Anni Borkvel, Kalle Kepler

ARTIKLID RAKENDUSUURINGUTEST DOOSIANDMETE KOGUMINE JA ANALÜÜS LASTE KOMPUUTERTOMOGRAAFIAS

Collecting and analysing patient dose data in paediatric computed tomography

Anni Borkvel, Kalle Kepler

Abstract

Patient doses may vary significantly amongst children population for the same type of computed tomography (CT) scan. Diagnostic reference levels (DRLs) are useful and well appreciated tool to optimize patient doses in computed tomography. Although the establishment and use of DRLs has been required in the European Council Directive 2013/59/Euratom, national DRLs have not yet been established in Estonia. The main objective of this study was to collect and analyse patient dose data of different paediatric CT examinations in terms of patient’s age, weight and size. Most common paediatric CT examinations were analysed: scans of head, chest and abdomen.

Using specially designed survey forms, the required dose data and patient data, such as age and weight, were collected. Effective diameter (Def) and water equivalent diameter (Dw) were measured on axial CT slices using Impax 6 Client software and size-specific dose estimate (SSDE) was calculated whenever possible. The image series stored in the image server were analysed and dose curves (CTDIvol, DLP and SSDE as a function of patient’s age and weight) were determined for different examination protocols. Retrospectively, dose data from 2012 was analysed and similar dose curves were determined. Comparison between different dose curves was made and their practical applicability was assessed.

It was found that for patients grouping, weight is more appropriate characteristic than age. Results confirmed that Dw should be preferred over Def when calculating SSDE for a chest CT. For abdominal region there was no significant difference between SSDE calculated based on Def and SSDE calculated based on D w. Two sets of local DRLs were determined for head CT examinations. One set of the DRL values was based on a data collected in 2012 and other set was based on a data collected in 2017. Proposed diagnostic reference values were compared to other published reference values.

Keywords: paediatric imaging, computed tomography, diagnostic reference levels, computed tomography dose index, dose-length product, size-specific dose estimate

Sissejuhatus

Laste puhul võivad patsiendidoosid sama tüüpi kompuutertomograafia (KT) uuringute lõikes mitmekordselt varieeruda, mistõttu osutub vajalikuks ühtse doosi optimeerimise metoodika väljatöötamine (Sotsiaalministeerium 2013). Üheks hinnatumaks doosi optimeerimise vahendiks peetakse diagnostilisi referentsväärtuseid (DRV). DRV-de määramine ja rakendamine ei ole tähtis mitte ainult doosi optimeerimise seisukohast, vaid aitab ka standardida laste KT-uuringute doosiandmete kogumist ja analüüsimist (Sotsiaalministeerium 2013, European Commission 2018).

Lapspatsientide seas on võrreldes täiskasvanutega suur varieeruvus kaalu, koetiheduse ja kehamõõtmete osas ning seetõttu ei saa rakendada DRVde määramisel täiskasvanute uuringute metoodikaga sarnast metoodikat (European Commission 2018). Kirjanduse andmetest võib leida arvukalt erinevaid viise DRV-de määramiseks ja patsientide rühmitamiseks, mistõttu on erinevates riikides kehtestatud DRV-de puhul kasutatud erinevaid metoodikaid ja need väärtused ei ole omavahel üheselt võrreldavad.

Eestis ei ole seni laste KT-uuringute DRV-sid määratud, ehkki Euroopa Liidu direktiiv 2013/59/Euratom kohustab igat liikmesriiki seda tegema

ARTIKLID RAKENDUSUURINGUTEST

(Euroopa Nõukogu direktiiv... 2014). Euroopa Radioloogiaühingu koordineeritud projekti PiDRL raames töötati välja ja avaldati käesoleval aastal Euroopa Komisjoni dokumendina täpsemad juhised ning soovitused nende määramiseks vajalike andmete kogumise, töötlemise ja analüüsimise kohta (European Commission 2018). Siiski ei ole nende metoodiliste juhiste rakendamine sugugi triviaalne ja piisava valimi kogumine võib osutuda üsnagi raskeks.

Uurimistöö eesmärgiks oli koguda ja analüüsida doosiandmeid erinevates laste KT-uuringutes patsiendi vanuse, kehakaalu ja mõõtmete järgi ning seejärel analüüsida uuringuid erinevate DRV-de määramise metoodikaga. Uurimistöö aitab välja selgitada laste KT-uuringute DRV-de määramise metoodilised kitsaskohad ja võimalikud piirangud ühe haigla näitel.

Võtmesõnad: laps, kompuutertomograafia doosi indeks, diagnostiline referentsväärtus.

Metoodika

Uurimistöö andmed koguti Tartu Ülikooli Kliinikumis ajavahemikus 31. jaanuar 2017 kuni 31. jaanuar 2018. Kogutud andmete põhjal analüüsiti 79 peapiirkonna uuringut, 24 rindkerepiirkonna uuringut ja üheksat kõhu-vaagnapiirkonna uuringut. 2012. aasta andmetest kaasati retrospektiivselt analüüsi 251 peapiirkonna uuringut ja 24 rindkereuuringut. Uuritavad olid lapsed vanuses 0–16 aastat (k.a) ja käsitletavad doosid saadi ainult rutiinsetest, kliiniliselt põhjendatud uuringutest. Andmete kogumine ja analüüsimine kooskõlastati Tartu Ülikooli inimuuringute eetika komiteega (otsus nr 266/T-7).

Andmed KT-uuringute kohta koguti käsitsi selleks ette nähtud vormi kohaselt. Vormil ei registreeritud patsiendi nime ega isikukoodi, kuid registreeriti patsiendi vanus, sugu, kehakaal ja pikkus ning saatediagnoos koos uuringupiirkonnaga. Kujutised salvestati pärast uuringut automaatselt pildiserverisse ja igale uuringule omistati unikaalne ligipääsunumber. See number registreeriti ka andmevormil, et hiljem oleks

võimalik patsiendi andmed vastavate kujutistega pildiserveris kokku viia. KT-kujutisi analüüsiti TÜ Kliinikumi tööjaamas Impax 6 Clienti tarkvara abil. Ligipääsunumbri alusel leiti uuringud, mille doosiaruandest salvestati lisaks uuringuandmete vormil kogutud andmetele veel röntgentoru pinge, skaneerimisulatus, KT volumeetrilise doosiindeksi (CTDIvol) ja doospikkuse (DLP) väärtus, doosiarvutuse fantoomi läbimõõt ning uuringuprotokolli nimetus.

Peapiirkonna uuringute puhul jagati patsiendid vanuse alusel nelja alarühma: < 1, 1...< 5, 5...< 10 ja 10...16 aastat. Kohalike DRV-de määramiseks arvutati iga vanuserühma CTDIvol-i ja DLP väärtuste kolmas kvartiil eeldusel, et vanuserühm sisaldab vähemalt kümne patsiendi doosiandmeid. Erinevatel aastatel kogutud andmeid käsitleti eraldi ning seega arvutati eraldi kohalikud DRV-d 2012. ja 2017. aasta andmete põhjal. Iga vanuserühma doosiandmetest arvutati kolmas kvartiil ja see väärtus oli vastavas vanuserühmas kohalikuks DRV-ks. Arvutatud DRVsid võrreldi teiste publitseeritud DRV-dega.

Rindkere- ja kõhu-vaagnapiirkonna uuringute põhjal koostati järgmised graafikud: CTDIvol-i ja DLP sõltuvus patsiendi vanusest ning CTDIvol-i ja DLP sõltuvus patsiendi kehakaalust. Kõiki graafikuid lähendati eksponentfunktsiooniga ning leiti korrelatsioon doosi ja patsiendi tunnuse vahel. Kehakaalu ja doosi seose graafikutele kanti ka Soomes kehtiv vastava piirkonna DRV kõver. Doosikõverate erinevaid esitusviise võrreldi ja analüüsiti metoodiliselt ning anti hinnang nende praktilise kasutatavuse kohta.

Suurusspetsiifilise doosihinnangu (ingl Size-Specific Dose Estimate, SSDE) määramiseks oli vajalik teha mõõtmisi KT-uuringu aksiaalsetel kujutistel (Boone jt 2011, McCollough jt 2014). Mõõtmiseks kasutati valdavalt Impax 6 virtuaalset joonlauda ja vabavormilist huvipiirkonda, mis võimaldab kujutisel valitud regioonis leida keskmise KT-arvu ja regiooni pindala. Erinevate meetodite võrdlemise eesmärgil arvutati võimaluse korral kujutiselt tehtud mõõtmiste põhjal nii Def kui ka D w .

ARTIKLID RAKENDUSUURINGUTEST

Kirjanduse andmetest on teada, et vesiekvivalentne läbimõõt erineb efektiivsest läbimõõdust kõige enam kopsupiirkonna kihtidel (McCollough jt 2014). Kuna kogutud andmetes ei leidunud ühtegi FFOV (ingl Full Field of View, vaateväli kogu kiiritatud ala ulatuses) kopsupiirkonna uuringut, siis analüüsiti kõhu-vaagnapiirkonna kõikide FFOV rekonstruktsiooniga uuringute esimesi kihte. Nimelt kattub kõhu-vaagnapiirkonna uuringu ülemine osa tüüpiliselt kopsupiirkonna uuringu alumise osaga. Valiti välja iga FFOV rekonstruktsiooniga kõhu- ja vaagnapiirkonna uuringu ülemised kümme lõiku, nendel lõikudel arvutati Dw ja Def ning leiti nende protsentuaalne erinevus.

Tulemused ja arutelu

Kogutud andmete põhjal määrati patsiendi vanuse järgi rühmitatud peapiirkonna diskreetsed DRV väärtused nii 2017. kui ka 2012. aasta andmete põhjal. Erinevate aastate DRV-sid võrreldi omavahel ja mõne kirjanduses avaldatud uuringu DRV-dega (tabel 1). 2017. aasta andmete põhjal arvutatud DRV-d olid märgatavalt madalamad kui viis aastat varasematele andmetele tuginevad DRV-d. 2012. aasta CTDIvol-i väärtused olid 2017. aasta väärtustest 28,6–53,6% võrra kõrgemad ning DLP väärtused olid 5,2–23,3% võrra kõrgemad.

Tabel 1. TÜ Kliinikumis 2012. ja 2017. aasta andmete põhjal määratud kohalikud DRV-d. Võrdluseks on toodud Vassileva jt töös esitatud DRV-d (Vassileva jt 2015) ja Soomes kehtivad DRV-d (STUK 2015). (Tärniga tähistatud väärtused vastavad vanuserühmale 10–15 aastat.)

Vanuserühm [aastat] CTDIvol [mGy] DLP [mGy·cm]

2012 DRV 2017 DRV Vassileva jt DRV Soome DRV 2012 DRV 2017 DRV Vassileva jt DRV Soome DRV

< 1 25 – 26 23 397 – 440 330

1…< 5 35 25 36 25 557 427 540 370

5…< 10 90 30 43 29 647 534 690 460

10…16 97 45 53* 35* 842 798 840* 560*

2017. aasta väärtustel põhinevad DRV-d on kõigis vanuserühmades väiksemad kui Vassileva ja kaasuurijate määratud vastavad DRV-d. Vassileva ja kaasuurijate töö puhul oli tegemist ühtlasi rahvusvahelise aatomienergiaagentuuri (IAEA) uurimusega, mis hõlmas doosiandmeid väga erineva tööpraktika ja seadmetega raviasutustest Euroopast (sh üks Eesti haigla), Aasiast, Lõuna-Ameerikast ja Aafrikast (Vassileva jt 2015). Käesolevas töös uuritud 2017. aasta andmete põhjal saadud DRV-d võivad olla väiksemad kolmel põhjusel: antud töö valim koostati ühefaasiliste uuringute põhjal, valim hõlmas ainult standardseid peapiirkonna uuringuid (uuringud, mille näidustuseks oli orgaaniline patoloogia / selle välistamine või trauma) ning tõenäoliselt võivad TÜ Kliinikumi töö praktika ja seadmed olla keskmistest IAEA uuringus osalenud raviasutuste vastavatest näitajatest optimeeritumad. Võrreldes Soome riiklike DRV-dega (STUK 2015) on 2017. aasta enamik DRV väärtusi kõrgemad kui Soome omad. Antud uuringu käigus määratud DRV-d on Soome DRVdega hästi võrreldavad, sest patsientide rühmitamine ja uuringute valik on sarnased ning DRV-d kajastavad ühele faasile vastavaid väärtusi. Soome madalatest referentsväärtustest määrast võib järeldada, et nende tööpraktika ja seadmed on doosi optimeerimisel tõhusamad ning on ühtlasi teiste riikide radioloogiaosakondadele selles osas eeskujuks.

CTDIvol-i ja DLP kaalust ning vanusest sõltuvuse graafikute analüüsi tulemused kinnitavad kirjanduses avaldatud seisukohti, et peapiirkonna uuringute puhul ei ole patsientide rühmitamise aluseks oleva parameetri puhul suurt erinevust kehakaalu ega vanuse vahel (European Commission 2018). CTDIvol korreleerub paremini kaalu (R2 = 0,6184) kui vanusega (R2 = 0,5967), DLP korreleerub samuti paremini kaalu (R2 = 0,6381) kui vanusega (R2 = 0,6166), kuid erinevused on väiksed. Seetõttu võiks patsientide rühmitamise parameetri valikul lähtuda pigem sellest, mille alusel on DRV-d teistes riikides määratud, et oleks tulevikus lihtsam andmeid võrrelda.

ARTIKLID RAKENDUSUURINGUTEST

Rindkerepiirkonna uuringute vähene arv ei võimaldanud määrata kohalikke DRV-sid, kuid oli võimalik analüüsida doosi sõltuvust patsiendi kehakaalust ja vanusest. Joonisel 1 on esitatud graafik doosi sõltuvuse kohta vanusest. Joonisel 2 on esitatud graafik doosi sõltuvuse kohta kehakaalust ja Soome riiklik rindkerepiirkonna DRV kurv. Graafikuid lähendati eksponentfunktsiooniga ning leiti korrelatsioon doosi ja patsiendi tunnuse vahel. Joonised 1 ja 2 kinnitavad kirjanduses avaldatud väiteid, et rindkerepiirkonna uuringute korral korreleerub CTDIvol paremini kaalu kui vanusega (European Commission 2018). Seetõttu tuleks patsientide rühmitamise parameetri valikul eelistada kehakaalu vanusele.

Joonis 1. CTDIvol-i sõltuvus patsiendi vanusest rindkerepiirkonna uuringutel. Oranžiga on tähistatud 2012. aasta uuringute andmed ja sinisega 2017. aasta andmed.

Ilmnes, et 2012. aastal olid rindkereuuringutel doosid suuremad kui 2017. aasta rindkereuuringute doosid. Selline tendents on ootuspärane ja näitab, et aja jooksul on doosi optimeerimine selles raviasutuses muutunud tõhusamaks. Dooside vähenemise põhjusteks võivad olla automaatse toruvoolu modulatsiooni (ingl Automated Tube Current Modulation, ATCM) ja Care kV funktsiooni kasutamine. Kõikide 2017. aasta rindkereuuringute

puhul oli kasutuses ATCM ning enamiku uuringute puhul kasutati ka Care kV funktsiooni. 2012. aasta uuringutes oli ATCM kasutuses Siemensi SOMATOM Definition AS+-i ja SOMATOM Definition DS-i aparaatidega tehtud uuringute puhul. ATCM-i ei kasutatud GE Lightspeedi aparaadiga tehtud uuringute puhul, kuid need uuringud moodustasid kõigist 2012. aasta uuringutest pisut üle kolmandiku. 2012. aasta uuringute puhul Care kV funktsiooni ei rakendatud ja kõik rindkereuuringud tehti 120 kV röntgentoru pingega.

Joonis 2. CTDIvol-i sõltuvus patsiendi kaalust rindkerepiirkonna uuringutel. Sinisega on tähistatud 2017. aasta andmed ja oranžiga on tähistatud Soome DRV kõver (STUK 2015).

Jooniselt 2 on näha, et kõikide 2017. aasta rindkereuuringute doosid ületavad Soome DRV referentskõverat. Soome DRV-de ületamine vihjab, et analüüsitud raviasutuses tuleks kaaluda dooside optimeerimist. Samas, kuna ükski 2017. aasta doos ei jää allapoole referentskõvera taset, võib Soome DRV-de taseme poole püüdlemine olla esialgu ebarealistlik ülesanne. Seega on vaja kehtestada Eesti andmetel põhinevad DRV-d, mis arvestaksid Eesti raviasutuste ressurssidega ja oleksid kohalikele radioloogiaosakondadele realistlikumaks eeskujuks. Alati ei ole suuremate

ARTIKLID RAKENDUSUURINGUTEST

dooside taga teadmatus doosi optimeerimise erinevatest võimalustest, vaid pigem ressursipuudus. Nii seadmepargi kui ka kasutatava tarkvara uuendamine on kulukas, samuti personali koolitamine, ja seetõttu peab iga haigla lähtuma oma võimalustest ning tegema muudatusi seal, kus selleks jätkub ressurssi.

Ühelgi kogutud rindkerepiirkonna uuringul ei olnud kättesaadav FFOV rekonstruktsioon, mistõttu ei olnud ühegi kopsu-uuringu puhul võimalik arvutada vesiekvivalentset läbimõõtu ega anda sellel põhinevat SSDE hinnangut. Läbimõõtude võrdlemiseks kasutati seetõttu kõhuvaagnapiirkonna kõikide FFOV rekonstruktsiooniga uuringute esimesi kihte, millel on peal kopsude alumine osa. Igal kihil arvutati Dw ja Def (tabel 2).

Tabel 2. Keskmine D w ja Def -ierinevus viie uuringu kümne ülemise lõigu andmete põhjal.

Uuringu nr Keskmine vesiekvivalentne läbimõõt Dw [mm] Keskmine efektiivne läbimõõt [mm] Läbimõõtude erinevus

1 186,82 235,26 –25,93% 2 186,48 188,10 –0,87% 3 168,30 178,80 –6,24% 4 179,53 198,65 –10,65%

5 161,42 209,13 –29,56%

Kõigi uuringute keskmine: –14,65%

AAPM-i aruandes nr 220 on toodud esile, et efektiivne läbimõõt on erinevate rindkerepiirkonna uuringute korral vesiekvivalentsest läbimõõdust 4,3–21,5% suurem (McCollough jt 2014). Tabeli 2 andmete põhjal on näha, et analüüsitud lõikude puhul oli Def keskmiselt 14,65% võrra Dw -st suurem. Tulemus on kooskõlas kirjanduses avaldatud andmetega. Seega tuleb rindkerepiirkonna uuringute puhul eelistada SSDE arvutamisel võimaluse korral vesiekvivalentset läbimõõtu, sest ainult geomeetriliste mõõtudega arvestava Def-i kasutamine viib SSDE alahindamiseni.

2017. aastal koguti üheksa kõhu-vaagnapiirkonna uuringu andmed ja koostati järgmised graafikud: doosi sõltuvus patsiendi vanusest ja doosi sõltuvus patsiendi kehakaalust (joonis 3). Graafikuid lähendati eksponentfunktsiooniga ning leiti korrelatsioon doosi ja patsiendi tunnuse vahel. Graafikud kinnitasid kirjanduses avaldatud väiteid, et kehapiirkonna uuringute korral korreleerub CTDIvol paremini kehakaalu kui vanusega (2017. aasta andmete põhjal vastavalt R2 = 0,6439 ja R2 = 0,5091). Seetõttu tuleb ka kõhu-vaagnapiirkonna uuringute puhul patsientide rühmitamise parameetri valikul eelistada kehakaalu vanusele.

Joonis 3. CTDIvol-i sõltuvus patsiendi kehakaalust kõhu-vaagnapiirkonna uuringutel. Sinisega on tähistatud 2017. aasta andmed ja oranžiga on tähistatud Soome DRV kõver (STUK 2015).

Joonisel 3 on kujutatud doosi sõltuvust patsiendi kehakaalust ning võrdluseks on joonistele kantud Soome kõhu-vaagnapiirkonna uuringute DRV kõver. Graafikul jääb üheksast analüüsitud uuringust kuue uuringu doos allapoole Soome DRV kõverat. Üheksa uuringut on liiga väike arv, et teha kindlaid järeldusi doosi optimeerimise tõhususe kohta, kuid 2017. aasta kõhu-vaagnapiirkonna uuringute optimeerimine on siiski võrreldav

ARTIKLID RAKENDUSUURINGUTEST

Soome DRV-ga (rindkereuuringute puhul oli erinevus Soome DRV-ga võrreldes suurem). Graafikult ilmneb, et doose ületatakse just väiksema kehakaaluga (20–40 kg) patsientide vahemikus. See ei tähenda aga, et suuremate laste puhul peaks doosi edasisele optimeerimisele vähem tähelepanu pöörama. Ka juhul, kui seatud DRV väärtusi ei ületata, peab püüdlema optimaalsemate dooside suunas.

AAPM-i aruandes nr 220 on esile toodud, et Dw on erinevate kõhu-vaagnapiirkonna uuringute korral Def-st kuni 5% suurem (McCollough jt 2014). Viie FFOV kõhu-vaagnapiirkonna uuringu lõikude analüüsimisel selgus, et keskmiselt oli D w Def-st 0,52% võrra suurem. Seega ei anna Dw kõhu-vaagnapiirkonna SSDE arvutamisel eelist. Dw ja Def-i erinevused võivad olla vaid mõnemillimeetrised, kuid konversioonifaktorite tabelis muutuvad konversioonifaktorid iga sentimeetrise läbimõõdumuutuse kohta (Boone jt 2011). Seega on võimalik, et SSDE on mõne uuringu puhul sõltumata arvutuse aluseks olevast läbimõõdu valikust sama väärtusega.

Järeldused

2017. ja 2012. aasta andmete võrdlemise tulemusel võime öelda, et doosid on ajas vähenenud. Võrreldes aga dooside andmeid Soome andmetega, on näha, et sarnaseid uuringuid on võimalik läbi viia veelgi väiksemate doosidega. Dooside optimeerimine on pidev protsess ja selle tõhustamiseks on vajalik määrata kohalikud DRV-d.

Peapiirkonna uuringute puhul ei ole suurt erinevust rühmitamisel kehakaalu ja vanuse järgi, kuid dooside võrdlemise eesmärgil tuleb eelistada rühmitamist vanuse alusel, mida kasutatakse laialdasemalt. Peapiirkonna uuringute DRV-d määratakse diskreetsete väärtustena iga patsiendirühma ja uuringu tüübi kohta. Kehapiirkonna uuringute puhul tuleb eelistada patsientide rühmitamist kaalu alusel, kuid aktsepteeritav on ka rühmitamine vanuse alusel. Kehapiirkonna uuringute DRV-sid saab määrata diskreetsete väärtustena, kuid eelistada tuleb DRV-de esitamist referentskõvera kujul.

SSDE on kõikide kehapiirkonna uuringute puhul kõige täpsem doosihinnang, kuid selle alusel jääb DRV-de määramine suure töömahukuse tõttu tulevikku, kui laialdasemalt hakatakse kasutama automaatset KT-lõikude analüüsi. SSDE-d saab arvutada planeerimisvaate põhjal, kuid eelistada tuleb KT aksiaalsetel lõikudel arvutuste tegemist. Dw põhjal SSDE arvutamise üheks eelduseks on FFOV rekonstruktsioonide olemasolu. Kõhu- ja vaagnapiirkonna uuringute puhul võib SSDE arvutamiseks kasutada nii vesiekvivalentset kui ka efektiivset läbimõõtu, kuid rindkerepiirkonna uuringute puhul annab Dw täpsema doosihinnangu.

Ehkki TÜ Kliinikumi näol on tegemist ühe Eesti suurema haiglaga, kogunes aastase perioodi jooksul siiski vaid 24 rindkerepiirkonna uuringut ja üheksa kõhu-vaagnapiirkonna uuringut. Selline uuringute arv on liiga väike haiglasiseste DRV väärtuste kehtestamiseks. Suuremates riikides alustatakse DRV-de määramist piirkondlikult (DRV-de määramine haiglas või haiglate rühmas) ja nende alusel määratakse riiklik DRV. Tulenevalt patsientide absoluutarvu vähesusest Eestis ja nõudest DRV-sid iga kolme aasta tagant uuendada, võib osutuda praktilisemaks alustada DRV-de määramist riiklikul tasandil. Kui palju täpselt tehakse laste KT-uuringuid Eesti erinevates piirkondades ja kas kõik või valitud raviasutused tuleb DRV-de määramiseks doosiandmete kogumisse kaasata, vajab edasist uurimist.

Tänusõnad

Autorid tänavad Tartu Ülikooli Kliinikumi radioloogiakliiniku juhatajat Pilvi Ilvest, radioloogiatehnikuid ja meditsiinifüüsikuid, kelle toetusel ning kaasabil käesolev uurimistöö valmis.

Allikaloend

Boone, M. J., Strauss, K. J., Cody, D. D., McCollough, C. H., McNitt-Gray, M. F., Toth,

T. L. (2011). Size-Specific Dose Estimates (SSDE) in Paediatric and Adult Body

CT Examinations. AAPM Report No 204. https://www.aapm.org/pubs/reports/

RPT_204.pdf (05.10.2018)

European Commission. Radiation Protection 185. European Guidelines on Diagnostic

Reference Levels for Paediatric Imaging. (2018). European Commission Publications Office. https://ec.europa.eu/energy/sites/ener/files/rp_185.pdf (05.10.2018) McCollough, C., Bakalyar, D., Bostani, M., Brady, S., Boedeker, K., Boone, J., Chen-

Mayer, H., Christianson, O., Leng, S., Li, B., McNitt-Gray, M., Nilsen, A. R., Supanich,

P. M., Wang, J. (2014). Use of Water Equivalent Diameter for Calculating Patient

Size and Size-Specific Dose Estimates (SSDE) in CT. AAPM Report No 220. https:// aapm.org/pubs/reports/RPT_220.pdf (05.10.2018) Nõukogu direktiiv 2013/59/EURATOM (2014). Euroopa Liidu Teataja, L13, 17.1.2014, lk 1–73. https://ec.europa.eu/energy/sites/ener/files/documents/CE-

LEX-32013L0059-EN-TXT.pdf (05.10.2018) Sotsiaalministeerium. Juhend meditsiiniradioloogia protseduuridel patsiendidoosi hindamiseks. (2013). Tallinn. http://www.terviseamet.ee/fileadmin/dok/Tervishoid/DOOSIJUHEND.pdf (05.10.2018) STUK. Reference levels for the patient’s radiation exposure for paediatric CT scans. (2015). STUK Radiation Practices Regulation. https://www.stuk.fi/documents/88234/1106801/Decision_9_3020_2015_Reference_levels_for_the_patients_radiation_exposure_for_paediatric_CT_ scans_25_5_2015.pdf/5a6b82d4-c2f5-4abd-ac36-5828afc21a19 (05.10.2018) Vassileva, J., Rehani, M., Kostova-Lefterova, D., Al-Naemi, H., Al Suwaidi, J., Arandjic,

D., Bashier, E., Kodlulovich Renha, S., El-Nachef, L., Aguilar, J., Gershan, V., Gershkevitsh, E., Gruppetta, E., Hustuc, A., Jauhari, A. (2015). A study to establish international diagnostic reference levels for paediatric computed tomography.

Radiation Protection Dosimetry, 165(1–4): 70–80.