Dinh Dưỡng Bảo Vệ Bà Mẹ Thai Nhi Và Phòng Bệnh Mãng Tính by Minh Vương

GS.TS.BS. BÙI MINH Đức GS.TS.BS. PHAN THỊ KIM

(iS. TS. BS. BUI MINH DCTC GS. TS. BS. PHAN THI KIM

DINH DUONG BAD VE BA ME, THAI NHI VA PHONG BENH MAN TINH ■

■

(Tdi ban Idn mot c6 bo sung)

NHA XUAT BAN Y HOC HA NOI - 2005

LỜ I N Ó I ĐẦU Dinh dưỡng là môn khoa học đa ngành chung của nhiều lĩnh vực có liên quan khác nhau bao gồm: Sinh hoá học, khoa học thực phẩm có nguồn gốc từ thực vật và động vật, tiết chế ăn kiêng, y học lâm sàng, dinh dưỡng dịch tễ học và y học dự phòng, bảo vệ sức khoẻ cộng đồng... Dinh dưỡng còn là môn khoa học chuyên ngành sâu của dinh dưỡng cơ sở, bao gồm: Sinh lý, sinh hoá, sinh học dinh dưởng, dinh dưỡng lâm sàng nghiên cứu tác động của dinh dưỡng tới ăn điều trị, tác động của sự thiếu cân bằng dinh dưỡng đôì với sức khoẻ và bệnh tật, và dinh dưỡng cộng đồng nghiên cứu tác động của thành phần dinh dưỡng thực phẩm trong khẩu phần ăn tới các bệnh mạn tính, và khảo sát dinh dưỡng dịch tễ học trong truồng hỢp thiếu và thừa dinh dưỡng v.v. Đặc biệt mang thai là hiện tượng thay đổi sinh lý bình thường trong cơ thể nữ với sự phát triển mở rộng 50% khôi lượng huyết tương, tăng 20% lượng huyết cầu tô", tăng mức sinh sản estrogen, progesteron và hormon có liên quan đến sự phát triển rau thai..., và tác động đên sự chuyển hoá các chất dinh dưỡng, đặc biệt là thành phần lipid, protein của người mẹ, cholesterol, caroten, vitamin E và các yếu tô đông máu... Đảm bảo dinh dưỡng với mục tiêu bảo vệ bà mẹ và thai nhi có ý nghĩa đặc biệt quan trọng không chỉ tác động tđi sự phát triển bình thường của đứa con sau này khi ở tuổi trưởng thành và lao động, mà còn để bảo vệ cho bà mẹ và thai nhi trUốc và sau khi sinh đẻ, luôn giữ được yếu tố sức khoẻ bền vững, phòng được các bệnh cấp và mạn tính, hoặc các rôl loạn chuyên hoá dinh dưỡng trong thời gian mang thai. Nhu cầu của bạn đọc và cộng đồng luôn đòi hỏi các thông tin kịp thời và kiến thức hiện đại về dinh dưõng có hên quan tối biện pháp chủ động bảo vệ bà mẹ, thai nhi và để phòng bệnh mạn tính. Được sự động viên của GS. Từ Giấy, GS. TSKH. Hà Huy Khôi Viện trưởng Viện Dinh dưõng cùng nhiều bạn đồng nghiệp,

chúng tôi mạnh dạn tham khảo tài liệu nước ngoài, dịch và biên soạn cuổh sách vối một sô' nội dung chuyên đề đang là vấn đề thòi sự của dinh dưỡng, sức khoẻ và đề phòng bệnh mạn tính... Sách được biên soạn lần đầu chắc chắn còn nhiều thiếu sót. Các tác giả rấ t mong được sự góp ý bổ sung của các đồng nghiệp và bạn đọc. Các tác giả xin chân thành cảm ơn GS. Từ Giấy, GS. TSKH Hà Huy Khôi, TS. Alex Malaspina, TS. Stargel w. Wayne - Chủ tịch và thành viên Viện khoa học đời sống Quốc tế (ILSI) Hoa Kỳ, TS. Jam es s How ILSI Đông Nam Á cùng nhiều đồng nghiệp PGS. TS. BS. Nguyễn Công Khẩn, TS. DS. Nguyễn Vi Ninh, PGS. TS. BS. Lê Anh Tuấn, PGS. TS. BS. Nguyễn Thị Lâm, ThS. BS. Chu Quốc Lập, DS. Huỳnh Hồng Nga, TS. DS. Hà Thị Anh Đào, BS. CK2 Bùi Thị Ngọc Ánh, ThS. B a Bùi Thị Minh Thu... đã động viên, đọc góp ý và cung cấp cho tác giả rấ t nhiều thông tin mới và tư liệu khoa học quí. Đác biẽt tác giả xin chân thành cảm ơn BS. lão thành Quân Y Phạm Gia Lăng tuy tuổi cao đã nhiệt tình chỉ đạo động viên và góp ý nhiêu nội dung quí như biện pháp: Nhịn ăn, ăn gạo lứt, ăn chay khoa học và kết hỢp luyện tập dưỡng sinh, trong q u á'trình tham khảo lựa chọn nội dung cuốh sách. Sẽ là thiếu sót lớn nếu tác giả không được bày tỏ sự biết ơn tới Ban lãnh đạo Nhà xuất bản Y học và đặc biệt là DS. Lê Thị Minh Nguyệt đã bỏ rấ t nhiều công sức để cộng tác, giúp bô sung hiệu đính hoàn chỉnh cuốh sách sốm ra m ắt bạn đọc. Sách được xuất bản lần đầu năm 2002, phát hành rộng khắp trong cả nước và đưỢc đông đảo bạn đọc hoan nghênh. Đe góp phần thực hiện mục tiêu chiến lược Quốc gia về Dinh dưỡng năm 2001 — 2010 theo quyết định ngày 22/2/2001 của Thủ tướng Chính phủ, trong lần tái bản lần một này, nội dung sách được bổ sung thêm một sô' thông tin cập nhật thời sự cần thiết.

Tác giả và c s H à Nôi 2005

MỤC LỤC Lời nói đầu 1. Dinh dưỡng và hệ thông miễn dịch

2 11

1. Miễn dịch bẩm sinh (innate immunity)

2. Miễn dịch thích nghi (Adaptive immunity)

3. Tác động của dinh dưỡng tới sự đáp ứng miễn dịch: Suy dinh dưỡng protein - năng lượng. Năng lượng 'khẩu phần. Protein. Chất khoáng. Vitamin. Lipid. Chất chống oxy hoá. Tuổi.

4. Kết luận

2. Dinh dưõng và dịch tễ học

1. Phương pháp mô tả và phân tích dịch tễ học

2. Thực nghiệm dịch tễ học

3. Khảo sát khẩu phần ăn

4. Xác định nguyên nhân từ các số liệu dịch tễ học

5. Phát triển các khuyến cáo về khẩu phần ăn

6. Kết luận

3. Dinh dưỡng và bảovệ bà mẹ, thai nhi

1. Đảm bảo dinh dưỡng trong thời kỳ mang thai và cho con bú 41 2. Đề phòng thiếu vi chất dinh dưỡng và tai biến có liên quan đến dinh dưỡng trong sinh đẻ

3. Một số yếu tố dinh dưỡng và môi trường cần chú ý khi mang thai

4. Kết luận

4. Dinh dưỡng phòng bệnh tăng huyết áp

1. Natri chlorid (Nacl)

2. Béo phì

3. Kháng insulin

4. Kali (K)

5. Calci (Ca)

6. Magnesi (Mg)

7. Rượu

8. Chất béo

9. Protein

10. Glucid

11. Khẩu phần ăn chay

12. Phòng và điều trị huyết áp

5. Dinh dưỡng và khẩu phần ăn để phòng tăng lipid huyết và vữa xơ động mạch

1. Tăng cholesterol máu

2. Vi thể nhũ trấp huyết

3. Vữa mạch, loạn tăng lipidhuyết

5. Kết luận

6. Dinh dưõng trong phòng bệnh béo phỉ 1. Béo phì và chỉ số khối lượng cơ thể (BMI)

97 97

2. Giáo dục và lời khuyên

101

3. Kết luận

102

7. Dinh dưỡng phòng bệnh đái tháo đường

104

1. Bệnh đái tháo đường

104

2. Các biến chứng thường gặp trong bệnh đái tháo đường

108

3. Khẩu phần ăn phòng và điềutrị bệnh

108

4. Quan tâm tới một số đốitượng bệnh nhân

112

5. Kết luân

114

8. Đường aspartam phòng và điều trị bệnh béo phi, đái tháo đường 1. Aspartam - chất tạo ngọt tổng hợp, giá trị sử dụng và an toàn

117 117

2. Đánh giá ảnh hưỏng tác dụng phụ của aspartam

124

3. Kết luận

136

9. Dinh dưdng trong phòng và điều trị bệnh thãp khóp

138

1. Dinh dưỡng có liên quan đến bệnh thấp khớp

138

2. Các vi khoáng và vitamin liên quan đến bệnh thấp khớp.

140

3. Dinh dưỡng điều trị bệnh thấp khớp

142

4. Dinh dưỡng trong điểu trị bệnh viêm thấp khớp trẻ em

145

5. Kết luận

146

10. Dinh dưõng liên quan đến chuyển hoá xương và bệnh loãng, nhuyễn xương

151

1. Thành phần và cấu trúc của xương

151

2. Các chất dinh dưỡng và sự vẹn toàn của bộ xương

154

3. Tác động của một số yếu tố dinh dưỡng đến rối loạn chuyển hoá cấu tạo xương

156

4. Dinh dưỡng và bệnh loãng, nhuyễn xương

157

11. Dinh dưỡng và bệnh gan

170

1. Thiếu protein là nguyên nhân chính gây bệnh lý ỏ gan

171

2. Sinh bệnh lý gan do nghiện rượu và quá trình chuyển hoá glucid, lipid

173

3. Bệnh gan - não và hội chứng gan - thận

174

4. BỔ sung dinh dưỡng trong bệnh gan

176

5 Kết luận

178

12. Dinh dưỡng và bệnh dạ dày, ruột 1. Dinh dưỡng trong phẫu thuật dạ dày

182

2. Dinh dưỡng trong cắt bỏ một đoạn ruột, hội chứng ruột ngắn và kém hấp thu

183

3. Tăng cường dinh dưỡng trong bệnh viêm ruột (IBD - inflammatory Bowel Disease)

183

4. Dinh dưỡng trong bệnh ruột non không hấp thu gluten

185

5. Betacaroten và alpha tocopherol trong điều trị viêm loét dạ dày ruột

187

13. Dinh dưõng và bệnh thận

190

1. Chức năng chính của thận

190

2. Thành phần và tác động dinh dưỡng liên quan đến chức năng của thận: Phosphat, calci, magnesi, bài tiết nước, natri, kali, cân bằng acid - base, chuyển hoá nitơ và vi lượng, protein trong khẩu phần. Nhu cầu năng lượng, chuyển hoá lipid. Rối loạn trong chuyển hoá glucid, vitamin, vi khoáng

192

3. Kết luận

198

14. Dinh duỡng, chức năng hô hấp và bệnh phổi

202

1. Hệ thống hô hấp

203

2. Tác động của suy dinh dưỡng đến sự phát triển cấu trúc và chức năng hô hấp

205

Nuôi dưỡng bệnh nhân qua đường ruột và tĩnh mạch

207

15. Dinh dưõng và hoạt tính sinh học, nguồn thức ăn chức năng phòng bệnh mạn tính và ung thư

182

210

1. Hoạt tính sinh học thực phẩm nguồn thức ănchức năng

210

2. Tác động sinh lý của một số thành phần hoáthực vật

213

3. Thức ăn chức năng và thức ăn thuốc, phòng một sô' bệnh mạn tính và ung thư

216

4. Kẽt luận

219

Phụ lục - Quả gấc phòng và điều trị nhiều bệnh mạn tính, ung thư và nhiễm HIV 220 - Tác động sinh học của dầu gấc trên động vật nhiễm atlatoxin B,

223

- Trà cổ thụ Suối Giàng

233

16. Dinh dưỡng và tuổi già

237

1. Nhu cầu dinh dưỡng: Năng lượng, protein, glucid, chất béo, chất xơ, nhu cầu dịch thể, vitamin, chất khoáng 238 2. Trạng thái dinh dưỡng: lượng ăn vào, phương pháp xác định, xác định thực trạng dinh dưỡng và thuốc, tác động của rượu đến dinh dưỡng ở tuổi già

250

3. Kết luận

253

17. Nuôi dưỡng qua đường ruột và tĩnh mạch

260

1. Kiểm tra đánh giá thực trạng dinh dưỡng trên cơ thể người 260 2. Nhu cầu dinh dưỡng

262

3. Nuôi dưỡng qua đường ruột

264

4. Nuôi dưỡng qua đường tĩnh mạch

266

5. Nuôi dưỡng với một số bệnh đặc biệt

266

6. Kết luận

266

18. Tác động qua lại giữa thuốc và các chất dinh dưỡng

271

1. Tác động của các chất dinh dưỡng với thuốc

272

2. Tác động ảnh hưởng giữa thuốc và chất chuyển hoá dinh dưỡng

273

3. Liên quan tác động phân bố giữa thuốc và các chất dinh dưỡng 4. Tác động ảnh hưởng giữa thuốc và chất dinh dưỡng đặc hiệu

275 276

5. Kết luận 19. Nhu cầu dinh dưỡng, khuyến cáo thực đơn và sử dụng thực phẩm

278 280

1. Nhu cầu dinh dưởng và ăn uống hợp lý 280 2. Cân đối thành phần dinh dưỡng trong khẩu phầnăn 282 3. Nhu cầu dinh dưỡng theo khuyến cáo của Viện Dinh dưỡng Hội đổng dinh dưỡng thực phẩm Hoa Kỳ và một sốnước 282 20. Các chã't có tác dụng đề phòng ung thư 1. Năng lượng khẩu phần và chất béo, cơ chế tác động 2. Lipid và acid linoleic 3. Các chất vi lượng - vitamin D, calci và phosphor 4. Sự thiếu hụt nhóm methyl, acid folic, vitamin Bi2, Cholin và tác động của methionin 5. Lượng sắt và seien trong khẩu phần và tác động liên quan tạo khối u ung thư 6. Chất chống oxy hoá - vitamin A, E, c và ung thư 7. Các thành phần không phải là chất dinh dưỡng: Các flavonoid, isoflavonoid, nội tiết tố thực vật, isothiocyanat, diallyl Sulfid trong tỏi; Trà và polyphenol trong trà; Momoterpen

296 296 299 301

21. Dinh dưỡng, nhịn ăn phòng và điều trị bệnh mạn tính 1. Cơ sỏ khoa học và sự thích ứng chuyển hoá chất trong cơ thể khi nhịn ăn 2. Những điều cần chú ý trong thực hiện liệu pháp rèn luyện nhịn ăn

323

22. Các thành phần hữu cơ khác có giá trị sinh học dinh dưỡng 1. Chất siêu ngọt Neotam 2. Phụ gia điều vị an toàn, MSG

302 303 305

307

323 329 334 334 336

1. DINH DƯỠNG VÀ HỆ THỐNG MIỄN DỊCH Chức n ă n g của hệ thông m iễn dịch đưỢc xác định là có k h ả n ă n g p h â n b iệ t ỏ mức p h â n tử của v ậ t chủ đổi với các v ậ t th ê lạ. Ngoài ra hệ thống m iễn dịch còn đưỢc coi là sự p h â n b iệ t tự th â n và không tự th â n tro n g tác động chọn lọc tiê u diệt các vi sinh v ậ t gây bệnh, tru n g hoà các c h ất độc hoá học, không chấp n h ậ n các mô ghép ngoại lai và đáp ứng dị ứng tới m ột số sinh v ậ t ngoại lai. Và n h ư vậy hệ th ố n g m iễn dịch đã được xem là các mô giác q u a n đã tác động tới sự p h á t triể n cảm giác về sự đồng n h ấ t. N g h iê n cứu k h ảo s á t ả n h hưở ng của d in h dưỡng tới hệ th ô n g m iễn dịch có liê n q u a n tới các n g à n h k h o a học th ự c p h ẩ m , y học, d in h dưõng và m iễn dịch lu ô n tác động tới cấu trú c , chức n ă n g củ a hệ th ố n g m iễn dịch tro n g cơ th ể v à h a i d ạn g củ a sự bảo vệ m iễn dịch là hệ th ô n g m iễn dịch b ẩm sin h và hệ th ô n g m iễn dịch th íc h nghi 'cùng tá c động của d in h dưỡng có liê n q u a n tới sự đáp ứ ng m iễn dịch.

1. Miễn dịch bẩm sinh (in n a te im m unity). M iễn dịch b ẩ m sin h được xác địn h không p h ả i là tác động đ ịn h tín h và đ ịnh lượng bởi sự tiếp xúc lặp lại vối tác n h â n kích th íc h m iễn dịch đặc hiệu . Sự đáp ứng m iễn dịch b ẩm sin h được xem là dạng nguyên th u ỷ của sự bảo vệ, th ể h iệ n cả h a i m ặ t tr ìn h d iện và tr í nhố. 11

1.1. Thực bào (Phagocytes^: Thực bào bao gồm bạch cầu h ạ t (polym o rp h o n u clear PM N), còn gọi là bạch cầu tru n g tín h và đại th ự c bào. Bạch cầu tru n g tín h đưỢc h ìn h th à n h tro n g tu ỷ xương, vào m áu và chiếm từ 1/2 đến 2/3 lượng b ạch cầu. T rong cơ th ê người lớn có kh o ản g 50 tỷ b ạ ch cầu tru n g tín h với q u ãn g đời từ 1 - 2 ngày, và tu ỷ xương đưỢc xem n h ư cơ q u an tạo h u y ế t và sả n x u ấ t bạch cầu tru n g tín h . Đ ại th ự c bào cũng đưỢc h ìn h th à n h tro n g tu ỷ xương và tu ầ n h o àn tro n g m áu n hư bạch cầu đơn n h â n (1). Có h ai d ạn g h ạ t chính của b ạ ch cầu h ạ t (PMN); H ạ t ưa x a n h chứa m en tu ỷ peroxydase, defen sin s yếu tô" tă n g tín h th ấ m d iệ t vi k h u ẩ n và c a th e p s in G, h ạ t th ứ cấp đặc th ù chứa lacto ferrin , lysozym , m en p h o sp h a t k iềm v à sắc tô" t ế bào cytochrom b558. Thực bào còn tác động p h ả n ứng với p h â n tử oxy để tiê u d iệ t vi sin h v ậ t tro n g quá trìn h đưỢc gọi là hô h ấp hoặc sự b ù n g p h á t ch uyển hoá (m etabolic b u rst) do sự đòi hỏi tă n g n h a n h n h u cầu oxy. Nitơ oxyd (NO) gô"c nitơ có h o ạ t tín h k h á độc vối vi k h u ẩ n và các t ế bào khôi u. H o ạt tín h m en của NO - sy n th a s e đôi với p h â n tử oxy và L - a rg in in tá c động tới c itru llin và NO. Cơ ch ế k h á n g k h u ẩ n của NO có th ể bao gồm cả sự th o ái hoá nhóm Fe - s giả của enzym v ậ n chuyến đ iện tử và sự h ìn h th à n h nhóm hydroxyl. N hìn m ột cách tổng q u á t, h o ạ t động th ự c bào do đ ại thực bào có chiều hướng th ấ p hơn h o ạ t động của b ạch cầu h ạ t (PMN) và sự b ù n g p h á t ch u y ển hoá cũng ít dữ dội. Hơn nữ a thờ i g ian tồ n tạ i của đ ại th ự c bào đưỢc p h ả n án h bởi sự th o á i hoá từ từ và kéo d ài của các v ậ t c h ấ t bị " n h â n chìm" k h i so sá n h với PM N. 12

1.2. B ổ thể: Bổ th ể là th u ậ t ngữ để chỉ khoảng 25 p ro te in h u y ết tư dng và các đoạn p ro te in r ấ t q u an trọ n g tro n g bảo vệ v ậ t chủ. Chức n ăn g của hệ th ô n g bô th ể bao gồm sự p h â n giải t ế bào và bao bọc virus, tạo điều kiện th u ậ n lợi cho quá trìn h thự c bào, h o ạ t hoá thự c bào và hoá ứng động (2). 1.3. Sự đáp ứng pha cấp tính (Acute - phase response^.Sự đáp ứng p h a cấp tín h là p h ả n ứng tá c động n h a n h gây tổ n th ư ơ n g mô, có th ê d iệ t các vi k h u ấ n , k iêm tr a sự tổ n th ư ơ ng các mô tiếp th eo , loại sạch các m ả n h v ụ n và th ự c h iệ n q u á trìn h hồi p h ụ c (3) T hí dụ: Các độc tô" nội sinh của vi k h u ẩ n , thực hiện quá trìn h đại thực bào để giải phóng cytokin in te rle u k in 1 (IL - 1), IL - 6 và yếu tô" gây hoại tử khô"i u T N F (tum or necrosis factor). M ột sô" p ro te in h u y ế t tương đã làm giảm nồng độ khi đáp ứng p h a cấp tín h . 1.4. T ế bào độc hại: Q uá trìn h tiêu diệt tê" bào bằng m ột dạng tê" bào khác đưỢc gọi là tê" bào độc hại. Chức năng đưỢc xác định của hệ thống m iễn dịch là loại các tê" bào chủ không bình thường và quá trìn h giám sá t m iễn dịch được xác định là chức năng hàng đầu của tê" bào diệt tế bào tự nhiên (n a tu ra l killer NK). Về h ìn h th á i học, tê bào NK đưỢc xếp vào loại tê bào lympho h ạ t lớn. Tóm lại: H ệ thô n g m iễ n dịch b ẩm sin h bao gồm m àng lưới các tê" bào và th à n h p h ầ n của th ể dịch m iễn dịch có k h ả n ă n g đáp ứng tá c động tổi vi k h u ẩ n v à t ế bào. M ặt khác m ôi trư ờ n g n h iễm b ện h luôn luôn xảy ra đã đòi hỏi p h ải có sự bảo vệ th íc h hỢp. 13

2. Miên dich thích nghi (A daptive im m u n ity ). M iễn dịch th íc h nghi là các th ụ th ể k h á n g n g u y ên của bạch cầu, là t ế bào đưỢc liên k ế t tạ i bề m ặ t g lo b u lin m iễn dịch của tế bào B và sự hoà ta n tương tự của t ế bào B và tê bào th ụ th ể T (T - cell receptors). Có 5 loại k h á n g th ể đưỢc xác địn h tu ỳ th eo cấu trú c của chuỗi m ạch là IgM, Ig ó , IgA, IgE và IgD. T hụ th ê k h á n g ng u y ên của t ế bào B (B - cell a n tig e n receptor) có cấu trú c giông k h á n g th ể b ài tiế t (4). 3. Tác động của dinh dưỡng tới sự đáp ứng miễn dịch. Đ ã có k h á n h iều th ô n g tin khảo s á t về tr ạ n g th á i suy d in h dưỡng có liên q u a n tới sự ức c h ế đáp ứng m iễn dịch. 3.1. Suy dinh duỡng protein-năng lượng (PCM - P ro te in - calo rie m a ln u tritio n ): Thiếu p ro te in -năng lượng (PCM) thường là nguyên n h â n chính gây suy giảm m iễn dịch. T h ể ; K w ashiorkor (th iếu protein) và gầy còm (m arasm us) là h ai th ể lâm sàng của PCM. T hiếu p ro te in -n ă n g lượng, còn d ẫ n đến teo tô chức mô bạch huyết, giảm sô" lượng bạch hu y ết bào và giảm đáp ứng dịch th ể m iễn dịch. K hi bị th iế u p ro te in .n ă n g lượng dài ngày, sẽ d ẫn đến tỷ lệ mắc bệnh và tử vong cao (5). Thiếu protein-năng lượng sẽ d ẫ n đến th iế u nh iều c h ấ t dinh dưỡng khác. 3.2. Nàng luựng khẩu phẩn: Khi bị th iế u p ro tein -n ăn g lượng trầ m trọ n g hoặc th iế u n ăn g lượng đã n h ậ n th ấ y chức năng h oạt động của tê bào T sẽ tăn g , và giảm sự đáp ứng m iễn dịch (bảng 1.1) 14

B ả n g 1.1: Hệ thông m iễn dịch liên quan tới khẩu p h ầ n hạn chê thực p h â m và nhiệt lượng.

Tác động của khẩu p h ầ n hạn ch ế thực phẩm . * ở chuột n h ắ t: - Táng sự đáp ứng, tế bào T tăn g sinh (T-cell proliferative) - ức chế sự tiến triển lupus ban đỏ toàn thân. * ở người; - G iảm k h ả n ă n g m iễn dịch khi cân n ặn g cd th ể giảm tới 60% trọ n g lượng lý tưởng. - G iảm t ế bào T CD n h ư n g không p h ả i t ế bào T CD 8k - Tăng tần số tuần hoàn tế bào B. - T ăng k h á n g th ể h u y ế t tư đng b ìn h thường. - G iảm bổ th ể h u y ế t tương. - G iảm cân vối người béo trệ , tă n g sự đáp ứng tạo p h â n bào bỏi b ạch cầu m á u ngoại vi. Tác động của kh ẩ u p h ầ n hạn chê nhiệt lượng * ở chuột n h ắ t: - ứ c c h ế m iễ n dịch g iá n tiế p b iểu h iện b ằ n g khôi u ác tín h . , - G iảm sự tă n g sin h , k h ả n ăn g tự p h ả n ứng của tế bào T. - G iảm n h ữ n g yếu tô" chông viêm (cytokines) IL - 6 và T N F - CL. - G iảm sự ức c h ế m iễn dịch cytokines TG F - P - T ăng t ế bào T b ằ n g tă n g sin h p h â n bào. - G iảm P G E 2 đưỢc giải phóng hỏi t ế bào lách. 15

Giả thiết cơ chê của sự tác động - G iảm và tích luỹ sự tổ n thư ơ ng gốc oxy hoá. - B iến đổi sự tíc h luỹ c h ấ t béo, béo trệ . - Béo trệ thư ờ ng gây rốì loạn m iễn dịch v à tă n g nguy cơ nhiễm b ệnh. 3.3 Protein - acid amin arginin, glutamin: T hiếu p ro te in và acid a m in thư ờ ng d ẫ n đ ến g iảm sức đề kh án g , tă n g n hiễm b ện h và sin h khôi u. T h iếu arg in in , thuộc nhóm acid a m in b á n cần th iế t sẽ gây rôl lo ạn chu kỳ u rề và sự tổng hỢp m ột sô" acid a m in khác. A rginin cần cho t ế bào m iễn dịch g ián tiế p và các nguồn tác động ngoại sin h thư ờ ng đưỢc yêu cầu bổ su n g tro n g đề phòng nhiễm k h u ẩ n . T rong sự p h á t tr iể n chức n ă n g và nuôi cấy tế bào lym pho râ"t cần L - a rg in in . G lu ta m in thuộc loại acid a m in có sô" lượng cao tro n g m á u v à d ạn g tự do tro n g cơ th ể . T ế bào lym pho v à đại th ự c bào sử dụng g lu ta m in n h ư m ột nguồn n ă n g lượng v à là th à n h p h ầ n tru n g g ian th a m gia tổng hỢp p u rin v à p y rim id in . Sự h o ạt động to à n v ẹn của hệ th ô n g m iễn dịch tạ i ru ộ t có liên q u a n đến lượng g lu ta m in đưỢc đảm bảo đ ủ tro n g k h a u p h ầ n ă n h à n g ngày. Tóm lại: tro n g k h ẩ u p h ầ n kh i đưỢc đảm bảo đủ lượng a rg in in và g lu ta m in th ì v ế t thươ ng sẽ m au là n h , tă n g được sức đề k h á n g vói n h iễm k h u ẩ n , sin h khôi u, tă n g chức n ă n g m iễ n dịch, đưỢc th ể h iện tạ i b ản g 1.2.

Bảng 1.2. Protein, acid amin và hệ thông miễn dịch. A. Thiếu protein vừa * C huột n h ắ t: -

G iảm tạ m th ờ i IgG h u y ế t tư ơ n g tr o n g d u n g n ạ p a lb u m in b ằ n g đư ờ ng uô"ng tă n g d u n g

n ạ p dịch th ể (Th2?) n h ư n g g iảm d u n g n ạp DTH (týp tă n g n h ạ y cảm ch ậm - d e lay e d ty p e h y p e rs e n s itiv ity ) (T hl?) G iảm sự phục hồi mô.

B. Thiếu protein nặng (K w ashiorkor! ở người: - Suy giầm các th ô n g số về dịch th ể và t ế bào m iễn dịch g ián tiếp. - Các s tre s s oxy hoá. c. Arginin: -

Quan trọng trong chu kỳ urê và tổng hỢp các acid amin khác, polyamin, urể và oxyd nitric.

C h ấ t lợi tiế t (secretag o g u e) cho tu y ế n yên^tuỵ và ho rm o n tu y ế n th ư ợ n g th ậ n .

T húc đẩy sự p h á t triể n tê bào T và sự p h á t triể n to à n diện tu y ế n ức.

Thiếu arginin sẽ dẫn đến giảm k h ả n ăn g m iễn dịch.

N guồn ngoại sin h k h á q u a n trọ n g tro n g nhiễm khuẩn.

D. G lutam in. -

N guồn n ă n g lượng q u a n trọ n g cho tê bào lym pho và đại th ự c bào.

T h iếu sẽ d ẫ n đến giảm đáp ứng m iễn dịch.

G iảm lượng dự trữ g lu ta m in tro n g cơ v à xương.

Bổ su n g n uôi dưõng b ằ n g đường tiê m tĩn h m ạch sẽ giảm teo m àn g n h à y ru ộ t v à b ệ n h giảm b ạch cầu.

T2-DỔBVBM..

3.4. Chất khoáng: Khảo s á t từ ng th à n h p h ầ n ch ất khoáng, đặc biệt là đồng (Cu), s ắ t (Fe), m agnesi (Mg), m angan (Mn), selen (Se) và kẽm (Zn) đã có tác động tối hệ thống m iễn dịch. -

Đồng (Cu): T rong khảo s á t th ử n g h iệm trê n động v ậ t và người k h i th iế u đồng, sẽ làm tă n g nguy cơ n hiễm bệnh, gây rối loạn chức n ă n g th ự c bào, giảm t ế bào lym pho T và h o ạ t tín h , giảm sản sin h IL - 2 và tă n g t ế bào B (6,7,8). Sắt (Fe): Khi nồng độ sắ t trong huyết tương giảm, đã nhận th ấy có sự giảm đáp ứng của cơ th ể và dễ gây nhiễm khuẩn. M ặt khác sô" lượng tế bào T và thực bào không bình thường, kéo theo sự th iếu s ắ t (5). M agnesi (Mg): Thực nghiệm trê n động v ậ t đã n h ậ n th ấ y th iế u m ag n esi làm tă n g t ế bào tu y ế n ức và gây viêm t ế bào, đặc b iệ t là b ạch cầu ưa eosin. C huột la n g ă n k h ẩ u p h ầ n th iế u m ag n esi sẽ tă n g nguy cơ choáng p h ả n vệ (5,9). Mangan (Mn): M angan là th à n h p h ần của một sô" men có chức năng miễn dịch bao gồm arginase, peroxidase, catalase và M n superoxid dism utase (10). Selen (Se ): T h iếu Se th ư ờ n g tá c động tới sự giảm m iễn dịch, bao gồm giảm sự đề k h á n g tro n g n h iễm k h u ẩ n , tổ n g hỢp k h á n g th ể độc h ạ i t ế bào b ài tiế t cyto k in es và tă n g sin h t ế bào lym pho. T h iếu Se trư ờ n g d iễn trê n cộng đồng d â n cư th ư ờ n g d ẫ n đến gây nguy cơ cao m ắc b ệ n h u n g th ư (5, 11). Kẽm (Zn): T h iếu kẽm th ư ờ n g gặp ở cộng đồng d ân cư sử d ụ n g lượng ngũ cô"c cao tro n g k h ẩ u p h ầ n và

ít s ả n p h ẩm động v ật. N ếu th iế u kẽm sẽ d ẫn đến giảm trọ n g lượng tu y ế n ức và gây k h u y ế t tậ t tế bào T. Kẽm tác động đến chức n ă n g nội tiế t của cđ th ể và p ro la c tin luôn có sự liên k ế t với kẽm . T h iếu kẽm đã gây sự rối loạn hệ th ố n g m iễn dịch. 3.5.Vitamin: V ita m in là yếu tô" r ấ t q u a n trọ n g tro n g q u á trìn h ch u y ển hoá, p h iên m ã gen th a m gia các p h ả n ứ ng tác động của m en và p h ả n ứng oxy hoá khử.

V itam in A: T h iếu v ita m in A đã n h ậ n th ấ y nguy cơ tă n g tỷ lệ b ện h v à tử vong tro n g cộng đồng, do tă n g n g u y cơ n h iễm k h u ẩ n . V ita m in A và re tin o id đã bảo vệ tín h to à n vẹn của ra n h giối ngoại vi và sự sả n x u ấ t c h ấ t n h ầ y niêm mạc. B eta caro ten , tiề n v ita m in A được xem là c h ấ t oxy hoá có h o ạ t tín h cao, bảo vệ t ế bào ch ủ và các mô khỏi sự oxy hoá do sự hô h ấ p và th ú c đẩy sự tă n g sin h t ế bào lym pho, tă n g h o ạ t động của t ế bào T, tă n g sả n x u ấ t cytokines và tổ n g hỢp connexin (13). -

V ita m in nhóm B: + T h iếu pyridoxin hoặc Bg sẽ d ẫ n đến giảm lym pho bào, giảm trọ n g lượng mô lym pho và giảm sự đáp ứ ng tă n g sin h với p h â n bào. + V ita m in B i 2 và folat cần cho sự tổ n g hợp th y m id y la t. T h iếu B iotin sẽ tá c động tới sự giảm m iễn dịch, giảm trọ n g lượng tu y ế n ức, các đáp ứ n g k h á n g n g u y ên và k h á n g th ể đặc hiệu. + T h iếu acid p a n to th e n ic đã d ẫ n đến sự giảm đáp ứ ng k h á n g th ể. 19

T h iếu v ita m in Bj sẽ gây rô"i loạn m iễn dịch, dễ nhiễm k h u ẩ n , giảm đáp ứng k h á n g th ể. + T h iếu v ita m in Bg trê n động v ậ t, đã n h ậ n th ấ y giảm đáp ứng k h á n g th ể, giảm trọ n g lượng tu y ế n ức và dễ nhiễm k h u ẩ n , giảm t ế bào lym pho ở m áu ngoại vi. V itam in C: T hiếu v itam in c thườ ng d ẫ n đến sự giảm sức đề k h á n g đối với nhiễm k h u ẩ n , chậm là n h v ết thương, dễ gây un g thư. V itam in D: V itam in D vừa có tác động kích thích và giảm đáp ứng m iễn dịch do ả n h hưởng đến chuyển hoá khoáng và horm on tự nhiên. V itam in D giảm sự p h á t triể n khối u và ức ch ế yếu tô" GM - CSF (Granulocyte - macrophage colony - stim ulating factor, yếu tô" kích thích cụm bạch cầu h ạ t - đại thực bào). - V itam in E : T h iếu v ita m in E d ẫ n đến giảm (suy yếu) sự tă n g sin h bạch cầu, giảm hoá ứng động (chem otaxis) và h iện tượng thực bào do bạch cầu h ạ t PM N và đại th ự c bào.

3.6. Lipid: Chức n ă n g của acid béo là cung cấp n g uồn n h iệ t lượng, th à n h p h ầ n của m àn g tê bào và là v ậ t th ể tru n g g ian của tín h iệu th ô n g tin tê bào. T rong nhóm các acid béo đa nô"i đôi chưa no (PUFA s) được xem là q u a n trọ n g n h ấ t là nhóm acid béo P U F A s n - 3 và n - 6, do th à n h p h ầ n m àng tê bào p h ụ thuộc vào lượng các acid béo trê n tro n g k h ẩ u p h ần , và ả n h hưởng tới chức n ă n g h o ạ t động của tê" bào (15). 20

Acid arachidonoic (20:4 n - 6) là th à n h p h ầ n r ấ t q u a n trọ n g của m àn g tê bào, p h o sp h o r lipid là tiề n th â n của eicosanoid tro n g t ế bào (16) và th a m gia h à n g lo ạ t các p h ả n ứng sin h hoá bảo vệ bao gồm: C hông viêm , m iễn dịch, tá i sin h sản , lư u th ô n g m áu và điểu h oà n h iệ t độ. Thực nghiệm trê n động v ậ t n h ậ n th ấ y k h ẩ u p h ầ n có n h iề u c h ấ t béo sẽ ức c h ế m iễn dịch (5). N h ư n g k h ẩ u p h ầ n có lượng cao PU FA s sẽ giảm k h ả n ă n g tă n g sin h của tế bào lym pho chuột, tro n g k h i k h ẩ u p h ầ n có lượng th ấ p PU FA s, sẽ th ú c đẩy sự p h â n chia tê bào. Do đó k h ẩ u p h ầ n có lipid th ấ p có th ể tă n g chức n ă n g m iễn dịch. N ếu th iế u EFA (đặc b iệ t là acid linoleic) tro n g th ử nghiệm trê n c h u ộ t n h ắ t, n h ậ n th ấ y sự đ áp ứng m iễn dịch t ế bào gián tiế p bị giảm hơn là tă n g cường. T ừ m ột sô" n g h iên cứu k h ả o s á t trê n đã xác đ ịn h lipid tro n g k h ẩ u p h ầ n là yếu tô" q u a n trọ n g ả n h hưởng đến sự đáp ứ n g m iễn dịch. N hư ng sự đ áp ứ ng m iễn dịch cao lại không th u ậ n lợi tro n g mọi trư ờ n g hỢp. H iện tư ợ ng dị ứng và b ệ n h m iễn dịch là các th í dụ điển h ìn h của các p h ả n ứng tă n g h o ạ t động hoặc rô"i loạn m iễn dịch đã được đề cập, cần được tiế p tụ c k h ảo s á t th eo dõi. 3.7, Chất chông oxy hoá: C an th iệp dinh dưỡng với sự cân bằng các c h ất chông oxy hoá và m iễn dịch bởi các c h ấ t chông oxy hoá, vitam in, các yếu tô vi lượng và yếu tô đột biến bội oxyd, tác động của sự h ạ n chê" n h iệ t lượng trong đòi sống, sự sản x u ấ t nội sinh của p h ả n ứng oxy v à các gốc đặc hiệu do bạch cầu (17, 18). T rong sự cân b ằ n g oxy h o á và điều hoà h ệ th ô n g m iễn dịch đ ã có m ột sô" n g h iê n cứu về b ệ n h th ấ p khớp (19, 20)

và dị ứng (21). T rong khảo s á t đã n h ậ n th ấ y t ế bào TCDg*" có k h ả n ă n g ức c h ế các c h ấ t ái oxy hoá hơn là t ế bào T CD^-^. Thực p h ẩm là nguồn cung cấp các c h ấ t oxy h o á r ấ t q u a n trọ n g và là chỉ tiê u đ á n h giá c h ấ t lượng của k h ẩ u p h ần . N goài v ita m in và các yếu tô" vi lượng còn p h ả i k ể đến các hợp c h ấ t polyphenol (22, 23). T rong suy d in h dưỡng p ro te in n h iệ t lượng, k h ẩ u p h ầ n được cung cấp c h ấ t chông oxy hoá và đảm bảo đủ n h iệ t lượng sẽ tă n g cường k h ả n ă n g bảo vệ chổhg oxy hoá.

S.B.Tuổi: Đ ã có r ấ t nhiều n h à khoa học nghiên cứu th ử nghiệm và xác định , sữa mẹ có k h ả n ăn g bảo vệ m iễn dịch trê n trẻ em, đặc biệt nếu so sán h giữa sữa mẹ và sữa bò, n h ậ n th ấ y sữa mẹ có c h ất lượng nuôi dưỡng cao hơn h ẳ n sữa bò. Sữa mẹ chuyển giao th ụ động globulin m iễn dịch, protein k h án g k h u ẩ n n hư lactoferrin, lysozym và Oligosaccharid với h o ạt tín h liên k ế t k h áng kh u ẩn . M ặt khác protein và lipid trong sữa đều ở dạng dễ h ấp th ụ . L ahor và c s (24) đã chiết casecidin là protein của sữa (casein) đã có tác dụng diệt k h u ẩ n rõ rệt. Isracid in (polypeptid của casein) đã tă n g tỷ lệ th ò i gian sông của chuột n h ắ t khi th ử nghiệm gây nhiễm k h u ẩ n . Cơ ch ế tác động h iện chưa rõ, có th ể do tă n g h o ạt tín h của thực bào. Chức năng m iễn dịch của tuổi già (im m unosenescence) thường bị giảm sự đáp ứng k h á n g nguyên đặc hiệu tới nhiễm kh u ẩn , tới tế bào điều hoà m iễn dịch, tă n g cường tự k h á n g th ể và tự m iễn dịch (25, 26). Đặc b iệ t t ế bào T thư ờ ng được chú ý tro n g m iễn dịch tu ổ i già (27, 28). 22

T uổi cao đã làm th a y đổi th à n h p h ầ n m àn g t ế bào, v à chức n ă n g h o ạ t động củ a b ạ ch c ầu sẽ giảm . M ột sô" công tr ìn h n g h iê n cứu k h ả o s á t đã tậ p tr u n g vào k h ả n ă n g m iễ n dịch có liê n q u a n đ ế n kẽm tro n g k h ẩ u p h ầ n v à n h ậ n th ấ y k h i ch u ộ t được bổ su n g kẽm , sẽ k h ắ c p h ụ c sự c ân b ằ n g â m tro n g p h ụ c hồi cấu trú c v à chức n ă n g tu y ế n ức, cùng m ột sô" th ô n g sô" m iễ n dịch (29, 30). Các tá c giả tr ê n cũng đã xác đ ịn h sự b ìn h th ư ờ n g h oá m àn g lưới v à h o ạ t động của tê" bào b iể u mô tu y ế n ức đã tă n g s ả n x u ấ t h o rm o n tu y ế n ức v à t ế bào tu y ế n ức. G ần đây M ey d an i và c s (1995) đã k h ả o s á t v à n h ậ n th ấ y k h i k h â u p h ầ n ă n được bổ su n g c h ấ t chông oxy hoá, chức n ă n g m iễ n dịch củ a tu ổ i g ià đưỢc cải th iệ n rõ r ệ t (29,30,31). Bổ su n g v ita m in E đã có tá c động h iệ u q u ả cao tới sự đ á p ứ n g g iá n tiế p tê" b ào m iễ n dịch T h l (tế b ào hỗ trỢ), tă n g sự đ á p ứng q ú a m ẫ n c h ậm v à s ả n x u ấ t in te r le u k in IL 2 , g iảm tổ n g hỢp P G E 2 (p ro s ta g la n d in E 2). M ặ t k h á c đ ã n h ậ n th ấ y k h ô n g th a y đổi sự đ áp ứng k h á n g n g u y ê n đ ặc h iệ u - k h á n g th ể tố i v iru s cúm và d iệ t n ấ m C a n d id a a lb ic a n s bỏi b ạ c h c ầu h ạ t đ a h ìn h (p o ly m o rp h o n u c le a r le u k o cy te P M N s). V ita m in E còn g iả m sự p ero x y h o á c h ấ t béo tro n g h u y ế t tư d n g . Bổ su n g b e ta c a ro te n đ ã tă n g tê bào d iệ t v à sự đ á p ứng DTH để hồi p h ụ c k h á n g n g u y ê n có th ể gây b iế n đổi sự s ả n x u ấ t cy to k in .

4. Kết luận, Mọi tiế n bộ v ề k h o a học kỹ th u ậ t tro n g đ ảm bảo d in h dưỡng, th iế t k ế hdp lý th à n h p h ầ n th ự c p h ẩ m tro n g k h ẩ u p h ầ n và c h ế b iế n nu ô i dưỡng đều có ả n h hưởng, tá c động đ ế n hệ th ô n g m iễ n dịch v à sức khoẻ b ề n vữ ng, đặc b iệ t là đề p h òng th o á i hoá m iễ n dịch g iá n tiế p . Q uá tr ìn h c ân b ằ n g oxy hoá và các gôc, được xem là tr u n g tâ m để đ iều h o à hệ th ô n g m iễ n dịch, đặc b iệ t từ k h i hệ th ô n g đáp ứ ng m iễn dịch đưỢc xem là p h ả n ứng tác động oxy đặc hiệu. Thêm vào đó các ch ất dinh dưõng còn được xác định là công cụ cần thiết, có k h ả năng điều hoà tỷ lệ tế bào T trong cộng đồng các tế bào, là tru n g tâ m điều hoà m iễn dịch trong cơ thể. Khoa học về thực phẩm , y học và dinh dưỡng v ẫn đang tiếp tục thực hiện các công trìn h nghiên cứu khảo sát tác động qua lại giữa dinh dưỡng, thực phẩm và hệ thông m iễn dịch để đ ạt được yêu cầu th iế t k ế xây dựng k h ẩu p h ần ă n một cách hài hoà, hỢp lý, đáp ứng nh u cầu đảm bảo sức khoẻ bền vững và cuộc sông h ạn h phúc.

TÀI LIỆU THAM KHẢO 1.

Gordon s, Clarke s, G reaves D, et al. C u rr Opin Im m u n o l 1995; 7:24 -33.

R o itt I. E ssen tial im m unology. 8 th ed. Oxford; B lackw ell Scientific P ublications, 1994.

3. 4.

B aum ann H, Gauldie J. Im m unol Today 1994;15:74-80 D eFranco AL. C u rr O pin Cell Biol 1995;7: 163 - 75.

5. M yrvik QN. Im m unology an d n u tritio n .In ; Shils M E, O lson JA. Shike M, edsM odern n u tritio n in h e a lth an d disease, 8 th ed. P h ilad elp h ia: Lea & Febiger.1994. 6. N ew berne PM, Locniskar M. N utrition and im m une statu s. In: Rowland I, ed. N utrition, toxicity, and cancer. Boca R aton, FL: CRC Press, 1991. 7. K ram er TR, Jo hnson WT. Copper an d im m unity. In: C unnigham - R undies S, ed. N u trie n t m odulation of th e im m une response. New York: M arcel D ekker, 1993 8. Oâ&#x20AC;&#x2122;Dell BL. N u tr Rev 1993;51:307 - 9 9. McCoy H, K enney MA. M agnesium Res 1992;5: 281 - 93 10. K a rlin KD. Science 1993:261:701 - 8 11. K u v ibidila S, Yu L, O de D, e t al. The im m u n e re sp o n se in p ro te in - en erg y m a ln u tritio n an d sin g le n u tr ie n t deficiencies. In: K lu rfiald DM, ed. N u tritio n a n d im m unology. New York: P len u m P re ss, 1993 1 2 . V ruw ink KG, Keen CL, G ershw in ME, et al. The effect of e x p e rim e n ta l zinc d eficiency on d e v e lo p m e n t of th e im m u n e sy ste m . In: C u n n in g h a m - R u n d ie s S, ed. N u tr ie n t o d u la tio n of th e im m u n e re sp o n se . N ew Y ork: M arcel D e k k e r, 1993 13. B a te s C J. L a n cet 1995;345:31 - 5 14. W ang Y, H u a n g ds, E skelson CS, e t al. C lin Im m u n o l Im m u n o p ath o l 1994; 72:70 - 5 25

15. T araszew sk i R, J e n s e n GL. n - 6 F a tty acids. In: Forse RA, ed. D iet, n u tritio n , a n d im m u n ity . Boca R aton, FL: CRC P ress, 1994. 16. Goetzl EJ, An S, Sm ith WL. FASEB J 1995;9:1051-8 17. Am es BN, S h ig en ag a MK, H agen TM. Proc N a tl A cad Sci U SA 1993;90:7915 - 22. 18. Chew BP. J N u tr 1995:125 (Suppl):1804 S - 8 S 1 9. Y oshida SH, G e rm a n JB , F le tc h e r M P, e t al. Reg Toxicol P h arm aco l 1994; 19: 60 - 79. 2 0 . Y oshida SH, T eu b er SS, G e rm a n JB , e t al. Food C hem Toxicol 1994;11: 1089 -1100 21. H atch GE. Am J Clin N u tr 1995; 61 (Suppl): 625 S - 30 S. 2 2 . A ruom a 01. Food C hem Toxicol 1994;32:671 - 83 23. A lbrecht R, P e lissie r MA. Food C hem Toxicol 1995;33:1081 - 3. 2 4 . Lahov E, R egelson W. Food C hem Toxicol 1996;34:131 - 4525. B u rn s EA, G oodw in JS . Aging: n u tritio n an d im m u n ity . In: F orse RA, ed. D iet, n u tritio n , an d im m u n ity . Boca R aton, FL: CRC P ress, 1994. 26. W eksler M E. A nn N eurol 1994;35:S35 - 7. 27. Lesourd Bm. M eaum e S. Im m unol 1994;40:235 - 42 28. Rose NR. Im m unol L e tt 1994;40:225 - 30 2 9 . D ard en n e M, B oukaiba N, G a g n e ra u lt MC, e t al. Clin Im m unol Im m u n o p ath o l 1993;66:127 - 35. 3 0 . M occhegiani E, S a n ta re lli L, M uzzioli, e t al. In t J Im m u n o p h arm aco l 1995;17:703 -183 1 . M eydani SN, W u D, S an to s MS, e t al. J C lin N u tr 1995:62 (Suppl): 1462 S - 76 S. 26

2. DINH DƯỠNG VÀ DỊCH TỄ HỌC D ịch tễ học là k h o a học liê n n g à n h n g h iê n cứu xác đ ịn h môi liê n q u a n giữa sức khoẻ và b ệ n h t ậ t tro n g cộng đồng. D inh dưỡng dịch tễ học (n u tritio n epidem iology) là p h ư ơ ng p h á p p h á t h iệ n p h â n b iệ t sự đ a n xen giữa tác động của d in h dưỡng, k h ẩ u p h ầ n ă n v à b ệ n h tậ t. Q ua n g h iê n cứu dịch tễ học sẽ xem x é t đ á n h giá sự liê n q u a n củ a th à n h p h ầ n d in h dưỡng, k h ẩ u p h ầ n ă n đ ên b ệ n h tậ t th u ộ c các nhóm d â n cư tro n g cộng đồng. T h êm vào đó sự giải th íc h xác đ ịn h dịch tễ học tro n g d in h dưỡng còn yêu cầu các n h à d in h dưỡng, dịch tễ học v à y học lâ m sàn g ... cần có sự h iể u b iế t to à n d iện về ch u y ên n g à n h d in h dưỡng, b ệ n h học v à vệ s in h a n to à n th ự c p h ẩ m ... Phương p h á p dịch tễ học ứng d ụ n g tro n g chức n ăn g dinh dưỡng th ư ờ n g bao gồm 3 nội dung ch ín h (1) a - N ghiên cứu khảo sá t kiểm tra k h ẩ u phần, chế độ ăn. b - Xác địn h v ai trò vị tr í của n g u y ên n h â n gây b ệ n h từ k h ẩ u p h ầ n án. c - Đ ưa ra các k h u y ê n cáo cần th iế t từ các k ế t quả khảo s á t d in h dưỡng dịch tễ học, đề phòng các b ệ n h có liê n q u a n đ ế n th ự c phẩm . N ghiên cứu dịch tễ học được chia th à n h : Mô tả và p h â n tích; n g h iê n cứu k h ảo s á t th ự c nghiệm . -

Mô tả và nghiên cứu p h â n tích dịch tễ gồm: T hực h iệ n q u á trìn h khảo s á t việc và xác đ ịn h các k h ẩ u p h ầ n có liê n q u a n b ệ n h và n g h iê n cứu p h â n tíc h các k h ảo

học bao p h â n bô" đ ến gây s á t điều 27

tra c ắt n g an g n h ằ m so sá n h đặc điểm sin h th á i học và n g h iên cứu đồng bộ, n g h iê n cứu ca b ện h đốì chứng. - Nghiên cứu thực nghiệm dịch tễ học n h ằm khảo sá t định hưống các yếu tô" có liên q u an đến sức khoẻ hoặc trạ n g th á i triệu chứng nhiễm bệnh , qua các phương pháp th ử nghiệm chính thống và các th ử nghiệm (test) chuyên dùng, xác định theo giả thiết. Trong phương p h á p n g h iên cứu dịch tễ học cần làm sán g tỏ các yếu tô", nguy cơ gây b ệ n h đưỢc triể n k h a i tro n g to à n bộ các nhóm d â n cư thuộc cộng đồng. Có h a i k h á i niệm cơ b ả n d ẫ n đ ến phương p h á p dịch tễ học ch ín h th ô n g , là phươ ng p h á p xác đ ịn h trư ờ n g hỢp và khảo s á t bộc lộ.

Phương pháp "nghiên cứu thuần tập" nhằm khảo sát sự xuất hiện hay không xuất hiện bệnh hoặc có tác động liên quan tới sức khoẻ, đưỢc cộng đồng quan tâm, là kết quả của khảo sát xác định trường hỢp, hoặc kiểm tra đôi chứng. Phương p h áp khảo s á t p h á t h iệ n đòi hỏi sự xác đ ịn h b ằn g n h iề u b iệ n p h á p để xác đ ịn h sự x u ấ t h iệ n hoặc không x u ấ t h iện b ện h . T rong d in h dưỡng dịch tễ học, k h ẩ u p h ầ n ă n thư ờ ng đưỢc phươ ng p h á p khảo s á t p h á t h iện q u a n tâ m trước. K hảo s á t xác đ ịn h nguy cơ gây b ệ n h thườ ng có liên q u a n tối các nhóm d â n cư.

1. Phương pháp mô tả và phân tích dịch tễ học. 1.1. Nghiên cún khảo sát cắt ngang: M ẫu khảo sá t cắt ngang tro n g nghiên cứu d in h dưỡng dịch tễ học, đã đưỢc thực hiện tạ i các nưốc đã p h á t triể n n h ư Hoa Kỳ và nhiều nưốc khác (2). N ghiên cứu khảo s á t đã 28

cu n g cấp n h iề u sô" liệ u dịch tễ học về d in h dưõng có liên q u a n đ ến chương tr ìn h cải th iệ n n â n g cao sức khoẻ và đ ề p h ò n g b ệ n h tậ t. K hi k h ảo s á t c ắ t n g an g được th ự c h iệ n , sẽ bao gồm cả việc k iểm t r a trạ n g th á i b ệ n h v à sức khoẻ, tr ạ n g th á i d in h dưỡng và n h u cầu sử d ụ n g th ự c p h ẩ m q u a các nhóm cộng đồng d â n cư đưỢc p h â n tíc h b ă n g các chỉ tiê u tin cậy. 1.2. Nghiên cún sinh thái học: C ác sô" liệ u k h ảo s á t c ắ t n g a n g về tr ạ n g th á i v à n h u cầu d in h dưỡng th ự c p h ẩ m tro n g cộng đồng d â n cư, đều đưỢc sử d ụ n g để so s á n h về s in h th á i học. T ro n g các n g h iê n cứu k h ả o s á t tr ê n , n h ó m d â n cư được coi là đ ại d iệ n th e o xác đ ịn h đ ịa lý, đ iề u k iệ n , môi trư ờ n g xã hội, v à các sô" liệ u k h ả o s á t về k h ẩ u p h ầ n ă n v à b ệ n h có so s á n h tro n g p h ạ m vi cả nưốc (3,4,5). N h u cầu tiê u th ụ th ự c p h ẩ m đưỢc b iể u th ị th e o đ ầ u người. K hảo s á t so s á n h s in h th á i học được x em là q u a n trọ n g tro n g g iả th iế t có sự liê n q u a n giữa k h ẩ u p h ầ n ă n v à b ệ n h (6). Sự k h ả o s á t tr ê n có th ể còn có th iế u só t do có sự liê n q u a n g iữ a k h ẩ u p h ầ n á n và tỷ lệ m ắc b ệ n h , tử vong tạ i n h ó m d â n cư v à k h ô n g th ể là chỉ tiê u xác đ ịn h sự liê n q u a n tư ơ n g tự ỏ đ iề u k iệ n cá n h â n đơn lẻ. T hí dụ: sự liê n q u a n th e o đ ầ u người g iữ a lượng sử d ụ n g c h ấ t béo tro n g k h ẩ u p h ầ n v à u n g th ư v ú đ ã k h ô n g th ể đại d iệ n cho lượng c h ấ t béo ă n vào v à u n g th ư v ú của đô"i tưỢng n ữ cũn g tín h th e o đ ầ u người. K hảo s á t sin h th á i còn có th iế u sót, do k h ô n g tín h đ ến n h ữ n g đặc điếm riê n g b iệ t n h ư tu ổ i, th ờ i kỳ b ắ t đ ầ u k in h n g u y ệ t và sô" lầ n s in h nở củ a nữ, sô" người h ú t th u ô c , n g h iệ n rưỢu, béo trệ .v .v ... 29

1.3. Nghiên cúii thuần tập.

Trong nghiên cứu đồng bộ, đôi tượng đưỢc định hướng trên cđ sở các yếu tố đưỢc khảo sát có so sánh vói trạng thái bệnh, đưỢc triển khai theo chiều dọc và có thể thực hiện hồi cứu trên cd sở xác định có xuất hiện bệnh hay không. Do sự khảo s á t được xác đ ịnh trưốc k h i b ệ n h xảy ra, n g h iên cứu đồng bộ cho phép xác địn h trự c tiếp các sự kiện và cung cấp các nguyên n h â n có liên q u a n giữa các triệ u chứng tro n g khảo s á t và k ế t quả nhiễm , sin h bệnh. N ghiên cứu đồng bộ r ấ t tố n kém v à đòi hỏi n h iề u m ẫ u vối thòi g ian nghiên cứu dài, giữa thời g ian khảo s á t v à p h á t h iện hoặc cả hai. cả h a i điều k iện trê n đều r ấ t cần k h i p h ả i xác định dịch tễ học un g thư . U ng th ư là n guyên n h â n chính gây tỷ lệ tử vong cao và ch ẩn đoán xác đ ịn h b ện h có th ể p h ả i tro n g n h iều năm . H e b ert v à cs (7) đã theo dõi tro n g n ghiên cứu th u ầ n tậ p 18.000 đối tượng nữ ỏ tuổi 40 tro n g 10 năm , để xác đ ịn h nguy cơ gây u n g th ư vú với độ tin cậy là 95% 1.4. Nghiên cúti ca bệnh- đối chứng ĐỐI tượng được xác định và phục hồi tro n g n g h iên cứu ca b ệnh - đổi chứng trê n cơ sở có x u ấ t hiện hay không x u ấ t h iện bệnh hoặc các h ậ u quả khác có ả n h hưỏng tới sức khoẻ. Lý tưỏng n h ấ t là đối chứng được thực h iệ n m ột cách n g ẫu n h iên trong cùng m ột khảo s á t n ghiên cứu dựa trê n cơ sỏ của các trư ờng hỢp, với các chỉ tiê u áp dụng cho từ n g nhóm (8). Các khảo s á t triệ u chứng có th ể được th ự c h iện cắt ngang hoặc hồi cứu tu ỳ thuộc vào nội dung n ghiên cứu. 30

V ai trò của k h ẩ u p h ầ n tro n g nguyên n h â n gây b ệ n h m ạn tín h đưỢc xem là q u a n trọ n g trư ốc kh i b ệ n h x u ấ t h iệ n hoặc ngay ở giai đoạn đ ầu , trư ớc kh i triệ u chứng lâm s à n g x u ấ t hiện . N g h iên cứu khảo s á t hồi cứu cần p h ả i k h ắ c p h ụ c mọi trở ngại để khảo s á t điều tr a các th ự c p h ẩ m trư ốc đây thư ờ ng đưỢc sử d ụ n g (9). B iết đưỢc cụ th ể k h ẩ u p h ầ n ă n đã sử dụng trư ớc đây có th ể đ á n h giá đưỢc tr ạ n g th á i b ệ n h h iệ n tạ i và k ế t q uả sẽ không bị n h ầ m lẫ n tro n g xếp loại các trư ò n g hđp k h i khảo s á t các yếu tô' v ề k h ẩ u p h ầ n và nguy cơ gây b ện h do k h ẩ u p h ầ n . N g h iê n cứu ca b ệ n h - đỗi chứng lồng xếp (lồng ghép) n h iề u k h i r ấ t cần th iế t n h ằ m đồng thời sử dụng cả b iện p h áp hồi cứu để khảo s á t k h ẩ u p h ầ n án , phối hỢp cùng với n g h iê n cứu th u ầ n tậ p hoặc có th ể n ằm tro n g n g h iên cứu th u ầ n tậ p đã được coi là k in h tế, đỡ tô'n kém và đáp ứng đưỢc n h iề u câu hỏi về d in h dưỡng (10).

2. Thực nghiệm dịch tễ học. Thực nghiệm dịch tễ học là n g à n h khoa học cơ b ả n tiế n h à n h các n g h iên cứu kiểm tr a trê n người, không giông như n g h iê n cứu trê n động v ậ t, các tá c giả khó có th ể kiểm tra được t ấ t cả các chỉ tiê u khi tiế n h à n h trê n cộng đồng d ân cư. Các tiê u ch u ẩn chỉ sô' th ể h iện về trạ n g th á i sức khoẻ và b ệ n h t ậ t sẽ đưỢc so sá n h q u a các nhóm để xác đ ịn h sự liên q u a n giữa yêu cầu khảo s á t triệ u chứng v à chỉ sô' k ế t quả theo dõi khi x u ấ t h iện bệnh. Có hai loại thực nghiệm dịch tễ học đưỢc phổ biến là

thử nghiệm đối chứng ngẫu nhiên (randomized control trials) và nghiên cứu cắt ngang. 31

2.1 Nghiên cứu thử nghiệm ca bệnh - đối chứng ngẫu nhiên: Trong n g h iên cứu này đối tượ ng được chỉ đ ịn h là n g ẫ u n h iê n tro n g nhóm đã khảo s á t hoặc chư a k h ảo s á t cũng giông n h ư k h i triể n k h a i th ử nghiệm nhóm m ẫu v à đối chứng hoặc nhóm vờ. Sự th a y đổi các chỉ sô" của sức khoẻ và b ệ n h t ậ t đưỢc so sá n h giữ a h a i nhóm v à đ á n h giá k ế t quả của khảo s á t k h i k ế t th ú c th ử nghiệm .

2.2 Nghiên cúti cắt ngang; N ghiên cứu cắt n g ang tro n g dịch tễ học được th ự c h iện n h ư n g u y ên lý th iế t k ế dự á n n g h iê n cứu k h o a học. Các đối tưỢng tro n g n g h iên cứu th ử nghiệm v à đôi chứ ng được chọn n g ẫ u n h iê n và đưỢc kiểm t r a trạ n g th á i sức khoẻ hoặc b ệ n h tậ t ỏ ngay th ồ i g ia n đ ầ u trư ốc k h i triể n k h a i th ử nghiệm và khi k ế t th ú c có p h â n tíc h so s á n h từ n g cặp đôi để kiểm tr a đ á n h giá h iệ u q u ả v à k ế t q u ả th ử nghiệm . Thực nghiệm n g h iên cứu dịch tễ học th ư ờ n g tô"n kém do gặp khó k h á n tro n g xác đ ịn h trạ n g th á i sức khoẻ và b ệ n h tậ t, nhâ"t là gặp đỗi tư ợ ng gây các nguy cơ b ện h m ạ n tín h (11). Tóm lạ i tro n g lĩn h vực n g h iê n cứu th ự c n g h iệm dịch tễ học bao gồm các th iế t k ế chỉ đ ịn h n g h iê n cứu k h á c n h au ; th ự c nghiệm , mô tả và n g h iên cứu p h â n tích . Các câu hỏi về din h dưỡng tro n g tr iể n k h a i áp d ụ n g phươ ng p h áp , giữ vị tr í quyết đ ịnh tro n g liê n q u a n tá c động g iữ a k h ẩ u p h ầ n á n và b ện h tậ t. Có 3 th á c h th ứ c cần được q u a n tâ m tro n g n g h iên cứu th ự c n g h iệm dịch tễ học: - K hảo s á t k h ẩ u p h ầ n án . - Xác đ ịnh nguyên n h â n có liê n q u a n đ ến sô" liệu dịch tễ học. - S ản p h ẩ m lời k h u y ê n về d in h dưỡng, k h ẩ u p h ầ n ă n từ các k ế t q u ả n g h iê n cứu dịch tễ học. 32

3. Khảo sát khấu phần ăn Việc áp dụng phương p h á p n g h iên cứu dịch tễ học để xác đ ịn h sự liên q u a n giữa các yếu tô" k h ẩ u p h ầ n ă n và b ệ n h tậ t, bao gồm cả th à n h p h ầ n và sô" lượng th ự c ph ẩm tiê u th ụ . N hư ở p h ầ n trê n đã nêu, tro n g k h ảo s á t p h ải th ự c sự chú ý đến xác đ ịn h sự x u ấ t h iện b ệ n h v à không x u ấ t h iệ n bệnh. K hảo s á t đ á n h giá k h ẩ u p h ầ n ă n không chỉ là m ột d ạ n g m à r ấ t n h iề u d ạ n g và luôn th a y đổi theo thời gian.

3. t Kháo sát lượng ăn vào: T rong n g h iên cứu k h ảo s á t sự liên q u a n giữa k h ẩ u p h ầ n ă n và b ện h tậ t, cần th ự c h iệ n các b iện p h áp khảo s á t n g ắ n và dài h ạ n , do th à n h p h ầ n và k h ẩ u p h ầ n ă n có th ể th a y đổi và ả n h hưởng đến k ế t quả, n h ấ t là n h ữ n g th à n h p h ầ n thự c p h ẩ m dễ gây u n g th ư và q u á trìn h n h iễm b ệnh, thòi g ian theo dõi, tín h tru n g b ìn h lượng ăn có th ể được tín h to á n đ iều c h ỉn h theo tu ầ n , th á n g hoặc n ăm . T rong khảo s á t có th ể sử d ụ n g các câu hỏi b á n định lượng về k h ẩ u p h ầ n ă n được lặp lại tro n g ngày (24 giò) để đỡ tô n kém so với các phương p h á p khác. Đặc b iệ t cần chú ý là t ấ t cả các phương p h á p k h ảo s á t k h ẩ u p h ầ n ă n có th ể có th iế u sót n h ầ m lẫ n tro n g đ á n h giá k h ẩ u p h ầ n , k h i th u th ậ p chọn lự a m ẫu p h â n tíc h và xác đ ịn h b ệ n h (12). Kiểm tr a xác đ ịn h sự sai sót có th ể n g ẫ u n h iê n hoặc h ệ thô"ng cần p h â n tích sự liên q u a n giữa khảo s á t k h ẩ u p h ầ n ăn và x u ấ t h iệ n b ệ n h (13). Đ á n h giá sai sót có th ể cho phép sử d ụ n g biện p h á p h iệ u c h ỉn h th ô n g kê các sô" liệu trước k h i p h â n tích (14). T3-DDBVBM,.

3.2.SỰtương phần trong kháo sát khẩu phẩn: Sự tương q u a n giữa các c h ấ t d in h dưỡng đặc b iệ t hoặc th à n h p h ầ n thự c p h ẩm tro n g k h ẩ u p h ầ n đ ã gây k h ô n g ít trở n gại tới sự p h â n tích h iệu q u ả của từ n g yếu tô" tro n g k h ảo sá t. T hí dụ p h â n tích h iệu q u ả tá c động của từ n g th à n h p h ầ n d in h dưỡng (glucid tổ n g sô k h á c vối đường đơn, lipid k h ác vối acid béo). Sử d ụ n g các số liệu k h ảo s á t đồng bộ theo dõi đốì tượng nữ sa u th ờ i kỳ m ãn k in h , K u shi và (15) đã xác đ ịnh k ế t q u ả đ ạ t được từ 4 điểm p h â n tích k h ác n h a u , để đ á n h giá tá c động của n h iệ t lượng k h ẩ u p h ầ n có liên q u a n đến c h ấ t béo và u n g th ư vú. T uỳ thuộc phương p h á p đ á n h giá có th ể sẽ cho k ế t q u ả kh ác n h a u .

S.SiSựthay đổi khẩu phẩn ăn trong cộng đống dân c ư C ần p h ả i xem xét và đ á n h giá k ế t q u ả k h ảo s á t dịch tễ học có liên q u a n giữa k h ẩ u p h ầ n ă n và b ệ n h tậ t, đôi k h i được giối h ạ n sự k h ác n h a u tro n g k h ẩ u p h ầ n ă n tạ i cộng đồng d â n cư. K ushi và đã th ô n g báo có chỉ đ ịn h n g h iên cứu để tă n g sự tin cậy tro n g điều tr a k h ả o s á t k h ẩ u p h ầ n ăn. M ột là lự a chọn nhóm d â n cư có cù n g m ột k h ẩ u p h ầ n ă n (th í dụ: k h ẩ u p h ầ n ă n chay và nhóm tô n giáo), h a i là áp dụng cả h a i giai đoạn th iế t k ế lự a chọn và th u th ậ p m ẫu, ba là có th ể lấy m ẫu mở rộ n g tới các v ù n g k h ác có k h ẩ u p h ầ n ă n khác n h a u .

4. Xác định nguyên nhân từ các số liệu dịch tễ học T rong k h ảo s á t d in h dưỡng dịch tễ học việc xác đ ịn h n h ữ n g n g u y ên n h â n có liên q u a n giữa k h ảo s á t k h ẩ u p h ầ n ă n và k ế t q u ả b ện h tậ t đã đòi hỏi p h ả i th u th ậ p và 34

tậ p h’ợp n h iề u số liệu từ nguồn (16,17) và đ á n h giá n g u y ên n h â n học, lâm sà n g cùng với các k ế t q u ả th í.n g h iệ m th ô n g q u a m ột số nhóm q u á n n g h iện rưỢu, h ú t thuốc, vùng

th ô n g tin kh ác n h a u từ các số liệu dịch tễ p h â n tíc h tro n g phòng d ân cư đặc th ù : có tậ p d ân tộc th iể u sô"...

5. Phật triển các khuyên cáo về khẩu phần ăn M ột tro n g n h ữ n g m ục tiê u q u a n trọ n g của k h ảo s á t d in h dưõng liên q u a n đến dịch tễ học là xác đ ịn h n g u y ên n h â n của yếu tô" k h ẩ u p h ầ n ă n có th ể gây các b ệ n h m ạn tín h . K hi các nguyên n h â n đã được xác đ ịn h , r ấ t cần n h a n h chóng th ô n g báo rộng rã i tro n g cộng đồng, để có h iện p h á p ch ủ động đề phòng (18). K huyên cáo về k h ẩ u p h ầ n ă n tro n g cộng đồng có th ể dưới d ạ n g hướng d ẫ n th ô n g tin n h a n h n g ắn , ghi các lồi k h u y ê n có tín h c h ấ t đ ịn h hướng để phòng b ện h hoặc sô ta y với các lòi k h u y ê n cụ th ể có k h ả n ă n g đ ịn h lượng hoàn ch ỉn h để thự c hiện. Các lời kh u y ên đề phòng, n h ằ m giảm nguy cđ p h á t sinh các b ện h m ạn tín h p h ải luôn đi kèm với các lòi k h u y ên hướng dẫn, đề phòng b ện h th iế u các c h ất d in h dưỡng. C ũng cần chú ý là các bệnh m ạn tín h thường có k h á n h iều nguyên n h â n , n hư ng k h ẩ u p h ầ n -ăn chỉ có m ột sô" yếu tô" gây nguy cơ nhiễm bệnh (19).

6. Kết luận T h iết kê" xây dựng đảm bảo tô"t k h ẩ u p h ầ n ă n h à n g ngày tro n g cộng đồng d â n cư là tru n g tâ m điểm tro n g khảo s á t d in h dưỡng và dịch tễ học, n h ằm sử dụng các k iến thức th à n h tự u về khoa học din h dưỡng, thực phẩm , vệ sin h an to à n thực phẩm , y học và n h iều n g à n h khoa học kỹ th u ậ t

khác, để thống kê p h â n tích khảo s á t tác động liên q u an giữa các m ẫu k h ẩ u p h ầ n ă n và b ện h m ạn tín h , tro n g đó có cả c h ấ t dinh dưỡng và không p hải là c h ấ t dinh dưỡng có th ể là nguy cơ gây bệnh. C ũng không th ể không tín h đến các yếu tô" xã hội k in h tế, các tậ p q u á n không p h ù hỢp vói d inh dưỡng, sức khoẻ, đã tác động gây bệnh, và mục tiê u cuối cùng là có được lòi k h u y ên p h ù hỢp, kịp thời, n h a n h chóng tới được cộng đồng, n h ằ m h ạ n chế,giảm tỷ lệ m ắc bệnh m ạn tín h , do nguyên n h â n từ k h ẩ u p h ầ n ă n và thực phẩm .

TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. W illett w (1990). N u tritio n a l epidem iology. Oxford U n iv e rsity P ress, New Y ork. 2. In te ra g e n cy B oard for N u tritio n M o n ito rin g an d R elated R esearch (1992) N u tritio n m o n ito rin g in th e U n ite d S ta te s th e d irecto ry of fe d e ral an d s ta te n u tritio n m o n ito rin g a ctiv ities. D H H S p u blication N° (PHS) 92 - 1255 - 1 U S Public H e a lth Service. H y attsv ille, MD. 3. Doll R, P eto R (1981). T he c au se s of cancer: q u a n tita tiv e e s tim â te s of avoidable risk s of can cer in th e U n ite d S ta te s today. J N a tl can c e r In s t 66:1191 - 1308. 4. H e b ert JR , la n d o n J , M iller DR (1993). C onsum p tion of m e a t a n d fru it in re la tio n to o ral an d esophageal cancer: a c ro ssn a tio n a l stu d y . N u tr cancer 19:169 - 179 36

5. H e rtz E, H e b e rt JR , la n d o n J (1994). Social an d e n v iro n m e n ta l fa c to rs a n d life ex p ec ta n cy , in fa n t m o rta lity , a n d m a te r n a l m o rta lity ra te s ; re s u lts of a cro ss - n a tio n a l co m p ariso n . Soc Sci M ed 39:105- 114. 6. P re n tic e RL, Pepe M, W elf SG (1989). D ie tary fa t b re a s t cancer: a q u a n tita tiv e a ss e ss m e n t of th e epidem iological lite ra tu re a n d a d iscu ssio n of m ĂŠthodologie issu e s. C an cer R es 49:3147 - 3156. 7. H e b e rt JR , M iller DR (1988). M ĂŠthodologie c o n sid e ra tio n s for in v e stig a tin g th e d iet-can cer link. Am J C lin N u tr 47:1068 - 1077. 8. W acholder S, M clau g h lin JK , S ilv erm an DT, m an d el J S (1992). Selection of co n tro ls in case control s tu d ie s I. P rin cip les. Am J E pidem iol 13S: 1019 - 1028. 9. C oughlin SS (1990). R ecall b ias in epidem iologic stu d ie s, J C lin E pidem iol 43:87 - 91. 10. D ay CL, S hore Re, B lot W J, e t al (1994). D ietary facto rs a n d second p rim a ry cancers: a follow - up of o ral a n d p h a ry n g e a l can cer p a tie n ts . N u tr C an cer 21: 223 - 232 . 11. M u ltip le R isk F a c to r In te rv e n tio n T ria l R esearch G roup (1982) M u ltip le ris k facto r in te rv e n tio n tria l. JA M A 248:1465 - 1477. 12. B eato n G H , M iln er J , Corey P, e t al (1979). S ources of v a ria n ce in 24 - h o u r d ie ta ry recall data: im plications for n u tritio n stu d y design and in te rp re ta tio n . Am J C lin N u tr 32:2546 - 2559.

13. Liu K, S ta m le r J , D yer A, e t al (1978). S ta tistic a l m ethods to asse ss an d m inim ize th e role of in tra individual v a ria b ility in obscuring th e re la tio n sh ip betw een d ie ta ry lipids an d seru m cholesterol. Jc h ro n ic Dis 31:399 - 418. 14. Liu K (1994). S ta tis tic a l issu e s in e stim a tin g u s u a l in ta k e from 24 - h o u r recall or freq u en cy d a ta . In W right JD , E rvin B, Briefel RR (eds). C onsensus workshop on dietary assessm ent: n u tritio n m on ito rin g an d tra c k in g th e y e a r 2000 objectives. US d e p a rtm e n t of H e a lth a n d H u m a n Services, H y attsv ille, MD, pp 92 -97. 1 5 . K u sh i LH, S ellers TA, P o tte r JD , e t al (1992). D ie tary fa t a n d p o stm e n o p au sal b re a s t can cer. J N a tl C an cer In s t 84: 1092 - 1099. 16. Block G (1992). The d a ta support a role" for an tio x id a n ts in reducing cancer risk . N u tr Rev 50: 207 - 213. 17. W illett WC (1990). V ita m in A a n d lu n g cancer. N u tr Rev 48: 201 - 211. 18. Food a n d N u tritio n B oard (1986). R ecom m ended d ie ta ry allow ances: scientific issu e s a n d process for th e fu tu re . J N u tr 116: 482 - 488. 19. H a rp e r AE (1987) E volution of reco m m en d ed d ie ta ry allow ances - new d irectio n s ? A n n u Rev N u tr 7:509- 537.

3. DINH DƯỠNG VÀ BẢO VỆ BÀ MẸ, THAI NHI T rong k h o ản g m ột tră m n ăm g ầ n đây sự p h á t triể n n h a n h chóng về công n ghiệp v à đời sông đã có ả n h hưỏng đến n h u cầu d in h dưỡng v à đảm bảo sức khoẻ của nữ. Tuổi h à n h k in h có sốm hơn và ổn đ ịnh ở 12 -13 tu ổ i, m ãn k in h sa u tu ổ i 50. Đ ặc b iệ t tạ i n h iề u nưốc công nghiệp p h á t triể n , sô" người sin h con ở độ tu ổ i dưối 20 có chiều hướng g iảm (trừ H oa Kỳ) và số’ người sin h sau tu ổ i 30 đã tă n g có ý n g h ĩa. T ại H oa Kỳ tro n g sô" g ầ n 5 triệ u p h ụ nữ có m a n g h à n g n ăm , chỉ có k h o ản g 75% sin h con. Sô" còn lại do sẩy hoặc nạo th a i s a u 2 - 3 th á n g có m ang. Trọng lượng trẻ sơ sin h n h ẹ c ân dưối 2500g chiếm tỷ lệ 7%, tro n g đó có n h iề u em dưối lõOOg, v à có tỷ lệ cao gấp 2 -3 lần ở cộng đồng người d a đ e n (1). Bưóc vào n á m 2000, tạ i n h iề u nưốc p h á t triể n , đã xây dựng b iệ n p h á p , chỉ tiê u n â n g cao k h ả n ă n g q u ả n lý người có th a i từ th á n g th ứ 6 ỏ n h à hộ sin h , phòng k h á m sản p h ụ k h o a vối sô" lầ n kiểm tr a từ 8 - 14 lầ n trư ốc k h i sinh về th ự c trạ n g sức khoẻ v à đảm bảo d in h dưỡng của bà mẹ và t h a i n h i,c ù n g các rô"i lo ạn chuy ển hoá v à b ệ n h m ạn tín h n h ư đái th á o đường, p h en y lk eto n iệu (PKU) ... Trưóc đó mới chỉ có k h o ả n g 40% tổng sô" nữ m an g th a i đưỢc th eo dõi q u ả n lý ở p h ò n g k h á m p h ụ s ả n k h o a v à n h à hộ sin h k h u vực (2). M ặ t k h ác tro n g các lầ n kiểm tr a sức khoẻ, các b à m ẹ tươ ng la i còn được k h u y ế n cáo cặn kẽ v ề

n h u cầu d in h dưỡng và k h ẩ u p h ầ n ă n hỢp lý, tro n g đó cần á n đủ n h iều loại ra u quả, th ịt cá, trứ n g , sữa, đậu , lạc v à đặc b iệ t là sữa đ ậ u n à n h , d ầ u th ự c v ậ t, d ầu đ ậ u tương... LưỢng đường chỉ n ê n ă n vừ a p h ải. Đặc b iệ t cần giảm hoặc loại bỏ h o à n to à n th ó i q u e n uông rưỢu, h ú t thuốc và tu ỳ tiệ n sử d ụ n g thuôd chữ a b ệ n h , kể cả th u ổ c bô không đưỢc chỉ định. T rong kiểm tr a th ư ờ n g k h á m kỹ tìn h trạ n g th iế u 4 vi chất: -

V itam in C: th ể h iện bị tổ n thương có vết loét ở lợi...

V ita m in B 2 : có các v ế t n ứ t ở q u a n h m iệng...

V itam in A; có các tổ n thư ơ ng ở m ắ t, giác m ạc..

Thiếu iod; tuyến giáp sẽ p h á t triển to đốì xứng ỏ cổ...

N ếu có d ấu h iệu th iế u v ita m in , sẽ được kê đơn bổ su n g lượng đa sinh tô"có chứa v ita m in B |, B 2 , c , A v à calci... M itchell H S và c s 1966 (3) đã theo dõi k h ẩ u p h ầ n dinh dưỡng của học sin h nữ, n h ậ n th ấ y tuổi k in h n g u y ệt của nữ thư ờ ng từ 9 - 16 tuổi, tru n g b ìn h dưới 13 tuổi. N hưng nếu k h ẩ u p h ầ n á n đủ calo và đảm bảo c h ấ t lượng dinh dưỡng tố t, tuổi b ắ t đ ầ u có k in h đã sốm hơn 1 - 2 tuổi. Theo dõi đối tượng nữ có m an g trưốc tuổi 18 (dưới 5 n ăm sau khi b ắ t đ ầ u có k in h nguyệt) n h ậ n th ấ y sô" lượng trẻ sơ sin h th iế u cân k h á cao, tỷ lệ tử vong và n h iễ m độc th a i n g h én tá n g . Vối nhóm tuổi có m an g lầ n đ ầ u k h i đ ã trê n 30 - 35 tuổi, n h ậ n th ấ y trê n 40% có k h u y n h hưống giảm 1/3 lượng calo và th à n h p h ầ n đạm , béo, đường tro n g k h ẩ u p h ầ n , đặc b iệ t không đủ lượng các c h ấ t vi lượng, k h o án g v à v ita m in cần th iế t. Tác giả đã k ế t lu ậ n trạ n g th á i d in h dưỡng và sức khoẻ của nhóm nữ đẻ ỏ độ tu ổ i 30 - 35 th ư ò n g kém hơn tu ổ i 20 - 25, tỷ lệ sin h con th iế u c ân cao 40

hơn v à đặc b iệ t ở tu ổ i 35 dễ m ắc m ột sô" b ệ n h m ạn tín h n h ư đ á i th á o đường, chảy m á u r a u th a i và bong ra u n o n ...(4).

1. Đảm bảo dinh dưỡng trong thời kỳ có mang và cho con bú. Theo k h u y ế n cáo của u ỷ b a n Thực p h ẩm và dinh dưỡng thuộc Hội đồng n g h iên cứu k h o a học quô"c gia H oa Kỳ 1989 b a n h à n h lầ n th ứ 10, n h u cầu n ăn g lượng p ro te in v à 18 th à n h p h ầ n d in h dưỡng q u a n trọ n g theo th ứ tự đối với nữ chưa có m ang, có m an g v à cho con b ú là 2200, 2500 v à 2700 Kcalo; đặc b iệ t cần chú ý đảm bảo đ ủ lượng p ro te in là 50, 60, v à 65g/ngày; đủ lượng 7 c h ấ t khoáng: calci, phospho, sắ t, m ag n esi, iôd, kẽm v à seien; 11 loại v ita m in là v ita m in A, D, K, c , E, Bj, B 2, p p , folat, Bg, v à B i2 - R iêng đối vối ă n chay th u ầ n tu ý k h i có m ang, cần đưỢc bổ su n g th ê m B j 2 , s ắ t, kẽm và folat với lượng cao hơn. Với b à mẹ s a u k h i sin h cần th ự c h iện cho con bú ngay và tro n g 3 ngày đ ầ u các ch áu th ư ờ n g chỉ n h ậ n đưỢc sữa từ mẹ k h o ả n g 100 - 300m l, san g tu ầ n th ứ h ai, ba, n êu người m ẹ đ ảm bảo ă n tố t lượng sữ a cho con b ú có th ê đ ạ t 400 - 600m l/ ngày. C h ấ t lượng sữa m ẹ tro n g 6 th á n g đ ầ u lu ô n có đủ th à n h p h ầ n và c h ấ t lượng tổ t hơn sữa bò v à công th ứ c c h ế b iến sữ a từ đ ậu tư ơ ng do có đặc tín h m iễn dịch cao và th à n h p h ầ n các c h ấ t d in h dưỡng p h ù hỢp với lứ a tu ổ i của trẻ . LưỢng p ro te in 1,5% dưới dạng la c ta lb u m in , case in r ấ t dễ tiêu ; 3,5% lượng c h ấ t béo ỏ d ạn g giọt r ấ t nhỏ và lượng glucid 7% ở d ạn g lactose. T ấ t cả các th à n h p h ầ n vi lượng kh o án g v à v ita m in đều k h á cân đôi. 41

Trong 6 th á n g đ ầ u nuôi con, người mẹ cần có k h ẩ u p h ầ n á n có th à n h p h ầ n đủ các c h ấ t d in h dưỡng n h ư p ro tein ,, kẽm , n iacin (PP), v ita m in A, E và c cao hơn so.với thời kỳ có m ang và lượng sắ t, acid folic có th ê giảm so với th ò i kỳ có m ang. Đặc b iệ t tro n g thờ i kỳ có m an g , n h iều b à mẹ đã tự điểu chỉnh n h iệ t lượng k h ẩ u p h ầ n h à n g ngày giảm từ 300 - 500 K cal để p h òng béo trệ v à th e o k h u y ê n cáo của Tổ chức Y t ế t h ế giới (WHO) n ă m 1973 Ịỉ.hi có m a n g 3 th á n g đ ầ u tiê n chỉ c ần tă n g 150 K cal/n g ày và 6 th á n g tiế p sau là 350 K cal/ngày. N ăm 1985 W H O có sử a lại th ô n g n h ấ t tă n g tro n g cả th ồ i kỳ có m an g là 200 K cal/ngày, do người m ẹ th ư ờ n g g iảm h o ạ t động lao dộng th ể lực so với trư ớc k h i m an g th a i. N ám 1901 tạ i m ột sô" b a n g của H oa Kỳ (2) đã th ự c h iệ n chương tr ìn h bổ su n g d in h dưỡng cho b à m ẹ có m an g và nụố'i con. (W IC) với d ạ n g k h ấ u p h ầ n có bao gói s ẵ n v à giá tr ị cung cấp b ằ n g 30% lượng calo của k h ẩ u p h ầ n cơ .bản, 65% n h u cầu p ro te in và 100% lượng v ita m in v à k h o á n g . M ặ t k h ác các n h à k h o a học H oa Kỳ đã lư u ý các b à m ẹ p h ả i lu ô n đề p h ò n g sự tă n g c â n q u á m ức tro n g th ờ i g ia n m an g th a i, đặc b iệ t với người béo trệ , có tỷ lệ 33 - 50% tro n g cộng đồng H oa Kỳ vối chỉ số khô"i lượng cơ th ể (BMI) >27. N goài việc p h ả i c an th iệ p .p h ẫ u t h u ậ t k h i sin h còn dễ xẩy ra Lai b iế n b ẩ m sinE th a i n h i, đ ái th á o đường, tă n g h u y ế t áp (5). Lượng tă n g cân tro n g th ờ i g ia n có m a n g th ư ờ n g p h ụ th u ộ c vào tu ổ i, ch iều cao, c ân n ặ n g v à đặc điếm sin h h o ạ t h o ạ t động th ể lực củ a nữ trư ổ c k h i có m a n g từ 7 - 8 - 10, 14, 15kg hoặc 18kg (sin h đôi), v à ỏ b à m ẹ sin h con b ìn h th ư ờ n g có trọ n g lượng tr ê n 2,5 -3 hoặc 3,3kg, các b à mẹ k h ô n g n ê n tă n g c ân q u á sô" lượng 10 12kg (nếu 1 ngày ă n th ừ a 250 K cal sẽ tă n g k h o ả n g Ik g tro n g 1 th á n g ). 42

2. Để phòng thiếu vi châ't dinh dưỡng và tai biến có liên quan đến dinh dưỡng trong sinh đẻ. 2.1 Thiếu iod: T hiếu iod h iện đang đưỢc cả cộng đồng Quô"c tê q u an tâ m , do v ẫ n còn trê n 300 triệ u người có nguy cơ th iế u iod, đặc b iệ t sẽ giảm k h ả n ă n g tổng hỢp của tu y ế n giáp bào th a i và trẻ mới sinh, thư ờ ng x u ấ t hiện ở n hữ ng k h u vực đ ịa phương th iế u iod đã gây h ậ u quả với đôi tượng nữ dễ bị th iể u n ă n g tu y ế n giáp, do á n không đủ dinh dưỡng, th iế u iod v à k h ả n ăn g chuyển hoá h ấ p th u kém . V erm iglio F và c s (1995) (6) đã th eo dõi tro n g số 50% các b à m ẹ có m an g ở v ù n g th iế u iod v à n h ậ n th ấ y có tỷ lệ cao tr ẻ sơ sin h bị c h ế t k h i đẻ hoặc th a i c h ết lưu, sẩy th a i, dị t ậ t b ẩm sin h , bướu cổ, rối lo ạn chức n ă n g não , đ ầ n độn và th iể u n ă n g tu y ế n giáp cho tối lúc trư ở n g th à n h (7) (nữ có tỷ lệ cao hơn nam ). R ấ t c ần đưỢc bổ su n g đủ lượng m uối iod tro n g các k h ẩ u p h ầ n củ a b à mẹ m a n g th a i b ằ n g các s ả n p h ẩ m c h ế biến , có sử d ụ n g m uối iod n h ư b ộ t gia vị, b á n h m ỳ, m ỳ ă n liền, th ịt cá...

2.2. Thiếu máu: T riệu chứng giảm h u y ế t cầu tô" thư ồng là h iện tượng sin h hoá học d inh dưỡng phổ b iến xảy ra h à n g ngày trưóc kh i sin h , chủ yếu do nguyên n h â n th iế u các c h ấ t tạo m áu có liên q u a n đến s ắ t 90% v à khoảng 10% do liên q u a n đến acid folic. Với nhóm người ă n chay th u ầ n tu ý , do th iế u v ita m in B j 2 , có th ể x u ấ t h iện th ê m triệ u chứng th iế u m áu đ ại hồng cầu. T hiếu m áu din h dưỡng phô b iến vối các bà mẹ có m an g thư ờ ng do m ột sô" nguyên nhân: 43

Trong k h ẩ u p h ầ n ă n th iế u các c h ấ t tạo huyết.

M ất n h iều m áu hoặc không đủ dự tr ữ các c h ấ t dinh dưỡng duy tr ì lượng s ả n x u ấ t h u y ế t cầu tô" và sự chín trư ở n g th à n h của tế bào hồng cầu tro n g m áu...

2.3. Thiếu sắt: S ắt là nguyên tô" vi lượng cần th iế t giữ chức n ă n g th a m gia v ậ n chuyển oxy tới h u y ế t cầu tô" tro n g t ế bào hồng cầu, globulin cơ và hệ th ô n g sắc tô" tê" bào ty lạp th ể của cả người mẹ lẫ n th a i nhi, tro n g đó tê" bào hồng cầu, h u y ế t cầu tô" giữ vai trò ch ín h tro n g v ậ n ch u y ển oxy từ phôi đ ến các cơ q u a n hô hâ"p, đảm bảo sự ch u y ên hoá giữa các tê bào, đặc b iệ t là tro n g n h ữ n g tu ầ n cuối của th ờ i kỳ m an g th a i. T rạn g th á i của s ắ t ở hem oglobin tro n g cơ th ể p h ụ thuộc vào lượng O 2 , m ức dự tr ữ các c h ấ t tạo h u y ế t tro n g m áu, sự hấp th u sắ t, folat và v ita m in B j 2 tro n g ru ộ t và m ột sô" bệnh th iế u m áu câ"p và m ạn tín h , do nguyên n h â n chảy m áu trong hoặc ngoài ru ộ t, th iế u tá c n h â n làm ta n m áu và k h ả năng chuyển hoá sắ t, folat, B , 2 --. từ người mẹ san g bào th a i. Ngoài ra còn tu ỳ thuộc vào sự cung cấp đủ các c h ấ t tạo m áu cần th iế t để tổng hỢp t ế bào hồng cầu (RBC) và tă n g cường hem oglobin - s ắ t vào m áu... N ếu lượng h u y ết cầu tô" của b à mẹ có m ang trê n llg /d l và lượng fe rritin h u y ế t th a n h cao hơn 35m g/dl th ì lượng bổ sung 30m g Fe/ngày sẽ th o ả m ã n được n h u cầu sắ t. N ếu lượng h u y ế t cầu tô" dưới lOg/dl v à fe rritin h u y ế t th a n h dưổi 12mg/dl kèm theo giá trị tru n g b ìn h th ể tích tiể u th ể th ấ p (MCV, m ean corpuscular volum e) đã th e h iện đặc tín h th iế u m áu do s ắ t ở mức nghiêm trọ n g và cần đ ảm bảo 44

lượng s ắ t bổ sung h à n g ngày từ 120 - 150 mg/ngày. Vối các b à mẹ có lượng Hb dưối 7,0g/dl chứng tỏ th iế u m áu m ạn tín h v à cần được điều trị kịp thời.

2.4. Cân bằng nội môi sắt của thai nhi và trẻ mới sinh: Đ ã có k h á nhiều công trìn h nghiên cứu xác định k h ạ n ăn g tạo h u y ết của b à mẹ trong thời gian m an g th a i đã bảo vệ th a i nhi không bị th iế u m áu trầ m trọ n g (9). Lượng hem oglobin, sắ t và fe rritin huyết th a n h có th ể giảm khi có m ang hoặc cho con b ú nhưng thường không n h ậ n th ấ y trạ n g th á i th iế u s ắ t trong sữa của người mẹ và trẻ mới sinh. C ần tạo lượng dự trữ sắ t trong cơ th ể người mẹ trưốc khi có m ang, ă n đủ hoặc bổ sung th êm lượng sắ t khoảng 30m g/ngày b ắ t đ ầ u từ th á n g th ứ ba tối h ế t thời gian cho bú, để người mẹ luôn giữ được lượng hem oglobin trong hu y ết th a n h ll,0 g /d l hoặc cao hơn, fe rritin h u y ết th a n h 35mg/dl hoặc cao hơn.

2.5. Thiếu folic: T hiêu acid folic (folat) thườ ng làm tă n g tỷ lệ sinh không đủ cân và th iế u m áu đại hồng cầu của người mẹ (8). Do n h u cầu chuyển hoá folat tă n g tro n g 3 th á n g th ứ h a i v à b a th á n g cuối, cần bổ sung khoảng 200 - 300 m cg/ngày cho các b à m ẹ có m ang. K hi cần tă n g dự trữ tro n g các tế bào mô cơ th ể, cần bổ su n g SOOmcg folat/ngày.

2.6. Tỷ lệ bệnh và trẻ sơ sinh chết khi sinh: Do có nhiều tiê n bộ trong chăm sóc bà mẹ khi m ang thai, tiêm chủng và sử dụng kháng sinh trong 100 năm qua, tại Hoa Kỳ và nhiều nưốc p h á t triể n đã giảm tỷ lệ chết khi sinh của trẻ em từ 15% xuống còn 1%. Tỷ lệ trẻ sinh dưới 2500g 45

được xem là thiếu cân chỉ chiếm khoảng 7% sô" trẻ mới sinh. Vối trẻ nặng 700g khi sinh (dưới 24 tu ầ n th ai) tỷ lệ chết tối 80% hoặc cao hơn, trong khi trẻ mới sinh n ặn g 2000g (trên 34 tu ầ n thai) tỷ lệ chết dưới 1,5% và sự tă n g cân th ấp của người mẹ trong thòi gian m ang th a i đã ản h hưởng đến bào th a i và tử cung. Tỷ lệ trẻ sơ sinh bị chết cao còn th ấy ở các bà mẹ có lượng vitam in c huyết th a n h th ấ p (10). Do đó cần đảm bảo tốt nhu cầu dinh dưỡng và v itam in c của các b à mẹ khi m ang thai.

2.7. Tăng huyết áp thai nghén (PIH , pregnancy - induced hypertension):

■ *

* •' • ,

T áng h u y ế t áp th a i n g h én v ẫ n còn là n g u y ên n h â n có ý ng hĩa tói tỷ lệ b ệ n h và tử vong của b à mẹ v à th a i nhi. T ăng h u y ế t áp th a i n g h é n cồ “th ể d ẫ n tố i tiề n s ả n g iật, k in h g iậ t và sau đó là cao h u y ế t áp n h ấ t th ò i. " . B ệnh n h â n có m an g nếu bị tiề n s ả n g iậ t n ặ n g có th ể bị suy gan, th ậ n , giảm lượng tiể u cầu, rô"i lo ạ n đông m á u v à p h ù phổi... Tác động ả n h hư ổng củ a th iế u ..và,th ừ a m ột sô" yếu tô" d in h dưỡng đô"i với cao h u y ế t áp tro n g th a i n g h é n v à tiề n s ả n g iậ t đã được các n h à k h o a học d in h dưỡng và s ả n k h o a th e o dõi tr ê n 100 n ă m v à n h ậ n th ấ y : th ừ a trọ n g lượng và tăng. khô"i lượng cơ th ể của b à mẹ th ư ò n g có liê n q u a n đ ế n sự p h á t tr iể n b ệ n h tă n g h u y ế t áp th a i n g h é n v à tiề n s ả n g iậ t (9 -12 lầ n cao hơn) (12). Ă n lượng p ro te in , lip id v ừ a đủ , tă n g lượng acid linoleic, acid béo đa nô"i đôi k h ô n g bão hoà n - 6 tro n g k h ẩ u p h ầ n , sẽ đề phòng tiề n s ả n g iậ t và cao h u y ế t áp tro n g th a i n g h én . M ặ t k h ác p h ả i h ạ n chê" ă n m ặ n , k h o ả n g 2 - 4g muô"i/ngày và đảm bảo đủ lượng calci, m ag n esi, k ẽm v à cân b ằ n g các c h ấ t d in h dưỡng để k h ô n g là m tá n g h u y ế t áp k h i th a i n g h é n và tiề n sả n g iậ t. 46

2.8. Tai biến dị tật bẩm sinh: Theo dõi từ năm 1986 tạ i H oa Kỳ m ột số tá c giả n h ậ n th ấ y tro n g sô" 4 trẻ bị ch ết k h i sinh, có 1 trẻ bị k h u y ế t t ậ t k h i sin h (13), do n guyên n h â n dị d ạn g ống th ầ n k in h phôi (N eu ral T ube D efects, N TD s), tim , m ạch, phổi v à k h u y ế t t ậ t n h iễ m sắc th ể , thư ờ ng chiếm tỷ lệ ch ết cao tro n g n h ữ n g người sin h đ ầ u tiê n . Các tá c giả đã th eo dõi trê n th ử n g h iệm động v ậ t và n h ậ n th ấ y k h i th iế u 7 n g u y ên tô" k h o án g vi lượng, 5 tro n g 8 loại v ita m in ta n tro n g nước, 4 v ita m in ta n tro n g d ầ u th ì động v ậ t non sẽ bị k h u y ế t tậ t dị d ạ n g ô"ng th ầ n k in h phôi (NTDs) tim và th ậ n . T rên người, các tá c giả đã theo dõi và n h ậ n th ấ y acid folic đã giữ vị t r í q u a n trọ n g tro n g phòng dị d ạn g ô"ng th ầ n k in h n g u y ên th u ỷ v à th ứ p h á t, đặc b iệ t tro n g n h ữ n g lầ n sin h đ ầu tiê n , acid folic có th ể p h òng ngừ a các k h u y ế t tậ t của trẻ sơ sin h , tro n g k h i v ita m in A có th ể gây dị t ậ t cho trẻ sơ sin h. Các tá c g iả tr ê n đã k h u y ế n cáo: tro n g thời g ian trước th ụ th a i, cần đảm bảo cho người m ẹ á n đủ 400 m cg/ngày acid folic v à lượng v ita m in A từ thự c p h ẩ m hoặc bổ sung không q u á 10.000 lU /n g ày . N goài ra , các tác giả cũng k h u y ế n cáo sự can th iệ p d in h dưỡng trước k h i có th a i có th ể đề p h òng dị dạng th a i n h i tro n g b ệ n h đái th áo đường, p h en y lceto n - niệu, tậ t n ứ t đô"t sông và ông th ầ n k in h phôi, chứ ng đ ầ n độn và béo trệ k h i có m ang...

2. 9. Đái tháo đường: C ần kiểm tr a c h ặ t chẽ k h ẩ u p h ầ n ă n v à sự chuyển hoá glucid ỏ ngưồi đái th á o đường k h i m an g th a i, có th ể giảm tỷ lệ xảy th a i, th a i dị t ậ t và tỷ lệ ch ết trẻ sơ sin h từ 16% xuống 4%. ' ỉ4 7

2.10. Phenylceton - niệu: Đ ã có trê n 3000 p h ụ nữ H oa kỳ ở tu ổ i sin h đẻ có sự rô"i loạn tro n g chuyển hoá p h e n y la la n in và h à n g n ăm đã gây ả n h hưỏng tác động tới 300 trẻ mới sinh là do lượng p h en y lalan in trong huyết th a n h của ngưồi mẹ thường cao hơn 1 ,5 - 2 lần so vối th a i nhi. Với sự theo dõi c h ặt chẽ k h ẩ u p h ầ n ă n trong vòng 5 - 7 ngày, có th ể h ạ lượng p h en y lalan in trong hu y ết th a n h từ trê n 20 xuông dưới 2mg/dl. Với các bà mẹ bị phenylceton - niệu trưóc kh i có m ang, cần h ạ và giữ nồng độ p h e n y la la n in h u y ế t th a n h xuông dưới 605 nm ol/L (lO ng/dl) trước v à tro n g k h i có m ang, sẽ loại được các k h u y ế t t ậ t b ẩm sin h cho th a i nhi. NgưỢc lại với n h ữ n g bà mẹ không đưỢc th eo dõi p h en y lceto n - n iệu sẽ có nguy cơ 80 - 90% trẻ k h i sin h bị k h u y ế t t ậ t b ẩm sinh, kém p h á t tr iể n vùn g sọ (12) (14). 2.11 Bệnh nút đốt sống và khuyết tật ông thẩn kinh phôi (Spina Bifida, N eural tube defects - NTDs): H àn g n ăm tạ i H oa Kỳ đã có kh o ản g 3000 trẻ em k h i sin h đã bị tr à n dịch não (NTDs h y d ro cep h alu s), n ứ t đốt sông và q u ái tưỢng không não. T hêm vào đó có k h o ản g 800 - 900 th a i nhi, do k h u y ế t t ậ t bị đẻ non v à c h ết sốm. T ấ t cả trẻ em bị k h u y ế t t ậ t "quái tượng k h ô n g não" th ư ờ ng chỉ sống đưỢc ít ngày sau k h i sin h , tro n g k h i các trẻ bị tr à n dịch não, n ứ t đôb sống có th ể sông đưỢc tối tu ổ i trư ở n g th à n h , đặc b iệ t có n h iều trư ờ n g hỢp n ặ n g đều bị liệt hoặc tổ n thư ơ ng th ầ n k in h ở n h iề u d ạn g v à bị m ấ t chủ động đại tiể u tiệ n . S m ith ells KW. và c s năm 1983 (15) đã th eo dõi tro n g n h iều năm và n h ậ n th ấ y bô su n g folic 400m cg/ngày v à 48

v itam in B |2 trước khi sinh 3 th á n g có th ể giảm khuyết tậ t ô"ng th ầ n k in h phôi (NTDs) từ 50 -70%. N ếu phốĩ hỢp bổ sung dưới dạng đa sinh tố (polyvitam in) có v itam in B i 2 , khoáng vi lượng và folat sẽ giảm k h u y ết tậ t NTDs trê n 90% (16). V à n ám 1966 FDA Hoa Kỳ và Hội đồng Y tế A nh đã k h u y ên cáo bổ sung làm giàu vào m ột số sản p h ẩm ngũ cốc khoảng 10% n h u cầu acid folic để bổ sung tối đa Im g acid folic mỗi ngày (17). 2.12. Chúng đần độn: T h iếu iod tro n g k h ẩ u p h ầ n ă n của người mẹ dưối 25 mcg/ ngày (1/3 - 1/6 n h u cầu h à n g ngày) sẽ d ẫ n đến th iế u iod th a i n h i v à có th ể gây xảy th a i, b iến d ạn g th a i n h i và ch ết th a i sớm. Bổ su n g iod h à n g ngày b ằ n g sử d ụ n g m uối iod v à th ự c p h ẩ m c h ế b iến có bổ su n g iod sẽ loại đưỢc b ệ n h bướu cổ và chứ ng đ ầ n độn ở trẻ em . H iện nay trê n th ế giới đ a n g còn k h o ản g 10% d â n sô" ở vào k h u vực th iê u iod trầ m trọ n g , tro n g đó có châu P hi, c h âu Á, Tây T h ái B ình D ương và N am Mỹ. R ấ t cần đưỢc q u a n tâ m đô"i với nữ tu ổ i sắp có m ang, vì nữ bị th iế u iod thư ờ n g xảy ra b ấ t ngờ k h i b ắ t đ ầ u có k in h n g u y ệt và lúc m ang th a i... 2.13. Béo trệ: W a lte rs v à n h iề u tá c giả (19) đã th eo dõi tro n g cộng đồng các b à mẹ tạ i H oa Kỳ có BM I trê n 28 (béo trệ) kh i sin h th ư ờ n g có nguy cơ trẻ bị k h u y ế t t ậ t q u ái tưỢng không não và ống th ầ n k in h (NTDs) cao gấp 2 lần . Các tác giả đã k iế n n g h ị n ê n v ậ n động th à n h phong trà o tă n g các h o ạ t động th ể lực v à q u ả n lý c h ặ t chẽ k h ẩ u p h ầ n ă n đối vối nữ trư ố c tu ổ i m a n g th a i.

T4-DDBVBM...

4Ô

2.14. Đ ể phòng trẻ sinh thiếu cân: Trẻ sin h th iế u cân (dưối 2500g) đ a n g chiếm 7% tổ n g số trẻ sơ sin h tạ i H oa Kỳ và không giảm tro n g 14 n ăm theo dõi (ỏ các b à mẹ gốc châu P h i cao hơn 2 lầ n gốc da trắ n g và Tây B an Nha). Theo dõi nguyên n h â n đẻ th iếu cân, các tác giả n h ậ n th ấy thường do k h á nhiều yếu tô", n hư ng q u a n trọng n h ấ t là: tuổi, cân nặng hoặc BMI lúc b ắ t đầu m ang th a i hoặc do sinh con th iế u cân lầ n đầu có hoặc không h ú t thuốc lá, có hay không đưỢc kiểm tr a 10 - 14 lần kh i m ang th a i, và đề phòng giảm cân k h i m an g th ai... Để giảm sinh con thiếu cân dưới 2500g thường p hụ thuộc vào tuổi có m ang của người mẹ, q u an hệ vỢ chồng hoặc tập q u án dân tộc và cân nặng của người mẹ trưốc khi có th ai, tố t n h ấ t đ ạ t từ 90 - 100% theo tiêu chuẩn cân nặng qui định, không bị đẻ non thiếu cân lần đầu, không h ú t thuốc, uổhg rưỢu và đến cơ sở sản ph ụ khoa kiểm tra sốm và đều trong thời gian m ang thai, sẽ tăn g đưỢc trọng lượng của trẻ sơ sinh theo tiêu chuẩn trê n 3 kg và giảm trẻ sinh th iế u cân dưối 2500g (19) 2.15. Tuổi và cân nặng của người mẹ: Trẻ đẻ th iế u cân thườ ng do người m ẹ có m an g ở tuổi 16 - 18 hoặc trê n 35 tuổi, th iế u các c h ấ t d in h dưỡng tro n g cơ th ê và lượng ă n vào không đủ hoặc không được q u ả n lý theo dõi th a i nhi tro n g thòi gian b ắ t đ ầ u có m ang. Theo dõi th a i n h i tro n g th ò i g ia n người mẹ có m an g các n h à khoa học đã n h ậ n th ấ y lượng glucose tro n g m áu th a i n h i thư ờ ng th ấ p hơn m áu của m ẹ, n h ư n g lượng các acid am in cần th iế t lu ô n giữ đưỢc cân b ằ n g tro n g m áu th a i nhi, mặc dù lượng acid am in trong m áu của người mẹ có th ấp . Đ iều đó giải thích cơ th ể của người mẹ luôn đảm 50

bảo duy trì sự cân b ằ n g p ro tein đối với sự p h á t triể n của th a i nhi hơn là sự th iế u n ă n g lượng. Do đó giối h ạ n bảo đảm p ro te in đề phòng đẻ th iế u cân là p h ải đ ạ t tôl th iể u trê n 11% với k h ẩ u p h ầ n 2200 K cal/ngày (20) và tă n g lượng calo hô su n g ngày th ê m 300g vào 3 th á n g cuôl, không để trẻ th iế u cân k h i sinh.

2.16. Hút thuốc: Tại cộng đồng H oa Kỳ 1/3 nữ độc th â n có m an g và 1/5 có m ang sau khi th à n h lập gia đình, đã h ú t thuốc không ít hơn 1 gói / ngày tro n g thời gian có m ang, đã gây tỷ lệ sẩy th a i và trẻ sơ sinh ch ết cao. Người h ú t thuốc sẽ bị giảm 10% lượng oxy để h ìn h th à n h carboxy hem oglobin gây co m ạch và giảm lượng m áu đưa các c h ấ t dinh dưỡng tới th a i nhi. M ặt khác người h ú t thuốc cần p h ải tă n g lượng acid folic gấp 3 lầ n và v ita m in c gấp 2 lầ n tro n g k h ẩ u p h ần , để duy trì nồng độ folat và v ita m in c tro n g h u y ết th a n h so với người không h ú t thuốc. Do đó bỏ h ú t thuốc là điều cần th iế t, n h ư n g nếu không bỏ được, p hải giảm h ú t thuốc xuốhg dưới 3 - 5 điếu ngày hoặc dùng loại thuốc đặc biệt chỉ có m ột lượng nhỏ nicotin để đảm bảo sự h ấ p th u các c h ất din h dưỡng tố t cho người mẹ và giảm độc đối vối th a i nhi. V iện Y tế Quốc gia Hoa Kỳ năm 1996 đã ủ n g hộ k h u y ên cáo sử dụng v ita m in c 200m g/ngày, tă n g gấp 3 lần n h u cầu v ita m in c theo k h u y ến cáo n ăm 1989 (21).

3. Một số yêú tố dinh dưõng và môi trường cần chú ỷ khi rnang thai

3.1. Sử dụng khẩu phẩn có b ố sung vitamin và khoáng: Cả 3 ng u y ên tô" vi lượng: calci, s ắ t và kẽm đều đã được xác đ ịn h là có k h ả n ă n g tă n g cường tá c động sin h sả n đối 51

với bà mẹ có th a i. Bổ sung calci 200m g/ngày sẽ giảm áp lực tâ m th u và tâ m trư ơ ng của m áu và sự p h á t triể n tiề n sản giật (22). Bổ sung kẽm 22m g/ngày sẽ giảm ta i biến bong ra u non, đẻ non và giảm tỷ lệ chết k h i sinh. Bổ su n g 120 -150m g sắt/n g ày trộ n vối đường hoặc b á n h các loại từ n gũ cốc, sẽ giữ được nồng độ hem oglobin tro n g m áu đ ạ t trê n ll,0 g /d l. 3.2. Các chất chông oxy hoá: V itam in E, c , A trong đó có b eta caroten có tác dụng bảo vệ m àng tế bào phòng chông các ch ất độc từ môi trường tác động tới cơ th ể người mẹ như c o , form aldehyd, khói thuốc lá, hoá c h ất bảo vệ thực vật, các hỢp ch ất h y d ra t carbon đa vòng thơm (PAH), các c h ất hữu cơ bay hơi, NO 2 , phenylcyclohexan, radon và bụi am iăng... 3.3. Cafein: P h ầ n lốn người mẹ có m an g tạ i H oa Kỳ (k h o ản g 74%) th ư ờ ng sử d ụ n g h à n g ngày m ột lượng cafein từ nước uô"ng có chè, cà phê, coca cola và b á n h kẹo socola k h o ả n g từ 100 - 150 m g/ngày. Theo dõi của M ills J L và c s (1993) (23) n h ậ n th ấ y , cafein là c h ấ t kích th íc h th ầ n k in h tru n g ương; với lượng cafein dưới 300m g/ngày đã k h ô n g làm tă n g sảy th a i, chậm p h á t triể n th a i n h i hoặc k h u y ế t t ậ t trẻ sơ sinh. C afein k h ông th a m gia chuy ển hoá c h ấ t tro n g th a i n h i hoặc trẻ sơ sin h k h i người mẹ có m an g hoặc cho con bú. N hư ng cũng có tác giả th ô n g báo gần đây về sự lạm d ụ n g sử d ụ n g q u á n h iề u cafein có th ể gây k h u y ế t t ậ t kh i sin h và chậm p h á t triể n th a i n h i tro n g tử cung. Lượng cafein thư ờ ng có tro n g m ột chai nưốc giải k h á t 52

340m l có CO 2 , m ột côc nước chè 170m l và m ột cốc cà phê 170m l ch ư a lên m en để loại cafein th eo th ứ tự là 37.36 v à 103m g (24).

3.4. Rượu: T ại H oa Kỳ k h o ản g 1/2 người đang m ang th a i thường đã có m ột lầ n uốhg rư ợu và sô" lượng sử dụn g rượu có tă n g th ê m tro n g th ò i gian cho con bú. Dưối 5% ngưòi có m ang uống rượu h à n g ngày, 3% uốhg rượu 3 lầ n /tu ầ n và khoảng trê n dưối 3% n g h iện rư ợu (người nữ da trắ n g chiếm tỷ lệ cao hớn nữ da đen và gốc T ây B an N ha, người lốn tu ổ i và có học thứ c cao thư ờ ng uống n h iề u hơn). T heo dõi người có m a n g uống rượu n h ậ n th ấ y , th a i n h i dễ bị ngộ độc e th a n o l, hệ th ô n g hô h ấ p bị ức c h ế và rốì lo ạn đ iện não đồ và đ iện n h ã n đồ... N ếu th ư ờ n g xuyên uô"ng rư ợ u sẽ d ẫ n đến tổ n th ư ơ n g hệ m iễn dịch th a i nhi, c h ậm p h á t triể n tr í tu ệ , xương c h â n ta y và sọ m ặ t p h á t triể n k h ô n g b ìn h thư ờ ng. N ữ có m an g n g h iệ n rư ợu n ặn g , uô"ng lượng rượu k h o ả n g 1500 K cal/ngày, k h o ả n g 1/2 lít rư ợu 40°hoặc rư ợu v ang, b ia tươ ng đương, sẽ k h ô n g h ấp th ụ đ ủ n h u cầu các c h ấ t d in h dưỡng h à n g n g ày cho th a i n h i, đặc b iệ t là p ro te in . Sự tổ n g hỢp ch u y ển hoá acid a m in và h ấ p th ụ các c h ấ t vi lượng, k h o á n g và v ita m in bị giảm và h ạ n chế, d ẫ n đ ến n h iề u ta i b iến trầ m trọ n g k h i sin h (25). 3.5. Thuô'c phòng,điểu trị bệnh và ma tuý: Các loại th u ố c phò n g đ iều tr ị b ệ n h và m a tu ý k h i vào cơ th e người mẹ có m an g q u a đường uống, h ít hoặc tiêm sẽ được cân b ằn g tro n g cơ th ể người mẹ và th a i n h i sau 30 p h ú t q u a n h a u th a i. Z u ck erm an B và c s . 1989 (26) đã 53

theo dõi có khoảng 10 - 27% nữ có m an g tạ i Hoa Kỳ, đã th ừ a n h ậ n có sử dụng c h ấ t gây n g h iện cần sa (canabis sativa) tro n g thòi gian m an g th a i. Giống n h ư thuốc lá, cần sa gây giảm k h ả n ă n g v ận chuyển oxy củ a tế bào hồng cầu, tă n g lần đập của tim và áp lực m áu, sẽ d ẫ n đến sự giảm m áu chuyển từ tử c u n g vào n h a u th ai. Trẻ sơ sinh kh i đẻ sẽ th iếu cân và tỷ lệ đẻ non tăn g . 3.6. Luyện tập thân thể: Đi bộ, đi xe đạp, lên xuông cầu th a n g v à bơi đ ều là b iện p h á p rè n lu y ện th â n th ể r ấ t tố t cho n ữ th ò i kỳ m an g th a i. T rá n h luyện tậ p vói cường độ cao, r a n h iề u mồ hôi v à tă n g n h iệ t độ, để m ấ t n h iề u nưốc hoặc bị c h ấ n th ư ơ n g sẽ ả n h hưởng đến th a i n h i. Vói p h ụ n ữ gặp khó k h ă n k h i m an g th a i, cần th ự c h iệ n chê độ lu y ệ n tậ p riê n g theo hướng d ẫ n của th ầ y thuốc (27). 3.7. Mười lời khuyên vàng cho các bà mẹ mang thai và nuôi con trong th ế kỷ 21.

Thời g ian có m an g p h ù hỢp sau 5 n ă m hoặc n h iề u hơn, tín h từ th ò i g ian có k in h n g u y ệ t lầ n đ ầ u và độ tu ổ i dưới 35.

Được kiểm tr a k h á m p h ụ s ả n k h o a trư ố c từ 60 - 90 ngày, trước k h i m uôn có th a i.

Bảo đảm người mẹ khô n g bị th iế u m áu .

Giữ nồng độ hem oglobin ở mức ll,0 g /d l hoặc cao hơn, tro n g suô"t thời g ia n m an g th a i.

Đ ảm bảo đủ và cân b ằ n g các c h ấ t d in h dưỡng, n ă n g lượng và giữ vệ sin h a n to à n th ự c p h ẩ m k h i ă n tro n g su ố t thời g ian m an g th a i v à cho con bú.

6. Các b à mẹ chỉ tă n g cân tro n g k h o ản g 7,5 -18kg p hụ thuộc vào tuổi, cân n ặn g và BMI của người mẹ. 7.

Bổ su n g c h ấ t k hoáng, vi lượng v à v ita m in theo hướng d ẫ n của th ầ y thuốc, chú ý đặc b iệ t sắ t, kẽm , calci, iod, folat, v ita m in A, E, c và Bi2 ...

8. G iảm và loại bỏ h o à n to à n các c h ấ t không d in h dưỡng v à có h ạ i n h ư thuốc lá, rưỢu v à th u ố c gây nghiện... 9. C hủ động phòng các n g u y ên n h â n gây k h u y ế t tậ t b ẩ m sin h n h ư tá n g cân q u á mức, không kiểm tr a theo dõi th a i n h i th ư ò n g x u y ên tạ i cơ sở sả n p h ụ khoa, khôn g th eo dõi triệ u chứng giảm m iễn dịch, đái th á o đường, p h en y lceto n - niệu... 10. Giữ tin h th ầ n th o ả i m ái, vui sốhg là n h m ạn h lạc quan, gia đ ìn h hoà th u ậ n ch u ẩn bị đón m ừng đứa con tương lai.

4. Kết luận Mục tiêu sau năm 2000 đối với sức khoẻ của bà mẹ có mang và thai nhi Vì tư ơ ng la i con em chúng ta , các nưốc đã và đang p h á t triể n , đều p h ấ n đ ấ u giữ được 8 m ục tiêu; 1. G iảm tỷ lệ trẻ sơ sin h th iế u cân. 2. G iảm nh iễm độc rưỢu cho th a i nhi. 3. T ăng lượng cân p h ù hỢp tro n g th ò i g ian m an g th a i. 4. T ăn g sô" lượng b à m ẹ cho con b ú tối 6 th á n g tuổi.

5. G iảm và không dùng th u ố c lá, rư ợu v à cần sa, m a tuý, thuôh b ệ n h tro n g thời g ian m an g th a i. 6. Táng sô" lượng bà mẹ có m ang được kiểm tr a q u ản lý theo dõi th a i sớm và trong suốt thời gian m ang th ai. 7. Phòng và giảm k h u y ế t t ậ t k h i sinh. 8. Phòng và giảm béo trệ trư ớc th ò i g ian m an g th a i và cho con bú.

TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Mc G a n ity W J, D aw son EB, F o g elm an A. N u tritio n in p re g n a n cy a n d la c ta tio n . In: Shils ME, O lson JA , Shike M, eds M odern n u tritio n in h e a lth a n d d isease. 8 th ed. P h ilad e lp h ia : L ea & Febiger, 1994; 705 - 27 2. US D e p a rtm e n t of h e a lth an d H u m a n Services. C hild h e a lth U SA 1991, p ubl N°: H R S - M - CH 9 1 -1 . W ash in g to n , D C '• U S D e p a rtm e n t of H e a lth an d H u m a n Services, 1991 3. M itchell H S, R eed RB, V alead ian I, e t al. Proceedings of th e 7th In te rn a tio n a l C ongress of N u tritio n , Vol 4. Oxford: P erg am o n P ress, 1966; 132 - 9 4. F ish e r MC, L ach an ce PA. J Am D iet Assoc 1985; 85: 450- 4

5. G arb acial JA J r , R ic h ter M, M iller s, e t al. Am J O b stet Gynecol 1985, 152: 238- 45 6. V erm iglio F, Lo P re s ti V P, Scaffidi A rg e n tin a G, e t al. C lin E ndocrinol 1995; 42 (4): 409 - 15 56

7. T row bridge FL, H an d KE, N ic h am a n MZ. Am J C lin N u tr 1975; 28: 712- 6. 8. S Ă¤ u b e rlic h H E. E v a lu a tio n of folat n u tritio n in p o p u latio n groups. In: Picciano ME, S to k sta d ELR, G regory J F III, eds. Folic acid m etabolism in h e a lth a n d d isease. New York: W iley - Liss, 1990: 211 - 35. 9. M u rra y M J, M u rra y AB, M u rra y N J, e t al. Br J N u tr 1978;39:627 -30. 10. M a rtin M P, B rid g efo rth E, M cG anity W J, e t al. J N u tr 1957;62:201 - 25. 11. G ifford RW, A u g u st P, C hesley LC, e t al. Am J O b ste t G ynecol 1990; 163: 1691- 712. 12. C h alm ers I, E n k in M, K eirse M JN C , edsE ffective care in p re g n a n cy an d c h ild b irth . Oxford: Oxford U n iv e rsity P re ss, 1989; 281- 300. 13. C en ters for D isease C ontrol. MMWR 1989; 38: 633-85. 14. P la tt LD, Koch R, A zen C, e t al. Am J O b stet Gynecol 1992;166: 1160- 2 . ib .S m ith e lls RW, N evin NC, S eller M J, e t al. L an cet 1 9 8 3 ;1 :1 0 2 7 - 31. 16. C zeizel AE, D udas I. N E ngl J M ed 1992; 327: 1832- 5 . 17. F e d e ra l R eg ister. Food ad d itiv e s p e rm itte d for d ire c t a d d itio n to food for h u m a n consum ptionfolic acid. 1996; 61 (44): 8750- 807. 18. W ada L, K ing Jc.C lin O b ste t Gynecol 1994; 37(3); 574- 8 6 . 57

19. W alters M. Am J E pidem iol 1994; 139; Sii. 20. L echtig A, K lein RE. In: D obbing J ed. M a te rn a l n u tritio n in pregnancy. E a tin g for two. New York: A cadem ic P ress. 1981: 131-55. 21. L evine M, C onry - C a n tile n a C, W ang Y, e t al. proc N a tl A cad Sci USA 1996;93 (8):3704-9. 22. Anonymous. N u tr Rev 1992;50:233-6 M ills JL , Holmes LB, A arons JH , et al. JAM A 1993;269:593-7. 23. M ills JL , H olm es LB, A arols J H , e t al, JAM A 1993;269:593-7. 24. C u tru te lli R, M atth ew s RH. A gricu ltu re handbook, Nâ&#x20AC;?. 8-14, US D e p a rtm e n t of A gricu ltu re, M ay 1986. 25. D uester G. Alcohol Clin Exp Res 1991:15 (3):568-72. 2 6 . Z uckerm an B, F ra n k DA, H inG S .on R ,et al. N E ngl J M ed 1989;320:762-8 â&#x20AC;˘ 2 7 . R evelli A, D u ran d o A, M assobrio Gynecol S u rv 1992;47:355-67.

O b stet

4. DINH DƯỠNG PHÒNG DỆNH TĂNG HUYẾT ÁP Đ ã có k h á n h iều các n h à khoa học ở tro n g v à ngoài nước n h ấ n m ạn h tới các yếu tô" về d in h dưỡng, thườ ng đưỢc phôi hỢp với tá c động của di tru y ề n , đã giữ vai trò q u y ết đ ịn h tro n g sự p h á t triể n tá n g h u y ế t áp tr ê n cơ th ể người. V à cũng khó có th ể tá c h b iệ t rạ c h ròi yếu tô" nào về d in h dưỡng đặc hiệu, có liê n q u a n đến sự khác n h a u về tỷ lệ tă n g h u y ế t áp giữa các nhóm cộng đồng d â n cư trê n to à n cầu. T ăn g h u y ế t áp h iện v ẫ n đưỢc xem là tác n h â n gây nguy hiểm chính cho sức khoẻ đô"i với người bị b ện h tim m ạch. T ại H oa Kỳ có k h o ản g trê n 50 triệ u người h u y ế t áp cao (áp lực tâ m th u trê n 140m m Hg) và áp lực tâ m trư ơng trê n 90m m H g) thường p h ả i sử dụng các thuốc chông tă n g h u y ế t áp. T ăn g h u y ế t áp th ư ờ n g d ẫ n đến đột quị, gây các b iến chứng tro n g b ệ n h tim m ạch và gây suy yếu th ậ n . Trong n h iề u th ô n g báo g ần đây các n h à y học đã th ô n g n h ấ t k h u y ế n cáo tro n g điều tr ị với b ệ n h n h â n tă n g h u y ế t áp p h ả i lư u ý các yếu tô" d in h dưỡng, n h ằ m giữ cho được h u y ế t áp cơ th ể dưới 140/90m m H g và tố t n h ấ t là dưới 130/85m m H g (1)

H ì n h 4. G iới t h i ệ u c ơ c h ê c h ư a t h ậ t h o à n c h ỉ n h c á c y ế u tô d i n h d ư ỡ n g , s i n h lý v à s i n h h o c , c ó liê n q uan đến tă n g h u y ế t áp Sự co bóp

Hoạt động thần kinh - Chức năng của thận - Tác động chất dinh dưỡng

Khói lương đột quỵ

Bài tiết Na*

ị

đường niệu theo đư

Hiệu suất năng lực

Khối lượng mạch huyết quản

■ Hoạt tính kháng cortìcoid

của tim

ị

Nhịp tim

Á p lực máu

Sức để kháng

Lượng muối ăn vào

Tác động thẩn kinh

ngoại biên - Chức năng huyết quản nội mô

- lon vận chuyển huyết quản

Cấu trúc huyết quản

Chức năng huyết quản ■

- Hoạt tính tác động thần kinh - Ca** huyết thanh - Ca** điéu chỉnh hormon

Insulin, Angiotensin và các yếu tố phát triển khác

Các yếu tô" sin h lý đều có liê n q u a n tới sự điều hoà áp s u ấ t h u y ế t q u ả n và áp s u ấ t h u y ế t q u ả n lạ i đưỢc xác đ ịn h bởi n ă n g lực và h iệu s u ấ t h o ạ t động của tim v à sức đề k h á n g ngoại b iên của m ạch, và n ă n g lực của tim lại đưỢc xác đ ịnh bởi khối lượng đột quị và nh ịp tim . Sự co bóp tim và khối lượng m ạch, h u y ế t q u ả n lại đưỢc xác đ ịn h bởi khổi lượng đột quị. C ấu trú c và chức n ă n g th a y đổi tro n g 60

h iệu q u ả đề k h á n g của m ạch và tă n g sự đề k h á n g m ạch sẽ d ẫ n đ ế n sự th a y đối cấu trú c , chức p h ậ n của m ạch m áu . C ác yếu tô" tác động tối sự điều hoà co bóp cơ tim , khôi lượng m ạch, câ"u trú c m ạch và chức p h ậ n của m ạch đã đưỢc th e o dõi đề cập. T ài liệu giới th iệ u m ột số yếu tô" d in h dưỡng đặc th ù cần đưỢc chú ý phòng b ệ n h tă n g h u y ế t áp.

1. Natri Chlorid (NaCI). Đ ã có k h á n h iề u th ô n g báo xác đ ịn h k h ẩ u p h ầ n ă n có lượng n a tr i chlorid cao, đã là m tá n g tỷ lệ tă n g h u y ế t áp tro n g cộng đồng d â n cư. N ám 1995 D enton D. v à c s đã kiểm t r a th ử nghiệm tr ê n k h ỉ (đôi tượ ng chỉ ă n ra u qủa có lượng n a tr i th ấ p n h ư n g k a li cao) đưỢc bô su n g á n th ê m muô"i vào k h ẩ u p h ầ n tro n g 20 th á n g , n h ậ n th ấ y đã làm tă n g h u y ế t áp ỏ đôi tưỢng động v ậ t n g h iên cứu so với đô"i chứng (2). Áp s u ấ t tâ m th u tă n g 33m m H g và tâ m trư ơ n g tá n g lO m m H g. H iện tượng tă n g h u y ế t áp v ẫ n đưỢc duy trì tro n g 6 th á n g , sau k h i ngừ ng bô su n g m uôi tro n g k h ẩ u p h ầ n ăn . T rê n động v ậ t th ử nghiệm , tu y có h ạ n chê về đôi tượng động v ậ t và sô" lầ n th ử nghiệm , n h ư n g cũng đã p h á t h iệ n th ấ y k h i bô sung lượng m uôi ă n cao đã gây các b ệ n h về tim m ạch, rô"i loạn động m ạch m áu não, th ậ n , tổ n th ư ơ n g tiế u cầu th ậ n , p h ì đ ại tâ m th ấ t tr á i v à đột quị... Do đó cần đặc b iệ t chú ý tới lượng sử dụng N aC l h à n g ngày tro n g k h ẩ u p h ầ n á n đôi vối trẻ em, tu ổ i trư ở n g th à n h , người lớn v à tu ổ i già. Theo dõi trê n động v ậ t th ử nghiệm còn n h ậ n th ấy k h ẩ u p h ầ n có lượng calci cao, có th ể đề phòng hoặc giảm tác động làm tă n g hu y ết áp của động v ậ t do ăn lượng NaCl cao, và 61

khi bổ sung thêm đường kính vào k h ẩu p h ần trên , n h ậ n thấy đường đã giảm n a tri niệu của chuột và không gây tán g h u y ết áp (3). N goài ra N aC l còn có th ể làm b iến đổi áp s u ấ t m ạch m áu do tác dộng của v ậ n chuyên ion tro n g các m ạch tạ i cơ m ềm và gây co m ạch (4).

2. Béo phì Đã có k h á nhiều khảo s á t xác định sự liên q u an giữa bệnh tă n g hu y ết áp và béo phì với các sô" liệu ản h hưỏng trự c tiếp của cân nặng (hoặc chỉ sô" khổĩ lượng cơ thể, BMI) có liên q u a n đến áp s u ấ t của máu(5). Trong nhóm những người cao hu y ết áp có tới 60% có trọ n g lượng cơ th ê quá cân trê n 20%. Đê giảm áp lực của m áu cần giảm trọ n g lượng cơ thể. Trong m ột sô" th ử nghiệm đã xác định khi giảm 9,2kg trọng lượng cơ th ể sẽ giảm 6,3 m m H g áp lực tâ m th u và 3,1 m m H g áp lực tâ m trư ơng (5). Béo phì liên q u an đến tá n g h u y ết áp, có th ê còn do tă n g lưu lượng m áu, tă n g các bệnh về tim và có th ể d ẫn đến tă n g h oạt động của hệ thông th ầ n k in h giao cảm và sức dề k h áng của in su lin (6).

3. Kháng insulin Béo p h ì có liên q u a n tối sự đề k h á n g in s u lin tá c động kích th íc h tă n g glucose và gây tă n g in su lin h u y ế t. P h ụ thuộc vào nhóm d â n cư và phươ ng p h á p th ử n g h iệm tro n g m ột sô" khảo sá t, đã n h ậ n th ấ y có k h o ản g 25-40% n h ữ ng người h u y ế t áp cao ỏ nhóm không béo trệ hoặc đái th áo đường có sự k h á n g in s u lin (7). Sự đề k h á n g in su lin còn liê n q u a n tới sự b iế n đổi cục đông tro n g m áu , tă n g h u y ế t khô"i do tạ o đông k ế t tủ a và n g ă n trỏ sự p h â n hủ y fibrin. 62

ó cả n a m và nữ béo p h ì thư ờ ng là dự báo trước các b ệ n h về tim m ạch, không p h ụ th u ộ c vào chỉ sô" khối lượng cơ th ể BM I, và tỷ lệ giữa eo t h ắ t lưng/hông thường là chỉ tiê u có ý n g h ĩa gây b ệ n h tim m ạch so vói chỉ sô" BMI (7). Theo dõi th ử nghiệm tr ê n chuột sử d ụ n g glucid dạng đường sucrose, glucose hoặc fructose cũng n h ậ n thâ"y đã gây đề k h á n g in su lin , loạn tă n g lipid h u y ế t và tă n g áp lực m áu (8).

4. Kali (K). T rong nhóm cộng đồng d â n cư sử d ụ n g lượng k a li cao tro n g k h ẩ u p h ầ n , đã n h ậ n th ấ y sô" người tă n g h u y ế t áp thườ ng có tỷ lệ th ấ p hơn, nhóm cộng đồng có lượng k ali th ấ p tro n g k h ẩ u p h ầ n (9). N goài ra tro n g th ử nghiệm trê n nhóm ch u ộ t D ahl-S và D ahl-R sử dụn g k h ẩ u p h ầ n có lượng N aC l cao và k a li th ấ p , đã gây tă n g h u y ế t á p ,tă n g tỷ lệ th à n h : lòng ô"ng,đã chứng tỏ có tá c d ụ n g tă n g sự đề k h á n g m ạch th ậ n (10). T rong m ột sô" th ử nghiệm khác có theo dõi th ê m m ột sô" tác n h â n như: độ tu ổ i, uô"ng rưỢu có sử d ụ ng lượng m ag n esi và xơ n h ậ n th ấ y k h ẩ u p h ầ n có lượng k a li không liên q u a n tối sự th a y đổi áp s u ấ t m áu. Cách đây hơn 70 n ă m A ddison và c s đ ã có th ô n g báo k h ẩ u p h ầ n á n có lượng k a li cao, đã có tá c động phòng chô"ng tá n g h u y ế t áp có h iệ u q u ả trê n người (11). Đ ặc b iệ t g ầ n đây n h iề u k ế t q u ả theo dõi tr ê n lâm sàng đã n h ậ n cho uô"ng bổ sung kali đã có tá c động làm giảm cả áp lực tâ m th u và tâ m trư ơ n g m á u (12). LưỢng kali trong k h ẩ u p h ầ n ă n đã có th ể ả n h hưỏng tới tỷ lệ m ắc b ệ n h và tử vong, không ph ụ thuộc vào tác động của áp s u ấ t m áu. K hẩu p h ầ n có lượng kali cao đã làm giảm tỷ lệ tử vong do đột quị và giảm tổ n thương th ậ n , tro n g th ử 63

nghiệm tăn g h u y ết áp trê n chuột. Theo dõi tạ i một số cộng đồng d ân cư của N h ậ t đã n h ậ n thấy, k h ẩ u p h ầ n ă n có tỷ lệ th ấp n atri/k a li đã làm giảm tỷ lệ tử vong do đột quị khoảng 10 n ăm (13).

5. Calci (Ca). T ro n g các th ô n g báo g ầ n đ â y đ ã có tr ê n 80 th ử n g h iệ m th e o dõi k h ẩ u p h ầ n ă n có lưỢng calci cao, đ ã k h ô n g làm tă n g h u y ế t áp v à n ế u lư ợ n g calci th ấ p sẽ là m tă n g h u y ế t áp (14). C ác sô" liệ u k h ả o s á t d ịch tễ tr ê n người và th ử n g h iệ m t r ê n động v ậ t cũ n g n h ậ n th ấ y lượng calci tro n g k h ẩ u p h ầ n th ấ p dưới n g ư õ n g đ ã là m tă n g áp lực m á u (15). Đ ặc b iệ t k h i lượng calci th ấ p đã là m tă n g tá c động củ a k h ẩ u p h ầ n có lượng N aC l cao, tới áp s u ấ t của m á u . Vói ngưòi sử d ụ n g k h ẩ u p h ầ n có lượng calci dưới 600m g/ngày đã là m tă n g h u y ế t áp (16) v à các n h à y học lâ m sàn g đ ã xác đ ịn h k h ẩ u p h ầ n bô su n g 1000-1500 mg calci/ngày để k h ông làm tă n g h u y ế t áp. Trong thời g ia n có m ang, n ếu bổ su n g đ ủ lượng calci tro n g k h ẩ u p h ầ n , sẽ làm giảm áp lực tâ m th u và tâ m trương. Đặc b iệ t khi bổ su n g lượng calci tro n g k h ẩ u p h ầ n , ngoài tá c động giảm áp lực m áu còn có th ể kh ắc p h ụ c đưỢc triệ u chứng th iế u calci th ư ờ n g có liê n q u a n đ ến tá n g tu y ế n cận giáp (17).

6. Magnesi (Mg). Theo dõi tr ê n người đã n h ậ n th ấ y , giông n h ư calci k h ẩ u p h ầ n ă n có lượng m ag n esi th ấ p sẽ d ẫ n đến tă n g h u y ế t áp, đặc b iệ t tạ i các nước có n ề n công nghiệp p h á t 64

triể n (18). Với nhóm người thuộc cộng đồng ă n chay do có lượng m ag n esiv à c h ấ t xơ cao tro n g k h ẩ u p h ầ n n ê n có áp lực m áu th ấ p so vối nhóm không ă n chay. Vối người già, k h ẩ u p h ầ n có lượng m ag n esi và k a li cao cũ n g th ư ờ n g có áp lực m áu th ấ p (19). W itte m a n và c s n ăm 1989 đã th ử n g h iệm k h ẩ u p h ầ n có lượng calci th ấ p 400-800 m g/ngày v à cả m ag n esi cũng th ấ p 200 - 300 m g/ngày đ ã n h ậ n th ấ y có th ể gây tă n g h u y ế t áp (2). Tác động của m ag n esi đã là m giảm sự co bóp củ a m ạch, giảm lượng calci tích luỹ tro n g t ế bào và d ẫ n đến sự giảm calci tro n g dịch bào tư ơ n g (21). Ngược lại k h i th iế u m ag n esi có th ể tác động tới sự đề k h á n g In su lin kích th íc h tă n g sử d ụ n g glucose và tă n g co m ạch .

7. Rượu Đ ã có k h á n h iề u th ử nghiệm xác đ ịn h có sự liên q u a n giữa uô"ng rượu và h u y ế t áp (22) Người uô"ng rượu ít, chỉ 1-2 cốc b ia ngày có h u y ế t áp tă n g n h ẹ so với người không uô"ng rưỢu, n h ư n g với n h ữ n g người uô"ng 3 cốc b ia hoặc n h iề u hơn (so vối tiê u c h u ẩ n k h u y ê n cáo là 14m l eth an o l ngày, tư ơ ng ứ ng với 2 cốc b ia 330m l, 1 cốc rượu v an g 168m l hoặc 47-50m l (1-2 ly rượu lú a mới) đ ã bị tă n g h u y ế t áp và th ư ờ n g khô n g p h ụ thuộc vào tu ổ i và chỉ sô" BMI cơ th ể . Người uông ít rượu thư ờ ng bị g iãn m ạch và kh i uô"ng n h iề u rư ợu bị co m ạch. Đ ã có m ột sô" th ử nghiệm theo dõi tro n g điều tr ị tă n g h u y ế t áp, n ế u giảm lượng và lầ n uô"ng rượu, sẽ giảm được tă n g h u y ế t áp (23) so với đô"i chứng (từ 4-8 m m H g tâ m th u ). Cơ chê" để giải th íc h tác d ụ n g của rư ợu tới h u y ế t áp h iệ n v ẫ n chư a được xác định. T hử nghiệm trê n ch u ộ t và người uô"ng rượu, đã làm tă n g h o ạ t động th ầ n k in h giao

T5-DDBVBM...

cảm , kích th íc h co rtico tro p in giải phó n g h orm on CRH (corticotropin re le a sin g horm one) và b à i tiế t cortisol kích th íc h h o ạ t động của th ầ n k inh giao cảm. M ột sô" tác giả đã giả th iế t rượu gây tă n g huyệ^t áp do có liên q u an tới h o ạt hoá th ầ n k inh giao cảm th ô n g qiia horm on CRH (CRH- m ediated sym pathetic activation).

8. Chat béo Theo dõi trê n cả người và động v ậ t n h ậ n th ấ y , acid bẻo chư a bão hoà đa nôl đôi n - 3 và n - 6 đ ã giữ vị tr í q u a n trọ n g tro n g đ iều hoà h u y ế t áp. Acid linoleic (acid béo có chuỗi d ài n - 6 chưa bão hoà đa nối đôi) và d ầu cá (có nhiều acid eicosapentaenoic và docosahexaenoic, acid béo n 3) đã có tác động làm giảm sự p h á t triể n re n in - p h ụ thuộc vào tă n g h u y ết áp (24). M orris và c s . (1993) đã theo dbi n h iều thực nghiệm trê n bệnh n h â n k h i điều trị d ầu cá với lượng 4,8 g/ngày (10 viên nang) n h ậ n th ấ y chỉ giảm h u y ết áp m áu khoảng 3,0/1,5 m m Hg. D ầu cá còn có th ể điều hoà tác động tói h u y ết áp đốỉ với bệnh n h â n bị tă n g cholesterol và vữa xơ động m ạch trong bệnh tim m ạch. Tác giả đ ã k ết luận: d ầu cá không tác động hiệu quả tro n g phòng b ện h tă n g hu y ết áp ngay cả với liều cao, do tá c động tới áp s u ấ t của m áu th ấ p (25).

9. Protein M ột sô" khảo s á t n g h iê n cứu g ầ n đây đ ã n h ậ n th ấ y p ro te in k h ẩ u p h ầ n , có tá c động n gh ịch tới h u y ế t áp, n h ư n g m ột sô" khảo s á t chư a n h iề u và ch ư a là m rõ th à n h p h ầ n p ro te in tro n g k h ẩ u p h ần : p ro te in động v ậ t h a y th ự c v ậ t (26). N ăm 1966 O b a rz a n e k và c s đ ã th ử n g h iệm và n h ậ n th ấ y m ột sô" acid am in đặc h iệ u có th ể tá c động tói c h ấ t d ẫ n tru y ề n th ầ n k in h hoặc trự c tiế p điều h o à h u y ế t

áp . T h í dụ: bổ su n g n h a n h try p to p h a n hoặc ty ro sin n g o ại b iê n hoặc trự c tiế p vào hệ th ô n g th ầ n k in h tru n g ương sẽ có tá c động giảm h u y ế t áp tr ê n động v ậ t th ử n g h iệ m (26).

10. Glucid N h iều công tr ìn h th ử nghiệm đã th ô n g báo các đường glucid đơn g iản có th ể đề k h á n g in su lin . T rê n ch u ộ t th ử n g h iệm sử d ụ n g lượng cao gluéose, sucrose, fructose đã là m tá n g áp s u ấ t m áu , so với nhóm đôl chứng v à có th ể tă n g tá c động của N aC l vối h u y ế t áp, và có th ể là m tă n g h u y ế t áp tr ê n động v ậ t th ử nghiệm (8). N h ư n g tr ê n cơ th ể người, th ự c n g h iệm chư a đủ để xác đ ịn h lượng glucid có ả n h hưỏng đ ế n tă n g h u y ế t áp.

11. Khẩu phẩn ăn chay. N hiều theo dõi hệ th ô n g và th ử nghiệm , đ ã xác định k h ẩ u p h ầ n á n chay có th ê m sữa v à trứ n g đ ã có tác động là m giảm , v à đề phòng tá n g h u y ế t áp so vối nhóm cộng đồng không ă n chay (án th ịt cá) (27). Trong k h ẩ u p h ầ n ă n chay có trứ n g , sữa đã h ạ n ch ế sử dụng acid béo bão hoà m à sử dụng n h iề u acid béo chưa bão hoà đ a nối đôi, n h iều loại r a u q u ả v à c h ấ t xơ tiê u hoá. Trong k h ẩ u p h ầ n á n chay th ư ò n g có lượng glucid, kali, m ag n esi v à calci cao hơn và lượng p ro te in ít hơn so vối nhóm không ă n chay. T hay lượng mỡ động v ậ t b ằ n g tin h b ộ t hoặc đường không làm giảm h u y ế t áp n h ư n g th a y b ằ n g ra u q u ả kể cả dùng d ầu th ự c v ậ t, đã có tá c động là giảm h u y ế t áp (27). Tác động của xơ tiê u hoá tói h u y ế t áp, h iệ n v ẫ n chưa được là m rõ và r ấ t cần đưỢc tiếp tụ c khảo s á t (28). 67

12. Phòng và điểu trị huyết áp Vối trẻ em ngoài sự liên q u a n giữa béo ph ì và h u y ết áp, còn có tác động trự c tiếp của sự th a y đổi trọng lượng cơ th ể đến áp lực m áu (29). c ầ n chú ý đặc b iệ t đề phòng béo phì ở trẻ em để không trở th à n h béo phì ở tuổi trư ởng th à n h . Đề phòng béo phì, cần chú ý ngay từ tuổi n h à trẻ , m ẫu giáo và học đưòng, n h ằm đề phòng các bệnh tim m ạch và h u y ết áp cao khi bưốc vào tu ổ i trư ởng th à n h (9-18 tuổi). Đ ã có k h á n h iề u th ử nghiệm theo dõi k h ảo s á t đề phòng tă n g h u y ế t áp ỏ người lón chủ yếu tậ p tru n g vào k h â u q u ả n lý k h ẩ u p h ầ n ăn , h ạ n chê lượng m uốĩ, h ạ n chế uô"ng rưỢu, giảm n h iệ t lượng k h ẩ u p h ầ n , bổ su n g đủ lượng kali, calci, m ag n esi, lu y ệ n tậ p th ể dục th ể th ao , aerobic đều h à n g ngày tro n g 6 th á n g , áp lực tâ m trư ơ n g v à tâ m th u sẽ giảm tru n g b ìn h , th eo th ứ tự là 2,8 v à 5,1 m m H g; sau 3 n ă m là 1,8 và 2,4m m H g (30). Trong m ột sô" trư ờng hỢp cần th iế t có th ể k ết hỢp sử dụng m ột số thuốc h ạ h u y ết áp với b ện h n h â n h u y ết áp cao ỏ mức tru n g b ìn h (31). 1961 T ru n h ev a E. A. đã th ử nghiệm trê n thỏ và mèo đã n h ậ n th ấ y vối liều 5-20 m g/kg cân nặng, tiêm tĩn h m ạch ro tu n d in làm hạ h u y ết áp của m áu tới 10SOmmHg và kéo dài tối 1-1 giờ 30 p h ú t. (32,33). Theo dõi tổng hỢp các k h u y ế n cáo của n h iều nước, để chủ động phòng b ện h tă n g h u y ế t áp tro n g cộng đồng, cần chú ý đặc b iệ t tối việc giảm lượng m uối ă n xuống m ức th ấ p n h ấ t, không sử dụng q u á 6g hoặc 8-lOg/người ngày, tu ỳ theo điều kiện lao động p h ả i uô"ng n h iều nước, h ạ n chê không h ú t thuôc, uống rưỢu hoặc h ạ n chế chỉ uổhg tương đương dưối 2 ly rưỢu ngày. Bổ sung lượng calci với trẻ ỏ tuổi trư ỏng th à n h 1300m g/ngày, dưổi 50 tuổi lOOOmg calci 68

ngày v à trê n 50 tu ổ i 1200mg. Đặc b iệ t thực h iện h àn g ngày th ự c đơn, ă n không ít hơn 5 loại ra u q u ả đ ạ t trê n õOOgam để bổ su n g cải th iệ n lượng kali, m agnesi và v ita m in c... tro n g k h ẩ u phần.

TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. N ational High Blood Pressure Education Program / N ational In s titu te s of H ealth. The fifth rep o rt of the J o in t N ational C om m ittee on D etection, E v a lu a tio n , a n d T re a tm e n t of H igh Blood P re s su re . N IH publ, no. 93-1088, 1933. 2. D en to n D, W eisin g er R, M undy N, e t al. N a tu re M ed 1995;1:1009-16. 3. Jo h n so n MD, Zhang HY, K otchen TA. H ypertention 1993;21:779-85. 4. R u sch N J, K otchen TA. V a sc u la r sm ooth m uscle re g u la tio n by calcium , m a g n esiu m a n d p o tassiu m in h y p e rte n sio n . In: Sw ales JD , ed. T extbook of h y p e rte n sio n . London: B lackw ell Scientific P u b lica tio n , 1994;188-99. 5. M acM ahon SW, C u tle r J , B ritta n E, e t al. E u r H e a rt J 1987;8 (S uppl B): 57-70. 6. K rieger DR, L andsberg L. O besity an d hypertension. In: L a ra g h JH , B ren n er BM, eds. H ypertension: pathophysiololy, diagnosis, an d -m a n ag e m e n t. 2nd ed. N ew York: R av en P re ss, 1995;2367-88. 7. K otchen TA, K otchen JM , O 'S h a u g h n essy IM. C u rr O pin C ard io l 1966;11: 483-9. 69

8. O 'Shaughnessy IM, Kotchen TA. C u rr O pin Cardiol 1993;8:757-64, 9. K haw KT, B a rre tt - C onner E. C ircu latio n 1985; 77: 653-61. 10. R esnick LM, G u p ta R, B h a rg a v a KK, e t al. H y p e rte n sio n 1991;17:951-7. 11. A ddision W. C an M ed Assoc J 1928;18:281-5. 1 2 . W hehon PK, H e J , C u tle r JA , e t al. JAM A 1997;277:1624-32. 13. Y am ori Y, H orie R. H e a lth R ep 1994;6:181-8 14. C u tle r JA , B r itta in E. Am J H y p e rte n s 1990; 3: 137s-46s. 15. M cC arron DA, H a tto n D. JA M A 1996; 275: 1128- 9 16. H a tto n DC, M cC arron DA. H y p e rte n sio n 1994; 23: 5 1 3 -3 0 . 17. K otchen TA, O tt CE, W h ite sc a rv e r SA, e t a l . Am J H y p e rte n s 1989; 2: 749- 53. < 18. D u rlach J , B a ra M, G u ie t-B a ra A. M ag n esiu m 1985; 4: 5-15. 1 9 . G eleijnse JM , W itte m a n JC , den B reeijen J H . J H y p e rte n s 1996; 14: 737- 41. 20. W itte m a n JC M , W ille tt WC, S ta m p fe r M J, e t al. C ircu latio n 1989; 80:1320- 7. 21. H a rla n WR, H a rla n LC. Blood p re s s u re a n d calcium a n d m ag n esiu m in ta k e . In: L a ra g h JH , B re n n e r BM, eds H y p erten sio n : pathophysiology, diagnosis, an d m a n a g e m e n t. 2nd ed. N ew York: R aven P ress. 1995; 1143- 54. 2 2 . Edag M J, H e J , W helton PK , e t al. H y p e rte n sio n 1993; 22: 365- 70. 70

23. P u d d ey IB, P a rk e r M, B eilin L J, e t al. H y p e rte n sio n 1992; 20: 533- 41. 24. R eddy SR, K otchen TA. J Am Coll N u tr 1996;15:92-6. 25. M orris M, S acks F, R osner B. C irc u la tio n 1993; 88: 523- 33. 2 6 .0 b a rz a n e k E, V elletri PA, C u tle r JA . JA M A 1996; 275: 1598- 603. 27. M oore T J, M cK night JA . E ndo M etab C lin N Am 1995; 24: 643- 55. 28. S w ain J F , R ouse IL, C urley CB. N E ngl J M ed - 1990;322:147-52. 29. K otchen JM , H olley J , K otchen TA. Sem in N ep h ro l 1989; 9: 296- 303. 30. H y p e rte sio n P re v e n tio n T rial R esearch G roup. A rch In te rn M ed 1990; 150: 153-62. 31. B eilin L J. J H y p e rte n s 1994;12:S 71-81. 32. E.A. T ru n h ie v a . S tu d y on d y n am iq u e action of R o tu n d in e. P harm acology an d toxicology of Soviet U nion 3/1961. 33 P h a n T hi K im , Lê Đức H ĩnh, B ùi M inh Đức. . 'K o tu n d in với tá c động h ạ h u y ế t áp. D in h dưỡng và b ệ n h th ầ n k in h . N h à XBYH 1999, tr. 191-208.

5. DINH oưỮNG VÀ KHẨU PHẤN ĂN DÊ PHÒNG TĂNG LIPID HUYẾT VÀ VỮA X0 DỘNG MẠCH T rong n h ữ n g th ậ p kỷ g ần đây các n h à y học lâm sàn g đã chứng k iến và xác đ ịn h sự tă n g ch o lestero l có liên q u a n đến rốỉ loạn lip o p ro tein tro n g h u y ế t th a n h v à gây b ệ n h xơ cứng động m ạch và m ạch v à n h . Đ ặc b iệ t n h ữ n g n g h iên cứu lâm sà n g tiế p th eo trê n động v ậ t v à người, n h ậ n th ấ y lượng ch o lestero l cao tro n g h u y ế t th a n h đ ã dự báo về nguy cơ m ắc b ệ n h tim - m ạch v à n h (4). N goài ra cũng p h ả i kể đến các rôl loạn tro n g ch u y ển h o á lipid, lip o protein h u y ế t th a n h , lượng lip o p ro tein có tỷ trọ n g th ấ p còn được gọi là tă n g ch olesterol m áu đ ã d ẫ n đến nguy cơ tạo vữa m ạch và b ệ n h tim - m ạch v àn h . L ipid h u y ế t th a n h bao gồm ch o lestero l v à trig lic e rid , là các p h â n tử độc lập được hoà ta n bởi m ột c h ấ t k h ông p h ả i là lip o p ro tein để h ìn h th à n h m ột hỢp c h ấ t đ a p h â n tử được gọi là lipoprotein. Trong hu y ết th a n h chứa nhiều loại lipoprotein khác n hau, trong đó lipoprotein có tỷ trọng th ấp (LDL) là hỢp c h ất m ang cholesterol. Ngoài ra còn có m ột số dạng triglycerid giàu lipoprotein (triglyceride rich lipoprotein -TGRLP) được tạo th à n h ở ru ộ t và được gọi là vi th ể n h ũ tra p (chylomicrons). TGRLP được sản x u ấ t tạ i gan và đ ặ t tê n là lipoprotein có tỷ trọng r ấ t thấp(very low density lipoprotein - VLDL). Tuy nhiên vi th ể n h ũ tra p k h ô n g được xem là c h ấ t lip o protein vữ a m ạch n h ư n g rõ rà n g là VLDL có k h ả n ă n g gây vữ a m ạch. N goài r a còn m ột sô' d ạn g

lip o p ro tein có tỷ trọ n g cao (high d en sity lip o p ro tein HDL) cũng chứa cholesterol, n h ư n g không tác động gây v ữ a xơ động m ạch và n ế u tro n g h u y ế t th a n h chứa lượng cao H D L có th ể xem n h ư có k h ả n ă n g bảo vệ phòng bệnh tim m ạch v à n h (CHD). Sự rỐì loạn ch u y ên hoá lip oprotein th ư ờ n g được chia th à n h 3 loại: -

T ă n g ch olesterol m áu .

Vi th ể n h ũ trấ p h u y ế t.

V ữa m ạch loạn tă n g lipid h u y ế t .

Sự tă n g cholesterol m áu thườ ng gặp ở mức độ tru n g bình, cao và r ấ t cao, th ể h iện ở nồng độ, mức LDL cholesterol. Vi th ể n h ũ trấ p h u y ế t, th ể h iệ n sự tă n g vi th ể n h ũ trấ p với tă n g hoặc khô n g tă n g mức VLDL. C uôl cùng vữa m ạch loạn tă n g lipid h u y ế t là đặc tín h th ể h iệ n sự rỐì loạn ch u y ển hoá không b ìn h th ư ờ n g của lip o p ro tein trê n cơ th ể người.

1. Tặng cholesterol máu T ăn g cholesterol m áu được xác định kh i có sự tă n g rõ rệ t nồng độ LDL cholesterol tro n g h u y ết th a n h , th ú c đẩy sự tạo vữa m ạch và d ẫ n đến tá n g nguy cơ gây b ện h tim m ạch vành. Ngược lại tạ i cộng đồng dân cư có lượng LDL th ấp , n h ận th ấy ít có nguy cơ gây bệnh tim m ạch vành. B ảng 5.1 giới thiệu p h ân loại mức tă n g cholesterol tổng sô" trong huyết th a n h theo chương trìn h quốc gia giáo dục về phòng chốhg cholesterol tạ i Hoa Kỳ (NCEP) xác định năm 1993 (4).

B ả n g 5 .1 : X ếp loại

Tốt nhất Mong muốn Ranh giới cao Cao

xếp lo ạ i tổ n g v à m ứ c LDL - c h o le s te r o l. T ổn g c h o le s te r o l m g/dl (m m ol/L)

LDL - c h o le s te r o l m g/dl (m m ol/L)

<150 (< 3,88)

< 100 (< 2,59)

150-199 (3,88 -5,15)

100 - 129 (2,59 - 3,34)

200 - 239 (5,17 - 6;19)

130- 159'“’ (3,36-4,11)

> 240 > 6,21)

ằieo''”

(>4,14)

a - Đối vói L D L -cholesterol 130 -159 sử d ụ n g th u ậ t ngữ " ra n h giới cao". b - Đôi với LD L - c h o lestero l > 160 sử d ụ n g th u ậ t ngữ " nguy cơ cao". G ần đây N C E P đã cải tiế n sử d ụ n g th u ậ t ngữ tă n g cholesterol m áu để xếp loại mức nồng độ tổ n g ch o lestero l và LDL - cholesterol được giới th iệ u tạ i b ả n g 5.2.

B ả n g 5.2: x ế p loại mức tăng nồng độ cholesterol huyết. Mức tảng cholesterol máu

Tổng cholesterol mg/dl (mmol/L)

LOL • cholesterol mg/dl (mmol/L)

N hẹ

200-239 (5,18-6,19)

130-159 (3,36-4,11)

Vừa p h ả i

240-299 (6,21-7,76)

160-219(4,14-5,67)

N ặ ng

>300 (> 7,76)

> 220 (> 5,69)

1.1. M ú t cholesterol tốt nhất: Mức tổ n g ch olesterol tố t n h ấ t là dưới 150 m g/dl (LDL - ch o lesterol dưới 100 m g/dl) đưỢc xem là tố t n h ấ t, tối ưu (4)'. ơ m ức n ày khó có th ể gây b ệ n h vữ a xd động m ạch và b ệ n h m ạch v à n h . Theo dõi cộng đồng d â n cư sông ở nông th ô n c h â u A n h iề u tá c giả đã n h ậ n th ấ y m ức cholesterol th ư ờ n g r ấ t th ấ p vối các đối tượ ng trẻ em, người trư ở n g th à n h và kể cả người đứng tuổi, người già, do tro n g k h ẩ u p h ầ n ă n thư ờ ng có ít acid béo bão hoà, lượng mõ cơ th ể th ấ p v à có h o ạ t động th ê lực cao. N h iều tá c giả đã giải th íc h lượng ch olesterol m á u th ấ p ỏ cộng đồng ch âu Á có th ể còn do y ếu tô" gen. 1.2. M ú t cholesterol mong muốn: C hương tr ìn h N C E P H oa Kỳ (B ảng 5.1) đ ã xác định tổng cholesterol ỏ m ức m ong m uôn là 150-199 m g/dl (L D L -cholesterol từ 100-129 mg/dl). T uy n h iê n mức m ong m u ô n tr ê n cũng có th ể gây tá c động kích th íc h tạo vữ a m ạch k h i so s á n h vối m ức tố t n h ấ t. T riệu chứng tă n g q u á cân n ặ n g cơ th ể , thư ờ ng d ẫ n đ ế n .sự tă n g ch olesterol h u y ế t th a n h cao hơn m ức m ong m uôn. K hi tu ổ i cao th ư ờ n g tă n g cân, và cholesterol cũng tă n g k h o ả n g 25m g/dl (5). T ru n g b ìn h tạ i H oa kỳ v à các nưốc đ a n g p h á t tr iể n th ư ờ n g tá n g lOkg trọ n g lượng cơ th ể giữa độ tu ổ i từ 20-50 và sự tă n g cholesterol là h ậ u q u ả của sự tă n g cân (6). Do đó kiểm tr a cân n ặ n g của cơ th ể k h i tu ổ i cao, k h ông để tă n g c ân là b iệ n p h á p h ữ u h iệu bảo vệ sức khoẻ b ề n vững. T ổt n h ấ t là giữ cân v à giảm cân c h ú t ít. G iảm cân n ặ n g th eo tu ổ i già thư ờ ng do h a i y ếu tô": 75

a- G iảm sự chuyển hoá cơ b ả n theo độ tu ổ i và b- G iảm cưòng độ h o ạ t động th ể lực do giảm khôi lượng cơ bắp là k ết q u ả của sự giảm chuyển hoá cơ b ản . Tuy n h iê n ở tuổi già, giữ m ức h o ạ t động th ể lực vừa p h ải, chưa đủ để phòng tă n g cân m à còn p h ả i giảm k h ẩ u p h ầ n ă n đúng mức, vừ a đủ với n h u cầu n ă n g lượng cơ th ể. T ại các nước đã p h á t triể n m ặc dù có n h iề u cố gắng tro n g việc giảm tỷ lệ cholesterol tro n g h u y ế t th a n h do tá c động của giáo dục d in h dưỡng, đã sử d ụ n g h ạ n c h ế các thực p h ẩ m có n h iều ch olesterol và acid béo bão hoà, n h ư n g tỷ lệ tă n g cân ở tu ổ i già v ẫ n chưa giảm . B ảng 5.3, giói th iệ u tỷ lệ người trư ỏ n g th à n h tạ i H oa Kỳ đưỢc p h â n loại theo chỉ sô" khôi lượng cơ th ể (BMI).

B ả n g 5.3: Phân loại B M I tại cộng đồng dân cư Hoa kỳ Chỉ số BMI (kg/m*)

Nam (%)

Nữ (%)

21-24,9

25-26,9

27-29,9

>30

C hỉ sô" BM I th íc h hỢp v à m ong m uôn n h ấ t từ 21-25 kg/m^. ớ chỉ sô" n à y nồng độ c h o lestero l h u y ế t th a n h th ư ờ n g ở m ức th ấ p n h ấ t (6). BMI ở m ức 25-26,9; 27-29,9 v à tr ê n 30 kg/m^ đưỢc p h â n loại theo th ứ tự ở m ức n h ẹ (th ấ p ) v ừ a p h ả i và n ặ n g (quá cân). T heo b ả n g trê n , k h o ả n g 1/2 cộng đồng người H oa Kỳ có trọ n g lượng cân n ặ n g cơ th ể ở mức q u á cân, đ ã trở th à n h g á n h n ặ n g cho to à n n g à n h y tế tro n g b iệ n p h á p giảm trọ n g lượng c h o lestero l đ ạ t nồng độ th ấ p v à m ong m uôn. 76

1.3. Tăng cholesterol huyết ở mức thấp: K hoảng 25% người d â n H oa Kv ở tu ổ i trư ỏ n g th à n h có th à n h p h ầ n cholesterol tổng số tro n g m áu tá n g nhẹ 200-239 m g/dl và LD L ch olesterol 130-159 m g/dl (4), theo N C E P mức n à y ở ngưỡng giới h ạ n cao. Theo dõi k h ẩ u p h ầ n á n của nhóm này, n h ậ n th ấ y có lượng cholesterol cao, có n h iề u acid béo bão hoà, acid béo k h ông bão hoà m ột nối đôi nhóm tra n s ; th ư ờ n g ở lứ a tu ổ i cao, có yếu tô" di tru y ề n v à giảm nội tiế t tô" (estrogen), sau th ò i kỳ m ãn k in h của p h ụ nữ... N guyên n h â n gây tă n g n h ẹ cholesterol tro n g m á u có th ể do nguồn gốc di tru y ề n tro n g đó có m ột nhóm người dễ bị tă n g cholesterol cao. M ột sô" tá c giả về dịch tễ học di tru y ề n (7) đã ước tín h có k h o ản g 50% sự th a y đổi mức ch o lesterol tro n g cộng đồng H oa Kỳ do tín h đa dạng tro n g gen, đã tá c động ả n h hư ỏng đến ch o lestero l và LDL- cholesterol. Sô" p h ậ n và q u á tr ìn h ch u y ển h oá của LDL tro n g h u y ế t th a n h cơ th ể v ẫ n đang đưỢc tiế p tụ c khảo s á t. LD L được xem là d ẫ n x u ấ t của q u á trìn h dị hoá của TG R LP (triglycerid g iàu lipoprotein) đưỢc tạo th à n h từ g a n và được gọi là VLDL (lipoprotein có tỷ trọ n g râ"t th ấ p ) bao gồm trig ly c e rid tro n g tru n g tâ m lip o p ro tein (lip o p ro te in - core) và 3 a p o lip o p ro te in tr ê n bề m ặ t bao bọc ngoài: apo-B -100 (gọi là apo-B), apo - Cs, v à apo-E. V LD L trig ly c e rid được th u ỷ p h â n bởi m en lip o p ro tein lip a se (LPL) v à V LD L th o á i hoá, th à n h n h ữ n g p h ầ n tử nhỏ T G R L P còn được gọi là VLDL tồ n dư (VLDL re m n a n t). M en H T G L g a n (h e p a tic trig ly c e rid e lip ase) có th e th u ỷ p h â n trig ly c e rid tồ n dư và ch u y ển ch úng th à n h LDL.

Sự tă n g c h o lestero l h u y ế t th a n h , cả V LD L v à LD L th ư ò n g gặp ỏ người béo trệ v à lớn tu ổ i (6). Có h a i loại acid béo có th ê làm tá n g m ức ch o lestero l h u y ế t th a n h là acid béo bão hoà và acid béo m ột nôi đôi k h ô n g bão hoà nhóm tr a n s (8). Trong cơ th ể chỉ có k h o ản g 1/2 lượng cholesterol á n vào được h ấp th u . M ặt kh ác tạ i t ế bào g an có k h ả n ăn g e ste r hoá cholesterol hoặc b ài tiế t vào m ậ t. Tuy cơ ch ế h o ạ t động có h iệ u quả, n h ư n g nồng độ LDL C holesterol cao v ẫ n th ư ò n g gặp ỏ nhóm người á n lượng cholesterol cao tro n g k h ẩ u p h ầ n . Do đó b iệ n p h á p giảm lượng cholesterol h à n g ngày tro n g cả 3 b ữ a ă n đ ã đưỢc xem là tối ưu. S au thời kỳ m ã n k in h , lượng e stro g en ỏ nữ giối giảm , đã là m tă n g cholesterol tro n g h u y ế t th a n h . T ạ i th ự c nghiệm trê n động v ậ t đã n h ậ n th ấ y , e stro g e n kích th íc h tổng hỢp th ụ th ể LDL v à cũng có th ể xảy r a tr ê n cơ th ể người (4). S au m ã n k in h , lượng estro g en v à h o ạ t tín h th ụ th ể LDL cũng sẽ giảm . Đ iều tr ị tá n g cholesterol m á u ỏ mức th ấ p , trư ố c h ế t cần xác đ ịn h nồng độ lipid và lip o p ro tein h u y ế t th a n h , bao gồm tổng cholesterol (C), trig ly ce rid (TG) v à H D L cholesterol (HDL - C) (4). N ếu lượng trig ly ce rid dưới 300 m g/dl tro n g h u y ế t th a n h và LDL - cholesterol (LDL - C) sẽ đưỢc tín h theo công th ứ c sau: LDL - c = c - H D L - c - TG/5 TG/5 là nồng độ của VLDL cholesterol. Khi triglycerid trê n 300 mg/dl, kiểm tr a LDL cholesterol cần p h ả i thực h iệ n kỹ th u ậ t siêu ly tâ m để loại bỏ VLDL. S au k h i đã loại bỏ VLDL, LDL - cholesterol đưỢc tín h theo công th ứ c sau: LD L - c = (C - V LD L - C) - H D L 78

T ro ng theo dõi đ iều trị lâm sàng, cần xác đ ịn h mức LD L - ch olesterol h u y ế t th a n h tă n g ở mức n h ẹ là 130-159 m g/dl v à cần thự c h iệ n m ột sô" b iện p h áp d in h dưõng điều tr ị sau : giảm lượng mõ động v ậ t và các thự c p h ẩ m n h iều c h o lestero l để giảm lượng ch olesterol ă n vào tạo đ iều k iện giảm lượng LDL - cholesterol h u y ết th a n h ; cần chú ý giảm cả lượng acid béo m ột nốĩ đôi chưa bão hoà nhóm tra n s, mỡ m acgarin, sữa có lượng béo cao và th a y bằng lượng sữa không có béo, lòng đỏ trứ n g gà, th ịt nạc... C ần đặc b iệ t theo dõi cân n ặ n g vì cân n ặ n g thườ ng tă n g th eo tu ổ i và d ẫ n đ ến tă n g n h ẹ cholesterol m á u (6). G iảm cân n ặ n g cần p h ải theo dõi duy trì mức cholesterol ở mức m ong m uốh và thực h iện việc giảm n h iệ t lượng k h ẩ u p h ầ n ă n có th ể từ 300-500 Kcalo ngày, tă n g các h o ạ t động th ể dục th ể th a o h à n g ngày n h ư đi bộ, bơi và h o ạ t động th ể th ao . G iảm cân n ặ n g cơ th ể cần chú ý giảm th ự c p h ẩm có lượng glucid cao n h ư các loại b á n h ngọt, thức ă n trá n g m iệng, đồ uống có đường, các loại ng ũ cốíc, h ạ t, củ có lượng tin h bột cao... và th a y m ột p h ầ n b ằn g m ột lượng vừ a đủ tư ơ ng ứng, là các loại d ầu thực v ậ t n h ư d ầ u đ ậu tương, dầu hướng dương... khoảng từ 10-20% n h iệ t lượng k h ẩ u p h ầ n th eo k h ẩ u p h ầ n 1 dưối đây (10): Khẩu phần I: Chất dinh dưõng Chất béo Acid béo có cholesterol (Cs-Cie và nhóm trans) Acid béo một nối đôi chưa bão họà Acid béo đa nối đôi chưa bão hoà Glucid Protein Cholesterol

% tổng calo <30 <10 10-15 <10 >55 15 <300mg/ngày

Để làm giảm cholesterol h u y ế t th a n h tro n g p h ẩ u p h ầ n ăn, k h ông th ể th iế u th à n h p h ầ n ra u q u ả, đặc b iệ t các loại có m àu x a n h (11). Các th à n h p h ầ n n à y có giá tr ị n ă n g lượng th ấ p n h ư n g giá tr ị d in h dưỡng cao, do có ch ứ a n h iề u c h ấ t sin h học có k h ả n ă n g chống oxy hoá, v ita m in A, carotenoid, v ita m in c , E, c h ấ t xơ tiê u hoá, các p h y to estro g en , p h y to stero l, polyphenol, indol, q u in o n và hỢp c h ấ t s u n íu r h ữ u cơ. K hảo s á t dịch tễ học v à th ử nghiệm trê n động v ậ t đã xác đ ịn h các hỢp c h ấ t có giá trị sin h học trê n , còn có tá c d ụ n g bảo vệ cơ th ể đề phòng b ện h tim m ạch, đột quị và b ệ n h m ạn tín h , u n g th ư (12). Cho tới n ay đã có n h iề u n h à y học lâm sàn g v à d in h dưỡng th ô n g n h ấ t xây dự ng phác đồ đ iều trị giảm n g u y cơ b ện h tim m ạch b ằ n g 8 b iện p h á p "T rá n h k h ô n g sử d ụ n g thuốc": 1.

G iảm h ú t thuốc hoặc n g ừ n g h ẳ n .

G iảm lượng acid béo ch o lestero l tro n g k h ẩ u p h ầ n .

G iảm lượng cholesterol tro n g k h ẩ u p h ầ n ,

Duy trì và ổn định cân n ặn g theo BMI m ong m uốh.

Đ iều hoà h o ạ t động th ể lực tro n g ngày.

G iảm lượng m uôi ăn.

T ăn g lượng ra u q u ả có m àu tro n g k h ẩ u p h ầ n .

Tăng lượng vitam in chốhg oxy hóa caroten, vitam in A, C ,E ’

1.4.Tăng cholesterol huyết ở m ú t vìfá: K hi m ột cơ th ể có tổ n g ch o leste ro l h u y ế t th a n h ỏ mức 240-300 m g/dl và L D L -cholesterol ở m ức 160-219 m g/dl cần được p h â n vào nhóm tă n g ch o lestero l ở mức vừ a do

dễ tă n g nguy cơ gây b ệ n h tim m ạch. K hoảng 20% tro n g nhóm người trư ở n g th à n h ỏ H oa Kỳ bị tă n g ch o lestero l ở mức vừ a và k h ông th ể giải q u y ế t đơn phương b ằ n g biện p h á p d in h dưỡng để giảm lượng cholesterol trỏ về mức mong m uôn. Tuy nhiên cũng có m ột số yếu tô" di tru y ền đã duy trì sự tă n g cao của LDL cholesterol tron g h u y ết th a n h (12). N guyên n h â n gây tă n g cholesterol ở mức vừa k h á phức tạp , có th ể do 2 cơ chế: -

T ăng các th à n h p h ầ n h ạ t VLDL (VLDL particles) và Giảm các tồn dư VLDL (VLDL rem nants) tại gan (10).

Cả h a i sự th a y đổi trê n đều làm tă n g tổng sô" VLDL để chuyển đổi th à n h LDL. Theo N C EP (4) để điều trị tăn g cholesterol ở mức vừa cần xác định p h ân loại nguy cơ vừa hoặc nguy cơ cao, tu ỳ thuộc vào sô" lượng yếu tô" có th ể gây nguy cơ bệnh m ạch vành được giới th iệu ở b ản g 5.4. Nếu bệnh n h â n có từ không đến m ột yếu tô" gây nguy cơ sẽ được xếp loại gây nguy cơ vừa, n ế u có 2 hoặc n h iề u hơn sẽ được xếp loại nguy cơ cao.

B ả n g 5. 4: Yếu tố nguy cơ gây bệnh tim - mạch v à n h . -

H ú t thuốc lá. H u y ế t áp cao. Đ ái th á o đường. H D L ch olesterol th ấ p (<35 m g/dl). Đ ứng tuổi:

N am trê n 45. N ữ trê n 55 hoặc sa u m ãn k in h .

N guyên tắ c điều tr ị triệ u chứng tă n g cholesterol ở mức vừ a p h ải, dự a trê n mức nồng độ LDL - cholesterol đ ạ t mức th ấ p 160-189 m g/dl hoặc ở mức cao hơn 190 đến 81

219 mg/dl. Với đối tượng ở mức th ấ p 160-189 mg/dl chỉ cần sử dụng ở biện pháp "không sử dụng thuốc". R iêng với đối tượng ở mức cao LDL - cholesterol 190-219 mg/dl cần p h ải sử d ụng phối hỢp với thuốc để giảm LDL - cholesterol xuống dưói 160 mg/dl được giới th iệ u tạ i b ản g 5.5.

B ả n g 5.5: Thuốc điều trị giảm cholesterol. Tên thuốc

Liều

-Acid mật tách biệt Cholestyramin

8-12g/ngày (a)

Colestipol

10-15g/ngảy (a)

—HMG- CoA chất ức chế khử Lovastatin

40mg (b)

Pravastatin

40mg (b)

Simvastatin

20mg (b)

Fluvastatin

80mg (b)

Atorvastatin

10mg (b)

(a) - Liều cần th iế t để giảm khoảng 15% LDL - cholesterol. (b) - Liều cần th iế t để giảm khoảng 30% LDL - cholesterol. Thuốc phổ b iến điều trị chứ ng tă n g ch o lestero l ở mức vừa tạ i H oa kỳ là S ta tin , có -tác d ụ n g ức c h ế tổ n g hỢp cholesterol tro n g g an và tă n g cường h o ạ t tín h của LDL th ụ th ể (14). N C E P cũng k h u y ế n cáo th u ố c đ iều tr ị giảm ch o lesterol tr á n h d ù n g cho n am dưới 35 tu ổ i, n ữ trưốc tu ổ i m ãn k in h và n h ữ n g đối tư ợ ng có nguy cơ vừ a của b ệ n h m ạch v à n h (14). Tác d ụ n g p h ụ của th u ố c giảm

ch o lesterol được tr ìn h bày tạ i b ả n g 5.5 h iệ n chư a rõ, nếu d ù n g với th ò i g ian dài, cần r ấ t th ậ n trọng. K liẩu p h ần II sử dụng cho bệnh n h â n tă n g h u y ết áp ở mức vừa cần khống chê lượng cholesterol trong ngày không q u á 200m g/ngày và các acid béo có cholesterol không quá 7% n h ằm giảm LDL cholesterol h u y ết th a n h xuống dưới 130m g/dl (4). K h ẩ u p h ầ n II: Chất dinh dưỡng Chất béo

% tổng calo < 20-30

Acid béo có cholesterol (C8 - C16) và nhóm trans

Acid béo một nối đôi chưa bâo hoầ

10-15

acid béo đa nối đôi chưa bão hoà

<10

Glucid

>55

Protein

Cholesterol

<200mg/ngày

C ần đặc b iệ t ch ú ý theo dõi và giữ cân n ặ n g cơ th ể, tă n g cường h o ạ t động th ể dục và sử dụng 8 b iện p h áp tr á n h "không sử d ụ n g thuốc". T rường hỢp k h ông giảm được lượng LD L - cholesterol xuôhg dưới 130m g/dl có th ể sử d ụ n g S ta tin với liều nhỏ k ế t hỢp với acid m ậ t tá c h b iệt (B ảng 5.5). Shepherd J . và c s năm 1995 (15) đã theo dõi 6595 đôi tượng nam ở tuổi tru n g niên sử dụng thuốc statin , p ra v a sta tin (40mg/ngày) có xen kẽ với thuốc vò. S au 5 năm điều trị n h ậ n th ấ y tỷ lệ tá i p h á t mắc bệnh m ạch v àn h giảm 31%, giảm tử vong CHD 33% và giảm tử vong tổng 22%. 83

1.5. Tăng cholesterol huyết ở múc nặng: T rong cộng đồng d â n cư tạ i n h iề u nước đã p h á t triể n , sô" người tă n g cholesterol h u y ế t ở mức n ặ n g k h ông n h iề u (có mức LD L ch olesterol 220m g/dl hoặc cao hơn). P h ầ n lón các b ệ n h n h â n tă n g c h o lestero l h u y ế t n ặn g , th ư ờ n g giảm h o ạ t tín h LD L th ụ th ể m ặc dù nồng độ cao LD L ch o lestero l có th ể gặp ở m ột sô" đôi tư ợ n g sả n x u ấ t th ừ a lip o p ro tein tro n g gan hoặc tích lu ỹ các h ạ t nhỏ LD L với ch o lestero l e ste hoá (13). Y ếu tô" di tru y ề n th ư ờ n g phổ b iến tro n g tă n g ch olesterol ở mức n ặn g . M ột sô" ít b ệ n h n h â n có sự đột b iến tro n g m ã hoá gen LDL th ụ th ể. H iện tượng di tru y ền không b ình thường sẽ tác động di tru y ề n kê" tiếp tă n g cholesterol h u y ết và được gọi là FH (tăng cholesterol hu y ết th ừ a kê" - fam ilial hypercholesterolem ia) (13). Điều trị tă n g cholesterol h u y ết n ặn g , p h ầ n lốn p h ả i sử d ụ n g th u ố c h ạ ch o lestero l, c ầ n chọn th u ô c và th ò i g ian sử d ụng, k h ông d ù n g cho trẻ em với FH dị hỢp tử (heterozygous FH ) k h i ch ư a đ ến tu ổ i trư ở n g th à n h (17). Với người lớn có dị hỢp tử FH có th ể sử d ụ n g s ta tin k ế t hỢp vói acid m ậ t tách b iệt và sử d ụ n g 8 biện pháp trá n h sử dụng thuốc để giảm LDL - cholesterol. Với bệnh n h â n có gen lẻ (gen đơn) hoặc đa gen ở d ạ n g tă n g cholesterol h u y ết n ặ n g có th ể điều trị giống với b ện h n h â n 1 gen có FH dị hợp.

2. Vi thể nhũ trap huyết Vi th ể n h ũ tra p là n h ữ n g lip o p ro tein được h ấ p th u từ k h ẩ u p h ầ n có mỡ tro n g hệ tu ầ n h oàn. K hi c h ấ t béo vào hệ tiê u hoá sẽ được th u ỷ p h â n bởi m en tu y th à n h acid béo và

m onoglycerid. Do tác động của t ế bào ru ộ t, acid béo và m onoglycerid đưỢc tá i tông hỢp th à n h trig ly ce rid và đưỢc ch u y ên tiế p th à n h d ạn g h ạ t vi th ê n h ũ trấ p bởi M TP (M icrosom al lipid- tra n s fe r pro tein ) (18). Dư lượng vi thể nhũ trap là cholesterol đã đưỢc làm giàu lipoprotein và một số nhà y học lâm sàng tin tưỏng

chúng có khả năng gây vữa động mạch. 2.1. Táng lipoprotein huyết týp I: T h iế u en zy m lip o p ro te in lip a se - LPL, mô h ìn h m ẫu lip o p ro te in có sự tă n g vi th ể n h ũ tr a p vối nồng độ VLDL b ìn h th ư ờ n g , được gọi là tă n g lip o p ro te in h u y ế t tý p 1 (19). Sự đ ộ t b iế n tro n g g en củ a enzym L P L (lip o p ro tein lip a se) có th ể d ẫ n tới sự th iế u h o ạ t tín h en zy m v à k ế t q u ả cũ n g là tá n g lip o p ro te in h u y ế t tý p 1 (19). T ín h trầ m trọ n g củ a tr iệ u chứ ng vi th ể n h ũ tr a p h u y ế t, p h ụ th u ộ c vào b ả n c h ấ t củ a sự gây đột biến. M ột sô" ít b ệ n h n h â n đồng hỢp tử vối m ột sô" b iế n chứ ng tr ầ m trọ n g có th ể d ẫ n đ ế n vi th ể n h ũ tr a p h u y ế t, k h i tro n g k h ẩ u p h ầ n ă n có lượng châ"t béo cao. B ệnh n h â n n ếu bị th iế u h ụ t h o à n to à n L PL h o ạ t tín h , sẽ p h á t triể n vi th ể n h ũ tra p h u y ế t n h a n h sau k h i sin h (20) v à p h ụ thuộc lượng c h ấ t béo ă n vào, mức trig ly ce rid có th ể th a y đổi từ 1.000-10.000 mg/dl. K hi trig ly ce rid tá n g quá 2000 m g/dl, nguy cơ viêm tu ỵ cấp sẽ tă n g n h a n h , v à viêm tu y cấp có th ể xảy ra với đô"i tượng trẻ em k h i có vi th ể n h ũ tra p h u y ế t trầ m trọ n g . Sự tá n g vi th ể n h ũ tr a p tro n g h u y ế t th a n h đơn độc, có th ể không làm tă n g sự p h á t triể n xơ cứng động m ạch do vi th ê n h ũ tra p là lip o p ro te in và không th ể q u a đưỢc th à n h m ạch. 85

2.2. Tăng lipoprotein huyết týp V: T ăng lip o p ro tein h u y ế t týp V được đặc trư n g bởi m ức cao vi th ể n h ũ trấ p v à VLDL (18). T rá i lại sự th iế u h ụ t gen L PL và A po-CII (là alip o p ro te in h o ạ t hoá LPL) sẽ d ẫ n đến sự tă n g lip o p ro tein h u y ế t týp V chậm hơn (21). Trong chuyển hoá trig ly cerid , thư ờ ng xảy ra h a i k h u y ế t tậ t: tă n g sự sả n x u ấ t (thừ a) các h ạ t VLDL tro n g g an và làm chậm trễ sự tiê u lipid của T G R L P (trig ly cerid giàu lipoprotein). Sự tă n g vi th ể n h ũ trấ p tro n g tă n g lip o p ro tein h u y ế t tý p V có th ê giải th íc h do sự tiê u lipid đã bão hoà với sự dư th ừ a VLDL. 2.3. Điểu trị vi thế nhũ trấp huyết: Vói b ện h n h â n tă n g lip o p ro tein h u y ế t týp 1 thư ờ ng th iế u enzym h o ạ t tín h L PL (LPL activ ity ) do có sự đột b iến tro n g gen L P L hoặc gen apo-C II. H iện chưa có thuôh làm giảm trig ly ce rid để khắc phục các b iến chứng trê n . Chỉ có m ột b iệ n p h á p có th ể h ữ u h iệ u là g iảm lượng lipid á n vào xuông dưối 10% tổng n h iệ t lượng k h ẩ u p h ầ n để phòng vi th ể n h ũ trấ p h u y ế t n ặ n g . K hông sử dụng trig ly cerid chứa các acid béo m ạch dài m à th a y b ằ n g acid béo có m ạch tru n g b ìn h do không th ể hỢp n h ấ t th à n h vi th ể n h ũ trấ p và lượng c h ấ t béo ă n vào sẽ không gây tă n g vi th ể n h ũ trấ p hu y ết. Việc điều trị tố t chứng vi th ể n h ũ trấ p n ặ n g , sẽ làm giảm nguy cơ viêm tu ỵ cấp v à khô n g là m tá n g nguy cơ gây b ệ n h m ạch v à n h . Vối b ện h n h â n tă n g lip o p ro tein h u y ế t týp‘ V, cũng cần p h ả i h ạ n c h ế sử dụng lượng c h ấ t béo để giảm triệ u chứng 86

vi th ể n h ũ tr a p n ặ n g . Vói b ệ n h n h â n béo trệ cần tá n g h o ạ t động th ê lực v à th eo dõi g iảm cân n ặ n g , sẽ giảm sự s ả n x u ấ t th ừ a dư VLDL v à giảm lip id tíc h lu ỹ tro n g gan. T uy n h iê n tă n g h o ạ t động th ể lực và th a y đổi c h ế độ d in h dưỡng k h ẩ u p h ầ n ă n ch ư a đủ để tá c động có h iệ u q u ả tới p h ò n g v à đ iều tr ị tă n g trig ly c e rid , cần p h ả i sử d ụ n g m ột sô" th u ô c là m g iảm trig ly c e rid n h ư acid fibric là m ột n h ó m th u ô c p h òng có h iệ u qu ả. N goài ra C lo fib rat, G em fibrozil, F e n o fib ra t v à B e z a fib ra t h iệ n đ a n g được sử d ụ n g p h ổ b iế n tạ i H oa Kỳ v à cộng đồng c h â u A u. T ro n g sô" các v ita m in có acid nicotinic ở liều cao cũng có tá c động giảm trig ly c e rid h u y ế t v à g iảm sự h ìn h th à n h V LD L ở g a n (22). So với các d ẫ n x u ấ t của acid fibric, acid nicotinic ít được d ù n g hơn, và cần p h ả i theo dõi đề phòng m ột sô" b iến chứng n h ư nổi m ẩ n đỏ, tă n g acid u ric h u y ết, n g ứ a da, kích th íc h dạ d ày ru ộ t và có th ê gây độc tới gan.

3. Vữa mạch, rối loạn lỉpid huyết. 3.1. Nguyên nhân: Có 4 th à n h p h ầ n gây nên vữa m ạch, rô"i loạn lipid huyết; a - T ăn g cholesterol h u y ế t nhẹ b - T ăn g n h ẹ tổi tă n g v ừ a trig ly c e rid m áu . c - N ồng độ h ạ t tiể u p h ầ n LD L nhỏ và đ ậm đặc. d - H D L - ch o lesterol th ấ p . V ữa m ạch lo ạn tă n g lipid h u y ế t không p h ả i là k ết q u ả của sự ch u y ển hoá đơn độc có k h u y ế t t ậ t m à là sự k ết hỢp của n h iề u k h u y ế t tậ t. Có 5 n g u y ên n h â n gây vữa m ạch, rô"i loạn lipid huy ết: 87

a - Béo trệ b - K hẩu p h ầ n g iàu acid béo có cholesterol c - í t h o ạt động th ể lực d - Tuổi tác e - Di tru y ề n (20) Trong đó n g u y ên n h â n béo trệ v à ít h o ạ t động th ể lực giữ v ai trò chủ đạo. 3.2 Phân loại vữa động mạch, rối loạn lipid huyết

T ăng cholesterol huyết th ể nhẹ: T ạ i H oa kỳ có k h á n h iề u b ệ n h n h â n v ữ a m ạch , rốì lo ạn lip id h u y ế t th ể nhẹ, có nồng độ LD L - c h o lestero l từ 130 - 150 m g/dl (giới h ạ n ngưỡng củ a th ể n ặn g ) chủ yếu do béo tr ệ đã là m tă n g LD L h u y ế t th a n h . N goài ra còn m ột số’ n g u y ê n n h â n k h á c đ ã đưỢc tr ìn h bày ỏ trê n .

Tăng cholesterol huyết th ể vừa: ĐưỢc p h â n th à n h 2 loại tu ỳ th u ộ c nồng độ trig ly ce rid , 150 -199 m g/dl th ể vừa nhẹ và 200 - 500 mg/dl th ể vừa cao. Sự tăn g triglycerid h u y ết p h ầ n lớn th ể hiện ở nồng độ VLDL.

Nồng độ h ạ t tiểu p h ầ n LD L nhò và đậm đặc: Một đặc tín h khác của vữa m ạch, loạn tăn g lipid h u y ết là ở kích thưốc các h ạ t tiểu p h ầ n LDL không bình thường, đặc biệt là các h ạ t nhỏ LDL không bình thưồng (23). Các h ạ t nhỏ LDL thường x u ấ t hiện ỏ b ện h n h â n sốm bị bệnh m ạch v à n h (CHD). C húng gây vữa m ạch cao hơn th ê LDL có kích thưốc bình thường.

Nồng độ H D L - cholesterol thấp: Có sự liên q u a n c h ặ t chẽ giữa tá n g triglycerid, các h ạ t tiể u p h ầ n LDL nhỏ v à H D L - ch o leste ro l th â'p (23). K hảo s á t dịch

tê học đã xác đ ịn h có sự liê n q u a n n g h ịch g iữa th ấ p LD L - c h o lestero l v à nguy cơ b ệ n h tim m ạch v àn h (CHD) (24). Theo dõi ở người béo trệ và ít h o ạ t động th ể lực đ ã làm tă n g sự đề k h á n g in su lin , là triệ u chứng ch ung của b ệ n h n h â n có mức th ấ p H D L cholesterol v à k h â u p h ầ n cho các b ện h n h â n n ày là giảm lượng c h ấ t béo và tá n g th à n h p h ầ n glucid, giảm h ú t thuổc lá sẽ là m giảm H D L h u y ế t th a n h (25). Cuổì cùng là tín h đa d ạn g của di tru y ề n đã d ẫ n tới 50% sự th a y đôi k h ác n h a u về mức H D L - cholesterol h u y ết th a n h tro n g cộng đồng d â n cư do các yếu tô" di tru y ề n đã gây nồng độ H D L h u y ế t th a n h th ấ p . N hư vậy nồng độ H D L cholesterol th ấ p th ư ờ n g là m ột n g u y ên n h â n của triệ u chứng v ữ a m ạch, loạn tă n g lipid h u y ế t và khi b ệ n h n h â n trở th à n h đề k h á n g in su lin , ả n h hưởng di tru y ề n đối với sự chuyên hoá H DL sẽ tă n g lên. 3.3 Điểu trị vữa mạch, rói loạn lipid huyết: C hiến lược tro n g điều tr ị v ữ a m ạch, lo ạn tá n g lipid h u y ế t, dự a tr ê n cơ sở k h ắc phục rối loạn chuyên hoá trạ n g th á i in s u lin th ư ờ n g x u ấ t h iệ n ở b ệ n h n h â n bị loạn tă n g lipid h u y ết. T rong trư ờ n g hỢp đối tượ ng b ệ n h n h â n bị v ữ a m ạch, loạn tă n g lipid h u y ế t n ặ n g có sự tác động của yếu tô" di tru y ề n , b iệ n p h á p điều tr ị cần tậ p tru n g trự c tiế p vào h a i trọ n g điểm : a - G iảm sự đề k h á n g in su lin . b - Đ iều tr ị trự c tiếp , điều hoà khắc ph ụ c sự rô"i loạn lip o p ro tein tro n g v ữ a m ạch, rô"i loạn lipid huyết. 89

Điều trị sự đề kh á n g insulin: G iảm đề k h án g in su lin và tă n g h o ạ t động th ể lực là b iệ n p h á p h ạ n chê calo tố t n h ấ t, cả sự th a y đổi giảm in s u lin h u y ết th a n h và kiềm c h ế sự b iến đổi không b ìn h th ư ò n g của chuyến hoá lipid tro n g cd th ể , đều gây n ê n v ữ a m ạch và rối loạn lipid h u y ế t. Do đó giảm cân n ặ n g cơ th ê v à tă n g cường h o ạ t động th ể lực là b iệ n p h áp đ ầu tiê n tro n g điều trị vữ a m ạch và lo ạn tă n g lipid h u y ết. Trong n hữ ng năm g ầ n đây đã có m ột sô" dưỢc p h ẩ m có tác dụng k h á n g in su lin , tro n g đó có m etfo rm in , tác động tới g an làm giảm sự sản x u ấ t glucose tạ i g a n và d ẫ n tói sự giảm đề k h á n g in s u lin ngoại vi (26). Tuy n h iên tác động của m etfo rm in chỉ k h ắ c p h ụ c sự chuyên hoá không b ìn h thư ờ ng của trạ n g th á i đề k h á n g in su lin và cải th iệ n m ột p h ầ n nhỏ rối loạn tă n g lipid h u y ết. N goài ra còn m ột sô" th u ô c kh ác cũng có tác dụng đ iều tr ị trạ n g th á i đề k h á n g in s u lin là th iazo lad in ed io n , tro g litazo n ... N h iều th ử nghiệm đã xác đ ịn h tác động giảm cân n ặ n g và tă n g sự h o ạ t động th ể lực có k h ả n ă n g điều chỉnh sự đề k h á n g in su lin , h iệu quả không kém thuôc (27) - Điều trị rối loạn lipoprotein của triệu chứng vữa mạch , loạn tăng lipid huyết: M ục tiê u tro n g điều tr ị chứng vữa m ạch, loạn tă n g lipid h u y ế t là n â n g mức LDL - cholesterol h u y ế t th a n h (23) giảm lượng acid béo có cholesterol cao tro n g k h ẩ u p h ầ n , sẽ giảm nồng độ LDL - cholesterol tro n g h u y ế t tương. B ện h n h â n có nguy cơ cao đau m ạch v à n h thư ờ ng p h ả i sử dụng thuốc h ạ thâ"p LD L (LDL - low ering dru g s) v à s ta tin đưỢc sử dụng cho đô"i tưỢng có nguy cơ cao v ữ a m ạch, loạn tă n g lipid h u y ế t. Sự không b ìn h th ư ờ n g ở b ệ n h 90

n h â n vữa m ạch, loạn h u y ết áp thường có mức VLDL cao. Sử dụng s ta tin để giảm LDL - cholesterol sẽ giảm đồng thời mức VLDL - ch olestero l (28,29). Có th ể sử d ụ n g phối hợp cùng vối s ta tin , thuốc làm giảm trig ly ce rid để b ìn h th ư ò n g hoá trạ n g th á i lip o p ro tein của b ệ n h n h â n (30). N goài ra s ta tin còn tá c động làm giảm các h ạ t LDL nhỏ lư u th ô n g tro n g m áu và giảm sự vữ a m ạch. Đặc b iệ t s ta tin k h i phôi hỢp với acid fibric, acid nicotinic còn có tác động điều hoà làm tă n g H D L - ch o lestero l (28,31) và n h ư vậy với b ệ n h n h â n bị rôl loạn lip o p ro tein cần p h ải điều trị làm giảm nồng độ LDL - ch olestero l tổi mức tôl đa và tă n g H D L - cholesterol.

4. Kết luận Rôd lo ạ n và tă n g lip id h u y ế t, tă n g c h o leste ro l h u y ế t và v ữ a xơ động m ạch có liê n q u a n c h ặ t chẽ tới n g u y cơ gây b ệ n h tim m ạch v à n h (CH D ), đặc b iệ t là vối đôd tư ợ n g có k ế th ừ a di tru y ề n , chiếm g ần 1/2 tử vong tạ i H oa Kỳ và gây th iệ t h ạ i trê n 34 tỷ đô la (1995). B iện p h á p c h ủ động đề phò n g và đ iều tr ị tô t n h ấ t là giảm lượng c h ấ t béo ă n vào dưới 20 - 30%, c h ấ t béo có acid béo bão h o à dưới 7 - 10%, lượng c h o leste ro l dưới 150 2 0 0 m g /n g ày (B ảng 5.6), sử d ụ n g ít n h ấ t 5 loại ra u q ủ a có m à u k h ô n g dưới 500g/ngày, tă n g cường h o ạ t động th ề lực, giữ c â n n ặ n g cơ th ể ở chỉ số’ BM I tô t n h ấ t đề phò ng béo p h ì, g iả m và n g ừ n g h ú t thuô'c lá, s in h h o ạ t là n h m ạ n h là n h ữ n g b iệ n p h á p có h iệ u q u ả k h ô n g kém so với sử d ụ n g th u ô c (32).

Bảng 5.6: Hàm lượng cholesterol trong một sô thực phẩm TT

T ên th ự c p h ẩ m

C h o le s te ro l ( m g %)

T rứ ng 1

T r ứ n g to à n p h ầ n

L ò n g đỏ tr ứ n g

470 - 600 1790 - 2000

S ữ a và sả n p h ẩ m c h ế b iến 1

S ữ a bò tư đ i

S ữ a đ ặc có d ư ờ n g

Sữa chua

S ữ a b ộ t to à n p h ầ n

109

S ữ a b ộ t tá c h bơ

M ỡ s ữ a (c re a m ) 30% lip id

106

M õ s ữ a (c re a m ) 18%

M ỡ s ữ a (c re a m ) 12%

M ỡ s ữ a (c re a m ) 9%

Pho m át

13 - 30

36,8

T h ịt g ia sú c uà s ả n p h ẩ m c h ế b iến

T h ịt lợn

60 - 76

C h â n giò lợn

M ỡ lợn nư óc

J ă m b ô n g lợn

T h ịt bê

T h ịt bò

59 -70

D ạ d à y bò

V ú bò

Lưỡi bò

108

T u ỷ x ư ơng

240

T h ịt cừu

T h ịt h ư ơ u

T h ịt bò lợn h ộ p

60 - 85

Óc lợn

2500

T im

250 - 2100

G an

300 - 320

B ầu dục

400 -5000

T iế t

40 - 190

T h ịt g ia c ầ m vá s ả n p h ẩ m c h ế h iến 1

V ịt

N gỗng

Gà

75 - 81

G an gà

440

T h ịt g à h ộ p

120

T ô m c u a cá và s ả n p h â m c h ế b iến 1

C á chép

C á h ộ p có d ầ u

120

T ôm c u a bể

65 - 200

Ế ch

Lươn

142

C á tr íc h h ộ p

B á n h kẹo 1

B á n h b íc h q u i

B á n h sô cô la

172

B á n h k e m xốp

TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Từ Giấy, P h ạm V ăn sổ, Bùi Thị N hư T h u ận , B ùi M inh Đức, B ảng th à n h p h ầ n hoá học thực phẩm . N hà X uất b ả n Y Học, 1972, t r . l l 6 . 2. Từ Giấy, B ùi Thị N hư T h u ậ n , H à H uy Khôi, Bùi M inh Đức, T h à n h p h ầ n din h dưỡng th ứ c ă n V iệt nam , N hà X u ất b ả n Y Học, 1995.

R a sta s M erja và cs. T h à n h p h ầ n d in h dưỡng thức ă n P h ầ n L an, 1989.

4. E x p ert P a n e l on D etection, E v a lu a tio n , an d T re a tm e n t of H igh Blood C holestero l in A dults. JAM A 1993; 269: 3015 - 23. 5. G rundy SM. A rterioscler Throm b 1991; 11: 1619- 35. 6. D enke MA, Sem pos CT, G ru n d y SM. A rch In te rn M ed 1994; 154: 401-10. 7. Perusse L, Despres J, Trem blay A, et al. A rte rio s clerosis 1989; 9: 308- 18. 8. J u d d JT , C levidence BA, M uesing RA, e t al. Am J Clin N u tr 1994; 59: 861- 8. 9. M a PT, Y am am oto T, G oldstein JL , B row n MS. Proc N a tl A cad Sci USA 1986; 83:792-6. 10. Connor WE, Connor SL. N Engl J Med 1997, in press. 11.

u.s.

D e p a rtm e n t of A g ric u ltu re /D e p a rtm e n t of H e a lth an d H u m a n Services. N u tritio n an d your h e alth : d ie ta ry gu id elin es for A m ericans, ed 232. Home an d g a rd e n bul, 1990.

12. C om m ittee on C o m p arativ e Toxicity of n a tu ra lly O ccurring C arcinogens, N atio n al R esearch Council. C arcinogens an d an ticarcin o g en s in th e h u m a n diet: a com parison of n a tu ra lly occurring an d sy n th etic su b sta n c es. W ash in g to n , DC: N a tio n al A cadem y P ress, 1996. 13. V ega GL, D enke MA, G ru n d y SM. C ircu latio n 1991;84:118-28. 14. G rundy SM. Bile acid resins. M echanism s of action. In: Pharm acological control of hyperlipidem ia S.A, J. R. P rous Science Publishers, 1986:3-19. 15. S h e p h e rd J , Cobbe SM, Ford I, et al. N Engl J M ed 1995;333:1301-7. 16. G o ldstein JL , H obbs H H , B row n MS. F am ilial h y p erch o lestero lem ia. In: S criver CR, B eau d et AL, Sly WS, e t al, eds T he m etabolic and m o lecu lar b ases of in h e rite d disease. New York: M cG raw H ill, 1995;1981-2930. 17. N a tio n a l C holesterol E du catio n P e d ia tric s 1992;89 (3 P t 2): 525-84-

P rogram .

1 8 . G ru n d y SM. J L ipid R es 1984;25:1611-8. 19. F red rick so n DS, Levy Ri, Lees RS. N Engl J Med 1967: 276:34-42, 94-103, 148-56,215-25,273-81. 20. B runzell JD . F a m ilia l lipoprotein lip ase deficiency an d o th e r causes of th e chylom icronem ia syndrom e. In: Scriver CR, B eaudet AL, Sly WS, et al, eds M etabolic an d m olecular b ases of in h erited disease. New York: M cG raw -H ill, 1989;1116-250.

2 1 . N ikkila E: F am ilial lipoprotein lip ase deficiency an d re la te d d iso rd ers of chylom icron m etabolism . In: S ta n b u ry JB , W y n g aard en JB , F red rick so n DS, e t al, eds The m etabolic b a sis of in h e rite d disease. New York: M cG raw H ill, 1983; 622 - 42. 22. G ru n d y SM , Mok HYI, Zech L, B erm an M. J Lipid Res 1981:22:24-36. 23. G rundy SM. C ircu latio n 1997;95:1-4. 24. G ordon D J, P ro b stfeld JL , G a rriso n R J, e t al. C ircu latio n 1989;79:8-15. 25. C raig WY, P alo m ak i GE, H addow J E . B r M ed J 1989;298:784-8. 26. W iden E l, E rik sso n JG , Groop LC. D iab etes 1992;41:354-8. 27. P e rse g h in G, Price TB, P e te rse n KF, e t al. N E ngl J M ed 1996;335: 1357-62. 28. V ega GL, G ru n d y SM. A rch In te rn M ed 1990;150:1313-9. 29. G arg A, G ru n d y SM. N Engl J M ed 1988;318:81-6 â&#x2013; 30. E a s t C, B ilh eim er DW, G ru n d y SM. A nn In te rn M ed 1988;109;25-32. 31. M artin - J a d ra q u e R, T ato F, M o staza JM , e t al. A rch In te rn M ed 1996;156: 1081-8. 32. Donald J. Me Ă&#x2018; am ara. Coronary h e a rt diseases P resen t knowledge in n u trition USA ILSI 1990, 349-354.

6. DINH OưãNG TRONG PHÒNG BỆNH BÉO PHI

1. Béo phì và chỉ số khối lượng cơ thê (BMI). Béo p h ì được đ ịnh ng h ĩa là lóp mỡ dưới da tro n g cơ th ể đưỢc tích luỹ q u á cao, do m ấ t cân b ằ n g n ă n g lượng, n ăn g lượng á n vào cao hơn n ă n g lượng tiê u th ụ . x ếp loại béo phì đưỢc tín h theo chỉ sô" khối lượng cơ th ể (BMI) (B ảng 6.1), biểu th ị b ằ n g kg cân n ặn g (W) và chiều cao m ét (H) (W/H^). C ác n h à k h o a học đ ã th ô n g n h ấ t c h ia béo p h ì củ a n a m v à n ữ h iệ n n a y th e o chỉ sô" BM I: -

B ìn h th ư ồ n g

20-24,9

Béo

25-29,9

Béo phì: +

Đ ộ l:

30-34,9

Độ II:

35-40

Độ III:

trê n 40

T7-DDBVBM..

B ả n g 6.1; Theo dõi chỉ s ố khối lượng cơ thê B M l (kg! m^) xác đ ịn h quá cân và béo p h i Chiểu cao Cm Ì

lío-

Chì số khối lượng cơ thể

INCH

laí-

[(Cân nặng/chiều cao)^] I30-

110^240

133-

■ 220

14 0

-200

Nam

Nữ

Béo phỉ

•« ỊỊ-U O

* 9 '; r 120 •■ 50-

Béo phỉ. -00

143-

130 :-«0

153+

Quá cân

•'

Quá cân

Chấp nhân

;;

Chấp nhận

1«)+ -.20

>110

•(3

IC 3

iTO-ị

r 100

173 : -70

l«oị 113

--10

150-^

>73

153

ÌOO-E: -to

203-= .

2 1 0-^ 1 -*-0 3

Có k h o ả n g 75% sô" ngưồi bị đái th á o đưòng tý p II ỏ H oa Kỳ và tạ i m ột' số nưốc đã p h á t tr iể n bị béo p h ì và béo p h ì đ ã làm tá n g tỷ lệ đ ái th á o đường và n h iề u b ệ n h k h á c có liê n q u a n n h ư b ệ n h tim m ạch, tá n g trig lic e rid h u y ế t, tă n g h u y ế t áp , b ệ n h đưòng hô h ấ p , viêm tú i m ậ t, g ú t v à u n g th ư tro n g cộng đồng. B iện p h á p p h ò n g b ệ n h béo p h ì tố t n h ấ t là q u ả n lý c h ặ t chẽ k h ẩ u p h ầ n á n , sử d ụ n g lượng t h ị t gia cầm ít mỡ như: cá, sữ a, đ ậ u tương, r a u q u ả và k h ô n g để tă n g cân. c ầ n bổ su n g đ ủ lượng k h o án g : v à lượng F e, C alci, p , Mg, Zn, C u v à v ita m in A ,D ,Bj (1.2). T huôc đề p h ò n g v à đ iều t r ị b ệ n h béo p h ì tro n g đó có in s u lin là b iệ n p h á p th ư ò n g đưỢc sử d ụ n g , n h ư n g k h ô n g th ể th a y cho c h ế độ ă n hỢp lý v à h o ạ t động th ể lực (1 ngày đi bộ 2 lầ n k h o ả n g 4 - 5 km ). H o ạ t động th ể lực sẽ g iúp g iả m c ân n ặ n g tro n g béo p h ì, tă n g sức khoẻ v à tin h th ầ n th o ả i m ái tro n g lao động v à đòi sông, đồng th ò i giúp tă n g nồng độ H D L. H o ạ t động th ê lực ng o ài b iệ n p h á p đi bộ, cỏ th ể đi xe đạp, bơi, lê n xuông cầu th a n g hoặc sử d ụ n g các th iế t bị d ụ n g cụ th ể dục b ằ n g m áy (bảng 6.2), n h ư n g p h ả i chú ý đ ảm bảo t h ậ t a n to à n tro n g lu y ệ n tậ p , đ iều độ v à k h ô n g q u á sức, th eo sự h ư ố n g d ẫ n c ủ a b á c sỹ. M ặ t k h á c lu ô n k iểm t r a lượng đường h u y ế t và k h ẩ u p h ầ n ă n , cho p h ù hỢp vối lượng in s u lin tro n g cơ th ể .

B ả n g 6.2: Các hoạt động th ể lực tương ứng với đi bộ 1609 m ét Bài tặp và động tác Đi bộ, chạy thật chậm

Thời gian khoảng cách tương ứng với đi bộ 1609 mét

Đi xe đạp ngoài trời

3 phút

Leo cầu thang lẻn xuống

25 bậc

Leo cầu thang trẽn máy tập tại chỗ (bước nhanh)

8 phút

Chạy bộ trẽn máy

8 phút

Bơi

10 phút

Chèo thuyền (20 chèo 1 phút)

10 phút

Xe đạp cố định

12 phút

Khiêu vũ, aerobic

12 phút

Bóng rổ (không thi đấu)

12 phút

Việc sử d ụ n g thuốc để phòng và đ iều t r ị b ệ n h béo p h ì cũng đưỢc ph ổ b iế n vối n h ữ n g thuôh gây m ấ t cảm giác đói, giảm kích th íc h ă n để giảm cân n ặn g , n h ư n g k ế t q u ả điều trị và sự tiế p n h ậ n của người b ệ n h chư a đưỢc th u y ế t phục. Béo p h ì ỏ tu ổ i n h à trẻ và học đường th ư ờ n g p h á t triế n vào m ù a x u â n và đông, có tỷ lệ cao hơn m ù a hè. G ia đ ìn h m ột con và có bô" mẹ hoặc ông b à béo p h ì cũng có tỷ lệ cao hơn gia đ ìn h đông con và không có người béo phì. Đê phòng béo phì ỏ lứ a tu ổ i này cần chú ý g iảm n h iệ t lượng k h ẩ u p h ầ n , giảm lượng lipid và tă n g các h o ạ t động th ê lực tro n g kê hoạch phòng và điều tr ị đồng bộ (1,3). 100,

2. Giáo dục và lời khuyên. Trước hết cần theo dõi quản lý và hưống dẫn xây dựng khẩu phần án hỢp lý bao gồm: 2.1. Xác đ ịn h n h u cầu n ă n g lượng. - Đôl vói người đứ ng tu ổ i, làm việc tĩn h tạ i 20-24 K cal/lkg trọ n g lượng cd th ể (TLCT)/ ngày; - Người lao động b ình thường 26 - 30 Kcal/kg TLCT/ngày - Ngưồi lao động n ặ n g 32-40 K cal/kg TL C T/ngày. Để g iảm k h o ản g 500g T L C T /tu ần cần g iảm 500 Kcal n h iệ t lượng h à n g ngày. T rong k h ẩ u p h ầ n ă n lượng glucid đưỢc bảo đảm từ 50-60% n h u cầu n h iệ t lượng, p ro te in từ 12-15% v à L ipid dưới 30%. N ếu chọn k h ẩ u p h ầ n có n h iệ t lượng 1500 K cal/ ngày th ì: Lượng glucid sẽ b ằ n g 1500 X 0,55 = 825 Kcal-^4 K cal/g = 206 g - LưỢng p ro te in sẽ b ằ n g 1500 X 0,135 = 202,5 Kcal-^^4 K cal/g = 50,6 g - LưỢng lipid sẽ b ằ n g 1500 X 0,3 = 450 Kcal -ỉ- 9 K cal/g =50 g 2.2. T ừ n h u cầu lượng glucid, p ro te in , lip iđ cần tro n g ngày, sử d ụ n g b ả n g th à n h p h ầ n d in h dưỡng th ứ c ă n , tín h lượng glucid, p ro te in , lip id của k h ẩ u p h ầ n , tu ỳ theo tậ p q u á n á n của từ n g v ù n g v à đ ịa phương. 2.3. P h â n bô" n h iệ t lượng củ a 3 b ữ a ă n c h ín h ít n h ấ t đ ạ t 65% v à b a b ữ a ă n p h ụ đ ạ t 35% n h iệ t lượng k h ẩ u p h ầ n . 2.4. L ự a chọn ch ủ n g loại ra u q u ả để cùng với th à n h p h ầ n n g ũ cô"c, đ ậ u đỗ tro n g k h ẩ u p h ầ n đảm bảo lượng c h ấ t xơ k h ô n g ít hơn 35g/ngày. 101

2.5. L ựa chọn c h ấ t ngọt tổ n g hỢp th ấ p và không calo, có th ê là a s p a rta m đê th a y t h ế đường sucrose tro n g m ột sô" th ự c p h ẩ m trá n g m iệng, ă n sán g và nước uốhg giải k h á t. T rong th ử nghiệm tr ê n b ệ n h n h â n đ ái th á o đường béo p h ì d ài ngày tạ i b ện h v iện 354 H à Nội 1995-1996, đ ã có 3/4 b ệ n h n h â n tự chọn sử d ụ n g đưồng a s p a rta m tro n g m ột sô" th ự c p h ẩ m ch ế b iến để đ iều t r ị b ệ n h (4)

3. Kết luận. K hông chỉ riê n g ở nưốc ta , béo p h ì đ ã v à đ an g trở th à n h m ột v ấ n đề xã hội, ch ín h trị, k in h tê", gây tá c h ạ i đ ến sức khoẻ tạ i cộng đồng các nưốc đ ã v à đ an g p h á t trie n , do sự m ấ t cân b ằ n g tro n g h ấ p th ụ các c h ấ t dinh dưỡng từ nguồn thực p h ẩm , tạ o n ên sự tích luỹ cao c h ấ t béo tro n g cơ th ể, là nguyên n h â n d ẫ n đến m ột sô" b ện h k h á nguy hiểm n h ư tim m ạch, đái th á o đường, viêm tú i m ật, giảm k h ả n ă n g h o ạ t động của phổi và th a y đổi các h o ạ t động chuyển hoá của tu y ế n nội tiế t. T rong m ục tiê u chăm sóc sức khoẻ cộng đồng tạ i H oa Kỳ tới n ă m 2000 có ghi; C hỉ tiê u giảm tỷ lệ q u á cân trẻ em tu ổ i trư ỏ n g th à n h (12 tuổi) không quá 15%, BM I b ằ n g và trê n 23 đốì với n am v à nữ 23,4. B iện p h áp chính ngoài yếu tô" ă n uống, là tă n g thời gian h o ạ t động th ể lực cho th iế u n iên (trê n 6 tuổi) m ột ngày luyện tậ p không ít hơn 1/2 giờ, bao gồm: chạy, bơi, đi xe đạp th ể thao, làm vườn và lao động công ích. Tại nước ta, điều tra của BS. Lê Thị H ải - Viện Dinh dưỡng năm 1998 tạ i hai trưòng tiểu học nội th à n h n h ậ n thấy: - T rẻ em béo p h ì sử d ụ n g k h ẩ u p h ầ n có n h iệ t lượng cao hơ n nhóm không béo p h ì (2415 K cal/1737 Kcal) vối th à n h p h ầ n n h iệ t lượng k h ẩ u p h ầ n p ro tid : glucid; lipid là 17:57:26 (nhóm béo phì) và 16:62:22 (không béo phì). 102

- Béo phì có tín h c h ấ t gia đ ìn h (51,8% có bố^ hoặc mẹ béo; 9,8% có cả bô và m ẹ; và nhóm chứ ng th eo th ứ tự là 11,55 % và 0%). T ại H oa Kỳ theo G. A. B ray do di tru y ề n là 30%. T rẻ em nước ta béo phì thư ờ ng ở gia đ ìn h có bô" mẹ th u n h ậ p cao, ă n n h iề u , ít h o ạ t động th ể lực, và xem ti vi n h iều . Tác giả đã k iến nghị: N goài q u ả n lý c h ặ t chẽ cân n ặ n g v à k h ẩ u p h ầ n ă n cần n g h iên cứu thự c h iện chương tr ìn h c h ín h khoá h o ạ t động th ể dục vui chơi, từ lớp 1 với yêu cầu đồng bộ từ th ấ p đến cao, không chỉ n h ằ m giảm tỷ lệ q u á cân của trẻ em m à còn tạo yếu tô" q u a n trọ n g để n â n g cao th ể lực, sức khoẻ, tín h bền vững dẻo dai tro n g lao động và p h á t triể n tr í tu ệ k h i trư ở n g th à n h .

TÀI LIỆU THAM KHẢO CHÍNH 1. Lew E. A e t al. J . C hronic Dis 1979 32:563-76 2. Pi S u n y e r F. X. O besity in ra c k el R. E ed. C oun's c u rre n t th e ra p y . P h ila d e lp h ia w . B. S a u n d e rs 1998 574 -9. 3. D ietz w . H e t al. P e d ia tr. Rev 1993. 14.337-44. 4. B ùi T hị S elected a s p a rta m m e llitu s H anoi 12

Ngọc Á nh, B ùi T hị M in h T h u e t al. re p o rts on food a n d d ie ta ry use of in p re v e n tio n an d th e ra p y of d iab etes in V iệt N am , P roceeding IL SI - N IN riovem ber 1999 p .35-58, 74-83.

103

7. DINH DƯỠNG PHỒNG DỆNH ĐÁI THÁO DƯỜNG 1. Bệnh đái tháo đường Đ ái th áo đường thư ờ ng không được coi là m ột b ện h đơn độc m à là m ột nhóm b ện h với n h iề u triệ u chứ ng rốĩ loạn chuyên hoá c h ấ t do m ột số ng u y ên n h â n sin h b ệ n h học k h ác n h a u như; nồng độ glucose, lipid và p ro te in khô ng b ìn h thường. B ệnh p h á t triể n ở cả d ạ n g cấp và m ạn tín h với n h iều b iến chứ ng phức tạ p (1). B ệnh đái tháo đường là k ế t quả của sự rốì loạn chuyển hoá glucid, lipid, protein hoặc do có nguồn gốc di truyền... Và h ậ u quả chính là tă n g đường h u y ết do sự rối loạn chuyển hoá đường glucose và được p h ân chia th à n h 4 dạng: a. Đ ái th á o đường p h ụ thuộc vào in su lin (týp I) chiếm k h o ản g 5% SỐ^ b ệ n h n h â n . b. Đ ái th áo đường không p h ụ thuộc vào in su lin (týp n )c h iS n 9 0 % . c. Đ ái th á o đường do sự kém d u n g n ạ p glucose. d. Đ ái th á o đường th ò i kỳ th a i n g h é n (h ai d ạ n g sa u chiếm k h o ả n g 5% và tro n g th ò i kỳ m an g th a i chiếm từ 2 đến 4%). T riệu chứng k in h đ iển của b ệ n h đ ái th á o đường là k h á t, đái n h iề u và giảm trọ n g lượng cơ th ể r ấ t n h a n h , với sự tă n g nồn^ độ glucose tro n g m áu trê n 200 m g/dl (chỉ tiê u ch ín h để xác đ ịn h đ ái th á o đường). Nội tiế t tô" in s u lin giữ v ai trò ch ủ yếu tro n g ch u y ên hoá, dự tr ữ các c h ấ t d in h dưỡng cung cấp n ă n g lượng cho 104

cơ thể, và tuỳ theo lượng ăn vào hàng ngày, insulin sẽ được tổng hỢp nhiều hay ít để chuyên hoá chúng. Ngoài ra insulin còn kích thích cơ thể, tổng hỢp men lipoprotein lipase và được dự trữ tại màng mao mạch. Men lipase sẽ chiết tách các acid béo từ triglicerid của lipoprotein đang được lưu thông tuần hoàn trong máu và tạo điều kiện đẩỵ nhanh các acid béo vào các mô khác nhau trong cơ thể. T rên toàn th ế giới đã có 100 triệu người mắc bệnh đái th áo đường, riêng tạ i Hoa Kỳ có 18 triệ u người và đã trở th à n h m ột trong 4 loại bệnh gây tử vong cao với 2 biến chứng chính là gây m ù m ắ t và suy th ậ n (2,3). Từ thòi văn m inh cô Ai Cập và Hy Lạp tạ i nhiều nước châu Âu, C hâu Á đã xác định trong phòng và điều trị bệnh đái th áo đường; yếu tố" dinh dưỡng, theo dõi và quản lý c h ặt chẽ k h ẩ u p h ần ăn đã có ý nghĩa quyết định làm giảm các nguy cơ gây rốì loạn chuyển hoá c h ất và hồi phục sức khoẻ bình thường của cơ thể. Trọng tâ m của việc quản lý k h ẩ u p h ần ăn là đề phòng tă n g nguy cơ chuyển hoá tích luỹ lipid tro n g cơ th ể b ằn g biện pháp tă n g lượng xơ trong k h ẩ u phần, tă n g và sử dụng vừa đủ lượng glucid, giảm lipid và tă n g h o ạt động th ể lực hỢp lý, là biện pháp không kém p h ần q u an trọng. Người mắc bệnh đái th áo đường phải thường xuyên theo dõi nồng độ đường glucose trong m áu để điều chỉnh lượng thực p hẩm ă n vào và mức độ h o ạt động th ể lực, luyện tập, sao cho tro n g m áu có lượng glucose th ấ p n h ấ t. M ặt khác để đề phòng nguy cơ d ẫn đến các bệnh tim m ạch và xơ cứng động m ạch, cần theo dõi các chỉ tiêu lipid tro n g h u y ết th a n h và nên sử dụng bổ sung thêm các vitam in có tác dụng chống oxy hoá n h ư v itam in c , E, A và dùng th êm aspirin h à n g ngày (2). 105

B ả n g 7.

B iế n c h ứ n g c ủ a đ á i th á o đ ư ờ n g .

Biểu hiện

Triệu chứng và bệnh lý Câ'p tính

Giảm glucose huyết

Thừa insulin (do điều trị).

Tăng đường huyết nhẹ

Khát và đái nhiều, giảm cân, mệt mỏi, mắt mờ.

Tăng đường huyết, thể nặng

Tăng đường huyết nhưng không có ceton.

Ceton nặng

Đái tháo đường, nhiễm ceton .

Tàng triglicerid huyết

Triệu chứng vi thể nhũ trấp huyết với các biểu hiện triệu chứng rối loạn thần kinh, da và tuy. Ngắn hạn

Phân ly protein đường huyết

Chức phận nội tiết tố, lipoprotein và màng tế bào hoạt động không binh thường; thuỷ tinh thể mắt, protein mô sớm tạo keo, lão hoá.

Dễ bị oxy hoá

Xđ vữa động mạch dẫn đến ung thư.

Polysacharid không bình thường

Loạn chức năng dây thẩn kinh, thận và thuỷ tinh thể mắt.

Tích luỹ glycogen

Tổn thương ống tiểu quản thận và gan.

Rối loạn tăng lipid huyết

Tăng nhanh và vữa xơ động mạch

Tính thấm mạch không bình thường

Rò rỉ protein từ mao mạch.

106

Khuyết tật trong chuyển hoá vi lượng

Thận và cơ hoạt động không bình thường, chảy máu ở mắt.

Tế bào máu trắng không bình Đáp ứng miễn dịch kém và dễ nhiễm khuẩn thường Tiểu cầu không bình thường

Biến chứng vi mạch và mạch, huyết khối

Hổng cầu không binh thuờng

Rối loạn vận chuyển oxy trong máu

Rối loạn chức năng dây thần Giảm tốc độ truyền tín hiệu thần kinh kinh Rối loạn chức năng thận

Tăng dịch lọc ở thận, dẫn đến bệnh thận Dài hạn

Rối loạn tiểu cầu thận

Tạo vón cục hoặc khuếch tán dày đặc

Rối loạn mạch võng mạc

Chảy máu, thiếu máu cục bộ, hình thành mạch mới

Rối loạn thần kinh

Gày khuyết tật hệ thống thần kinh trung ương và ngoại vi

Rối loạn mao mạch

Màng tế bào dày thêm và vận chuyển vi mỏ không bình thường

Rối loạn động mạch

Tăng vữa xơ động mạch, tác động tới động mạch vành, mạch não, mạch ngoại vi.

107

2. Các biểu hiện và biến chứng thường gặp trong bệnh đái tháo đường Các b iểu h iện và b iến chứng thư òn g gặp bao gồm tă n g glucose h u y ết, ở th ể n ặ n g glucose sẽ tích luỹ vào n h iều mô khác n h a u và bị n h iễm ceton. K hi -b ị tă n g đường h u y ế t nặng, b ệ n h n h â n sẽ k h á t v à đ ái n h iều , cơ th ê bị th iế u n h iệ t lượng, dễ bị kích động, m ắ t mò v à giảm trọ n g lượng cơ th ể. Các triệ u chứ ng tr ê n th ư ờ n g p h á t triê n n h a n h đổi vối người lớn tro n g k h o ản g m ộ t tu ầ n hoặc m ột th á n g , n h ư n g với trẻ em chỉ h à n g giờ v à ngày. N ếu không có b iện p h áp p h á t h iệ n và can th iệ p kịp thời, triệ u chứng tă n g đường h u y ế t n ặ n g , có th ể d ẫ n đ ến b ệ n h n h â n bị m ấ t tr í và hôn mê. (B ảng 7.1). Sự chuyển hoá th à n h p h ầ n lip o p ro tein k h ô n g b ìn h thường, là nguyên n h â n ch ín h d ẫ n đ ến v ữ a xơ động m ạch v à gây n h iề u b iến chứng tro n g b ệ n h đái th á o đường vối lượng lip o p ro tein có tỷ trọ n g th ấ p (LDL) th a y đổi không b ìn h thư ờ ng, giảm lượng lip o p ro tein có tỷ trọ n g cao (HDL) và tă n g lượng trig ly ce rid h u y ế t th a n h , sẽ tă n g vữ a xơ động m ạch tro n g đái th á o đưồng.

3. Khẩu phẩn ăn phòng và điểu trị bệnh. N ăm 1994 H iệp hội Đ ái th á o đường H oa Kỳ có tổ n g hỢp m ột sô k h u y ê n cáo cho người m ắc b ệ n h đ á i th á o đường tro n g chủ động phòng và đ iều tr ị b ện h , bao gồm: M ười lờ i k h u y ê n : 1 - L uôn giữ ổn đ ịn h nồng độ glucose tro n g m áu. 2 - Giữ th à n h p h ầ n lipid h u y ế t tư ơ ng ổn đ ịn h 3 - G iảm các b iến chứng đặc h iệ u của đái th á o đường 108

4 - L àm chậm sự p h á t triể n của vữa xơ động m ạch. 5 -C ung cấp và đảm bảo sự lựa chọn hỢp lý các c h ấ t

dinh dưỡng phù hỢp. 6 - Giữ và đạt được mức trọng lượng cơ thể hỢp lý. 7 - Đ ảm bảo nhiệt lượng khẩu phần kịp thời theo nhu cầu. 8 - BỔ sung thêm khi có nhu cầu đặc biệt (thời kỳ m ang thai). 9 - C hú ý tới yêu cầu điều trị ( b ệ n h về th ậ n ). 10- Bổ su n g th à n h p h ầ n d in h dưỡng cho người b ện h đ ái th á o đường: - G lucid % n h iệ t lượng

50-60%

- P ro te in % n h iệ t lượng

10-15%

- L ipid (tổng số) %

< 30%

Acid béo no

<10%

Acid béo chư a no m ột nối đôi

10-15%

Acid béo chư a no đa nôl đôi

<10%

- C holesterol m g/ngày

<200

- Xơ tiê u hoá g/ngày

35 (15-25 g/1000 Kcal)

- N a m g/ngày

<1000 mg/lOOOKcal

- Rượu

1 chén nhỏ/ngày

- Bổ su n g v ita m in và k h o án g chất

Đ a sin h tô) k h o án g vi lượng tro n g đó có các c h ấ t chông oxy hoá/ngày.

109

Lưu ý nếu suy thận: Có th ể giảm bớt lượng p ro te in k h ẩ u p h ầ n n h ư n g không dưới 0,8g/ kg TLCT. c ầ n chú ý đảm bảo đủ lượng c h ấ t xơ nhằm : 1.

T iêu hoá và h ấ p th u chậm các c h ấ t d in h dưỡng.

G iảm glucose h u y ế t tương sa u b ữ a ăn.

T ăng h o ạ t tín h của in su lin trê n t ế bào, mô.

T ăn g th à n h p h ầ n tiếp n h ậ n in su lin .

Kích th íc h sử d ụ n g glucose.

Làm giảm lượng glucose tro n g gan.

G iảm sự b ài tiế t nội tiế t tố g lu c a g o n .

G iảm cholesterol h u y ế t th a n h .

G iảm n h a n h trig ly cerid h u y ế t th a n h sa u bữ a án...

10. G iảm sự tổng hỢp cholesterol gan. 11. T ăn g cảm giác no giữa các b ữ a ă n và có th ể không th u ậ n lợi do tă n g lượng k h í tro n g ru ộ t non gây căng th ẳ n g b ụ n g hoặc dạ dày và tá c động ả n h hưởng tới dược động học củ a m ột sô" thuốc điều trị bệnh.

C h ấ t ngot: Được chia th à n h 2 loại: -

110

Chất ngọt din h dưỡng (cung cấp n h iệ t lượng) bao gồm đường fru cto se có tro n g q u ả v à đường có gô"c polyol (sorbitol, m a n n ito l hoặc xylitol) th ư ờ n g sả n sin h lượng glucose h u y ế t th ấ p , so với đường k ín h sucrose hoặc tin h bộ t từ n g ũ côc. N ếu d ù n g n h iề u đường polyol còn có tá c d ụ n g n h u ậ n trà n g .

Chất ngọt không d in h dưỡng (không cung cấp n h iệ t lượng) bao gồm sacch arin , a sp a rta m , acesulfam K đã đưỢc k h á n h iều nưốc v à FDA Hoa Kỳ cho phép sử dụng tro n g thực phẩm . Mỗi loại có độ ngọt, dư vỊ, ưu điểm và nhưđc diểm riêng. +

Saccharin: Thuộc loại đưỢc p h á t m in h đ ầu tiê n , là d ẫ n x u ấ t của ch ế p h ẩ m d ầu lử a với nhược điểm có th ể gây ung th ư b à n g q u ang khi dùng vối lượng cao. K hông dùng cho người có m an g v à trẻ em.

A cesulfam e K: C h ấ t tổ n g hỢp, có công th ứ c C4H4KNO4S, đưỢc d ù n g n h iề u tro n g m ột sô" th ự c phẩm.

A sp a rtam : L à hỢp châ"t chứa h a i acid am in (acid a sp a rtic v à p h e n y lalan in ) có tro n g p ro te in của r ấ t n h iề u loại th ự c p h ẩm . K hông sử dụng cho người đ an g bị p hen y lceto n - niệu v à th ự c p h ẩ m c h ế b iế n sử dụng n h iệ t độ cao.

Ba c h ất ngọt n h â n tạo trê n được ghi vào Đ iều lệ VSTP từ n ăm 1995 tạ i nưốc ta , do đã được th ử nghiệm và sử dụng tạ i n h iều nưốc. Riêng a sp a rta m đã đưỢc trê n 90 nước cho phép sử dụng, chứng tỏ độ a n to àn cao và không làm tăn g đưòng huyết. T h án g 4/2000 N u tra sw e e t J. w . Childs E quity H oa Kỳ đã giới th iệ u c h ất tạo ngọt mới N eotam có độ ngọt gấp n h iều lầ n đường A sp artam (4).trang 334 T ạ i nưóc t a n ă m 1995 - 1996 G S ..T rầ n Đức Thọ, P h a n T h ị K im v à c s đ ã cùng V iện Lão k h o a, V iện D inh dưỡng p hối hỢp k h ảo s á t tá c d ụ n g và h iệ u q u ả của a s p a rta m tro n g đ iều t r ị đ á i th á o đường tý p II ồ ngưòi 111

lớn tu ổ i và n h ậ n th ấ y : Các b ệ n h n h â n đ ều ch ấp n h ậ n sử d ụ n g a s p a rta m , do có vị ng ọ t giông n h ư đường k ín h v à khô n g là m tă n g nồng độ glucose h u y ế t (4). M ặ t k h á c a s p a rta m đ ã đưỢc phôi hỢp th u ậ n lợi với m ột sô" loại th u ô c là m giảm lượng đường h u y ế t vối b ệ n h n h â n đ ái th á o đường.

R ư ơ u cồn: M ặc dù rưỢu đưỢc cđ th ể tiê u h o á h ấ p th ụ trự c tiế p vào dạ dày, t á trà n g và ru ộ t trà n g , k h ô n g cần p h ả i có tá c động củ a in s u lin , n h ư n g đôl vối ngưồi b ệ n h đ ái th á o đường, khô n g k h u y ế n cáo sử d ụ n g rưỢu các loại. N ếu không th ể bỏ được rư ợu n ê n uô"ng h ạ n c h ế 1 - 2 ch én nhỏ, k h o ả n g 30 m l rưỢu ru m , v o d k a, w ish k y với n a m và 1/2 - 1 cô"c nhỏ vối nữ hoặc lOOml rưỢu v a n g h a y 300 m l bia/ngày.

4. Quan tâm tới một số đối tượng bệnh nhân 4.1. Trẻ em: C ần p h ả i lư u ý các bậc ch a m ẹ q u a n tâ m đ ế n b ệ n h đ ái th á o đường có th ế x u ấ t h iệ n đôl với tr ẻ , đê có k ế h o ạch th e o dõi sức khoẻ, b ệ n h t ậ t và k h ẩ u p h ầ n ă n , c ần p h á t h iệ n sớm các d ấ u h iệ u xác đ ịn h đ ã m ắc b ệ n h đ á i th á o đường n h ư k h á t nưốc, ă n n h iề u v à đ a n iệ u sẽ d ẫ n đ ến tă n g v à th iế u đường h u y ế t, n h iễ m c eto n ... Đ ôl với trẻ bị đ ái th á o đường p h ụ th u ộ c vào in s u lin , c ầ n ch ú ý th eo dõi q u ả n lý lượng th ự c p h ẩ m ă n vào tro n g đó có glucid v à lip id ch ia đ ều b a b ữ a ă n c h ín h từ 20 - 25 % n h iệ t lưỢng k h ẩ u p h ầ n (tổng cộng 65%) v à b a b ữ a p h ụ tro n g n g ày 35%.

112

4.2. Ngưòi lớn tuổi: Với người lớn, n h iề u tu ổ i k h i đ ái th á o đường đ ã p h á t triể n th à n h m ạ n tín h , th ư ờ n g chiếm tới 10% ở tu ổ i 60, k h o ả n g 20% ở tu ổ i 80 và có n ạ u y cơ gây tử vong cao ở lứa tu ổ i 65 là 1,5 so vối độ tu ổ i của người k h ô n g bị đ ái th á o đường. N guyên n h â n gây rôi loạn dung n ạp glucose và p h á t sinh biến chứng đối với người n h iều tuổi bị đái th áo đường, thường là do h o ạ t động th ể lực bị giảm , ă n ít lượng ngũ cốc, á n q u á n h iề u lipid và đường, n ên đã tă n g lớp mõ dưới da và giảm lượng th ịt không có mõ tro n g cơ th ể. c ầ n khuyên cáo đối với người n h iều tuổi ă n lượng c h ấ t béo vừa phải, k h o ản g 20 - 30 % n h iệ t lượng k h ẩ u p h ần , h ạ n ch ế sử dụng acid béo no và cholesterol, tă n g cường h o ạ t động th ể lực hỢp lý và th a y đổi tậ p q u á n sông.

4.3. Người mang thai bị đái tháo đường: Người m an g th a i do th a y đổi tậ p q u á n ă n và giảm hoạt động th ể lực, n ê n dễ bị tá c động hỏi các yếu tổ’ tâ m lý, làm giảm h o ạ t tín h của in s u lin và s ả n x u ấ t nội tiế t tô" trong cơ th ể , sẽ d ẫ n đến sự th a y đổi cung cấp in su lin cho nhu cầu chuyển hoá đường. Thường có khoảng từ 2 - 4 % phụ nữ trong thời gian mang thai, không có đủ lượng dự trữ insulin ở tuyến tuỵ. Do đó cần theo dõi quản lý tố t k h ẩ u p h ần ăn của người có m ang, kiểm tra đường h u y ết và điều chỉnh mức hoạt động th ể lực.

4.4. Bệnh vế thận: B ệnh về th ậ n là biến chứng của bệnh đái th áo đường thường chiếm 30 -50 % týp I và trê n 20% týp II. Đái tháo T8-DDBVBM...

113

đường biến chứng th ậ n sẽ dẫn đến protein niệu, tă n g h u y ết áp và p h á t triể n th à n h bệnh suy th ận . N hững khảo s á t th ử nghiệm gần đây đã xác định sử dụng protein từ đậu tương th a y protein động vật, đã giảm biến chứng th ậ n của b ện h đái tháo đường.

4.5. Tăng lipid huyết: P h ầ n lớn nhữ ng người bị đái th á o -đường thư ờ ng có th à n h p h ầ n lipoprotein tro n g m áu chuyển hoá không b ìn h thường (VLDL, LDL và HDL). T ăng lượng trig ly cerid tro n g m áu và giá trị HDL - Cholesterol th ấ p , là triệ u chứng chung n h ấ t của người b ện h đái th á o đường so với người không mắc bệnh. Để giảm nguy cơ bệnh tim m ạch và vữa xơ động m ạch, cần theo dõi c h ặ t chẽ m ột sô" chỉ tiê u về th à n h p h ầ n lipid tro n g m áu: -

T riglycerid < 1 5 0 m g/dl (< 1,7 mmol/L).

Tổng Cholesterol < 100 m g/dl (<2,6 mmol/L). HDL Cholesterol đốỉ với nam > 45 mg/dl (1,2 mmol/L).

HDL Cholesterol đốì với nữ >55 mg/dl (> 1,4 mmol/L).

5. Kết luận M ục tiê u chủ yếu của d in h dưỡng tro n g phò n g điều tr ị b ệ n h đ ái th á o đường, béo trệ là hướng d ẫ n cho cộng đồng và người b ện h chủ động th eo dõi duy tr ì được nồng độ glucose đường h u y ế t tro n g cơ th ể , luôn ở mức b ìn h thư ờ ng để phòng và tr á n h các b iến chứng có th ể xảy ra r ấ t n h a n h và b ấ t ngờ, n h ư v ữ a xơ động m ạch, cao h u y ê t

114

áp, tă n g tiế t in su lin và tă n g th à n h p h ầ n lipd tro n g m áu. H ạ n c h ế n ă n g lượng k h ẩ u p h ầ n để giữ cân n ặ n g ở mức hỢp lý, giảm lượng n a tr i để phòng b iến chứ ng tă n g h u y ế t áp và phôi hỢp sử d ụ n g ở mức vừ a đủ và cân đôi lượng lipid, glucid tro n g k h ẩ u p h ầ n để phòng tă n g lipid h u y ết, đ ã được coi là biện p h á p có h iệ u q u ả tro n g d in h dưỡng p h òng và điều trị đái th á o đường. M ặt khác trong phòng và điều trị bệnh, không có k h ái niệm d an h từ "thực đơn phòng và điều trị lý tưởng, cô" định" m à tu ỳ thuộc vào thực trạ n g của người bệnh, tuổi, sức khoẻ và tiề n sử... để chủ động cân đốì các th à n h p h ầ n dinh dưỡng m ột cách hỢp lý, đảm bảo sự chuyển hoá c h ất và cơ th ể p h á t triể n b ình thường trong đề phòng các biến chứng. C ần chủ động theo dõi duy trì cân nặng và chỉ số’ khối lượng cơ th ể BMI ở mức cho phép từ 20 - 25 và chú ý đề phòng béo trệ, đặc biệt ở các đối tượng trẻ em, bà mẹ sắp và đang m ang thai.

TÀI LIỆU THAM KHẢO CHÍNH 1. E d w a rd s s. H e t al. D iab etes M ellitu s P re s e n t K now ledge in N u tritio n . S ev en th Ed. IL SI 1996 p 445 - 455. 2. A nderson G. w . e t al. N u tritio n al m an ag em en t of diabetes m ellitus. In shils M. w . O lson JA; Shike M. eds. M odern N u tritio n in h e a lth an d diseases 8th ed. P hiladelphia Lea & Febiger 1994 - 1259 - 86. 3. F u k a g a w a N. K. A n d erso n J . w . e t al Am. J . Clin. N u tr 1990, 52:524 - 8 . 115

4. P h a n T hi Kim, B ui M inh Due, J a m e s s . I How e t al. S elected re p o rts on food an d d ie ta ry use of a s p a rta m e in p re v e n tio n a n d th e ra p y of d ia b etes m e llitu s in V iet nam . P roceeding IL SI H anoi 12 N ovem ber 1999 p. 35-38, 74-83.

116

8. ĐƯỜNG ASPARTAM PHỒNG VÀ ĐIÊU TRỊ BỆNH BÉO PHI, DÁI THÁO ĐƯỜNG 1. Aspartam - chât tạo ngọt tổng hợp, giá trị sử dụng và an toàn A sp a rta m là c h ấ t tạo ngọt có n h iệ t lượng th ấ p , đ an g đưỢc sử d ụ n g tro n g r ấ t n h iề u loại th ự c p h ẩ m v à nưốc uông tạ i hđn 90 nước k h ắ p các c h âu lục. Có độ ngọt gấp 200 lầ n đường k ín h , th ư ờ n g cho vào th ự c p h ẩ m c h ế b iến để th a y th ế lượng đưòng k ín h , làm giảm n h iệ t lượng k h ẩ u p h ầ n ă n m ột cách đáng kể. Đ ường a s p a rta m có n h iệ t lượng th ấ p đã đưỢc FDA (cơ q u a n Q u ản lý thuôh và th ự c p h ẩ m của H oa Kỳ) d u y ệt cho sử d ụ n g từ n ám 1981 tro n g th ự c p h ẩ m c h ế biến , nưốc giải k h á t ...Bộ Y t ế nước ta d u y ệ t cho phép sử d ụ n g a s p a rta m là p h ụ gia th ự c p h ẩ m từ n ă m 1994. Trước khi duyệt đưa vào sử dụng, a sp a rta m đã được nhiều cơ q u an nghiên cứu khảo sá t chuyên sâu về độc hại trê n người và động vật. Sau đó FDA cùng với m ột số cơ quan độc lập chuyên ngành khác vê' y t ế của Hoa Kỳ đã xem xét kỹ trước khi cho phép sử dụng rộng rã i trong cộng đồng. Do yêu cầu th ự c t ế tro n g chủ động đề p h ò n g béo phì, đ ái th á o đường ở nước ta , việc sử dụng a s p a rta m ngày càng n h iề u , n h ấ t là tạ i các th à n h phô", tỉn h p h ía N am đã x u ấ t h iệ n m ột sô" câu hỏi q u a n h nội d u n g b ả n c h ấ t v à ả n h hưởng tô"t x ấ u k h i sử d ụ n g a s p a rta m tro n g phò n g v à điều tri b ện h . 117

Xin giới th iệ u 18 câu hỏi và giải đáp x u n g q u a n h việc sử d ụng a s p a rta m tạ i H oa Kỳ, do H ội đồng T hông tin tư v ấ n th ự c p h ẩ m Quốc t ế của H oa Kỳ p h á t h à n h th á n g 9/1997. 1. Aspartam đưỢc sản xuất từ đâu và dùng như th ế nào? A sp a rta m là c h ấ t ng ọ t có n ă n g lượng th ấ p , độ ngọt gấp 200 lầ n đưồng k ín h , đưỢc d ù n g để th a y t h ế đường k ín h tro n g m ột số th ự c p h ẩ m c h ế b iế n n h ư b á n h kẹo, m ứ t, nước g iả i k h á t, th ứ c ă n tr á n g m iện g có hương vị dễ chịu, giông đường k ín h ; để p h ò n g v à đ iều tr ị b ệ n h béo trệ , đ ái th á o đưòng, n g ừ a b ệ n h s â u ră n g . A s p a rta m k h i tiê u h o á h ấ p th u tro n g cơ th ê , sẽ giải p h ó n g h a i acid a m in là acid a sp a rtic , P h e n y la la n in và m ột lượng r ấ t nhỏ m e th a n o l. B a th à n h p h ầ n n à y đ ều có s ẵ n tro n g n h iề u loại th ự c p h ẩ m n h ư n g ũ cốc, đ ậ u đỗ, sữ a, ra u q u ả v à th ịt cá...

A spartam đưỢc hấp thu tiêu hoá trong cơ th ể ra sao? A sp a rta m đưỢc h ấ p th u tro n g cơ th ể giông n h ư c h ấ t đ ạm (protein) đưỢc th u ỷ p h â n h o à n to à n , th à n h h a i acid a m in v à h ấ p th u vào m áu , k h ô n g còn m ột lượng a s p a rta m nào tro n g cơ th ê . A s p a rta m đ ã được c h ế b iế n sử d ụ n g tro n g r ấ t n h iề u loại th ự c p h ẩ m c h ế b iế n khô n g sử d ụ n g n h iệ t độ cao và d ài th ờ i g ia n . 3. A spartam có th ể sử d ụ n g trong thực p h ẩ m c h ế biến ở nhiệt độ cao không? A sp a rta m sẽ bị giảm độ ngọt n h ư n g k h ông gây độc k h i c h ế b iến ồ n h iệ t độ cao n h ư nưống, đ u n sôi với thời g ian dài, tố t n h ấ t là phối c h ế tạo n g ọ t ở công đoạn cuối của qui tr ìn h s ả n x u ấ t để tr á n h n h iệ t độ cao. N ếu buộc p h ả i sử d ụ n g n h iệ t độ cao, p h ả i tă n g th ê m

118

lượng sử dụng a s p a rta m , n h ư n g v ẫ n ở mức th ấ p hơn n h iề u so với lượng ADI cho phép.

Aspartam thật sự có an toàn và không độc hại không? Theo các kết quả khảo sát của u ỷ ban P h ụ gia thực phẩm (JECFA) thuộc WHO/FAO năm 1981 và FDA Hoa Kỳ, đã kết luận aspartam không gây ảnh hưởng độc hại cho người sử dụng, kể cả các bà mẹ có thai, nuôi con và trẻ em ...trừ trường hợp người bị phenyl ceto - niệu có hàm lượng acid am in phenylalanin cao trong máu. Liều d ù n g aspartam là bao nhiêu đối với người lớn và trẻ em? Cơ q u a n JE C F A và FDA đã xác định, liều ch ấp n h ậ n sử d ụ n g a n to à n h à n g ngày (ADI) là 50 m g/kg trọ n g lượng cơ th ể/n g ày , và th eo dõi tro n g n h iề u n ăm tạ i H oa Kỳ, FDA đã xác đ ịn h lượng d ù n g h à n g n g ày của a s p a rta m là dưới 2% so với lượng ADI cho phép. Đôi tư ợ ng th íc h ngọt d ù n g n h iề u n h ấ t cũng khô n g quá 4% hoặc 7% lượng ADI. T heo dõi trê n trẻ em , thư ờ ng th íc h đồ ng ọ t hơn người lớn ở tu ổ i từ 2 đến 5, n h ậ n th ấ y lượng a s p a rta m sử d ụ n g tru n g b ìn h là 3% ADI. Với n h ữ n g trẻ ă n n h iề u th ứ c ă n ngọt n h ấ t có sử dụng a s p a rta m cũng chỉ chiếm từ 4-6 % ADI. Liệu có an toàn không kh i d ù n g vượt quá lượng A D I qui định? A sp a rta m là p h ụ gia tạ o ngọt tro n g nhóm p h ụ gia th ự c p h ẩ m được phép sử d ụ n g tạ i n h iề u nước theo k h u y ê n cáo củ a JE C F A (W HO/FAO) với ADI là 50 m g/kg TLC T/ ngày. Đ ã th ử nghiệm trê n người với liều cao sử d ụ n g a s p a rta m vượt giới h ạ n ADI tương đương với gần 1/2 kg đường k ín h , n h ậ n th ấ y không gây tá c d ụ n g độc h ạ i cho cơ th ể. 119

Giữa các nhà d inh dưỡng ăn điều trị và bác sỹ lâm sàng, có thống nh ấ t về tín h an toàn trong sử dụng aspartam . ĩ T ại H oa Kỳ, Hội đồng N ghiên cứu k h o a học về y đã tổ n g hỢp các k ế t q u ả n g h iê n cứu về độc h ạ i v à k ế t lu ậ n a s p a rta m là m ột p h ụ gia tạo ngọt a n to à n k h i sử dụng. Hội các n h à d in h dưỡng ă n điều trị của H oa Kỳ cũng đã k ế t lu ậ n sử d ụ n g lượng a s p a rta m theo qui đ ịn h của ADI có lợi cho sức khoẻ 8 . Lượng m ethanol th u ỷ p h â n từ aspartam có gây độc hại kh i sử d ụ n g không? T rong th ự c p h ẩm tự n h iê n k h i ch u y ển hoá tro n g cơ th ể , có h ìn h th à n h giải phóng m e th a n o l v à k h ô n g gây độc. Lượng m e th a n o l được s ả n sin h từ các loại ra u quả, th í dụ m ột cốc nước ép cà ch u a có lượng m e th a n o l cao gấp 6 lầ n tro n g m ột cốc nưốc giải k h á t có sử d ụ n g đường a s p a rta m . M ặt kh ác tro n g q u á trìn h tiê u hoá tạ i dạ dày ru ộ t, m e th a n o l được th u ỷ p h â n và chuyển hoá b ìn h th ư ờ n g tro n g cơ th ể . R ấ t n h iề u công trìn h k h o a học, tro n g th ử n g h iệm đ ã xác đ ịn h m e th a n o l th u ỷ p h â n từ a s p a rta m khô n g tíc h luỹ tro n g cơ th ể , do đó k h ô n g gây độc cho cơ th ể. 9. A spartam đã đưỢc kiểm tra th ử nghiệm độc hại ra sao trước kh i được cho phép sử dụng trong thực phẩm ? A sp a rta m là m ột tro n g sô" p h ụ gia th ự c p h ẩm được n g h iên cứu th ử n g h iệm n h iề u n h ấ t tro n g th ự c p h ẩm c h ế b iến. Đ ã có trê n 100 công tr ìn h được th ử n g h iệm trê n động v ậ t và người bao gồm trẻ em , người lớn, b à mẹ cho con bú, người béo trệ , đái th á o đường v à th ử nghiệm gien di tru y ề n ... trư ớc k h i được FDA H oa Kỳ cho phép sử d ụ n g tro n g th ự c ph ẩm . A sp a rta m đã 120

được th ử nghiệm với liều cao hơn n h iều lần liều sử d ụ n g tr o n g 'k h ẩ u p h ầ n . H iện tạ i n h iề u n h à khoa học v ẫ n tiế p tụ c cùng với FDA th ử nghiệm k h ảo s á t tín h a n to à n của a s p a rta m với các th à n h p h ầ n tro n g thực p h ẩ m c h ế b iến khác. 10. Đã có các cơ quan nào khác nghiên cứu về tín h an toàn của aspartam ? H iện đã có trê n 90 quốc gia cho phép sử d ụ n g a s p a rta m rộ n g rã i tro n g th ự c phẩm , tro n g đó có các nước công n ghiệp lớn n h ư Đức, A nh và N h ật... A sp a rta m đã được cơ q u a n JE C F A (Uỷ b a n các C h u y ên v iên tổ chức W H O/FA O về p h ụ gia thực p h ẩ m ).X á c đ ịn h tín h a n to à n k h i sử d ụ n g tro n g thực p h ẩm . A sp a rta m cũng được Hội đồng k h o a học ch âu Â u về th ự c p h ẩ m d u y ệ t cho phép sử d ụ n g tạ i cộng đồng quốc gia ch âu Âu.

11. A sp a rta m có th ể s ử d ụ n g cho p h ụ n ữ đang m ang th a i không? Hội đồng k h o a học về d in h dưỡng của V iện H àn lâm N hi H oa Kỳ sa u n h iề u th ử nghiệm đã k ế t lu ậ n a s p a rta m bảo đảm a n to à n cho cả bà mẹ và th a i nh i k h i sử dụng. Đ iều q u a n trọ n g là các bà mẹ đ an g m an g th a i cần thự c h iệ n lòi k h u y ê n tư v ấn của các bác sỹ k h i sử d ụ n g và còn tu ỳ thuộc n h u cầu d in h dưỡng tro n g thờ i kỳ m an g th a i. 12. Người m ắc bệnh đái tháo đường có sử dụng được aspartam không? H iệp hội đái th áo đường H oa Kỳ đã xác định và khuyến cáo a sp a rta m có th ể sử dụng để th a y th ế đường kính trắ n g và giảm lượng glucid trong k h ẩ u p h ầ n ăn h àn g ngày của người mắc b ện h đái th áo đường. 121

13.

N h ữ n g người hay mắc bệnh động kin h có được sử dụng aspartam không? V iện n g h iên cứu khoa học về động k in h H oa Kỳ chuyên n g h iên cứu các triệ u chứ ng có liên q u a n đến các cơn động k in h đã k ế t lu ậ n : a s p a rta m k h ô n g có liên q u a n đến các cơn động k in h của b ệ n h n h â n có tiề n sử m ắc b ện h động kin h . 14. Liệu có sự liên quan giữa aspartam với việc gây khối u và ung th ư trong cơ thê không? Về ph ư ơ n g d iện sin h lý học ầ s p a r ta m k h ô n g th ể gây khôi u hoặc u n g th ư , do a s p a r ta m tro n g cơ th ê k h i q u a bộ m áy tiê u hoá đã được th u ỷ p h â n th à n h n h ữ n g th à n h p h ầ n d in h dưỡng r ấ t nhỏ là h a i acid am in ; acid a s p a rtic và p h e n y la la n in . H à n g n g à y c h ú n g ta sử d ụ n g h a i acid a m in n à y với sô" lượng lớn hơn r ấ t n h iề u do tro n g k h ẩ u p h ầ n ă n có sữ a, th ịt, cá và ra u quả. Ngoài ra, a s p a rta m k h i chưa th u ỷ p h â n th à n h acid am in sẽ không được h ấ p th ụ vào m áu. Đặc biệt tro n g th ử nghiệm trê n chuột n h ắ t và chuột lớn vối liều cao a s p a rta m đã không gây u não hoặc b ấ t cứ loại u nào trê n cơ th ể động vật. 15. Trẻ em dùng aspartam có gây hậu quả tới tín h nết hoặc thái độ khác thường của trẻ không? N hiều công trìn h nghiên cứu trê n trẻ em sử dụng a sp a rta m đã n h ậ n th ấy không gây tác động ả n h hưởng tới tín h tìn h và th á i độ khác thư ờ ng của trẻ , kể cả trẻ trưốc đây đã ch ẩn đoán có tín h h iếu động hoặc th á i độ thờ ơ, ít chú ý tới b ạ n bè... 16. A sp a rta m có ảnh hường đến thị lực không? Các n h à khoa học đã xác địn h , chỉ k h i có lượng lớn m e th a n o l tro n g cơ th ể mới tá c động tới th ị lực. Với 122

lượng r ấ t nhỏ m e th a n o l k h i th u ỷ p h â n a sp a rta m tro n g cơ th ể cùng với lượng có tự n h iê n tro n g ra u quả k h i ă n vào, tu y có lớn hơn n h iề u so với m e th a n o l được th u ỷ p h â n từ a s p a rta m n h ư n g ở mức th ấ p , dưới giới h ạ n a n to à n cho cơ th ể và không th ể gây ả n h hưởng tới th ị lực.

17. Liệu aspartam có gây tăng trọng lượng cơ th ểkh ô n g ì N hiều công trìn h n g h iên cứu đã khảo s á t th ự c phẩm v à nước giải k h á t sử d ụ n g a s p a rta m đã tác động có h iệ u q u ả tro n g việc giữ trọ n g lượng cơ th ể, k h ông làm tă n g cân. M ặ t k h ác a s p a rta m không p h ả i là thuốc kích th íc h việc giảm cân n ặng. Chỉ có th ự c p h ẩm và nước giải k h á t sử d ụ n g a s p a rta m tạo th à n h thực p h ẩ m có n h iệ t lượng th ấ p , mới điều hoà cân b ằn g được lượng calo ă n vào h à n g ngày.

18. Đã có ai sử d ụ n g aspartam bị dị ứng hoặc có phản ứng nào khác không? Từ năm 1980 tạ i H oa Kỳ khi FDA cho phép sử dụng a sp a rta m vào thực phẩm ch ế biến, chưa th ấ y có một công trìn h nghiên cứu nào thông báo p h á t hiện th ấy p h ả n ứng ph ụ của a sp a rta m . Theo dõi ý kiến p h ản ánh của người tiê u dùng n h ậ n th ấ y , ý kiến góp ý về giải đáp th ắc mắc, c h ấ t lượng sản phẩm gây p h ản ứng phụ, cần tư v ấn của bác sỹ khi sử dụng a sp a rta m gửi về FDA từ nám 1985, càng ngày càng thấp. Theo dõi n g h iên cứu sử dụng a sp a rta m trê n nhóm đôl tượng bị dị ứ ng có sử dụng nhóm theo dõi "đối chứng giả" (placebo) n h ậ n th ấy , a sp a rta m không gây dị ứng cho người sử dụng, kể cả người có tiề n sử bị dị ứng. 123

2. Đánh giá ảnh hưởng tác dụng phụ của aspartam H

CHI I

CONH-

HOOCCH 2 ----- C

•c-

V J ' COOCH,

I I I I

NH,

H ình 1. A sp a rta m A spartam là m ethyl este của dipeptid, N - L - a asp arty l - L - phenylalanin ( H ình 1), đó là ch ất tạo ngọt m ạnh, có độ ngọt gấp 180 - 200 lần đường sucrose. A sp artam có chứa tối đa 1,5% acid 5 - benzyl - 3,6 - dioxo-2- piperazinacetic (DKP), là dẫn x u ấ t trong chu trìn h chuyển hoá a s p a rta m v à lượng của d ẫ n x u ấ t này có th ể được tă n g k h i đ u n nóng hoặc bảo q u ả n dài ngày. T uy n h iê n D KP k h ông giữ được độ ngọt lâ u và điều đó đã làm h ạ n c h ế và giới h ạ n các kỹ th u ậ t c h ế biến sử dụn g và bảo q u ả n th ự c p h ẩm có bổ su n g a sp a rta m , và k h i đ á n h giá tác d ụ n g p h ụ củ a a s p a rta m cần p h ải đ á n h giá tác dụng của DKP. N ghiên cứu sự chuyển hoá của a s p a rta m đ ã được triể n k h a i tư ơ ng tự trê n ch u ộ t to, ch u ộ t bạch, ch u ộ t n h ắ t, thỏ, chó, khỉ, người, hoặc các động v ậ t k h ác, để xác đ ịn h ả n h hưởng nguy hiểm độc h ạ i có x u ấ t h iệ n không, với các te s t kiểm tr a hỢp lý, cùng với sự theo dõi tác d ụ n g dược động học của a sp a rta m và các c h ấ t được chuyển hoá: M ethanol, acid a sp a rtic và p h e n y lalan in ...R ấ t cần đ á n h giá tác dụng p h ụ của các th à n h p h ầ n ch u y ển hoá này. A sp a rta m cũng cần được xem x é t cùng với g lu ta m a t k h i m à c h ú n g có th ể liên k ế t tro n g ch u y ển hoá v à h o ạ t động tro n g cơ thể. 124

A sp a rta m đã được n g h iên cứu đ á n h giá bởi JE C F A từ n ăm 1980-1981, do FDA (1981), u ỷ b a n khoa học về th ự c p h ẩm (1985) và u ỷ b a n n g h iên cứu về độc học các c h ấ t hoá học tro n g th ự c p h ẩm h à n g hoá v à môi trư ờng (1989) của A nh quốc. Có k h á nh iều số’ liệu đã ghi n h ậ n được về k ết quả nghiên cứu th ử nghiệm đ án h giá vể a sp a rta m và các chất chuyển hoá và d ẫn x u ấ t D KP của a sp a rta m , kể cả các n g h iên cứu về tác d ụ n g độc h ại lâm sàn g và sự dung nạp tro n g cơ thể. 2.1. Theo dõi sự chuyển hoá và dược động học: Theo dõi ch u y ển hoá a s p a rta m được tiế n h à n h kiểm tr a trê n ch u ộ t n h ắ t, ch u ộ t lón, thỏ, chó, k h ỉ và trê n người. T rong t ấ t cả các loại th ử nghiệm trê n động vật, a s p a rta m được th u ỷ p h â n tro n g dạ dày, ru ộ t, bởi các m en e s te ra s e tro n g m àn g n h ầ y niêm m ạc ru ộ t và m en p e p tid ase, và chỉ có các sả n p h ẩm th u ỷ p h â n mới được chuyển hoá vào m áu và kiểm tr a tạ i đường d ẫ n vào m áu theo lượng liều lổn (bolus doses) từ 15 - 60 m g/kg trọ n g lượng cơ th ể (TLCT). T rong cơ th ể người lượng p h e n y la la n in tro n g m áu ở mức b ìn h th ư ờ n g là 6 - 12 m icrom ol/dl. N ếu đ ư a vào cơ th ể người với liều a s p a rta m 34m g/kg TLCT sẽ tă n g n h a n h lượng p h e n y la la n in tro n g cơ th ể từ 6 m icrom ol/dl đến 11 m icrom ol/dl, n g h ĩa là v ẫ n giữ lượng p h e n y la la n in ở mức b ìn h thư ờ ng. K hi tă n g liều tới 200m g/kg TLCT, sẽ tă n g lượng p h e n y la la n in tro n g m áu lên tới 50 m icrom ol/dl, và lượng n à y tư ơ ng đương với 600 gói a s p a rta m E q u a l hoặc 24 lít nước ngọt sử d ụ n g a sp a rta m . C ũng giông n h ư đối với người lớn, trẻ em sử d ụ n g liều 34m g/kg TLCT khô n g gây n ê n sự tă n g mức a s p a rta m k ết 125

hỢp g lu ta m a t tro n g h u y ế t tương, và k h i vối liều 200 m g/kg TLCT sẽ tă n g nồng độ a s p a rta m + g lu ta m a t từ mức n ền (baseline) 2,7 m icrom ol/dl. File và c s , S teg in k và c s . 1983, đã n g h iê n cứu trê n trẻ 1 tu ổ i và đã chỉ rõ sự ch u y ển hoá a s p a rta m v à các th à n h p h ầ n acid am in của a s p a rta m trê n trẻ em cũng giông n h ư người lớn. N hư vậy x é t trê n cơ sở dược động học, cũng không có sự k h u y ê n cáo gì k h á c k h i sử d ụ n g a s p a rta m cho trẻ em. Tóm lại, n h ữ n g n g h iên cứu g ần đây th eo dõi về sự ch u y ển hoá trê n động v ậ t với yêu cầu xác đ ịn h tín h c h ất, đặc điểm của các yếu tô' có th ể gây nguy h iểm đối với cơ th ể người k h i sử d ụ n g a s p a rta m đã xác đ ịn h các sô' liệu k ế t q u ả th u được về dược động học trê n cơ th ể người (và kể cả trẻ em) k h i sử d ụ n g ỏ mức b ìn h th ư ờ n g (liều cho phép) và cả liều bi lạm dụng. Đ iều n ày r ấ t p h ù hỢp với k h u y ế n cáo của IP C S n ăm 1987 rằn g : Các sô' liệu k ế t q u ả được th ử nghiệm trê n người đã có c h ấ t lượng tô t, vì đã được thự c h iệ n trước đó trê n n h iề u loại động v ật.

Các sô'liệu về độc học. Các sô' liệu to à n bộ về độc học a s p a rta m đã được ghi n h ậ n và bao gồm trê n 100 công trìn h n g h iên cứu về các lĩn h vực độc học và dược lý sau: - Độc tín h cấp. - Độc tín h m ạ n thờ i g ian n gắn. - Độc tín h m ạn kèm theo n g h iên cứu cả DPK. - Xác đ ịn h k h ả n ă n g gây un g th ư . - Xác định k h ả năng độc làm th a y đổi gen di truyền. - Xác đ ịn h k h ả n ă n g gây độc sin h sản , gây q u á i th a i, độc th a i nghén. 126

Các nghiên cứu chuyên sâu khác. + N ghiên cứu dược lý. N g h iên cứu độc cấp tín h : A sp a rta m và D K P có mức độc tín h th ấ p . L iều độc tín h cấp LD 50 b ằn g đường m iệng 5000m g/kg TLCT trê n ch u ộ t n h ắ t, ch u ộ t bạch, thỏ cho cả h a i ch ất. K hông n h ậ n th ấ y tác động gây p h ả n ứng p h ụ trê n ch u ộ t n h ắ t, khỉ, chó ở liều 10.000 m g/kg TLCT. . N g h iên cứu độc trư ờ n g diễn; N ghiên cứu độc trư ò n g d iễn được tiế n h à n h trê n ch u ộ t n h ắ t, ch u ộ t bạch, k ế t quả được ghi tạ i b ản g 8.1. . Độc sin h sản. N ghiên cứu độc sinh sản và quái th a i, kh i có m ặ t cả a sp a rta m , D K P và hỗn hỢp cả h ai trê n ch u ộ t n h ắ t (5 th ử nghiệm ), trê n thỏ (6 th ử nghiệm ), m ột th ử n ghiệm trê n chuột n h ắ t n g h iên cứu qua n h iều th ế hệ, bao gồm cả tác động đến th ế hệ nguồn gốc Fj và Pg với liều 2000 hoặc 4000 m g/kg TLCT/ngày, n h ậ n th ấ y không có p h ả n ứng p h ụ trê n chuột đực và chuột cái vối chỉ tiê u m ang th a i, n h ậ n th ấ y không tác động đến các chỉ tiê u sinh sản, và không gâv quái th a i của các loại động v ậ t n g h iên cứu. . Độc di tru y ề n . N ghiên cứu tác động của asp a rta m và DKP ản h hưởng độc đến tín h di tru y ền th ử nghiệm trê n v ật còn non (Ames assay), trọng điểm, kiểm tra liều gây chết đột biến và k ết hỢp nghiên cứu trong phòng th í nghiệm tác động di tru y ề n tế bào, các k ết quả đều âm tính. . N g h iên cứu ch u y ên sâu tr ê n độc th ầ n k in h . Các dấu hiệu bệnh được ghi n h ậ n trê n khỉ khi sử dụng liều 3000 - 6000 mg aspartam /kg TLCT ngày, cũng giông n hư p h en y lalan in với thời gian n g ắn sau kh i đẻ 127

của loại động v ậ t th ử nghiệm . Các d ấ u h iệ u về ngộ độc th ầ n k in h và th a y đổi h à n h vi của động v ậ t đều không n h ậ n th ấy .

B ả n g 8. 1: N ghiên cứu độc tính m ạn và m ạn ngắn ngày của aspartam và DKP. Chủng động vật

Thời gian (tuần)

Hệ số NOAEL (mg/kg TLCT)

Chuột nhắt

110

4000

NOAEL = liều nghiệm tối đ a .

Chuột bạch (F(/Fi) ■

104

2000

Lượng ăn vào và TLCT giảm; trọng lượng thyroid giảm; thận tăng và xơ nhẹ; teo tuỵ từ 4000 - 8000 mg/kg TLCT.

Chó

106

1000

Hb, PCV, RBC toàn phần giảm. Tăng trưởng giảm .

Kh?

1000

Độc thẩn kinh giống như phenylalanin từ 3000 6000 mg/kg TLCT.

Chuột nhắt

110

1000

Liều thử nghiệm cao nhất.

Chuột bạch

115

750

TLCT giảm, polyp tử cung (uterine polyps).

Tác động trên NOAEL

A s p a rta m

thử

DKP

128

2.2. Bàn luận về kết quả kiểm tra tính độc hại của aspartam, DKP và các chất chuyên hoá: - Liệu trong nghiên cứu tác động gây ung th ư do aspartam trên chuột có thê làm tăng các khối u trên não? + T rong th ự c nghiệm gây un g th ư trê n ch u ộ t kh i sử d ụ n g a s p a rta m đã xác đ ịnh k h ả n ă n g gây tá c động đến di tru y ề n trê n ch u ộ t n h ắ t là âm tín h . M ặt khác m ột số’ câu hỏi có th ể bao gồm có sự tác động trê n khôi u của óc tro n g m ột của h a i đợt n g h iên cứu trê n chuột b ạch có sự tác động là 3,75% tro n g tấ t cả các loại động v ậ t được sử d ụ n g a s p a rta m so với nhóm đối chứng là 0,8%. +

M ặt khác tro n g m ột nhóm n g h iên cứu k h ác kh i kiểm tr a sự th a y đổi của tử cung n h ậ n th ấ y tác động tới tử cung của nhóm động v ậ t có sử d ụ n g a s p a rta m cũng giông n h ư nhóm đối chứng. N ghiên cứu tá c động của D KP trê n ch u ộ t bạch về tá c động gây u n g th ư cũng n h ậ n th ấ y âm tín h . Công tr ìn h n g h iê n cứu th ứ b a được tiế n h à n h bổ su n g th ê m cũng n h ậ n th ấ y a s p a rta m hoặc a s p a rta m + D K P không tă n g tác động gây khôi u (bảng 8.2).

T ừ việc tổ n g k ế t các sô" liệu trê n , Hội đồng K hoa học FDA H oa Kỳ, đã đi đến k ế t lu ậ n khôn g có d ấ u h iệu chứng m in h a s p a rta m gây un g th ư . K ết lu ậ n trê n r ấ t q u a n trọ n g vì có liên q u a n đến ý k iến củ a O lney cho rằ n g a s p a rta m có th ể làm tă n g sự tác động gây khôi u trê n cơ th ể.

T9-DDBVBM-.

129

B ả n g 8.2: N ghiên cứu tác động gây ung th ư kh i sử dụng aspartam hoặc (và) DKP. Hồ sơ nghiên cứu

Liều (mg/kg TLCT/ngày)

Nghiên cứu trong 2 năm nhóm chuột bạch đã cai sữa (Sprague-Davvley).

Tác động gây khối u trên óc

0 (đối chứng) 1000

1/119

2000

4/80

4000

1/80

6-8000

5/80 2/80

Con mẹ trong 60 ngày trước khi cho chửa và cả thời gian mang thai thế hệ F1, nghiên cứu 2 nàm. Nghiên cứu 2 năm sử dụng DKP với chuột bạch đã cai sữa (SpragueDavvley).

4/115

2000

2/78

4000

2/79

0 750 1í^nn 3000

Nghiên cứu 2 năm trên chuột bạch VVistar đã cai sữa (Ishii, 1981).

2/123 • 3/198 -

1/119

1000

1/119

2000

2/120

3000 + 1000 DKP

1/120

- Liệu acid aspartic m ột m in h hoặc kh i kết hỢp với acid g lutam ic có gây nên sự nguy hiểm độc hại cho não, nghĩa là có thê gây nên các rối loạn tuyến nội tiết và các vùng tôn thương vào vùng dưới đồi thị t

130

Lập luận đằng sau câu hỏi là khi trong huyết tương có mức nồng độ cao glutamat (MSG) hoặc aspartam có thể gây nên sự phôi hỢp tác động độc thần kinh không? +

R ấ t n h iề u công trìn h n g h iên cứu k h i sử dụng M SG đã chỉ là k h i nồng độ cao tro n g m áu, có th ể d ẫ n đến các v ù n g tổn thư ơ n g trê n chuột n h ắ t mối sin h , vì loại ch u ộ t n à y r ấ t dễ n h ậy cảm với tá c động độc. Mức ngưỡng độc tro n g h u y ế t tươ ng của a s p a rta m + g lu ta m a t đ ã được th ử nghiệm tạ i liều 100 m icrom ol/dl vối ch ủ n g động v ậ t này.

N g h iên cứu th ử n g h iệm lâm sà n g trê n người, đã chỉ sự k h ác n h a u khô n g có ý n g h ĩa k h i lượng a s p a rta m + g lu ta m a t tă n g trê n động v ậ t sử d ụ n g liều 34 m g/kg TLC T tro n g k h i sử dụng liều 2Ọ0mg/kg TLCT đã tă n g n h a n h 2,7 m icrom ol/dl tới 7 m icrom ol/dl.

Khi a sp a rta m được cho thêm cùng với thức ă n có MSG, không n h ậ n th ấ y tác động tới nồng độ của a sp a rta m + g lu ta m a t tro n g h u y ết tương m áu (Stegink và c s , 1983a). T rê n cơ sở có sự so s á n h lượng acid a sp a rtic tro n g th ự c p h ẩ m củ a m ột b á n h kẹp th ịt có trọ n g lượng 4 ounce (113 gam ) có th ể chứ a tối 2600 m g acid a sp a rtic so sá n h vói lượng nước giải k h á t ngọt từ đường a s p a rta m có lượng 72m g/350 m l/lon. - Liệu chỉ cần m ột nửa lượng phenylalanin có gây nguy hiểm cho người sử dụng không ? Có mắc các triệu chứng phenylcetonniệu hoặc gây dị dạng trong hỢp tử do PKU Ì T h ử n g h iệm đ á n h giá đã được xác đ ịn h k h i kiểm tr a lượng p h e n y la la n in tro n g n h a u th a i đã n h ậ n th ấ y , lượng 131

Phenylalanin trong bào thai gấp hai lần trong huyết tương của mẹ và mức phenylalanin trong huyết tương ở mức bình thường là 6 - 12 micromol/dl. Khi thử nghiệm với người bị phenylceto niệu, lượng phenylalanin cao trên ngưổng và đã xác định là 100 micromol/dl với người bình thường (bao gồm cả trẻ em), nhưng sẽ bị giảm tới 50 micromol/dl đôi với phụ nữ đang mang thai, vì phenylalanin tập trung nồng độ cao trong rau thai, và như vậy cần kiểm tra lượng sử dụng, luôn ở dưới ngưỡng an toàn. Đôi với người tìn h nguyện, liều sử d ụ n g a s p a rta m 34m g/kg T L C T/ngày, lượng p h e n y la la n in tro n g h u y ế t tươ ng sẽ được giữ nguyên ở mức 6 m icrom ol/dl t ớ i l l m icrom ol/dl (cùng với mức p h enylalan in bình thường, không th ay đổi đôi với người lớn và trẻ em). Với liều 200 mg/kg TLCT sẽ tă n g lượng p henylalanin tro n g h u y ết tương là 50 micromol/dl. Vối n h ữ n g ngưồi đã bị PK U niệu, mọi nguồn th ứ c ă n cung cấp p h e n y la la n in đểu có th ể gây nguy hiểm , và n h ư vậy đã n h ắc nhở sự chú ý của các n h à điều tr ị lâm sàn g . M ặt k h ác m ột sô" n g h iên cứu về lâm sàn g đốì với người lớn bị PKU niệu (Koch và c s . 1976, Stegink và c s . 1979, 1980) đã chứng m inh liều tới lOOmg/kg TLCT sẽ tă n g phenylalanin ở mức cao nhẹ, nhưng chưa ở mức gây độc. PK U n iệu gây dị hỢp tử (heterozygotes) đã làm giảm k h ả n ă n g chuyển hoá p h e n y la la n in m ặc d ù k h ô n g gây các d ấ u h iệ u bị PK U niệu. N ghiên cứu trê n các đôi tư ợ ng cá n h â n n h ậ n th ấ y liều uô"ng 34m g/kg TLCT uô"ng m ột lầ n đã tă n g đ ỉn h (peak) p h e n y la la n in tro n g h u y ế t tư ợ n g từ 8,4 đến 16 m icrom ol/dl và liều lOOmg/kg TLCT đã n â n g đ ỉn h p h e n y la la n in là 42 m icrom ol/dl. 132

Liều uốiag một lần đã chứng m inh là "gây tác động xấu nhất" khi so sánh đánh giá lượng sử dụng trong cả đợt thử nghiệm . - M ột nửa lượng m ethanol có gây độc hại không? L iều tối th iể u gây c h ế t của m e th an o l với động v ậ t lin h trưởng(vưỢ n )là 3000m g/kg TLCT đã được xác định. Lượng m e th a n o l ở liều này, d ẫ n tới sự tíc h lu ỹ h ìn h th à n h "fo rm at” và sự chuyển hoá do n hiễm acid (không p h á t h iệ n th ấ y trê n ch u ộ t bạch). H iện tư ợ ng n h iễm acid tương tự cũng được th eo dõi tro n g trư ờ n g hỢp ngộ độc m e th a n o l trê n người, ở liều 2000m g/kg TLCT. K hoảng 10% a s p a rta m tín h th eo trọ n g lượng, sẽ giải phóng m e th a n o l tro n g cơ th ể , v à n h ư vậy với liều 40 m g/kg TLCT (tương đương với qui đ ịn h ADI củ a JE C F A ) có th ể d ẫ n đến lượng m e th a n o l được chuyển hoá tro n g cơ th ể là 4,4 m g/kg TLCT, k h o ản g 227 lầ n th ấ p hơn liều gây độc hại. Lượng m e th a n o l được giải phóng ch uyển hóa từ a s p a rta m có tro n g nước giải k h á t có CO 2 là 50m g/lít, cũng tư ơ ng đương n h ư lượng m e th a n o l có tro n g nước ép q u ả cam , táo và ít hơn tro n g nước ép nho hoặc cà ch u a. “ Liệu các s ố liệu dịch tễ học được theo dõi ở trên có tác động làm tăng khối u trên não người khi sử dụng aspartam. N ăm 1996 O lney và c s . đã th ô n g báo có sự phôi hỢp làm tă n g các khối u trê n não k h i sử d ụ n g a s p a rta m và s a u đó đã được m ột số đồng n ghiệp n h ư Levy, H ed ek er (1996), và K o estn er, F lam m (1997), chứ ng m in h là k h ông h o à n to à n n h ư vậy. Sự tă n g khôi u đã được ch ẩn đoán tạ i H oa Kỳ ở đôl tưỢng trê n 65 tu ổ i n h ư n g sự gia tă n g n ày được p h á t h iệ n sa u n ăm 1973 (chưa có a sp a rta m ). Từ 133

n ăm 1983 đến 1990 mới b ắ t đ ầu th ử nghiệm sử dụng a sp a rta m , và không n h ậ n th ấ y thô n g báo gia tă n g khôi u trê n não, và cho tới n ay v ẫn ở mức b ìn h thư ờ ng hoặc th ấ p hơn. Các sô" liệu trê n có th ể xác định: giả th iế t trê n đ ã có sự n h ầm lẫn hoặc dựa trê n sô" liệu th iế u cơ sở khoa học. Từ các theo dõi chứ ng m in h trê n , a s p a rta m và D K P có th ể được coi là k h ông độc tro n g th ử n g h iệm độc tín h đôi với di tru y ề n gen, và' gây u n g th ư tro n g th ử nghiệm độc m ạn dài ngày, ở liều cao gấp trê n 100 lầ n liều d ù n g cho người lỏn. V à cuôl cùng có th ể k ế t lu ậ n h iể n n h iê n k h ô n g có sự tá c động của a s p a rta m đến tỷ lệ gây khôi u trê n não.

2.3. Kết quả của nghiên cúu thử nghiệm độc hại aspartam:

- D ựa vào các k ế t q u ả th ử n g h iệm tr ê n vối h ệ sô" N O EL là 4000 m g/kg TLCT tro n g th ử n g h iệm m ạ n tín h d ài ngày, tổ chức JE C F A , SC F và COT đ ã xác đ ịn h ADI của a s p a rta m là 40 m g/ngày (k h o ản g 2400 m g /n g ày cho người lốn n ặ n g 60kg) (WHO 1980 1981, SC F 1985, COT 1992), FDA H oa Kỳ có k h u y ế n cáo với lượng cao hơn 50 m g/kg T L C T/ngày. c ầ n ghi n h ậ n là ADI do JE C F A qui đ ịn h đã th ấ p hơn 100 lầ n so với giới h ạ n a n to à n . - C hấp n h ậ n liều sử d ụ n g trê n , R enw ick đ ã th ử nghiệm ả n h hưởng tá c động của dược động học có th ể cho phép sử d ụ n g a n to à n ngay cả vối b ệ n h n h â n bị PK U n iệu dị hỢp tử (PK U h eterozygotes) n h ư n g ADI trê n k h ông sử d ụ n g cho người bị PK U n iệ u đồng hỢp tử (PKU hom ozygous) và ADI cho phép củ a D K P là 7,5 m g/kg TLCT dự a trê n hệ sô" N O A EL là 750 m g/kg TLCT th ử n g h iệm dài ngày tr ê n chuột. 134

- Lượng aspartam trong điều trị và phòng bệnh tại m ột sô'nước. C h ấ t ngọt tổng hỢp a sp a rta m đã được th ử nghiệm k h á đầy đ ủ và nghiêm túc do h iện nay ở n h iều nưốc đã sử dụng rộng rã i a sp a rta m tro n g cộng đồng để điểu trị b ện h đái th á o đường và đề phòng béo trệ cho cả trẻ em và người trư ở n g th à n h . Các theo dõi trước đây tạ i m ột sô" nưốc đã ghi được liều sử dụng h à n g ngày, cụ th ể n h ư sau: +

Anh: Các sô" liệu được công bô" 1995 do M AFF đã xác đ ịn h k h o ả n g p h â n vị 97,5 (97,5 th p ercen tile) sử d ụ n g tro n g trư ờ n g hợp bị đái th á o đường là 10,1 m g/kg TL C T/ngày.

Hoa Kỳ: N ám 1965 - 1985 (B utchko và K otsonis 1991) đ ã th ô n g báo th eo dõi trê n nhóm trẻ em 2 - 5 tu ổ i là đô"i tư ợ n g sử d ụ n g n h iề u n h ấ t tín h th eo trọ n g lưỢng cơ th ể , sử d ụ n g 4,8 m g/kg T L C T /ngày. Đốì với người bị đ ái th á o đường hoặc béo trệ k h o ả n g p h â n vị 90 (9 0 th p e rc en tile) sử d ụ n g 33 m g/kg/T L C T /ngày a s p a rta m so với th ò i kỳ n ă m 1984 - 1989 k h o ả n g p h â n vị 90 (với các độ tuổi) sử d ụ n g 1,6 - 2,3 m g/kg T L C T /ngày.

Canada: Theo dõi n ăm 1987 k h o ản g p h â n vị 90 và 95 d â n sô" tro n g cộng đồng sử d ụ n g th eo th ứ tự 3,8 - 5,2 m g/kg/T LC T/ngày và với người bị đ ái th á o đường p h â n vị 90 và 95 sử d ụ n g theo th ứ tự tô"i đa là 11,4 và 14,4 m g/kg TLC T/ngày.

Đức: N ăm 1988 đã xác đ ịn h p h â n vỊ 90, người sử d ụ n g chỉ d ù n g 2,75 m g/kg TLCT. 135

Phần Lan: N ăm 1988 V irta n e n và c s . đ ã theo dõi có 73% người đái th á o đường sử d ụ n g a s p a rta m 1,15 m g/kg TL C T/ngày.

Đan Mạch: N ăm 1991 đã theo dõi tru n g b ìn h tro n g 7 ngày lượng ă n vào cho người b ìn h thường, đái th á o đưồng và béo trệ th eo th ứ tự là 0,42; 1,2 và 1,13 m g/kg T L C T /ngày và kh o ản g p h â n vị 97,5 người bị đ ái th á o đường đã sử d ụ n g theo th ứ tự là 4,4: 5,67 và 6,25 mg/kg TLCT/ngày và đôd với người bị q u á cân theo th ứ tự đã sử d ụ n g a s p a rta m là 2,72; 8,16 và 14,57 m g/kg TL C T/ngày.

Úc: N ăm 1993 - 1995 theo dõi th ố n g kê d ân sô" sử dụng tru n g b ìn h là 182 ± 199 m g/ngày, cao n h ấ t là 209 m g/ngày với người có tu ổ i từ 25 - 39. Nưóc giải k h á t n h ẹ chiếm 92% lượng sử dụng. Xác đ ịnh theo JE C F A p h â n vị 90 được biểu th ị bằng % là 19% cho n am và 28% cho nữ.

Brazil: T ru n g b ìn h lượng sử d ụ n g a s p a rta m theo th ô n g kê th eo dõi là 2,9% của ADI. Với người bị đái th á o đường và người q u á cân sử d ụ n g theo th ứ tự là 1,02 - 1,28 m g/kg TLCT. Lượng sử d ụ n g tôl đa là 18,8 m g/kg T L C T /ngày (Toledo và lo sh i 1995).

3. Kết luận -

136

T hử nghiệm trê n động v ậ t liều a n to à n ADI dưới 100 lầ n th eo qui ước cho người sử d ụ n g a s p a rta m là 40 m g/kg TL C T/ngày.

ADI trên không áp dụng cho người bị PK U niệu

đồng hỢp tử. -

Các sô' liệu theo dõi liề u sử dụng a s p a rta m tạ i m ột sô' nưốc đã xác đ ịn h , ngay cả n h ữ n g người tiê u d ù n g đặc b iệ t n h ư đái th áo đường, người gầy cũng không sử d ụ n g quá liều ADI qui định.

TÀI LIỆU THAM KHẢO CHÍNH Báo cáo của H ội đồng chuyên v iên ch âu Â u ETAF (E u ro p e an tra in in g a n d a ss e ss m e n t foundation) báo cáo tạ i H ội n ghị Codex về P h ụ gia th ự c p h ẩm và các c h ấ t ô n h iễm 9 - 13/3/1998 ta i H à L an.

137

9. DINH DƯỠNG TRONG PHÒNG VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH THẤP KHỚP 1. Dinh dưỡng có liên quan đến bệnh thấp khớp B ệnh th ấ p khớp thuộc nhóm b ệ n h không chỉ gây nguy hiểm lớn tói sức khoẻ của người b ệ n h m à còn tá c động gây tổ n t h ấ t về k in h tế, giảm sức lao động v à ả n h hưỏng tới xã hội tro n g cộng đồng. B ệnh viêm khốp đưỢc chia th à n h n h iề u dạng: D ạng viêm đa khớp, d ạ n g viêm đốt sông, viêm m ạch hoại tử to à n th â n , d ạn g xd cứng to à n th â n và các b ện h tạo keo, h ay hệ th ô n g - lu p u t b a n đỏ rả i rác, g ú t, vôi hoá sụ n khớp... m à n g u y ên n h â n chủ yếu là th iế u cân b ằ n g d in h dưỡng, th iế u p ro te in n ă n g lượng v à ch ẩn đoán p h á t h iệ n b ệ n h chậm ... C h án ă n là b iểu h iệ n ch ung của b ệ n h viêm khớp, đặc b iệ t là lu p u t b a n đỏ hệ th ố n g SLE (S ystem ic L u p u s ery th em ato su s)(2 ) và viêm khốp d ạn g th ấ p - RA (R h eum atoid a rth ritis ) (3). N goài ra còn p h ả i k ể đ ến sự h o ạ t động không b ìn h thư ờ ng của k h o an g m iện g tro n g hệ th ô n g tiê u hoá, sự rổi lo ạn chức n ă n g h o ạ t động của th ự c q u ản, đã tá c động làm giảm sự tiê u hoá h ấ p th ụ các c h ấ t d in h dưỡng tro n g các d ạn g viêm khớp tro n g SLE, xơ cứng hệ th ô n g (System ic sclerosis), RA và th ậ n hư, cũng trở th à n h ng u y ên n h â n tá c động tói viêm khớp. Đ ặc b iệ t tro n g m ột số’ công tr ìn h n g h iê n cứu g ầ n đây đ ã n h ậ n th ấ y béo trệ có liên q u a n đ ến viêm xương khốp (OA 138

- o s te o a rth rits ), đặc b iệ t là khớp gôl (4) đã làm giảm và su y yếu sự v ậ n động của người m ắc bệnh.

B ệnh Gout: còn gọi là b ệ n h th ô n g phong, b ện h của h o à n g gia, của người g iàu là m ột d ạn g b ện h khớp, do rối loạn chuyển hoá tro n g cơ th ể , có tác động tới các mô liên k ế t v à gây k h u y ế t t ậ t tro n g chuyển hoá acid uric, tă n g tíc h lu ỹ u r a t và acid uric tro n g các khớp và m áu. B ệnh dễ gây th à n h các đợt viêm khớp, th ô n g phong cấp và m ạn tín h . B iểu h iệ n c h ín h của b ệ n h là đ a u khớp đột ngột, dữ dội, khớp sư ng nóng đỏ hoặc th â m tím v ù n g da q u a n h khóp các ngón chân, tay , hoặc khớp b à n cổ tay , cổ chân, k h u ỷ u tay ... K h ẩu p h ầ n ă n và rư ợu là h a i tác n h â n ch ín h gây tă n g acid uric tro n g m áu. Theo dõi trê n m ột sô" b ện h n h â n bị b ệ n h th ố h g phong d ạ n g ẩ n n h ậ n th ấ y tro n g k h ẩ u p h ầ n ă n h à n g ngày của b ệ n h n h â n đã d ù n g k h á n h iề u b ia rượu. D ùng bia rượu với lượng cao, dài ngày đã làm tă n g sự tổng hỢp u ra t, tă n g sự lưu th ô n g ad en o sin n u cleotid và tă n g u ric tro n g cơ th ể (5). K h ẩu p h ầ n ă n có n h iề u p u rin đã làm tă n g lượng acid uric tro n g h u y ế t th a n h và 80% lượng u r a t được h ìn h th à n h tro n g ngày, là từ acid nucleic lu â n ch u y ển tạ i các mô. H ạn chê hoặc giảm sự h ấ p th ụ k h ẩ u p h ầ n ă n khô n g có p u rin (guanosine) b ằ n g thuôc, th ư ờ n g không p h ả i là biện p h áp tối ưu. B iện p h á p tô^t n h ấ t là tr á n h hoặc giảm h ạ n c h ế tối mức th ấ p sử d ụ n g các k h ẩ u p h ầ n th ự c p h ẩm g iàu p u rin n h ư gan, th ậ n , cá sad in , lươn, trứ n g cá... các loại b á n h ngọt trá n g m iệng, sôcôla...(B ảng 9.1), đặc b iệ t với b ện h n h â n đã có s ạ n u r a t lắ n g đọng với dư lượng cao (6). N goài b iện p h á p kiểm tr a đề phòng và giảm béo trệ , giảm uô"ng rượu, h ạ n c h ế bia, đặc b iệ t là kiểm tr a đề phòng k h ông để tă n g lipid m áu, q u ả n lý c h ặ t chẽ k h ẩ u 139

p h ầ n ăn r ấ t cần được các th ầ y thuốc lâm sàng, người b ện h q u a n tâ m . M ặt khác cũng tr á n h giảm cân n h a n h tro n g điều tr ị béo trệ b ằ n g h ạ n ch ế th á i q u á k h ẩ u p h ầ n ă n có th ể d ẫ n đến triệ u chứ ng đa ceton và kèm th eo trạ n g th á i giảm n h a n h sự b ài tiế t u ra t. C ũng cần đặc b iệ t chú ý trạ n g th á i tích luỹ và tă n g u ric tro n g cơ th ể thư ờ ng tiềm ẩn và không có triệ u chứng, ở người béo trệ q uá 30% cân n ặ n g cơ th ể dễ bị n hiễm b ện h hơn người gầy và cần được kiểm tr a p h á t h iệ n b ệ n h sổm để chủ động phòng b ện h G out.

A lca p to n niệu (A lk ap to n u ria) là b ệ n h do th iế u m en hom ogentisic acid oxydase, r ấ t cắn cho sự ch u y ển hoá b ìn h thư ờ ng của acid am in ty ro sin và p h e n y la la n in tạ i các mô, đã d ẫ n đến tích luỹ acid hom ogentisic, là ng u y ên n h â n gây n ên sự biến m àu n â u tôi của da, v à m ắ t, gây tổ n thư ơ ng khớp đặc b iệ t ở cột sông, sụ n (7).

2. Các vi khoáng và vitamin liên quan đến bệnh thấp khóp 2.1. Vi khoáng: Các c h ấ t k h o án g vi lượng có liên q u a n và cần đặc b iệ t q u a n tâ m là s ắ t, kẽm , đồng và selen. -

140

Sắt: T hiếu m áu thườ ng liên q u a n tới b ện h n h â n bị viêm khớp m ạn tín h , đặc b iệt là th iế u m áu m ạn tín h . S ắ t kích th ích sự tổng hỢp ADN bởi các tê bào h o ạ t dịch tro n g th ử nghiệm v itro và tá c động tối h o ạ t tín h của m ột số cytokin (động lực t ế bào) tro n g cơ th ể (IL - 1 p in te rle u k in 1 P) IL - 7, yếu tô" hoại tử khôi u a (tum or necrosis factor - a , T N F a).y.(8)

Kẽm: Job c. và cộng sự (1978) th eo dõi m ột số b ệ n h n h â n bị th ấ p khớp m ạn, đã n h ậ n th ấ y tro n g h u y ế t tư ơ ng lượng kẽm bị giảm n h ư n g lại tă n g tro n g nước tiể u , dịch h o ạ t dịch và b ạch cầu đơn n h â n (9). - Đồng: Đ ồng cùng với kẽm là th à n h p h ầ n tro n g bào tư ơ ng của SOD (lưỡng đột b iế n - superoxide d ism u ta se ). N ồng độ đồng cao tro n g h u y ế t th a n h và dịch h o ạ t dịch có liên q u a n đến b ệ n h n h â n bị viêm khớp d ạ n g th ấ p (10). - Selen: Tác động của selen có liê n q u a n đến bệnh n h â n bị v iêm khớp d ạ n g th ấ p (RA), đặc b iệ t là trẻ em v iêm xương khốp (OA), lu p u t b a n đỏ to à n th â n v à v iêm khổp v ả y n ế n đ ã đưỢc n h iề u tá c g iả k h ả o s á t (11,12) v à n h ậ n th ấ y nồng độ se le n bị g iảm so với n h ó m đôl ch ứ n g . T uy n h iê n bô su n g lượng hỢp c h ấ t se le n h ữ u cơ đ ã không cải th iệ n đưỢc tr ạ n g th á i b ệ n h kể cả k h i dùng tổi 250 m g /n g ày (13). -

2 . 2 . Các vitam in: Vitamin A - retinoid, vitamin c, vitamin Bg và vitamin E:

V itam in A đã có tác động đến lồi xương, ph ì đại xương (hyperostosis), đặc b iệ t là cột sông, ngoài cột sôAg, calci hoá g ân và dây chằng. Sự chậm p h á t triể n cơ th ể trẻ em đưỢc n h ậ n th ấ y kh i dùng vối thời g ian dài lượng v ita m in A cao, hoặc sau khi điều tr ị b ằ n g iso tre tin o in và e tre tin a t (14). V itam in c (acid ascorbic) r ấ t cần th iế t tro n g tổng hỢp c h ấ t tạo keo collagen p ro te in ch ín h ngoại bào của mô liê n k ết. Vối b ệ n h n h â n bị viêm khớp dạng th ấ p (RA) n h ậ n th ấ y có triệ u chứng giảm 141

sự tổng hỢp chất tạo keo và giảm lượng vitamin c trong huyết tương, tế bào máu, dịch hoạt dịch, và từ năm 1940 vitamin c đã đưỢc sử dụng đê điều trị viêm khớp dạng thấp (RA). - V itam in Bg Với b ện h n h â n viêm khớp d ạn g th ấ p (RA) tro n g h u y ế t tương, d ạ n g h o ạ t tín h của v ita m in Bg lượng PL P (pyridoxal - 5 - p h o sp h ate) thư ờ ng ỏ m ức th ấ p , cần được đ iều tr ị b ằn g Bg. - Vitam in E có n h iều sô" liệu k h ác n h a u chưa thông n h ấ t về nồng độ v ita m in E tro n g h u y ế t tương của bệnh n h â n viêm khốp dạng th ấ p (RA). M ột sô" tác giả xác đ ịnh ở mức b ìn h thư ờ ng (15) tro n g kh i m ột sô" tác giả khác lạ i cho là có nồng độ th ấ p so với đô"i tưỢng không bị RA (16). T rong th ử nghiệm với b ện h n h â n viêm khốp dạng th ấ p (RA) kh i sử dụng liều cao a- tocopherol 1200 m g/ngày cũng không n h ậ n th ấ y sự cải th iệ n b ện h (17). - H istidin: n h iều khảo s á t n g h iên cứu đã xác định, lượng h is tid in h u y ế t th a n h thư ờ ng th ấ p ở b ện h n h â n viêm khớp dạng th ấ p (RA) so vối đối tượng không m ắc b ệ n h RA tro n g cùng m ột gia đ ìn h (18).

3. Dinh dưỡng điểu trị bệnh viêm khớp dạng thấp K hẩu p h ầ n ă n và thực p h ẩm đưỢc xem là tác n h â n đã tác động có hiệu quả tới bệnh n h â n th ấ p khốp theo 2 cơ chế: a. Thứ n h ất; Thực p h ẩm có liên q u a n đến k h án g nguyên có th ể tác động tă n g đáp ứng n h ạy cảm , d ẫn đến các triệ u chứng viêm khớp dạng th ấ p do viêm . b. T hứ hai: Các yếu tô" d in h dưỡng có th ể là m th a y đổi trạ n g th á i viêm v à tâ n g đáp ứ ng m iễn dịch v à k ế t quả là cải th iệ n đưỢc b ện h . 142

3.1 Tàng cảm úng nhạy cầm với thục phẩm: T hực p h ẩm có liên q u a n đến viêm khớp d ạn g th ấ p đã được n h iề u th ầ y thuôc lâm sàn g khảo s á t (19). N gay từ n h ữ n g n ăm 1970 n h iề u tá c giả theo dõi th ử n g h iệm cho k h ỉ và th ỏ ă n bột cỏ lin h lă n g alfalfa (alfalfa m eal) đã n h ậ n th ấ y có giảm lượng cholesterol tro n g h u y ế t tương v à d ẫ n đến sự giảm các tổ n thư ơ ng vữa xơ động m ạch của k h ỉ và th ỏ (20). S au đó M alinow và c s (1980) đã th ử n g h iệm h ạ t lin h lă n g trê n người tìn h n g u y ện và cũng n h ậ n th ấ y đã làm giảm cholesterol h u y ế t tươ ng cơ th ể (21) và phục hồi các triệ u chứng của bệnh giống lu p u t ban đỏ hệ th ô n g (SLE - like). Ngoài ra còn có L - can av an in , m ột acid am in tự do không p h ải là p rotein cũng là tác n h â n gây hội chứng giống SLE (SLE - like syndrom e) (22) có ở tro n g th à n h p h ầ n cỏ lin h lăng, cỏ ba lá (clover), h à n h và đ ậu tương (23). L - c an a v a n in bị p h â n h u ỷ kh i n ấ u chín và người không bị tác động độc hại. L - try p to p h a n (LT) là m ột acid am in cần th iế t có tro n g th ịt, sữa và m ột sô" p ro te in thự c v ật. K h ẩu p h ầ n ă n được bổ su n g L - try p to p h a n có k h ả n ă n g cải th iệ n triệ u ch ứ n g của hội chứ ng đ a u cơ tă n g bạch cầu ưa acid - EM S (E osinophilia - M yalgia syndrom e) của b ện h viêm khớp d ạ n g th ấ p . N goài r a LT còn được phổ b iến tạ i H oa Kỳ là th ự c đơn phòng m ấ t ngủ, suy sụ p tin h th ầ n và trước kỳ k in h n g u y ệ t (24).

3.2. Dinh dưỡng điếu trị bệnh viêm khớp dạng thấp T hường đưỢc tiế n h à n h theo h a i phương thức: Đ iều trị th ă m dò loại tr ừ (elim in atio n th e ra p y ) bao gồm b iện p h á p chọn lọc loại bỏ các loại th ự c p h ẩm gây tá c động x ấ u tới b ện h , và không ă n các thự c p h ẩm đó. 143

Đ iều trị bổ sung tro n g đó chọn n h ữ n g th ự c p h ẩ m cân th iế t có tác dụng d in h dưỡng để phòng và cải th iệ n trạ n g th á i bệnh. - Điều trị thăm dò loại trừ: N ăm 1983 P a n u s h và c s (25) đã khảo s á t 25 đối tượ ng b ệ n h n h â n bị th ấ p khớp (RA) có theo dõi đôi chứng sử d ụ n g th ứ c ă n đơn g iả n của T ru n g Quốc, không có p h ụ gia bảo q u ả n n h ư qu ả, th ịt có m àu đỏ, ra u á n lá, s ả n p h ẩ m sữa và rưỢu... Gọi là k h ẩ u p h ầ n "Dong" (26), các tá c giả đã n h ậ n th ấ y khô n g có sự k h ác n h a u có ý n g h ĩa giữ a nhóm ă n k h ẩ u p h ầ n Dong và đối chứng. S au đó n ăm 1986, D a rlin g to n v à c s (27) cũng th ử nghiệm theo dõi tr ê n 53 b ệ n h n h â n RA tro n g 6 tu ầ n , với điều tr ị th ă m dò loại tr ừ sử d ụ n g m ột sô" th ự c p h ẩm , n h ư ng cũng đã k ế t lu ậ n không có sự khác n h a u g iữa h ai nhóm . Cho tới n a y k h ẩ u p h ầ n ă n tro n g đ iều trị viêm khốp dạng th ấ p (RA) v ẫ n còn chưa th ô n g n h ấ t do k ế t q u ả điều trị chưa rõ và th u y ế t phục. N h ư n g đ ã có n h iề u tác giả n h ậ n th ấ y n ếu đối tưỢng bị RA, sử d ụ n g các k h ẩ u p h ầ n ă n chay hoặc á n chay th ê m sữa sau m ộ t n ă m đã cải th iệ n phục hồi sức khoẻ và sự tiế n triể n của b ệ n h (28). Đặc b iệ t cần chú ý không được kiêng k h em th á i qu á, vì có th ể gây th iế u d in h dưỡng p ro te in n á n g lượng (PEM ) d ẫ n đến suy th ậ n và b iến chứng tim m ạch (29). - Điều trị bổ sung: Trong các thứ c á n bổ sung p h ù hỢp cho người bị viêm khốp dạng th ấ p (RA) đưỢc chấp n h ậ n cao là acid béo đa nôi đôi chưa bão hoà om ega 3 v à 6 (co - 3 và co - 6). Thử nghiệm trê n động v ậ t và theo dõi trê n người cũng đã xác định các acid béo trê n , v ita m in và khoáng vi lượng đã có tác động trong điều trị viêm khốp dạng th ấ p (RA). - A cid béo omega 3: Acid béo tro n g m àn g tê bào là cơ c h ất để sản x u ấ t p ro s ta g la n d in (PG) và le u k o trie n (LT) 144

các hớp c h ấ t có h o ạ t tín h sinh học cao, đáp ứng m iễn dịch v à giảm viêm nhiễm . Acid béo om ega 3 và 6 từ thực p h ẩm , đưỢc xem là acid béo cần th iế t với cơ thể, vì th iế u sẽ gây chậm p h á t trie n và có th ế d ẫ n đến tử vong. D ầu cá là thực p h ẩ m có nliiều acid béo om ega 3, EPA (eicosapentanoic acid, 20: 5 co - 3) và D H EA (docosahexanoic acid 22:6, co- 3) đ ã đưỢc theo dõi trê n b ện h n h â n th ấ p khớp d ạn g SLE, RA, sau 12 th á n g th ử nghiệm (30). - A cid béo omega 6: Acid béo om ega 6 g am a linolenic (GLA, Y - linolenic acid 18:3, co - 6) là tiề n c h ấ t của acid arach id o n ic (AA) đưỢc sử d ụ n g với liều 1,1 g G LA /ngày để điều tr ị b ệ n h n h â n RA n ặ n g tro n g 12 tu ầ n , đã làm giảm các khớp sưng, g â n và khớp nôl (31).

4. Dinh dưỡng trong điều trị bệnh viêm khớp dạng thâ'p trẻ em. B ệnh viêm khớp dạng th ấ p trẻ em (JRA - Ju v en ile R heum atoid a rth ritis) là bệnh k h á phổ biến th ể m ạn tín h đổì vối tu ổ i th ơ do viêm n h iễ m các mô, khốp nốì, b ắp th ịt, da v à cả cơ q u a n nội tạ n g ... N goài th ể chung (JRA) còn bao gồm cả SLE v à viêm da cơ trẻ em (JD M , Ju v e n ile d erm ato m yositis) (32). T rạ n g th á i suy d in h dưỡng p ro te in n ă n g lượng thư ờ ng là n g u y ên n h â n gây b ệ n h JR A (chiếm 50%). K h ẩ u p h ầ n th iế u din h dưỡng p ro te in n ă n g lượng, th iế u s ắ t, calci thư ờ ng gây cho b ệ n h n h â n c h án ă n v à là m tá n g k h ả n ă n g bị b ệnh. C ũng giống n h ư ngưồi lớn trẻ em b ị RA, nồng độ. selen, v ita m in c và sắt, kẽm tro n g h u y ế t th a n h th ấ p , k h o ản g 30% b ị giảm sả n ră n g ở h à m dưới, ră n g mọc không đều gây khó n h a i và n uốt. T rẻ em T10-DDBVBM...

i45

bị RA dê bị nguy cơ loãng xương n ê n p h ả i h ạ n ch ế h o ạ t động th ể lực. C ần tá n g cưòng th eo dõi đ ảm bảo k h ẩ u p h ầ n á n đ ủ n ă n g lượng v à các c h ấ t d in h dưỡng c ần th iế t, đặc b iệ t chú ý lượng calci và v ita m in D. N ếu d ù n g c o rtico stero id đê đ iều trị, c ần theo dõi đề p h ò n g tá c động gây ch ậm p h á t tr iể n đối vối tr ẻ em bị JR A từ tu ổ i th ơ đ ế n tu ổ i trư ỏ n g th à n h .

5. Kết luận C hăm sóc điều tr ị b ệ n h n h â n viêm khốp d ạn g th ấ p , b ệ n h th ố h g phong cấp và m ạ n tín h h iệ n chư a có th u ố c th ậ t đặc hiệu . C hủ yếu là đ iều tr ị tá c động giảm đ au , chống viêm n hiễm th ả i loại các c h ấ t độc h ại... v à cải th iệ n sức khoẻ của b ệ n h n h â n . B iện p h á p d in h dưỡng có tá c dụng chủ động đề phòng, đặc b iệ t n ế u c h ẩ n đ o án sớm, sẽ tạo điều k iệ n sử dụng các b iện p h á p điều tr ị th á m dò loại tr ừ và điều t r ị bổ su n g để chọn các th ự c p h ẩ m p h ù hỢp, bổ sung cho k h ẩ u p h ầ n ă n k h ông gây tă n g nguy cơ viêm n hiễm và cải th iệ n sức khoẻ của b ệ n h n h â n .

146

B ả n g 9.

H àm lượng nitơilN) P urin trong một số thực p h ẩ m (32). T ê n th ự c p h ẩ m

H à m lư ợ n g N. p u r i n (m g% )

A - Thức ăn động vật 1

T h ịt

Óc

B ầu dục

T iết

T uỷ xương

Lưỡi bò

Lá lách

104

Phổi

T uyến ức

V ú bò

N gỗng

G à, gà tâ y

C him bồ câu

C á hộp có d ầ u

120

Tôm cua bể

Ế ch

10 - 55

400

40 - 55

B - N gũ cốc, r a u q u ả 1

C ám gạo

B ột mỳ

Ngô h ạ t

17 147

Lạc n h â n

Đ ậu các loại

B ắp cải

5 - 16,6

Cà ch u a

4,2

C ần tâ y

10,3

C à rô t

8,0

K hoai tây

5,6

R au giền

23,0

R au xà lách

14,5

Súp lơ

20,0

Tỏi tâ y

12,0

D âu tâ y

M ận

5,1 1,4

Mơ

5,8 c - T h ứ c ă n đ ặ c b iệ t

B ột cacao

1900

Socóla

650

TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. L u n d b erg A - c , A kasson A, A kesson B. A nn R heum Dis 1992;51:1143 - 8. 2. H arv ey AM, S c h u lm a n LE, T u m u lty A, e t al. M edicine 1954;33:291 303. 3. R oubenoff R, R oubenoff RA, C an n o n JG , e t al. J C lin In v e st 1994;93:2370 - 86. 148

4. V an S aase JLC M , V andenbroucke J P , van R om unde LK J, e t al. J R heum atol 1988;15:1252 - 8. 5. F aller J , Fox IH. N Engl J M ed 1982;307:1598 - 602. 6. Scott JT. B ailliere's Clin R heum atol 1987; 1:525 - 46 7. S c h u m a ch e r HR, H olD S .m ith DE. S em in A rth ritis R heum 1977;6:207 - 46. 8. N ish iy a K. J R heum 1994;21:1802 - 7. 9. P e re tz A, N eve J , J e g h e rs 0 , et al. C lin C hem A cta 1991; 203:35 - 46. lO .S c u d d e r PR, M cM urray W, W hite AG, e t aLA nn R h eu m D is 1978; 37: 71 - 82. 1 1 . H o n k a n e n V, P elk o n en P, M ussalo - R a u h a m a a H, e t al. J R h eu m ato l 1989; 8:64 - 70. 12. H ill J , B ird HA. B r J R h eu m ato l 1990;29:211 - 3. 1 3 . T a rp U, O vervad K, T h o rlin g E, e t al. S cand J R h eu m ato l 1985;4:364 - 814. P e a se CN. JA M A 1962;182:980-51 5 . W asil M, H u tc h in so n DCS, C h eesm an P, e t al. B iochem Soc T ra n s 1992;20: 277S-80S. 16. H o n k a n e n V, K o n tin n e n YT, M ussalo - R a u h a m a a H. C lin Exp R heum 1990;7: 465-9. 1 7 . F a ib u rn K, G rootveld M, W ard R J, e t al. C lin Sei 1992;83:657-64. 18. G e rb er DA. J C lin In v e st 1975;55:1164-72. 1 9 . P a n u s h RS. J R h eu m ato l 1990;17:291-4. 2 0 . M alinow MR, M cL aughlin P, S taffo rd C, e t al. A th ero sclero sis 1980;37: 433-8.

149

21. M alinow MR, M cL aughlin p, S taffo rd c , e t al. E x p e rie n tia 1980;36:562-4. 2 2 . M alinow MR, B a rd a n a E J, G oodnight SH. L a n cet 1981;1:615-7. 2 3 . M o n tan a ro A, B a rd a n a J r , E J. R h eu m Dis C lin N Am 1991;17:323-32.

24. B elongia EA, H ed b erg c w , G leich G J, e t al. N E ngl J M ed 1990;323:3^57-65. 25. P a n u s h PS, C a rte r RL, K atz p , e t al. A rth ritis R heum 1983;26:462071. 26. D ong CH, B an k s J . N ew York: B a lla n tin e 1975. 27. D a rlin g to n LG, R am sey L a n cet 1986;238-73.

NW,

M an sfield

JR .

28. S k o ld stam L, S cand J R h e u m a to l 1986;15:219-26. 29. P alm b lab J , H a lfstro n I, R ingetz B. R h eu D is C lin N o rth Am 1991;17: 351-62. 30. M oore GF, Y arboro c , S eb rin g NG, e t al. A rth ritis R heum 1987;30-S33. 3 1 . B rzeski M, M adhok R, R h eu m ato l 1991;30:370-2.

C apell

HA.

32. J o h a n sso n V, P o rtin sso n s, A kesson A1 et. H um n u tr C lin N u tr 2:22-4.

33. Từ G iấy, P h ạ m V ăn sổ, B ùi T hị N h ư T h u ậ n , B ùi M inh Đức, B ảng th à n h p h ầ n hoá học th ự c p h ẩm V iệt N am . N h à x u ấ t b ả n Y học, 1972, t r . l l 6 .

150

10. DINH DƯỠNG LIÊN QUAN ĐẾN CHUYỂN HOẤ XƯƠNG VÀ BỆNH LOÃNG, NHUYỄN XƯƠNG

1. Thành phẩn và cấu trúc của xưđng

1.1. Thành phẩn Xương là tổ chức mô bao gồm 2-5% t ế bào v à 95-98% th à n h p h ầ n vô cơ. C h ín h th à n h p h ầ n vô cơ đã tạo cho xương có đặc tín h cứng chắc v à co g iã n đ à n hồi. T rong khối vô cơ củ a xương, bao gồm n h iề u c h ấ t kh o án g bao bọc v à k h u ô n p ro te in còn đưỢc gọi là mô tiề n cốt xương, có th à n h p h ầ n c h ấ t k h o án g chiếm tới 1/2. K hông n h ư các mô liên k ế t k h ác, tro n g xương không có nưốc tự do. G ắn c h ặ t vào th à n h p h ầ n vô cơ là các t ế bào còn gọi là t ế bào xương, đưỢc tíc h tụ và đọng lại tro n g các hô"c của k h u ô n v à th ô n g tin cho n h a u tro n g m ạn g lưói to ả k h ắ p tiê u q u ả n của xương (1) T h à n h p h ầ n của xương: C hủ y ếu có từ 2-8% là carb o n at, 37- 40% calci và 50-58% p h o sp h a t. N goài ra tro n g xương còn m ột lượng r ấ t nhỏ n a tri, k ali, m agnesi, c itra t v à m ột sô ion khác tro n g dịch ngoài t ế bào. +

K huôn protein (p ro tein m atrix): K h u ô n p ro te in của xương cũng n h ư gân. dây ch ằn g v à lốp bì (derm is) có th à n h p h ầ n chủ yễu là c h ấ t tạo keo (collagen) chiếm tới 90% th à n h p h ầ n h ữ u cơ kh u ô n . C ollagen của xương là n h ữ n g sỢi 151

protein dài, cuốn thành 3 vòng xoắn mà phân tử chính của collagen là glycin. Sự liên kết chéo trên đã giúp các sỢi đề phòng sự trượt từ sđi nọ sang sỢi kia theo trục của sỢi khi bị va chạm mạnh. +

Khuôn protein không có chất tạo keo: K huôn p ro tein không có c h ất tạo keo chiếm khoảng 10% là c h ấ t h ữ u cơ (organic m a trix ) của xương, tro n g đó có acid g lu tam ic, đưỢc carboxyl hoá ở dạng g am a và gọi là gla - p ro te in hoặc osteocalcin (BGP, Bone G la - P ro tein ) chiếm tới 1,5% khuôn. N goài ra còn m ột số các p ro te in khác là o steonectin, fib ro n ectin , m a trix gla p ro tein , o steo p o n tin và sialo p ro te in xương. Chức n ă n g của các th à n h p h ầ n p ro te in xương h iệ n còn chưa rõ.

1.2. Tế bào xương: Có 4 tế bào xương chính : N guyên bào xương (tạo cốt bào), t ế bào dây, t ế bào xương, huỷ cốt bào (tế bào huỷ xương) Các tê bào có nhiệm vụ giữ gìn bảo vệ các đặc tín h cơ b ả n của xương và điều hoà chức n ă n g ổn đ ịn h nội môi của xương. a - Nguyên bào xương (tạo cốt bão) : ĐưỢc h ìn h th à n h từ các t ế bào đệm của tuỷ, là nhữ ng t ế bào xương có chức n ân g tổng hỢp, tích tụ v à hưống sỢi p ro tein vào khuôn, sau đó tác động tạo cho k h u ô n có k h ả năng vô cơ hoá. 152

b - T ế bào dây. T hường dẹt, phẳng, giông n guyên bào sỢi bao p h ủ bề m ặ t của xương. C h ú n g được sản sin h từ nguyên bào xương. c - H uỷ côt bào (tế bào hu ỷ xương): Được h ìn h th à n h từ t ế bào đơn n h â n đại th ự c bào, th ư ờ n g có n h iều nhân^có n h iệm vụ giải phóng các sản p h ẩm chuyển hoá vào dịch ngoài t ế bào xung q u a n h k h u vực tiê u xương và từ đó lu â n chuyển theo hệ tu ầ n hoàn. T h à n h p h ầ n calci và phosphor được giải phóng vào hệ tu ầ n h o àn, sẽ được sử dụng để h ìn h th à n h tá i tạ o xương ở k h ắ p cơ th ể, tro n g k h i đó các m ản h p ro te in được tiế p tụ c chuyển hoá hoặc b ài tiế t. d - Tê bào xương: L à các nguyên bào xương đã ngừng tổng hỢp khuôn và được gắn chặt vào xương. Xương được p h â n th à n h các đoạn: P h ầ n dài gọi là th â n xương, rồi đến p h ầ n luôn được p h á t triể n tá i tạo gọi là h à n h xương và p h ầ n cuối gọi là đ ầ u xương.

1.3. Sự phát triển của xương: T rong tử cung ngay từ khi còn là th a i nhi, xương được h ìn h th à n h từ sụn. T rong quá trìn h tu ầ n h o àn m áu, sụn đựơc calci hoá và biến đổi qua huỷ cốt bào và nguyên bào xương th à n h xương. Sự h ìn h th à n h xương p h ải qua các giai đoạn h o ạ t hoá khởi động, tiếp theo là tiê u xương, rồi đến tá i tạo hồi phục và cuối cùng là h ìn h th à n h xương.

1.4. Chúc phận của xương: Chức p h ậ n của xương bao gồm h a i chức n ă n g ch ín h : -

G iữ cho cơ th ể được cứng chắc.

C ung cấp các d u n g dịch đệm ổn đ ịn h nội môi, đặc 153

b iệ t là giúp cơ th ể giữ Ổn đ ịn h m ức calci tro n g dịch tu ầ n h o à n của cơ th ể và cung cấp p h o sp h o r dự trữ . N goài ra xương còn giữ vị tr í điều hoà q u á tr ìn h ổn đ ịn h nội môi tro n g tá i tạo lạ i xương. 2. C ác chât dinh dưỡng và sự vẹn toàn của bô xương ' ' T rong r ấ t n h iề u k h ảo sá t, các n h à k h o a học về d in h dưỡng và lâm sà n g đã n h ậ n th ấ y có k h á n h iề u th à n h p h ầ n d in h dưỡng đã th a m gia và tá c động ả n h hư ở n g tối chức p h ậ n của t ế bào xương, bao gồm: T h iếu d in h dưỡng p ro te in n ă n g lượng, th iê u calci, phosphor, các v ita m in D, K, c và m ột số’ yếu tô”vi lượng n h ư đồng, kẽm , m ăn g gan, m ag n esi (3,4). 2. 1. Calci và phosphor: T oàn bộ khô”i lượng xương cơ th ể có k h o ả n g 1100 1500g calci và nếu so với các th à n h p h ầ n d in h dưỡng khác, calci có lượng dự tr ữ lốn. N ếu k h ẩ u p h ầ n ă n th iế u calci, lượng dự trữ calci cho xương sẽ giảm v à n g u y cơ gãy xương tro n g cộng đồng sẽ k h á cao. Thực trạ n g th iế u calci tro n g k h ẩ u p h ầ n và n h ậ n th ứ c về vị tr í của calci tro n g cơ th ể, đặc b iệ t là ở tu ổ i trư ỏ n g th à n h , đ ã d ẫ n đến sự h ạ n ch ế p h á t triể n chiều cao và gây tìn h trạ n g th iế u calci dự trữ tạo xương. (2). N ếu thiếu phosphor sẽ tqp động giảm sự h ấp th ụ calci. Đặc biệt nguyên bào xương và tạo cốt bào cũng giốhg như tấ t cả các tế bào, đều cần phosphor cho qua trìn h chuyển hoá của chúng. N ếu calci chiếm 40% th à n h p h ần khoáng trong xương th ì phosphor cũng có tỷ lệ gần 60%. Do đó vai 154

trò của phosphor cũng quan trọng trong cấu tạo xương như calci, và khi thiếu calci, phosphor sẽ dẫn đến nguy cơ còi xương và nhuyễn xương. 2.2. Vitamin D: T ro ng cơ th ể v ita m in D có tác động tới q u á trìn h huỷ cốt bào và tạ o tiề n đề để tá i tạo xương. V itam in D cũng kích th íc h q u á tr ìn h tổ n g hỢp và sả n sin h osteocalcin từ n g u y ên bào xương và tạ o điều k iện cho sự h ấ p th u calci và cả p h o sp h o r tro n g k h ẩ u p h ần . K hi th iế u v ita m in D tro n g cơ th ể , dễ d ẫ n đến còi xương và loãng xương. 2.3. Vitamin K: Chức p h ậ n của vitam in K trong cơ th ể là th a m gia quá trìn h gam a carboxyl hoá dư lượng acid glutam ic là osteocalcin. Thiếu vitam in K sẽ giảm quá trìn h carboxyl hoá của osteocalcin và k ế t quả là giảm sự tổng hỢp osteocalcin.

2.4. Vitamin c và các chất vi lượng khác: V itam in c và đặc biệt là đồng, kẽm và m angan là những đồng yếu tô" cần th iế t trong quá trìn h tổng hợp hoặc liên k ết chéo khuôn protein. Đồng và vitam in c là đồng yếu tô" cho quá trìn h "lysyl oxidase", là m en tác động tới sự liên k ế t chéo c h ấ t tạo keo sỢi nhỏ. Tác động và h ậ u quả của nh iều can thiệp liên k ế t chéo trong cơ thể, đã làm suy yếu cấu trú c xương và acid ascorbic ( V itam in C) được xem là đồng yếu tô" liên k ế t của c h ấ t tạo keo sỢi nhỏ. V à nếu thiếu v itam in c , độ cứng chắc của xương sẽ giảm ở độ tuổi trưởng th à n h . N ếu th iế u các c h ấ t vi lượng trê n , sẽ tác động ảnh hưởng tới cấu tạo không bình thường của xương và gây còi 155

cọc, biến dạng xương và rôl loạn p h á t triển đ ầu xương, với ngưòi lớn nếu luôn th iếu các vi lượng trê n sẽ d ẫn đến sự tá i tạo không hoàn chỉnh của xương.

3. Tác động của một số yếu tố dinh dưỡng đến rối loạn chuyên hoá câu tạo xương Loãng xương: Do k h á n h iề u yếu tô" tá c động, làm giảm sự cứng chắc của xương và dễ gây gẫy xương. Loãng xương còn gây giảm khối lượng của xương, cả khuôn xương và th à n h phần ch ất khoáng, còn gọi là ngắn xương. í t luyện tập, nghiện rưỢu, h ú t thuốc, th iểu n ăn g tu y ến sinh dục không đủ lượng calci và vitam in D trong k h ẩ u phần, đã dẫn đến sự rổì loạn trong cấu tạo xương. Do đó tạ i cộng đồng châu Âu và Hoa Kỳ, u ỷ b an quản lý thuốc và thực phẩm (FDA) đã cho phép ghi n h ã n và quảng cáo các thực phẩm có bổ sung calci (5).

3.1. Còi xương và nhuyễn xương: -

156

Còi xương: Chủ yếu do nguyên n h ân rốĩ loạn sự p h át triển sụn, giảm sự p h át triển và gây biến dạng ở hành xương. N huyễn xương; T hường gặp ở người trư ở n g th à n h do sự rôl loạn tro n g ch u y ển hoá cấu tạo c h ấ t k h o án g tạ i k h u ô n xương, làm chậm v à gây biến dạng, giảm độ cứng chắc của xương. N h u y ễn xương và còi xương còn do th iế u v ita m in D, gây rối loạn sự h ấ p th u calci và p h o sp h o r ngay tạ i ru ộ t và giảm h àm lượng calci, p h o sp h o r tro n g m áu, đặc b iệ t tạ i các v ù n g có k h u tr ú n g u y ên bào xương, t ế bào sụn, và các tổ chức mô k h ác gây suy yếu và đ a u cơ (6).

3.2. Sự tạo xương không hoàn chỉnh (01, osteogenesis im perfects); Sự tạ o xương không hoàn ch ỉn h (01) thư ờ ng do m ột sổ^ n g u y ên n h â n tro n g đó có rôì loạn do đột biến gen, được m ã hoá bởi các p h â n tử tạo keo tạ i k h u ô n xương. B ệnh n h â n bị 01 có xương m ỏng m ản h dễ vỡ, giảm khôi lượng tạ o th à n h xương. T rong p h â n tử tạo keo k h i m ột sô acid a m in k h ác th a y th ế glycin, vòng xoắn 3 k h ông được xoắn c h ặt, sự tổ n g hỢp c h ấ t tạo keo bị giảm và khu ô n p ro te in khô n g b ìn h thường. K h u y ết tậ t tạo keo có th ể trầ m trọ n g , p h ụ thuộc vào sự th a y th ế dãy p h â n tử tao keo. N ếu p h ù hỢp, khúc xương gẫy có th ể là n h b ìn h thư ờ ng. N ếu mô liên k ế t tạ o keo không th íc h hỢp có th ể tá c động tới q u á tr ìn h cấu tạo xương, gây k h u y ế t t ậ t ngà ră n g (dentin), gân, dây ch ằn g và củng m ạc (7). M ặc dù triệ u chứ ng lâm sà n g đã h iển n h iê n n h ư n g n g u y ên n h â n giảm khôi lượng xương, v ẫ n chư a đưỢc giải th íc h rõ (8). B ệnh n h â n bị viêm gan m ạn tín h , đặc b iệ t là gan m ậ t hoặc ghép gan, suy th ậ n dễ bị b ện h về xương n h ư xô"p xương, n h u y ễ n xương và b ệ n h tă n g tu y ế n cận giáp xương (9,10).Ngoài ra b ện h n h â n bị rôl loạn tiê u h o á ở ru ộ t non, đặc b iệ t là h ấ p th u kém các v ita m in ta n tro n g dầu, sẽ tá n g sự b ài tiế t calci, m ag n esi vào dịch tiê u hoá. K ết quả cơ th ê sẽ th iế u v ita m in D, calci và m ag n esi d ẫn tới nguy cơ m ắc b ệ n h loãng xương và n h u y ễ n xương.

4. Dinh dưỡng và bệnh loãng, nhuyễn xương L oãng xương và n h u y ễ n xương còn được xác đ ịn h là do các mô liên k ế t xương, khô n g được tiếp tụ c tá i tạo bổ su n g tạ i vỏ ngoài và tổ chức bè dải th ớ t xương. T ại Hoa Kỳ, h à n g n ă m có k h o ả n g 1/2 triệ u người bị loãng xương, 157

dễ bị nguy cơ gẫy xương tạ i cột sống, cổ ta y v à háng. Đặc b iệ t có th ể trở th à n h tà n tậ t k h i bị gẫy cột sông hoặc xương khớp háng. C ách đây 50 n ăm A lb rig h t và c s đã k h ảo s á t và n h ậ n th ấ y , p h ụ nữ s a u th ò i kỳ m ãn k in h dễ bị m ắc b ện h loãng xương (11) và k h ẩ u p h ầ n ăn , sự rối loạn chuyển hoá, ít v ậ n động là n g u y ên n h â n gây bệnh. 4.1. Đánh giá mật độ xương BMD (Bone m in eral density); Ngoài phương p h á p ch ẩn đoán lâm sàn g , còn sử d ụ n g h ấ p th ụ k ế chiếu các tia kép photon, tia kép X (dual X ray) vào các mô b ắp th ịt cột sông, h á n g và to à n cơ th ể , ở đó có các lốp mô m ỏng dày bao bọc q u a n h xương. M ậ t độ xương sẽ tỷ lệ với tổ n g n ă n g lượng được h ấ p th u và n ă n g lượng chiếu q u a các tổ chức bộ p h ậ n cơ th ể có xương ở p h ía đôi xứng. H iện đã có m áy h ấ p th ụ k ế sử d ụ n g tia X có bức xạ th ấ p th a y th ế h ấ p th ụ k ế cũ sử d ụ n g nguồn n ă n g lượng photon. T h iết bị đ ịn h lượng chụp R en g h en c ắ t lớp [ q u a n tita tiv e com puted tom o g rap h y (QCT)] và đ ịn h lượng b ằ n g siêu âm là h a i kỹ th u ậ t được lự a chọn tro n g đ á n h giá trạ n g th á i xương, tro n g đó th iế t bị đo siêu âm , đ á n h giá tác động, làm giảm tôc độ của sóng siêu âm đi q u a tô chức xương và mô. T h iết bị đo m ậ t độ xương (BMD) b ằ n g siêu âm h iện được đ á n h giá cao hơn do th iế t bị không phức tạ p , a n to à n và có độ c h ín h xác cao n h ư th iế t bị chụp re n g h e n c ắt lớp. 4.2. Dịch tễ học bệnh loãng xương: Dịch tễ học b ệ n h loãng xương p h ụ th u ộ c vào phương p h áp được sử dụng, để xác d ịn h các rối loạn tro n g ch uyển hoá gây b ệ n h và trạ n g th á i các c h ấn th ư ơ n g gẫy xương, 158

là yếu tố r ấ t q u a n trọ n g để xác đ ịn h bệnh. T ai n ạ n gẫy xương thư ờ ng có tỷ lệ cao ở tuổi trê n 40 ở h án g , cột sông và tă n g theo tuổi ở cả n am và nữ. ớ tuổi 50 nữ có nguy cơ bị lo ãn g xương (khoảng 30%) so với nam (13%). N hư ng ở tu ổ i 80 hoặc già hơn, tỷ lệ loãng xương là 70%. Sự p h á t triể n tro n g giai đoạn tu ổ i thơ luôn làm tă n g khôi lượng xương, tro n g đó khôi lượng xương p h á t triể n r ấ t n h a n h ở tu ổ i từ 11 - 14 với nữ và từ 13 - 17 với nam . T ai n ạ n gẫy xương có tỷ lệ cao ở tuổi thơ ấu sẽ giảm d ầ n cho tới tu ổ i 40, sa u đó lại tă n g theo tu ổ i và nữ tă n g cao sa u tu ổ i m ạn k in h , do m ậ t độ xương giảm . G ẫy xương p hổ b iến là xương quay với n am trê n 55 tuổi và nữ trê n 65 tuổi: xương đùi, h á n g , cột sốhg và đốt sống có th ể sẽ d ẫ n đến gù hoặc gẫy xương ch ậu hông, xương cổ chân, xương sườn và xương b á n h chè (12)... Có k h o ả n g trê n 90% gẫy xương do trư ợ t ch ân , vì tuổi cao, khó giữ cân b ằ n g cơ th ể , m ắ t kém và tổ chức cơ, xương m ềm yếu... 4.3. Dinh dưỡng liên quan đến mật độ xương và bệnh loăng, nhuyễn xương: Có k h á n h iề u yếu tô" có liên q u a n đến b ệ n h loãng n h u y ễ n xương, khôi lượng và m ậ t độ xương tro n g cơ th ể. C alci, p h osphor, m ột sô" vi k h o á n g và p ro te in là th à n h p h ầ n cơ b ả n của mô xương. V ita m in D điều hoà cân b ằ n g ch u y ển hoá calci và m ột lo ạ t các c h ấ t d in h dưỡng có liên q u a n k h ác, có tá c động tă n g h ấ p th u và b à i tiế t calci tro n g cơ th ể. K h ẩu p h ầ n ă n có đủ các th à n h p h ầ n d in h dưỡng trê n sẽ tác động đến sự h ấ p th u ch u y ển hoá tạo xương n h ư n g còn p h ụ thuộc vào tuổi p h á t triể n của cơ th ể , tu ổ i già và thòi kỳ m ãn kin h . 159

Calci: Để bảo đảm khôi lượng xương tro n g cơ th ể, b ắ t đ ầ u từ tu ổ i thơ ấ u cho tới tu ổ i trư ở n g th à n h , uỷ b a n D inh dưỡng H oa Kỳ năm 1988 đ ã k h u y ế n cáo n h u cầu đảm bảo calci từ 11 - 24 tu ổ i cần 1200 mg hoặc 30 m m ol/ngày. Tới n ăm 1997 cũng uỷ b a n trê n đề nghị tă n g lên 1300 mg (32,5 m m ol/ngày) với đôì tượng từ 9 - 18 tuổi (13).

T ăn g lượng calci tro n g k h ẩ u p h ầ n á n của n ữ tro n g su ô t thời kỳ trư ở ng th à n h sẽ tr á n h được giảm khối lượng xương và tá n g độ vững chắc cho xương hông, xương trụ , xương c án h tay. Đ ã có n h iề u tác giả th eo dõi k h ảo s á t với nữ có k h ẩ u p h ầ n ă n với lượng 400 mg (lOmm ol) calci ngày đã giảm m ậ t độ xương tạ i cột sốhg, xương h án g , xương q u ay (14) v à k h i tă n g th ê m lượng calci k h ẩ u p h ầ n , đã n h ậ n th ấ y m ậ t độ xương h á n g tă n g rõ rệ t với đối tượ ng có h o ạ t động th ể lực cao (15). Theo dõi th ử ng h iệm với đối tượ ng n am giới tu ổ i từ 30 - 87 tuổi, đã q u en sử d ụ n g lượng cao calci 27,4 mm ol (1100 mg) ngày, tiếp th eo được bổ su n g calci trê n 3 năm liên tục 25 m m ol/ngày, v ẫ n n h ậ n th ấ y sự giảm m ậ t độ xương cột sốhg (4, 15). Thử nghiệm xác định trê n đã cho th ấ y dù sử d ụ n g lượng calci cao gấp ba lần, n h ư n g h iệu quả tă n g khôi lượng và m ậ t độ xương không có h iệu q u ả (16). Tóm lại, tro n g n h iều k h ảo s á t th ử nghiệm có th eo dõi với nhóm đôl chứ ng đã xác đ ịn h trẻ em , tu ổ i trư ở n g th à n h , người lớn, người già, calci đã hỗ trỢ và giữ được khối lượng xương, giảm sự tổ n th ấ t xương, tă n g m ậ t độ xương. K h ẩu p h ầ n ă n được bô su n g calci đều h à n g ngày, sẽ giảm tổ n th ấ t xương, n h ư n g không có tá c d ụ n g với nữ, trư ớc và sa u tuổi 160

m ãn k inh. Với người già, sử d ụ n g bổ su n g calci tro n g k h ẩ u p h ầ n , n h ậ n th ấ y tác động giảm tổ n th ấ t xương chưa rõ rệ t. -

V itam in D: V ita m in D được bổ su n g th ê m vào k h ấ u p h ầ n ở d ạ n g ergolcalciferol hoặc cholecalciferol, hoặc phơi n ắ n g để tạo điều k iện tổng hỢp v ita m in ở các mô dưối da. Đó là hydroxyl hoá 25 - h y d ro x y v itam in D (25 (OH)D, hoặc calcidiol) tro n g gan, sa u đó chuyển hoá 1,25 d ih y d ro x y v itam in D (1,25 (OHlgD hoặc calcitriol) tro n g th ậ n ; 1,2 (OH ) 2 D kích th íc h sự h ấ p th ụ calci q u a ru ộ t và giữ sự vẹn to à n củ a xương. Mức 25 (OH) D tro n g h u y ế t tương được xem là chỉ sô" v ita m in D của cơ th ể. T ại H oa Kỳ và cộng đồng c h â u Â u, người già thư ờ ng p h ả i uống th ê m 2,5 mcg (lOOIU) v ita m in D b ằ n g 1/2 n h u cầu k h u y ến cáo của H oa Kỳ. N ăm 1997 lượng ă n vào th o ả đ á n g (A I,)vitam in D được tă n g gấp đôi là 10 mcg/ ngày cho nữ ở tu ổ i trê n 51 gấp 2 lầ n th eo k h u y ến cáo cuả uỷ b a n D inh dưỡng H oa Kỳ 1989 là 5 mcg chole calciferol (lẩ ).

Phosphor: K h ẩu p h ầ n ă n có lượng phosphor cao sẽ tă n g nồng độ phosphor h u y ế t th a n h và kích thích sự b ài tiế t tu y ế n cận giáp PTH và ngược lại sẽ ức ch ế sự sả n x u ấ t 1,25 - (OH ) 2 D và sự h ấ p th u calci tạ i ru ộ t. Tỷ lệ phosphor/calci thườ ng có vị trí q u an trọ n g hơn mức phosphor. K hẩu p h ầ n có lượng phosphor cao (55 mmol hoặc 1700 mg/ngày) y à calci th ấ p (10 m m ol/ngày sẽ tă n g s ả n x u ấ t và bài tiế t horm on cận giáp trạ n g (PTH) (42). N ếu kéo dài sự th iế u phosphor tro n g k h ẩ u p h ầ n ă n có th ể

t i i -d d b v b m ..

161

giảm nồng độ phosphor huyết thanh và tăng sự tiêu huỷ chất khoáng trong xương. Nồng độ phosphor thấp trong huyết thanh còn do yếu tô" thiếu dinh dựỡng, sử dụng quá nhiều hỢp chất phosphor liên kết kháng acid và sự kém hấp thụ ở ruột. - Protein'. ĐỐI với các nưốc công n g h iệp p h á t triể n , lượng p ro te in tro n g k h ẩ u p h ầ n th ư ờ n g vượt q u á 50% n h u cầu và sự dư th ừ a p ro te in đ ã gây tă n g nguy cơ b ệ n h loãng xương m ặc d ù đ ã có sự điều ch ỉn h lượng calci tro n g cơ th ể , n h ư n g n ếu dưới mức n h u cầu qui đ ịn h sẽ có tá c động x ấu đôi với cơ th ể , đặc b iệ t với người già. Các b ệ n h n h â n dễ bị gẫy xương thư ờ ng th iế u p ro te in và n ă n g lượng tro n g k h ẩ u p h ần . - N atri (Na): N a tri gây tă n g sự b à i tiế t calci. N ếu lượng n a tr i b ài tiế t q u á 1 - 6 g/ngày sẽ có tác động x ấu đến m ậ t độ xương h á n g v à tă n g th ả i tr ừ n a tr i q u a nứơc tiể u . Để h ạ n c h ế tối mức th ấ p n h ấ t sự tổ n th ấ t xương, cần sử dụng khoảng 25 mmol (1000 mg) calci và không nh iều hơn 87 mmol (2000mg) n a tri /ngày (17). -

162

Cafein: Khi uô"ng cà phê có chứa cafein, k h o ản g 1 3 giờ sau sẽ tă n g tă n g sự th ả i tr ừ calci qua nước tiế u (18). Đ ã có tác giả khảo s á t với đối tượng nữ sau m ãn kinh, k h i uống h à n g ngày 2 cốc cà phê đã gây giảm m ậ t độ xương, n ếu không uô"ng sữa đều h à n g ngày (19). Với nữ k h i sử d ụ n g k h ẩ u p h ầ n calci dưới mức n h u cầu tro n g ngày và uông cà p hê n h iề u hơn 2 -

3 cô"c ngày, sẽ gây tổn th ư ơ n g xương n h a n h hơn. U ông cà phê có th ể còn gây nguy cơ gẫy xương h á n g vối đối tư ợ ng nữ ở tu ổ i già (20). Cồn rượu; N ghiện rượu n ặ n g đã gây bệnh xốp loãng xương ở nam giới, cồn, rượu, trự c tiếp tác động ả n h hưởng đến sự h ìn h th à n h xương và gây sự th iế u h ụ t d inh dưỡng, d ẫ n đến tổ n thương gan và giảm th iể u n ă n g tu y ến sin h dục. T ấ t cả sự biến đổi trê n đều tác động tới chuyển hoá xương. Theo dõi trê n m ột nhóm cộng đồng d â n cư, nếu chỉ uô"ng m ột lượng rượu vừ a p h ả i sẽ tă n g m ậ t độ xương (21) và giảm sự tổ n t h ấ t xương (22). Rượu cũng kích th íc h sự chuyển hoá an d ro sten e d io n th à n h e stro n và hỢp c h ấ t gây động dục này đã bảo vệ xương.

Fluorid (Fluoride): fluorid kích thích h o ạt tín h của nguyên bào xương (tạo cốt bào) và có th ể th ay th ế ion hydroxyl trong cấu trú c hydro x y ap atit của xương. K ết q u ả của sự th a y th ế này tro n g xương sẽ tă n g kích thưốc tin h th ể trong xương, nhưng giảm c h ất lượng xương và độ co giãn. Đặc biệt nếu th à n h p h ầ n xương có n h iều íluorid, c h ấ t lượng sức căng của xương sẽ bị giảm. Khi sử dụng liều điều trị cao tron g bệnh loãng xương, fluorid làm tá n g m ậ t độ xương tạ i cột sống, như ng tác động tới nguy cơ gẫy xương vẫn chưa rõ. Trong m ột sô" th ử nghiệm với liều 75 mg fluorid, không n h ậ n th ấ y sự bảo vệ gẫy xương. M ặt khác đã n h ậ n th ấy , vết gẫy không ỏ đốt xương sống có th ể là do tác động điều trị íluorid (23). 163

Các khảo s á t gần đây đã n h ậ n th ấ y k h i sử d ụ n g liều fluorid 25 m g/ngày, đã tă n g m ậ t độ xương cột sông, h á n g và giảm tỷ lệ gẫy xương sông (24). - Vi khoáng: K hi tă n g lượng Boron tro n g k h ẩ u p h ầ n , có th ể tác động tới bài tiế t calci, phosphor, m agnesi và đồng th ò i tă n g mức e strad io l h u y ế t th a n h . K ết q u ả khảo s á t trê n đ ã xác đ ịn h Boron có vị tr í giữ cân b ằ n g calci, n h ư n g cơ c h ế tác dụng chưa được làm rõ. N goài ra , m ă n g an , kẽm và đồng cũng là các đồng yếu tô' cần th iế t, cho tác động của m en tới mô xương. 4.4. Các yếu tô khác gây nguy cơ gẫy xương:

Trọng lượng và thành p h ầ n cơ thể: T rọng lượng cơ th ể có liên q u a n trự c tiế p tới m ậ t độ xương, và chiều cao cân n ặ n g cơ th ể cân đối sẽ bảo vệ không để gẫy xương. N goài trọ n g lượng cơ th ể và khối lượng xương, còn có h a i yếu tô' tá c động tới cơ chê' cấu tạ o xương là khối lượng mỡ ở các mô và mô mỡ. Đ ặc b iệ t n ếu cơ th ể q u á n h iề u mỡ, sẽ tă n g nguy cơ gây b ệ n h m ạn tín h .

H ú t thuốc lá: N ghiện thuốc lá sẽ gây giảm m ậ t độ xương. Đ ã có m ột sô' công trìn h k h ảo s á t và n h ậ n th ấ y vói đô'i tượ ng nữ h ú t thuốc, sẽ bị giảm m ậ t độ xương n h a n h hơn nhóm k h ô n g h ú t thuốc, và n ếu uô'ng n h iề u cà phê, rượu, thời kỳ m ãn k in h sẽ sớm hơn (25). - H oạt động th ể lực: H o ạ t động th ể th a o th ể lực, sẽ tă n g và giữ ổn d ịn h m ậ t độ xương, đặc b iệ t là bộ k h u n g xương có- liên q u a n trự c tiế p đến h o ạ t động th ể lực. Vối nữ sau m ãn k in h cần k h u y ế n -

164

cáo luyện tậ p th ể th a o 20 p h ú t, 3 lầ n tro n g m ột tu ầ n , cùng với h o ạ t động th ư ò n g xuyên h à n g ngày, sẽ giúp ổn đ ịn h m ậ t độ xương và giảm các nguy cơ gẫy xương do ngã (26). -

Yếu tố di truyền: C ũng giống n h ư môn n h â n trắ c học đo cơ th ể người, đo m ậ t độ xương có n h iều điểm giốhg n h a u và đặc b iệ t ả n h hưởng của yếu tô" gien, di tru y ề n và môi trư ờng, đã tác động đến khối lượng và tỷ lệ tổn th ấ t xương hoặc tác động tới cả hai. T heo dõi di tru y ề n học đã n h ậ n th ấ y v ita m in D th ụ th ể (VDR, v ita m in D recep to r) đ ã có tác động tới m ậ t độ xương có k h ác n h a u tro n g m ột sô" nhóm cộng đồng (27). Với nữ có m ậ t độ xương th ấ p do di tru y ề n bị tổ n t h ấ t xương n h a n h hơn k h i sử d ụ n g k h ẩ u p h ầ n ă n có lượng calci th ấ p (28). M ột sô" h o rm o n th ụ th ể k h ác v à th ụ th ể cận tu y ế n g iáp PT H đều có k h ả n ă n g tá c động tới m ậ t độ xương (29).

S ử dụng thuốc Corticosteroid: C orticosteroid là nhóm thuốc được sử dụng để điều trị b ện h th ấ p khốp, b ện h viêm ruột, hen, rốì loạn hô h ấ p và b ện h da m ạn tín h ... T ại H oa Kỳ có khoảng 4 triệ u người bị b ệ n h loãng xương và 20% tro n g nhóm người m ắc b ệ n h đã dùng thuốc corticosteroid.

4.5. Điểu trị bệnh loăng xuơng: C ải th iệ n k h ẩ u p h ầ n ă n đảm bảo đủ calci, vi k h oáng, v ita m in D, chưa đủ để tác động điều tr ị b ện h loãng xương. C ần có sự k ế t hỢp th a y thê" estro g en và chỉ đ ịn h sử d ụ n g th u ô c c a lc ito n in , b isp h o sp h o n at... 165

166

Estrogen: E stro g en th ụ th ể đã được xác đ ịn h trê n cơ th ể, giông nguyên bào xương của t ế bào xương đã ả n h hưởng trự c tiếp đến ch u y ển hoá cấu tạo xương (30). Vối liều 0,625 m g estro g en m ột m ìn h hoặc phối hỢp với p ro g e stin có th ể đề phòng tổ n t h ấ t xương ỏ v ù n g h á n g và cột sông ỏ p h ụ n ữ có th ò i kỳ m ãn k in h sớm, và tă n g m ậ t độ xương với nữ đã có tuổi, có so s á n h với nhóm đổì ch ứ n g (31). Đ iều trị b ằ n g ho rm o n có th ể giảm tỷ lệ gẫy xương h á n g (hip). E stro g e n còn được d ù n g để đ iều tr ị b ệ n h tim m ạch, tử cung, ngực v à lip id h u y ế t th a n h ...

Calcitonin là horm on p e p tid được sản sin h bởi tê bào c của tu y ế n giáp đ áp ứ ng với yêu cầu tă n g calci h u y ế t th a n h . Đ iều trị cho b ệ n h n h â n lo ãn g xương, calcitonin có th ể đề phò n g sự tổ n th ấ t xương ở cột sông, k h u vực xương quay. K hông có tác d ụ n g vối xương háng.

B isphosphonat (B isp h o sp h o n a te s) có cấu trú c tư ơ n g tự n h ư p y ro p h o sp h a t. Tác động ch u y ển hoá là n g ă n cản sự h ìn h th à n h hydroxy a p a tit, n g ă n sự tiê u xương và ả n h hưở ng trự c tiế p tới h u ỷ côt bào và làm b iến đổi m ức p h o sp h o r h u y ế t th a n h g ần đây đã được sử d ụ n g p h ổ b iế n tro n g đ iều tr ị b ệ n h loãng xương (32). Thuốc đ ã được sử d ụ n g là e tid ro n a t và a le n d ro n a t (33).

TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Robey PG, Boskey AL. The biochem istry of bone. In: M arcus R, F eld m an D, K elsey J , eds. O steoporosis. S an Diego: A cadem ic P ress, 1996; 95 -183. 2. N IH C onsensus Conference. JAM A 1994;272:1942-8 3. D elm i M, R ap in c - H, B engoa J - M, e t al. L an cet 1990;335:1013-6. 4. R ude RK. H ypocalcem ia due to m ag n esiu m deficiency. In: F av u s, ed. P rim e r on th e m etabolic bone d isea ses an d d iso rd e rs of m in e ra l m etab o lism . 8 th ed. N ew York: R av en P ress, 1993; 200-2. 5. M arcu s R. T he n a tu re of osteoporosis. In: m arcu s R, F e ld m a n D, K elsey J , eds. O steoporosis. S an Diego; A cadem ic P ress, 1996;647-59. 6. G lorieux FH . H y p o phosphatém ie v ita m in D r e s is ta n t ric k e ts. In: F a v u s M J, ed. P rim e r on th e m etabolic bone d isea ses a n d d iso rd ers of m in e ra l m etabolism . 8 th ed. N ew York; R av en P ress, 1993:270-82. 7. K lein GL. N u tritio n a l ric k e ts a n d o steo m alacia. In: F a v u s M J, ed P rim e r on th e m etabolic d isea ses a n d d iso rd ers of m in e ra l m etab o lism . 8 th ed. N ew York: R aven P ress, 1993;264-8. 8. S h a p iro JR . O steogenesis im p e rfe c ta a n d o th e r defects of bone d ev elopm ent as occasional cau ses 167

of a d u lt osteoporosis. In: M arcu s R, F e ld m a n D, K elsey J , eds. O steoporosis. S a n Diego: A cadem ic P ress, 1996; 899-924. 9. H erlong H F, R ecker RR, G a stro en tero lo g y 1982;83:103-8.

M ad d rey

Wc.

10. G oodm an WG, C oburn JW , R am irez JA , e t al. R en al o steo d y stro p h y in a d u lts a n d ch ild re n . In: F a v u s M J, ed. P rim e r on th e m etab o lic bone d ise a se s a n d d iso rd e rs of m in e ra l m etab o lism . 8 th ed. N ew York: R av en P re ss, 1993:304-23. 1 1. A lb rig h t F, S m ith PH . R ic h an rd so n AM. JAM A 1941;116:2465-74. 1 2 . N evitt MC. R heum Dis C lin N o rth Am 1994; 20: 535-59. 13. J o h n sto n CC JZ , S lem en d a GW, e t al. N E ngl J M ed 1992; 327: 82- 7. 14. S m ith EL, G illigan C, S m ith P E , e t al. Am J C lin N u tr 1989; 50: 833- 42. 1 5 . L au EM, Woo J , L eu n g PC, e t al. O steoporosis In t 1992; 2: 168- 73. 16. D aw son - H ug h es B, H a rris SS, K ra ll EA, e t al. N Engl J M ed 1997;337: 670-6. 17. D evine A, G riddle RA, D ick IM , e t al. A m J C lin N u tr 1995;62:740-5. 18. H a rris SS, D aw son - H u g h e s B. Am J C lin N u tr 1994;60:573-8. 19. B a r re tt - C onnor E, C h an g JC , E d e lste in SL. JAM A 1994; 271: 280- 3.

168

20. Kiel DP, H a n n a n MT, A nderson J J , e t al. Am J E pidem iol 1990; 132: 675- 84. 2 1 . F elson D t, Z h an g Y M T ,et al. Am J Epidem iol 1995; 142: 485- 92. 22. H a n se n M a, O c erg a a rd K, R iis B J, e t al. O steoporosis I n t 1991; 1: 95-1 02. 23. K leerek o p er M, P e te rs o n EL, N elson DA, e t al. O steoporosis I n t 1991; 1: 155- 61. 2 4 . P a k CY, S a k h e e K, A dans - H u e t B, e t al. A nn In te rn M ed 1995; 123: 401- 8. 25. The Postm enopausal estrogen/Progestin interventions (PEPI) Trial Investigators. JAMA 1996;276:1389-96. 2 6 . Forw ood MR, B u rr DB. Bone M in er 1993;21: 89-112. 27. R iggs BL, N guyen TV, M elton L J III,e t al. J Bone M in er R es 1995;10: 991-6. 28. K rall EA, P a rry P, L ich te r JB , e t a l.J Bone M iner R es 1995;10: 978-84. 29. K obayashi S, In o u e S, Hosoi T, e t al. J Bone M in er R es 1996; 11: 306- 11. 30. E rik se n EF, C olvard ds, B erg N J, e t al. Science 1988; 241:84-6. 3 1 . M ichnovicz J J , H ersh co p f R J, N a g an u m a H, e t al. N E ngl J M ed 992; 116:716-21. 32. H a rris ST, W a tts NB, J a c k so n RD, e t al. A nn In te rn M ed 1993;95:557-67. 33. L ib erm an UA, W eiss SR, Broil J , e t al. N EN gl J M ed 1995;333:1437-43.

169

11. DINH DƯỠNG VÀ BỆNH GAN G an là cơ q u a n tru n g tâ m chuyển hoá c h ấ t tro n g cơ th ể. C ấu trú c giải p h ẫu , vị tr í và chức n ă n g của g an giữ vị tr í q u a n trọ n g tro n g ch u y ển hoá, k h ô n g chỉ h ấ p th u các c h ấ t d in h dưỡng, m à còn th ả i tr ừ các c h ấ t độc. Các tu y ế n nội tiế t, hệ th ô n g th ầ n k in h , q u á trìn h động lực tế bào đều th a m gia tá c động kích th íc h v à điều hoà sự chuyển hoá c h ấ t tro n g gan, loại độc và tá i p h â n phối các c h ấ t tới m áu ngoại vi. Sự h o ạ t động không b ìn h thư ờ ng của g an còn do k h ẩ u p h ầ n ăn không đủ lượng p ro tein , glucid, lipid, v ita m in , c h ấ t k h o án g hoặc do cơ th ể kém h ấ p th u v à ngược lại, n ếu gan bị suy yếu, sẽ gây rôi loạn sự ch u y ển h o á b ìn h thư ờ ng các c h ấ t d in h dưỡng: cả c h ấ t h ữ u cơ lẫ n vô cơ. G an là tổ chức duy n h ấ t tro n g hệ th ô n g tiê u hoá có k h ả n ă n g tá i sin h to à n bộ khối lượng t ế bào tro n g vòng 50 ngày (1). Do đó các b iện p h á p phòng và điều tr ị b ệ n h về gan đều n h ằ m khôi phục k h ả n ă n g tá i sin h các yếu tô" tác động tới tế bào gan n h ư steroid, sự sin h trư ở n g nội tiế t và sự hỗ trỢ, bổ su n g các c h ấ t d in h dưỡng hỢp lý, đôi với b ệ n h n h â n gan để giữ được q u á trìn h h o ạ t động b ìn h thư ờ ng sin h b ệ n h lý, q u á tr ìn h chuyển hoá c h ất, v à kh ắc phục các rôi loạn là cần th iế t. Yếu tô" dinh dưỡng quan trọng nhất đốì với các bệnh

lý về gan là bổ sung hỢp lý protein và acid amin, tập trung vào các nguyên nhân và yêu cầu sau: 170

K hả n ăn g th iế u d inh dưỡng dẫn đến nguyên n h â n sinh bệnh học về gan và m ột số bệnh liên quan. Do các b ệ n h về g an đã tác động tới sự chuyển hoá các acid am in. C ần bổ su n g lượng p ro te in vừa đ ủ v à th à n h p h ầ n acid a m in tro n g k h ẩ u p h ầ n với yêu cầu đảm bảo đ iều tr ị các th ể , và giai đoạn p h á t triể n tro n g b ệ n h g an (2).

1. Thiếu protein là nguyên nhân chính gây bệnh lý ở gan G an là cơ q u a n nội tạ n g k h á lớn tro n g cơ th ể , có trọ n g lượng từ 1200 -lõOOg, được cung cấp m áu từ h a i nguồn: T ĩn h m ạch cửa (p o rtal vein) cung cấp từ 65 -75% lượng m á u lư u th ô n g tro n g gan, n h ư n g chỉ cung cấp k h o ản g 25 -40% oxy, còn động m ạch g an chỉ cung cấp 25 -35% lượng m á u lư u thông, n h ư n g cung cấp tới 60 -75% oxy. Có th ể xem g an n h ư m ột m àn g lọc, loại các c h ấ t độc h ạ i cho cơ th ể từ ru ộ t, h ấ p th u vào m áu bao gồm: Vi k h u ẩ n , bào tử và cả nội tiế t tô". M áu k h i b ắ t đ ầ u vào gan đã chứa các c h ấ t d in h dưỡng, độc tô" và các c h ấ t khác, được h ấ p th u từ ru ộ t có m ột lượng oxy r ấ t ít, cho tới k h i trộ n với m áu động m ạch được bổ su n g th ê m oxy. K hi ch u y ển hoá từ cửa (rã n h n g a n g g a n - p o rtal) vào k h u vực tru n g tâ m , ở đó các c h ấ t n ề n được loại bỏ và các sản p h ẩm chuyển hoá sẽ đưỢc bổ su n g vào m áu m ao m ạch h ìn h sin. Các c h ấ t n ề n và sả n p h ẩ m ch u y ển hoá có th ể tác động tới sự tổng hỢp h ệ th ố n g m en và cùng vối tê" bào gan, điều hoà chức p h ậ n của tê" bào tiể u th u ỳ gan (3). T riệu chứ ng suy gan có th ể ỏ d ạ n g cấp, hoặc m ạn tín h . Đ ặc b iệ t có m ột sô" b ệ n h n h â n m ắc ở cả h a i th ể. T hể suy g an kịch p h á t 171

thường do nguyên n h ân vi rus, hoặc gan bị nhiễm độc ở các đối tượng bệnh nhân, trước đó có ch ế độ ă n đã đảm bảo mức dinh dưỡng bình thường và chức p h ận gan h o ạt động tổt. T hể suy gan m ạn tín h n h ư viêm gan do rưỢu, hoặc n hiễm k h u ẩ n suy gan cấp hoặc m ạn, đòi hỏi p h ả i hỗ trỢ d ip h dưỡng kéo dài , để kéo d ài sự sông (4). M ặt khác qua theo dõi trê n ngươi (trẻ em bị suy d in h dưỡng nặng) và th ử nghiệm trê n chuột, n h ậ n th ấ y sự th iế u p ro te in tro n g thời gian p h á t triể n của trẻ em , đã gây b ệ n h gan mỡ và xơ gan. K ết q u ả là giảm chiều cao, cân n ặ n g và lớp mỡ dưới da, người m ệt mỏi, thư ờ ng có giấc n gủ lịm , th iế u m áu, gan to, giảm alb u m in h u y ế t và d ẫ n tối chứ ng p h ù p h ụ thuộc. Các triệ u chứng b ệ n h lý trê n , sẽ d ẫ n đến tă n g lượng mỡ tro n g g an và teo các cơ xương. B ệnh suy din h dưỡng trẻ em thư ờ n g chiếm tới 30% tạ i các nước đ an g p h á t triể n , thuộc th ế giới th ứ ba, m à n guyên n h â n chủ yếu là th iế u pro tein , và có th ể dễ d àn g p h á t h iện b ằn g các chỉ tiê u kiểm tr a sau: -

G iảm a lb u m in - h u y ế t và teo cơ.

K hẩu p h ầ n th iế u p ro te in trư ờ n g diễn, trẻ em không được bú sữa mẹ, sốm d ù n g bộ t d in h dưỡng th a y th ế, có nguồn p ro te in thự c v ậ t cao.

S au khi đựơc tá n g cường lượng p rotein th o ả đ án g và đủ n ăn g lượng, các triệ u chứng trê n sẽ giảm n h a n h chóng. T hí nghiệm trê n ch u ộ t lớn n h ậ n th ấ y , n ế u k h ô n g đảm bảo đủ lượng p ro te in k h ẩ u p h ầ n , n h ư n g đ ủ n h iệ t lượng v ẫ n làm tă n g lượng mỡ tro n g gan chuột, và x u ấ t h iệ n xơ gan (5). N ếu trê n nhóm ch u ộ t th ử nghiệm , có k h ẩ u p h ầ n th iế u p ro tein , n h ư n g được bổ su n g th ê m m e th io n in hoặc cholin sẽ đề phòng được b ệ n h suy gan. 172

2. Sinh lý bệnh gan do nghiện rượu và quá trình chuyển hoá glucid, lípid -

Đôi vói người có b ệ n h gan d ạn g tích luỹ mỡ tro n g g an và xơ gan, th ư ờ n g là h ậ u q u ả của n g h iện rượu, còn được gọi là b ệ n h gan do rượu, và nếu lượng rượu uống vào m ột ngày q u á 160 g (1136 Kcal) tro n g 15 n ăm , có th ể làm cho cấu trú c của gan p h á t triể n k h ông b ìn h thường. T hể ch u n g n h ấ t của b ện h g an do uô"ng rượu, là tă n g lượng mõ tro n g gan. C ũng có th ể không x u ấ t h iện các triệ u chứng, n h ư n g thư ờ ng gặp các triệ u chứng sau: Người m ệt mỏi, u ể oải, th iế u m áu , giảm a lb u m in h u y ết, th o á i hoá mỡ có kèm theo tích luỹ h y a lin tro n g nội t ế bào, hoại tử t ế bào gan, th â m n h iễm bạch cầu đa n h â n và xơ hoá q u a n h tiể u tĩn h m ạch và q u a n h m ao m ạch h ìn h sin có kèm th eo các th a y đổi về chỉ tiê u sin h hoá, kh i chức p h ậ n h o ạ t động của g an bị rối loạn. T ại Hoa Kỳ, n ghiện rượu n ặn g trư ờng diễn chiếm kh o ản g 10% nam và 4% nữ (6), tro n g đó khoảng 25% p h á t triể n th à n h bệnh gan do rượu và 10% là xơ gan (7,8). B ệnh g an do rượu đã trở th à n h nguyên n h â n th ứ n ăm gây tử vong tạ i H oa Kỳ (9).

N hiều n h à khoa học đã khảo s á t và n h ậ n th ấ y có sự liên q u a n c h ặ t chẽ giữa th iế u d in h dưỡng p ro te in và b ệ n h gan do rượu, vì p h ầ n lớn b ện h n h â n bị b ệ n h g an do rượu và xơ gan, đều có k h ẩ u p h ầ n ă n th iế u p ro tein . M ặt khác xơ g an còn được p h á t h iệ n ở m ột số k h u vực d â n cư k h ô n g có tậ p q u á n n g h iện rượu, n h ư n g do th iế u p ro te in tro n g k h ẩ u p h ầ n (10) và b iện p h áp tố t n h ấ t để phòng 173

và điều trị xơ g an là sử d ụ n g k h ẩ u p h ầ n có giá trị din h dưỡng cao, đủ p ro te in k h ô n g n h iề u lipid và không uông rượu. -

Cho tới nay, đang còn k h á nhiều tra n h lu ậ n về tác động của th iếu protein các acid am in và nghiện rượu, gây các bệnh về gan, như ng thông tin p hù hỢp n h ấ t là do cả hai: th iế u protein tro n g k h ẩ u phần ăn, và do nghiện rượu đã gây độc h ạ i cho gan, và tạo điều kiện để các tác n h â n độc h ạ i khác, tác động tới gan n hư rượu, các halogen của h y d ra t carbon và phosphor vô cơ (11).

T rong cơ th ể , sự chuyển hoá glucid b ao gồm cả tác động dự trữ horm on in s u lin và dị hoá h orm on glucagon. T ăn g áp s u ấ t tĩn h m ạch cửa có th ể d ẫ n đến sự rối loạn h ấ p th u glucose (12). Với b ệ n h n h â n xơ gan, có sự kém h ấ p th u glucose xảy ra cả k h i tiêm tĩn h m ạch v à uô"ng glucose, ngoài ra có th ể làm tă n g n h u cầu in su lin , n ê n r ấ t cần theo dõi sự chuyển hoá glucid v à kém d u n g n ạ p glucose tro n g cơ th ể. G an còn giữ vị trí q u an trọng trong chuyển hoá acid béo có chuỗi carbon dài th à n h ceton trong cơ thể, tạo năng lượng m ạch m áu ngoại vi, và giữ ổn định nồng độ acid béo có chuỗi carbon ngắn trong h u y ết tương. Thuốc và các độc tô" như tetracyclin, carbon tetrachlorid ức chế tổng hỢp protein, và k hả năng tổng hỢp lip o p ro tein có tỷ trọ n g th ấ p (3).

3. Bệnh gan - não và hội chứng gan - thận N gay từ n h ữ n g n ă m 1970, các n h à y học lâm sàn g đã k h ảo s á t b ệ n h gan - não là b iến chứ ng của xơ g an (13), sự 174

rôl loạn cân bằng in s u lin và glucagon tro n g cơ th ể, tă n g nồng độ p h e n y lalan in , ty ro sin , try p to p h a n không liên k êt, m e th io n in và h istid in , hoặc giảm leucin, Isoleucin và v a lin tro n g h u y ế t tương... H iện các bệnh n h â n bị xơ gan có th ể sông được lâu là do được chăm sóc y t ế tố t hơn, sử dụng các c h ấ t dinh dưỡng có giá trị cao, các c h ấ t k h á n g sinh, lợi tiể u và tă n g cường xử lý phòng chảy m áu giãn tĩn h m ạch thực quản b ằn g biện p h áp p h ẫ u th u ậ t, và nội soi xơ cứng động mạch. F is c h e r và c s (14) n ă m 1975 đã n ê u m ộ t g iả th iế t về cơ chê b ệ n h g a n - não do sự b iến đổi k h ô n g b ìn h th ư ò n g các a cid a m in tro n g h u y ế t tư ơ n g . Các acid a m in th ơ m (AAs - a ro m a tic a m in o acid s) p h e n y la la n in , ty ro s in và m e th io n in c h ứ a s u lfu r tă n g cao, tro n g k h i ch u ỗ i a cid a m in n h á n h BCAA (b ra n c h e d - c h a in a m in o acid) le u c in , Iso le u c in và v a lin bị giảm . G iả th u y ế t đưa ra m ộ t k h u y ế n cáo, c ầ n chỉ đ ịn h việc sử d ụ n g q u a đườ ng ă n xông (e n te ra l) v à đường tiê m (p a re n te ra l) để g iả m th à n h p h ầ n AAs và tă n g th à n h p h ầ n BCAA tro n g p h á c đồ đ iề u t r ị b ệ n h g a n - não. H ội c h ứ n g g a n th ậ n , k ế t hỢp g iữ a su y g a n và th ậ n có th ể dễ gây tử vong, do đó sự p hôi hỢp tro n g đ iề u tr ị các b ệ n h n h â n bị hội c h ứ n g g a n và th ậ n , c ầ n c h ú ý k h ô n g là m tă n g lượng n itơ u rê tro n g m á u “B u n ” (Blood u rê n itro g e n ). T ro n g đ iề u t r ị b ệ n h g a n - não, do sử d ụ n g các d u n g dịch BCAA đưỢc tă n g cường AAs và g iả m d u n g dịch d e x tro s e ư u chư ơ ng, có th ể là m g iảm b ệ n h v ề não, n h ư n g lạ i d ẫ n tới tă n g lư ợ ng n itơ u rê tro n g m áu . Do đó đôi với b ệ n h n h â n su y cả th ậ n , g a n , cần khôi phục trư ớc h ế t chức p h ậ n về gan, sẽ g ián tiế p giúp b ệ n h n h â n k h ắ c phục được các hội chứ ng g an - th ậ n . 175

4. Bổ sung dinh dưỡng trong bệnh gan T rong bệnh lý về g an các chức p h ậ n h o ạ t động của gan đã bị tổn thư ơ ng có kèm theo b ện h về não, th ậ n ... và để tr á n h q u á tả i cho b ện h n h â n , k h i đ ư a d u n g dịch p ro tein vào cơ th ể b ằ n g đường ru ộ t, con đường nuôi dưỡng được coi là tốt nh ất, do dễ dung n ạp so với đường uôhg là tiêm tru y ề n ngoài đường tiê u hoá. Từ năm 1976 F isc h er E. và c s (15) đã k h ảo s á t sử d ụ n g dung dịch được làm giàu b ằn g hỗn hỢp acid am in BCAAs, và đ ạ t được m ột sô k ế t q u ả n h ư sau: 1. BCAAs là nguồn cung cấp n ă n g lượng cần th iế t đã được gan, tim , óc, cơ và các tổ chức mô sử d ụ n g trự c tiế p do b ện h n h â n suy g an và não thư ờ ng giảm lượng glycogen và mỡ dự trữ . M ặt kh ác b ện h n h â n lại có k h ả n ă n g dị hoá cao, tă n g sức đề k h á n g glucose, sin h ceton, n ên việc sử d ụ n g các acid béo, có th ể làm giảm sự suy yếu cơ chê tác động th ứ cấp của gan tro n g s ả n x u ấ t ceton, từ acid béo. B ình thư ờ ng BCAAs chỉ bao gồm 6 -7 % n ă n g lượng cần th iế t. Với sự tă n g chuy ển hoá, đề k h á n g glucose và giảm sin h aceton n ă n g lượng cần th iế t sẽ tă n g lên 30% do BCAAs không th ấ m glucose. 2. BCAAs giảm các acid am in thơm tro n g lưu thông, b ằ n g cách giảni có hiệu q u ả các acid am in khác, q u a m àn g t ế bào cơ. 3. Acid amin leucin giảm thuỷ phân protein cơ và

tăng tổng hỢp protein. 4. Trong cơ thể, tất cả các acid amin đều tham gia tổng hỢp tăng lượng protein của gan, nhưng leucin có ưu thê mạnh nhất. 176

5. Sử dụng BCAAs, sẽ b ìn h thư ờ ng hoá nồng độ các acid am in tro n g h u y ế t tương, làm giảm p ro tein cơ, và tă n g tổng hỢp p ro te in (sử d ụ n g các acid am in thơm ). So với c h ấ t béo, glucose được coi là nguồn cung cấp n ă n g lượng tô t, có th ể do sự tá c động củ a in su lin . 6. Sử d ụ n g BCAAs có sự c ạn h tr a n h củ a cả h a i nhóm acid am in tru n g tín h và thơm để lọt vào hệ th ô n g L, q u a m àn g n g ă n ở não. Do BCAAs cung cấp p h ầ n lốn lượng acid am in, và do có sự c ạn h tra n h đã làm tă n g nồng độ BCAAs tro n g h u y ế t tương và giảm nồng độ acid a m in thơm , c ầ n đề phòng sự th ẩ m th ấ u q u a m àn g vách n g ă n ở não. 7. T rong th ự c h iệ n th ủ th u ậ t c ắ t bỏ g a n động v ậ t việc sử d ụ n g BCAAs sẽ làm tă n g nồng độ n o re p in e p h rin tro n g não tạ i 3 tro n g 7 k h u vực. 8. Về lý th u y ết, sự cung cấp đủ c h ất dinh dưỡng sẽ b ìn h thường hoá sự tổng hỢp catecholam in ngoại vi. 9. Sử d ụ n g BCAAs sẽ làm tă n g chuyển hoá am m onia bỏi cơ, và cung cấp nhóm acid am in để tổng hỢp g lu tam in . 10. N goài r a tro n g các loại v ita m in , đặc b iệ t tro n g cơ th ể động v ậ t có v ita m in A và tiề n sin h tô" A (beta c aro ten ) được dự tr ữ ở g an r ấ t cao (3,3 mg% ở g an lợn; 9,7 mg% ỏ gan gà và 19,4 mg% ở gan bò, tín h th eo đơn vỊ retinol) là nơi cung cấp đều d ặ n 0,5% lượng re tin o l dự trữ h à n g ngày để h ìn h th à n h các re tin o l, b e ta glucuronid , thự c h iệ n q u á trìn h ch u y ển h o á từ gan ra các mô ngoại b iên và lạ i tá i h ấ p th u từ ru ộ t trở lại gan (16,17). T12-DDBVBM..

177

Từ năm 1941, n h iề u tác giả F. G u ich ard , Bùi Đ ình Sang, Bùi Đ ình O ánh, Đ inh Ngọc L âm , H à V ăn M ạo, P h a n T hị K im , B ùi M inh Đức và c s , đã tá c h chiết và sử d ụ n g d ầ u gấc ng u y ên c h ấ t tro n g kẹo gôm, b á n h kem , m ứ t và sữ a ch u a... n h ằ m tă n g cường v ita m in A, acid béo khô n g no tro n g điều tr ị b ệ n h viêm loét dạ dày, nguy cơ u n g th ư gan n g u y ên p h á t, xơ n h iễm lao, th iế u v ita m in A, tă n g sức đề k h á n g m iễn dịch trẻ em tạ i v ù n g bị nhiễm xạ do ta i n ạ n điện ng u y ên tử h ạ t n h â n Chéc nô bư n san g V iệt N am an dưỡng... H iện có nh iều tác giả tro n g và ngoài nước n h ư Vương T h u ý Lệ (ĐHTH C alifornia - H oa Kỳ), Lê V iệt T h ắ n g (Học Viện Q uân y), B ùi Thị T h a n h H à (B ệnh viện H ữu N ghị H à N ội)...đang n ghiên cứu th ử nghiệm sử dụng th à n h p h ầ n v ita m in A, E có tro n g d ầ u gấc để phòng và điều trị un g th ư gan, xơ gan, phòng nhiễm độc tô" aflatoxin tro n g gan, và tă n g m iễn dịch đề k h á n g của cơ th ể (18). Do đó r ấ t cần bổ su n g m ột lượng hỢp lý tiề n sin h tô" A h à n g ngày tro n g các bệnh về gan. S.Kết luận 1. K hẩu p h ần th iếu protein mặc dù được th o ả m ãn n h u cầu n h iệ t lượng, đã làm tă n g lượng mỡ tích luỹ tro n g gan trê n người, và chuột th ử nghiệm . Ngoài sự nhiễm mỡ, quá trìn h trê n có th ể đồng thòi gây xơ gan. Đ ã xác đ ịn h được n h u cầu bổ sung các c h ấ t dinh dưỡng, đốì với b ện h suy gan ỏ mức p h ân tử (m olecular level). 2. H ỗn hỢp protein và acid amin đã được sử dụng phổ biến để phòng và điều trị bệnh về gan. Đốì vối suy

dinh dưỡng trẻ em kết quả phòng và điều trị đã đạt kết 178

q u ả r ấ t cao. Đặc b iệ t cũng cần chú ý k h ẩ u p h ầ n th ừ a p ro tein , lipid có n h iề u acid béo no đã làm tă n g th ê m các b ệ n h lý về gan. 3. T rả i qua 25 n ăm th eo dõi điều tr ị b ện h n h â n bị su y g a n được sử d ụ n g d u n g dịch làm g iàu n h ữ n g acid am in BCAA và AA, hoặc có sử dụng thêm n ep h ram in (chất dinh dưỡng dược lý - n u tritio n al pharm acology) sẽ là hỗn hỢp bổ sung th à n h p h ầ n d in h dưỡng tố t n h ấ t đối với b ện h lý về g a n tro n g th iê n n iên kỷ tới.

TÀI LIỆU THAM KHẢO CHÍNH 1. s. Sherlock a n d V. W alske (1948) Effect of u n d e r n u tritio n in m an on h e p atic s tru c tu re an d function. N a tu re 161:604. 2. D aniel R u d m a n e t al. L iver d isease. P re s e n t know ledge in N u tritio n . S ix th E ditio n IL SI 1990 p.385 - 394. 3. F isc h er J E , B ow er RH, Bell RH (1987) Liver, b ilia ry , a n d p a n c re a tic function. In D ru ck er WR, F o ste r RS (eds), C linical su rg ery , c v M osby, St Louis, p 265 -277. 4. Sax H, T a la m in i M, F isc h er J E (1986) C linical use of b ra n c h e d - c h a in am ino acids in liv er disease, sepsis, tra u m a a n d b u rn s. A rch S u rg 121:358-

5. w .s. H a rtro ft (1954) The sequence of pathologic events in th e develom ent of experim ental fatty liver an d cirrhosis. Ann. N. Y. Acad. Sci. 57:633-645. 179

6. E. P. N ace (1986) A lcoholism : epidem iology, diagnosis, a n d biological asp ects. Alcohol 3:83-87. 7. W. K L elbach (1976) E pidem iology of alcoholic liver d isease. In: P ro g re ss in L iver D isease, vol. 5. (H. P opper a n d F. S chafner, eds), p. 494-515, G ru Ăą e & S tra tto n , New York. 8. D. W ikenson, J . N. S a n ta n a v ia , a n d J . G. R a n k in (1969) Epidem iology of alcoholic cirrh o sis. A ust. A nn. M ed. 18:222-226. 9. U. S. B u re u of th e C en su s 91979) S ta tis tic a l A b stra c t of th e U n ite d S ta te s , 10 0 th ed, U .S. G o v ern m en t P rin tin g Office, W ash in g to n , DC. 10. H. A Y en ik o m sh ian (1934) N on - alcoholic c irrh o sis of th e liv er in L ebanon an d S yria. JA M A 103:660-661. 11. P. T em charoen, T. A n u k a ra h a n o n ta , a n d N. B h a m a ra p ra v a ti (1978) In flu e n c e of d ie ta ry p ro te in an d v ita m in B^g on th e toxicity a n d carcinogenicity of aflato x in s in r a t liver. C an cer Res. 38:2185-2190. 1 2 . R eichen J (1988) Etiology a n d pathophysiology of p o rta l h y p e rte n sio n . Z G a stro e n te ro l 26:3-7 13.1. R. C rossley, E. N. W ardle, a n d R. W illiam s (1983) B iochem ical m e ch an ism s of h e p a tic en cep h alo p ath y . Clin. Sci 64:247 -252. 14. J . E. F ischer. J M. Funovics, A. A g u irre e t al (1975). T he role of p la sm a am ino acid in h e p atic e n cep h alo p ath y . S u rg ery 78:276-290.

180

15. F isc h er J . E, R osen EM, E beid AM, e t al (1976). T he effect of n o rm a liz a tio n of p la sm a am ino acid on h e p a tic e n ce p h a lo p ath y in m an . S u rg ery 80:7791. F isc h er J .E . e t al. N u tritio n in liv er d isease p re s e n t know ledge in n u tritio n 7 th E d itio n IL SI 1996 p. 472 -481. 16. G reen M H. e t al 91993 V ita m in A m etab o lism in r a t liv er a k in e tic m odel. Am. J . Physiol 264: G 509-G 521. 17. Từ G iấy, B ùi T hị N hư th u ậ n , H à H uy Khôi, B ùi M in h Đức. T h à n h p h ầ n d in h dưỡng th ứ c ă n V iệt N am , NXB Y học H à Nội 1994.

18. B ùi M inh Đức, P h a n T hị K im và c s . D in h dưỡng liên q u a n đ ến b ệ n h nội k h o a m ạn tín h . T ài liệu th a m k h ảo V iện D inh dưỡng 1999-2000,

181

12. DINH DDỮNG VÀ BỆNH DẠ DÀY, RUỘT

Dạ dày, ru ộ t giữ vị trí có ý nghĩa r ấ t q u an trọ n g về dinh dưỡng trong cơ thể, do thực hiện chức n ăn g tiêu hoá, h ấp th u , loại trừ và bài tiế t thức ăn. N hiều n h à khoa học đã n h ấ t trí k ế t luận: Sức khoẻ và trạ n g th á i dinh dưỡng tro n g cơ th ể luôn p h ụ thuộc vào h o ạt động b ìn h thường của bộ m áy tiêu hoá và ngược lại m ột số bệnh đường ru ộ t và dạ dày là k ết quả của rốĩ loạn chuyển hoá h ấp th u , hoặc do đảm bảo không đủ các c h ất dinh dưỡng. 1. Dính dưỡng tro n g phẫu th u ậ t dạ dày Sự h ấ p th u s ắ t và calci th ư ờ n g bị suy giảm s a u p h ẫ u th u ậ t, loét dạ dày. T h iếu m áu do th iế u s ắ t là triệ u chứ ng phổ b iến đôl với b ệ n h n h â n bị c ắ t d ây th ầ n k in h p h ế vị và th ủ th u ậ t c ắ t bỏ h a n g vị. Đ ã gặp p hổ b iế n m ột sô" yếu tô" liê n q u a n n h ư lượng th ứ c ă n sử d ụ n g s a u p h ẫ u th u ậ t th ư ờ n g giảm . Đ ặc b iệ t với b ệ n h n h â n đ ã c ắ t bỏ h a n g vị; b ệ n h n h u y ễ n xương cũng th ư ờ n g x u ấ t h iệ n sa u p h ẫ u th u ậ t dạ dày và dễ d à n g n h ậ n b iết, do lượng calci bị giảm tro n g h u y ế t th a n h và nước tiể u . Cơ chê" của b ệ n h n h u y ễ n xương sa u p h ẫ u th u ậ t loét d ạ dày, h iệ n ch ư a được xác đ ịn h , n h ư n g tá tr à n g giữ vị tr í q u a n trọ n g tro n g h ấ p th u calci và sự ch u y ển tiế p n h a n h calci q u a tá tr à n g s a u p h ẫ u th u ậ t dạ dày, đã d ẫ n đ ến sự kém h ấ p th u calci.

182

2. Dinh dưỡng tro ng cắt bỏ m ột đoạn hội chứng ruột ngắn và kém hâ'p thu

ruột,

S au k h i p h ẫ u th u ậ t c ắ t bỏ m ột đoạn ru ộ t non có th ể làm suy giảm h ấ p th u p h ầ n lớn các c h ấ t d in h dưõng. T ăn g cường hỗ trỢ d in h dưỡng tro n g c ắ t bỏ ru ộ t sẽ tu ỳ thuộc vào mức độ và ả n h hưởng của sự kém h ấ p th u p h ụ th u ộ c k h ông chỉ ở k h o ả n g rộng của đoạn c ắ t bỏ, m à còn p h ụ th uộc vào vị tr í nơi c ắ t được th ể h iệ n ở b ản g 12.1. M ặ t k h á c cần giảm lượng c h ấ t béo .hàng ngày còn 20 - 40 g và khôi lượng ă n vào để giảm lượng p h â n , giảm chứ ng p h â n mỡ và tă n g khối lượng t ế bào cơ th ể .

B ả n g 12. 1: T ăng cường hỗ trợ d in h dưỡng trong cắt bỏ ruột. Khu vực bộ phận bị cắt bỏ Tá tràng, ruột tá.

Hỗ trợ dinh dưỡng Sắt (Fe), calci (Ca)-

Hỗng tràng, hồi tràng.

Protein - năng lượng, Fe, nước, vitamin, khoáng vi lượng, chất điện ly.

Xa hồi trà n g .

Vitamin B i 2 và vitamin hoà tan trong nước do giảm acid mật.

Ruột kết, kết tràng

Nước, chất điện ly.

3. Tăng cường dinh dưỡng trong bệnh viêm ruột (IBD - In fla m m a to ry Bowel D isease) B ện h viêm ru ộ t th ư ờ n g bao gồm h a i dạng: V iêm ru ộ t m ạn , phổ b iến là b ệ n h C ro h n 's (CD) và b ệ n h viêm lo ét ru ộ t k ế t (u lc e ra tiv e C olitis, UC) vối các trạ n g th á i suy dinh dưõrig được th ể h iện bằng các triệ u chứng sau (2): 183

G iảm lượng á n vào, ch án ăn , đ a u ở v ù n g bụng.

T ă n g sự ch u y ển hoá tro n g cơ th ể , có th ể gây sốt.

H ấp th u kém , viêm và tổ n th ư ơ n g m àn g nhầy.

P h ẫ u th u ậ t m ột p h ần ruột, có lỗ rò phải dùng ốhg thông. K hông d u n g n ạ p lactose và triệ u chứng tă n g n h a n h sự p h á t triể n vi sin h v ậ t tro n g r u ộ t .

3.1. Ba biện pháp hỗ trợ dinh dưỡng đôi với bệnh nhân bị viêm ruột (IBD) thường được sử dụng: a. Đ iều tr ị hỗ trỢ để tă n g cường và tr á n h suy d in h dưõng, tạo điều k iện hồi phục và p h á t triể n sức khoẻ (n h ằ m duy tr ì sức khoẻ b ìn h thư ờ ng, v à tă n g lượng calo ă n vào n ếu cân n ặ n g bị giảm ). b. Đ iều tr ị cơ b ả n ngay từ đ ầ u k h i bị viêm ru ộ t m ạn d ạn g CD (không p h ả i d ạ n g UC). Cho b ệ n h n h â n sử dụng th ứ c ă n th eo công thứ c cơ b ả n để k h ô n g chỉ tă n g cưòng th ể trạ n g d in h dưỡng củ a cơ th ể , m à còn tíc h cực cho việc hỗ trỢ điều trị b ện h .

c. Tiếp tục hỗ trỢ dinh dưõng dài ngày do triệu chứng ruột bị cắt đoạn ngắn hoặc bệnh phát triển... 3.2. Can thiệp dinh dưỡng trong điểu trị bệnh viêm ruột: T hường sử d ụ n g th ứ c ă n th eo công th ứ c q u a đưòng ru ộ t hoặc ngoài đường tiê u hoá, tiêm tĩn h m ạch được giới th iệ u tạ i b ả n g 12.2 (1).

184

B ả n g 12.2. A. S u y g iả m d in h dưỡng trong bệnh viêm ruột: - P ro te in n ă n g lượng. - N guyên tố vi lượng: Kẽm (Zn), m ag n esi (Mg), sele n (Se). -

Các v ita m in : A, E, Bi, Bg, Bg, p p .

B. D inh dưỡng điều trị trong viêm ruột: D uy tr ì k h ẩ u p h ầ n h ạ n chế. Đ ảm bảo din h dưỡng ngoài đường tiê u hoá (trước và sau p h ẫ u th u ậ t, ru ộ t bị tắc nghẽn, bị rò). - D uy tr ì k h ẩ u p h ầ n cơ b ả n . - D uy tr ì k h ẩ u p h ầ n trù n g hợp. Sử d ụ n g d ầ u cá, d ầ u gấc (thực nghiệm tạ i Viện d in h dưỡng). 4. D inh dưỡng tro n g bệnh ruột non không hâ'p thu g lu ten "B ệnh k h ô n g h ấ p th u g lu te n tạ i ru ộ t non" còn được gọi là b ệ n h "spru" (celiac sp ru e) là triệ u chứ ng lớp m àn g n h à y ở ru ộ t non bị tổ n th ư ơ n g do tá c động của g lu te n là p ro te in củ a lú a mỳ, lú a m ạch (3,4). G lu te n là p h ầ n ch iết h o à ta n tro n g cồn củ a lú a mỳ, lú a m ạch được gọi là g lia d in (5). Sự rôl loạn h ấ p th u g lu te n th ư ờ n g xảy ra ngay từ khi trẻ còn nhỏ và triệ u chứng có th ể tồn tạ i tới tuổi già. K ết quả dễ trở th à n h viêm tạ i m àng n h ầy có th ể n h a n h tro n g m ột vài tiến g hoặc kéo dài nhiều th án g . Sự tổn thương tro n g ru ộ t non do gluten có th ể trở nên trầ m trọ n g do lym pho bào gây th â m nhiễm biểu mô, k h ô n g chỉ diện 185

tích tro n g ru ộ t non bị tổn th ư ơ n g m à lượng enzym củ a m àn g n h à y cũng bị su y giảm về số lượng. Cộng đồng d â n cư Bắc Âu. A nh quốc th ư ờ n g bị rôl lo ạn g lu te n n h iề u hơn so với cộng đồng ch âu Á. T riệu c h ứ n g củ a b ện h rô"i lo ạn h ấ p th ụ g lu te n tạ i ru ộ t non r ấ t k h á c n h a u , th ư ờ n g p h ụ thuộc vào tuổi, thờ i g ian m ắc b ện h , có được điểu tr ị kịp th ò i không và d iện tích, chiều d à i c ủ a đ o ạn ru ộ t non bị tổ n thương. T riệu chứng lâm sàn g th ể h iệ n rõ n h ấ t là ỉa chảy, giảm cân, đầy hơi căng b ụ n g uể oải và m ế t mỏi được giới th iệ u tạ i b ả n g 12.3.

B ả n g 12.3: Triệu chứng lâm sàng do rối loạn hấp thu gluten trong bệnh ruột non. T riệ u c h ứ n g

K iể m t r a c ơ t h ể

ía chảy

G iảm cân n ặ n g

Nôn m ửa

K ém tă n g trư ỏ n g

Bị kích th íc h

B ụng căn g

Đ au v ù n g bụng

Đ oạn CUỐI ru ộ t già

Đ ầy hơi D inh dưỡng điều trị b ện h rối lo ạn h ấ p th u g lu te n ỏ ru ộ t non, cần p h ả i thư ờ ng xuyên loại t ấ t cả th ứ c ă n tro n g k h ẩ u p h ầ n có chứa g lu te n và sử d ụ n g các k h ẩ u p h ầ n c h ế biến sẵ n không có g lu te n (6). M ặt k h á c do bị rối lo ạn h ấ p th u g lu te n b ệ n h n h â n còn có th ể bị su y d in h dưỡng n ếu cần p h ả i bổ su n g th ê m các yếu tô' d in h dưỡng(7).

186

S.B eta caro ten và alp h a to c o p h e ro l tro ng điểu trị viêm lò ét dạ dày ruột K h ẩ u p h ầ n thự c n g h iệm tạ i viện d in h dưỡng (1989 1991) sử d ụ n g q u ả gấc, d ầ u gấc cung cấp lượng b eta c a ro te n cao và a lp h a tocopherol tro n g điều tr ị b ệ n h viêm loét dạ d ày - ru ộ t : G iá trị của carotenoid, b e ta c a ro te n (tiền sin h tô" A) tro n g d ầ u gấc đã được th ử nghiệm và xác đ ịn h tạ i k h á n h iề u công trìn h của n h iề u tác giả tro n g phòng và điều trị b ệ n h tim m ạch, u n g th ư n h ư u n g th ư gan, phổi, th ự c q u ả n , dạ dày, vú, tu y ế n tiề n liệt, vữ a xơ động m ạch, bảo vệ p h óng xạ... (8,9). M ặ t k h ác ngoài giá trị tă n g cường th ể lực, v ita m in A và b e ta c aro ten đã được th ử nghiệm tro n g đ iều tr ị hỗ trỢ các q u á trìn h h o ạ t động sin h lý tro n g cơ th ể , bao gồm p h á t triể n bào th a i, đáp ứ n g m iễn dịch, tă n g sin h trư ở n g tin h trù n g , tă n g cường th ín h và vị g iá c,tăn g sự lớn m ạ n h trư ở n g th à n h (10) và điều trị b ện h n h â n n h iễm H IV (Ja m e s A llen O lson 1999)(1). N ăm 1989 - 1991 P h a n T hị Kim cùng n h iề u cộng sự viện D inh dưỡng đã phôi hỢp với b ệ n h viên đa khoa T h a n h N h àn , q u ậ n H a i B à T rư n g th ự c h iệ n đề tà i n g h iên cứu m ã sô" 01 - 31 tro n g h a i th á n g trê n 45 b ệ n h n h â n bị viêm loét dạ dày, ru ộ t, sử d ụ n g lOm l d ầ u gấc (0,1% b e ta caro ten ) được chê" b iến th à n h d ạn g các x u ấ t ă n p h ụ "bích qui, kem gấc" vào b ữ a ă n p h ụ lúc 10 - 14 - 21h. K ết q u ả th ử n g h iệm đã xác đ ịn h có sự giảm rõ r ệ t các triệ u chứ ng đ a u tạ i v ù n g tá trà n g . B ện h n h â n tă n g cân từ 500 - 800g. Lượng b e ta coroten kiểm tr a trê n m áy sắc ký lỏng cao áp (HPLC) sau th ử n ghiệm đã tă n g tru n g b ìn h 42,53 so vối b a n đ ầu 38,33 mcg/dl, với ý n g h ĩa th ô n g kê, p nhỏ hơn 0,05 ( 11 , 12 ). 187

TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. M odern N utrition in H ealth an d D isease. D isorders of th e A lim entary T ract, Carotenoids. Editors. M aurice E. Shils. USA. N in th Ed.p. 525 - 541, 1091-1177. 2. K irsc h n er BS (1990). G row th a n d d ev elo p m en t in chronic in flam m a to ry bow el d isease. A cta P a e d ia tr 366: 98-104. 3. D icke WM, W eijers HA, V a n d e rk a m e r J H (1953). T he presence in w h e a t of a facto r h a v in g a d eleterio u s effect in cases of C eliac d isease. A cta P a e d ia p 42: 34-36. 4. K a sa rd a DD (1981) P ro te in a n d p ep tid es in celiac disease: re la tio n to c ereal genetics. In food n u tritio n an d evolution. M asson P u b lish in g . New Y ork p 201-222. 5. Gee s (1988). O n th e celiac B artholom ew 's H osp Rep 24: 17.

affection.

6. S h m erlin g DH, F ran c k x J (1996). C hildhood celiac disease: along te rm a n a ly sis of re la p se s in 91 p a tie n ts. J P e d ia tr G a stro e n te ro l N u tr 5: 565-569. 7. H olm es GK, P rio r p , L an e MR (1989). M alig n an cy in coeliac disease-effect of g lu te n free diet. G u t 30: 333-338. 8. H a V an Mao, D inh Ngọc Lam e t al. The effect of G acavit in th e ratio-active protection and prevention a g ain st hepatocellular carcinom a (HCC). H a Noi Med. J 5/1993. T171 p. 82-88, 61-65. 188

9. Tracy M, Black et al. C ritical exam ination alpha Tocopherol and beta carotene in prevention Atherosclerosis. Proceedings of the N utrition Conference PIPO C 1999 K uala L um pur p. 114 - 120. 10. P re s e n t know ledge in n u tritio n . S ix th E dition. E d ito r. M yrtle L. B row n 1996-1999 p. 100. 11. P h a n Thi Kim e t al. Study and Investigation of the rationale an d adequate diet for th e ulcer g astro en teritis in Viet N am 1989 - 1999 Project 01-31 NIN-M OH. 12. B ui M inh Due, P h a n T hi Kim. N u tritio n an d food safety on tra d itio n a l a n d functional food in Viet nam . M uricia oil, rich in B eta C aroten a n d A lpha Tocopherol. A ctual n u tritio n , problem s of V iet N am an d J a p a n . M edical P u b lish er H anoi 1998 p.201-212.

189

13. DINH DƯỠNG VÀ BỆNH THẬN 1. Chức năng chính của thận Chức n ă n g chính của th ậ n là chuyển hoá, nội tiế t và b ài tiế t. Ba chức n ă n g trê n có th ể bị rôi loạn tổ n th ư ơ n g kh i m ắc b ệ n h th ậ n , gây tác động x ấ u tới trạ n g th á i d in h dưỡng và sức khoẻ của người b ệnh. K hi th ậ n bị tổ n thương, hoại tử, có sẹo ở n h u mô th ậ n sẽ tá c động giảm chức n ă n g h o ạ t động của tốic độ lọc tiể u cầu là chỉ tiê u , tiê u c h u ẩ n để xác đ ịnh b ệ n h th ậ n m ạ n tín h . Sự giảm tốc độ lọc tiể u cầu có th ể xẩy ra th eo 3 cơ c h ế chính; a - G iảm tốc độ lọc tro n g ô"ng sin h n iệu đơn còn gọi là đơn vị b ài tiế t của th ậ n . Tốc độ lọc tro n g ống sin h n iệu cơ th ể người là 60 nL (nanolit) /p h ú t, đôi vối tổng tốc độ lọc tiể u cầu G FR (G lo m eru lar Filtration ra te ) của 120 m l/p h ú t là k h o ả n g 1 triệ u ô"ng sin h n iệu (nephron) tro n g mỗi m ột th ậ n của h a i th ậ n . b - G iảm số lượng ông sin h n iệu chức n ă n g . c - Phôi hợp giữa h a i cơ c h ế trê n và giảm ông sin h n iệu , là tác n h â n ch ín h gây tổ n th ư ơ n g chức n ă n g th ậ n được giối th iệ u ở b ả n g 13.1.

B ả n g 13.1: Tám chức năng chính của th ậ n .

1. B ài tiết các sản p h ẩm thải của q u á trình chuyển hoá (urê, Creatinin, acid uric). 190

2. Giữ khối lượng th ê tích th à n h p h ầ n ion trong dịch cơ th ể 3. Loại và th ả i trừ , giảm tín h độc của thuốc và độc tô".

4. Điều hoà hệ thông áp lực máu 5. S ản xuâ"t e ry th ro p o ie tin . 6. Đ iều hoà ch u y ển h o á c h ấ t k h o án g q u a tổng hỢp nội tiế t (1,25 - dihydroxycholecalciferol và 24,25 dihydroxycholecalciferol). 7. Sự b iế n đổi v à dị h o á các ho rm o n p e p tid (in su lin , g lu cagon, h o rm o n tu y ế n c ận giáp) v à p ro te in có p h â n tử lượng th ấ p P2 m icroglobulin v à các chuỗi ngắn 8. Đ iều hoà ch u y ển hoá tạo đường, chuyển hoá lipid

Khi tô"c độ lọc tiểu cầu bị giảm, các chất hoà tan được bài tiết qua thận chủ yếu qua lọc như urê, creatinin đưỢc tích luỹ trong dịch cơ thể và làm tăng urê, Creatinin trong huyết tương. Như vậy nồng độ của urê Creatinin đã tạo điều kiện cho sự giảm tôc độ lọc tiểu cầu (G FR) và khi G FR giảm tới giá trị dưới 25% bình thường (=30 ml/phút) các chất hoà tan khác sẽ được lọc và tích luỹ trong dịch sinh học cơ thể như phosphor, Sulfat, acid uric, magnesi, hydrogen và kết quả là sẽ tăng sự chuyển hoá acid và tiếp theo khi đã nhiễm bệnh các thành phần chất hoà tan sẽ đưỢc giữ lại trong dịch cơ thể là phenol, guanidin, acid hữu cơ, indol, peptid và một sô" chất chuyển hoá khác... Một sô" chất trên có thể gây độc và phát sinh triệu chứng thiểu năng thận mạn tính urê huyết (1). 191

2. Thành phần và tác động dinh dưỡng liên quan đến chức năng của thận. K hi m à chức n ă n g của th ậ n đã b ị suy giảm , người b ệ n h cần đặc b iệ t ch ú ý tới th a y đổi m ột số th à n h p h ầ n d in h dưỡng tro n g k h ẩ u p h ầ n ăn , đặc b iệ t là th eo dõi h ạ n c h ế lượng n a tri, k a li và nước cho p h ù hỢp với trạ n g th á i p h á t triể n b ệnh. Do th ậ n bị suy yếu, sẽ d ẫ n tố i rối lo ạn m ột sô" h o ạ t động ch u y ển h o á v à tá c động ả n h hưởng tới việc h ấp th u lu â n ch u y ển các h o rm o n v à c h ấ t dirửi dưỡng tro n g m áu, gây c h án ă n , b u ồ n nôn... C ác tá c động ả n h hưởng tới trạ n g th á i d in h dưỡng v à sức khoẻ cơ th ế , đã đòi hỏi sự điều hoà lự a chọn th à n h p h ầ n d in h dưỡng tro n g k h ẩ u p h ầ n ă n cho p h ù hỢp. 2.1. Phosphat và calci: Sự b à i tiế t p h o s p h a t có th a y đổi k h i g iảm tốc độ lọc tiể u cầu (GFR) do giảm sự h ấ p th u của p h o s p h a t tro n g tiể u q u ả n và điều hoà là m tă n g nồng độ h o rm o n cận giáp trạ n g tro n g h u y ế t tư ơ ng (2). Do đó tro n g k h ẩ u p h ầ n á n vối b ệ n h n h â n bị suy th ậ n , cần giảm lượng p h o s p h a t tới 600 - 900 m g/ ngày, tr á n h sử dụng th ự c p h ẩ m có n h iề u p h osphor n h ư th ịt gà và sữa. H ạ n ch ế các th ứ c ă n trê n sẽ làm giảm lượng cân b ằ n g calci tro n g k h ẩ u p h ầ n , do đó r ấ t cần p h ả i bổ sung th ê m calci 500 - 1500 m g/ngày vào giữa các bữ a ă n tro n g ngày, tu ỳ thuộc vào nồng độ calci tro n g h u y ế t th a n h và sự h ấp th ụ calci tro n g d ạ dày, ru ộ t. M ột sô" m uôi calci đã đựơc sử dụng ỏ dạng c arb o n at, gluconat, la c ta t, c itra t và chlorid... Mục đích của việc điều hoà lượng calci v à p h o sp h o r với bệnh n h â n suy th ậ n là giữ nồng độ p ho sp h o r v à ion calci hoá ở giới h ạ n b ình thường, đề phòng sự p h á t triể n tă n g 192

h orm on tu y ế n cận giáp th ứ cấp hoặc giảm nồng độ horm on tu y ế n cận giáp, khi đã có triệ u chứng tă n g horm on tu y ến cận giáp. C ũng cần đề phòng sự p h á t sin h các bệnh về xương n h ư giảm calci hoá mô xương, ngứa và các biểu h iện không b ìn h thư ờ ng tro n g q u á trìn h ổn đ ịn h nội môi calci - phosphor.

2.2. Magnesi (Mg): T ăn g Mg"^^ h u y ế t tươ ng lâm sà n g đôl với b ệ n h n h â n bị suy th ậ n th ư ờ n g ít gặp. T uy n h iê n th ậ n là cơ q u a n bài tiế t ch ín h của M g’^'^ và sự giảm tả i h ấ p th u tạ i ống sin h n iệ u tro n g suy th ậ n , đã đề phòng sự tá n g Mg"^"^ tro n g h u y ế t tương. Sử d ụ n g k h ẩ u p h ầ n h ạ n c h ế p ro te in có th ể giảm trọ n g lượng Mg'^’^ ă n vào h à n g ngày k h o ản g 200m g v à lượng Mg"^"^ th o ả đ á n g chỉ n ê n sử d ụ n g từ 200 - 250 m g/ngày (3).

2.3. Bài tiết nước: T rong b ệ n h suy th ậ n , sự rôl loạn h o ạ t động chức n ă n g đã tá c động làm giảm k h ả n ă n g cô đặc nước tiể u (4). Với người khoẻ b ìn h thư ờ ng, áp s u ấ t th ẩ m th ấ u của nước tiể u có th ể cao tói 1200 m m ol/kg của nước, n h ư n g tro n g b ệ n h suy th ậ n , áp s u ấ t củ a nưốc tiể u gần với h u y ế t tương (300 m m ol/kg). N ếu tổng sô" c h ấ t hoà ta n được b ài tiế t q u a nước tiể u là 600m m ol/ngày và áp s u ấ t th ẩ m th ấ u tôi đ a của nước tiể u b ằ n g 300 m m ol/kg của nước, sẽ b ắ t buộc cơ th ể p h ả i b à i tiế t 2 lít/nước ngày để tr á n h sự q u á tả i áp s u ấ t th ẩ m th ấ u . N ếu m ột người b ìn h th ư ờ n g v à m ột b ệ n h n h â n bị u rê h u y ế t, cả 2 đều b à i tiế t 10 ml nưóc tự do/lOOml G FR (10 m l free w ater/lO O m l GFR) th ì cả h a i đều tă n g th ả i nước tiể u khô n g giông n h a u . Với người T13-DDBVBM...

193

b ìn h thư ờ ng (G FR =120 m l/phút) và th ể tíc h nước tiể u sẽ tă n g từ 2 lít đồng áp s u ấ t th ẩ m th ấ u n g ày ( is osm otic urine), tới 19,3 lít nước tiể u loãng/ngày, tro n g kh i đó b ệ n h n h â n bị u rê h u y ế t có G FR =4 m l/p h ú t chỉ có th ể tă n g th ể tích nước tiể u từ 2 tới 2,6 lít/n g à y (5). T rạ n g th á i b ắ t buộc p h ả i tă n g lượng nước b à i tiế t đổì vối b ệ n h n h â n su y th ậ n m ạn tín h , có th ể d ẫ n đ ến đa n iệu và k ế t q u ả là p h ả i tiể u tiệ n về đêm . Đ ặc b iệ t k h i sử d ụ n g q u á n h iề u d u n g dịch dex tro se, b ệ n h n h â n có th ể giảm n a tr i h u y ế t do th ậ n bị tổ n th ư ơ n g đã làm tă n g sự b ài tiế t nước. 2.4. Bài tiết natrì: B ệnh n h â n bị suy th ậ n không th ể h ấ p th u được lượng n a tr i cao tro n g k h ẩ u p h ầ n . N ếu sử d ụ n g lượng n a tr i cao tro n g dịch ngoài t ế bào sẽ có nồng độ n a tr i cao gây tă n g h u y ế t áp, phù, b iến chứ ng tim và p h ù phổi. Do đó sự m ấ t cả nước và n a tr i tro n g b ài tiế t nưốc với b ệ n h n h â n bị suy th ậ n cần đưỢc theo dõi và điều hoà đồng bộ k h i xây dựng k h ẩ u p h ầ n ăn. 2.5. Kali: B ình th ư ờ n g th ậ n là cơ q u a n b ài tiế t ch ủ yếu k a li từ 90 - 95 % q u a nước tiể u , p h ầ n còn lại q u a p h â n . T rong trư ò n g hỢp suy th ậ n , lượng k a li b ài tiế t q u a p h â n sẽ tă n g từ 20 - 50 % nếu G FR giảm dưới 5 m l/p h ú t (6). T rong suy th ậ n m ạn tín h lượng k a li h u y ế t tư ơ ng có th ể tă n g với n h iêm acid do sự tá i h ấ p th u và p h â n bô" k a li vào tro n g nội và ngoại bào. N ếu th iế u in s u lin b ệ n h n h â n có th ể bị đ ái th á o đường p h ụ thuộc in s u lin và p h á t triể n trạ n g th á i tă n g k a li h u y ế t và là triệ u chứ ng sớm báo h iệ u b ện h 194

suy th ậ n m ạ n tín h (7). M ặc dù tă n g k a li h u y ế t n hư ng tông SỐ’ k a li tro n g cơ th ể v ẫ n giảm do kali bị giữ lạ i ỏ nội bào. Đ iều tr ị b ệ n h n h â n bị suy th ậ n m ạn, cần h ạ n c h ế sử d ụ n g th ự c p h ẩ m g iàu k a li n h ư các loại ra u q u ả, cam , c h a n h , bưỏi, q u ả bơ, đ ậ u q u ả, su n g vả, v à chuối... sử d ụ n g k h ẩ u p h ầ n h ạ n c h ế n a tri, ă n n h ạ t. 2.6. Càn bằng acid - base: Vối người b ìn h thư ờ ng để bảo vệ chức n ă n g của th ậ n tro n g cân b ằn g acid - b ase cần tá i h ấp th u h à n g ngày qua hệ th ố n g lọc khoảng ểOOOmmol b ic arb o n at v à b ài tiế t từ 50-100 m m ol "ion hydrogen" ỏ dạng am oni v à acid ch u ẩn độ đưỢc (H^ liên k ế t vối p h o sp h a t v à các ion đệm khác) (8). T rừ m ột sô" nhỏ b ệ n h n h â n bị tá n g clorid h u y ế t nh iễm acid, p h ầ n lớn b ệ n h n h â n suy th ậ n không bị n h iễ m acid k h i G FR giảm dưới 20% b ìn h th ư ờ n g (9). Do ch u y ển hoá p ro te in là nguồn cung cấp ch ín h hydro g en n ê n k h ẩ u p h ầ n c ần h ạ n c h ế hoặc giảm sự chuyển hoá nội sinh. P h o sp holipid có th ể tá c động giảm sự sả n sin h hydrogen (9), v à m uôi b ic arb o n at, có th ể sử dụng để điều chỉnh n h iễm to a n với b ệ n h n h â n suy th ậ n . N ồng độ p h o sp h a t tro n g h u y ế t tươ ng giảm , có th ể d ẫ n đến sự giảm b à i tiế t acid v à làm n ặ n g th ê m sự n h iễ m to a n của trạ n g th á i tá n g u rê h u y ết.

2.7. Chuyên hoá nitơvà luợng protein trong khẩu phẩn: N gay từ đ ầ u n ăm 1900 có n h iều th ử nghiệm lâm sàng xác đ ịn h lượng p ro tein k h ẩ u p h ầ n đã làm tă n g th êm các triệ u chứng lâm sàng của b ện h n h â n suy th ậ n (10). K hẩu p h ầ n không đảm bảo đủ n h iệ t lượng, bị nhiễm acid, nhiễm bệnh, có h à m lượng n a tri th ấ p , hoặc bài tiế t q u á nhiều glucocorticoid, có th ể làm tán g sự bài tiế t nitơ urê với bệnh 195

n h â n bị suy th ận . Sự chuyển hoá nhiễm acid sẽ giảm có ý nghĩa acid am in n h án h trong huyết tương và bắp th ịt, đồng thời tán g sự oxy hoá acid am in valin và leucin. c ầ n h ạ n chế lượng protein trong khẩu p h ầ n đê phòng nitơ u rê trong m áu cao trê n 35,7 mmol/L và giối h ạ n thoả đáng phải dưới < 25 mol/L (11). 2.8. Nhu cẩu năng iuợng: Vối ngưòi bị suy th ậ n n h u cầu n ă n g lượng k h ẩ u p h ầ n khô ng k h ác n h iề u so với người b ìn h th ư ò n g , n h ư n g có k h u y n h hướng giảm k h i có triệ u chứ ng c h án ă n v à G FR b ấ t ngờ giảm dưối 25 m l/p h ú t. Do đó suy d in h dưỡng th iế u n h iệ t lượng, th ư ờ n g gặp ở b ệ n h n h â n bị suy th ậ n m ạ n tín h . Vối b ệ n h n h â n suy th ậ n , xây dựng k h ẩ u p h ầ n có n h iệ t lượng cao n h ằ m tă n g k h ả n ă n g sử d ụ n g h ế t sô" lượng p ro te in có tro n g k h ẩ u p h ầ n (35 K cal/kg TLCT ngày). Vối người trê n 60 tu ổ i n h iệ t lượng k h ẩ u p h ầ n cần là 30 K cal/kg TLCT ngày. Với b ệ n h n h â n có cưồng độ lao động cao cần được tă n g th ê m (12). 2.9. Chuyển hoá lipid:

Bệnh nhân suy thận mạn tính thường có đặc điểm chung là sự chuyển hoá lipid không bình thưồng, đặc biệt vối đối tưỢng bị triệu chứng tổn thương thận hư (13). Triệu chứng hư thận, đưỢc thể hiện bằng albumin niệu giảm albumin trong máu, có lượng cao cholesterol huyết thanh và bị phù ở các dạng khác nhau. T riệu chứng tă n g lipid m á u týp IV (h y p erlip id em ia ty p e IV) vái nồng độ th ấ p lip o p ro tein có tỷ trọ n g cao là tr ạ n g th á i ch u n g củ a b ệ n h n h â n b ị u rê h u y ế t m ạ n tín h v à với b ệ n h n h â n duy t r ì giữ đưỢc tr ạ n g th á i th ẩ m tá c h m á u (14). 196

N goài b iện p h á p dùng th u ô c tá c động giảm tă n g lipid tro n g m á u n h ư c lo fib ra t,c a rn itin , lo v a sta tin ... R ấ t cần h ạ n chê giảm lượng acid béo no tro n g k h ẩ u p h ầ n v à th ự c h iệ n lu y ệ n tậ p h o ạ t động th ể lực h à n g ngày vối n h ữ n g đối tượng lao động h à n h ch ín h ngồi m ộ t chỗ (15). 2.10. Rối loạn trong chuyển hoá glucid: Sự rôi lo ạn chuyển h o á h â p th u glucose tro n g b ệ n h th ậ n m ạ n tín h , đưỢc đặc trư n g bởi sự rối lo ạn d u n g nạp gỉucose, là m ch ậm trễ sự đ áp ứng glucose tới in su lin , tă n g in s u lin h u y ế t và tă n g glucagon h u y ế t (16). M ột sô' công tr ìn h th ử n g h iệm đã xác đ ịn h sự rốì loạn h ấ p th u glucose là n g u y ê n n h â n gây sự đề k h á n g của mô ngoại vi tối in s u lin (17). T ăn g nồng độ h o rm o n p h á t triể n tro n g u rê h u y ê t cũng d ẫ n đ ên sự đê k h á n g của mô ngoại vi tới in su lin . Với b ện h n h â n đái th á o đường bị suy th ậ n , cần giảm liều in s u lin tro n g thờ i g ia n b ệ n h tiế n triể n . Đ ặc b iệ t cần giảm n ă n g lượng k h ẩ u p h ầ n á n v à giảm trọ n g lượng cơ th ể có tá c động q u a n trọ n g g iảm n h u cầu sử d ụ n g in s u lin 2.11. Vitamin H iện có r ạ t ít th ô n g tin về n h u cầu cần bổ su n g v ita m in tro n g các b ệ n h về th ậ n , n h ư n g th eo dõi lâm sàng n h ậ n th ấ y có sự giảm nồng độ củ a m ột sô v ita m in ta n tro n g nước, tro n g hồng cầu, b ạ c h cầu v à h u y ế t th a n h của b ệ n h n h â n b ị suy th ậ n . M ột sô' b ệ n h n h â n có d ấ u h iệ u rõ của tr iệ u chứ ng th iế u v ita m in c (18), h h ư n g nồng độ tro n g h u y ế t tươ ng cuả các loại v ita m in trê n (ta n tro n g nưốc) lạ i v ẫ n b ìn h thườ ng tạ i n h iề u k h ảo s á t khác (19). Đ ặc b iệ t nồng độ re tin o l (v itam in A) v à re tin o l - liên k ế t p ro te in lạ i tă n g với đốì tư ợ ng b ệ n h n h â n bị suy th ậ n (20). 197

2.12. Chất vi luựng : T rong b ệ n h n h â n suy th ậ n , sự ch u y ển hoá các c h ấ t vi lượng b ị b iế n đổi. Cơ ch ế chư a được xác đ ịn h , n h ư n g n h ậ n th ấ y đồng và kẽm thư ờ ng liê n k ế t vối p ro te in giảm tro n g k h i tă n g p ro te in niệu. H iện chưa có k h u y ế n cáo bổ su n g lượng vi k h o án g selen, kẽm v à s ắ t, n h ư n g n h ậ n th ấ y kh i dùng liều điều tr ị steroid, nồng độ kẽm tro n g h u y ế t tươ ng bị giảm . Đ ặc b iệ t h iệ n tượ ng tíc h luỹ k h i sử d ụ n g hỢp c h ất thuôb p h o s p h a t có nhôm , với b ệ n h n h â n suy th ậ n m ạ n và có th ể gây b ệ n h về xương, b ệ n h não v à m ột sô” b ện h k h ác (21,22).

3. Kết luận. Suy th ậ n cấp tín h , đưỢc đặc trư n g bởi sự giảm đột ngột hoặc ngừ ng tô”c độ lọc tiể u cầu (GFR). N guyên n h â n gây suy th ậ n cấp có th ể bao gồm: Sốc, kích động, n h iễm trù n g n ặn g , ch ấn thư ơ ng và viêm th ậ n tiể u cầu. Sử dụng dung dịch có khoáng vi lượng đô”i vối b ện h n h â n suy th ậ n cấp để phòng tìn h trạ n g quá th ừ a dịch hoặc rối loạn các c h ất điện ly. Trong k h ẩ u p h ầ n cần theo dõi c h ặt chẽ và h ạ n c h ế lượng n a tri, kali, phosphor v à m agnesi để phòng sự tích luỹ các vi lượng trê n tro n g cơ thê. M ột sô” các yếu tô” tă n g trư ở n g nh ư : Y ếu tô” tă n g trư ỏ n g b iểu bì (23), ho rm o n ty ro s in 924), n a tri, p e p tid n iệu (25) hoặc a d e n in n ucleotid (26). Acid am in , a rg in in , g lu ta m in , acid béo om ega 3 có k h ả n ă n g tă n g chức n à n g đáp ứng m iễn dịch, tá n g sự đề k h á n g củ a v ậ t chủ v à được xem là có k h ả n ă n g hồi p h ụ c chức n ă n g của th ậ n tro n g th ử nghiệm tr ê n động v ậ t v à sử d ụ n g kiểm tr a sơ bộ trê n người. 198

TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. S u k i WN, E k n o y a n G (1995). P ath o p h y sio lo g y a n d clin ical m a n ife sta tio n s of chronic re n a l fa ilu re a n d th e u rem ic syndrom e. In Jaco b so n H, S trik e r G, K la h r s (eds). T he p rin cip les an d p ra c tice of nephorology, 2nd ed. M osby, S t Louis, p 603 - 614. 2. Delmez I, Slatopolskv E (1992). H yperphosphatem ia; its consequences and tre a tm e n ts in p a tie n ts w ith chronic re n a l disease. Am J K idney Dis 19: 303-317. 3. R a n d a ll RE, C ohen MD, S p rav c c . R ossm eisl (1964). H y p e rm a g n esem ia in re n a l fa ilu re etiology an d toxic m a n ife sta tio n . A nn In te rn M ed 61:73-88. 4. B aldw in DI, B e rm a n J H , H e in e m a n n HO, S m ith HW (1955). T he e la b o ratio n of osm otically c o n c e n tra te d u rin e in re n a l d isease. J C lin In v e st 34: 800-807. 5. G eem an CR, A dam s DA, M axw ell M H (1961). An e v a lu a tio n of m ax im al w a te r d iu re sis in chronic re n a l disease. J L ab C lin M ed 8:169-184. 6. S ch u ltze RG (1973). R ecent ad v an ces in th e physiology a n d pathophysiology of p o tassiu m excretion. A rch In te rn M ed 131:885-897. 7. Bia M J, D efronzo RT (1981). E x tra re n a l p otassium hom eostasis. Am J Physiol 240 F257-F268. 8. H am m LL, K lahr s (1984). A lterations of acid -base balance. In K lahr s (ed). D ifferential diagnosis in 199

re n a l an d electrolyte disorders. 2nd ed. A ppleton C entury - Crofts, N orw alk, CT, p 231-250 â&#x20AC;˘ 9. R eim an A, L ennon E J, L e m m a n J J r (1961). E ndogenous production of fixed acid a n d th e m e a su re m e n t of th e n e t b alan ce of acid in n o rm al su b jects J C lin In v e st 40:1621-1630. 1 0 . A m b ard L (1920). Physiologie n o rm ale pathologique des" rein s. M asson e t Cie, P a ris .

1 1 . Kopple JD , Cobum JW (1974). E v alu atio n of chronic urem ia: im portance of seru m u re a nitrogen serum c re atin in e an d th e ir ratio. JAM A 227:41-44. 1 2 . K opple JD , H irsch b erg R (1993). N u tritio n a n d p e rito n e a l d ialysis. In M itch W F. K la h r S eds. N u tritio n a n d th e kidney, 2nd ed tittle . B row n, B oston, p290-311. 1 3 . K ayseen GA (1993). T he n ep h ro tic syndrom e, n u tritio n a l consequences and d ie ta ry m a n ag e m e n t. In M itch W F, K la h r S (eds). N u tritio n a n d th e kidney. 2nd ed. L ittle , B row n. B oston, p 218-242. 1 4 . R eaven GM, Sw enson RS, S an te lip p o M L (1980). An in q u iry in to th e m ech an ism of h y p e rtrig ly ce rid e m ia in p a tie n ts w ith chronic re n a l fa ilu re . Am J C lin N u tr 33:1476-1484. 15. G oldberg A P (1984). A p o te n tia l role for exercise tra in in g in m o d u la tin g co ro n ary ris k facto rs in u re m ia . Am J N ephrol 4:132-133. 16. H o rto n ES, J o h n so n C, L ebovitz AE (1968). C a rb o h y d ra te m etab o lism in u re m ia . A n n In te rn M ed 68:63-74. 200

17. W e ste rv e lt FB (1969). In s u lin effect in u re m ia , J L ab C lin M ed 74:79-84. IS .Ih le BU, G illies M (1983). th ro m b o cy to p a th y in a chronic p a tie n t. A u st NZ J M ed 13:523.

Scurvy an d hem o d ialy sis

19. S te in G, Schone S, S p e rsc h n eid e r H, e t al (1988). V ita m in s ta tu s in p a tie n ts w ith chronic re n a l fa ilu re . C ontrib N ephrol 65:33-42. 2 0 . V a h lq u ist A, P e te rso n PA, W ibell L (1973). M etab o lism of th e v ita m in A tra n s p o rtin g p ro tein com plex I. T u rn o v er s tu d ie s in n o rm al p erso n s a n d in p a tie n ts w ith chronic re n a l failu re. E u r J C lin In v e st 3:352-362. 2 1 . A lfrey AC, L egendre GR, K aehny WD (1976). The dialysis en cep h alo p ath y syndrom e possible alu m in u m intoxication. N Engl J M ed 294:184-189. 2 2 . M cG onigle R J, P a rso n s V (1985). A lu m in u m in d u ced a n e m ia in haem o d ialy sis p a tie n ts. N ep h ro n 39:1-923. M iller SB, M a rtin DR, K issan e J e t al. Am J P hysiol 1994:226:F129-34. 24. Siegel N J, G audio KM, K atz LA, e t al. K idney In t 1984:25:906-11. 25. R a h m a n SN, Kim GE, M ath ew AS, e t al. K idney I n t 1994:45:1731-8. 26. Siegel N J, G lazier WB, C h au d ry IH , e t al. K idney I n t 1980:17:338-49.

201

14. DINH DUỠNG, CHỨC NĂNG HÔ HẤP VÀ BỆNH PHỔI Đ ã từ lâ u các ch u y ên gia ch u y ên n g à n h về d in h dưõng và y học lâm sàn g đã n h ậ n th ấ y có sự liên q u a n giữa trạ n g th á i d in h dưỡng, chức n ă n g hô h ấ p và m ột sô" b ệ n h đường hô h ấ p . Đ ặc b iệ t tro n g k h o ả n g trê n 10 n ăm gần đây, n h iề u theo dõi th ử nghiệm lâm sàn g đã xác định: K hi tă n g cường hỗ trỢ d in h dưỡng sẽ tá c động th u ậ n lợi cho yêu cầu đ iều trị, và có k h á n h iề u n h à k h o a học đã k ế t lu ậ n : Áp d ụ n g các tiế n bộ k h o a học cơ b ả n về d in h dưỡng cùng với th eo dõi đ iều tr ị lâm sà n g đ ã xác đ ịn h các yếu tô" về d in h dưỡng có tá c động h iệ u q u ả tới việc h ìn h th à n h sự p h á t triể n , sin h b ệ n h và đ iều tr ị b ện h về phổi, đường hô hâ"p (1). Sự hô h ấ p tê" bào r ấ t cần th iế t cho các h o ạ t động và chức n ă n g b ìn h thư ờ ng của t ấ t cả các mô. Thực p h ẩ m là c h ấ t n ề n (cơ chất) được b iến đổi th à n h n ă n g lượng v à hỢp c h ấ t "liên k ế t p h o sp h a t n ă n g lượng cao". Oxy cần cho sự chuyển hoá và tá c động có h iệ u q u ả tới các c h ấ t d in h dưỡng tro n g cơ th ể , và CO 2 h ìn h th à n h được xem là sản p h ẩm phụ. H ệ th ô n g hô h ấ p có chức n ă n g sử d ụ n g oxygen và th ả i CO 2 có th ể n h a n h chóng điều ch ỉn h chức n ă n g tra o đổi khí, n h ằ m đáp ứ ng mọi động lực ch u y ển hoá cần th iế t. Sự th a y đổi tă n g hoặc giảm h o ạ t động của hệ th ô n g hô h ấ p r ấ t cần được cung cấp kịp th ờ i và đủ c h ấ t d in h dưỡng (châ"t nền). M ặt k h ác trạ n g th á i d in h 202

dưỡng không đưỢc đáp ứng đầy đủ sẽ h ạ n ch ế chức n ăn g hô h ấ p và có ả n h hư ỏng trự c tiế p tới sức khoẻ v à nhiễm b ệ n h . C hức n ăn g của hệ th ố n g hô h ấp và sự liên q u a n tới các yếu tố" d inh dưỡng có th ể p h á t sin h các b ệ n h cấp và m ạ n tín h , đồng thời cũng xác đ ịn h giá trị của m ột sô' ch ấ t d in h dưỡng có tá c động đ iều hoà và cải th iệ n yếu tô' sức khoẻ, m iễn dịch... tro n g phòng và điều tr ị các b ệ n h về phổi đưỢc tóm tắ t n h ư sau:

1. Hệ thống hò hâ'p. H ệ thô'ng hô h ấ p tro n g cd th ể bao gồm: a - Phổi : Bao gồm phê' nang, phê' q u ả n và m ạch m áu (thực h iệ n sự tra o đổi khí) b - Lồng ngực che chở bảo vệ phổi c - Các cơ bắp hô h ấ p ( hệ thô'ng bơm) d - H ệ th ô n g th ầ n k in h tru n g ương và ngoại vi e - C ác tê bào th a m gia các h o ạ t động ch u y ển hoá và bảo vệ phổi N ếu rôi loạn và k h u y ế t tậ t tro n g h o ạ t động chức n ăn g của m ột sô' bộ p h ậ n tro n g hệ th ô n g hô hâ'p, sẽ d ẫ n đến triê u chứng n h iễ m b ện h . Đ ã có n h iề u khảo s á t th ử n g h iệm tá c động của d in h dưỡng tói sự p h á t triể n tro n g phò n g v à đ iều t r ị b ệ n h , đặc b iệ t là tru n g tâ m b ảo vệ sự hô h ấ p . Các cơ hô h ấ p v à b ả n th â n phổi sẽ bị tá c động trự c tiế p ả n h hưởng k h i th iế u các c h ấ t d in h dưỡng. 1.1. Trung tâm bảo vệ hô hấp: Sự hô h ấ p k h ông b ìn h th ư ờ n g đều tá c động đ ến nơron hô h ấ p của th â n não, v à vỏ não có chức n ă n g điều chỉnh tô'c độ n hịp v à chiều sâ u của sự hô hấp. Sự đ iều ch ỉn h 203

nhịp thở nhanh, cần đưỢc đáp ứng bằng tác động tối sự thay đổi chuyển hoá chất trong cơ thể, bao gồm giữ cân bằng acid - base, cân bằng khí oxy hít vào và thải CO2 . Hệ th ô n g hoá th ụ th ể ngoại vi bao gồm động m ạch cản h và động m ạch chủ có chức n ă n g tá c động tới sự th a y đổi m ột p h ầ n áp lực động m ạch của oxy (P a 0 2 ), m ột p h ầ n áp lực động m ạch của CO 2 (PaC 02) và pH của động m ạch. G iảm PaOg, pH và n â n g cao k h ả n ă n g của PaCOg là k ế t quả của sự tă n g h o ạ t động hệ th ô n g h o á th ụ th ê v à kích th íc h sự hô hấp (1). T rong cơ th ể , động m ạch c ả n h là cơ q u a n hoá th ụ th ể chính. Hệ th ô n g hoá th ụ th ể tru n g ương n ằm ở tu ỷ có chức n ă n g đáp ứng sự th a y đổi tới pH của dịch não cột sông, đáp ứng sự th a y đổi P a C 0 2 n h ư n g không th a y đổi Pa02- G iông n h ư "hoá th ụ th ể ngoại vi", "hóa th ụ th ể tru n g ương" kích th íc h và làm tă n g sự th ô n g k h í th ể tích k h í h ít vào /p h ú t vối sự x u ấ t h iện của acid h u y ế t hoặc tă n g CO 2 h u y ế t n h ư n g ít tá c động tới sự th a y đổi tro n g m áu động m ạch. 1.2. Cơ hô hấp: B ìn h th ư ờ n g sự n g h ỉ ngơi, h ít vào là chủ động, v à th ỏ ra là bị động với sự nới lỏng của các cơ h ít vào. K hi cần tă n g yêu cầu th ô n g k h í sự thở ra sẽ trỏ th à n h q u á tr ìn h chủ động. Sự co các cơ th ỏ vào, sẽ d ẫ n đến sự mỏ rộng lồng ngực và k ế t q u ả tá c động áp lực âm tro n g ngực, th eo đ ịn h lu ậ t Boyles PV =K (P là áp lực khí, V là th ể tíc h , K là hệ sô" không đổi). Các cơ của hệ th ô n g hô h ấ p (bơm) bao gồm cơ h o à n h , các cơ ỏ g ia n sườn v à cơ b ụ n g . Cơ h o à n h là cơ h ít vào ch ín h v à n g ă n cách k h o a n g ngực với k h o a n g b ụ n g . C ũ n g giông n h ư n h ó m cơ bộ xương, cơ h ít vào dễ b ị su y g iả m v à m ệ t m ỏi do sự m ấ t c â n b ằ n g 204

giữa yêu cầu đòi hỏi và sự cung cấp. c ả h a i trạ n g th á i n à y đều có liên q u a n tdi sự đáp ứng của h iệ n trạ n g dinh dưỡng. Cơ h o à n h và các cơ hô h ấp k h ác là sự hỢp th à n h của cơ sỢi týp I và týp II. K hi cơ th ể k h ôn g được đ ảm bảo đủ c h ấ t d in h dưỡng sẽ tá c động trư ốc h ế t tối các cơ trê n . Lew is và c s th eo dõi th ử nghiệm tr ê n ch u ộ t á n k h ẩ u p h ầ n th iế u d in h dưỡng, tro n g 6 tu ầ n đã giảm sự h o ạ t động của các cơ h o à n h và cơ sỢi týp I, II (2). G oldspink và c s đ ã th ử n g h iệm tươ ng tự và n h ậ n th ấ y chuột bị teo cơ do th iế u d in h dưỡng v à th iế u p ro te in n h iệ t lượng (3,4). 1.3. Phổi và chức năng sinh lý của phối: Chức n ă n g hô h ấ p của phổi là tạo đ iều k iệ n th u ậ n lợi tro n g v ậ n ch u y ển oxy từ k h í thở q u a phổi vào m á u và đẩy CO 2 từ m á u r a ngoài. Sự v ậ n ch u y ển oxy v à CO 2 được th ự c h iệ n tạ i các m ao m ạch vối tổ n g d iện tíc h của p h ế n a n g k h o ản g 140 m^ (1). K iểm t r a chức n ă n g h o ạ t động của phổi, các n h à khoa học lâm sàn g đã n h ậ n th ấ y , sự th a y đổi khối lượng th ể tích tro n g q u á trìn h hô h ấ p , cơ hô h ấp (resp ira to ry m uscle), tốc độ ... Bị suy giảm đều có liên q u a n đến sự bảo đ ảm ch ất lượng của các c h ấ t d inh dưỡng tro n g k h ẩ u p h ầ n , đ ã d ẫn đến tìn h trạ n g khó thở v à đưỢc th ể h iện b ằ n g đo áp lực tối đ a k h í thở vào M IP (M axim al in sp ira to ry p ressu re) v à áp lực tối đa k h í th ỏ ra M E P (M axim al ex p irato ry p ressu re) k h i đi bộ vối thờ i g ian 12 p h ú t.

2. Tác động của suy dinh dưỡng đến sự phát triển cấu trúc và chức nắng hô hấp. Thực n g h iệm tạ i phòng th í ng h iệm tr ê n động v ậ t và theo dõi lâ m sàn g đã n h ậ n th ấ y tác động ả n h hưởng của 205

suy d inh dưỡng đến cấu trú c cơ hô h ấ p , chức n ăn g , h o ạ t động thô n g khí, cấu trú c phổi, sản x u ấ t c h ấ t điện h o ạt, k h ả năng hồi p h ụ c và đáp ứng m iễn dịch tự phòng vệ ( B ảng 14.). N ếu đáp ứng được yêu cầu d in h dưỡng có th ể đảo ngưỢc lại q u á tr ìn h suy giảm .

B ả n g 14. Các biến chứng về hô hấp do thiếu din h dưỡng Đã xác định

Đang theo dõi xác định

- Giảm cơ hô hấp, cấu trúc và chức năng

- Thay đôỉ cấu trúc phổi, đặc biệt trên động vật đang trưởng thành.

- Giảm sự thông khí.

- Giảm khả năng phục hổi sau tổn thương.

- Giảm khả năng tự bảo vệ và đáp ứng miễn dịch phổi

- Giảm sản xuất chất điện hoạt.

Theo dõi tr ê n chuột sử dụng k h ẩ u p h ầ n th iế u dinh dưỡng khi còn là bào th a i, đã gây "giảm s ả n phổi" (5,6). N ếu th iế u p rotein, chuột sẽ giảm c h ấ t tạo keo, gây rối loạn tổng hỢp e lastin , tr à n k h í th ũ n g và giảm k h ả n ăn g m iễn dịch. Theo dõi tr ê n mô h ìn h động v ậ t cũng n h ậ n th ấ y có sự liên q u a n giữa tá c động d in h dưỡng, đ ến trọ n g lượng cơ h o àn h và trọ n g lượng cơ th ể . G iảm trọ n g lượng cơ th ể 28% đã d ẫ n đến giảm tỷ lệ tư ơ ng ứng trọ n g lượng cơ ho àn h. Với nhóm động v ậ t đảm bảo đủ d in h dưỡng tro n g k h ẩ u p h ầ n n h ậ n th ấ y cấu trú c và sự s ả n x u ấ t c h ấ t d iện hoạt được b ìn h thường. 206

Các bệnh của hệ th ô n g hô h ấp , có th ể đưỢc p h â n th à n h nhóm ; gây b ệ n h cấp tín h và m ạ n tín h . Trong trư ờ n g hỢp cấp tín h , k h i phổi đã và đ an g bị tổ n thương, m ục tiê u ch ín h là đáp ứng n h u cầu p ro tein , phò n g sự p h á vỡ k h ả n ă n g tổng hỢp p ro te in tro n g cơ th ể . T rong b ện h phổi m ạ n tín h hoặc bị tắ c ng h ẽn , cần bảo vệ các cơ hô h ấ p , đảm bảo chức n ă n g và h o ạ t động b ìn h th ư ờ n g của phổi, k h ắc p h ụ c các triệ u chứng c h án ă n , m ệ t mỏi và khó chịu. C an th ịê p d in h dưỡng n h ằ m khôi p h ụ c sự cân b ằn g giữa đáp ứng và đòi hỏi các c h ấ t d in h dưõng. T rong hội chứng suy hô h ấ p kịch p h á t ỏ người lốn th ư ò n g x u ấ t h iệ n các triệ u chứng c h á n ăn , m ệ t mỏi, khó chịu, sự chuyển hoá glucid bị rối loạn, tă n g glucose m áu, tă n g tâ n tạ o đường và tă n g horm on (7). 2.1. Nuôi dưỡng bệnh nhân qua đường ruột: Với b ệ n h n h â n m ắc b ệ n h phổi, đường hô h ấ p , trước h ế t tu ỳ th eo b ệ n h cấp tín h hoặc m ạ n tín h , tìn h trạ n g và k h ả n ă n g h ấ p th u của cơ th ể , có th ể sử d ụ n g các th à n h p h ầ n d in h dưỡng cần th iế t dưới d ạn g th ứ c ăn , ă n trự c tiếp hoặc xông (đường ruột) và đường tĩn h m ạch.

Ăn qua xông khá phổ biến qua mũi, dạ dày đưa thẳng vào dạ dày, ruột trong trường hỢp bị chảy máu cam mũi, viêm xoang, viêm thực quản, có đường rò trong khí quản, thực quản, c ầ n chú ý giữ bệnh nhân ỏ tư thế nằm thuận lợi, không để nằm ngửa để tạo thức ăn qua ống thông vào dạ dày đưỢc dễ dàng. 2.2. Nuôi dưỡng qua đường tĩnh mạch: N uôi dưỡng q u a đường tĩn h m ạch là th ự c h iệ n tiêm vào tr u n g tâ m tĩn h m ạch, cho phép đưa c h ấ t d in h dưỡng 207

đặc b iệ t có nồng độ cao vào cơ th ể (p ro tein , glucid, lipid ...) V iêm phổi m ạ n , trư ò n g hỢp bị n g h ẽ n tắ c m ạn COPD (C hronic o b stru ctiv e p u lm o n a ry d isease), h e n nặng, tr à n k h í th ũ n g , viêm p h ế q u ả n m ạn ... cần đưỢc bổ sung các c h ấ t chông oxy h o á m ạ n h n h ư b e ta caro ten , v ita m in E, c...(8). Sự th iế u các c h ấ t đ ịên giải n h ư giảm p h o s p h a t h u y ết, giảm k a li h u y ết, giảm calci có th ể tá c động x ấ u tó i chức n ă n g của cơ hô hấp. Sự p h á t triể n gây u n g thư phổi, đã d ẫ n đ ến tử vong k h á cao ỏ cả n am v à nữ, là m tă n g tỷ lệ u n g thư tu y ế n tiề n liệ t ỏ n am và u n g thư vú ở nữ. T rê n 80% u n g thư phổi là do nguyên n h â n n g h iệ n th u ô c lá. Theo dõi thự c ng h iệm tro n g phòng th í n g h iệm v à tr ê n động v ậ t th eo m ẫ u n g h iê n cứu k h ả o s á t trư ờ n g hỢp v à đồng bộ, n h ậ n th ấ y k h ẩ u p h ầ n á n và nồ n g độ các yếu tô" vi lượng tro n g h u y ế t th a n h đ ã tá c động ả n h h ư ỏ n g đ ến sự p h á t tr iể n của u ác. N h iề u k h ả o s á t dịch tễ học đ ã n h ậ n th ấ y n ế u nồng độ c aro ten o id , re tin o id tro n g h u y ế t th a n h bị giảm đã tă n g n g u y cơ gây u n g th ư phổi v à tiế p th e o đã có n h iề u th ử n g h iệ m k h ả o s á t tư ơ n g tự từ n ă m 1985 tạ i v iện N g h iê n cứu U ng th ư Quốc gia M ila n của Ý (9) M ặt khác sự tă n g trọ n g lượng cơ th ể , béo trệ , th ư ò n g là yếu tô" tác động báo trư ốc tr iệ u chứng lâ m sà n g "tắc n g h ẽ n dễ bị n g ạ t thở k h i ngủ" v à th ư ờ n g k ế t hỢp vối b ệ n h tim m ạch, "di chứng dị t ậ t chức năng" đã gây ả n h hưởng tối sức khoẻ cộng đồng d â n cư H oa Kỳ, h iệ n đ an g đưỢc n h iề u n g à n h k h o a học q u a n tâ m (10). 208

TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. M u rra y JF . T he n o rm al lung. 2nd P h ilad e lp h ia : WB S a u n d e rs 1986; 233- 60.

ed.

2. Lew is M I, Sleek HC, F o u n ie r M, B elm an M J. J A ppl P hysiol 1986;60:596-603. 3. G oldspink G, W ard 1979);296:453-69.

PS.

P hysiol

(Lond)

4. O ldfors A. m a irk W G P, S o u ra n d e r p. N eurol Sci 1983;59:291-302. 5. L ech n er A J, W inton DC, B au m an J E . J Appl P hysiol 1986;60:1610-4. 6. F a rid y EE. J A ppl P hysiol 1975;39:535-40 7. K inney JM . G rit C are C in 1987;3:1-10. 8. M assa ro G D C ,' M assa ro D. N a tu re M ed 1997;3;765-7. 9. P a sto rin o u, In fa n te i, M aioli M, e t al. Am J Clin Oncol 1 9 9 3 ;ll;1 2 1 6 -2 2 . 1 0 . A b en h aim L, M oride Y, B ren o t F, e t al. N E ngl J M ed 1996;335:609-16.

T14-DDBVBM...

209

15. DINH ọưỠNG VÀ HOẠT TÍNH SINH HỌC, NGUỒN THÚC ĂN CHỨC NĂNG PHÒNG BỆNH MẠN Tìn h Và u n g t h ư 1. H oạt tính sinh học thự c phấm nguồn thức ăn chức năng Từ thời xa xưa loài người đã n h ậ n b iế t có n h iều loại cây xanh, thực p h ẩm ra u q u ả nguồn gốc thực v ậ t tự nhiên, có th ể bảo vệ con người, chông được n h iều loại b ện h n a n y và đặc biệt tro n g n h ữ n g th ậ p kỷ gần đây, nhờ sự tiế n bộ của kỹ th u ậ t p h â n tích và thực nghiệm chính xác của nh iều n g à n h khoa học có liên q u an , các n h à khoa học đã và đang p h á t h iện n h iều th à n h p h ầ n hoá th ự c v ậ t có h o ạ t tín h sin h học r ấ t quí, có th ể đề phòng b ện h m ạn tín h và u n g thư . M ột sô' k ế t q u ả p h á t h iện bưốc đ ầu được giới th iệ u tạ i B ảng 15.1 (1).

B ả n g 15.1: H oạt tính sin h học của m ột s ố thực p h ẩ m có thê phòng bệnh m ạn tính. Tên

h o ạ t tính T ê n

sin h họ c

p h ẩm

Sultoraphan và

các

thực K h ả

n ăn g C hứ c n ăn g v à

C â y thuộc Phòng bệnh Đ iề u chất họ

isothiocyanat-

thập.

cơ chế

p h ò n g b ệnh tá c đ ộ n g chữ ung thư.

của trên

hoà hoá động

tác dự

động phòng

vật

thử

nghiệm , do khả năng tác động đến e n zy m ch u yển hoá th u ố c.

210

Epigallocatechin C h è xanh Giảm bệnh và Trà cổ thụ ung thư và epigallocatechin Suối bệnh tim Giàng gallat

ức ch ế quá trình phát sinh và tiến triển của ung thư, tăng hoạt tính chống oxy hoá, khử các gốc tự do, bảo vệ màng R B C * khỏi tác động oxy hoá của các gòc tự do.

Carotenoid

Gấc,

cà G iảm

bệnh T á c đ ộ n g ch ố n g oxy

chua,

cà tim mạch h o á là c h ấ t q u é t loại khoai vành và ung c á c g ố c tự do ra khỏi lang, nghệ, thư cơ th ể, th ú c đ ẩ y sự rốt,

đu đủ...

p h át triển v à th ô n g tin giữa c á c tế b à o , ức chế

sự

tă n g

sinh

b ạch c ầu n g u yên tuỷ b ào c ấp _______________ Lactofenin

Sữa

Kích hệ m iễn tá c diệt

thích Kích

thích

sự

giải

thống phóng bạch cầu trung dịch, tính polypepetid nhân interleukin 8 từ bạch nhân đa hình khuẩn, cầu

lành (P M N ) của cơ thể, chất c á c vết loét kháng sinh nội sinh có chữa

dạ d ày, ruột thể diệt

hỗ trợ bạch các

sinh

cầu vật

xâm nhập cơ thể, tăng tế bào T phụ thuộc vào hoạt tính của tế bào NK (natural killer cell), ức ch ế sự di trú tế bào của

dòng tế

bào dạ

dày ruột..._____________ * hồng cầu

211

Acid linoleic liên Sản phẩm Phòng kết (ghép đôi).

sữa.

ung

bệnh ứ c c h ế phát triển tế

thư và bào ung thư bằng tác

vũa xơ động động tới horm on, điều m ạch.

hoà sự tạo phân bào. G iả m

LD L

cholesterol, giảm tỷ lệ H D L - cholesterol và cholesterol tổng s ố tác động tới tỷ lệ H D L cholesterol trên thỏ. Genestein,

Đ ậu

daidzein và các tương isoflavon khác.

G iả m

triệu ứ c

chế

p h át

triển

và chứng bệnh dòng tế b ào ung thư

sản phẩm thời kỳ m ãn vú, c h ế biến.

kinh,

giảm

ch olesterol

loãng h u yết tương tổng số,

xương,

ung L D L - ch olesterol và

thư và bệnh trig ly c e rid . tim Diallyl

disulfid Tỏi, hành.

và a llic in .

Phòng

ung ứ c ch ế tăng sinh tê' bào

thư,

kích khối u, kích hoạt chuyển

thích

chúc hoá các chất độc và

năng

miễn chất gây ung thư, tổng

dịch,

quét hợp

sinh

học

loại các gốc cholesterol. tự do,

giảm

cholesterol huyết và

thanh

trilycerid

huyết thanh. L in o n en .

Q uả chua, Phòng chanh,

212

thư.

ung Đ iề u hoà tăn g sinh tế b ào á c tính, ức c h ế sự

cam, buởi,

ph át triển tế b ào điều

quýt.

h oà protein.

Oligosaccharid

Tỏi, măng Kích

thích Kích

thích

hệ

thống

lên men nhưhg tây.

chức

năng miễn dịch, giảm nhiễm

không tiêu hoá

m iễn

dịch, trừng, điều hoà chuyển

được.

ức c h ế sinh hoá lipid khối u, giảm cholesterol h u yết th a n h .

Acid béo

Cá, tảo.

om ega 3.

Giảm

G iả m cholesterol tổng

cholesterol

số

huyết

và

LD L

thanh cholesterol, giảm tỷ lệ

và bệnh tim, H D L

cholesterol

tác động ức h u yết thanh, chế dịch.

ức c h ế

miễn c á c d ẫn x u ất củ a acid arach id o n ic

như

prostaglandin

và

leukotrien C o u m a rin .

R a u , q u ả G iả m ch u a,

đông

cục C h ố n g đôn g , ức c h ế trong và

n găn

tá c

động

ch a n h ,

m áu

cam ,

tá c

ch ống sinh ung thư và g â y

bưỏi,

g â y ung thư. g ố c an io n đ a a c id .

n hân đ ộ t b iế n ,q u é t loại c á c

q u ý t.

2. T á c đ ộ n g sinh lý của m ột s ố th à n h phần hoá thực v ậ t Thực n g h iệm trê n động v ậ t n h ằ m xác đ ịn h cơ c h ế tác động sin h lý củ a m ột sô" th à n h p h ầ n h o á th ự c v ật, m ột số đ ã được th ử n g h iệm theo dõi trê n người, được trìn h bày tạ i B ảng 15.2.

213

B ả n g 15.2: Tác động sinh lý của th à n h p h ầ n hoá thực vật. 1. Xác đ ịn h d ạn g đặc b iệ t của th à n h p h ầ n hoá th ự c v ậ t tác động có lợi tới sức khoẻ. Xác đ ịn h sức m ạ n h của sự phối hỢp, đặc tín h của nguồn cung cấp th à n h p h ầ n h o á th ự c v ậ t có lợi hoặc có hại. 2. Xác định liều lượng có hiệu quả của th à n h p h ần hoá thực v ật đã cung cấp ch ất bảo vệ phòng chống u ng thư. - Xác đ ịn h liều đáp ứng, xác đ ịn h h iệ u q u ả của sự can th iệ p tạ i giai đoạn tiề n u n g th ư đã x u ấ t h iệ n khôi u. - Đ án h giá mô h ìn h tự động p h á t sin h khôi u. 3. Xác đ ịn h d ạ n g u n g th ư tác động đ áp ứ n g m ạ n h tối các th à n h p h ầ n hoá th ự c v ậ t đặc hiệu. Đ án h giá th ò i g ian của liều lượng tá c động tới u n g thư . 4. Xác định hiệu quả liều lượng của th à n h p h ần hoá thực v ậ t bảo vệ phòng bệnh tim m ạch, đái th áo đường, loãng xương. 5. Xác đ ịn h nồng độ, ở đó liều dược lý trỏ th à n h độc. 6. Xác đ ịn h cơ chê mới củ a th à n h p h ầ n hoá th ự c v ậ t sả n x u ấ t các c h ấ t bảo vệ có h iệ u qu ả. Tác động có h iệu q u ả tối sự b iệ t hoá t ế bào, điều hoà m iễn dịch. 7. Xác đ ịn h đặc điểm yếu tô" đã tá c động tới sự h ấ p th u , d u n g n ạ p sin h học của th à n h p h ầ n hoá th ự c v ậ t tro n g cơ th ể. 8. Xác đ ịn h sô" p h ậ n chuyển hoá của q u á trìn h h ấ p th u các th à n h p h ầ n hoá th ự c v ật. 214

9. Xác đ ịn h nồng độ của th à n h p h ầ n hoá th ự c v ậ t đã tá c động tới các mô đặc hiệu. - Xác đ ịn h chức n ă n g đặc h iệ u của th à n h p h ầ n hoá thự c v ậ t tới các mô đó. - Xác đ ịn h p ro te in liên k ế t đặc hiệu. -

Xác đ ịn h cơ chê chọn lọc.

Xác đ ịn h ch ủ n g loại đặc hiệu.

Xác đ ịn h sự k h ác n h a u củ a q u á trìn h chuyển hoá các d ạ n g mô tíc h luỹ k h á c n h a u . 10. Xác đ ịn h đặc tín h củ a các c h ấ t ch u y ển hoá tro n g ch u y ển hoá th à n h p h ầ n hoá th ự c v ậ t. ^ Xác định h o ạt tín h sinh lý của các sản phẩm chuyển hoá. 11. Xác đ ịn h h iệ u q u ả của th à n h p h ầ n hoá th ự c v ậ t tro n g q u á tr ìn h th ô n g tin giữa các t ế bào. Xác đ ịn h tá c động h iệ u q u ả tạ i các nồng độ khác nhau. Xác đ ịn h tá c động h iệ u q u ả củ a caro ten o id đặc h iệu . Xác đ ịn h tín h đặc h iệ u liê n q u a n tới các tác n h â n ư a mõ khác. 12. Xác đ ịn h tá c động h iệ u q u ả của th à n h p h ầ n hoá th ự c v ậ t tối sự b iệ t hoá tê bào. Xác định tác động hiệu quả tạ i các nồng độ khác nhau. Xác định tác động có hiệu quả tới các đồng phân đặc hiệu. Xác định tín h đặc hiệu liên quan tới các tác n h â n khác.

215

13. Xác định hỗn hỢp của thành phần hoá thực vật tốt

nhất. -

Xác đ ịn h th à n h p h ầ n . Xác đ ịn h thờ i g ian cung cấp (cho ăn)Xác đ ịn h tổ n g số lượng ă n vào.

14. Xác đ ịn h tỷ lệ của cộng đồng d â n cư đáp ứ n g th u ậ n tói th à n h p h ầ n hoá th ự c v ật. 15. Xác định dược động học củ a liều sử dụng, đánh giá

liều riêng biệt và phối hỢp. Đ á n h giá nguồn thự c p h ẩ m h iệ n có và khô n g có. 16. Xác đ ịn h th à n h p h ầ n của k h ẩ u p h ầ n ă n có liên q u a n tới sức khoẻ và phòng b ệ n h có liên q u a n đ ến k h ẩ u p h ầ n ăn. 3. Thức ăn chức năng và thức ăn th u ố c phòng m ột s ố bệnh m ạn tín h và ung thư Thức ă n thuốíc, thứ c ă n chức n ă n g khác với th ứ c án phổ biến th ô n g dụng là ngoài giá tr ị d in h dưỡng ch u n g còn có tín h n ă n g đặc b iệ t chủ động phòng và điều trị bệnh. S ả n p h ẩm th ứ c ă n thuốc, do yêu cầu p h ả i đảm bảo độ ch ín h xác về đặc tín h k h o a học kỹ th u ậ t y dược, cũ n g n h ư liều lượng tro n g c h ế biến, phôi chê th ự c p h ẩm v à thuốic, th eo công th ứ c phòĩig và điều tr ị b ệ n h , cần được đ ă n g ký th eo qui đ ịn h của Cục Dược và Cục Q u ản lý c h ấ t lượng vệ sin h a n to à n th ự c p h ẩm Bộ Y Tế. T ại H oa Kỳ từ n ăm 1990 sả n p h ẩ m th ứ c ă n th u ố c p h ả i được d á n n h ã n th eo qui đ ịn h của L u ậ t ghi n h ã n Quốc gia (N atio n al la b ellin g E d u catio n Act, NLEA), và có bổh nội d u n g cần được đặc b iệ t q u a n tâ m tro n g s ả n p h ẩ m th ứ c ă n th u ố c v à th ứ c ă n chức n ă n g (2): 216

1. G hi n h ã n theo qui định của thực phẩm , thức ă n và thuốc. 2. T rá n h sự n h ầ m lẫn, lợi dụng, g ian dỗi. 3. P h ả i đ ạ t tiê u c h u ẩ n c h ấ t lượng cao theo qui đ ịn h của Cục Dược và Cục Thực p h ẩm (HACCP, GMP). 4. Đ ảm bảo tín h a n to àn , là n h và h iệu quả tro n g sử d ụ n g phò n g và điều trị bệnh. Từ n ă m 1988 tạ i H oa Kỳ, FDA đã xác đ ịn h th ứ c ă n th u ố c với đ ịn h n g h ĩa p h áp lý là th ự c p h ẩm và thuốc, phối c h ế th eo công th ứ c sử d ụ n g th ẳ n g q u a đường ru ộ t, được sự chỉ đ ịn h và hướng d ẫ n theo dõi sử dụ n g và kiểm tr a củ a y sin h , với các yêu cầu nuôi dưõng đặc b iệ t trước, tro n g và s a u k h i m ổ với m ột sô' b ệ n h cấp, m ạn tín h , cơ th ể k hó và k h ông th ể tiê u hoá h ấ p th u q u a đường m iệng hoặc dạ dày...

Thức ăn thuốc là th à n h p h ẩ m phôi c h ế hỗn hỢp của n h iề u th à n h p h ầ n d in h dưỡng g iàu n ă n g lượng, có n h iề u n g uồn glucid, p ro te in , lipid cao, đủ lượng vi k h oáng, v ita m in và các c h ấ t sin h học tự n h iên , tă n g k h ả n ă n g đề k h á n g , m iễn dịch theo yêu cầu phòng và điều trị bệnh, nuôi dưỡng th u ậ n lợi q u a ông th ô n g vào th ẳ n g dạ dày ru ộ t cho b ệ n h n h â n th ư ờ n g bị m ắc b ện h rốì loạn d in h dưõng hoặc tiê ũ hoá h ấ p th u đường ru ộ t kém (do ru ộ t n g ắn , hoặc có đường tắc nghẽn)... Theo qui đ ịn h của FDA H oa Kỳ từ n ăm 1938, k h i sử d ụ n g thứ c ă n thuốic p h ả i được bác sỹ kê đơn, c h ẩn đoán sử d ụ n g theo phác đồ điều tr ị vối m ục tiêu : N goài ý n g h ĩa bổ su n g đủ các c h ấ t d in h dưỡng còn có tá c d ụ n g hỗ trỢ làm dịu các cơn đ a u và hồi p h ụ c n h a n h cơ th ể người bệnh... 217

H iện tạ i trê n th ị trư ờ ng các nước đã và đ a n g p h á t triể n , có 4 loại: Thức ăn chức n ăn g , thứ c ă n thuốc, th ứ c ă n th ô n g thư ờ ng và thuôh, phổ b iến với các n h ã n hiệu: 1. Thức ă n th ô n g thư ờ ng với các thự c p h ẩm p hổ b iến có giá tr ị d in h dưỡng, được th ể h iệ n trê n n h ã n các th à n h p h ầ n chính, và p h ả i đảm bảo yêu cầu vệ sin h a n to àn thự c th ẩ m được cộng đồng xã hội chấp n h ậ n , đảm bảo c h ấ t lượng đ ă n g ký th eo qu i đ ịn h của Đ iều lệ vệ sin h th ự c phẩm . 2. Thức ă n chức năng, thứ c ă n bổ su n g với các th ự c p h ẩm có giá trị sin h học đặc b iệ t cao, yêu c ầu ghi n h ã n p h ả i c h ân th ậ t, rõ rà n g tr á n h h iể u lầm k h i sử dụng, không cần p h ải có sự kê đơn hoặc q u ả n lý theo dõi điều trị tro n g phòng và ch ữ a b ện h , c h ấ t lượng đ ă n g ký theo qui đ ịn h của đ iểu lệ vệ sin h th ự c phẩm . 3. Thức ă n thuôh p h ải đ ạ t yêu cầu cao tro n g c h ế b iến và phôi c h ế các th à n h p h ầ n d in h dưỡng v à h o ạ t c h ấ t có tá c dụng dược lý th eo tiê u c h u ẩ n kỹ th u ậ t của n g à n h dược và th ự c p h ẩm , đ ạ t tiê u c h u ẩ n thuốc uông và vệ sin h a n to à n thự c p h ẩm , đ ă n g ký th eo tiê u c h u ẩn thuôc và th ự c p h ẩm Bộ Y Tế. 4. Thuốc; P h ả i theo tiêu c h u ẩ n nghiêm n g ặ t của n g à n h dược, đảm bảo an toàn và h iệu quả tro n g sử dụng phòng và điều trị đã được th ử nghiệm h o àn ch ỉn h trê n lâm sàng, đăng ký theo tiê u ch u ẩn thuốc. T rong th ứ c ă n thuốc và th ứ c ă n chức n ăn g , các n h à k h o a học về d in h dưỡng, y dược, k h o a học th ự c p h ẩ m và vệ sin h a n to àn thự c p h ẩm đã và đ a n g tậ p tru n g sự chú ý vào 4 th à n h p h ẩ n thực p h ẩm có giá trị sin h học cao và đ an g được n g h iên cứu chuyên sâ u là: 218

Nội tiế t tô" thự c v ậ t có n h iề u tro n g đ ậ u tương; C arotenoid ch ất chốhg oxy hoá (có nhiều trong quả và dầu gấc) có hiệu quả trong phòng bệnh u ng th ư và điều trị nhiễm HIV giai đoạn I và II (3,4): C atechin c h ất chốhg oxy hoá( ílavonoid, polyphenol) th iê n nhiên, có nh iều tro n g lá chè cổ th ụ Suốỉ G iàng (5). L a c to fe rrin có chức n ă n g tác động k h ả n ă n g h ấp th u s ắ t tro n g sữ a mẹ, đáp ứ ng m iễn dịch và k h á n g vi k h u ẩ n cao (6) (phụ lục 15. 1,2,3).

4. Kết luận Sức khoẻ tố t và b ền vững luôn p h ụ th u ộ c vào th à n h p h ầ n d in h dưỡng từ nguồn th ự c p h ẩm thứ c ă n phổ biến h à n g ngày và nguồn thứ c ă n chức n ă n g có giá tr ị sin h học đặc b iệ t cao, n h ằ m tă n g sự đáp ứng m iễn dịch tro n g cơ th ể , phòng n h iề u b ện h m ạ n tín h . R ấ t cần được sự q u a n tâ m chọn lự a của các b à m ẹ và cộng đồng, tạ o cho b ữ a ă n của gia đình, đặc b iệ t là các c h áu đ an g tuổi trư ở n g th à n h , các bà mẹ đ a n g m an g th a i, có đ ủ các c h ấ t d in h dưỡng cần th iế t.

219

P h u lu e 15.1 •

•

QUẢ GẤC - PHÒNG VÀ ĐIỀU TRỊ NHIỀU BỆNH MẠN TÍNH, UNG THƯ VÀ NHIÊM HIV T rong ra u quả, nhóm tiề n sin h tô" A (carotenoid) bao gồm hơn 600 hỢp c h ất, t ấ t cả đều có th à n h p h ầ n isopropenoid với hệ th ố n g liên k ế t nốì đôi có trê n 60 n g u y ên tử carbon và có k h ả n ă n g chống oxy hoá r ấ t m ạn h . N guồn cung cấp caro ten o id cao phổ biến là d ầ u cọ đỏ chứa 4,7 mg/lOOml, n h ư n g d ầ u gấc chứa 10 lầ n cao hơn 45 - 300 mg/ lOOml (1). C aro ten o id là tiề n sin h tô" A cho các loại động v ậ t có vú, giữ chức n ă n g sin h học r ấ t q u a n trọ n g tro n g q u á tr ìn h p h á t triể n cơ th ể, p h á t triể n th ín h giác, vị giác, th ị giác, tă n g cường tra o đổi th ô n g tin , tro n g p h á t triể n tê" bào, đáp ứ ng m iễn dịch, tă n g sự sin h sả n và tạo tin h trù n g (2). N goài ra caro ten o id còn tác động làm giảm bệnh tim m ạch v àn h , chứng đột quị, b ện h ung th ư phổi, thực q u ản và dạ dày... T rong nhiễm HIV, tê" bào T - trỢ giúp (T - h elp er CD 4) bị tổn thương và gây tác động giảm đáp ứng m iễn dịch. Theo B endich A. và c s tạ i Hoa Kỳ (2) trê n cơ th ể người và động v ậ t th ử nghiệm đã n h ậ n th ấ y cả b e ta caroten và carotenoid đều tă n g sự đáp ứng m iễn dich. s ử d ụ n g liều cao b eta caro ten trê n b ện h n h â n n h iễ m H IV đã làm tă n g tỷ lệ tê bào CD4:CD8, tác động làm giảm sự nh iễm H IV và tă n g sự đ áp ứ n g phôi hỢp tô t tro n g sử d ụ n g vacxin... T heo dõi điều trị phôi hỢp trê n b ện h n h â n nhiễm HIV giai đoạn II có sử d ụ n g bổ su n g 120 mg b e ta caroten với tắ m nóng cơ th ể (4 2 ° c /l giờ) đã xác đ ịnh đ ạ t k ế t q u ả tô t và đáp ứng m iễn dịch d ài và 220

bền hơn so với th ử nghiệm chỉ d ù n g biện p h áp bổ sung b e ta c a ro te n hoặc tắ m nóng cơ th ể (2). T rong cơ th ể caro ten o id k h ông độc, d ù b e ta caroten đ ã được d ù n g ở liều cao và giá trị sin h học, h o ạ t tín h ch u y ển hoá đ a n g là lĩn h vực k h á h á p d ẫ n tro n g nghiên cứu nguồn thự c p h ẩ m thứ c ă n chức năng. N ăm 1941, lần đ ầ u tiê n F. G u ic h ard và B ùi Đ ình S ang - T rường Đ ại Học Dược H à Nội đã ch iết từ m àn g đỏ h ạ t gấc và n h ậ n th ấ y lượng caro ten o id r ấ t cao, gấp 14 lầ n tro n g củ cà rốt, và 10 lầ n tro n g d ầ u cọ đỏ. Tiếp th eo năm 1959 Bùi Đ ình O án h , GS. N guyễn V ăn Đ àn, Đ inh Ngọc L âm , H à V ăn M ạo và m ột sô" tá c giả khác đã n g h iên cứu sâ u về đặc tín h hoá th ự c v ậ t và tác d ụ n g đ iều trị tro n g u n g th ư gan n g u y ên p h á t và rối loạn do dioxin gây nên trê n động v ậ t th ử nghiệm . Đ ặc b iệ t từ năm 1991 dưới sự chỉ đạo của GS. Từ G iấy, H à H uy Khôi, P h a n T hị Kim, B ùi M inh Đức và cộng sự đã đi sâ u n g h iên cứu p h â n tích tro n g q u ả và d ầ u gấc và n h ậ n th ấ y lượng caro ten o id tro n g d ầ u gấc dao động từ 1,2 - 3,0 % và 1,2 m g % a lp h a tocopherol (3). V iện D inh dưỡng đã sả n x u ấ t bột và m àng đỏ h ạ t gấc sấy khô, d ầ u gấc ng u y ên c h ất, m ứ t gấc đậm đặc, kẹo gôm gấc, b á n h qui, b á n h kem xô"p, sữ a chua, m ứ t tr á i cây hỗn hợp có gấc - g iàu c aro ten cho b ện h n h â n u n g th ư thực q u ả n , dạ dày, tiề n u n g th ư gan, lao phổi và trẻ em sau ta i n ạ n C hernobyl san g V iệt N am điều tr ị n h iễm độc phóng x ạ ...(l). T h á n g 1/2000 V iện D inh dưỡng đã phôi hỢp với Cục Thực p h ẩ m Bộ Y Tế, T ru n g tâ m CED ERO B ùi Đ ình S ang, SIA T en am y d C an a d a , Công ty Đông N am Dược D opharco, K hoa D inh dưỡng Đ ại học Tổng hỢp C alifo rn ia D avis gia công x u ấ t k h ẩ u cho Công ty A reca 221

(thực p h ẩm n h iệ t đối) Hoa Kỳ 10 tấ n q u ả gấc và ch iết x u ấ t trê n lOOkg d ầ u gấc để tiếp tục công trìn h th ử nghiệm phòng và điều trị các b ện h m ạn tín h , n h iễm HIV tạ i H oa Kỳ. R ất cần xây dựng chương trìn h Quôd gia vối sự hỢp tác quốíc tê về gieo trồng, sử d ụ n g quả, h ạ t và d ầ u gấc để n â n g cao lợi th ế của V iệt N am tro n g việc k h a i th á c giá trị sin h học đặc b iệ t cao của n h iề u loại cây th ự c p h ẩm quí phục vụ cho yêu cầu k in h t ế và sức khoẻ b ền vững của cộng đồng (4).

222

P h ụ lụ c 15.2. TÁC ĐỘNG SINH HỌC CỦA DẦU GẤC TRÊN ĐỌNG VẬT NHIỄM AFLATOXIN Bi

1. Thử nghiệm Q ua m ột sô" chi tiê u h u y ế t học, chức n ă n g và h ìn h th á i b ệ n h học của gan. -

36 ch u ộ t công trắ n g có trọ n g lượng 100 gam , chia làm 3 nhóm : +

N hóm 1 và 2 được ă n k h ẩ u p h ầ n tiê u c h u ẩ n có bô su n g th ê m độc tô" vi nấm aíla to x in (AF) Sigm a A ldrich H oa Kỳ (1999) 1 ppb/kg TLCT/24 giờ.

N hóm 3 k h ẩ u p h ầ n ă n không bổ su n g A flatoxin Bj (nhóm đôi chứng).

N hóm 2 được bổ su n g th ê m 0,04 m l d ầu gấc th eo kg TLCT chuột/24 giò (do V iện D inh dưỡng Quốc gia sả n x u ấ t n ăm 2000) - có th à n h p h ầ n tư ơ ng đương 30 mcg ß caro ten hoặc 5 mcg v ita m in A .

- Thời g ian theo dõi th ử nghiệm 40 n g ày . A. N hóm 1 ăn khẩu p h ầ n tiêu chuẩn có bô sung thêm aßatoxin B J, 1. Lông ch u ộ t xơ xác, kém v ậ n động so với nhóm đô"i chứng. 2. T rọng lượng cơ th ể tă n g chậm (B ảng 15.3 ). 223

3. Rôl loạn bài tiế t p h â n nước tiểu. 4. G iảm hồng cầu (p < 0,05) h u y ế t sắc tô" (p ,0,01). 5. T ăn g sô"lượng bạch cầu (p < 0,01) (B ảng 15. 4). 6. Các chỉ tiê u sin h hoá m áu th ể h iệ n chức n ă n g gan th a y đổi có ý n g h ĩa so với nhóm đối chứ ng (không bổ su n g a íla to x in Bi)-

H àm lượng m en SG O T và SG PT tă n g cao có ý n g h ĩa thô"ng kê (p <0, 001).

H àm lượng b iliru b in tă n g (p <0,001) và a lb u m in giảm (p< 0,001) (B ảng 15. 5 ).

7. Tổn thư ơ ng thự c th ể ở g a n . S au n hiễm A F 7 ngày: H ìn h ả n h g an x u n g h u y ết, th o ái hoá tê" bào gan d ạ n g h ạ t lưới (chủ yếu d ạn g lưới) ta n rã , hoại tử la n tr à n tê" bào gan k h ắ p các tiể u th u ỳ có n h iều ổ h oại tử lón, xâm n h iễm m ạ n h các tê" bào viêm x u n g q u a n h tĩn h m ạch tru n g tâ m và k h o an g cửa, m ấ t cấu trú c tiể u th u ỳ gan (H ìn h 15.1,2). S au n h iễm A F 60 ngày: H ìn h ả n h g an x u n g h u y ế t, th o á i hoá tê" bào g an d ạ n g h ạ t, lưới mõ mức độ vừa, cấu trú c gan chư a b ìn h thư ờ ng, x u ấ t h iệ n ít tê" bào g an tá i tạo (H ìn h 15.4).

N hóm 2 ăn k h ẩ u p h ầ n tiêu chuẩn có h ổ su n g thêm aflatoxin B j n h ư nhóm 1 n h ư n g đưỢc ă n thêm d ầ u gấc, 1. Khả năng vận động, tình trạng chung trạng thái cơ thể, gần như nhóm chứng. 2. T ăn g trọ n g lượng cơ th ể gần b ằ n g so với nhóm chứng (45,64 % so với 53,63%).

224

3. Các chỉ tiê u h u y ế t học, sin h hóá m áu tu y có khác so với nhóm chứng, n h ư n g không có ý n g h ĩa th ô n g kê (p > 0,05) 4. Tổn thư ơ ng thự c th ể ở gan. S a u 7 ngày: Có su n g h u y ế t, th o á i hoá tế bào, có hoại tử ổ nhỏ, không la n trà n , cấu trú c gan còn (hình 15.3). S a u 60 ngày; Còn th o á i hoá t ế bào, xâm n hiễm viêm mức độ nhẹ, n h iề u t ế bào g an tá i tạo, cấu trú c gan tương đối b ìn h th ư ờ n g (H ình 15.5).

2. Kết luận K hảo s á t th ử n g h iệ m lầ n đ ầ u vối các k ế t q u ả tr ê n có th ể xác đ ịn h d ầ u gấc có k h ả n ă n g tă n g m iễn dịch cơ th ể , ức c h ế và g iảm tá c động gây tổ n th ư ơ n g của a fla to x in tr ê n ga.n ch u ộ t. T ừ k ế t q u ả k h ả o s á t trê n , r ấ t c ần k h u y ế n k h íc h các n g h iê n cứu tiế p th eo về p h â n tíc h đ á n h giá các c h ấ t s in h học q u í tro n g m àn g h ạ t gấc, bộ t và d ầ u gấc cũ n g n h ư các th ử n g h iệ m tr ê n động v ậ t và lâm sà n g , k h ả o s á t tá c d ụ n g phò n g và đ iều tr ị b ệ n h m ạ n tín h , u n g th ư v à n h iễ m H IV củ a các c h ấ t chống oxy h o á có tro n g q u ả gấc. (5)

ri5-DDBVBM..

225

B ảng 15.3. Thay đổi trọng lượng chuột

Cân nàng cơ thể (%)

226

B ả n g 1 5 .4 :

Thay đổi chỉ tiêu huyết học của 3 nhóm chuột 1,2,3.

Nhóm

Nhóm 3

Nhóm 1 bổ

Nhóm 2 bổ

đôi chứng

sung AF

sung AF +

dầu gấc (n=12) C hỉ tiêu

(n=12)

p3-1

p1 -2

p 3-2

5,67±0,61

<0,05

>0,05

9,91±1,29

6,96±1,18

<0,01

>0,05

86,33±7,56

95,92±9,23

<0,01

<0,05

>0,05

(3)

HC(10^^/L)

6,08 ±0,56

5,03±0,56

B/C (10®/L)

6,43±1,23 105,20+4,71

HST (g/L)

Bảng 15.5; T h a y đ ổ i c h ỉ t iê u h o á s in h m á u c ủ a 3 n h ó m c h u ộ t 1, 2, 3. \

Nhóm

Nhóm 3 dối

Nhóm 1 bổ

Nhóm 2 bổ

chúhg

sung AF

sung AF + dầu

gấc

Chỉ tiêu

p3-1

p1-2

p3-2

241,48 ±18,76

<0,01

<0,001

>0,05

(n=12)

(3)

SGOT(U/L)

223,.22±25,49

320,22 ±22,86

SGPT(U/L)

56,92±5,76

70,42 ±5,82

60,52 ±5,73

<0,001

<0,01

>0,05

Albumin (g.L)

31,38 ±3,94

23,64±3,34

28,55±3,59

<0,001

<0,05

>0,05

Bilirubin

10,39±1,42

17,1 ±3,21

11,59 ±1,43

<0,001

<0,05

>0,05

(mcg/L)

227

to 00

H ình

1 5 .1 : H ìn h ả n h g iải p h ẫ u b ệ n h lý g a n bình thường

H ình ả n h g iả i p h ẫ u b ệ n h lý g a n s a u n g à y th ứ 7 ( is '2 , 15.3)

55 Ç ''Q

<Q .

3 Ç

< (D

L-

c ro •

‘Ọ? i Ü

JO Ç

|'(0

JO C X

c<i

ưi

t-H

229

çô O

H ìn h 1 5 .3 : H ìn h ả n h c ấ u trú c g a n trên c h u ộ t u ố n g A F v à d ầ u g ấ c ( H E .4 0 X ).

Hình ảnh giải phẫu bệnh lý gan sau 60 ngày (15.4, 15.5)

X ọ 'í d X

55 Ç

''Q D <Q3 o c ro 05

Ü Ọ 3 '<Ü ro Ç

<•03

rữ Ũ £

231

ìo

H ìn h 15.5.

H ìn h ả n h c ằ u trú c g a n c h u ộ t u ố n g v à d ầ u g ấ c ( H E .4 0 X ) .

P h u• lu• c 15.3. TRÀ CỔ THỤ SUỐI GIÀNG CÓ LƯỢNG FLAVONOID CAO

C ây chè cổ th ụ mọc th à n h rừ n g ở Suôi G iàng còn gọi là "Suối tiên" có tê n khoa học C am ellia W etnam ica, c. sin en sis, c. assa m ica , họ T h eacea là cây đặc sản th â n gỗ, mọc tự n h iê n ở v ù n g Suôi G iàng - Y ên Bái, có độ cao trê n 1400m. L à loại cây cổ th ụ mọc tự n h iê n lâ u n ăm trê n đ ấ t trồ n g chè nổi tiế n g của V iệt N am , có độ tuổi trê n 200 - 300 n ăm . C hiều cao 1 - 6m , chu vi th â n cây từ 0,4 - 2 m và đường k ín h tá n cây lốn hơn 10 -12 m. B úp và lá chè p h á t triể n k h á n h a n h , h o àn to à n không sử dụng p h â n bón, c h ấ t kích th íc h gieo trồ n g hoặc hoá c h ấ t bảo vệ th ự c v ật. Tổ tiê n của cây chè theo n h iề u n h à thực v ậ t học có x u ấ t xứ nguồn gốc từ m iền Bắc V iệt N am , T ây V ân N am , v ù n g n h iệ t đới M iến Đ iện và N am T ru n g Quốc (M ax W ichtl 1994, tr. 491). Theo GS. Đỗ T ấ t Lợi, B ách k h o a to à n th ư các c h ấ t sin h học, thuôh và thự c p h ẩm (M erck Ind ex H oa Kỳ), và M ax W ichtl (Đức): C ây chè mọc ở V iệt N am có chứa tối 20% ta n in ; 1,5 - 5% cafein và k h á n h iề u bioflavonoid tro n g đó có c ate c h in (v itam in nhóm P), catochol (F lavan) công th ứ c hoá học C i 5 H i 4 0 e trọ n g lượng p h â n -tử 290,27. Đ ặc b iệ t v ita m in nhóm p có tác động sin h học điều hoà các h o ạ t động b ìn h thư ờ ng của m ạch m áu , do tá c d ụ n g 233

giảm tín h th ẩ m th ấ u và dễ vỡ của th à n h m ạch... Lượng flavonoid cao tro n g chè, đặc b iệ t là chè cổ th ụ ở v ù n g cao Yên B ái có lượng c atech in (ep icatech in g alla te; epigallo catech in gallate; epigallo catechin) trê n 200 mg/1 gam chè khô đã được tiê n sỹ D e m u k h atd e và B acu ch aev a Viện S inh hoá Moscow p h á t h iệ n có k h ả n ă n g tác động giảm cholesterol, bảo vệ tô"t các m ao m ạch, phòng trị u n g th ư gan, gây đột biến... K hi uông chè x a n h đặc sản , ch ế biến sản x u ấ t th ủ công tạ i chỗ n h ậ n th ấ y chè có vị đậm và có hương thơm đặc biệt. T rà cô th ụ hoà ta n , A n ta m D opharco gói 3 g, do công ty Đ ông N am Dược phôd hỢp với V iện D in h dưỡng, Bộ Y t ế và T ru n g tâ m P h á t triể n R o tu n d in C ED ERO B ùi Đ ình S an g 200 D Đội C ấn H à Nội, SIA L td T en am y d C an a d a nghiên cứu sản xu ất, sao c h ế đặc b iệ t từ T rà Suối G iàng, củ b ìn h vôi và m ột sô" dược th ả o quí, đã giữ được n h iều h o ạ t c h ấ t và hương vị tự n h iê n của chè. T rà cổ th ụ có thòi g ian bảo q u ả n trê n 12 th á n g , sử d ụ n g th u ậ n tiệ n tro n g giải k h á t, kích th íc h tiê u hoá, ổn đ ịn h các cơn kích động th ầ n k in h , đ a u dạ dày n h ư không tiế t đ ủ dịch vị, giảm cholesterol và ổn đ ịn h h u y ế t áp, a n th ầ n , tạ o giấc n gủ tố t, tă n g lượng th ả i nước tiể u q u a th ậ n , đề phòng sự h ìn h th à n h sỏi th ậ n , viêm b à n g q u a n g v à điều trị b ện h ỉa chảy... T rà đá cổ th ụ An ta m d ạ n g giải k h á t, có th ê m viên bột xủi hoà ta n theo công th ứ c của Dược đ iển H oa Kỳ (1997) th u ậ n tiệ n cho người tiê u dùng, có th ể hoà ta n n h a n h tro n g nước nóng hoặc nước lạ n h có đá.

234

TÀI LIỆU THAM KHẢO CHÍNH

W ayne R, Bid lack, F u n ctional Foods.

N eff J , H olm an JR . Food P rocess 1997, 23, 25 - 8

P h a n T hị Kim, Lê Đức H ình, Bùi M inh Đức. Thức ă n chức n ă n g và vệ sin h a n to àn thực ph ẩm . D inh dưõng liên q u a n b ệ n h lý th ầ n k inh. N h à X u ấ t B ản Y Học 1999 tr. 167-177.

H a n d e lm a n G J, P a c k e r L, C ross CE. Am J Clin N u tr 1996;63:559-65.

Z hang A, Z hu QY, L uk YS, e t al. Life Sci 1997; 61: 383-94.

Wei

W ang.

D esigning

H utchens TW, L onnerdal B, eds. Lactoferrin: interactions and biological functions. Totowa: H u m an a P ress 1997. 7.

Bui M inh Due, P h a n Thi Kim. N u tritio n al and food safety on tra d itio n a l an d functional food in Viet N am . A ctual n u tritio n problem s of Viet nam and J a p a n M edical P ublisher, H anoi 1998 p. 201 - 212.

Jam es A llen O lson. C aro ten o id s m odern n u tritio n in h e a lth a n d d isea ses N in th E dition. W illiam s & W ilkins 1999 U SA p. 525 - 541.

N IN - MOH. N u tritiv e composition table of V ietnam ese foods. M edical publisher (1995 2000)p. 140,42.

235

10. B ùi M inh Đức, P h a n Thị Kim, H u ỳ n h H ồng N ga, B ùi T hị M inh T hu, T rầ n Q uang, V ương T h u ý Lệ. (Báo cáo tóm t ắ t được giới th iệ u tạ i Hội nghị • C h âu Á lầ n th ứ 3 về d in h dưỡng và a n to à n th ự c p h ẩm , tă n g cường d in h dưỡng v à A TT P tro n g th iê n n iê n kỷ mới họp tạ i Bắc K inh 3 - 6/10/2000 sô" F07). 11. Lê V iệt T hắng, B ùi M inh Đức và c s . Báo cáo tóm t ắ t được giới th iệ u tạ i Hội n g h ị C h âu Á lầ n th ứ 3 về din h dưỡng và a n to à n th ự c p h ẩm tro n g th iê n n iên kỷ mới tạ i Bắc K inh (3 - 6/2000) (sô" F07, thứ c ă n chức năng).

236

16. DINH DƯỠNG VÀ TUỔI GIÀ Đ ã có k h á n h iề u công trìn h n g h iên cứu khảo s á t để h o àn th iệ n các lý th u y ế t về tu ổ i già và cho rằ n g tu ổ i già có liên q u a n đ ến sự rôl loạn sao chép ADN, giảm k h ả n ă n g tồ n tạ i và p h á t triể n của t ế bào, suy giảm k h ả n ăn g m iễn dịch và d ẫ n đến rôl loạn sự tă n g sin h t ế bào, giảm ch u y ển hoá cơ b ả n và tổng hỢp p ro te in (1). Thực n g h iệm trê n động v ậ t đã xác đ ịn h d in h dưỡng và k h ẩ u p h ầ n ă n có vai trò r ấ t q u a n trọ n g để kéo dài tuổi th ọ (2). Theo dõi trê n ch u ộ t ă n k h ẩ u p h ầ n h ạ n chế, đã giảm n g u y cơ m ắc m ột số b ện h m ạn tín h n h ư viêm tiể u cầu th ậ n , v ữ a xơ động m ạch và sin h khôi u... K h ẩu p h ầ n q u á n h iề u p ro tein , lipid cũng tă n g nguy cơ sin h khối u, dễ nh iễm bệnh, đồng thời x u ấ t h iện n h a n h các chỉ số’ sin h học, lý học và m iễn dịch, chứ ng tỏ tu ổ i già đã đến gần. T ă n g lượng các c h ấ t chống oxy hoá n h ư v ita m in c , E, và c a ro te n (tiền sin h tô’ A) có th ể làm giảm nồng độ các gốc tự do tro n g t ế bào (3). So với các nhóm tuổi khác, ở tu ổ i già 70 - 80 dễ bị tác động bởi các yếu tô’ tâ m lý xã hội, gây c h án ă n sẽ d ẫ n đến suy giảm chức n ă n g h o ạ t động của m ột sô’ cơ q u a n tro n g cơ th ể và tá c động đến trạ n g th á i d in h dưỡng được th ể h iện tạ i b ả n g 16.1 (4). 237

1. Nhu cầu dinh dưỡng 1.1. Năng lượng: Đã có k h á n h iề u n g h iên cứu k h ảo s á t về n h u cầu n ăn g lượng ở tu ổ i già và đã xác đ ịnh n h u cầu n ă n g lượng sẽ giảm kh o ản g 1/3 so với tuổi tru n g niên , do ch uyển hoá cơ b ả n và h o ạ t động th ể lực giảm . N ăm 1989 u ỷ b a n D inh dưỡng H oa Kỳ k h u y ên cáo (RDA) với n am giới tuổi 68 cần 2700 Kcal và nữ tuổi 74 là 1800 Kcal để th o ả m ãn n h u cầu tổng tiê u hao n ă n g lượng ngày (5). 1.2. Protein: Người già thường tiêu hoá h ấp th u kém khi sử dụng protein cao trong k h ẩu p h ầ n và lượng th ả i nitơ qua p h ân sẽ tăn g tu ỳ theo lượng protein ăn vào. Lượng protein k huyên cáo ăn hàng ngày tạ i Hoa Kỳ là 0,8 - 1 g/kg TLCT (6). 1.3. Glucid: K hả n ă n g h ấ p th u glucid (m annitol, xylose, 3 - 0 m ethyl glucose) sẽ bị rối loạn và giảm theo tuổi già. Chức n ă n g của th ậ n giảm , có th ể tá c động tối sự h ấ p th u và b ài tiế t q u a đường tiể u tiệ n . T rong th ử ng h iệm với nhóm người già từ 65 -89 tuổi, kiểm tr a n h ịp thở h y d ro g en đã n h ậ n th ấ y sự đáp ứng đòi hỏi nh ịp thở p h ả i từ 100 -200 g glucid, chứng tỏ sự kém h ấ p th u glucid. K hi sử d ụ n g lượng glucid cao sẽ tă n g 80 % n h ịp thở hydrogen. Do đó p h ầ n lớn người già tă n g n h ịp thở h y d ro g en là k ế t q u ả của sự h ấ p th u glucid kém . M ặ t k h ác h o ạ t tín h của m en la c ta se cũng giảm theo tuổi, u ỷ b a n D in h dưỡng H oa Kỳ khô n g có k h u y ế n cáo về n h u cầu glucid tro n g k h ẩ u p h ầ n của người già, n h ư n g H iệp hội tim m ạch, u n g th ư v à Bộ 238

N ông n ghiệp H oa Kỳ (USDA) k h u y ến cáo sử d ụ n g 55 60% n h iệ t lượng k h ẩ u p h ầ n là glucid và tă n g tỷ lệ glucid phức hỢp th a y glucid đơn (7).

B ả n g 16.1 : S ự thay đôi có ý nghĩa đến chức năng của m ột sô bộ p h ậ n cơ quan cơ th ể người già tới trạng thái dinh dưỡng. Chức năng cơ quan

Sự thay đổi có ý nghĩa

Tác động tới trạng thái dinh dưỡng

Vị giác và khứu giác.

Giảm và thay đổi sự cảm nhận vị và mùi.

Giảm khả năng phát hiện vị mặn và ngọt«

Bài tiết nước bọt.

Giảm bài tiết nước bọt.

Thay đổi trạng thái lâm sàng có ý nghĩa.

Thực quản, nuốt.

Thay đổi và gây rối loạn sự co bóp thực quản .

Thay đổi trạng thái lâm sàng có ý nghĩa.

Dạ dày và tiêu hoá.

Giảm bài tiết HCl và yếu tố nội tại pepsin 20 % với người khoẻ > 60 tuổi bị viêm dạ dày teo, tiêu hoá nhanh chất lỏng, tăng pH trong ruột non, tàng nhanh sự sinh trưởng vi khuẩn trong ruột.

Giảm sự hấp thu sinh học các nguyên tố kim loại, vitamin và protein.

Gan, mật.

Giảm tốc độ lưu thông máu, thay đổi cấu trúc và sinh hoá học, giảm hoạt động enzym tác động chuyển hoá thuốc.

Giảm hấp thu protein liên kết với vitamin và toiat. Tăng tổng hỢp íolat do vi khuẩn để tăng khả năng tiêu hoá (chống lại sự kém hấp thu ). Giảm tổng hợp albumin và giảm thấp liều k/ợng thuốc sử dụng.

239

Chức năng bài tiết tuỵ.

Giảm nhẹ bài tiết enzym và bicarbonat.

Thay đổi triệu chứng lâm sàng có ý nghĩa.

Hình thái học và chức năng ruột.

Thay đổi chút ít hình thái trong ruôt non.

Thay đổi triệu chứng lâm sàng có ý nghĩa.

Vi sinh vật ruột.

Tăng nhanh sự sinh trưởng vi sinh tại ruột non trong viêm dạ dày teo.

Chức năng tác động chưa rõ, ảnh hưỏng tới cung cấp vitamin tan trong nước và vitamin K.

1.4. Chất béo: Với người già và trẻ , sự tiê u hoá h ấ p th u c h ấ t béo tương đương khi theo dõi tro n g cùng m ột điều kiện. N hưng kh i tă n g lượng c h ấ t béo lên khoảng 100 - 120 g/ ngày th ì người già h ấ p th u c h ấ t béo kém hơn người trẻ (8). U ỷ b a n D inh dưỡng H oa Kỳ h iệ n chư a có k h u y ế n cáo về n h u cầu lipid cho người già, n h ư n g sử d ụ n g phổ b iến ở tỷ lệ dưới 30% n h iệ t lượng k h ẩ u p h ầ n , tro n g đó dưới 10% là acid béo no bão hoà, 10 - 15% acid béo ch ư a no m ột nối đôi, và không n h iề u hơn 10% acid béo đa nôl đôi ch ư a bão hoà. 1.5. Chất xơ: K hảo s á t tro n g cộng đồng người già và trẻ k h ông có sự k h ác n h a u n h iề u về lượng sử d ụ n g c h ấ t xơ, n h ư n g đã n h ậ n th ấ y n ế u đảm bảo đủ lượng xơ đều h à n g n g ày sẽ giảm tỷ lệ u n g th ư và b ệ n h tim . Xơ còn được sử d ụ n g có h iệu q u ả đối với người già tro n g điều tr ị táo bón, trĩ, viêm tú i th ừ a , th o á t vị khe, căng g iãn tĩn h m ạch, đ ái th áo 240

đường, tă n g lipid h u y ế t và béo trệ (9). Với người già cũng giống n h ư n h u cầu cho người trư ở ng th à n h , cần 25 g c h ấ t xơ ngày. 1.6. Nhu cẩu dịch th ể : Sự cân b ằ n g dịch th ể với người già cũng q u a n trọ n g n h ư ỏ nhóm tu ổ i khác. K hi bị sốt, ỉa chảy, h ấ p th u kém , nôn m ửa hoặc chảy m áu sẽ d ẫ n đến sự m ấ t n h iều dịch th ể và cần p h ả i bổ su n g các dịch th ể ưu trư ơ n g , n h u ậ n trà n g và lợi tiể u vào tĩn h m ạch. N ếu không có chỉ đ ịn h lâm sà n g nào khác, n h u cầu dịch th ể cho người già cần được cung cấp 30 m l/kg TLCT ngày. 1.7. Vitamin: Do điều kiện sinh lý và lao động th a y đổi k h á rõ đối vối tuổi già, n ê n lượng v itam in có th ể giảm hoặc tă n g do quá trìn h h ấ p th u tạ i ru ộ t đã th a y đổi. B ảng 16. 2 giối th iệ u n h u cầu th o ả m ãn về v ita m in ở tuổi già theo k h u y ên cáo RDA của u ỷ b a n D inh dưỡng H oa Kỳ (10, 11).

T16-DDBVBM...

241

B ả n g 16.2 : N h u cầu vitam in của nam và nữ trên 51 tuổi (Theo khuyến cáo RD A 1989-Hoa Kỳ Vitamin

Nhu cầu hiện hành

Đặc điểm nhu cầu

Vitamin A .

800 - 1000 meg RE.

Có thể quá cao.

Thay đổi trong trao hấp thu nước, có tăng hấp thu ở tuổi và giảm sự hấp vitamin A do gan.

Vitamin D.

5mcg

Quá thấp.

Thiếu ánh nắng mặt trời, giảm thụ thể vitamin D trong ruột, giảm vitamin D hấp thu, giảm tổng hợp vitamin D3 tại da và rối loạn renal 1 a hydroxylation dẫn đến tàng nhu cầu vitamin D có thể cao hơn.

Vitamin E.

8 - 1 0 mg

Sô' liệu chưa thống nhất-

Vitamin K .

65 -80 meg

Số liệu chưa thống nhất.

Thiamin.

1 - 1 ,2 mg

Thoả mãn.

Riboflavin.

1,2 - 1,4mg

Thoả mãn.

Niacin.

13 -15 mg

Số liệu chưa thống nhất.

242

Thay đổi do nguyên nhân sinh lý đổi thể già thu

Vitamin Be

1,6 - 2 ,0 mg

Quá thấp

Mức homocystein huyết thanh tăng khi Be trong khẩu phần dưới 2,0 mg/ngày và không đáp ứng bổ sung Bg kịp thời sẻ giảm hấp thu và chuyển hoá.

Folat

180-200 mcg

Có thể quá thấp.

Mức homocystein huyết thanh tàng khi folat trong khẩu phần dưới 400 mcg/ngày.

Vitamin B12

2,0 mcg

Có thể quá thấp-

Viêm dạ dày teo và có sự cạnh tranh trong phát triển vi sinh vật, giảm sự hấp thụ Bi 2 -

Ascorbat

60 mg

Thoả mãn-

Biotin

30 -100 mcg

Số liệu chưa thống nhất.

Pantothena t 4 - 7 mg

Số liệu chưa thống nhất.

1.7.1 T h ia m in (Bj): Theo RDA (K huyên cáo của u ỷ b a n D in h dưỡng H oa Kỳ) đổi vối người già 1,2 m g/ngày, với n a m và nữ là 1 m g/ngày. K hi th a y đổi m h iệt lượng k h ẩ u p h ầ n th ì n h u cầu k h ông được giảm dưới 0,5 mg cho 1000 Kcal và cần chú ý với người già th ư ồ n g có uốhg rượu n ê n th ư ờ n g kèm theo th iế u v ita m in Bi (12). 1.7.2,Riboflavin CB2 ): K huyên cáo RDA H oa Kỳ 1989 với người già là 1,4 m g cho nam và 1,2 mg cho nữ. T hiếu 243

B 2 được ch u ẩn đoán bởi dấu h iệu tă n g hệ sô" h o ạ t tín h m en khử g lu ta th io n hồng cầu 13,14) hoặc giảm sự bài tiế t Bg nước tiể u (10).

1.7.3. A cid ascorbic (vitam in C): Theo RDA H oa Kỳ 1989 với người già cả n am và nữ là 60 mg v ita m in c ngày. M ột sô" yếu tô" n h ư h ú t thuôc lá, uô"ng th u ố c ch ữ a b ện h , xúc động đột ngột và các tá c n h â n gây p h ả n ứng sin h lý bảo vệ (stress) đều tác động có h ạ i tới h o ạ t tín h của v ita m in c . Lượng v ita m in c h u y ế t tương và b ạch cầu th ư ờ ng giảm theo tuổi già n h ư n g cơ chê" tác động h iệ n chưa rõ. Giữ được nồng độ v ita m in c h u y ế t tương 1,0 mg dl đô"i với nữ cần đảm bảo 75 m g v ita m in c n g ày v à n a m 150 mg ngày (15). Ja c q u e s và c s (1979) đã th eo dõi k h ảo s á t và n h ậ n th ấ y khi người già sử d ụ n g lượng v ita m in c cao hơn liều k h u y ế n cáo RDA sẽ bảo vệ khô n g h ìn h th à n h b ện h đục th ể th u ỷ tin h (16). 1.7.4. N iacin (PP): Theo RDA H oa Kỳ đôi với người già cũng giông người trư ở n g th à n h là 15 mg n iacin /n g ày vối n am và 13 m g/ngày cho nữ. T heo dõi đô"i với người già từ 86 - 99 tu ổ i lượng b ài tiế t N - m eth y l n ic o tin am id giảm (14) do giảm chức n ă n g h o ạ t động củ a th ậ n . 1.7.5. V itam in Bẻ. T h à n h p h ầ n Bg tro n g th ự c p h ẩ m h iệ n ít được p h â n tích n g h iên cứu n ê n n ế u tín h từ b ả n g th à n h p h ầ n hoá học thứ c ăn, sẽ khô n g đ ủ th eo n h u cầu. Lượng Bg tro n g h u y ế t th a n h và h u y ế t tươ ng th ư ờ n g giảm th eo tu ổ i già, do đó r ấ t cần p h ả i bổ su n g th ư ờ n g x u yên h à n g ngày. Theo k h u y ế n cáo của RDA là 2 m g/ngày với n am và 1,6 mg/ ngày cho nữ (17). 1.7.6. Folat: L à c h ấ t tạo m á u và do lượng ă n vào th ư ờ ng không đ ủ folat, n ê n mức fo lat tro n g h u y ế t th a n h th ấ p , dưới 3,0 m g/m l. J a g e rs ta d M và c s (1979) đ ã th eo 244

dõi 35 người cao tu ổ i tạ i T h u ỵ Đ iển sử d ụ n g folat 100 200 m cg/ngày đã n h ậ n th ấ y nồng độ folat tro n g m áu ở m ức b ìn h th ư ồ n g (18). Do đó tạ i H oa Kỳ RDA của ío lat với n am là 200 m cg/ngày và nữ 180 m cg/ngày, và h o m o cystein h u y ế t th a n h tă n g , k h i lượng folat k h ẩ u p h ầ n giảm xuông dưới 400 mcg/ ngày (19).

1.7.7. V itam in B j 2 - Người cao tu ổ i có mức B j 2 tro n g h u y ế t tư ơ ng th ấ p , do giảm lượng dự tr ữ tro n g cơ th ể (20). Lượng ă n vào th ấ p và sự h ấ p th u B j 2 tro n g cơ th ể bị rối loạn, đã tă n g nguy cơ th iế u B i 2 -- K huyến cáo RDA của H oa Kỳ với v ita m in B j 2 là 2,0 m cg/ngày, đ ủ cho người già k h ô n g m ắc viêm dạ dày teo và n ế u m ắc viêm dạ dày teo p h ả i tă n g lượng B i 2 1.7.8. V ita m in A: V ita m in A khô n g p hổ b iến tro n g n h iề u loại th ự c p h ẩm , n h ư n g lượng dự trữ th ừ a tro n g n g ày được tíc h luỹ tro n g gan. C arotenoid tiề n sin h tố A bao gồm b e ta , a lp h a c aro ten , c ry p to x a n th in là nguồn cu n g cấp v ita m in A. N ếu được cung cấp v ita m in A đều h à n g ngày trọ n g k h ẩ u p h ầ n , có th ể giúp phòng b ệ n h tim m ạch và u n g th ư . 1.7.9. V ita m in D: T rong th iê n n h iê n chỉ có m ột sô" ít th ự c p h ẩ m có th à n h p h ầ n v ita m in D, bao gồm: H ải sản và sữ a được tă n g cưồng v ita m in D và cũng khô n g có gì là ngạc n h iê n ngay tạ i H oa Kỳ đã có k h o ản g 3/4 người già sử d ụ n g k h ẩ u p h ầ n có lượng v ita m in D dưới 2/3 k h u y ế n cáo của RDA. M ặt khác k h ả n ă n g tiế p xúc với á n h sán g m ặ t trờ i của người cao tu ổ i th ư ờ n g ít th ò i gian, n ê n h iệ u q u ả tổ n g hỢp v ita m in D ngoài da th ấ p (21). N goài ra sự h ấ p th u củ a v ita m in D tro n g dạ dày ru ộ t th ư ờ n g giảm th e o tu ổ i già, do th ụ th ể v ita m in D cũng giảm th eo tuổi 245

(22, 23). N hu cầu củ a người già về v ita m in D lớn hơn tu ổ i trẻ . Do đó cần bổ su n g 10 mcg (400IU ) v ita m in D ngày (gấp 2 lầ n k h u y ê n cáo RDA của H oa Kỳ) đôi với các cụ n ghỉ tạ i n h à dưỡng lão, ít được tiế p xúc với á n h sán g m ặ t tròi. D anson - H ug h es và c s (1991) (24) đ ã th eo dõi th ử nghiệm trê n dối tượng nữ bổ su n g v ita m in D 400 IU / ngày tro n g k h i nhóm đối chứ ng không bổ sung, c ả h a i nhóm đều có lượng v ita m in D ă n vào từ k h ẩ u p h ầ n k h o ản g 100 IU v ita m in D. T rong thời g ian m ùa đông và đ ầ u x u â n nhóm đôl chứng bị giảm đ án g kể m ậ t độ k h o á n g tro n g xương so với nhóm đã được bổ su n g 400 IU v ita m in D. N ăm 1989 k h u y ê n cáo RDA củ a H oa Kỳ về v ita m in D là 5 mcg cholecalciferol đã được đ iều ch ỉn h từ n ăm 1997 là 10 mcg ở tu ổ i 51 - 70 và 15 mcg ở tu ổ i cao hơn.

1.7.10. Vitam in E: C ũng giông n h ư v ita m in c , tín h c h ấ t chông oxy hoá của v ita m in E (tocopherol) có th ể tác động hỗ trỢ làm chậm quá trìn h già. M ặt khác v ita m in E còn tác động tới sự đáp ứng m iễn dịch cơ th ể (25). K huyên cáo RDA H oa Kỳ 1989 với người già là lO m g/ngày cho nam và 8 mg/ ngày cho nữ. Theo dõi tạ i H oa Kỳ G arry P J và c s (1982) đã n h ậ n th ấ y chỉ có 40% tro n g cộng đồng d â n cư sử dụng k h ẩ u p h ầ n ă n đ ạ t 75 % lượng k h u y ế n cáo của RDA về v itam in E và 1/3 tro n g cộng đồng d â n cư đã uô"ng bổ su n g viên n a n g v ita m in E (26). 1.7.11. V itam in K: P hư ơng p h á p mới đ ịn h lượng các sả n p h ẩm chuyển hoá của v ita m in K tro n g h u y ế t tương đ ã p h á t h iệ n nồng độ p h y llo q u in o n tr o n g h u y ế t th a n h sẽ th a y đổi tu ỳ thuộc vào chức n ă n g củ a giới, tu ổ i v à lượng 246

lipid h u y ế t th a n h (27). T ính theo m illim ol trig ly cerid nồng độ phylloquinon tro n g h u y ế t tương của đôi tượng trư ở n g th à n h là 0,82 X 10'® mm ol và ở người cao tuổi là 0,62 X 10'^ mm ol (28). Sự giảm v ita m in K k h i tu ổ i cao cho tới n a y v ẫ n chư a được giải thích. RDA n ăm 1989 của Hoa Kỳ với người cao tu ổ i là 80 m cg/ngày vối n am và 65 m cg/ngày cho nữ. 1.8. Chất khoáng: T ại b ả n g 16.3 giới th iệ u k h u y ê n cáo n h u cầu về vi k h o á n g đôi với người cao tu ổ i.

B ả n g 16.3: K huyến cáo của u ỷ ban D inh dưdng Hoa Kỳ 1989 về nhu cầu vì khoáng với người cao tuổi. Chất khoáng

Nhu cầu hiện hành

Đặc điểm nhu cầu

Thay đổi do nguyên nhân sinh lý Sự hấp thu bị giảm theo tuổi, cân bằng calci và tăng mật độ xương đạt được khi có lượng calci cao trong khẩu phần.

Calci (Ca)

800 mg

Quá thấp

Sắt (Fe)

10 mg

Thoả mãn

Kẽm (Zn)

12 - 15 mg

Thoả mãn

Đồng (Cu)

1,5 - 3,0 mg

Thoả mãn

Selen (Se)

55 - 70 mcg

Thoả mãn

Magnesi (Mg) 280 - 350 mg

Quá cao

Chrom (Cr)

Quá cao

50 - 250 mcg

247

1.8-.1 .Calci (Ca): Sự h ấ p th u calci C arbonat thư ờ ng giảm do sự th iế u acid chlohydric (ach lo rh y d ria) k h i theo dõi trê n ngưòi cao tu ổ i (29). T hiếu v ita m in D và giảm sự h o ạ t động của người già đã giảm h ấ p th u calci và th ư ờ n g m ắc b ện h loãng xương. T rong n h iều th eo dõi th ự c n ghiệm đã n h ậ n th ấ y tác động của việc rè n lu y ện th ể dục dưỡng sin h đã có h iệ u q u ả đến việc giảm sự tổ n th ấ t xương ở tu ổ i già (30). K huyến cáo RDA n ă m 1989 đôl vối người già là 400 mg calci /ngày, n h ư n g từ n ăm 1977 th a m k h ảo n h iề u khảo s á t th ử nghiệm , u ỷ b a n D inh dưỡng và th ự c p h ẩm H oa Kỳ đã tă n g n h u cầu th o ả đ á n g về calci cho tu ổ i từ 51 hoặc cao hơn là 1200 mg/ ngày. 1.8.2.S ắ t (Fe): T h iếu s ắ t ỏ người già th ư ờ n g do k h ẩ u p h ầ n ă n không đủ lượng sắ t. M ặ t k h ác lượng m áu bị tổ n th ấ t do b ệ n h m ạn tín h hoặc giảm lượng h ấ p th u s ắ t không hem - th ứ cấp, giảm nưốc hoặc giảm tiế t acid clohydric dịch vị khi bị viêm dạ dày teo (31). N ếu dùng lâu ngày thuốc k h án g acid hoặc thuốc có độ acid th ấ p sẽ gây rốĩ loạn h ấp th u s ắ t tạ i ruột. Salonen J T và c s (1992) đã theo dõi khảo s á t và n h ậ n th ấ y có sự liên quan giữa lượng s ắ t ăn vào, lượng fe rritin , h u y ế t th a n h và nguy cơ nhồi m áu cơ tim (m yocardial in farctio n ) (32). K ết q u ả n ày ch ư a được k h ẳ n g đ ịn h của m ột số tá c giả khác. N h u cầu th eo RDA về s ắ t cho người n h iề u tu ổ i là 10 m g/ngày là p h ù hợp và th o ả m ãn n h u cầu. 1.8.3.Kẽm (Zn): Theo dõi b ằ n g đồng vị phó n g xạ sự h ấ p th u kẽm tro n g cơ th ể đã n h ậ n th ấ y lượng h ấ p th u kẽm bị giảm theo tu ổ i già, tu y sự cân b ằ n g kẽm v ẫ n còn n g u y ên vẹn (33). K ẽm có k h ả n ă n g tác động tới hệ th ô n g m iễn dịch cơ th ể và ở tu ổ i già thư ờ ng th iế u kẽm n ê n đã giảm chức n ă n g m iễn dịch (34). c ả h a i trạ n g th á i ức c h ế 248

m iễn dịch và kích th íc h m iễn dịch đều n h ậ n th ấ y kh i bổ su n g kẽm cho người cao tuổi (35). RDA H oa Kỳ đã k h u y ế n cáo n h u cầu kẽm với người già ở n am là 15 mg và n ữ 12m g/ngày. 1.8.4 Đồng (Cu): Theo dõi th ử nghiệm bằng đồng vị p h óng xạ đã n h ậ n th ấ y ở tu ổ i già sự h ấ p th u đồng cũng tư ơ n g tự giông n h ư tu ổ i trư ở n g th à n h (37). Sự h ấ p th u đồng th ư ờ n g bị tá c động bởi sự có m ặ t của m ột sô" yếu tô" vi lượng k h ác, có th ể ức chê hoặc tă n g cường sự h ấ p th u catio n n h ư p h y ta t, kẽm , o x alat. T rong n g h iê n cứu th ử n g h iệm đã n h ậ n th ấ y vối người có tuổi, đô"i tưỢng n am chỉ cần cung cấp 1,1 mg đã đủ để cân b ằ n g đồng, th ấ p hơn n h u cầu c ủ a RDA là 2 - 3 mg k h i th eo dõi trê n người cao tu ổ i (37). 1.8.5 Selen (Se): Theo RDA lượng Se đô"i với người già 51 tuổi hoặc già hơn là 70 m cg/ngày cho n am và 55 mcg với nữ. Tuổi già có liên q u a n đến sự h ấ p th u và chuyển hoá seien. T rong m ột nghiên cứu của B u n k er VW và c s (1988) vối người già đã n h ậ n th ấ y lượng seien ă n vào tru n g b ình là 37,5 m cg/ngày đã không khắc phục được sự cân b ằn g seien âm (38). Selen là th à n h p h ầ n q u an trọ n g tro n g hệ th ô n g bảo vệ chông oxy hoá tro n g cơ th ể và khi ă n đủ lượng seien sẽ giảm nguy cơ gây b ện h m ạn tín h . H iện lượng seien cho người cao tuổi được xác định như RDA của H oa Kỳ là th o ả m ãn. 1.8.6 M agnesi (Mg): N ăm 1989 theo RDA lượng Mg đối với người trư ở n g th à n h ở cả h a i giới là 4,5 m g/kg (350 mg cho n a m 76 kg và nữ 280 m g có cân n ặ n g là 62 kg). N h iều k h ả o s á t k h á c đã n h ậ n th ấ y các đốì tượ ng cao tuổi cả n a m và nữ đều chỉ sử d ụ n g k h o ả n g 2/3 n h u cầu Mg th eo RDA. T uy lượng Mg ă n vào th ấ p n h ư n g khô n g n h ậ n th ấ y sự th iế u M g ở các nhóm tuổi. 249

1.8.7 Crôm (Cr): Lượng ăn vào an to àn và thoả m ãn h àn g ngày đối với crôm giữa 50 và 250 mcg. Trong thực phẩm sô' liệu p h â n tích về hàm lượng crôm không nhiều, nhưng theo Wood R J và c s (1995) đã theo dõi khảo s á t và n h ận th ấy lượng ăn vào của người có tuổi thường th ấ p hơn n hu cầu khuyến cáo (37). Trong cơ th ể crôm đã làm tăn g h o ạt tín h của insulin, tă n g sự h ấp th u glucose ở người già. 1.8.8 Các yếu tô' ui lượng khác: T ron g q u á tr ìn h duy trì trạ n g th á i d in h dưỡng tố t củ a cơ th ể , còn cần m ột sô' n g u y ên tô' vi lượng k h ác như: m a n g a n (Mn), m olypden (Mo), phosphor (P), iod (I) và flúor (F), n h ư n g có liên q u a n đến tu ổ i già ra sao, h iệ n chư a có n h iề u công trìn h n g h iên cứu th o ả đáng.

2. Trạng thái dinh dưỡng 2.1. Lượng án vào (khẩu phẩn): K hẩu p h ầ n ă n có liên q u a n đến d in h dưỡng của tu ổ i già đã được n g h iên cứu trê n 25 n ăm tạ i H oa Kỳ do Bộ Y tê' chủ trì, b ắ t đ ầ u đại tr à với d iện rộng từ 1971 đến 1991 (39,40,41,42) và tiếp theo ở qui mô nhỏ tạ i các nhóm cộng đồng. Đ ặc b iệ t từ n ăm 1991 - 1994 (43,44,45) đ ã sử d ụ n g n h iều loại th iế t bị dể p h â n tíc h với các số liệu th a m k h ảo có liên q u a n n h ằ m đ ạ t được k ế t q u ả k h á c h q u a n tin cậy. 2.2. Phương pháp xác định: Ba kỹ th u ậ t thư ờ ng được sử d ụ n g để xác đ ịn h lượng ăn vào là : - Ghi chép thực phẩm trong từ n g k h ẩ u phần, bữa ăn. -

250

Hồi cứu nhớ ghi lại loại th ự c p h ẩm đã sử d ụ n g và tầ n sô' thự c p h ẩm thư ờ ng sử d ụ n g tô'i th iể u từ n g đợt từ 3 đến 7 ngày.

T ín h lượng thự c p h ẩ m tiê u th ụ tro n g 3, 6 th á n g hoặc 12 th á n g , bao gồm theo dõi cả tác động do thời tiế t tro n g năm .

Cả ba kỹ th u ậ t đều cần có sẵn các câu hỏi cụ th ể và ghi cả n h ữ n g chi tiế t nhỏ n h ư sô' lượng và loại rượu đã uô'ng, các thứ c ă n trá n g m iệng, p h ụ gia thực phẩm đã được sử d ụng nếu có. Đôi với m ột sô' th à n h p h ần dinh dưỡng đặc b iệ t n h ư Bg, kẽm và m ột sô' yếu tô' vi lượng khác sẽ được tiếp tục th a m khảo tra cứu tà i liệu tạ i Viện D inh dưỡng Quốc gia (46). 2.3. Xác định thục trạng dinh dưỡng: B ảng kiểm tra chỉ tiêu sinh hoá học theo dõi đ án h giá các chỉ tiê u sinh hoá học của người già n hư người trưởng th àn h . Trước h ế t kiểm tra nồng độ album in hu y ết th a n h n h ận th ấy có giảm ch ú t ít theo tuổi già. Kiểm tra chỉ tiêu h u y ết học n hư tê bào hồng cầu, tê' bào m áu trắng , h u y ết cầu tô' có giảm nhẹ so vối tuổi trư ởng th à n h và người đứng tuổi (47). 2.4. Kiếm tra nhân trắc học: T rọng lượng cd th ể, chỉ sô' khô'i lượng cơ th ể (BMI) cho cả n am và nữ là 22,5 kg/m^ . T rên chỉ sô' đó là quá cân và béo trệ . Béo trệ đã làm tỷ lệ m ắc bệnh và tử vong cao, đặc b iệ t khôi lượng béo cơ th ể (body fat) tậ p tru n g ở p h ầ n eo th ắ t lưng, hông, vòng eo, cũng là yếu tô' gây tỷ lệ mắc bệnh và tử vong cao (48, 49, 50). Theo dõi xác định béo trệ đối với người già không giống n h ư người lốn tuổi, vì chỉ có r ấ t ít sô' liệu về tiê u ch u ẩn cân n ặ n g của người già được sử d ụ n g (51). Có hướng d ẫn của USDA về cân n ặ n g cơ th ế hỢp lý, liên q u a n đến k h ẩ u p h ầ n ăn, n h ư n g các sô' liệu đó đều k h ô n g áp d ụ n g cho tu ổ i già (52). Đo chỉ sô' khối lượng 251

cơ th ể (BMI) có th ể báo trước được sự tă n g khôi lượng béo cơ th ế (53) hoặc sẽ gây nguy cơ m ắc b ện h ở người cao tu ổ i là nữ (54). N goài xác địn h BMI, tro n g kỹ t h u ậ t kiểm tr a n h â n trắ c còn sử dụng chỉ sô" nạc cơ th ể (55) th ư ờ n g bị giảm theo tu ổ i già, tro n g k h i khối lượng béo dự trữ tro n g cơ th ể tă n g (56) chủ yếu ở b ụ n g và tro n g cơ b ắp k h á c với th a n h n iên tích luỹ ở dưới da. Còn có b iện p h á p kỹ th u ậ t kiểm tr a nếp gấp ở da tạ i ba điểm nếp gấp ở b ắ p th ịt dưới da n h ư n g các chỉ sô" n à y k h ô n g th ể báo trư ớc được ch ín h xác khô"i lượng béo cơ th ể ở người già. N goài ra đã có m ột sô" tá c giả đề ng h ị sử d ụ n g kỹ th u ậ t k iểm tr a n h â n trắ c , để n g h iên cứu th à n h p h ầ n cơ th ể củ a người cao tu ổ i (57, 58). 2.5. Tác động giữa dinh dưỡng và thuốc: Thuốic có th ể tác d ụ n g làm rốỉ loạn sự tiê u hoá hấp, th u , p h â n phô"i chuyển hoá hoặc b ài tiế t các c h ấ t d in h dưỡng ở các nhóm tuổi. Đô"i với người cao tuổi, thư ờ ng m ắc b ệ n h m ạn tín h và sử d ụ n g th ư ò n g x u yên m ột sô" loại thuốc, cần chú ý theo dõi sự c ạn h tr a n h giữa th u ố c và c h ấ t d in h dưỡng, chú ý đề phòng tác d ụ n g x ấ u củ a thuốc đô"i với sự h ấ p th u các c h ấ t d in h dưỡng và cơ th ể (59). 2.6. Tác dộng của rượu đến dinh dưỡng ở tuổi già: Rượu được d ù n g phổ b iến ở các lứ a tuổi: th a n h niên, trư ở n g th à n h , đứng tuổi. N ếu d ù n g thư ờ ng x u yên và n g h iện sẽ tá c động ả n h hưởng đến trạ n g th á i d in h dưỡng cơ th ể , bao gồm giảm sự ă n ngon m iệng, rô"i lo ạn h ấ p th u ch u y ển hoá và b ài tiế t các c h ấ t d in h dưỡng. Rượu còn là ng u y ên n h â n có th ể gây xơ gan, u n g th ư tu y ế n ở cơ quan 252

đường tiê u hoá (m iệng, th a n h q u ản , họng và th ự c quản), gan... Ngưòi cao tu ổ i thư ờ ng không uông n h iều rượu và được p h â n th à n h 3 loại: U ông lượng th ấ p dưới 6g/ngày, v ừ a 5 - 14 g/ngày và n h iề u trê n 15 g/ngày. Theo dõi người cao tu ổ i uô"ng rượu trê n 15 g/ngày th ì m ột sô" ng u y ên tố vi lượng n h ư đồng, kẽm và k a li h u y ế t th a n h đã giảm có ý n g h ĩa so với người uôhg ít 5 g/ngày (60).

3. Kết luận Theo P hilip J . G a rry và c s , tạ i H oa Kỳ n ăm 1900, tu ổ i thọ của người già là 47 tuổi, chiếm 4% d â n sô". S au g ần 100 n ă m tu ổ i th ọ tă n g lên 65 và chiếm 12% d â n sô". Theo cơ q u a n điều tr a d â n sô" H oa Kỳ, sau n ăm 2030 người cao tu ổ i trê n 75 và 85 tu ổ i sẽ chiếm 20,1 % d â n sô", tă n g g ần 6 lầ n với k h o ả n g 18 triệ u người già (61). Tại V iệt N am tu ổ i thọ của người cao tu ổ i năm 1999 là 67 tuổi và h iệ n có trê n 6,5 triệ u người cao tu o i (62) v ẫn đ a n g là lực lượng lao động kỹ th u ậ t p h á t h u y k h ả n ă n g p h á t triể n về k in h tê" xã hội, v ă n hoá tích cực ỏ địa phương và tro n g cả nước. Đ ảm bảo tô"t d in h dưỡng ngay từ k h i còn đ a n g tro n g bào th a i người mẹ và q u á trìn h trư ở n g th à n h , đặc b iệ t là k h i bước vào tu ổ i già, là m ột tro n g n h ữ n g n h iệm vụ chiến lược bảo vệ sức khoẻ của cộng đồng tro n g th iê n n iê n kỷ tới. Tuổi già là h iệ n tượng biến đổi đặc b iệ t của cơ th ể, bao gồm sự th a y đổi cấu trú c p h â n tử tê" bào, sin h lý và tâ m lý... đã tác động đến trạ n g th á i d in h dưỡng cơ th ể. T heo dõi sức khoẻ tu ổ i già r ấ t cần sự kiểm tr a p h á t h iện sớm tìn h tr ạ n g th iế u d in h dưỡng để khôi phục kịp thời. Y ếu tô" q u y ế t đ ịn h là h iể u b iế t q u á trìn h già của cơ th ể, để ch ủ động có b iện p h á p can th iệ p d in h dưỡng p h ù hợp, 253

tă n g cường không đế th iế u các yếu tô" vi lượng tro n g k h ẩ u p h ầ n ă n n hư v ita m in c , folat, B i 2 , Bg,D, E, A, s ắ t, calci, kẽm và seien. Ngoài ra cần chú ý đến b ện h tim m ạch v à n h h iện đ an g gây tỷ lệ m ắc b ệ n h và tử vong cao ở tuổi già. Đặc b iệ t chú ý bổ su n g đ ủ lượng v ita m in để giảm lượng hom ocystein tro n g h u y ế t th a n h vì n ếu k h ông dễ gây nguy cơ b ện h tim m ạch v à n h . M ặt kh ác luôn chú ý tă n g cường c h ấ t lượng cuộc sông, giữ yếu tô" tâ m lý th o ả i m ái vui sông và chủ động rè n lu y ện dưỡng sinh...

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. M unro HN, D anford DE, eds. N u tritio n , aging, a n d th e elderly. New York: P le n u m P re ss, 19892. W eindruch RH, W alford RL. T he re ta rd a tio n of aging an d d isease by d ie ta ry re stric tio n . S pringfield, IL: C h a rle s C T hom as, 1988. 3. H alliw ell B. A nnu Rev N u tr 1996; 16:33-50. 4. R osenberg IH , R ussel RM, B ow m an BB. A ging an d th e digestive system . In: M unro H N , D anford DE, eds. N u tritio n , aging, a n d th e elderly. New York: P len u m P ress, 1989:43-60. 5. S aw aya AL, S a ltz m a n E, F u ss P, e t al. A m J C lin N u tr 1995;62:338-44. 6. C heng AHR, C om er A, G erg an JG , e t al. Am J C lin N u tr 1978;31:12-22. 7. Feibusch JM , H olt PR. Dig Dis Sci 1982; 27: 1095-100. 254

8. Pelz KS, G o ttfried SP, Sooes E. G e ria tric s 1968; 23:149-53. 9. G ray DS. Am Farn P h y sician 1995: 51; 419- 25 10. S u te r PM, R ussell RM. Am J Clin N u tr 1987;45: 501-12. 11. Food and N u tritio n Board. N ational R esearch Council. Recom m ended dietary allowances. 10 th ed. W ashington. DG: N ational Academy Press, 1989. 12. B reen K J, B u ttig ie r R, lossifidis S, e t al.Am J C lin N u tr 1985;42:121-6. 13. C hen LH, F a n C h ian g WL. In t J V itam N u tr Res 1981;51:232-8. 14. H a rrill I, Cervone N. Am J Clin N u tr 1977;30: 431- 40. 15. C a rry P J, G oodw in JS , H u n t WC, e t al. Am J Clin N u tr 1982;36 :332-9. 16. Ja c q u e s P F , C hylack LT. Am J C lin N u tr 1991;53:352S-5S. 1 7 . R ibaya - M ercado JD , R ussell RM, S abyoun N, et al. J N u tr 1991:121: 1062-74. 18. J a g e r s ta d M, W estesson AK. S cand J G a stro e n te ro l 1979; 14 (S uppl 52): 196 - 202. 1 9 .S e lh u b J , Ja c q u e s PF, W ilson PW F. JAM A 1993;270:2693 - 8. 20. C a rry P J , G oodw in J S , H u n t WC. J Am G eriatrie Soc 1984;32:791 - 26. 21. M ac L a u g h lin J , H olick M F. J C lin In v e st 1985;76:1536-8. 22. B a rra g ry JM , F ra n c e MW, C orless D, e t al. Clin Sei M ol m ed 1978;55:213 - 2 0 . 255

23. E beling PR, S a n d g rre n E, D iM agno E P, e t al. J C lin E ndocrinol M etab 1992;75:176-82. 24. D aw son - H ughes B, D allal GE, K rall EA, e t al. A nn In te rn M ed 1991;115: 505-12. 2 5 . M eydani SN, B a rk lu n d M P, Liu s , e t al. Am J Clin N u tr 1990;52:557-63. 26. G arry P J, G oodw in JS , H u n t w c , e t al. Am J Clin N u tr 1982;36:319 - 31. 27. H aroon Y, Bacon DS, S adow ski JA . J C h ro m ato g r 1987;384:383-9. 28. Sadow ski JA , Hood S J, d a lla l GE, e t al. Am J Clin N u tr 1989;50:100 - 8. 2 9 . K ra sin k i SD, R u ssell RM, Sam loff IM, e t al. J Am G e ria tr Soc 1986:34: 800-6. 30. N elson M, E ia ta ro n e MA, M o rg a n ti CM, e t al. JAM A 1994;272;1909-14. 31. Lynch SR, F inch CA, M onsen ER, e t al. Am J C lin N u tr 1982;36:1032-45. 3 2 .S a n o le n JT , N yyssonen K, K orpela H, e t al. C ircu latio n 1992;86:803-11. 3 3 . T u rn lu n d JR , D u rk in N, C osta F, e t al. J N u tr 1986;116:1239-47. 34. Bogden JD , O leske JM , M unves EM, e t al. Am J C lin N u tr 1987;46:101-9. 35. Bogden JD , O leske JM , L a v e n h a r MA, e t al. J Am Coll N u tr 1990;9:214-25. 36. Bogden JD , bendich A, kem p FW, e t al. Am J Clin N u tr 1994;60:437-47. 256

37. Wood R J, S u te r PM , R ussell RM. Am J C lin N u tr 1995;62:493-505. 38. B u n k er VW, law son MS, S ta n sfie ld M F, e t al. B r J N u tr 1988;59:171-80. 39. L o w enstein FW. J Am Coll N u tr 1982;1:165-77. 40. N atio n al C en ter for H e alth S ta tistic s, C arroll MD, A b rah am S, D resser CM. V ital an d h e a lth sta tistic s, series 11, no. 231. D H H S publ. no. (PHS)83-1681. Public H e alth Service. W ashington, Dc: US G overnm ent P rin tin g Office, 1983. 41. M cDowell MA, B riefel RR, A laim o K, e t al. E n erg y an d m a c ro n u trie n t in ta k e s of perso n s ages 2 m o n th s a n d over in th e U n ite d sta te s: T h ird N a tio n a l â&#x20AC;˘ H e a lth and N u tritio n E x a m in a tio n S urvey, P h a se 1, 1988 - 91. A dvance d a ta from v ita l a n d h e a lth s ta tistic s ; no. 225. H y attsv ille, MS: N atio n al c e n te r for H e a lth S ta tis tic s, 1994. 42. A laim o K, M cDowell MA, B riefel EE, e t al. D ie ta ry in ta k e of v ita m in s, m in e ra ls, an d fiber of p erso n ages 2 m o n th s an d over in th e U n ited S ta te s: T h ird N a tio n al H e a lth a n d N u trtio n E x a m in a tio n Survey, P h a se 1, 1988-91. A dvance d a ta from v ita l a n d h e a lth s ta tistic s ; no. 258. H y a ttsv ille, MD: N a tio n al C e n te r for H e a lth S ta tis tic s, 1994. 43. U S D e p a rtm e n t of A g ricu ltu re. C o n tin u in g survey of food in ta k e s by in d iv id u als. Food code an d n u tr ie n t d a ta b a se for C S F II 1994. A g ric u ltu ra l R ese arch Service, CD - ROM, J a n u a r y 1996. T17-DOBVBM...

257

4 4 . A ttw ood EC, Robey E, K rem er J J , e t al. Age A geing 1978;7:46 -56. 4 5 . Mowe M, B ohm er T, K in d t E. Am J C lin N u tr 1994;59:317-24. 46. T hom pson EE, B yers T. D ie ta ry a ss e ss m e n t reso u rce m a n u a l J N u tr 1994; 124:22458-3178. 47. N a tio n al C e n te r for H e a lth S ta tis tic s, Fulw ood R, Jo h n so n CL, e t al. V ital an d h e a lth s ta tistic s , series 11, no. 232. D H H S publ. no. (PH S) 83-1682. Public H e a lth Service. W ash in g to n , DC: US G o v ern m en t P rin tin g Office, 1982. 48. M anson J E , S ta m p fe r M J, H e n n e k e n s CH, e t al. JAM A 1978;257:358-8. 49. Sim opoulos AP, V an Ita llie TB. A nn In te rn M ed 1984;100:285-95. 50. L a rsso n B, S v a rd su d d K, W elin L, e t al. B r m ed J 1984;288:1401-4. 5 1 . USDA, U S D e p a rtm e n t of H e a lth a n d H u m a n Services. D ie tary g u id elin es for A m erican s, 4 th e d .l9 9 5 . 5 2 . R ussell RM. N u tritio n . JAM A 1966;275:1828-9. 5 3 . R oubenoff R, D allal GE, W ilson PW F. Am J Public H e a lth 1995;85:726-8. 5 4 . L a u n e r L J, H a rris T, R um pel C, e t al. JAM A 1994;271:1093-8. 55. F orbes GB. H um Biol 1976;48:161-73. 56. C ohn SH, E llis K J, S aw itsk y A, e t al. Am J Clin N u tr 1981;2839-47. 258

57. V isse r M, V an D en Je u v e l E, D eu ren b erg P. B r J N u tr 1994;7:823-47. 58. C h u m lea w c , b a u m g a rtm e r RN. Am J C lin N u tr 1989;50:1158-66. 5 9 . Roe DA, ed. D rugs a n d n u tritio n in th e g e ria tric p a tie n t. N ew York: C h u rch ill L ivingstone, 1984. 60. R u ssell RM. D rug N u tr In te ra c t 1985;4:165-7061. G a rry P J e t al. Am J N u tr 1992;55:682-688. 62. Báo N h â n D ân 25/2/2000 t r . l .

259

17. NUỖI DƯỠNG QUA ĐƯ0NG RUỘT VÀ TĨNH MẠCH T rên 2300 năm trước đây các n h à y học Ai Cập đã theo dõi và n h ận th ấ y một số bệnh n h â n khi mắc bệnh, trạ n g th á i nhiễm bệnh càng trầ m trọng và n ặn g hơn là do trong cơ th ể th iếu nhiều ch ất dinh dưỡng. Để chữa khỏi bệnh cần phải sử dụng các dung dịch có lượng th à n h p h ần dinh dưỡng cao th ụ t vào h ậ u môn. Thời gian đó các th ầy thuốc Ai Cập đã th ụ t qua h ậ u môn, trực trà n g cả sữa, rượu vang, nước đậu và nước cháo loãng.. .(1). B ắt đầu từ năm 1617 nhiều th ầy thuốc lâm sàng đã sử dụng ổhg thông qua m ũi để nuôi dưỡng bệnh n h â n và thức ăn là dịch ép chiết từ th ịt bò được n ấu chín cho dễ tiêu hoá và trộ n với dịch lấy từ tu ỵ con v ật vừa mới giết (1). N ăm 1878 Brown S equard đã sử dụng biện pháp nuôi dưỡng qua đường ru ộ t cho bệnh n h â n bị th ầ n kinh (2). Sau đó ngoài đường dạ dày các th ầ y thuốc lâm sàng còn đưa dung dịch nuôi dưỡng vào th ẳ n g ru ộ t và tiêm tĩn h mạch. Đặc biệt từ năm 1968 và 1970, Wilmore, Daily và cs (3,4) đã cải tiến phốĩ chế và sử dụng dung dịch th u ỷ phân casein để tru y ền trực tiếp vào tĩn h m ạch ngoại vi.

1. Kiểm tra đánh giá thực trạng dinh dưỡng trên cơ thể người Đ ã có n h iề u th ầ y thuốc lâm sà n g sử d ụ n g các kỹ th u ậ t đơn giản, để đ á n h giá xác đ ịn h trạ n g th á i dịch tễ của b ệ n h n h â n suy din h dưỡng k h i n ằ m v iện (5,6,7). Tiếp 260

th eo se tìm b iện p h á p để tă n g cường nuôi dưỡng, đ ư a trự c tiếp bô su n g các c h ấ t d in h dưỡng vào cơ th ể.

1.1 Phương pháp nhân trắc: s ủ dụng m ôn học đo cơ th ể người (n h ân trắ c học an thropom etries) để đo trọ n g lượng cơ th ể (BW) thường không tô"n kém và p h á t h iệ n được ngay trạ n g th á i suy dinh dưỡng của to à n bộ cơ th ể, bao gồm: Các mô cơ b ắp , th ịt xương và cơ q u a n n h u mô. N ếu trọng lượng cơ th ể giảm trê n 5% BW tro n g 1 th á n g hoặc 10% trong 6 th á n g có th ể k ế t lu ậ n đã có d ấu hiệu lâm sàng về th iế u d in h dưỡng (8). Có h a i chỉ tiê u để xác đ ịn h và tín h trọ n g lượng cơ th ể là: P h ầ n tr ă m (%) trọ n g lượng cơ th ể theo lý tư ỏng (% IBW - Id e a l Body W eight) v à (%) trọ n g lượng cơ th ể theo h iện trạ n g (% UBW - U su al Body W eight) theo công thức sau: (%) IBW = BW h iệ n tạ i 100% IBW %) UBW = BW h iệ n tạ i 100% #

--------- ^ ^ ----------

UBW

1.2 Đo chỉ sô sinh hoá: Đo chỉ sô" sinh hoá là chỉ tiê u đ á n h giá sự chuyển hoá tổng hỢp p ro tein , p h ụ thuộc vào c h ất lượng cung cấp các c h ất d in h dưõng tro n g k h ẩ u p h ầ n ăn. P rotein nội tạ n g đưỢc th ể h iện q u a chỉ tiê u p ro te in hu y ết th a n h , alb u m in và tra n sfe rrin , globulin và ferritin ...tro n g đó kiểm tr a album in h u y ế t th a n h được xem là phổ b iến và không đ ắ t (9). 261

1.3 Kiểm tra chức phận: M ột số th ầ y th u ô c lâ m sàn g đã n h ấ n m ạ n h tới kỹ th u ậ t đ á n h giá tìn h trạ n g d in h dưõng cơ th ê q u a kiêm tr a trạ n g th á i chức n ă n g h iệ n tạ i của người b ệ n h b ằ n g các te s t kiểm t r a chức n ă n g đặc h iệu và có độ tin cậy cao. T est kiểm tr a chức p h ậ n cần được th ự c h iệ n sớm v à sa u đó đưỢc lặp lại để p h á t h iệ n ch ín h xác tìn h trạ n g suy d in h dưỡng. C h ristic và c s đã sử d ụ n g te s t kiểm tr a chức n ăn g cơ để đ án h giá sự cải th iệ n tìn h trạ n g d in h dưỡng so với phương p h áp cũ, đ á n h giá tìn h trạ n g d in h dưỡng q ua các triệ u chứng lâm sàng (10).

2. Nhu cẩu dinh dưỡng.

2.1 Nhu cẩu năng luợng: T riệu chứng gầy còm (m a ra sm u s, th iế u p ro te in - n ă n g lượng) là tìn h trạ n g th iế u d in h dưỡng p h ổ b iế n tạ i n h iề u b ệ n h v iện (11). N ăn g lượng c ần th iế t đề p h ò n g suy d in h dưỡng có th ể đưỢc đo g iá n tiế p b ằ n g th iế t b ị đo n h u cầu n ă n g lượng cơ th ể tr ê n cơ sở đo lượng oxy tiê u th ụ và lượng th ả i CO 2 theo công th ứ c của H a rris - B en ed ict (A) hoặc g iản đơn sử d ụ n g công th ứ c tiê n đ o án (p red ict, dự báo) n ă n g lượng cơ b ả n c ần th iế t B E E (B asal E nergy E x p en d itu re) (B) (12). (A) : - N am ; B EE = [66 + (13,7 - Nữ

W) + (5

H) - (6,8

: B EE = [655 + (9,6 X W) + (1,7

H) - (4,7 xA)] X SE

(B) Cho cả n am và nữ: w

30 K cal kg/ngày

T rong đó: w = T rọng lượng cơ th ể tín h theo kg; H = C hiều cao tín h theo cm 262

A)]

A = Tuổi tín h theo nám SF - Y ếu tô s tre s s (chấn động tác h ạ i đ ến sức khoẻ) được th ể h iệ n tạ i b ả n g 1.

B ả n g 17.1: Yếu tô stress sử dụng trong điều kiện lâm sàng đặc biệt (tính theo công thức Harris - Benedict) đ ể tiên đoán nhu cầu năng lượng và protein cần thiết (13, 14, 15, 16, 17) Điều kiện lãm sàng

Yếu tô" stress

Nhu cẩu protein (g kg/ngày)

Tổn thương dãy cột sống

0,8- 0,9

0,9

Nghiện rượu

0,85-0,9

1.2

Ghép gan

1,2

1.2

Chấn thương đầu

1,35

1,5

2 ,0 -2 ,5

1,7- 2.4

Bỏng

2.2 Nhu cẩu protein: N hu cầu p ro te in đưỢc k h u y ế n cáo tạ i b ả n g 17.1, sử dụng dưới d ạ n g p ro te in hoặc dung dịch acid a m in để cân b ằ n g n h a n h chóng lượng a lb u m in h u y ế t th a n h , sẽ giảm đưỢc n gày n ằm v iện của b ệ n h n h â n .

2.3 Chọn đường nuôi dưỡng: L ự a chọn con đưòng nuôi dưỡng để tă n g cưồng các c h ấ t d in h dưỡng p ro te in v à n ă n g lượng kịp th ờ i cho cơ th ể giữ v ị t r í q u a n trọ n g . Thời cổ đại, các th ầ y th u ô c đã sử dụng b iệ n p h á p nuôi dưỡng q u a h ậ u m ôn. Trưóc n ăm 1598 b ắ t đ ầ u sử d ụ n g ô"ng th ô n g q u a th ự c q u ả n vào dạ dày ru ộ t (18, 19). V à g ầ n đây các th ầ y thuôh lâ m sàn g lại 263

n h ấ n m ạ n h b iệ n p h á p nuôi dưỡng q u a đường tiêm tĩn h m ạch k h i nuôi dưõng q u a đường trự c tiế p v à ô"ng th ô n g vào th ẳ n g dạ dày hoặc ru ộ t không th u ậ n lợi (20,21).

3. Nuôi dưỡng qua đường ruột. G onzalez - H u ix v à cs đ ã k h ả o s á t tr ê n 45 b ệ n h n h â n b ị v iêm lo é t r u ộ t k ế t v à n h ậ n th ấ y n u ô i dưỡng q u a đường r u ộ t có n h iề u th u ậ n lợi v à a n to à n h ở n so vối đưồng tiê m tĩn h m ạ ch , đặc b iệ t đôi vối b ệ n h n h â n s a u p h ẫ u t h u ậ t (22) K udsk v à cs đã th eo dõi khảo s á t tư đ n g tự k h i so sá n h giữa nuôi dưõng q u a đường ru ộ t v à đường tĩn h m ạch đã n h ậ n th ấ y nuôi dưõng q u a đường ru ộ t v ẫ n th u ậ n lợi hơn đường tĩn h m ạch vối các b ệ n h n h â n bị c h ấn thương, viêm phổi, áp xe tro n g b ụ n g , viêm m ủ m àn g phối, nh iễm k h u ẩ n và viêm m ạc (fascitis) (23). Trong nuôi dưỡng q u a đường ru ộ t th ư ờ n g sử d ụ n g m ột sô" d ạn g công th ứ c nuôi dưỡng đặc h iệu : D ạn g có n h iều n ă n g lượng hoặc có lượng p ro te in cao h a y là hỗn hỢp d in h dưỡng to à n p h ầ n và chọn đường nuôi dưỡng p h ù hỢp, được gí ơi th iệ u tạ i b ả n g 17.2. - D ạng công thức có glucose polim e: sử d ụ n g n g u ồ n glucid không có đường lactose, có th ể có đường oligosaccharid k h o ả n g 2000 K cal/ ngày. N goài ra tro n g công th ứ c còn bảo đ ảm đủ n h u cầu v ita m in và k h o án g tro n g ngày. - Công th ứ c có lượng p ro te in được th u ỷ p h â n sơ bộ đưỢc sử d ụ n g tro n g trư ờ n g hỢp th ủ th u ậ t mỏ th ô n g ru ộ t. N guồn glucid được sử d ụ n g bao gồm đường d isac c h arid và m o n o sacch arid , acid am in v à oligopeptid là nguồn cung cấp nitơ có th à n h 264

p h ầ n c h ấ t béo là acid béo đa nối đôi chưa bão hoà và triacylglycerol với chuỗi tru n g b ìn h (m edium ch ain triacylglycerols, MCT). D ạng công thứ c th u ỷ p h â n sơ bộ k h ông có c h ấ t xơ thư ờ ng là ư u trư ơ n g và đòi hỏi p h ải p h a loãng k h i sử d ụ n g (24’ 25). D ạng công thứ c theo yêu cầu th ư ờ n g được chỉ đ ịn h k h i bị suy gan hoặc có triệ u chứng suy giảm m iễn dịch (AIDS), đ ái th á o đường, viêm đường hô h ấp , n h iễm trù n g , bỏng.

B ả n g 17.2: Xếp loại sản p h ẩ m nuôi dưỡng qua đường ruột theo đặc điểm lâm sàng. Đặc

điểm

sàn phẩm

Nóng

độ

(mOsmol/kg)

Nhiệt

lượng

(MJ/L[kcal/mL])

Protein [(g/MJ

Lipid

(g/1000 kcal))]

(g/1000 kcal)]

[g/MJ

Đường nuôi dưỡng

Tiêu chuẩn

300-500

polime

4,2-5,0 (1-1,2)

7-11 (3045)

6-11

Miệng,

(25-45)

dạ

dây

hoặc ruột Calo

cao

đậm

độ

>450

6,3-8,4

8-10

8-12

Miệng,

(1,5-2)

(35-42)

(35-52)

dạ

Được

thuỷ

250 - 600

phân sơ bộ Cõng

dày

hoặc ruột

pdime

thức

theo yêu cẩu

>450

4,2- 5,4

7-12

1-10

(1-1,3)

(30-50)

(340)

4,2-8,4

2-14

1-14

(1-2)

(10-60)

(2-60)

Ruột

Thay đổi

T ấ t cả các thức ă n nuôi dưỡng qua đường ru ộ t phải được ch ế biến theo công nghiệp dược, đ ạ t tiêu ch u ẩn thực h à n h sản x u ấ t tố t (GMP) và d á n n h ã n theo đúng qui định. 265

4. Nuôi dưỡng qua đường tĩnh mạch T h u ậ t ngữ nuôi dưỡng qua đường tĩn h m ạch chưa th ậ t đúng chính xác, vì thực tế tro n g điều trị đã sử d ụ n g công thức nuôi dưỡng qua đường tĩn h m ạch to àn p h ầ n với n h iều c h ấ t dinh dưỡng (Total p a re n te ra l n u tritio n , TPN) để tă n g n h a n h sự hồi phục sức khoẻ của b ện h n h â n và nuôi dưỡng qua đường tĩn h m ạch m ột p h ầ n (p a rtia l p a re n te ra l n u tritio n , PPN ) chỉ cung cấp 85% yêu cầu đảm bảo các c h ấ t dinh dưỡng để phòng sự th iế u dinh dưỡng. Có th ê tiêm vào tĩn h m ạch tru n g tâ m hoặc ngoại biên. Nuôi dưỡng q u a đường tĩn h m ạch thư ờ n g sử d ụ n g để phòng sự th iế u d inh dưỡng và tro n g trư ờ n g hợp h ấ p th u kém tạ i dạ dày và ru ộ t.

5. Nuôi dưỡng với một số bệnh đặc biệt Các th ầ y thuôc lâm sàn g đã k ế t hỢp với các n h à sản x u ấ t thuôc và thực p h ẩm công n ghiệp xây dự n g các công th ứ c d à n h cho m ột sô" b ệ n h đặc th ù n h ư u n g th ư , viêm ru ộ t, và triệ u chứng ru ộ t bị n g ắ n thư ờ ng có triệ u chứng tiê u hoá, h ấ p th u kém , th iế u các c h ấ t vi lượng, rô"i loạn các c h ấ t điện ly (24).

6. Kết luận N uôi dưỡng q u a đường ru ộ t k h á p hổ biến, n h ư n g khô n g sử dụng tro n g trư ờ n g hỢp người b ệ n h có triệ u chứng rôl loạn tiê u hoá, h ấ p th u kém , ru ộ t n g ắn , có đường rò tắc nghẽn... K hi sử d ụ n g và chỉ đ ịn h điều trị d ù n g thức ăn nuôi dưỡng q u a đường ru ộ t, các bác sỹ cần chú ý ngoài yếu tô" b ệ n h lý, tìn h trạ n g d in h dưỡng cuả b ệ n h n h â n , k h ả n ă n g đề k h á n g m iễn dịch và yêu cầu điều trị để sử dụng ch ủ n g loại th ứ c ă n cho p h ù hỢp như: 266

Thức ă n g iàu n ă n g lượng có nguồn glucid, protein, lipid cao dễ h ấ p th u hoặc yêu cầu p h ải tă n g th ê m c h ất k h o áng, vi k h o á n g và v ita m in ... Đặc b iệ t p h ải luôn chú ý v ấ n đề vệ sin h a n to à n bảo q u ả n thứ c ă n nuôi dưỡng, kể cả đường ru ộ t và tĩn h m ạch, n h ấ t là k h i tiêm tru y ề n tĩn h m ạch để tr á n h nh iễm k h u ẩ n . T rên th ị trư ò n g nước ta h iệ n n a y có sả n p h ẩm của m ột sô" công ty dược, chuyên sả n x u ấ t th ứ c ă n kiêng, thứ c ă n chức p h ậ n , chức n ăn g giới th iệ u các sản p h ẩm nuôi dưỡng q u a ô"ng thông, đường ru ộ t. T rong đó p h ả i kể đến công ty Dược h à n g đầu của T h u ỵ Sỹ và H oa Kỳ là N o rv atis, A bott... với n h iều sả n p h ẩm n h ư V ivonex T,E ,N , V ivonex p ed iatric, M eriten , S andoz source H .N (isotein HN)... đã được Viện D inh dưỡng kiểm tr a c h ấ t lượng, khảo s á t th à n h p h ầ n d in h dưỡng, chỉ tiê u c h ấ t lượng vệ sin h a n to à n thực p h ẩm và Bộ Y t ế cấp giấy chứ ng n h ậ n đủ tiê u ch u ẩn vệ sin h a n to à n th ự c p h ẩm đối với các sản p h ẩm n h ậ p k h ẩ u này, d ù n g tro n g nuôi dưỡng q u a đường ru ộ t. N uôi dưỡng q u a đường tĩn h m ạch h iệ n có h ã n g F re se n iu s A. G, CH LB Đức với các sả n p h ẩ m Lipovenoes 10% PLR và A m in o steril 5% (2).

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. P a re ira MD, C oprad E J, H icks W, E lm an R (1954). T h e ra p e u tic n u tritio n w ith tu b e feeding. JA M A 156:810-816. 2. B row n - S e q u a rd CE (1878). F eed in g p e r rectu m in nerv o u s affections (le tte r). L an cet 1:144. 267

3. W ilm on DW, D udrick S J (1968). G row th an d d evelopm ent of a n in fa n t receivin g all n u trie n ts exclusively by vein, JA M A 203:806-864. 4. D aily PO, G riepp RB, S hu m w ay N E (1970). P e rc u ta n e o u s in te rn a l ju g u la r vein c a n n u la tio n . A rch S urg 101:534-536. 5. B istria n BR, B lackhum GL, H allow ell E, h ed d le R (1974). P ro tein s ta tu s of g en eral su rg ic al p a tie n ts. JAM A 230: 585-860. 6. B istria n BR, B lackhum GL, B ita la J , e t al (1976). P rev alen ce of m a ln u tritio n in g e n eral m edical p a tie n ts. JAM A 235:1567-1570. 7. B lackhum GL, B istria n BR, M ain i BS, e t al (1977). N u tritio n a l a n d m etabolic a ss e ss m e n t of th e h o sp italized p a tie n t. J P E N 1:11-22. 8. Roy L, E d w ard s P, B a rr L (1985). T he v a lu e of n u tritio n a l a ss e ss m e n t in th e su rg ic al p a tie n t. J P E N 9:170-172. 9. K udsk KA, M in ard G, W ojtysiak SL, e t al (1994). V isceral p ro te in resp o n se to e n te ra l v e rsu s p a re n te ra l n u tritio n an d sep sis in p a tie n ts w ith tra u m a . S u rg e ry 116:516-523. 10. C h ristie PM , G ra h a m LH (1990). E ffect of in tra v e n o u s n u tritio n on n u tritio n a n d fu n ctio n in a cu te a tta c k s of in fla m m a to ry bow el d isease. G astro en tero lo g y 99:730-736. 11. A m erican Society of P a re n te ra l a n d E n te ra l N u tritio n (1993). G u id elin es for th e u se of p a re n te ra l an d e n te ra l n u tritio n in a d u lt an d p e d iatric p a tie n ts. J P E N 17:1 SA - 52 SA. 268

12. H a rris JA , b e n e d ic t FG (1919). S ta n d a r d b a sa l m e ta b o lism c o n s ta n ts for p h y sio lo g ists a n d c lin ic ia n s: a b io m e tric s tu d y of b a sa l m e ta b o lism in m an . C a rn e g ie I n s titu te of W ash in g to n . W a sh in g to n DC. 1 3 . K e a rn s P J , Y o u n g .H S , G arcia G, e t al (1992). A ccelerated im p ro v em en t in th e tr e a tm e n t of alcoholic liv er d isease w ith p ro tein s u p p le m e n ta tio n . G astro en tero lo g y 102:200-205 14. K e a rn s P J, T hom pson JD , W ern er PC, e t al (1992). N u tritio n a l a n d m etabolic resp o n se to a c u te sp in al - cord in ju ry . J P E N 16:11-151 5 . P le v a k D J, DiCecco SR, W iesner RH, e t al (1994). N u tritio n a l su p p o rt for liver tra n s p la n ta tio n : id en ty fy in g caloric an d p ro te in re q u ire m e n ts. M ayo C lin Proc 69:225-230. 1 6 . B o rz o tta AP, P e n n in g s J , P a p a sa d e ro B, e t al (1994). E n te ra l v e rsu s p a re n te ra l n u tritio n a fte r sev ere closed h e a d in ju ry . J T a ru m a 37:459-468. IT .X ie W - G, Li AN. W ang S - L (1993). E stim a tio n of th e caloric re q u ire m e n ts of b u rn e d C hinese a d u lts . B u rn s 19:146-149. 18. C apivacceus G (1985). M edicina P ractica. S essae, V enice, p 67 - 68. 19. R a n d a ll H T (1984). E n te ra l n u tritio n tu b e feeding in a c u te a n d chronic illness. J P E N 8:113-136. 20. H ow ard L (1984). P a re n te ra l n u tritio n . In Olson RE (ed). P re s e n t know ledge in n u tritio n , 5 th ed. N u tritio n F o u ndation, W ashington, DC. p 664-681. 269

21. A m ent ME (1990). E n te ra l a n d p a re n te ra l n u tritio n . In B row n M L (ed). P re s e n t know ledge in n u tritio n , 6 th ed. In te rn a tio n a l Life Sciences In s titu te , W ashington. DC, p 444 - 450. 22. G onzalez - H uix F, F e rn a n d e z - B a Ăą a re s F, E steve - C om as M, e t al (1993). E n te ra l v e rsu s p a re n te ra l n u tritio n as a d ju n c t th e ra p y in a cu te u lc e ra tiv e colitis. Am J G a stro e n te rp l 88:227-232. 2 3 . K udsk KA. Croce MA, F a b ia n TC, e t al (1992). E n te ra l v ersu s p a re n te ra l feeding: effects on septic m orbidity a fte r b lu n t an d p e n e tra tin g tra u m a . A nn S u rg 215:503-511. 2 4 . Rovall D, Jeejeeblioy KN, b a k e r J P , e t al (1994). C om parison of am ino acid v p ep tid e b a se d e n te ra l d iets in active C rohn's disease: clinical an d n u tritio n a l outcom e. G u t 35:783-787. 2 5 . R igaud D, C osnes J , le Q u in tre e Y, e t al (1991). C ontrolled tria l co m p arin g tw o ty p es of e n te ra l n u tritio n in tre a tm e n t of active C ro h n 's disease: e lem en ta l v polym eric diet. G u t 32:1492-1497.

270

18. TÁC ĐỘNG QUA LẠI GIỮA THUỐC VÀ CÀC CHẤT DINH oưỠNG Sự khác n h a u và tác động ản h hưởng qua lại giữa các c h ấ t dinh dưỡng, các vi lượng và thuốc, n h iều khi râ't khó xác đ ịnh p h â n biệt. M ột số' khảo s á t gần đây về triệu chứng độc đôì với cơ th ể đã chứng m inh do lạm dụng sử d ụ n g các v ita m in và acid am in đã n h ấ n m ạn h tới tầm q u a n trọ n g tro n g cân b ằn g các c h ấ t d inh dưỡng và r ấ t cần p h ải theo dõi sự ả n h hưởng q u a lại giữa thuốc và các c h ất d in h dưỡng k h i sử dụng, để phòng và điều tr ị bệnh. T h í dụ k h i sử d ụ n g thuốc viên v ita m in p p (niacin) để đ iều tr ị b ệ n h đ ái th á o đường với liều d ù n g h à n g ngày là 25 m g/kg TLCT, đã ả n h hưởng đến sự cân b ằ n g các c h ấ t d in h dưỡng.Đ ặc b iệ t tro n g điều trị m ột số b ệ n h n hiễm trù n g p h ả i d ù n g liều k h á n g sin h cao, hoặc điều tr ị b ện h u n g th ư p h ả i d ù n g m ột số thuốc đặc hiệu , đã tạo cho cơ th ể và các vi sin h v ậ t h ìn h th à n h các c h ấ t đôl k h án g , hoặc các sả n p h ẩ m d ẫ n x u ấ t chông sự h ấ p th u và tác động chuyển hoá củ a thuốc. C ũng đã n h ậ n th ấ y , có sự liê n q u a n tá c động ả n h hưởng giữa thuôh các c h ấ t d in h dưỡng và rưỢu đã gây m ấ t cân b ằ n g các c h ấ t điện p h â n d ẫ n đến lợi tiể u và n h u ậ n trà n g . N hiều c h ấ t d in h dưỡng đã được xác đ ịn h là có ả n h hưở ng tới sự ch u y ển hoá tá c động và h iệ u lực của thuôc v à cần được th e o dõi trê n từ n g cá th ể b ện h n h â n . K hông 271

chỉ với thuốc là hỢp chất hoá học, đã có trường hỢp bệnh nhân dễ mẫn cảm được sủ dụng uô"ng nước cam thảo vối lượng cao, đã làm tăng hoạt tính khoáng hormon corticoid dẫn đến tăng áp lực máu (1). 1. Tác động của các chất dinh dưỡng vói thuốc M ột sô hỢp c h ấ t hoá học là thuốc, k h i q u a hệ th ố n g tiê u hoá (dạ dày ruột) có th ể k ế t hỢp làm th a y đổi sự h ấ p th u thuốc (B ảng 18.1). Sự kém , giảm h ấ p th u của te tra cy c lin đã được nhiều tác giả khảo sát, do k ế t hỢp tạo phức với các cation có hoá trị 2 và 3 và có th ể làm m ấ t cân bằng calci và sắt. Việc sử d ụ n g n h iề u c h ấ t k h ả n g acid có th ể gây biến chứng suy k iệ t p h o sp h a t và h ìn h th à n h dịch khô n g hoà ta n p h o sp h a t nhôm hoặc m ag n esi (2). C ũng có th ể d ẫ n đến sự th iế u h ụ t các kim loại n ặ n g tro n g cơ th ể, n ếu tro n g k h ẩ u p h ầ n ă n có sử d ụ n g n h iều thực phẩm có p h y ta t.

B ả n g 18.1: Tác động liên quan tự nhiên giữa thuốc và các chất d inh dưỡng. Tác nhân T e tra c y c lin , p h y ta t.

T á c đ ộ n g ả n h hưởng Kết hợp với kim loại nặng thành hợp chất không hấp th u .

N eo m ycin ,

K ết hợp với acid m ậ t và giảm hấp

c h o le s ty ra m in .

thu c á c vitam in tan trong dầu.

D ầu p a ra ffin .

Hoà

tan

và

tá c h

biệt

với

các

th u ố c ưa mỡ, v ita m in . C h ấ t kháng acid

K ết

(AI và M g ) .

p h o s p h a t không ho à ta n .

272

hợp

hình

th à n h

dạng

Tác động ả n h hưởng của neom ycin với m uôi m ật tro n g cơ th ể đã h ìn h th à n h d ạn g k ế t tủ a k h ô n g h ấp th u tro n g b ệ n h tă n g c h o lestero l m áu. N eom ycin làm tă n g bài tiế t stero l và giảm khôi lượng dự trữ cholestero l tro n g cơ th ể . N goài ra sự h ấ p th u của các th à n h p h ầ n ư a mỡ khác bao gồm các v ita m in và thuốc cũng bị giảm (3). Đ ã n h ậ n th ấ y th ự c p h ẩm và th ứ c ă n có n h iề u lipid , đ ã giảm sự h ấ p th u thuốc, đặc b iệ t là th u ố c ư a mõ và triệ u chứ ng kém h ấ p th u đã gây tổ n th ư ơ n g tới b iểu mô ru ộ t, d ạ dày bao gồm cả các c h ấ t chống ch u y ển h oá được d ù n g tro n g hoá tr ị liệu u n g th ư và colchicin d ù n g để điểu tr ị b ệ n h th ô n g phong (bệnh gút)

2. Tác động ảnh hưỏng giữa thuốc và chất chuyển hoá dinh dưõng Tác động ả n h hưở ng của các c h ấ t d in h dưỡng đặc b iệ t và th ự c trạ n g d in h dưõng của cơ th ể tối h iệ u lực sin h học củ a thuốc, được tóm t ắ t tạ i b ả n g 18.2.

B ả n g 18.2 : Yếu t ố ảnh hưởng tới hiệu lực của thuốc và chuyển h o á . 1. P ro te in k h ẩ u p h ầ n tác động tới nồng độ a lb u m in tro n g h u y ế t tương, ả n h hưởng tới chuyển hoá enzym - th u ố c tro n g ru ộ t và gan và hệ vi k h u ẩ n đường ru ộ t. 2. T h à n h p h ầ n thứ c ă n có th ể làm th a y đổi h o ạ t động của ru ộ t và sự lư u thông m áu, đẩy n h a n h hoặc làm chậm sự h ấ p th u hoặc chuyển hoá thuốc. 3. T rạ n g th á i d in h dưỡng có th ể tác động gây ả n h hưởng tới th ậ n và thuốc lợi m ậ t gây sự b iến đổi tá c động củ a th u ố c hoặc gây độc hại. T18-DDBVBM..

273

4. Với người béo có th ể tă n g th ể tíc h p h â n tá n ; thuốc ư a mõ. 5. Tiêm thuôc vào bắp th ịt dưới d a có th ể làm chậm sự h ấ p th u th u ố c lu â n chuyển tro n g m áu. Tác động ả n h hưởng q u a lại tro n g ch u y ển h oá giữa thuốc và các c h ấ t d in h dưỡng được b ắ t đ ầ u tạ i hệ thốhg tiê u hoá (đường ru ộ t, dạ dày). Đ ã có k h á n h iề u trường hđp n h ậ n th ấ y , p ro te in tro n g k h ẩ u p h ầ n đã ả n h hưởng tới sự h ấ p th u và ch u y ển hoá của thuốc tro n g ru ộ t vì các d ẫ n x u ấ t của am ino acid n h ư m eth y l - dopa, L - dopa (4). T rong ru ộ t có vi k h u ẩ n chuyển hoá L - dopa, su lfasalazin v à k h ả n ă n g của nhóm vi sin h v ậ t n à y còn tá c động chuyển hoá n h iề u loại thuốc khác. S u lfa sa la z in được ch uyển hoá th à n h d ạ n g d ẫ n x u ấ t th u ố c có h o ạ t tín h cao (acid - am ino - salicylic) do hệ vi sin h v ậ t đường ru ộ t và được sử dụng tro n g các b ệ n h viêm ru ộ t. N goài r a có một sô" thuốc đã tác động làm giảm sự h ấ p th u folat trong ru ộ t non. Đặc b iệ t việc sử d ụ n g th u ố c k h á n g sin h cho b ệ n h n h â n với liều ổn đ ịn h cùng với m ột sô" loại thuốc kh ác đã làm cho các thuốíc đó trỏ th à n h độc hoặc tác động phòng và điều tr ị b ệ n h không h iệ u quả. M ặc dù hệ vi sin h v ậ t đường tiê u h o á tro n g cơ thể người luôn th íc h ng h i với sự đa d ạ n g củ a k h ẩ u p h ầ n ăn, n h ư n g k h i d ù n g liề u cao d ầ u cá có n h iề u acid béo không bão hoà đê điều trị b ệ n h tim m ạch, có th ể tá c động ảnh hưởng tới hệ vi sin h v ậ t đường ru ộ t tro n g ch u y ển hoá. Sự h ấ p th u và tá c động chuyển hoá của m ột sô" thuôc, còn p h ụ thuộc vào th ò i g ian lư u giữ tro n g ru ộ t v à thường bị ả n h hưỏng do tro n g k h ẩ u p h ầ n có n h iề u c h ấ t xơ, thức ăn kích th ích, n h ư gia vị và m ột sô" th à n h p h ầ n k h ác (5). Đã có k h á n h iều b ệ n h n h â n , tro n g đó có cả b ệ n h n h â n AIDS. 274

n h ậ n th ấ y có sự giảm lư u giữ thuốic tạ i ru ộ t và k h ả n ăn g h ấ p th u sin h học kém , đôi với thuốc ch ữ a b ệ n h sử dụng q u a đường uông (6). P ro te in tro n g k h ẩ u p h ầ n ă n còn ản h hưởng tới sự lưu th ô n g m áu tro n g nội tạn g , có chức n ăn g q u an trọng tới việc chuyển hoá thuốc tro n g gan (tác dụng h iệu q u ả đ ầ u tiên) và có ả n h hưởng liên q u a n tới h iệu quả enzym tro n g chuyển hoá thuốc tạ i ru ộ t non và gan (6). M ột sô' công trìn h n ghiên cứu khác đã n h ậ n th ấy , c h ấ t béo và glucid th ư ồ n g ít tác động tới việc giải phóng loại bỏ thuốic ra khỏi cơ th ể bởi các m en tro n g ru ộ t và gan (7).

3. Liên quan tác động phân bố giữa thuốc và các chất dinh dưỡng Tác d ụ n g đặc b iệ t của m ột sô' thuốc làm tă n g hoặc giảm sự ă n ngon đằ được n h iều tác giả đề cập. M ặt khác tác dụng x ấu gây ả n h hưởng tới thực p h ẩm ăn vào, do thuốíc tro n g q u á trìn h điều trị thườ ng ít được q u an tâm . Trong b ện h viện với bệnh n h â n nội tr ú có sự q u ản lý theo dõi từ n g giò của bác sỹ và hộ lý điều dưỡng, mối p h á t hiện được đầy đủ tác d ụ n g p h ụ của thuốc. Còn đôi vối bệnh n h â n ngoại tr ú thư ờ ng gặp khó k h ă n . Tác dụng p h ụ của thuốc có th ể r ấ t khác n h au : có m ùi vị khó chấp n h ận , gây nôn, trạ n g th á i bồn chồn lo lắng và rốỉ loạn tiêu hoá. Sự k h á c n h a u q u a n trọ n g tro n g p h â n bô' thuốc có th ể xảy r a đôi với b ệ n h n h â n có lượng mỡ cao tro n g cơ th ể. K hi đ ư a th u ố c vào cơ th ể q u a đường tiêm , n h ậ n th ấ y với b ệ n h n h â n su y k iệ t tiê m dưới da, h e p a rin sẽ được h ấ p th u vào cơ th ể n h a n h và h o àn to à n so với uô'ng. N ếu tiêm b ắp th ịt vào các p h ầ n n h iề u mỡ sẽ làm ch ậm trễ sự h ấp th u thuốc. T rư ờ ng hỢp tiê m tĩn h m ạch cần xác đ ịn h liều tín h th eo trọ n g lượng cơ th ể để tr á n h q u á liều, n h ấ t là 275

thuốc dễ hoà ta n tro n g c h ấ t béo và tích lu ỹ tro n g các mô mỡ của b ện h n h â n béo phì, do đó đòi hỏi th ò i g ian lâu hơn để loại tr ừ thuôh khỏi cơ thể. Lượng a lb u m in th ấ p tro n g h u y ế t tư ơ n g sẽ ả n h hưởng đến p h â n bô" th u ố c tro n g cơ th ể. N h ữ n g triệ u chứ ng lâm sàn g , ý n g h ĩa q u a n trọ n g và h iệ u q u ả tác động có th ể không giông n h a u . T hí dụ Penicillin b ài tiế t k h á chậm trê n trẻ em bị suy d in h dưỡng th iế u p ro te in n ă n g lượng, do th ả i tr ừ q u a đường th ậ n bị giảm . M ột sô" th u ố c kh ác cũng bị chuyển hoá chậm q u a g an với các b ệ n h n h â n trê n (8). N goài ra sự p h â n bô" thuốc hoặc các c h ấ t ch u y ển hoá nội sin h từ a lb u m in với m ột sô" loại thuốic, th ư ờ n g có vị tr í q u a n trọ n g tro n g tá c động ả n h hư ỏng lẫ n n h a u , m à k ế t q u ả sẽ loại n h a n h các v ita m in và c h ấ t d in h dưỡng kh ác r a khỏi h u y ế t tương.

4. Tác động ảnh hưởng giữa thuốc và chất dinh dưỡng đậc hiệu M ột sô" tá c động ả n h hư ỏng khô n g m ong đợi, giữa c h ấ t d in h dưỡng và thuốc được trìn h b à y tạ i b ả n g 18.3. M ột sô" tro n g n h ữ n g ví dụ cụ th ể n h ấ t là b ệ n h tă n g h u y ế t áp và tă n g tiế t a d re n a lin do ă n th ự c p h ẩ m có chứa ty ra m in (có tro n g p h o m a t và rượu v a n g đỏ) hoặc các triệ u chứng tiế t a d re n a lin , am in th ầ n k in h giao cảm kh ác tro n g thời g ian điều tr ị với thuốc ức chê" m en (9). Sự tác động giữa L - dopa và pyridoxin (Bß) trê n b ệ n h n h â n bị P a rk in so n là m ột ví dụ sin h động củ a các c h ấ t d in h dưỡng tác động ả n h hưởng tối chuyển hoá của thuốc . Sự tá c h carboxyl ngoại b iên của L - dopa th à n h dop am in đã gây m ột sô" h ậ u q u ả ng h iêm trọ n g do acid a m in decarboxylase có pyridoxal p h o sp h a t, m ột đồng yếu tô" đã làm tă n g lượng pyridoxin ă n vào do tác động h o ạ t tín h 276

của m en đã ả n h hưởng x ấu tới điều trị b ằ n g L - dopa. Để giảm hớt tác động x ấ u trê n có th ể sử d ụ n g c h ấ t ức c h ế carb o x y lase tro n g điều trị để giảm sự tá c h carboxy ngoại b iên của L - dopa. C h ấ t ức c h ế carb id o p a không c ạ n h tr a n h vổi pyridoxal p h o sp h a t. M ột sô” p h ả n ứng hoá học đặc h iệ u của thuôc có pyridoxin đ ã làm suy k iệ t v ita m in tro n g cơ th ể và có th ể gây n ên b ệ n h th ầ n k in h (10). T h í dụ: Iso n ia zid và h y d ra la z in . Bổ su n g pyridoxin th ư ờ n g được d ù n g tro n g điều trị b ệ n h lao. Tác động của châ”t d in h dưỡng và thuốic còn p h ả i kể đ ên ả n h hưởng củ a n a tr i tro n g sự p h á t triể n tá n g h u y ế t áp, s u n g h u y ế t, suy tim và ả n h hưởng của k a li tro n g điều hoà h o ạ t tín h đ iện của các t ế bào.

B ả n g 18.3: Tác động liên quan giữa chất d in h dưỡng đặc hiêu và thuốc. Tác động chuyên hoá

Thuốc

ức chế chuyển hoá chất

C hất

dinh dưỡng.

monoamin

ức

Thành phần dinh dưỡng

chế

men

Amin thần kinh

oxydase

giao cảm Rượu

D isu lfiram .

e th a n o l.

Tăng tổn thất thuốc.

Lithi

Natri, cafein.

Tác động dự trữ của thuốc.

Thuốc lợi tiểu

Natri

Tăng tổn thất chất dinh

dưỡng.

Diphenylhydantoin

ad d

Isoniazid. Chất đối kháng thuốc dinh

béo

Vitamin E Vitamin D Vitamin Be

Thuốc C o u m a d in .

Vitamin K

L - dopa

Vitamin

dưỡng. Tăng chuyển hoá thuốc.

277

5. Kết luận Tác d ụ n g điều trị của thuốc m uôn đ ạ t h iệ u q u ả dược lý tốì đa, th ư ồ n g p h ụ thuộc vào b ả n c h ấ t loại thuốc, th ự c trạ n g d in h dưỡng cùng k h ẩ u p h ầ n ă n h à n g n g ày củ a b ện h n h â n , có th ê gây n ê n sự giảm tá c động củ a thuốc, làm kém h ấ p th u các c h ấ t d in h dưỡng và sự p h â n bổ các c h ấ t ch u y ển hoá tro n g cơ th ể . Thuốc có th ể gây sự th a y đổi n h u cầu của các c h ấ t d in h dưỡng tro n g cơ th ể v à các c h ấ t d in h dưỡng, có th ể là c h ấ t đối k h á n g h o ạ t tín h củ a v ita m in và gây m ấ t h iệ u lực tá c d ụ n g củ a thuốc. R ấ t cần được sự q u a n tâ m th e o dõi củ a các n h à y học lâm sàn g , lự a chọn các b iện p h á p phối hỢp sử d ụ n g th u ố c h à i hoà, với yêu cầu bổ su n g và cân b ằ n g các c h ấ t d in h dưõng tro n g k h ẩ u p h ầ n ă n h à n g ngày.

TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. E p ste in MT, E sp in e r EA, D onald RA, H u g h es H (1977). Effects of e a tin g licorice on th e re n in a n g io te n sin - a ld o stero n e axis in n o rm a l subjects. B r M ed J 1:488 - 490. 2. B ak e r LR, A ckrill P, C a tre ll WR, e t al (1974) T erato g en ic osteo m alacia a n d m y o p ath y d ue to p h o sp h a te depletion. B r M ed J 3:150-152. 3. Jaco b so n ED, Chodos RV, P aloon WW (1960). A n e x p e rim e n ta l m ala b so rp tio n syn d ro m e in d u ced by neom ycin. Am J M ed 28:524-533. 4. Roe DA (1994. M edicatio n s a n d n u tritio n in th e elderly. N u tr Oil Age 21 (1): 135-147. 278

5. G illin JD , S h ik e M, Alcock N, e t al (1985). M ala b so rp tio n a n d m ucosal a b n o rm a litie s of th e sm all in te s tin e in th e acq u ired im m unodeficiency syndrom e. A nn In te rn M ed 102:619-622. 6. G u en g erich F P (1984). Effects of n u tritiv e factors on m etabolic processes involving b io activ atio n an d detox icatio n of chem icals. A n n u Rev N u tr 4:207-231. 7. A nderson KE, C onney AH, K ap p as A (1979). N u tritio n a n d oxidative m etab o lism in m an: re la tiv e influence of d ie ta ry lipids, c arb o h y d rate a n d p ro tein . C lin P h a rm a c o l T h e r 26:493-501. 8. N a ra n g RK, M e h ta S, M a th u r VS (1977). P h a rm a c o k in e tic stu d y of a n tip y rin e in m a ln o u rish e d ch ild ren . Am J C lin N u tr 30: 1979-1982. 9. M cC abe B J (1986). D ie tary ty ra m in e a n d o th e r p re sso r am in e s in MAOI reg im en s: a review . J Am Assoc 86:1059-1069. 10. G ilm an Ac, R ail TW, N ier AS, T aylor P, eds(1990). T he pharm acological b a sis of th e ra p e u tic s , 8 th ed. M acm illan P u b lish in g Co, N ew Y ork .

279

19. NHU CẤU DINH DƯỠNG, KHUYÊN CÁO THỰC ĐƠN VÀ SỬ DỤNG THỤC PHẨM 1. Nhu cầu dinh dưỡng và ăn uống hợp lý T rong n h ữ n g n ăm g ần đây các n h à k h o a học yề d in h dưỡng và lâm sàn g k h i k h ảo s á t theo dõi th à n h p h ầ n các c h ấ t d in h dưỡng tro n g th ự c p h ẩm , k h ẩ u p h ầ n ă n đã n h ậ n th ấ y có sự liên q u a n ả n h hư ỏng tác động giữa th ự c p h ẩm với gen, sức khoẻ và b ệ n h tậ t (1). -

Nhu cầu d in h dưỡng:

C ần được xác đ ịn h cho từ n g đổì tượ ng cá th ể , vối các k h u y ế n cáo về b iện p h á p lự a chọn sử d ụ n g th ự c p h ẩm hỢp lý, tạo được sự cân b ằ n g các c h ấ t d in h dưõng tro n g k h ẩ u p h ầ n và được gọi là k h ẩ u p h ầ n , th ự c đơn tă n g cường sức khoẻ. Đ ặc b iệ t cần p h ả i ch ú ý điều h oà bổ su n g lượng v ita m in và k h o á n g vi lượng, giảm bớt lượng c h ấ t béo và acid béo bão hoà tro n g k h ẩ u p h ầ n . -

Ăn hỢp lý:

Thực đơn vối nguồn th ự c p h ẩm đa dạng, có sự cân b ằ n g và điều hoà các c h ấ t d in h dưõng được th ể h iệ n tạ i h ìn h 19.1.

280

H ìn h 19.1: T h á p c â n đ ố i s ử d ụ n g t h ự c p h ẩ m t r o n g khâu phần ă n . 281

2. Cân đối thành phần dinh dưỡng trong khẩu phần ăn N gay từ năm 1941, tro n g k h u y ê n cáo của u ỷ b a n D inh dưỡng và Thực phẩm , V iện H àn lâm k h o a học quốc gia H oa Kỳ đã n h ấ n m ạn h , k h ẩ u p h ầ n ă n tro n g cộng đồng d ân cư p h ải đảm bảo có lượng cân đôd p ro tein , 11 loại v ita m in là A, D, E, K, c , Be, B i 2 , B^, B 2 , pp v à folat (có th ể th ê m bio tin và acid p a n to th e n ic), 7 th à n h p h ầ n k h o án g là calci, phosphor, m agnêsi, s ắ t, kẽm , iod, selen và có th ể th ê m đồng, m a n g an , fluor, crôm , m olybden (2).

3. Nhu cầu dinh dưỡng theo khuyến cáo của Viện Dinh dưỡng Hội đồng dinh dưỡng thực phẩm HÕa Kỳ và một số li ước Đe tă n g th ê m tín h đa d ạ n g tro n g th iế t k ế xây dựng th ự c đơn của k h ẩ u p h ầ n ăn, cho p h ù hỢp với từ n g đôl tượng, cần th a m khảo th ê m k h u y ế n cáo về k h ẩ u p h ầ n ă n tạ i 30 nước và của H oa Kỳ (1980 - 1995), V iệt N am 1997. (B ảng 19.1, 2, 3, 4) và th á p cân đôi sử d ụ n g th ự c p h ẩm , tro n g k h ẩ u p h ầ n ă n (H ình 19.1).

282

B ả n g 19.1: Thay đổi bổ sung khuyến cáo hướng dẫn kh ẩ u p h ầ n ăn của Hoa Kỳ 1980 - 1995 1980 (Lần đầu) Ăn

nhiều

thực

Ăn nhiều loại thực phẩm (đa dạng)

p h ẩ m đ a d ạ n g , giữ cân

cân bằng giữa thực phẩm ăn vào và

n ặn g cơ th ể đ ạ t trọng

hoạt động thể lực để giữ hoặc tăng

lượng, kh ông b é o .

trọng lượng cơ thể ở mức cân lý tưởng.

T rá n h b éo ,

ăn n h iều

loại

1995 (Lần thứ4)

n h iều

ch ấ t

acid

b éo

C h ọ n c á c thực p h ẩm là ngũ cốc, rau q u ả .

b ão hoà và c h o le s te ro l. Ă n thực p h ẩ m có nhiều

C họn thực phẩm ít chất béo, ít acid

tinh bột v à xơ .

béo chưa bão hoà và cholesterol.

T rá n h ăn n h iều đư ờ ng.

Chọn thực phẩm có ít đường, tinh bột...

T rá n h

C h ọ n thực p h ẩm có lượng m uối ăn

ăn

quá

nhiều

và natri th ấ p .

n a tr i. N ếu

uống

rượu

uống m ộ t lượng n h ỏ .

chỉ

N ếu uống nước giải kh á t có cồn, chỉ uống m ộ t lượng nhỏ không quá 2 cố c /n g à y .

Với m ột số đối tượ ng đặc th ù có 4 lòi k h u y ê n bổ sung: 1. Bổ su n g fluor vào nước n ế u th iế u fluor. 2. H ạ n c h ế trẻ em ă n k h ẩ u p h ầ n có lượng glucid cao và k h ô n g á n n h iề u đường. 3. N ữ đ a n g ỏ độ tu ổ i trư ở n g th à n h và trư ở n g th à n h cần tă n g lượng calci cao tro n g k h ẩ u p h ần . 4. T rẻ em n a m và nữ ở độ tu ổ i trư ở ng th à n h , b à mẹ m an g th a i cần đảm bảo tro n g k h ẩ u p h ầ n có lượng s ắ t th o ả đáng. 283

B ả n g 19.2. Khuyên cáo khẩu phần ăn tại 30 nước. Cân bang Cak)

Thoả dáng N hiéu loại

Thục phẩm có luạng

theo hoạt động

Điều hoà Llpid

Acid

C holesterol

C ác G lucid

M uối

Rượu

khuyến

thự c phẩm

g lu d d c h ấ tx ơ c a o

cân nặng cơ thể

tổ n g số

béo no

(2)

(3)

(4)

(5)

(6)

(7)

(8)

(9)

(10)

(11)

úc

C anada

T ru n g Q uốc

Tiệp khắc

Pháp

Đ ức

H y Lạp

H ung ga ri

Á i N hĩ Lan

N hật

(1 )

cáo khác

Tiếp bảng :19.2. (2)

(3)

(4)

(5)

(6)

(7)

(8)

(9)

(10)

(11)

Triéu Tiên

M èhico

Hà Lan

Tân T ây Lan

P anam a

P hilipin

(1 )

N hóm núi (Phán Lan, Đ an m ạch, Băng Oảo, Na Uy, T huy Điển)

Bó Đ ào Nha

S ingapo

Slovenia

N am Phi

T huy S ỹ

A nh Q uốc

Lièn X ô cũ

V e nêduêla

R s

A. K huyên khích bú sữa mẹ, ăn thực phẩm nhiều calci, sắt B. H ạn chê uống cà phê, nước th ê m fluor. c . Bố trí hỢp lý calo vào 3 bữa ăn, D. K hông h ú t thuôc, k h ông ă n th ự c p h ẩ m n h iề u ch o lestero l, E. Ăn ít thịt, n ấ u chín kỹ, bảo toàn ch ất dinh d ư ỡ n g . F. Ă n ít th ịt tr â u bò, ă n n h iề u th ịt gia cầm , cá. G. U ống n h iề u sữa, ă n 4 - 5 bữ a ngày, k h ô n g h ú t th u ố c H. Án đủ calci, không hút thuốc, ăn bữa ăn tôl, vui cùng

gia đình. I.

Ă n n h iề u ra u quả, n h iề u cá, sữa, ă n b ữ a tốì v u i cù n g gia đ ìn h . J. K hu y ên kh ích bú sữ a mẹ, k h ô n g h ú t th u ố c, sử d ụ n g ít p h ụ gia th ự c p h ẩ m . K. T hay acid béo bão hoà b ằ n g acid béo k h ô n g bão hoà d ạ n g cis.

L. Uôngđủnưốc. M. Ăn đủ lưring acid béo cần th iế t, 10 -15% p ro te in n h iệ t lượng k h ẩ u p h ầ n , chia n h iệ t lượng hỢp lý tro n g 3 bữa ă n h à n g ngày. N. K huyến kh ích bú sữ a mẹ, a n to à n vệ sin h th ự c phẩm , vui sống là n h m ạ n h . O. Khuyên khích bú sữa mẹ, nước thêm fluor, ăn nhiều sữa, cá ^ p. K huyên khích bú sữa mẹ, ăn ít th ịt muối h u n khói, ăn

ít chất béo, cân bằng liíỢng acid béo, hạn chê acid béo bão hoà thay bằng acid béo chưa bão hoà một đa nôl đôi Q. R. s. T.

Uống ít n h ấ t 1 lít nước/ ngày, h ạ n chê uống cà p h ê . U ống n h iề u sữa, n h iề u nưỏc, n ấ u ch ín kỹ. Ă n đủ v ita m in và k h o á n g từ th ự c p h ẩ m . P h â n phối k h ẩ u p h ầ n ă n th à n h 3 b ữ a hỢp lý. u. K hu y ến k h ích bú sữ a mẹ, giữ vệ sin h a n to à n th ự c phẩm , ă n ít lượng lipid động v ật, u ố n g n h iề u nưốc, ă n bữ a tối vui cùng gia đ ìn h .

286

B ả n g 19.3 : N h u cầu d in h dưỡng khuyến nghị cho người Việt N a m ( yir) . Lứ a t u ổ i

N ăn g

P rotein

C hất khoáng

V ita m in

lượng (N ă m )

T rẻ

(g)

(K ca l)

Bị

(m g )

(m cg)

(m g)

(m g )

<1 tuổi 3

620

300

325

0 ,3

820

500

350

0 ,4

5 ,4

0 ,8

9 ,0

35 45

th á n g 6

tháng 1-3

1300

500

400

4 -6

1600

500

400

1,1

12,1

7 -9

1800

500

400

1 ,3

1,3

1 4 ,5

Nam thiếu niên 1 0 -1 2

2200

700

500

1,0

1,6

1 7 ,2

1 3 -1 5

2500

700

600

1,2

1,7

19,1

1 6 -1 8

2700

700

800

1,2

1,8

2 0 ,3

Nữ

thiếu

niên 1 0 -1 2

2100

700

500

0 ,9

1,4

1 5 ,5

1 3 -1 5

2200

700

600

1,0

1 ,5

1 6 ,4

1 6 -1 8

2300

700

500

0 ,9

1,4

1 5 ,2

(★ ) Từ Giấy, H à Huy Khôi, Đỗ Thị Kim Liên, Chu Quốc Lập, Từ Ngữ -Bảng nhu cầu dinh dưỡng khuyến nghị cho người Việt Nam (NXB Y Học, 1997, tr.l6 - 17).

287

00 00

B ả n g 1 9 .3 ( t i ế p th e o ) Lứa tu ổ i

N ă n g lư ợ ng (K cal)

P rotein

C a lc i

Người trư ở n g th à n h

L ao đ ộ n g

(g)

(m g )

(m cg )

(m g )

(mg)

N am 18 - 3 0

Nhẹ

Vừa

Nặng

31-60

2 300

2700

3200

500

600

1.2

1.8

19.8

>60

2 200

2700

3 200

500

600

1.2

1.8

19.8

1900

2200

500

600

1.2

1.8

19.8

2200

2300

2600

500

0 .9

1.3

1 4 .5

2100

2200

2500

500

0 .9

1.3

14.5

500

0 .9

1.3

14.5

+350

+15

1 000

600

+ 0 .2

+ 2 .3

+10

+550

+28

1 000

850

+ 0 .2

+ 0 .4

+ 3 .7

+30

Nữ 1 8 - 3 0 31-60 >60 Phụ nữ có thai

1800

( 6 tháng cuối) Phụ nữ cho con bú (6 tháng đ ầu)

G hi chú:

1. P ro te in ; tín h th e o k h ẩ u p h ầ n có h ệ số’sử d ụ n g p ro te in = 60 2. V ita m in A: tín h th e o đương lượ ng re tin o l. 3. C ần tă n g cường hoặc bổ s u n g s ắ t cho p h ụ n ữ có th a i v à ở tu ổ i s in h đẻ, vì s ắ t ở k h ẩ u p h ầ n r ấ t k h ó đ á p ứ n g n h u cầu.

B ả n g 19.4 : N h u cầu nhiệt lượng (REE) theo căn nặng chiều cao của Hoa Kỳ^. Đối

Tuổi (năm)

Cân nặng

Chiéu cao

Nhu

tượng

cầu

Nhiệt lượng trung binh

•nhiệt lượng điéu kiện

(kg)

(Ib)

(cm)

(inch)

Kcal/ngây'’

(Kcal)'^ Hè số Theo

Theo

REE

ngày'’

kg nặng

(2)

(1) Trẻ sơ

0-6

sinh

thảng

(3)

(4)

(5)

(6)

(7)

(8)

(9)

(10)

320

108

650

500

850

1-3

740

102

1300

4-6

112

950

1800

7-10

132

1130

2000

11-14

157

1440

1.70

2500

15-18

145

176

1760

1.67

3000

19-24

160

177

1780

1.67

2900

25-50

174

176

1800

1.60

2900

51*

170

173

1530

1.50

2300

11-14

101

157

1310

1.67

2200

15-18

120

163

1370

1.60

2200

19-24

128

164

1350

1.60

2200

25-50

138

163

1380

1.55

2200

51*

143

160

1280

1,50

1900

6-12 tháng Trẻ em

Nam

Nữ

T19-DDBVBM.

289

Tiếp bảng 19.4 (1)

(2)

(3)

(4)

(5)

(6)

mang

(8)

(9)

(10) +0

3 tháng

Có

Ợ)

đáu +300

3 tháng sau 3 tháng

+300

cuối Cho

+500

Trước 6

con bú

tháng +500

Sau 6 tháng

K huyên cáo Hội đồng D inh dưõng th ự c p h ẩm , x u ấ t b ả n lầ n X, 1989.

D ựa theo sô"liệu W H O.

% tu ỳ th eo mức h o ạ t động cơ th ể n h ẹ v ừ a .

d : T ính trò n .

290

B ả n g 19.5 . Nhu cầu vitam in và k h oá n g . Đối

Tuổi

tượng

(nảm) điéu

Cân nặng

(kg) (Ib)

Chiéu cao

(cm)

(inch)

Protein

(9)

Vitamin tan trong mỡ

K ^

(mga -

(pg)■

(pgX)'^

kiện

TE)® (1)

(2)

(3)

(4)

(5)

(6)

(7)

(8)

(9)

(10)

(11)

Trẻ sơ

0 -6

375

7.5

sinh

tháng 9

375

6-12 tháng Trẻ

1 -3

400

4 -6

112

500

7-10

132

700

11-14

157

1000

15-18

145

176

€9

1000

19-24

160

177

1000

25-50

174

176

1000

51*

170

173

1000

11-14

101

157

800

15-18

120

163

800

19-24

128

164

800

25-50

138

163

800

51*

143

160

Nam

Nữ

Có

800

1300

1200

mang Cho

trước 6

con bú

tháng sau 6 tháng

291

Tiếp bảng 19.5 Khoáng

V ita m in ta n tro n g nước Vitamin

Thiamin

Ritx)flavin

Niacin

C(mg)

(mg)

0.3

0.4

0.3

0.4

0.5

0.6

Sát

Kẽm

lod

Selen

(m9)

(mg)

(pg)

(P9)

20 20

Calcium Phosphor Magnesium

Vitamin

Foiat

Vitamin

(mgNEị^ Be (mg)

(M9)

B|2 (m9)

(m9)

0.3

400

300

0.5

600

500

0.7

0.8

1.0

0.7

800

0.9

1.1

1.0

800

120

10.

1.2

1.4

100

1.4

800

170

120

1.3

1.5

1.7

150

2.0

1200

270

150

1.5

1.8

2.0

200

2.0

1200

400

150

1.5

1.7

2.0

200

2.0

1200

350

150

1.5

1.7

2.0

200

2.0

800

350

150

1.2

1.4

2.0

200

2.0

800

350

150

1.1

1.3

1.4

150

2.0

1200

280

150

1.1

1.3

1.5

180

2.0

1200

300

150

1.1

1.3

1»

1.6

180

2.0

1200

280

150

1.1

1.3

1.6

180

2.0

800

280

150

1.0

1.2

1.6

180

2.0

800

280

150

1.5

1.6

2.2

400

2.2

1200

320

175

1.6

1.8

2.1

280

2.6

1200

355

200

1.6

1.7

2.1

260

2.6

1200

340

200

C h ú t h í c h b ả n g 19.5 ( t r a n g 291) c: R etinol tương đương. 1 re tin o l tương đương = Im cg re tin o l hoặc 6 mcg b e ta caroten. d: L à C holecalciferol. 10 mcg cholecalciferol = 400 IU v ita m in D. e: a . Tocopherol tương đương. 1 mg a . tocopherol = 1 a. TE (a. tocopherol tươ ng đư ơ ng). f: N E (niacin tương đương) Tương đương hoặc 60 m g try to p h a n .

mg n iacin

293

B ảng

Đôì tưỢng

19.6. Giới hạn an toàn một số khoáng, vitamin vi lượng đặc b iệt. Tuổi(năm)

Vitamin

điều kiện Biotin

Pantothenic

(ng)

acid (mg)

0-6 tháng

6-12 tháng

Trẻ em và

1-3

tuổi trưởng

4-6

3-4

7-10

4-5

11+

30-100

4-7

30-100

4-7

Trẻ sơ sinh

thành

Người lớn

Khoáng vi lượng Tuổi

Đổng

Mangan

Fluor

Crom

Molibden

(năm)

(mg)

(pg)

(^g)

0-6 tháng

0,4-0,6

0,3-0,6

0,1-0,5

10-40

15-30

6-12 tháng

0,6-0,7

0,6-1,0

0,2-1,0

20-60

20-40

Trẻ em và

1-3

0,7-1,0

1,0-1,5

0,5-1,5

20-80

25-50

tuỏi trưởng

4-6

1,0-1,5

1,5-2,0

1,0-2,5

30-120

30-75

7-10

1,0-2,0

2,0-3,0

1,5-2,5

50-200

50-150

11+

1,5-2,5

2,0-5,0

1,5-2,5

50-200

75-250

1,5-3,0

2,0-5,0

1,54,0

50-200

75-250

Trẻ sơ sinh

thành

Người lớn

294

TÀI LIỆU THAM KHẢO CHÍNH 1. Susan Welsh - N utrient standards, D ietary Guideline and food guides, Present knowledge in nutrition 7 th Ed. ILSI W ashington DC 1996,630 - 646. 2 . Food and N utrition Board (1989). Recommended dietary allow ances. 10 th ed. N ational Academy P ress W ashington DC.

295

20.CÁC CHẤT CÓ TÁC DỤNG ĐÊ PHÒNG UNG THƯ (C h e m o p re v e n tio n of C an c e r)

Nội dung bao gồm các thông tin gần đây về m ột số th à n h p h ần có-trong khẩu p h ần ăn có tác động đề phòng ung thư. Trước h ế t là n ă n g lượng - lipid và acid béo (linoleic), tiếp theo là các ch ất vi lượng - V itam in D, calci, phosphor, th iếu các ch ất thuộc nhóm m ethyl - acid folic, vitam in B i 2 , chỏlin và m ethionin. Tiếp theo là các vitam in chống oxy hoá vitam in A, E, c, khoáng vi lượng : sắt, selen và nhiều th à n h p h ần không phải là ch ất dinh dưỡng n h ư flavonoid, isoflavonoid, ph 3doestrogen, isothiocyanate, diallylsulfid, trong tỏi, polyphenol trong chè và m onoterpen... Các chất này và đặc biệt là th à n h phần các c h ất không phải là chất dinh dưỡng đã chứng tỏ có tiềm năng tác động ả n h hưởng đến phòng ngừa nhiều bệnh ung thư.

1. Năng lượng khẩu phần và chất béo, cơ chế tác động Theo dõi tro n g n h iề u n ăm , m ột sô" tá c giả đ ã n h ậ n th ấ y , h ạ n chê n ă n g lượng tro n g k h ẩ u p h ầ n ă n của động v ậ t gậm n h ấ m đã ức c h ế k h ả n ă n g sin h s ả n khôi u ( 1 ). H ạ n c h ế sử d ụ n g n ă n g lượng được cung cấp từ glucid, lipid đã có tá c động làm giảm nguy cơ gây u n g th ư vú, k ế t trà n g , g an và da trê n động v ậ t th ử nghiệm . C h u ộ t ăn k h ẩ u p h ầ n h ạ n c h ế n h iệ t lượng, có lượng tă n g cân th ấ p so vối nhóm được ă n k h ông h ạ n chế.

296

K hảo s á t dịch tễ học đã n h ậ n th ấy : B ệnh béo p h ì là tác n h â n dễ gây u n g th ư k ế t trà n g , nội m ạc tử cung, tu y ế n tiề n liệt, vú... và n ếu tă n g cường h o ạ t động th ể lực đ ã chỉ rõ có k h ả n ă n g p h òng ngừa un g th ư k ế t trà n g và vú. Các th ử nghiệm tr ê n đã chứng tỏ ý n g h ĩa của năng lượng và cân b ằ n g n ă n g lượng tro n g cơ th ể , là tác n h â n gây b ệ n h v à đề phòng u n g th ư . Theo dõi tro n g u n g th ư vú v à đã n h ậ n th ấ y k h i sử dụng h ạ n c h ế n ă n g lượng k h ẩ u p h ầ n cần p h ả i th ự c h iệ n tro n g m ột thòi g ia n k h á d ài mối có h iệ u q ủ a đề phòng u n g th ư và th eo dõi ỏ tu ổ i có k in h n g u y ệ t n ế u h ạ n c h ế n ă n g lượng k h ẩ u p h ầ n của ch u ộ t sẽ ức c h ế sự tác động gây un g th ư vú m uộ n hơn tro n g đời sông (2 ). Cơ c h ế tá c động chủ yếu tro n g h ạ n c h ế n ă n g lượng của k h ẩ u p h ầ n là giảm q u á trìn h gây tổ n thư ơ ng oxy hoá tro n g cơ th ể v à tă n g sự th ả i loại các tá c n h â n gây u n g th ư r a khỏi cơ th ể (3). K hả n ă n g th íc h ứng của nội tiế t tô" (horm onal m o d u la tio n a d a p ta tio n ) tới h ạ n c h ế n ă n g lượng của k h ẩ u p h ầ n á n là châ"t tru n g g ian có ý n g h ĩa q u a n trọ n g tro n g h ạ n c h ế n ă n g lượng đề phòng un g th ư . Nội tiế t tô" glucocorticoid tă n g sự đáp ứng với trạ n g th á i h ạ n chê n ă n g lượng k h ẩ u p h ầ n á n trê n chuột n h ắ t (4) v à trạ n g th á i c h á n ă n đô"i với b ệ n h n h â n là cortisol (5). K hi chuột bị c ắ t bỏ tu y ế n th ư ợ n g th ậ n và ă n k h ẩ u p h ầ n h ạ n chê" n ă n g lượng trạ n g th á i p h á t tr iể n khô"i u ở da k h ông bị ức chế. M ột sô" n g h iê n cứu g ầ n đây đã xác n h ậ n ý n g h ĩa q u a n trọ n g của tu y ế n thư ợ ng th ậ n còn n g u y ên v ẹn đã có tá c d ụ n g phòng u n g th ư phổi k h i h ạ n chê n ă n g lượng k h ẩ u p h ầ n (6 ). Các công trìn h n g h iê n cứu trê n k h ông chỉ rõ nội tiế t tô" tu y ế n thư ợ ng th ậ n nào th ự c sự cần cho biện 297

p h áp đề phòng ung th ư phổi tro n g h ạ n c h ế n ă n g lượng k h ẩ u p h ầ n , do tro n g cơ th ể tu y ế n thư ợ n g th ậ n đã sản x u ấ t k h á n h iề u loại nội tiế t tố. M ặt k h á c sự h ạ n chê n ă n g lượng k h ẩ u p h ầ n á n đ ã tă n g tiế t nội tiế t tô" gluco corticoid và các h o rm o n n à y đã ức c h ế u n g th ư da (7). N goài ra tro n g m ột sô" th ử n g h iệ m cũng đ ã ch ứ n g m in h h ạ n chê" n ă n g lượng k h ẩ u p h ầ n sẽ ức c h ế p h á t tr iể n u n g th ư da, phổi và r ấ t c ần nội tiế t tô" gluco corticoid. B irt và c s (1994) đã n g h iê n cứu xác n h ậ n có sự ức ch ế p ro te in k in a se c (PKC) b iểu bì a lp h a (a ) v à z eta (^), 2 tro n g 4 dạng đồng đ ẳ n g của m en ỏ da của ch u ộ t n h ắ t kh i sử dụng k h ẩ u p h ầ n ă n h ạ n chê" n ă n g lượng (8 ) v à PKC đã có ý ng h ĩa tro n g giảm tín h iệ u từ c h ấ t tiế p n h ậ n glucocorticoid. N ghiên cứu của R o b ertso n PM v à c s (9) cũng đã xác n h ậ n đ iều tr ị glucocorticoid cho c h u ộ t bị cắt tu y ế n thưỢng th ậ n sẽ giảm sự x u ấ t h iệ n PK C Ị,

S ự tăng sinh tế bào và chu lập trinh chất của tế bào (Cellular proliferation a n d Apoptosis). S ự đáp ứng m iễn dịch và biêu hiện gen (Im m unologic m odulation a n d gene expression) Trong m ột sô" khảo s á t th ử n g h iệm đã n h ậ n th ấ y ý n g h ĩa q u a n trọ n g của tá c động ức chê sự tă n g sin h tê" bào (cellular pro liferatio n ) v à tă n g chu lập tr ìn h c h ấ t của tê" bào (enhanced p ro g ram m ed cell d e ath ) tro n g các mô của chuột có sử dụng k h ẩ u p h ầ n h ạ n chê n ă n g lượng. Đặc b iệ t tro n g th ử nghiệm song song cũng đã n h ậ n th ấ y k h i h ạ n chê" n ă n g lượng của k h ẩ u p h ầ n sẽ ức chê" p h á t triể n khôi u g an tự p h á t (sp o n ta n eo u s h e p a to m a developm ent) ( 1 0 ) và có k h ả n ă n g điều hoà đáp ứng m iễn dịch (m o dulation im m unologic resp o n ses) ( 1 1 ) 298

N goài ra , h ạ n c h ế n ă n g lượng k h ẩ u p h ầ n đã làm biến đổi có ý n g h ĩa tro n g b iểu h iệ n gen và có th ể tác động tới sự p h á t triể n u n g th ư . T hí dụ sốc n h ịê t p ro te in (h e a t shock pro tein ) r ấ t q u a n trọ n g tro n g p h á t triể n tế bào b ìn h thư ờ ng và ổn đ ịn h nội mô, bảo vệ t ế bào khỏi các ả n h hưởng th a y đổi k h ắc n g h iệ t k h i so sá n h với nhóm ch u ộ t đốĩ chứ ng ( 1 2 ).

2. Lipid và acid linoleíc Đ ã có n h iều công trìn h khảo s á t th ử nghiệm trê n động v ậ t về liên q u a n giữa lượng lipid và acid linoleic tro n g k h ẩ u p h ầ n đến sự p h á t triể n un g thư . M ột sô" k ế t quả khảo s á t đã n h ậ n th ấ y acid béo nối đôi không bão hoà đã làm tă n g sự p h á t triể n u n g th ư vú, k ế t trà n g , tuỵ, tu y ến tiề n liệt (13). K hảo s á t liên q u an giữa lượng lipid và p h á t triể n u n g th ư da đã cho m ột số k ế t q u ả khác n h a u tu ỳ thuộc vào th iế t k ế th ử nghiệm . Lý giải về tác động gây u ng th ư vú và ru ộ t k ế t do k h ẩ u p h ầ n ă n có n h iều acid béo đa nối đôi chưa boã hoà có th ể là do tro n g th à n h p h ầ n acid béo trê n có n h iều và trê n giới h ạ n lượng acid linoleic sẽ làm tă n g u n g th ư tu y ế n vú (14). T rong m ột sô" công tr ìn h k h ác n g h iê n cứu về d ầu thực v ậ t chứ a n h iề u acid oleic n h ư d ầ u olive đ ã n h ậ n th ấ y có giảm tỷ lệ u n g th ư so với k h i sử d ụ n g d ầ u ngô có chứa n h iề u acid linoleic. K h ẩ u p h ầ n có chứ a n h iề u acid béo om ega 3 (DHA, EPA) đã tá c động ả n h hưởng đến sự p h á t triể n u n g th ư vú và k ế t trà n g thư ờ ng được d ù n g để phò ng u n g th ư . D ầu cá k h ông có tá c d ụ n g n ày do không có các c h ấ t gây tá c động p h á t triể n un g th ư (15). V ấn đề phức tạ p củ a tác động lipid tro n g cơ th ể là k h ả n ă n g m ột sô" acid béo đặc th ù có th ể gây b ện h hoặc 299

phòng ngừa ung thư. Giả th iế t lượng lipid tro n g k h ẩu phần có th ể gây ung th ư là do đã cung cấp c h ất nền (substrates) cho tổng hỢp eicosanoid, tiền th â n của acid arachidonic giữ vai trò quan trọng tro n g điều hoà sự p h á t triể n tế bào (cellular regulation) và tổng hỢp prostaglandin. M ặt khác ức c h ế tổng hỢp p ro s ta g la n d in cũng là ức c h ế p h á t triể n un g th ư và đặc b iệ t có h iệ u q u ả tro n g ức c h ế u n g th ư k ế t trà n g (16). K hẩu p h ầ n có n h iề u lipid đã tác động đến tă n g sin h tê bào (cellular proliferation) khi so với k h ẩ u p h ầ n có lượng lipid th ấp . Ngoài ra còn tă n g h o ạ t tín h của m en o rn ith in decarboxylase (ODC) (17) có tác động tro n g tổng hỢp polyam in, và n h ữ n g polyam in lại không th ể th iế u để sao chép ADN. H oạt tín h của m en ty ro sin k in a se cũng tác động tới sự tă n g sin h t ế bào và tă n g h o ạ t tín h của m en tro n g ru ộ t k ế t của chuột khi sử dụng k h ẩ u p h ầ n có lượng lipid cao (17). Tác động của lipid gây un g th ư đã làm b iến đổi sự biểu lộ gen (gene expression) ch u ộ t n h ắ t sử d ụ n g k h ẩ u p h ầ n có lượng lipid cao đã tác động tối sự p h á t triể n của khôi u tạ i vú, khôi u tiềm ẩ n (tu m o r laten cy ) và p h á t triể n khôi u sau k h i đẻ con (litters) (18). T rá i ngược với acid linoleic có h a i carb o n nối đôi vị tr í 9, 12 đã được k h ảo s á t th ử n g h iệm gây u n g th ư trê n động v ậ t và người, acid linoleic liên k ế t (C o n ju g ated Linoleic Acid - CLA) có 2 carb o n nối đôi liê n k ế t 1 0 - 1 2 hoặc tạ i carbon 9 và 11 đã có h o ạ t tín h chông gây đột b iến và chống gây u n g th ư (a n tim u ta g e n ic an d an ticarcin o g en ic activity) (19). CLA được ch iết lầ n đ ầ u tiê n từ th ịt n ấ u chín đã th ể h iện h o ạ t tín h chông gây đột b iến v à tro n g th ịt bò n ấ u chín có 6 , 6 đến 8,2 m g CLA/g lipid. 300

D ạn g CLA có n h iề u n h ấ t tro n g thự c p h ẩm là d ạ n g cis 9, 11 đồng p h â n của CLA. CLA còn tác động có h iệu q uả tro n g ức chê sin h u n g th ư ở da (19) và trước dạ dày (forestom ach) ( 2 0 ).

3. Các chất vi lượng - vitamin D, calci và phosphor G iả th iế t (hypothesis) về lượng calci và v ita m in D tro n g k h ẩ u p h ầ n có th ể bảo vệ và đề phòng u n g th ư k ế t trà n g song p h o sp h o r th ì ngược lại, sự bảo vệ đó đã được n h iề u n h à y học lâm sàn g chú ý theo dõi tro n g thòi gian g ần đây. Cơ sở s in h hoá củ a giả th iế t trê n là calci có th ể tá c động tới acid m ậ t và acid béo để giảm tín h độc, còn p h o sp h o r có th ể là c h ấ t đôl k h á n g (antag o n ism ) có th ể can th iệ p vào việc h ấ p th u và sử d ụ n g calci tro n g cơ thể. Theo dõi k h ả o s á t tạ i b a n g C hicago tro n g 19 năm liền, m ột số tá c giả đã n h ậ n th ấ y tỷ lệ u n g th ư k ế t trà n g ở n a m giới giảm 55% n ếu được bổ su n g h à n g ngày 3,75 mcg v ita m in D v à giảm 75% u n g th ư cũng ở n am giới nếu lượng ă n vào tro n g k h ẩ u p h ầ n h à n g ngày là 1 2 0 0 mg calci (21). T iếp th eo m ột nhóm tác giả kh ác theo dõi trê n đôl tượ ng nữ tạ i b a n g Iowa và n h ậ n th ấ y v ita m in D và calci đã bảo vệ cơ th ể phòng un g th ư k ế t trà n g (2 2 ). T ro n g k h ẩ u p h ầ n th eo dõi trê n ch u ộ t n h ậ n th ấ y p h o sp h o r th ư ờ n g đôl k h á n g với calci (dạng calci C arbonat, calci p h o s p h a t và kim loại tro n g sữa) (23) do p h o sphor n g ă n cản b ài tiế t m ậ t và giảm h o ạ t tín h trê n tế bào. Theo dõi th ử n g h iệm trê n ch u ộ t sử d ụ n g c h ấ t gây u n g th ư (colonic carcinogen) 1,2 - d im e th y la m in (DMH) được bổ su n g calci và v ita m in D n h ậ n th ấ y cả h a i c h ấ t d in h dưỡng này đã làm giảm sự p h á t triể n un g th ư và biến đổi động học tê bào (a lte re d colonic cell kinetics) (24). Theo 301

dõi u n g th ư vú trê n động v ậ t k h i sử d ụ n g c h ấ t gây u ng th ư 7,12 - dim eth y lb en z [a] a n th ra c e n e (DMBA) đ ã n h ậ n th ấ y k h ẩ u p h ầ n có lượng calci và v ita m in D cao đ ã bảo vệ n g ă n sự p h á t triể n u n ^ th ư vú tro n g k h i k h ẩ u p h ầ n có lượng phosphor cao lại tác động gây u n g th ư vú (25).

4. Sự thiếu hụt nhóm methyl, acid folic, vitamin B i 2 , cholin và tác động của methionin Theo dõi th ử nghiệm trê n ch u ộ t n h ậ n th ấ y có sự tă n g nguy cơ u n g th ư k h i tro n g k h ẩ u p h ầ n ă n th iế u nhóm m eth y l (acid folic, cholin và m e th io n in ). Tiếp tụ c các th ử nghiệm tiế p th eo k h i th iế u cholin và m eth io n in hoặc acid folic, v ita m in B i 2 , cholin đều có th ê d ẫ n đến gây u n g th ư g an (26). K ết lu ậ n trê n đ ã đư a đến giả th u y ế t sự m ethyl hoá ADN bởi c h ấ t cung cấp (donors) nhóm m ethyl được xem là q u a n trọ n g để phòng n g ừ a u n g th ư . Về vai trò của acid folic tro n g để phòng u n g th ư tu y có sự nghi ngờ về h iệ u q u ả thự c sự n h ư n g tá c động h iệu q u ả đề phòng u n g th ư của acid folic còn ở chỗ đ iều hoà gen. N ếu th iế u folat sẽ gây tổ n th ư ơ n g di tru y ề n gen do u n g th ư và h ạ n c h ế khôi phục ADN (27). T h iếu cholin có th ể gây u n g th ư và k h i được k ế t hỢp với sự tác động của các gốc tự do có th ể d ẫ n đ ến h o ại tử và u n g th ư (37). M ặt k h ác th eo dõi trạ n g th á i th iế u cholin trê n ch u ộ t đã d ẫ n đến sự tă n g 3 - 4 lầ n 1,2 - sn diacylglycérol - DAG tro n g g an (h ep atic DAG) khoảng 6 tu ầ n sa u k h i ă n (38). DAG r ấ t q u a n trọ n g tro n g q ú a trìn h th ô n g tin tế bào (cellu lar signaling) và là m ột p h ầ n củ a h o ạ t hoá PKC (p ro teine k in a se C) (39). C huột ă n k h ẩ u p h ầ n th iếu 302

cholin sẽ h o ạ t hoá PKC, tă n g DAG tro n g gan. T hiếu cholin để h o ạ t hoá PKC sẽ d ẫ n đến sự tă n g sin h tê bào và carcin o m a tê bào gan (40).

5. Các chất vi lượng: sắt và selen trong khẩu phần và tác động liên quan tạo khối u ung thư 5.1. Lượng sắt dư thừa là nguy cơ gãy ung thư: T rong k h ẩ u p h ầ n ă n n ếu lượng s ắ t q u á n h iề u có th ể tạ o khôi u tro n g g a n ,p h ổ i, mô ru ộ t k ế t trà n g hoặc tự p h á t th à n h h ê n h n hiễm sắc tố sắ t nội mô (idiopathic hem ochrom atosis) với tă n g nguy cơ u n g th ư tế bào gan (h ep ato cellu lar) dạ dày, ru ộ t k ế t trà n g (41) và có th ể cả ở u n g th ư phổi, th ự c q u ả n và b à n g q u a n g (42). Lượng s ắ t q u á n h iề u tro n g k h ẩ u p h ầ n có th ể là n g u y ên n h â n p h á t triể n xơ g a n (cirrhosis) và có th ể gây nguy cơ g ián tiế p đến u n g th ư tê bào g an (h e p ato cellu lar cancer). C arcinom a t ế bào g an thư ờ ng p h á t triể n k h i có xơ g a n và độc lập với trạ n g th a i của s ắ t tro n g cơ th ể (28). S ắ t giữ vai trò q u an trọng trong tă n g sinh tê bào và biệt hoá (differentiation) đã được khảo s á t trong tê bào bình thường, tế bào bị u tu ỷ lymphô bào (transform ed lym phomyeloid) và tế bào gan (43). T rong t ế bào b ìn h thư ờ ng, s ắ t được kích th íc h bởi các yếu tô" p h á t triể n đặc b iệ t đối với loại t ế bào (cell type). S ắ t có tro n g t ế bào dưới d ạn g tra n s fe rin có n h iệm v ụ v ận ch u y ển p ro te in tro n g h u y ế t tương, liên k ế t với c h ấ t tiếp n h ậ n tr ê n bề m ặ t t ế bào và hoà n h ậ p (incorporated) qua dịch bào tương, sắ t tự do tro n g tra n s fe rin tác động ức c h ế sự tă n g sin h t ế bào và k h i tra n s fe rin đ ã bão hoà s ắ t sẽ tá c động tă n g sin h t ế bào (43). K hi mức bão hoà 303

tra n s fe rin đ ạ t trê n 60% sẽ d ẫ n dến nguy cơ gây u n g th ư (44). Xơ tiê u hoá chứa acid phytic đã ức c h ế việc h ấ p th u s ắ t tro n g cơ th ể ch u ộ t th ử nghiệm và tro n g nước uông có acid phytic đã giảm các khôi u ru ộ t của ch u ộ t kh i cho uông c h ấ t gây u n g th ư a zo x y m eth an (45).

5.2.Selen và ung thư: T rong 25 n ăm g ần đây đã có k h á n h iề u n g h iên cứu về tác động của seien tro n g phòng b ệ n h u n g th ư n h ư n g k ế t quả v ẫ n còn chưa th ô n g n h ấ t. T rong m ột sô" k h ảo s á t n g h iên cứu C lark LC (1985) đã th ô n g báo lượng seien giảm tro n g m áu và mô t ế bào, hoặc lượng seien tro n g k h ẩ u p h ầ n th ấ p đã làm tă n g tỷ lệ sin h khối u v à u n g th ư (48) . Trước đó năm 1984 C la rk LC và c s cũng đ ã th eo dõi tạ i m ột sô" k h u vực c h ă n nuôi, có lượng seien cao tro n g cỏ làm thứ c ăn gia súc đã làm giảm tỷ lệ u n g th ư phổi, ru ộ t k ế t trà n g , b à n g qu an g , th ự c q u ả n , tu ỵ , g a n và dạ dày của đ à n gia súc. Theo dõi k h ảo s á t s ắ t tạ i m ột sô" vùng m à cây trồ n g th iế u seien (T ru n g Quốc, Â n Độ), m ột sô" tác giả đã n h ậ n th ấ y tro n g nhóm d â n cư th ư ờ n g th iế u n g u y ên tô" vi lượng và k h i được bổ su n g seien và m ột sô" yếu tô" vi lượng k h ác đã giảm tỷ lệ ung th ư rõ rệt. T rên động v ậ t th ử nghiêm sử dụng hỢp c h ấ t có seien vô cơ (sodium selenite) dưới dạng nước uô"ng đã ức chê" sinh khối u, ức chê" h ìn h th à n h DMBA - ADN khép và giảm nguy cơ sinh khối u (DMBA =7,12 d im ethylben z[a]an th racen e ) (49) . M ột sô" n h à khoa học đã th ử nghiệm làm giàu seien trong tỏi và th ử nghiêm trê n chuột đã n h ậ n th ấ y có tác động ức chê" rõ rệ t sinh khối u vú (50). R ất cần được tiếp tục theo dõi khảo s á t th ử nghiệm trê n người. Tại nước ta năm 304

1994 - 1995 Bùi M inh Đức, P h a n Thị Kim và T rần Q uang Viện D inh dưỡng đã bước đầu khảo s á t và n h ậ n th ấ y lượng selen trong m ột số ra u quả được gieo trồn g ở ngoại th à n h H à Nội k h á cao, tín h theo mcg % trong ra u ngót, cải sen, m ồng tơi, ra u m uống theo th ứ tự là 6 ; 5,6; 3,9 và 0,4 (51).

6. Chất chống oxy hoá • vitamin A, E, c và ung thư Đ ã có k h á nhiều công trìn h nghiên cứụ dịch tễ học khi khảo s á t hiệu quả chông sinh khốỉ u (antitum origenic) của retinol (vitam in A) và n h ậ n th ấy có n h ữ n g k ế t q u ả tr á i ngược. M ột sô" k ế t q u ả đã xác đ ịn h re tin o l có k h ả n ă n g ức c h ế p h á t triể n , giảm và tổ n thư ơ ng ADN tro n g cơ th ể (28). Các tá c giả đã n h ậ n th ấ y n ếu k h ẩ u p h ầ n ă n ít ra u q u ả khô n g đủ lượng v ita m in A và tro n g h u y ế t th a n h , h u y ế t tư ơ ng mức re tin o l q u á th ấ p sẽ sin h khối u. M ặt k h ác k h i k h ả o s á t m ột số’ đối tượng có lượng re tin o l cao tro n g m áu , n h ậ n th ấ y tỷ lệ giảm u n g th ư chưa th u y ế t phục do mức re tin o l lu ô n ổn đ ịn h m ặc d ù lượng ă n vào các th ự c p h ẩ m g iàu v ita m in A có tă n g hoặc giảm (29). Thực p h ẩ m có n g uồn caro ten o id (tiền sin h tô" A) cao và các c h ấ t chốhg oxy hoá k h ác n h ư a tocopherol và a sc o rb a t sẽ có tác d ụ n g phốĩ hỢp ức chê" sin h khô"i u. T rong k h ảo s á t dịch tễ đã n h ậ n th ấ y v ai trò ức chê" sin h khối u của a tocopherol và a sc o rb a t có liên q u a n ngược giữa lượng h a i c h ấ t n à y tro n g h u y ế t th a n h và nguy cơ gây u n g th ư (30). B yers T và cs n ă m 1995 đã k h ảo s á t v à n h ậ n th ấ y tro n g k h ẩ u p h ầ n có n h iề u v ita m in E v à c từ ra u q u ả có liên q u a n đến giảm tỷ lệ u n g th ư d ạ dày, ru ộ t và phổi. C ũng đã có n h iề u k h ảo s á t n g h iên cứu khô n g th à n h công k h i sử d ụ n g v iên v ita m in E và c bô T20-D0BVBM..

305

su n g để giảm nguy cơ gây u n g th ư các loại. N goài ra lượng các c h ấ t d in h dưỡng chông oxy hoá tro n g m áu khô n g p h ụ thuộc vào tỷ lệ gây u n g th ư (31). Đ ặc b iệ t B e rtra m J S và cs n ăm 1987 đã k h ảo s á t sự liên q u a n giữa p h á t triể n u n g th ư đến từ n g c h ấ t d in h dưỡng và n h ậ n th ấ y có sự liên q u a n ngược n h a u giữa v ita m in A và n g u y cơ gây u n g th ư thự c q u ả n , b à n g q u an g , phổi v à dạ dày và v ita m in c đến u n g th ư ru ộ t k ế t, th ự c q u ả n , dạ dày, phổi, m iệng và v ita m in E đến u n g th ư phổi v à vú (32). Các v ita m in sử d ụ n g đều là các c h ấ t chông oxy hoá từ nguồn th ự c phẩm . P eto R và cs năm 1981 đã th ô n g báo k h ẩ u p h ầ n có lượng b e ta caro ten th ấ p từ ra u q u ả đã tă n g n g u y cơ u n g th ư phổi (33) và tạ i L in x ian T ru n g Quốc m ột số tác giả cũng đã n h ậ n th ấ y nếu k h ẩ u p h ầ n có th ự c p h ẩm k h ông đủ lượng b e ta caro ten , a lp h a tocopherol và v ita m in c đã d ẫ n đến tỷ lệ u n g th ư cao th ự c q u ả n , d ạ dày, tâ m vị (cardia) (34). S a u đó m ột sô' tá c giả đã k h u y ế n cáo n ê n bổ su n g gấp đôi lượng v ita m in chốhg oxy hoá th eo k h u y ế n cáo củ a RDA. M u ra k o sh i M và cs n ăm 1992 k h ảo s á t a lp h a caro ten và n h ậ n th ấ y tá c n h â n phò n g u n g th ư (chem opreventive ag en ts) có h iệu q u ả hơn b e ta caro ten . Theo dõi trê n ch u ộ t n h ắ t các tá c giả đã n h ậ n th ấ y ch u ộ t có tỷ lệ u n g th ư gan, phổi và da th ấ p k h i k h ẩ u p h ầ n ă n hỗn hỢp đựơc bổ su n g a và p c a ro te n (51). T iếp th eo N ishino H n ăm 1995 đã lập lạ i th ử nghiệm tươ ng tự và n h ậ n th ấ y hỗn hỢp c aro ten có h iệ u q u ả cao tro n g ức c h ế khốĩ u, u n g th ư phổi, gan và da và a c a ro te n ức c h ế m ạ n h khối u hơn là p c aro ten (36). Tác động củ a acid ascorbic và tocopherol tro n g ức chê khôi u cũng tươ ng tự n h ư re tin o id và caro ten o id vì đ ều là 306

c h ấ t chông oxy hoá (46). Thêm vào đó tro n g th ử nghiệm in v itro ascorbic và a tocopherol đều là c h ấ t tác động gây ức chế, q u é t loại các c h ấ t gây đột biến (scavenging m utagens) các gốc tự do và ngăn sự h ìn h th à n h hợp c h ấ t nitơ là n guyên n h â n gây un g th ư dạ dày và v ita m in c đã được xem là tác n h â n phòng ung th ư dạ dày có hiệu quả (47).

7. Các thành phần không phải là chất dinh dưỡng 7.1.Các Flavonoid: F lavonoid có phổ b iến tro n g các loại ra u quả. Công thức và hỢp c h ất của ílavonoid được giới thiệu ở h ìn h 20.1. T rong k h ẩ u p h ầ n ă n h à n g n g ày của ch ún g ta có k h o ản g Ig flavonoid và p h ầ n lớn là các glycosid (52). T ại H à L an, n h iề u tá c giả đã khảo s á t tro n g k h ẩ u p h ầ n đ ã sử d ụ n g k h o ả n g 16 m g/ngày m ột hỢp c h ấ t của ílavonoid là q u e rc e tin (53) h o ạ t c h ấ t được coi là có k h ả n ă n g ức c h ế k h ả n ă n g gây đột b iến u n g th ư tro n g cơ th ể (fram e - sh ift m u tag en ). E d e n h a rd e r R và cs (1993) k h i n ghiên cứu 64 hợp c h ấ t flavonoid đã p h á t h iện tác động của flavonoid chông nhóm a m in dị vòng (heterocyclic am ines) gây đột b iến và n h ậ n th ấ y chức p h ậ n carbonyl C4 của n h â n flavonoid (H ình 20.1) có tác dụng chống đột biến (54). Ngoài ra B irt D F và cs (1986) tro n g khảo s á t đã xác định ap ig enin có tác động ức ch ế đột biến k h i th ử nghiệm A m es với chủng vi k h u ẩ n TAgg được bổ sung benzo(a)pyren và z - a m in o a n th ra c e n (55).

307

H ìn h 20.1: Cấu trúc flavon (2 - p henyl - 4H - 1 benzopyran - 4 - one)

Hợp c h ấ t flavonoid T ên c h u n g

3 h ấ t t la y t h ế 3

Acacetin Apigenin

OCH 3

C hrysin

OH OH

H H

H OH

Kaempferol Q uercetin

P hosphoryl hoá protein: Cơ c h ế tá c động của flavonoid là ức c h ế chu trìn h t ế bào (cell cycle) tro n g đề phòng u n g th ư . N hiều th ử ng h iệm đã xác đ ịn h sự th a y đổi p ro te in phosphorlyl hoá đối với các t ế bào u n g th ư bị ức c h ế do ílavonoid. T hí dụ ap ig en in , k a em p h e ro l và g e n istein (25 pm) đã đảo ngược sự b iến đổi d ạ n g phenol của V - H - ra s - biến đổi t ế bào N IH 3 T 3 (tran sfo rm ed p h en otype of V - H - ra s - tra n s fo rm e d N IH 3 T 3 cells) (56) 308

và g ầ n đây n h iề u tác giả đã xác đ ịn h a p ig en in còn ức ch ế h o ạ t hoá sự tạ o p h â n bào p ro te in k in a se M APK (in h ib it m ito g e n a c tiv a te d p ro te in kin ase). Sự ức c h ế sẽ tá c động làm giảm c - ju n và c - fos n h ư n g sự th ể h iệ n RNAm và m ức p ro te in củ a ra s k h ô n g bị ả n h hư ỏng (57). Tác động ức c h ế m en đồng p h â n h o á Topo (topoisom erases): có r ấ t n h iề u hỢp c h ấ t flavonoid là c h ấ t đối k h á n g m en đồng p h â n hoá Topo n h ư m y ricetin , q u e rc etin , fise tin và m orin ức c h ế cả h a i Topo I v à Topo II tro n g k h i p h o re tin , k a em p h e ro l v à 4,6,7 trih y d ro x y iso ílav o n chỉ ức c h ế Topo I. A pigenin, p ru n e tin , q u e rc e tin v à kaem p fero l ổn đ ịn h Topo II phức ADN (Topo II ADN com plex) (58). H o ạ t tín h chông oxy h o á và chống viêm : F lavonoid đã được xác đ ịn h có k h ả n ă n g chông oxy hoá v à chông viêm n h iễm . Cho tới n a y đã có 35 hỢp c h ấ t có p h en o l được k h ả o s á t và xác đ ịn h có k h ả n ă n g đề phòng c a rb o n te tra c h lo rid tro n g oxy hoá c h ấ t béo củ a vi th ể gan c h u ộ t (liver m icrosom es). N goài ra đã có r ấ t n h iề u hỢp c h ấ t có ílavon, n h ữ n g ílavonol đều có h o ạ t tín h (59). N gừng chu trìn h tế bào: M a tsu k a w a Y và c s (1993) đã khảo s á t và n h ậ n th ấ y r ấ t n h iề u ílavonoid n h ư ílavon, q u e rc etin và luteo lin đã tác động ngừ ng chu trìn h tê bào (cell cycle a rre st) tạ i G 2/M hoặc Gi. Q uercetin ức c h ế chu trìn h t ế bào tạ i Gj trê n t ế bào lym pho T (h u m an leukem ic T cells) (60). N goài r a tro n g m ột số k h ả o s á t g ần đây, m ột sô" tác giả đã n h ậ n th ấ y sự h ấ p th u và chuyển hoá r ấ t tố t của q u e rc etin đối với b ệ n h n h â n nữ bị mở th ô n g hồi trà n g (ileostom y) (61).

309

7.2.lsoflavonoid: Đ ã có k h á n h iề u tá c giả khảo s á t dịch tễ học h o ạ t tín h của n h ữ n g isoflavonoid và n h ậ n th ấ y có tác động bảo vệ phòng m ột sô”b ệ n h u n g th ư n h ư u n g th ư vú, tu y ế n tiề n liệt. Đặc b iệ t đã n h ậ n th ấ y người d â n Bắc M ỹ và T ây c h â u Â u bị u n g th ư tu y ế n tiề n liệ t th ấ p hơn là do sử d ụ n g lượng đ ậ u tươ ng k h á cao tro n g k h ẩ u p h ầ n . N g h iên cứu k h ảo s á t trê n động v ậ t m ột sô” tá c giả cũ n g n h ậ n th ấ y tác dụng của đ ậ u tư ơ ng và isoílav o n có h o ạ t tín h chống u n g th ư (62). B arn es s và cs (1990) đã th ử n g h iệm k h ẩ u p h ầ n có bộ t đ ậ u tương d ạ n g c ắ t lá t (pow dered so y b ean chips) hoặc p ro te in c h iế t từ đ ậ u tư ơ ng (iso lated soy p ro tein ) đã ức ch ế sự p h á t triể n u n g th ư vú trê n chuột kh i bô su n g ch ất gây ung th ư hoặc là MNV (M - m ethyl - N -nitrosourea) hay DMBA (7,12 - d im ethylbenzialanthracen e) (63). N ấu chín đ ậu tương đã k h ông loại được h o ạ t tín h chông u n g th ư . Isoflavonoid tro n g s ả n p h ẩ m đ ạm đ ậ u tươ ng (p ro tein isolate) c h iế t tro n g cồn hoặc nước v ẫ n còn h o ạ t tín h chông u n g th ư , kể cả s a u k h i đã n ấ u ch ín . P e te rs o n G v à cs (1991) cũng n h ậ n th ấ y isoflavon ức chê” sự tă n g sin h tê bào u n g th ư vú tr ê n người (64). C assid y A v à cs (1994) đã n h ậ n th ấ y k h ẩ u p h ầ n ă n c ủ a n ữ ở tu ổ i trư ở n g th à n h có n h iề u đ ậ u tư ơ n g (60 gam đ ậ u tư ơ n g có 45m g isoflavones) đã đ iều h o à tô”t ch u kỳ k in h n g u y ệ t (65) và h o ạ t tín h củ a nội tiế t tô” e stro g e n nội s in h (en dogenous estro g en s) ( 6 6 ). Isoflavon và đ ậ u tư ơ n g còn ức chê” m en tro n g ch u y ển h o á nội tiế t tô” e stro g en , tá c động n h ư c h ấ t chông oxy h o á k h i tu ổ i già và p h òng u n g th ư (67).

310

Isoílavon có tro n g n h iề u loại thự c v ậ t và vi k h u ẩ n , đặc b iệ t tro n g đ ậ u tư ơ ng và cỏ ba lá (clovers) phơi khô làm th ứ c ă n gia súc có n h iề u hỢp c h ấ t isoílavon đặc biệt. T rong cây, isoA avon th ư ờ n g liên k ế t với glycosid được th u ỷ p h â n bởi m en glucosidase do ch ủ n g vi k h u ẩ n sông tro n g ru ộ t s ả n sin h . Các isoílavon không liên k ết, lại đưỢc h ấ p th u tro n g ru ộ t th à n h d ạn g liên k ế t có h o ạ t tín h sin h học. H ìn h 20.2: giới th iệ u cấu trú c isoílavon v à m ột sô" hỢp c h ấ t isoílavon có h o ạ t tín h sin h học cao.

H ìn h 20.2: Cấu trúc isoflavon (3 - p henyl - 4H - 1 bem opyran - 4 - one)

T ê n hỢ p c h ấ t is o fla v o n

C h ấ t th a y th ế 7

4’

CH3

B io c h a n in A

OCH3

G e n is tin

0 g lu co se

P r u n e c tin

OCH3

P ru n e tin

OCH3

O rb o l

T e c to rig e n in

D a id z e in G e n is te in F o rm o n e tin

5’

311

7.3,Nội tiết tố thực vật (Phyto estrogens); Trong cây L adino clover (Trifolium rep en s L) S traw b erry clover (T. frag feru m L.) và alfafa (M edicago sativ a L.) CÓ k h á nh iều hỢp c h ấ t hoá học có h o ạ t tín h gây động dục (estrogenic activity). Ngoài isoflavon được giối th iệ u ở trê n còn m ột sô" hỢp c h ấ t nội tiế t tô" thực v ậ t khác (phytoestrogens) là lig n an (enterolactone v à enterodiol), co u m estans (còn gọi là coum estrol), resorcyclic acid lacton (và độc tô" của n ấm F u sa riu m g ra m in e a ru m zearalen o n e và zearalenol). Đ ã có k h á n h iều khảo s á t dịch tễ học xác đ ịn h tro n g k h ẩ u p h ần , nếu sử dụng lượng cao các h ạ t ngũ cô"c to àn p h ầ n (W hole grains) và ra u q u ả sẽ giảm nguy cơ m ắc các b ện h ung th ư do tro n g thực p h ẩ m nguồn gÔG thực v ậ t có r ấ t nh iều nội tiế t tô" thực vật. E nterolacton và enterodiol có tro n g nước tiể u người và là d ẫn x u ấ t k h ẩ u p h ầ n ăn. Sự bài tiế t lig n an , enterodiol và en tero lacto n tro n g nưốc tiể u có liên q u a n đến th à n h p h ầ n đến c h ấ t xơ tro n g k h ẩ u p h ầ n và có k h ả n ă n g bảo vệ phòng un g th ư vú (6 8 ).

H ìn h 20. 3: Giới thiệu nội tiết tô thực vật Enterolacton và Enterodiol . OH

ENTEROLACTON

312

ENTERODIOL

7.4.lsothiocyanat : L à th à n h p h ầ n r ấ t phổ biến tro n g cây họ chữ th ậ p (cruciferous v e g eta b le s ). Allyl iso th io c y an a t đã được p h á t h iệ n trê n 50 n ăm và có n h iề u tro n g cải bắp, cải can h (69). P h e n e ty l iso th io c y an a t có n h iều tro n g cải xoong, cải củ. Đ ã có trê n 20 hỢp c h ấ t iso th io c y an a t th iê n n h iê n hoặc tổng hỢp được sử d ụ n g tro n g n g h iên cứu khảo s á t p hòng u n g thư (70). T rong đề p h òng u n g thư tác động của iso th io c y an a t chỉ đ ạ t h iệ u q u ả cao k h i sử d ụ n g g ầ n với thời g ian x u ấ t h iệ n tá c n h â n gây u n g thư (carcinogen) (70) do is o th io c y a n a t vừ a có tá c động đ iều hoà sự ch u y ển hoá là m tă n g h o ạ t tín h ức c h ế gây u n g thư lạ i còn có tác d ụ n g loại c h ấ t độc kh ỏ i cơ th ể (ức c h ế h o ạ t h oá sắc tô" t ế bào P450 và tă n g sin h s ả n m en g lu ta th io n s u lfa tra n s f e ra s e để loại độc). M ột sô" th ử n g h iệm đ ã xác đ ịn h tro n g ch u tr ìn h p h á t triể n tê" bào, iso th io c y a n a t có k h ả n ă n g p h ò n g sự tă n g sin h tê" bào và g ián tiế p ức chê" p h á t sin h u n g thư (71). C ũng có tá c giả đ ã k h ảo s á t và n h ậ n th ấ y ben zy l iso th io c y a n a t và benzy l th io c y a n a t đã ức chê" tổ n g hỢp ADN và tă n g sin h tê" bào, tá c động bởi u n g thư gan. Đ ặc b iệ t p h e n e th y l iso th io c y a n a t đ ã ức chê" s in h kh ô i u th ự c q u ả n do N - n itro so m e th y lb e n zy lam in v à AD N m e th y l h o á (72). T rong k h ả o s á t Guo z. và c s (1991) còn n h ậ n th ấ y n h iề u hỢp c h ấ t iso th io c y an a t đã ức chê" sự h o ạ t hoá ch u y ển h o á (m etabolic activ atio n ) của n itro sa m in N N K (Tobacco - specific n itro sa m in NNK) ở phổi v à k h o an g m iện g (73). Các k h ảo s á t trê n cần được tiế p tụ c k h ảo s á t để phòng u n g th ư cho người n g h iện th u ố c lá. 313

7.5. Diallyl Sulfid trong tỏi: Trong họ h à n h tỏi đã có k h á nhiều hợp c h ấ t su lfu r hữ u cơ (organosulfur compounds) như allyl Sulfid, diallyl Sulfid, oil garlic allyl m ethyl disulfid, allyl m ethyl trisu lfid s - allyl cystein, diallyl trisu lfid đã được sử d ụ n g cách đây h à n g tră m năm tro n g tác d ụ n g k h á n g sin h (antibiotic) và chông h u y ế t khôi (an tith ro m b o tic). T rê n cơ th ể động v ậ t các hỢp c h ấ t su lfu r h ữ u cơ đã có tá c động phòng chông u n g th ư (74). M ột sô" công trìn h khảo s á t tạ i tỉn h S h an d o n g T ru n g Quốc, nơi có tỷ lệ tử vong do u n g th ư dạ dày cao đ ã n h ậ n th ấy : Với đôl tượng sử d ụ n g tỏi đã có tỷ lệ u n g th ư d ạ dày 10 lầ n th ấ p hơn người khô n g ă n tỏi (75). H aen szel w và cs (1972) đã k h ảo s á t m ột sô" đô"i tượng bị u n g th ư dạ dày do ă n cá khô, cá m uôi và ra u m uối ch u a đã n h ậ n th ấ y n ếu ă n n h iề u h à n h sẽ giảm nguy cơ gây u n g th ư (76). N ếu sử d ụ n g tỏ i v à h à n h đã n ấ u chín sẽ không có tác d ụ n g phòng chông u n g th ư (77). Cơ chê tác động của hỢp c h ấ t o rg an o su lfu r tro n g h à n h tỏi để ức chê khôi u là tác động cảm ứng (induction) m en sắc tô" tê bào P450 (cytochrom e P450 enzym es) và tác động cảm ứng g lu ta th io n s - tra n sfe ra se , s ắ c tô" tê" bào P450 thuộc nhóm m en tiể u th ể (m icrosom al enzym es) có tro n g p h ầ n lớn các mô chiếm ưu th ế ở mô g an (78).

7.6. Trà và polyphenol trong trà : N ghiên cứu k h ảo s á t dịch tễ học liên q u a n giữa uô"ng tr à và un g th ư của người cũng n h ư th ử ng h iệm trê n động v ậ t đều n h ậ n th ấ y tác d ụ n g của polyphenol tro n g trà 314

(79). K hi uông tr à ở n h iệ t độ cao, nưốc gần sôi n h ậ n th ấ y ít tác động tới u n g th ư th ự c q u ả n (eso p h ag eal cancer), tro n g k h i uô"ng t r à ở n h iệ t độ b ìn h th ư ờ n g có th ể tác d ụ n g bảo vệ hoặc không. Uô"ng tr à có th ể làm tă n g hoặc g iảm h a y k h ô n g có h iệ u q u ả tro n g phòng b ệ n h u n g th ư d ạ dày, phổi, vú, ru ộ t k ết, k ế t trà n g và th ậ n . Uô"ng tr à k h ô n g có tác động tối u n g th ư b à n g q u a n g và m ũi h ầ u (n aso p h ary n x ). Tóm lạ i k h ô n g n ê n uô"ng tr à q u á nóng, có th ể gây u n g th ư th ự c q u ả n . ưô"ng tr à ở n h iệ t độ b ìn h th ư ờ n g có th ể bảo vệ phòng b ệ n h u n g th ư . T hử n g h iệm tr ê n ch u ộ t n h ắ t Lew is cho uống tr à có th ể giảm di căn (m é ta sta s é s ) và caxinom tê bào u n g th ư phổi (80). So với tr à đen, tr à x a n h có th à n h p h ầ n catech in , e p ig allo ca te ch in và e p ig allo catech in - 3 g a lla t đ ã chứng m in h tá c d ụ n g phòng u n g th ư cao hơn do có n h iề u c h ấ t c h iế t x u ấ t phenol. D ịch c h iế t t r à x a n h có 30 - 42% cate c h in , tro n g k h i tr à đen chỉ có từ 3 - 10 % (79). Đặc b iệ t tr à Cổ th ụ Suôi G iàng V iệt N am có lượng c atech in (e p ig a llo c ate c h in - 3- g allate) cao (trê n 2 0 0 m g /lg tr à x a n h khô) được các tác giả D e m u k h a td e , B acu ch aev a V iện S in h h o á B ax M ạc Tư K hoa n g h iên cứu từ n ăm 1980 đã có k h ả n ă n g bảo vệ tô t các m ao m ạch phòng u n g th ư g an và gây đột biến. B ảng 2 0 . 1 : Giới th iệ u th à n h p h ầ n m ột sô' c h ấ t polyphenol ch ín h tro n g tr à x a n h và đen (tín h th eo % c h ấ t ch iết x u ấ t khô).

315

B ả n g 20.. T hành p h ầ n polyphenol chính trong trà xanh và trà đen (T ính theo % chất chiết xu ấ t khô).

Tên thành phần polyphenol

Trà xanh

Trà đen

Catechin

30-42

3-10

Flavonol

5-10

6-8

Flavonoid khác

2-4

Theogallin

2-3

acid gallic

0,5

quinic acid

2 ,0

Theanin

4-6

Methyl xanthin

7-9

8-11

Theaflavin

3-6

Thearubigen

12-18

Theo dõi uô"ng trà xanh có chứa 0,2 % polyphenol trong 30 ngày đã làm tăn g hoạt tín h men g lutath io n peroxidase, catalase và men khử quinon (quinone reductase) trong ruột non, gan và phổi. M ặt khác h oạt tín h của g lu tath io n s tran sfease sẽ tăn g trong ruột non và gan. Trong dịch chiết x u ất của trà th à n h phần catechin có tác dụng hiệu quả n h ấ t là epigallocatechin - 3 gallat. Hợp ch ất này cũng ức chế hoạt tín h xúc tác của một số m en P450 (81).

7.7.Monoterpen: Thử nghiệm trên chuột Sprague - Dawley đã sử dụng tác nhân gây ung thư DMBA và uốhg tinh dầu vỏ cam 5%, nhận thấy thành phần monoterpen, limonen chiếm ưu th ế trong tinh dầu vỏ cam chanh đã ức chế sự phát triển khối u ở vú (82). 316

Ngoài ra monocyclic m onoterpen cũng có hoạt tín h chông ung th ư tuyến vú trong thử nghiệm trên chuột. R ussin WA và cs (1989) đã khảo sát và thông báo trong k h ẩu phần có 1 % m enthol (w/w) có tác dụng ức chế DMBA tác động gây ung th ư vú trê n chuột cái Sprague - Dawley (83). Một số’ tác giả đã khảo sát và n h ận thấy trong thử nghiệm trê n chuột có sử dụng lim onen đã ức chế sự hình th à n h DMBA - ADN khép trong gan, lách, th ậ n và phổi, tă n g bài tiế t DMBA, dẫn x uất của các chất chuyến hoá DMBA và tác động tới hoạt tính của sắc tô" tế bào gan P450 của gia đình CYP 2B và CYP 2C, cũng như hoạt tính của epocid hydratase (EH) (84). Ngoài ra Elegbede JA và cs (1993) sử dụng khẩu phần có limonen, sobrerol và nhận thấy đã làm tăng hoạt tính của men GST pha II và uridin diphosphoglucuronsyl transferase (UD PGT) trong gan. Tiếp theo các tác giả đã tác động tối men của pha II men có thể gây ảnh hưởng trong tác động chốhg ung thư của monoterpen tro n g giai đ o ạn đầu sinh khôi u do tác động của DMBA (85).

TÀI LIỆU THAM KHẢO 1.

W eindruch R, A lbanes D, K ritchevsky D. Hem atol Oncol Clin N ortr Am 1991; 5: 79- 89.

E ngelm an RW, Day NK, Good RA. Cancer Res 1994; 54; 5724- 30.

M anjgaladze M. Chen 1993; 295: 201- 22.

Pashko LL, Schwartz AG. Carcinogenesis 1992;13:1925-8

K enedy SH, Brown GM, McVey G, et al. Biol P sychiatry 1991;30:216-24.

s, Fram e

LT, et al. M u tât Res

317

. Pashko LL, 17:209-12.

Schwartz

AG.

Carcinogenesis

1996;

7. Slaga TJ, Lichti U, H ennings H, et al. J N atl C ancer In st 1978;60:425-31. 8 . B irt DF, Copenhaver J, Felling JC, et al. Carcinogenesis 1994;15:2727-32 â&#x20AC;˘ 9. Robertson NM, Bodine PVN, H su T - C, et al. C ancer res 1995;55:548-56. 10. Jam es SJ, M uskhelishviti 1994;54:5508-10. 11

C ancer

Res

. M izutani H, Engelm an RW, K u rata Y, et al. J N u tr 1994;124:2016-23.

12. H eydari AR, Conrad CC, R ichardson A. J N u tr 1995;125:410-8. 13. Rose DP, Connolly JM . Lipids 1992;27:798-803 14. Ip C, C arter CA, Ip MM. Cancer Res 1985;45:1997-2001 15. Ip C. Prev Med 1993;22:728-37. 16. Reddy BS. C ancer M etastasis Rev 1994;13:285-302. 17. Rao Cv, Reddy BS. C arcinogenesis 1993;14:1327-33. 18. Etkind PR, Qiu L, Lurab K. N utr cancer 1995;24:13-21. 19. Ha YL, Grim m NK, P ariza MW. C arcinogenesis 1987;8:1881-7. 20. Ha YL, Storkson 1990;50:1097-101.

P ariza

MW.

C ancer

Res

21. G arland CF, G arland FC, G orham ED. Am J Clin N u tr 1991; 54(Suppl): 193S-201S. 22. Bostick RM, P otter JD , Sellers TA, et al. Am J Epidemiol 1993;137: 1302-17. 318

23. Covers M JAP, T erm ont DSML, Van der M eer R. C ancer Res 1994;54:95-100. 24. B eaty MM, Lee EY. d a u e r t HP. J N u tr 1993;123:144-52. 25. C arroll KK, Jacobson EA, Eckel LA, et al. Am J Clin N u tr 1991; 54(Suppl):206S -8S. 26. Zeisel SH. Adv Exp Med Biol 1995;369:175-84. 27. B randa RF, B lickensderfer 1993;53:5401-8.

DB.

Cancer

Res

28. S tal P, H uhcrantz R, M öller L, et al. Hepatology 1995;21:521-8. 29. Block C, P atterso n 1992;18:1-29.

S ubar A. N u tr cancer

30. Zheng W, Blot W J, Diam ond EL, et al. Cancer Res 1993;53:795-8. 31. B yers T, C uerrero 1995;62:1385S-92S.

Clin

N u tr

32. B ertram JS , Kolonel LN, M eyskens FL. C ancer Res 1987;47:3012-31. 33. Peto R, Doll R, 1981;290:201 -8.

Buckley

JD ,

al.

N ature

34. Blot W J, Li JY, Taylor PR, et al. J N atl cancer In st 1993;85:1483-92. 35. M urakoshi M, N ishino H, Satom i Y, et al. Cancer Res 1992;52:6583-7. 36. N ishino H. J Cell Biochem (Suppl)1995;22:231-5. 37. C hoshal AK. F ä rb e r E. Lab Invest 1993;68-6038. Blusztajn JK, Zeisel SH. FEBS Lett 1989; 243: 267-70. 319

39. N ishizuka Y. FASEB J 1995;9:484-96. 40. Da Costa KA, G arner sc, C hang J et al. C arcinogenesis 1995;16: 327- 34. 41. Nelson RI, davis FG, S u tte r E, et al. J N atl cancer In st 1994;86:455-6042. Selby JV, Friedm an GD. Int J cancer 1988; 41; 677-82 43. Brock JH . The biology of iron. In: de Sousa M. Brock JH , eds. Iron in im m unity, cancer and inflam m ation. 3rd ed. New York; Jo h n Wiley & Sons 1989;35-53. 44. Kneke p, R eunanen A, T akkunen H, et al. In t J C ancer 1994;56:379-82 . 45. U llah A, Sham siddin AM. C arcinogenesis 1990;11:2219-22. 46. W ang w, Higuchi CM. C ancer L ett 1995;98:63-9 47. P rasad KN, Edw ards - P rasad J. J Am Col N u tr 1990;9:28-34. 48. C lark LC, G raham GF, Crounse RG, et al. N u tr C ancer 1984;6:13-21. 49. B irt DF, Ju liu s AD, Runice CE, et al. J N atl C ancer In st 1986;77:1281-6. 50. Ip c, Lisk D J, 1992;17:279-86.

Stoew sand

GS.

N u tr

C ancer

51. P han Thi Kim, Lê Đức H ình, Bùi M inh Đức. Dinh dưỡng và bệnh lý th ầ n kinh. N hà XB Y học 1999 tr. 2 1 1 -2 1 8 . 52. M iddleton E. Trends Pharm acol Sci 1984;5:335-8 53. H ertog MGI, H ollm an PCH, V an de P u tte B. J Agric Food Chem 1993;41:1242-8. 320

54. E denharder R, Von P etersdorff I, R auscher R. M u tĂ˘t Res 993;287;261-74. 55. B irt DF, W alker B, Tibbels MG, et al. Carcinogenesis 1986;7:959-63. 56. Kuo M - L, Lin J - K, H uang T - S, et al. Cancer L ett 1994;87:91-7. 57. Kuo ML, Yang NC. Biochem Biophys Res Commun 1995;212:757-5. 58. C onstantiou A, M ehta R, R unyan C, et al. Surg Oncol 1994;1:2-3. 59. Cholbi MR, Paya 1991;47:195-9.

M, A lcaraz M J.

E xperientia

60. M atsukaw a Y, M arui N, S akai T, et al. C ancer Res 1993;53:1328-31. 61. H ollm an PCH, De V ries JH M , V an Leeuwen SD, et al. Am J Clin N u tr 1995; 62:1276-82. 62. Severson RK, N om ura AMY, Grove JS , et al. Cancer res 1989;49:1857-60. 63. B arnes S, G rubbs C, Setchell KDR, et al. Prog Clin Biol Res 1990;347: 239-53. 64. P eterson G, B arnes S. Biochem Biophys Res Comm 1991;179:661-7. 65. C assidy A, B ingham S, Setchell KDR. Am J Clin N u tr 1994;60:3330-40. 66. M ousavi Y, A dlercreutz H. Steroids 1993;58:301-4. 67. C assady JM , Zennie TM, C hae Y - H, et al. Cancer Res 1988;48:6257-61. 68. A dlercreutz H. Scand J Clin Lad Invest 1990;50 (Suppl 201): 3-23. T21-DDBVBM...

321

69. Đỗ T ấ t Lợi. N h ữ n g cây thuốíc và vị thuôh V iệt N am . N hà XB K H K T H a Nội 1986. 7 0 . H ech t s s . J Cell B iochem Suppl 1995;22:195-209. 7 1 . H aseg aw a T, N ishino H, Iw a sh im a A. A n tican cer D rugs 1993;4:273-9. 72. M orse MA, Zu H, G a la ti A J, e t al. C an cer L e tt 1993;72:103-10. 73. Guo z, S m ith T J, T hom as PE , e t al. C an cer R es 1991;51:4798-803. 74. W eiberger AS, P e n sk y J. C an cer R es 1958;18:1301-8. 75. H an J . P rev M ed 1993;22:712-22. 7 6 . H aen szel w , K u rih a ra M, Segi M, e t al. J N atl C ancer In s t 1972;49; 969-88. 7 7 . B u ia tti E, P alli D, D acarli A, e t al. In t J can cer 1989;44:611-& 78. G uengerich FP. C an cer R es 1988;48:2946-54 . 7 9 . K a tiy a r SK, M u k h ta r H. In t Oncol 1996;8:221-38, 8 0 .S a z u k a M, M u ra k a m i s , Is e m u ra M, e t al. C an cer L e tt 1995;98:27-31. S l.S h is t, W ang z - Y, S m ith T J, e t al. C an cer Res 1994;54:4641-7. 82. W atten b erg LW. C ancer R es 1983; 43 (Suppl): 2448 s - 53s. 8 3 . R ussi WA, H oesly JD , E lson CE, e t al. C arcinogenesis 1989;10:2161-4. 8 4 . M altzm a n TH, C h risto u M, G ould M N, e t al. C arcinogenesis 1991;12:2081-7. 8 5 . E legbede JA , M a ltz m a n TH , E lson CE, e t al. C arcinogenesis 1993;14:1221-3.

322

21. DINH DƯỠNG, NHỊN ĂN PHỒNG VÀ DIỂU TRỊ BỆNH MẠN TÍNH N ám 1970 Y. B evan, n h à x u ấ t b ả n C o u rrie r P a ris, đã dịch san g tiế n g P h á p cuốh "N h ịn ăn , sức khoẻ, phò n g và chữa bệnh" của M. S helton, tá c giả ngưòi H oa Kỳ đã tổ n g hỢp n h iề u công tr ìn h n g h iên cứu về phòng b ệ n h v à điều tr ị không cần thuôc, ă n chay v à n h ịn ă n để điều tr ị b ệ n h m ạ n tín h , khối u v à u n g th ư . Tác giả đã n h ấ n m ạn h , từ thời x a xư a và đặc b iệ t tro n g t h ế kỷ 19 - 20 đ ã có k h á n h iề u th ầ y th u ố c đông và tâ y y, sử dụng phương p h á p chữa b ệ n h b ằ n g n h ịn ă n . Thực h iệ n tr iế t lý nổi tiế n g của n h à hoá học N ga vĩ đ ại M enđêleép: "K hông bao giờ đưỢc q u ên rằ n g t ấ t cả các th à n h tự u khoa học của t h ế kỷ k ế tiếp, là do công lao của ông cha đã tíc h luỹ đưỢc r ấ t n h iề u k iến th ứ c từ các th ự c n g h iệm củ a các bậc tiề n bối".

1. Cơ Sỏ khoa học và sự thích ứng chuyển hoá châì trong cơ thê khi nhịn ăn. N h ịn ă n là m ột b iệ n p h á p dự a tr ê n tác động sin h lý ch u y ến hoá b ìn h thư ờ ng của cơ th ể tự điều c h ỉn h v à th íc h nghi, n h ằ m đáp ứng các h o ạ t động chuy ển hoá tố i th iể u về tiê u h ao n ă n g lượng của cơ th ể (B ảng 21.1) (2) v à đào th ả i các c h ấ t c ặn b ã độc h ạ i tíc h luỹ tro n g các t ế bào mô, tô chức, v à tă n g sức đề k h á n g chông lại b ệ n h tậ t. Đ ã có k h á n h iề u b ệ n h n h â n sa u k h i n h ịn ă n g ầ n h a i tu ầ n , c h ấ t lượng m á u đã đưỢc đổi mối, hồng cầu tă n g từ 1.500.000

323

lên tr ê n 3 triệ u , sắc tô" m áu tă n g từ 50 lên 80 % v à b ạch cầu từ 37.000 giảm xuông dưới 14.000 - 15.000 (3). T rong thời g ia n n h ịn ăn, sau k h i sử d ụ n g h ế t các c h ấ t dự trữ tro n g gan, cơ th ể b ắ t đ ầu sử d ụ n g tiê u hóa các mô để tự nuôi dưỡng, b ắ t đ ầ u là n h ữ n g tổ chức mô k h ô n g q u a n trọ n g , tiế p theo là m ột p h ầ n các mô q u a n trọ n g n h ư cơ bắp v à sử dụng h ế t sức tiế t kiệm để v ẫ n đ ảm bảo cung cấp m ột cách dè sẻn các c h ấ t d in h dưỡng cần th iế t n h ư p ro tein , lipid , glucid, v ita m in v à c h ấ t k h o án g cho các cơ q u a n trọ n g yếu của cơ th ể là não v à tim , n h ằ m duy t r ì v à đáp ứng đưỢc yêu cầu tôi th iể u về đ iều hoà th ầ n k in h , m iễn dịch.

B ả n g 21.1 : Tiêu hao năng lượng trong chuyển hoá các tô chức cơ thể. T ê n tổ c h ứ t b ộ p h ậ n cơ th ể

T rọ n g lư ọ n g Kg

Khả năng chu yên hoá

% trọ n g

K c a lo /

% n h iệ t

lư ợ ng c ơ th ể

ngày

lư ợ ng c ơ th ể

T h ận

0 ,3

(0 ,5 )

440

(8)

Óc

1,4

(2 ,0 )

240

(2 0 )

G an

1,8

(2 ,6 )

200

(2 1 )

Tim

0 ,3

(0 ,5 )

440

(9)

C ơ bắp

2 8 ,0

(4 0 ,0 )

(2 2 )

M ô dưới da

15,0

(2 1 ,4 )

(4)

Bộ phận khác (da,

2 3 ,2

(3 3 ,0 )

(1 6 )

7 0 ,0

(1 0 0 )

ruột, xương...) Tổng cộng

324

(1 0 0 )

T rong q u á trìn h n h ịn á n , cơ th ể luôn kiểm so át giữ đưỢc sự to à n v ẹ n của các tổ chức mô q u a n trọ n g , đồng thời sẽ loại đưỢc n h a n h các tổ chức mô p h á t trie n không b ìn h th ư ò n g n h ư viêm , khôi u, u n g nhọt... khô n g cần th iế t cho sự p h á t tr iể n h o ạ t động của cơ th ể . N ồng độ glucose tro n g m á u giảm có th ế d ẫ n tới sự giảm in s u lin h u y ế t và chứng nh iễm ceton (ketosis) (4,5). T rong 7 - 10 ngày đ ầ u n h ịn á n , lượng n a tr i cơ th ê có th ê giảm 1 0 -1 2 g/ngày v à th ả i tr ừ chủ yếu q u a đường nưốc tiể u (6,7). Tổng n ă n g lượng tiê u hao cơ b ả n giảm 15% sau 2 tu ầ n n h ịn ă n (8) và 25 - 35 % dưới mức b ìn h thường sau 3 - 4 tu ầ n (9). K hi n h ịn ă n kéo dài trê n 4 tu ầ n triệ u chứng giảm h u y ế t áp và nôn sẽ trỏ th à n h thư ờ ng xuyên và cần đưỢc chú ý (10, 11). S au 14 ngày n h ịn ãrt sự m ấ t nước dịch ngoài t ế bào sẽ ngừng h ẳ n (10) v à sang tu ầ n th ứ 3, sẽ giảm trọ n g lượng cơ th ể, là k ế t quả sự giảm trọ n g lượng tổ chức cơ b ắ p , giảm chuyến hoá tro n g cơ th ê v à ôn định cân b ằ n g nưốc ngoài t ế bào và glycogen. Thời gian này sự giảm trọ n g lượng cơ b ắp và lớp mỡ dưối da khoảng 300 gam / ngày (12). Đ ã có n h iề u th ử nghiệm n h ậ n th ấ y th ứ c ă n dự tr ữ tích luỹ tro n g t ế bào để tự nuôi tro n g lúc n h ịn ăn , là các th à n h p h ầ n d in h dưỡng tô l và quí n h ấ t đốì vối người b ện h , kể cả các b ệ n h cấp v à m ạ n tín h . Các c h ấ t d in h dưỡng tr ê n sẽ được sử d ụ n g m ột cách hỢp lý th ô n g m in h v à đưỢc v ậ n ch u y ển kịp th ò i chỉ để nuôi dưỡng n h ữ n g cơ q u a n tổ chức q u a n trọ n g như: Hệ th ố h g th ầ n k in h v à tim , còn các bộ p h ậ n k h á c không đưỢc cung cấp. T hứ tự các th à n h p h ầ n được cơ th ể sử d ụ n g trư ốc tiê n là lượng lipid dự trữ , tiế p th eo là glucid rồi mới đ ến 325

p ro tein . N ếu tro n g thờ i g ia n n h ịn ăn , h o ạ t động có chừng mực, tin h th ầ n th o ả i m ái và không tiê u hao sức lực vô ích, các c h ấ t d in h dưõng tro n g cơ th ể sẽ tiê u h ao ít hơn. N ếu tr ạ n g th á i th ầ n k in h tin h th ầ n b ấ t ổn, b u ồ n rầ u , hoặc bị xúc động m ạ n h cùng với sự th a y đổi đột n g ộ t củ a th ờ i tiế t k h í h ậ u , lượng th ứ c ă n dự tr ữ sẽ tiê u h ao n h iề u hơn. N hiều n h à khoa học đã k h a i q u á t q u á tr ìn h p h á t triể n n h ịn ă n th à n h 3 giai đoạn: 1. G iai đoạn b ắ t đ ầ u th íc h ứng k h o ản g 2 - 5 ngày, r ấ t khó k h ă n cần p h ả i nỗ lực vượt qua. 2. G iai đoạn hai; T iêu hao các c h ấ t d in h dưỡng n h ư lipid , glucid, p ro te in m ột cách đều đ ặn , cơ th ể đã th íc h ứng th íc h nghi vối cuộc sống k h i n h ịn ă n và có th ê kéo dài n h iề u ngày, đổì tư ợ n g n h ịn ă n ch ịu đựng tốt, tin h th ầ n lạc q u a n th o ả i m ái. 3. G iai đoạn ba: Đ ã có sự rốì loạn tra o đổi c h ấ t v à d ẫ n đ ến th iế u trầ m trọ n g các c h ấ t d in h dưỡng, giảm trọ n g lượng tô chức cơ bắp, cơ th ể , giảm 40 50 %, hoặc BM I của n am còn 13 và nữ còn 12 (14) được xem n h ư giới h ạ n của sự còn sông (13). ó giai đoạn này có th ể d ẫ n đ ến sự không đ áp ứ ng m iễn dịch, cơ th ể bị th iế u m áu trầ m trọ n g v à có th ể ch ết do loạn n h ịp tim (15). T rọng lượng các bộ p h ậ n cơ th ê bị giảm tro n g n h ịn á n sa u k h i ch ết đưỢc tr ìn h bày tạ i b ả n g 21.2. (3).

326

B ả n g 21.2: Phần trăm giảm trọng lượng từng tổ chức bộ phận và toàn bộ cơ thê trong nhịn ăn sau khi chết. Tên tổ chức bộ phận % giảm trọng lượng % giảm trọng lượng theo cơ thể từhg bộ phận cơ thê trọng lượng toàn bộ cơ thể Mỡ

26,2

Lá lách

0,5

Gan

4,8

Tinh hoàn

0,1

Cơ bắp

42,1

Máu

3,6

Thận

0,6

8,7

Phổi

0,3

Ruột

Tuỵ

0.1

Xương

5,5

Óc và tuỷ xương sống

0,1

Tim

0,1

V ề h o ạ t động củ a th ầ n k in h đổi với người n h ịn ăn, th ò i g ia n đ ầ u n h ậ n th ấ y cơ th ể m ệt mỏi, nhức đ ầu , trạ n g th á i h ư n g p h ấ n giảm , ng ủ không ngon giấc, n h ư n g h o ạ t động tr í óc v ẫ n duy tr ì được tro n g 3 - 4 tu ầ n sa u k h i n h ịn ăn, cơ b ắ p giảm n h ư n g v ẫ n có k h ả n ă n g lao động ch ân ta y tô t. Tim k h ôn g bị kích th íc h , n h ịp đập từ 80 giảm còn 60, v ẫ n đ iều hoà tố t q u á trìn h cung cấp lu â n ch u y ển m áu nuôi dưỡng cơ th ể. Bộ m áy tiê u hoá h ầ u n h ư n g ừ ng h o ạ t 327

động k h i n h ịn án, chỉ còn h o ạ t động tro n g v ài n g ày đ ầu để th ả i nô^t p h â n ra khỏi cơ th ể . T rong dạ dày, ru ộ t khô n g còn vi k h u ẩ n . M ột sô" b ệ n h n h ư viêm ru ộ t non, ru ộ t già, dạ dày, viêm h ậ u m ôn, trĩ, đều có th ể ch ữ a khỏi hoặc giảm nhẹ. G an bị giảm trọ n g lượng trong lúc n h ịn ăn, do m ấ t nhiều nưốc, glycogen và mỡ sẽ được phục hồi n h an h . T h ận có bị tổn thương nhẹ như ng không đán g kể. Dạ dày bị giãn yếu và sa xuông, ru ộ t sẽ trỏ lại vị trí cũ và h o ạt động tiêu hoá sẽ trở lại bình thường. Tổ chức xương thường ít bị tiêu hao và sức m ạnh của cơ bắp có th ể không bị giảm , m à còn tă n g thêm sau thòi gian n h ịn ăn 15 - 20 ngày. N h ìn ch ung các cơ q u a n tổ chức cơ th ể bị tổ n th ư ơ n g sẽ n h a n h được phục hồi sa u n h ịn ăn. Đó là th ò i g ian đảm bảo tố t cho quá tr ìn h n ghỉ ngơi và h o ạ t động sin h lý của cơ th ể từ bộ m áy tiê u hoá, hô h ấ p , tu ầ n h o à n và h ệ th ầ n k in h . Đặc b iệ t bộ m áy b ài tiế t đã p h ả i tă n g cường h o ạ t động để th a ỉ tr ừ các c h ấ t độc khỏi cơ th ể. Đ ã có k h á n h iề u các chuyên viên y học lâm sàn g và d in h dưỡng xác đ ịn h không có m ột phương p h á p chữa b ệ n h nào đ ã tác động tới sự b ài tiế t h o à n c h ỉn h hơn b iện p h á p n h ịn ăn. M ật thư ờ ng b ài tiế t n h iề u hơn tro n g m ột sô" n g ày đ ầu n h ịn ăn, n ếu cơ th ể còn n h iề u c h ấ t độc h ạ i, s a u đó ngừng và sẽ được cải th iệ n sa u k h i n h ịn ăn. T rong thòi g ian n h ịn ă n , các giác q u a n trở n ê n tin h tường, m ắ t sán g ta i th ín h hơn, k h ứ u giác v à vị giác tin h tê", xúc giác m ẫn cảm hơn, n ă n g lực tin h th ầ n c ũ n g được cải th iệ n , có th ể tă n g tr í nhớ m in h m ẫ n và sắc xảo m ột cách đặc biệt, do đã loại được n h iề u độc tô" tạ i não. Người n h iề u tuổi, người già n h ịn ă n ch ịu đựng cao hơn người trẻ . N h iều cụ n h ịn ă n từ 4 - 6 tu ầ n ch ư a th ấ y trư ờ n g hỢp nào bị ta i biến; n h ư n g đối vối người n h ịn ăn 328

để chữ a b ệ n h hoặc rè n lu y ện v ẫ n r ấ t cần có sự theo dõi và q u ả n lý c h ặ t chẽ của th ầ y thuốc. Đ ặc điểm của lực lượng vũ tra n g , đặc b iệ t với đối tượng b in h ch ủ n g tin h nhuệ: đặc công, không q u â n , h ả i q uân, trin h sá t, thườ ng p h ả i h o ạ t động và chiến đ ấ u tro n g điều k iện đặc b iệ t khó k h ă n , k h i khô n g được tiế p t ế kịp thời các k h ẩ u p h ầ n k h ẩ n cấp cứu đói, hoặc k h a i th á c nguồ n lương th ự c và th ự c p h ẩ m tạ i chỗ, đã buộc p h ả i n h ịn ă n n g ắ n hoặc dài ngày. N ếu k h ông được rè n luyện, tậ p n h ịn ă n m ột cách hệ th ô n g cơ b ả n để cơ th ể có điều k iện th íc h n g h i v à đủ sức chịu đựng về tin h th ầ n và th ể lực cao, sẽ khó đảm bảo th ắ n g lợi tro n g chiến đ ấu . N gay từ n ă m 1965 tạ i k h o a Vệ sin h q u â n đội - Học v iện Q u ân y,được sự chỉ đạo của đ ại tư ớ ng Võ N guyên G iáp và đồng chí Đ in h Đức Thiện, GS. Từ G iấy và tác giả đã cùng nh iều cộng sự thực nghiệm n h ịn ă n 1, 2, 3 tu ầ n tạ i chùa Hà, H à Tây, không ăn hoặc chỉ ăn h ạ n ch ế bằng các k h ẩ u p h ầ n lương khô tru y ền thông để th ử nghiệm sự chuyển hoá và k h ả n ăn g chịu đựng của con người tro n g điều kiện luyện tậ p h à n h q u ân chiến đấu dài ngày đi B và h u ấ n luyện q u ân sự đặc chủng.

2. Những điều cần chú ỷ trong thực hiện liệu pháp rèn luyện nhịn ăn (F asting tra in in g therapy) Đ ể th ự c h iệ n th ắ n g lợi và a n to à n liệu p h á p rè n luyện n h ịn ăn, n h ằ m tă n g cường sức khoẻ hoặc chữa b ện h , cần xây dự ng th à n h m ột chương tr ìn h có k ế hoạch cụ th ể th eo 4 giai đoạn: 1. C h u ẩ n bị n h ịn ă n . 2. N h ịn ă n . 3. K ết th ú c n h ịn ăn, hồi phục . 4. C h u y ển sa n g chê độ ă n b ìn h th ư ờ n g . 329

G iai đoạn 1 và 2 (ch u ẩn bị và n h ịn ăn) là khó n h ấ t, cần có sự c h u ẩ n bị kỹ về tư tư ở ng và tin h th ầ n , đối tượng được th ô n g suốt về tâ m 'sinh lý, n ắm vững m ục tiê u chữa b ệ n h hoặc rè n luyện, b iế t được n h ữ n g d iễn b iến có th ể xảy ra , các k ế t q u ả sẽ đ ạ t được không chỉ tă n g được sức dẻo d ai chịu đựng, h o à n th à n h tố t n h iệm v ụ tro n g các điều k iện khó k h ă n sẽ gặp, m à còn cải th iệ n được sức khoẻ và phòng chông các b ệ n h m ạn tín h ... C ần th ự c h iệ n m ột sô" các n g u y ên tắ c và b iện p h á p chỉ đạo sau tro n g rè n lu y ện n h ịn án:

330

N ếu th ự c h iệ n lầ n đ ầu , cần chọn vào th ờ i điểm có th ò i tiế t th u ậ n lợi, các lầ n sa u k h ô n g lệ th u ộ c vào th ò i tiế t.

L ần đ ầ u n h ịn ă n n g ắ n ngày 1 - 2 tu ầ n , s a u tă n g d ầ n từ 3 - 4 tu ầ n , tu y ệ t đối khô n g ă n v à uống gì ngoài nước đ u n sôi để nguội.

Bảo đảm giấc ngủ b a n đêm yên tĩn h 7 - 8 giò, uốhg nước vừa đủ khi k h á t, lao động ch ân ta y nhẹ nhàng, có k ế t hỢp vui chơi giải tr í về tin h th ầ n .

Xác đ ịn h th ò i g ian n h ịn ă n bao n h iê u n g ày là vừa đ ủ khô n g đơn giản, vì còn p h ụ th u ộ c vào đối tượng độ tuổi, chỉ số khối lượng có th ể (BMI) béo hoặc gầy, cá tín h của đôi tượ ng có n g h iệ n rượu, cà phê, h ú t thuốc hoặc th íc h ă n th ịt và gia vị. Người gày chịu đựng n h ịn ă n tô t hơn người béo và n h iề u th ự c nghiệm đã xác đ ịn h k h ô n g n ê n giới h ạ n m ột cách m áy móc th ò i g ian n h ịn ă n m à cần căn cứ vào th ự c trạ n g cơ th ể cùng m ột số chỉ tiê u th ê h iệ n sự rối loạn ch u y ển hoá, giảm trọ n g lượng của cơ th ể k h ô n g q u á 30 - 40 % của đô"i

tư ợ ng rè n luyện, để qu y ết định chấm d ứ t thòi g ian n h ịn ăn , n h ư n g cần chú ý đợt n h ịn ă n dài ngày th ư ờ n g có k ế t .quả tố t hơn n h ịn ă n các đợt n g ắ n h ạ n cộng lại. S a u k h i n h ịn ăn, đối tượng thườ ng th è m ăn, cần thực h iệ n n g h iêm thời g ian hồi phục, sử dụn g th ứ c ă n nhẹ, ăn n h iề u bữ a, để bộ m áy tiê u hoá th íc h ứng n h a n h q u á trìn h hồi phục tiê u hoá th ứ c ă n (16, 17, 18). Thời g ian hồi phục th ư ờ n g gấp 2 - 3 lầ n thòi gian n h ịn ă n với yêu cầu n â n g d ầ n lượng p ro te in tro n g k h ẩ u p h ầ n 1,5 - 2,0 g/kg TLCT ngày (19,20) để cân b ằn g lượng nitơ và n ă n g lượng k h ẩ u p h ần . C hú ý theo dõi bổ sung lượng v ita m in , đặc b iệ t là v ita m in Bj (21) và c h ấ t kh o án g tro n g đó ch ú ý kali, phosphor, m agnêsi, calci (22, 23).

TÀI LIỆU THAM KHẢO 1 . Jelliffe DB. J P e d ie a tr 1959;54:227-562 . D w ight E, M atthew s. M odern N u tritio n in h ealth an d disease. W illiam s & W ilkins N in th Ed 1998 p 1 1 -4 8 . 3. HM S helton. Le Je u n e . E ditions, Le C o u rrie r du L ivre 1970 p 357 - 358. 4. Felig P. S ta rv a tio n . In: D eG root L J, C ahill G F J r, O dell WD, e t al, eds. Endocrinology. New York: G ru ñ e & S tra tio n . 1979;1927-405. F o ste r DW, m cG arry 1983;309:159-69.

JD .

E ngl

M ed

331

6. R eifen stein E C J, A lb rig h t F, W ells SL. J Clin E ndocrinol 1947;5:367-95. 7. K rzyw icki H J, C onsolazio CF, M ato u sh LO, e t al. Am J Clin N u tr 1968; 21: 87-87. 8. T racey K J, K egaspi A, A lb ert JD , e t al. C lin Sci 1988;74:123-32 . 9. D renick E J.T h e effects of a c u te pro longed fa s tin g an d refeed in g on w a te r, e lec tro ly te, a n d acid b a se m etab o lism . In: M axw ell M H , K leem an CR, eds. C linical d iso rd e rs of fluid a n d e lec tro ly te m etabolism . N ew York: M cG raw H ill, 1980; 1481-501. 10. D renick E J. W eight re d u c tio n by prolonged fastin g . In: B ray GA, ed. O besity in p ersp ectiv e: J o h n E. F ogaety In te rn a tio n a l C e n te r for A dvanced S tu d y in th e h e a lth Sciences. D R E W publ no. N IH 75 - 708. B eth esd a. MD: N IH , 1973:341-60. l l .S t n u k a r d A J. A nn In te rn M ed 1974;81:526-33. 12. H offer L J. S ta rv a tio n . In: S hils M E, O lson JA , Shike M, eds. M odern n u tritio n in h e a lth an d disease. 8 th ed. P h ilad e lp h ia : L ea & Febiger, 1994:927-49. 13. Ja m e s W PT, F erro - Luzzi A, W aterlo w JC . E u r J C lin N u tr 1988;42:969-81. 14. C ollins S. N a tu re M ed 1995;1:810-4. 15. C a sta n e d a C, C h arn ley JM , E v a n s W J, e t al. Am J C lin N u tr 1995;62:30-9. 16. M cM ahon MM, F a rn e ll MB, M u rra y M J. M ayo C lin Proc 1993;68:911-20. 332

17. Solom on SM, K irby DF. J P E N J P a re n te r E n te ra l N u tr 1990;14:90-7. 18. M eh ler PS. H osp P ra c t 1996;31:109-13. 19. Elw yn DH. R epletion of th e m a ln o u rish e d p a tie n t. In: B lack b u rn GL, G ra n t J , Y oung VR, eds. A mino acids: m etab o lism an d m edical ap p licatio n s. B ostonL Jo h n W rig h t PSG , 1983:359-75. 20. S haw SN, Elw yn DH, A sk an azi J , e t al. Am J d in N u tr 1983;37:930 -4021. F isd e r JS . Am J C lin N u tr 1992;56:203S-4S22. K eys A, B rozek J , H enschel A, e t al. The biology of h u m a n s ta rv a tio n . M inneapolis: U n iv e rsity of M in n eso ta P re ss 1950. 23. W ebb JG , K iess M C, C h an - Y an CC. C an M ed Assoc J 1986;135:753-8.

333

22. CÂC THÀNH PHẦN HỮU c ơ KHÁC cú GIÁ TRỊ SINH HỌC DINH DƯỠNG 1. Châ't siêu ngọt neotam C h ất siêu ngọt N eotam là c h ấ t siêu ngọt mới được h ai n h à khoa học P h á p C laude N otre v à J e a n - M arie p h á t h iện từ năm 1992 tro n g q u á tr ìn h alkyl hoá gốc N H 2 của A sp artam (N - alky latio n ). N eotam có công th ứ c (N-[N3,3 d im eth y lb u ty l - L - a - a sp arty l] - L - p h e n y la la n in e 1 - m ethyl e ster), độ ngọt gấp 7000 - 13.000 lầ n so vối đường k ín h (30 - 60 lầ n so vối A sp a rtam ). So với A sp a rta m , N eo tam vững b ề n hơn, có vị ngọt h ấp d ẫ n khi phối c h ế với các th ự c p h ẩ m p h ả i sử d ụ n g n h iệ t độ cao và đặc b iệ t là không bị p h â n h u ỷ th à n h dicetopoperazin. Công th ứ c của A sp a rta m và N eotam đưỢc giới th iệ u tạ i h ìn h 1.

Aspartame L - a - aspartyl - L - phenylalanine methyl ester 1 - metnyï

N - [N-(3,3 - dimethylbutyl) L - a - aspartyl] - L - phenylalani phenylalanine 1 - methyl ester

H ìn h 1: So sánh câu trúc của A sp a rta m và N eotam 334

N eo tam đã được khảo s á t tro n g n h iề u th ử nghiệm độc m ạn tín h th e o quy đ ịn h nghiêm n g ặ t của FDA Hoa Kỳ trê n ch u ộ t bạch, ch u ộ t n h ắ t, chó, th ỏ và th ử n ghiệm m ạn tín h d ài ngày n h ằ m xác địn h sự ch u y ển hóa và k h ả n ă n g đột b iến gây u n g th ư trê n h a i th ế h ệ động v ậ t k ế tiếp để xác đ ịn h k h ả n ă n g sin h s ả n gây q u ái th a i, gây độc gen, độc m iễn dịch và th ầ n k in h ... H ệ sô" N O A ELs (không n h ậ n th ấ y d ấ u v ế t tác động độc) k h i sử d ụ n g liều cao trê n ch u ộ t b ạch lOOOmg/kg T L C T/ngày, trê n ch u ộ t n h ắ t 4000m g/kg T L C T /ngày và chó 800 m g/kg TLC T/ngày. S ản p h ẩm N eo tam d ạ n g viên và d ạ n g bộ t sử d ụ n g tro n g chê biến th ự c p h ẩ m đã được FDA (Cục Q u ản lý th ự c p h ẩm và thuốc) H oa Kỳ ch ấp n h ậ n đư a vào sử d ụ n g từ th á n g 7/2002 tro n g n h iề u th ự c p h ẩ m b á n h ngọt, đồ uốhg, thức ă n nguội, nước hoa q u ả ... L iều d ù n g 0,05 m g/kg/TLC T n g ày (kh o ản g 3mg) cho người lớn (2,3).

2. Phụ gia điều vị an toàn, MSG Mì c h ín h (hay bột ngọt) là tê n th ư ờ n g gọi của m onosodium g lu ta m a t (viết tắ t là M SG), là m uôi của acid glutam ic, m ột tro n g h đ n 20 loại acid a m in để k iế n tạo nên p ro te in cơ th ể . M onosodium g lu ta m a t có sẵ n tro n g các thực p h ẩ m tự n h iê n n h ư th ịt, cá, sữ a (kể cả sữ a mẹ) và tro n g n h iề u loại ra u q u ả n h ư cà ch u a, đ ậ u H à L an, ngô, cà rố t... M ì c h ín h là m ột loại p h ụ gia th ự c p h ẩm có tác d ụ n g đ iề u vị là m cho th ự c p h ẩ m ngon và h ấ p d ẫ n hơn. M ì c h ín h h iệ n n ay được làm từ n g u y ên liệu th iê n n h iên n h ư tin h bột sắ n và m ậ t m ía đường b ằ n g phương p h áp lê n m en, m ột q u á tr ìn h tư ơ ng tự n h ư s ả n x u ấ t bia, dấm , nước chấm (nưóc tương). 335

Việc sử dụng m ì c h ín h thự c ra đã có từ n h iề u th ê kỷ trước tro n g nghệ th u ậ t ẩm thự c phương Đ ông. C ách đây k h o ản g 1500 n ăm , các đ ầ u bếp đã cho m ột lượng tảo biển vào súp (canh) vì họ th ấ y tảo b iển là m tă n g đ á n g kể hương vị m ón ă n m à khô n g b iế t rằ n g có ch ứ a m ột lượng lớn g lu ta m in (mì chính) tự nh iên . Mì c h ín h là m ột tro n g n h ữ n g p h ụ gia th ự c p h ẩ m đã được n g h iê n cứu rộ n g và ch u y ên s â u n h ấ t b ao gồm h à n g tră m cuộc th í n g h iệm tro n g vòng 30 n ă m q u a . N h ữ n g cuộc th í n g h iệm to à n d iện tr ê n động v ậ t v à cơ th ể người đưỢc th ự c h iệ n bởi các v iện n g h iê n cứu h à n g đ ầ u tr ê n th ế giới tro n g m ột thờ i g ia n dài, đã đ ư a r a k ế t lu ậ n m ì c h ín h đảm bảo a n to à n cho m ục đích sử d ụ n g đôl với mọi lứ a tuổi: 1 X.

> v'> .

- Theo u ỷ b a n hỗ n hỢp về p h ụ gia th ự c p h ẩm (JEC FA ) của TỔ chức Y t ế T h ế giới (W HO) v à ’ Tổ chức Lương N ông (FAO) th ì m ì c h ín h được coi là a n to à n tro n g sử dụng. N ăm 1987, tổ chức n à y đã c h ín h th ứ c xác đ ịn h là khô ng cần th iế t p h ả i quy đ ịn h liề u d ù n g m ì c h ín h h à n g ngày (theo tà i liệu Toxicological e v a lu a tio n of c e rta in food a d d itiv e s - 1988 và S u m m ary of E v a lu a tio n P erfo rrm ed by th e JE C F A - 1994) - Ở các nước trê n th ế giới a. Tại Hoa Kỳ: m ì c h ín h được cơ q u a n q u ả n lý th u ố c và th ự c p h ẩm củ a M ỹ đ ư a vào d a n h sách các gia vị th ự c p h ẩ m được phép sử dụng. M ì c h ín h được coi là a n to à n cho m ục đích sử d ụ n g và được xem là m ột th à n h p h ầ n th ự c p h ẩm phô b iế n n h ư m uối, tiê u , dấm , b ộ t n ở .... V à 336

khô ng quy đ ịn h liề u d ù n g h à n g ngày (theo tà i liệu Code of F e d e ra l R eg u latio n P a r t 182 - 1994. FDA - US. b. Tại Pháp: m ì c h ín h được coi là a n to àn và cũng khô n g quy đ ịn h liều d ù n g h à n g ngày (theo tà i liệu R é g lem e n ta tio n des p ro d u its q u a lité - R ep ressio n des fra u d e s 1991 e t m odifié 6/1993). c. Tại T hái Lan: liều d ù n g h à n g ngày tu ỳ theo yêu cầu. d. Tại các nước châu Á khác: M alay sia, P h ilip p in , N h ậ t, T ru n g Quốic, Đ ài L oan, H à n Quốíc đều coi m ì c h ín h là a n to à n và k h ô n g quy đ ịn h liều d ù n g h à n g ngày. e. Cộng đồng E E C châu Â u đ ặ t m ã sô" mì ch ín h (MSG) là p h ụ gia th ự c p h ẩ m sô" E621 và cho phép d ù n g k h ông có k h u y ê n cáo sô" lượng h à n g ngày. - ở V iệt N am : + Bộ Y tê": m ì ch ín h được xem là m ột gia vị thực p h ẩm và đã được đưa vào d a n h m ục các p h ụ gia thực p h ẩm được phép sứ dụng tro n g chê" b iến thực ph ẩm theo q u y ết đ ịn h sô" 3742/2001/QĐ - BYT ngày 31/08/2001 của Bộ Y tế. + Bộ K hoa học Công nghệ và Môi trư ờng: mì ch ín h đưỢc p h ép sử d ụ n g n h ư m ột p h ụ gia th ự c p h ẩm tro n g chê" b iến th ứ c ă n ỏ gia đ ìn h , tạ i các n h à h à n g cũng n h ư tro n g công n g h iệp chê" b iến th ự c p h ẩ m (Báo cáo ngày 20/04/1995 c ủ a T ổng cục T iêu c h u ẩ n Đo lường C h ấ t lượng - Bộ K hoa học Công nghệ và M ôi trường).

337

Vê “Hội chứ ng cao lâ u T ru n g Quốc”, có dư lu ậ n cho rằ n g với người dễ bị dị ứng sử d ụ n g m ì c h ín h có th ể gây n ê n h iện tượng nóng m ặt, hoa m ắ t, khó c h ịu ... T ro n g báo cáo về tín h m ẫn cảm của M SG (m ì chính ), ú y b a n hỗn hỢp về p h ụ gia th ự c p h ẩm (JEC FA ) củ a Tổ chức Y t ế T h ế giới (WHO) và Tổ chức Lương N ông (FAO) n ă m 1987, sau k h i xem xét, n g h iê n cứu theo dõi tro n g n h iề u n ăm đã ch ín h thứ c tu y ê n bô": Các n g h iên cứu đã k h ô n g th ể chứ ng m in h được rằ n g M SG (mì chính) là tá c n h â n gây ra các triệ u chứng của “Hội chứ ng cao lâ u T ru n g Q uốc”. T rong th ự c tê đòi sông h à n g ngày ta cũ n g có th ể gặp m ột sô người k h i ă n cá biển, tôm cua h a y g h ẹ ... cũ n g sin h r a dị ứng m ẩn n g ứ a hoặc khó c h ịu ... Đó cũ n g là do cơ địa m ẫn cảm củ a từ n g người dị ứng với m ột loại th ự c p h ẩm kh ác n h a u . N ên khô n g th ể nói m ì c h ín h là tá c n h â n gây ra to à n bộ “Hội chứ ng cao lâ u T ru n g QuôV’ đối với t ấ t cả mọi người k h i chư a đ ủ chứ ng lý chắc ch ắn . Q ua các quy đ ịn h quốic t ế và quốc gia có sử d ụ n g mì ch ín h (MSG) đã n h ậ n th ấ y không nưốc nào cho m ì ch ín h là c h ấ t độc và cũng k h ông có nước nào cấm sử d ụ n g mì ch ín h tro n g chê biến th ự c phẩm . T uy nh iên , cần xác đ ịn h rõ mì c h ín h (MSG) chỉ là m ột p h ụ gia th ự c p h ẩm , đ iều vị a n to à n c ần th iế t (tương tự n h ư dấm , hồ tiê u , m uối ă n ...), b ả n th â n m ì c h ín h khô n g p h ả i là m ột c h ấ t d in h dưỡng có th ể th a y t h ế cho th ịt cá, trứ n g h a y sữa m ẹ... N ên tr á n h tìn h tr ạ n g lạ m d ụ n g m ì ch ín h hoặc q u ả n g cáo q u á mức d ẫ n đ ến việc h iể u lầ m cho rằ n g có th ể d ù n g m ì ch ín h th a y th ế các loại p ro te in động, th ự c v ậ t tro n g th ự c phẩm . 338

TÀI LIỆU THAM KHẢO CHÍNH 1. N eotam . W .W ayne S ta rg e l, D ale A. M ayhew , C. P h il C onm er Sue E. A n d re ss & H a rrie tt H. B u tck k o in A lterm ativ e S w eeten ers. T h ird Ed. R evised a n d E xpanded by L yn O ’B rien N abors 2001 p. 129 - 145.

2 . FDA M o n sa n to Co F iling a food ad d itiv e p e titio n fe d e ral re g is te r 63 (27) 6762. 1998. 3. FD A M o n san to Co F iling a food a d d itiv e p e titio n fe d e ra l re g is te r 64 (25) 6100.1999.

339

NHÀ XUẤT BẢN Y HỌC

DINH DƯỠNG BẢO VỆ BÀ MẸ. THAI NHI VÀ PHÒNG BỆNH MAN TÍNH

Chịu trách nhiệm xuất bản HOÀNG TRỌNG QUANG

Biên tập:

DS. LÊ MINH NGUYÊT

Sửa bản in:

DS. LÊ MINH NGUYỆT

Trình bày bìa:

c ty PRINTAD

In 1000 cuốn, khổ 14.5x20.5cm tại Xưởng in Nhà xuất bản Y học. Căn cứ kế hoạch xuất bản số: 465-13/XB-QLXB ngày 10/01/2005. In xong và nộp luu chiểu quý IV năm 2005.

Tìm đoc: ❖

Bảng nhu cầu dinh dưỡng

❖

Dinh dưỡng và vê sinh an toàn thưc phẩm

❖

Dinh dưỡng hơp lý và sức khoẻ

❖

Dinh dưỡng dự phòng các bênh man tính Dinh dưỡng cận đai, độc hại, ATTP và sức khoẻ bền vững

❖

*♦*

Hướng dẫn thực hành dinh dưỡng ở cộng đồng

NHÀ XUẤT BẢN Y HỌC Địa chĩ: 352 Đội cấn - Ba Đình - Hà Nội Tel: 04.7625922 - 7625934 - 7.627819 - Fax: 04.7625923 E-mail; Xuatbanyhoc@fpt.vn Website: www.cimsi.org.vn/r 9602 Giá: 32.000

61-61 0.3 MS

-13-2005 YH - 2005

Y hoc

GIÁ: 32.000Đ