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Solicitud Para El Programa De Asistencia En Su Tarifa Eléctrica
Información sobre su cuenta
Número de cuenta de TID
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Nombre (tal como aparece en la factura de TID)
Dirección
Ciudad Número telefónico de casa
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Estado
Código postal
Número de celular y/o para mensajes
Información sobre el hogar y verificación de los ingresos
INCLUYENDO AL SOLICITANTE, indique el número de personas que viven en el domicilio del solicitante:
Adultos Menores de edad
Ingresos Mensuales Totales en el Hogar (Bruto): $
Como Solicitar la Asistencia
1. Ingrese la información acerca de su cuenta. 2. Ingrese la información acerca de su hogar y sus ingresos. 3. Firme la solicitud e indique la fecha. 4. Regrese la solicitud con la siguiente información a unas de las oficinas mencionadas abajo:
• Para todos los adultos que viven en el hogar, favor de proveer comprobantes de los ingresos totales mensuales en bruto y una copia de la tarjeta de identificación o tarjeta del seguro social. Turlock Irrigation District P.O. Box 949, 333 E. Canal Dr., Turlock, CA 95381 209-883-8222
(Se requieren comprobantes)
Sueldos CalWORKs Seguro Social SSI/SSDI Pensiones
$ $ $ $ $
2944 3rd St., Ceres, CA 95307 209-883-8222
$ Beneficios de desempleo $ Manutención infantil/cónyuge $ TANF $ Otros ingresos $ Compensación al Trabajador
34 N. 3rd St., Patterson, CA 95363 209-892-4953
Nota: Los comprobantes de ingresos pueden incluir cartas de otorgamiento, talones de cheque, etc. TID no aceptará estados de cuenta del banco como prueba de ingresos. Si hay adultos en el hogar que no tienen comprobantes de ingresos, por favor incluya una explicación. Si necesita una copia de su carta de otorgamiento del Seguro Social, por favor póngase en contacto con la Administración de Seguro Social al número: (800) 772-1213. Documentos no serán regresados.
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Declaración y Firma
La información en esta solicitud será utilizada para determinar y verificar mi elegibilidad para recibir asistencia. Mi firma otorga consentimiento para que esta información sea compartida con otras oficinas del gobierno estatal y federal y con otras compañías de utilidades. Si califico para este programa, permito los cambios apropiados a mi tarifa eléctrica y doy consentimiento para que mi elegibilidad sea verificada cada año. Declaro, bajo el castigo de perjurio, que la información en esta solicitud es verdadera y correcta.
X
Firma del Solicitante
Fecha
Firma de Testigo (Si el solicitante firmo con una marca)
Para más información, llame al número (209) 883-8222 de Servicio al Cliente de TID. Approved
Date
Denied
Income too high Income not provided
Incomplete application
11-16
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