FACULTAD DE
ODONTOLOGÍA
FUNDACIÓN UNIVERSITARIA AUTÓNOMA DE LAS AMÉRICAS Foro Anual de Salud Bucal, “Volvamos a la Biología” II Actualización en Políticas Públicas de Salud, “La atención primaria desde la perspectiva de la salud colectiva, general y la salud bucal”. No 2, 2012. ISSN 2248-7565 Álvaro Maestre Rocha Rector Margarita Carmona Giraldo Vicerrectora Académica David Bermúdez Taborda Director Departamento de Investigación Alejandro Botero Botero Decano Facultad de Odontología Edwin J. Meneses Gómez Coordinador de Investigación Facultad de Odontología Director Grupo de Investigación en Salud y Comunidad Edwin J. Meneses Gómez, PhD. Ernesto Panesso Suescún, MD Esp. Editores Silvia A. Pérez, MSc Héctor A. Jiménez A., MV, Ing. Forestal Editores Técnicos Gustavo A. Usma Varilla Diseño y diagramación Dirección Editorial Fundación Universitaria Autónoma de las Américas Sede B: Circular 73 No 35 - 04 Teléfono: (57) (4) 411 48 48 Ext. 215 http://www.uam.edu.co/ Medellín – Colombia
“Las opiniones expresadas por los autores no constituyen ni comprometen la posición oficial o institucional de la Fundación Universitaria Autónoma de las Américas.
Foro Anual de Salud Bucal, No 2, 2012
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ODONTOLOGÍA
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Programación del evento Viernes 19 de Octubre 2:00
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Registro.
2:15-3:10
Apertura del evento.
8:30-9:45
El genoma humano en la odontología. Dr. Duverney Gaviria Arias.
3:10-4:05
Características e importancia del medio ambiente bucal. Dr. Juan Carlos Navarro.
4:05-4:30
Espacio para preguntas.
4:50-5:45
La superficie del esmalte dental y su interface con materiales restauradores: microfiltración en la operatoria adhesiva moderna. Dra. Liliana Mesa.
5:45
Espacio para preguntas.
Sábado 20 de Octubre 8:00-9:00 9:00-10:00
Adecuación del medio ambiente bucal en la promoción de la salud. Dr. Antonio Pitta Correa. Conducta clínica mínimamente invasiva. Dr. Antonio Pitta Correa.
10:30-11:30
El surco gingival como “trinchera” o ventana biológica. Dr. Alejandro Botero Botero.
11:30-12:00
Espacio para preguntas y conclusiones.
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Contenido
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Presentación. Edwin J. Meneses Gómez.
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La odontología molecular: aspectos emergentes en ciencias biológicas para los profesionales en salud oral. Duverney Gaviria Arias.
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Adecuación del medio bucal en la práctica de promoción de la salud. Antonio Pitta Correa.
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El surco gingival: estructura anatómica que rodea el cuello del diente y participa en la maduración del sistema inmune. Alejandro Botero Botero.
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Features and importance of the oral environment. Juan Carlos Navarro.
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Presentación Este año la Fundación Universitaria Autónoma de las Américas y su Facultad de Odontología, con el apoyo del Grupo de Investigación en Salud y Comunidad, realizan la segunda versión del Foro Anual de Salud Bucal. En las jornadas del año anterior se trabajaron temas relacionados con la Salud Colectiva, donde se presentaron y reafirmaron las propuestas que desde la Odontología se proponen de acuerdo al contexto nacional e internacional. Con el tema de este año, “Volvamos a la Biología”, se resaltan los aspectos relacionados con los componentes básicos y biológicos del medio ambiente bucal, de vital importancia, además en el planteamiento de tratamientos preventivos y conservadores o mínimamente invasivos dirigidos a mantener las funciones básicas de los elementos integradores del medio bucal. Entre los temas que desarrolla la jornada del II Foro Anual de Salud Bucal se presenta la odontología molecular, desde el análisis de los aspectos emergentes en ciencias biológicas ligadas a la odontología. Estos conceptos abren un panorama de posibilidades para estar a la vanguardia de las novedades desarrolladas en esta línea de trabajo.
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Otro asunto de interés para el continuo análisis es el conocimiento de los procesos protectores que se realizan en y con el medio ambiente bucal, y que son los mecanismos que responden en primera instancia ante los desequilibrios que desde el medio externo se generan. Indudablemente se deben tener en cuenta algunas recomendaciones y directrices a seguir para que las alteraciones en el medio bucal sean las menores posibles y, que con nuestra actuación desde la Práctica Odontológica (PO), se trabaje para conservar y mantener en las mejores condiciones este ecosistema y en un óptimo equilibrio para no desencadenar procesos nocivos que atenten la integridad de sus tejidos. Finalmente, se hace un recorrido para conocer el valor que tiene el surco gingival como estructura anatómica que rodea el cuello del diente y participa en la maduración del sistema inmune. Como producto y ejercicio de cada uno de los profesionales invitados por La Fundación Universitaria Autónoma de las Américas y su Facultad de Odontología, se logra esta publicación, que tiene el propósito de ser un medio de divulgación de las conferencias desarrolladas en las jornadas del II Foro Anual de Salud Bucal. Se agradece a cada uno de los profesionales que acompañaron con su experiencia la actividad de compartir su conocimiento, esperando que este documento sea enriquecedor propiciando el beneficio de nuestros pacientes y el mejoramiento de la práctica odontologíca. Edwin J. Meneses Gómez Coordinación de Investigación Facultad de Odontología
Director Grupo de Investigación en Salud y Comunidad
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Ponencias La odontología molecular: aspectos emergentes en ciencias biológicas para los profesionales en salud oral Duverney Gaviria Arias Biólogo Genetista, MSc, candidato a doctor en Ciencias Básicas Biomédicas. Universidad Tecnológica de Pereira. E-mail: dugaar@utp.edu.co, duverney.gaviria@gmail.com
Introducción La ciencia es el combustible del motor de la tecnología, esta es el impulsor de los avances en los campos clínicos de odontología, medicina, farmacia y enfermería. La ciencia ha hecho una gran diferencia en la calidad de vida de millones de personas. Estos beneficios junto a los avances científicos son especialmente evidentes en la odontología y la medicina modernas. A finales del siglo XVII, Philips Antonie van Leeuwenhoek inventó el microscopio de luz (Egerton, 2006). A través de este y otros increíbles “modos de ver y de saber,” más de 500 especies de bacterias han sido identificadas dentro de las biopeliculas ubicados en los dientes y las mucosas bucales (Moore y Moore, 1994). En el siglo XIX, con Gregor Mendel surgieron trabajos que sentaron las bases de la genética moderna (Druery y Bateson, 1901) y permitieron el trabajo de más de 20 equipos internacionales de científicos y médicos que dieron lugar a la finalización del Proyecto Genoma Humano Internacional en abril de 2003. Miles de enfermedades genéticas humanas están siendo identificados y decenas de miles de nuevos tratamientos se están desarrollando para proporcionar eficacia clínica, especificidad y toxicidad mínima en el cuidado de la salud oral (Collis et al., 1998; Collis y McKusick, 2001). La farmacogenómica y la farmacogenética dan luces para la identificación de las variaciones genéticas humanas las cuales influyen en la absorción de los fármacos y la utilización durante el tratamiento (Evans y Relling, 1999).
La biomimética se refiere a los procesos de fabricación de sustancias, dispositivos o sistemas que imitan la naturaleza y describe las nuevas oportunidades científicas basadas en los avances más recientes llevados a cabo por el hombre en las ciencias biomédicas. La biomimética aplicada a través de la odontología molecular para mejorar la ingeniería de tejidos blandos y duros como el diente al igual que la regeneración de órganos como las glándulas salivares (Centro para nanoestructurados interfaces biomiméticos, 2004). En la actualidad los fluidos orales se han convertido en “fluidos informativos” que se pueden utilizar para fines de diagnóstico, la gestión de la terapia de drogas, y una serie de aplicaciones forenses (Reznik, 2008). La ciencia y la tecnología de miniaturización (nanotecnología) permite ahora comprimir un laboratorio clínico completo en un “chip” estableciendo el nuevo paradigma conocido como “lab-on-a-chip” el cual se está aplicando con el fin de llevar a cabo un análisis rápido y sensible usando la saliva como fluido de diagnóstico. Desarrollo del tema El genoma humano completo se estima que contiene unos 30.000 genes. Es sorprendente que más del 99,9 por ciento de las secuencias de ADN son las mismas en toda la población humana. Sin embargo, estas diferencias genéticas
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pequeñas tienen un impacto importante en la estructura física de una persona y la respuesta a la enfermedad, así como sobre la eficacia de las terapias. Nuestro genoma varía de un individuo a otro, por lo general en términos de cambios de una sola base del ADN llamados polimorfismos de un solo nucleótido (SNP, pronunciado “snips”). El uso principal de estos en la investigación en seres humanos es determinar las contribuciones de los genes a las enfermedades (o fenotipos no patológicos) que tienen una base compleja y multifactorial. Se han identificado más de 1,4 millones de SNP en el genoma humano.
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El descifrar el genoma, comprender el proceso de fabricación de las proteínas, al igual que las investigaciones continuas de la función celular, auguran cambios trascendentales en el arte y la práctica de la odontología. La bioingeniería genética afectará a todas las fases de la práctica dental, lo más significativo será la interacción entre los profesionales de la salud oral y pacientes como los nuevos sistemas de diagnóstico, prevención y tratamiento. La alteración de la patogenicidad de agentes infecciosos dentales, a medida que la secuencia de las bacterias está progresando rápidamente, el primer gran impacto probablemente será la modificación de las bacterias causantes de la enfermedad dental. Avances en este sentido han sido llevados a cabo, por ejemplo, la finalización de la secuenciación del microorganismo Streptococcus pyogenes, responsable de una amplia variedad de enfermedades humanas, incluyendo fiebre reumática, septicemia, y fascitis necrotizante (Preuss, 2000; Ferretti et al., 2001). De igual manera el descubrimiento de los SNP específico de bacterias y sus productos que causan la enfermedad dental dará lugar a la elaboración de medidas para contrarrestar o mitigar sus efectos adversos. Actualmente se están llevando a cabo cambios en los métodos y materiales utilizados para tratar la enfermedad dental, de igual manera se ha logrado la identificación de genes específicos que controlan el desarrollo y mantenimiento de los dientes al igual que sus estructuras circundantes. Se espera que estos conocimientos permitan en
un futuro cercano que los profesionales de la salud oral sean capaces de aplicar las técnicas de ingeniería genética para estimular al cuerpo a repararse a sí mismo, en lugar de colocar materiales extrínsecos. Se espera, por ejemplo, que durante el tratamiento de endodoncia los profesionales de la salud oral sean capaces de implantar tejido genéticamente modificado para el desarrollo de tejido pulpar dentro del canal con el fin de llenar la cámara. A continuación una capa de células epiteliales podría ser activada para formar la dentina y el esmalte con el fin de completar la restauración biológica del diente. Parte de la tecnología necesaria para llevar a cabo la regeneración tisular, está disponible actualmente; en un informe publicado en The New England Journal of Medicine, Tsai y sus colegas presentaron los resultados de un estudio en el que las células cultivadas epiteliales de los ojos sanos de pacientes con enfermedad corneal severa unilateral y posteriormente se trasplantaron las células a los ojos enfermos para restaurar la visión (Tsai et al., 2000). En un editorial sobre el estudio, publicado en la misma edición, Schwab y Isseroff comentaron: “La promesa de reparación para el tejido dañado o enfermo se ha convertido en una realidad con la aparición de los nuevos avances de la bioingeniería” que han permitido tanto el reemplazo de tejidos blandos (Schwab y Isseroff, 2000) como la sustitución de tejidos mineralizados (Baum y Monney, 2000). El investigador Robert Freitas explicó que la nanotecnología, podría dar lugar a la fabricación de instrumentos capaces de construir e instalar un diente de reemplazo completamente autólogo con componentes minerales y celulares (Freitas, 2000). La construcción de tejido bucodental resistente a la enfermedad, mediante estrategias de interferencia con la patogenicidad de organismos que producen caries o enfermedades periodontales, mediante el reemplazo de tejido con el uso de técnicas de ingeniería genética o con la alteración de la línea de células germinales que tenga como resultados generar resistencia a las enfermedades en los niños y todas las generaciones venideras.
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El futuro de la práctica genética se puede proyectar para el futuro de la ortodoncia, la comprensión de la combinación y la interacción de factores genéticos y ambientales, incluido el tratamiento, la naturaleza y la educación, e influirían en la respuesta al tratamiento de los pacientes y ayudarían a las prácticas basadas en la evidencia para la (Hartsfield, 2008). La atención dental y médica en general se basa en el examen y evaluación del estado del paciente para lograr el diagnóstico y la prescripción del tratamiento. El tratamiento se basa típicamente en una respuesta positiva en la mayoría de los individuos con el diagnóstico. Este enfoque de trabajo para la mayoría de los pacientes la mayoría de las veces. Sin embargo, lo que es eficaz para la mayoría de la población no necesariamente se constituye en el tratamiento óptimo para otros. Recientemente, el análisis de la respuesta individual al tratamiento, determinada en gran medida por factores intrínsecos genéticos y el comportamiento individual, se ha vuelto más amplio, dando lugar a lo que se ha denominado la “medicina personalizada”. Múltiples factores y procesos contribuyen a la respuesta al tratamiento de ortodoncia. Algunos pacientes presentan resultados poco comunes ligados a genes polimórficos. Análisis de la respuesta general al tratamiento requiere un análisis de sistemas utilizando la informática para la integración de toda la información relevante. Los estudios a escala genómica son necesarios para avanzar en la base de la evidencia para la práctica de la ortodoncia. Sólo entonces podremos comenzar a entender realmente cómo la naturaleza (factores genéticos) y crianza (factores ambientales, incluido el tratamiento), así como afectar el tratamiento de los pacientes (Hartsfield, 2008). Estos y otros cientos de “puntos destacados” reflejan un “punto de inflexión en la historia humana en el cual los descubrimientos científicos se puedan traducir rápidamente en una mejor atención de la salud oral de las personas de todo el mundo.
Conclusiones Así como el aprovechamiento de vapor en el siglo XIX impulsó el crecimiento industrial y la energía eléctrica anunciaba al mundo moderno del siglo XX, el descifrar e interpretar el genoma de los humanos y todos los demás organismos vivos se constituye en uno de los principales eventos del siglo XXI. Con el aprovechamiento responsable de este conocimiento, los biólogos moleculares serán capaces de comprender y ajustar la función cromosómica para crear un rendimiento celular óptimo al igual que desarrollar nuevos biomateriales compatibles. Referencias Baum BJ, Mooney DJ, 2000. The impact of tissue engineering on dentistry. Journal of the American Dental Association, 131: 309-18. Center for Nanostructured Biomimetic Interfaces, 2004. Available at: www.biomimetic.org/ participant_wang.html; What is biomimetics – Available at: http://whatis.techtarget.com/ definition/0,,sid9_gci517747,00.html Collins FS, Patrinos A, Jordan E, Chakravarti A, Gesteland R, Walters L, 1998. New goal for US: The Human Genome Project, 282: 682-9. Collis FS, McKusick VA, 2001. Implication of the Human Genome Project for medical science. Journal of the American Medical Association, 285: 540-4. Druery CT, Bateson W, 1901. Experiments in plant hybridization. Journal of the Royal Horticultural Society, 26: 1–32. Egerton FN, 2006. A History of the Ecological Sciences, Part 19: Leeuwenhoek’s Microscopic Natural History. Bulletin of the Ecological Society of America, 87 (1): 47-58. Evans WE, Relling MV, 1999. Pharmacogenomics: Translating functional genomics into rational therapeutics. Science, 286: 487-491.
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Ferretti JJ, McShan WM, Ajdic D, Savic DJ, Savic G, Lyon K, Primeaux C, Sezate S, Suvorov AN, Kenton S, Lai HS, Lin SP, Qian Y, Jia HG, Najar FZ, Ren Q, Zhu H, Song L, White J, Yuan X, Clifton SW, Roe BA, McLaughlin R, 2001. Completegenome sequence of an M1 strain of Streptococcus pyogenes. Proceedings of National Academy of Sciences USA, 98: 4658-63. Freitas RA, 2000. Nanodentistry. Journal of the American Dental Association, 131: 1559-65. Hartsfield JK, 2008. Personalized Orthodontics, The Future of Genetics in Practice. Seminars in Orthodontics, 14: 166-171. iScreen, Saliva Oral Fluid Drug Tests. Available at: http://www.usscreeningsource.com/iScreen_ oral_saliva_drug_test.htm Moore WE, Moore LV. The bacteria of periodontal disease. Periodontology 2000. 1996;5:66.
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Preuss P, 2000. Microbial marathon at Joint Genome Institute: fifteen organisms sequenced in one month. DOE Joint Genome Institute News Nov. 2, 2000. Available at: www.jgi.doe.gov/ tempweb/News/news_11_2_00.htm Reznik DA, 2008. Oral Fluid Rapid HIV Testing – A Quick, Painless, and Effective Approach to Increasing Awareness of HIV Status. Available at: http://www.hivdent.org/_Main_/main_ OFRH0608.htm Schwab IR, Isseroff RR. Bioengineered corneas: the promise and the challenge. New England Journal of Medicine, 2000;343 (2): 136-8. Tsai RJ, Li L, Chen J. Reconstruction of damaged corneas by transplantation of autologous limbal epithelial cells. New England Journal of Medicine, 2000;343 (2): 86-93.
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Adecuación del medio bucal en la práctica de promoción de la salud Antonio Pitta Correa Odontólogo, Esp, PhD. Docente, Universidad Federal de Bahía, Brasil y Escuela Bahiana de Medicina y Salud Pública de Bahía, Brasil. E-mail: apitta1@hotmail.com
Introducción La caries dental es considerada como una enfermedad de carácter multifactorial, resultado de la interacción de varios factores que fueron representados en diagramas por Keyes (1962), teniendo, como factores necesarios para su ocurrencia, un huésped susceptible, una microflora cariogénica y una dieta apropiada para esta microflora, las cuales tienen que estar presentes por un determinado tiempo y presentar cierta relación entre sí para que la caries se desarrolle. Actualmente, este modelo está considerado como muy simplista, dificultando el montaje de estrategias adecuadas para su control. Así, pues, conceptos tradicionales de causas han sido abandonados y sustituidos por categorías de factores determinantes que influencian el desarrollo de la enfermedad (Maltz, 1996). Esos factores pueden clasificarse como genéticos y ambientales, en los que componentes biológicos, sociales, conductuales y psicológicos interaccionan entre sí de forma compleja (Garcillán, 2002). La odontología a lo largo del tiempo, ha pasado por distintas fases con respecto a las formas de diagnosticar y tratar la caries dental. Hasta la década del 70, la odontología, de forma equivocada, restringía el tratamiento de la caries a la remoción del tejido comprometido y al relleno de la cavidad con materiales restauradores, sin preocuparse en contrarrestar las causas de la enfermedad y comprender sus determinantes.
Dicha postura, por supuesto, genera ciclos repetitivos de reparaciones de daños y sustituciones frecuentes de restauraciones, retrasando solamente la realización de procedimientos de mayor complejidad o inclusive, provocando la pérdida dental. Esto, en verdad, contribuye poco con la salud, pues la enfermedad sigue presente (Pitta, 1985). El conocimiento producido en los últimos 30 años contribuyó de forma significativa en el surgimiento de una nueva práctica odontológica, basada en la promoción de la salud bucal, norteada por la educación y donde la caries es comprendida como una enfermedad y no sólo como una cavidad en la superficie dental. Desarrollo del tema El cambio de paradigma, muchas de las veces encuentra resistencia, principalmente por parte de aquellos que no están en búsqueda de la actualización del conocimiento científico. En la actualidad, la propuesta es de una práctica odontológica basada en la evidencia y con énfasis en la promoción de la salud, y en este sentido de forma general ha sido observada una tendencia creciente entre los odontólogos generalista. En esta práctica el tratamiento pasa a ser pautado en el establecimiento del perfil del paciente con respecto a la caries dental (diagnóstico); desarrollo del plan de tratamiento según las necesidades del individuo, bien como de la conducción del monitoreo de la evolución del caso clínico.
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Para el diagnóstico de la enfermedad, factores de riesgo y actividad de caries deben ser considerados. El riesgo de caries, indica en qué grado una persona, en un determinado momento, tiene riesgo de desarrollar nuevas lesiones, para tanto, datos de anamnesis, clínico y radiográfico son importantes e incluyen, salud general (impedimento físico, enfermedades, uso de medicamentos), grado de instrucción, nivel socioeconómico, edad, variables de comportamiento (hábitos y costumbre), exposición al flúor, experiencia de caries (clínica y radiográfica), higiene bucal (índice de placa visible) y condición gingival (índice de sangrado gingival). Además de exámenes complementarios como secreción salivar y capacidad buffer de la saliva (Henostroza, 2008).
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Determinar la actividad de caries es buscar signos y síntomas que indican las características de desarrollo de la enfermedad, para tanto debemos considerar las lesiones cavitadas y no cavitadas (lesiones incipientes). Para un buen diagnóstico, es imprescindible que el diente se encuentre limpio, seco y bajo buena iluminación. Las lesiones incipientes activas se presentan como manchas blancas con un aspecto poroso y opaco, ya para lesiones cavitadas son considerados los indicadores de apariencia visual (color) y sensación táctil durante el sondaje. Lesiones de color amarillas y blandas son consideradas activas, en cuanto lesiones ennegrecidas y duras son consideradas inactivas. Aunque, estudios longitudinales demuestren fuerte evidencias de que la experiencia pasada o la actividad actual de caries, es el único factor predictivo confiable para el desarrollo de nuevas lesiones, los otros factores deben ser evaluados para auxiliar en el establecimiento de un plan de tratamiento individualizado. En la práctica de promoción de la salud, el plan de tratamiento de la caries debe tener como eje la estrategia de la adecuación del medio ambiente bucal, que corresponde al conjunto de actividades terapéuticas y educativas destinadas a mejorar las condiciones del medio ambiente bucal. Con estas actividades lo que se pretende es:
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Condicionamiento del paciente. Disminución del número de microorganismos cariogénicos. La elevación del pH oral. Proporcionar oportunidades para que las caries agudas se detengan. Dar condiciones de recuperación a la pulpa. Mejora de las condiciones de trabajo en la fase restaurativa. Para lograr estos objetivos, debemos tener en cuenta, el riesgo, la actividad de caries y la necesidad restaurativa. De esta forma, protocolos flexibles pueden ser ajustados según la necesidad del paciente, empleando medidas como: • Control mecánico o químico del biofilm dental. • Orientación de la dieta con foco en la frecuencia de carbohidratos. • Utilización de fluoruros en las modalidades de auto aplicación o aplicación profesional, con concentración y frecuencia de uso, ajustada a la necesidad del paciente. • Aplicación del sellador de fosas y fisuras, de forma preventiva en superficies sanas, y de forma terapéutica en lesiones que no ultrapasen la unión amelodentinaria. • Restauración no traumática (ART), con cemento de ionómero de vidrio. • Exodoncias, para la eliminación de focos de infección.
Cuando se trata de los niños es imprescindible, orientar a los padres o cuidadores al control tanto del biofilm dental como de los carbohidratos de la dieta, para que ellos sean elementos activos en el tratamiento. Una vez concluye la fase de adecuación del medio ambiente bucal, el profesional ya en condiciones más favorables, puede iniciar la fase de rehabilitación estética y funcional que sea necesaria para la conclusión del periodo de tratamiento. Al término del tratamiento, debemos establecer el periodo de retorno para monitoreo de la evolución de las condiciones clínica. Este periodo puede variar de 3 a 24 meses considerando, la
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edad, el perfil del paciente con respecto a la caries dental, cuando debe ser avaluado, la higiene oral, condición gingival, condición del tratamiento de rehabilitación realizado y la incidencia de lesiones de caries. Conclusiones En la actualidad, urge la necesidad de una práctica odontológica apoyada en la evidencia científica y con énfasis en la promoción de la salud, donde el tratamiento debe estar basado en el diagnóstico del perfil del paciente y tener como eje la adecuación del medio ambiente bucal, empleando medidas direccionadas al combate de las causas de la enfermedad, a fin de establecer un equilibrio dinámico en la cavidad bucal compatible con salud, y posterior monitoreo de la evolución del caso clínico. Referencias Evans RW, Pakdaman A, Dennison PJ, Howe EL. The Caries Management System: an evidencebased preventive strategy for dental practitioners. Application for adults. Aust Dent J. 2008 Mar; 53(1): 83-92. Fontana M, Zero DT: Assessing patients´caries risk. J Am Dent Assoc 2006; 137(9):1231-1239. Garcillán, MR. Factores de riesgo de caries dental. En: Rioboo R. Odontología preventiva y comunitaria. Tomo 1. Ed: Avances. Madrid: 2002. Harris R, Nicoll AD, Adair PM, Pine CM. Risk factors for dental caries in young children: a systematic review of the literature. Community Dental Health 2004;21:71-85.
Henostroza G, et al., Cárie dental: princípios e procedimentos para o diagnóstico. Tradução Victor E. Arana-Chavez et al. Madrid: Ripano, 2008. 182p. Pitta AC, Analise comparativa dos efeitos de um programa incremental sobre a saúde oral de seus beneficiados. Tese apresentada ao Centro de Pesquisa em 1985 Odontologia Social, da Faculdade de Odontologia da Universidade Federal do Rio Grande do Sul, com vista à obtenção do titulo de MESTRE em ODONTOLOGIA. Porto Algre: 1985 Pitts N, Cárie dentária: diagnóstico e monitoramento. Tradução: Gabriela Langeloh; revisão técnica:Sonia Groisman. – São Paulo: Artes Médicas, 2012. 231p. Pitts NB: Are we ready to move from operative to non-opretive/preventive treatment of dental caries in clinical practice? Caries Res 2004; 38:294304 Rioboo R. Odontología preventiva y comunitaria. Tomo 1. Ed: Avances. Madrid: 2002. 301-328. Skeie MS, Raadal M, Strand GV, Espelid I. The relationship between caries in the primary dentition at 5 years of age and permanent dentition at 10 years of age – a longitudinal study. Int J Paediatr Dent 2006; 16: 152-160. Weerheijm KL, de Soet JJ, van Amerongen WE, Graaff J. Sealing of occlusal hidden caries lesions: an alternative for curative treatment?. ASDC Dent Child 1992 Jul-Aug; 59(4): 263-8.
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El surco gingival: estructura anatómica que rodea el cuello del diente y participa en la maduración del sistema inmune Alejandro Botero Botero Odontólogo, MSc, PhD Decano, Facultad de Odontología, Fundación Universitaria Autónoma de las Américas. E-mail: boteroboteroalejandro@gmail.com
El surco gingival
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Alrededor del diente que hizo erupción, perforando la banda de encía hereditariamente adquirida y luego de la ocurrencia del fenómeno conocido como “erupción pasiva”, se forma un repliegue del margen tisular, quedando un espacio virtual (Lindhe, 2009), el cual puede ser conocido en su profundidad y recorrido en su extensión, siempre y cuando el periodonto esté sin inflamación para asegurar una medida confiable. Algunos autores (Socransky & Haffajee Fosyth Dental Center, Boston Mass. USA) han recomendado para mejorar la precisión de la medición, el tomar dos medidas separadas en el lapso una semana denominadas “medidas apareadas” y luego obtener un promedio para ser utilizado estadísticamente. Se debe recordar que el profesional debe estar adecuadamente entrenado, para ejercer una presión controlada cerca de 25 Newtons, lo que representa que no se sobre pasará la presión intra vascular de 25 mm de Hg. La angulación y la punta de la sonda deben ser cuidadosamente manejada y escogida, en especial cuando se pretende levantar el índice de sangrado profundo. Aceptando el hecho que históricamente y aún en el momento actual, muchos profesionales asumen que el surco es meramente un accidente anatómico, el cual puede ser utilizado para esconder los empates de las restauraciones de cubrimiento total y hacer que luzcan más naturales “como si nacieran de la encía”.
Paralelamente durante todo este mismo tiempo los profesores e investigadores de la Periodoncia se han preguntado si es verdad que esta zanja o trinchera es solamente un mero accidente anatómico y que puede ser utilizado para el fin mencionado inmediatamente antes. Cada día se publica más sobre las funciones del surco gingival y la participación de sus tejidos en complementar la función de capacitar el sistema inmune de la persona, para poder vivir sano en medio de un universo bacteriano que lo rodea e interactúa de manera permanente con él. De lo que conozca el profesional odontólogo del surco gingival, debe servir para soportar mi actuar profesional en: la evaluación del mismo, el diagnóstico de los problemas que en él se asientan, el tipo de tratamiento que debo realizarle y como debe ser mi comportamiento cuando de la odontología restauradora se trate. Biología y aspectos estructurales del surco gingival (SG). Con los fenómenos eruptivos, la adherencia epitelial definitiva se ubica sobre cemento radicular, el cual en el 60% de los casos está cubriendo una pequeña porción apical del esmalte, el 30% empalma con él y un 10% se queda corto separado del esmalte dejando una parte de la dentina descubierta (Hopewell Smith Citado por Newman MG, Libro de Carranza). Esto significa que la pared interna del surco gingival la conforma el esmalte en el 90% de las veces y en un
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10% esmalte dental y dentina. Histológicamente hablando el epitelio de unión mide cerca de 0.69 mm (Gargiullo et al., 1964) y en enfermedad migra apicalmente pero mantiene su tamaño y puede aumentar como resultado de la terapia y se denomina “Adherencia epitelial larga”. Histológicamente, la pared externa del surco gingival está conformada de tejido blando, recubierta por epitelio plano estratificado, y en la Adherencia Epitelial (AE), constituido por cerca de dos capas de células, principalmente del tipo basal y sin capa córnea en este primer milímetro. A continuación en sentido coronal, el epitelio se hace un poco más ancho y aparecen células espinosas ya no adheridas al diente, pero recostadas a él íntimamente, por acción de las fibras gingivales en la dimensión sub-crevicular (llamado también: ancho biológico, amplitud biológica, espesor biológico, en inglés Biological Width y erróneamente traducido como espacio biológico) que le da ese aspecto clínico de espacio virtual, al ajustar el tejido contra el diente.
patológicas. En el siguiente cuadro se recogen algunos de estos estudios. (Cuadro 1). MEDICIÓN
RANGO
AUTOR
AÑO
Especímenes histológicos humanos
0.69 de mm
Gargiullo, Wentz & Orban
1961
Estudios en vivo
Bucal 0 a 2 mm, promedio 1 mm
Newman et al., (Libro)
2002, 2009
Vacek et al., IJprd 1994 14: 155-165
1994
Proximal o a 3 mm, promedio 2 mm. Rango 0 a 6 mm Especímenes histológicos humanos, 35 % de contracción del espécimen.
Surco 2.32 +/0.80 mm Rango 0.26 – 6.03 mm
Ubicación del margen gingival con relación a la UCA
0.5 a 2 mm
LIndhe, 1997, 2009
0.5 A 4.5 mm
Smith et al., J. Peri0. RES. 31 : 181-186
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La ilustración de estas mediciones aparece en el siguiente dibujo. Figura 1. Las tres posibles uniones amelo cementarias (UCA), A se presenta en el 60% de los casos, B en el 30% y C en el 10%. AE representa la adherencia epitelial.
Figura 3. Esquema con los valores promedio del surco gingival (SG) y la adherencia epitelial (AE).
Figura 2. Fibras gingivales, grupos 1, 2, 3, la flecha indica la dirección de la fuerza, que ejercen las fibras para apretar el tejido gingival contra el diente.
El surco gingival ha sido objeto de varios estudios para definir su profundidad en condiciones de salud, con la intención de crear un referente o modelo que sirva para enmarcar a los pacientes dentro un rango, así como para definir condiciones
Biología, aspectos fisiológicos y bioquímicos del surco gingival Epitelios del surco gingival. El epitelio lejos de ser solamente una barrera física hoy se reconoce como un tejido activo en funciones protectoras por acción de sus células en eventos como su renovación que permite de alguna manera el control de los microorganismos que han logrado construir una biopelícula en su superficie. Esta acción
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toma gran importancia en aquellos que no son queratinizados como son los de la mucosa bucal de revestimiento y en especial los del surco gingival que puede llegar como se mencionó antes a tener solamente dos capas de células del tipo basal, en el cual la renovación ocurre entre los 0 y 5 días (Listgarten MA. 1970), paladar lengua y carrillo de 5 a 6 días, encía 10 a 12 días (Carranza FA, et al., 1998). En el surco las células epiteliales de la AE para su descamación se mueven sobre la superficie dental dándole una continuidad a la adherencia.
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Los epitelios del surco son dos denominados: Epitelio Oral del Surco (EOS) y Epitelio de Unión (EU), el EOS es estratificado delgado sin proyecciones epiteliales ni papilas conectivas, cubre desde la cresta del margen gingival hasta el límite coronal del epitelio de unión. Solo tiene capa basal y espinosa y faltan la granular y córnea, así mismo están ausentes las queratinas (K) 1, 2, 10 q 12, necesarias para la diferenciación epidérmica, pero si las queratinas (K) 6 y 16, encontradas en los epitelios muy proliferativos, la K5 y 15 asociadas a la estratificación, contiene además K4 y K11, las llamadas citoqueratinas de tipo esofágico, K19 que encuentra en epitelios con paraqueratosis como el de la encía. Este epitelio tiene capacidad de queratinizarse si se le revierte a la cavidad bucal o si se elimina por completo la flora bacteriana del surco y al contrario el epitelio del exterior de la encía pierde su queratina, si entra en contacto con el diente. En el epitelio de unión (EU) su longitud ápico-coronal varía de 0.25 a 1.35 mm, un epitelio similar se forma alrededor de un implante, al no expresar fosfatasa ácida, ni queratinosomas o cuerpos de Odland, se podría decir que poseen un nivel de defensa bajo contra los microorganismos, estos hallazgos se han confirmado en ratas libres de gérmenes. Este epitelio se fija contra un cemento afibrilar que recubre una zona de un poco menos de 1 mm por encima de la unión cemento amélica en el esmalte.
Figura 4. Distintos tipos de cemento: 1 mm sobre esmalte acelular y afibrilar, 2/3 de la raíz acelular y fibrilar, 1/3 apical celular y fibrilar.
Fluido crevicular. Los epitelios se nutren por difusión de los nutrientes que ha traído el riego sanguíneo a la zona marginal de la encía, estos se desplazan a través de la membrana basal y las células epiteliales en sus espacios inter celulares, allí también recoge los desperdicios del metabolismo del queratinocito y en los epitelios con capa córnea se regresa para salir al conectivo de nuevo, en la carga recogida lleva substancias producto de las células de la capa granular, conocidas como chalones que tienen la función de regular la mitosis del epitelio, estas moléculas son susceptibles a la adrenalina que se libera en los estados de estrés del organismo lo cual cambia la fisiología del epitelio, y pueden presentarse cambios clínicos en la superficie epitelial del tipo descamativos. En los epitelios no queratinizados la situación es diferente y el fluido nutricio con los desechos recogidos sale a la luz del surco gingival y luego a cavidad bucal, en salud en tan pequeñas cantidades que es imposible de ser recogido, pero en el estado inflamatorio si es posible. Funciones que se le han asignado al flujo del fluido y su composición recogerlo, medirlo y estudiar la composición química: i- eliminar material del suco, ii-ejerce actividades antimicrobianas, iii- realiza acciones inmunitarias. En salud éste fluido es catalogado como un trasudado y en enfermedad como un exudado, las substancias que penetran el epitelio son albúmina, endotoxina, timidina, histamina, fenitoina, entre otras. La composición del fluido crevicular por parte del ser humano se basa en proteínas individuales, anticuerpos y antígenos específicos, enzimas y elementos celulares (polimorfos nucleares PMN). Las principales fosfatasa ácida y alcalina, macro
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globulinas, inmunoglobulinas (Ig) G A y M, inter leucinas (IL) 1 alfa, 1 beta, 6 y 8, enzimas colagenasa, triptasa, tripsina, elastasa, fibrina fibronectina, hialuronidasa, prostaglandinas (PGE2), lisozima, mieloperoxidasa. Por parte de las bacterias fosfatasa ácida y alcalina, colagenasa, amino peptidasa, fibrolisina, desoxirribonucleasa, glucosidasa, hemolisinas, hialuronidasa, inmunopeptidasa, inmunoglobulinasa, betalactamasa, fosfolipasa y enzima tipo prostaglandina.
atacándolo con enzimas y toxinas, invadiendo sus espacios inter celulares, el citoplasma de la célula del hospedero y evadiendo las defensas de este tejido. El organismo responde con la primera línea de defensa de la repuesta innata con los PMN y las substancias producto de ellos y de los tejidos, al sucumbir ésta línea, se inicia la respuesta inmune adaptativa que requiere el procesamiento de antígenos y la multiplicación de células clonadas con capacidad de producir anticuerpos contra él.
Su flujo lo afectan factores como: masticar alimentos duros, el cepillado dental, el masaje gingival, la ovulación, los anticonceptivos hormonales, el embarazo y el hábito de fumar.
El arma secreta de los organismos multicelulares es un rango diverso de péptidos antimicrobianos producidos en el epitelio y las células que lo atraviesan los que matan directamente un amplio rango de bacterias gram (+), gram (-), hongos y virus. Se han identificado más de 600 moléculas ente ellas 200 defensinas, de las cuales 30 son de mamíferos, tres ellas del neutrófilo. Hoy existen cuatro familias defensinas alfa, beta, catepsinas y saposinas encontradas en humanos y unas 37 sintéticamente producidas. Otros péptidos antimicrobianos de la familia son la calprotectina, histatina 5, hepcidin, lacroferrin y catepsina G.
El trauma oclusal no lo afecta, se presenta en el surco con el ciclo circadiano de 6 am a 10 pm y luego descanso. En el fluido crevicular también se concentran algunos antibióticos como son las tetraciclinas y el metronidazol. Un aparte especial lo merecen las células encontradas en el tejido conectivo subyacente al epitelio, en el mismo epitelio y posteriormente vivas y activas en la saliva por el tiempo que dure su ciclo vital. En el surco gingival de personas sanas se encuentran leucocitos principalmente PMN y en animales libres de gérmenes, en zonas extra vasculares en el tejido conectivo, de donde migran y atraviesan el epitelio de unión y finalmente son expulsados a la boca como Oro granulocito migratorio entre el 91.2% de PMN y un 8.8% de células mononucleares, la mayoría linfocitos B, menos linfocitos T y en cantidad menor fagocitos mono nucleares. Algunos autores han catalogado el surco como el sitio del organismo en donde se elimina el exceso de PMN. Ya en la saliva se unen a la batería de factores para la defensa que ella posee. En el surco gingival se presenta un intercambio entre el medio interno que libera proteínas a él y el medio externo que aporta principalmente agua. La placa o biopelícula bacteriana aprovechando que se forma sobre la superficie no descamante del diente envejece y penetra al surco gingival, en donde comienza a interactuar con el tejido epitelial
Las defensinas beta se asocian a epitelios (piel, vejiga, tráquea, epitelios bucales y encía) y las alfas a los neutrófilos. También han sido asociadas con saliva donde aparecen cundo las personas tienen carcinoma de células escamosas demostrando que las betas defensinas están ligadas a los epitelios bien diferenciados. En la unión dentogingival específicamente en el epitelio de unión están presentes defensinas HNP-1 -2 -3 debido también a PMN transmigrantes, en el conectivo subyacente también se encuentran asociadas a la infiltración de PMN, en el epitelio bucal del surco y en el bucal se encuentran las beta defensinas HBD 1 -2 -3 expresadas en la capa espinosa, que no se encuentran en el de unión. Esta distribución es igual en salud y en enfermedad, en esta última se pueden encontrar más bien deprimidas. En general se puede decir que las defensinas ligan la respuesta de defensa innata con la adquirida y la expresión parcial de defensinas en el Epitelio de Unión (EU) no necesariamente se asocia a un locus minoris resitentiae en él y en el col inter papilar. (Marshall RJ. 2004).
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granulocitos migran intercelularmente luego de haber abandonado vasos normales o vénulas de alta especialización presentes en la encía (Wynne SE, Walsh LJ, and Seymour GJ. 1988), en repuesta a gradientes de quimio atracción, en su recorrido si encuentran bacterias en estado plantónico son fagocitadas. Las células del epitelio de unión tienen cuerpos lisosomales con capacidad de realizar una acción fagocítica similar. El 80% de los PMN son vitales, estas células matan bacterias en ambas condiciones anaeróbicas y aeróbicas. Células mono nucleares (monocitos y macrófagos) son el 5% de todos los leucocitos.
Figura 5. Las relaciones epitelio-tejido-conectivo están más bajo el control del epitelio sulcular y la decisión de cómo se desenvuelve la lesión está más en el tejido conectivo, esto brinda la oportunidad de estudiar cómo se podrían regular.
El tejido conectivo que soporta al epitelio
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La lamina propia de la encía está constituida por un tejido conectivo denso con una irrigación y número menor de vasos sanguíneos, esta calidad del tejido se expresa en la cobertura epitelial en un epitelio estratificado bien diferenciado en sus capas basal, espinosa, granular y córnea, la baja irrigación brinda una calidad de tejido menos infiltrado de los componentes sanguíneos que crea un ambiente más anaerobiótico lo cual favorece al metabolismo del epitelio que requiere un ambiente de esas características para diferenciarse (Schroeder HE, Listgarten MA. 1997). La protección contra infección en la encía proviene de dos ambientes uno externo en el cual la saliva realiza esa acción con su alta concentración de IgA, e intrínseco con el flujo del fluido crevicular que bate la luz del surco, varios autores en distintos momentos han evidenciado el paso de PMN a través del epitelio de unión, para convertirse en la mejor arma de defensa. El fluido y los granulocitos se originan en el plexo vascular inmediatamente debajo del epitelio de unión que por su dinámica de recambio exige un buen aporte nutricio. En salud está presente en mínima cantidad tan poca que es difícil recolectarlo para su estudio y se denomina trasudado, en estadios inflamatorios en cambio recibe el nombre de exudado. Los
La mayor cantidad de leucocitos se encuentran cerca a la base del epitelio de unión, y disminuyen hacia el interior. El epitelio de unión actúa como un compartimento que almacena pocas células mono nucleares (Linfocitos T, Linfoblastos B, monocitos, macrófagos y rara vez mastocitos, en inflamación predominan las células plasmáticas). En la encía del joven el epitelio de unión está altamente infiltrado, que se asemeja al epitelio de una cripta de la amígdala tonsilar (Perry ME. 1994), en la cual la infiltración es en parche que incluye pequeños linfocitos B y T, los cuales predominan, también están presentes monocitos y macrófagos. Como en las tonsilas el infiltrado en el epitelio de unión tienen adyacente un infiltrado dominado por linfocitos en el compartimento conectivo . Este compartimento de defensa en la encía se aprecia constantemente debajo de epitelio de unión y algunas veces o más extendido apicalmente, rodea el diente y no siempre es identificable. En un estado de salud se reconoce un anillo de un plexo vascular de vénulas post capilares, las cuales una vez haga ingreso un antígeno atravesando el epitelio altamente permeable estas vénulas asumen la característica de vénulas endoteliales altamente especializadas, las cuales sirven de casa y sitio de reentrada de linfocitos T al tejido conectivo, los cuales una vez entren en contacto con el antígeno se convierten en células presentadoras del mismo y vuelven a la circulación realizando una reentrada a estas vénulas para transportarse en la sangre al nódulo linfático más cercano en donde promoverán la
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multiplicación clonal de varios tipos de linfocitos, los que ha su vez regresaran al sitio de la invasión vía estos mismos vasos. Estas vénulas expresan adhesinas como ELAM 1, ICAM 1, LFA-3 y VCAM1 se unen a receptores de la célula T como son integrinas y selectinas (Wynne SE, Walsh LJ, and Seymour GJ. 1988). Luego de la erupción a través de un tejido gingival inflamado debido a la denominada gingivitis de la erupción ya existe por lo tanto un acúmulo de células sanguíneas de defensa en el tejido gingival definiéndose el compartimento en mención. La composición celular de este sitio en biopsias tomadas en adolescentes 9-14 años en el área de bicúspides donde ya existieron los dientes deciduos y ahora la ocupan los sucedáneos, en un cm 2 de tejido se hace el siguiente recuento 13x106, 362x106 de linfocitos pequeños, 282x10 linfocitos de tamaño mediano, 17x106 células T blásticas, 14x106 de células plasmáticas y 28x106 mastocitos, por lo tanto el 78% son linfocitos, los fibroblastos cercanos a los linfocitos pequeños exhiben desintegración citopática (Schroeder HE. et al., 1973). Varios autores han confirmado el porcentaje de linfocitos cerca del 80% en encía de dientes deciduos. (Seymour GJ. et al.,1982; Armitt KI, 1986; Walsh LJ, 1987), con la presencia de linfocitos asesinos naturales activos pero no proliferativos, algunos en un 5% positivos para (IL)-2 los linfocitos CD4+ ayudadores e inductores sobre pasaban en número los supresores y citotóxicos CD8+ en una relación de 2.1 a 1, lo mismo se encontró en sangre periférica, ellos se encuentran congregados alrededor de las vénulas altamente especializadas con la presencia esporádica de células dendríticas (Células de Langerhans), finalmente los macrófagos eran entre 7 a 16 %, mientras los linfocitos B y las células plasmáticas eran una pequeña fracción. Este esquema de infiltrado celular es particularmente encontrado en la encía de niños y adolescentes, está asociado con la ausencia de bolsa periodontal, en tanto en que en adultos en las lesiones crónicas inflamatorias inducidas o espontáneas expresan una acumulación linfocítica diferente caracterizada por linfocitos B
y células plasmáticas a una distancia cercana de la pared de la bolsa (Page RC, Schroeder HE. 1976; Johannessen AC. et al; 1990). La lesión inicial ¿Qué es? Es más allá de una mera respuesta inflamatoria en todas las personas aún con la encía clínicamente sana. En niños la encía alrededor de los dientes deciduos rara vez se ve inflamada, aunque el esmalte vecino esté cubierto de placa microbiana, la cantidad de fluido crevicular es mínima, y con la misma cantidad de placa esta menos inflamada que en adolescentes y adultos (Smith LB. et al., 1974; Matsson L. & Golberg P, 1985). En adolescentes luego de varias sesiones de limpieza profesional todavía presentan una lesión con dominio leucocitario en el tejido gingival, y contiene pocos vasos sanguíneos. (Laurell L. et al., 1987), la lesión se asemeja mucho a la lesión temprana que existe en ausencia de vasculitis, en estas personas los cambios graduales relacionados con la edad hasta la pubertad, podrían explicar la presencia de una gingivitis moderada. La lesión en la encía sana de niños y adolescentes puede representar una reacción inmune con un dominio de linfocitos T junto con infiltración mononuclear en el EU, la cual compromete le reconocimiento inicial y luego una reacción de defensa contra sustancias inmunes que filtran por el epitelio permeable de la adherencia epitelial, tan pronto como han hecho erupción (Schroeder HE, 1977). Este acumulo linfocitario también ha sido descrito por Listgarten MA en 1971, este hallazgo también se ha descrito en animales libres de gérmenes. El epitelio y la lámina propia aparecen intactos a pesar de algunos fibroblastos que son afectados por el dominio linfocitario, con resultado de pérdida de colágeno espacio que es ocupado por leucocitos. En el caso de la cripta amigdalina el antígeno pasa pasivamente las capas epiteliales y es localizado por células de la primera línea de defensa (Langerhans) que se convierten en células presentadoras de antígeno a los linfocitos T dentro o fuera del epitelio positivo para LFA3 e ICAM-1
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(Brandtzaeg P, Halstensen TS, 1992; Cortesina G. et al., 1992,). Inicialmente durante la erupción esto requiere de linfocitos nativos, T (CD45RA+) luego, los linfocitos memoria (CD45RO-) pueden entrar vía vénulas altamente especializadas sin dividirse, listas a colaborar en la activación de linfocito B ayudador en caso de ser necesario. Esto puede ocurrir por invasión bacteriana del surco, con necesidad de respuesta inflamatoria, que daña el epitelio y se forma una bolsa. Si este sistema de defensa permanece intacto la alerta de defensa permanece activa aún en ausencia de de un crecimiento grande de micros en el margen. (Laurell L. et al.,1987). Este estado de alerta puede desembocar a un evento agudo si ocurre invasión bacteriana.
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La lesión temprana es un tejido linfoide transitorio, más que una infiltración de leucocitos, ya que la mayoría de los componentes de ese tejido están presentes: i- varios sub grupos de células T, ii- vénulas de alta especialización, iii- células presentadoras de antígenos como macrófagos activados y iiii- posiblemente células interdigitantes. Por lo tanto, el acúmulo de leucocitos en el epitelio de unión y en la parte interna del tejido conectivo, no se constituye en el primer paso hacia una gingivitis, sino más bien ser un constituyente de la defensa normal del hospedero y no está asociado con un proceso destructivo.
monocito y linfocito, su modulación depende varias actividades de células T, las T ayudadoras 2, producen IL -4, 5, 6 y 10, las T ayudadoras 1 producen IL -2, interferón gama y factor de necrosis tumoral, los cuales aumentan la actividad inflamatoria hasta destrucción. Defectos funcionales o la disminución del número de células puede ocurrir en cualquiera de estas líneas de defensa, como resultado de taras genéticas lo cual regula el desarrollo exitoso o comprometedor en la respuesta de defensa. La presencia del compartimento inmunogénico competente en la encía, asegura el desarrollo de un sistema de defensa de larga duración. Sin embargo, la sola presencia de cierta bacteria no significa necesariamente que indique enfermedad periodontal. La defensa innata se pensó primero que era inespecífica, hoy se reconoce su especificidad. (Dixon DR, et al., 2004), el epitelio que se creé es un sitio débil el actúa más como un portero, que selectivamente deja pasar antígenos, células y un rango de moléculas defensivas. Muchas bacterias han desarrollado un buen rango de factores virulentos que les permite penetrar el epitelio, y a pesar de esto, existe muy poca evidencia de verdadera invasión bacteriana en los tejidos.
Este sistema de defensa permanece activo en la vida y puede se interferido desde afuera o desde el interior del cuerpo humano. La exterior puede ser una acción terapéutica por ejemplo una restauración que permanente daña el tejido del margen gingival, esto crea un ambiente el cual contribuye a la acumulación de placa y predispone a una irritación crónica además muy difícil de proteger por las medidas descritas antes. Los factores intrínsecos hacen a la persona más susceptible a la enfermedad y afectan todas las líneas de defensa el PMN incapaz de enfrentar una colonización lleva a un estadío de gingivitis. La segunda línea de defensa (Offenbacher S. et al., 1993) está compuesta por anticuerpos y el eje celular leucocito neutrófilo y la tercera y última línea de defensa la integran los ejes celulares
Figura 6. Localización de las defensinas, las Beta defensinas en el epitelio bucal y epitelio bucal del surco ( ) y las Alfa defensinas, en el epitelio de unión y en el conectivo asociadas los PMN.
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Features and importance of the oral environment Juan Carlos Navarro Periodoncista. CPID, IPS, SAS. E-mail: jcnavarro@me.com
Introduction
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The lecture, “Features and importance of the oral environment� describes to start the uniqueness of the dento-gingival process compared to other similar but not equal structures in the human body. Then, describes all different microenvironments that are related to the formation of special biofilms in the oral cavity since steril intra-uterus life, passing throw contamination in the childhood period until adultness. After this illustration, a description is made showing the accelerated microbiologic re-colonization process on the dental surface after a mechanical professional tooth cleaning (MPTC). This introduction helps to support the presentation of a series of scientific papers that shows the impact of MPTC on the subgingival biofilm when it is performed by a professional compared to when it is performed by the patient. This is a fundamental part of this lecture since it incorporates resources for a pertinent clinical application not only for the individual patient in the private practice but at the community level launching a public health proposal in our LatinAmerican population The effect of self-performed oral hygiene measures, when used alone, on (i) the subgingival microflora and (ii) the associated periodontal lesion and its clinical implications. The present question is dealing with the supragingival plaque control topic, but it is restricted to the self-performed oral hygiene measures on the microflora and its clinical implications on the
periodontal lesion. However during the analysis of this question i will bring some of the articles that are dealing with professional supra-gingival cleaning as a reference point assuming that some of the controls of these studies in some way are behaving as those from the studies of selfperformed oral hygiene. Professional supragingival cleaning: (refers to non-treated and control groups) Smulow et al., (1983) studied the effect of supragingival plaque removal on anaerobic bacteria in deep periodontal pockets. The aim was to determine if the numbers of subgingival anaerobes in deep periodontal pockets can be controlled by removal of ONLY THE SUPRAGINGIVAL PLAQUE. The concept in 1983 was that the subgingival plaque was an independent and separete niche. Fourteen subjects, 23-56 years (average 42) were selected for the sample, 56 pockets at least 5 mm depth divided into four groups: Group 1: Initial scaling daily polishing * Group 2: Daily polishing without initial scaling * Group 3: Initial scaling without daily polishing Group 4: No treatment. The experimental period was 21 days; on day 1 and 21, GI, PI and probing depth were determined. Microscopic examination for spirochetes and bacterial cultures were also performed. *5 days per week with professional tooth cleaning. To evaluate result see graphic:
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To evaluate results see graphics:
Control of the number of subgingival anaerobic microorganisms is dependent on the removal (professionally) or absence of supragingival plaque.
23 McNabb et al., (1992), evaluated the effects of supragingival cleaning three times a week. The microbiological effects in moderately deep pockets were also studied. The aim was to address the effects of strict supragingival plaque control on the composition of the subgingival microflora found in moderately deep pockets and to assess the clinical effects of envirormental alterations at the dentogingival interface. 40 voluteers screened, 32 participants examined further for full mouth pocket probing depth and loss of attachment and periapical radiographs. Only those who demonstrated 4 moderately deep pockets (4-5mm) were evaluated for microbiological samples and clinical indices for 3 consecutive weeks. 6 subjects fullfilled the requirements which participated in professinal supragingival cleaning procedures 3 days per week during 12 consecutive weeks in their right side of the mouth and then the left side for additional 12 weeks. The entire mouth was then subjected to the same protocol used in phase 1. No oral hygiene was given.
All sites bleed upon probing at the baseline examination but also after the third week, the rigth side decrease after 6, 9 and 12 weeks almost to 50% and continued reducing the up to 20 % at the 21 week. Dark field microscopy showed a trend toward increasing proportions of cocci with time for both the right and the left side. Mean proportions of both P. gingivalis and P. intermidia decrease substantially on the right side after three weeks of supragingival cleaning and either dropped below the threshold level of detection or remained low during the remainder phase. While gram positive organisms increased proportionally, a number of putative periodontal pathogens, such as P. gingivalis and spirochetes decreased. No changes in local clinical attachment were seen and the significant differences in local PD which appeard after 6 weeks of cleaning probably reflect tissue shrinkage.
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The difference of this study with Badersten et al 1984 study was the mechanism used to remove the plaque:
1. To study the clinical and microbiological effects of recommended supra and subgingival oral hygiene procedures in otherwise untreated periodontitis patiens; 2. To compare the microbiological results during this oral hygiene period with those immediatly following a single episode of root debridement. 15 patients, 31-65 years of age with severe periodontitis were selected. The experimental design utilized a longitudinal approach as follows:
(See text this study in question No 4) Probably this is the fact that makes different the results at the sixth week; but at the third week (21days) the bleeding on probing is still the same. Why?, considering the change in the microbiota that was also reported by Smulow 1983.
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Maybe clinical parameters changes are preceded for some weeks by microbiological changes. There were significant changes in the composition of the subgingival microbiota at cleaned sites when the oral hygiene was performed by professional tooth cleaning compared with those sides that were not submitted to oral hygiene measures. Despite the intentional lack of oral hygiene instruction to the patients involved in this studies, small changes are anyway evident both in the clinical and microbiological parameters, Most of this studies were follow ups for very short periods of time. The question that appears now is: 多What happens to the clinical and microbiological parameters if the oral hygiene is only administrated by the patient?, and 多What happens to this parameters when the follow up is prolonged? Self-perform by the patient microbiological parameters).
(clinical
and
Loos et al 1988 made an study to evaluate the effects of oral hygiene measures on clinical and microbiological parameters of periodontal disease. The aims of the study were:
(Week 0) 1. Baseline plaque samples, 2. Clinical measurements 3. Supragingival oral hygiene instructions. (Week 6) 1. Plaque samples, 2. Clinical measurements, 3. Instruction in use of subgingival irrigator. (Week 12) 1. Plaque samples, 2. Clinical measurements, 3. Full mouth root debridement (Week 13) Plaque samples. The results of this study showed that the mean plaque score was reduced from 77% to 33% and 24% at week 6 and week 12, respectively. Duo to the difference in plaque scores the patients were divided in two groups (A: Better, B: Worse). Shallow sites showed more reduction in plaque and bleeding scores than moderate and deep sites, minor changes in probing depth and attachment level were observed while gingival recession was more pronounce in deeper pockets. It was a tendency to show better results the patients who showed better oral hygiene. Microbiological counts tended to be lower for subgroups A than for subgroups B, however little change was observed for all the microbiological parameters during the 12 week period. As an overall evaluation of the clinical parameters improvements were observed at week 6 compared with baseline but little change from 6 to 12 week. Baseline numbers of all microbiological counts tended to be lower for subgroup A than for subgroup B At week 13 significant reduction in all the microbial parameters was observed.
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It was found that those patients who complied better with the oral hygiene had improvements in some of the clinical parameters; however no major changes in the subgingival microflora were observed. In this particular study the oral hygiene was self administrated by the patient. The clinical changes following oral hygiene alone had moderate impact in the periodontitis patient. The clinical changes did not seem to be associated with measurable changes in the subgingival microflora. Cercek et al., (1983), evaluated the relative effects of plaque control and instrumentation on the clinical parameters of human periodontal disease. The aim was to delineate the effects of plaque control alone versus plaque control and instrumentation on periodontitis, also the usefulness of attemted subgingival plaque control was investigated. 7 patients, aged 35-64 who demonstrated periodontal disease with pockets 5mm or more were included in the sample. Only uniradicular teeth were selected. Three phases consecutively:
of
treatment
were
used
Phase 1 (1-5 months) only with oral hygiene instructions Phase 2 (6-8 months) subgingival irrigation performed by the patient once a day and Phase 3 (9-17 months) ultrasonic instrumentation. Examinations every months during Phase 1 and 2, and every 3 months during Phase 3. The examination included bleeding, plaque, pocket depths and attachment scores. Plaque scores in shallower pockets reduced from 60% to 5% and in deeper pockets from 90% to 10-15%. Bleeding scores for the deepest sites were reduced but remained higher than the scores for shallower sites. More reduction of probing pocket depth ocurred in deep sites than in shallow sites and this reduction was present during the initial phase and after instrumentation. The attachment levels were improved for the deeper pockets in contrast to shallow pockets which did not change. Sites with deeper pockets had more recession than shallow pockets.
Most of the reduction in bleeding scores took place during the first 3 months of the 1 phase. There were not changes during the 2 phase but following one episode of instrumentation there was a marked improvement in all clinical parameters. This study do not support the suggestion that clinical significant improvements may take place following home care procedures alone. Dahlen et al., (1992) evaluated the effect of supragingival plaque control on the composition of the subgingival flora in periodontal pockets. The aims of the study were to study the effect on: 1. The subgingival microbiota and 2. Clinical parameters characterizing periodontal disease of a plaque control program which included: (i) meticulous oral hygiene instruction and (ii) professional monitoring during a two year program. 300 subjects aged between 20-75 years, were examined at the baseline and after 1 and 2 years without treatment. Parameters studied were missing teeth, PI, GI, probing pocket depth PD, probing attachment level PAL and gingival recession. After the two year examination 62 subjects were enrolled in a carefully supervised oral hygiene program, recalled 4-8 times during a three month period for oral hygiene education. The oral hygiene level was around 20%. In addition during this three months carefullly supragingival instrumentation was performed. 24 months after the two year examination, the 62 subjects were examined again using the same clinical parameter referred above. Immediatly prior to start of the oral hygiene program (year 2), and in conjuntion with the 4 year clinical reexamination and microbiological samples were obtained. For clinical results see graphics: The oral hygiene regimen significantly reduced the percentage of subjects with samples for species such as P. gingivalis, A.a, Capnococytophaga and F. Nucleatum.
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angular bony defects which did not received subgingival instrumentation were included in the sample. No changes in the gingival index nor probing attachment was observed. Small recession and basically the same microbiota after 8 months. However if the observation made by Dalhen, is correct then it has to be true also for infrabony and furcation pockets that are the pockets that do not suffer srinkage. This aspect is still unproved on longitudinal studies. Conclusions Control of the number of subgingival anaerobic microorganisms is dependent on the removal (professionally) or absence of supragingival plaque. No changes in local clinical attachment were seen and the significant differences in local PD which appeard after 6 weeks of cleaning probably reflect tissue shrinkage.
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Maybe clinical parameters changes are preceded for some weeks by microbiological changes.
Carefully performed supragingival plaque control change the composition of the subgingival microbiota not only reducing it in quantity but also in quality. One reason for the alteration of the subgingival microbiota in deep pockets, accomplished by supragingival plaque control, may be related to an overall reduction of the probing depth at the initial sites. * However this may be the wrong conclusion. Prof. Lindhe (Lecture1994), suggest that maybe the critical factor is the recession of the gingiva that occurs gradually after improved oral hygiene measurements which enables the subgingival micros to survive in the new created envirorment. On the other hand the pockets that suffer more srinkage are the suprabony pockets. Wennstrรถm et al., (1987), evaluated the supragingival plaque control on periodontal lesions associated with infrabony pockets. 10 patients, with periodontal pockets > 6 mm and
There were significant changes in the composition of the subgingival microbiota at cleaned sites when the oral hygiene was performed by professional tooth cleaning compared with those sides that were not submited to oral hygiene measures. Despite the intentional lack of oral hygiene instruction given to the patients involved in the first 2 studies, small changes are anyway evident both in the clinical and microbiological parameters, Most of this studies were follow ups for very short periods of time. The clinical changes following oral hygiene administrated only by the patient had moderate impact in the periodontitis patient. The clinical changes did not seem to be associated with measurable changes in the subgingival microflora. This study do not support the suggestion that
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clinical significant improvements may take place following home care procedures alone at least when it is evaluated for a short period of time. Carefully performed supragingival plaque control change the composition of the subgingival microbiota not only reducing it in quantity but also in quality. One reason for the alteration of the subgingival microbiota in deep pockets, accomplished by supragingival plaque control, may be related to an overall reduction of the probing depth at the initial sites. Recession of the gingiva that occurs gradually after improved oral hygiene measurements does not let the subgingival microorganisms to survive in the new created envirorment. The pockets that suffer more srinkage are the suprabony pockets. If the observation made by Dalhen, is correct then it has to be true also for infrabony and furcation pockets that are the pockets that do not suffer srinkage. This aspect is still unproved on longitudinal studies. In summary self-performed plaque control have the following clinical and microbiological effects: • • • • •
10-30% reduction in bleeding scores. +/-1 mm reduction in probing depth. No change in probing attachment level. Limited effects on the subgingival microbiota in deep periodontal pockets. Supragingival plaque control affects the subgingival microflora in shallow pockets.
As a general conclusion: supragingival plaque control affects the subgingival microbiota. However it has not been demonstrated if this is also true for infrabony pockets and furcation pockets. Referencias Badersten, A., Nilvéus, R, & Egelberg, J. (1984) Effect of nonsurgical periodontal therapy. II. Severely advanced periodontitis. Journal of Clinical Periodontology 11, 63-76.
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FACULTAD DE
ODONTOLOGÍA
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Programación del evento 7:30
Registro.
8:00-8:30
Apertura del evento.
8:30-9:45
Conferencia internacional. Panorama de la salud colectiva y la atención primaria en salud. Dr. Marcel Lautenschlager Arriaga, Brasil.
9:45-10:00
Refrigerio.
10:00-11:00
Ley del talento humano en salud – recertificación vs educación continua. Dr. Luis Carlos Ortiz, Ministerio de Salud.
11:00-12:00
Apropiación de la estrategia de atención primaria en salud. Dra. Consuelo Vélez Álvarez, Universidad de Caldas, Universidad Autónoma de Manizales.
12:00-14:00
Receso.
14:00-14:40
Implementación de la estrategia de A.P.S. en Risaralda. Dra. Olga Zuluaga, Directora ejecutiva de la asociación de hospitales de Risaralda.
14:40-15:20
Estrategias ENFASYS APS, una voz con color de Vida. Dr. Jorge Eduardo Cardona, Secretaría de Salud Municipal de Pereira.
15:20-16:20
Conferencia internacional: Actuación de los odontólogos en acciones transversales o intersectoriales. Dr. Marcel Lautenschlager Arriaga, Brasil.
16:20- 16:50
Receso.
16:50-17:30
Presentación de experiencias exitosas en salud comunitaria. Ponencia: Caracterización de los pacientes en una consulta de hipertensión arterial de un municipio de risaralda. Dr. Miguel Darío Valencia García.
17:30-18:00
Conclusiones.
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Contenido
•
Panorama de la salud colectiva y la atención primaria en salud. Marcel Lautenschlaguer Arriaga.
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•
Apropiación de la estrategia de atención primaria en salud (APS). Consuelo Vélez Álvarez.
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•
Estrategia ENFASYS APS, una voz con color de vida. Jorge Eduardo Cardona Bustos.
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•
Presentación de una experiencia significativa: Caracterización de los pacientes en una consulta de hipertensión arterial de un municipio de Risaralda. Miguel Darío Valencia, Olga Lucía Aguilar, Alfonso J. Rodríguez.
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Panorama de la salud colectiva y la atención primaria en salud Marcel Lautenschlaguer Arriaga Odontólogo, Esp, PhD. Docente, Escuela de Bahiana de Medicina y Salud pública y Universidad Federal de Bahía, Brasil.
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El “Primary Health Care” (PHC) o “Atención Primaria a la Salud” (APS) son términos elaborados para la Conferencia de Alma-Ata (Organización Mundial de la Salud, 1978). La traducción de PHC también presenta variaciones terminológicas como: Atención Básica en Salud (Ribeiro, 2002), Atención Básica a la Salud (Brasil, 2007) y Atención Primaria en Salud (Organización Panamericana de la Salud, 2005). Hay diferencia en las concepciones de “Basic Care” vs “Primary Care”. Sus referenciales varían desde las corrientes funcionalistas hasta aquellas más progresistas, por un lado los conceptos de “Atención Básica” y “Atención Primaria de la Salud” y por otro lado “Atención Primaria” (Bárbara Starfield, 1998). Según Mendes (2005) la Atención Básica refuerza la concepción de algo simple que puede ser banalizado. En función de esta visión ideológica de la atención primaria a la salud, se interpreta primario como primitivo; al contrario, primario quiere referirse al ‘complejísimo’ principio da APS, el del primer contacto.
ocurre y en el cual el paciente vive (Bárbara Starfield, 1998). En reconocimiento a las crecientes inequidades sociales y de salud en casi todos los países, los miembros Europeos de la OMS adoptaron un conjunto de principios para construir la base de la atención primaria de los servicios de salud, esto constó de un documento conocido como Carta de Ljubljana (Ljubljana, 1996). Este documento preconiza que los sistemas deberían ser dirigidos por valores de dignidad humana, equidad, solidaridad y ética profesional; direccionados para la protección y promoción de la salud; centrados en las personas, permitiendo que los ciudadanos influencien los servicios de salud y asuman la responsabilidad por su propia salud; enfocados en calidad, incluyendo la relación costo-efectividad; basados en financiamiento sostenible para permitir cobertura universal y el acceso equitativo y finalmente direccionados para la atención primaria.
Bárbara Starfield (1998), enfatizaba que los especialistas en enfermedades pueden ofrecer la atención más apropiada para las enfermedades específicas dentro de su área de competencia especial, pero un profesional de atención primaria debe integrar la atención para la variedad de problemas de salud que los individuos presentan con el tempo.
Para una mirada de la salud colectiva desde el interés de la población verificamos que lo importante es tener una vida saludable. Esto es simplemente lo que se desea y se busca, sin entrar en la complejidad de las construcciones históricas del proceso de salud y enfermedad. Pero para una mejor comprensión, es necesario entender cuáles son las alternativas creadas por la humanidad para la protección de las personas.
La atención médica eficaz no está limitada al tratamiento de la enfermedad en sí; debe considerar el contexto en el cual, la enfermedad
Con la organización del Estado, la asistencia pasó a ser ofrecida a las personas pobres, pero con una pobreza que tenía que ser comprobada. En el
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siglo XIX, aparece la figura del seguro social, pero también con un carácter restringido y ofrecido solamente a quienes estaban incorporados al mundo del trabajo, los trabajadores formales. Con la Segunda Guerra Mundial y el sufrimiento de muchos, fue desarrollada una idea que se basaba fundamentalmente en la solidaridad entre las personas, una idea que se vinculaba al bienestar social, el Welfare State. Así mismo, muchos países hoy por hoy, continúan sin que el estado garantice la asistencia social. En diversos países se han hecho esfuerzos para la construcción de modelos de atención más enfocados para las reales necesidades de la población. Según Paim (2003), los modelos de atención son formas para organizar la relación entre los profesionales y los usuarios del sistema, usando tecnologías (materiales y no materiales) en salud con el propósito de intervenir en los problemas (daños y riesgos) y necesidades sociales de la salud históricamente definidas. Los modelos asistenciales pueden estar dirigidos básicamente a la demanda espontánea o para las necesidades de salud. La atención a la demanda espontánea se centra en un modelo médico hegemónico que puede ser llamado como modelo médico asistencial privatista. Las necesidades de salud requieren básicamente de jornadas y programas especiales en salud pública, lo que podría ser llamado como un modelo asistencial sanitarista. El modelo médico asistencial privatizador es el más conocido pero no contempla el conjunto de los problemas. El modelo no busca las personas, él es buscado por ellas; lo que quiere decir que “es hecho para los sujetos que buscan los servicios de salud por libre iniciativa, en dependencia de su grado de sufrimiento” (Paim, 2003). Pero lo que nosotros buscamos es el derecho social para todos, un concepto de derecho vinculado a la asistencia y seguridad social. En este sentido, el derecho social a la ciudadanía converge hacia los valores y principios. Derechos que garanticen también acceso a la salud, no solamente a quienes están vinculados al sistema productivo o que tenga privilegios solo por
haber nacido en un país. Con estas premisas se ha forjado el sistema de salud en Brasil, después de un largo periodo de dominio militar hacia finales de los años 80. Ya con una sociedad civil organizada, se quería cambiar el sistema que excluía la mayor parte de su población, que con mucha lucha, logra y garantiza en la nueva constitución un nuevo sistema de salud (Paim, 2011). El Sistema Único de Salud, SUS, se organiza de forma igual en todo el territorio brasileño y su directriz más positiva es la universalidad, la cual garantiza el acceso a todos, independientemente de si contribuye o no para el aporte financiero del sistema. La equidad, con los mismos valores que la humanidad busca desde la revolución francesa, presupone la igualdad entre las personas y para esto es necesario frecuentemente priorizar en los grupos históricamente alejados del sistema. La integralidad, garantiza intervenciones que proporcionen todo el soporte a la salud completa, desde las vacunas hasta el trasplante y frecuentemente presuponen acciones intersectoriales. Como estrategia para la organización de la atención básica, en 2004 empezó en Brasil el Programa de Salud de la Familia. Con ello se pretendía reafirmar la Atención Primaria como puerta de entrada al sistema y acceso a la atención secundaria y terciaria. A pesar de todos los problemas y contradicciones del sistema, no se puede negar que el sistema público avanza, que está comprometido con la justicia social e intenta llegar a todos. El gran énfasis dado a programas que pretenden organizar el sistema de salud a partir de la Atención Primaria demuestra la importancia de este tema en Brasil actualmente. Referencias Ljubljana Charters http://www.euro.who.int/__ data/assets/pdf_file/0010/113302/E55363.pdf Mendes, E V. Entrevista - O SUS e a Atenção Primária à Saúde. Revista de APS, Juiz de Fora, v. 8, n. 2, jul./ dez.2005.
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Paim, JS. Modelos de Atenção e Vigilância da Saúde. In: Rouquayrol, MZ; Almeida Filho, N: Epidemilogia & Saúde. 6. ed. Rio de Janeiro: Medsi, 2003. p. 567-571. Paim, JS, Travassos C, Almeida C, Bahia L, Macinko J. O sistema de saúde brasileiro: história, avanços e desafios [www.thelancet.com saúde no Brasil>, publicado on line mayo 2011. Starfield, B. Primary Care: balancing health needs, services, and technology, Oxford University Press, Inc. New York, N.Y. USA, 1998.
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Apropiación de la estrategia de atención primaria en salud (APS) Consuelo Vélez Álvarez Enfermera, Epidemióloga, PhD. Docente investigadora, Universidad de Caldas, Grupo Promoción de la Salud y Prevención de la Enfermedad, Universidad Autónoma de Manizales, Grupo Cuerpo Movimiento. E-mail: consuelo.velez@ucaldas.edu.co; cva@autonoma.edu.co
Introducción Contextualizar la apropiación de la estrategia de Atención Primaria de Salud en el marco de las propuestas Internacionales y Nacionales, con el objetivo de generar en los participantes inquietudes para ubicar la responsabilidad de los diferentes actores del equipo de salud en la posibilidad de lograr los valores y principios propuestos para el desarrollo de la misma. La equidad, el respeto a los derechos de las personas, la universalidad en el acceso, la integralidad de la atención, la continuidad de los servicios, la calidad de la atención y la satisfacción de los usuarios, la eficiencia, y la promoción de la ciudadanía, deberán entonces ser los principios rectores que orienten el proceso de implementación y apropiación de la estrategia de APS para el logro de unas mejores condiciones de salud y de vida en la población Colombiana, se propone que a partir de ellos se generan estrategias y actividades comunitarias efectivas.
la APS antes de 1978, esta fue adoptada en la Conferencia de Alma Ata. La APS fue definida como la asistencia sanitaria esencial basada en métodos y tecnologías prácticas, científicamente fundadas y socialmente aceptables, puesta al alcance de todos los individuos y familias de la comunidad mediante su plena participación; a un costo que la comunidad y el país puedan asumir en todas y cada una de las etapas de su desarrollo con un espíritu de autoconfianza y autodeterminación (1).
Desarrollo del tema
En este mismo sentido los planteamientos hechos por la OPS en los cuales definen la APS como un sistema de salud basado en APS se define como un enfoque amplio de la organización y operación de los sistemas de salud, que hace del derecho a alcanzar el mayor nivel de salud posible su principal objetivo, al tiempo que maximiza la equidad y la solidaridad del sistema (2). Un sistema de salud basado en la APS está conformado por un conjunto de elementos estructurales y funcionales esenciales que garantizan la cobertura y el acceso universal a los servicios, los cuales son aceptables para la población y promueven la equidad. Presta atención integral, integrada y apropiada a lo largo del tiempo, pone énfasis en la prevención y la promoción y garantiza el primer contacto del usuario con el sistema, tomando a las familias y comunidades como base para la planificación y la acción (2).
Partiendo de los lineamientos internacionales y retomando la OMS que comenzó a promover
De otro lado en el Informe sobre la salud en el mundo 2008 (3), se presentaron las reformas en
Retomar los planteamientos de la Ley 1438 de 2011 y operativizarlos, es el reto de las autoridades sanitarias y los equipos de salud para que la estrategia pueda ser transversal en el Sistema de Salud y lograr los objetivos propuestos.
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APS estructuradas en cuatro grupos que reflejan la convergencia entre la evidencia disponible sobre lo que se necesita para articular una respuesta eficaz a los actuales desafíos sanitarios y las crecientes expectativas de las sociedades en proceso de modernización. Estas se denominaron: a) reformas en pro de la cobertura universal, b) reformas de la prestación de servicios, c) reformas del liderazgo y d) reformas de políticas públicas. Con el fin que estas reformas fueran llevadas a cabo se planteó la necesidad de reinvertir en el liderazgo público para fomentar modelos de colaboración conducentes al diálogo sobre políticas con múltiples interesados (3).
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Algunos estudios ponen en evidencia que los sistemas de salud basados en los principios de la APS tienen la capacidad de resolver el 80% de los problemas, con la participación de la comunidad y todos los sectores económicos y sociales a un costo sostenible (4). Contar con un sistema de APS renovado se considera una condición esencial para poder alcanzar los compromisos de la Declaración del Milenio, pues aborda las causas fundamentales de los problemas de salud y considera a la salud como un derecho humano (5). La Comisión de los Determinantes Sociales de la Salud (DSS) en el 2009, propuso eliminar las inequidades de salud de las personas, para el logro de dicho fin propuso trabajar por un sistema de con cobertura universal basado en la APS apoyados en equidad, promoción de la salud y prevención de la enfermedad (6). Colombia a partir de los lineamientos propuestos en el contexto internacional y en virtud de los planteamientos de la OPS y OMS en su informe de salud en el Mundo “La atención primaria de salud: más necesaria que nunca” (3) decide a partir de la ley 1438 de 2011 fortalecer el SGSSS en el marco de la estrategia de APS, propone espacios de trabajo intersectorial e interinstitucional a través de la articulación de servicios y redes de trabajo integradas (7). Bajo esta perspectiva, apropiar la estrategia de APS significa una articulación entre los actores
y los valores principios básicos de la estrategia a saber la equidad, el respeto a los derechos de las personas, la universalidad en el acceso, la integralidad de la atención, la continuidad de los servicios, la calidad de la atención y la satisfacción de los usuarios, la eficiencia, y la promoción de la ciudadanía (8). Equidad en salud debe buscar que el equipo de salud busque y la practique estrategias para atender a la población acorde a las necesidades identificadas y sentidas de tal manera que se dé la posibilidad de satisfacer dichas necesidades de manera integral y oportuna (9). El respeto a los derechos exige para el equipo de salud que reconozca y promueva que las personas las familias y la comunidades sean partícipes activos de su salud (9). El principio de universalidad en el acceso busca asegurar, con el trabajo coordinado de todos los actores del sector, una cobertura real para la atención, promoción y recuperación de la salud de toda la población, en la medida que es un derecho fundamental de todas las personas (9). El principio de la integralidad en la atención en salud se define como la provisión continua y con calidad de un amplio rango de servicios de promoción, prevención, recuperación y rehabilitación en salud, dirigida a las personas en el contexto de su familia y comunidad, desarrollada en corresponsabilidad por el sector salud, la sociedad y otros sectores sociales (9). El principio de continuidad de la atención debe permitir que todos los servicios prestados en cualquier nivel estén integrados y busquen satisfacer las necesidades. De otro lado, que los servicios que se presten en cualquier nivel se interrelacione con los otros servicios prestados y además la efectividad de los sistemas d referencia y contratreferencia (9). La calidad implica orientar los esfuerzos institucionales hacia la obtención del máximo beneficio para las personas, familia y comunidad, sin aumentar sus riesgos mediante la aplicación del conocimiento y tecnología apropiada, tomando
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en cuenta las expectativas, percepciones y la satisfacción de los usuarios externos e internos, así como las capacidades y limitaciones de recursos de la institución, en concordancia con la dignidad de la persona y los valores sociales (9).
Bajo este panorama la apropiación de la estrategia de APS traerá para los profesionales del equipo de salud y para la comunidad innumerables beneficios si esta se dinamiza de una manera integral, integrada y participativa.
La eficiencia social en la atención comprende la asignación de los recursos a aquellos grupos más vulnerables o en situaciones de riesgo de forma que el gasto proporcione los mayores resultados en términos de mejora en la situación sanitaria de la población (9).
Conclusiones
La participación y promoción de la ciudadanía implica promover y apoyar la participación de la persona, la familia y la comunidad para mejorar las condiciones de salud. Igualmente, conlleva fortalecer su corresponsabilidad en el desarrollo, mantenimiento y control de la calidad de los servicios, creando nuevas prácticas de participación y de debate, de diálogo interpersonal y escucha, y establecimiento de acuerdos e intereses comunes (9). Analizando otra propuesta de apropiación de la estrategia, España propone en el documento Marco Estratégico para la mejora de la Atención Primaria en España: 2007-2012 cinco estrategias transversales que resultan ser coherentes con los planteamientos realizados por Colombia en función de estrategias como: la mejora de la calidad de los servicios orientadas al ciudadano; estrategias de mejora de la efectividad y la resolución, estrategias de mejora de la continuidad asistencial, estrategias de mejora de la participación y el desarrollo profesional, estrategias de mejora de la eficiencia, gestión y organización (10). Esta propuesta busca que la APS sea una estrategia transversal al sistema y que exista una interacción permanente entre los diferentes actores. Para finalizar es importante destacar que existen evidencias documentales que muestran como una APS desarrollada y consolidada contribuye a mejorar la satisfacción del paciente y su adhesión a los tratamientos y puede reducir el número de hospitalizaciones evitables y la utilización innecesaria de las salas de urgencias (11–14).
Apropiar la estrategia de APS se convierte en la posibilidad de alcanzar niveles de salud en las comunidades de una manera deseable. Retomar los valores y principios propuestos en la estrategia de APS permitirá avanzar en la búsqueda de una cobertura universal y en una atención integral e integrada. En el proceso de apropiación de la estrategia y para lograr una articulación entre los diferentes actores y la comunidad se requiere de recurso humano capacitado, y suficiente con las habilidades y las actitudes para el trabajo comunitario, asignación de recursos económicos para la implementación, y contar con procesos claros que permitan una resolución efectiva de problemas de salud a nivel comunitario. Se deben plantear estrategias claras, motivadoras y efectivas que permitan que este retomar el proceso no se convierta en un nuevo intento fallido. Referencias 1. Declaración de Alma Ata: Conferencia Internacional de Atención Primaria de Salud Pública. Educ Salud [Documentos]. 2002;2:22-4. 2. Organización Panamericana de la Salud, Organización Mundial de la Salud. Renovación de la atención primaria de salud en la Américas: documento de posición de la Organización Panamericana de la Salud/Organización Mundial de la Salud (OPS/OMS) Washington, D.C.: Biblioteca Sede OPS; 2007. 34p. 3. OMS. Informe sobre la salud en el mundo 2008: La atención primaria de salud, más necesaria que nunca. Informe. Suiza 2008. 125p.
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Estrategia ENFASYS APS, una voz con color de vida Jorge Eduardo Cardona Bustos Esp. Secretaria de Salud y Seguridad Social de Pereira. E-mail: jorgecardona@hotmail.com Introducción
Desarrollo del tema
Según la OMS La Atención Primaria de Salud (APS) es la asistencia sanitaria esencial accesible a todos los individuos y familias de la comunidad a través de medios aceptables para ellos, con su plena participación y a un costo asequible para la comunidad y el país. Es el núcleo del sistema de salud del país y forma parte integral del desarrollo socio económico general de la comunidad.
ENFASYS también busca fortalecer valores como la solidaridad, el autocuidado, la esperanza, el amor, el trabajo, la sana convivencia, la protección de la infancia, el aprovechamiento de la juventud y el respeto por los adultos mayores.
La alcaldía municipal, con el propósito de mejorar las condiciones de vida de las familias del municipio de Pereira, y partiendo de los preceptos planteados por la Organización Mundial de la Salud, ha formulado y desarrollado una estrategia basada en la Atención Primaria que tiene como propósito “familias saludables”. Esta estrategia, se encuentra liderada por la Secretaría de Salud y Seguridad Social, toma el nombre de ENFASYS, de Entornos Familiares Saludables y Solidarios”, y busca acompañar a las comunidades más pobres y vulnerables a través de acciones implementadas dentro del núcleo familiar y su entorno. ENFASYS, nace finales del año 2008, por iniciativa del Alcalde Israel Alberto Londoño quien decide retomar y mejorar el proceso iniciado en el Instituto Municipal de Salud con su programa “Salud Es...” y la Unidad Espacio Población (UEP). La Estrategia interviene en forma integral los factores de riesgo relacionados con el ambiente físico, psicosocial y cuidados para la salud en busca de un mejoramiento de la calidad de vida de las familias beneficiarias del programa.
El objetivo principal es crear un espacio que promueve la salud de sus moradores, dada esta condición los factores de riesgo que se presentan en la comunidad son controlados y prevenibles creando ambientes saludables con la intervención oportuna del Equipo Básico en Salud (EBS) conformado por Enfermeras, Auxiliares de Enfermería, Psicólogos, Trabajadoras Sociales, Promotores de Salud y Técnicos en Saneamiento, quienes se encargan de hacer el enlace con la comunidad, diagnostico en el hogar, intervención y seguimiento. La estrategia, acorde con los lineamientos de la Atención Primaria en Salud busca representar el primer nivel de contacto entre los individuos, la familia, la comunidad y el sistema de salud; llegar a los individuos, hogares, familias y su entorno, en especial los más vulnerables; entablar una relación permanente con las personas y las familias y mejorar el entorno de las personas mediante acciones intersectoriales. Otro de los objetivos es lograr la articulación entre la Dirección Local de Salud (DLS), la ESE salud Pereira, establecer redes de atención de la población identificada con riesgos necesarios de ser intervenidos en la IPS y otros actores sociales como lo son madres comunitarias, presidentes de las juntas de acción comunal, policía, párroco,
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rectores de colegios y el sector privado y otras instituciones y comunidades, buscando hacer más eficiente el trabajo en prevención de la enfermedad y promoción de salud, adelantada desde los diferentes programas del Plan Territorial de Salud acorde con el Plan Nacional de Salud Pública. Todo lo anterior se logra mediante la puesta en marcha de varios momentos como son: • • • •
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Socialización de la estrategia con la comunidad. Conformación de Nodos Comunitarios. Realización de Cartografía social con el fin de identificar riesgos y factores protectores en salud. Desarrollo de actividades que permitan identificar, gestionar, promover y fomentar factores protectores a través del EBS (Equipo Básico de Salud).
Las acciones de promoción y prevención pilar de ENFASYS comprenden: • •
•
• • •
Realización de actividades de inducción a la demanda a los diferentes programas de detección temprana y protección específica. Se proyecta un trabajo conjunto con el consejo de Gobierno de tal forma que como estrategia APS haya un liderazgo activo de parte del Alcalde. Acciones de información, educación y comunicación que propendan por el fomento de habilidades para la vida a población infantil y adolescente. Campañas masivas de promoción de la salud (Bazares). Promoción del aseguramiento al sistema de Seguridad Social en Salud. Promoción, deberes y Derecho en salud.
La estrategia ENFASYS tiene implementado un sistema de ficha familiar que brinda información de la vivienda, la familia y la persona en donde se obtienen datos sobre el tipo de vivienda, tenencia de mascotas, condiciones relacionadas con infraestructura, riesgos en salud en cada una de las etapas del ciclo vital, asistencia a los programas de detección temprana y protección
específica establecidas por el sector salud. Dicha información es insumo para la toma participativa de decisiones y se complementa con una herramienta aplicada en la visita, que es el APGAR, el cual permite medir el grado de funcionalidad familiar. Los ambientes y los indicadores a considerar son: Ambiente físico de una familia saludable Familia que cuenta con el servicio de agua potable, de alcantarillado y adecuada disposición de residuos sólidos (saneamiento básico). Familia que goza de espacios físicos de fácil acceso, seguros, higiénicos, con tenencia adecuada de mascotas, adecuada conservación y manipulación de alimentos, control de plagas y vectores, espacios libres de humo, y características de infraestructura básica de piso, cocina y techo saludables. Los indicadores ambiente físico son: A. NOMBRE DEL INDICADOR: Cobertura de agua potable en zona. Unidad operacional: (Nº de viviendas con agua potablex100/total de viviendas). B. NOMBRE DEL INDICADOR: Cobertura servicio de alcantarillado.Unidad operacional: (Nº de viviendas con servicio de alcantarillado x 100 /total viviendas. C. NOMBRE DEL INDICADOR: Cobertura con basuras tratadas y dispuestas adecuadamente. D. Unidad operacional: Nº de barrios con recolección, barrido y disposición final x100/ total de barrios. E. NOMBRE DEL INDICADOR: Prácticas higiénico sanitarias. Unidad operacional: Nº de viviendas con prácticas higiénico sanitariasx100/ total de viviendas. F. NOMBRE DEL INDICADOR: Índice de Bretou. Unidad operacional: Nº de depósitos encontrados x100/ total casa visitadas.
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G. NOMBRE DEL INDICADOR: Índice de roedores. Unidad Operacional: Nº de viviendas positivas para roedores x100/total de viviendas.
3. TOMA DE DECISIONES (participación) INTERROGANTE: ¿Participó en la toma de decisiones de mi familia?
H. INDICADOR: piso saludable. Unidad Operacional: Número de viviendas con piso saludablex100/total de viviendas. I. INDICADOR: Techo saludable. Unidad operacional: Número de viviendas con techo saludable x 100 / total de viviendas.
Siempre ____ Algunas veces____ Nunca participó en la decisiones____ Indicador: frecuencia de participación en la toma de decisiones. Unidad Operacional: personas que siempre participan en la toma de decisiones/total personas encuestadas x100.
J. INDICADOR: Cocina Saludables. Unidad operacional: Número de viviendas con cocina saludablex100/total de viviendas.
4. ADAPTACIÓN: Interrogante: Mi familia enfrenta las crisis buscando soluciones:
K. INDICADOR: Inseguridad espacios públicos de los barrios. Unidad operacional: Número de barrios con ocurrencia de delitos en espacios públicos / total de barrios x100.
Siempre____ algunas veces ______nunca.____ Indicador: Búsqueda de soluciones frente a las crisis. Unidad Operacional: personas que siempre buscan soluciones alas crisis/ total personas encuestadasx100
Ambiente psicológico Familia con un nivel adecuado de funcionalidad, que goza de la presencia de factores protectores como son la adaptación, la participación, crecimiento personal, expresión del afecto. Los indicadores de ambiente psicológico son. INTERROGANTES INDICADORES:
PARA CONSTRUCCION DE
1. EXPRESION DEL AFECTO INTERROGANTE: Generalmente le expreso el afecto a mi familia: Siempre____ algunas veces___ Nunca____ Indicador: frecuencia en la expresión del afecto Unidad Operacional: personas que siempre expresan el afecto/total personas visitadas x100 2. COMUNICACIÒN ASERTIVA (participación). INTERROGANTE :Los problemas en mi familia generalmente se solucionan: Dialogando ____ Gritando _____ Golpeando ______Indicador: Frecuencia del diálogo en la resolución de conflictos Unidad operacional: personas que solucionan sus problemas dialogando/total personas encuestadas x 100.
5. GANANCIAS-CRECIMIENTO PERSONAL: ¿Siento el apoyo de mi familia en momentos difíciles? Siempre___ Algunas veces___ Nunca_____ Indicador: frecuencia de actos solidarios Unidad operacional: personas que siempre perciben la solidaridad de la familia/total personas encuestadas x 100. 6. ¿Reconoce usted las fortalezas que tiene su familia? Siempre____ Algunas veces____ Nunca____ Indicador: reconocimiento de fortalezas. Unidad Operacional: personas que siempre reconocen las fortalezas en su familia / total personas encuestados x 100. 7. ¿Su familia lo apoya en la consecución de metas o propósitos? Siempre____ Algunas veces____ Nunca____ Indicador: Frecuencia en el apoyo familiar.
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Ambiente cognoscitivo en una familia saludable Cuando todos los miembros de la familia han asumido en la dinámica cotidiana la práctica de estilos de vida saludable por ciclo vital, conocen sus derechos y ejercen sus deberes en salud, asisten a los programas de detección temprana y protección específica. Los indicadores ambiente cognoscitivo son. 1. INDICADOR: familias con incremento en el nivel de conocimiento sobre estilos de vida saludable. Unidad operacional: familias con incremento en el nivel de conocimiento / total familas x 100. 2. INDICADOR: Gestantes con control prenatal captadas en el primer trimestre de gestación. Unidad operacional: Número de gestantes captadas en el primer trimestre / total gestantes x 100.
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3. INDICADOR: Niños y niñas con esquema de vacunación completo. Unidad Operacional: niños y niñas con esquema de vacunación completo/total de niños y niñas. 4. INDICADOR: Niños y niñas con controles de crecimiento y desarrollo. Unidad operacional: Niños y niñas con controles de crecimiento y desarrollo/total niños y niñasx100. 5. INDICADOR: Prevalencia de actividad física en la infancia. Unidad operacional: Niños y niñas con práctica de actividad física/total niños y niñas x100. 6. INDICADOR: Niños y niñas con control odontológico. Unidad operacional: Número de niños y niñas con control odontológico / total de niños y niñas x 100. 7. INDICADOR: Niños y niñas de 4 años con tamizaje visual. Unidad operacional: Número de niños y niñas con TAMIZAJE VISUAL / total de niños y niñas de 4 años x100. 8. INDICADOR: menores de 5 años hospitalizados por IRA.
9. INDICADOR: menores de 5 años hospitalizados por EDA. Mediante la valiosa información recopilada al diligenciar estas fichas se alimenta una base de datos conocida como subsistema de información que permite mediante su consulta llevar control para posteriores intervenciones y seguimiento. Se cuenta además con una unidad móvil cuya adecuación fue patrocinada por AUDIFARMA. Se ha convertido en herramienta fundamental para llegar a los diferentes sectores de difícil acceso con todos los temas de promoción y prevención a través de la toma de citología, educación en salud sexual y reproductiva, vacunación, educación en salud bucal y promoción de deberes y derechos en salud. La población objeto de la estrategia ENFASYS está conformada por las familias que habitan en el corregimiento de Caimalito, Puerto Caldas y Comuna Villa Santana. (Figura 1). La Atención Primaria en Salud Oral (APS) permite: •
Aumentar el nivel de conocimiento individual y familiar sobre la salud oral.
•
Disminuir y desmitificar algunas ideas y creencias erróneas sobre el componente como son por ejemplo:
A la gestante no se le debe dar atención Odontológica; los dientes temporales no deben recibir atención por ser deciduos en caso de caries; si hay dolor dental colocar analgésicos cerca a la encía del lugar afectado; los dientes deciduos no deben cepillarse cuando se van a mudar, entre otros. • •
•
Creación de estrategias lúdicas comunitarias para la promoción de la salud oral. Identificación de riesgos por ciclo vital mediante el uso de una ficha creada para este fin en donde se detectan y registran prácticas como cepillado, uso de seda dental, topicación de flúor en los últimos seis meses, control de placa, asistencia de control Odontológico. Realizar inducción a la demanda.
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43 Figura 1. Ubicación de la población objeto de estudio.
•
Articulación con prestadores de salud con respecto al componente de normatividad vigente.
comprometido entre todos los actores sociales, politicos y comunitarios.
•
Permite alianzas y convenios con la empresa privada para facilitar entre otros el proceso de aprender haciendo.
Gracias a esta estrategia se puede concluir además que:
Conclusiones
•
Gracias a la estrategia en los barrios ENFASYS se ha mejorado la cobertura de vacunación, se ha realizado inducción a la demanda a los diferentes programas de detección temprana y protección específica, búsqueda activa de enfermedades de interés epidemiológico y grandes beneficios en la cobertura de régimen subsidiado en salud.
•
A lo largo del desarrollo de la estrategia ha quedado claro que para lograr familias saludables es necesario que exista un trabajo consciente y
• • • •
El proceso comunitario, es fundamental para APS. El subsistema de información es vital para planeacion estratégica, seguimiento y mejoramiento. La prestación de servicios de salud deben ser de forma integral e integrada. El seguimiento y control de acciones del equipo debe ser interdisciplinario. El proceso de APS debe ser liderado por alcalde-consejos de gobierno y política social. El proceso de APS debe ser documentado y socializado con otros actores.
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•
Equipo de aps debe mantener un proceso de formación continua para mejoramiento de conocimientos y competencias.
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Presentación de una experiencia significativa Caracterización de los pacientes en una consulta de hipertensión arterial de un municipio de Risaralda Miguel Darío Valencia ; Olga Lucía Aguilar ; Alfonso J. Rodríguez . 1. Esp. en Auditoría en Salud. E.S.E. Hospital San Vicente de Paúl, Santa Rosa de Cabal, Risaralda, Colombia E-mail: subgerencia@hospisantarosadecabal. gov.co 2. Fonoaudióloga, MSc en Salud Pública. Gerente Hospital San Vicente de Paúl de Santa Rosa de Cabal. 3. Docente, Departamento de Medicina Comunitaria, Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad Tecnológica de Pereira. E-mail: arodriguezm@utp.edu.co
Resumen Objetivo: describir las características de los pacientes evaluados en la consulta de hipertensión arterial (HTA) del Hospital San Vicente de Paúl de Santa Rosa de Cabal, Risaralda, Colombia, atendidos en el período 2005-2012. Diseño del estudio: Estudio observacional descriptivo de tipo retrospectivo. Lugar del estudio: Hospital San Vicente de Paúl de Santa Rosa de Cabal, Risaralda, Colombia. Pacientes: Población atendida en el programa de detección de HTA con sospecha de la enfermedad que fueron ingresados a la consulta de HTA del Hospital. Mediciones: Se evaluaron variables demográficas y clínicas, incluyendo presión arterial sistólica y diastólica, peso, talla e índice de masa corporal, entre otras. Resultados: De un total de 6030 pacientes, fueron encontrados 62,5% con sobrepeso/obesidad (64,7% en mujeres y 57,4% en hombres, OR=1,363; IC95% 1,217-1,527)(74,7% en los 20-59 años y 53,2% en ≥60 años, OR=2,597; IC95% 2,326-2,899). Para la presión arterial, 95,5% (IC95% 95,01096,068) presentaban valores de prehipertensión/ HTA, siendo mayor en aquellos de 20-59 años (89,4%) que en los ≥60 años (81,2%)(OR=1,961; IC95% 1,686-2,278).
Palabras clave: Hipertensión arterial, factores de riesgo, epidemiología, diagnóstico, prevención, Risaralda. Introducción Las enfermedades cardiovasculares continúan siendo la principal causa de mortalidad en el mundo, incluyendo allí a Latinoamérica y a Colombia [1;2]. De acuerdo a datos del Departamento Administrativo Nacional de Estadística (DANE) (www.dane.gov.co), durante el año 2009 fallecieron 196.933 sujetos en Colombia, de los cuales 24.570 (12,48%, 1º lugar) correspondieron a muertes por infarto agudo de miocardio (CIE-10, I12), 4.068 (2,07%, 7º lugar) por otras enfermedades cerebrovasculares (CIE10, I67), 3.233 (1,64%, 9º lugar) por insuficiencia cardíaca (CIE-10, I50) y 3.184 (1,62%, 10º lugar) por enfermedad cardíaca hipertensiva (en conjunto, estas patologías fueron la causa del 17,8% de las muertes ocurridas en el año en el país). Metodología Se realizó un estudio observacional, descriptivo, de tipo retrospectivo, tomando como fuente de información los registros médicos de los
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pacientes atendidos en la consulta de HTA de la ESE Hospital San Vicente de Paúl (HSVP) de Santa Rosa de Cabal, en el período comprendido entre el 20 de diciembre de 2005 a 29 de junio de 2012.
El nivel de confianza empleado fue 95%, p significativa <0,05.
El muestreo, por conveniencia, realizado en el período de estudio definido, incluyó a 6.030 pacientes.
Del total de pacientes (n=6030), 70,8% (4271) correspondieron con el sexo femenino y 29,2% (1759) con el masculino. La edad promedio de los pacientes fue de 61,39 años (±12,73) (rango de 20 a 100 años), correspondiendo al grupo de 20 a 39 años 4,1% (246), al de 40 a 59 años 39,6% (2388), al de 60 a 79 años 49,0% (2957) y al de 80 años y más 7,3% (439).
Los pacientes de la consulta de HTA son incluidos en la misma a partir del hallazgo casual de cifras de presión arterial elevadas (presión arterial sistólica [PAS] ≥120 mmHg o presión arterial diastólica [PAD] ≥80 mmHg) detectadas casualmente durante cualquier evaluación en el HSVP, a partir de lo cual son referidos a la consulta de HTA para confirmación diagnóstica, evaluación integral, tratamiento y seguimiento. Para el presente estudio se evaluaron las variables edad, sexo, PAS, PAD, frecuencia cardíaca, frecuencia respiratoria, peso, talla e índice de masa corporal.
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Solamente se incluyeron sujetos de 20 años y más, de ambos sexos. La presión arterial fue clasificada de acuerdo a los criterios del Séptimo Comité de HTA (Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure, JNC 7) [3]. El índice de masa corporal (IMC) fue clasificado de acuerdo a los criterios de la Organización Mundial de la Salud [4]. Los datos fueron tabulados en una base de datos en Excel 2007® para Windows Vista® y procesados estadísticamente con el programa SPSS v.17.0 (IBM, Chicago, EUA). Los datos cuantitativos fueron resumidos como medias y desviaciones estándar, previa verificación de la distribución normal de la variable con la prueba de Kolmogorov-Smirnov; y los datos cualitativos fueron resumidos como proporciones. En algunos casos se aplicaron pruebas de significancia estadística para datos cualitativos, como el X y la prueba exacta de Fisher y para datos cuantitativos como la prueba t Student y ANOVA para comparación de medias independientes (de dos y de tres o más grupos, respectivamente). En algunas asociaciones o factores se calcularon los odds ratio (OR) con sus correspondientes intervalos de confianza de 95% (IC95%).
Resultados
La edad promedio en el grupo del sexo masculino fue de 63,66 años (±12,49) en tanto en el grupo del sexo femenino fue de 60,46 años (±12,71) (t=8,921; p<0,001). Del total de pacientes evaluados, en el período 1 de enero de 2006 al 31 de diciembre de 2011, se atendieron en promedio 968 pacientes por año (±236). El IMC en rango de sobrepeso y obesidad se diferenció significativamente por grupos de edad. Se encontró que en los sujetos de 20 a 59 años (n=2634) 74,7% de ellos tenían sobrepeso y obesidad (IMC≥25 kg/m2), en tanto que en los de 60 años y más (n=3396) 53,2% tenían sobrepeso y obesidad (IMC≥25 kg/m2) (X =292,713; p<0,001; OR=2,597; IC95% 2,326-2,899). Al evaluar la presión arterial se encontró, que del total de pacientes, solo 4,5% (IC95% 3,9324,990) presentaban valores normales tanto de PAS como de PAD y 95,5% (IC95% 95,01096,068) presentaban valores de PAS y/o PAD en rango de prehipertensión o hipertensión arterial (≥120 mmHg ó ≥80 mmHg, de PAS y PAD respectivamente). Al evaluar la prehipertensión o hipertensión arterial por grupos de edad (y sexo) se observa que los de mayor edad tuvieron menor frecuencia de prehipertensión o hipertensión arterial que los de menor edad, particularmente para el caso de la presión arterial diastólica donde incluso hay una diferencia significativa en la frecuencia de prehipertensión o hipertensión en los sujetos
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de 20 a 59 años (89,4%) en comparación con los de 60 años y más (81,2%) (X =80,455; p<0,001; OR=1,961; IC95% 1,686-2,278). Conclusiones La demanda de servicios en el HSVP puede ayudar a entender un posible patrón de consulta más temprana por parte de la población de 60 años y más, los cuales, a pesar de tener menor magnitud poblacional (9.157 personas para el año 2011) que aquellas de 20 a 59 años (36.936 personas para el año 2011), consultan mucho más en proporción (5,35 consultas por persona) que aquellas más jóvenes (3,39 consultas por persona), posiblemente permitiendo diagnósticos más tempranos e intervenciones más oportunas para reducir la carga de la HTA así como el sobrepeso y la obesidad en la población anciana, en comparación con las posibles acciones a tomar en población jóven con un menor patrón de demanda de los servicios de la institución que podría explicar, entre otros factores, el encontrarle con mayor frecuencia de prehipertensión e HTA así como de sobrepeso y obesidad. Recomendaciones En estudios futuros deben evaluarse mejor los factores relacionados a los presentes hallazgos. Referencias 1. Hernández-Leiva E. Epidemiology of acute coronary syndrome and heart failure in Latin America. Rev Esp Cardiol 2011; 64 Suppl 2:3443. 2. Patiño-Villada FA, Arango-Vélez EF, Quintero-Velásquez MA, Arenas-Sosa MM. Cardiovascular risk factors in an urban Colombia population. Rev Salud Pública (Bogota) 2011; 13:433-445. 3. Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, Cushman WC, Green LA, Izzo JL, Jr., et al. Seventh report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. Hypertension 2003; 42:12061252.
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