Revista Virtual de Terapia Respiratoria

COMITÉ EDITORIAL

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UTILIZACIÓN VENTILACIÓN DE ALTA FRECUENCIA OSCILATORIA EN PACIENTES ADULTOS CON FUGA PULMONAR: UNA SERIE DE CASOS

Ruben D Restrepo MD RRT FAARC Profesor Departamento de Cuidado Respiratorio The University of Texas Health Sciences Center at San Antonio San Antonio, Texas, USA John England BBA RRT Evaluador Clinico Departamento de Cuidado Respiratorio Northside Hospital E Instructor Clinico Georgia State University Atlanta, Georgia, USA Lorena M Fernandez-Restrepo, MD Departmento de Pediatria The University of Texas Health Sciences Center at San Antonio San Antonio, Texas, USA Christopher Simmons, BS RRT Departmento de Cuidado Respiratorio Northside Hospital Atlanta, Georgia, USA Resumen La fuga pulmonar es uno de los hallazgos patológicos asociados con la ventilación invasiva con presión positiva. Las estrategias convencionales de ventilación sugeridas para el manejo de fugas pulmonares incluyen la minimización de la entrega del volumen corriente, utilización de un mínimo de presión positiva al final de la espiración (PEEP), y la ventilación pulmonar dividida con PEEP o volúmenes diferenciales. El uso de una estrategia de baja inflación-pulmonar con la ventilación de alta frecuencia oscilatoria (VAFO) para disminuir la incidencia de fugas pulmonares o incluso promover su resolución ha sido sugerido por algunos estudios neonatales y pediátricos. Presentamos tres pacientes adultos con ventilación mecánica que presentaron escapes de aire resueltos durante VAFO. El papel de la VAFO en el manejo de fuga pulmonar también es discutido.

Palabras claves: síndrome de distrés respiratorio del adulto, fugas de aire, barotrauma, ventilación convencional, ventilación oscilatoria de alta frecuencia, presión de baja inflación, neumotórax, lesión pulmonar inducida por la ventilación.

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Abstract Air leak is one of the several pathological findings associated with invasive positive pressure ventilation.

Suggested conventional ventilator strategies to manage air leak include minimizing tidal volume delivery, using minimal positive end-expiratory pressure (PEEP), and split-lung ventilation with differential PEEP or volumes. The use of a low-lung inflation strategy with high-frequency oscillatory ventilation (HFOV) to decrease the incidence of air leaks or even promote their resolution has been suggested by few neonatal and pediatric studies. We report three mechanically ventilated adult patients whose air leaks resolved during HFOV. The role of HFOV in the management of air leak is discussed.

Key words: adult respiratory distress syndrome; air leaks, barotrauma, conventional ventilation, high frequency oscillatory ventilation, low inflation pressure, pneumothorax, ventilator-induced lung injury.

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Introducción La fuga pulmonar es uno de los varios hallazgos patológicos de la lesión pulmonar inducida por el ventilador asociadas a la ventilación mecánica convencional (VMC) 1 y ventilación de alta frecuencia oscilatoria (VAFO).

2, 3, 4, 5 Esta incluye el enfisema pulmonar intersticial, neumotórax, neumomediastino y neumopericardio. Los esfuerzos para prevenir la lesión pulmonar inducida por el ventilador (LPIV) se han centrado en una estrategia protectora del pulmón o la aplicación de intercambio de gases de apoyo sin respiración corriente.

Los modelos animales han demostrado que el desarrollo de la lesión pulmonar se agrava cuando las presiones intrapulmonares caen por debajo de la presión crítica de cierre. 6, 7, 8 En este caso el pulmón debe ser reclutado de nuevo con cada respiración del ventilador, y la fuga pulmonar parece ser promovida por las presiones pico necesarias para obtener este reclutamiento alveolar.

El tratamiento tradicional de neumotórax incluye la observación, el suplemento de oxígeno, aspiración simple, tubo de toracostomía, cirugía toracoscopia video-asistida (VATS), y toracotomía. 9,10 Estrategias de ventilación convencional para el manejo de la fuga pulmonar incluyen la minimización de la entrega del volumen corriente, utilizando un mínimo de presión positiva al final de la espiración (PEEP), y la ventilación pulmonar dividida con PEEP o volúmenes diferenciales. 11 El uso de VMC se ha asociado con lesión pulmonar. Algunos de los cambios anormales relacionados con el VMC incluyen el desarrollo de distorsión de la vía aérea, barotrauma, disrupción de la membrana celular, y la formación de la membrana hialina. 12, 13, 14, 15, 16 Estos cambios pueden resultar en mayores requerimientos de oxígeno del paciente y mayores presiones de ventilación. El uso de VAFO en valores utilizados para el tratamiento de pacientes adultos con SDRA no se ha asociado con una reducción significativa en la ocurrencia de fuga pulmonar en comparación con la ventilación convencional. Un ensayo multicéntrico aleatorizado de 148 pacientes por Derdak et al1 encontró que el 9% de los pacientes sometidos a ventilación convencional desarrollo o tuvo empeoramiento de las fugas pulmonares en contraste con el 5% de los pacientes en VAFO. Sin embargo, esta diferencia no alcanzó significancia estadística. Mientras que sólo el 2,7% de los pacientes en VAFO fueron diagnosticados con una fuga en comparación con el 4,1% en la ventilación convencional en un estudio realizado por Bollen et al,17 tanto un estudio no controlado prospectivo18 y un análisis retrospectivo de pacientes tratados por SDRA por Mehta et al2 han informado de un incidencia de neumotórax con VAFO que va del 8% al 22%, respectivamente. Por otro lado, el uso de VAFO en niños se ha asociado con la prevención y el manejo exitoso del síndrome de fuga pulmonar en varios ensayos. 19, 20, 21, 22 La ventilación de alta frecuencia oscilatoria se caracteriza por la rápida entrega de volúmenes corrientes más pequeños (por ejemplo, 50 a 250 ml) 23 que los empleados durante VMC. Se ha considerado un método alternativo de ventilación, ya que teóricamente alcanza los objetivos de una estrategia de protección pulmonar mediante el empleo de una presión de inflado más consistente y evitando los grandes cambios de presión asociados con la VMC. Aunque la aplicación de presión media de vía aérea mayor a lo convencional en VAFO podría resultar en barotrauma, se cree que VAFO puede prevenir el LPIV evitando el cierre cíclico y la apertura de unidades alveolares a altas presiones comunes en VMC. 24, 25, 26, 27, 28 En nuestra revisión de la literatura sólo hemos encontrado tres informes del uso exitoso de VAFO para el manejo de fuga pulmonar en pacientes adultos. Gentile et29 al describieron el uso exitoso de VAFO en un paciente de 23 años de edad que desarrolló SDRA persistente y fuga pulmonar. Galvin et al30 informaron de un paciente con SDRA complicado por neumotórax bilateral que fue tratado con éxito con VAFO, y Ha y Johnson31 reportaron el uso de VAFO en un paciente con una fístula broncopleural de alta salida. Creemos que nuestro informe es la primera descripción de una serie de casos en pacientes adultos con diversos grados de pérdida de aire que se logró con éxito en la misma UCI con VAFO. El permiso para informar de estos casos fue concedido por la junta de revisión institucional en el centro de tratamiento.

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Los Casos La presentación y manejo de los tres pacientes seleccionados para este informe fueron obtenidos conduciendo una revisión retrospectiva. Entre enero de 2004 y diciembre de 2007, un total de quince pacientes recibieron VAFO como estrategia ventilatoria en la UCI de adultos médico del Hospital Northside en Atlanta, Georgia. Esta serie de casos describen el uso de VAFO en sólo tres pacientes con fugas pulmonares documentadas. Tras su ingreso en la UCI cada paciente fue intubado con base en criterios clínicos y se conectaron inicialmente al Servo 300A (Maquet, Inc. Bridgewater, Nueva Jersey). El ventilador de alta frecuencia oscilatoria 3100B (Sensor Medics ®, Yorba Linda, CA) fue el equipo utilizado cuando los pacientes fueron cambiados a VAFO. Caso 1. Este paciente era un varón de 30 años de edad, afro-americano que fue ingresado en la UCI médica con el diagnóstico de trastornos electrolíticos, insuficiencia renal, leucopenia, y significativos infiltrados pulmonares compatibles con neumonía bacteriana. Fue intubado por vía oral debido a su aumento en el trabajo respiratorio cada vez mayor y el mayor requerimiento de oxígeno. Fue ventilado con los siguientes parámetros: control de volumen con presión regulada (PRVC), frecuencia (f) 16, volumen corriente (VC) 725 ml (8,5 ml / kg PCI), FiO2 1.0, presión espiratoria final positiva (PEEP) 8 cm de H2O. La presión inspiratoria fue de 39 cm de H2O, y la presión media de vía aérea de 23 cm de H2O. Seguimiento de los niveles de gases arteriales (ABG) fueron pH, 7.33; PaO2 71 mm Hg; PaCO2 41 mm Hg. Aunque se hicieron varios intentos para liberar al paciente en los próximos días, fue puesto en VAFO en el décimo día de la ventilación convencional debido a su empeoramiento de la hipoxemia (PaO2/FiO2 = 76) y presiones meseta superiores a 45 cm H2O. Estos fueron los ajustes iniciales: f 3.1 Hz, amplitud de la presión (DP) 85, FiO2 1.0, la presión media de vía aérea (PAM) 30, Ti 0.33. Cuarenta y cinco minutos más tarde, el ABG mostró pH 7.19; PaO2 120 mm Hg; y PaCO2 71 mm Hg. La FiO2 fue cambiada a 0.65 y el PAM fue destetado gradualmente a 25 cm H2O en los próximos dos días. El siguiente ABG mostró pH 7.33; PaO2 70 mm Hg y PaCO2 de 60 mm Hg. Amplitud fue destetada a 75. Al octavo día post oscilador (día ventilador #18), un neumotórax grande (definición de la ACCP) con colapso total y atelectasia del pulmón derecho y asociado con desviación contralateral del corazón y mediastino fue diagnosticado. Después de una reunión con su familia, el paciente se hizo DNR (no resucitar) y se decidió no colocar los dispositivos invasivos adicionales. Por lo tanto, un tubo de tórax no fue colocado y los ajustes en el oscilador se cambiaron rápidamente para evitar un empeoramiento del neumomediastino a f 4.5 Hz, DP 62, FiO2 1.0, PAM 17, y Ti 0.33. El noveno día post oscilador (f 4.5 Hz, PAM 18, DP 68, FiO2 1,0) los niveles de ABG fueron pH 7.28; PaCO 2 74 mm Hg y PaO2 102 mm Hg. Un seguimiento de radiografía de tórax en el día nueve después de VAFO mostró un neumotórax del lado derecho que parecía más pequeño, pero todavía estaba presente en el componente interno. No se realizaron ajustes en el oscilador durante los días nueve y diez. Una radiografía de tórax en el día 10 post oscilador no revelaron evidencia de neumotórax y el paciente se cambia de nuevo a VMC. Aunque la fuga pulmonar fue resuelta, el paciente desarrollo falla multiorgánica y falleció poco después.

Caso 2. Un hombre caucásico de 26 años de edad, fue ingresado en la UCI con una impresión inicial de la sobredosis de olanzapina, un antisicotico. Su placa inicial de rayos X no mostraron signos de enfermedad cardiopulmonar (Figura 1). El paciente fue intubado para protección de las vías respiratorias y la ventilación se inició con los siguientes valores: PRVC, f 18, VT 500 ml (6.6 ml / kg PCI), FiO2 1.0, PEEP 8 cm de H2O. La presión inspiratoria fue de 20 cm de H2O, y la presión media de vía aérea fue de 13 cm de H2O. Seguimiento de los niveles de ABG fueron pH 7,41; PaCO 2 36 mm Hg, PaO 2 77 mm Hg, y HCO3- 22.2, mEq / l. Diecisiete horas más tarde, una radiografía de tórax reveló infiltración en la base del pulmón derecho compatible con un proceso neumónico, y la presencia de un neumomediastino. Una pequeña cantidad de aire a lo largo del diafragma fue consistente con aire subcutáneo. Una tomografía computarizada (TC) de tórax sin contraste se obtuvo a las 40 horas del ingreso y mostró gran cantidad de aire subcutáneo en el cuello y en el tórax.

También mostró un neumomediastino masivo con aire extendiéndose debajo del diafragma (Figura 2). El paciente estaba clínicamente estable y a pesar del informe del CT no tuvo torácico fue puesto. A las 48 horas después de la intubación la radiografía de tórax reveló empeoramiento de la fuga pulmonar y el equipo de la UCI decidió cambiar al paciente a VAFO. La configuración inicial se f 4.0 Hz, DP 57, FiO2 1.0, PAM 20% de Ti 0.33. Una radiografía de tórax a 65 horas después de la admisión mostró un corazón de tamaño límite, la

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evidencia de neumomediastino con aire visto sobre el margen cardíaco izquierdo. El enfisema subcutáneo se extendió hasta la base del cuello bilateralmente. Un seguimiento ABG mostró pH 7.52, PaCO2 33 mm Hg, PaO2 132 mm Hg, EB 3.6, HCO3 27 mEq / l, SaO2 97%. A las 89 horas después de la admisión, la radiografía de tórax puso de manifiesto que el enfisema subcutáneo y neumomediastino aparecían sin cambios y que el leve aumento en la densidad del pulmón derecho había mejorado (Figura 3). Cuatro días después de la admisión, la configuración se ha cambiado a la DP de 51 años, PAM 16, y FiO2 0.65. La gasometría arterial mostró pH 7,47, PaCO2 36 mm Hg, PaO2 81 mm Hg, EB 1.0, HCO3 26 mEq / l, SaO 2 del 95%. Al final de la admisión cuatro días después, no hubo evidencia radiológica de neumomediastino (figura 4). El paciente fue conectado a ventilación convencional con PRVC y extubado a una cánula nasal dos días después. Fue dado de alta luego a un centro de rehabilitación para el manejo de su esquizofrenia.

Caso 3. Un varón de 34 años de edad se observó en el servicio de urgencias con ahogo, tos seca y dolor de pecho durante las últimos 12 a 24 horas. Había una nota timpánica a la percusión en el hemitórax izquierdo y ausencia ipsilateral de los ruidos respiratorios a la auscultación. Los ruidos respiratorios se encontraron disminuidos a la auscultación del hemitórax derecho. Una radiografía de tórax se ordenó para descartar neumonía recurrente y la presencia de neumotórax en el lado izquierdo. La radiografía de tórax reveló un neumotórax a tensión grande y difusa opacificación en lado izquierda consistente con atelectasia. Un ABG obtenido cuando el paciente estaba con cánula nasal a 4 l / min revelo pH 7.41; PaCO2 29 mm Hg PaO2 48 mm Hg, y 79% SaO2. El paciente fue cambiado de una cánula nasal con una máscara de no reinhalación después de una PaO2 de 48 mmHg, se informó. Inmediatamente después de la colocación del tubo torácico una radiografía de tórax mostró una mejor expansión del lado derecho con la presencia de un neumotórax tabicado, pero sin signos de tensión como en el estudio anterior. Debido al aumento del trabajo respiratorio y requerimiento de oxígeno, se colocó en un BiPAP Vision® (Respironics, Murrysville, PA) con los siguientes parámetros: presión de la vía aérea inspiratoria (IPAP) 12 cm de H2O, la presión de la vía aérea espiratoria (EPAP) 4 cm de H2O, f 10, y FiO2 de 1,0. Dado que el paciente no mostró mejoría clínica de su trabajo respiratorio y la saturación de oxígeno se redujo a 85%, se decidió la intubación electiva del paciente. Fue colocado en los siguientes parámetros ventilatorios: PRVC f 18, VT 650 ml (9 ml / kg PCI), FiO2 1.0 y PEEP 10 cm H2O. La presión inspiratoria fue de 35 cm de H2O y la presión media de vía aérea fue de 24 cm de H2O. El paciente rápidamente se desaturó y se observó que perdía al menos el 50% de su volumen corriente establecido a través del tubo a tórax. Por lo tanto, fue cambiado a VAFO f 5.0 Hz, DP 90, PAM 31% de Ti 0.33, y FiO2 1.0. El óxido nítrico (NO) a 22 ppm se añadió más tarde el mismo día ya que el paciente continuó con los niveles de PaO 2 por debajo de 70 mmHg a pesar de la FiO2 1.0 y PAM 31. Aunque el seguimiento de los gases en sangre estaba dentro de los límites normales, el burbujeo mínimo en el sistema de tubo de succión indicó que la resolución completa de la fuga no se logró. La presión media de vía aérea se mantuvo a 31 cm de H2O, pero FiO2 fue destetado lentamente por debajo del 60% antes de considerar la interrupción de la VAFO 18 días después. Varios intentos de cambiar a PRVC en la ventilación convencional se realizaron, pero el paciente tuvo varios episodios de desaturación y la fuga fue más obvia con la VMC que con la VAFO. Tres días antes de su visita programada al quirófano para la corrección de la fuga pulmonar, una radiografía de tórax mostró infiltrados bilaterales sin cambios y una loculación del lóbulo superior izquierdo compatible con una lesión cavitaria. Al regresar del quirófano, el paciente fue puesto en la ventilación convencional con PRVC VT 400 ml, f 30, PEEP 10 cm H2O, FiO2 1.0. Seguimiento de los niveles de ABG fueron pH, 7,44; PaCO2 de 27 mm Hg y la PaO2, 184 mmHg. El óxido nítrico fue destetado a 10 ppm. Si bien el estado del ventilador de la paciente se mantuvo estable, su estado general deterioro y después de una reunión con su familia, los aparatos invasivos al igual que el ventilador se retiraron después de 3 semanas y el paciente falleció.

Discusión Las fugas pulmonares se resolvieron durante el tiempo en que estos pacientes gravemente enfermos fueron sometidos a VAFO. El estudio HiFO reporto que cuando los grupos con VMC y VAFO fueron comparados, VAFO redujo significativamente el desarrollo del síndrome de fuga pulmonar en los pacientes que participaron en el estudio sin el síndrome. 32 Llegaron a la conclusión de que VAFO ofreció una ventilación eficaz, una mejor oxigenación, y redujo significativamente el desarrollo del síndrome de pérdida de fuga pulmonar en los bebés con síndrome de dificultad respiratoria grave. El ensayo multicéntrico Provo de uso temprano de VAFO informó que no hubo diferencias significativas entre los dos grupos de estudio en la frecuencia o la gravedad de la fuga pulmonar. 16 En los pacientes recién nacidos con síndrome de dificultad respiratoria, el uso de

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VAFO para prevenir y resolver la presencia de síndrome de fuga pulmonar se cree que ser debido a la interrupción de la secuencia de la lesión pulmonar, 33, 34 y el uso de una estrategia de manejo de baja presión.

Un estudio experimental de Ellsbury et al35 y otros de estudios clínicos han sugerido que la optimización de la VAFO en el tratamiento de la fuga pulmonar debe incluir el uso de frecuencias más altas, menores tiempos de inspiración, menor amplitud, y una presión de la vía aérea media más baja. 36, 37 Si bien se puede argumentar que en los ensayos clínicos en adultos VAFO comparando con la VMC no se ha encontrado una incidencia significativamente menor de fuga pulmonar, 1,18 hay que recordar que las presiones de la vía aérea media utilizados para el tratamiento de pacientes con SDRA en estos ensayos son más altos que los recomendados para el tratamiento de las fugas pulmonares. Por lo tanto, el uso de una estrategia de baja inflación-pulmón con VAFO en adultos para disminuir la incidencia de fugas pulmonares o incluso promover su resolución se ha sugerido. Un estudio reciente de Hager et al en pacientes adultos con SDRA se encontró que la frecuencia es el principal determinante del volumen corriente en HFOV. El uso un PAM mucho más bajo ha sido defendido como estrategia de reducción de barotrauma en VAFO. Sin embargo, no está claro si la presencia de opacidades densas y los signos de pobre inflación, que a menudo se ven en la las placas de tórax de estos pacientes, contribuyan a lesión pulmonar debido a atelectrauma como se ve en la ventilación convencional. Después de todo, es la combinación de mayores PAM, frecuencias altas, y oscilaciones de presión muy pequeñas que llevan a reducir al mínimo cíclico de contratacióndesreclutamiento del pulmón en los pacientes tratados con VAFO por SDRA. 38 39 Un SpO2 entre 88% y el 90% es a menudo aceptado cuando se utiliza esta estrategia de protección ya que el uso a largo plazo de FiO2 alta también podría agravar la lesión pulmonar.

Los niveles de amplitud de presión y la frecuencia utilizada en nuestros pacientes no siguen necesariamente las recomendaciones formuladas por Ellsbury et al35 en su modelo animal de experimentación neonatal pneumothorax.31 Sin embargo, creemos que la utilización de una presión media de vía aérea relativamente más baja que en ventilación convencional en nuestros pacientes tuvo un papel importante en la estabilización e incluso resolución de las fugas pulmonares. Los pacientes de nuestro informe se colocaron en altas amplitudes (60 a 90 cm H2O), frecuencias bajas (4-5 Hz) y una presión media de vía aérea baja (20 a 31 cm H2O)> Estos parámetros son comparables con informes anteriores. Al paciente informado por Ha y Johnson29 se le diagnosticó una fístula broncopleural y fallo la VMC debido a la pérdida masiva de volumen corriente e hipercapnia grave. Después del primer día, el paciente fue colocado en VAFO en valores iniciales similares utilizados en nuestros casos: PAM 25 Hz de frecuencia 3.0. Su paciente requirió 28 días de VAFO mientras que el curso de nuestros pacientes en VAFO oscilo entre 2 y 18 días. A pesar de que documentaron la resolución de la fuga pulmonar, la fuga de aire, aunque mínima, todavía estaba presente antes de usar el VMC de nuevo.

No fue posible cuantificar la fuga pulmonar a través del tubo de tórax para determinar el grado de su reducción después de la transición a la VAFO como Ha y Johnson lo hicieron. Este parámetro debió ser medido se ha medido ya que una asociación entre el aumento de la frecuencia y la disminución del flujo del tubo torácico ha sido bien demostrado en cerdos. 35 Sin embargo, el hecho de que uno de nuestros pacientes no requiriera la colocación de tubo de tórax para tratar un neumotórax grande sugiere un potencial efecto terapéutico de una estrategia de baja inflación con VAFO en pacientes adultos. En el informe de Galvin,29 su paciente con SDRA fue colocados parámetros similares de VAFO (PAM 22,5 cm H2O; DP 55 cm H2O). El paciente permaneció en VMC 40 días anteriores al uso de VAFO en 16 días. Hubo resolución completa del neumotórax espontáneo bilateral mientras permaneció en el oscilador. Diez días fue el período más largo de nuestra serie antes de pasar a la VAFO. Nuestros pacientes tuvieron una duración más corta en VMC antes de pasar a la VAFO y una estadía más corta en VAFO. Sin embargo, este hallazgo no se tradujo en mejores resultados a largo plazo tales como una mejor supervivencia en comparación con informes anteriores. Sin embargo, un ensayo sobre un gran número de sujetos pueden apoyar a la asociación que se encuentra en diversos estudios de que entre más corto el periodo de transición de VMC a VAFO, mejor la tasa de supervivencia.1,2 Poulin et40 al reportó recientemente un caso exitoso de VAFO utilizado en combinación con respiración espontánea en la reparación de una fístula broncopleural. Sin embargo, su informe se limitó al control adecuado de CO2 durante el procedimiento. Por último, el paciente descrito por Gentile et al28 fue diagnosticado con fuga pulmonar masiva y una fístula broncopleural. Ella fue colocada en VAFO después de 19 días de VMC en parámetros iniciales similares a los nuestros (PAM 29; f 5,0 Hz). El paciente permaneció en VAFO durante 7 días antes de un intento fallido de cambiar a VMC debido a la reaparición fugas y e hipercapnia graves en VMC. Otros cuatro días en VAFO se requiere antes de VMC fue restablecido con éxito.

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La Tabla 1 resume algunas características de los pacientes, así como algunos de los parámetros del ventilador inicial.

Aunque un protocolo estándar para la manejo de los escapes de aire con VAFO no ha sido validada, las recomendaciones actuales de práctica incluyen la aplicación de la hipercapnia permisiva y estrategias que reduzcan al mínimo el volumen corriente entregado como nosotros de frecuencias más altas y menor PAM. 41 El uso de maniobras de reclutamiento para mejorar la oxigenación, mientras que en VAFO no se recomiendan y, potencialmente, puede empeorar el aire leak.42 Si bien en nuestro primer caso, el uso de una frecuencia baja (3.1 Hz) y alta PAM (30 cm H2O) contribuyó a la desarrollo o empeoramiento de una fuga pulmonar sin diagnóstico previo, la utilización posterior de una frecuencia más alta (4.5 Hz) y una PAM menor (17 cm H2O) permitió la estabilización de la fuga. Podrían los pacientes con fuga pulmonar ser manejados con un bajo volumen corriente (por ejemplo, tan bajo como 4 ml/kg PCI) y bajos niveles de PEEP con ventilación convencional? Creemos que es posible; sin embargo, dos de nuestros pacientes, así como los otros tres discutidos anteriormente28,29,30 cumplían criterios clínicos de insuficiencia respiratoria o fueron diagnosticados con SDRA antes de que las fugas pulmonares fueran documentadas. En estas circunstancias, la estrategia de baja PEEP podría haber empeorado aún más la oxigenación. Todos los pacientes ya requerían una FiO2 de 1.0 antes de la transición a la VAFO. Si bien la idea de este informe fue a compartir el manejo con éxito de la fuga pulmonar con el uso de VAFO en estos tres pacientes adultos, no pretende recomendar esta estrategia como la terapia estándar para el tratamiento de fuga pulmonar en pacientes adultos, si no como una opción.

Conclusión El mecanismo por el cual VAFO mejora la cicatrización de las fugas pulmonares no ha sido claramente dilucidado. Sin embargo, VAFO se ha convertido en un enfoque terapéutico común para la manejo de los síndromes de fuga pulmonar neonatal. Si bien puede parecer que VAFO está asociado con un manejo exitoso de la fuga pulmonar con base en nuestra experiencia con estos pacientes, los informes sobre el uso de la terapia de VAFO en adultos con fuga pulmonar siguen siendo anecdóticos. Ensayos más rigurosos comparando VAFO a VMC mediante una estrategia de protección pulmonar con bajos volúmenes corrientes y bajas presiones de la vía aérea será necesario para validar el uso de esta estrategia, incluso como una alternativa a los tubos de tórax en los pacientes sometidos a ventilación mecánica con fuga pulmonar grave.

Agradecimientos Los autores desean expresar su sincero agradecimiento a Stephanie Eaton, MD y Roberto Schreiner, MD, FACP por su orientación en el manejo clínico de estos pacientes y la revisión de este manuscrito.

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ANEXOS Tabla 1. Características de los Pacientes Características de Pacientes

Ha30

Galvin29

Gentile28

Caso #1

Caso #2

Caso #3

Edad

55

33

23

30

26

34

Sexo

F

F

F

M

M

M

VC Inicial (ml/kg PCI)

ND

ND

ND

8.5

6.6

9.0

Tiempo en VMC (h)

24

960

456

240

48

2

f Inicial (Hz)

3

5

5

3.1

4

5

MAP Inicial (cm H2O)

25

22.5

29

30

20

31

P Inicial (cm H2O)

60

55

62

85

57

90

Tiempo en VAFO (h)

672

384

264

240

48

432

VMC ventilación mecánica convencional VAFO ventilación de alta frecuencia oscilatoria PCI peso corporal ideal PAM presión aérea media ND no documentado VC volumen corriente P delta P/amplitud

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Figuras

Figura 1. Pulmones bien expandidos y libres de infiltrados y derrame, la silueta y la vascularizaci贸n pulmonar cardiomediastinal dentro de l铆mites normales. No hay evidencia de enfermedad cardiopulmonar aguda.

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Figura 2. Tomografía computarizada del tórax obtenida 40 horas después del ingreso mostrando un neumomediastino masivo con seguimiento de aire entre la pared torácica adyacente del ápice derecho.

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Figura 3. Placa de t贸rax 89 horas despu茅s de la admisi贸n que muestra enfisema subcut谩neo y neumomediastino.

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Figura 4. Radiografía de tórax obtenida antes de cambiar al paciente a la ventilación mecánica convencional sin evidencia radiológica de neumomediastino.

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VALORACION DE LA APTITUD REHABILITACION PULMONAR

FÍSICA

EN

UN

PROGRAMA

DE

Sonia Adriana Monroy Fajardo Terapeuta Respiratorio Especialista en Rehabilitación Cardiopulmonar Docente Facultad de Terapia Respiratoria Fundación Universitaria Autónoma de las Américas Medellin/Colombia

INTRODUCCION Para la realización de la rehabilitación cardio-pulmonar es indispensable conocer ciertos valores de aptitud física los cuales permiten optimizar los objetivos y metas individuales, brindando al paciente una eficiencia en los resultados, permitiendo una mayor motivación y adherencia al programa y su continuidad en casa.

Una adecuada medición de la aptitud física, individualizada y sistematizada, requiere de metodologías apropiadas para evaluar las necesidades y carencias específicas de cada sujeto.

La medición de estos valores se realiza a través de diferentes pruebas, la cuales, se realizan en forma individual, respetando las limitaciones y condiciones propias del individuo, por tanto deben medidas por personal altamente calificado y entrenado con conocimiento en enfermedades respiratorias.

Los valores de aptitud física que se obtiene son, resistencia cardio- respiratoria, fuerza muscular, resistencia muscular, flexibilidad, peso y composición corporal, a través de diferentes formulas aplicadas, permitiendo al rehabilitador obtener datos importantes de la aptitud física de cada paciente.

PALABRAS CLAVES: Metabolismo basal (Mets), Consumo de oxigeno VO2, Composición corporal, Aptitud física (fitness), Rehabilitación cardiopulmonar.

Actividad física Es un estado hipermetabolico, producido por un aumento de la actividad muscular voluntaria y coordinada que está asociada o no con la producción de trabajo externo y que implica un aumento sincronizado de la función de múltiples órganos y sistemas, los cuales deben adaptarse para dicha actividad, produciendo innumerables beneficios, se recomienda a grandes grupos poblacionales, y se clasifica según el lugar donde se realizan (hogar, trabajo, tiempo libre o en el transporte) ó según la intensidad con que se realiza, para que la actividad física sea benéfica debe ser mayor a la que se hace normalmente y de forma regular, esta puede ser moderada ó vigorosa.

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Ejercicio Es la realización continua y dirigida de una actividad física regular y mantenida que aumenta las reservas funcionales, busca mantener la aptitud física (fitness) metabólico y físico y se realiza mediante un programa estructurado, se puede clasificar según su intensidad en muy alto, alto, moderada, medio.

Aptitud Física Representa un conjunto de atributos que las personas poseen o alcanzan, está relacionado con la habilidad para llevar a cabo actividades físicas con vigor, alerta, sin fatiga y con energía suficiente para disfrute del tiempo libre Para la realización de la rehabilitación cardio-pulmonar el rehabilitador necesita continuamente usar medidas de valoración, por múltiples razones: observar la tolerancia al ejercicio, determinar su consumo de oxigeno, determinar metas a corto y largo plazo etc. Este ejercicio debe cumplir con un efecto medible sobre el perfil de la aptitud física de cada persona, y estar encaminado a tres objetivos fundamentales, aumento del fitness, salud y seguridad en la realización del ejercicio.

Según el American College of Sports Medicine (ACSM) incluye 5 ítems fundamentales; la composición corporal (porcentaje graso, relación peso talla y grasa intra abdominal), la resistencia cardiorrespiratoria (VO2 max), la resistencia de la fuerza (Abdominales y flexiones de brazos),la fuerza máxima (1-RM en press pecho y extensión de pierna, en kg relativos al peso) y la flexibilidad (sit and reach).

La resistencia cardiorrespiratoria es la habilidad del corazón, de los pulmones y del sistema circulatorio de suplir el oxigeno y los nutrientes eficientemente para los músculos que están trabajando. Es la capacidad física para mantener un ritmo constante de ejercicio sin llegar a un alto nivel de fatiga y cansancio. La composición de la resistencia cardiovascular también incluye la capacidad que el cuerpo y el corazón tienen para eliminar el CO2 procedente de los músculos y expulsarlo a través de los pulmones.

De los cinco componentes de la aptitud física, la resistencia cardiorrespiratoria es la piedra angular para mantener una buena salud y la aptitud que abre la puerta para la mejora de otros niveles de aptitud fisica.

Para determinar estas variables es importante conocer el gasto cardiaco (GC), consumo de oxigeno (VO2), ventilación minuto (VE), cociente respiratorio (R), consumo de CO2 (VCO2), frecuencia cardiaca máxima (FCM), presión arterial (PA),umbral anaeróbico (UM).

Peso y composición corporal El peso se refiere a todos los componentes del cuerpo (huesos, músculos, órganos, grasa, etc.) de un individuo. Y La composición corporal se refiere a la cantidad abulta relativa de tejidos grasos y no grasos.

Para determinar esta variable se utilizan diferentes valoraciones como son, el peso (Kg), el índice de masa corporal, y la circunferencia del brazo (cm) La composición corporal es un componente clave de la salud y del perfil del fitness en un individuo, ya que algunos pacientes pueden tener exceso de grasa aunque no tengan exceso de peso, por lo tanto es importante individualizar el peso. La grasa corporal media relativa (%GC) es del 12 al 15% para los hombres y del 22 al 25% para las mujeres ambos en edad de adultos jóvenes (20-30años), empleando estos promedios como referencia, se llega al nivel de la obesidad cuando la grasa corporal excede el 25% en el caso de los hombres y el 30% en el de las mujeres. Para un fitness óptimo, los expertos recomiendan niveles de grasa corporal del 12 al 18% para los hombres y del 16 al 25% para las mujeres.

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En general, y en la mayoría de las actividades, cuanto menor es el porcentaje de grasa corporal, mayor es el rendimiento físico potencial del individuo, especialmente en aquellas actividades que requieren fuerza, resistencia y potencia musculares.

Fuerza, Resistencia y Flexibilidad Musculo Esquelética: La aptitud muscular es la habilidad del sistema músculo esquelético de trabajar eficientemente.

La Fuerza se refiere al nivel máximo de tensión o fuerza que un grupo muscular puede producir. Para conocer la fuerza muscular se toma como la cantidad máxima de peso que pueda moverse durante una repetición, esto se conoce como una repetición máxima (1RM).

La fuerza es una de las cinco cualidades físicas básicas y podría definirse como la capacidad que nos permite vencer, apartar o mantener una resistencia exterior mediante un esfuerzo muscular.

La resistencia, es la habilidad de un músculo de mantener niveles de fuerza sub-máxima por largo periodo de tiempo. Se evalúa por medio del número de repeticiones que el individuo puede realizar en determinada actividad física.

La resistencia es la habilidad de un músculo de mantener niveles de fuerza sub-máxima por largo periodo de tiempo. Se evalúa por medio del número de repeticiones que el individuo puede realizar en determinada actividad física.

La flexibilidad, es la habilidad de mover una parte del cuerpo fluidamente a través de su rango de movimiento completo. Para esto se puede determinar la distancia en cm para cada actividad y registrar la distancia alcanzada durante la actividad (Sentar y alcanzar (cm.) Y flexibilidad en los Hombros (cm.).

Los programas de rehabilitación cardiopulmonar deben implementar la medición de la aptitud física (fitness), con el fin de optimizar la realización adecuada de la actividad física, llevando al paciente a una integralidad en su estado de salud, permitiendo una adecuada nutrición, desempeño físico y aumento en la calidad de vida.

CONSIDERACIONES FINALES La prescripción del ejercicio utiliza múltiples aspectos para su evaluación, a partir de escalas numéricas calculadas en un sistema automático que le permite tener acceso inmediato a datos que servirán para la evaluación y prescripción; en conjunto con otros sistemas multifuncionales representados en cajas de texto que le brindan al especialista una completa información de cada una de estas escalas a hallar en el momento de la valoración.

La valoración de la aptitud física establece diferencias entre la aptitud física relacionada con el rendimiento/performance (que incluía a aquellos componentes de la aptitud física relacionados con la capacidad de rendir de forma óptima en una actividad deportiva concreta), y la aptitud física relacionada con la salud, o heath-related fitness ( que incluía a los componentes de la aptitud física que presentaban una relación con el estado de salud de un sujeto), basándose en estas relaciones conocidas entre actividad física, aptitud física y salud. Entonces podríamos concluir que la aptitud física Representa un conjunto de atributos que las personas poseen o alcanzan, relacionado con la habilidad para llevar a cabo actividades físicas con vigor, alerta, sin fatiga y con energía suficiente para disfrute del tiempo libre.

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41Docente

de la Facultad de Terapia Respiratoria de la Fundación Universitaria Autónoma de las Américas, Terapeuta Respiratorio, Especialista en Rehabilitación Cardiopulmonar

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CALIBRACIÓN DE LA FUNCIÓN FRAMINGHAM EN UNA POBLACIÓN BOGOTANA Y EVALUACIÓN DE SU APLICACIÓN COMO HERRAMIENTA PARA LA PREVENCIÓN PRIMARIA DE LA ENFERMEDAD CORONARIA Yinna Solangie Riaño.

Ms. Farmacología.

Docente Investigadora.

Universidad Manuela Beltrán.

Bucaramanga /Colombia Sandra Arlett Ruiz.

Terapeuta Respiratoria.

Vicerrectoría de Investigaciones.

Universidad Manuela Beltrán.

Bucaramanga /Colombia

RESUMEN Objetivos: Determinar la calibración de la función Framingham en una población Bogotana, comparada con los resultados del estudio REGICOR. Metodología: Se desarrolló un estudio de tipo transversal, con 70 sujetos con presencia de factores de riesgo cardiovascular, a quienes se les aplico la escala de Framingham para calcular el porcentaje de riesgo de padecer enfermedad cardiovascular, posteriormente se comparó con los resultados del estudio REGICOR y se estableció su utilidad como herramienta para prevención primaria de enfermedad coronaria. Resultados: la muestra se conformó por 70 individuos. El 47% (n=33) era del género femenino y 53% (n=37) masculino. La edad oscilo entre 30 y 74 años, con una edad promedio de 48 años D.E. ±18. Los factores de riesgo observados se presentaron así: diabetes mellitus presente 47% (n=33); tabaquismo 63% (n=44); Colesterol LDL oscilo entre 70mg/dl- 195mg/dl, 134mg/dl promedio D.E ± 33, colesterol HDL oscilo entre 30mg/dl - 70mg/dl, 48mg/dl promedio D.E ± 10. La carga de los factores de riesgo se estableció en mínimo 3 por persona, atribuido a la sobrestimación del riesgo de la escala de Framingham. Conclusiones: La escala FRAMINGAM permitió evaluar el riesgo real de padecer enfermedad cardiovascular a 10 años, con un riesgo alto significativo en la población estudiada. Se encontró mayor identificación de factores de riesgo en la población estudiada en comparación con el estudio Regicor. Por lo que se requieren estrategias de prevención para disminuir el progreso del riesgo y así reducir el riesgo de padecer enfermedad a 10 años.

Palabras Claves: Diabetes, Enfermedad Coronaria, Lípidos, Prevención Primaria, Riesgo Cardiovascular, Tabaquismo, Tensión Arterial.

SUMMARY Objective: To determine the calibration function`s Framingham Scale in Bogota population, compared with the results of the study REGICOR. Methods: We developed a cross-sectional study with 70 subjects with the presence of cardiovascular risk factors, which have applied the Framingham score to calculate the percentage risk of cardiovascular disease, were then compared with results from the Framingham study and established its usefulness as a tool for primary prevention of coronary heart disease. Results: The sample comprises 70 individuals of which 47% (n = 33) were female and 53% (n = 37) male. The age ranged from 30 to 74 years.

Observed risk factors were presented as follows: diabetes mellitus present 47% (n = 33), smoking 63% (n = 44), LDL cholesterol ranged from 70mg/dl- 195mg/dl, 134mg/dl average S.D ±33, cholesterol HDL ranged from 30mg/dl - 70mg/dl, 48mg/dl average S.D ± 10. The burden of risk factors was established in at least 3

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per person, attributed to the overestimation of the risk scale Framingham. Conclusions: The scale FRAMINGHAM possible to evaluate the actual risk of cardiovascular disease at 10 years, with a significant increased risk in the population studied. We found higher risk factors identified in the study population compared with REGICOR. As prevention strategies are needed to slow the progress of the risk and reduce the risk of disease to 10 years.

Keywords: Diabetes, Coronary Disease, Lipids, Primary Prevention, Cardiovascular Risk, Smoking, blood pressure.

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INTRODUCCION En Colombia la esperanza de vida al nacer es de 73 años y está esta influida por una mortalidad asociada a de manera muy importante a las enfermedades cardiovasculares, seguidas por las causas violentas, los tumores malignos y las enfermedades infecciosas.41 El objetivo del Estudio Framingham del Corazón es identificar los factores de riesgo o características que contribuyen a las enfermedades cardiovasculares, siguiendo su desarrollo durante un período de tiempo y un grupo determinado de participantes que aún no han desarrollado síntomas manifiestos de las enfermedades cardiovasculares.41 El estudio Framingham se hace a través de la medición del riesgo cardiovascular utilizando la tabla de Framingham, a través de una serie de variables que van a calcular y le van a dar una puntuación determinada al género, la edad en años, el colesterol sérico total en mg/dl, colesterol LDL, colesterol HDL, presión sistólica, presión diastólica, presencia o ausencia de diabetes, presencia o ausencia de tabaquismo, para determinar si tiene o no riesgo de sufrir una enfermedad cardiovascular, donde -3 es muy bajo y +3 es muy alto, para cada una de las variables descritas.41 METODOS La investigación se realizó bajo una metodología de estudio transversal. La población estuvo conformada por 70 individuos adultos, con edades comprendidas entre 30 y 74 años de edad, habitantes del sector urbano, pertenecientes al barrio Patio Bonito, que asistieron al servicio de consulta de medicina general en el Centro Médico Arte y Salud, durante 3 meses en la ciudad de Bogotá.

Se realizó la aplicación de un formato de recolección de datos en el cual se obtuvieron los antecedentes de cada uno de los pacientes incluidos dentro del estudio; por lo cual fue necesario implementar dos formatos diferentes, uno para hombres y otro para mujeres, para dar la puntuación exacta de la escala Framingham a cada uno de ellos. Este formato estuvo constituido por los datos personales de cada paciente, nombre, identificación, sexo, estado civil, ocupación; rangos de edad, entre 30 y 74 años; talla, peso, índice de masa corporal; antecedentes de diabetes y tabaquismo, perfil lipídico, tensión arterial, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria y estilos de vida.

Para la evaluación de la escala de Framingham se tuvo en cuenta la puntuación otorgada por cada uno de los ítems recogidos en el formato de datos y así se dio a conocer a cada uno de los integrantes del estudio su porcentaje de riesgo cardiovascular a 10 años.

ETICA La Investigación se registra como investigación sin riesgo. Se realizó el diligenciamiento de consentimiento informado, previa aprobación del comité de ética. Los autores no declaran conflicto.

ESTADISTICA Para el análisis de datos en el estudio Framingham-Bogotá, fue necesario aplicar un análisis de correspondencias en el que se encontró una correlación mayor del 50% entre las variables analizadas y fueron significativas tomando los valores de chi cuadrado y valor p.

RESULTADOS Se evaluaron 70 sujetos en total, de los cuales 33 correspondían al género femenino y 37 al masculino, con edades comprendidas entre 30 y 74 años, con presencia de factores de riesgo cardiovascular, que mediante la aplicación de la escala de Framingham han permitido realizar el cálculo del porcentaje de riesgo a padecer enfermedad cardiovascular a 10 años, siendo el 1% el menor porcentaje de riesgo y 40% el porcentaje de mayor riesgo encontrado en la población de estudio, permitiendo valorar la magnitud real de riesgo a padecer de enfermedad cardiovascular a 10 años mediante la comparación de la escala FRAMINGHAM y el estudio REGICOR identificando que el estudio FRAMINGHAM sobreestima el riesgo frente al estudio REGICOR en la

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poblaci贸n estudiada ya que el menor porcentaje de riesgo encontrado fue de 2,5% y 30% el porcentaje de mayor riesgo encontrado.(Ver Tabla 1) Tabla 1. Estimaci贸n del Riesgo Global (FRAMINGHAM vs REGICOR) FRAMINGHAM REGICOR PACIENTE RIESGO CV % RIESGO REAL % 1 14 6 2 9 3 7 7,5 4 3 5 5 11 6 6 32 6 7 2 5 8 24 6 9 14 5 10 7 5 11 4 5 12 20 6 13 6 2,5 14 8 6 15 27 10 16 27 10 17 4 18 18 6 19 13 5 20 14 5 21 11 5 22 6 5 23 5 24 9 25 20 10 26 22 6 27 2 28 17 6 29 4 5 30 32 20 31 14 5 32 32 30 33 6 34 1 5 35 4 2,5 36 17 6 37 11 5 38 40 20 39 33 20 40 5

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41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70

9 32 32 15 4 32 32 32 4 1 9 4 27 14 40 27 20 2 7 4 20 6 1 32 14 2 40 7 18 1

5 10 20 10 5 20 20 20 5 5 5

10 10 10 10 5 2,5 10 2,5 2,5 20 5 10 5 5

DISCUSION La existencia de los factores de riesgo cardiovascular, y la práctica forma de cuantificarlos a través de la escala FRAMINGHAM, han permitido realizar el seguimiento de un proyecto de investigación en salud, inicialmente bajo la dirección del Instituto Nacional del Corazón, llamado Framingham Heart Study, en 1948, que consistió en identificar los factores y/o características que contribuyen a las enfermedades cardiovasculares, evaluando variables como la edad tomada en años, la tensión arterial tomada como diastólica y sistólica, el perfil lipídico, la presencia o ausencia de diabetes y la presencia o ausencia de tabaquismo; siguiendo su desarrollo durante un período de 2 años y en un grupo de 5209 participantes entre hombres y mujeres entre las edades de 30 y 62 años, que aún no habían desarrollado síntomas manifiestos de las enfermedades cardiovasculares.

Durante los últimos 50 años, el Framingham Heart Study ha producido muchos de los grandes descubrimientos que han ayudado a los científicos a entender el desarrollo y progresión de la enfermedad cardiovascular y a identificar sus factores de riesgo, proporcionando así una ayuda a los demás países con alta incidencia de enfermedad cardiovascular.

El Framingham Heart Study se ha adaptado a las poblaciones de España, principalmente y a algunos países de Europa, dando como resultado las escalas SCORE, REGICOR y Framingham-Wilson; es por esto que Colombia no podía ser la excepción y de aquí nace la inquietud por cuantificar los factores de riesgo cardiovasculares presentes en un población de la ciudad de Bogotá.

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La forma práctica de cuantificar los factores de riesgo a través de la escala FRAMINGHAM ha permitido realizar el seguimiento y valoración de la magnitud real del riesgo en una población de 70 pacientes con ausencia de sintomatología cardiovascular, encontrándose que el 52,8% de la población presenta un riesgo alto de padecer enfermedad cardiovascular a 10 años.

Según el Dr. GARCÍA y cols 200641, en su publicación FRAMINGHAM-GRUNDY, REGICOR y SCORE en la Estimación del riesgo cardiovascular del paciente hipertenso. concordancias y discrepancias, el riesgo estimado con la ecuación de Framingham es superior al hallado con la ecuación REGICOR, lo que hizo concluir que el riesgo se triplica en varones 20% y se duplica en mujeres 15%; por lo cual estoy de acuerdo con el Dr. García, ya que en este estudio el riesgo detectado con Framingham fue mayor que el detectado con REGICOR, obteniendo en la primera riesgo alto en el 30% de las mujeres con respecto a un 12% del mismo riesgo encontrado en REGICOR y riesgo alto en el 25,7% de los hombres en FRAMINGHAM vs un 5% del mismo riesgo encontrado en REGICOR. El Dr. García concluyo en su estudio que aunque hay una correlación profunda en las 3 escalas el REGICOR estima el riesgo cardiovascular entre 2 y 3 veces inferior con respecto a las otras 2.

Según el Dr. BAENA 200541, en su publicación sobre la comparación de los modelos SCORE y REGICOR plantea que la ecuación de SCORE obtiene los mejores criterios de validez con respecto a la ecuación REGICOR. Se estudió la proporción de pacientes de riesgo alto en porcentaje según las escalas, obteniendo con Framingham ( 20% a 10 años), con SCORE ( 5% a 10 años) y con REGICOR ( 15% a 10 años). Se comparó la correlación (r de Pearson) y concordancia (coeficiente Kappa) de las personas de riesgo alto de REGICOR y SCORE respecto a Framingham. Presentado riesgo alto 23,3% con Framingham, 15,2% con SCORE y un 1,4% con REGICOR, respectivamente. En el estudio Framingham-Bogotá la proporción de pacientes con riesgo alto en porcentaje según las escalas obtenido con Framingham (>52,8%) y con REGICOR (>10%).

En cuanto a la evaluación de la función Framingham-Bogotá, se encontró por paciente un mínimo de 3 factores de riesgo, lo que condujo a encontrar en el 58,5% riesgo alto de padecer enfermedad cardiovascular a 10 años.

En el estudio del Dr. PAULINO Et al.41, sobre la adaptación de la función Framingham para la población de Navarra, encontraron que Framingham sobrestima el riesgo de enfermedad coronaria en poblaciones con baja incidencia. En la función adaptada Framingham-Navarra (RICORNA), se obtuvo como resultado que el CHDL observado tuvo un valor medio poblacional de 63,9 mg/dl (intervalo de confianza [IC] del 95%, 63,464,4); 56,7 mg/dl (IC del 95%, 56,1-57,3) en varones y 70,1 mg/dl (IC del 95%, 69,4-70,8) en mujeres. En la escala Framingham-Bogotá se obtuvo un valor medio poblacional de 46,95 mg/dl; 47,31 mg/dl en hombres y 46,56 mg/dl en mujeres; encontrado que de la población en general un 53% presenta una hipercolesterolemia leve.

En el estudio Framingham-Bogotá, al comparar los pesos de las variables FRAMINGHAM vs REGICOR se encontró que FRAMINGHAM otorga más peso a las variables de las mujeres diabéticas e hipertensas, con respecto a REGICOR que otorga más peso a las variables de los hombres diabéticos e hipertensos. La escala FRAMINGAM permitió evaluar el riesgo real de padecer enfermedad cardiovascular a 10 años, en la población de Patio Bonito en la ciudad de Bogotá encontrando en el 17% riesgo muy bajo, en el 2,8% riesgo bajo, en el 22,8% riesgo moderado y en el 52,8% riesgo alto, mientras que al calibrar la escala REGICOR, en la misma población se encontró en el 38,5% riesgo bajo, en el 15,7% riesgo ligero, en el 15,7% riesgo moderado, en el 10% riesgo alto y en el 0% riesgo muy alto.

Según el Dr. VARO (2003) en su estudio Beneficios de la actividad física y riesgos del sedentarismo41 La protección que brinda la práctica de actividad física respecto al riesgo cardiovascular está firmemente apoyada en una nutrida, rigurosa y uniforme investigación epidemiológica41, dentro de las medidas que han demostrado tener mayor eficacia sobre la reducción de la morbimortalidad han sido la abstención completa de tabaco, el tratamiento adecuado de la hipertensión arterial, los programas de rehabilitación cardíaca destinados a cubrir las necesidades individuales de los pacientes. Los pacientes que realizan actividad física constantemente, muestran resultados muy uniformes en cuanto a los beneficios de la práctica de la misma

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como son la disminución del riesgo cardiovascular, del riesgo de obesidad, diabetes mellitus generando una disminución en el porcentaje de padecer enfermedad cardiovascular.

En el estudio de PRICE. Et al., 199941, se encontró que el tabaquismo está asociado a la reducción de los niveles de colesterol HDL, incremento de los triglicéridos séricos, del fibrinógeno plasmático; asimismo, produce un incremento de la adhesividad y estimula la vasoconstricción coronaria; el efecto del tabaco está en relación con la cantidad de tabaco consumida y con la duración del hábito tabáquico. A su vez, el efecto del tabaco sobre el riesgo cardiovascular está claramente mediado por la presencia de otros factores de riesgo, en comparación con el presente estudio los resultados encontrados fueron altamente significativos con valor p de 0,016 y muestran que el consumo de tabaco es directamente proporcional con el riesgo cardiovascular a 10 años, ya que pacientes fumadores presentaban también disminución en el colesterol HDL. En el estudio de SÁNCHEZ. et al 200141, La diabetes mellitus es una de la enfermedades con mayor impacto no sólo por su elevada frecuencia, sobre todo por las consecuencias de las complicaciones crónicas que comporta esta enfermedad, el importante papel que desempeña como factor de riesgo de aterosclerosis y de patología cardiovascular, paralelo al estudio Framingham Bogotá la presencia de diabetes es un condicionante para aumentar el riesgo de padecer enfermedad cardiovascular a 10 años, por cuanto la correlación riesgo vs diabetes es altamente significativa mostrando que el riesgo obtenido por los sujetos diabéticos fue superior al de los no diabéticos.

Si bien la hipertensión arterial representa un factor mayor de predisposición de enfermedad cardiovascular, en el presente estudio no se encontró correlación significativa entre hipertensión arterial y riesgo cardiovascular, ya que la mayoría de los pacientes sometidos al estudio presentaban índices de tensión arterial normal.

Según SCHAEFER et al 200541, en su estudio sobre los efectos de los niveles de colesterol de lipoproteína de baja densidad, encontró que la asociación entre niveles de colesterol y enfermedad cardiovascular está predispuesta por la presencia de otros factores de riesgo cardiovasculares asociados a la dislipidemia, los niveles altos de triglicéridos, o de niveles bajos de colesterol HDL agrava los efectos del colesterol total aunque sus niveles estén tan sólo ligeramente elevados, en comparación con Framingham Bogotá esta asociación no fue altamente significativa ya que el riesgo encontrado no fue directamente proporcional al valor de colesterol hallado, por cuanto este mismo fue variable en la población de estudio.

En la revisión de GAZIANO et al 200141, sobre la prevención primaria y secundaria de la enfermedad coronaria, resaltó que el desarrollo de medidas preventivas sería una conducta que salvaría vidas, disminuiría la morbilidad asociada, mejoría la calidad de vida, y ahorraría recursos económicos, para esto debe realizarse la estratificación del riesgo cardiovascular mediante alguno de los algoritmos desarrollados como el del Framingham Heart Study, o el de la Sociedad Europea de Cardiología, para así adaptar, una vez establecido el perfil de riesgo, las intervenciones específicas para cada caso que deben ser realizadas por un equipo multidisciplinario de profesionales dentro de un programa de prevención formal y organizado. Lo esencial en la evaluación de riesgo no es la evaluación de por sí, sino la modificación de conductas e intervenciones para lograr reducir la morbimortalidad.

CONCLUSIONES La población de estudio fue evaluada mediante dos encuestas, una para hombres y otra para mujeres, donde se encontró que las herramientas de evaluación otorgan más peso a la variable edad en las mujeres con respecto a los hombres.

Al comparar los pesos de las variables FRAMINGHAM vs REGICOR se encontró que FRAMINGHAM otorga más peso a las variables de las mujeres diabéticas e hipertensas, con respecto a REGICOR que otorga más peso a la variables de los hombres diabéticos e hipertensos.

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La escala FRAMINGAM permitió evaluar el riesgo real de padecer enfermedad cardiovascular a 10 años, en la población de Patio Bonito en la ciudad de Bogotá encontrando en el 17% riesgo muy bajo, en el 2,8% riesgo bajo, en el 22,8% riesgo moderado y en el 52,8% riesgo alto.

La aplicación del estudio también permitió calibrar la escala REGICOR, en la población de Patio Bonito en la ciudad de Bogotá encontró en el 38,5% riesgo bajo, en el 15,7% riesgo ligero, en el 15,7% riesgo moderado, en el 10% riesgo alto y en el 0% riesgo muy alto.

Al evaluar la función Framingham se encontró por paciente un mínimo de 3 factores de riesgo, lo que condujo a encontrar en el 58,5% riesgo alto de padecer enfermedad cardiovascular a 10 años.

En la asociación del riesgo cardiovascular vs tabaquismo y presencia de diabetes se encontró presencia de riesgo alto, en el 48% de la población, obteniendo riesgo cardiovascular entre el 11 y el 40% en los pacientes fumadores y con presencia de diabetes.

El riesgo cardiovascular comparado con perfil lipídico muestra que a mayor hipercolesterolemia, mayor es el riesgo cardiovascular, encontrándose riesgos entre el 14 y el 40% en pacientes con colesterol total >240mg/dl, riesgos entre 11 y 40% en pacientes con colesterol LDL >140 mg/dl y riesgos entre 9 y 40% en pacientes con colesterol HDL >40 mg/dl.

Se determinó que el riesgo cardiovascular alto fue mayor en mujeres con un 30% vs hombres que fue de 25,7%.

Al comparar el riesgo FRAMINGHAM vs REGICOR se encontró que la escala Framingham sobreestima el riesgo de padecer enfermedad cardiovascular a 10 años con el 52,8% de la población con riesgo alto, vs la escala REGICOR con el 10% de la población con riesgo alto.

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Utilización de Ventilación No Invasiva como rescate post extubación en un paciente quemado pediátrico Autores: Lic. Julieta Mozzoni (1), Nora Mantovano (1), Lic. Gustavo Olguin (2).(1) Licenciada Kinesióloga Fisiatra. Terapista Respiratoria Certificada. Especialista en Kinesiología Pediátrica y Neonatal. Kinesióloga Asistente del Servicio de Kinesiología. Hospital de Pediatría Prof. Dr. Juan P. Garrahan. Buenos Aires Argentina.(2) Licenciado Kinesiólogo Fisiatra. Terapista Respiratorio Certificado. Especialista en Kinesiología Pediátrica y Neonatal. Jefe del Servicio de Kinesiología. Hospital de Pediatría Prof. Dr. Juan P. Garrahan.

Buenos Aires Argentina.

Introducción El compromiso respiratorio del paciente quemado es frecuente y de origen multifactorial, debido a la lesión inhalatoria, la injuria pulmonar secundaria a la respuesta inflamatoria sistémica, la restricción por dolor o presencia de quemaduras circulares de tórax, la necesidad de asistencia respiratoria mecánica (ARM), internaciones en unidades de cuidados intensivos (UCI) prolongadas y el mayor riesgo de sepsis y neumonías, ya que se trata de un paciente inmunocomprometido.1 La lesión inhalatoria, asociada a la edad del paciente y al porcentaje y profundidad de la quemadura son determinantes de la sobrevida, necesidad de soporte ventilatorio prolongado, estadía hospitalaria y mortalidad del paciente quemado.2 Alrededor del 80% de los pacientes con quemaduras y lesión inhalatoria asociada requieren de intubación endotraqueal, para mantener la permeabilidad de la vía aérea y garantizar la adecuada oxigenación y ventilación con soporte ventilatorio invasivo.3 Las complicaciones a largo plazo asociadas a la intubación prolongada, como granulomas, estenosis subglótica, traqueomalacia o fístula traqueoesofágica, son más comunes en niños con quemaduras comparados con niños sin lesión inhalatoria.4 La incidencia de falla de extubación en pacientes quemados es más alta que en otras poblaciones de pacientes en UCI (30 % versus 423%), aunque la causa de esta diferencia no es clara. Se considera que una combinación de factores predispone al fracaso de extubación (mayor riesgo de neumonías por inmunosupresión, restricción por quemaduras en tórax y abdomen, anestesia por ingresos frecuentes a quirófano, etc.). Los pacientes reintubados requieren más días de ARM y de internación en UCI, con mayor estadía hospitalaria total.5 La ventilación no invasiva (VNI) aparece como una alternativa viable para el manejo respiratorio de estos pacientes. Es una técnica de soporte ventilatorio que se realiza sin invadir la vía aérea del paciente, con lo que se evitan las complicaciones asociadas a la intubación endotraqueal. La aplicación de VNI también puede ser de utilidad para facilitar el destete del respirador y acortar los tiempos de ventilación mecánica, o como rescate si hay dificultad respiratoria luego de la extubación.

Tradicionalmente, la presencia de malformaciones y traumatismos o quemaduras cráneo faciales ha sido considerada una contraindicación relativa para la aplicación de VNI, por la imposibilidad de la colocación de la interfase. En la actualidad existen diferentes equipos disponibles y una buena variedad de interfases más confortables y de tamaño apropiado para los pacientes pediátricos, lo que permite la aplicación de esta modalidad de soporte ventilatorio con buena respuesta y tolerancia por los pacientes.

El objetivo general de este trabajo es presentar el caso clínico de un paciente pediátrico quemado, con compromiso de la cara y lesión inhalatoria asociada, en quien se utilizó VNI para evitar la reintubación.

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El objetivo terapéutico es describir la evolución y la respuesta a la utilización de VNI en un paciente pediátrico quemado como estrategia de tratamiento para evitar la reintubación y las complicaciones asociadas a la misma.

Estrategia de búsqueda bibliográfica Las búsquedas bibliográficas se realizaron en la base MEDLINE, en el sitio de Internet http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed, con los siguientes límites: estudios publicados en los últimos cinco años o diez años, realizados en humanos y en niños de 0-18 años.

La primera búsqueda (15 de julio de 2010) estuvo orientada al manejo respiratorio de la lesión inhalatoria.

Search Most Recent Queries Time Result #8 Search (#6) AND #7 Limits: Humans, All Child: 0-18 years, published in the last 5 years 18:17:46 21 #7 Search burn respiratory care Limits: Humans, All Child: 0-18 years, published in the 18:17:02 76 last 5 years #6 Search inhalation injury Limits: Humans, All Child: 0-18 years, published in the last 5 18:16:42 283 years #5 Search inhalatory injury Limits: Humans, All Child: 0-18 years, published in the last 5 18:16:26 0 years La segunda búsqueda (11 de agosto de 2010) fue dirigida a obtener información sobre ventilación no invasiva en pacientes quemados.

Search Most Recent Queries Time Result #9 Search (#1) AND #7 Limits: Humans, All Child: 0-18 years, published in the last 10 11:25:50 9 years #7 Search burn respiratory care Limits: Humans, All Child: 0-18 years, published in the 11:24:42 188 last 10 years #6 Search non invasive ventilation Limits: Humans, All Child: 0-18 years, published in 11:20:34 341 the last 10 years #1 Search non invasive positive pressure ventilation Limits: Humans, All Child: 0-18 11:19:39 1418 years, published in the last 10 years La tercera búsqueda (18 de agosto de 2010) estuvo dirigida al uso de ventilación no invasiva en falla post extubación.

Search Most Recent Queries Time Result #11 Search extubation failure and burns Limits: Humans, All Child: 0-18 years, published 13:29:12 in the last 5 years #4 Search (#2) AND #3 Limits: Humans, All Child: 0-18 years, published in the last 5 13:25:55 years #3 Search extubation failure Limits: Humans, All Child: 0-18 years, published in the last 13:25:19 5 years #2 Search noninvasive ventilation Limits: Humans, All Child: 0-18 years, published in 13:24:54 the last 5 years

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2 6 98 190

Se revisaron los resúmenes de los artículos obtenidos en cada resultado de las búsquedas y se seleccionaron las publicaciones acordes al caso clínico. Los artículos seleccionados se solicitaron en la versión full text por correo electrónico a la biblioteca del Hospital de Pediatría J.P. Garrahan (sid@garrahan.gov.ar).

Presentación del caso clínico JS, de 14 meses de edad, 10 kg. de peso, ingresa a la Unidad de Quemados del Hospital Garrahan derivado del Hospital de Ezeiza con diagnóstico de quemadura del 10% de superficie corporal en cara, mano y pie derecho por explosión y sospecha de lesión inhalatoria.

Antecedentes personales: no presenta.

Antecedentes de enfermedad actual: El niño sufre quemadura por fuego directo en su domicilio, por explosión de una garrafa que ocasiona incendio de la vivienda. Ingresa al Hospital de Ezeiza, donde se realiza balneoterapia y curación de las quemaduras. A las 2 horas se observa progresión del edema de la cara y estridor, por lo que se decide intubación orotraqueal e ingreso a asistencia respiratoria mecánica (ARM), para proteger la permeabilidad de la vía aérea. Se deriva al Hospital Garrahan por falta de complejidad, con 5 horas de evolución.

Al ingreso se realiza evaluación de las quemaduras en la habitación del paciente, observando quemaduras en cara, mano derecha (dorsal y palmar) y pie derecho (cara dorsal) del 10% de superficie corporal total (3% tipo AB y 7% tipo B). (Figura 1). Se realiza curación con máscara húmeda en cara y cura oclusiva en mano y pie derecho. El paciente ingresa intubado, con un tubo endotraqueal (TET) número 4 sin balón, fijo en 12 cm. en labio, que requiere recambio por obstrucción con tapones de esputo carbonáceo. Por laringoscopia directa se visualiza edema importante de la vía aérea. Se coloca un respirador convencional marca Neumovent Graph (Tecme S.A, Argentina), en la modalidad PC-CMV. Durante su evolución requirió de inotrópicos por 6 días por inestabilidad hemodinámica. Como complicaciones infecciosas presentó una bacteriemia al 9° día de internación, con hemocultivos positivos para un bacilo Gram negativo (Stenotrophomona) y una infección local de la quemadura con un hongo filamentoso, aislado en la biopsia que se realizó de la quemadura del pie derecho a los 10 días de internación, requiriendo distintos esquemas de antibioticoterapia para el control de las mismas.

El paciente ingresó a quirófano para la resolución de las quemaduras en tres ocasiones. A los 10 días de internación se realiza escarectomía subdérmica y auto injertos de dorso de pie y mano derecha, utilizando como zona dadora al cuero cabelludo. El día 14 de internación reingresa a quirófano, se evalúan injertos previos con buena evolución y se realiza auto injerto laminar de la cara. Las zonas dadoras fueron el cuero cabelludo y la cara interna de muslo derecho. Finalmente, a los 16 días de evolución, se evalúan auto injertos de la cara en quirófano, observando buen prendimiento de los mismos.

Desde el punto de vista respiratorio, el niño requirió ARM por 17 días, en modalidad PC- CMV por 12 días y en PC-A/CMV por 5 días. Al 2° día de internación requirió de la programación de valores de PEEP de 10 cm de H20 y de la utilización del prono por hipoxemia en el control gasométrico, con pa02 de 56 mm Hg y pa/Fi02: 88 mm de Hg. Se realiza Rx de tórax (Figura 2), con infiltrados en ambos campos pulmonares. Al 4° día de internación se desprona al paciente y se disminuye PEEP a 7 cm de H20 por mejoría radiológica (Figura 3) y gasométrica (pa02 de 122 mm Hg con pa/Fi02: 203).

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Utilización de ventilación no invasiva como rescate postextubación A los 17 días de internación, el paciente se encuentra en ARM, con sedoanalgesia y soporte ventilatorio en descenso, reactivo y despierto. Se realiza Rx de tórax (Figura 4) y EAB que son normales. Con respecto a las quemaduras, presenta auto injertos en cara, mano y pie derecho con buena evolución y prendimiento. Se decide continuar con las curaciones en la habitación, sin necesidad de ingresar al paciente a quirófano. Ante la evolución favorable desde el punto de vista respiratorio y de la lesión quemadura, se decide realizar prueba de respiración espontánea (PRE), colocando al paciente en tubo en T con 2 litros / minuto de 02 durante una hora. Durante la prueba, el paciente presenta FR y FC adecuadas para su edad con Sp02: 99%. Se realiza EAB que es normal, por lo que se decide extubar al paciente en forma electiva.

Luego de la extubación, el paciente presenta inmediatamente estridor, taquipnea y taquicardia, aleteo nasal, tiraje subcostal y tos inefectiva, con Sp02: 97% con una bigotera de 02 a 3 litros/ minuto. Se realizan nebulizaciones con adrenalina y se agregan corticoides por vía endovenosa, con escasa respuesta, por lo que se decide colocar ventilación no invasiva (VNI) con una interfase oronasal para evitar la reintubación. Se coloca la interfase sobre la cura oclusiva de la cara, adaptando el arnés de sujeción a los vendajes para poder sostener la máscara. Con respecto al tamaño, se utilizó una interfase nasal de adulto como oronasal (Figura 5). Se conecta al paciente a un respirador convencional con módulo de VNI y se realiza Rx de control postextubación (Figura 6). Se observa buena tolerancia y adaptación del paciente a la VNI, con una mejoría clínica significativa, con descenso de la FR y de la FC, Sp02 de 99% y menor estridor.

Al 3° día post extubación (día 19 de internación) se coloca una interfase nasal tipo Hudson (Figura 7) para proteger a los injertos de la cara del apoyo de la máscara y se disminuyen los parámetros programados. Se realiza curación en la habitación y se observa buena evolución de los injertos. Al día siguiente, se retira la VNI y se coloca una bigotera de 02 a 2 litros/ minuto. El paciente se encuentra más reactivo con sedoanalgesia mínima y patrón tusígeno mejorado. Se realiza nuevo EAB sin VNI que es normal. Continúa con curaciones diarias y colocación de férula palmar en mano derecha más presoterapia transitoria en cara, mano y pie derecho. Se trabaja sedestación y equilibrio corto, con regular control de tronco en esa posición.

Dos días después se retira la bigotera de 02 con buena tolerancia. Al día siguiente (día 23 de internación y 7° día post extubación) se decide el pase del paciente a la sala de cuidados intermedios por buena evolución, para continuar con las curaciones diarias de las zonas injertadas, la utilización de elementos de presoterapia y el entrenamiento de la familia en la colocación de los mismos.

Los valores de FR, FC y Sp02, EAB y pa/Fi02, tipo de asistencia ventilatoria y programación del respirador antes de extubación, durante la PRE, inmediatamente luego de extubar al paciente y durante la utilización de la VNI se encuentran reflejados en la tabla 1.

Discusión El paciente quemado tiene mayor riesgo de falla de extubación debido a restricción por dolor en el tórax de zonas dadoras, cruentas o injertadas, ARM prolongado con mayor riesgo de obstrucción alta, inadecuado manejo de las secreciones por debilidad muscular y tos inefectiva, anestesia general en los ingresos a quirófano frecuentes e inmovilidad prolongada con mayor riesgo de atelectasias. La falla de extubación, definida como la necesidad de reintubar al paciente y reiniciar la ventilación mecánica dentro de las primeras 48 horas postextubación, se ha asociado a mayor riesgo de lesión de la vía aérea y neumonía aspirativa, con aumento de la morbimortalidad.

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En el caso clínico descripto el paciente desarrolló estridor inmediatamente luego de la extubación, con signos de dificultad respiratoria progresiva. En pacientes pediátricos, la incidencia de fracaso de extubación es del 15-20%. Un tercio de los pacientes se reintuban debido a obstrucción de la vía aérea superior por edema, mientras que el 75% restante fracasa por otras causas, como debilidad muscular o efecto residual de sedantes y bloqueantes neuromusculares.6 En un estudio retrospectivo sobre 132 pacientes adultos quemados internados en UCI, Smailes y cols. Reportaron una incidencia del 30 % de falla de extubación, superior al 423% publicado en otras poblaciones de pacientes en UCI. Las causas más comunes de fracaso fueron: inadecuado manejo de las secreciones (75%), necesidad de proteger la vía aérea en el 15 % de los casos (por estridor o deterioro del nivel de conciencia) y sepsis (10%).5 En una publicación previa sobre la utilización de VNI en 30 pacientes quemados para evitar la intubación o la reintubación, la causa más común de falla respiratoria aguda fue la neumonía (29 pacientes).1 El edema de la vía aérea superior es una complicación frecuente en cualquier paciente con quemaduras. Los niños presentan una vía aérea de menor tamaño y son más propensos a desarrollar obstrucción de la misma.

En cualquier paciente pediátrico con quemaduras, la intubación debe considerarse en presencia de quemaduras faciales severas con probable edema de las cuerdas vocales y obstrucción laríngea.2 Luego de la extubación, es común el desarrollo de estridor por edema de la vía aérea superior, como en el caso descripto, lo que puede llevar a la necesidad de reintubar al paciente por dificultad respiratoria progresiva e hipoventilación. Las opciones de tratamiento disponibles son la utilización de corticoides por vía endovenosa para disminuir la inflamación de la vía aérea superior; la epinefrina racémica por vía inhalatoria por su efecto vasoconstrictor con reducción del edema; la inhalación de heliox (mezcla de 02 con un 65% de helio, que al ser un gas de baja densidad reduce la resistencia de la vía aérea) y la utilización de VNI.7, 8 La VNI es la primera línea de tratamiento de la falla hipoxémica e hipercápnica aguda o crónica en adultos. La experiencia en pacientes pediátricos es más limitada, especialmente en insuficiencia respiratoria aguda hipoxémica.8 La mayoría de las publicaciones en pediatría son series de casos, revisiones retrospectivas o la extrapolación de los resultados de trabajos en adultos. Esto probablemente se deba a las dificultades técnicas en su aplicación en niños, debido al tamaño inadecuado de las interfaces disponibles y de las dificultades para la sincronía con el ventilador, especialmente en el ámbito de cuidados intensivos.

A pesar del número creciente de publicaciones acerca de la utilización de VNI, existen muy pocos artículos sobre la aplicación y los resultados de la misma en pacientes quemados. Esta técnica sería de utilidad para evitar la intubación y/o la necesidad de reintubación. Su uso es limitado en el manejo agudo del paciente quemado, especialmente si hay lesión inhalatoria, con alto riesgo de obstrucción alta de la vía aérea por edema y/o si hay quemaduras en la cara cruentas, por la imposibilidad de colocar y fijar la interfase. Su utilización está reservada para un paciente hemodinámicamente estable, alerta y colaborador, sin lesiones faciales extensas y profundas, con dificultad respiratoria leve a moderada y con reflejos de protección de la vía aérea intactos. 9 Para los pacientes que no requieren intubación inmediata pero que presentan quemaduras faciales y necesidad de soporte ventilatorio, una alternativa viable es la aplicación de VNI utilizando el casco o Helmet como interfase. 3 Los resultados del uso de la VNI en falla respiratoria postextubación son variables en la bibliografía. En la serie publicada por Smailes, la VNI fue efectiva para evitar la reintubación en 22 de los 30 pacientes incluidos (74%) 1. En una revisión de 200 pacientes quemados pediátricos que requirieron ARM se utilizó VNI en 10 pacientes con falla respiratoria postextubación y en 6 de ellos se evitó la reintubación.7 En un estudio multicéntrico en adultos, la mortalidad fue mayor en los pacientes que utilizaron VNI, con mayor intervalo entre la aparición de la falla respiratoria y la reintubación.10 La evidencia sugiere que el retraso en reconocer los signos del fracaso de la VNI para resolver la dificultad respiratoria aumenta la morbimortalidad.

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En un artículo publicado recientemente se reconoce la necesidad de realizar estudios multicéntricos para definir el rol de la VNI como soporte ventilatorio del paciente quemado con lesión inhalatoria, especialmente para falla respiratoria postextubación. 7 En el caso descripto, la decisión de la colocación de la VNI se basó principalmente en criterios clínicos, al observar estridor postextubación y signos de trabajo respiratorio aumentado (taquipnea, taquicardia, tirajes y aleteo nasal). La respuesta favorable a la aplicación de la VNI fue inmediata, con menor estridor, descenso de la FR y de la FC y menor esfuerzo respiratorio, probablemente debido a la reducción de la resistencia de la vía aérea con la aplicación de presión positiva. En un estudio prospectivo y observacional sobre predictores de falla de VNI en pacientes pediátricos, la falla respiratoria tipo 1 o hipoxémica, el score de gravedad inicial mayor (score PRISM) y el menor descenso de la FR en las primeras 6 horas fueron factores de riesgo independientes para fracaso de VNI.11 Los mismos autores, en un trabajo más reciente sobre VNI electiva y de rescate postextubación reportaron un 65,9 % de éxito con la técnica para evitar la reintubación y todos los fracasos de VNI se dieron en las primeras horas de uso.12 En el estudio de Essouri, los pacientes que requirieron VNI luego de la extubación fueron el grupo más numeroso (61 de los 114 pacientes incluidos). En el 67% de los casos la VNI fue exitosa para evitar la reintubación. Los pacientes del grupo de fracaso de VNI tenían FR más altas y valores de pC02 más elevados a las 2 horas de la aplicación de la técnica.8 En el paciente quemado, el manejo quirúrgico de las quemaduras puede retrasar el destete y/o la extubación, debido a los ingresos a quirófano para balneoterapia, resección de las escaras e injertos.13 En este caso, el niño presentaba injertos en la cara de 72 horas de evolución, evaluados en quirófano el día previo a la extubación y a la necesidad de colocar la VNI, observando buena evolución y prendimiento de los mismos. Al momento de decidir la extubación, el paciente presentaba resolución completa de las quemaduras profundas, con lo cual no requería más ingresos a quirófano. El éxito de la VNI en estos pacientes es más probable en pacientes con falla respiratoria que presentan resolución casi completa de la lesión quemadura, ya que requieren dosis menores de analgésicos y sedantes y no necesitan de anestesia frecuente para manejo quirúrgico.1 La elección de la interfase y su adecuado ajuste es un elemento muy importante para lograr la adaptación del niño a la VNI. En el caso descripto, la presencia de los apósitos y vendajes en la cara no impidió la fijación de la interfase oronasal. Las máscaras nasales diseñadas para niños mayores o adultos pueden utilizarse exitosamente como interfases oronasales en niños pequeños, a pesar de que tienen un espacio muerto importante.8 Al 3° día se colocó una interfase nasal para proteger a los injertos hasta que se retiró la VNI al día siguiente.

Se han descripto complicaciones debido al uso de la VNI, tales como lesiones por decúbito, dolor facial, sequedad nasal, irritación ocular por fugas excesivas y distensión gástrica.1, 3 En este caso no hubo complicaciones por la utilización de la VNI. Se colocó un apósito hidrocoloide en el puente de la nariz para proteger la piel al utilizar la interfase nasal; se utilizó un sistema activo de humidificación y las presiones inspiratorias programadas no fueron mayores a 20 cm de H20 para no superar la presión de cierre del esfínter esofágico inferior. Además el paciente tenía una sonda nasogástrica de descarga mientras utilizó VNI.

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Conclusiones La aplicación de VNI de rescate, como técnica para evitar la reintubación, fue segura y exitosa en este paciente pediátrico con quemaduras y sospecha de lesión inhalatoria, que presentó estridor y signos de falla respiratoria luego de la extubación.

En este caso, la presencia de quemaduras faciales no impidió la utilización de la VNI, ya que el paciente presentaba injertos de la cara con buen prendimiento y fue posible la colocación de la interfase sobre los vendajes, con buena tolerancia.

Si bien la bibliografía acerca del uso de la VNI en pacientes quemados es escasa, actualmente se reconoce la necesidad de estudios multicéntricos y prospectivos acerca de las aplicaciones de la VNI en el paciente quemado. En la utilización de VNI en pacientes con falla postextubación como rescate es importante reconocer rápidamente los signos de fracaso de la técnica, para no retrasar la intubación y aumentar la morbimortalidad.

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Figura 1

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Figura 2. Rx Tórax día 2

Figura 3: Rx tórax día 4

Figura 4: Rx tórax 17° día

Figura 5: Interfase oronasal adaptada

Figura 6: Rx post-extubación

Figura 7: Interfase nasal

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Tabla 1: Monitoreo pre y post extubación

FR FC Sp02 EAB

pa/FIO2 (mmHg) Asistencia ventilatoria

Parámetros programados

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Día 17 (previo a la PRE)

PRE

Post extubació n inmediata

Post colocación de VNI

1° día post extubación

3° día post extubación

4° día post extubación

28 ×´ 130 ×´ 99 % 7,51/33 /156/28 /+3/100 %.

390

36 ×´ 140 ×´ 99 % 7,45/35/19 8/24/+0,8/ 98%

48 ×´ 185 ×´ 97 %

36 ×´ 150 ×´ 99 % 7,40/39/19 4/23/+0,5/ 98%

28 ×´ 102 ×´ 100 % 7,38/36/226 / 21/0,2/100% 376

28 ×´ 105 ×´ 98 % 7,42/35/19 8/22/1,3/98%

32×´ 120×´ 98% 7,42/36/16 2/25/+2,2/ 98%

PCA/CMV

Tubo en T 2 l/min.

VNI oronasal

VNI oronasal

VNI nasal

PS: 15 PEEP: 5 FR: 15 x´ Ti: 0,7 Vte: 120 ml.

(12 ml/kg) FIO2: 0,6.

PS: 12 PEEP: 5 FR: 15 x´ Ti: 0,7 Vte: 110 ml.

(11 ml/kg) FIO2: 0,4.

PS:10 PEEP:3 FR: 10 x´ Ti: 0,7 Vte: 112 ml.

(11 ml/kg) FIO2: 0,4.

PC: 18 PEEP: 5 FR: 16 x´ Ti: 0,7 Vte: 85 ml.

(8,5 ml/kg) FIO2: 0,4.

323 Bigotera de 02 3 l/min.

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495 Bigotera de 02 2 l/min.

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