Terapia respiratoria y fisiología pulmonar by UCI Santa Clara

Marzo de 2013

Volumen 13 Suplemento 1 / Marzo de 2013

Volumen 13 Suplemento 1

Terapia respiratoria y fisiologĂa pulmonar

Volumen 13 Suplemento 1 / Marzo de 2013

Acta Colombiana de Cuidado Intensivo 2013; 13 (1): 1-16.

Terapia respiratoria y fisiología pulmonar Esneda Rocha(1), Guillermo Ortiz(2), Antonio Lara(3), Manuel Garay(4), Carmelo Dueñas(5).

Resumen Las variables fisiológicas que se encuentran alteradas en el contexto de enfermedad debe ser entendidas para su adecuada intervención por el grupo de atención en salud, con el fin de reestablecer la función normal del sistema respiratorio. En este sentido la terapia respiratoria representa el conjunto de maniobras cuyo objetivo principal es mejorar la función pulmonar. En diferentes aspectos el grupo de terapia logra intervenir favorablemente pacientes con disfunción pulmonar. Las maniobras terapéuticas están encaminadas a mantener la higiene adecuada del árbol traqueo-bronquial mediante la utilización de la fuerza de gravedad. Las maniobras más comunes son: percusión, vibración, aceleración de flujos y el drenaje postural. Por otro lado, en pacientes con requerimiento de cuidado intensivo, terapia respiratoria representa un grupo de alto valor en diferentes escenarios, su intervención oportuna y adecuada, favorece mejores descenlaces. En UCI el manejo de pacientes con patologías de alta complejidad es especialmente exigente en cuanto al grado de atención requerida. Estas circunstancias exigen una monitorización permanente y extremar las medidas sanitarias para su manejo. Una de las afecciones más comunes en UCI para el terapeuta respiratorio es la neumonía asociada al ventilador (NAV), por lo cual se presentan en este capítulo algunas recomendaciones para su prevención. Adicionalmente, se resalta la importancia de la monitoría de pacientes con ventilación mecánica y se describen las más recientes estrategias ventilatorias en SDRA, soporte y retiro del ventilador. PALABRAS CLAVE:

fisiología pulmonar, terapia respiratoria.

Respiratory therapy and pulmonary physiology Abstract

Terapeuta Respiratoria Jefe Departamento de Terapia Respiratoria Hospital Santa Clara. (2) Internista, Neumólogo-Intensivista, Epidemiólogo. Jefe Cuidados Intensivos, Hospital Santa Clara. Bogotá, Colombia. (3) Internista, Neumólogo-Intensivista, Hospital Santa Clara. Profesor, Universidad de Cartagena. Cartagena, Colombia. (4) Internista, Neumólogo, Hospital Santa Clara. Bogotá, Colombia. (5) Neumólogo-Intensivista. (1)

Correspondencia: ortiz_guillermo@hotmail.com Recibido: 20/12/2012 Aceptado: 15/01/2013

The physiological variables that are altered in the context of disease must be understood for proper intervention by the health care group, in order to restore normal function of the respiratory system. Thus respiratory therapy represents the set of maneuvers whose main objective is to improve lung function. In different ways the therapy group achieved intervene favorably patients with pulmonary dysfunction. The therapeutic maneuvers are designed to maintain proper hygiene tracheobronchial tree using gravity. The most common maneuver: percussion, vibration, acceleration and postural drainage flows. Furthermore, in patients who required intensive care, respiratory therapy represents a high value in different scenarios, its timely and appropriate intervention, favors best outcomes. ICU management of patients with highly complex pathologies is particularly demanding in terms of the degree of care required. These circumstances require continuous monitoring and extreme sanitary measures for management. One of the most common conditions in ICU for respiratory therapist is ventilator-associated pneumonia (VAP), so in this chapter presents some recommendations for prevention. Additionally, it highlights the importance of as monitoring of mechanically ventilated patients and describe the most recent ventilatory strategies in ARDS, support and ventilator weaning. KEYWORDS:

pulmonary physiology, respiratory therapy.

La terapia respiratoria es el conjunto de maniobras terapéuticas cuyo objetivo principal es mejorar la función pulmonar. Se aplica bien sea de manera preventiva o cuando está instalada la afección. En el primer caso el propósito es fortalecer el sistema respiratorio y en el segundo intervenir en la rehabilitación pulmonar contrarrestando los daños o secuelas que haya dejado la enfermedad respiratoria y a la vez cumplir una función profiláctica frente a nuevos posibles daños.

Consideraciones generales de la terapia respiratoria Maniobras terapéuticas Las maniobras terapéuticas están encaminadas a mantener una higiene adecuada en el árbol traqueo-bronquial mediante la utilización de la fuerza de gravedad. Con estas maniobras se favorece el desplazamiento de las secreciones hacia las vías aéreas de gran calibre de donde son extraídas mediante procesos naturales como la tos y la deglución, o a través de medios artificiales como la aspiración de secreciones con el uso de sondas, uno de los procedimientos más utilizados en la terapia respiratoria, principalmente cuando el reflejo tusígeno está comprometido, como es el caso de pacientes intubados.

Las maniobras más comunes son la percusión, la vibración, la aceleración de flujos y el drenaje postural (ilustrado en la figura 1). Usualmente se combinan estas técnicas con el fin de aumentar su efectividad. Es de anotar que la aplicación de estas maniobras tiene algunas contraindicaciones tales como tórax inestable, falla cardíaca, fracturas costales, broncoespasmo y edema pulmonar, entre otras (2). Percusión En la maniobra de percusión (figura 2) el terapeuta aplica golpes rítmicos con su mano en posición ahuecada, sobre el tórax del paciente, con lo cual facilita el desprendimiento de las secreciones de las paredes de la vía aérea y facilita su drenaje hacia el exterior. Vibración En esta técnica, que se ejecuta cuando el paciente está en la fase espiratoria, el terapeuta hace una serie de movimientos vibratorios con su mano puesta

Posterior

Anterior Derecho

Dado que el drenaje y la extracción de las secreciones dependen de la viscosidad y adherencia de las mismas, suelen utilizarse medicamentos mucolíticos para favorecer la destrucción de las moléculas y hacer que las secreciones se tornen más fluidas (1).

Posterior

Anterior Derecho

Izquierdo

Derecho

Izquierdo Izquierdo

Izquierdo

Segmento apical anterior (lóbulos superiores)

Segmento apical posterior Anterior

Posterior Derecho

Izquierdo

Derecho

Posterior Derecho

Izquierdo

Segmento izquierdo lateral

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Segmentos anteriores (lóbulos inferiores) Anterior

Izquierdo

FIGURA 1. Higiene bronquial: drenaje postural.

Derecho

Izquierdo

Língula izquierda

Derecho

Izquierdo

Segmento derecho medio

Izquierdo

Segmento derecho lateral

Posterior

Izquierdo

Derecho

Segmento derecho posterior

Derecho

Segmento izquierdo posterior

Segmentos anteriores

Derecho

Segmentos posteriores

Izquierdo

Segmentos superiores

• Decúbito lateral izquierdo y Trendelemburg: lóbulo medio, para la lígula será del lado derecho. • Decúbito prono: segmento superior de lóbulos inferiores, con almohada bajo la pelvis. • Decúbito prono más Trendelemburg: segmento posterior basal lóbulos inferiores. FIGURA 2. Posición ahuecada de la mano para la maniobra de percusión.

firmemente sobre el tórax del paciente, ya sea utilizando la palma de la mano o la parte lateral de la misma, desplazándola desde la periferia hacia al centro del tórax. Con esto se busca propiciar el desplazamiento de las secreciones hacia la tráquea y así facilitar su eliminación (3). Aceleración de flujo Esta técnica es similar a la vibración, con la diferencia de que en este caso el terapeuta no realiza movimientos vibratorios con la mano. La aceleración de flujo se basa en la aplicación de compresiones sobre las paredes torácicas del paciente, en su fase espiratoria, al mismo tiempo que la mano del terapeuta se desplaza para producir un aumento de presión en el fluido contenido en los pulmones y provocar el movimiento del mismo. El principio por el cual esta técnica funciona se conoce como Ley de Pascal, según la cual un aumento de presión en un punto cualquiera de un fluido encerrado se transmite a todos los puntos del mismo (4). Drenaje postural El drenaje postural reúne distintas posiciones del paciente para ayudar a desplazar las secreciones desde las ramificaciones segmentarias hacia las lobares y de allí hacia la tráquea y luego al exterior.

El terapeuta debe asistir al paciente durante los cambios de posición, y que éste los tolere con el monitoreo de signos vitales. Cada posición debe durar entre 5 a 10 minutos, y se pueden combinar con maniobras de vibración y percusión, sincronizadas con la respiración (5). Aspiración de secreciones Es un procedimiento indicado en todo paciente en quien el estímulo tusígeno está comprometido, como en algunos pacientes neurológicos dado que su patología les limita la capacidad de expulsar las secreciones, o también en pacientes en ventilación mecánica o traqueostomizados. La técnica consiste en usar aparatos de succión y sondas que se introducen en la boca o la nariz o, en el caso de pacientes intubados, en el tubo endotraqueal, para extraer las secreciones y desobstruir las vías aéreas.

Medicamentos en terapia respiratoria Las maniobras de terapia respiratoria se deben utilizar teniendo en cuenta características de los pacientes como: edad, discapacidades físicas o cognitivas, complejidad de las patologías, presencia o ausencia de vía aérea artificial y requerimiento o no de ventilación mecánica. Además de las maniobras terapéuticas descritas previamente, es preciso acudir al uso de medicación para el manejo de los pacientes con enfermedad respiratoria. Uno de esos medicamentos es el oxígeno, cuyo uso se conoce como oxigenoterapia (6).

Algunas posiciones para el drenaje postural, con los segmentos correspondientes a drenar, son:

Oxigenoterapia

• Fowler o sentado: segmento apical del lóbulo superior. • Sentado y ligeramente inclinado hacia adelante: segmento posterior del lóbulo superior. • Sentado y ligeramente inclinado hacia atrás: segmento anterior del lóbulo superior.

Consiste en el suministro de oxígeno al paciente a través de la vía aérea por medio del uso de dispositivos como cánulas, máscaras faciales o ventilación mecánica, entre otras. La finalidad de la oxigenoterapia es aumentar el aporte de oxígeno a los tejidos utilizando la capacidad de trasporte de la sangre arterial.

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El oxígeno es un medicamento, y como tal debe ser prescrito. Su dosificación debe establecerse de acuerdo con las condiciones patológicas del paciente pues tanto la carencia como el exceso del mismo pueden afectar su salud (7). La hipoxemia es la deficiencia de oxígeno en sangre arterial. La falta de oxígeno o hipoxia es la alteración de oxígeno en los tejidos que no permite una función metabólica adecuada. Entre los signos y síntomas que la caracterizan están: hipotensión, taquicardia, disnea, cefalea, náuseas y cianosis. Una las complicaciones comunes relacionadas con bajos niveles de oxígeno en la sangre es la insuficiencia respiratoria hipoxémica, una alteración del intercambio gaseoso en la cual se encuentra reducido el transporte de oxígeno hacia los tejidos lo cual conduce a falla orgánica múltiple o a síndrome de dificultad respiratoria (SDRA). Por otra parte, se ha observado que pacientes que reciben oxígeno en altas concentraciones (FiO2 > 60%) por más de 24 horas, pueden presentar atelectasias por reabsorción, edema pulmonar y, en algunos casos, especialmente en niños, fibroplasia retrolental, displasia broncopulmonar e infecciones como traqueítis (8). Cabe señalar también que el oxígeno reduce la presión vascular, hecho que genera menor esfuerzo de la bomba cardíaca (9). Por lo anterior, es necesario controlar el nivel de oxígeno en la sangre para que haya un adecuado tratamiento del paciente en terapia respiratoria. Debe monitorizarse el efecto de la oxigenoterapia a través del análisis de los gases arteriales o por oximetría de pulso. Clasificación de la oxigenoterapia 1. Oxígeno seco: se aplica de forma directa al paciente, sin humidificación, por lo cual es recomendado especialmente en pacientes hipersecretores para no contribuir a la hidratación y al incremento de las secreciones. Dentro de las ventajas de este tipo de oxigenoterapia está la disminución del riesgo de contaminación y sus bajos costos. No obstante, debe emplearse por poco tiempo dado que puede llegar a resecar la mucosa de la vía aérea (10).

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2. Oxígeno húmedo: se aplica a través de un dispositivo denominado humidificador, que contiene agua destilada y humecta el oxígeno antes de que éste llegue a la vía aérea superior. Es recomendable en pacientes con secreciones adherentes ya que la humedad contribuye a fluidificarlas. No se debe sobrecargar el humidificador con agua para evitar el reflujo de líquido hacia el paciente. 3. Oxígeno nebulizado: se aplica con un humidificador que tiene en su interior un deflector que se encarga de llevar el agua a gran velocidad, partiéndola en partículas muy pequeñas, que alcanzan un tamaño de 0,3 μ aproximadamente cuando llegan a la vía aérea inferior. Se utiliza principalmente en pacientes con fibrosis quística. Sistemas de oxigenoterapia 1. Oxígeno de alto flujo: suministra una fracción inspirada de oxígeno constante. Al ser constante el gas inspirado se pueden controlar temperatura, humedad y concentración de oxígeno. Entre los dispositivos para suministrar oxígeno de alto flujo se encuentran la máscara de Venturi, la cámara de Hood y la tienda de traqueostomía, entre otros. 2. Oxígeno de bajo flujo: no proporciona una fracción inspirada de oxígeno constante y parte de ese oxígeno debe ser tomado del medio ambiente. Se utiliza en pacientes con frecuencia respiratoria menor de 25 por minuto y un patrón respiratorio estable. Entre los dispositivos que se usan para suministrar este tipo de oxígeno están la cánula nasal, la máscara simple y la máscara de reinhalación parcial. Broncodilatadores Cuando la vía aérea está colapsada es recomendable el uso de broncodilatadores (11). El objetivo de su administración directa en la vía aérea es lograr una concentración elevada en el parénquima pulmonar, haciendo que los alvéolos se dilaten sin tener mayores repercusiones sistémicas. En algunos pacientes los broncodilatadores pueden producir taquicardia o sudoración, aunque estos síntomas desaparecen al suspender el medicamento; debe tenerse especial precaución cuando se administran en pacientes con patologías cardiovasculares (12).

Antitusígenos La tos es un reflejo fisiológico que sirve como mecanismo de defensa para el organismo en casos de que exista infección o haya un cuerpo extraño en la vía aérea; los músculos espiratorios torácicos y abdominales son los que actúan en este fenómeno. La tos se puede clasificar en tos productiva y tos no productiva o inútil. Los antitusígenos son fármacos utilizados especialmente en los niños, para disminuir o suprimir el reflejo de la tos o cuando el paciente presenta una tos seca irritativa, reprimiendo el centro bulbar. Los medicamentos antitusígenos más usados son la acetilcisteína, el ambroxol y la codeína (13).

Terapia respiratoria en la unidad de cuidado intensivo La terapia respiratoria en la unidad de cuidado intensivo es especialmente exigente en cuanto al grado de atención requerida por los pacientes, por la complejidad de sus enfermedades y su alta vulnerabilidad. Estas circunstancias exigen monitorear de forma permanente a los pacientes y extremar las medidas sanitarias para el manejo de los mismos. Una de las afecciones más comunes en esa unidad para el terapeuta respiratorio es la neumonía asociada al ventilador, por lo cual se presentan algunas recomendaciones especiales para su prevención. Adicionalmente, se resalta la importancia de la monitoría en pacientes con ventilación mecánica y se describen las más recientes estrategias ventilatorias en dicha unidad.

Neumonía asociada al ventilador La neumonía asociada al ventilador es la infección más frecuente en pacientes críticos que han permanecido en ventilación mecánica por más de 48 horas (14, 15) y está asociada con incremento en la estancia en la unidad de cuidado intensivo y en el hospital, así como aumento de la mortalidad y los costos hospitalarios (16). En pacientes ventilados el tubo endotraqueal altera la movilidad mucociliar y disminuye el reflejo de la tos (17), de modo que promueve la acumulación de secreciones y microorganismos que migran a lo largo del tubo y facilita el transporte de tales microor-

ganismos hacia el árbol bronquial. Las bacterias en el tubo endotraqueal y a su alrededor se organizan en una microcapa conocida como biofilm (18, 19) y se acepta que es el primer paso para el desarrollo de traqueobronquitis asociada al ventilador. Los gérmenes causantes varían de una institución a otra pero en Colombia, en general, se han reportado los gramnegativos Klebsiella pneumoniae, Pseudomona aeruginosa, Acinetobacter baumanii, Staphylococcus aureus metilo resistente y Streptococcus (20, 21). Algunas publicaciones han reportado una reducción en el desarrollo de biofilm con el uso de algunos antibióticos (17); sin embargo, es necesario validar estos resultados con estudios grandes multicéntricos (17). Estrategias para prevenir la neumonía asociada al ventilador Lavado de manos El lavado de manos es la estrategia principal para evitar la neumonía en la unidad de cuidado intensivo. Es un método fácil y seguro que debe realizar toda persona que ingrese a la unidad, antes y después de tener contacto directo con los pacientes (22). El alcohol glicerinado es una excelente alternativa para disminuir el tiempo de lavado de manos (23, 24). Higiene bucal En los pacientes que se encuentran en la unidad de cuidado intensivo es de vital importancia el lavado de la boca al menos tres veces al día, aún cuando estén intubados. El uso de clorhexidina, como enjuague bucal, es una alternativa segura y eficaz para prevenir la colonización traqueal y la neumonía asociada al ventilador (25). Tubos de plata El material con el que se fabrican los tubos endotraqueales es de gran importancia para evitar la contaminación bacteriana. Se ha recomendado el uso de tubos fabricados con poliuretano, de alto volumen y baja presión (high volume low pressure o HVLP). Estos fueron diseñados para prevenir daños en la mucosa traqueal y mantener la presión del neumotaponador por debajo de 30 mm Hg (26, 27).

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En recientes estudios se ha defendido la eficacia de los tubos de plata para disminuir la adhesión microbiana y la incidencia en la formación de neumonía, aunque estadísticamente no se hayan encontrado diferencias con los resultados alcanzados al usar otros tubos (28). Succión subglótica Este método consiste en tener una vía separada alrededor del tubo endotraqueal para aspirar las secreciones que están a nivel subglótico, generalmente acumuladas por encima del balón; aunque el uso de estos métodos es limitado debido a alto costo, se comiendan en pacientes que lleven más de 72 horas en ventilación mecánica (29-31). Posición Fowler o semisentado La posición semisentado, en un ángulo de 45 grados, relaja la musculatura respiratoria y facilita la liberación del ventilador debido a la reducción de la presión transdiafragmática. Así, disminuye la frecuencia de atelectasias y neumonías al tiempo que mejora el intercambio gaseoso (32, 33).

Importancia de la monitoría ventilatoria en la unidad de cuidado intensivo La monitoría en ventilación mecánica ayuda al terapeuta a establecer la condición clínica del paciente para definir las maniobras que sean pertinentes para darle un buen tratamiento. El terapeuta cuenta con distintos dispositivos para realizar la monitorización del paciente y es importante conocer su funcionamiento e interpretar de manera adecuada los datos que suministran.

de la curva representa un momento del ciclo respiratorio de la siguiente manera: • La fase I: muestra el espacio muerto fisiológico. • La fase II: permite conocer la mezcla del gas de espacio muerto con el gas alveolar. • La fase III: representa el gas alveolar. • El ángulo alfa: depende de la relación ventilación/perfusión. • El ángulo beta: valora el fenómeno de rerespiración. De acuerdo con estudios recientes, la capnografía volumétrica ofrece una alternativa sencilla para medir el espacio muerto que tiene una alta correlación con índices de mortalidad (35). El espacio muerto se calcula a partir de la fórmula: Espacio muerto = (volumen minuto x PaCO240)

Existen estudios que muestran que la capnografia tiene 100% de sensibilidad y especificidad para confirmar el lugar apropiado del tubo endotraqueal en pacientes con enfermedad cardiopulmonar y poder realizar una intubación exitosa (36, 37). Monitoría de la saturación arterial La saturación arterial, también denominada pulsoximetría, es un dispositivo que usualmente se conecta al dedo índice del paciente, a través del cual se observa el grado de saturación de oxígeno en la sangre. La saturación normal de una persona debe ser mayor de 90% con una fracción inspirada de oxígeno de 21% (38).

Capnografía volumétrica

En la figura 3 es importante observar cómo es la morfología de la curva. La capnografía, en función del tiempo, se divide en una fase inspiratoria y otras fases espiratorias (I, II y III) y un ángulo alfa y otro beta (figura 3); cada una de estas fases o divisiones

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III alfa

PCO2

Este dispositivo de monitorización suministra información sobre el nivel de CO2. Una alteración del volumen minuto puede llevar a híper o hipocapnia. Por ello el monitoreo estricto del CO2 es importante sobre todo en pacientes con SDRA y lesión pulmonar ALI (34).

PetCO

Fin de aspiración

beta

IV Inspiración

I Inicio de espiración

Tiempo

FIGURA 3. Capnografía volumétrica.

El monitor de pulsoximetría suministra un reporte conocido como curva de pletismografía, que representa las variaciones pulsátiles del ciclo cardíaco. La amplitud de la curva indica la cantidad de oxígeno presente en la hemoglobina, es decir, la saturación de oxígeno. Monitoría ventilatoria En pacientes en ventilación mecánica es importante que el terapeuta realice una monitorización e interpretación frecuente de los parámetros y curvas que suministra el ventilador para tomar decisiones sobre las intervenciones más pertinentes, teniendo en cuenta la patología particular y la condición médica del paciente. Cuando un paciente está intubado existe riesgo de lesión pulmonar inducida por el ventilador debido a las presiones, los volúmenes y las resistencias elevados, factor que puede desencadenar barotrauma, volutrauma, ateletrauma o biotrauma. Por ello, se hace necesario estar atento a indicadores y parámetros específicos que ofrece el ventilador y que pueden alertar sobre estos riesgos (39). Algunos de estos indicadores son: presión pico (Ppico), presión meseta (Pmeseta), presión media (Pmedia). Los valores de estos indicadores que deben poner en alerta al terapeuta son: • Ppico > 45 cm H2O: generalmente es causada por presión positiva al final de la espiración (PEEP) alta, por un número de tubo orotraqueal inadecuado para el paciente, por broncoespasmo, por presencia de secreciones en la vía aérea del paciente o por alguna deformidad o fuga en el circuito (40). • Pmeseta > 30 cm H2O: es producida por volúmenes altos o atrapamiento de aire como consecuencia de la reducción de la distensibilidad pulmonar y de la pared torácica. Si la presión meseta, también denominada presión plateau, aumenta al incrementar la PEEP, puede ser un indicador de que el reclutamiento no se está llevando a cabo y que podríamos estar en áreas de sobredistensión o hiperinflación (41). • Pmedia > 12 cm H2O: es causada por altos flujos inspiratorios en el ventilador (42).

Nuevas estrategias terapéuticas para la hipoxemia refractaria Ocurre hipoxemia refractaria cuando el paciente no tiene una oxigenación óptima aunque tenga una fracción inspirada de oxígeno mayor del 100%. La hipoxemia se clasifica en: •Leve: la PaO/FiO2 está entre 200 a 300 mm Hg •Moderada: la PaO/FiO está entre 100 a 200 mm Hg •Severa: la PaO/FiO es menor de 100 mm Hg La hipoxemia se presenta en pacientes con síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA), el cual constituye uno de los eventos respiratorios más peligrosos y con la mayor morbimortalidad para el paciente crítico y por tanto exige del clínico y del equipo de la unidad de cuidado intensivo la ,más dedicada atención. Esta patología ha sido objeto de diversas investigaciones y estudios tendientes a optimizar su tratamiento. Según Ashbaugh (1967) el síndrome de dificultad respiratoria incluye: “severa disnea, taquipnea, cianosis, que es refractaria a oxigenoterapia, y pérdida de la distensibilidad pulmonar e infiltrados alveolares difusos en la radiografía de tórax” (43). En los últimos años han sucedido cambios importantes en el manejo de los pacientes con SDRA. A continuación se muestran datos comparados sobre las prácticas clínicas utilizadas para tratar este síndrome, en dos periodos de tiempo (tabla 1). Estas innovaciones se derivan de diversos estudios y gracias a ellas ha disminuido la mortalidad en la unidad de cuidado intensivo (44). En mayo de 2012 (45) se llevó a cabo la reunión de la Sociedad Europea de Medicina Crítica con el objetivo de revisar la definición SDRA y, por ende, definir estrategias novedosas, confiables y válidas para su manejo terapéutico. La figura 4 muestra las opciones terapéuticas sugeridas por consenso en esta reunión. Como se observa en la figura 4, entre las opciones terapéuticas se señalan el uso de bajos volúmenes ventilatorios, el manejo óptimo de la PEEP, la ventilación no invasiva, el manejo de bloqueadores neuromusculares, la posición prono, la ventilación de alta frecuencia oscilatoria y la ECMO, entre otros. A continuación se describen estas opciones.

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TABLA 1. Variaciones. 1993 – 1995

2006 – 2009

- Ventilación con altos volúmenes

- Ventilación con bajos volúmenes.

- Presión plateau < 35 cm H2O

- Presión plateau < 30 cm H2O

- No uso de óxido nítrico.

- Uso de óxido nítrico en hipoxemia severa.

-No uso de posición prono.

- Posición prona en casos severos.

- Control intensivo de glicemia.

- Control flexible de glucosa sanguínea.

- Hb < 8 – 9 para transfusión.

- Hg < 7 – 8 para transfusión.

- No uso de proteína C reactiva.

- Uso de proteína C reactiva en pacientes con sepsis severa o con más de un órgano en falla.

- Terapeuta respiratoria disponible únicamente durante el día.

- Terapeuta respiratoria disponible las 24 horas.

- Administración tardía de nutrición enteral.

- Administración temprana de nutrición enteral.

- Alta sedación en los pacientes con ventilación mecánica.

- Mínima sedación en los pacientes con ventilación mecánica.

Bajos volúmenes ventilatorios En el consenso de Berlín 2012, se concluyó que la mejor estrategia ventilatoria, por su impacto en reducir la lesión pulmonar inducida por ventilador, es el uso de bajo volumen corriente. Para esto se emplea el peso ideal, incluso en pacientes obesos, ya que el tamaño y peso del pulmón no aumentan a la vez con el peso corporal (5 a 6 mL/ kg de peso) (46, 47). Manejo óptimo de la PEEP

Ventilación mecánica no invasiva

La presión positiva al final de la espiración (PEEP), es el mantenimiento artificial de una presión positiva después de una espiración completa. El objetivo de su uso es mejorar la oxigenación y mantener disten-

Incremento de la intervención

Ventilación de alta

frecuencia

Posición prono PEEP alto

Terapias de rescate

ECMO

Ventilación no invasiva

PEEP bajo a moderado

Volúmenes corrientes bajos SDRA leve

300

250

SDRA moderado

200

150

SDRA severo

100

Nivel de PAFI

FIGURA 4. Opciones terapéuticas consenso de Berlín 2012.

dido el alvéolo aumentando la capacidad residual funcional (CRF) (48). La aplicación de PEEP, produce un aumento de la presión intratorácica y puede disminuir el gasto cardíaco (49). Existe controversia en la literatura en cuanto a conocer la PEEP óptima que se le debe administrar al paciente con SDRA. Debido a esto en la actualidad se ha podido concluir que la mejor PEEP es aquella que mantiene al paciente con buena oxigenación sin aumentar las presiones de la vía aérea, especialmente la presión meseta (50).

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Es un método rápido y efectivo en pacientes con insuficiencia respiratoria hipercápnica (51, 52). Es la intervención de primera elección en pacientes con EPOC y con falla cardíaca (53, 54). Algunos autores señalan la disminución de infecciones respiratorias cuando se utiliza la ventilación mecánica no invasiva (55). En los pacientes con SDRA y obesidad hay alteraciones en la monitoría ventilatoria, disminución en la capacidad pulmonar total (CPT), capacidad residual funcional (CRF) y capacidad vital (CV); también hay una reducción en la presión pleural con incremento en la resistencia en la vía aérea, a causa del aumento de peso de la pared costal y de la presión abdominal por la obesidad (56). Con la elevación de la presión pleural, la presión transpulmonar se convierten en menos positiva (o más negativa) y por ende el parénquima pulmonar es menos distensible y más colapsable y puede haber más atelectasias. Aunque faltan estudio para comprobarlo, la ventilación

mecánica no invasiva en el paciente obeso, podría ser una estrategia de destete en ventilación mecánica para prevenir la intubación.

posible. Los más utilizados en la actualidad son el bromuro de rocuronio, el cisatracurio, el bromuro de pancuronio y la succinilcolina (59).

Para administrar ventilación mecánica no invasiva es posible utilizar distintas interfaces: nasal, oronasal, total, y la bolsa o tienda de Hamlet. Aun cuando no hay estudios que respalden cuál clase de interfase sea la mejor, se sabe que la misma tiene que adaptarse a las condiciones del paciente para garantizar su confort (57). Además, el terapeuta debe asegurarse de que no existan fugas.

Posición prono

Existen varias modalidades de VMNI: • CPAP: presión positiva continua en la vía aérea. • EPAP: presión positiva en la espiración. • BIPAP: presión diferencial en la inspiración y en la espiración. Todas estas modalidades se aplican con frecuencias respiratorias que oscilan entre 4 y 10 respiraciones por minuto. Después de una hora de iniciada la ventilación no invasiva es necesario tomar gases arteriales y monitorizar el patrón respiratorio y los signos vitales. Se recurre a la intubación si se presentan los siguientes indicadores: • • • •

pH < 7,20. PaCO2 > 60 mm Hg. Glasgow < 8. PaO2 < 45 mm Hg.

Igualmente, ante uno de los siguientes hallazgos clínicos: taquipnea, taquicardia, diaforesis, híper o hipotensión y desaturación.

Bloqueadores neuromusculares Los bloqueadores neuromusculares son medicamentos de uso clínico cuya acción principal es la interrupción de la transmisión del impulso nervioso en la unión neuromuscular esquelética. Se emplean en procedimientos quirúrgicos y no tienen efecto sobre del sistema nervioso central (58). En los pacientes sometidos a ventilación mecánica por SDRA, los bloqueadores neuromusculares pueden mejorar la oxigenación y reducir la prolongación de la ventilación mecánica inducida por la lesión pulmonar. Su uso prolongado se asocia con debilidad muscular, por ello se ha planteado limitar su aplicación a pacientes muy graves y usarlos por el menor tiempo

Estrategia para reclutar los pulmones en pacientes con SDRA. Esta posición hace que el peso del cuerpo sea soportado por el esternón y permite una mejor distensión del pulmón y disminución del colapso; así, mejora la relación ventilación/perfusión (V/Q), ya que disminuye el cortocircuito y optimiza los índices de oxigenación (60). En pacientes obesos puede ser difícil asumir la posición prono y la misma puede traer complicaciones como laceraciones en la cara o extubaciones accidentales (61). A pesar de los beneficios de la oxigenación, no se ha demostrado s impacto en la reducción de la mortalidad y por ello se ha propuesto su uso temprano y durante ocho a doce horas. Hoy, estas estrategias se están evaluando en estudios clínicos para definir su impacto clínico. Ventilación de alta frecuencia oscilatoria (VAFO) La ventilación de alta frecuencia oscilatoria es una alternativa de ventilación como protección pulmonar que se utiliza tanto en niños como en adultos, cuando el paciente presenta hipoxemia refractaria con Pa/FiO2 < 60 mm Hg. El objetivo de la alta frecuencia es aumentar la presión media de la vía aérea realizando reclutamiento alveolar (62, 63). Según Bashir (62), se demostró que la ventilación de alta frecuencia puede aumentar la función ventricular derecha y además puede producir disminución en el retorno venoso e hipotensión. Pachl y colaboradores comparoaron la oxigenación en pacientes con SDRA pulmonar y extrapulmonar en alta frecuencia y no encontraron diferencias de mejoría en la oxigenación (64). Óxido nítrico El doctor Ignarro, Premio Nobel de Medicina en 1998, fue uno de los primeros en realizar estudios sobre el óxido nítrico en el organismo y determinó que ayuda al tratamiento de la hipertensión pulmonar, pues relaja la musculatura lisa de los vasos sanguíneos y en consecuencia disminuye la resistencia vascular, con lo que aumenta el flujo sanguíneo (65).

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El óxido nítrico ha demostrado efectividad especialmente en el tratamiento de pacientes pediátricos; aún se requieren estudios para comprobar sus efectos en pacientes adultos (66). Soporte vital extracorpóreo (ECMO) En 1984 se inició el uso de la oxigenación con membrana extracorpórea (ECMO) como una nueva medida de tratamiento para los pacientes con hipoxemia refractaria. Es una técnica especial que permite dar un tiempo para que un corazón o pulmón enfermo descanse y se recupere mientras se realiza la circulación de su sangre a través de una bomba y pulmón artificial (oxigenador de membrana) y, adiconalmente, se mejora la entrega de oxígeno a los tejidos y la remoción del anhídrido de carbono (CO2) (67). El uso de ECMO se indica en pacientes que requieren apoyo cardiopulmonar a corto plazo. Puede usarse también en pacientes quirúrgicos cardiopulmonares, en caso de necesidad de estabilización pre-operatoria, falla al retirar un bypass cardiopulmonar, síndrome de bajo gasto, arritmias, miocarditis o pericarditis restrictiva y paro cardiorrespiratorio. En la actualidad, se dispone de dos formas para entregar este sistema de soporte vital: la membrana de oxigenación extracorpórea (ECMO) y los dispositivos de asistencia ventricular (AVD). Así mismo, existen dos tipos de ECMO: veno-venosa, que se usa en casos de insuficiencia pulmonar con buena función cardiaca (son ECMO para pulmón o ECMO pulmonar), con el cual se evita el riesgo de hiperoxia y de embolismo arterial. Y veno-arterial (circulatorio o cardiopulmonar) que tiene como limitación la canulación de la arteria carótida y sus complicaciones (68). Tanto la ECMO como la AVD se han convertido en opciones terapéuticas en pacientes con deterioro marcado de su estado cardiopulmonar, generando resultados favorables y reducción de las cifras de mortalidad. Heliox El heliox es un gas incoloro, inerte e inoloro, que se ha utilizado como terapia médica desde que Barach, en 1934, la describió (69). Se usa para me-

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jorar la oxigenación y contrarrestar la obstrucción de la vía aérea en pacientes pediátricos con asma y bronquiolitis severa, demostrando efectividad para disminuir la producción de moco (70). La estrategia ventilatoria con oxiheliox en Pediatría ha demostrado una disminución de la resistencia del sistema respiratorio en pacientes con falla inducida por la virus sincitial respiratorio, pese a que faltan estudios que respalden esta conclusión (71). Algunos ventiladores no están diseñados para administrar este medicamento por lo cual su uso se torna complejo y costoso. No se ha demostrado que reduzca la mortalidad ni la necesidad de intubación.

Estrategias para la extubación A través de los años se han establecido las pautas que el terapeuta debe tener en cuenta en el momento en que se extubará al paciente. Estas deben estar definidas, incluso desde el momento en que se intuba. Este proceso se conoce como destete de la ventilación mecánica y está indicado cuando la patología por la cual se decidió intubar, esté parcialmente resuelta o al menos controlada (72). Para decidir que un paciente puede retirarse del ventilador y extubarlo sin problemas hay más de cincuenta parámetros; la mayoría tiene utilidad muy discutible. La evidencia plantea una recomendación para emplear el índice de Tobín, el test de fuga del neumotaponador y el puntaje de vía aérea. A continuación se describen brevemente. Índice de Tobín También se le conoce como índice de respiración rápida y superficial. Este índice describe la frecuencia respiratoria del paciente en relación con su patrón de respiración. Se obtiene dividiendo la frecuencia respiratoria del paciente sobre el volumen corriente espontáneo (en litros). Indica cómo está el volumen corriente del paciente para predecir cómo reaccionará a la extubación. En el artículo inicial se reportó que un índice de Tobín menor de 105 era un buen predictor de éxito en el retiro de la ventilación mecánica. Sin embargo, se han planteado dudas sobre este punto de corte y en general se recomienda usar valores menores a 100 ó 90 para evitar la reintubación y el incremento en la morbimortalidad asociado con ésta.

Test de fuga del neumotaponador (cuff leak test) La intubación orotraqueal puede generar complicaciones, incluídas lesiones en la laringe, algunas reacciones bioquímicas por el material del tubo y traumas por intubación. Es necesario garantizar el adecuado tamaño del tubo y que la fijación para sostenerlo sea estable. Además, se deben evitar aspiraciones agresivas de las secreciones que pueden causar hemorragias. Otras recomendaciones en esta estrategia son evitar el reflujo gastroesofágico y la ventilación mecánica prolongada (73). Todo lo anterior puede ocasionar edema y llevar al paciente a un estridor laríngeo, lo que hace que no exista aire alrededor el tubo y el manguito. Este edema puede aparecer, incluso, luego de seis horas de intubado el paciente. Para evaluar la integridad de la vía aérea del paciente se ha propuesto el test de fuga, el cual se realiza estimando la diferencia del volumen corriente con el neumotaponador inflado y el volumen corriente con el neumotaponador desinflado, previa aspiración de secreciones y con el paciente semisentado. El resultado en la prueba debe estar por encima de 110 mm Hg para que no exista estridor después de la extubación. Algunos autores sugieren realizar una fibrobroncoscopia en el momento en que se realizará la extubación; sin embargo esta es dispendiosa y puede provocar extubación accidental. Puntaje de la vía aérea Este puntaje describe varias características del estímulo tusígeno en el paciente. Es importante considerar que en quienes presentan condiciones neurológicas como Glasgow menor a 8, o que tengan patologías que comprometan la vía aérea superior (epliglotitis, edema laríngeo, por ejemplo) el estímulo tusígeno no funciona adecuadamente, lo que puede llevar a una ventilación mecánica in-

necesaria. Se ha encontrado que muchos de estos pacientes responden bien al tratamiento adecuado de las secreciones. Pacientes de este tipo pueden llegar a tener largas estancias en el hospital, presentar neumonías y generar elevados costos por hospitalización (74), hecho que podría evitarse si se someten a un examen adecuado de la vía aérea. Aunque el puntaje de la vía aérea no es índice predictor en el éxito de la extubación, se reporta que algunos pacientes con problemas neurológicos lo han tenido (75). En la tabla 2 se muestran los parámetros del puntaje de la vía aérea.

Modos ventilatorios para extubar Se han descrito varios modos para la extubación tales como la ventilación imperativa intermitente sincronizada (SIMV, su sigla en inglés), el CPAP, el tubo en T, y, la prueba de respiración espontánea, una de las más utilizadas por su alta efectividad, y porque además puede realizarse entre 30 minutos y 2 horas (76). La SIMV ha sido abandonada como método de retiro de ventilación mecánica por asociarse con un aumento evidente en la duración en ventilador. El método recomendado para definir el retiro del ventilador y la extubación es la prueba de respiración espontánea.

Prueba de respiración espontánea La extubación fallida es aquella en la que se hace necesario reintubar al paciente en las siguientes 48 horas inmediatamente posteriores a la extubación. Si es necesario reintubar después de esas 48 horas ya no se considera extubación fallida sino nueva intubación. Cuando las estrategias ya mencionadas no dan resultado se procede a realizar una traqueostomía.

TABLA 2. Puntaje de la vía aérea. Puntaje 0 1 2 3 Total

Tos Espontáneo Moderado Débil Nada

Reflejo nauseoso Espontáneo Moderado Débil Nada

Cantidad de esputo Nada Poco Moderado Abundante

Viscosidad esputo Mucoide Espumoso Espeso Espeso y adherente

Frecuencia de la succion Cada tres horas Cada dos horas Cada hora Menos de una hora

Caracteristic as del esputo Claro Mucoide Amarillo Verde

Interpretación del puntaje: Bueno: > 8 – Regular: 5-7 – Malo: < 5.

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Como su nombre lo dice, se trata de someter al paciente a una prueba de 30 minutos, 60 minutos o dos horas durante los cuales respira en forma espontánea. Se puede hacer retirando el ventilador y colocando al paciente en una pieza de tubo en T con aporte de oxígeno. También puede realizarse con el paciente en ventilador, en modo espontáneo, bien sea en presión soportada o con CPAP.

Realización de traqueostomía Una traqueostomía es un procedimiento quirúrgico que consiste en una incisión en la parte anterior del cuello del paciente a través de la cual se introduce una cánula para facilitar el manejo de la vía aérea en quienes requieren ventilación mecánica prolongada o en quienes fallaron las estrategias de extubación descritas (77). No hay acuerdo entre los clínicos acerca del momento en el cual es conveniente realizar la traqueostomía. Una traqueostomía temprana es aquella que se efectúa en los primeros siete días de iniciada la ventilación mecánica y ha demostrado reducir la estancia hospitalaria (78). En consecuencia, una traqueostomía tardía es aquella que se realiza después del séptimo día de iniciada la ventilación mecánica. En un estudio publicado en 2005 (79), se concluyó que la traqueostomía hace que los pacientes requieran menos sedación, haya disminución del espacio muerto, mejoría en la higiene bronquial y mayor autonomía ya que se pueden comunicar más fácilmente.

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