Quaderns de Polítiques Familiars nº 02 by Universitat Internacional de Catalunya

QUADERNS DE POLÍTIQUES FAMILIARS

Revista de l’Institut d’Estudis Superiors de la Família

La familia en la Ley de Dependencia Belén Zárate Rivero

Necesidades del paciente crónico en España Mª Dolores Navarro Rubio Emilia Arrighi Pablo Gálvez Hernández

La atención a la dependencia en el marco del estado del bienestar Gemma Abio Roig Ció Patxot Cardoner Elisenda Rentería Pérez Guadalupe Souto Nieves

El futuro estado del bienestar, cuando volver a los orígenes no significa retroceder Luis Viguera Espejo

Evolución de los modelos de protección de la dependencia Inmaculada Baviera Puig

NÚMERO

02 2 016

AULA DE POLÍTICAS FAMILIARES Quaderns de Polítiques Familiars es una Publicación del Institut d´Estudis Superiors de la Família (UIC Barcelona) que cuenta con el soporte del Aula de Polítiques Familiars Joaquim Molins Figueras. La Fundació Joaquim Molins Figueras tiene, entre sus objetivos, profundizar en el conocimiento de la situación actual de la familia y trasladar propuestas tanto a los que tienen responsabilidades públicas como a los distintos agentes sociales. El Instituto de Estudios Superiores de la Familia (IESF) nació en 2004 en el seno de la UIC convirtiéndose en el primer instituto de rango universitario en España que tiene entre sus objetivos promover el estudio y la investigación de las políticas familiares.

SUMARIO

ISSN: 2385-5215

La familia en la Ley de Dependencia Belén Zárate Rivero

Necesidades del paciente crónico en España Mª Dolores Navarro Rubio Emilia Arrighi Pablo Gálvez Hernández

EDITA Institut d’Estudis Superiors de la Família (IESF) CONSELL DE REDACCIÓ Directora: Montserrat Gas Aixendri. Coordinació editorial: Consuelo León Llorente Vocals: Rita Cavallotti Javier Vidal-Quadras Ignasi de Bofarull COL·LABORADORS D’AQUEST NÚMERO Belén Zárate Rivero Mª Dolores Navarro Rubio Emilia Arrighi Pablo Gálvez Hernández Gemma Abio Roig Ció Patxot Cardoner Elisenda Rentería Pérez Guadalupe Souto Nieves Luis Viguera Espejo Inmaculada Baviera Puig DISSENY I MAQUETACIÓ signergia.com Depòsit Legal: B18176-2014

La atención a la dependencia en el marco del estado del bienestar

El futuro estado del bienestar, cuando volver a los orígenes no significa retroceder

Gemma Abio Roig Ció Patxot Cardoner Elisenda Rentería Pérez Guadalupe Souto Nieves

Luis Viguera Espejo

Evolución de los modelos de protección de la dependencia Inmaculada Baviera Puig

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La familia en la Ley de Dependencia Al acercarse los 10 años de la aprobación de la Ley 39/2006, de 14 de diciembre, de Promoción de la Autonomía Personal y Atención a las personas en situación de dependencia (LAP), es un buen momento para hacer balance de su implantación. La puesta en marcha del sistema de protección de la LAP, que termina este año, ha tenido un recorrido accidentado. En este artículo, en concreto, se revisa el papel que la familia cuidadora tiene en esta Ley y se exponen los motivos por los cuales debería tener más protagonismo: el papel fundamental de la familia como ámbito de atención a las personas en situación vulnerable. Asimismo, tomando como punto de partida la experiencia de los profesionales del ámbito sociosanitario, se adelantan una serie de propuestas de mejora del sistema de protección para dotar a la familia cuidadora de los instrumentos que necesita en su tarea de atención a la persona dependiente.

Belén Zárate Rivero Profesora Facultad de Derecho UIC Barcelona

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Introducción En España, comenzamos a estudiar el fenómeno de la dependencia en torno al año 1998, impulsados por una recomendación del Consejo de Europa y ante el preocupante panorama de envejecimiento de la población que entonces comenzaba a vislumbrarse. Ocho años después, se aprobaba la Ley 39/2006, de 14 de diciembre, de Promoción de la Autonomía Personal y Atención a las personas en situación de dependencia (en adelante, LAP). Ahora que nos acercamos a los 10 años de vida de esta Ley, es un buen momento para revisar lo que ha supuesto en la protección de las personas en situación de dependencia y reflexionar sobre algunos aspectos que requieren un replanteamiento o mejora. El punto que analizaremos con mayor profundidad en este estudio es el reconocimiento y la protección de la familia como cuidadora principal de las personas en situación de dependencia. A lo largo de estos 9 años de construcción del sistema protector previsto por la LAP, las Administraciones han realizado un gran esfuerzo. Todas ellas partían de situaciones muy desiguales en cuanto a dotación de servicios y personal, e incluso podríamos hablar de precariedad en algunos de los casos. No ha sido un camino fácil: ha estado marcado por una fuerte crisis económica que ha hecho tambalear la eficacia de la tutela de los derechos so-

Uno de los logros de esta ley es la visibilidad que se ha dado al fenómeno de la dependencia que hasta hace pocos años quedaba atendida silenciosamente en el entorno familiar

ciales por falta de recursos. Pero además, ha habido otras dificultades de calado más jurídico que han cuestionado la idoneidad de esta Ley para proteger a las personas en situación de dependencia, entre ellas: el título constitucional en el que se apoyó el Estado para elaborar esta Ley, título más que discutible al abordar la regulación de una materia en la que tienen competencia exclusiva las Comunidades Autónomas; la decisión de no configurar la dependencia como un riesgo social a proteger por la Seguridad Social; la infinita diversidad de situaciones a proteger, tantas como personas dependientes, cada una con un entorno socioeconómico distinto; dificultades políticas, como la necesidad de coordinar distintas Administraciones —estatal, autonómica y local—, y en distintas áreas —sanitaria y social, económica, etc.—; los organismos y comisiones consultivas creadas por la Ley que, a la hora de la verdad, han resultado estar vacías o ser inoperantes por exceso de interlocutores, como sucede con el Consejo Territorial, o cuestiones prácticas derivadas de la diferente situación de inicio de cada una de las Comunidades Autónomas en cuanto al nivel de desarrollo de los servicios sociales que antes comentábamos y que ha supuesto una desigualdad real entre los ciudadanos, que ven como no es indiferente vivir en una Comunidad Autónoma u otra para recibir una protección más adecuada y completa. En resumen, todas estas cuestiones son una muestra de que el desarrollo de esta Ley aparecía desde el primer momento como un reto complejísimo. Es justo reconocer algunos de los logros de esta Ley. El primero es la visibilidad que se ha dado a un fenómeno, la dependencia, hasta hace pocos años invisible, que quedaba atendido silenciosamente en el entorno familiar. Ha sido una novedad incluir bajo el paraguas de la dependencia situaciones de vulnerabilidad muy variadas (enfermedades, discapacidades, vejez, minoría de edad…), es decir, las situaciones en las que alguien necesita de otro para las actividades más básicas de la vida. Este enfoque que se centra en la necesidad de la persona concreta más que en causas genéricas es un acierto, aunque luego los niveles de protección establecidos en la Ley resultan escasos para la mayoría de las situaciones. Pero no todos los colectivos afectados entienden que sea

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un logro la novedad de incluir bajo el término dependencia todas las situaciones mencionadas, porque consideran que esta Ley se gestó para paliar los efectos del envejecimiento y, por tanto, ofrece una protección insuficiente a aquellos cuya fragilidad no viene causada por la vejez. Por ejemplo, de las personas reconocidas como dependientes, sólo un 20% son discapacitadas. Muchos discapacitados no están protegidos por esta Ley (Cayo, 2006). Habría que analizar si realmente el problema radica en integrar todas estas realidades bajo un mismo término o en la asociación que hizo el legislador de la dependencia a la vejez. Pese a todas las dificultades, el sistema de atención a las personas en situación de dependencia se ha desplegado en nuestro Estado y, con más o menos éxito, muchas personas han pasado por el proceso de valoración y disfrutan ya de una asistencia concreta, establecida en un Programa de Atención Individual. Pero además de las mencionadas luces y sombras de esta Ley, ahora que nos acercamos a su décimo aniversario y que se cierra el periodo de desarrollo del sistema protector, sería conveniente reflexionar sobre una cuestión que consideramos que necesita un reenfoque. Se trata de la protección y apoyo a la familia cuidadora.

La familia cuidadora en la LAP Nuestra Ley da por supuesto el papel insustituible de la familia en el cuidado de las personas en situación de dependencia (Exposición de motivos, LAP). Este papel ha quedado constatado en todos los estudios previos a la Ley, en el Libro blanco de la dependencia (MTAS, 2004), en las opiniones casi unánimes de la doctrina (Rodríguez, 1999; Sagardoy y López, 2005), en las encuestas que sirvieron de base estadística, etc., pero, a nuestro juicio, el legislador no profundizó suficientemente en el sentido que tiene esta premisa. El Estado tiene un papel subsidiario en el cuidado de las personas. Allí donde la familia es au-

tosuficiente, el Estado debe dejarla actuar autónomamente. Esto es así porque el entorno más cercano —la familia— conoce, detecta y resuelve problemas desconocidos por los servicios públicos, y goza de mayor agilidad y eficacia en las acciones de cuidado. Por tanto, sólo allí donde la familia no es autosuficiente, el Estado tiene la facultad y el deber de intervenir. La familia sigue siendo la red social o el entorno de confianza del Estado para la solución de los problemas sociales (Alemán, 2005). En resumen, no se trata de sustituir a la familia, como tampoco de abandonarla a su suerte, sino de complementarla. En este sentido, la LAP se ha centrado en la provisión de servicios complementarios dirigidos a paliar las necesidades de las personas con dependencia. Se enfoca en las necesidades individuales de la persona con dependencia, pero ha olvidado o dejado en la sombra la importantísima función de la unidad familiar como unidad cuidadora, y por tanto, no se ha centrado en resolver los problemas y las necesidades que la familia tiene para cumplir esta función. No se da un enfoque adecuado si los cuidadores se sitúan en la periferia, como un recurso más. Esta situación resulta paradójica en tanto que entre el 80% y el 85% de la ayuda prestada a estas personas es ejercida por la familia (Hoffman y Rodrigues, 2010; Dizy, 2010) y, más concretamente, por las mujeres (Spielauer, 2005). Pero, además, está

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Muchos discapacitados no están protegidos por esta ley. Habría que analizar si realmente el problema radica en integrar todas estas realidades bajo un mismo término o en la asociación que hizo el legislador de la dependencia a la vejez

para “descargar a las familias, y en particular a la mujer, facilitando su acceso al mercado de trabajo” (Doc. CE-D-2006-336, IV, B.1). Podríamos objetar que no está suficientemente probado que esta sea la vía para lograr esta finalidad tan loable. Más bien da la impresión de que muchas familias seguirán atendiendo a los suyos porque quieren hacerlo, pero sin contar con apoyos más efectivos y adaptados a su situación particular que una prestación económica genérica. Podríamos adentrarnos en un debate sobre si la familia debe o no tener esta función de cuidado, o en la naturaleza de esta obligación. Desde un punto de vista antropológico hay argumentaciones sólidas que fundamentan y respaldan la realidad de que las familias son las principales cuidadoras de las personas dependientes

La familia, principal cuidadora y generadora de solidaridad intergeneracional

probado que la forma en que una familia vive la enfermedad y acoge al enfermo influye enormemente en el desarrollo de la enfermedad misma (Yurss, 2001). Lógicamente el Estado puede intentar lograr una cobertura mínima de las necesidades de las personas dependientes pero difícilmente puede lograr prestar un cuidado personalizado e incondicional, con un trato particularmente humanizado, de aquí la importancia radical de contar con la familia en la resolución de estas situaciones, porque su modo de cuidar es esencialmente cercano y desinteresado. La propia LAP (Exposición de motivos) reconoce la importancia de que la persona permanezca en su entorno, del cuidado personalizado, del trato digno en la vida familiar y social. Pero por otra parte, no establece apenas ayudas para fortalecer y ayudar a la familia. Cuando el Consejo de Estado sugirió “una reconsideración del carácter excepcional atribuido a la prestación económica para ser atendido por cuidadores familiares”, lo hacía considerándolo como la mejor solución tanto para el enfermo como

Podríamos sintetizar algunas de estas razones fundamentales recordando que la familia aporta a la sociedad las nuevas vidas y el entorno adecuado para ampararlas. “La familia es la verdadera seguridad social que siempre acoge y llega donde no llega la asistencia pública; la familia aporta calidad de vida y humanidad, pues en ella las personas son queridas por el simple hecho de existir. Sin familia no existiría solidaridad social universal; y problemas como el paro o la atención a las personas dependientes se volverían dramáticos” (Zárate y Gas, 2015:44). En la familia se vive una singular experiencia de sociabilidad: la experiencia de la gratuidad, del reconocimiento de la persona como tal, en la cual no domina la regla de la utilidad (Habermas, 2002). Allí, cada persona es reconocida, aceptada y respetada en su dignidad: en el clima de afecto natural. En cualquier otra institución —en una empresa, pongamos por caso— resulta legítimo que se tengan en cuenta determinadas cualidades o aptitudes. La asistencia, que engloba todo cuidado y atención, se proporciona del modo más eficaz y adecuado en la familia, donde hay cariño y cercanía (D’Agostino, 2002). La familia tiene este deber de asistencia desde el primer momento de la vida

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de sus componentes, no hay etapas de olvido o ausencia. Cuando funciona así, cumpliendo con sus tareas de solidaridad intergeneracional, funciona la sociedad. Las funciones sociales de primer orden que tiene la familia vienen moduladas por las distintas etapas evolutivas de la persona. Una de las características de las obligaciones familiares es que atienden al interés de los más débiles, y también que sus miembros son capaces de anteponer el interés familiar al propio interés. Esta responsabilidad personal en las relaciones interpersonales de la familia es la clave de la solidaridad social que se aprende a vivir en la familia y que es fundamental es la constitución de la ciudadanía (Bernal, 2005). Educar la solidaridad ciudadana sin la práctica habitual en la familia es prácticamente imposible. Como consecuencia, las funciones de cuidado y educativas de la familia son clave para la humanización de la sociedad. El ciudadano tiene que aprender lo que MacIntyre (2001) llamaba las “virtudes de la dependencia”: reconocer la necesidad que tenemos de conocer nuestra propia debilidad y la necesidad que tenemos de los otros. Y descubrir la capacidad que tenemos de cuidar a los demás. Esta es una función social educativa de la familia clave para la sociedad. La familia como institución social cumple a pesar de las dificultades sus obligaciones sociales: enseña a todos sus miembros a vivir la solidaridad intergeneracional en su seno por ser el lugar más cercano, más cálido y más personalizado; asume el cuidado de los suyos hasta donde le es posible, tanto de los menores como de los mayores. La familia enseña a cuidar a los demás y a percibir la obligación de hacerlo como un deber, no jurídico sino mucho más: como un deber fundamental de la persona, contrapartida de un derecho fundamental. Es decir, el cuidado es una necesidad vital de los hombres y por eso lo vivimos como un deber fundamental, un deber de humanidad. Todo individuo necesita de los demás para evitar padecer una situación de vulnerabilidad, para obtener recursos, para descubrir las oportunidades que quedan por delante, para que hagan por él lo que uno no puede hacer por sí mismo. En el ámbito de la sociología (Cayo, 2006) y de la psicología, cuando se ha abordado la solidaridad

intergeneracional intentando analizar la naturaleza de esta vinculación entre generaciones, se ha tendido a estudiar por una parte a nivel afectivo, si la presencia de sentimientos de afecto o ambivalentes incide o no en la tarea de cuidado sin llegar a resultados concluyentes, y por otra parte, desde un punto de vista normativo, entendiendo más bien que es una exigencia impuesta por la sociedad y por tanto, podría dejar de serlo al estar basada únicamente en un consenso tácito. También la psicología (Cayo, 2006) aporta un análisis de esta relación de cuidado entre familiares basada en la teoría del apego que tiene inicialmente un fundamento biológico, y por tanto, se entiende como un comportamiento natural impuesto desde las necesidades de nuestro modo psicofísico de ser.

El Estado tiene un papel subsidiario en el cuidado de las personas. Allí donde la familia es autosuficiente, el Estado debe dejarla actuar autónomamente

Nos parece más sólida la argumentación de MacIntyre (2001), que sostiene que al aprender lo que significa cuidar a alguien podemos entender lo que debemos a quienes antes nos cuidaron. Así surgirá la conciencia de un deber moral de ocuparnos de sus necesidades cuando ellos no puedan hacerlo. Nos hacemos cargo unos de otros. Esta conciencia de haber sido sujeto de los cuidados de otro despierta nuestra gratitud y la respuesta de cuidado recíproco. Además de las razones antropológicas, desde la práctica habitual de cuidado en las instituciones (centros de día, asistencia a domicilio, residencias,

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Sería deseable que se protegiera social, jurídica y económicamente a la familia a través de políticas públicas adecuadas que logren recuperar el valor de las relaciones familiares como constructoras de una sociedad más cohesionada y un sistema protector de la dependencia más real y eficaz

etc.) se confirma la importancia radical de la presencia de la familia y su papel cuidador, al que estas entidades sólo pueden apoyar. No se puede olvidar que la familia no sólo suele llevar la iniciativa en todo el proceso de atención, sino también la interlocución con el sistema de protección en la gran mayoría de los casos (Dizy, 2010). Por todo lo expuesto, sería aconsejable que los poderes públicos se plantearan la necesidad de apoyar a las familias en esta tarea insustituible (Torralba, 1998). Con los cambios que se están produciendo a nivel social, económico y familiar en los últimos años, está disminuyendo el potencial de cuidados familiares, y con él, el principio tan deseado de envejecer y morir en casa. Si queremos conservar activo el sistema de apoyo informal es preciso desarrollar políticas que se dirijan a protegerlo y disponer de servicios de soporte que se complementen con el esfuerzo familiar. Es un hecho probado que con la complementariedad de servicios formales y apoyo informal, las familias sienten que pueden continuar desempeñando la atención y que pueden hacerlo durante más tiempo (Canga et al., 2011).

Principales dificultades de las familias en el cuidado de sus familiares dependientes La familia cuidadora encuentra muchas y muy diversas dificultades en su tarea. El cuidado de una

persona en situación de dependencia es una actividad extensa, intensa y duradera que fuerza a muchos cambios en el entorno de esa persona (ibíd.). Se pueden producir problemas de convivencia cuando las personas implicadas se focalizan en el problema o la enfermedad. También la falta de espacio físico, de intimidad y de suficiente accesibilidad del entorno genera dificultades. Otro punto de fricción suelen ser las conductas insolidarias de algunos miembros de la familia en situaciones en las que se requeriría compartir responsabilidades. Con frecuencia se suelen producir vínculos de apego excesivos. Por ejemplo, puede aparecer un temor a perder al cuidador por parte de la persona dependiente —que hace que no tolere bien los periodos de descanso del cuidador y rechace los cambios— y el temor a perder la capacidad de cuidar, por parte del cuidador. El cuidado de la persona dependiente, especialmente en situaciones de larga duración, puede afectar a la salud de los cuidadores. Por ejemplo, se puede producir estrés por una supervisión activa que se puede transformar en intervención en cualquier momento si es necesario. Se ocasionan también conflictos entre las tareas del hogar y las obligaciones laborales externas y es muy común que la situación afecte incluso a la situación económica de la familia (Crespo y López, 2007). Es frecuente en los estudios sobre el tema encontrar referencias a la carga (Canga et al., 2011) del cuidador —término que tiene connotaciones nega-

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tivas, cuando realmente cuidar es una experiencia humana muy enriquecedora— para englobar los problemas físicos, psicológicos, emocionales, sociales y financieros que se generan en el desempeño de esa tarea. En este contexto, los autores distinguen entre el concepto de carga objetiva, (demandas y actividades que deben realizarse), y carga subjetiva (sentimientos y percepciones negativas). Existe toda una corriente de estudios en torno al concepto de ambivalencia: se centran en los sentimientos encontrados que se generan en los que cuidan de otros (Hammarström, 2005) y cuestionan la obligación moral de hacerse cargo del otro, precisamente por esa carga subjetiva. A menudo estos estudios consideran el sentido del deber de cuidar de otros como simple fruto de unas ciertas expectativas de carácter cultural y social. El enfoque del presente artículo intenta superar esa visión negativa. En efecto, está comprobado que cuando hay servicios de apoyo y soporte, aumentan directamente el bienestar de la persona cuidada y del cuidador. Por tanto, es importante atender a las necesidades y preocupaciones de la familia animándola a utilizar sus propios recursos humanos, materiales y señalando la manera óptima de utilizar los servicios disponibles. Todo el sistema protector puede empezar a fallar si las familias pierden su capacidad cuidadora por afrontar las situaciones de dependencia sin la intervención y la ayuda del Estado para que aumente la resiliencia familiar.

Propuestas de apoyo a la familia desde la experiencia de los profesionales sociosanitarios Los que se ocupan del cuidado de las personas dependientes consideran que, para hacer efectivo este apoyo a las familias cuidadoras, es importante formular un plan de cuidados integral dirigido al conjunto formado por las personas dependientes y las personas que los cuidan. Se trata de considerar a la familia en su totalidad, como una unidad de cuidado, una unidad insustituible (Canga et al., 2011). En estos cuidados de larga duración la familia es dinámica, evoluciona, y cambian las relaciones entre las distintas generaciones. Por eso, para empezar sería bueno hacer una

Es preciso aprender las virtudes de la dependencia: somos débiles y tenemos necesidad de los otros

valoración adecuada del entorno de cuidado por profesionales cualificados con formación en el ámbito del cuidado familiar de personas dependientes. Los profesionales deben saber no cómo se cuida a la persona sino cómo se la cuida dentro de la familia para poder incorporar al proceso de cuidado a los distintos miembros de la familia. Es necesario que reúnan la información necesaria para describir la situación de cuidado, identificando los problemas particulares, las necesidades, los recursos y las fortalezas de la familia cuidadora. De este modo se podrá determinar de manera adecuada qué asistencia y qué apoyos se precisan para poder mantener la salud y el bienestar del cuidador. Se trata de estudiar el problema dentro de su contexto social, dentro de cada familia que es donde se gestiona el cuidado y el sufrimiento. Se puede hacer mucho desde la asistencia social integral y desde la enfermería comunitaria. Desde esta coordinación del ámbito social y de la salud se puede proporcionar formación a los cuidadores familiares, ayudándoles a reconocer sus puntos fuertes y apoyándoles para que asuman y superen una situación nueva. Pueden actuar como guías de la familia, ayudándoles a tomar decisiones relacionadas con el cuidado de la persona dependiente y aumentando su capacidad de cuidadores. Un modelo para este tipo de apoyos lo constituyen las unidades de cuidados paliativos, que no se centran sólo en el enfermo, sino que tienen en cuenta a la familia en su conjunto.

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El catálogo de servicios que la Ley planteaba no existe en todas las Comunidades Autónomas o no ofrecen la flexibilidad requerida

Tampoco podemos olvidar que quienes realmente sostienen económicamente a la persona dependiente suelen ser sus familiares, lo demás son ayudas. Una demanda frecuente suele ser la revisión del coste de las ayudas técnicas para facilitar el acceso a las mismas. El catálogo de servicios que la Ley planteaba no existe en todas las Comunidades Autónomas o no ofrecen la flexibilidad requerida. Por ejemplo, ofrecer una ayuda a domicilio a una persona dependiente únicamente los días laborables puede ocasionar que el fin de semana no esté atendida en necesidades básicas de higiene, alimentación, medicación y compañía. Por eso, después de las enormes expectativas creadas en torno a esta Ley, en la que tantas familias habían depositado la esperanza de encontrar por fin un apoyo y un reconocimiento a la tarea que desempeñan, no pocas se sienten defraudadas: a menudo recorren un nuevo y complejo proceso de recalificación de su situación y, después de una media de 18 meses, obtienen una prestación que no cubre sus necesidades reales (Cayo, 2006; Canga et al., 2011).

Propuestas de mejora del sistema protector creado por la LAP Conocemos las dificultades de las familias cuidadoras y los consejos de apoyo que proporcionan los profesionales sociosanitarios. En base a ello po-

dríamos proponer al legislador, las siguientes mejoras concretas que integran el apoyo a la familia cuidadora: • Reducir las diferencias entre catálogos de servicios y atención según localidades o Autonomías para garantizar la igualdad de todos los ciudadanos en el ejercicio de los derechos. • Confeccionar dos catálogos diferenciados: uno de servicios para las personas en situación de dependencia y uno de medidas de apoyo a la familia cuidadora. • Promover el aumento y la flexibilidad de los servicios más apreciados, en concreto, los centros de día y la ayuda a domicilio. • Potenciar la formación, la información y el asesoramiento a los cuidadores familiares, elaborando planes de formación, de entreno y apoyo. En este sentido sería adecuado reconocer e impulsar el papel de las asociaciones. • Prever planes de descanso y respiro para los cuidadores. • Simplificar los trámites complicados de solicitud de ayuda. Estudiar la creación de una ventanilla única para las peticiones de ayudas, técnicas o de otro tipo. • Permitir el acceso de las clases medias al sistema protector. Actualmente son muchas las personas que quedan fuera sin ninguna ayuda. • Revisar el sistema de copago establecido en la LAP, sobre todo para determinados colectivos como la discapacidad. • Destinar más recursos para la adaptación de viviendas. • Promover subvenciones para las ayudas técnicas, o evitar que sean tan costosas. • Establecer medidas de conciliación reales, que permitan a los cuidadores permanecer en el mercado de trabajo. • Procurar el fortalecimiento de la solidaridad intergeneracional. Para lograr este último punto de mejora citado, nos gustaría recordar que la familia no sólo cumple la función de cuidado, sino que también cumple una función fundamental de educación y aprendi-

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zaje de la solidaridad intergeneracional. Por tanto, en la consolidación de unas relaciones intergeneracionales óptimas para quienes se encuentran en situación de dependencia, es muy necesario que desde la familia se siga educando a todos los miembros en los principios del cuidado y la hospitalidad. Los citados equipos de apoyo y seguimiento pueden ayudar a las familias en esta tarea. Por todo lo dicho, será preciso que los poderes públicos promuevan planes de acción política que proporcionen apoyo a la familia porque es indiscutible la importancia del entorno familiar en el

cuidado de los más vulnerables, por la calidad de este primer nivel de solidaridad y las funciones vitales de cuidado que desarrolla. En definitiva, no se puede olvidar el papel esencial que desarrollan las familias y, por tanto, sería deseable que se protegiera social, jurídica y económicamente esta institución con políticas públicas y medidas legislativas adecuadas, con una acción política que logre recuperar el valor de las relaciones familiares en la construcción de una sociedad más estable y cohesionada, de un sistema protector de la dependencia más real y eficaz.

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Necesidades del paciente crónico en España Uno de los mayores retos al que se enfrentan los sistemas sanitarios de los países desarrollados es la atención a las personas afectadas por enfermedades crónicas, cuya creciente prevalencia es, en parte, consecuencia del envejecimiento de la población. En este contexto, las personas deberían acceder y comprender la información necesaria para participar activamente en la gestión de la propia salud y en la toma de decisiones que les afectan en el día a día. Este artículo presenta los resultados principales de un estudio realizado sobre el comportamiento del paciente crónico y de sus necesidades de atención sanitaria en el contexto español. El trabajo de campo realizado se basó en la metodología de recogida de datos de tipo cualitativo, con el objetivo de conocer las necesidades del paciente crónico en relación a la atención sanitaria. Se realizaron 10 entrevistas semiestructuradas a expertos y dos grupos focales con la participación total de 14 personas que padecían enfermedades crónicas. El análisis de contenido mediante comparación continua mostró que los pacientes tienen dificultades para orientarse en los centros hospitalarios, que la información por sí sola no es eficaz para generar un buen autocuidado y que la información recibida, a menudo, contiene un lenguaje técnico muy complejo y poco centrado en el paciente, entre otros resultados. Es necesario, pues, promover la investigación y la formación en competencias de autocuidado tanto en pacientes como en profesionales; así como planificar y desarrollar actuaciones a nivel de las políticas sanitarias que sirvan para mejorar la situación del paciente crónico.

Mª Dolores Navarro Rubio Emilia Arrighi Pablo Gálvez Hernández Instituto Albert J. Jovell de Salud Pública y Pacientes UIC Barcelona Foro Español de Pacientes

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Introducción La relación establecida entre el profesional sanitario y el paciente ha ido cambiando paulatinamente en la sociedad, pasando de un modelo paternalista de relación y de dependencia del paciente respecto al profesional a otro más deliberativo y de compartición de responsabilidades en la toma de decisiones. Así, el paciente en este tipo de relación obtiene información de forma activa a través de diferentes canales (profesionales sanitarios, medios de comunicación, asociaciones de pacientes o internet, entre otros) y se implica en la atención de su propia salud. Este cambio se ha producido también en los cuidadores informales o familiares más cercanos del paciente que también presentan una mayor responsabilidad y actividad en sus decisiones. Tanto esta figura del nuevo modelo de paciente como el del familiar o cuidador pueden ayudar a formar a otros pacientes y contribuir así a mejorar la calidad de los servicios. A la vez, junto al desarrollo del paciente en la actualidad, los sistemas sanitarios se enfrentan a un reto sin antecedentes en sanidad y es el del gran aumento de la población en los tramos superiores de edad y al aumento de enfermedad crónica y comorbilidad, de comorbilidad, entendida como la presencia de uno o más trastornos además de la enfermedad o trastorno primario. Algunos autores apuntan a que para dentro de una década aproximadamente se prevé un gran impacto de las enfermedades crónicas en la mortalidad de la población. No es de extrañar en este contexto que se promueva la corresponsabilidad de los pacientes en actividades de autocuidado y la gestión de la propia enfermedad a la vez que la utilización adecuada de los servicios sanitarios. La formación necesaria para enseñar a los pacientes cómo cuidarse es, de esta forma, común para gran número de enfermedades crónicas ya que, por el hecho de padecer una enfermedad de este tipo, los pacientes van a mostrar una serie de necesidades, experiencias y expectativas similares como son la dificultad al tomar ciertas decisiones, alteración del ánimo, dificultad en la comunicación, dificultad en seguir el tratamiento o las indicaciones terapéuticas, problemas en la alimentación o en el manejo del dolor, entre otros aspectos (in-

dependientemente de las propias de cada enfermedad o condición clínica). En este marco de actuación, se han ido realizando diferentes experiencias en la formación del paciente que van desde los programas de paciente experto en el sentido más amplio a los que incorporan aspectos como las Tecnologías de la Información y la Comunicación (TIC) en el autocuidado y en el seguimiento de pacientes y familiares cuidadores. Sin embargo, algunos autores señalan resultados contradictorios en los programas de paciente experto ante el abordaje de algunas patologías, mientras que las experiencias centradas en el uso de las TIC aumentan la llamada brecha digital o la incapacidad para acceder a ellas en personas con bajos conocimientos en tecnologías, por lo que resulta necesario incorporar otros indicadores basados en aspectos como la alfabetización en salud (health literacy) y la navegabilidad del paciente en los entornos sanitarios. Así, en este amplio contexto, el paciente en la actualidad se interesa por su estado de salud y en participar en la toma de decisiones respecto al abordaje y al seguimiento

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Metodología

de su enfermedad. Los objetivos del estudio que se presenta son conocer alternativas de abordaje de la cronicidad que se llevan a cabo en los países desarrollados y profundizar en la valoración que los pacientes crónicos realizan de su situación.

Se trata de un estudio cualitativo realizado durante el año 2013. La tabla 1 presenta las fases llevadas a cabo en el diseño del estudio. La primera fase del estudio consistió en la revisión de la bibliografía y la documentación existente en las instituciones sanitarias sobre necesidades de la cronicidad, tanto a nivel nacional como internacional. Esta fase del proyecto se realizó a partir de la búsqueda en las principales bases de datos de ciencias de la salud y sobre experiencias llevadas a cabo durante los últimos 10 años. A continuación, se realizaron 10 entrevistas semiestructuradas a expertos y dos grupos de discusión con personas que padecían enfermedades crónicas. Para la selección de las personas a entrevistar y en base a la información recogida en la literatura científica, se identificaron los perfiles de los expertos que actuaron como informadores clave, entre los que se situaba ser líder de organizaciones de pacientes representantes de distintas enfermedades crónicas, profesionales de atención primaria, especialistas del ámbito hospitalario o especialistas en la atención a personas mayores. La información recogida a partir de la revisión bibliográfica posibilitó además, el desarrollo del guión de las entrevistas semiestructuradas y de las áreas de interés a explorar. Entre los ámbitos temáticos que se contemplaron en el guión de las entrevistas se incluyeron las siguientes áreas: cono-

Tabla 1. Fases del estudio FASES

ACTIVIDADES

COMENTARIO

Fase 1

Revisión de la literatura

Ambito: Nacional e internacional Tema: Necesidades de los pacientes crónicos

Fase 2

Realización de entrevistas semiestructuradas y grupos focales

Elaboración de los guiones Selección de los participantes

Fase 3

Recogida y análisis de la información

Análisis de contenido Triangulación

Fase 4

Elaboración de estrategias de actuación

Informe de resultados

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cimiento sobre el sistema sanitario, competencias en autocuidado, información sobre la propia condición de salud, comunicación con los profesionales sanitarios, participación en la toma de decisiones relativas al propio tratamiento. Una vez finalizada la fase de realización de las entrevistas semiestructuradas, y en base a la información recogida, se elaboró el guión de los grupos de discusión. El reclutamiento de los participantes se realizó a través de organizaciones de pacientes y centros de atención primaria y hospitalaria, con la participación total de 14 personas. Los grupos de discusión se desarrollaron en Barcelona, en la sede de UIC Barcelona. Las sesio-

nes grupales tuvieron una duración aproximada de 2 horas y fueron moderadas por un miembro del equipo investigador, mientras que otro miembro observador se encargó de tomar notas. Las sesiones fueron grabadas en audio para facilitar la posterior transcripción y análisis de la información. Las conclusiones elaboradas por cada uno de los grupos se anotaron en una pizarra y se validaron con el objetivo de evitar cualquier tipo de sesgo en la interpretación. Para realizar el análisis de los datos se siguió la metodología de análisis de contenido. Una vez realizada la transcripción de las entrevistas, se obtuvieron los verbatims y se realizó un análisis en el que los temas emergentes fueron codificados y

Tabla 2. Verbatims de las entrevistas según área valorada. AREA

VERBATIMS

Conocimiento acerca del sistema sanitario

“El paciente o ningún ciudadano somos conocedores del Sistema Nacional de Salud Público” “Yo creo que el paciente no tiene mucha información sobre cómo funciona el sistema público y sobre sus derechos y los distintos organismos a los que puede dirigirse, cuando, por ejemplo, pues cree que no está bien atendido, o que tiene que derivarse pues a algún profesional…”

Competencias en autocuidado

“Yo creo que el problema es que el paciente no es del todo consciente, o asume que tiene una enfermedad crónica y a partir del momento del diagnóstico necesita hacer un cambio en el autocuidado…” “Bueno, en cuanto al cambio de hábitos, depende. Depende de si los cambios de hábitos los ve con mucha facilidad, si ve los resultados con mucha facilidad… o le representan un cambio importante en su vida.”

Información sobre la propia salud

“Ya sabemos que un folleto explicativo si no viene con una explicación oral del profesional, pues normalmente va a saco roto, porque la gente o no se los lee, o lo puede leer e interpretar mal… O sea que los materiales en general si no van acompañados de alguna explicación pues normalmente no sirve.” “A mí me pueden dar muchos papeles, pero si no me enseñan a aprender, si no me explican cómo tengo que hacerlo, si no hay el activo ese que necesita cualquier persona para entender su enfermedad…”

Comunicación con los profesionales sanitarios

“Creo que aquí también hay una parte de los equipos médicos, que les falta técnicas o estrategias para comunicar bien con cada paciente.” “Yo creo que los profesionales de estas últimas generaciones que ya son formados de una manera distinta, más enfocado al autocuidado del propio paciente, a la participación del paciente en los cuidados, tenemos otra manera de ver las cosas que los profesionales de anteriores.”

Toma de decisiones

“Que hay personas que asumen la enfermedad y asumen cómo pueden curarse, y otras que prefieren que sea un externo, que sea la mujer o el marido, o sea el médico el que se encargue de su enfermedad y no tienen un papel activo” “Esas decisiones a veces son en segundos, donde el paciente tiene que decidir. Sí que sería bueno pues que el paciente pues tuviera un tiempo también para compartir con otros pacientes sus experiencias.”

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categorizados a través de un proceso deductivo de comparación continua. La tabla 2 presenta algunos de los verbatims extraídos de las entrevistas según el área valorada. El proceso de análisis de los datos incluyó las siguientes fases: Transcripción de las entrevistas, preparación y revisión de las unidades de análisis y de la matriz de análisis, identificación de la dinámica del grupo y de los participantes, categorización inicial del texto, relación entre el marco teórico y los casos individuales y validación de la fase de análisis mediante la triangulación de la información.

Resultados Los resultados del estudio se pueden clasificar en cinco áreas principales: Conocimiento sobre el sistema sanitario Se considera que la población tiene un conocimiento de tipo general acerca del funcionamiento del Sistema Nacional de Salud. Si bien la atención primaria se conoce mejor, las dificultades aumentan en el momento de necesitar servicios de atención especializada, donde los pacientes encuentran algunos problemas como pueden ser: orientación en el centro sanitario, localización de un determinado servicio, identificación de los profesionales y realización de las pruebas necesarias. Los pacientes disponen de una información fragmentada, sin poder tener una visión del proceso asistencial en su conjunto. Esto hace que muchas veces los pacientes se pierdan en el sistema y acusen las dificultades generadas por la falta de coordinación entre los niveles asistenciales. Competencias en autocuidado La enfermedad crónica condiciona la vida de la persona y le impone una serie de cambios que se mantienen durante largos períodos de tiempo. Para que los pacientes adquieran las competencias necesarias en autocuidado es fundamental que los profesionales también aprendan técnicas para acompañar y motivar al paciente durante las distintas fases de su enfermedad. La información por sí sola no ha mostrado ser eficaz para generar un buen autocuidado. El seguimiento del plan de tratamientos

Entre los distintos documentos que recibe el paciente se encuentran los formularios de consentimiento informado frecuentemente descritos como textos redactados en un lenguaje técnico y muy complejo, demasiado extensos, poco centrados en el paciente y, en ocasiones, no se suele dar el tiempo necesario para aclarar dudas

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también incluye la correcta administración de la medicación y, según la opinión de los participantes en el estudio, algunas pautas de medicación, sobre todo pensando en las personas que padecen varias enfermedades crónicas, deberían simplificarse al máximo para facilitar el cumplimiento. Información sobre la enfermedad El material informativo disponible no parece responder a las necesidades de los pacientes. Las características que suelen presentar son generalistas y poco orientados a la resolución de problemas prácticos. El material informativo debe adaptarse a colectivos más vulnerables como las personas con baja alfabetización, inmigrantes o personas mayores y, en este sentido, los materiales que utilizan colores,

dibujos o símbolos, pueden ajustarse mejor a estos grupos. Entre los distintos documentos que recibe el paciente se encuentran los formularios de consentimiento informado frecuentemente escritos un lenguaje técnico y muy complejo, demasiado extensos, poco centrados en el paciente y, en ocasiones, no se suele dar el tiempo necesario para aclarar dudas. En este sentido, las nuevas tecnologías pueden simplificar el acceso a la información y facilitar la interacción con un perfil determinado de pacientes. Comunicación con los profesionales sanitarios La relación entre profesional sanitario y paciente está cambiando y está pasando de un modelo de relación de tipo paternalista a otro basado en una relación más simétrica y de toma de decisiones

Tabla 3. Estrategias de mejora propuestas por los participantes. EXPERTOS

GRUPOS CON PACIENTES CRÓNICOS

Mejorar las estrategias de autocuidado a través de la formación a los pacientes

Formación en autocuidado

Ofrecer información fácil de comprender y en lenguaje sencillo dirigida a distintos perfiles

Facilitar el acceso a la información

Capacitar a los profesionales para mejorar las habilidades de comunicación (por ej. entrevista motivacional)

Mayor preparación de los profesionales de atención primaria sobre enfermedades crónicas

Potenciar el papel de enfermería

Mayor protagonismo al rol de enfermería en el autocuidado

Mayor difusión acerca del funcionamiento del sistema sanitario

Censo de enfermos crónicos y elaboración de un carnet del enfermo crónico

Promover la relación con las organizaciones de pacientes

Importancia del rol de las organizaciones de pacientes. Información sobre ayudas y derechos de los pacientes y promoción del voluntariado

Sistema de cribado para identificar el paciente crónico complejo

Unidades específicas de seguimiento al paciente crónico

Facilitar al paciente la programación de la consulta y la solicitud de información a través de las TICs

Acompañamiento y ayuda a personas dependientes y a las personas solas

Ofrecer al paciente las estrategias necesarias y simplificar las pautas de medicación

Garantía del acceso gratuito a los medicamentos

Campañas de concienciación social sobre promoción de la salud

Mayor inversión en investigación

Formación a los cuidadores

Potenciar la movilidad y reducir las barreras arquitectónicas

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Se considera que la población tiene un conocimiento de tipo general acerca del funcionamiento del Sistema Nacional de Salud. Si bien la atención primaria se conoce mejor, las dificultades aumentan en el momento de necesitar servicios de atención especializada

compartidas. Es importante que los facultativos adquieran una serie de habilidades para gestionar una comunicación eficaz. Entre las barreras que pueden dificultar una buena comunicación se han identificado la falta de tiempo, la utilización de lenguaje técnico y las interrupciones. La preparación de la visita médica puede ser una estrategia eficaz para optimizar el tiempo destinado a la consulta con el profesional sanitario. Participación en la toma de decisiones relacionadas con el tratamiento Los cambios sociales que se han producido en los últimos tiempos han promovido un perfil de paciente que está más preocupado e involucrado con el propio autocuidado. No obstante, quedan todavía grupos de profesionales y de pacientes que se ajustan a modelos más tradicionales de relación. Un paciente informado podrá tomar una posición activa y participar de manera más protagonista en las decisiones relacionadas con las opciones terapéuticas de las que dispone. Por último, se han identificado una serie de perfiles a tener en cuenta en el itinerario del paciente crónico: El paciente mayor o solo: El envejecimiento puede estar ligado a dificultades de visión, audición o problemas de memoria y atención, lo que puede constituir una dificultad agregada a la hora de comprender la información que se recibe y orientarse por el sistema sanitario. Las personas solas son otro grupo vulnerable ante el que se han de considerar estrategias de apoyo social y seguimiento en el autocuidado. Este grupo tiene mayor dificultad al involucrarse en el autocuidado y a seguir correctamente las pautas de medicación.

El paciente asociado: En general, es el reflejo del nuevo modelo de paciente activo, involucrado en el propio autocuidado y responsable. Suele conocer y aplicar distintas estrategias de autocuidado y puede orientar y formar a otros pacientes de reciente diagnóstico o que deben resolver situaciones prácticas. Suelen ser exigentes en la demanda de información y participan activamente en las decisiones relativas al propio plan de tratamiento.

Recomendaciones Las recomendaciones elaboradas a partir de este estudio se centran en acciones a desarrollar a nivel de la investigación, la formación y las políticas sanitarias. La tabla 3 presenta las estrategias de mejora propuestas por los participantes. Investigación Promover estudios de investigación, así como de instrumentos de medida y de cribado que faciliten la identificación de personas que, por sus características y la situación en la que se encuentran, presenten un perfil de bajas competencias en salud. Resulta indispensable que se pueda medir correctamente la dimensión de este problema en España, además del impacto que esta situación puede ocasionar en los resultados en salud a nivel individual y a nivel comunitario, así como en pérdidas económicas por el uso incorrecto de los servicios sanitarios. Desarrollar una metodología sistemática de análisis y evaluación de los materiales dirigidos a pacientes con el objetivo de que respondan mejor a sus necesidades y sean prácticos, con especial

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Para que los pacientes adquieran las competencias necesarias en autocuidado es fundamental que los profesionales también aprendan técnicas para acompañar y motivar al paciente durante las distintas fases de su enfermedad

interés por las indicaciones relativas a las pautas de medicación, la preparación para la realización de pruebas diagnósticas y los formularios de consentimiento informado. En este sentido, la inclusión de las nuevas tecnologías debe estar al servicio del paciente, sin olvidar los perfiles de pacientes más vulnerables y con condiciones de alfabetización menor o con limitaciones sensoriales o cognitivas. Formación Implementar campañas de formación poblacional acerca del funcionamiento del sistema sanitario y los roles y tareas asignadas de los organismos más

importantes. Promover una cultura que promueva la educación para la salud y un mayor compromiso y concienciación respecto a los hábitos de vida saludables y el impacto que pueden tener en la salud a largo plazo. Formar a las personas que padecen una enfermedad crónica para que puedan incorporar estrategias claras de autocuidado, cambiar hábitos y cumplir con las indicaciones terapéuticas para aumentar el compromiso y la corresponsabilidad en el cuidado de la propia salud. Promover en los profesionales sanitarios la capacitación en habilidades de comunicación para que simplifiquen el lenguaje y mejorar las estra-

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Los pacientes disponen de una información fragmentada, sin poder tener una visión del proceso asistencial en su conjunto. Esto hace que muchas veces se pierdan en el sistema y acusen las dificultades generadas por la falta de coordinación entre los distintos niveles asistenciales

tegias de apoyo al autocuidado con especial interés por las poblaciones más vulnerables (personas mayores, personas solas y personas recién diagnosticadas). Implementar en los centros asistenciales una cultura dirigida a mejorar la navegabilidad en los mismos, para facilitar a los pacientes la localización de los servicios y de los profesionales que le pueden atender. Políticas sanitarias Diseñar y evaluar estrategias que resulten eficaces en la promoción de la formación en competencias en salud de toda la ciudadanía, con especial atención por aquellas poblaciones que se encuentran a riesgo de presentar bajas competencias con

el objetivo de garantizar su acceso a la sanidad. Trabajar para disminuir las desigualdades en salud y promover la utilización correcta de los servicios sanitarios. Potenciar una atención centrada en las necesidades de los pacientes y por tanto, estimular la participación activa de los mismos de manera individual o a través de las organizaciones que les representan, en la toma de decisiones relativas a su salud. Incorporar la participación de los pacientes y de las organizaciones de pacientes en órganos de decisión y de gobierno para que puedan trabajar en la mejora de la calidad de la asistencia sanitaria y proponer estrategias que se ajusten mejor a sus necesidades.

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La atención a la dependencia en el marco del estado del bienestar El denominado estado del bienestar constituye sin duda el gran logro social del siglo XX en buena parte del mundo. Aunque con diferencias entre países, se asienta sobre cuatro pilares fundamentales: educación, salud, pensiones y otros servicios sociales (entre los que se incluye la atención a las personas en situación de dependencia). En la actualidad, se enfrenta a un gran reto que sin duda condicionará su evolución futura: el envejecimiento de la población. Ello es debido, por una parte, a que el grueso de los programas de gasto social son muy dependientes de la estructura de edades de la población (pensiones, sanidad, atención a la dependencia). Por otra parte, el conjunto de programas de gasto público social se organizan implícitamente mediante un sistema de reparto (las prestaciones se financian con la recaudación del mismo momento temporal). De manera que, a lo largo del proceso de envejecimiento demográfico, una proporción decreciente de personas en edad activa se verá obligada a afrontar un creciente gasto social con el pago de impuestos. Sin embargo, muy a menudo se obvia que el envejecimiento no es un reto únicamente para los programas públicos: reducir las transferencias públicas no resuelve en absoluto el problema, sino que únicamente lo traslada al ámbito privado de los individuos y sus familias, como muestran los resultados de las cuentas de transferencias nacionales presentados en este trabajo. Así pues, las sociedades deben prepararse para repensar de manera integral la distribución de los recursos económicos a lo largo del ciclo vital de las personas.

Gemma Abio Roig

Profesora Agregada del Departamento de Teoría Económica, Universitat de Barcelona

Ció Patxot Cardoner

Profesora Titular del Departamento de Teoría Económica, Universitat de Barcelona

Elisenda Rentería Pérez

Investigadora postdoctoral del Departament de Teoria Econòmica, Universitat de Barcelona

Guadalupe Souto Nieves

Profesora Agregada del Departament d’Economia Aplicada, Universitat Autònoma de Barcelona

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A lo largo del proceso de envejecimiento demográfico, una proporción decreciente de personas en edad activa se verá obligada a afrontar un creciente gasto social con el pago de impuestos

Introducción Sin lugar a dudas, el estado del bienestar constituye uno de los grandes logros sociales del siglo pasado tanto en Europa como en otros países avanzados. Desde las primeras medidas implementadas en la Alemania de Bismarck a finales del siglo XIX, la mayoría de países industrializados fueron desarrollando programas de gasto público dirigidos a cubrir en cierta medida las necesidades básicas de sus ciudadanos (educación, salud) y cubriéndolos ante determinados riesgos vitales (enfermedad, desempleo, vejez). Es especialmente a partir de los años 60 y 70 del siglo XX cuando el estado del bienestar comienza a estar firmemente implantado en Europa, si bien las características concretas de los programas, como sus objetivos, su tamaño y sus beneficiarios, presentan diferencias significativas entre países. Esping-Andersen (1990) identificaba tres posibles tipos de estados de bienestar, según la orientación de su protección. En primer lugar, el estado del bienestar liberal se caracteriza por el predominio de transferencias públicas universales más bien modestas, mientras los mercados permanecen como el mecanismo principal de asignación. Este modelo se identifica con los países anglosajones (Reino Unido). En segundo lugar, el estado de bienestar conservador se basa en el principio de subsidiariedad, siendo la familia el actor protagonista en la redistribución del bienestar, mientras que el estado juega un papel subsidiario. Es el modelo predominante en Europa central (Alemania, Francia). En tercer lugar, el denominado estado de bienestar socialdemócrata se identifica principalmente con los países nórdicos (Suecia, Noruega, Finlandia, Dinamarca, Holanda). Las prestaciones son también de carácter universal en este caso, si bien su objetivo

no se limita a cubrir las necesidades mínimas de los ciudadanos, sino que el estado prácticamente sustituye a la iniciativa privada en la atención social. En el caso de España, la consolidación del estado del bienestar se produce más tarde que en el resto de Europa. Aunque la Ley de Bases de la Seguridad Social se aprueba en 1963, no es hasta la entrada de la democracia cuando tienen lugar las numerosas e intensas reformas que dieron lugar a la implantación del sistema de protección social con carácter general. El desarrollo de los estados de bienestar en la gran mayoría de países se articula a través de los que comúnmente se denominan los cuatro pilares de la protección social: la educación, la salud, la seguridad social (pensiones y protección contra el desempleo) y otros servicios sociales destinados a mejorar la calidad de vida de las personas. En el entorno europeo, el nivel de desarrollo de los tres primeros pilares es bastante similar, aunque existen diferencias de carácter organizativo. Sin embargo, es en el cuarto pilar –dentro del cual se sitúa la atención a las personas dependientes– donde se identifican las diferencias de implantación más importantes. Así, mientras en el caso de los sistemas sanitarios, la educación o los sistemas de pensiones el debate actual en todos los países se centra en cómo reformarlos para garantizar su viabilidad financiera a largo plazo, en el caso de la atención a la dependencia la mayoría se enfrentan a la disyuntiva de si ponerlos en marcha o no. Es el caso de España, donde la LAPAD (Ley de Promoción de la Autonomía Personal y de Atención a las Personas en Situación de Dependencia) aprobada a finales de 2006, y que creaba el denominado SAAD (Sistema de Autonomía personal y de Atención a la Dependencia), ha visto interrumpida su aplicación por sucesivas

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reformas posteriores –ligadas a las medidas de austeridad aplicadas durante la crisis– sucedidas mucho antes de su implantación definitiva. Sin duda, el envejecimiento de la población supone un importantísimo reto que los gobiernos deben afrontar para garantizar la viabilidad financiera de los sistemas de protección social. Son hechos indudables que Europa envejece (en especial los países del Sur) y que el gasto social es en buena parte dependiente de la estructura de edades de la población (pensiones, sanidad y atención a la dependencia). Pero a veces parece olvidarse que el envejecimiento no es un reto sólo para los gobiernos y sus programas de gasto social, sino para la sociedad en general: las personas debemos tener la capacidad de adaptarnos, tanto individual como colectivamente, a las nuevas características de nuestro ciclo vital, que son muy diferentes a las de nuestros antepasados. Junto al cambio en la estructura por edades de la población debida a la transición demográfica, se han producido cambios de peso en el ciclo vital de las personas. Vivimos durante muchos más años y también nos formamos durante mucho más tiempo, con lo que las dos etapas económicamente dependientes de nuestra vida (niñez y vejez) se han hecho más extensas.

Panorama del gasto social y del gasto de atención a la dependencia Como decíamos, Europa puede considerarse la cuna del estado del bienestar y, por ende, de los programas de protección social. Sin embargo, el nivel de protección así como la cobertura de dichos programas no es completamente homogéneo. Basta echar un vistazo a las estadísticas de la OCDE para advertir importantes diferencias tanto en el total de gasto social en relación al PIB como en la tasa de personas cubiertas. En el caso concreto de la atención a la dependencia es precisamente donde las diferencias son aún más importantes. Dentro de Europa, por una parte los países nórdicos, Holanda y Suiza destacan como los que disponen de un programa fuertemente establecido. En un término medio se sitúan los países de la Europa continental como Alemania y Francia, que presentan un nivel de gasto inferior a los anteriores, pero superior al de los países anglosajones (Reino Unido e Irlanda). Por último, los países del Sur (España, Portugal, Grecia) tienen un largo camino por recorrer en el desarrollo de sus sistemas de atención a la dependencia. La Figura 1 muestra los datos de gasto total en atención a la dependencia en términos de PIB en

Figura 1. Gasto público total en atención a la dependencia en porcentaje del PIB, 2011*

*El dato de Japón corresponde al año 2010, y el de Israel a 2009 Fuente: OECD, Health at a Glance (2013).

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diferentes países de la OCDE (desafortunadamente no se facilitan datos de todos los países miembros). Como puede observarse, Holanda y Suecia destacan claramente como los países que destinan un mayor presupuesto público a la atención a las personas dependientes (el 3.7% y 3,6% de su PIB respectivamente). Por el contrario, los países del Sur de Europa y Estados Unidos se sitúan en la parte baja de la tabla. En un lugar intermedio se sitúan los países de la Europa continental (Francia, Alemania, Suiza…) así como Japón y Canadá. Sin embargo, se pueden apreciar rasgos interesantes cuando se observan otros indicadores ade-

más del gasto agregado. Así, La Figura 2 recoge el porcentaje de personas de 65 y más años que perciben algún tipo de ayuda pública a la dependencia, sea en el hogar o en instituciones. Aunque desafortunadamente estos datos no están disponibles para todos los países de la Figura 1, puede constatarse cómo los países con mayor gasto total no siempre coinciden con los de mayor ratio de cobertura. Es el caso de Suecia con el segundo mayor porcentaje de gasto en términos de PIB (un 3,6%), que desciende hasta la sexta posición en cobertura (un 16,3% de población de 65 y más años percibiendo algún tipo de ayuda). Por el contrario países con cifras

Figura 2. Porcentaje de personas de 65 y más años que perciben algún tipo de ayuda pública a la dependencia, sea en el hogar o en instituciones, 2013*

*El dato de Eslovenia se refiere a 2012 Fuente: OCDE, Health Statistics (2015)

A menudo se obvia que el envejecimiento no es un reto únicamente para los programas públicos: reducir las transferencias públicas no resuelve en absoluto el problema, sino que únicamente lo traslada al ámbito privado de los individuos y sus familias, como muestran los resultados de las cuentas de transferencias nacionales presentados en este trabajo

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de gasto bastante inferiores como Suiza (1.5% del PIB) y especialmente Israel (0.5%) escalan hasta las primeras posiciones en cobertura. Una de las explicaciones de estas diferencias se encuentra probablemente en el tipo de ayudas. En general, los países con altas coberturas han priorizado las ayudas al cuidado en casa de los dependientes (Suiza, Israel) frente al cuidado en instituciones, que resulta mucho más costoso. España aparece entre los países a la cola de la OCDE en lo que se refiere a atención pública a la dependencia, tanto en tasa de cobertura como en gasto total. Sólo un 6,8% de las personas de 65 y más años en nuestro país perciben algún tipo de ayuda pública a la dependencia; ayudas que se articulan principalmente a través de cuidados en casa en más del 70% de los casos. Todo ello supone alrededor de un 0,7% de gasto en términos del PIB. En un informe de reciente publicación (FEDEA, 2016), se alerta además de las grandes diferencias de cobertura del SAAD español por Comunidades Autónomas (los dependientes de Murcia y Andalucía tienen casi el doble de probabilidad de recibir ayudas del SAAD que aquellos residentes en la Comunidad Valenciana y Asturias). En buena medida estas diferencias están motivadas por la poca claridad de la financiación del sistema. Por un lado, las Comunidades Autónomas han aplicado diferentes criterios para establecer el copago de sus beneficiarios. Por otro, desde 2012 el estado central ha reducido su contribución a la financiación inicialmente acordada, generando gran incertidumbre en las Comunidades Autónomas, que en la mayoría de los casos han reaccionado reduciendo las prestaciones y/o incrementando el copago de los usuarios. Lo cierto es que, vista en perspectiva, la LAPAD aprobada a finales de 2006 puede considerarse más una declaración de buenas intenciones (hecha en un momento económico propicio) que como el nacimiento de un sistema integral de atención a los dependientes en España. Es cierto que la coincidencia en el tiempo de su implantación progresiva con la grave crisis económica que ha azotado al país en los últimos años ha incidido de manera importante en su poco y accidentado desarrollo. Sin embargo, parece haber problemas de fondo en su diseño que necesariamente han de afrontarse. El informe FEDEA (2016) aboga por la necesidad de diversificar

Holanda y Suecia destacan son los países que destinan un mayor presupuesto público a la atención a las personas dependientes en contraste con los países del Sur de Europa y Estados Unidos. En una posición intermedia se sitúan los países de la Europa continental -Francia, Alemania, Suiza- así como Japón y Canadá

las fuentes de financiación del sistema, combinando la financiación pública con cargo a ingresos generales con un sistema de aseguramiento público (contribuciones) y privado complementario. Costa-Font y Zigante (2014) formulan una propuesta en la misma línea. Estos autores analizan en detalle las características y la evolución de los sistemas de atención a la dependencia en siete países europeos, con niveles de cobertura muy diferentes. Por una parte, Suecia y Holanda representan el grupo sistemas más desarrollados. En segundo lugar, Reino Unido, Alemania y Francia se encuentran en un nivel intermedio, mientras que en la cola estarían Italia y España. Su conclusión es que el desarrollo adecuado de un programa integral de atención a la dependencia va asociado a la necesaria colaboración entre el sector público y las estructuras familiares, a una especie de reparto implícito de la responsabilidad y los costes.

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El desarrollo de los estados de bienestar en la gran mayoría de países se articula a través de cuatro pilares de protección social: educación, salud, seguridad social -pensiones y protección contra el desempleo- y otros servicios sociales destinados a mejorar la calidad de vida de las personas. Es en el cuarto pilar –dentro del cual se sitúa la atención a las personas dependientes– donde se identifican las diferencias de implantación más importantes

Figura 3. Proyección de la tasa de dependencia en Europa

Fuente: Eurostat, EUROPOP 2013

¿Y qué pasará en el futuro? ¿Qué factores son determinantes en la evolución del gasto social en atención a la dependencia? Es una realidad que el gasto social en general, y muy en particular algunos gastos como las pensiones, la sanidad o la atención a la dependencia, están estrechamente relacionados con la estructura por edades de la población. El número de personas con necesidades de atención por dependencia crece con la edad, y muy especialmente a partir de los 65 años. Según la Encuesta de Discapacidad, Autonomía personal y situaciones de dependencia realizada en el año 2008 (EDAD), casi un 42% de los hombres y un 57% de las mu-

jeres mayores de 80 años en España presentaban algún tipo de discapacidad. De tal manera que la composición por edades de la población de un país, así como su evolución futura, son factores clave a tener en cuenta en el diseño de los programas de atención a la dependencia. En el caso de España, las proyecciones de población no son nada halagüeñas en este sentido, ya que se espera que el proceso de envejecimiento sea especialmente importante. Por un lado, nuestra tasa de fertilidad se sitúa entre las más bajas del mundo. En 2013 alcanzaba 1.32 hijos por mujer, y alrededor de esa cifra, con muy pocas oscilaciones, se ha situado durante los

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últimos 25 años. Muy lejos quedan ya las cifras de 2.8 e incluso 3 hijos por mujer registradas en los años 60 y parte de los 70, en la población española durante el babyboom. En Europa, sólo Portugal, Polonia y Grecia presentan cifras ligeramente peores, mientras que en el resto del mundo hay que buscar casos especiales como los de Hong-Kong, Corea o Singapur. Por otro lado, nuestra esperanza de vida es de las mejores del mundo. En 2013 alcanzaba los 82.4 años de media, sólo superada por Hong-Kong (83.8), Japón (83.3), Islandia (83.1) y Suiza (82.7). En este caso, vale la pena destacar que en las últimas décadas han tenido lugar incrementos generalizados y cuantiosos de la esperanza de vida media (por ejemplo, en España entre 1960 y 2013 se ha incrementado en 13.3 años). El envejecimiento poblacional suele medirse a través de la denominada tasa de dependencia demográfica de los mayores, definida como la ratio entre las personas de 65 y más años con respecto la población en edad de trabajar (habitualmente entre los 15 y los 64 años). Las últimas proyecciones realizadas por el EUROSTAT (EUROPOP 2013) muestran que, efectivamente, España es uno de los países en los que se espera que se registre un mayor envejecimiento en las próximas décadas. En 2050, la tasa de dependencia en España alcanzaría el 62,5% de la población de entre 15-64 años, frente al 27,8% de 2015, cifra sólo superada por Portugal (64.3%) y Grecia (63,6%). A más largo plazo, la situación relativa de España mejoraría ligeramente, una vez desaparecidas las numerosas generaciones del baby-boom (nacidos entre finales de los 50 y los 70 del siglo pasado). Así pues, el envejecimiento de la población se perfila como uno de los factores clave en la evolución del denominado estado del bienestar. La sostenibilidad financiera de los programas de gasto social puede verse seriamente comprometida por la cada vez menor relación entre contribuyentes (en edad de trabajar) y receptores (mayoritariamente en edades avanzadas). En la siguiente sección intentamos profundizar en esta relación entre envejecimiento y estado del bienestar.

España aparece entre los países a la cola de la OCDE en lo que se refiere a atención pública a la dependencia, tanto en tasa de cobertura como en gasto total. Sólo un 6,8% de las personas de más de 65 años en nuestro país perciben algún tipo de ayuda pública por este concepto

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Las Cuentas Nacionales de Transferencias: gastos e ingresos a lo largo del ciclo vital El envejecimiento supone un reto para la sostenibilidad financiera de los programas de gasto social, que deben mantenerse básicamente con las aportaciones de las personas en edad activa. Aunque suele aplicarse al sistema de pensiones en particular, en realidad todo el estado del bienestar se organiza, implícitamente, como lo que se denomina un sistema de reparto (pay-as-you-go), en el que las prestaciones de los beneficiarios se financian en cada momento con las contribuciones actuales. Es decir, no existe ningún ahorro real y el sistema no tiene fondos: sanidad, pensiones, educación... se financian cada año con los ingresos generales de ese mismo año (o bien con endeudamiento). Es un hecho que las personas necesitamos cubrir nuestras necesidades a lo largo de todo nuestro ciclo vital, sin embargo nuestra capacidad de producir los recursos necesarios para cubrir dichas

necesidades se limita casi exclusivamente a nuestro período activo. El proyecto de Cuentas Nacionales de Transferencias (NTA) nació a finales de la última década del siglo pasado con el objetivo de cuantificar los flujos de recursos que tienen lugar entre los individuos de diferentes edades en un momento dado. Actualmente, más de cuarenta países de todo el mundo participan en este ambicioso proyecto que proporciona información, internacionalmente comparable, de cómo los individuos de distintas edades producen, consumen, comparten recursos y ahorran para su futuro en un determinado momento del tiempo en cada país. Al mismo tiempo, las NTA nos informan también de cómo se producen las transferencias de recursos de unas generaciones a otras a través de los tres posibles mecanismos de reasignación temporal: las transferencias familiares, los mercados de capitales o el sector público. En la Figura 4 se muestran los perfiles por edad de consumo y renta laboral per cápita en España obtenidos para 2008. Como puede observarse, el consumo presenta un patrón

Figura 4. Perfiles por edad de consumo y renta laboral per cápita en España (2008)

Fuente: Patxot et al. (2015)

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El proyecto de Cuentas Nacionales de Transferencias (NTA) nació a finales de la última década del siglo pasado con el objetivo de cuantificar los flujos de recursos que tienen lugar entre los individuos de diferentes edades en un momento dado

bastante estable a lo largo de la vida (aunque un poco inferior en los niños), mientras que la obtención de renta laboral se concentra en la edad activa, y muy particularmente en la etapa central (entre los 30 y los 60 años). La diferencia entre el consumo y la renta laboral en cada momento de la vida de un individuo se denomina déficit de ciclo vital (LCD por sus siglas en inglés). Ese déficit es efectivamente un déficit (consumo superior a renta laboral) en las etapas inicial y final de la vida, siendo un superávit en la etapa central, cuando el individuo puede obtener rentas laborales superiores a su consumo. En el caso de España, en el 2008 el perfil de LCD se convierte en superávit entre los 27 y los 59 años (el período es muy similar al obtenido en las estimaciones correspondientes a otros años). Del esquema representado en la Figura 4 se deduce que necesariamente deben existir mecanismos para que los individuos podamos consumir durante nuestras etapas de déficit, traspasando hacia ellas nuestras rentas generadas durante la edad activa. Estos mecanismos son básicamente tres, como mencionábamos más arriba. En primer lugar, el mercado de capitales funciona especialmente en el caso de la traslación hacia el futuro: las personas podemos ahorrar (cualquiera que sea la forma de ahorro) guardando una parte de nuestros recursos para más adelante. Es más difícil sin embargo que funcione a la inversa, ya que en la práctica existen numerosas restricciones a que los niños puedan endeudarse contra las rentas que obtendrán en un futuro. En segundo lugar, las transferencias familiares:

mediante una especie de contrato intergeneracional las generaciones en edad activa cuidan (y financian el consumo) de sus descendientes e incluso ascendientes, en pago a las generaciones anteriores que hicieron lo mismo y a cambio de que las generaciones siguientes lo sigan haciendo. Por último, el sector público puede jugar también un papel en la redistribución intergeneracional, que en el caso de los países con estados del bienestar consolidados es muy importante. La gran mayoría de los programas de gasto público social actúan como mecanismo de redistribución intergeneracional de la renta, traspasando recursos de las generaciones activas hacia las no activas (educación a niños; sanidad y pensiones a mayores). De alguna manera, el sector público sustituye hasta cierto punto a las familias en la distribución intergeneracional, quitando dicha redistribución de la esfera privada familiar y socializándola (lo de todos para todos). Ahora bien, vale la pena remarcar que en todos los países con estados de bienestar desarrollados se observa el mismo patrón: el sector público ha sustituido principalmente las transferencias privadas hacia los mayores, mientras que las transferencias hacia los niños siguen produciéndose mayoritariamente en el seno de la familia (Abio et al., 2015). Ello es debido a que los sistemas de gasto público más fuertemente desarrollados (pensiones y sanidad) van dirigidos principalmente hacia los mayores, mientras que el papel de otros como la educación, las ayudas a las familias con hijos o el desempleo es claramente inferior.

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Actualmente, más de cuarenta países de todo el mundo participan en este ambicioso proyecto que proporciona información, internacionalmente comparable, de cómo los individuos de distintas edades producen, consumen, comparten recursos y ahorran para su futuro en un determinado momento del tiempo en cada país

La Figura 5 muestra los perfiles por edad de consumo público de salud, educación y pensiones per cápita en España estimados para el año 2008. Como puede apreciarse, existe una fuerte correlación entre edad y tipo de gasto. Por un lado, los niños acaparan el gasto en educación, que es máximo entre 3 y los 16 años. Con respecto a las personas en edad activa, las transferencias sociales que reciben son muy poco importantes en cuantía, prácticamente limitadas a ayudas al desempleo y sanidad. Por último, a partir de los 60 años se observa un gradual incremento del gasto en sanidad (que lleva incluido el gasto en atención a la dependencia), así como de las pensiones (jubilación y viudedad). Todo ello

conforma un perfil total de prestaciones sociales claramente concentrado en las edades superiores a los 55 años, y muy especialmente a partir de los 75. La forma de los perfiles de gasto público social es muy similar en otros países, si bien existen diferencias en nivel más o menos cuantiosas. Desafortunadamente, los datos publicados por NTA no proporcionan por separado el perfil de gasto en atención a la dependencia, sino que éste aparece incluido en otros perfiles, principalmente el de salud. En la Figura 6 se presentan dichos perfiles para algunos de los países para los que se dispone de datos de NTA. Se recogen únicamente a partir de los 50 años de edad, ya que para las edades anteriores

Figura 5. Perfiles por edad de gasto público per cápita en España, según tipo de gasto (2008)

Fuente: Elaboración propia a partir de Patxot et al (2015)

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los perfiles son prácticamente planos en todos los casos. Los perfiles se presentan normalizados utilizando la renta laboral media del propio país entre los 30 y los 49 años1. Resulta relativamente sencillo apreciar en qué países el sistema de atención pública a la dependencia está más desarrollado, puesto que el perfil de gasto en salud para los mayores se incrementa espectacularmente a partir de los 70 años, al mismo tiempo que también aumenta la proporción de dependientes. Es el caso de Suecia, que destaca claramente entre los países europeos para los que se dispone de datos de NTA. Como puede observarse, en términos per cápita el gasto público en atención a los mayores en Suecia llega a superar (a partir de los 85 años) la renta laboral media obtenida por los trabajadores entre los 30 y los 49 años en el mismo país. Aunque muy lejos de Suecia, EE.UU., Japón, Alemania y Finlandia presentan también perfiles per cápita de gasto público en salud que se incrementan fuertemente a partir de los 80-85 años. Por el contrario, en España y Austria si bien el gasto público en salud aumenta cuantiosamente a partir de los 60 años, no registra ningún repunte en las edades mayores, con lo que el nivel de prestaciones se queda muy por debajo de la del

resto de países considerados. La relación entre envejecimiento y gasto total en programas de bienestar es obvia. Por un lado, el incremento de la proporción de población de mayor edad tenderá a incrementar el gasto total en políticas sociales. Por otro, una cada vez menor proporción de personas en edad activa se verá obligada a afrontar dicho gasto con sus impuestos. Así pues, el envejecimiento constituye un gran reto a afrontar por las sociedades occidentales que quieran seguir garantizando la sostenibilidad de sus estados del bienestar. Cabe señalar que a menudo se utiliza el envejecimiento como principal argumento para justificar la necesidad de reducir los programas de transferencias públicas traspasándolos hacia la esfera privada, obviando que de esa manera no se resuelve en absoluto el problema, sino que únicamente se traslada: deja de ser un problema del sector público para circunscribirlo en exclusiva al ámbito privado de los individuos y sus familias. Basta volver a echar un vistazo a la Figura 4 para corroborarlo: los individuos necesitan satisfacer sus necesidades a lo largo de un ciclo vital que cada vez es más largo, mientras que sólo pueden generar los recursos necesarios

Figura 6. Perfiles de gasto público en salud (incluyendo gasto en atención a la dependencia) para los mayores de 50 años

% de la renta laboral media per capita del país entre los 30-49 años

1,2 Suecia

1,0

0,8

0,6

EE.UU. Alemania Japón

0,4

Finlandia España

0,2

Austria

0,0

88 90+

edad

Nota: el nivel de gasto se expresa como porcentaje de la renta laboral media entre 30 y 49 años en el mismo país. Fuente: Elaboración propia a partir de los datos de NTA (www.ntaccounts.org). Las estimaciones corresponden al año 2000 para Austria, 2003 para EE.UU. y Alemania, 2004 para Japón, Finlandia y Suecia y 2008 para España.

Este es un procedimiento estándar en la metodología NTA con el objetivo de facilitar la comparación internacional de los resultados. Se utiliza la renta laboral media entre los 30 y los 49 años ya que es el tramo de edad activa con mayor participación laboral.

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En todos los países con estados de bienestar desarrollados se observa el mismo patrón: el sector público ha sustituido principalmente las transferencias privadas hacia los mayores, mientras que las transferencias hacia los niños siguen produciéndose mayoritariamente en el seno de la familia

durante su edad activa. Así pues, el problema existe con independencia de cuál sea el mecanismo (o la combinación de mecanismos) utilizado para articular las transferencias intertemporales de renta: mercado, familia o sector público. Así por ejemplo, en el hipotético caso de que los programas de gasto social como las pensiones, la sanidad o la atención a la dependencia no existiesen, las sociedades no serían ni mucho menos inmunes a los efectos del envejecimiento: ya fuese a través de las familias o de mecanismos de ahorro articulados a través de los mercados, la sociedad tendría que seguir afrontando las consecuencias y, en cualquier caso, tendrían lugar fuertes (aunque probablemente diferentes) efectos en la distribución intergeneracional del bienestar.

Algunas conclusiones La mayoría de países occidentales pusieron en marcha a lo largo del siglo pasado diferentes programas de gasto social destinados a garantizar un nivel de vida digno a sus ciudadanos. Aunque hay diferencias entre países, en general el denominado estado del bienestar se asienta sobre cuatro pilares: educación, salud, pensiones y otros servicios sociales. Es precisamente dentro del cuarto pilar donde debe situarse el sistema de atención a las personas dependientes, y donde pueden apreciarse las mayores diferencias entre unos países y otros. A nivel europeo, países como Suecia y Holanda destacan claramente con un gasto público total en dependencia superior al 3,5% del PIB, prácticamente el doble que el registrado en Francia, Alemania o Reino Unido. Por su parte, los países del Sur de Europa se caracterizan por muy poco gasto público

en este ámbito (apenas 0,70% del PIB en 2011 en España). Sin duda, uno de los mayores retos a los que se enfrenta la organización del estado del bienestar es la transición demográfica en la que están inmersos (en mayor o menor grado) todos los países occidentales, y que conduce inexorablemente hacia el progresivo envejecimiento de la población. El conjunto de los programas públicos de gasto social están organizados –explícita o implícitamente mediante un sistema de reparto (pay-as-you-go), lo que implica que las prestaciones en cada momento (mayoritariamente dirigidas hacia los mayores) se financian principalmente con las contribuciones que en ese mismo momento realizan las generaciones activas. La progresiva caída de la relación entre población en edad de trabajar y población mayor de 65 años (la inversa de la denominada tasa de dependencia demográfica de los mayores) provocará un incremento de la presión sobre las generaciones más jóvenes para poder hacer frente a los gastos de los mayores. Sin embargo, el problema no se limita exclusivamente al ámbito del gasto público, ya que en buena medida éste no hace sino de sustituto de otros mecanismos de transferencia intertemporal de los recursos, como los mercados y especialmente las familias. Es decir, el envejecimiento es un reto que necesariamente ha de afrontar la sociedad en general, y no únicamente el sector público en lo que se refiere a sus programas de gasto social en particular. Las denominadas cuentas nacionales de transferencia (NTA), que comenzaron a elaborarse para diferentes países a principios de la década de los 2000, aportan valiosísima información acerca de los flujos de recursos que tienen lugar en un momento dado del tiempo en un país entre los individuos

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de diferentes edades. Es decir, permiten conocer la naturaleza y la cuantía de las transferencias intergeneracionales que se producen en una sociedad en un período concreto. Los perfiles por edad de consumo y renta laboral per cápita nos indican que los individuos, a lo largo de su ciclo vital pasan básicamente por dos etapas de déficit (la niñez y la vejez), en las que el consumo es superior a los recursos que generan, mientras que durante la edad activa son capaces de generar un superávit. Los mecanismos para traspasar ese superávit a las dos etapas de déficit son básicamente tres: los mercados (muy poco habitual en el caso de los niños), la familia, y el sector público. En aquellos países en los que el estado del bienestar está consolidado (caso de Europa y la mayoría de países avanzados) el sector público ha ido sustituyendo paulatinamente (en mayor o menor medida) a la familia y a los mercados como mecanismos de trasmisión intertemporal (e intergeneracional) de la renta. Queda pendiente –es un tema frontera de la investigación actual en economía– aclarar la interacción entre la evolución económica y demográfica –que implica, también, cambios en la estructura familiar–, así como el papel que ha jugado en este proceso la política pública, la introducción del estado del bienestar. Los perfiles de NTA de gasto público social por edad, confirman que en general se trata de programas cuya cuantía total está muy relacionada con la

composición por edades de la población. Concretamente, el gasto per cápita en sanidad y pensiones, dos de los pilares más desarrollados del estado del bienestar, se incrementa fuertemente a partir de los 60 años. En algunos países como Suecia, el aumento del gasto en salud es especialmente relevante, dado que incorpora un sistema de atención a la dependencia muy desarrollado. Así pues, el envejecimiento provocará, ceteris paribus, un incremento en el gasto social total que podría llegar a poner en peligro la sostenibilidad financiera del estado del bienestar, en tanto generaciones menos numerosas se verán obligadas a sustentar una proporción cada vez mayor de personas mayores. Sin embargo, afrontar la nueva situación que suponen los cambios en la composición por edades de nuestras sociedades no implica necesariamente que el sector público deba intervenir menos, sino que implica repensar de manera integral toda la organización del ciclo económico vital de las personas. Vivir más no debería verse como un problema, sino como lo que realmente es: un gran logro social. Sin embargo, lo importante no es sólo vivir más sino también vivir cada vez mejor. En este sentido, serán claves en el futuro la búsqueda de maneras de promover la salud y los estilos de vida saludables, así como mejorar la capacidad de la gente mayor para que pueda vivir de manera independiente el mayor tiempo posible.

BIBLIOGRAFÍA Abio, G., Patxot, C., Rentería y G. Souto (2015). “Taking Care of our Elderly and our Children: Towards a Balanced Welfare Sate”, in Gas-Aixendri, M. and R. Cavalotti (Eds), Family and Sustainable Development, p. 57-71, Thomson Reuters, Spain. Costa-Font, J. and V. Zigante (2014). Long Term Care Coverage in Europe: A Case for ‘Implicit Insurance Partnerships’, LSE Health, WP no 37/2014. Del Pozo, R. y F. Escribano (2013). “Coste agregado e individual esperado de la Ley de Dependencia en España a partir de los modelos de simulación de Monte Carlo y Multi-Estado de Discapacidad”, Hacienda Pública Española, 204, p. 85-110. Esping-Andersen, G. (1990). The Three Worlds of Social Capitalism. Princeton University Press, Princeton, New Jersey. FEDEA (2016). Observatorio de la Dependencia, Informe 2016. Estudios sobre la Economía Española 2016/05, Federación de Estudios de Economía Aplicada, Madrid.

Lee. R. y A. Mason (2011). Population Aging and the Generational Economy. Edward Elgar, USA. OCDE (2011). Help Wanted? Providing and Paying for Long- Term Care, OECD, París. OCDE (2013). A Good Life in Old Age? Monitoring and Improving Quality in Long-term care, OECD Health Policy Studies, OECD, París. Patxot, C., E. Rentería y G. Souto (2015). “Can we keep the precrisis living standards? An Analysis based in the NTA profiles in Spain”, Journal of the Economics of Ageing, 5, p. 54-62. Russell, J.W. (2011). Double Standard: Social policy in Europe and the United States. Rowman Littlefields, USA. UN (2013). National Transfer Accounts Manual: Measuring and Analysing the Generational Economy, Department of Economic and Social Affairs, Population Division, UN, New York.

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El futuro estado del bienestar, cuando volver a los orígenes no significa retroceder Este artículo es una reflexión personal sobre el futuro de nuestro Estado del Bienestar. En este debate, frecuentemente politizado, deberíamos respetar el principio de que los temas técnicos los deberían resolver, al menos en primera instancia, los especialistas. En primer lugar, antes de crecer en presupuesto, cosa que ahora no podemos, deberíamos revisar otros aspectos siempre pensando en clave de futuro y con el objetivo de hacer las cosas mejor, para así, acabar necesitando en el futuro menos recursos adicionales. No se trata de “poner más dinero sobre la mesa” y luego pensar. Nuestro Estado del Bienestar ha crecido más rápido que el de muchos otros países con los que nos comparamos habitualmente. Cualquier gestor, ya sea público o privado, con algo de experiencia, sabe que los crecimientos presupuestarios veloces y de elevada magnitud suelen conllevar problemas de eficiencia de forma casi inevitable. Por eso, es importante recordar que siempre ha resultado más sencillo y barato, crecer bien que reformar o reestructurar después. Aunque no es bueno ampararnos en el conocido: “mal de muchos…”, sí nos puede ayudar el considerar que casi todos los países de nuestro entorno -con diversos niveles relativos de riqueza y gasto social, afrontan importantes retos en relación a sus sistemas de protección.

Luis Viguera Espejo Economista, Director gerente de la Fundación Finestrelles

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Necesitamos gestionar con visión global el presupuesto social y el sanitario

No todos nuestros grandes problemas son de orden cuantitativo ¿Cuáles son entonces esos problemas que quizás nos convendría abordar antes de abrir la chequera? Responder de forma suficiente y completa a esa pregunta no es fácil, pero esto no resta en absoluto verdad a la anterior afirmación: la chequera debe mantenerse prudentemente controlada antes de saber qué queremos hacer con ella. En una encrucijada de caminos, saber cuál de ellos no debe tomarse es útil aunque no resuelva del todo el problema. Uno de los problemas más serios que, a mi juicio, tiene nuestro Estado del Bienestar para afrontar el futuro con garantías, no es de índole cuantitativa sino más bien estriba en la gran dificultad del Estado del Bienestar para su propia reforma. Después están los problemas económicos, políticos -luchas de poder, en ocasiones descarnadas-, sociales, culturales, y quién sabe si incluso debates antropológicos. El problema existe, es sencillo de admitir pero muy difícil de resolver, y sin embargo debemos ponernos a ello si queremos proteger la utilidad de nuestro sistema de protección en el futuro. Cualquier tipo de forma de organización social colectiva que pretenda ser de utilidad para una sociedad, deberá ser capaz de cambiar y transformarse a una velocidad similar a la que lo haga esa misma sociedad a la que quiere servir. Y eso en los tiempos que corren quiere decir muy rápido. Científicos, de las disciplinas más diversas, constatan con numerosos ejemplos que desde hace algunas décadas los cambios de todo tipo en nuestra sociedad se

producen a un ritmo cada vez más acelerado. Dotar a nuestro sistema de protección social de mayor capacidad para su reforma -me refiero a una capacidad endógena, casi automática, que no requiera de revoluciones ni heroicidades puntuales o periódicas- es condición necesaria de su futura solvencia, entendiendo esta última en un sentido amplio, sencillamente como la capacidad de resolver los problemas de modo satisfactorio. La sostenibilidad financiera, también deseable, va después. Es más, si no logramos activar de una forma seria, suficiente y sostenida en el tiempo la capacidad de auto reforma de nuestro sistema de protección no sería exagerado predecir que éste claudicará, ante la magnitud y evolución de los cambios sociales, y de los retos que de ellos se derivarán y que deberá afrontar. Negar o relativizar el problema, es una forma infalible de no lograr resolverlo. Dicha claudicación no comportará ningún gran desastre social concreto o localizado, al menos no tiene porqué comportarlos, salvo torpeza política, nunca descartable. No, lo más probable en cambio es que seamos testigos de una claudicación lenta, más o menos discreta, y relativamente generalizada del sistema. Sencillamente, se hará cada vez más evidente la gradual pérdida de efectividad real del Estado de Bienestar, su función protectora respecto a la población general; a la vez que bolsas de desprotección de diversos colectivos se irán ampliando. Estas bolsas ya existen desde hace tiempo para los colectivos más vulnerables de la sociedad, como es el caso de las personas con discapacidad, las adicciones, o las personas que sufren afecciones mentales. El acceso real al sistema de protección hace tiempo que no está en absolutamente garantizado. Insuficiencias presupuestarias aparte, el sistema es poco proactivo, y está pensado para ciudadanos con plena información, voluntad y capacidad para ejercer sus derechos pero en este perfil no están todos. Tenemos un problema serio de equidad, pocas veces suficientemente reconocido. Apostar por el inmovilismo equivale a mantener esa inequidad. Todo ello será perfectamente compatible con la proliferación, desde nuestras autoridades y representantes políticos, de todo tipo de discursos, arengas e iniciativas políticas o legislativas de vigorosa afirmación sobre la vigencia y fortaleza del sistema de

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protección. Unas iniciativas más o menos simbólicas o gestuales, pero cada vez más vacías de contenido. Unos discursos que incluso adoptarán a veces tonos agresivos hacia un falso enemigo, siempre socorrido, que no presenta batalla por que está en su naturaleza libre adaptarse a lo que hay y en definitiva ir a lo suyo. Me refiero por supuesto al sector privado de provisión de servicios, con y sin ánimo de lucro, que no es otra cosa que una parte importante, y tan respetable como otras, de nuestra propia sociedad civil. Nosotros mismos, en realidad. Recientemente, el sector sanitario catalán ha sido testigo de un ejemplo, muy comentado de lo que acabo de exponer. Y desafortunadamente es probable que no sea el último. Me refiero a la decisión de no renovar los conciertos de servicios a dos centros hospitalarios propiedad de un grupo privado español, por motivos estrictamente políticos y gestuales. Por parte de la “demanda”, es decir en todos nosotros, como ciudadanos beneficiarios del Estado del Bienestar, también habrá reacciones. Es fácil imaginar que esa pérdida de efectividad real del sistema alimente el escepticismo de algunos y que ello erosione social y políticamente la idea de recurrir a mayores niveles impositivos para financiar un mejor Estado del Bienestar. También ocurrirá que se elevará el tono de la reclamación respecto del disfrute efectivo de los derechos reconocidos, “constitucionalizándolos” y también judicializándolos. Ya existen ejemplos de esta postura tanto en el ámbito de los servicios sociales como también en el de los servicios sanitarios. Mientras escribo estas líneas, la prensa informa de que la denuncia de un desconsolado viudo, cuya esposa falleció tras haber accedido con retraso al nuevo y costoso fármaco contra la hepatitis C, y que ha llevado al ministerio público a investigar por prevaricación a dos altos cargos de una Comunidad Autónoma. La plataforma de afectados de dicha comunidad define el hecho como “un procedimiento penal sin precedentes en el que se va a dirimir si las motivaciones de contención del gasto llevaron a la muerte del paciente”. De extenderse de forma significativa este fenómeno, nos hallaríamos a las puertas de un cambio social de gran impacto -un cambio además perdurable, de difícil retorno- en las relaciones entre el sistema de protección, sus gestores y profesionales y las personas a las que este sistema debe proteger.

La aprobación de la LAPAD, la famosa Ley de la Dependencia, y su desarrollo normativo autonómico, supuso un importante reconocimiento normativo de derechos subjetivos de las personas. Unos derechos que implicaban la asunción de unas obligaciones económicas por parte del Estado. La irresponsabilidad con que todos los gobiernos han gestionado desde entonces lo que conceptualmente era una gran idea nos ha llevado a la realidad actual: el Estado se encuentra en la obligación de ayudar a la persona dependiente, pero esto no comporta siempre el derecho de ésta a percibir la ayuda. La persona no se ve, en la práctica, legitimada para reclamar judicialmente ni capaz de exigir reparación cuando se le niega ilegalmente una ayuda. Toda reciprocidad de deberes y derechos queda pues de alguna forma por encima y más allá de la persona. Parecería que el derecho que se corresponde con aquel deber del Estado no es el derecho de la persona dependiente a ser atendida, sino en todo caso el derecho del contribuyente, el derecho colectivo de la sociedad, a que una proporción de su contribución quede fijada en determinada cuantía para que los fines públicos en relación a la Dependencia se obtengan razonablemente. No es en absoluto lo mismo una cosa que la otra. El sector social ha acabado harto de la contraposición entre derechos “fuertes” -aquellos relacionados con la protección a la salud física- y sectores “débiles” o sociales, los relacionados con la salud emocional y social. El cambio de actitud del sector social, pasando a rela-

El gasto social no sólo paga servicios sino que en el futuro será una herramienta de garantía y cohesión social

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Uno de los problemas más serios que tiene nuestro Estado del Bienestar es la gran dificultad para su propia reforma

cionarse con los poderes públicos de forma crecientemente conflictiva y judicializada, tiene mucho que ver con este hartazgo. La desatención relativa, y los bajos “grados de cobertura” de las necesidades sociales de diversos colectivos, han sido siempre un mal endémico en el sector social. Pero quizás la tolerancia actual con este hecho no debería darse por descontada. El contraste creciente entre derechos formalmente reconocidos y la realidad efectiva sobre el terreno, podría comportar una pérdida de legitimidad del sistema. Esto ya serían palabras mayores. A estas alturas, seguro que ha quedado claro que no estoy en el bando de los optimistas. Lo admito, pero afirmo también que reconocer esa dificultad no significa, en absoluto, renunciar a nada. A menudo supone precisamente lo contrario. Hace tiempo escuché decir a un gran economista, experto en estos temas, el profesor Guillem López Casasnovas, que debemos defender nuestro Estado del Bienestar contra sus entusiastas. Creo que no hay mejor definición de la actitud con que conviene abordar estos temas.

La atención integrada como ejemplo Una de esas cosas importantes que debemos revisar en clave de futuro antes de empezar a gastar el dinero que tampoco tenemos - es decir, antes de trasladar irresponsablemente las facturas de nuestro propio gasto corriente a las generaciones futuras - es lo que se ha convenido en denominar “atención integrada social y sanitaria, centrada en la persona”. En los últimos años la producción científica internacional sobre atención integrada (AI, o IC, por sus siglas en inglés) ha crecido de forma espectacular, y se ha convertido casi en una moda realizar alusiones más o menos voluntaristas sobre la necesidad de tender hacia ella. A buen seguro que no pocos gobiernos y partidos políticos de países occidentales habrán sentido la tentación de usar el discurso de la atención integrada para adornar proyectos políticos más o menos carentes de contenido. Conceptualmente, la AI (Atención Integrada) es clave con la que abordar futuras reformas

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en múltiples ámbitos asistenciales. De hecho, más que “reforma” es un cambio de enfoque, con efectos transversales en muchas formas de hacer y de pensar. En ámbitos especializados se la denomina como una verdadera “transformación”, y cuando se piensa en la virtualidad de sus premisas y recetas, no se exagera en absoluto. Para resumirlo de forma sencilla, la AI (Atención Integrada) consiste en la adopción de un enfoque asistencial nuevo en el modo de atender a una parte importante y creciente de la población. Un nuevo enfoque que aproxime mucho más e incluso que integre, al menos funcionalmente en algunos casos, la atención sanitaria y social, y que haga a la vez un esfuerzo significativo por resituar a la persona beneficiaria de los servicios, en el centro. Con la condición de que “todo lo demás” -recursos, estructuras, circuitos, dotaciones presupuestarias y de personal, normas de acceso a los servicios, etcétera- cambie o se modifique de modo suficiente, y se ponga verdaderamente al servicio de ese nuevo enfoque asistencial. Ahí es nada. En este sentido cabe destacar que el Govern de Catalunya impulsó en el año 2014 una iniciativa en la que tengo el honor de colaborar, el PIAISS (Pla interdepartamental per a l’atenció i la interacció social i sanitària). Se trata de una iniciativa dependiente del Departament de Presidència de la Generalitat de Catalunya y que cuenta con la participación de los Departamentos de Benestar Social i Família (ahora Treball i Afers Socials) y Salut. Tiene por objetivo promover la transformación del modelo de atención sanitario y social en un verdadero modelo de atención integrada y centrada en las personas. No hay aquí espacio ni sobre todo soy yo la persona más cualificada para desarrollar las líneas principales que configuran la propuesta de atención integrada, y para ello les invito a que consulten la página web del Departament de Presidència de la Generalitat de Catalunya, donde encontrarán multitud de documentos con información introductoria y también detallada sobre la cuestión. Unos documentos, además, que están directamente referidos a la realidad inmediata de nuestra propia sociedad, y confeccionados por verdaderos expertos, a quienes debo muchos aprendizajes. Aprovecharé así el resto de este espacio para realizar un ejercicio más tentativo y también más

arriesgado de lo que supondría repetir lo que buenos expertos ya han expresado con acierto en otras ocasiones. Apuntaré tres reflexiones, más o menos conectadas entre ellas, y lo haré en la medida de lo que sea posible usando el ejemplo de la atención integrada social y sanitaria como marco contextual. No es que la AI deba ser la panacea que todo lo resolverá sino que es más bien que un ejemplo ilustra mejor lo mucho que nos falta mejorar. Hablaré de la asignación excesivamente departamentalizada del gasto, apuntaré alguna idea sobre ese mismo gasto desde la perspectiva del acceso a las prestaciones por parte de los ciudadanos, y finalmente citaré un par de cuestiones organizativas generales que me parecen importantes. El problema común a resolver es siempre el mismo, los compartimentos estancos, gran enemigo de la visión “integrada”, y sobre todo de la premisa principal que avancé al inicio de este escrito: nuestro sistema de protección debe dotarse de más capacidad para activar sus propias actualizaciones, como ocurre con cualquier software moderno que quiera seguir siendo útil. En el fondo, se trata de abordar ese “todo lo demás” del que hablaba anteriormente y que tanta ansiedad genera a muchos. Una ansiedad que a menudo bloquea el cambio de mentalidad que sin embargo una gran parte de profesionales ya han llevado a cabo. Uno de ellos el Dr. Joan Josep Artells, economista, que acaba de publicar un interesante estudio Delphi en relación con la atención integrada. En él, Artells revela una preocupante distancia entre lo que casi todos los profesionales pensamos que debería ser y lo que desgraciadamente creemos que será. De nuevo la esclerosis.

El gasto en sanidad y servicios sociales: sus resultados mejorables, y su nueva función añadida Presupuestos social y sanitario: necesitamos gestionarlos con visión global Compartimentar separadamente las áreas de gasto del presupuesto público en salud, educación y servicios sociales ha tenido su operatividad, y seguramente era inevitable, pero ha tenido un coste, unas contrapartidas negativas que han facilitado

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Es una evidencia que deberemos afrontar los nuevos retos confiando más en una mejor combinación de los recursos disponibles y no tanto en incrementos globales significativos de los mismos

la creación de áreas de solapamiento entre los departamentos y con los años, una inercia incrementalista en el gasto global. Pero además quizás haya tenido un efecto negativo más sutil, y sin embargo bastante perjudicial: la pérdida gradual de visibilidad, hasta casi ocultarse para la gestión, de la gran interdependencia que hay entre las diversas actividades y el gasto asociado de esos departamentos -los inputs- y sus resultados sobre las personas, los outputs. Los usuarios de los sistemas social y sanitario transitan entre servicios y necesidades concurrentes, pero su respuesta se ubica bajo responsabilidades distantes y mal comunicadas. Las penurias presupuestarias, además, han consolidado miradas enfocadas de forma casi exclusiva en el coste de las prestaciones y en sus estructuras de provisión, debilitando todavía más el interés en capturar el máximo valor posible que se pueda obtener de los recursos utilizados. Es lo que hemos perdido y debemos recuperar. De forma muy gráfica, López Casasnovas, describe esa necesidad como la de velar porque “el gasto valga lo que cuesta”. Se puede ahorrar mucho dinero gastando incluso más, del mismo modo que se puede tirar el dinero con ciertos ahorros. En este último error hemos caído demasiadas veces últimamente. Es esencial explicar que “ganar eficiencia” no es sinónimo de “gastar menos”. A menudo lo primero conlleva lo segundo, pero nada más. Los economistas tenemos mucho de que disculparnos, en relación con este concepto, el de la eficiencia, porque no hemos sido en absoluto capaces de explicar bien lo que de verdad significa, y sobre todo lo que no significa. Aunque tampoco con la equidad hemos sido muy exitosos, ya que muchos la confunden con igualdad,

que a menudo es una vía directa a la inequidad. Igual que es muy ineficiente producir con efectividad aquello que no toca, el mejor modo de ser poco equitativo es tratar por igual al diferente. En sanidad y servicios sociales vamos sobrados de ambos tipos de errores, y la visión global es una de las vías de mejora más seguras para mitigarlos. El gasto no sólo paga servicios: es ya y será aún más en el futuro, una herramienta de garantía de cohesión social Cada vez disponemos de más evidencias que muestran que, actualmente, el efecto redistributivo en nuestras sociedades se produce fundamentalmente a causa del gasto, y no tanto a través de la imposición y cotizaciones sociales. La situación y evolución de los actuales sistemas fiscales occidentales, cada vez más interdependientes, han hecho que el gasto en protección social haya devenido en algo más importante que la mera provisión de servicios o aseguramiento frente a riesgos para los ciudadanos. Las políticas sociales se revelan así como el instrumento más importante de que disponen las administraciones públicas en la actualidad para combatir la desigualdad y aumentar la cohesión social. Sin una gestión del presupuesto con mayor visión global, la utilidad del gasto como herramienta para esta segunda función queda muy mermada. Y es importante entender que el gasto tendrá efectos sobre la cohesión global de los ciudadanos, se quiera ejercer esta función o no. No usar el presupuesto con visión global y seguir considerándolo tan sólo

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para el pago por servicios tendrá un efecto sobre la equidad que simplemente los gestores del gasto no controlarán. Tendremos arbitrariedades.Debemos desterrar el pensamiento mágico relacionado con el gasto: los recursos serán limitados, habrá que escoger, y de nuevo sin visión global haremos tonterías. Finalmente, aunque con toda probabilidad necesitaremos recursos económicos adicionales para hacer frente a los retos demográficos y asistenciales que vienen; a corto plazo sería poco realista contar con unas previsiones de ingresos sustancialmente superiores a los actuales. En efecto, a pesar del gran esfuerzo en contención presupuestaria realizado, y su doloroso impacto así como de algunas reducciones reales de gasto, es obligado reconocer dos hechos importantes. Primero, que la fuerte caída en los ingresos, experimentada tras la crisis, no se trasladó proporcionalmente a la disminución del gasto social, sino que, sobre todo ésta se compensó inicialmente con un incremento de la deuda. Este recurso por tanto ya no está disponible. Además, en el caso de que queramos aumentarla de nuevo, siendo así insolidarios con los más jóvenes, no podremos hacerlo, por falta de crédito. Hemos agotado ese recurso. Y algo importante: los tipos de interés excepcionalmente bajos que disfrutamos en la actualidad no nos permiten visualizar con claridad la gran vulnerabilidad que para nuestras finanzas supone nuestra situación actual de endeudamiento. Segundo, la proporción del presupuesto de la Generalitat dedicado a protección social, que supera el 70%, probablemente no tenga mucho más mar-

gen de recorrido al alza, si no se quieren desatender de forma seria otras necesidades importantes del país, en especial su capacidad de crecimiento. Estas tres ideas que acabamos de expresar, la conveniencia de volver a una visión más global del presupuesto social ampliamente entendido, la importancia adicional que este ha adquirido como garante de la cohesión social, y la evidencia de que deberemos afrontar los nuevos retos confiando más en una mejor combinación de los recursos disponibles y no tanto en incrementos globales significativos de los mismos; nos han de persuadir de que la flexibilidad en la asignación de los recursos económicos, buscando el mejor resultado posible en términos de resultados, será un factor de importancia estratégica en el futuro. Habrá juegos de suma cero a corto plazo, en clave de estructuras y servicios para financiar en la política con “p” minúscula; que serán de suma positiva en los resultados a obtener a medio y largo plazo en la política con “P” mayúscula.

El acceso a las prestaciones sociales: acabemos con las “cajitas” y sobre todo impliquemos a la gente en las decisiones que les afecten El acceso a las prestaciones y al disfrute efectivo de los derechos que otorga el sistema de servicios sociales funciona “a saltos”, casi siempre según criterios únicos o casi exclusivos -la edad, la dependencia, la discapacidad de uno u otro tipo etc. Esto sucede a menudo a través de gradaciones administrativas cuyas valoraciones, siempre difíciles, están excesivamente influenciadas en la práctica por las necesidades presupuestarias de quien valora, o por la oferta asistencial instalada. Saltos que son en realidad “sustos” para todos los agentes implicados - beneficiarios, profesionales y proveedores de servicios y Administración- dadas las enormes implicaciones que esos saltos tienen en casi todos los ámbitos que rodean la atención. Estos cambios tan abruptos erosionan gravemente la continuidad asistencial tan deseada y siempre reclamada, a la vez que dificultan sobremanera la gestión económica del sistema. Compartimentar en “cajas” más o menos aisladas las pres-

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La consolidación de nuestro sistema de protección social no será el resultado de una gran reforma revolucionaria, sino el de un conjunto razonablemente armónico de múltiples ajustes, reformas y alguna que otra pequeña revolución

taciones del sistema, además de disfuncional en el terreno asistencial, acaba troceando los niveles de financiación de cada una de ellas, convirtiendo la gestión de los mismos en un verdadero “mercado persa”, en el que ganan aquellos lobbies que más fuerza tienen. De este modo aumenta el grado de arbitrariedad en la financiación relativa efectiva que cada compartimento estanco recibe a cada momento, lo cual afecta gravemente a la equidad general del sistema, y a su gobernabilidad global. En períodos de recortes este hecho se hace especialmente doloroso para todo el mundo, es siempre conflictivo, y abona el terreno para toda suerte de picaresca. En períodos de bonanza presupuestaria, un sistema como el descrito es incrementalista en el gasto. Finalmente, están los “copagos”. Si ya es difícil mover presupuestos públicos de un departamento a otro o, incluso dentro de ellos, todavía lo es más construir un sistema de financiación general con visión global, que entienda que el nivel de “copago” que los ciudadanos soportamos por los servicios de protección recibidos es el resultado de la suma de todos nuestros copagos parciales, siendo completamente arbitrario -y a menudo perjudicial- mantener áreas de copago del 0% con otras de hasta el 100%. Más todavía si esos copagos se establecen en base a criterios históricos superados por la realidad, parciales y sin ánimo de acercarse a una idea más o menos compartida y trabajada de equidad global. Tal y como tenemos configurados los copagos sociales y sanitarios y la imposición general -directa e indirecta- la equidad general del sistema es hoy en día una entelequia. Los inmovilismos en este terreno son simplemente una apuesta por perpetuarla.

La principal empresa del país debe ganar en flexibilidad Si pretendemos seriamente dotar a nuestro sistema de protección de mayor capacidad para reformarse a sí mismo, hay que apostar, como mínimo en sanidad y servicios sociales, dos difíciles retos, que citaré con el sólo propósito de ilustrar la dificultad de la tarea. En primer lugar, deberíamos plantearnos cómo podemos compatibilizar la deseable protección de quienes trabajan en el ámbito de la función pública con la ineludible obligación de que su trabajo esté verdaderamente orientado a las necesidades cambiantes de los ciudadanos que financiamos su actividad. Entre el neoliberalismo trasnochado y el estatismo corporativista e insolidario hay un enorme espacio de sentido común para llegar a un acuerdo y buscar un nuevo equilibrio que redunde en una mejora de un problema cuya existencia no debería negarse ya más. En segundo lugar, debemos estudiar cómo transformar unas estructuras de gobierno públicas, tradicionalmente organizadas en áreas independientes y de gestión vertical -que a lo sumo se coordinan en alguno de sus puntos- por una nueva organización más matricial, por procesos, transversal, que acepte que el destinatario de los servicios es a menudo la misma persona y que dichos servicios persiguen objetivos casi siempre muy relacionados entre ellos. Tanto los objetivos, como los inputs y los outputs de esas actividades o servicios están fuertemente relacionados entre sí. Así, la persona beneficiaria necesita que se observen sus necesidades de forma integral y se le

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sitúe en el centro de la atención como agente cada vez más activo de todas aquellas decisiones que le afecten. Y también que se sienta y sea cada vez más responsable de ellas.

Un allegro ma non troppo, con criterio, no estaría nada mal Quisiera finalizar con un comentario acerca del ritmo que deberíamos adoptar en la adopción de cambios y mejoras. Tengo interés en enfatizar el hecho de que se puede perfectamente actuar sin prisas a la vez que dejar de perder el tiempo. Creo sinceramente que estamos perdiendo un tiempo precioso para empezar a hacer cosas serias que

preparen a nuestro Estado del Bienestar para el futuro. El politólogo Víctor Lapuente recordó recientemente en uno de sus libros que “la velocidad a la que caminamos depende de dos factores: el tamaño de los pasos y la frecuencia”. Yo aventuraría quizás que es muy probable que para muchas mejoras, esa velocidad dependa del producto resultante de esos dos factores, y no simplemente de la suma. Así, en el equilibrio razonable entre ellos radicaría la combinación más eficiente. En cualquier caso, tengo la fuerte intuición de que la consolidación de nuestro sistema de protección social no será el resultado de una gran reforma revolucionaria, sino el de un conjunto razonablemente armónico de múltiples ajustes, reformas y alguna que otra pequeña revolución. O no será.

BIBLIOGRAFÍA Casasnovas, Guillem López. El bienestar desigual: qué queda de los derechos y beneficios sociales tras la crisis. Península, 2015. Lapuente, Víctor. El retorno de los chamanes: los charlatanes que amenazan el bien común y los profesionales que pueden salvarnos. Planeta. 2015. Andersen, Gösta Knud Jorgen Esping, and Bruno Palier. Los tres grandes retos del Estado del bienestar. Ariel, 2010. Simmel, Georg, and Javier Eraso Ceballos. El pobre. Sequitur, 2011.

La dimensión del reto asistencial Los profesionales se han percatado de que la dimensión asistencial del reto que debemos afrontar de forma inminente ha experimentado un “salto” cuantitativo y cualitativo importante y permanente, un salto además menos gradual en algunos casos de lo que en principio se podría pensar. De mantenerse el actual modelo de atención para responder a las nuevas necesidades que se derivan de este escenario, tendríamos problemas serios para financiarlo. En efecto, nuestro modelo de atención, todavía excesivamente sanitario, hospitalocéntrico, fragmentado, etcétera… es cada vez más caro -la tecnología tiene un peso importante en este hecho- y poco realista de cara a mantenerlo, cuando el volumen de personas que atender crezca de forma intensiva y rápida, debido al envejecimiento de nuestra población, de las enfermedades crónicas y de la complejidad social resultante de la crisis económica.

El siguiente gráfico ilustra suficientemente el primer fenómeno citado: el envejecimiento poblacional Evolución en porcentajes de envejecimiento y sobreenvejecimiento. Catalunya 1991-2020 30,00% 406.965

25,00% 20,00% 15,00%

1.104.113

1.280.729

867.322

1.458.162 187.287

10,00% 5,00% 0,00%

73.939

1991

115.399

2001

% envejecimiento

2011

2020

% sobreenvejecimiento

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Un 45% de los nuevos atendidos por los servicios sociales en el 2015 son de clase media, muy a menudo desconocedores de la existencia de este tipo de servicio

Si bien es cierto que cada vez más personas llegan a edades avanzadas en buen estado de salud y por tanto con mayor autonomía y menores necesidades de atención, el aumento de su longevidad plantea nuevos retos. En estos momentos la esperanza de vida en buen estado de salud está alrededor de los 66 años, mientras que la esperanza de vida general ya ha llegado a los 83. Esos 17 años de posibles afecciones tienen mucho que ver con el reto de la cronicidad. Además la prevalencia de la enfermedad crónica está en aumento en todos los rangos de edad (Segura, 2013), fenómeno que pueden ilustrar bien los crecientes problemas del neurodesarrollo, de salud mental, el asma o la obesidad que afectan a los infantes (Perrin, 2014), que pueden condenar a muchas personas a una vida entera de enfermedad crónica. La Enquesta de Salut de Catalunya (2013) muestra que en el período 2010-2013 las personas que tenían una o más enfermedades crónicas experimentaron un crecimiento de un 24%, fenómeno que, considerando la reciente situación económica y social del país, nos obliga a visualizar la importancia de los determinantes sociales de la salud. En tercer lugar está la creciente “complejidad social” de nuestra sociedad. Nuestro país llegó a la reciente crisis económica que se inició en el 2007 de un modo más o menos estable en lo que respecta a población en situación de vulnerabilidad social. De forma brusca, en tan sólo seis o siete años, el número de personas que integran este colectivo se ha visto incrementado muy sustancialmente (Allepuz y Rossell, 2014). Diversos indicadores de pobreza, exclusión o vulnerabilidad social se han visto prácticamente duplicados durante ese período. En relación a nuestro reto asistencial, tan importante como el salto cuantitativo ha sido el cambio cualitativo resultante de la crisis y de la evolución de nuestra sociedad.

En efecto, el fenómeno de la exclusión social tiene según los expertos tres características importantes que dificultan su abordaje: su heterogeneidad, su multidimensionalidad, y su carácter dinámico. La reciente crisis económica, extensa, profunda y persistente, ha tenido un impacto muy significativo en estas tres dimensiones. Heterogeneidad: además de aumentar considerablemente el número de personas que acuden a los servicios sociales; la crisis también ha variado, y mucho, el tradicional perfil de usuario. Problemáticas como la denominada pobreza energética, o la que afecta a la población trabajadora -que actualmente afecta a un 12% de los ocupadoshan captado el interés de los medios de comunicación, mostrando una pobreza cada vez más heterogénea, que difería del perfil tradicionalmente conocido de persona excluida. Crece el perfil de usuarios que responden a perfiles que necesitan apoyos económicos puntuales. La demanda de detección, diagnóstico e intervención para los servicios sociales se ha multiplicado y diversificado. El riesgo de exclusión ya afecta a estratos sociales que tradicionalmente han sido ajenos a esta circunstancia. Según un estudio del Consell General del Treball Social, un 45% de los nuevos atendidos por los servicios sociales en el 2015 son de clase media, muy a menudo desconocedores de la existencia de este tipo de servicio. Un 26% de estos nuevos beneficiarios son jóvenes, y un 13,5% tienen estudios secundarios o universitarios.La pobreza ahora afecta más a los jóvenes que antes. Si en el año 2007 la tasa de riesgo de pobreza de los mayores de 65 años era del 29,6%, y la de los menores de 16 años del 18,9%, en el año 2012 estas mismas tasas eran del 10,4% y el 29,4%, respectivamente. Multidimensionalidad: la extensión, persistencia y profundidad de la crisis ha hecho que esta afectase a casi todas las dimensiones que caracterizan la pobreza y la exclusión. El Indicador de Riesgo de Pobreza o Exclusión Social observa diversas dimensiones, como la intensidad del trabajo, u otros como el retraso en el pago en consumos esenciales, dieta, ocio, recursos materiales básicos, y medios de transporte. Ausencia o insuficiencia de rentas, privaciones materiales diversas (como las definidas en la Encuesta de Calidad de Vida, del INE, o indicadores come AROPE, de Eurostat), dependencia de los sistemas de protección, vivienda y formas de convivencia, relaciones sociales, conflictividad familiar o relacional, subocupación o precarización laboral, trayectorias y oportunidades educativas, irregularidades administrativas, conductas de riesgo o delincuencia.

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Se dan también problemas de inclusión o relacionados con ella, personas de 65 años que no han cotizado nunca, mayoritariamente mujeres, jóvenes que no han accedido nunca al mercado laboral, autónomos que enferman, parados de larga duración que han agotado el subsidio, etc. Muchas de las dimensiones de las vidas de las personas, familias o unidades convivenciales han acabado viéndose afectadas, ya sea por el impacto directo de la crisis, o indirectamente, a causa de las diferentes estrategias de adaptación que estas personas han acabado adoptando. El aumento de la complejidad que los servicios sociales han de afrontar para tratar de ofrecer respuestas satisfactorias a estos problemas ha sido notable. Este aumento de la complejidad en la dificultad para obtener resultados reales de mejora en las personas afectadas, tiene dos consecuencias evidentes: encarece la atención mínima necesaria por persona para conseguir algún impacto real en términos de resultados, y facilita la cronificación de los problemas. Además se dan problemas de inclusión relacionados con ella como el de personas de 65 años que no han cotizado nunca, mayoritariamente mujeres, jóvenes que no han accedido nunca al mercado laboral, autónomos que enferman, parados de larga duración que han agotado el subsidio, etc. Cronificación: por último, el elemento temporal. Muchas de estas nuevas personas desfavorecidas sufren un riesgo elevado de cronificación de su situación. En este sentido, otro factor siempre importante relacionado con esta cuestión temporal es el de la vivienda. El acceso a la vivienda es un factor de integración social fundamental, ya que su pérdida da lugar a procesos de exclusión social inmediatos.

Otros cambios: Finalmente es esencial no perder de vista los cambios más o menos graduales que nuestra sociedad ha experimentado en las últimas décadas. Cambios que tienen implicaciones muy importantes a la hora de planificar respuestas de atención integradas. Quizás los dos más importantes sean el fenómeno de los hogares unipersonales, un 22% de las personas mayores de 65 años en Catalunya no vive con nadie. La cuestión varía mucho según el género (29% de las mujeres y el 12,3% de los hombres) y las familias monoparentales. Ambos son los que estadísticamente más han aumentado. Esta tipología de familias junto con las numerosas son las que están más cerca de la pobreza y la exclusión social (Allepuz Rossell, 2014). En definitiva este incremento de lo que he querido denominar “complejidad” social de nuestra población, a buen seguro planteará a medio plazo muchas necesidades de tipo sanitario, y agudizará en muchos casos las desigualdades sociales en términos de salud de nuestra población. Si bien no conocemos suficientemente los mecanismos exactos mediante los cuales las diferencias socioeconómicas se traducen en problemas de salud, hay evidencias concluyentes respecto de la existencia de un gradiente social, y de una etiología social de la salud y la enfermedad, más allá de los factores biológicos o de atención médica (Rodríguez, 2008). Para finalizar, es preciso recordar, además, que este camino es bidireccional: tener buena salud significa para muchas personas situarse en un lado u otro de la sociedad, de la integración social. Este aspecto es especialmente importante de cara a las personas de mayor edad -aún más si viven solas-, para quienes evitar, mitigar o retardar el deterioro de su salud se ha convertido en un elemento central de protección contra su exclusión social.

BIBLIOGRAFÍA Andreu Segura, Gaceta Sanitaria, 2013, Set-Oct 27(5):473. Perrin et al, The rise in chronic conditions among infants, children, and youth can be met with continued health innovations, Health Affairs, vol. 33, issue 12, December 2014. Allepuz, Rafael y Rossell, María José (2014). Anatomia de la pobresa a Catalunya. Pagès editors. Marisol Rodríguez, “Desigualdades en salud, priorización y listas de espera”, Quaderns Fundació Víctor Grífols i Lucas, nº18 Marisol Rodríguez “Desigualdades sociales en salud. Factores determinantes y elementos para la acción”, de la misma autora, Elsevier-Masson, 2008.

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Evolución de los modelos de protección de la 1 dependencia La protección de la dependencia constituye una cuestión social y humana de ámbito global, que ha experimentado un incremento significativo a consecuencia del envejecimiento demográfico general. Por ello ha sido abordado por las principales instituciones internacionales: Naciones Unidas, Consejo de Europa y la Unión Europea. En las últimas décadas se han adoptado diferentes soluciones a la protección de la dependencia en función del sistema jurídico, del modelo de estado de bienestar y cultural en los distintos países europeos. En términos generales se observa una tendencia a mantener a las personas en situación de dependencia en sus propios domicilios y a apoyar al familiar cuidador.

Inmaculada Baviera Puig Profesora de Derecho del Trabajo y de la Seguridad Social Universidad de Navarra

Extracto adaptado de la monografía La protección de la dependencia: un estudio global, Thomson Aranzadi, 2007.

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ctualmente asistimos a un proceso de grandes cambios sociales. El envejecimiento de la población y la crisis del sistema de pensiones son tan sólo síntomas de una transformación más profunda. Entre sus rasgos más destacados se puede señalar una mayor esperanza de vida, gracias a un sistema sanitario desarrollado, la incorporación de la mujer al mercado laboral y la desestructuración de la familia. Todas estas circunstancias ponen de manifiesto una serie de carencias asistenciales, sobre todo en las etapas de la vida de mayor vulnerabilidad como la infancia, la enfermedad o la vejez. También surge la cuestión de a quién pertenece la responsabilidad de su cobertura: el Estado, el mercado, la sociedad civil y la familia. En este contexto de transformación surgió precisamente la necesidad de proteger como nuevo riesgo social (mediante la creación de un seguro) las situaciones de dependencia, es decir, aquellas personas que requieren de cuidados por parte de terceros. Hay que señalar, no obstante, que la dependencia no es un fenómeno nuevo –incluso go-

zaba de la protección de ciertas prestaciones de la Seguridad Social y de los servicios sociales–. En cambio, sí puede hablarse de un incremento significativo del número de personas que a consecuencia del envejecimiento demográfico general requieren una asistencia de larga duración2. Las consecuencias de este invierno demográfico, agravado por la esperanza de vida y el subsiguiente crecimiento de la dependencia, han sido objeto de estudio por parte de las principales instituciones internacionales. Trataremos cada una de ellas, de forma que se pueda apreciar el influjo de unas sobre otras, agrupandolas en tres grandes ámbitos: Naciones Unidas, Consejo de Europa y la legislación de la Unión Europea. En primer lugar, Naciones Unidas abordó el envejecimiento de forma directa y por vez primera en la Conferencia de Viena de 1982. Entonces se trataba de un fenómeno que afectaba a los países más desarrollados. Sin embargo, ha cobrado progresivamente mayor relieve en los países en vías de desarrollo. En un período de tan sólo veinte años, se espera que tengan lugar cambios que en otros paí-

La Comisión Europea prevé que la tasa de dependencia de personas mayores pasará de 27,8% en 2014 a 50,1% en 2060 (EUROPOP 2013). En consecuencia, muchas menos personas contribuirán a financiar la atención de la salud pública, mientras que una proporción cada vez mayor de personas de edad avanzada requerirá de servicios adicionales de salud (European Commission, The 2015 ageing report. Economic and budgetary projections from the 28 EU Member States (2013-2060). European economy 3/2015, p. 116).

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ses han tardado hasta ochenta años en producirse. Este hecho fue puesto de manifiesto en la Segunda Asamblea Mundial celebrada en Madrid el año 2002. Que ésta se celebrara precisamente en nuestro país se debe a que España, si no cambian las tendencias, podría convertirse en uno de los países más envejecidos del mundo. En segundo lugar, en el ámbito del Consejo de Europa no se observan grandes novedades desde las Recomendaciones de los años setenta. Éstas hacían referencia a muchos de los elementos hoy vigentes, como la tendencia a la atención en el domicilio o la búsqueda de mecanismos adicionales de cobertura económica. Que desde hace treinta y cinco años se hable en los mismos términos radica precisamente en que el problema del envejecimiento y de la dependencia afectaba a los países más desarrollados, que por aquellos años eran los que integraban el mencionado organismo. Del mismo modo, manifiesta que las soluciones propuestas hasta ahora no son definitivas. De los textos del Consejo de Europa cabe destacar la Recomendación (1991) núm. 2, relativa a la Seguridad Social de los trabajadores sin estatuto profesional. Esta sugiere la necesidad de que las

personas que cumplen funciones de asistencia en el marco familiar deberían estar cubiertas por las prestaciones de enfermedad, maternidad, invalidez y vejez. Este texto ha repercutido en las legislación de diferentes países europeos, incluida la regulación de la dependencia en España. Otro texto importante es la Recomendación (1998) núm. 9, que ha aportado el concepto más extendido de dependencia. Esta se define como “un estado en el que se encuentran las personas que por razones ligadas a la falta o a la pérdida de autonomía física, psíquica o intelectual tienen necesidad de asistencia y/o ayudas importantes a fin de realizar los actos corrientes de la vida”. Esta Recomendación propone un sistema de protección de tipo complementario, bien por medio de la concesión de una prestación o del acceso a determinados servicios, en función del tipo de Estado de bienestar establecido. Como es sabido, la misión del Consejo consiste en armonizar las diferentes legislaciones nacionales mediante la búsqueda de soluciones a problemas jurídicos comunes. Con respecto a las medidas desarrolladas en el ámbito de la Unión Europea, un hito importante lo constituye la estrategia diseñada en el Consejo Europeo de Lisboa del año 2000 (precedente de la

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La dependencia no es un fenómeno nuevo pero sí puede hablarse de un incremento significativo del número de personas que a consecuencia del envejecimiento demográfico general requieren una asistencia de larga duración

actual estrategia de crecimiento de la UE, Europa 2020). Su objetivo consistía en integrar las distintas políticas para lograr que Europa fuera la economía más competitiva y dinámica del mundo. Así, el Informe de la Comisión sobre “El futuro de la asistencia sanitaria y de la atención a las personas mayores: garantizar la accesibilidad, la calidad y la sostenibilidad financiera” (COM [2001] 723 fi-

nal), recomendaba –a partir de las proyecciones del Comité de Política Económica de 2001– la puesta en marcha de nuevos mecanismos de financiación, bien pertenecientes a la rama enfermedad–invalidez, o de carácter específico. Entre estos últimos cabría, o bien la creación de un riesgo específico de dependencia, o un reparto de los gastos entre la sanidad y la ayuda social o bien el recurso a los seguros privados. En primer lugar, la creación de un seguro específico fue la solución adoptada fundamentalmente en los Estados de bienestar de corte bismarckiano, es decir, basados fundamentalmente en seguros sociales. Este fue el caso de Alemania, que previó una fórmula sencilla por medio de una serie de reformas en el seguro de salud para los mayores de sesenta y cinco años, aunque finalmente prevaleció la creación un seguro social específico estrechamente ligado al sanitario (OCDE 1996: 262 ss). De esta manera se creó un nuevo seguro social, vinculado al de enfermedad, que cristalizó en la Ley del Seguro de Cuidados de 26 de mayo de 1994 (Pflegeversicherungsgesetz). El seguro de dependencia concede prestaciones a aquellas personas que requieran, a causa de una discapacidad física de larga dura-

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ción, asistencia para efectuar las actividades de la vida diaria. Se reconocen tres grados de dependencia: leve (I), si requiere ayuda por lo menos una vez al día, grave (II), si necesita ayuda al menos tres veces al día, y muy grave (III), cuando la asistencia es de día y de noche (art. 15 SGB XI). Las prestaciones se conceden en función del grado de dependencia declarado y pueden ser en metálico o en especie. Las primeras se otorgan cuando el beneficiario prefiere percibir los cuidados de sus familiares o de otras personas en su propio domicilio. Quienes prestan esta asistencia de tipo informal adquieren una serie de derechos como las contribuciones al seguro de pensiones. Por su parte, las prestaciones en especie varían según se suministren en el propio domicilio o en instituciones destinadas al efecto. La asistencia en el domicilio se efectúa por medio de servicios ambulatorios mientras que el ingreso en una institución puede tener un carácter permanente o temporal (como los servicios de descanso para el cuidador). También es posible combinar ambos tipos de prestaciones. En los últimos años Alemania ha incrementado las prestaciones a las personas dependientes y a sus familiares. De este modo, junto a los permi-

http://www.pflegestaerkungsgesetz.de/ (último acceso 12 de abril de 2016).

Naciones Unidas abordó el envejecimiento de forma directa y por vez primera en la Conferencia de Viena de 1982. Entonces se trataba de un fenómeno que afectaba a los países más desarrollados

sos de diez días para atender situaciones graves (con derecho a subsidio), las excedencias de seis meses, con derecho al pago de las cotizaciones, y las reducciones de jornada para el cuidado de personas dependientes, se han aumentado las ayudas del seguro de dependencia destinadas a los cuidados residenciales y especialmente a los cuidados en sus hogares (Pflegestärkungsgesetz I) desde enero de 2015. La segunda Ley de fortalecimiento de los cuidados de larga duración (Pflegestärkungsgesetz II) fue aprobada en diciembre de 2015, y entrará en vigor en el año 2017. Esta incrementa nuevamente los recursos destinados a este fin, de paso que atiende de manera especial las situaciones de demencia y eleva de tres a cinco los grados de atención a la dependencia3. Por su parte Francia, tras numerosos debates, creó una prestación específica por Ley de 24 de enero 1997, enmarcada en el nivel asistencial y por tanto sometida a la prueba de recursos. Dicho carácter asistencial dio lugar a una financiación descentralizada, con la consiguiente desigualdad entre los distintos departamentos. A la vista de tales inconvenientes, fue sustituida por la prestación personalizada de autonomía (allocation personnalisée d’autonomie, en adelante APA) establecida por Ley 2001-647 de 20 Julio. Esta prestación consiste en un subsidio de solidaridad nacional que tiene como objetivo compensar a las personas de edad avanzada, mayores de sesenta años, las cargas financieras ligadas a la pérdida de autonomía, a partir de una evaluación personal que determina el grado

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de dependencia (según un baremo nacional que garantiza la igualdad de trato), tanto si residen en su domicilio como en una institución. El acceso a este derecho es universal, sin condición alguna de recursos, pero la participación a cargo del beneficiario depende de sus ingresos. La Ley 2015-1776 de 28 de diciembre de 2015 relativa a la adaptación de la sociedad al envejecimiento, ha reformado la prestación personalizada de autonomía (APA) con objeto de permitir a las personas mayores que permanezcan en su domicilio habitual. La reforma se estructura en torno a una mayor atención de las necesidades y expectativas de los beneficiarios, el reconocimiento y apoyo a los cuidadores, y la optimización de los recursos4.

En el Consejo de Europa no se observan grandes novedades desde las recomendaciones de los años setenta que hacían referencia a la atención en el domicilio o la búsqueda de mecanismos adicionales de cobertura económica

Pese a los esfuerzos económicos efectuados en ambos países, tanto el seguro alemán como la prestación francesa han tenido problemas de financiación5. No obstante, la protección de la dependencia no puede reducirse –como es habitual– a una cuestión meramente financiera, sino que se trata sobre todo de una cuestión social: muestra de ello fueron los trágicos efectos de la ola de calor en Francia en el verano del año 2003, que acabó con la vida de miles de ancianos, no por falta de recursos sino porque muchos de ellos vivían solos en sus hogares. Volviendo a las propuestas de la Comisión, y con respecto al reparto de los costes entre el sistema sanitario y el social, la cuestión estriba en que dicho

equilibrio no termine en un abandono de la protección de la dependencia en la asistencia social, que siempre cuenta con un presupuesto mucho menor que el sanitario. En cuanto a la protección de la dependencia por medio de seguros privados, hay que señalar que actualmente la suscripción de pólizas es relativamente escasa, incluso en países como Estados Unidos donde el mercado asegurador privado se halla muy desarrollado. Esta coyuntura se explica por la falta de previsión de la población para el riesgo de dependencia, así como por sus elevadas primas. Una manera de incrementar en el mercado esta modalidad aseguradora es por medio de ventajas fiscales. No obstante, es preferible –y más acorde con el pensamiento social europeo–que este modelo mercantilista tenga un carácter complementario al seguro público, ya que todo sistema basado en los seguros privados tiene un carácter menos redistributivo y solidario. En definitiva, la creación de un sistema nuevo en un contexto de restricciones presupuestarias y de reforma de los sistemas de pensiones es una cuestión compleja, como lo es la misma sociedad. El estudio de estos tres tipos de soluciones demuestra que lo que se busca siempre son mecanismos adicionales que complementen la asistencia básica social y sanitaria. Sin embargo, debe tenerse en cuenta un tercer factor, y es que en la dependencia, en cualquier caso, siempre se ve implicado un tercero cuidador “informal” o familiar. Por ello, la protección adecuada del cuidador es desde todos los puntos de vista fundamental. La escasa protección dispensada en España a esta figura hace imprescindible el estudio de otros modelos legales de nuestro entorno. En ellos se observa que la protección al cuidador difiere en función del estado de bienestar vigente y de la existencia o inexistencia de la obligación privada-civil de alimentos. Así pues, los países en los que antes desaparece dicha obligación son precisamente donde surgen las primeras medidas de apoyo. Suecia, como paradigma de los países nórdicos, fue el primero en establecer contratos con los cuidadores, derechos de pensión, así como permisos para el familiar cuidador. Todas estas medidas han repercutido de una manera u otra en el panorama europeo. En efecto, Alemania, Austria y Luxemburgo,

http://social-sante.gouv.fr/affaires-sociales/personnes-agees/droits-et-aides/apa-allocation-personnalisee-d-autonomie/article/reforme-de-l-allocation-personnalisee-d-autonomie-apa-adomicile#Ameliorer-la-prise-en-compte-des-besoins-et-des-attentes-des-beneficiaires-nbsp (último acceso 12 de abril de 2016). Una medida común fue añadir un día laborable adicional para incrementar los ingresos de la prestación o seguro de dependencia.

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de acuerdo con su tradicional sistema de seguros, proporcionan derechos de pensión al familiar cuidador. Francia dio un impulso decidido al reconocimiento de un estatuto para los asistentes familiares de personas con discapacidad con la Ley de 11 de febrero de 2005, de igualdad de derechos y oportunidades, participación y ciudadanía de las personas discapacitadas. De lo dicho hasta ahora se concluye que el apoyo a los cuidadores familiares es una manera, no sólo de reconocer este trabajo, sino también de asumir el hecho de que la cobertura completa por profesionales no será posible (Leichsenring, K. 2004: 34). De ahí surge también la tendencia a mantener a las personas en situación de dependencia en sus propios domicilios y evitar el ingreso en una institución sanitaria o residencial. En este sentido Suecia, cuyos municipios son responsables del cuidado de las personas mayores y discapacitadas, viene fomentando el apoyo a los cuidadores familiares desde 1999 y con ello la permanencia en el domicilio de las personas mayores (Bettio F., Verashchagina, A. 2012: 133). Asimismo Suecia ha experimentado, como el resto de los países nórdicos, la participación progresiva de empresas privadas en la provisión de los cuidados (Meagher G., Szebehely M. 2013). Finalmente, con respecto a la protección de esta materia en España, la realidad social dista mucho de la de otros países de nuestro entorno, ya que el núcleo de la labor de asistencia descansa en las familias y desproporcionadamente sobre las mujeres. En efecto, un estudio revelaba que en España, sobre un cálculo efectuado empleando el salario neto del servicio doméstico, si se tradujera el trabajo no remunerado del hogar en proporción del PIB –que al fin y al cabo mide el bienestar de un país– éste ascendería a un 41,93% (Moltó, M.L., Uriel, E. 2004: 284). Después de largos años de debate en torno a la creación de

La creación de un seguro específico, basados fundamentalmente en seguros sociales fue la solución adoptada fundamentalmente en los Estados de bienestar de corte bismarckiano como Alemania, donde se introdujo una fórmula sencilla por medio de una serie de reformas en el seguro de salud para los mayores de sesenta y cinco años, aunque finalmente prevaleció la creación un seguro social específico estrechamente ligado al sanitario

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Francia, tras numerosos debates, creó una prestación específica por Ley de 24 de enero 1997, enmarcada en el nivel asistencial y por tanto sometida a la prueba de recursos. Dicho carácter asistencial dio lugar a una financiación descentralizada, con la consiguiente desigualdad entre los distintos departamentos

un nuevo seguro social, la solución adoptada en la Ley 39/2006, de 14 de diciembre, de promoción de la autonomía personal y atención a las personas en situación de dependencia, se inclina por un desarrollo de los servicios sociales como cuarto pilar del Estado de bienestar. Esta orientación implica una línea de política legislativa que no ignora otra de las posibles fundadas en la Seguridad Social, ya que introduce un seguro para el cuidador informal (art. 18 y Disp. Adicional 4ª). A la vista de la erosión de los modelos protectores de las situaciones de dependencia, se subraya el

papel de la familia como proveedora de bienestar junto al Estado, al mercado, y a la sociedad civil. Dada la importancia de la atención familiar, la inclusión de los cuidadores informales en el ámbito de la Seguridad Social constituye un avance para la sociedad: quienes hoy cuidan sin protección tendrán derecho a una pensión6. Junto a esta medida, es necesario aumentar el apoyo a la conciliación de la vida familiar y laboral de los trabajadores con personas dependientes a su cargo. Sólo de esta manera se podrá hacer frente a los cambios sociológicos sin precedentes que reclaman una mayor creatividad, no sólo del legislador, sino sobre todo de los ciudadanos por alcanzar un mayor equilibrio entre la dedicación a sus familias y a su trabajo. Por último, me gustaría finalizar con unas palabras de Benedicto XVI con referencia a esta última idea: “El Estado que quiere proveer a todo, que absorbe a todo en sí mismo, se convierte en definitiva en una instancia burocrática que no puede asegurar lo más esencial que el hombre afligido –cualquier ser humano- necesita: una entrañable atención personal. Lo que hace falta no es un Estado que regule y domine todo, sino que generosamente reconozca y apoye, de acuerdo con el principio de subsidiariedad, las iniciativas que surgen de las diversas fuerzas sociales y que unen la espontaneidad con la cercanía a los hombres necesitados de auxilio” (Carta encíclica Deus caritas est, núm. 28).

Sin embargo, el Real Decreto-ley 20/2012, de 13 de julio, de medidas para garantizar la estabilidad presupuestaria y de fomento de la competitividad, extinguió los convenios especiales en el Sistema de la Seguridad Social de los cuidadores no profesionales de las personas en situación de dependencia, previstos en el Real Decreto 615/2007, de 11 de mayo. Desde el día 1 de enero de 2013, el convenio especial corre a cargo exclusivamente del cuidador no profesional.

BIBLIOGRAFÍA Baviera Puig, I., La protección de la dependencia: un estudio global, Thomson Aranzadi, 2007. Benedicto XVI, Carta encíclica Deus caritas est, Bettio F., Verashchagina, A., Long-Term Care for the elderly. Provisions and providers in 33 European countries, Luxemburgo, 2012. European Commission, The 2015 ageing report. Economic and budgetary projections from the 28 EU Member States (2013-2060). European economy 3/2015. Leichsenring, K, “Providing integrated health and social care for older persons. A european overview”, en Leichsenring, K, Alaszewski, A.M. (eds.), Providing integrated health and social care for older persons, Ashgate, Viena, 2004. Meagher G., Szebehely M., “Marketisation in Nordic eldercare: a research report on legislation, oversight, extent and consequences”, Stockholm Studies in Social Work 30, 2013. Moltó, M.L., Uriel, E., “Ampliación de los límites en la producción en contabilidad nacional: la producción doméstica”, en Campos, P., Casado, J.M., Cuentas ambientales y actividad económica, Consejo General de Colegios de Economistas de España, Madrid, 2004. OCDE, Caring for frail elderly people. Policies in evolution, París, 1996.

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