In dit boek stellen specialisten in de inwendige geneeskunde, radiologie, heelkunde en pathologie, verbonden aan het UZ Leuven, hun geïntegreerde kennis en multidisciplinaire praktijkervaringen ter beschikking van studenten geneeskunde, artsen en verpleegkundigen. Van alle belangrijke gastro-enterologische aandoeningen wordt de epidemiologie, etiologie, pathogenese, pathologie, kliniek, diagnose, behandeling en opvolging besproken. In het boek wordt vaak verwezen naar figuren die terug te vinden zijn op de bijgevoegde cd-rom. Hoewel de geneeskunde snel evolueert, is dit boek toch bedoeld als een naslagwerk dat vele jaren nuttig kan zijn omwille van het accent op klinisch relevante praktijken. De dagelijks toegepaste bedside logica was het leidmotief van de auteurs. Geneeskunst vereist echter ook veel praktische ervaring: “The wards are the greatest of all research laboratories” (Sir Henry Wade).
Freddy Penninckx is gewoon hoogleraar aan de K.U.Leuven en diensthoofd Abdominale Heelkunde, UZ Leuven. Georges Coremans is buitengewoon hoogleraar aan de K.U.Leuven en diensthoofd Inwendige Geneeskunde – Gastro-enterologie, UZ Leuven. Gert De Hertogh is deeltijds docent aan de K.U.Leuven en adjunct-kliniekhoofd dienst Pathologische Ontleedkunde, UZ Leuven. Frederik Nevens is deeltijds hoogleraar aan de K.U.Leuven en diensthoofd Inwendige Geneeskunde – Hepatologie, UZ Leuven. Tania Roskams is deeltijds hoogleraar aan de K.U.Leuven en kliniekhoofd dienst Pathologische Ontleedkunde, UZ Leuven. Dirk Vanbeckevoort is kliniekhoofd dienst Radiologie, UZ Leuven. Werner Van Steenbergen is buitengewoon hoogleraar K.U.Leuven en kliniekhoofd dienst Inwendige Geneeskunde – Hepatologie, UZ Leuven.
9
789033 484926
Penninckx F., Coremans G., De Hertogh G., Nevens F., Roskams T., Vanbeckevoort D., Van Steenbergen W.
Zij omvatten vele diagnostische en therapeutische aspecten en moeten multidisciplinair aangepakt worden.
Aandoeningen van het spijsverteringsstelsel
Aandoeningen van het spijsverteringsstelsel maken een belangrijk deel uit van de medische praktijk.
Aandoeningen van het spijsverteringsstelsel
Penninckx F., Coremans G., De Hertogh G., Nevens F., Roskams T., Vanbeckevoort D., Van Steenbergen W.
AANDOENINGEN VAN HET SPIJSVERTERINGSSTELSEL
1.1.7.2 z
z
Graden van reflux en van refluxziekte
Fysiologische reflux: bij iedereen aanwezig, vooral postprandiaal; veroorzaakt geen klachten en geen oesofagitisletsels. Pathologische reflux: reflux die klachten en/of letsels veroorzaakt: z non-erosieve gastro-oesofagale reflux: veroorzaakt refluxklachten, maar zonder endoscopische erosieve letsels (roodheid en oedeem zijn aspecifiek); dat kan gepaard gaan met een verhoogde zuurbelasting (te objectiveren door pH-meting) of met een normale zuurbelasting (hypersensitieve slokdarm) (zie cd-rom figuur 1.15); z met oesofagitisletsels (en klachten) in toenemende graden van oesofagitis; z verwikkelingen (dikwijls als oesofagitis graad 4 beschreven in de Savary-Millerclassificatie, zie tabel 1.1): ulcus, peptische strictuur (zie cd-rom figuur 1.16).
Aanwezigheid van metaplastisch cilindercellig epitheel in de distale slokdarm: indien van het intestinale type (aanwezigheid van slijmbekercellen) is dit een premaligne letsel.
Tabel 1.1.
Onderscheid tussen de erosieclassificatie van Savary-Miller en Los Angeles.
Savary-Miller (zie cd-rom figuur 1.17) Graad 1: solitaire erosies
Los Angeles (zie cd-rom figuur 1.18) Graad A: solitaire erosies < 5 mm Graad B: solitaire erosies > 5 mm
Graad 2: confluerende erosies
Graad C: confluerende erosies
< 50% van de omtrek
< 75% van de omtrek
Graad 3: circulaire confluerende erosies
Graad D: circulaire confluerende erosies
1.1.7.3
Symptomen van gastro-oesofagale reflux en oesofagitis
Typische symptomen: pyrosis en zure regurgitaties. Indien deze symptomen aanwezig zijn als dominante klacht, dan is de positieve predictieve waarde voor refluxziekte zeer hoog; de sensitiviteit is laag. Atypische klachten: thoracale pijn, astma, neus-keel-oorverschijnselen. Symptomen van de verwikkelingen: dysfagie van het organische type bij peptische strictuur; z odynofagiepijn bij ernstige oesofagitisletsels; z anemie bij belangrijke erosieve oesofagitisletsels. z
1.1.7.4 z
Betekenis van de aanwezigheid van metaplastisch cilindercellig epitheel
Indien het metaplastische epitheelsegment zich uitstrekt tot boven de onderste slokdarmsfincter tot meer dan 2 à 3 cm proximaal van de gastro-oesofagale junctie, zijn
20
AANDOENINGEN VAN HET SPIJSVERTERINGSSTELSEL
(a)
(b)
(c)
(d)
(e)
100 cm
Figuur 1.53. Ingrepen voor morbide obesitas: (a) ‘vertical banded’ gastroplastie, (b) lap band, (c) maagbypass Roux-in-Y, (d) Scopinaro, (e) sleevegastrectomie met duodenale switch
48
Aandoeningen van het spijsverteringsstelsel
Leverziekten
6.
A.
Inleiding Functionele anatomie
6.1
De normale volwassen lever weegt gemiddeld 1,5 kg (1,2 tot 1,8 kg) of 1/36 (ongeveer 3%) van het lichaamsgewicht. Ze bestaat uit een kleinere lob links gelegen van de porta hepatis of leverhilus en een grotere rechterlob. Op de voorvlakte loopt op dit niveau het ligamentum falciforme, dat uitloopt in het ligamentum teres (met de vena umbilicalis) (ďŹ guur 6.1).
Rechter lob
Linker lob
Lobus quadratus Galblaasbed
Hilus Falciform ligament Ligamemtum teres
Lobus caudatus
Figuur 6.1. Morfologisch aspect van de lever
6.1.1
Vascularisatie
De lever ontvangt arterieel bloed vanuit de Truncus coeliacus (a. hepatica) en eventueel vanuit de A. mesenterica sup. en anderzijds ook splanchnisch veneus bloed via de V. portae. De afvoer uit de lever gaat via drie Vv. hepaticae naar de V. cava inferior
213
AANDOENINGEN VAN HET SPIJSVERTERINGSSTELSEL
6.5.2 6.5.2.1
Steatotische leverziekten Alcoholisch leverlijden: kliniek
Alcoholabusus en delirium tremens
Alcoholabusus leidt niet bij iedereen tot leverlijden, maar het risico op cirrose neemt sterk toe met toenemende inname en duur. Acute inname leidt tot gewijzigde hersenfunctie (eventueel dronken vanaf 1,5-2 g/l (‰)), maar de totale inname per 24 uur is van belang voor de orgaanaantasting. Inname g/dag gedurende 10-25 jaar: Risico op cirrose
M V
20-40 g − 4x
40-60 g 6x −
60-80 g 14x −
Schade in functie van: ras: Japanners zullen sneller ‘flushen’ (acetaataldehyde gestegen); z geslacht: ethanol is niet vetoplosbaar, vrouwen hebben meer vetmassa, bijgevolg kleiner distributievolume → snellere en hogere bloedalcoholconcentraties. z
Berekening alcoholinhoud: X g alcohol/100 ml alcoholische drank = percentage alcohol (op fles vermeld) x 0,78; z 10 g alcohol ≈ 33 cl pils ≈ 1 glas wijn ≈ 1 bodem whisky. z
Berekening alcoholeliminatie uit bloed: a rato van ± 0,15 g/l (of ‰)/uur. Alcoholabusus moet vroegtijdig opgespoord en actief onderkend worden. via anamnese: z op nuchtere maag alcohol drinken; z specifieke vragenlijsten: CAGE = Cut down, Anger, Guilty, Eye opener z Had je ooit de indruk dat je best minder zou drinken? z Was je ooit geïrriteerd omdat anderen je commentaar gaven over je drinkgedrag? Voor jongeren wordt deze vraag beter vervangen door: bestuur je soms een voertuig wanneer je onder invloed bent van drank? z Heb je jezelf ooit schuldig gevoeld in verband met je drinkgedrag? z Drink je soms ’s morgens om weer fit te worden? AUDIT-C (maximumscore 12) significant indien ≥ score 5: z Hoe dikwijls drink je alcohol? nooit (= 0); eens per maand (= 1); 2-4 per maand (= 2); 2-3 per week (= 3); 4 of meerdere keren per week (= 5) z Hoeveel alcoholhoudende drinks neem je in op een typische dag? (0); 1-2 (= 1); 3-4 (= 2); 5-6 (= 3); 7-9 (= 4); 10 of meer (= 5)
z
244
AANDOENINGEN VAN HET SPIJSVERTERINGSSTELSEL
en uit het HDL. Deze opname van cholesterol over de sinusoĂŻdale membraan van de levercellen verloopt via een LDL-receptor.
Darm
Chylomicronresten
LDL
VLDL
LDL-receptor VLDL Synthese uit acetylCoA HMG-CoA-reductase
Triglyceriden Cholesterol
7Îą-hydroxylase Galzouten Opname van galzouten via enterohepatische circulatie
Galcanaliculus
Figuur 7.3. Schematische voorstelling van het cholesterolmetabolisme in de lever als verklaring voor de mechanismen van gesupersatureerde gal
Secretie van cholesterol
Hydrofobe galzouten cholzuur en deoxycholzuur
Hydrofiele galzouten cheno en urso
Secretie van galzouten
Figuur 7.4. Koppeling tussen de biliaire secretie van galzouten en van cholesterol; effecten van de samenstelling van de galzouten
308