200 180 160 140
staat bekend onder de naam cardiotocografie en wordt wereldwijd gebruikt als methode van foetale bewaking. Dit boek is gegroeid uit de interuniversitaire opleiding cardiotocografie voor gynaecologen in opleiding. Het behandelt 100 de 75
basisprincipes van de cardiotocografie, het gebruik voor en tijdens de bevalling, 50 25
0 de aanvullende technieken die kunnen aangewend worden en de praktische en
medicolegale valkuilen bij het gebruik van cardiotocografie. De opzet van het boek is systematisch en op de praktijk gericht, met talrijke voorbeelden die de lezer moeten toelaten een systematische manier voor de interpretatie van het cardiotocogram te verwerven. Het boek richt zich niet enkel tot de gynaecoloog in opleiding maar tot iedereen die betrokken is bij foetale bewaking met name de vroedvrouwen op verlosafdelingen, alle vroedvrouwen in opleiding, elke arts of verpleegkundige die tijdens de uitoefening van zijn beroep in contact komt met zwangeren.
Yves Jacquemyn, Myriam Hanssens, Paul Defoort, Monika Laubach en Wilfried Gyselaers
X
Cardiotocografie en aanvullende technieken
Het registreren van de foetale hartactie en de activiteit van de baarmoeder
120 100 80
X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X
Cardiotocografie en aanvullende technieken Yves Jacquemyn, Myriam Hanssens, Paul Defoort, Monika Laubach en Wilfried Gyselaers
zijn respectievelijk verbonden aan de Universiteit Antwerpen, KU Leuven, Universiteit Gent, Vrije Universiteit Brussel en Universiteit Hasselt, en hebben zich toegelegd op de perinatale geneeskunde. -US1
-US1 mat.HR
FMP
_TOCOext
FMP 10%,(10%)
mat. sp02 98% mat. HR 85/min
142 9
789033 476273
FMP 18%,(14%)
_TOCOext
143
mat. sp02 99% mat. HR 75/min
mat. sp02 99%
144
mat. sp02 99% mat. HR 84/min
mat. sp02 99%
mat. sp02 98% mat. HR 82/min
mat. sp02 98% mat. HR 72/min
Gecombineerd of biventriculair hartminuutvolume 70 A
60 50 40 % 30 20 10 0
Hersenen
Hart
Longen
Lichaam
Placenta
ArteriĂŤle zuurstofsaturatie
Fysiologie: overeenkomsten en verschillen met de volwassene
100 90 80 70 60 % 50 40 30 20 10 0
B
Hersenen
Hart
Longen
Lichaam
Placenta
Zuurstofspanning 100 90 80 70 m m 60 50 H 40 g 30 20 10 0
C
Hersenen
Hart
Longen Foetus
Lichaam
Placenta
Adult
Figuur 2.1.A toont de distributie over de verschillende organen van de Combined Cardiac Output (CCO = de som van linker- plus rechterventrikel). Het hart en de hersenen van de foetus ontvangen een groter aandeel van de CCO dan deze van de adult. De fractie CCO voor de adulte longen of voor de placenta is vergelijkbaar. Figuren 2.1.B en 2.1.C tonen dat de arteriĂŤle zuurstofsaturatie en -spanning in de foetale circulatie lager zijn dan bij de adult.
Figuur 2.1 Vergelijking tussen de foetale en adulte circulatie. 14
3.1.2 3.1.2.1
Klinische beelden geassocieerd aan zuurstofgebrek Asfyxie
Letterlijk betekent ‘asphyxia’: zonder tekenen van leven, maar niet dood! Volgens de NML (National Medical Library) in de Verenigde Staten betekent ‘asphyxia’ dat er onvoldoende gasuitwisseling en een gebrek aan zuurstof is in de cellen van het organisme waardoor de pols verdwijnt. De ICD-10 (WHO, International Classification of Diseases) definieert en classificeert ‘birth asfyxia’ op basis van een gestoorde ademhaling: er is sprake van een ‘severe birth asphyxia’ of ‘witte asfyxie’ wanneer: de pols minder is dan 100/min bij de geboorte en verder afneemt of constant blijft; de ademhaling afwezig is of er enkel sprake is van ‘gasping’; er een witte verkleuring is van het kind; de tonus afwezig is. Deze toestand komt overeen met een apgarscore tussen 0 en 3 na één minuut zonder rekening te houden met de reflexen. Er is sprake van ‘mild or moderate birth asphyxia’ of ‘blauwe asfyxie’ wanneer: het hartritme 100/min of meer bedraagt; de ademhaling wel aanwezig is, maar nog niet normaal is na één minuut; er ietwat tonus is, maar niet normaal; er ietwat reactie is op stimuli. Deze toestand komt overeen met een apgarscore tussen 4 en 7 na één minuut zonder rekening te houden met de kleur.
Aeroob
Anaeroob
Glucose
Glucose
EmdenMeyerhof
Krebs 36 ATP
2ATP + Lactaat pK 3.74 + Ketonen + Glycogeen afbraak
+ H2CO3 pK 6.3
Figuur 3.3 Omschakelen van een aeroob naar een anaeroob metabolisme. 27
Pathofysiologie: definitie en apparatuur
Het Webster’s Medisch Woordenboek geeft een definitie voor ‘asfyxie’ die gebaseerd is op biochemische kenmerken. Er is lokaal en systemisch een tekort aan zuurstof met een teveel van carbondioxide in de weefsels, gewoonlijk als gevolg van een onderbroken ademhaling. Volgens deze definitie komt ‘asfyxie’ overeen met een pH < 7.00 en een BE tussen -12 en -16.
Monitoringvan het foetale hartritme Glycogeen
Glucose
Glucose-6-fosfaat
I,3 difosfoglyceride zuur
+8~P
Anaerobe fase
Fructose-I,6-disfosfaat
3-fosfoglycealdehyde NADH + H+
NAD+
NADH + H+
NAD+
Pyruvaatzuur
Melkzuur
Acetyl-Co A
Oxaalazijnzuur +30~P
Aerobe fase
Het intrapartum cardiotocogram
-6~p co2
Citroenzuur co2
Îą-ketoglutaarzuur
CO2 + H2O
Glucose Glucose
Pyruvaatzuur +8~p
Bron:
Melkzuur
co2 38
hoge energie fosfaatverbindingen
2
hoge energie fosfaatverbindingen
-6~p
Hon, EH, Khazin AF: Biochemical studies of the fetus. I. The fetal pH monitoring system. Obstet Gynecol 33:220, 1968.
Figuur 5.1 Het metabole proces van glucosekatabolisme toont dat bij afwezigheid van zuurstof (anaerobe fase) het eindproduct melkzuur is. Dat melkzuur zal leiden tot metabole acidose wanneer het niet gemetaboliseerd is tot CO2 via aerobe metabole processen.
5.2
Risicofactoren voor perpartum asfyxie
Een risicofactor voor een verminderde foetale oxygenatie tijdens de bevalling is placentaire pathologie, die meer aanwezig is in geval van diabetes mellitus of hypertensieve complicaties, evenals in geval van een postterme zwangerschap. In acute situaties zoals solutio placentae kan dit natuurlijk ook optreden. 56
Medicolegale aspecten
men de polsslag van de moeder palperen om te vergelijken met de registratie, maar beter is het (zoals veel CTG-toestellen toelaten) bij twijfel aan de hand van de transcutane saturatiemeter een simultane registratie van de moeder op te schrijven. Wanneer men een tracĂŠ ziet waarbij bij een contractie telkens een acceleratie optreedt in plaats van een deceleratie, moet men er zeker op bedacht zijn dat dit een maternaal tracĂŠ kan zijn (figuur 7.2). In tegenstelling tot het foetale patroon kenmerkt het maternale patroon zich door een zekere monotonie. Meerdere gevallen werden beschreven waarbij een dode, zelfs gemacereerde foetus werd geboren met een normaal CTG tot aan de geboorte!
200 180 160 140 120 100 80 60 100 80 60 40 20 0 2 vertikale kolommen = 1 minuut
Figuur 7.1 Maternale hartslag. 200 180 160 140 120 100 80 60 100 80 60 40 20 0 2 vertikale kolommen = 1 minuut
Figuur 7.2 Simultane registratie van van de polsslag van de moeder en de hartslag van de foetus. 94