westerse wereld. Zij vormen dus een frequent en ernstig gezondheidsprobleem. Een goede kennis van de epidemiologie, de kliniek en de diagnostische en therapeutische mogelijkheden is dan ook zeer relevant. Bovendien zijn vaatziekten typisch verbonden aan een aantal risicofactoren. Aandacht voor deze risicofactoren is daarom minstens zo belangrijk aangezien controle en beheersing van deze risicofactoren heel wat mogelijkheden bieden tot preventie. In dit boek komen al deze aspecten van de vaatpathologie aan bod en dit zowel voor arterieel lijden, veneus lijden als lymfoedeem. Talrijke tekeningen, schema’s en foto’s maken het geheel bevattelijk. Bovendien wordt elk hoofdstuk afgesloten met een aantal key points. Hoewel dit boek in de eerste plaats ontstaan is als studieboek voor de studenten geneeskunde aan de Vlaamse faculteiten Geneeskunde, is het zeker ook bedoeld als naslagwerk voor elke student, arts of verpleegkundige die interesse heeft in de vaatpathologie. Het samenbrengen van de expertise van alle verantwoordelijke docenten vaatheelkunde van alle Vlaamse faculteiten geeft aan dit boek een gedegen draagvlak.
UZ Leuven. Pierre Van Den Brande is docent aan de Vrije Universiteit Brussel en diensthoofd Vaatheelkunde, UZ Brussel. Paul Van Schil is hoogleraar aan de Universiteit Antwerpen en diensthoofd Thoraxen Vaatheelkunde, UZ Antwerpen. Frank Vermassen is buitengewoon hoogleraar aan de Universiteit Gent en diensthoofd Thorax- en Vaatheelkunde, UZ Gent.
9
789033 486074
HANDBOEK VAATHEELKUNDE
Inge Fourneau is deeltijds hoogleraar aan de K.U.Leuven en staflid Vaatheelkunde,
Inge Fourneau | Pierre Van den Brande | Paul Van Schil | Frank Vermassen
Vaatziekten vormen samen met hartziekten de belangrijkste doodsoorzaak in de
Onder redactie van
Inge Fourneau | Pierre Van den Brande Paul Van Schil | Frank Vermassen
26 | Algemeen
truncus coeliacus a. mesenterica superior a. iliaca interna
aorta a. iliaca communis a. iliaca externa a. femoralis communis
a. profunda femoris
a. femoralis superficialis
a. poplitea
tr. tibiofibularis
a. tibialis anterior a. fibularis a. tibialis posterior
Figuur 1.2. Schematische voorstelling van de arteries van de onderste ledematen.
naar a. gastrica en a. hepatica a. mesenterica superior
a. renalis
ligamentum arcuatum truncus coeliacus a. splenica a. renalis a. mesenterica inferior
Figuur 1.3. Schematische voorstelling van de splanchnische arteries en de nierarteries.
Semeiologie van het arteriĂŤle, veneuze en lymfatische stelsel | 41
stenose te berekenen naargelang de diameter van het bloedvat volgens de vergelijking oppervlakte stenose/oppervlakte normaal = snelheid normaal/snelheid stenose. Het kan soms moeilijk zijn om een occlusie te onderscheiden van een hooggradige stenose of om verscheidene opeenvolgende stenosen hemodynamisch van elkaar te onderscheiden. Ook moeilijker qua visualisatie zijn de onderbeenarteries, zeker wanneer er al meer proximaal stenoserende letsels aanwezig zijn.
Figuur 2.14. Duplexonderzoek liesarteries: stenose aan de oorsprong van de a. femoralis superficialis.
Wat de visualisatie van de halsslagaders door echoduplex betreft, gelden dezelfde limieten: het onderzoek is onderzoekersafhankelijk en dus ook niet altijd reproduceerbaar. De ervaren onderzoeker zal er echter in slagen om tot 95% van de stenoserende carotisletsels verantwoordelijk voor de cerebrale symptomatologie op te sporen. Een andere belemmering is dat men met duplex alleen het cervicale segment van de carotis kan onderzoeken (carotis communis en splitsing in carotis externa en carotis interna) en dat eventueel aanwezige hoger gelegen letsels (zogenaamde tandemletsels) niet gezien worden. Duplex laat toe de karakteristieken van de atheroomplaque in de carotis te bestuderen. Visualisatie van abdominale aorta en iliacale arteries kan gehinderd worden door de aanwezigheid van darmgassen of belangrijke vaatverkalkingen, maar duplex is een uitstekend onderzoek voor het opsporen van een abdominaal aorta-aneurysma, waarbij dan zeker de maximale dwarse diameter dient te worden bepaald. Het toepassingsgebied voor duplexonderzoek zijn de halsslagaders, abdominale aorta, iliacale arteries, arteries van bovenste en onderste ledematen, arterioveneuze ďŹ stels ter hoogte van het bovenste lidmaat voor hemodialyse en arteriĂŤle overbruggingen
7.
Aneurysmatisch lijden
Een aneurysma is een permanente lokale verbreding van de arterie waarbij de diameter met minstens de helft toegenomen is ten opzichte van de normale arteriële diameter. Voor de aorta descendens betekent dat bijvoorbeeld vanaf een diameter van 4,5 cm, voor de aorta abdominalis vanaf een diameter van 3 cm en voor de a. poplitea vanaf een diameter van 1,5 cm. Aneurysma’s kunnen overal op het arteriële systeem voorkomen maar de infrarenale aorta is het frequentst aangetast. Naar vorm onderscheidt men fusiforme en sacculaire aneurysma’s, naargelang het slagadersegment uniform verbreed is over zijn omtrek of alleen aan één zijde een zakvormige uitstulping vertoont. Naar samenstelling van de wand onderscheidt men ware en valse aneurysma’s. De wand van een ‘echt’ aneurysma (aneurysma verum) bevat aanvankelijk alle lagen van de oorspronkelijke slagaderwand, maar in de verdere evolutie van vooral sacculaire aneurysma’s kan het moeilijk worden om die oorspronkelijke lagen nog terug te vinden. Een aneurysma wordt ‘vals’ genoemd (aneurysma spurium) indien de wand ervan van bij het begin niet de slagaderwand is geweest. Het typische voorbeeld is het aneurysma dat zich ontwikkelt uit de fibroserende wand van een pulserend hematoom na een slagadertrauma of door een lekkende arteriële sutuur (anastomotisch aneurysma) (figuur 7.1).
7.1
Etiologie
Bij het normale verouderingsproces verzwakt de slagaderwand door een vermindering van het aantal gladde spiercellen, door fragmentatie van de elastinevezels en door ophoping van collageen en amorfe grondstof. Op zichzelf leidt dat al tot een zekere toename in lengte en diameter van de slagaders. Een aneurysma ontstaat wanneer het evenwicht tussen de transmurale druk en de wandspanning verbroken raakt ter hoogte van een lokale abnormale verzwakking van de wand. Dat de abdominale aorta onder de nierslagaders het meest gevoelig is voor dit pathologische proces, wordt deels verklaard op basis van verschillen in histologische
240 | Veneus lijden
13.2.4
Behandeling van diepe veneuze trombose
In de meeste gevallen beperkt de therapie zich tot het voorkomen van uitbreiding van de trombus door middel van een anticoagulerende behandeling (zie ook paragraaf 5.3). In geselecteerde gevallen wordt gepoogd om de trombus te laten verdwijnen door middel van trombolyse of uitzonderlijk veneuze trombectomie (tabel 13.2).
Tabel 13.2. Actueel beleid in verband met diepe veneuze trombose: op basis van duplexbevindingen (ACCP Guidelines, Chest 2008). 1. Kuitvenetrombose (onderbeen, niet in v. poplitea) − LMGH 5 à 7 dagen (therapeutische dosis 1 of 2x/dag) tot INR therapeutisch schema volgens lichaamsgewicht − p.o. anticoagulantia vanaf dag 1 gedurende minstens 3 maanden − eventueel eerst steunverband; nadien TEK – onderbeen klasse 2 * THUISBEHANDELING & ONMIDDELLIJKE MOBILISATIE 2. DVT v. poplitea – v. femoralis − LMGH 5 à 7 dagen (therapeutische dosis 1 of 2x/dag) tot INR therapeutisch schema volgens lichaamsgewicht − p.o. anticoagulantia opstarten vanaf dag 1 gedurende minstens 3 maanden (uitgelokte DVT) en langer (6 maanden à 1 jaar) bij ‘spontane’ DVT − eventueel eerst steunverband; nadien TEK klasse 2 * MEESTAL THUISBEHANDELING & ONMIDDELLIJKE MOBILISATIE 3. Iliofemorale DVT patiënt geschikt voor trombolyse?
JA
kath. trombolyse
NEEN
LMGH 7 – 10 dagen orale anticoagulantia gedurende minstens 3 maanden bij uitgelokte DVT; 6 maanden à 1 jaar bij spontane DVT
− TEK * THUISBEHANDELING & ONMIDDELLIJKE MOBILISATIE indien mogelijk (tenzij trombolyse: dan hospitalisatie)
ACCP: American College of Chest Physicians; DVT: diepe veneuze trombose; INR: International Normalized Ratio; kath: katheter; LMGH: laagmoleculairgewicht-heparine; p.o.: peroraal; TEK: therapeutische elastische kous.
13.2.4.1
Laagmoleculairgewicht-heparine (LMGH)
LMGH’s vormen de initiële voorkeursbehandeling voor de meeste gevallen van diepe veneuze trombose. Het voordeel van LMGH’s bestaat erin dat deze subcutaan toegediend kunnen worden in therapeutische dosis, ofwel eenmaal daags ofwel tweemaal