kunde. Het boek tracht in hoofdzaak de zogenaamde ‘evidence based’ standpunten aan te bieden. Niet enkel de beperkte, zuiver verloskundige aandoeningen komen aan bod, maar ook de talrijke andere gezondheidsproblemen waarmee zwangere vrouwen geconfronteerd kunnen worden (de zogenaamde ‘obstretic medicine’). Dit kadert in het steeds wijzigende spectrum van het verloskundig handelen, dat van een zuivere manuele vaardigheid is uitgegroeid tot een meer rationele en technisch stevig onderbouwde activiteit, waarbij de psychosociale component nooit uit het oog mag verloren worden.
YVES JACQUEMYN is hoogleraar gynaecologie-verloskunde aan de UA en gynaecoloog aan het UZA. WALTER FOULON is hoogleraar gynaecologie-verloskunde aan de VUB en gynaecoloog aan het Universitair Ziekenhuis Brussel. MYRIAM HANSSENS is deeltijds hoogleraar gynaecologie-verloskunde aan de K.U.Leuven en gynaecoloog aan de UZ Leuven. MARLEEN TEMMERMAN is gewoon hoogleraar verloskunde aan de UGent en gynaecoloog aan het UZ Gent.
9
789033 486463
HANDBOEK VERLOSKUNDE
mogelijk overzicht te geven van de basisbegrippen uit de hedendaagse verlos-
Y. JACQUEMYN I W. FOULON I M. HANSSENS I M. TEMMERMAN (RED.)
In het Handboek verloskunde tracht de auteur een bondig maar zo volledig
YVES JACQUEMYN I WALTER FOULON I MYRIAM HANSSENS I MARLEEN TEMMERMAN (RED.)
VERLOSKUNDE
HANDBOEK
1.
De normale zwangerschap
1
Leerdoelen Het verwerven van kennis over en inzicht in de fysiologie van de zwangerschap vanaf de bevruchting tot en met het kraambed voor de moeder, het kind en hun sociale omgeving. Het verwerven van kennis over en inzicht in de subjectieve verschijnselen van de normale zwangerschap vertrekkende vanuit de klinische verschijnselen van een normale cyclus. Het verwerven van kennis over en inzicht in de objectieve veranderingen die zich voordoen in het lichaam van de zwangere vrouw en in het klinisch volgen van de embryonale en foetale ontwikkeling. Het verwerven van kennis over en inzicht in de relationele en seksuele wijzigingen die zich op biopsychosociaal vlak voordoen tijdens de zwangerschap en het post partum.
1.1
Ontstaan en groei
1.1.1 Gameten* 1.1.1.1 Oögenese*
De primordiale kiemcellen delen zich tot oögonia. Hieruit ontstaan door mitose de primaire oöcyten (eicellen, ovocyten) (figuur 1.1). De eerste meiotische deling blokkeert in de dictyotene* fase, een rustfase tussen profase en metafase, tot de eicel wordt ‘aangeslagen’ (recruitment) in een menstruele cyclus. Bij de geboorte zijn ongeveer
23
HET BARINGSPROCES
De achterhoofdsligging en kruinligging zijn flexieliggingen, de voorhoofdsligging en aangezichtsligging zijn deflexieliggingen (figuur 3.9).
3
Figuur 3.9.  D e hoofdhoudingen bij de verschillende hoofdliggingen: volkomen flexie bij achterhoofdsligging, matige flexie bij kruinligging, deflexie bij voorhoofdsligging, sterke deflexie bij aangezichtsligging.
99
8. Meerlingzwangerschap
steeds monozygoot. Tot nu toe werd slechts in één geval een bewezen uitzondering op deze regel beschreven in de literatuur.
8
Figuur 8.1. Types meerlingzwangerschappen.
186
LIGGINGSAFWIJKINGEN
Altijd geldt: zz de stuit zo ver mogelijk laten indalen, tot op de bekkenbodem, zonder meepersen; zz het plaatsen van een episiotomie als de stuit dreigt door te snijden; zz ervoor zorgen dat de rug naar voren (ventraal) draait, desnoods door (zonder tractie) mee te draaien. Methode van Bracht: zz bij het zichtbaar worden van de scapulapunten wordt de stuit met beide handen omvat (vingers op de stuit, duimen op de bovenbenen); zz de romp wordt ondersteund en geleid in de richting van de buik van de moeder tot de armpjes geboren zijn en de achterste haargrens zichtbaar wordt; zz het kind wordt met de achterste haargrens als draaipunt geroteerd naar de buik van de moeder; zz de vrouw perst mee en de helper geeft fundusexpressie. Afhalen van de armpjes: eerst de voorste arm (Müller); zz eerst de achterste arm (klassieke methode); zz Lovset-manoeuvre (figuur 9.7): 180° rotatie als een kurkentrekker. zz
Ontwikkelen van het hoofd: de bedoeling is het hoofd zo veel mogelijk in flexie en anteroposterieure positie te brengen, tractie uit te oefenen tot de achterste haargrens zichtbaar wordt om dan, met rotatie rond de symfyse, het hoofd geboren te laten worden. Dit kan via de handgreep van Mauriceau (met de vinger in de mond), de Snoo (suprapubische impressie) of via forceps (figuur 9.8).
Figuur 9.8. Forceps op achterkomend hoofd.
211
9
15. Endocrinologie en zwangerschap
Van obstetrisch standpunt zal men postterme zwangerschappen vermijden. Borstvoeding is sterk aan te raden omwille van de positieve effecten op gewichtsretentie en glucosetolerantie; ook bij het kind is de kans op overgewicht lager. Alle anticonceptiemethoden mogen, behalve de prikpil, gezien de hoge progestogeendosis een negatieve metabole invloed heeft.
15.1.3 Voorafbestaande diabetes en zwangerschap 15.1.3.1 Prevalentie en klinische repercussies
Zowel type 1- als type 2-diabetes komt voor bij zwangeren (prevalentie < 1%). Type 1 is duidelijk frequenter in België, maar de prevalentie van type 2-diabetes bij zwangeren neemt wereldwijd en ook in België toe. De mogelijke gevolgen zijn samengevat in tabel 15.2. Tabel 15.2. Gevolgen van type 2-diabetes voor moeder en kind. Gevolgen voor de moeder Medische complicaties
Gevolgen voor de foetus en boreling
Risico op: ernstige hypoglycemie in eerste trimester zz hyperglycemie en keto-acidose in tweede helft zz retinopathieprogressie zz
15
Obstetrische complicaties
Meer risico op: hypertensie en pre-eclampsie zz polyhydramnion, prem arbeid en PPROM zz infecties (bacterieel, gisten) zz
Kraambed/neonatale periode
Meer risico op: grillige diabetescontrole zz infecties zz moeilijke lactogenese zz
Meer risico op: spontane miskramen zz aangeboren afwijkingen (x 3-4) zz macrosomie (White B en C) of IUGR (White D, R en F) zz plotse mors in utero zz
Meer risico op: hypoglycemie zz hypocalcemie zz hyperbilirubinemie (door polycythemie) zz hyalijne membraanziekte/ vertraagde longlediging zz myocardhypertrofie zz
Er zijn dus duidelijk meer maternale en perinatale problemen bij voorafbestaande diabetes dan bij GDM: het risico op een miskraam en aangeboren afwijkingen is gerelateerd aan de diabetescontrole in het eerste trimester; macrosomie en vertraagde longrijping zijn gerelateerd aan de diabetescontrole in de tweede zwangerschapshelft. De aangeboren afwijkingen zijn anatomische defecten door een verstoorde embryogenese. Alle systemen kunnen afwijkingen vertonen, maar hartafwijkingen zijn het frequentst; het caudale-regressiesyndroom is zeer zeldzaam, maar bijna pathognomonisch voor diabetes. Aneuploïdie lijkt niet frequenter te zijn bij diabetische zwangeren wanneer gecorrigeerd voor de leeftijd.
280
MATERNALE STERFTE Oorzaken
Men kan onderscheid maken tussen directe en indirecte oorzaken van maternale sterfte. Onder de directe oorzaken verstaat men de maternale sterfte die rechtstreeks het gevolg is van obstetrische verwikkelingen, zoals het overlijden na eclampsie of na een buitenbaarmoederlijke zwangerschap. Onder indirecte oorzaken verstaat men het overlijden dat het gevolg is van een voorafbestaande ziekte of een ziekte die zich tijdens de zwangerschap ontwikkeld heeft, maar waarvan de toestand dermate ernstiger is geworden door de zwangerschap dat zij tot het overlijden heeft geleid. Bij indirecte maternale sterfte kan bijvoorbeeld gedacht worden aan vrouwen met een voorafbestaande hartziekte of vrouwen met epilepsie die tijdens de zwangerschap aan een insult overlijden. In West-Europa zijn de belangrijkste redenen van maternale sterfte cardiale aandoeningen, trombose, hypertensieve complicaties, vruchtwaterembool en bloedingen. De maternale sterfte neemt toe met de maternale leeftijd, is hoger bij een keizersnede dan bij een vaginale bevalling en is vele keren hoger bij een lage socio-economische status. Obesitas en roken zijn duidelijke risicofactoren. Wereldwijd zijn ook obstructieve arbeid, infecties en septische abortus nog steeds belangrijke oorzaken van maternale sterfte. Als indirecte oorzaken zijn hiv/aids en malaria bijzonder belangrijk (figuren 29.1 en 29.2).
Aantal per 100.000 moeders
2,50
2,00
1,50
1,00
0,50
Indirecte tumoren
Andere direct**
Anesthesie
Bloedingen
Sterfte in vroege zwangerschap
Psychiatrische oorzaken
Vruchtwaterembool
Trombose en trombo-embolisatie
(Pre-)eclampsie
Sepsis
Indirecte neurologische omstandigheden*
Andere indirecte oorzaken*
Hartaandoening
0,50
* ‘Andere indirecte oorzaken’ worden opgesplitst in neurologisch en andere; **‘andere direct’ omvatten ook vettige lever en een directe kanker.
Figuur 29.2. Belangrijkste oorzaken van moedersterfte in 100.000 materniteiten, UK 2006-2008.
345
29