musculoskeletale traumatologie en orthopedie van primair belang. In dit boek wordt daarom een actuele beschrijving gegeven van de belangrijkste traumata, orthopedische aandoeningen en revalidatieaspecten van het bewegingsstelsel. De inhoud is gebaseerd op de basiskennis die elke geneesheer hieromtrent zou moeten kunnen verwerven, en is daarom uitermate geschikt als cursustekst bij de lessen traumatologie, orthopedie en kinesitherapie. Omwille van het duidelijke taalgebruik en de talrijke illustraties is dit werk vlot leesmusculoskeletale letsels. Kinesitherapeuten, maar ook paramedici en mensen actief in de sportwereld die frequent geconfronteerd worden met problemen van het bewegingsapparaat, zullen eveneens hun gading vinden in dit werk. JOHAN BELLEMANS is orthopedisch chirurg aan de Universitaire Ziekenhuizen Leuven, en tevens Diensthoofd Orthopedie. Hij is eveneens gewoon hoogleraar aan de faculteit Geneeskunde van de K.U.Leuven waar hij de lessen orthopedie en sportletsels van het musculoskeletaal systeem doceert. PAUL BROOS is chirurg-traumatoloog aan de Universitaire Ziekenhuizen Leuven, en tevens Diensthoofd-Directeur Heelkunde en Diensthoofd Traumatologie. Hij is eveneens gewoon hoogleraar aan de faculteit Geneeskunde van de K.U.Leuven waar hij onder meer de lessen anatomie en de traumatologie van het musculoskeletale stelsel doceert en coĂśrdineert.
9
789033 471018
Musculoskeletale aandoeningen Traumatologie en orthopedie
baar en daarom ook een handig naslagwerk voor iedereen die geĂŻnteresseerd is in
J. Bellemans, P. Broos
Zowel voor de geneesheer als kinesitherapeut is een goede basiskennis van de
Johan Bellemans Paul Broos
Musculoskeletale aandoeningen Traumatologie en orthopedie
Hoofdstuk 1
Pathofysiologie, diagnose en therapie van traumatische letsels
1.1 1.1.1
Trauma, ziekte van de 20ste en 21ste eeuw Historisch overzicht Rond 2600 voor Christus werd onder leiding van bouwmeester Imhotep de trappenpiramide van Sakkara ter ere van Pharao Zoser van de derde dynastie voltooid. Deze Imhotep was arts. Aan hem wordt ook het zogenaamde Edwin Smith-papyrus toegeschreven, waarin 48 gevallen van ongevallenletsels, gaande van het hoofd tot de voeten, zeer gedetailleerd werden beschreven. Hippocrates (460-370 voor Christus) was een Griekse natuurfilosoof. Hij schreef meerdere boeken, waarvan de De Articularis een uitstekende beschrijving geeft van allerlei fracturen en dislocaties. Van Hippocrates kennen we ook het bekende gezegde: ‘iemand die een goed cyrurgein wil worden, moet met de legers mee ten oorlog gaan’. De Romein van Griekse afkomst Galenus (129-199 na Christus) stond zeker onder invloed van Hippocrates’ werk. Hij is misschien wel de bekendste arts uit de Romeinse tijd, al begon hij zijn carrière als gladiator in de arena van Pergamon in Klein-Azië. Van zijn lijvige oeuvre van 500 scripties zijn er 83 bewaard gebleven. Samen met de leer van Hippocrates heeft Galenus het medische denken in de westerse wereld tot in de renaissance sterk beïnvloed. Ambroise Paré (1510-1590) was de bekendste heelmeester van de christenheid in de 16de eeuw. Hij vergezelde de legers van de Franse koningen tijdens de godsdienst- en andere oorlogen en stond aan het doodsbed van Hendrik II, Frans II en Karel IX. In Parés tijd ging het meestal om verwondingen door “pijlen, zwaarden, knuppels, haakbussen, stenen, degens en andere zulke tuigen”. Zo leerde hij ons onder meer dat wonden maar kunnen genezen wanneer ze grondig gereinigd worden en dat femurfracturen met tractie kunnen worden behandeld. Ook gaf hij zeer nauwkeurige beschrijvingen van femurhalsfracturen en prothesen ter vervanging van geamputeerde ledematen, en hij voerde ook de vaatligatuur terug in die in de middeleeuwen door het brandijzer was vervangen. Jean Dominique Larrey (1766-1842) was de persoonlijke heelmeester van Napoleon. Hij blonk uit door zijn technische bedrevenheid: meer dan 200 amputaties in minder dan 24 uur tijd tijdens de Franse campagne tegen Rusland (1812). Hij was
15
T R A U M ATO LO G I E
slachtoffer wordt de arm van het slachtoffer met de ene hand opgetild terwijl met de andere hand de arteria brachialis dicht wordt gedrukt. De lange vingers van de hulpverlener drukken precies bovenop de kloppende arterie terwijl de duim – om tegendruk uit te oefenen – de arm omvat.
30
Figuur 1.3.
Afdrukken van de a. brachialis.
Figuur 1.4.
Afdrukken van de a. femoralis.
Hoofdstuk 4
Algemene orthopedie
4.1 4.1.1
Basisprincipes Anamnese Bot, kraakbeen, spier, pees, ligamentair weefsel en hun neurologische en vasculaire voorziening vormen samen het musculoskeletale systeem. Het musculoskeletale systeem is dankzij deze structuren eigenlijk verrassend sterk, beweeglijk, duurzaam en efficiënt. Een kwetsuur of aantasting van elk van deze basisstructuren kan dan ook het musculoskeletale functioneren bemoeilijken of zelfs onmogelijk maken. Patiënten die zich presenteren met een musculoskeletaal probleem, doen dit meestal dan ook op basis van een pijnklacht, een deformiteit, een verstoorde beweeglijkheid of verminderde kracht. Bij de anamnese van de patiënt is het dus belangrijk om de volgende aspecten te weten te komen: de aard van de pijn: Is de pijn scherp en stekend van karakter (gewrichts- of musculotendineus probleem), of tintelend met voosheid (zenuwcompressie)? Is de pijn al enige tijd stabiel, of verbetert/verslechtert de pijnklacht? Is de pijn erger ’s morgens bij het ontwaken en opstaan (inflammatoire pijn), of wordt hij juist erger bij activiteit (mechanische pijn)? Doet de pijn de patiënt ’s nachts wakker worden of verhindert hij de patiënt om in te slapen (tumor, infectie, ernstige artrose)? Straalt de pijn uit? Zo ja, op welke manier? vragen in verband met de misvorming: Wanneer heeft de patiënt voor de eerste keer de misvorming vastgesteld? Was dit in associatie met een specifiek trauma of ziekte? Wordt de misvorming erger of is ze stabiel? Verhindert de deformiteit het functioneren tijdens het werk of bij het sporten, of bij het dagelijks functioneren? vragen omtrent krachtsverlies: Wat is de mate van krachtsverlies? Heeft de patiënt bijkomend ook sensorische symptomen (neurologisch probleem), of is er enkel een geïsoleerd krachtsverlies (spieraandoening)?
177
AANDOENINGEN BIJ HET KIND
Een evolutieve heupdysplasie is frequent geassocieerd met een veralgemeende ligamentaire laxiteit, die dikwijls snel detecteerbaar is na de geboorte. Tevens is er een sterke associatie met het geslacht (vijf keer meer meisjes dan jongens), de zijde (de linkerheup drie keer frequenter dan de rechterheup) en een stuitbevalling. Dikwijls is er ook een familiale predispositie. In de praktijk wordt meestal een indeling in drie categorieën gehanteerd, gaande van dysplasie, subluxatie tot luxatie (figuur 12.5). Onder dysplasie bedoelen we eigenlijk dysplasie van het acetabulum, waarbij dit ondiep en afhellend naar boven toe ontwikkelt.
Figuur 12.5.
Classificatie bij evolutieve heupdysplasie.
In geval van een subluxatie zit de femurkop gedeeltelijk uit het acetabulum, en bij een luxatie volledig. Ondanks een veralgemeend en meestal goed doorgevoerd systematisch onderzoek van pasgeborenen in de materniteit wordt de diagnose toch nog regelmatig gemist. Een van de redenen hiervoor is dat het probleem dikwijls nog niet aanwezig is bij de geboorte en een loutere dysplasie van het acetabulum dikwijls pas later ontdekt kan worden. Het klinische onderzoek moet dan ook regelmatig herhaald worden. De klassieke tekenen bij het onderzoek zijn de tests van Ortolani en Barlow, een beperkte abductie, asymmetrische bilplooien en verkorting van het lidmaat. Het belang van de tests van Ortolani en Barlow varieert volgens de leeftijd: ze zijn zelden nog positief zes weken na de luxatie en de andere klinische bevindingen nemen dan in belang toe. Bij de test van Ortolani wordt de reduceerbaarheid van de heup getest, terwijl bij de test van Barlow de luxeerbaarheid wordt nagekeken. Beide tests worden bij voorkeur samen uitgevoerd. Bij de Barlowtest wordt een voorzichtige adductie van de heup uitgevoerd, terwijl met de duim een zachte posterieur gerichte kracht wordt uitgevoerd, om vast te stellen of de heup naar achteren glijdt in het acetabulum (subluxatie) of echt luxeert. Vanuit deze positie wordt dan de test van Ortolani uitgevoerd. Met de heup in 90° flexie en ongeveer 20° adductie wordt de heup vervolgens progressief naar volledige abductie gebracht onder lichte tractie. Bij het naderen van de volledige abductie wordt met de vingers dan een voorwaartse kracht over de trochanter en proximale femur uitgevoerd, in een poging om op die manier de heup eventueel te reduceren (figuur 12.6). Gebeurt dit met een duidelijke sprong van de heup, dan wordt de test als positief beschouwd.
319