Patiëntenzorg [vol]
12-08-2008
10:11
Pagina 1
Manu Keirse
MANU KEIRSE is hoofddocent aan de Faculteit Geneeskunde van de Katholieke Universiteit Leuven en bestuurder van diverse instellingen voor gezondheidszorg.
Patiëntenzorg en -begeleiding
In dit boek wordt een praktische leidraad aangeboden voor artsen en andere gezondheidswerkers om adequaat het psychosociale aspect van de patiëntenzorg te leren beheersen. Gezondheidszorg betreft immers niet alleen somatische zorg, maar ook communicatie, persoonlijke en sociale ondersteuning. De patiënt zal trouwens aan de hand van wat hij ervaart aan deskundigheid en accuraatheid op vlak van communicatie, aandacht voor zijn beleving en opvang, oordelen over de kwaliteit van de zorg. Er komen zeer diverse onderwerpen aan bod zoals het omgaan met ernstig ziek zijn, de vragen naar informatie, opvang van crisissituaties, vroeggeboorte, sterven, rouw en verlies. Er wordt aandacht gegeven aan de problematiek van de rechten van de patiënt, en aan de wijze waarop men burn-out en ontmoediging als hulpverlener kan voorkomen.
Manu Keirse
Patiëntenzorg en -begeleiding
acco
acco
Gezondheidszorg is omgaan met mensen Kijken door de bril van patiënten voorkomt bedrijfsblindheid
Gezondheidszorg is omgaan met mensen
1.
Het verstrekken van gezondheidszorg is per definitie een relationeel gebeuren. Het gaat om een in relatie treden van een professionele hulpverlener met een patiënt, met een gezin, om een interactieproces tussen diverse hulpverleners onderling. In een ziekenhuis is de dokter-patiëntverhouding slechts een onderdeel van een ingewikkeld netwerk van relaties. De patiënt treedt er in contact met verschillende specialisten, verpleegkundigen, paramedici, technici, administratief personeel, onderhoudspersoneel, e.a. Het is dan ook verwonderlijk te noemen dat in de opleidingen in het domein van de gezondheidszorg zo weinig expliciete aandacht wordt besteed aan dit relationele gebeuren. Een voetbalelftal besteedt verscheidene avonden per week aan training om anderhalf uur per week samen te werken. Artsen en verpleegkundigen, van wie de beroepsactiviteit uit continue samenwerking bestaat, worden hiertoe niet expliciet opgeleid. Als een assistent in opleiding een patiënt heeft onderzocht, vraagt men naar vaststellingen, uitslagen, symptomen, maar zelden naar de kwaliteit van de relatie. Men weet nochtans dat de kwaliteit van de relatie vaak bepalend is voor de wijze waarop de patiënt zijn onderliggende zorgen ter bespreking brengt, en voor het succes van de therapeutische interventie. De relatie wordt gewoonlijk pas ernstig genomen wanneer er klachten optreden. Op zich kan men dit hoogst verwonderlijk noemen, en toch is dit een typisch maatschappelijk verschijnsel. Ook in de meeste echtelijke relaties ziet men dat man en vrouw pas stilstaan bij hun relatie als er ernstige wrijvingen of conflicten optreden. Men kan dit in zekere zin vergelijken met de lichaamsbeleving. Vele mensen worden ook pas hun lichaam gewaar wanneer dat zich op een benauwende manier kenbaar maakt. Men krijgt ademnood, een knagende pijn in de maagstreek, pijn in de rug of het hoofd. Men merkt op zekere dag zijn hart. Wie dergelijke klachten krijgt, wordt geconfronteerd met zijn lichaam, dat niet langer zomaar alles wil ondergaan, dat zich niet langer
* 11
Slecht nieuws goed communiceren
Een adequate communicatie van het slechte nieuws is dan ook verschillend naargelang de situatie. Waar de pijnlijke gebeurtenis zich reeds heeft voltrokken, of zich aan het voltrekken is (casus 1 en 2), bestaat de meest adequate benadering uit het onmiddellijke meedelen. Wanneer de consequenties van het gebeuren pas in de toekomst voelbaar zullen zijn, kan men het meest geschikte moment kiezen om hierover te praten, afhankelijk van de draagkracht van de betrokkene, van de draaglast en van de tijd dat deze moet worden gedragen. Men kan ervoor zorgen dat men dit in een aangepaste setting doet, met de juiste steungevende omgeving beschikbaar. Wanneer echter het gebeuren zich reeds heeft voltrokken, kan men niet anders dan het onmiddellijk meedelen, ongeacht de draagkracht van de betrokkene en de geschiktheid van het moment. In hetgeen volgt, wordt een model beschreven voor het gesprek over een pijnlijk gebeuren dat zich reeds heeft voltrokken of dat bezig is zich te voltrekken. Op de waarheidsmededeling bij een infauste prognose, waarvoor men in zekere zin het moment kan kiezen, wordt ingegaan in hoofdstuk 5.
Het slecht-nieuws-gesprek Er wordt een model gepresenteerd voor het voeren van slecht-nieuws-gesprekken, in situaties waarin het pijnlijke gebeuren zich reeds heeft voltrokken, of bezig is zich te voltrekken. Het gaat niet om een rigied schema, maar om een aantal inzichten en richtlijnen die houvast bieden in de praktijk. Het model zoals hier beschreven, bestaat uit drie stappen: (1) het meedelen van het slechte nieuws; (2) stoom laten afblazen; (3) greep krijgen op het gebeuren. Waar het in de tweede stap eerder gaat om de emotionele coping, gaat het in de derde stap om de gedragsmatige coping. Het betreft de begeleiding van wat dan te doen is. Het is belangrijk deze drie stappen in de juiste volgorde te respecteren. Uit grote bezorgdheid gebeurt het dat men er iets aan wil doen vooraleer men het slechte nieuws heeft meegedeeld. Men praat bijvoorbeeld over mogelijkheden van adoptie, vooraleer men heeft gesproken over definitieve infertiliteit. Een tweede fout die frequent wordt gemaakt, is het overslaan van de tweede stap (stoom laten afblazen) om dadelijk na de mededeling over te stappen op het aanbrengen van oplossingen. Mensen zijn er niet aan toe om deze in zich op te nemen of om hieraan te werken als ze niet eerst de kans kregen om de emoties te uiten die het slechte nieuws meebrengt. In schema 1 worden de drie stappen van het slecht-nieuws-gesprek weergegeven met een beknopt overzicht van de adequate reacties en de valkuilen waarvoor men
* 45
Slecht nieuws goed communiceren
moet oppassen bij elke stap. Het kan een handige leidraad zijn om in de praktijk binnen handbereik te houden. Schema 1. Het slecht-nieuws-gesprek: aandachtspunten voor de praktijk Fasen in het gesprek
Adequate reacties
Valkuilen
1. Meedelen van het slechte nieuws
Onmiddellijk meedelen Kort Warme en meelevende toon Oogcontact Korte motivering nadien
Uitstellen van de mededeling Laten aanvoelen Pil vergulden Verrechtvaardiging Over zichzelf praten
2. Stoom laten afblazen
Luisterhouding, oogcontact, stilte Verwoorden van gevoelens bevorderen Niet-directieve houding Steungevend Korte, verduidelijkende informatie Samenvatten, spiegelen
Doorpraten na het meedelen Contra-agressief reageren Onderdrukken van agressie Snel doorbeken van ontkenning In discussie gaan Te vroeg beginnen met verklaringen
3. Greep krijgen op het Luisteren naar inbreng van ontvanger gebeuren Stimulerend samenvatten Open doorvragen Adviezen aanreiken Ingaan op onderliggende gevoelens
Te snel beginnen met deze fase Ijverig bedenken van oplossingen Te sterk oplossingsgericht luisteren i.p.v. luisteren naar gevoelens Adviezen verkopen, verdedigen
Eerste stap: meedelen van het slechte nieuws Het slecht-nieuws-gesprek begint met de mededeling van het slechte nieuws. Er kan hoogstens een korte introductie aan voorafgaan van één of twee zinnen, in de zin van: “Ik kreeg zojuist telefoon van het bedrijf waar uw man werkt. Er heeft zich een ernstig ongeval met een elektriciteitscentrale voorgedaan. Uw man heeft het niet overleefd.” Het slechte nieuws wordt onmiddellijk meegedeeld, op een warme en meelevende toon. De mededeling wordt best beknopt gehouden en beperkt tot de feiten. Een verklaring van de feiten en verdere uitleg wordt beter uitgesteld tot een later moment. Het geven van uitleg of motivering vooraleer men de feiten meedeelt, levert het gevaar op dat de betrokkene ingaat op de motivering en dat het meedelen van het slechte nieuws wordt uitgesteld.
46 *
Het is belangrijk dat men tijdens het gesprek voortdurend rechtstreeks oogcontact houdt met de betrokkene. Dit drukt meer medeleven uit dan wegkijken, of bladeren in de status. Oogcontact is moeilijk als het over ingrijpende emotionele aangelegenheden gaat. De eigen emoties van de hulpverlener maken soms dat men zo sterk met zichzelf bezig is, dat men minder aandachtig de andere aankijkt. Het is belangrijk even na te gaan bij zichzelf, hoe men reageert in zeer emotionele situaties. Zicht hebben
Helpen bij een crisis
terne krachten (familie, vrienden, hulpverleners, sociale omgeving). Men zal bijvoorbeeld op basis van emoties en intellect het probleem herdefiniĂŤren, zodat men het kan situeren binnen het bereik van vroegere ervaringen. Aspecten van het probleem, die vroeger werden verwaarloosd, worden nu onder ogen gezien. Andere aspecten worden geklasseerd als niet te hanteren of niet relevant. Bepaalde doelstellingen worden opgegeven als onrealistisch en onbereikbaar. Met gissen en missen, zowel in concreet gedrag als in het denken, probeert men uit welke perspectieven overblijven en welke afgesloten zijn. Men doet eventueel beroep op hulp van anderen (familie, vrienden, hulpverleners). Het resultaat kan een oplossing van de crisis en het bereiken van een nieuw emotioneel evenwicht zijn. Wanneer de verschillende pogingen om de nood te voldoen, om af te zien van de nood of om de realiteit anders te bekijken, niet zijn gelukt, neemt de spanning nog toe en wordt men erdoor overweldigd. Als de crisis niet opgelost raakt binnen ĂŠĂŠn tot zes weken is er veel kans dat de reserves uitgeput zijn. Dan breekt men af. Een crisis die een bevredigende oplossing kent, kan groeibevorderend werken en kan resulteren in een hoger niveau van geestelijke gezondheid en draagkracht. Dit betekent dat het individu in de toekomst beter een soortgelijke crisis het hoofd zal kunnen bieden. Het resultaat kan ook terugkeer zijn tot eenzelfde toestand als voorheen. Men kan echter bij niet-adequate uitkomst ook blijven steken in een lager niveau van functioneren. Deze mogelijke evoluties worden weergegeven in schema 2. Schema 2. Verloop van een crisis betere geestelijke gezondheid habituele levensweg
crisis
terugkeer tot vroegere capaciteit armere geestelijke gezondheid
desorganisatie
Stappen in de crisisinterventie (Aguilera & Messick, 1974) Adequate hulpverlening in crisissituaties kan men beschrijven in vier stappen: kijk krijgen op het individu en zijn probleem, de planning van de interventie, de interventie zelf en de evaluatie (cfr. schema 3). Kijk krijgen op het individu en zijn probleem In een eerste contact probeert men te achterhalen wat het gebeuren is dat
* 57
Opvang na perinatale sterfte
(Dopson & Harper, 1983). Vaak heeft dit ook consequenties bij de beleving van een volgende zwangerschap. Aangetast zelfvertrouwen en angst voor nieuw verlies van verwachtingen, of niet meer durven verwachten, maken een volgende zwangerschap soms tot een periode van grote angst. Ten vierde geeft de incongruentie in de ouder-kindbinding op het moment van de geboorte een aanzet tot een verschillende vorm van verwerking bij beide ouders. Dit wordt versterkt door de maatschappelijke rolpatronen, waarin men eerder verwacht dat een man zijn gevoelens onderdrukt, zich sterk houdt. Peppers & Knapp (1980) geven dit mogelijke conflict in een schema weer (schema 2). De verschillende wijze van omgaan met emoties geeft aan de vrouw de indruk dat haar man te weinig is begaan met het verlies van hun kind. Als de man met zijn eigen gevoelens terecht wil, vindt hij weinig kans om deze te uiten en weinig sociale steun. De aandacht van vrienden en familie gaat naar zijn vrouw en hij voelt zich geĂŻsoleerd. Hij durft zijn gevoelens niet te uiten bij zijn vrouw, omdat hij gedwongen is de rol van beschermer op zich te nemen. Het feit dat perinatale sterfte in de bredere omgeving weinig of slechts kortstondig aandacht krijgt, maakt dat man en vrouw volledig op elkaar zijn aangewezen. Gebrek aan ondersteuning door vrienden en omgeving bemoeilijkt de verwerking. Schema 2. Een model man-vrouw conflict
130 *
Ten vijfde is de eerste periode van schok en verdoving hier cruciaal, omdat dit de enige momenten zijn tot reĂŤle confrontatie met het kind. Bij een ander verlies heeft men vaak herinneringsbeelden van jaren, hier slechts van uren tot dagen. In deze periode waarin weinig echt doordringt, moet men belangrijke beslissingen nemen in verband met het zien, het aanraken, het vasthouden van het kind, het geven van een naam, het