Roger van Riet en Olivier Verborgt Met bijdragen van: Ann Cools Ellen Hendrickx Koos van Nugteren
SCHOUDER EN ELLEBOOG Chirurgie en principes van postoperatieve revalidatie
Acco Leuven / Den Haag
WOORD VOORAF Revalidatie na een schouder- of elleboogingreep kan soms intensief en landurig zijn. De sleutel tot een succesvol resultaat ligt in gelijke mate bij de chirurg, de patiënt en de kinesitherapeut/fysiotherapeut. Wanneer een van deze drie actoren minder presteert, zal het resultaat ook minder goed zijn of langer op zich laten wachten.
Patiënt
Kinesitherapeut
Motivatie
Communicatie
Informatie Chirurg Diagnose Techniek
Patiënt
De motivatie van de patiënt en het inzicht in de aandoening spelen eveneens een belangrijke rol. Het is van belang dat de patiënt voldoende wordt geïnformeerd over zijn letsel en de eventuele ingreep, de prognose van het herstel en de duur van het herstel. Te hoge verwachtingen, te weinig inzicht en te weinig begeleiding hierin zijn dikwijls de oorzaak van een teleurstellend resultaat. Hulpmiddelen
Operatie
Het spreekt voor zich dat bij de behandeling van een schouder- of elleboogaandoening, de correcte indicatie en betrouwbare chirurgische techniek aan de basis liggen van een goed resultaat. Binnen het domein van de schouder- en elleboogchirurgie is er het laatste decennium een enorme vooruitgang geboekt, zowel in de artroscopische als open technieken. De ervaring van de chirurg en de wetenschappelijke literatuur laten toe om een duidelijke prognose te maken over de graad van herstel en de duur van de revalidatie. Kinesitherapeut/fysiotherapeut
Het inzicht en de techniek van de kinesitherapeut zijn net zo belangrijk als die van de chirurg bij de postoperatieve revalidatie van de schouder en de elleboog. Het is belangrijk dat de therapeut voldoende communiceert met de patiënt en inspeelt op de reactie van de patiënt op de revalidatie. De revalidatie is een gulden middenweg tussen het boeken van vooruitgang door progressieve opbouw van de oefentherapie en het gewricht en de weefsels voldoende te laten herstellen na de uitgevoerde ingreep. Communicatie met de chirurg is daarbij eveneens belangrijk.
Communicatie tussen chirurg en kinesitherapeut: hoewel in de praktijk de communicatie tussen beide actoren gaat via het voorschrift, is een goede communicatie belangrijk. Niet alleen wanneer de revalidatie minder vlot verloopt dan verwacht, maar ook preoperatief is het belangrijk dat beiden op elkaar zijn afgestemd en dat er geen onduidelijkheid bestaat over de aard van de uitgevoerde ingreep, de duur van de immobilisatie en de bescherming van de herstelde weefsels. Het is in deze optiek dat dit boek geschreven is. Informatie patiënt: naast duidelijke uitleg door arts en therapeut kunnen patiëntenbrochures en websites met betrouwbare patiënteninformatie hierbij waardevol zijn. Thuisprogramma patiënt: de patiënt kan tijdens de initiële immobilisatieperiode en verdere revalidatieperiode aan de hand van duidelijke instructies verder werken aan het herstelproces dat start na de operatieve ingreep. De patiënt dient hierbij voldoende motivatie en verantwoordelijkheid te tonen en kan zo zelf actief bijdragen aan een bevredigend resultaat.
9
14
deel 1 basis | schouder
1
FUNCTIONELE ANATOMIE VAN DE SCHOUDER
1.1
Osteo-articulair . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14
1.2 Ligamenten. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14 1.3 Spieren. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16 1.4
Neurovasculair. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18
Referenties . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19
1. FUNCTIONELE ANATOMIE VAN DE SCHOUDER 1.1. Osteo-articulair De schouder is een complex osteo-articulair geheel dat veel meer omvat dan enkel het gewricht tussen bovenarm en schouderblad. In realiteit wordt de functionele anatomie van het glenohumerale gewricht bepaald door een geheel van de proximale humerus met het articulerende deel van de humeruskop en de scapula met zijn glenoïdale gewrichtsuiteinde, maar eveneens door de processus coracoideus vooraan, de spina scapula, die de fossae supra- en infraspinatus begrenst, achteraan, het acromion (of het ‘schouderdak’) bovenaan en de clavicula mediaal, die een belangrijke schakel vormt tussen het axiale skelet en het bovenste lidmaat (figuur 1.1). Naast het glenohumerale gewricht vormt het acromion een gewricht met de distale clavicula in het acromioclaviculaire (AC) gewricht en vormt de clavicula mediaal een gewricht met het sternum in het sternoclaviculaire (SC) gewricht. Deze gewrichten zijn eveneens van belang voor het normale functioneren van de schouder, en pathologie ter hoogte van het kraakbeen of de ligamenten alhier zal een rechtstreekse weerslag hebben op de normale schouderfunctie. Ten slotte bestaat er ook beweeglijkheid onder het acromion in de subacromiale ruimte en achteraan tussen de scapula en de thorax (scapulothoracaal). Subacromiale en scapulothoracale pathologie hebben op hun beurt eveneens een negatieve invloed op de normale schouderfunctie.
ontstaat een stevig omsloten gewrichtscaviteit waarin een negatieve druk ervoor zorgt dat er een efficiënte coaptatie bestaat tussen humeruskop en glenoïd. De buitenkant van dit kapsel is verstevigd met distincte ligamentaire structuren, terwijl de binnenkant bestaat uit een synoviale laag, waarvan de cellen het normale gewrichtsvocht produceren en onderhouden. Het gewrichtsvocht heeft een belangrijke, lubrificerende rol en faciliteert, onder fysiologische omstandigheden, een frictieloze glijding tussen het kraakbeenoppervlak van humeruskop en glenoïd. Functioneel zijn mobilisatie en belasting van het schoudergewricht van groot belang voor de normale voeding en homeostase van het gewrichtsvocht en gewrichtskraakbeen4. Te lange immobilisatie heeft onder andere een nefaste invloed op dit voedingsmechanisme en zal leiden tot cellulaire afbraakmechanismen en kraakbeenaantasting. Inflammatie van het synovium (figuur 1.2) kan geïsoleerd of in het kader van een onderliggende schouderaandoening optreden, wat zich uit in een capsulair syndroom (capsulitis of frozen shoulder) dat gekenmerkt is door uitgesproken pijn en stijfheid (zie hoofdstuk 10).
1.2. Ligamenten Het glenohumerale gewricht wordt, zoals elk ander gewricht, omgeven door een gewrichtskapsel. Hierdoor
Figuur 1.1. Het schoudergewricht.
32
deel 1 basis | elleboog
4
FUNCTIONELE ANATOMIE VAN DE ELLEBOOG
4.1
Osteo-articulair . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32 4.1.1
Humerus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32
4.1.2
Ulna. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33
4.1.3
Radius. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34
4.2
Ligamenten. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34
4.3
Spieren. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35
4.4
Neurovasculair. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36
Referenties . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38
4. FUNCTIONELE ANATOMIE VAN DE ELLEBOOG 4.1. Osteo-articulair De elleboog bestaat uit drie beenderen. Distaal zijn er de radius en de ulna en proximaal is er de humerus. Samen maken ze drie gewrichten. Het ulnohumerale gewricht is het grootste gewricht en patiënten zien dit deel meestal als ‘de elleboog’. De andere gewrichten zijn het radiohumerale gewricht en het proximale radio-ulnaire gewricht (figuur 4.1). 4.1.1. Humerus
De humerus is het grootste bot van de elleboog. Het uiteinde van de humerus is voor een groot deel bedekt met hyalien gewrichtskraakbeen. Hier heeft de humerus een articulatie met zowel de ulna als de radius. Andere delen van de humerus dienen voor de aanhechting van de ligamenten van de elleboog en verschillende spieren. Het gewrichtsoppervlak zelf heeft een interne rotatie van 5 tot 7° ten opzichte van de humerusschacht. Ook in de andere richtingen staat het gewrichtsoppervlak niet geheel in lijn met de humerusschacht. In het frontale vlak is er een valgustilt van 6° en in het sagittale vlak is er een anterieure kanteling van het gewricht ten opzichte van de schacht van ongeveer 30°. Het deel van de humerus dat articuleert met de ulna, is de trochlea. Het deel dat articuleert met de radius, is het capitellum. De trochlea is spoelvormig. Deze vorm speelt een belangrijke rol voor de stabiliteit van de elleboog. De mediale zijde van de trochlea is hoger dan de laterale zijde (figuren 4.2 en 4.3).
T: trochlea, C: capitellum, P: processus coronoideus, R: radiuskop.
Figuur 4.1. Voorzijde van de elleboog. Het anterieure kapsel is verwijderd. De ulnohumerale, radiohumerale en proximale radio-ulnaire gewrichten zijn zichtbaar.
Het capitellum is in essentie een deel van een bol met een diameter van ongeveer 2 cm. Het convexe capitellum articuleert met het concave gewrichtsoppervlak van de radius. Om voldoende beweeglijkheid toe te laten zijn er ook enkele uitsparingen in de distale humerus. Bij extensie verzinkt de tip van het olecranon in de fossa olecrani (figuur 4.2). Bij flexie zorgen de fossae coronoidea en radialis voor extra bewegingsmogelijkheid (figuur 4.3). De fossae olecrani en coronoidea zijn meestal gescheiden door een dun beenderig membraan maar bij sommige personen is er een opening die beide fossae verbindt. De mediale epicondyl van de distale humerus dient als aanhechting van het mediale ligamentaire complex en de insertie van de flexoren van de pols, samen met de pronator teres. Onder de mediale epicondyl bevindt zich
110
deel 2 chirurgie | elleboog
12 INSTABILITEIT VAN DE ELLEBOOG 12.1 Acute luxatie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 110 12.1.1 Definitie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 110 12.1.2 Diagnose. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 110 12.1.3 Gesloten reductie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 110 12.1.4 Open ingreep. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 112
12.2 Chronische instabiliteit. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 114 12.2.1 Definitie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 114 12.2.2 Diagnose. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 115 12.2.3 Reconstructie van het laterale collaterale
gen van de elleboog is zeer pijnlijk en daardoor meestal onmogelijk. De werking van de zenuwen en bloedvaten dient te worden onderzocht omdat deze gekneld kunnen zitten, zolang de elleboog niet gereduceerd is. Een radiografie wordt genomen voordat een poging wordt gedaan de elleboog te reduceren. Fracturen zijn niet zeldzaam en het zou nadelig kunnen zijn voor de patiënt indien er al een poging tot reductie wordt gedaan voordat men weet of deze fracturen aanwezig zijn. Een uitzondering is natuurlijk wanneer er druk op een zenuw of belangrijk bloedvat is. In dat geval mag er geen tijd worden verloren en dient zo snel mogelijk een gesloten reductie uitgevoerd te worden.
ligamentaire complex. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 115 12.2.4 Reconstructie van het mediale collaterale ligamentaire complex. . . . . . . . . 117 12.2.5 Reconstructie van het laterale en mediale collaterale ligamentaire complex. . . . . . . . . 118
Referenties . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 120
12.1.3. Gesloten reductie
Bij voorkeur wordt de patiënt onder lichte sedatie of narcose gebracht. In de meeste ziekenhuizen kan dat gebeuren op de dienst Spoedgevallen. In de overgrote meerderheid van de gevallen is de ulna naar posterior geluxeerd. Meestal is dat ten gevolge van een posterolateraal mechanisme (figuur 12.1).
12. INSTABILITEIT VAN DE ELLEBOOG 12.1.
Acute luxatie
12.1.1. Definitie
Een elleboogluxatie treedt meestal op na een val op de hand. Afhankelijk van de ernst van het letsel resulteert dat in een spectrum van instabiliteit, gaande van een subtiele subluxatie tot een volledige luxatie van de elleboog1. Afhankelijk van het mechanisme van het trauma scheuren de ligamenten in een welbepaald patroon. De behandeling hangt af van de graad van instabiliteit maar ook van de structuren die zijn aangedaan. Bij een fractuurluxatie zal operatief ingrijpen vaker noodzakelijk zijn dan wanneer er geen begeleidende fracturen zijn. 12.1.2. Diagnose
Bij het klinisch onderzoek is het meestal zeer duidelijk dat de elleboog ‘uit de kom’ is. Een deel van de luxaties of subluxaties zullen spontaan reduceren en bij aankomst in het ziekenhuis is het dan niet direct duidelijk hoe ernstig de (sub)luxatie was. De contouren van de elleboog zijn veranderd en de patiënt beschermt de arm door hem met de andere hand vast te houden. Een poging tot bewe-
Figuur 12.1. Röntgenfoto van een posterieure elleboogluxatie. Er zijn op dit beeld geen fracturen zichtbaar.
Bij de reductie wordt de bovenarm gefixeerd. De ruimte tussen de ulna en de humerus wordt vergroot door de onderarm vanuit de elleboogplooi weg te duwen. Tegelijkertijd wordt de elleboog voorzichtig gebogen en wordt de onderarm naar anterior gebracht ten opzichte van de humerus. Meestal verloopt de reductie zonder problemen. Na de reductie is het zeer belangrijk de stabiliteit te testen. Als eerste wordt de mobiliteit getest. Pronatie is meestal
144
deel 3 postoperatieve principes | schouder
15 ALGEMENE PRINCIPES VAN DE POSTOPERATIEVE REVALIDATIE VAN DE SCHOUDER 15.1 Postoperatief verloop in fasen. . . . . . . . . . . . . 144 15.2 Postoperatieve rotatorcufftraining. . . . . . . . . . 146 15.3 Scapulaire revalidatie binnen de postoperatieve revalidatie van de schouder. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 147 15.4 Open- versus geslotenketenoefeningen in
15.1.
Postoperatief verloop in fasen
Na eender welke schouderoperatie kan de revalidatieperiode ingedeeld worden in drie fasen. Dat principe werd al gehanteerd in de beginfase van de schouderchirurgie door Charles Neer11. De duur van elke individuele fase alsook de totale duur tot volledige genezing zijn uiteraard afhankelijk van de aard van de aandoening en het type ingreep. Wanneer er een herstel is uitgevoerd van een ligament of een pees, zal zowel de duur per fase als de volledige duur veel langer zijn dan wanneer er een relatief eenvoudige procedure, zoals de curettage van een calcificatie, werd verricht.
de postoperatieve revalidatie van de schouder. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 149 15.5 Progressief oefenprogramma voor de bovenhandse sporter. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 149 Referenties . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 155
15. ALGEMENE PRINCIPES VAN DE POSTOPERATIEVE REVALIDATIE VAN DE SCHOUDER Hoewel de postoperatieve revalidatie van elke chirurgische ingreep verschillend is, en de progressie en de specifieke interventies afhangen van diverse factoren, zoals de specifieke eigenschappen van de gekwetste/gehechte structuur, de ernst van de pathologie, de duur van de immobilisatie, de leeftijd en verwachtingen van de patiënt, kunnen toch enkele richtlijnen vooropgesteld worden die veralgemeend toegepast kunnen worden. In dit hoofdstuk worden achtereenvolgens de volgende aandachtspunten toegelicht:
Schouderbrace
postoperatief verloop in fasen; postoperatieve rotatorcufftraining; scapulaire training in de postoperatieve revalidatie; open- versus geslotenketenoefeningen van de schouder; sportspecifieke revalidatie in progressie. Immobilisatie in adductieverband.
Figuur 15.1. Verschillende immobilisaties schouderingreep.
na
een