MODELO DE INVERSIÓN PUBLICA by Ulises Tapia

ESTUDIO DE CASO PERFIL DEL PROYECTO DE INVERSION PÚBLICA EN SALUD

“MEJORAMIENTO DE LA CAPACIDAD RESOLUTIVA MATERNO INFANTIL DE LA MICRORRED PACHA, RED DE SALUD CAPAC, DIRECCIÓN REGIONAL DE SALUD DEL CUSCO”

ANEXO A GUIA PARA LA IDENTIFICACION, FORMULACION Y EVALUACION DE PROYECTOS DE INVERSION PUBLICA DEL SECTOR SALUD – FASE DE PRE INVERSION – PERFIL DEL PROYECTO

Diciembre de 2005.

ASPECTOS CONCEPTUALES. El presente Estudio de caso constituye un complemento a la Guía para la Identificación, Formulación y Evaluación de Proyectos de Inversión pública del Sector Salud en su fase de Pre Inversión a nivel de Perfil, y tiene como propósito, mostrar en un ejemplo hipotético la aplicación metodológica práctica de algunos de los aspectos técnicos de la guía. Para ello, se ha utilizado una supuesta red asistencial y una supuesta localidad sede, las situaciones sanitarias planteadas no son reales, y se ha creado un comportamiento socio económico, cuyas cifras y estándares que se exponen son solo aproximados. El presente Estudio de Caso, de ninguna manera constituye un formato de aplicación a todos los Proyectos de Inversión; cada uno de éstos, tiene sus características propias, propósitos particulares y situaciones específicas; que requieren necesariamente de un tratamiento técnico particular, que tanto la Unidad Formuladora a través del equipo de especialistas, como el Evaluador tienen que establecer. En los aspectos de detalle, la Unidad Formuladora, deberá presentar la información legítima completa: datos, cuadros, gráficos, mapas y otros que considere necesarios para sustentar su propuesta; así como recurrir a los indicadores y estándares oficiales vigentes al momento de su formulación. La réplica de este ejemplo con datos ciertos, tampoco constituye una garantía para asegurar la conformidad de los Estudios de Pre Inversión a nivel de perfil, las particularidades de cada Proyecto de Inversión, resultan decisivas para establecer el enfoque específico de su sustento.

TAREA 1.1 1.1 Nombre del Proyecto Mejoramiento de la Capacidad Resolutiva Asistencial Materno Infantil de la Microrred PACHA, Red CAPAC, Dirección Regional de Salud del Cusco. TAREA 1.2 1.2 Unidad Formuladora y Ejecutora Unidad Formuladora: Institución: Red Asistencial Cápac de la DIRESA Cusco, Gobierno Regional del Cusco. Funcionario: Dr. Juan Manuel Ríos Ravello, Gerente de la Red Asistencial Cápac. Dirección: Av. Choquehuanca N° 381, Canas, Cusco., Teléfono: 40-4000 Correo E: jmriosr@minsa.gob.pe Unidad Ejecutora Propuesta: Institución: Gobierno Regional Cusco. Funcionario: Sr. Carlos Cuaresma Sánchez, Presidente de la Región Cusco Dirección: Av. Universidad N° 1381, Cusco., Teléfono: (084) 221131 Correo E: presidencia@redcusregus.com TAREA 1.3 1.3 Participación de los Beneficiarios y las Autoridades Locales Durante la realización del trabajo de campo realizado en el ámbito de la Microrred, se realizó reuniones de coordinación con el Gerente de la Microrred PACHA, y con los Jefes de los Puestos de Salud que la conforman y personal de salud que laboran en los mismos. Además, se sostuvieron reuniones con las autoridades locales para recoger sus opiniones y requerimientos de servicios de salud. En reunión conjunta, cuya acta de acuerdos se adjunta, se identificaron sus necesidades primero para después priorizarlas. Asimismo, las autoridades locales, tal como se muestra en el documento compromiso adjunto, manifestaron su interés en apoyar las acciones e intervención estatal, que conducirán a una mejora de los servicios de salud en beneficio de la población de la Micro Red PACHA, y manifestaron su compromiso de ceder terrenos adecuados para ampliación y/o construcción de infraestructura si el Proyecto así lo considera necesario. Adicionalmente, los representantes de las Comunidades y de Organizaciones de Base, ofrecieron su participación activa mediante provisión de mano de obra en forma de faenas. Es importante puntualizar que las autoridades locales Tanto la población como el personal de Salud de los Establecimientos, manifestaron la necesidad de capacitación de la población, tendientes a una cultura en Salud, a fin de mejorar su calidad de vida, lo cual contribuirá a la reducción de las tasas de Morbi-mortalidad infantil y materna.

TAREA 1.4. 1.4 Antecedentes y Marco de Referencia La Constitución Política del Perú, la Ley N°26842, Ley General de Salud, entre otras, constituyen el marco legal con que el Ministerio de Salud establece sus Lineamientos de Política del Sector a fin de garantizar el derecho ciudadano de acceso a servicios de Salud adecuados con una atención integral de salud con equidad y eficiencia. Es así que el MINSA inicia la Reforma del Sector Salud fomentando la expansión del acceso a una atención materno infantil de calidad para la población de menores recursos. Entre sus objetivos específicos busca mejorar la cobertura y calidad de los servicios a través de inversiones de carácter integral, que garanticen la eficiencia en el uso de los recursos públicos y que conduzcan a un proceso de modernización y reforma de salud en el Perú En el ámbito de la DIRESA Cusco, la mortalidad materna ha registrado un descenso progresivo y continuo de 453 x 100,000 NV en 1998, a 223 x 100,000 NV el 2002; Tasa que supera el promedio nacional y que ubica al Cusco en la escala de Muy Alto Riesgo (TMM > 150 x 100,000 NV). La Tasa de Mortalidad Perinatal (TMP), según ENDES 2000 a nivel nacional es de 23/1000 nv., y la registrado para Cusco según datos Oficiales de la DIRESA Cusco, es de 41.52/1000 n.v (1022 muertes perinatales, es decir, 2.8 muertes perinatales/día en el departamento del Cusco), tasa por encima del promedio nacional. Consecuente con la Política Nacional de Salud, La Dirección Regional de Salud del Cusco, en su Plan Operativo Institucional se fija objetivos específicos a fin de disminuir los indicadores negativos relacionados con las prioridades sanitarias del niño, adolescente y mujer, pone énfasis en la descentralización de recursos, accesibilidad a los servicios de salud en las zonas más vulnerables y la promoción de estilos de vida saludables. Asimismo, La Red CAPAC tiene entre sus objetivos generales el mejorar el nivel resolutivo de los Establecimientos de Salud, los cuales conformando Redes y Microrredes, deben ofrecer una atención integral de salud con equidad, eficiencia y calidad. La Microrred PACHA ha sido priorizada por la DIRESA Cusco a fin de mejorar su capacidad resolutiva. Así mismo el Centro de Salud Quebrada, cabecera de red de la microrred PACHA, ha sido priorizado por el Programa de Apoyo a la Reforma del Sector Salud PARSALUD y la DIRESA Cusco, en el Plan de Acción 2003 del PARSALUD, para la realización de inversiones que busquen mejorar la calidad de los servicios materno infantiles. TAREA 1.5. 1.5 Identificación y Delimitación preliminar del Atea de Influencia El ámbito específico del presente Proyecto, corresponde a los límites administrativos de la Micro Red PACHA, que forma parte de la Red CAPAC, siendo la población asignada a esta microrred, de 11,786 habitantes en el año base (2003 para el ejemplo). La Micro Red tiene como establecimiento de referencia al Hospital Regional del Cusco, y como cabecera del sistema interno, al Centro de Salud Quebrado. La delimitación de la Microrred PACHA, se especifica en el Oficio N° 0029-2003 UPPRIRSSCN, Delimitación de Microrredes de la Red CAPAC cuya copia se adjunta en los anexos,

refrendada por la DIRESA Cusco en el marco de la RM Nº 638-2003.SA/DM. La Micro Red PACHA, abarca el ámbito del distrito de Pacha en la provincia de Calca y de los distritos de Quellouno y Ocobamba en la provincia de La Convención. DELIMITACION DE LA MICRORED PACHA AÑO BASE (2003) N°

1 2 3 4 5 6 7 8 9

NOMBRE DEL ESTABLECIMIENTO Centro de Quebrado Puesto de Ccorimayo Puesto de Ccolca Puesto de Muyupay Puesto de Huachibamba Puesto de Putucusi Puesto de Quesquento Puesto de Puente Santiago Puesto de Versalles

TOTAL MICRORED

Salud Salud Salud Salud Salud Salud Salud Salud Salud

PROVINCIA

DISTRITO

POBLACION

Calca

PACHA

2700

Calca

PACHA

838

Calca

PACHA

1024

Calca

PACHA

1024

Calca

PACHA

932

Calca

PACHA

1211

Calca

PACHA

1024

La Convención

Quellouno

1379

La Convención

Ocobamba

1654

11786

Fuente : Oficina de Informática y Estadística de DIRESA Cusco, 2003-09-09

La extensión territorial de la Microrred PACHA se encuentra encuadrada principalmente en la zona amazónica del departamento de Cusco, en uno de los valles de producción tropical más importantes de la región (cuencas del PACHA y Lacco-Yavero. MICRORRED PACHA – SERVICIOS Y DISTANCIAS A CENTROS DE REFERENCIA DISTANCIA EN KM. A: ESTABLECIMIENTO Microrred Red DE SALUD

SERVICIOS Hosp. Ref.

De Cusco

Comunic.

Energía Elect.

Agua Potable

Desagüe

P.S. Amparaes

116

117

116

Telef. 202035 Radio

P.S. Ccachin

128

129

128

Radio

P.S. Choquecancha

120

121

120

Radio

P.S. Parobamba

102

146

147

146

Radio

P.S. Lares

114

115

114

Radio

P.S. Suyo

125

126

125

Radio

C.S. Calca

Fuente: Unidad de planificación y presupuesto de Red CAPAC

TAREA 2.1 1.6 Diagnóstico de la Situación Actual 2.1.1

Caracterización de la Población del Área de Responsabilidad del Proyecto

Se definió como Población de Referencia del Proyecto a aquella población que no cuenta con seguro social o privado de salud, es decir en el caso de la Micro Red Pacha corresponde a la Población total adscrita al MINSA. La población total registrada en el año BASE para el ámbito de la Micro Red es de 12,369 habitantes, de los cuales 583 se encuentran protegidos por Seguridad Social que cuenta en la localidad con el Servicio materno infantil. La población de referencia con fines del proyecto será el total de la población asignada a la microrred PACHA, en el año 2003 es de 11,786 habitantes. CUADRO DE DISTRIBUCIÓN POBLACIONAL 2003-2004 EN LA MICRORRED PACHA– RED CAPAC POR ESTABLECIMIENTO DE SALUD ESTABLECIMIENTO AÑO TIPO C.S. P.S. P.S. P.S. C.S. P.S. P.S. P.S. P.S.

NOMBRE QUEBRADA CCORIMAYO CCOLCA MUYUPAY HUACHIBAMABA PUTUCUSI QUESQUENTO PUENTE SANTIAGO VERSALLES

TOTAL

2003 2700 838 1024 1024 932 1211 1024 1379 1654

2004 2746 852 1041 1041 948 1232 1041 1402 1682

11786

11986

Fuente: Oficina de Estadística e Informática - Red CAPAC. Proyección propia 2004 TASA DE CRECIMIENTO INTERCENSAL

DEPARTAMENTO DEL CUSCO 1961 - 1972 1.40

1972 - 1981 1.70

1981 - 1993 1.70

Fuente : INEI, 1993

La tasa de crecimiento promedio anual se mantiene en 1,7% desde el periodo 1972-1981 al periodo 1981-1993, debido a que existe regularidad en el crecimiento vegetativo y decrecimiento migracional. Las principales causas que han acentuado el carácter expulsor de población de la provincia de Calca son las escasas oportunidades laborales y la condición de pobreza en la que viven sus habitantes, principalmente de las comunidades de las zonas altas. La población emigrante es principalmente el segmento joven, entre los 15 y 25 años de edad. Los lugares de destino son ciudades como Cusco y espacios rurales de la provincia de La Convención y Puerto Maldonado.

CUADRO DE DISTRIBUCIÓN POBLACIONAL AÑO BASE (2003-2004) EN LA MICRORRED PACHA – RED CAPAC POR ESTRUCTURA DEMOGRAFICA

GRUPO ETAREO Menores de 1 año De 1 a 4 años MEF. entre 15 a 49 años Otros grupos etáreos TOTAL Gestantes (respecto a MEF)

2003

2004

285 1123 2793 7585 11786 371

290 1142 2840 7713 11985 377

% Promed. 2.42 9.53 23.70 64.25 99.90 17.00

Fuente: Oficina de Estadística e Informática Red Cusco Norte Proyección propia 2004.

Población Económicamente Activa La Población Económicamente Activa (PEA), según información censal de 1993, tiene una tasa de actividad de 98%, lo que implica una tasa de desocupación relativamente baja (2%), explicada por el alto componente agropecuario de la economía de la provincia de Calca. Del cuadro mostrado, se observa que el 63% de la PEA ocupada esta en el sector agropecuario, es lógico deducir que también existe un nivel de subempleo encubierto, determinado porque en algunas estaciones del año la mano de obra es utilizada en jornadas cortas. Asimismo, la actividad agropecuaria no garantiza la obtención de ingresos que permitan cierto nivel de bienestar al trabajador y su familia, principalmente en las comunidades de las zonas altas EVOLUCION DE LA PEA OCUPADA EN LA MICRO RED PACHA 1961 1972 1981 Ramas de Actividad PEA % PEA % PEA % 9925 77.2 Agropecuaria 12945 82.2 12306 75.6

Comercio por mayor y menor Industrias Manufactureras Servicio Domestico Enseñanza Administración Pública Construcción Transporte y Comunicaciones Otras Actividades Total

852

6.6

801

6.2

0.8

0.4

1131

8.8

12863 100

1993 PEA

11085

63.3

546

3.5

821

5.0

1170

6.7

796

3.1

608

3.7

1140

6.5

606

3.5

490

2.8

377

2.2

178

1.1

200

1.2

309

1.8

0.6

160

1.0

199

1.1

1191

7.6

2183

13.4

2143

12.2

15743 100

16278 100

17519 100

Fuente : INEI Censos

La Población Asegurada. El Cuadro siguiente se presenta la población asegurada o población protegida con seguridad social en el ámbito de influencia del proyecto, según información institucional ESSALUD contó con 583 asegurados en 2003, de esta el 44.8% (261) constituyeron los asegurados activos o aportantes y el 55.2% (322) correspondieron a los derecho habiente, presentando una relación dependiente/aportante de 1.23; población que represento además el 3.7% de la población provincial. POBLACION TOTAL Y ASEGURADA POR TIPO 2003 MICRO RED PACHA

MICRO RED

POBLACION ASEGURADA

RELACION

POBLACION TOTAL

TOTAL

APORT.

DERECHO HABIENTE

DEPENDENCIA D.H./APORT.

POB. ASEG./ POB. TOT.

12,369

583

261

321

1.23

0.037

PACHA FUENTE: Red Cápac Elaborado: Por el Consultor.

De la información expuesta así como la data de la caracterización del área de responsabilidad ha permitido obtener indicadores relacionales entre la población total, población económicamente activa ocupada y la población asegurada, cuya finalidad es establecer parámetros dentro del proceso de estimación y proyección de la población referencial y consecuentemente de la demanda de servicios. PROYECCION DE LA POBLACION POR GRUPOS ETAREOS Tasa de Crecimiento: 0.017 Base Año 1 2 Menores de 1 año 285 290 295 De 1 a 4 años 1123 1142 1162 MEF. entre 15 a 49 años 2793 2840 2889 Otros grupos etáreos 7585 7714 7845 TOTAL 11786 11986 12190 Gestantes 371 377 491

6 315 1243 3090 8392 13040 525

7 321 1264 3143 8535 13262 534

8 326 1285 3196 8680 13488 543

3 300 1181 2938 7978 12397 499

4 305 1201 2988 8114 12608 508

9 332 1307 3251 8828 13717 553

5 310 1222 3039 8252 12822 517

Año 10 337 1329 3306 8978 13950 562

Tomando como base la población como de responsabilidad asistencial asignada a la Micro Red Pacha, por la DIRESA Cusco - MINSA; y la Tasa de Crecimiento constante de 1.7% anual determinada por INEI y el Gobierno Regional, se muestra el cuadro anterior, en el que en el horizonte del proyecto de espera una población de 13, 950 personas; de los cuales 1,532 serán niños menores de 5 años y 562 serán gestantes. 2.1.2

Caracterización Geo Espacial del Area de responsabilidad

Las vertientes amazónicas (subcuencas del rio PACHA) los flancos elevados de las montañas, por encima de los 2300 msnm, permanecen cubiertos con neblinas casi todo el tiempo y las temperaturas siempre son menores a los 12 °C. A medida que se desciende, las temperaturas se incrementan significativamente, a partir del sector de Colca, donde la influencia cálida y húmeda de la Amazonía propicia la presencia de un clima cálido y húmedo. Mas abajo, en Quebrada Honda, la temperatura se encuentra entre los 23 °C a 24 °C, raras veces es inferior a 12 °C o superior a los 26 °C, siendo el promedio 19.8 °C. Debido a la alta humedad relativa existente, por lo general no hay grandes variaciones térmicas. Desde setiembre a abril la frecuencia e intensidad de precipitaciones son mayores, con un balance hídrico positivo y precipitaciones mayores a la evapotranspiración. En los

meses de mayo a agosto la precipitación es menor, en este caso el balance hídrico es negativo. En general, la neblina y nubes bajas cubren el territorio la mayor parte del año. 2.1.3

Caracterización del Estado de Salud en la Micro Red

La Esperanza de Vida La esperanza de vida al nacer en la población del departamento Cusco tiene tendencia al aumento, entre 1995 –2000 es de 60.2 años, para el quinquenio 2000-2005 será 62.3 años, siendo favorecidas las mujeres con 64.6 años en relación a los varones con 60 años. TENDENC IA QUINQUENAL DE LA TAS A DE ES P EZANZA DE VIDA AL NAC ER - DEPARTAMENTO C US C O 70

1995 - 2000

2000 - 2005

2005 - 2010

2010 - 2015

E SP .V I DA NACE R

60,2

62,3

64,3

66,3

M UJ E R

62,4

64,6

66,7

68,8

61,9

63,8

HOM B RE

Fuente : ASIS CUSCO, 2001

La Natalidad La natalidad constituye la variable positiva del crecimiento demográfico. Este indicador al igual que en el contexto nacional muestra una tendencia decreciente, en respuesta a la ampliación de las oportunidades de educación y las políticas de control de la natalidad. La tasa de natalidad en el departamento del Cusco para el año 2002, se encuentra en 20.36 nacimientos por mil habitantes, tiene tendencia a disminuir en forma estable a través de los años. NUMERO DE NACIMIENTOS SEGÚN PROVINCIAS Y AÑOS DEPARTAMENTO DE CUSCO 1992 – 2001 DPTO. / PROV. / AÑOS

1995

TOTAL DPTO.

1998

1999

2000

2001

2002

28,929 29,100 26,918

26,104

27,239

24,981

24,547

24,689

CUSCO

6,263 6,766

6,432

6,150

7,047

6,778

6,498

6,657

ACOMAYO

905

764

773

763

742

708

717

ANTA

1,619 1,479

1,428

1,344

1,300

1,166

1,159

1,197

CALCA

1,495 1,663

1,414

1,422

1,398

1,325

1,280

1,431

CANAS

1,193 1,250

1,149

1,080

1,163

1,150

1,088

1,082

CANCHIS

3,123 2,755

2,650

2,432

2,393

2,149

2,135

2,151

CHUMBIVILCAS

2,303 2,286

2,279

2,056

2,202

2,023

1,986

1,706

ESPINAR

2,139 1,920

1,902

1,826

1,875

1,850

1,751

1,708

LACONVENCION

3,936 3,694

3,028

3,403

3,413

2,530

2,794

2,752

PARURO

910

899

904

934

770

801

659

PAUCARTAMBO

1,306 1,505

1,430

1,322

1,302

1,319

1,232

985

2,300 2,368

2,278

2,255

2,206

2,202

2,072

2,588

QUISPICANCHI Fuente : ASIS CUSCO, 2001

1996

846

1,034

1997

Tasa de Fecundidad

Indicador que se desprende de la relación de los nacimientos con el número de mujeres en edad fértil Para el ámbito departamental se observa una tendencia decreciente de la Tasa Global de Fecundidad, para el período 2000 - 2005, el número medio de hijos que tendría una mujer de 15 a 49 años es de 3.4, muy lejos aún del nivel de reemplazo, el cual alcanzaremos después del 2015. En el cuadro líneas abajo, se puede observar que la evolución de la tasa de fecundidad de la Provincia de Calca. TASA GLOBAL DE FECUNDIDAD EN LA PROVINCIA DE CALCA

1981 5.7

Tasa Global de Fecundidad en la Provincia de Calca

1993 4.8

1999 2.9

Fuente : UTES Cusco, 2001 TENDENCIA QUINQUENAL DE LA TASA GLOBAL DE FECUNDIDAD (Hijos.x Mujer.) DPTO CUSCO 4.5

3.9

4.0

3.4

3.5

3.0 2.7

HIJOS POR MUJER

3.0

2.5

2.0

1.5

T.G. FECUNDIDAD

1.0

0.5

0.0

1995 - 2000

2000 - 2005

2005 - 2010

2010 - 2015

La Mortalidad. TASAS DE “MORTALIDAD GENERAL” POR PROVINCIAS (x 1,000)

DISA CUSCO, 1980 – 2002 PROVINCIA / AÑO

1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000

2001 2002

DPTO. "CUSCO"

8.70

8.50

8.60

8.00

7.70

7.20

6.90

6.60

6.30

5.29

5.3

4..8

CUSCO

4.90

4.80

5.00

4.60

5.50

5.7

4.70

5.3

5.2

5.0

5.01

4.9

ACOMAYO

18.10 19.40 15.70 17.70 14.10 14.50 14.00 12.0

11.8

6.8

4.19

4.6

3.8

ANTA

13.40 10.10 11.00 11.10 11.60 9.40

9.00

8.2

8.0

7.9

6.31

6.0

5.4

CALCA

8.60

7.50

7.5

7.6

6.0

5.31

5.2

4.6

CANAS

13.40 14.70 13.20 12.90 10.20 11.20 9.20

9.2

7.8

7.2

7.54

7.1

6.8

CANCHIS

10.70 10.80 9.10

10.10 11.20 9.70

8.10

8.0

7.6

6.8

7.09

6.6

5.7

CHUMBIVILCAS

8.80

8.90

8.80

8.20

7.60

7.30

6.6

6.1

10.0

5.27

5.6

5.1

ESPINAR

8.10

7.00

8.10

8.60

6.70

6.60

6.70

6.1

6.3

6.7

4.28

5.8

4.9

LA CONVENCIÓN

7.50

8.40

9.00

7.30

4.20

5.00

4.70

4.4

4.0

3.4

3.06

2.9

2.5

PARURO

14.90 12.70 10.80 14.10 9.50

10.5

9.2

7.12

5.9

7.0

PAUCARTAMBO

12.50 14.30 13.00 14.70 10.50 9.70

9.2

7.9

6.24

6.6

4.7

QUISPICANCHI

12.60 11.40 11.20 13.20 11.30 10.90 11.90 10.3

9.2

9.1

7.10

7.4

6.2

URUBAMBA

12.10 10.00 10.40 10.60 8.80

7.0

7.2

5.55

5.1

5.0

9.60

7.90

8.80

10.30 5.60

10.90 11.60 11.1

8.70

9.30 8.10

8.5 7.0

Fuente : ASIS CUSCO, 2001

Se presenta a continuación las diez primeras causas de mortalidad general en la Microrred PACHA DIEZ PRIMERAS CAUSAS DE MORTALIDAD 2002 MICRO RED PACHA

Nro

GRUPO DE CAUSAS

Total

Totales

100.0

Enfermedades del sistema respiratorio

13.6

Traumatismo y envenenamientos

13.6

Ciertas Enfermedades infecciosas y parasitarias

11.9

Enfermedades del sistema circulatorio

10.2

Tumores (Neoplasias)

8.5

Enfermedades del sistema digestivo

8.5

Ciertas afecciones originadas en el periodo perinatal

6.8

Enf.Sangre y organos Hematopoy. y ciertos transtor inmunida

5.1

Enfermedades endocrinas,nutricionales y metabolicas

5.1

Signos, sintomas y afecciones no clasificadas

5.1

Todas las demás causas

11.9

Fuente: Dirección de Estadística e Informática- Centro de Computo (certificados defunción 2002)

La Mortalidad Infantil Las estadísticas muestran que las tasas de mortalidad infantil han tenido un descenso sostenido y significativo, principalmente debido a la relativa mayor cobertura de la atención de la salud y mayor cuidado de los padres respecto a la salud de sus hijos. TASA DE MORTALIDAD INFANTIL TMI EN LA MICRO RED PACHA

1981 131.0

1991 87.0

1999 65.1

2000 56.6

Fuente : UTES Cusco, 2001

Las tasas de Mortalidad infantil y Mortalidad materna a nivel nacional en el año 2003 fue de 33/1,000 n.v. y de 185/100.000 n.v. respectivamente, y según el análisis de la situación de salud ASIS, en el Cusco estas tasas son superiores a los promedios nacionales existiendo diferencias marcadas entre las provincias del mismo Cusco. En la Provincia de Calca donde se ubica el 82 % de la población ámbito del proyecto en el año 2000 se registraron una de las mayores tasas de mortalidad infantil alcanzando la cifra de 56.6 x 1,000 n.v., mientras que la tasa de mortalidad materna fue de 302 x 100,000 n.v. En el año 2003, para la provincia de Calca, se registró una tasa de mortalidad infantil de 38.3/ 1,000 n.v de mortalidad materna de 209.9 /100,000 n.v. mientras que a nivel del distrito de PACHA la tasa de mortalidad infantil el 34.6/ 1,000 n.v la mortalidad materna alcanza el 432.9 / 1000,000 n.v tremendamente superiores a las cifras del promedio nacional La Mortalidad Materno Perinatal La Mortalidad Perinatal es un hecho de gran importancia, porque proporciona una imagen del nivel de desarrollo y calidad de salud de los pueblos. A nivel nacional según ENDES del 2000, la Tasa de Mortalidad Materna es de 185 x 100,000 nacidos vivos, en el MINSA en el año 2000, se tiene que el 68% de las gestantes fallecidas tuvieron contacto con los establecimientos de salud a través del Control Pre Natal (CPN) y el 75.4% fallecieron en su domicilio.

Las muertes maternas predominantes son las de Tipo II, es decir ocurridas en domicilio con consulta prenatal, se asume que han tenido contacto con el EESS pero al momento del parto o la presentación de la emergencia no hicieron uso del sistema de salud. Se asume causas como falta de identificación de signos de alarma, percepción de inadecuada atención de su parto, costos elevados, dificultad de traslado al EESS, inadecuado funcionamiento del sistema de referencia, entre otros. En el año 2002, se reportaron 919 muertes perinatales (2.6 muertes por día) en el ámbito de la DIRESA Cusco, alcanzando una TMP estimada de 37.34/1,000 n.v.; cifras por encima del promedio nacional reportados por la OPS (35/1,000 n.v.) en noviembre del 2002, luego de la evaluación y análisis de salud materno perinatal, según el Centro Latinoamericano de Perinatología y Desarrollo Humano (CLAP). La razón de muerte perinatal entre muerte materna en el año 2002 es de 16.7 para Cusco (10.0 a nivel nacional), es decir, que existen 16.7 Muertes Perinatales por cada Muerte Materna. En un análisis de la magnitud de las causas de muerte perinatal, se puede apreciar que la “asfixia perinatal” (grupo de causa aún con deficiente proceso de diagnósticos específicos) en gran parte de los casos se dieron principalmente en estratos de extrema pobreza, así como los procesos infecciosos se dan en todo los estratos y en mayor proporción en el estrato de regular pobreza. En este contexto, se puede ver que existen deficiencias en la accesibilidad a los servicios de salud, así como, de la insuficiente capacidad resolutiva en establecimientos con mayor nivel de complejidad. La Morbilidad MICRORRED PACHA PRIMER SEMESTRE 2003

DIEZ PRIMERAS CAUSAS DE MORBILIDAD ENFERMEDAD

N° DE CASOS

Ciertas Enfermedades Infecciosas y Parasitarias

2473

Enfermedades del Sistema Respiratorio

2464

Enfermedades del Sistema Digestivo

1697

Enfermedades de la Piel y del Tejido Subcutáneo

798

Enfermedades del Sistema Genito Urinario

610

Enfermedades de la Sangre y de los Org.

398

Enfermedades Endocrinas Nutricionales

323

Enfermedades del sistema Osteomuscular

262

Enfermedades del Ojo y sus Anexos

130

Enfermedades del Oído y de la Apófisis Mast.

105

Demás Enfermedades

160

Fuente: Dirección de Estadística e Informática- Centro de Computo

Producción Asistencial Observada en la Micro Red Se presentan información estadística de los últimos 5 años referente a atenciones y atendidos, a fin de obtener un resumen que marca la tendencia histórica de la también

denominada Demanda Atendida. Para el ejemplo se muestra un cuadro con las hipotéticas cifras del año base. DEMANDA ATENDIDA AÑO BASE (2003) - PRODUCCION OBSERVADA MICRORED PACHA NUMERO DE ATENCIONES Y ATENDIDOS POR SERVICIO SERVICIO

C.S. QUEBRADO

P.S. CCORIMAYO

P.S. CCOLCA

P.S. MUYUPAY

P.S. PUTUCUSI

ATENC

ATEND

ATENC

ATEND

ATENC

ATEND

ATENC

ATEND

ATENC

ATEND

ENFERMERIA

5063

1681

4278

2017

3040

1025

3308

1037

2691

743

MEDICINA GENERAL

5483

2172

109

1733

569

PEDIATRIA

1200

430

OBSTETRICIA NORMAL

1772

696

263

GINECO-OBSTETRICIA

1334

412

556

181

ATENCION DE PARTOS

CRECIMIENTO Y DESARROLLO

INMUNIZACIONES

PSICOLOGIA

ODONTOLOGIA

1198

929

TOPICO

PLANIFICACION FAMILIAR

LABORATORIO

2014

890

1138

205

FARMACIA

MATERNO PERINATAL

106

192

TOTAL ATENC

TOTAL ATEND

0 0 DETECC. CANCER CUELLO UT. Fuente: Programa de salud local de la Microrred PACHA Fuente : Red CAPAC

P.S. HUACHIBAMBA

P.S. QUESQUENTO

P.S. PUENTE SANTIAGO

P.S. VERSALLES

ATENC

ATEND

ATENC

ATEND

ATENC

ATEND

ATENC

ATEND

3029

988

3416

1277

5354

1743

4602

1311

105

187

0 0

34781

11822

7757

3000

1243

449

369

254

2492

1012

681

2752

705

210

1365

1069

3152

1095

106

108

331

DEMANDA ATENDIDA AÑO BASE (2003) – MICRO RED PACHA RESUMEN. Descripción

N° atenciones

N° atendidos

Atenciones Consulta prevent pediátricas Atenciones Consulta prevent obstétricas Oferta de atenciones partos Atenciones Consulta recuperat. pediátricas Atenciones Consulta recuperat. obstétricas Atenciones Consulta recuperativas de OG Atenciones curativas odontológicas Egresos hospitalarios

2.1.4

3,575 3,668 210 1,243 2,752 7,757 1365 210

38 1267 210 449 705 3,000 1,069 210

Factores condicionantes y determinantes de la Situación de Salud

Una de las herramientas necesarias para el análisis de la situación de Salud, son los factores condicionantes y determinantes, es necesario conocer las características de la población con el fin de conocer su evolución, estructura, dinámica y crecimiento poblacional, estos factores explican el comportamiento o estado de la salud que muestran las estadísticas. En el departamento del Cusco, el 11.12% de los distritos son de extrema pobreza, los mismos se encuentran especialmente en las provincias altas, el 81.48% se encuentra entre los pobres y muy pobres; solamente el 7.4% se encuentra en el estrato Regular de Pobreza y ningún distrito del departamento está en el estrato aceptable. Estos Índices de Pobreza se relacionan con una mayor proporción de la población rural, con ausencia de servicios básicos necesarios, inaccesibilidad a los servicios de salud y educación; estratos donde las muertes Maternas, Perinatales e Infantiles son altas, debido a la existencia y/o persistencia de inequidades. El análisis de la situación económica también brinda pistas para comprender la orientación de la salud-enfermedad en la población, observando la accesibilidad económica para buscar servicios de salud y la capacidad para responder a las enfermedades, la cual depende de un buen estado nutricional y este a su vez, de cierta solvencia económica. La tendencia en la población de la provincia de Calca es a una mayor concentración en los espacios urbanos, tendencia que aunque todavía aparece menor que la que se produce en el departamento de Cusco y en el país, sigue un ritmo de crecimiento constante. Los distritos que mayor dinámica han mostrado en la ultima década son Calca y PACHA. Necesidades Básicas Insatisfechas En relación a los servicios básicos, en la población del ámbito de la microrred PACHA se tiene que el 30% de las viviendas no poseen servicio de abastecimiento de agua, por lo que recurre directamente a fuentes naturales sin las condiciones mínimas de salubridad, en especial en el distrito de PACHA. El 80% de la población consume agua sin tratamiento adecuado para su consumo, siendo las consecuencias la presencia de enfermedades diarreicas agudas, parasitosis (oxiuros y áscaris lumbricoides) y en menor incidencia enfermedades en la piel El 80% carecen de sistemas de alcantarillado, contando el 35% de viviendas con letrinas o pozos sépticos; mientras que el 44% no tiene ningún tipo de conexión de desagüe. Se ha verificado la evacuación informal de las aguas servidas a través de improvisados canales abiertos que se realizan directamente en la vía publica, en la mayoría de las localidades en las que se cuenta con el servicio de desagüe se carece de sistemas de tratamiento de aguas servidas, y son el río Ccochoq y en especial el río Vilcanota los que presentan los mayores

niveles de contaminación a nivel provincial. Los problemas se relacionan además con la existencia de sistemas que no reciben el mantenimiento adecuado, encontrándose colapsados como ocurre con el sistema en Puente Santiago, el cual al colapsar, se disemina en las riberas del río, convirtiéndose en foco infeccioso para la población. Según datos del INEI, en 1993, el 70% no contaba con servicio de energía eléctrica en sus viviendas. En los últimos años, Electrosur estima que el 46% de las viviendas cuentan con el servicio de energía eléctrica a nivel domiciliario, pero son precisamente las zonas ámbito de la microrred PACHA las que mayormente carecen de este servicio. NIVEL DE ACCESO A LOS SERVICIOS PUBLICOS EN LA MICRORRED PACHA

SERVICIOS PUBLICOS AGUA POTABLE DESAGUE ELECTRICIDAD

PORCENTAJE DE VIVIENDAS PORCENTAJE DE VIVIENDAS CON EL SERVICIO SIN EL SERVICIO

70 20 30

30 80 70

Fuente INEI 1993

Nivel Educativo En la actualidad, existe una considerable cantidad de personas analfabetas, fundamentalmente mujeres, que viven en comunidades campesinas, en zonas altas de la provincia. Otro aspecto que contribuye a la prevalencia de analfabetismo es la existencia de reducido número de centros educativos que ofrezcan este servicio a la población adulta, existiendo solo posibilidades a nivel provincial que es insuficiente, mas aun si consideramos que la mayor cantidad de analfabetos se localiza en zonas altas de la provincia. TASAS DE ANALFABETISMO 1981-1993 EN LA PROVINCIA DE CALCA

Distritos

1981

1993

Variacion % 81-93

San Salvador Pisac Taray Coya Lamay Calca Lares PACHA

64.2 56.4 58.1 53.8 60.8 31.0 62.0 56.0

52.5 39.1 35.9 37.7 47.8 20.8 49.3 40.2

11.7 17.2 22.1 16.1 13.0 10.2 11.8 15.8

Fuente : Guillen, 1997; INEI 1993

2.1.5

Gravedad del Problema

La insuficiente dotación del recurso médico para la atención materno infantil del primer nivel de atención, y especialmente la escasa actualización de las capacidades técnicas del personal de la Micro red, es un tema que evidentemente genera una preocupación por la calidad de las prestaciones, que obviamente se reflejan en las estadísticas que se ha señalado.

Las condiciones de parcial vulnerabilidad estructural del Centro de Salud Quebrado, cabecera de la Micro red PACHA, producto de la erosión parcial del suelo por inundación causada por precipitaciones pluviales no controladas, es uno de los aspectos que necesariamente deben intervenirse con el Proyecto. La carencia de equipamiento para el funcionamiento de los servicios de salud de la Micro red, limita la capacidad resolutiva de atención en la microrred PACHA, puesto que el 100%, de establecimientos de salud no cuenta con el total de equipos de un módulo básico de equipamiento, para poder cumplir con normas técnicas de habilitación. 2.1.6

Intento de Soluciones Anteriores

A nivel de los establecimientos que componen la Microrred PACHA, en relación a proyectos de inversión pública o acciones realizadas anteriormente para la mejora de la capacidad resolutiva, actuando sobre componentes como infraestructura, equipamiento o capacitación, se tiene que el Centro de Salud Puente Santiago, ha recibido intervención en infraestructura encontrándose a la fecha en condiciones de suficiencia en relación a la infraestructura. En lo que respecta a intervenciones en equipamiento, se tiene que en los últimos años no se ha implementado una política integral de mantenimiento, reparación y renovación de equipamiento, solo se han realizado en algunos casos reparaciones y acciones correctivas parciales que solamente tienen un tiempo limitado de solución y no resuelve integralmente los problemas. En relación al componente de capacitación el recurso humano, en el año 2002 según información de la DIRESA Cusco se han realizado a nivel de la provincia de Calca el 5.53% del total de capacitaciones en la DIRESA, representando las referidas al paquete de atención integral del niño el 16%, al de la mujer el 24% al del adulto el 2% y al PSBT y otros el 58%.

2.1 Definición del Problema Deficiente Capacidad Resolutiva Materno Infantil en la Micro Red PachasRed Cápac-DIRESA Cusco.

Características del Problema Central En la actualidad el problema radica en la baja capacidad resolutiva cualitativa; es decir la relacionada a la calidad de la atención Materno Infantil en la Microrred; esta situación se hace evidente a través de sus efectos, atenciones inoportunas e ineficientes en el primer nivel de atención materno infantil y de escasa calidad que originan diagnósticos, manejos y tratamientos inapropiados o tardíos originando complicaciones que pudieron ser evitadas; originando falta de confianza de la población en los servicios de salud, generando todo esto a su vez incremento en las tasas de morbi-mortalidad, sobre todo en la población más vulnerable como es la materno infantil. Otro efecto, de las deficiencias en la capacidad resolutiva cualitativa, es la sobre-utilización de servicios hospitalarios para dar cuenta de problemas de menor complejidad, generando a su vez incremento en los costos por atención de salud al estado y a la población por traslado a otras ciudades, análisis y pruebas repetidas, días laborales perdidos, hospedaje, alimentación extra, etc. En la microrred PACHA, la capacidad resolutiva cuantitativa en infraestructura presenta deficiencias importantes, pues aunque la cantidad de Puestos de Salud y sus condiciones funcionales arquitectónicas, pueden ser consideradas como aceptables (1 puesto de salud cada 1,473 habitantes, y un centro de salud cada 11,786); precisamente, el Centro de Salud Quebrado, cabecera del Sistema Asistencial de la micro Red presenta asentamientos de suelo y muestra rajaduras en paredes y cielo raso, en algunos de sus ambientes funcionales; demandando una inmediata intervención para la Rehabilitación o Sustitución de la infraestructura existente. En los ocho puestos de salud, el problema de infraestructura se reduce a intervenciones menores de mantenimiento y reparación con énfasis en los techos de calamina, que al presentar goteras han dañado los cielos rasos de sus residencias, mas no en los mismos ambientes de los establecimientos de salud, donde se prestan los servicios. Donde se tienen problemas es a nivel del equipamiento, porque no se tienen desarrollados programas de mantenimiento, ni se tiene la capacidad de inversión en reposición de equipos. Esto quedó demostrado en el trabajo de campo realizado en la microrred PACHA, en el que se realizó un proceso de levantamiento de información en los establecimientos de salud para conocer sus necesidades de equipamiento, comprobándose la carencia del equipamiento básico, que no soportaría el cumplimiento de normas técnicas de habilitación en dichos establecimientos de salud, ni está acorde a la capacidad resolutiva que deben tener. Otro factor que se relacionaría en forma directa con la capacidad resolutiva cuantitativa de la microrred es el recurso humano, aunque existe déficit de recursos humanos, un 77.8% de establecimientos de la microrred carecen de personal médico y presenta una concentración de 3.39 médicos por 10,000 habitantes de la población total del ámbito de la microrred, (promedio nacional es11.7 médicos por 10,000 h), lo que redundaría en la disminución del

número de atenciones prestadas por el recurso profesional idóneo, actualmente estas atenciones vienen siendo realizadas por personal técnico, lo que afecta más bien en la calidad de la atención. Ahora bien, en la microrred existe la necesidad sentida por el personal de salud de capacitación, en temas de gestión y calidad de atención, principalmente en potenciar sus habilidades de gestión para poder articular acciones con la comunidad y los servicios de atención preventivo - promocionales de salud, sobre todo en el tema de salud de la madre y salud del niño, que viene a ser la misión principal en este nivel de atención de salud. Posibilidades y Limitaciones para Implementar la solución al Problema El Ministerio de Salud es quien asume la responsabilidad y liderazgo, determinando las políticas y las normas para su completo desarrollo. Dentro de este marco de salud el MINSA establece los siguientes lineamientos de política de salud.    

Garantizar el acceso universal a los servicios de salud pública y atención individual, priorizando los sectores más pobres y vulnerables. Reestructurar el sector en función a mayor accesibilidad, complejidad y calidad en la atención de salud. Prevenir y controlar los problemas prioritarios de salud. Promover condiciones y estilos de vida saludables.

Dentro de los lineamientos de política del sector, la DIRESA Cusco, al igual que la Red CAPAC, tienen como uno de sus objetivos la implementación del sistema de redes y microrredes, para lo que es imprescindible el mejorar la capacidad resolutiva de los establecimientos del primer nivel de atención, a fin de mejorar la atención de servicios de salud, especialmente de servicios materno-infantiles. Así mismo, por parte del Programa de Apoyo a la Reforma PARSALUD, existe el compromiso para el financiamiento de la inversión que demandaría la ejecución del presente proyecto, priorizando como ámbito de acción a la Microrred PACHA. Por otro lado, se cuenta también con el apoyo social, a través de las autoridades locales del ámbito dela Microrred, en la realización del presente proyecto, ofreciendo en muchos casos incluso participar con faenas comunitarias si fuera necesario.

SINTESIS DEL PROBLEMA

Relación con los lineamientos de política El proyecto guarda relación con los Lineamientos de Política del Sector: “Garantiza el acceso y la atención integral con servicios de salud adecuados y de calidad bajo criterios de equidad, priorizando la atención de la salud materno infantil”

Población y área afectada:

Gravedad del problema:

Habitantes del ámbito de la Microrred Pacha 11,786

Las tasas de mortalidad infantil y materna del ámbito de la Microrred Pacha, están entre las más altas a nivel de la DIRESA Cusco y del país.

Deficiente Capacidad Resolutiva Materno Infantil en la Micro Red Pacha-Red Cápaca del sector: El MINSA tiene como uno sus principales DIRESA Cusco lineamientos la mejora en la atención materno infantil y la consiguiente reducción de la morbimortalidad en este grupo objetivo.

Posibilidades y limitaciones: La DIRESA Cusco, la Red Cápac y autoridades locales, apoyaran intervenciones que busquen mejorar la capacidad resolutiva de la Microrred Pacha.

Soluciones planteadas anteriormente: No ha existido una solución integral al problema, solo se ha limitado a mejoras parciales.

ARBOL DE CAUSAS – EFECTOS

Efecto final: Incremento de la tasa de morbimortalidad materno infantil en la Microrred Pacha

Efecto Indirecto: Insatisfacción de los usuarios con la atención Materno Infantil

Efecto directo: Exceso de demanda no justificada en los Hospitales de referencia de la Microrred

Efecto Indirecto: Incremento de las complicaciones y secuelas por las enfermedades materno infantiles.

Efecto directo: Consultas, Diagnósticosy tratamientos imprecisos, o tardíos

Efecto Indirecto: Abandono de controles y atenciones en los servicios Materno Infantiles

Efecto directo: Desconfianza de la población en los servicios de salud Materno Infantil.

Problema Central: Deficiente Capacidad Resolutiva Materno Infantil en la Microrred Pacha

Causa directa: Insuficiencia y deterioro del Equipamiento médico en Servicios de la Micro Red

Causa directa Deterioro parcial de la Infraestructura física de la Micro Red

Causa directa Insuficiente Competencia Técnica de los Recursos humanos en la Atención de Servicios de Salud Materno

Causa directa: Inadecuadas actitudes y prácticas en la Población Materno Infantil

Causa indirecta Inapropiadas condiciones físicas del C.S: Quebrado, cabecera de la Micro Red asistencial

Causa indirecta Inadecuada capacitación de los trabajadores de la salud en la atención de prevención de salud Materno Infantil

Causa indirecta Insuficientes conocimientos de actitudes y prácticas Sanitarias saludables en la Población Materno Infantil

2.3.Objetivos del Proyecto Problema Central Deficiente Capacidad Resolutiva Asistencial Materno Infantil en la Micro Red Pacha-Red Cรกpac-DIRESA Cusco

Objetivo Central Mejora de la Capacidad Resolutiva Asistencial Materno infantil en la Micro Red Pacha-Red Cรกpac-DIRESA Cusco

ARBOL DE MEDIOS – FINES

Fin: Disminución de la tasa de morbimortalidad materno infantil, en la Micro Red Pacha

Fin Indirecto: Satisfacción de los usuarios con la atención Materno Infantil

Fin Indirecto: Disminución de las complicaciones y secuelas por enfermedades materno infantiles

Fin Indirecto: Aumento de controles y atenciones en los servicios Materno Infantiles

Fin Directo: Disminución de demanda no justificada en los Hospitales de referencia de la microrred

Fin Directo: Aumento de la precisión de los diagnósticos consultas y tratamientos oportunos

Fin Directo: Incremento de confianza de la población en los servicios Materno Infantiles

Objetivo Central Mejora de la Capacidad Resolutiva Asistencial Materno Infantil de la Micro Red Pacha, Red Cápac.

Medio del Primer Nivel: Equipamiento adecuado, en la Micro Red de acuerdo a las normas técnicas del MINSA

Medio del Primer Nivel: Infraestructura física de Micro Red en buenas condiciones

Medio del Primer Nivel: Incrementar la Competencia Técnica de los Recursos humanos en la Atención de Servicios de Salud Materno Infantil

Medio del Primer Nivel: Incrementar la información en Actitudes y Prácticas adecuadas en la Población Materno Infantil

Medio Fundamental: Adecuadas condiciones físicas para la funcionalidad del C.S. Quebrado

Medio Fundamental: Mejoramiento de las Competencias técnicas de los trabajadores de salud en la prevención de Salud Materno Infantil

Medio Fundamental: Implementación de un Programa de Información en de Actitudes y Prácticas Sanitarias Saludables en la Población

2.5.

Planteamiento de Alternativas

Medio Fundamental: Implementación un Programa de Equipamiento Médico Integral en la MicroººRed Pacha

Acción: Adquisición, entrega y puesta en operación de Equipos Médicos en los Servicios Materno Infantiles de la Micro red.

Medio Fundamental: Rehabilitación y Mejoramiento de infraestructura física de la Micro Red

Acción: Realización de trabajos de construcción para la Rehabilitación y Mejoramiento del C.S. Quebrado

Medio Fundamental: Mejoramiento de las Competencias técnicas de los trabajadores de salud en la prevención de Salud Materno Infantil

Acción: Desarrollo de un Programa de Capacitación a los trabajadores de salud en la implementación de Programas de IEC de Actitudes y Prácticas Saludables

Materno Infantiles

Medio Fundamental: Implementación de Programa de Información en de Actitudes y Prácticas Sanitarias Saludables en la Población Materno Infantil

Acción: Desarrollo de un Programa de IEC a padres en los temas de Actitudes y Prácticas Sanitarias Saludables

Acción: Capacitación de Operadores de equipos médicos ALTERNATIVA I

Acción: Implementación de programa de Mantenimiento del Equipamiento sistencial de la Micro Red Acción: Construcción de una nueva infraestructura para el funcionamiento del C.S. Quebrado

ALTERNATIVA II

Las acciones planteadas son las siguientes: a. Adquisición, entrega y puesta en operación de Equipos Médicos en los Servicios Materno Infantil de los Establecimientos de la micro Red. b. Realización de trabajos de Rehabilitación del C.S. Quebrado, cabecera de la MR. c. Capacitación de Operadores de equipos médicos. d. Desarrollo de un Programa de Capacitación a los trabajadores de salud en la implementación de Programas de IEC en Actitudes y Prácticas Saludables Materno Infantiles e. Desarrollo de un Programa de IEC a padres en temas relacionados a Actitudes y Prácticas Saludables Materno Infantiles f. Contratación de Proveedores de Servicios Preventivo–Curativos Materno Infantil. Con respecto a las acciones planteadas se tiene que: a y c. son complementarios entre sí y excluyentes de f d y e son complementarios entre sí y excluyentes de f c, d y e son complementarias de a y b y excluyentes de f. De lo expuesto se tienen dos alternativas: La Implementación del Servicio en el recurso institucional del la Micro Red Pacha; o la prestación por terceros vía compra de los servicios necesarios. Esta segunda alternativa no es viable, porque en el área de influencia de la Microrred PACHA no se cuenta con otros proveedores de salud con capacidad resolutiva adecuada en el primer Nivel de Atención, que reúnan los recursos para garantizar atenciones de salud oportunas, eficaces, eficientes y con calidad. Con relación a la implementación del Servicio en el recurso MINSA, las alternativas se centran en la intervención en el Recurso Físico, alternativas que permitirán brindar una mejor calidad de atención del primer nivel a los usuarios de los servicios materno infantiles en la microrred PACHA, a través del equipamiento médico, rehabilitación del Centro de Salud, cabecera del sistema y la capacitación al personal de salud en temas preventivopromocionales, así como la realización de acciones preventivo promocionales en la comunidad: Alternativa 1 Adquisición entrega y puesta en operación de equipos médicos en los servicios materno infantiles y capacitación de operadores de los mismos en la microrred, realización de trabajos de Ampliación y Remodelación del C.S. Quebrado existente, además de programas de capacitación a los trabajadores de salud en implementación de programas de IEC en Actitudes y Prácticas Saludables Materno Infantiles y dirigido a los padres un Programa de IEC en temas relacionados a Actitudes y Prácticas Saludables Materno Infantiles en la microrred PACHA. Alternativa 2 Adquisición entrega y puesta en operación de equipos médicos en los servicios materno infantiles y capacitación de operadores de los mismos en la microrred, Construcción de un Nuevo Centro C.S. Quebrado, con las características normativas vigentes para su funcionamiento, además de desarrollar programas de capacitación a los trabajadores de salud en implementación de programas de IEC en Actitudes y Prácticas Saludables Materno Infantiles y dirigido a los padres un Programa de IEC en temas relacionados a Actitudes y Prácticas Saludables Materno Infantiles en la microrred PACHA.

3.1 HORIZONTE DE EVALUACIÓN DEL PROYECTO. Concordante con el anexo SNIP-09 Parámetros de Evaluación de la Directiva General del Sistema Nacional de Inversión Publica, el horizonte de evaluación del proyecto se establece en 10 años, periodo adecuado para evaluar los resultados de la intervención del Proyecto, mas que por la vida útil de sus componentes físicos, especialmente por la expectativa en la vigencia de la tecnología de operación que se propone. 3.2 ANÁLISIS DE LA DEMANDA Servicios de Salud Involucrados en el Proyecto Para el presente proyecto, haciendo énfasis en el área materno infantil, se consideran los siguientes servicios, teniendo en cuenta la demanda según los grupos etáreos: niños menores de 5 años, mujeres en edad fértil, mujeres gestantes y resto de la población: 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8) 9)

Consultas preventivas pediátricas. Consultas preventivas obstétricas (control prenatal) Atención de parto y recién nacido. Consultas curativas pediátricas. Consultas curativas gíneco -obstétricas. Consultas curativas de otros grupos etáreos. Consultas odontológicas. Servicios de Ayuda al diagnóstico Atención de IEC a padres en los temas de Actitudes y Prácticas Saludables

Condicionantes para la Estimación de la Demanda Según Servicios Para la estimación de la demanda de servicios para el período 2004-2013, se consideran las siguientes situaciones: Con relación al crecimiento de la población no se espera cambios en las variables demográficas y económicas, que puedan modificar la tendencia de crecimiento moderado. Es posible esperar cambios en las relaciones de la Población demandante efectiva (personas con necesidades sentidas que buscan atención) respecto a la Población demandante potencial (personas con necesidades sentidas); esto será posible por:  La reducción de las barreras económicas como consecuencia de la implementación y extensión del Seguro Integral de Salud (SIS)  La reducción de las barreras socioculturales, como consecuencia de una sensibilización y capacitación del personal de salud, para adecuar los servicios de atención a los patrones socioculturales de la población demandante, y una mayor coordinación y participación de la comunidad organizada en la cogestión de los servicios de salud.  Cambios en los ratios de atenciones por atendidos, orientados a alcanzar los estándares deseados, en especial en las actividades preventivas. Esto se logrará mediante:

 El mayor énfasis a las actividades preventivo-promocionales, con participación real de la comunidad organizada.  Consultas Preventivas Pediátricas (niños menores de 1 año)  Población Demandante Potencial: Se considera a todos los niños menores de 1 año del ámbito de influencia  Población Demandante Efectiva: Está conformada por aquellos menores de 1 año que son llevados por sus padres a sus controles de crecimiento y desarrollo. Según información de la Oficina de Estadística de la Red CAPAC, es de 56.7% para la microrred PACHA.  Demanda Efectiva: Para estimar la demanda efectiva de consultas preventivas pediátricas a niños menores de un año, se ha considerado los datos de la evaluación operacional de actividades de la Red CAPAC año base, donde la concentración para este caso ha sido de 7. Para calcular la evolución de la demanda de atenciones durante los 10 años se ha tomado en cuenta los siguientes 3 aspectos: El crecimiento de la población, que según la información de INEI y de la DIRESA Cusco, la tasa de crecimiento anual es de 1.7%. Se supone que la estructura de la población por edades se mantiene en el horizonte del proyecto. Un objetivo del MINSA es lograr que el 100% de los niños menores de 1 año sean controlados. Por ello se ha considerado que en el lapso de 10 años el Proyecto llegará a un 95% de la población demandante potencial. El logro de este objetivo será posible gracias a las condicionantes de estimación antes enunciadas. Otro objetivo del MINSA es elevar el número de controles a menores de 1 año. En tal sentido el el periodo de evaluación señalado, el Proyecto considera factible elevar el índice de concentración actual de 7 atenciones por atendido a 8 atenciones en el 2013. La estimación de la demanda de consultas preventivas pediátricas a menores de 1 año será la siguiente: DEMANDA EFECTIVA DE CONSULTAS PEDIATRICAS PREVENTIVAS EN NIÑOS MENORES DE 1 AÑO

Años

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Población Demandante Potencial

Ratio N/N1

Población Demandante Efectiva

290

56.7

164

1151

295

177

1239

300

195

1365

305

214

1495

310

233

1862

316

252

2020

321

273

2182

326

294

2350

332

315

2523

338

321

Concentración Demanda Efectiva

2566 18753



Consultas Preventivas Pediátricas (niños de 1 a 4 años)

 Población Demandante Potencial: Se considera a todos los niños de 1 a 4 años del ámbito de influencia, los que se estiman para el primer año de operación en 1142  Población Demandante Efectiva: Está conformada por aquellos niños de 1 a 4 años que son llevados por sus padres a sus controles de crecimiento y desarrollo. Según información de la Oficina de Estadística de la Red CAPAC, es de 31% para la microrred PACHA.  Demanda Efectiva: Para estimar la demanda efectiva de consultas preventivas pediátricas, se ha considerado los datos de la evaluación operacional de actividades de la Red CAPAC año 2003, donde la concentración para este caso ha sido de 2.5. Para calcular la evolución de la demanda de atenciones durante los 10 años se ha tomado en cuenta que: El crecimiento de la población, y su estructura se mantiene en el horizonte del proyecto. Un objetivo del MINSA es lograr que el 100% de los niños menores de 5 años sean controlados. Por las condicionantes de estimación de la Demanda señaladas, el proyecto considera factible pasar progresivamente del 31% al 90% de la población demandante potencial en el lapso de 10 años. Otro objetivo del MINSA es elevar el número de controles a menores de 4 años. En tal sentido el índice de concentración se elevará progresivamente de 2.5 hasta alcanzar 4 atenciones por atendido. La estimación de la demanda de consultas preventivas pediátricas a niños de 1 a 4 años será la siguiente: DEMANDA EFECTIVA DE CONSULTAS PEDIATRICAS PREVENTIVAS EN NIÑOS DE 1 A 4 AÑOS

Años

Población Demandante Potencial

Ratio N/N1

Población Demandante Efectiva

1142

354

2.5

885

1162

407

1220

1181

473

1418

1202

601

2403

1222

733

2933

1243

870

3480

1264

1011

4044

1285

1157

4627

1307

1176

4706

1329

1196

4786

Concentración Demanda Efectiva

30502

Siguiendo con similar razonamiento, y argumentando los criterios de proyección de la demanda para cada caso particular se tiene por ejemplo los cuadros resultantes que se muestran:



Consultas Preventivas Obstétricas

DEMANDA EFECTIVA DE CONSULTAS PREVENTIVAS OBSTETRICAS

Años

Población Demandante Potencial

Ratio N/N1

Población Demandante Efectiva

483

266

1062

491

295

1473

499

350

2098

508

356

2134

517

413

2480

525

420

2522

534

481

2885

543

489

2934

553

525

3150

562

534

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Concentración Demanda Efectiva

3204 23943

Servicios de Atención del Parto y del Recién Nacido



DEMANDA EFECTIVA DE LOS SERVICIOS DE ATENCION DEL PARTO

Años

Población Demandante Potencial

Ratio N/N1

Población Demandante Efectiva

483

396

491

417

499

450

508

457

517

465

525

473

534

481

543

489

553

497

562

506

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Concentración Demanda Efectiva

4631

 Consultas Recuperativas Pediátricas DEMANDA EFECTIVA DE CONSULTAS CURATIVAS PEDIATRICAS Años

Demanda PotencRatio

Población Demandante Potencial

Ratio N/N1

Población Demandante Efectiva

Concentración

2004

59.56

2005

59.56

853

69.14

590

1180

868

71.56

621

1242

2006

59.56

882

74.06

654

1307

2007

59.56

897

76.66

688

2064

2008

59.56

913

79.34

724

2896

2009

59.56

928

82.12

762

3049

2010

59.56

944

84.99

802

3209

2011

59.56

960

87.97

844

3378

2012

59.56

976

91.04

889

3555

2013

59.56

993

94.23

936

Demanda Efectiva

3742 25622



Consultas Recuperativas Gíneco- Obstétricas

DEMANDA EFECTIVA DE CONSULTAS RECUPERATIVAS GINECO-OBSTETRICAS Años

Demanda PotencRatio

Población Demandante Potencial

Ratio N/N1

Población Demandante Efectiva

Concentración

Demanda Efectiva

2004

44.18

2005

44.18

1255

52.16

655

1309

1276

53.20

679

1358

2006 2007

44.18

1298

54.27

704

1409

44.18

1320

55.35

731

1461

2008

44.18

1343

56.46

758

1516

2009

44.18

1365

57.59

786

1573

2010

44.18

1389

58.74

816

2.5

2039

2011

44.18

1412

59.92

846

2538

2012

44.18

1436

61.11

878

2633

2013

44.18

1461

62.34

911

3642 19479

Consultas Recuperativas de la Población de otros Grupos Etéreos



DEMANDA EFECTIVA DE CONSULTAS RECUPERATIVAS DE OTROS GRUPOS ETAREOS

Años

Demanda PotencRatio

Población Demandante Potencial

Ratio N/N1

Población Demandante Efectiva

Concentración

Demanda Efectiva

2004

49.5

2005

49.5

3812

52.16

1988

3977

3877

53.72

3418

2006

6836

49.5

3943

55.34

3476

6952

2007

49.5

4010

57.00

3536

2.5

8840

2008

49.5

4078

58.71

3596

2.5

8990

2009

49.5

4147

60.47

3657

10971

2010

49.5

4218

62.28

3719

11157

2011

49.5

4290

64.15

3782

11346

2012

49.5

4362

66.07

3846

11538

2013

49.5

4437

68.06

3912

3.5

13692 94299

CUADRO CONSOLIDADO DEMANDA OBJETIVO POR TIPO DE PRINCIPALES SERVICIOS - ATENDIDOS Año 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Total

CONS PREV PED <1 a

CONS PREV PED 1 a 4 a

CONS PREV OBST

AT PART

CONS CUR PED

CONS CUR OBST

CONS CUR OTROS GE

164 177 195 214 233 252 273 294 315 321 2438

354 407 473 601 733 870 1011 1157 1176 1196 7978

266 295 350 356 413 420 481 489 525 534 4128

396 417 450 457 465 473 481 489 497 506 4631

590 621 654 688 724 762 802 844 889 936 7510

655 679 704 731 758 786 816 846 878 911 7763

1988 3418 3476 3536 3596 3657 3719 3782 3846 3912 34930

CUADRO CONSOLIDADO DEMANDA OBJETIVO POR TIPO DE PRINCIPALES SERVICIOS – ATENCIONES

AÃ±o 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Total

CONS PREV PED <1 a

CONS PREV PED 1 a 4 a

CONS PREV OBST

AT PART

CONS CUR PED

CONS CUR OBST

CONS CUR OTROS GE

1151 1239 1365 1495 1862 2020 2182 2350 2523 2566 18753

885 1220 1418 2403 2933 3480 4044 4627 4706 4786 30502

1062 1473 2098 2134 2480 2522 2885 2934 3150 3204 23943

396 417 450 457 465 473 481 489 497 506 4631

1180 1242 1307 2064 2896 3049 3209 3378 3555 3742 25622

1309 1358 1409 1461 1516 1573 2039 2538 2633 3642 19479

3977 6836 6952 8840 8990 10971 11157 11346 11538 13692 94299

3.3 ANÁLISIS DE LA OFERTA 3.3.1

Recursos Humanos

En la microrred PACHA, se tiene un total de 40 trabajadores, un 71.5% del personal es contratado y un 28.5 % de personal nombrado, con el detalle que se muestra en el cuadro siguiente RECURSOS HUMANOS MICRO RED PACHA PERSONAL ASISTENCIAL Médicos Odontólogo Biólogo Obstetriz Enfermero Técnico en Enfermería Técnico Laboratorista Técnico Sanitario Otro personal asistencial Otro personal de apoyo

CANTIDAD 4 1 2 3 9 9 1 1 8 2

La concentración de médicos en la microrred es de 3.40 por 10,000 habitantes, siendo el promedio en la DIRESA Cusco de 5.5 y a nivel nacional de 11.7. En la Microrred PACHA, el 78% de los establecimientos de salud no cuenta con medico en el equipo de recursos humanos. En relación a las enfermeras en la microrred PACHA se tiene una concentración de 7.6 por 10,000 habitantes, siendo el promedio en Cusco de 7 y en el Perú de 8. En la Microrred PACHA, sólo el P.S. Ccorimayo no tiene enfermera. Para el caso de las obstetrices se tiene una concentración de 2.54 por 10,000 habitantes, alcanzando en Cusco una cifra de 5.7 y a nivel nacional de 2.6. En la Microrred PACHA, el 66.7% de los establecimientos de salud no cuenta con obstetrices. La concentración de odontólogos es de 0.85 odontólogos por 10,000 habitantes siendo en Cusco de 0.7 y en el Perú de 1.1. En la Microrred PACHA, solo el Centro de Salud Quebrado tiene este profesional. Respecto a eventos de capacitación en la Red CAPAC del total de personal capacitado un 5.53 pertenece a la provincia de Calca, un 16% correspondió a eventos del componente salud del niño, un 24% a salud de la mujer un 2% a salud del adulto y un 58% a otro, sin embargo, en estas acciones solo se admitían a personal nombrado. El Personal requiere capacitación en temas de gestión relacionadas a promoción en la comunidad y a la gestión de la calidad.

prevención y

Se presenta un cuadro de los recursos humanos por Centro asistencial con que cuenta la microrred PACHA.

RECURSO HUMANO

HORAS/DIA

CONDICION LABORAL

FUENTE FIANCIAMIENTO

C.S. QUEBRADO Medico # 1 Medico # 2 Medico # 3 Odontólogo Biólogo Obstetriz Enfermera # 1 Enfermera # 2 Psicologo Personal Técnico #1 Personal Técnico #2 Personal Técnico #3 Personal Técnico #4 Personal Técnico #5 Personal Técnico #6 Personal Técnico #7 Personal Técnico #8 Chofer Guardián

6 6 12 12 12 12 6 6 ? 6 6 6 6 6 6 6 6 12

Nombrado SERUM Contratado Contratado Contratado Contratado Nombrado SERUM Ad Honorem Nombrado Nombrado Nombrado Nombrado Nombrado Nombrado Nombrado Nombrado Contratado

MINSA MINSA SALUD BASICA SALUD BASICA SALUD BASICA SALUD BASICA MINSA MINSA

P.S. CCORIMAYO Técnico Enfermero (a) #1 Técnico Enfermero (a) #2

12 12

Contratado Contratado

SALUD BASICA SALUD BASICA

P.S. CCOLCA Enfermera Técnico Sanitario

12 6

Contratado Nombrado

SALUD BASICA MINSA

P.S. MUYUPAY Enfermero Técnico enfermero Técnico Laboratorista

12 12 12

Contratado Contratado Contratado

SALUD BASICA SALUD BASICA SALUD BASICA

P.S. HUACHIBAMBA Enfermera Técnico Enfermero

12 6

Contratado Nombrado

SALUD BASICA MINSA

P.S. PUTUCUSI Medico Biologa Obstetriz Enfermera Técnico enfermero

6 6 6 12 12

SERUM SERUM SERUM Contratado Contratado

MINSA MINSA MINSA SALUD BASICA SALUD BASICA

P.S. QUESQUENTO Enfermero Técnica en enfermería

12 6

Contratado Contrato Fijo

SALUD BASICA MINSA

P.S. PUENTE SANTIAGO Enfermero Obstetriz Técnica enfermera

12 6 12

Contratado Contratado Contratado

SALUD BASICA SALUD BASICA SALUD BASICA

P.S. VERSALLES Enfermero Técnica enfermera Técnico enfermero

12 12 12

Contratado Contratado Contratado

SALUD BASICA SALUD BASICA SALUD BASICA

MINSA MINSA MINSA MINSA MINSA MINSA MINSA MINSA SALUD BASICA MINSA

Fuente: Unidad de planificación y presupuesto de Red CAPAC

3.3.2

Infraestructura Física

3.3.2.1 Reconocimiento y Análisis de la Red Integrada de Servicios de Salud En el caso del presente estudio, la Micro Red se refiere básicamente a los establecimientos del MINSA, dejando de lado a otros efectores que se encuentran dentro de ella, como es el Local de ESSALUD, el que su condición de oferta complementaria no es incidente. En la actualidad la microrred PACHA está conformada por 09 establecimientos de salud, 01 centro y 08 puestos de salud, teniendo como premisa, que corresponde el primer nivel de atención, base de la pirámide de niveles de atención del sistema de atención integral de salud y debe estar en la capacidad de resolver el 75-80% de los problemas de salud de la demanda1. Grafico de Distancias y tiempos entre los Establecimientos componentes de la Red. (adjuntar gráfico) En el mapa adjunto, señalamos los tiempos de traslado por los medios habituales de transporte de un establecimiento a otro, aunque en la práctica, por inoperatividad del Sistema no se produce el sistemático traslado a su correspondiente e inmediato Centro de referencia. Estas distancias por los medios habituales de transporte, crecen y hasta se hacen imposibles en época de precipitaciones pluviales. Composición y Organización La Micro Red Asistencial Pacha está conformada actualmente por establecimientos del primer nivel de atención de salud, presentando complejidades poco diferenciadas. Tiene como establecimiento de mayor nivel resolutivo al Centro de Salud Quebrado, correspondiendo a este, la responsabilidad de asumir el rol de cabecera del Sistema de baja complejidad y deriva directamente al Hospital Regional del Cusco. Se presenta en el siguiente cuadro la descripción de las características de la infraestructura física por establecimientos de la Microrred PACHA. CARACTERISTICAS DE LA INFRAESTRUCTURA – MICRORRED PACHA AREA DE AREA ESTABLECIMIENT TERRENO CONSTRUI O DE SALUD (M2) DA (M2)

N° DE AMBIENTES ESTABLECIMI ENTO PARA ATENCION

ESTADO MATERIAL DE GENERAL DE CONSTRUCCI TENENCIA INFRAESTRUC ON TURA

C.S. Quebrado

5380

670

Malo

Adobe

Minsa

P.S. Ccorimayo

5000

145

Regular

Adobe

Minsa

P.S. Ccolca

1290

333

Regular

Adobe

Minsa

P.S. Muyupay

900

104

Regular

Adobe

Minsa

P.S. Huachibamba 7808

152

Regular

Adobe

Minsa

P.S. Putucusi

1800

328

Regular

Adobe

Minsa

P.S. Quesquento

2000

Regular

Adobe

Minsa

200

Regular

Adobe

Minsa

200

Regular

Adobe

Minsa

P.S. Puente 950 Santiago P.S. Versalles 1000

En relación a la infraestructura a nivel de los establecimientos de la Microrred PACHA, se puede decir que en líneas generales, no existe un problema en cuanto al número de establecimientos existentes en relación al volumen de población de la microrred, ni problemas de hacinamiento por áreas reducidas en las dimensiones de los establecimientos y sus ambientes, puesto que se cumplen con las normas técnicas requeridas para puestos de 97 m2 de área mínima para ambientes de atención y en centros de salud de 727 m2 para áreas de atención. Perspectiva de Reordenamiento de la Red de Servicios de Salud La configuración geo física de la provincia, y la vinculación de accesibilidad física es tan evidente, que se puede distinguir 01 espacio longitudinal que corresponde al valle, constituyendo un eje, en el que la localidad de Calca es la mas importante, como paso previo a su interacción con los otros componentes de la Red Asistencial Cápac. La inconveniencia de poner en práctica un sistema de Establecimientos reformulado, anima a afirmar que el modelo diseñado y aprobado por la Red, es el que mas se adapta a las condiciones geográficas y socio económicas de la Micro red, que por otro lado presenta límites muy definidos. 3.3.2.2 Centro Referencial de Salud Quebrado a1.

Aspectos Funcionales.-

Este Centro Asistencial, actualmente viene ofertando los siguientes servicios asistenciales: Consulta Externa general, Consulta Odontológica, Programas Preventivo, Ayuda al Diagnóstico por Laboratorio Clínico, Internamiento (2 camas habilitadas), Tratamientos Obstétricos y Oficinas administrativas. Local construido para Centro de Salud con las especialidades básicas, ha recibido modificaciones en varias oportunidades para brindar los servicios, Marzo del pasado año se a reordenado informalmente su funcionalidad al haber sido clausurada la zona de sala Partos y sala de internamiento, por razones de seguridad, presentando por ello deficiencias funcionales como la inorgánica vinculación entre sus zonas, por ejemplo el cruce de circulaciones entre la sala de partos con los consultorios y la acondicionada sala de internamiento con el área administrativa. CUADRO No. 3.2.1 CENTRO DE SALUD QUEBRADO - OFERTA FISICA CANT. AMBIENTE FISICO FUNCIONAL Consultorios 2 2 Programas 3 3 Consultorio Dental 1 1 Sala Internamiento 1 (2 camas) 1 (2 camas) Sala de Partos 1 1 Laboratorio 1 1 Tópico de Emergencia 1 1 Farmacia 1 1

a.2

Aspectos Físicos.-

El Centro de Salud Quebrado, establecimiento de mayor complejidad asistencial de la Microred, está ubicado en la Av. 2 de Setiembre, en esquina con el Jr. Marcos, en la localidad de Pacha, Distrito y Provincia de Calca, Departamento y Región Cusco. El Centro de Salud entró en funcionamiento a principios de la década de 1970, se trata de un local construido por el Ministerio de Salud específicamente para Centro de Salud con ambientes para consultas, sala de partos, Sala de internamiento (2camas), emergencias, apoyo al diagnóstico por laboratorio, área administrativa y área de residencia para el personal. Sucesivas adaptaciones para habilitar nuevos ambientes para el funcionamiento de este Centro de Salud, debido a un derrumbe parcial, han derivado en ambientes que funcionalmente no reúnen las exigencias mínimas normativas para desarrollar en condiciones aceptables las actividades asistenciales previstas. Ocupa un terreno de forma irregular, propiedad del Ministerio de Salud, con un área de 5,385 m2 y un perímetro de 368.70 ml., el cual se encuentra debidamente cercado. Presenta un área construida total de 559.60 m2, con el detalle que se muestra en el Cuadro adjunto, desarrollados en un solo piso , dejando un área libre de 4,714.40 m2, que representa el 92% del terreno, (Ver planos Nº A-1 y A-2). CUADRO Nº Cuadro de Areas de actual edificación Centro de Salud Quebrado

AREAS - AMBIENTES Dirección, Administración Estadística Admisión - Archivo clínico Farmacia Consulta Ext., Programas, Urgencias Internamiento general Laboratorio Centro Obstétrico – Procedimientos. * Serv. Grales (Almacén) Vivienda Muros y Circulación General

Total construido

Parcial (m2) 20 10 19 123,4 32 10,2 47 20 35

Total (m2)

316,6 243 559,6

Elaboración: El Consultor * Areas colapsadas

Los muros son de adobe, tarrajeados con yeso, techo compuesto por tijerales de madera con cobertura de calamina a dos aguas, falso cielo raso de carrizo con yeso, los SS.HH. cuentan con enchapes de mayólica, los pisos son tres tipos, de loseta veneciana, entablados y de cemento, las puertas son de madera y las ventanas de fierro. La iluminación y ventilación naturales en este Centro Asistencial son aceptables. Este Centro de Salud presenta una zona clausurada, (con Acta de Inspección de Defensa Civil, de fecha 1º de Marzo del 2003) debido al deterioro ocasionado por una inundación producida en época de lluvias, dicha clausura comprometió los ambientes originales de sala de partos, saneamiento ambiental, consultorios, SS.HH. y sala de reuniones (Ver plano A-2), quienes presentaban los muros de adobe con humedecimiento intenso en las bases y asientos diferenciados.

El Centro de Salud Quebrado, cabecera de la Micro Red, presenta daños estructurales en parte de su infraestructura, limitando considerablemente su capacidad resolutiva asistencial. Las adecuaciones realizadas para el funcionamiento del Centro de Salud en la parte no afectada por la inundación ha originado adaptaciones forzosas que aunque registren atenciones asistenciales, desvirtúan las condiciones de la oferta institucional de este establecimiento Las rajaduras en el C.S. Quebrado, proporcionan una sensación de inseguridad, no solo a la población que acude al establecimiento, sino también al personal de salud. Este problema puede ser solucionado con una intervención de obra que consideraría una demolición parcial, reforzamiento estructural y reconstrucción de los ambientes que requiera el Proyecto. El resto de la planta física, en forma general, se encuentra en regular estado de conservación. INSTALACIONES El Centro de Salud, tiene aproximadamente mas de 30 años de antigüedad, obviamente presenta problemas en las instalaciones eléctricas y sanitarias, que ocasionan altos costos de mantenimiento. Las redes generales principales de Instalaciones Eléctricas, se encuentran en aceptable estado de conservación, los circuitos eléctricos van empotrados, no se cuenta con sistema de pararrayos. El abastecimiento de agua potable en la localidad es continuo, pero en la zona del Centro de Salud es limitado por horas, lo que complica el normal funcionamiento del Servicio debido a la ausencia de un reservorio de almacenamiento. El sistema de desagüe descarga mediante red publica directamente hacia el río, se encuentra deteriorada debido al escaso mantenimiento y por el tiempo transcurrido requeriría una renovación total. El Centro de Salud cuenta con sistema y equipo de radio para Intercomunicarse con los Servicios de la Micro Red, con la Red y con el Ministerio de Salud. EQUIPAMIENTO El equipamiento del Centro de Salud, para el primer nivel de atención, se encuentra insuficientemente dotado para las actividades que actualmente llevan a cabo, sin embargo se debe considerar la posibilidad de implementarse la reposición de equipos deteriorados u obsoletos. En el Cuadro N° … que se adjunta, apreciamos la calificación de los Equipos fundamentales del Servicio Materno Infantil del Centro de Salud Quebrado existente. En especial, en su condición de cabeza de Microrred, tiene capacidad resolutiva limitada dado que carece de equipamiento de apoyo al diagnóstico como equipamiento de Rayos X y Ecógrafo. (adjuntar cuadro) La calificación señalada, indica el estado Bueno, Regular o Malo del equipo analizado, donde no aparece calificación, significa ausencia de equipos; consecuente se plantea intervención de Mantenimiento para los equipos en buen estado, Reparación para aquellos en Regular estado y Adquisición para aquellos malos que se debe dar de baja y para los inexistentes.

3.3.2.3 Los Puestos de Salud de la Micro Red Todos los Puestos de Salud de esta microrred son construidos usándose materiales del lugar como adobes y carrizo, que luego son revestidos con barro y/o yeso, no presentan aparentes fallas estructurales. En la mayoría de los problemas con el cielo raso, se puede deducir que al ser el carrizo un material flexible, es posible que con el tiempo ceda al peso del tarrajeo, ocasionando rajaduras. Estas rajaduras se pueden apreciar también en establecimientos con reciente construcción. En general, el problema de rajaduras podría ser resuelto con resanes o el uso de mallas previas a un nuevo tarrajeo solamente en las zonas afectadas. El estado de conservación de la infraestructura física es de condición regular en general, siendo recomendable la intervención periódica en mantenimiento menor. La necesidad de mantenimiento en infraestructura es una constante en todos los establecimientos de salud de la Microrred PACHA. CUADRO No. 3.2.2 PUESTOS DE SALUD RESTO DE MICRORED - OFERTA FISICA CANT. AMBIENTE FISICO FUNCIONAL Consultorios de recuperación 1 1 Ambientes para Programas 5 5 Consultorio Dental 0 0 Sala Internamiento 0 0 Sala de Partos 0 0 Laboratorio 0 0 Tópico de Emergencia 0 0 Farmacia 1 1

Equipamiento El equipamiento de los Puestos de Salud de la Microrred PACHA es insuficiente para prestar una adecuada calidad de atención de los servicios de salud, esta situación se determinó a través del trabajo de campo realizado para la elaboración del presente perfil de proyecto. En general, todos los establecimientos de salud carecen de capacidad desde el punto de vista de comunicaciones y manejo de información, esta situación no permite que el personal de salud en forma efectiva realice sus actividades de proyección a la comunidad y autoentrenamiento. El siguiente, es un cuadro de requerimientos de equipamiento por establecimiento de salud. (adjuntar cuadro)

3.3.3

Oferta Optimizada

Estándares Óptimos de Producción y Productividad A efectos de esbozar una proyección en el dimensionamiento de los servicios asistenciales; los que deberán aproximarse a los límites técnicos de racionalidad en su funcionamiento; es conveniente mostrar a continuación los indicadores de eficiencia que se han tomado en gran parte de las Normas Oficiales Vigentes emitidas por las Direcciones Generales de Epidemiología y de Salud de las Personas del Ministerio de Salud, se complementan con Directivas oficiales de programación y cuando no existen con estándares Internacionales aplicables a realidades como la nuestra, y finalmente de la experiencia del equipo de Consultores del Estudio. En todo caso, los Indicadores Estándar que se detallan a continuación, representan los criterios técnicos que sirven de base al Consultor para sustentar su aplicabilidad al Establecimiento de la naturaleza solicitada para el Estudio; y que cuentan con la conformidad de la Oficina de Planificación de la Dirección Regional de Salud del Gobierno Regional del Cusco. Para la programación de la Consulta Externa, se plantea una concentración óptima en el horizonte del proyecto de 3.5 y un rendimiento de 4.0 atenciones por hora en cada consultorio; para la hospitalización general (Internamiento) de un Establecimiento de primer nivel se ha propuesto un promedio de permanencia de 4 días con un intervalo de sustitución de máximo 01 día. Para el caso de Internamiento Obstétricos, que el interés del presente Estudio, se propone un promedio de 02 días con un intervalo de sustitución, también máximo de 01día. Las hospitalizaciones programadas del área de responsabilidad, significan en promedio el 2% del total de las Consultas Externas, vale decir el 8% de los Consultantes y las Atenciones de Emergencia significan en promedio el 15% de las Consultas. Los Exámenes de Laboratorio, Placas de Radiodiagnóstico y Recetas despachadas programados, provienen de los Servicios Finales en los índices que se señalan. INDICADORES ESTANDAR PROMEDIO MICRORED PACHA

SERVICIOS FINALES Concentración en C. E. Rend. Hr./Médico C. E. Emergencia Egresos Generales promedio Egresos Obstétricos SERVICIOS INTERMEDIOS Examen Laboratorio Placas Radiológicas Recetas

CONSULTA EXTERNA 3.5 4.0

1.2 0.3 1.5

HOSPITALIZ .

EMERGENCIA

2% de C.E 4.0 días 2.0 días

15% C. E.

1.5 0.3 1.0

0.5 0.3 1.5

Elaborado: Por el Consultor. Nota importante: Tomar solo como ejemplo para el Estudio de Caso, su validez debe verificarse en cada Proyecto

Recurso Humano Se estima una carga horaria programada del médico de 1,650 hrs/año, de las cuales dedica un porcentaje a la labor asistencial del paciente y el saldo a labores de gestión,

administración, conducción, etc. El resto de los profesionales de la Salud, tienen también una máxima disponibilidad de horas año y un rendimiento diario de producción dedicada exclusivamente a labores asistenciales que es necesario determinar para efectos de Programación; estas se muestran en el Cuadro siguiente: DISPONIBILIDAD DEL RECURSO HUMANO ATENCIÓN AL PACIENTE AMBULATORIO ACTIVIDADES ASISTENCIALES RECUPERATIVAS

RECURSO PROFESIONAL Médico Odontólogo Obstetríz Enfermera Radiólogo Laboratorista

HORAS DE ATENC./AÑO 150 hrs-mes X 11 150 hrs-mes X 11 48 X 5.5 X 6 48 X 5.5 X 6 48 X 5.5 X 6 48 X 5.5 X 6

HORAS DE ATENC./AÑO 1650 hrs-año 1650 hrs-año 1,584 1,584 1,584 1,584

Elaborado: Por el Consultor Nota importante: Tomar solo como ejemplo para el Estudio de Caso, su validez debe verificarse en cada Proyecto

En el Cuadro se presenta la Disponibilidad horaria del Recurso Humano destinado a la Atención Medica Ambulatoria, considerado, que está disponible 1,650 horas al año; de las cuales destina un porcentaje para la labor asistencial, la que tiene un rendimiento de 4 consultas por hora y que atiende 4 horas por turno. Recurso Físico Consultorios de Atención Recuperativa El Consultor toma como punto de partida que el Servicio de Consulta Ambulatoria tanto pediátrica como de Obstetricia se realiza en promedio durante las 52 semanas/año y durante 5.5 días/semana, y que cada turno programado es de 6 horas/turno; ello permite una producción potencial de 1,716 horas/turno (6,864 consultas año/turno, tal como se muestra en el Cuadro siguiente. Internamiento Obstétrico En el servicio de hospitalización Obstétrica se ha considerado: su disponibilidad es 365 días al año, con una estancia de pacientes en promedio de 2 días, introduciendo un Intervalo de Sustitución de 1 día, lo que en promedio equivale aproximadamente a una rotación en promedio de 3 días por cada egreso, es decir cada cama tiene una rotación óptima total de 121.6 egresos al año; aunque lo técnico es programar un rendimiento del 80%, lo que equivale a 97.3 egresos obstétricos por año, o también 292 días estancias al año, tal como se aprecia a continuación: Equipos de Diagnóstico y Tratamiento Se muestran indicadores estándar de optimización de los recursos de un Centro de Salud, en la capacidad de producción de los Servicios de Diagnóstico representados como una unidad por el equipo de Laboratorio por cada turno de utilización; así como también de la de los Servicios de Tratamiento representados por la Sala de Partos en un turno diario.

RENDIMIENTO DEL RECURSO FISICO Atenciones - año DIAS ATENC./AÑO

HRS ATENC ./DIA/TURNO

HR. ATENC./TURNO

Consultorio Recuperat.

(52x5.5) 286

1716

Consultorio Preventivo Consultorio Dental Unidad Laborat

286 286 286

6 6 6

1716 1716 1716

Equipo Rariolog. (Placas) Sala de Partos

286 286

6 24

1716 6864

DIAS ATENC./AÑO

PROM PERM + INT SUST.

GIRO CAMA/AÑO al 100%

RECURSO

Cama de Intern. Obstétr 365 3 121.67 Elaborado: Por el Consultor Nota importante: Tomar solo como ejemplo para el Estudio de Caso, su validez debe verificarse

Adicionalmente a estos indicadores de productividad funcional, presenta una estructura de multiplicación de turnos de los consultorios físicos flexibles; es decir aquellos que su infraestructura y equipo, les permite ser utilizados indistintamente para la atención, en turnos diferentes, por otras especialidades. 3.3.4

Oferta optimizada

Se procede en este capítulo a establecer la máxima potencialidad que ofrecen los diferentes recursos actualmente existentes en la Micro Red Pacha, siguiendo el siguiente procedimiento: a) Determinar la capacidad de oferta a partir del recurso humano. b) Determinar la capacidad de oferta a partir del recurso físico c) Determinar la oferta del servicio eligiendo el menor de los valores obtenidos en los pasos anteriores. Tomando como referencia los estándares de funcionamiento y programación de los Servicios antes señalados, en los Cuadros Nº …que se expone a continuación, se muestra la optimización de producción asistencial de los recursos humanos y del recurso físico actualmente existentes en la Micro Red Pacha. En el caso del recurso humano, se ha privilegiado para el análisis el recurso profesional Médico; y se estima que en un establecimiento de la naturaleza que sé esta trabajando, el recurso humano destina el 70% de sus horas anuales a la atención de la Consulta Ambulatoria, y el resto a otras actividades del Establecimiento.

MICRO RED PACHA

OFERTA OPTIMIZADA RRHH. Atenciones preventivas Pediátricas No. Enfermeras p/prevención Horas enfermera año % Hrs enfermera ded. a Programas horas médicas /enfermera/año Rendimiento hora Producción Optima en Consulta Atenciones Preventivas Obstétricas No. Enfermeras p/prevención Horas enfermera año % Hrs enfermera ded. a Programas horas médicas /enfermera/año Rendimiento hora Producción Optima Atenciones prevención. Atenciones Recuperativas Pediátricas No. Médicos Horas medico año % Hrs médico destinada a Consulta horas médicas /medico/año Rendimiento hora Producción Optima en Consulta Atenciones Recuperativas Obstétricas No. Médicos Horas medico año % Hrs médico destinada a Consulta horas médicas /medico/año Rendimiento hora Producción Optima en Consulta Atenciones Recuperativas Otros Grupos No. Médicos Horas medico año % Hrs médico destinada a Consulta horas médicas /medico/año Rendimiento hora Producción Optima en Consulta Atenciones Dentales Odontólogo Horas medico año % Hrs médico ded. a Consulta horas médicas /medico/año Rendimiento hora (prom) Producción Optima en Consulta

Año Base 2 3168 30 950.4 10 9,504 2 3168 30 950.4 10 9,504 1 1650 50 825 4 3,300 1 1650 50 825 4 3,300 2 3300 50 1650 4 6,600 1 1650 70 1155 4 4620

Elaborado: Por el Consultor

Del cuadro se deduce que los 04 Médicos actualmente existentes en la Micro Red Pacha, son capaces de producir óptimamente 13,200 Consultas Ambulatorias Recuperativas, y los 08 profesionales de la salud dedicados a la actividad preventiva producirán óptimamente 19,000 Atenciones promocionales solo en la especialidad materno infantil, dedicando en ambos casos el restante 30% y 50% respectivamente de su tiempo atender partos, urgencias, apoyo al diagnóstico y otros servicios del hospital.

El odontólogo que realiza actividades recuperativas y preventivas, las que en promedio se estiman en un rendimiento de 4 atenciones por hora, puede brindar una producción óptima de 5,612 atenciones entre preventivas y recuperativas. PRODUCCION OPTIMIZADA DE LOS RECURSOS FISICOS MICRO RED PACHA OFERTA OPTIMIZADA RRFF.- CONSULTORIOS Atenciones Recuperativas Pediatría No. Consultorios Turno No. Consultorios Funcionales Producción unitaria/horas año.

2003

Rendimiento consulta/hora Producción Optima

4 3,432

Atenciones Recuperativa Gineco Obst. No. Consultorios Turno No. Consultorios Funcionales Producción unitaria/horas año. Rendimiento atenciones/hora Producción Optima

1 1 0.5 858 4 3,432

Atenciones Recuperativas Otros Grupos No. Consultorios Turno No. Consultorios Funcionales Producción unitaria/horas año. Rendimiento consulta/hora Producción Optima

2 1 2 3,432 4 13,728

Atenciones Dentales (Rec y Prev) No. Consultorios Turno No. Consultorios Funcionales Producción unitaria/horas año. Rendimiento atenciones /hora Producción Optima

1 1 1 1,716 4 6,864

Atenciones Preventivas Pediatría No. Consultorios Turno No. Consultorios Funcionales Producción unitaria/horas año. Rendimiento consulta/hora Producción Optima

5 2 2 3,432 8 27,456

Atenciones Preventivas Obstetricia No. Consultorios Turno

1 1 0.5 858

5 2

No. Consultorios Funcionales Producción unitaria/horas año. Rendimiento consulta/hora Producción Optima

2 3,432 8 27,456

Atenciones de Partos No. Salas de parto Turno No. Consultorios Funcionales Producción unitaria/año. Rendimiento atenciones /hora

0 1 0 0 0.2

Producción Optima

CAMAS DE HOSPITALIZACION No. Camas Rendimiento No. Camas Disponibles Producción unitaria/año Producción Optima Egresos

0 0.8 0 121.67 0

Elaborado: Por el Consultor

Este cuadro permite inferir, asumiendo que de los 10 Consultorios Físicos con que cuenta actualmente la Micro Red Pacha, 04 Consultorios Físicos son destinados a consulta ambulatoria recuperativa (cuentan con Médico) óptimamente pueden ofertar 20,500 atenciones y los 06 consultorios restantes son utilizados para atenciones Preventivas pueden ofertar 55,000 atenciones solo en la especialidad materno infantil, el equipo dental, producir óptimamente 6,864 atenciones entre preventivas y recuperativas. Las 02 camas con que cuenta el centro de Salud no producen egresos de hospitalización pues no son camas exclusivas de internamiento (preparación y puerperio en partos). Con respecto a la Sala de Partos existente, como ya se señalo anteriormente no puede considerarse oferta valida aunque cuente con equipos, su infraestructura no puede seguir manteniendo sus deficientes condiciones, siendo necesario realizar las remodelaciones que permitan habilitar una que reuna las normas vigentes. A continuación se presenta el Cuadros que determinan la producción óptima de los otros Recurso Físico existentes en detalle, tales como:  Consultas preventivas pediátricas en menores de 1 año  Consultas preventivas pediátricas en niños de 1 a 4 años  Consultas preventivas obstétricas  Atención de partos  Atención de consultas curativas pediátricas  Atención de consultas curativas obstétricas  Atención de consultas curativas de otros grupos etáreos  Atención de consultas odontológicas  Atención de IEC  Atención de Rx  Atención de ecografía CAPACIDAD DE OFERTA OPTIMIZADA RESUMEN DEL DETALLE – MICRO RED PACHA Descripción

N° atenciones a/p RR.HH

N° atenciones a/p RR.FF.

N° atenciones Optimas

Atenciones Consulta preventiva pediátricas Atenciones Consulta preventiva obstétricas Oferta de atenciones partos Atenciones Consultas curativas pediátricas Atenciones Consultas curativas obstétricas Atenciones Consultas curativas de OG Atenciones curativas odontológicas Egresos hospitalarios

9,504 9,504 402 3,300 3,300 6,600 4620 200

27,456 27,456 0 3,432 3,432 13,728 6,864 0

9,504 9,504 0 3,300 3,300 6,600 4620 0

3.4 BALANCE DEMANDA OFERTA a.

.Brechas Demanda Oferta BRECHA DE DEMANDA DE ATENCIONES POR TIPO DE SERVICIOS

Año 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

CONS PREV PEDIATRICAS

-7467 -7045 -6721 -5606 -4709 -4005 -3277 -2527 -2275 -2152

CONS OBST

-8,442 -8,031 -7,406 -7,370 -7,024 -6,982 -6,619 -6,570 -6,354 -6,300

AT PART

396 417 450 457 465 473 481 489 497 506

CONS RECUP. PEDIATRICA

CONS RECUP. OBSTETRICAS

CONS RECUP. OTROS G. ETARE

-2120 -2058 -1993 -1236 -404 -251 -91 78 255 442

-1991 -1942 -1891 -1839 -1784 -1727 -1261 -762 -667 342

-2,623 236 352 2,240 2,390 4,371 4,557 4,746 4,938 7,092

CONS ODONT

-3421 -3063 -2165 -4512 -4459 -3759 -3693 -2959 -2879 -2108

El balance entre la demanda esperada y la oferta actual optimizada de la Micro Red Pacha, nos muestra un considerable superavit de las posibilidades actuales, especialmente por la presencia del recurso físico – infraestructura, recordemos que para una población de menos de 12,000 personas, se cuenta con un centro de Salud y 8 Puestos de Salud; en consecuencia, el tipo de brecha encontrada, corresponde más a una brecha de calidad, porque aunque no existe un déficit apreciable en las atenciones en los establecimientos de salud, el problema radica principalmente en la calidad del servicio, que se ve deteriorada por no contar, en primer orden con la capacidad resolutiva adecuada en el Centro de Salud, cabecera del Sistema, y en segundo término, con los equipos necesarios para una atención adecuada, elevando los riesgos de salud para los usuarios y su insatisfacción. Es notoria, sin embargo la brecha que desde el inicio del proyecto se manifiesta en la Atención de partos, que por capacidad resolutiva, corresponden implementarse en el C.S. Quemado; y brechas que se presentan a partir del octavo año de operación en lo que son consultas recuperativas pediátricas y consultas recuperativas de otros Grupos etáreos, que por su especialización, debieran implementarse también en el Centro de salud de cabecera. Además en relación al recurso humano, existe una falta de capacitación en temas como gestión de programas preventivos, que se repercuten también en un deterioro de la calidad de atención.

3.5

PLANTEAMIENTO TECNICO DEL PROYECTO

La programación del servicio necesario para desarrollar las actividades asistenciales y administrativas previstas para el Proyecto se realizará teniendo como horizonte del mismo el año 10 (2013). Más allá de esta fecha, la naturaleza dinámica de todo proceso de planificación, especialmente en Salud, sujeto a evaluaciones periódicas podría determinar que el establecimiento del Proyecto desempeñe un distinto rol dentro de su Microred, y/o desarrolle un mayor nivel de complejidad; que implicaría su reformulación funcional. El Balance practicado, nos señala que el esfuerzo de inversión, en cuanto a infraestructura, se restringe a la necesaria intervención en el Centro de Salud Quebrado, por lo que en lo sucesivo se programara estas intervenciones únicamente en dicho Establecimiento. En lo que respecta a los componentes de Equipamiento y Capacitación, las acciones abarcarán a todos los establecimientos que constituyen la Micro Red Pacha. 3.5.1

Definición del Rol Asistencial del Servicio Asistencial del C.S. Quebrado

El rol que le corresponde cumplir al CS. Quebrado, en el marco de la política institucional del MINSA, y como parte de la Red Integrada de Servicios de la Microred Pacha, es el de brindar acciones integrales de salud a la población su área de responsabilidad mediante actividades de Promoción, Prevención y Recuperación de la salud. Cumplirá funciones de Centro de Salud, para la atención en las especialidades básicas de la población de su área influencia, vale decir para la población de los distritos y localidades que comprende la Micro Red Pacha y paralelamente asumirá el papel de Centro de Salud Referencia Materno Infantil en el nivel I, para los casos que le sean derivados de su área de influencia indirecta, es decir del resto de la Microred. La promoción comprende actividades dirigidas al mantenimiento y desarrollo de la salud mediante:  La educación para la salud, materna infantil y de la gestante. La protección comprende actividades tendientes a suprimir riesgos para la salud principalmente mediante:  El control de enfermedades transmisibles.  La prevención de enfermedades crónicas.  La prevención de la invalidez.  El saneamiento ambiental. La recuperación comprende las actividades destinadas a restituir la salud mediante el diagnóstico y el tratamiento. La rehabilitación comprende las actividades dirigidas a restaurar en el paciente en el máximo de sus capacidades físicas, mentales y sociales, para su reincorporación a la vida activa de la comunidad. 3.5.2

Determinación del Nivel Asistencial y Capacidad Resolutiva Asistencial del Proyecto

El nivel de atención relaciona la magnitud y severidad de los problemas de salud (demanda) y las funciones de producción viables, eficaces y eficientes para su control y resolución (oferta). Se reconocen típicamente tres niveles de atención de salud de acuerdo al comportamiento de la demanda, la oferta propuesta para este ámbito es compatible con el primer nivel de

atención, debiendo debe atender satisfactoriamente del 70 al 80% de la demanda que presenta problemas de salud con diagnósticos y severidad que requieren atenciones de baja complejidad, demandando por lo tanto una oferta de mediano tamaño pero de especialización y tecnificación básicas, que configura una baja capacidad resolutiva cuantitativa pero por su localización con algunos rasgos de mediana capacidad resolutiva cualitativa. Sobre el particular, es necesario reiterar que la actual tecnología médica de atención a la demanda por servicios de salud de baja complejidad, se caracteriza por el énfasis en la prestación de Servicios Básicos concentrados e integrados, con preferente atención en la Consulta Externa y en la Atención Materno Infantil. En tal sentido, el Centro Asistencial Quebrado deberá contar con los servicios de Consulta Externa básica, Internamiento obstétrico, Ayuda Diagnóstica (Laboratorio, radiodiagnóstico y Farmacia), Atención de Partos Normales, atención Odontológica y Desarrollo de Programas de Salud. Dependiendo de la alternativa de implementación que se adopte para el servicio, la Consulta Externa se deberá ofertar en un turno y los servicios de Ayuda al Diagnóstico desarrollarán sus actividades durante las horas de atención. Para efectos de las funciones generales específicas que deberán cumplirse en el Servicio, los profesionales, técnicos y auxiliares de los servicios deberán ser seleccionados y capacitados para cumplir las funciones de salud preventivo - promocional, asistencial, de educación a la comunidad, de capacitación a su personal y de investigación orientada a la epidemiología social, entre otras actividades, las mismas que deben ser permanentes y continuadas. 3.5.3

Definición del Rol Asistencial del resto de los Servicios de la Micro Red

Proceder con el mismo criterio ….. 3.5.4

Plan de producción Asistencial del Centro de Salud Quebrado

De acuerdo a los estándares adoptados y la resolución de satisfacer la demanda efectiva de servicios de salud PREVISTA, en el Cuadro siguiente (a manera de ejemplo) se expone la producción asistencial del Centro de Salud Quebrado proyectada en el horizonte del proyecto. (de igual manera se tiene que proceder con el resto de los Servicios de la Microrred, cuando sea necesario)

CUADRO Nº 3.4.2 PLAN DE PRODUCCION DE SERVICIOS FINALES E INTERMEDIOS PROYECTADOS PARA EL PERIODO 2004 – 2013 MICRO RED PACHA – CENTRO DE SALUD QUEBRADO AÑOS

SERVICIOS

Atenciones Preventivas Atenc. Pediatría AID Atenc. Obstetricia AID Atenc. Resto AID

1865 254 243

2572 350 338

3078 407 481

4891 690 489

5940 842 568

6952 1000 578

8069 1162 661

9148 1329 672

9342 1352 722

9501 1375 734

61356 8762 5485

1367

1884

2190

3712

4530

5374

6246

7147

7268

7392

47109

396

417

450

457

465

473

481

489

497

506

4631

Atenciones Recuperativas Atenc. Pediatría AID Atenc. Pediatría AII Atenc. Obstétrica AID Atenc. Obstetricia AII Atención Otras especialidades Atenc. Odontológica AID

2405 270 182 300 145

2586 284 191 311 150

2784 299 202 323 156

3531 473 318 335 162

4081 664 447 347 168

4685 698 470 360 174

5189 735 495 467 226

5742 774 521 582 281

6202 814 548 603 291

7369 857 577 834 403

44575 5870 3950 4462 2154

911 597

954 694

1000 805

1309 935

1371 1085

1724 1259

1805 1461

1891 1694

1981 1964

2421 2277

15367 12771

TOTAL SERV. FINALES

4666

5575

6311

8879

10486

12110

13739

15379

16041

17376

110562

Atención de Partos

TOTAL

3.6 PROGRAMACION DEL SERVICIO ASISTENCIAL DEL PROYECTO 3.6.1

Programación Médico funcional

En los cuadros que se muestra a continuación, se ha desarrollado los requerimientos de la programación de los recursos humanos (médicos) y recursos físicos necesarios para la operación del establecimiento del Centro de Salud Quebrado, cabecera de la micro Red, para el horizonte del proyecto y en función del plan de producción asistencial. Centro de Salud Quebrado Consultorios Físicos y Médicos para la Consulta Externa Recuperativa

Año 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Horas médico Consultas requeridas 2405 601,22 2586 646,39 2784 696,04 3531 882,83 4081 1020,29 4685 1171,29 5189 1297,24 5742 1435,50 6202 1550,54 7369 1842,37

Médicos 0,4 0,4 0,4 0,5 0,6 0,7 0,8 0,9 0,9 1,1

Consultorios Físicos 0,7 0,8 0,8 1,0 1,2 1,4 1,5 1,7 1,8 2,1

Centro de Salud Quebrado Consultorios Físicos y Médicos para la Consulta Externa Preventiva Año 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Horas médico Consultas requeridas 1865 186,50 2572 257,19 3078 307,75 4891 489,06 5940 594,01 6952 695,16 8069 806,92 9148 914,82 9342 934,17 9501 950,05

Médicos 0,1 0,2 0,2 0,3 0,4 0,4 0,5 0,6 0,6 0,6

Consultorios Físicos 0,5 0,7 0,9 1,4 1,7 2,0 2,4 2,7 2,7 2,8

Requerimientos de Camas Obstétricas y Médicos para 49

Hospitalización Partos Año 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Egresos (Partos) 396 417 450 457 465 473 481 489 497 506

Dias Paciente 792 835 899 914 930 946 962 978 995 1012

Hr médico requeridas 158 167 180 183 186 189 192 196 199 202

Médicos

Camas

0,1 0,1 0,1 0,1 0,1 0,1 0,1 0,1 0,1 0,1

3 3 4 4 4 4 4 4 4 4

De acuerdo con la demanda proyectada, se ha estimado la necesidad de mas de un parto por día como promedio en el área, por lo tanto presenta desde ya una necesidad de contar con 04 Camas de Recuperación o de Puerperio, una sala de atención de parto y sus correspondientes camas de dilatación para la atención. Otros requerimientos En el desarrollo de un Estudio específico, se deberá exponer la necesidad de implementación de la oferta necesaria para cubrir la demanda del ámbito de responsabilidad poblacional por otros servicios asistenciales; servicios de Apoyo al diagnóstico, Servicios Generales. Perfil del Recurso humano Se requerirá médicos generales colegiados (02) con especialidad en pediatría y medicina interna, para consulta externa, atención de recién nacidos vivos, para observación de urgencias, sala de partos y la Dirección del Establecimiento. Se requerirá capacitar al odontólogo colegiados (01), para consulta externa preventiva y recuperativa. Se requerirá capacitar a la obstetriz (01), para consulta externa preventiva, sala de partos y sala de dilatación, y además a las 02 enfermeras para consulta externa preventiva y recuperativa, atención de recién nacidos, urgencias y la jefatura correspondiente. Se requerirá técnicos administrativos, con experiencia en trabajo en el sector público no menor a 1 año. Los técnicos se requerirán para la Oficina de Sistemas Técnicos. El recurso humano asistencial: odontólogo, enfermeras y obstetrices realizaran actividades itinerantes en la Microred Putina. 3.6.2

Programación física

De acuerdo con el programa médico funcional, estándares y criterios de programación antes vistos, y tomando como referencia imprescindible la “Norma Técnica de salud para proyectos de Arquitectura, Equipamiento y Mobiliario de Establecimientos de salud del primer nivel de Atención”, aprobada por Resolución ministerial Nº 970-2005/MINSA de fecha 19 de Diciembre de 2005; se ha elaborado el requerimiento del recurso físico (programa arquitectónico) establecido para el horizonte del proyecto, el mismo que se detalla a continuación. PROGRAMA ARQUITECTONICA 50

MICRO RED PACHA - CENTRO DE SALUD QUEBRADO AREAS - AMBIENTES CANT. Unidad de Administración Informes Espera, secretaría, jefatura + S.H. Admisión, Archivo clínico Contabilisad, Logística, Personal. Caja Unidad de Consulta Externa Sala de Espera Triaje Consultorio general Consultorio Gineco Obstetricia con SH Consultorio dental Tópico +S.H. SS.HH. Personal SS.HH. Publico SS.HH Discapacitados Limpieza Unidad de Ayuda al Diagnóstico Sala de Espera Laboratorio Clínico Farmacia Rayos X Ecografía Internamiento Sala internamiento (3 camas)+S.H. Estación de enfermería Cuarto Séptico y S.H. Deposito Ropa limpia Lava chatas Unidad Centro Obstétrico y Procedimientos Sala de preparación con SH Sala de dilatación y trabajo Sala de Partos Atención al recién nacido Vestuario de personal con S.H. Cuarto de Limpieza Sala de esterilización Unidad de Servicios Generales Almacén Saneamiento Ambiental Vestuario y SH de personal Grupo electrógeno Depósito de basuras Unidades Complementarias Sala de Usos Múltiples (Demostraciones) Unidad de vivienda Sub total Circulación y muros (35%) TOTAL

Unid.

AREAS (m2) Parcial

Total

1 1 1 1 1

3,00 23,50 21,00 18,00 5,00

70,50

1 1 2 1 1 1 2 2 1 1

48,00 9,00 12,00 15,00 14,00 18,00 3,00 5,00 6,00 3,00

48,00 9,00 24,00 15,00 14,00 18,00 6,00 10,00 6,00 3,00

153,00

1 1 1 1 1

12,00 36,00 15,00 40,00 12,00

115,00

1 1 1 1 1

26,00 7,80 4,80 4,00 2,00

44,60

1 1 1 1 1 1 1

14,50 16,20 25,00 6,00 7,50 3,00 16,00

88,20

1 1 2 1 1

20,00 10,00 12,00 10,00 4,00

20,00 10,00 24,00 10,00 4,00

68,00

1 1

50,00 60,00

110,00 649,30 227,26 876,56

PROGRAMACION ARQUITECTÓNICA 51

RESUMEN GENERAL DE AREAS CENTRO DE SALUD QUEBRADO

Administración Consulta Externa Apoyo al Diagnóstico Internamiento Centro Obstétrico y Procedimientos Servicios Generales Unidad Complementaria Circulación General

SUB TOTAL m2 70,50 153,00 115,00 44,60 88,20 68,00 110,00 227,26

Total General

876,56

UNIDADES

Programación de Instalaciones Las necesidades de dotar al Centro de Salud de la edificación adecuada para el desarrollo de las actividades asistenciales, requiere de instalaciones de agua, desagüe y energía como líneas vitales necesarias para garantizar su funcionamiento. 1.

Instalaciones Sanitarias

El número de camas del establecimiento proyectado, relacionándolo con el estándar aceptado de utilizar 1000 litros de agua por paciente día, determina un consumo que se calcula de la siguiente manera: Estimado de consumo total diario de agua para servicios: 2 camas x 1000 litros/cama/día = 2 cubos/día Estimado de almacenamiento total: Para consumo diario ¾” (2 c) Reserva para 1 día Agua contra incendios Total Capacidad de almacenamiento

= 1.50 cubos = 2 cubos = 1 cubo _____________ 4.50 cubos

El centro de salud del proyecto deberá disponer de una capacidad de almacenamiento de 5 m3 para agua potable proveniente de la red pública de la localidad. La disposición de aguas servidas, tendrá un tratamiento primario, con la finalidad de evitar la evacuación de algunos fluidos contaminantes directamente a la red pública de la localidad. Se considerará además una evacuación especial de agua pluvial. 2.

Instalaciones Eléctricas y Comunicaciones

Requerimiento de Potencia Eléctrica estimado de Demanda Máxima: 2 camas x 2.5 kw/cama = 5 KW. Elección del tipo de suministro troncal eléctrico: Por razones de calidad del servicio y por facturación se adopta un suministro en media tensión (10 KV) con una subestación eléctrica propia de 160 KVA, en caseta convencional.

Suministro de Emergencia: Grupo electrógeno para cubrir la demanda total 5 kw. Ambos suministros alimentan un tablero general a partir del cual se distribuyen alimentadores a tableros zonales. Programa de Equipamiento Para estimar el equipamiento se considerará que el centro de salud cuente con una dotación mínima de equipos e instrumental médico adecuados a la función asignada como centro de referencia del primer nivel de complejidad de la Microred Pacha. (Ver cuadro de Costos de Equipamiento, en primera columna se establece el programa de Equipo).

3.7 PLANTEAMIENTO DE ALTERNATIVAS DE INTERVENCIÓN FISICA De acuerdo con los objetivos del proyecto y en la búsqueda de la solución física para el centro de salud Quebrado, en la perspectiva de lograr un establecimiento funcional, se plantean las siguientes alternativas: ALTERNATIVA I:

Ampliación y remodelación del Centro de Salud

Esta alternativa contempla las siguientes acciones: (Ver planos Nº AL-1 y AL-2) -

Demolición de la zona derecha del local existente, que es la zona en malas condiciones, clausurada por defensa civil, por representar peligro.

Remodelación del local existente para una mejor distribución de ambientes y servicios. La remodelación estará referida a trabajos en sistema constructivo con muros de adobe.

Ampliación en el área libre del terreno, en la parte posterior del local existente, para la nueva ubicación de la unidad de centro obstétrico y su integración con el local actual. Esta construcción será de un piso, sobre una plataforma de cimentación elevada para proteger la edificación de las posibles inundaciones. La construcción se plantea realizarla mediante muros de ladrillo tipo bloquetas, techo de losa aligerada inclinada.

Construcción de cunetas de evacuación de aguas de lluvia en la parte frontal y lado derecho del terreno para evitar inundaciones o aniegos en épocas de lluvia (Ver plano Nº AL-1) y dotación de sistema de almacenamiento de agua.

ALTERNATIVA I: Ampliación y remodelación del Centro de Salud MICRO RED PACHA – CENTRO DE SALUD QUEBRADO AREA (m2) ACTIVIDAD/SERVICIO OBSERVACIONES AMPL. REMOD. DEMOL. Obra nueva de un piso, para implementar el 65.00 Unidad Centro Obstétrico servicio, en la parte posterior del establecimiento existente. Administración, Consulta Se remodela gran parte de los ambientes Externa, Ayuda al 480.60 existentes, para redistribuirlos Diagnostico, Internamiento, convenientemente. Servicios Generales y Vivienda Se demolerán los ambientes clausurados por Ambientes del ala derecha del 190.00 defensa civil, por encontrarse en peligro de establecimiento existente. colapsar. OBRAS EXTERIORES Tanque elevado (unidad) 1.00 Para abastecimiento continuo de agua. Base para proteger la nueva construcción de las Plataforma de cimentación 225.00 futuras inundaciones. Cunetas para defensa del terreno (ml)

232.00

Para proteger al terreno de inundaciones en épocas de lluvia.

ALTERNATIVA II:

Construcción de un nuevo establecimiento de salud

Esta alternativa contempla las siguientes acciones: -

Construcción de nuevo establecimiento, aledaño al local existente, en el terreno propiedad del Ministerio de Salud. La construcción se plantea realizarla mediante muros de ladrillo tipo bloquetas, techo de losa aligerada inclinada.

Construcción de cunetas de evacuación de aguas de lluvia en la parte frontal y lado derecho del terreno para evitar inundaciones o aniegos en épocas de lluvia. (Ver plano Nº AL-1) y dotación de sistema de almacenamiento de agua.

ALTERNATIVA II: Construcción de un nuevo establecimiento de salud MICRO RED PACHA – CENTRO DE SALUD QUEBRADO AREA (m2) AMBIENTE/SERVICIO AMPL. REMOD. DEMOL. Centro de Salud OBRAS EXTERIORES Habilitación del terreno con los Servicios Básicos

Construcción de nuevo establecimiento, en la parte posterior del establecimiento existente, dentro del terreno existente

542.00

1.00

Para abastecimiento continuo de agua.

232.00

Para proteger al terreno de inundaciones en épocas de lluvia.

Cunetas para defensa del terreno (ml)

3.7.1

OBSERVACIONES

Plan de Implementación de Alternativas Propuestas

Para elaborar el plan de implementación del proyecto se ha tomado en consideración las experiencias del MINSA en la ejecución de acciones y actividades similares a las propuestas. Se ha considerado el plan de implementación para las 2 etapas: Pre-operativa y Operativa. La unidad de tiempo o duración de cada una de las acciones es diferente para cada etapa, para la etapa pre-operativa se establece en meses y para la operativa se establece en años. La duración de las acciones es la siguiente:

Acciones Programa Equipamiento Médicos Trabajos de Remodelación y Ampliación / Nueva Construcción C.S. Quebrado Programa de Capacitación a Operadores de los Equipos Médicos Programa de Capacitación al personal de salud en implementación de programas de IEC Programa de IEC a padres

Unidad de tiempo Etapa Etapa Preoperat. Operativa Meses Años

Duración Etapa Preoperat 07

Etapa Operativa 10

Meses

Años

Meses

Años

Meses

Años

Meses

Años

Identificación de Actividades asociadas a cada acción Identificados Las alternativas de solución, así como las acciones derivadas en cada caso, se ha procedido a desarrollar las actividades necesarias teniendo en cuenta las características propias en cuanto a tiempo y duración y que corresponden con las etapas preoperativa y operativa en las que se ejecutaran dichas acciones ALTERNATIVA I: ACCION 1 a: Ampliación y remodelación del Centro de Salud -

Gestiones de permisos y licencia municipal. Realización de los estudios de pre inversión. Realización del Expediente Técnico definitivo. Proceso de adjudicación y contratación de obras. Ampliación y remodelación del establecimiento existente. Operación del nuevo establecimiento.

ACCION 1 b: -

Elaboración de Expediente Técnico. Proceso de adquisición de equipo. Instalación y puesta en marcha de equipos.

ACCION 1 c: -

Adquisición de Equipo

Capacitación del Recurso Humano

Disposición de un local para el desarrollo de evento de capacitación. Proceso de organización y convocatoria. Contratación de capacitadores. Capacitación de profesionales de la salud.

ALTERNATIVA II: ACCION 2 a: -

Gestiones de permisos y licencia municipal. Realización de los estudios de pre inversión. Elaboración de Expediente Técnico definitivo. Proceso de adjudicación y contratación de obras. Construcción de nuevo establecimiento. Operación del establecimiento.

ACCION 2 b: -

Adquisición de Equipo

Elaboración de Expediente Técnico. Proceso de adquisición de equipo. Instalación y puesta en marcha de equipos.

ACCION 2 c: -

Construcción de un nuevo establecimiento

Capacitación del Recurso Humano

Contratación o préstamo de un local para la capacitación. Proceso de organización y convocatoria. Contratación de capacitadores. Capacitación de profesionales de la salud. 56

3.8

COSTOS DE INVERSION

3.8.1

Costos de Inversión en la situación “CON PROYECTO”

a) COSTO DE OBRAS CIVILES Metrados Referenciales y Costos Unitarios de Obra Civil Los metrados de obra civil para cada una de las alternativas planteadas, muestran detalladamente las áreas necesarias a intervenir ya sea en lo que corresponde a remodelación, ampliación, demolición y/o obra nueva, con estos datos se ha estimado la inversión correspondiente a la infraestructura física, tanto para la primera como para la segunda alternativa. Los precios unitarios de obra, para ambas alternativas han sido analizados en función de un valor promedio de edificación para cada uno de los servicios componentes del establecimiento de salud, teniendo en cuenta las instalaciones propias de cada servicio las cuales difieren en acabados, equipamiento, etc. uno respecto al otro. Estos costos aparecen en la tercera columna de los cuadros siguientes y toman como precios referenciales las construcciones realizadas en establecimientos similares correspondientes al primer nivel de atención, los cuales se implementaron en la zona sur del país, estos costos difieren para los casos correspondientes a ampliación y remodelación, se le relaciona el metraje de áreas por construir o áreas por remodelar; y en la opción de nueva construcción, directamente por las áreas de construcción. El cerco perimetral del terreno, no ha sido incluido en ninguna alternativa, en consideración a que la seguridad no es un factor gravitante para el proyecto además que existe el compromiso de las autoridades locales en habilitar próximamente dicho cerco por lo que ha sido considerado en el proyecto como un costo hundido. En los cuadros que se muestra para cada alternativa; el costo real de una nueva construcción con paredes de bloquetas de concreto, techo de concreto aligerado y acabados mínimos pero de calidad y funcionales, en la zona de estudio, esta oscilando alrededor de US $ 320.00 por metro cuadrado. A continuación tenemos la descripción de cada uno de las alternativas propuestas que serán analizadas en el presente estudio. ALTERNATIVA I.- AMPLIACIÓN Y REMODELACIÓN DEL CENTRO DE SALUD QUEBRADO Como se determinó en las alternativas de solución, la Alternativa I requiere de una intervención en la infraestructura física correspondiente a remodelación, demolición y/o ampliación. En el cuadro Cuadro Nº 3.5.2, observamos los costos de inversión estimados en obra civil, correspondientes al área existente que se someterá a remodelación, y el área que se encuentra en colapso estructural y ha sido declarado inhabitable por Defensa Civil el cual será demolido, luego en el Cuadro Nº 3.5.3 observamos la intervención correspondiente a ampliación y urbanización propuesta para el establecimiento en estudio (la urbanización de la zona corresponde a la habilitación y adecuación del terreno mediante una plataforma y cunetas perimetrales de drenaje para la conducción y evacuación de aguas de lluvias así como la implementación de un tanque elevado para el abastecimiento de agua). El consolidado de estos costos son presentados en el Cuadro Nº 3.5.4, donde se ha trabajo los precios unitarios como precios reales del mercado, es decir aplicando a los mismos el 15% de gastos generales y utilidades y el 19% del IGV obteniendo como resultado precios unitarios a precios del mercado o precios privados en soles a un cambio de S/. 3.50 por dólar.

Fuente: Elaboraciรณn propia del Formulador

En el cuadro 3.5.4 se muestra el consolidado de costos a precios privados o precios de mercado, el mismo que tiene un valor de S/. 642,716.44 (Seiscientos Cuarenta y Dos Mil Setecientos Diecisรฉis Mil y 44/100 Nuevos Soles) Esta alternativa da como resultado un costo promedio de 230 US$/m2 de Ampliaciรณn y remodelaciรณn, demoliciรณn y urbanizaciรณn cifra se encuentra dentro del rango aceptable de acuerdo a los estรกndares actuales para la construcciรณn combinada de Centros de salud del Ministerio de salud. El terreno sobre el cual se localiza el actual Centro de Salud, no requiere de habilitaciรณn del mismo, pues cuenta con todos los servicios bรกsicos y con todas las posibilidades de accesibilidad; sin embargo como ya se manifestรณ se ha considerado una cuneta perimetral en 02 frentes mรกs vulnerables, para el drenaje de las lluvias.

CUADRO Nº 3.5.4 Consolidado de Costos correspondientes a la Inversión en Infraestructura – ALTERNATIVA I Estimación de Precios en Nuevos Soles

Fuente: Elaboración propia del Formulador

Los trabajos de remodelación deberán ser integrales, considerando que se tendrá que habilitar servicios continuos en donde actualmente se podrían adecuar solo parcialmente. El costo estimado de remodelación considera la parcial demolición, renovación de redes de instalaciones, reforzamientos estructurales antisísmicos, nueva tabiquería y los acabados arquitectónicos similares a los existentes, se estima en un 40 a 45% del costo de una edificación nueva; es decir un aproximado de U$ 120.00 dólares americanos por metro cuadrado de remodelación.

ALTERNATIVA II.- CONSTRUCCIÓN DE UN NUEVO CENTRO DE SALUD QUEBRADO En el caso de esta alternativa, se muestra el Cuadro N° 3.5.6 correspondiente a la construcción nueva para el funcionamiento del Servicio Asistencial del Nuevo Centro Asistencial de Pacha, conforme a la propuesta del proyecto. Esta alternativa, ha sido considerada teniendo en cuenta una nueva terreno perteneciente a Salud, el cual se encuentra estratégicamente mejor ubicado y relativamente cerca al anterior. Para el caso de la habilitación del terreno se instalarán puntos o suministros de agua, desagüe y energía desde la red pública de la ciudad, así como proveer facilidad de acceso al terreno, a través de vías y veredas perimetrales, además se estima la construcción de una cuneta perimetral para el drenaje de lluvias, todos estos costos se calcula dentro del presupuesto de urbanización En el Cuadro se muestra el costo de la Obra Civil y los costos de Urbanización en los términos antes señalados.

Fuente: Elaboración propia del Formulador

Esta alternativa II tiene un costo total de Obra Civil de US $ 359,963.75 equivalentes a 1’259,873.13 nuevos soles, cifra que incluye los rubros de obra nueva y urbanización, por otro lado la construcción existente donde actualmente funciona el centro de salud, será destinado a otros usos. Esta alternativa da como resultado un costo promedio de 560.00 US.$/m2 de construcción, cifra se encuentra dentro del rango aceptable de acuerdo a los estándares actuales para la construcción de Centros de Salud del Ministerio de Salud.

El consolidado de estos costos son presentados en el Cuadro Nº 3.5.7, que al igual que la alternativa anterior se han trabajado los precios unitarios como precios reales del mercado, es decir aplicando a los mismos el 15% de gastos generales y utilidades y el 19% del IGV obteniendo como resultado precios unitarios a precios del mercado o precios privados en soles a un cambio de S/. 3.50 por dólar. A continuación el cuadro 3.5.7 donde se muestra el consolidado de costos a precios privado o precios de mercado, el mismo que tiene un valor de S/. 1’724,136.37 (Un Millón Setecientos Veinticuatro Mil Ciento Treinta y Seis y 37/100 Nuevos Soles)

CUADRO Nº 3.5.7 Consolidado de Costos correspondientes a la Inversión en Infraestructura – ALTERNATIVA II Estimación de Precios en Nuevos Soles

Fuente: Elaboración propia del Formulador

COSTO DE EQUIPAMIENTO

En la programación del equipamiento se considera el requerimiento del equipo médico y electromecánico, mínimos por servicios y especialidades para este Centro de Salud, de acuerdo a la programación física, con énfasis en el Servicio Materno Infantil y con el nivel de complejidad establecido para el Centro Asistencial. Esta programación correspondiente a inversión en equipamiento esta siendo considerada para ambas alternativas La evaluación practicada en la localidad, tal como se muestra en el Cuadro siguiente, señala una apreciable dotación de equipos para el adecuado funcionamiento de la Microrred, son 91 equipo en total que beneficiará a los 9 establecimientos de salud, que bordea los US $ 150,600.00 (S/. 624,459.60 a Precios Privados), requiriendo además acciones de mantenimiento en algunos casos y reparación en otros. La reposición de Equipos se realiza en función del listado óptimo de la implementación del servicio materno Infantil. CUADRO Nº 3.5.8 Programa de Equipamiento Médico para los servicios de salud de Microrred Pacha – ALTERNATIVA I y ALTERNATIVA II Estimación de Precios en Nuevos Soles CANT.

COSTO UNITARIO (US$)

COSTO (S/.)

Equipo de Rayos X

$60,000.00

S/216,000.00

S/181,512.61

S/216,000.00

Accesorios para equipo de Rx

$5,000.00

S/18,000.00

S/15,126.05

S/18,000.00

Silla giratoria

$80.00

S/288.00

S/242.02

S/288.00

Taburete giratorio

$25.00

S/90.00

S/75.63

S/90.00

Sillon dental

$2,800.00

S/10,080.00

S/8,470.59

S/10,080.00

Equipo odontologico

$6,500.00

S/23,400.00

S/19,663.87

S/23,400.00

Esterilizadora

$1,500.00

S/5,400.00

S/4,537.82

S/5,400.00

Compresora

$600.00

S/2,160.00

S/1,815.13

S/2,160.00

Negatoscopio de un campo

$85.00

S/306.00

S/257.14

S/306.00

Mesa de curaciones

$300.00

S/1,080.00

S/907.56

S/1,080.00

Pieza de mano para curaciones

$210.00

S/756.00

S/635.29

S/756.00

Micromotor

$125.00

S/450.00

S/378.15

S/450.00

Micropipeta multicanales

$750.00

S/2,700.00

S/2,268.91

S/2,700.00

Electrocardiografo portatil

$4,300.00

S/15,480.00

S/13,008.40

S/15,480.00

Incubadora

$1,300.00

S/4,680.00

S/3,932.77

S/4,680.00

Grupo electrógeno

$1,300.00

S/4,680.00

S/3,932.77

S/4,680.00

Cámara filmadora

$900.00

S/3,240.00

S/2,722.69

S/3,240.00

Sillas giratorias

$25.00

S/90.00

S/680.67

S/810.00

Equipo de computo (computadora+impresora+estabilizador+mueble)

$1,000.00

S/3,600.00

S/6,050.42

S/7,200.00

Equipo audiovisual (TV 20" +VHS) incluye Rack soporte

$550.00

S/1,980.00

S/1,663.87

S/1,980.00

Ecografo

$18,000.00

S/64,800.00

S/54,453.78

S/64,800.00

DESCRIPCION DE EQUIPO REQUERIMIENTO DE EQUIPAMIENTO CENTRO DE SALUD QUEBRADO Radiodiagnóstico

PARA

UNITARIO COSTO TOTAL IMPUESTOS (S/.)

SIN COSTO TOTAL CON IMPUESTOS (S/.)

Consultorio dental

Ambulancia 4x4, equipada REQUERIMIENTO DE EQUIPAMIENTO CCORIMAYO Cocina a gas de 4 hornillas con 2 balones

1 PARA

PUESTO

$40,000.00 DE

S/144,000.00

S/121,008.40

S/144,000.00

SALUD

$250.00

S/900.00

S/756.30

S/900.00

Balanza pediátrica

$200.00

S/720.00

S/605.04

S/720.00

Camilla para examen

$250.00

S/900.00

S/756.30

S/900.00

Otoscopio

$98.00

S/352.80

S/296.47

S/352.80

REQUERIMIENTO DE EQUIPAMIENTO PARA PUESTO DE SALUD CCOLCA Cama clínica con soporte para suero

$389.00

S/1,400.40

S/1,176.81

S/1,400.40

Camilla

$200.00

S/720.00

S/605.04

S/720.00

Dopler fetal

$249.00

S/896.40

S/753.28

S/896.40

Aspirador de secreciones

$598.00

S/2,152.80

S/1,809.08

S/2,152.80

Equipo de cirugía menor

$300.00

S/1,080.00

S/907.56

S/1,080.00

Mesa pediátrica

$300.00

S/1,080.00

S/907.56

S/1,080.00

Biombo de dos cuerpos

$90.00

S/324.00

S/544.54

S/648.00

Mesa de curaciones rodante

$200.00

S/720.00

S/605.04

S/720.00

Otoscopio

$98.00

S/352.80

S/296.47

S/352.80

Equipo audiovisual (TV 20" +VHS) incluye Rack soporte

$550.00

S/1,980.00

S/1,663.87

S/1,980.00

Equipo de computo (computadora+impresora+estabilizador+mueble)

$1,000.00

S/3,600.00

S/3,025.21

S/3,600.00

REQUERIMIENTO DE EQUIPAMIENTO PARA PUESTO DE SALUD MUYUPAY Cocina a gas de 4 hornillas con 2 balones

$250.00

S/900.00

S/756.30

S/900.00

Microscopio

$350.00

S/1,260.00

S/1,058.82

S/1,260.00

Centrifuga

$3,300.00

S/11,880.00

S/9,983.19

S/11,880.00

Refrigeradora eléctrica, 10 P3

$400.00

S/1,440.00

S/1,210.08

S/1,440.00

Ambu pediátrico

$153.00

S/550.80

S/462.86

S/550.80

Dopler fetal

$249.00

S/896.40

S/753.28

S/896.40

Otoscopio

$98.00

S/352.80

S/296.47

S/352.80

Equipo audiovisual (TV 20" +VHS) incluye Rack soporte

$550.00

S/1,980.00

S/1,663.87

S/1,980.00

Equipo de computo (computadora+impresora+estabilizador+mueble)

$1,000.00

S/3,600.00

S/3,025.21

S/3,600.00

REQUERIMIENTO DE EQUIPAMIENTO PARA PUESTO DE SALUD HUACHIBAMBA Cama clínica con soporte para suero

$389.00

S/1,400.40

S/1,176.81

S/1,400.40

Cuna rodable con barandas

$292.00

S/1,051.20

S/883.36

S/1,051.20

Aspirador de secreciones

$598.00

S/2,152.80

S/1,809.08

S/2,152.80

Dopler fetal

$249.00

S/896.40

S/753.28

S/896.40

Otoscopio

$98.00

S/352.80

S/296.47

S/352.80

Equipo audiovisual (TV 20" +VHS) incluye Rack soporte

$550.00

S/1,980.00

S/1,663.87

S/1,980.00

Equipo de computo (computadora+impresora+estabilizador+mueble)

$1,000.00

S/3,600.00

S/3,025.21

S/3,600.00

REQUERIMIENTO DE EQUIPAMIENTO PARA PUESTO DE SALUD PUTUCUSI Microcentrífuga

$700.00

S/2,520.00

S/2,117.65

S/2,520.00

Refrigeradora eléctrica, 10 P3

$400.00

S/1,440.00

S/1,210.08

S/1,440.00

Equipo audiovisual (TV 20" +VHS) incluye Rack soporte

$550.00

S/1,980.00

S/1,663.87

S/1,980.00

Equipo de computo (computadora+impresora+estabilizador+mueble)

$1,000.00

S/3,600.00

S/3,025.21

S/3,600.00

S/1,400.40

S/1,176.81

S/1,400.40

REQUERIMIENTO DE EQUIPAMIENTO QUESQUENTO Cama clínica con soporte para suero

PARA

PUESTO 1

SALUD

$389.00

Cuna rodable con barandas

$292.00

S/1,051.20

S/883.36

S/1,051.20

Otoscopio

$98.00

S/352.80

S/296.47

S/352.80

Equipo audiovisual (TV 20" +VHS) incluye Rack soporte

$550.00

S/1,980.00

S/1,663.87

S/1,980.00

Equipo de computo (computadora+impresora+estabilizador+mueble)

$1,000.00

S/3,600.00

S/3,025.21

S/3,600.00

REQUERIMIENTO DE EQUIPAMIENTO PARA PUESTO DE SALUD PUENTE SANTIAGO Camilla ginecologica

$165.00

S/594.00

S/499.16

S/594.00

Equipo de cirugía menor

$300.00

S/1,080.00

S/907.56

S/1,080.00

Aspirador de secreciones

$598.00

S/2,152.80

S/1,809.08

S/2,152.80

Ambu pediátrico

$153.00

S/550.80

S/462.86

S/550.80

Dopler fetal

$249.00

S/896.40

S/753.28

S/896.40

Otoscopio

$98.00

S/352.80

S/296.47

S/352.80

Microscopio

$350.00

S/1,260.00

S/1,058.82

S/1,260.00

Refrigeradora eléctrica, 10 P3

$400.00

S/1,440.00

S/1,210.08

S/1,440.00

Equipo audiovisual (TV 20" +VHS) incluye Rack soporte

$550.00

S/1,980.00

S/1,663.87

S/1,980.00

Equipo de computo (computadora+impresora+estabilizador+mueble)

$1,000.00

S/3,600.00

S/3,025.21

S/3,600.00

REQUERIMIENTO DE EQUIPAMIENTO PARA PUESTO DE SALUD VERSALLES Cama clínica con soporte para suero

$389.00

S/1,400.40

S/2,353.61

S/2,800.80

Balón de oxigeno con accesorios

$146.00

S/525.60

S/441.68

S/525.60

Equipo de curaciones

$459.00

S/1,652.40

S/1,388.57

S/1,652.40

Equipo de cirugía menor

$300.00

S/1,080.00

S/907.56

S/1,080.00

Otoscopio

$98.00

S/352.80

S/296.47

S/352.80

Microscopio

$350.00

S/1,260.00

S/1,058.82

S/1,260.00

Equipo audiovisual (TV 20" +VHS) incluye Rack soporte

$550.00

S/1,980.00

S/1,663.87

S/1,980.00

Equipo de computo (computadora+impresora+estabilizador+mueble)

$1,000.00

S/3,600.00

S/3,025.21

S/3,600.00

524755.96

624459.60

TOTALES Fuente: Elaboración propia del Formulador

COSTO DE CAPACITACIÓN

En los costos de capacitación, se está considerando los costos correspondientes a programas de capacitación para los operadores de los equipos médicos, así como la implementación de normas de bio seguridad para durante los procesos de producción de los servicios (manejo y disposición de desechos sólidos) para lo cual se ha previsto la implementación de 9 talleres de capacitación uno por cada establecimiento de salud. Por otro lado se implementará 27 talleres en programas IEC (3 por establecimiento de salud) dirigidos hacia la comunidad para lo cual será necesaria la contratación de 9 capacitadores (uno por establecimiento de salud) los cuales prepararán el material y lo difundirán a la población. A continuación presentamos los costos correspondientes al programa de capacitación el cual es el mismo para ambas alternativas: CUADRO Nº 3.5.9 Modulo de Capacitación e Implementación de Programa IEC – ALTERNATIVA I y ALTERNATIVA II Estimación de Precios en Nuevos Soles

Fuente: Elaboración propia del Formulador

Consolidando los Costos de Inversión de Obra Civil, Equipamiento y Capacitación, así como las acciones complementarias se obtiene el resumen siguiente: ALTERNATIVA I:

AMPLIACIÓN, REMODELACIÓN Y EQUIPAMIENTO DEL CENTRO DE SALUD QUEBRADO

El costo total de Inversión previsto para la implementación de esta alternativa asciende a la suma de S/. 1602,186.51 Nuevos Soles, tal como se muestra en el Cuadro Nº 3.5.10 Según categorías tenemos: Estudios.- Se ha valorizado las diferentes etapas de inversión (se estima que no serán necesarios otros estudio de preinversión), los estudios definitivos en conjunto representan 3% del costo total de la obra civil más el equipamiento estimados en S/. 38,015.28 Nuevos Soles. Obra Civil.- Comprende los trabajos de ampliación y remodelación de los edificios, sus estructuras, la instalación de redes internas de agua, desagüe, energía, comunicaciones, acondicionamiento ambiental, que se traducen en una inversión en urbanización, y demolición de ambientes colapsados lo cual alcanza un valor de S/. 642,716.44 Nuevos Soles. Equipo.- Se refiere a los trabajos de adquisición, montaje y puesta en operación de los nuevos equipos complementarios a los existentes, electromédicos, electromecánicos, médicos complementarios, mobiliario y de oficina necesarios para el funcionamiento del servicio asistencial; así como los equipos existentes en los centros de salud referencial recuperables y debidamente reparados, rubro que asciende a 624,459.60 Nuevos Soles. Capacitación.- Este rubro registra las actividades a desarrollar relacionado con los temas de la capacitación del personal asistencial e implementación de los programas IEC estimado en 67,550.00 Nuevos Soles. Gastos de Supervisión y Liquidación de Obra.- Estos gastos han sido estimados considerando un 5% del monto correspondiente a la suma de los costos de infraestructura más equipamiento siendo un total de S/. 63,358.80 Nuevos Soles, y están comprendidas las acciones son la supervisión de estudios, Obra y equipamiento necesarios para el desarrollo e implementación del proyecto. Administración e Imprevistos.- Costo que representa el 10% de la inversión total, considerados para cubrir actividades o acciones que surjan imprevistamente durante la ejecución del proyecto así como los gastos correspondientes al proceso de convocatoria bases y adjudicación de los proyectos, esto corresponde a S/. 143,610.01 CUADRO Nº 3.5.10 Inversión Total correspondiente a la ALTERNATIVA I Estimación de Precios en Nuevos Soles

Fuente: Elaboración propia del Formulador

ALTERNATIVA II:

NUEVA CONSTRUCCIÓN INTEGRAL DEL CENTRO DE SALUD QUEBRADO

El costo total de Inversión previsto para la implementación de esta alternativa asciende a la suma de S/. 2’777,785.16 Nuevos Soles, tal como se muestra en el Cuadro Nº 3.5.11 Según categorías tenemos: Estudios.- Se ha valorizado las diferentes etapas de inversión, (se estima que no serán necesarios otros estudio de preinversión) los estudios definitivos en conjunto representan 3% del costo total de la obra civil más el equipamiento estimados en S/. 70,457.88 Nuevos Soles. Obra Civil.- Comprende los trabajos de construcción nueva y demolición de las áreas colapsadas, que se traducen en una inversión que alcanza un valor de S/. 1’724,136.37 Nuevos Soles. Equipo.- Se refiere a los trabajos de adquisición, montaje y puesta en operación de los nuevos equipos complementarios a los existentes, electromédicos, electromecánicos, médicos complementarios, mobiliario y de oficina necesarios para el funcionamiento del servicio asistencial; así como los equipos existentes en los centros de salud referencial recuperables y debidamente reparados, rubro que asciende a 624,459.60 Nuevos Soles. Capacitación.- Este rubro registra las actividades a desarrollar relacionado con los temas de la capacitación del personal asistencial e implementación de los programas IEC estimado en 67,550.00 Nuevos Soles. Gastos de Supervisión y Liquidación de Obra.- Estos gastos han sido estimados considerando un 5% del monto correspondiente a la suma de los costos de infraestructura más equipamiento siendo un total de S/. 117,429.80 Nuevos Soles, y están comprendidas las acciones son la supervisión de estudios, Obra y equipamiento necesarios para el desarrollo e implementación del proyecto. Administración e Imprevistos.- Costo que representa el 10% de la inversión total, considerados para cubrir actividades o acciones que surjan imprevistamente durante la ejecución del proyecto así como los gastos correspondientes al proceso de convocatoria bases y adjudicación de los proyectos, esto corresponde a S/. 260,403.36. CUADRO Nº 3.5.11 Inversión Total correspondiente a la ALTERNATIVA II Estimación de Precios en Nuevos Soles

Fuente: Elaboración propia del Formulador

3.8.2

Costos de Operación del Proyecto

Los costos operativos del proyecto se han definido teniendo como base los costos de operación sin proyecto los cuales se observan en el Cuadro Nº 4.0.1. Considerando que para una situación con proyecto solo las atenciones que corresponden a “Atenciones a Partos” aumenta en cada año, tal como se encuentra en el Cuadro Nº 3.5.13; podemos deducir que este aumento tiene una correspondencia en el aumento de insumos y otros servicios más no en el aumento de Recursos Humanos, puesto que la brecha que se ha encontrado es de calidad más no de cobertura, en los otros servicios se puede observar que la demanda es menor que la oferta optimizada por lo que los costos de operación y mantenimiento son los mismos que en una situación sin proyecto. Para el cálculo de los precios sociales, que se analizarán más adelante, adelantamos que estos se han calculado teniendo en cuenta que los costos que corresponden a remuneraciones tienen como factor de corrección el 15% de impuestos que corresponden a 4ta categoría, y los costos de insumos y otros servicios corresponden al 19% del IGV. Los costos de mantenimiento han sido calculados según datos del establecimiento como un promedio del 5% de los costos de operación. A ambos costos, los de operación y mantenimiento se han aumentado el 10% de gastos generales y el 5% de imprevistos. A continuación se muestra el Cuadro Nº 3.5.13 donde se muestran los costos de Operación con Proyecto CUADRO Nº 3.5.12

Fuente: Elaboración propia del Formulador

CUADRO Nยบ 3.5.13 COSTOS DE OPERACIร N Y MANTENIMIENTO CON PROYECTO PARA LA PRIMERA Y SEGUNDA ALTERNATIVA

Fuente: Datos del Establecimiento de Salud, procesado por el formulador

El análisis en este capitulo se realizará teniendo en cuenta los costos incrementales correspondientes a la situación “sin proyecto” menos la situación “con proyecto” correspondientes a los flujos a precios privados y a precios sociales, por lo que los costos de operación y mantenimiento en la situación “Sin Proyecto” son como siguen e iguales para ambas alternativas: CUADRO Nº 4.0.1 COSTOS DE OPERACIÓN Y MANTENIMIENTO SIN PROYECTO

Fuente: Datos del Establecimiento de Salud, procesado por el formulador

4.1.1 Flujos generados por el proyecto a precios de mercado Para este análisis necesitamos elaborar unos “flujos a precios de mercado con proyecto” menos los “flujos a precios de mercado sin proyecto” obteniendo luego los incrementales para ambas alternativas mostrados en los siguientes cuadros:

CUADRO Nยบ 4.1.1

Fuente: Elaboraciรณn propia del Formulador

CUADRO Nยบ 4.1.2

Fuente: Elaboraciรณn propia del Formulador

Beneficios Incrementales Con la implementación del Proyecto, se espera un significativo incremento en la calidad de atenciones materno-infantiles, con la capacidad resolutiva adecuada, atenciones principales y de servicios intermedios de apoyo al diagnóstico como son Rayos X y Ecografía; ello determinará un impacto social positivo para el ámbito materia del proyecto. CUADRO Nº 4.1.3

Fuente: Elaboración propia del Formulador

CUADRO Nº 4.1.4

Fuente: Elaboración propia del Formulador

Como podemos apreciar los Valores Actuales Netos a precios de mercado son: VANP = S/. 1’674,323.38, para la Primera Alternativa y VANP = S/. 2’959,050.27, para la Segunda Alternativa.

4.2

Estimación de los Costos Sociales

Consideraciones para el cálculo de los Costos Sociales A fin de evaluar socialmente las Alternativas de Solución planteadas, es necesario convertir los flujos de costos y beneficios del Proyecto, de precios privados a precios sociales, para lo cual se han establecido los siguientes factores de corrección: 4.2.1

Factores de corrección

1. Los Impuestos directos (impuesto a la renta) no se consideran como costos adicionales al proyecto, dado que si bien constituyen una salida de dinero para la institución ejecutora del proyecto, es también un beneficio para el Estado, por lo que su efecto social final es nulo. 2. Los Impuestos Indirectos, así como las diversas fallas del mercado en los que ellos se transan, producen distorsiones en la valoración de mercados de los bienes y servicios, que hacen que sean distintas a la valoración social. A continuación, se estiman los “Factores de Corrección” de los bienes y servicios a considerar, de tal manera que el producto del costo de precios de mercado corresponda a su respectivo costo social. Costo Social = F Corrección x Costo Mercado De los que se deriva, como veremos específicamente en cada caso mas adelante, que: Costo social F corrección = Costo del mercado

Para hacer estas correcciones, trabajaremos con tres tipos de bienes: bienes de origen nacional (los cuales supondremos no transables), bienes de origen importado (transables, los cuales no se han encontrado en el estudio) y mano de obra (Cuarta y Quinta Categoría). En todos los casos, y para simplificar el análisis, asumimos las condiciones de mercado más típicas. a) Factor de Corrección de bienes de origen nacional: En este caso, asumimos que las fallas y distorsiones de mercado son despreciables, razón por la cual el factor de Corrección solo incorporará los efectos relacionados con la recaudación de impuestos. De otro lado, se supondrá también que los requerimientos del proyecto en bienes de origen nacional implican una nueva producción de dichos bienes. En este caso, en el costo social no se considerarán los impuestos indirectos, dados que estos aumentan la recaudación, beneficiando al estado. Entonces, el Factor de Corrección sería la inversa de uno más la tasa de impuestos indirectos 1 Costo sociales BN = Costos Mercado BN x F Corrección (BN) = (1+ Imp. Indirectos)

b) Factor de corrección de bienes de origen importado (Se da este valor como referencia porque no se ha encontrado en el estudio este tipo de bienes): En este caso consideramos que, generalmente, el uso de insumos importados por parte del proyecto incrementa la importación total de bienes en la economía y, por tanto, la recaudación por aranceles. Así pues, en ausencia de distorsiones adicionales, el factor de corrección debería de eliminar los efectos de los aranceles y otros impuestos indirectos aplicables, ya que su recaudación, aunque implica un costo para la institución, representa también un beneficio para el Estado. Se considera además que la valoración de mercado, sin impuestos, de los bienes de origen importado depende de la valoración del mercado de la divisa que, generalmente, es diferente a su valoración social. Por ello, usualmente, el factor de corrección que usaremos para los bienes importados será el cociente que relaciona el factor de corrección de la divisa y la corrección de aranceles (uno más la tasa de aranceles), como se muestra a continuación. 1 Costo sociales BI = Costos Mercado BI x

x FCorrección (divisa) (1 + Aranceles) x (1 + Imp. Indirectos) 1

F Corrección (BI)

x F Corrección (divisa) (1 + Aranceles) x (1 + Imp. Indirectos)

c) Factor de corrección de Mano de Obra: En el caso de la mano de obra, se ha considerado aquella que será utilizada en el proyecto tanto en los costos de pre inversión como en los costos de post inversión, por lo que el costo social no debería incorporar los impuestos indirectos, dado que estos aumentan la recaudación beneficiando al Estado. Entonces, entre la valoración de mercado sin impuestos y la valoración social del trabajo, el factor de corrección seria la inversa de uno más la tasa de impuestos directos. Costos Mercado MO

Costo sociales MO =

F Corrección (MO) =

(1 + Imp. Directos)

En el caso del trabajo, suele haber una diferencia entre las valoraciones de mercado sin impuestos y las sociales. Por ello, en el cálculo del factor de corrección que utilizaremos para la mano de obra, incluiremos el factor de corrección del trabajo (que expresa dicha diferencia entre valoraciones). Así pues, en este caso, si la mano de obra implica nueva contratación, el factor de corrección será. Costo sociales MO = Costos Mercado MO

x F Corrección (MO) 1

F Corrección (MO)

= F Corrección (trabajo) x (1 + Imp. Directos)

Para efecto de nuestro Perfil, utilizaremos los siguientes factores de corrección:  Se ha supuesto que el 60 % de los bienes son de origen nacional y corresponden a nueva producción y que el único impuesto indirecto que los afecta asciende a 19%, el cual se encuentra compuesto por el IGV (18%) y el impuesto de promoción municipal (1%). Por lo tanto, el factor de corrección que le corresponde es el siguiente:

Costos Mercado BN

Costo sociales BN =

1 = F Corrección (BN) = (1 + Imp. Indirectos) (1 + Imp. Indirectos) 1

Costo sociales (BN) =

= 0.8403 (1+ 0.19)

 Se asume que los bienes importados se encuentran gravados con un arancel del 12% y que, adicionalmente, se encuentran afectos al 19% de impuesto indirecto. Así mismo, se asume que los costos vinculados con los bienes importados ya se encuentran en nuevos soles, por lo cual el factor de corrección de la divisa será de 1.08 (de no ser este el caso, se deberá incluir el tipo de cambio nominal en soles por US$ dólar para realizar la corrección correspondiente). Por lo tanto, el factor de corrección que le corresponde es el siguiente: 1 F Corrección (BI) =

x F Corrección (divisa) (1 + Aranceles) x (1 + Imp. Indirectos) 1

F Corrección (BI) =

x 1.08 = 0.7503 x 1.08 = 0.8103 (1+0.12) x (1+0.19)

 Se ha supuesto que toda la mano de obra corresponde a 4ta categoría para la etapa Pre-operativa y en la parte operativa lo correspondiente al personal de vigilancia en las nuevas contrataciones y que no existen distorsiones adicionales a las generadas por los impuestos. Asimismo, se asume que la mano de obra contratada para la operación de los establecimientos reciben rentas de 5ta categoría (trabajadores de limpieza y jardineros), por lo que estaría afectada a los impuestos directos del 15% mientras que la mano de obra contratada para el resto de actividades recibiría rentas de 4ta categoría, sujeta a un impuesto de 10%. . 1 F Corrección (MO)

= F Corrección (trabajo) x (1+ Imp. Directos) 1

F Corrección (MO 4ta categoría)

= 0.9091 (1 + 0.10) 1

F Corrección (MO 5ta categoría)

= 0.8696 (1 + 0.15)

4.2 Cálculo de las Alternativas a Precios Sociales Estos factores de corrección serán aplicados a los precios privados analizados anteriormente previa identificación de los rubros Insumos de origen Importados, Insumos de origen Nacional y Mano de Obra (4ta o 5ta Categoría) tanto para lo correspondiente a Pre inversión como Post Inversión, luego tenemos los siguientes cuadros:

CUADRO Nยบ 4.2.1 Costos de Operaciรณn y Mantenimiento Con Proyecto Precios Privados y a Precios Sociales para la Primera y Segunda Alternativa

Fuente: Datos del Establecimiento de Salud, procesado por el formulador

CUADRO Nยบ 4.2.2 Costos de Operaciรณn y Mantenimiento Sin Proyecto a Precios Privados y a Precios Sociales

Fuente: Datos del Establecimiento de Salud, procesado por el formulador

CUADRO Nยบ 4.2.3 Costos de Inversiรณn para la Primera Alternativa

Fuente: Elaboraciรณn propia del Formulador

CUADRO Nº 4.2.2 Costos de Inversión para la Segunda Alternativa

Fuente: Elaboración propia del Formulador

Con estos costos a precios sociales en los cuales se ha eliminado todas las distorsiones en el mercado se realizará la evaluación económica utilizando el Método de Costo/Efectividad dado que la calidad, oportunidad y capacidad diagnóstica y resolutiva no se pueden calcular monetaria mente. 4.3 Cálculo del Flujo de Costos Sociales Totales y su Valor Actual Neto VACST El cálculo del VACST se analizará con el valor incremental como sigue: Flujo a Costos Sociales (Inver., Oper.y Mant.) Con Proyecto - Flujo de Costos Sociales (Inver., Oper.y Mant.) Sin Proyecto Para efectos de la presentación de este trabajo, mostramos los flujos incrementales sociales de donde se obtiene el VACST para ambas alternativas:

CUADRO Nº 4.3.1

Fuente: Elaboración propia del Formulador

CUADRO Nº 4.3.2

Fuente: Elaboración propia del Formulador

4.4 Evaluación Social.- Aplicación de la metodología Costo - Efectividad Para el cálculo del Costo Eficacia se han calculado en los cuadros anteriores los costos incrementales a precios sociales, además el “Indicador de Eficacia” ha sido considerado teniendo en cuenta la suma de los atendidos a lo largo de los 10 años de vida del proyecto en lo correspondiente a “Atenciones a Partos”, “Consultas Curativas Pediátricas”, Consultas Curativas Obstétricas, “Otras Consultas Generales” obtenidos del CUADRO CONSOLIDADO: DEMANDA OBJETIVO POR TIPO DE PRINCIPALES SERVICIOS – ATENDIDOS, elaborado en el Capitulo III. Debido a que se trata de brecha de calidad más no de cobertura, el indicador de eficacia, es la suma de las atenciones calculadas. A continuación tenemos las comparaciones que nos servirán para elegir la alternativa de mayor rentabilidad social, para esto el indicador de efectividad será el número de atenciones que ofrece la microrred, luego tenemos lo siguiente:

VACT  

FCt VR  (1  COK )t (1  COK ) X

donde: VACT FCt COK VR X

= = = =

Valor actual del flujo de costos totales Flujo de costos del período t Costo de oportunidad, para este caso 14% anual Valor residual de los bienes. Vida útil del proyecto (10 años).

Ratio C/E = Ratio Costo / Efectividad = VACT / N° atenciones generadas por el proyecto. EVALUACION ECONOMICA PARA LA PRIMERA ALTERNATIVA VACT 1’351,059.00 Indicador de Eficacia 54,834 Ratio C/E 24.64

EVALUACION ECONOMICA PARA LA SEGUNDA ALTERNATIVA VACT 3’792,223.08 Indicador de Eficacia 54,834 Ratio C/E 42.63

El Ratio Costo/efectividad para la primera alternativa, nos indica que por cada Atención de Salud Integral adicional, en el período 2006-2016, tenemos que invertir S/. 24.64 nuevos soles y S/. 42.63 nuevos soles para la segunda alternativa. Estos montos están en un rango aceptable para el sector. Es pertinente señalar que aún no se cuenta con estándares o líneas de corte para estos tipos de proyectos. 4.5 Análisis de Sensibilidad Se deberá analizar escenarios en los cuales se puede generar un cambio sustantivo en alguna variable que afecte ya sea los beneficios o costos del proyecto. La variable dependiente que se analizará es el número de atenciones integrales de salud que se genera durante el desarrollo del proyecto, en la Microrred de servicios PACHA; ésta puede ser influida por el grado de desarrollo y cobertura del Seguro Integral de Salud en la zona y por la asignación presupuestal del sector salud, en el escenario de descentralización y aparición de Gobiernos Regionales y posteriormente Gobiernos Municipales, existe un riesgo de restricción presupuestal para el Sector Público de Salud, en ese escenario, el número de atenciones integrales de salud, con calidad, oportunidad, eficacia y eficiencia, podría reducirse de lo programado. Por lo tanto tomamos como dos variables sensibles para la realización de este análisis, la población y la inversión, luego puestos análisis de sensibilidad será el siguiente:

CUADRO Nº 4.5.1 Análisis de Sensibilidad para la Alternativa I Variable incierta “Inversión” Variable incierta “Población”

Fuente: Elaboración propia del Formulador

CUADRO Nº 4.5.2 Análisis de Sensibilidad para la Alternativa II Variable incierta “Inversión” Variable incierta “Atendidos”

Fuente: Elaboración propia del Formulador

Al comparar ambas sensibilidades podemos observar que para la alternativa 1 la variación por inversión es menos sensible que para la alternativa 2 como se muestra en el siguiente cuadro CUADRO Nº 4.5.3

Fuente: Elaboración propia del Formulador

En cuanto a la variable incremento de la población ambos proyectos actúan inversamente a la inversión, además para la alternativa 1 la variación por inversión es ligeramente menos sensible que para la alternativa 2 como se muestra en el siguiente cuadro CUADRO Nº 4.5.4

Fuente: Elaboración propia del Formulador

4.6 Análisis de Sostenibilidad Actualmente el Seguro Integral de Salud ha sido implementado a nivel nacional, este seguro es dirigido fundamentalmente a las poblaciones de mayor riesgo y escasos recursos económicos, esto reducirá grandemente la barrera económica para el acceso a los servicios de salud, y permitirá sostener los costos operativos de la producción de los servicios. De acuerdo al proceso de descentralización, los gobiernos regionales son autónomos por lo que las Direcciones Regionales, las Gerencias de las Redes y las Instancias Locales tienen el compromiso de fortalecer la Gestión de los Servicios de Salud, para hacerlos más eficaces y eficientes. Por otro lado, se tiene el compromiso de la Dirección Regional de Cusco y de su Equipo de Gestión, para programar en el Presupuesto del primer año y los siguientes años, una partida específica para asegurar y sostener los gastos por servicios de mantenimiento preventivo y los costos de los insumos y repuestos que demanden los equipos durante su ciclo de vida. Así mismo, a nivel subregional y local, se esta fortaleciendo la participación de la Comunidad y Ciudadanía Organizada para la Cogestión de los Servicios de Salud, es decir se garantizará la fiscalización, uso racional y eficiente de los recursos del estado para la producción de los servicios, con calidad, calidez, equidad. También hay un compromiso de la Dirección Regional de Salud de Cusco y de la Dirección de la Red de Servicios de Salud de CAPAC, por mantener los recursos humanos (profesionales y técnicos) en los diferentes establecimientos y servicios de salud de la Microrred PACHA. El mercado de proveedores de equipos médicos y de servicios conexos (mantenimiento preventivo, insumos, repuestos y capacitación de usuarios y operadores de equipos) está desarrollado en las Ciudades de Lima y Cusco para garantizar el suministro oportuno y continuo de insumos y repuestos mientras dure el proyecto. Para evaluar la sostenibilidad del proyecto, se realizará un análisis financiero (a precios privados), se realizará el flujo de caja de los ingresos y de los costos, mostrando el grado de cobertura (en que porcentaje los ingresos cubren los costos operativos) para cada período del horizonte de evaluación del proyecto. En los siguientes cuadros se muestran los flujos de caja para cada una de las alternativas analizadas

CUADRO Nยบ 4.6.1

Fuente: Elaboraciรณn propia del Formulador

CUADRO Nยบ 4.6.2

Fuente: Elaboraciรณn propia del Formulador

4.7.0

Análisis del Impacto Ambiental

Con relación al impacto ambiental que tendrá el desarrollo del proyecto en la zona de influencia de la Microrred PACHA, se deberá considerar que los trabajos de Obra Civil, para la rehabilitación del Centro de Salud, así como la implementación de equipos para los establecimientos de salud, no generarán contaminación al medio ambiente. Las obras previstas son de poca envergadura, que en el peor de los casos, tendrá pequeños impactos en la etapa de ejecución, para lo cual las acciones de mitigación se encuentran incluidas de manera implícita en los costos de construcción analizados por metro cuadrado; y en lo que concierne a la dotación de equipos, éstos no generarán ruidos molestos ni contaminación, dado que son de tipo básico y no exponen al personal o pacientes a agentes contaminantes. Respecto al equipo de Rayos X, se ha previsto dentro de la acción correspondiente a capacitación, el manejo adecuado del mismo así como la toma todas las precauciones para evitar la exposición a radiación al personal y al público, con las condiciones técnicas necesarias. Originalmente se cuenta con un ambiente habilitado para tal fin en buenas condiciones, el cual solo se remodelará en la alternativa elegida. En los establecimientos y servicios de la Microrred PACHA, se implementará un programa para el recojo y eliminación segura de los líquidos y residuos sólidos contaminantes, producidos durante la prestación de los servicios, para esto se dispondrán de recipientes y bolsas de colores para el almacenamiento temporal de los residuos, luego se normará su destino hacia los hornos de incineración y/o relleno sanitario, previo tratamiento, esto se ha previsto dentro de los programas de capacitación y manejo de equipos. Dentro de este mismo programa, para el caso de los líquidos contaminantes, producidos durante la producción de los servicios de salud, se tratarán dichos líquidos para ser posteriormente evacuados en la red de desagüe pública, también para la salud ocupacional de los trabajadores de salud de los Establecimientos y Servicios de Salud de la Microrred PACHA, se implementarán normas de bioseguridad, durante los procesos de la producción de servicios, con especial énfasis en aquellos servicios que tienen un contacto directo con los pacientes (Servicios de Tópico y Atención de Emergencia, Servicios de Atención del Parto y del Recién Nacido, así como Consultorios externos). 4.8.0 Selección y Priorización de la Alternativa socialmente más rentable La implementación y desarrollo del proyecto permitirá atender con la calidad adecuada, con capacidad diagnóstica y resolutiva necesaria a la demanda analizada de la Microrred de Pacha. Según la Evaluación Económica Costo / Eficacia se encontró el siguiente resultado para el proyecto posible evaluado: EVALUACION ECONOMICA PARA LA PRIMERA ALTERNATIVA VACT 1’351,059.00 Indicador de Eficacia 54,834 Ratio C/E 24.64

Se seleccionará la primera alternativa, por tener un Ratio Costo / Eficacia aceptable. El monto total del Proyecto asciende a S/. 1’579,710.13, el mismo que representa el monto que cubrirá la entidad financiante; también es importante referir que la fase operativa será asumida por la institución; las remuneraciones, bienes y servicios, mantenimiento de equipos y gastos operativos del programa de IEC serán cubiertos por los Recursos Ordinarios. 85

4.9.0 Matriz del Marco Lógico

COMPONENTES PROPÓSITO

FIN

Resumen de Objetivos

Disminución de las Tasas de MorbiMortalidad Materno infantil en la Microrred PACHA.

Mejorar la Capacidad Resolutiva de la Microrred PACHA

Indicadores

Medios de Verificación

Supuestos

1. Tasa de Mortalidad Materna disminuida en 10% de un 423.9 a 100,000 nacidos vivos, al finalizar el proyecto, en la Microrred PACHA

Informe Estadístico de la Oficina de Estadística e Informática del MINSA, y de la OEI de la Red Cusco, Informe de Estadísticas Vitales de Alcaldía de Microrred PACHA

2. Tasa Mortalidad Infantil disminuida en un 10% de 36.4 a 32.76 x 1000 nacidos vivos, al finalizar el proyecto, en la Microrred PACHA

Informe Estadístico de la Oficina de Estadística e Informática del MINSA, y de la OEI de la DIRESA Cusco

Se dispondrán de los recursos económicos del estado, en cantidad suficiente, para garantizar los costos de operación y mantenimiento de los servicios de atención de salud En el área de intervención se mantendrá el perfil epidemiológico diagnosticado, la demanda de servicios y el crecimiento poblacional será según lo proyectado.

Se realiza la prestación de atenciones cumpliendo los protocolos, procedimientos y estándares de calidad para la atención integral de salud, en la siguiente forma: 20% de la demanda objetivo1er año, 40% de la demanda objetivo al 2do año; 80% de la demanda objetivo al 3er año

Registros de Atenciones de los Establecimientos de Salud, de la Microrred PACHA

Ampliación, rehabilitación y demolición de la infraestructura física del CS Quebrado

100% de infraestructura física del CS Quebrado estará en buen estado al año de iniciado el proyecto

Implementación de un Programa de Equipamiento Médico

El 100% de establecimientos de la Microrred PACHA, contará con equipamiento médico, para la atención materno-infantil, a fines del 1er año

Contratos de los Proveedores de equipos adjudicados; facturas y packing list de equipos producidos y embarcados, Pecosas o comprobantes de entrega de equipos firmada por usuarios en establecimientos de salud, acta transferencia patrimonial de equipos Contratos y facturas de los contratistas que realizaran los trabajos de rehabilitación. Acta de recepción de trabajos de rehabilitación.

Los establecimientos de salud rediseñan sus procesos de atención, e implementan protocolos y procedimientos para la atención de salud maternoinfantil.

Existe oferta adecuada de contratistas para la realización de trabajos de rehabilitación

Se adjudican todos los grupos de equipos médicos solicitados, no hay desiertos, se cuenta con desembolsos oportunos para el proyecto, en los tiempos previstos..

Mejoramiento de las Competencias técnicas de los trabajadores de salud para el manejo de los equipos médicos así como el manejo de las normas de bioseguridad

ACCIONES

Implementación de Programa de Información-EducaciónComunicación en Actitudes y Prácticas Saludables Materno Infantiles en la Población. Ampliación de 123.48 m2, Remodelación de 480.60 m2, Urbanización y demolición de 79 m2 de estructura colapsada en el Centro de Salud Quebrado Compra y puesta en funcionamientos de equipamiento médico 91 equipos para la microrred

Capacitación de Operadores de Equipos Médicos, bioseguridad e implementación de programas IEC – 36 talleres

El 100% de trabajadores de los servicios salud Materno Infantil de los establecimientos de la Microrred PACHA, capacitados, desarrollando habilidades y competencias para realizar la implementación de un Programa de IEC en Actitudes y Prácticas Saludables Materno Infantiles así como en el manejo de las normas de bioseguirdad, al año de iniciado el proyecto El 100% del Programa de IEC en Actitudes y Prácticas Saludables Materno Infantiles en la Población implementado en el primer año del proyecto, en los establecimientos de la de la Microrred PACHA, a los 2 años de iniciado el proyecto.

Encuestas y pruebas de evaluación a los trabajadores de salud de los Establecimientos de la Microrred PACHA

Existe respaldo de la DIRESA Cusco y Red CAPAC para la participación en la capacitación.

Encuestas a la población sobre el Programa de IEC

Existe respaldo de la DIRESA Cusco y Red CAPAC para la implementación del Programa de IEC

Inversión total para esta obra de infraestructura S/.642,716.44 nuevos soles

Contrato para la ejecución de la obra adjudicados a la empresa ganadora de la licitación

Adjudicación de la obra en la Licitación Publica, no hay grupos desiertos.

Inversión total para la compra e implementación de equipos médicos S/.624,459.60 nuevos soles

Contrato con Proveedores de Equipos Médicos adjudicados con el MINSA y facturas de equipos

Se adjudican todos los grupos de equipos médicos solicitados en la Licitación Publica, no hay grupos desiertos.

Informe de evaluación para implementación de estos talleres por parte de las autoridades de cada establecimiento, registro de actividades del Programa de IEC a padres en los temas de Actitudes y Prácticas Saludables Materno registrado e informes.

Personal de salud convocado a la capacitación motivado y sensibilizado participe en forma plena. Población convocada a la actividad de IEC motivada y sensibilizada participe en forma plena.

Inversión total para la implementación de los talleres S/.67,550.00 nuevos soles Monto total de la Inversión teniendo en cuenta los gastos de supervisón liquidación de obra, gastos de administración e imprevistos: S/. 1,579,710.13

1. Basado en el resultado de la evaluación económica, del impacto ambiental y del análisis de sostenibilidad del proyecto, se concluye que en el estudio, la Alternativa I es la que ofrece mejor rentabilidad social que la Alternativa II, teniendo como objetivos específicos los siguientes: a) Realizar trabajos intervención en la infraestructura del C. S. Quebrado (Ampliaciónreposición, remodelación, implementación y urbanización) b) Implementar un Programa de Equipamiento Médico y Capacitación de Operadores de equipos médicos en toda la microrred. c) Mejorar de las competencias técnicas de los trabajadores de salud para el manejo de los equipos así como las normas de bioseguridad propias de dichos establecimientos. d) Implementar de Programa de Información-Educación-Comunicación en de Actitudes y Prácticas Saludables Materno Infantiles en la población 2. Es decisión Política de las Gestiones Competentes, que la atención de salud, cada vez tenga que ser de mejor calidad, y al mismo tiempo de los avances científico-tecnológicos, y más aún a esta población de pobreza, vulnerable y excluida.