Carta Comunitaria No. 127 by Fundación Universitaria Juan N. Corpas

CARTA COMUNITARIA Temas de Interés en Medicina de la Comunidad La CARTA COMUNITARIA es un medio de comunicación destinado a fomentar reflexiones de la comunidad académica de la Fundación Universitaria Juan N Corpas. Por ende, se invita a los miembros de dicha comunidad a participar en ella, remitiéndonos artículos que crean merecen ser publicados. Bajo esta premisa, agradecemos las contribuciones del Dr. Rubén Molano Zárate, del Dr. Antonio Luis Mejía, de la Dra. María Lucía Iregui, del Dr. Jaime Ronderos y del Dr. Hernando Salazar. Se han colocado hipervínculos en los títulos para navegar a través de los diferentes temas de la Carta Comunitaria, esperando de esa manera hacer más fácil su ubicación. Todos los artículos son responsabilidad de los autores y no implican el pensamiento de la FUJNC. Aquellos que no estén firmados, son y han sido, autoría del Director. Cualquier observación o sugerencia se puede enviar a: juan.gonzalez@juanncorpas.edu.co o medicina-comunitaria@juanncorpas.edu.co

ISSN 0123-1588

Director: JUAN CARLOS GONZÁLEZ Q.

EN ESTE NÚMERO. . . 1. Editorial: “Creating a Community Medicine Department”. Breve comentario escrito en inglés que describe los comienzos del Departamento de Medicina Comunitaria, enviado para participar en la próxima conferencia The Network Towards Unity for Health. 2. Investigación: Percepción sobre el ejercicio médico de los egresados de una Facultad de Medicina. 3. Nuestros invitados: - La neurodegeneración desde la atención primaria. - Sobrepeso, obesidad y el uso racional de las plantas medicinales. 4. Atención Primaria en Salud: - Determinantes sociales de la salud: Salud, prosperidad y bienestar. - Nuestros héroes anónimos. 5. Seguridad social: Proyecto de Ley Estatutaria 209 de 2013 Senado y 267 de 2013 Cámara. 6. Revisión de artículo: Medicina basada en la evidencia. ¿Un movimiento en crisis? 7. Sobre medicamentos: - La medicina basada en la evidencia ha dejado de existir. - Breves. 8. El peregrino que toca: El corazón del paciente. 9. Cartas de lectores: A veces llegan cartas. 10. Noti-Comunitaria.

Vol. 22 Número 127

Publicación Bimestral

Julio – Agosto 2014

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CARTA COMUNITARIA

EDITORIAL En esta oportunidad nuestra Editorial presenta el documento elaborado por las doctoras Salamanca y

Hernández, que fue enviado para participar en la conferencia internacional organizada por The Network Towards

Unity for Health, que se realizará en noviembre de este año en Fortaleza, Brasil. Hemos dispuesto publicarlo en inglés, pretendiendo con ello que pueda alcanzar otras latitudes y motivarlas. A lo mejor, este es el comienzo de un esfuerzo para que, al menos en cada número, se publique un artículo en este idioma.

CREATING A COMMUNITY MEDICINE DEPARTMENT As submitted to “Projects That Work” for the annual international The Network: Towards Unity for Health conference. Jenny Salamanca* Ángela Hernández†

Context‡ In 1987, violence bombing and contamination made the community in Suba (a vulnerable locality in Bogotá, Colombia) react. People injured from either these or other situations had to be taken far away from this place, since there was no health facilities close. There were different vector transmitted diseases related to the precarious sewage and waterworks systems in this locality. Many neighbors were aware these were preventable diseases and some had feasible treatments, but they didn’t have the place or the human resources to deal with this.

Right at the same time, the Presidency of Escuela de Medicina Juan N. Corpas created a commission to develop a proposal to place medicine students in touch with the community. The ideal was that education must actively commit with Colombia’s reality, which was after all its duty.

MD. Docente Departamento de Medicina Comunitaria, FUJNC - jenny-salamanca@juanncorpas.edu.co MD Magíster Educación. Especialista en Salud Familiar. Profesor Agregado FUJNC angela.hernandez@juanncorpas.edu.co ‡ Taken from: “En Suba la salud fue primero”. Published by EL TIEMPO. Bogotá Section. Dated: August 31, 1999 Author: Martha Luz Monroy G. Available at: http://www.eltiempo.com/archivo/documento/MAM-910268 * †

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In what’s described by the community as “providential”, the Juan N. Corpas Medical School was the haven they’d be hoping and praying for. Some medicine students started carrying out different health brigades under the direction and guidance of Dr. Juan Carlos González, a physician who up until now hasn’t abandoned or forgotten the people in these neighborhoods. Those health brigades were the foundation of what through the years has become the Community Health Department. Back then, the La Gaitana neighbor community center was adapted by the same community into a health or “medical room”, some tables were changed into gurneys and some of the neighbor’s home curtains were turned into screens or room dividers to seize every inch of that space. The same process occurred in another neighbor known as El Rubí. Families got together to help with everything they could whether it was keeping these places clean or gathering the community around for health promotion and disease prevention meetings. Many women head of households and founders received training in health issues, and then became replicators passing the same message throughout the Locality. After some limitations (the community center was reclaimed by the local government) the Juan N. Corpas Medicine School was able to provide its own health centers to give continuity to what had been built by the school’s doctors and students along with the community, health centers that still stand and work until today. What has been done?

The initial objective of working with community was to contribute (in some way) with solutions to their problems, but also to stimulate the student’s practices in the sceneries they would most likely face in their future. With this in mind the mentioned communitarian work group was organized and

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named “Asociación Comunitaria La Gaitana” which spread through the lowest economic strata surrounding the university. Creating this communitarian group as an independent organization was one of the conditions placed by the school’s President. The reason: to promote community autonomy. This was the premise that started the community based training and health care. At the beginning of the 90’s the health centers owned by the Medicine School tended near to 100 medical consultation and 80 dental ones a day. There were other health services including health meetings and first aid trainings.

It was 1993 and the health system in Colombia changed into an insurance model, this had an impact in how the health centers were working, suddenly the patients had to be insured by their Health Insurance Companies (EPS – Empresas Prestadoras de Salud) and their medical care was supposed to be provided by them. So the health centers were still working, still tending to the communities needs but only in primary levels, and through some agreements with the Medical School Clinic the Maternal Plan was created so that women could give birth in the School’s Clinic at very low costs. During the next four years, the academic program built within the Medicine School was strengthened by the inclusion of “rural year” physicians (Medicine Graduates’ social service) into the community health centers. The Health Ministry acknowledged the school’s efforts by handing us a government health promotion and disease prevention project which taught us we needed to go into the families’ homes and see how they live.

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Many guides, books, publications and studies were the academic results we could achieved while working with the community. But the impact was measured in the activities we did with every family, woman, man and child, such activities included training 7000 families in health promotion and disease prevention, as well as the creation of the Community Health Leaders program from which 200 leaders were graduated by 1998. With the 1993 health reform and up until 2001 the Community Medicine program went through deep changes. Nevertheless, the program was recognized nationwide as one of the top-10 continual community projects, different projects were performed by people working in the program to response some public needs in coalition with the Health Secretary, and one of the most recognized Hospitals in the city. The community training never stopped, especially back then, when people were still adjusting to the new health reform and its regulations. By 2001, Colombia’s health system goes into a deep financial crisis, and this brought serious difficulties to the Health Centers Administration, this meant the separation from the “Asociación Comunitaria La Gaitana” and the school was forced to change the program.

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The Presidency of the school promoted the social accountability the program was known for, and so it was created the Fundación Familia y Comunidad (Family & Community Foundation) which was in charge of keeping the ties that had been created with the community, along with the management of the 2 health centers. Through this Foundation and with the full support of the Medicine School, the Community Medicine Department was created.

The Department was fully functional in 2003, by then the two health centers had been relocated and a new one was created. The Department’s academic program was aimed at 3rd year medicine students who for the whole year were in constant interaction with the community through medical care and consultation in the three health centers, and special programs in health care with babies, children, adolescents and their families in different public schools or kindergartens, and in nursing homes with the elderly. During this period they also had theory classes in Primary Health Care, Medical and Social Anthropology and Public Health.

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In 2009, the school went through a curricular reform, and the Community Medicine Department and its practices were spread through the curriculum. The students are now in contact with the community since their 2nd year up until their 5th, which counts for 45% of the whole curricular plan. During the years, we have worked with several public and private entities that work in the Suba Locality, including three Universities through their Psychology Faculties. What has changed as a result of this project? Back in 1987 there were not enough health facilities or programs available to the Suba community, and what began as two community centers turned into “medical offices or health rooms” has turned out to become three completely full health centers with general physician and dental consultations, health promotion and disease prevention activities, family planning services, health clubs, child growth and development care, elderly care, clinical laboratory and prenatal care services. As stated before, during 1999 these health centers tended to 100 consultations a day, as well as outreach activities in schools, nursing homes, and community gatherings, including family home visits.

Currently, the same activities take place despite the health system crisis; in 2013 the three centers tended to 13.139 members of the community seeking medical care, and close to 10.000 others in brigades, campaigns and in outreaching programs. As far as academic results, we have five published investigations in indexed journals aimed at either identifying health situations, or interventions and their impact; also the 29 published in our internal circulating journal called “Carta Comunitaria” (Communitarian Letter) since 2007. Several books and guides have been put together for the community by our students and staff, not to mention the countless investigations and researches made by the students as part of their academic duties.

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What is the current status of this project?

Currently, the project works through the studentâ&#x20AC;&#x2122;s academic practices, grossly sorted out like this: Communication Techniques: Learning the non-verbal language of the patient, and how to have a more effective communication when explaining medical care to the community. Community: All the characteristics (data management, reporting) needed when working with community. Anthropology: Recognizing the cultural and social determinants of health. Bio-statistics, Public-Health & Social-Research: Detecting relevant problems and solutions in the community through research and investigation. Ecology: Assessing the community environment, providing needed recommendations and advice. Biosecurity: Becoming aware of the impact the biosecurity precautions has on the community. Family Health: This practice puts the students within the households of the families, so they can see their reality and detect the problems we can relief and assist. Social-Community Electives: Adolescents, Sexual/Reproductive Health, Elder Care, with theory-based and community-focused activities tend to the community needs. Internal Medicine and Pediatrics: Practices usually held in hospital settings, here students are given the opportunity to learn a health-focused care. Health Promotion is the core of these practices which take place in schools, nursing homes and in the health centers, as well as outpatient consultation to people detected or who seek care for specific reasons. Carta Comunitaria. Vol. 22. NĂşmero 127. Julio-Agosto de 2014

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Why does this project work? Every activity performed with the community is completely free; this academy-community association has allowed us to make this project sustainable keeping these activities (albeit with different names and outlines) for more than two decades, turning everyone in this program a permanent replicator. This project works because it shows us it is possible to maintain the collaboration between community and academy through the years. Although we have faced troubles and limitations uniting forces has taken us beyond our Founderâ&#x20AC;&#x2122;s goals.

With this hard work we have been able to show how important it is that medicine students keep continual contact with the communities they will work with in the future. Through Primary Health Care and Family Health perspectives we have been able to train physicians with an integral understanding of communities, families and their members. Now, for the community these activities and programs have become a constant support and relief especially when our fragile health system fails. When both parties (academic and community) have needs and responsibilities, and when this relationship lasts over the years and tribulations, every obstacle and limitation faced have been worth it; projects like ours are not only possible but beautiful to see come to fruition.

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Investigación… PERCEPCIÓN SOBRE EL EJERCICIO MÉDICO DE LOS EGRESADOS DE UNA FACULTAD DE MEDICINA Aguirre V, Becerra S, Bello M, Cardona A, Buitrago M, Chacón J, Castro L.§ Tutores: Juan Carlos González Q** y Ángela María Hernández††

Resumen: Objetivo: Medir las percepciones en torno al ejercicio médico en un grupo de egresados de una Facultad de Medicina. Tipo de estudio: Descriptivo, observacional de corte. Metodología: Encuesta enviada a través de Internet para medir percepciones laborales. Contestaron la encuesta 284 egresados. Los encuestados se agruparon en siete rangos de acuerdo a los años de graduación y se compararon las respuestas. Resultados. El 61 % ejerce como prestadores. 29 % tiene contrato a término indefinido y 27 % combina esta modalidad con prestación de servicios. Cerca de la mitad se encuentran muy a gusto con su ejercicio, mientras que el 4 % está muy indispuesto. Dos de tres ejercen jornadas percibidas como normales y a uno de tres le parece excesiva. El 36 % cree que lo que gana es bajo pero comparativamente están bien. Uno de seis cree que gana muy bien y uno de cinco que gana muy mal. Se observa que los egresados más antiguos presentan una mejor percepción hacia el ejercicio médico. Conclusiones: A pesar de las evidentes dificultades del ejercicio profesional el 73 % volvería a estudiar Medicina sin dudas y un 14 % no lo haría. Palabras claves: Satisfacción laboral, recursos humanos, condiciones de trabajo, educación médica. ABSTRACT Objective: To assess the perceptions of medical school graduates about their medical practice. Type of study: Descriptive, observational, cross-section research. Methodology: survey sent through Internet to measure graduates perceptions about their jobs. 284 answered the survey. The respondents was grouped in seven ranges according to the graduation year and the answers were compared. Results: 61 % is medical care provider. 29 % has open-ended contracts and 27 % combines this type of work with services delivery. About half of them is very happy with his work while 4 % don’t feel very comfortable. Two of each three perceive their workdays are normal and one of each three thinks they’re excessive. 36 % believes their wage is low, but compared to other ones, it is okay. One of each six believes earning a very good salary and one of each five that is too little. It is observed that older graduates have a better perception to the medical practice. Conclusion: Despite the obvious difficulties of medical practice, 73 % would study medicine again and 14% would not. Key words: Job satisfaction, human resources, working conditions, education, medical.

Estudiantes VII semestre 2013 (Investigación Social 2). Facultad de Medicina, FUJNC. MD MPS. Director Departamento de Medicina Comunitaria. FUJNC – juan.gonzalez@juanncorpas.edu.co †† MD ME. Especialista en Salud Familiar. Profesor Agregado FUJNC – angela.hernandez@juanncorpas.edu.co §

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INTRODUCCIÓN Importantes cambios han ocurrido en Colombia con respecto al ejercicio médico durante las últimas dos décadas, particularmente en la relación oferta/demanda de médicos y también de las instituciones que los forman, lo que sumado a otros factores, ha logrado modificar aspectos trascendentes que van desde la calidad en los servicios ofrecidos por parte de los médicos, hasta la satisfacción y motivación profesional de los mismos (1). Se estima que para el año 2020 la cantidad de médicos en Colombia será de 91.011 con una tasa de 1,50 profesionales por cada 1.000 habitantes, cifra que va en aumento constante desde el año 2000 (1). Dado que este incremento afecta directamente la satisfacción laboral y social de un profesional de la salud, una meta clara es conocer cómo se reflejan los cambios inicialmente anotados en los médicos actuales. La facultad estudiada nace en la década de los setenta y se puede considerar la primera de una cantidad de entidades privadas que se lanzaron a formar el médico que Colombia necesita, cuyo paradigma era y es, un médico general altamente resolutivo y, en su defecto, un especialista en Medicina General con enfoque social (2). Dicha facultad surge bajo el Sistema Nacional de Salud, vive en pleno el desarrollo de la Seguridad Social y hoy está ante la reforma que plantea la ley 1478. La presente investigación pretende medir cómo los egresados de la facultad perciben su ejercicio profesional (3) de acuerdo al período de egreso, creyendo que la información obtenida puede ser útil a la facultad para la toma de sus decisiones de formación en torno a los actuales estudiantes. Adicionalmente, a través de proyectos como este se busca probar métodos que sirvan para mantener un vínculo con los egresados. MATERIAL Y MÉTODOS Tipo de estudio: descriptivo de corte transversal. Población: Egresados de una facultad de medicina privada desde la promoción de 1976 y hasta la actualidad que quisieron responder la encuesta. Instrumento: Se construyó un cuestionario que indagó por: variables sociodemográficas (edad, sexo, estado civil y año de graduación). Variables sobre ejercicio actual: tipo de ejercicio actual (prestador o administrador). Modalidad contractual: término indefinido, independiente, prestación de servicios formas combinadas. Percepción hacia el trabajo: (muy a gusto, normal o indispuesto), tiempo dedicado (normal, poco o excesivo), tiempo promedio dedicado a trabajar el último día, percepción de la remuneración (baja, adecuada, muy buena). Percepción hacia la profesión y facultad: volvería a estudiar Medicina, cómo considera la formación que la facultad le ofreció (adecuada para su ejercicio, le dio las bases y usted ha complementado, deficiente y muy deficiente), y si le gustaría tener contacto con su facultad. Prueba piloto: Se realizó con un grupo de ocho personas a quienes se les envió la encuesta vía Internet para evaluar la accesibilidad a la encuesta, el entendimiento de la misma y el tiempo necesario para contestarla. Todos la entendieron y mostraron agrado hacia las preguntas. Se tomaron menos de cinco minutos contestándola.

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Manejo de la información: Se usó el programa Microsoft Excel 2011, versión 14.3.7, para tabular la información y obtener las frecuencias de las variables. Los porcentajes de las categorías se calcularon de acuerdo al número de respuestas obtenidas en cada pregunta. Posteriormente se analizaron los resultados obtenidos. Trabajo de campo: Se explicó el proyecto en la oficina de planeación de la facultad, la cual está a cargo del proceso de acreditación, y a través de esta se consiguió la base de datos (un total de 1.700 direcciones de correo electrónico) gestionada por las oficinas de bienestar y asesoría de la rectoría. Se envió la encuesta a través de Surveymonkey, plataforma de recolección de datos vía Internet, y 284 personas la contestaron. RESULTADOS De cada seis invitaciones enviadas, se obtuvo una respuesta. Tabla 1. Características sociodemográficas de los egresados encuestados en el primer semestre del 2013 VARIABLE Edad (años cumplidos) De 20 a 30 De 31 a 40 De 41 a 50 De 51 a 60 Más de 60 Sexo Femenino Masculino Estado civil Soltero Casado Divorciado/Separado Viudo Unión Libre Rangos de años de graduación De 1976 a 1980 De 1981 a 1985 De 1986 a 1990 De 1991 a 1995 De 1996 a 2000 De 2001 al 2005 Del 2006 al 2011

N°

38 79 90 71 6

13 28 32 25 2

130 152

46 54

46 169 23 16 6

18 65 9 6 2

29 42 40 49 47 34 42

10 15 14 17 17 12 15

A pesar de encontrar que algunas direcciones de correo estaban equivocadas o habían cambiado, se logró llegar a 284 egresados de diferentes años de graduación como lo muestra la tabla 1.

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Tabla 2. Acceso a posgrados, percepciones laborales y satisfacción hacia la facultad de egresados encuestados en el primer semestre del 2013 VARIABLE

N°

124 157

44 56

166 26

61 10

Contrato a término indefinido

Contrato por prestación de servicios

Trabajador independiente

Combinación de modalidades

134 126

49 46

162

Cómodo en unos y en otros no

Incómodo en todos

En exceso Lo adecuado Poco El día de ayer trabajo:

96 167 8

35 62 3

Entre 1 y 3 horas

129

108

Posgrados Sí No Aspectos laborales En la actualidad ejerce como: Médico prestador Médico administrador Combina prestación y administración Docente y/o investigador La forma de contratación que tiene es:

No trabaja en medicina Percepciones de su ejercicio En torno a su ejercicio actual se siente: Muy a gusto A gusto en ciertos aspecto y en otros no Indispuesto En lo(s) sitio(s) donde ejerce (trabaja) se siente: Cómodo(s) en todo(s)

En cuanto horas al día, le parece que usted trabaja:

Medio tiempo (4 horas) Entre medio tiempo y 7 horas Tiempo completo de 8 horas Más de tiempo completo Tiempo promedio

8,2 horas

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Continuación Tabla 2. Acceso a posgrados, percepciones laborales y satisfacción hacia la facultad de egresados encuestados en el primer semestre del 2013 VARIABLE

N°

Definitivamente muy baja

Baja pero comparativamente está bien

Es adecuada para sus necesidades

Definitivamente es muy buena

193 32 38

73 12 14

55 129 57 12

21 49 22 5

28 85 20 130

11 32 8 49

La percepción acerca de su remuneración es que es:

Percepción hacia la profesión y facultad: ¿Si tuviera la oportunidad volvería a estudiar medicina? Sí con absoluta seguridad No sabe qué responder No con absoluta seguridad La formación que le dio facultad la considera: Completamente adecuada para su ejercicio Buenas bases, el resto lo ha venido adquiriendo No fue muy sólida y cree que pudo ser mejor Deficiente, no lo preparó para lo que le ha tocado Completamente inadecuada para su ejercicio actual ¿Le gustaría mantener contacto con la facultad para…? No le interesa Desarrollar procesos educativos continuados Eventos sociales Educación y eventos sociales

Casi la mitad se ha especializado (tabla 2), incluidas las especialidades clínicas habituales. De los 97 que afirman haberse especializado, 41 % lo hizo en áreas clínicas, 26 % en administrativas (auditoria, gerencia en salud, terapia ocupacional), 20 % en terapéuticas alternativas y en maestrías y doctorados un 13 %. La forma de contratación laboral muestra que menos de uno de cada tres tiene un contrato bajo esos términos. La mitad encuentran muy agradable su trabajo y los demás detectan algo que no les gusta. Cuatro de diez percibe alguna dificultad en los sitios donde trabaja. Uno de tres señala que trabaja en exceso. Cerca de la mitad trabajaron el día anterior entre media y una jornada (sin llegar a esta última). Un poco más de la mitad considera que su salario es bajo. Uno de seis no volvería a estudiar medicina y, una cifra parecida, no sabe si volvería a hacerlo. Cerca de uno de cada tres consideran que la facultad debía haberlos preparado mejor; en tanto que uno de cinco considera que lo hizo muy bien. La mitad considera que estuvo bien pues su ejercicio ha sido el complemento. Un 80 % quiere continuar relaciones con la facultad (estudio y vida social).

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Tabla 3. Comparación de las características y las percepciones laborales de los egresados a lo largo de siete generaciones, encuestados en el primer semestre del 2013 N°

VARIABLE

De 1976 a 1980 (1)

N°

De 1981 a 1985 (2)

N°

De 1986 a 1990 (3)

N°

De 1991 a 1995 (4)

N°

De 1996 a 2000 (5)

N°

De 2001 al 2005 (6)

N°

Del 2006 al 2011 (7)

Edad De 20 a 30 años

De 31 a 40 años

De 41 a 50 años

De 51 a 60 años

Más de 60 años

Femenino

Masculino

Soltero

Casado

Sexo

Estado civil

Divorciado/Separado

Viudo

Unión Libre

Sí

Posgrados

Aspectos laborales En la actualidad ejerce cómo: Médico prestador Médico administrador

Combina prestación y administración

Docente y/o investigador

Contrato término indefinido

Contrato por prestación de servicios

Trabajador independiente

Combinación de modalidades

No trabaja en medicina

Muy a gusto

A gusto en ciertos aspecto y en otros no

La forma de contratación que tiene es

Percepciones de su ejercicio En torno a su ejercicio actual se siente:

Indispuesto Los sitios donde ejerce (trabaja) le parecen:

Cómodo en unos y en otros no

Incómodo en todos

Cómodo en todos

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Continuación Tabla 3. Comparación de las características y las percepciones laborales de los egresados a lo largo de siete generaciones, encuestados en el primer semestre del 2013 N°

VARIABLE

De 1976 a 1980 (1)

N°

De 1981 a 1985 (2)

N°

De 1986 a 1990 (3)

De 1991 a 1995 (4)

De 1996 a 2000 (5)

De 2001 al 2005 (6)

N°

Del 2006 al 2011 (7)

En cuanto horas al día, le parece que usted trabaja:

Entre 1 y 3 horas

Medio tiempo (4 horas)

En exceso Lo adecuado Poco El día de ayer trabajo:

Entre medio tiempo y 7 horas Tiempo completo de 8 horas Más de tiempo completo

6,93

Tiempo promedio

8,33

8,03

8,68

8,89

8,36

7,66

La percepción acerca de su remuneración es que es: Definitivamente muy baja

Baja pero comparativamente está bien

Es adecuada para sus necesidades

Definitivamente es muy buena Percepción hacia la profesión y la facultad ¿Si tuviera la oportunidad volvería a estudiar Medicina?

No sabe que responder

No con absoluta seguridad

No le interesa

Desarrollar procesos educativos continuados

Eventos sociales

Sí con absoluta seguridad

La formación que le dio facultad la considera Completamente adecuada para su ejercicio Buenas bases, el resto lo ha venido adquiriendo No fue muy sólida y cree que pudo ser mejor Deficiente, no lo preparó para lo que le ha tocado Completamente inadecuada para su ejercicio actual Le gustaría mantener contacto con la facultad para:

Educación y eventos sociales

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DISCUSIÓN La presente investigación tiene como limitación el que se trata de una muestra por conveniencia y, por ende, no es representativa. El cálculo es que esta encuesta llegó a cerca del 5 % de los egresados. Aun así se considera que cumplió con los objetivos planteados. De forma arbitraria se ha clasificado a los egresados en siete grupos: los tres primeros van desde 1976 hasta 1990. Ahí los egresados han vivido el ejercicio médico bajo el Sistema Nacional de Salud. Los tres últimos (de 1996 al 2011) han ejercido bajo el Sistema General de Seguridad Social. El grupo intermedio (de 1991 a 1995) corresponde a la transición de un sistema a otro. Se menciona por considerarse importante tener este referente en la cronología (4). Gráfica 1. Repartición por sexo de los egresados a lo largo del tiempo en una Facultad de Medicina encuestados en el 2013 en Bogotá 80 60 Femenino

Masculino

0 1

La gráfica 1 pone de manifiesto cómo es la participación en la encuesta en torno al sexo. Si se interpreta que ello refleja cómo fue la vinculación a la profesión en su momento, el ingreso de la mujer en la facultad se ha venido incrementando con relación a los hombres. Esto se puede confirmar con las admisiones actuales (5) donde se observa que, por cerca de dos mujeres que son admitidas, un hombre lo es. ¿Será un fenómeno local o general? Interesante será indagarlo y buscar posibles explicaciones. Gráfica 2. Acceso a posgrados de un grupo de egresados a lo largo del tiempo, encuestados en el 2013 70 60 50 40 30 20 10 0 1

La gráfica 2 muestra cómo ha sido el acceso a posgrados de los egresados encuestados a lo largo del tiempo. Interesante es relacionar con la gráfica estos fenómenos: los egresados de los primeros Carta Comunitaria. Vol. 22. Número 127. Julio-Agosto de 2014

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períodos han accedido menos a los posgrados. Explicaciones al respecto pueden ser la postura inicial de la facultad en torno a la formación de médicos generales (eso promocionaba). También que laboralmente encontraron posibilidades de desempeño estables no requiriendo especializarse. Otra explicación es que tuvieran menos oportunidades para acceder a la especialización. Finalmente, que a partir del momento 4 (de 1991 a 1995), la facultad abrió los posgrados administrativos (Gerencia en Salud, Auditoria, Epidemiología y Salud Familiar) y en el momento 6 (del 2001 al 2005) estableció convenios para promover posgrados clínicos. En el último momento, abrió el posgrado de Terapias Alternativas (2006 al 2011). Con ello se promovió el acceso a los posgrados. Sin embargo, llama la atención el descenso del 2006 al 2011. ¿Qué pasaría? Una explicación de esto puede ser que, a partir de entonces, se inició el cobro de los posgrados clínicos (6), lo cual determina una disminución de las posibilidades de financiación de los recién egresados. De hecho, se tiene la impresión (por confirmar) que en la facultad estudiada en esta investigación, los admitidos que provienen de familias de estrato tres vienen igualando a las de estrato cuatro, que eran la población dominante hasta ese período.

Gráfica 3. Tipo de ejercicio (prestación, administración y combinación) en los egresados encuestados en el 2013 90 80 70

60 50 40 30 20 10 0 1

2 Prestador

4 Administrador

Combina

La gráfica 3 expresa de forma práctica cómo los componentes administrativos, como parte del ejercicio, se han incorporado. A partir del momento de cambio del sistema de salud (número 4 = 1991 a 1995) y hacia el siguiente momento, se observa un incremento en las posibilidades de trabajo dedicado a aspectos administrativos. Sin embargo, y en el último período, la parte prestacional se incrementa de forma notoria. ¿Será acaso una respuesta a la necesidad de atender más y dedicar menos tiempo al papeleo?

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Gráfica 4. Modalidad contractual de los egresados

encuestados en el 2013 Término indefinido

Prestación de servicios

Independiente

Combinación

40 30 20 10 0 1

La gráfica 4 pone de manifiesto cómo la Medicina como profesión liberal (generadora de su propio empleo = independiente en la gráfica) está en extinción en este grupo de encuestados. Los últimos egresados prácticamente no conocen lo que es vivir sin empleadores. De seguro por las disposiciones laborales, los contratos a término indefinido se vuelven los más frecuentes, aunque la prestación de servicios viene incrementándose. ¿Cuál será la mejor forma de contratación? Creemos que los contratos a término indefinido, pues a través de ellos los profesionales tienen más seguridad laboral.

Gráfica 5. Percepción de satisfacción de forma de ejercer en la actualidad de egresados entrevistados 2013

Muy a gusto

Variable

Indispuesto

80 60 40 20 0 1

Como se observa en la gráfica 5, la satisfacción con el trabajo venía en descenso en los egresados según el momento (hasta el período del 2001 al 2005, cuando llega al máximo descenso). ¿Qué paso en esos momentos? ¿Será que en esas promociones se enseñó la medicina sin hacerles ver a los futuros egresados cuál es la situación que se vivía? De la misma forma debemos preguntarnos qué sucedió para que los encuestados del 2006 al 2011 (número 7 en la gráfica) incrementaran la percepción del gusto por el trabajo que encontraron. Lo cierto es que esta gráfica está relacionada con la pregunta (tabla 3) sobre la percepción de comodidad en los sitios donde trabaja, confirmando en los egresados del período 6 (2001 al 2006), una menor satisfacción de comodidad en los sitios donde se desempeñan (7). El cambio en las condiciones laborales está claramente relacionado con la disminución de la satisfacción de los profesionales (8). Carta Comunitaria. Vol. 22. Número 127. Julio-Agosto de 2014

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Dos de tres de los egresados perciben que trabajan el tiempo adecuado (tabla 2) y uno de tres en exceso. De seguro serán aquellos que, aparte de sus trabajos ordinarios, hacen turnos, modalidad laboral frecuente en los profesionales médicos y que no se indagó en este estudio.

Gráfica 6. Percepción acerca de remuneración actual en egresados encuestados en 2013 Baja

Baja pero comparativamente está bien

Adecuada para sus necesidades

Muy buena

60 50 40 30 20 10 0 1

La gráfica 6 expresa la percepción acerca de la remuneración (9). Se observa en los egresados, según períodos de graduación, un descenso (10) en torno a que sea adecuada según las necesidades, un ascenso de que sea baja, un descenso de que sea muy buena y una tendencia a la resignación en los egresados de períodos finales en torno a afirmar que es baja, pero comparativamente está bien. Se puede afirmar en los encuestados, en la medida que pasa el tiempo, que los egresados van percibiendo económicamente a la profesión en descenso. Una explicación es que cada vez son más los egresados y, por ende, la remuneración tiende a bajar (11). Parece ser que el período más difícil para ejercer Medicina en los encuestados ha sido para los egresados del 2001 al 2006, donde se manifiesta la mayor decepción de su profesión (tabla 3 no volvería a estudiar Medicina si pudiera 24 %).

Gráfico 7: Percepción de los egresados acerca de la formación recibidad en la facultad

80 60 40 20 0 1 Adecuada

Bases buenas, resto lo aquiere con experiencia

6 Pudo ser mejor

7 Deficiente

La gráfica 7 pone de manifiesto cómo los egresados perciben la formación recibida. En general, y durante los distintos momentos, consideran que la formación ha sido con buenas bases y que el resto Carta Comunitaria. Vol. 22. Número 127. Julio-Agosto de 2014

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ha de ser adquirido con base en la experiencia. Sin embargo, los egresados del período 6 (del 2001 al 2006) expresan que la formación pudo ser mejor. Interesante será indagar qué paso en dicho período en la facultad buscando explicaciones en tal sentido. Aparte de un 11 % de los egresados encuestados que expresan ningún interés en mantener relaciones ulteriores con la facultad, uno de tres quisieran hacerlo para educación y la mitad combinándolo con eventos sociales. La presente investigación ha puesto de manifiesto una forma interesante y sencilla de llegar a los egresados. En esta muestra de egresados parece existir en el período del 2001 al 2006 una dificultad mayor que en el resto de encuestados, lo que propone entrar a analizar qué sucedió entonces. Si bien los investigadores somos conscientes que se debe revisar más bibliografía, nuestra intención en este proyecto ha sido explorar esta área como de interés y proponerla para la apertura de una línea de investigación. Agradecimientos A los egresados que gentilmente respondieron la encuesta y con sus mensajes de gratitud nos han hecho sentir más afecto por nuestra facultad. Referencias (1)

Cendex, Universidad Javeriana. Recursos humanos de la salud en Colombia. Balances competencias y prospectiva. Ministerio de la Protección Social, segunda edición, 2007, Bogotá, Colombia. (2) Piñeros J. El cirujano internista: una respuesta al futuro. Fedicor Bogotá 1988. (3) Sendoya S. Nivel de satisfacción de la médica egresada de la Universidad del Valle del Cauca, Cali, Colombia. Colombia Médica. 2000; 31(3): 118-121. Universidad del Valle Colombia. http://www.bioline.org.br/request?rc00021 (4) Ramírez JL. El impacto de la reforma de salud en Colombia en la calidad de vida de los médicos en Caldas. 2011. 2013 [Internet]. Disponible en: http://www.bdigital.unal.edu.co/3819/ (5) Listado de admitidos al programa de medicina [Internet]. Disponible en: http://www.juanncorpas.edu.co/noticias/noticia/articulo/listado-de-admitidos-al-programa-de-medicina.html (6) Reyes G, Ortiz LC. Sistema de Residencias Médicas en Colombia: Marco conceptual para una propuesta de regulación. [Internet]. http://www.minsalud.gov.co/salud/Documents/Observatorio%20Talento%20Humano%20en%20Salud/Documento%2 0de%20Residencias%20M%C3%A9dicas_versi%C3%B3n%206%20(2).pdf (7) Mendoza, Cataño C. Relación entre motivación y satisfacción laboral de los empleados de empresas prestadoras de salud, del municipio de Riohacha (Colombia), y el municipio de Maracaibo (Venezuela), fórum humanes. 2008; 1(1):26 (citado 22 noviembre de 2013). (8) Ceriani J. La insatisfacción de la práctica médica, arch argent pediatría 2011; 109(6) 474-475. (9) Valderrama JA, Dávalos G. Factores de satisfacción laboral en médicos familiares del ISMMS. Revista de investigación clínica. 2009; 61(2):119-126. (10) Médico Legal On Line. [Internet]. Revista Colombiana para los Profesionales de la Salud. Disponible en: http://www.medicolegal.com.co/pdf/esp/2010/Vol2/lasalud_colombia_v2_r1.pdf (11) Rosselli D, Otero A, Heller D, Calderon C, Moreno S, Perez A. Estimación de la oferta de médicos especialistas en Colombia con el método de captura-recaptura. [Internet]. Rev Panam Salud Publica/Pan Am J Public Health. 2001; 9(6). Disponible en: http://www.scielosp.org/pdf/rpsp/v9n6/5383.pdf.

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Nuestros invitados… LA NEURODEGENERACIÓN DESDE LA ATENCIÓN PRIMARIA Rubén Moreno Zárate‡‡

El problema

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Las demencias neurodegenerativas constituyen hoy en día uno de los principales problemas de salud siendo incalculable su impacto en la sociedad y en las familias y su costo sanitario. Su prevalencia independiente de la etiología aumenta de manera exponencial entre los 65 y 85 años de edad y se duplica cada cinco años. Por género, es más prevalerte en mujeres con una diferencia de 11,1 % contra 7,5 % de varones. El alto grado de incidencia ha llevado a que la Organización Mundial de la Salud (OMS) la declare como prioridad de la Salud Pública. En el mundo hay afectadas unos 37 millones de personas; de estas, en América Latina hay aproximadamente 3,1 millones. Si bien el envejecimiento no es la causa de la enfermedad de Alzheimer, sí es el principal factor de riesgo para adquirirla. Esta situación se agrava con el aumento de la esperanza de vida de la población mundial. Es función desde la Atención Primaria, detectar tempranamente estos casos e iniciar una conducta terapéutica; sin embargo, en este proceso se pueden cometer algunos errores que se enumeran a continuación. ‡‡

Residente de cuarto año de Medicina Familiar y Comunitaria, Ponferrada-León (España) - rubenmolanozarate@gmail.com Carta Comunitaria. Vol. 22. Número 127. Julio-Agosto de 2014

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1. Tolerar cambios conductuales y considerarlos “normales” en las personas mayores Es conocido que la conducta es el resultado de la actividad neuronal de la corteza frontal y la conexión con los ganglios basales. El deterioro neurológico ligado al envejecimiento condiciona la disminución de neurotransmisores, esta situación puede exacerbar el carácter previo como “mecanismo de defensa”, pero no tiene porqué llegar a asociar alteraciones de comportamiento social ni pérdida funcional. Las personas de edad avanzada se mostrarán “más lentas”, con menor capacidad de atención y concentración, pero se mantendrán productivas.

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La Demencia Lobar Frontotemporal (DLFT), se trata de un conjunto de enfermedades resultantes de la neurodegeneración frontal, la variante comportamental es más frecuente, se manifiesta con alteraciones de la personalidad que ocasionan dificultades para modular el comportamiento en situaciones sociales. El inicio es insidioso y la predominancia del cuadro conductual hace que en ocasiones este síndrome se confunda con un cuadro psiquiátrico. Está asociado con apatía, pérdida de voluntad y/o desinhibición social que puede llevar a disminución en la capacidad de juicio, impulsividad y deficiente autocuidado. Se debe realizar un diagnóstico diferencial con depresión endógena si la tendencia es apática, o con trastorno obsesivo compulsivo si la tendencia es impulsiva. En algunos casos pueden producirse cambios en la conducta sexual (hiposexualidad o hipersexualidad) y en los hábitos alimentarios ya que se presenta preferencia hacia cierto tipo de alimentos (alimentos dulces). Se puede presentar hiperactividad o apatía. En un inicio, funciones como la memoria, razonamiento y lenguaje pueden estar intactas o levemente afectadas. Todo cambio de conducta que condicione desadaptación social, asociado a pérdida funcional no se considera de deterioro normal de la edad y nos debe llevar a pensar en esta patología.

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2. Encasillar al paciente como “deprimido” Con frecuencia, los cambios de hábitos de vida en las personas adultas inherentes a la edad, pueden condicionar cuadros de tristeza y depresión. Personas previamente activas se encuentran de repente a las puertas del final de la vida laboral, aparición de patologías orgánicas crónicas, muerte de la pareja y/o ausencia de los hijos, etc…, todas estas son situaciones que claramente marcan en una persona el inicio del envejecimiento, dicha situación, por lo general, coincide con la aparición de síntomas como pérdidas de memoria, de la capacidad organizativa de la vida diaria y alteraciones de lenguaje y conducta achacables a un estado ansioso-depresivo. Estas situaciones pueden ser realmente síntomas iniciales de una patología progresiva que lleguen a afectar notoriamente su desempeño habitual y la capacidad organizativa cotidiana; por http://inmedicina.org/wp-content/uploads/2012/11/Que-es-la-demencia-y-quelo tanto, ante una sospecha de trastorno depresivo sin hacer-en-caso-de-conocer-a-alguien-que-la-padezca.jpg antecedente de patología psiquiátrica, que no responde al tratamiento en un plazo de tres meses y que afecta la funcionalidad cotidiana de la persona, se debe pensar en una enfermedad neurodegenerativa como primera opción. 3. El concepto de la “demencia senil”

Se ha establecido el concepto social generalizado sobre la demencia senil como un proceso benigno normal ligado a la edad y no patológico; lo que para la población general puede ser un comportamiento asociado al envejecimiento, para el médico de atención primaria podría ser un conjunto de síntomas. Sin embargo, el término demencia senil se asume como un hecho normal con el que incluso se puede convivir y, aun así, la enunciación del diagnóstico Alz Heimer es un hecho temible, lleno de incertidumbre que asigna al paciente la condición de enfermo, por lo que es importante concienciar a la familia del paciente sobre la situación y el pronóstico para contar con una adecuada atención.

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4. Olvidar la epilepsia temporal como causa de déficit cognitivo

En los pacientes con epilepsia del lóbulo temporal se puede encontrar un deterioro cognitivo generalizado que incluye la memoria, el lenguaje y la visuoespacialidad. El trastorno amnésico es predominantemente verbal en la epilepsia del lóbulo temporal izquierdo y no-verbal en la del lóbulo temporal derecho. Los pacientes con epilepsia temporal izquierda están significativamente afectados en el almacenamiento de la información verbal; los del lado derecho, recuerdan mejor la http://www.sindioses.org/examenreligiones/epiwhite05.jpg información verbal, pero se quejan más asiduamente de sus olvidos. En ambos casos el Test Mini Mental se ve afectado moderadamente. Existen descargas subictales detectables solamente mediante los EEG de superficie de pacientes afectados por epilepsia temporal, que si bien no son suficientemente significativas para causar una crisis clínica, sí pueden interferir crónicamente con los procesos que sustentan la recolección de los recuerdos. Esto explicaría por qué es tan frecuente encontrar alteraciones de la memoria en sujetos afectados por epilepsia del lóbulo temporal. Es importante no confundir esta condición médica con un deterioro neurodegenerativo ya que los anticolinérgicos utilizados para el tratamiento de patologías como la Enfermedad de Alz Heimer pueden favorecer la aparición de crisis comiciales. 5. Cuando los síntomas no son degenerativos, por ejemplo, el déficit carencial tratable La deficiencia de vitamina B12 (cianocobalamina) puede producir varios desórdenes neurológicos, incluyendo entre otros, alteraciones cognitivas que van desde la confusión leve hasta la demencia o la psicosis. La causa más frecuente de deficiencia de vitamina B12 es la anemia perniciosa, por baja producción de factor intrínseco asociado a atrofia gástrica. Otras causas de malabsorción intestinal (resecciones intestinales, enfermedad de Crohn o dietas vegetarianas estrictas) también pueden llevar a un déficit de vitamina B12. La deficiencia de vitamina B12, poco frecuente como causa única de demencia reversible, consiste en una disfunción cognitiva global con lentitud, falta de concentración y fallas de la memoria. Son frecuentes las manifestaciones psiquiátricas con tendencia a la depresión, la manía e incluso la psicosis paranoidea con alucinaciones visuales y auditivas. No están descritos afasia ni otros defectos neurológicos focales. La valoración inicial del paciente con sospecha de procesos neurodegenerativos debe incluir, por lo tanto, además de pruebas de imagen, una analítica general. http://paleolatino.files.wordpress.com/2013/09/mano-b12.jpg

http://www.farmaciassanmartin.com/media/novedades/vitami na-b-reduce-la-perdida-de-memoria_27.jpg

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6. Diagnosticar como demencia degenerativa un problema vascular La similitud de presentación clínica de las demencias de origen vascular subcortical secundarias a enfermedad de pequeño vaso puede llevar erróneamente a diagnosticar y tratar un problema vascular como si fuese neurodegenerativo. El perfil neuropsicológico es variado desde enlentecimiento psicomotor, labilidad emocional y alteraciones de memoria hasta extrapiramidalismo e incontinencia esfinteriana. Generalmente se debe a microangiopatías que ocasionan microinfartos lacunares. Por el contrario, la presencia de infartos lacunares en las pruebas diagnósticas de una demencia de debut no necesariamente puede ser la única causa de esta ya que pueden coexistir los dos problemas.

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En resumen, la diferenciación de las dos etiologías o la coexistencia de las mismas debe incluir aspectos comunes y específicos como localidad neurológica, relación temporal entre la aparición de síntomas y el evento cerebral, localización de las lesiones, tipo de inicio de síntomas y evolución de estos, etc... Si finalmente se determina que coexisten las dos patologías, hablaremos de “demencia mixta”. 7. Olvidarse del entorno El diagnóstico de la Enfermedad de AlzHeimer, o cualquier otra patología neurodegenerativa, no afecta solamente al paciente. La necesidad de vigilancia estrecha, administración de medicamentos, entender los cambios psicosociales y físicos progresivos y hasta la observación en domicilio para notificar cambios al médico tratante, obligan a implicar al entorno más cercano del paciente en su tratamiento y control evolutivo; todas aquellas personas que convivan con el paciente deben conocer el diagnóstico, tratamiento y expectativas de evolución clínica. Así mismo, el paciente debe estar controlado por un equipo multidisciplinar que debe incluir no solamente al médico de atención primaria, sino que deben participar también, en lo posible, profesionales de la psicología, dietética, terapia ocupacional, neurología, etc… http://www.afate.es/webafate/wp-content/uploads/2011/09/20110616105238-cada-cincopersonas-anos-vive-apatia-e1316452789165.jpg

Bibliografía (1) (2) (3) (4) (5)

Ostrosky F, Lozano A. Revisión de demencia Frontotemporal. Revista Neuropsicología, Neuropsiquiatría y Neurociencias. 2012; 12(1): 189-202. Ure J. Deterioro cognitivo en pacientes epilépticos. Revista Argentina de Neuropsicología. 2004; 2:1-14. Behrens MI, Díaz V, Vásquez C, Donoso A. Demencia por déficit de vitamina B12, Rev. Méd. Chile. 2003; 131(8). Boada M, López O, Pujadas F, Olabarrieta M, Hernández J. Errores frecuentes en demencias. Ed. Médicas 2012. World Health Organization and Alzheimer’s Disease International. Dementia: a Public health Priority. WHO 2012

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Nuestros invitados…

SOBREPESO, OBESIDAD Y EL USO RACIONAL DE LAS PLANTAS MEDICINALES Antonio Luis Mejía§§

Resumen Este pequeño ensayo busca informar de manera general sobre el uso informal en contraste con el uso medicinal científico de preparados a base de plantas y suplementos dietarios en el tratamiento del sobrepeso, la obesidad y las enfermedades asociadas al síndrome metabólico y con énfasis en aquellos que promueven la reducción del peso a través de diferentes mecanismos. Desde la perspectiva del saber y las costumbres culturales, algunos aspectos históricos sobre el significado de la obesidad ayudan a contextualizar este tema de importancia mundial. La ausencia de criterios científicos sobre el campo de acción farmacológica de estos preparados de plantas medicinales ha traído confusión sobre su verdadero potencial terapéutico. Por otra parte, el avance científico es escaso, aunque se han observado plantas que son eficaces en algunos casos documentados pero con insuficientes estudios de seguridad y eficacia. Al igual que los medicamentos de síntesis, las plantas requieren de un cuidadoso examen de sus verdaderas posibilidades y su manejo en la terapéutica ya que poseen un sinnúmero de efectos secundarios y son potencialmente tóxicas. Infortunadamente son variados los casos de toxicidad y efectos adversos presentados, sobre todo por el uso particular que se le da a especies no reconocidas botánicamente o, que si bien resultan eficaces logrando su objetivo de reducir el peso, producen daños severos en la salud de la población. Palabras clave: Obesidad, síndrome metabólico, plantas medicinales, especies, costumbres culturales, toxicidad, efectos secundarios. Abstract This brief essay is a general report about the contrast between the informal use and the scientific one of preparations made from plants and dietary supplements as treatment for overweight, obesity, and the diseases associated with metabolic syndrome. The focus is on those who promote weight reduction through different mechanisms. Some historical aspects about the meaning of obesity help to contextualize this topic of global importance from the perspective of knowledges and cultural traditions. The lack of scientific criteria about the field of pharmacological action of these medicinal plants preparations has caused confusion over its true therapeutic potential. Scientific progress, on the other hand, is scarce. There are documented cases over effectiveness of some plants but do not have enough studies to determine their safety. As well as the synthesis drugs, plants require careful examination of their real possibilities and therapeutic management since they have numerous side effects and potentially toxic. Unfortunately, there has been varied cases of toxicity and adverse effects, mostly generated for the use of species not recognized botanically. Others plants are good to reduce weight, but cause severe damage to the population health. Key words: Obesity, metabolic syndrome, medicinal plants, species, cultural habits, toxicity, effects side.

Biólogo, UN. MSc. en Fitoterapia, Universidad Virtual de Barcelona. Asesor Botánico de Labfarve. Docente Investigador de FUJNC – Antonio.mejia@juanncorpas.edu.co §§

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Para empezar Es importante definir el sobrepeso y la obesidad para introducir el tema de las plantas medicinales en su terapéutica. Cabe antes mencionar aspectos relacionados con este fenómeno que, desde tiempos inmemoriales, han venido siendo un evidente dilema para la humanidad. Gracias a varios factores anatómicos, fisiológicos, metabólicos, sicológicos y culturales, entre otros no menos importantes que caracterizan esta condición, ha sido posible definir la obesidad y el sobrepeso de una forma amplia y comprensible, pero, por sobre todo, clave para determinar la forma de un tratamiento adecuado y efectivo. En segundo lugar El manejo de la obesidad con plantas medicinales es limitado y, quizá, estas puedan ser eficientes como coadyuvantes y preventivas más allá de una solución clínica en casos agudos, pero que al igual que los fármacos empleados tales como la Sibutramina y el Orlistat, entre otros, deben estar acompañados por regímenes dietéticos y actividad física controlada.

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Ahora sí la definición “La obesidad se define como una enfermedad crónica multifactorial compleja influida por factores genéticos, fisiológicos, metabólicos, celulares, moleculares, sociales y culturales, y que se caracteriza por el aumento del tejido adiposo. Es un padecimiento que se acompaña de una serie de complicaciones y requiere por ende, un tratamiento de por vida. La obesidad debe diferenciarse del sobrepeso. Este último es cuando el peso corporal excede al peso de referencia del individuo en relación con su estatura”. (Chavarría, 2002). Los parámetros De acuerdo con Chavarría Arciniega (2002), por lo general, la obesidad se define de acuerdo con el peso sugerido para la talla, el sexo y la edad del sujeto. Algunas otras definiciones se basan en el exceso de peso marcado en las tablas antropométricas como las de la Metropolitan Life Insurance Company. “Existen varias formas de estimar el sobrepeso y la obesidad como el Índice de Masa Corporal (IMC) que no pueden expresar la distribución de la grasa corporal, como tampoco distingue los diversos compartimientos corporales (músculo esquelético, hueso, grasa u órganos vitales), sin embargo, a un nivel de corte tiene una sensibilidad de 43,6 % y una especificidad cercana al 100 %”. No obstante, hay algunos que pueden complementar su diagnóstico, tales como el índice cintura-cadera y otros criterios de mediciçon (Chavarría, 2002).

El asunto de fondo “La obesidad es un importante factor de riesgo de morbimortalidad para la población. En general, tiene un efecto adverso sobre la longevidad, proporcional al grado de sobrepeso. La obesidad se asocia con niveles aumentados del colesterol total y LDL, y con un incremento de los triglicéridos y una disminución del colesterol HDL. Asimismo, puede ser determinante en el desarrollo o agravación de múltiples patologías: hipertensión arterial, arteriosclerosis, insuficiencia cardiaca, várices, diabetes, artritis y artrosis, colecistopatías, hernia de hiato, nefrosclerosis, determinados tipos de cáncer, etc. Además, afecta negativamente la calidad de vida, ya que la sobrecarga ponderal reduce la capacidad de esfuerzo, ocasiona problemas cutáneos y puede representar una carga psicológica negativa (causa de sufrimiento, aislamiento, rechazo, ansiedad, etc.)” (Navarro, 2005).

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Desde antes

Hipócrates y Platón en el siglo V a. C., se anticiparon a los conceptos modernos de la obesidad como una enfermedad. Hipócrates señaló que “la muerte súbita es más frecuente en los obesos que en los delgados”, que la obesidad es una causa de infertilidad de las mujeres y que la frecuencia de menstruación está reducida. Por otra parte, Hipócrates desarrolló varias teorías sobre el funcionamiento del cuerpo basadas en los elementos de los humores. Hipócrates, apoyado en esta teoría, sugiere la calidad de la “comida seca” y destaca además la importancia del ejercicio fuerte antes de las comidas, como parte del tratamiento de la obesidad (Bray, 1990). Platón en el siglo VIV a. C. proclama una certera observación sobre la alimentación y la obesidad al señalar que la dieta equilibrada es la que contiene todos los nutrientes en cantidades moderadas y que la obesidad se asocia con la disminución de la esperanza de vida. Galeno (siglo II a.C.) identifica dos tipos de obesidad: moderada e inmoderada. La primera la considera como natural y la segunda como mórbida. La gula… En la edad antigua, considerada desde finales del siglo V en adelante, la estigmatización de la glotonería y la obesidad se hizo evidente. San Pablo (siglo I d. de C.), San Agustín en el siglo V y Gregorio I en el siglo VII, incorporaron la gula entre los siete pecados capitales. En esa época había más disponibilidad de comida y la glotonería ya se relacionaba claramente con la obesidad (Stunkard y col, 1998). Desde el comienzo de la era contemporánea a partir de los siglos XIX y XX, y más aún en la actualidad, el sobrepeso y la obesidad y sus enfermedades asociadas, son considerados una epidemia. Por otro lado, desde el mero aspecto sociocultural la moda ha influido definitivamente sobre el cuidado corporal, a veces extremo, provocando otras patologías psicológicas serias como la bulimia y la anorexia.

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Los paradigmas “A lo largo del siglo XIX el ideal de belleza continuó vinculado a siluetas con formas redondeadas, a comienzos del siglo XX, en Estados Unidlos, tras la Primera Guerra Mundial, se introduce un súbito cambio del ideal de belleza femenino entronizándose figuras femeninas andróginas, sin formas, de extrema delgadez. En los años 30 hubo un breve retorno a la admiración de la figura femenina con curvas, con Mae West y otras actrices de cine de la época, pero tras la II Guerra Mundial la moda de la delgadez se afianza y extiende hasta nuestros días, como consecuencia, la obesidad ha sido estigmatizada” (Powers P S. 1980). Aunque en frecuentes ocasiones, las personas gordas se asociaban con un carácter bonachón y simpático, y algunos artistas y la sociedad imaginaron bellas a las obesas no mórbidas (incluidas las gordas de Fernando Botero, nuestro ilustre pintor); otras veces fue, en especial con el auge del cine, una cualidad atribuida a personajes perversos. Teniendo en cuenta los aspectos históricos y culturales anteriormente mencionados, la efectividad de la fitoterapia en el tratamiento del sobrepeso y la obesidad, por lo general no es muy clara debido entre otras cosas, a la falta de documentos serios que refieran su uso sobre esta condición.

Entrando en materia Entre las medidas para el control del sobrepeso se destacan la dieta y el ejercicio. La fitoterapia puede ser útil como coadyuvante, especialmente con drogas vegetales que contribuyen a inducir sensación de saciedad (y, por tanto, favorecer el cumplimiento de la dieta) y con drogas que reducen la asimilación de azúcar, inhiben la lipogénesis o activan la termogénesis” (Navarro, 2005).

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Puesto de plantas en el mercado de plaza (foto tomada por el autor)

Alcachofa (Cynara scolymus) (foto tomada por el autor)

“El uso de las plantas medicinales está muy extendido, porque los productos naturales en general, si la patología no es muy grave, se prefieren a los sintéticos, posiblemente porque suele pensarse que son más seguros y no se percibe la necesidad de asistencia profesional” (Castillo y Martínez, 2007). Los mecanismos Las plantas utilizadas para el manejo de la obesidad se clasifican, según su mecanismo de acción en saciantes, termogénicas y lipolíticas, supresoras del apetito e inhibidoras de la lipogénesis. De acuerdo con Yun J W, en 2010, documento que bien vale la pena revisar, los efectos colaterales presentados con los medicamentos de síntesis hasta ahora desarrollados, han aumentado considerablemente la motivación para el estudio de fuentes naturales que reduzcan los molestos efectos secundarios y los riesgos para la salud. El autor observa y muestra que la investigación ha sido considerable sobre diferentes fitopreparados e ingredientes naturales con diversos mecanismos de acción que se enumeran a continuación: efecto inhibidor de la lipasa, inhibidores del apetito, estimulantes de la liberación de energía, inhibidor de la diferenciación de los adipocitos, regulador del metabolismo de los lípidos y efectos combinados para el tratamiento de la obesidad. Muchas de las innumerables fuentes naturales listadas (especies vegetales y otras fuentes) con sus mecanismos de acción, sus resultados y estudios referenciados, provienen de especies en su mayoría de difícil acceso para Colombia, pero que llaman la atención sobre la necesidad de trabajar con nuestras especies y aprovechar eficientemente nuestros recursos. La fitoterapia tiene un campo de acción específico como preventivo y coadyuvante en el manejo del sobrepeso y la obesidad, y si por causas diversas el sobrepeso alcanza un IMC de 25 a 26.9 (kg/m2) (sobrepeso grado I según Castillo y Martínez (2007)), debe comenzarse a especular sobre la comorbilidad asociada al incremento del peso corporal. De manera que, incluso antes de alcanzar valores más altos, se debe pensar en cambiar de hábitos de alimentación y mantener un ritmo de ejercicio constante para utilizar eficientemente las calorías incorporadas en el alimento.

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Se conocen apenas unas pocas plantas con actividad moduladora o reguladora del peso corporal (por ejemplo, el naranjo amargo, Citrus aurantium, como promotor de la termogénesis, un proceso del tejido adiposo pardo altamente vascularizado, con importante inervación simpática, mediante el cual se incrementa la estimulación de receptores ß3 que promueven la generación de calor, aumentando la lipólisis y la oxidación de los ácidos grasos, en respuesta al frío y a la ingesta (Castillo y Martínez, 2007), especie de la cual se tienen evidencias aunque falta reconocer su seguridad y eficacia) y algunas otras, que se especula popularmente son “quemadoras de grasa”. http://citricselpla.es/blog/wp-content/uploads/2013/01/Citrus-Aurantiumarbol.jpg

La Garcinia cambogia es una especie de la cual su componente activo principal es el ácido hidroxicítrico HCA. La administración continuada de esta planta y entre otros, este compuesto y sus isómeros, actúan a nivel de la enzima extra-mitocondrial (ATP citratoliasa) inhibiendo la formación de acetil-CoA fundamental para la síntesis de los ácidos grasos, inhibiendo por consiguiente, la lipogénesis y disminuyendo significativamente, por otra parte, la necesidad de ingesta de alimentos (durante la primera hora de administración); reduciendo además del peso corporal, los niveles de colesterol, triglicéridos y ácidos grasos (Vanaclocha y Cañigueral, 2003) (Castillo y Martínez, 2007). No obstante, esta planta es exótica en nuestro medio.

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Dentro de una variedad importante de especies importadas presentes en Norteamérica, Europa, Asia, África, Australia y Oceanía y que se consiguen en tiendas naturistas importadas de forma cruda y en formas farmacéuticas diversas y poseen acción antidiabética y reductora del peso por su actividad saciante e inhibidora del apetito, así como, productos en desarrollo, con actividad inhibidora de la absorción de carbohidratos (por ejemplo, inhibidores de la α-amilasa tales como la lectina phaseolina del frijol blanco Phaseolus vulgaris), se pueden destacar las siguientes: Zaragatona, Plantago psyllium; Ispagula, P. ovata; Fenogreco a Alholva, Trigonella fenonum-graceum; Linaza, Linum usitatissimum; goma guar, cyamopsis tetragonoloba; hoodia, hoodia gordoni; Konjac, Amorphophallus konjac; Nopal, opuntia ficus-indica; Fucus, Fucus vesiculosus; Espirulina, Spirulina spp, entre otras. En Colombia, estas especies también son exóticas y son productos importados. ¡Cuidado! Por otra parte, es común encontrar múltiples preparados con mezclas de plantas no bien determinadas o que no han demostrado su eficacia y sí ponen en peligro la salud. Es el caso de la utilización de laxantes (Sen, Cassia senna; Ruibarbo, Rheum palmatum; Cáscara sagrada, Rhamnus purshiana), diuréticos (cola de caballo, Equisetum bogotensis; Alcachofa, Cynara scolymus; Diente de león, Taraxacum officinale) y aparentes quemadores de grasa con concentraciones altas de alcaloides de Carta Comunitaria. Vol. 22. Número 127. Julio-Agosto de 2014

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tipo xantinas que contienen cafeína como componente activo mayoritario (Guaraná, Paullinia cupana; Yoco, Paullinia yoco; Guayusa, Ilex guayusa; Yerba mate, Ilex paraguaiensis y Té verde Camelia sinensis, entre las más conocidas en nuestro medio), las cuales, en general, cuando no son bien indicadas, pueden provocar desbalances electrolíticos, arritmias y alteraciones nerviosas derivadas del consumo excesivo y/o permanente que pueden comprometer seriamente la salud, motivo por el cual hay que tener especial cuidado en su formulación. Nosotros En Colombia el manejo del sobrepeso y la obesidad en las culturas ancestrales es apenas tenido en cuenta y parece no constituir un defecto; más bien, y principalmente en ciertos niveles culturales, un símbolo de grandeza y abundancia, pensándose así en la obesidad como un evento primordialmente sociocultural. Reflexionando sobre este último aspecto, son posiblemente pocas las especies medicinales que se estén utilizando desde épocas prehispánicas ya que no hay documentos, por lo menos en Colombia, que lo soporten; solo quizá a partir de la Conquista Española habrían algunas traídas por los conquistadores que comenzaron a ser empleadas por las comunidades indígenas presentes en esa época en la que fueron permeadas por la civilización. No obstante, hay documentos sobre nutrición en las épocas prehispánicas de Mesoamérica (Paredes y col, 2006) en los cuales se pone de manifiesto la utilización de plantas alimenticias y curativas para el manejo de las enfermedades. Es interesante suponer, aunque esté apenas sugerido en esta información, el uso de plantas nutricionales y ejercicio como actuaciones preventivas de las posibles enfermedades a las que pudieran estar expuestos. Por esta causa, en la época actual, es común la muerte de personas, especialmente indígenas y campesinos, que no han visitado en su vida a un médico ya que no era ni ha sido su costumbre y no se realizaron ningún tipo de examen que confirmase las complicaciones que los malos hábitos alimentarios, el consumo excesivo de alcohol y de tabaco pueden generar, entre otros factores no menos desencadenantes, probablemente producto de la infiltración cultural.

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Mientras los miembros de una comunidad (campesinos o indígenas) permanezcan fieles a sus costumbres, la obesidad no es lo común y no representa para ellos una condición patológica, como lo es hoy para las comunidades “civilizadas”. Es en aquella costumbre del consumo de cantidades abundantes de alimentos cargados de carbohidratos y grasas saturadas (la comida rápida o chatarra y la “bandeja ejecutiva”) aunado a la inactividad física, donde encontramos secuelas por abuso de esta alimentación altamente energética y propia de nuestros hábitos urbanos.

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Muchos alimentos con alto contenido energético, como tubérculos, raíces y frutos, con un contenido alto de carbohidratos son de consumo en abundancia; estos acompañados con alcohol y jugos endulzados con azúcares de fácil absorción, son arraigos culturales de los que para el caso de un campesino, un albañil, un cargador de objetos pesados, etc., no es aparentemente una práctica tan perjudicial por su implicación en el elevado gasto energético que es característico de su labor. El consumo de embutidos, vísceras y alimentos fritos con abundante aceite y demás características de las frituras son también culturales, pero en efecto probablemente son además, los responsables del colesterol alto y la hiperglucemia en la mayoría de la población colombiana. En el país se emplean algunas especies exóticas que fueron mencionadas anteriormente, no obstante, es usual adjudicarle propiedades a plantas que cumplen otras funciones medicinales, que al ser utilizadas para el tratamiento de la obesidad y sus enfermedades asociadas, resultan en males mayores, es decir, “peor el remedio que la enfermedad”. En este aspecto es importante resaltar el problema de salud pública que implica este fenómeno.

Nuez de la India

Boldo

Casco de vaca

Plantas como la Thevetia peruviana (Cobalonga o Nuez de la India), Cassia senna (Sen), Peumus boldus (Boldo) y Bauhinia spp. (Casco de Vaca), son empleadas como remedios caseros a pesar de sus propiedades tóxicas, además, cuando las dosis son elevadas o son utilizadas de manera continua, resultan perjudiciales. No obstante, sería importante añadir, que a pesar de que las plantas utilizadas para tal fin pueden tener efectos nocivos, vale la pena tener un apoyo para el tratamiento y prevención en la fitoterapia, dada la gravedad del problema y su multifactorialidad, lo cual justifica realizar estudios más amplios en este campo. Mucho por indagar Adicionalmente, es incierta la eficacia de ciertas plantas que no se han investigado a fondo y hace falta validar su información etnobotánica. Por este motivo es necesario avanzar en la investigación científica de las especies nativas y connaturalizadas con potencial terapéutico (por ejemplo, el fruto de la Guatila, Sechium edule, aunque es originaria del sur de México pero que es cultivada tradicionalmente en Colombia, las semillas y frutos de Patilla (Citrillus lanatus), los tallos de “Indio desnudo” (Bursera simaruba), frutos de Berenjena (Solanum melongena), cogollos de Cerezo (Prunus serotina subsp. capulli), corteza de la papa (Solanum andigenum), Cajeto o Quiebrabarrigo (Trichanthera gigantea) (García Barriga, H. 1992), entre otras, que permita ampliar las posibilidades médicas de tratamiento del sobrepeso y la obesidad.

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La conclusión

Yacón (Smallanthus sonchifolius) (foto tomada por el auto

Respecto al uso popular de las plantas y sus preparados para el tratamiento del sobrepeso y la obesidad, se deben realizar múltiples estudios sobre seguridad y eficacia en este campo, para fortalecer con la fitoterapia, el manejo y prevención de estos problemas, validando además el conocimiento tradicional, lo cual por supuesto, deja planteada la necesidad de apoyo nacional a las investigaciones, sin olvidar que las comunidades utilizan con frecuencia estas plantas de manera autoformulada, porque, como es usual, les atrae y es su predilección el uso de lo natural, además de ser tratamientos ampliamente aceptados por la mayoría de población, lo cual tiene un evidente valor sociocultural, y definitivamente destacar, que son las plantas y su conocimiento tradicional asociado, la fuente del conocimiento científico actual.

El consumo de grasas insaturadas se constituye en una forma de prevenir esta enfermedad, y en ese aspecto existen varias plantas nativas o por lo menos naturales de las regiones de Colombia, que poseen en sus aceites ácidos grasos poliinsaturados (omegas 3 y 6, principalmente). Algunas de estas plantas tales como el maní amazónico, Plukenettia volubilis, y el Inchi, Caryodendron orinosensis, se erigen como fuentes promisorias de manejo de la obesidad y sus enfermedades relacionadas. Agradecimientos Por sus aportes y colaboración, a la Dra. María Lucía Iregui, Dr. Jaime Ronderos, Dr. Juan Carlos González e Ivonne Buitrago por su corrección de estilo. BIBLIOGRAFÍA DE REFERENCIA Bray GA. Obesity: Historical development of scientific and cultural ideas. Int J Obes Relat Metab Disord 1990; 14: 909-926. Castillo García E e I, Martínez Solís. Manual de Fitoterapia. 2007. Editorial científica Elsevier- Masson. Barcelona, España. 506 páginas. Chavarría Arciniega S, 2002. Definición y criterios de obesidad. Artículo de revisión. Nutrición Clínica 5 (4): 236-240. García Barriga, H. 1992. Flora medicinal de Colombia. Tomo III, 2° edición. Ediciones Tercer Mundo. Bogotá, Colombia. 507 páginas. Hever Falcon Tomayconza. 2011. Historia de la obesidad en el mundo. www.monografias.com. Navarro Moll M C. 2005. Módulo 7, Tema 8, Máster en Fitoterapia UB Virtual, Doctora en Farmacia, Catedrática del Departamento de Farmacología de la Facultad de Farmacia de la Universidad de Granada. Barcelona, España. Paredes López Octavio, Fidel Guevara Lara y Luis Arturo Bello Pérez. 2006. Los alimentos mágicos de las culturas indígenas mesoamericanas. Fondo de Cultura Económica. Colección Ciencia para Todos. MÉXICO. ISBN 968-16-7567-3. 208 pág. Powers PS. Social and cultural factors in obesity. En: Powers PS (ed). Obesity. The regulation of weight. Baltimore: Williams and Wilkins Co., 1980; 201-243. Stunkard AJ, LaFleur WR, Wadden TA. Stigmatization of obesity in medieval times: Asia and Europe. Int J Obes Relat Metab Disord 1998; 22: 1141-1144. Vanaclocha B y S Cañigueral, 2003. Fitoterapia, Vademécum de Prescripción. 4° edición, Editorial científica Elsevier – Masson. Barcelona, España. 1091 páginas. Yun J W. Possible anti – obesity therapeutics from nature – A review. Phytochemestry 71 (2010) 1626-1641.

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Atención Primaria en Salud… DETERMINANTES SOCIALES SALUD, PROSPERIDAD Y BIENESTAR: Nueva evidencia ajustada a una perspectiva más amplia sugiere un retorno razonable a una mejor salud https://www.imf.org/external/pubs/ft/fandd/2004/03/pdf/bloom.pdf

Traducción resumida por: Camilo Alberto Galvis Gómez***

Los últimos 150 años han sido testigos de una transformación global de la salud humana que ha llevado a las personas a vivir más tiempo, de una forma más saludable y con vidas más productivas. Esta combinación de factores sobre la población ha impulsado la tasa de crecimiento económico a nivel mundial. Entre el siglo XVI y el siglo XIX la expectativa de vida podía fluctuar, pero en general era inferior a los 40 años. El gran cambio se presentó entre el final del siglo XIX y principios del siglo XX, primero en Europa y luego en el resto del mundo. Una razón Aunque pueden existir discrepancias sobre las causales de estos cambios, muchos de ellos confluyen en el aumento del ingreso económico, en una mejor implementación de la salubridad pública y una mayor disponibilidad de los alimentos. Pero fueron los avances del siglo XX, los que permitieron tener una mejor comprensión de lo que realmente es la higiene, así como el desarrollo de los antibióticos y de las vacunas.

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MD Cirujano General. Psicólogo. Docente FUJNC, camilo-galvis@juanncorpas.edu.co. Carta Comunitaria. Vol. 22. Número 127. Julio-Agosto de 2014

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Ejemplo Un ejemplo importante es el de Chile que reporta una disminución significativa de la mortalidad. Una mujer chilena en 1910 tenía una expectativa de vida de unos 33 años. Hoy en día el promedio de vida gira en torno a los 78 años (tan solo dos años menos que en los Estados Unidos). En 1910 la posibilidad de morir antes de los cinco años, era de uno de cada tres niños. Hoy en día la proporción es de uno de cada 50 niños. Igualmente el fallecimiento de los adultos jóvenes por tuberculosis, o del adulto medio por cáncer, es inferior. Los cambios en estas tasas de mortalidad son un espejo del cambio en la calidad de vida. Ahora la mujer puede escoger tener menos niños y, por consiguiente, no invertir todo su tiempo en la crianza de hijos. Control demográfico

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De un promedio de 5,3 hijos en 1950 se pasó a 2,3 niños en Chile (una cifra ligeramente superior a la cifra mínima de reemplazo). Se sufre menos de infecciones, se posee una mayor resistencia, una estatura más elevada y una mente más rápida. De tal forma que la vida promedio no es solamente más larga, sino también, mucho más saludable. ¿Qué significó este cambio de finales del siglo XIX de una mejor calidad de vida para la economía global? ¿Qué presagia la reciente disminución de la expectativa de vida en África y otros lugares como resultado de la epidemia del VIH/SIDA? Este artículo intenta responder estos dos interrogantes explorando la evidencia cada vez mayor que demuestra cómo una mejor salud contribuye a un mayor ingreso económico per cápita. Además, ahonda en estudios que fundamentan cómo las estimaciones sobre las pérdidas económicas causadas por el VIH/SIDA han sido subestimadas, especialmente si los economistas utilizan el ingreso per cápita como el patrón de medida. Respecto a esto, un mejor indicador sería el “ingreso completo”, concepto que abarca el valor de los cambios en la expectativa de vida incluyéndolos en la evaluación del bienestar económico. Para África este nuevo parámetro aclara de manera importante las consecuencias económicas del VIH/SIDA en los últimos 15 años y señala la catástrofe inminente.

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Efecto de la salud sobre el Producto Interno Bruto (PIB) per cápita

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¿De qué manera la salud afecta al PIB per cápita? Para comenzar, los trabajadores saludables son más productivos. Estudios que vinculan la inversión en salud y nutrición para jóvenes con los salarios de los adultos arrojan evidencia al respecto.

Un mejor estado de salud también eleva el ingreso per cápita de otras formas, por ejemplo, al cambiar las decisiones sobre los ahorros y los gastos durante la vida.

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La pensión vale la pena si vivimos para disfrutarla La idea de planear la vida para pensionarse tiene sentido solo si las tasas de mortalidad descienden lo suficiente como para poder hacer de la jubilación un plan realista y efectivo. Aumentar la longevidad en países en vías de desarrollo ha abierto un nuevo incentivo para las nuevas generaciones en el sentido de “ahorrar”, y esto puede tener un efecto dramático sobre las tasas nacionales de ahorro.

La salud también puede promover la inversión extranjera: los inversionistas evitan los ambientes donde la fuerza de trabajo sufre una pesada carga de enfermedades. Las enfermedades endémicas también le pueden quitar terreno a otro tipo de recursos naturales, como ocurrió en gran parte del África Occidental antes de erradicar la Oncodermatitis o “Ceguera del Río”. La educación

Además, la salud fomenta la educación. Los niños más sanos tienen notas más altas en el colegio y un mejor desarrollo cognitivo; así mismo, un tiempo de vida más largo, puede hacer de la inversión en la educación, un evento mucho más atractivo.

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De otra parte, quienes primero se benefician de las mejoras en salud son a menudo los grupos más vulnerables, por ejemplo, los niños. Una tasa de mortalidad más baja inicialmente genera una cohorte de niños que posteriormente lleva a una reducción en la tasa de natalidad debido a que las familias tienden a escoger el tener menos niños, en un nuevo régimen de baja mortalidad. Esto, sumado a la educación afecta a la economía de una forma muy profunda con el ciclo de recibir educación, encontrar trabajo, luego retirarse y dejar el espacio libre en el mercado laboral. Si un mejor estado de salud incrementa el potencial productivo de una economía, sería de esperar que la buena salud vaya de la mano con un resultado estable y de alto nivel. Solo es cuestión de tiempo para que la economía se adapte a este alto nivel. ¿Cuál es la contribución total necesaria para generar un crecimiento económico? Evidencia de estudios con regresiones cruzadas sobre diferentes países sugiere que esta contribución debe ser muy grande. El estado inicial de una población ha demostrado ser uno de los predictores más potentes y robustos del crecimiento económico. Se observa que una vez la salud contribuye a estabilizar el nivel de ingreso económico, disminuye el crecimiento del PIB.

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Estudios de Bloom, Canning y Sevilla demuestran que el incremento de la expectativa de vida de un año, eleva el producto interno bruto en un 4 %. Pero… No todos los países se benefician por igual de este vínculo. Alok Bhargava y colaboradores, de la Universidad de Houston, encontraron que un mejor estado de salud impacta más en los países con un nivel bajo en sus salarios que en aquellos que poseen un nivel de salarios elevado. Un mejor estado de salud importa más a países con buenas políticas económicas, como aquellos que son abiertos a comerciar y a tener un buen gobierno. Igualmente, Bloom, Canning y Malaney, de Harvard, concluyen que el crecimiento milagroso de Asia del Este no es realmente tan milagroso. Más bien, es otra evidencia más de cómo el incremento de los niveles de salud juegan un papel primordial en el contexto de las políticas económicas que le son más favorables.

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Círculos viciosos y círculos virtuosos Un mejor estado de salud efectivamente puede estimular el desempeño económico, pero la causalidad también puede ir en sentido contrario. Este efecto causal inverso puede dificultar la estimación de la medida en que la salud determina la economía. Nutrición y salarios Sin embargo, diferentes trabajos podrían identificar los efectos a lo largo del tiempo; por ejemplo, usando la salud y la nutrición infantil como determinantes de los salarios de los adultos en, por ejemplo 1960, y comparándolas con el crecimiento económico entre 1960 y 1965. Lo importante es que esta causalidad de doble vía puede convertirse en una causalidad acumulativa que lleva a un incremento de la salud y esto a un incremento de la economía, lo cual puede mejorar nuevamente la salud y así sucesivamente. Este es un círculo de crecimiento muy virtuoso y puede continuar a lo largo del tiempo, pero eventualmente puede llegar a un fin en la medida en que el mejoramiento en la salud disminuya y el cambio demográfico lleve a un envejecimiento progresivo de la población. Círculos negativos Pero también se presentan espacios para círculos viciosos negativos. Al disminuir el estado de salud, se instaura un proceso de empobrecimiento, lo cual lleva a su vez a una mayor deficiencia del estado de salud. Este patrón ha sido particularmente evidente en la Unión Soviética, en la que la expectativa de vida de los hombres disminuyó durante la transición del comunismo, y en el África sub-Sahariana, donde la tasa de infección por VIH es alta y el SIDA se está incrementando dramáticamente, con el consiguiente aumento las tasas de mortalidad en los adultos. El nefasto VIH

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Los efectos del VIH/SIDA sobre el PIB per cápita pueden resultar ser totalmente devastadores. Existe una enorme pérdida de capital humano en su edad productiva por la elevada mortalidad. Un entorno de alta mortalidad limita a la siguiente generación para que invierta en educación y crea un capital humano que posee un ingreso económico deficiente. La creación de una generación de huérfanos significa que los niños tendrán que verse forzados a trabajar para sobrevivir y no recibirán la educación Carta Comunitaria. Vol. 22. Número 127. Julio-Agosto de 2014

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que necesitan. La alta mortalidad termina igualmente reduciendo la cantidad de inversión. Así, por ejemplo, la capacidad de ahorro de las personas disminuye y la posibilidad de obtener una pensión se vuelve altamente improbable. Adicionalmente, las posibilidades de inversión de la empresa extranjera disminuyen en países con altas tasas de VIH, por ser este factor una amenaza sobre los trabajadores debido a que reduce su permanencia en el trabajo, al igual que su capacidad para adquirir destrezas y habilidades útiles para laborar en alguna empresa. Cómo la salud influye sobre un “ingreso de calidad” Al emitir un juicio sobre el PIB per cápita de los países, debe diferenciarse entre las situaciones en las que la salud de los ciudadanos eleva la calidad de vida con personas con un mismo PIB, en comparación de aquellos que sufren mayor cantidad de enfermedades y en forma más temprana. Menos muertes = más PIB

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Lo que se denomina Cuentas de los Productos del Ingreso Nacional (NIPA por sus siglas en inglés), incluye el valor del ingreso a los servicios de salud (tales como medicamentos y el tiempo de los médicos). Los procedimientos estándar no incorporan dentro de su valor los cambios en las tasas de mortalidad. En un documento que marcó un hito, aunque largamente negado, Dan Usher de la Universidad de Queen en Canadá, incluyó el valor de la reducción de la mortalidad en el análisis económico de los ingresos del país. Él realizó este análisis generando una estimación del crecimiento del ingreso total, la cual tiene en cuenta los cambios en la expectativa de vida y su influencia en el bienestar económico. Lo realizó con seis países (Canadá, Francia, Chile, Japón, Sri Lanka, y Taiwan). Para los países de mayor ingreso en este grupo, el 305 % del crecimiento del ingreso total fue el resultado de la reducción de la tasa de mortalidad. En los países en vía de desarrollo que estaban reduciendo rápidamente su tasa de mortalidad, este cambio en el aumento de los ingresos, se evidenció más rápidamente.

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En más de 15 años poco trabajo se ha realizado en cuanto a los efectos de la mortalidad en el ingreso total. Dos artículos han aparecido y han atraído nuevos intereses. Economistas del Banco Mundial, como Bourgignon y Morrison, han descrito la evolución a largo plazo de la desigualdad entre los ciudadanos bajo la premisa de que “una definición comprensiva del bienestar económico debería tomar en consideración todo el tiempo de vida de los individuos”. Sus conclusiones fueron que un rápido incremento en la expectativa de vida en países más pobres resulta en una disminución de la desigualdad. Más grave de lo que se cree

http://www.noticias24.com/actualidad/noticia/258971/en-infografia-el-sida-en-america-latina/

Tres líneas de un trabajo más reciente extienden estos métodos a la interpretación del desempeño económico sobre el desarrollo de los países en las últimas décadas. El estudio de la Comisión de Macroeconomía de la OMS evaluó el impacto del SIDA sobre el ingreso económico total, llegando a la conclusión de que los efectos económicos de una epidemia como el SIDA son mucho más serios de lo que se pensaba. Sachs de la Universidad de Columbia, ha realizado estudios transversales en diversos países utilizando modelos de regresiones sobre el ingreso total de la población, en lugar de hacerlo sobre el PIB per cápita, encontrando que el ingreso total de la población va igualmente de la mano del PIB per cápita.

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¿Cuáles son las implicaciones de estos hallazgos para desarrollar una estrategia y para beneficiar el sector público con intervenciones más costo-efectivas? Los beneficios netos de la población se observan a través de la intervención en los sectores asociados a la salud, tales como la educación, el acceso al agua y las fuentes alimenticias. El milagro de Asia Cada vez se encuentra mayor evidencia que fundamenta que los países de Asia oriental han tenido un crecimiento sostenido tan alto debido al trabajo y al capital físico y humano, más que al incremento de la productividad total. Una razón primordial para el aumento del trabajo es la de poseer una mejor salud. El mejoramiento de la salud es el principal catalizador para que se presente el denominado milagro de Asia oriental. La expectativa de vida se incrementó de 39 años en 1960 a 67 años en 1990. También se presentó una disminución en las tasas de fertilidad y de mortalidad. En Asia oriental, donde se registran unas tasas extraordinariamente altas de acumulación de capital, se puede ahorrar más del 30 % del ingreso total. Asimismo, el incremento en la expectativa de vida lleva a un comportamiento de ahorro para el retiro durante la vejez. El valor estadístico de una vida

¿Cómo deberían evaluar los gobiernos las consecuencias del sector de la salud pública, de la seguridad y de las intervenciones medioambientales que llevan a la reducción de la mortalidad? Durante varias décadas un importante respaldo investigativo se ha logrado mediante la utilización de las decisiones y elecciones de los individuos con respecto al deseo de tomar riesgos. Kip Viscusi y Joshep Aldi describen cómo los individuos toman decisiones todos los días que permiten valorar la salud y los riesgos fatales, como manejar un vehículo, fumar cigarrillo y comer hamburguesas. Tomando estos criterios se puede determinar el valor estadístico de una vida (VSL por sus siglas en inglés). Para obtener este valor se multiplica el valor adicional por el que un trabajador aceptaría un trabajo de mayor riesgo por la tasa de mortalidad de dicha actividad, que puede ser por ejemplo 1/10.000. Esto daría un total de cinco millones. Este deseo de pagar para evitar los riesgos se incrementa si los ingresos aumentan.

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El impacto devastador del SIDA en el África sub-Sahariana

La expectativa de vida en África se incrementó de 40 años en 1960 a 50 años en 1990. Sin embargo, el SIDA ha ido penetrando cada vez más la población africana, de tal manera que entre 1990 y 2001, el porcentaje de muertes paso de 2,7 % (218.000) del total de muertes a 20,6 % (2.197.000) del total. Y la expectativa total de vida disminuyó a 46 años. A pesar de estos datos, las investigaciones no han encontrado un impacto significativo del SIDA sobre el producto doméstico bruto (GDP). Alarmante

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En 1990 un adolescente de sexo masculino tenía 51 % de probabilidades de morir antes de los 60 años, lo cual se incrementó a 57 % en el año 2.000. El cambio en mujeres de la misma edad fue de 45 a 53 %. Sin embargo, Bourguignon y Morrison de la Universidad de París, plantean que las desigualdades deben analizarse desde la premisa del bienestar económico del individuo pero a lo largo de toda su vida. Describen cómo el incremento en la expectativa de vida tiene un resultado a largo plazo disminuyendo la desigualdad en términos generales, aun cuando la desigualdad de los ingresos haya ido aumentando. Carta Comunitaria. Vol. 22. Número 127. Julio-Agosto de 2014

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Más vida… más Producto Interno Bruto Otro estudio realizado en Yale por parte de William Nordhaus evaluó el crecimiento total per cápita en los Estados Unidos en el siglo XX. Concluyó que, por lo menos con la mitad del crecimiento de los ingresos totales, se obtuvo un resultado en la disminución de la mortalidad. En este período, el ingreso de ese país se incrementó unas seis veces y la expectativa de vida en por lo menos 25 años. Conclusiones La dramática disminución de la mortalidad medida en el último siglo y medio, así como la reversión de este proceso en África debido al SIDA, ha tenido unas consecuencias económicas realmente importantes. El impacto de la salud en el Producto Doméstico Bruto (GDP) demuestra cómo por cada año extra de expectativa de vida, se eleva el GDP en un 4 %. Pero si se mide en términos de Valor Estadístico de Vida (VSL), este cambio es aún más significativo. Entonces… ¿en qué invertir? El interrogante entonces es: ¿cuáles son las posibles aplicaciones de estos hallazgos para desarrollar una estrategia, según análisis de costo-beneficio, en las opciones de inversión pública? Utilizar los ingresos totales en salud, educación, salubridad y alimentación, servirá para aumentar los beneficios netos totales que se pueden obtener al final. Debido a las tecnologías altamente eficaces y de bajo costo que existen para mejorar la salud, las prioridades para poder obtener un ingreso total más alto deben estar orientadas precisamente al sector salud y al incremento de la expectativa total de vida. __________________

NUESTROS HÉROES ANÓNIMOS APS – EQUIPOS DE MUZO María Lucía Iregui††† Jaime Ronderos‡‡‡

En medio de nuestra labor como capacitadores y motivadores de equipos de Atención Primaria en Salud (APS) de la Secretaria de Salud de Boyacá, tuvimos la valiosa oportunidad de reencontrarnos con un corpista ejemplar, actual gerente de la Empresa Social del Estado (E.S.E.) de Muzo: el Doctor Luis Hernando Salazar. El Dr. Salazar nos solicitó el poder trasladar a todo su equipo de Atención Primaria desde Muzo para recibir capacitación directa con nosotros en Villa de Leyva, en enfoque familiar y APS, y riesgo cardio metabólico. Aquí (Villa de Leyva) los tuvimos dos días en un sencillo seminario taller, durante el cual nosotros fuimos los que más recibimos. Nos impactó ver ese liderazgo sentido del Dr. Salazar, motivando a su equipo; nos sorprendió ver las tremendas dificultades que tienen los miembros del equipo de APS para desplazarse caminando casa a casa, a veces por más de dos horas de una a otra, para poder llevar una esperanza de salud a esos compatriotas que parecieran de otra patria. Todas ††† ‡‡‡

Md. Familiar Integral. Profesor Titular FUJNC – maria.iregui@juanncorpas.edu.co Md. Familiar Integral. Profesor Titular FUJNC – jaime.ronderos@juanncorpas.edu.co Carta Comunitaria. Vol. 22. Número 127. Julio-Agosto de 2014

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estas dificultades, en un clima cálido húmedo, en medio de enfermedades tropicales, mosquitos y topografía accidentada. Y ellos, animados, recibiendo nuestra capacitación con alegría, compromiso, a pesar de que la Gobernación, en medio de trámites burocráticos, no les ha pagado ni el primer sueldo. ¡Qué lección que nos dan el Dr. Salazar y su equipo! Me queda una inquietud grande: ¿qué vamos a hacer como universidad en el pregrado y posgrado para motivar a nuestros médicos a trabajar en nuestros municipios y áreas rurales? Y, si lo hacen, para que tengan las competencias apropiadas, busquen la calidad y luchen por los principios de la Atención Primaria y la Medicina Familiar. ¡Qué tristeza ver que el recurso humano de la salud está totalmente concentrado en tres o cuatro ciudades del país y que la atención en ciudades pequeñas, municipios y áreas rurales sea tan deficiente e inequitativa! Tenemos una gran responsabilidad como universidad. ¡Que el ejemplo del Dr. Salazar nos sirva de impulso para reflexionar sobre esta problemática!

MUZO, BOYACÁ Luis Hernando Salazar Gerente ESE Muzo

La Empresa Social del Estado “Hospital Santa Ana”, entidad pública descentralizada del orden municipal de primer nivel de complejidad, está ubicada en el municipio de Muzo-Boyacá, el cual se encuentra en latitud 5º30’58.03” Norte y longitud 74°7’.09” Oeste, a una altura sobre el nivel del mar de 2.688 metros, temperatura de 28°, ubicado en el occidente de Boyacá a una distancia de 150 kilómetros de Tunja, capital del departamento. Tiene como IPS de referencia, dentro de la red hospitalaria, a la ESE Hospital Regional De Chiquinquirá, ubicada a 80 kilómetros, por carreteras semipavimentadas de muy difícil topografía y acceso especialmente en el invierno. Un recorrido en ambulancia en época de verano toma entre 2 y 2,5 horas, sin embargo, en época de invierno puede oscilar entre tres a cinco horas. Carta Comunitaria. Vol. 22. Número 127. Julio-Agosto de 2014

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La población, según bases de datos SISBEN a 31 de diciembre del año 2013, es de 9.234 habitantes de los cuales 7.135 pertenecen al Régimen Subsidiado, 1.845 al Régimen Contributivo y 254 corresponde a Población Pobre No Afiliada (PPNA) y Población Flotante que aparece y desaparece según el auge de la esmeralda.

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El municipio de Muzo, conocido internacionalmente como Capital Mundial de la Esmeralda, está ubicado en el occidente de Boyacá, región que, debido a la bonanza esmeraldera que se presentó especialmente en la segunda mitad del siglo pasado, experimentó un auge de dinero descontrolado con las consecuencias sociales que estos acontecimientos suelen traer y que se tradujo en una guerra por el control de la región que se extendió durante varias décadas dejando miles de muertos; violencia que, gracias a la conciencia de la gente y al trabajo mancomunado de empresarios, comunidad e iglesia, finalizó con la firma de un tratado de paz a finales de la década de los ochenta.

Con el correr del tiempo, y como todo en la vida, la bonanza de la esmeralda fue pasando y los ríos de dinero que se vieron fueron disminuyendo drásticamente hasta su desaparición total. Afortunadamente la guerra de la esmeralda cesó, pero dejó como consecuencia una honda crisis, descomposición social y pobreza inimaginable.

Así, hoy es común ver un gran número de madres cabeza de familia con tres, cuatro o más hijos, sin empleo y además sin ganas de trabajar porque se acostumbraron a sobrevivir del paternalismo irresponsable del Estado a través del programa Familias en Acción. La forma tradicional de explotación de esmeralda (tambreo a flor de tierra) se terminó; hoy la explotación minera se realiza a cientos de metros de profundidad en túneles de alta complejidad y supremamente controlados y es ejecutada por empresas como Minería Texas de Colombia, Mina Real, Prominas de Zulia y Esmeraldas Santa Rosa; no obstante lo anterior, la fiebre de la esmeralda continua de forma que permanentemente hay un número elevado de población flotante en el municipio (aproximadamente 2.000 personas) que llegan de todas partes del país con la ilusión de “enguacarse” y volverse millonarios de la noche a la mañana; dicha población itinerante se rota aproximadamente (SGSSS).

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Lo anterior ha traído como consecuencia grandes dificultades a la E.S.E. Hospital Santa Ana de Muzo desde el punto de vista de la prestación y facturación de los servicios de salud, ya que estas personas llegan al municipio y se dirigen e internan en la zona minera y solo acuden al municipio cuando requieren del servicio de salud y, al momento de solicitarlo, regularmente por urgencias nos encontramos con que son indocumentados y/o que no tienen ningún tipo de seguridad social, imposibilitando la identificación de una EPS responsable del pago y, por tanto, el costo que generan estos servicios son pérdida para la institución. A pesar de esto, todos los pacientes son atendidos y/o estabilizados en la institución y remitidos al siguiente nivel de complejidad si su patología así lo amerita.

La prevalencia Las contingencias de salud que más afectan a la población muzeña son gripa, dengue, EDA, IRA, hipertensión arterial, diabetes, infecciones de vías urinarias y desnutrición, con saneamiento básico muy deficiente y un alto índice de familias disfuncionales. Las principales causas de muerte son las enfermedades crónicas, la vejez y las enfermedades relacionadas con la misma. Durante los dos años que llevo como Gerente de la E.S.E., y una vez elaborado un rápido análisis situacional, hemos realizado un esfuerzo importantísimo en el enfoque comunitario, de forma tal que, aunque ninguna EPS lo reconoce y que incrementamos significativamente los costos administrativo asistenciales debido a los largos desplazamientos por vías de muy difícil acceso, en principio consolidamos un equipo extramural (médico, enfermera, odontólogo, auxiliar de enfermería, auxiliar de odontología y conductor) con los cuales realizamos brigadas de salud a las comunidades más alejadas durante dos o tres días a la semana, todo dentro del modelo tradicional de atención y teniendo como lugar de concentración y prestación de servicios las escuelas rurales de las veredas y, como la más útil herramienta de publicidad, a los profesores de las escuelas y los presidentes de las juntas de acción comunal.

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Con la puesta en marcha de la Estrategia de Atención Primaria en Salud, hemos consolidado un equipo humano compuesto por un médico, una enfermera, un sicólogo, un técnico de saneamiento y cinco auxiliares de enfermería (Equipo Atención Primaria en Salud), quienes básicamente desarrollan su trabajo en el área rural de la siguiente manera: 1. A cada una de las cinco auxiliares de enfermería se le asignó un microterritorio con un número aproximado de 200 familias. 2. Se realiza una primera visita por parte de la auxiliar de enfermería a cada una de las familias de los microterritorios a ellas asignados donde, dialogando en términos coloquiales y haciéndose sentir como un integrante más de la familia, se crea un lazo de confianza y amistad que hace que las personas se sientan importantes, permitiendo de esa forma que se trasmitan los conocimientos en salud de una forma fluida, obteniéndose una mayor receptividad y conciencia por parte de los integrantes de la familia. Se identifican todos y cada uno de los factores de riesgo y se diligencian las diferentes herramientas de salud familiar (Familiograma, Apgar y demás) se brinda la educación y orientación en salud correspondiente. Al final de la visita la auxiliar de enfermería toma los números de teléfono del jefe de la familia y le suministra el contacto telefónico de ella ofreciéndoles su servicio como doliente en salud de esa familia. 3. El equipo de APS se reúne todos los viernes para analizar la información recolectada por las auxiliares de enfermería durante la semana y elaborar los planes de atención de las familias visitadas. 4. Una vez realizados los planes de cuidado, los profesionales (médico, enfermera, sicólogo, técnico en saneamiento), en conformidad con las características específicas del núcleo familiar, visitan en orden de prioridad a las familias con planes de cuidado especial, para lo cual dedican dos días a la semana y el médico, formulario en mano, solicita los exámenes que considera necesarios a los integrantes de la familia, les programa la respectiva toma de los mismos en la E.S.E. y los cita con los resultados de los exámenes para consulta en las instalaciones del Hospital, en estas actividades dedica dos días a la semana. 5. De esta forma, son los profesionales del equipo APS los que se encargan de atender las consultas, mínimo de las familias de cuidado especial y de las que es posible el cuidado básico en su respectivo orden de prioridad, (consultas de media hora). Para esta actividad destinarán dos días a la semana en las instalaciones de la E.S.E., lo anterior para poder tener la posibilidad de utilizar y aplicar las herramientas de salud familiar y progresivamente

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implementar el Modelo de Atención Familiar Integral, donde se vea reflejado una respuesta integral en la prestación de servicio de salud por medio de un plan integral familiar desarrollado por ciclo vital que no solo busca la atención individual sino la participación grupal como familia y comunidad. 6. Si el médico de APS, con agendas de media hora por consulta, no alcanza a atender en los dos días semanales destinados para tal fin, a la totalidad de las familias asignadas, aquellas con planes de cuidado que no alcancen a ser incluidas en la agenda del médico de APS, son incluidas en la agenda normal de consulta externa para que sean atendidas por los demás profesionales de la E.S.E. dentro del modelo tradicional de atención. 7. La E.S.E. ha puesto toda su capacidad instalada (recursos humanos y físicos) para atender a toda la población captada mediante el desarrollo de la estrategia. Nuestras auxiliares han encontrado en las visitas personas que jamás han asistido a una consulta, que no tienen conocimiento de los diferentes programas en salud, que no tenían idea de tener serios factores de riesgo para convertirse en hipertensos o diabéticos, y algunos de ellos que ya lo son desde hace tiempo y que están sin tratamiento, mujeres que no tenían conocimiento sobre lo que es una citología ni su utilidad, madres que no se preocupaban por que las hijas se aplicarán la vacuna del VPH, pero que gracias a la estrategia casa a casa, es decir, la efectiva educación en salud, se está causando miedo a la enfermedad y la muerte, con la consecuente reacción de la población que está entendiendo el significado de la palabra autocuidado. 8. La expectativa de esta gerencia es, una vez demostrado en el tiempo que el modelo de atención familiar integral genera un mayor impacto en la salud de nuestras comunidades, que este modelo sea implementado y puesto en marcha por parte de todos los profesionales de la E.S.E. como política institucional. Además de lo anterior, una vez identificados los factores de riesgo de los núcleos familiares, estos se ponen en conocimiento de los diferentes sectores (alcaldía, personería, inspección de policía, comisaria de familia, sector educativo y demás) en conformidad con su competencia constitucional y legal y se les realiza seguimiento de caso por parte del equipo APS buscando su resolutividad. Somos conscientes de que la filosofía de la estrategia del Programa Atención Primaria en Salud con el enfoque familiar y social tiene el mejor propósito, pero a pesar del esfuerzo que como instituciones de salud hagamos para educar a la comunidad en cambios en los estilos de vida y para garantizar una adecuada y oportuna atención en salud, si no logramos que los entes territoriales enfilen baterías para cambiar los determinantes que hacen que la población se enferme (pisos en tierra, paredes en bahareque, techos de paja, baños sin pozo séptico, sin lavamos, agua no apta para consumo humano, mala disposición de residuos, etc.) nuestro esfuerzo no logrará los resultados perseguidos. Agradecemos la contribución del Dr. Salazar y esperamos que nos sirva de impulso para reflexionar sobre esta problemática…

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Seguridad Social… PROYECTO DE LEY ESTATUTARIA 209 DE 2013 SENADO Y 267 DE 2013 CÁMARA REPÚBLICA DE COLOMBIA COMUNICADO No. 21 Mayo 29 de 2014 CORTE CONSTITUCIONAL

LA CORTE CONSTITUCIONAL REVISÓ LA CONSTITUCIONALIDAD DEL PROYECTO DE LEY ESTATUTARIA “POR MEDIO DEL CUAL SE REGULA EL DERECHO FUNDAMENTAL A LA SALUD Y SE DICTAN OTRAS DISPOSICIONES”

EXPEDIENTE PE-040 - SENTENCIA C-313/14 (Mayo 29) M.P. Gabriel Eduardo Mendoza Martelo PROYECTO DE LEY ESTATUTARIA 209 DE 2013 SENADO Y 267 DE 2013 CÁMARA Por medio de la cual se regula el derecho fundamental a la salud y se dictan otras disposiciones

Tabla de contenido CAPÍTULO I Objeto, elementos esenciales, principios, derechos y deberes .................. 56 Artículo 1°. Objeto ........................................................................................................ 56 Artículo 2°. Naturaleza y contenido del derecho fundamental a la salud. .............................. 56 Artículo 3°. Ámbito de aplicación .................................................................................... 56

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Artículo 4°. Definición de Sistema de Salud ...................................................................... 56 Artículo 5°. Obligaciones del Estado ................................................................................ 56 a) Abstenerse de afectar directa o indirectamente en el disfrute del derecho ..................... 57 b) Formular y adoptar políticas de salud dirigidas a garantizar el goce efectivo .................. 57 c) Formular y adoptar políticas que propendan por la promoción de la salud, prevención y atención de la enfermedad y rehabilitación ................................................................... 57 d) Establecer mecanismos para evitar la violación del derecho fundamental ...................... 57 e) Ejercer una adecuada inspección, vigilancia y control ................................................. 57 f) Velar por el cumplimiento ........................................................................................ 57 g) Realizar el seguimiento .......................................................................................... 57 h) Realizar evaluaciones ............................................................................................. 57 i) Adoptar la regulación y las políticas indispensables ..................................................... 57 j) Intervenir el mercado ............................................................................................. 57 Artículo 6°. Elementos y principios del derecho fundamental a la salud ................................ 57 a) Disponibilidad........................................................................................................ 57 b) Aceptabilidad ........................................................................................................ 57 c) Accesibilidad ......................................................................................................... 57 d) Calidad e idoneidad profesional ............................................................................... 58 a) Universalidad ........................................................................................................ 58 b) Pro hómine ........................................................................................................... 58 c) Equidad ................................................................................................................ 58 d) Continuidad .......................................................................................................... 58 e) Oportunidad .......................................................................................................... 58 f) Prevalencia de derechos .......................................................................................... 58 g) Progresividad del derecho ....................................................................................... 58 h) Libre elección ........................................................................................................ 58 i) Sostenibilidad ........................................................................................................ 58 j) Solidaridad ............................................................................................................ 58 k) Eficiencia .............................................................................................................. 58 l) Interculturalidad ..................................................................................................... 58 m) Protección a los pueblos indígenas .......................................................................... 59 n) Protección pueblos y comunidades indígenas, ROM y negras, afrocolombianas, raizales y palenqueras .............................................................................................................. 59 Artículo 7°. Evaluación anual de los indicadores del goce efectivo ....................................... 59 Artículo 8°. La integralidad ............................................................................................ 59 Artículo 9°. Determinantes sociales de salud .................................................................... 59 Artículo 10. Derechos y deberes de las personas, relacionados con la prestación del servicio de salud........................................................................................................................... 60 a) A acceder a los servicios y tecnologías de salud ......................................................... 60 b) Recibir la atención de urgencias .............................................................................. 60 c) A mantener una comunicación plena ........................................................................ 60 d) A obtener información clara, apropiada y suficiente por parte del profesional de la salud tratante .................................................................................................................... 61 e) A recibir prestaciones de salud en las condiciones y términos consagrados en la ley ....... 61 f) A recibir un trato digno, .......................................................................................... 61 g) A que la historia clínica sea tratada de manera confidencial y reservada ....................... 61 h) Personal calificado ................................................................................................. 61 i) A la provisión y acceso oportuno .............................................................................. 61 j) A recibir los servicios de salud en condiciones de higiene ............................................. 61

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k) A la intimidad ........................................................................................................ 61 l) A recibir información sobre los canales formales para presentar reclamaciones .............. 61 m) A solicitar y recibir explicaciones o rendición de cuentas ............................................ 61 n) A que se le respete la voluntad de aceptación o negación de la donación ...................... 61 o) A no ser sometidos en ningún caso a tratos crueles o inhumanos que afecten su dignidad, .................................................................................................................. 61 p) A que no se le trasladen las cargas administrativas y burocráticas ............................... 61 q) Agotar las posibilidades razonables de tratamiento efectivo ........................................ 61 Son deberes ................................................................................................................. 61 a) Propender por su auto-cuidado ................................................................................ 61 b) Atender oportunamente las recomendaciones formuladas ........................................... 61 c) Actuar de manera solidaria ante las situaciones que pongan en peligro la vida ............... 61 d) Respetar al personal responsable de la prestación ..................................................... 61 e) Usar adecuada y racionalmente las prestaciones ofrecidas .......................................... 62 f) Cumplir las normas ................................................................................................. 62 g) Actuar de buena fe ................................................................................................ 62 h) Suministrar de manera oportuna y suficiente la información........................................ 62 i) Contribuir solidariamente al financiamiento de los gastos ............................................ 62 Artículo 11. Sujetos de especial protección ...................................................................... 62 CAPÍTULO II Garantía y mecanismos de protección del derecho fundamental a la salud ............................................................................................................................. 63 Artículo 12. Participación en las decisiones del sistema de salud ......................................... 63 a) Participar en la formulación de la política de salud ..................................................... 63 b) Participar en las instancias de deliberación, veeduría.................................................. 63 c) Participar en los programas de promoción y prevención .............................................. 63 d) Participar en las decisiones de inclusión o exclusión de servicios y tecnologías; ............. 63 e) Participar en los procesos de definición de prioridades ................................................ 63 f) Participar en decisiones que puedan significar una limitación o restricción ..................... 63 g) Participar en la evaluación de los resultados.............................................................. 63 Artículo 13. Redes de servicios ....................................................................................... 63 Artículo 14. Prohibición de la negación de prestación de servicios ....................................... 63 Artículo 15. Prestaciones de salud ................................................................................... 64 Artículo 16. Procedimiento de resolución de conflictos por parte de los profesionales de la salud........................................................................................................................... 64 CAPÍTULO III Profesionales y trabajadores de la salud .................................................... Artículo 17. Autonomía profesional .................................................................................. 65 Artículo 18. Respeto a la dignidad de los profesionales y trabajadores de la salud ................. 65 CAPÍTULO IV Otras disposiciones ................................................................................. 66 Artículo 19. Política para el manejo de la información en salud. .......................................... 66 Artículo 20. De la política pública en salud ....................................................................... 66 Artículo 21. Divulgación de información sobre progresos científicos ..................................... 66 Artículo 22. Política de Innovación, Ciencia y Tecnología en Salud ....................................... 66 Artículo 23. Política Farmacéutica Nacional ....................................................................... 67 Artículo 24. Deber de garantizar la disponibilidad de servicios en zonas marginadas.............. 67 Artículo 25. Destinación e inembargabilidad de los recursos. .............................................. 67 Artículo 26. Vigencia y derogatorias ................................................................................ 67

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CAPÍTULO I. Objeto, elementos esenciales, principios, derechos y deberes

Cómo recibir y dar el máximo de salud posible Artículo 1°. Objeto. La presente ley tiene por objeto garantizar el derecho fundamental a la salud, regularlo y establecer sus mecanismos de protección. Artículo 2°. Naturaleza y contenido del derecho fundamental a la salud. El derecho fundamental a la salud es autónomo e irrenunciable en lo individual y en lo colectivo. Comprende: 1. El acceso a los servicios de salud de manera oportuna, eficaz y con calidad para la preservación, el mejoramiento y la promoción de la salud. 2. El Estado adoptará políticas para asegurar la igualdad de trato y oportunidades en el acceso a las actividades de promoción, prevención, diagnóstico, tratamiento, rehabilitación y paliación para todas las personas. 3. De conformidad con el artículo 49 de la Constitución Política, su prestación como servicio público esencial obligatorio, se ejecuta bajo la indelegable dirección, supervisión, organización, regulación, coordinación y control del Estado. Artículo 3°. Ámbito de aplicación. La presente ley se aplica a todos los agentes, usuarios y demás que intervengan de manera directa o indirecta, en la garantía del derecho fundamental a la salud. Artículo 4°. Definición de Sistema de Salud. Es el conjunto articulado y armónico de principios y normas; políticas públicas; instituciones; competencias y procedimientos; facultades, obligaciones, derechos y deberes; financiamiento; controles; información y evaluación, que el Estado disponga para la garantía y materialización del derecho fundamental de la salud. Artículo 5°. Obligaciones del Estado. El Estado es responsable de respetar, proteger y garantizar el goce efectivo del derecho fundamental a la salud; para ello deberá:

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a) Abstenerse de afectar directa o indirectamente en el disfrute del derecho fundamental a la salud, de adoptar decisiones que lleven al deterioro de la salud de la población y de realizar cualquier acción u omisión que pueda resultar en un daño en la salud de las personas. b) Formular y adoptar políticas de salud dirigidas a garantizar el goce efectivo del derecho en igualdad de trato y oportunidades para toda la población, asegurando para ello la coordinación armónica de las acciones de todos los agentes del Sistema. c) Formular y adoptar políticas que propendan por la promoción de la salud, prevención y atención de la enfermedad y rehabilitación de sus secuelas, mediante acciones colectivas e individuales. d) Establecer mecanismos para evitar la violación del derecho fundamental a la salud y determinar su régimen sancionatorio. e) Ejercer una adecuada inspección, vigilancia y control mediante un órgano y/o las entidades especializadas que se determinen para el efecto. f) Velar por el cumplimiento de los principios del derecho fundamental a la salud en todo el territorio nacional, según las necesidades de salud de la población. g) Realizar el seguimiento continuo de la evolución de las condiciones de salud de la población a lo largo del ciclo de vida de las personas. h) Realizar evaluaciones sobre los resultados de goce efectivo del derecho fundamental a la salud, en función de sus principios y sobre la forma como el Sistema avanza de manera razonable y progresiva en la garantía al derecho fundamental de salud. i) Adoptar la regulación y las políticas indispensables para financiar de manera sostenible los servicios de salud y garantizar el flujo de los recursos para atender de manera oportuna y suficiente las necesidades en salud de la población. j) Intervenir el mercado de medicamentos, dispositivos médicos e insumos en salud con el fin de optimizar su utilización, evitar las inequidades en el acceso, asegurar la calidad de los mismos o en general cuando pueda derivarse una grave afectación de la prestación del servicio. Artículo 6°. Elementos y principios del derecho fundamental a la salud. El derecho fundamental a la salud incluye los siguientes elementos esenciales e interrelacionados: a) Disponibilidad. El Estado deberá garantizar la existencia de servicios y tecnologías e instituciones de salud, así como de programas de salud y personal médico y profesional competente. b) Aceptabilidad. Los diferentes agentes del sistema deberán ser respetuosos de la ética médica así como de las diversas culturas de las personas, minorías étnicas, pueblos y comunidades, respetando sus particularidades socioculturales y cosmovisión de la salud, permitiendo su participación en las decisiones del sistema de salud que le afecten, de conformidad con el artículo 12 de la presente ley y responder adecuadamente a las necesidades de salud relacionadas con el género y el ciclo de vida. Los establecimientos deberán prestar los servicios para mejorar el estado de salud de las personas dentro del respeto a la confidencialidad. c) Accesibilidad. Los servicios y tecnologías de salud deben ser accesibles a todos, en condiciones de igualdad, dentro del respeto a las especificidades de los diversos grupos vulnerables y al pluralismo cultural. La accesibilidad comprende la no discriminación, la accesibilidad física, la asequibilidad económica y el acceso a la información. Carta Comunitaria. Vol. 22. Número 127. Julio-Agosto de 2014

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d) Calidad e idoneidad profesional. Los establecimientos, servicios y tecnologías de salud deberán estar centrados en el usuario, ser apropiados desde el punto de vista médico y técnico y responder a estándares de calidad aceptados por las comunidades científicas. Ello requiere, entre otros, personal de la salud adecuadamente competente, enriquecida con educación continua e investigación científica y una evaluación oportuna de la calidad de los servicios y tecnologías ofrecidos. Así mismo, el derecho fundamental a la salud comporta los siguientes principios: a) Universalidad. Los residentes en el territorio colombiano gozarán efectivamente del derecho fundamental a la salud en todas las etapas de la vida. b) Pro hómine. Las autoridades y demás actores del sistema de salud, adoptarán la interpretación de las normas vigentes que sea más favorable a la protección del derecho fundamental a la salud de las personas. c) Equidad. El Estado debe adoptar políticas públicas dirigidas específicamente al mejoramiento de la salud de personas de escasos recursos, de los grupos vulnerables y de los sujetos de especial protección. d) Continuidad. Las personas tienen derecho a recibir los servicios de salud de manera continua. Una vez la provisión de un servicio ha sido iniciada, este no podrá ser interrumpido de manera intempestiva y arbitraria por razones administrativas o económicas. e) Oportunidad. La prestación de los servicios y tecnologías de salud que se requieran con necesidad deben proveerse sin dilaciones que puedan agravar la condición de salud de las personas. f) Prevalencia de derechos. El Estado debe implementar medidas concretas y específicas para garantizar la atención integral a niñas, niños y adolescentes. En cumplimiento de sus derechos prevalentes establecidos por la Constitución Política. Dichas medidas se formularán por ciclos vitales: prenatal hasta seis (6) años, de los (7) a los catorce (14) años, y de los quince (15) a los dieciocho (18) años. g) Progresividad del derecho. El Estado promoverá la correspondiente ampliación gradual y continua del acceso a los servicios y tecnologías de salud, la mejora en su prestación, la ampliación de capacidad instalada del sistema de salud y el mejoramiento del talento humano, así como la reducción gradual y continua de barreras culturales, económicas, geográficas, administrativas y tecnológicas que impidan el goce efectivo del derecho fundamental a la salud. h) Libre elección. Las personas tienen la libertad de elegir sus entidades de salud dentro de la oferta disponible según las normas de habilitación. i) Sostenibilidad. El Estado dispondrá, por los medios que la ley estime apropiados, los recursos necesarios y suficientes para asegurar progresivamente el goce efectivo del derecho fundamental a la salud, de conformidad con las normas constitucionales de sostenibilidad fiscal. j) Solidaridad. El sistema está basado en el mutuo apoyo entre las personas, generaciones, los sectores económicos, las regiones y las comunidades. k) Eficiencia. El sistema de salud debe procurar por la mejor utilización social y económica de los recursos, servicios y tecnologías disponibles para garantizar el derecho a la salud de toda la población. l) Interculturalidad. Es el respeto por las diferencias culturales existentes en el país y en el ámbito global, así como el esfuerzo deliberado por construir mecanismos que integren tales

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diferencias en la salud, en las condiciones de vida y en los servicios de atención integral de las enfermedades, a partir del reconocimiento de los saberes, prácticas y medios tradicionales, alternativos y complementarios para la recuperación de la salud en el ámbito global. m) Protección a los pueblos indígenas. Para los pueblos indígenas el Estado reconoce y garantiza el derecho fundamental a la salud integral, entendida según sus propias cosmovisiones y conceptos, que se desarrolla en el Sistema Indígena de Salud Propio e Intercultural (SISPI). n) Protección pueblos y comunidades indígenas, ROM y negras, afrocolombianas, raizales y palenqueras. Para los pueblos y comunidades indígenas, ROM y negras, afrocolombianas, raizales y palenqueras, se garantizará el derecho a la salud como fundamental y se aplicará de manera concertada con ellos, respetando sus costumbres. Parágrafo. Los principios enunciados en este artículo se deberán interpretar de manera armónica sin privilegiar alguno de ellos sobre los demás. Lo anterior no obsta para que sean adoptadas acciones afirmativas en beneficio de sujetos de especial protección constitucional como la promoción del interés superior de las niñas, niños y mujeres en estado de embarazo y personas de escasos recursos, grupos vulnerables y sujetos de especial protección. Artículo 7°. Evaluación anual de los indicadores del goce efectivo. El Ministerio de Salud y Protección Social divulgará evaluaciones anuales sobre los resultados de goce efectivo del derecho fundamental a la salud, en función de los elementos esenciales de accesibilidad, disponibilidad, aceptabilidad y calidad. Con base en los resultados de dicha evaluación se deberán diseñar e implementar políticas públicas tendientes a mejorar las condiciones de salud de la población. El informe sobre la evolución de los indicadores de goce efectivo del derecho fundamental a la salud deberá ser presentado a todos los agentes del sistema. Artículo 8°. La integralidad. Los servicios y tecnologías de salud deberán ser suministrados de manera completa para prevenir, paliar o curar la enfermedad, con independencia del origen de la enfermedad o condición de salud, del sistema de provisión, cubrimiento o financiación definido por el legislador. No podrá fragmentarse la responsabilidad en la prestación de un servicio de salud específico en desmedro de la salud del usuario. En los casos en los que exista duda sobre el alcance de un servicio o tecnología de salud cubierto por el Estado, se entenderá que este comprende todos los elementos esenciales para lograr su objetivo médico respecto de la necesidad específica de salud diagnosticada. Parágrafo. Para efectos del presente artículo se entiende por tecnología o servicio de salud aquellos directamente relacionados con el tratamiento y el cumplimiento del objetivo preventivo o terapéutico. Aquellos servicios de carácter individual que no estén directamente relacionados con el tratamiento y cumplimiento del objetivo preventivo o terapéutico, podrán ser financiados, en caso de que no existiese capacidad de pago, con recursos diferentes a los destinados al cubrimiento de los servicios y tecnologías en salud, en el marco de las políticas sociales del Estado. Artículo 9°. Determinantes sociales de salud. Es deber del Estado adoptar políticas públicas dirigidas a lograr la reducción de las desigualdades de los determinantes sociales de la salud que incidan en el goce efectivo del derecho a la salud, promover el mejoramiento de la salud, prevenir

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la enfermedad y elevar el nivel de la calidad de vida. Estas políticas estarán orientadas principalmente al logro de la equidad en salud. El legislador creará los mecanismos que permitan identificar situaciones o políticas de otros sectores que tienen un impacto directo en los resultados en salud y determinará los procesos para que las autoridades del sector salud participen en la toma de decisiones conducentes al mejoramiento de dichos resultados. Parágrafo. Se entiende por determinantes sociales de salud aquellos factores que determinan la aparición de la enfermedad, tales como los sociales, económicos, culturales, nutricionales, ambientales, ocupacionales, habitacionales, de educación y de acceso a los servicios públicos, los cuales serán financiados con recursos diferentes a los destinados al cubrimiento de los servicios y tecnologías de salud.

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Artículo 10. Derechos y deberes de las personas, relacionados con la prestación del servicio de salud. Las personas tienen los siguientes derechos relacionados con la prestación del servicio de salud: a) A acceder a los servicios y tecnologías de salud, que le garanticen una atención integral, oportuna y de alta calidad. b) Recibir la atención de urgencias que sea requerida con la oportunidad que su condición amerite sin que sea exigible documento o cancelación de pago previo alguno. c) A mantener una comunicación plena, permanente, expresa y clara con el profesional de la salud tratante.

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d) A obtener información clara, apropiada y suficiente por parte del profesional de la salud tratante que le permita tomar decisiones libres, conscientes e informadas respecto de los procedimientos que le vayan a practicar y riesgos de los mismos. Ninguna persona podrá ser obligada, contra su voluntad, a recibir un tratamiento de salud. e) A recibir prestaciones de salud en las condiciones y términos consagrados en la ley. f) A recibir un trato digno, respetando sus creencias y costumbres, así como las opiniones personales que tengan sobre los procedimientos. g) A que la historia clínica sea tratada de manera confidencial y reservada y que únicamente pueda ser conocida por terceros, previa autorización del paciente o en los casos previstos en la ley, y a poder consultar la totalidad de su historia clínica en forma gratuita y a obtener copia de la misma. h) Personal calificado: A qué se le preste durante todo el proceso de la enfermedad, asistencia de calidad por trabajadores de la salud debidamente capacitados y autorizados para ejercer. i) A la provisión y acceso oportuno a las tecnologías y a los medicamentos requeridos. j) A recibir los servicios de salud en condiciones de higiene, seguridad y respeto a su intimidad. k) A la intimidad. Se garantiza la confidencialidad de toda la información que sea suministrada en el ámbito del acceso a los servicios de salud y de las condiciones de salud y enfermedad de la persona, sin perjuicio de la posibilidad de acceso a la misma por los familiares en los eventos autorizados por la ley o las autoridades en las condiciones que esta determine. l) A recibir información sobre los canales formales para presentar reclamaciones, quejas, sugerencias y en general, para comunicarse con la administración de las instituciones, así como a recibir una respuesta por escrito. m) A solicitar y recibir explicaciones o rendición de cuentas acerca de los costos por los tratamientos de salud recibidos. n) A que se le respete la voluntad de aceptación o negación de la donación de sus órganos de conformidad con la ley. o) A no ser sometidos en ningún caso a tratos crueles o inhumanos que afecten su dignidad, ni a ser obligados a soportar sufrimiento evitable, ni obligados a padecer enfermedades que pueden recibir tratamiento. p) A que no se le trasladen las cargas administrativas y burocráticas que le corresponde asumir a los encargados o intervinientes en la prestación del servicio. q) Agotar las posibilidades razonables de tratamiento efectivo para la superación de su enfermedad. Son deberes de las personas relacionados con el servicio de salud, los siguientes: a) Propender por su auto-cuidado, el de su familia y el de su comunidad. b) Atender oportunamente las recomendaciones formuladas en los programas de promoción y prevención. c) Actuar de manera solidaria ante las situaciones que pongan en peligro la vida o la salud de las personas. d) Respetar al personal responsable de la prestación y administración de los servicios salud. Carta Comunitaria. Vol. 22. Número 127. Julio-Agosto de 2014

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e) Usar adecuada y racionalmente las prestaciones ofrecidas, así como los recursos del sistema. f) Cumplir las normas del sistema de salud. g) Actuar de buena fe frente al sistema de salud. h) Suministrar de manera oportuna y suficiente la información que se requiera para efectos del servicio. i) Contribuir solidariamente al financiamiento de los gastos que demande la atención en salud y la seguridad social en salud, de acuerdo con su capacidad de pago. Parágrafo 1°. Los efectos del incumplimiento de estos deberes solo podrán ser determinados por el legislador. En ningún caso su incumplimiento podrá ser invocado para impedir o restringir el acceso oportuno a servicios de salud requeridos con necesidad. Parágrafo 2°. El Estado deberá definir las políticas necesarias para promover el cumplimiento de los deberes de las personas, sin perjuicio de lo establecido en el parágrafo 1°. Artículo 11. Sujetos de especial protección. a) La atención de niños, niñas y adolescentes b) Mujeres en estado de embarazo c) Desplazados, víctimas de violencia y del conflicto armado d) La población adulta mayor e) Personas que sufren de enfermedades huérfanas f) Personas en condición de discapacidad Gozarán de especial protección por parte del Estado. Su atención en salud no estará limitada por ningún tipo de restricción administrativa o económica. Las instituciones que hagan parte del sector salud deberán definir procesos de atención intersectoriales e interdisciplinarios que le garanticen las mejores condiciones de atención. En el caso de las mujeres en estado de embarazo, se adoptarán medidas para garantizar el acceso a los servicios de salud que requieren con necesidad durante el embarazo y con posterioridad al mismo y para garantizar que puedan ejercer sus derechos fundamentales en el marco del acceso a servicios de salud. Parágrafo 1°. Las víctimas de cualquier tipo de violencia sexual tienen derecho a acceder de manera prioritaria a los tratamientos sicológicos y siquiátricos que requieran. Parágrafo 2°. En el caso de las personas víctimas de la violencia y del conflicto armado, el Estado desarrollará el programa de atención psicosocial y salud integral a las víctimas de que trata el artículo 137 de la Ley 1448 de 2011.

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CAPÍTULO II. Garantía y mecanismos de protección del derecho fundamental a la salud

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Artículo 12. Participación en las decisiones del sistema de salud. El derecho fundamental a la salud comprende el derecho de las personas a participar en las decisiones adoptadas por los agentes del sistema de salud que la afectan o interesan. Este derecho incluye: a) Participar en la formulación de la política de salud así como en los planes para su implementación. b) Participar en las instancias de deliberación, veeduría y seguimiento del Sistema. c) Participar en los programas de promoción y prevención que sean establecidos. d) Participar en las decisiones de inclusión o exclusión de servicios y tecnologías. e) Participar en los procesos de definición de prioridades de salud. f) Participar en decisiones que puedan significar una limitación o restricción en las condiciones de acceso a establecimientos de salud. g) Participar en la evaluación de los resultados de las políticas de salud. Artículo 13. Redes de servicios. El sistema de salud estará organizado en redes integrales de servicios de salud, las cuales podrán ser públicas, privadas o mixtas. Artículo 14. Prohibición de la negación de prestación de servicios. Para acceder a servicios y tecnologías de salud no se requerirá ningún tipo de autorización administrativa entre el prestador de servicios y la entidad que cumpla la función de gestión de servicios de salud cuando se trate de atención inicial de urgencia y en aquellas circunstancias que determine el Ministerio de Salud y Protección Social. El Gobierno Nacional definirá los mecanismos idóneos para controlar el uso adecuado y racional de dichos servicios y tecnologías en salud. Parágrafo 1°. En los casos de negación de los servicios que comprenden el derecho fundamental a la salud con independencia a sus circunstancias, el Congreso de la República definirá mediante ley las sanciones penales y disciplinarias tanto de los Representantes Legales de las entidades a cargo de la prestación del servicio, como de las demás personas que contribuyeron a la misma. Parágrafo 2°. Lo anterior sin perjuicio de la tutela. Carta Comunitaria. Vol. 22. Número 127. Julio-Agosto de 2014

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Artículo 15. Prestaciones de salud. El Sistema garantizará el derecho fundamental a la salud a través de la prestación de servicios y tecnologías, estructurados sobre una concepción integral de la salud, que incluya su promoción, la prevención, la paliación, la atención de la enfermedad y rehabilitación de sus secuelas. En todo caso, los recursos públicos asignados a la salud no podrán destinarse a financiar servicios y tecnologías en los que se advierta alguno de los siguientes criterios: a) Que tengan como finalidad principal un propósito cosmético o suntuario no relacionado con la recuperación o mantenimiento de la capacidad funcional o vital de las personas. b) Que no exista evidencia científica sobre su seguridad y eficacia clínica. c) Que no exista evidencia científica sobre su efectividad clínica. d) Que su uso no haya sido autorizado por la autoridad competente. e) Que se encuentren en fase de experimentación. f) Aquellos que se presten en el exterior. Los servicios o tecnologías que cumplan con esos criterios serán explícitamente excluidos por el Ministerio de Salud y Protección Social o la autoridad competente que determine la ley ordinaria, previo un procedimiento técnico-científico, de carácter público, colectivo, participativo y transparente. En cualquier caso, se deberá evaluar y considerar el criterio de expertos independientes de alto nivel, de las asociaciones profesionales de la especialidad correspondiente y de los pacientes que serían potencialmente afectados con la decisión de exclusión. Las decisiones de exclusión no podrán resultar en el fraccionamiento de un servicio de salud previamente cubierto, y ser contrarias al principio de integralidad e interculturalidad. Para ampliar progresivamente los beneficios la ley ordinaria determinará un mecanismo técnicocientífico, de carácter público, colectivo, participativo y transparente, para definir las prestaciones de salud cubiertas por el Sistema. Parágrafo 1°. El Ministerio de Salud y Protección Social tendrá hasta dos años para implementar lo señalado en el presente artículo. En este lapso el Ministerio podrá desarrollar el mecanismo técnico, participativo y transparente para excluir servicio o tecnologías de salud. Parágrafo 2º. Sin perjuicio de las acciones de tutela presentadas para proteger directamente el derecho a las salud, la acción de tutela también procederá para garantizar, entre otros, el derecho a la salud contra las providencias proferidas para decidir sobre las demandas de nulidad y otras acciones contencioso administrativas. Parágrafo 3º. Bajo ninguna circunstancia deberá entenderse que los criterios de exclusión definidos en el presente artículo, afectaran el acceso a tratamientos a las personas que sufren enfermedades raras o huérfanas. Artículo 16. Procedimiento de resolución de conflictos por parte de los profesionales de la salud. Los conflictos o discrepancias en diagnósticos y/o alternativas terapéuticas generadas a partir de la atención, serán dirimidos por las juntas médicas de los prestadores de servicios de salud o por las juntas médicas de la red de prestadores de servicios salud, utilizando criterios de razonabilidad científica, de acuerdo con el procedimiento que determine la ley.

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CAPÍTULO III. Profesionales y trabajadores de la salud

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Artículo 17. Autonomía profesional. Se garantiza la autonomía de los profesionales de la salud para adoptar decisiones sobre el diagnóstico y tratamiento de los pacientes que tienen a su cargo. Esta autonomía será ejercida en el marco de esquemas de autorregulación, la ética, la racionalidad y la evidencia científica. Se prohíbe todo constreñimiento, presión o restricción del ejercicio profesional que atente contra la autonomía de los profesionales de la salud, así como cualquier abuso en el ejercicio profesional que atente contra la seguridad del paciente. La vulneración de esta disposición será sancionada por los tribunales u organismos profesionales competentes y por los organismos de inspección, vigilancia y control en el ámbito de sus competencias. Parágrafo. Queda expresamente prohibida la promoción u otorgamiento de cualquier tipo de prebendas o dadivas a profesionales y trabajadores de la salud en el marco de su ejercicio laboral, sean estas en dinero o en especie por parte de proveedores; empresas farmacéuticas, productoras, distribuidoras o comercializadoras de medicamentos o de insumos, dispositivos y/o equipos médicos o similares. Artículo 18. Respeto a la dignidad de los profesionales y trabajadores de la salud. Los trabajadores, y en general el talento humano en salud, estarán amparados por condiciones laborales justas y dignas, con estabilidad y facilidades para incrementar sus conocimientos, de acuerdo con las necesidades institucionales.

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CAPÍTULO IV. Otras disposiciones

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Artículo 19. Política para el manejo de la información en salud. Con el fin de alcanzar un manejo veraz, oportuno, pertinente y transparente de los diferentes tipos de datos generados por todos los actores, en sus diferentes niveles y su transformación en información para la toma de decisiones, se implementará una política que incluya un sistema único de información en salud, que integre los componentes demográficos, socio-económicos, epidemiológicos, clínicos, administrativos y financieros. Los agentes del Sistema deben suministrar la información que requiera el Ministerio de Salud y Protección Social, en los términos y condiciones que se determine. Artículo 20. De la política pública en salud. El Gobierno Nacional deberá implementar una política social de Estado que permita la articulación intersectorial con el propósito de garantizar los componentes esenciales del derecho, afectando de manera positiva los determinantes sociales de la salud. De igual manera dicha política social de Estado se deberá basar en la promoción de la salud, prevención de la enfermedad y su atención integral, oportuna y de calidad, al igual que rehabilitación. Artículo 21. Divulgación de información sobre progresos científicos. El Estado deberá promover la divulgación de información sobre los principales avances en tecnologías costo-efectivas en el campo de la salud, así como el mejoramiento en las prácticas clínicas y las rutas críticas. Artículo 22. Política de Innovación, Ciencia y Tecnología en Salud. El Estado deberá establecer una política de Innovación, Ciencia y Tecnológica en Salud, orientada a la investigación y generación de nuevos conocimientos en salud, la adquisición y producción de las tecnologías,

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equipos y herramientas necesarias para prestar un servicio de salud de alta calidad que permita el mejoramiento de la calidad de vida de la población. Artículo 23. Política Farmacéutica Nacional. El Gobierno Nacional establecerá una Política Farmacéutica Nacional, programática e integral en la que se identifiquen las estrategias, prioridades, mecanismos de financiación, adquisición, almacenamiento, producción, compra y distribución de los insumos, tecnologías y medicamentos, así como los mecanismos de regulación de precios de medicamentos. Esta política estará basada en criterios de necesidad, calidad, costo efectividad, suficiencia y oportunidad. Con el objetivo de mantener la transparencia en la oferta de medicamentos necesarios para proteger el derecho fundamental a la salud, una vez por semestre la entidad responsable de la expedición del registro sanitario, emitirá un informe de carácter público sobre los registros otorgados a nuevos medicamentos incluyendo la respectiva información terapéutica. Así mismo, remitirá un listado de los registros negados y un breve resumen de las razones que justificaron dicha determinación. Parágrafo. El Gobierno Nacional, por intermedio del Ministerio de Salud y Protección Social, estará a cargo de regular los precios de los medicamentos a nivel nacional para los principios activos. Dichos precios se determinarán con base en comparaciones internacionales. En todo caso no podrán superar el precio internacional de referencia de acuerdo con la metodología que defina el Gobierno Nacional. Se regularán los precios de los medicamentos hasta la salida del proveedor mayorista. El Gobierno Nacional deberá regular el margen de distribución y comercialización cuando este no refleje condiciones competitivas. Artículo 24. Deber de garantizar la disponibilidad de servicios en zonas marginadas. El Estado deberá garantizar la disponibilidad de los servicios de salud para toda la población en el territorio nacional, en especial, en las zonas marginadas o de baja densidad poblacional. La extensión de la red pública hospitalaria no depende de la rentabilidad económica, sino de la rentabilidad social. En zonas dispersas, el Estado deberá adoptar medidas razonables y eficaces, progresivas y continuas, para garantizar opciones con el fin de que sus habitantes accedan oportunamente a los servicios de salud que requieran con necesidad. Artículo 25. Destinación e inembargabilidad de los recursos. Los recursos públicos que financian la salud son inembargables, tienen destinación específica y no podrán ser dirigidos a fines diferentes a los previstos constitucional y legalmente. Artículo 26. Vigencia y derogatorias. La presente ley rige a partir de su publicación y deroga las disposiciones que le sean contrarias.”

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Revisión de artículo… MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA… ¿UN MOVIMIENTO EN CRISIS? Traducción resumida por Rosa Isabel Castro§§§ Algunas de las imágenes usadas en este artículo son de los doctores William Buitrago y Andrés Reyes. A ellos nuestra gratitud por permitirnos usarlas.

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Fascinante artículo donde se exponen algunos de los cuestionamientos que hoy se le hacen a la Medicina Basada en la Evidencia (MBE) y las propuestas de los autores acerca de lo que se puede hacer. El punto Trisha Greenhalgh y sus colegas argumentan que, aunque la MBE tiene muchos beneficios, también ha tenido ciertas consecuencias negativas. Este artículo pretende con base a las críticas ofrecer alternativas que permitan que renazca con más fuerza. Han pasado más de 20 años desde que la MBE fue anunciada por un grupo como un “nuevo paradigma” para enseñar y practicar la Medicina. La tradición, las anécdotas, las razones teóricas y las ciencias básicas comenzaron a ser cuestionados por evidencia de alta calidad, de estudios aleatorios controlados, estudios observacionales, combinados con experticia clínica y las necesidades y deseos de los pacientes. §§§

MD. General FUJNC, rosa-castro@juanncorpas.edu.co. Carta Comunitaria. Vol. 22. Número 127. Julio-Agosto de 2014

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Su desarrollo

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La MBE rápidamente se convirtió en una poderosa comunidad intelectual comprometida con hacer la práctica clínica más científica, haciendo los fundamentos empíricos más seguros y más costo-efectivos. Los logros de esta medicina incluyen el establecimiento de la Colaboración Cochrane, donde profesionales de todo el mundo se vinculan para revisar los resultados de los ensayos clínicos, su ajuste a las normas metodológicas y de publicación, todo con el objetivo de obtener la mejor evidencia para que sea aplicada a los pacientes. El impulso de la MBE ha hecho que surjan cursos de enseñanza para la valoración crítica de los análisis y, con ello, pautas que permitan un mejor ejercicio de la medicina. Su gran logro es que ha hecho que la medicina se esté cuestionamiento de forma permanente con base a la evidencia. Observaciones acerca de esto…

LO REALMENTE IMPORTANTE ES QUE TENGAMOS LA MENTE ABIERTA A LO QUE VEMOS

Desde el principio los críticos de la MBE se concentraron en la premisa de que la evidencia experimental podría devaluar las ciencias básicas y el conocimiento tácito que se acumula con la experiencia; ellos también cuestionaron si los hallazgos de los estudios clínicos podían informar realmente lo que necesitan los pacientes. Al respecto Los impulsores de la MBE argumentaron que el conocimiento y la compasión pueden acomodarse a los principios científicos básicos, a las sutilezas del juicio clínico, al paciente y a las idiosincrasias personales.

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Algunos logros

No se puede dudar de la importancia que ha tenido el revisar lo que hacemos con espíritu crítico: ¡así beneficiamos a los pacientes!

Dos décadas de entusiasmo y financiación han producido numerosos casos de éxito en la MBE. Uno de los primeros ejemplos de esto son las directrices de la Sociedad Torácica Británica 1990, desarrolladas a través de consenso con base en la combinación de los ensayos clínicos aleatorizados y estudios observacionales. También está el uso y el paso a paso para la prescripción de esteroides inhalados. Las guías Más recientemente la aplicación de las guías del National Institute for Health and Care Excellence del Reino Unido para la prevención del trombo embolismo venoso después de la cirugía, ha logrado reducciones significativas de las complicaciones trombo embolicas. Pero aún falta… A pesar de estos y otros muchos casos de éxito, algunas variaciones en la práctica de la MBE siguen siendo un problema. Solo, y como ejemplo de aspectos no definidos, están los beneficios de la limpieza artroscópica en la artrosis de rodilla versus la pérdida de peso como mecanismo protector. Los argumentos de por qué está en crisis Muchos de los que apoyan a la MBE, comentan que este movimiento actualmente se encuentra en una grave crisis. A continuación se expondrán los problemas y algunas soluciones.

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USO DE LA MBE CON FINES DISTINTOS A LA SALUD

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Se refiere al uso de la MBE para promover intereses comerciales de grandes empresas (industria farmacéutica, por ejemplo) con lo que se ha cernido un manto de duda. La razón es que dichas empresas se han convertido en importantes financiadoras pero con claros conflictos de interés. Por ende, la investigación que de allí surge puede estar sesgada. Además Se acusa a la MBE de crear nuevas enfermedades (por ejemplo, el trastorno de la libido femenina) y con ello promueve que la industria farmacéutica venda más medicamentos. El gran cuestionamiento es si crear esas nuevas enfermedades beneficia a la población. Evidentemente promueve la venta de medicamentos pero, ¿es esto benéfico para la sociedad?

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Así mismo, se dice que la MBE transforma riesgos en condiciones de enfermedad alterando la vida de las personas y ello con la intención de aumentar las ventas de los medicamentos.

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Uso inapropiado de la información También se atribuye a la MBE el sobrevalorar en las comparaciones las diferencias estadísticas que clínicamente son muy pequeñas y, con ello, inducir decisiones que pueden tener mayor impacto económico en la población que las asuman, a pesar de los resultados clínicos pobres.

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Se la acusa de que quienes la practican han perdido parte del espíritu imparcial al publicar solo los resultados que les conviene a los patrocinadores, no publicando los resultados negativos, creando un importante sesgo en torno a lo que se debe saber y conocer. Un buen ejemplo de esto son los ensayos clínicos sobre el uso de antidepresivos: cuando su promoción es a través de la industria farmacéutica, no publican los estudios con resultados negativos.

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El asunto realmente de fondo es que buena parte de la ejecución de la MBE ha sido asumida por entidades con claros intereses comerciales, lo cual genera sesgos derivados de los conflictos de interés. Más grave es cuando se usan estos estudios, con los consecuentes riesgos, para la toma de decisiones públicas. Una vez más, y como ejemplo está el Reino Unido en torno al diagnóstico de las demencias. ¿Se están sobre diagnosticando? Es claro que la industria farmacéutica depende de que existan más enfermedades, por ende, más enfermos y, por supuesto que, más mercado. Por consiguiente, se acusa a la MBE de no haber sido capaz de establecer un control sobre los conflictos de interés. Carta Comunitaria. Vol. 22. Número 127. Julio-Agosto de 2014

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EXCESO DE EVIDENCIA

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El segundo aspecto de la crisis de la MBE (y, sin embargo, irónicamente también es una medida de su éxito) es la gran cantidad de evidencia disponible. En particular, el número de directrices ahora es, por la cantidad, difícil de manejar. Como ejemplo en 2005 una auditoría médica en un hospital con urgencias durante 24 horas, que incluyó a 18 pacientes con 44 diagnósticos, identificó 3.679 páginas de guías nacionales (un estimado de 122 horas de lectura) relevantes para su atención inmediata. BENEFICIOS MARGINALES Y EL PASO DESDE LA ENFERMEDAD AL RIESGO Se censura a la MBE por promover investigaciones donde los beneficios para la población son muy pequeños; por ejemplo, al comparar en algunos medicamentos la molécula original con pequeñas variaciones de la misma, el beneficio es clínicamente muy pequeño pero, aun así, se promueven como una nueva generación con el único objetivo de impulsar las ventas. Para ello… Sobre estiman ciertos resultados; por ejemplo, luego del surgimiento de los antirretrovirales o de los medicamentos contra el helycobacter pylori, surgieron estudios para promover medicamentos con pequeñas variaciones, que producen muy poco beneficio adicional a la población, pero desencadenan ventas masivas. La MBE no lo ve todo Se acusa a la MBE que tiene dificultades para ver lo marginal. Si bien en los ensayos clínico se “miden” unos aspectos, otros no son evaluados. Es por ello que los efectos adversos por el uso de medicamentos pasan desapercibidos. Por ejemplo, un adulto de 74 años que tiene una rutina física y al que se le encuentran criterios para disminuir riesgo coronario con el uso de estatinas (eso recomienda la guía), desarrolla dolores musculares que le impiden continuar el plan de ejercicio, incrementando el riesgo. ¿Cómo enfrentar estas situaciones? De seguro se deberán hacer nuevos ensayos para medir este nuevo riesgo versus los beneficios, pero en tanto… ¿qué hacer con la población de esta edad y en condiciones similares a la del paciente expuesto? ¿Se prescriben o no? Carta Comunitaria. Vol. 22. Número 127. Julio-Agosto de 2014

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El asunto de los riesgos Se acusa a la MBE de promover, a través de programas de tamizajes masivos, el reconocimiento como enfermos a personas que se perciben sanas. La evaluación de riesgos derivada de la MBE ha hecho que se promueva una inmensa cantidad de intervenciones, que no cuentan con evidencia de su efectividad, en personas que no han enfermado. Se parte de sanos en el momento (pero con riesgos) y se les trata como enfermos. ¿Será efectivo? Lo cierto es que sin duda a las personas con riesgo se les cambia la vida (para bien o para mal… deberemos medir la evidencia). Pero, además, está encareciendo los servicios de salud, dejando incertidumbres financieras que pueden afectar la provisión de los mismos en otros aspectos.

UN ÉNFASIS EXCESIVO EN NORMAS ALGORÍTMICAS Los algoritmos, ¿pautas o guías?…

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Si bien la búsqueda de una imagen que nos ayude a tomar decisiones ha sido uno de los desarrollos de la MBE, también es cierto que no todos los pacientes se ajustan a lo expuesto, creándose así una dificultad en las toma de decisiones que solo con experiencia y criterio clínico pueden ser suficientemente sorteadas. El asunto es que estos algoritmos pueden convertirse en las bases con las cuales se entablan litigios que inducen a interpretaciones irreflexivas de los mismos, donde el juicio clínico queda relegado. Carta Comunitaria. Vol. 22. Número 127. Julio-Agosto de 2014

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Dejar de ver por seguir una regla Precisamente, con la aplicación irreflexiva de la MBE, se corre el riesgo de convertirla en una aplicación burocrática de pautas y se nos olvida el necesario cuestionamiento de lo que se hace y, así, entender que la evidencia no es definitiva ya que se trasforma conforme se va aplicando. ¡Cuidado! Un riesgo mencionado está en que las pautas recomendadas por la MBE se den por razones financieras y sean aplicadas por personal técnico, pues de esa manera, se impide que las decisiones sean personalizadas por profesionales que puede ver más allá de la pauta (juicio clínico). POBRE AJUSTE PARA MORBIMORTALIDAD El asunto de la complejidad La población envejece y la prevalencia de las enfermedades crónicas, enfermedades degenerativas, aumenta, por ende, el paciente con una sola condición, se está convirtiendo en una rareza. Aun cuando los estudios primarios fueron diseñados para incluir a participantes con múltiples enfermedades, la aplicación de sus resultados a los pacientes con comorbilidades particulares sigue siendo una problemática. Cada condición afecta al individuo de manera diferente y parece desafiar los esfuerzos para producir o aplicar las puntuaciones objetivas, métricas, intervenciones o guías de manejo. El asunto…

La realidad es que el manejo de una enfermedad o el riesgo de padecerla, puede estar exacerbado por otras condiciones; por ejemplo, a través de los peligros que supone la polifarmacia en el paciente de edad avanzada. A ello sumémosle que las variables que se estudian en los trabajos de investigación son pocas comparadas con lo que es una persona en su integralidad, por tanto, queda muchísimo sin indagar, así los estudios se hagan en poblaciones grandes. Carta Comunitaria. Vol. 22. Número 127. Julio-Agosto de 2014

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VOLVER A LA VERDADERA MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA Para hacer frente a las preocupaciones mencionadas, creemos que es hora de poner en marcha una campaña para impulsar la verdadera medicina basada en la evidencia. INDIVIDUALIZACIÓN DEL PACIENTE

Yo busco la evidencia de lo que puede ser mejor, para ofrecérsela a mi paciente y ayudarle a decidir

La MBE, si bien obtiene sus conclusiones a partir estudios poblacionales, finalmente es aplicada a una persona, a un paciente, y ese es el escenario donde se debe utilizar. Así las cosas, ¿qué es lo mejor que le puedo ofrecer a mi paciente? Esa es la gran pregunta que hace el médico que usa la MBE. La ética que implica la relación médico-paciente somete cualquier recomendación a lo que el paciente desee o decida. De ahí la importancia de que el médico aprenda a explicarle a su paciente cuál es el número necesario para producir beneficio –tratar- (el NNT) o el requerido para provocar daño –riesgo(el NNR), de forma que en conjunto tomen la mejor decisión. No se trata de exponer información y llenar consentimientos casi que de forma mecánica. Se trata de hablarle al paciente con base a lo que el médico ha indagado y explicarle de una forma que asegure su entendimiento. Esto por cierto es tarea fácil, pero ha de ser una de las grandes habilidades del médico. Ningún árbol de decisiones de la MBE tiene explícito cómo hablarle al paciente para que lo entienda. Eso solo lo puede hacer un médico comprometido con su paciente. JUICIOS NO REGLAS El juicio por encima de la pauta La real MBE no está obligada a las reglas. Los hermanos Dreyfus, han descrito cinco niveles de aprendizaje a este respecto: El principiante que aprende las reglas básicas y las aplica mecánicamente, sin atención al contexto. Carta Comunitaria. Vol. 22. Número 127. Julio-Agosto de 2014

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Las dos siguientes etapas implican una profundidad cada vez mayor de conocimientos y sensibilidad al contexto de la aplicación de las normas. En las etapas cuarta y quinta, da lugar a opiniones de expertos que se caracterizan por un rápido razonamiento intuitivo informado por la imaginación, el sentido común y la evidencia de investigación con un criterio seleccionado y otras normas. Se observa cómo el clínico novato aplica las pautas metódicamente. Examina y solicita siguiendo la pauta. El experto parte de la pauta, pero incorpora su experiencia, su intuición, seleccionado modos de proceder no descritos y obteniendo mejores resultados que la aplicación estricta de la pauta. ALINEACIÓN PROFESIONAL BASADA EN EL CUIDADO Unión paciente-médico

La real medicina basada en la evidencia construye idealmente una fuerte relación interpersonal entre el paciente y el clínico. Valora la continuidad de la atención y escucha con empatía, especialmente a las personas que están seria e incurablemente enfermas y ofrece la mejor evidencia para para tomar la decisión, siendo finalmente el paciente quien lo ha de hacer. No solo opciones… es necesario saber acompañar

Los médicos de MBE son testigos de las decisiones de sus pacientes, ven el sufrimiento y lo ayudan a mitigar, acompañando y brindando opciones para que, por ejemplo, aquellos pacientes terminales decidan cómo han de morir.

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DIMENSIÓN EN SALUD PÚBLICA

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La MBE en lo público Si bien se puede buscar la mejor evidencia disponible en torno acciones dirigidas a grandes poblaciones, conocer el contexto de tal población es clave. Por ello conocer ese entorno permite que tales opciones pueden ser más viables que otras (no necesariamente la mejor encontrada es la mejor aplicada). El éxito de las intervenciones, depende de la viabilidad local, aceptabilidad y ajuste con el contexto, la comunicación con las comunidades locales, utilizando un conocimiento de la población a quien pretende servir. LA ENTREGA DE LA MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA EN PRUEBAS REALES Para entregar MBE real, el movimiento de las partes interesadas debe ser proactivo y persistente. Los pacientes (por cuyo cuidado existe el movimiento) deben exigir una mejor evidencia, mejor presentada, mejor explicada y aplicada de una forma personalizada con sensibilidad a las metas de contexto e individuales. De hecho, ya existen algunos modelos de buenas prácticas. Una población que opina La MBE necesita que los pacientes la conozcan, que opinen y que la exijan; pero, por sobre todo, que la entiendan. Al fin de cuentas su razón es ofrecer el máximo de beneficio a los pacientes. He aquí un ejemplo: en torno a la artritis existen sociedades de pacientes que están atentos a todo lo que surge, buscando entenderlo y analizando la utilidad. En el Reino Unido, hay grupos de población que están atentos al uso y abuso de la promoción de pruebas de detección. No obstante, si bien es importante promover esta participación, se debe tener el debido cuidado para que intereses comerciales no la utilicen con fines distintos al bienestar de los pacientes.

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ENTRENAMIENTO QUE DEBE SER REORIENTADO POR LAS SIGUIENTES REGLAS

Nuestra tarea es enseñarles a los estudiantes que la MBE forma parte fundamental de nuestro deber médico en pos del bienestar de nuestros pacientes

¿En qué debe preparase quien quiera usar la MBE? Han de ser personas críticas, que sepan leer literatura científica, que sepan usar la aritmética básica, que sepan hacer preguntas y con habilidades para la búsqueda de datos en bases electrónicas, pero por sobre todo, que sepan cómo aplicar lo que han leído a sus pacientes. Evitar… Con demasiada frecuencia, los recursos docentes utilizan esquemas ficticios, en la que el paciente enfermo se reduce a la narración de “leyendas urbanas”, que pueden poblar un árbol de decisión o de una hoja de puntuación en el objetivo de un examen clínico estructurado. Por el contrario, su enseñanza ha de centrarse en casos reales. Los estudiantes deben intentar un razonamiento intuitivo en la clínica y, al mismo tiempo, deben usar métodos basados en la evidencia formales para comprobar, explicar y comunicar diagnósticos y decisiones. Debe también enseñárseles a compartir las pruebas y la incertidumbre con pacientes ya que, en últimas, son ellos los que asumirán las consecuencias de las decisiones. Insertarla en el currículo como un continuo La enseñanza (aplicación de la MBE) ha de estar a lo largo de toda la educación médica. Debe formar parte de la discusión de casos, de las conversaciones con los pacientes, pues el reto que se enfrenta es integrarla en la rutina del ejercicio médico, y ello por el bien de las personas. Hacer el bien a los pacientes, nuestro principal anhelo, no se enseña como tal, no obstante, es la verdadera evidencia que se debe promover.

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LA EVIDENCIA DEBE SER UTILIZABLE Y ROBUSTA El gran esfuerzo que ha de desarrollar la MBE es poder ser aplicada a la realidad del paciente que se está atendiendo pues los ensayos con grandes grupos poblacionales no son personalizados y, la medicina, por esencia lo es. Por ello, es indispensable que tales estudios “bajen” a la realidad. Una complicación en un ensayo clínico es un dato que suma o resta. En un paciente es algo que cambia su vida. Cómo presentarse La MBE debe abandonar el lenguaje estadístico para usar uno sencillo y al alcance de todos (eso, o enseñar a leer estadística a todos volviéndola sencilla y aplicable a la realidad). Esa es la mejor oportunidad para ofrecer sus máximos beneficios a los pacientes. Por ende, la MBE debe aprender a llegar a todos, profesionales, técnicos y pacientes. LOS EDITORES DEBEN ELEVAR LA EXIGENCIA Necesidad para la publicación Los editores tienen ante sí el reto de exigir en las publicaciones que los autores presenten los resultados de la forma más completa y coherente posible, que permitan ser interpretados para ser aplicados a un paciente. De hecho, se hace necesario que se explique la forma como los pacientes participan en la toma de decisiones y que ellos evalúen los resultados en sus vidas en torno a tales decisiones. De ello ya existen interesantes ejemplos dignos de seguir. LA INVESTIGACIÓN DEBE TRASCENDER LOS CONFLICTOS DE INTERESES

EL CONOCIMIENTO NO ES EL PROBLEMA, EL PROBLEMA ES EL USO QUE SE LE DA

Para que la MBE no se desprestigie, los estudios en que se basa, han de ser financiados por entidades sin conflictos de interés. De ahí la necesidad de promover la financiación independiente.

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MÁS AMPLIO, SE NECESITAN INVESTIGACIONES MÁS IMAGINATIVAS

Una visión más allá de lo que hoy medimos Las investigaciones deben ver más allá de las medidas que hoy se usan. Los aspectos cualitativos (difíciles de medir pero que expresan bien la realidad de las personas) deben empezar a ser estudiados. Las condiciones y las circunstancias psicosociales del paciente han de ser analizadas. Un buen manejo de la enfermedad debe ser interpretado para medir su impacto en los resultados. Dicho de mejor forma, lo que medimos se debe acercar más a la realidad cotidiana de los pacientes. Para poner la MBE en la cotidianidad Se ha de indagar cómo promover que pacientes y médicos hagan el mejor uso de la evidencia y revisar cómo estimular la comunicación entre ellos y tomar las decisiones conjuntamente. Analizar la forma como se hacen los análisis, indagar sobre el racionamiento clínico, sobre el uso e interpretación de los algoritmos, en fin, interpretar cómo se usa hoy y cómo se puede usar más y de mejor forma. Cómo aplicar la evidencia de muchos a un paciente La MBE ha de promover e identificar cómo se puede aplicar al paciente lo que surge de los ensayos clínicos. Además, se debe promover que tales ensayos o investigaciones se escriban en un lenguaje más sencillo y más aplicable a la medicina cotidiana, así como impulsar estrategias que establezcan formas de diálogo que permitan al paciente entender mejor, revisar y exponer cómo se lleva a cabo el proceso de toma de decisiones compartidas. La educación

Medicina Basada en Evidencia

La MBE no debe ser solo para el uso de un selecto grupo de especialistas, pues precisamente la razón de ella es el uso en el ejercicio cotidiano de la medicina. Por tanto, en las facultades se debe promover su aplicación y, para ello, ha de usarse en la discusión de los casos o en la consulta misma y al compartir con el paciente. En otras palabras, se debe enseñar como una herramienta que induce al juicio racional y a la toma de mejores decisiones.

El hacer el seguimiento a los pacientes y verificar los resultados de las decisiones resulta clave para la construcción de la nueva evidencia. Al aplicar la MBE lo médicos y los pacientes han de tener cuidado con los conflictos de interés de las grandes empresas biomédicas, debido a la posibilidad de ser manipulados. Es por ello que la MBE ha de promover un espíritu independiente y crítico.

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CONCLUSIÓN No existe duda de que la MBE ha traído al ejercicio médico elementos de análisis valiosos para los pacientes. Sin embargo, ha quedado por ahora en manos de los investigadores y no de los clínicos los médicos que atienden día a día-, a quienes originalmente pretendía llegar y donde está su razón esencial por incluir necesariamente al paciente, pues a fin de cuentas sobre ellos recae lo que se considera la actividad fundamental de la MBE: el médico explicando y el paciente decidiendo. El reto La MBE es para los pacientes y enfrenta el reto de NO convertirse en una herramienta dedicada a la promoción de la industria farmacéutica o biomédica y sí a su razón de ser, el paciente. Si bien cuando el clínico se enfrente a una decisión las revisiones de investigaciones lo pueden orientar, él, compartiendo con su paciente, deberá decidir qué hacer y, por sobre todo, juntos deberán estar atentos al desenlace de la decisión asumida. Finaliza el artículo haciendo un llamado para una campaña a favor de la MBE donde se abra el debate sobre su aplicación actual y se promueva la forma de aplicarla en conjunto con los pacientes. Campañas alineadas con la real medicina basada en la evidencia: Too much medicine: movimiento en rápido crecimiento, dirigido conjuntamente por médicos, académicos y pacientes, tiene como objetivo reducir el daño de sobrediagnóstico, sobretamizaje y sobretratamiento. El segundo de lo que será una conferencia anual sobre "prevención de sobrediagnóstico", que se celebrará en Oxford en septiembre de 2014. (www.preventingoverdiagnosis.net) All trials (www.alltrials.net): iniciativa internacional para asegurar que todos los ensayos clínicos sean registrados desde el inicio y que no oculten o sesguen información valiosa. Reducing waste and increasing value in medical research (www.thelancet.com/series/research): reciente serie de Lancet que promueve la identificación de investigaciones que responden a preguntas equivocadas, usan estudios de diseño inadecuados o que estén afectados por la burocracia, sean falsas o inaccesibles. Improving publishing standards (www.icmje.org / urm_main.html): campaña del Comité Internacional de Editores de Revistas Médicas para mejorar la calidad y la transparencia de la publicación médica. Integrated medical education: campaña para fortalecer la integración de los distintos componentes del currículo mediante el desarrollo de las habilidades clínicas y la aplicación de pruebas de la investigación y la reflexión y deliberación de casos complejos.

Texto original: Greenhalgh T, Evidence based medicine: a movement in crisis. BMJ; Published 13 Junio 2014.

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Sobre medicamentos… LA MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA HA DEJADO DE EXISTIR (Evidence based medicine is broken) Des Spence BMJ 2014; 348:g22: http://www.bmj.com/content/348/bmj.g22 Traducido por Salud y Fármacos http://www.saludyfarmacos.org/lang/es/boletin-farmacos/boletines/feb2014/p2014001/

http://1.bp.blogspot.com/-CbDzxGrA4n8/U6ZCoq3imFI/AAAAAAAABG0/U5TBRycqINw/s1600/Nube21.png

Interesante nota donde se pone el dedo en la llaga de la pérdida de credibilidad de la Medicina Basada en Evidencia (MBE) a raíz de su vinculación a la industria farmacéutica como principal financiadora de los estudios. La acusación más grave: desde que se da esta asociación se han incrementado las prescripciones de medicamento y, sin embargo, no se trata de que la carga de enfermedad se haya aumentado. La razón es que se ha impulsado la polifarmacia y el surgimiento de “nuevas” enfermedades con un único resultado: poco beneficio y más sufrimiento. Existe un severo cuestionamiento acerca de que la industria farmacéutica se esté convirtiendo en la educadora del médico y ello a través de expertos en MBE. Sostiene que ahí existe un severo conflicto de interés y que la MBE se ha corrompido. Concluye el autor que lo que debemos hacer es:       

La investigación debe centrarse en lo que no sabemos. Debemos estudiar la historia natural de la enfermedad. Investigar intervenciones no farmacológicas. Cuestionar los criterios de diagnóstico. Ser más rigurosos con lo que constituye un conflicto de interés. Hacer investigación sobre los beneficios reales de los medicamentos a largo plazo. Fomentar el escepticismo intelectual.

Concluye el autor que si no abordamos los defectos de la MBE habrá un desastre, “pero me temo que sucederá un desastre antes de que alguien se decida escuchar”. __________________ Carta Comunitaria. Vol. 22. Número 127. Julio-Agosto de 2014

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BREVES Gonzalo Garteiz, La Celosía, 31 de enero de 2014. http://tinyurl.com/l96yrxc http://www.saludyfarmacos.org/lang/es/boletin-farmacos/boletines/feb2014/p2014003/

Prescrire publica la lista de medicamentos nocivos, ineficaces o inservibles, entre ellos todos los de la enfermedad de Alzheimer.

http://image.slidesharecdn.com/medicamentosdealtoriesgo-111121025016-phpapp01/95/slide-1-728.jpg?cb=1321866184

El problema 1. Existen serias dudas sobre la fiabilidad de la información suministrada por la industria farmacéutica a los médicos. 2. No se han hecho avances de medicamentos importantes en torno a las enfermedades huérfanas (no son un buen mercado). No ha salido ni uno. 3. En cambio la lista de medicamentos que han salido, y que no solo no aportan sino que son riesgosos, se viene en aumento. Algunos que vale la pena tener en cuenta (si bien el listado es de España, mencionamos algunos para ponernos atentos): 3.1. Protelos (ranelato de estroncio para la osteoporosis) 3.2. El moxifloxacino que no es superior a otros de su tipo y si es más riesgoso. 3.3. Los fármacos para pacientes con Alzheimer, por sus escasos beneficios y sus incrementados efectos indeseables. Entre ellos: 3.3.1. Aricept, Reminyl y Exelon, u otros que contengan donezepil, galantamina y rivastigmina. 3.3.2. El Memantina 3.4. En Parkinson el Tolcapone. 3.5. En cardiología a Rasilez, bezafibrato, (fenofibrato, entre otros) 3.6. Los diabéticos deben tener cuidado con las gliptinas, como saxagliptina, sitagliptina, vildagliptina, por mínima eficacia y si muchos más riesgos. 3.7. En torno a los analgésicos, es mejor usar con extrema precaución celecoxib, piroxicam, nefopam, (existen otros como parecetamol e ibuprofeno con menores riesgos y por ello más recomendados). Si se desea ver la lista completa (es de España) acceder por este link: Pdf, accès libre). Comentario: Los médicos debemos formular pocos medicamentos y esos, conocerlos muy bien. Recomendamos “Guía de la buena prescripción” de la OMS en el link: http://www.icf.uab.es/universidad/gbp/castella/gbp.pdf.

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El Pregrino que toca…

EL CORAZÓN DEL PACIENTE Padre Gabriel Sáenz****

Hoy el Peregrino quiere entrar al corazón del paciente. Pero, ¿qué técnica quirúrgica sería la más acertada? ¿Existirá una vía no cruenta para entrar en las cavidades de este órgano? ¿Mediante un ecocardiograma? Es posible… sin embargo, el Peregrino no quiere ni debe utilizar estas vías para entrar a un corazón enfermo.

La única manera de entrar al corazón del paciente sin métodos invasivos, o no invasivos, es EL AMOR. Con amor entras en cualquier corazón. Con antipatía o malos tratos todo corazón estará cerrado. Pero, ¿qué es el amor? Amor es cuidar del "otro" para que se desarrolle, haciendo todo lo posible, para que haga efectivas sus capacidades y logre así realizar sus proyectos. Hacer todo lo posible para que el "otro" se realice y sea feliz. Ahora, por favor, reemplace la palabra "otro", por la palabra "paciente”. Se dará cuenta que esa es la razón de ser del médico o la enfermera. Sin embargo, el método del amor más efectivo, en este caso es la MISERICORDIA.

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Capellán CJNC. Consejero Estudiantil FUJNC. Carta Comunitaria. Vol. 22. Número 127. Julio-Agosto de 2014

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La misericordia se define como la virtud que inclina el ánimo a compadecerse de la miseria ajena (1), entendiéndose "compadecer", el compartir la miseria ajena (2). El vocablo MISERICORDIA consta de un prefijo: miser (miseria) y un sufijo: cordia (corazón). Es decir, poner el corazón de Dios en la miseria del enfermo. Pero tú tienes el corazón de Dios, porque Él te lo regaló para ese propósito (por eso eres médico). Así pues, la caridad en el médico se define mediante el siguiente silogismo: si no puedes curar, alivia; si no puedes aliviar, consuela. En otras palabras: si un http://3.bp.blogspot.com/tratamiento curativo no te da resultado, utiliza un paliativo. Si 8CKdkx7r61c/UYGyoRyACQI/AAAAAAAAAMk/TBuq8RZU7_c/s1600/imagen+la+misericordia.jpg un tratamiento paliativo no te da resultado, entonces consuela, es decir, actúa con misericordia. Entra en el corazón del paciente y comparte su sufrimiento. En la Sagradas Escrituras, encontramos el más hermoso relato de la misericordia contado por Jesús, llamado el “Buen Samaritano”. Le preguntan a Jesús: - ¿Quién es mi prójimo? (quién es mi paciente). Jesús respondió: "Bajaba un hombre de Jerusalén a Jericó y cayó en manos de ladrones que después de despojarle de todo, lo molieron a palos y se marcharon dejándolo medio muerto. Bajaba por aquel camino un sacerdote y al verle dio un rodeo. De igual modo, un levita que pasaba por aquel sitio dio un rodeo. Pero un samaritano que iba de camino llegó junto a él, y al verle tuvo compasión. Acercándose, vendó sus heridas, echando en ellas aceite y vino, y le montó sobre su propia cabalgadura, lo llevó a una posada y cuidó de él. Al día siguiente sacó dos denarios y se los dio al posadero, diciendo: cuida de él, y si gastas algo más, te lo pagaré cuando vuelva. ¿Quién de estos tres te parece que fue prójimo? Él le dijo: el que practicó la misericordia. Le dijo Jesús: vete y haz lo mismo" (Lc 10, 25-37). Propuestas  Es mejor preguntarse: - ¿De quién soy yo prójimo? Es decir, ¿quién me necesita? No diga: "Hoy me toca atender 30 pacientes. Mejor diga: "Hoy me necesitan 30 pacientes”.  No nos está permitido pasar de largo y "dar un rodeo" con indiferencia sino que debemos pararnos frente al que sufre y montarlo en nuestra cabalgadura, es decir, en mí mismo, y hacer mío su sufrimiento.  Párese frente al paciente que sufre, no por curiosidad sino por disponibilidad y pregúntese (como Jesús): ¿Qué quieres que haga por ti?  El Buen Samaritano es todo médico sensible al sufrimiento humano. Pero no podemos quedarnos solo en la compasión sino darle el tiempo y la ayuda que necesita. Porque a la hora de la verdad, DAR es fácil, DARSE es difícil. Tú, ¿qué clase de médico quieres ser? ¿El que da un rodeo? ¿El que tiene misericordia? Oración jaculatoria: Dios tenga piedad de nosotros según la grandeza de su misericordia. Amén. (1), (2). Diccionario de la lengua española.

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Cartas de lectores… A VECES LLEGAN CARTAS Estimado Doctor González, Acabo de revisar la Carta Comunitaria. Está muy prolija e interesante. Solo quiero referirme brevemente, con un contra-argumento, a dos temas de la misma, de alguna manera relacionados al final, y son, por un lado, el de la ponencia de Amartya Senn, sobre cuyo modelo de desarrollo humano basé la construcción del modelo de “Evaluación Docente Integral” con fines de mejoramiento EDIFICANDO en la Universidad Nacional, y por otro, lo relativo a la traducción del artículo del NEJM del Global Supply of Health Professionals. El contra argumento es el siguiente: Entre más dinero se dedique al "cuidado de la enfermedad" (mal llamado “healthcare”) y a la formación de personal sanitario (médicos, enfermeras y demás) para atender a la misma, no solo no se mejorará la "salud" de un pueblo sino que éste se empobrecerá con dicho esfuerzo. El dinero debía dedicarse a la promoción de la misma y a la prevención de enfermedad, a través de la modificación de los determinantes en el modelo de salud-enfermedad. Estos determinantes, por desgracia, no están bajo el resorte de la medicina, sino bajo el influjo de la ingeniería (agua, acueductos, alcantarillados, saneamiento básico), la seguridad alimentaria, la ecología y la educación comunitaria. Les copio a continuación una gráfica que muestra justamente, que en términos de expectativa de vida, no tiene más de ella quien invierte per cápita más en "cuidado de salud". Miren cómo Estados Unidos tiene que "invertir" (o despilfarrar), ocho veces el gasto de Costa Rica per cápita, por ejemplo, para obtener la misma expectativa de vida y cómo Japón invierte menos de la mitad que USA para lograr más expectativa de vida.

Éxitos. JAIRO ECHEVERRY RAAD M.D. Especialista en Pediatría. Profesor Asociado, Departamento de Pediatría, Facultad de Medicina jecheverryr@unal.edu.co - Universidad Nacional De Colombia

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NOTI-COMUNITARIA El pasado 24 de junio en la sede de Medicina Comunitaria de la FUJNC se presentó la conferencia "Proyección del Departamento de Medicina Comunitaria: comprometido con la Atención Primaria en Salud (APS) y la Medicina Familiar", a cargo del Director del Departamento, Doctor Juan Carlos González Quiñones y el Asesor para el Departamento y Coordinador del Departamento de Planeación de la FUJNC, Doctor Guillermo Restrepo Chavarriaga.

A esta conferencia asistieron los Doctores Sandra Espitia y Erwin Hernández, del Centro de Salud Comunitaria de la Universidad de la Sábana; el Doctor Jorge Castellanos de la Academia Nacional de Medicina; la Doctora Luz Ángela Espitia, Coordinadora del Centro de Proyección Social de la Facultad de Psicología de la Universidad Santo Tomás; el Doctor Rafael Martínez, Asesor en Investigación de la FUJNC; la Doctora Kyung Hwa Kim, Coordinadora Médica del Centro Médico Niza – Corpas; los miembros de la Fundación Salud familia y Comunidad y todos los docentes del Departamento de Medicina Comunitaria. Posterior a la conferencia se realizó un conversatorio donde cada uno de los participantes pudo dar sus aportes y experiencias frente a la implementación de la APS y su impacto en las comunidades y en el Sistema de Salud. De igual forma, se dejaron varias propuestas para trabajar de manera mancomunada en pro de los pacientes sus familias y comunidad. Gracias a las directivas de la FUJNC por permitir estos espacios de reflexión, planeación e integración, ya que esto permite que continuemos en crecimiento y fortalecimiento del trabajo intersectorial necesario para poder seguir trabajando en beneficio de las comunidades.

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El 24 y 26 de junio del presente año, el Departamento de Medicina Comunitaria realizó el seminario de evaluación y planeación 2014-I, cuyo objetivo principal fue evaluar y retroalimentar el ejercicio docente que se realiza a nivel de pregrado en las diferentes cátedras que están a cargo del Departamento. De igual forma, se abrió el espacio para iniciar la planeación del proyecto Atención Primaria Orientada a la Comunidad (APOC), cuya ejecución tiene el fin de poder identificar y priorizar las necesidades sentidas de la población que acude a los centros médicos comunitarios.

¡Comunitaria, comprometida con la Atención Primaria en Salud!

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Carta Comunitaria ISSN 0123-1588 Departamento de Medicina Comunitaria Fundación Universitaria Juan N. Corpas Dirección: Juan Carlos González Q. Colaboradores: Jenny Alexandra Pinzón R. José Gabriel Bustillo P. Ángela María Hernández P. Carlo Rizzi Guillermo Restrepo Ch. Mario Villegas N. Gonzalo Bernal F. Juan Carlos Velásquez Gabriel Sáenz Camilo Alberto Galvis G. Rosa Isabel Castro C.

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