Rotafolio vectores

Flujogramas para la atenciĂłn de enfermedades transmitidas por vectores SecretarĂa Distrital de Salud Programa de Enfermedades Transmitidas por Vectores

2 1

Leishmaniasis

Dengue

Chagas

Zika

Malaria

ChikunguĂąa

Chagas, estadios clínicos y tratamiento

Caso probable de Chagas agudo: Fiebre continua o intermi-

tente, prolongada, mayor a siete días, acompañada o no de alguno de los siguientes síntomas: área inflamada y enrojecida en el lugar de una picadura previa, agrandamiento de los ganglios linfáticos, inflamación bipalpebral unilateral indolora por la picadura de insecto, edema facial, síntomas y signos de falla cardiaca (edemas de miembros inferiores, disnea de esfuerzo), o de cardiopatía aguda, hepatomegalia o esplenomegalia, síntomas y signos gastrointestinales como vómito, diarrea, hemorragia de vías digestivas, con o sin ictericia, encefalitis, o todo conviviente, contacto cercano en la misma área, sintomático o no, con un caso confirmado de Chagas agudo.

Caso probable de la fase crónica: Paciente con antecedente de exposición en un área endémica de la enfermedad, que presente cualquiera de las siguientes situaciones clínicas: disnea de esfuerzo o cualquier signo de falla cardiaca; palpitaciones o arritmias; enfermedad cerebrovascular en pacientes jóvenes; antecedente de implantación de marcapasos; megavísceras, principalmente megaesófago y megacolon; o persona con una prueba serológica reactiva para IgG anti-T. Cruzi. Caso probable de la forma crónica latente: Persona que ha residi-

do en zona endémica sin manifestaciones clínicas de la enfermedad, donante de sangre o no, con una prueba serológica reactiva para IgG antiT. Cruzi.

Exámenes pretratamiento: Cuadro hemático completo, parcial de orina, transaminasas (TGO, TGP) y pruebas renales (BUN, creatinina).

Caso confirmado de Chagas agudo: Se configura a partir de un caso probable y el cumplimiento de alguno de los siguientes criterios de laboratorio: 1) examen parasitológico directo o indirecto, positivo para infección por T. Cruzi; 2) serología positiva para anticuerpos IgM anti-T. Cruzi, con evidencias clínicas y/o epidemiológicas compatibles con la enfermedad de Chagas aguda; 3) serología positiva para anticuerpos IgG contra T. Cruzi por IFI, con alteración en la cuantificación de, por lo menos, tres títulos o seroconversión, con un intervalo mínimo de 21 días en muestras pareadas; 4) serología positiva para anticuerpos IgG contra T. Cruzi por dos técnicas con metodologías diferentes, con evidencias clínicas y/o epidemiológicas de enfermedad de Chagas aguda.

URGENCIA MÉDICA, ATENCIÓN Y ADMINISTRACIÓN INMEDIATA DE MEDICAMENTO

Casos confirmados de la fase crónica: Caso

probable de Chagas crónico, incluyendo la forma latente o indeterminada de la enfermedad, que presente dos pruebas serológicas por metodología diferente reactivas para detección de anticuerpos IgG contra T. Cruzi.

Notificación al Sistema de Vigilancia Epidemiológica

Nifurtimox tabletas de 120 mg Benzonidazol tabletas de 100 mg Dosis: 5-10 mg/kg/día. Por lo general, los niños toleran mayores dosis que los adultos. Dividir la dosis total en dos tomas diarias (cada 12 horas). Cada dosis debe darse inmediatamente después de una comida: desayuno, almuerzo o comida.

Dosis: Pacientes >40 kg de peso deberán recibir una dosis de 10 a 12 mg/kg/día. Pacientes de peso >40 kg, recibirán dosis de 8 a 10 mg/kg/día. Dividir la dosis total en tres tomas diarias (cada 8 horas). Cada dosis debe darse inmediatamente después de una comida: desayuno, almuerzo o comida.

Peso (kg)

Tabletas/día

<10

Preparación especial

10-12

13-17

1,5

2,5

18-23

51-60

24-28

2,5

61-72

3,5

29-36

73-85

37-55

3,5

85 y más

4,5

56-62

63-69

4,5

70-77

78-85

5,5

86-93

94-100

6,5

100-109

110-120

7,5

Peso (kg)

Tabletas100 mg

< 31 kg

5-10 mg/kg/día

31-40

41-50

Seguimiento durante el tratamiento: A los 20, 40 y 60 días, realizar exámenes clínicos y de laboratorio (cuadro hemático, pruebas hepáticas y renales).

Tratamiento etiológico de la enfermedad de Chagas

Algoritmo para la atención de leishmaniasis

Leishmaniasis cutánea

Leishmaniasis mucosa

Paciente con lesiones cutáneas procedente de áreas endémicas que cumpla con tres o más de los siguientes criterios: sin historia de trauma, evolución mayor de dos semanas, úlcera ovalada o redonda con bordes levantados, lesiones nodulares, lesiones satélites, adenopatía.

Paciente residente o procedente de área endémica con lesiones en mucosa de nariz u orofaringe y cicatrices o lesiones cutáneas compatibles con leishmaniasis, signos concordantes con los de la descripción clínica.

Examen directo de muestra de borde interno de lesión; en lesión crónica, tomar aspirado. En caso de que el resultado sea negativo en la muestra directa, realizar biopsia.

Biopsia, leishmaniasis IgG lFI ≥1/16. Prueba de Montenegro (examen complementario para investigar si hubo contacto con el parásito).

Descartar y realizar diagnóstico diferencial.

Examen diagnóstico positivo SÍ

Notificación de caso confirmado de leishmaniasis cutánea o mucosa.

Antes de iniciar el tratamiento, solicitar EKG a mayores de 45 años y a cualquier edad si se presenta comorbilidad asociada, aminotransferasas (TGO y TGP), amilasa, creatinina, uroanálisis y otros exámenes, según el criterio médico. Test de embarazo en mujeres en edad fértil.

Leishmaniasis cutánea: Seguimiento clínico postratamiento a partir de la finalización del tratamiento, a los 45 días y a los 6 meses. Criterios de curación: Aplanamiento de bordes activos de la úlcera, desaparición de induración de la base, cicatrización, desaparición de linfangitis en caso ocurrido.

Leishmaniasis mucosa: Seguimiento clínico postratamiento a partir de la finalización del tratamiento, a los 45 días, y a los 6 meses; luego, cada 6 meses durante 2 años. En algunos casos es importante la valoración por ORL. Criterios de curación: Involución de lesiones infiltradas en mucosa nasal y demás mucosas comprometidas, criterio clínico de curación de perforación nasal, títulos IFI <1/16.

Lieshmaniasis visceral Caso probable de leismaniasis visceral: Paciente residente o procedente de

Notificación inmediata en caso probable de leishmaniasis visceral

área endémica con cuadro de hepatoesplenomegalia, anemia, pérdida de peso, fiebre, malestar general, palidez y hemorragias.

Solicitar aspirado de médula ósea o bazo (procedimiento realizado solo por personal entrenado, por el riesgo de hemorragias internas) y leishmania IgG IFI ≥ 1/32.

Descartar y realizar diagnósticos diferenciales

Examen diagnóstico positivo SÍ

Reporte de caso confirmado

Constituye urgencia médica que requiere atención inmediata

Seguimiento clínico postratamiento: Al terminar el tratamiento, a los 45 días, a los 6 meses; luego, cada 6 meses durante 2 años. Criterios de curación: Regresión de los síntomas agudos, aumento de peso, normalización de la curva térmica, recuperación del estado nutricional, disminución de la esplenomegalia que puede persistir de 2 a 24 meses después de la curación.

Negativización de exámenes parasitológicos (punción esplénica, médula ósea), aumento de la albúmina sérica, mejoría o normalización en los valores de hemoglobina, hematocrito, leucocitos y plaquetas, prueba de Montenegro positiva, disminución de títulos IFI IgG > 1/32 después de 3 a 6 meses.

Leishmaniasis

Tratamiento de la leishmaniasis

Administración de sales antimoniales pentavalentes en el tratamiento de la leishmaniasis Forma clínica Dosis de antimonio pentavalente (SB5+)

Cutánea

Mucosa

Visceral

Fórmula de administración del glucantime: Peso en kg x 0,247= cantidad en cc a administrar.

20 mg/kg/día 20 mg/kg/día 20 mg/kg/día

Peso en kg 15 25 35 45 55 65 75 85 95

Vía de administración

Frecuencia

Diaria

Duración del tratamiento

20 días

28 días

28 días*

*Máximo de 40 días de acuerdo con los criterios de curación; si no hay respuesta, debe emplearse un medicamento alterno.

Cantidad en cc glucantime 3,7 6,2 8,7 11,1 13,6 16,1 18,5 21,0 23,5

Esquemas de II línea Miltefosina (impávido) cápsulas 50 mg

<45 kg: 1,5-2,5 mg/ kg/día 45-64 kg: 50 mg cada 12 horas >65 kg: 50 mg cada 8 horas Duración: 28 días

Isetionato de pentamidina 300 mg ampolla equivalen a 60 mg/ml Aplicación IM

4 mg/kg/día

Anfotericina B (Fungizone) vial de 50 mg IV

0,5-1 mg/kg/día

4 dosis, una cada tercer día en L.C.; en L.M. y L.V. puede requerirse entre 7 y 15 dosis.

Administrar en días alternos durante 30 a 45 días (15 a 22 dosis).

Consideraciones en la administración del tratamiento • En todas las formas clínicas de la leishmaniasis, el tratamiento siempre debe ser supervisado y suministrado por personal de salud. • A todo paciente que inicie tratamiento, el médico tratante debe realizarle seguimiento y evaluación clínica semanal durante el periodo del

tratamiento.

• Realizar control entre los 7 y 12 días de tratamiento con aminotransferasas (TGO y TGP), amilasa, creatinina y uroanálisis, por ser el momento en

el que con mayor frecuencia se presentan alteraciones paraclínicas.

• Los sobrantes durante la administración del tratamiento deben ser desechados.

Algoritmo para atención de la malaria

Si la sintomatología persiste, repetir el examen a las 8, 12 o 24 horas y diagnósticos diferenciales con leishmaniasis visceral, toxoplasmosis aguda, fiebre tifoidea, endocarditis infecciosa, enfermedad de Chagas en fase aguda, tuberculosis miliar, brucelosis y dengue. Paciente con episodios agudo-febriles (>37,5 °C) precedidos por escalofrío y seguidos de intensa sudoración que se repiten cada 48 o 72 horas, con desplazamiento 15 días antes a zona endémica.

Solicitar examen de gota gruesa con recuento parasitario e identificación de especie.

SÍ

Malaria no complicada: iniciar tratamiento según especie.

NO Respuesta clínica y terapéutica adecuada

GOTA GRUESA POSITIVA

Evaluar falla terapéutica, repetir esquema o usar segunda línea de tratamiento

NO CASO CONFIRMADO DE MALARIA POR LABORATORIO (NOTIFICAR)

REALIZAR EVALUACIÓN CLÍNICA Y PARACLÍNICA

¿Existen signos de peligro? Alteración de estado de conciencia, complicación renal, pulmonar, hepática, metabólica, shock, intolerancia de la vía oral, etc.

SÍ CONTROL GG ES POSITIVA 3°, 7° DÍAS

SÍ

MALARIA COMPLICADA: ESTABILIZACIÓN Y ATENCIÓN MÉDICA INMEDIATA, INICIAR TRATAMIENTO ENDOVENOSO

Esquema de primera línea para tratamiento de malaria no complicada por falciparum Medicamento y presentación Artemether + lumefantrine*, tabletas de 20 mg de Artemether y 120 mg de lumefantrine

Dosis para adultos

Dosis para niños

6 dosis en total, distribuidas en dos tomas al día por tres días. Verificar el número de tabletas por dosis en la tabla de dosificación del esquema de primera línea Artemether + lumefantrine según edad y peso.

Tabla de dosificación del esquema de primera línea Artemether + lumefantrine según edad y peso Peso (kg) edad

0 horas

8 horas

24 horas

36 horas

48 horas

60 horas

5-14 kg (<3 años)

15-24 kg (3-8 años)

25-34 kg (9-14 años)

>34 kg (>14 años)

Tabla de dosificación del esquema de segunda línea para el tratamiento de malaria por P. falciparum en Colombia Medicamento y presentación

Dosis y vía de administración en adultos

Dosis y vía de administración en niños

Sulfato de quinina, cápsulas de 300 mg

10 mg/kg/dosis cada 8 horas por 7 días

Clindamicina, tabletas de 300 mg o doxiciclina*

20 mg/kg/día repartidos en dos dosis por 7 días o100 mg/día por 7 días

20 mg/kg/día repartidos en 4 dosis por 7 días Mayores de 8 años: 100 mg/día por 7 días

Primaquina, tabletas de 5 y 15 mg**

45 mg en dosis única

Dosis única: 0,75/mg/kg en niños mayores de 2 años

* No administrar en niños menores de 8 años ni en embarazadas. ** No se administra en menores de 2 años ni durante el embarazo.

Esquemas de tratamiento para malaria Falciparum

Tratamiento para malaria vivax

Tratamiento para malaria vivax Dosis y vía de administración en niños

Medicamento y presentación

Dosis y vía de administración

Cloroquina bifosfato, tabletas 250 mg, contenido de base 150 mg

25 mg base/kg,10 mg/kg inicial,7,5 mg/kg a las 24 y 48 horas

25 mg/kg, 10 mg/kg inicial, 7,5 mg/kg a las 24 y 48 horas

Primaquina*, tabletas de 15 mg y 5 mg

0,25 mg/kg por día durante 14 días Dosis máxima de 15 mg por día

0,25 mg/kg por día durante 14 días

*No usar en menores de 2 años ni en embarazadas.

Tabla de dosificación del esquema de primera línea para el tratamiento de malaria vivax por edad y peso Número de tabletas por medicamentos por día

Edad/ Peso

1er. día

2do. día

3er. día

4-14

6-11 m 5-9 kg

1-3 años 10-14 kg

1* Tab 5 mg

½* Tab 5 mg

4-8 años 15-24 kg

1* Tab 5 mg

9-11 años 25-34 kg

½ Tab 15 mg

½ ½ Tab 15 mg Tab 15 mg

12-14 años 35-49 kg

1 Tab 15 mg

1 1 Tab 15 mg Tab 15 mg

> 15 años > 50 kg

1 Tab 15 mg

1 1 Tab 15 mg Tab 15 mg

* No administrar en menores de 12 años.

Tratamiento de las recaídas en malaria por P. vivax Medicamento y presentación

Primera recaída de zona de transmisión autóctona

Segunda recaída en zona de transmisión autóctona

Dosis y vía de administración en niños

Cloroquina bifosfato, tabletas 250 mg contenido base 150 mg

Dosis total: 25 mg base/kg inicial, seguido por 10 mg/kg y por 7,5 mg/kg a las 24 y 48 horas

Dosis total: 25 mg base/kg inicial, seguido por Dosis total: 25 mg base/kg inicial, seguido por 10 mg/kg y por 7,5 mg/kg a las 24 y 48 horas 10 mg/kg y por 7,5 mg/kg a las 24 y 48 horas

Primaquina, tabletas de 15 mg y 5 mg*

0,25 mg/kg por día durante 14 días Dosis máxima de 15 mg por día

0,5 mg/kg por día durante 14 días Dosis máxima de 15 mg por día

* Siempre que se considere que en el tratamiento inicial la primaquina fue tomada en su dosis completa.

0,5 mg/kg por día durante 14 días Dosis máxima de 15 mg por día

Tratamiento de la malaria no complicada por P. falciparum en el embarazo Trimestre

Esquema

Primer trimestre

Quinina 10 mg de sal/kg/dosis cada 8 horas por 7 días + clindamicina 10 mg/kg/dosis VO cada 12 horas por 7 días

Segundo trimestre

ATM+LUM

Tratamiento de primera línea para malaria complicada Medicamento y presentación

Dosis y vía de administración en adultos

Dosis y vía de administración en niños Igual a los adultos. Contraindicado en menores de 6 meses.

Artesunato IV

2,4 mg/kg IV al ingreso (tiempo 0) y luego a las 12 y 24 horas. Continuar una vez al día hasta tolerar VO o hasta completar 7 días.

Artemether + lumefantrine Tabletas de 20 mg de Artemether y 120 mg de lumefantrine

Al tolerar la vía oral: administrar 6 dosis en total, distribuidas en dos tomas al día por tres días. Ver tabla de dosificación del esquema de primera línea arteméter + lumefantrine según edad y peso.

En mujeres embarazadas y niños menores de 6 meses, la primera opción es quinina IV + clindamicina

Tratamiento de segunda línea para malaria complicada Medicamento y presentación

Dosis y vía de administración en adultos

Dosis y vía de administración en niños

Quinina diclorhidrato, ampollas de 300 mg/2 ml solución inyectable

Dosis inicial: bolo de 20 mg/kg, disuelto en 300-500 ml de dextrosa al 5 % o al 10 %, en proporción de 5 a 10 ml/kg (máximo 500 ml) para pasar en 4 horas. Dosis de mantenimiento: 10 mg/kg/dosis cada 8 horas; disolver y pasar en 4 horas, igual que para la dosis inicial. Pasar a quinina VO una vez el paciente se recupere de su complicación hasta completar 7 días de tratamiento con quinina.

Clindamicina, tabletas de 300 mg o doxiciclina*

Dosis: 15-20 mg/kg/día repartidos en 3 o 4 dosis durante 5 días. *Dosis: 3 mg/kg/día una vez al día por 5 días

Igual a los adultos. Doxicilina solo en mayores de 8 años y dosificación igual a los adultos.

*Se puede utilizar como alternativa en adultos y en niños mayores de 8 años.

Recomendaciones de administración de quinina IV • La quinina debe ser administrada IV solamente por infusión, nunca en inyección intravenosa, ya que produce hipotensión y falla cardiaca. • La aplicación IV de la quinina no debe exceder los 5 mg de sal/kg por hora (dosis de carga inicial de 20 mg/kg en 4 horas y dosis de mantenimiento de 10 mg/kg). • La dosis debe ser disuelta en dextrosa al 5 % (10 ml/kg, hasta máximo 500 ml). • Es importante no recargar al paciente con líquidos intravenosos, para esto el volumen de perfusión de la quinina se debe tener en cuenta a la hora de calcular el total de líquido requerido para 24 horas.

Malaria complicada - Criterios clínicos y de laboratorio Criterios de gravedad

Criterios OMS

Criterios sugeridos nacionales

Malaria cerebral

Coma Convulsiones generalizadas

Coma Convulsiones al menos 1 en 24 horas

Hemoglobinuria

Orina roja oscura o negra con prueba de orina positiva para hemoglobina y mioglobina <12 ml/kg en 24 horas en niños, con creatina elevada para la edad Creatina sérica >3 mg/dl con eliminación urinaria <400 ml en 24 horas.

Creatina >1,5 mg BUN >20 mg %

Complicación hepática

No está definida, ictericia clínica, bilirrubina >3 mg/dl Aminotransferasas 3 veces por encima del valor normal

Bilirrubina total >1,5 mg/dl Transaminasas >40 Ul

Complicación pulmonar

Edema pulmonar agudo Dx con Rx y SDRA

Taquipnea/disnea con evidencia por Rx o SDRA o edema pulmonar: infiltrado alveolar bilateral, perihiliar, infiltrado o edema intersticial, edema generalizado

Complicación renal

Acidosis metabólica Shock: TA sistólica en decúbito supino y signos asociados

Bicarbonato plasmático <15 mmol/L; exceso de bases >-10; acidemia: pH arterial <7,35, lactato >5 mmol/L <80 mmg Hg adultos

<50 mmg Hg niños

<5 gr/dl

Hemoglobina <7 g/dl

Trombocitopenia grave

<20.000 plaquetas/ul

<50.000 plaquetas/ul

Hipoglucemia: glucemia

<40 mg/dl

Anemia grave

Hiperparasitemia

Malaria

>5 % grp en baja endemia

Atención integral para el manejo del dengue

Diagnóstico presuntivo

Signos de alarma: Dolor abdominal intenso y continuo,

Vive o procede de zonas endémicas + fiebre y dos o más de los siguientes hallazgos:  Malestar general  Rash  Anorexia  Leucopenia  Náuseas  Prueba de torniquete positiva  Dolor (articular, muscular, cefalea, etc.)

vómito persistente y diarrea, pérdida de líquidos al espacio extravascular (ascitis, edema, derrame pleural), sangrado de mucosas, somnolencia e irritabilidad, hepatomegalia dolorosa mayor de 2 cm, aumento de hematocrito concomitante con rápida disminución de plaquetas, disminución de diuresis, hipotermia, hipotensión postural o lipotimias.

SÍ Condición coexistente (embarazo, < de 5 años, > de 65 años, enfermedad crónica y/o riesgo social (vivir solo, difícil acceso al hospital, pobreza extrema, otros).

SÍ

NO Caso probable de dengue (sin signos de alarma) GRUPO A Paciente que puede ser manejado ambulatoriamente.

Caso probable (con signos de alarma)

GRUPO B Paciente que debe ser hospitalizado para estrecha observación y tratamiento.

Caso de dengue grave

GRUPO C Paciente que requiere tratamiento de emergencia y cuidado intensivo.

Criterios de grupo Pacientes sin signos de alarma que toleran adecuado volumen de líquidos por vía oral, diuresis adecuada en las últimas 6 horas.

Paciente con condición coexistente o riesgo social.

Presencia de uno o más signos de alarma.

Paciente con uno o más de los siguientes hallazgos: importante fuga de plasma con shock, acumulación de líquidos con distrés respiratorio, sangrado profuso, daño importante de órgano.

Pruebas de laboratorio Hemograma completo, IgM dengue luego del 5° día al 20 % de los pacientes y pruebas de confirmación de serotipo viral al 5 % de los pacientes con < de 5 días

Hemograma completo, evaluar hematocrito antes de iniciar LIV. Dengue IgM y pruebas para serotipo viral.

Hemograma completo, otras pruebas de acuerdo con el órgano afectado, IgM dengue y pruebas para confirmación en serotipo virales en todos los pacientes.

Tratamiento Reposo en cama relativo, adecuada ingesta de líquidos, suero oral, acetaminofén adultos 500 mg/dosis (DMD: 4 g) niños 10-15 mg/kg/día cada 6 horas. Pacientes con hematocrito normal pueden continuar manejo en el hogar, con seguimiento.

Si no hay tolerancia a la vía oral, iniciar terapia IV con cristaloides SSN 0,9 % o lactato de Ringer con dosis de mantenimiento. Si el paciente no mejora, pasar al tratamiento en la siguiente columna.

Administrar lactato de Ringer: Iniciar a 5-7 ml/kg/hora por 1 a 2 h, luego reducir de 3,5 ml/kg/h por 2-4 h y luego reducir 2-3 ml/kg/h o menos de acuerdo con la respuesta clínica, reevalúe el estado clínico del paciente y repita el hematocrito. Si hay deterioro de signos vitales e incremento rápido de hematocrito, aumente la velocidad a 5-10 ml/kg/h en 1-2 h. Reevalúe el estado clínico del paciente, repita el hematocrito y revise la velocidad de infusión de líquidos. Estas recomendaciones buscan: mantener el gasto urinario adecuado, identificar la disminución del hematocrito por debajo del valor de base en un paciente estable. Si el paciente no mejora, pasar a manejo del grupo C.

Manejo de shock: Iniciar con una solución isotónica de cristaloides IV de 5-10 ml/kg/h en 1-2 h, revaluar la condición del paciente. Si el paciente no mejora: disminuir gradualmente de acuerdo con el estado hemodinámico, los líquidos pueden ser requeridos de 24-48 h. Si el paciente continúa inestable y el hematocrito aumenta (permanece alto > 50 %), repita un segundo bolo de cristaloides a 10-20 ml/kg/h por 1-2 h, continúe reduciendo como se señaló anteriormente. Si el hematocrito disminuye, esto indica sangrado y la necesidad urgente de tomar una prueba cruzada y transfundir sangre fresca lo antes posible. Si no funciona, debe iniciar inotrópicos por posible disfunción miocárdica.

Monitoreo de estado clínico Control diario para evaluar la progresión de la enfermedad: disminución de leucocitos, defervescencia, signos de alarma (hasta que esté fuera del periodo crítico), instruir a los pacientes y responsables a regresar urgentemente al hospital si uno o más de los signos de alarma se presentan.

Temperatura, ingresos y pérdida de líquidos, gasto urinario, signos de alarma, repetición de hematocrito, plaquetas y leucocitos.

Signos vitales y perfusión periférica (1-4 h después de finalizar la fase crítica), gasto urinario (4-6 h), hematocrito antes y después de la reanimación; después, cada 6 horas, glucemia, otras en función de daño de órganos (renal, hepática, coagulación intravascular diseminada).

Signos vitales y perfusión periférica (1-4 h después de finalizada la fase crítica), gasto urinario (4-6 h), hematocrito antes y después de la reanimación, después cada 6 horas, glucemia, otras en función de daño de órganos (renal, hepática, coagulación intravascular diseminada).

Criterios de alta (todos deben estar presentes) • Ausencia de fiebre por 48 h

• Incremento del conteo de plaquetas

• Hematocrito estable sin líquidos intravenosos

• Mejoría del estado clínico

• Ausencia de distrés respiratorio

PARA RECOMENDAR: • Es obligatorio llenar la ficha de notificación individual de casos y hacer notificación inmediata de todo caso probable de dengue grave o muerte por dengue al SIVIGILA. • En la fase febril no es posible reconocer si el paciente va a la curación espontánea o si es apenas el comienzo de un dengue grave, con choques o grandes hemorragias. • El 100 % de los casos probables de dengue graves y probable de mortalidad por dengue deben ser confirmados serológica y/o virológicamente por laboratorio. A todo caso probable de

muerte por dengue se le debe tomar, además de suero, muestra de tejidos. • Los antiinflamatorios no esteroides (AINES) y los salicilatos (aspirina) están contraindicados en pacientes con dengue. • No se debe utilizar ningún medicamento por vía intramuscular. • La dipirona debe ser considerada como manejo de segundo y tercer nivel; no se debe utilizar por vía intramuscular, ni en niños y se debe informar el riesgo al paciente o al familiar. • Los pacientes con dengue grave deben ser atendidos en un lugar donde reciban cuidados intensivos, pero el manejo inicial debe hacerse desde el nivel en que consulta. • Los pacientes con shock por dengue deben ser monitoreados frecuentemente hasta que el periodo de peligro haya pasado. Debe tenerse un cuidadoso balance de todos los líquidos

que recibe y pierde.

Atención del paciente con chikunguña, aspectos clínicos Manifestaciones clínicas típicas del paciente con chikunguña

Fiebre

Dolor de cabeza

(Triada de síntomas y signos) • Fiebre: Inicio súbito, duración de 1 a 7 días. Promedio: 3 días. • Poliartralgia: Síntoma característico, se presenta en articulaciones distales de forma simétrica (muñeca, tobillos y falanges). • Rash cutáneo: Puede ser macular o maculopapular. Además, puede presentarse poliartritis, vómito, diarrea, mialgias, dorsalgia, conjuntivitis y cefalea.

Inflamación de las articulaciones Dolor inteso en las articulaciones Erupción cutánea (brotes en la piel, salpullido o rash)

Manifestaciones clínicas atípicas del paciente con chikunguña Neurológicas

Meningoencefalitis, encefalopatía, convulsiones, síndrome de Guillain-Barré, síndrome cerebeloso, paresia, parálisis, neuropatía

Oculares

Neuritis óptica, iridociclitis, epiescleritis, retinitis, uveítis

Cardiovasculares

Miocarditis, pericarditis, insuficiencia cardiaca, arritmias, inestabilidad hemodinámica

Dermatológicas

Hiperpigmentación fotosensible, úlceras intertriginosas (similares a úlceras aftosas), dermatosis vesiculobulosa

Renales

Nefritis, insuficiencia renal aguda

Otras

Discrasias sanguíneas, neumonía, insuficiencia respiratoria, hepatitis, pancreatitis, síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética (SIADH), hipoadrenalismo

Signos de alarma

• • • • • •

Fiebre que persiste por más de cinco días. Dolor abdominal intenso y continuo. Vómito persistente (no tolera la vía oral). Petequias, hemorragia subcutánea o sangrado de mucosas. Alteración del estado de conciencia. Mareo postural.

• • • • •

Dolor articular intenso e incapacitante, durante más de cinco días. Extremidades frías. Disminución en la producción de orina. Sangrado por cualquier orificio. Recién nacido de madres virémicas al momento del parto, con signos y síntomas.

Nota 1. Si se presentan estos signos, se requiere atención médica inmediata y evaluar criterios de ingreso al nivel especializado. 2. Mujeres embarazadas, personas con comorbilidades y lactantes son grupos de riesgo. 3. Los adultos mayores son más propensos a experimentar la enfermedad atípica grave y a la muerte.

Fases de la enfermedad • Aguda: Síntomas tras un período de incubación de 3 a 7 siete días (rango: 1-12 días). Triada clínica. Sin embargo, entre el 3 % y el 28 % de las personas son asintomáticas. • Subaguda: Exacerbación de los síntomas de fase aguda con compromiso articular, tendinoso y ocular. Se caracteriza por la presencia de trastornos vasculares, reumatológicos, cambios oculares, fatiga y depresión. • Crónica: Síntomas de compromiso osteoarticular y, en ocasiones, convalecencia, que generan alteraciones en la vida cotidiana y en la productividad. Podría haber pérdida significativa en la calidad de vida.

Diagnóstico diferencial El diagnóstico diferencial • Dengue • Zika • Leptospirosis

puede variar en relación con • • Parvovirus • • Enterovirus • • Otros alfavirus

algunas características epidemiológicas relevantes*, tales como: Malaria • Estreptococo grupo A Mononucleosis infecciosa • Rubeola Primoinfección VIH • Sarampión

• Adenovirus • Artritis postinfección

* Véase la tabla comparativa dengue, chikunguña, zika y sarampión en el capítulo 6

Consideraciones diagnósticas • Criterios clínicos:  Nexo epidemiológico.  Pruebas específicas de laboratorio: aislamiento viral, RT-PCR, anticuerpos contra el virus del chikunguña (IgM o aumento de IgG, cuatro títulos en muestras pareadas con diferencia de 15 días entre la toma de estas). • Caso confirmado por clínica: Caso con manifestaciones típicas que no lo expliquen, otras condiciones médicas y residencia (procedencia) en zona endémica (circulación viral). • Confirmación por laboratorio: Caso con manifestaciones típicas y resultado positivo de pruebas específicas. Generalmente la solicitud de pruebas específicas está destinada a casos con confirmación clínica, pero residencia (procedencia) en zona sin circulación viral demostrada, embarazadas, casos atípicos y otros grupos de riesgo. • Diagnóstico de fallecidos: La IPS enviará al Laboratorio de Salud Pública Distrital una doble muestra de hígado, bazo, pulmón, miocardio, cerebro, médula ósea y riñón.

Atención del paciente con chikunguña, aspectos clínicos

Atención del paciente con chikunguña, aspectos clínicos Atención por niveles de complejidad Nivel I • Manejo ambulatorio, casos típicos sin signos de alarma. Información a los pacientes y familiares sobre signos de alarma, prevención y cuidados ambulatorios. Identificación de signos de alarma y criterios de consulta nuevamente.

Nivel II • Ingreso para observación de los pacientes en los cuales se sospecha el virus, con los siguientes criterios:  Morbilidad agregada  Etapa gestacional en periparto  Manifestaciones clínicas atípicas que requieren atención por especialidades (medicina interna, pediatría, etc.)  Presencia de signos de alarma referidos desde el primer nivel de atención  Referencia y contrarreferencia al tercer nivel, si lo amerita.

Nivel III y IV • • • • •

Neonatos (con o sin síntomas) de madre virémica durante el parto o en los cuatro días anteriores al parto. Menores de un (1) año, en los cuales se sospecha morbilidad agregada. Todo caso sospechoso con morbilidad agregada y descompensada. Todo caso sospechoso con manifestaciones clínicas atípicas que requiera especialidad (cardiología, neurología, oftalmología, nefrología, etc.) Mujer que se encuentre en labor de parto y en la cual se haya sospechado la presencia del virus durante la etapa gestacional.

Manejo clínico según la fase y las manifestaciones del virus chikunguña Típico en fase aguda I nivel

• Recomendar reposo; evaluar el estado de hidratación y, si es necesario, recomendar suero oral. • Dolor: Manejo con acetaminofén. Si persiste el dolor articular después del séptimo día de inicio de la enfermedad, dar AINES (diclofenaco, ibuprofeno o naproxeno), luego de descartar antecedentes de alergia. • Uso de AINES: >1 semana, usar protección gástrica (p. ej., omeprazol). • Erupción y prurito: Aplicar lociones a base de óxido de zinc, así como lociones refrescantes y humectantes con aloe vera, mentol y alcanfor, antihistamínicos (p. ej., difenhidramina o loratadina) y compresas. • Informar al paciente sobre signos de alarma. • No utilizar corticosteroides por vía tópica ni sistémica. • No utilizar ácido acetilsalicílico.

Manejo clínico según la fase y las manifestaciones del virus chikunguña Típico en fase subaguda III nivel

• Referir a medicina interna/reumatología, para evaluación del tratamiento. • El tratamiento de la principal manifestación, que es la artritis, se realiza acorde con la guía de atención.

Típico en fase crónica III nivel Severo III Nivel

• Manejar de acuerdo con la presentación de las manifestaciones clínicas severas, garantizando el abordaje multidisciplinario especializado, según corresponda.

Mujeres • Evaluar y descartar otras causas de síndrome febril, para manejo de acuerdo de las normas de atención del embarazo, parto y embarazadas puerperio. Descartar otras enfermedades prevalentes. III nivel • En gestantes a término, si inician la labor de parto y cursan con fiebre y artralgias (sospecha de chikunguña), se debe observar o evaluar al recién nacido, por lo menos durante siete días. Si el recién nacido presenta síntomas, debe ser llevado al hospital inmediatamente. Embarazadas en labor de parto Mediana o alta complejidad

• Ingresar para valoración de acuerdo con las normas de atención del embarazo, parto y puerperio. • Garantizar el abordaje en equipo obstetricia-pediatría durante el parto y la atención al recién nacido. La cesárea no tiene efecto protector sobre el recién nacido; por lo tanto, no está indicada. • De ser posible, retardar la cesárea cuando esta sea electiva en madres febriles de las cuales se sospeche que tienen el virus. • Solo utilizar acetaminofén para el manejo del dolor y la fiebre. • Criterios de ingreso a mediana complejidad:  Morbilidad agregada.  Embarazada en periparto de la cual se sospecha la presencia del virus.  Manifestaciones clínicas atípicas para medicina interna o pediatría.  Pacientes con signos de alarma.

Atención del paciente con chikunguña, aspectos clínicos

Atención del paciente con chikunguña, aspectos clínicos Manejo clínico según la fase y las manifestaciones del virus chikunguña Recién nacidos sintomáticos Alta complejidad

• Manejar al recién nacido sin síntomas en la sala de observación o en cuidados intermedios de neonatología, durante al menos 3-5 días o hasta la aparición de signos y síntomas. • Si al cuarto día de ingreso aún no se han presentado síntomas, la observación puede hacerse en la casa, instruyendo adecuadamente a la madre sobre la posibilidad de inicio de síntomas hasta los siete días de nacido (signos de alarma). • Si es posible para el hospital extender la estadía del recién nacido en observación en condiciones de asepsia, puede mantenerlo ingresado hasta los siete días de nacido. • Asegurar la separación estricta de los recién nacidos en observación (salas de infectología o aislamiento).

Tratamiento analgésico y antipirético recomendado Población Adultos (incluye embarazadas) Niños <5 años

Adultos (excluye embarazadas)

Medicamentos • Acetaminofén (máximo 4 g/día) • Acetaminofén • Según prescripción por pediatría:  Diclofenaco*  Ibuprofeno** • Diclofenaco

• Ibuprofeno

 Naproxeno

• Naproxeno

Prescripción según dosis habitual y presentación farmacológica. * No usar en menores de 1 año. ** Solo utilizar en mayores de 6 meses y en buena condición de hidratación.

Nota: Se debe tener en cuenta que los AINES son medicamentos que producen buena analgesia, pero deben ser utilizados luego de haber descartado otras patologías sindrómicas febriles, entre ellas la más importante es el dengue.

Bibliografía Colombia, Ministerio de Salud. Lineamientos para el manejo clínico de pacientes CHIKV. Anexo 4 [internet]. 2014 [citado 2016 feb. 10]. Disponible en: https://www.minsalud.gov.co/sites/rid/Lists/BibliotecaDigital/RIDE/VS/PP/ET/Anexo%204%20Lineamientos%20%20para%20el%20manejo%20cl%C3%ADnico%20de%20pacientes%20CHI KV%20%202014.pdf Colombia, Instituto Nacional de Salud. Circular Externa 0001-08 enero 2015. [internet]. 2015 [citado 2016 feb. 10]. Disponible en: http://www.ins.gov.co/Noticias/Chikungunya/Circular%20001-2015.pdf República Dominicana, Ministerio Salud Pública. Guía de manejo clínico para la infección por el virus del Chikungunya (CHIKV) [internet]. 2014 [citado 2016 feb. 10]. Disponible en: http://www1.paho.org/dor/images/stories/archivos/chikungunya/guia_chikv2.pdf?ua=1

Atención del paciente con zika. Aspectos clínicos

Signos y síntomas asociados a dengue, chikungunya, zika y sarampión Síntomas

Dengue

Chikunguña

Zika

Sarampión

Fiebre

++++

+++

++++

Mialgia/artralgia

+++

++++

Edema de extremidades

Rash maculopapular

+++

+++++

Dolor retroorbital

Conjuntivitis

+++

+++++

Linfadenopatías

Hepatomegalia

+++

Leucopenia/trombocitopenia

+++

Coriza

+++

Hemorragia

Fuente: Adaptado por Halstead et al. y el Departamento de Salud de Yap, Islas Carolina, Micronesia, y ajustado por el Ministerio de Salud de Colombia en el tema de sarampión.

Manifestaciones clínicas y diagnóstico clínico diferencial • Fiebre, conjuntivitis no purulenta, cefalea, mialgia y artralgia, astenia, exantema maculopapular, edema en miembros inferiores y, menos frecuentemente, dolor retroorbitario, anorexia, vómito, diarrea o dolor abdominal. Duran de 4 a 7 días y son autolimitados. • El periodo de incubación es de 3 a 12 días. • La infección también puede cursar de forma asintomática; una de cada cinco personas infectadas con el virus zika presenta síntomas. • Manifestaciones clínicas graves poco frecuentes.

Grupos de riesgo • Neonatos • Menores de 1 año • Mujeres gestantes • Personas de 65 años de edad o más • Personas con comorbilidades Nota: Las personas que pesenten los síntomas mencionados, que hayan estado en lugares que se encuentran a menos de 2200 msnm y/o en países con o sin circulación confirmada de este virus, ameritan (sin excepción) la toma de muestra de suero en los tiempos establecidos para confirmación o descarte por laboratorio del virus Zika.

Atención del paciente con zika. Aspectos clínicos

Consideraciones diagnósticas • Criterios clínicos: en general, se debe tener en cuenta:  Nexo epidemiológico.  Prueba específica de laboratorio: RT-PCR ZIKV (útil durante los días 1-5 después de haber iniciado los síntomas). • Caso confirmado por clínica: Caso con manifestaciones relacionadas con infección por virus del zika que no sea explicado por otras condiciones médicas, cuando el paciente reside (o procede) en una zona con circulación viral confirmada. • Confirmación por laboratorio: Caso con manifestaciones clínicas características del virus del zika y resultado positivo para RT-PCR ZIKV. Generalmente, la solicitud de pruebas específicas está destinada a casos con clínica pero procedencia de zona sin circulación viral demostrada (según lineamiento del INS) y grupos de riesgo. Los casos catalogados en grupos de riesgo requieren toma de suero dentro de los tiempos establecidos para confirmación o descarte por laboratorio. • Diagnóstico de fallecidos: La IPS enviará al Laboratorio de Salud Pública Distrital una muestra de hígado, bazo, pulmón, miocardio, cerebro, médula ósea y riñón.

Recomendaciones para el manejo del paciente con virus del zika Hasta el momento de elaboración de este documento (febrero de 2016) no hay un tratamiento específico antiviral y tampoco hay vacunas contra el virus del zika. Tratamiento basado en el manejo de los síntomas: • Hidratación y reposo • En manifestaciones dermatológicas, aplicar lociones (hidróxido de zinc, humectantes con aloe vera o sulfato de calamina). Uso de antihistamínico reservado para el manejo del prurito intenso (p. ej., loratadina por vía oral). • Manejo con acetaminofén (acción antipirética y analgésica). Dosis habituales: en adultos, máximo 4 g/día; en niños, cálculo según el peso corporal. • No usar ácido acetilsalicílico (ningún AINES), inyecciones intramusculares ni esteroides durante los diez primeros días de la enfermedad.

Abordaje de casos especiales 1. Notificación del caso como sospechoso al Sivigila. 2. Toma de muestra de laboratorio para PCR si consulta en los cinco primeros días después del inicio de los síntomas y envío al Laboratorio Distrital de Salud Pública. 3. En todo caso confirmado o sospechoso, se debe clasificar el embarazo como de alto riesgo. 4. Información sobre sentencia C-355 de 2006 de la Corte Constitucional, la cual despenalizó el aborto en 3 circunstancias específicas. 5. En todos los casos* se debe garantizar la realización de seguimiento ecográfico estricto, de acuerdo con lineamientos y criterio de médico tratante: • En el primer y el segundo trimestre del embarazo, primera ecografía temprana. • Entre las semanas 11 y 14, control ecográfico. • En la semana 20, control ecográfico. Después, cada tres a cuatro semanas, hasta el momento en que se detecte algún indicio de microcefalia; en caso de presentarse esta anomalía congénita, el seguimiento ecográfico dependerá del manejo que señale el médico ginecoobstetra tratante. • En todos los casos, en el tercer trimestre el seguimiento ecográfico podrá realizarse cada cuatro semanas; el riesgo de microcefalia en este trimestre disminuye considerablemente. 6. En todas las gestantes* podrá realizarse la toma de muestra de líquido amniótico entre las semanas 16 a 20 de gestación, para realización de PCR confirmatoria en el embrión o feto, la cual quedará supeditada al criterio médico al hacer una evaluación particular de cada caso. 7. Ofrecer atención y orientación psicosocial a estas pacientes. 8. Todos los recién nacidos hijos de estas madres, nacidos con microcefalia, deberán ser valorados integralmente por un equipo médico conformado por neonatólogo o pediatra, neuropediatra e infectólogo pediatra. * Sospechosos, confirmados o no por laboratorio. • A todo paciente con síndrome neurológico procedente o residente en área endémica para zika se le deberá garantizar la realización de toma de muestra para PCR según lineamientos de INS y envío de esta al Laboratorio de Salud Pública de la Secretaría Distrital de Salud. • Todo síndrome neurológico —Guillain Barré y polineuropatías ascendentes, entre otras afecciones similares— se debe notificar de forma individual bajo el código 725 al Sivigila, según lineamientos emitidos por el INS en la Circular 064. • En caso de confirmarse la infección por el virus del zika, se debe garantizar la valoración integral por medicina interna, neurología e infectología.

Atención del paciente con zika. Aspectos clínicos

Bibliografía Colombia, Ministerio de Salud, Instituto Nacional de Salud. Circular conjunta externa 00043 de 2015 (14 de octubre) [internet]. 2015 [citado 2016 feb. 10]. Disponible en: http://www.ins.gov.co/normatividad/Circulaes/CIRCULAR%20EXTERNA%200043%20DE%202015.pdf Colombia, Ministerio de Salud, Instituto Nacional de Salud. Circular conjunta externa 00061 de 2015 (24 de diciembre) [internet]. 2015 [citado 2016 feb. 10]. Disponible en: http://www.ins.gov.co/Noticias/SiteAssets/Paginas/Zika/Circular%20Conjunta%20061%20de%202015.pdf Colombia, Ministerio de Salud, Instituto Nacional de Salud. Circular externa 0004 de 2016 (13 de enero) [internet]. 2016 [citado 2016 feb. 10]. Disponible en: http://www.ins.gov.co/Noticias/SiteAssets/Paginas/Zika/Circular%20externa%200004_INS.PDF Colombia, Instituto Nacional de Salud. Circular externa 0063 de 2015 (15 de diciembre) [internet]. 2015 [citado 2016 feb. 10]. Disponible en: http://www.ins.gov.co/Noticias/SiteAssets/Paginas/Zika/Circular%20externa%20063_INS.PDF Colombia, Instituto Nacional de Salud. Circular externa 0064 de 2015 (15 de diciembre) [internet]. 2016 [citado 2016 feb. 10]. Disponible en: http://www.ins.gov.co/Noticias/SiteAssets/Paginas/Zika/Circular%20Externa%20064_INS.pdf Colombia, Ministerio de Salud. Circular No. 0002 de 2016 (enero 7) [internet]. 2016 [citado 2016 feb. 10]. Disponible en: https://www.minsalud.gov.co/sites/rid/Lists/BibliotecaDigital/RIDE/DE/DIJ/Circular-02-de-2016.pdf#search=%252CCIRCULAR%2520002%2520DE%25202016 Colombia, Ministerio de Salud. Presentación Enfermedad por Virus ZIKA. Octubre 16 de 2015 [internet]. 2015 [citado 2016 feb. 10]. Disponible en: https://www.minsalud.gov.co/sites/rid/Lists/BibliotecaDigital/RIDE/VS/ED/VSP/virus-zika-octubre-2015.pdf Colombia, Ministerio de Salud. Presentación Evaluación de riesgo por infección virus ZIKA. Mayo 07 de 2015 [internet]. 2015 [citado 2016 feb. 10]. Disponible en: https://www.minsalud.gov.co/sites/rid/Lists/BibliotecaDigital/RIDE/VS/ED/VSP/Zica-Mayo-2015-Analisis-Riesgo.pdf