Revista Salud Bosque by Universidad El Bosque

Salud Revista

Bosque Enero - junio de 2013 ¦ Volumen 3 ¦ Número 1 ¦ ISSN 2248-5759

FACULTAD DE MEDICINA FACULTAD DE ODONTOLOGÍA

Salud Revista

Bosque Enero - junio de 2013 ¦ Volumen 3 ¦ Número 1 ¦ ISSN 2248-5759

Facultad de Medicina Programa de Optometría Programa de Instrumentación Quirúrgica Facultad de Odontología Fundación Salud Bosque

MISIÓN Revista Salud Bosque, publicación semestral arbitrada, tiene como misión difundir conocimientos técnicos y científicos sobre aspectos del proceso saludenfermedad y sobre la práctica de la medicina y de profesiones afines, sirviendo al mismo tiempo de canal de intercambio de conocimientos y experiencias entre estudiantes, investigadores y profesionales de la Universidad El Bosque y de universidades e instituciones nacionales y extranjeras. PÚBLICO OBJETIVO La Revista Salud Bosque está dirigida a profesionales, investigadores, docentes y estudiantes de Ciencias de la Salud. POLÍTICA EDITORIAL Todo el material presentado a la Revista pasa por un riguroso proceso de evaluación por parte del Comité Editorial y de pares académicos y, finalmente, por el corrector de estilo, una vez aprobado el artículo para su publicación. PROPIEDAD INTELECTUAL Los autores cuando envían sus artículos para su evaluación certifican originalidad y transfieren los derechos de propiedad intelectual a la Revista Salud Bosque de la Universidad El Bosque, para su difusión en forma impresa y electrónica. Pero la evidencia científica, el conflicto de intereses y el contenido de los documentos son de responsabilidad exclusiva y única de los autores.

FACULTAD DE MEDICINA FACULTAD DE ODONTOLOGÍA

©Editorial Universidad El Bosque 2013 ©Revista Salud Bosque ISSN: 2248-5759 Volumen 3 Número 1 Enero - junio de 2013 Editor Hugo Cárdenas López, MD, MSc Editor Asociado Antonio José Sánchez Murillo, Ec Comité Editorial José María Plata Luque, Optómetra Paola Liliana Páez Rojas, MD Alfonso Rodríguez González, MD Javier Hernando Eslava Smalbach, MD, PhD Rodrigo Castro Rebolledo, MD Juan Guillermo Ortiz Martínez, MD Carlos Arturo Hernández, MD, MPh Martha L. Forero de Gutiérrez, IQ Miguel Enrique Berbeo Calderón, MD, MSc Martha Cecilia Tamayo Muñoz, OD María del Pilar Guzmán Urrea, PhD Alejandro Casas Herrera, MD, PhD Comité Científico Nacional Rafael Molina Bejar, Optómetra, MSc José A. Posada Villa, MD, MSc

María Clara Rangel Galvis, OD, PhD(c) Francisco Lemus Lamus, MD, MSc Martha Tamayo Fernández, MD, MSc Julietta Rodríguez Guzmán, MD, MSc Luis Ángel Moreno Díaz, MD, MSc Claudia Mónica García López, MD, PhD Sandra Paola Perdomo Velásquez, PhD Constanza E. Ovalle Gómez, OD, PhD Chantal Aristizábal Tobler, MD, PhD (c) Jacqueline Chaparro Olaya, Msc, PhD Jinnethe Cristina Reyes Manrique, PhD Jaime Eduardo Castellanos Parra, OD, PhD Estefanía Martignon Biermann, OD, PhD Álvaro Franco Zuluaga MD, PhD (c) Álvaro Cadena Monroy, PhD Johana Gutiérrez Zehr, IQ Comité Científico Internacional Juan Pablo Ruiz, MD Jhon Iván Gómez, MD César Augusto Arias Hernández, MD, PhD Percy Lazon, Optómetra, PhD

Augusto Rojas Martínez, MD, PhD Fabio A. Rodríguez, MD, MSc Freddy Oswaldo Chaparro Rojas, MD Germán Marulanda, MD, PhD Ashok Patil, Economista, PhD Roy Francisco Riascos Castañeda, MD Juan Fernando Vera Valdés, MD Marcela Escobar Gómez, MD Fotografía portada Liliana Sierra Uribe, OD Laboratorio de histotecnología Universidad El Bosque Imagen: Colon, H-E. Mayor aumento. Corte transversal Corrección de estilo Carlos Arturo Hernández, MD, MPh Traducción al inglés Marcela Escobar Gómez, MD Osvaldo Vides

UNIVERSIDAD EL BOSQUE Rector Carlos Felipe Escobar Roa, MD, MSc

Directores de Programa Martha Lucía Forero de Gutiérrez

Gloria Inés Lafourie Villamil OD

Vicerrector Académico Miguel Ruiz Rubiano, MD, MSc

Instrumentación Quirúrgica

Estefanía Martignon Biermann, OD, PhD

José María Plata Luque

Unidad de investigación en Caries, UNICA

Optometría

Jacqueline Chaparro Olaya, Bióloga, MSc, PhD

Vicerrector Administrativo Rafael Antonio Sánchez París, MD, MSc

Director General, Clínica El Bosque Otto Bautista Gamboa, MD

Parasitología

Director División de Investigaciones Miguel Ernesto Otero Cadena, MD

Decana, Facultad de Odontología María Clara Rangel Galvis OD, MSc, PhD

Director División de Postgrados y Formación Avanzada Juan Carlos Sánchez Paris, MD Departamento de Bioética Jaime Alberto Escobar Triana, MD, MSc, PhD Decano de la Facultad y Director del Programa de Medicina Hugo Cárdenas López, MD, MSc Secretaria Académica Ivonne Carolina Forero Sarmiento, MD

Secretaria Académica Constanza Eugenia Lozano Morales, OD Directores de Institutos Gerardo Aristizábal Aristizábal, MD Neurociencias

Diana María Cárdenas Zuluaga, MD, MSc Nutrición Genética y Metabolismo

María Inés Matiz Salazar, Microbióloga Salud y Ambiente

César Augusto Arias Hernández, MD, MSc, PhD Unidad de Genética y Resistencia Antimicrobiana - UGRA

Javier Antonio Escobar Pérez, Químico, MSc Genética Molecular y Bacteriana

Unidad de Investigación Básica Oral, UIBO

Jaime Eduardo Castellanos Parra, OD, PhD Virología

Diagramación Centro de Diseño y Comunicación Facultad de Diseño, Imagen y Comunicación Universidad El Bosque Alexander Castañeda, DG

Contenido/content Editorial

La formación del odontólogo en la Universidad El Bosque bajo el enfoque biopsicosocial y cultural. María Clara Rangel Galvis, OD, PhD(c)

Artículos originales/Original articles Estimación biométrica del volumen de humor acuoso en ojos con aceite de silicona en medios opacos

Biometric estimation aqueous volume in eyes with silicone oil in opaque media Elena Oudovitchenko, Oscar Correa, Álvaro Ferrer, E. Leonardo Rodríguez

Seguridad alimentaria en familias vulnerables de Cajicá, Colombia,2012.

Food security in vulnerable households of Cajicá, Colombia, 2012. Gustavo Díaz, Diana Cárdenas, Catalina Bages.

Artículos de revisión / Review/Updating articles Diagnóstico virológico de la infección por virus sincitial respiratorio

Virological diagnosis of respiratory syncytial virus Leidy Viviana Ávila Adarme, Jaime E. Castellanos.

Guía de tratamiento farmacológico del dolor agudo en el servicio de urgencias

Pharmacotherapy guide for acute pain in the emergency department Paulina Margarita Gálvez Pineda. Diana Patricia Mora Castillo, Julio César García Casallas.

Reincidencia de ametropias después de cirugía refractiva con excimer láser

Refractive errors reincidence after refractive surgery with excimer laser Diana Valeria Rey Rodríguez.

Artículos de reflexión /Reflective articles Social determinants of health (inequities) – a european snapshot and stimuli for action

Determinantes sociales de la salud (inequidades) – situación europea y estímulo para la acción Marlene Brettenhofer, Luis Gabriel Bernal.

Salud de la población desde la perspectiva de los determinantes sociales en salud

Population health from the social determinants of health perspective Claudia Carolina Colmenares, Javier Eslava-Schmalbach.

Ensayo/Essay The internet and social networks bring people together Internet y las redes sociales vinculan a la gente José Cita Pardo, MD.

Reseñas bibliográficas / Bibliographic review Reseña bibliográfica

Narrativas testimoniales de jóvenes colombianos. Un aporte al modelo evolutivo de desarrollo ético, por Álvaro Franco Zuluaga, MD, PhD. Editorial PUBLICIA. Saarbrücken/Alemania. info@editorial-publicia.com 2013. ISBN 978-3-639-55067-2. 267 páginas. Imagen de la portada: www.ingimage.com. Otto Bautista Gamboa, MD

Reseña bibliográfica

Good decision making in real time: Public Health Ethics training for local health departments. Facilitator’s Manual Public Health Ethic Unit, Office of Scientific Integrity, Office of the Associate Director for Science, Office of the Director Centers for Disease Control and Prevention and US Department of Health and Human Service. 2012, pp. 104. María del Pilar Guzmán Urrea

Reseña bibliográfica

Fundamentos éticos de la salud pública, por Héctor Abad Gómez. Medellín, Corporación para la Educación y la Salud Pública. 2ª|edición Universidad de Antioquia, Colombia, 2012. ISBN: 978-958-874-891-7. 216 páginas. Laura López, Juliana Martínez, Diana Maldonado, Mériel Lugo

Instrucciones para los autores

Instructions to authors

Índice de artículos publicados (2011-2012)

EDITORIAL

La formación del odontólogo en la Universidad El Bosque bajo el enfoque biopsicosocial y cultural.

María Clara Rangel Galvis, OD. PhD(c) Decana Facultad de Odontología Universidad El Bosque El modelo biopsicosocial de la Universidad El Bosque, tiene sus orígenes en la Teoría General de Sistemas, propuesta por L. von Bertalanffy (1) por los años sesenta. En un sentido amplio, la Teoría General de Sistemas se presenta como una forma sistemática y científica de aproximación y representación de la realidad y, al mismo tiempo, como una orientación hacia una práctica estimulante para formas de trabajo transdisciplinarias. En tanto paradigma científico, se caracteriza por su perspectiva holística e integradora, que hace más importante el estudio de las relaciones y de los conjuntos de relaciones que surgen a partir de ellas. Como práctica, ofrece un ambiente adecuado para la interrelación y comunicación fecunda entre saberes especializados. Por su parte, George Engel publicó en el año 1977, en la revista Science, su artículo The need for a new medical model: A challenge for biomedicine (2), en donde planteó la necesidad de un nuevo paradigma que superara el modelo tradicional biomédico, hegemónico en esos momentos en la formación de los profesionales en ciencias de la salud. Este modelo alternativo fue el biopsicosocial, adoptado por la Universidad El Bosque desde su inicio en 1977. Una somera revisión de la literatura acerca de la relación entre el profesional de odontología y el paciente, y su implicación en la enseñanza de la profesión en las prácticas clínicas universitarias, muestra diversidad de modelos formativos que van desde el tradicional centrado en el profesional, hasta aquel centrado en el paciente, pasando por uno de tipo especializado. En el modelo tradicional, de carácter paternalista y autoritario, el paciente se encuentra al servicio de las necesidades y requerimientos del profesional de la salud y el paciente y el estudiante creen en las recomendaciones de quien se asume poseedor del conocimiento; en el modelo de tratamiento integral, de carácter informativo y dirigido desde el conocimiento de especialistas, el paciente suple las necesidades educativas de cada especialidad y las estrategias de tratamiento son poco coordinadas, aún prevalece en algunos currículos odontológicos el conocimiento del experto docente sobre el concepto del estudiante, tomado por “inmaduro”, o la opinión del paciente, visto como “ignorante"(3) y en consecuencia, estos se ven influenciados por decisiones del profesional docente de acuerdo con sus preferencias personales o comerciales; por el contrario, en el modelo de atención centrado en el paciente, paralelo al modelo de aprendizaje centrado en el estudiante, el foco de las acciones está en el cuidado del paciente, en sus necesidades y expectativas, como atributo clave de la calidad del cuidado y en la búsqueda de la autonomía del paciente y en su entendimiento en la decisión del tratamiento a seguir.(4) A partir de estos enunciados seminales sobre la formación odontológica, la Facultad de Odontología de la Universidad El Bosque realiza de manera continua una reflexión de su experiencia, con el objetivo de formar odontólogos bajo el enfoque biopsicosocial y cultural adoptando y adaptando los planteamientos originales de George Engel.(5) La dimensión cultural fue agregada por los fundadores de la Universidad El Bosque para dar un mayor realce a esta como parte integrante de los fenómenos de la vida humana.

La formación del odontólogo en la Universidad El Bosque bajo el enfoque biopsicosocial y cultural.

La propuesta formativa, es una forma de reconocer la imperiosa necesidad de generar nuevos procesos de enseñanza-aprendizaje que fomenten la interdisciplinariedad y humanicen la relación odontólogo-paciente, acorde a las realidades sociales y culturales actuales, para así apuntalar una atención que mejore la calidad de vida de los pacientes y un aprendizaje significativo orientado al beneficio del estudiante. Esto implica un desplazamiento del criterio del odontólogo, desde el paradigma biomédico, a uno más holístico e integrador que considere la interacción biopsicosocial y cultural en las problemáticas que aborda (6). Al respecto, H. M. Eriksen recomienda centrar el cuidado del paciente en sus necesidades y expectativas, y por lo tanto, los modelos de enseñanzaaprendizaje clínicos deben estar centrados en las necesidades del paciente (7). Si bien es claro que la práctica profesional del odontólogo se fundamenta en una sólida formación científica y técnica, esta también debe partir de una reflexión crítica acerca del fundamento epistemológico, tanto de estos saberes científicos y técnicos, como de sus propias prácticas disciplinares, aspecto que en los procesos de formación de los estudiantes de odontología, tienen su nodo de articulación en la apuesta institucional por la salud, la calidad de vida y una cultura de la vida que le dé sentido y la propicie, mucho más allá del tradicional foco puesto en la enfermedad y el déficit. Aproximarnos a la problemática de la salud y la calidad de vida en el marco holístico de la relación hombre-sociedad-naturaleza, y desde ahí, dar nuevos sentidos al saber, es el derrotero que orienta la Universidad El Bosque, con el aporte renovador de las ciencias contemporáneas y la bioética, las cuales nos advierten que la superespecialización y el método analítico tradicional, que descompone los fenómenos a estudiar hasta el mínimo detalle, hicieron que se perdiera de vista el todo (8) y la visión de las relaciones y redes que son el patrón de la vida. Para los profesionales de la salud, este cambio de paradigma, imprime un sello diferente a sus prácticas, ya que implica la inclusión del contexto de aplicación en la toma de decisiones, y que al aplicar los principios de beneficencia y no maleficencia, se retome el respeto de la autonomía del paciente para contribuir al bienestar del mismo. Estos principios, junto a la promoción del principio de justicia, al de justicia distributiva y el correspondiente al enfoque diferencial, constituyen un excelente fundamento para un ejercicio profesional ético, que supere las falencias de la separación entre teoría y práctica, la descontextualización de la formación de odontólogos, y la deshumanización que se da en la formación de los profesionales (9). El programa de formación se estructuró de manera “sincrónica” en tres grandes áreas: Bioclínica, Comunitaria y Psicosocial, que teniendo una integración vertical teórica, va implementando niveles crecientes de aplicación práctica a medida que se avanza en el nivel de formación; por otra parte, el programa también cuenta con una articulación “diacrónica” de progresión de los aprendizajes de acuerdo al nivel de atención a la población que va de lo más simple a lo más complejo. Un primer nivel que considera principalmente los saberes y acciones sobre la población sana (tres primeros semestres), un segundo nivel que enfatiza en el abordaje de las patologías más frecuentes (dos semestres intermedios), y un último nivel enfocado en la atención integral de alta complejidad (tres semestres finales) (10). No obstante, las políticas en salud y educación han sufrido cambios trascendentales a partir de las estructuras operativas creadas en las reformas del sistema de salud, con la Ley 100 de 1993 (11) a la par con reformas en el sistema educativo, implementadas a partir de la Ley de Autonomía Universitaria, Ley 30 de 1992 (12), que en conjunto constituyeron expresiones del fenómeno de globalización y liberación del mercado promovidos desde organismos de incidencia mundial como el Banco Mundial, y el BID. Estas políticas, que fueron promulgadas bajo la idea de promover el desarrollo económico, político y social del país, han acarreado efectos colaterales perversos, tales como la mercantilización de la atención en salud y en particular la deshumanización de la relación odontólogo-paciente y la masificación de los programas de formación en odontología, bajo una visión meramente empresarial y de sustentación financiera. Diez años después de implantadas estas reformas legislativas, la Facultad de Odontología, a partir de una autoevaluación del programa, inició una reestructuración del mismo teniendo como referente la propuesta inicial del enfoque biopsicosocial, y las tendencias globales en la educación odontológica adaptadas al contexto actual de los sistemas de salud y educación imperantes (13). Se reestructuraron los contenidos académicos, y se definieron las competencias, destrezas y habilidades para el logro de los objetivos de formación acorde con la misión y el perfil de formación. Con base en estos lineamientos, el Programa de Odontología reestructuró los

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EDITORIAL

objetivos y niveles de aprendizaje para las tres áreas, así como las correspondientes acciones propias de cada asignatura, entre asignaturas de cada área y su interrelación entre áreas mediante ejes integradores en el Plan de estudios (14). Ejemplos de nodos de integración son: el Seminario de Filosofía e Historia de las Ciencias, Odontología Cultura y Sociedad, actividades de investigación, semiología clínica, crecimiento y desarrollo, odontología comunitaria, clínica odontológica y el internado hospitalario, en todas las cuales se favorece el trabajo multidisciplinario. Desde el Área Bioclínica, se promueve el conocimiento biológico del desarrollo del individuo y de la cavidad oral, teniendo inicialmente un referente de sanidad, para luego reconocer factores de riesgo, agentes causales patológicos, y posteriormente desarrollar competencias en intervenciones terapéuticas y de preservación de la salud recuperada. El Área Comunitaria permite realizar un abordaje de las comunidades desde sus determinantes biopsicosociales, dicho modelo ha sido propuesto por Strauss y Mofidi (15) quienes describen un modelo de educación Odontológico Comunitario basado en el aprendizaje mediante la reflexión de las vivencias, sus dilemas y aciertos en la interacción con los diferentes actores en las comunidades. El Área Psicosocial ofrece las competencias hacia una formación integral necesaria para integrar los aspectos psicológicos y sociales del ser humano y sus interacciones creando actitudes favorables para su ejercicio profesional. La Bioética también se ha incorporado a la propuesta transcurricular mediante la reflexión social e histórica de las distintas concepciones del cuerpo humano, la salud y la enfermedad, las razones históricas de su surgimiento, dilemas éticos en la investigación, bioética clínica, distribución de los recursos dentro de la justicia y macro bioética. Desde la enseñanza de las Humanidades, el estudiante, aprehende el lenguaje científico como construcción histórica para observar, reconocer y describir fenómenos sociales, biológicos, psicológicos y culturales que involucran al hombre como individuo y como parte de una sociedad. Reconoce a la salud y a la enfermedad como procesos complejos y dinámicos en los que intervienen diversos elementos, como un sistema especial de conocimiento y de inscripción social resultado de procesos históricos, sociales, económicos y culturales. En la Facultad se desarrolla una Clínica con una perspectiva abierta sistémica del ejercicio profesional, por supuesto conserva la observación científica, “pero ahonda en su relación con la práctica social y sus determinantes culturales” (16). Acoger una empresa de estas dimensiones exige: apropiación de una formación más humana que incluya una actitud crítica acerca de las interacciones docente- asistenciales a nivel individual, familiar y colectivo; conocimiento de los contextos; esfuerzo creativo para generar novedad en la toma de decisiones éticas y disciplinares, en los procesos de promoción y prevención, diagnóstico, pronóstico y tratamiento; propósito de mejorar las condiciones de salud de la población a partir de prácticas investigativas y docente-asistenciales; participación en las propuestas e implementación de las políticas en salud a nivel gubernamental; y en fin, trabajo sostenido para el desarrollo de estándares de formación y de construcción y evaluación de las competencias profesionales que permiten la aplicación del enfoque. Con el fin de promover la apropiación del enfoque y su ajuste permanente a las cambiantes realidades de la profesión y de los contextos de aplicación, la Facultad de Odontología realiza un continuo ejercicio de autoevaluación en todos los estamentos académicos, directivos, profesores y estudiantes, logrando con el paso de los años una propuesta bien perfilada y coherente, que ha sido estudiada y planteada como proyecto a imitar. Gracias a todo lo expresado aquí, el Programa de Odontología de la Universidad El Bosque ha construido de esta forma, una identidad propia fundada en el modelo biopsicosocial y cultural que ha merecido reconocimiento por parte de la comunidad científica nacional e internacional. Referencias 1. Bertalanffy von, l. the theory of open systems in physics and biology. science.1959. 3; 23-29. 2. Engel. G. The need for a new medical model: a challenge for biomedicine. Science, 1977 apr8; 196(4286):129-36. 3. Eriksen, HM. Bergdahl J, Bergdahl M. A patient centered approach to teaching and learning in dental student clinical practice. Eur J Dent Educ 2008 Aug; 12(3):170- 5. 4. Beauchamp TL. Childress, JF. Principios de ética biomédica. 4a ed. Sao Paulo. Ediciones Loyola, 2002.

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La formación del odontólogo en la Universidad El Bosque bajo el enfoque biopsicosocial y cultural.

5. Engel, G. The clinical application of the biopsychosocial model. Am J Psychiatry 1980 may; 137(5):535-44. 6. Piko, BF. Kopp MS. Paradigm shifts in medical and dental education: behavioral sciences and behavioral medicine. Eur J Dent Educ. 2004: 8: 25-31. 7. Eriksen, HM. Bergdahl J, Bergdahl M. A patient centered approach to teaching and learning in dental student clinical practice. Eur J Dent Educ 2008 Aug; 12(3):170- 5. 8. Dethlefsen, T., Dahlke, R. Enfermedad y síntomas. La enfermedad como camino. Argentina: Plaza Janes, 2003. 13-24. 9. Ferrer, J. Álvarez, JC. El principialismo. Para fundamentar la bioética. Madrid: Cátedra de bioética de la Universidad Pontificia Comillas, 2003. 125-133. 10. Universidad El Bosque. Filosofía de un programa: Colección educación médica de la Escuela Colombiana de Medicina: 1984. (1). 11. República de Colombia. Ley 100 de 1993. (diciembre 23). Diario Oficial. no. 41.148 de 23 de diciembre de 1993. 12. República de Colombia. Ley 30 de l992 Diario Oficial no. 40.700, martes 29 de diciembre de 1992. 13. Rangel, MC. Pardo, MI. Otero, M. Reorganización del plan de estudios de la facultad de odontología. Rev Cient Fac Odont Bogotá: Universidad El Bosque 8(1): 91-9 14. Universidad El Bosque. Reestructuración del plan de estudios de la facultad de odontología de la Universidad El Bosque. Actas de comité de currículo. Bogotá. 2004-2008. 15. Strauss, R., Mofidi, M. Reflective learning in community-based dental education. J Dent Ed 2003; 67(11):1234-42. 16. Otero M., Urrea F., Montaña, J. Reflexiones institucionales y académicas en torno a la reforma del programa para la clínica de semiología del V semestre, Bogotá: Universidad El Bosque. Rev Cient Fac Odont 2005; 11(1):71

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Estimación biométrica del volumen de humor acuoso en ojos con aceite de silicona en medios opacos1 Biometric estimation aqueous volume in eyes with silicone oil in opaque media Elena Oudovitchenko. Oscar Correa. 4 Álvaro Ferrer. 5 E. Leonardo Rodríguez 2 3

Resumen

Abstract

Propósito: Estimar el volumen de humor acuoso como índice de viabilidad ocular.

Purpose: To estimate the volume of aqueous humor as an ocular viability index.

Métodos: El método de cálculo integral de sólidos en revolución por discos, es el utilizado para calcular el volumen del humor acuoso con forma de menisco depositado debajo del aceite de silicona gracias al efecto de la gravedad, y basando dichos cálculos en la mediciones biométricas de diferentes cortes ecográficos, que abarquen tanto el aceite de silicona como el humor acuoso, mediante ecografía ocular.

Methods: The integral calculus of solids in revolution by disks is the method used to calculate the volume of aqueous shaped meniscus deposited under the silicone oil through the effect of gravity, and basing such calculations on biometric measurements of different ultrasound sections, covering both silicone oil as the aqueous humor, by using ocular ultrasound.

Resultados: De tres modelos matemáticos realizados para el cálculo del volumen del menisco, uno de ellos es el que más se acerca a los valores empíricos, mostrando menor volatilidad en los resultados.

Results: From the three mathematical models made for calculating the volume of the meniscus, one of them is the closest to the empirical values, showing less volatility in results.

Recibido el 19/03/2013 Aprobado 27/05/2013 1. Artículo de investigación original. 2. Oftalmóloga, Universidad Javeriana. Profesora, Universidad el Bosque. Departamento de Retina y Vítreo. Hospital Simón Bolívar. lenaudovichenko@hotmail.com 3. Oftalmólogo, Universidad el Bosque. Profesor Universidad el Bosque. Coordinador académico Hospital Simón Bolívar. oscar.correajaramillo@ gmail.com 4. Oftalmólogo, Universidad el Bosque, Medico Oftalmólogo, Hospital Santa Clara. Alvarof10@yahoo.com 5. Ingeniero Mecánico, Universidad de América. Especialista en Física, Universidad Javeriana. Departamento de matemáticas, Universidad el Bosque. edgarrodriguezsolorzano@yahoo.es

Elena Oudovitchenko. Oscar Correa. Álvaro Ferrer. E. Leonardo Rodríguez

Conclusión: La tercera alternativa conformada por dos elipses de diferente largo, simula de manera más precisa la forma del menisco ocular observado en el ecógrafo.

Conclusion: The third option that consists of two ellipses of different lengths simulates in a better way, the shape of the ocular meniscus observed by ultrasound.

Palabras clave: Solidos en revolución, profundidad del menisco, volatilidad, elipses, aceite de silicona, humor acuoso, ecografía.

Key words: Solids of revolution, depth of meniscus, volatility, ellipses, silicone oil, aqueous humor, ultrasound.

INTRODUCCIÓN El trauma ocular con compromiso vítreo-retiniano es una patología frecuente, donde la vitrectomía con uso de aceite de silicón hace parte integral del tratamiento (1,5). Asociado a lo anterior encontramos pacientes con córneas opacificadas de origen traumático o infeccioso, lo cual ensombrece más el cuadro clínico en cuanto a función visual y dificultad de la realización del examen clínico del paciente para determinar pronóstico y viabilidad del mismo disponiendo de la ecografía como ayuda diagnóstica se puede estandarizar un método dirigido a la medición de humor acuoso como índice de viabilidad ocular. Al crear un método estandarizado, este podrá ser usado en cualquier centro especializado a nivel mundial que posea la infraestructura indicada, logrando planificar determinados tratamientos quirúrgicos como la extracción del aceite de silicona y posibles queratoplastias como parte de su rehabilitación visual. De igual manera éste estudio puede ser la base para muchas investigaciones posteriores o de estudios comparativos en diferentes centros especializados.

Con base en las imágenes del ojo mostradas en la pantalla del ecógrafo, se procedió a determinar el tipo de funciones matemáticas, que más se relacionaban con la forma del menisco (fig. 1).

En la literatura revisada no hay reportes de este tipo de trabajos, lo cual brinda importancia e impacto a nuestra iniciativa. Figura 1. Longitudes larga y corta mostradas en la pantalla del ecógrafo, para dimensionar el menisco ocular.

MATERIAL Y MÉTODOS Las medición biométrica del menisco de humor acuoso se realizó con paciente en decúbito supino, favoreciendo por fuerza de gravedad, que el humor acuoso se deposite debajo del aceite de silicona g gracias a la densidad de los mismos (1,01 cm contra g 0,96 cm respectivamente). Esta posición del paciente favorece la medición biométrica axial, y de diferentes cortes ecográficos, que abarquen tanto el aceite de silicón como el humor acuoso (2, 4, 7). Las mediciones se hicieron con ecógrafo OTI Scan 3000 3

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La circunferencia y la elipse son funciones que al cruzarse y ser rotadas en el eje x, generan volúmenes similares al menisco ocular observado en la pantalla del ecógrafo (8). Al rotar en el eje x una circunferencia de radio r con centro en el origen, genera una esfera y por ende se le puede calcular el volumen por integración utilizando la fórmula:

Estimación biométrica del volumen de humor acuoso en ojos con aceite de silicona en medios opacos

m =π

∫( f ( x )) dx (1) 2

Alternativa 1: los dos círculos, el grande cortando al pequeño.

y y

8 8

r = Radio de la circunferencia

Punto de cruce L = Longitud larga

2 x

-5

x -5

5 10 15 P = Longitud pequeña

-2

-4

-6

-8

-8 Figura 2. Función básica que al ser rotada en el eje x genera una esfera

Con base en la figura. 2 la ecuación de la circunferencia con centro en el origen y radio r es: x 2 + y 2 = r 2 (2)

y = r − x (3) Sustituyendo (3) en (1)

∫( r

r2 − x2

=π

∫ (r 0

)

− x 2 dx =

Ecuación de la circunferencia pequeña: 2

Vhemisf =π

En esta alternativa, el círculo más pequeño es el del ojo, donde su diámetro coincide con la longitud más larga en la pantalla del ecógrafo, es decir L = 2r, el radio de la circunferencia más grande, coincide con la longitud más pequeña del ecógrafo, R = P .

y = r 2 − ( x − r ) con centro en (r, 0).

Despejando y: 2

Figura 3. Alternativa con dos círculos cruzados y centro de la circunferencia grande en 0,0

) dx 2

2π 3 r (4) 3

El volumen de un hemisferio. Para que sea el volumen total de una esfera se multiplica (4) por 2  2π 3  4π 3 V = 2 r = r  3  3

L se tiene que y = xL − x 2 . 2 Y la ecuación de la circunferencia grande: y = R 2 − x 2 con centro en (0,0)

Sustituyendo r =

2 2 Sustituyendo R = P se tiene que y = P − x

Igualando las dos ecuaciones se obtiene el punto de corte de las dos circunferencias: xL − x 2 = P 2 − x 2 P2 L El volumen del menisco viene dado por: De aquí: x =

Vm = π

∫ ( xL − x ) dx 2

P2 L

Vm =

−π

∫ (P

)

− x 2 dx

P2 L

π (L4 − 4LP 3 + 3P 4 ) 6000L

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Elena Oudovitchenko. Oscar Correa. Álvaro Ferrer. E. Leonardo Rodríguez

Alternativa 2: dos circunferencias una muy grande corta a la pequeña. Figura 4.

Alternativa 3: dos elipses y 8

6 8 6 P = Longitud pequeña en pantalla

4 2 x -15

-10

-5

-6

5 10 L = L ongitud larga en pantalla

Limite inferior angular

-6 -8 Figura 5. Alternativa de dos elipses concéntricas y centro en 0,0

En esta alternativa hay dos elipses de diferente largo pero de igual ancho limitadas por un ángulo promedio de apertura.

Figura 4. Alternativa de 2 círculos cruzados y centro de la grande (-r, 0).

En esta alternativa, la circunferencia que corta a la pequeña es mucho mayor que la de la alternativa 1, ya que de esta forma se le puede reducir más la curvatura a la parte interior del menisco, asemejándose más a la que se observa en la pantalla del ecógrafo (6, 8).

Ecuación de la elipse pequeña: y=

y = r 2 − ( x − r ) con centro en (r, 0). 2

b 2 a − x 2 (1) a

Ecuación de la elipse grande: y=

Ecuación de la circunferencia pequeña:

b 2 g − x 2 (2) g

El volumen del menisco está dado por:

L 2 se tiene que y = xL − x . 2 Ecuación de la circunferencia grande:

Sustituyendo r =

Vm = π

( x + r )2 + y 2 = (r + p)2 con centro en (-r, 0)

Vm =

y = ( r + p) 2 − ( x + r ) 2 2

L L L   se tiene y =  + P  −  x +  2 2 2    

Igualando las dos ecuaciones se obteniendo el punto de corte e integrando se obtiene el volumen del menisco (3).

(

-2 -4

-8

Vm =

P = L ongitud pequeña en pantalla

-5

L = Longitud larga en pantalla

-4

2 x

5 -2

Sustituyendo r =

Limite superior angular

π 2L4 − 3L2P 2 − 2P 3L + 3P 4

)

12000L

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b2 2 b2 2 2 g − x dx − π a − x 2 dx 2 2 g a 0 0

∫ (

2π b2 ( g − a ) 3

)

∫ (

)

(3)

L P = y a 2 2 Sustituyendo en la ecuación de volumen se tiene que: = g Dónde:

Vm =

π b 2 (L − P ) (4) 3

Como b es igual en ambas elipses, se procede a dejarla en términos de L y P

Estimación biométrica del volumen de humor acuoso en ojos con aceite de silicona en medios opacos

Con la alternativa 3

(L + P )

4 Sustituyendo en (4) y dividiendo por 1000 para que la respuesta quede en Cm3 2

L+P  π  (L − P ) 4  (5) Vm =  3000

θ para tener en cuenta la Multiplicando a (5) por 180 apertura angular, se obtendrá πθ ( L − P ) ( L + P ) Vm = 8640000 Donde θ es el angulo de apertura promedio. 2

RESULTADOS Con la alternativa 1 Paciente

Longitud Pequeña (mm)

Longitud Larga (mm)

Volumen del menisco (Cm3)

28.37

30.32

0.33

29.76

34.42

1.94

29.02

32.62

1.14

32.37

35.55

1.00

29.58

33.31

1.25

Con esta alternativa, algunos resultados se alejan mucho de los teóricos.

Con la alternativa 2 Paciente

Longitud Pequeña (mm)

Longitud Larga (mm)

Volumen del menisco (Cm3)

28.08

29.71

0.17

30.48

33.15

0.51

31.60

33.62

0.30

33.20

34.88

0.22

29.71

33.20

0.85

Con esta alternativa los valores del volumen se acercan más a los prácticos.

Paciente

Longitud Pequeña (mm)

Longitud Larga (mm)

Volumen del menisco (Cm3)

28.08

29.71

0.06

30.48

33.15

0.12

31.60

33.62

0.09

33.20

34.88

0.08

29.71

33.20

0.15

Con esta alternativa, los resultados son mucho más cercanos a los empíricos.

DISCUSIÓN Se evidencia inconsistencia en los resultados de los volúmenes obtenidos con el primer modelo ya que son muy elevados con respecto a lo esperado. El volumen de humor acuoso en cámara anterior es de 0.25 Cm3, de los cuales hay un rango entre el 70% y el 80% que se desplaza hacia polo posterior del globo ocular, cuando el paciente se coloca en una posición decúbito supino, mostrando valores aproximados de 0.1 a 0.2 Cm3 de volumen aproximado del menisco de humor acuoso calculado en el presente estudio. Según estos valores las fórmulas 2 y 3 son bastante aproximadas a los valores teóricos, mientras que los valores arrojados por la fórmula número uno, son demasiado elevados y alejados de la realidad. Es de resaltar que las mediciones para los cálculos de la fórmula matemática número uno, dos y tres son basadas en mediciones realizadas por el mismo programa de computador del ecógrafo, dándole más certeza y objetividad a las mismas. Otro tópico interesante de mencionar es que los modelos están basados en el hecho que el ojo es totalmente esférico, para efectos de la creación de los modelos matemáticos. Sumado a lo anterior, en los modelos matemáticos número 1 y número 2, se parte de la premisa que el menisco es un segmento de esfera donde cada uno de sus límites es curvo, situación que se acerca bastante a la realidad pero no es del todo exacto. Consideramos importante en próximos trabajos complementar con un mayor número de pacientes, para realizar las mediciones iniciales como se plantearon en el trabajo, y repetir la medición ecográfica a las dos semanas con el fin de corroborar las mediciones tomadas inicialmente. Revista Salud Bosque ¦ Volumen 3 ¦ Número 1 ¦ Págs. 9-14 ¦ 13

Elena Oudovitchenko. Oscar Correa. Álvaro Ferrer. E. Leonardo Rodríguez

De igual manera también se debe determinar si el método ecográfico y el modelo matemático son reproducibles en diferentes partes del mundo. Las mediciones obtenidas de los volúmenes de humor acuoso en algunos pacientes fueron bajos volúmenes con respecto a lo esperado, lo cual atribuimos a tres causas: 1. Un porcentaje mayor de humor acuoso se mantuvo en cámara anterior. 2. Traumas severos pueden ser causantes de hipoproducción de humor acuoso. 3. La imagen ecográfica obtenida no da la totalidad del contorno ocular, sino un segmento del polo posterior y del segmento anterior ocular, motivo por el cual se realiza una aproximación de dicho contorno a una esfera para poder realizar nuestros modelos matemáticos. Si se pudiese obtener el contorno completo en el barrido ecográfico, se observaría la forma del contorno real, que usualmente sería una figura elipsoide y partiendo de éste hecho diseñar un modelo más exacto.

CONCLUSIÓN Los valores obtenidos del primer modelo son sobredimensionados con respecto a la realidad esperada, y tiene un carácter más complejo y subjetivo al momento de realizar la medición, mientras que los dos siguientes, se acercan bastante a la realidad esperada y son de fácil ejecución, de una manera objetiva. Por lo anterior se postula como mejor opción el modelo 3, formado por dos elipses utilizando la medición ecográfica de dos diámetros (diámetro axial del ojo y diámetro de la interface aceite de silicón-humor acuoso) teniendo en cuenta la parte más ancha del menisco de humor acuoso en la imagen ecográfica, que correspondería a la porción macular del globo ocular. El tiempo para la medición fue a los 5 y a los 20 minutos después de haber adquirido la posición decúbito supina, dando un tiempo prudencial para la acumulación del humor acuoso en la porción posterior del ojo. Es conveniente realizar mediciones con tiempos diferentes más extensos, para valorar si se logra una mayor acumulación de humor acuoso en el polo posterior.

14 ¦ Revista Salud Bosque ¦ Volumen 3 ¦ Número 1 ¦ Págs. 9-14

Conflicto de Interés Los autores declaran no tener conflictos de interés en este artículo.

REFERENCIAS 1. Barr CC, Lai MY, Lean JS, Linton KLP, Trese M, Abrams G, Ryan SP, Azen Study Group. Postoperative intraocular pressure abnormalities in the silicone Study Group. Silicone Study Report#4. Ophthalmology. 1993; 100: 1629-35. 2. Sampaolesi R. Biometría ocular (ecometría). Buenos Aires: Editorial Médica Panamericana; 1983: 428-29. 3. Rodríguez E. Integración básica. Bogotá: AutoresEditores; 2012: 15-75. 4. Coleman DJ, Silverman RH, Lizzi FL, Reinstein DZ, Rondeau MJ, Lloyd HO, Daly SW. Ultrasonography of the Eye and Orbit. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2006: 47-122. 5. Ghoraba H, El-Dorghamy A, Atia A, 6. Ghoraba, Hammouda Hamdi MD, El-Dorghamy, Alaa Amer MD; Atia, Ahmed Fahmy MD; Ismail Yassin, Bd el-Aziz MD. The problems of biometry in combined silicone oil removal and cataract extraction: a clinical trial. October 2002; 22: 589-596. Disponible en:http://journals. lww.com/retinajournal/abstract/2002/10000/ the_problems_of_biometry_in_combined_silicone_oil.9.aspx. Consultado 24 septiembre de 2012. 7. Sampaolesi R. Física del sonido. Ultrasonido. Ecos. Buenos Aires: Editorial Médica Panamericana; 1983: 21-23. 8. Sampaolesi R. Principio del diagnóstico con ultrasonido. Buenos Aires: Editorial Médica Panamericana; 1983: 36-40. 9. Sampaolesi R. Principios físicos y fundamentos del ecograma ocular. Buenos Aires: Editorial Médica Panamericana; 1983: 82-92.

Seguridad alimentaria en familias vulnerables de Cajicá, Colombia,2012. 1 Food security in vulnerable households of Cajicá, Colombia, 2012. Gustavo Díaz. Diana Cárdenas. 4 Catalina Bages. 2 3

Resumen

Abstract

Introducción. Según los datos de la Encuesta de la Situación Nutricional de Colombia (ENSIN, 2005 y 2010), la inseguridad alimentaria ha aumentado en el país, pasando de 40,8 % a 42,7 % y siendo más evidente en las zonas urbanas. Para el caso de Cundinamarca, en el 2010, aproximadamente, una de cada tres familias se encontraba en inseguridad alimentaria.

Introduction: According to data from the Encuesta de la Situación Nutricional de Colombia (ENSIN, 2005 and 2010) food insecurity increased in the country from 40.8% to 42.7%, being more evident in urban areas. In the case of Cundinamarca, in 2010, approximately, 1 in 3 families were food insecure. The aim of this study was to conduct an assessment of food security in families of children served by the NGO “Niños sin hambre” of the municipality of Cajicá, Cundinamarca.

El objetivo de este estudio fue hacer un diagnóstico de la seguridad alimentaria de las familias de los niños atendidos por la ONG “Niños sin hambre” del municipio de Cajicá, Cundinamarca. Metodología. En noviembre de 2011, un equipo multidisciplinario de profesionales del Grupo de Nutrición, Genética y Metabolismo de la Universidad El Bosque, llevó a cabo un estudio exploratorio del estado de seguridad alimentaria de las 19 familias de los 50 niños

Methodology: In November, 2011, an interdisciplinary team of professionals from the Grupo de Nutrición, Genética y Metabolismo of the Universidad El Bosque made a diagnosis of food safety for 19 families of the 50 children served by the NGO applying the instrument “Scale Household Food Security”. The instrument had been previously validated in the country.

Recibido el 15/03/2013 Aprobado el 06/05/2013 1. Artículo de investigación original 2. Nutricionista Dietista, Especialista en Epidemiología. Docente Investigador Instituto de Nutrición, Genética y Metabolismo, Facultad de Medicina, Universidad el Bosque, Bogotá D.C. 3. Médica Nutrióloga, Magister en Nutrición, Directora Instituto de Nutrición, Genética y Metabolismo, Facultad de Medicina, Universidad el Bosque, Bogotá D.C. 4. Pediatra Nutrióloga, Magister en Nutrición y Alimentos, Docente Investigador Instituto de Nutrición, Genética y Metabolismo, Facultad de Medicina, Universidad el Bosque, Bogotá D.C.

Gustavo Díaz. Diana Cárdenas. Catalina Bages.

atendidos por la ONG, aplicando el instrumento “Escala de seguridad alimentaria en el hogar”, validado previamente en el país. Resultados. Se encontró que cuatro familias tenían seguridad alimentaria y 15 se encontraban con algún grado de inseguridad alimentaria. Las 15 familias que dependían de la agricultura son las mismas que tuvieron algún grado de inseguridad alimentaria. Conclusiones. La oportuna acción en el marco de las actividades de proyección social e investigación del Grupo de Nutrición, Genética y Metabolismo, permitió establecer el estado de inseguridad alimentaria y proponer acciones en el ámbito privado y público para aportar soluciones de emergencia a las familias identificadas.

Results: It was found that 4 families had food security and that 15 families had some degree of food insecurity. Families who depended on agriculture (15 families) were the same that had some degree of food insecurity. Conclusions: Opportune action by the social outreach activities and research of the Grupo de Nutrición, Genética y Metabolismo identified the state of food insecurity and took action in the private and public sectors to provide emergency solutions for the families. Key words: Food security, vulnerable families, household food security.

Palabras clave: seguridad alimentaria, familias vulnerables, seguridad alimentaria de hogares

Introducción En el ámbito internacional y nacional, la seguridad alimentaria y nutricional de la población ha sido una preocupación constante, por ser un componente del desarrollo humano y de la seguridad nacional. En la Cumbre Mundial sobre la Alimentación (Roma, Italia, 1996) se ratificó el derecho de toda persona a tener acceso a alimentos sanos y nutritivos, en consonancia con el derecho a una alimentación apropiada y con el derecho fundamental de toda persona a no padecer hambre, por lo cual consagraron una voluntad política para conseguir la seguridad alimentaria y hacer un esfuerzo constante para erradicar el hambre de todos los países (1). En Colombia, en el 2008, surgió la Política de Seguridad Alimentaria y Nutricional, que define la seguridad alimentaria como “[…] la disponibilidad suficiente y estable de alimentos, el acceso y el consumo oportuno y permanente de los mismos en cantidad, calidad e inocuidad por parte de todas las personas, bajo condiciones que permitan su adecuada utilización biológica, para llevar una vida saludable y activa […]”. Esta definición contempla cinco ejes: disponibilidad de alimentos, acceso, consumo, aprovechamiento o utilización biológica de los alimentos e inocuidad de los mismos (2). Con estos ejes se pone de manifiesto que el derecho a la alimentación sólo se asegura por medio

16 ¦ Revista Salud Bosque ¦ Volumen 3 ¦ Número 1 ¦ Págs. 15-22

de la seguridad alimentaria, la cual, a su vez, se logra si están presentes en conjunto otros derechos fundamentales, políticos, económicos y sociales (3). Según la Encuesta Nacional de la Situación Nutricional (ENSIN, 2010), el porcentaje de seguridad alimentaria a nivel nacional era de 57,3 % y el de inseguridad alimentaria, de 42,7 %; este último valor se incrementó en los últimos años, ya que la ENSIN, 2005, reportaba una inseguridad alimentaria de 40,8 %, con aumento predominantemente en las zonas urbanas. Para el caso del departamento de Cundinamarca, en el 2010, el porcentaje de seguridad alimentaria era de 63,2 % y, el de inseguridad alimentaria, de 36,8 %; aunque esta cifra en el departamento es inferior a la nacional, no es alentadora ya que indica que, aproximadamente, una de cada tres familias se encuentra en inseguridad alimentaria (4,5). Frente a la fuerte ola invernal que azotó al municipio de Cajicá durante el 2011, la organización no gubernamental (ONG) “Niños sin hambre”, que atiende a niños de escasos recursos, emitió un llamado de alerta sobre la necesidad de hacer un diagnóstico sobre la seguridad alimentaria y nutricional de la población atendida; en el marco de las acciones de proyección social, el Grupo de Nutrición, Genética y Metabolismo atendió este llamado y llevó a cabo un estudio exploratorio de diagnóstico de la seguridad alimentaria y nutricional en la población atendida por dicha ONG.

Seguridad alimentaria en familias vulnerables de Cajicá, Colombia,2012.

En el presente artículo se presentan los resultados relacionados con la evaluación de la seguridad alimentaria en la población atendida por la ONG, en noviembre de 2011.

Metodología Se llevó a cabo un estudio exploratorio observacional, descriptivo y de corte transversal, con un tamaño de muestra no probabilístico seleccionado a conveniencia; la población de estudio estuvo conformada por las 19 familias desfavorecidas, a las que pertenecían los 50 niños atendidos por la ONG “Niños sin hambre” del municipio de Cajicá. Esta ONG atiende directamente, desde el punto de vista nutricional, a los niños escolarizados e identificados por las escuelas como en situación de precariedad, y les administra diariamente alimentación equilibrada. En noviembre de 2011 se aplicó el instrumento “Escala de seguridad alimentaria en el hogar” (anexo 1) (6) que contiene 14 ítems relacionados con la percepción de seguridad alimentaria dentro del hogar; la suma del puntaje obtenido (anexo 2) permite categorizar al hogar en seguridad alimentaria o en inseguridad alimentaria (leve, moderada o grave). La escala mide la inseguridad alimentaria en el hogar y no por un miembro en particular (7). El diagnóstico de seguridad alimentaria, previa firma del consentimiento informado, estuvo a cargo de una nutricionista del Grupo de Nutrición, Genética y Metabolismo de la Universidad El Bosque. Para el análisis de la información se utilizó el software Microsoft Office-Excel 2010™; para el reporte de la información se recurrió a la estadística descriptiva (frecuencias absolutas y relativas).

Resultados Se diagnosticó la seguridad alimentaria de 19 familias, conformadas por la pareja de padres (24 parejas en total); la edad promedio del padre fue de 34 años (DE=9) y, la de la madre, de 30 años (DE=7). El 68 y el 34 % de los padres y madres, respectivamente, trabajaban. Las 19 familias encuestadas vivían en zona rural, donde 15 de ellas dependían de la agricultura. Se encontró que 4 familias tenían seguridad alimentaria y 15 familias se encontraban con algún grado de inseguridad alimentaria: 3 con inseguridad alimentaria leve, 4 con inseguridad alimentaria moderada y 8 con inseguridad alimentaria grave (figura 1).

Gráfica 1. Numero de hogares en algún grado de inseguridad alimentaria. Al observar los componentes evaluados por la escala de seguridad alimentaria en el hogar, se encontró que las familias en inseguridad alimentaria moderada y 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0

Seguridad alimentaria

Inseguridad alimentaria leve

Inseguridad alimentaria moderada

Inseguridad alimentaria severa

grave tuvieron que disminuir la cantidad y suprimir alimentos que usualmente compraban porque el dinero no les alcanzaba; mientras que, en las familias con inseguridad alimentaria leve, se suprimió o disminuyó la cantidad de algún alimento porque el dinero no alcanzó; el resto de los componentes abarcados disminuyó la cantidad de algún alimento porque el dinero no alcanzó; el resto de los componentes abarcados por la escala no mostraron ningún comportamiento de interés. Por otra parte, es de resaltar que las 15 familias que dependían de la agricultura son las mismas que tuvieron algún grado de inseguridad alimentaria.

Discusión La comparación de estos resultados con los de la ENSIN, 2010, no es viable ni aconsejable debido a que la presente intervención estuvo orientada a atender unas familias en situación de vulnerabilidad; sin embargo, se pueden hacer algunos análisis relevantes. Aunque no se evaluaron las causas asociadas a la inseguridad alimentaria, se pueden tener en cuenta varios factores: primero, las condiciones socioeconómicas y de desarrollo de las familias que viven en medio rural, y el fuerte invierno que inundó la zona en los meses en que se hizo la encuesta; segundo, la ENSIN, 2005, y la del 2010, aseguran que “[…] los hogares rurales de Colombia tienen mayor prevalencia de inseguridad alimentaria que los urbanos, lo que se puede explicar Revista Salud Bosque ¦ Volumen 3 ¦ Número 1 ¦ Págs. 15-22 ¦ 17

Gustavo Díaz. Diana Cárdenas. Catalina Bages.

por las diferencias en el desarrollo urbano y rural del país” (8); tercero, el alza de los precios de los alimentos y las diversas crisis financieras generan un retroceso en el alcance de la seguridad alimentaria de un hogar (9,10), debido a que este sector (rural) es vulnerable y utiliza una mayor proporción de sus ingresos en alimentación, lo que hace que un mayor costo de la canasta alimentaria signifique un grave impacto en el nivel de vida y de alimentación en estos hogares (11). No obstante, no solo el valor de los alimentos y el poder adquisitivo de los hogares determinan su grado de seguridad alimentaria; existen otros factores asociados a la inseguridad alimentaria (5) que podrían ser investigados en intervenciones futuras, como son: hogares encabezados por mujeres, limitadas dotaciones y capacidades del jefe de hogar para ejercer el derecho a la alimentación, bajo nivel del SISBEN y estrato socioeconómico, hacinamiento, incremento de fecundidad, mayor tamaño del hogar y composición extensa del mismo. Por último, para comprender mejor la importancia del tema de seguridad alimentaria, es necesario ver los efectos que tiene la inseguridad alimentaria en la población que la padece, entre los que están: los efectos físicos (desnutrición, enfermedad, bajo rendimiento escolar y baja capacidad laboral), los efectos en el hogar (pobreza y hambre) y los efectos psicológicos (tener que asumir conductas socialmente no aceptadas y sensación de exclusión e impotencia por no poder alcanzar el nivel de seguridad alimentaria y nutricional en el hogar) (5).

Conclusión y perspectiva Con este estudio se pudo observar que 15 familias tienen algún grado de inseguridad alimentaria, al tiempo que estas familias abarcan la mayoría de los niños atendidos por la ONG. Estos resultados fueron la justificación para que la Universidad El Bosque, a través del Grupo de Nutrición, Genética y Metabolismo, se hiciera responsable del impacto de los resultados de esta intervención y tuviera en cuenta las expectativas de los grupos de interés (las familias cajiqueñas), mediante la búsqueda de recursos para garantizar la alimentación de estos niños, la valoración y el seguimiento nutricional de los infantes afectados; además, diseñó un proyecto que tuvo por objeto ampliar a nivel municipal la cobertura del diagnóstico de la situación de seguridad alimentaria y nutricional, intentando comprometer y hacer partícipes a entes gubernamentales y privados, y fomentando la relación de las instituciones de educación superior y la 18 ¦ Revista Salud Bosque ¦ Volumen 3 ¦ Número 1 ¦ Págs. 15-22

sociedad y, así, contribuir al desarrollo humano y social a través del compromiso social (12). De esta forma, el vínculo entre institución y el contexto no solo se basa en la necesidad de la prestación de servicios profesionales con el objetivo de formación, investigación y proyección social, sino que va más allá, al contribuir al desarrollo de este municipio.

Agradecimientos Agradecemos a la nutricionista Joan Pardo por su colaboración en la aplicación de las encuestas; también, agradecemos a Angélica Daza y Yesenia Iguarán, médicas residentes de Pediatría de la Facultad de Medicina de la Universidad El Bosque, por haber realizado la consulta médica de los niños participantes del estudio.

Conflicto de interés Los autores declaran no tener conflictos de interés en este artículo.

Bibliografía 1. FAO. Cumbre mundial sobre alimentación. 13-17 de noviembre de 1996 Roma, Italia. Fecha de consulta: 10 de abril de 2012. Disponible en: www.fao.org/wfs/index_es.htm. 2. Consejo Nacional de Política Económica Social, CONPES 113, 31 de marzo de 2007. Política Nacional de Seguridad Alimentaria y Nutricional (PSAN). Bogotá, Colombia. Fecha de consulta: 10 de abril de 2012. Disponible en: http:// www.icbf.gov.co/portal/page/portal/PortalICBF/ Bienestar/Beneficiarios/Nutricion-SeguridadAlimentaria/Pol%C3%ADtica%20Nacional%20 de%20Seguridad%20Alimentaria%20y%20 Nutricional/CONPES113de2008.pdf. 3. ONU. Declaración Universal de los Derechos Humanos. Fecha de consulta: 10 de abril de 2012. Disponible en: www.un.org/es/documents/udhr/. 4. Instituto Colombiano de Bienestar Familiar. Encuesta Nacional de la Situación Nutricional en Colombia. ENSIN, 2010. Fecha de consulta: 10 de abril de 2012. Disponible en: https:// www.icbf.gov.co/icbf/directorio/portel/libreria/ php/frame_detalle.php?h_id=8925. 5. Instituto Colombiano de Bienestar Familiar. Encuesta Nacional de la Situación Nutricional

Seguridad alimentaria en familias vulnerables de Cajicá, Colombia,2012.

en Colombia. ENSIN, 2005. Fecha de consulta: 10 de abril de 2012. Disponible en: https:// www.icbf.gov.co/icbf/directorio/portel/libreria/ php/frame_detalle.php?h_id=8926. 6. Álvarez MC, Estrada A, Montoya E, Melgar H. Validación de escala de seguridad alimentaria doméstica, Antioquia, Colombia. Revista de Salud Pública de México. 2006; 48:474-481. 7. ICBF, DANE, Universidad de Antioquia, PMA, FAO. Adaptación y validación interna y externa de la escala latinoamericana y del Caribe para la medición de seguridad alimentaria en el hogar, ELCSA-Colombia. Bogotá: Acción Social; 2008. 8. Sistema de las Naciones Unidas, Agencia Colombiana de Cooperación Internacional, Federación Colombiana de Municipios. Las regiones colombianas frente a los objetivos del milenio. Consultado el 10 de abril de 2012. Disponible en: http://www.pnud.org.co/sitio. shtml?apc=f-d-1--&x=18689#.UdyCnjtg-80 9. FAO, Oficina Regional para América Latina y el Caribe. Comunicado de prensa. 2008. Consultado el 1 de abril de 2012. Disponible en: http:// www.infoagro.go.cr/FAO/FAO081220.pdf. 10. FAO. Panorama del hambre en América Latina y el Caribe. 2008. Fecha de consulta: 30 de abril de 2012. Disponible en: http://www.rlc.fao.org/ proyectoiniciativa/pdf/sofilat08.pdf. 11. Grupo de Política, Oficina Regional para América Latina y el Caribe, Organización de las Naciones Unidas para la Alimentación y la Agricultura, FAO. Aumento en los precios de los alimentos en América Latina y el Caribe. Perspectiva. 2008. Fecha de consulta: 30 de abril de 2012. Disponible en: http://www.revistaperspectiva.com/archivos/revista/No%20 18/052-058.pdf. 12. Plan de Desarrollo Institucional. Universidad El Bosque 2011-2016. Fecha de consulta: 30 de abril 2012. Disponible en: http://www. uelbosque.edu.co/sites/default/files/htmls/plan_ desarrollo/web/index.html.

Revista Salud Bosque ¦ Volumen 3 ¦ Número 1 ¦ Págs. 15-22 ¦ 19

Gustavo Díaz. Diana Cárdenas. Catalina Bages.

Anexos Anexo 1. Escala de seguridad alimentaria en el hogar Nota: ›› La encuesta se aplica solamente al jefe del hogar o

a su conyugue.

›› Si la persona responde negativamente la pregunta

No.1, se formulan las preguntas 13 y 14.

›› Si en el hogar sólo hay adultos (mayores de 18 años),

se formulan las preguntas 1 a 7.

›› A cada pregunta afirmativa, indague sobre su inten-

sidad. Escriba el número del paréntesis en la columna “puntaje”.

›› Antes de iniciar, pida al encuestado ubicarse mental-

mente en los últimos 30 días, enfatizando en el intervalo de tiempo (ej. 15 enero a 15 de febrero).

›› Si en el hogar, existen menores de edad (menores de

18 años), se formulan adicionalmente las preguntas 8 a 12. #

Pregunta

¿En los últimos 30 días, faltó dinero en el hogar para comprar alimentos?

Respuesta SI NO

¿En los últimos 30 días, en el hogar se disminuyó el número de comidas como dejar de desayunar, almorzar o comer por falta de dinero para comprar alimentos?

¿En los últimos 30 días, algún adulto del hogar comió menos de los que deseaba por falta de dinero para comprar alimentos?

¿En los últimos 30 días algún adulto dejo de desayunar, almorzar o de comer por falta de dinero para comprar alimentos?

¿En los últimos 30 días, algún adulto comió menos en la comida principal porque la comida no alcanzó para todos?

¿En los últimos 30 días, algún adulto se quejó de hambre por falta de alimentos en el hogar?

¿En los últimos 30 días algún adulto se acostó con hambre porque no alcanzó el dinero para la comida?

¿En los últimos 30 días, se compraron menos alimentos indispensables para los jóvenes y niños porque el dinero no alcanzó?

20 ¦ Revista Salud Bosque ¦ Volumen 3 ¦ Número 1 ¦ Págs. 15-22

NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO

Intensidad Siempre (3) Algunas veces (2) Rara Vez (1) Siempre (3) Algunas veces (2) Rara Vez (1) Siempre (3) Algunas veces (2) Rara Vez (1) Siempre (3) Algunas veces (2) Rara Vez (1) Siempre (3) Algunas veces (2) Rara Vez (1) Siempre (3) Algunas veces (2) Rara Vez (1) Siempre (3) Algunas veces (2) Rara Vez (1) Siempre (3) Algunas veces (2) Rara Vez (1)

Puntaje

Seguridad alimentaria en familias vulnerables de Cajicá, Colombia,2012.

Pregunta

Respuesta

¿En los últimos 30 días, algún joven o niño dejó de desayunar, de almorzar o de comer por falta de dinero para la compra de alimentos?

¿En los últimos 30 días, algún joven o niño comió menos en la comida principal porque la comida no alcanzó para todos?

¿En los últimos 30 días algún joven o niño se quejo de hambre por falta de alimentos en el hogar?

¿En los últimos 30 días, algún joven o niño se acostó con hambre porque no alcanzó el dinero para la comida?

¿En los últimos 30 días ha tenido que disminuir la cantidad que usualmente compraba de algún alimento porque el dinero no alcanza?

¿En los últimos 30 días, ha tenido que suprimir algún alimento que usualmente compraba porque el dinero no alcanza?

NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO

Intensidad

Puntaje

Siempre (3) Algunas veces (2) Rara Vez (1) Siempre (3) Algunas veces (2) Rara Vez (1) Siempre (3) Algunas veces (2) Rara Vez (1) Siempre (3) Algunas veces (2) Rara Vez (1) Siempre (3) Algunas veces (2) Rara Vez (1) Siempre (3) Algunas veces (2) Rara Vez (1)

Total Puntaje:

Anexo 2. Clasificación de la seguridad alimentaria del hogar. Puntos de corte

Clasificación de la seguridad alimentaria en el hogar

Hogares con personas mayores de 18 años

Hogares con personas menores de 18 años

Seguridad alimentaria

1a7

1 a 12

Inseguridad alimentaria leve

8 a 14

13 a 24

Inseguridad alimentaria Moderada

Igual o mayor a 15

Igual o mayor a 25

Inseguridad alimentaria Severa

Revista Salud Bosque ¦ Volumen 3 ¦ Número 1 ¦ Págs. 15-22 ¦ 21

DIVISIÓN DE POSGRADOS Y FORMACIÓN AVANZADA DOCTORADO

ESPECIALIZACIONES EN PSICOLOGÍA

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MAESTRÍAS • Bioética • Ciencias Básicas Biomédicas • Docencia de la Educación Superior • Epidemiología • Psicología • Psiquiatría Forense • Salud Pública • Salud Sexual y Reproductiva • Ciencias Odontólogicas

ESPECIALIZACIONES EN EDUCACIÓN • Docencia Universitaria

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ESPECIALIZACIONES EN INGENIERÍA • Diseño de Redes Telemáticas • Gerencia de Producción • Gerencia de Proyectos • Salud y Ambiente • Seguridad de Redes Telemáticas

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Diagnóstico virológico de la infección por virus sincitial respiratorio1 Virological diagnosis of respiratory syncytial virus

2 3

Leidy Viviana Ávila Adarme. Jaime E. Castellanos.

Resumen

Abstract

La enfermedad respiratoria aguda se define como un conjunto de infecciones del tracto respiratorio que pueden ser causadas por una gran variedad de microorganismos tanto virales como bacterianos, y que constituyen un importante problema de salud pública en el mundo. La infección por Virus Sincitial Respiratorio (VSR) está catalogada como una de las principales causas de enfermedad respiratoria aguda, presentándose especialmente en niños menores de dos años. La falta de diagnóstico confiable de la etiología en las infecciones respiratorias, da como resultado un manejo inadecuado de los pacientes, lo cual puede originar varios tipos de complicaciones. Por tal razón, en esta revisión de la literatura nos enfocamos en presentar un panorama general de la situación de las infecciones respiratorias debidas a VSR en Latinoamérica y las principales dificultades que se presentan al realizar el diagnostico virológico. Para

Acute respiratory disease is defined as a set of respiratory tract infections that can be caused by a variety of both viral and bacterial microorganisms, which constitute a major public health problem in the world. Respiratory Syncytial Virus (RSV) infection is listed as a major cause of acute respiratory disease, occurring especially in children less than two years old. The lack of accurate diagnosis of respiratory infections etiology, results in an inadequate management of patients, which can cause lots of complications. Thus, this review is focused on presenting an overview of the status of respiratory infections due to RSV in Latin America and the main difficulties related with performing the virological diagnosis. For the specific case of RSV, since all etiologic agents produce similar symptoms, clinical signs cannot be taken as a reference to distinguish the etiological agent of the disease, so, in this paper we describe strategies for diagnosis of RSV such as

Recibido el 26/02/2013 Aprobado el 20/05/2013 1. Artículo de revisión. Grupo Patogénesis Infecciosa, Universidad Nacional de Colombia y Grupo de Virología, División de investigaciones Universidad El Bosque 2. Odontóloga. Candidata a Magíster en Ciencias- Microbiología, Universidad Nacional de Colombia. Grupo Patogénesis Infecciosa, Universidad Nacional de Colombia. 3. PhD. Grupo de Virología, División de investigaciones Universidad El Bosque. Grupo Patogénesis Infecciosa, Universidad Nacional de Colombia castellanosjaime@unbosque.edu.co

Leidy Viviana Ávila Adarme. Jaime E. Castellanos.

el caso puntual del VSR debido a que todos los agentes etiológicos producen signos y síntomas similares, estos no pueden ser tomados como referencia para distinguir el agente etiológico asociado, así que, en este trabajo se describen las estrategias para realizar el diagnostico de VSR como por ejemplo los que se encargan de detectar anticuerpos específicos en el suero y también los métodos de detección del virus directamente en la muestra de secreción respiratoria, es decir el aislamiento viral en cultivo celular, la detección de antígenos por fluorescencia y la detección de ácidos nucleicos.

those that detects specific antibodies in serum and also methods that directly detects the virus in the respiratory secretion sample, in other words, the viral isolation in cell culture, antigens and nucleic acid detection. Key words: Respiratory Syncytial Virus Infection, virological diagnosis.

Palabras clave: Infección por Virus Sincitial Respiratorio, Diagnostico virológico.

Introducción La infección respiratoria aguda (IRA) es la enfermedad más frecuente en todas las etapas de la vida del ser humano; está condicionada fundamentalmente por la edad, las circunstancias medioambientales que influyen sobre el hospedero, el ámbito asistencial, las enfermedades sistémicas asociadas y varía en cuanto a su etiología o agente causal (1). Adicionalmente, las infecciones respiratorias agudas de vías bajas (IRAB) son una de las principales causas de morbilidad y mortalidad de niños en el mundo, particularmente en países subdesarrollados (2). Entre los numerosos microorganismos causantes, los virus se reconocen como los agentes etiológicos predominantes en las infecciones respiratorias agudas, tanto en niños como en adultos (3). Los agentes etiológicos virales más comunes en las infecciones respiratorias incluyen: Adenovirus (AdV), Influenza A y B (Flu A y Flu B), Parainfluenza 1, 2, 3 y 4 (PIV 1, 2, 3), Virus Sincitial Respiratorio humano (hVSR), Coronavirus Humano (hCoV), Rinovirus (RV), Enterovirus (EV) y Bocavirus Humano (hBoV) entre otros (4), y entre de estos, el VSR es el agente etiológico que se presenta con mayor frecuencia en las enfermedades respiratorias agudas (5). Previamente, se ha descrito que casi todos los niños presentan evidencia serológica de infección por VSR a la edad de dos años. La primoinfección por este virus casi siempre es sintomática y los casos más severos se presentan durante los primeros 6 meses de vida (6).

Generalidades del Virus Sincitial Respiratorio El Virus Sincitial Respiratorio pertenece a la familia Paramyxoviridae, subfamilia Pneumovirinae, y dentro de ella al género Pneumovirus. Como se representa 24 ¦ Revista Salud Bosque ¦ Volumen 3 ¦ Número 1 ¦ Págs. 23-36

Figura 1. Esquema de la estructura del Virus Sincitial Respiratorio.

en la Figura 1, este es un virus con envoltura lipídica cuya información genética está codificada en forma de RNA no segmentado de cadena sencilla de polaridad negativa (7). La nucleocápside del VSR tiene entre 150 – 300 nm de diámetro y presenta glicoproteínas ancladas a su membrana: La proteína G que participa en la adhesión y la proteína F que le permite fusionarse con las células hospederas, estas son las proteínas que participan en la formación de sincitios, principal efecto citopático característico de este virus. Adicionalmente, el virus codifica para la proteína de la matriz M que está involucrada con la morfogénesis del virión, dos proteínas no estructurales NS1 y NS2 que participan en la replicación del virus y, la proteína SH, cuya función aún no está muy clara ya que al hacer una deleción de este gen el virus no pierde su

Diagnóstico virológico de la infección por virus sincitial respiratorio

viabilidad aunque es ligeramente menos virulento. El RNA viral está asociado a la nucleoproteína (NP), fosfoproteína (P) y la polimerasa viral (L), las cuales conforman la nucleocápside helicoidal. La replicación del genoma y síntesis de proteínas, se llevan a cabo en el citoplasma de la célula del hospedero, y luego, las nuevas partículas virales salen de la célula propagándose y alcanzando nuevos hospederos (7). En relación con el VSR se han identificado dos grupos antigénicos A y B, que difieren en la secuencia de aminoácidos de las glicoproteínas de superficie y principalmente la proteína G (8). El VSR es el principal agente etiológico de IRAB en niños menores de 2 años, quienes presentan los cuadros clínicos más severos. Infecciones por VSR se detectan en un rango que oscila entre el 40% y 70%, de los niños hospitalizados, aunque afecta también a adultos mayores e individuos inmunocomprometidos (9). La primoinfección por VSR en niños, es en general sintomática, adquiriéndose en la mayoría de los casos en los primeros años de vida. Este virus es altamente contagioso y se disemina rápidamente en la comunidad durante las épocas frías, ocasionando brotes epidémicos todos los años. La infección por el VSR causa la destrucción del epitelio respiratorio con descamación y alteración ciliar, edema de la mucosa e hipersecreción de moco (10), además se asocia a una gran diversidad de manifestaciones clínicas que pueden variar desde síntomas del resfriado común (rinorrea, cefalea, malestar general), hasta infección respiratoria aguda grave (IRAG) con dificultad respiratoria, sibilancias, crepitaciones, cianosis y episodios de apnea. Se ha reportado que entre el 25% y el 40% de los niños desarrollan síntomas de bronquiolitis y neumonía durante su primera infección (11), y es justo por esta razón que estos cuadros clínicos son los más frecuentemente asociados a la infección por este virus. El VSR es trasmitido por secreciones contaminadas de un contacto cercano, en forma directa o por medio de fómites (12); cabe citar también que infecciones previas debidas al VSR no confieren protección al individuo y por tanto las reinfecciones son comunes a lo largo de la vida (13). Los virus RNA tienen como característica ser capaces de experimentar reorganización en sus genes y mutaciones que determinan cambios de mayor o menor magnitud en sus antígenos externos. Esto lleva a que aparezcan variantes virales que se diferencian parcial o totalmente de las conocidas por el sistema inmune del huésped (14). En el caso del VSR, hay dos grupos antigénicos, el subtipo A y el B que difieren principalmente en la secuencia de aminoácidos de la proteína de unión (Proteina G), esta proteína varia en un 44%

aproximadamente entre los dos subgrupos (15); por otra parte, también se han observado diferencias cercanas la 20% en la proteína G dentro del mismo subgrupo antigénico (16, 17). En este orden de ideas y por los argumentos expuestos anteriormente, se puede explicar como la variabilidad entre cepas favorece la habilidad del virus para evadir el sistema inmune y de esta forma establecer reinfecciones en un mismo hospedero (18, 19). Respecto a la severidad de la enfermedad, se ha encontrado que factores como el nacimiento pretérmino, bajo peso al nacer y enfermedad cardiopulmonar, son predisponentes en niños menores de un año para sufrir infecciones respiratorias graves. Por estas razones, estos niños son los que requieren mayor permanencia hospitalaria, ingreso a unidades de cuidados intensivos y ventilación mecánica por periodos más prolongados (20). Giubergia y cols., (2004) analizaron diferentes variables en 461 pacientes con diagnóstico de IRAB causada por VSR en un periodo de un año. Las variables de severidad analizadas en niños con estos factores de riesgo para sufrir IRAB por VSR fueron: recién nacidos pretérmino (≤34 semanas), prematuros, menores de 6 meses al momento de la infección, recién nacidos a término menores de 45 días, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, displasia broncopulmonar, fibrosis quística y cardiopatías congénitas. En ese trabajo, se dividió a la población en dos grupos: sin factores de riesgo (57,3%) y con factores de riesgo (42,7%). Las formas clínicas que se presentaron más frecuentemente fueron bronquiolitis (72,2%) y neumonía (13,9%), y la mortalidad del grupo de pacientes con factores de riesgo fue 1,04%. Estos datos ayudan a definir en qué tipo pacientes deberían implementarse medidas preventivas y terapéuticas más tempranas para mejorar su evolución y pronóstico, ya que además los niños con infección por VSR con factores de riesgo requirieron mayor tiempo de hospitalización y oxigenoterapia y tuvieron mayor probabilidad de requerir asistencia ventilatoria mecánica (21). Al referirse a diagnósticos definitivos en los pacientes con infecciones respiratorias agudas, debido a la gran variedad de patógenos que las causan y, a que todos producen signos y síntomas similares, estos no pueden ser tomados como referencia para distinguir el causante etiológico de la patología, haciéndose necesaria la confirmación por el laboratorio del responsable de la infección en cada caso (22). Dicha confirmación, se hace generalmente detectando antígenos virales en las secreciones respiratorias de los pacientes. En este orden de ideas la Inmunofluorescencia indirecta (IFI) es la técnica más usada debido a que es la más rápida, Revista Salud Bosque ¦ Volumen 3 ¦ Número 1 ¦ Págs. 23-36 ¦ 25

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aunque su especificidad y sensibilidad varían dependiendo de muchos factores incluida la calidad de la muestra tomada para la evaluación (23).

Virus sincitial respiratorio en Latinoamérica Con la finalidad de identificar los agentes virales asociados a infecciones respiratorias agudas en pacientes del estado Zulia en Venezuela, entre febrero 2005 y julio de 2006, se estudiaron un total de 102 muestras provenientes del tracto respiratorio (hisopado nasal, faríngeo y/o nasofaríngeo, esputo y lavado broncoalveolar) de pacientes con clínica de IRA. Las infecciones respiratorias del tracto inferior fueron las más frecuentes (67,4%). El aislamiento viral se realizó a través del cultivo celular y la identificación del agente patógeno por la técnica de inmunofluorescencia directa. Se obtuvieron 46 muestras positivas (45%), Los pacientes estudiados estuvieron en un rango de edad comprendido entre 6 meses y 77 años. El mayor número de muestras fue obtenido en adultos jóvenes de 20 a 40 años (26,4%). El VSR fue el agente que se presentó con mayor frecuencia (32,6%), seguido de AdV (28,2%), PIV (23,9%) y Flu (15,2%) (24). En Argentina, Maffey y cols. (2008) evaluaron la prevalencia y circulación estacional de virus respiratorios utilizando RT-PCR e inmunofluorescencia. Se incluyeron pacientes de 2 meses a 3 años con sibilancias recurrentes hospitalizados por obstrucción bronquial y con factores de riesgo para desarrollar asma. Se obtuvieron secreciones respiratorias por aspirado nasofaríngeo y se utilizó la técnica de inmunofluorescencia para detectar VSR, AdV, PIV 1, 2 y 3 e Flu A y B. Por otra parte se uso la PCR para detectar RV, EV, VSR, hBoV, AdV y CoV. En total se evaluaron 119 muestras de pacientes y se hallaron 102 (86%) casos positivos para al menos un virus. El 55% de los virus se detectó por Inmunofluorescencia y el 45% por PCR. El 75% de las muestras respiratorias presentó un solo agente viral, el 22% una coinfección doble y el 3% una coinfección triple. La proporción de los virus respiratorios detectados fue: VSR 43%, RV 23%, hMPV 10%, Flu A 6%, EV 5%, BoV 5%, AdV 3%, hCoV 2%, PIV -1: 1%. Flu B, 1% y PIV-3: 1%. De lo cual se concluyó que los lactantes y niños pequeños con sibilancias recurrentes hospitalizados por obstrucción bronquial presentan una elevada prevalencia de virus respiratorios. La técnica de inmunofluorescencia tradicionalmente usada evalúa la presencia de agentes virales como VSR, AdV, Flu A y B y PIV 1, 2 y 3, pero las coinfecciones establecidas por la participación de

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uno de los demás virus pueden favorecer el desarrollo de infecciones nosocomiales múltiples de origen viral, por tanto estos virus deben ser incluidos en los protocolos de evaluación de muestras respiratorias de rutina los cuales son generalmente hechos por inmunofluorescencia (25). En Chile se realizó un estudio en 86 pacientes adultos hospitalizados por infección respiratoria viral diagnosticada por inmunofluorescencia directa para describir la presencia de virus respiratorios, y sus características clínicas y epidemiológicas. Se evaluaron los virus Flu, VSR, PIV y AdV. El 73.5% de las muestras fueron positivas para Flu (48,2%, FluA y 25,3% FluB), y 26,5% fueron positivos para el resto de los virus así: 15,7% para PIV-2; 8,4% para VSR; 1,2% para PIV-3 y 1,2% AdV (26). Por tanto se concluyó que durante la temporada de influenza de 2004 en Chile, el 26,5% de las infecciones en adultos hospitalizados fueron causadas por virus diferentes a Influenza y debido a la dificultad que hay para diferenciar clínicamente infecciones por Influenza y otros virus respiratorios, se planteó la necesidad de ampliar el estudio de la etiología viral para tener diagnósticos etiológicos precisos de las infecciones respiratorias agudas. En ese trabajo se muestran las diferencias existentes en la circulación viral, entre países dependiendo si son tropicales o no, evidenciando que fueron predominantes los virus de influenza. En Bogotá, Mojica y cols. (2008) reportaron un estudio para detectar y tipificar el VSR mediante la técnica RT- PCR anidada en pacientes con infección respiratoria aguda. Se incluyeron en total 30 muestras entre hisopados y aspirados nasofaríngeos provenientes de enfermos con clínica compatible con IRA, reportados como positivos o negativos para el VSR por inmunofluorescencia. Se aplicó una técnica molecular de RT-PCR seguida de un PCR anidada, usando como blanco de amplificación el gen de la nucleocápside, que diferencia los tipos A y B gracias al tamaño de sus amplicones. Del total de las muestras, 2 resultaron positivas para VSR tipo A, 16 positivas para VSR tipo B, y 7 mostraron una coinfección por los tipos A y B; 5 fueron negativas para VSR. Al comparar los resultados encontrados por RT-PCR con los de la inmunofluorescencia, se observó una concordancia del 100% entre las dos técnicas debido a que la RT-PCR anidada detectó la totalidad de muestras previamente positivas por IFI (25 muestras positivas y 5 negativas). Los autores sugieren que el protocolo de RT-PCR presentado ofrece una alternativa rápida y eficaz para la detección y tipificación del VSR a partir de muestras respiratorias (27).

Diagnóstico virológico de la infección por virus sincitial respiratorio

El diagnóstico de la entidad y específicamente, la detección y caracterización de ciertos agentes como el VSR usando los métodos convencionales (IFI), presenta algunas falencias que pruebas moleculares como la RT-PCR tratan de resolver y esta, a su vez sirve para subtipificar el virus lo cual podría permitir realizar estudios epidemiológicos de este virus (28), esta información es necesaria en nuestro país, puesto que no se conocen con certeza los patrones de circulación del VSR y mucho menos de sus subgrupos (A y B). Otro punto importante, es que la búsqueda activa del virus en personas que tienen infecciones respiratorias, permite establecer el momento en que está comenzando un brote y preparar los servicios de salud para un aumento en la demanda de consultas, permitiendo también establecer el período en que las personas de mayor riesgo deben utilizar medidas preventivas para evitar el contagio. En este orden de ideas, los métodos para el diagnóstico disponibles para identificar virus deben por tanto ser sensibles, permitiendo la identificación de los pacientes que padecen la infección y así efectuar un adecuado manejo de los síntomas e interrumpir el ciclo de transmisión (29). Se ha propuesto que los métodos de diagnóstico virológico para VSR deben incluir tres pruebas mínimas para confirmar un caso probable como verdadero positivo, debido a que ninguno es sensible en un cien por ciento. Estos métodos son el cultivo celular para realizar aislamiento viral, detección de antígenos por inmunofluorescencia y amplificación del RNA viral por RT-PCR (1). Palomino y cols. (2004) realizaron un estudio en Chile, para evaluar la asociación entre los grupos A y B de VSR con la severidad clínica. Se estudiaron lactantes hospitalizados por IRAB debida a VSR. Se determinó el predominio de VSR B en el año 1994, el VSR A lo hizo entre 1995 y 1997 y entre 1999 y 2002; en 1998 la proporción de VSR A y B fue similar, apareciendo primero A y luego B. Los grupos no mostraron diferencias significativas en días de hospitalización, pero el requerimiento de oxígeno fue significativamente mayor en el grupo con VSR B identificado, con predominio de neumonías. En ese trabajo, se encontró asociación significativa entre la severidad de las IRAB y la presencia de VSR del grupo B, ya que el diagnóstico de bronconeumonía fue significativamente mayor en este (30).

Técnicas para el diagnóstico de virus respiratorios El diagnóstico específico del VSR se hace mediante la detección del virus, sus antígenos o por el hallazgo de secuencias específicas de su material genético en las

secreciones respiratorias (14). El tipo y calidad de las muestras son muy importantes para garantizar la sensibilidad y especificidad de las pruebas que se llevan a cabo para la detección viral. Se ha demostrado que los lavados nasales o aspirados nasofaríngeos son las muestras que ofrecen la mayor sensibilidad para la detección del virus cuando se compara con hisopados nasofaríngeos (31). Sin embargo la toma de hisopados es menos incomoda para el paciente, no requiere equipos especiales y también pueden ser tomadas en pacientes que no estén hospitalizados. Durante la toma del hisopado hay que tener en cuenta que se obtengan células de la nasofaringe infectadas con el virus, para este fin se ha visto que los hisopos fibrosos son mas efectivos y mejoran la calidad de la muestra incrementando la posibilidad de obtener un buen resultado diagnostico (31). Otros métodos de laboratorio incluyen aislamiento viral en cultivo celular, detección de antígenos virales por IFI o por ELISA y la detección de ácidos nucleicos por ensayos como la RT-PCR (32).

Diagnóstico microbiológico de los virus respiratorios Como se anotó previamente, el diagnóstico virológico de la etiología de la infección respiratoria aguda resulta fundamental, debido a que representa una ayuda importante en el manejo del paciente y el control de los brotes epidémicos anuales (33) aunque el manejo clínico de las infecciones respiratorias virales es similar, así sea causado por virus como influenza, adenovirus, parainfluenza o virus sincitial respiratorio, conocer el agente implicado permite disminuir el uso de antibióticos, orientar el manejo individual del paciente, aislarlo y de esta forma interrumpir la transmisión. Este diagnóstico puede adoptar una estrategia doble; por una parte, la que se fundamenta en métodos directos, como los que son capaces de recuperar el virus mediante su aislamiento en cultivo celular y aquellos que permiten detectar el virus en las secreciones respiratorias del paciente (detección de antígenos y/o de ácidos nucleicos). De otra parte, el diagnóstico indirecto que valora la presencia de una respuesta inmunitaria de tipo humoral mediante la detección de anticuerpos específicos en el suero (14). La detección en las secreciones, de antígenos y ácidos nucleicos virales permite la realización de un diagnóstico rápido, que ayuda a la toma de decisiones terapéuticas. Por el contrario, el aislamiento en cultivo celular es un diagnóstico dispendioso, costoso y demorado, pero de extraordinaria importancia en la caracterización epidemiológica, antigénica y filogenéRevista Salud Bosque ¦ Volumen 3 ¦ Número 1 ¦ Págs. 23-36 ¦ 27

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tica de estos virus. En la actualidad, el interés de la serología se encuentra principalmente en la realización de estudios poblacionales para la evaluación de la cobertura vacunal (32).

Recolección y transporte de muestras El requisito principal a la hora de valorar las muestras del tracto respiratorio es que estas deben contener el mayor número posible de células epiteliales, que son en las que fundamentalmente se replica y se puede encontrar el virus. Para detectar los microorganismos asociados a las enfermedades respiratorias existe una amplia variedad de técnicas para tomar muestras como los hisopados nasales, nasofaríngeos y orofaríngeos, aspirados nasofaríngeos, lavados nasales, esputo y muestras de saliva entre otras, las cuales deben ser obtenidas durante los primeros días de la enfermedad (34). El transporte de las muestras debe realizarse refrigeradas (a 4 °C) con objeto de asegurar la infectividad de las partículas virales para el caso del aislamiento en celulas. La recuperación de los virus respiratorios se favorece con un medio de transporte adecuado, que consiste en una solución salina a pH neutro con estabilizadores de proteínas, como albúmina sérica bovina, antifúngicos y antibióticos para reducir el crecimiento de bacterias y hongos que pueden estar presentes en la muestra (34).

Aislamiento mediante Cultivo Celular Desde hace muchos años se ha utilizado el aislamiento viral mediante la implementación de cultivos celulares como parte del diagnóstico virológico. Luego de inocular las muestras en diferentes líneas celulares, se puede observar el efecto citopático que demuestra la replicación viral para después hacer su identificación (35) (Figura 2A). El aislamiento viral depende de diversos factores, entre los cuales se encuentran la calidad de la muestra clínica, los reactivos requeridos en el proceso, la susceptibilidad de los cultivos celulares elegidos y la experiencia técnica del personal que realiza los diferentes procedimientos. Una vez los virus se aíslan, se facilita su análisis posterior, por ejemplo, la caracterización de cepas circulantes, los estudios fenotípicos de resistencia a antivirales y el descubrimiento de nuevos virus o serotipos (36). El aislamiento viral ha sido considerado el estándar para la detección de virus y es el método de referencia 28 ¦ Revista Salud Bosque ¦ Volumen 3 ¦ Número 1 ¦ Págs. 23-36

Figura 2. A. Aspecto en contraste de fase de células Hep-2 infectadas con VSR. Se observan células normales con forma de huso y además células redondeadas (flechas negras), en su primera fase del efecto citopático. También se pueden ver células de mayor tamaño, que se han fusionado por la expresión de la proteína viral F en su superficie (sincitios, flechas blancas). La barra corresponde a 100 μm. B. Células Hep-2 inoculadas con una muestra de secreción respiratoria para hacer aislamiento viral. Se observa una célula marcada con el anticuerpo anti-VSR y el patrón de fluorescencia punteado característico (flecha blanca). C. Control positivo de la Inmunofluorescencia para VSR del sistema Light Diagnostic Respiratory Panel (Chemicon, Millipore), el cual se procesa simultáneamente con las muestras de secreción. Las flechas blancas muestran células infectadas; la triple flecha señala una célula multinucleada positiva para VSR (sincitio). Las barras en B y C corresponden a 40 μm.

ya que por medio de este se puede hacer la confirmación de la infectividad del virus posibilitándose así la identificación de los virus capaces e incapaces de infectar y causar enfermedad; cosa que no es posible hacerse por medio de el uso de métodos de amplificación de ácidos nucleicos ni con los de detección de antígenos virales, volviéndose de esta forma el aislamiento viral en cultivo celular una herramienta muy útil (36). Hay que tener en cuenta que el buen manejo y la preparación de las muestras clínicas para este fin

Diagnóstico virológico de la infección por virus sincitial respiratorio

debe ser ideal, debido a que los virus respiratorios se inactivan muy fácilmente (1). Para el aislamiento de VSR se usan frecuentemente cultivos de células Hep-2 (células de carcinoma epidermoide humano) aunque también suelen implementarse cultivos de células primarias de riñón de mono o fibroblastos humanos, luego de la infección de estas células, se espera la aparición de efecto citopático (ECP) dentro de los 3–7 días siguientes (1, 37); dicha aparición de ECP permite la identificación de la replicación viral en la monocapa de células, el cual consiste en la aparición de células degenerativas y redondeadas de gran tamaño y que poseen más de un núcleo. Posteriormente, la caracterización del virus aislado se realiza por inmunofluorescencia mediante la utilización de anticuerpos monoclonales, esta caracterización se hace muy importante en los casos en los que el ECP no es claro o muy difícil de apreciar (32). Una de las principales limitaciones del aislamiento viral es el tiempo necesario de crecimiento e identificación en cultivo celular (3–7días). En el sistema de cultivo celular en shell vial se realiza la centrifugación de las muestras cuando estas ya están en contacto con la monocapa facilitándose de esta forma la adhesión y penetración viral detectándose el ECP en las 24–48h siguientes y la presencia de proteínas virales mediante inmunofluorescencia mas rápidamente (1).

Detección de antígenos virales en muestras de secreción respiratoria Los métodos basados en la detección de los antígenos virales a pesar de necesitar una alta calidad de muestra tienen como ventaja ser independientes de la capacidad infectiva del virus, además permiten una obtención rápida de resultados, luego de la recepción de la muestra se necesitan de 4 a 6 horas para conocerlos (Figura 2B). Cabe señalar también que una de las desventajas más frecuentes es la dificultad de interpretación de los resultados, porque la especificidad se verá reflejada en el evaluador y su experiencia; adicionalmente la sensibilidad de estas técnicas suele ser baja (38). Estos métodos son usados para la detección directa de antígenos virales en la muestra clínica o en cultivos celulares infectados previamente. Los anticuerpos utilizados para el diagnóstico van dirigidos contra los antígenos que se sitúan en la superficie del virus y debido a la continua variación evolutiva de estas moléculas de superficie es presumible que sea necesario cambiar el anticuerpo cada cierto tiempo. Por esta razón, se ha propuesto evaluar la presencia

Figura 3. Detección de ARN viral del VSR por RT-PCR.

de otras proteínas menos expuestas por tanto menos variables como la nucleoproteína (39).

Detección de ácidos nucleicos Los métodos moleculares implementados para el diagnóstico, permiten la detección de ácidos nucleicos basados en la búsqueda y el reconocimiento del genoma viral en el cultivo celular o en la muestra clínica. La reacción en cadena de la polimerasa (Polymerase Chain Reaction, PCR) es la técnica mas empleada, tanto la técnica convencional como en la de tiempo real (quantitative PCR o qPCR). En el caso del VSR, antes de la reacción de amplificación debe hacerse una reacción de transcripción inversa para transformar el RNA del virus en cDNA. Regularmente, las técnicas de PCR están diseñadas para evaluar la presencia de secuencias génicas muy conservadas, como las que codifican para las proteínas G y F, y el evaluar la proteína G también podría permitir la diferenciación entre los subtipos A y B del VSR (31). La PCR convencional presenta un inconveniente respecto a que es un método cualitativo, por lo cual muchas veces requiere la aplicación de una segunda ronda de PCR (PCR anidada o nested-PCR) para alcanzar una sensibilidad similar a la que se obtiene con una qPCR, esto incrementa el tiempo necesario hasta la obtención de los resultados, aumenta la carga de trabajo, y presenta un mayor riesgo de contaminaciones y falsos positivos. Un ejemplo de este tipo de técnica cualitativa puede evidenciarse en la Figura 3. Revista Salud Bosque ¦ Volumen 3 ¦ Número 1 ¦ Págs. 23-36 ¦ 29

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Por tanto en las PCR en tiempo real, el empleo de diferentes sondas marcadas fluorogénicamente (TaqMan, sondas de hibridación, molecular beacon), cebadores marcados que dan lugar a un amplicón fluorescente (primers scorpions, primers sunrise) o de agentes intercalantes, como el SYBR-Green, están desplazando el uso de la PCR convencional (40). Estos métodos de qPCR permiten la cuantificación y minimizan la necesidad de un análisis posterior de los amplicones obtenidos, además de reducir el riesgo de contaminaciones y el tiempo requerido en la emisión de los resultados (40).

Validez de una prueba diagnóstica: Sensibilidad y especificidad de las pruebas para VSR Durante el proceso diagnóstico deben intervenir, la historia clínica, la exploración física y la realización de pruebas complementarias (41). Cuando existen varios diagnósticos presuntivos, se deben realizar pruebas complementarias que lleven al diagnóstico diferencial de cada una de las posibles etiologías de la enfermedad. Por obvias razones, la mejor prueba diagnóstica será aquella que arroje resultados positivos para enfermos y negativos para pacientes que no lo están o que no tienen el microorganismo en evaluación (42). En este orden de ideas una prueba diagnóstica fidedigna debe tener validez, que quiere decir el grado en que una prueba mide lo que se supone que debe medir y corresponde a la exactitud diagnóstica y se relaciona con la frecuencia con que el resultado del test es confirmado por procedimientos diagnósticos más complejos y rigurosos. La validez diagnóstica viene determinada por la especificidad y la sensibilidad de una prueba (43). La sensibilidad se define como la probabilidad de clasificar correctamente a un individuo enfermo, es decir, la probabilidad de que para un sujeto enfermo se obtenga en la prueba un resultado positivo. La sensibilidad es, por lo tanto, la capacidad de la prueba para detectar la enfermedad. De ahí que también la sensibilidad se conozca como “tasa de verdaderos positivos” (44). Por otra parte, la especificidad es la probabilidad de clasificar correctamente a un individuo sano, es decir, la probabilidad de que para un sujeto sano se obtenga un resultado negativo. En otras palabras, se puede definir la especificidad como la capacidad para excluir a los sanos. De ahí que también sea denominada “tasa de verdaderos negativos”. La seguridad de una prueba diagnóstica, es el grado en el que una prueba predice la presencia o ausencia 30 ¦ Revista Salud Bosque ¦ Volumen 3 ¦ Número 1 ¦ Págs. 23-36

de enfermedad, es decir la probabilidad de padecer la enfermedad cuando el resultado de la prueba es positiva (44, 45). Otro término importante es el valor predictivo positivo, que es la probabilidad de padecer la enfermedad si se obtiene un resultado positivo en el test, es decir, es el número de resultados que finalmente resultan verdaderamente positivos de entre todos aquellos que la prueba determina como positivos (suma de positivos y de falsos positivos), en tanto que el valor predictivo negativo, es la probabilidad de que un sujeto con un resultado negativo en la prueba esté realmente sano, o sea, es el número de resultados que finalmente resultan negativos de entre todos aquellos que la prueba determina como negativos(42, 44). La reproducibilidad es la capacidad de la prueba para ofrecer los mismos resultados cuando se repite su aplicación en circunstancias similares; la variabilidad biológica del hecho observado, la introducida por el propio observador y la derivada del propio test, determinan su reproducibilidad (42). Por ejemplo en una prueba realizada en adultos con enfermedad respiratoria de diferentes grupos de edad y enfermedades de base, se comparó una RT-PCR anidada en un solo tubo, con el aislamiento viral en cultivo celular y una prueba serológica por inmunoensayo enzimático midiendo IgG en suero para diagnosticar la presencia de VSR. Se tomaron 1112 hisopados nasales, se les realizaron las 3 pruebas mencionadas anteriormente, 117 fueron positivas para VSR por al menos un método y 995 fueron negativos por todos los métodos. 110 fueron considerados como verdaderos positivos ya que el cultivo o la serología fueron positivos. De estos, 80 (73%) fueron positivos por RT-PCR mientras que solo 43 (39%) fueron positivos por cultivo. Siete de los casos que fueron positivos por PCR se consideraron como falsos positivos porque el cultivo celular y la serología fueron negativos. De lo anterior se podría concluir que la sensibilidad de la RT-PCR en este estudio fue 73% y la especificidad estuvo cercana a 99% (46). Louie y cols. reportaron un estudio en el 2005 por medio de la implementación de PCR y cultivo celular en shell vial. Buscaron caracterizar los virus causantes de infección respiratoria en adultos durante la temporada de influenza. Durante los meses de enero a marzo de 2002, se tomaron lavados nasofaríngeos de adultos con síntomas respiratorios. Se evaluaron 266 muestras respiratorias, de estas 103 (39%) resultaron positivas para al menos un virus por cualquiera de las dos técnicas (52 por cultivo y 100 por PCR). Con respecto al diagnóstico clínico, se observó predominio de infecciones respiratorias altas, seguido por sinusitis y faringitis; se encontró que Flu A y B estaban

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presentes en el 54% de las muestras, RV en el 28%, VSR en el 12%, hMPV en el 9% y CoV y AdV en un 2%. En ese estudio también se presentaron infecciones respiratorias agudas de vías bajas, siendo la neumonía el principal diagnóstico clínico. Se demostró predominancia de etiología viral en los casos de bronquitis (62,5%), faringitis (57,1%) y neumonía (47,6%). La PCR encontró 17 casos de Flu A y 1 de PIV-1 que fueron negativos por shell vial pero falló al detectar 2 casos Flu A, 1 de AdV y 2 con PIV-1 que resultaron positivos en el cultivo. Así, sugieren que la PCR es una herramienta muy útil durante la identificación de patógenos virales no detectados fácilmente por métodos de evaluación tradicionales como el cultivo celular (47). En un estudio realizado por Casiano y cols. (2003) se procesaron 60 hisopados nasofaríngeos para comparar la sensibilidad de cuatro técnicas de diagnóstico para el VSR (cultivo celular, RT-PCR, serología evaluando niveles de IgG y detección antigénica), se encontró que 54 de las muestras fueron positivas para VSR por al menos una de las técnicas evaluadas: 46 fueron positivas por serología (77%), 49 fueron detectadas por RT-PCR (82%), 28 se identificaron por cultivo celular (46%) y sólo 19 fueron identificadas por detección antigénica (32%) (6 positivas por BD (Becton Dickinson Directigen RSV) (10%), 12 por VIDAS RSV assay (20%) y por IFI 14 (24%). Debido a que la validez de las pruebas diagnósticas evaluadas para VSR está dada en términos de sensibilidad (valor predictivo positivo RT-PCR: 0,90, Cultivo celular 0,51, Serología 0,8 y detección de antígenos 0,3) se concluyó que, las técnicas más sensibles fueron tanto la serología como la RT-PCR y los ensayos menos sensibles fueron los métodos de detección rápida de antígenos (48). En 2007 Rabagliati y cols. evaluaron el impacto del uso de la PCR en tiempo real (qRT-PCR) en el diagnóstico de infecciones respiratorias por VSR en adultos y caracterizar su perfil clínico. Durante ocho semanas del año 2005, se evaluaron por qRT-PCR para detectar VSR, 114 adultos con síntomas respiratorios internados en un hospital, cuyos hisopados nasofaríngeos fueron negativos para inmunofluorescencia de VSR, Flu-A, -B, PIV-1, 2, 3 y AdV. Se confeccionó una base de datos con los antecedentes clínicos, pruebas de laboratorio y evolución de cada paciente. En 17 de los 114 hisopados (14,9%) se detectó VSR por la qPCR. El perfil clínico de los pacientes estuvo constituido en más del 80% por fiebre, congestión faríngea, tos y signos de obstrucción bronquial. El 30% presentaba enfermedad crónica y 47% eran inmunocomprometidos. 3 pacientes de los 17 (18%) presentaron descompensación de la enfermedad de base y 1 de los 17 (6%)

requirió ventilación mecánica. No hubo mortalidad asociada. En este caso el uso de qRT-PCR permitió duplicar la detección de infecciones por VSR en adultos hospitalizados respecto a las diagnosticadas por IFI, por tanto se recomienda considerar el empleo de la técnica de qRT-PCR en aquellos pacientes con sospecha clínica de VSR durante la temporada de mayor circulación viral y con resultados negativos por métodos convencionales debido a la baja sensibilidad de la inmunofluorescencia directa (49). Templeton y cols. (2004) realizaron la comparación entre la sensibilidad de detección viral por cultivo celular y qPCR. Para esto se desarrolló una PCR multiplex para la detección de una serie de virus respiratorios: Flu A y B, VSR, PIV 1, 2, 3 y 4. Se analizaron un total de 358 muestras de secreciones respiratorias tomadas durante un periodo de un año. En 67 de los 358 (19%) se encontró al menos uno de los virus evaluados por aislamiento viral y 87 de los 358 (24%) por qPCR multiplex. Por cultivo se detectaron 3 casos de Flu A, 2 de Flu B, 57 de VSR, 2 de PIV1 y 2 de PIV3. Todas las muestras positivas por cultivo fueron positivas por qPCR multiplex pero por esta técnica se detectaron además, 5 muestras positivas para Flu A, 6 para VSR, 2 para PIV 1, 1 para PIV2, 1 para PIV3 y 3 para PIV4. Se evidenció que la utilización de qPCR multiplex para evaluar las muestras de secreciones respiratorias, incrementa la sensibilidad para el diagnostico de la etiología de infecciones respiratorias virales. Debido a que los resultados pueden ser obtenidos dentro de las siguientes 6 horas después de haber tomado la muestra. El uso de esta técnica molecular podría mejorar el manejo de los pacientes y el control de las infecciones respiratorias (50). Los datos anteriormente expuestos señalan la dificultad para dar un diagnostico certero por laboratorio de la etiología de las infecciones respiratorias y por tanto es de gran interés e importancia conocer el número de casos verdaderos positivos que se pasan por alto al evaluar las muestras por inmunofluorescencia directa, confirmando los casos mediante técnicas moleculares como RT-PCR y aislamiento viral; además es relevante saber la distribución geográfica de los diferentes subtipos de VSR. Para realizar un resumen global de los hallazgos de los anteriores estudios, podemos decir en términos generales que: la inmunofluorescencia es una de las técnicas más ampliamente utilizadas durante el diagnóstico de estas entidades y a pesar de ser más rápida, es menos sensible que el aislamiento viral y se ve afectada por la calidad de la muestra y la carga viral contenida en ella Revista Salud Bosque ¦ Volumen 3 ¦ Número 1 ¦ Págs. 23-36 ¦ 31

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(51). El cultivo se considera como una prueba importante para el diagnóstico de la etiología de la infección respiratoria aguda, pero actualmente se cuestiona su papel, debido a que cuando es posible llevarlo a cabo, resulta laborioso, demorado, costoso y de sensibilidad variable (52). Para el caso particular del VSR, el método clásico para su diagnóstico es el aislamiento en cultivo celular, pero puede conllevar a resultados falsos negativos ya que este virus es muy lábil (53). Es probable que estas dificultades en el diagnóstico sean las responsables de que se desconozca la etiología en más del 50% de los casos de IRA (27), impidiendo el tratamiento adecuado de la enfermedad. Ante esta situación, se han venido desarrollando técnicas moleculares con diferentes características debido a que algunas, además de identificar y subtipificar el VSR, reconocen diferentes patógenos causantes de IRA simultáneamente, con excelentes resultados (54, 55). Sin embargo, a pesar de los avances en las técnicas y la gran variedad de patógenos que se evalúan en estas, en una gran proporción de episodios de enfermedad respiratoria no puede ser identificado el agente patógeno causante de la enfermedad por tanto aun hace falta investigación y muchos más estudios que demuestren la verdadera superioridad de un ensayo sobre los otros (54).

Conclusiones La infección respiratoria aguda es la enfermedad más frecuente en todas las etapas de la vida del ser humano; varía en cuanto a su etiología y está condicionada fundamentalmente por la edad, las circunstancias medioambientales que influyen sobre el hospedero, el ámbito asistencial y las enfermedades sistémicas asociadas (1). Entre los numerosos microorganismos causantes, los virus son reconocidos como los agentes etiológicos predominantes en las infecciones respiratorias agudas, tanto en niños como en adultos (2). Los agentes etiológicos virales más comunes en las infecciones respiratorias incluyen los siguientes virus: Adenovirus (AdV), Influenza A y B (Flu A y Flu B), Parainfluenza 1, 2, 3 y 4 (PIV 1, 2, 3), Virus Sincitial Respiratorio humano (hVSR), Coronavirus Humano (hCoV), Rinovirus (RV), Enterovirus (EV) y Bocavirus Humano (hBoV) entre otros (4). El VSR es el principal agente etiológico de las enfermedades respiratorias agudas como se vio a lo largo de la revisión. Casi todos los niños presentan evidencia serológica de infección por VSR a la edad de dos años (5). La primoinfección por este virus casi siempre 32 ¦ Revista Salud Bosque ¦ Volumen 3 ¦ Número 1 ¦ Págs. 23-36

es sintomática y los casos más severos se presentan durante los primeros 6 meses de vida (6). En la literatura se ha reportado que los métodos de diagnóstico virológico, deben realizarse tres pruebas mínimas para confirmar un caso probable como verdadero positivo, debido a que ninguno de ellos tiene una sensibilidad del 100%. Estos métodos son cultivo celular para realizar aislamiento viral, detección de antígenos por inmunofluorescencia y PCR para detectar el genoma viral (1), realizar las tres pruebas es ideal para confirmar los casos, pero implica gastos muy grandes para el sistema, por tanto es necesario proponer un algoritmo para determinar la etiología de las infecciones respiratorias agilizando y optimizando el diagnóstico y así poder determinar el tratamiento adecuado evitando de esta manera la diseminación de los brotes respiratorios y el uso innecesario de antibióticos. La inmunofluorescencia es una de las técnicas más ampliamente utilizadas durante el diagnóstico de estas entidades y a pesar de ser más rápida, es menos sensible que el aislamiento viral y se ve afectada por la calidad de la muestra (51). El cultivo se considera como una prueba importante para el diagnóstico de la etiología de la infección respiratoria aguda, pero actualmente se cuestiona su papel debido a su sensibilidad variable y costo (52) y puede conllevar a resultados falsos negativos ya que este virus es muy lábil (53). Es probable que estas dificultades en el diagnóstico sean las responsables de que se desconozca la etiología en más del 50% de los casos de IRA (27), impidiendo el tratamiento adecuado de la enfermedad. Ante esta situación, se han venido desarrollando técnicas moleculares para el diagnóstico de los virus causantes de IRA, como una alternativa muy útil aunque son técnicas costosas y el entrenamiento del personal influye mucho en la calidad de los resultados. Como conclusión general vale la pena resaltar que, el diagnostico preciso y rápido de las infecciones respiratorias es muy importante para mejorar el tratamiento de los pacientes, limitándose así el uso innecesario de antibióticos, también es importante para optimizar el manejo de dichos pacientes previniendo de esta forma la dispersión de infecciones en el ámbito hospitalario por ejemplo por VSR a pacientes pediátricos inmunocomprometidos que pueden desarrollar infecciones respiratorias agudas graves. A nivel de vigilancia, un punto neurálgico es tener un control adecuado de los virus respiratorios conociendo así las cepas circulantes y detectando cualquier cambio que pueda considerarse de alerta, orientando de esta forma la prevención

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y el manejo durante la presentación de brotes de enfermedades respiratorias.

Agradecimientos Agradecimiento especial a las Dras. Paola Pulido y Janeth Forero del Grupo de Virología del Instituto Nacional de Salud por el procesamiento de las muestras usadas para las fotografías del artículo.

Fuentes de financiación La presente revisión fue realizada en el marco del Proyecto 210 451 928989 financiado por Colciencias, el Instituto Nacional de Salud, la Universidad El Bosque y la Universidad Nacional de Colombia.

Conflicto de interés Los autores no reportan conflicto de interés en este artículo.

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Guía de tratamiento farmacológico del dolor agudo en el servicio de urgencias 1 Pharmacotherapy guide for acute pain in the emergency department Paulina Margarita Gálvez Pineda. Diana Patricia Mora Castillo. 4 Julio César García Casallas. 2 3

Resumen

Abstract

El dolor es el principal motivo de consulta en el servicio de urgencias. Sin embargo, en múltiples estudios se confirma que los pacientes en los servicios de urgencias reciben un tratamiento subóptimo. Por lo anterior, se deben adoptar estrategias para garantizar un adecuado estudio del dolor, analgesia apropiada, monitorización frecuente y nueva valoración del dolor con el objetivo de brindar analgesia adicional en caso de ser necesaria.

Pain is the chief complaint in the emergency department. Multiple studies confirm that patients in emergency departments receive suboptimal treatment. The following strategies should be adopted in order to ensure adequate assessment of pain, appropriate analgesia, frequent monitoring and reassessment of pain in order to provide additional analgesia if necessary.

La presente guía brinda grados de recomendación de los diferentes medicamentos utilizados en el manejo del dolor agudo en el servicio de urgencias con base en la información publicada hasta el momento. Se clasifica el dolor según las escalas internacionales validadas y se subdivide de acuerdo con el origen para orientar la elección del analgésico apropiado. Se hace un exhaustivo análisis de la utilidad de la dipirona en nuestro medio y se dan recomendaciones basadas en los datos disponibles para el uso seguro y costo-efectivo del tratamiento analgésico.

This guide provides recommended levels of different drugs used in the management of acute pain in the emergency department based on the evidence published so far. Pain is classified according to international validated scales and is divided according to the source to guide the choice of the appropriate analgesic. We performed a thorough analysis of the utility of dipyrone in our environment and give evidence-based recommendations for the safe and cost-effective analgesic therapy. Keywords: Pain, emergency, non-steroidal analgesics, opioid, pharmacotherapy guide.

Palabras clave: dolor, servicio de urgencias, analgésicos no esteroideos, opioides, guía de tratamiento farmacológico.

Recibido el 16/03/2013 Aprobado el 27/05/2013 1. Artículo de revisión. 2. Médico, residente de Farmacología Clínica, Universidad de La Sabana, Chía, Colombia 3. Médico general, Universidad de La Sabana, Chía, Colombia 4. Médico internista, farmacólogo clínico; Jefe, Departamento Integrado de Farmacología Clínica y Terapéutica, Campus Biomédico, Universidad de La Sabana, Grupo de Investigación Evidencia Terapéutica; profesor asistente Universidad de La Sabana, Chía, Colombia, y Universidad El Bosque, Bogotá, D.C., Colombia juliogc@clinicaunisabana.edu.co

Paulina Margarita Gálvez Pineda. Diana Patricia Mora Castillo. Julio César García Casallas.

Introducción El tratamiento efectivo del dolor agudo en el servicio de urgencias es un componente fundamental de la calidad de la atención. El dolor es el principal motivo de consulta en este servicio y muchos pacientes deciden automedicarse para controlarlo antes de ser atendidos (1). En múltiples estudios se confirma que los pacientes en los servicios de urgencias alrededor del mundo reciben un manejo subóptimo del dolor (2). A pesar de que el 70% de los pacientes atendidos calificaron su analgesia como “buena” o “muy buena”, la satisfacción del enfermo no se correlaciona con lo reportado mediante la escala visual análoga para el dolor de la Organización Mundial de la Salud (OMS) en el momento del egreso (3). En el servicio de urgencias, la analgesia debe ser sencilla de administrar, contextualizada con el cuadro clínico del paciente y de ser posible, de efecto local en lugar de técnicas sistémicas. Se deben adoptar sistemas para asegurar una adecuada valoración del dolor, una analgesia apropiada, una monitorización frecuente y una constante valoración del dolor con el objetivo de brindar analgesia adicional en caso de ser necesario (4). La International Association for the Study of Pain (IASP) define el dolor como una experiencia sensorial y emocional desagradable, asociada a una lesión tisular actual o potencial, o descrita en términos de dicha lesión. (5) A pesar de la inhabilidad para comunicar esta experiencia de manera verbal no descarta que el paciente lo pueda estar presentando y que requiera de tratamiento. Esto cobra relevancia cuando hay alteración del estado de conciencia o del lenguaje, o cuando se trata de pacientes pediátricos (1,2,3).

Principios del manejo del dolor agudo Se destacan los siguientes: ›› La individualización del paciente resulta funda-

mental para el manejo efectivo del dolor agudo.

›› El éxito del tratamiento del dolor agudo radica en

la coordinación, el entrenamiento y el compromiso de todo el equipo de trabajo, y de la educación que se le brinde al paciente y a sus cuidadores.

›› El tratamiento efectivo del dolor agudo depende

de los protocolos formales y de las guías de manejo generadas en cada institución, y de los programas de calidad para evaluar la efectividad del manejo del dolor.

38 ¦ Revista Salud Bosque ¦ Volumen 3 ¦ Número 1 ¦ Págs. 37-48

›› La población infantil, la geriátrica y la ginecoobs-

tétrica son especiales y requieren de particular atención. Otros importantes grupos de población son los pacientes con enfermedad hepática o renal, los pacientes con tolerancia a los opioides y los pacientes con farmacodependencias.

›› La actitud y las creencias del paciente frente al

dolor agudo han demostrado ser factores modificadores de la percepción del dolor y de las necesidades de analgesia. El apoyo y el entendimiento por parte del personal de salud podría ser una influencia positiva para la resolución del dolor agudo.

Objetivo El objetivo de esta guía es brindar grados de recomendación de los diferentes medicamentos utilizados en el tratamiento del dolor agudo en el servicio de urgencias, con base en la información hasta el momento publicada en la literatura científica.

Metodología Se hizo una búsqueda de la literatura científica publicada desde el 2007 hasta la actualidad sobre el manejo del dolor agudo no abdominal en los servicios de urgencias. La búsqueda se realizó en Medscape, Pubmed, MD Consult y en The Cochrane Library. Las palabras clave utilizadas fueron “acute pain management”, “emergency room” y “emergency department”.

Grados de recomendación y nivel de la ‘evidencia’ (6) Grados de recomendación A: buena ‘evidencia’ para sustentar una recomendación para su uso o en contra de su uso. B: moderada ‘evidencia’ para sustentar una recomendación. C: ‘evidencia’ deficiente para sustentar una recomendación.

Nivel de la ‘evidencia’ I: ‘evidencia’ de más de un ensayo clínico de asignación aleatoria, válido. II: ‘evidencia’ de más de un ensayo clínico, con diseño adecuado, sin asignación aleatoria; estudios analíticos de cohorte o de casos y controles (preferiblemente multicéntricos). III: ‘evidencia’ de opinión de expertos

Guía de tratamiento farmacológico del dolor agudo en el servicio de urgencias

Tratamiento del dolor agudo en los servicios de urgencias: ‘evidencia’ La guía para el manejo del dolor agudo del Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI) de 2008, (7) lo clasifica en tres tipos: neuropático, visceral y somático. De manera paralela, se proponen tres grupos de analgésicos: antiinflamatorios no esteroides (AINE), analgésicos opiáceos y ‘coanalgésicos’. Los AINE son considerados en el tratamiento del dolor agudo leve a moderado debido a trauma, dolor posoperatorio y artritis. En dolor de intensidad moderada a severa, se considera el uso conjunto de AINE y opioides a bajas dosis con el fin de disminuir los efectos secundarios de los segundos. No obstante, se debe tener en cuenta que los pacientes con dicho tratamiento, tienen tres veces más riesgos de presentar serios efectos secundarios gastrointestinales. Los analgésicos opioides están indicados cuando no se logra controlar adecuadamente el dolor o cuando existe alergia documentada a los AINE. La morfina es el medicamento de primera elección en este grupo de fármacos y como segunda opción se considera el tramadol. Los ‘coanalgésicos’ se utilizan frecuentemente como complemento junto a los AINE y a los opioides, especialmente en el dolor de tipo neuropático. De este grupo hacen parte los antidepresivos tricíclicos, para el dolor en pacientes con pie diabético, y los antiepilépticos, como la gabapentina, para el dolor de tipo neuropático secundario a herpes zoster. Según la revisión sistemática para la realización de la guía, se conservó la recomendación de la American Heart Association (AHA) de tener precaución con la prescripción de inhibidores de la ciclooxigenasa 2 (COX-2) selectivos en pacientes con enfermedad cardiovascular debido al aumento de efectos secundarios cardiovasculares. Según la International Association for the Study of Pain, que elaboró una guía para pacientes con dolor agudo en 2011 (5) se consideran las siguientes categorías del dolor agudo: dolor de cuello, dolor abdominal, cefalea, dolor toráxico y dolor secundario a infecciones respiratorias altas. De igual manera, plantea el uso de alguna herramienta que permita determinar el nivel del dolor, como la escala análoga del dolor, para poder valorar objetivamente el nivel y la mejoría del síntoma en los pacientes de urgencias.

Según el consenso, en el dolor abdominal agudo se tiene el temor del enmascaramiento de un diagnóstico quirúrgico. Empero, se ha demostrado que

los opioides para tratar el dolor, no enmascaran los hallazgos clínicos ni aumentan la incidencia de errores en el diagnóstico (8,9,10). Según la revisión del 2006 sobre el manejo de dolor en urgencias, publicada en Emergency Medicine Practice, para el dolor agudo generalmente se usan tres grupos farmacológicos: antinflamatorios no esteroideos (AINE), analgésicos opioides y analgésicos para el dolor neuropático (11-21). El American College of Emergency Physicians (ACEP) creó un comité que elaboró una guía sobre el manejo del dolor en adultos, publicada en el 2008. El tratamiento de los pacientes depende del grado del dolor según la escalera analgésica de la OMS (figura 1) (22). Escalón IV - Dolor graveresistente al tratamiento

Escalera analgésica, OMS

Escalón III - Dolor intenso (EVA 7-10) Escalón II - Dolor moderado (EVA:4-6) Escalón I - Dolor leve (EVA: 1-3)

Figura 1. Escalera analgésica de la OMS (22)

Por otra parte, otro estudio del 2007, llamado “Pain in the emergency department: Results of the Pain and Emergency Medicine Initiative (PEMI) Multicenter Study”, fue planteado como un estudio observacional, multicéntrico y prospectivo en 20 centros de salud de Estados Unidos y Canadá. La muestra total fue de 842 pacientes adultos con dolor agudo y su objetivo principal fue analizar los analgésicos de mayor uso en los departamentos de urgencias. Los medicamentos, según el porcentaje de uso, fueron: morfina (20,1%), ibuprofeno (17,3%), hidrocodona más acetaminofén (12,7%), oxicodona más acetaminofén (11,3%) y acetaminofén solo (7,2%); todo esto teniendo en cuenta la oligoanalgesia aplicada a los pacientes que consultaron a dichos servicios (23). Finalmente, se llevó a cabo un ensayo clínico publicado por el American College of Emergency Physicians en el 2009, con el fin de evaluar la efectividad y seguridad de la hidromorfona en un protocolo de 1 mg (primera dosis) más 1 mg (segunda dosis), en comparación con el esquema tradicional de morfina (ajuste de Revista Salud Bosque ¦ Volumen 3 ¦ Número 1 ¦ Págs. 37-48 ¦ 39

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la dosis según la respuesta ante el dolor). El estudio fue de tipo prospectivo y de asignación aleatoria e incluyó una muestra de 224 pacientes entre los 21 y los 64 años con dolor agudo en urgencias (dolor de menos de siete días de duración). Hubo una mayor proporción de mujeres e hispanos y se concluyó que la primera dosis de hidromorfona era superior para reducir el dolor (89 sujetos), comparada con la morfina (74 pacientes), lo cual fue estadísticamente significativo. La seguridad fue similar en ambos esquemas (24). Según la tercera edición de las guías “AcutePain Management; Scientific Evidence” del National Health and Medical Research Council de Australia, publicadas en el 2010(4) los opioides se prescriben con frecuencia en los servicios de urgencias para tratar el dolor agudo intenso y se deben administrar preferiblemente por vía intravenosa, dada la amplia variabilidad interindividual de la respuesta en relación con la dosis y su lenta absorción por las vías intramuscular y subcutánea. La dosis se debe ajustar de acuerdo con la edad del paciente y su efecto clínico. Se deben vigilar signos sugestivos de sedación, depresión respiratoria e hipotensión (25). En la actualidad, no existe un consenso en cuanto al opioide intravenoso más efectivo o en cuanto a la dosificación para el dolor agudo en el servicio de urgencias. No se reportó diferencia alguna en la administración en bolo entre fentanilo y morfina durante 30 minutos en la atención prehospitalaria. De manera similar, en la población geriátrica que asistió al servicio de urgencias no se reportaron diferencias entre la efectividad y la aparición de efectos secundarios entre la administración en bolo de morfina y la de hidromorfona (26). La administración adicional de dosis ultrabajas de naloxona en los bolos de morfina fracasó en mejorar la analgesia y en reducir la aparición de efectos adversos (27). La administración de grandes dosis de opioides se asocia con analgesia efectiva. Un porcentaje significativo de pacientes confirmaron analgesia efectiva a los 10 minutos de la administración de morfina, a una dosis de 0,1 mg/kg, seguida por una de 0,05 mg/kg a los cinco minutos, en comparación con aquellos que recibieron la mitad de la dosis; sin embargo, no hubo diferencias significativas a los 30 minutos (28). En la población adulta, no geriátrica, una dosis intravenosa en bolo de 2 mg de hidromorfona provee analgesia efectiva; sin embargo, se asocia con desaturación de oxígeno en un tercio de los pacientes (29). La administración intravenosa de opioides por bomba de infusión continua, demostró ser tan efectiva como

40 ¦ Revista Salud Bosque ¦ Volumen 3 ¦ Número 1 ¦ Págs. 37-48

la administración intravenosa en bolo en el servicio de urgencias (30). En cuanto al tratamiento del dolor agudo intenso asociado a trauma, el tramadol por vía intravenosa ha demostrado una efectividad similar a la de la morfina (31). La administración parenteral de tramadol fue igual de efectiva que la de ketorolaco en pacientes con cólico renal (32).

Analgesia en condiciones específicas Cefalea jaquecosa En un meta análisis publicado en el 2008, se revisaron siete ensayos clínicos controlados de alta calidad en los que se evaluaba la efectividad de dexametasona intravenosa en casos de cefalea jaquecosa. Todos los ensayos incluyeron dexametasona intravenosa como coadyuvante en el tratamiento de la cefalea jaquecosa. Se comparó la administración de una dosis única de dexametasona con la de placebo. Se evaluó el alivio del dolor y la recurrencia de cefalea, dentro de las primeras 72 horas. Dexametasona y el placebo demostraron reducir el dolor agudo de manera similar (IC95%: 0,20-0,94); pero, la dexametasona fue más efectiva que placebo en reducir la recurrencia, con un riesgo relativo de 0,74. No hubo diferencias significativas en la aparición de efectos secundarios entre el grupo que recibió dexametasona y el que recibió placebo. En conclusión, el uso de dexametasona intravenosa en dosis única como tratamiento coadyuvante para la cefalea jaquecosa se asocia con una reducción del 26 % de la recurrencia dentro de las primeras 72 horas (33).

Fractura del cuello femoral En el servicio de urgencias, en los pacientes con fractura del cuello del fémur, el bloqueo “3 en 1” del nervio femoral con bupivacaína combinado con morfina intravenosa, fue más efectivo que la morfina intravenosa sola; se obtuvo un efecto terapéutico más rápido (34). El bloqueo de la fascia iliaca con mepivacaína mejoró el dolor de manera significativa, redujo la necesidad de morfina intravenosa y, además, la aparición de reacciones adversas como la sedación (35)

Heridas Los anestésicos locales se usan con frecuencia en los servicios de urgencias para tratar las heridas. Los agentes más utilizados para las infiltraciones, dependiendo de la duración analgésica requerida, son la

Guía de tratamiento farmacológico del dolor agudo en el servicio de urgencias

lidocaína, la ropivacaína y la levobupivacaína. Se ha demostrado que es menos doloroso infiltrar el anestésico local a través de la herida que en el tejido subyacente (36). El bloqueo de los nervios digitales con ropivacaína al 0,75%, prolonga el efecto terapéutico de manera significativa y reduce la necesidad de dosis de rescate hasta por 24 horas, en comparación con la lidocaína al 2%(37). Las preparaciones tópicas de anestésicos locales, como la mezcla de adrenalina, lidocaína y ametocaína, son alternativas efectivas para tratar laceraciones simples y reducen el dolor de manera significativa para la posterior infiltración de anestésicos locales (38). La lidocaína y la adrenalina tópicas, aplicadas en capas y de manera secuencial sobre las heridas, reducen el dolor de manera significativa en comparación con la infiltración de lidocaína al 2% (39). La aplicación tópica de morfina en gel no reportó ser más efectiva que otros geles en la reducción del dolor por quemaduras en el servicio de urgencias (40).

Dolor coronario agudo La morfina es un analgésico efectivo y apropiado para tratar el dolor coronario agudo (41,42). La nitroglicerina es un agente efectivo y apropiado para tratar el dolor torácico agudo de tipo isquémico (43); con todo, el pilar principal de la analgesia en el síndrome coronario agudo es la adecuada restauración de la oxigenación miocárdica, incluyendo oxigenoterapia, nitroglicerina y beta-bloqueadores. (44,45).

Tolerancia a los opioides Los pacientes que presentan tolerancia a los opiodes se pueden clasificar en tres grupos: 1. Con dolor crónico oncológico y no oncológico, tratados con opioides; 2. Con historia de abuso de sustancias ilegales o sin ella, o 3. Que hayan desarrollado tolerancia aguda a los opioides o que presenten hiperalgesia inducida por opioides, particularmente, en tratamiento con opioides fuertes. La ‘evidencia’ científica publicada con respecto al tratamiento de estos pacientes es bastante limitada y las recomendaciones se basan principalmente en series de casos, reportes de casos y opinión de expertos. En general, el manejo de estos pacientes se debe enfocar en: 1. Analgesia efectiva,

2. Estrategias que ayuden a atenuar la tolerancia a los opioides, 3. Prevención del síndrome de abstinencia, 4. Intervención multidisciplinaria, y 5. Plan apropiado de egreso. Se sabe que la necesidad de opioides en los pacientes con tolerancia, es significativamente más alta si se compara con la de aquellos sin tolerancia. En 1995, un estudio (46) reporta que los pacientes con tolerancia a los opioides requieren aproximadamente tres veces la dosis requerida por aquellos sin tolerancia. Por otro lado, la incidencia de náuseas y vómito inducidos por opioides es menor en pacientes con tolerancia a los opioides; sin embargo, el riesgo de sedación excesiva y de depresión respiratoria es más alto en este grupo de pacientes (46). Se ha descrito que el receptor N-metil-D-aspartato (N-methyl-D-aspartate NMDA) está involucrado en el desarrollo de la tolerancia a los opioides (47). En roedores, el uso del antagonista NMDA de ketamina ha demostrado atenuar el desarrollo de tolerancia a los opioides; sin embargo, no existen estudios en humanos que demuestren esto. En pacientes que reciben opioides de manera crónica, la administración de ketamina ha demostrado aliviar mejor el dolor y reducir la necesidad de opioides (48). Después de la administración espinal de opioides en pacientes con tolerancia, la infusión continua de ketamina resultó en una mejoría significativa del dolor (49).

Dipirona en el tratamiento del dolor agudo La dipirona es un analgésico introducido a la práctica clínica en 1922. Este fármaco está indicado en el manejo del dolor intenso, especialmente en el asociado a espasmos del músculo liso que afectan los sistemas gastrointestinal, biliar y urinario. También, se utiliza para tratar el dolor oncológico, la cefalea jaquecosa y la fiebre resistente a otros fármacos. La dipirona es un profármaco. Después de su administración por vía oral, es rápidamente hidrolizado por los jugos gástricos a su principal metabolito: 4-metil-aminoantipirina. Al ser absorbida, la 4-metil-amino-antipirina se convierte en otros metabolitos: 4-formil-amino-antipirina y 4-amino-antipirina. Esta última es acetilada a 4-acetil-amino-antipirina por la enzima polimórfica N-acetil-transferasa. La dipirona es de venta libre (sin fórmula médica) en muchos países, a pesar de que su mecanismo de

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Paulina Margarita Gálvez Pineda. Diana Patricia Mora Castillo. Julio César García Casallas.

acción no se conoce completamente. A diferencia de los antiinflamatorios no esteroideos, la dipirona produce efectos analgésicos asociados a una acción antiinflamatoria menos potente. En virtud de esto, se propone que el efecto antinociceptivo de la dipirona es mediado por mecanismos centrales. De hecho, la dipirona se une poco a las proteínas plasmáticas, y se distribuye de manera homogénea y rápida en el cuerpo y a través de la barrera hematoencefálica. En estudios recientes se ha demostrado que la dipirona interfiere en la actividad enzimática de las prostaglandinas, isoformas COX-1 y COX-2, y en diferentes sistemas celulares periféricos. En algunos estudios se ha demostrado in vitro una inhibición selectiva de la COX-2. Esto podría explicar por qué la dipirona, a diferencia de la aspirina y otros AINE, no se asocia con riesgo de sangrado gastrointestinal (50). Suecia y otros países industrializados, como Estados Unidos, retiraron el uso de dipirona hacia la década de los setenta, debido a los casos de agranulocitosis y anemia aplásica asociados con su uso, cuya mortalidad está cercana al 10% (51). La incidencia de discrasias sanguíneas inducida por la dipirona se estimó en uno de cada 3.000 usuarios y, en 1981, The Deutsche Bundesgesundheitsamt calculó el riesgo de agranulocitosis por dipirona en uno de cada 20.000 usuarios por año, razón por lo cual también restringió su uso y prohibió todas sus indicaciones. A pesar de ello, Colombia y otros países, entre los que se incluyen Alemania, Italia, Francia, España, Suiza y Holanda, toda Latinoamérica desde 1943, y la mayoría de los países asiáticos y africanos, se continúa comercializando este fármaco. En el estudio de Hedenmalm, et al., publicado en el 2002, se revisaron todos los reportes del Swedish Adverse Drug Reactions Advisory Commitee (SADRAC) desde 1975, en los cuales se asocia el uso de dipirona con agranulocitosis y otras discrasias sanguíneas. En dicho comité se concluyó que el riesgo de agranulocitosis secundaria a dipirona parece ser considerablemente más alto de lo estimado en estudios previos. La dipirona también se asocia con otras discrasias sanguíneas y el pronóstico de la combinación de discrasias parece ser más pobre que el de la agranulocitosis como condición aislada (52). En el artículo de revisión “Dipirona para la cefalea primaria aguda”, publicado en la Biblioteca Cochrane Plus en el 2008, se pretendió determinar la efectividad y la seguridad de la dipirona para la cefalea primaria aguda. Se hicieron búsquedas en el “Registro de

42 ¦ Revista Salud Bosque ¦ Volumen 3 ¦ Número 1 ¦ Págs. 37-48

ensayos del grupo Cochrane de dolor, apoyo y curas paliativas”. Los criterios de selección fueron ensayos controlados aleatorios, doble ciego, sobre dipirona para el alivio sintomático de la cefalea primaria aguda, en adultos y niños. Posteriormente, los autores revisaron los artículos, evaluaron la calidad de los ensayos y analizaron los resultados. Se incluyeron cuatro ensayos con un total de 636 sujetos adultos pertenecientes a unidades de salud pública de Brasil. En el ensayo más grande (n=356) se evaluaron dos dosis (0,5 g y 1g) de dipirona oral para la cefalea primaria aguda, que fueron significativamente mejores que el placebo para el alivio del dolor. La dosis de 1g también fue significativamente mejor que la de 1g de ácido acetilsalicílico. Los resultados fueron estadísticamente significativos y favorecieron a la dipirona en cuanto al alivio del dolor. Por otro lado, en dos de los cuatro ensayos se evaluaron los eventos adversos. No se informaron eventos adversos graves y no se detectaron diferencias significativas entre los de la dipirona y los fármacos comparados (placebo y ácido acetilsalicílico). Los autores de este artículo afirman que no es posible establecer una conclusión sobre la seguridad de la dipirona basada solamente en los ensayos incluidos, pues, 636 pacientes son muy pocos para evaluar los trastornos sanguíneos inducidos por la dipirona (53). Se recomienda que los médicos y los pacientes deben recibir información adecuada y completa sobre el potencial riesgo de discrasias sanguíneas, en especial, de agranulocitosis relacionada con el uso de dipirona. Hasta el momento no se ha podido cuantificar este riesgo de forma adecuada y hay poco consenso en la literatura científica sobre este tema. El objetivo del estudio descriptivo y observacional “Detección de efectos secundarios asociados a la administración de tramadol y dipirona en un hospital de alta complejidad”, publicado en la revista Biomédica en el año 2009, fue describir y estimar la frecuencia de efectos secundarios, incluida la falla terapéutica, asociados al uso de tramadol y al de dipirona, en el Hospital Universitario de La Samaritana (tercer nivel de complejidad), Bogotá, Colombia (54). Se hizo seguimiento de los efectos secundarios asociados a la dipirona y al tramadol en los pacientes hospitalizados en los Servicios de Medicina Interna, Ortopedia y Cirugía, durante un período de seis meses, como parte de un proyecto a un año. La información se recolectó mediante el formato para reporte al Instituto Nacional de Vigilancia Médica y Alimentos, INVIMA. La probabilidad de causalidad se estableció mediante el algoritmo de la OMS.

Guía de tratamiento farmacológico del dolor agudo en el servicio de urgencias

Se detectaron 213 efectos secundarios en 171 de los 2.547 pacientes que ingresaron a los servicios (proporción de incidencia, 8,4%). El 53,4% se clasificó como posible para la dipirona y, el 46,82%, para el tramadol; el 0,62%, (16 casos) correspondió a efectos secundarios serios. El sistema más frecuentemente afectado fue el gastrointestinal: dipirona, 27%, y tramadol, 42,9%. El costo generado por la atención de los efectos secundarios a los medicamentos del estudio fue de US$14.346,53. Concluyeron que el impacto negativo de los efectos secundarios de estos medicamentos, los recursos que se emplean en su atención y la capacidad de prevenirlos, demuestran que se requieren programas institucionales de vigilancia farmacológica.

Recomendaciones de la guía Algoritmo para el manejo del dolor agudo en el Servicio de Urgencias Departamento Integrado de Framacología Clínica y Terapéutica Paciente con dolor en el servicio de urgencias Elaboración de historia clínica completa Realización de examen físico completo

Dolor que se debe a causa reversible

Dolor de más de 6 semanas de duración

Dolor oncológico

Manejo de la causa

Ver guías de manjo de dolor crónico

Ver guías de manejo de dolor oncológico

Dolor que no se debe a causa irreversible, de más de 6 semanas de duración, no oncológico Determinar mecanismo de dolor Dolor visceral

De tipo somático y neuropático

Ver guías de manejo de dolor abdominal

Aplicar escala visual análoga Aplicar escala analgésica de la OMS Escalón IV- Dolor intenso - resistente al tratamiento Métodos invasivos ± coadyuvantes

Escalón III- Dolor intenso (EVA 7-10)

Opioides potentes: morfina, oxicodona, hidromorfona, fentanilo, metadona, buprenorfina ± coadyuvantes (dosis: ver anexo 2)

Escalón II- Dolor moderado (EVA:4-6)

Opioides débiles: codeína, tramadol ± coadyuvantes) (dosis: ver anexo 2)

Escalon I-Dolor leve (EVA:1-3)

Acetaminofén, AINE, dipirona ± coadyuvantes(anticonvulsivos, cor tico e s teroid e s, antidepresivos) (dosis: ver anexo 2)

Figura 2. Algoritmo para el tratamiento inicial del dolor agudo en el servicio de urgencias.

Revista Salud Bosque ¦ Volumen 3 ¦ Número 1 ¦ Págs. 37-48 ¦ 43

Paulina Margarita Gálvez Pineda. Diana Patricia Mora Castillo. Julio César García Casallas.

Generalidades ›› Los AINE se tienen en cuenta para el dolor agudo

leve a moderado debido a trauma, el dolor posoperatorio y la artritis (nivel de evidencia, II).

›› En el dolor intenso a moderado, se tienen en

cuenta los AINE junto a los opioides en bajas dosis, con el fin de disminuir los eventos adversos secundarios a los segundos (nivel de evidencia, II).

›› Respecto a los opioides, están indicados cuando

el dolor es resistente a los AINE, hay alergia a los AINE o el dolor es de intensidad moderada a grave según la escala analgésica propuesta por la OMS. La morfina es el medicamento de primera elección en este grupo de medicamentos y el de segunda línea es el tramadol (nivel de evidencia, II).

Opioides ›› La morfina se debe administrar por vía intrave-

nosa y su dosis se debe ajustar según la edad y su efecto. Se deben vigilar los signos sugestivos de sedación, depresión respiratoria o hipotensión (nivel de evidencia, III).

›› Se deben considerar los antagonistas de la dopa-

mina, principalmente metoclopramida, durante las primeras 24 horas de la administración de morfina, con el objetivo de disminuir la aparición de efectos secundarios asociados a los opioides (nivel de evidencia, III).

›› Para el manejo del dolor agudo intenso asociado

a trauma, se recomienda el uso de morfina. No se recomienda el uso de tramadol, ya que la ausencia de titulación se podría asociar con síntomas gastrointestinales como náuseas y vómito, lo que aumenta la presión intracraneal (nivel de evidencia, III).

›› Se ha demostrado que los opioides para el trata-

miento del dolor, no enmascaran los hallazgos clínicos ni aumentan la incidencia de errores en el diagnóstico (nivel de evidencia, III).

›› La hidromorfona es un opioide que mejora el

dolor en mayor proporción de sujetos, en comparación con la morfina (nivel de evidencia, II).

Dipirona ›› La dosis máxima que se debe suministrar en un

adulto es de 4 g al día (nivel de evidencia, III).

44 ¦ Revista Salud Bosque ¦ Volumen 3 ¦ Número 1 ¦ Págs. 37-48

›› El medicamento no debe emplearse durante más

de una semana (nivel de evidencia, III).

›› Para la cefalea jaquecosa, se recomienda admi-

nistrar dipirona en dosis única de 0,5 a 1g por vía intravenosa, en infusión lenta (nivel de evidencia, III).

›› El uso hospitalario de la dipirona requiere

programas institucionales de farmacovigilancia, con el objetivo de prevenir efectos secundarios (nivel de evidencia, II).

›› Debe vigilarse la función renal con la medición

de creatinina al inicio del tratamiento y una semana después (nivel de evidencia, III).

›› El empleo de dipirona durante un periodo supe-

rior a una semana, debe justificarse (nivel de evidencia, III).

›› No existen estudios sobre la administración

concomitante de dipirona y AINE; por lo tanto, no se recomienda (nivel de evidencia, III).

Según el tipo de dolor ›› El tratamiento de primera línea en el dolor

lumbar son los AINE o el acetaminofén; como tercera línea, se consideran los opioides (nivel de evidencia, III).

›› En el cólico renal, se recomienda la combinación

de AINE intravenosos y opioides como tratamiento rápido del dolor, incluyendo las náuseas y el vómito (nivel de evidencia, III).

›› En pacientes con enfermedad cardiovascular, la

American Heart Association recomienda tener precaución con la prescripción de los inhibidores de la COX-2, por el riesgo de que se presenten eventos cardiovasculares más serios (nivel de evidencia, II).

Dolor neuropático ›› Los antidepresivos tricíclicos son de primera elec-

ción para el manejo del dolor en pacientes con pie diabético (nivel de evidencia, II).

›› La gabapentina y la pregabalina se consideran los

principales neuromoduladores en el tratamiento de la neuralgia posherpética (nivel de evidencia,II)

Cefalea jaquecosa ›› El uso de dexametasona intravenosa en dosis

única como coadyuvante en el tratamiento de la cefalea jaquecosa, se asocia con una reducción

Guía de tratamiento farmacológico del dolor agudo en el servicio de urgencias

del 26% de la recurrencia dentro de las primeras 72 horas (nivel de evidencia, I).

miento del dolor con medicamentos no opioides (nivel de evidencia, III).

›› La administración de triptanos y fenotiazinas

›› Se debe considerar la intervención neuroaxial

para el tratamiento de la cefalea jaquecosa, debe hacerse bajo la supervisión del servicio de neurología (nivel de evidencia, I).

›› Se recomienda la intervención multidisciplinaria

Fractura del cuello femoral ›› Se recomienda el bloqueo del nervio femoral con

bupivacaína al 0,75 % más morfina intravenosa, para tratar el dolor asociado a fractura del cuello femoral (nivel de evidencia, I).

Heridas ›› Se recomienda usar anestésicos locales tópicos

para el manejo de las heridas (nivel de evidencia, I). ›› Se recomienda el bloqueo de los nervios digitales

con bupivacaína al 0,75 % (nivel de evidencia, I).

Dolor coronario agudo ›› La morfina es un analgésico efectivo y apropiado

para el tratamiento del dolor coronario agudo (nivel de evidencia, I).

Tolerancia a los opioides ›› Se ha reportado una menor presentación de

náuseas y vómito inducidos por la analgesia con opioides, en pacientes con tolerancia a los opioides (nivel de evidencia, III). ›› La administración de ketamina alivia mejor el

dolor en pacientes con tolerancia a los opioides (nivel de evidencia, III). ›› La necesidad de opioides en los pacientes con

tolerancia, es significativamente más alta si se compara con la de aquellos sin tolerancia. Se recomienda ajustar la primera dosis de morfina en los pacientes con tolerancia a los opioides (nivel de evidencia, III). ›› La administración de ketamina puede reducir la

necesidad de opioides en los pacientes con tolerancia a los opioides (nivel de evidencia, III). ›› Los pacientes con tolerancia a los opioides

representan un grupo en riesgo para desarrollar síndrome de abstinencia, si se instaura un trata-

con opioides en pacientes con tolerancia a los opioides (nivel de evidencia, III).

en el tratamiento del dolor en el paciente con tolerancia a los opioides (nivel de evidencia III).

›› En los pacientes con tolerancia a los opioides,

se debe considerar la posibilidad de desarrollar hiperalgesia inducida por opioides (nivel de evidencia, III).

Conflicto de Interés Los autores declaran no tener conflictos de interés en este artículo.

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Reincidencia de ametropias después de cirugía refractiva con excimer láser 1 Refractive errors reincidence after refractive surgery with excimer laser 2

Diana Valeria Rey Rodríguez.

Resumen

Abstract

La cirugía refractiva es una alternativa para corregir defectos visuales derivados de alteraciones ópticas en el globo ocular; sin embargo el éxito de este procedimiento depende en gran medida de la valoración pre quirúrgica la cual comprende el examen visual y ocular, la condición de salud general, antecedentes y ocupación. Esta valoración determinará el pronóstico visual y refractivo después de la intervención. Dentro de las diferentes técnicas quirúrgicas empleadas para tal fin se encuentran el PRK/LASEK Y LASIK, procedimientos que modifican la estructura corneal mediante ablación en una de sus capas; estas técnicas quirúrgicas son seleccionadas de acuerdo al defecto refractivo y necesidad visual del paciente. A pesar de los avances tecnológicos en materia de cirugía refractiva, existen limitaciones y complicaciones relacionadas con la cicatrización, la biomecánica, la respuesta corneal y las condiciones personales como: el género, la ametropía, la raza, la ocupación, el estilo de vida y la técnica quirúrgica empleada; estos son factores que limitan la previsibilidad de la intervención en cuanto a sobrecorrección, hipocorrección, regresión e inducción de astigmatismo irregular. El presente trabajo pretende a través de la recopilación de estudios realizados sobre

Refractive surgery is an alternative to correct visual defects related to optical alterations on the ocular globe, however, the success of this procedure depends in a great measure of the pre-op evaluation that covers the visual and ocular exam, general health condition, occupation and family history, and doing so, determine the refractive and visual prognosis after the intervention. Among the different surgical techniques used for this purpose, it is found the PRK/LASEK and LASIK, procedures that modify the corneal structure ablating one of its layers; such techniques are selected depending on the refractive error and patient´s visual needs. In spite of the technological advances in refractive surgery, there are complications and limitations related to healing, biomechanics, corneal response and personal conditions as: gender, refractive error, race, occupation, lifestyle and used surgical technique, which are factors that limitate the surgical expectations as far as hypercorrection, hipocorrection, regression or induction of irregular astigmatism. The present work pretends, through the recompilation of studies being done about the fact, to establish association among the risk and protective factors already described by the authors, pretending to know better the ocular and

Recibido el 22/04/2013 Aprobado el 11/06/2013 1. Artículo de revisión. 2. Optómetra, Universidad de la Salle, Magistra en Ciencias de la Visión, Universidad de la Salle, Maestrante en Epidemiologia, Universidad El Bosque. Docente Universidad El Bosque. reydiana@unbosque.edu.co

Diana Valeria Rey Rodríguez.

el tema, establecer asociación con factores de riesgo y protectores ya descritos por los autores, con el fin de conocer mejor el pronóstico visual y ocular del paciente, así como la probabilidad de reincidencia de ametropías después de transcurrido un tiempo de la intervención.

visual outcome and the probability of refractive errors reincidence after a time of the intervention. Key words: Laser surgery, refractive errors, cornea, regression, post operative complications.

Palabras clave: cirugía láser, errores de refracción, cornea, regresión, complicaciones postoperatorias.

INTRODUCCION La potencia refractiva del ojo está dada por tres variables: la córnea, el cristalino y la longitud axial; en la emetropía estos tres factores presentan valores ópticos normales, generando ausencia de defectos refractivos. Los ojos con defectos refractivos pueden presentar alteraciones ópticas en una de estas estructuras, lo que conlleva a una imprecisión en la focalización de la luz que llega a la retina, ocasionando así errores refractivos como miopía, hipermetropía y astigmatismo (4). La cirugía refractiva es un tratamiento alternativo para la corrección de defectos refractivos, este procedimiento elimina o reduce pequeños cambios en la curvatura modificando el espesor corneal para así lograr la emetropía artificial. (38) La evaluación preoperatoria para cirugía refractiva es primordial en la selección de pacientes candidatos. La disfunción lagrimal, el glaucoma no controlado, las queratitis virales como el herpes e inflamaciones intraoculares como la uveítis son contraindicadas para la aplicación de láser, debido a estimulación de la enfermedad a través de este medio. Las ectasias corneales por la irregularidad corneal y espesores delgados que resultan de esta patología, también son contraindicados para este procedimiento. (48) Otros criterios de exclusión relativos y sometidos a discusión incluyen patrones topográficos como: aumento en la curvatura, ejes desviados radialmente, adelgazamiento en la córnea central, paracentral o periférica, tamaño pupilar mayor a 7 mm por el riesgo a presentar halos y reflejos, (6) enfermedades sistémicas como artritis reumatoide, síndrome de Sjögren y diabetes, alteran la correcta cicatrización corneal. (31) El estilo de vida, así como trabajos de cerca prolongados, aficiones y deportes de alto riesgo son de pronóstico reservado. La exploración y análisis cuantitativo en usuarios de lentes de contacto deberá ser aplazado esperando un tiempo sin el uso de este dispositivo entre 1 a 3 meses, hasta lograr regularizar la superficie corneal. Los pacientes deberán tener refracciones estables y edades superiores a 21 años, córneas fuera de rangos

50 ¦ Revista Salud Bosque ¦ Volumen 3 ¦ Número 1 ¦ Págs. 49-58

Grafico 1: Protocolo para cirugía refractiva. Paciente mayor de 21 años que solicita cirugía refractiva

Diabetes mellitus, Enfermedades del colágeno HIV Inmunodeficiencia Embarazo y lactancia

No se recomienda

Sano?

Sano a nivel sistémico

Infecciones oculares o palpebrales Herpes ocular Uveítis Catarata Enfermedad corneal Cirugía previa Glaucoma

Sano a nivel oftalmológico? Si

Evaluación oftalmológica COMPLETA

Individualizar el caso Decisión del paciente con adaptación de los riesgos

Criterios Criterios Paquimétricos: refractivos: Espesor lecho Miopía-0,50 a corneal 450 a 500 -700 DPT micras o mas Hipermetropía hasta +500 DPT Astigmatismo hasta – 600 DPT

Criterios topográficos: Queratometrias menor a 47.00D IS mayor a 1A Índice de regularidad A3mm 1.5 A6mm 2.00

Cumple los criterios No Cumple

Cumple

Cirugía

Fuente: Criterios para cirugía refractiva en población adulta. Guía de práctica clínica México. 2013. [Consulta 02 Junio 2013], disponible en: www.imss.gob.mx/profesionales/guiasclinicas/ Documents/631GER.pdf.

Reincidencia de ametropias después de cirugía refractiva con excimer láser

normales con queratometrías mayores a 47.00 DPT o menores a 39.00 DPT deberán despertar sospechas; además la evaluación de la superficie ocular y valoración de la producción de lágrima serán factores importantes de analizar previamente, debido a que la ablación del láser podría generar daño sobre las fibras nerviosas que estimulan la producción de lágrimas. (5) Estas consideraciones determinan el pronóstico visual y refractivo después de la intervención; una vez el paciente sea seleccionado se determinará la técnica quirúrgica de acuerdo a la ametropía, ocupación y condiciones ópticas del sistema visual, teniendo dentro de las alternativas el uso del Excimer laser (4). Esta técnica quirúrgica emplea un láser que utiliza dímeros excitados llamados excimeros; este compuesto presenta una mezcla de gases argón (Ar) y flúor (F) y su mecanismo de acción es la fotoablación que rompe los enlaces moleculares de carbono a nivel del estroma corneal, produciendo desintegración y vaporización. Existen en la actualidad tres procedimientos diferentes que modifican la estructura corneal: PRK (Queratectomia foto refractiva) técnica de superficie la cual modifica la curvatura corneal, eliminando el epitelio corneal mediante desbridamiento farmacológico y/o mecánico. El LASEK (Queratectomia subepitelial con láser), es una técnica de ablación de superficie que combina el LASIK y PRK, consiste en desepitelizar una zona central de la córnea mediante desbridamiento con alcohol, produciendo ablación de la membrana de bowman y el estroma superficial; posterior a esto en los dos casos se deberán utilizar lentes de contacto terapéuticos para optimizar la regeneración corneal y minimizar efectos adversos como turbidez corneal (Haze). Estas técnicas generan una recuperación más lenta y dolorosa (16) con relación al LASIK (Queratomileusis in situ con láser); técnica empleada con mayor frecuencia y que consiste en el uso de un microqueratomo o mediante el uso de láser personalizado; esta técnica levanta una porción de la córnea seguido de la aplicación del láser sobre el estroma, con posterior restitución de la porción corneal. Esta intervención genera una recuperación posoperatoria más rápida (4–6 horas y agudeza visual 20/40 o mejor) menores molestias y complicaciones postquirúrgicas (47) (28). Otros estudios comparan la eficacia, precisión, seguridad y efectos secundarios en miopes operados con LASEK y PKR realizando seguimiento al cabo de 1 mes y 12 meses encontrando que el LASEK no parece tener ninguna ventaja sobre el PRK (43). Para minimizar las complicaciones relacionadas con el uso del microqueratomo, se han desarrollado técnicas quirúrgicas mediante el uso del láser femto-

segundo el cual realiza una ablación según el grosor y diámetro lamelar, proporcionando mayor precisión y menores complicaciones corneales con relación a las anteriores técnicas. (4)(41) Además existen ablaciones corneales personalizadas a través de aberrometros encargados de estudiar los frentes de onda con el fin de detectar y tratar tanto el defecto refractivo como las aberraciones de orden superior que pueden alterar la agudeza visual, actuando sobre un mayor número de factores responsables del desenfoque del sistema óptico. (1) (38) (39)

Etiología de los defectos refractivos. Las ametropías tienen una etiología multifactorial, la literatura ha descrito factores genéticos, hereditarios, ocupacionales y ambientales, entre los más significativos. Al representar la córnea el 60% de la potencia refractiva, los pequeños cambios en su curvatura pueden producir defectos refractivos importantes. La miopía es el defecto refractivo más frecuente, con una prevalencia de casi el 25% en la raza blanca y en un 13% en la raza negra. Las altas tasas de miopía en ciertos grupos étnicos sugieren que los genes juegan un papel importante; en general la tendencia en el aumento de la prevalencia de miopía es más alta en las áreas urbanas especialmente en Taiwán, Hong Kong y Singapur y tasas más bajas en países no asiáticos (3). Factores de riesgo como: la ocupación u oficios relacionados con oficina y trabajos de cerca, el género femenino y opacidades en el cristalino generan un incremento de miopía de 1.5 a 2.5 veces más con relación a otros defectos refractivos; por el contrario la exposición al aire libre se podría considerar un factor protector. (50) Mientras tanto el astigmatismo ocupa un segundo lugar en estas poblaciones y la hipermetropía una mayor prevalencia en adultos entre 60-69 años de edad (2) así como en personas hispanas. (8) Aunque la Hipermetropía se presenta con menor frecuencia 40%, afecta menos la agudeza visual y puede pasar desapercibida en los primeros años de vida. Hacia la tercera o cuarta década con la llegada de la presbicia, esta ametropía se puede hacer manifiesta resultando de esto, sintomatología que generaría limitaciones para ciertas actividades. (37)

FACTORES ASOCIADOS A pesar de los avances tecnológicos en materia de cirugía refractiva, existen limitaciones y complicaciones relacionadas con la cicatrización, la biomecánica y Revista Salud Bosque ¦ Volumen 3 ¦ Número 1 ¦ Págs. 49-58 ¦ 51

Diana Valeria Rey Rodríguez.

respuesta corneal después de la intervención. Estas diferencias biológicas son un factor principal que limita la previsibilidad de la cirugía refractiva en cuanto a sobrecorrección, hipocorrección, regresión e inducción de astigmatismo irregular. (4)

Biomecánica y cicatrización corneal Existen diferentes factores intrínsecos y extrínsecos que determinan la estabilidad de la córnea, dentro de ellos se encuentra la presión intraocular, la presión atmosférica, la tensión ejercida por los párpados, los músculos extraoculares, el espesor y densidad de la córnea, y el entrecruzamiento de fibras de colágeno. Estas fibras cuando son sometidas a compresión o estiramiento, la córnea reorganiza sus láminas e incrementa su elasticidad hasta llegar a un nuevo punto de equilibrio. El comportamiento en la cicatrización corneal determina el pronóstico de la cirugía refractiva, así como los resultados clínicos y complicaciones que se podría desencadenar dependiendo de los predictores preoperatorios, biomecánica y cicatrización de la herida, asimismo deben tenerse en cuenta estos marcadores de forma individual. (12) Las complicaciones tras cirugía refractiva incluyen sobrecorreccion, insuficiencia en la corrección, regresión, opacidad en el estroma corneal, entre otros. El epitelio corneal, el estroma, las células inflamatorias y las glándulas lagrimales, son los principales tejidos y órganos que participan en la cicatrización de la herida. Complejas interacciones celulares mediadas por citoquinas y factores de crecimiento se producen en las células de la córnea, lo que da como resultado una respuesta biológica muy variable. Estos procesos biológicos incluyen la apoptosis, proliferación y migración de queratocitos, así como la generación de miofibroblastos; estas interacciones celulares están implicadas en la reorganización de la matriz extracelular del estroma, la contracción de la lesión y otras respuestas en la herida quirúrgica. En la técnica quirúrgica con LASIK se presentan menores tasas de apoptosis de queratocitos, menor es la proliferación y diferenciación de miofibroblastos; esto a su vez se correlaciona con menor regresión y formación de haze. La regresión que se podría encontrar después de la cirugía refractiva se le atribuye a la hiperplasia epitelial y remodelación del estroma condicionado a la variabilidad genética, la magnitud de la respuesta inflamatoria, la profundidad y diámetro de la ablación, la refracción preoperatoria y el espesor del colgajo. (14) (15) 52 ¦ Revista Salud Bosque ¦ Volumen 3 ¦ Número 1 ¦ Págs. 49-58

Técnica Quirúrgica PRK (Queratectomía fotorefractiva) Esta técnica que remueve mecánicamente el epitelio incluyendo la eliminación de la membrana basal genera exposición directa de los queratocitos estromales, por lo tanto la cicatrización de la herida tiende a ser más significativa. La regresión e hipercorrección pertenecen a las principales complicaciones. Siendo heterogénea la distribución de los queratocitos se cree que la concentración más baja se encuentra en el estroma posterior, lo que podría contribuir a la diferencia de la cicatrización de la herida según el defecto refractivo. (11) La regresión de ametropías se ha encontrado en mayor proporción con PRK, en especial en los ojos con mayor ametropía, esta regresión se encuentra relacionada con la extensión y localización de la respuesta, generando mayores traumatismos a nivel epitelial; Otros autores atribuyen la regresión con los cambios diferenciales en el espesor de la córnea, debido a una remodelación del estroma y a una hiperplasia epitelial. Estos procesos predominan en las regiones de mayor extracción de tejido por lo cual resultaría allí una ametropía postquirúrgica. (24) (51) LASEK (Queratectomía subepitelial con láser) Técnica empleada que remueve el epitelio corneal mediante una sustancia química, produce muerte celular generando una revitalización retardada, además de una recuperación tardía de la agudeza visual. (15) El resultado quirúrgico con esta técnica depende del espesor, error refractivo, curvatura corneal preoperatoria, profundidad de la ablación, volumen de la cámara anterior y la historia de uso de lentes de contacto. (25) La formación de opacidad como respuesta a la ablación del tejido corneal se caracteriza por la activación de queratocitos, colágeno y material amorfo. Con la administración de medicamentos como la MitomicinaC después del procedimiento con LASEK/PKR, inhibe la fibrosis subepitelial utilizándose de forma rutinaria para la prevención de haze y regresión de la ametropía. Debe acompañarse del uso de lentes terapéuticos que favorecen la cicatrización corneal. (35) (17) LASIK (Queratomileusis in situ con láser) Varios estudios evidencian que esta técnica corrige un 92% de las ametropías, resultando defectos refractivos menores de 1.00 Dpt que alcanzan por lo general una visión sin corrección de 20/40 o mejor, con buen pronóstico en defectos visuales como la miopía y

Reincidencia de ametropias después de cirugía refractiva con excimer láser

mayores índices de regresión en hipermetropía. Se ha demostrado que produce aberraciones de tercer orden, de manera que pueden provocar halos, destellos nocturnos, deslumbramientos y disminución de la sensibilidad al contraste; efectos no deseados que podrían interferir en la calidad visual. (34) Las miopías entre 1.00 y 7.00 Dpt se logran estabilizar entre 6 a 12 meses. Los pacientes con miopías superiores pueden sufrir regresiones aun pasados los 12 meses, debido a procesos de hiperplasia epitelial y/o regeneración estromal, dando lugar a un aumento de la curvatura corneal. En astigmatismos miopicos se ha evidenciado reincidencia del astigmatismo en -0.50 después de un año de postoperatorio y leves astigmatismos inducidos no diagnosticados en el examen pre quirúrgico. (4) La ausencia en la alteración de la membrana basal con esta técnica, favorece la curación de la herida, sin embargo los casos relacionados con flap muy finos o ablaciones inducidas por el microqueratomo son propensos a responder de forma similar a una PRK con una mayor incidencia a la regresión y opacidad estromal (12). Estudios en conejos corroboran una respuesta inflamatoria más pronunciada después de la creación del flap con femtosegundo (13) (15). Este proceso puede desencadenar mayor liberación de citoquinas proinflamatorias lo que llevaría a alteraciones epiteliales y retrasos en la epitelizacion; sin embargo complicaciones directas o indirectas en humanos se evidencian en menos del 1%, tratando esta pequeña población con buenos resultados en el momento de la cirugía obteniéndose resultados favorables. (18) (19). Comparaciones de regresión de miopía en pacientes intervenidos con LASIK a través de la técnica de femtosegundo con relación a microqueratomo, evidencia mayor probabilidad de regresión con microqueratomo 12 meses después de la intervención. (22)

Defectos refractivos: La agudeza visual y el defecto refractivo han sido analizados en diferentes estudios en comparación con la técnica quirúrgica utilizada, encontrando mayor proporción de miopes operados, así como la regresión de la ametropía después de la intervención en 0.50 Dpt en el 81% y de 1.00 Dpt en el 96% de la población estudiada, aunque el 72% de los pacientes con una agudeza visual mejor o igual a 20/20. Se ha encontrado una pérdida de agudeza visual en menos del 1.0% con LASIK. Estos porcentajes fueron analizados por separado, comparando ametropías bajas a moderadas frente a las altas, esperando menor cica-

trización de la herida en ablaciones profundas. Esta eliminación de tejido desestabiliza la córnea lo cual podría pronosticar ectasias corneales a futuro. Además se ha demostrado que una ablación acompañada de laser personalizado en ametropías bajas parece ser más exitoso y con mejores resultados visuales en pacientes con miopías entre -2.00 Dpt y -4.00 Dpt alcanzando agudezas visuales de 20/20 o mejor hasta en un 91%. (23) El autor del presente estudio evidencia ametropías de 0.50 Dpt en un 67% y de 1.00 Dpt en el 90% de la población estudiada acompañado de una agudeza visual mejor a 20/40 en el 90% de los casos. (5) Al cabo de 12 meses estas ametropías se reducen hasta 0.25 DPT (32). Un estudio retrospectivo con ochocientos cincuenta y cinco (855) ojos fueron analizados, encontrándose que 70 de ellos eran hipermétropes y 785 miopes. Después del tratamiento quirúrgico el 72% de los ojos alcanzaron una agudeza visual de 20/20 o mejor. No se encontraron factores de riesgo asociados con la edad, genero, características de la córnea o factores ambientales, pero si una mayor prevalencia de regresión de la ametropía en hipermétropes y astigamatas. (36) La lateralidad del ojo y su asociación con el estado refractivo, así como la edad y el género fueron estudiados por Linke, correlacionando estas variables en 12.493 pacientes candidatos a cirugía refractiva, los resultados indicaron que en varones miopes se presenta mayor prevalencia de ametropías en el ojo izquierdo, sin encontrar cambios significativos asociados a la edad. (33) (36)

Complicaciones pre y postquirúrgicas La mayoría de las complicaciones se relacionan con el resultado de la refracción o lesiones en córnea, segmento anterior o alteración en la cicatrización de la herida. Estudios clínicos actuales explican la ocurrencia de estos eventos. Complicaciones en segmento posterior así como alteraciones vitreoretinales, son muy raras y aun no se ha establecido relación con estas técnicas de cirugía refractiva. (5) Las complicaciones intraoperatorias ocurren en su mayoría por el uso del microqueratomo respecto al movimiento, interrupción, mal funcionamiento, cortes incompletos o pérdida de succión del equipo. Estos efectos no deseados pueden corregirse con ablaciones en el momento quirúrgico o después de la intervención, indicando el uso a posteriori con lentes terapéuticos. (30) La Disfunción lagrimal es la complicación más frecuente por la ruptura de los nervios corneales cuando se realiza el flap con el microqueRevista Salud Bosque ¦ Volumen 3 ¦ Número 1 ¦ Págs. 49-58 ¦ 53

Diana Valeria Rey Rodríguez.

ratomo. (20) También se ha descrito la alteración de los nervios de las glándulas lagrimales lo que conlleva a una disminución de la frecuencia de parpadeo, así como la posición de la bisagra, ya que los nervios largos que inervan la córnea tienen su trayectoria entre las 3 y las 9 en posición horaria. (9) Esta condición puede mejorar al reinervarse el estroma subepitelial al cabo de 6-8 meses. También se ha demostrado un proceso inflamatorio en el cual se libera sustancia P, neurotransmisor que además de producir dolor, eleva los ICAM-I, moléculas de adhesión que producen un incremento en el paso de células del torrente sanguíneo al limbo esclerocorneal; esto genera un aumento de la inmunidad local, acompañado de activación de tejido linfoide y citoquinas que producen inflamación de la superficie ocular y reducción en la función de las glándulas de meibomio y lagrimales. (52) Los Defectos epiteliales como la queratitis punteada superficial puede ser producida por el uso excesivo de anestésicos tópicos previos a la intervención. El crecimiento epitelial anormal sobre el eje visual puede dar origen a signos de cicatrización corneal, generando como respuesta opacidades especialmente en ablaciones profundas necesarias en ametropías altas; esto podría ocurrir en un 1-2% de pacientes con miopía alta. (5) Las microestrias son relativamente frecuentes en ametropías altas, al ablacionar el estroma, y recolocar el flap. En ocasiones puede ser que no coincidan exactamente en la forma originando arrugas y a diferencia de otras complicaciones no suelen afectar a la agudeza visual. La Queratitis lamelar patología no infecciosa que genera una respuesta inflamatoria causada por sustancias implicadas como el talco de los guantes, lágrima, toxinas bacterianas resultantes de la incorrecta esterilización de instrumentos. Cuando aparece, lo hace en las primeras 24 horas o en los primeros días y puede incluso generar disminución en la agudeza visual y fotofobia. La ectasia postLASIK complicación que reduce significativamente la visión, tiene un tiempo estimado de desarrollo de 12 a 24 meses después del procedimiento. Esta condición es estadísticamente poco frecuente y su etiología puede deberse a miopías altas, ablaciones profundas que generan un lecho estromal inadecuado y entrecruzamiento de las láminas de colágeno, adherencia alterada asociada con un aumento en la actividad y degradación enzimática anormal. (44) Estos eventos pueden ser agravados por los microtraumatismos ocasionados en la intervención; sin embargo ninguno de estos factores de riesgo puede predecir el desarrollo de ectasias, ya que potencialmente se pueden desarrollar en ojos sin riesgo identificable (42)(46) y aun en córneas con espesores normales.(45) Tienen mayor

54 ¦ Revista Salud Bosque ¦ Volumen 3 ¦ Número 1 ¦ Págs. 49-58

predisposición en pacientes con astigmatismos contra la regla. (4). La incidencia aproximada de las ectasias corneales post-LASIK es de 1/2500 casos y su etiología se debate entre la inestabilidad biomecánica inducida o la evolución de un proceso crónico subclínico pre-existente. Varios estudios han atribuido la causa al espesor corneal residual concluyendo que para disminuir el riesgo se estima que se debería dejar un lecho estromal de 250 μm ó del 50% del grosor total original. Así mismo un incremento de la enfermedad entre los 3 y 15 meses puede ser atribuida a una forma frustra de ectasia, mientras que las detectadas después de 15 meses podrían deberse a una inestabilidad biomecánica de la córnea secundaria a una ablación excesiva (7) (10). Además frotar el ojo constituye un factor de riesgo para el desarrollo de la ectasia-post LASIK; la presión intraocular, la cantidad y calidad de las láminas de colágeno restantes interactúan de forma directa generando en varios casos aumento de la curvatura corneal, lo cual es compatible con queratocono. (40) La formación de turbidez corneal (Haze), se caracteriza por la reducción en la transparencia corneal, encontrando clínicamente la observación de neblina alrededor de la cicatriz. Esta respuesta se debe a la transformación de miofibroblastos, aumento en el número de queratocitos y un crecimiento anómalo de las fibras de colágeno, Si es severo puede afectar la visión y producir regresión del defecto de refracción. El uso de Mitomicina C (MMC) durante la intervención de PRK es utilizado para modular la cicatrización de la herida corneal, previniendo la formación de colágeno anómalo en el estroma. (27)(33) Los halos y el deslumbramiento se dan sobre todo en iluminación mesópica, en pupilas de más de 6 mm de diámetro, y suelen estar presentes hasta pasados los 6 - 8 meses de la cirugía. Influyen para su aparición el tamaño de la zona ablacionada, el diámetro pupilar, y los perfiles de ablación utilizados.

DISCUSION: Varios estudios han determinado que el LASIK tiene mejores resultados en la agudeza visual en el postoperatorio temprano, pero esta tendencia se iguala a partir del 6º mes, obteniéndose valores de agudeza visual similares en los dos procedimientos. Esto proporciona unos valores de eficacia mayores en LASIK que en PRK en el primer mes tras la cirugía, valores que dejan de ser significativos a partir de este periodo. Las causas de estas diferencias en la agudeza visual residen en que con LASIK el epitelio y la membrana de Bowman permanecen intactos durante todo el proceso, mientras

Reincidencia de ametropias después de cirugía refractiva con excimer láser

que en PRK son alterados, produciendo topografías irregulares por la reepitelización. Además, la aparición de Haze produce una pérdida de transparencia corneal lo que conlleva a disminución de agudeza visual. Todas estas diferencias disminuyen con el tiempo. (21)(26)(32) Otro estudio demuestra diferencia estadísticamente significativa en la agudeza visual postquirúrgica en miopes altos, siendo mejor el porcentaje en ojos operados con LASIK. (29) En la refracción manifiesta no se han encontrado diferencias significativas; (22) sin embargo Ivarsen realizó un estudio de seguimiento durante 3 años para evaluar los cambios que se producían en el espesor epitelial y estromal después de realizar PRK o LASIK y de qué manera podían estos cambios influir en la refracción con pacientes de miopía elevada (rango de – 6,00 dpt a – 8,00 dpt); los resultados demostraron que las dos técnicas inducen aumento en el espesor epitelial del 15 – 20% después de la cirugía. En LASIK estos cambios ocurrieron dentro de la primera semana y se mantuvieron estables hasta los 3 años. En PRK hubo un descenso inicial en el espesor del epitelio seguido de un aumento gradual hasta el primer año. Es decir, PRK y LASIK tienen respuestas epiteliales distintas, aunque después de un tiempo llegan resultados muy similares. El autor concluye que los dos procedimientos quirúrgicos inducen cambios en el espesor corneal, aunque los crecimientos estromales son mayores en PRK, y este puede influir en la regresión refractiva, aunque por otro lado, este crecimiento estromal podía favorecerse en el caso de tener que realizar retratamientos con LASIK. (24).

CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES La principal ventaja del LASIK es la rápida recuperación visual de los pacientes, ya que el epitelio y la membrana de Bowman permanecen intactas durante todo el proceso, aunque las complicaciones que pueden derivarse del flap pueden afectar seriamente la agudeza visual cuando es utilizado el microqueratomo a diferencia del uso del láser femtosegundo que evita esta complicación. (24) (25) Por otra parte, las ventajas de las técnicas de ablación de superficie LASEK/ PRK son el menor riesgo de ectasias corneales por la menor cantidad de tejido ablacionado y menores aberraciones; por ser técnicas más dolorosas y tener una recuperación visual más lenta, sobre todo la PRK, pueden incidir en la satisfacción final de los pacientes y a pesar de disminuir los procesos de reepitelización y la aparición de Haze corneal con el uso de mitomicina C (27), no es una técnica de primera elección.

La reincidencia de ametropías después de la cirugía refractiva se le ha atribuido a hiperplasias epiteliales y remodelación del estroma, condicionado a la variabilidad genética, la magnitud de la respuesta inflamatoria, la profundidad y diámetro de la ablación, la refracción preoperatoria y el espesor del colgajo; todo esto determina el pronóstico quirúrgico. A pesar de encontrar una prevalencia mayor de miopes, los estudios indican más probabilidad de regresión en hipermétropes y en menor medida ametropías con componente astigmático. Sin embargo varios autores coinciden que ablaciones personalizadas con láser femtosegundo en ametropías bajas, parecen ser más exitosas al proporcionar mejores resultados visuales, por la menor cantidad de ablación que es necesaria para neutralizar la emetropía. Complicaciones en la transparencia corneal pueden producir regresión del defecto de refracción si esta alteración no es controlada y manejada farmacológicamente afectando la calidad visual y el pronóstico definitivo. Alteraciones en la curvatura corneal pueden originarse al realizar ablaciones profundas, lo que ocasiona daño en las láminas de colágeno. Si a esto se suma el frotamiento frecuente del segmento anterior ocular, tendremos factores de riesgo para el desarrollo de un queratocono. Otros factores con los cuales se podría demostrar asociación para la regresión de ametropías son: Actividades de cerca, el sexo, la raza, la edad y el uso de lentes de contacto. Sin embargo no hay estudios que evidencien la relación entre la reincidencia de la ametropía y condiciones personales y ambientales. (49)

Conflicto de Interés La autora declara no tener ningún conflicto de interés respecto del presente artículo de revisión.

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58 ¦ Revista Salud Bosque ¦ Volumen 3 ¦ Número 1 ¦ Págs. 49-58

Social determinants of health (inequities) – a european snapshot and stimuli for action 1 Determinantes sociales de la salud (inequidades) – situación europea y estímulo para la acción 2 3

Marlene Brettenhofer. Luis Gabriel Bernal.

Abstract

Resumen

Health states are the result of the effect of multiple social determinants of health (SDOH). Health inequities appear as a consequence of the adverse interaction of the SDOH, leading to avoidable and therefore unfair health disparities between and within populations. Although the European population achieves higher levels of health and life expectancy than ever before, health inequities between and within European countries are still widespread and even increasing in some areas. The current economic crisis further shows significant negative impacts on the SDOH and consequently on the health of populations. Furthermore, data suggests that governmental responses of several European countries to the crisis failed to provide sustainable and comprehensive solutions as they do not take health into consideration. However, strong economic, social and health systems seem to act preventatively on negative effects on SDOH and health itself. Moreover, intersectoral governance structures and Health Impact Assessments (HIA) can foster the narrowing of unfair health gaps.

Los estados de salud son resultado del efecto de los múltiples factores sociales determinantes de la salud. Las inequidades en salud aparecen como consecuencia de la interacción adversa de dichos factores determinantes, que llevan a disparidades en salud entre diversas poblaciones y entre integrantes de una misma población, las cuales pueden catalogarse como injustas y evitables. Aunque la población europea ha alcanzado altos niveles de salud y esperanza de vida como nunca antes, las inequidades en salud entre y dentro de los países europeos se encuentran aun ampliamente extendidas y en incremento en algunas áreas. La crisis económica actual, además, muestra impactos negativos significativos sobre los factores determinantes sociales de la salud y, por consiguiente, sobre la salud de las poblaciones. Adicionalmente, la información actual sugiere que las respuestas gubernamentales de varios países europeos ante la crisis fallaron en su objetivo de proveer soluciones integrales y sostenibles, en la medida en que estas no toman en cuenta a la salud. Sin embargo, los sistemas de salud, sociales y económicos sólidos parecen actuar preventivamente ante los efectos

Recibido el 15/04/2013 Aprobado el 04/06/2013 1. Artículo de reflexión 2. MPH, Profesora visitante en la Maestría en Salud Pública, Universidad El Bosque, Bogotá, D.C., Colombia marlene.brettenhofer@gmail.com 3. MD, Especialista en Medicina Familiar, MPH, Profesor en el Pregrado de la Facultad de Medicina y en la Maestría en Salud Pública, Universidad El Bosque. Profesor en la Maestría en Salud Pública, Universidad Javeriana. Director Académico de Javesalud, Bogotá, D.C., Colombia bernal_ luisg@yahoo.com

Marlene Brettenhofer. Luis Gabriel Bernal.

Key words: Social determinants of health, health inequities, health inequalities, health disparities, economic crisis, health in all policies, health impact assessment

negativos sobre los factores sociales determinantes de la salud y sobre la salud misma. Por otra parte, el desarrollo de estructuras gubernamentales intersectoriales y de estrategias como la evaluación de impacto en salud, pueden fomentar la reducción de disparidades en salud consideradas como injustas. Palabras clave: determinantes sociales de la salud, inequidades en salud, desigualdades en salud, disparidades en salud, crisis económica, salud en todas las políticas, evaluación del impacto en salud

Introduction

Therefore, actions on the SDOH are crucial, particularly during times of economic difficulties (3,4). It appears that the main doctrine should be to bring Health in All Policies (HiAP). Thus, European examples are provided about intersectoral governance structures and a Health Impact Assessment (HIA), which were able to trigger HiAP and shape the SDOH.

Complexity

ce en nd pe de In

n sio ffu Di

Europe is inhabited by about 740 million people (5) and covers 50 countries, whereas Armenia, Azerbaijan, Georgia, Kazakhstan, Russia and Turkey are located on both European and Asian territory. Twenty seven out of the 50 European countries are members of the European Union (EU), which is often 60 ¦ Revista Salud Bosque ¦ Volumen 3 ¦ Número 1 ¦ Págs. 59-74

Sha red va lu

overnance for

ics

h g art aOrganization nd well-being ealth The World Health (WHO), European Sm Region, covers 53 countries including all European and wholeofciety go and Vatican City. Furthercountries except Liechtenstein f so ve -o le more, Israel, Kyrgyzstan, Tajikistan, Turkmenistan and Uzbekistan are also covered by this WHO region (7). Governing through a mix of regulation and persuasion

Governing by engaging citizens

W ho

Governing by collaborating

es ach pro ap

Joined-up govemment for health in all policies

Governing through independent agencies and expert bodies

to health and w ellbe ing

Improved coordination, integration and capacity centred on shared goals

Governing through adaptive policies, resilient structures and foresight

Power and responsibility for health and wellbeing diffused throughout goverment and society

Good governance for

health and well-being The following figure provides an overview about the member states of the WHO European Region, the European Union, the Eurozone and the countries, which belong to Europe geographically. Health is a human right

Health is a central componet of well-being

Health is a global public good

Health is a social justice

WHO European Region Turkmenistan Uzbekistan

Kyrgyzstan

Europe

Ukranie

Albania

Turkey

Andorra

Azerbaijan Belarus Bosnia and Herzegovia

Bulgaria Czech Republic Denmark Hungary Latvia Lithuania Poland Romania Sweden United Kingdom

Austria Belgium Cyprus Estonia Finland France Germany Greece Ireland

Tajikistan

The Russian Federation

Eurozone (EU179

Armenia

Croatia

Clarification of terms

Copro du cti on

Democratizaction

t en rm

This article provides a brief insight into the inhomogeneity of Europe, where health inequities are persistent and widespread. Considerable health gaps exist between and within European countries (2). Additionally, the economic crisis worsened the situation substantially. The authors claim that Europe’s governments did not respond to the crisis in a healthy way. Poor health outcomes increased in the countries which were hit most severely by the crises, namely Spain, Greece, Portugal and Ireland (3).

referred to as EU-27. Twenty three different languages are spoken within the EU. In the year 2011, the combined population of the European Union was 502 million people (6). In comparison, by mid of 2012 South America had a combined of approximately l dri contextuapopulation ver The (5). Currently, s 17 European coun397 million people e dy Euro as a currency (6). governancthe tries (EU-17) havehe adopted nam new e

Health and health inequities are particularly determined by the health system itself and by many factors outside the health sector, all in all, by the social determinants of health (SDOH). Housing, education, environment, socioeconomic position and many conditions more shape the health status of populations (1). A social gradient is persistent all around the world (1). This picture is reflected in unnecessary and unfair health disparities, which are considered as avoidable, and therefore tackling them is also a need from a human rights perspective (2).

Switzerland

Italy Luxembourg Malta Portugal Slovenia Slovakia Spain The Netherlands

Serbia San Marino Nonway Montenegro

Georgia

Monaco Iceland Kazakhztan Liechtenstein

Macedonia

Moldova

Vatican City

Figure 1. Member States WHO European Region, Europe, European Union, Eurozone

Social determinants of health (inequities) – a european snapshot and stimuli for action

Health inequities in Europe Health inequities are considered as differences or inequalities in health, which are avoidable and therefore unjust and unfair (8). There exists no reason at all, from a biological perspective, why people in different countries achieve different life expectancies and a different health status (9). As seen all around the world (1, 9), such disparities are also persistent in Europe (2,10-12). Although the European population currently achieves on average higher levels of health and life expectancy than seen before, health inequities have not decreased but have partly risen (2,10,11,13). Figure 2 shows the most striking differences in health in the WHO European Region, namely a comparison of life expectancies. In terms of gender, in the year 2010 a gap of 17 years existed for men and of 12 years for women (2). At the EU-27 level, the lowest life expectancy at birth in 2011 was reported for women in Bulgaria (77.8 years) and for men in Lithuania (68.1 years). In

contrast, women born in Spain can be expected to live 85.4 years and men born in Sweden 79.9 years. Hence, existing inequities within the European Union are smaller than at the whole European level, but with a range of 7.6 years for women and 11.8 years for men they are still considerable (14). In the last 20 years, the disparity between the EU average and the national life expectancy has widened for some countries (10). The obvious gender gap in life expectancies is narrowing in most countries, which is assumed to be at least partly a consequence of more equal risk-increasing behaviours between men and women, such as smoking, and improvements in mortality outcomes from cardiovascular diseases among men (15,16). However, in this context not just the quantity is important but the years spent in good health (Healthy Life Years, HLY) are crucial. This indicator shows an even more substantial gap across EU member states with a span from 52.3 years to 70.6 years (18.3 years difference) for women and from 52.1 years to 70.5 years

Highest Second Third Fourth Lowest Life expectancy - quintiles

Figure 2. Life expectancy in countries in the WHO European Region, 2010 or latest available (2)

Revista Salud Bosque ¦ Volumen 3 ¦ Número 1 ¦ Págs. 59-74 ¦ 61

Marlene Brettenhofer. Luis Gabriel Bernal.

(18.4 years difference) for men (13). Similarly, in the WHO European Region the infant mortality rate varied from 2 deaths per 1,000 live births in Finland, Iceland, Luxembourg, San Marino, Slovenia and Sweden to 53 deaths per 1,000 live births in Tajikistan in 2011 (17). Inequalities in morbidities and mortalities related to cardiovascular diseases, cancer, alcohol-related diseases, injuries and violence are also prevalent and contribute to the above mentioned differences (10,11). The data reveals a pattern across Europe, demonstrating that, firstly, health inequities are narrower at EU-level compared to the whole of Europe or the WHO European Region and, secondly, the population of Central and Eastern Europe as well as the Baltic States (on the whole, east of the former Iron Curtain including the former Republic of Yugoslavia) has poorer health than the population from Western Europe (11,18). Disparities across the whole range of different health indicators exist not just between European countries, but also within the states (10). Figure 3 illustrates the differences in life expectancies at birth across the

nomenclature of territorial units for statistics (NUTS) classification two (representing basic regions) for European countries where data is available at that level. The five groups illustrated in different colour codes represent equal intervals of life expectancies. France, the United Kingdom, Germany and Greece even show three different colour codes across their regions. Eastern countries appear more homogeneous, however at very low levels of life expectancy. Only the Swiss and Icelandic populations achieve highest life expectancies at birth throughout all regions (19). Inequitable variations are also omnipresent at the level of cities. For example, the Institute of Health Equity from the University College London (UCL) (2012) demonstrated between the boroughs of London a difference of 9.1 years of life expectancy at birth for males and 8.7 years for females. Furthermore, there is also a disparity of about 10 years of HLY for men and women living in different boroughs (20). In brief, Europe represents a picture of unnecessary health outcome variations at a national, regional and local level.

72.7 - 75.0 75.1 - 77.2 77.3 - 79.5 79.6 - 81.7 81.8 - 84.0 No Data

Figure 3. Life expectancy at birth in NUTS 2 regions, 2012 or latest available (19)

62 ¦ Revista Salud Bosque ¦ Volumen 3 ¦ Número 1 ¦ Págs. 59-74

Social determinants of health (inequities) – a european snapshot and stimuli for action

Social determinants of health (inequities)

Agriculture and food production

Unemployment

mu com nity net wo nd a l l lifestyle fac t ua

So cia Indiv id

Education

Work enviroment

rks s or

Gene ral s oci o-

l and environmenta tura l co l u c nd ic, ict living and working m o i condictions n

s on

ec o

The inequities in health are the consequence of social, environmental and economic inequities. Nowadays it is uncontested that the conditions in which people are born, grow, live, work and age as well as the health system –the so-called social determinants of health– are predictors for poor health or good health (see figure 4). An inequality of these living conditions is a result of an inequitable distribution of power, money and resources. As a consequence, unjust and unfair gaps of health outcomes exist within and between populations. As discussed above, health inequities are widespread in Europe, thus, an inequality across the social determinants of health is prevalent too (1,2,20,21).

Water sanitation

Health care services Age, sex & hereditary factors Housing

Figure 4. The social determinants of health (22)

The spread of wealth and health Socio-economic conditions between European countries differ strongly. In 2007, total income of the richest 20% of the population in the EU-27 was five times higher than that of the poorest 20% (23). The Gross Domestic Product (GDP) per inhabitant in the year 2011 showed a west-east divide, as shown in figure 5, where Luxembourg is doing extraordinary well compared to the rest of Europe. Bulgaria, Romania and Latvia report the lowest GDP per inhabitant, which was just less than 60% of the EU-27 average (6). To demonstrate another example, the Gini index (19922007), a summary index for income inequality, ranged from 24.71 for Denmark to 49.21 in Turkey (23). This 1 0: absolute income equality, 100: absolute income inequality

matters, as in developed countries, for greater equality relative socioeconomic position in society is more crucial than the absolute material conditions of individuals. That is, the more evenly wealth is distributed within a population the narrower are health inequities (24,25). To illustrate the significance of this, a metaanalysis including about 60 million subjects published by Kondo, et al., estimated that mortality rises by 8% when the Gini coefficient increases by 0.05 points (26). Also poverty levels differ extremely between countries. For instance, more than 40% of children aged 0 to 17 years were living in a household at risk of poverty or social exclusion in Romania, Bulgaria and Latvia compared to 14.2% in Finland (27). Thus, which European country a European is born in, determines strongly his or her health as the social determinants of health are shaped differently. Luxembourg Nethrlands Austria Ireland Sweden Denmark Germany Belgium Finland United Kingdom France Italy EU-27 Spain Cyprus Slovenia Malta Greece Czech Republic Portugal Slovakia Estonia Hungary Poland Lithuania Latvia Romania Bulgaria

275 131 129 127 126 125 120 118 116 108 107 101 100 99 92 84 83 82 80 77 73 67 66 65 62 58 49 45

Figure 5. Gross Domestic Product (GDP) per inhabitant, 2011 (6)

Note: Index where the average of the 27 EU-countries is 100. Revista Salud Bosque ¦ Volumen 3 ¦ Número 1 ¦ Págs. 59-74 ¦ 63

Marlene Brettenhofer. Luis Gabriel Bernal.

The effect of the recent economic crisis and governmental responses

Compulsory

Upper secondary

Post secondary

Compulsory

Figure 6. Life expectancy at age 30 by education and sex, 2000-2010, Sweden (2)

64 ¦ Revista Salud Bosque ¦ Volumen 3 ¦ Número 1 ¦ Págs. 59-74

Upper secondary

Post secondary

2010

2009

2008

2004

46 2003

2002

2001

2000

2010

2009

2008

2007

2006

2005

2004

2003

Life expectancy at age 30

2002

Life expectancy at age 30

2001

Women

2000

Men

2007

2007/2008 was the beginning of an economic crisis around the world. Until now, it has had a significant impact on the SDOH (2). An EU-wide survey revealed that the crisis has affected the personal life of 52% of respondents (31). To exemplify the effect on European citizens, figure 7 shows the trend for unemployment rates from 2000 to 2010. Figures started to rise steeply from the second quarter of the year 2008 until now, only recording a slight drop at the beginning of 2011. In November 2012, the seasonally adjusted unemployment rate was highest for Spain (26.6%), Greece (26.0%), Portugal (16.3%) and Ireland (14.6%), the countries which were most affected by the financial downturn (figure 8). The unemployment rate for people aged less than 25 years was even more disconcerting, in Greece 57.6% and in Spain 56.5% (32). Consequently, less income of families may likely affect adequate housing and standard of living. In London, for instance, the downward trend from 2003 to 2009 in the number of households accepted as homeless reversed in 2010 and is now increasing (20). That is to say, the crisis has had a tangible impact on peoples’ lives.

2006

Factors which determine mostly the population’s health vary between European countries. For example, excessive alcohol consumption, poor living and working conditions, smoking, and an unequal access to a goodquality health care system are stronger determinants of

health inequities in eastern countries than they are in the rest of Europe (2,10). Differences in health behaviours between European populations are partly a result of different social and cultural norms (2).

2005

Various European-specific research studies confirm the association of socio-economic indicators and health. For instance, the higher the average level of household deprivation of a European country, the higher is the likelihood of a child dying before the age of five years in that country. Not surprisingly, Romania, Bulgaria and Latvia show the highest mortality rate of children younger than five years (2) (14, 13 and 10 deaths per 1,000 live births respectively (28). Similarly, Buzeti, et al., confirm that in Slovenia the infant mortality rate is 2.6 times higher for infants born to mothers who attended primary school only compared to infants of mothers with tertiary education (29). Furthermore, statistics confirm that European people with a higher education are less likely to be obese (2). Similar pattern can also be seen in the latest report of the Health Behaviour in School-aged Children (HBSC) study, where 43 countries and regions from Europe and North America participated. According to this study, schoolchildren from families with higher socio-economic status (SES) reported better health, higher life satisfaction and fewer health complaints (30). Even in the more affluent countries of Europe there exist health differences between the most deprived and least deprived people, as illustrated by figure 6 (2), the case of life expectancy by educational level in Sweden.

Social determinants of health (inequities) – a european snapshot and stimuli for action

Euro area and EU27 unemployment rates - Seasonally adjusted series Euro area (ES17)

EU27

9 %

6 I

II III VI I

II III VI I II III VI I II III VI

2000

2001

2002

2003

I II III VI I II III VI I II III VI I II III VI

2004

2005

2006

I II III VI I II III VI

2007

2008

I II III VI

2011

2010

2009

I II III VI I II III VI

2012

Figure 7. Unemployment rates by Euro area and EU-27, 2000-2012 (seasonally adjusted) (32)

16.3

26,0

26,6

EL*

14,6

14,5

14,1

11,8 EA17

14,0

11,1 IT

12,4

10,9 HU**

10,7

10,6

10,5

8,1 FI

9,6

7,9 DK

9,5

7,8 UK*

7,4

6,9

6,7

5,6

5,4

5,1

4,5

Unemployment rates in November 2012, seasonally adjusted

30 25 20 % 15

10 5

* September2012

** October 2012

LV***

EU27

EE**

*** Q3 2012

Figure 8. Unemployment rates, European Union, November 2012 (seasonally adjusted) (32)

Notes: AT: Austria; BE: Belgium; BG: Bulgaria; CY: Cyprus; CZ: The Czech Republic; DE: Germany; DK: Denmark; EE: Estonia; EL: Greece; ES: Spain; FI: Finland; FR: France; HU: Hungary; IE: Ireland; IT: Italy; LT: Lithuania; LV: Latvia; LU: Luxembourg; MT: Malta; NL: The Netherlands; PL: Poland; PT: Portugal; RO: Romania; SE: Sweden; SI: Slovenia; SK: Slovakia; UK: The United Kingdom; EU-27: European Union; EA17: Euro area. Revista Salud Bosque ¦ Volumen 3 ¦ Número 1 ¦ Págs. 59-74 ¦ 65

Marlene Brettenhofer. Luis Gabriel Bernal.

Of course, impacts have not halted from affecting peoples’ health as well. A report by the UCL Institute of Health Equity (2012) pointed out that data from past recessions suggest that the likely impacts of economic downturns are more mental health problems, increases in domestic violence and a rise of infectious diseases, as well as higher mortality (20). Particularly, longterm unemployed people show poorer physical and mental health. Data confirm that the EU-27 average of suicides witnessed a decline since 2000, but started to increase in 2008 and 2009, in times of recession (4,33). However, countries with good social protection were able to counteract increases in suicides. Thus, economic downturns without an upward trend in suicides are not inevitable (3). Unfortunately, such welcoming lessons learned are not the rule. A survey in Spain conducted in 2006 and 2010 offered evidence that patients from primary care centres had significant increases in depression, anxiety, somatoform and alcohol-related disorders, which were associated with unemployment and mortgage-payment difficulties (34). Also Greece reported about worsening of mental health problems (4). Unfortunately, the statements of the UCL Institute of Health Equity (2012) (20) were further confirmed, for instance, by Greek infectious diseases data. Particularly HIV infections rose dramatically (3,4). Another Greek study by Zavras, et al., reported about associations between poor self-related health and the economic crisis, too (35). In contrast, fewer road traffic deaths were predicted due to income cuts in households and therefore less car use (3,20). However, as road safety is quite good in many European states, effects were only reported from European countries where road deaths are still common (3,4). To conclude, health impacts of the economic crisis have been considerable, especially in countries such as Greece and Spain. The question is though, whether measures by the governments helped to protect the people or whether they reinforced the widening of health inequities.

because of rising unemployment and therefore less social insurance contributions. On the other hand, health systems would actually require more resources as unemployed people are sicker. Hence, there are also European countries which increased their health budgets (4). Nevertheless, more than a quarter of respondents of an EU survey stated that affordability of general healthcare had deteriorated (38).

Unfortunately, publications suggest the latter (36) as austerity policies have been adopted as a European response to the economic crisis. Austerity measures failed to provide a holistic and long-term solution, because they were just taking into account the economic picture. However, even from a pure economic view, it is possible to say that the policies did not work as European countries with vast imposed saving programmes like Ireland, Greece, Portugal and Spain have not recovered yet (3,37).

It is then assumed that action on the SDOH to tackle health inequities would actually generate economic benefits (2,3). Marmot even argues that health measures instead of economic indicators should be used to show whether a population is thriving or not (9). More equal societies with less health inequities are stronger and more cohesive, also in times of crisis (2). Hence, economic difficulties are rather a reason for action than inaction on SDOH. Unfortunately, due to the stringent austerity programmes within the EU, opportunities to reinforce actions on the SDOH remained mainly unused, especially in countries which were most badly affected by the financial crisis (3,4).

It is a vicious cycle. Several countries, such as Italy, Greece, Portugal and Spain, even reported cuts in health budgets. These cuts were partly imposed 66 ¦ Revista Salud Bosque ¦ Volumen 3 ¦ Número 1 ¦ Págs. 59-74

A Greek study found out that significantly more people who felt they needed health care did not access it (4). Concurrently, the government of the United Kingdom (UK) introduced severe cuts to the welfare system. As a consequence, estimates suggest that only 36% of London’s housing will be affordable to Housing Benefit recipients compared to 75% before these cuts were imposed (20). In addition, austerity measures, which widen the health gap, become even more unreasonable when considering the estimations by Mackenbach and colleagues regarding the economic impact of health inequities. They claimed that yearly losses due to less labour productivity are about 1.4% of the GDP of the European Union (€ 141 billion). Furthermore, they argued that 20% of these losses accounted for the health care systems (39). Thus, it can be assumed that cuts in health budgets during recessions, where people are more in need of health care, exacerbate health inequities and consequently worsen as well the financial situation (4). However, to illustrate the priorities in our world, Marmot and Bell stated a great example:

“[...] Scaling up, it would cost $100bn to upgrade the world’s slums. A few months ago we wondered who would find such an outlandish figure for anything? But more than $5 trillion has been found to bail out the financial sector in rich countries. Clearly there is money for investments judged to be important [...]” (36).

Social determinants of health (inequities) – a european snapshot and stimuli for action

Actions on the social determinants of health – European experiences “do something […] do more […] do better […].” (40) Something should be done to improve the SDOH even when resources are limited, more should be done when first steps have already been taken and better should be done when the commitment of governments to reduce health inequities is already high. This was the key message of a task group preparing the European Health 20202 policy, which is the WHO response to current health challenges (40). This simple slogan should be the central notion to all health ministries and across the whole of governments, as health inequities, as described, are socially unjust and economically inacceptable. Therefore action on the SDOH is essential (2). Health in All Policies (HiAP) is one approach to address the SDOH. As health determinants lie mainly outside the health sector, such as housing, education, transport, environment and many more, intersectoral governance structures are required (41). McQueen, et al., (41) and Kickbusch & Gleicher (42) were among others commissioned with the preparation of the evidence base for Health 2020 and provided important information about European and worldwide experiences on how to govern for health. This section provides knowledge and examples drawn from these publications. In addition, Health Impact Assessment as a ‘tool’ to trigger HiAP is described and an example is given.

Intersectoral Governance Structures Kickbusch and Gleicher point out that we are faced with new challenges in the governance for health nowadays. Our world is shaped by a global interconnectedness, as seen by the economic crisis or demonstrated by climate change, as well as an interconnectedness of the SDOH (42). The authors state: “[...] governance is co-produced by a wide range of actors at the level of the state (such as ministries, parliaments, agencies, authorities, commissions), society (as businesses, citizens, community groups, global media (including networked social media) and foundations) and supranationally (such as the European Union and the United Nations) [...]” (42). 2 Further information about Health 2020 is available at: http:// www.euro.who.int/en/what-we-do/health-topics/health-policy/ health-2020

Solutions therefore require action at all levels and policy-makers need to leave their thinking in policy silos. This represents also the access point for collaboration as other policy sectors need collaborative solutions to tackle their challenges, too. Furthermore, Kickbusch and Gleicher stress the notion that not just a whole of government approach but also a whole of society approach including the engagement of citizens is crucial. They argue that there are five types of smart governance for health:

1. Governing by collaboration The study suggests that success is dependent from the process and design of the collaboration including the tools and mechanisms used. Transparency, accountability, good communication, trust, commitment and understanding are vital aspects.

2. Governing by engaging citizens Partnering with and empowering the public becomes a more important aspect, especially with the improvement of technologies such as smart phones and through the use of health applications or social networks that can facilitate these processes or co-produce governance for health.

3. G overning by mixing regulations and persuasion A mix of regulations should be applied, ranging from sanctions to giving incentives through rewards as well as persuasion by making the healthier choice the easier choice approach.

4. Governing through new independent agencies and expert bodies Evidence as support is fundamental.

5. G overning through adaptive policies, resilient structures and foresight Health problems are complex and so are the solutions. Therefore, policies need to be adaptive and structures need to be resilient even in unanticipated events. Furthermore, new forecasting methods are required as health problems are mainly of a longterm nature (42). These smart governance strategies are shown in figure 9 in relation to the bigger picture of health governance.

Revista Salud Bosque ¦ Volumen 3 ¦ Número 1 ¦ Págs. 59-74 ¦ 67

Marlene Brettenhofer. Luis Gabriel Bernal.

contextual drive e h T rs Complexity

nce de en ep d In

Copro du cti on

governance dy nam new e ics Th Democratizaction

Sha red va lu

n sio ffu Di

Governing through a mix of regulation and persuasion

Governing by engaging citizens

Joined-up govemment for health in all policies

Improved coordination, integration and capacity centred on shared goals

Governing through adaptive policies, resilient structures and foresight

t en rm

W ho

Governing by collaborating

Power and responsibility for health and wellbeing diffused throughout goverment and society

Good governance for health and well-being Health is a human right Health is a global public good

inequities.

›› All parties are represented within the parliamen-

tary committees.

›› The process was covered by the media (BBC).

Governing through independent agencies and expert bodies

dw iety an holesoc o health and wof-go ofroaches t ell- ve be le pp in

›› The politicians showed will to act on health

vernance for rt goand well-bein heal a g th Sm

The success factors in this case can be summarized as:

Health is a central componet of well-being Health is a social justice

Figure 9. Smart governance for health (42)

To provoke Health in All Policies, intersectoral structures are of great value to enable collaboration. McQueen, et al., (41) described experiences with such structures from various WHO countries, whereas excerpts of European Region three case studies thereof are given subsequently.

›› The process was supported by written and oral

evidence.

›› The very influential reports Closing the gap in a

generation of the WHO Commission on SDOH chaired by Sir Michael Marmot, the Marmot Review Fair society, healthy lives and The spirit level by Richard Wilkinson and Kate Pickett (all together renowned British academics) were published during the time of the process and presented further evidence, which opened a window of opportunity by giving additional impetus to the debate (41).

Case study 2: Traffic safety committee - Slovakia

Interdepartmental committees enable collaborative work of existing government ministries around a topic of shared interest. A permanent traffic safety committee was established by the Slovakian government in 2004. Kyrgyzstan Turkmenistan The committee was chaired by the Ministry of TransEurope Case study 1: Health Select Ukranie port, Post and Telecommunications. Representatives Tajikistan Uzbekistan Committee - United Kingdom (UK) Albania Turkeyof the Ministries of Internal Affairs, Finance, Defence, In theAndorra UK parliament, an all-party committee is allo- Justice, Education and Science, Environment, Health andRussian Construction and Regional Development were cated to each department of state. TheEurozone committees can The Armenia Federation part of the committee. The committee was charged (EU179 shape policies through the task of writing reports with with the task of evidence gathering, goal and target recommendations. are published and an Bulgaria All reportsAustria Switzerland setting, advocacy, health education, monitoring and Italy is compulCzech Republic Belgiumdebate Azerbaijan official response by a parliamentary Luxembourg Denmark evaluation as well as leadership on the theme. The Cyprus sory. The Health Select Committee (HSC) is in place Malta Hungary Estonia work of the committee contributed remarkably to a Serbia to support Latvia the health department. Despite efforts to Belarus Portugal Finland dramatic increase of traffic safety (41). From 2008 to tackle health inequities explicitly since Slovenia 1997, the gap Lithuania San Marino France 2009 the number of accidents dropped from 59,008 Thus, an inquiry Slovakiain health Polandthe HSC announced Germany Bosniawidened. and to 25,989, fatalities from 558 to 347, severely injured Spain Romania inequities in the year 2007 andGreece invited for the submisHerzegovia Nonway people from 1,806 to 1,408 and slightly injured people The Netherlands Sweden Ireland sion of written evidence. Subsequently, 154 written United Kingdom from 9,234 to 7,126 (43). papers were submitted. Afterwards the Committee Montenegro Croatia undertook eleven oral sessions with experts, interested Experiences show following lessons learned from interGeorgiaofficials and ministers to discuss the raised parties, Monaco departmental committees or units: issues and gather further evidence. The committee Iceland report of March 2009 identified several key challenges ›› These units usually have sufficient personal Kazakhztan Moldova and produced recommendations about actions on the resources. Macedonia SDOH. In May 2009 the government’s response was ›› Political will is necessary that they work best. Liechtenstein Vatican published and the recommendations were City taken on. Even after elections, the implementation did not lose ›› The members of the units are able to continue to importance and tackling health inequalities is still a work on the priority topic although politicians are high priority in the UK (41). already busy with other tasks. 68 ¦ Revista Salud Bosque ¦ Volumen 3 ¦ Número 1 ¦ Págs. 59-74

Social determinants of health (inequities) – a european snapshot and stimuli for action

›› However, experiences show that such units can

be sometimes too intellectual and too impractical, especially in regard of bureaucratic processes.

›› Political tensions are unlikely to be resolved by

interdepartmental units (41).

Case study 3: Fund for a healthy Austria Austria Delegated financing is another example to bring health in other sectors. In Austria, for example, the Fund for a Healthy Austria (Fonds Gesundes Österreich, FGÖ) was established in 1998. The institution has the leadership of prevention and health promotion in Austria. The Fund’s board is chaired by the Health minister. The Ministry of Education and the Ministry of Finance have a seat as well as representatives of the federal, state and municipal government levels. Furthermore, a scientific advisory committee supports the Fund. The main tasks of the institution are co-financing of health promotion projects, raising awareness through public media campaigns, organising health conferences, cooperating with international umbrella organisations and to offer training for people. The Fund receives € 7.25 million each year of public funds (44). In 2008, the FGÖ co-financed € 4.24 million for projects, which met the required high quality standards, in workplaces, schools and municipalities, as well as international projects and research. With this amount of money it was possible to create projects of a total value of € 20.16 million. The remainder was paid by other stakeholders, such as state governments, companies, insurers or other external funders (41). Experiences with delegated financing suggest: ›› Delegated co-financing can promote intersecto-

rality if other sectors are addressed.

›› Co-financing can trigger ownership and sustaina-

bility of stakeholders outside the health sector.

›› High-level

governmental commitment, for example, by the health minister as the board’s chairman, is essential but to close linkages with the political agenda should be avoided.

›› It may not provide the optimal solution to achieve

comprehensive intersectoral collaborations in every context (41).

McQueen, et al., showed that European countries are experimenting with different structural implementations to foster HiAP. The study analysed cabinet, parliamentary, and inter-departmental committees, ministerial mergers, delegated financing, joint budgeting, public

engagement, health conferences and industry engagement. The analysis highlighted that there is no magic bullet, but HiAP is possible. Critical aspects throughout all analysed options were the need for political will and commitment, partnerships, acknowledgement of health as a societal goal, the urgency of the problem, leadership (especially by health ministries), context, resources and implementation practicalities (40,41). Furthermore, a “… combination might be up to twice as effective as the single most effective intervention …” (42), that is, different approaches at different levels (41).

Health Impact Assessment Finally, Health Impact Assessment (HIA) is also an instrument to foster Health in All Policies (45) and to shape the social determinants of health. Health Impact Assessments aim to predict positive and negative impacts on health and equity before the implementation of policies, projects or programmes. Health Impact Assessments include recommendations to maximize positive health effects and minimize negative health effects (46). An HIA could be undertaken for proposals of all kind of sectors representing the social determinants of health. In Europe, Health Impact Assessments are in use, but not rigorously. The European Commission implemented an integrated impact assessment (IA) with the focus on economic, environmental and social impacts. However, in 2005/2006, the European Commission undertook 137 impact assessments, but 73 did not consider health impacts at all as health is not a compulsory aspect of the integrated IA tool. During the Finnish Presidency in 2006 HiAP was set on the EU agenda. In 2011, during the Polish Presidency there were still concerns expressed, that HIA has to be strengthened considerably. Some experts argue that HIAs need to be made mandatory in the European Union to generate best impacts (47). It seems that especially during the critical times of the economic crisis the important measure to assess the effects of austerity programs and welfare savings on potential health impacts before their implementation, remained widely unused at the European level as well as at national levels. Overall, the European countries are at different stages regarding experiences with HIA (48). Austria, for example, carried out the first HIA for a nationwide policy in 2011/2012 (49), which is described in more detail subsequently. Revista Salud Bosque ¦ Volumen 3 ¦ Número 1 ¦ Págs. 59-74 ¦ 69

Marlene Brettenhofer. Luis Gabriel Bernal.

Case study 4: Health Impact Assessment for the implementation of making one year kindergarten compulsory In 2010 the decision was made to attempt a first try of a HIA on a nationwide policy in Austria, namely about the implementation of making one year kindergarten compulsory. That is, the policy declared that children have to attend one year kindergarten for a half-day before they achieve the entry-age for primary school. It was explicitly declared as a pilot project to test HIAmethods in practice. Therefore, the topic was not a typical HIA theme as the policy was already implemented and the HIA was not made before the policy was introduced, where chances for adaption in accordance to the recommendations are best (50). The process followed the renowned guidelines and a range of methods were used for evidence gathering to assess positive and negative health impacts for the three scenarios of having no ‘compulsory kindergarten-year’, one ‘compulsory kindergarten-year’ or two ‘compulsory kindergarten-years’. The project was divided in the stages screening, scoping, assessment, reporting and follow-up. The project team carried out a literature research, a survey at a region-wide meeting of kindergarten directors in Styria and a focus group in Vienna. Additionally, a policy analysis and a population analysis were conducted. A participatory approach was chosen, where decision makers, representatives for parents, children, affected professions, disadvantaged groups (single parents and disabled persons) and experts for education and HIA itself were involved in the process (49,50). The results showed that one year being obligatory for children to attend kindergarten has mainly positive impacts on health compared to not being obligatory at all. It is expected that educational achievements will improve. Social, cognitive, linguistic, emotional and motor competences can be promoted and children with special educational needs can be better supported. It is assumed, that the positive impacts will especially affect socio-economically disadvantaged children. Moreover, an obligatory second year would further increase the positive impacts. However, as some regions report staff shortages for kindergartens, it is supposed to have negative impacts on staff and the children. As a consequence, the report advocates for high quality in training of staff and the working environment (e.g. sufficient personnel, limited amount of children in one group, time resources for further training and preparation) (50).

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The process analysis demonstrated that the involved stakeholders were satisfied with the instrument. Due to the multidisciplinarity of the project team and stakeholders involved, awareness for the linkage of health and other sectors was raised among the participating persons as this quote shows: “The interdisciplinary collaboration was a benefit, because it opened new perspectives, extended the knowledge and we became aware of linkages.” (51) However, the project evaluation showed as well that resources for participative processes and for a pilot project can be underestimated easily (51). All in all, the HIA ‘compulsory kindergarten-year’ had benefits and the feedback of the involved people was promising, but there is still a long way to go to achieve well established structures for HIA in Austria (50).

Conclusion Widening and constant health gaps in Europe are inacceptable and, therefore, action on the SDOH is required. A span of about 18 live years spent in good health between European states (13) means that there are considerable differences in how people can live their lives in Europe. Actions in accordance with the Health in All Policies mindset need to be adopted by health ministries and the health sector, who should act as champions and leaders in the governance for health (2). A whole of society and whole of government approach is important to tackle health inequities (2) and the establishment of strong economic, social and health systems, which feature perseverance also in times of constraints, are also mandatory to protect people’s health from negative impacts (3). Whether structural measures are taken to foster intersectoral collaborations or instruments such as Health Impact Assessments are used, it is important to note that combined approaches at different levels are necessary (41,42). The main message for governments is: Do something, do more, do better (2).

Acknowledgements Thanks to D.M. Knight for supporting the preparation of the article.

Conflict of interest The authors declare no conflict of interest in this article.

Social determinants of health (inequities) – a european snapshot and stimuli for action

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Salud de la población desde la perspectiva de los determinantes sociales en salud 1 Population health from the social determinants of health perspective 2 3

Claudia Carolina Colmenares. Javier Eslava-Schmalbach.

Resumen

Summary

La salud de la población es un concepto cuyo significado no se ha establecido de manera clara; por el contrario, su definición, e incluso existencia, ha generado debate entre diferentes autores. Si bien es clara la necesidad de implementar una definición adecuada, estructurada, aplicable y que sea de aceptación global, no existe un consenso con respecto a esta temática.

Population health is a concept that has not been clearly established, its definition and even its existence has generated debate among different authors. While it is clear the need to implement an adequate, applicable, structured definition that can be globally accepted, there is no consensus on this subject.

Teniendo en cuenta que la salud de la población tiene una dinámica especial, se hace una revisión de la literatura científica para describir el papel de los factores sociales determinantes en salud desde la perspectiva de la epidemiología y la medicina social, con el objetivo de plantear una definición que tenga en cuenta las causas individuales de salud-enfermedad desde los factores de riesgo y las causas de la población enfocadas en dichos factores, para construir un concepto más objetivo y que tenga en cuenta todos los componentes que lo puedan influenciar.

Given that population health has a special dynamic, we reviewed the literature to describe the role of social determinants of health from the perspective of epidemiology and social medicine, with the aim to propose a definition that takes into account individual healthdisease causes from risk factors and population causes with social determinants approach, to build a more objective definition that encompasses all the components that may influence it. Key words: Health, population, individual, disease, social determinants, social epidemiology.

Palabras clave: salud, población, individuo, enfermedad, determinantes sociales, epidemiología social

Recibido el 04/03/2010 Aprobado el 20/05/2013 1. Artículo de reflexión. 2. Médica, magíster en Epidemiología clínica (c), Universidad Nacional de Colombia, Bogotá, D.C., Colombia. cccolmenaresm@unal.edu.co 3. Médico anestesiólogo, magíster en Dirección Universitaria, magíster en Epidemiología Clínica, doctor en Salud Pública, Universidad Nacional de Colombia, Bogotá, D.C., Colombia. jheslavas@unal.edu.co

Claudia Carolina Colmenares. Javier Eslava-Schmalbach.

Introducción Tradicionalmente, el concepto de salud se ha definido a nivel individual. Desde 1946, la Organización Mundial de la Salud (OMS) ha planteado que la salud es “un estado de completo bienestar físico, mental y social, y no solamente la ausencia de afecciones o enfermedades” al cual tiene derecho todo ser humano (1). A pesar de ser un concepto amplio que incluye diferentes esferas, éstas están enfocadas en el individuo. Si bien la salud pública hace referencia a la salud de una población desde el punto de vista epidemiológico, la aplicación del concepto “salud de la población” a partir de la definición mencionada anteriormente, no es muy clara. Elodie Giroux, en su artículo titulado “¿Qué es la ‘salud de la población’?”, (2), hace una reflexión y discusión filosófica sobre las razones y necesidades de redefinir e implementar este concepto si fuere pertinente, reconociendo que, si bien los individuos forman parte de las poblaciones, no definen el comportamiento de las mismas. Esta discusión también ha sido planteada por otros autores. Entre ellos, Dun y Hayes buscaron aportar un léxico acorde con la temática que fuera de entendimiento global; así mismo, Kindig y Stoddart construyeron una definición estructurada del término desde la perspectiva de los resultados en salud, asociado a patrones de determinantes sociales (3,4). Sin embargo, a la fecha no existe un consenso claro sobre la existencia del concepto de salud de la población que sea aplicado y aceptado ampliamente. Por lo tanto, el objetivo de este artículo fue hacer una reflexión sobre los conceptos existentes de salud de la población y proponer una nueva definición para este concepto, teniendo en cuenta el papel de los factores determinantes sociales.

¿Qué es la “salud de la población”? Partiendo desde lo teórico con la visión aportada por los naturalistas, la cual está enfocada en lo patológico, y en contraparte con los normativistas, cuya definición está cargada de valor, Giroux considera que el concepto de salud se ha enfocado a nivel ‘infraindividual’ e individual, respectivamente. Así mismo, expone el concepto planteado por Canguilhem, quien mediante la organización de las partes defiende el concepto de salud a nivel individual, describiendo que, si bien la sociedad forma una totalidad, entendida como una colectividad de individuos, “no está lo suficientemente integrada para constituir un auténtico 76 ¦ Revista Salud Bosque ¦ Volumen 3 ¦ Número 1 ¦ Págs. 75-80

‘todo’ que sea funcional”. Por consiguiente, el definir un concepto de salud de la población no es pertinente, sólo es importante reconocer el nivel de la población para identificar los factores sociales determinantes de las enfermedades. Por otra parte, desde el punto de vista de la epidemiología como ciencia que estudia la salud de la población y sus factores determinantes, podría aportarse, entonces, un concepto para tal término. Giroux menciona el papel de la epidemiología moderna, la cual reconoce el papel de los factores de riesgo y la predisposición de cada individuo para el desarrollo de una enfermedad, pudiéndose sugerir que la salud de la población sería la suma de la salud de cada individuo, sin dejar de reconocer que las causas de enfermedad de los individuos (causas de los casos), son diferentes de las causas de enfermedad en las poblaciones (causas de la incidencia) y, por lo tanto, se necesitan variables especiales para implementar el concepto de salud de la población. Se ha planteado que la salud de la población debe tomarse desde diferentes ángulos según el punto de vista que se deba tener en cuenta, y cada una de estas subcategorías implica definiciones y aportes diferentes; por ejemplo, identificar la salud de la población desde su definición como tal, desde una perspectiva de la población (en su forma más general), desde la investigación (con estudios observacionales), desde un marco de salud (mediante una integración analítica de las observaciones y resultados de investigación) y con un enfoque de política pública, para poder aclarar las críticas recientes sobre este término en torno a su existencia, objetivo y aporte a la política en salud (3). Más recientemente, se ha planteado que la salud de la población puede plantearse como los resultados de salud de un grupo de personas, incluida la distribución (desde los factores sociales determinantes) de dichos resultados dentro del grupo evaluado. Sin embargo, algunas críticas a este planteamiento señalan que la definición y la medición de los resultados a partir de los conceptos de salud tenidos en cuenta, son en sí mismas complejas, como para combinarse con el estudio de los factores determinantes de la salud. Igualmente, al ser una definición tan amplia, no es útil para guiar la investigación o políticas en este tema (4). Es claro que la discusión del concepto de “salud de la población” no ha finalizado; por el contrario, la variabilidad en los conceptos así como en la aceptación de su denominación según los puntos de vistas mencio-

Salud de la población desde la perspectiva de los determinantes sociales en salud

nados, hace persistir el debate sobre un consenso para la generación del mismo. Teniendo en cuenta una definición tradicional y simplista de salud de la población, se plantea que: Salud de la población = ∑ de salud de todos los individuos

y, por lo tanto, Salud de la población = ∑ de enfermedad de todos los individuos

pero, es claro que para una población el concepto de salud no es el mismo que para el individuo, por lo que se puede intentar dar un concepto diferente a partir de una reflexión que incluya más características que la simple suma de salud de los individuos. Por lo tanto, planteamos la siguiente hipótesis: Salud de la población = causas de salud individual (genéticas,culturales,microamb ientales) más causas de salud poblacional (medioambient ales,contextuales,económicas, políticas,psicosociales) más error (por ejemplo,causas ocupacionales)

Causas de salud a nivel individual Después de la segunda guerra mundial, en los Estados Unidos surgieron múltiples investigaciones y estudios epidemiológicos a gran escala debido al perfeccionamiento de los métodos de observación y estudios cuantitativos, sobre la identificación de factores o comportamientos de riesgo para la salud a nivel individual (5); por ejemplo, el efecto del tabaquismo en la salud reportado por el Advisory Committee to the Surgeon General of the Public Health Service. Smoking and Health (6). Asimismo, diferentes investigaciones siguen teniendo un gran impacto en la salud hasta el día de hoy, como es el caso del estudio Framingham y el reconocimiento de los factores de riesgo cardiovasculares (7,8). Es por esto que, en la construcción de un concepto sobre salud de la población, es importante reconocer el papel de los factores de riesgo en el desarrollo de cualquier enfermedad en el individuo. Sin embargo, los eventos de salud-enfermedad ocurridos en algún lugar del mundo pueden afectar el estado de salud de las personas en cualquier otro parte del globo.

La fácil movilización de las personas, por tierra, mar o aire, ha convertido las enfermedades transmisibles en un verdadero problema de salud pública. Igualmente, las enfermedades crónicas, como las cardiovasculares, se han ido transfiriendo de población en población debido a la adopción de factores de riesgo, como el tabaquismo. Una aproximación global de la interacción de los fenómenos asociados con el estado de salud-enfermedad, es de importante consideración para alcanzar los objetivos y metas trazadas en salud (9). A los factores de riesgo modificables mencionados, deben agregarse aquellos que están determinados de manera permanente, como la carga genética. Diferentes genes se han asociado al riesgo de presentar enfermedades cardiovasculares, neurodegenerativas o psiquiátricas, entre otras, lo cual, sumado a factores de riesgo tradicionales, aumenta la probabilidad de desarrollar dichas enfermedades (10,11). Asimismo, algunos factores culturales relacionados con la actividad física y la alimentación deben tenerse en cuenta como causas de salud-enfermedad en las personas. Los individuos de comunidades nativas, los cuales tienen gran actividad física en su entorno y baja mortalidad por riesgo cardiovascular, cuando adoptan comportamientos de sociedades desarrolladas elevan el riesgo de presentar enfermedades como la diabetes mellitus y sus desórdenes cardiovasculares consecuentes (12).

Causas de salud en la población Si bien es importante reconocer las causas individuales de salud y enfermedad, es también relevante hacer un enfoque desde los factores sociales determinantes en salud o “las causas de las causas”, como también se han denominado por ser uno de los orígenes de la enfermedad, especialmente a nivel de la población (13). Los estilos de vida y las condiciones en las que viven y trabajan las personas, influyen fuertemente en su salud. Virchow fue uno de los primeros en señalar la asociación entre las condiciones laborales de los obreros e inadecuados estados de salud, lo cual tuvo gran aporte en las posteriores reformas sanitarias (14). Un ejemplo de cómo los factores sociales determinantes en salud tienen un impacto en la salud de la población, se observa al comparar algunos indicadores entre los países en desarrollo y los países desarrollados. Según el informe final de la Comisión sobre Determinantes Sociales en Salud de la Organización Mundial de la Salud, se concluye que la esperanza de vida entre los

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países más ricos comparada con la de los más pobres, presenta una diferencia de hasta 40 años, siendo más alta en los primeros, así como una diferencia de hasta 10 años en el mismo indicador dentro del mismo país, determinado por factores económicos y socio-demográficos como la etnicidad y el sexo (15). El entendimiento en la descripción de las causas de la salud, individuales y de la población, permite tener en cuenta que el análisis de las mismas para su inclusión en la definición del concepto de salud de la población, debe basarse en la premisa de que dichas características se presentan diferencialmente en el ciclo vital de los individuos. Las enfermedades crónicas, de tipo cardiovascular, por ejemplo, son en su mayoría de presentación en poblaciones mayores de 50 años, por lo que la perspectiva de los factores sociales determinantes en salud es diferente según el factor evaluado comparado con poblaciones más jóvenes (13). La epidemiología social es la rama de la epidemiología encargada de estudiar la distribución social y los factores sociales determinantes de la salud, (16,17), así como de brindar información sobre políticas públicas y su efecto en las desigualdades presentes en el sector de la salud. La perspectiva de la epidemiología social reconoce cómo la posición social determina la salud por medio de factores intermedios. En los estudios longitudinales que han evaluado dichos factores, como el estrato socioeconómico, se demuestra un mayor riesgo de desarrollar problemas de salud en quienes tienen niveles más bajos y sugieren ‘la causalidad social’ como la principal explicación de las desigualdades socioeconómicas en salud (18). Por lo tanto, al querer plantear un nuevo concepto de salud de la población se necesita tener la perspectiva de la epidemiología social, ya que tiene en cuenta como enfoque principal las variables sociales (ingreso, educación, ocupación, clase social, sexo, raza) y su distribución diferencial en un grupo social, en contraposición con la epidemiología moderna, la cual sólo tiene en cuenta los factores de riesgo individuales (16). Por lo tanto, es importante analizar las causas de salud de la población desde la medicina y la epidemiología social, que consideran a la población como una totalidad y sus características trascienden más allá de la simple suma de los individuos que la componen, es decir, por medio de un análisis social e individual pero enmarcado en un modelo colectivo según el contexto social que las determina. 78 ¦ Revista Salud Bosque ¦ Volumen 3 ¦ Número 1 ¦ Págs. 75-80

Actualmente, existen las siguientes tres teorías principales para abordar el estudio de causas de salud de la población por medio de la epidemiología social (19,20). ›› Enfoque psicosocial. Está determinado por la

percepción y la experiencia personal en sociedades desiguales que conducen a estrés y mala salud. Algunos autores, como Cassel y Wilkinson (21,22), han planteado que experimentar entornos sociales desiguales hace que las personas constantemente estén comparando su situación (posesiones, circunstancias de vida) con la de las demás personas, lo cual genera sentimiento negativos y estrés, y tiene como consecuencia principal un desgaste del estado de salud.

›› Producción social de la enfermedad-economía

política de la salud. Hace referencia a los factores determinantes económicos y políticos del estado de salud-enfermedad para una población. Se ha descrito que las desigualdades en los niveles de ingresos tienen consecuencias psicosociales con impacto en la salud, que reflejan la falta de recursos y de poder adquisitivo de los individuos, así como menores inversiones en infraestructura comunitaria en torno a la salud (23).

›› Teoría ecosocial. Planteada por Krieger (24,25),

busca integrar factores sociales y biológicos desde una perspectiva dinámica, histórica y ecológica con el objetivo de desarrollar nuevos conocimientos sobre qué factores son determinantes en la distribución de las enfermedades en la población, así como las desigualdades sociales en salud.

En esta misma vía, la medicina social también aporta argumentos para la construcción del concepto de salud de la población, pues evalúa la salud y la enfermedad en relación con la vida grupal, por ejemplo, teniendo en cuenta al individuo como miembro de una familia, así como de la salud de los grupos dentro de una comunidad y de la salud de la comunidad como tal (20). Esta corriente considera como unidad de análisis a la población (utiliza unidades de análisis sociales e individuales con un enfoque colectivo), la cual es definida como una “suma de individuos que pueden ser clasificados en grupos según ciertas características (sexo, edad, educación, ingreso, raza o etnia)” (26). A partir de estas características es que dichas categorías colectivas encuentran su determinación explicativa. Sin embargo, la medicina social no es lo mismo que la

Salud de la población desde la perspectiva de los determinantes sociales en salud

salud pública, ya que la primera define el estado de salud-enfermedad como un proceso dialéctico y no como una categoría dicotómica (20).

Componente de error Entre los componentes planteados en nuestra hipótesis de trabajo para la construcción del concepto de salud de la población, existe un factor de error el cual puede definirse como aquellas características que influyen en algún grado la definición del concepto en cuestión, pero que se desconocen (por lo tanto, no se tienen en cuenta) y no pueden medirse de una forma adecuada. A manera de ejemplo se pueden mencionar los factores ocupacionales, determinados por los diferentes trabajos y labores que desempeñan los individuos de una sociedad, y que tienen un impacto en el estado de salud-enfermedad, como mencionaba Virchow en sus investigaciones (14); sin embargo, a pesar de poder registrarse la ocupación y profesión de las personas para tenerse en cuenta como factor determinante en diferentes análisis, no siempre este registro representa la adecuada descripción de la actividad en términos de frecuencia, cantidad o exposición, por lo que no se obtiene el verdadero impacto.

Conclusión El concepto de salud de la población es necesario y debe seguirse debatiendo en pro de encontrar la definición más aceptada y aplicable, tanto para la investigación como para la implementación de políticas públicas. Teniendo en cuenta las diferentes ideas que se han planteado hasta el momento para este concepto, es evidente que el nivel de comprensión de esta definición debe ser considerada desde varios puntos de vista; las causas de salud en los individuos no son las mismas que en la población, por lo cual una definición que describa adecuadamente la salud de la población está justificada. Es claro que la suma de la salud o la enfermedad de todos los individuos de una población, no sería la forma más correcta para generar un nuevo concepto; por el contrario, lo más adecuado sería poder identificar los posibles factores que tienen el mayor impacto en la salud de la población, para conocer mejor la dinámica de este concepto. Por lo tanto, la hipótesis planteada en este documento incluye las causas individuales (desde los factores de riesgo) y las de la población desde la perspectiva de los factores sociales determinantes, pues es claro el papel que estos factores tienen en la salud de las poblaciones, como se ha demos-

trado en la investigación observacional, especialmente la realizada por Marmot (13); es fundamental la inclusión de los mismos en la construcción del concepto en cuestión, desde las teorías de la epidemiología y la medicina social. De esta manera, consideramos que se abordan temáticas que ayudan a conceptualizar mejor la salud de la población, para que se puedan seguir implementando estrategias adecuadas en torno a su mejoramiento desde la salud pública.

Conflicto de interés Los autores declaran no tener conflictos de interés en este artículo.

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Claudia Carolina Colmenares. Javier Eslava-Schmalbach.

9. Globalization of health. En: Tulchinsky T, Varavikova E. The new public health, an introduction for the 21st century. Second edition. Burlington, USA. Elsevier Academic Press; 2009. p. 779-811. 10. Katsuya T, Harrap SB, Ogihara T. Genetics of hypertension and cardiovascular disease. Int J Hypertens. 2010:95:1254. 11. Helbecque N, Amouyel P. Commonalities between genetics of cardiovascular disease and neurodegenerative disorders. Curr Opin Lipidol. 2004;15:121-7. 12. Hanley AJ, McKeown-Eyssen G, Harris SB, Hegele RA, Wolever TM, Kwan J, et al. Crosssectional and prospective associations between proinsulin and cardiovascular disease risk factors in a population experiencing rapid cultural transition. Diabetes Care. 2001;24:1240-7. 13. Wilkinson R, Marmot M. Social determinants of health: The solid facts. Second edition. Denmark: World Health Organization; 2003. p 10-11 14. Virchow R. Medical reform. In: Collected essays on public health and epidemiology. Cambridge: Science History Publications; 1985. P 3-4. 15. Informe de la Secretaría. Comisión sobre Determinantes Sociales de la Salud - Organización Mundial de la Salud. 4 de diciembre de 2008. Fecha de consulta: 22 de octubre de 2012. Disponible en: http://apps.who.int/gb/ebwha/ pdf_files/EB124/B124_9-sp.pdf. 16. Segura del Pozo J. Epidemiología de campo y epidemiología social. Gac Sanit. 2006;20:53158. 17. Berkman I, Kawachi I. A historical framework for Social Epidemiology. En: Berkman I, Kawachi I, editors. Social epidemiology. Oxford: Oxford University Press; 2000. P 3-12. 18. Marmot, M, Stansfeld S, Patel C, North J, White H, Brunner E, Feeney A, et al.. Health inequalities among British civil servants: The Whitehall II study. Lancet. 1991;337:1387-93. 19. A Conceptual Framework for Action on the Social Determinants of Health. Social Determinants of Health Discussion, Paper 2. Debates, Policy & Practice, Case studies. Commission on Social Determinants of Health. Ginebra 2010. Fecha de consulta: 26 de octubre de 2012. Disponible en: http://www.who.int/sdhconference/resources/

80 ¦ Revista Salud Bosque ¦ Volumen 3 ¦ Número 1 ¦ Págs. 75-80

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The internet and social networks bring people together 1 Internet y las redes sociales vinculan a la gente

José Cita Pardo, MD.

In the past 20 years the internet and social networks have brought profound changes in how information is disseminated. As in many instances, computer and evolution that wars caused are used to the man benefit despite of its origin, a clear example is the Internet or the ‘web’ created as a military intelligence during late 60´s Cold War , then went massifying coming today, to be present in most homes around the world and being an essential tool for research and education by the speed at which information is disseminated, as well, this type of information is available not only to health professionals but it is also public domain resulting what each day requires professionals to be more and more competitive with advancing education and quality of the same patients who obtain, but possibly not the best way to interpret ,the information of their diseases or symptoms, besides the presence of multiple websites that are usually based on ideas, thoughts or views scientifically unsubstantiated in any way for what provide ideas and misconceptions that can affect patient health or medical staff in training.

The challenges of this technology for medical staff is able to select properly the necessary bibliography for each type of disease and even for individual patients, as well as the challenges we face in response to this depending on the type of patient . But keep in mind that this technology can be used to bring people together, and try to give a more personalized medical service plans or home care telemedicine reaching places where access to health care is scarce. Addition by means of social networking is easy today to create groups for specific purposes, bringing together people for a purpose, such as coronary care, specialist advice that can be transmitted to patients or groups of patients with specific pathology; still adhering to this type of technology can be affected by the age of our patients, the approach to these technologies must be ensured for all regardless of social class or education level, making electronic equipment increasingly easy to used with the idea of having all data such as heart rate, weight, aerobic exercise time, symptoms (if present) medication schedule, and so on.

Recibido el 06/02/2013 Aprobado el 27/02/2013 1. Ensayo publicado en The New England Journal of Medicine. http://nejm200.nejm.org/essay/the-internet- and-social-networks-bring-peopletogether/ Se publica en Revista Salud Bosque con autorización de NEJM Scholar. 2. Médico de la Universidad El Bosque. jotacitap@hotmail.com

José Cita Pardo, MD.

Therefore, the internet and social networks are an indirect invitation to further customize our practice and get closer to our patients and their lifestyle and the way how they look their disease and improvement of health. Our responsibility as physicians is to give advice on how to improve our patients health, but without losing sight of that each one is different and unique as each created profiles on social networks, with hobbies, diet and lifestyle. The internet and social networks bring people together, and we should use this type of technology to improve the patient’s life quality, further improve the quality of information we use for the benefit of those learning to identify what kind of literature is the best to use from medical databases and scientific medical examination.

82 ¦ Revista Salud Bosque ¦ Volumen 3 ¦ Número 1 ¦ Págs. 81-82

Reseña bibliográfica Narrativas testimoniales de jóvenes colombianos. Un aporte al modelo evolutivo de desarrollo ético Por Alvaro Franco Zuluaga, MD, PhD. Editorial PUBLICIA. Saarbrücken/Alemania. info@editorial-publicia.com 2013 ISBN 978-3-639-55067-2 267 páginas. Imagen de la portada: www.ingimage.com 1

Otto Bautista Gamboa, MD

El Doctor Álvaro Franco Zuluaga, médico psiquiatra, profesor universitario y doctor en Bioética, publica en marzo de 2013 el libro Narrativas Testimoniales de Jóvenes Colombianos. Un aporte al Modelo Evolutivo de Desarrollo Ético. El autor realiza una amplia revisión teórica sobre el desarrollo moral del ser humano haciendo un recorrido histórico por los diferentes campos del conocimiento científico pertinente desde el siglo XVIII con Kant y Hume y pasando por Piaget y Kohlberg hasta encontrarse con los últimos hallazgos de la Psicologia social, de la Psicologia evolutiva, y de las diferentes ramas de las neurociencias, donde encuentra piso y soporte para adelantar su trabajo investigativo. Hubiera sido oportuno haber allegado además soportes bibliográficos venidos desde la teoría de la Evolución y de las ciencias de la complejidad que le proporcionaran más fuerza y sustento a la hipótesis de considerar el acto moral como un mecanismo adaptativo propio de las personas desempeñándose en la arena de la selección evolutiva. En la presente reseña se espera contribuir con algunos de esos aportes, gracias a las preguntas que surgieron tras la lectura del texto en cuestión. En una ardua y delicada labor, favorecida por su habilidad y amplios conocimientos en el manejo de la psiquiatría infantil, el Dr. Franco recoge y nos presenta las narraciones de la vida cotidiana de adolescentes ubicados en estratos 4, 5 y 6 de la ciudad de Bogotá, buscando “descubrir las propiedades emergentes sobre el desarrollo moral (…) que permitan aportar al modelo del desarrollo ético evolutivo (…)”.

1. Médico cirujano, Universidad Nacional de Colombia. Miembro fundador de la Universidad El Bosque. Director de la Clínica El Bosque. dirección@ clinicaelbosque.edu.co

Otto Bautista Gamboa, MD

Hasta fines del siglo pasado se daba por sentado que el desarrollo moral de los seres humanos se alcanzaba a la par con la madurez cognitiva del individuo. Se desatendían otras variables igualmente importantes en su construcción, como las emociones, la intuición, la sensibilidad, los sentimientos, la imaginación y el ambiente en el que crecía la persona. Aun más, no se profundizaba en lo que significa el desempeño moral para la economía de la supervivencia de ese ser, aunque ya Darwin lo esbozaba en sus trabajos de fines de siglo XIX. En esta primera década del siglo XXI, gracias a los avances tecnológicos y al conocimiento más profundo del cerebro, se fueron ampliando las explicaciones y la comprensión de los complejos mecanismos del comportamiento humano y de otros seres vivos. Sin embargo, la moral es un asunto íntimo. Es la decisión que toma una persona en una situación y momento determinados y que desencadena una acción dirigida, de una u otra manera, a la obtención de recursos, de energía, que le permitan continuar sus funciones de subsistencia y reproducción. En síntesis, es un mecanismo adaptativo. Actuar o no actuar son decisiones que no sólo afectan al agente sino a otros e incluso al ambiente donde está situado y es allí donde reside la “bondad” o “maldad” del acto moral. Así como la célula hace parte de un organismo, también éste, a su vez, conforma un grupo o sociedad. De tal manera, su conducta tiene consecuencias que impactan al grupo y a su vez se devuelven sobre el mismo individuo, en un continuo proceso de retroalimentación. El convivir exige altruismo, cooperación y solidaridad del individuo con los otros, con lo que se cumple, sin duda, con otro rasgo de lo biológico: la coevolución. Entonces, el egoísmo y otros comportamientos afines menoscaban a su vez, el bienestar del organismo como lo hace la célula cancerosa que termina por derrumbar la totalidad de una organización multicelular. Una sociedad empantanada en la corrupción podrá sobrevivir gracias a la conducta de unos pocos virtuosos, pero si estos perecen, el conjunto no superará el filtro de la selección natural y cultural. ¿Cuándo comienza y termina el desarrollo moral? Es posible que arranque desde el zigoto, es decir, en el entrecruce genético y termine tal vez, con la muerte o un poco antes. El individuo, en su trasegar por la vida está al vaivén del cambio y su fuerza moral llegará unas veces a ser muy vigorosa y en otros momentos dará muestras de fragilidad, es decir, que sufrirá modi84 ¦ Revista Salud Bosque ¦ Volumen 3 ¦ Número 1 ¦ Págs. 83-92

ficaciones con el tiempo y que no alcanzará en su desarrollo etapas finalmente superadas. La moral transcurre en una constante evolución. ¿Hasta qué punto estas historias de pacientes psiquiátricos y por tanto con alguna patología cuyo diagnóstico y gravedad no conocemos, pueden servirnos de material o guía para ahondar en el conocimiento de la emergencia moral de los individuos de una sociedad o de la humanidad en general? Por supuesto que son adolescentes en edad critica de despegue hacia la libertad y la autonomía que les exige las mejores habilidades de adaptación e interrelación con el medio y que dependiendo entonces, del éxito o fracaso de sus conductas, será posible construir una estructura ética individual medianamente consolidada para enfrentar su futuro evolutivo. Sin embargo – y teniendo en cuenta que la línea del Dr. Franco no es necesariamente darwiniana – la cuestión sobre las generalizaciones que se puedan hacer acordes con los resultados de esta investigación se elude inteligentemente ya que por un lado se aclara que se trata de “adolescentes colombianos en situaciones límites o complejas” – independientemente de cualquier rótulo psicopatológico – y, por otro lado, que se trata de una análisis cualitativo del proceso en cuestión. Los investigadores cualitativos afirman que en este tipo de aproximaciones cualitativas priman los propósitos de contextualización, entendimiento e interpretación sobre aquellos de generalización, explicación causal o predicción predominantes en las indagaciones cuantitativas. Por ende, no es pertinente cuestionar la ausencia de generalizaciones en los resultados y sus conclusiones. Pero esto nos lleva a abordar los aspectos metodológicos y estilísticos de este valioso trabajo. Una manera legítima de indagar sobre la moral de los individuos en una comunidad es el relato, la narración que ellos mismos hagan de sus vivencias cotidianas. Esta metodología exige del investigador un trabajo delicado, inteligente y constante para recolectar, analizar e interpretar estas historias. Podría decirse, sin embargo, que resulta problemática la afirmación en la que “como investigador no voy a intentar hacer algún tipo de interpretación” (p.236) pues la razón de ser de la investigación cualitativa – independientemente de la corriente o metodología empleada – apunta a realizar lecturas o construcciones de realidades que, de alguna manera, incorporan al investigador como participe e interprete. El mero uso del lenguaje y la palabra escrita para hacer públicos los resultados de una investigación ya es, de por sí, una interpretación.

Reseña Bibliográfica

Por otro lado, apreciando la fuerza de las narrativas y la extensión de la revisión teórica, se le dificulta al lector hallar la forma como estas dos se articulan o se tejen dada la estructura del texto. Si bien es cierto que en la sección final se incluyen breves acápites que apuntan a sustentar cómo la toma de una decisión moral es la manifestación biológica de una adaptación de índole evolutivo, la riqueza de la narraciones testimoniales rebasa las expectativas de análisis e interpretación que pudiese esperar el lector. De ahí que hubiera sido aconsejable establecer un diálogo entre estos testimonios y el abundante acervo teórico, mediante técnicas de análisis interpretativo empleadas en las ciencias sociales (por ejemplo, análisis del discurso o etno-metodología) que permitiesen concatenar de manera más amplia y evidente las narrativas con respecto al sustento teórico “adaptativo-evolutivo” propuesto por el autor. Si bien es cierto que el autor fundamenta el empleo del testimonio (que por cierto es una forma muy expedita en el ámbito investigativo latinoamericano) como herramienta metodológica, y si bien es cierto que los niveles de filigrana hermenéutica dependen de los objetivos de cada estudio, indudablemente, a quien corresponde en ultimas elaborar la traducción, la interpretación y la síntesis de estos testimonios biográficos es a quien las escuche, las lea y se imagine los actores y su escenario. De esta manera el lector pasivo podrá transformarse en la persona que sienta, compare, participe y traduzca estas historias con su propia carga de creencias y valores, con su propio ropaje moral, dando lugar a críticas y conclusiones que acrecienten su entendimiento del proceso moral de los seres humanos. En las narraciones que ha obtenido el doctor Franco en el ejercicio de su práctica profesional se nos ocurre pensar que el haber moral de un ser humano no se aproxima a lo que quisieran los dioses pero posiblemente si se encuentra un poco más allá de lo que los griegos señalaban como “costumbre”. ¿Será posible que la humanidad en XXV siglos haya avanzado algunos pasos en su desarrollo moral? Quizás el lector pueda intentar una respuesta si aceptamos la invitación a leer con atención y cuidado estas inquietantes narrativas que por otra parte nos ayudarán a entender algo más las acciones morales (adaptativas) de nuestros congéneres contemporáneos como individuos y como grupos o sociedades. Constataremos también, una vez más, cómo la complejidad del comportamiento humano desborda la más ingeniosa imaginación literaria. Revista Salud Bosque ¦ Volumen 2 ¦ Número 2 ¦ Págs. 83-92 ¦ 85

Reseña bibliográfica Good decision making in real time: Public health ethics training for local health departments: Facilitator´s manual. Drue Barrett et al. Public Health Ethic Unit, Office of Scientific Integrity, Office of the Associate Director for Science, Office of the Director Centers for Disease Control and Prevention and US Department of Health and Human Service. 2012, pp. 104.1 1

María del Pilar Guzmán Urrea

Aunque la práctica de la salud pública siempre ha implicado la consideración de los aspectos éticos, la Ética de la Salud Pública como disciplina, es un área relativamente nueva y en desarrollo. Teniendo en cuenta que hay poca disponibilidad de recursos prácticos de formación para los profesionales de la salud pública, especialmente los recursos que tengan en cuenta las cuestiones éticas que puedan derivarse de la práctica de la salud pública, el CDC (Centers for Disease Control and Prevention), organismo público dependiente del Departamento de Salud y Servicios Humanos de EEUU (1), dio a conocer en el año 2012 la publicación titulada: “Good Decision Making in Real Time: Public Health Ethics Training for Local Health Departments. Facilitator’s Manual”, la cual fue realizada, por un amplio grupo de profesionales de diferentes disciplinas3. El objetivo fundamental de esta publicación, es que estudiantes, profesionales, funcionarios y tomadores de decisiones en el área de la salud, reconozcan que el análisis ético proporciona herramientas útiles y necesarias para hacer frente a los múltiples desafíos y dilemas éticos que se pueden presentar en la práctica de la salud pública. Se intenta demostrar que la ética permite reflexionar sobre qué decisiones tomar y por qué, qué normas morales o principios deben guiar nuestras acciones y evaluar los argumentos que las diferentes partes involucradas sustentan de acuerdo

1. URL: http://www.cdc.gov/od/science/integrity/phethics/trainingmaterials.htm 2. Socióloga, Universidad Nacional de Colombia; Ms en Ciencias Políticas y Relaciones Internacionales, Universidad Externado de Colombia; Ph.D Filosofía, Programa Moral y Política en el cambio de siglo, Universidad de Barcelona. Docente Universidad El Bosque. Línea de investigación Política y Gestión en Salud (Grupo Medicina Comunitaria). guzmanmaria@unbosque.edu.co 3. Office of the Associate Director for Science, CDC Project Members: Drue Barrett, Gail Horlick, Michelle Houston, Lindsay Kramer, Kim Lane, Julie Orta, Leonard Ortmann, Ronald Otten. Booz Allen Hamilton Project Members: Mark Ciampa, Erica Jeffreys,Carianne Muse. Project Advisory Committee Members: Ruth Gaare Bernheim, Alan Melnick; Matthew Stefanak, Subha Chandar. Case Developers: Stephanie Morain, J.P. Leider, Elizabeth Fenton, Gail Horlick and Patricia Sweeney. Public Health Law Consultants: Leslie Wolf and Matthew Penn.

Reseña Bibliográfica

con sus valores, intereses o demandas morales. Esto no implica el establecimiento de una fórmula particular para la toma de decisiones, sino una aproximación que admite que el proceso de reflexión ética es un reto permanente que debe profundizarse, para incorporarlo en las deliberaciones del día a día en los diferentes niveles de toma de decisiones. El libro está estructurado como un manual de capacitación práctica que combina una visión general de los fundamentos éticos de la salud pública (resaltando los elementos que le dan un carácter distinto de la ética clínica y de la ética de la investigación); con estudios de caso, que hacen referencia a temas actuales de gran relevancia en la salud pública, tales como: el equilibrio entre los derechos de los individuos frente a la protección del interés público, la asignación de recursos limitados en salud pública, el apoyo a las poblaciones vulnerables y marginadas, la protección de la privacidad y la confidencialidad de los datos individuales, la participación e intercambio de información de las comunidades en las decisiones en salud, entre otros. Ya que el estudio de la Ética de la Salud Pública está enfocado en las poblaciones, las discusiones que se propician en el libro, permitirán aclarar, priorizar y justificar los posibles cursos de las acciones en el campo de la salud colectiva; aumentar la capacidad de reconocimiento de los problemas éticos en la práctica de la salud pública; estimular la transparencia en la toma de decisiones; explorar la complementariedad de los roles de la Ética de la Salud Pública y del Derecho y fomentar la deliberación respetuosa de las diversas partes interesadas. Algunas de las herramientas que se incluyen como guías para el análisis de la Ética de la Salud Pública son: el uso de los casos, el análisis de las partes interesadas, el proceso de deliberación y el establecimiento de prioridades. Con respecto a los estudios de caso, los autores consideran que permiten analizar los actores, los escenarios, los cursos de acción y los resultados que se pueden dar, al aplicar determinados enfoques para hacer frente a situaciones concretas. Este es un instrumento que ayuda a utilizar los principios éticos en el contexto de una situación realista, para comprender mejor su función en el momento de tomar decisiones prácticas. También se aborda el análisis de las partes interesadas que implica una mayor comprensión de la gama de valores que deben ser considerados en la toma de decisiones y una identificación de las áreas de tensión entre los diferentes valores. Además, estimula

la incorporación de las opiniones de los interesados en las decisiones y ayuda en la construcción de una mayor confianza pública y legitimidad social de los programas de salud pública, con el fin de que sean más efectivos. Los procesos deliberativos permiten sopesar los valores de las partes interesadas con los valores nucleares de la salud pública y elegir entre alternativas que compiten. Los investigadores de esta publicación señalan, que un esfuerzo muy importante para definir los Principios de la Ética Práctica de la Salud Pública y de relacionarlos con las funciones esenciales de la salud pública establecidas por la OMS (2), están consignados en el llamado Código de Ética de Salud Pública (3). Uno de los valores fundamentales de la ética de la salud pública es el reconocimiento de la interdependencia de los miembros de la comunidad. Se parte del concepto que las comunidades no son meros agregados de personas, pues los individuos dependen unos de otros y se relacionan socialmente, en un número de maneras tales que las acciones de uno repercuten en la comunidad y viceversa. Esta interdependencia implica la necesidad de equilibrar los aspectos individuales y los comunitarios y aunque no hay principios éticos que puedan dar una solución a las frecuentes tensiones en este sentido, se destaca el interés en la comunidad como elemento distintivo de la salud pública. Ello, podría proporcionar un fundamento ético para por ejemplo, en un momento dado, restringir las libertades individuales cuando suponen un problema para la salud pública; sobre la base del análisis de cuándo es apropiado y aceptable socialmente que la salud pública limite los derechos o las elecciones individuales directa o indirectamente. Por otro lado, puesto que las personas tienen diferentes grados de compromiso con los valores o asignan diferentes pesos a ellos, las decisiones siempre implican una priorización de valores; por esta razón, la discusión sobre el establecimiento de prioridades en la salud pública es otra herramienta básica que se debe tener en cuenta en los procesos de toma de decisiones. Este análisis permite que dichas decisiones partan de la evaluación de las tecnologías, los medicamentos, los equipamientos médicos, etc. con base en la mejor evidencia científica; pero sin dejar de lado, el estudio de la forma como se priorizan los valores de acuerdo al contexto socio-cultural particular, las teorías de justicia desde la cual se aborda el derecho a la salud y a la atención sanitaria, el grado de participación de las diferentes partes involucradas, el impacto social de tales decisiones y la transparencia de este proceso. Revista Salud Bosque ¦ Volumen 2 ¦ Número 2 ¦ Págs. 83-92 ¦ 87

María del Pilar Guzmán Urrea

Finalmente, se sugiere que los profesionales de la salud pública establezcan redes de trabajo que les permitan conocer lo que en los diferentes centros de investigación, universidades e instituciones encargadas de la salud pública, se realiza en el campo de la Ética de la Salud Pública y discutir cómo se podrían implementar los comités de ética en esta área en los departamentos de salud locales de los EEUU. Aunque se hace referencia específicamente al contexto norteamericano, la reflexión sobre la Ética de la Salud Púbica a la que nos invita este libro y la interesante metodología que involucra en la discusión a todos los participantes; para el caso colombiano puede ser muy pertinente. En un momento en el cual se ha hecho evidente que las reformas en el sistema de salud llevadas cabo desde 1993 hasta hoy, han estado muy focalizadas en los asuntos organizativos, financieros y administrativos; el análisis de los aspectos éticos en la salud pública y la capacitación de los diferentes actores en este campo, pueden contribuir a mejorar la coherencia, la transparencia y la calidad de las deliberaciones públicas en el proceso de toma de decisiones en salud.

REFERENCIAS 1. Center for Disease Control and Prevention. 2012 Disponible en: http://www.cdc.gov/od/science/ integrity/phethics/trainingmaterials.htm. Consultado el 8 de mayo de 2013. 2. OMS. 2000. Funciones Esenciales de la Salud Pública. Disponible en: FUNCIONES ESENCIALES DE LA SALUD PÚBLICA - Organismos Consultado el 7 de mayo de 2013. 3. Public Health Leadership Society. 2002. Principles of the Ethical Practice of Public Health: Disponible en: http://www.apha. org /NR /rdonlyres/1CED3CEA-287E- 41859CBD-BD405FC60856/0/ethicsbrochure.pdf. Consultado el 23 de abril de 2013.

88 ¦ Revista Salud Bosque ¦ Volumen 3 ¦ Número 1 ¦ Págs. 83-92

Reseña bibliográfica Fundamentos Éticos de la Salud Pública. Héctor Abad Gómez. Medellín, Corporación para la Educación y la Salud Pública. 2ª|edición Universidad de Antioquia, Colombia, 2012. ISBN: 978-958-874-891-7. 216 páginas.1 2

Laura López, Juliana Martínez, Diana Maldonado, Mériel Lugo

En el año de 1921, en Jericó-Antioquia, nace un innovador comprometido con el cambio social en Colombia: Héctor Abad Gómez. Se graduó como médico en la Universidad de Antioquia y obtuvo el Máster en Salud Pública en la Universidad de Minnesota para 1948. En Colombia, fue altamente reconocido como escritor, ensayista, periodista, político, y sobre todo como un gran defensor de los derechos humanos y del bienestar de las futuras generaciones. Contribuyó con la implementación del año rural obligatorio para los médicos recién graduados, el programa de las promotoras rurales de salud, las primeras campañas masivas de vacunación antipoliomelítica y la creación de la Facultad Nacional de Salud Pública en la Universidad de Antioquía. También ejerció como secretario de Salud Pública de Antioquia y fue asesor de la OPS y de la OMS. El país se despidió abruptamente de este autor, tras su asesinato en 1987 (1). Entre su obras se destacan: Visión del mundo (1970), Manual de poliatría: El proceso de los problemas colombianos (1971) y Teoría y práctica de la salud pública (1987). Ésta última obra fue reeditada con el título Fundamentos Éticos de la Salud Pública, por la Universidad de Antioquia en el año 2012, en conmemoración de los 25 años de su muerte. El libro reeditado, conserva la estructura del texto original y como él mismo lo plantea en su introducción, no constituye un tratado de salud pública, sino un conjunto de reflexiones fruto de sus experiencias como médico, en las cuales se describe una filosofía de la salud pública,

1. http:// www.udea.edu.co/portal/page/portal/.../fundamentos_eticos_sp_hag.pdf 2. Estudiantes de primer semestre de la Escuela Colombiana de Medicina, Universidad El Bosque. Este trabajo se hizo con la coordinación de la Dra. María del Pilar Guzmán Urrea. en el curso de Lectura, Escritura y Argumentación (LEA). lvlopezs@unbosque.edu.co ; julyvictoriamartinez@ hotmail.com ; meriel17_06@hotmail.com; dmaldonadog@unbosque.edu.co

Laura López, Juliana Martínez, Diana Maldonado, Mériel Lugo

que es en esencia una ética social y una visión humanística del ejercicio de la medicina.

existencia del ser humano, pues “no se trata solamente de vivir, sino de vivir bien”.

El propósito del libro, es analizar la situación de la Si se parte del hecho que la salud pública debe salud pública en Colombia, demostrando que hay una comprender fenómenos colectivos, ésta se vería oblipérdida de su esencia principal y de los valores funda- gada a ser “transdisciplinaria”, es decir debe recoger mentales que deben orientarla. Pese a las diferencias “lenguajes” de diversas disciplinas con el fin de llegar a histórico-temporales que nos separan del momento la población de manera articulada, en la búsqueda del en que fue escrito este texto, con asombro encon- bienestar. Por ello, para el autor es necesario formar tramos que recoge de manera profunda y alarmante profesionales con una mentalidad social, orientados los problemas colombianos que se han incrustado en por una cultura humanística que involucre el compronuestra historia como llagas incurables; muchos de los miso al servicio social. El profesional médico debe cuales no sólo no se han resuelto, sino que incluso en afirmarse en una “ética social” que permita proponer la actualidad se han profundizado. Aunque se podría y llevar a cabo los cambios necesarios para la conspensar que es un libro puramente dedicado al personal trucción de una sociedad más justa y de una cultura que trabaja en el sector de la salud; como el autor lo humanística con aprecio por la dignidad humana. resalta, la salud no sólo depende de los profesionales Por ello, la educación es un tema muy relevante para la en este campo, sino que está fuertemente conectada transformación de la realidad y la acción del maestro con el sistema económico, cultural, político y social, y es motivar a los estudiantes a tener una gran sensibipor lo tanto, ésta le compete a todos los ciudadanos. lidad social y una actitud crítica para buscar soluciones La tesis que defiende el autor es que la salud pública que contribuyan a cambios profundos en la estructura como un conjunto de teorías y prácticas tiene una social. A partir de la educación se forjan convicciones gran capacidad transformadora de la realidad; por y de esta forma, se va cambiando el modo de hacer ello, debe tener fuertes fundamentos humanísticos y parte de la sociedad. Se defiende que la educación un carácter “transdisciplinario”, orientado hacia una debe mover a la acción, teniendo claro para qué se ética social. En sus 18 capítulos el autor trata diversas educa y qué se necesita para llegar al cambio. En este temáticas, en los cuales recrea aspectos críticos mismo sentido, autores más recientes como la filóde la época, tales como: la educación, la ética, la sofa norteamericana Martha Nussbaum, comparten la política, el significado de la salud pública, la ecología, idea de que la crisis educativa del mundo moderno los problemas básicos colombianos, el planteamiento se expresa en la falta de crítica y argumentación por de un nuevo profesional médico latinoamericano, el parte de los ciudadanos (2). verdadero significado de la vida humana y finalmente La construcción de una “ética social” será entonces, la creación de un nuevo sistema que soporte y funda- parte de los propósitos fundamentales de la formamente su nueva concepción del mundo: la “ poliatría” ción y educación de los profesionales de la salud; y la teoría “mesopanómica”. para aumentar la capacidad de influir en los procesos sociales y colectivos. Esta nueva ética social, propone El profesor Abad Gómez, nos expresa que el signifique la medicina y la salud pública deben estar al cado de la vida humana va más allá de encontrar un servicio de todos los seres humanos y requiere de lugar en el mundo; es entregarla al servicio del otro, profesionales con una perspectiva humanística y transpara lo cual es preciso deshacernos de los múltiples disciplinaria, que trabajen por el presente y el futuro, y “fanatismos” (ideológicos, religiosos, políticos, etc.) no de galenos rendidos a “una sola teoría o una sola que encadenan y empobrecen la mente humana. metodología” de trabajo. Con sorprendente admiración por el buen existir, nos plantea dos cuestionamientos cruciales para el óptimo Por otra parte, el autor indica que es necesario tener desarrollo profesional ¿Cuál es el significado de la vida en cuenta que la vida y la salud humana están en humana sobre la tierra? ¿Para qué vivimos? Para él, los íntima conexión con el medio ambiente y por ello médicos deberían abandonar el pensamiento según una ética social debe contemplar una visión “biocénel cual su única misión es salvar vidas sin integrar un trica”, que no se concentre únicamente en la especie concepto más amplio del mundo y sin contemplar la humana, sino que revalúe el significado y el sentido enfermedad como un problema de orden social. En de todas las especies en el planeta. El enorme peligro consecuencia, la misión del médico es velar por la al que está abocada hoy en día la humanidad, así calidad de vida y no sólo por extender los años de como su próxima generación, es el deterioro de la 90 ¦ Revista Salud Bosque ¦ Volumen 3 ¦ Número 1 ¦ Págs. 83-92

Reseña Bibliográfica

vida. Ante este potencial e inminente riesgo, la salud pública como disciplina, debe tomar algún partido ético y político en conjunto con otras disciplinas de la cultura humana. Es fundamental reconocer que la causa primordial de que la teoría no se convierta en práctica, no es la falta de conocimientos científicos o técnicos; sino que es en esencia, la actual organización socioeconómica del mundo. Factores como la pobreza, la inadecuada repartición de las riquezas y de los ingresos y la dependencia económica, cultural y tecnológica del exterior; son determinantes en la calidad de vida y las condiciones de salud pública de los ciudadanos. Otro de los postulados del autor, sobre política y salud, denota la fuerte incidencia de la economía en el desarrollo social. Es importante reconocer que el objetivo final del crecimiento económico es el desarrollo y el bienestar de una nación y que la salud es parte de dicho bienestar. Sin embargo, Abad Gómez muestra cómo en la Colombia de los años 80, el acceso a los servicios de salud está segmentado: por un lado la calidad del servicio es excelente, para aquellos que poseen mejores ingresos, y por el otro se tiene un servicio de atención inapropiada y limitada para los habitantes de sectores más vulnerables en la sociedad. Este desequilibrio en la calidad del servicio, pone en evidencia la desigualdad que se vivía en ese momento y que aún sigue vigente. Por ello, el autor plantea la necesidad de superar las barreras de tipo geográfico, social, económico o cultural de acceso a los servicios de salud; y la importancia de que la salud y la atención sanitaria se conciban como derechos sociales, promovidos y garantizados por el Estado.

sidad cultural y las diferentes bases epistemológicas que pueden nutrir a la salud pública como disciplina. Por otro lado, a través de su teoría mesopanómica propone que el objetivo de la salud pública es disminuir las desigualdades sociales y económicas y promover el justo medio adecuado para lograr el bienestar social. A manera de conclusión, es importante anotar que la constante lucha planteada por Abad Gómez, no fue en vano. Por el contrario, con los ojos suficientemente abiertos, diríamos que el mundo que nos espera en los próximos años, necesita escritores como él y lectores atentos al cambio, dispuestos a hacer parte de él. Aquel que empiece leyendo esta obra, estará dando un paso para pensar en el estado de las futuras generaciones y en el bienestar del otro. No podemos pretender que las “llagas incurables” que traemos marcadas en nuestra historia sean sanadas por sí solas, y uno de sus aportes más relevantes de este libro es enseñarnos la importancia de trabajar por la salud pública con el fin de construir una sociedad justa capaz de suministrar las mismas oportunidades a todos sus ciudadanos y recordarnos que la democracia es una construcción colectiva y pluralista y no un monólogo del poder.

REFERENCIAS 1. Corporación para la educación y la salud pública, Héctor Abad Gómez. Disponible en http:// hectorabadgomez.org/hector-abad-gomez/. Consultado el 14 de mayo de 2013. 2. Nussbaum M. Sin fines de lucro: Por qué la democracia necesita de las humanidades. Katz editores. Buenos Aires, 2011.

También presenta una serie de recomendaciones, para los trabajadores de la salud pública tales como: estudiar y prepararse para entender mejor el problema de la salud del pueblo colombiano; perseverar en el logro de las metas; estimular la identidad nacional a partir del conocimiento y valoración de los recursos naturales y humanos de nuestro país, pero sin caer en los nacionalismos o fanatismos; luchar por lo que se quiere juntos, superar los regionalismos; ser flexibles en los proceso de aprendizaje y de interpretación de la realidad; valorar nuestros logros, no desesperarnos ante la magnitud de los problemas y luchar por una buena calidad de vida. Finalmente, el autor, propone los conceptos de “poliatría” y la teoría “mesopanómica” para plantear por un lado, la necesidad de reconocer los múltiples determinantes sociales en la etiología de las enfermedades y buscar explicaciones a partir de contemplar la diverRevista Salud Bosque ¦ Volumen 2 ¦ Número 2 ¦ Págs. 83-92 ¦ 91

INSTRUCCIONES PARA LOS AUTORES

Objetivos La Revista Salud Bosque es una publicación de la Universidad El Bosque, arbitrada, de carácter semestral y cuya misión es difundir conocimientos técnicos y científicos sobre aspectos del proceso salud-enfermedad y sobre la práctica de la medicina y de profesiones afines, sirviendo al mismo tiempo de canal de intercambio de conocimientos y experiencias entre estudiantes, investigadores y profesionales de la Universidad El Bosque y de Instituciones nacionales y extranjeras. Publica en español, inglés o francés trabajos originales, artículos de revisión, artículos de reflexión, reportes de caso de todas las áreas de la salud, y cartas al editor. También reseñas de libros y revistas de actualidad.

Contenido y forma de presentación Idioma: se publicarán artículos en español, inglés o francés. Editorial: el editorial es un comentario crítico, hecho con profundidad y preparado por el editor, el editor asociado, o profesionales con gran experiencia del tema tratado. Artículos originales: los artículos originales presentan resultados inéditos de investigación cuantitativa o cualitativa; contienen toda la información relevante para que el lector que lo desee pueda replicar el trabajo, evaluar sus resultados y conclusiones. Estos artículos deben tener resumen en español, inglés o francés cada uno hasta de 1.500 caracteres, introducción, materiales y métodos (cuando sea pertinente se informará tipo de diseño, lugar donde se realizó, participantes, desenlaces principales e intervención), resultados, discusión, conclusiones, agradecimientos (si se requiere) y referencias. Extensión máxima: 25 páginas. Los artículos pueden contener hasta 5.000 palabras sin tener en cuenta las referencias, las tablas y las figuras. Artículos de revisión: los artículos de revisión son enviados a la Revista Salud Bosque por especialistas del área y tratan a fondo un determinado tema, esto es, con

amplia bibliografía, análisis y comentarios acerca de trabajos de otros autores. Estos artículos deben tener: un resumen en español, inglés o francés cada uno hasta de 1.500 caracteres, planteamiento del problema o introducción, desarrollo del tema, discusión, conclusiones y referencias. Extensión máxima: 25 páginas. Los artículos pueden contener hasta 5.000 palabras sin tener en cuenta las referencias, las tablas y las figuras. Artículo de reflexión: documento que presenta resultados de investigación terminada desde una perspectiva analítica, interpretativa o crítica del autor, sobre un tema específico, recurriendo a fuentes originales. Requiere una amplia bibliografía. Estos artículos deben tener un: resumen en español, inglés o francés cada uno hasta de 1.500 caracteres, planteamiento del problema o introducción, desarrollo del tema, discusión, conclusiones y referencias. Extensión máxima: 25 páginas. Los artículos pueden contener hasta 5.000 palabras sin tener en cuenta las referencias, las tablas y las figuras. Reporte de caso: el reporte de caso es la presentación de la experiencia profesional basada en el estudio de casos particulares que revistan interés para el profesional y en el cual se discuta el tema y las posibles aproximaciones futuras. En general, los reportes de caso sugieren nuevas aproximaciones terapéuticas e hipótesis. Estos artículos deben tener como mínimo: resumen en español, inglés o francés hasta de 1.500 caracteres introducción, presentación del caso, breve revisión del tema, discusión, conclusiones y referencias. Extensión máxima: quince páginas. Deben contener hasta 4.000 palabras, pero se exceptúan las referencias, las tablas y las figuras. Reseñas de libros y revistas: la Reseña de libros y revistas es una sección dedicada a los comentarios y a las presentaciones de libros y artículos de revistas que orienten al lector respecto a su potencial uso. Extensión máxima: dos páginas. Para efectos de indexación de las revistas por Colciencias, los artículos de las tres primeras tipologías

(Artículo de Investigación Científica y Tecnológica, Artículo de Revisión y Artículo de Reflexión) son los de mayor importancia.

Cómo enviar material a la REVISTA Salud Bosque. Lugar de envío, requerimientos y forma de evaluación: los autores enviarán sus trabajos al editor: revistasaludbosque@unbosque.edu.co y por correo a: Universidad El Bosque-Salud Bosque. Carrera 7B Bis No. 132-11 Bogotá – Colombia. Éstos deben ajustarse a los Requisitos uniformes para los manuscritos enviados a revistas biomédicas, del grupo de Vancouver. Versión oficial: http://www.icmje.org Todas las contribuciones serán evaluadas por pares anónimos nombrados por el Comité Editorial, quienes determinarán la calidad científica del material, la originalidad, la validez, la importancia del trabajo y la adaptación a las normas de publicación de la Revista Salud Bosque. Dicho Comité comunicará su aceptación provisional o su no aceptación para publicación, así como las posibles modificaciones sugeridas en un plazo máximo de dos meses a partir de su recepción. La redacción se reserva el derecho de suprimir ilustraciones y alterar el texto sin que ello modifique el contenido. Cada uno de los autores principales recibirá cinco (5) ejemplares de la Revista cuando su artículo sea publicado. Carta de presentación: el artículo debe ir acompañado de una carta firmada por el autor principal y por los demás autores, en la cual se manifieste la revisión y aprobación del material por todos ellos. La carta debe especificar si el material ha sido o no publicado en otros lugares, así como el nombre, la dirección, el teléfono y el correo electrónico de la persona a la cual se debe dirigir la correspondencia. Los conceptos de los trabajos son de total responsabilidad de los autores. Ni la Facultad de Medicina ni la Revista Salud Bosque se responsabilizan por tales conceptos emitidos. Una vez aceptados para publicación, los artículos admitidos son de propiedad de la Revista y su reproducción deberá ser convenientemente autorizada por escrito por el editor. Antes de la publicación, los autores deben informar si hay una relación (filiación, financiación) entre ellos y alguna institución pública o privada, que pudiera derivar en conflictos de intereses. Los autores aceptan la responsabilidad definida por el Comité Internacional de Editores de Revistas Médicas (N Engl J Med. 1997:336(4):309-315) y las recomendaciones 94 ¦ Revista Salud Bosque ¦ Volumen 3 ¦ Número 1 ¦ Págs. 93-94

sobre investigación clínica. Cuando se informe sobre experimentos en humanos es indispensable tener la aprobación del Comité de Ética de la institución en donde se realizó el estudio y estar de acuerdo con la Declaración de Helsinki de 1964 y sus posteriores enmiendas, que se pueden encontrar en: http://www. wma.net/es/30publications/10policies/b3/index.html En los artículos originales y reportes de caso no se deben mencionar los nombres de los pacientes, sus iniciales o números de historia clínica, ni datos que permitan su identificación. Los experimentos clínicos deben estar registrados en alguna base pública para ello (Vgr. Latinrec Medical Services, ClinicalTrials). Finalmente, en caso de estudios con animales se deben añadir las consideraciones sobre investigación en estos (si existe o no comité de investigación en animales, los cuidados que se tuvieron con estos, etc.) Derechos de autor: se solicita a los autores enviar, con la firma de cada uno, una carta dirigida al editor de la Revista Salud Bosque en la cual manifiestan la originalidad del artículo y transfieren los derechos de autor. Preparación del manuscrito: los artículos deben ser mecanografiados en hojas tamaño carta, con espacio 1.5 (esto incluye tablas de referencias), usando un solo lado de la hoja, con márgenes (laterales, superiores e inferiores) de mínimo 2,5 cm en todas las páginas. Todas deben estar numeradas. Tipo de fuente tahoma 12. El remitente debe conservar copia de todo el material enviado, pues la revista no asume responsabilidad por daños o pérdida. Copias del material: se debe enviar copia completa del artículo o material enviado (mecanografiado a 1.5 espacios, en papel blanco tamaño carta, tahoma 12, escrita en una sola cara, con márgenes no inferiores a 2,5 cm), acompañadas de un CD con el texto en un único archivo PC de tipo DOC o RTF (MS-Word), gráficas en formato JPG o BMP y tablas con archivos para PC de tipo DOC (MS Word), XLS (MS Excel), AI (Adobe Illustrator) o EPS (encapsulated Post Script). Las tablas o las figuras deben ser enviadas en hojas y archivos independientes del archivo de texto. En la primera página debe aparecer: (a) título; (b) nombres y apellidos de los autores con sus grados académicos más importantes y su afiliación institucional acompañada de la respectiva dirección (los nombres serán publicados en el orden y manera que fueron enviados); (c) indicación del autor responsable de la correspondencia; (d) un título abreviado que no exceda los cuarenta caracteres, para identificación de

Instrucciones para los autores

las páginas impares; (e) si el artículo recibió ayuda o auxilio de alguna agencia de financiación; (f) si el artículo se basa en una tesis académica, se debe indicar el título, el año y la institución donde fue presentado, (g) si el trabajo fue presentado en reunión científica, se debe indicar el nombre del evento, el lugar y la fecha, y (h) Si alguno de los autores tiene conflicto de interés en el tema expuesto en el artículo por ser: ponente del laboratorio, trabaja como asesor, consultor o comité de algún laboratorio. La segunda página debe presentar un resumen (en español, inglés o francés) estructurado, con una extensión no superior a 1.500 caracteres y con una lista de máximo siete palabras clave (los términos de encabezamiento de materia médica del Index Medicus). El resumen indicará los objetivos del trabajo, los procedimientos básicos utilizados (métodos), los resultados principales (aquí se presentan datos específicos y su significación estadística, si es el caso) y las conclusiones principales. Las tablas y las figuras (gráficas, fotografías, dibujos, esquemas) deben aclarar o aportar al texto, no duplicar el contenido. Cada una debe tener un título en la parte superior y si es el caso anotaciones en la parte inferior. Deben clasificarse de acuerdo con el orden de aparición en el texto y sitio de inclusión. Algunas requieren permiso del editor y el crédito respectivo a la publicación original. Estas tablas y figuras deben ser enviadas en archivos y hojas independientes. Referencias en el texto, en subtítulos y en figuras deben ser enumeradas consecutivamente en el orden en que aparecen en el texto. Respecto a las abreviaturas, serán indicadas en el texto en el momento de su primera utilización. Posteriormente se seguirá utilizando únicamente la abreviatura. Los agradecimientos deben ser concisos, directos y dirigidos a personas o instituciones que contribuyen sustancialmente al artículo. Deben ir antes de las referencias bibliográficas. Las referencias bibliográficas se insertan en el texto y se numeran consecutivamente siguiendo el orden en que se mencionan por primera vez. El estilo y la puntuación de las referencias siguen el formato que recomienda. Requisitos uniformes, citados anteriormente. Las abreviaturas de las revistas deben estar conformes con el estilo utilizado en el Index Medicus. Aun cuando todo depende del artículo en general, se aconseja la inclusión de hasta cuarenta referencias bibliográficas para artículos de investigación originales, cincuenta

para artículos de revisión, cincuenta para artículos de reflexión, quince para reportes de caso. La exactitud de las referencias bibliográficas es de responsabilidad de los autores. La lista de las referencias debe seguir el modelo de los ejemplos citados a continuación: 1. Artículos de publicaciones periódicas (un autor): Streiner DL. Thinking small: research designs appropriate for clinical practice. Can J Psychiatr. 1998; 43(7):737-41. 2. Artículos de publicaciones periódicas (dos a seis autores): enumere los primeros seis autores: Vega KJ, Pina I, Krevsky B. Heart transplantation is associated with an increased risk for pancreatobiliary disease. Ann Inter Med. 1996;124:980-3. Drachman DB, Adams RN, Josifek LF, Self SG. Fuctional activities of autoantibodies to acenthycholine receptors and the clinical severity of myasthenia gravis. N Engl J Med. 1982;307: 769-75. 3. Artículos de publicaciones periódicas (más de seis autores): enumere los primeros seis autores seguido por et al. Ramos A, Fraga S, Krieger M, Jardim S, Curi R, Ferreira F, et al. Aspectos psiquiátricos da intoxicacao ocupacional pelo mercúrio metálico: relato de un caso clínico. Rev Bras Psiquiatr. 1998; 20:200-6. 4. Artículos sin nombre del autor: Cancer in South Africa (editorial). S Afr Med J. 1994;84:15. 5. Libros: Gilman S. Cerebellum and motor dysfunction. In: Asbury AK, McKhann GM, McDonald WI, eds. Diseases of the Nervous System. Philadelphia: W.B. Saunders Company; 1986:401-22. Ringsven MK, Bond D. Gerontology and leadership skills for nurses. 2nd ed. Albany (NY): Delmar Publishers;1996. Kornblith Pl, Walker MD, Casady JR. Neurologic Oncology, Philadelphia: J.B. Lippincott Company; 1987:49-65. 6. Capítulos del libro: Phillips SJ, Whisnant JP. Hypertension and stroke. En: Laragh JH, Brenner BM, editors. Revista Salud Bosque ¦ Volumen 3 ¦ Número 1 ¦ Págs. 93-94

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Hypertension: pathophysiology, diagnosis, and management. 2nd ed. New York: Raven Press; 1995. p. 465–78. Primera edición Kessler HH. Concepto de rehabilitación. En: González R. Rehabilitación Médica. Barcelona (España): Masson S. A.; 1997. p. 1-5. 7. Libros en que los editores son autores: Norman IJ, Redfern SJ, editors. Mental health care for elderly people. New York: Churchill Livingstone; 1996. 8. Artículo de revista en formato electrónico: Morse SS. Factors in the emergence of infectious diseases. Emerg Infect Dis [En línea] 1995 Jan–Mar [Citada 1996 Jun 5];1(1). Disponible en: http://www.cdc.gov/ncidod/EID/eid.htm Otros tipos de referencia deberán seguir las indicaciones dadas en el documento del International Committee of Medical Journal Editors (Grupo de Vancouver) disponible en internet en: www.icmje.org El autor debe enviar los datos de correspondencia: la dirección de la Institución a la que pertenece, o de su sitio de trabajo, teléfono, dirección electrónica, ciudad, país. Las opiniones expresadas en los artículos firmados son de los autores y no coinciden necesariamente con las de los editores de la Revista Salud Bosque. Las sugerencias diagnósticas o terapéuticas, como elección de productos, dosificación y método de empleo, corresponden a la experiencia y al criterio de los autores. Todos los textos incluidos en la Revista Salud Bosque están protegidos por derechos de autor. Conforme a la ley, está prohibida su reproducción por cualquier medio mecánico o electrónico, sin permiso escrito del editor.

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INSTRUCTIONS TO AUTHORS

OBJECTIVES Revista Salud Bosque is a publication of the Universidad El Bosque, refereed, biannual, whose mission is to disseminate scientific and technical knowledge regarding aspects of health-disease processes and the practice of medicine and related professions, while serving as a channel for the exchange of knowledge and experiences among students, researchers and professionals from the Universidad El Bosque and national and foreign Institutions. Published in Spanish, English or French, it includes original papers, review articles, discussion articles, case reports from all areas of health, and letters to the editor., as well as, book reviews and news magazines.

Content and presentation Language: Articles will be published in Spanish, English or French. Editorial: The editorial is a critical remark made in depth and prepared by the editor, associate editor, or experienced professionals of the subject. Original Articles: Original articles present unpublished results of quantitative or qualitative research and contain all relevant information for the reader who wants to replicate the work, and assess the results and conclusions. These items should be summarized in English, Spanish or French; each up to 1,500 characters, and includes introduction, materials and methods (if appropriate, type of design, location, participants, main outcomes and intervention), results, discussion, conclusions, acknowledgments (if required) and references. Maximum length: 25 pages. Articles can contain up to 5,000 words excluding references, tables and figures. Review articles: Review articles are sent to Revista Salud Bosque by experts in the field and deal in depth with a particular theme, that is, with extensive bibliography, analysis and commentary about the work of other authors. These items must include: abstract in

English, Spanish or French each up to 1,500 characters, problem statement or introduction, topic development, discussion, conclusions and references. Maximum length: 25 pages. Articles can contain up to 5,000 words excluding references, tables and figures. Reflection paper: The document presents completed research results from an analytical, interpretive or critical point of view of the author, on a specific topic, using original sources. It requires an extensive bibliography. These items must have: abstract in Spanish, English or French each up to 1,500 characters, problem statement or introduction, topic development, discussion, conclusions and references. Maximum length: 25 pages. Articles can contain up to 5,000 words excluding references, tables and figures. Case report: The case report is the presentation of professional experience based on the study of particular cases of interest to professionals. Its purpose is to discuss the issue and possible future approaches. In general, case reports suggest new therapeutic approaches and assumptions. These items must include at least: abstract in Spanish, English or French up to 1,500 characters, introduction, case presentation, a brief review of the topic, discussion, conclusions and references. Maximum length: fifteen pages. Should contain up to 4,000 words, excluding references, tables and figures. Reviews of books and magazines: The Review of books and magazines is a section devoted to comments and presentations of books and magazine articles to help the reader to reach their potential. Maximum length: two pages. For purposes of indexing Colciencias magazines, articles of the first three types (Section of Scientific Research and Technology, Art Review and a Reflection article) are favored.

How to send material to Revista Salud Bosque Place of delivery, requirements and forms of assessment: Authors should send their manuscripts to the editor: revistasaludbosque@unbosque.edu.co and mail to: Universidad El Bosque, Escuela Colombiana de Medicina. Carrera 7B Bis No. 132-11 Bogotá - Colombia. They must adhere to the Standard Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals Vancouver Group. Official version http://www.icmje.org All contributions will be reviewed by anonymous peers appointed by the Editorial Committee, who will determine the scientific quality of the material, originality, validity, and importance of work, as well as adherence to the rules of publication of Revista Salud Bosque. This Committee shall forward its provisional acceptance or non-acceptance for publication and any changes suggested after a maximum period of two months after receiving of the material. The editors reserve the right to remove images and change text without changing the content. Each author will receive five (5) copies of the magazine if the article is published. Cover Letter: The article should be accompanied by a letter signed by the author and any contributing authors, which indicates each of them has reviewed and approved the material. The letter should specify whether the material has been published elsewhere, and the name, address, phone and email of the person to whom correspondence should be addressed. The content of the work is the sole responsibility of the authors. Neither the Colombian School of Medicine Faculty nor Revista Salud Bosque is responsible for such content. Once accepted for publication, articles accepted are the property of the Journal and its reproduction should be properly authorized in writing by the publisher. Before publication, authors should indicate whether there is a relationship (affiliation, funding) between them and any public or private institution, which could lead to conflicts of interest. The authors accept the responsibility defined by the International Committee of Medical Journal Editors (N Engl J Med 1997:336 (4):309315) and recommendations for clinical research. When reporting experiments involving humans it is essential to have the approval of the Ethics Committee of the institution where the study was done and agree with the Helsinki Declaration of 1964 and its subsequent amendments, which can be found at: http://www.wma. net/es/30publications/10policies/b3/index.html 98 ¦ Revista Salud Bosque ¦ Volumen 3 ¦ Número 1 ¦ Págs. 95-98

The original articles and case reports should not mention the names of patients; initial or medical record numbers, or data that can be identified. Clinical trials must be registered in a public database (Vgr. Latinrec Medical Services, Clinical Trials). Finally, if animal studies were conducted considerations of research must be included (whether or not there was an animal research board, the proper care was taken, etc.). Copyright: Authors are requested to send a signed letter to the editor of Revista Salud Bosque expressing the originality of the article and transfer the copyright. Manuscript preparation: Manuscripts should be typed on letter size paper, with 1.5 spacing (this includes reference tables), using a single side of paper, with margins (side, top and bottom) of at least 2.5 cm on all pages. All pages must be numbered. Tahoma font type size 12. The sender should keep copies of everything submitted, as the magazine assumes no responsibility for damage or loss. Copies of the material: You must submit complete copy of the article or material sent (1.5 space typed on letter size white paper, Tahoma 12, written on one side, with margins not less than 2.5 cm), accompanied by a CD with text on a single PC file type DOC or RTF (MS-Word), graphics in JPG or BMP files and tables with type PC DOC (MS Word), XLS (MS Excel), AI (Adobe Illustrator) or EPS (Encapsulated Post Script). Tables or figures should be submitted in paper and separate files of the text file. The first page should include: (a) title, (b) each author’s full name and highest academic degree and institutional affiliation accompanied by the respective direction (names will be published in the order and manner they were sent) (C) an indication of the author responsible for correspondence, (d) a short title not exceeding forty characters, to identify the odd numbered pages, (e) if the item received aid or assistance of any funding agency, (f) If the article is based on an academic thesis, it should indicate the title, year, and the institution where he was introduced, (g) if the paper was presented at a scientific meeting, you must specify the event name, location and date, and (h) If any of the authors have a conflict of interest in the subject presented in the article include: Speaker of the laboratory, working as an adviser, consultant or committee of any laboratory. The second page should present an abstract (in Spanish, English or French) structure, which will not exceed 1,500 characters and a list of up to seven keywords (the terms of medical subject headings of Index Medicus).

Instructions to authors

The abstract should state the objectives of the work; the basic procedures used (methods), main findings (specific data presented here and their statistical significance, if any) and the main conclusions. Tables and figures (graphs, photographs, drawings, and diagrams) should clarify or add to the text, not duplicate the content. Each must have a title at the top and any notes at the bottom. It should be classified according to the order of appearance in the text and site inclusion. Some require permission of the publisher and proper credit to the original publication. These tables and figures must be submitted on separate sheets and files.

of myasthenia gravis. N Engl J Med. 1982;307: 769-75. 3. Journal articles (more than six authors): List the first six authors followed by et al. Ramos A, Fraga S, Krieger M, Jardim S, Curi R, Ferreira F, et al. Psychiatric aspects gives hair intoxicacao occupational metallic mercury: report of a case. Rev Bras Psiquiatr. 1998;20:200-6. 4. Articles without author’s name: Cancer in South Africa (editorial). S Afr Med J. 1994;84:15.

References in the text, captions and figures should be numbered consecutively in the order they appear in the text.

5. Books: S. Gilman Cerebellum and motor dysfunction. In: Asbury AK, McKhann GM, McDonald WI, eds. Diseases of the Nervous System. Philadelphia: W.B. Saunders Company, 1986: 401-22.

Regarding abbreviations, the entire phrase should be indicated in the text when first used, after that the abbreviation can be used.

Ringsven MK, Bond D. Gerontology and leadership skills for nurses. 2nd ed. Albany (NY): Delmar Publishers, 1996.

Acknowledgments should be concise, direct and targeted to individuals or institutions that contribute substantially to the article. They must come before the references. The bibliographic references should be inserted in the text and numbered consecutively in the order they are mentioned for the first time. The style and punctuation of references should follow the format recommended. Uniform requirements, cited above. Abbreviations of journals must conform to the style used in Index Medicus. Even if everything depends on the article in general, we recommend the inclusion of up to forty references for original research articles, fifty for review articles, fifty for Discussion Articles, fifteen for case reports. The accuracy of references is the responsibility of the authors. The list of references should follow the model of the examples listed below: 1. Journal articles (one author): Streiner DL. Thinking small: research designs appropriate for clinical practice. Can J Psychiatr. 1998; 43(7):737-41. 2. Journal articles (two to six authors): Vega KJ, Pina I, Krevsky B. Heart transplantation is associated with an increased risk for pancreatobiliary disease. Ann Inter Med. 1996;124:980-3. Drachman DB, Adams RN, Josifek LF, Self SG. Fuctional activities of autoantibodies to acenthycholine receptors and the clinical severity

Kornblith PL, Walker MD, Casady JR. Neurologic Oncology, Philadelphia: J.B. Lippincott Company, 1987: 49-65. 6. Chapters of the book: Phillips SJ, Whisnant JP. Hypertension and stroke. In: Laragh JH, Brenner BM, editors. Hypertension: pathophysiology, diagnosis, and management. 2nd ed. New York: Raven Press, 1995. p. 465-78. HH Kessler first edition. Of rehabilitation. In: R. González Medical Rehabilitation. Barcelona (Spain): S. Masson A., 1997. p. 1-5. 7. Books that publishers are authors: Norman IJ, Redfern SJ, editors. Mental health care for elderly people. New York: Churchill Livingstone, 1996. 8. Journal article in electronic format: Morse SS. Factors in the Emergence of infectious diseases. Emerg Infect Dis [on line ] 1995 Jan-Mar [Cited 1996 Jun 5]; 1 (1). Available from: http://www. cdc.gov/ncidod/EID/eid.htm Other types of reference should follow the instructions given in the document of the International Committee of Medical Journal Editors (Vancouver Group) available online at: www.icmje.org The author should send the mail data: the address of the institution to which he belongs, or work place, telephone, email address, city, country. The opinions expressed in signed articles are those of the Revista Salud Bosque ¦ Volumen 3 ¦ Número 1 ¦ Págs. 95-98

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authors and not necessarily those of the editors of Revista Salud Bosque. Diagnostic or therapeutic suggestions, such as product selection, dosage and method of use, correspond to the experience and opinion of the authors. All texts included in Revista Salud Bosque are protected by copyright. Under the law, may not be reproduced by any mechanical or electronic, without written permission of the publisher.

Traducido por: Osvaldo Vides, Centro de Lenguas Universidad El Bosque

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Índice de artículos publicados

ÍNDICE DE ARTÍCULOS PUBLICADOS (2011-2012) REVISTA SALUD BOSQUE ISSN: 2248-5759

Revista Salud Bosque Volumen 1 Número 1 Enero - junio de 2011 Editorial

Glomerulonefritis membranosa asociada al uso de analgésicos antiinflamatorios no esteroideos. Reporte de caso

Membranous glomerulonephritis associated with the use of non-steroidal anti-inflamatory drugs. Case report Julio César Garcia

Hugo Cárdenas López

Influencia de los factores psicosociales sobre el estado clínico de pacientes con insuficiencia cardiaca crónica manejados en una unidad multidisciplinaria Influence of psychosocial factors on the clinical status of chronic heart failure patients, managed in a multidisciplinary unit Adriana Torres Navas. Alejandra Sierra Camargo. Brigitte Mora Chaparro. Esperanza Duran Flórez. Milciades Ibañez Palacios.

Les interstices en institution

Los intersticios en la institución Jean Furtos

Los intersticios en la institución

In the institution interstices

Jean Furtos. Traducción al español: Ivette Cárdenas.

¿Por qué pensar en la salud de las mujeres? Frecuencia de colonización de staphylococcus aureus meticilino - resistente, de enterobacterias y de candida spp. en estetoscopios y teléfonos móviles en una unidad de cuidados intensivos neonatal Frequency of colonization of methicillin-resistant staphylococcus aureus, enterobacteria and candida spp.In stethoscopes and cellular phones, inside a neonatal intensive care unit. Mauricio Andrés Hernández. Camilo Ernesto Barros. Nicolás Martínez. Hernando Andrés Olaya. Sonia Villegas. Carlos Arturo Álvarez.

Consulta de genética médica en un hospital de segundo nivel en Colombia: impacto médico y social Medical genetics clinic in a hospital of second level in Colombia: medical and social impact Johanna Acosta-Guio. Ignacio Manuel Zarante.

Correlación clínico-patológica de las microvacuolas o ‘glistenings’ en 100 lentes intraoculares (lios) AcrySof® explantados Clinicopathological correlation of microvacules or ‘glistenings’ in 100 explanted AcrySof® intraocular lens (iols) Marcela Escobar-Gómez. David J. Apple. Andreas F. Borkenstein.

El Pterigion ¿una lesión tumoral? The Pterygium - is a tumoral lesion? Juan Andrés Castaño Bello. Magda Milena Gaviria Blanco. José Elías Delgado Barragán.

Why think of women´s health? María Mercedes Lafaurie Villamil

Reseña bibliográfica

El paciente desde la perspectiva biopsicosocial. Ivonne Andrea Donoso Suárez (compiladora). Alfonso Rodríguez González.

Reseña bibliográfica

Aspectos Conceptuales de la Reforma Sanitaria en Colombia. María del Pilar Guzmán Urrea. Cristian Galvis Sánchez.

Revista Salud Bosque Volumen 1 Número 2 Julio - diciembre de 2011 Editorial

Miguel Otero-Cadena, MD

Comparación In Vitro de la adaptación marginal entre incrustaciones mod maquinadas con el sistema IPS e.max CAD® y restauraciones mod en oro colado tipo III

Evaluation of marginal adaptation In Vitro of MOD fillings with an enamel finish manufactured with IPS e.max CAD (Computer Assisted Design®) and with gold type III

José Rodolfo Gómez, Roxana Margarita Ortega, Leonardo Alberto Parada, Efraín López, René Rojas, Martha C. Tamayo, Gloria Bautista.

Hemangiomas faciales y diagnósticos diferenciales: reporte de tres casos colombianos con diagnóstico de asociación PHACE

Facial hemangiomas and differential diagnosis. A report of three colombian patients with PHACE association diagnosis Paola Liliana Páez-Rojas, Daniel Ramírez-Pérez, Gustavo Adolfo Contreras-García.

El cuidado paliativo: un recurso para la atención del paciente con enfermedad terminal

Palliative care: A resource for the attention of patients with terminal illness María Inés Sarmiento-Medina.

Estresores psicosociales y depresión mayor recurrente

Psychosocial stressors and major recurrent depression

Pedro Vargas-Navarro, Diana Latorre-López, Samariz Parra-Cárdenas.

El papel del médico en la nutrición

The doctor’s role in nutrition Diana Cárdenas-Zuluaga.

Síndrome de Charles Bonnet

Charles Bonnet syndrome

Qu’est-ce que la « sante de la population »?

¿Qué es la “salud de la población”? Elodie Giroux.

¿Qué es la “salud de la población”?

Qu’est-ce que la « santé de la population ? Elodie Giroux. Traducción: José Vicente Bonilla

Perspectiva bioética y modelo biopsicosocial en la relación odontólogo-paciente durante la formación del estudiante en la Universidad El Bosque

Bioethics perspective and biopsychosocial model on the relationship dentist-patient during student training at the Universidad El Bosque María Clara Rangel-Galvis.

Reseña bibliográfica

Genética del Desarrollo Humano. Por Emilia Federici-De la Cruz y Pilar Millán-Fonteche Elquin Morales-Lizarazo

Revista Salud Bosque Volumen 2 Número 1 Enero - junio de 2012 Editorial

Hugo Cárdenas López, MD, MSc

100 ¦ Revista Salud Bosque ¦ Volumen 3 ¦ Número 1 ¦ Págs. 99-100

Evaluación del valor diagnóstico de la detección de NS1 en pacientes con dengue agudo

Diagnostic value of NS1 detection in serum from acute dengue patients Jeanette Prada-Arismendy, Jénniffer A. Buitrago, Jéssica Beltrán, Olga Lucía Chavarro, Jaime E. Castellanos.

Prevalencia y factores asociados al consumo de sustancias psicoactivas legales farmacológicas en médicos residentes de una universidad de Bogotá

Prevalence and Factors Associated with the Use of Legal Pharmacologic Psychoactive Substances in Resident Doctors of a University of Bogotá Edgar Antonio Ibáñez, Laura Rondón, Ana María Ramírez, María Ximena Romero, Carolina Silva.

Muerte celular programada en protozoarios: el caso de Giardia intestinalis

Programmed cell death in protozoa: Giardia intestinalis’s case Paula C. Hernández A., Jacqueline Chaparro-Olaya, Myriam L. Velandia, William Andrés Álvarez M., Paola Andrea Pérez N.

Neuromielitis Óptica. Patología, diagnóstico y tratamiento en el siglo XXI

Optic Neuromyelitis. Pathology, diagnosis and therapy in the XXI century Andrés Mauricio Álvarez Pinzón.

Tratamiento farmacológico de dolor neuropático de tipo central en pacientes con esclerosis múltiple

Systematic review of the literature: pharmacologic therapy in central neuropathic pain for multiple sclerosis patients Andrés Mauricio Álvarez Pinzón, Janice Maldonado.

Interacciones farmacológicas entre antirretrovirales y anticonvulsionantes: presentación de un caso y revisión de la literatura

Antiretrovirals and anticonvulsants drug interactions: a case report and a current literature review Juan Carlos Lozano Becerra.

Reseña bibliográfica

The art of scientific investigation - W.I.B. Beveridge. 1957. New jersey. The Blackburn Press 178 pages ISBN: 0393062872 Angélica María Vargas Monroy.

Reseña bibliográfica

Políticas y gestión curricular institucional. Universidad El Bosque. Bogotá, D.C., diciembre de 2011. Ivonne Andrea Donoso Suárez.

Instrucciones para los autores

Revista Salud Bosque Volumen 2 Número 2 Julio - diciembre de 2012 Editorial

Hugo Cárdenas López, MD, MSc5

Estandarización de un protocolo de extracción y caracterización del material proteico del esmalte dental erupcionado

Standardization of a protocol of extraction and characterization of erupted dental enamel proteins Gina Castiblanco, Leopold Ilag, Jaime Castellanos, Stefania Martignon, Wilson Mejía.

El significado de la creatinina sérica en la estimación de la tasa de filtración glomerular en pacientes con hipertensión arterial como primer diagnóstico

The significance of serum creatinine in the estimation of glomerular filtration rate in patients with hypertension as first diagnosis Silvia Catalina Corrales.

Efecto de la oración de intercesión sobre la evolución de pacientes críticamente enfermos

The effect of intercessory prayer on critically-ill patient outcome Efraín Riveros.

El síndrome de desgaste profesional (Burnout Syndrome): manifestación de la ruptura de reciprocidad laboral

Cardiotoxicidad por antimoniales

Antimonials cardiotoxicity

Lina Fernanda Gamboa Latorre, Javier Alexander Becerra Mateus.

Declaración de Lyon. Cuando la mundialización nos enloquece, por una ecología del vínculo social. 22 octubre del 2011

Documento de interés en el dominio de Revista Salud Bosque Presentación de la Declaración

Cuando la mundialización nos vuelve locos hacia una ecología del vínculo social Declaración de Lyon

Quand la mondialisation nous rend fous pour une ecologie du lien social Declaration de Lyon

Reseña bibliográfica

Sin fines de lucro. Por qué la democracia necesita de las humanidades. Martha C. Nussbaum Buenos Aires. Katz Editores. Tr. María Victoria Rodil. 2ª|reimpresión Colombia 2012. ISBN Argentina 978-987-1566-37-2 Liliana Romero Vega

Reseña bibliográfica

La idea de la justicia. Amartya Sen.2010. Bogotá: Editorial Taurus; tr. Hernando Valencia Villa. Pp. 499. ISBN 9788430606863 Paola Andrea Murcia.

Burnout syndrome: expression of the breakdown of labor reciprocity David Hurtado, Francisco Pereira.

Riesgo y probabilidad: consideraciones conceptuales en la intersección ambiente, genes y cultura

Risk and probability: conceptual considerations in the environment, genes and culture intersection Fernando Suárez-Obando.

Las ilusiones sobre la fluorización de la sal

Illusions about salt fluoridation Camilo Duque.

La crisis hospitalaria: análisis de la producción y el pago por servicios individuales de salud en un hospital de primer nivel de atención de la red pública de Bogotá, Colombia

Hospital crisis: analysis of production and payment for individual health care services in a first level public hospital in Bogotá, Colombia Luis Alejandro Gómez.

Revista Salud Bosque ¦ Volumen 3 ¦ Número 1 ¦ Págs. 99-100 ¦ 101

ISSN 2248-5759

9 772248 575008

Salud Revista

Bosque

Por una cultura de la vida, su calidad y su sentido

Editorial

María Clara Rangel Galvis, OD, PhD(c)

Carrera 7B Bis No. 132 - 11• PBX (571) 6489000 Bogotá, Colombia

Artículos originales/Original articles Estimación biométrica del volumen de humor acuoso en ojos con aceite de silicona en medios opacos Elena Oudovitchenko, Oscar Correa, Álvaro Ferrer, E. Leonardo Rodríguez

Seguridad alimentaria en familias vulnerables de Cajicá, Colombia,2012. Gustavo Díaz, Diana Cárdenas, Catalina Bages.

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Artículos de revisión / Review/Updating articles Diagnóstico virológico de la infección por virus sincitial respiratorio Leidy Viviana Ávila Adarme, Jaime E. Castellanos.

Guía de tratamiento farmacológico del dolor agudo en el servicio de urgencias Paulina Margarita Gálvez Pineda, Diana Patricia Mora Castillo, Julio César García Casallas.

Reincidencia de ametropias después de cirugía refractiva con excimer láser Diana Valeria Rey Rodríguez.

23 37 49

Artículos de reflexión /Reflective articles Social determinants of health (inequities) – a european snapshot and stimuli for action Marlene Brettenhofer, Luis Gabriel Bernal.

Salud de la población desde la perspectiva de los determinantes sociales en salud Claudia Carolina Colmenares, Javier Eslava-Schmalbach.

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Ensayo/Essay The internet and social networks bring people together José Cita Pardo, MD.

Reseñas bibliográficas / Bibliographic review Reseña bibliográfica

CONTENIDO

Narrativas testimoniales de jóvenes colombianos. Un aporte al modelo evolutivo de desarrollo ético, por Álvaro Franco Zuluaga, MD, PhD Editorial PUBLICIA. Saarbrücken/Alemania. info@editorial-publicia.com 2013. ISBN 978-3-639-55067-2. 267 páginas. Imagen de la portada: www.ingimage.com. Otto Bautista Gamboa, MD

Reseña bibliográfica

Fundamentos éticos de la salud pública, por Héctor Abad Gómez Medellín, Corporación para la Educación y la Salud Pública. 2ª|edición Universidad de Antioquia, Colombia, 2012. ISBN: 978-958-874-891-7. 216 páginas. Laura López, Juliana Martínez, Diana Maldonado, Mériel Lugo