Revista Colombiana de Enfermería No.10 Vol.10 by Universidad El Bosque

Abril de 2015 • Volumen 10 • Año 10 • Bogotá, D.C., Colombia • ISSN: 1909-1621 (Impresa) • ISSN: 2346-2000 (En línea)

Incluida en: Publindex - Colciencias Categoría C Biblioteca Virtual para la Vigilancia en Salud Pública de Colombia Imbiomed CUIDEN LILACS Latindex Dialnet HINARI

Rector Rafael Sánchez París, MSc, Md. Vicerrectora Académica María Clara Rangel Galvis, PhD, MSc, Od. Vicerrector Administrativo Francisco José Falla Carrasco, MBA, Adm. Vicerrector de Investigaciones Miguel Otero Cadena, Esp., Md. Decana de la Facultad de Enfermería Rita Cecilia Plata de Silva, MSRH, MCPs, Enf. ©Revista Colombiana de Enfermería Facultad de Enfermería ISSN: 1909-1621 (Impresa) - ISSN: 2346-2000 (En línea) Título abreviado: Rev. colomb. enferm. Volumen 10 • Año 10 Abril de 2015 Directora Victoria Eugenia Cabal Escandón, Magíster Educ. e Invest., Enf. Editora Claudia Celis Pinilla, Esp. Adm. Emp., Enf. Incluida en Publindex Colciencias Categoría C, Biblioteca Virtual para la Vigilancia en Salud Pública de Colombia, Imbiomed, CUIDEN, LILACS, Latindex, Dialnet, HINARI Solicitud de canje Biblioteca, Universidad El Bosque biblioteca@unbosque.edu.co

Abril de 2015 • Volumen 10 • Año 10 • Bogotá D.C., Colombia • ISSN: 1909-1621 (Impresa) • ISSN: 2346-2000 (En línea)

Periodicidad: semestral. Tasa de rechazo: 20% Dirección Universidad El Bosque, Facultad de Enfermería Av. Cra. 9 No. 131 A – 02, Bogotá, D.C., Colombia Teléfonos + 57 1 6489071 - + 57 1 6489020 PBX: + 57 1 6489000 Ext: 1360 y 1260 Fax: + 57 1 6489071 Apartado aéreo: 100998 Código postal: 110121 Correos electrónicos revistacolombianadeenfermeria@unbosque.edu.co editorarce@unbosque.edu.co Página web http://www.uelbosque.edu.co/publicaciones/revista_ colombiana_enfermeria/edicion_actual Diseño y diagramación Centro de Diseño y Comunicación Facultad de Diseño, Imagen y Comunicación Universidad El Bosque Alexander Castañeda, DG Corrección de estilo Grupo de Revisión y Análisis de Textos “GRAT” Departamento de Humanidades Universidad El Bosque Martha Moreno Traducción BiLingo LLC, Language Services Marcela Escobar-Gomez, Md. Impresión Javegraf

MISIÓN La Revista Colombiana de Enfermería es una publicación de la Facultad de Enfermería de la Universidad El Bosque, que tiene como fin divulgar la producción intelectual y científica del área de la salud nacional e internacional, sustentada en la Misión Institucional y de la Facultad para aportar al desarrollo de los valores enraizados en la Cultura de la Vida, su Calidad y su Sentido.

MISSION The Revista Colombiana de Enfermería is published by the Faculty of Nursing at the Universidad El Bosque, which aims to spread scientific and intellectual development in the area of national and international health, based on the Institutional Mission and Faculty Mission to support the development of values rooted in the Culture, Quality, and Meaning of Life.

MISSÃO A Revista Colombiana de Enfermería é publicado pela Faculdade de Enfermagem da Universidad El Bosque, que tem como objetivo difundir o desenvolvimento científico e intelectual na área da saúde nacional e internacional, com base na Missão Institucional e Missão da Faculdade de apoiar o desenvolvimento de valores enraizados na Cultura, Qualidade e Sentido da Vida.

DERECHOS RESERVADOS La Revista Colombiana de Enfermería de la Facultad de Enfermería de la Universidad El Bosque es una publicación eminentemente científica. Ninguna publicación, nacional o extranjera, podrá reproducir ni traducir sus artículos ni sus resúmenes sin previa autorización escrita del Editor. Ni la Revista ni la Universidad asumen responsabilidad alguna por los puntos de vista expresados por los autores. Los nombres de equipos, materiales y productos manufacturados, incluyendo fármacos que eventualmente puedan mencionarse, no implican recomendación ni propaganda para su uso y sólo se mencionan como identificación genérica.

DIRECTORA

EDITORA

Victoria Eugenia Cabal Escandón Magíster en Educación e Investigación, Enf. Universidad El Bosque. Bogotá, Colombia revistacolombianadeenfermeria@unbosque.edu.co

Claudia Celis Pinilla Especialista en Administración de Empresas, Enf. Universidad El Bosque. Bogotá, Colombia editorarce@unbosque.edu.co

COMITÉ EDITORIAL

COMITÉ CIENTÍFICO

Ana Cecilia Becerra Pabón, PhD en Ciencias de la Educación, especialista en Enfermería Maternoperinatal y en Docencia Universitaria, Enf. Universidad El Bosque. Bogotá, Colombia

Ana Lucía Noreña Peña, PhD en Enfermería y Cultura de los Cuidados, Enf. Universidad de Alicante. Alicante, España

Chantal Carmen Aristizábal Tobler, PhD en Salud Pública, magíster en Bioética, especialista en Medicina Interna, Md. Hospital de la Policía, Universidad Nacional de Colombia, Universidad del Rosario. Bogotá, Colombia Constanza Eugenia Ovalle Gómez, PhD en Ciencias Sociales, magíster en Bioética, especialista en Filosofía de la Ciencia, en Docencia Universitaria y en Bioética, Odon. Universidad El Bosque. Bogotá, Colombia Luis Alirio Rodríguez, PhD en Bioética, especialista en Docencia Universitaria y en Administración de Empresas, Ingeniero de Sistemas. Universidad El Bosque, Universidad Empresarial. Bogotá, Colombia María Mercedes Lafaurie Villamil, magíster en Igualdad y Género en el Ámbito Público y Privado, Psic. Universidad El Bosque. Bogotá, Colombia Miguel Antonio Sánchez Cárdenas, PhD (c) en Bioética, magíster en Administración de Servicios de Salud, Enf. Universidad El Bosque. Bogotá, Colombia Myriam Elsa Torres Gómez, PhD en Epidemiología, magíster en Salud Pública, Enf. University of South Carolina. Columbia, Estados Unidos Nohora Alicia Sánchez Castro, magíster en Administración en Salud, especialista en Docencia Universitaria, Enf. Universidad El Bosque. Bogotá, Colombia Rita Cecilia Plata de Silva, magíster en Psicología Comunitaria y en Salud Sexual y Reproductiva, especialista en Docencia Universitaria, Enf. Universidad El Bosque. Bogotá, Colombia Viviana Marycel Céspedes Cuevas, Post PhD en Narrativa y Ciencia, PhD en Enfermería, especialista en Atención de Enfermería en Cuidado Crítico, Enf. Universidad Nacional de Colombia. Bogotá, Colombia Yaira Pardo Mora, PhD en Enfermería con Énfasis en Salud Colectiva, Enf. Universidad El Bosque, Organización Panamericana de la Salud. Bogotá, Colombia

Ana Luisa Velandia Mora, PhD en Ciencias Médicas, magíster en Administración de Servicios de Enfermería, Enf. Universidad Nacional de Colombia. Bogotá, Colombia Andrés Mauricio Álvarez Pinzón, PhD (c) en Educación, especialista en Investigación Clínica Quirúrgica y en Bioética, Md. Cleveland Clinic Florida, FQL Research. Florida, Estados Unidos Beatrice Goodwin, Phd en Educación, Enf. College of Nursing, New York University. Nueva York, Estados Unidos Daniel Gonzalo Eslava Albarracín, Post PhD en el Fenómeno de las Drogas, PhD en Enfermería, magíster en Desarrollo Rural y en Administración en Salud, especialista en Docencia Universitaria, Enf. Universidad Javeriana. Bogotá, Colombia María Mercedes Rizo Baeza, PhD en Antropología Social y Cultural, magíster en Salud Pública, especialista en Pediatría, Enf. Universidad de Alicante. Alicante, España Martha Whetsell, PhD en Filosofía, magíster en Enfermería, especialista en Enfermería Pediátrica y en Educación y Salud, Enf. City University of New York, Lehman College Bronx. Nueva York, Estados Unidos Mauricio Zúñiga Morales, PhD en Bioética, magíster en Microbiología Médica, Md. Fundación Universitaria Agraria de Colombia. Bogotá, Colombia Miguel Francisco Cabal Escandón, PhD en Economía Agrícola, especialista en Economía Monetaria, Econ. Toronto, Canadá Patricia Tovar Rojas, magíster en Antropología, Antropóloga. Universidad de Nueva York. Nueva York, Estados Unidos Pío Iván Gómez Sánchez, magíster en Salud Sexual y Reproductiva, especialista en Ginecobstetricia y en Epidemiología, Md. Universidad Nacional de Colombia. Bogotá, Colombia Sandra Janashak Cadena, PhD en Ciencia de la Enfermería y en Ciencias Políticas, magíster en Enfermería Psiquiátrica, especialista en Salud Pública, Enf. Universidad El Bosque, Walden University. Florida, Estados Unidos Sonia Echeverri De Pimiento, magíster en Bioética, especialista en Bioética, Enf. Fundación Santa Fe de Bogotá, Fundación Conocimiento, Tribunal Nacional Ético de Enfermería, Academia Nacional de Medicina. Bogotá, Colombia

Rev. colomb. enferm. • Abril de 2015 • Volumen 10 • Año 10 • ISSN: 1909-1621 (Impresa) • ISSN: 2346-2000 (En línea)

Contenido · Contents · Conteúdo Abril de 2015 • Volumen 10 • Año 10 La Revista Colombiana de Enfermería adopta la tipología de Publindex para la clasificación de los artículos; para la definición de las palabras clave de los artículos acoge los Descriptores en Ciencias de la Salud (DeCS) de la Biblioteca Virtual en Salud y el Medical Subject Headings (MESH) de la U.S. National Library of Medicine. Editorial · Editorial · Editorial Medición científica: la ruta crítica de la investigación en Colombia Scientific measurement: the critical path of research in Colombia Medição científica: o caminho crítico da pesquisa na Colômbia

4-15

Miguel Antonio Sánchez-Cárdenas

Artículos de Investigación · Scientific Research Manuscripts · Manuscritos Pesquisa Científica Gestión de notificaciones de errores de medicación por entidades regulatorias Medication errors management report by regulatory agencies Gestão erros de medicação notificados pelos serviços reguladoras

16-26

Julián Sánchez C.

Factores estresores percibidos por los estudiantes de la facultad de enfermería de la Universidad Católica del Uruguay en la práctica clínica Stressor factors perceived by the students of the Nursing School of the Catholic University of Uruguay in clinical practice Fatores estressores na prática clínica percebidos pelos alunos da Escola de Enfermagem da Universidade Católica do Uruguai

27-34

Rosana Tessa G.

Formación en competencias para la comprensión cultural en el cuidado de enfermería Competency training for cultural compehension in nursing care Treinamento de habilidades para a compreensão cultural nos cuidados da enfermagem

35-44

Agencia de autocuidado en pacientes hipertensos del Hospital Erasmo Meoz Self care agency in patients with hypertension of the Erasmo Meoz Hospital Administração de autocuidado em pacientes com hipertensão do Hospital Erasmo Meoz

45-56

Olga Stella Díaz U.

Olga Marina Vega A., Josefina Suárez R., Sandra Acosta G.

Concordancia en la realización del triaje entre enfermería y neurología en pacientes con accidente cerebrovascular isquémico en un hospital universitario: un estudio de corte transversal en un hospital de Bogotá Agreement in the conduct of triage among nursing and neurology in ischemic stroke patients, a cross sectional study in a university hospital in Bogota Acordo na avaliação da triagem entre enfermagem e neurologia em pacientes com acidente vascular cerebral isquêmico em hospital universitário: estudo de corte transversal em um hospital de Bogotá

57-63

Hernán Bayona O., Andrés Díaz C., Alejandro Jaramillo J., Lina Posada C.

Artículos de Revisión · Review Manuscripts · Manuscritos de Revisão Intimate partner violence against women during pregnancy: a critical reading from a gender perspective Violencia de la pareja íntima contra las mujeres en el embarazo: una lectura crítica con perspectiva de género Violência por parceiro íntimo contra mulheres durante a gravidez: uma leitura crítica a partir de uma perspectiva de gênero

64-77

Guía fármacoterapeutica de amenaza de parto pretérmino Pharmacotherapeutic guide of the risk of premature birth Guia farmacoterapêutico do risco de parto prematuro

78-89

María Mercedes Lafaurie V.

Ana María Osorio R., Julio César García C.

Reporte de Caso · Case Report · Relato de Caso Panhipopituitarismo congénito secundario a interrupción del tallo hipofisario: informe de caso Congenital panhypopituitarism secondary to pituitary stalk interruption: case report Pan-hipopituitarismo congênito secundário na interrupção da haste hipofisária: relato de caso

90-94

Sergio Agudelo P., María José Maldonado C., Ximena Tovar S., Claudia Marcela Salinas J.

Rev. colomb. enferm. • Abril de 2015 • Volumen 10 • Año 10 • ISSN: 1909-1621 (Impresa) • ISSN: 2346-2000 (En línea)

| Rev. colomb. enferm. • Abril de 2015 • Volumen 10 • Año 10 • Págs. 4-15

Editorial

Medición científica: la ruta crítica de la investigación en Colombia Miguel Antonio Sánchez-Cárdenas Enfermero, magíster en Administración en Salud, doctorando en Bioética Líder del grupo de investigación Salud Sexual y Reproductiva Enfermería UNBosque Director de Investigación y Proyección Social Facultad de Enfermería, Universidad El Bosque

INTRODUCCIÓN El conocimiento científico en la modernidad ha evolucionado a tal ritmo que en la actualidad la denominada “sociedad del conocimiento” representa un estadio que implica el uso social y económico de la información para la construcción de las comunidades científicas (1). El aumento de la información en formato digital operado por ordenadores es un hecho sin precedentes que avanza como una ola imparable a la cual se deben unir las comunidades científicas que deseen perdurar y demostrar capacidades en la creación e innovación del conocimiento científico (1). Las tecnologías de la información y comunicación han trasformado en los últimos veinte años los modos de organización de la comunidad científica, permitiendo percibir nuevos escenarios, dando paso a las redes virtuales de investigadores y a los consorcios de investigación que rompen barreras de tiempo y espacio para configurarse como redes globales de generación y uso del conocimiento (2). El impacto social de la ciencia es posible analizarlo desde la población a la cual se dirige la actividad científica, así como desde la población que genera la investigación, la comunidad de investigadores, la cual tiene la necesidad de dar a conocer al mundo científico los resultados de sus avances. El desarrollo científico y tecnológico de los países se ha convertido en uno de los indicadores de mayor importancia para la evaluación del desarrollo mundial. De acuerdo con el Banco Mundial la innovación tecnológica, normalmente estimulada por los gobiernos, promueve el crecimiento industrial y ayuda a mejorar los niveles de vida de la población, por lo que es importante invertir e incentivar en su desarrollo y establecer estrategias de gestión y evaluación (3). América Latina invierte el 0,84% del producto interno bruto en comparación a los países miembros de la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económico (OCDE), de los cuales se destinan el 2,4% para ciencia y tecnología (3). La evaluación de la actividad científica es un elemento imprescindible para todos los programas de investigación, tecnología y desarrollo que se implementan en una sociedad. La cienciometría ha contribuido al desarrollo de indicadores que constituyen una herramienta clave en la gestión de la política científica y tecnológica, y en los procesos de toma de decisiones estratégicas (4), siendo la piedra angular de los gobiernos para la gestión de la investigación, la tecnología y la innovación. Los procesos de evaluación científica de los países se expresan a nivel internacional a través del Programa para la Evaluación Internacional de Estudiantes (PISA), puesto en marcha desde 1997, y de la evaluación de las capacidades nacionales de ciencia y tecnología, en la cual se tienen en cuenta factores relacionados con inversión, formación científica y tecnológica, recurso humano calificado y producción científica y tecnológica del país. 4

ISSN: 1909-1621 (Impresa) • ISSN: 2346-2000 (En línea)

Medición científica: la ruta crítica de la investigación en Colombia | Miguel Antonio Sánchez-Cárdenas

CIENCIA, TECNOLOGÍA E INNOVACIÓN (CTI) EN COLOMBIA: ANÁLISIS DEL CONTEXTO Colombia ha experimentado un cambio en el Sistema Nacional de Ciencia, Tecnología e Innovación el cual busca consolidar una cultura basada en la generación, la apropiación, la divulgación del conocimiento y la investigación científica, la innovación y el aprendizaje permanente (5). Desde la perspectiva de la historia de la ciencia en Colombia, Melo reconoce cómo el desarrollo de la ciencia en el país es, ante todo, el resultado de un proceso de aprendizaje y transferencia a partir de los países avanzados (6), lo que exige el ajuste de variables como la formación de recurso humano, la inversión nacional para el desarrollo de ciencia y tecnología así como la articulación de los subsistemas tecnológico, facilitador, científico, financiero y productivo, para lograr la trasferencia del conocimiento generado al sector industrial para su aprovechamiento por parte de las comunidades. Un breve análisis del contexto a partir de los indicadores de CTI del país permite entender la articulación de los subsistemas enunciados. El Observatorio Colombiano de Ciencia y Tecnología, entidad del Sistema Nacional de CTI reportó por última vez en el año 2013 un informe nacional que consolida un conjunto de indicadores que permiten analizar el estado de la investigación científica y la producción de tecnología e innovación. Algunos de los detalles de este informe permiten contextualizar el análisis realizado en este editorial. La inversión en ciencia y tecnología en Colombia ha crecido en los últimos 10 años sin alcanzar los niveles actuales de países desarrollados; para el año 2003 se destinó un total de 0,41% del producto interno bruto, en comparación con el 0,51% del 2011, estando cinco puntos porcentuales por debajo de los recursos destinados en la región (7). Con relación al recurso humano con capacidad para generar CTI, Colombia contaba para el 2003 con 407 doctores graduados por año; para el año 2012 se graduaron 606 doctores acumulando un total de 5.899 profesionales con título de doctorado, lo cual le permitió alcanzar un indicador de 184 investigadores dedicados a la ciencia y el desarrollo por cada millón de habitantes, cifra que resulta insuficiente si se compara con países de renta media-alta en donde la media de investigadores supera los 400 por cada millón de habitantes. Con respecto a las capacidades nacionales de ciencia y tecnología el país consolidó para el año 2013 un total de 5.511 grupos de investigación reconocidos por el Departamento Administrativo de Ciencia, Tecnología e Innovación de Colombia (Colciencias), de los cuales el 35% desarrollaba investigación en ciencias sociales, 14% en ciencias de la salud, 12% en ciencias básicas, 7% en asuntos ambientales, 7% en educación, 7% en electrónica, 6% en industria y los grupos restantes en aspectos relacionados con biotecnología, ciencias del mar, ciencias agropecuarias, energía y seguridad (7). En el caso del Programa Nacional de Ciencia y Tecnología de la Salud, la capacidad de financiamiento del Programa Salud se amplió desde el 2001 con la creación del Fondo de Investigación en Salud (FIS), el cual tiene como líneas de acción la investigación básica biomédica, la investigación clínica y la investigación relacionada con salud pública, fijando como objetivos: contribuir a disminuir la carga de enfermedad del país; estimular la producción del conocimiento en redes que articulen y potencien las capacidades nacionales de investigadores en torno a temas prioritarios para el país; mejorar la integración de la investigación nacional al contexto global; evaluar la relación entre inversión en investigación en salud y carga de enfermedad; mejorar las capacidades para lograr la inclusión progresiva y creciente de investigaciones en salud pública, en políticas y sistemas de salud y en campos relacionados con la salud así como fortalecer el recurso humano que investiga en estos fenómenos (8).

LA MEDICIÓN DE LA ACTIVIDAD CIENTÍFICA: ¿HACIA DÓNDE VAMOS? Como estrategia fundamental para dar cumplimiento a los objetivos nacionales en materia de CTI, Colciencias diseñó un modelo que surge a partir de la formulación de indicadores e índices para una medición cuantitativa y cualitativa de la actividad científica, desarrollando, en la década de los noventa, Rev. colomb. enferm. • Abril de 2015 • Volumen 10 • Año 10 • Págs. 4-15 • ISSN: 1909-1621 (Impresa) • ISSN: 2346-2000 (En línea)

| Medición científica: la ruta crítica de la investigación en Colombia Miguel Antonio Sánchez-Cárdenas

cinco convocatorias para reconocer grupos científicos y otorgar incentivos para el desarrollo de la investigación y siete convocatorias en el periodo 2000-2014, en las que se han incorporado cambios en la definición operativa de los elementos de medición, umbrales para los distintos tipos de producción de los grupos de investigación, escalas de clasificación de investigadores y grupos de investigación, así como la modernización del Sistema Nacional de Ciencia y Tecnología, producto de la cual se cuenta en la actualidad con ScienTI-Colombia (7). Como resultado de estos cambios en el modelo de medición y atendiendo recomendaciones internacionales en materia de CTI, Colciencias abre en el 2014 la convocatoria 0693, en la que se agrupan algunos de los nuevos elementos de cienciometría definidos por el comité de expertos de investigación asesores de Colciencias, entre los que se destacan: una nueva definición de grupos de investigación que incorpora los criterios para el reconocimiento de los mismos; la construcción de una tipología de investigadores clasificados a partir del nivel de formación, la producción científica y los productos de formación; la incorporación de nuevos productos resultado de investigación y la necesidad de visibilizar el plan de acción de los grupos y centros de investigación (7). Para garantizar la eficiencia en los procesos de medición, Colciencias diversificó las ventanas de observación diferenciadas entre productos, determinó como tiempo de clasificación de los grupos de investigación un periodo de un año, solicitó a las instituciones del sistema nacional de CTI validar el aval de participación de los grupos de investigación mediante metodologías concurrentes para reconocer los productos por cada grupo y construyó una tipología de productos en la que se distinguieron cuatro grandes conjuntos: productos resultado de actividades de desarrollo tecnológico e innovación; productos resultado de actividades de apropiación social del conocimiento; productos resultado de actividades de generación de nuevo conocimiento y productos de actividades relacionadas con la formación de recurso humano en CTI. Como resultado de esta convocatoria los grupos de investigación del país desarrollaron un arduo ejercicio de análisis, que culminó con el registro y aval para el proceso de reconocimiento de 5.836 grupos de investigación, de los cuales 913 corresponden a ciencias médicas y de la salud (9). El análisis al interior de los grupos corresponde no solo a la validación de los productos alcanzados hasta el cierre de la convocatoria sino a partir del escenario de auditoría interna de productos y el diseño de una ruta para el reconocimiento progresivo de cada uno de los grupos de investigación e investigadores en el sistema nacional de CTI. La ruta crítica que se trazan los grupos de investigación, los investigadores y los centros de desarrollo tecnológico e innovación, supone entre otras, la consolidación de las siguientes actividades: • Definición de los productos científicos tecnológicos y de innovación a alcanzar en los próximos

años, tomando como referente el peso relativo por producto definido en el modelo de medición colombiano. Esto conllevará a los grupos de investigación en un futuro cercano a la diversificación de los productos generados y la vinculación de estos en el sector productivo. • La selección de destinos de publicación de alto impacto y de mayor visibilidad, considerando bases

de datos bibliográficas como International Scientific Indexing –ISIndexing– y Scopus, generando con esto la búsqueda activa de revistas científicas de alto nivel y el posicionamiento de Colombia en los indicadores internacionales de producción científica del SCImago Journal & Country Rank. • La potenciación de productos de apropiación social del conocimiento, elemento rezagado en el

sistema nacional de CTI, el cual incluye la participación ciudadana en proyectos de investigación, la socialización del conocimiento, la participación en redes de conocimiento y el fomento de estrategias pedagógicas para incentivar la cultura científica y de innovación. • La formación del recurso humano en el seno de los grupos de investigación, impulsando la forma-

ción de investigadores, el desarrollo de proyectos de investigación e innovación y la solidez de los trabajos derivados de procesos formativos con altos estándares de calidad. 6

Rev. colomb. enferm. • Abril de 2015 • Volumen 10 • Año 10 • Págs. 4-15 • ISSN: 1909-1621 (Impresa) • ISSN: 2346-2000 (En línea)

Medición científica: la ruta crítica de la investigación en Colombia | Miguel Antonio Sánchez-Cárdenas

CONCLUSIÓN Colombia ha iniciado una ruta crítica para lograr posicionar el conocimiento como un capital relevante para el desarrollo social y económico, la cual debe combinar mecanismos de evaluación del potencial científico y tecnológico del país con mayor inversión en ciencia y tecnología, fomento de niveles de formación que generen capacidades en el recurso humano para investigar, mayor vinculación del sector productivo con los centros y grupos de investigación, sistemas de trasferencia de la información amigables y dinámicos, mejor acceso a programas de financiación y el desarrollo de una cultura científica en los jóvenes de la nación. Algunos investigadores han sido críticos del nuevo modelo de medición, catalogado como tecnocrático e inconsciente con la realidad del sistema nacional de CTI (10). Otros consideran, en cambio, cómo el nuevo modelo representa una oportunidad para trazar un camino que conduzca a Colombia a mejorar en los niveles de desarrollo ya alcanzados por países con alta producción científica y tecnológica con similares niveles de renta nacional. La reflexión final que se debe hacer desde las diferentes posturas es la importancia de incentivar la investigación, los centros y grupos de investigación. Los investigadores tienen una misión social fundamental desde las áreas del conocimiento en las que se desempeñan: mejorar la calidad de vida de las personas y los grupos poblaciones y visibilizar el desarrollo científico, tecnológico y de innovación existente en el país.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Angel A. La sociedad del conocimiento. En: Conocimiento para innovar. Cómo evitar la miopía en la gestión del conocimiento. Madrid: Díaz de Santos; 2006. P.89-123. 2. Adolfo A. Rol estratégico de la universidad en la construcción de conocimiento para el entorno global. En: Martínez Martha AC. Administración de conocimiento y desarrollo basado en conocimiento. Redes e Innovación. México D.F.: Cengage Learning; 2010. P.89-112. 3. Grupo del Banco Mundial. El banco mundial. [Internet]; Washington, USA: 2014 [Citado 20 de febrero de 2015]. Disponible en: http://wdi.worldbank.org/table/5.13 4. Arencibia R, De Moya F. La evaluación de la investigación científica: una aproximación teórica desde la cienciometría. ACIMED [Internet]. 2008 [citado 27 de febrero de 2015] 17(4). Disponible en: http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_ arttext&pid=S1024-94352008000400004&lng=es 5. República de Colombia. Estructura del Estado Colombiano: sector de ciencia, tecnología e innovación. [Internet]; Colombia: Departamento Administrativo de la Función Pública; 2010 [citado 28 de febrero de 2015]. Disponible en: http://portal.dafp.gov.co/form/formularios.retrive_publicaciones?no=1287 6. Melo J. Historia de la ciencia en Colombia. [Internet]; 2010 [citado 26 de febrero de 2015]. Disponible en: https://historiografica.wordpress.com/2010/11/08/historia-de-la-ciencia-en-colombia-jorge-orlando-melo/ 7. Departamento Administrativo de Ciencia, Tecnología e Innovación. Modelo de medición de grupos de investigación, desarrollo tecnológico o de innovación y de reconocimiento de investigadores del sistema nacional de ciencia, tecnología e innovación, 2014. Informe técnico. Bogotá D.C.: Colciencias; 2014. 8. Colciencias: Ciencia Tecnología e Innovación. [Internet]; Bogotá: Colciencias; 2015 [citado 1 de marzo de 2015]. Tecnología e Innovación en salud. Disponible en: http://www.colciencias.gov.co/programa_estrategia/tecnolog-einnovaci-n-en-salud 9. Colciencias: Ciencia Tecnología e Innovación. [Internet]; Bogotá: Colciencias; 2015 [citado 2 de marzo de 2015]. Colciencias cierra la inscripción a la convocatoria 693 de 2014 superando todas las expectativas. Disponible en: http://www.colciencias.gov.co/noticias/colciencias-cierra-la-inscripci-n-la-convocatoria-693-de-2014-superando-todas-las-expectati 10. Fog L, Navarrete S. Humanistas le dan la espalda a Colciencias. [Internet]. El Espectador. Febrero 5 de 2015. [citado 28 de febrero de 2015]. Disponible en: http://www.elespectador.com/noticias/educacion/humanistas-le-dan-espaldacolciencias-articulo-542413 Rev. colomb. enferm. • Abril de 2015 • Volumen 10 • Año 10 • Págs. 4-15 • ISSN: 1909-1621 (Impresa) • ISSN: 2346-2000 (En línea)

| Rev. colomb. enferm. • Abril de 2015 • Volumen 10 • Año 10 • Págs. 4-15

Editorial

Scientific measurement: the critical path of research in Colombia Miguel Antonio Sánchez-Cárdenas Nurse, Masters in Health Administration, PhD (c) in Bioethics Leader of the research group Salud Sexual y Reproductiva Enfermería UNBosque Director of Research and Social Projection El Bosque University School of Nursing

INTRODUCTION Scientific knowledge in modern times has evolved at such a rate that currently the so-called “society of knowledge” represents a stage, which involves the social and economic use of information for the construction of scientific communities (1). The increase of information in a digital format operated by computers is an unprecedented occurrence that advances like an unstoppable wave that scientific community who wish to endure and demonstrate capacities in the creation and innovation of scientific knowledge must join (1). Communication and information technologies in the last twenty years have transformed the organizational modes of the scientific community, allowing perception of new scenarios, giving way to the virtual networks of researchers and investigational consortia who break barriers of time and space in order to configure themselves as worldwide network of generation and use of knowledge (2). It is possible to analyze the social impact of science from the population to which scientific activity is directed, as well as from the general research population, the community of researchers, which has the need to give the scientific world knowledge of the results of their advances. The scientific and technological development of countries has become one of the most important indicators for the evaluation of global development. According to the World Bank, technological innovation, normally stimulated by governments, promotes industrial growth and helps to improve the living standards of the population, for which it is important to invest and incentivize its development and establish strategies for management and evaluation (3). Latin America invests 0.84% of the gross domestic product in comparison to the member countries of the Organization for Economic Cooperation and Development (OECD), of which 2.4% is spent for science and technology (3). The evaluation of scientific activity is an indispensible element for all research, technological, and developmental programs that are implemented in a society. Scientometrics has contributed to the development of indicators that constitute a key tool in the management of political and technological policy, and in the processes of decision making strategies (4), being the cornerstone of governments for the management of research, technology, and innovations. Countries’ scientific assessment processes are expressed internationally through the Program for International Student Assessment (PISA), launched in 1997, and concerning the evaluation of national scientific and technological capacities, in which factors related to investment, scientific and technological education, qualified human resources, and scientific and technological production of the country are taken into account. 8

ISSN: 1909-1621 (Impresa) • ISSN: 2346-2000 (En línea)

Scientific measurement: the critical path of research in Colombia | Miguel Antonio Sánchez-Cárdenas

SCIENCE TECHNOLOGY AND INNOVATION IN COLOMBIA (CTI1): ANALYSIS OF CONTEXT Colombia has undergone a change in the National System of Science, Technology and Innovation which looks to consolidate a culture based on the generation, appropriation, and divulgence of understanding and scientific investigation, innovation and permanent learning (5). From the historical perspective of science in Colombia, Melo recognizes how the development of science in the country is, before anything, the result of a process of learning and transference from advanced countries (6), which demands the adjustment of variables like the training of human resources, national investment for scientific and technological development, as well as the articulation of the technological, facilitator, scientific, financial, and production subsystems, to achieve the transference of general knowledge to the industrial sector for use by the communities. A brief analysis of the context from the country’s CTI indicators allows understanding the articulation of the stated subsystems. The Colombian Observatory of Science and Technology, an entity of the National System of CTI released a national report in 2013 that consolidates a group of indicators that allow analysis of the state of scientific investigation and the production of technology and innovation. Some of the details of this report allow for the contextualization of the analyses of this editorial. Investment in science and technology in Colombia has grown in the last 10 years without reaching the current levels of developed countries; a total of 0.41% of the gross domestic product was spent in 2003, in comparison to the 0.51% of 2011, being five percentage points below the recourses spent in the region (7). In relation to human resources with the capacity to generate CTI, for 2003 Colombia had 407 doctors graduated per year; for the year 2012, 606 doctors graduated, accumulating a total of 5,899 professional with a doctorate, which allowed it to reach an indicator of 184 researchers dedicated to science and development for ever million inhabitants, a figure which is insufficient if compared with countries of middle-high income where the average is more than 400 investigators for every million inhabitants. With respect to the national capacities of science and technology the country consolidated for the year 2013 a total of 5,511 research groups recognized by the Administrative Department of Science, Technology, and Innovation in Colombia (Colciencias), of which 35% developed research in social sciences, 14% in health sciences, 12% in basic sciences, 7% in environmental studies, 7% in education, 7% in electronics, 6% in industry and the remaining groups in aspects related to biotechnology, marine sciences, agricultural sciences, energy, and security (7). In the case of the National Program of Health Science and Technology, the capacity for financing the health program has grown since 2001 with the creation of the Health Research Fund (FIS2), which has as a course of action basic biomedical research, clinical research and research related with public health, setting as objectives: contributing to reducing the burden of disease in the country; stimulating the production of knowledge in networks that articulate and promote the national research capacities on issues that are a priority in the country; improve the integration of national research into the global context; evaluate the relationship between investment in health research and disease burden; improve the capacities to achieve the progressive inclusion and growth of research in public health, politics and health systems, and in fields related with health as well as strengthen the human resource that investigates these phenomena (8).

1. Translator’s annotation: for its acronym in Spanish “Ciencia, Tecnología e Innovación” 2. Translator’s annotation: for its acronym in Spanish “Fondo de Investigación en Salud”

Rev. colomb. enferm. • Abril de 2015 • Volumen 10 • Año 10 • Págs. 4-15 • ISSN: 1909-1621 (Impresa) • ISSN: 2346-2000 (En línea)

| Scientific measurement: the critical path of research in Colombia Miguel Antonio Sánchez-Cárdenas

MEASURMENT OF SCIENTIFIC ACTIVITY: WHERE ARE WE GOING? As a fundamental strategy to complete the national objectives in CTI, Colciencias designed a model that arises from the formulation of indicators and indexes for the qualitative and quantitative measurement of scientific activity, developing in the nineties, five convocations to recognize scientific groups and give incentives for the development of the investigation and seven convocation in the period 2000-2014, in which incorporated were changes in the operative definition of measurement elements, thresholds for the distinct types of production of the research groups, scales of classifications of researchers and research groups, as well the modernization of the National System of Science and Technology, product of which we currently count on ScienTI-Colombia (7). As a result of these changes in the model of measurement and attending to the international recommendations on CTI, Colciencias opens in 2014 convocation 0693, in which some of the new elements of scientometrics defined by the committee of research experts, consultants to Colciencias, are grouped, among which stand out: a new definition of research groups which establishes the criteria of the recognition of the groups; the construction of a typology of researchers classified from the level of training, scientific production, and the products of training; the incorporation of new products resultant from research and the necessity to make visible the plans of action of the groups and centers for research (7). To ensure efficiency in the measurement process, Colciencias diversified observation windows differentiated between products, determined a year as a time for qualification of the research groups, solicited the institutions of the national system of CTI to validate the endorsement of participation of the research groups through concurrent methodologies in order to recognize the products by each group, and constructed a typology of products in which four great sets were distinguished: products resulting from activities of technological and innovative development; products resulting from activities of social appropriation of knowledge; products resulting from activities of generation of new knowledge and products of activities related with the training of human resources in CTI. As a result of this convocation the country’s investigational groups developed an arduous analysis exercise, which culminated with the registration and endorsement for the process of recognizing 5,836 investigational groups, of which 913 correspond to medical and health sciences (9). The analyses of the interior of the group corresponds not only to the validation of the products reached up until the close of the convocation but also from the stage of internal audit of products and the design of a rout for the progressive recognition of each one of the investigational groups and investigators in the national system of CTI. The critical path research groups, researchers, and the centers for technological development plot for themselves includes among others, the consolidation of the following activities: • Defining of scientific and research products to reach in the next year, taking as reference the relative

weight by product defined in the model of Colombian measurement. This will lead the investigation groups in the near future to the diversification of generated products and the linking of these to the productive sector. • The selection of publishing destinations of high impact and more visibility, considering bibliogra-

phical databases like International Scientific Indexing –ISIndexing– and Scopus, generating with this the active search of scientific magazines of high level and the positioning of Colombia in the international indexes of scientific production of SCImago Journal & Country Rank. • Promoting of products of social appropriation of knowledge, a lagging element in the national system

of CTI, which includes citizen participating in research products, the socialization of knowledge, participation in knowledge networks, and encouraging pedagogical strategies to incentivize the scientific and innovative culture. 10

Rev. colomb. enferm. • Abril de 2015 • Volumen 10 • Año 10 • Págs. 4-15 • ISSN: 1909-1621 (Impresa) • ISSN: 2346-2000 (En línea)

Scientific measurement: the critical path of research in Colombia | Miguel Antonio Sánchez-Cárdenas

• The training of human resources within investigational groups, encouraging the training of resear-

chers, the development of research and innovational projects and the robustness of works derived from formative processes with high quality standards.

CONCLUSION Colombia has initiated a critical path to achieve positioning knowledge as relevant capital for the social and economic development, which should combine mechanisms of evaluation of the country’s scientific and technological potential with more investment in science and technology, encouraging formation levels that generate capacities in the human resource to research, more linking of the productive sector with the research centers and groups, friendly and dynamic systems of transference of information, better access to financing programs and the development of a scientific culture in the young of the nation. Some investigators have been critics of the new model of measurement, categorizing it as technocratic and unconscious to the reality of the national system of CTI (10). Others consider, on the other hand, how the model represents a new opportunity to plot a path that leads Colombia to improve in the levels of development already reached by countries with high scientific and technological production and with similar levels of national income. The final reflection that should be done from the different postures is the importance of incentivizing research, the centers, and research groups. The researchers have a fundamental social mission from the area of understanding from which they work: improve the quality of life of people and the population groups and make visible scientific, technological, and innovative development existing in the country.

REFERENCES 1. Angel A. La sociedad del conocimiento. In: Conocimiento para innovar. Cómo evitar la miopía en la gestión del conocimiento. Madrid: Díaz de Santos; 2006. p. 89-123. 2. Adolfo A. Rol estratégico de la universidad en la construcción de conocimiento para el entorno global. In Martínez Martha AC. Administración de conocimiento y desarrollo basado en conocimiento. Redes e Innovación. México D.F.: Cengage Learning; 2010. p. 89-112. 3. Grupo del Banco Mundial. El banco mundial. [Internet]; Washington, USA: 2014 [cited 2015 Feb 20]. Available from: http://wdi.worldbank.org/table/5.13 4. Arencibia R, De Moya F. La evaluación de la investigación científica: una aproximación teórica desde la cienciometría. ACIMED [Internet]. 2008 [cited 2015 Feb 27] 17(4). Available from: http://scielo.sld.cu/scielo. php?script=sci_arttext&pid=S1024-94352008000400004&lng=es 5. República de Colombia. Estructura del Estado Colombiano: sector de ciencia, tecnología e innovación. [Internet]; Colombia: Departamento Administrativo de la Función Pública; 2010 [cited 2015 Feb 28]. Available from: http://portal. dafp.gov.co/form/formularios.retrive_publicaciones?no=1287 6. Melo J. Historia de la ciencia en Colombia. [Internet]; 2010 [cited 2015 Feb 26]. Available from: https://historiografica. wordpress.com/2010/11/08/historia-de-la-ciencia-en-colombia-jorge-orlando-melo/ 7. Departamento Administrativo de Ciencia, Tecnología e Innovación. Modelo de medición de grupos de investigación, desarrollo tecnológico o de innovación y de reconocimiento de investigadores del sistema nacional de ciencia, tecnología e innovación, 2014. Informe técnico. Bogotá D.C.: Colciencias; 2014. 8. Colciencias: Ciencia Tecnología e Innovación. [Internet]; Bogotá: Colciencias; 2015 [cited 2015 Mar 1]. Tecnología e Innovación en salud. Available from: http://www.colciencias.gov.co/programa_estrategia/tecnolog-e-innovaci-n-en-salud 9. Colciencias: Ciencia Tecnología e Innovación. [Internet]; Bogotá: Colciencias; 2015 [cited 2015 Mar 02]. Colciencias cierra la inscripción a la convocatoria 693 de 2014 superando todas las expectativas. Available from: http://www.colciencias. gov.co/noticias/colciencias-cierra-la-inscripci-n-la-convocatoria-693-de-2014-superando-todas-las-expectati 10. Fog L, Navarrete S. Humanistas le dan la espalda a Colciencias. [Internet]. El Espectador. Febrero 5 de 2015. [cited 2015 Feb 28]. Available from: http://www.elespectador.com/noticias/educacion/humanistas-le-dan-espalda-colciencias-articulo-542413 Rev. colomb. enferm. • Abril de 2015 • Volumen 10 • Año 10 • Págs. 4-15 • ISSN: 1909-1621 (Impresa) • ISSN: 2346-2000 (En línea)

| Rev. colomb. enferm. • Abril de 2015 • Volumen 10 • Año 10 • Págs. 4-15

Editorial

Medição científica: o caminho crítico da pesquisa na Colômbia Miguel Antonio Sánchez-Cárdenas Enfermeiro, mestre em Administração de Saúde, doutorando em Bioética Líder do grupo de pesquisa Salud Sexual y Reproductiva Enfermería UNBosque Diretor de Pesquisa e Projeção Social Faculdade de Enfermagem, Universidade El Bosque

INTRODUÇÃO O conhecimento científico na modernidade evoluiu a tal ponto que, atualmente, a denominada “sociedade do conhecimento” representa um estágio que implica o uso social e econômico da informação para a construção das comunidades científicas (1). O aumento da informação em formato digital, operada por computadores, é um feito sem precedentes que avança como uma onda inevitável, à qual se devem unir as comunidades científicas que desejem perdurar e demonstrar capacidades na criação e inovação do conhecimento científico (1). As tecnologias da informação e comunicação transformaram, nos últimos vinte anos, os modos de organização da comunidade científica, permitindo perceber novos cenários, dando lugar às redes virtuais de pesquisadores e aos consórcios de pesquisa, que rompem barreiras de tempo e espaço para configurar-se como redes globais de geração e uso do conhecimento (2). É possível analisar o impacto social da ciência a partir da população para a qual se dirige a atividade científica, assim como a partir da população que gera a pesquisa, a comunidade de pesquisadores, a qual tem a necessidade de apresentar ao mundo científico os resultados de seus avanços. O desenvolvimento científico e tecnológico dos países se converteu em um dos indicadores de maior importância para a avaliação do desenvolvimento mundial. De acordo com o Banco Mundial, a inovação tecnológica, normalmente estimulada pelos governos, promove o crescimento industrial e ajuda a melhorar os níveis de vida da população, pelo qual é importante investir e incentivar seu desenvolvimento e estabelecer estratégias de gestão e avaliação (3). A América Latina investe 0,84% do produto interno bruto em comparação com os países membros da Organização para a Cooperação e Desenvolvimento Econômico (OCDE), dos quais se destinam 2,4% para ciência e tecnologia (3). A avaliação da atividade científica é um elemento imprescindível para todos os programas de pesquisa, tecnologia e desenvolvimento a se implementar em uma sociedade. A cienciometria contribuiu para o desenvolvimento de indicadores que constituem uma ferramenta-chave na gestão da política científica e tecnológica, e nos processos de tomada de decisões estratégicas (4), sendo a pedra angular dos governos para a gestão da pesquisa, tecnologia e inovação. Os processos de avaliação científica dos países são expressos, em nível internacional, através do Programa Internacional de Avaliação de Alunos (PISA), lançado em 1997, e da avaliação das capacidades nacionais de ciência e tecnologia, na qual são levados em conta fatores relacionados com investimento, formação científica e tecnológica, recursos humanos qualificados e produção científica e tecnológica do país.

ISSN: 1909-1621 (Impresa) • ISSN: 2346-2000 (En línea)

Medição científica: o caminho crítico da pesquisa na Colômbia | Miguel Antonio Sánchez-Cárdenas

CIÊNCIA, TECNOLOGIA E INOVAÇÃO (CTI) NA COLÔMBIA: ANÁLISE DE CONTEXTO A Colômbia experimentou uma mudança no Sistema Nacional de Ciência, Tecnologia e Inovação, o qual busca consolidar uma cultura baseada na geração, apropriação e divulgação do conhecimento e, investigação científica, inovação e aprendizagem permanente (5). Desde a perspectiva da história da ciência na Colômbia, Melo reconhece como o desenvolvimento da ciência no país é, em primeiro lugar, o resultado de um processo de aprendizagem e transferência de países desenvolvidos (6), o que exige o ajuste de variáveis como a formação de recursos humanos, o investimento nacional para o desenvolvimento da ciência e tecnologia, assim como a articulação dos subsistemas tecnológico, facilitador, científico, financeiro e produtivo, para o aproveitamento, por parte das comunidades, do conhecimento gerado para o setor industrial. Uma breve análise do contexto, a partir dos indicadores de CTI do país, permite entender a articulação de tais subsistemas. O Observatório Colombiano de Ciência e Tecnologia, entidade do Sistema Nacional de CTI, apresentou, pela última vez em 2013, um relatório nacional que consolida um conjunto de indicadores que permitem analisar o estado da pesquisa científica e a produção de tecnologia e inovação. Alguns dos detalhes deste relatório permitem contextualizar a análise realizada neste artigo. O investimento em ciência e tecnologia na Colômbia cresceu nos últimos 10 anos sem alcançar os níveis atuais de países desenvolvidos. Para o ano de 2003, foi destinado um total de 0,41% do produto interno bruto, em comparação com o 0,51% de 2011, estando cinco pontos percentuais abaixo dos recursos destinados na região (7). Com relação aos recursos humanos com capacidade para gerar CTI, a Colômbia contava, em 2003, com 407 doutores graduados por ano. Em 2012, 606 doutores se formaram, acumulando um total de 5.899 profissionais com doutorado, com o que se alcança um indicador de 184 pesquisadores dedicados à ciência e ao desenvolvimento para cada um milhão de habitantes, valor que resulta insuficiente se comparado com países de renda média-alta, onde a média de pesquisadores supera 400 para cada um milhão de habitantes. Em relação às capacidades nacionais de ciência e tecnologia, o país consolidou, para o ano de 2013, um total de 5.511 grupos de pesquisa reconhecidos pelo Departamento Administrativo de Ciência, Tecnologia e Inovação da Colômbia (Colciencias), dos quais 35% desenvolviam pesquisa em ciências sociais, 14% em ciências da saúde, 12% em ciências básicas, 7% em assuntos ambientais, 7% em educação, 7% em eletrônica, 6% em indústria, e os grupos restantes em aspectos relacionados com biotecnologia, ciências do mar, ciências agropecuárias, energia e segurança (7). No caso do Programa Nacional de Ciência e Tecnologia da Saúde, a capacidade de financiamento do Programa Saúde foi ampliada desde 2001 com a criação do Fundo de Pesquisa em Saúde (FIS), o qual tem como linhas de ação a pesquisa básica biomédica, a pesquisa clínica e a pesquisa relacionada com a saúde pública, tendo como objetivos: ajudar a reduzir a carga de doenças no país; estimular a produção do conhecimento em redes que articulem e potencializem as capacidades nacionais de pesquisadores em relação a temas prioritários para o país; melhorar a integração da pesquisa nacional ao contexto global; avaliar a relação entre investimento em pesquisa na saúde e carga de doenças; melhorar as capacidades para conseguir a inclusão progressiva e crescente de pesquisas na saúde pública, em políticas e sistemas de saúde e em campos relacionados com a saúde, assim como o fortalecimento dos recursos humanos na investigação destes fenômenos (8).

A MEDIÇÃO DA ATIVIDADE CIENTÍFICA: ATÉ ONDE VAMOS? Como estratégia fundamental para cumprir os objetivos nacionais de CTI, Colciencias projetou um modelo, a partir da formulação de indicadores e índices para uma medição quantitativa e qualitativa da

Rev. colomb. enferm. • Abril de 2015 • Volumen 10 • Año 10 • Págs. 4-15 • ISSN: 1909-1621 (Impresa) • ISSN: 2346-2000 (En línea)

| Medição científica: o caminho crítico da pesquisa na Colômbia Miguel Antonio Sánchez-Cárdenas

atividade científica, desenvolvendo, na década de noventa, cinco convocatórias para reconhecer grupos científicos e oferecer incentivos para o desenvolvimento da pesquisa, e sete convocatórias no período de 2000-2014, nas quais foram incorporadas mudanças na definição operativa dos elementos de medição, limiares para os diferentes tipos de produção dos grupos de pesquisa, escalas de classificação de pesquisadores e grupos de pesquisa, assim como a modernização do Sistema Nacional de Ciência e Tecnologia, que conta atualmente com ScienTI-Colombia (7). Como resultado dessas mudanças no modelo de medição, e atendendo as recomendações internacionais sobre CTI, Colciencias abre, em 2014, a convocatória 0693, na qual se agrupam alguns dos novos elementos de cienciometria definidos pelo comitê de especialistas de pesquisa, assessores do Colciencias, entre os que se destacam: uma nova definição de grupos de pesquisa que incorpora os critérios para o reconhecimento dos mesmos; a construção de uma tipologia de pesquisadores classificados a partir do nível de formação, a produção científica e os produtos de formação; a incorporação de novos produtos resultado de pesquisa e a necessidade de visibilizar o plano de ação dos grupos e centros de pesquisa (7). Para garantir a eficiência nos processos de medição, o Colciencias diversificou as janelas de observação diferenciadas entre produtos, determinou como tempo de classificação dos grupos de pesquisa um período de um ano, solicitou às instituições do sistema nacional de CTI a validação do aval de participação dos grupos de pesquisa por meio de metodologias concorrentes para reconhecer os produtos por cada grupo e construiu uma tipologia de produtos, na qual se distinguiram quatro grandes conjuntos: produtos resultados de atividades de desenvolvimento tecnológico e inovação; produtos resultados de atividades de apropriação social do conhecimento; produtos resultados de atividades de geração de novo conhecimento e produtos de atividades relacionadas com a formação de recursos humano em CTI. Como resultado desta convocatória, os grupos de pesquisa do país desenvolveram um árduo exercício de análise, que resultou no registro e aval para o processo de reconhecimento de 5.836 grupos de pesquisa, dos quais 913 correspondem a ciências médicas e da saúde (9). A análise do interior dos grupos não corresponde somente à validação dos produtos alcançados até o encerramento da convocatória, mas também do cenário de auditoria interna de produtos, e o projeto de uma rota para o reconhecimento progressivo de cada um dos grupos de pesquisa e pesquisadores no sistema nacional de CTI. A rota crítica traçada pelos grupos de pesquisa, os pesquisadores e os centros de desenvolvimento tecnológico e inovação, supõe entre outras, a consolidação das seguintes atividades: • A definição dos produtos científicos tecnológicos e de inovação a alcançar nos próximos anos,

tomando como referência o peso relativo por produto definido no modelo de medição colombiano. Isto levará os grupos de pesquisa, em um futuro próximo, à diversificação dos produtos gerados e a vinculação destes no sector produtivo. • A seleção de destinos de publicação de alto impacto e de maior visibilidade, considerando bases de

dados bibliográficas como International Scientific Indexing –ISIndexing– e Scopus, gerando com isto a pesquisa ativa de revistas científicas de alto nível e o posicionamento da Colômbia nos indicadores internacionais de produção científica do SCImago Journal & Country Rank. • A promoção de produtos de apropriação social do conhecimento, elemento atrasado no sistema

nacional de CTI, o qual inclui a participação cidadã em projetos de pesquisa, a socialização do conhecimento, a participação em redes de conhecimento e o fomento de estratégias pedagógicas para incentivar a cultura científica e de inovação. • A formação dos recursos humanos dentro dos grupos de pesquisa, impulsionando a formação de

pesquisadores, o desenvolvimento de projetos de pesquisa e inovação e a solidez dos trabalhos derivados de processos formativos com altos padrões de qualidade.

Rev. colomb. enferm. • Abril de 2015 • Volumen 10 • Año 10 • Págs. 4-15 • ISSN: 1909-1621 (Impresa) • ISSN: 2346-2000 (En línea)

Medição científica: o caminho crítico da pesquisa na Colômbia | Miguel Antonio Sánchez-Cárdenas

CONCLUSÃO A Colômbia iniciou uma rota crítica para conseguir posicionar o conhecimento como um capital relevante para o desenvolvimento social e econômico, a qual deve combinar mecanismos de avaliação do potencial científico e tecnológico do país com maior investimento em ciência e tecnologia, fomento de níveis de formação que geram capacidades nos recursos humanos para pesquisar, maior vinculação do setor produtivo com os centros e grupos de pesquisa, sistemas de transferência de informações amigáveis e dinâmicos, melhor acesso a programas de financiamento e o desenvolvimento de uma cultura científica nos jovens da nação. Alguns pesquisadores criticaram o novo modelo de medição, catalogado como tecnocrático e inconsciente para a realidade do sistema nacional de CTI (10). Outros consideraram, por sua vez, que o novo modelo representa uma oportunidade para traçar um caminho que leve a Colômbia a melhorar (n)os níveis de desenvolvimento já alcançados por países com alta produção científica e tecnológica com níveis semelhantes de renda nacional. A reflexão final que se deve fazer das diferentes posturas é a importância de incentivar a pesquisa, os centros e grupos de pesquisa. Os pesquisadores têm uma missão social fundamental nas áreas do conhecimento que desempenhem onde atuam: melhorar a qualidade de vida das pessoas e grupos populacionais e tornar visível o desenvolvimento científico, tecnológico e de inovação existente no país.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Angel A. La sociedad del conocimiento. Em: Conocimiento para innovar. Cómo evitar la miopía en la gestión del conocimiento. Madrid: Díaz de Santos; 2006. p. 89-123. 2. Adolfo A. Rol estratégico de la universidad en la construcción de conocimiento para el entorno global. Em Martínez Martha AC. Administración de conocimiento y desarrollo basado en conocimiento. Redes e Innovación. México D.F.: Cengage Learning; 2010. p. 89-112. 3. Grupo del Banco Mundial. El banco mundial. [Internet]; Washington, USA: 2014 [consultada 20 de febrero 2015]. Disponível em: http://wdi.worldbank.org/table/5.13 4. Arencibia R, De Moya F. La evaluación de la investigación científica: una aproximación teórica desde la cienciometría. ACIMED [Internet]. 2008 [consultada 27 de febrero de 2015] 17(4). Disponível em: http://scielo.sld.cu/scielo. php?script=sci_arttext&pid=S1024-94352008000400004&lng=es 5. República de Colombia. Estructura del Estado Colombiano: sector de ciencia, tecnología e innovación. [Internet]; Colombia: Departamento Administrativo de la Función Pública; 2010 [consultada 28 de febrero de 2015]. Disponível em: http://portal.dafp.gov.co/form/formularios.retrive_publicaciones?no=1287 6. Melo J. Historia de la ciencia en Colombia. [Internet]; 2010 [consultada 2015 Feb 26]. Disponível em: https://historiografica.wordpress.com/2010/11/08/historia-de-la-ciencia-en-colombia-jorge-orlando-melo/ 7. Departamento Administrativo de Ciencia, Tecnología e Innovación. Modelo de medición de grupos de investigación, desarrollo tecnológico o de innovación y de reconocimiento de investigadores del sistema nacional de ciencia, tecnología e innovación, 2014. Informe técnico. Bogotá D.C.: Colciencias; 2014. 8. Colciencias: Ciencia Tecnología e Innovación. [Internet]; Bogotá: Colciencias; 2015 [consultada 1 de marzo de 2015]. Tecnología e Innovación en salud. Disponível em: http://www.colciencias.gov.co/programa_estrategia/tecnolog-einnovaci-n-en-salud 9. Colciencias: Ciencia Tecnología e Innovación. [Internet]; Bogotá: Colciencias; 2015 [consultada 2015 Mar 02]. Colciencias cierra la inscripción a la convocatoria 693 de 2014 superando todas las expectativas. Disponível em: http://www.colciencias.gov.co/noticias/colciencias-cierra-la-inscripci-n-la-convocatoria-693-de-2014-superando-todas-las-expectati 10. Fog L, Navarrete S. Humanistas le dan la espalda a Colciencias. [Internet]. El Espectador. Febrero 5 de 2015. [consultada 2015 Feb 28]. Disponível em: http://www.elespectador.com/noticias/educacion/humanistas-le-dan-espalda-colciencias-articulo-542413 Rev. colomb. enferm. • Abril de 2015 • Volumen 10 • Año 10 • Págs. 4-15 • ISSN: 1909-1621 (Impresa) • ISSN: 2346-2000 (En línea)

| Rev. colomb. enferm. • Abril de 2015 • Volumen 10 • Año 10 • Págs. 16-26

Artículo de Investigación

Gestión de notificaciones de errores de medicación por entidades regulatorias Medication errors management report by regulatory agencies Gestão erros de medicação notificados pelos serviços reguladoras Julián Sánchez C. 1

RESUMEN Un error de medicación (EM) es todo aquel incidente prevenible que se produce en cualquiera de los pasos de la cadena terapéutica y puede causar daño en el paciente o propiciar el uso inadecuado del medicamento. Actualmente se requiere que los programas de farmacovigilancia a nivel de entidades regulatorias evalúen con un sistema de reporte y una metodología específica los errores de medicación. Por esta situación, producto de la investigación, el presente estudio propone un procedimiento para gestión de errores de medicación. Métodos. Se realizó una revisión bibliográfica de literatura indexada relacionada con definición, clasificación, causas y análisis de errores de medicación. Resultados. La propuesta planteada contiene los siguientes elementos: 1. Notificación voluntaria del error de medicación, 2. Evaluación y análisis, 3. Registro en la base de datos, 4. Análisis bajo el protocolo de Londres, 5. Plan de gestión de riesgos y 6. Informe de seguridad. La responsabilidad del adecuado cumplimiento es compartida por los reportantes y la entidad regulatoria. El estricto cumplimiento permitirá mejores resultados. Conclusión. La propuesta es producto de la revisión bibliográfica, puede ser adaptada por entidades regulatorias para un cumplimiento por instituciones y entidades regulatorias, con una responsabilidad compartida para obtener mejores resultados. Palabras clave: notificación, errores de medicación, vigilancia sanitaria, América Latina.

Recibido: 2013-12-01; aprobado: 2014-08-14 1. Médico, epidemiólogo, magíster en Farmacología. Epidemiólogo, Universidad de Ciencias Aplicadas y Ambientales UDCA. Bogotá, Colombia. Correo electrónico: jusanchezca@unal.edu.co

ISSN: 1909-1621 (Impresa) • ISSN: 2346-2000 (En línea)

Gestión de notificaciones de errores de medicación por entidades regulatorias | Julián Sánchez C.

ABSTRACT

RESUMO

A medication error (ME) is any preventable event that occurs at any step of the therapeutic chain and can cause harm to the patient or encourage the misuse of the drug. Currently it is required by regulatory agencies that pharmaco-vigilance programs evaluate medication errors with a reporting system and a specific methodology. Because of this situation, result of a research, this study proposes a procedure for management medication errors.

Um erro de medicação (EM) é qualquer evento evitável que ocorre em qualquer etapa da cadeia terapêutica e pode causar danos ao paciente ou incentivar o uso indevido da droga. Atualmente, é necessário que programas de farmacovigilância para avaliar o nível dos organismos reguladores com um sistema de notificação e um erros específicos de medicação metodologia. Para esta situação, produto de investigação, este estudo propõe um método para a gestão de erros de medicação.

Methods. A bibliographic review of indexed literature related to definition, classification, causes and analysis of medication errors was performed.

Métodos. Uma revisão da literatura de relacionados literatura indexada definição, classificação, causas e análise de erros de medicação foi realizada.

Results. The proposal includes the following items: 1. Voluntary report of medication error, 2. Evaluation and analysis, 3. Registration in the database, 4. Analysis under the London Protocol, 5. Risk Management plan and 6. Safety report. Those reporting and the regulatory entity share the responsibility for the proper fulfillment. Strict adherence will allow better results.

Resultados. A proposta feita inclui os seguintes itens: 1. relato voluntário de erro de medicação 2. Avaliação e análise 3. O registo na base de dados, 4. Análise sob o Protocolo de Londres, 5. Plano de Gestão de Riscos e 6 Relatório de segurança. A responsabilidade pela aplicação adequada é compartilhada por meio de relatórios e entidade reguladora. O cumprimento rigoroso de melhores resultados.

Conclusion. The proposal is the result of the bibliographic review; it can be adapted by regulatory agencies for compliance by institutions and regulatory agencies, with a shared responsibility to obtain results. Key words: notification, medication errors, health surveillance, Latin America.

Conclusão. A proposta é o resultado da revisão da literatura, que podem ser adaptados pelas agências reguladoras para o cumprimento pelas instituições e órgãos reguladores com uma responsabilidade compartilhada para obter os melhores resultados. Palavras-chave: notificação, erros de medicação, vigilância sanitária, América Latina.

INTRODUCCIÓN Un error de medicación (EM) es todo aquel incidente prevenible que se produce en cualquiera de los pasos de la cadena terapéutica y puede causar daño en el paciente o propiciar el uso inadecuado del medicamento (1, 2). Este es un evento diferente a una reacción adversa a medicamento, debido a que es prevenible, puede causar daño y requiere un proceso de notificación, análisis y gestión de riesgos (3). Es importante tener en cuenta que la premisa básica de los EM es reconocer que las fallas son inherentes a la naturaleza humana; por tal motivo, los EM se

interpretan como fallas en el sistema de prevención y detección, no como errores o incompetencias de los individuos. Por este motivo, la gestión de notificaciones de errores de medicación debe cumplir con criterios como asegurar la confidencialidad de la información y la realización del proceso en un ambiente no punitivo, ofrecer retroalimentación al reportante y generar planes para gestión del riesgo. Esto permite que se generen aprendizajes con base en estos errores y un mejoramiento continuo de los procesos. Por lo anterior, es pertinente la gestión de notificaciones de EM (4).

Rev. colomb. enferm. • Abril de 2015 • Volumen 10 • Año 10 • Págs. 16-26 • ISSN: 1909-1621 (Impresa) • ISSN: 2346-2000 (En línea)

| Gestión de notificaciones de errores de medicación por entidades regulatorias Julián Sánchez C.

Se han realizado estudios con el fin de comprender mejor los errores de medicación. En Irlanda el centro de información nacional de intoxicaciones realizó un estudio descriptivo entre enero de 2007 y diciembre de 2009 en el cual se presentaron errores de medicación en 2.348 individuos (1.220 menores de 18 años y 1.128 adultos), de los cuales aproximadamente 2.279 (97%) presentaron un error en la administración del medicamento, clasificados como: duplicación de la dosis 1.040 (46%), dosis errónea 395 (17,3%), error de la medicación 597 (26%), ruta errónea 133 (5,8%) y frecuencia de toma errónea 110 (4,8%). En este mismo estudio se detectaron 16 (0,68%) errores de dispensación y 53 (2,26%) errores de prescripción. La mayoría de estos errores de medicación, 2.135 (91%), ocurrieron en ambientes domésticos; el restante en ambientes hospitalarios (5). Otro estudio es el informe de la Sociedad Española de Farmacia Hospitalaria (SEFH) publicado en el 2001 que cuantifica la ocurrencia de errores de medicación en un 10%; dentro de las causas se encuentra el factor humano en un 56,7% de los casos; seguido de problemas en el etiquetado, diseño y envasado de los medicamentos en 15,3% de los errores y dificultades en la interpretación de las prescripciones en 15,1% (6). En Argentina, la Administración Nacional de Medicamentos, Alimentos y Tecnología Médica (ANMAT) recibió en 2012 un total de 7.186 notificaciones, de las cuales 5.582 correspondían a reacciones adversas de medicamentos, 678 a desvíos de calidad, 439 a eventos supuestamente atribuibles a vacunación e inmunización (ESAVI) y 487 a errores de medicación como también notificaciones desestimadas (7). Las iniciativas frente al tratamiento de los errores de medicación no solo se encuentran en estudios de investigación; cabe destacar que otros sistemas de farmacovigilancia como el europeo, coordinado por la Agencia Europea de Medicamentos (EMA), han incorporado el análisis de los errores de medicación donde existe daño en el paciente. Por estos antecedentes las entidades regulatorias actualmente deben analizar y gestionar los riesgos generados, no solo por las reacciones adversas a medicamentos sino también por errores de medi-

cación, especialmente los errores relacionados con actividades propias de la entidad regulatoria y que implican acciones correctivas a este nivel.

MÉTODOS Se realizó una revisión bibliográfica de literatura indexada entre enero del 2007 y diciembre del 2013 relacionada con definición, clasificación, causas y análisis de errores de medicación con los términos Medical Subject Headings (MeSH): Errors Medication, Error Medication, Medication Error, Drug Use Error, Drug Use Errors, Error Drug Use, Errors Drug Use, Use Error Drug, y Use Errors Drug. Producto de la revisión se propone un procedimiento para la gestión de reportes de errores de medicación. Se utilizaron las siguientes herramientas: bases de datos para búsqueda bibliográfica (Google Schoolar, Pubmed, Science, Hinari), Instituto para Prácticas Médicas Seguras, reportes institucionales de errores de medicación y herramientas ofimáticas como Excel y Word.

RESULTADOS Causas del uso inadecuado de medicamentos De acuerdo con la revisión bibliográfica desarrollada, los factores que contribuyen al uso incorrecto de los medicamentos son: • Falta de conocimiento teórico o práctico que

conduce a “mala praxis”, ya que esta puede estar sujeta a los errores por prescripción irracional, inapropiada, subdosificación o sobredosificación (2-8). • Fallas en el acto médico de prescripción: errores

en la identificación del paciente o del fármaco, la formulación, la dosis, el intervalo de dosis y la vía de administración. También se considera una falla de prescripción si uno o varios datos de la prescripción no son legibles (2-8). • Errores asociados al proceso de obtención

del producto formulado o dispensación, ya que puede existir error en la identificación del medicamento (2-8). • Sobrecarga del personal sanitario que dismi-

nuye su disponibilidad de tiempo y atención

Rev. colomb. enferm. • Abril de 2015 • Volumen 10 • Año 10 • Págs. 16-26 • ISSN: 1909-1621 (Impresa) • ISSN: 2346-2000 (En línea)

Gestión de notificaciones de errores de medicación por entidades regulatorias | Julián Sánchez C.

en acciones críticas del uso de los medicamentos, así como carencias formativas y de instrucción sobre el uso adecuado de los medicamentos (2-8). • Política farmacéutica nacional no implemen-

tada o carente de coordinación, infraestructura, monitorización y reglamentación de lo relacionado con el uso racional de medicamentos (2-8). Es importante señalar que muchos de los errores en la medicación se deben a efectos idiopáticos o desconocidos, factores intrínsecos del sujeto que recibe la intervención terapéutica o del medicamento; aunque también cabe mencionar que la mayoría de ellos se debe a errores humanos que son potencialmente prevenibles (2-8).

sistemas de prevención; sin embargo, no tiene tanta utilidad en acciones por el ente regulador (8, 9). La ASHP presenta otra clasificación basada en la causa del error de medicación. Incluye categorías como errores de prescripción, medicamentos no prescritos, preparación errónea del medicamento y medicamento deteriorado. Esta clasificación es útil en el presente estudio, ya que genera acciones al interior de la entidad regulatoria preventivas o correctivas (10) (véase Tabla 1). Tipos de error

Descripción

Acciones

Error de prescripción

Selección incorrecta del medicamento prescrito (según sus indicaciones, contraindicaciones, alergias conocidas, tratamiento farmacológico ya existente y otros factores), dosis, forma farmacéutica, cantidad, vía de administración, concentración, frecuencia de administración o instrucciones de uso; prescripciones ilegibles o prescripciones que induzcan a errores que puedan alcanzar al paciente

Control de la entidad regulatoria: medicamentos en usos diferentes a los aprobados por la entidad regulatoria

Error por omisión

No administrar una dosis prescrita a un paciente antes de la siguiente dosis programada, si la hubiese

Clasificación de errores de medicación La American Society of Health System Pharmacist (ASHP) propone la clasificación del National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention (NCCMERP) basada en la gravedad del error. Según este criterio, existen nueve categorías de gravedad con las siguientes características: • Clase A: incidentes con capacidad de causar

el error. Ejemplo: error de envasado o etiquetado del medicamento. • Clase B: ocurre el error pero no alcanza al

paciente. Ejemplo: error en dispensación de un medicamento que no utiliza el paciente. • Clases C y D: ocurre el error, el paciente

utiliza el medicamento pero no transciende en una lesión. Ejemplo: error de dispensación en un medicamento que emplea el paciente, pero la dosis no genera lesión importante o solo requiere monitorización. • Clases E, F, G y H: en estas categorías ocurre

el error, el paciente utiliza el medicamento y sí transciende en una lesión. Ejemplo: paro cardiorrespiratorio por choque anafiláctico en paciente del cual se conocía su susceptibilidad alérgica al medicamento. • Clase I: ocurre el error, el medicamento es

administrado al paciente y genera la muerte. Esta clasificación es funcional en los servicios farmacéuticos de las instituciones de salud para generar

La institución genera un plan de gestión de riesgos

Hora de administración errónea

Administración de la medicación fuera del periodo de tiempo preestablecido en el horario programado de administración (el horario debe ser establecido por cada institución)

Medicamento no prescrito

Control de la entidad regulatoria: medicamentos con Administración de un medipresentaciones camento no prescrito similares, pero de diferente grupo terapéutico

Error de dosificación

Administración de una dosis mayor o menor que la La institución prescrita o de dosis duplicagenera un plan de das; por ejemplo, una o más gestión de riesgos unidades de dosificación además de las prescritas

Rev. colomb. enferm. • Abril de 2015 • Volumen 10 • Año 10 • Págs. 16-26 • ISSN: 1909-1621 (Impresa) • ISSN: 2346-2000 (En línea)

| Gestión de notificaciones de errores de medicación por entidades regulatorias Julián Sánchez C.

Tipos de error Forma farmacéutica errónea Preparación del medicamento

Descripción Administración de un medicamento en una forma farmacéutica diferente a la prescrita Medicamento incorrectamente formulado o manipulado antes de su administración

Procedimiento o técnica Error en inapropiados en la adminisla técnica tración de un medicamento de administración

Medicamento deteriorado

Administración de un medicamento caducado o del que la integridad física o química ha sido alterada

Acciones La institución genera un plan de gestión de riesgos

Control de la entidad regulatoria: medicamentos en los que los insertos no tengan suficiente información sobre cómo administrar el producto

Control de la entidad regulatoria: medicamentos en los que se sospeche alteraciones en la calidad por parte del fabricante

No haber revisado el tratamiento prescrito para verificar su idoneidad y detectar posibles problemas o no haber Error de monitori- utilizado los datos clínicos o analíticos pertinentes para zación evaluar adecuadamente la respuesta del paciente a la terapia prescrita Incumpli- Cumplimiento inapropiado del paciente del miento tratamiento prescrito del paciente

La institución genera un plan de gestión de riesgos

Tabla 1. Tipos de errores de medicación según clasificación de la ASHP (10)

Recomendaciones para reducir los errores de medicación Se propone con la revisión, una serie de recomendaciones de los principales procesos y componentes del sistema de utilización de los medicamentos en los hospitales y los profesionales relacionados, las cuales se presentan en la Tabla 2. 20

Proceso 1. Selección y gestión 1.1. Establecer una Guía Farmacoterapéutica 1.2. Establecer un procedimiento para la provisión de medicamentos no incluidos en la Guía Farmacoterapéutica

Personas implicadas

Comité interdisciplinario (incluidos clínicos y gestores)

2. Prescripción 2.1. Evaluar la necesidad y seleccionar el medicamento correcto 2.2. Individualizar el régimen Médico terapéutico 2.3. Establecer la respuesta terapéutica deseada 3. Validación 3.1. Revisar y validar la prescripción

Farmacéutico

4. Preparación y dispensación 4.1. Adquirir y almacenar los medicamentos 4.2. Procesar la prescripción 4.3. Elaborar/preparar los medicamentos 4.4. Dispensar los medicamentos con regularidad

Farmacéutico

5. Administración 5.1. Administrar el medicamento correcto al paciente correcto 5.2. Administrar la medicación en el momento indicado 5.3. Informar al paciente sobre la medicación 5.4. Involucrar al paciente en la administración

Enfermera

6. Seguimiento 6.1. Monitorizar y documentar la respuesta del paciente 6.2. Identificar y notificar las reacciones adversas y los errores de medicación 6.3. Reevaluar la selección del medicamento, dosis, frecuencia y duración del tratamiento

Todos los profesionales sanitarios y el paciente o sus familiares

Tabla 2. Principales procesos y componentes del sistema de utilización de los medicamentos en los hospitales y profesionales relacionados (11, 12)

Procedimiento propuesto para tramitar errores de medicación por una entidad regulatoria A continuación se presenta el diseño del proceso propuesto y sus componentes (véase Figura 1).

Rev. colomb. enferm. • Abril de 2015 • Volumen 10 • Año 10 • Págs. 16-26 • ISSN: 1909-1621 (Impresa) • ISSN: 2346-2000 (En línea)

Gestión de notificaciones de errores de medicación por entidades regulatorias | Julián Sánchez C.

1. Notificación voluntaria del terror del error de medicación

2. Evaluación y análisis (cumple criterios para ser un error de medicación)

6. Informe de seguridad

• Selección

del equipo investigador: un proceso complejo debe contar con un equipo compuesto por:

ŰŰ Experto en investigación y análisis de inci-

dentes clínicos ŰŰ Punto de vista externo (miembro de Junta

5. Plan de gestión de riesgos

3. Registro en la base de datos

Directiva sin conocimiento médico específico) ŰŰ Autoridad administrativa (director médico,

jefe de Enfermería, etc.) 4. Análisis bajo el protocolo de Londres

Figura 1. Procedimiento para tramitar errores de medicación al interior de una entidad regulatoria

1. Notificación voluntaria del error de medicación Se recepciona bajo el formato establecido, el cual es diferente al utilizado por las entidades regulatorias para el reporte de reacciones adversas a medicamentos, en razón a que estos son dos temas con análisis diferente. Sin embargo, es importante resaltar que un estudio piloto permitirá validar el instrumento (véase Anexo, Formato de notificación de errores de medicación).

ŰŰ Autoridad clínica (director médico, jefe

de departamento, jefe de sección, especialista reconocido) o miembro de la unidad asistencial donde ocurrió el incidente, no involucrado directamente • Obtención y organización de información:

todos los hechos, conocimientos y elementos físicos involucrados deben recolectarse tan pronto como sea posible. Estos incluyen: ŰŰ Historia clínica completa ŰŰ Protocolos y procedimientos relacionados

con el incidente

2. Evaluación y análisis

ŰŰ Declaraciones y observaciones inmediatas

Se evalúa la información la cual debe ser completa y corresponder a un error de medicación; luego se incluye en la base de datos.

ŰŰ Entrevistas con los involucrados

3. Registro en la base de datos Se registra el evento diligenciando los campos y especificando el profesional encargado del proceso. 4. Análisis bajo el Protocolo de Londres Se evalúa el caso con la metodología planteada en el contexto del impacto del error de medicación La metodología del Protocolo de Londres permite evaluar los errores de medicación de forma organizada, secuencial y lineal para obtener un producto final (13) (véase Figura 2).

ŰŰ Evidencia física • Establecimiento de la cronología del inci-

dente: las entrevistas, las declaraciones y las observaciones de quienes participaron de alguna manera en el incidente, junto a la historia clínica, deben ser suficientes para establecer qué y cuándo ocurrió. El equipo investigador tiene la responsabilidad de identificar cualquier discrepancia entre las fuentes. • Identificación de las acciones inseguras:

Protocolo de Londres para investigar errores de medicación (13):

una vez determinada la secuencia de eventos que condujeron al incidente clínico, el equipo investigador debe puntualizar las acciones inseguras.

• Identificación y decisión de investigar: el

• Identificación de los factores contributivos:

reporte tiene carácter confidencial. Se deben hacer explícitos los motivos y las circunstancias por las que se inicia una investigación.

determinar las condiciones asociadas con cada acción insegura. Es posible que cada acción insegura esté asociada a varios factores.

Rev. colomb. enferm. • Abril de 2015 • Volumen 10 • Año 10 • Págs. 16-26 • ISSN: 1909-1621 (Impresa) • ISSN: 2346-2000 (En línea)

| Gestión de notificaciones de errores de medicación por entidades regulatorias Julián Sánchez C.

• Recomendaciones y plan de acción: la etapa

de investigación y análisis termina con la identificación de los factores contributivos de cada acción insegura. El plan de acción debe incluir la siguiente información: ŰŰ Priorización de los factores contributivos

de acuerdo con su impacto sobre la seguridad futura de los pacientes ŰŰ Lista de acciones para enfrentar cada factor

contributivo identificado por el equipo investigador

Identificación y decisión de investigar

Selección del equipo investigador

Obtención y organización de la información Establecimiento de cronologia del incidente

Recomendaciones y plan de acción

Identificación de factores contributivos

Identificación de las acciones inseguras

Figura 2. Protocolo de Londres para investigar errores de medicación (13)

ŰŰ Tiempo de implementación de las acciones

El equipo investigador debe ser realista en cuanto a las recomendaciones que propone con el fin de que se traduzcan en mejoramientos comprobables por toda la organización (13).

ŰŰ Recursos necesarios

5. Plan de gestión de riesgos

ŰŰ Seguimiento a la ejecución del plan

Una vez aplicado el Protocolo de Londres se plantean las recomendaciones que se requieran para la entidad regulatoria. En la Tabla 3 se presentan algunas de las causas de errores de medicación y las acciones a seguir por de la entidad regulatoria como parte integral de la solución (13).

ŰŰ Responsable de implementar las acciones

ŰŰ Cierre formal cuando la implementación

se haya efectuado ŰŰ Fecha de seguimiento para evaluar la efec-

tividad del plan de acción Causas de los errores de medicación

Acción de la entidad regulatoria

1. Confusión en los nombres de los medicamentos 2. Similitud fonética 3. Similitud ortográfica

Elaborar informe de seguridad para realizar revisión de oficio a los titulares de registros sanitarios y procurar un nombre que no contribuya a la generar errores de medicación y verificar estrategias en la institución que diferencien este tipo de medicamentos. En el caso de similitud ortográfica, elaborar una lista de nombres de medicamentos que sean parónimos para que mediante su difusión se alerte de las posibles confusiones.

4. Problemas en el etiquetado / envasado / diseño

Elaborar informe de seguridad con el fin de realizar revisión de oficio a los titulares de registros sanitarios y procurar un etiquetado / envasado / diseño que no contribuya a la generación de errores de medicación.

5. Forma de dosificación (comprimido / cápsula): apariencia similar a otros productos en color, forma o tamaño

Evaluar si se cumplen con las Buenas Prácticas de Manufactura (BPM); en caso de cumplirlas se debe elaborar informe de seguridad con el objetivo de realizar revisión de oficio a los titulares de registros sanitarios y procurar una forma de dosificación (comprimido / capsula) que no contribuya a generar errores de medicación.

6. Acondicionamiento primario: información incompleta, apariencia que induzca a error, etc. 7. Embalaje exterior: información incompleta, apariencia que induzca a error, etc.

Evaluar si se cumplen con las BPM; en caso de cumplirlas, consultar si el servicio farmacéutico de la institución está habilitado; si lo está, se debe elaborar informe de seguridad con el objetivo de realizar revisión de oficio a los titulares de registros sanitarios, para completar o corregir la información incompleta o que induzca a error.

Rev. colomb. enferm. • Abril de 2015 • Volumen 10 • Año 10 • Págs. 16-26 • ISSN: 1909-1621 (Impresa) • ISSN: 2346-2000 (En línea)

Gestión de notificaciones de errores de medicación por entidades regulatorias | Julián Sánchez C.

Causas de los errores de medicación

Acción de la entidad regulatoria

8. Prospecto incompleto o que induzca a error 9. Ficha técnica incompleta o que induzca a error 10. Material informativo o publicitario incompleto o que induzca a error

Informe de seguridad con acciones por parte de los titulares de registros sanitarios y prospecto que no contribuya a generar errores de medicación.

11. Problemas en los equipos y dispositivos de dispensación / preparación / administración 12. Equipo / material defectuoso 13. Error en la selección del equipo / dispositivo necesario para la administración del medicamento 14. Fallos del sistema / bomba de infusión 15. Error en el dispositivo de dosificación

Elaborar informe de seguridad con el fin de analizar el caso en conjunto con Tecnovigilancia y de evitar la generación de errores de medicación.

16. Falta de conocimiento / formación sobre el medicamento 17. Falta de conocimiento / información sobre el paciente 18. Lapsus / despiste 19. Falta de cumplimiento de las normas / procedimientos de trabajo establecidos 20. Almacenamiento incorrecto de los medicamentos 21. Rotura de stock / desabastecimiento 22. Sistemas de preparación / dispensación de medicamentos deficientes 23. Falta de sistema de distribución en dosis unitarias

Consultar si el servicio farmacéutico de la institución está habilitado; si lo está, se debe analizar dentro de la institución; si no lo está, debe notificarse al ente regulador correspondiente.

24. Falta de unidad centralizada de mezclas intravenosas

Evaluar si se cumplen con las Buenas Prácticas de Elaboración (BPE); de ser así, consultar si el servicio farmacéutico de la institución está habilitado; si lo está, se debe hacer informe de seguridad con el objetivo de realizar el proceso de Inspección, Vigilancia y Control (IVC).

25. Falta de disponibilidad de un profesional sanitario 26. Personal insuficiente 27. Asignación de personal sin experiencia, personal no fijo, cambios frecuentes de tareas, etc. 28. Insuficiente capacitación 29. Falta de información a los pacientes sobre los medicamentos 30. Falta de programas de asistencia para pacientes ambulatorios (geriátricos, etc.)

Consultar si el servicio farmacéutico de la institución está habilitado; si lo está, se debe analizar dentro de la institución; si no lo está, se debe notificar al ente regulador correspondiente.

Tabla 3. Causas de los errores de medicación y factores contribuyentes asociados a los sistemas de trabajo. Adaptación española de la clasificación del NCCMERP (1)

6. Informe de seguridad Se elabora el informe de seguridad dirigido a la respectiva dependencia encargada de realizar la revisión, análisis y posterior implementación de una o varias de las soluciones planteadas en el informe.

DISCUSIÓN Un error de medicación (EM) es todo aquel incidente prevenible que se produce en cualquiera de los pasos de la cadena terapéutica y puede causar daño en el paciente o propiciar el uso inadecuado del medicamento (1, 2). Se utilizó esta definición

de la Organización Mundial de la Salud (OMS) porque, aunque existen otras definiciones, la OMS desempeña una función de liderazgo en los asuntos sanitarios mundiales y es la autoridad directiva de la acción sanitaria en el sistema de las Naciones Unidas (14-16). El actual procedimiento contempla la notificación, el análisis y la gestión de riesgos tal como se propone en la literatura. Para el análisis se propone una metodología protocolo de Londres que proporciona un estudio de causalidad acorde con los objetivos; sin embargo, hay otros modelos que pueden ser de utilidad (4).

Rev. colomb. enferm. • Abril de 2015 • Volumen 10 • Año 10 • Págs. 16-26 • ISSN: 1909-1621 (Impresa) • ISSN: 2346-2000 (En línea)

| Gestión de notificaciones de errores de medicación por entidades regulatorias Julián Sánchez C.

El procedimiento propuesto contempla las causas más frecuentes mencionadas por el estudio de la Sociedad Española de Farmacia Hospitalaria (SEFH) en el 2001. Aun así, otras causas menos frecuentes también pueden incluirse (6).

2. Organización Mundial de la Salud (OMS). Información OMS de medicamentos [Internet] 2007 [actualizado en noviembre de 2013; consultado el 14 de noviembre de 2013]; 21(1): 30. Disponible en: http://www.safv.org.ar/ Publicaciones/Informacion_OMS_de_Medicamentos_ Vol._21_N1.pdf

Como aporte del presente estudio, se propone la clasificación del ASHP con acciones por parte de la entidad regulatoria de medicamentos; entre otras cosas, este abordaje permite prevenir potenciales errores de medicación, con alto impacto sobre la población por el contexto nacional que desde estas entidades se maneja (1).

3. Otero M, Castaño B, Pérez M, Codina C, Tames M, Sánchez T. Actualización de la clasificación de los errores de medicación del grupo Ruiz-Jarabo 2000. Farm Hosp [Internet] 2008 enero [actualizado en enero de 2008; consultado el 14 de noviembre de 2013]; 32(1). Disponible en: http://www.sefh.es/fh/86_7.pdf

Como modelo de vigilancia, es un aporte importante. Sin embargo, se destaca la falta de información e investigación en el tema, lo cual limita este tipo de propuestas basadas en la literatura. Aun así, un mayor conocimiento permitirá construir modelos más ajustados. Es importante resaltar los esfuerzos del Ministerio de Salud y Protección Social en Colombia con los paquetes instruccionales para el adecuado uso de medicamentos en instituciones de salud, ya que estos complementan lo propuesto en el presente estudio (17). Finalmente, se destaca que la propuesta es producto de la revisión bibliográfica y puede ser adaptada por entidades regulatorias, para un cumplimiento por instituciones y entidades regulatorias, con una responsabilidad compartida para obtener mejores resultados. Sin embargo, es importante la actualización de este tipo de modelos con base a literatura científica disponible y en determinada frecuencia, actividad que proporcionara un mejoramiento continuo en el análisis de errores de medicación.

CONFLICTO DE INTERESES El presente trabajo fue realizado a título personal del autor y no compromete a ninguna de las instituciones con las cuales el autor se encuentra vinculado laboralmente.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. National Coordinating Council for Medication. Error reporting and prevention [Internet]. NCCMERP Taxonomy of Medication Errors; 1998 [actualizado en noviembre de 2013; consultado el 14 de noviembre de 2013]. Disponible en: http://www.nccmerp.org/ 24

4. Otero M, Martín R, Robles M, Codina C. Errores de medicación. En: Gamundi Planas C, editor. Farmacia hospitalaria. Tomo 1. Sociedad Española de Farmacia Hospitalaria; 2002. p. 713-47. 5. Cassidy N, Duggan E, Williams D. The epidemiology and type of medication errors reported to the National Poisons Information Centre of Ireland. Clin Toxicol (Phila). 2011; 49(6): 485-91. 6. Jardón C. Errores de medicación, una enfermedad del sistema que precisa tratamiento. Rev Esp Econ Salud [Internet] 2002 noviembre-diciembre [actualizado en diciembre de 2002; consultado el 14 de noviembre de 2013]. Disponible en: http://www.economiadelasalud. com/Ediciones/04/04enportada/04en_portadaIn gresos.htm 7. Bignone I. Farmacovigilancia en la actualidad en Argentina. Rev Farm. [Internet] 2013 noviembre [actualizado en noviembre de 2013; consultado el 1º. de abril de 2014]. Disponible en: http://www.anfyb.com. ar/abm/uploads/publicaciones/REVISTA%20155-2013. pdf#page=93 8. National Coordinating Council for Medication. Error reporting and prevention. NCCMERP Index for categorizing medication errors [Internet] 2001 [actualizado en noviembre de 2013; consultado el 14 de noviembre de 2013]. Disponible en: http://www.NCCMERP.org 9. Domínguez A. Errores en la medicación: función del farmacéutico. Rev Cubana Farm [Internet] 2005 mayoagosto [actualizado en agosto de 2005; consultado el 14 de noviembre de 2013]; 39(2). Disponible en: http:// scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S003475152005000200011&lng=es&nrm=iso 10. American Society of Health-System Pharmacists. ASHP guidelines on preventing medication errors in hospitals. Am J Hosp Pharm. 1993; 50: 305-14. 11. Nadzam DM. A systems approach to medication use. En: Cousins DD, editor. Medication use: A systems approach to reducing errors. Oakbrook Terrace, IL: Joint Commission; 1998. p. 5-17.

Rev. colomb. enferm. • Abril de 2015 • Volumen 10 • Año 10 • Págs. 16-26 • ISSN: 1909-1621 (Impresa) • ISSN: 2346-2000 (En línea)

Gestión de notificaciones de errores de medicación por entidades regulatorias | Julián Sánchez C.

12. ISMP. A call to action: eliminate handwritten prescriptions within three years. Electronic prescribing can reduce medication errors. Huntingdon Valley, PA: ISMP; 2000. 13. Ministerio de Salud y Protección Social, Colombia. Protocolo de Londres para análisis de eventos clínicos [Internet]. Ministerio de Salud y Protección Social 2013 [actualizado en noviembre de 2013; consultado el 14 de noviembre de 2013]. Disponible en: http://www.minsalud.gov.co/Documentos%20y%20 Publicaciones/Protocolo%20de%20Londres%20 Investigaci%C3%B3n%20y%20an%C3%A1lisis%20 de%20incidentes%20cl%C3%ADnicos.pdf 14. Orun E, Polat A, Andan H, Cizmeci N, Tufan N. Case report: incorrect prescription of intravenous Paracetamol in a pediatric patient. Hippokratia. 2013; 17(1): 77-8.

15. Carneiro M, Silva B, Schimidt B, Gais L. Superdosagem da vacina 17DD contra febre amarela, em uma regiao do sul do Brasil. Revista de Sociedade Brasileira de Medicina Tropical. 2011; 44(2): 252-53. 16. Organización Mundial de la Salud (OMS). Acerca de la OMS. OMS; 2014. [actualizado en enero de 2014; consultado el 1º de abril de 2014]. Disponible en: http://www. who.int/about/es/ 17. Ministerio de Salud y Protección Social. Paquetes instruccionales, guía técnica “Buenas prácticas para la seguridad del paciente en la atención en salud”. Mejorar la seguridad en la utilización de los medicamentos Versión 1.0 [actualizado en diciembre de 2009; consultado el 12 de mayo de 2014]. Disponible en: http://www.minsalud.gov.co/ Documentos%20y%20Publicaciones/Mejorar_la_segu ridad_en_la_utilizaci%C3%B3n_de_medicamentos.pdf

ANEXO Formato de notificación de errores de medicación REPORTE DE NOTIFICACIÓN DE ERRORES DE MEDICACIÓN (REM) 1. ORIGEN DEL REPORTE Fecha de notificación AAAA

Departamento

Distrito / Municipio

Dirección

Teléfono

Institución donde ocurrió el evento

2. DATOS DEL PACIENTE Edad

Sexo

AÑOS

MESES

DIAS

Diagnóstico principal por el cual se da el medicamento Fecha de inicio del evento AAAA

3. DESCRIPCIÓN DEL ERROR DE MEDICACION (describir signos y/o síntomas) Se administró al paciente (Marcar con una X) Sí No Tuvo alguna consecuencia para el paciente (Marcar con X) Sí No Según la gravedad (Marcar con X) Error potencial o no error Error sin daño Error con daño Error mortal

Rev. colomb. enferm. • Abril de 2015 • Volumen 10 • Año 10 • Págs. 16-26 • ISSN: 1909-1621 (Impresa) • ISSN: 2346-2000 (En línea)

| Gestión de notificaciones de errores de medicación por entidades regulatorias Julián Sánchez C.

4. MEDICAMENTO - Registre el medicamento relacionados con el error de medicación Información comercial del medicamento sospechoso Fabricante

Nombre de marca

Registro sanitario

Lote

Fecha de vencimiento

5. ANÁLISIS DEL EVENTO 1. ¿En qué etapa del proceso ocurrió el incidente? Prescripción Transcripción Dispensación

Administración

Monitorización

2. ¿Señale una o más posibles causas del incidente? Confusión en los nombres de los medicamentos Problemas en el etiquetado / envasado / diseño Forma de dosificación (comprimido / cápsula): apariencia similar a otros productos en color, forma o tamaño Acondicionamiento primario: información incompleta, apariencia que induzca a error Embalaje exterior: información incompleta, apariencia que induzca a error, etc. Prospecto incompleto o que induzca a error Ficha técnica incompleta o que induzca a error Material informativo o publicitario incompleto o que induzca a error Problemas en los equipos y dispositivos de dispensación / preparación / administración Equipo / material defectuoso Error en la selección del equipo/dispositivo necesario para la administración del medicamento Fallos del sistema / bomba de infusión Error en el dispositivo de dosificación Factores humanos Falta de conocimiento / formación sobre el medicamento Falta de conocimiento / información sobre el paciente Lapsus / despiste Falta de cumplimiento de las normas / procedimientos de trabajo establecidos Almacenamiento incorrecto de los medicamentos Rotura de stock / desabastecimiento Sistemas de preparación / dispensación de medicamentos deficientes Falta de sistema de distribución en dosis unitarias Falta de unidad centralizada de mezclas intravenosas Falta de disponibilidad de un profesional sanitario Personal insuficiente Asignación de personal sin experiencia, personal no fijo, cambios frecuentes de tareas Insuficiente capacitación Falta de información a los pacientes sobre los medicamentos Falta de programas de asistencia para pacientes ambulatorios (geriátricos, etc.) 6. INFORMACIÓN DEL NOTIFICANTE PRIMARIO Notificante (nombre)

Profesión

Teléfono de contacto

Correo electrónico de contacto

Rev. colomb. enferm. • Abril de 2015 • Volumen 10 • Año 10 • Págs. 16-26 • ISSN: 1909-1621 (Impresa) • ISSN: 2346-2000 (En línea)

Rev. colomb. enferm. • Abril de 2015 • Volumen 10 • Año 10 • Págs. 27-34 |

Artículo de Investigación

Factores estresores percibidos por los estudiantes de la facultad de enfermería de la Universidad Católica del Uruguay en la práctica clínica Stressor factors perceived by the students of the nursing school of the Catholic University of Uruguay in clinical practice Fatores estressores na prática clínica percebidos pelos alunos da escola de enfermagem da Universidade Católica do Uruguai Rosana Tessa G.1

RESUMEN Las prácticas clínicas son esenciales en la formación de los enfermeros. Diversos estudios muestran que estas prácticas generan situaciones de estrés (factores estresores) por el contacto de los estudiantes con la enfermedad, el sufrimiento, la muerte y las necesidades humanas. Según las características individuales, esta situación incide en su rendimiento académico y en su bienestar. El objetivo fue identificar los factores estresores percibidos por los estudiantes de Enfermería en la práctica clínica y cómo afectan su salud general. Se realizó un estudio cuantitativo descriptivo transversal. La población estuvo integrada por 72 estudiantes de Enfermería de la Facultad de Enfermería y Tecnologías de la Salud de la Universidad Católica del Uruguay (FETS), de primero a cuarto año, que realizaron sus prácticas clínicas durante 2011. Los resultados mostraron un predominio del género femenino y entre los principales factores estresores se identificaron: la falta de competencia, el contacto con el sufrimiento, lastimarse, la relación con los compañeros, la diferencia entre la teoría y la práctica, la implicación emocional y la relación con los profesores. En cuanto a los efectos en la salud, se encontró baja autoestima, sentimiento de agobio y pérdida de sueño. Se puede concluir que es importante enfatizar sobre la trascendencia que tienen estos factores estresores en los alumnos y cómo afectan en su salud general, para concientizar a toda la academia a realizar intervenciones tempranas que permitan prevenir riesgos psicosociales y mejorar la salud de los futuros profesionales. Palabras clave: percepción, estrés psicológico, estudiantes de enfermería, prácticas clínicas.

Recibido: 2013-10-2; aprobado: 2014-10-27 1. Enfermera, especialista en Enfermería Materno Infantil, magíster en Educación. Directora del Departamento de Áreas Clínicas de la Facultad de Enfermería y Tecnologías de la Salud de la Universidad Católica del Uruguay. Montevideo, Uruguay. Correo electrónico: rtessa@ucu.edu.uy

ISSN: 1909-1621 (Impresa) • ISSN: 2346-2000 (En línea)

| Factores estresores percibidos por los estudiantes de la facultad de enfermería de la Universidad Católica del Uruguay en la práctica clínica Rosana Tessa G.

ABSTRACT

RESUMO

Clinical practices are essential in the training of nurses. Diverse studies show that these practices generate stressful situations (stressor factors) because of the student’s contact with disease, suffering, death, and human needs. Depending on each individual’s characteristics, this situation influences on their academic performance and welfare. The objective was to identify the stressor factors perceived by nursing students in clinical practice and how they affect their overall health. A quantitative descriptive, cross-sectional study was performed. A total of 72 first to fourth year nursing students in clinical practice in 2011, of the Faculty of Nursing and Health Technologies at the Catholic University of Uruguay (FETS) were included. The results showed a predominance of the female gender, and identified among the major stressor factors were: lack of competence, contact with suffering, injury oneself, the relationship with their peers, difference between theory and practice, emotional implications, and the relationship with professors. Low self-esteem, feeling overwhelmed, and losing sleep was found in regards to the effects on health. It can be concluded that it is important to emphasize the transcendence that these stressor factors have on students and how they affect their overall health, to sensitize the whole academy to make early interventions to prevent psychosocial risks and improve the health of future professionals.

As práticas clínicas são essenciais na formação de enfermeiros, e, de acordo com estudos, essas práticas geram stress (fatores de stress) pelo contato dos estudantes com a doença, o sofrimento, o óbito e necessidades humanas. De acordo com as características individuais de cada estudante, essa situação atinge seu rendimento acadêmico e bem-estar. O objetivo foi determinar os fatores de stress na prática clínica percebidos pelos estudantes de enfermagem e como afetam seu estado geral de saúde. Foi realizado um estudo quantitativo descritivo com amostra representativa. A população de estudo foi de 72 estudantes de enfermagem da Faculdade de Enfermagem e Tecnologias da Saúde da Universidade Católica do Uruguai (FETS), de primeiro a quarto ano, que realizaram suas práticas clínicas durante 2011. Os resultados apresentaram um predomínio do gênero feminino e, entre os principais fatores de stress, foram identificados: a falta de concorrência, o contato com o sofrimento, ferimentos, a relação com os companheiros, a diferença entre teoria e prática, o envolvimento emocional e a relação com os professores. Em relação aos efeitos à saúde, foram encontrados baixa autoestima, sentimento de estar sobrecarregado e perda de sono. Pode-se concluir que é necessário enfatizar a importância que estes fatores de stress tem sobre os alunos e como afetam sua saúde geral, para conscientizar todo o meio acadêmico a realizar intervenções precoces que permitam prevenir riscos psicossociais e melhorar a saúde dos futuros profissionais.

Key words: perception, psychological stress, nursing students, clinical practice.

Palavras-chave: percepção, estresse psicológico, estudantes de enfermagem, práticas clínicas.

INTRODUCCIÓN El termino estrés se ha convertido en una palabra habitual de nuestra sociedad. Hoy en día es una problemática a la cual se le presta una atención creciente; sin embargo, el estrés de los estudiantes aun no recibe suficiente atención. El fisiólogo Hans Selye en 1930 (1), define la palabra estrés como “una reacción del organismo a las demandas del entorno”. El estrés y los factores estresores han estado siempre presentes en la percepción de los estudiantes debido a las múltiples situaciones que deben afrontar. En el caso de los estudiantes de Enfermería se suma el medio sanitario donde se desempeñan, el contacto con la enfermedad, el 28

dolor y la muerte. Históricamente esta ha sido una profesión volcada a la práctica de cuidados, con un aprendizaje centrado en la experiencia clínica, que presenta un alto componente estresor. Dichas prácticas son una experiencia fundamental en la formación ya que permite aplicar los conocimientos teóricos en la práctica y desarrollar habilidades y competencias propias de su profesión, que luego serán necesarias en el cuidado que ofrecerán a los usuarios. A diferencia de otras carreras, Enfermería incluye la práctica clínica desde el primer año por ser un componente esencial en el proceso

Rev. colomb. enferm. • Abril de 2015 • Volumen 10 • Año 10 • Págs. 27-34 • ISSN: 1909-1621 (Impresa) • ISSN: 2346-2000 (En línea)

Factores estresores percibidos por los estudiantes de la facultad de enfermería de la Universidad Católica del Uruguay en la práctica clínica | Rosana Tessa G.

de enseñanza-aprendizaje. Es un periodo de aprendizaje por excelencia, es la vivencia concreta del rol de enfermero, con sus dificultades y problemas. En este proceso de aprender a cuidar, que se desarrolla a lo largo de los cuatro años de la carrera, en las prácticas clínicas los estudiantes están expuestos con frecuencia a factores estresores, ya que el entorno sanitario proporciona muchos estímulos generadores de estrés, debido al contacto con las enfermedades, el dolor, el sufrimiento, la muerte, la necesidad de establecer contacto con diferentes profesionales de la salud, con los usuarios, así como el hecho del nuevo rol que van a desempeñar (2). En este contexto, esta investigación tuvo como finalidad identificar las situaciones percibidas como más estresantes en la práctica clínica por los estudiantes con el fin de poder elaborar un programa de intervención basado en evidencias, que les permita desarrollar estrategias para aplicar durante su aprendizaje y posteriormente en el ejercicio de su profesión. Con esto se espera aportar los elementos necesarios para reflexionar sobre los procesos de enseñanza-aprendizaje en la práctica de los cuidados de enfermería para potencializar el desenvolvimiento de los estudiantes, establecer líneas de trabajo con los docentes y mejorar el currículo universitario.

FUNDAMENTACIÓN Y ANTECEDENTES La práctica clínica le permite al estudiante entrar en contacto con un contexto social diferente, interactuar con otros profesionales de la salud así como construir su identidad. Según Benner (3), mediante la experiencia adquirida en la práctica, el enfermero aprende a focalizarse y ver lo relevante de cada situación individual y a realizar las acciones que correspondan.

muchos de ellos alteraciones en el bienestar psicofísico. Otros desencadenantes de estrés son los problemas de adaptación al lugar de práctica y los cambios frecuentes de lugar. Según un estudio realizado por Gutiérrez y colaboradores (5), los estudiantes desean comenzar las prácticas clínicas, pero a su vez tienen miedo de no estar preparados, de “cometer fallos con los pacientes” y “miedo de contagiarme una enfermedad”. Otro estudio realizado en la Facultad de Enfermería de la Pontificia Universidad Javeriana de Bogotá con 220 estudiantes mostró que 50% de las consultas realizadas por los estudiantes en el servicio médico coincidió con el comienzo y finalización de la práctica clínica; ese grupo etario estaba entre los 20 y 22 años y presentaba trastornos gastrointestinales (6). Diversos estudios en el contexto internacional han demostrado que la práctica clínica de los estudiantes de Enfermería genera factores estresores. Se ha observado que el 75,4% de estos factores proceden del área académica y clínica (7). Por su parte, Timmis y Kaliszer identificaron que los principales factores estresores en los estudiantes de Enfermería son el estrés académico, las prácticas clínicas y las relaciones con los profesores (8). López Medina y Sánchez Cribado, en el estudio “Percepción del estrés en estudiantes de Enfermería en las prácticas clínicas”, miden el estrés originado únicamente por las prácticas clínicas (9).

Zupiria-Gorostidi y colaboradores (10) adelantaron una investigación en 2006 en la escuela de Enfermería de San Sebastián (España) sobre fuentes de estrés en la práctica clínica de sus estudiantes. Identificaron la falta de competencia, la impotencia, el contacto con el sufrimiento y la implicación emocional, entre otros. Varios autores han informado que los estudiantes de Enfermería Existe literatura (4) que destaca los problemas que identifican la práctica clínica, tanto al principio surgen en la práctica clínica y que afectan el apren- como al final, como desencadenante de estrés (11, dizaje y desenvolvimiento de los estudiantes en la 12). Además, según Navarro y colaboradores, los prestación de los cuidados. Por ejemplo, el contraste estudiantes que llegan a diferentes áreas como el de lo dado en la teoría y lo que se encuentra en de cuidado de tratamiento intensivo desarrollan la práctica genera estrés o se vivencia como algo síntomas de ansiedad y estrés (13). negativo que condiciona el desempeño global del estudiante. Estos factores estresores impactan en Estudios realizados con estudiantes de Enfermería forma diferente en cada estudiante y generan en que desarrollan su práctica clínica en Psiquiatría Rev. colomb. enferm. • Abril de 2015 • Volumen 10 • Año 10 • Págs. 27-34 • ISSN: 1909-1621 (Impresa) • ISSN: 2346-2000 (En línea)

| Factores estresores percibidos por los estudiantes de la facultad de enfermería de la Universidad Católica del Uruguay en la práctica clínica Rosana Tessa G.

demuestran que dentro de los estresores identificados con mayor frecuencia se encuentra la percepción de sentirse incapaz de ayudar o de interactuar con su usuario, y el no sentirse tenido en cuenta por el equipo de enfermería. Lo mismo sucede cuando se enfrentan al trabajo con las puérperas y los recién nacidos (14). Si bien se encontraron muchas y variadas investigaciones así como estudios internacionales, no se identificaron trabajos específicos referidos al contexto del aprendizaje de los estudiantes de Enfermería uruguayos. Por tanto, consideramos importante y necesario conocer los factores estresores que perciben los estudiantes de enfermería de primero a cuarto año de la carrera, durante la práctica clínica realizada en un hospital público de la ciudad de Montevideo y el impacto de estos en su salud general, para determinar qué habilidades potenciar y así contribuir a la salud laboral de los futuros profesionales e indirectamente a un mejor cuidado de las personas atendidas por ellos.

MÉTODO Tipo de estudio Se realizó un estudio cuantitativo descriptivo transversal en el periodo de mayo a noviembre del 2011 en cada institución de salud donde los estudiantes realizaron su práctica.

Población y muestra La población estuvo constituida por todos los estudiantes de la Facultad de Enfermería de la Universidad Católica del Uruguay que se encontraban en práctica clínica (72 estudiantes). La muestra fue de 60 estudiantes que, una vez informados, en forma voluntaria quisieron participar del estudio.

Variables de estudio Edad, sexo, modalidad de carrera, año que cursa, experiencia laboral, factores estresores y repercusión sobre el bienestar.

Método Para medir la percepción del estrés, se utilizó el cuestionario de Kezkak, instrumento validado internacionalmente que mide los factores estresores de la práctica clínica que afectan a los estudiantes de Enfermería. Este cuestionario tiene una alta consistencia interna (α de Cron Bach=95) y una considerable fiabilidad (0,72 a los 2 meses y 0,68 a los 6 meses). Está compuesto por 41 ítems que reflejan distintas situaciones potencialmente estresantes a las que pueden enfrentarse a los alumnos en su práctica clínica. Para cada ítem se establecieron cuatro respuestas en una escala tipo Likert donde 0 es nada, 1 es algo, 2 es bastante y 3 es mucho. La puntuación total da una idea de hasta qué punto le preocupan las prácticas al alumno; altas puntuaciones indicarían estudiantes muy preocupados. Se considera la presencia de estrés en todos aquellos ítems con una puntuación media igual o superior a 1,5. Las puntuaciones factoriales dan una idea de los aspectos que más estresan a los estudiantes. Luego se agruparon las situaciones estresantes en los nueve factores por el orden de importancia propuesto en el estudio de Zupiria X y colaboradores (15), así: Factor 1 - Falta de competencia: agrupa los ítems relacionados con el temor a dañar o no poder ayudar al paciente. Factor 2 - Contacto con el sufrimiento Factor 3 - Relación con tutores y compañeros Factor 4 - Impotencia e incertidumbre

Criterios de inclusión

Factor 5 - No controlar la relación con el enfermo

Ser estudiante de la Licenciatura de Enfermería en práctica clínica en el periodo mencionado y, una vez informado, aceptar participar en esta investigación.

Factor 6 - Implicación emocional

Criterios de exclusión

Factor 9 - Sobrecarga

Ser estudiante del internado por ser práctica preprofesional.

El Cuestionario de Salud General de Golberg, instrumento elaborado por el propio David Golberg en el

Factor 7 - Dañarse en relación con el enfermo Factor 8 - El enfermo busca una relación íntima

Rev. colomb. enferm. • Abril de 2015 • Volumen 10 • Año 10 • Págs. 27-34 • ISSN: 1909-1621 (Impresa) • ISSN: 2346-2000 (En línea)

Factores estresores percibidos por los estudiantes de la facultad de enfermería de la Universidad Católica del Uruguay en la práctica clínica | Rosana Tessa G.

Hospital Universitario de Manchester (Inglaterra) en la década del 1970, consta de 12 preguntas. Su propósito es evaluar la salud autopercibida, o sea la evaluación que hace el propio individuo de su estado de bienestar general, y mide si estas situaciones repercuten sobre la salud general de los estudiantes (16). En general ha sido recomendado tanto en la investigación epidemiológica como en el trabajo clínico (17). Ambos instrumentos presentan un rango de confiabilidad alto, lo que implica que tienen consistencia interna, es decir, son altamente confiables. Para analizar los datos, se ingresaron a una base de datos y luego se procesaron con Microsoft Excel.

Recogida de datos Para la recolección de los datos, el investigador se trasladó a cada uno de los campos clínicos donde se encontraban los estudiantes, se le informó a cada grupo en qué consistía la investigación, se solicitó a quienes quisieran colaborar en forma voluntaria la firma del consentimiento informado y se le entregó a cada uno un sobre cerrado con los dos instrumentos, el cuestionario de Kezkak y el de Golberg. Se buscó un lugar apropiado dentro del lugar práctica para mantener la privacidad de participantes y se les aseguró en todo momento la confidencialidad de la información suministrada. El investigador estuvo presente por si surgía alguna duda al responder los cuestionarios.

Consideraciones éticas En desarrollo de este estudio se tuvieron en cuenta los lineamientos del Decreto Ley 379/008 (Uruguay) sobre investigaciones con seres humanos. Además, la Comisión de Ética de la Facultad autorizó su realización. Esta investigación está catalogada de bajo riesgo para los individuos. Otra consideración ética fue la firma del consentimiento informado y asegurar el anonimato de los participantes.

RESULTADOS De los 72 estudiantes que estaban en la práctica, 60 contestaron la encuesta. Doce no participaron por abandono de la carrera, inasistencia o porque así lo decidieron.

En cuanto a la distribución de los estudiantes según sexo, los resultados obtenidos dan que un 93,30% de la muestra estuvo formada por estudiantes del sexo femenino y 6,70% por estudiantes del sexo masculino. En cuanto a la edad, 52% de los estudiantes tenía entre 18 y 25 años, y 48% entre 26 y 48 años. La edad es otra de las variables sociodemográficas muy estudiada y se ha informado que la ansiedad aumenta con la edad. En relación al trabajo, 53,30% de los estudiantes trabaja, mientras 46,70% no lo hace. Dentro de los que trabajan, 65% lo hacen en el área de la salud y 35% en otras ocupaciones. Para quienes laboran y estudian, este es otro factor de estrés pues limita las horas de estudio y participación en comparación con los que no lo hacen. Por otra parte, 50% de los estudiantes cursaba primer año, 15% segundo, 15% tercero y 20% cuarto. Entre los estudiantes encuestados, los de primer y segundo año reportaron la presencia de más factores estresores. Según el cuestionario de Kezkak, los principales factores estresores mencionados por los estudiantes se pueden agrupar en falta de competencia, incertidumbre e impotencia, implicancia emocional, relación con los profesores y los compañeros, sobrecarga, lastimarse en relación con el paciente, diferencia entre teoría y práctica (véase Tabla 1). Factores estresores

Porcentaje (%)

Que el paciente toque ciertas partes de mi cuerpo

78,40

Pincharse con aguja infectada

78,30

Recibir órdenes contradictorias

76,60

Confundirme de medicación

73,00

Hacer mal el trabajo

66,70

Hacer daño físico al paciente

64,40

Recibir denuncia del paciente

63,00

Contagiarse del paciente

61,00

Sentir que no puedo ayudar al paciente

58,00

Encontrarme en una situación sin saber qué hacer

55,00

Rev. colomb. enferm. • Abril de 2015 • Volumen 10 • Año 10 • Págs. 27-34 • ISSN: 1909-1621 (Impresa) • ISSN: 2346-2000 (En línea)

| Factores estresores percibidos por los estudiantes de la facultad de enfermería de la Universidad Católica del Uruguay en la práctica clínica Rosana Tessa G.

Factores estresores

Porcentaje (%)

Sobrecarga de trabajo

3,30

No sentirme integrada al equipo de trabajo

50,00

Diferencia entre teoría y práctica

0,00

Relación con el profesor

48,30

Tabla 1. Principales factores estresores percibidos por los participantes

En cuanto a la afectación del bienestar de la salud general de los estudiantes, los resultados se presentan en la Tabla 2. Afectación de la salud

Porcentaje (%)

Cumplir un papel inútil (baja autoestima)

82,70

Sentirse agobiado

61,70

Perder el sueño

53,30

Tabla 2. Afectación del bienestar según los entrevistados

DISCUSIÓN Existe una importante relación entre los factores estresores que provoca la práctica clínica y su repercusión en los estudiantes. Diversos autores (7) en sus estudios comprobaron que las áreas académicas y clínicas generaban el 78% de los factores de estrés de los estudiantes universitarios. No podemos dejar de mencional las variables sociodemograficas, que fueron tomadas en cuenta en este estudio. La variable de sexo ha sido una de las variables sociodemográfica más estudiada en relación con el estrés. Enfermería es un programa universitario mayoritariamente femenino. La proporción por sexos en la muestra no es distinta a la proporción por sexo de los datos globales. Según Sanjuán Quiles y Ferrer Hernández (18), las mujeres experimentan un número mayor de estresores en los eventos vitales, siendo los síntomas de estrés más intensos que en el hombre; además, por lo general, ellas desempeñan también otros papeles como el de madre o jefe de hogar, o laboran doble jornada, lo que hace más estresante aún su situación. Desde una perspectiva de género, y según muestra un estudio realizado en la Universidad de Manizales, Colombia (19), se evidencia que las estudiantes 32

tienen un mayor nivel de estrés y ansiedad en comparación con sus compañeros. Según Berrio García y colaboradores (20), esto se explica porque las personas reaccionan de manera diferente ante un mismo estímulo. En cuanto a la edad y el grado o semestre de la carrera que están cursando, la bibliografía señala que la ansiedad aumenta con la edad y que los factores estresores aumentan en los primeros semestres de la carrera, cosa que en este estudio coincide con los datos obtenidos (21). Según Tomey y Raile Alligood (22), Callista Roy define el estrés como un proceso que se inicia ante un conjunto de demandas ambientales que recibe el individuo, al cual debe dar una respuesta adecuada, poniendo en marcha sus recursos de afrontamiento. Cuando la demanda del ambiente es excesiva frente a los recursos de afrontamientos que se poseen, se desarrolla una serie de reacciones adaptativas, de movilización de recursos, que implican activación fisiológica; por lo tanto, no es de extrañar que estas vivencias sean experimentadas con tanta fuerza y generen tal grado de estrés que la mayoría de los estudiantes logran superarlo. Como se desprende de los resultados, parece claro que las prácticas de Enfermería por estar inmersas en un continuo mar de sensaciones, emociones, adaptación al entorno sanitario y al equipo de trabajo así como sentimientos de miedo e incertidumbre, son generadoras de estrés y por lo tanto de factores estresores (23, 24). En relación con los síntomas derivados del estrés, estos son múltiples y variados; sin embargo, los estudiantes coinciden en que las manifestaciones más frecuentes son: baja autoestima, como considerar que tienen un papel inútil en la vida, sentirse agobiado y tener insomnio, lo que coincide con la bibliografía estudiada (25, 26). Según lo expresado por Hernández, Pozo y Polo sobre este tema (27), el estilo de vida de los estudiantes se modifica de acuerdo con los factores que los afectan, lo cual cambia sus hábitos de vida. Es de destacar que muy poco se ha trabajado con los factores estresores que afectan a los estudiantes durante sus prácticas clínicas; ya es tiempo que comencemos a comprender que estos factores pueden comprometer los procesos cognitivos del estudiante.

Rev. colomb. enferm. • Abril de 2015 • Volumen 10 • Año 10 • Págs. 27-34 • ISSN: 1909-1621 (Impresa) • ISSN: 2346-2000 (En línea)

Factores estresores percibidos por los estudiantes de la facultad de enfermería de la Universidad Católica del Uruguay en la práctica clínica | Rosana Tessa G.

CONCLUSIONES Se puede concluir que esta investigación permitió identificar los principales factores estresores que afectan a los estudiantes de la Facultad de Enfermería de la Universidad Católica del Uruguay que se encontraban en práctica clínica y cómo estos repercuten en su bienestar general. Es importante enfatizar la trascendencia que tienen estos factores estresores en los alumnos, para concientizar a toda la academia y realizar intervención temprana que permita prevenir riesgos psicosociales y mejorar la salud de los futuros profesionales. La enfermería es una profesión de servicio, que se encuentra en un devenir de emociones, sentimientos, situaciones que implican estrés; por eso es prioritario desarrollar una aproximación previsora y preventiva con los estudiantes, de manera que puedan superar con éxito las situaciones de conflicto que se les planteen y de esa manera puedan formarse para aumentar su autoestima y lograr un equilibrio emocional que les permita una actuación profesional competente. Es importante destacar que si los enfermeros tienen que cumplir un rol importante en la promoción de estilos de vida sostenibles y en la prevención de enfermedades, es menester extrapolar estos roles a la formación del profesional de Enfermería en cuanto a convertir las prácticas clínicas en una instancia de aprendizaje que no signifique un aumento del estrés cotidiano a los niveles mencionados en este estudio, y que propicie una mejor disposición del estudiante para su desarrollo, para asumir positivamente el rol que en el futuro desempeñará (28, 29). Es necesario que los docentes creen un clima adecuado para la adquisición de experiencias y aprendizaje ya que está demostrada la importancia de estudiar el estrés y el aprendizaje, puesto que las amenazas y las emociones afectan el procesamiento de la memoria y el hipocampo es susceptible a hormonas del estrés que pueden inhibir el funcionamiento cognitivo y la memoria a largo plazo. Las teorías sociocognitivas del estrés sostienen que la respuesta a estímulos estresantes depende de la evaluación cognitiva realizada por el sujeto: dos personas en la misma situación no responden de la misma manera (20). Por ello es importante la participación docente

en todo este proceso, no solo conociendo los factores estresores, sino a quienes forma. La inteligencia emocional y la necesidad de formación en técnicas de afrontamiento del estrés, son percibidas por la mayoría como necesarias para ejercer su profesión en el futuro y cuidar de sí mismos y de los demás. Es necesario que el alumno sepa que la relación con el paciente es básica en su profesión y que pueda desarrollar y fortalecer habilidades sociales para disminuir el estrés que pueda provocarle este acercamiento. Para lograrlo, se sugiere desarrollar talleres de relajación, aprender a pedir ayuda y avanzar en el autoconocimiento antes de comenzar las prácticas clínicas. Esto ayudará a disminuir la ansiedad y a generar más capacidad de afrontamiento personal. El trabajo en grupo permite afrontar situaciones mediante el apoyo de sus compañeros. Sprengel y Job (30) proponen la participación de estudiantes avanzados de enfermería como monitores de los que van por primera vez a la práctica clínica como estrategia de ayuda para disminuir ansiedades y temores. La consejería psicológica también resulta útil para reducir ansiedades y elevar la autoestima. Se ha comprobado que uno de los factores terapéuticos más importantes en la terapia de grupo es el fenómeno de la universalización (31), saber que lo que le ocurre a uno también les ocurre a los demás. Es importante que el futuro profesional de Enfermería aprenda afrontar las situaciones que se le presentan, creando espacios de reflexión, contrastando opiniones con otros estudiantes, de manera que le permita ir ampliando su visión, aprender de sus dificultades, intentar convivir con ellas, en lugar de que estas se internalicen y terminen afectándole.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Selye H. Tensión sin angustia. Madrid: Guadarrama, 1975. 2. Fernández ME, Rodríguez MA et ál. Nivel de estrés de los estudiantes de enfermería. Un estudio comparativo con otras titulaciones. Ed Presencia 2005; 1(2). 3. Benner P. From novice to expert: excellence and power in clinical nursing practice. Commemorative Edition. London: Prentice Hall; 2002.

Rev. colomb. enferm. • Abril de 2015 • Volumen 10 • Año 10 • Págs. 27-34 • ISSN: 1909-1621 (Impresa) • ISSN: 2346-2000 (En línea)

| Factores estresores percibidos por los estudiantes de la facultad de enfermería de la Universidad Católica del Uruguay en la práctica clínica Rosana Tessa G.

4. López F, López MJ. Situaciones generadoras de estrés en los estudiantes de enfermería en las prácticas clínicas. Cienc. enferm. [Internet] 2011 [consultado el 7 de julio de 2014]; 17(2): 47-54. Disponible en: http://www. scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0717 955311000200006&lng=es 5. Gutiérrez MI, Latorre I. Las prácticas clínicas de enfermería: perspectiva de los estudiantes de primer curso. Metas de Enfermería. 2002; 49: 50-3. 6. Castillo A. Motivos más frecuentes de consulta de las estudiantes de enfermería que asisten al servicio médico universitario desde 1986 a primer semestre 1988. Bogotá; s.n. 1988. 150 p. tab. 7. Moya N et ál. Percepción del estrés en los estudiantes de enfermería ante sus prácticas clínicas. Enferm. glob. [Internet] 2013 [consultado el 1º. de julio de 2014]; 12(3): 232-53. Disponible en: <http://scielo. isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1695 61412013000300014&lng=es&nrm=iso>. ISSN 1695-6141 8. Timmis F, Kaliszer M. Aspects of nurse education programs that frequently cause stress to nursing students. Nurse Educ. Today. 2002; 22: 203-11. 9. López I, Sánchez V. Percepción del estrés en estudiantes de enfermería en las prácticas clínicas. Enfermería clínica. 2005; 15(6): 307-13. 10. Zupiria-Gorostidi X, Uranga-Iturrioz MJ, Alberti-Erice MJ, Barandiaran-Lasa MT, Huitzi-Egileor X, Sanz-Cascante X. Equipo de investigación Trikuak Ikerketa Taldea. Fuentes de estrés en la práctica clínica de los estudiantes de enfermería. Enfermería Clínica. 2006; 16(5): 231-37. 11. Riveros M, Hernández H, Rivera J. Niveles de depresión y ansiedad en estudiantes universitarios de Lima metropolitana. Rev. Investig. Psicol. [Internet] 2007 [consultado el 30 de junio de 2014]; 10(1): 91-102. Disponible en: http://pepsic.bvsalud.org/scielo.php?script=sci_art text&pid=S1609-74752007000100005&lng=pt 12. Pérez C, Alameda A, Albaniz C. La formación práctica en enfermería en la Escuela Universitaria de Enfermería de la comunidad de Madrid. Opinión de los alumnos y profesionales. Revista Esp. Salud Pública. 2002; 76: 517-30. 13. Navarro JM, Orgiler PE, De Haro S. Guía práctica de enfermería en el paciente crítico. Enfermería Intensiva. 2005; 16(1): 15-22. 14. Rodríguez R, Puialto MJ, Moure ML, Fernández ML, Quintero A, Antolín T. Situaciones de las prácticas clínicas que provocan estrés en los estudiantes de enfermería. Revista Enfermería Global. 2007; 10. 15. Zupiria-Gorostidi X, Uranga MJ, Alberdi MJ, Barandiaran M. Kezkak: cuestionario bilingüe de estresores de los estudiantes de enfermería en las prácticas clínicas. Gaceta Sanitaria. 2003; 17(1): 37-51. 34

16. Garmendia M. Análisis factorial: una aplicación en el cuestionario de Salud General de Golberg, versión 12 preguntas. Rev. Chil. Salud Pública. 2007; 11 (2): 57-65. 17. Villa GIC, Zuluaga C, Restrepo LF. Propiedades psicométricas del Cuestionario de Salud General de Goldberg GHQ-12 en una institución hospitalaria de la ciudad de Medellín. Avances en Psicología Latinoamericana. 2013; 31(3): 532-45. 18. Sanjuán A, Ferrer M. Perfil emocional de los estudiantes en prácticas clínicas. Acción tutorial en enfermería para apoyo, formación, desarrollo y control de las emociones. Invest. Educ. Enferm. 2008; 26(2). 19. Arango S, Castaño J, Henao C, Jiménez, Aguilar D, López A, Páez M. Síndrome de Burnout y factores asociados en estudiantes de I a X semestre de la Facultad de Medicina de la Universidad de Manizales - Colombia. 2009. Archivos de Medicina. 2010; 10(2). 20. Berrio N, Mazo R. Estrés académico. Revista de Psicología Universidad Antioquia. 2011; 3(2). 21. Barraza A. Estrés académico: un estado de la cuestión. Revista PsicologiaCientifica.com [Internet] 2007 [consultado el 20 junio 2014]; 9(2). Disponible en: http:// www.psicologiacientifica.com/estres-academico-2 22. Tomey A, Raile Alligood M. Modelos y teorías de Enfermería. 4ª. ed. Madrid: Harcourt Brace; 1999. 23. Gerrig R, Zimbardo P. El estudio del aprendizaje. 17ª ed. México DF: Pearson Educación; 2005. 24. Sánchez R. Atención especializada de enfermería al paciente ingresado en cuidados intensivos. 2ª Ed. España: Alcalá; 2007. 25. Sandi Pérez C, Cales JM. Estrés: consecuencias psicológicas, fisiológicas y clínicas. Sanz y Torres: Madrid; 2001. 26. Cortes R. Depresión en estudiantes de enfermería. Avances en Psiquiatría Biológica. 2005; 6. 27. Hernández JM, Pozo C, Polo A. La ansiedad ante los exámenes. Un programa para su tratamiento de forma eficaz. Valencia: Promolibro; 1994. 28. Muñoz FJ. El estrés académico. Problemas y soluciones desde una perspectiva psicosocial. Huelva: Publicaciones Universidad de Huelva; 2003. 29. Martín Monzón IM. Estrés académico en estudiantes universitarios. Apuntes de Psicología. 2007; 25 (1): 87-99. 30. Sprengel AD, Job L Reducing student anxiety by using clinical peer mentoring with beginning nursing students. Nurse Educ. 2004; 29(6): 246-50. 31. Zupiria-Gorostidi X, Baradiaran- Lasa MT, Alberdi-Erize MJ, Uranga-Iturrioz MJ, Sanz-Cascante X. Principales estresores de los estudiantes de enfermería relacionados con la práctica clínica y factores relacionados. Enfermería científica. 2003; vol 3, 258-259; 59-68.

Rev. colomb. enferm. • Abril de 2015 • Volumen 10 • Año 10 • Págs. 27-34 • ISSN: 1909-1621 (Impresa) • ISSN: 2346-2000 (En línea)

Rev. colomb. enferm. • Abril de 2015 • Volumen 10 • Año 10 • Págs. 35-44 |

Artículo de Investigación

Formación en competencias para la comprensión cultural en el cuidado de enfermeria Competency training for cultural compehension in nursing care Treinamento de habilidades para a compreensão cultural nos cuidados da enfermagem Olga Stella Díaz U. 1

RESUMEN Es lugar común reconocer la importancia de la relación interpersonal que soporta el cuidado de enfermería, pues en ella se revela “el ser y el sentir” de quien lo brinda y de quien lo recibe, y como todo acto humano cobra sentido en el contexto cultural. Conocer, interpretar, comprender la cosmovisión del otro y la propia, es decir, desarrollar competencias para la comprensión cultural, es imperativo en salud. Se requiere profesionales que sean coautores en el relato del proceso salud-enfermedad y que armonicen de manera creativa y participativa teoría, práctica, reflexión y experiencia. Este interés motiva la investigación Modelo para el desarrollo de competencias culturales en la formación de pregrado de enfermería. Desde la investigación cualitativa fenomenológica se identifican, a partir de entrevistas en profundidad realizadas a directivas de una facultad de enfermería de Bogotá, estrategias y recomendaciones para el desarrollo de esta competencia. Se destaca la coherencia con la misión institucional como punto de anclaje en su desarrollo. La conciencia y el conocimiento cultural se incentivan a través del aprendizaje significativo y las prácticas formativas. Alcanzar los niveles de deseo y encuentro cultural y su integración con el Proceso de Atención de Enfermería, son retos que requieren de estrategias orientadas a docentes y estudiantes desde los principios de integralidad, comunicación, complementariedad y flexibilidad. Para su fortalecimiento, se propone la transversalización de este componente en el plan de estudios y el desarrollo de actividades de formación específicas, que contemplen talleres, experiencias vivenciales y seminarios, inicialmente orientados a directivas y docentes, posteriormente proyectados a estudiantes. Palabras clave: cuidado de enfermería, competencia cultural, desarrollo de programa.

Recibido: 2014-01-13; aprobado: 2014-11-19 1. Enfermera, psicóloga, magíster en Educación. Profesora asistente, Facultad de Enfermería, Universidad El Bosque. Bogotá, Colombia. Correo electrónico: diazolga@unbsoque.edu.co

ISSN: 1909-1621 (Impresa) • ISSN: 2346-2000 (En línea)

| Formación en competencias para la comprensión cultural en el cuidado de enfermeria Olga Stella Díaz U.

ABSTRACT

RESUMO

It is common to recognize the importance of the interpersonal relationship that supports nursing care, because in it is revealed the “being and feel” of who offers it and who receives it, and like all human action it makes sense in the cultural context. Knowing, interpreting, understanding the worldview of the other and ones own, that is to say, developing competencies for cultural comprehension, is imperative in health. Professionals are needed who are co-authors in the health-disease narrative and who creatively and actively harmonize theory, practice, reflection, and experience.

É lugar comum reconhecer a importância da relação interpessoal que dá suporte aos cuidados de enfermagem, uma vez que é nela que se revela “o ser e o sentir” de quem dá e de quem recebe, e, como todo ato humano, é significativa no contexto cultural. Conhecer, interpretar, compreender a cosmovisão do outro e a própria, isto é, desenvolver habilidades para a compreensão cultural é necessário na área da saúde. É preciso profissionais que sejam coautores no relato do processo saúde-doença e que harmonizem, de maneira criativa e participativa, teoria, prática, reflexão e experiência.

This interest motivates the Model for the development of cultural competencies in the undergraduate formation of nursing investigation. Strategies and recommendations for the development of these competencies from a qualitative, phenomenological investigation were identified, through in depth interviews to the directives in a nursing college in Bogota.

Esse interesse motiva a pesquisa Modelo para o desenvolvimento de habilidades culturais na formação de graduandos de enfermagem. A partir da pesquisa qualitativa fenomenológica identificam-se, com base em entrevistas em profundidade realizadas com diretrizes de uma faculdade de enfermagem de Bogotá, estratégias e recomendações para o desenvolvimento destas habilidades.

Coherence with the institutional mission stands out as an anchor point for its development. Consciousness and cultural knowledge are incentivized through meaningful learning and formative practices. Reaching the desired level and cultural encounter and their integration with the Process of Nursing Attention are challenges that require strategies oriented at professors and students from the principles of integrity, communication, complementarity, and flexibility. The proposal for its strengthening is the mainstreaming of this component in the study plan and the development of specific formation activities, that include workshops, seminars, and life experiences which initially are oriented at directives and professors, and later projected to students.

Destaca-se a coerência com a missão institucional como ponto de ancoragem em seu desenvolvimento. A consciência e o conhecimento cultural são incentivados através do aprendizado significativo e das práticas de formação.

Key words: nursing care, cultural competency, program development.

Alcançar os níveis de desejo e encontro cultural, e sua integração com o Processo de Atenção de Enfermagem, são desafios que requerem estratégias orientadas por parte dos docentes e dos estudantes, a partir dos princípios de integralidade, comunicação, complementariedade e flexibilidade. Para seu fortalecimento, propõe-se a integração deste componente no plano de estudos e o desenvolvimento de atividades de formação especificas, que incluem workshops, experiências de vida e seminários orientados inicialmente para diretrizes e docentes, posteriormente projetados para estudantes. Palavras-chave: cuidados de enfermagem, habilidade cultural, desenvolvimento de programa.

INTRODUCCIÓN La cultura, constructo social producto de la relación dialógica de los seres humanos y atributo de las sociedades, constituye una serie de patrones de normas integradas que dan sentido a las experiencias y continuidad a los grupos sociales (1). Configura un sistema de símbolos aprendidos, compartidos y transmitidos a través 36

de generaciones, relacionados con la forma como se expresan, comportan, piensan, sienten y reflexionan las personas (2). Este sistema orienta, pero no determina, a nivel grupal e individual, la toma de decisiones y la forma de “ser, sentir, estar y trascender” en el mundo (3) (4), así como la respuesta ante las necesidades de cuidado.

Rev. colomb. enferm. • Abril de 2015 • Volumen 10 • Año 10 • Págs. 35-44 • ISSN: 1909-1621 (Impresa) • ISSN: 2346-2000 (En línea)

Formación en competencias para la comprensión cultural en el cuidado de enfermeria | Olga Stella Díaz U.

Cada oficio, profesión o disciplina genera su propia cultura que la diferencia y configura una representación social, en la que se conjugan la identidad personal y grupal, así como las expectativas sociales frente a su rol. Lipson (3) describe tres dimensiones en las que la cultura desempeña un papel fundamental: visión del mundo o cosmovisión, explicaciones sobre la enfermedad y expectativas acerca del cuidado, y comunicación transcultural. Lillo (5) afirma que la enfermería transcultural invita a desarrollar competencias expresadas en el esmero por cuidar al otro por el hecho de ser humano y en el interés por reconocer la legitimidad de cada cultura, incluida la propia. Es inherente a ella un repertorio dinámico de creencias y prácticas de cuidado, que emergen del entorno, se utilizan para adaptarse y adquieren diversa connotación. Los cuidadores están llamados a indagar sobre estas y a armonizarlas con las que se proponen a nivel institucional (6). En este proceso, la base para la comprensión cultural es el logro de competencias culturales, definidas como la integración compleja de conocimientos, actitudes y habilidades que facilitan la comunicación (crosscultural communication), las interacciones pertinentes y efectivas, así como el logro de los objetivos del cuidado desde el reconocimiento del otro y de sí mismo, como ser cultural que construye significados en torno a la salud, el bienestar, la enfermedad, el curar y las prácticas de cuidado y autocuidado (7). El desarrollo de esta competencia requiere saber conceptual o proposicional, actitud favorable, motivación e interés, destreza en el uso de técnicas y herramientas, ejercitación o saber experiencial y capacidad para integrar las condiciones mencionadas (8). En la mayoría de ocasiones estas habilidades se utilizan de manera no racional, espontánea y tomando como referente la propia experiencia (9). Su logro se expresa en la habilidad para actuar de manera flexible, ante situaciones que involucran comprender determinada realidad desde una perspectiva cultural diferente a la propia. No necesariamente implica estar de acuerdo, sino tener en cuenta, considerar la validez del punto de vista del otro (10), abrirse a nuevas posibilidades y “estar más interesado en oír que en ser oído, bajarle el volumen al pensamiento propio y subirle al de los demás” (11).

Las competencias culturales se despliegan en la práctica de la enfermería comprensiva que cuida buscando, más que la explicación, el entendimiento contextual de las expresiones de la situación de salud a partir de la experiencia, tal como la vive quien recibe cuidado y la comprende quien lo brinda (12). Estas requieren apertura cognoscitiva (saber), afectiva (sentir), volitiva (querer) y conductual (hacer), orientadas a desentrañar el sentido del complejo mundo de las experiencias humanas (13). Salas (14) destaca que su desarrollo atenúa la brecha entre el cuidado tradicional y el disciplinar; sin embargo cuestiona la posibilidad de transformar prácticas cotidianas a partir de su incorporación. Martínez y colaboradores (15) retoman a Purnell y señalan que el logro de esta competencia se evidencia en conciencia de sí mismo y del otro como sujetos culturales, o conocimiento cultural, habilidad cultural y disposición al encuentro cultural, habilidades expresadas en la capacidad para valorar el pluralismo, autoevaluarse, reconocer las dinámicas de interacción entre las culturas y realizar adecuaciones del cuidado que se brinda en los contextos de prestación de servicios. Reconocer la relación bidireccional dialéctica que se da entre la cultura de quien cuida y la de quien recibe cuidado fortalece la capacidad para respetar y valorar las creencias, los estilos interpersonales, las actitudes y las conductas de cuidado tanto de los usuarios y las familias como del personal. Además promueve la participación y la corresponsabilidad, siendo estos los efectos más notorios que se derivan de la puesta en práctica de esta competencia. Purnell (16) recalca la responsabilidad de generar modelos de atención que respondan a la diversidad cultural, propia del mundo global; describe el desarrollo de la competencia como una progresión no lineal, en la que se abandona la incompetencia inconsciente y se avanza a la competencia consciente que se fortalece y perfecciona, alcanzando la competencia inconsciente, en la que automáticamente se administran cuidados culturalmente congruentes. Es difícil alcanzar esta última etapa pues se necesita fortalecer otras competencias, la capacidad para integrar conocimientos y el desarrollo de una postura ética y crítica frente al propio quehacer.

Rev. colomb. enferm. • Abril de 2015 • Volumen 10 • Año 10 • Págs. 35-44 • ISSN: 1909-1621 (Impresa) • ISSN: 2346-2000 (En línea)

| Formación en competencias para la comprensión cultural en el cuidado de enfermeria Olga Stella Díaz U.

Campinha-Bacote (17) señala que la competencia cultural está orientada, más que a la identificación de diferencias y similitudes entre culturas, a la habilidad para actuar en coherencia con ese reconocimiento; afirma que hace referencia al proceso de llegar a ser y no a un estado del ser y describe cinco niveles para desarrollarla. 1. Conciencia cultural: expresada en respeto, aprecio, reconocimiento y sensibilidad frente a las expresiones de la cosmovisión en otras culturas y en la propia; requiere la reflexión frente a los prejuicios, en ocasiones legitimados o normalizados, tanto a nivel personal como profesional. 2. Conocimiento cultural: proceso en el que se identifica, indaga y otorga significado a la información sobre otras culturas y la propia, lo cual posibilita entender diversas cosmovisiones y dimensiones que entran en juego en el continuo salud/enfermedad y sus determinantes. 3. Habilidad cultural: capacidad para valorar, registrar e incorporar al cuidado, desde el conocimiento y la conciencia cultural, aspectos pertinentes, relacionados con la situación de salud identificada. Incluye adaptar culturalmente la valoración, en todas sus dimensiones y considerarla como referente para el desarrollo de intervenciones de cuidado. 4. Deseo cultural: interés por entender, ser empático con el otro, reconocer y aceptar la diferencia como punto de partida; hace referencia también a la motivación por “querer” llegar a ser culturalmente competente. 5. Encuentro cultural: interés por concretar los aspectos mencionados en comportamientos que promueven el encuentro, la inclusión, la tolerancia y el diálogo de saberes. Una vez alcanzado este nivel, se está atento a participar en el cuidado de personas de diversas culturas, a buscar oportunidades para modificar las creencias existentes y a reflexionar frente a prejuicios y estereotipos. La participación en programas orientados al desarrollo de esta competencia incide positivamente en 38

los conocimientos, actitudes y habilidades para la interacción con culturas diversas (18). Además se comprende como un proceso activo de metacognición sobre la relación de cuidado, que atenúa la tendencia a la particularización, los prejuicios y estereotipos y la brecha en conocimientos, comúnmente identificadas en el ámbito de los profesionales de salud (19). Diversas actividades formativas en las facultades de enfermería apuntan a este propósito; sin embargo, se carece de documentación que dé cuenta objetiva de los logros alcanzados, de su monitorización o evaluación y especialmente de la sistematización del proceso y la forma como se expresa en la relación de cuidado. Es decir, existe un vacío metodológico y de rigor en el diseño e implementación de estrategias para el desarrollo de competencias para la comprensión cultural (20). Así mismo son escasos los avances a nivel de habilidades para la valoración de aspectos culturales, aunque existen progresos en el logro de conciencia cultural. Los elementos conceptuales descritos conducen a indagar acerca de las estrategias y recomendaciones de directivas de una facultad de enfermería de Bogotá, para el desarrollo de competencias culturales.

MÉTODO Esta es una investigación cualitativa con enfoque fenomenológico, orientada a reconocer y comprender la percepción que tienen las directivas de una facultad de enfermería de Bogotá sobre la relación cultura-cuidado de enfermería, las acciones que aportan al logro de las competencias culturales y las alternativas para su desarrollo. En otras palabras, se busca comprender la realidad a conocer, desde los referentes de quienes están inmersos en ella (21). Se realizó un muestreo teórico, con participación voluntaria, que incluyó seis directivas: decana, secretaria académica, tres directoras de área de conocimiento y una responsable de calidad y autoevaluación. Con más de diez años de experiencia en educación superior, más de cinco años en la institución y en el programa, los participantes aportan al reconocimiento y apropiación de la misión y la proyección institucional, así como de la temática debido a conocimiento, experiencia e interés (22).

Rev. colomb. enferm. • Abril de 2015 • Volumen 10 • Año 10 • Págs. 35-44 • ISSN: 1909-1621 (Impresa) • ISSN: 2346-2000 (En línea)

Formación en competencias para la comprensión cultural en el cuidado de enfermeria | Olga Stella Díaz U.

Las entrevistas individuales, en profundidad, se desarrollaron durante el primer semestre de 2012, en dos sesiones grabadas, transcritas y codificadas. La primera exploró la percepción sobre la relación cuidado de enfermería-cultura y el significado otorgado al constructo competencias culturales. La segunda se centró en indagar por las acciones que, desde la percepción de las entrevistadas, permiten desarrollar dichas competencias y fortalecerlas. Se recolectó información hasta alcanzar la saturación de las categorías teóricas. El proceso de reducción y análisis se realizó por triangulación de investigadores; cada uno identificó los contenidos asociados a las categorías para posteriormente cruzarlos y validarlos; en un segundo momento, se triangularon los referentes conceptuales. La lectura de un par investigador externo al proceso aportó en la identificación de sesgos. La totalidad del proceso fue registrado y documentado. Los anteriores elementos aportan a la confiabilidad y el rigor metodológico (23). Se trata de una investigación sin riesgo, según Resolución 8430 de 1993 del actual Ministerio de la Salud y Protección Social Salud.

HALLAZGOS Percepción de la relación cultura-cuidado de enfermería Los entrevistados señalaron que el Proyecto Educativo Institucional (PEI) (24) y el Proyecto Educativo del Programa (PEP) evidencian esta relación, el compromiso y la coherencia en la articulación institucional de los niveles macro, meso y micro, lo cual posibilita la concreción del enfoque biopsicosocial y cultural, a la vez que orienta la acción pedagógica. Mencionaron de manera explícita la misión institucional, orientada a la “construcción de la cultura de la vida, en donde el medio y el fin sea la persona en todas sus dimensiones”, el aprendizaje significativo como marco que evidencia el reconocimiento de la cultura como dimensión humana. Un elemento común fue la alusión a la relación cultura-cuidado de enfermería, en la que el componente cultural se expresa, entre otras, en el reconocimiento de los significados otorgados al

proceso salud-enfermedad: “la cultura determina tanto la comprensión y el significado, como la expresión de las vivencias de salud y enfermedad” [A4CE1] y otorga “sentido a la construcción de hábitos de cuidado” [A4CE3]. Los entrevistados también mencionaron que “el estudiante debe tener [conocer, implementar, interpretar y perfeccionar] durante su formación herramientas que le permitan comprender qué significa para el otro su situación de salud, cómo y qué necesita, no desde su propia perspectiva sino desde las representaciones y significados que tiene quién recibe el cuidado” [A6DCC5]. “La cultura es una dimensión inherente del ser humano y [la] enfermería al abordar el cuidado integral del ser humano debe apropiar la cultura por ser una de las dimensiones” [A6CE1]. Llama la atención la referencia al impacto negativo de la cultura y el poco reconocimiento de los factores protectores de la salud presentes en ella. El reconocimiento de esta relación favorece tanto la participación y el diálogo de saberes, por ende la autonomía y la corresponsabilidad en el cuidado: “si uno tiene una conversación abierta y puede ver opciones de cuidado distintas, permitir el diálogo y no imponer la norma que siempre genera un poco de rechazo, podemos ser menos dogmáticos, hacer acuerdos” [A1CE3]. También da la posibilidad, desde la perspectiva de quien brinda cuidado, de explorar prejuicios y patrones que se expresan en la relación de cuidado: “entenderme yo misma porque hay cosas de mi cultura que puedo estar pretendiendo imponer, también tengo que analizar mi cultura y cómo juega eso en la forma como entiendo y vivo el cuidado” [A4CE5]. A nivel disciplinar, los participantes hicieron referencia a la forma en que las teorías y modelos de cuidado orientan la importancia que se otorga a la dimensión cultural, en las diferentes etapas del proceso de atención de enfermería y niveles de atención. Expresaron que las “acciones de promoción de la salud no deben confundirse con cambiar cultura, en ellas es explícita la intencionalidad de modificar realidades en búsqueda del bienestar que deben basarse en el diálogo y en la búsqueda de consensos” [A4CE4].

Rev. colomb. enferm. • Abril de 2015 • Volumen 10 • Año 10 • Págs. 35-44 • ISSN: 1909-1621 (Impresa) • ISSN: 2346-2000 (En línea)

| Formación en competencias para la comprensión cultural en el cuidado de enfermeria Olga Stella Díaz U.

Significado del constructo competencia cultural Las participantes consideran pertinente denominarla “competencia para la comprensión cultural del otro” [A6CC5] y proponen definirla como la capacidad teleológica e intencionada para “acercarse” a la cultura del otro y desde allí favorecer el bienestar de la persona o la comunidad. Según otra propuesta, puede entenderse como la capacidad para “reconocer la propia cultura y los aportes que la misma hace a la labor de cuidado, autorreconocimiento en el contexto del cuidado” [A2CC1] y el interés por identificar “la forma como incide en los procesos de salud y enfermedad, los riesgos derivados de los estilos de vida relacionados, así como también los prejuicios asociados a la salud y las prácticas de cuidado vinculadas” [A4CC3]. El propósito fundamental de esta competencia es comprender la realidad del otro y “para poderlo comprender debe conocerlo, esas competencias están basadas en la capacidad de interactuar con otro que conoce y por lo tanto puede comprender” [A6CC1]. Se diferencia de la empatía al estar referida al otro y a sí mismo.

Barreras en el logro de competencias para la comprensión cultural Esta categoría describe las referencias realizadas por las participantes acerca de estrategias para involucrar a los docentes de diversas áreas en la forma de entender y practicar la enfermería y lograr que los estudiantes integren en sus intervenciones la compresión multidimensional del otro. Una de las participantes mencionó que espera que esta competencia, “haga parte de la vida y el rol del estudiante, pero ¿cómo aseguramos que haga parte de la del profesor?” [A5I3], “es necesaria la disposición o motivación tanto de ejercitarnos docentes y estudiantes en la tolerancia” [A3CED1], es una tarea pendiente. Es necesario diseñar y desarrollar alternativas que respondan al interrogante “¿Cómo hacemos para que lo avanzado desde la teoría no se pierda ahí está el problema? Es lo que nos está pasando con salud mental. ¿Cómo hacemos para que se integre?” [A1I1], [A3DDC1], [A4DCC5]. De acuerdo con las entrevistadas, identificar las estrategias utilizadas en la valoración e incorporar 40

sus resultados se consolida como reto al momento de implementar las competencias para la comprensión cultural. De otra parte, aceptaron el riesgo de acumular gran cantidad de información y no tener claro qué hacer con ella, es decir, se generan expectativas frente a las que no se ofrece respuesta. A pesar de reconocer en la anamnesis y la observación herramientas que minimizan el sesgo de la perspectiva de quien brinda cuidado, las participantes no identifican procesos que orienten su sistematización, análisis, aplicación e incorporación, vacío que incide en la posibilidad de encuentro cultural. “Es uno de los aspectos en los que insistimos durante la formación, tenemos claro cómo valorar la parte física, herramientas y protocolos, reconocemos la expresión de la dimensión psicológica e identificamos aspectos generales del desarrollo, pero realmente la parte cultural tiende a confundirse con lo social y lo espiritual” [ED4-3]. No es claro si puede y debe ser valorada de manera independiente, lo que aparentemente representaría una contradicción o si se requieren nuevas herramientas o rediseño de las existentes, y esta actividad “tiende a identificarse como parte del currículo oculto y expresión de la autonomía docente, especialmente en los espacios de práctica” [A2DCC3]. En síntesis, las participantes resaltaron la importancia de la dimensión cultural en el cuidado de enfermería; señalaron que la competencia para la comprensión cultural involucra el saber, el hacer en contexto y el ser de enfermería y que las estrategias para su desarrollo deben proyectarse en los diferentes niveles institucionales. Afirmaron que los docentes desempeñan un papel fundamental en su consecución, pues facilitan su desarrollo por modelamiento o por transmisión directa, siendo la valoración de esta competencia y su incorporación al cuidado de enfermería uno de los aspectos que merecen especial atención.

Acciones desarrolladas para el logro de la competencia De acuerdo con las entrevistas, se han desarrollado acciones institucionales, entre ellas la apertura a múltiples culturas, la posibilidad de movilidad internacional y la inclusión de actividades de internacionalización en los programas, cuyo objetivo

Rev. colomb. enferm. • Abril de 2015 • Volumen 10 • Año 10 • Págs. 35-44 • ISSN: 1909-1621 (Impresa) • ISSN: 2346-2000 (En línea)

Formación en competencias para la comprensión cultural en el cuidado de enfermeria | Olga Stella Díaz U.

es acercar al estudiante al reconocimiento de diferentes perspectivas del cuidado de enfermería y, por ende, a diversas cosmovisiones relacionadas con los procesos salud- enfermedad. Las participantes identificaron fortalezas en el plan de estudios: Los estudiantes inician su formación con el estudio de la comunidad, realizan procesos de reflexión y análisis a partir de su experiencia. Posteriormente abordan la familia y la analizan a un nivel proximal, para pasar posteriormente a cada uno de los sujetos de estudio y nuevamente en los dos últimos semestres abordar el cuidado y la cultura desde una perspectiva que involucra análisis de tipo institucional [A6DCC3].

Durante la práctica se proyecta que el estudiante relacione la forma en que la persona vivencia el proceso salud-enfermedad y los significados otorgados. La investigación formativa, por su parte, aporta al logro de esta competencia porque incentivan la capacidad de observación y análisis de diferentes situaciones de salud desde los referentes de quienes las experimentan. Las actividades de autorreflexión y reconocimiento de la propia cultura, realizadas desde el proceso de inducción institucional e incorporadas posteriormente al desarrollo de asignaturas del Área Socio-humanística y Profesional, posibilitan compartir significados culturales de su región de origen, “todo eso que es muy claro aquí en la facultad” [A5DCC2] y avanzar en los primeros niveles de competencia para la comprensión cultural: conciencia y conocimiento cultural. Al hacer referencia a los contenidos y actividades desarrolladas en las asignaturas, se identifican los aportes del Área Socio-humanística, que posibilitan comprender cómo, desde cada cosmovisión, se otorgan significados diversos a los procesos de salud-enfermedad y se fortalece la habilidad para la comprensión de la propia cultura, el respeto por el otro y el reconocimiento del deber ser. También se hace alusión a los referentes de la bioética, los valores y principios y el marco normativo aplicado al desempeño profesional y a la relación de cuidado, como determinante macro que, independiente de los elementos culturales particulares, ofrece lineamentos universales que orientan la toma de decisiones en salud.

Propuestas para el desarrollo de la competencia A partir de lo expresado por las participantes, se reconocen dos enfoques de trabajo, paralelos y complementarios para desarrollar las competencias para la comprensión cultural. El primero plantea “su inclusión [en los diferentes cursos y a través de contenidos y actividades] desde un abordaje transversal” [A4DCC10], orientado principalmente al logro de objetivos de la dimensión humana, que incentivan la reflexión sobre sí mismo, su relación con el otro y el entorno en la búsqueda del bienestar y la calidad de vida, para lo cual el docente debe estar en capacidad de visibilizar la identidad y particularidad cultural del otro, y tener el interés de hacerlo, es decir, haber desarrollado esta competencia. Se hace referencia al papel que cumple en este proceso “el tipo de formación de cada docente, la orientación brindada a través de las directoras de área y el compromiso institucional” [A1I4], por cuanto esta propuesta implica cuestionar el modelo y la relación vertical imperante en salud. Una de las participantes sugirió “buscar apoyo, uno o dos talleres orientados a las directivas, desarrollados por expertos, para que miremos cómo sería eso, cómo se plantearía estratégicamente y analizar otros programas, mirar en América Latina y conocer qué está pasando en otros países” [A1DCC2], pues reconoce que mucho de lo que hace para lograr esta competencia aún pertenece al acervo experiencial y no se encuentra suficientemente documentado. De manera paralela se proponen acciones orientadas al trabajo con docentes, en la construcción de didácticas, que sensibilicen frente al interés por el acercamiento cultural y por su inclusión en las diferentes etapas del proceso de atención de enfermería. Respecto a la valoración, específicamente las participantes señalan que se requiere analizar e identificar focos de exploración, siendo prioritario fortalecer la indagación de los significados de salud, enfermedad, cuidado o bienestar, entre otros, y la forma en que se expresan. Reconocer y aceptar la diferencia, es decir, desarrollar la sensibilidad cultural, se describe como el fundamento para el viaje “de uno mismo” hacia la competencia

Rev. colomb. enferm. • Abril de 2015 • Volumen 10 • Año 10 • Págs. 35-44 • ISSN: 1909-1621 (Impresa) • ISSN: 2346-2000 (En línea)

| Formación en competencias para la comprensión cultural en el cuidado de enfermeria Olga Stella Díaz U.

cultural. Según las participantes, el docente facilitará por modelamiento o por transmisión directa su desarrollo en el estudiante, desde un proceso dinámico y cíclico de conocimiento-experienciareflexión-experiencia, relectura del conocimiento. El segundo enfoque de trabajo propone ajustes en el plan de estudios con “espacios académicos asociados al Área Socio-humanística” [A5DCC8], “que profundicen en las representaciones sociales […] articulados y aplicados en el contexto de enfermería que aseguren su integración al igual que debemos hacerlo con la dimensión psicológica” [A1DCC4]. “Allí tenemos una oportunidad de mejoramiento, esperamos que el estudiante tenga esas competencias y que contemple todo, pero si miramos en el plan de estudios, nos preguntamos qué herramienta le estamos dando al estudiante o estamos siendo básicamente profesionalizantes” [A6DCC2]. Se requiere fortalecer habilidades para la comunicación: “si uno tiene una conversación abierta con el usuario, genera opciones diferentes, permite el diálogo y no la imposición, tendemos a ser dogmáticos; yo soy el que tengo el conocimiento y usted simplemente obedezca, pero no hacemos acuerdos” [A1CE3]. Así mismo el desarrollo de empatía cultural, desde una postura ética, permite avanzar del conocer al comprender. “Más que estar en los zapatos del otro, que le pueden quedar grandes o pequeños, le pueden apretar o sobrar, se trata de conocer, comprender y respetar, la forma en que el otro expresa su forma de entender la realidad” [A5CC1].

LECCIONES APRENDIDAS Se identifican como elementos orientadores la coherencia entre el enfoque biopsicosocial y cultural como directriz institucional, expresado en el Proyecto Educativo Institucional y en el Proyecto Educativo del Programa, el modelo pedagógico adoptado y los objetivos de aprendizaje institucionales, que se concretan en la labor docente. Este es el soporte para desarrollar competencias para la comprensión cultural y constituye una evidencia del compromiso institucional básico si se pretende avanzar en su logro. Con base en los cinco niveles de desarrollo descritos por Campinha-Bacote (17), se identifica que las 42

acciones a nivel del programa, en los componentes teóricos y prácticos, aproximan al estudiante a la comprensión de diversas expresiones culturales y se orientan a la generación de conciencia cultural, incluida la correspondiente a la disciplina. El reconocimiento de referentes culturales se considera soporte de relaciones interpersonales basadas en la comunicación asertiva y, desde esta postura, se dinamiza la reflexión frente a estilos de vida, factores de riesgo y determinantes sociales de la salud. El contacto y apertura a la diversidad, como característica inherente al contexto universitario, aporta al desarrollo de estas competencias la multiplicidad de disciplinas del conocimiento presentes y la pluralidad de opciones que permiten ampliar el marco de referencia y reconocer múltiples cosmovisiones, así como expresiones de tolerancia, respeto y aceptación propia y del otro. El desarrollo de la competencia es procesual y se consolida a medida que avanza la formación y el estudiante tiene oportunidades de contacto con diversidad de docentes, grupos y sujetos de cuidado. El interés y la motivación por la autorreflexión sobre la propia cultura y su incidencia en el cuidado, en estudiantes y docentes, son aspectos que requieren ser abordados en posteriores estudios, al igual que la evidencia del logro de la habilidad cultural como factor que facilita la articulación al proceso de atención en enfermería, desde la valoración misma, frente a la que se expresan interrogantes en cuanto a herramientas e interpretación de las mismas. Cualquier alternativa requiere compromiso docente y a la luz de los planteamientos teóricos y de lo expresado, se identifican cuatro principios que deben incorporarse en una estrategia para el desarrollo de competencias para la comprensión cultural durante la formación de pregrado de enfermería: 1. Integralidad: reconocimiento del otro y de sí mismo como parte de un contexto que otorga sentido a las experiencias y se expresa en la capacidad para comprender al otro en sus necesidades universales, particulares e individuales de cuidado. El reconocimiento integral de quien brinda cuidado favorece el desarrollo de conocimiento y conciencia cultural.

Rev. colomb. enferm. • Abril de 2015 • Volumen 10 • Año 10 • Págs. 35-44 • ISSN: 1909-1621 (Impresa) • ISSN: 2346-2000 (En línea)

Formación en competencias para la comprensión cultural en el cuidado de enfermeria | Olga Stella Díaz U.

2. Comunicación: proceso bidireccional, referido tanto al contenido como a la relación que la contextualiza; favorece la participación y promueve la expresión libre de necesidades y expectativas de cuidado, base del diálogo de saberes en el cuidado que supera la información. Este tipo de comunicación facilita el desarrollo de la habilidad cultural y se consolida en expresión de deseo cultural, en la medida en que minimiza la barrera que se opone a la comunicación interpersonal efectiva que interfiere en el cuidado cultural pertinente y en la adherencia al sistema de salud y el logro del bienestar. 3. Complementariedad: la cultura como dimensión inherente a las acciones humanas se complementa con otras, en las diferentes etapas del proceso de atención de enfermería. En este sentido, las acciones proyectadas deben reconocer su interacción dinámica. 4. Flexibilidad y adaptabilidad: estos dos criterios se relacionan con el desarrollo de actividades que faciliten en quien brinda cuidado la identificación, reconocimiento y acción frente a prejuicios asociados a las diferencias en la cosmovisión, el significado del proceso saludenfermedad y las prácticas de cuidado. Es necesario analizar los prejuicios del docente y del estudiante, para hacerlos explícitos e incentivar la reflexión para asociarlos con los comportamientos, hábitos y creencias de quien recibe cuidado. De esta manera se atenúa el riesgo paradójico de construir el cuidado sobre la transmisión de prejuicio, y es justamente una actitud que evidencia la competencia para la comprensión cultural en el contexto del ejercicio de la docencia. Se recomienda que la comunidad académica, y especialmente en las facultades de ciencias de la salud, reflexione sobre el significado otorgado a la cultura, la importancia de su reconocimiento en sí mismo y en el otro, así como sobre la necesidad de promover actividades de encuentro cultural que fortalezcan tanto el respeto como la participación e incentiven la autonomía que subyace como significado a las prácticas de cuidado de la salud a nivel particular e individual.

La facultad analizada evidencia interés en la construcción de un modelo de enfermería cultural, que se soporte en el respeto por la cultura del otro y la propia, cuestione el modelo biofísico, rete a quien brinda cuidado a ser consciente de su propia cultura y de la forma como esta se expresa en las acciones de cuidado e invite al cuidado desde la calidad y la pertinencia cultural.

AGRADECIMIENTOS A la profesora Blanca Margarita Jaramillo, coinvestigadora en el proyecto docente, por sus aportes y reflexiones. A la doctora Sandra Cadena, por su interés permanente y apoyo.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Guerrero AP. La cultura: estrategias conceptuales para entender la identidad, la diversidad, la alteridad y la diferencia. Ecuador: Abya-Yala; 2013. 2. Osorio-Merchán MB, López D, Alba L. Competencia cultural en salud: necesidad emergente en un mundo globalizado. Index de Enfermería [Internet] diciembre 2008 [consultado 13 de abril de 2011]; 17(4): 266-70. Disponible en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_artt ext&pid=S1132-12962008000400010 3. Lipson JG. Cultura y cuidados de enfermería. Index de Enfermería [Internet] 2000 [consultado 7 de junio de 2011]; 28(29). Disponible en: http://www.index-f.com/ index-enfermeria/28-29revista/28-29_articulo_19-25.php 4. Purnell L, Paulanka B. Transcultural health care: a culturally competent approach. 2a. ed. Philadelphia: Davis Company; 2003. 5. Lillo CM. Asesoramiento en cuidados culturalmente competentes y evaluación de la satisfacción en el paciente holandés del plan de choque intereuropeo. [Tesis doctoral] Universidad de Alicante [Internet] 2005 [consultado 10 marzo de 2011]. Disponible en: http:// rua.ua.es/dspace/handle/10045/10934 6. Melguizo HE, Alzate PML. Creencias y prácticas de cuidado de la salud de ancianos. Revista Avances en Enfermería. 2008; XXVI(1): 112-23. 7. Lillo CM, Vizcaya MF, Domínguez SJ, Galao MR. Investigación cualitativa en enfermería y competencia cultural. Index Enferm [Internet] 2004 [consultado 7 de junio de 2011]; 44-45. Disponible en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&p id=S1132-12962004000100010

Rev. colomb. enferm. • Abril de 2015 • Volumen 10 • Año 10 • Págs. 35-44 • ISSN: 1909-1621 (Impresa) • ISSN: 2346-2000 (En línea)

| Formación en competencias para la comprensión cultural en el cuidado de enfermeria Olga Stella Díaz U.

8. Díaz-Barriga A. Competencias en educación. Corrientes de pensamiento e implicaciones para el currículo y el trabajo en aula. Revista Iberoamericana de Educación Superior. RIES [Internet] 2011 [consultado 16 mayo de 2012]; II(5). Disponible en: http://www.redalyc.org/ pdf/2991/299123992001.pdf 9. National Center for Cultural Competence. Georgetown University Child Development Center [Internet] Washington [consultado 18 marzo de 2011]. Disponible en: http://nccc.georgetown.edu/resources/publicationstitle.html 10. Stone WM. La enseñanza para la comprensión. Vinculación entre la teoría y la práctica. Buenos Aires: Paidós; 1999. 11. Escallón LE. Escuchar, comprender y mejorar las relaciones. Al Tablero. Competencias ciudadanas [Internet] 2007 [consultado 18 mayo de 2012]; 40. Disponible en: http://www.mineducacion.gov.co/1621/article-122245. html 12. Rivera MS, Herrera LM. Fundamentos fenomenológicos para un cuidado comprensivo de enfermería. Texto & Contexto Enfermagem [Internet] 2006 [consultado 7 junio de 2012]; 15: 158-63. Disponible en: http://www. redalyc.org/articulo.oa?id=71414366019 13. Acevedo F. Cultura y nociones conexas. Algunas nociones antropológicas. Consejo de Formación Educación en Uruguay [Internet] 2010 [consultado 7 junio de 2012]; Disponible en: http://www.dfpd.edu.uy/ departamentos/sociologia/adjuntos/cultura.pdf 14. Salas IP. La ciencia de los cuidados, marco investigativo para alcanzar el éxito de la calidad de vida en el envejecimiento. Cultura de los cuidados [Internet] 2006 [consultado 29 mayo de 2012]; X(19): 73-78. Disponible en: http://rua.ua.es/dspace/handle/10045/970

17. Campinha-Bacote J. Transcultural C.A.R.E. Associates. [Internet]. Cincinnati, Ohio [consultado 20 junio de 2012]. Disponible en http://www.transculturalcare.net/ 18. Gallagher RA. Meta-Analysis of cultural competence education in professional nurses and nursing student. University of South Florida College of Nursing. [Tesis doctoral] University of South Florida Scholar Commons [Internet] 2011 [consultado 16 mayo de 2012]. Disponible en: http://scholarcommons.usf.edu/cgi/viewcon tent.cgi?article=4307&context=etd 19. Ibarra MTX, González JS. Competencia cultural: una forma humanizada de ofrecer cuidados de enfermería. Index de Enfermería [Internet] 2006 [consultado 17 marzo de 2011]; 15(55): 44-48. http:// scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_ ar t tex t&p id=S1132-12962006000300010 20. Beach MC, Price EG, Gary TL, Robinson KA, Gozu A, Palacio A et ál. Cultural competence: a systematic review of health care provider educational interventions. Medical care. NIH Public Access [Internet] 2005 [consultado 27 de mayo de 2012]; 43 (4): 356-73. Disponible en http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15778639 21. Vanegas BC. La investigación cualitativa: un importante abordaje del conocimiento para enfermería. Revista Colombiana de Enfermería. 2011; 6(6): 128-42. 22. Osses BS, Sánchez TI, Ibáñez MFM. Investigación cualitativa en educación: hacia la generación de teoría a través del proceso analítico. Revista Estudios Pedagógicos [Internet] 2006 [consultado 15 de abril de 2011]; 32(1): 119-33. Disponible en: http://www.scielo.cl/scielo. php?pid=s0718-07052006000100007&script=sci_arttext

15. Martínez MF, Martínez J, Calzado V. La competencia cultural como referente de la diversidad humana en la prestación de servicios y la intervención social. Revista Intervención Psicosocial. 2006; 15(3): 331-50.

23. Cabra TF. La calidad de la evaluación de los estudiantes: un análisis desde estándares profesionales. Magis, Revista Internacional de Investigación en Educación. Pontificia Universidad Javeriana [Internet] 2008 [consultado 9 junio de 2012]; 1(1): 95-112. Disponible en: http://revistas.javeriana.edu.co/index.php/MAGIS/ article/view/3358/2563

16. Purnell LD. El modelo de competencia cultural de Purnell: descripción y uso en la práctica, educación, administración e investigación. Cultura de los cuidados [Internet] 1999 [consultado 27 mayo de 2012]; III(6): 91-102. Disponible en http://rua.ua.es/dspace/ handle/10045/5157

24. Universidad El Bosque. Políticas y gestión curricular institucional. Aprendizaje significativo: objetivos institucionales de aprendizaje de la Universidad El Bosque [Internet] Bogotá D.C. [consultada 12 de junio de 2012]. Disponible en: http://www.uelbosque.edu.co/institucional/documentos/politicas/institucionales

Rev. colomb. enferm. • Abril de 2015 • Volumen 10 • Año 10 • Págs. 35-44 • ISSN: 1909-1621 (Impresa) • ISSN: 2346-2000 (En línea)

Rev. colomb. enferm. • Abril de 2015 • Volumen 10 • Año 10 • Págs. 45-56 |

Artículo de Investigación

RESUMEN El propósito del estudio fue determinar la capacidad de agencia de autocuidado de los hipertensos usuarios del servicio de consulta externa del Hospital Universitario Erasmo Meoz en San José de Cúcuta (Colombia). Se realizó un estudio descriptivo, transversal con abordaje cuantitativo durante el primer semestre del 2012. Mediante muestreo no probabilístico fueron seleccionados 200 hipertensos a quienes se les aplicó el cuestionario de evaluación de la capacidad de agencia de autocuidado en el paciente hipertenso. A nivel global se encontró que un porcentaje representativo de los encuestados (62,5%) presentó mediana capacidad de agencia de autocuidado; el 37,0% alta capacidad y baja un 0,5%. Estos resultados guardan correspondencia con el comportamiento de las respuestas dadas por los participantes a la gran mayoría de los ítems que componen el instrumento. Además plantean un importante desafío para la enfermería en la definición de estrategias de intervención asistencial y educativa que motiven y apoyen a las personas hipertensas, para que sean autosuficientes frente a su propio cuidado, con capacidad de tomar sus propias decisiones y de solventar de manera autónoma sus necesidades en el manejo de su enfermedad. Palabras clave: hipertensión, autocuidado, enfermería.

Recibido: 2014-03-28; aprobado: 2015-01-28 1. Enfermera, magíster en Enfermería con énfasis en Cuidado al Paciente Crónico. Docente titular, Grupo de Investigación Cuidado de Enfermería, Universidad Francisco de Paula Santander. San José de Cúcuta, Colombia. Correo electrónico. olgavega@ufps.edu.co 2. Enfermera. Universidad Francisco de Paula Santander. San José de Cúcuta, Colombia.

ISSN: 1909-1621 (Impresa) • ISSN: 2346-2000 (En línea)

| Agencia de autocuidado en pacientes hipertensos del Hospital Erasmo Meoz Olga Marina Vega A., Josefina Suárez R., Sandra Acosta G.

ABSTRACT

RESUMO

The purpose of this study was to determine the capacity for self-care agency of hypertensive patients of the Hospital Universitario Erasmo Meoz outpatient service in San José de Cúcuta (Colombia). A descriptive, cross-sectional study with a qualitative approach was performed during the first semester of 2012. In a non-probabilistic sample a questionnaire was administered to 200 hypertensive patients to evaluate the ability of self-care agency in hypertensive patients.

O propósito do estudo foi determinar a capacidade da administração de autocuidado dos pacientes hipertensos do serviço de consulta externa do Hospital Universitário Erasmo Meoz, em San José de Cúcuta (Colômbia). Foi realizado um estudo descritivo, transversal com abordagem quantitativa durante o primeiro semestre de 2012. Por meio de amostragem não probabilística foram selecionados 200 hipertensos, que receberam o questionário de avaliação da capacidade de administração de autocuidado no paciente hipertenso.

Globally, it was found that a representative percent of the respondents (62.5%) had a medium capacity for auto-care agency; 37% high capacity and 0.5% had low. These results are in line with the results of the answers given by the participants in the great majority of the items that make up the instrument. In addition, the results represented a major challenge for nursing in defining of intervention strategies for assistance and educational intervention that encourage and supports people with hypertension, to become auto sufficient in their own care, with capacity to make their own decisions and to solve in an autonomous way their needs in the handling of their illness. Key words: hypertension, self-care, nursing.

A nível global descobriu-se que uma percentagem representativa dos respondentes, 62,5%, apresentou capacidade média da agência de autocuidado, 37,0%, capacidade alta e 0,5%, baixa. Estes resultados correspondem ao comportamento das respostas dadas pelos participantes para a maioria dos itens que compõem o instrumento. Além disso, expõem um importante desafio para a enfermagem na definição de estratégias de intervenção assistencial e educativa que motivem e apoiem as pessoas hipertensas, para que sejam autossuficientes quanto ao seu próprio cuidado, capazes de tomar suas próprias decisões e resolver de forma autônoma suas necessidades na gestão de sua doença. Palavras-chave: hipertensão, autocuidado, enfermagem.

INTRODUCCIÓN Las enfermedades crónicas van en aumento y han reemplazado a las enfermedades agudas como primera causa de morbimortalidad en muchos países. En cinco de las seis regiones de la Organización Mundial de la Salud (OMS), las defunciones causadas por este tipo de afección dominan las estadísticas de mortalidad (1). En América Latina provocan dos de cada tres decesos en la región. Esta situación puede deberse tanto a los avances en la ciencia y la tecnología como a la implantación generalizada de las medidas higiénicas y preventivas que, en conjunto, han contribuido a disminuir la incidencia de las enfermedades agudas y a ubicar las enfermedades crónicas en un lugar preferente (2). La hipertensión arterial es una de las entidades clínicas de mayor trascendencia epidemiológica; el número de personas afectadas en el mundo supera 46

en estos momentos los mil millones y se espera que dentro de un cuarto de siglo, cuando los países actualmente en vía de desarrollo hayan adquirido los hábitos de los países industrializados, esta cifra se triplique (3). El aumento en la magnitud y en la gravedad de la hipertensión arterial ha sobrepasado todas las expectativas particularmente en América Latina y el Caribe, donde el problema ha crecido con tal rapidez que se reconoce como una epidemia al representar la tercera causa de muerte (4). En Colombia existen diversas razones por las que el análisis de este tipo de afecciones resulta importante. La primera es que representan el principal factor de riesgo de afecciones cardiovasculares siendo la segunda causa de muerte no violenta en hombres y mujeres mayores de 45 años (5). En el departamento de Norte de Santander se consti-

Rev. colomb. enferm. • Abril de 2015 • Volumen 10 • Año 10 • Págs. 45-56 • ISSN: 1909-1621 (Impresa) • ISSN: 2346-2000 (En línea)

Agencia de autocuidado en pacientes hipertensos del Hospital Erasmo Meoz | Olga Marina Vega A., Josefina Suárez R., Sandra Acosta G.

tuye en un problema de salud pública por su alta prevalencia al aportar el 25,9% de las muertes (6). En San José de Cúcuta, su capital, ocupa el tercer lugar de consulta externa con 83.661 diagnósticos y una tasa de 13.393,02 casos por 100.000 habitantes (7). La segunda razón se sustenta en su efecto negativo representado en discapacidad, años de vida perdidos, impacto sobre la calidad de vida y detrimento del potencial productivo de quienes la padecen. La combinación de estas variables está provocando problemas cada vez mayores en el incremento del gasto público, sin dejar de lado el incalculable costo social. Se han identificado factores de riesgo genéticos, comportamentales, biológicos, sociales y psicológicos en la aparición de la hipertensión arterial; estos han sido clasificados de acuerdo con su posibilidad de intervención en factores de riesgo modificables y no modificables (8). También se ha señalado que muchas complicaciones podrían prevenirse o tratarse a tiempo con la inclusión de comportamientos de autocuidado que ayuden a modificar aquellas conductas detectadas como de riesgo (9), entre las que se destacan la ingesta de dietas con alto contenido de sal, grasa o colesterol, el consumo de tabaco o alcohol y la falta de actividad física. Sin embargo, a pesar de la identificación clara y contundente de los factores de riesgo que predisponen su aparición, la gran mayoría de las personas tienen dificultades para modificar sus hábitos de modo permanente, lo que da como resultado que los índices de morbimortalidad por esta causa se encuentren en los primeros lugares (10). Las enfermedades cardiovasculares ofrecen un panorama típico de la cronicidad, caracterizado por el desequilibrio y la incertidumbre en donde el paciente es, en gran medida, responsable de su propia salud. El reto para estas personas radica en desarrollar la capacidad para cuidar de sí mismos, reconocer y manejar sus síntomas, adherirse a un régimen de tratamiento muy complejo y adaptar los mecanismos existentes o establecer nuevos comportamientos para mejorar la salud o prevenir la exacerbación (9). Por ello, el autocuidado se convierte en la piedra angular en el manejo terapéutico de la hipertensión arterial.

Desde la perspectiva disciplinar, Sosa, López y Torres (11) afirman que Dorothea Orem propone el término de autocuidado y lo define como una actividad del individuo, aprendida y orientada hacia un objetivo. Es una conducta que aparece en situaciones concretas de la vida y que la persona dirige hacia sí misma o hacia el entorno para regular los factores que afectan su propio desarrollo y actividad en beneficio de su vida, salud o bienestar. Otro concepto que comprende este modelo de autocuidado es el referido por la misma teórica como la capacidad de agencia de autocuidado, entendido como: La compleja capacidad desarrollada que permite, a los adultos y adolescentes, discernir los factores que deben ser controlados o tratados para regular su propio funcionamiento y desarrollo, para decidir lo que puede y debería hacerse, con respecto a la regulación, para exponer los componentes de su demanda de autocuidado terapéutico y finalmente para realizar las actividades de cuidado determinadas para cumplir sus requisitos de autocuidado a lo largo del tiempo (12).

Teóricamente la capacidad de agencia de autocuidado comprende tres elementos estructurales: en el primero, las personas desarrollan capacidades fundamentales y se disponen para el autocuidado; posteriormente elaboran componentes de poder que permiten comprometerse con el autocuidado; y finalmente operacionalizan acciones de manera permanente (13). Este cuidado de sí mismo incluye conocer cuándo la acción es requerida, qué acción es la apropiada, la elección de un determinado curso de acción y la decisión de actuar (14). La revisión bibliográfica efectuada en el contexto regional y local en los últimos tres años ha reportado un número reducido (apenas cinco) de estudios de enfermería relacionados con agencia de autocuidado; por ello, es necesario generar evidencia respecto a la capacidad de agencia de autocuidado en los afectados por hipertensión arterial, como problemática responsable de gran parte de la morbimortalidad en el Norte de Santander. La falta de resultados de investigación sobre el tema dificulta a los profesionales de la salud el poder conocer cuál es la información definitiva y la más importante que se debe suministrar. Esto influye para que las instituciones cada día reduzcan el tiempo asignado a la educación y a la adquisición de capacidades de estos comportamientos de autocuidado (9).

Rev. colomb. enferm. • Abril de 2015 • Volumen 10 • Año 10 • Págs. 45-56 • ISSN: 1909-1621 (Impresa) • ISSN: 2346-2000 (En línea)

| Agencia de autocuidado en pacientes hipertensos del Hospital Erasmo Meoz Olga Marina Vega A., Josefina Suárez R., Sandra Acosta G.

Al identificar de forma oportuna la capacidad de autocuidado que tienen los pacientes en el manejo de la enfermedad, los profesionales y las instituciones de salud satisfarán de mejor manera las necesidades y expectativas de cuidado requeridas, y con ello, a la vez, se reducirán los costos de atención y se asegurará una mejor calidad de vida (15). De acuerdo con lo expuesto, el presente estudio tuvo por objetivo determinar la capacidad de agencia de autocuidado de los hipertensos usuarios del servicio consulta externa del Hospital Universitario Erasmo Meoz en San José de Cúcuta (Colombia).

MÉTODOS Tipo de estudio La investigación corresponde a un estudio de tipo descriptivo, trasversal con abordaje cuantitativo. La población estuvo conformada por los usuarios del servicio de consulta externa del Hospital Universitario Erasmo Meoz, institución prestadora de servicios de salud (IPS) de mediana y alta complejidad, de carácter público, ubicado en el municipio de San José de Cúcuta, con un área de influencia que abarca los cuarenta municipios del departamento de Norte de Santander (Colombia), el sur del Cesar, Arauca, norte de Boyacá e incluso población residente de ciudades fronterizas de la República Bolivariana de Venezuela.

Muestra Mediante muestreo no probabilístico se obtuvo una muestra a conveniencia de 200 hipertensos que asistieron a control médico durante el primer semestre de 2012. Los criterios de inclusión contemplaron: pacientes con diagnóstico confirmado de hipertensión arterial sistémica, con o sin comorbilidad, registrados en consulta externa, de ambos géneros, en edades comprendidas entre los 18 y 70 años, sin limitación cognitiva, que supieran leer y escribir. Se excluyeron pacientes que no reunieron los criterios de inclusión y que manifestaran su negativa a participar en el estudio. La recolección de la información se hizo por parte de los investigadores; los pacientes fueron identificados en los listados de citas diarias del servicio ambulatorio de consulta externa; su abordaje y la 48

recolección de la información se llevó a cabo de manera personal en un lugar privado de la sala de espera. Inicialmente se les dio a conocer el propósito del estudio, el método y la utilidad de los resultados; en seguida cada participante llenó el cuestionario. La duración de la aplicación del instrumento fue de aproximadamente 35 minutos.

Aspectos éticos Se consideraron los aspectos éticos establecidos en las normas científicas, técnicas y administrativas para la investigación en salud de la Resolución 8430 de 1993 (16). Los datos fueron obtenidos previo consentimiento informado, se respetó el derecho al anonimato y se aseguró la confidencialidad y veracidad de la información mediante la codificación del instrumento. Se contó con la autorización del Comité Curricular del Programa de Enfermería y el Comité de Ética de la institución de referencia y se solicitó la autorización a la autora del instrumento para su uso.

Instrumento El instrumento utilizado corresponde al Cuestionario sobre la capacidad de agencia de autocuidado en el paciente hipertenso elaborado por Achury y colaboradores. (17), basado en el modelo teórico de Dorothea Orem. Se estructura en dos partes: la primera indaga características demográficas como edad, sexo, ocupación, estado civil, nivel de escolaridad y red de apoyo; la segunda parte consta de 17 preguntas cerradas, que son evaluadas mediante una escala de respuesta tipo Likert de cinco puntos, donde 1: representa Nunca, 2: Casi nunca, 3: A veces, 4: Casi siempre y 5: Siempre. La interpretación de la capacidad global de la agencia de autocuidado se estableció de la siguiente manera: baja capacidad, que corresponde al rango de 17 a 28; mediana capacidad: de 29 a 56; y alta capacidad en el rango de 57 a 85. Los puntajes altos reflejan comportamientos de autocuidado saludables; por el contrario, puntajes bajos representan conductas poco saludables. Dicho instrumento cuenta con un grado de validez y confiabilidad de 0,75 (17).

Rev. colomb. enferm. • Abril de 2015 • Volumen 10 • Año 10 • Págs. 45-56 • ISSN: 1909-1621 (Impresa) • ISSN: 2346-2000 (En línea)

Agencia de autocuidado en pacientes hipertensos del Hospital Erasmo Meoz | Olga Marina Vega A., Josefina Suárez R., Sandra Acosta G.

Para el procesamiento de la información se utilizó el software estadístico Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) versión 16, con el cual se generaron estadísticas descriptivas utilizando frecuencias y porcentajes; la clasificación del nivel de capacidad de agencia de autocuidado siguió los parámetros de análisis para esta escala según las categorías alta, media o baja.

Variable

Frecuencia

Porcentaje (%)

Ocupación Empleado

12,0

Desempleado

44,5

Independiente

15,0

Estudiante

3,0

Escolaridad

RESULTADOS Variables sociodemográficas La Tabla 1 presenta las características sociodemográficas de los participantes; se utilizan para ello la frecuencia y el porcentaje en las variables sexo, estado civil, ocupación, cuidador y red de apoyo. De acuerdo con los datos se observó mayor participación del sexo femenino en la población estudiada (67,5%); un alto número de casos se presentó en la franja etaria entre los 36 y 59 años (62,0%). Respecto al estado civil, predominaron los participantes casados (44,5%) o en unión libre (31,5%), siendo el cónyuge el cuidador primario y principal fuente de apoyo familiar (75,0%); la mayoría presentó bajo nivel de escolaridad por cuanto el 67,5% alcanzó hasta nivel primario. El 44,5% de los participantes no tenía actividad laboral. Variable

Frecuencia

Porcentaje (%)

Sexo Femenino

135

67,5

Masculino

32,5

Rango de edad 18-35 años

9,0

36-59 años

124

62,0

60 y más años

29,0

Estado civil Casado

44,5

Soltero

15,0

Viudo

9,0

Unión libre

31,5

Ocupación Jubilado

5,0

Ama de casa

20,5

Primaria

135

67,5

Bachillerato

19,5

Universitario

4,5

Técnico

8,5

Posgrado

Cuidador Cónyuge

150

75,0

Hijos

10,0

Otro familiar

10,0

Otro (vecinos o amigos)

5,0

Red de apoyo Familia

130

65,0

Grupo de amigos

15,0

Grupo religioso

5,0

Grupo social

10,0

Grupo hospitalario

5,0

Tabla 1. Variables sociodemográficas de los participantes con hipertensión arterial (n=200)

Capacidad de agencia de autocuidado en personas con hipertensión arterial De acuerdo con el objetivo propuesto, en la Tabla 2 se reporta la capacidad de agencia de autocuidado global encontrada en la población hipertensa estudiada. Por su parte, en las Tablas 3, 4, 5 y 6 se presentan igualmente en porcentaje, el comportamiento de las afirmaciones evaluadas por los participantes con bajo y mejor puntaje. En el estudio se reportó que el 62,5% (n=125) de los pacientes hipertensos presentaron mediana capacidad de agencia de autocuidado; el 37,0% (n=74) tuvo una capacidad de autocuidado alta y baja un 0,5% (n=1).

Rev. colomb. enferm. • Abril de 2015 • Volumen 10 • Año 10 • Págs. 45-56 • ISSN: 1909-1621 (Impresa) • ISSN: 2346-2000 (En línea)

| Agencia de autocuidado en pacientes hipertensos del Hospital Erasmo Meoz Olga Marina Vega A., Josefina Suárez R., Sandra Acosta G.

Rangos de edad (en años)

Frecuencia

Porcentaje (%)

Bajo

17-28

0,5

Medio

29-56

125

62,5

Alto

57-85

37,0

Total

200

100

Nivel

Tabla 2. Capacidad de agencia de autocuidado global en pacientes hipertensos (n=200)

En la Tabla 3 se evidencia que 12 ítems (70,5%) obtuvieron un bajo puntaje (con opciones de respuesta A Veces, Casi Nunca y Nunca); de estos se resalta que el 31,5% de los hipertensos Nunca ha solicitado al profesional de enfermería información requerida sobre la correcta administración de los medicamentos formulados; el 31,0% y 22,5% A veces o Nunca disponen de los conocimientos necesarios sobre el mecanismo de acción y efectos secundarios de los medicamentos suministrados en el control de su enfermedad; el 30,5% y 19,0% respectivamente consideran que A veces y Nunca el profesional de enfermería los escucha y aclara sus inquietudes; el 34,0% y 15,5% A veces y Casi nunca realizan cambios en la dieta en el mantenimiento adecuado de su peso; el 35,0% y 12,5% A veces y Nunca buscan información y orientación en el manejo de la enfermedad; el 33,0% y 9% A veces y Nunca disponen de los conocimientos sobre las complicaciones derivadas de la enfermedad. Hallazgos que sugieren la dificultad de los hipertensos para modificar conductas detectadas como riesgosas. Afirmación

Busco información y orientación sobre el manejo de mi enfermedad Considero que conozco cómo actúan y las reacciones desfavorables de los medicamentos que tomo actualmente para controlar la presión arterial

Respuesta Frecuencia

Porcentaje (%)

Nunca

12,50

Casi nunca

9,50

A veces

35,00

Nunca

22,50

Casi nunca

16,00

A veces

31,00

Afirmación

Respuesta Frecuencia

Considero que la cantiNunca dad máxima de sal que puedo utilizar para todo Casi nunca el día en la preparación y consumo de alimentos A veces son 2 cucharaditas de sal

Porcentaje (%)

7,00

12,00

29,50

Nunca

19,00

Casi nunca

12,50

A veces

30,50

Nunca

9,00

Casi nunca

6,50

A veces

33,00

Nunca

12,00

Casi nunca

13,50

A veces

29.50

Nunca

6,00

Casi nunca

16,00

A veces

35,00

Nunca

31,50

Casi nunca

13,50

A veces

28,00

Nunca

8,50

Casi nunca

15,50

A veces

34,00

Evalúo si las medidas que he tomado en el manejo de mi enfermedad permiten garantizar mi bienestar y el de mi familia

Nunca

9,00

Casi nunca

14,00

A veces

41,50

Consumo en mi dieta comidas ricas en verduras, frutas, fibra y baja en grasas

Nunca

4,50

Casi nunca

12,00

A veces

34,00

Nunca

5,50

Casi nunca

5,00

A veces

26,50

Considero que el profesional de enfermería me escucha y aclara mis inquietudes Conozco las complicaciones derivadas de la enfermedad

Camino diariamente como mínimo 30 minutos Realizo cambios según las necesidades, para mantener la salud y manejar adecuadamente la enfermedad Cuando inicio un nuevo medicamento solicito al profesional de enfermería me proporcione información necesaria sobre la correcta administración Realizo cambios en mi dieta para mantener un peso adecuado

Invierto tiempo en mi propio cuidado

Tabla 3. Porcentajes de las afirmaciones de la capacidad de agencia de autocuidado con bajo puntaje: A veces, Casi nunca y Nunca

Rev. colomb. enferm. • Abril de 2015 • Volumen 10 • Año 10 • Págs. 45-56 • ISSN: 1909-1621 (Impresa) • ISSN: 2346-2000 (En línea)

Agencia de autocuidado en pacientes hipertensos del Hospital Erasmo Meoz | Olga Marina Vega A., Josefina Suárez R., Sandra Acosta G.

En la Tabla 4 se aprecia que los participantes Siempre y Casi siempre (12,0% y 9.5% respectivamente) han presentado dificultad para el acceso a la consulta, controles y adquisición de medicamentos. Afirmación

He tenido dificultades con el acceso a las consultas, controles y adquisición de medicamentos

Respuesta

Frecuencia

Porcentaje (%)

Casi siempre

9,50

Siempre

12,00

Tabla 4. Porcentajes de las afirmaciones de la capacidad de agencia de autocuidado con bajo puntaje: opción Siempre y Casi siempre

En la tabla 5 se observa cómo el 63,5% de los participantes Nunca ha reemplazado el tratamiento farmacológico por terapias alternativas, y el 54,0 % Nunca ha percibido dificultades en el desarrollo de su vida sexual a causa de la enfermedad. De la misma, forma el 54,0% de los participantes consideran que Casi siempre le dan importancia a realizar ejercicio y se sienten descansados cuando duermen de 6 a 8 horas (30,5%), (véase Tabla 6). Afirmación

Reemplazo mi tratamiento por terapias alternativas. Siento que mi enfermedad ha generado dificultades en el desarrollo adecuado de mi vida sexual.

Frecuencia

Porcentaje (%)

Nunca

127

63,50

Casi nunca

8,50

A veces

54,00

Nunca

108

54,00

Casi nunca

19,00

A veces

18,50

Respuesta

Tabla 5. Porcentajes de las afirmaciones de la capacidad de agencia de autocu.idado con mejor puntaje: opciones A veces, Casi nunca y Nunca Afirmación

Cuando duermo 6-8 horas diarias, me siento descansado

Respuesta

Frecuencia

Porcentaje (%)

Casi siempre

22,50

Siempre

30,50

108

54,00

19,00

Considero importante Casi siempre realizar ejercicio Siempre

Tabla 6. Porcentajes de las afirmaciones de la capacidad de agencia de autocuidado con mejor puntaje: opciones Siempre y Casi siempre

DISCUSIÓN En el estudio, el grueso de los participantes fueron del sexo femenino, ubicado en el rango de edad de 36 a 59 años, con bajo nivel de estudios y sin actividad laboral; hallazgo que confirma la importancia de las variables sociodemográficas en la capacidad de agencia de autocuidado. Para Orem (12), la agencia de autocuidado está influenciada por la edad, el sexo, el estado de desarrollo, el ambiente familiar, factores socioculturales y personales, patrones de vida, recursos disponibles, sistema de atención de salud y estado de salud denominados en el modelo, como factores condicionantes básicos. Dichos factores personales y de contexto influyen tanto en el tipo de acciones requeridas como en la habilidad para realizarlas. Sobre la edad y el sexo, la literatura establece que los hombres tienen más predisposición a desarrollar hipertensión arterial que las mujeres, situación que se modifica después de los 55 años. En la mujer posmenopáusica existe mayor prevalencia de hipertensión arterial, así como un deterioro del perfil lipídico, con aumento del colesterol y las lipoproteínas de baja densidad (18-19). Respecto al nivel educativo, se reportó baja escolaridad en los participantes. Este hallazgo es similar a lo planteado por Orem (20) y los resultados obtenidos por autores como Landeros y Gallegos (21) y Tenahua, Landeros, Linares y Grajales (22), quienes afirman que el nivel educativo es un factor que condiciona la capacidad de agencia de autocuidado en la medida en que permite el aprendizaje y facilita la búsqueda de información. Por las características de la muestra, son representativos los pacientes hipertensos sin capacidad de pago, afiliados, usuarios del servicio de consulta externa del Hospital Erasmo Meoz. La mayoría de los participantes estaban desempleados. Esta situación ya había sido reportada por algunos estudios (23-24) y es representativa de la realidad ocupacional que enfrenta Colombia, en especial la región de Norte de Santander, donde el desempleo y la informalidad laboral se han convertido en condiciones de existencia de la mayoría de habitantes, lo cual limita la capacidad de ahorro y de recursos asegurados (a través de pensiones o

Rev. colomb. enferm. • Abril de 2015 • Volumen 10 • Año 10 • Págs. 45-56 • ISSN: 1909-1621 (Impresa) • ISSN: 2346-2000 (En línea)

| Agencia de autocuidado en pacientes hipertensos del Hospital Erasmo Meoz Olga Marina Vega A., Josefina Suárez R., Sandra Acosta G.

cualquier otra renta), con el obstáculo creciente e inequitativo para afiliarse al Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS), subsidiado en las personas sin capacidad de pago, y la evidente dificultad para acceder a servicios de salud privados y mantener en su totalidad el cumplimiento de un régimen terapéutico y farmacológico. Además, las repercusiones del desempleo van más allá de la reducción del poder adquisitivo: este tiene un fuerte impacto negativo en la salud mental de quienes lo experimentan, consecuencias que pueden resumirse en el deterioro del bienestar psicológico, aumento del sentimiento depresivo, disminución de la satisfacción con la vida y elevado nivel de estrés (25). Este último se constituye en una de las principales causas de la hipertensión. Igualmente, en el grupo de participantes se presentó una mayor proporción de hipertensos que pertenecen a un nivel socioeconómico bajo, situación que está relacionada con el bajo nivel educativo encontrado. Al respecto, autores como Martínez y colaboradores (26) y Velandia y Rivera (27) afirman que la prevalencia de esta enfermedad es mayor cuanto más bajo es el nivel socioeconómico y educativo, puesto que dichas variables influyen sobre las conductas de estilo de vida y la poca información que estos manejen sobre la enfermedad, complicaciones y seguimiento del tratamiento farmacológico. En cuanto al estado civil, la mayoría de participantes estaban casados o vivían en unión libre, lo cual indica que cuentan con un vínculo afectivo estable, aspecto favorable pues, como lo refiere Campos citando a Orem, cuando las personas tienen una pareja, esta se convierte en un apoyo importante para que los individuos puedan mantener su capacidad de agencia de autocuidado, ya que son quienes cuidan y acompañan en las diferentes acciones, especialmente la de sus componentes en edades extremas de la vida y cuando se enfrentan a situaciones especiales (28). También se identificó que el 62,5% de los hipertensos tiene mediana capacidad de agencia de autocuidado, lo cual coincide con lo obtenido en otros estudios realizados en Bogotá (17). Eso se explica por el déficit de conocimientos sobre el tratamiento farmacológico (22,0%) y el bajo reconocimiento dado a la importancia de dedicar tiempo a su propio cuidado (34,0%) (18). 52

Ahora, los ítems del instrumento bajamente puntuados por los pacientes se relacionaron con el conocimiento sobre el mecanismo de acción y efectos secundarios de los fármacos prescritos, la búsqueda de información y orientación sobre el manejo de la enfermedad, la cantidad máxima requerida en la ingesta de sal, la realización de cambios en la dieta para mantener un peso adecuado, el incremento en el consumo de verduras, frutas, fibra y reducción en ingesta de grasas, la práctica de ejercicios de mínimo 30 minutos, la realización de cambios requeridos en el mantenimiento de la salud y manejo de la enfermedad, el conocimiento de las complicaciones y la inversión de tiempo en el cuidado propio. Se reportó que el 69,5% de los hipertensos A veces, Casi nunca y Nunca tenían conocimiento del mecanismo de acción y efectos adversos de los fármacos prescritos; apenas el 30,50% Siempre y Casi siempre tenían dicho conocimiento. Si bien en el estudio ninguno de los pacientes abandonó el tratamiento farmacológico prescrito, este dato merece consideración porque se ha indicado que las reacciones adversas se ubican dentro de las principales causas de abandono del tratamiento antihipertensivo (29), a pesar del reconocimiento incuestionable del tratamiento farmacológico en reducción de la morbilidad y mortalidad por las complicaciones de esta enfermedad en la esfera cardiovascular, cerebrovascular y renal. Adicionalmente, un estudio efectuado en el año 2010 (17) sugiere que este hallazgo podría estar condicionado por el déficit de información por parte del profesional de enfermería o información poco estructurada. El 35,0%, 16,0% y 6,0% de los hipertensos A veces, Casi nunca y Nunca atienden dicho requerimiento, contrario a un 43,0% que Siempre y Casi siempre lo hacen. Este hallazgo es de gran importancia pues el conocimiento sobre la enfermedad y el tratamiento es una de las principales herramientas que se encuentran relacionadas con el interés y compromiso que cada persona tenga sobre la enfermedad y sobre su manejo. Una actitud pasiva genera una baja capacidad de agencia de autocuidado, por cuanto los adultos realizan efectivas operaciones de autocuidado, si tienen una base de conocimientos amplios con respecto a su estado de salud (12).

Rev. colomb. enferm. • Abril de 2015 • Volumen 10 • Año 10 • Págs. 45-56 • ISSN: 1909-1621 (Impresa) • ISSN: 2346-2000 (En línea)

Agencia de autocuidado en pacientes hipertensos del Hospital Erasmo Meoz | Olga Marina Vega A., Josefina Suárez R., Sandra Acosta G.

Los resultados también muestran que el 48,5% de los pacientes afirmaron que A veces, Casi nunca y Nunca consideran que la cantidad máxima de sal que pueden utilizar para todo el día en la preparación y consumo de alimentos son 2 cucharaditas, contrario a un 51,5% que Siempre y Casi siempre lo consideran. En consecuencia, los resultados reflejan que las personas con hipertensión ocasionalmente orientan su conducta hacia la cantidad requerida en el consumo de sal; muchas veces, conociendo que una determinada conducta predispone a una enfermedad, no realizan los esfuerzos o estos son insuficientes para cambiar la conducta. Un informe técnico elaborado por la Organización Mundial de la Salud (30) hizo hincapié en que la disminución de 6 g/d —es decir, una reducción de la ingesta de sal a aproximadamente la mitad— conllevaría un descenso medio de 5 mm de Hg en la presión sistólica en la población adulta. Esto, a su vez causaría una reducción del 24,0% de los accidentes cerebrovasculares y una disminución del 18,0% de las cardiopatías coronarias. Si bien el control de peso corporal, así como el consumo de verduras, frutas y fibra, acompañado de actividad física regular, son la base principal del tratamiento no farmacológico y una de las medidas más eficaces en la prevención primaria de la hipertensión arterial, se observó que más del 50% los participantes A veces, Casi nunca y Nunca conocen y siguen dichas prácticas de autocuidado, principalmente en acciones relacionadas con la modificación en la dieta (34,0%, 15,5% y 8,5%, respectivamente), como de la ingesta de comidas con alto contenido de verduras, frutas, fibra y baja en grasas, donde el 34,0%, 12,0% y 4,50% de los participantes A veces, Casi nunca y Nunca atienden dicha indicación, y el 33,0%, 13,5%y 12,0% A veces, Casi nunca y Nunca realizan caminatas diarias. Así mismo, este es un aspecto que debe fortalecerse en la consulta de seguimiento, pues en el estudio los participantes consideraron que, A veces (30,5%) o Nunca (19,0%) el profesional de enfermería los escucha y aclara las inquietudes. Al respecto, Olivella, Bastidas y Castiblanco (9) plantean que: Es imperativo que los profesionales de enfermería reconozcan la magnitud del daño que la enfermedad cardiovascular ocasiona en la población, pero es mucho más importante que estén convencidos de lo que se puede lograr con accio-

nes dirigidas a fomentar el autocuidado de las personas que viven con este flagelo.

Sobre la afirmación que planteaba la inversión de tiempo en el cuidado propio, se encontró que el 26,5 % y el 5,5% de los participantes reportaron baja frecuencia de este comportamiento (opciones A veces o Nunca). Resultados similares fueron reportados por Contreras y colaboradores (31). Llama la atención que el 73,0% de los participantes Nunca, A veces y Casi nunca solicitan al profesional de enfermería que les proporcione información necesaria acerca de la correcta administración cuando inician un nuevo medicamento, en comparación con un 27,0% que solicita la información. Este hallazgo indica la baja iniciativa de los hipertensos por buscar conocimientos sobre el tratamiento farmacológico requerido en el manejo de su enfermedad, situación que puede propiciar el abandono total o parcial del tratamiento o el inadecuado cumplimiento terapéutico. La literatura reporta que el tratamiento farmacológico del paciente hipertenso requiere con frecuencia cambiar o adicionar medicamentos; por ello, es fundamental que el paciente conozca de forma estructurada los efectos secundarios, el horario ideal y las interacciones con algunos alimentos para obtener un adecuado control de la enfermedad (18). Los ítems mejor puntuados por los hipertensos se relacionaron con el no reemplazar el tratamiento indicado por terapias alternativas, dormir de 6 a 8 horas, realizar ejercicio y mantener una vida sexual activa. El estudio indica que 63,5% de los hipertensos Nunca ha reemplazado su tratamiento por terapias alternativas, contrario a un 13,0% que Siempre y Casi siempre lo han realizado. Esto puede catalogarse como una actitud favorable asumida por la población participante en el manejo de la enfermedad; es conocido que estas técnicas tienen una característica en común que es la falta de evidencia científica convincente sobre la manera en que operan y del efecto nocivo para la salud cuando se utilizan de manera empírica y automedicada. Un resultado similar se reportó en un estudio del 2008 (14) donde se afirma que “esto se convierte en un aspecto muy positivo en su autocuidado, puesto que otros estudios sí han encontrado porcentajes

Rev. colomb. enferm. • Abril de 2015 • Volumen 10 • Año 10 • Págs. 45-56 • ISSN: 1909-1621 (Impresa) • ISSN: 2346-2000 (En línea)

| Agencia de autocuidado en pacientes hipertensos del Hospital Erasmo Meoz Olga Marina Vega A., Josefina Suárez R., Sandra Acosta G.

significativos en el uso de terapias alternativas para el control de la hipertensión arterial”. En el estudio, se destaca cómo a pesar de que el 51,5% consideró importante hacer ejercicio, solo el 33,0% A veces lo realiza. Este hallazgo se asocia a la falta de motivación, el desconocimiento de la importancia de esta práctica para la salud, la dedicación exclusiva a las labores cotidianas y la no atención a las medidas de autocuidado (31). Recomendaciones basadas en los niveles de evidencia científica plantean que el incremento del ejercicio físico aeróbico mejora el estado de ánimo, ayuda a controlar los niveles y anormalidades de los lípidos, incrementa la pérdida de peso; además contribuye a reducir los niveles de glucosa sanguínea y la resistencia a la insulina, al aumentar la sensibilidad periférica y hepática de ésta (32). Igualmente se reconoce que el descanso es una acción que puede evitar el agotamiento, el estrés y que proporcionan salud mental para poder iniciar y mantener una buena práctica de autocuidado (23).

CONCLUSIONES Los hallazgos mostraron la influencia en la capacidad de agencia de autocuidado de las variables sociodemográficas como sexo, edad, estado civil, ocupación, escolaridad y red de apoyo de los participantes, lo cual coincide con lo planteado por algunos autores (25), quienes al citar a Orem refieren que dicha capacidad se ve afectada por la presencia en el individuo de factores condicionantes básicos (personales y de contexto) para satisfacer las demandas de autocuidado de todos los requisitos de autocuidado o pueden significar un obstáculo para su cobertura. Los resultados obtenidos plantean un importante reto para enfermería tanto en el diseño e implementación de programas preventivos como en la estructuración de intervenciones concretas que valoren las verdaderas necesidades de asesoramiento y motiven a los hipertensos para que decidan modificar su comportamiento y adopten estilos de vida saludable y fortalezcan su actitud para comprometerse en su autocuidado. En ese sentido, y como lo refieren Navarro y Castro (33), “sigue siendo el principal desafío para la enfermería ‘lograr el cambio de conducta’ para que ejerzan 54

un adecuado autocuidado como lo propone Orem y lograr así contribuir en la mantención de la salud y de una mejor calidad de vida para nuestros usuarios”. El abordaje de los ítems bajamente puntuados legitima la intervención de los profesionales de la salud, en particular de enfermería, pues la educación para el autocuidado se convierte en un atributo de su responsabilidad profesional y en una estrategia primordial que debe acompañar al hipertenso en la atención de las necesidades y de los factores que pueden intervenir en el logro de los objetivos terapéuticos. Las intervenciones educativas serán más efectivas si abordan los problemas que interfieren en el autocuidado. En el estudio la falta de iniciativa de algunos hipertensos en la búsqueda de información sobre su condición clínica y manejo a seguir (el 57,0% Nunca, Casi nunca o A veces atienden este requisito, en comparación con un 43,0% que Siempre y Casi siempre lo siguen), continúa siendo un desafío terapéutico importante para los profesionales de enfermería, pues es conocido que la búsqueda de la información le permite al paciente conocer y manejar su enfermedad y desempeñar un papel activo en su autocuidado, lo cual genera adherencia al tratamiento farmacológico y no farmacológico (33). Por lo anterior, el desarrollo de una alianza terapéutica con el paciente se debe constituir en actitud profesional esencial y elemento de interacción básica en la consulta de seguimiento al hipertenso. En un estudio reciente (34) se afirma que: La intervención educativa estructurada y orientada específicamente a las necesidades individuales del paciente con hipertensión arterial, en conjunto con el autoestudio, la motivación y el empoderamiento del paciente, así como con un adecuado seguimiento por parte del profesional de enfermería, consigue una mejoría en la capacidad de agencia de autocuidado y, con ello, en la calidad de vida, disminución de las complicaciones y de los reingresos hospitalarios.

Desde la perspectiva teórica, la promoción del autocuidado es un referente implícito en la educación para la salud. En ella, la enfermera adquiere un rol fundamental empoderando a los usuarios en su propio cuidado y como gestora de intervenciones promocionales, preventivas y rehabilitadoras que tienen por objetivo principal satisfacer las demandas de las personas (35), de manera que los pacientes se

Rev. colomb. enferm. • Abril de 2015 • Volumen 10 • Año 10 • Págs. 45-56 • ISSN: 1909-1621 (Impresa) • ISSN: 2346-2000 (En línea)

Agencia de autocuidado en pacientes hipertensos del Hospital Erasmo Meoz | Olga Marina Vega A., Josefina Suárez R., Sandra Acosta G.

transformen en agentes activos y sostenidos de su autocuidado. Bien lo refiere Pinto Natividad (36), “es preciso comenzar a sentir que cada persona puede controlar su propia salud, es decir, hacerse responsable tanto de su salud como de su enfermedad y tratar de descubrir qué cosas puede hacer por sí mismo”. De otra parte, y teniendo en cuenta el reto que representa para la profesión esta enfermedad, se hace necesario la estructuración e implementación de guías y protocolos de intervención de enfermería en el seguimiento, retroalimentación y empoderamiento de la toma de decisiones de los hipertensos por opciones saludables que les aseguren todas las oportunidades posibles de decidir y actuar sobre el cuidado de sí mismos.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. World Health Organization [Internet]. 2008 [consultado 10 de mayo de 2010]. World health statistics. 2008. WHO Library; 2008 [Internet]. Disponible en: http:// www.who.int/whosis/whostat/2008/en/index.html 2. Velásquez G. Fundamentos de alimentación saludable. Colombia: Universidad de Antioquia; 2006. p. 56-59. 3. Organización Mundial de la Salud. El incumplimiento del tratamiento prescrito para las enfermedades crónicas es un problema mundial de gran envergadura. Los pacientes no reciben apoyo necesario. Comunicado de prensa OMS/54 [Internet]. Ginebra: OMS; 2003 [consultado 13 de octubre de 2013]. Disponible en: http://www. who.int/mediacentre/news/releases/2003/pr54/es/ 4. Orozco AR. Caracterización clínicoepidemiológica de la crisis hipertensiva. Portales Médicos [Internet] 2011 [consultado 14 de diciembre de 2013]. Disponible en: http://www.portalesmedicos.com/publicaciones/ articles/3666/2/Caracterizaci%F3n-cl%EDnico-epidemiologica-de-la-crisis-hipertensiva 5. Molina D. Propuesta en prevención del riesgo cardiovascular. Revista Colombiana de Cardiología. 2008; 15(5): 3. 6. Gobernación de Norte de Santander. Plan de Desarrollo para Norte de Santander 2012-2015: “Un Norte Pa´lante” [Internet] [consultado 18 de octubre de 2014]. Disponible en: http://www.nortedesantander.gov.co/ archivos/79documento_Plan%20de%20desarrollo%20 un%20Norte%20Palante%202012-2015.pdf 7. Perfil epidemiológico Municipio San José de Cúcuta. San José de Cúcuta; 2011. 8. Donado EM. Prevalencia de hipertensión arterial, proporción de hipertensos que lo desconocen y algunos

posibles factores de riesgo asociados, en el municipio de Santo Tomás – Atlántico. [Tesis]. Colombia: Biblioteca Digital, Universidad Nacional de Colombia; 2010 [consultado 18 de diciembre de 2013]. Disponible en: http:// www.bdigital.unal.edu.co/8780/1/598031.2010.pdf 9. Olivella MC, Bastidas Sánchez CV, Castiblanco Amaya MA. La adherencia al autocuidado en personas con enfermedad cardiovascular: abordaje desde el modelo de Orem. Aquichan [Internet] 2012 enero [consultado 18 de febrero de 2014]; 12(1). Disponible en: http:// www.redalyc.org/articulo.oa?id=74124091006 10. Vargas E. La experiencia de modificar positivamente factores de riesgo cardiovascular. En: Díaz Heredia LP. La investigación y el cuidado en América Latina. Bogotá: Unibiblos; 2005. p. 485-99. 11. Sosa M, López N, Torres M. Sentido y significancia de prácticas de autocuidado ante el riesgo de cáncer cervicouterino en mujeres mexicanas sanas. Rev. Horiz. Enferm. 2010; 21(1): 81-89. 12. 12. Orem DE. Soins infirmiers: les concepts et la practique. Traducido por: Gosselin Danielle. Montreal: Décarie Éditeur inc; 1987. 13. Arredondo E. Comportamientos y capacidad de agencia de autocuidado de adultos con insuficiencia cardiaca. Av. Enferm [Internet] 2010 [consultado 15 de noviembre de 2013]; 28(1): 21-30. Disponible en: http://www.scielo. org.co/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S012145002010000100003&lng=es 14. Campos SC, Jaimovich PS, Moore BJ, Pawloski RL, Gaffney FK, González, M. Operaciones de autocuidado asociadas a la nutrición en madres de escolares chilenos. Horizon Enferm. 2008; 19(2): 45-54. 15. Achury DM, Rodríguez SM, Sepúlveda G. Instrumento para evaluar la capacidad de agencia de autocuidado en pacientes con hipertensión arterial. Rev. Act. de Enfer. 2009; 11(2): 9-25. 16. Ministerio de Salud. Resolución 008430/1993 por la cual se establecen las normas científicas, técnicas y administrativas para la investigación en salud. Bogotá: El Ministerio; 1993 (oct. 4, 1993). 17. Achury L, Achury D, Rodríguez S, Sepúlveda G, Padilla M, Lauro J et ál. Capacidad de agencia de autocuidado en el paciente con hipertensión arterial en una institución de segundo nivel. Investigación en Enfermería: Imagen y Desarrollo, Norteamérica [Internet] 2012 [consultado 19 de noviembre de 2013]; 14(2). Disponible en: http://revistas.javeriana.edu.co/index.php/ imagenydesarrollo/article/view/4206

Rev. colomb. enferm. • Abril de 2015 • Volumen 10 • Año 10 • Págs. 45-56 • ISSN: 1909-1621 (Impresa) • ISSN: 2346-2000 (En línea)

| Agencia de autocuidado en pacientes hipertensos del Hospital Erasmo Meoz Olga Marina Vega A., Josefina Suárez R., Sandra Acosta G.

18. Navarro Y, Castro M. Modelo de Dorothea Orem aplicado a un grupo comunitario a través del proceso de enfermería. Enferm. Glob [Internet] 2010 [consultado 19 de noviembre de 2013]; (19). Disponible en: http://scielo. isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1695-61 412010000200004&lng=es.doi.org/10.4321/S169561412010000200004 19. Suárez C, Coca A. Convivir con la hipertensión. Madrid: Editorial Médica Panamericana; 2008. 20. Orem D. Nursing. Concepts of practice. 6a ed. St. Louis, Missouri: Mosby; 2001. 21. Landeros E, Gallegos E. Estimación de capacidades de autocuidado y percepción del estado de salud en personas con y sin obesidad como factor de riesgo para enfermedad cardiovascular. Revista Mexicana de Enfermería Cardiológica. 2005; 13: (1-2). p. 20-24. 22. Tenahua I, Landeros O, Linares F, Grajales A. Capacidades y acciones de autocuidado en personas con factores de riesgo cardiovascular. Enfermería en Cardiología. 2007; 14(41): 19-24. 23. Rivera LN, Díaz LP. Relación entre la capacidad de agencia de autocuidado y los factores de riesgo cardiovascular. Cuad. Hosp. Clin. [Internet] 2007 [consultado 2 de diciembre de 2013]; 52(2): 30-38. Disponible en: ht t p: //w w w. rev is t asb o li v ianas .o rg . b o/s ci e l o. php?script=sci_arttext&pid=S1652-67762007000200 24. Fernández AR, Manrique-Abril FG. Agencia de autocuidado y factores básicos condicionantes en adultos mayores. Avances en Enfermería [Internet] 2011 enero [consultado 16 de octubre de 2012]; 29(1). Disponible en: http://www.index-f.com/rae/291/030041.php 25. Carnaciones MA. Psicología del desarrollo, aspectos biológicos, psicológicos y sociales. Córdoba: Brujas; 2006. 26. Martínez ME, Plazas M, Barajas GP, Bravo AM, González C, Rodríguez A et ál. Factores de riesgo para enfermedad renal crónica en pacientes que asisten a consulta de medicina interna. Acta Med Colombo [Internet] 2013 octubre [consultado 24 de septiembre de 2014]; 38(4): 228-32. Disponible en: http://www.scielo.org. co/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0120 - 44 82013000400008&lng 27. Velandia A, Rivera LN. Agencia de autocuidado y adherencia al tratamiento en personas con factores de riesgo cardiovascular. Rev. Salud Pública [Internet] 2009 [consultado 22 de octubre de 2012]; 11(4): 538-48. Disponible en:

http://w w w.scielosp.org/scielo.php?script=sci_ arttext&pid=S0124-00642009000400005&lng=en. doi. org/10.1590/S0124-00642009000400005 28. Campos C. La familia como formadora de actitudes y la educación para la salud. Revista Educación para el Autocuidado en Salud. 1996: 33-35. 29. Rego JJ, Leyva C, Pérez M. Pesquisaje activo de sospechas de reacciones adversas a medicamentos en el Hospital Dr. Salvador Allende. Primer semestre 2006. Rev Cubana Farm [Internet] 2007 septiembre-diciembre [consultado el 12 de noviembre de 2012]; 41(3). Disponible en: http://scielo. sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-75 152007000300007o 30. Organización Mundial de la Salud. Reducción del consumo de sal en la población: informe de un foro y una reunión técnica de la OMS [Internet]. París; 2006 [consultado 20 de diciembre de 2013]. Disponible en: http:// www.who.int/dietphysicalactivity/salt-report-SP.pdf 31. Contreras A, Contreras A, Hernández C, Castro MT, Navarro L. Capacidad de autocuidado en pacientes diabéticos que asisten a consulta externa. Inv. And. [Internet] 2013 [consultado 15 de marzo de 2014]; 15(26): 667-78. Disponible en: http://www.redalyc.org/ articulo.oa?id=239026287005 32. Rincón M, Sarmiento J. Manejo no farmacológico de la hipertensión arterial y las dislipidemias. Revista Colombiana de Cardiología [Internet] 2006 febrero [consultado 19 de marzo de 2014]; 12. Disponible en: http://scienti.colciencias.gov.co:8084/publindex/docs/ articulos/0120-5633/4/29.pdf 33. Navarro Peña Y, Castro Salas M. Modelo de Dorothea Orem aplicado a un grupo comunitario a través del proceso de enfermería. Enferm. Glob [Internet] 2010 junio [consultado 12 de diciembre de 2014]; (19): Disponible en: http://scielo.isciii. es/scielo.php?script=sci_ ar ttex t&pid=S1695- 61 412010000200004&lng=es 34. Achury-Saldaña D, Rodríguez SM, Achury-Beltrán LF, Padilla-Velasco MP et ál. Efecto de un plan educativo en la capacidad de agencia de autocuidado del paciente con hipertensión arterial en una institución de segundo nivel. Aquichan. 2013; 13(3): 363-72. 35. Brugerolles ME, Dois CA, Mena C. Beneficio de la visita domiciliaria para los adultos mayores. Horizon Enferm. 2008; 19(2): 55-64. 36. Pinto N. Modelo de cuidado en el hogar para pacientes que viven enfermedad crónica. Cuidado y Práctica de Enfermería. Bogotá: Unibiblos; 2000.

Rev. colomb. enferm. • Abril de 2015 • Volumen 10 • Año 10 • Págs. 45-56 • ISSN: 1909-1621 (Impresa) • ISSN: 2346-2000 (En línea)

Rev. colomb. enferm. • Abril de 2015 • Volumen 10 • Año 10 • Págs. 57-63 |

Artículo de Investigación

Concordancia en la realización del triaje entre enfermería y neurología en pacientes con accidente cerebrovascular isquémico en un hospital universitario: un estudio de corte transversal en un hospital de Bogotá Agreement in the conduct of triage among nursing and neurology in ischemic stroke patients: a cross sectional study in a university hospital in Bogota Acordo na avaliação da triagem entre enfermagem e neurologia em pacientes com acidente vascular cerebral isquêmico em hospital universitário: estudo de corte transversal em um hospital de Bogotá Hernán Bayona O. 1 Andrés Díaz C. 2 Alejandro Jaramillo J. 3 Lina Posada C. 4

RESUMEN El primer paso en el cuidado del accidente cerebrovascular isquémico es la clasificación (triaje) en la sala de emergencias para identificar rápidamente sujetos que sufran esta condición, con el fin de iniciar un tratamiento inmediato. El objetivo de esta investigación fue evaluar la prioridad que se da en el triaje a esta condición, la concordancia de los datos aportados por neurología y enfermería, así como su relación con la evaluación y tratamiento en la Fundación Santa Fe de Bogotá. Se trató de un estudio clínico de corte transversal. El tiempo de inicio de los síntomas se describió según datos de enfermería en el triaje no estandarizado en el periodo 2007-2008 y con los datos reportados en la primera evaluación neurológica. Se incluyeron 86 pacientes. La correcta clasificación en el triaje estuvo presente en 74,4% de los pacientes de acuerdo con los datos de enfermería y en el 64% según neurología, lo que muestra una concordancia moderada dado el coeficiente de correlación (coeficiente kappa = 0,48, p <0,001). Los datos recolectados en el triaje no fueron homogéneos entre las enfermeras de triaje y los médicos de guardia de neurología (residente de segundo año de neurología). La descripción del inicio de síntomas incluidos la fecha y hora es esencial para una correcta clasificación. El uso de un código de accidente cerebrovascular podría optimizar el tratamiento hospitalario, además de utilizar escalas de reconocimiento como Cincinnati. Palabras clave: clasificación, diagnóstico, triaje, accidente vascular cerebral, alarma, servicios médicos de urgencia.

Recibido: 2014-05-11; aprobado: 2015-01-28 1. Médico, especialista en Neurología y Epidemiología clínica. Neurólogo institucional, Hospital Universitario Fundación Santa Fe de Bogotá. Bogotá, Colombia. Correo electrónico: hernanbayonao@gmail.com 2. Médico, especialista en Neurofisiología y Neurología clínica. Neurofisiólogo, Hospital Universitario Fundación Santa Fe de Bogotá, Clínica Reina Sofía, Colsanitas. Bogotá, Colombia. 3. Médico, especialista en Radiología. Radiólogo, Clínica de Marly, Clínica de la Mujer, Fundación Cardioinfantil. Bogotá, Colombia. 4. Médico, especialista en Medicina Interna. Medical Science Liaison, Bayer S.A. Bogotá, Colombia.

ISSN: 1909-1621 (Impresa) • ISSN: 2346-2000 (En línea)

| Concordancia en la realización del triaje entre enfermería y neurología en pacientes con accidente cerebrovascular isquémico en un hospital universitario: un estudio de corte transversal en un hospital de Bogotá Hernán Bayona O., Andrés Díaz C., Alejandro Jaramillo J., Lina Posada C.

ABSTRACT

RESUMO

The first step in ischemic stroke care is the triage classification at the emergency room to quickly identify subjects who suffer this condition in order to establish an immediate treatment. Objective: to assess the priority given to this condition in triage, the concordance to the data provided by the neurology and nursing departments, and its relationship with assessment and treatment at the Fundación Santa Fe de Bogotá. Methods: A clinical cross-section study was performed. The symptom’s onset time was described according to nurse’s non-standardized triage data and data reported in the first neurological assessment through the study period 2007-2008. Results: 86 patients were included. According to nurses’ records 74.4% of triage classifications were correct and 64% according to neurology records; it showed a moderate correlation agreement (kappa coefficient = 0.48, p <0.001). Conclusions: Stroke patient’s data collected at triage were not consistent between nurses and the attending neurologist (second year neurology resident). Description of the symptoms’ onset including date and time is essential for a proper triage classification. Use of stroke codes could optimize the inpatient treatment, in addition to the use of recognition scales like Cincinnati’s.

O primeiro passo no tratamento do acidente vascular cerebral é a classificação dos doentes na triagem da sala de emergência, para identificar rapidamente indivíduos com esta condição, visando o tratamento imediato. Objetivos: avaliar a prioridade dada a esta condição na triagem, a concordância dos dados fornecidos pela neurologia e enfermagem e sua relação com a avaliação e tratamento, na Fundação Santa Fé de Bogotá. Métodos: estudo clínico de seção transversal. O tempo de início dos sintomas foi descrito pelos dados da enfermagem na triagem, não padronizada, no período 2007 – 2008, e pelos dados da primeira avaliação da neurologia. Foram incluídos 86 doentes. A classificação na triagem foi dada como apropriada em 74,4% dos doentes, de acordo com os dados da enfermagem, e em 64% pela avaliação da neurologia, apresentando uma concordância moderada (coeficiente kappa = 0,48, p <0,001). Conclusões: os dados coletados pelas enfermeiras da triagem e pelos neurologistas de plantão (residentes de segundo ano de neurologia) não foram homogêneos. A descrição do tempo exato do inicio dos sintomas, incluindo data e hora, é essencial para uma apropriada classificação dos doentes com AVC.

Key words: classification, diagnosis, triage, stroke, alarm, medical emergency services.

Palavras-chave: classificação, diagnóstico, triagem, acidente vascular cerebral, alarme, serviços médicos de emergência.

INTRODUCCIÓN La enfermedad cerebrovascular en América Latina y el Caribe es la segunda causa principal de muerte patológica y discapacidad en los adultos (1-4). Desde 1996, el tratamiento trombolítico ha mejorado el pronóstico de la enfermedad; sin embargo, el porcentaje de pacientes que se benefician de esta terapia es muy bajo, aproximadamente del 1,1% en los Estados Unidos (5). El periodo de ventana y el tratamiento con medicamentos están influenciados por factores antes y después de la llegada al hospital (6,7). En la sala de urgencias, el rápido reconocimiento de un accidente cerebrovascular (ACV) podría reducir la morbilidad y mortalidad relacionada con la enfermedad. Para reducir los tiempos de espera en la atención prehospitalaria, se han utilizado varias escalas de evaluación clínica como la escala prehospitalaria de accidente cerebrovascular de Cincinnati (CPSS), 58

la escala prehospitalaria de accidente cerebrovascular de Los Ángeles (LAPSS) y la FAST, así como mejores métodos para difundir información sobre la enfermedad a la población general (7-10). Las escalas de reconocimiento se han venido divulgando sobre todo en atención prehospitalaria, como en los sistemas de emergencias médicas (EMS) en Estados Unidos. En la guía de manejo de ACV de la Sociedad Americana del Corazón se menciona que los despachadores de los EMS reconocen en un 80% de los casos el ACV cuando quien solicita ayuda utiliza palabras como ACV, debilidad facial, debilidad o caída, o problemas de comunicación (12). Según la guía estadounidense, es vital el reconocimiento de los signos y síntomas de los pacientes por parte de quien recibe las llamadas en los sistemas de emergencia con base en los datos que aporta un informante (11). Además, el hecho

Rev. colomb. enferm. • Abril de 2015 • Volumen 10 • Año 10 • Págs. 57-63 • ISSN: 1909-1621 (Impresa) • ISSN: 2346-2000 (En línea)

Concordancia en la realización del triaje entre enfermería y neurología en pacientes con accidente cerebrovascular | isquémico en un hospital universitario: un estudio de corte transversal en un hospital de Bogotá Hernán Bayona O., Andrés Díaz C., Alejandro Jaramillo J., Lina Posada C.

de que exista concordancia entre despachador y paramédico en el diagnóstico disminuye en forma notoria los tiempos de atención (12).

1º. de enero de 2007 hasta el 31 diciembre de 2007. El protocolo fue aprobado por el Comité de Ética (CRI / CEI) de la institución.

Mediante el sistema de emergencias médicas se ha establecido la “cadena de supervivencia” para el ACV, que como nemotecnia utiliza las 8 “D”, a saber: la Detección (Detection), Despacho (Dispatch), Traslado (Delivery), Puerta (Door), Datos (Data), Decisión (Decision), Medicamento (Drug) y Ubicación final (Disposition).

El Departamento de Radiología posee una tomografía axial computarizada (TAC) (64 multidetectores) y resonancia magnética. Todos los pacientes con sospecha de ACV fueron evaluados por médicos de guardia de neurología. Se excluyeron los casos que tuvieron un ACV hemorrágico, trastorno metabólico (hiponatremia o hipoglicemia), reacciones a medicamentos, epilepsia y ACV intrahospitalario (véase Tabla 1).

Para la cadena de supervivencia el punto cuarto es la Puerta (Door): allí es donde se efectúa el triaje y se lleva a los pacientes a un área de agudos (12). Según esta guía es recomendación Clase I, Nivel B, que el personal EMS utilice alguna herramienta de evaluación del ACV como la escala LAPSS o la Cincinnati (12). En algunos lugares se ha podido medir el retraso extrahospitalario, es decir el tiempo que tarda en llegar un paciente al hospital. En España, este lapso es cercano a las 4 horas. Las diferencias se explican por el tipo de trasporte al hospital como ir en ambulancia y el tipo de ACV, sobre todo con ACV hemorrágico o accidente isquémico transitorio en donde los tiempos son menores; en éste estudio se evalúa principalmente el retraso intrahospitalario (13).

Criterios de inclusión

Criterios de exclusión

Pacientes > 18 años ACV isquémico (criterios de diagnóstico de la OMS)

Simuladores de ACV (hiponatremia, hipoglicemia, epilepsia) Reacciones a medicamentos ACV de otro tipo como el hemorrágico ACV intrahospitalario

Tabla 1. Criterios de inclusión y de exclusión

MÉTODO

La lista de pacientes con diagnóstico de ACV o AIT se obtuvo del registro mensual de los pacientes neurológicos. Las variables evaluadas en los registros médicos fueron: edad, sexo, fecha y hora de ingreso, hora de triaje, tiempo desde la aparición de síntomas registrado por las enfermeras de triaje y por neurología, la fecha y hora de la atención por parte del médico de urgencias y de neurología, los síntomas del ACV escritos en las notas de triaje, la prioridad de triaje, inestabilidad hemodinámica, arribo a sala de urgencias en ambulancia, el tipo de ACV, puntuación en la escala de accidente cardiovascular del Instituto Nacional de Salud (NIHSS), factores de riesgo de enfermedad cerebrovascular (hipertensión, dislipidemia, diabetes mellitus, tabaquismo, aterosclerosis), trombolisis, diagnóstico al alta, territorio vascular afectado y ranking modificado al momento del alta.

El presente es un estudio clínico de corte transversal con componente analítico. La población objetivo fueron todos los pacientes con diagnóstico final de ACV isquémico confirmado por criterios de diagnóstico de la Organización Mundial de la Salud (OMS). Los pacientes fueron ingresados en la sala de urgencias del Hospital Universitario Fundación Santa Fe de Bogotá (HUFSFB) desde el

Los datos provienen de notas de triaje de enfermería, incluidos el tiempo de inicio, motivo de consulta principal y prioridad. La prioridad del triaje depende del sistema de trabajo utilizado durante el periodo de estudio: I: Rojo (atención inmediata de emergencia vital); II: Amarillo (atención máximo en 20 minutos); III: Verde (atención máximo en 45 minutos). Para los pacientes con

El objetivo del presente estudio fue evaluar la prioridad que se da al ACV en el triaje, la concordancia de los datos aportados por los médicos de guardia de neurología, principalmente los residentes, y las enfermeras, así como su relación con los momentos de la evaluación y tratamiento de los pacientes con ACV agudo que se presentaron en la sala de urgencias del Hospital Universitario Fundación Santa Fe de Bogotá, en un periodo de doce meses.

Rev. colomb. enferm. • Abril de 2015 • Volumen 10 • Año 10 • Págs. 57-63 • ISSN: 1909-1621 (Impresa) • ISSN: 2346-2000 (En línea)

más de 24 horas desde del inicio de los síntomas, se estableció que podía asignarse al caso la prioridad II o III porque en ese momento no eran prioridad de ACV. La clasificación apropiada de los pacientes se estableció mediante la evaluación de la prioridad en el triaje con respecto al tiempo desde el inicio de los síntomas o inestabilidad hemodinámica. Los siguientes parámetros establecieron dicha clasificación: Prioridad I: se asigna a los pacientes con menos 180 minutos desde el inicio de los síntomas o inestabilidad hemodinámica; Prioridad II: a los pacientes que consultan entre 180 minutos (3 horas) y 1440 minutos (24 horas) después de la aparición de los síntomas; Prioridad III: a los pacientes con más de 1440 minutos (24 horas) después de la aparición de los síntomas. Los datos del triaje fueron evaluados en forma independiente por una jefe de enfermería (CID) ciega a los resultados del estudio y los de neurología por un neurólogo fuera del estudio, también ciego (NSL). Los datos fueron recopilados en una base de Excel prediseñada. La información fue verificada por los investigadores, quienes tuvieron además acceso restringido al archivo. Una vez consolidados, los datos fueron analizados utilizando el programa SPSS para Windows versión 13.1. Se hizo un análisis descriptivo utilizando frecuencias y proporciones para las variables categóricas. Para las variables discretas se emplearon medias y medianas. No se calculó el tamaño de la muestra porque se incluyó toda la población. Para determinar la correlación entre la clasificación adecuada de los datos de las enfermeras y los médicos de guardia de neurología, se usó la prueba de correlación de Kappa. El grado de acuerdo para la función kappa se estableció de la siguiente manera: <0: no hay acuerdo; 0 a 0,2: insignificante; 0,2 a 0,4: bajo; de 0,4 a 0,6: moderado; de 0,6 a 0,8: bueno; y entre 0,8 a 1: muy buena. Se utilizaron pruebas de asociación (Fisher y χ2) para establecer relaciones entre la concordancia adecuada y las variables dependientes categóricas. Para las variables continuas y discretas se utilizaron las pruebas de Mann-Whitney. La asociación 60

entre el acuerdo y la hora de evaluación adecuada (médico de urgencias, neurología), la presencia de síntomas de ACV y la gravedad del ACV se calcularon utilizando pruebas no paramétricas como W de Wilcoxon.

RESULTADOS Participaron 86 pacientes con una edad media de 75 años (38-96), con predominio del sexo masculino (53,5%, n=46) (véase Tabla 2). La hora más frecuente de la evaluación de triaje fueron las 11:00 a.m. (moda 11, n=8), seguida de 7, 12 y 19 horas (n=7 cada uno). El 24,4% de los pacientes llegó a la sala de emergencia en ambulancia. De todos los casos, 80,2% (n=69) de los pacientes tuvo un ACV isquémico, mientras que 19,8% (n=17) presentó un AIT como un diagnóstico final. El 30,2% (n=26) fue cardioembólicos, mientras que 69,8% tuvo otra etiología. Características Edad (años) Sexo masculino (%) Presión arterial sistólica (mm Hg) Presión arterial diastólica (mm Hg) Factores de riesgo (%) Hipertensión Diabetes Dislipidemia Fibrilación auricular ACV previo Valor de NIHSS (%) Mediana <4 4-20 > 20 Territorio arterial (%) Cerebral media izquierda Cerebral media derecha Circulación posterior Cerebral anterior Indeterminado Clasificación TOAST (%) Aterosclerosis de vaso grande Cardioembolismo Oclusión de vaso pequeño Etiología no determinada

Valor 75 ± 13,5 53,5 146,7 ± 27 80 ± 15,5 53,5 15,0 16,2 21,0 30,0 3 46,4 40,6 13,0 39,5 18,6 33,7 2,3 3,5 36,0 30,2 32,5 1,1

Tabla 2. Descripción de la población (n=86)

Rev. colomb. enferm. • Abril de 2015 • Volumen 10 • Año 10 • Págs. 57-63 • ISSN: 1909-1621 (Impresa) • ISSN: 2346-2000 (En línea)

La hora de inicio de los síntomas realizada por enfermería se hizo muchas veces teniendo diferentes formas de descripción, como ejemplo: hoy, hace dos días o sin hora especificada. Para los casos que se describen como hoy, el tiempo de inicio se le asignó las 00:00 horas del día de llegada al triaje. Para los tiempos de inicio de 2, 3, 4 días, se tomó el mismo momento de la entrada a triaje, pero correspondiente a la fecha de inicio de los síntomas. Los casos sin datos temporales se excluyeron del análisis estadístico. En la Tabla 3 se muestran los tiempos de atención por parte del médico de urgencias, el equipo de ACV, así como el tiempo a la TAC cerebral, el tiempo puerta-aguja, el tiempo desde el inicio a la sala de emergencias y desde el inicio al tratamiento. Características

Tiempo (min, rango)

Evaluación médico de urgencias Mediana

33,9 (2,1-180) Evaluación equipo de ACV

Mediana

78,7 (6,5-967) Toma TAC cerebral

Promedio

260 ± 283

Mediana

94 (8,7-720) Desde el inicio a urgencias (ventana)

Promedio

716,8 ± 619,2

Mediana

543 ( 6,6-1440) Puerta-aguja

Característica

valor p

Clasificación de triaje I (rojo)

52,3

II (amarillo)

45,3

III (verde)

2,3

Clasificación apropiada Neurología*

Enfermería**

Tratamiento rt-PA

5,1

<0,01 0,57

Tabla 4. Principales resultados *Examen realizado por médico de urgencias y por equipo de ictus ** Descripción de los síntomas en el registro electrónico de historia clínica por enfermeras

Los casos con concordancia adecuada entre ambos grupos y dentro del tiempo de ventana terapéutica (<180 min) no mostraron diferencias relacionadas con la terapia trombolítica intravenosa (p=0,57); sin embargo, todos los pacientes que recibieron activador tisular del plasminógeno (t-PA) tuvieron una clasificación exacta. Una concordancia adecuada de clasificación por triaje no tuvo diferencia estadísticamente significativa con respecto a los tiempos de evaluación por los médicos de urgencias (p=0,83), equipo de ACV (p=0,6), descripción de los síntomas en las notas de enfermería (p=0,83) y puntuaciones de la escala de NIHSS (p=0,18).

DISCUSIÓN

Tabla 3. Tiempos de medición inicial

La mayoría de los pacientes con ACV isquémico fueron de edad avanzada. Con frecuencia se presentaron con una puntuación de NIHSS menor a 20. Más de la mitad tuvo al menos un factor de riesgo cardiovascular (diabetes, hipertensión, tabaquismo, aterosclerosis o dislipemia). Un tercio de los casos de ACV fueron cardioembólicos, lo que los hace aptos para recibir terapia de anticoagulación como prevención secundaria.

La correcta clasificación en el triaje estuvo presente en 74,4% de los pacientes de acuerdo con los datos de las enfermeras y en el 64% de acuerdo con los datos de neurología (véase Tabla 4). Los datos del triaje evaluados por enfermería y los de neurología muestran una concordancia moderada (coeficiente kappa = 0,48, p <0,001).

En la sala de urgencias los pacientes tuvieron una tendencia a consultar entre las 7 a.m. a 7 p.m., con una mayor frecuencia entre las 11 a.m. y la 1 p.m., y solo algunos de ellos llegaron al hospital en ambulancia. La mayoría fue clasificada como prioridad I y II, con un porcentaje muy bajo de pacientes con prioridad III. Esta situación se relaciona con

Promedio

91,3 ±52

Mediana

67,7 ( 37,1-166) Desde el inicio al tratamiento

Promedio

167,3 ± 67

Mediana

198,8 (96-235)

Rev. colomb. enferm. • Abril de 2015 • Volumen 10 • Año 10 • Págs. 57-63 • ISSN: 1909-1621 (Impresa) • ISSN: 2346-2000 (En línea)

el sistema de clasificación en el triaje, donde las enfermeras generalmente clasifican como triaje II a los pacientes con síntomas de más de 180 minutos, incluidos aquellos con más de 1.440 minutos. Un acuerdo moderado entre los datos registrados por enfermería y neurología se podría explicar por la falta de un código de ACV, capaz de homogenizar los criterios de clasificación de acuerdo al grupo de enfermeras. Una mayor precisión en la fecha y hora de inicio de los síntomas probablemente se relacione con el éxito en el tratamiento. Las regiones vasculares afectadas con mayor frecuencia tienen más probabilidad de dejar las mayores discapacidades neurológicas, especialmente las que afectan al hemisferio dominante o del tallo cerebral, que conducen a afasia o pérdida del conocimiento. En el estudio, alrededor de la mitad de los pacientes tuvieron una puntuación de NIHSS más baja, lo cual indica una baja probabilidad de discapacidad a largo plazo. Cabe señalar que 40,6% de los pacientes tuvo una puntuación NIHSS entre 4 a 20, lo cual indica que este grupo el más adecuado para ser tratado con rt-PA. No se encontró asociación significativa entre una clasificación de triaje y el tratamiento con trombolisis; sin embargo, se destacaron otros factores que influyen en la realización de trombolisis intravenosa como el informe TAC cerebral, la mejoría rápida de los síntomas, de acuerdo con grado de severidad en la puntuación NIHSS y comorbilidades, entre otros. Todos los pacientes que recibieron trombolisis habían presentado acuerdo en clasificación dada por enfermería y neurología, lo que muestra la importancia de realizar un triaje adecuado en todo el proceso. Dentro de las limitantes del estudio, los datos registrados de forma retrospectiva de acuerdo con los registros médicos electrónicos requieren un proceso para homogenizar la información. La variable crítica fue el tiempo de inicio de síntomas, que normalmente era diferente para ambos grupos. Al momento de comenzar el estudio, los protocolos internacionales indicaban un tiempo de tres horas desde el inicio de los síntomas como el límite para la terapia trombolítica, razón por la cual se ha utilizado este intervalo de tiempo para clasificar a los pacientes como prioridad I en el triaje. En el año

2008 un estudio muestra el pronóstico favorable usando alteplasa entre 3 y 4,5 horas desde el inicio de los síntomas, sin diferencias en la mortalidad en comparación con el placebo (14). Las recomendaciones indican que es factible hacer tratamiento endovenoso con rt-PA hasta 4,5 horas desde el inicio de los síntomas. Para el manejo del ACV, en la actualidad se insiste que los pacientes tengan acceso a redes de atención, con adecuada identificación de los signos y síntomas, con ingreso a unidades de ACV y realización de trombolisis, además de recibir un tratamiento basado en guías de práctica clínica. Un ejemplo es la experiencia realizada en Victoria (Australia) desde 2007, con la implementación de redes facilitadoras del manejo del ACV (15). Reducir las barreras extrahospitalarias es otra de las metas en el tratamiento de los pacientes. Para ello, es necesario considerar la “hora dorada” para el manejo de los pacientes, desarrollar campañas masivas para el reconocimiento de signos y síntomas, realizar trombolisis incluso en el sitio donde ocurre el evento con unidades móviles de ACV y usar la telemedicina en la evaluación del paciente, sobre todo en áreas rurales (16).

CONCLUSIONES La prioridad de triaje dada en la sala de emergencias tiene un papel importante en la atención hospitalaria de los pacientes afectados por ACV isquémico agudo. La concordancia entre la clasificación de enfermería y neurología es moderada, debido a la falta de un código de ACV en la evaluación estándar. Todos los datos relevantes como tiempo de inicio de los síntomas se deben registrar con fecha y hora, recordando que en los casos sin certeza se debe utilizar el último momento en que el paciente fue visto asintomático. La correcta clasificación de los pacientes podría mejorar el tiempo de respuesta y el éxito del tratamiento. Se sugiere implementar el código de ACV y utilizar la siguiente clasificación de triaje de emergencia: • Prioridad I: atención inmediata a los pacientes

con menos de 8 horas desde el inicio de los síntomas o inestabilidad hemodinámica asociada;

Rev. colomb. enferm. • Abril de 2015 • Volumen 10 • Año 10 • Págs. 57-63 • ISSN: 1909-1621 (Impresa) • ISSN: 2346-2000 (En línea)

• Prioridad II: atención en máximo 20 minutos

a los pacientes entre 8 horas y 24 horas desde el inicio de los síntomas; • Prioridad III: atención en máximo 45 minutos

a pacientes con más de 24 horas desde el inicio de los síntomas.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Somes J, Bergman DL. ABCDs of acute stroke intervention. J Emerg Nurs. 2007; 33(3): 228-34. 2. Saposnik G, Del Brutto OH. Stroke in South America: a systematic review of incidence, prevalence, and stroke subtypes. Stroke. 2003; 34(9): 2103-07. 3. Lavados PM, Sacks C, Prina L, Escobar A, Tossi C, Araya F, et ál. Incidence, case-fatality rate, and prognosis of ischemic stroke subtypes in predominantly hispanicmestizo population in Iquique, Chile (PISCIS Project): a community-based incidence Study. Lancet Neurol. 2007; 6: 140-8.

8. Kawano-Castillo J, Chuquilin-Arista M, TipismanaBarbaran M, Vizcarra-Escobar D. Factors associated with delayed hospital treatment for patients with acute cerebrovascular disease. Rev Neurol. 2007; 44(5): 264-68. 9. Domeier R, Scott P, Wagner C. From research to the road: the development of EMS specialty triage. Air Med J. 2004; 23(4): 28-31. 10. Acker JE III, Pancioli AM, Crocco TJ, et ál. Implementation strategies for emergency medical services within stroke systems of care: a policy statement from the American Heart Association/American Stroke Association Expert Panel on Emergency Medical Services Systems and the Stroke Council. Stroke. 2007; 38(11): 3097-3115. 11. Jauch EC, Saver JL, HP Adams, Bruno A, Connors JJ, Demaerschalk BM, Khatri P, et ál. Guidelines for the early management of patients with acute ischemic stroke. Stroke. 2013; 44: 870-947. 12. Acker JE, Pancioli AM, Crocco TJ, Eckstein MK, Jauch EC, Larrabee H, et ál. Implementation strategies for emergency medical services within stroke systems of care. Stroke. 2007; 38: 3097-3115.

4. Lavados PM, Hennis AJM, Fernandes JG, Medina MT, Legetic B, Hoppe A, et ál. Stroke epidemiology, prevention, and management strategies at a regional level: Latin America and the Caribbean. Lancet Neurol. 2007; 6: 362-72.

13. López N, García A, Sánchez J, Llorens P, Álvarez M, Pampliega A, et ál. Retraso extrahospitalario e intrahospitalario en el tratamiento del ictus. Rev Neuro. 2005; 40: 531-6.

5. Schumacher HC, Bateman BT, Boden-Albala B, et ál. Use of thrombolysis in acute ischemic stroke: analysis of the nationwide inpatient sample 1999 to 2004. Ann Emerg Med. 2007; 50: 99-107.

14. Hacke W, Kaste M, Bluhmki E, Brozman M, Dávalos A, Guidetti D, et ál; ECASS Investigators. Thrombolysis with Alteplase 3 to 4.5 hours after acute ischemic stroke. N Engl J Med. 2008; 359(13): 1317-29.

6. Marler JR, Tilley BC, Lu M, Brott TJ, Lyden PC, Grotta JC, et ál. Early stroke treatment associated with better outcome The NINDS rt-PA Stroke Study. Neurology. 2000; 55: 1649-55.

15. Purviss T, Moss K, Denisenko S, Bladin C, Cadilhac DA. Implementation of evidence-based stroke care: enablers, barriers, and the role of facilitators. Journal of Multidisciplinary Healthcare. 2014; 7: 389-400.

7. Conde-Sendin MA, Aladro Y, Mela-Peris R. An analysis of pre-hospital delay times in stroke care. Rev Neurol. 2005; 41(6): 321-26.

16. Fassbender K, Balucani C, Walter S, Levine SR, Haas A, Grotta J. Streamlining of prehospital stroke management: the golden hour. Lancet Neurol. 2013; 12: 585-96.

Rev. colomb. enferm. • Abril de 2015 • Volumen 10 • Año 10 • Págs. 57-63 • ISSN: 1909-1621 (Impresa) • ISSN: 2346-2000 (En línea)

| Rev. colomb. enferm. • Abril de 2015 • Volumen 10 • Año 10 • Págs. 64-77

Artículo de Revisión

Intimate partner violence against women during pregnancy: a critical reading from a gender perspective Violencia de la pareja íntima contra las mujeres en el embarazo: una lectura crítica con perspectiva de género Violência por parceiro íntimo contra mulheres durante a gravidez: uma leitura crítica a partir de uma perspectiva de gênero María Mercedes Lafaurie V. 1

ABSTRACT This paper conducted a critical review from a gender perspective, identifying selected studies addressing intimate partner violence against women during pregnancy. Seventy-two studies from 23 countries between 1994 and 2013 were analyzed. Intimate partner violence in pregnancy is associated with obstetric and birth complications, mental health consequences, and effects on the newborn as low birth growth. Countries with lower human development scores show higher rates of these ramifications. Socio-demographic conditions such as educational level, social status, age and marital status appear associated. While in most countries pregnancy reduces partner violence, there are exceptions suggesting that it is not necessarily a protective factor. The significance given to motherhood and pregnancy in different social groups and the level of presence of patriarchal relations may offer an explanation for this phenomenon. Psychological violence is the most frequently reported. Research must strengthen the qualitative approach. Ongoing issues in contexts where intimate partner violence increase and where physical violence prevails during pregnancy require to be studied. It is imperative to train health providers to detect and prevent intimate partner violence. It is required to consider the empowerment of women as a central axis in sexual and reproductive health. Key words: domestic violence, pregnancy, sexual and reproductive health.

Recibido: 2012-02-17; aprobado: 2015-03-13 1. Psychologist, Master in Equality and Gender, Associate Professor School of Nursing. Universidad El Bosque, Bogota, Colombia. E-mail: lafauriemaria@ unbosque.edu.co

ISSN: 1909-1621 (Impresa) • ISSN: 2346-2000 (En línea)

Intimate partner violence against women during pregnancy: a critical reading from a gender perspective | María Mercedes Lafaurie V.

RESUMEN

RESUMO

Este artículo presenta una revisión crítica, basada en la perspectiva de género, en la que se identificaron y seleccionaron estudios sobre violencia de la pareja íntima en el embarazo. Se analizaron 72 artículos provenientes de 23 países, publicados entre 1994 y 2013. La violencia de la pareja íntima durante el embarazo se asocia con complicaciones obstétricas y del parto, tiene consecuencias sobre la salud mental y efectos en el recién nacido como bajo peso al nacer. Los países con puntajes más bajos de desarrollo humano muestran tasas más altas de estas implicaciones. Se ven asociadas condiciones sociodemográficas como el nivel educativo, el estatus social, la edad y el estado civil. Si bien en la mayoría de los países, en el embarazo se reduce la violencia de pareja, hay excepciones que sugieren que no es necesariamente un factor protector. La importancia dada a la maternidad y el embarazo en diferentes grupos sociales y el nivel de presencia de relaciones patriarcales pueden ofrecer una explicación a este fenómeno. La violencia psicológica es la más frecuentemente reportada. La investigación en este campo debe fortalecer el enfoque cualitativo. Los contextos en que se incrementa la violencia de pareja y donde prevalece la violencia física durante el embarazo requieren ser estudiados. Es imprescindible capacitar a los proveedores de salud para detectar y prevenir la violencia de pareja. Es necesario tener en cuenta la autonomía de la mujer como un eje central en la salud sexual y reproductiva.

Este trabalho realiza uma análise crítica a partir de uma perspectiva de gênero, identificando estudos selecionados que apresentam violência por parceiro íntimo contra mulheres durante a gravidez. Setenta e dois estudos de 23 países, entre 1994 e 2013, foram analisados. Violência por parceiro íntimo na gestação está associada a complicações obstétricas e no parto, consequências para a saúde mental e efeitos no recém-nascido, como baixo crescimento ao nascer. Países com pontuações mais baixas de desenvolvimento humano apresentam maiores taxas dessas ramificações. Condições sócio-demográficas aparecem associadas, tais como: nível educacional, status social, idade e estado civil. Enquanto na maioria dos países a gestação reduz violência por parceiro, há exceções que sugerem que não é, necessariamente, um fator de proteção. O significado dado para maternidade e gravidez em diferentes grupos sociais, e o nível de presença de relações patriarcais podem oferecer uma explicação para este fenômeno. Violência psicológica é a mais frequentemente relatada. A pesquisa deve fortalecer a abordagem qualitativa. Situações em andamento, em contextos onde a violência por parceiro íntimo aumenta e onde a violência física prevalece durante a gestação, devem ser estudadas. É necessário treinar profissionais de saúde para detectarem e impedirem violência por parceiro íntimo. Assim como é necessário considerar o fortalecimento das mulheres como um eixo central na saúde sexual e reprodutiva.

Palabras clave: violencia doméstica, embarazo, salud sexual y reproductiva.

Palavras-chave: violência doméstica, gestação, saúde sexual e reprodutiva.

INTRODUCTION The study of intimate partner violence (IPV) during pregnancy represents a field of inquiry of crucial importance because violence involves women in the course of one of the most complex processes of their existence. Violence contributes to personal injuries, affects the fetus and impacts the newborn’s health. Throughout this paper, conceptual issues that expand the understanding of this phenomenon are identified with particular emphasis in the field of sexual and reproductive health. Trends and research findings are described, and models and tools that

have been implemented in the recognition of this issue are noted, that can guide future studies. Violence against women constitutes a violation of human rights. In the first article of the Declaration on the Elimination of Violence Against Women, the United Nations defines violence against women as ‘any act of gender-based violence that results in, or is likely to result in, physical, sexual or psychological harm or suffering to women, including threats of such acts, coercion or arbitrary deprivation of liberty, whether occurring in public or in private life’ (1).

Rev. colomb. enferm. • Abril de 2015 • Volumen 10 • Año 10 • Págs. 64-77 • ISSN: 1909-1621 (Impresa) • ISSN: 2346-2000 (En línea)

| Intimate partner violence against women during pregnancy: a critical reading from a gender perspective María Mercedes Lafaurie V.

The relationship between women’s rights and sexual and reproductive health, as well as the need to address violence against women, are central aspects of the social policy of the United Nations. These aspects were highlighted both in the Cairo International Conference on Population and Development (ICPD) held in 1994 (2) and the Fourth Conference on Women in Beijing in 1995 (3). Women’s health and lives are seriously threatened by gender-based violence (4-5). The prevalence and frequency of intimate partner violence and sexual violence against women represent a serious public health problem (6). Advances in research have recognized that there is a close relationship between gender-based violence against women and aspects that affect their sexual and reproductive health (7-9). Gender-based violence is associated with sexual and reproductive health issues that include pelvic inflammation, unwanted pregnancies, abortions and sexually transmitted infections (10). One in every three women in the world is likely to be abused in some way and women of reproductive age face the greatest consequences. Violence can be associated with the inability to prevent unwanted pregnancies, miscarriages, or abortions. One in four women may suffer violence during pregnancy in their domestic environment (7). The violence inflicted on a woman during pregnancy has detrimental effects on the quality of life of the mother and her child (11). The Pan American Health Organization, PAHO, contends that domestic violence against women during pregnancy can cause cervical, vaginal and uterine damage, vaginal bleeding, abdominal trauma, hemorrhage, low birth weight, abortion and death of mother and child (12). According to the Center for Disease Control of the United States, (CDC), pregnancy may represent a unique opportunity for the vulnerable woman to have contact with health care providers, making it an important time for the detection of patients who experience violence during and after the pregnancy (13). While there are studies that reveal that fewer women in some countries experience less violence during pregnancy, the International Federation of Gyne66

cology and Obstetrics (FIGO) notes that in Latin America, women living in a violent relationship are forced into adopting a careless attitude towards their own body. They are exposed to unwanted pregnancies and sexually transmitted diseases. They are beaten during pregnancy and forced to have sex even at the beginning of birth (14). Given the importance of advances in research related to the nature and patterns of intimate partner violence against women during pregnancy, including its consequences, a review oriented by a critical analysis with a focus on gender was developed. The review began with the assumption that violence during pregnancy, while closely reflecting patriarchal paradigms associated with gender relations, is a global phenomenon that is more widespread in countries where the culture of subjugation of women prevails. With respect to patterns and the factors associated with gender violence in pregnancy, it is anticipated that common situations could occur in different contexts since both, maternity and pregnancy, are mediated by universal values traversed by gender constructions. On the other hand, different representations according to the local conditions and the views on violence and its expressions may vary between cultures (15). This inquiry process has been built based on a study of scientific literature produced in different regions of the world since 1994, when the Declaration on the Elimination of Violence Against Women was adopted in United Nations (1), marking a turning point in the global recognition of the phenomenon. The review was conducted between January, 1994 and December, 2013, of health databases in Spanish, English and Italian obtaining 72 references of studies referring to intimate partner (domestic or spousal) violence in pregnancy.

METHODOLOGY Utilizing a critical review from a gender perspective, intimate partner violence (IPV) against women during pregnancy was identified. The analysis is based on a documentary study on research advances that allows a reflection on trends and gaps. Its preparation involves the development of a hermeneutical methodology summarized in three major steps: contextualization, classification

Rev. colomb. enferm. • Abril de 2015 • Volumen 10 • Año 10 • Págs. 64-77 • ISSN: 1909-1621 (Impresa) • ISSN: 2346-2000 (En línea)

Intimate partner violence against women during pregnancy: a critical reading from a gender perspective | María Mercedes Lafaurie V.

and categorization (16). Studies were chosen that addressed intimate partner (domestic or spousal) violence against women during pregnancy, published in scientific journals between 1994 and 2013. The keywords queried were: pregnancy, pregnant, intimate partner violence, domestic violence and spousal violence. A search for articles and scientific reports in English, Spanish and Italian was completed utilizing the following health databases: Bireme, Redalyc, Index, Medline, Publine, Pubmed, Medscape, SciELO, Dialnet, Inbiomed, Lilacs, NIH, Epub, Nursing Consult, Friuli-Venezia-Giulia and EMBASE. A total of 72 items were identified and properly classified according to the following parameters: 1) region and country of origin of production, 2) methods and tools of approach, 3) background 4) prevalence and associated factors, 5) patterns and expressions of violence and 6) prominent findings. From these classifications, an analytical process explored the research developments in the light of methodological trends, the most significant findings, future prospects and gaps in knowledge, leading to a comprehensive review.

represents the results categorized according to regions and countries where studies were focused and the number of papers. Region Europe

England Spain Italy Turkey Germany Belgium Australia Australia Asia China Hong Kong Iran Bangladesh India Lebanon Taiwan Africa Nigeria Kenya Tanzania South Africa Uganda Zimbabwe

MAIN FINDINGS There is a diversity of approaches and findings aiming to uncover the antecedents and effects of violence perpetrated against women during pregnancy. The interest of sexual and reproductive health in this matter is evident in different regions of the world. In the 1980s and early 1990s research in intimate partner violence in pregnancy was carried out predominantly in developed countries. Only after the second part of the 1990s and into the 2000s is there evidence of a decisive global advance (17-19). The developments in gendered international politics, derived from the Conference on Population and Development in Cairo (2) and the Beijing Women´s Conference (3), marked the construction of a favorable perspective to addressing violence against women as a public health problem that ostensibly affect their sexual and reproductive health. Seventy-two papers from 23 countries, published between 1994 and 2013, were analyzed. Table 1

Country

North America United States Canada Latin America Mexico Argentina Brazil Colombia Costa Rica Chile Bolivia Ecuador Guatemala Nicaragua Peru Venezuela Total

Number of papers 12 3 4 2 1 1 1 3 3 11 3 3 1 1 1 1 1 9 3 2 1 1 1 1 19 13 6 18 5 1 1 3 1 1 1 1 1 1 1 1 72

Table 1. Analyzed papers focused on intimate partner violence in pregnancy by countries and region

Rev. colomb. enferm. • Abril de 2015 • Volumen 10 • Año 10 • Págs. 64-77 • ISSN: 1909-1621 (Impresa) • ISSN: 2346-2000 (En línea)

| Intimate partner violence against women during pregnancy: a critical reading from a gender perspective María Mercedes Lafaurie V.

Note that in the analyzed studies, 37 come from American countries (19 from North America and 18 from Latin America); 12 from Europe; nine from Africa; 11 from Asia and two from Australia.

About themes, methods and tools of approach Exploration of the relationship of intimate partner violence with maternal and perinatal complications and effects on the newborn is the main interest of research in the analyzed studies. The establishment of risk factors and associated factors with the phenomenon represents another important aspect of IPV research that occurs during pregnancy. There are some studies that are centered on patterns that characterize the type of violence such as physical, psychological/emotional, sexual and verbal. Other studies are oriented to compare the violence before, during and after pregnancy and establishing whether violence increases, decreases or remains the same with the advent of pregnancy. Some approaches are geared to knowing the perspective of women or health staff. Finally, relatively few reported therapeutic techniques, education programs, or social interventions that minimize the presence of violence. Different methodologies and varying paradigms of approach were considered. The types of studies reviewed, are presented in Table 2. Type of approach

Number of studies (n=72)

Prevalence studies/associated factors

Case-control analysis/cohorts analysis

Correlational studies/predictive studies

Prospective studies/longitudinal studies

Systematic reviews

Quasi-experiment studies

Qualitative analysis

Analysis of medical records

Analysis of police reports and legal documents

Topic review

Table 2. Studies by type of approach

Published research papers have been primarily from the quantitative paradigm, most commonly descriptive studies. Cross-type approaches focused on the analysis of prevalence and associated factors. Studies addressing intimate partner violence against women during pregnancy, are consistent with the exploratory nature present in many of the works found that have included correlational studies. There were few qualitative studies focused on the experiences of women and/or health staff. Frequently used surveys in intimate partner violence against women in pregnancy research include the five-item Abuse Assessment Screen (AAS), useful in the detection of physical, emotional, and sexual violence (19-23). WHO´s ‘Multi-Country Study on Women’s Health and Domestic Violence’ looks at violence against women from a public health perspective (24-25). The international comparative surveys ‘Demographic and Health Surveys’ are used to explore women´s health including gender violence events (18). The ‘International Violence against Women Surveys’ is based on three time frames: adult lifetime, the five preceding years and the 12 months preceding the survey (18). In the United States, a frequently used instrument is the ‘Pregnancy Risk Assessment Monitoring System’ (PRAMS) created for the Centers of Diseases Control and Prevention (CDC) to collect women’s experiences and attitudes during and after pregnancy (18-19, 26). Mexico commonly uses the National Survey Violence against Women to detect intimate partner violence against women in public health services (27-28).

An approach around prevalence data for IPV during pregnancy Despite the lack of quantitative parameters for comparison, the prevalence data from 42 of the studies represents an important and interesting finding for the analysis. The lower prevalence of intimate partner violence during pregnancy (1.2%) was found in a population study conducted in Vancouver, Canada with 4,750 women from local hospitals (29); the higher prevalence (63.1%) was found in a study with 2042 post-natal low-income women in Zimbabwe (30).

Rev. colomb. enferm. • Abril de 2015 • Volumen 10 • Año 10 • Págs. 64-77 • ISSN: 1909-1621 (Impresa) • ISSN: 2346-2000 (En línea)

Intimate partner violence against women during pregnancy: a critical reading from a gender perspective | María Mercedes Lafaurie V.

In Europe, figures ranged from 3.0%, found in a study with 200 women from prenatal and postpartum services conducted in London England (23) to 13% in Seville, Spain in a study conducted with 300 women utilizing public hospitals (31). In Brisbane, Australia, a hospital study of 1,014 women showed a prevalence of 5.8% (32) while in Melbourne, in a work that addressed 400 women, 20% incidence was recorded (33). The highest percentage observed in African studies reviewed (63.1%) was found in the work carried out in Zimbabwe involving 2,042 low-income post-natal women in six public primary healthcare clinics, where respondents reported physical, emotional and/or sexual intimate partner violence during pregnancy (30). The lowest percentage in Africa was observed in Nkagala, South Africa, in a longitudinal study with 1,502 pregnant women. During the second prenatal appointment a prevalence of 9% was found (34). In Asia, the highest percentage was observed in the Islamic Republic of Iran where there was a prevalence of intimate partner violence during pregnancy of 42.0% (that increases to 52.5% after pregnancy), in a hospital study conducted with 300 married women (35). The lowest prevalence was found in China, where 4.3% during the approximate 9 months of pregnancy was detected in a study of 12,440 women from 32 communities (36). The lowest prevalence in North America, 1.2%, was found in Vancouver, Canada in a study with 4,750 women from local hospitals (29). A 6% prevalence was found in a study conducted in the United States by the University of Texas with 16,041 women (37). In Latin America, the lowest prevalence (18.3%) was found in a hospital study conducted with 672 women from southern Brazil (38), while the highest (44.4%) was found in a study with 163 hospitalized women from Arica, Chile (39). Devries et al. who analyzed data in 2010 from 19 countries, states that the prevalence rates appear to be higher in African and Latin American countries compared to European and Asian countries (18). The information presented in this subchapter is consistent with the finding of that author.

Patterns of intimate partner violence in pregnancy One aspect that separates the analyzed studies is whether or not intimate partner violence against women increases during pregnancy. It seems that although the intimate partner violence prevalence is usually minimized during pregnancy in several countries, there are contexts where this does not occur. According to studies conducted in a variety of countries with diverse social and cultural contexts, discrepancies between violence before, during and after pregnancy are evident. Intimate partner violence commonly decreases with pregnancy (23, 35-36, 40). In Mexico, however, pregnancy does not appear to be a protective factor against couple violence (41). Intimate partner violence continues during pregnancy, although there is a change in patterns of expression (27). Similarly, in Peru, based on the results found by Tavara-Orozco and colleagues ‘pregnancy seems not to be a protective factor against gender violence’(42). One in every five women surveyed suffered physical violence (42). In Italy, intimate partner violence begins during pregnancy in 15% of cases (43). ‘Although pregnancy may be a protective period for some women, for a substantial minority it is a period of increased risk’ conclude Taillieu and Brownridge who made from the extant research an analytical study on violence against pregnant women in both developed and developing countries (44).

Types of intimate partner violence The differences in the expressions of violence during pregnancy contribute to an understanding of this phenomenon (41). Nineteen studies aimed at establishing a characterization of the intimate partner violence types in pregnant women. The most frequent types of violence are described in Table 3. According to data reported by those studies, psychological violence (including verbal) appears to prevail in intimate partner violence during pregnancy (4, 21-22, 24, 27, 35, 38, 45-53). Although a psychological violent tendency is evident, reviewing the studies that focused on the types of violence that have been reported shows no evidence of a universal expression pattern and the difference between contexts (even in the same region or country)

Rev. colomb. enferm. • Abril de 2015 • Volumen 10 • Año 10 • Págs. 64-77 • ISSN: 1909-1621 (Impresa) • ISSN: 2346-2000 (En línea)

| Intimate partner violence against women during pregnancy: a critical reading from a gender perspective María Mercedes Lafaurie V.

Most freNumber quent type of studies of violence

Authors

Countries

Medina-Meza, 2001 (45)

Colombia

Castro and Ruiz, 2004 (41)

Mexico

Mendoza et al., 2004 (27)

Mexico

Valladares et al., 2005 (24) Nicaragua Doubova et al., 2007 (4)

Psychological/emotional

Verbal

Physical

Sexual

Tiwari et al., 2008 (46)

China

Zhang et al., 2008 (22)

China

Lau et al., 2008 (21)

Hong Kong

López et al., 2008 (47)

Colombia

Nunes et al., 2009 (38)

Brazil

Mohammadhosseini et al., 2010 (35)

Iran

Babu et al., 2012 (48)

India

Makayoto et al., 2012 (49)

Kenya

Ezeanochie et al.,2012 (50)

Nigeria

Groves et al., 2012 (51)

South Africa

Cloutier et al., 2002 (52)

USA (North Carolina)

Jeremiah et al., 2011 (53)

Nigeria

Matseke et al., 2012 (54)

South Africa

Arslantas, 2012 (55)

Tukey

Guo et al., 2004 (36)

China

Mexico

Table 3: Most frequent type of intimate partner violence in pregnancy

is noticeable. A convergence of ethnic-cultural, social, economic and gender aspects, make this particularly multifaceted. This complex phenomenon deserves in-depth exploration. For example, while in Hong Kong, psychological violence seems to be most prominent (21, 46), in Changsha, China, the prevailing type of violence detected in a longitudinal study was sexual (36). Furthermore, 70

in a study conducted in the city of Durban, South Africa, psychological violence showed a great degree (51), while in Nkangala, a rural district in that country, physical abuse prevailed (54). Expressions of violence, such as withholding rest and food, demands for sex, failure to provide prenatal care and ‘pressure on male child’ were found in a study conducted in three states of India (48). In a study developed in Nigeria, shouting and cursing was prominent (53). ‘Shaming in front of her friends or family’, ‘ridiculing’ and ‘put-downs regarding appearance or behavior’ are the most frequently cited examples of psychological partner abuse in women from Hong Kong while ‘throwing something at her’, ‘pushing her’ and ‘slapping her’ were the most common examples of physical abuse reported by the women in a prospective study involving a group of pregnant women in a teaching hospital (46). Women’s sexual and reproductive health is severely affected in contexts where IPV is frequent. Unwanted pregnancy and sexually transmitted diseases are strongly associated with IPV. In Turkey, physical violence was the most common type of violence reported. Women in an unwanted marriage suffered more from violence during pregnancy (55). A significant association between history of partner violence and a positive syphilis test among pregnant women was found in Bolivia (56). A systematic review of African studies remarks that the prevalence of IPV among pregnant women in Africa is one of the highest reported globally and that the major risk factors included human immunodeficiency virus (HIV) infection (30). The severity of physical and sexual violence increases the chances of a failed pregnancy (57). Cuevas et al. found in four deprived areas of states in Mexico that one in three women who were victims of violence during their pregnancies was hit in the stomach (28). In Leon, Nicaragua, among those who have been victims of physical abuse (13.4%), half have been kicked and punched in the abdomen (24). These developments lead us to focus on the complexity of the intersection between violence and pregnancy. The significance given to motherhood and pregnancy in different social and cultural groups and the level of presence of patriarchal relations may offer

Rev. colomb. enferm. • Abril de 2015 • Volumen 10 • Año 10 • Págs. 64-77 • ISSN: 1909-1621 (Impresa) • ISSN: 2346-2000 (En línea)

Intimate partner violence against women during pregnancy: a critical reading from a gender perspective | María Mercedes Lafaurie V.

an explanation to this phenomenon. Which cultural contexts are associated with physical intimate partner violence during pregnancy? What kind of narratives underlies physical violence during pregnancy within the dyad?

Impact of intimate partner violence on perinatal and maternal health Complications as a result of intimate partner violence during pregnancy can be severe, according to the studies reviewed. Table 4 summarizes the main consequences of this violence on maternal and perinatal health, based on the analysis of 21 studies. Consequences

Type of effects

Obstetric and birth complications, and other effects on sexual and reproductive health

• Miscarriage: Jeremiah et al., 2011 (53); Johri et al., 2004 (57) • Pain / abdominal trauma: Valladares et al., 2005 (24); Johri et al., 2004 (57) • Prepartum hemorrhage: Urquía et al., 2011 (58); Janssen et al., 2003 (29) • Intrauterine growth restriction: Urquía et al. 2011 (58) • Perinatal death: Urquía et al., 2011 (58); Tavara-Orozco et al., 2007 (42) • Preterm childbirth: Lipsky et al., 2010 (40) • Increased frequency of cesarean: Tavara-Orozco et al., 2007 (42)

Mental health effects

• Symptoms of depression: Talley et al., 2006 (59); Sánchez et al., 2008 (60); Salazar-Pousada et al., 2012 (61); Mahengue et al., 2013 (62) • Postpartum depression: Urquía et al., 2011 (58); Quelopana et al., 2012 (39); Ramirez, 2012 (63) • Emotional distress: Groves et al., 2008 (51)

Effects on the newborn

• Low birth weight: Campbell et al., 1999 (64); Bohn et al., 2002 (65); Yost et al., 2005 (37); Lipsky et al., 2010 (40); Núñez-Rivas et al., 2003 (66); Nunes et al., 2009 (38) • Neonatal death: Lipsky et al., 2010 (40)

Neuroendocrine effects on mother and child

• Alterations in the relationship of hypothalamic-pituitary-adrenal-placental axis in mother: Talley et al., 2006 (59) • Increased excitatory and inhibitory levels in the newborn: Zhang et al., 2008 (22)

Table 4: Maternal and perinatal health consequences of violence in pregnancy

According to this review, intimate partner violence in pregnancy is associated with obstetric and birth complications and other effects on sexual and reproductive health (24, 29, 40, 42, 53, 56, 58, 64), mental health consequences (51, 58-63), the newborn (37-38, 40, 64-66), and neuroendocrine ramifications on mother and child (59). It is crucial to highlight the implications for the newborn, given that low birth weight is closely associated with these cases (19, 67). Low birth weight can be responsible for neonatal, infant and child mortality and morbidity in early life. It is also responsible for inhibited growth, impaired cognitive development, and chronic health problems in later life (68). Neuroendocrine effects on mother and child are another effect of intimate partner violence in pregnancy. Despite the lack of absolute differences in blood levels, maternal experience of stress alters the relationship of hypothalamic-pituitary-adrenal-placental axis hormones. In battered women, beta-endorphin and ACTH levels showed a significant linear relationship but not in non-battered women (59). One study showed neuroendocrine effects in neonates. Zhang et al., identified a significant positive correlation between the severity of psychological abuse in pregnancy and plasma amino acid levels and cortisol in neonates. This conclusion reveals that domestic violence in pregnancy can alter the excitatory and inhibitory levels and change neuroendocrine function in infants. Newborns with high levels of these stress-related hormones appear to result from intimate partner violence in pregnant women (22).

Factors associated with intimate partner violence during pregnancy One of the most prominent associated factors identified with intimate partner violence during pregnancy is the low educational level of women (50, 61, 69-71). Compounding the effect is the women’s low socioeconomic status (24, 27, 36, 47, 65). Multiparity was also associated with violence during pregnancy in several African countries (49, 54). In Nigeria, however, it is noteworthy that low parity becomes a risk factor (53). Maternal age under 19 years is a contributing risk factor in the urban area of Bangladesh (72) and Mexico (45).

Rev. colomb. enferm. • Abril de 2015 • Volumen 10 • Año 10 • Págs. 64-77 • ISSN: 1909-1621 (Impresa) • ISSN: 2346-2000 (En línea)

| Intimate partner violence against women during pregnancy: a critical reading from a gender perspective María Mercedes Lafaurie V.

Marital status is a relevant demographic factor in England (23), Australia (69), South Africa (54) and Mexico (27, 60), where not to be married or cohabitating is associated with increased partner violence during pregnancy. Partner characteristics identified as contributing factors include: alcohol and/or psychoactive substance use (28, 30, 48-49, 71), low education level (49, 50, 72) and low income (27). In India suspected infidelity, use of alcohol in the partner, dowry harassment and low education are factors associated with partner violence (73). In Iran (35) and Hong Kong (74), a history of abuse of women during pregnancy often includes conflicts with their partner’s family. In Taiwan, a patriarchal family is one of the main associated factors with partner violence during pregnancy (71). In Bangladesh, the history of intimate partner abuse of their mothers and their mothers-in-law is among the strongest determinants of a woman being abused during pregnancy by their husbands. Patriarchal attitudes of both families (spouses’ families, although most clearly those of the husband’s family), seem to indicate an association between dowry demand and violence (25). In London, in a qualitative study that included 16 women, participants reported that the abuse within the relationship was centered around the arrival and care of the newborn. Financial concerns, decreasing physical and emotional availability of a woman during pregnancy, lack of practical and emotional support from the male partner and doubts about parenting increases risks of violence (75). In Germany in a study based on 19 in-depth semi-structured qualitative interviews with women who experienced violence during pregnancy, women perceived pregnancy as a turning point; it reduces “women’s acceptance of their partner’s unemployment, alcohol abuse and lack of relationship commitment or by increasing women’s vulnerability because they felt too young to raise a child alone” (76). Socio-demographic conditions such as education, economic status, age, parity and marital status, as well as having a partner who uses psychoactive substances or alcohol, appear as prominent risk factors of violence during pregnancy in different contexts and cultures. 72

The perspective of health staff and interventions in intimate partner violence It is necessary to improve women’s awareness regarding abuse and their help-seeking behavior at a public health level (77). Routine perinatal care visits offer opportunities for healthcare professionals to screen and refer abused women to effective interventions (78-79). Although there is importance given to intimate partner violence in pregnancy, a lack of time and clear recommendations for screenings often limit providers of antenatal services asking women specific information (19). Studies found that less than half of the providers in the United States routinely screen for violence during pregnancy at the time of the prenatal visit and usually only under the suspicion of violence. Physicians’ reluctance to screen can be explained by not knowing how to respond if a woman discloses violence and reflects a lack of training (80). While health team members are knowledgeable about the phenomenon of violence in pregnancy and its relevance, they often feel unprepared for detection as well as being unprepared for their perceived required responses (81-83). Institutional training and coordination beyond the individual provider’s contact is needed (83). Prenatal care providers should be encouraged to screen their patients for intimate partner violence and assure that women in abusive situations are offered appropriate services and interventions, working with others in their community. In addition, it is important to include alternatives to staying in unsatisfactory relationships with abusive partners, which are safe and feasible (52). A review that included nine randomized trials involving 2,391 women found interventions in intimate partner violence during pregnancy consisting of brief individualized consultation, case management and referral to a social worker and multiple therapies. Due to a reported lack of data and the different way outcomes were reported, it is difficult to identify methods that are more effective than others. Studies are required to focus on evaluating the development and effectiveness of interventions to find consistent evidence (79).

Rev. colomb. enferm. • Abril de 2015 • Volumen 10 • Año 10 • Págs. 64-77 • ISSN: 1909-1621 (Impresa) • ISSN: 2346-2000 (En línea)

Intimate partner violence against women during pregnancy: a critical reading from a gender perspective | María Mercedes Lafaurie V.

CONCLUSIONS AND RECOMMENDATIONS Intimate partner violence in pregnancy causes complications and other effects on sexual and reproductive health, has mental health consequences, affects the newborn and has neuroendocrine ramifications on mother and child. There is no doubt, upon evaluating research on intimate partner violence during pregnancy, that the large number of factors that are associated with this violence is present in all regions of the world, in various contexts, making this a highly complex phenomenon. Aspects closely linked to structural patterns immersed in violence during pregnancy, such as women’s education and social status, age and parity, suggest an association between this form of violence and imbalances in terms of social and gender equality. In developing countries, women seem to be abused the most during their pregnancies. Although the diversity in relation to expressions of intimate partner violence was noticeable, similar associated factors were found in different cultures and contexts, which are findings of great interest. The realities associated with gender, such as undervaluation of women, are transcultural and are often tied to patriarchy, a belief system reinforced by cultural values derived from systems of male dominance that survives as a universal way of human inequality (84). Psychological violence is the most frequent form of violence detected. It not only affects the women but the mother-child unit, giving continuity to a dynamic of abuse that begins for many human beings before birth, since serious effects on the fetus and newborn have been identified. While in most countries pregnancy reduces violence against women, there are exceptions that suggest that this is not necessarily a protective factor. Ongoing issues in contexts where intimate partner violence seems to increase and where physical violence prevails during pregnancy require further study. It is necessary to deepen the qualitative understanding of the contexts where violence is higher during pregnancy. Women´s narratives about their experiences should be explored to contribute to a greater understanding of this phenomenon.

Intimate partner violence during pregnancy is a form of violence against women that must be faced from a sexual and reproductive health point of view, recognizing it as a severe health problem that deserves to be understood and studied. It requires comprehensive screening protocols integrating sociocultural aspects that guide the development and provision of services. It is imperative to train health providers in this field. Research must support the development of policies and programs related to prevention and social intervention to include a gender perspective, looking to examine women in their reality. Contexts and meanings have a crucial importance in the world of research on gender violence in pregnancy. In sexual and reproductive health, it is important to consider the empowerment of women and the recognition of their rights as a central axis (55). Interventions that address prevalent norms of masculinity and femininity are needed, because commonly, violence against women is gender-based. Such action can help address community factors as well as interpersonal factors (7). ‘Consciousness about their rights makes women stronger and better suited to act in the face of abuse’ (5).This approach will encourage women to take control of their lives and will reinforce the idea that pregnancy, giving birth and being born, should represent joyful occasions, not scenarios where intimate partner violence can takes place.

ACKNOWLEDGMENTS The author would like to thank to Sandra Cadena, Ph.D., professor at Walden University and Universidad El Bosque, for the valuable comments and suggestions in the writing process of this paper and the English language review. The author has no conflicts of interest.

REFERENCES 1. United Nations. Declaration on the Elimination of Violence against Women, 1994. 2. United Nations. Cairo International Conference on Population and Development, 1994. 3. United Nations. Fourth Conference on Women, 1995.

Rev. colomb. enferm. • Abril de 2015 • Volumen 10 • Año 10 • Págs. 64-77 • ISSN: 1909-1621 (Impresa) • ISSN: 2346-2000 (En línea)

| Intimate partner violence against women during pregnancy: a critical reading from a gender perspective María Mercedes Lafaurie V.

4. Doubova SV, Pámanes-González V, Billings D, TorresArreola LP. Violencia de pareja en mujeres embarazadas en la Ciudad de México. Rev Saúde Pública, 2007, 41(4), 582-590.

18. Devries KM, Kishor S, Johnson H, Stöckl H, Bacchus LJ, García-Moreno C et al. Intimate partner violence during pregnancy: analysis of prevalence data from 19 countries. Reprod Health Matters, 2010, 18 (36): 158-70.

5. Lafaurie MM, Betancourt Z, Tovar P. Achik Ñan (Luminous trail). The sexual and reproductive health of Chimborazo women, Bogota: Fundación ESAR, 2009.

19. Bailey BA. Partner violence during pregnancy: prevalence, effects, screening, and management. J Womens Health, 2010, 2: 183–197.

6. Panamerican Health Organization, PAHO. Preventing intimate partner and sexual violence against women: taking action and generating evidence, 2010.

20. Gyuse ANI, Ushie AP. Pattern of domestic violence among pregnant women in Jos, Nigeria. SA Fam Pract, 2009, 51 (4): 343-345.

7. De Bryn M. La Violencia, el embarazo y el aborto. Cuestiones de salud pública. Second Ed. Chapel Hill, NC: IPAS, 2003.

21. Lau Y, Keung Wong DF, KS Chan. The impact and cumulative effects of intimate partner abuse during pregnancy on health-related quality of life among Hong Kong Chinese women. Midwifery, 2008, 24(1): 22-37.

8. Lafaurie MM. Tras la detección y prevención de la violencia contra la mujer: el compromiso de la ginecología y la obstetricia. Rev Col Obs Ginec, 2008, 59 (1), 8-9. 9. Ortega-Ceballos PA, Mudgal J, Flores Y, Rivera-Rivera L, Díaz-Montiel JC, Salmerón J. Determinantes de violencia de pareja en trabajadoras del IMSS Morelos. Salud Pública Méx, 2007, 49(5):357-366. 10. Langer A, Nigenda G. Salud sexual y reproductiva. Reforma del Sector Salud en América Latina y el Caribe. Desafíos y oportunidades. Population Council, Instituto Nacional de Salud Pública, Banco Interamericano de Desarrollo, 2000. 11. Kendall-Tackett KA. Violence against women and the perinatal period: the impact of lifetime violence and abuse on pregnancy and postpartum. Trauma Psychology Newsletter. Trauma Violence Abuse, 2007, 8 (3):344-353. 12. Panamerican Health Organization, PAHO. Domestic violence during pregnancy. Fact Sheet, 2002. 13. Center for Disease Control. Intimate partner violence during pregnancy. A guide for clinicians. (Web Site) 2009 (Retrieved 22 September 2012) Available: http:// www.cdc.gov/reproductivehealth/violence/intimatepartnerviolence/sld001.htm#2

22. Zhang Y, Zhang YL, Zou SH, Zhang XH, Cao YP, Yang SC. Correlation between domestic violence in pregnancy and the levels of plasma amino acids and cortisol in the neonates. Zhonghua Nei Ke Za Zhi. 2008, 47(3):209-212. 23. Bacchus L, Mezey G, Bewley S. Domestic violence: prevalence in pregnant women and associations with physical and psychological health. European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology, 2004, 113: 6-11. 24. Valladares E, Peña R, Persson LA, Högberg U. Violence against pregnant women: prevalence and characteristics. A population-based study in Nicaragua. BJOG, 2005, 112(9):1243-1248. 25. Tabassum NR, Persson L. Factors associated with physical spousal abuse of women during pregnancy in Bangladesh. IFPP, 2008, 34(2):289-300. 26. Martin SL, MackyeL, Kupper Ll, Buescher PA, Moracco KE. Physical abuse of women before, during, and after pregnancy. JAMA, 2001, 285(12):1581-1584. 27. Mendoza M, Martinez G, Pizano ML, Lartigue T. Violencia de género, embarazo y autoestima en un área urbana de la ciudad de México. Rev. Enferm. Herediana 2008, 01 (1), 40-47.

14. International Federation of Ginecolgy and Obstetrics (Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia), FIGO. Grupo de trabajo violencia contra la mujer. Rev. Chil. Obstet. Ginecol, 2002, 67(2): 170-171.

28. Cuevas S, Blanco J, Juárez C, Palma O, Valdez-Santiago R. Violencia y embarazo en usuarias del sector salud en estados de alta marginación en México. Salud Pública Mex, 2006, 48 (2): S239-S249.

15. WHO. Violence prevention the evidence. Changing Cultural and social norms that support violence, 2009. 16. Molina NP. Qué es un estado del arte. Salud Visual y Ocular, 2005, 5: 73-75.

29. Janssen P, Holt V, Sugg N, Emanuel I, Critchlow C, Henderson A. Intimate partner violence and adverse pregnancy outcomes: a population-based study. Am J Obstet Gynecol, 2003, 188:1341-1347.

17. Jasinsky J. Pregnancy and domestic violence. A review of the literature. Trauma, Violence, & Abuse, 2004, 5, (1): 47-64.

30. Shamu S, Abrahams N, Zarowsky C, Shefer T, Temmerman M. Intimate partner violence during pregnancy in Zimbabwe: a cross-sectional study of

Rev. colomb. enferm. • Abril de 2015 • Volumen 10 • Año 10 • Págs. 64-77 • ISSN: 1909-1621 (Impresa) • ISSN: 2346-2000 (En línea)

Intimate partner violence against women during pregnancy: a critical reading from a gender perspective | María Mercedes Lafaurie V.

prevalence, predictors and associations with HIV Trop Med Int Health, 2013, 18(6):696-711. 31. Alonso MJ, Bedoya JM, Cayuela A, Dorado MI, Gómez MC, Hidalgo D. Violencia contra la mujer. Resultados de una encuesta hospitalaria. Prog Obstet Ginecol, 2004, 47 (11), 511-520. 32. Taggart L, Mattson S. Delay in prenatal care as a result of battering in pregnancy: cross-cultural implications. Health Care for Women Int., 1996, 17(1): 25-34. 33. Walsh D. The hidden experience of violence during pregnancy: a study of 400 pregnant Australian women. Australian Journal of Primary Health 2008, 14(1): 97-105. 34. Matseke G, Peltzer K, Mlambo G. Partner violence and associated factors among pregnant women in Nkagala district South Africa. Human Sciences Research Council, Southafrica. (Online) 2012 (Retrived August 7, 2013) Available: http://www.hsrc.ac.za/Research_Publication -22342.phtml 35. Mohammadhosseini E, Sahraean L, Bahrami T. Domestic abuse before, during and after pregnancy in Jahrom, Islamic Republic of Iran. EMHJ, 2010, 16 (7): 752-758. 36. Guo SF, Wu JL, Qu C, Yan RY. Domestic abuse on women in China before, during, and after pregnancy. Chin Med J (Engl), 2004, 117(3): 331-336. 37. Yost NP, Bloom SL, McIntire DD, Leveno KJ. A prospective observational study of domestic violence during pregnancy. Obstet Gynecol. 2005, 106(1):61-65. 38. Nunes MA, Camey S, Ferri CP, Manzolli P, Manenti CN, Schmidt MI. Violence during pregnancy and newborn outcomes: a cohort study in a disadvantaged population in Brazil. European Journal of Public Health, 2009, 21(1), 92-97. 39. Quelopana AM. Violence against women and postpartum depression: the experience of Chilean women. Women Health, 2012, 52 (5), 437-53. 40. Lipsky S, Holt VL, Easterling TR, Critchlow CW. Impact of police-reported intimate partner violence during pregnancy on birth outcomes. Interpers Violence, 2010, 25(10):1928-1940.

anno 2006 (Web Site) 2007( Retrieved August 9, 2013) Available: http://www3.istat.it/salastampa/comunicati/ non_calendario/20070221_00/testointegrale.pdf44. Taillieu T, Brownridge D. Violence against pregnant women: prevalence, patterns, risk factors, theories, and directions for future research. Aggression and Violent Behavior 2010, 15: 14–35. 45. Medina-Meza P, Martínez-Salgado JC, Suarez-Rodríguez JC, Castro-Naranjo LJ, Muriel-Perea YY, Obando-Gómez NN. Violencia física y psicológica contra la mujer embarazada. Educ Invest Enf , 2001, 19(1): 18. 46. Tiwari A, Chan KL, Fong D, Leung WC, Brownridge DA, Lam H, et al. The impact of psychological abuse by an intimate partner on the mental health of pregnant women. BJOG, 2008, 115:377-384. 47. López S, Gómez-Sánchez PI, Arévalo-Rodríguez I. Violencia contra la mujer. Análisis en el Instituto Materno Infantil de Bogotá, Colombia, 2005. Estudio de corte transversal. Rev Colomb Obstet Ginecol, 2007, 59(1): 10-19. 48. Babu BV, Kar SK. Abuse against women in pregnancy: a population-based study from Eastern India. WHO SouthEast Asia Journal of Public Health, 2012, 1(2):133-143. 49. Makayoto LA, Omolo J, Kamweya AM, Harder VS, Mutai J. Prevalence and associated factors of intimate partner violence among pregnant women attending Kisumu District Hospital, Kenya. Matern Child Health J. 2012, 17, (3): 441-447. 50. Ezeanochie MC, Olagbuji BN, Ande AB, Kubeyinje WE, Okonofua FE. Prevalence and correlates of intimate partner violence against HIV-seropositive pregnant women in a Nigerian population. Acta Obstet Gynecol Scand, 2011, 90 (5):35-539. 51. Groves AK, Kagee A, Maman S, Moodley D, Rouse P. Associations between intimate partner violence and emotional distress among pregnant women in Durban, South Africa. J Interpers Violence, 2012, 27 (7):13411356.

41. Castro R, Ruiz A. Prevalencia y severidad de la violencia contra mujeres embarazadas, México. Rev Saúde Pública, 2004, 38(1),62-70.

52. Cloutier S, Martin SL, Moracco KE, Garro J, Clark KA, Brody S. Physically Abused pregnant women’s perceptions about the quality of their relationships with their male partners. Women Health, 2002, 35:149-163.

42. Tavara-Orozco L, Zegarra-Samamé T, Huamaní S, Félix F, Espinoza-Tarazona K, Chumbe-Ruiz O et al. Repercusiones maternas y perinatales de la violencia basada en género. Rev Per Ginecol Obstet, 2007, 53: 10-17.

53. Jeremiah I, Kalio GB, Oriji VK. Domestic violence in pregnancy among antenatal attendees at the University of Port Harcourt Teaching Hospital, Port Harcourt. Niger J Med. 2011, 20(3):355-359.

43. Istituto Nazionale di Statistica ISTAT. 2007. La violenza e i maltrattamenti contro le donne dentro e fuori la familia,

54. Matseke G, Peltzer K, Mlambo G. Partner violence and associated factors among pregnant women in Nkagala

Rev. colomb. enferm. • Abril de 2015 • Volumen 10 • Año 10 • Págs. 64-77 • ISSN: 1909-1621 (Impresa) • ISSN: 2346-2000 (En línea)

| Intimate partner violence against women during pregnancy: a critical reading from a gender perspective María Mercedes Lafaurie V.

district South Africa, Human Sciences Research Council, Suráfrica (Web Site) 2012 (Retreived November 03 2012) Available: http://www.hsrc.ac.za/Research_Publication -22342.phtml 55. Arslantas H, Adana F, Ergin F, Gey N, Biçer N, Kiransal N. Domestic violence during pregnancy in an eastern city of Turkey: a field study. J Interpers Violence, 2012, 27(7):1293-1313. 56. Díaz-Olavarrieta C, Wilson KS, García SG, Revollo R, Richmond K, Paz F, et al. The co-occurrence of intimate partner violence and syphilis among pregnant women in Bolivia. J Womens Health (Larchmt), 2009 Dec;18(12):2077-86. 57. Johri M, Morales RE, Boivin JF, Samayoa BE, Hoch J, Grazioso C et al. Increased risk of miscarriage among women experiencing physical or sexual intimate partner violence during pregnancy in Guatemala City, Guatemala: cross-sectional study BMC Pregnancy Childbirth, 2011, 11: 49. 58. Urquía M, O’Campo P, Heaman MI, Janssen PA, Thiessen K. Experiences of violence before and during pregnancy and adverse pregnancy outcomes: an analysis of the Canadian maternity experiences survey. BMC Pregnancy and Childbirth, 2011, 11:42. 59. Talley P, Heitkemper M, Chicz-Demet A, Sandman C. Male violence, stress, and neuroendocrine parameters in pregnancy: a pilot study. Biol Res Nurs, 2010, 7(3): 222-233. 60. Sánchez B, Hernández M, Lartigue T. Violencia conyugal y depresión durante el embarazo. Salud Pública Méx, 2008, 50 (5): 353-354. 61. Salazar-Pousada D, Astudillo C, Gonzaga M, Hidalgo L, Pérez-López FR, Chedraui P. Intimate partner violence and psichoemotional disturbance among pregnant women admitted to hospital with prenatal complications. Int J Gynaecol Obstet, 2012,118(3):194-197. 62. Mahenge B, Likindikoki S, Stöckl H, Mbwambo J. Intimate partner violence during pregnancy and associated mental health symptoms among pregnant women in Tanzania: a cross-sectional study. BGOG, 2013, 120(8),940-946. 63. Ramirez E. Relación entre violencia de pareja contra la mujer y la aparición de depresión en el postparto. Bogotá: Universidad Nacional de Colombia, Facultad de Enfermería, Postgrados en Enfermería, Tesis de Grado para optar por el título de Magister en Enfermería, 2012. 64. Campbell J, Torres S, Ryan J, King C, Campbell D, Stallings R et al. Physical and nonphysical partner abuse 76

and other risk factors for low birth weight among full term and preterm babies: a multiethnic case-control study. AJE, 1999, 150 (7): 714-726. 65. Bohn D, Tebben KJG, Campbell JC. Influences of income, education, age and ethnicity on physical abuse before and during pregnancy, JOGNN, 2004, 33: 561-571. 66. Núñez-Rivas HP, Monge-Rojas R, Grios-Davila C, Elizondo-Ureña AM, Rojas-Chavarría A. La violencia física, psicológica, emocional y sexual: riesgo reproductivo predictor de bajo peso al nacer en Costa Rica. Rev Panam Salud Pública/Pan Am J Public Health, 2003, 14(2): 75-83. 67. Shah PS, Shah J. Maternal exposure to domestic violence and pregnancy and birth outcomes: a systematic review and meta-analyses. J Womens Health (Larchmt), 2010, 19(11): 2017-2031. 68. Sharma M, Mishra NK. Maternal risk factors and consequences of low birth weight in infants. IOSR-JHSS, 2013, 13, (4), 39-45. 69. Webster J, Sweett S, Stolz TA. Domestic violence in pregnancy. A prevalence study. Med J Aust. 1994 Oct 17;161(8):466-70. 70. Hammoury N, Khawaja M, Mahfoud Z, Afifi A, Madi H. Domestic Violence against women during pregnancy: The case of Palestinian refugees attending an Antenatal Clinic in Lebanon. jwh, 2009, 18 (3): 337-345. 71. Yang MJ, Chou FH, Yang HM, Wei SL, Lin JR. Physical abuse against pregnant aborigines in Taiwan: prevalence and risk factors. IJNS, 2006, 43(1): 21-27. 72. Naved T, Persson L. Factors associated with physical spousal abuse of women during pregnancy in Bangladesh. Persson L. IPPF, 2008, 34 (2): 289-300. 73. Peedicayil A, Sadowsky LS, Jeyasselan L, Shankar V, Jain D, Suresh S, et al. Spousal physical violence against women during pregnancy. BJOG, 2004, 111 (7),682-687. 74. Chan KL, Tiwari A, Fong DY, Leung WC, Brownridge DA, Ho PC. Correlates of in-law conflict and intimate partner violence against Chinese pregnant women in Hong Kong. J Interpers Violence, 2009, 24 (1): 97-110. 75. Bacchus L, Mezey G, Bewley S. A qualitative exploration of the nature of domestic violence in Pregnancy. Violence Against Women, 2006, 12, (6): 588-604. 76. Stöckl H, Gardner F. Women’s perceptions of how pregnancy influences the context of intimate partner violence in Germany cult health sex. 2013,15(10):1206-1220. 77. Roelens K, Verstraelen H, Van Egmond K, Temmerman M. Disclosure and health-seeking behaviour following intimate partner violence before and during preg-

Rev. colomb. enferm. • Abril de 2015 • Volumen 10 • Año 10 • Págs. 64-77 • ISSN: 1909-1621 (Impresa) • ISSN: 2346-2000 (En línea)

Intimate partner violence against women during pregnancy: a critical reading from a gender perspective | María Mercedes Lafaurie V.

nancy in Flanders, Belgium: a survey surveillance study. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol., 2008, 137(1):37-42. 78. Koenig LJ, Whitaker DJ, Royce Ra, Wilson T, Callahan M, Fernandez I. Violence during pregnancy among women with or at risk for hiv infection. Am J Public Health, 2002, 92:367-370. 79. Jahnfar S, Janssen PA, Howard LM, Dowswell T. Interventions for preventing or reducing domestic violence. Rev Against Pregnant Women. Cochrane Database, 2013. Syst.(2) [CD009414], doi: 10.1002/14651858. CD009414.pub2 80. United States General Accounting Office, GAO. Violence against women. Data on pregnant victims and effectiveness of prevention strategies are limited. (Web Site) 2002 (Retrieved July 30, 2013) Available: http://www. gao.gov/new.items/d02530.pdf.

81. Martínez Galiano JM. Detección y atención a la violencia de género en el embarazo. Una asignatura pendiente. Revista Enfermería Global, 2011, 24: 352-357. 82. Denham SA. Describing abuse of pregnant women and their healthcare workers in Rural Appalachia. MCN Am J Matern Child Nurs, 2003, 28:264-269. 83. Colombo G, Ynoub RC, Veneranda L, Iglesias MG, Viglizzo M. Violencia familiar contra la mujer en las etapas de embarazo, parto y puerperio: la mirada de los profesionales de un servicio público de maternidad y obstetricia. Rev. Argent. Sociol. 2006, 4 (7), 73-98. 84. The People’s Movement for Human Rights Learning. Transforming the patriarchal order to human rights system (Web Site) 2005 (Retrieved 29 February 2015) Available: http://www.pdhre.org/patriarchy.html

Rev. colomb. enferm. • Abril de 2015 • Volumen 10 • Año 10 • Págs. 64-77 • ISSN: 1909-1621 (Impresa) • ISSN: 2346-2000 (En línea)

| Rev. colomb. enferm. • Abril de 2015 • Volumen 10 • Año 10 • Págs. 78-89

Artículo de Revisión

Guía fármacoterapeutica de amenaza de parto pretérmino Pharmacotherapeutic guide of the risk of premature birth Guia farmacoterapêutico do risco de parto prematuro Ana María Osorio R. 1 Julio César García C. 2

RESUMEN El parto pretérmino representa un reto terapéutico ya que su tratamiento oportuno disminuye la morbilidad y mortalidad neonatal. Afecta de 5 a 11% de todos los partos en el mundo, entre 9 y 10% en países de bajos ingresos y de 6 a 11,9% en países con altos ingresos. Es el responsable de 70% de las muertes neonatales y 37% de las muertes en infantes así como el causante de 25 a 50% de los casos de falla en el desarrollo neurológico en niños. Por lo anterior, es importante realizar un adecuado tamizaje y tratamiento de las pacientes que se encuentran en riesgo de parto pretérmino. Para ello, se realizó una guía fármacoterapeutica basada en la mejor evidencia para su manejo. Palabras clave: parto pretérmino, magnesio, esteroides, progesterona, tocólisis.

ABSTRACT

RESUMO

preterm labor represents a therapeutic challenge because opportune treatment decreases neonatal morbidity and mortality. It affects 5-11% of all worldwide births. Of these births 9-10% occurred in low-income countries and 6-11.9% in high-income countries. Preterm labor is responsible for 70% of neonatal deaths and 37% of infant deaths; it causes 25-50% of the cases of neurological development failure in children. Because of this, it is important to perform adequate screening and treatment of patients at risk for preterm delivery. A pharmaceutical guide based on the best evidence for its management was performed.

O parto prematuro representa um desafio terapêutico, uma vez que seu tratamento oportuno diminui a morbidez e mortalidade neonatal. Afeta de 5 a 11% de todos os partos no mundo, sendo que, entre 9 e 10% ocorrem em países de baixa renda, e de 6 a 11,9%, em países de alta renda. É responsável por 70% das mortes neonatais e 37% das mortes em recém-nascidos, assim como é o causador de 25 a 50% dos casos de falha no desenvolvimento neurológico em crianças. Por este motivo, é importante realizar uma triagem e tratamento adequados das pacientes que se encontram em risco de parto prematuro. Portanto, foi elaborado um guia farmacoterapêutico com base na melhor evidência para seu manuseio.

Key words: premature birth, magnesium, steroids, progesterone, tocolysis.

Palavras-chave: parto prematuro, magnésio, esteroides, progesterona, tocólise.

Recibido: 2014-02-02; aprobado: 2015-01-28 1 Médica, residente de Ginecología y Obstetricia. Universidad de La Sabana. Chía, Colombia 2 Químico farmacéutico, Médico cirujano, especialista en Medicina Interna y Farmacología Clínica. Jefe Departamento de Farmacología Clínica, Campus Biomédico, Universidad de La Sabana; Grupo de Investigación Evidencia Terapéutica de la Universidad de La Sabana. Profesor Asistente Facultad de Enfermería Universidad El Bosque. Chía, Colombia. Correo electrónico: julio.garcia@unisabana.edu.co

ISSN: 1909-1621 (Impresa) • ISSN: 2346-2000 (En línea)

Guía fármacoterapeutica de amenaza de parto pretérmino | Ana María Osorio R., Julio César García C.

INTRODUCCIÓN El parto pretérmino (PP) incluye aquellos partos menores a 37 semanas de gestación que son seguidos de un trabajo de parto pretérmino, ruptura espontánea de membranas pretérmino e incompetencia cervical (1). Afecta de 5 a 11% de todos los partos en el mundo, entre 9 y 10% en países de bajos ingresos y de 6% a 11,9% en países con altos ingresos (2). En Estados Unidos, representa aproximadamente 12% de los partos; de este porcentaje, 8,7% tiene antecedente de parto pretérmino y entre 1,7 y 2,3% presenta acortamiento cervical significativo en el segundo trimestre. En Inglaterra, ocurre PP en 8% de los casos (3). Esta es una causa importante de morbimortalidad neonatal; se asocia con 60-80% de muertes en infantes sin anormalidades congénitas; entre los problemas frecuentes se asocian síndrome de distrés respiratorio, displasia broncopulmonar, hemorragia interventricular, sepsis, parálisis cerebral, déficit intelectual, ceguera e hipoacusia (2). Por lo anterior, es importante saber reconocerlo teniendo en cuenta los factores de riesgo de cada paciente mediante la realización de una adecuada historia clínica, tomar medidas para prevenirlo y manejarlo a tiempo. Entre los factores de riesgo se encuentran: • Antecedente de parto pretérmino: 15%

después de uno, 30% si fueron dos partos pretérmino (4). Este antecedente incrementa de 1,5 a 2 veces el riesgo. Es importante tener en cuenta el número de partos anteriores y la edad gestacional a la que ocurrieron. En las mujeres con antecedente de embarazo múltiple, el riesgo de parto pretérmino en el siguiente embarazo simple varía dependiendo de la edad gestacional del parto múltiple, con un riesgo de recurrencia de cerca de 40% si el parto fue menor de las 30 semanas (1). • Longitud cervical corta (1). • Factores

epidemiológicos y ambientales: factores socioeconómicos y psicosociales, afroamericanas (16-18%), abuso de sustancias (tabaquismo), factores nutricionales (bajo peso materno, índice de masa corporal

(IMC) menor de 19,8) y periodo intergenésico corto (el riesgo de efectos secundarios fetales adversos disminuye si el periodo entre los partos es de 18 a 23 meses) (1, 4). • Infecciones (25-40%, Ureaplasma urealyticum,

Mycoplasma hominis, Gardnerella vaginalos, peptostreptococcus y bacteroides), vaginosis bacteriana (12-25%), sangrado vaginal, infección de vías urinarias y periodontales; sin embargo, no se ha demostrado que realizar tratamiento para estas patologías disminuya el riesgo de parto pretérmino (1, 4). • Embarazo múltiple: 50% de mujeres con

embarazos múltiples van a tener el parto antes de las 37 semanas (4). • Ruptura prematura de membranas (1/3) (4). • Extirpación amplia con asa de la zona de

transformación (LLETZ, Large Loop Excision of the Transformation Zone). Esta incrementa el riesgo 2,8 veces con un procedimiento y 9,9 veces con dos procedimientos. • Cirugía cervical previa, como dilatación

y curetaje, se asocian con mayor riesgo de parto pretérmino en algunos estudios debido a colonización intrauterina y lesión del endometrio (1, 4). • Antecedente de anormalidad uterina congé-

nitas (4). • Condiciones

maternas (preeclampsia y diabetes) o fetales (retraso del crecimiento intrauterino).

El objetivo de esta guía es desarrollar un instrumento que permita conocer las indicaciones para la prevención y manejo terapéutico de la amenaza de parto pretérmino, basado en la mejor evidencia disponible y con esto poder desarrollar algoritmos de trabajo.

METODOLOGÍA El parto pretérmino es una de las entidades más frecuentes, presentándose en un 5 a 12%, generando gran morbimortalidad, principalmente alteración del desarrollo neurológico, por lo que

Rev. colomb. enferm. • Abril de 2015 • Volumen 10 • Año 10 • Págs. 78-89 • ISSN: 1909-1621 (Impresa) • ISSN: 2346-2000 (En línea)

| Guía fármacoterapeutica de amenaza de parto pretérmino Ana María Osorio R., Julio César García C.

es importante la realización de esta guía sobre el manejo fármacoterapeutico para la amenaza de parto pretérmino, la cual es un instrumento que permite generar recomendaciones e indicaciones basadas en la mejor evidencia disponible, lo cual se logra mediante una búsqueda de la literatura científica en diferentes fuentes. Se realizó una búsqueda de la literatura científica publicada desde el 2009 hasta el 2014 sobre la amenaza de parto pretérmino. Se consultaron 56 artículos, las fuentes de consulta fueron PubMed, MD consult, Cochrane Central Register of Controlled Trials y ScienceDirect. Las palabras clave según términos MeSH utilizadas en combinación fueron: premature birth, magnesium, steroids, progesterone y tocolysis. Para clasificar los niveles de evidencia y los grados de recomendación derivados de la revisión se tuvieron en cuenta los siguientes criterios:

Niveles de evidencia A. Evidencia demostrada por metaanálisis, ensayos clínicos aleatorizados, válidos B. Ensayos clínicos aleatorizados con pobre validez, estudios de cohorte, estudios de casos y controles, series de casos o reportes de caso C. Opinión de expertos

Grados de recomendación I. Los estudios demuestran claramente el beneficio de utilizar la terapia analizada. IIa. Los estudios demuestran controversia en el beneficio de utilizar la terapia, pero la mayoría de estudios concluyen que lo mejor es la utilización de la terapia. IIb. Los estudios no demuestran de manera contundente el beneficio de utilizar la terapia; debe evaluarse el riesgo/beneficio. III. Los estudios demuestran claramente que la terapia no debe utilizarse. 80

RESULTADOS Tratamiento farmacológico Progesterona La progesterona debe ser usada para la prevención del parto pretérmino en pacientes con antecedente de esta misma entidad (especialmente en menores de 34 semanas). Se debe iniciar de la semana 16 a la 24 de gestación (1, 4, 5) (nivel A) y en caso de encontrar un cérvix corto en el segundo trimestre (4, 6, 7), se debe tener en cuenta que en caso de presentar un cérvix mayor a 20 mm no reduce el riesgo de parto pretérmino (8). La función de esta hormona es mantener la quiescencia uterina mediante la supresión de los efectos proinflamatorios de los estrógenos. Se debe utilizar preferiblemente por vía vaginal en caso de encontrar un cérvix corto, 90 mg en gel o 100 a 200 mg en supositorio hasta la semana 36. Estas dosis se han asociado con mayor reducción de parto pretérmino y morbimortalidad perinatal. La progesterona en supositorio vaginal de 100 mg disminuye la incidencia de parto pretérmino a 13,8%, comparado con el placebo de 28,5% (9). El principal efecto adverso es el flujo vaginal que ocurre entre 8 y 9% de los casos; no se han encontrado efectos teratogénicos ni desenlaces fetales adversos (10). Si existe antecedente de parto pretérmino, se recomienda utilizar 17 alfa hidroxiprogesterona intramuscular (IM) en dosis de 250 mg IM cada semana, de la semana 16 a la 36 y 6 días, lo cual reduce en 34% el parto antes de las 37 semanas (9). Los principales efectos adversos son la reacción en el sitio de la inyección (61,6%) y urticaria (3,1%) (10). En una revisión de Cochrane en el 2013 se demostró que las pacientes tratadas con progesterona por antecedente de parto pretérmino tenían mejores resultados perinatales, entre los que se incluyen neonatos con peso mayor de 2.500 g, menor uso de ventilación asistida, ingreso a la unidad de cuidado intensivo neonatal, menor riesgo de parto antes de las 37 semanas y prolongación del embarazo (11). También se evaluó si las pacientes que presentaron una amenaza de parto pretérmino y las gestantes con otros factores de riesgo para parto pretérmino, diferente al antecedente, se beneficiaban de

Rev. colomb. enferm. • Abril de 2015 • Volumen 10 • Año 10 • Págs. 78-89 • ISSN: 1909-1621 (Impresa) • ISSN: 2346-2000 (En línea)

Guía fármacoterapeutica de amenaza de parto pretérmino | Ana María Osorio R., Julio César García C.

la progesterona. En estos grupos se vio una disminución estadísticamente significativa en el riesgo de neonatos con peso menor de 2.500 g. Sin embargo, para otras intervenciones, se desconoce el rol de la progesterona en mujeres que presentaron síntomas o signos de amenaza de parto pretérmino y gestantes con otros factores de riesgo para parto pretérmino (11). Se requiere mayor información para conocer la ruta de administración, la dosis y el mejor momento para el inicio de la progesterona (11, 12). No hay evidencia que soporte la adición de una forma de progesterona al tratamiento con progesterona actual (por ejemplo, adicionar la presentación vaginal a la intramuscular) (1, 13), ni de que el cambio del tratamiento con progesterona intramuscular a vaginal sea benéfico en el caso de identificarse un cérvix corto (1). No existe evidencia de que la progesterona y la realización de un cerclaje cervical como tratamiento aditivo disminuyan el riesgo de parto pretérmino (1, 13) (nivel B). La progesterona comparada con el cerclaje tiene la misma eficacia para prevenir el parto pretérmino en mujeres con un cérvix corto en el segundo trimestre, embarazos simples y parto pretérmino previo (14). Se deben tener en cuenta otros grupos poblacionales, como las pacientes que no tienen factores de riesgo, pero a quienes se les documenta un cuello corto con la medición de la longitud cervical. Si se encuentra un cuello igual o menor a 20 mm hasta la semana 24, se puede tratar con progesterona micronizada, 200 mg / día; esto se asocia con una reducción de 44% de partos pretérmino espontáneos antes de la semana 34 en mujeres asintomáticas con una longitud cervical igual o menor de 15 mm en las semanas 20 a 25 de gestación (1, 15) (nivel A). La administración de progesterona vaginal en gel en mujeres con un cérvix corto (10-20 mm) se asocia con una reducción de 45% en la tasa de partos pretérmino antes de las 33 semanas; disminuye el síndrome de distrés respiratorio, mejora el pronóstico neonatal y reduce los neonatos con peso inferior a 1.500 g en 53% (15, 16). No hay información suficiente para conocer los efectos en la madre y el neonato (11). Esta información se presenta resumida en la Figura 1.

Otro grupo poblacional importante lo conforman las pacientes con gestaciones dobles o triples, quienes tienen alto riesgo de presentar parto pretérmino, de 52,2% antes de las 37 semanas y de 10,7% antes de las 32 semanas (17); en este grupo la progesterona no reduce la incidencia de parto pretérmino, por lo cual no se recomienda como una intervención para prevenirlo (1, 8, 13). No se ha visto una disminución estadísticamente significativa en la muerte perinatal ni otros efectos maternos y perinatales (11). Tocolíticos El uso de tocolíticos no se asocia con la reducción de la mortalidad perinatal y neonatal o de la morbilidad neonatal. Su mayor efecto es reducir el número de partos entre las 48 horas y los 7 días (4, 18-20) (nivel A). Se debe considerar su uso si se piensa administrar corticosteroides o sulfato de magnesio como neuroprotección (18, 19). Está indicada su utilización en parto pretérmino de menos de 32 semanas, cuando se necesite transportar a la paciente a un hospital donde cuenten con unidad de cuidado intensivo neonatal y cuando se requiera administrar corticoides (18, 21) (nivel A). No hay evidencia que soporte el uso de tocólisis profiláctica en pacientes con actividad uterina, pero sin cambios cervicales; se puede hacer monitorización de la actividad uterina en la casa, cerclaje o uso de narcóticos para prevenir el parto pretérmino (19). No se deben usar cuando hay contraindicación para el progreso de un embarazo (18): • Malformaciones congénitas o cromosómicas

letales • Infección intrauterina • Preeclampsia severa o eclampsia • Abruptio de placenta • Dilatación cervical avanzada • Muerte fetal • Compromiso fetal o insuficiencia placentaria • Sangrado materno con inestabilidad hemodi-

námica

Rev. colomb. enferm. • Abril de 2015 • Volumen 10 • Año 10 • Págs. 78-89 • ISSN: 1909-1621 (Impresa) • ISSN: 2346-2000 (En línea)

| Guía fármacoterapeutica de amenaza de parto pretérmino Ana María Osorio R., Julio César García C.

• Corioamnionitis • Fetos no viables. El único uso justificado en

fetos no viables busca inhibir las contracciones en pacientes después de un evento que se conoce que puede causar parto pretérmino, como cirugía intrabdominal, aunque su eficacia aún no se ha probado (19). Se consideran contraindicaciones relativas (18): • Hemorragia moderada secundaria a placenta

previa • Restricción

del

crecimiento

intrauterino

(RCIU) • En embarazos múltiples no hay suficiente

evidencia. Se deben usar para poder administrar corticoides antenatales; no se recomienda su uso profiláctico. • Ruptura

prematura de membranas. En ausencia de infección materna, para el transporte, se deben considerar los tocolíticos, la administración de esteroides o ambos.

Los tocolíticos disponibles para el manejo de la amenaza de parto pretérmino son: calcioantagonistas, antiinflamatorios no esteroideos (AINE), agonistas de los receptores beta adrenérgicos (terbutalina), sulfato de magnesio e inhibidores de los receptores de oxitocina (atosiban). El Colegio Americano de Obstetricia y Ginecología (ACOG) recomienda que los tocolíticos de elección durante una amenaza de parto pretérmino sean los agonistas de los receptores beta adrenérgicos, los calcioantagonistas y los AINE, los cuales tienen la misma efectividad para retardar el parto entre 48 horas y 7 días, así como para permitir la administración de corticoides antenatales (18, 19). La Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) de Estados Unidos recomienda tener precaución con el uso de terbutalina por los efectos adversos. Un metaanálisis publicado en el 2012 en el British Medical Journal (BMJ) concluye que las prostaglandinas y los inhibidores de los canales de calcio tienen la probabilidad más alta de retardar el parto y mejorar el pronóstico neonatal (22). El uso de tocolíticos se ha asociado con mayor riesgo de eventos adversos. La indometacina y el atosiban 82

son los que menor cantidad de eventos adversos severos presentan (23). Cuando se comparan los antagonistas de los canales de calcio y los betamiméticos, se demuestra que hay reducción en los partos antes de los 7 días y de las 34 semanas, con disminución en la morbilidad neonatal, como el síndrome de distrés respiratorio, la enterocolitis necrotizante, la hemorragia interventricular, la ictericia y los efectos secundarios maternos en el tratamiento con nifedipino (2, 18, 24-26). El sulfato de magnesio no tiene efecto en disminuir el parto en las siguientes 48 horas ni mejora el pronóstico neonatal; se ha asociado tanto con un incremento en la muerte fetal y pediátrica como con un mayor número de ingresos a unidad de cuidado intensivo neonatal y mayor tiempo de estancia hospitalaria. No se recomienda este compuesto como agente tocolítico en mujeres con parto pretérmino (25, 27). En una revisión sistemática en el que se evaluaba su eficacia comparada con el placebo y con no dar tratamiento, no se presentó reducción en la frecuencia de partos dentro de 48 horas, 7 días o antes de las 37 semanas ni hubo mejoría de la morbilidad neonatal (28). Por su parte, el atosiban debe ser administrado en bolo de 6,75 mg en un minuto, seguido de una infusión de 18 mg/hora por 3 horas; continuar a 6 mg/hora durante 45 horas (dosis máxima de 330 mg) (18). No es superior sobre los betamiméticos o el placebo como tocolítico en el resultado perinatal; sin embargo, tiene más ventajas sobre los betamiméticos con respecto a los efectos secundarios (27). Las dosis recomendadas de nifedipino son de 20 mg vía oral, seguida de 10 a 20 mg tres a cuatro veces al día, ajustada según la actividad uterina durante 48 horas. Una dosis total de 60 mg se asocia al incremento de tres a cuatro veces más de efectos adversos (18). La indometacina es el tratamiento de elección en pacientes con edad gestacional menor de 32 semanas; se inicia con una dosis de carga de 50 mg vía oral, seguida de 25 mg cada 6 horas durante 48 horas (29). Estas recomendaciones se encuentran en la Figura 2. Los efectos secundarios de otros tocolíticos en el recién nacido y la madre son:

Rev. colomb. enferm. • Abril de 2015 • Volumen 10 • Año 10 • Págs. 78-89 • ISSN: 1909-1621 (Impresa) • ISSN: 2346-2000 (En línea)

Guía fármacoterapeutica de amenaza de parto pretérmino | Ana María Osorio R., Julio César García C.

• Los AINE cruzan la placenta y pueden causar

cierre prematuro del ductus arterioso con hipertensión pulmonar secundaria, persistencia del ductus arterioso, enterocolitis necrotizante, hemorragia intraventricular, oligohidramnios o falla renal (18, 27). Se deben administrar antes de la semana 32 y se pueden suministrar en conjunto con el sulfato de magnesio (19). En la madre ocasiona náuseas, vómito y gastritis (18). • Calcioantagonistas: menor riesgo de entero-

colitis necrotizante, síndrome de dificultad respiratoria (SDR) y hemorragia interventricular; no se conocen efectos adversos. En la madre pueden causar hipotensión, elevación de las enzimas hepáticas y supresión de la contractilidad cardiaca y presión sistólica del ventrículo izquierdo cuando se utiliza en conjunto con el sulfato de magnesio (18). • Atosiban: puede generar disminución del

peso fetal; se ha reportado asociación con peso menor de 1.500 g (18). • Sulfato de magnesio: mayor riesgo de muerte

fetal, neonatal e infantil y depresión fetal (18). La FDA cambió la categoría de A a D cuando se usa durante 5 a 7 días, debido a reportes de desmineralización ósea y fracturas fetales y neonatales. No se debe suspender su uso cuando se utilice para prevenir eclampsia, para neuroprotección fetal o como tocolítico, debido a que las dosis empleadas en estos tratamientos no han reportado los efectos adversos mencionados (27, 30). En la madre puede causar náuseas, vómito, cefalea, palpitaciones, edema pulmonar (raro), depresión respiratoria y paro cardiorespiratorio (31). • Betamiméticos: taquicardia e hipoglicemia

fetal. En la madre pueden causar taquicardia, hipotensión, palpitaciones, disnea, edema pulmonar, hipocalemia e hiperglicemia (15). Posterior a la terapia aguda, no hay suficiente evidencia de continuar la tocólisis, ya que no prolonga o previene el parto pretérmino ni mejora el pronóstico neonatal (18, 19) (nivel A). En diferentes revisiones de Cochrane no se encontró evidencia suficiente que muestre diferencia entre la

terapia de mantenimiento del sulfato de magnesio comparado con el placebo, o no dar tratamiento u otras terapias alternativas para prevenir el parto pretérmino, después de un episodio de amenaza de parto pretérmino (32). En cuanto a los agonistas de los receptores de oxitocina, no hay evidencia que soporte su uso como terapia de mantenimiento después de un periodo de parto pretérmino (33). No se ha probado que los betamiméticos orales usados como terapia de mantenimiento posterior a un episodio de amenaza de parto pretérmino reduzcan el riesgo de que una mujer tenga el parto antes de tiempo ni la morbilidad neonatal; sin embargo, se han asociados con un incremento en el riesgo de efectos secundarios en la mujer (28, 34). El más utilizado es la terbutalina, que se da en dosis de 0,25 mg subcutánea y se puede repetir en 15 a 30 minutos; la dosis total en 4 horas no debe ser mayor de 0,5 mg. Corticoides Según revisiones de Cochrane, los corticoides reducen la morbilidad y mortalidad neonatal en 34% y 31%, respectivamente (35), lo cual disminuye la severidad, frecuencia o ambas, el síndrome de distrés respiratorio, la hemorragia interventricular, la enterocolitis necrotizante, las infecciones, así como la necesidad de soporte respiratorio y de unidad intensiva neonatal (19, 36-38) (nivel A). Adicionalmente, no se han reportado beneficios para la madre (36). En Latinoamérica, varios estudios informan que el uso de corticoides en el parto pretérmino se encuentra entre 4-37% (39). El ACOG y el Ministerio de Salud de Colombia recomiendan un ciclo de corticoides en mujeres con embarazos simples o múltiples, entre las semanas 24 y la 34, o que se encuentren en riesgo de parto pretérmino espontáneo o iatrogénico dentro de los siguientes 7 días (19, 40) (nivel A). Se pueden considerar en edades gestacionales entre 23 y 23 semanas y 6 días que tengan riesgo de parto pretérmino (nivel C). Los fetos con RCIU entre las semanas 24 a 35 semanas y 6 días con riesgo de parto deben recibir un ciclo único de corticoides antenatales, ya que hay evidencia de que los corticoides tienen un efecto en el flujo cerebral (nivel C). Los corticoides tienen efecto entre las 24 horas a 7 días después de la administración de la segunda dosis (nivel A).

Rev. colomb. enferm. • Abril de 2015 • Volumen 10 • Año 10 • Págs. 78-89 • ISSN: 1909-1621 (Impresa) • ISSN: 2346-2000 (En línea)

| Guía fármacoterapeutica de amenaza de parto pretérmino Ana María Osorio R., Julio César García C.

El uso de los corticoides a corto plazo no tiene ningún efecto secundario en la madre o el feto (36) (nivel A). Según el Colegio Real de Obstetricia y Ginecología (RCOG), como se menciona en una revisión de Cochrane de 2013, a largo plazo no han mostrado diferencias en efectos adversos neurológicos o cognitivos. Sin embargo, se ha encontrado que se asocia con menor retardo en el desarrollo y menor incidencia de parálisis cerebral comparado con neonatos a los que no se les administraron. Se desconoce si los efectos a largo plazo varían según el tipo de corticoide administrado (38). No hay evidencia suficiente para conocer los efectos secundarios de múltiples ciclos de corticoides (36) (nivel A). Se debe tener precaución al administrar corticoides a mujeres con infecciones sistémicas, incluidas tuberculosis y sepsis. Estos suprimen el sistema inmune; hay riesgo de que su uso pueda activar infecciones latentes o exacerbar infecciones micóticas según recomendación del RCOG (36). Por su parte, una revisión de Cochrane demuestra lo contrario: no se ha registrado que el uso de los corticoides incremente la muerte materna, la corioamnionitis o la sepsis puerperal. Estos son efectivos en mujeres con riesgo de parto pretérmino y no incrementan el riesgo de infecciones en mujeres con ruptura prematura de membranas (RPM) ni el riesgo de muerte en mujeres con trastornos hipertensivos (38). En caso de corioamnionitis, se debe iniciar el ciclo de esteroides, pero esto no debe retrasar el parto, ya que hay mayor riesgo de parálisis cerebral y leucomalacia periventricular. La diabetes mellitus no es una contraindicación para el tratamiento con corticoides antenatales (nivel D). A las pacientes con intolerancia a los carbohidratos o diabetes que están recibiendo corticoides se les debe administrar insulina según un protocolo establecido y deben tener monitorización continua (36) (nivel D). Se puede administrar betametasona en dos dosis de 12 mg intramuscular cada 24 horas o dexametasona, 6 mg intramuscular cada 12 horas por 4 dosis (19, 36, 38, 41) (nivel A). Estas recomendaciones se resumen en la Figura 2. La evidencia para otras dosis, como betametasona 12 mg cada 12 horas, es escasa y no se ha demostrado su beneficio (19, 36). El tratamiento con corticoides por menos de 24 horas se asocia con una reducción significa84

tiva de la morbimortalidad neonatal; una primera dosis de corticoide debe ser administrada incluso si la probabilidad de suministrar la segunda dosis es baja (19). Al comparar los riesgos de suministrar dexametasona con no dar tratamiento, se ha encontrado hay mayor riesgo de sepsis puerperal, a diferencia de lo que ocurre cuando se usa betametasona. La dexametasona disminuye el riesgo de hemorragia interventricular y el tiempo de estancia en la unidad de cuidados intensivos neonatales (UCIN) (35). Se desconoce la ruta óptima para la administración de corticoides (38). El índice de masa corporal no influencia el desenlace neonatal en mujeres que reciben corticoides; no hay un régimen alternativo para las pacientes obesas (42). La repetición semanal de los corticoides antenatales reducen la ocurrencia y severidad del síndrome de distrés respiratorio, pero los beneficios a corto tiempo se asocian con reducción en el peso y de la circunferencia cefálica fetal (37, 43), por lo que no se recomienda repetirlos semanalmente (34) (nivel A). Se debe considerar un ciclo de rescate en embarazos en los que el primer ciclo se dio antes de la semana 26 o hay otra indicación obstétrica para su administración (36, 37). Se puede repetir en paciente con membranas íntegras, si el primer ciclo se dio más de 2 semanas atrás, la edad gestacional es menor de 33 semanas y la probabilidad de tener el parto en la siguiente semana es alta. Otro metaanálisis recomienda dar un ciclo de rescate en caso de que el primer ciclo se administrara más de 7 días atrás o que la edad gestacional sea menor a 34 semanas (19, 38, 41) (nivel B). Repetir la dosis de corticoides reduce el riesgo de síndrome de dificultad respiratoria en 17% y de problemas de salud serios en las primeras semanas de vida en 16%; también disminuye el uso de ventilación mecánica y de oxígeno suplementario, la necesidad de tratamiento inotrópico, el uso de surfactante y el riesgo de un ductus arterioso persistente. El número necesario de pacientes a tratar es de 17 para que un feto se beneficie de no desarrollar síndrome de distrés respiratorio (38). No se recomienda dar más de dos ciclos de corticoides antenatales (19).

Rev. colomb. enferm. • Abril de 2015 • Volumen 10 • Año 10 • Págs. 78-89 • ISSN: 1909-1621 (Impresa) • ISSN: 2346-2000 (En línea)

Guía fármacoterapeutica de amenaza de parto pretérmino | Ana María Osorio R., Julio César García C.

Sulfato de magnesio La principal función del sulfato de magnesio para la neuroprotección fetal es reducir la severidad y riesgo de parálisis cerebral en embarazos con edad gestacional menor de 32 semanas, la cual puede ser reducida en 32% (27, 30, 40), la hemorragia interventricular, la leucomalacia periventricular y la mortalidad perinatal. El número necesario a tratar es de 63 pacientes para beneficiar a un neonato con la disminución del riesgo de parálisis cerebral (44-47). Hay estudios que indican que su administración es costo-efectiva cuando se compara con no dar tratamiento (48). Ningún estudio ha demostrado que prolongue el embarazo cuando se suministra con el objetivo de neuroprotección y no se asocia con complicaciones maternas severas (paro cardiaco, falla respiratoria y muerte) (19, 49). Se desconoce el régimen antenatal óptimo de sulfato de magnesio para la neuroprotección fetal en cuanto a dosis y duración: aún se permite repetir las dosis y el tiempo (50). Se encontró asociación entre el sulfato de magnesio y la disminución del riesgo de parálisis cerebral cuando se utilizaba para tocólisis y preeclampsia, lo cual podría guiar el régimen de elección. El Australasian Collaborative Trial of Magnesium Sulphate (ACTOMgSO4) recomienda 4 g de dosis de carga durante 20 minutos, seguido de una infusión de 1 g por hora hasta el parto o durante 24 horas; no se permite repetir la dosis (44). El Beneficial Effects of Antenatal Magnesium Sulphate (BEAM) recomienda dosis de 6 g de carga durante 20 a 30 minutos, seguido de una infusión de 2 g por hora; se suspende si el parto no ocurre en las siguientes 12 horas. Si lleva más de 6 horas de haber finalizado el tratamiento, se debe iniciar nuevamente el esquema anterior, y si han transcurrido menos de 6 horas, se debe reiniciar a 2 gramos por hora hasta el parto o durante 12 horas, aunque los reportes son insuficientes (29, 44, 51). Estas recomendaciones se encuentran resumidas en la Figura 2. Se puede iniciar manejo tocolítico en cualquier momento con indometacina, si el embarazo es menor a 32 semanas, o con nifedipino, si es mayor a 32 semanas (28). No se debe administrar sulfato de magnesio a las pacientes con óbito fetal, preeclampsia severa (dar manejo para profilaxis de eclampsia), anormalidades fetales letales y contraindicaciones

maternas (miastenia gravis y falla renal) (29). Los efectos secundarios de su administración son la hipermagnesemia severa, que puede causar paro cardiorrespiratorio y la muerte, dolor en el brazo durante la infusión intravenosa, calor, diaforesis, debido al efecto vasodilatador periférico, náuseas, vómito, cefalea, mialgias y visión borrosa (44). Antibióticos Los antibióticos no deben ser utilizados de rutina ya que no prolongan la gestación ni mejoran el pronóstico neonatal en mujeres con parto pretérmino y membranas íntegras (4, 19) (nivel A). Se ha reportado que administrar antibióticos profilácticos incrementa el riesgo de parto pretérmino y hay mayor frecuencia de parálisis cerebral (4). El tratamiento de infecciones del tracto genital que ocurren entre 25 y 40% (Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis, Gardnerella vaginalos, peptostreptococci y bacteroides) y de enfermedad periodontal no ha demostrado que disminuya el riesgo de parto pretérmino (1, 4, 8, 52). Se debe administrar manejo antibiótico en caso de infecciones que lo ameriten, profilaxis del estreptococo del grupo B intraparto y corioamnionitis (53). Otras intervenciones No se ha asociado el suplemento de omega 3, vitamina C y E y calcio con menor riesgo de parto pretérmino. El consumo de pescado en la dieta materna se asocia con reducción del parto pretérmino (1, 54). Estas recomendaciones se encuentran resumidas en la Figura 2.

Manejo no farmacológico La terapia profiláctica (tocólisis, reposo, hidratación, sedación) en mujeres asintomáticas con riesgo de parto pretérmino ha demostrado que no es efectiva (4, 19, 55) (nivel B). No hay evidencia que soporte ni refute la recomendación de reposo para prevenir el parto pretérmino. Debido a los efectos adversos que esto puede generar en la madre y la familia y el incremento de los costos para el sistema de salud, no debe aconsejarse de rutina (56).

Algoritmo de tratamiento En las Figuras 1 y 2 se presentan los algoritmos de tratamiento propuestos por los autores de acuerdo con la revisión.

Rev. colomb. enferm. • Abril de 2015 • Volumen 10 • Año 10 • Págs. 78-89 • ISSN: 1909-1621 (Impresa) • ISSN: 2346-2000 (En línea)

| Guía fármacoterapeutica de amenaza de parto pretérmino Ana María Osorio R., Julio César García C.

Control prenatal: identificar factores de riesgo para parto pretérmino

Antecedente de PP: 17 hidroxiprogesterona 250 mg IM semanal de la semana 16 a 36,6

Síntomas de PP

Medición de longitud cervical en semana 16 a 24: < 20 mm, progesterona vaginal 90 mg gel o 100 a 200 mg supositorio

Medición de la longitud cervical

>25 mm

21-25 mm

< 20 mm

Control normal

Medición en 7-14 días

Progesterona vaginal

Embarazos múltiples: no dar tratamiento

Figura 1. Prevención del parto pretérmino con progesterona

Amenaza de parto pretérmino: edad gestacional: 24-34 semanas

Tacolíticos

Corticoides

Administración de corticoides o sulfato de magnesio como neuroprotección

<32 semanas

>32 semanas

Indometacina: dosis de carga de 50 g vía oral, seguido de 25 mg cada 6h

Nifedipino: 20 mg VO, seguido de 10 a 20 mg de 3 a 4 veces al día

Sulfato de magnesio: dosis de carga de 4 g en 20 minutos, seguido de 1 g por hora hasta el parto o por 24 hora

Betametasona: 2 dosis 12 mg IM cada 24 horas Dexaemtasona: 6 mg IM cada 12 horas por 4 dosis

Otras intervenciones

No usar antibióticos

Ciclo de rescate: primer ciclo antes de la semana 26, si hay otra indicación obstétrica o el primer ciclo se dio más de 7 días atrás

Las vitaminas se han asociado con menor riesgo. El consumo de escaso se asocia con reducción

No dar más de dos ciclos de corticoides antenatales

El reposo, la hidratación y la sedación no es efectiva

Figura 2. Tratamiento del parto pretérmino

Rev. colomb. enferm. • Abril de 2015 • Volumen 10 • Año 10 • Págs. 78-89 • ISSN: 1909-1621 (Impresa) • ISSN: 2346-2000 (En línea)

Guía fármacoterapeutica de amenaza de parto pretérmino | Ana María Osorio R., Julio César García C.

Indicaciones y contraindicaciones para realizar uteroinhibición Indicaciones para realizar uteroinhibición 1. Paciente con edad gestacional entre 24 y 34 semanas a quien se les administre maduración pulmonar. 2. Descartar alteraciones fetales, como muerte intrauterina, anormalidades letales, estado fetal insatisfactorio, corioamnionitis y ruptura prematura de membranas. 3. Descartar alteraciones maternas como preeclampsia severa o eclampsia y sangrado vaginal con inestabilidad hemodinámica. 4. Paciente con fetos no viables, inhibir las contracciones en pacientes después de un evento que se conoce que puede causar parto pretérmino (cirugía intraabdominal). Contraindicaciones de los fármacos principalmente utilizados 1. Progesterona: falla hepática, hipersensibilidad a la progesterona, cáncer de seno. 2. Sulfato de magnesio: infarto agudo del miocardio, hipersensibilidad al fármaco, shock cardiogénico. 3. Nifedipino: hipersensibilidad a los calcioantagonistas, shock cardiogénico. 4. Dexametasona: fungemia, hipersensibilidad a la dexametasona, administración de vacunas de virus vivos o atenuados.

CONCLUSIONES El tratamiento oportuno del parto pretérmino impacta en la morbimortalidad neonatal, especialmente en los países de bajos recursos económicos como el nuestro. Dentro de las estrategias farmacológicas destacan el uso temprano de la progesterona, especialmente en pacientes con antecedentes de la entidad. Los tocolíticos a pesar de no tener impacto directo en la mortalidad, se deben considerar si se administran neuroprotectores. Por su parte los corticoides deben emplearse por su gran impacto en la morbimortalidad y bajos efectos secundarios sobre la madre. El sulfato de magnesio tiene un

efecto neuroprotector sin prolongar la edad gestacional, vigilando los posibles efectos secundarios para minimizar su aparición. El uso de antibióticos profilácticos no está indicado en el parto pretérmino y pueden incluso incrementar su aparición; sin embargo en caso de infecciones demostradas o profilaxis frente al estreptococo del grupo B están plenamente admitidos.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Iams J, Dildy G, Macones G, Silverman N. Prediction and prevention of preterm birth. ACOG. 2012; 120(4): 964-73. 2. Anotayanonth S, Subhedar NV, Neilson JP, Harigopal S. Betamimetics for inhibiting preterm labour. Cochrane Database of Systematic Reviews 2004, Issue 4. Art. No.: CD004352. DOI: 10.1002/14651858.CD004352.pub2. 3. DeFrando E, Lewis D, Odibo A. Improving the screening accuracy for preterm labor: is the combination of fetal fibronectin and cervical length in symptomatic patients a useful predictor of preterm birth? A systematic review. Am J Obstet Gynecol. 2013; 208: 233.e1-6. 4. McParland P. Obstetric management of moderate and late preterm labour. Seminar in Fetal and Neonatal Medicine. 2012; 17: 138-42. 5. Facco F, Simhan H. Short ultrasonographic cervical length in women with low-risk obstetric history. ACOG. 2013; 122(4): 858-62. 6. Romero R, Nicolaides K, Conde-Agudelo A, Tabor A. Vaginal progesterone in women with an asymptomatic sonographic short cervix in the midtrimester decreases preterm delivery and neonatal morbidity: a systematic review and metaanalysis of individual patient data. Am J Obstet Gynecol. 2012; 206: 124-e1-19. 7. Ruddock N. What agent should be used to prevent recurrent preterm birth: 17-P or natural progesterone? Obstet Gynecol Clin N Am. 2011; 38: 235-46. 8. Iams J. Prevention of preterm parturition. N Enlg J Med. 2014; 370: 254-61. DOI: 10.1056/NEJMcp1103640. 9. Berghella V. Progesterone and preterm birth prevention: translating clinical trials data into clinical practice. Am J Obstet Gynecol. 2012; 376-86. 10. Ransom C, Murtha A. Progesterone for preterm birth prevention. Obstet Gynecol Clin N Am. 2012; 39: 1-16. 11. Dodd JM, Jones L, Flenady V, Cincotta R, Crowther CA. Prenatal administration of progesterone for preventing preterm birth in women considered to be at

Rev. colomb. enferm. • Abril de 2015 • Volumen 10 • Año 10 • Págs. 78-89 • ISSN: 1909-1621 (Impresa) • ISSN: 2346-2000 (En línea)

| Guía fármacoterapeutica de amenaza de parto pretérmino Ana María Osorio R., Julio César García C.

risk of preterm birth. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013, Issue 7. Art. No.: CD004947. DOI: 10.1002/14651858.CD004947.pub3. 12. How H, Sibai B. Progesterone for the prevention of preterm birth: indications, when to initiate, efficacy and safety. Therapeutics and Clinical Risk Management. 2009; 5: 55-64. 13. Mateus J. Clinical management of the short cervix. Obstet Gynecol Clin N Am. 2011; 38: 367-85. 14. Conde-Agudelo A, Romero R, Nicolaides K, Chaiworapongsa T. Vaginal progesterone vs cervical cerclage for the prevention of preterm birth in women with a sonographic short cervix, previous preterm birth, and singleton gestation: a systematic review and indirect comparison metaanalysis. Am J Obstet Gynecol. 2013; 208: 42.e1-18. 15. Berghella V. Universal cervical length screening for prediction and prevention of preterm birth. Obstetrical and Gynecological Survey, CME Review Article. 2012; 67 (10): 653-57. 16. Hassan S, Romero R, Vidyadhari D, Susey S, Baxter J. Vaginal progesterone reduces the rate or preterm birth in women with a sonographic short cervix: a multicenter, randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Ultrasound Obstet Gynecol. 2011; 38: 18-31. 17. Stock S, Norman J. Preterm and term labour in multiple pregnancies. Seminars in Fetal and Neonatal Medicine. 2010; 15: 336-41. 18. Duley M, Bennet P. Tocolysis for women in preterm labour. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Febrero 2011. 19. Simhan H. Management of preterm labor. ACOG. 2012; 119 (6): 1308-17. 20. Abramovici A, Cantu J, Jenkins S. Tocolytic therapy for acute preterm labour. Obstet Gynecol Clin N Am. 2012; 39: 77-87. 21. Jacquemyn Y. Prevention of preterm labour: 2011 Update on tocolysis. Journal of Pregnancy. 2011; 1-5. 22. Haas D, Caldwell D, Kirkpatrick P, McIntosh J, Welton N. Tocolytic therapy for preterm delivery: systematic review and network meta-analysis. BMJ. 2012, 345: 2-16. 23. Heus R, Willem B, Erwich J. Adverse drug reactions to tocolytic treatment for preterm labour: prospective cohort study. BMJ. 2009; 338: b744. 24. King JF, Flenady V, Papatsonis D, Dekker G, Carbonne B. Calcium channel blockers for inhibiting preterm labour. 88

Cochrane Database of Systematic Reviews 2003, Issue 1. Art. No.: CD002255. DOI: 10.1002/14651858.CD002255. 25. Naik Gaunekar N, Crowther CA. Maintenance therapy with calcium channel blockers for preventing preterm birth after threatened preterm labour (Review) [Internet]. Cochrane Database of Systematic Reviews 2004, Issue 3. Art. No.: CD004071. DOI: 10.1002/14651858.CD004071.pub2. 26. Conde A, Romero R, Kusanovic J. Nifedipine in the management of preterm labor: a systematic review and metaanalysis. Am J Obstet Gynecol. 2011; 204: 134.e1-20. 27. Papatsonis D, Flenady V, Cole S, Liley H. Oxytocin receptor antagonists for inhibiting preterm labour. Cochrane Database of Systematic Reviews 2005, Issue 3. Art. No.: CD004452. DOI: 10.1002/14651858.CD004452.pub2. 28. Abramovici A, Cantu J, Jenkins S. Tocolytic therapy for acute preterm labor. Obstet Gynecol Clin N Am. 2012; 39: 77-87. 29. Reeves S, Gibbs R, Clark S. Magnesium for fetal neuroprotection. Am J Obstet Gynecol. 2011; 204: 202.e1-4. 30. Committee Opinion No. 573: Magnesium sulfate use in obstetrics. Obstet Gynecol. 2013: 122(3): 727-8. 31. Crowther CA, Hiller JE, Doyle LW. Magnesium sulphate for preventing preterm birth in threatened preterm labour (Review) [Internet]. Cochrane Database of Systematic Reviews 2002, Issue 4. Art. No.: CD001060. DOI: 10.1002/14651858.CD001060. 32. Han S, Crowther CA, Moore V. Magnesium maintenance therapy for preventing preterm birth after threatened preterm labour. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013, Issue 5. Art. No.: CD000940. DOI: 10.1002/14651858.CD000940.pub3. 33. Papatsonis DNM, Flejandy V, Liley H. Maintenance therapy with oxytocin antagonists for inhibiting preterm birth after threatened preterm labour. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013, Issue 10. Art. No.: CD005938. DOI: 10.1002/14651858.CD005938.pub3. 34. Dodd JM, Crowther CA, Middleton P. Oral betamimetics for maintenance therapy after threatened preterm labour. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012, Issue 12. Art. No.: CD003927. DOI: 10.1002/14651858. CD003927.pub3. 35. Mwansa-Kambafwile J, Cousens S, Hansen T, Lawn J. Antenatal steroids in preterm labour for the prevention of neonatal deaths due to complications of preterm birth. International Journal of Epidemiology. 2013; 39: 122-33.

Rev. colomb. enferm. • Abril de 2015 • Volumen 10 • Año 10 • Págs. 78-89 • ISSN: 1909-1621 (Impresa) • ISSN: 2346-2000 (En línea)

Guía fármacoterapeutica de amenaza de parto pretérmino | Ana María Osorio R., Julio César García C.

36. Roberts D. Antenatal corticosteroids to reduce neonatal morbidity and mortality. RCOG Green-top Guideline. 2010; 7: 1-13.

for neuroprotection of the fetus. Cochrane Database of Systematic Reviews 2009, Issue 1. Art. No.: CD004661. DOI: 10.1002/14651858.CD004661.pub3.

37. Zephyrin L, Hong K, Wapner R. Gestational age–specific risks vs benefits of multicourse antenatal corticosteroids for preterm labor. Am J Obstet Gynecol. 2013; 209: 330.e1-7.

46. Constantine M, Wigner S. Effects of antenatal exposure to magnesium sulfate on neuroprotection and mortality in preterm infants: A Meta-Analysis. Obstet Gynecol. 2009; 114: 354-64.

38. Rrownfoot FC, Gagliardi DI, Bain E, Middleton P, Crowther CA. Different corticosteroids and regimens for accelerating fetal lung maturation for women at risk of preterm birth. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013, Issue 8. Art. No.: CD006764. DOI: 10.1002/14651858.CD006764.pub3.

47. Conde-Agudelo A, Romero R. Antenatal magnesium sulfate for the prevention of cerebral palsy in preterm infants less than 34 weeks ‘gestation: a systematic review and metaanalysis. Am J Obstet Gynecol. 2009; 595-609.

39. Aleman A, Cafferata M, Althabe F, Gibbons L, Ortiz J, Sandoval X, Belizán J. Use of prenatal corticosteroids for preterm birth in tree Latin American countries. International Journal of Gynecology and Obstetrics. 2010; 108: 52-57.

48. Cahill A, Odibo A, Stout M, Grobman W, Macones G, Caughey C. Magnesium sulfate therapy for the prevention of cerebral palsy in preterm infants: a decision-analytic and economic analysis. Am J Obstet Gynecol. 2011; 205: 541.e1-7.

40. Guías de práctica clínica para la prevención, detección temprana y tratamiento de las complicaciones del embarazo, parto o puerperio [Internet]. Min. Salud, 2013 [actualizada en abril del 2013; consultado 20 de septiembre de 2014]. http://gpc.minsalud.gov.co/ guias/Pages/Gu%C3%ADa-para-complicaciones-enembarazo.aspx

49. Committee Opinion No. 455: Magnesium sulfate before anticipated preterm birth for neuroprotection. Obstet Gynecol. 2010; 115(3): 669-71.

41. Hamilton S, Tower C. Management of preterm labour. Obstetrics, Gynaecology and Reproductive Medicine. 2013; 24(3): 114-120. 42. Bonanno C, Wapner R. Antenatal corticosteroids in the management of preterm birth: are we back where we started? Obstet Gynecol Clin N Am. 2012; 39: 47-63.

50. Costantine M, Drever N. Antenatal exposure to magnesium sulfate and neuropection in preterm infants. Obstet Gynecol Clin N Am. 2011; 38: 351-66. 51. Rouse D, Gibbins K. Magnesium sulfate for cerebral palsy prevention. Seminars in perinatology. 2013; 37: 414-16. 52. Ness A. Prevention of preterm birth based on short cervix: symptomatic women with preterm labor or premature prelabor rupture of membranes. Seminars in Perinatology. 2009; 33: 343-51.

43. Crowther CA, McKinlay CJD, Middleton P, Harding JE. Repeat doses of prenatal corticosteroids for women at risk of preterm birth for improving neonatal health outcomes. Cochrane Database of Systematic Reviews 2011, Issue 6. Art. No.: CD003935. DOI: 10.1002/14651858. CD003935.pub3.

53. Mercer B. Antibiotics in the management of PROM and preterm labour. Obstet Gynecol Clin N Am. 2012; 39: 65-76.

44. Bain E, Middleton P, Crowther CA. Different magnesium sulphate regimens for neuroprotection of the fetus for women at risk of preterm birth. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012, Issue 2. Art. No.: CD009302. DOI: 10.1002/14651858.CD009302.pub3.

55. Sciscione A. Maternal activity restriction and the prevention of preterm birth. Am J Obstet Gynecol. 2010; 202: 232-e1-5.

45. Doyle LW, Crowther CA, Middleton P, Marret S, Rouse D. Magnesium sulphate for women at risk of preterm birth

54. Lang C, Iams J. Goals and strategies for Prevention of preterm birth: an obstetric perspective. Pediatr Clin N Am. 2009; 56: 537-63.

56. Sosa C, Althabe F, Bergel E. Bed rest in singleton pregnancies for preventing preterm birth. Cochrane Database of Systematic Reviews 2004, Issue 1. Art. No.: CD003581. DOI: 10.1002/14651858.CD003581.pub2.

Rev. colomb. enferm. • Abril de 2015 • Volumen 10 • Año 10 • Págs. 78-89 • ISSN: 1909-1621 (Impresa) • ISSN: 2346-2000 (En línea)

| Rev. colomb. enferm. • Abril de 2015 • Volumen 10 • Año 10 • Págs. 90-94

Reporte de Caso

Panhipopituitarismo congénito secundario a interrupción del tallo hipofisario: informe de caso Congenital panhypopituitarism secondary to pituitary stalk interruption: case report Pan-hipopituitarismo congênito secundário na interrupção da haste hipofisária: relato de caso Sergio Agudelo P. 1 María José Maldonado C. 2 Ximena Tovar S., Claudia Marcela Salinas J. 3

RESUMEN La disrupción del tallo hipofisario es una patología infrecuente que causa hipogenesia de la pituitaria anterior y agenesia o ectopia de la hipófisis posterior. El diagnóstico se realiza tardíamente cuando aparecen mayores alteraciones antropométricas o disminuciones en la velocidad de crecimiento. Se estima que solo el 23% de los casos se diagnostica en el periodo neonatal, con lo cual se logra disminuir la mortalidad y morbilidades secundarias. Este estudio describe el caso de un recién nacido con hipoglicemia persistente desde el nacimiento, micropene e incisivo único central. Se solicitó resonancia magnética cerebral y determinación sérica hormonal para confirmar el diagnóstico de panhipopituitarismo congénito secundario a la disrupción del tallo hipofisario. Se inició el reemplazo hormonal de forma temprana. Palabras clave: hipopituitarismo, adenohipófisis, hormona del crecimiento, recién nacido, hipoglicemia.

Recibido: 2014-08-14; aprobado: 2015-01-28 1. Médico, pediatra, neonatólogo, perinatólogo. Profesor, Universidad de La Sabana, Clínica Universidad de La Sabana. Chía, Colombia. Correo electrónico: sergioap@clinicaunisabana.edu.co 2 Médico, pediatra. Clínica Universidad de La Sabana. Chía, Colombia. 3 Médico, residente de Pediatría. Facultad de Medicina, Universidad de La Sabana. Chía, Colombia.

ISSN: 1909-1621 (Impresa) • ISSN: 2346-2000 (En línea)

Panhipopituitarismo congénito secundario a interrupción del tallo hipofisario: informe de caso | Sergio Agudelo P., María José Maldonado C., Ximena Tovar S., Claudia Marcela Salinas J.

ABSTRACT

RESUMO

The disruption of the pituitary stalk is a rare disease that causes hypogenesis of the anterior pituitary and agenesis or ectopic posterior hypophysis. The diagnostic is carried out late, when greater anthropometric alterations or decreases in the growth speed materialize. Only 23% of the cases are diagnosed during the neonatal period, therefore decreased in mortality and secondary morbidities is achieved. This study describes the case of a newborn that had persistent hypoglycemia from birth, micropenis, and a single central incisor. A brain magnetic resonance and determination of serum hormones were requested to confirm the diagnostic of congenital panhypopituitarism secondary to the disruption of the pituitary stalk. Hormone replacement was initiated early.

A interrupção da haste hipofisária é uma patologia pouco frequente que causa hipogenesia da pituitária anterior e agenesia, ou ectopia, da hipófise posterior. O diagnóstico é realizado tardiamente quando aparecem maiores alterações antropométricas ou diminuições na velocidade do crescimento. Estima-se que apenas 23% dos casos são diagnosticados no período neonatal, com o que se atinge redução da mortalidade e morbidades secundárias. Este estudo descreve o caso de um recém-nascido com hipoglicemia persistente desde o nascimento, micro pênis e incisivo central único. Foi solicitada ressonância magnética cerebral e determinação sérica hormonal para confirmar o diagnóstico de pan-hipopituitarismo congênito secundário na interrupção da haste hipofisária. A reposição hormonal foi iniciada precocemente.

Key words: hypopituitarism, anterior pituitary gland, growth hormone, newborn, hypoglycemia.

Palavras-chave: hipopituitarismo, adeno-hipófise, hormônio do crescimento, recém-nascido, hipoglicemia.

INTRODUCCIÓN Hablar de panhipopituitarismo congénito secundario a la interrupción del tallo hipofisario (PSIS) representa un reto en pleno siglo XXI cuando el auge tecnológico, genético y molecular permite tipificar entidades emergentes. Sin embargo, la poca incidencia de PSIS en el mundo favorece el desconocimiento de esta entidad y la insuficiencia de estudios cuantitativos que permitan identificar factores de riesgo y aspectos clínicos que lleven a sospechar este infrecuente diagnóstico, para así establecer un tratamiento oportuno capaz de disminuir el riesgo de mortalidad y morbilidades asociadas a largo plazo. Dada la poca existencia de estudios observacionales descriptivos y analíticos se puede considerar este informe de caso como un aporte a la literatura médica. Esta entidad presenta una incidencia de 0,5/100.000 nacidos vivos (1); solo el 23% de los casos se diagnostica en el periodo neonatal, lo cual implica un incremento en las complicaciones posnatales hasta del 52%(2). Se define como un trastorno de la conexión entre la pituitaria y el hipotálamo, capaz de conducir anatómicamente a una hipogenesia de la pituitaria anterior y agenesia o ectopia de la hipófisis posterior.

Su presentación clínica es heterogénea: va desde el déficit de la hormona de crecimiento (GH) hasta múltiples deficiencias hipotalamopituitarias, siendo particularmente alarmante el déficit de corticotropina (ACTH) puesto que se relaciona con un índice de mortalidad más alto (1, 3). Teniendo en cuenta que de la sospecha clínica depende la confirmación diagnóstica, es fundamental determinar signos clínicos que obliguen a descartar esta entidad y así determinar la pertinencia de estudios imagenológicos y paraclínicos de extensión.

REPORTE DE CASO Recién nacido a término, con peso adecuado para la edad gestacional, fruto de primera gestación, madre de 17 años y padres consanguíneos (primos hermanos). Nace por cesárea secundaria a distocia de presentación y ruptura prematura de membranas con peso 3000 g y talla 48 cm. Presenta alteraciones craneofaciales dadas por hipertelorismo, frente amplia, puente nasal deprimido, presencia de incisivo central inferior y micropene de 1,2 cm (véase Figuras 1, 2 y 3).

Rev. colomb. enferm. • Abril de 2015 • Volumen 10 • Año 10 • Págs. 90-94 • ISSN: 1909-1621 (Impresa) • ISSN: 2346-2000 (En línea)

| Panhipopituitarismo congénito secundario a interrupción del tallo hipofisario: informe de caso Sergio Agudelo P., María José Maldonado C., Ximena Tovar S., Claudia Marcela Salinas J.

Requiere hospitalización en unidad de recién nacidos durante quince días por hipoglicemias persistentes de difícil control asociadas a problemas para la succión y falla de medro. Dadas las características clínicas del paciente, se sospecha panhipopituitarismo congénito, por lo que se solicita resonancia magnética cerebral y determinación sérica hormonal (véase Tabla 1). Hormona

Figura 1. Alteraciones craneofaciales

Concentración

Valores de referencia

FSH

0,3 mUl/ml

0-0,5mUl/ml

0,3 mUl/ml

2-12 mUl/ml

Testosterona

0,10 ng/ml

4-20 ng/ml

TSH

19,7 mUl/ml

1,36-8,8 mUl/ml

Prolactina

14,6 ng/ml

2,5-17 ng/ml

Cortisol AM

6,4 Ug/dl

7-23 Ug/dl

DHEA-S

4,2 Ug/dl

30-250 Ug/dl

Tabla 1. Resultados de concentraciones hormonales

Las concentraciones séricas hormonales comprueban la sospecha clínica de panhipopituitarismo con compromiso de los ejes: somatotropo, gonadotropo tireotropo y corticotropo. La resonancia magnética cerebral determina la disrupción del tallo hipofisario como causa. En la Figura 4, imagen de resonancia magnética T1, se evidencia neurohipófisis ectópica proyectada sobre la porción posterior del quiasma (A); no se logra determinar el infundíbulo hipofisario (B) e importante aracnoidocele selar que desplaza la adenohipófisis en sentido posterior (C). Figura 2. Incisivo central único

Figura 3. Micropene

Figura 4. Resonancia magnética cerebral

Rev. colomb. enferm. • Abril de 2015 • Volumen 10 • Año 10 • Págs. 90-94 • ISSN: 1909-1621 (Impresa) • ISSN: 2346-2000 (En línea)

Panhipopituitarismo congénito secundario a interrupción del tallo hipofisario: informe de caso | Sergio Agudelo P., María José Maldonado C., Ximena Tovar S., Claudia Marcela Salinas J.

Una vez establecido el diagnóstico y el compromiso de múltiples ejes, el paciente es remitido a endocrinología pediátrica para iniciar reemplazo hormonal con somatotropina, levotiroxina, fludrocortisona e hidrocortisona.

DISCUSIÓN El panhipopituitarismo congénito secundario a la interrupción del tallo hipofisario (PSIS) podría considerarse un diagnóstico reciente gracias a la introducción de la resonancia magnética, ya que los hallazgos imagenológicos permiten confirmar este diagnóstico. Sin embargo, no se puede olvidar que los diagnósticos surgen después de integrar una completa anamnesis y el examen físico, lo cual permite orientar una impresión diagnóstica y confirmarla con estudios de extensión. Los factores de riesgo prenatales que demuestran mayor asociación con PSIS son la cesárea (56% pacientes) y la distocia de presentación (22% casos); también se ha señalado la asociación con sífilis congénita (2, 4, 5). Muchas teorías han postulado el origen genético de esta entidad, aunque solo se han identificado mutaciones en pacientes con interrupción del tallo aislado o asociada a displasia septo-óptica a nivel del factor de transcripción HESX1 (3p21.2-2-p21.1) en pacientes con PSIS aislado y con PSIS asociado a displasia septo-óptica (5). Sin embargo, el estudio molecular relacionado con el desarrollo de la región hipotalámica sería una excelente opción para determinar la patogénesis de esta entidad y brindar un adecuado asesoramiento genético (4). Desde el punto de vista clínico, el diagnóstico se realiza tardíamente después del primer año de vida, cuando aparecen mayores alteraciones antropométricas o disminuciones significativas en la velocidad de crecimiento (3). Debe sospecharse esta patología en el periodo neonatal cuando está presente la siguiente tríada: ictericia, hipoglicemia y microcefalia. Adicionalmente se pueden encontrar signos y síntomas inespecíficos como letargia, convulsiones, colestasis, dificultad para la alimentación, hiponatremia sin alteraciones del potasio, anomalías anatómicas como testículos no descendidos, micropene (pene ≤ a 2,5 centímetros) y malformaciones

craneofaciales como el síndrome de incisivo único central (SIUM) que indica errores en el desarrollo de la línea media facial (2, 5). Después de establecer la sospecha clínica por los hallazgos mencionados, es necesario realizar estudios imagenológicos y paraclínicos para confirmar este diagnóstica, así como la determinación sérica de las hormonas hipotalamopituitarias para establecer si solo existe déficit de hormona de crecimiento o se asocian otros déficit hormonales que requieran reemplazo. Los estudios muestran que en el panhipopituitarismo congénito secundario a la interrupción del tallo hipofisario, el 100% de los casos presentan compromiso del eje somatotropo, el 95,8% del eje gonadotropo, el 81,8% del eje corticotropo y el 76,3% del eje tireotropo; en contraposición a estados de hiperprolactinemia evidentes en el 36,4% de los casos (1, 3, 5). Finalmente, la variabilidad clínica y paraclínica de este síndrome se correlaciona con las múltiples variaciones imagenológicas a nivel cerebral que se evidencian en la resonancia magnética. Entre ellas se destacan: hipófisis anterior ausente o normal, lóbulo posterior de la hipófisis ectópico a nivel de la base del hipotálamo o a lo largo de todo el tallo hipofisario, aunque también puede estar ausente o normal, y forma del tallo hipofisario interrumpida, delgada, grande, ausente o normal (4, 5 6).

CONCLUSIONES Hablar de panhipopituitarismo congénito secundario a la interrupción del tallo hipofisario significa un enigma por los pocos estudios realizados en el mundo sobre las asociaciones genéticas, las manifestaciones clínicas y variabilidad paraclínica e imagenológica. Es necesario desarrollar estudios observacionales y experimentales que permitan establecer con mayor claridad la patogénesis de esta entidad. La poca evidencia existente debe permitir un análisis reflexivo e integral desde la edad neonatal a fin de establecer un diagnóstico oportuno. La variabilidad del PSIS se encuentra determinada por múltiples aspectos, entre los cuales se incluyen tanto los antecedentes antenatales y neonatales como la aparición de los signos y síntomas que

Rev. colomb. enferm. • Abril de 2015 • Volumen 10 • Año 10 • Págs. 90-94 • ISSN: 1909-1621 (Impresa) • ISSN: 2346-2000 (En línea)

| Panhipopituitarismo congénito secundario a interrupción del tallo hipofisario: informe de caso Sergio Agudelo P., María José Maldonado C., Ximena Tovar S., Claudia Marcela Salinas J.

tienen su principal asociación con la naturaleza de la deficiencia hormonal a nivel del eje hipotalamohipofisario (sea aislada o múltiple), así como las malformaciones sindromáticas u oftálmicas asociadas (5). Es fundamental diagnosticar el PSIS al nacer para evitar la hipoglicemia y la insuficiencia suprarrenal secundaria, a fin de disminuir los riesgos cerebrales y vitales asociados a corto y largo plazo.

REFRENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

3. Gascoin-Lachambre G, Brauner R, Duche L, Chalumeau M. . Pituitary stalk interruption syndrome: diagnostic delay and sensitivity of the auxological criteria of the growth hormone research society. PloS ONE. 2011; 6(1): e16367. doi: 10.1371/journal.pone.0016367. 4. Pinto G, Netchine I, Sobrier ML, Brunelle F, Souberbielle JC, Brauner R. Pituitary stalk interruption syndrome: a clinical-biological-genetic assessment of its pathogenesis. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism. 1997; 82 (10): 3450-54.

1. Guo Q, Yang Y, Mu Y, Lu J, Pan Ch, Duo J et ál. Pituitary stalk interruption syndrome in chinese people: clinical characteristic analysis of 55 cases. PLoS ONE. 2013; 8(1):e53579. doi:10.1371/journal.pone.0053579.

5. Pham L-L, Lemaire P, Harroche A, Souberbielle J-C, Brauner R. Pituitary stalk interruption syndrome in 53 postpubertal patients: factors influencing the heterogeneity of its presentation. PloS ONE. 2013; 8(1): e53189. doi: 10.1371/journal.pone.0053189.

2. Rodríguez O, Roldán M, Rodríguez A. Panhipopituitarismo congénito como parte del síndrome de incisivo único medial. An pediatr (Barc). 2011. doi: 10.1016/j. anpedi.2010.09.027.

6. Triulzi F, Scotti G, Di Natale B et ál. Evidence of a congenital midlinebrain anomaly in pituitary dwarfs: a magnetic resonance imaging study in 101 patients. Pediatrics. 1994; 93: 409-16.

Rev. colomb. enferm. • Abril de 2015 • Volumen 10 • Año 10 • Págs. 90-94 • ISSN: 1909-1621 (Impresa) • ISSN: 2346-2000 (En línea)

Pares Evaluadores • Amanda Lucía Bonilla Manchola. Enfermera,

•

• •

•

• • •

•

especialista en Salud Mental, en Gestión Aplicada a los Servicios de Salud, en Salud Familiar y Comunitaria y en Docencia Universitaria. Universidad El Bosque Ana Cecilia Becerra Pabón. Enfermera, especialista en Enfermería Maternoperinatal y en Docencia Universitaria, doctora en Ciencias de la Educación. Universidad El Bosque Ana Lucía Noreña Peña. Enfermera, doctora en Enfermería y Cultura de los Cuidados. Universidad de Alicante Andrea del Pilar Mayorga Palacios. Enfermera, magíster en Salud Pública. Universidad El Bosque Andrés Mauricio Álvarez Pinzón. Médico Cirujano, especialista en Investigación Clínica Quirúrgica y en Bioética, candidato a doctor en Educación. Cleveland Clinic Florida, FQL Investigación, Universidad de Miami Blanca Margarita Jaramillo Gálvez. Enfermera, especialista en Docencia Universitaria y en Gestión en Rehabilitación, candidata a magíster en Psicogerontología. Universidad El Bosque Denisse Campagnoli Martínez. Enfermera. Clínica El Bosque Gerardo Aristizábal Aristizábal. Médico, especialista en Neurocirugía. Universidad El Bosque Jaime Ospina Ramírez. Médico, especialista en Pediatría y en Docencia Universitaria. Clínica del Country Javier Hernán Gutiérrez Camacho. Médico Cirujano, especialista en Ginecología y Obstetricia, magíster en Salud Pública y en Salud Sexual y Reproductiva. Universidad El Bosque, Sanidad Policía Nacional José Abelardo Posada Villa. Médico Cirujano, especialista en Gerencia Social, magíster en Psiquiatría. Ministerio de Salud y Protección Social, Academia Nacional de Medicina, Organización Mundial de la Salud, Universidad de Harvard, Universidad de Michigan

• Juan Carlos Quintero Mejía. Médico Cirujano,

•

• •

•

especialista en Ginecología y Obstetricia. Centro Médico Imbanaco, Hospital Universitario del Valle, Universidad del Valle Julio César García Casallas. Químico Farmacéutico, Médico Cirujano, especialista en Medicina Interna y en Farmacología Clínica, magíster en Farmacología y en Fármacoeconomia. Clínica Universidad de La Sabana, Universidad El Bosque, Universidad de La Sabana Laura Leonor Gil Urbano. Médica Cirujana, Especialista en Ginecología y Obstetricia. Fundación ESAR, Grupo Médico por el Derecho a Decidir Luisa Fernanda Franco Rubio. Enfermera, magíster en Salud Pública. Universidad El Bosque María Nubia Romero Ballén. Enfermera, magíster en Salud Pública. Universidad Pedagógica y Tecnológica de Colombia Marlén Chávez Torres. Médico, magíster en Farmacología. Hospital de Usaquén, Universidad Militar Nueva Granada, Fundación Universitaria de Ciencias de la salud Narda Carolina Delgado Arango. Profesional en Instrumentación Quirúrgica, especialista en Docencia y en Administración Universitaria, candidata a magíster en Salud Pública. Universidad El Bosque, Colegio Colombiano de Instrumentación Quirúrgica, Confederación de Colegios Profesionales de la Salud Rafael Ernesto Hinestroza Ayala. Médico Cirujano, especialista en Ginecología y Obstetricia. Hospital de Bosa, Profamilia Ruth Valle Ballesteros. Enfermera, magíster en Enfermería con Énfasis en Salud Familiar. Universidad El Bosque Wilson Villarreal Cantillo. Médico Cirujano, especialista en Neurocirugía de Columna y Cirugía Estereotáxica. Clínica San Rafael, Hospital Simón Bolívar, Universidad El Bosque, Universidad del Rosario

Rev. colomb. enferm. • Abril de 2015 • Volumen 10 • Año 10 • Pág. 95 • ISSN: 1909-1621 (Impresa) • ISSN: 2346-2000 (En línea)

Código de Ética Este Código de Ética contiene los lineamientos que los autores de los artículos postulados a la Revista Colombiana de Enfermería deben tener en cuenta para la preparación, elaboración y envío de sus artículos. Así mismo contiene los parámetros éticos para los pares académicos y para los miembros del Comité Editorial. La Revista Colombiana de Enfermería, publicación eminentemente científica y arbitrada, publica artículos originales en español y otros idiomas, especialmente inglés y portugués, relacionados con el área de la salud. El contenido de los artículos debe estar dentro del marco de la misión y visión de la revista y cumplir con los criterios de originalidad, novedad y metodología. Los artículos deben evidenciar la importancia del tema tratado en función de la mejora de aspectos relacionados con la salud y bienestar de la humanidad. Además deben contener citas y referencias bibliográficas recientes que sustenten los contenidos abordados, presentadas según el estilo Vancouver. El fraude, la publicación duplicada y el plagio serán vigilados y combatidos y no se aceptarán en forma alguna. La carta de postulación del artículo a la Revista Colombiana de Enfermería debe contener los siguientes aspectos: • Indicar que los autores están de acuerdo con

el contenido, organización y presentación del artículo. • Declarar que el artículo es original, que no se

ha publicado con anterioridad y que no se va a presentar a otra revista nacional o internacional mientras esté en proceso de evaluación por parte del Comité Editorial de la Revista Colombiana de Enfermería. • Declarar que los autores han respetado

el derecho a la intimidad de las personas 96

que participaron en la investigación, que han cumplido con normas éticas de experimentación con humanos y que en los agradecimientos incluyeron a las personas, que sin ser autores, participaron de forma especial en la realización del estudio. • Indicar que los autores no tienen conflictos de

intereses; en caso de haberlos se debe hacer la nota correspondiente. • Autorizar a la Revista Colombiana de Enfer-

mería para reproducir el texto, figuras o cualquier otro material que tenga reserva de derechos; también para realizar ajustes en el contenido y estilo del artículo por parte de los revisores de traducción y de estilo. • Incluir el nombre completo, documento de

identificación y firma de todos los autores. Todos los artículos serán evaluados por pares académicos, profesionales expertos en el área temática del artículo, que evaluarán su calidad científica y académica y darán su concepto según la guía que la revista tiene para tal fin. Los conceptos y recomendaciones de los pares académicos se enviarán a los autores para que sirvan de retroalimentación que redunde en la calidad de los documentos a publicar. Todos los artículos serán evaluados para detectar plagio o similitud con documentos ya publicados. Las identidades tanto de los autores como de los pares académicos no se darán a conocer para mantener la confidencialidad del proceso. Los pares académicos deberán manejar los artículos con el debido carácter confidencial de tal manera que no podrán darlos a conocer a otras personas o instancias. El editor y los miembros del Comité Editorial tomarán la decisión de publicar los artículos en forma imparcial, basados en la originalidad, relevancia y calidad científica y académica de cada documento y no a preferencias personales.

Rev. colomb. enferm. • Abril de 2015 • Volumen 10 • Año 10 • Págs. 96-101 • ISSN: 1909-1621 (Impresa) • ISSN: 2346-2000 (En línea)

| Código de Ética

La recepción del artículo por parte de la Revista Colombiana de Enfermería no implica obligación para su publicación ni compromiso con respecto a su fecha de publicación. En ningún caso, los autores recibirán pago por la inclusión de su documento en la revista. La Revista Colombiana de Enfermería se reservará todos los derechos legales de reproducción de los artículos que publique. Ninguna publicación, nacional o extranjera, podrá reproducir ni traducir los artículos ni los resúmenes de la revista sin previa autorización escrita del editor. Ni la Revista Colombiana de Enfermería ni la Universidad El Bosque asumen responsabilidad alguna por los puntos de vista expresados por los autores. Los nombres de equipos, materiales y productos manufacturados, incluyendo fármacos que eventualmente puedan mencionarse, no implican recomendación ni propaganda para su uso y sólo se mencionan como identificación gené-

rica. Así mismo, la revista no se hace responsable por los contenidos ni permanencia de los sitios enlazados en los artículos publicados. En todo momento el Editor de la revista recibirá y tramitará comunicados de quejas, reclamos o comentarios relacionados con los artículos publicados. Así mismo se compromete a publicar las correcciones o rectificaciones derivadas de la edición de los documentos publicados. La Revista Colombiana de Enfermería no publicará información comercial; solamente dará a conocer eventos académicos desarrollados al interior de la Universidad El Bosque, cuando así lo decida. En todos los casos la Revista Colombiana de Enfermería adhiere el Código de Ética del Comité Internacional de Editores de Revistas Médicas (ICMJE), el cual puede ser consultado en: http:// www.icmje.org/

Rev. colomb. enferm. • Abril de 2015 • Volumen 10 • Año 10 • Págs. 96-101 • ISSN: 1909-1621 (Impresa) • ISSN: 2346-2000 (En línea)

Code of Ethics These instructions to authors contain guidelines for the preparation, elaboration, and submission of manuscripts. Also contained are ethical standards for academic peers and members of the Editorial Committee. The Revista Colombiana de Enfermería is an exclusively scientific and peer-reviewed publication. Manuscripts are published in Spanish and other languages, especially English and Portuguese, and must be related to healthcare areas of study. The content of the manuscripts must be in accordance with the journal’s Mission and Vision and adhere to the criteria of originality, novelty and methodology. Manuscripts must demonstrate the importance of the topic in improving aspects related to the health and welfare of mankind. The manuscripts must also contain citations and recent references that support the content addressed, following the Vancouver style. Fraud, duplicate publication and plagiarism will be monitored and removed, and are not acceptable in any way. The letter must contain the following elements: • An indication by the author(s) in which he/

they approve the content, organization and presentation of the manuscript. • Declare that the material is original and

was/will not be published on a national or international journal while evaluated for the Editors Review Board of the Revista Colombiana de Enfermería. • Declare that the authors have respected the

privacy rights of any individual who participated in the research, that they have followed the ethical rules concerning human experimentation and that in the acknowledgments

they included any person that was involved in the study but not were an author. • Indicate whether or not there is a conflict of

interest; if there is it should be expressed. • Authorize the Revista Colombiana de Enfer-

mería to reproduce the text, figures or any other copyright material; make changes in content or style of the manuscript by the editors of translation and style. • Full name (Name, middle name and last

name), ID and signature of every author. Academic peers, experts in the subject area of the manuscript, who will determine the scientific and academic quality of the material in accordance with the Journal guidelines, review all manuscripts. Concepts and recommendations from academic peers are sent to authors to serve as feedback to improve the quality of papers published. All items will be screened for plagiarism or similarity to published documents. The identity of the authors and peer reviewers will not be disclosed in order to maintain the confidentiality of the process. Academic peers should handle items with all due confidentiality so that may not make them known to other persons or entities. The editor and members of the Editorial Committee will decide to publish manuscripts impartially, based on originality, relevance and scientific and academic quality of each document, and not based on personal preference. The submission of the manuscript to the Revista Colombiana de Enfermería does not imply an obligation for publication or commitment to publish on a certain date. Authors will not receive payment for the inclusion of the paper in the journal. The Revista

Rev. colomb. enferm. • Abril de 2015 • Volumen 10 • Año 10 • Págs. 96-101 • ISSN: 1909-1621 (Impresa) • ISSN: 2346-2000 (En línea)

| Code of Ethics

Colombiana de Enfermería reserves all legal rights of reproduction of the published manuscripts. No publication, domestic or foreign, may reproduce or translate manuscripts and summaries of the magazine without written permission of the publisher. Neither the Revista Colombiana de Enfermería nor the El Bosque University assumes any responsibility for the views expressed by the authors. The names of equipment, materials and manufactured products, including drugs that may eventually be mentioned, neither recommends nor advertises their use and are mentioned only as a generic identification. Additionally, the Revista is not responsible for the content or permanence of the web sites linked in published manuscripts.

The Editor of the Revista will at all times receive and process letters of complaint, criticisms or comments regarding manuscripts published. The Editor will also publish corrections or adjustments resulting from editing of published documents. The Revista Colombiana de Enfermería will not publish commercial information; it will publish only academic events developed internally within the El Bosque University, when so decided. The Revista Colombiana de Enfermería always adheres to the Code of Ethics of the International Committee of Medical Journal Editors (ICMJE), which can be found at: http://www.icmje.org/

Rev. colomb. enferm. • Abril de 2015 • Volumen 10 • Año 10 • Págs. 96-101 • ISSN: 1909-1621 (Impresa) • ISSN: 2346-2000 (En línea)

Código de Ética Estas instruções aos autores contêm as diretrizes que devem ser levadas em conta para a preparação, elaboração e envio de seus artigos. Também contêm padrões éticos para pares acadêmicos e membros do Comitê Editorial. A Revista Colombiana de Enfermería é uma publicação exclusivamente científica e revisada por pares. Os artigos são publicados em espanhol e outras línguas, especialmente inglês e português, e devem estar relacionados às áreas de estudo de cuidados de saúde. O conteúdo dos artigos deve estar de acordo com a Missão e Visão do periódico, e seguir o critério de originalidade, novidade e metodologia. Os artigos devem demonstrar a importância do tópico na melhora de aspectos relacionados à saúde e bem-estar da humanidade. Eles, também, devem conter citações e referências recentes que deem suporte ao conteúdo que está sendo passado, seguindo as normas Vancouver. Fraude, publicação duplicada e plágio serão monitorados e removidos, e não são, de modo algum, aceitáveis. A carta que acompanha o artigo deve conter o seguinte: • Indicação

da revisão, a aprovação do conteúdo, organização e publicação por todos os autores.

• Declarar se o material é original e não foi

nem será publicado a nível nacional ou internacional enquanto avaliado para o Conselho de Revisão Editores da Revista Colombiana de Enfermería. • Declarar que os autores têm respeitado o

direito à intimidade das pessoas que contribuíram na pesquisa, que tem cumprido as regras éticas de experimentos com pessoas e que nos agradecimentos as incluíram. Os

100

agradecimentos devem ser direcionados para indivíduos que contribuem substancialmente para o artigo, sem serem autores. • Indique se há ou não um conflito de inte-

resses, se houver, deve ser expresso. • Autorizar a Revista Colombiana de Enfer-

mería para reproduzir o texto, figuras ou qualquer outro material com direitos, fazer ajustes no conteúdo ou o estilo do manuscrito pelos editores (tradução e estilo). • Nome completo (nome, segundo nome e

sobrenome), RG e assinatura de cada autor. Todos os manuscritos são revistos por pares acadêmicos, que são especialistas na área de assunto do artigo, e vão determinar a qualidade científica e acadêmica do material, e dar o seu conceito de acordo com o guia que a revista tem para este fim. Os conceitos e recomendações dos pares acadêmicos são enviados para os autores, para servir como feedback para melhorar a qualidade dos textos publicados. Todos os itens serão checados em casos de plágio ou semelhanças com documentos já publicados. As identidades dos autores e revisores não serão divulgadas a fim de manter a confidencialidade do processo. Os pares acadêmicos devem manusear os itens com a máxima confidencialidade para que eles não sejam conhecidos por outras pessoas ou entidades. O editor e os membros do Comitê Editorial decidirão, imparcialmente, quais os arquivos a serem publicados, com base na originalidade, relevância e qualidade científica e acadêmica de cada documento, e não com base em preferência pessoal. A submissão do manuscrito à Revista Colombiana de Enfermería não implica a obrigação, para publicação ou compromisso de publicação em uma determinada data. Em caso nenhum, os autores

Rev. colomb. enferm. • Abril de 2015 • Volumen 10 • Año 10 • Págs. 96-101 • ISSN: 1909-1621 (Impresa) • ISSN: 2346-2000 (En línea)

| Código de Ética

irão receber pagamento pela inserção do artigo na revista. A Revista Colombiana de Enfermería se reserva todos os direitos legais de reprodução dos artigos publicados. Nenhuma publicação, nacional ou estrangeira, pode reproduzir ou traduzir artigos e sumários da revista sem permissão por escrito do editor. Nem a Revista Colombiana de Enfermería, nem a Universidade El Bosque, assumem qualquer responsabilidade pelas opiniões expressas pelos autores. Os nomes de equipamentos, materiais e produtos manufaturados, incluindo medicamentos, que podem ser, eventualmente, mencionados, não são recomendados, nem anunciados, pela revista. Eles são mencionados apenas como uma identificação genérica. Além disso, a revista não é responsável

pelo conteúdo ou permanência de links de sites nos artigos publicados. O Editor da Revista Colombiana de Enfermería, a qualquer hora, receberá e publicará cartas de reclamação, críticas ou comentários relacionados aos artigos publicados. O Editor também publicará correções ou ajustes resultantes da edição de documentos publicados. A Revista não publicará informação comercial. Somente publicará eventos acadêmicos desenvolvidos internamente na Universidade, quando assim decidido. A Revista Colombiana de Enfermería sempre segue o Código de Ética do International Committee of Medical Journal Editors (ICMJE), que pode ser encontrado em: http://www.icmje.org/

Rev. colomb. enferm. • Abril de 2015 • Volumen 10 • Año 10 • Págs. 96-101 • ISSN: 1909-1621 (Impresa) • ISSN: 2346-2000 (En línea)

101

Indicaciones para los Autores La Revista Colombiana de Enfermería es una revista científica que se dedica a difundir resultados de investigaciones y conocimientos en los diferentes campos de la salud y a promover el intercambio de opiniones que permitan fortalecer la disciplina de enfermería y la calidad de vida de la población. Se publica semestralmente en los meses de abril y octubre por la Universidad El Bosque, Facultad de Enfermería, en Bogotá, Colombia. Esta guía para los autores contiene los lineamientos que deben tener en cuenta en la preparación, elaboración y envío de sus artículos. Describe también el procedimiento de selección que sigue la revista.

ORIENTACIÓN EDITORIAL La Revista Colombiana de Enfermería es una publicación eminentemente científica y arbitrada, que publica artículos originales en español y otros idiomas, especialmente inglés y portugués, relacionados con el área de la salud. El contenido de los artículos debe estar dentro del marco de la misión y visión de la revista y cumplir con los criterios de originalidad, novedad y metodología.

PRESENTACIÓN DE ARTÍCULOS Tipos de artículos que se publican La Revista Colombiana de Enfermería adopta la siguiente tipología de Publíndex: 1. Artículo de investigación científica y tecnológica: documento que presenta de manera detallada los resultados originales de proyectos de investigación. Por lo general se estructura en cuatro partes: introducción, metodología, resultados y conclusiones. 2. Artículo de reflexión: documento que presenta, desde una perspectiva analítica, interpretativa o crítica del autor, resultados de investigación sobre un tema específico recurriendo a fuentes originales. 3. Artículo de revisión: documento resultado de una investigación donde se analizan, sistematizan e integran los resultados de investigaciones publicadas o no publicadas sobre un campo en ciencia o tecnología con el fin de dar cuenta de los avances y las tendencias de desarrollo. Se caracteriza por presentar una cuidadosa revisión bibliográfica de por lo menos 50 referencias. 4. Artículo corto: documento breve que presenta resultados originales preliminares o parciales de una investigación científica o tecnológica, que por lo general requieren una pronta difusión. 5. Reporte de caso: documento que presenta los resultados de un estudio sobre una situación particular con el fin de dar a conocer las experiencias técnicas y metodológicas consideradas en un caso específico. Incluye una revisión sistemática y comentada de la literatura sobre casos análogos. 6. Revisión de tema: documento resultado de la revisión crítica de la literatura sobre un tema en particular. 7. Cartas al editor: posiciones críticas, analíticas o interpretativas sobre los documentos publicados en la revista, que a juicio del Comité Editorial constituyen un aporte importante a la discusión del tema por parte de la comunidad científica de referencia. 102

Rev. colomb. enferm. • Abril de 2015 • Volumen 10 • Año 10 • Págs. 102-119 • ISSN: 1909-1621 (Impresa) • ISSN: 2346-2000 (En línea)

Indicaciones para los Autores |

8. Editorial: documento escrito por el editor, un miembro del Comité Editorial o un investigador invitado sobre orientaciones en el dominio temático de la revista. 9. Traducción: traducciones de textos clásicos o de actualidad o transcripciones de documentos históricos o de interés particular en el dominio de publicación de la revista. 10. Documento de reflexión no derivado de investigación 11. Reseña bibliográfica

Estructura de los artículos Los artículos deben incluir y seguir el orden que presentan las siguientes partes: Título: corto pero informativo. Debe limitarse a máximo 15 palabras. Va centrado y en mayúsculas tanto en español como en inglés y portugués. Nombre de los autores: debe incluirse el nombre, primer apellido y la letra inicial del segundo apellido seguida de punto. Se alinea a la derecha con la primera letra en mayúscula y las demás en minúscula. Se respetará el nombre de pluma del autor, es decir, la forma habitual de los autores de separar los apellidos por un guión. El orden de los autores quedará como esté en el manuscrito enviado y se entenderá que el primero es el autor principal. Información de los autores: en nota de pie de página, con números arábigos consecutivos, se escribirán los siguientes datos de cada autor: profesión, grados académicos, filiación profesional (instituciones con las cuales está vinculado), cargo actual, ciudad, país y correo electrónico (del autor principal o de quien se encargue de la correspondencia). Resumen: extensión entre 150 y 250 palabras en español, inglés y portugués. Palabras clave: de 3 a 7 en español, inglés y portugués, que identifiquen con certeza el contenido del artículo. Se deben emplear los términos incluidos en listas de reconocida utilización como los Descriptores en Ciencias de la Salud (DeCS) o el Medical Subject Headings (MESH) con el fin de facilitar la indexación en bases de datos. Links para consultar palabras clave: http://decs.bvs.br/E/homepagee.htm y http://www. nlm.nih.gov/mesh/. Contenido del artículo: contiene el texto principal del documento y varía según el tipo de artículo. Agradecimientos: se debe incluir el nombre, filiación y tipo de contribución brindada por los colaboradores, que no se consideran autores en la realización del manuscrito. Las personas nombradas tienen que haber expresado por escrito su consentimiento para ser mencionadas y el autor es responsable de obtener el permiso respectivo. Conflictos de intereses: notas sobre las relaciones personales o institucionales que puedan incidir en la conducción, resultados o interpretación de las investigaciones. Referencias bibliográficas: relaciona los datos bibliográficos completos de las citas enumeradas en el texto según su orden de aparición. No se incluye ni debe usarse el término “Bibliografía” ya que este se refiere a una lista, lo más completa posible, sobre obras en un determinado tema.

Lineamientos generales para la presentación de artículos El artículo se presenta en formato de Word; tamaño carta 21,5 x 28,0 cm; interlineado doble; márgenes: 4 cm a la izquierda y 3 cm en los demás lados; numeración: en todas las páginas en el ángulo inferior derecho de cada una; fuente: Times New Roman; tamaño de la fuente: 12. Rev. colomb. enferm. • Abril de 2015 • Volumen 10 • Año 10 • Págs. 102-119 • ISSN: 1909-1621 (Impresa) • ISSN: 2346-2000 (En línea)

103

| Indicaciones para los Autores

Títulos: el título del artículo va centrado, con mayúscula sostenida y en negrilla, tanto en español como en inglés y portugués; los demás títulos van alineados a la izquierda. Títulos principales: van en mayúscula sostenida y negrilla los correspondientes a: resumen y palabras clave en español, inglés y portugués; introducción, métodos, resultados, discusión, conclusiones, agradecimientos, conflictos de intereses, referencias bibliográficas y anexos. Los subtítulos de segundo nivel van con negrilla y solo con mayúscula inicial; los subtítulos de tercer nivel van con mayúscula inicial y cursiva. Extensión máxima del artículo: 30 páginas. Abreviaturas: cuando sea indispensable su uso, estas irán precedidas de su forma expandida completa y se colocarán entre paréntesis la primera vez que se utilicen. Se deben evitar las abreviaturas en el título y en el resumen. Unidades de medida: las medidas de peso, altura, longitud y volumen se presentarán en unidades métricas (metro, kilogramo, litro, etc.). Se debe utilizar en todos los casos el Sistema Internacional de Unidades, cuyas abreviaturas de las unidades de medida no tienen plural ni signos de puntuación. Decimales: en español y portugués se indicarán por medio de coma (,); en inglés por medio de punto (.). Porcentajes: se ubicarán sin dejar un espacio con respecto al número. Ejemplo: 23,5%. Tablas: estas deben explicarse por sí solas y no duplicar lo planteado en el texto, ya que su función es complementarlo o sustituirlo. Su leyenda, ubicada en la parte inferior izquierda, debe incluir la palabra Tabla, el número consecutivo según orden de aparición, el nombre de la tabla y la fuente (cita del origen de la tabla). El cuerpo de la tabla debe incluir los títulos de columnas y filas y notas. Las abreviaturas utilizadas en los encabezamientos se explicarán en nota de pie de la tabla y se identificarán exclusivamente con letras minúsculas en superíndice. Utilizar solo líneas horizontales para elaborar la tabla. Citación de tablas: cada tabla será referenciada en el texto en el orden en que aparezca, entre paréntesis. Ejemplo: (véase Tabla 1). Figuras: corresponden a gráficos, fotos, mapas, esquemas, dibujos, diagramas y similares que se emplean para ilustrar o ampliar la información del texto, pero no para duplicarla. Su leyenda, ubicada en la parte inferior izquierda, debe incluir la palabra Figura, el número consecutivo según orden de aparición, el nombre de la figura y la fuente (cita del origen de la figura). Las figuras pueden ser elaboradas en Word, caso en el cual hacen parte del escrito; también pueden ser insertadas en el documento, caso en el cual, deben adjuntarse en archivo aparte. Este debe ser debidamente identificado y cumplir con la característica de alta resolución para impresión (300 dpi), en formato JPG o similares. Citación de figuras: cada figura será referenciada en el texto en el orden en que aparezca, entre paréntesis. Ejemplo: (véase Figura 1). Ubicación de tablas y figuras: estas deben presentarse a continuación del párrafo donde se referencian en el texto. Si son demasiado extensas, pueden incluirse como anexos, después de las referencias bibliográficas. Citación de referencias bibliográficas en el texto: cada referencia bibliográfica será citada con un número arábigo entre paréntesis según el orden en que se mencionan por primera vez. Referencias bibliográficas: La Revista Colombiana de Enfermería utiliza las normas Vancouver para hacer las citas en el texto y presentar las referencias bibliográficas. Los autores de las referencias bibliográficas se presentan así: primero los apellidos con mayúscula inicial, seguidos de las letras iniciales del nombre en mayúsculas, sin punto. Cuando los autores son varios, se separan con coma. Cuando son más de seis, se mencionan los seis primeros seguidos de la abreviatura “et ál.”. 104

Rev. colomb. enferm. • Abril de 2015 • Volumen 10 • Año 10 • Págs. 102-119 • ISSN: 1909-1621 (Impresa) • ISSN: 2346-2000 (En línea)

Indicaciones para los Autores |

A continuación se ilustra cómo presentar las referencias bibliográficas según el tipo de fuente. Para mayor información, véase: http://www.nlm.nih.gov/bsd/uniform_requirements.html • Referencia de artículo de revista. Autores. Título del artículo. Abreviatura internacional de la

revista. año; volumen(número -opcional-): página inicial-final del artículo. Ejemplo: Medrano MJ, Cerrato E, Boix R, Delgado-Rodríguez M. Factores de riesgo cardiovascular en la población española: metaanálisis de estudios transversales. Med Clinica. 2005; 124(16): 606-12. • Referencias de libros / monografías de autores individuales. Autor/es. Título del libro. Edición.

Lugar de publicación: editorial; año. Nota: la edición se indica en números arábigos y abreviatura: 2ª ed. No es necesario especificar la primera. Si la obra está compuesta por más de un volumen, se especifica después del título del libro; por ejemplo, vol. 3. Ejemplo: Jiménez Murillo L, Montero Pérez FJ. Compendio de medicina de urgencias: Guía terapéutica. 2ª ed. Madrid: Elsevier; 2005. • Referencias de un capítulo de libro. Autor/es del capítulo. Título del capítulo. En*: Director/Coor-

dinador/Editor del libro. Título del libro. Edición. Lugar de publicación: Editorial; año. página inicial-final del capítulo. *: En español: En; en inglés: In; en portugués: Em. Ejemplo: Mehta SJ. Dolor abdominal. En: Friedman HH, coordinador. Manual de diagnóstico médico. 5ª ed. Barcelona: Masson; 2004. p. 183-90. • Referencias de sede web o página principal de inicio de un sitio web. Autor/es. Título de la página

[Internet]. Lugar de publicación: Editor; Fecha de publicación [fecha de actualización; fecha de acceso]. Disponible en: Dirección electrónica Ejemplo: Fisterra.com. Atención primaria en la red [internet]. España: Fisterra.com; 2014 [consultado 25 de marzo de 2015]. Disponible en: http://www.fisterra.com • Referencias de base de datos en internet. Institución/Autor. Título [Internet]. Lugar de publicación: Editor;

Fecha de creación [fecha de actualización; fecha de consulta]. Disponible en: dirección electrónica. Ejemplo: Cuiden [internet]. Granada: Fundación Index [actualizada en enero 2006; consultado 19 de diciembre de 2014]. Disponible en: http://www.doc6.es/index/ • Referencias de artículo de revista en internet. Autor/es. Título del artículo. Nombre de la revista

[Internet] año [fecha de consulta]; volumen(número): [Extensión/páginas (si constasen)]. Disponible en: Dirección electrónica o DOI Ejemplo: Taylor P, Zaichkin J, Pilkey D, Leconte J, Johnson BK, Peterson AC. Prenatal screening for substance use and violence: findings from physician focus groups. Maternal and Child Health Journal [Internet] 2007 [consultado 12 de agosto de 2014]; 11 (3). Disponible en: http://dx.doi. org/10.1007/s10995-006-0169-9 • Referencias de libros en internet. Autor/es. Título del libro [Internet]. Edición. Lugar de publica-

ción: Editorial; año [fecha de consulta]. Disponible en: dirección electrónica o DOI Ejemplo: Moreno F, Marthe N, Rebolledo LA. Cómo escribir textos académicos según normas internacionales [Internet]. Barranquilla, Colombia: Ediciones Uninorte; 2010. [consultado 25 de enero de 2015]. Disponible en: http://goo.gl/5KKpHA Rev. colomb. enferm. • Abril de 2015 • Volumen 10 • Año 10 • Págs. 102-119 • ISSN: 1909-1621 (Impresa) • ISSN: 2346-2000 (En línea)

105

| Indicaciones para los Autores

ENVÍO DE ARTÍCULOS El texto completo del artículo se envía a la Revista Colombiana de Enfermería en medio magnético, o virtual por correo electrónico, acompañado de una carta de presentación por parte de los autores.

Carta de presentación del artículo La carta que acompaña el artículo se podrá enviar escaneada en formato PDF o en papel y debe contener los siguientes puntos: • Nombre completo del artículo y su clasificación según tipología de Publíndex. • Indicar que los autores están de acuerdo con el contenido, organización y presentación del artículo. • Declarar que el artículo es original, que no se ha publicado con anterioridad y que no se va a

presentar a otra revista nacional o internacional mientras esté en proceso de evaluación por parte del Comité Editorial de la Revista Colombiana de Enfermería. • Declarar que los autores han respetado el derecho a la intimidad de las personas que participaron

en la investigación, que han cumplido con normas éticas de experimentación con humanos y que en los agradecimientos incluyeron a las personas, que sin ser autores, participaron de forma especial en la realización del estudio. • Indicar que los autores no tienen conflictos de intereses; en caso de haberlos, hacer la nota corres-

pondiente. • Autorizar a la Revista Colombiana de Enfermería para reproducir el texto, figuras o cualquier otro

material que tenga reserva de derechos; también para realizar ajustes en el contenido y estilo del artículo por parte de los revisores de traducción y de estilo. • Indicar cuál autor se encargará de recibir y enviar la correspondencia; de lo contrario, se entenderá

que el primer autor asumirá tales funciones. • Incluir el nombre completo (nombre y dos apellidos), documento de identificación y firma de todos

los autores.

Direcciones y datos de contacto de la revista Dirección física: Revista Colombiana de Enfermería Facultad de Enfermería Universidad El Bosque Av. Cra. 9 No 131 A – 02 Bogotá, Colombia Direcciones electrónicas: revistacolombianadeenfermeria@unbosque.edu.co editorarce@unbosque.edu.co Apartado aéreo: 100998 Teléfonos: +57 1 6489071 - +57 1 6489020 - Fax: +57 1 6489071 PBX: +57 1 6489000; extensiones: 1360 - 1260

106

Rev. colomb. enferm. • Abril de 2015 • Volumen 10 • Año 10 • Págs. 102-119 • ISSN: 1909-1621 (Impresa) • ISSN: 2346-2000 (En línea)

Indicaciones para los Autores |

SELECCIÓN DE ARTÍCULOS La recepción del artículo por parte de la Revista Colombiana de Enfermería no implica obligación para su publicación ni compromiso con respecto a su fecha de publicación. En ningún caso, los autores recibirán pago por la inclusión de su documento en la revista. La Revista Colombiana de Enfermería se reservará todos los derechos legales de reproducción de los artículos que publique. Una vez recibido el artículo, la editora le enviará al autor por correo electrónico el acuse de recibido correspondiente y le solicitará la información profesional de los autores. Todos los artículos son revisados inicialmente por la editora, quien verifica la inclusión de los documentos solicitados (carta de presentación del artículo y formato de información de los autores) y la observancia de los criterios de presentación requeridos; si se encuentran aspectos para ajustar se le informará inmediatamente al autor. Es importante que el autor guarde copia de todo el material enviado. En cualquier momento que lo desee, puede solicitar información sobre el estado del artículo al correo electrónico de la editora. Cuando el artículo cumpla con los lineamientos de presentación, la editora informará a los miembros del Comité Editorial para que se proceda a su revisión general y a la asignación de dos pares académicos. Estos dos profesionales expertos en el área temática del artículo evaluarán su calidad científica y académica y darán su concepto según la guía que la revista tiene para tal fin. Las identidades tanto de los autores como de los pares evaluadores no se darán a conocer para mantener la confidencialidad del proceso. Cuando se disponga de los conceptos de los pares académicos, la editora notificará al autor y le dará un plazo prudencial para su respuesta y para realizar los ajustes que sean del caso. Si los conceptos de los pares académicos fueran bastante disímiles o si existiesen situaciones especiales que ameriten una evaluación adicional, los miembros del Comité Editorial nombrarán los pares que se requieran para continuar con el proceso de evaluación integral del artículo. Los miembros del Comité Editorial tomarán la decisión respecto del artículo después de que el autor haya realizado los ajustes. La decisión puede ser: “Aceptado”, “Aceptado con ajustes” o “Rechazado”. La editora comunicará al autor la decisión final. El artículo Aceptado pasa luego a corrección de traducción y de estilo. Antes de la publicación, el autor recibirá copia del documento que se publicará para que lo revise e informe su aprobación final del documento que se incluirá en el volumen de la revista.

Comité Editorial Revista Colombiana de Enfermería Marzo 2015

Rev. colomb. enferm. • Abril de 2015 • Volumen 10 • Año 10 • Págs. 102-119 • ISSN: 1909-1621 (Impresa) • ISSN: 2346-2000 (En línea)

107

Instructions to Authors The Revista Colombiana de Enfermería is a scientific journal committed to publishing results of investigations and knowledge from different areas of healthcare and promoting the exchange of opinions that strengthen the nursing discipline and the quality of life of the population. The Nursing Faculty of The Universidad del Bosque in Bogotá, Colombia, publishes the journal each semester in April and October. These instructions to authors contain the guidelines that must be taken into account for the preparation, elaboration, and submission of articles. They also describe the process of acceptance followed by journal.

EDITORIAL CONTENT The Revista Colombiana de Enfermería is an exclusively scientific and peer-reviewed publication. Articles are published in Spanish and other languages, especially English and Portuguese, and must be related to healthcare areas of study. The content of the articles must be in accordance with the journal’s Mission and Vision and adhere to the criteria of originality, novelty and methodology.

ARTICLE PRESENTATION Types of published articles The Revista Colombiana de Enfermería follows the Publindex style: 1. Scientific and technological research article: a document that presents detailed, unpublished results of research projects. They should include four main parts: Introduction, methodology, results and conclusions. 2. Reflection manuscript: a document that presents research results from an analytical, interpretive or critical point of view of the author, on a specific topic, using original sources. 3. Review manuscript: the product of a paper that analyzes, systematizes and integrates research findings, published or unpublished, on a field of science or technology in order to account for progress and development trends. It is characterized by a careful review of at least 50 references. 4. Short article: a brief document showing preliminary or partial results of scientific or technological research that usually requires a quick diffusion. 5. Case report: a document that presents the results of a study on a particular situation in order to present the technical and methodological experiences considered in a specific case. Includes a systematic review of the literature on similar cases. 6. Review topic: a document resulting from the critical review of the literature on a particular topic. 7. Letters to the editor: critical, analytical or interpretative points of view about published documents in the journal that according to the Editorial Committee are an important compliment to the topic of discussion for the scientific community involved. 108

Rev. colomb. enferm. • Abril de 2015 • Volumen 10 • Año 10 • Págs. 102-119 • ISSN: 1909-1621 (Impresa) • ISSN: 2346-2000 (En línea)

Instructions to Authors |

8. Editorial: a document written by the Editor, a member of the Editorial Committee or a guest researcher on guidelines in the thematic domain of the Journal. 9. Translation: translation of classic or contemporary texts or transcripts of historical documents or of particular interest in the Journal publishing domain. 10. Pondering document not derived from a research. 11. Reference review

Article Structure All articles must include and follow this following order: Title: short and informative. Limit to 15 words. Centered and in capital letters. Must be in English, Spanish and Portuguese. Name of the authors: include name, last name and the first letter of the second last name followed by a period. Aligned to the right with the first letter in capital letter and the rest in lower case. The author’s pen name is respected, which means that the usual name separated by a hyphen will stay. The order of the authors will remain as it is submitted in the manuscript and it will be understood that the first one is the principal author. Information about the authors: in a footnote page, with consecutive Arabic numbers, the following information for each author should be included: profession, academic degrees, professional affiliation (institutions with which the author is affiliated), current position, city, country and the e-mail address of the main author or from whom is responsible of the correspondence. Abstract: must be between 150 and 250 words in Spanish, English and Portuguese. Key words: 3 to 7 words that provide the content of the manuscript succinctly in Spanish, English or Portuguese. The list of terms from recognized lists as the Science Descriptors Health (DeCS) or the Medical Subject Headings (MESH) should be used in order to facilitate the indexation of the database. Links to consult key words: http://decs.bvs.br/E/homepagee.htm and http://www.nlm.nih.gov/mesh/ Article content: contains the document’s main text and will vary in accordance of the type of article submitted. Acknowledgements: must include the name, affiliation and type of cooperation provided by collaborators in the realization of the manuscript, but not categorized as authors. The persons named within must have given their consent to be mentioned and the author is responsible for obtaining their written consent. Conflict of interest: notes about personal or institutional affiliations that could affect the progression, results or interpretation of the results. References: as opposed to the term “Bibliography” (that refers to a complete list about a topic), the references are a full bibliographical description of the works cited within the text, numbered consecutively in the order they appeared. As a consequence, at the end of the manuscript the title should be “References” not “Bibliography”.

General guidelines to article presentation Every article must be presented in a Word document; in letter-size paper (21,5 x 28,0 cm); double line spacing; 4 cm gap on the left margin and 3 cm on the other sides; page number in every sheet located in the lower right angle; Times New Roman font size 12. Rev. colomb. enferm. • Abril de 2015 • Volumen 10 • Año 10 • Págs. 102-119 • ISSN: 1909-1621 (Impresa) • ISSN: 2346-2000 (En línea)

109

| Instructions to Authors

Titles: the article’s titles must be centered and be written completely in bold and capital letters if they belong to an article title in Spanish, English or Portuguese. The rest of the titles must be aligned to the left. These titles go in bold and completely in capital letters: abstract, keywords in Spanish, English and Portuguese; introduction, methods, results, discussion, conclusions, acknowledgements, conflict of interests, references, and attachments. Second-class titles go in bold letters and capital letters in the first letter only. Third-class titles go in italics and capital letters in the first letters only. Maximum length of the article: 30 pages. Abbreviations: if abbreviations are needed, they are indicated in the text at the time of its first use in parenthesis. Avoid its use on the title and abstract. Measurement units: the measures of weigh, height, length and volume should be presented in metric units (meter, kilogram, liter, etc.) The International System of Units must be used. The abbreviations of the units do not have plurals or punctuation. Decimals: in Spanish and Portuguese these are indicated with a comma (,); in English there are indicated with a period (.). Percentages: should be placed after the numbers without space. Example: 23,5%. Tables: these should clarify or add to the text, not duplicate the content, for their function is to expand it or replace it. Each one of their legends must be located in the lower left side of the table and include the word “Table”, consecutive number according to the numerical order; title, and source (citation of the table’s origin). The body of the table should include the titles of columns and rows, and notes. The abbreviations used need to be explained on the endnotes with superscript letters. Only use horizontal lines for the elaboration of the table. References of the tables in the text: tables should be numbered consecutively in the order they appear in the text in parenthesis. Example: (go to Table 1). Figures: graphs, photographs, maps, drawings, diagrams and similar. Should clarify or add information to the text, not duplicate the content. Each must have a legend as follows (located on the lower left side of the figure): the word “Figure”, the number according to the order of appearance in the text, title, and source (citation of the figure’s origin). The figures could be in Word as a part of the text or inserted in the document although submitted on separate identifying files complying with the characteristic of high resolution (300 dpi) JPG or similar formats. References of the figures in the text: figures should be mentioned in the order they appear in the text in parenthesis. Example: (go to Figure 1). Tables and figures location: these elements must be located right after the paragraph where they are referenced. If they are very large, they can be included as an attachment, after the references. In-text reference citation: references are listed with Arabic numerals between parentheses in a numerical order, as a list as they appeared in the text. References: the Revista Colombiana de Enfermeria follows the Vancouver Style of referencing. Authors in the references are presented like this: the author’s surnames are presented first (with capital letter the first one) followed by the author’s name initials without a period; if there is more than one author, a comma separates the names. First 6 authors are listed; thereafter add “et al.”.

110

Rev. colomb. enferm. • Abril de 2015 • Volumen 10 • Año 10 • Págs. 102-119 • ISSN: 1909-1621 (Impresa) • ISSN: 2346-2000 (En línea)

Instructions to Authors |

Right below there is information of how to present the references depending of the type of document: see the Vancouver Style at: http://www.nlm.nih.gov/bsd/uniform_requirements.html • Journal article reference: Authors. Title of article. Abbreviated international Title of the Journal.

Year of publication; Volume Number (Issue number -optional-): initial page and final page numbers. Example: Medrano MJ, Cerrato E, Boix R, Delgado-Rodríguez M. Factores de riesgo cardiovascular en la población española: metaanálisis de estudios transversales. Med Clinica. 2005; 124(16): 606-12. • Books/ monographs of individual authors reference: Author(s). Title of the book. Edition. Place of

publication: Publisher’s name; Year of publication. Note: it is not necessary to enter the first edition. The edition should be written in Arabic numerals and abbreviated: 2ª ed. If there is more than one volume, it should be cited after the book title: e.g. 3rd vol. Example: Jiménez Murillo L, Montero Pérez FJ. Compendio de medicina de urgencias: Guía terapéutica. 2ª ed. Madrid: Elsevier; 2005. • Book chapter reference: Chapter Author(s). Title of chapter. In*: Director/Coordinator/ Editor of

the book. Title of the book. Edition. Place of publication: Publisher’s name; Year of publication. Page numbers of chapter –first and last. *Note: In Spanish: En. In English: In. In Portuguese: Em. Example: Mehta SJ. Dolor abdominal. In: Friedman HH, coordinador. Manual de diagnóstico médico. 5ª ed. Barcelona: Masson; 2004. p. 183-90. • Website or main page reference: Author(s). Title of the page [Internet]. Place of publication:

Publisher; Year of publication [update date; date of access]. Available from: URL Example: Fisterra.com. Atención primaria en la red [Internet]. España: Fisterra.com; 2014 [cited 2015 March 25]. Available from: http://www.fisterra.com • Internet database reference: Institution/Author. Title [Internet]. Place of publication: Publisher;

Date of creation [update date; date of access]. Available from: URL Example: Cuiden [Internet]. Granada: Fundación Index [updated 2006 January; cited 2014 December19]. Available from: http://www.doc6.es/index/ • Journal article on the Internet reference: Author(s). Title. Journal name [Internet] year [date of

consultation]; volume(number): [extension/pages (if applicable)]. Available from: URL or DOI. Example: Taylor P, Zaichkin J, Pilkey D, Leconte J, Johnson BK, Peterson AC. Prenatal screening for substance use and violence: findings from physician focus groups. Maternal and Child Health Journal [Internet] 2007 [cited 2014 August 12]; 11 (3). Available from: http://dx.doi.org/10.1007/ s10995-006-0169-9 • Internet books reference: Author(s). Title of the book. [Internet]. Edition. Place of publication:

Publisher’s name; Year of publication. [date of consultation]. Available from: URL or DOI. Example: Moreno F, Marthe N, Rebolledo LA. Cómo escribir textos académicos según normas internacionales [Internet]. Barranquilla, Colombia: Ediciones Uninorte; 2010. [cited 2015 January 25]. Available from: http://goo.gl/5KKpHA

Rev. colomb. enferm. • Abril de 2015 • Volumen 10 • Año 10 • Págs. 102-119 • ISSN: 1909-1621 (Impresa) • ISSN: 2346-2000 (En línea)

111

| Instructions to Authors

ARTICLES SUBMISSION The manuscript is submitted to the Revista Colombiana de Enfermería in electronic version via e-mail, accompanied by a letter from the author(s):

Article’s presentation letter The letter can be scanned to PDF format or can be sent in paper through postal mail. It must contain the following elements: • Name of the manuscript and classification according to Publindex. • An indication by the author(s) in which he/they approve the content, organization and presentation

of the article. • Declare that the material is original and was/will not be published on a national or international

journal while evaluated for the Editors Review Board of the Revista Colombiana de Enfermería. • Declare that the authors have respected the privacy rights of any individual who participated in

the research, that they have followed the ethical rules concerning human experimentation and that in the acknowledgments they included any person that was involved in the study but not were an author. • Indicate whether or not there is a conflict of interest; if there is it should be expressed. • Authorize the Revista Colombiana de Enfermería to reproduce the text, figures or any other

copyright material; make changes in content or style of the manuscript by the editors of translation and style. • Indicate which author will receive the correspondence; otherwise, it is implied that the first author

will be appointed to complete the above-mentioned functions. • Full name (Name, middle name and last name), ID and signature of every author.

Journal address and contact information Journal address: Revista Colombiana de Enfermería Facultad de Enfermería Universidad El Bosque Av. Cra. 9 No 131 A – 02 Bogotá, D.C., Colombia Electronic address: revistacolombianadeenfermeria@unbosque.edu.co editorarce@unbosque.edu.co P.O. Box: 100998 Telephones: +57 1 6489071 - +57 1 6489020 - Fax: +57 1 6489071 PBX: +57 1 6489000; extensions: 1360 - 1260

112

Rev. colomb. enferm. • Abril de 2015 • Volumen 10 • Año 10 • Págs. 102-119 • ISSN: 1909-1621 (Impresa) • ISSN: 2346-2000 (En línea)

Instructions to Authors |

MANUSCRIPT SELECTION The submission of the manuscript to the Revista Colombiana de Enfermería does not imply an obligation for publication or commitment to publish on a certain date. Authors will not receive payment for the inclusion of the paper in the journal. The Revista Colombiana de Enfermería reserves all legal rights of reproduction of the published articles. Once the article is submitted to the Revista Colombiana de Enfermería, the editor will send the author a confirmation receipt via email and will request professional information about the authors. All manuscripts are initially reviewed by the editor who verifies compliance with the required submission criteria (letter of the presentation article and authors information format) and the format criteria. If there is any proposed change, the author will be informed. It is important that the author keeps copies of all the materials submitted. If the author desires to know the status of the manuscript, he or she should send the request via email to the editor. Once the requirements are fulfilled, the editor will inform the Editorial Committee for general review and assignment of academic peers. Academic peers are experts in the subject area of the article and will determine the scientific and academic quality of the material in accordance with a journal guideline. The identities of both authors and peer reviewers will not be disclosed in order to keep the confidentiality of the process. Upon receiving the concepts of academic peers, the editor of the journal will notify the author about the review of the academic peers and give a reasonable time for response and implementation of necessary corrections. If the concepts of academic peers were quite dissimilar or if there are special situations that warrant further evaluation, the Editorial Committee shall appoint additional pairs required to continue the process of comprehensive assessment of the article. After the adjustments made by the author, the Editorial Committee will make a decision on the article, which can be: “Accepted”, “Accepted with adjustments” or “Rejected”. The editor of the journal will inform the author the final decision of the Editorial Committee. Accepted articles go on to correction of style and translation. Before publication, the author will receive a copy for review and informed about the final approval of the document that will be included in the volume of the Journal.

Editorial Committee Revista Colombiana de Enfermería March 2015

Rev. colomb. enferm. • Abril de 2015 • Volumen 10 • Año 10 • Págs. 102-119 • ISSN: 1909-1621 (Impresa) • ISSN: 2346-2000 (En línea)

113

Instruções aos Autores a Revista Colombiana de Enfermería é uma revista científica que se dedica a publicar resultados das investigações e conhecimentos nas diferentes áreas da saúde e a promover o intercâmbio de opiniões que reforçam a disciplina da enfermagem e a qualidade de vida da população. Publica-se semestralmente nos meses de abril e outubro pela Universidad El Bosque, Faculdade de Enfermería - Bogotá, Colômbia. Estas instruções aos autores contêm as diretrizes que devem ser levadas em conta para a preparação, elaboração e envio de seus artigos. Descreve também o procedimento de seleção que segue a revista.

CONTEÚDO EDITORAL A Revista Colombiana de Enfermería é uma publicação exclusivamente científica e arbitrada, que publica artigos originais em espanhol e outras línguas, especialmente inglês e português, relacionados com a área da saúde. O conteúdo dos artigos deve estar dentro dos objetivos da Missão e Visão da revista e cumprir com os critérios de originalidade, novidade e metodologia.

APRESENTAÇAO DE ARTIGOS Tipos de artigos que são publicados A Revista Colombiana de Enfermería segue o estilo Publindex: 1. Manuscrito pesquisa científica e tecnológica: um documento que apresenta detalhados, os resultados inéditos de projetos de pesquisa. Eles devem incluir quatro partes principais: introdução, metodologia, resultados e conclusões. 2. Manuscrito de reflexão: um documento que apresenta resultados de pesquisa a partir de um ponto de vista analítico, interpretativo ou crítico do autor, resultado duma pesquisa sobre um tema especifico utilizando fontes originais. 3. Manuscrito de revisão: os resultados de um estudo que analisa, sistematiza e integra os resultados da pesquisa, publicados ou inéditos, em um campo da ciência ou da tecnologia, a fim de explicar o progresso e desenvolvimento de tendências. Caracteriza-se por uma avaliação cuidadosa de pelo menos 50 referências. 4. Artigo curto: um breve documento mostrando resultados preliminares ou parciais de uma pesquisa científica ou tecnológica, que geralmente requer uma rápida difusão. 5. Relato de caso: um documento que apresenta os resultados de um estudo sobre uma determinada situação, a fim de apresentar as experiências técnicas e metodológicas consideradas em um caso específico. Inclui uma revisão sistemática da literatura sobre casos semelhantes. 6. Tópico comentário: um documento resultante da revisão crítica da literatura sobre um tema específico. 7. Cartas ao editor: pontos de vista crítico, analítico ou interpretativo sobre os documentos publicados na revista que de acordo com o Comitê Editorial são um complemento importante para o tópico de discussão para a comunidade científica envolvida. 114

Rev. colomb. enferm. • Abril de 2015 • Volumen 10 • Año 10 • Págs. 102-119 • ISSN: 1909-1621 (Impresa) • ISSN: 2346-2000 (En línea)

Instruções aos Autores |

8. Editorial: um documento escrito pelo editor, um membro do Comitê Editorial ou um pesquisador convidado sobre orientações no domínio temático da revista. 9. Tradução: tradução de textos clássicos ou atuais ou transcrições de documentos históricos ou de interesse particular no domínio de publicação no jornal. 10. Documento de reflexão diferente a partir de uma pesquisa. 11. Resenha bibliográfica.

Estrutura dos artigos Os artigos devem incluir e seguir a ordem que apresentam as seguintes partes: Título: curto mas informativo. Limite de até 15 palavras, centradas em letras maiúsculas tanto para espanhol, inglês e português. Nome dos autores: incluir o nome, o sobrenome e a primeira letra do segundo sobrenome seguido por um ponto. Alinhado à direita com a primeira letra em maiúscula e as outras em minúsculas. O pseudônimo do autor é respeitado, o que significa que o nome de costume fica separado por um hífen. A ordem dos autores permanecerá como é apresentada no manuscrito, o que implicará que o primeiro é o autor principal. Informações sobre os autores: nota de rodapé na página, com números arábicos as seguintes informações para cada um dos autores devem ser incluídas: profissão, graus académicos, filiação profissional (instituições com as quais o autor é filiado), posição atual, cidade, país e endereço do e-mail (do autor principal ou de quem é o responsável pela correspondência). Resumo: não deve exceder 150 e 250 palavras em espanhol, português e inglês. Palavras-chave: 3 a 7 tanto para espanhol, inglês e português, que fornecem o conteúdo do manuscrito sucintamente. Deve usar lista de termos de listas reconhecidos, como a ciência Descritores em Saúde (DeCS) ou Medical Subject Headings (MESH) devem ser utilizados para facilitar a indexação do banco de dados. Links para consultar palavras-chave em Espanhol, inglês e português: http://decs.bvs.br/E/ homepagee.htm e http://www.nlm.nih.gov/mesh/. Conteúdo do artigo: contém o texto principal do artigo e mudara de acordo com o tipo de artigo apresentado. Agradecimentos: devem incluir o nome, filiação e tipo de cooperação prestada pelos colaboradores na realização do manuscrito, mas não classificados como autores. As pessoas mencionadas devem ter dado o seu consentimento para ser mencionadas e o autor é responsável por obter o seu consentimento por escrito. Conflito de interesse: notas sobre as afiliações pessoais ou institucionais que poderiam afetar a progressão, os resultados ou a interpretação dos resultados no artigo. Referências bibliográficas: relaciona os dados bibliográficos completos das citas numeradas consecutivamente na ordem em que aparecem no texto. Não é incluído nem se usa o termo “Bibliografia”, que refere-se a uma lista completa sobre um tópico.

Parâmetros generais para a apresentação de artigos O artigo se apresenta em formato Word; em tamanho carta 21,5 x 28,0 cm; dupla entrelinha; margens: 4 cm na esquerda e 3 cm nos demais lados; numeração: em todas as páginas, no ângulo inferior direito de cada uma; fonte: Times New Roman; tamanho da fonte: 12.

Rev. colomb. enferm. • Abril de 2015 • Volumen 10 • Año 10 • Págs. 102-119 • ISSN: 1909-1621 (Impresa) • ISSN: 2346-2000 (En línea)

115

| Instruções aos Autores

Títulos: título do artigo: centrado, em caixa alta (caracteres maiúsculos) contínua e em negrito, tanto para espanhol, inglês e português; os demais títulos alinhados na esquerda. Títulos principais: se escrevem em maiúscula contínua e negrito os correspondentes a: o resumo; as palavras chaves tanto para espanhol, inglês e português; a introdução, a metodologia, os resultados, a discussão, as conclusões, os agradecimentos, os conflitos de interesses, as referências bibliográficas e os anexos. Os subtítulos do si segundo nível se escrevem em negrito e só com a maiúscula no inicial; os subtítulos de terceiro nível se escrevem com maiúscula inicial e cursiva. Extensão máxima dos artigos: 30 páginas. Abreviaturas: se necessárias abreviaturas estão indicadas no texto, no momento da sua primeira utilização em parênteses. Evite seu uso no título e resumo. Unidades de medida: as medidas de peso, altura, comprimento e volume devem ser apresentadas em unidades métricas (metro, quilograma, litro, etc.). O Sistema Internacional de Unidades deve ser utilizado. As abreviaturas das unidades não têm plural ou pontuação. Decimais: em espanhol e português devem ser postos com vírgula (,); em inglês se põem com ponto (.). Percentagem: devem ser postas após os números sem espaço. Exemplo: 23,5%. Tabelas: devem ser autossuficientes e não duplicar o conteúdo, já que sua função e de complementar ou substituir. A lenda, na parte inferior esquerda da tabela, deve incluir a palavra Tabela, o número consecutivo de acordo com a ordem de aparecimento no texto, o nome da tabela e da referência (citação da origem da tabela). O corpo da tabela deve incluir os títulos de colunas e linhas e notas. Abreviaturas utilizadas precisam ser explicadas nas notas com letras sobrescritos. Utilize apenas linhas horizontais para fazer a tabela. Referências das tabelas no texto: as tabelas devem ser numeradas consecutivamente na ordem em que aparecem no texto entre parênteses em número arábigo. Exemplo: (ver Tabela 1). Figuras: correspondem aos gráficos, fotografias, mapas, desenhos, diagramas e similares. Deve esclarecer ou acrescentar ao texto ou mais informações e não duplicar o conteúdo. Cada um deve ter uma lenda na parte inferior esquerda da figura com a seguinte informação: Figura; deve ser numerada de acordo com a ordem de aparecimento no texto; título, notas (opcional), a fonte (publicação original ou direitos autorais do autor). As figuras podem ser feitas no Word como parte do texto ou inserido no documento, embora apresentado adicionalmente, ser anexado em arquivo separado devidamente identificados que satisfazem o recurso para impressão de alta resolução (300 dpi) em formato JPEG ou similar. Referências das figuras no texto: cada figura será citada no texto, na ordem em que aparecem entre parênteses. Exemplo: (ver Figura 1). Localização das tabelas e figuras: estas devem apresentar-se a continuação do parágrafo onde se referenciam no texto. Se são muito extensas, podem-se incluir como anexo depois das referências bibliográficas. Citação de referências bibliográficas no texto cada referência será citada no texto entre parênteses com o número arábico e devem ser numeradas consecutivamente na ordem em que aparecem no texto. Referências bibliográficas: a Revista Colombiana de Enfermería segue o estilo Vancouver para fazer a citação no texto e apresentar as referências bibliográficas. Os autores das referências bibliográficas se apresentam: primeiro os sobrenomes com maiúscula inicial, depois vão as letras iniciais dos nomes em maiúscula, sem ponto. Se houver mais de um autor, uma vírgula separa os nomes. Quando são mais de seis autores os primeiros seis são listados; depois acrescentar “et al.” após o sexto autor. 116

Rev. colomb. enferm. • Abril de 2015 • Volumen 10 • Año 10 • Págs. 102-119 • ISSN: 1909-1621 (Impresa) • ISSN: 2346-2000 (En línea)

Instruções aos Autores |

A seguir se apresentam algumas diretrizes do estilo Vancouver para referências bibliográficas de acordo com o tipo de fonte. Veja o estilo Vancouver: http://www.nlm.nih.gov/bsd/uniform_requirements.html. • Referência de jornal artigo: Autores. Título do artigo. Título Internacional Journal, abreviado.

Ano de publicação; número do volume(edição número -opcional-): página inicial e os números das páginas finais. Exemplo: Medrano MJ, Cerrato E, Boix R, Delgado-Rodríguez M. Factores de riesgo cardiovascular en la población española: metaanálisis de estudios transversales. Med Clinica. 2005; 124(16): 606-12. • Referências de livros / monografias de autores individuais: Autor (es). Título do livro. Edição. Local

de publicação: nome da editora; ano de publicação. Nota: não é necessário digitar a primeira edição. A edição deve ser escrita em algarismos arábicos e abreviadas: 2 ª ed. Se houver mais do que um volume deve ser citado depois do título do livro: por exemplo vol. 3. Exemplo: Jiménez Murillo L, Montero Pérez FJ. Compendio de medicina de urgencias: Guía terapéutica. 2ª ed. Madrid: Elsevier; 2005. • Referências de capítulo de livro: Autor (es) do capítulo. Título do capítulo. Em*: Diretor/Coor-

denador/editor do livro. Título do livro. Edição. Local de publicação: nome da editora; ano de publicação. Os números das páginas do primeiro capítulo e último. *Nota: em espanhol: En; em inglês: In; em português: Em. Exemplo: Mehta SJ. Dolor abdominal. Em: Friedman HH, coordenador. Manual de diagnóstico médico. 5ª ed. Barcelona: Masson; 2004. p. 183-90. • Referências para site web ou página principal no início da web site: Autor (es). Título da página

[Internet]. Local de publicação: Editora, ano de publicação [data de atualização; data de acesso]. Disponível em: URL Exemplo: Fisterra.com. Atención primaria en la red [Internet]. España: Fisterra.com; 2014 [consultada 25 março 2015]. Disponível em: http://www.fisterra.com • Referências de banco de dados na internet: Instituição/Autor. Título [Internet]. Local de publi-

cação: Editora; Data de criação [data de atualização; data de acesso]. Disponível em: URL Exemplo: Cuiden [Internet]. Granada: Fundación Index [atualizado janeiro 2006; consultada 19 dezembro 2014]. Disponível em: http://www.doc6.es/index/ • Referências de jornal artigo na internet: Autor. Título. Nome Jornal [Internet] ano [data de consulta];

volume (número): [Extensão/páginas (se aplicável)]. Disponível em: URL. DOI. Exemplo: Taylor P, Zaichkin J, Pilkey D, Leconte J, Johnson BK, Peterson AC. Prenatal screening for substance use and violence: findings from physician focus groups. Maternal and Child Health Journal [Internet] 2007 [consultada 12 agosto 2014]; 11 (3). Disponível em: http://dx.doi. org/10.1007/s10995-006-0169-9 • Referências de livros na internet: Autor (es). Título do livro. [Internet]. Edição. Local de publicação:

nome da editora; ano de publicação [data de consulta]. Disponível em: URL. DOI. Exemplo: Moreno F, Marthe N, Rebolledo LA. Cómo escribir textos académicos según normas internacionales [Internet]. Barranquilla, Colombia: Ediciones Uninorte; 2010. [consultada 12 agosto 2014]. Disponível em: http://goo.gl/5KKpHA Rev. colomb. enferm. • Abril de 2015 • Volumen 10 • Año 10 • Págs. 102-119 • ISSN: 1909-1621 (Impresa) • ISSN: 2346-2000 (En línea)

117

| Instruções aos Autores

SUBMISSÃO DOS ARTIGOS O manuscrito é submetido à Revista Colombiana de Enfermería em meio magnético e/ou virtual pelo correio eletrônico, acompanhada pela carta de apresentação do artigo pelos autores.

Carta de apresentação do artigo A carta que acompanha o artigo se poderá enviar digitalizada em PDF ou em papel y deve conter o seguinte: • Nome do manuscrito e classificação de acordo com Publindex. • Indicação da revisão, a aprovação do conteúdo, organização e publicação por todos os autores. • Declarar se o material é original e não foi nem será publicado a nível nacional ou internacional

enquanto avaliado para o Conselho de Revisão Editores da Revista Colombiana de Enfermería. • Declarar que os autores têm respeitado o direito à intimidade das pessoas que contribuíram na

pesquisa, que tem cumprido as regras éticas de experimentos com pessoas e que nos agradecimentos as incluíram. Os agradecimentos devem ser direcionados para indivíduos que contribuem substancialmente para o artigo, sem serem autores. • Indique se há ou não um conflito de interesses, se houver, deve ser expresso. • Autorizar a Revista Colombiana de Enfermería para reproduzir o texto, figuras ou qualquer outro

material com direitos, fazer ajustes no conteúdo ou o estilo do manuscrito pelos editores (tradução e estilo). • Autor correspondente deve ser indicado de outra forma é e sugerido que o primeiro autor será

nomeado para completar as funções acima mencionadas. • Nome completo (nome, segundo nome e sobrenome), RG e assinatura de cada autor.

Endereços e dados de contato da revista Endereço físico do jornal: Revista Colombiana de Enfermería Facultad de Enfermería Universidad El Bosque Av. Cra. 9 No 131 A – 02 Bogotá, Colômbia Endereço eletrônico: revistacolombianadeenfermeria@unbosque.edu.co editorarce@unbosque.edu.co P.O. Box: 100998 Telefones: +57 1 6489071 - +57 1 6489020 - Fax: +57 1 6489071 PBX: +57 1 6489000; extensões: 1360 – 1260

118

Rev. colomb. enferm. • Abril de 2015 • Volumen 10 • Año 10 • Págs. 102-119 • ISSN: 1909-1621 (Impresa) • ISSN: 2346-2000 (En línea)

Instruções aos Autores |

SELEÇÃO MANUSCRITO A submissão do manuscrito à Revista Colombiana de Enfermería não implica a obrigação, para publicação ou compromisso de publicação em uma determinada data. Em caso nenhum, os autores irão receber pagamento pela inserção do artigo na revista. A Revista Colombiana de Enfermería se reserva todos os direitos legais de reprodução dos artigos publicados. Uma vez que o artigo é submetido à Revista Colombiana de Enfermería, o Editor enviará ao autor um recibo de confirmação via e-mail e irá solicitar informação profissional sobre os autores. Todos os manuscritos são inicialmente revistos pela editora, que verifica a conformidade com a apresentação exigida (carta de apresentação e formato de informação dos autores). Se houver qualquer alteração o autor será informado imediatamente. É importante que o autor mantenha cópias de todos os materiais apresentados. Se o autor deseja saber o status do manuscrito, ele ou ela deve enviar o pedido via e-mail à editora. Uma vez que as exigências sejam cumpridas informará ao Comitê Editorial através do Editor da Revista, irá rever todas as contribuições e alocação de pares acadêmicos. Os pares acadêmicos são especialistas na área de assunto do artigo, e vai determinar a qualidade científica e acadêmica do material e vai dar o seu conceito de acordo com a guia que a revista tem para este fim. As identidades de ambos os autores e os revisores não serão divulgadas a fim de manter a confidencialidade do processo. Ao receber os conceitos de pares acadêmicos, a editora do Jornal notificará ao autor sobre a revisão dos pares acadêmicos e dar um prazo razoável para a resposta e realização das correções necessárias. Se os conceitos de pares acadêmicos foram bastante diferente ou se existem situações especiais que merecem uma avaliação mais aprofundada, o Comitê Editorial nomeará pares adicionais necessários para continuar o processo de avaliação completa do artigo. O Comitê Editorial decidirá sobre o artigo, após os ajustes realizados pelo autor. A decisão pode ser: “Aceitado”, “Aceitado com ajustes” ou” Rejeitado”. A editora do Jornal informará ao autor a decisão final do Comitê Editorial. Os artigos aprovados passam a correção de tradução e estilo. Antes da publicação, o autor receberá uma cópia para análise e informação sobre a aprovação final do documento que será incluído no volume da revista.

Comitê Editorial Revista Colombiana de Enfermería Março 2015

Rev. colomb. enferm. • Abril de 2015 • Volumen 10 • Año 10 • Págs. 102-119 • ISSN: 1909-1621 (Impresa) • ISSN: 2346-2000 (En línea)

119

Maestría en

Salud Sexual y

Reproductiva Registro SNIES: No.53309, Registro Calificado: No.13921 del Ministerio de Educación Nacional

Dirigido a profesionales de Ciencias Sociales, Humanas y de la Salud Estado del programa: Título que otorga: Duración: Horario:

Único en Colombia Magíster en Salud Sexual y Reproductiva Cuatro (4) semestres Dos (2) fines de semana al mes

Informes Facultad de Enfermería - Oficina de Posgrados Teléfono: 648 90 71 - 648 90 20 PBX. 648 90 00 Ext. 1200 - 1360 - 1176 Línea gratuita 01 8000 11 30 33 Email: postgradosenfermeria@unbosque.edu.co; enfermeria@unbosque.edu.co Av. Cra. 9 N° 131 A – 02 | Edificio Fundadores, piso 4° | Bogotá D.C. | Colombia

www.uelbosque.edu.co

FACULTAD DE ENFERMERÍA

Maestría en

Salud Mental Comunitaria

Registro SNIES: No. 102752, Registro Calificado: No. 11253 del Ministerio de Educación Nacional

Dirigido a: Estado del programa: Título que otorga: Duración: Horario:

Profesionales de Ciencias de la Salud, Ciencias Humanas y Ciencias Sociales Único en Colombia Magíster en Salud Mental Comunitaria Cuatro (4) semestres Dos (2) fines de semana al mes

www.uelbosque.edu.co

FACULTAD DE ENFERMERÍA

COSTO DE SUSCRICPCIÓN SEMESTRAL A LA EDICIÓN IMPRESA

En Colombia: Profesionales: $20.000 pesos colombianos Docentes y egresados de la Facultad: $15.000 pesos colombianos Estudiantes: $10.000 pesos colombianos Costo de envío fuera de Bogotá en Colombia: $20.000 pesos colombianos Fuera de Colombia: US$ 45 dólares americanos (Incluye costo de envío)

• Se enviará por correo, una vez se haya recibido el comprobante de pago o el dinero de la suscripción, a la dirección registrada en el Formulario de Suscripción.

ENVÍO DE LA REVISTA FUERA DE BOGOTÁ

• Directamente a la Facultad de Enfermería de la Universidad El Bosque, a la Secretaria de Decanatura • Correo: Universidad El Bosque - Facultad de Enfermería: Av. Cra. 9 No 131 A – 02, Bogotá, D.C., Colombia • Vía fax: No. +57 1 6 48 90 71 • Correo electrónico: revistacolombianadeenfermeria@unbosque.edu.co

CORREO ELECTRÓNICO:

CELULAR:

OPCIONES PARA HACER LLEGAR LA COPIA DEL COMPROBANTE DE PAGO

PAÍS:

Fuera de Colombia: • Consignación o transferencia: Banco de Bogotá: Cuenta Corriente No. 131100570 • Por correo certificado, enviando el dinero y el formulario de Suscripción

TELÉFONOS:

CIUDAD:

DIRECCIÓN:

PROFESIÓN:

IDENTIFICACIÓN (TIPO Y NÚMERO):

NOMBRE:

FORMAS DE PAGO En Colombia: • Directamente en las instalaciones de la Universidad El Bosque • Consignación: Banco de Bogotá: Cuenta Corriente No. 131100570

FORMULARIO DE SUSCRIPCIÓN

FECHA:

In Colombia: Graduate: $20,000 Colombian pesos Teachers and graduates of the Faculty: $15,000 Colombian pesos Students: $10,000 Colombian pesos Shipping to Colombia outside Bogota: $20,000 Colombian pesos Outside Colombia: US $45.00 (Includes shipping expenses)

COST OF THE SEMESTRIAL SUBSCRIBTION TO PRINT EDITION

• Journal will be sent by mail, once the payment has been received, to the address given in the subscription form.

JOURNAL SHIPMENT OUTSIDE BOGOTA

• As a delivery to the nursing faculty of Universidad El Bosque, to the dean secretary • By Mail: Universidad El Bosque – Facultad de Enfermería, Av. Cra. 9 No 131 A – 02, Bogotá, D.C., Colombia • By Fax: No. +57 1 6 48 90 71 • E-Mail: revistacolombianadeenfermeria@unbosque.edu.co

HOW TO DELIVER THE COPY OF THE PAYMENT BILL

DATE: NAME: ID: OCCUPATION: ADDRESS: CITY: TELEPHONE: CELL-PHONE: E-MAIL: COUNTRY:

METHOD OF PAYMENT In Colombia: • In the offices of Universidad El Bosque • Bank account deposit: Banco de Bogotá: Checking account No. 131100570 For places outside Colombia: • Deposit or transfer: Banco de Bogotá: Checking account No. 131100570 • By courier, by including cash with the subscription form

SUBSCRIPTION FORM

Em Colômbia: Pós-graduação: $20,000 pesos colombianos Professores e alunos da Faculdade: $15,000 pesos colombianos Estudante: $10,000 pesos colombianos Transporte para a Colômbia fora de Bogotá: $20,000 pesos colombianos Fora da Colômbia: US $45.00 (Inclui as despesas de transporte)

CUSTO DE SUBSCRIÇÃO A SEMESTRE EDIÇÃO IMPRESSA

• Revista será enviado por correio, uma vez que o pagamento foi recebido, para o endereço indicado no formulário de inscrição.

ENVIO A REVISTA FORA DA BOGOTÁ

• Como uma entrega para a faculdade de enfermagem, Universidade El Bosque, ao secretário do decano • Por correio: Universidad El Bosque – Facultad de Enfermería: Av. Cra. 9 No 131 A – 02, Bogotá, D.C., Colômbia • Por fax: No. +57 1 6 48 90 71 • Endereço de e-mail: revistacolombianadeenfermeria@unbosque.edu.co

COMO ENTREGAR A CÓPIA DO PAGAMENTO DE CONTAS

Em Colômbia: • Nos escritórios da Universidade El Bosque • Depósito em conta bancária: Banco de Bogotá: Conta corrente No. 131100570 Para lugares fora da Colômbia: • Depósito ou transferência: Banco de Bogotá: conta corrente No. 131100570 • Por serviço postal, incluindo dinheiro com o formulário de inscrição

DATA: NOME: IDENTIFICAÇÃO: PROFISSÃO: ENDEREÇO: CIDADE: TELEFONES: TELEFONE CELULAR: E-MAIL: PAÍS:

FORMA DE PAGAMENTO

FORMULÁRIO DE INSCRIÇÃO

Abril de 2015 • Volumen 10 • Año 10 • Bogotá, D.C., Colombia ISSN: 1909-1621 (Impresa) • ISSN: 2346-2000 (En línea)

Av. Cra. 9 No. 131 A - 02 Tel.: + 57 1 633 1368 Bogotá, Colombia

Contenido · Contents · Conteúdo Editorial · Editorial · Editorial Medición científica: la ruta crítica de la investigación en Colombia Scientific measurement: the critical path of research in Colombia Medição científica: o caminho crítico da pesquisa na Colômbia

4-15

Miguel Antonio Sánchez-Cárdenas

16-26

Julián Sánchez C.

27-34

Rosana Tessa G.

35-44

45-56

Olga Stella Díaz U.

Olga Marina Vega A., Josefina Suárez R., Sandra Acosta G.

57-63

Hernán Bayona O., Andrés Díaz C., Alejandro Jaramillo J., Lina Posada C.

64-77

Guía fármacoterapeutica de amenaza de parto pretérmino Pharmacotherapeutic guide of the risk of premature birth Guia farmacoterapêutico do risco de parto prematuro

78-89

María Mercedes Lafaurie V.

Ana María Osorio R., Julio César García C.

Reporte de Caso · Case Report · Relato de Caso ISSN 1909-1621

Panhipopituitarismo congénito secundario a interrupción del tallo hipofisario: informe de caso Congenital panhypopituitarism secondary to pituitary stalk interruption: case report Pan-hipopituitarismo congênito secundário na interrupção da haste hipofisária: relato de caso Sergio Agudelo P., María José Maldonado C., Ximena Tovar S., Claudia Marcela Salinas J.

9 771909 162007

90-94