Revista Colombiana de Enfermería No.6 Vol. 6 by Universidad El Bosque

ISSN 1909-1621

9 771909 162007

CONTENIDO Editorial Tendencias de la investigacion en enfermería Ana Luisa Velandia M.

5-14

Artículos de Investigación Vivencias de gestantes con embarazo de alto riesgo María Mercedes Lafaurie V., Karen Viviana Castañeda C., Diana Marcela Castro T., Sandra Marcela Laverde V., Lady Yolima Balaguera C., Cindy Margarita López M., Evelyn Gissethd Martínez P., Yennifer Paola Martínez V., Camila Andrea Parra D., Natalia Ramírez L., Yaira Yohanna Pardo M.

15-28

Aceptación de la adopción por hombres homosexuales en estudiantes de medicina Adalberto Campo-Arias, María Mercedes Lafaurie V.

29-34

Cosmovisión ancestral y comprensión de los conceptos salud, cuidado y enfermería en habitantes del resguardo muisca de Chía, 2010 Olga Stella Díaz U., Margarita Callejas A., Pamela Jineth Camargo S., Ingrid Johanna Correal M., Francia Tatiana Cruz G., Adriana Carolina Hernández G., Luz Adriana Reina C., Sandra Lorena Reina S., Jennifer Cinthia Rotavista A., Heidy Andrea Zamudio R., Alex Julián Pacheco P.

35-46

Efectos de la albahaca (Ocimum basilicum) sobre dolor pélvico en dismenorrea primaria (menstruación dolorosa) en mujeres en edad fértil Mayra Alejandra Galindo P., Juan Paulo Contreras P., Edgar Alfonso Palacios O.

47-60

Conocimientos de anillo mensual anticonceptivo en un grupo de especialistas en ginecología. Estudio de corte transversal, Colombia-2010 Pio Iván Gómez-Sánchez

61-65

Conocimientos básicos sobre el diagnóstico enfermero en estudiantes de enfermería del ciclo avanzado Mariana Guadalupe Torres O., Mónica Carolina Pérez L., Rocío Alejandra Rangel M., Cristina Martínez H., Martha Landeros L.

66-72

Enfermería como disciplina Victoria Eugenia Cabal E., Mildred Guarnizo T.

73-81

Interculturalidad en pediatría: creencias tradicionales en la salud infantil en un área rural Olga Torrado C., Diana Casadiego C., Marcela Castellanos G.

82-89

Caracterización del accidente con riesgo biológico en estudiantes de pregrado en facultades de salud en una institución de educación superior de Bogotá 2009-2010 Eddna Beatriz Galindo G., Cecilia Ruíz R., Nohora Alicia Sánchez C., Victoria Eugenia Cabal E., María Isabel Pardo S., Jorge Mario Roselli L., Ricardo Cardona E.

90-101

Revista Colombiana de Enfermería • Agosto de 2011 • Volumen 6 • Año 6 • Bogotá, D.C., Colombia

Agosto de 2011 • Volumen 6 Año 6 • Bogotá, D.C., Colombia • ISSN 1909-1621

Agosto de 2011 • Volumen 6 • Año 6 • Bogotá, D.C., Colombia • ISSN 1909-1621

Artículo de Revisión Accidente cerebrovascular - revisión de la literatura: etiología, diagnóstico, tratamiento general y análisis pediátrico Andrés Mauricio Álvarez P., Sandra Milena Gálvez R.

102-120

Revisiones de Tema Formación y docencia en cuidados paliativos: la necesidad de una aproximación pedagógica integral Boris Julián Pinto B.

121-127

La investigación cualitativa: un importante abordaje del conocimiento para enfermería Blanca Cecilia Vanegas C.

128-142

Incluida en Publindex Colciencias Categoría C Lilacs, Revista virtual en Salud Pública Imbiomed

FACULTAD DE ENFERMERÍA

Rector Carlos Felipe Escobar Roa, MS, MD Vicerrector Académico Miguel Ruíz Rubiano, MEd,MD Vicerrector Administrativo Rafael Sánchez París, MBA, MD Decana de la Facultad de Enfermería Rita Cecilia Plata de Silva, MCPs, BSN

©Revista Colombiana de Enfermería ISSN: 1909-1621 Volumen 6 • Año 6 Agosto de 2011 Directora Rita Cecilia Plata de Silva, MCPs, BSN Editora Claudia Celis Pinilla, Especialista Administración de Empresas, Enf. Incluida en Publindex; Colciencias Categoría C; Lilacs; Revista Virtual en Salud Pública; Imbiomed Solicitud de canje Biblioteca, Universidad El Bosque biblioteca@unbosque.edu.co Periodicidad: Anual. Tasa de rechazo: 14% Dirección Universidad El Bosque. Facultad de Enfermería Carrera 7B bis No 132 – 11. Bogotá, D.C., Colombia Teléfonos (57 1) 6489071 - (57 1) 6489020 PBX: (57 1) 6489000 Ext: 1360 y 1260 Fax: (57 1) 6489071 Apartado aéreo: 100998. Código postal: 110121 Correo electrónico revistacolombianadeenfermeria@unbosque.edu.co Página web http://www.uelbosque.edu.co/programas_ academicos/pregrado/enfermeria/revista Diseño y diagramación Centro de Diseño y Comunicación Facultad de Diseño, Imagen y Comunicación Universidad El Bosque Diana María Jara Rivera, D.G. Corrección de estilo Grupo de revisión y análisis de textos “GRAT” Departamento de Humanidades Universidad El Bosque Alejandro Farieta Revisión de traducción BiLingo LLC, Language Services Marcela Escobar-Gomez, MD Impresión Editorial Scripto Ltda.

Agosto de 2011 • Volumen 6 • Año 6 • Bogotá D.C., Colombia • ISSN 1909-1621

MISIÓN La Revista Colombiana de Enfermería, es una publicación de la Facultad de Enfermería de la Universidad El Bosque, que tiene como fin divulgar la producción intelectual y científica del área de la salud nacional e internacional, sustentada en la Misión Institucional y de la Facultad para aportar al desarrollo de los valores enraizados en la Cultura de la Vida, su Calidad y su Sentido. MISSION The Revista Colombiana de Enfermería is published by the Faculty of Nursing at the Universidad El Bosque, which aims to spread scientific and intellectual development in the area of national and international health, based on the Institutional Mission and Faculty Mission to support the development of values rooted in the Culture, Quality, and Meaning of Life. DERECHOS RESERVADOS La Revista Colombiana de Enfermería de la Facultad de Enfermería de la Universidad El Bosque es una publicación eminentemente científica. Ninguna publicación, nacional o extranjera, podrá reproducir ni traducir sus artículos ni sus resúmenes sin previa autorización escrita del Editor. Ni la Revista ni la Universidad asumen responsabilidad alguna por los puntos de vista expresados por los autores. Los nombres de equipos, materiales y productos manufacturados, incluyendo fármacos que eventualmente puedan mencionarse, no implican recomendación ni propaganda para su uso y sólo se mencionan como identificación genérica.

DIRECTORA Rita Cecilia Plata de Silva, MCPs, BSN Universidad El Bosque

EDITORA Claudia Celis Pinilla, Especialista Administración de Empresas, Enf., Universidad El Bosque

COMITÉ EDITORIAL Chantal Aristizábal Tobler, PhD, Magíster en Bioética, Especialista en Medicina Interna, Especialista en Bioética, MD, Universidad El Bosque

COMITÉ CIENTÍFICO Ana Luisa Velandia Mora, PhD, Magíster en Administración de Servicios de Enfermería, Especialista en Planificación en Salud, Enf., Universidad Nacional de Colombia

Constanza Ovalle Gómez, PhD, Magíster en Bioética, Especialista en Filosofía, Especialista en Bioética, Especialista en Docencia Universitaria, Odon., Universidad El Bosque

Beatriz Goodwin, PhD, MA, BSN, College of Nursing, New York University

María Mercedes Lafaurie Villamil, Magíster en Igualdad y Género en el Ámbito Público y Privado, Psic., Universidad El Bosque

Daniel Eslava Albarracín, PhD, Magíster en Desarrollo Rural, Magíster en Administración en Salud, Especialista en Docencia Universitaria, Enf., Consejo Técnico Nacional de Enfermería

Mauricio Zúñiga Morales, PhD (c). Magíster en Microbiología Médica, MD. Universidad El Bosque

María Mercedes Rizo Baeza, PhD, Enf., Universidad de Alicante, España

Miguel Francisco Cabal Escandón, PhD, Econ., Toronto, Canadá

Patricia Tovar Rojas, PhD, Magíster en Antropología, Antropóloga, Universidad de New York

Myriam Elsa Torres, PhD, MSPH Epidemiology, MSP Salud Pública, BSN, University of South Carolina Nohora Sánchez Castro, Magíster en Administración de Salud, Especialista en Docencia Universitaria, Enf., Universidad El Bosque Pío Iván Gómez Sánchez, Especialista en Ginecología y Epidemiología, Fellow en Salud Sexual y Reproductiva, MD Universidad El Rosario, Universidad Nacional de Colombia, Universidad de Laval, Quebec, Canadá

Sandra J. Cadena, PhD, ARNP, CS, College of Nursing, University of South Florida Sonia Echeverri, Magíster en Bioética, Especialista en Bioética, Enf., Tribunal Nacional Ético en Enfermería

Victoria Eugenia Cabal Escandón, Magíster en Educación, Enf., Universidad El Bosque Viviana Céspedes Cuevas, PhD, Especialista en Atención de Enfermería en Cuidado Crítico, Enf., Universidad Nacional de Colombia Yaira Pardo Mora, PhD (c), Enf., Universidad El Bosque, OPS

FE DE ERRATAS “En la edición del Volumen 5 Año 5 de Agosto 2010, en el artículo: “Formación en ética para el ejercicio de la enseñanza y la práctica del profesional de enfermería. Comité Local de Ética. ACOFAEN 2010”, y cuyos autores son Gloria Judith Sepúlveda Carrillo y Carmen Lucia Niño Cardoso, se cometió la siguiente omisión: Colaboradores: Ángela Lopera, Berenice Chon, Betty Peña, Elizabeth Gómez, Emilce Vargas, Graciela Lozano, Lila Quintero, Lucila García Serrano, Luz Dary Quiroga, María Elba Bautista, Marisol Jara, Moisés Humberto Silveira, Olga Muñoz, Olga Prieto, Patricia González, Ruth Beatriz Mora; miembros del Comité Local de Ética de Bogotá, Asociación Colombiana de Facultades de Enfermería (ACOFAEN).

Contenido

Editorial Tendencias de la investigacion en enfermería Ana Luisa Velandia M.

5-14

15-28

Aceptación de la adopción por hombres homosexuales en estudiantes de medicina Adalberto Campo-Arias, María Mercedes Lafaurie V.

29-34

35-46

47-60

Conocimientos de anillo mensual anticonceptivo en un grupo de especialistas en ginecología. Estudio de corte transversal, Colombia-2010 Pio Iván Gómez-Sánchez

61-65

66-72

Enfermería como disciplina Victoria Eugenia Cabal E., Mildred Guarnizo T.

73-81

Interculturalidad en pediatría: creencias tradicionales en la salud infantil en un área rural Olga Torrado C., Diana Casadiego C., Marcela Castellanos G.

82-89

90-101

102-120

Revisiones de Tema Formación y docencia en cuidados paliativos: la necesidad de una aproximación pedagógica integral Boris Julián Pinto B.

121-127

La investigación cualitativa: un importante abordaje del conocimiento para enfermería Blanca Cecilia Vanegas C.

128-142

Contents

Editorial Trends of research in nursing Ana Luisa Velandia M.

5-14

Scientific Research Manuscripts Experiences of pregnant women with high risk pregnancy María Mercedes Lafaurie V., Karen Viviana Castañeda C., Diana Marcela Castro T., Sandra Marcela Laverde V., Lady Yolima Balaguera C., Cindy Margarita López M., Evelyn Gissethd Martínez P., Yennifer Paola Martínez V., Camila Andrea Parra D., Natalia Ramírez L., Yaira Yohanna Pardo M.

15-28

Agreement of adoption by homosexual men among medical students Adalberto Campo-Arias, María Mercedes Lafaurie V.

29-34

Ancestral worldview and understanding of the concepts of health, care and nursing in the population of a muisca reservation in Chía, 2010 Olga Stella Díaz U., Margarita Callejas A., Pamela Jineth Camargo S., Ingrid Johanna Correal M., Francia Tatiana Cruz G., Adriana Carolina Hernández G., Luz Adriana Reina C., Sandra Lorena Reina S., Jennifer Cinthia Rotavista A., Heidy Andrea Zamudio R., Alex Julián Pacheco P.

35-46

Effects of basil (Ocimum basilicum) on pelvic pain in primary dysmenorrhea (painful menstruation) in women of childbearing age Mayra Alejandra Galindo P., Juan Paulo Contreras P., Edgar Alfonso Palacios O.

47-60

Knowledge about the monthly contraceptive ring among a gynecologist group. Cross sectional study, Colombia-2010 Pio Iván Gómez-Sánchez

61-65

Basic knowledge about nursing diagnosis in nursing students of the advanced level Mariana Guadalupe Torres O., Mónica Carolina Pérez L., Rocío Alejandra Rangel M., Cristina Martínez H., Martha Landeros L.

66-72

Nursing as a discipline Victoria Eugenia Cabal E., Mildred Guarnizo T.

73-81

Interculturality in pediatrics: traditional beliefs in the child health in a rural area Olga Torrado C., Diana Casadiego C., Marcela Castellanos G.

82-89

Characterization of the accident with biohazard risk in undergraduate students in health schools and in institutions of higher education of Bogotá 2009-2010 Eddna Beatriz Galindo G., Cecilia Ruíz R., Nohora Alicia Sánchez C., Victoria Eugenia Cabal E., María Isabel Pardo S., Jorge Mario Roselli L., Ricardo Cardona E.

90-101

Review Manuscript Review of the literature: stroke: etiology, diagnostic, general therapy and pediatric evaluation Andrés Mauricio Álvarez P., Sandra Milena Gálvez R.

102-120

Review Topic Training and teaching in palliative care: the need for a comprehensive pedagogical approach Boris Julián Pinto B.

121-127

Qualitative research: an important approach of the knowledge for nursing Blanca Cecilia Vanegas C.

128-142

Editorial Tendencias de la investigación en enfermería Ana Luisa Velandia M. PhD, MA, BS, RN Profesora Titular y Emérita Universidad Nacional de Colombia

La investigación aislada no contribuye per se al desarrollo del cuerpo de conocimientos de una disciplina o profesión, sino básicamente al progreso de sus actores (investigador, asesor, jurado). Para que la investigación cumpla plenamente su función social, sus resultados (o sus fracasos) deben ser publicados, de tal manera que puedan ser conocidos y utilizados por los estudiantes, los profesionales y el público en general. En las profesiones modernas se forman núcleos académicos de avanzada, cuasi disciplinarios, que jalonan el desarrollo; esto implica que los centros de formación necesitan producir profesionales vinculados de alguna manera a estos núcleos, así sea como “lectores”, lo cual entraña la necesidad de escribir y publicar (1). La separación entre la filosofía, el derecho y la medicina estableció los puntos de deslinde para el sistema principal de las disciplinas intelectuales modernas. Parsons (1) habla de dos categorías primarias de profesiones: la erudición misma: investigación, fomento del saber, transmisión del conocimiento actualizado; y la rama aplicada del conocimiento a asuntos prácticos; competencia técnica. Cada uno de estos grupos tiene intereses que les son propios: en la rama académica prima lo cultural, mientras que en la rama aplicada, prima lo social. La denominación de cada grupo la determinaría su ejercicio: los que ejercen la rama académica serían los científicos, encargados de institucionalizar las disciplinas a través del complejo universidad – academia; los que ejercen la rama aplicada, es decir, la parte práctica de las disciplinas, serían los profesionales. Por consiguiente, el carácter de científico o profesional de una persona está dado más por el rol que ésta desempeñe: académico o práctico, que por el área de conocimientos a que está dedicada. En la actualidad se habla de una capa socialmente diferenciada, la de los “investigadores profesionales”, conformada por aquellos cuya vocación y profesión es el conocimiento; más que la erudición y el respeto a una tradición, los caracteriza una decidida orientación hacia el futuro, un entusiasmo asociado a la convicción de que es mucho lo que falta por aprender y descubrir. El profesor Antanas Mockus, ex rector de la Universidad Nacional de Colombia y ex Alcalde Mayor de la ciudad de Bogotá, comenta al respecto: “Una dedicación exclusiva a las tareas de conocimiento ha sido posible para figuras de excepción y actualmente tiende a serlo para los miembros casi anónimos de una capa social relativamente numerosa, reconocida y aceptada como tal” (2).

Editorial

La investigación, asumida como tarea permanente, impulsa de manera constante el desarrollo de las disciplinas y las profesiones. Éstas cambian drásticamente y en el interior de cada comunidad profesional aparece un núcleo de investigadores que tienen muchos rasgos similares a los de cualquier comunidad científica. Allí se vive para investigar y publicar, y para formar y pertenecer a una “escuela” reputada. La brecha entre científicos y sociedad es uno de los aspectos relevantes en la formación de las modernas profesiones. Esta brecha puede reducirse procediendo así: parte de la élite científica debe pasar a comprometerse con tareas relevantes desde el punto de vista nacional; y las profesiones deben reconocer y asumir su creciente dependencia de la investigación (2). Según Durán de Villalobos (3) citando a Afaf Meleis (4), los términos del desarrollo y progreso de enfermería se definen en cuatro fases o etapas: 1) la de la práctica, 2) la de la educación y la administración, 3) la de la investigación, y 4) teoría de enfermería o desarrollo teórico propiamente dicho.

ETAPA DE LA PRÁCTICA: SIGLO XIX – 1938 Esta etapa tuvo sus orígenes de manera más formal en el mundo occidental, a partir del final del Siglo XVIII y comienzos del XIX y, la concreta a la Guerra de Crimea y la intervención de Florence Nightingale. A mi manera de ver, se desconoce aquí la presencia de órdenes religiosas, que evidentemente no existían por ésta época en el norte de Europa, pero que habían nacido desde mucho antes en España, Italia y Francia, como los Hermanos de San Juan de Dios, los Ministros de los Enfermos, las Hermanas de la Caridad de San Vicente de Paúl, los Hermanos Obregones (5, 6). Igualmente encontramos diferentes órdenes religiosas dedicadas a la enfermería que llegaron o se constituyeron en América Latina en el periodo de la Colonia (7). Un dato que habla muy bien del desarrollo de los hospitales en España y de la presencia de enfermería en los mismos, está relacionado con el reglamento del Hospital de la Santa Cruz de Barcelona, promulgado en 1417 en el cual, según Cecilio Eseverry (8), “se definieron claramente las funciones del Enfermero frente a los pobres enfermos y las del Enfermero Mayor”, que corresponden a lo que después sería la Directora del Departamento de Enfermería de un Hospital, tal como se encuentra a comienzos del Siglo XX en el Hospital Santa Clara de Cartagena (de Indias, para los españoles). En 1909 se creó la primera escuela de enfermería del contexto universitario en la Universidad de Minnesota, en 1910 el Departamento de Enfermería del Teacher’s College de la Universidad de Columbia en Nueva York y en 1923 la Escuela de Enfermería de la Universidad de Yale.

ETAPA DE LA EDUCACIÓN Y LA ADMINISTRACIÓN: 1938-1950 Esta fue una fase genérica que cobijó a todos los países que estaban a la vanguardia del desarrollo de la enfermería. El foco central de la enfermería estuvo dirigido al desarrollo de los roles funcionales de educación y administración. En América Latina, algunos pocos países entraron en el ámbito de la revisión curricular y de la ubicación de las escuelas en universidades. Además del cambio curricular, hubo un cambio en la situación administrativa de los servicios de enfermería. En estos 25 años se entrenó mejor al personal docente, se desarrollaron formas de preparar personal administrativo para el manejo de las escuelas y los servicios, pero sobretodo se experimentaron modelos y medios de enseñanza para la educación de las enfermeras practicantes (3, 4).

ETAPA DEL DESARROLLO INVESTIGATIVO: 1950-1965/70 Los temas que iniciaron la expansión investigativa tuvieron que ver con cómo enseñar, cómo administrar, cómo ser líder y otros temas relacionados con la etapa anterior. La igualdad académica de los 6

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docentes de enfermería a la de otros docentes universitarios abrió las puertas al desarrollo total de este grupo de enfermeras (3, 4). Este desarrollo de la investigación se desarrolló con más lentitud y no tan dramáticamente en Inglaterra y los países nórdicos. En el resto de los países europeos no llegó a tener influencia ni a cambiar substancialmente sus comportamientos. En América Latina y especialmente en Colombia, Brasil y Chile, el cambio fue significativo.

ETAPA DEL DESARROLLO TEÓRICO: 1965/70 En la primera parte de la etapa de desarrollo teórico se determinaron claramente los siguientes puntos: se aceptaron la complejidad de la naturaleza de enfermería y la posibilidad de trabajar con múltiples paradigmas; se aceptó la necesidad de probar y corroborar los planteamientos más importantes de diferentes teorías antes de descartarlas; y surgió la idea de aceptar la permanencia de modelos y teorías en el campo docente, investigativo y de la práctica. A partir de los años 80 y hasta la actualidad se plantea una etapa de revivificación teórica y emerge el concepto de dominio. Las discusiones de años anteriores sobre utilizar o no la teoría, o de teoría propia versus teoría prestada, pasan a segundo plano. Las enfermeras clínicas comienzan a utilizar teoría en la práctica. En la década de los 90 se puede notar el impulso del análisis metateórico y el comienzo de la indagación filosófica de enfermería (3). Meleis (4) considera que desde los tiempos de la Guerra de Crimea, la enfermería ha pasado por varios estadios en la investigación tendiente a una identidad profesional y una definición de sus dominios. Cada fase ha ayudado a las enfermeras a perfeccionar la identificación de los dominios de la enfermería, definiendo su misión y sus bases teóricas. El progreso en el desarrollo teórico de la enfermería es definible en términos de los siguientes seis escenarios: 1- la práctica; 2- la educación y administración; 3- la investigación; 4- la teoría; 5- la filosofía; y 6- la integración. Al analizar el desarrollo disciplinar en la región de las Américas, vemos que la explosión educativa y científica de la enfermería en esta parte del mundo en los últimos 20 años ha aportado grandes avances; sin embargo la publicación internacional de alto rigor científico es aún débil, razón por la cual los aportes al conocimiento producidos en la región latinoamericana es prácticamente invisible a nivel mundial (9). En el resumen presentado en el I Coloquio Panamericano de Investigación en Enfermería sobre las tendencias que se presentaban en siete países de América Latina, entre los problemas mencionados aparecen dos relacionados con las publicaciones: la consecución de bibliografía y la sistematización de información, los cuales sumados representaban el 61.6%. El tipo de producción científica es un criterio válido de análisis del desarrollo de una profesión (10). Es por ello que se puede asegurar que la enfermería colombiana está dejando de ser una profesión joven (inmadura), teniendo en cuenta la evolución de los temas que se han venido manejando en los congresos nacionales de ANEC y, especialmente, a través de la Revista ANEC, fundada en 1966. El hecho de haber mantenido la celebración bianual o trianual de los Congresos Nacionales de ANEC, iniciados en 1959, y paralelamente realizar cada año o cada dos años un Coloquio Nacional de Investigación (el primero de los cuales tuvo lugar en 1979), de dónde surge más adelante el I Coloquio Panamericano de Investigación en Enfermería, el primero de los cuales se celebró en Colombia en 1988, es una muestra de que ya existe un nivel significativo de trabajo intelectual entre las enfermeras colombianas. Igual cosa se puede decir de los eventos por especialidades, los encuentros de egresados por facultades, los encuentros regionales, los encuentros nacionales de estudiantes y las revistas de estudiantes de Enfermería. La existencia de alrededor de 10 publicaciones seriadas de Enfermería hacen patente que los profesionales del área se han hecho conscientes de que un trabajo, aun cuando sea hecho con rigurosidad científica, sólo entra a formar parte del acervo científico de un campo de conocimientos cuando es publicado en una revista indexada, es decir cuando se pone al servicio de la comunidad científica (11). Y últimamente, 7

Editorial

la exigencia de las nuevas condiciones de la comunicación global es su visibilidad en Internet. A medida que nuestras revistas mejoran su índice de impacto, otros profesionales están interesados en publicar sus trabajos en las revistas de Enfermería. En los últimos años han ido apareciendo libros escritos por enfermeras colombianas, particularmente de algunas vinculadas a la docencia universitaria. La reforma de la educación postsecundaria (1980) obligó a centrar los programas de Maestría en la investigación; y la Ley 30 de 1992 incentivó la creación de programas de doctorado. El desarrollo de la producción científica de enfermería en las últimas décadas guarda relación directa con los avances decididos en la formación académica avanzada de su recurso humano (10). Debemos recordar que en la década del 60 ya había postgrados de corte asistencial; a comienzos de la década del 70 se ofrecieron programas de postgrado a nivel de magister en las áreas funcionales de educación y administración; en la década de los 80 hubo un auge de programas de postgrado en la modalidad de especialización, regulada por la Ley 80 del 80; en la década de los 90 resurgieron los programas de magister, en esta oportunidad ya orientados a las intervenciones de enfermería con diferentes grupos etarios y epidemiológicos, y en la primera década del Siglo XXI aparecen los primeros programas de doctorado en Enfermería. Hay una preocupación permanentemente renovada por la identidad profesional y los mecanismos para afianzarla y mejorarla. El proceso de enfermería y los diagnósticos de enfermería han sido una valiosa herramienta de trabajo para mejorar el desempeño profesional. En las diferentes facultades se viene trabajando sistemáticamente en la utilización, validación y adaptación de las teorías y modelos de enfermería. Por otra parte, las enfermeras colombianas ya han involucrado a su quehacer diario el uso de técnicas de información y su participación en redes sociales académicas; definitivamente, el Siglo XX fue el siglo de la organización de las enfermeras en todo el mundo, pero el Siglo XXI se vislumbra como el siglo de la comunicación abierta y el intercambio de información (12, 13).

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Parsons T. Profesiones Liberales. Enciclopedia Internacional de Ciencias Sociales, vol. 8. Madrid: Editorial Aguilar; 1976. pp. 538 – 547. 2. Mockus A. El arduo camino hacia la formación de una nueva capa social. Magazín Dominical El Espectador. 1989 abril 2; 312: 16-20. 3. Durán de Villalobos MM. Enfermería: Desarrollo teórico e investigativo. Bogotá: Facultad de Enfermería Universidad Nacional de Colombia – Proyecto INNOVAR; 1998. pp. 44 – 53. 4. Meleis I A. Theoretical nursing: development & progress. Philadelphia: Lippincott; 1985. 5. Siles G J. Historia de la Enfermería. Alicante: Editorial Aguaclara; 1999. 6. Garbayo S M, & Ferraz L M. Paralelismo entre las obras de Pedro de Betancur y Bernardino de Obregón. Revista Avances en Enfermería, Bogotá. 2003 dic; 21 (2): 54 – 65. 7. Velandia M AL. Influencias étnicas en la enfermería latinoamericana. Revista Temperamentvm. 2005; 1 (1) [en línea]. Disponible en: <www.index-f.com/temperamentum/1revista/a0101.php>. ISSN: 1699-6011. 8. Velandia M AL. Influencia española en la enfermería colombiana. Revista Latino – Americana de Enfermagem, Ribeirão Preto. 1993 jul; 1; 129-150. 9. Malvárez, SM, & Castrillón A MC. Los recursos humanos de enfermería en América Latina. Documento Temático 6. Consejo Internacional de Enfermeras – Fundación Internacional Florence Nightingale. La Escasez Mundial de Enfermeras: Sectores de Intervención Prioritaria. Ginebra: Pan American Health Organization; 2006. 10. Velandia M AL. Análisis de la producción científica de las enfermeras colombianas entre 1959 y 1986. Memorias del I Coloquio Panamericano de Investigación en Enfermería. Bogotá: Septiembre 20 a 23 de 1988. Bogotá: Acofaen; 1989. 8

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11. Velandia M AL. Aspectos que caracterizan el desarrollo científico de una disciplina. Revista Cubana de Enfermería. La Habana. 1989 ene-ago; 5 (1-2): 5 – 15. 12. Velandia M AL. Doctorados de enfermeras latinoamericanas en España. 2010 [en línea]. Disponible en: <http:// analuisa-velandia-mora-publicaciones.blogspot.com/>. 13. Velandia Mora, Ana Luisa. Indicadores de profesionalización e identidad profesional de la enfermera. 2010 [en línea]. Disponible en: <http://analuisa-velandia-mora-publicaciones.blogspot.com/>.

Editorial Trends of research in nursing

Ana Luisa Velandia M. PhD, MA, BS, RN Profesora Titular y Emérita Universidad Nacional de Colombia

Isolated research does not contribute per se to the development of the body of knowledge of a discipline or profession, but basically to the progress of its actors (researcher, consultant, jury). For research to achieve its social function, its results (or failures) should be published, so that they can be known and used by students, professionals and the public in general. In modern professions form advanced, quasi disciplinary academic cores that drive advancement; this implies that training centers need to produce professionals linked somehow to these centers, even if as “scholars”, which implies the need to write and publish (1). The separation between the philosophy, law, and medicine established points of delimitation for the main system of the modern intellectual disciplines. Parsons (1) mention two primary categories of professions: the erudition itself: research, knowledge-building, transfer of up-to-date knowledge; and the applied branch of knowledge on practical matters; technical competence. Each of these groups has its own interests: the cultural aspects prevail in the academic branch, while social aspects prevail in the applied branch. The name of each group would be determined by its exercise: scientists would exercise the academic branch, responsible for institutionalizing the disciplines through University – Academy complex; exercising the applied branch, in other words, the practical part of the disciplines would be professionals. Therefore, the characteristic of scientist or professional is given more by his or her role - academic or practical – than by the area of knowledge to which he or she is dedicated. Currently there is talk of a sector socially differentiated from the “professional investigators” composed of those whose vocation and profession is knowledge; more than scholarship and the respect for tradition they are characterized by a resolute orientation toward the future and an enthusiasm associated with the conviction that there is much that still needs to learn and discover. Professor Antanas Mockus, former rector of the Universidad Nacional de Colombia and former Mayor of Bogotá, said on the subject: «an exclusive dedication to the tasks of knowledge has been possible for exceptional figures and now tends to be for nearly anonymous members of a relatively large social sector, recognized and accepted as such» (2).

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The research, undertaken as a permanent task consistently encourages the development of the disciplines and professions. This change drastically and in the interior of each professional community, features a core of researchers who have many traits similar to those of any scientific community. Here life is lived to investigate and publish, and to form and belong to a reputed «school». The gap between scientists and society is one of the revealing aspects in the formation of the modern professions. This gap can be reduced by proceeding thus: part of the scientific elite must commit to relevant tasks from the national point of view; and professions must acknowledge and assume their increasing dependence on research (2). According to Durán de Villalobos (3), quoting Afaf Meleis (4), the terms of development and progress of the nursing profession are defined in four phases or stages: 1- practice 2- education and management, 3research, and 4- nursing theory or theoretical development itself.

THE PRACTICE STAGE: 19TH CENTURY - 1938 This stage had its origins in a more formal manner in the Western world commencing at the end of the 18 th century and the beginnings of the 19th century, and specifically to the Crimean War and the intervention of Florence Nightingale. In my point of view, the presence of religious orders is disregarded here, as they evidently did not exist at this time in Northern Europe, although they had been created long before in Spain, Italy and France; among these the Brothers of St. John of God, the Ministers of the Sick, the Sisters of the Charity of St. Vincent de Paul, the Brothers Obregones (5, 6). There are also different religious orders dedicated to nursing that came or were formed in Latin America in the period of the colony (7). A fact that speaks very well of the development of hospitals in Spain and the presence of the nursing profession, is related to the rules of procedures of the Hospital of the Holy Cross of Barcelona, promulgated in 1417, and in which according to Cecilio Eseverry (8), “the functions of the nurse and the staff nurse toward the poor patients were clearly defined” which correspond to what would later become the Director of the Nursing Department of a Hospital as seen in the beginning of the 20th century in the Hospital Santa Clara Cartagena (of Indias, to the Spaniers). In 1909 the first school of nursing in a university context was created at the University of Minnesota, in 1910 the Department of Nursing of the Teacher’s College of Columbia University in New York was created, and in 1923 the Yale University School of Nursing was created.

STAGE OF EDUCATION AND ADMINISTRATION: 1938-1950 This was a generic phase, which covers all the countries that were at the forefront of the development of nursing. The main focus of nursing was aimed at the development of the functional roles of education and administration. In Latin America, a few countries entered into the culture of the curricular revision and placing the schools within the universities. In addition to curriculum changes, there was a change in the administrative situation of nursing services. In these 25 years teachers were better trained, methods were developed for preparing staff for the management of schools and services, but above all models and teaching aids for the education of nurse practitioners were experimented (3, 4).

Editorial

THE INVESTIGATIVE DEVELOPMENT PHASE: 1950 - 1965/70 Themes that began the investigative expansion had to do with how to teach, how to manage, how to be leaders, and other topics related to the previous stage. Formal equality of teachers of nursing to other lecturers opened the doors to the complete development of this group of nurses (3, 4). This development of investigation was slower and not as dramatically in England and the Nordic countries. In the rest of European countries it did not have influence, nor did it substantially change their behaviors. In Latin America and especially in Colombia, Brazil and Chile, the change was significant.

THEORETICAL STAGE: 1965/70 In the first part of the theoretical stage research clearly determined the following points: the complexity of the nature of nursing and the possibility of working with multiple paradigms was accepted; the need to test and confirm the major approaches of different theories before discarding them was accepted; and the idea of accepting the continuation of models and theories in the field of teaching, research, and practice emerged. From the 1980s and up until the present day there is a stage of theoretical revivification and the emergence of the concept of domain. The discussions of previous years on whether to use theory or not and personal theory versus provided theory, fade into the background. Clinical nurses began to use theory in practice. In the 1990s the momentum of the metateoric analysis and the beginning of philosophical inquiry for nursing becomes noticeable (3). Meleis (4); It is considered that since the time of the Crimean War nursing has gone through several stages in the investigation to a professional identity and a definition of their domains. Each phase has helped nurses to improve the identification of the domains of nursing, defining its mission and its theoretical basis. Progress in the theoretical development of nursing is definable in terms of the following six scenarios: 1- practice; 2- education and administration; 3- research; 4- theory; 5- philosophy; 6- integration. In analyzing the disciplineâ&#x20AC;&#x2122;s development in the region of the Americas, we see that the educational and scientific explosion of nursing in this part of the world in the past 20 years, has contributed great advances; However international publications of high scientific rigor is still weak, the reason for which contributions to knowledge produced in the Latin American region is practically invisible at a global level (9). Among the problems mentioned in the summary presented at the Pan-American Symposium I of Nursing Research on the trends presented in seven countries of Latin America, are two related to publications: bibliography achievement and systematization of information, which together represented the 61.6%. The type of scientific production is a valid criterion for analysis of the development of a profession (10). That is why it can be assured that Colombian nursing is ceasing to be a young profession (immature), taking into account the evolution of the issues that have been being dealt with in the National Congress of ANEC and, especially, the ANEC magazine, founded in 1966. The fact of having kept the bi-annual or tri-annual celebration of the National Congress of ANEC, initiated in 1959, and at the same time carrying out every year or every two years a National Symposium of Research (the first of which took place in 1979), from which later emerged the Pan-American Symposium I of Research in Nursing, the first of which was held in Colombia in 1988, is a sign that there is already a significant level of intellectual work between Colombian nurses. Likewise can be said of specialty events, meetings of graduates by faculty, regional meetings, national meetings of students and journals of nursing students. The existence of about 10 nursing publications with multiple issues give credence that professionals in the area have become aware that a job, even when it is done with scientific rigor, only becomes part of the 12

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scientific body of a field of knowledge when it is published is an indexed journal, i.e, when is placed at the service of the scientific community (11). And lately, the new expectation of global communication is the works visibility on the Internet. As our journals improve their impact index, other professionals are interested in being published in the journal of nursing. In recent years books written by Colombian nurses have been appearing, particularly some linked to university teachers. The reform of post-secondary education (1980) obliged the shift of Master programs to the center of the investigation; and Act 30 of 1992, encouraged the creation of doctoral programs. The development of scientific production in nursing during the last decades correlates directly to the resolute progress in the academic formation of its human resources (10). We remember that in the 1960s there was already postgraduate welfare Court; at the beginning of the 1970s, were offered Magister level graduate programs in the functional areas of education and administration; in the 1980s, there was a boom of graduate programs in the form of specialization, regulated by Law 80 of 80; in the 1990s, programs of magister resurged, at this time already oriented to the interventions of nurses with different age and epidemiological groups and in the first decade of the 21st century, appeared the first doctoral programs in nursing. There is a permanent preoccupation renewed by the professional identity and the mechanisms to strengthen and improve it. The nursing process and diagnosis of nursing has been a valuable tool to improve professional performance. The different faculties have been systematically working on the use, validation and adjustment of the theories and nursing models. On the other hand, Colombian nurses already have engaged in their daily work using techniques of information and participation in academic social networks; conclusively the 20th century was the century of the Organization of nurses throughout the world, but 21st century looms as the century of open communication and the exchange of information (12, 13).

BIBLIOGRAPHIC REFERENCES 1. Parsons T. Profesiones Liberales. Enciclopedia Internacional de Ciencias Sociales, vol. 8. Madrid: Editorial Aguilar; 1976. pp. 538 – 547. 2. Mockus A. El arduo camino hacia la formación de una nueva capa social. Magazín Dominical El Espectador. 1989 abril 2; 312: 16-20. 3. Durán de Villalobos MM. Enfermería: Desarrollo teórico e investigativo. Bogotá: Facultad de Enfermería Universidad Nacional de Colombia – Proyecto INNOVAR; 1998. pp. 44 – 53. 4. Meleis I A. Theoretical nursing: development & progress. Philadelphia: Lippincott; 1985. 5. Siles G J. Historia de la Enfermería. Alicante: Editorial Aguaclara; 1999. 6. Garbayo S M, & Ferraz L M. Paralelismo entre las obras de Pedro de Betancur y Bernardino de Obregón. Revista Avances en Enfermería, Bogotá. 2003 dic; 21 (2): 54 – 65. 7. Velandia M AL. Influencias étnicas en la enfermería latinoamericana. Revista Temperamentvm. 2005; 1 (1) [en línea]. Disponible en: <www.index-f.com/temperamentum/1revista/a0101.php>. ISSN: 1699-6011. 8. Velandia M AL. Influencia española en la enfermería colombiana. Revista Latino – Americana de Enfermagem, Ribeirão Preto. 1993 jul; 1; 129-150. 9. Malvárez, SM, & Castrillón A MC. Los recursos humanos de enfermería en América Latina. Documento Temático 6. Consejo Internacional de Enfermeras – Fundación Internacional Florence Nightingale. La Escasez Mundial de Enfermeras: Sectores de Intervención Prioritaria. Ginebra: Pan American Health Organization; 2006. 10. Velandia M AL. Análisis de la producción científica de las enfermeras colombianas entre 1959 y 1986. Memorias del I Coloquio Panamericano de Investigación en Enfermería. Bogotá: Septiembre 20 a 23 de 1988. Bogotá: Acofaen; 1989. 13

Editorial

Vivencias de gestantes con embarazo de alto riesgo Experiences of pregnant women with high risk pregnancy

María Mercedes Lafaurie V.1 Karen Viviana Castañeda C., Diana Marcela Castro T., Sandra Marcela Laverde V., Lady Yolima Balaguera C., Cindy Margarita López M., Evelyn Gissethd Martínez P., Yennifer Paola Martínez V., Camila Andrea Parra D., Natalia Ramírez L.2 Yaira Yohanna Pardo M.3

RESUMEN

ABSTRACT

Objetivo general: describir y analizar, desde una perspectiva cualitativa, las vivencias de un grupo de mujeres gestantes con diagnóstico de embarazo de alto riesgo con el fin de contar con criterios para construir intervenciones de enfermería que puedan responder a sus necesidades de cuidado.

Overall objective: to describe and analyze, from a qualitative perspective, the experiences of a group of pregnant women diagnosed with high-risk pregnancy in order to have criteria for building nursing interventions that can respond to their felt needs.

Materiales y métodos: se realizó una entrevista a profundidad, partiendo del marco teórico, a 10 mujeres de 17 a 39 años con embarazo de alto riesgo, atendidas por la Red Distrital de Salud. El análisis fue apoyado por el Atlas ti 6, basado en la Teoría Fundamentada.

Materials and methods: we conducted an in-depth interview constructed from the theoretical framework and validated by experts with 10 women with high-risk pregnancy, from 15 to 39 years, served by the District Health Network. The software Atlas ti 6, based on Grounded Theory, supported the analysis.

Resultados: las situaciones asociadas al alto riesgo en el embarazo encontradas en este grupo son: intervalo intergenésico —riesgo más frecuente—, hipertensión inducida por el embarazo, anemia, complicaciones obstétricas del embarazo anterior, antecedente de aborto a repetición, obesidad, bajo peso, placenta previa, tuberculosis, isoinmunización Rh, infección urinaria a repetición y consumo de sustancias psicoactivas (SPA). Se destacan los embarazos no planeados; la mitad de las participantes no cuentan con apoyo económico de su pareja; 7 perdieron su trabajo; 5 viven con parientes. La violencia de género y la pobreza limitan la toma de decisiones y afectan su salud. Se visualizan estrés y sentimientos de ambivalencia: por un lado, entusiasmo

Results: the situations associated with high risk in pregnancy found in this group are: birth intervals -most frequent- pregnancy-induced hypertension, anemia, obstetric complications of previous pregnancy, history of recurrent abortion, obesity, low birth weight, placenta previa, tuberculosis, Rh isoimmunization, recurrent urinary tract infection and consumption of Psychoactive Substances (PSA). The study highlights the unplanned pregnancies. Half of the participants do not have financial support from her respective partner, 7 lost their jobs, and 5 live with relatives. Gender violence and poverty limit decisions that affect their health. They display both stress and feelings of ambivalence: on the one hand,

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con su embarazo y, por otro, cambios que producen desequilibrio y afectan la calidad de vida.

enthusiasm for the pregnancy, and on the other changes that cause imbalance and affect quality of life.

Conclusiones: las mujeres de este grupo social requieren de atención integral y oportuna, evitando demoras, y educación sexual y reproductiva. Enfermería debe brindar cuidado transcultural y actividades educativas para minimizar temores y empoderar en derechos.

Conclusions: women in this social group require comprehensive care and timely access to health services to avoid delays, as well as sexual and reproductive education. Transcultural nursing care should be provided and educational activities should be developed to minimize fears and empower rights.

Palabras clave: embarazo, gestantes, alto riesgo, género, investigación cualitativa, enfermería transcultural.

Keywords: pregnancy, pregnant, high risk, gender, qualitative research, transcultural nursing.

Recibido: 2011-02-23; aprobado: 2011-05-18 1. Psicóloga, Máster en Igualdad y Género; Profesora Asociada Universidad El Bosque. Bogotá, Colombia. Correo electrónico: mariamlafaurie@ yahoo.com. 2. Estudiantes de Enfermería de X Semestre, Universidad El Bosque. Bogotá, Colombia. 3. Enfermera, PHD (c) en Enfermería, Profesora Asociada Universidad El Bosque. Bogotá, Colombia.

INTRODUCCIÓN En el mundo la mortalidad materna cobra millones de vidas, especialmente en entornos en los que la salud de las mujeres no es una prioridad. El embarazo puede conllevar vulnerabilidad biopsicosocial, por lo que la atención oportuna en salud desde un enfoque preventivo debe ser necesaria y obligatoria; los riesgos maternos deben ser minimizados.

Señala Salazar que “no existe un período en la vida de las mujeres que sea tan crítico como el periodo perinatal”. Un factor de riesgo en el embarazo, de acuerdo con este autor, “es la característica o atributo biológico, ambiental o social que cuando está presente se asocia con un aumento de la posibilidad de sufrir un daño la madre, el feto o ambos” (2).

La salud materna es una prioridad; mejorar la salud Durante la primera mitad del embarazo, las materna es uno de los Objetivos del Milenio (ODM principales complicaciones biológicas de salud 5) y para ello se establecen dos metas: reducir la de la mujer son: hemorragia, embarazo ectó- Razón de Mortalidad Materna (RMM) en tres pico y enfermedad trofoblástica gestacional; cuartas partes entre 1990 y 2015 y lograr la en la segunda mitad: ruptura uterina, placenta cobertura universal de la asistencia especializada previa, abruptio de placenta, diabetes gestacional, al parto para 2015. Los indicadores utilizados para preeclampsia y eclampsia. De las causas directas seguir los progresos realizados hacia la consecución de mortalidad materna, el 35% corresponden a del ODM 5 son la RMM y la proporción de partos eclampsia, el 25% a complicaciones durante el atendidos por personal sanitario especializado. trabajo de parto y el parto, el 16% a embarazo terminado en aborto, el 9% a otras complicaciones Según los datos de 2005, son pocos los países en del embarazo, el 8% a complicaciones del puerperio desarrollo que se encuentran en camino de lograr el y el 7% a hemorragias. Según Herrera & Moreno, ODM 5. En 56 de los 68 países prioritarios en los la preeclampsia es la primera causa de mortalidad que se registra el 98% de las muertes maternas, la materna en Colombia, desde hace más de treinta RMM sigue siendo elevada (> 300 muertes maternas años, sin cambiar la estructura del indicador (1). por 100.000 nacidos vivos). La RMM mundial 16

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sigue siendo de 400 muertes maternas por 100.000 nacidos vivos, en comparación con las 430 de 1990. Si miramos ahora en Latinoamérica, la morbilidad perinatal es de 8 al 45% y la mortalidad del 1 al 33%. La tasa de mortalidad materna se redujo un 28% desde 1990, un progreso significativo que, sin embargo, es todavía insuficiente y que encubre enormes diferencias entre los países, de acuerdo con un informe de UNICEF (Fondo de Naciones Unidas para la Infancia). En esta región, cerca de 15.000 mujeres perdieron la vida en 2005 por causas relacionadas con el embarazo y el parto, y la tasa actual de muerte es de 130 mujeres por cada 100.000 nacidos vivos (3).

y nos lleva a reconocer que existen riesgos en salud sexual y reproductiva asociados a la condición de dependencia, falta de autonomía y maltrato en que vive la mujer en muchos contextos. Montero contempla la imperiosa necesidad de la reducción bruta de la morbimortalidad materna y de las problemáticas conexas y destaca que este cambio implica ante todo autonomía, respeto por el sexo femenino, igualdad, accesibilidad y una vida sexual lejos de la coerción y la violencia, en que las mujeres tengan la libertad de quedar en embarazo sin una presión cultural, respetando la dignidad de la mujer y su igualdad social (7).

Las mujeres enfrentan barreras específicas para En Colombia, los departamentos con mayores tener acceso a atención especializada a causa de su índices de mortalidad materna son: Chocó, Guainía, bajo estatus social y falta de autonomía, aspectos Vichada, Guaviare y Caquetá. A lo anterior se suma frecuentes en sinnúmero de contextos. Además que el riesgo de muerte materna es el doble cuando muchas mujeres carecen de contacto con la informase trata de partos en adolescentes, en comparación ción de salud reproductiva y materna, así como con mujeres adultas. De ahí, que se deban reforzar experimentan falta de acceso a medios de transporte. las políticas públicas para adolescentes y jóvenes, y Existe evidencia de que la educación es un indimejorar el acceso y la calidad de los servicios de salud cador importante sobre la probabilidad de utilizar sexual y reproductiva y educación sexual destinados servicios obstétricos, pero se observa que las a esta población (4). Bogotá es ejemplo nacional mujeres de edad reproductiva cuentan con un nivel con la tasa más baja de muerte de maternas en el de educación bajo en comparación con los hombres. país (52,9 por cada 100.000 nacidos vivos). Para el Muchas veces las mujeres mismas no buscan serviDistrito Capital el grupo de edad donde se registra cios de salud. Ellas, pueden sentirse tratadas con mayor tasa de mortalidad materna se ubica entre los condescendencia en algunos casos, pero también 15 y 19 años de edad. Según el régimen de afiliación, pueden ser tratadas sin respeto y hasta ser humidel total de muertes maternas el régimen contribu- lladas por los profesionales de los servicios médicos. tivo tiene una tasa de 46,9 por cada 100.000 nacidos Además, en ciertas comunidades existen normas vivos, mientras que en el régimen subsidiado es de culturales, creencias y tabúes con respeto al rol de 32,7 y en la población de vinculados (no afiliados) es las mujeres, el embarazo y el parto que restringen de 12,2, el restante 8,2 corresponde a otro régimen el acceso y la motivación, de las mujeres frente a especial. Tan solo un 47,4% de mujeres gestantes los servicios de salud “modernos”; para ello deben asisten a cinco o más controles prenatales y el 75,4 conocer sus derechos, hacerlos valer, logrando así del total de gestantes recibieron formulación de una maternidad de bajo riesgo (8). Sulfato Ferroso y Ácido Fólico en el 2007(5). Según un estudio cualitativo realizado en el 2005 El concepto de salud materna ha tenido dos enfopor Leichtentritt et ál., el embarazo y la hospitalizaques primordiales: uno consiste en analizar la ción son eventos importantes en la vida de una mujer. salud sexual y reproductiva en las diferentes etapas Ambas experiencias tienen fuertes implicaciones del ciclo vital y el otro se orienta a la integración de aspectos sociales, culturales, demográficos, de para ella, su familia inmediata y los miembros de la familia ampliada, así como para las y los profesiodesarrollo y de género (6). nales, incluidos médicos, enfermeras y trabajadores La perspectiva de género enfatiza en una mirada a sociales. Cuando se combina la hospitalización con los derechos de las mujeres en relación con su salud un embarazo de alto riesgo la experiencia tiene el 17

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potencial de ser un evento de gran complejidad, de acuerdo con Gorman (1995), citado por los autores. El objetivo de este estudio fue comprender la experiencia de hospitalización como consecuencia del embarazo de alto riesgo, tal y como es vivido por las mujeres. Una importante contribución de este trabajo ha sido proporcionar a mujeres hospitalizadas por embarazo de alto riesgo la oportunidad de hablar y expresar sus necesidades, sentimientos y preocupaciones, y de ser tratadas con comprensión en el contexto de las tensiones que se presentan entre sus ámbitos personal, interpersonal y social. Esta investigación ha señalado que el nivel de conflicto interno y externo —ambivalencia— constituye el tema esencial que subyace en la experiencia que estas mujeres enfrentan. La ambivalencia como la esencia de la hospitalización debido a un embarazo de alto riesgo incorpora los aspectos psicológicos y sociológicos del concepto (9). Según Quintero Benavides, el embarazo de alto riesgo en adolescentes se puede analizar desde diferentes perspectivas. Se ha señalado que, si bien las adolescentes tienen la posibilidad biológica de quedar embarazadas, en ocasiones su cuerpo aún no tiene la preparación ni la madurez biológica requerida para llevar un embarazo a feliz término y para enfrentar la maternidad. Algunos autores, según afirma esta investigadora, han adicionado a las condiciones económicas, los contextos sociales, culturales y familiares que también pueden llegar a influir negativamente sobre la salud de las madres adolescentes (10). Hablando del impacto emocional del embarazo de alto riesgo, Torres Gutiérrez (2004) plantea que es necesario partir de dos afirmaciones esenciales casi obvias: la primera, que el embarazo es una situación natural, resultado de la acción de un instinto básico y que resulta ser la culminación de la sexualidad adulta. De hecho, la madurez de una pareja suele estar señalada por la disposición y la capacidad para ser padres. La segunda, que casi todas las mujeres desean tener un hijo. “Las fantasías de las no embarazadas alrededor de la maternidad son casi universales” señala Torres Gutiérrez. Todas las mujeres que ya la han vivido califican la experiencia como significativa e intensa. Casi todas ellas, según este autor, la perciben como un suceso grandioso 18

y terrible, que las acerca a los misterios de la vida y de la muerte. Por la misma razón, experimentan ambivalencia frente al embarazo. Tienen intenso deseo de ser madres, pero temen a la experiencia o al resultado. El estrés del embarazo es debido, en gran parte, al presagio del parto, pero aceptar el embarazo implica asumir esa amenaza inevitable, según plantea este investigador (11). Según afirman López et ál. (2008), las mujeres que no han experimentado episodios de violencia tienen un porcentaje más bajo de amenaza de parto pretérmino que el promedio general. El embarazo es un factor de riesgo para violencia y, a su vez, la violencia en el embarazo define un contexto multifactorial de situaciones adversas como embarazo no deseado, inadecuado acceso al cuidado prenatal, mayor consumo de tabaco, alcohol y drogas, una mala historia obstétrica, abortos espontáneos, nutrición materna deficiente, infecciones, anemia, parto prematuro y disminución del crecimiento fetal (12). La identificación oportuna de factores de riesgo permite la planeación estratégica de los controles prenatales, enfatizando las estrategias de remisión y contraremisión. Se han desarrollado diversas estrategias para ayudar al equipo de salud a valorar los factores de riesgo. A continuación se presentan algunas de estas estrategias propuestas por Herrera et ál., citados en las Guías de Atención Materna de Control Prenatal y Factores de Riesgo de la Secretaría Distrital de Salud en su actualización del 2009. En la Figura 1 se visualiza un esquema que facilita al profesional de enfermería y otros profesionales de la salud la identificación de factores de riesgo biopsicosociales en la gestante (13). De acuerdo con Casabona & Lillo, el cuidado de salud como práctica social ya sea cotidiana o institucional, tiene su génesis y su estructura a través del saber cultural, las instituciones sociales y las personas. El Cuidado de Enfermería nace de esta raíz común con el cuidado de la salud. Actualmente, se espera de los profesionales de enfermería que cuiden a personas procedentes de diversas culturas; esto es debido en gran parte a la gran movilidad geográfica característica de esta sociedad, apoyada en las nuevas tecnologías en comunicación y transportes.

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Edad (menos 18 - mayor de 35) Ocupación Baja escolaridad Malnutrición Violencia Condiciones psicosocioles

Crecimiento fetal Ganancia de peso Hemorragia RPM

› Nuliparidad o multiparidad › Intervalo intergenésico › Complicaciones obstétricas o perinatales

Características individuales

Historia reproductiva anterior

Desviaciones obstétricas del embarazo actual

Enfermedades clínicas

› Cardiopatías › Medicamentos

Figura 1. Factores de riesgo biopsicosociales a identificar en la gestante. Fuente: Herrera et ál. 2006. Editado por Centro de Diseño.

Añaden estos autores, citando a Andrews (2003), que si los profesionales de la gestión sanitaria de Enfermería comprenden las peculiaridades de los pacientes con los que trabajan, serán capaces de tomar decisiones e intervenir con una planificación sanitaria que tome en cuenta los valores de los cuidados culturales, las creencias, las referencias y formas de vida de la gente de culturas similares y diversas, para obtener resultados beneficiosos y satisfactorios en cuanto a la calidad asistencial global, percibida por el paciente-cliente (14). La Enfermería Transcultural es un área formal del conocimiento de la disciplina que tiene como propósitos reconocer las formas en que las diferentes culturas cultivan la salud, el cuidado de esta y la curación de las enfermedades. Aspectos como las condiciones psicosociales y la cultura inciden en la forma como las mujeres experimentan y abordan sus embarazos y sus problemas de salud. La enfermería transcultural se ocupa de aquellos aspectos de la salud que se relacionan estrechamente con los significados culturales y es por ello que hemos elegido esta perspectiva para orientar nuestro trabajo (15).

Para Laza & Cárdenas conocer cómo las gestantes se cuidan y cómo lo hacen con sus hijos desde su lógica cultural, permite a la Enfermería integrar un cúmulo de conocimientos valiosos y además, brindar cuidados coherentes y benéficos a este grupo poblacional de gran importancia en las distintas sociedades. Afirman estas autoras que existen teorías específicas para comprender y estudiar el fenómeno de la gestación como la de la enfermera Ramona Mercer (1986), denominada “adopción del rol materno”, en la que se sustenta que la adopción de este rol es un “proceso interactivo y evolutivo que tiene lugar a lo largo de un cierto período y durante el cual la madre establece un vínculo con el niño, en el cual adquiere competencia en la relación de los cuidados relacionados con su rol y expresa placer y gratificación en el cumplimiento del mismo”. En cuanto al apoyo social a la gestante, Laza & Cárdenas refieren estrategias de apoyo social como la educación a la gestante, la familia y la comunidad, encaminadas a la comprensión de los factores de riesgo, las acciones de cuidado y autocuidado que promuevan la salud, así como la preparación para el parto, la crianza y la aceptación del nuevo rol. La conformación de grupos de apoyo, la creación o consolidación de las redes de apoyo a la gestante y el fortalecimiento del vínculo familiar en torno a las necesidades de afecto y apoyo material o económico, debe hacerse desde un conocimiento de los valores y creencias culturales; también debe tenerse en cuenta el significado que para el grupo cultural tiene este proceso o evento vital (16). Comprender las acciones de cuidado de una población en particular, permite al profesional de enfermería, brindar un cuidado congruente con la cultura. Da la posibilidad de predecir el comportamiento de un grupo poblacional en un momento específico de la población y de buscar las intervenciones más apropiadas (17). Cada grupo social tiene sus propios ritos y por lo tanto los sistemas de salud deben adecuarse y adaptarse a las diversas culturas para respetar costumbres de cada grupo (18). Lo anterior, hace referencia a lo expresado por Ibarra & Siles basados en el modelo transcultural, quienes plantean que este implica aceptación y respeto por las diferencias culturales; sensibilidad 19

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para entender cómo esas diferencias influyen en las relaciones enfermero-paciente y viceversa, y habilidad para buscar estrategias que mejoren los encuentros culturales de acuerdo a las necesidades manifestadas por el o la paciente (19).

Se procedió a un proceso de codificación con apoyo del software Atlas ti 6, basado en la Teoría Fundamentada.

METODOLOGÍA

Caracterización sociodemográfica

Diseño El estudio realizado es de tipo cualitativo, basado en las vivencias abordadas por medio de entrevista personal a profundidad a mujeres gestantes con diagnóstico de embarazo de alto riesgo, construida a partir del marco teórico y sometida a un proceso de revisión por parte de expertos y de validación cultural, cuyo proceso de análisis ha sido apoyado por el software Atlas ti 6. Participaron 10 mujeres con diagnóstico de embarazo de alto riesgo entre los 17 y los 39 años de edad; que pertenecen a estratos 0, 1 y 2 y son atendidas por la Red Distrital de Salud. Instrumento La entrevista a profundidad, utilizada como herramienta, orienta una conversación donde afloran significados y construcciones culturales que constituyen la base del análisis a ser desarrollado, el que fue orientado teóricamente partiendo de categorías previamente establecidas. Consideraciones éticas De acuerdo con el Artículo 11 de la Resolución 8430 de 1993 este es un estudio de bajo riesgo. Se tuvo en cuenta que este trabajo toca aspectos sensibles de la persona por lo cual el consentimiento informado al igual que el cuestionario guía de entrevista se enfocaron teniendo en consideración esta circunstancia. Los nombres de las participantes utilizados en este trabajo fueron cambiados para preservar su identidad. En el caso de la gestante adolescente de 17 años de edad, la entrevista se realizó en presencia de una tía materna (acudiente) y ambas firmaron el consentimiento informado. Plan de análisis 20

RESULTADOS Y DISCUSIÓN Las mujeres participantes habitan en las localidades de Puente Aranda, Kennedy, Suba y Engativá. Las participantes se hallan en su mayoría entre los 19 y 25 años; una es menor de 18 años y dos son mayores de 35; todas provienen de zonas urbanas; siete de ellas nacieron en Bogotá y tres en capitales de provincia: Neiva (Huila); Medellín (Antioquia) y Cartagena (Bolívar). Se observa, al revisar los datos sobre su escolaridad, que buena parte de las mujeres cursaron la secundaria completa. Otro aspecto destacado del grupo es que la mitad de estas mujeres viven en casas de sus familiares, lo cual habla de unas posibles condiciones de dependencia de estas gestantes con respecto a sus familias de origen o a las de sus parejas. Pertenecen al régimen subsidiado 8 de las 10 mujeres mientras una hace parte de la categoría “pobre y vulnerable no cubierta por subsidio a la demanda” y otra es beneficiaria del régimen contributivo. Vida familiar: pareja La mitad de las participantes cuenta con una relación de pareja estable mientras la otra mitad de ellas se hallan solas o poseen vínculos esporádicos con su pareja. Carmen, de 39 años, quien fue abandonada cuando le contó a su pareja sobre su embarazo, relata lo siguiente: Cuando le dije estábamos discutiendo por algo y le dije ¡ay! ¡no moleste más que yo no puedo tener problemas, yo estoy embarazada! Entonces él dijo: “¿qué?”. Nosotros peleábamos mucho, había muchos problemas, yo me volví más histérica y le comenté que estaba embarazada; en ese momento él se quedó callado, como que más rápido se alejó, él como que no lo asimiló. Bueno, es lo mejor porque después de ese tiempo he estado sola, tranquila, lo asimilé y mejor porque nosotros peleábamos por todo, él era muy celoso.

Sandy, de 19 años, manifiesta, por su parte, haber sufrido actos de violencia física de parte de su compañero:

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Intentó ahorcarme. Pero ¿se acuerda que yo al principio les dije que nosotros habíamos hecho un pacto de novios de no hacer “eso”? —se refiere al consumo de drogas—. Pues en lo que hemos estado de novios él ha faltado esa promesa, él lo ha hecho. O sea, por lo menos hace como un mes él recayó en el pegante y estaba mal. Entonces yo le hablé y le dije que si ya no tenía motivación para no seguirlo haciendo, que pensara en el bebé, que él también sentía, que también yo me sentía triste. Bueno, él siempre dice que me quiere mucho, que no me quiere perder. Y yo como una boba lo perdoné y entonces él una vez no llegó; él llegaba todos los días acá a la casa, él no vive conmigo, vive con los papás pero él tiene que venir todos los días porque me deja lo del diario, que para el desayuno….

Según Doubova et ál., dentro de los problemas sociales y de derechos humanos, así como de salud pública a nivel mundial, la violencia contra la mujer es considerada una de las principales manifestaciones ya que tiene serias repercusiones sobre su salud. La violencia basada en género, ejercida por la pareja, puede darse incluso contra la mujer embarazada. Añaden los autores que en países en vía de desarrollo la violencia de pareja es mayor comparada con aquella que se da en los países industrializados. “Algunos factores que predisponen a violencia en las mujeres embarazadas son: el antecedente de violencia en la infancia, violencia antes del embarazo, el nivel de educación y el nivel socioeconómico bajo, entre otros”, según estos investigadores. Una mujer embarazada víctima de su pareja puede sufrir maltrato físico, sexual y emocional (20) Montero, por su parte, señala que el cuerpo de la mujer se ve inmerso en un sistema de relaciones sociales entre mujeres y hombres, “las cuales están marcadas por los mandatos de género y por tanto inscritas en una representación de relaciones de poder” (7). La violencia de género, que según Lafaurie es una de las mayores expresiones de las relaciones de poder entre mujeres y hombres basadas en el dominio masculino, “toma con frecuencia el camino de la violencia sexual sin tener en cuenta los derechos sexuales y reproductivos”. En los países en vía de desarrollo estos derechos se suelen vulnerar de manera permanente y son una expresión clara de estructuras imperantes de desigualdad de género (21). La crianza de niños no propios suele ser frecuente en las vidas de las mujeres de estratos sociales deprimidos quienes desde niñas ejercen la función

de cuidadoras. Valeria, de 22 años cuenta que ella ayudó en la crianza de sus primos: Me tocó criar a mis primos, todos al tiempo porque ellos vivían en mi casa y mi mamá trabajaba, mi tía también y mis tíos, como era la mayor era la que me quedaba al pendiente, que sus teteros, que sus pañales, que jugara con ellos, que los bañara. Porque la familia de ellos no estaba presente.

De diez mujeres participantes, siete afirman tener contacto con su familia de origen mientras las tres restantes no poseen lazos con sus parientes más cercanos o mantienen relaciones distantes con estos, como es el caso de Fanny, de 36 años quien refiere lo siguiente: Con la menor es con la que más me hablo, la mayor pues ella desde que se casó siempre ha vivido lejos, vive en Neiva; la relación con mi hermano es seca, él siempre está en sus cosas, las visitas o llamadas son esporádicamente.

Estado de salud: antecedentes Se observa que varias de las gestantes presentan antecedentes que dan cuenta de problemáticas de salud previas a su embarazo de alto riesgo, entre los cuales se destacan los antecedentes de tipo patológico. En 7 de los casos, se hallan este tipo de antecedentes los cuales son: abrupcio de placenta (2 casos), preeclampsia en embarazo anterior (1 caso); ITS (1 caso); aborto espontáneo (2 casos) e inducido (1 caso), anemia (1 caso), bajo peso en embarazo anterior (1 caso). Esto narra Carmen sobre su problema de preeclampsia: El día de ayer fui a control con el médico y me dijo que la situación más grave era la tensión, estaba en 130/80 —mm/ Hg—. Me dijo: hay que cuidarse de la tensión y más que usted tiene antecedentes de preeclampsia con el embarazo anterior. Yo no le había comentado al doctor me quedé callada le fui diciendo todo: estoy normal, normal, normal; cuando: “¿alguna enfermedad o algo en el embarazo anterior?” yo: “nada, normal”. Cuando ya me tomó la tensión me dijo “dígame la verdad”; y yo: “sí, la verdad yo estuve hospitalizada”. Por la tensión alta duré dos meses, desde los siete meses me hospitalizaron por la tensión y más por la edad, por todo lo que pasó, pues es más delicado todavía.

Otros antecedentes observados son aquellos de tipo traumático como el que Eliana relata, debido a violencia intrafamiliar: 21

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Tuve un golpe en la nariz, porque mi mami un día, toda salvaje, me pegó en la cara y me fracturó este hueso. Es que mi mami, hubo un tiempo que nos pegaba como si fuéramos animales, entonces no midió la fuerza y me pegó con la mano y en la mano tenía un anillo y ahí mismo me salió sangre y no dejaba de chorrear.

En cuanto a los antecedentes alérgicos, los cuales reportan también dos entrevistadas, esto refiere Paola: Soy alérgica a ciertos animales: a los pájaros, a los gatos y a los roedores. Un pájaro que toque mi toalla con la que me seco el cuerpo y ahí tengo de una vez alergia. Soy alérgica al jabón, no lo puedo compartir con más de dos personas y es una alergia que por donde pasa el jabón ahí es: deja la manchita blanca; pero me pasa rápido, eso se demora dos o tres días poniéndome limón cada ratico. Una vez me trasnoché, llegué, me comí un tamal y se me brotó todo el cuerpo.

Del total de las entrevistadas, dos consumen tabaco; tres consumen alcohol y una tiene antecedentes de consumo de sustancias psicoactivas (marihuana, “bazuco”, “perico”, “pegante”) hasta las 19 semanas. Sandy quien tuvo problemas de toxicodependencia narra lo siguiente: Conocí la marihuana, después conocí el perico, después tuve un novio y él era jíbaro, vendía bazuco y pues ahí empecé a conocer eso también. Yo conocí también unas amigas y les gustaba el pegante. Yo también empecé a consumirlo y ahí ya era todo. Fumaba marihuana, bazuco, inhalada pegante, ya era todo. Hace dos meses que yo no lo hago, porque yo lo hacía y me causaba el mismo efecto, yo lo hacía y me daba la pensadera en mi bebé, pobrecito. ¿Cómo se sentirá? No, yo solamente pensaba en él. Si yo ya soy mamá, tengo que madurar, y eso es lo que yo le trato de meter al papá en la cabeza, vamos a ser papás, tenemos que darle autoridad moral a nuestro hijo, nosotros somos los únicos que lo vamos a educar, lo vamos a enseñar, o sea los hijos son lo que los papás les enseñan. Entonces yo dije, tenemos que educarlo bien, yo no quiero que sea lo que yo fui, no quiero que me haga sufrir como yo lo hice con mi mamá.

Historia sexual-reproductiva La mitad de las gestantes que participaron en la investigación se encuentran en el tercer trimestre de embarazo y tienen dos embarazos, incluyendo el actual; nueve de los embarazos no fueron planeados como nos narra Valeria: Antes de mi primer embarazo, yo no quería tener hijos, yo trabajaba para una productora de televisión, estudiaba, vivía en un apartamento sola, bueno, sola no, con el papá del niño. Pero él también trabajaba y mantenía viajando entonces prácticamente vivía sola, el dinero era para mí sola. Entonces, en ese momento un hijo no estaba dentro de mis planes ni

en los de él, y que uno se cuide para que para no romper los huevitos y va y se le rompen! ¡ay virgen santísima! entonces triste porque no lo asimilé. Bryan nació y no asimilaba que tenía un hijo, yo no lo amamantaba porque me dolían mucho los senos, pero yo no lo bañaba, no lo vestía, no lo secaba, nada, eso lo hacia mi cuñada y yo lo vine a sentir que era mío el día que lloró, y ya tenía tres meses de nacido. Con mi hijo yo no sentí nada porque nunca lo asimilé, como que nunca hubo ese cariño materno, esa ansiedad que uno siente imaginándoselos: ¿cómo serán los ojos? o si va tener mi cabello.

El inicio de la vida sexual de 8 de estas mujeres fue entre los 13 y 18 años, la cual puede considerarse temprana en relación con los datos recientes. La edad de la primera relación sexual según la Encuesta Nacional de Demografía y Salud (ENDS) 2010 — que tanto a nivel general como a nivel urbano es de 18,1— se ve asociada a los niveles educativos, siendo más temprana en las zonas rurales (17,5) y entre las mujeres sin educación formal (15,8). Cuando se analiza de acuerdo al nivel de riqueza se observa que las mujeres en el quintil inferior tienen una edad mediana de 17,1 años al inicio de sus relaciones sexuales y para aquéllas en el nivel más alto la mediana es de casi 19 años (18,7). Entre los grupos de edad más jóvenes, se presenta, de acuerdo con la encuesta, una tendencia al inicio cada vez más temprano de la vida sexual (22). La presión social aparece como una de las razones que llevaron a las mujeres entrevistadas a iniciar sus relaciones sexuales. Esto relató Paola: Pues mi primera relación más bien fue porque mis amigas que ya habían tenido me molestaban y me decían que ya tan vieja y todavía nada, pero yo les hacía creer que sí, que yo ya había tenido pero no era así, ellas me preguntaban sobre el tema y yo las evadía. Ya que mis amigas me la montaban decidí tener relaciones pero a mí no me gustó; al otro día me sentí rara, no me sentía la misma, porque me dolió mucho; me sentía diferente, a pesar de que era mi novio y lo quería mucho; como que no fue el experto, esto en vez de unirnos nos separó.

Sandy, que inició su vida sexual a los 13 años, narra lo siguiente: Yo lo hice porque quedé de acuerdo con una amiga pues porque las dos éramos vírgenes y pues así, nosotras dijimos lo apostamos, lo hicimos, pero sin amor. A mí no me gustó. Mi primer compañero fue muy brusco, no fue tierno, no fue lindo, fue muy feo.

Del total de las participantes, dos manifiestan que han tenido abortos previos. Fanny de 36 años, por ejemplo, ha tenido dos abortos espontáneos.

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Este embarazo significa una felicidad muy grande, yo digo que por mis dos abortos este bebé va a compensar.

Lizet a sus 25 años ha tenido cinco abortos; el primero de ellos fue inducido y los cuatro siguientes fueron espontáneos, lo que le genera sentimientos de preocupación, culpabilidad y temor con respecto a su embarazo actual: O sea me he sentido mal, ¿cómo decir? que tengo culpa y no tengo culpa, porque en el primero sí no lo quería tener, tomé una pastilla y lo aborté; ya los demás ahí sí se me salían, no se me aguantaban porque estaba muy débil, me decían que la anemia. Pero la verdad nunca me dijeron por qué. A veces sí me culpo y a veces no. Frente a esas pérdidas actualmente me siento pues no tan bien, pero ya me siento más tranquila porque o sea ya… cómo decir…. tuve un niño, y ahora voy a tener otro entonces ¿ya?…. Frente a este embarazo, que ya tengo ocho meses, a veces tengo miedo porque a veces pienso que lo voy a perder, se me va a salir o que algo me puede pasar el día del parto, por lo que estoy un poco débil, estoy bajita de peso entonces no (…) No quiero que me vuelva a suceder otra vez en el parto lo mismo que me pasó en el otro.

El aborto inducido como consecuencia del embarazo no deseado o no planeado es reconocido como un problema de gran magnitud desde la salud pública, en los países en vía de desarrollo, donde se asocia a condiciones inseguras. Las mujeres que no logran acceder a la anticoncepción segura y a información efectiva sobre la misma, se ven impelidas a abortar como alternativa frente a embarazos no deseados o no planeados, siendo víctimas en muchos casos de procedimientos no seguros. Langer, plantea que entre las complicaciones inmediatas más frecuentes del aborto inseguro están la perforación del útero, la hemorragia y la infección. A mediano plazo, la infertilidad se presenta como una secuela posible (23). Dentro de los proyectos de algunas mujeres existe el deseo de tener un hijo en un futuro. El embarazo actual, sin embargo, no estaba entre sus planes, exceptuando a Valeria quien relata lo siguiente: Ya tomamos la decisión y nunca planifiqué, bueno con preservativo las primeras veces y ya después estábamos viviendo y él quería la niña; él me dijo y yo acepté, llegamos a la conclusión de que queríamos un bebé, entonces tampoco vi la necesidad de cuidarme porque ya para qué, si ya estaba decidido que íbamos a tener un bebé; cuando me cuidé quedé embarazada, en este tiempo no me cuidé y no quedé embarazada hasta el día que dije quiero quedar embarazada. Los primeros meses no quedaba embarazada y yo mantenía llorando. Gianni no hacía más que consolarme me llevaba

chocolatinas, arequipes y me estaba engordando; yo podía durar una semana entera llorando porque no podía quedar embarazada, para mí era decepcionante porque ahí sí quería, y le dije a Gianni: “si este mes no quedo embarazada definitivamente ya me empiezo a cuidar, no tengo más hijos o más bien hacemos cualquier otra cosa y en otro momento mi Dios nos dará un bebé” y en ese mes quedé embarazada.

Aunque Eliana refiere no querer más hijos, la ilusión de tener una niña la describe de la siguiente manera: No, pues me tienta la niña, para ponerle moñitas y vestiditos y que la ropita rosadita, pero no ahorita, ahorita no y ya lo he pensado muy seriamente en decirle al médico a este control que vaya que quiero operarme.

Circunstancias del embarazo De las gestantes entrevistadas siete no estaban utilizando ningún método de planificación familiar. Paola abandonó la anticoncepción, según lo plantea, por percibir efectos secundarios: Mira que yo fui a que me explicaran con mi pareja, fuimos a X —refiere una entidad experta en salud sexual y reproductiva— y me mandaron unas pastillas y no, yo empecé a tomármelas y no pasaron 20 días y empezó el sangrado, las paré y no seguí planificando. No volví por allá.

Fanny en sus narraciones describe también reacciones adversas como resultado del uso de anticonceptivos: Con las inyecciones y pastas me ha ido mal; las pastas, por lo de la vena várice, me la hicieron pronunciar más; las inyecciones unas veces me venía el periodo y me duraba hasta un mes o mes y medio, entonces por eso también dejé de planificar y quedé en embarazo ahorita.

Es muy importante tener en cuenta la enorme influencia de los factores estructurales y las desigualdades de género en las decisiones reproductivas de las mujeres. En ese sentido, es importante que los programas no se enfoquen únicamente a tratar de modificar las conductas sexuales de ellas, sino en fortalecer el sistema de protección de la salud en las mujeres y en influir positivamente en los determinantes sociales de su salud. El acceder y usar anticonceptivos, el poder de decidir sobre cuándo y con quién tener relaciones sexuales o casarse, son algunos de los derechos que deben ser considerados y que influyen positivamente en esta situación (21). Acceder a información sobre anticoncepción clara y oportuna, 23

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constituye un derecho y previene la presentación de problemáticas en la salud de las mujeres. Controles durante el embarazo Encontramos que 9 del total de las participantes asisten a controles prenatales mensualmente y una de ellas, Amparo, refiere no asistir al control prenatal por problemas en la afiliación: Tenía problemas con el Seguro, no he ido a los controles y ni siquiera a los prenatales. Apenas va a comenzar el mes desde que me afiliaron.

Un número de 6 de las participantes asisten al “Curso de Preparación para la Maternidad y Paternidad Responsable” mientras 4 de ellas no acceden a esta oportunidad. Fanny, como varias de las entrevistadas, expresa que se siente satisfecha con el Curso: Es muy bonito y es la primera vez de los tres embarazos que asisto a los cursos, nunca antes había asistido pues yo había escuchado pero nunca me había llamado la atención, pero es muy bonito porque aprende uno muchas cosas y en la forma en que ella —se refiere a la enfermera— lo explica y las compañeras de ella es muy bonito y tiene mucha enseñanza. Los beneficios es que le enseñan cómo tener un parto mejor, y el curso le ayuda a uno para la hora del parto.

Situaciones de salud que afectan el embarazo Se puede observar que una de las diez gestantes es menor de 18 años y dos de ellas son mayores de 35 años, lo cual es considerado riesgo asociado a la edad, de acuerdo con Herrera et ál. (1). Las situaciones de salud encontradas son las siguientes: intervalo intergenésico (menor a 2 años, 3 casos; mayor a 5 años, 5 casos), complicaciones obstétricas del embarazo anterior (4 casos), hipertensión inducida por el embarazo (3 casos), antecedente de aborto a repetición (2 casos), obesidad (2 casos), bajo peso (2 casos), placenta previa (2 casos), tuberculosis (1 caso), isoinmunización Rh (1 caso), infección urinaria a repetición (1 caso), anemia (1 caso), y consumo de sustancias psicoactivas (1 caso). Es importante mencionar que el intervalo integenésico mayor a 5 años es la condición de riesgo más frecuente en las gestantes entrevistadas. La tercera parte de las gestantes presenta una situación de riesgo asociada a su embarazo. En el resto de las gestantes se conjugan múltiples factores de riesgo a la vez. Cambios en el estilo de vida asociados al embarazo actual

Diana, de 17 años, revela por su parte, desconocimiento del Curso y barreras de acceso al mismo de Variedad de situaciones que deterioran su calidad de vida han debido afrontar las mujeres entrevistadas. orden institucional: Ninguna de las participantes ha logrado continuar con su vida normal. Las razones que justifican ese Si pues me hablaron y que dejara el número y lo dejé pero no han llamado. cambio están relacionadas sobre todo con el riesgo actual del embarazo que implica dejar de realizar Alimentación actividades que requieran esfuerzo físico y mental. Una de las gestantes continúa laborando mientras Seis de las participantes cuentan con medios económicos para alimentarse adecuadamente y siete de ellas perdieron su posibilidad de continuar cuatro consumen dos o menos comidas diarias. trabajando. A Paola, por su parte, le cancelaron su Diana y Amparo son mujeres que no cuentan contrato por estar embarazada; esta es su versión: con los suficientes recursos para poder sostener una alimentación saludable, ya que únicamente consumen una comida diaria. Amparo depende de la solidaridad de otras personas para alimentarse, lo cual devela la precariedad en las condiciones con que en muchas ocasiones las mujeres se enfrentan durante sus embarazos: Hay días en los que amanezco sin nada de comer, me la paso en blanco y a veces la vecina me regala un poco, si me regala es arroz, huevo, salchichón.

A mí me cortaron contrato y que yo regresaba otra vez el 29 de enero y yo fui a presentarme normal, muy contenta, cuando “no, que usted no puede firmar contrato porque usted está embarazada”.

Varias de las mujeres han debido enfrentar también problemas familiares y económicos. En cuanto a los primeros, al enterarse, sus familias no asumieron positivamente la noticia del embarazo, recibiendo las gestantes rechazo por esta situación. En lo referente a lo económico, el hecho de reducir sus actividades

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tiene repercusiones por la disminución de los ingresos, con el consecuente aumento de gastos afrontados únicamente por la pareja o por los familiares a cargo. Lizet expresa lo siguiente sobre las repercusiones de su embarazo en su diario vivir: Sí, ha cambiado todo, a veces me siento mal, eso me ha afectado mucho, bastante, porque igual yo siempre he trabajado, nunca he parado, igual siempre he estado ahí para ayudar a mi hijo, darle a mi mamá, todo eso. Que si aportar para la casa, que si para los servicios. A pesar de todo está mi esposo. Pero sí, quisiera ayudarlo también. Pero me ha afectado mucho. La señora —se refiere a su patrona—, cuando se enteró, me dijo que me iba a echar porque ella no podía tener una persona trabajando embarazada por lo que era un restaurante (…) Ella me dijo: “si estás embarazada no puedes seguir trabajando”. Yo me retiré porque yo cuando quedé embarazada, ese embarazo me puso muy mala; entonces no podía seguir trabajando y yo decidí retirarme.

Estado emocional Partiendo de sus condiciones, el estado emocional de las participantes se puede caracterizar especialmente por la ambivalencia. La alegría dada por la expectativa de tener un hijo se ve empañada por la preocupación asociada a los peligros generados por su gestación de alto riesgo y a los cambios generados por la misma. Paola manifiesta expectativa y entusiasmo ante el nuevo embarazo a pesar de que demuestra preocupación por el diagnóstico de isoinmunización Rh: Es una experiencia muy bonita, yo se lo había escuchado a otras personas pero uno nunca se imagina cómo va a ser uno en esas circunstancias, para mí ha sido rico a pesar de todas las maluqueras y dolor de cabeza. Este hijo significa vida, felicidad y sé que todo va estar bien. Ya quiero que esté conmigo para consentirlo. El papá dice que nunca se había imaginado como padre, pero que se le pasan muchas cosas por la cabeza (…) A mí sí me preocupó un poco y uno inmediatamente asimila eso como que le puede pasar algo al bebé. No, pues ya sabiendo porque es de alto riesgo por el tipo de sangre y que el bebé nazca y pueda tener una anemia ¡por Dios! eso sería terrible.

Fanny, de 36 años, con antecedente de abortos previos, también devela ambigüedad frente a su embarazo. En ella se da una mezcla de alegría y de temor por una posible nueva pérdida: Con mi embarazo contenta; pues al principio me dio duro saber que estaba embarazada, porque no quería, entonces cuando yo supe lloré, le lloré a mi niña y ella fue la que me dio

fortaleza, tenía mucho miedo de volver a pasar por lo mismo, y ella fue la que me dio moral, mi esposo y mi mamá han estado ahí para seguir adelante con mi bebé. Lo veo muy bonito, y ya que este es el último, aprovecharlo. Este embarazo significa una felicidad muy grande, yo digo que por mis dos abortos este bebé va a compensar. Yo me siento muy preparada y la estoy esperando con mucha ansia, me siento segura de que va salir todo bien y que ella va salir adelante (…) Siento miedo, mucho miedo, porque no quería volver a pasar lo que ya había pasado con los otros dos abortos, es muy difícil, duele demasiado, todavía me duele haber perdido los otros dos bebés porque yo los quería tener. Me muero, no aguanto, si se muere quiero que me lleve con ella, pienso mucho en mis hijos pero, no, otro golpe así no lo quiero tener, me dolería mucho.

De acuerdo con Torres Gutiérrez, aspectos como el momento en que se conoce que el embarazo es de alto riesgo, el tipo de riesgo que conlleva la situación, las condiciones de la pareja y los aspectos relacionados con la personalidad de los padres, inciden en el afrontamiento que se haga de este evento (11). El embarazo de alto riesgo suele conllevar conflicto entre aspectos subjetivos y factores externos, generando ambigüedad emocional (9). Redes de apoyo Seis de las mujeres cuentan con redes de apoyo familiares. Cinco de ellas reciben el apoyo de sus parejas además de contar con sus familias. En tres casos las mujeres se hallan desprotegidas o en riesgo de perder el apoyo con que cuentan y en un caso la gestante cuenta únicamente con apoyo de una amiga. Valeria, relata que ella recibe apoyo de su pareja y de su familia: Buena, con mis hermanos regular porque cada una en su hogar en su cuento, yo también mantengo en mi casa con mi esposito y ya con mi mamá, bien, excelente, con mi padrastro también; bien, creo que todo bien. Mi esposo, ¡Huy, excelente! y además de que Gianni no es agresivo, no le gustan las groserías, es apegado a Dios, no fuma, no toma, le gusta el deporte.

De las diez gestantes, siete se encuentran satisfechas con los servicios de salud que han recibido mientras tres de ellas manifiestan inconformidad al respecto. Fanny de 36 años, quien no se encuentra satisfecha con el servicio de salud recibido, manifiesta: Creo que es malo, porque no me gusta la forma como me están atendiendo, me siento rechazada, me gustaría más bien que me cambiaran, para sentirme más segura de que mi bebé y yo vamos a estar bien. Quiero que me cambien de hospital, no me ha gustado la forma de atención de los profesionales

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de salud que me han atendido, ya ahorita voy para el otro control y me cambiaron de ginecólogo otra vez, yo quiero que me cambien para el Hospital de Kennedy. Me siento rechazada por la forma de atención y no le ponen cuidado al malestar que uno tiene y dicen que eso es normal y yo no veo que sea normal. Seria chévere que la atención fuera mejor para las personas que estamos en SISBEN y no dar siempre los mismos medicamentos que son el Acetaminofén y la Ampicilina.

En cuanto a la percepción que tienen las gestantes del papel que desempeña enfermería en la atención en salud, cuatro de ellas refieren sentir un apoyo constante y seguro, viendo a los (as) profesionales de enfermería como personas amigas que se interesan por sus problemas. Es importante resaltar, que dentro de las actividades de enfermería en la atención prenatal se incluyen el control y la vigilancia del embarazo, a fin de identificar oportunamente los riesgos que puedan alterar el curso fisiológico del mismo, así como el de referir los casos de embarazos de alto riesgo a una atención médica específica, especializada y eficaz (24). Con relación a la atención de parte del personal de enfermería, Eliana expresa lo siguiente: Hasta ahora me han ayudado mucho, porque por ejemplo, recién empecé los controles, me vio a mí fue una enfermera, la enfermera fue la que me dio a mí los exámenes, me dio mi consejería y fue la que me dio la pauta para que yo empezara mi control prenatal. Yo voy al centro de salud y ¿con quién me encuentro yo?, con una enfermera; a la enfermera es la que le comento, “me pasa esto y esto”, me puede colaborar, porque, como tal, doctor de cabecera no lo hay o puede que lo haya pero en el consultorio o cuando se ve un doctor diciendo por ahí afuera “¿quién tiene una duda?”. Por ejemplo la enfermera jefe, ella es la que sale y me saluda, pregunta cómo estoy, cómo me siento y me pregunta si he asistido a los controles, entonces por lo menos ahí me han ayudado mucho.

CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

Todas las mujeres con embarazos de alto riesgo requieren de atención especializada, interdisciplinaria e integral, que incluye la valoración constante de las redes de apoyo social (familia, amigos e instituciones del Estado) al igual que el reconocimiento de los aspectos que se relacionan con su sentido de vida y espiritualidad. Además de esto, la atención oportuna se logra previniendo barreras de acceso a los servicios de salud y evitando los retrasos o demoras en la atención. Es importante insistir en el inicio temprano del control prenatal en la gestante, pues es la mejor herramienta para detectar a tiempo factores que pueden convertir un embarazo normal en uno de alto riesgo y posterior a esto brindar una intervención oportuna para aquellos que sean modificables. La base para el fortalecimiento de la educación sexual y reproductiva en las gestantes con embarazo de alto riego es la creación de estrategias basadas en sus necesidades, determinadas por el nivel educativo, el nivel socioeconómico, el entorno en el cual se desarrollan y la percepción de cada una acerca de la sexualidad, teniendo en cuenta un enfoque de género y de derechos. La intervención de Enfermería requiere estar centrada en la dimensión biopsicosocial, espiritual y cultural de la gestante que vive un embarazo de alto riesgo con el fin de priorizar la atención y brindar un cuidado transcultural e integral de acuerdo a las necesidades individuales. Colmenares et ál. señalan que el servicio de enfermería debe desarrollar actividades educativas, según las necesidades identificadas, con base en factores de riesgo fisiológico, así como evaluar la habilidad de la gestante para aplicar el aprendizaje obtenido durante las sesiones educativas; fortalecer la educación para la salud en las adolescentes en control al igual que la de su grupo familiar, capacitándolos (as) sobre el conocimiento de los factores de riesgo durante el embarazo y consejería en lactancia materna, estimulando, promoviendo y facilitando la participación de la pareja durante todo el proceso y brindando apoyo psicológico a los dos (24).

En este grupo de gestantes se identifican condiciones de riesgo asociadas al embarazo, determinadas por factores biológicos y psicosociales como lo son: la edad, la historia sexual y reproductiva, los estilos de vida, la funcionalidad Aspectos como una consejería en salud sexual y familiar y demás redes de apoyo, las compli- reproductiva, basada en el fortalecimiento de la caciones obstétricas del embarazo actual y de capacidad de las mujeres para decir sobre su cuerpo, embarazos anteriores; la situación afectiva, el que incluya información acertada, oportuna y déficit de conocimientos y demás situaciones que personalizada sobre anticoncepción, favorecen condicionan la baja calidad de vida materno fetal. 26

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decididamente el mejoramiento de las condiciones de salud de las mujeres. El seguimiento por parte del personal de salud de los protocolos disponibles para minimizar los riesgos del embarazo y para la atención a las gestantes con embarazos de alto riesgo es un imperativo para garantizar el derecho a la vida de las mujeres. El mejoramiento de la calidad de la atención a las mujeres gestantes requiere ser asumido por los servicios de salud sexual y reproductiva y de ginecología y obstetricia, de manera generalizada, teniendo en consideración que la accesibilidad, la integralidad, la oportunidad y la calidez hacen la diferencia.

AGRADECIMIENTOS Agradecemos a todas las mujeres gestantes entrevistadas, que con su aporte e interés nos brindaron la posibilidad de contar con valiosa información para realizar este estudio.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Herrera J, Moreno C. Comportamiento gráfico de la presión arterial diastólica durante el embarazo en gestantes con riesgo de preeclampsia. Colombia Médica Octubre/Diciembre, 2000; 31 (4). Universidad del Valle [en línea] [consultado el 2 de junio de 2010]. Disponible en: <http://redalyc.uaemex.mx/redalyc/ pdf/283/28333104.pdf>. 2. Salazar JA. Embarazo de alto riesgo. Colegio Médico de Bolivia. IV Jornada de Educación Médica Continua [en línea] [consultado el 6 de mayo de 2010]. Disponible en: <http://www.cmqbb.com/EMBARAZO_DE_ALTO_ RIESGO.pdf>. 3. Acción por la Salud Global. La Mortalidad materna desciende aunque de forma insuficiente en Latinoamérica [en línea] [consultado el 4 de junio de 2010]. Disponible en: <http:// www.actionforglobalhealth.eu/media/home/espana/ noticias/la_mortalidad_materna_desciende_aun ue_ de_forma_insuficiente_en_latinoamerica>. 4. Correa R, Torres H, Giraldo J, Palacios D. La mortalidad materna: otra cara de la violencia contra las mujeres. Un análisis desde la perspectiva jurídica. Comisión Nacional de Género de la Rama Judicial de Colombia CNGRJ. Consejo Superior de la Judicatura. Fondo de Población de las Naciones Unidas – UNFPA. Diciembre 2008 [en línea] [consultado el 6 de noviembre

2010]. Disponible en: <www.ramajudicial.gov.co/.../ BOLETIN%20DE%20PRENSA%20010-09.doc>. 5. Secretaría Distrital de Salud. Prevención de la Mortalidad Materna [en línea] [consultado el 6 de noviembre de 2010] Disponible en: <http://www.saludcapital.gov. co/paginas/mortalidadmaterna.aspx>. 6. Villegas C, Luna J. La salud materna: un gran reto para Colombia. Rev. Salud Pública. Marzo de 1999 (1): 68-80 [en línea] [consultado el 22 de junio de 2010]. Disponible en: <http://www.revmed.unal.edu.co/revistasp/ v1n1/Rev18.htm>. 7. Montero J. Salud Reproductiva. Máster Igualdad y Género en el Ámbito Público y Privado. Castellón: UJIIsonomía, 2009. 8. OPS, OMS. Mortalidad materna, género y desarrollo. Grupo interagencial de género del Sistema de las Naciones Unidas de México. Marzo de 2008 [en línea] [consultado el 3 julio de 2010]. Disponible en: <http://www.mex.opsoms.org/.../GIG%20y%20mortalidad%20materna.pdf>. 9. Leichtentritt RD, Blumenthal N, Elyassi A, Rotmensch S, Shapell B. Embarazo de alto riesgo y hospitalización: las voces de las mujeres. High-risk pregnancy and hospitalization: The women’s voices. Health Soc Work, 2005, Feb; 30(1): 39-47. School of Social Work. University Israel. [en línea] [consultado el 13 de junio de 2010]. Disponible en: <http://www.ncbi.nlm.nih.gov/ pubmed/15847236>. 10. Quintero Benavides A. Algunas ideas en torno al embarazo adolescente: ejercicio biopolítico. Tesis para optar al Título a Magister de derecho. Enero 2008. Universidad de los Andes Facultad de Derecho. 11. Torres Gutiérrez M. Impacto emocional del embarazo de alto riesgo. Emotional impact of a high-risk pregnancy. Rev. Colomb. Psiquiatr. Bogotá. 2004 julio/ sept.; 33 (3). Artículos de revisión/actualización. Fundación Cardioinfantil, Instituto de Cardiología. [en línea] [consultado el 18 de junio de 2010]. Disponible en: <http://www.scielo.org.co/scielo.php?pid=S003474502 004000300004&script=sci_arttext>. 12. López S, Gomez PI, Arévalo I. Violence against women: analysis at the Instituto Materno Infantil in Bogotá, Colombia, 2005: a cross-sectional study. Rev colomb obstet ginecol, 2008 ene/mar; 59 (1): 10-19 [en línea] [consultado el 4 de septiembre de 2010]. Disponible en: <http:// www.scielo.org.co/scielo.php?pid=S0034>. 13. Asociación Colombiana de Ginecología y Obstetricia, ASBOG. Guías de atención materna. Guía de control

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prenatal y factores de riesgo. Alcaldía Mayor de Bogotá. Secretaría Distrital de Salud. 2009; 9-17.

22. Profamilia. Encuesta Nacional de Demografía y Salud, 2010.

14. Casabona I, Lillo M. Gestión de cuidados de salud y competencia cultural. Universidad de Alicante. 2008 [en línea] [consultado el 2 de junio de 2010]. Disponible en: <http://www.biblioteca.universia.net/ficha. do?id=35523001>.

23. Langer A. El embarazo no deseado y el aborto inseguro: su impacto sobre la salud en México. Gaceta Médica (editorial). 2003; 139 (Supl.1): S3-S7.

15. Arcos E, Uarac M, Molina I, Repossi A, Ulloa M. Impacto de la violencia doméstica sobre la salud reproductiva y neonatal. Rev. méd. Chile. Santiago. 2001; 129 (12). 16. Laza C, Cárdenas F. Una mirada al cuidado en la gestación desde la enfermería transcultural. A look at care during pregnancy from the transcultural nursing. Rev. Cubana Enfermer. 2008; 24, (3-4). Universidad Nacional de Colombia. Fundación Universitaria del Área Andina [en línea] [consultado el 9 de junio de 2010]. Disponible en: <http://www.areandina.edu. co/.../una_mirada_al_cuidado_en_la_gestacion_ desde_la_enfermeria_transcultural.doc>. 17. Montoya DI. Significados del cuidado en el preparto. Avances en Enfermería. Enero-Junio, 2007; 15 (1). Universidad Pontificia Bolivariana de Medellín [en línea] [consultado el 28 de junio de 2010]. Disponible en: <http://www.google.com.co/search?sourceid=navc lient&hl=es&ie=UTF8&q=Significados+del+cuidado+ en+el+preparto>. 18. Casabona I. Gestión transcultural de los cuidados de enfermería del proyecto sociosanitario intereuropeo holandés. Una investigación cualitativa en el contexto de la calidad asistencias en la práctica clínica. Universidad de Alicante. Enero de 2008. Tesis doctoral [en línea] [consultado el 6 de junio de 2010]. Disponible en: <http://rua.ua.es/dspace/bitstream/10045/9665/1/ Tesis_doctoral_casabona.pdf>. 19. Ibarra T, Siles J. Competencia cultural. Una forma humanizada de ofrecer cuidados de enfermería. Rev Index Enferm. Granada. 2006; 15 (55) [en línea] [consultado el 22 de junio de 2010]. Disponible en: <http:// www.index-f.com/index-enfermeria/55/6274.php>. 20. Doubova S, Pámanes V, Billings D, Torres L. Violencia de pareja en mujeres embarazadas en la Ciudad de México. Partner violence against pregnant women in Mexico City. Rev Saúde Pública. 2007; 41(4): 582-90. 21. Lafaurie MM. Los derechos sexuales y reproductivos: Una mirada a la mujer en países en vías de desarrollo. MED. UIS. 2009; 22(2):191-200. [en línea] [citado el 8 octubre de 2010] Disponible en: <http://132.248.9.1:8991/hevila/MedicasUIS/2009/ vol22/no2/8.pdf>.

24. Colmenares Z, Montero L, Reina R, González Z. Intervención de enfermería durante la clínica prenatal y conocimiento sobre riesgos fisiológicos de la adolescente embarazada. Nursing intervention during prenatal clinic and knowledge about the physiological risks of pregnant teenagers. Revista Colombiana Cuatrimestral de Enfermería, 2010.

Aceptación de la adopción por hombres homosexuales en estudiantes de medicina Agreement of adoption by homosexual men among medical students

Adalberto Campo-Arias1 María Mercedes Lafaurie V.2

RESUMEN

ABSTRACT

Objetivo: determinar la aceptación de la adopción por hombres homosexuales en estudiantes de medicina de una universidad de Bogotá, Colombia.

Objective: to determine the acceptance of adoption by homosexual men among students of medicine at a university in Bogotá, Colombia.

Método: se diseñó un estudio transversal en el que participaron estudiantes de medicina de primero a quinto semestre. Se preguntó “¿A las parejas de hombres homosexuales debería permitírsele adoptar hijos como a las parejas heterosexuales?” y se dieron cinco opciones de respuesta desde “muy en desacuerdo” que recibió un punto, hasta “muy de acuerdo” a la que asignaron cinco puntos. Se exploraron asociaciones con el coeficiente de correlación de Pearson (r) y Spearman (rs).

Methods: a cross-sectional study was designed involving medical students in first through fifth semester. They answered the question “Should gay male couples be allowed to adopt children like heterosexual couples?” with five response options ranging from “strongly disagree” which was assigned one point to “strongly agree” which was assigned five points. Associations were explored with Pearson (r) and Spearman (rs) correlation coefficients. Results: a total of 199 students participated in the study. Of the students, 4.0% answered, “strongly agree” to the question. In quantitative terms, the response was independent of age (r=0.09, rs=0.08), sex (p=0.662), semester (r=-0.06, rs=-0.10), socioeconomic status (r=-0.03, rs=-0.02) and attitude towards Christianity (r=0.00, rs=0.01). However, the answer was correlated significantly to scores for homophobia (r=0.50, rs=0.51).

Resultados: un total de 199 estudiantes participó en el estudio. El 4,0% respondió “muy de acuerdo” a la pregunta. En forma cuantitativa, la respuesta fue independiente de la edad (r=0,09; rs=0,08), sexo (p=0,662), semestre (r=-0,06; rs=0,10), estrato socioeconómico (r=-0,03 rs=0,02) y actitud frente el cristianismo (r=0,00; rs=0,01). No obstante, la respuesta se correlacionó significativamente con las puntuaciones para Conclusions: a small percentage of medical students homofobia (r=0,50; rs=0,51). “strongly agree” with the question “Should gay male couples be allowed to adopt children like heterosexual Conclusiones: un reducido porcentaje de estudiantes de couples?” The answer is correlated significantly to medicina está “muy de acuerdo” con la pregunta: “¿A homophobia and it is independent of age, sex, semester, las parejas de hombres homosexuales debería permi- socioeconomic status and attitude towards Christianity. tírsele adoptar hijos como a las parejas heterosexuales?”. More research is needed in this area. La respuesta se correlaciona significativamente con la actitud hacia personas homosexuales y es independiente Keywords: homosexuality, prejudice, attitudes, medical de la edad, sexo, semestre, estrato socioeconómico y students, cross-sectional studies.

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actitud frente al cristianismo. Se necesita más investigación en este ámbito. Palabras clave: homosexualidad, prejuicio, actitud, estudiantes de medicina, estudios transversales.

Recibido: 2011-03-04; aprobado: 2011-05-18 1. Médico psiquiatra, Magíster en Salud Sexual y Reproductiva, Líder del Grupo de Investigación del Comportamiento Humano. Bogotá, Colombia. Correo electrónico: campoarias@comportamientohumano.org. 2. Psicóloga, Máster en Género, Grupo de Investigación Salud Sexual y Reproductiva Enfermería Universidad El Bosque. Profesora asociada, Universidad El Bosque. Bogotá, Colombia.

INTRODUCCIÓN Algunas legislaciones nacionales reconocen iguales derechos civiles a todos los ciudadanos, sin considerar la orientación sexual (1); sin embargo, un reducido número de estas legislaciones permite la adopción a personas de parejas no heterosexuales (2), a pesar de que muchos niños, niñas y adolescentes esperan padres adoptivos (3). Existe controversia sobre las habilidades parentales de personas no heterosexuales y sobre los efectos en niños y niñas de la crianza en un hogar no heterosexual. Algunos estudios mostraron efectos negativos de este modelo de crianza (4, 5); mientras, otros informaron resultados similares e, incluso, algunos hallaron efectos psicosociales positivos en niños y niñas en hogares con padres del mismo sexo (6, 7). Se plantea que parte de la resistencia a la adopción por parejas homosexuales se fundamenta en el heterocentrismo, heteronormatividad o heterosexismo tradicional que implica que la única forma funcional y aceptable de familia es el modelo heterosexual propio de la tradición judeocristiana (8). Este punto se relaciona con la persistencia en la sociedad de prejuicio sexual, discriminación y exclusión de las personas no heterosexuales, en forma de bifobia, homofobia, lesbofobia o transfobia (9), y la tendencia histórica a dar una connotación patológica a cualquier grupo minoritario de personas (10). Estudiantes y profesionales de la salud, al igual que otros profesionales, en el ejercicio de la profe30

sión reproducen los valores culturales y sociales tradicionales. El prejuicio sexual es frecuente en estudiantes y profesionales de la medicina (11, 12). En consecuencia, se espera que un número importante de estudiantes de medicina informen rechazo a la conformación de parejas homosexuales y a la adopción por parejas de hombres homosexuales (13). En estudiantes de medicina, Klamen et ál. observaron que el 9,7% consideró que “la homosexualidad lesiona la institución familiar” (14). Parker y Bhugra informaron que el 50,7% respondió estar “fuertemente de acuerdo” con la afirmación: “los hombres homosexuales representan un peligro para los niños” (15). Y Kan et ál. mostraron que estudiantes de medicina informaron más rechazo que estudiantes de otras carreras a la pregunta “�� ¿L�� as personas homosexuales deberían tener el derecho de adoptar niños?” (16). No obstante, no hay estudios disponibles que presenten la frecuencia y exploren algunas variables relacionadas con la aceptación de la adopción por parejas de hombres homosexuales en estudiantes de medicina colombianos. Estos hallazgos permitirán el diseño de intervenciones orientadas hacia una formación médica más incluyente, sin ningún tipo de discriminación, con base en un mejor conocimiento científico de la orientación sexual no heterosexual y sus implicaciones en la vida cotidiana. El objetivo general de este estudio fue conocer la frecuencia y algunas variables asociadas a la aceptación de la adopción por parejas de hombres

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homosexuales en el estudiantado de medicina de una universidad privada de Bogotá, Colombia.

el coeficiente de alfa de Cronbach como medida confiabilidad y aproximación a la validez (26).

MÉTODOS

RESULTADOS

Se realizó un estudio analítico transversal que Un total de 209 estudiantes aceptaron participar. revisó y aprobó el Comité Institucional de Ética en Sin embargo, se excluyeron 10 estudiantes (4,8%) Investigación (CIE) de la Universidad El Bosque. que omitieron la respuesta de algún inciso. La Esta investigación es parte de un estudio más edad de las personas participantes estuvo entre amplio que exploró el desempeño psicométrico de 18 y 32 años, una media para la edad de 20,7 una escala para cuantificar homofobia. La investi- (DE=2,9). El 60,3% de las personas participantes gación no implicó riesgo alguno para las personas informaron sexo femenino. En relación con el que participaron. La participación fue voluntaria, semestre, 19,1% cursaban primer semestre; 31,7%, segundo; 24,6%, tercero; 14,1%, cuarto; y 10,5% después de conocer los objetivos de la investigaquinto. Según el estrato, 32,6% informaron vivir ción, y el carácter anónimo del cuestionario a en estrato bajo y 67,4%, en medio-alto. diligenciar según las normas para la investigación en salud en Colombia (17). En la escala breve de Francis para actitud ante el cristianismo, las puntuaciones se encontraron Se solicitó la participación del grupo de estudiantes entre 0 y 20, media de 14,6 (DE=5,2). En la escala de formación básica, de primero a quinto semestre, para homofobia-7 las puntuaciones se observaron mayores de 18 años. Las y los estudiantes comple- entre 7 y 33, media de 17,3 (DE=5,4). Estas escalas taron en el aula de clase un cuestionario que incluyó mostraron alto alfa de Cronbach, 0,950 y 0,785, datos demográficos, la escala breve de Francis para respectivamente. actitud ante el cristianismo, a mayor puntuación actitud más favorable (18, 19), la Escala para Por su parte a la pregunta: “¿A las parejas de Homofobia-7, a mayor puntuación actitud más hombres homosexuales debería permitírsele adoptar desfavorable (20) y la pregunta “¿A las parejas hijos como a las parejas heterosexuales?”, 8 (4,0%) de hombres homosexuales deberían permitírseles respondieron “muy de acuerdo”. En forma cuanadoptar hijos como a las parejas heterosexuales?” titativa, la media fue 3,8 (DE=1,1) y la mediana, de la escala para Actitudes ante Lesbianas y 4,0 (rango intercuartil entre 3,0 y 5,0). Todas las Hombres Gays (ATLG) (21). Esta pregunta muestra opciones de respuesta se presentan en la Tabla 1. cinco opciones de posibles respuestas desde “muy en desacuerdo”, a la que se le asignó un punto hasta “muy de acuerdo”, que recibió cinco puntos. Los datos se analizaron en el paquete estadístico IBM-SPSS 18 (22). Se realizó análisis descriptivo y bivariado de los datos. En el primero, se determinaron frecuencias, porcentajes, medias, desviación estándar (DE); y en el segundo, prueba t de Student (para comparar media y DE para datos con distribución normal) o la prueba de Mann-Whitney (para comparar medianas y rangos intercuartiles para datos cuantitativos sin distribución normal) y los coeficientes de correlación de Pearson (r) (23) y de Spearman (rs) (24). Se aceptó una r o rs como significativa con el valor mayor a 0,300 (25) y probabilidades menores de 0,05. A las escalas se estimó

En relación con el sexo, se compararon medias y DE con la prueba t, las puntuaciones fueron similares en mujeres y hombres, 3,9 (DE=1,0) frente a 3,8 (DE=1,3) (t=0,438; gl=197; p=0,662). La comparación de medianas y rangos intercuartiles con la prueba de Mann-Whitney mostró medianas de 4,0 en mujeres y rangos intercuartiles entre 3,0 y 5,0 en ambos grupos (p=0,897). Se observó una falta de asociación estadísticamente significativa entre edad (r=0,09; rs=0,08), el semestre (r=-0,06; rs=0,10), el estrato socioeconómico (r=-0,03; rs=0,02) y las puntuaciones para actitud ante el cristianismo (r=0,00; rs=0,01) y la pregunta “¿A las parejas de hombres homosexuales debería permitírsele adoptar hijos como a las parejas heterosexuales?”. Sin embargo, la relación fue estadísticamente significativa con homofobia (r=0,50; p<0,01; rs=0,51; p<0,01). 31

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DISCUSIÓN La presente investigación muestra que el 4,0% de los estudiantes de medicina en formación básica está “muy de acuerdo” y 38,2% “muy en desacuerdo” con la pregunta “¿A las parejas de hombres homosexuales debería permitírsele adoptar hijos como a las parejas heterosexuales?”. En forma cuantitativa, las puntuaciones se asocian significativamente a homofobia y son independientes de la edad, sexo, semestre, estrato socioeconómico y actitud frente el cristianismo. En el presente estudio se observó que 4,0% de los estudiantes manifestó estar “muy de acuerdo” y 9,5% “de acuerdo” con la pregunta “¿A las parejas de hombres homosexuales debería permitírsele adoptar hijos como a las parejas heterosexuales?”. No hay estudios previos que respondan esta pregunta en estudiantes de medicina. En otro grupo de estudiantes, Jenkins et ál. preguntaron a estudiantes de college “¿A hombres y mujeres homosexuales se le puede permitir la adopción de niños?” y observaron que 25% informó estar “muy de acuerdo” y 25% “de acuerdo” (27). Mwaba observó en estudiantes de psicología que el 46% de las personas participantes respondió que a los hombres homosexuales se les “debería negar el derecho a la adopción” (28). En la presente investigación se halló una correlación estadísticamente significativa de los datos obtenidos con la categoría “homofobia” y no se observó relación importante con la edad, sexo, semestre, estrato socioeconómico y actitud frente el cristianismo. Jenkins et ál. observaron mayor frecuencia de respuesta “muy de acuerdo” en caucásicos que en afroamericanos (28% vs. 14%) y “de acuerdo” 32% vs. 24% para la adopción de hombres y mujeres homosexuales (27). Herek en población general informó que sólo el 39,5% de las mujeres y el 27,7% de los hombres opinaron que a hombres homosexuales se les debería permitir la adopción (29). Sin duda, la aceptación de los derechos para personas no heterosexuales, con la inclusión de la adopción por parejas de hombres homosexuales, es un fenómeno complejo que varía según el contexto social y cultural. Wood y Bartkowski observaron en adultos de la población general, que quienes rechazaron la concesión de derechos civiles para personas homosexuales fueron las 32

personas protestantes fundamentalistas, con ideas políticas conservadoras, con poco contacto social con personas homosexuales, estereotipos negativos de las personas no heterosexuales y quienes puntuaron alto para homofobia (30). La actitud de estudiantes y profesionales de la medicina ante la adopción por parejas de hombres homosexuales tiene connotaciones particulares. La heteronormatividad en estudiantes persiste en los profesionales de la medicina, a pesar de los cambios favorables que en ese sentido presenta el contexto jurídico. Por ejemplo en Colombia, la Corte Constitucional promulgó una sentencia en la que se dio igualdad de derechos a las uniones maritales de hecho de personas del mismo sexo en lo que se refiere a todas las obligaciones y derechos patrimoniales, similares a las parejas permanentes heterosexuales (31). En este punto es necesario tener presentes dos premisas: la primera, que el contexto normativo legal no elimina necesariamente las diferentes formas de discriminación (32, 33), es decir, no se cambian las mentalidades por decreto (34); la segunda, que este hecho parece respaldar la tesis histórica de que los cambios profundos en el plano cultural requieren de una larga duración, la cual se expresa en la necesidad del paso de un prolongado período de tiempo para que los cambios formales se expresen en el comportamiento de las personas (35). Estudiantes y profesionales de la medicina tienden a perpetuar los valores y prejuicios de la sociedad en que viven (8-10, 13). En Colombia, los médicos, entre otros grupos de profesionales, son responsables de establecer la idoneidad física, mental, moral y social de las personas que solicitan adopción, como se contempla en el Código de la Infancia y la Adolescencia (36). Una actitud prejuiciada “personal” en profesionales de la medicina lleva a subestimar el mayor número de evidencia científica que respalda la ausencia de efectos psicológicos negativos en los niños y niñas sujetos de adopción o criados por padres no heterosexuales (6, 7, 37-40), lo que beneficia la huella, a veces oculta, pero manifiesta, de los valores y juicios que marcaron la crianza y la educación de las personas. Se debe fortalecer la formación integral de profesionales de la medicina (41). Un énfasis en salud sexual durante la carrera es necesario para la

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vida personal y el ejercicio profesional de futuros médicas y médicos en todo el mundo (42, 43). Esta es la primera investigación que muestra la aceptación de adopción por hombres homosexuales en estudiantes medicina colombianos y explora la relación con algunas variables demográficas y la actitud ante el cristianismo medida como constructo. No obstante, este estudio presenta las limitaciones propias de un estudio transversal, puesto que no muestra la dirección de la asociación y exploró un número limitado de posibles variables asociadas (44).

CONCLUSIONES Se concluye que un reducido porcentaje de estudiantes de formación básica de una universidad privada de Bogotá está “muy de acuerdo” en respuesta a la pregunta “�� ¿A�� las parejas de hombres homosexuales debería permitírsele adoptar hijos como a las parejas heterosexuales?”. Las puntuaciones para las respuestas son independientes de la edad, sexo, semestre, estrato socioeconómico y actitud frente el cristianismo; sin embargo, muestran relación significativa con “homofobia”. Es necesario ampliar la investigación en esta área del conocimiento.

AGRADECIMIENTOS Al Instituto de Investigación del Comportamiento Humano, Bogotá, Colombia, que financió este estudio, y a la profesora Zuleima Cogollo, enfermera y maestra en salud pública quien coordinó la recolección de datos. Este trabajo se inscribió en la línea de género del Grupo Salud Sexual y Reproductiva UbosqueEnfermería.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Correa S, Parker R. Sexuality, human rights and demographic thinking: connections and disjunctions in a changing world. Sex Res Soc Policy. 2004; 1: 15-38. 2. Patterson CJ. Children of lesbian and gay parents: psychology, law, and policy. Am Psychol. 2009; 64: 727-736. 3. Núñez A. La adopción internacional. Rev Pediatr Aten Primaria. 2009; 11 (Supl.): 331-338.

4. Cameron P, Harris DW. Homosexual parents in custody disputes: a thousand child-year exposure. Psychol Rep. 2003; 93: 1173-1194. 5. Cameron P. Gay fathers’ effects on children: a review. Psychol Rep. 2009; 104: 649-659. 6. Tasker F. Lesbian mothers, gay fathers, and their children: a review. J Dev Behav Pediatr. 2005; 26: 224-240. 7. Bos H, Sanddort TGM. Children’s gender identity in lesbian and heterosexual two-parent families. Sex Roles. 2010; 62: 114-126. 8. Dermer SB, Smith SD, Barto KK. Identifying and correctly labeling sexual prejudice, discrimination, and oppression. J Couns Dev. 2010; 88: 325-331. 9. Herek GM. The psychology of sexual prejudice. Cur Dir Psychol Sci. 2000; 9: 19-22. 10. Harley D, Jolivette K, McCormick K, Tice K. Race, class and gender: a constellation of positionalities with implication for counseling. J Multicult Couns Dev. 2002; 30: 216-238. 11. Smith DM, Mathews WC. Physicians’ attitudes toward homosexuality and HIV: Survey of a California Medical Society –Revisited (PATHH-II). J Homosex. 2007; 52: 1-9. 12. Campo-Arias A, Herazo E. Homofobia en estudiantes de medicina: una revisión de los diez últimos años. Medunab. 2008; 11: 120-123. 13. Vargas EP, Moás LC. Normative discourses on the desire to have children. Rev Saude Publica. 2010; 44: 758-762. 14. Klamen DL, Grossman LS, Kopacz DR. Medical student homophobia. J Homosex. 1999; 37: 53-63. 15. Parker A, Bhugra D. Attitudes of British medical students towards male homosexuality. Sex Rel Ther. 2000; 15: 141-149. 16. Kan RWM, Au KP, Chan WK, Cheung LWM, Lam CYY, Liu HHW et ál. Homophobia in medical students of the University of Hong Kong. Sex Educ. 2009; 9: 65-80. 17. Resolución 008430 por la cual se establecen las normas científicas, técnicas y administrativas para la investigación en salud. Santafé de Bogotá: Ministerio de Salud; 1993. 18. Campo-Arias A, Oviedo HC, Cogollo Z. Internal consistency of a five-item form of the Francis scale toward christianity among adolescent students. J Soc Psychol. 2009; 149: 258-262. 33

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19. Miranda-Tapia GA, Cogollo Z, Herazo E, Campo-Arias A. Stability of the Spanish version of the five item Francis scale of attitude toward Christianity. Psychol Rep. 2010; 107: 949-952.

37. Rasmussen SJ. Boundaries, exclusion and oppression in “the psychological basis of homophobia”: cultural construction of a barrier. Integr Psychol Behav. 2007; 41: 308-318.

20. Bouton RA, Gallager PE, Garlinghouse PA, Leal T, Rosenstein LD, Young RK. Scales for measuring fear of AIDS and homophobia. J Pers Assess. 1987; 51: 606-611.

38. Goldberg AE. (How) Does it make difference? Perspectives of adults with lesbian, gay and bisexual parents. Am J Orthopsychiatry. 2007; 77: 550-562.

21. Herek GM. Heterosexuals’ attitudes toward lesbians and gay men: correlates and gender differences. J Sex Res. 1988; 25: 451-477.

39. Biblarz TJ, Stacey J. How does the gender of parents matter? J Marital Fam. 2010; 72: 3-22.

22. IBM-SPSS Statistics 18. Chicago: SPSS. Inc.; 2010. 23. Pearson K. Determination of the coefficient of correlation. Science. 1909; 30 (757): 23-25. 24. Spearman C. Correlation calculated from faulty data. Br J Psychol. 1910; 3: 271-295. 25. Kaplan RM, Saccuzzo DP. Pruebas psicológicas. Sexta edición. México: Thompson; 2006. p. 89-92. 26. Cronbach J. Coefficient alpha and the internal structure of test. Psychometrika. 1951; 16: 297-334. 27. Jenkins M, Lambert EG, Baker DN. The attitudes of black and white college students toward gays and lesbians. J Black Stud. 2009; 39: 589-613. 28. Mwaba K. Attitudes and beliefs about homosexuality and same-sex marriage among a sample of South African students. Soc Behav Pers. 2009; 37: 801-804. 29. Herek GM. Gender gaps in public opinion about lesbians and gay men. Public Opin Q. 2002; 66: 40-66.

40. Biblarz TJ, Savci E. Lesbian, gay, bisexual and transgender families. J Marital Fam. 2010; 72: 480-497. 41. Sierra RM. De la enseñanza de la Medicina a la formación integral de médicos (editorial). Rev Colomb Reumatol. 2010; 17: 6-9. 42. Dixon-Woods M, Regan J, Robertson N, Young B, Cordle C, Tobin M. Teaching and learning about human sexuality in undergraduate medical education. Med Educ. 2002; 36: 432-440. 43. Wagner G, Bondil P, Dabees K, Dean J, Fourcroy J, Gingell C et ál. Ethical aspects of sexual medicine. J Sex Med. 2005; 2: 163-168. 44. Grimes DA, Schulz KF. An overview of clinical research: the lay of the land. Lancet. 2002; 359: 57-61.

ANEXO Opciones

# Respuestas

30. Wood PB, Bartkowski JP. Attribution style and public policy attitudes toward gay rights. Soc Sci Q. 2004; 85: 58-74.

Muy en desacuerdo

38,2

En desacuerdo

26,6

31. Corte Constitucional de Colombia. Sentencia C-075. Bogotá; 2007.

No estoy seguro (a)

21,6

De acuerdo

9,5

Muy de acuerdo

4,0

32. Sarmiento JP. Las uniones maritales de hecho entre parejas del mismo sexo, una lucha inconclusa contra la discriminación. Rev Derecho. 2009; 32: 57-96. 33. García PA, Aguirre JO, Albarracín M ¿A quién le habla la Corte Constitucional colombiana? El juez y el auditorio universal. Rev Fac Derecho Cienc Polit. 2009; 39: 77-95. 34. Bustamente WA. Invisibles en Antioquia, 1886-1936. Medellín: La Carreta Editores; 2004. 35. Braduel F. Histoire et science socials: la longue durée. Annales. 1958; 13: 725-753. 36. Ley 1098 por la cual se expide el Código de la Infancia y la Adolescencia. Bogotá: Congreso de la República de Colombia; 2006. 34

Tabla 1. Frecuencias y porcentajes para las opciones de respuesta a la pregunta “¿A las parejas de hombres homosexuales debería permitírsele adoptar hijos como a las parejas heterosexuales?”.

Cosmovisión ancestral y comprensión de los conceptos salud, cuidado y enfermería en habitantes del resguardo muisca de Chía, 2010 Ancestral worldview and understanding of the concepts of health, care and nursing in the population of a muisca reservation in Chía, 2010 Olga Stella Díaz U.1 Margarita Callejas A., Pamela Jineth Camargo S., Ingrid Johanna Correal M., Francia Tatiana Cruz G., Adriana Carolina Hernández G., Luz Adriana Reina C., Sandra Lorena Reina S., Jennifer Cinthia Rotavista A., Heidy Andrea Zamudio R., Alex Julián Pacheco P.2

RESUMEN

ABSTRACT

El reconocimiento, fortalecimiento y recuperación de prácticas de cuidado en culturas diversas favorece la calidad de las acciones de enfermería; el Enfoque Biopsicosocial, cultural y espiritual y la teoría Transcultural aportan a este objetivo y sirven de soporte al diseño de estrategias orientadas a preservar, adaptar y reestructurar los cuidados culturales; acciones que desde la comprensión de la salud en este grupo, se propone sean lideradas por el profesional de enfermería.

The recognition, empowerment and recovery of care practices in different cultures improves the quality of nursing actions; the Biopsychosocial, cultural, and spiritual approach and Transcultural theory contribute to this goal and serve to support the design of strategies to preserve, adapt and restructure culture care actions; actions, from our view of health, proposed to beled by the nurse.

La investigación descriptiva cualitativa contó con la participación voluntaria de familias y líderes muiscas reconocidos como cuidadores por la comunidad; se presenta como abordaje metodológico que posibilita reconocer la comprensión actual de los conceptos salud, cuidado y enfermería. La información recolectada mediante la observación, encuestas y entrevistas, en las categorías enunciadas, se analizó por triangulación de fuentes y de investigadores. Se identificó un marcado proceso de aculturación en las tres categorías analizadas: el concepto “cuidado” guarda mayor proximidad con la cosmovisión ancestral; la comprensión de la salud no incorpora dimensiones reconocidas ancestralmente; y, la enfermería se identifica como un “quehacer” propio del género femenino que articula las dimensiones comunicacional, afectiva y

Qualitative descriptive research, which included the voluntary participation of families and muiscas leaders, recognized as care givers by the community, is presented as a methodological approach that allows the recognition of the current understanding of the health, care and nursing concepts. The information, collected through observation, surveys and interviews in the listed categories, was analyzed by triangulation of sources and researchers. A pronounced process of acculturation was identified in the three categories analyzed: care concept is more approximated to the ancestral world view; the health understanding does not include recognized ancestral dimensions; and, nursing is identified as a “to do” characteristic of the female gender that articulates the communication, emotional and security dimensions close to that described as care by health leaders ancestors. Keywords: biopsychosocial cultural approach, health, nursing, transcultural, indigenous.

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de protección próximas a lo descrito como cuidado por los líderes en salud ancestrales. Palabras clave: enfoque biopsicosocial cultural, salud, enfermería, transcultural, indígenas.

Recibido: 2011-02-23; aprobado: 2011-06-15 1. Enfermera. Psicóloga. Magister en Educación. Docente, Universidad El Bosque, Directora Trabajo de Grado. Bogotá, Colombia. Correo electrónico: olgadiazusme@gmail.com , diazolga@unbosque.edu.co 2. Estudiantes de Enfermería de X Semestre, Universidad El Bosque. Bogotá, Colombia

Andina (2), aunque destaca avances en la capacidad de organización y representación frente al Estado de las comunidades indígenas, también señala que en Colombia, a pesar del crecimiento econó“The body is nature, is the living voice of nature and mico, estos grupos viven en situación de extrema is the guardian of nature. pobreza, marginación y discriminación, sin acceso Every living thing is linked to Mother Earth” adecuado a la salud y la educación. El Relator Mamo -Sierra Nevada de Santa Marta Especial de Naciones Unidas, James Anaya, identificó el conflicto armado, el desplazamiento forzado, INTRODUCCIÓN los homicidios, la falta de alimentos, el reclutaLos grupos indígenas hacen parte de la diversidad miento, la vinculación de niños y niñas indígenas étnica y cultural que caracteriza la sabana de a la guerra, las condiciones de aislamiento territoBogotá; algunos de ellos se encuentran organizados rial, el atraso, las barreras raciales y la desigualdad en resguardos, estructura heredada de la tradición de oportunidades, junto con la falta de conciencia hispánica, reconocida en la actualidad como estra- social y los incipientes procesos de inclusión, como tegia para su conservación frente a condiciones factores que afectan de manera negativa el logro de adversas que generan procesos de aculturación y a sus derechos a pesar de la amplia normatividad que la exclusión histórica de los diferentes escenarios de tiene como propósito su garantía. discusión que orientan el desarrollo de las naciones, en los que se desconocen las particularidades, apre- Se pone de relieve el requerimiento del Estado ciaciones, organizaciones propias de estos grupos, y de los líderes de las comunidades para realizar acciones tendientes a asegurar la inclusión, el recoes decir su cosmovisión (1). nocimiento y efectividad de espacios de garantía de El heredero de la tradición indígena, actual los derechos, entre ellos el de la salud, soluciones en habitante de los resguardos, se reconoce como las que el profesional de enfermería, está llamado a miembro de una comunidad que soporta su actuar como garante (3). sentido de pertenencia en la relación con el otro y la naturaleza y en la preservación y recuperación La investigación toma como referente de análisis de saberes tradicionales, desde donde construye el el Resguardo Muisca de Chía ubicado en la vereda de Fonquetá, de Chía, a 25 kilómetros al norocciPlan de Vida de y para su comunidad. dente de Bogotá, capital del país; sus 201 hectáreas El informe realizado por la Oficina del Alto Comi- de territorio colectivo, inalienable, imprescriptible sionado de Derechos Humanos y UNIFEM Región e inembargable se encuentran pobladas por 2700 “El cuerpo es naturaleza, es la voz viva de la naturaleza y es guardián de la naturaleza. Todo ser viviente está unido a la madre tierra” Mamo Sierra Nevada de Santa Marta

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personas organizadas en asentamientos comunicados a través de senderos que relacionan diferentes parajes. La máxima autoridad de gobierno, El Cabildo, se compone por nueve personas, siendo el Gobernador el representante político, legal y voz de la comunidad.

ancestral1, que mantiene su hegemonía y representa el influjo cultural predominante y a la presión que esta proximidad ejerce sobre los patrones culturales tradicionales, viéndose como grupo expuesto a un constante influjo aculturador, en cada uno de los ámbitos que componen la cotidianidad.

La mayoría de sus habitantes trabajan como asalariados de las grandes empresas agrícolas que industrializan la producción de hortalizas y floricultura. Las familias tienen huertas caseras de pequeñas extensiones, en las que siembran maíz, papa, arveja, fríjol, cubios, habas, tomate y frutales como la curuba y el tomate de árbol; manzanos, brevas, peros, ciruelos y duraznos se identifican como cultivos foráneos que se han adaptado al territorio y a la cultura alimentaria. Recientemente se ha venido promoviendo el cultivo de quinua y la recuperación de variedades de maíz, con tradicionales técnicas de producción de agricultura orgánica y tecnologías limpias (4).

Martínez S, Chiguasuque N y Casallas R (5), explican que la aproximación conceptual de la Organización Mundial de la Salud (OMS) a la salud tradicional, desconoce los procesos de aculturación que han experimentado las comunidades indígenas, máxime las que se encuentran en interacción permanente con los centros urbanos, y en la actualidad afirman que ésta es el producto de un triple legado indígena, africano y español, que durante años se ha entrecruzado produciendo una variada y muy compleja gama de prácticas y discursos alrededor de la enfermedad y la salud. En este sentido es de importancia conocer la dinámica actual de las comunidades indígenas en salud, desde la comprensión del fenómeno de aculturación presente e inherente al proceso mismo de la humanidad y no desde una postura tradicionalista purista que corra el riesgo de desconocerlos, minimizarlos o generar expectativas desfasadas de la realidad.

El Año Nuevo Muisca, el San Pedro Muisca, el Día del Indígena de Chía así como la Navidad y las actividades de Semana Santa, junto con los eventos deportivos para la comunidad y las asambleas generales para dirigir el resguardo y presentar proyectos y propuestas, hacen parte de las tradiciones culturales de la comunidad. Como lo expresa el Gobernador: “Los mayores son la máxima autoridad del resguardo, la palabra todavía no ha perdido su peso, la vida se vive en comunidad y la naturaleza es parte esencial de nuestra forma de vida” [P.S.1]. En la actualidad, de manera coordinada con habitantes de otros resguardos de la sabana, se empeñan en trabajar por la recuperación de los ríos Tunjuelito y Bogotá y por la conservación de los humedales, donde se realizan sus rituales sagrados y se implora a los dioses para que la ciudad no “atropelle” la naturaleza. El reconocimiento de este grupo, próximo al área urbana y a la capital del país, reviste especial interés, en razón a su coexistir cotidiano con una forma de ver y entender el mundo (conocimientos, hábitos y prácticas vinculadas al cuidado de la salud) diferente a la reconocida desde su cosmovisión

Se toman como referentes teóricos la perspectiva biopsicosocial, espiritual y cultural y los conceptos generales de la teoría transcultural, que recalca la necesidad de generar un proceso de acercamiento y reconocimiento frente a otras formas de cultura y cuidado de la salud y a partir de esta comprensión, diseñar estrategias tendientes a la preservación o mantenimiento, adaptación y reestructuración de prácticas de cuidado culturalmente pertinentes que beneficien al sujeto de cuidado y afecten de manera positiva el logro del derecho a la salud. Propósito que guarda coherencia con el objetivo propuesto para el plan de vida que se construye en la comunidad indígena del Resguardo Muisca de Chía. Como lo señala Leininger (6, 7), los factores culturales juegan un papel importante en las repre1. Representada por el conjunto de conocimientos y creencias que se expresan en prácticas, que se transmiten de generación en generación y que evidencian una forma de entender y comprender “la vida”, su sentido y relación con el entorno, tanto a nivel individual como grupal.

sentaciones sociales de la salud y la enfermedad y en la participación y adherencia a actividades de prevención, tratamiento y rehabilitación, tanto a nivel individual como colectivo. El cuidado de enfermería responsable y coherente culturalmente, debe ajustarse de modo razonable a los valores, creencias y los modos de vida de las comunidades, y en este sentido es necesario conocer y entender las diferentes representaciones y significados otorgados a la salud. La recuperación de tradiciones y la incorporación de prácticas de cuidado de la salud ancestrales en las guías y protocolos de atención en salud y en los planes y estrategias de salud pública, es uno de los ejes de trabajo del Plan de Vida de quienes se encuentran organizados en resguardos, con miras a favorecer el acceso y atenuar, de esta manera, la brecha cultural existente entre el conocimiento ancestral y el facultativo. La investigación desarrolla la primera fase, enunciada por Leininger (6), el descubrimiento de conocimientos sustanciales y se articula con el Enfoque biopsicosocial de la Facultad de Enfermería de la Universidad El Bosque, en la medida en que involucra a la persona como un participante activo de su salud a partir del reconocimiento de sus múltiples dimensiones entre ellas, la cultural y la espiritual. Se supera en la indagación la visión del sistema de salud indígena, como elemental, empírico y de cuestionada validez y reconoce que las culturas presentan prácticas de cuidado de la salud, procesos de curación, técnicas y hábitos para brindar cuidado culturalmente legítimo y válido. En síntesis, como lo señala Gonzales L (8), se reconoce que es necesario, si se pretende brindar cuidado de enfermería desde la pertinencia cultural, conocer a las personas desde el punto de vista de sus conocimientos y experiencias locales o émic, relacionadas con su comprensión de la salud, para después contrastarlo con los factores étic (externos), prácticas y convicciones de los profesionales de la Enfermería; conocimiento que se soporta en la observación y la interacción con la comunidad. La cosmovisión muisca Al igual que todas las culturas prehispánicas, la muisca, se caracteriza por un profundo respeto a la naturaleza y a la armonía; el territorio hace parte 38

fundamental en la construcción de la base espiritual y material de la vida, que son complementarias. La tierra es considerada como pariente “mayor”: se debe cuidar y proteger, tiene un significado amplio que se extiende a los recursos naturales, flora, fauna, ríos, lagos y demás. Expresa gran interés por conocer y entender el entorno, en el que se reitera la comprensión del ser humano como parte una totalidad (9). La antropogénesis muisca, se identifica como dualidad y describe ambos géneros, recopila las etapas evolutivas y explica mediante analogías, al igual que lo hace con la salud, las leyes de la naturaleza aplicadas a la sociedad. La relación de los astros con la naturaleza se representa a través de un eslabón simbólico vinculado con el comportamiento del clima. Dentro de esta forma de entender la relación con el mundo, todos los pueblos y culturas son importantes, tienen un mismo origen y merecen respeto pues son sagradas, aunque unas alcancen mayor grado de conocimiento que otras; hermanos mayores y menores, todos se encuentran unidos a través de un vínculo fraterno – no autoritario, de respeto en torno a la madre tierra. La salud en la cosmovisión ancestral “es mucho más que la ausencia de enfermedad, es la capacidad del individuo de ser normativo con respecto al mundo, es decir, de instituir normas vitales propias y trasformar de manera armónica, el entorno de acuerdo a las necesidades; es una forma particular de estar y ser en el mundo, una experiencia que se aprehende y se ejerce a través de la cultura” (5) en la que la madre tierra, representa el sentir de la humanidad y por lo tanto la expresión de las “dolencias” del hombre; si la madre tierra está enferma el hombre está enfermo, todo lo que le pasa a la madre tierra le pasa al hombre: la salud es la de la sagrada Pachamama: física, mental, emocional y espiritual no solo la del individuo, sino la de los conglomerados sociales, grupos o comunidades en todos los niveles. El cuidado se define, al interior de la cosmovisión indígena, como un conjunto de prácticas y saberes soportadas en un enfoque holístico, integral, que se aproxima a las diferentes dimensiones del ser humano e incluye el tratamiento, diagnóstico y cuidados, relacionados con el entorno, la cultura y el espíritu, cuyo propósito es lograr la armonía entre

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las diferentes dimensiones: el entorno, la sociedad, la naturaleza, el territorio, el alma, el espíritu, las deidades y sus figuras representativas (10). Equiparable a los denominados niveles de promoción de la salud y prevención, a la luz de la comprensión facultativa, encontramos que la promoción, como “norma y dictámenes” de los mayores y sabedores frente a la salud, se enfoca hacia los consejos y las enseñanzas soportadas en la tradición oral; aprendidos y obedecidos desde la infancia, hacen parte de la labor educativa y de transmisión de la cultura; la no obediencia genera desequilibrios y lecciones que deben aprenderse. La prevención se basa en prácticas que consisten en confiesos, pagamentos, aseguranzas y adivinanzas, así como en las danzas, los bailes, el consumo de plantas y los baños con plantas y las turnas, piedras o amuletos que también juegan un elemento fundamental dentro del esquema preventivo y “protectivo” de la salud entre los indígenas. La figura del sanador está representada en “taitas”, “piaches”, “outsu” o “chamanes”, quienes son portadores de una condición ancestral que se transmite de mayores a menores y que se tiene desde el vientre (11); sus facultades se perfeccionan a través del tiempo de vida, se encargan de dar respuesta a las situaciones de salud presentadas por la población y además, preparan los sitios de construcción de pozos de agua, rancherías, terrenos de cultivos, etc.; en este sentido su atención se orienta tanto al ser humano como a los elementos del entorno. En su formación, a cargo de los mayores, se asciende a través de niveles o bloques de estudio que lo consolidan al interior de la comunidad como “orientador y guía”. El conocimiento acerca de las formas de curar o cuidar se transmite oralmente en espacios en los que, como lo relata Díaz Mayorga (12) , sociólogo e investigador colombiano, editor de la revista Visión Chamánica, se “comprende” no solo la enfermedad sino el mundo, su origen y destino, espacios que se suceden en los momentos de mambeo, en las malokas, en los compartires de los mayores al calor de la tulpa en los hogares andinos, o durante las ceremonias de ingestión y purga con las preparaciones de plantas maestras.

Las formas de identificación de situaciones de salud, procesos de diagnóstico, se realizan a través de los sueños, visiones inducidas por plantas o generadas en trance de comunicación, que se interpretan a través de un espíritu protector, que posee poderes sobrenaturales y se expresa en la voz del “chaman”. Las enfermedades se clasifican según la etiología o el origen y desde allí se determinan el pronóstico y el manejo. Esta clasificación es individual, es decir, no aplica el criterio de diagnósticos generales como se comprenden en la medicina facultativa pues “la enfermedad” conjuga factores particulares que permiten entender la susceptibilidad de la población y de cada individuo así como también orientar cuidados específicos para cada situación (11). Frente a la enfermedad se expresa que “para enfermar existe una razón espiritual antes que una razón física; de este pensamiento se desprende la cosmogonía, primero fue el espíritu ‘QUAIA CAFCA’ la madre abuela (pensamiento y espiritualidad)” [JS 2.1.3]. Se mantiene el uso de la naturaleza; especialmente las plantas curativas; cuentan con asesoría de personas expertas para el manejo de enfermedades. Sin embargo, muchas prácticas, entre ellas la asistencia al parto con comadronas o parteras, se han venido perdiendo. Los chamanes avanzan en su proceso de formación y recuperación de su reconocimiento ante la comunidad. Chía y Cota, como entes municipales, se encuentran inmersos en el sistema de salud occidental y en estos resguardos no cuentan con la persona “tradicional” encargada de la curación o sanación de la comunidad. En la actualidad se avanza en un proceso de formación de “chamanes”.

MÉTODO Investigación cualitativa de tipo descriptivo, cuyo objetivo se centra en identificar la pervivencia e incorporación de elementos de la cosmovisión ancestral vinculados a la salud y en comprender el significado actual que otorgan los participantes, habitantes del resguardo, a los conceptos salud, cuidado y enfermería, desde el análisis de lo expresado y el reconocimiento del contexto y dinámicas de relación del resguardo. Teniendo en cuenta el riesgo de subjetividad en los investigadores y con el fin de mantener el rigor metodológico que aporta a 39

la confiabilidad, validez y la coherencia ética en el desarrollo de esta investigación, se implementaron, de acuerdo con Glaser citado por Strauss y Corbin (13) y Cabra (14), los siguientes mecanismos: consentimiento informado, uso de diversas fuentes de evidencia y técnicas de recolección de información, documentación del proceso de recolección y análisis de información a través de diferentes fuentes; con miras al logro de la coherencia interna; esta se entrecruza y filtra a partir de los criterios de pertinencia, efectividad, relevancia y redundancia.

PARTICIPANTES Y TÉCNICAS DE RECOLECCIÓN DE INFORMACIÓN Seleccionados por conveniencia y participación voluntaria, luego de la socialización del proyecto con los líderes y en coordinación con la autoridad del resguardo, se convocó la participación voluntaria de miembros de la comunidad, se contactaron miembros de 46 familias de la comunidad (niños, adolescentes, adulto joven y adulto mayor), tres líderes internos de la comunidad y dos líderes externos. Si bien es cierto que la investigación se categoriza como sin riesgo, se acoge lo determinado de manera unánime por la Comisión Interamericana de Derechos Humanos, el Foro permanente para cuestiones indígenas de la Organización de las Naciones Unidas (ONU), la Declaración de San José sobre el Etnocidio y el Etnodesarrollo, la Constitución Nacional y la Procuraduría General de la Nación, en el sentido en que cualquier acción que se diseñe con miras a ser implementada en estas comunidades debe generarse en procesos participativos que, además de consultar su opinión frente al mismo, incorpore elementos propios de su cosmovisión (15).

RESULTADOS Contexto Previa a la presentación de los resultados desde las categorías de análisis salud, cuidado y enfermería, es importante realizar la descripción de la población participante; se invita al lector a identificar, entre líneas, elementos culturales inmersos en la cotidianidad y vivencia de quienes habitan el resguardo. 40

En el grupo de participantes prevalece la “familia nuclear” (42,5%), en etapa escolar en su gran mayoría (69%), el promedio de hijos es mayor a tres (58%) con una máxima de seis, dos familias se recomponen como nucleares a partir de procesos de separación o divorcio; la “familia extensa”, cohabitante, estructura tradicional, se presenta en menor frecuencia posiblemente asociado a las formas de tenencia y derecho sobre el territorio. Se identifica la presencia de “familias monoparentales” que están integradas por la madre como jefe de hogar y los hijos o el padre y los hijos (un caso) fenómeno social muy frecuente en el país, el cual se hace evidente también en este grupo poblacional, incrementando su vulnerabilidad. Al respecto el líder de la comunidad refiere: “es necesario trabajar con las madres cabezas de familia, generar redes de apoyo, darles una bolsa de empleo, algo en dónde poderlas ubicar para que tengan un apoyo económico, esta es una las situaciones que comienzan a afectarnos” [PS 7.3]. Sobre la figura femenina (madre o hermana mayor) descansa el rol de cuidadora del hogar; la líder en salud muisca menciona que en su tiempo, la sociedad muisca era matriarcal, las familias eran extensas y llevaban el apellido de la madre y no del padre, costumbre que se perdió por la conquista de los españoles, pero las comunidades actuales quieren volver a retomarla. “La mujer es la organización de la vida, son quienes conocen sobre la puntada, sus puntadas unen el cosmos del espíritu de la madre Tierra con la mente y el alma de la mujer indígena. Ya no hay el mismo pensamiento, no se hace la misma puntada” [N.R.4]. La multiplicidad de tipologías familiares, se constituye en una de las expresiones del fenómeno de aculturación; no se identifican ni se expresan por parte de los participantes dinámicas de transmisión cultural relacionadas con prácticas del cuidado de la salud. Las 46 familias participantes están compuestas por 56 adultos y 39 niños, con predomino del sexo femenino y de población catalogada como adulto joven y medio; más del 50% de la población se encuentra en un nivel educativo básico, hecho que se relaciona con el acceso a fuentes de trabajo, siendo los cultivos de flores uno de los principales empleadores del sector, labor en la que

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se exponen a diversos factores de riesgo relacionados con el uso de químicos y pesticidas, riesgos exógenos para la salud que no se identificaban en el sistema de salud tradicional, que deberán ser abordados al momento de incorporar o proponer nuevas prácticas de cuidado.

expresa: “La atención en salud para esta comunidad ha tenido limitantes; se planea que debe existir una empresa directa para que atienda las necesidades de salud de la comunidad, una IPSI (Institución Prestadora de Servicios de Salud Indígena), pero en general la barreras son las mismas a las que se ven en Colombia; en la medida en que un amplio grupo pertenece al régimen contributivo se dificulta lograr el número mínimo de usuarios consagrados por ley para su creación” [P.S 4.1].

La mayoría de niños y niñas cursa su escolaridad básica, no se presenta desescolarización, factor protector para la comunidad; es evidente el interés de los líderes por implementar alternativas de educación intercultural. Se trabaja en la recupe- A continuación se presentan los resultados de la ración de la lengua y en la formación orientada a indagación frente a los conceptos salud, cuidado y enfermería, en los miembros de las 46 famifortalecer la expresión cultural. lias participantes del Resguardo Muisca de Chía, Se reconocen como una comunidad “sana”, un expresiones que se analizan y contrastan a la lugar tranquilo, alterado ocasionalmente por actos luz de lo expresado por los líderes ancestrales de vandalismo cometidos por personas ajenas al del cuidado de la salud. Es importante aclarar mismo. Se identifican deficiencias en el servicio que en el marco de la cosmovisión ancestral, los de acueducto y alcantarillado, se hace necesario conceptos salud y cuidado se expresan de manera el almacenamiento de agua potable en recipientes interdependiente y correlacionada. como tanques de cemento o de plástico; se requiere, identificar la frecuencia y forma de manteni- Concepto Salud miento de estos con el propósito de asegurar la La aproximación se realiza con los miembros de potabilidad. El servicio de alcantarillado presenta las familias participantes mediante la pregunta deficiencias en cubrimiento que conlleva a la ¿Qué es para usted Salud? o ¿Qué entiende por utilización de tanque séptico como alternativa, Salud?, cuestionamientos al que los adultos existiendo riesgo de contaminación del ambiente responden de múltiples maneras, siendo la más y del suelo vinculada a la disposición de los dese- frecuente “estar bien” (29%). Este constructo chos líquidos, sólidos y excretas y al vertimiento amplio y entendido por los participantes de de aguas residuales o servidas a cuerpos de agua múltiples maneras, requirió indagar ¿Qué es receptores. Es importante, en una fase posterior estar bien? Se identificó que se hace referencia de la investigación, diseñar acciones de manera a mantener la capacidad de trabajar y ser autóconjunta en el resguardo con el propósito de identi- nomo para la realización de las actividades ficar conocimientos y prácticas, relacionadas con cotidianas; la comprensión de la salud se soporta los aspectos críticos mencionados. en el mantenimiento de la capacidad para hacer.

En cuanto hace referencia al sistema de seguridad El 9% del grupo participante, alude a la salud, desde social, el 47% de los participantes pertenece al una dimensión más amplia que incorpora a otros, régimen contributivo, el 32% al régimen subsidiado “tranquilidad”, “bienestar de uno mismo, con todos” y se identifica un 14% calificado como población siendo más cercana a la cosmovisión ancestral que pobre no asegurada; un 7% declara no contar comprende la salud como un todo; sin embargo, es con servicio de salud, afirmación que permite de anotar que ninguno de los entrevistados hace inferir que es necesario recalcar y dar a conocer referencia al entorno y a la comunidad como dimena los miembros de la comunidad que, en razón a sión a tener en cuenta en la comprensión de la salud, la normatividad vigente, el derecho a la salud está aspectos que según la cosmovisión ancestral se consagrado en el marco de condiciones y reque- constituyen en ejes de bienestar; la líder del cuidado rimientos especiales, a los que toda la población de la salud relata : “un día fuimos a Boyacá hacer un indígena tiene derecho. La autoridad del resguardo trabajo de unos muiscas, estaban deseosos de reco41

rrer el territorio y ese día miramos cómo estaba todo el bosque y era tan hermoso pero ellos mismos lo habían talado; cuando regresamos ya habían talado los árboles y nosotros les dijimos: si ellos querían eso tienen que volver a reconstruir ese bosque, a sembrar, a ponerlo bonito pero desde nuestro pensamiento […] para eso se necesita estar bonito de corazón, limpio, de tener armonía y estar en equilibrio todos juntos, todos somos uno solo” [NR 2.10]. Se hace referencia en un 12% al término “cuidarse”; identifican que cada uno es sujeto activo de su salud y permite inferir que existe una apropiación de la corresponsabilidad del cuidado. Un 9%, refiere salud como sentirse bien, es decir, se asocia a la forma como la persona percibe desde su sentir su estado de salud, planteamiento que llama a la reflexión acerca de si esta comprensión podría, en algunos casos, servir de argumento para la poca frecuencia y adherencia a la utilización de los servicios preventivos en salud. Con el propósito de identificar cambios generacionales en estos constructos, se indagaron estos elementos en los niños de las familias encuestadas y se encontró que los niños relacionan el concepto de salud con “no enfermar”; otro grupo lo vincula al cuidado y ambos se expresan como “estar bien con la salud”, comprensión biológica e individual de la salud. La referencia a la salud únicamente desde la comprensión como no enfermar, podría estar relacionada con los procesos de pensamiento concreto propios de esta etapa del desarrollo; para futuras indagaciones se recomienda explorar este concepto en niños, niñas y adolescentes, que o bien estén en proceso de formación como cuidadores o expresen mayor conocimiento y arraigo cultural, pues en el desarrollo de la investigación se evidenció que el proceso de aculturación en los niños que habitan el resguardo ha llevado a que ellos mismos expresen que no se sienten ni se reconocen como indígenas.

de la vida. El líder juvenil expresa esta relación así: “la tierra es dueña del hombre, no al revés; será dueño cuando haga tierra” [JS 2.1.1]. Salud y enfermedad se comprenden desde la armonía, entre las diferentes dimensiones entorno, espíritu, cuerpo y alma. Entre nosotros, expresa un líder del cuidado de la salud externo: “no hay término medicina, existe el término equilibrio y término armonía, y la medicina no se concibe como algo por aparte sino que es integral, se tiene que ver la higiene de la persona, cómo se relacione con el entorno, cómo esté socialmente, emocionalmente. Tiene que ver con el equilibrio entre las esferas entre todo el entorno de ser humano” [MB 1.2]. En síntesis, la salud en el grupo de participantes es comprendida desde cuatro dimensiones: capacidad de hacer, forma de sentir-ser, capacidad para relacionarse con otros y con su quehacer y como resultado de hábitos de autocuidado; en ningún caso se hizo referencia a los elementos entorno y comunidad o a la relación territorio, espíritu, ancestros como dimensiones de la comprensión de la salud. Es evidente que el fenómeno de aculturación ha generado una amplia brecha entre la comprensión ancestral y la actual. Se requiere, como lo señala el Gobernador del Resguardo, recuperar las formas tradicionales de cuidado de la salud: “se mantiene la medicina tradicional, se recurre a la naturaleza, las plantas curativas, plantas medicinales, las plantas aromáticas, a la asesoría de personas expertas para el manejo de enfermedades, pero es innegable que a pesar de las acciones para formar Chamanes en Chía y Cota, la comunidad está inmersa en la medicina moderna” [PS 6.1.]. También hace un llamado a las instituciones de educación y a quienes tengan sensibilidad frente al tema, a trabajar para no perder este patrimonio de la humanidad. Es importante resaltar la utilización de lenguaje metafórico como una de las constantes en la expresión de los líderes entrevistados, que también es utilizada como parte de las prácticas de cuidado y la importancia de incorporar esta forma de expresión o forma lingüística como recurso al momento de diseñar estrategias de educación para la salud.

Desde el conocimiento expresado por los líderes y por los cuidadores ancestrales, se hace referencia a que la salud del hombre está vinculada a dimensiones que van más allá del ámbito de lo físico – corporal, la salud involucra el territorio, la forma como es habitado por la persona, la rela- Enfermería – Cuidado ción con la dimensión espiritual, con los ancestros A pesar de estar planteadas como categorías a vivos o muertos, con los elementos; esa la esencia priori independientes, al analizar lo expresado por 42

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los participantes, tanto los miembros de las familias habitantes del Resguardo como los líderes del cuidado, se reconocen como interrelacionadas en la figura de quien ejerce la enfermería.

vivencia personal en la que no es clara la diferenciación entre las acciones del profesional en enfermería y del auxiliar, aspecto que se recomienda explorar en futuros trabajos con la comunidad.

Al indagar en los adultos acerca del concepto de En dos casos se hace referencia a la vocación de enfermera (o) a través de la pregunta ¿Quiénes son “servicio a la comunidad”, como propósito de la las (os) enfermeras (os)?, se identifica en primer lugar Enfermería, dimensión del cuidado que es retoque el rol de cuidado vinculado a proveer educa- mada por el líder del Resguardo al afirmar: “en ción, cuidado, bienestar y de proteger e incentivar nuestra comunidad, en términos puntuales, como a la conservación de la cultura y tradiciones de la se puede ver, se requiere direccionar esta parte para comunidad recae sobre la mujer. Emerge en la investi- que tengan más fácil acceso y que puedan llegar gación, en coherencia con la dualidad presente en la y que gente de afuera pueda aportarnos y acompacosmovisión ancestral, la categoría médico, vincu- ñarnos en estos procesos de salud y sobretodo lo lada a la figura masculina a la que se le asignan preventivo, que la enfermería dirija eso porque significados que se explican posteriormente, siendo ya cuando las cosas sucedan ya para qué, que se el cuidado como se expresó, una característica feme- apoyen la medicina preventiva y que los profesionina; en consecuencia, en adelante se hace referencia nales vayan también y aprenden lo que tenemos a la enfermera o a la cuidadora. de medicina tradicional, interactuar y poder hacer La descripción de la enfermera se encuentra vincu- ese canje de conocimientos” [PS 8.1]. lada, en todos los casos, a acciones implementadas Desde el conocimiento ancestral, llama la atención en ámbitos relacionados con la salud, orientadas la respuesta de la líder en salud: “las enfermeras más allá del componente físico, siendo ellas “las son como las plantas y las auxiliares del médico”, que cuidan”, “las que prestan atención”, “las que afirmación que explica así: “las plantas se utilizan dan remedios para las dolencias”, “quienes colapara curar pero ellas no tienen efecto solas, debe boran con la humanidad”, el “primer contacto existir un rito en el que se potencian sus propiecuando uno está enfermo”, “las personas que se dades, se usan al tiempo con otras formas de comunican”, “son apoyo de los familiares”, “las que brindan un primer auxilio”, “son las que están curación, pueden abrir el camino para la sanación, pendientes de la salud”; descripciones en las que el nosotros potenciamos la planta con la oración, elemento común se centra en la capacidad de rela- con el pensamiento cuando nos dejamos seducir ción con el otro, en la interacción y la comunicación, también por ella en la comunicación, con lo que sobre la base de la satisfacción de las necesidades y ella nos tiene que contar, esto es una magia que requerimientos del “otro”; se evidencia y expresa el nadie conoce, todo esto es un sentir, es un respeto, componente relacional del cuidado, la importancia desde la memoria de esa planta, desde que llegó que se otorga al vínculo establecido entre cuidador a nuestro territorio ella misma no lo dice, hace y cuidado; es de anotar que éste se expresa siempre cuanto está y por eso la escogemos” [NR 2.15]. como una relación unidireccional, en la que no se En síntesis, es posible identificar que la comprensión explicitan elementos de poder. de la Enfermería se encuentra vinculada al cuidado (su hacer) y este a su vez se soporta en la comuniAl hacer referencia a acciones vinculadas únicamente al ámbito intrahospitalario: “persona que cación y la relación. Es de anotar que los miembros revisa cuando otra está enferma”, “toma la tensión”, de las familias no hacen ningún tipo de referencia al “practicantes en los hospitales”, “la que da el medi- componente ancestral ni lo asocian con las activicamento”, “la que aplica las inyecciones”, “asisten dades de cuidado tradicionales; sin embargo, llama la las cirugías”, “pendientes del baño”, “control del atención que la autoridad haga referencia a procesos suero”, “aplican inyecciones”, “remitirlo al médico”. de acompañamiento e intercambio de conocimientos Tanto adultos como niños (4 personas) refieren su a favor de la salud, liderados por Enfermería. 43

Categoría emergente: Medicina – Médico Se identifica como categoría emergente la comprensión del concepto “médico”, tanto en los miembros de las familias como en los líderes del cuidado, situación que se explica en razón al componente cultural dual fuertemente arraigado en la cultura muisca. Refieren: “son las personas que examinan”, “el médico es el que formula”, “son las personas que dan los medicamentos”; en ambos casos se comprende como quien ordena el medicamento, no quien lo administra, función a la que alude al hacer referencia a la función de enfermería. Se relaciona medicina a todo aquello que tiene capacidad de curar o sanar, labor para la que no se presenta exclusión de algún sexo; el deber ser hace referencia a trabajar de manera conjunta: “porque esta mujer es medicina, porque con el trascurso del tiempo nuestra madre nos ha enseñado cómo utilizar las plantas y se ha convertido en un conocimiento de tradición, porque la abuela le enseña a su hija y a su nieta de acuerdo a su familia; así, de generación en generación a utilizar lo que la madre tierra nos brinda para curar, aliviar los dolores tanto del cuerpo como del espíritu” [NR 2.6.]. Son los mayores quienes se encargan del cuidado de la persona enferma hasta el momento de su recuperación total, con conocimientos que pasan de generación en generación siempre en la misma familia. Utilizando todo el poder de la planta que tiene todo lo esencial para poder curar; en los habitantes del resguardo se reconoce que los mayores son quienes poseen el conocimiento acerca de las formas de cuidar y curar. Se identifica que mientras el rol de enfermería se asocia al elemento relacional, el del médico lo asocian con el componente conocimiento: “preguntan la vida”, “curan”, “diagnostican”, “medio lo revisan”, “ayudan”, “hacen cirugías”, “para tener alivio”, “manejadores de una máquina”, “nos formulan”, “toman tensión”, “mandan a las enfermeras”, “son los que dicen qué tiene pero se contradicen”, “demasiado humanos”, “lo atienden a uno”. Es importante resaltar el llamado que hace uno de los participantes: “los médicos no curan espiritualmente, la palabra es medicina” [JS 2.1.3]; se expresa así la comprensión de los médicos como 44

figuras asociadas más a la enfermedad que a la salud, desde un enfoque biológico o físico, lo cual contradice el equivalente cultural de la figura del sanador que actúa sobre las diferentes dimensiones y niveles de quien lo consulta. Comprensión próxima al enfoque biopsicosocial y que de acuerdo con Leininger, debe ser incorporada al momento de conocer qué espera “el otro” del cuidado que se brinda.

DISCUSIÓN La aproximación realizada permite identificar un fuerte proceso de aculturación, descrito por Friedeman (10) y definido como los cambios que resultan cuando una cultura se pone en contacto directo con otra, generando un impacto positivo o negativo dentro de la comunidad coaptada por la cultura dominante; ocasiona pérdida o dilución de las tradiciones, creencias, prácticas y lenguas de la misma. Los elementos de la cosmovisión ancestral indígena, tanto en su aspecto general como en lo referente a la dimensión salud, han sido sustituidos por elementos de la cultura occidental; para la cultura ancestral, el concepto de individuo tradicionalmente ligado al grupo en el que se concibe la salud como un bien grupal, ha dado paso a una postura en la que el centro es el individuo; se evidencia un cambio de la visión colectivista a la individualista y la salud se comprende como un bien individual. La cosmovisión muisca comprende la salud en su carácter de bien colectivo, como la resultante de múltiples dimensiones que incorporan el territorio, el espíritu (individual y ancestral) y el alma, y es producto y expresión de acciones sobre éstas; sin embargo los habitantes del resguardo participantes no hacen alusión a estos aspectos. Se destaca lo expresado por quienes desde su rol de líderes ancestrales en el cuidado de la salud manifiestan una comprensión integral de los procesos salud - enfermedad y también su interés por rescatar su cultura y tradición, como forma de garantizar la supervivencia de la misma e incorporar el concepto de cuidado en la protección y recuperación del medio ambiente y sus recursos naturales. Interés sobre el que es posible, desde lo planteado por enfermería, aportar a través de la recuperación de prácticas de cuidado tradicionales.

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Se identifica desinterés por la tradición de parte de algunos jóvenes miembros de la comunidad que afirman no sentirse indígenas y se expresa por parte de los líderes, la necesidad de trabajar con los niños, niñas y adolescentes en la construcción de hábitos saludables que incorporen el cuidado al medio ambiente y a la madre naturaleza, retomando tradiciones y creencias, para fortalecer y recrear su sentido como comunidad indígena. Resulta paradójico e interesante el proceso en el que se encuentra este grupo que vive en una lucha constante, tanto con sus miembros como con otras culturas, por más de quinientos años para adaptarse a una cultura extraña y ahora una nueva lucha para mantener su cultura, recuperarla y el fortalecerla como patrimonio de la humanidad. Es importante reconocer los logros derivados de la interacción con la cultura occidental como acciones de prevención y promoción de la salud y aquellas que se vinculan a situaciones de salud que al entender de los líderes son enfermedades propias de la cultura occidental, focalizadas principalmente en los niños y en la mujer; en este sentido se aceptan jornadas de vacunación, toma de citologías, actividades de planificación familiar y uso de medicamentos entre otras, las cuales siempre deben ser acompañados de prácticas de medicina tradicional para lograr que cumplan un efecto integral en el bienestar y la salud. Como desarrollo disciplinar se reconoce que la aplicación del Modelo Transcultural de Leininger (6, 7) requiere el desarrollo de la capacidad de ver y entender el mundo del otro, el interés por reconocer la limitación propia en esta comprensión, la capacidad de aprender de las personas, de sus formas de vida, de sus contextos, de sus sentimientos, sus preocupaciones, sus creencias, de prácticas y valores, en sucesos tan diversos como maternidad, paternidad, nacimiento, adolescencia, adultez, vejez, enfermedad y muerte, con el fin primordial de ofrecer cuidado de enfermería pertinente y respetuoso de la cultura y las necesidades de quien recibe el cuidado. Se identifica que esta propuesta teórica se ajusta al trabajo con diferentes grupos, además de los indígenas, en los que la barrera cultural no ha favorecido la incorporación al sistema de salud occidental, como lo son grupos socialmente

vulnerables, desplazados, habitantes de la calle, subculturas urbanas, inmigrantes y quienes por razones de salud se trasladan desde su lugar natal. Es importante destacar que la indagación en poblaciones acerca de estilos de vida requiere del investigador la capacidad de asumir cambios y retos de manera permanente y generar desde la academia, herramientas suficientes y pertinentes para ser aplicadas en el momento de la valoración de las comunidades. Finalmente y no menos importante, el agradecer a esta comunidad la posibilidad de acceder a su cultura y reconocer que el trabajo con comunidades requiere más que la comprensión de las realidades individuales o de las personas, significa el compromiso de conocer, pensar, sentir y entender los diversos significados de la salud y sus componentes y participar, con y para la comunidad, en el diseño de alternativas que favorezcan el logro del derecho a la salud. Requiere, en palabras de los investigadores, de la capacidad de asumir cambios y retos de manera permanente, la posibilidad de ser sistemático y objetivo sin pérdida de sensibilidad o en palabras de la líder del cuidado de la salud: “El llamado es a que seamos mujeres más bonitas, hombres más amantes de la naturaleza para volver a sembrar en lo que comenzamos un día, volver a mirar la madre que ella tiene su piel, tiene su corazón, tiene su sangre, tiene todo su organismo, aprender a respetarla y así, de esa manera, también nos respetamos nosotros. Ser personas diferente, más armoniosas y amorosas, mucho más alternante con todo, más comprendedoras, más conciliadoras, es poder hablar, es poder mirarnos a los ojos, es poder tomarnos de las manos” [NR 2.10].

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Kajkoj B. Redefiniendo los objetivos del milenio. Quinta reunión del foro permanente para las cuestiones indígenas de la ONU. 2004 [en línea]. Disponible en: <http://www.aulaintercultural.org/article.php3?id_ article=1629>. 2. UNICEF. ¿Qué está pasando con los derechos de los pueblos indígenas? Ecuador. La Oficina del Alto Comisionado de Derechos Humanos y UNIFEM Región Andina. 2009 enero 20 [en línea]. Disponible en <http:// www.oei.es/noticias/spip.php?article5422>. 3. Rodríguez J, Conversa L, Escobar, Flechas JC, Pareja L, Ruiz F, Torres A. Movilización social y promoción de 45

la salud en la infancia, una estrategia de intervención. Bogotá: Ed. Universidad Javeriana; 2004. 4. Actualidad Étnica. No hay duda de que los Muiscas son indígenas [en línea]. Disponible en: <http://colombia. indymedia.org/news/2006/11/52291.php>. 5. Martínez Santiago MN, Chiguasuque R, Casallas, Ziscagoscua N. Manual médico para la comunidad indígena Muisca de Bosa. Bogotá. Hospital Pablo VI Bosa. E.S.E. 2006. 6. Marriner Tomey A. Modelos y teorías en enfermería. 6ª ed. Madrid: Elsevier; 2008. 7. ACOFAEN. Lineamientos básicos para la enseñanza del componente disciplinar de enfermería [en línea]. Disponible en: <http://www.acofaen.org.co/catalogo/ docs/lineamientos%20modelos%20Y%20TEORIAS. pdf>. 8. González D. Buscando un modelo de cuidados de enfermería para un entorno multicultural. Gaceta de Antropología. 2006; 22: 22-32. 9. Correa F. Sociedad y naturaleza en la mitología muisca. Revista Tabula Rasa. 2005 ene-dic; 3. 10. Friedemann N, Fajardo D. Indigenismo y aniquilamiento de indígenas en Colombia. Bogotá: Ediciones CIEC; 1981. 11. Rico A, Balsero J, Gutiérrez O, Dover R, Camacho H, Gómez G, Zuluaga O et ál. Los Muiscas, un pueblo en reconstrucción. Disponible en: <http://www.muiscas. org/content/el-proceso-de-reindigenizaci%C3%B3nmuisca>. 12. Díaz M Ricardo. Visión actual de la medicina ancestral. Ponencia Taller de Medicina Ancestral. Quito. Septiembre 15 y 16 de 2008 [en línea]. Disponibles en <http://www.visionchamanica.com/Medicinas_alternativas/Medicina-Ancestral.htm>. 13. Strauss A, Corbin J. Bases de la investigación cualitativa. Facultad de Enfermería Universidad de Antioquia. Colección Contus. 2002. 14. Cabra F. Calidad y estándares de la evaluación del alumno. Tesis Doctoral defendida en la Universidad de Deusto. 2005. 15. Procuraduría General de la Nación. La diversidad étnica en Colombia, alcance y desarrollo. Bogotá; 2004 marzo.

Efectos de la albahaca (Ocimum basilicum) sobre dolor pélvico en dismenorrea primaria (menstruación dolorosa) en mujeres en edad fértil Effects of basil (Ocimum basilicum) on pelvic pain in primary dysmenorrhea (painful menstruation) in women of childbearing age Mayra Alejandra Galindo P.1 Juan Paulo Contreras P.2 Edgar Alfonso Palacios O.3

RESUMEN

ABSTRACT

El presente estudio se realizó con el objetivo de evaluar el efecto de la Albahaca (Ocimum basilicum) sobre dolor pélvico en dismenorrea primaria (menstruación dolorosa) en mujeres en edad fértil, durante los meses de julio y agosto del 2010. Para tal fin esta investigación fue aleatoria estratificada y doble ciego controlada con placebo (cápsulas color blanco con azul). Se seleccionaron 44 pacientes en el rango de edad fértil, con ciclos regulares y que presentaban dismenorrea primaria, las cuales fueron distribuidas en dos grupos de tratamiento: Grupo 1: cápsulas de Albahaca, y Grupo 2: cápsulas de placebo, las cuales estuvieron sometidas a dos meses de tratamiento con dosis específica; a las pacientes inicialmente se les fue socializado el consentimiento informado.

The present study was conducted to evaluate the effect of Basil (Ocimum basilicum) on pelvic pain in primary dysmenorrhea (painful menstruation) in women of childbearing age who were undertaking university studies in Bogotá from June to September 2010. This randomized, double blind placebo-controlled (it used white and blue capsules) comprised 44 patients in the range of reproductive age with regular cycles and who exhibited primary dysmenorrhea. The patients were divided into two treatment groups: Group 1: capsules of Basil (Ocimum basilicum) and Group 2: placebo capsules, both types provided for two months at specific doses. An informed consent was provided prior starting the study.

Los síntomas fueron registrados por medio de encuestas que tenían en cuenta 3 variables principales las cuales fueron: “escala análoga del dolor” (escala numérica: 0 ausencia del dolor; 10 - dolor insoportable), “intensidad máxima del dolor” y “total del dolor” (tiempo en minutos). Adicional a esto se tuvieron en cuenta comportamientos de “disminución”, “constante” y “aumento” en cuanto al dolor y al aumento o disminución del consumo de medicamentos de síntesis química. Los resultados obtenidos en la investigación y los revisados con los estadísticos revelan que la Albahaca presentó un efecto en cuanto a disminución del dolor en las pacientes y, al compararse con el tratamiento con

Symptoms were assessed according to variables established on a survey as follows: “analog pain scale (numerical scale - 0 no pain - 10 unbearable pain),” maximum intensity of painand “total pain” (length in minutes). Additionally, values of “decrease”, “constant”, and “increase” in pain and increased or decreased use of chemically synthesized drugs were taken into account. Results and statistical analyses revealed that Basil (Ocimum basilicum) had an effect in terms of decreased pain in patients; statistically significant differences were found between the 2 groups in all the variables studied. Keywords: Ocimum basilicum, double blind, primary dysmenorrhea, secondary metabolite.

| Efectos de la albahaca (Ocimum basilicum) sobre dolor pélvico en dismenorrea primaria (menstruación dolorosa) en mujeres en edad fértil Effects of basil (Ocimum basilicum) on pelvic pain in primary dysmenorrhea (painful menstruation) in women of childbearing age

cápsula de placebo, se evidenciaron diferencias significativas en las variables tomadas en cuenta. Palabras clave: Ocimum basilicum, doble ciego, dismenorrea primaria, metabolito secundario.

Recibido: 2011-03-4; aprobado: 2011-06-15 1. Estudiante de Biología de X Semestre, Universidad El Bosque. Bogotá, Colombia. 2. Médico Cirujano. Especialista en Homeopatía y Homotoxicología. Medibio Clinic. Bogotá, Colombia. 3. Biólogo. Magister(c) en Ciencias. Universidad El Bosque. Bogotá, Colombia.

INTRODUCCIÓN El uso de las plantas medicinales con fines curativos se remonta al principio de la historia de la humanidad. El hombre recurría a la naturaleza en busca de su alimento y su salud; por medio de aciertos y errores aprendió a conocer las plantas que lo curaban; este conocimiento se transmitió de generación en generación y fue incrementándose con la experiencia (1).

derables y en estado puro, es aprovechado por el ser humano, ya que se ha confirmado que estos constituyen una fuente de productos naturales con actividad biológica diversa comprobándose, entre otras, su actividad antibacteriana, antifúngica, antiviral, antineoplásica, anticancerígena, anticoagulante, citotóxica, hipocolesterolémica, antihelmíntica, insecticida, neurotóxica, molusquicida, inhibidora o promotora de crecimiento vegetal, entre otras. Esta gama de propiedades, permite a estos compuestos tener un gran potencial de aplicación, ya sea aislándolo o usando directamente el extracto o infusión del compuesto al que se le ha detectado una actividad biológica específica, empleándolo como precursor en la síntesis de compuestos orgánicos o para caracterizar la estructura de sus centros activos con el fin de modelar nuevas sustancias con propiedades preestablecidas, teniendo presente el buen manejo de estas, ya que así se trate de plantas, estas no son inocuas (4).

Actualmente, los problemas de salud y la difícil consecución de los medicamentos sintéticos han llevado de nuevo a la humanidad a la búsqueda de la medicina tradicional; es así como el conocimiento de las plantas medicinales ha vuelto a tener un auge acelerado y cada día se ubica en un destacado lugar como una de las medicinas alternativas del futuro que garantiza eficacia, seguridad y bajos costos, siempre y cuando sea usado en forma adecuada y por personal calificado (2). De esta forma, el 80% de la población mundial utiliza las plantas como principal remedio medicinal, según nos señala la Asimismo, el interés por conocer las características Organización Mundial de la Salud (OMS). Esta prác- y diferentes funciones de los metabolitos secundatica está asociada al empirismo en muchos casos, y a rios ha dado paso a nuevas investigaciones que de la falta de estudios químicos, clínicos y epidemioló- gran forma han contribuido en el avance farmagicos que confirmen de forma fehaciente los efectos céutico y agrícola como es el caso de la Albahaca, fisiológicos de las plantas y los principios activos a la cual se le atribuyen, entre otras, propiedades responsables, teniendo en cuenta que el 25% de los antiespasmódicas (2) que se relacionan con la sintofármacos existentes se obtienen de extractos vege- matología presente en la dismenorrea primaria en tales, o bien se han sintetizado a partir de sustancias la cual se incluyen dolor abdominal y pélvico. En este estudio se tendrán en cuenta los efectos que halladas en la investigación fitoquímica (3). presenta la Albahaca sobre esta dolencia la cual La capacidad de las plantas para producir los dife- afecta a una gran cantidad de mujeres jóvenes en el rentes compuestos, que están relacionados con mundo, siendo esta una afección que se encuentra los metabolitos secundarios, en cantidades consi- relacionada con la calidad de vida y el desempeño 48

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en diferentes actividades diarias; con el fin de evaluar el efecto de la Albahaca (Ocimum basilicum) sobre dolor pélvico en dismenorrea primaria (menstruación dolorosa) en mujeres en edad fértil.

MÉTODOS La presente investigación se llevó a cabo en la ciudad de Bogotá, con mujeres que se encontraban realizando estudios universitarios en esta ciudad. Como técnica, el estudio fue aleatorio estratificado, doble ciego con placebo, conformado por 44 mujeres que cumplieron con el tratamiento hasta la finalización (22 en grupo con cápsula de Albahaca y 22 en grupo de cápsula de placebo). Criterios de inclusión: las mujeres seleccionadas se encontraban en el rango de edad fértil las cuales debían presentar ciclos menstruales regulares y experiencia de los síntomas de dismenorrea primaria. Criterios de exclusión: mujeres embarazadas o en lactancia, ciclo menstrual irregular, convulsiones, reacción alérgica a diferentes medicamentos, trastorno siquiátrico, intento de suicidio, uso de drogas psicoactivas, uso de anticonceptivos hormonales o cualquier dispositivo de planificación (5). Las mujeres se escogieron por medio de una convocatoria en la cual se les entregó y explicó el consentimiento informado. El tratamiento fue llevado a cabo durante dos meses (julio – agosto de 2010) y los datos fueron registrados por medio de cuestionarios que se llenaron en tres momentos (antes del tratamiento y durante los dos meses del mismo). Las cápsulas fueron elaboradas por el laboratorio de farmacología vegetal Labfarve. La dosis consistió en una cápsula cada 6 horas 4 veces al día, 3 días antes del periodo y 5 días durante el mismo (6). Las pacientes podían tomar otro tipo de medicamento si era necesario. Las 3 variables a evaluar fueron: 1. Escala análoga del dolor: esta escala numérica visual presentó 11 valores (0: ausencia del dolor; 10: dolor insoportable) (7). 2. Intensidad máxima del dolor: entendiéndose como la duración (en minutos) del pico más fuerte del dolor.

3. Total del dolor: tiempo (en minutos) desde que se presenta el dolor menstrual hasta que termina. En cuanto a los resultados obtenidos por medio de las encuestas, se realizaron dos gráficas en las cuales se puede observar el cambio de aumento o disminución del consumo de medicamentos de síntesis química en los meses de muestreo, tanto para el tratamiento llevado a cabo con cápsulas de Albahaca (Ocimum basilicum) (Figura 1) como con cápsulas de placebo (Figura 2), grupos que fueron distribuidos homogéneamente. Paralelo a esto se realizaron tablas con cada una de las variables evaluadas teniendo en cuenta el porcentaje de pacientes que presentaron cada uno de los “comportamientos”: “disminución”, “constancia” y “aumento del dolor” durante los dos meses de tratamiento, considerando las variables “escala análoga del dolor”, “intensidad máxima del dolor” y “total del dolor” (Tablas 1, 2 y 3). Para los análisis estadísticos se tuvieron en cuenta las tres variables anteriormente mencionadas aplicándoles una prueba de ANOVA de medidas repetidas por medio del programa SPSS versión 18 y Excel. Esta prueba sirve para estudiar el efecto de uno o más factores cuando al menos uno de ellos es un factor intra-sujetos, es decir, que a todos los niveles del factor (“escala análoga del dolor”, “intensidad máxima del dolor ” y “total del dolor”) se aplican a los mismos sujetos. La ventaja de estos diseños de medidas repetidas es que permite eliminar la variación residual debida a la diferencia entre los sujetos (pues se utilizan los mismos) (8). Las pruebas estadísticas tenidas en cuenta en el análisis de varianza de medidas repetidas fueron: Contrastes multivariados en donde se coloca a prueba la hipótesis nula de igualdad de medias, la Prueba de esfericidad de Mauchly, Prueba de efectos intra-sujetos para observar si los datos entre los dos meses de muestreo son los mismos o no y finalmente, las medias marginales estimadas las cuales indican que los valores en cada variable funcionan significativamente. De esta forma, con los resultados obtenidos por los estadísticos, se realizaron gráficas (Figura 3, 4 y 5) las cuales fueron modificadas en Excel para evidenciar más fácilmente las diferencias existentes entre el trata49

miento con cápsula de Albahaca (Ocimum basilicum) y el de cápsula con placebo; como es el caso de las variables “intensidad máxima del dolor” y “total del dolor”, los datos fueron pasados a porcentaje, ya que estas dos variables fueron reportadas como tiempo (minutos) y así poder observar más fácilmente las diferencias que están siendo reportadas por los procedimientos matemáticos.

(Tabla 1). Este cambio fue mucho más abrupto que el presentado por el tratamiento con las cápsulas de placebo, teniendo presente que como respuesta terapéutica, el efecto placebo presenta todas las características típicas asociadas al efecto de la administración de un fármaco activo (9).

La respuesta al placebo presenta un curso temporal, con un inicio de efecto, un efecto máximo y su disminución hasta desaparecer con el tiempo. Su efecto ASPECTOS ÉTICOS Y LEGALES es variable dependiendo de la vía de administraLa presente investigación fue aprobada previamente ción y es superior en el caso de la administración de por el Grupo de Investigaciones en Biología (GRIB) inyectables. Parece que existe cierta relación entre y el Comité de Ética de la Universidad El Bosque. dosis y respuesta, de tal manera que se conoce que la administración de dos cápsulas de placebo tiene mayor efecto que la administración de una sola. DISCUSIÓN Su eficacia puede modificarse según las caracteEscala análoga del dolor rísticas de la formulación administrada, como el Como se puede observar en la Tabla 1, el porcen- tamaño (mayor efecto a mayor tamaño) o el color, taje de las mujeres que presentaron disminución como fue en el caso de esta investigación. Así, se del dolor en cuanto a la “escala análoga del dolor” ha demostrado, por ejemplo, que las cápsulas que respecto al primer y segundo mes corresponde a un contienen placebo tienen mayor actividad analgésica 91% mientras que para los valores constantes fue si son de color blanco o tiene mayor poder como de 9%; para el segundo mes hubo una disminu- estimulantes si son de color amarillo (9). ción de 28% de las mujeres y un “comportamiento” En el caso del tratamiento llevado a cabo con las “constante” del 23% en el caso del tratamiento con cápsulas de Albahaca (Ocimum basilicum) se debe cápsula de Albahaca (Ocimum basilicum), notando posiblemente a lo que se reporta en literatura en de esta forma que si en el segundo mes no dismicuanto a la composición de las cápsulas elabonuía el dolor, sí podría mantenerse constante entre radas con las partes aéreas de la planta, en la cual el primer y segundo mes a diferencia del mes 0, lo se reportan sustancias como estragol (propiedades que implica una diferencia importante en el dolor antiespasmódicas) (10), linalol (antiespasmódico) experimentado por la dismenorrea primaria. En el (11), eugenol (anestésico y antiinflamatorio) (11) , caso del tratamiento con cápsula de placebo hubo derivados del ácido cafeico como lo son el ácido también una disminución no tan marcada como en oleanoleico (22%) y ácido ursólico (triterpenos el caso de las cápsulas de Albahaca, posiblemente con acción antiinflamatoria) (12), alcanfor (antipor lo que se indica según bibliografía, en donde el espasmódico) (11), β–sitosterol (inhibidor de la uso de placebos en ensayos clínicos para el trataprostaglandina sintetasa, enzima que cataliza la miento del dolor, la administración de la primera dosis mejora el 53% de los pacientes, alcanza al reacción del ácido araquidónico a prostaglandinas, 40% de los individuos después de la segunda y explica su acción antiinflamatoria) (13, 14) (al tercera administración y se reduce al 15% tras la cual se le reporta efectos antiinflamatorios y analgésicos) (15), ácido cafeico (antiinflamatorio) cuarta administración (9). (14), ácido rosmarínico (antiespasmódico) (14), De esta forma, para el caso de la variable “escala siendo estos efectos similares a los que las mujeres análoga del dolor”, en el tratamiento realizado con consumen normalmente para el alivio de este tipo las cápsulas de Albahaca (Ocimum basilicum) se de dolor, como se puede presentar en medicaobserva una disminución del dolor más fuerte hasta mentos que con acción analgésica, antiinflamatoria el primer mes de tratamiento y una leve constancia o antiespasmódica y que fueron consumidos por de disminución durante el segundo tratamiento algunas de las pacientes (Figura 1, 2). 50

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En la Figura 1 se puede observar que en el caso de las pacientes presentes en el grupo de cápsula de Albahaca (Ocimum basilicum) hubo una disminución marcada en el consumo de medicamentos en comparación con el mes 0 y el mes 2, en donde es evidente el crecimiento de la columna que pertenece al componente nada / otro, entendiéndose éste, como el no consumo de medicamentos o uso de alternativas como lo es la bolsa de agua caliente en la zona del dolor, tal como lo registraron algunas pacientes. De esta misma forma en el segundo mes se observa una disminución en el consumo de medicamentos, donde en el mes 0 consumieron el 63,6% para disminuir en un 22,8% para el segundo mes. Esto posiblemente por la incidencia del efecto producido por el tratamiento con la Albahaca como se explicó anteriormente, el cual presenta efecto analgésico, antiespasmódico y antiinflamatorio. En la Figura 2 se puede evidenciar que para el tratamiento con cápsulas de placebo la disminución en número de medicamentos usados no fue tan notoria como sí se evidenció con el tratamiento con cápsulas de Albahaca (Figura 1); en el caso de las cápsulas de placebo el aumento de las pacientes que no consumieron ningún medicamento o usaron otras estrategias como lo son la bolsa caliente, fue considerable pasando de un 27% en el mes 0 a un 63% de mujeres en el mes 2, posiblemente por el efecto placebo que fue descrito anteriormente en cuanto a la acción temporal del mismo. A lo largo de los tratamientos hubo una disminución en el consumo de medicamentos para lo cual se infiere que en el caso del tratamiento con cápsulas de Albahaca (Ocimum basilicum), suplió el efecto de los medicamentos los cuales se les reporta acción analgésica, antiespasmódica y antiinflamatoria. Contrastándose lo anterior con los estadísticos revisados, se indica que hay diferencias significativas entre los tratamientos (cápsulas de Albahaca y cápsulas de placebo), datos a los cuales se les realizó la prueba de medidas repetidas en cuanto a los contrastes multivariados (Tabla 2), el cual ofrece varios estadísticos para poner a prueba la hipótesis nula al efecto del factor tiempo, y que en el caso de la variable de “escala análoga del dolor” el estado crítico (0,000) es menor a 0,05 para lo

cual se rechaza la hipótesis nula de igualdad de medias y concluir que los valores de la “escala análoga del dolor” no son los mismos en los tres momentos temporales (meses 0, 1 y 2) definidos por el factor tiempo. Para contrarrestarlo se tomó en cuenta la prueba de esfericidad de Mauchly (Tabla 3) en la cual no se cumple el supuesto de esfericidad (0,410). Esto contrastándose con la prueba de efectos intra–sujetos (Tabla 4) —teniendo en cuenta la esfericidad asumida, la cual presenta mayor potencia que los estadísticos multivariados, por lo que son muestras pequeñas—, se obtiene que se rechaza la hipótesis nula, es decir, que los valores obtenidos en la “escala análoga del dolor” no son los mismos en los 2 meses de tratamiento. En cuanto a la homogeneidad de las varianzas (mes 0: 0,267; mes 1: 0,249 y mes 2: 0,067) son homogéneas (Tabla 5). Finalmente las medias marginales (Tabla 6) estimadas nos indican que los valores de la “escala análoga del dolor” funcionan significativamente (Albahaca: 4,333 y placebo: 6,606) ya que se encuentra dentro del límite inferior y superior calculados (Albahaca: 3,769; 4,898 y placebo: 6,041; 7,171). Estos resultados, como se explicó anteriormente, se debieron posiblemente a los contenidos de los diferentes compuestos presentes en las partes usadas para la elaboración de la cápsula (hojas y flores), que presentan actividad antiinflamatoria, antiespasmódica, anestésica y analgésica (14). Teniendo en cuenta el gráfico elaborado con los resultados obtenidos mediante los estadísticos (Figura 3), durante el mes 0 las pacientes presentaban un valor en cuanto a la “escala análoga de dolor” elevado, pero al pasar al mes 1 en el cual empezaron el tratamiento con cápsulas, para el caso de cápsulas de Albahaca (Ocimum basilicum) hubo una disminución abrupta que continúa en el segundo mes menos drástica mientras que para el tratamiento con cápsulas de placebo hubo disminución pero menos abrupta, presentando un “comportamiento” leve en comparación con el tratamiento con la Albahaca. Se observa, de esta forma, una diferencia significativa en los dos tratamientos, los cuales concuerdan con los resultados descritos en la Tabla 1, teniendo en cuenta el número de mujeres 51

a las cuales les disminuyó o fue constante el dolor en los meses del tratamiento. Intensidad máxima del dolor

presencia de valores extremos, por lo cual hay un solapamiento con los dos tratamientos, haciendo que el modelo no detecte diferencias por el algoritmo. Es por esto que los resultados se tomaron como porcentajes para la presentación de los resultados, ya que la variable está determinada en tiempo (minutos), al presentar las pacientes picos del dolor variable, evidenciando de esta forma que hubo disminución de la “intensidad máxima del dolor” en el primer mes de tratamiento. Para el caso del placebo hubo un aumento abrupto en los dos meses de tratamiento.

Considerando la variable “intensidad máxima del dolor” (Tabla 7), el porcentaje de las mujeres que presentaron disminución del dolor en cuanto a la “intensidad máxima del dolor”, pasó de un 100% en el mes 0 a un 77% en el primer mes y siguió disminuyendo hasta un 46%; de esta forma en el segundo mes aumentó el número de mujeres que presentaron una intensidad constante en los dos meses de tratamiento siendo en total para el segundo mes la sumatoria de En cuanto a la homogeneidad de las varianzas (mes “disminución” y “constante”, 73%, mucho más de la 0: 0,250; mes 1: 0,116 y mes 2: 0,220) son homogémitad de mujeres. Mientras que con el tratamiento neas (Tabla 11). Finalmente las medias marginales con cápsula de placebo en el cual el cambio de un estimadas (Tabla 12) nos indican que los valores 100% al primer mes fue más abrupto, pero hacia de la “intensidad máxima del dolor” funcionan el segundo mes hubo mayor cantidad de mujeres significativamente (Albahaca: 112,606 y placebo: en “aumento” con un 36%, con “comportamiento” 237,992) ya que se encuentra dentro del límite “constante” de un 32% al igual que en “disminución”. inferior y superior calculados (Albahaca: 69,781294,993 y placebo: 55,606-420,379). El efecto de “disminución” en el tratamiento con cápsula de Albahaca (Ocimum basilicum) se debe Como se observa en la Figura 6, el “comportaposiblemente a las propiedades descritas según miento” de los datos presentó cambios abruptos literatura, las cuales tienen acción analgésica, antipor los datos extremos que se registraron durante espasmódica y antiinflamatoria, como se mencionó los dos meses de muestreo, lo que explica los datos anteriormente, que hacen parte de los elementos variables y el “comportamiento” de los mismos. usados en la elaboración de las cápsulas según el informe presentado por los laboratorios Labfarve En esta investigación a las pacientes no se les exigió y la disminución en cuanto al tratamiento con que dejaran de tomar medicamentos de síntesis cápsulas de placebo se deba posiblemente al efecto química de ser necesario, por lo cual en los datos se placebo que tiene sobre las pacientes (9). pueden observar pacientes en las que les disminuyó el Para el caso de la “intensidad máxima del dolor” tiempo del dolor, otras en las que el “comportamiento” los estadísticos arrojaron en los contrastes multi- fue constante y las demás que les aumentó, tanto para variados (Tabla 8), que en el estado crítico (0,770) el tratamiento con cápsulas de Albahaca como para es mayor a 0,05 para lo cual se acepta la hipótesis el tratamiento con cápsulas de placebo. Pero como se nula de igualdad de medias, por lo cual los valores observó en las Figuras 1 y 2, hubo una disminución son los mismos en los tres momentos temporales significativa en el consumo de medicamentos. (meses 0, 1 y 2) definidos por el factor tiempo. Para contrarrestarlo se tomó en cuenta la prueba de esfericidad de Mauchly (Tabla 9) en la cual se cumple el supuesto de esfericidad (0,000). Esto contrastándose también con la prueba de efectos intra–sujetos (Tabla 10) se acepta la hipótesis nula, es decir que los valores obtenidos en la “intensidad máxima del dolor” son los mismos en los 2 meses de muestreo. Esto se debe a que hay 52

De esta forma se realizó el cambio de gráfica al programa Excel para que fuera más fácil visualizar los cambios y las diferencias que se encontraban en los dos tratamientos. Total del dolor Como se puede observar en la Tabla 13, en el caso de la variable “total del dolor”, es decir, el dolor experimentado por las pacientes desde que empieza hasta

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que termina, presentó una disminución con respecto al mes 0 que corresponde a un 100% disminuyendo de esta forma a un 77% en el primer mes y siendo constante para un 18%, mientras que el aumento fue de un 5%. En el caso del segundo mes hubo una disminución del 18%, en “constante” aumentó un 14% y a las que les aumentó fue un 4%. Para el caso del tratamiento con cápsula de placebo el “comportamiento” o las diferencias no fueron tan marcadas como el anterior, presentándose cambios más leves como se observa en la disminución de un 100% pasó en el primer mes de tratamiento a un 55% y al segundo mes a un 54%; el dolor contante del primer mes al segundo aumentó 5% y a las mujeres que les aumentó varió en un 1%. Esto posiblemente por las razones anteriormente mencionadas. Finalmente, los estadísticos obtenidos para la variable “total del dolor”, mostraron que el estado crítico (0,047) es menor a 0,05, para lo cual se rechaza la hipótesis nula de igualdad de medias y se concluye que los valores de la “escala análoga del dolor” no son los mismos en los tres momentos temporales (mes 0, 1 y 2) definidos por el factor tiempo (Tabla 14). Para contrarrestarlo se tomó en cuenta la prueba de esfericidad de Mauchly (Tabla 15) en la cual se cumple el supuesto de esfericidad (0,002). Esto contrastándose con la prueba de efectos intra–sujetos (Tabla 16) teniendo en cuenta la esfericidad asumida (0,043), se rechaza la hipótesis nula, es decir, que los valores obtenidos en el “Total del dolor” no son los mismos en los 2 meses de muestreo. En cuanto a la homogeneidad de las varianzas (mes 0: 0,926; mes 1: 0,262 y mes 2: 0,709) son homogéneas (Tabla 17). Finalmente las medias marginales estimadas (Tabla 18) nos indican que los valores del “total del dolor” funcionan significativamente (Albahaca: 459,727 y placebo: 731,894) al encontrarse dentro del límite inferior y superior calculados (Albahaca: 100,860-818,595 y placebo: 373,026-1090,762). Como se observa en la Figura 5, la diferencia entre los dos tratamientos fue notoria, observándose una disminución del “total del dolor” para el tratamiento con cápsulas de Albahaca (Ocimum basilicum), disminuyendo el “total del dolor” para

el primer mes de muestreo en un 66%, mientras que para el tratamiento con cápsulas de placebo hubo un aumento del 198%. Como se explicó anteriormente, para esta variable también hubo la presencia de valores extremos al ser tomados estos datos en función del tiempo (minutos). De esta forma se puede observar que hubo un efecto frente al dolor pélvico tanto para el tratamiento con Albahaca como con placebo, posiblemente por las razones anteriormente señaladas. Los resultados obtenidos en la investigación y los revisados con los estadísticos revelan que la Albahaca (Ocimum basilicum) presentó un efecto en cuanto a disminución del dolor en las pacientes sometidas a este tratamiento y que, al compararse con el tratamiento con cápsula de placebo, se evidenciaron diferencias significativas en cuanto a las variables tomadas en cuenta para su comparación, al igual de lo evidenciado en el “comportamiento” (“disminución”, “constante”, “aumento”) de las variables con cada mujer (Tablas 2, 3 y 4) y en la disminución del consumo de medicamentos de síntesis química (Figura 1 y 2).

CONCLUSIONES La Albahaca (Ocimum basilicum) a esta dosis (una cápsula cada 6 horas 4 veces al día, 3 días antes del periodo y 5 días durante el mismo) fue eficaz para las pacientes que se encontraban bajo este tratamiento. En esta investigación preliminar aleatoria estratificada, doble ciego y controlada con placebo, la Albahaca (Ocimum basilicum) en la dosis anteriormente mencionada fue eficaz en aliviar el dolor pélvico o dismenorrea primaria en mujeres en edad fértil, teniendo en cuenta las variables planteadas “escala análoga del dolor”, “intensidad máxima del dolor” y “total del dolor”, evidenciándose en la disminución del consumo de medicamentos de síntesis química durante los meses de tratamiento, en el cual se muestra el efecto del tratamiento mismo en las pacientes que presentaban dolor pélvico. La relevancia de este hallazgo fue destacado en la disminución observada en el dolor pélvico de las pacientes sometidas a tratamiento en los dos meses de muestreo, teniendo en cuenta las 53

3 variables evaluadas: “escala análoga del dolor”, “intensidad máxima del dolor” y “total del dolor”. Este estudio es la primera investigación con la Albahaca (Ocimum basilicum) para el tratamiento de los cólicos menstruales o dismenorrea primaria, por lo que no es posible establecer comparaciones con otros. Los resultados de este estudio indican que las mujeres reportaron una eficacia en el consumo de Albahaca (Ocimum basilicum) en el tratamiento de la dismenorrea primaria y podría confirmarse la aplicación de esta como alternativa en el tratamiento de esta afección. Para posteriores investigaciones se debe tener en cuenta incluir la variabilidad en dosis, mayor número de participantes y un periodo más largo de seguimiento, al igual que la consideración de uso de especies de plantas nativas de Colombia.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Hernández M, Gally M. Plantas medicinales. México: Pax México editores; 1981.p.7. 2. Fonnegra R, Jiménez. Plantas medicinales aprobadas en Colombia.Colombia: Universidad de Antioquia Editores; 2007.p. XII, 35. 3. Beyra A, Iglesias E, Ferrándiz D, Herrera R, Volpato G, Godínez D, Guimarais M, Álvarez R, et ál. Estudios etnobotánicos sobre plantas medicinales en la provincia de Camagüey.Anales del Jardín Botánico de Madrid; 2004. 4. Alpízar H. Caracterización química de metabolitos aislados en un extracto con actividad antimicrobiana y antifúngica de la Ascidia Rhopalaea sp. proveniente del área de Cuajiniquil, Guanacaste, Costa Rica [Tesis de Maestría].Puerto Rico: Univ. de Puerto Rico; 2009. 5. Agha-Hosseini A, Kashani L, Aleyaseen A, Ghoreishi A, Rahmanpour H, Zarrinara A et ál. Crocus sativus L. (saffron) in the treatment of premenstrual syndrome: a double-blind, randomised and placebo-controlled trial. BJOG. 2008; 115 (4): 515-519. 6. Ollier C. Consejos de fitoterapia. España: Ars Galénica; 2002.p.71-71.

8. Álvarez R. Estadística aplicada a las ciencias de la salud. España: Díaz de Santos editores; 2007.p.527-541. 9. Baños J, Albaladejo M. Principios de farmacología clínica. España: Elsevier editores; 2002.p. 171-173. 10. Rosero C, Camacho C, Polanco G, Gómez C. Efecto relajante de las hojas de Ocimun basilicum y Foeniculum vulgare colombianas en íleon aislado de rata. Universitas Médica. 2009: 50 (1): 98-108. 11. Astudillo A, Mata R, Navarrete A. El reino vegetal, fuente de agentes antiespasmódicos gastrointestinales y antidiarreicos. Rev. Latinoam. Quím. 2009;37 (1):7-44. 12. Alcalde M, Del Pozo A. Ácido ursólico. Unidad de tecnología farmacéutica. OFFARM. 2004 noviembre;10 (23):153-155. 13. Vilchez M. Estudio preliminar de la utilización del Anamú (Petiveria alliacea) en la reducción del puerperio bovino en la finca El Rosario, municipio de la Trinidad, departamento de Estelí [Tesis de pregrado]. Nicaragua:Univ. Nacional Agraria; 2007. 14. Hiltunen R, Holmes Y. Basil: the Genus Ocimum. Finlandia: CRC Press editors; 1999.p.112-120. 15. Morón F, Furones J, Pinedo Z. Ausencia de efectos antiinflamatorios y analgésicos del extracto fluido de Cymbopongo Citratus al 30% por vía oral. Rev. Cubana. Plant. Med 1996; 1(2): 3-6.

RESULTADOS Tablas Escala análoga de dolor Variable Tratamiento

Escala análoga del dolor Albahaca

Placebo

“comportamiento”

Mes 1

Mes 2

Mes 1

Mes 2

Disminución*(%)

Constante† (%)

Aumento‡ (%)

Tabla 1. Porcentaje de pacientes que presentaron cada uno de los “comportamientos”, teniendo en cuenta la variable “escala análoga del dolor”. Mes 1: primer mes de tratamiento

7. Larroy C, Crespo M, Meseguer C et ál. Dismenorrea Mes 2: segundo mes de tratamiento funcional en la comunidad autónoma de Madrid: *Se refiere a la disminución del dolor Estudio de la prevalencia en función de la edad. Rev. †Si fue constante, es decir, no hubo cambio ‡Si hubo aumento del dolor en los dos periodos de la investigación Soc.Esp.Dolor. 2001; (8): 11-22. 54

Revista Colombiana de Enfermería • Volumen 6 Año 6 • Págs. 47-60

Efecto

Tiempo

Valor

Gl de la hipótesis

Gl del error

Sig.

Traza de Pillai

0,623

33,830

2,000

41,000

0,000

Lambda de Wilks

0,377

33,830

2,000

41,000

0,000

Traza de Hotelling

1,650

33,830

2,000

41,000

0,000

Raíz mayor de Roy

1,650

33,830

2,000

41,000

0,000

Tabla 2. Contrastes multivariados obtenidos mediante el programa SPSS versión 18 para los datos pertenecientes a la escala del dolor (ANOVA de medidas repetidas).

Epsilona Efecto intra-sujetos

W de Mauchly

Chi-cuadrado aprox.

Sig.

0,957

1,783

0,410

Tiempo

Greenhouse-Geisser

Huynh-Feldt

Límite-inferior

0,959

1,000

0,500

Tabla 3. Prueba de esfericidad de Mauchly obtenida mediante el programa SPSS versión 18 para los datos pertenecientes a la escala del dolor (ANOVA de medidas repetidas).

Suma de cuadrados tipo III

Media cuadrática

Sig.

Esfericidad asumida

245,561

122,780

34,275

0,000

Greenhouse-Geisser

245,561

1,918

128,006

34,275

0,000

Huynh-Feldt

245,561

2,000

122,780

34,275

0,000

Límite-inferior

245,561

1,000

245,561

34,275

0,000

Origen

Tiempo

Tabla 4. Prueba de efectos intra–sujetos obtenidos mediante el programa SPSS versión 18 para los datos pertenecientes a la escala del dolor (ANOVA de medidas repetidas).

gl1

gl2

Sig.

Mes_0

1,267

,267

Mes_1

1,367

,249

Mes_2

3,536

,067

Tabla 5. Contraste de levene sobre la igualdad de las varianzas error obtenidos mediante el programa SPSS versión 18 para los datos pertenecientes a la escala del dolor (ANOVA de medidas repetidas).

Intervalo de confianza 95% Tratamiento

Media

Error típ.

Albahaca

4,333

Placebo

6,606

Límite inferior

Límite superior

,280

3,769

4,898

,280

6,041

7,171

Tabla 6. Medidas marginales estimadas obtenidos mediante el programa SPSS versión 18 para los datos pertenecientes a la escala del dolor (ANOVA de medidas repetidas).

Intensidad máxima del dolor Variable

Intensidad máxima

Tratamiento

Albahaca

“comportamiento”

Placebo

Mes 1

Mes 2

Mes 1

Mes 2

Disminución* (%)

Constante† (%)

Aumento‡ (%)

Tabla 7. Porcentaje de pacientes que presentaron cada uno de los “comportamientos” durante los dos meses de tratamiento, teniendo en cuenta la variable “intensidad máxima del dolor”. Mes 1: primer mes de tratamiento Mes 2: segundo mes de tratamiento * Se refiere a la disminución del dolor † Si fue constante es decir no hubo cambio ‡ Si hubo aumento del dolor en los dos periodos de la investigación

Tiempo

Efecto

Valor

Gl de la hipótesis

Gl del error

Sig.

Traza de Pillai

,013

,263

2,000

41,000

,770

Lambda de Wilks

,987

,263

2,000

41,000

,770

Traza de Hotelling

,013

,263

2,000

41,000

,770

Raíz mayor de Roy

,013

,263

2,000

41,000

,770

Tabla 8. Contrastes multivariados obtenidos mediante el programa SPSS versión 18 para los datos pertenecientes a la intensidad máxima (ANOVA de medidas repetidas). Epsilona Efecto intra-sujetos

Tiempo

W de Mauchly

Chi-cuadrado aprox.

Sig.

,479

30,142

,000

Greenhouse-Geisser

Huynh-Feldt

Límite-inferior

,658

,687

,500

Tabla 9. Prueba de esfericidad de Mauchly obtenida mediante el programa SPSS versión 18 para los datos pertenecientes a la intensidad máxima (ANOVA de medidas repetidas).

Revista Colombiana de Enfermería • Volumen 6 Año 6 • Págs. 47-60

Origen

Tiempo

Suma de cuadrados tipo III

Media cuadrática

Sig.

Esfericidad asumida

60817,345

30408,672

0,328

0,722

Greenhouse-Geisser

60817,345

1,315

46238,708

0,328

0,630

Huynh-Feldt

60817,345

1,373

44285,167

0,328

0,640

Límite-inferior

60817,345

1,000

60817,345

0,328

0,570

Tabla 10. Prueba de efectos intra–sujetos obtenidos mediante el programa SPSS versión 18 para los datos pertenecientes a la intensidad máxima del dolor (ANOVA de medidas repetidas). F

gl1

gl2

Sig.

Mes_0

1,358

0,250

Mes_1

2,575

0,116

Mes_2

1,549

0,220

Tabla 11. Contraste de levene sobre la igualdad de las varianzas error obtenidos mediante el programa SPSS versión 18 para los datos pertenecientes a la intensidad máxima del dolor (ANOVA de medidas repetidas). Intervalo de confianza 95% Tratamiento

Media

Error típ.

Límite inferior

Límite superior

Albahaca

112,606

90,376

-69,781

294,993

Placebo

237,992

90,376

55,606

420,379

Tabla 12. Medidas marginales estimadas obtenidas mediante el programa SPSS versión 18 para los datos pertenecientes a la intensidad máxima del dolor (ANOVA de medidas repetidas).

Total del dolor Variable

Total del dolor

Tratamiento “comportamiento”

Albahaca

Placebo

Mes 1

Mes 2

Mes 1

Mes 2

Disminución* (%)

Constante† (%)

Aumento‡ (%)

Tabla 13. Porcentaje de pacientes que presentaron cada uno de los “comportamientos” durante los dos meses de tratamiento, teniendo en cuenta la variable “total del dolor”. Mes 1: primer mes de tratamiento Mes 2: segundo mes de tratamiento *Se refiere a la disminución del dolor †Si fue constante es decir no hubo cambio ‡Si hubo aumento del dolor en los dos periodos de la investigación

Efecto

Tiempo

Valor

Gl de la hipótesis

Gl del error

Sig.

Traza de Pillai

0,138

3,289

2,000

41,000

0,047

Lambda de Wilks

0,862

3,289

2,000

41,000

0,047

Traza de Hotelling

0,160

3,289

2,000

41,000

0,047

Raíz mayor de Roy

0,160

3,289

2,000

41,000

0,047

Tabla 14. Contrastes multivariados obtenidos mediante el programa SPSS versión 18 para los datos pertenecientes al total del dolor (ANOVA de medidas repetidas). Epsilona Efecto intra-sujetos W de Mauchly

Tiempo

Chi-cuadrado aprox.

Sig.

12,065

0,002

0,745

Greenhouse-Geisser

Huynh-Feldt

Límite-inferior

0,797

0,843

0,500

Tabla 15. Prueba de esfericidad de Mauchly obtenida mediante el programa SPSS versión 18 para los datos pertenecientes al total del dolor (ANOVA de medidas repetidas).

Origen

Tiempo

Suma de cuadrados tipo III

Media cuadrática

Sig.

Esfericidad asumida

2638369,106

1319184,553

3,270

0,043

Greenhouse-Geisser

2638369,106

1,594

1655481,523

3,270

0,055

Huynh-Feldt

2638369,106

1,686

1564902,142

3,270

0,052

Límite-inferior

2638369,106

1,000

2638369,106

3,270

0,078

Tabla 16. Prueba de efectos intra–sujetos obtenidos mediante el programa SPSS versión 18 para los datos pertenecientes al total del dolor (ANOVA de medidas repetidas).

gl1

gl2

Sig.

Mes_0

0,009

0,926

Mes_1

1,294

0,262

Mes_2

0,141

0,709

Tabla 17. Contraste de levene sobre la igualdad de las varianzas error obtenidos mediante el programa SPSS versión 18 para los datos pertenecientes al total del dolor (ANOVA de medidas repetidas).

Revista Colombiana de Enfermería • Volumen 6 Año 6 • Págs. 47-60

Intervalo de confianza 95% Tratamiento

Media

Error típ.

Albahaca

459,727

Placebo

731,894

Límite inferior

Límite superior

177,826

100,860

818,595

177,826

373,026

1090,762

Tabla 18. Medidas marginales estimadas obtenidas mediante el programa SPSS versión 18 para los datos pertenecientes al total del dolor (ANOVA de medidas repetidas).

Porcentaje de pacientes que consumieron medicamentos durante el tratamiento con Capsulas de Albahaca

13,6

Medicamento

80,0 60,0

63,6 86,4

40,0 20,0

Nada/otro

86,4

36,4 M_0

Mes_1

Mes_2

Meses

Figura 1. Porcentaje de pacientes que consumieron medicamentos de síntesis química a lo largo del tratamiento con cápsulas de Albahaca (Ocimum basilicum) en los dos meses de muestreo. Porcentaje de pacientes que consumieron medicamentos durante el tratamiento con Capsulas de Placebo

Valores escala análoga del dolor

Escala del dolor

100,0

0,0

Número de pacientes (%)

Escala análoga del dolor

120,0 8 7

Cápsula Ocimun basilicum

6 5

Cápsula Placebo

4 3 2 1 0

M_0

Mes_1

Mes_2

Meses

Figura 3. Resultados de los tratamientos cápsula de Albahaca (Ocimum basilicum) y cápsula placebo teniendo en cuenta la “escala análoga del dolor” durante los dos meses de tratamiento.

120,0 100,0

Nada/otro

80,0 60,0

40,9

36,4

Medicamento

Intensidad máxima del dolor Intensidad máxima del dolor

72,7

40,0 20,0

59,1

63,6

27,3

0,0 M_0

Mes_1

Mes_2

Meses

Figura 2. Porcentaje de pacientes que consumieron medicamentos de síntesis química a lo largo del tratamiento con cápsulas de placebo, en los dos meses de muestreo.

Tiempo duración (%)

Número de pacientes (%)

Figuras

800 700

690 Cápsula Ocimun basilicum

600 500

Cápsula Placebo

400

295

300 200 100 0

100 M_0

58 Mes_1

72 Mes_2

Meses

Figura 4. Resultados de los tratamientos cápsula de Albahaca (Ocimum basilicum) y cápsula placebo teniendo en cuenta la “intensidad máxima del dolor” durante los dos meses de tratamiento.

Total del dolor

Tiempo duración (%)

Total del dolor

350 298

300

Cápsula Ocimun basilicum

250

Cápsula Placebo

200 163

150 100

100 44

50 0

M_0

Mes_1

64 Mes_2

Meses

Figura 5. Resultados de los tratamientos cápsula de Albahaca (Ocimum basilicum) y cápsula placebo teniendo en cuenta el “total del dolor” durante los dos meses de tratamiento.

Conocimientos de anillo mensual anticonceptivo en un grupo de especialistas en ginecología. Estudio de corte transversal, Colombia-2010 Knowledge about the monthly contraceptive ring among a gynecologist group. Cross sectional study, Colombia-2010

Pio Iván Gómez-Sánchez1

RESUMEN

ABSTRACT

Introducción: la elección anticonceptiva depende de varios factores. La Organización Mundial de la Salud considera que la adherencia terapéutica no sólo depende del paciente y un factor importante es el conocimiento adecuado sobre métodos anticonceptivos del profesional de salud, que afecta la calidad de la consejería, la selección y continuidad del anticonceptivo. Una intervención para mejorar la adherencia terapéutica es el desarrollo tecnológico y recientemente en Colombia aparece el anillo anticonceptivo mensual. El objetivo del estudio es evaluar el grado de conocimiento que un grupo de especialistas en Ginecología tiene sobre este nuevo método disponible en Colombia.

Introduction: the contraceptive of choice depends on several factors. The World Health Organization believes that adherence to therapy does not only depend on the patient, and an important factor is the health professional’s adequate knowledge regarding contraception, which affects the quality of counseling, selection and continuity of contraceptive use as well. An intervention to improve adherence to therapy is a technological development and more recently in Colombia the monthly contraceptive ring was launched. The aim of this study is to assess OB & GYNS’degree of knowledge regarding this new contraceptive method available in Colombia.

Materiales y métodos: Diseño: estudio transversal descriptivo. Población: veintiséis especialistas participantes en un taller de Salud Sexual y Reproductiva y que asesoran mujeres en anticoncepción. Procedimiento: antes de iniciar una jornada de capacitación en Salud Sexual y Reproductiva, previa firma de consentimiento informado, se hizo encuesta anónima mediante dispositivo de votación electrónico. Resultados: promedio de edad: 46,5 años (rango: 33-60). DE: 6.7. El conocimiento fue superior al 70% en aspectos de eficacia, índice de expulsión, satisfacción de las usuarias, facilidad de inserción y extracción, impacto en peso,

Materials and methods: Design: descriptive cross sectional study. Population: twenty six OB & GYN specialists who give women counseling on contraception and attended training in Sexual and Reproductive Health. Procedure: after signing an informed consent, an anonymous survey was done by electronic voting device. Results: average age: 46.5 years (range: 33-60). SD: 6.7. Knowledge was above 70% regarding effectiveness, expulsion rate, user satisfaction, ease of insertion and removal, impact on weight, method of use and sensitivity during intercourse. The lesser-known aspects were: daily dose of estrogen released, cycle control and use in women seeking amenorrhea.

| Conocimientos de anillo mensual anticonceptivo en un grupo de especialistas en ginecología. Estudio de corte transversal, Colombia-2010 Knowledge about the monthly contraceptive ring among a gynecologist group. Cross sectional study, Colombia-2010

forma de utilización y posibilidad de sentirse en el coito. Los aspectos menos conocidos fueron: dosis diaria de estrógenos liberada, control del ciclo y manera de usar el método en mujeres que desean amenorrea. Conclusión: la educación continua en anticoncepción debe enfatizar en aspectos de control del ciclo y uso continuo para mejorar la calidad de la consejería brindada.

Conclusion: continuing education on contraception should emphasize aspects of cycle control and continued use to improve the quality of counseling provided. Key words: contraception, contraceptive vaginal ring, survey, knowledge, health providers.

Palabras clave: anticoncepción, anillo vaginal anticonceptivo, encuesta, conocimientos, proveedores de salud.

Recibido: 2011-04-28; aprobado: 2011-06-15 1. Médico Ginecólogo. Coordinador Maestría en Salud Sexual y Reproductiva. Universidad El Bosque. Profesor Titular, Instituto de Investigaciones Clínicas. Director Grupo de Investigación en Salud Sexual y Reproductiva Categoría A1 de la Universidad Nacional de Colombia. Coordinador países Bolivarianos del Comité de Salud Sexual y Reproductiva de la Federación Latinoamericana de Sociedades de Obstetricia y Ginecología. Bogotá, Colombia. Correo electrónico: gomezpio@unbosque.edu.co

INTRODUCCIÓN La decisión de las mujeres sobre qué anticonceptivo utilizar depende de varios factores, entre ellos, la eficacia, la que a su vez depende no sólo de la protección inherente a cada método sino de que se utilice en forma correcta y consistente (1). Lo anterior a su vez depende de varios factores como la edad, nivel económico, deseo de la mujer de prevenir o demorar el embarazo, así como aspectos socioculturales y en particular de la asesoría que brinda el personal de salud (1). La Organización Mundial de la Salud (OMS) refiere que la adherencia terapéutica es un fenómeno multidimensional complejo, y no sólo depende de la paciente (2); un factor importante es el conocimiento adecuado sobre los métodos anticonceptivos por parte de profesionales de la salud, que afecta la calidad de la consejería que se brinda a las mujeres y por ende la selección y la continuidad del método anticonceptivo (3). Una intervención que la OMS (2) ha referido es el desarrollo de nuevas tecnologías para aumentar la adherencia terapéutica. En anticoncepción se han venido buscando alternativas como inyectables mensuales, parches semanales, implantes 62

subdérmicos y más recientemente en Colombia, el anillo mensual anticonceptivo (AMA)(4). Por ser éste último el método combinado más nuevo en el país, es objetivo del presente estudio evaluar el grado de conocimiento que un grupo de especialistas tiene sobre este método anticonceptivo en Colombia.

MATERIALES Y MÉTODOS Diseño: estudio de corte transversal basado en una encuesta realizada por medio de un dispositivo electrónico de votación. Población: especialistas en Ginecología y Obstetricia que participaron en una jornada de capacitación en Salud Sexual y Reproductiva. Procedimiento: previo a la iniciación de una jornada de capacitación en diversos temas de Salud Sexual y Reproductiva y previa firma de consentimiento informado, se hizo una encuesta anónima por medio de un dispositivo de votación electrónica. En la encuesta se indagaron aspectos generales, conocimientos sobre la proporción de nacimientos no planeados en Colombia, se preguntó sobre en

Revista Colombiana de Enfermería • Volumen 6 Año 6 • Págs. 61-65

qué régimen del sistema atendían más mujeres para anticoncepción y aspectos técnicos de conocimiento sobre el anillo mensual anticonceptivo. Una vez se respondía cada pregunta, en los siguientes 10 segundos la audiencia podía ver en pantalla la tabulación de las respuestas y se discutieron los resultados con el grupo. Análisis: los datos fueron tabulados en EPI Info 2002 y se presentan por histogramas de frecuencia como proporciones.

RESULTADOS De las 26 personas, 16 eran hombres y 10 mujeres. El promedio de edad fue de 46,5 años (rango: 33-60) y desviación estándar de 6.7. La mayoría de especialistas del estudio atienden sus pacientes para anticoncepción en consulta de medicina prepagada y particular (84,61%), seguida de régimen contributivo (11,54%) y régimen subsidiado (3,85%). Al indagar sobre la proporción de nacimientos no planeados en Colombia, la respuesta fue conocida por la mitad de la población participante. Conocimientos sobre anillo mensual anticonceptivo (AMA): 1. Dosis diaria de etinilestradiol que proporciona el AMA (15 microgramos): el 48% de los participantes conocían la respuesta. 2. Tipo de anticonceptivo que es el AMA (anovulatorio combinado): el 11,11% lo consideraba un método de barrera. 3. Eficacia comparativa de AMA con anovulatorios orales combinados(AOC): 83% consideraron igual eficacia y 17% que AMA era más eficaz. 4. Control del ciclo: consideraron similar que con AOC el 47%, mejor con AMA 41% y mejor con AOC 13%. 5. Incidencia de expulsión de AMA (0,122,6%): Fue conocida por el 84%. 6. Satisfacción de las usuarias a los tres meses de uso de AMA (92%): fue conocida por el 77%.

7. Al preguntar sobre la consideración de las usuarias sobre facilidad de inserción y retiro de AMA: 9 de cada 10 participantes opinaron que las usuarias lo consideran fácil. 8. Al indagar sobre la posibilidad que la usuaria del AMA o su compañero sientan el AMA durante el coito, el 94% consideró que no se siente. 9. Al preguntar sobre el impacto en el peso de la mujer usuaria de AMA, 90% considera que el peso es estable y 6% disminución de peso. 10. Forma de usar AMA para la mujer que desea sangrado mensual: 82% la conocen. 11. Forma de usar AMA para la mujer que desea amenorrea: sólo la mitad de los participantes la conocen.

DISCUSIÓN El sistema de votación interactiva utilizado en este estudio permite a un grupo de personas responder anónimamente a una pregunta y en forma inmediata pone en pantalla a través de un gráfico de barras los resultados (5). Además de permitir la respuesta anónima, este sistema se ha reportado que mejora la atención del grupo, crea un ambiente participativo interactivo y divertido, confirma el entendimiento de los puntos clave al ver los resultados de inmediato (6). Colombia presenta un gran número de nacimientos no planeados, alcanzando una cifra de 54% para el 2005 y de 52% para el 2010 (7), cifra conocida por la mitad de los participantes. Era de esperar que siendo la salud sexual y reproductiva una de las prioridades establecidas en el Plan Nacional de Salud Pública 2007-2010 (8) hubiera una mayor proporción de conocimiento en este aspecto. El conocimiento sobre el AMA fue superior al 70% en aspectos de eficacia, índice de expulsión, satisfacción de las usuarias, facilidad de inserción y extracción, impacto en peso de la mujer, forma de uso rutinario y posibilidad de sentirse en el coito. El AMA fue considerado como método de barrera por 3 de los 26 participantes, cuando éste se trata de una opción para administrar preparados anovulatorios combinados (etinil estradiol+ etonogestrel). 63

En Estados Unidos y Europa se evaluó la aceptabilidad del anillo en dos ensayos; las participantes autodiligenciaron un cuestionario sobre la claridad de instrucciones, facilidad de uso, comodidad sexual relacionadas con el ciclo, características y satisfacción después de 3, 6 y 13 ciclos de uso (9, 10, 11). Un total de 1950 mujeres completaron un cuestionario en el tercer ciclo. Al comienzo, 66% de las participantes prefirió AOC, pero después de tres ciclos de uso del anillo el 81% lo prefirió. Al finalizar el estudio, 97% estuvo de acuerdo en que las instrucciones de uso habían sido claras, el 85% de las mujeres y el 71% de sus parejas nunca / rara vez habían sentido el anillo durante el coito. El 94% de los compañeros nunca / rara vez pensaron que la mujer estaba usando el anillo. En general la aceptación es alta, el 96% estaban satisfechas con el anillo y el 97% lo recomendaría. Algunas razones para la preferencia del anillo fueron “no tener que recordar nada” (45%) y “facilidad de uso” (27%) (9, 10). La expulsión del AMA es muy baja (0.12-2,6%) y casi siempre se ha reportado como un evento aislado (11). Los aspectos menos conocidos fueron relacionados con la dosis diaria de estrógenos liberada, el control del ciclo y la forma de usar el anillo para la mujer que desea amenorrea.

desean amenorrea asociada a su método anticonceptivo. El uso continuo de anticonceptivos combinados de baja dosis se ha utilizado por largo tiempo en el manejo médico de la endometriosis, dismenorrea y otros síntomas asociados con la menstruación (17). La amenorrea lograda por razones de preferencia personal en usuarias de anticoncepción puede tener ventajas para ellas como: disminución de sintomatología asociada a la menstruación, mejor adherencia terapéutica, mayor satisfacción, menos incapacidad laboral o escolar relacionada con dismenorrea (18, 19). Hoy día la mujer tiene autonomía sobre si desea o no tener sangrado mensual usando anticonceptivos hormonales y esto es una decisión que deber ser respetada por los y las profesionales de salud (20, 21). La limitante de este estudio es que se trata de un grupo de especialistas del país que asistían a una capacitación, por lo que no se pueden extrapolar los resultados al universo de especialistas de Colombia, pues fue una muestra por conveniencia. Es importante en nuevos estudios hacer un muestreo significativo del país.

CONCLUSIÓN

Aunque hay buen nivel de conocimientos sobre AMA en el grupo de especialistas estudiado, es El AMA tiene una eficacia similar a los AOC importante seguir dando educación continua, enfasiempre y cuando estos últimos se utilicen adecua- tizando en aspectos de control del ciclo y su uso damente (12), aspecto que fue desconocido por tan continuo, que permita implementar la calidad de la consejería brindada. sólo el 17% de los participantes. El AMA libera diariamente una de las dosis estrogénicas más bajas de los preparados combinados disponibles (15 mcg); sin embargo, tiene mucho mejor control del ciclo que los anovulatorios orales (13, 14, 15, 16). Este aspecto fue desconocido por 6 de cada 10 participantes, lo que puede limitar la escogencia del método en las mujeres que desean un adecuado control del ciclo. Es importante trabajar con la comunidad médica para implementar su conocimiento sobre el buen control del ciclo de AMA, para mejorar la calidad de la asesoría a las mujeres que buscan un método con buen control del ciclo. Sólo la mitad de participantes sabía sobre el uso continuo del AMA para aquellas mujeres que 64

Fuente de Financiación: MSD patrocinó el desplazamiento de los participantes a la jornada de capacitación en diversos temas de Salud Sexual y Reproductiva en la que se aplicó la encuesta anónima.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFÍCAS 12. Gómez PI. Anticoncepción: pasado, presente y futuro. ISBN: 9789587195347. Ed. Unibiblos. Primera Edición, 2010. 13. Organización Mundial de la Salud. Adherencia a los tratamientos de largo plazo, pruebas para la acción. ISBN 9275325499, 2004. 14. Cheung E, Free C. Factors influencing young women’s decision making regarding hormonal contraceptives: a qualitative study. Contraception. 2005 ;71(6):426-31.

Revista Colombiana de Enfermería • Volumen 6 Año 6 • Págs. 61-65

15. Gómez PI, Pardo Y. Percepciones del uso de anticonceptivos Bogotá D.C, Colombia 2009. Estudio cualitativo. Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecología.2010; 61(1): 34-41. 16. Palmer E, Morris D, Devitt P. Evaluation and assessment in the class room: evaluating the impact of an electronic voting system in the classroom- University of New South Wales, Evaluation Forum 2005; 65-72. 17. Miller, Redonda G, Ashar, Bimal H and Getz, KJ. Evaluation of an audience response system for the continuing education of health professionals. Journal of Continuing Education in the Health Professions. 2003 (23) 2:.109–115. 18. Profamilia. Encuesta Nacional de Demografía y Salud. 2010. 19. Ministerio de Protección Social. Decreto 3039 de 10 de agosto, 2007. 20. Roumen F, Apter D, Mulders T, Dieben T. Efficacy, tolerability and acceptability of a novel contraceptive vaginal ring releasing etonogestrel and ethinyloestradiol. Human Reproduction. 2001; 16(3): 469-475.

comprehensive review of randomized controlled trials. Contraception 2007; 75:420-9. 28. Edelman AB, Gallo MF, Jensen JT, Nichols MD, Schulz KF, Grimes DA. Ciclo continuo o extendido versus uso cíclico de anticonceptivos orales combinados para la anticoncepción (Cochrane Review). In: La Biblioteca Cochrane Plus, Issue 3, CD004695. 2005. 29. Hidalgo C, Sánchez R. Adiós a la regla. Revista Iberoamericana de Fertilidad. 2004 (21)4:265-270. 30. Thomas SL, Ellertson C. Nuisance or natural and healthy: should monthly menstruation be optional for women? Lancet. 2000; 355 (9207): 922-4. 31. Marvan ML, Lama C.J Attitudes toward menstrual suppression and conformity to feminine norms in young and middle-aged Mexican women. �� PsychosomObstetGynaecol. 2009; 30 (3): 147-55. 32. Johnston-Robledo I, Ball M, Lauta K, Zekoll A. To bleed or not to bleed: young women’s attitudes toward menstrual suppression. Women Health. 2003;38(3):59-75

21. Novak A, Loge C, Abetz L, Van der Meulen L. The combined contraceptive vaginal ring, NuvaRing: an international study of user acceptability. Contraception. 2003(67): 187–194. 22. Merki-Feld G, Hund M. Clinical experience with Nuva Ring in daily practice in Switzerland: cycle control and acceptability among women of all reproductive ages The European Journal of Contraception and Reproductive Health Care 2007;12(3):240–247. 23. Dieben T, Roumen F, Apter D. Efficacy, cycle control and user acceptability of a Novel Combined Contraceptive Vaginal Ring. Obstet Gynecol 2002;00:585–93. 24. Brunia V, Pontello V, Luisib S, Petraglia F. An openlabel, multicentre trial to evaluate the vaginal bleeding pattern of the combined contraceptive vaginal ring NuvaRing®. �� European Journal of Ob &Gyn and Reproductive Biology. 2008(139) 1: 65-71. 25. Bjarnadóttir RI, Tuppurainen M, Killick SR. Comparison of cycle control with a combined contraceptive vaginal ring and oral levonorgestrel/ethinyl estradiol. Am J ObstetGynecol 2002; 186:389-95. 26. Veres S, Miller L, Burington B. A comparison between the vaginal ring and oral contraceptives. �� ObstetGynecol 2004; 104:555-63. 27. Roumen FJME. The contraceptive vaginal ring compared with the combined oral contraceptive pill: a 65

Conocimientos básicos sobre el diagnóstico enfermero en estudiantes de enfermería del ciclo avanzado Basic knowledge about nursing diagnosis in nursing students of the advanced level

Mariana Guadalupe Torres O.1 Mónica Carolina Pérez L., Rocío Alejandra Rangel M., Cristina Martínez H.2 Martha Landeros L.3

RESUMEN

ABSTRACT

Objetivo: identificar el nivel de conocimientos básicos sobre el diagnóstico enfermero en estudiantes de enfermería del ciclo avanzado.

Objective: to identify the basic knowledge level of nursing students of the advanced level in nursing diagnosis.

Métodos: se realizó estudio descriptivo transversal con muestra probabilística empleando como variables de estratificación, semestre y grupo, para un tamaño de 68 estudiantes. El instrumento fue elaborado ex profeso, al cual se aplicó prueba piloto en población semejante. Constó de dos apartados, uno para variables sociodemográficas y el otro sobre conocimientos básicos (concepto, estructura, prioridad) con un total de 11 preguntas y 18 puntos; la aplicación fue realizada en el mes de enero previo consentimiento informado. El procesamiento y análisis fue realizado en SPSS mediante estadística descriptiva. Resultados: la media de edad fue 23,5 años con desviación estándar de 1,4, siendo el 79% mujeres y el 23,5% empleados. Respecto a los conocimientos básicos en su mayoría fueron correctos; la identificación de prioridad obtuvo menor porcentaje de respuestas correctas. Las dificultades señaladas por los estudiantes para aplicar el diagnóstico enfermero fueron debidas a fallas en la forma de enseñanza y de uso en la práctica entre otras. El nivel de conocimientos predominante fue malo en 72%. Conclusión: el nivel de conocimientos básicos se calificó como malo, a pesar que la mayoría de los estudiantes expresa no tener dificultades en la aplicación

Materials and methods: this was a cross-sectional descriptive study on 68 students, with a probabilistic sample, using semester and group as stratification variables. The instrument was developed for the study, a pilot test previously having been applied in a similar population; a questionnaire was given with a total of 11 questions and 18 points that included two sections, one for the socio-demographic variables and the other for basic knowledge (concept, structure, priority). The study was done in January after an informed consent was acquired. The processing and analysis was made in SPSS through descriptive statistics. Results: the mean age was 23.5 years, ± 1.4 years of standard deviation, with 79% women and 23.5%, employees. In regards to the basic knowledge a majority of the answers given were correct, the identification of priority obtained the lowest percentage of correct answers. The student signaled failures in methods of teaching and practical application, among others, as causes of difficulties in applying the diagnostics. The prevailing level of knowledge was poor in 72%. Conclusion: the level of basic knowledge was qualified as bad, despite the majority of students expressing that they don´t have any difficulties applying the diagnosis and noting that its use has a considerable importance to them.

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del diagnóstico y señala que su uso tiene demasiada importancia para ellos.

Key words: nursing care, nursing diagnosis, health knowledge, nursing student.

Palabras clave: atención de enfermería, diagnóstico de enfermería, conocimientos en salud, estudiantes de enfermería.

Recibido: 2011-06-07; aprobado: 2011-07-29 1. Licenciada en Enfermería. Facultad de Enfermería, Universidad Autónoma de San Luis Potosí. San Luis Potosí, México. Correo electrónico: maranatta_1005@hotmail.com 2. Licenciadas en Enfermería. Facultad de Enfermería, Universidad Autónoma de San Luis Potosí. San Luis Potosí, México. 3. Doctora en Enfermería. Maestría en Psicología de la Salud. Profesor-investigador. Facultad de Enfermería, Universidad Autónoma de San Luis Potosí. San Luis Potosí México.

INTRODUCCIÓN El Proceso Enfermero (PE) representa el método que los profesionales de Enfermería utilizan en el desempeño del cuidado de las personas, ya sea en condiciones de salud, de riesgo o de enfermedad, así como en las diversas etapas de la vida. Este método permite la realización del cuidado de una forma racional, lógica y sistemática, además de garantizar y asegurar la calidad de los cuidados. Por otra parte, define la competencia y el ejercicio profesional; proporciona bases para el control operativo y el medio para sistematizar e investigar en enfermería (1, 2). En la literatura las cinco etapas del PE han sido reconocidas por su interrelación y concatenación para asegurar un cuidado integral y responsable. En este sentido, la calidad del cuidado se promueve a través de la valoración del paciente para identificar los diagnósticos enfermeros precisos y planear el cuidado una vez que se han priorizado los problemas; de igual forma las intervenciones a realizar tienen su base en una toma de decisiones oportuna para lograr los resultados esperados (1, 2, 3). Hasta 1967 se habían aceptado cuatro etapas en el proceso enfermero; sin embargo, a partir de esta fecha seis años después, fueron organizadas las interpretaciones de los fenómenos de interés para el personal de enfermería, y así, durante la primera conferencia fueron identificados y definidos los primeros 80 diagnósticos. Actualmente más de 200

diagnósticos se encuentran en diferentes procesos de aceptación y validación (3). El diagnóstico enfermero es un juicio clínico, sobre la respuesta de una persona, familia o comunidad a situaciones de salud o enfermedad y procesos vitales, que la enfermera identifica, valida y trata de forma independiente. Entre las ventajas del uso de los diagnósticos se destaca que ellos direccionan los cuidados, fortalecen la actuación profesional en los aspectos relacionados a las especificidades de la Enfermería, contribuyen en la identificación de lagunas conceptuales, validan las funciones de la enfermería y aumentan la autonomía del profesional (1, 3, 4). El sistema de clasificación de los diagnósticos representa una búsqueda de un nuevo referencial centrado en el conocimiento de la ciencia de enfermería. Esta búsqueda viene ocurriendo en ritmo creciente como forma de enfrentar la presión para definir el cuerpo de conocimientos y habilidades esenciales para la práctica de enfermería (5). La creación de la Asociación Internacional para el Diagnóstico de Enfermería, una taxonomía o NANDA tiene múltiples ventajas, proporciona un lenguaje estandarizado para definir universalmente la práctica de la enfermería, y se puede analizar con lógica, exactitud y refinamiento del lenguaje. Esta taxonomía se compone por diagnósticos enfermeros que permiten analizar los datos e identificar los problemas reales y potenciales, constituye la base del 67

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plan de cuidados y tiene un alto nivel de evidencia empírica, en la cual se especifican factores relacionados y las características definitorias (4, 6). La taxonomía diagnóstica más actualizada de la Asociación Internacional para el Diagnóstico de Enfermería (NANDA-I), la Clasificación de Intervenciones de Enfermería (CIE o NIC) y la Clasificación de Resultados (CRE o NOC), han contribuido a la estandarización de la práctica profesional, aunque todavía es requisito que la investigación sobre estas taxonomías NNN sea promovida para generar bases sólidas de nuevos conocimientos (3, 7, 8). En la revisión de la literatura sobre estudios de investigación acerca de diagnósticos enfermeros se concluyó que la mayoría de los autores están circunscritos al área de la docencia, con lo que se evidencia que los profesionales del área asistencial han contribuido poco a la difusión de su trabajo, contando con que estos profesionales mantienen en su práctica el universo diagnóstico (6, 9). Algunos estudios sobre el proceso enfermero y su enseñanza arrojaron resultados donde el docente lo concibe como una instrucción fundamentada, actualizada e indispensable para la disciplina, enfatizando en su importancia, los elementos y la forma de llevarlo a cabo; también visto como un método científico de trabajo (10, 11). El estudiante de Enfermería durante la formación se enfrenta al hecho de tener que aprender fundamentos, cuidados específicos y métodos; este último representa un contenido complejo, considerando que en el aula de clase puede presentarse en forma conceptual. Sin embargo, durante las prácticas en distintos ámbitos de atención la elaboración pasa a tener un componente procedimental y donde además tiene que hacer evidente el pensamiento crítico que le llevó a tomar decisiones de actuación. Dada la importancia que tiene para nuestra práctica habitual, el diagnóstico enfermero como evidencia del uso del pensamiento crítico y reflexivo, se planteó como objetivo general, para este estudio, identificar el nivel de conocimientos sobre el diagnóstico enfermero en estudiantes de enfermería del ciclo avanzado, considerando aspectos de conocimiento básico con relación a conceptos, elementos, estructura, 68

priorización y dificultades para su aplicación, así como los diagnósticos de mayor frecuencia en su uso durante la práctica según referencia del estudiantes.

MÉTODOS Se realizó un estudio descriptivo-exploratorio transversal, en función de que fueron identificados los conocimientos que el estudiante de Enfermería tenía en ese momento sobre la etapa de diagnóstico enfermero. Del total del alumnado de la Facultad de Enfermería de la Universidad Autónoma de San Luis Potosí, fue calculada una muestra probabilística empleando como estratificación el semestre y grupo; el tamaño muestral fue de 68 estudiantes elegidos aleatoriamente, que cumplieron con los criterios de estar matriculados en semestres vigentes del ciclo avanzado de la carrera de Licenciatura en Enfermería (VI y VIII) y que accedieron a participar voluntariamente bajo consentimiento informado. Las variables utilizadas en el estudio fueron el nivel de conocimiento y nivel socio demográfico para describir las características de la muestra. La recolección de los datos fue realizada en enero de 2010, posterior a una prueba piloto realizada con fin de identificar modificación al instrumento y dificultades técnicas para el desarrollo de la investigación; como resultado el instrumento se modificó en cuanto a la forma de colocación de la respuesta para algunos ítems. El instrumento constó de dos apartados: el primero fue para recolectar algunos datos demográficos; en el segundo fueron colocadas 8 preguntas en su mayoría de respuesta breve (colocar palabra, número, una “x”) y una pregunta abierta. El instrumento se validó por criterio de expertos y mediante los resultados de la prueba piloto. Las preguntas se enfocaron a conocimientos básicos sobre el diagnóstico enfermero tales como cantidad de etiquetas diagnósticas en el libro de NANDA, concepto de diagnóstico, ordenación de la prioridad de una serie de etiquetas diagnósticas, manejo de los componentes del diagnóstico, etiquetas frecuentemente utilizadas en la práctica, importancia del diagnóstico para el estudiante y las dificultades que encuentra en su elaboración.

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La aplicación del instrumento fue realizada una vez obtenido el consentimiento de los participantes, los mismos que fueron informados sobre el objetivo del estudio y la forma de responderlo de manera individual; al finalizar a cada estudiante se le verificó que se encontraran completas las respuestas. Los datos obtenidos fueron capturados en el programa estadístico informático SPSS versión 16, analizados con estadística descriptiva, obteniéndose medidas de centro y dispersión, frecuencias absolutas y relativas de tipo porcentual para las variables nominales.

mento, estas están presentadas en orden de amenaza para la vida, seguidas las que son un problema real pero de segundo nivel de prioridad y finalmente, aquellas etiquetas que por su naturaleza no constituyen una amenaza inminente para la vida o que son problemas de riesgo. Las respuestas fueron clasificadas como “correctas” o “incorrectas”. Se observa que “temor” fue la etiqueta de mayor respuesta como “correcta”; “deterioro de la movilidad física” y “alteración del patrón de sueño” obtuvieron respuestas correctas casi en la mitad de los estudiantes. Sin embargo, las dos primeras etiquetas de “patrón respiratorio ineficaz” y “déficit de volumen de líquidos” en su mayoría obtuvieron respuestas “incorrectas” (Tabla 3).

Este estudio fue sometido al Comité de Ética institucional para su registro; una vez aprobado se procedió a la recolección de la información. Durante la aplicación de la encuesta prevaleció el respeto por los estudiantes y se ajustó a los principios científicos y Entre las etiquetas diagnósticas que fueron refeéticos de los conocimientos que serían solicitados; fue ridas en alrededor de la mitad de los estudiantes utilizado el método aleatorio de selección para obtener encuestados como más frecuentemente utilizadas una asignación imparcial de los participantes. Fue en su práctica, se encontraron “Dolor agudo” y solicitado el consentimiento informado por escrito, “Riesgo de infección” (Tabla 4). haciendo una explicación clara y completa de la justificación y objetivos de la investigación; la privacidad, Al cuestionar al estudiante sobre la importancia que el anonimato y la confidencialidad fueron respetadas tenía para ellos el uso de diagnósticos enfermeros, se en el manejo de los datos. El estudio fue clasificado encontró que el 75% que la señaló entre “mucha” de riesgo mínimo según lo marca la Ley General de y “demasiada” y el resto, el 25%, la consideró como “regular”. Salud en materia de investigación del país (12).

RESULTADOS El instrumento se aplicó a 68 estudiantes de la Licenciatura en Enfermería, de los cuales 24 pertenecieron al semestre VIII y los 44 restantes al semestre VI, ambos correspondientes al ciclo avanzado. El límite inferior de edad fue 19 años y el superior 28 años, con una media de 23,5 años y DT= 1,3 (Tabla 1).

Dentro de las dificultades seleccionadas por el estudiante “regular a mucha” para la aplicación del diagnóstico enfermero estuvieron las “fallas en la forma de enseñanza” con 47,1%; la “falta de uso en la práctica” fue expresada en 28, 4%; “falta de dominio de la NANDA” obtuvo el 25%; y con el 22% se encontró a “falta de convencimiento” y “por duplicación con el diagnóstico médico” respectivamente.

Los conocimientos básicos como cantidad de Al calificar el instrumento fue obtenida una media etiquetas diagnósticas actuales, tomando en de 4,93 con una desviación estándar de 1,59; la cuenta el concepto, la estructura y elementos que calificación mínima fue de 1,0 y la máxima de 8,0. componen un diagnóstico enfermero, fueron califi- Finalmente, en cuanto al nivel de conocimientos se cados como correctos o incorrectos. La mayoría de encontró que la mayoría de los estudiantes obtuvo las respuestas fueron correctas en más de la mitad un nivel “malo” de conocimientos sobre diagnóstico de los estudiantes, excepto en el conocimiento del enfermero. (Figura 1). número de etiquetas diagnósticas que contiene el libro NANDA (2007-2008) (Tabla 2). DISCUSIÓN Con relación al ítem donde fue solicitado priorizar las etiquetas diagnósticas planteadas en el instru-

Como en otros estudios, la mayoría de los estudiantes de la carrera de Enfermería se concentra 69

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en sexo femenino y en edad de adulto joven. En algunos casos ya han iniciado una vida laboral y forman vida de casados (13).

de preparación del profesional y la necesidad de cambio de postura de los enfermeros, como limitantes para su utilización (16).

El diagnóstico enfermero es un elemento indispensable dentro de la disciplina de enfermería; su enseñanzaaprendizaje se desarrolla a lo largo de la carrera profesional y es implementado durante la práctica en los distintos ámbitos. Estos hechos pueden explicar el resultado de que la mayoría de los estudiantes encuestados obtuvo resultados correctos sobre los conocimientos básicos.

El alumno le atribuyó “mucha importancia” al uso de los diagnósticos enfermeros; sin embargo, una cuarta parte de los encuestados consideró que tenía “regular importancia”, con lo que este resultado puede ser un factor potencial para el desuso del diagnóstico enfermero por el personal que recién egresa y se inserta en las instituciones de salud. Un estudio revisado sobre la elaboración de guía clínica concluye que el profesional de enfermería está en una constante búsqueda de modelos innovadores que incorporen el método enfermero, además de la necesidad de aproximación a los fenómenos enfermeros a partir de diversos diseños de estudios de investigación (15).

De forma contraria se presentó el resultado acerca de tomar decisiones sobre la prioridad de las etiquetas diagnósticas planteadas; en este caso los resultados obtenidos fueron “incorrectos” en su gran mayoría con lo que se justificaría una redefinición de estrategias para la enseñanza del diagnóstico durante la formación, así como hacer más incluyente el lenguaje estandarizado en el gremio. Para llegar a un diagnóstico se requiere de competencias intelectuales, interpersonales y técnicas; en las primeras se incluye el conjunto de conocimientos que son fundamento para las interpretaciones de los resultados que se encontraron en la valoración (1, 5, 9). Por tanto, si el estudiante mantiene un nivel “malo” de conocimientos es difícil que elabore diagnósticos precisos. Las etiquetas diagnósticas más frecuentemente señaladas por los alumnos respecto a su uso en la práctica, coinciden con los de otras investigaciones, entre las que se encuentran “dolor”, “control de riesgos”, en este caso “riesgo de infección”, y el estado de la piel “deterioro de la integridad cutánea”; el dolor ha sido jerarquizado como uno de los principales problemas de salud del área hospitalaria (14, 15, 16). El diagnóstico es una etapa fundamental para el logro de los objetivos y la atención de calidad al cliente. En un estudio donde se identificaron las ventajas y desventajas de su uso, fue evidenciado como un instrumento que puede contribuir a la uniformidad del lenguaje entre los enfermeros, mejora en la calidad de asistencia, además de ser aplicable a los diferentes referenciales teóricos utilizados en la enfermería; sin embargo, señaló la falta 70

Cabe señalar que es necesaria la búsqueda de estrategias para la forma de enseñanza ya que fue señalada como dificultad para que el alumno aplique el diagnóstico. La falta de formas sobre cómo enseñar y hacer evidente el pensamiento crítico para llegar a un juicio clínico, podrían ser factores de futuros análisis que permitan explicar el resultado del nivel “malo” de conocimientos sobre diagnóstico enfermero. Se concluye que el diagnóstico enfermero preciso se convierte en un factor medular en la implementación del sistema de intervenciones autónomas del cuidado de Enfermería; sin embargo, es necesario que este contenido teórico-práctico sea aprendido desde la formación. Es necesario evidenciar que el estudiante de esta disciplina no solo es un aprendiz del proceso enfermero, sino que durante las prácticas educativas se convierte en un eslabón necesario para fortalecer la cadena de cuidados a los pacientes; por tanto, el conocimiento sobre la etapa diagnóstica y la identificación de diagnósticos precisos permite hacer visible el pensamiento crítico del futuro profesional de Enfermería.

AGRADECIMIENTOS Nos resta más que agradecer el apoyo, la guía y los conocimientos otorgados por nuestra docente e investigadora de la Facultad de Enfermería de la

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Universidad Autónoma de San Luis Potosí, la Dra. Martha Landeros López, sin la cual la elaboración de esta investigación no pudiera haberse logrado.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Alfaro LR. Aplicación del proceso enfermero: fomento el cuidado de colaboración. Barcelona: Masson; 2003. 2. Morán AV, Mendoza RA. Proceso de Enfermería: etapas del método. México: Trillas; 2006. 3. North American Nursing Diagnosis Association International (NANDA). Diagnósticos enfermeros: definiciones y clasificación 2009-2011. 8° ed. Madrid: Elsevier; 2009. 4. Carpenito JL. Diagnósticos de enfermería. Madrid: McGraw-Hill Interamericana; 2003. 5. Cruz DALM. A inserção do diagnóstico de enfermagem no processo assistencial. En: Cianciarullo TI, Gualda DMR, Melleiro MM, Anabuki MH. Sistema de assistência de enfermagem; evolução e tendências. São Paulo (SP): Ícone; 2001. 6.

Carvalho da Silva CM, Lopes de Azevedo S, Cavalcanti Valente GS, Machado TF, Rosas AM, Marinho Chrizóstimo M. Diagnósticos de enfermería como instrumentos en la formación del enfermero: una revisión de la literatura. Enferm. Global. 2009 oct; (17): 1-14 [en línea] [consultado el 15 de junio de 2011]. Disponible en: <http://scielo. isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S169561412009000300020&lng=es>. ISSN: 1695-6141. Doi: 10.4321/S1695-61412009000300020.

7. Bulechek GM, Butcher HK. Clasificación de intervenciones de enfermería (NIC). España: Elsevier; 2009. 8. Moorhead S, Johnson M. Clasificación de resultados de enfermería (NOC). España: Elsevier; 2009. 9. Marín MJS, Messias DCC, Ostrosky LE. Análise das publicações sobre diagnóstico de Enfermagem no Brasil. Nursing, São Paulo, 2004 sept; 7 (76): 23-8. 10. Franco CB, Carvalho EC. Significado de la enseñanza del proceso de enfermería para el docente. Rev. Latino-Am. Enfermagem. 2005 dic; 13 (6): 929-36. [en línea] [consultado el 19 de marzo de 2010]. Disponible en: <http://www.scielo.br%2Fscielo.php%3Fpi d%3DS010411692005000600003%26script%3Dsci_ abstract%26tlng%3Des&h=dcc64>. ISSN: 0104-1169. 11. Carrillo GG, Rubiano MY. La investigación en validación de diagnósticos de enfermería. Rev. Cubana. 2007 sept.; 23 (3): 1-11 [en línea] [consultado el 13 de junio de

2010]. Disponible en: <http://scielo.sld.cu/scielo.php? pid=S086403192007000300009&script=sci_arttext>. ISSN: 0864-031. 12. Secretaria de Salud. Ley General de Salud, México: Sista; 2007. 13. Cadioli WN, Antonietto CM. Perfil socio-demográfico del alumno de pregrado en enfermería. Rev. Latino-Am. Enfermagem. 2007 jun; 15 (3): 404-10 [en línea] [consultado el 13 de junio de 2011]. Disponible en: <http://www.scielo.br%2Fscielo. php%3Fpid%3DS0104-11692007000300007%26script%3 Dsci_abstract%26tlng%3Des&h=dcc64>. ISSN: 0104-1169. 14. Brito PR. Diagnósticos enfermeros priorizados en atención primaria. Enferm. global. 2009 jun; (16): 3-8 [en línea] [consultado el 14 de junio de 2011]. Disponible en: <http://scielo.isciii.es/pdf/eg/n16/docencia2.pdf>. ISSN:1695-6141. 15. Aguilera Rivera M, Martínez Salamanca FJ, Rivas Espinosa JG. Propuesta metodológica de una guía clínica del cuidado: tratamiento hemodialítico. Revista CONAMED. 2008; 13 (2): 6-14. 16. Marín MJS, Cecílio LCO, Rodrigues LCR, Ricci FA, Druzian S. Diagnósticos de enfermagem de idosas carentes de um programa de saúde da família (PSF). Esc. Anna Nery. 2008 jun; 12 (2): 278-84 [en línea] [consultado el 14 de junio de 2011]. Disponible en: <http://www.revenf.bvs.br/scielo.php?script=sci_ arttext&pid=S1414-81452008000200012&Ing=p>.

n= 68 Características

Número

19- 23

86,7

24-28

13,3

Total

100

Masculino

20,6

Femenino

79,4

Total

100

Estudiante

76,5

Empleado

23,5

Total

100

Edad

Sexo

Ocupación

Estado civil

| Conocimientos básicos sobre el diagnóstico enfermero en estudiantes de enfermería del ciclo avanzado Basic knowledge about nursing diagnosis in nursing students of the advanced level

n= 68 Características

Número

Soltero

85,3

Casado

10,3

Unión libre

Divorciado

1 68

Total

Etiqueta

No.

Dolor agudo

60,3

Riesgo de infección

45,6

Patrón respiratorio ineficaz

36,7

1,4

Deterioro de la integridad cutánea

27,9

100

Deterioro de la movilidad física

25,00

Limpieza ineficaz de vías aéreas

20,5

Perfusión tisular inefectiva

14,7

Tabla 1. Variables demográficas de los estudiantes. Facultad de Enfermería, UASLP, San Luis Potosí, SLP., México. Febrero, 2010. Fuente: Encuesta n= 68 Conocimientos

Correcto

Incorrecto

Número

No.

Cantidad de diagnósticos

32,3

23,5

100

Concepto de diagnóstico

67,8

35,2

100

Elementos del diagnóstico

70,5

29,4

100

Estructura del diagnóstico

80,9

19,1

100

Tabla 2. Conocimientos básicos de los estudiantes sobre el diagnóstico enfermero. Facultad de Enfermería, UASLP, San Luis Potosí, SLP., México. Febrero, 2010. Fuente: Encuesta n=68 Correcto*

Incorrecto

No.

Patrón respiratorio ineficaz

38,2

61,8

Déficit de volumen de líquidos

19,1

80,9

Dolor agudo

23,5

76,5

Deterioro de la integridad cutánea

33,8

66,2

Deterioro de la movilidad física

42,6

57,4

Alteración del patrón del sueño

41,2

58,8

Temor

82,4

17,6

Déficit de autocuidado

30,9

69,1

Riesgo de infección

38,2

61,8

Tabla 3. Prioridad de las etiquetas diagnósticas según el estudiante. Facultad de Enfermería, UASLP, San Luis Potosí, SLP., México. Febrero, 2010. Fuente: Encuesta. *= número decreciente en respuestas correctas 72

Tabla 4. Etiquetas diagnósticas más utilizadas en la práctica hospitalaria según estudiantes. Facultad de Enfermería, UASLP, San Luis Potosí, SLP., México. Febrero, 2010. Fuente: Encuesta

Total

No.

Diagnósticos

n= 68

7% 21% Bueno Regular Malo

72%

Figura 1. Nivel de conocimientos sobre diagnóstico enfermero. Facultad de Enfermería, UASLP, San Luis Potosí, SLP., México. Febrero, 2010. Fuente: Encuesta

Enfermería como disciplina Nursing as a discipline Victoria Eugenia Cabal E.1 Mildred Guarnizo T.2

RESUMEN

ABSTRACT

El reconocimiento de Enfermería como una disciplina profesional implica que quienes la ejercen puedan establecer una directa relación entre el cuidado de enfermería, el desarrollo conceptual y el método seleccionado para proporcionar el cuidado; de esta manera el ejercicio práctico de la profesión tiene un soporte reflexivo e ideológico que le fundamenta.

The recognition of nursing as a professional discipline implies that people who exercise it can establish a direct relation between the nursing care, the conceptual development and the selected method to provide that care; in this way the practical exercise of the profession has a reflexive and ideological base that supports it.

Para el lector debe ser claro que la naturaleza de la disciplina profesional es el cuidado de enfermería, lo cual corresponde a su ser, que el desarrollo conceptual se refiere al saber, y el procedimiento de gestión del cuidado al quehacer. En la literatura de enfermería, estos componentes se encuentran claramente definidos y desarrollados por diferentes autores; sobre el quehacer se identifican diversas aplicaciones, entre las que el proceso de enfermería (PE o PAE), es el método que con mayor frecuencia seleccionan las teoristas para describir la gestión del cuidado. En este contexto, las filosofías, los modelos conceptuales y las teorías de rango medio, han definido los conceptos esenciales o metaparadigmáticos de Enfermería: persona, salud, entorno, cuidado-enfermería, determinando lo que cada teorista comprende por cada uno de ellos. Por lo anterior, las entidades responsables de la formación del talento humano, tienen el reto de establecer desde qué perspectiva está asumiendo las diferentes posturas teóricas, para que sus docentes y educandos puedan trabajar en la construcción de un plan de cuidado que sea congruente con la filosofía institucional, el desarrollo conceptual de la disciplina y la situación particular del sujeto de cuidado. El producto de este trabajo se constituye en las bases que posibilitan una unidad de criterios para la comprensión del ser, el saber y el quehacer de Enfermería como disci-

For the reader it must be clear that the nature of the professional discipline is nursing care, which corresponds to its own being, that the conceptual development corresponds to the knowledge, and the care management process corresponds to the task. In nursing literature, these components are clearly defined and developed by different authors; regarding the task different applications are identified, in which the nursing process (PE or PAE) is the method that theorists most often select to describe the care. In this context the philosophies, the conceptual models, and the mid range theories have defined the essential concepts or meta-paradigmatic of nursery: person, health, environment and nursing-care thus determining what each theorist understands by each. For the above reason the responsible bodies of the formation of human talent have the challenge of establishing from which perspective it’s assuming the different theorical positions, so its professors and teachers can work on the construction of a care plan that can be congruent with the institutional philosophy, the conceptual development of the discipline and the particular situation of the care person. The product of this work constitutes the base that makes possible the unification of criteria for the understanding of being, knowledge and work of nursing as a professional discipline, and provides guidance to

| Enfermería como disciplina Nursing as a discipline

plina profesional, y ofrece orientaciones para abordar el camino del aprendizaje significativo propuesto por la Universidad El Bosque (1). Palabras clave: disciplina de Enfermería, disciplina profesional, teoristas de enfermería, paradigma.

address the meaningful learning path a proposed by the Universidad El Bosque. Key words: nursery discipline, professional discipline, nursery theorists, paradigm.

Recibido: 2011-06-9; aprobado: 2011-07-29 1. Enfermera, Magíster en Educación e Investigación. Profesora Asociada Universidad El Bosque. Directora Área Básica. Facultad de Enfermería. Directora Grupo Cuidado. Bogotá, Colombia. Correo electrónico: cabalvictoria@unbosque.edu.co. 2. Enfermera, Magíster en Enfermería. Instructora Asociada. Universidad El Bosque. Facultad de Enfermería. Directora Grupo Cuidado. Bogotá, Colombia. Correo electrónico: guarnizomildred@unbosque.edu.co.

INTRODUCCIÓN En el primer periodo académico de 2009 se inicia el trabajo con la revisión y apropiación del Seminario Alemán como estrategia de producción de conocimiento (2); se establece una propuesta conformada por tres módulos para desarrollar uno por período académico. En el Módulo I se incluye la profundización sobre la metodología del Seminario Alemán y los elementos conceptuales del desarrollo de la Disciplina de Enfermería. El Módulo II abarca la conceptualización general del conocimiento científico en Enfermería y de los elementos constitutivos del Cuidado de Enfermería. El Módulo III plantea el desarrollo teórico del concepto de Cuidado de Enfermería. Con el objetivo de construir conocimiento acerca de la forma como se entiende el cuidado de Enfermería y la disciplina; surge en la Facultad de Enfermería de la Universidad El Bosque, la necesidad de iniciar un proceso de reflexión académica grupal, orientado por las directivas; se constituye el grupo de trabajo docente “Seminario de Cuidado”, dirigido por las profesoras Victoria E. Cabal E., Mildred Guarnizo Tole y Yaira Pardo Mora; el grupo se reúne periódicamente durante cuatro semestres, utilizando la metodología del Seminario Alemán como estrategia para la construcción colectiva; a partir de esta experiencia, las autoras presentan este artículo.

METODOLOGÍA El Seminario Alemán o Seminario Investigativo está concebido como un semillero de ideas porque 74

de él se ha de salir a ejercitar lo aprendido allí en distintos campos del saber; constituye la formación de investigadores investigando. “Para que la práctica del Seminario sea correcta, lo que se requiere fundamentalmente es que se conserve intacta su esencia: Un grupo de trabajo científico en el cual los participantes investigan por sí mismos y en equipo, guiados por un director” (3). Con el desarrollo de esta metodología los docentes participantes realizaron las reflexiones para aportar al análisis conjunto.

MARCO DE REFERENCIA En la conceptualización de Enfermería es importante establecer las bases por las cuales se reconoce ésta como una disciplina profesional (4); para comprender el sentido de esta denominación, se retoma lo presentado por Ana Luisa Velandia (5) quien cita a Taylor, para afirmar que la profesión se refiere a “todas aquellas ocupaciones que poseen una combinación particular de características tales como: la competencia, la autonomía, el compromiso y la responsabilidad”; y a Styles, quien plantea que la profesión implica “la generación de un conjunto de conocimientos avanzados y destrezas, un sistema de valores elaborado, que es transmitido mediante una formación académica y una socialización profesional amplia”; aunado a estos conceptos, se afirma que “el núcleo de la disciplina profesional, se deriva del sistema de creencias y valores acerca del compromiso social

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de la profesión, de la naturaleza de sus servicios y del área de responsabilidad para el desarrollo del conocimiento particular” (6, 7). Es precisamente el ejercer la profesión a partir de un conocimiento específico que es propio de una disciplina, lo que permite establecer la diferencia entre el ejercicio profesional y el ejercicio disciplinar; en esta interpretación, se comparte lo planteado por el Padre Borrero, quien afirma que “la disciplina conlleva al sentido de rigor, de dedicación, de entrenamiento y ejercicio de los hábitos científicos de la persona para elaborar, transmitir y aprender una ciencia” (8). En el caso de Enfermería, se han planteado los elementos metaparadigmáticos o conceptos esenciales: Enfermería – Cuidado, salud, persona y entorno, como los ejes que permiten establecer lineamientos para comprender el ser, el saber y el quehacer y se acepta que la profesión solo puede avanzar si se asume como una disciplina que analiza, profundiza y crea conocimientos aplicables a un quehacer en forma permanente, reflexiva y crítica (9, 10, 11, 12).

de Enfermería. Dentro de este marco, deben considerarse las diferentes connotaciones que el concepto abarca, pues cuidado es tal vez la palabra más usada desde diferentes contextos; en este orden de ideas se pueden identificar como percepciones relacionadas: el cuidar, el proveedor de cuidado, el ser cuidado, el cuidado como preservación de la especie, entre otros (16). Por ello, cuando se indaga sobre lo esencial de Enfermería, el solo referirse al término “cuidado” no es suficiente, pues se requiere desde el saber profesional otorgarle el sentido y las características definitorias que permitan orientar el quehacer profesional; esta perspectiva comprende el ser de Enfermería en su naturaleza de Disciplina Profesional (17, 18). Se afirma que la acción fundamental de Enfermería es cuidar la salud del individuo o comunidad a la que dirige sus intervenciones, pero nos preguntamos entonces, ¿cuál es el concepto de cuidado que tenemos?, ¿qué nos caracteriza y da identidad en la acción profesional? El cuidado de Enfermería como concepto aún tiene varias concepciones teóricas, pero se le reconocen algunos elementos comunes como:

También es cierto que detrás de cada profesión deben existir conceptos específicos que respondan a lo que no es y a aquello que la hace única y a. las acciones con sus fines de promoción de diferente; esto es posible si se reconoce que cada la salud, prevención de la enfermedad, curaprofesión requiere del cumplimiento estricto de ción o rehabilitación procesos mentales y del conocimiento, con un b. la aplicación de un proceso sistemático que fundamento ético, moral y de valores (13); aquí se implica valoración, planeación, análisis, pretende dejar claro que no todas las profesiones ejecución y evaluación son disciplinas por cuanto no han desarrollado un proceso de reflexión a su interior, que permita c. la permanencia, la continuidad y la interacción determinar cuáles son los elementos que consticon otras disciplinas para lograr el fin del tuyen su esencia, y por lo tanto no tienen elaborado equilibrio del hombre, dentro del proceso un marco conceptual propio. En el contexto de salud-enfermedad Enfermería, el desarrollo conceptual ha llevado a la construcción filosófica del saber (desarrollo La disciplina de Enfermería se fundamenta en una conceptual), el ser (cuidado), y el quehacer (forma base de conceptos propios construidos a partir de como se proporciona el cuidado) de Enfermería 1952, año en el que se presentó el trabajo de Hildergard como base para facilitar la comprensión de la Peplau, considerado como la primera Teoría de Enfermería (19). Durante este trayecto de desaDisciplina Profesional (14, 15). rrollo conceptual se han tenido diferentes enfoques: Cuando se piensa en el ser particular, en aquello análisis filosófico sobre el origen y la responsabique constituye la esencia de Enfermería, en lo que lidad de Enfermería; debates conceptuales sobre el distingue ésta disciplina de otras, en especial de ser y el quehacer profesional; el concepto de hombre aquellas que tienen como objeto de estudio la salud y su entorno; el proceso salud – enfermedad, entre del ser humano, es inevitable referirse al Cuidado otros. Este trabajo teórico da como resultado la 75

| Enfermería como disciplina Nursing as a discipline

organización del conocimiento de Enfermería en filosofías, modelos conceptuales o grandes teorías y teorías de rango medio (20, 21, 22).

ofrece la educación formal, a través de una imagen objetiva plasmada en un perfil académico específico y en los objetivos educacionales (29, 30, 31, 32, 33).

El avance conceptual de Enfermería, ha tenido como principal objetivo demostrar que ésta, más que una ocupación basada en la experiencia práctica y en los conocimientos adquiridos empíricamente a través de la repetición continuada de las acciones, es una disciplina con un ser, un saber y un quehacer propio (23). Es así como Meleis describe: “El progreso de enfermería parece haber trazado su propia ruta; las ideas que se rechazaron en una etapa de desarrollo se han aceptado en posteriores etapas. Un ejemplo de esto es el rechazo inicial a las teorías de Enfermería, la revitalización más reciente de los conceptos de Enfermería de Nightingale y su enfoque hacia la relación salud y ambiente, la preocupación por la metodología cuantitativa en los años 60, la revitalización más reciente del significado de la experiencia y la mayor aceptación de diseños alternativos para investigar” (24).

Precisamente son estos elementos los que permitirán superar lo expuesto por Moreno E. et ál.: “La formación de las enfermeras ha estado siempre centrada en el hacer y no en el ser de Enfermería” (34). En esta línea de argumentación, quien asuma el reto de dar el carácter de disciplina al ejercicio profesional ha de tener en cuenta que más allá del excelente desempeño de habilidades y el dominio del desarrollo tecnológico, existe la interacción con los sujetos de cuidado, soportado en los conceptos esenciales disciplinares. Por lo tanto, se estaría cumpliendo lo expresado por los mismos autores: “Sin embargo, es el momento de afrontarlo, de por sí, hoy en día es imposible concebir la práctica sin un marco de referencia teórico de Enfermería” (33, 35, 36).

Según Vásquez (25), el desarrollo conceptual que hasta ahora se ha dado en Enfermería, refleja la búsqueda insistente de un marco propio que fundamente la identidad de la disciplina y la profesión, que disminuya su dependencia histórica de otras ciencias de la salud. Este gran avance ha plasmado la manera de expresar el significado de Enfermería, lo que se traduce en la consolidación del desarrollo conceptual, el crecimiento del cuerpo de conocimientos y la aceptación de Enfermería como una Disciplina Profesional.

Nightingale (37) manifestó en sus escritos “Notes on nursing: What it is and what it is not” lo singular y trascendental de la preparación de las futuras cuidadoras; identificó que Enfermería consistía en hacerse responsable de la salud de otra persona; describió lo que Enfermería tenía que hacer para poner al paciente en las mejores condiciones y permitir que la naturaleza actuara sobre él; reconoció que las enfermeras formadas aplicaban principios científicos adicionales a sus trabajos, eran hábiles para observar e informar del estado de salud de sus pacientes mientras realizaban las intervenciones y que Enfermería debería tener en cuenta la influencia del entorno en la salud de los individuos. Por estos aportes es que muchas de las actuales especialistas en el tema, consideran a Nightingale como la precursora de la Enfermería moderna y la primera teórica en aplicar un proceso consistente en la observación, el análisis, y la toma de decisiones propias.

Por lo anterior, se requiere que quienes ejercen esta profesión, le den el sentido de disciplina que actualmente se le reconoce (26, 27), a través de la aproximación a los fenómenos de interés de Enfermería, sobre los cuales existe construcción teórica abordada desde diferentes perspectivas de acuerdo al modelo propuesto por cada teorista, con el propósito de generar, utilizar y difundir el conocimiento que guía la práctica, la investigación y la docencia, y que en últimas, demuestra la evidencia de un sentido pragmático del ser, el saber y quehacer de Enfermería (28). La estructura central del desarrollo teórico en esta disciplina le ha entregado una identidad, que se construye a partir de experiencias que 76

RESULTADOS Y DISCUSIÓN El saber de Enfermería

En la segunda mitad del siglo XX, las líderes de Enfermería alcanzaron la formación de Doctoras, principalmente en las Ciencias Humanas, lo que las llevó a cuestionarse por el ser, el saber y el quehacer de Enfermería. En 1950 se reconoce que la práctica de

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Enfermería se basa en la comprensión de la persona, el entorno, la salud y la Enfermería (Cuidado); es por ello que hoy las diferentes filosofías, teorías, y modelos conceptuales presentan la singularidad o pluralidad de la autora que los postula, dando como resultado que los elementos metaparadigmáticos de Enfermería continúen vigentes como ejes del ejercicio, la educación y la investigación disciplinar (38). Unos ejemplos de este desarrollo se pueden vislumbrar con los siguientes autores:

El trabajo de éstas y otras líderes de Enfermería ha permitido que se concreten los conceptos esenciales de la disciplina, alrededor de los cuales giran las propuestas teóricas de cada una de ellas, las cuales en la literatura se encuentran agrupadas en filosofías, modelos conceptuales o teorías de rango medio (43, 44). Las consideraciones enunciadas fundamentan la importancia que para el profesional de Enfermería implica comprender el sentido de los conceptos esenciales de la disciplina: persona, salud, entorno y cuidado – enfermería, y a través de la reflexión, introyectar los alcances que éstos tienen en las intervenciones que Enfermería hace en los diferentes campos de desempeño (45, 46, 47).

Leininger (39) considera que “el objetivo de la teoría de los cuidados es proporcionar unos cuidados culturalmente congruentes, los cuales son los que dejan al paciente convencido de que ha recibido unos buenos cuidados, y son una poderosa fuerza sanadora para la salud. La calidad de los cuidados es lo que más a Al hacer un análisis de las diversas perspectivas menudo buscan los pacientes, especialmente cuando teóricas, el grupo del Seminario de Cuidado de acuden a un profesional de enfermería”. la Facultad de Enfermería de la Universidad El Bosque, al implementar la metodología del SemiOrem (40) define la actividad enfermera como una nario Alemán, realiza la definición de los conceptos capacidad de las personas formadas como enferesenciales de Enfermería y otorga las características meras que les de poder para ser representadas que facilitan la comprensión de los mismos. como enfermeras, y dentro de un marco de una relación interpersonal legitima para actuar, saber y Persona ayudar a las personas implicadas en esas relaciones a cubrir sus necesidades terapéuticamente de auto- En el ámbito de Enfermería, este término, no solacuidado y a regular el desarrollo o el ejercicio de la mente se refiere al individuo como sujeto de cuidado, sino que abarca la familia, los grupos y la comuactividad de su autocuidado. nidad, y reconoce, en cada caso, la individualidad Por su parte, Henderson (41) consideró que “la que les caracteriza y las dimensiones biológica, Enfermería es una profesión independiente con psicológica, social, cultural y espiritual (48). funciones independientes, de asistencia al indiCada sujeto de cuidado está en constante relación viduo, enfermo o no, en la realización de esas de reciprocidad con el entorno en el cual se desaactividades que contribuyen a su salud o a su rrolla, y tiene características que lo hacen particular recuperación (o a una muerte placentera) y que y diferente de otro similar. él llevaría a cabo sin ayuda si tuviera la fuerza, la voluntad o el conocimiento necesarios. Y hacer Salud esto de tal manera que le ayude a adquirir su indeSe concreta como la confluencia de las condiciones en pendencia lo más rápidamente posible”. las que se desarrolla cada una de las dimensiones del Para Colliere (42), “La organización de los cono- ser humano; se reconoce como una situación multicimientos que nutren los cuidados de enfermería causal, dinámica e influenciada por la percepción no puede satisfacerse con metodologías ciegas y del sujeto de cuidado sobre su salud y su calidad de estereotipadas, ni encerrarse en sistemas rígidos, vida. Los efectos de la interacción entre el desarrollo o en marcos teóricos prefabricados”. Según esta de las dimensiones humanas y las características propuesta, en el cuerpo de conocimientos de del sujeto de cuidado, pueden ser favorables para el nuestra profesión es indispensable que exista diver- mantenimiento de la salud o pueden constituirse en factores de riesgo para la misma. sidad de percepciones que enriquezcan el cuidado. 77

| Enfermería como disciplina Nursing as a discipline

Entorno Se considera como el conjunto de variables externas al sujeto de cuidado que pueden constituirse en factores protectores o factores de riesgo para el desarrollo de la persona, la familia, el grupo o el colectivo; en este contexto se da una situación de interacción entre el sujeto de cuidado y el entorno, en la que uno y otro inciden significativamente para construir permanentemente prácticas de comportamiento, significados, actitudes, creencias y valores que determinan la salud del sujeto de cuidado. Cuidado – Enfermería Cuidado Está constituido por el conjunto de intervenciones surgidas de la interrelación con el sujeto de cuidado, basadas en el conocimiento científico, técnico y disciplinar, dirigidas a mantener o recuperar la salud, prevenir la enfermedad y sus complicaciones o a favorecer la calidad de vida de quienes participan recíprocamente en esta relación de proximidad. Enfermería En el marco de éste desarrollo conceptual, se asume Enfermería como el ejercicio de un arte y de una disciplina. Arte porque requiere de la sutileza para comprender al otro holísticamente, a partir de su trayectoria socio-antropológica, biológica, psicológica y espiritual; es decir, demuestra un interés particular por reconocer la individualidad del sujeto de cuidado. Es disciplina porque como se ha planteado, tiene un conocimiento propio, un desarrollo histórico y un ejercicio profesional definido. El Ser de Enfermería

En primer término, el Cuidado de Enfermería representa en gran medida la visión de interacción, lo que le da el carácter de ser una disciplina social, tal como lo reconoce la legislación colombiana. En segundo lugar, para ofrecer Cuidado de Enfermería hace falta conocer: a) el sujeto de cuidado en su individualidad; b) la situación de salud específica de éste sujeto; y, c) la forma particular del ejercicio profesional. Por último, el Cuidado de Enfermería exige actuar con calidad científica, técnica y humana. El Quehacer de Enfermería Se refiere al desarrollo de acciones contempladas en el ejercicio disciplinar; por lo tanto, este concepto implica que la intervención de Enfermería abarca la participación en la definición de políticas públicas referidas a salud, la promoción de la salud, la prevención de la enfermedad, el tratamiento oportuno y la rehabilitación del sujeto de cuidado (54, 55). En lo relacionado con la aplicación del Cuidado de Enfermería a los individuos, los grupos y los colectivos, se reconoce que se requiere de la aplicación de un método que permita la organización de la acciones. Para la Facultad, este método es el Proceso de Enfermería.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Facultad de Enfermería, Universidad El Bosque. Grupo Seminario Cuidado: Cabal Escandón VE, Guarnizo Tole M, Patiño Blandón S, Díaz Usme O, Jaramillo BM, Bonilla Manchola A, et ál. 2009-2010. Observaciones no publicadas. 2. Bravo, N. El Seminario investigativo. El seminario como práctica pedagógica para la formación integral. Universidad de los Llanos [en línea]. Disponible en: <http://acreditacion.unillanos.edu.co/contenidos/ NESTOR%20BRAVO/Segunda%20Sesion/Seminario_ investigativo.pdf>.

En este contexto ha de quedar claro que el Cuidado de Enfermería es la esencia y el sentido de la disciplina; alrededor de él gira, tanto el desarrollo 3. Ordoñez A. Anotaciones sobre el seminario investigativo. 2ª ed, 1ª reimpr. Facultad de ciencias jurídicas, conceptual como el ejercicio profesional, la investiColección Profesores 5. Bogotá: Universidad Javeriana; gación y la formación del recurso humano; por lo 2005. p. 113. tanto, se considera pertinente mencionar en detalle los elementos constitutivos del concepto de cuidado 4. Palacios D. La construcción moderna de la Enfermería. Revista Cultura de los cuidados. 2007; 11 (22): 26-32. (49, 50, 51, 52, 53). 78

Revista Colombiana de Enfermería • Volumen 6 Año 6 • Págs. 73-81

5. Velandia M AL. Publicaciones y reflexiones. Indicadores de profesionalización e identidad profesional de la Enfermera [en línea] [consultado el 2 de noviembre de 2010]. Disponible en: <http://analuisavelandia-mora-publicaciones.blogspot.com/2010/09/ indicadores-de-profesionalizacion-e_07.html>. 6. Durán de Villalobos MM. Marco epistemológico de la enfermería. En Aquichan. 2002; 2 (1): 7-18. 7. Castrillón MC. Desarrollo disciplinar de la enfermería. Revista Investigación y educación en enfermería. 2002; 20 (1): 82-88. 8. Borrero Cabal A, La interdisciplinariedad. En: Política y gestión universitaria. Cali: Universidad del Valle; 1994. p.18. 9. Bonder G. Construyendo el protagonismo de las mujeres en la sociedad de conocimiento: estrategias educativas y de formación de redes. Bilbao: Unesco; 2003. 10. Burbano C. Una mirada actual de la simbología en enfermería. Colombia Médica. 2007; 38 (4,supl. 2): 105-109. 11. Sanabria U, Otero M, Urbina LO. Los paradigmas como base del pensamiento actual en la profesión de enfermería. Revista Cubana Educación Médica Superior. Escuela Nacional de Salud Pública. 2002; 16(4) [en línea]. Disponible en: <http://bvs.sld.cu/revistas/ems/ vol16_4_02/ems07402.htm>. 12. Stiepovich, J. Desarrollo de enfermería como disciplina. Ciencia de Enfermería. 2002 jun; 8 (1) [en línea]. Disponible en: <http://www.scielo.cl/scielo.php?pid=S071795532002000100001&script=sci_arttext>. 13. Pozo M JI, Crespo MA. Aprender y enseñar ciencia. Del conocimiento cotidiano al conocimiento científico. Madrid: Ediciones Morata; 2008. 14. Burgos MM, Paravic K T. Nursing assessed as a profession. Revista Cubana de Enfermería. 2009 ene-jun; 25 (1-2) [en línea]. Disponible en: <http://bvs.sld.cu/ revistas/enf/vol25_1-2_09/enf101_209.htm>. 15. Cañon W, Duran E. Enfermería basada en la evidencia. Universidad de Santander UDES. Revista de Investigación Cuidarte. 2010; 1 (1): 82. 16. Daza de Caballero R, et ál. Análisis crítico del cuidado de enfermería. Interacción, participación y afecto. Index Enferm. Granada. 2005; 14 (48-49) [en línea] [consultado el 5 de mayo de 2011]. Disponible en: <http://scielo.isciii.es/scielo.php?pid=S113212962005000100004&script=sci_arttext>. 17. Cabal VE. Cuidado de Enfermería. Facultad de Enfermería Universidad El Bosque. 2009. p. 14. Observaciones no publicadas.

18. Cisneros F. Introducción a los modelos y teorías en enfermería. Universidad del Cauca [en línea]. Disponible en: <http://artemisa.unicauca.edu.co/~pivalencia/archivos/ IntroduccionALasTeoriasYModelosDeEnfermeria.pdf>. 19. Hood L, Leddy S. Bases conceptuales de la enfermería profesional. 7 ed. Washington: J. B. Lippincott; 2009. 20. López A. Relaciones entre la divulgación científica y la divulgación de la ciencia. Revista Eureka sobre enseñanza y divulgación de las ciencias, Universidad de Málaga. 2004; 1 (2): 70-86. 21. Reyes I. Relación filosófica de las teorías de enfermería. Valencia: 2003 [en línea]. Disponible en: <http://www. minsa.gob.ni/enfermeria/doc_inter/Relacion_filosofica.pdf>. 22. Siles J, Solano C. El origen fenomenológico del cuidado y la importancia del concepto de tiempo en la historia de la enfermería. Revista Cultura de los Cuidados. 2007; 11 (21): 19-21. 23. Luis MT, Fernández C, Navarro MV. De la teoría a la práctica, el pensamiento de Virginia Henderson en el siglo XXI. 3 ed. España: Masson; 2005. 24. Meleis A. Theoretical Nursing. Development and progress. St. Louis: J.B. Lippincott Co.; 1985. Capítulo IV. Trad. Edilma de Reales. El desarrollo de la disciplina de enfermería: aspectos epistemológicos. Facultad de Enfermería - Universidad Nacional de Colombia Asignatura: Modelos y teorías de enfermería. 1993. 25. Vásquez ML. Desarrollo conceptual en enfermería: evolución, tendencias y desafíos. En: Av Enferm. Facultad de Enfermería, Universidad Nacional de Colombia. 2006 ene-jun; 24 (1): 73. 26. Mejía Lopera ME. Application of some nursing theories in the clinical practice. Index Enferm. Granada. 2008 jul-sep; 17 (3) [en línea]. Disponible en: <http://scielo.isciii.es/scielo. php?pid=S1132-12962008000300010&script=sci_arttext>. 27. Sanjuán A. Enfermería en la sociedad: relación teoría práctica. Revista Cultura de los Cuidados. 2007; 11 (21): 33-39. 28. Perdomo Rivera J. La formación y el ejercicio profesional. Conferencia Magistral Memorias Congreso ANEC 2002. 29. Villalobos MM. Enfermería: desarrollo teórico e investigativo. 1ª ed. Bogotá: Facultad de Enfermería. Universidad Nacional de Colombia; 1998. p. 20. 30. Ariza O.C. La enfermería como ciencia. Memorias del III congreso de profesionales de enfermería clínica [en línea]. Disponible en: <http://www.encolombia.com/ 79

| Enfermería como disciplina Nursing as a discipline

medicina/enfermeria/revista10_1_2007/Memorias_ COngreso.htm>.

www.juntadeandalucia.es/servicioandaluzdesalud/ hpm/descargas/enfermeria/modelo_de_cuidados.pdf>.

31. Duran MM. La ciencia, la ética y el arte de enfermería a partir del conocimiento personal. Revista Aquichan. 2005; 5 (1): 86-95.

42. Colliere M-F. Promover la vida. De las prácticas de las mujeres cuidadoras a los cuidados de enfermería. 1ª ed. España: McGraw Hill Interamericana; 1993.

32. Meleis, Afaf I. Theorical nursing: develoment and progress, 3ª ed. USA: Lippicontt; 2005.

43. Kerouac S, Pepin J, Ducharme F, et ál. El pensamiento enfermero. 1ª ed. Barcelona: Masson; 2005.

33. Romero B MN. El cuidado de enfermería en la adversidad: Compromisos de resistencia desde la docencia. Av. Enferm. Facultad de Enfermería, Universidad Nacional de Colombia. 2007; 20 (2): 112-113 [en línea]. Disponible en: <http://www.enfermeria.unal.edu.co/ revista/articulos/xxv2_11.pdf>.

44. Siles J. Historia cultural de enfermería: reflexión epistemología y metodológica. Actualizaciones en Enfermería. 2010; 28; 120-128 [en línea]. Disponible en: <http://www.enfermeria.unal.edu.co/revista/articulos/ xxviiie_11.pdf>.

34. Moreno ME, Duran de Villalobos MM. Lineamientos básicos para la enseñanza del componente disciplinar de enfermería [en línea]. Disponible en: <http://www. acofaen.org.co/catalogo/docs/LINEAMIENTOS%20 MODELOS%20Y%20TEORIAS.pdf>. 35. Rivera N, Triana A. Cuidado humanizado en enfermería: visibilizando la teoría y la investigación en la práctica en la Clínica del Country. Actualizaciones en Enfermería. 2007; 10 (4), 15-21 [en línea]. Disponible en: <http://www. docentes.unal.edu.co/lnriveraa/docs/CUIDADO%20 HUMANIZADO%20DE%20ENFERMERIA%20VISIBILIZANDO%20L A%20TEORIA%20Y%20L A%20 INVESTIGACION%20EN%20LA%20PRACTICA.pdf>. 36. Stiepovich J. Desafíos para el desarrollo de la disciplina de enfermería. Revista Ciencia de la Enfermería. Concepción-Chile. 2002; 8 (2) [en línea]. Disponible en: <http://www.scielo.cl/scielo. php?pid=S0717-95532002000200001&script=sci_ arttext>. 37. Nightingale F. Notas sobre la Enfermería: qué es y qué no es. Barcelona: Masson-Salvat Enfermería; 1990. 38. Nogales A. Pensamiento enfermero e historia, necesidad de vertebración filosófica e histórica en enfermería. Revista Cultura de los Cuidados. 2006; 10 (20): 14-22. 39. Alexander JE, Beagle CJ, Butter P, Dougherty DA, Andrews R KD, Solotkin KC, et ál. Madeleine Leinenger. En: Marinner TA. Modelos y teorías en Enfermería. 3ª ed. Barcelona: Mosby/Doyma Libros; 2007. p. 430. 40. Eben JD, Gashti NN, Hayes SE, Marriner-Tomey A, Nation MJ, Nordmeyer SB. Dorothea E. Orem. En: Marinner TA. Modelos y teorías en Enfermería. 3ª ed. Barcelona: Mosby/Doyma Libros; 2007. p. 271. 41. Hospital Universitario Puerta del Mar. Modelo de Cuidados. Cádiz: 2003 [en línea]. Disponible en: <http:// 80

45. Fernández M M. Nursing discipline: epicentre of medical mistakes. Cultura de los Cuidados. 2007; 11 (21): 63-72 [en línea]. Disponible en: <http://rua.ua.es/ dspace/handle/10045/4661>. 46. Hernández A, Guardado de la Paz C. La Enfermería como disciplina profesional holística. Revista Cubana Enfermería. 2004; 20(2) [en línea]. Disponible en: <http://bvs. sld.cu/revistas/enf/vol20_2_04/enf07204.htm>. 47. Rodríguez MÁ. La necesidad de difundir el conocimiento en la disciplina de enfermería. Revista Investigación y educación en enfermería. Facultad de Enfermería Universidad de Antioquía. 2011; 29 (1): 7-8. 48. González GB. Desarrollo a escala humana Max Neef [en línea]. Disponible en: <http://www.biblioteca.org. ar/libros/brown1.pdf>. 49. Echeverri E, Vélez D. La enfermería, una profesión de servicio. Revista Actualizaciones en Enfermería. 2005; 8 (4); 19-21. 50. Kuerten P, Do Prado M, et ál. El cuidado y la enfermería. Av. Enferm. Facultad de Enfermería Universidad Nacional de Colombia. 2009; 27 (1): 102-109 [en línea]. Disponible en: <http://www.enfermeria.unal.edu.co/ revista/articulos/xxvii1_11.pdf>. 51. Murrain Knudson E. Trascender en el cuidado, una oportunidad desde la aplicación de una teoría de cuidado cultural: algunas reflexiones. [en línea]. Disponible en: <http://www.mundoenfermero.com/producciones/ trascender_en_el_cuidado_de_enfermeria.pdf>. 52. Pinto AN. El cuidado como objeto del conocimiento de enfermería. Facultad de Enfermería Universidad Nacional de Colombia. Av. Enferm. Facultad de Enfermería Universidad Nacional de Colombia. 2002; 20 (1): 43-51 [en línea]. Disponible en: <http://www.enfermeria. unal.edu.co/revista/articulos/xx1_5.pdf>.

Revista Colombiana de Enfermería • Volumen 6 Año 6 • Págs. 73-81

53. Zarate G RA. La Gestión del cuidado de Enfermería. Index Enferm. Granada. 2004; 13 (44) [en línea]. Disponible en: <http://scielo.isciii.es/scielo.php?pid=S113212962004000100009&script=sci_arttext>. 54. Castrillón MC. La dimensión social de la práctica de enfermería. Medellín: Universidad de Antioquía; 1997. 55. Noguera N. Proceso de atención de Enfermería, una herramienta para la garantía del cuidado. Actualizaciones en Enfermería. 2008 dic; 11 (4): 31-35.

Interculturalidad en pediatría: creencias tradicionales en la salud infantil en un área rural Interculturality in pediatrics: traditional beliefs in the child health in a rural area

Olga Torrado C.1 Diana Casadiego C.2 Marcela Castellanos G.3

RESUMEN

ABSTRACT

Esta investigación tuvo como propósito establecer el sentido de las creencias tradicionales en madres jóvenes y cuidadores y su relación con la salud infantil en un área rural de la Sabana de Bogotá, Colombia.

The purpose of this research was to establish the sense of the traditional beliefs in young mothers and caregivers and the beliefs relation to the child’s health in a rural area of the Sabana de Bogotá, Colombia.

Metodología: estudio cualitativo de caso. Se utilizó la técnica de grupos focales, con una entrevista semiestructurada previo consentimiento informado. Se realizaron siete grupos focales en la consulta externa de pediatría de los municipios de Guasca y Guatavita. Para la selección de participantes se usó un muestreo no probabilístico, intencional por conveniencia, de casos homogéneos. Para el análisis de la información se realizó un análisis cualitativo manual con una codificación abierta.

Methodology: qualitative case study. Focal groups were used, with semi-structured interviews after obtaining consent. Seven focal groups were conducted in the pediatric clinic in the towns of Guasca and Guatavita. To gather the participants a homogenous, non-probability, intentionally convenience sample was used. A qualitative manual analysis with open codification was used for the information analysis.

Resultados: se encontró que la creencia tradicional más significativa para la población participante es la de “mal de ojo”, una entidad que produce síntomas físicos en los niños; sin embargo, tiene un origen místico, una prevención y tratamiento en el ámbito de lo religioso, energético y espiritual. Con respecto a este, existe poco conocimiento y confianza por parte del personal de salud.

Results: it was found that the most significant traditional belief of the participant population is the “mal de ojo,” an entity that produces physical symptoms in children, although it has a mystical origin, prevention and treatment in the field of religion, and spiritual energy. Regarding this there is little knowledge and confidence from health workers.

Conclusiones: las creencias son fenómenos dentro de una población que generan actitudes y acciones a gran escala, son base de vital importancia para la crianza de sus hijos y son una tradición.

Conclusions: beliefs are a phenomenon within a population that generates actions and attitudes at a large-scale. These beliefs are of vital importance to the upbringing of children and are a tradition.

El personal de salud no percibe este fenómeno como algo real, por lo que ignora las creencias y cultura de la población, lo que se convierte en una barrera que

Health personnel do not perceive this as real phenomenon, therefore ignoring the beliefs and culture of the population, which becomes a barrier to communication. This is a

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afecta la comunicación. Lo anterior demuestra la importancia de la generación de un puente que permita la unión de las creencias y la ciencia. Palabras clave: cultura, tradición oral, creencias, mal de ojo, madres, cuidadores, salud, niños, sentido.

clear demonstration of the importance of creating a bridge to facilitate the union between beliefs and science. Key words: culture, oral traditions, beliefs, evil eye, mothers, caregivers, health, children, sense.

Recibido: 2011-05-11; aprobado: 2011-07-29 1. Médico Pediatra, Docente área de Pediatría Social, Universidad de La Sabana. Bogotá, Colombia. Correo electrónico: olga.torrado@unisabana. edu.co. 2. Médico, Residente de Pediatría, Universidad de La Sabana. Bogotá, Colombia.

INTRODUCCIÓN Las barreras en la comunicación entre el personal de salud y la comunidad, con relación a las creencias tradicionales, generan efectos en el cuidado personal, especialmente en la población infantil. Las madres y cuidadores en ocasiones no cumplen las recomendaciones dadas porque se desconocen e inclusive se rechazan sus creencias, ocasionando tratamientos incompletos, inasistencia a los servicios de salud y búsqueda de atención en personal no calificado, situaciones que se verán reflejadas en la morbilidad y mortalidad infantil del país. Por esto, este estudio buscó establecer el sentido de las creencias tradicionales en madres jóvenes y cuidadores, y su relación con la salud de los niños, en este caso, en un área rural de la Sabana de Bogotá, Colombia. Para lograrlo, inicialmente se investigó cuál era una de las creencias más representativas para la población participante con respecto a la salud de los niños. Posteriormente se indagó sobre las formas de aprendizaje de las creencias tradicionales y se determinó la relación entre la creencia y sus efectos en la salud de los niños. Dada la importancia de tener un enfoque biopsicosocial y multidisciplinario para mantener y fomentar la salud de los niños en Colombia, es trascendental no olvidar el papel de la familia, quienes serán los cuidadores y generadores de conductas y hábitos, y son el primer contacto de la población infantil. Es importante tener en cuenta que Colombia es un país multicultural con gran diversidad étnica,

como lo describe el Departamento Administrativo Nacional de Estadística (DANE) en su publicación “Colombia una Nación Multicultural” (1). Se han descrito aproximadamente 64 lenguas y múltiples creencias y costumbres que rigen actos y hábitos en la comunidad. En ese orden de ideas es fundamental tener presente la interculturalidad a la hora de estructurar acciones en salud; si la población entiende que se respetan sus creencias y se busca integrar las dos prácticas, se podrá tener, no solo beneficios para la salud, sino también mejorar la confianza y la relación médico paciente.

MARCO TEÓRICO Cada día es mayor el interés del abordaje intercultural en salud; basados en Walsh, la interculturalidad se define como un proceso de relación, comunicación y aprendizaje, que se fundamenta en el intercambio entre culturas en términos equitativos (2). Según Godenzzi, se debe pensar la interculturalidad como una acción que debe estar presente en toda la sociedad, en el marco del respeto, reconocimiento de la diferencia y convivencia (2). Es diferente el término multi-culturalidad que es descriptivo y solo se refiere a la multiplicidad de culturas sin que necesariamente exista una relación entre ellas, concepto también diferente al de pluriculturalidad que indica convivencia entre culturas en un mismo territorio sin interrelación equitativa. 83

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Teniendo en cuenta lo anterior, en el mundo y con el transcurrir del tiempo, cada día se conoce más acerca de las diferentes culturas, tal y como lo describe Bernal (3) en el estudio de creencias populares de las madres o cuidadoras de Taganga (Colombia) acerca del manejo inicial de la diarrea en el menor de cinco años, donde se demuestra que desde el inicio se han desarrollado múltiples prácticas, valores, tradiciones y conocimientos propios a nivel poblacional, los cuales han sido transmitidos de una a otra generación en forma de creencias; estas se encuentran arraigadas a las actividades de las diferentes poblaciones y en ocasiones pueden estar e ir en contra de prácticas y teorías científicas, tales como las actividades de salud (3). Kinsman y Brandi demostraron cómo las creencias generan actos que modifican las conductas y tradiciones de una población y de esta manera son difíciles de dejar a un lado (4, 5). Los pacientes tienen una herencia cultural que influye sobre sus creencias y prácticas relacionadas con la salud. Es así como, en el estudio de Alarcón, las madres mencionan cómo la atención en salud no es culturalmente pertinente y que existen problemas en la comunicación médico paciente; también señalan otros factores tales como las barreras del lenguaje, falta de conocimiento del personal de salud sobre la cultura sanitaria de las madres y el escaso diálogo durante la atención en salud, factores que afectan de manera importante el cumplimiento de órdenes médicas y seguimiento de las mismas. Por lo tanto, es de vital importancia ejercer la práctica médica con un enfoque donde se integren los valores, creencias y prácticas culturales para lograr una adecuada y completa adherencia al tratamiento y mejorar la relación con los pacientes y la población (6). Para entender la importancia de las creencias, se debe tener en cuenta inicialmente la relevancia que genera este concepto en la población: de acuerdo con Cabrera, corresponde a un conjunto de pensamientos y acciones concebidas por las poblaciones, basadas en relatos e historias obtenidas de diferentes fuentes, donde los protagonistas generalmente son seres superiores que logran grandes resultados que involucran las sociedades (7); estas generan modelos de conducta humana, como también lo demostró Eliade, donde establece las creencias como elementos esenciales de la civiliza84

ción humana basados en mitos, considerados una realidad viviente e inmodificable (8). El hombre es un ser que dedica gran parte de su tiempo a la creación, a partir de sus experiencias y vivencias como lo plantea Bernal, un ser pensante de gran imaginación y capacidad de creación, siendo el encargado de generar el conocimiento, en ocasiones con bases teóricas y científicas, basado generalmente en historias previas. A partir de estos y teniendo en cuenta que aquí se menciona el conocimiento basado en creencias, es donde inicia el proceso de transmisión de información (9). Esta práctica de la cotidianeidad es conocida con el nombre de “tradición oral” una de las formas más importantes de difuminación, transmisión y perpetuación de creencias de generación a generación, una técnica desarrollada por el hombre, que tiene diferentes implicaciones y ha sido descrita de diversas formas, como menciona Zumthor, “la tradición es una serie abierta, indefinidamente extensa en el espacio y el tiempo, de las manifestaciones variables de un arquetipo”; con base a esto, entender la tradición oral es más fácil, considerando que la perpetuación de un saber en el tiempo se realiza a partir de la herencia verbal, la cual implica la improvisación y memorización (10). Otros prefieren el uso del término folklore, tal y como se describe en el texto de Bernal, palabra que viene del inglés folk: pueblo; lore: saber (9). Sin embargo, se considera que este término se puede entender incorrectamente y limitarse a la catalogación de un fenómeno cultural y de las minorías que creen en estilos de vida alternativos como aclara Roldan(11). Mencionado lo anterior, se puede entender cómo una creencia que ha sido transmitida a través de tradición oral dentro de una sociedad y a pesar que esta se encuentre alejada de la ciencia, es la base de muchos comportamientos y genera la búsqueda de soluciones de manera tradicional a problemas reales. Como resultado se producen en el hombre percepciones propias que en muchos casos se encuentran alejados de la ciencia y van a afectar las prácticas diarias de salud (12). Si no se logra encontrar un puente en la comunicación que permita articular conocimientos y prácticas, solo se generará daño en la salud de los pacientes; de

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allí la importancia que en algunos momentos los médicos se quiten la bata y estén dispuestos a oír lo que los pacientes y sus familias piensan y creen. Para ilustrar la importancia de las creencias en una sociedad, se toma el mal de ojo, una creencia popular que hace referencia a la idea de cómo una persona puede de manera intencional o no, causar daño a otra solo con mirarla. Esta creencia tiene gran influencia en las madres colombianas, como se ha establecido en múltiples estudios realizados en poblaciones a lo largo del territorio colombiano, como los de Uribe (13) y Bernal (3), los cuales evidencian diferentes conceptos, bases y prácticas que tiene la población a partir de los que se generan diferentes actitudes en las madres con respecto al cuidado de sus hijos tanto durante la salud como en la enfermedad (13). El “mal de ojo” se va a manifestar con una serie de síntomas que pueden variar según los conceptos de diferentes pueblos. A pesar que esta creencia es producida por personas al parecer con energía negativa, esta se expresa con síntomas físicos, como lo describen en el Urabá las madres, los cuales son: fiebre, astenia, adinamia, hiporexia y deposiciones diarreicas (13). Con respecto a la forma de prevenirlo y tratarlo, utilizan métodos desde un plano espiritual que se aleja de la medicina occidental, como el uso del azabache (una serie de pulsera de características especiales), que hace referencia a la forma de proteger al niño de ser “ojeado”; y en cuanto al tratamiento, usualmente acuden a un curandero quien le realiza oraciones y en ocasiones utiliza bebedizos y aceites para aplicar en el cuerpo del afectado por el mal de ojo (13). Considerando la extensión del mal de ojo como creencia y las diferencias que existen entre culturas, es importante tener conocimiento de las diferentes creencias y tradiciones que existen en las poblaciones; la omisión de estas será un limitante para las prácticas médicas. Esto, debido a la falta de confianza que presentan los padres y la población en los médicos al referirse a costumbres y creencias como esta.

METODOLOGÍA Se realizó un estudio cualitativo a través de un diseño flexible o emergente, que permitió entrar en contacto directo con los informantes y con los

escenarios en los cuales tiene lugar la producción de los significados sociales con el fin de describir e interpretar fenómenos dentro de la población, que permitiera extraer conclusiones para lo cual se usó la técnica de estudio de casos, que se constituye en un sistema para encontrar los rasgos significativos del contexto, para tratar de comprender la complejidad de la realidad, dentro de las tradiciones históricas e interpretativas en las cuales se desarrollan las situaciones reales. Esta metodología toma los fenómenos de casos y el análisis de esta información permitiendo acercarse al entendimiento de las creencias grupales (14). El caso fue definido como las creencias tradicionales, específicamente la del” mal de ojo”; para la recolección de información se optó por la realización de grupos focales, como técnica de investigación social que favorece la interacción y permite captar la forma de pensar, sentir y vivir de los individuos que conforman el grupo (15). La población participante la constituyeron los cuidadores de los niños menores de 10 años de las áreas rurales de los municipios de Guasca y Guatavita, ubicados en la Sabana Norte de Bogotá. Se realizaron 7 sesiones de grupos focales, hasta obtener saturación de la información, utilizando un muestreo no probabilístico, intencional por conveniencia, de casos homogéneos, puesto que se realizó en personas que asisten regularmente a la consulta externa de pediatría en las instituciones de salud de los municipios mencionados, y que se consideraron conocedores de las creencias populares de la zona; su participación fue voluntaria con la previa realización de un consentimiento informado. Al registrar la información se decidió que los datos permanecieran como fueron expresados por los entrevistados, donde se encontraran palabras desconocidas y fallas en la redacción, a partir de registros de audio y video. De esta manera el lector se aproximará a las creencias y entorno de los cuidadores y madres asistentes a la consulta pediátrica. Técnica. Inicialmente en la fase exploratoria, durante la realización de la consulta, se indagó a las madres y cuidadores sobre las creencias, en especial el mal de ojo, debido a que la mayoría de niños que asisten a esta usan “la manilla”, la cual 85

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refieren tiene relación con el mal de ojo y siendo esta a su vez la creencia tradicional más importante en esta población con respecto a la salud infantil. Esta fase nos permitió obtener información sobre el conocimiento y sentido que tenían acerca de las creencias populares en los usuarios de las instituciones seleccionadas. Con esta información se elaboró un esquema de entrevista semi-estructurada que se aplicó a los siete grupos focales atendidos en las instituciones, donde se averiguó acerca de los conceptos generales y específicos que implican relación con la creencia del mal de ojo, tal como la definición, sus manifestaciones, prevención, tratamiento y la relación de esta con el personal de salud en diferentes aspectos. Análisis de los resultados Se realizó una fase de triangulación de observadores de los datos obtenidos y un análisis cualitativo manual con una codificación abierta, para descubrir en los datos propiedades y dimensiones en torno al sentido de las creencias tradicionales en los cuidadores. Se realizó inicialmente una caracterización sociodemográfica de la población y se utilizaron las siguientes categorías de análisis en relación con el mal de ojo: ››“Mal de ojo” ››“Manilla/azabache” ››“Mal de ojo y personal de salud” ››“Otras creencias”

RESULTADOS Se realizaron siete sesiones de grupos focales, con tres a cinco participantes cada uno, para un total de veinte entrevistados; cada sesión de aproximadamente veinte minutos de duración.

La primera categoría analizada se nombró “mal de ojo”, donde inicialmente se determinó el concepto de la población acerca de este, encontrando que es un fenómeno místico que implica estado de enfermedad en los niños: “cuando nacen los bebés se les dilatan las pupilas, le salen pichas, llorosean y se les inflama el cristalino”; “pues me han dicho que es cuando los niños bebés se enferman porque los ojean y les dan enfermedades más de los ojos”. Sin embargo, muchas madres no tienen claro el concepto y dudan acerca de lo que este significa, tienen claro que es una creencia tradicional que es real: “una creencia psicosocial porque psicosocial es del pensamiento de la sociedad, pero si es real o no, no me consta, pues yo vi que lo hicieron y pregunté por qué pero, que yo crea en eso pues no sé”; “es una tradición pues las personas que más lo dicen son las abuelitas y las mamás, que hay personas a las que uno supuestamente les puede caer mal y afecta a los niños”. Todo este conocimiento lo han adquirido a partir de sus familiares, padres y abuelos: “de mi mamá y mi suegra y mis abuelas”; “además de la gente que habla”, por tradición oral. Indagando sobre cómo se manifiesta, algunos participantes al no tener claro el concepto y no conocer ningún afectado, no saben cómo se manifiesta: “pues no sé porque a los míos nunca les ha dado”. Al contrario, otros relacionan con síntomas físicos como “el pujo”, enfermedades de los ojos e incluso cambios emocionales: “pues lo que yo he oído es que los ojitos se le enrojecen o pueden perder hasta la vista”; “no pueden dormir, se ponen muy chinchocitos”; “la volvieron pujona”. En cuanto al origen del mal de ojo, este es entendido como el resultado de una intención o sentimiento negativo como la envidia de otras personas hacia la madre o el niño, como expresaron: “si a veces cuando hay una gente que le tiene harta envidia a la mamá, pues eso no le recae a la mamá sino al niño cuando nace, nacen unos bebés enfermitos, o cuando van de visita y le dicen ¡ay tan bonito, déjame ver a tu bebe! ¡ay tan lindo, qué tan bonito! y cuando dice eso hay que tenerle desconfianza”.

De los participantes 17 eran madres, con edades entre los 18-35 años, dos abuelos de 39 y 64 años y un padre de 25 años; la población presentaba una escolaridad variable entre la primaria incompleta y algunos completaron cursos técnicos, ninguno con estudios de educación superior. En cuanto a la ocupa- A pesar de este tener manifestaciones físicas, el ción, la mayoría de las madres se dedicaban al hogar tratamiento se basa en medidas y métodos de origen y algunas eran estudiantes o con oficios varios. espiritual, que no tienen relación con la medicina 86

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occidental y presenta gran diversidad dentro de una misma comunidad: “para mi es que si es una niña primeriza pues que le sople el ombligo tres veces en cruz masticando varias hierbitas”; “o cruzarlo por cuatro cuerditas nueve veces”; “se usan cosas para quitarlo como los baños con aguita de hinojo para quitarlo”; “con la lengua de vaca y la hoja de sancha y sirve para otras cosas además”. La mayoría son claras en que no asistirían a un servicio de salud: “llevarlo a donde puedan”; “o sea donde hagan lo perteneciente”; “mi abuela, no un médico”; adicionalmente consideran que si este no recibe tratamiento oportuno la enfermedad va a persistir e inclusive puede llevar a la muerte: “se puede poner muy grave y hasta morirse”. Parte importante de la creencia del mal de ojo es el “azabache”, un instrumento concebido como el método de prevención de esta entidad, conocido como el “contra” por la población, lo que nos lleva a la segunda categoría de análisis: “manilla/ azabache”, teniendo en cuenta esto se consideró pertinente inicialmente saber quiénes de los asistentes usaban esta “contra” en sus hijos, encontrado que la mayoría la usaban actualmente o la habían utilizado en algún momento. La colocación de este instrumento debe ser los primeros días de vida según los entrevistados: “pues dicen que a los tres días de vida”; “cuando nace”. Debe ser regalada: “lo que yo he oído es que tiene que ser regalada, uno no la puede comprar y ponérsela, debe ser regalada”; “no necesita bendición”. En ocasiones se usan ritos, rezos o bendiciones previos a su colocación. En cuanto al tiempo de uso considera la mayoría, esta debe permanecer en su sitio hasta el año de vida: “hasta el añito, mi mami me dijo que tocaba dejársela hasta el año, pero no me dice por qué”. En cuanto a su ubicación está poco claro, algunos mencionan las manos y otros consideran que cualquier extremidad es permisible: “en la mano o el pié pero no tengo la creencia de si es en la izquierda o derecha”. Es de tener en cuenta que el azabache tiene sus características especiales: “un cachito (azabache) rojo, una manita negra y las imágenes de los santos, el divino niño la Virgen del Carmen”, siendo el

consenso general, que como regla, es necesaria una imagen de un santo en la manilla. La “percepción de la población del personal de salud” en relación con la creencia del mal de ojo es clara, poco se confía en el personal médico cuando a esto se refiere. Encuentran falta de conocimiento de esta: “los médicos no saben del mal de ojo”; los ven alejados y con poco interés de conocer acerca de sus creencias, lo cual genera desconfianza. Inclusive, la comunidad no cumple con las recomendaciones e indicaciones del personal cuando se relaciona con esta: “cuando nació mi primer hijo Estiven yo le tenía el azabache en la manito y cuando lo traje a control y me dijeron que no se lo colocara en la mano, que se lo quitara o se lo pusiera en otro lado porque ellos a medida que iban creciendo, ellos tienen la curiosidad de meterse todo a la boca, y esas pepitas se las podía tragar; entonces le quito la pulserita solo cuando vengo a consulta y llego a la casa y se la vuelvo a poner”; “pues cuando lo llevé al médico me preguntaron que para qué se la ponía, y me dijo que eso no era necesario pero yo no se la quité, le dije que no porque yo quería que la tuviera, pero no le pareció. No se la quité porque mi niña está segura así”. Dentro del proceso se pudieron conocer “otras creencias” las cuales relacionaron con el mal de ojo, como: “a los niños les da pujo, le colocan la hoja de sancha o cuando hay una embarazada o una mujer con el periodo cerca del recién nacido se vuelven pujones, o cuando les da frío o entran a un cementerio entonces les tienen que colocar el cuero de una oveja recién muerta”; “otra cosa que he oído y es muy conocido aquí con la vaca Holstein que es la conocida aquí, esperan apenas le salen, antes que le sale el calostro, ellas botan un líquido transparente muy similar al de la mujer cuando está en el parto, cogen y lo calientan, y hacen una especie de lavado y se lo echan en lo que es el pecho y el abdomen al bebé en los primeros días si es pujón, y se les quita porque los calienta y eso le ayuda en el sistema inmunológico para que se desarrolle y empiecen ciertas reacciones”. Lo que nos corrobora la importancia de estas dentro la comunidad a la hora de tener acciones que involucran la salud del niño. 87

| Interculturalidad en pediatría: creencias tradicionales en la salud infantil en un área rural Interculturality in pediatrics: traditional beliefs in the child health in a rural area

DISCUSIÓN Teniendo en cuenta los datos obtenidos durante el proceso, se puede ver cómo las creencias son fenómenos dentro de una población que generan actitudes y acciones a gran escala, en este caso en particular, la creencia del mal de ojo es algo mitológico que rige los actos de los cuidadores y tiene implicaciones en la salud de los niños, lo que convierte a esta en una situación que a pesar de tener manifestaciones físicas no es una enfermedad como tal, sino es el producto de una intención o sentimiento que busca hacer daño, su prevención y tratamiento no están en el plano físico sino van más allá, encontrándose la respuesta en el ámbito emocional, religioso y energético. Las madres jóvenes tienen sus creencias, han sido aprendidas de sus ancestros y son tratadas como propias, son producto de la tradición oral y todas confían plenamente en estas a pesar de lo que diga el médico; consideran estos conocimientos bases de vital importancia para la crianza de sus hijos y están dispuestas a continuar y perpetuar esta tradición, practicarla de acuerdo a lo que han aprendido de sus familiares y de su comunidad. El personal de salud no percibe este fenómeno como algo real, por lo tanto ignora las creencias y cultura de la población lo que se convierte en una barrera que afecta la comunicación y la confianza con los pacientes, debido a la falta de conocimiento, respeto y acción cuando se refiere a una situación basada en creencias. Y viendo cómo estas creencias forman, determinan y rigen las actitudes de sociedades enteras, se demuestra la importancia de la generación de un puente que permita la unión de las creencias y la ciencia dentro de la práctica médica, con el fin de mejorar la relación con la comunidad y lograr así un mayor y mejor efecto en la atención de salud en los niños. Es también parte del deber del personal de salud el lograr que las madres y en general la comunidad aprendan a interactuar y a realizar procesos conjuntos donde se permita captar la mirada desde otro punto de vista, mejorar la comunicación y llegar a puntos de equilibrio, todos en pro de la salud y buena práctica médica. 88

Es recomendable realizar más estudios encaminados a comprender otras creencias tradicionales, en las madres y cuidadores de otras regiones de Colombia que permitan, como en este trabajo, acercarse a un mayor conocimiento y profundización en relación con la salud infantil y comparar el sentido de estas creencias en poblacionales con diversas características.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Dane. Colombia: una nación multicultural. 2006 [en línea] [consultado el 14 de agosto de 2009]. Disponible en: <http://www.dane.gov.co/files/censo2005/etnia/ sys/colombia_nacion.pdf>. 2. Walsh C. La interculturalidad en la educación. Lima: Ministerio de Educación. Programa FORTE-PE; 2005. 3. Bernal M, Pinto García K, Meyer Correa I. Creencias populares que tienen las madres o cuidadoras de Taganga acerca del manejo inicial de la diarrea en el menor de cinco años. Revista Enfermería UCC Santa Marta. 2009 julio 1 [en línea] [consultado el [3 de agosto de 2009]. Disponible en: <http://revistaenfermeriaucc. blogspot.com/2009/06/creencias-populares-sw-lasmadres-o.html>. 4. Kinsman S, Mitchell S, Kenneth F. Multicultural issues in pediatric practice. Pediatr. Rev. 1996; 17: 349-354. 5. Brandi AM. Las prácticas de los legos y la cura del mal de ojo en Buenos Aires. Mitológicas. 2002; 17: 9-24. 6. Alarcón-Muñoz AM, Vidal-Herrera AC. Dimensiones culturales en el proceso de atención primaria infantil: perspectivas de las madres. Salud Pública Mex. 2005; 47: 440-446. 7. Cabrera G, Tascón J, Lucumí D. Creencias en salud: historia, constructos y aportes del modelo. Rev. Fac. Nac. Salud Pública. 2001; 19 (1): 91-101. 8. Eliade M. Mito y realidad. 1ª ed. España: Labor; 1991. 9. Bernal, G. Tradición oral, escuela y modernidad, la palabra encantada. Bogotá: Magisterio; 2000. 10. Zumthor, P. La letra y la voz de la literatura medieval. Madrid: Cátedra; 1989. 11. Roldan H. La escuela en la tradición oral. Colombia: Plazas y Janes; 1998. 12. Aliboni V, Serafin R, Alfie J. ¿Cómo entienden los padres las indicaciones médicas? Arch Argent Pediatr. 2004; 102 (1).

Revista Colombiana de Enfermería • Volumen 6 Año 6 • Págs. 82-89

13. Uribe Gil G, Alcaraz López G. El mal de ojo y su relación con el marasmo y kwashiorkor: el caso de las madres de Turbo, Antioquia, Colombia. Invest Educ Enferm. 2007; 25 (2): 72-82. 14. Pérez, G. Investigación cualitativa; retos e interrogantes II. Técnicas y análisis de datos. España: La Muralla; 1998. 15. Alvarez-Gayou, JL. Cómo hacer investigación cualitativa, fundamentos y metodología. México: Paidós; 2003.

Caracterización del accidente con riesgo biológico en estudiantes de pregrado en facultades de salud en una institución de educación superior de Bogotá 2009-2010 Characterization of the accident with biohazard risk in undergraduate students in health schools and in institutions of higher education of Bogotá 2009-2010 Eddna Beatriz Galindo G.1 Cecilia Ruíz R.2 Nohora Alicia Sánchez C.3 Victoria Eugenia Cabal E.4 María Isabel Pardo S.5 Jorge Mario Roselli L.6 Ricardo Cardona E.7

RESUMEN

ABSTRACT

Objetivo: caracterizar el accidente por exposición al riesgo biológico en los estudiantes de las facultades de enfermería, medicina y odontología de la Institución de Educación Superior (IES) 2009-2010.

Objective: to characterize the accident from biological risk from the schools of nursing, medicine and dentistry at an institution of higher education in Bogotá 2009-2010.

Metodología: estudio descriptivo mixto y retrospectivo. Para identificar estudiantes accidentados, se aplicó por conveniencia una encuesta cerrada y autodiligenciada a estudiantes de pregrado, matriculados en las facultades participantes entre junio de 2009 y junio de 2010. Para la descripción del accidente, se empleó una entrevista semiestructurada, de participación voluntaria, mediante búsqueda activa de casos, aplicada a los estudiantes identificados como siniestrados a través de la estadística reportada por la póliza estudiantil de accidentes. Resultados: en la caracterización de la accidentalidad con exposición al riesgo biológico en el estudiante de pregrado de las facultades de salud, se encontró un porcentaje de reporte del evento por debajo de lo encontrado en otros estudios (1, 2). De los estudiantes que refirieron haber sufrido algún accidente con exposición a riesgo biológico, entre el 50% y el 72% solicitó

Methodology: this was a descriptive and retrospective study. We applied a convenience, closed, self-answered survey to undergraduate students enrolled in participating schools between June 2009 and June 2010 to identify injured students. For a description of the accident, a structured interview was conducted with voluntary participation found through an active search of students, identified as injured through the statistics provided by the student accident insurance policy. Results: the characterization of accidents due to exposure to biological risk in the participating undergraduate health student at the High Education Institution (IES) was found to be lower than reported in other studies. Of those injured, between the 50% and the 72% sought urgent care, and the percentage of cases reported to the University Welfare Department was between 56% and 79%. Those accidents with exposition to biological risks from contact with sharps material is around 56%,

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atención de urgencias mientras que entre el 56% y el 79% refirieron haber reportado el caso a Bienestar Universitario; en lo referente al mecanismo de transmisión, entre el 56% y el 94% de los eventos referidos fueron ocasionados con material cortopunzante afectando principalmente miembro superior; el segundo mecanismo de exposición reportado fue la exposición de mucosas oculares con sangre o fluidos corporales con un 44% de eventos referidos por los estudiantes de medicina, mientras que para los estudiantes de las facultades de enfermería y odontología fue alrededor del 5%. En cuanto al sitio de ubicación del evento, los estudiantes de las facultades de enfermería y odontología refirieron una mayor proporción de ocurrencia en los centros de práctica formativa extramurales a la IES, mientras que los estudiantes de odontología refirieron una mayor frecuencia de ocurrencia en las clínicas odontológicas, ubicadas en las instalaciones de la Universidad; lo anterior se explica en virtud de la distribución geográfica de los centros de práctica formativa para cada programa académico. En el abordaje cualitativo de la descripción del accidente con riesgo biológico, se establecieron como categorías de análisis: el acompañamiento, las técnicas de procedimiento, la solicitud de atención en urgencias, el seguimiento y las lecciones aprendidas. El estudio permitió identificar que la presencia del docente en el campo de práctica facilita la atención del estudiante en el momento del evento; así mismo que los estudiantes identifican que la falta de adherencia a las normas o estándares de bioseguridad es un factor que incide en la ocurrencia del evento. Los participantes manifestaron que para ser atendidos en el servicio de urgencias, debieron desplazarse con las muestras sanguíneas del individuo fuente desde el sitio de ocurrencia del evento al de atención; el transporte de las muestras fue realizado por el estudiante, sin el debido cumplimiento del protocolo de transporte de muestras sanguíneas y ya en el servicio de urgencias, la atención tardó en promedio tres horas. El seguimiento del caso por Bienestar Universitario no es claro para los participantes del estudio y el principal temor se relaciona con la posibilidad de desarrollar en el largo plazo una enfermedad por virus de transmisión hemática y fluidos corporales. Se resalta que los estudiantes identifican la necesidad de modificar la práctica de medidas de bioseguridad y comprometerse con la adherencia a las normas o estándares de bioseguridad como una estrategia efectiva para evitar el accidente con riesgo biológico.

and 94% of the events causing injuries to the upper limb; it was determined that exposure to risk via ocular surface is 44% in medical students, while for dental schools and nursing is about 5%. Of the events reported by the surveyed group, it was identified that the occurrence of accidents with biological risk is in direct relation to the education schemes proposed in the pre-graduate program, so events for the school of nursing and medicine occur in extramural practices, while those for dentist school present themselves during dental clinics. In the description of the accident with biological risk, the following analysis categories were established: accompanying, procedural techniques, application of emergency care, monitoring and lessons learned. Conclusions: the IES must strengthen prevention strategies of biohazard accident to reduce morbidity among students, establish mechanisms to ensure the reporting of events, and in the same way increase the quality of services to undergraduate students. Strategies that enable students to be responsible for self-regulation and adhere to standards of biosecurity should be strengthened, as well as the knowledge of the use of protective elements and procedures to follow in reporting the accident. The study allowed the identification that the presence of teachers in the field of practice facilitates the attention of the student at the time of the event. Students identified that the inadequacy of adhering to norms and bio-safety as a factor that incites the occurrence of the accident. Participants noted that to be treated in the emergency department they had to move with the indexed individual’s blood sample from the site of occurrence to the emergency room where it takes on average three hours to be attended. That University Welfare follows up on the case is not clear for the participants of the study and the main fear is related to the possibility of contracting a disease by blood-borne viruses and body fluids in the long term. Highlighted is that the students identified the need to modify the practice of biosecurity measures and commitment to the adherence to the norms and standards of bio-safety as an effective strategy to avoid accidents with biological risk. Key words: biological accident, biosecurity, students, institution of higher education.

Conclusiones: la IES debe fortalecer las estrategias de prevención del accidente con riesgo biológico en el marco del los convenios docencia servicio, para promover el bienestar del estudiante de las facultades de salud en el

| Caracterización del accidente con riesgo biológico en estudiantes de pregrado... Characterization of the accident with biohazard risk in undergraduate students...

desarrollo de las prácticas formativas, de manera que se minimice el riesgo inherente a estas. Debe establecer mecanismos para asegurar el reporte de los eventos y en la misma medida favorecer la calidad en la atención al estudiante de pregrado. Se deben reforzar las estrategias que permitan a los estudiantes ser responsables de su autocuidado y a la vez permitan su adherencia a las normas de bioseguridad; ampliar el conocimiento del uso de elementos de protección y los procedimientos a seguir de presentarse el accidente. Palabras clave: accidente biológico, bioseguridad, estudiantes, instituciones de educación superior.

Recibido: 2011-05-05; aprobado: 2011-07-29 1. Médica y cirujana, Especialista en Docencia Universitaria. Universidad El Bosque. Bogotá, Colombia. Correo electrónico: galindoeddna@ unbosque.edu.co. 2. Odontóloga, Especialista en Docencia Universitaria. Universidad El Bosque. Bogotá, Colombia. 3. Enfermera, MAS. Especialista en Docencia Universitaria. Universidad El Bosque. Bogotá, Colombia. 4. Enfermera, MEdI. Universidad El Bosque. Bogotá, Colombia. 5. Odontóloga, Especialista en Bioética. Universidad El Bosque. Bogotá, Colombia. 6. Médico cirujano, Especialista en Cirugía General. Universidad El Bosque. Bogotá, Colombia. 7. Psicólogo. Universidad El Bosque. Bogotá, Colombia.

INTRODUCCIÓN El presente artículo se desarrolla en el contexto de la investigación “Diseño, implementación y evaluación del procedimiento de atención del accidente biológico en tres facultades de salud en una Institución de Educación Superior de Bogotá, 2009-2010”, en el cual se contempló, como uno de los factores importantes, la caracterización de la ocurrencia del accidente con riesgo biológico y la descripción del mismo, con el propósito de estandarizar el procedimiento institucional y favorecer la calidad en la atención a los estudiantes de pregrado en el área de salud. La IES en su preocupación por facilitar la oportuna atención de los estudiantes de pregrado del área de la salud, creó una comisión, integrada por personal docente, administrativo, del área de salud de Bienestar Universitario y un representante de salud ocupacional de la Universidad, con el propósito de consolidar, a mediano plazo, un programa institucional para el manejo, atención y prevención del accidente con riesgo biológico en el estudiante de pregrado. 92

La comisión, bajo la Ley marco de Talento Humano en Salud que establece las disposiciones relacionadas con los procesos de planeación, formación, vigilancia y control del ejercicio, desempeño y ética del talento humano en el área de la salud (3), desarrolló una propuesta de procedimiento institucional para el manejo del accidente biológico por virus de transmisión hemática y fluidos corporales; la propuesta se planteó en el contexto de las prácticas formativas bajo el modelo de evaluación de la relación docencia-servicio que especifica que los deberes, los derechos y el reglamento disciplinario que aplica a estudiantes, docentes y personal de salud, deben ser expresados mediante normas y procedimientos claramente definidos y difundidos (4). Con dicha propuesta y con el apoyo institucional se consolidó un equipo interdisciplinario interesado en investigar en la temática de riesgo biológico en estudiantes de pregrado de las facultades de salud de la IES; el grupo planteó la importancia de identificar la correspondencia entre el procedi-

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miento de atención del accidente biológico en tres facultades de salud y la situación de la población estudiantil; en este análisis, se consideró necesario caracterizar la ocurrencia del accidente con riesgo biológico en este grupo poblacional. En el estudio se consideró el accidente con riesgo biológico como el evento incidental que expone al individuo a contraer una enfermedad, al favorecer que ingrese al organismo un agente biológico o microorganismo potencialmente infectante proveniente de fluidos corporales como VIH, VHC, VHB; y que puede requerir profilaxis postexposición debido al contacto con sangre u otros fluidos orgánicos implicados en la transmisión de dichos patógenos durante el desarrollo de su actividad laboral (5). La exposición, inherente al desarrollo de las práctica clínicas formativas, se produce cuando existe contacto con sangre u otros productos potencialmente contaminados, a través de una lesión percutánea, membranas mucosas o piel no intacta (resquebrajada, excoriada o afectada por dermatitis o psoriasis) (6). El mecanismo de lesión más frecuente reportado en la literatura es el ocasionado por la manipulación de material cortopunzante: las lesiones por agujas y otro tipo de lesiones percutáneas constituyen el mayor riesgo para transmisión ocupacional de virus de transmisión hemática en el trabajador de la salud (7).

académicos se recurrió al archivo de la Secretaría Académica correspondiente. Muestra: para caracterizar la accidentalidad, se calculó un promedio variable por facultad; se utilizó la fórmula para muestreo estratificado, población finita: n = N x Z x Z x P + Q / d x d (N - 1) + Z x Z x P xQ N = población d = error muestreo = 5% Z = 95% nivel de confianza el alfa es = 1.96 P = 50% Q = 50%

Programa

Total estudiantes

Muestra

Encuestas realizadas sobre la muestra

Nº

Enfermería

470

211

236

112

Medicina

550

226

231

102

Odontología

350

183

313

171

Total

1370

620

780

Tabla 1. Muestreo del estudio. Fuente: Elaboración propia

MATERIALES Y MÉTODOS A. Tipo de estudio Cuantitativo, descriptivo, retrospectivo. Instrumento: para caracterizar la accidentalidad se aplicó una encuesta sobre accidente con riesgo biológico; estructurada y cerrada; de participación voluntaria y anónima y auto diligenciada. Población de referencia: estudiantes de los periodos académicos 2009-2 y 2010-1, de segundo a décimo semestre de la facultad de medicina; de primero a décimo semestre de las facultades de odontología y de enfermería. Para determinar el número de estudiantes matriculados en cada uno de los programas

Mediante una convocatoria general a los estudiantes de facultades de salud, se aplicó la encuesta teniendo en cuenta el tamaño muestral calculado, de acuerdo a lo presentado en la Tabla 1. La selección de las unidades muestrales fue por conveniencia, lo que facilitó la participación de los estudiantes y lo que a criterio de los investigadores, explica que el tamaño de la muestra fuera superado. Criterios de inclusión: ›› estudiantes de pregrado de la facultad de

medicina, de segundo a décimo semestre ›› estudiantes de pregrado de la facultad de

odontología, de primero a décimo semestre 93

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›› estudiantes de pregrado de la facultad de

enfermería, de primero a décimo semestre Criterios de exclusión: encuestas mal diligenciadas Variables: ›› Facultad ›› Ocurrencia de accidente con exposición al

riesgo biológico ›› Descripción del tipo de accidente ›› Solicitud de atención en urgencias ›› Reporte del accidente a Bienestar Universitario

B. Tipo de estudio Cualitativo, descriptivo. Instrumento: para la descripción del accidente, se empleó una entrevista semiestructurada, de participación voluntaria, mediante búsqueda activa de casos, aplicada a los estudiantes identificados como siniestrados a través de la estadística reportada por la póliza estudiantil de accidentes. Población de referencia: los estudiantes que presentaron accidentes con riesgo biológico durante el segundo semestre de 2009 y el primer semestre de 2010. Muestra: muestreo a propósito. Categorías ›› técnica, procedimiento ›› orientación inicial ante la ocurrencia del

evento ›› acompañamiento ›› solicitud de atención en urgencias ›› temor ›› lección aprendida

Técnicas de recolección de la información: estudiantes voluntarios, identificados a través de la siniestralidad reportada por la aseguradora de la póliza estudiantil según facultad, el informe de los accidentes reportados por los estudiantes a Bienestar Universitario y a los investigadores en cada facultad. 94

Plan de análisis: la caracterización de la accidentalidad se realizó según facultad, teniendo en cuenta frecuencia del accidente, solicitud de atención a urgencias, mecanismo de la lesión, área corporal afectada, lugar de ocurrencia del accidente y el reporte del accidente a Bienestar Universitario; para dicho análisis se utilizó el programa Excel. Para la descripción del manejo del accidente biológico se hizo a partir del establecimiento de las siguientes categorías: acompañamiento, uso apropiado de las técnicas en los procedimientos, solicitud de atención a urgencias, seguimiento, temor, lección aprendida; para lo cual se utilizó el software Atlas TI, Versión demo 5.0. Consideraciones éticas: la investigación realizada se encuentra clasificada como investigación sin riesgo, según el literal A del artículo 11 de la Resolución 8430 de 1993. Las encuestas se realizaron de manera anónima y fueron autodiligenciadas; las entrevistas se realizaron previo consentimiento informado de los estudiantes. No se requirió información de historias clínicas ni de los individuos fuente.

RESULTADOS Con relación a la identificación de la accidentalidad, vale la pena resaltar que de los 780 estudiantes encuestados, correspondientes al 57% de los matriculados en los tres programas académicos participantes del estudio (1370), el 6.7% manifestó haber tenido un accidente con riesgo biológico durante su etapa formativa, probablemente debido a subreporte del evento o a la falta del reconocimiento del mismo por el estudiante. A pesar del bajo porcentaje de reporte de la accidentalidad encontrado, y teniendo en cuenta la gravedad de las secuelas del accidente con riesgo biológico, es necesario implementar un programa de prevención con acciones encaminadas a disminuir o eliminar la presencia del evento. Los resultados obtenidos en las encuestas se describen a continuación: En la Tabla 2 se observa que en las tres facultades participantes, se encuentran datos similares de reporte de siniestralidad, esta información corresponde a la primera aproximación de medi-

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Programa

Frecuencia de reporte de accidentalidad

Encuestas realizadas sobre la muestra

Nº

Enfermería

236

7.8

Medicina

231

8.1

Odontología

313

5.1

Total

780

6.7

Tabla 2. Accidentes con exposición al riesgo biológico. Fuente: Elaboración propia

ción en los estudiantes de salud de la IES donde se realizó el estudio; los investigadores consideran que los datos puede reflejar un desconocimiento de la atención inicial del evento, un bajo reporte del evento y un desconocimiento de la necesidad de reportar a Bienestar Universitario para apoyarse en el manejo y seguimiento del evento. Estos datos son congruentes con lo encontrado en la Universidad de Tecnológica de Pereira (1) en donde se encontró un alto índice de subregistro (2), en un período de un año, probablemente resultantes de la baja sensibilidad y el desconocimiento frente al manejo de un accidente por riesgo biológico.

Programa

Total eventos

Frecuencia de solicitud atención de urgencias Nº

Enfermería

Medicina

Odontología

Total

Tabla 3. Solicitud de atención en urgencias. Fuente: Elaboración propia

La Tabla 3 evidencia que no todos los estudiantes que sufren un accidente con riesgo biológico solicitan atención. El porcentaje de solicitud de atención a urgencias encontrado puede deberse a que algunos estudiantes recibieron información contradictoria por parte del personal de salud de

las instituciones de práctica formativa, instándolos a no consultar el servicio de Urgencias, o bien, dilatando el tiempo para la solicitud de la atención, con el fin de continuar o finalizar el procedimiento en el que ocurre el evento; también puede estar relacionado con el hecho que el personal de salud consideró el riesgo del evento presentado como bajo. Lo anterior considerando la descripción de la atención y manejo de los eventos presentados.

Programa

Total eventos

Frecuencia reporte a Bienestar Universitario Nº

Enfermería

Medicina

Odontología

Total

Tabla 4. Reporte a Bienestar Universitario. Fuente: Elaboración propia

Los datos de la Tabla 4 muestran que los estudiantes de las facultades de enfermería y odontología realizan un mayor reporte a Bienestar Universitario, comparativamente con la solicitud de atención en un servicio de urgencias; información que puede corresponder con la facilidad de acceso al área de salud de Bienestar Universitario. En la Tabla 5 los datos hacen referencia a que del total de accidentes con riesgo biológico en el periodo estudiado, en las tres facultades participantes, los estudiantes reportan una mayor frecuencia de accidente con riesgo biológico que tiene como mecanismo de transmisión una lesión con objeto cortopunzante; la situación es más relevante en los estudiantes de enfermería y odontología, donde comparativamente con la accidentalidad causada por la salpicadura en mucosa ocular, la primera es más alta. Para los estudiantes de medicina los resultados muestran una situación en la que, si bien existe mayor frecuencia de accidentes con material cortopunzante, la frecuencia de lesiones por exposición de mucosa ocular es alta en una proporción similar al mencionado mecanismo de lesión. 95

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Programa

Lesión con objeto corto punzante

Total eventos

Lesión por salpicadura en mucosa ocular

Lesión no clasificada

Nº

Enfermería

Medicina

Odontología

Total

Tabla 5. Mecanismo de la lesión. Fuente: Elaboración propia

Estos datos concuerdan con lo encontrado en el estudio de la Universidad de Pereira (6), y afirman lo planteado en el mismo estudio frente a lo reportado por Koenin y Chu, quienes describieron que de los estudiantes de medicina accidentados, el 57% fue por punción con aguja.

Programa

Total eventos

Ojos

Manos

Sin especificar

Nº

Enfermería

Medicina

Odontología

Total

Tabla 6. Área corporal comprometida. Fuente: Elaboración propia

En la Tabla 6 se identifica que los estudiantes reportan que las áreas corporales más expuestas al riesgo son las manos y los ojos, lo cual está en directa relación con el riesgo inherente a las actividades clínicas realizadas en las prácticas formativas; por lo tanto se hace necesario establecer estrategias que permitan fortalecer el uso de elementos de protección, desde el inicio de la formación de los estudiantes, para disminuir la ocurrencia del evento. En la Tabla 7 se observa que el accidente con riesgo biológico ocurre con menor frecuencia en el 96

laboratorio de simulación ubicado en las instalaciones de la IES; los estudiantes de las facultades de enfermería y odontología refirieron una mayor proporción de ocurrencia en los centros de práctica formativa extramurales a la Universidad, mientras que los estudiantes de odontología refirieron una mayor frecuencia de ocurrencia en las clínicas odontológicas, ubicadas dentro de sus instalaciones; lo anterior se explica en virtud a la distribución geográfica de los centros de práctica formativa para cada programa académico. Este hallazgo fundamenta la necesidad de desarrollar estrategias preventivas dirigidas tanto a la población estudiantil ubicada en las instalaciones de la IES como a la población ubicada extramuralmente encaminadas a fortalecer los mecanismos de divulgación del procedimiento establecido para el manejo del evento, como lo evidencia la literatura revisada (5, 8, 9); así como la gestión de la atención de urgencias. Los resultados obtenidos en las entrevistas se describen a continuación: Se realizaron en total 14 entrevistas a los estudiantes que presentaron el evento durante el período estudiado y que voluntariamente aceptaron participar, distribuidas de la siguiente forma: enfermería tres, medicina siete y odontología cuatro. Las categorías inductivas planteadas fueron: el acompañamiento brindado por el personal docente, la orientación inicial ante la ocurrencia del evento, las cuales se unieron, dejando finalmente acompañamiento; la técnica en la ejecución del procedimiento, la solicitud de atención a urgen-

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Programa

Total eventos

Laboratorio de simulación

Clínicas odontológicas

Práctica extramural

Nº

Enfermería

Medicina

Odontología

Total

Tabla 7. Lugar de ocurrencia del evento. Fuente: Elaboración propia

cias y el seguimiento médico del evento; tras haber realizado las entrevistas surgieron como categorías deductivas el temor y la lección aprendida. En la Tabla 8 se describen las categorías de análisis: Categoría

Definición

Acompañamiento

Apoyo con información, suministro de formatos, solicitud de muestras al individuo fuente por el docente o referente en el sitio de práctica formativa.

Técnica procedimiento

Cumplimiento del estándar de operación segura, incluyendo la técnica del procedimiento y el cumplimiento de las normas de bioseguridad.

Solicitud de atención en urgencias

Solicitud de atención en el servicio de urgencias. Seguimiento: indicaciones suministradas por el médico de urgencias para el control y seguimiento del evento.

Seguimiento

Indicaciones suministradas por el médico de urgencias para el control y seguimiento del evento.

Temor

Sensación de miedo ante la sospecha de un posible efecto adverso.

Lección aprendida

Necesidad manifiesta de cambio hacia futuro en relación al evento.

Tabla 8. Categorías de análisis

En la Tabla 9 se presenta la información correspondiente a la síntesis y análisis de las respuestas de los estudiantes entrevistados.

DISCUSIÓN El presente estudio realizado en la IES, 2009-2010 identificó que el reporte de la accidentalidad con exposición al riesgo biológico en el estudiante de pregrado es inferior al 10%, muy por debajo de los estudios a nivel nacional. Un estudio realizado en la Universidad Autónoma de Bucaramanga refiere que un 31.6% de los estudiantes presenta al menos un accidente biológico durante un semestre académico, por tal razón, recomiendan aplicar estrategias que permitan velar por la bioseguridad de los estudiantes, tales como la formación en riesgo desde los primeros semestres, la adecuada utilización de elementos de protección y la implementación de procedimientos para atender los accidentes biológicos en los lugares donde se realizan prácticas (7). De igual manera en la IES es necesario continuar con los esfuerzos y acciones encaminadas a la prevención y atención del accidente con riesgo biológico en el estudiante de pregrado de las facultades de salud. Frente al mecanismo de transmisión, la accidentalidad con material cortopunzante fue del 56% en la facultad de Medicina, del 89% en la facultad de Enfermería y del 94% en la facultad de Odontología; la literatura reporta como el factor de riesgo más frecuente en accidente biológico las lesiones secundarias a manipulación de material cortopunzante; hallazgos similares reportaron otros estudios realizados en Colombia en los cuales el personal que presentó accidente de tipo percutáneo, el instrumento más propicio para causar el accidente fue la aguja de sutura seguida por la aguja 97

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Categoría

Interpretación El acompañamiento de los docentes y del personal de las instituciones de práctica formativa agiliza el proceso y la consecuente atención de urgencias.

Acompañamiento

Es necesario destacar que los estudiantes reciben información del personal de salud de las instituciones de práctica formativa, quienes por su experiencia consideran que el evento es de bajo riesgo y los lleva a sugerir a los estudiantes que no consulten al servicio de urgencias. El acompañamiento en los centros de práctica formativa acelera o entorpece el proceso de atención del estudiante. Algunos estudiantes fueron apoyados por las enfermeras y secretarias de las oficinas de educación. Para algunos no hubo acompañamiento por el docente o referente de práctica. Se evidenció incumplimiento de las normas de bioseguridad en cuanto a la disposición de material cortopunzante en recipientes adecuados para ello, los guardianes, los cuales no se encontraban en buen estado.

Técnica procedimiento

De igual manera se evidenció incumplimiento de las normas de bioseguridad en cuanto al uso de elementos de protección personal; no se utilizaron los elemento de protección personal obligatorios para la ejecución del procedimiento, particularmente en cuanto al uso de elementos de protección visual. Inadecuado seguimiento de la técnica de sutura, con la consecuente exposición de un tercero o seguimiento inadecuado de la técnica con la consecuente exposición, particularmente en lo que se refiere a manipulación de material cortopunzante. Se encontró que la atención en urgencias tarda en promedio 3 horas.

Solicitud de atención en urgencias

Los estudiantes solicitaron atención de urgencias a la Cruz Roja o a la Fundación Salud Bosque, según las instrucciones impartidas previamente. Los estudiantes trasladaron las muestras de los individuos fuente desde el sitio de ocurrencia del accidente hasta los sitios de atención de urgencias. Para los estudiantes no es claro el proceso del cierre de caso.

Seguimiento

Los estudiantes asumen que la lectura de los resultados negativos no requiere un control posterior. Los estudiantes con conocimiento en el procedimiento establecido en la IES, exigieron control a los 3 meses. Sensación de temor por pérdida de control de la situación. Temor por el desconocimiento del procedimiento de atención.

Temor

Sensación de no celeridad en el proceso por la falta de articulación de los lineamientos institucionales y los del centro de práctica formativa. Temor de adquirir a largo plazo, enfermedades como consecuencia del evento.

Lección aprendida

Necesidad de cambio hacia futuro, en cuanto al uso adecuado de elementos de protección personal. Importancia del seguimiento de la técnica apropiada en cada procedimiento.

Tabla 9. Resultados según categorías

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hueca la cual presenta un mayor riesgo de contacto para enfermedades infecciosas (5, 6, 7). En la IES de Bogotá, la accidentalidad en mucosas oculares ocurre principalmente en los estudiantes de medicina con un 44%, en odontología con un 6% y en enfermería con un 5%. Es necesario destacar la alta accidentalidad de mucosas oculares en los estudiantes de medicina, principalmente por el no uso de elementos de protección personal. Hallazgos similares fueron reportados en la Universidad Tecnológica de Pereira con mayor frecuencia por contacto con fluidos, comparado con los accidentes por instrumentos cortopunzantes (1). Sobre el manejo del accidente con riesgo biológico, esta investigación en la IES, reportó que los estudiantes refieren incumplimiento en el seguimiento de las técnicas de los procedimientos de sutura, corte, manejo de planos quirúrgicos, la punción venosa periférica y la administración de medicamentos por vía parenteral; también manifiestan la frecuente inobservancia de las normas de bioseguridad, tales como el uso de elementos de protección personal y la disposición de material cortopunzante en los recipientes adecuados. Hallazgos similares reportan otros estudios que describen diferentes niveles de conocimiento de las normas para el control de infecciones por parte de los estudiantes del área de la salud, y simultáneamente, describen el escaso conocimiento, particularmente ante lo referente al manejo, conducta y baja proporción del reporte del accidente con riesgo biológico (10, 11, 12). Así mismo, estudios enfatizan que la alta incidencia en accidentes biológicos de los estudiantes del área de la salud, sumado a la baja vacunación contra hepatitis B y a la falta de atención post-exposición debida al escaso reporte, pone en evidencia que los estudiantes están en alto riesgo de adquirir enfermedades por virus de transmisión hemática (8, 9). En concordancia con los hallazgos de la presente investigación es necesario fortalecer la implementación a nivel institucional de un programa de prevención y atención del accidente de riesgo biológico, así como seguir las recomendaciones hechas por otros estudios en Colombia en los cuales concluyen que es necesario establecer proto-

colos de manejo con acciones y responsabilidades institucionales claramente definidas, como la implementación de medidas para lograr el aseguramiento y el manejo del riesgo en los estudiantes que realizan prácticas clínicas formativas. Igualmente, los estudios recomiendan que se especifiquen protocolos claros y concisos, aclarando las funciones y acciones que debe realizar tanto la Universidad como los campos de práctica formativa (6).

CONCLUSIONES Los resultados relacionados con la caracterización del accidente con riego biológico, en los estudiantes de las facultades del área de la salud de la IES muestran que la relación entre la frecuencia de ocurrencia del evento y el número de estudiantes matriculados en las facultades participantes es menor al 10%; no obstante la IES debe fortalecer las estrategias de prevención del accidente con riesgo biológico en el marco de los convenios docencia servicio, para promover el bienestar del estudiante de las facultades de salud en el desarrollo de las prácticas formativas minimizando el riesgo inherente a estas. Los mecanismos de comunicación entre la IES y las instituciones campo de práctica formativa deben apoyar el cumplimiento de la Ley 1164 de 2007 (octubre 3) de Talento Humano del área de la salud y las orientaciones de la relación docencia servicio, lo cual incidirá significativamente en el reporte del accidente, tanto en el campo de práctica como en el área de salud de Bienestar Universitario de la IES. Se evidencia que se requieren reforzar las estrategias para ampliar el conocimiento del uso de elementos de protección y del procedimiento a seguir de presentarse el accidente, con el fin de articular las prácticas de autocuidado, la adherencia las normas de bioseguridad y el desempeño en las prácticas formativas. En el contexto de la descripción de la atención del estudiante que sufre un accidente con riesgo biológico, se identificó que es necesario fortalecer el acompañamiento por el docente o referente de práctica clínica para facilitar la implementación del procedimiento en el momento del evento, puesto que permite al estudiante recibir apoyo para el diligenciamiento de formatos, toma de muestras al individuo fuente, 99

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asesoría en cuanto a la póliza que lo cubre y el sitio de atención de urgencias al cual debe consultar. De igual manera el docente es un interlocutor entre la IES y el centro de práctica, que facilita la atención, resuelve dudas y posibilita la comunicación. Frente a la aplicación de las técnicas descritas en la literatura para la realización de los diferentes procedimientos, los estudiantes identifican que el seguimiento inadecuado de las mismas es un factor que incide en la presencia del evento; así como el no cumplimiento de las precauciones universales tal como el uso de barreras; lo cual permite proponer a la IES la necesidad de fortalecer las estrategias de prevención del accidente con riesgo biológico, haciendo énfasis en la protección personal y en el autocuidado; de fortalecer los mecanismos para asegurar el reporte de los eventos y en la misma medida favorecer la calidad en atención al estudiante de pregrado. Los participantes manifestaron que para ser atendidos en el servicio de urgencias, debieron desplazarse con las muestras sanguíneas del individuo fuente desde el sitio de ocurrencia del evento al de atención; el transporte de las muestras fue realizado por el estudiante sin el debido cumplimiento del protocolo de transporte de muestras sanguíneas; en el servicio de urgencias, la atención tardó en promedio tres horas. La situación descrita llama la atención y requiere en el marco de los convenios docencia servicio, profundizar en la implementación de estrategias de prevención del accidente, así como en el de la solicitud de atención de urgencias una vez sucedido el evento, delimitando el alcance de la responsabilidad en la gestión de las acciones de intervención. Para los estudiantes entrevistados, el seguimiento del caso no es claro; quienes consideran que un reporte negativo del resultado no requiere seguimiento aún desconociendo la fuente, manifiestan que en las situaciones donde el reporte de la fuente y del accidentado son negativos y no se requiere ninguna acción, por lo que no se cierra el caso como está establecido en el procedimiento. El principal temor expresado por los estudiantes se relaciona con la posibilidad de desarrollar a largo 100

plazo una enfermedad por virus de transmisión hemática y fluidos corporales, como consecuencia de un accidente con riesgo biológico, lo cual está relacionado con el desconocimiento del procedimiento y la dificultad de obtener asesoría en los horarios nocturnos y festivos. En la categoría de las lecciones aprendidas, los participantes en el estudio identifican la necesidad de modificar la práctica de medidas de bioseguridad y el seguimiento a las técnicas y procedimientos como una medida importante para evitar el accidente con riesgo biológico.

RECOMENDACIONES a. Estandarizar el procedimiento de atención de accidente con riesgo biológico para estudiantes de pregrado de las facultades de salud de la IES. b. Socializar con la comunidad universitaria el procedimiento. c. Monitorear, analizar y retroalimentar los resultados. d. Fortalecer las estrategias de divulgación del procedimiento institucional para incidir en prácticas de autocuidado y disminución del evento. e. Realizar medición del conocimiento de los estudiantes frente a la prevención y atención del accidente con riesgo biológico.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Herrera AC, Gómez R. Accidentes por riesgos biológicos en estudiantes de medicina y médicos internos de la Universidad Tecnológica de Pereira. Rev Mcd Risaralda. Pereira, Colombia. 2003; 9 (1): 26-34. 2. Díaz LA, Cadena L del P. Accidentes biológicos entre estudiantes de medicina: el caso de la UNAB. Universidad Autónoma de Bucaramanga. Revista Medunab. 2001; 4(12):161-166. 3. Ley 1164 de Octubre 3 de 2007. Diario Oficial No. 46.77, de 4 de octubre de 2007 por la cual se dictan disposiciones en materia del Talento Humano en Salud. 4. Consejo Nacional para el Desarrollo de Recursos Humanos en Salud. Acuerdo 001 del 21 de Agosto del 2008 mediante el cual se ratifica el acuerdo 003 del 21

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de Mayo de 2003. Modelo de Evaluación de la Relación Docencia-Servicio.Criterios Básicos de Calidad para Centros de Prácticas Formativas. Bogotá. 5. Cebrian F, Fernández J. Riesgo biológico en trabajadores sanitarios, guía práctica para su prevención [en línea]. Disponible en: <�� http://www.opas.org.br/gentequefazsaude/bvsde/bvsacd/cd49/riesgos-biologicos. pdf>. p.11, 13. 6. Morano LE. Manejo de la exposición ocupacional por VIH y virus de la Hepatitis B y C. Revista Panamericana de Infectología abril-junio 2004; 6(2): 45-53, abril-junio 2004. 7. Panlilio AL, Orelien JG, Srivastava PU, Jagger J, Cohn RD, Cardo DM, the NaSH Surveillance Group, the EPINet Data Sharing Network. Estimate of the annual number of percutaneus injuries among Hospital – based Health care workers in the United States, 1997-1998. Infection Control and Hospital Epidemiology. 2004 jul; 556-562. 8. Polo A, Pinto L, Mago, Domínguez A. Conocimientos sobre bioseguridad en estudiantes de medicina. XII Congreso Asociación Panamericana de Infectología. Universidad de Carabobo, Caracas, Venezuela. 2005 mayo. 9. Aguín V, Meléndez de Aguín R, Suárez F, Sequera I, Suárez R. Incidencia y grado de conocimiento sobre el riesgo de accidentes biológicos en estudiantes de odontología. Acta Científica Estudiantil. Universidad de Carabobo. Carabobo, Venezuela. 2008; 6(4):179-188. 10. D’Oleo C, Matos S, Cuevas FM. Conocimientos y prácticas de bioseguridad que tienen los médicos internos de la Universidad Autónoma de Santo Domingo en el Hospital Doctor Luis Eduardo Aybar. Revista Médica Dominicana. 2007; 68(2): 166-169. 11. Ramos S, Castillo C, Reyes N, Angeles V, Cuéllar L, Mormontoy W. Accidentes laborales con exposición a fluidos corporales en internos de medicina de Lima Metropolitana. CIMEL. 2001; 6: 26-30. 12. Rivera-Valdivia A, León-Bratti M, Chinchilla A. Accidentes ocupacionales y conocimiento sobre precauciones universales en internos universitarios costarricenses. Acta Médica Costarricense. 2005; 47(2): 89-93.

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Accidente cerebrovascular - revisión de la literatura: etiología, diagnóstico, tratamiento general y análisis pediátrico Review of the literature: stroke: etiology, diagnostic, general therapy and pediatric evaluation

Andrés Mauricio Álvarez P.1 Sandra Milena Gálvez R.2

RESUMEN

ABSTRACT

El accidente cerebro vascular y la trombosis venosa cerebral son patologías de causa significativa de morbilidad y mortalidad en la población adulta y pediátrica en todo el mundo. La incidencia y prevalencia en los Estados Unidos de América es alta dada la deficiencia en hábitos de vida saludable y alta incidencia de patologías de origen genético (1). La presentación clínica en los pacientes pediátricos es diversa y con representación semiológica distinta a los pacientes adultos. En la práctica médica se debe realizar un enfoque multidisciplinario para el tratamiento de la enfermedad cerebro vascular aguda especialmente en pacientes pediátricos, lo cual permitirá el diagnóstico temprano y la disminución de secuelas (2).

Stroke and cerebral venous thrombosis are significant cause of morbidity and mortality in the adult population and children around the world; their incidence is high in the United States of America due to the lack of healthy habits and high incidence of pathologies of genetic origin (1). The clinic presentation in the pediatric patience is diverse and different when compared to their presentation in adults. In medical practice there should be a multidisciplinary approach to the management of acute cerebrovascular disease especially in pediatric patients, which should allow an earlier diagnosis and a reduction in sequelae (2).

Por medio de este artículo explicamos cómo los equipos médicos en medicina de urgencias y los planteamientos en salud pública deben ser evaluados, desarrollados y plasmados en el personal de salud para desarrollar un tratamiento rápido y eficaz en el servicio de urgencias en el diagnóstico temprano, por medio de la aplicación multidisciplinaria del plantel con la identificación y análisis oportunos de signos y síntomas del paciente en cualquier edad (1, 2). Los equipos de emergencia de accidente vascular deben estar representados por neurólogos, hematólogos con experiencia en trastornos de la coagulación, neuro radiólogos y personal con experiencia en la rehabilitación y servicio de terapia intensivista. Es necesario realizar una gestión integral y oportuna en la capacitación y ejercicio del programa de intervención en accidente cerebro vascular por el comité científico,

Through this article, we reviewed how medical equipment in emergency medicine and public health approaches should be evaluated, implemented in the health care setting in order to develop a fast and effective treatment in the emergency room, a multidisciplinary approach and early identification of signs and symptoms in patients of any age are needed (1, 2). Stroke teams should be represented by neurologists, hematologists with expertise in coagulation disorders, neuro-radiologists, and staff with experience in rehabilitation and intensive care therapy. It is necessary to conduct a comprehensive and timely training and exercise the stroke intervention program to promote early diagnosis by health professionals. This will allow for early and assertive medical action by the emergency room professional in order to minimize the consequences in the adult and pediatric population.

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clínico y quirúrgico para así permitir una acción médica oportuna, audaz y estratégica temprana por el grupo de profesionales de medicina de emergencias y reducir las secuelas en la población adulta y pediátrica.

Though this review the reader will fully understand the pathology keeping in mind that patient from a global biospicosocial point of view starting with general symptoms to the specific symptoms without discarding pathology.

Por medio de esta revisión se comprenderá la patología a fondo, teniendo en cuenta el paciente en un enfoque global biopsicosocial partiendo desde el síntoma general hasta el especifico sin descartar la patología.

Key words: stroke, vascular disease, CVA, cerebral hemorrhage, intracranial hypertension, cerebral thrombosis, pediatrics, rehabilitation.

Palabras clave: accidente cerebro vascular, ACV, hemorragia cerebral, hipertensión endocraneana, trombosis cerebral, pediatría, rehabilitación.

Recibido: 2011-04-01; aprobado: 2011-07-29 1. Médico Cirujano, Especialista en Cirugía de Columna, Especialista Neurocirugía, Especialista en Bioética. Médico afiliado Departamento de Neurología Universidad de Miami; Médico adscrito Cirugía General y Cirugía Neurológica Universita Biomedico Di Roma. Fellow Cirugía General y Oncologia, Cleveland Clinic Weston, Florida, Estados Unidos de América. Correo electrónico: andresmauricioalvarez07@gmail.com. 2. Médico, Asistente Universidad de Sanford Brown. Programa de Educación Médica, Universidad Sanford Brown. Coral Springs, Florida, Estados Unidos de América.

INTRODUCCIÓN

EPIDEMIOLOGÍA

El accidente cerebro vascular (ACV) y la trombosis del seno venoso cerebral son unas causas significantes de morbi mortalidad en la población adulta e infantil (1). La causa y la presentación clínica son diversas, totalmente diferentes en paciente adulto y pediátrico. En el paciente pediátrico los factores etiológicos más comunes son enfermedades de origen congénito de etiologías cardiaca, vascular o hematológica (1, 2, 3). Los grupos de trabajo médico encargados de los pacientes con accidente cerebro vascular deben ser compuestos por profesionales en el área de neurología especializados en tratamiento de enfermedad cerebro vascular, hematólogos con experiencia en enfermedades de coagulación, neuro radiólogos, profesionales con experiencia en rehabilitación e intensivistas; es necesario realizar un manejo integral y oportuno por parte del personal de la salud para encontrar un diagnóstico oportuno para disminuir las secuelas en la población adulta como infantil (2, 4).

La incidencia de accidente cerebro vascular pediátrico es baja en los Estados Unidos de América (2-3 por 100.000 cada año) pero dadas las secuelas y su dificultad en el tratamiento de rehabilitación, debe ser diagnosticada y tratada lo antes posible para disminuir el porcentaje de secuelas, ya que es una de las más discapacitantes a nivel del sistema nervioso central (2, 5). Se ha encontrado que algunos casos mínimamente sintomáticos no son tempranamente diagnosticados por el bajo índice de sospecha en el personal de la salud, lo cual permite un incremento en la tasa de discapacidad, evidenciando la necesidad de capacitación y su inclusión en el diagn�� ó�� stico diferencial en varios síntomas generales, entre ellos la cefalea controlada diariamente por el personal de la salud (6, 7). La práctica clínica permite ver las causas más comunes o factores de riesgo en la población adulta, usualmente secundarios a ateroesclerosis y enfermedad cardiovascular, a dife103

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rencia de la etiología en la población pediátrica de mayor diversidad. La identificación oportuna de los factores de riesgo ayuda a la prevención de la enfermedad y la predicción de su recurrencia. De igual forma, un diagnóstico a tiempo por el personal de emergencia médica minimizará complicaciones agudas (7, 8). Las etiologías más comunes, presentación, tratamiento y seguimiento post hospitalario se analizan en la Tabla 1, representadas en la definición y características de la fisiopatología de la enfermedad cerebro vascular (8, 9).

FISIOPATOLOGÍA DEL ACCIDENTE CEREBRO VASCULAR Los dos principales mecanismos que causan daño cerebral en el accidente cerebro vascular son la isquemia y hemorragia (8, 10). El accidente cerebro vascular isquémico representa alrededor del 80% de los ictus, el cual es una disminución o ausencia de circulación sanguínea. Presenta disminución y cesamiento a nivel neuronal de la oxigenación, lo que produce una disminución del metabolismo neuronal secundario a la no disponibilidad de los sustratos necesarios. Los efectos de la isquemia son rápidos ya que el cerebro no almacena la glucosa necesaria como sustrato energético principal, lo que le hace incapaz de realizar el metabolismo anaeróbico (11). La hemorragia intracerebral no traumática representa aproximadamente el 10% al 15% de los ictus. La hemorragia intracerebral se origina desde lo más profundo del parénquima cerebral y causa daño al tejido neuronal aumentando la presión intracraneana, lo que desencadena un proceso de apoptosis celular desempeñando un papel importante en la destrucción del tejido cerebral (2, 11). Lesión isquémica focal La presencia de un trombo o émbolo puede realizar la oclusión de una arteria cerebral por lo que se desarrolla un proceso isquémico en el territorio vascular afectado. A menudo no es posible distinguir entre una lesión causada por un trombo o émbolo. Los mecanismos de compromiso y daño neuronal a nivel celular son causados por la hipoxia o anoxia celular a causa de la reacción inducida por 104

apoptosis celular y necrosis (12, 13). A nivel histológico, es un proceso dinámico que evoluciona con el tiempo. La progresión y la extensión de la lesión isquémica se desarrollan por diferentes factores referenciados a continuación (13, 14): Circulación colateral El impacto de la lesión isquémica está influenciado por el estado de circulación colateral en la zona afectada del cerebro. Una buena circulación colateral es asociada a una mejor recuperación y disminución del evento isquémico ya que se encuentra una ruta accesoria para provisión de oxigenación (15). Circulación sistémica La presencia de una presión constante de perfusión cerebral depende de la presión arterial sistémica adecuada por lo que la hipotensión sistémica de cualquier razón puede resultar en isquemia cerebral global (2, 16). Hematológico El estado de hipercoagulabilidad aumenta la progresión y extensión de trombos microscópicos, lo que aumenta la oclusión vascular presentando mayor compromiso a nivel tisular (16). Temperatura La temperatura corporal elevada se ha asociado con la presencia de una mayor isquemia cerebral. Metabolismo de la glucosa La presencia de híper-hipoglucemia puede influir negativamente en el tamaño del infarto cerebral. Flujo sanguíneo cerebral El flujo normal de sangre cerebral (FSC) es aproximadamente de 50 a 60 ml/100g/min y varía dependiendo del sector cerebral. En respuesta a la isquemia, la autorregulación cerebral y mecanismos para compensar una reducción del FSC por vasodilatación local, permite la circulación colateral y el aumento de la extracción de oxígeno y la glucosa de la sangre. Sin embargo, cuando el FSC se reduce a menos de 20 ml/100g/min, sobreviene una disminución de la actividad en un intento de preservar las reservas de

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energía. FSC de menos de 10ml/100g/min da como resultado una lesión neuronal irreversible (1, 17). Mecanismos de lesión neuronal La formación de trombos microscópicos responsables de alteración de la microcirculación en las arteriolas y capilares cerebrales es un fenómeno complejo. La formación de un micro trombo es provocada por isquemia inducida, dada a la activación de las enzimas vaso activas que son liberadas por el endotelio, leucocitos, plaquetas y otras células neuronales (17). A nivel molecular, el desarrollo de la lesión neuronal hipóxica-isquémica es en gran medida por una “reacción exagerada” de neurotransmisores, principalmente glutamato y aspartato (Figura 1) (8, 18, 19). Este proceso llamado “excitotoxicidad” es provocado por el agotamiento de la energía celular. El glutamato, que normalmente se almacena dentro de las terminales sinápticas, se elimina del espacio extracelular mediante un proceso dependiente de energía. Se produce la despolarización de la membrana y la disminución de flujo de calcio, sodio, iones de cloruro y salida de iones potasio (18, 19). Penumbra isquémica (PI) En el lapso de una hora de la presentación hipóxicaisquémica, hay un núcleo de infarto rodeado por una zona oliguémica llamada la Penumbra Isquémica (PI) donde la autorregulación es ineficaz. Es un período crítico durante el cual este volumen de tejido cerebral está en riesgo y es conocido como la “Ventana de oportunidad”, ya que el déficit neurológico creado por la isquemia, puede ser parcial o completamente revertido por repercusión en el tejido cerebral isquémico pero viable dentro de un período crítico de 2 a 4 horas (20, 21).

La muerte neuronal Los dos procesos por los cuales las neuronas afectadas presentan muerte celular son la necrosis por coagulación y la apoptosis. La necrosis de coagulación (NC) se refiere a un proceso en el cual las células individuales presentan una muerte celular sin provocar una respuesta inflamatoria. Este tipo de muerte celular es atribuible a los efectos físicos, químicos o a daños en la osmótica de la membrana plasmática (21, 22). Los mecanismos apoptóticos comienzan una hora después de la lesión isquémica, mientras que la necrosis celular comienza horas después de la oclusión arterial. Esta observación tiene una influencia importante en el futuro en las direcciones de la investigación. La manera en que evoluciona la apoptosis es un foco de gran parte de investigaciones, ya que, hipotéticamente, la muerte neuronal se puede prevenir mediante la modificación del proceso de escisión del ADN que parece ser responsable de la apoptosis (23, 24, 25). Patología en tejido cerebral La transformación hemorrágica se produce ya que el tejido isquémico es reperfundido cuando el émbolo presenta lisis espontánea y el flujo sanguíneo se restablece en la zona isquémica. Una obstrucción vascular inicial es probable que se produzca en una bifurcación de un vaso principal. La oclusión puede obstruir una o ambas de las ramas, produciendo isquemia del tejido distal. Los vasos sanguíneos y el tejido cerebral se vuelven frágiles y fiables (23, 24). La transformación hemorrágica ocurre con la obstrucción persistente de la arteria principal proximal, lo que indica que la transformación hemorrágica no siempre es asociada a la migración del material embolico (24, 26).

La PI se caracteriza por algunos eventos de preservación del metabolismo energético debido a que el fluido de sangre cerebral en esta área es solo entre el Los tres principales factores asociados con “infarto 25% al 50% de lo normal. La integridad celular rojo” o infarto hemorrágico incluyen el tamaño y la función se conservan en esta área de isquemia del infarto, la riqueza de la circulación colateral y limitada por períodos variables de tiempo. La el uso de anticoagulantes y tratamiento mediante fisiopatología de la propiedad intelectual está estre- agentes trombolíticos. Luego de revisar la dispochamente vinculada a la generación espontánea de sición neuropatofisiológica del evento isquémico las ondas de despolarización (SWD) (21). —la cual es muy importante en la práctica clínica 105

ya que se tomarán decisiones en el manejo del evento al igual que los fármacos utilizados— a continuación se revisarán los diferentes estados de accidente cerebrovascular (3, 4, 27). Etiología en la población joven En este grupo de edad la presencia de ictus hemorrágico puede estar representada hasta en un 50% en gran medida relacionada con aneurismas o malformaciones arteriovenosas. En cuanto al ictus isquémico, las etiologías más frecuentes pueden ser embolias cardiacas, disección arterial y causa inhabitual. En algunas series el origen indeterminado constituye la causa más frecuente (Tabla 2) (8, 12, 16). Enfermedad ateroembólica La presencia de factores de riesgo habituales como el tabaco, HTA, dislipidemia e hiperglucemia, pueden ser responsables de aproximadamente un 20% del total de ictus en adultos jóvenes. Es más frecuente la afectación de arterias de gran calibre, siendo menos frecuente la afectación de los pequeños vasos e ictus lacunar. Cardiopatías y origen del proceso embólico Dentro de las patologías con mayor riesgo embolígeno debemos considerar de modo específico la presencia de Foramen Oval Persistente (FOP), ya que puede representar la etiología del ictus en un 35-55% de los casos. Existe mayor riesgo de embolia en aquellos casos en los que la presencia de FOP se asocia a aneurisma del septo (8, 20). Para su diagnóstico se debe tener en cuenta el paso de burbujas en reposo o tras maniobra de valsalva, mediante la realización de doppler transcraneal o ecocardiograma transesofágico. El estudio en estos pacientes debe incluir la realización de estudio doppler venoso de miembros inferiores y estudio de venas pelvianas y abdominales. Se ha encontrado asociación entre trombofilia y FOP, aumentando el riesgo de trombosis venosa profunda (28, 29).

mayor frecuencia las arterias extracraneales, sobre todo a la arteria carótida interna. Puede producirse de forma espontánea o desencadenada por traumatismos cervicales. Habitualmente afecta arterias sanas, pero puede acontecer de forma secundaria a enfermedades que producen una alteración de la pared arterial, como displasia fibromuscular, síndrome de Marfan y Ehlers-Danlos Tipo IV. Es característica la presencia de cefalea hemicránea, dolor orbitario o latero cervical, afectación de pares craneales, síndrome de Horner y déficit focal neurológico que puede ser progresivo (8, 27, 28). Menos frecuente es la presentación de hemorragia subaracnoidea, como consecuencia de la progresión de la disección hasta la adventicia del vaso y posterior paso de la sangre al espacio subaracnoideo (29, 30, 31). Trombosis venosa cerebral Representa aproximadamente un 2% del total de ictus, siendo más frecuente en mujeres. Clínicamente es característica la presencia de cefalea, alteraciones visuales y edema papilar, pudiendo asociarse déficit focal neurológico, alteración del nivel de conciencia y crisis convulsivas. Los estados protrombóticos, alteraciones hematológicas, infecciones, embarazo, procesos inflamatorios y el consumo de fármacos como los anticonceptivos orales, predisponen a su aparición. La realización de resonancia magnética cerebral con estudio angiográfico en fase venosa constituye el estudio de elección para evidenciar la alteración del drenaje y posibles infartos venosos asociados. La anticoagulación es el tratamiento aceptado (31, 32). Enfermedad de Moyamoya

Vasculopatías no ateroscleróticas no inflamatorias

Es una vasculopatía cerebral oclusiva, de curso progresivo. El diagnóstico se realiza mediante arteriografía, caracterizándose por la presencia de estenosis de la arteria carótida interna, arteria cerebral media y arteria cerebral anterior, asociado a circulación colateral en ramas distales (33).

Disección arterial

Trastornos genéticos

En algunas series es considerada la causa más frecuente de ictus en adultos jóvenes. Afecta con

Síndrome MELAS: se trata de una citopatía mitocondrial, asociada con la mutación A-G en el

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ARNt. Se caracteriza por la presencia de encefalomiopatía mitocondrial, acidosis láctica, miopatía, migraña, demencia, epilepsia y episodios de ictus (2, 3, 34). Las lesiones isquémicas en imagenología no siguen un territorio vascular, siendo más frecuente la alteración a nivel cortical occipital. En las determinaciones analíticas podremos encontrar elevación de CPK y acidosis láctica. En la biopsia muscular encontraremos mitocondrias anormales, alteraciones enzimáticas de la fosforilación oxidativa y mutaciones en el ADNmt. Migraña El infarto migrañoso es una entidad poco frecuente pero síntoma común en pacientes jóvenes, cuya locación más habitual es parietooccipital, siendo más frecuente en mujeres. Según la clasificación de la Sociedad Internacional de Cefalea, para su diagnóstico, es preciso que se presente en pacientes que previamente cumplieran criterios para migraña con aura neurológica. El episodio debe ser similar a los previos, pero con déficits neurológicos persistentes durante más de 60 minutos. Mediante el estudio de neuroimagen se debe estudiar la presencia de infarto isquémico y deben descartarse otras causas (35, 36, 37, 38). Vasculopatías no ateroscleróticas inflamatorias: Tóxicos – drogas Las diferentes sustancias toxicas y alucinógenas producen diferentes patologías a nivel cerebral. Además del alcohol o del tabaco, la cocaína es un factor de riesgo vascular a largo plazo, al favorecer la ateromatosis. Produce complicaciones agudas entre ellas hemorragia cerebral por picos de hipertensión, vasoespasmo, vasculitis y cardiopatía (39, 40, 41). Vasculitis No son cuadros frecuentes pero deben considerarse siempre en paciente joven, sobre todo cuando inicia como síndrome confusional, fiebre u otras manifestaciones sistémicas (cuadro constitucional, alteraciones cutáneas, renales, etc.). Se deben realizar estudios dirigidos a descartar estas causas (punción lumbar, estudio inmunológico, etc.) (42, 43).

Vasculitis infecciosa Las etiologías más frecuentes son meningitis bacterianas y meningoencefalitis víricas. Vasculitis no infecciosa La arteritis de Takayasu debe plantearse en mujeres orientales, con cuadro constitucional previo y otras manifestaciones asociadas como isquemia en extremidades; es característico el síndrome de robo de subclavia. Otras vasculitis inflamatorias o colagenopatías como el lupus, pueden acompañarse de ictus; el diagnóstico depende de la asociación de otras lesiones clínicas y de alteraciones inmunológicas específicas (12, 42). La vasculitis aislada del sistema nervioso central se presenta habitualmente con cuadro confusional, focalidad, múltiples lesiones vasculares evidenciadas en resonancia magnética, cambios inflamatorios en líquido cefalorraquídeo y ausencia de otras etiologías. Para su diagnóstico es necesaria la arteriografía e incluso la biopsia cerebral y leptomeníngea (44, 45, 46). Hipercoagulabilidad y trastornos hematológicos La deficiencia de antitrombina III, la resistencia a la proteína C activada (por mutación del factor V de Leiden), el déficit de proteína C y proteína S, se manifiestan principalmente produciendo trombosis venosa cerebral. Otras alteraciones de especial interés son las siguientes (47): Síndrome de anticuerpo antifosfolípido Puede ser primario o secundario (asociado a lupus eritematoso sistémico y otras enfermedades autoinmunes), siendo más frecuente en mujeres. Debe sospecharse en pacientes jóvenes sin factores de riesgo, donde se encuentra compromiso vascular de otros órganos y en mujeres con antecedentes de abortos o partos prematuros. Se asocia a anticoagulante lúpico y anticuerpos anticardiololipina (48, 49). Hiper homocisteinemia La homocisteína puede ocasionar daño endotelial favoreciendo la ateromatosis. Puede estar causada 107

por alteraciones genéticas como la mutación para el gen de la 5-10 metilentetrahidrofolato reductasa y déficit vitamínicos (50, 51). Accidente cerebro vascular isquémico Los tres mecanismos principales que causan los accidentes cerebro vasculares isquémicos son: (a) trombosis, (b) embolia y (c) isquemia global (hipotensión) en un accidente cerebro vascular (52, 53). Sin embargo, los accidentes cerebro vasculares causados por vaso espasmo (migraña, hipertensión arterial o encefalopatía) y alguna forma de “arteritis” son los más destacados (8, 54, 55, 56). Ictus isquémico Los ictus isquémicos son responsables de un 25-50% de los casos, según diversas series, a diferentes enfermedades cardíacas, incluyendo malformaciones congénitas, adquiridas, defectos intracardiacos y procedimientos. Los trastornos de coagulación como la deficiencia de proteína C, de proteína S y de antitrombina III, y las mutaciones del factor V de Leiden o de la protrombina (20 210 A) se han observado hasta en la tercera parte de los casos, así como títulos elevados de anticuerpos antifosfolípido en el 25% de pacientes con un primer ictus isquémico (1, 40). La enfermedad de células falciformes es la causa más frecuente de ictus en niños de raza negra; el riego de ictus en estos pacientes es de 200-400 veces mayor que en niños sin ésta patología; se asocia a estenosis de la arteria cerebral media proximal o de la carótida interna distal y el riesgo de recurrencia a los 3 años es superior al 50% (42, 43). La infección por varicela se considera responsable del cuadro de angiopatía cerebral transitoria, que puede representar un 30% de los ictus isquémicos en niños entre los 6 meses y los 10 años. Se caracteriza por estenosis distal de la carótida interna y estenosis proximal de las arterias cerebrales con infartos subcorticales asociados, y los estudios angiográficos de control demostrarán la resolución espontánea de esta angiopatía (55, 57). El ictus hemorrágico es menos frecuente que el ictus isquémico en la infancia. Las malformaciones arteriovenosas son la causa más frecuente 108

de un ictus hemorrágico en niños. Se deben a un fallo en la formación del lecho capilar arteriovenoso en el primer trimestre de la vida fetal; su incidencia es de 1/100000; el 10-20% de todas las malformaciones arteriovenosas serán sintomáticas durante la infancia (2-4% por año con un riego del 25% a los 5 años) y el diagnóstico se establece mediante resonancia o angio-resonancia magnética. Los aneurismas sólo serán sintomáticos durante la infancia en el 1-2% de los casos y suelen asociarse a otras lesiones vasculares u otros trastornos crónicos (8, 56, 58, 59). Trombosis La aterosclerosis es la característica patológica más común de obstrucción vascular, la cual se manifiesta en el accidente cerebro vascular trombótico. Las placas ateroscleróticas pueden sufrir cambios patológicos tales como ulceraciones, calcificaciones y hemorragia (60). El compromiso de la placa depende del proceso de fractura o de la presencia de ulceración por factores de riesgo. El tamaño de un infarto lacunar es de sólo 20 mm de diámetro, su incidencia es de 10% a 30% de los ictus en función de la raza, la hipertensión preexistente y la diabetes mellitus. Las arteriolas pequeñas con mayor frecuencia, como resultado de la hipertensión crónica, se convierten en tortuosas y desarrollan disecciones en subíntima, microaneurismas y son susceptibles a la oclusión por micro-trombos (8, 61, 62, 63, 64). Trombosis venosa La incidencia de trombosis venosa en la infancia es de 0.6/100000 niños al año, siendo mayor en el primer año de vida. Puede tener un origen séptico o aséptico y generalmente se manifiesta por síntomas focales o convulsiones. Entre las causas infecciosas se destacan la meningoencefalitis bacteriana, que puede originar la trombosis de las venas corticales superficiales y penetrantes profundas, así como la otitis media y la mastoiditis que pueden producir afectación de los vasos dúrales, y la celulitis orbitaria post-septal, que puede provocar una trombosis del seno cavernoso (10, 65, 66). La deshidratación grado II-III en el lactante, los trastornos que dan lugar a hipercoagulabilidad, las

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cardiopatías congénitas cianógenas y los infiltrados leucémicos de las venas cerebrales, son procesos que pueden provocar una trombosis venosa no infecciosa del seno sagital superior y de las venas corticales superficiales (66). Embolia El accidente cerebro vascular embólico (ES) puede ser consecuencia de la embolización de una arteria en la circulación central de una variedad de fuentes. Además de coágulos de fibrina y partes de placa de ateroma, materiales conocidos a embolizar a la circulación central incluyen la grasa, aire, tumor o metástasis, grupos de bacterias, y cuerpos extraños. Las ramas superficiales de las arterias cerebrales y arterias cerebelosas son los blancos más frecuentes de los émbolos. La mayoría de los émbolos se alojan en la distribución de la arteria cerebral media en un 80% (66, 67, 68, 69). Isquémica global

de Leiden, y de origen inmunológico (anticuerpos antifosfolípido), son responsables de la mayoría de los casos de ictus durante el periodo neonatal. Factores maternos de tipo inmunológico o de hipercoagulabilidad pueden ser responsables de infartos placentarios, así como los trastornos hereditarios de la coagulación pueden provocar efectos adversos en la madre o en el feto al provocar fenómenos trombóticos en la placenta. También se ha observado que los niños con parálisis cerebral tienen una mayor incidencia de títulos elevados de anticuerpos antifosfolípidos y de mutaciones del factor V de Leiden (71, 72, 73, 74).

DIAGNÓSTICO En el paciente pediátrico el diagnóstico de accidente cerebrovascular debe ser analítico teniendo en cuenta hasta el más remoto síntoma ya que su presentación no es clara. Debido a ello, en la población pediátrica el diagnóstico debe agilizarse por medio de un personal especializado en accidente cerebro vascular, pediatría, neuro radiología y medicina de urgencias (75, 76, 77).

Es la reducción profunda de la presión arterial sistémica por cualquier motivo y es responsable de “golpe de hipotensión”. Algunas neuronas son más susceptibles a la isquemia que otras. Estos incluyen la capa de “El accidente cerebro vascular en niños es poco células piramidales del hipocampo y la capa de células frecuente, pero existe”. Los síntomas de accidente de Purkinje de la corteza cerebelosa. La materia gris cerebro vascular en los niños con frecuencia se cerebral es también particularmente vulnerable. La atribuyen a otros problemas más comunes como abundancia de glutamato en las neuronas los hace migraña, convulsiones o encefalitis (78, 79). más susceptibles a la isquemia global (70, 71). Los síntomas y signos de accidente cerebro vascular agudo isquémico y hemorrágico son similares en Ictus neonatal adultos y niños, pero en el tiempo de representaEn este grupo se incluyen los accidentes cerebro ción en los pacientes pediátricos es diferente por lo vasculares que suceden entre las 28 semanas que debe ser detectado y evaluado cada uno de los de gestación y los 28 días de edad postnatal. Es síntomas específicamente con protocolos pediátricos difícil estimar su incidencia, pues en ocasiones los sin descartar ACV en el departamento de emergencia síntomas clínicos no son evidentes hasta que el y en el establecimiento prehospitalario (80, 81, 82). niño desarrolla actividad motora voluntaria a los 4-5 meses de vida. EVALUACIÓN Y EXÁMENES Los factores de riesgo y causas comunes que predisponen suelen ser infecciones, alteraciones cardiacas y trastornos hematológicos, mientras que los efectos adversos prenatales o perinatales sólo son responsables del 5% de los ictus neonatales (8, 70, 71). Los trastornos de coagulación de origen genético, siendo el más frecuente la mutación del factor V

COMPLEMENTARIOS

Habitualmente los episodios embólicos suelen presentarse de forma súbita, mientras que los trombóticos pueden manifestarse de forma más gradual. Los síntomas más frecuentes son hemiplejía o déficits neurológicos focales. Pueden asociarse crisis comiciales en el 20-48% de casos, trastornos del lenguaje, cefalea y alteración del nivel de conciencia. Los ictus 109

en regiones posteriores pueden manifestarse por ataxia o vértigo. Los lactantes suelen presentar crisis, obnubilación o apneas, con frecuencia sin síntomas neurológicos focales (8, 70, 71). En la historia clínica se deben investigar antecedentes de traumatismo craneal y cervical, fiebre inexplicada, infecciones recientes (sobre todo varicela), ingestión de drogas, cefalea, alteraciones del neurodesarrollo o retraso mental, antecedentes perinatales, historia familiar de trastornos de sangrado y patologías de origen hematológico (8, 10, 80). En el estudio analítico se debe realizar hemograma, perfil bioquímico completo, estudio de coagulación, análisis de orina y determinaciones inmunológicas, así como un estudio de trombofilia incluyendo las proteínas más frecuentemente implicadas, homocisteína sérica, metilen-tetra-hidrofolato reductasa y anticuerpos antifosfolípido. En un segundo escalón deben investigarse otras posibilidades etiológicas mediante análisis del LCR, perfil lipídico, VIH, amonio, lactato/piruvato, electroforesis de hemoglobina, aminoácidos séricos y ácidos orgánicos en orina. También debe efectuarse un estudio cardiológico completo incluyendo ecografía transesofágica y holter si es preciso (71, 72, 73). La ecografía transfontanelar es adecuada para valorar la hemorragia ventricular y de la matriz germinal en los accidentes cerebro vasculares del recién nacido y del lactante, pero no permite evaluar bien la corteza ni las regiones posteriores. El doppler transcraneal es muy útil para identificar los pacientes con anemia de células falciformes que tienen un mayor riesgo de sangrado, determinando la velocidad del flujo de la arteria cerebral media (>200 cm/seg). La tomografía craneal es de gran ayuda por su disponibilidad en situaciones de urgencia, sobre todo en casos de ictus hemorrágico, pero pueden pasar desapercibidos ictus en la fase aguda, ictus de pequeño tamaño e ictus de fosa posterior; en estos casos puede ser de ayuda el angio-TAC, pero tiene la desventaja de la exposición a la radiación y al contraste intravenoso. La resonancia magnética (RM) es la prueba no invasiva que nos va a permitir evaluar mejor el ictus y detectar un mayor número de alteraciones vasculares, pudiendo efectuarse diferentes secuencias 110

como angio-RM, perfusión-difusión, FLAIR o espectroscopia-difusión. No obstante habrá que plantearse la angiografía convencional cuando se sospeche patología de vasos pequeños, cuando la RM con sus diferentes secuencias no haya permitido aclarar adecuadamente el accidente cerebro vascular, o cuando se sospeche un síndrome Moyamoya o una disección arterial (8, 73). Valoración clínica en paciente pediátrico joven La clínica junto con las pruebas vasculares habituales, orienta los estudios complementarios específicos a realizar en estos pacientes (Tabla 3). Escalas de evaluación Ictus isquémico Escala del Ictus del Instituto Nacional de la Salud (National Institute of Health Stroke Scale, NIHSS): la NIHSS es la escala más empleada para la valoración de funciones neurológicas básicas en la fase aguda del ictus isquémico, tanto al inicio como durante su evolución. Está constituida por 11 ítems que permiten explorar de forma rápida funciones corticales, pares craneales superiores, función motora, sensibilidad, coordinación y lenguaje. Nos permite detectar fácilmente mejoría o empeoramiento neurológico (aumento de al menos 4 puntos respecto al estado basal) (83, 84, 85). Según la puntuación obtenida podemos clasificar la gravedad neurológica en varios grupos: 0= sin déficit; 1= déficit mínimo; 2-5= leve; 6-15= moderado; 15-20= déficit importante; > 20= grave (Tabla 4). Otra de las ventajas de esta escala es que predice la respuesta al tratamiento trombolítico y según la puntuación, se estima la gravedad del ictus. Algunas limitaciones que presenta esta escala son: que los infartos en el territorio de la arteria cerebral media izquierda son más altos que los del lado derecho, ya que presenta mayor afectación de funciones corticales; y que no permite buena valoración en los ictus vertebro basilares (Tabla 4) (83, 86).

TRATAMIENTO EN PACIENTE PEDIÁTRICO En la fase aguda se debe garantizar una adecuada función del sistema respiratorio y cardiovascular,

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mantener la glucemia, balance hidro-electrolítico, acido-base, controlar la infección y las convulsiones, teniendo siempre en cuenta la presión intracraneal. Se puede plantear el uso de anticoagulantes en casos de disección arterial o ante déficit neurológico progresivo que pueda ser originado por trombosis o embolia recurrente y se deberá valorar individualmente cada caso de trombo embolismo de origen cardiaco (84). El uso de agentes antiagregantes de plaquetas (ácido acetil-salicílico o dipiridamol) está indicado en niños con alto riesgo de recurrencia de ictus con estenosis de las arterias cerebrales. El ácido acetil-salicílico suele utilizarse a 3-5 mg/kg/día. La experiencia con terapia trombolítica, utilizando un activador tisular del plasminógeno, en los casos de ictus en la infancia es limitada, debido al retraso de diagnóstico y la poca eficacia observada en los casos en que se ha utilizado; no obstante se ha puesto en marcha un estudio para valorar la eficacia de este tratamiento (72, 73, 87, 88). En pacientes con anemia de células falciformes, la forma más efectiva para prevenir la recurrencia de ictus es realizar rehidratación intravenosa y transfusiones periódicas para mantener una concentración de hematocrito inferior al 30% y unas cifras de Hb entre 10-12.5 g/dL. Para conseguir estas cifras, y disminuir el número de transfusiones también ha sido eficaz la administración de hidroxiurea. En pacientes con malformaciones vasculares habrá que plantearse la embolización endovascular, la cirugía y la radiocirugía. En casos de síndrome Moyamoya puede estar indicada la revascularización quirúrgica mediante bypass directo temporal superficial-arteria cerebral media o indirecto mediante sinangiosis (89). En el paciente pediátrico joven la valoración clínica es esencial. Debe incluir los factores de riesgo, manifestaciones neurológicas, sistémicas y exploración neurovascular y general (8, 10, 70, 89, 90). Tratamiento tensión arterial sistémica Evaluación y gestión de la presión arterial durante el Accidente Isquémico Transitorio son críticas.

Muchos pacientes experimentan una disminución natural de la presión arterial durante las primeras 24 horas después del evento y puede ser hemodinámicamente inestable, un factor negativo de riesgo pronóstico. Las causas de hipotensión deben ser evaluadas y tratadas: tratamiento de la hipovolemia con reposición de volumen con solución salina normal. Soporte vasopresor con dopamina puede ser utilizado. Los pacientes con ictus agudo tendrán un aumento de la presión arterial, que puede representar un mecanismo compensatorio para mantener el flujo sanguíneo cerebral. Otras causas de la hipertensión incluyen dolor, el estrés, náusea aguda causada por el fenómeno, el aumento de presión en la vejiga y el aumento de la presión intracraneal. El control del dolor con medicamentos sedantes, como los parches de anestesia tópica o bolsas de hielo en las áreas localizadas de dolor puede ser preferible a fin de evitar la sedación y la interferencia con la evaluación neurológica (1, 8, 78, 80). La presión arterial y la fijación de objetivos deben ser individuales. Los pacientes que reciben alteplasa intravenosa requieren una presión arterial sistólica inferior a 185 mm Hg y la presión arterial diastólica inferior a 110 mm Hg para evitar la transformación hemorrágica. Para los pacientes que no reciben fibrinólisis, una reducción de la presión arterial se debe evitar para prevenir una disminución en el flujo sanguíneo cerebral y la presión de perfusión cerebral, que puede ampliar el infarto. La reducción abrupta de la presión arterial debe ser evitada. Los agentes de la presión arterial de elección son los agentes fácilmente valorables y deben tener resultados seguros y predecibles (91, 92). Las terapias de primera línea incluyen nicardipino y labetalol. Las ventajas del nicardipino son su facilidad de ajuste de la dosis y la previsibilidad; puede ser rápidamente valorada y después de su interrupción, la presión arterial regresa a los valores basales. Las ventajas de labetalol incluyen su bajo costo y β-bloqueadores en pacientes con fibrilación auricular; representa un agente racional de primera línea para pacientes que no pueden tomar fármacos orales y aquellos que han estado tomando β-bloqueadores antes del evento, a fin de evitar la retirada brusca de los medicamentos. Las comorbilidades de cada paciente con los tratamientos actuales de medicamentos deben 111

ser evaluadas antes de decidirse por un agente apropiado (92, 93, 94). El nitroprusiato se considera un agente de tercera línea debido a su perfil de seguridad y efectos no deseados, ya que puede contribuir al aumento de presión intracraneal y toxicidad por cianuro (95, 96, 97).

REHABILITACIÓN Diversos estudios han demostrado que la rehabilitación desarrollada por un equipo multidisciplinar disminuye la mortalidad y la institucionalización, mejora el pronóstico funcional y reduce los costes globales derivados de la enfermedad.

frecuente es el paciente que no puede caminar sin ayuda o el que es dependiente para las actividades básicas de la vida diaria (AVD) (104). Rehabilitación domiciliaria: se realiza en pacientes que presentan discapacidad moderada o severa, con apoyo socio-familiar suficiente en el domicilio y con dificultades para desplazarse al centro de rehabilitación.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Rey Pérez A. Emergencias neurológicas. Elsevier España; 2005. pp. 130. 2. Bonduel M, Sciuccati G, Hepner M, Torres AF, Pieroni

El equipo debe estar integrado por médicos con G, Frontroth JP. Prethrombotic disorders in children with arterial ischemic stroke and sinovenous thromformación en neurorehabilitación. La rehabilitación bosis. Arch Neurol. 1999; 56: 967–971. es un proceso limitado en el tiempo y orientado por objetivos concretos a corto (días/semanas) y largo 3. Braun KP, Bulder MM, Chabrier S, et ál. The course (meses) plazo. Su finalidad es evitar complicaand outcome of unilateral intracranial arteriopathy in ciones y conseguir la máxima capacidad funcional 79 children with ischaemic stroke. Brain. 2009; 132: 544-557. para facilitar la independencia y reintegración en el entorno familiar, social y laboral. Para cada 4. Lynch JK, Hirtz DG, DeVeber G, et ál. Report of the paciente se debe desarrollar un programa indiviNational Institute of Neurological Disorders and Stroke dualizado, con unos objetivos y plan terapéutico de workshop on perinatal and childhood stroke. �� Pediatrics. 2002; 109: 116-123. intervención. El proceso de recuperación se debe reevaluar en forma periódica y si es preciso, adaptarlo 5. Lanthier S, Carmant L, David M, et ál. Stroke in chilen función de la evolución (98, 99, 100, 101). dren: the coexistence of multiple risk factors predicts Actividades de rehabilitación Rehabilitación en fase aguda: inicia en la unidad del ictus una vez es establecido el diagnóstico y controlados todos aspectos médicos que impliquen un riesgo vital. Tiene como objetivo evitar complicaciones mediante la movilización precoz y la recuperación de las actividades de auto cuidado (102, 103). Rehabilitación en fase subaguda: inicia tras el alta del hospital de agudos y se desarrollará en distintos ámbitos, dependiendo de la situación clínica y social del paciente. Rehabilitación hospitalaria: indicada en aquellas personas que tienen una discapacidad que limita su regreso al domicilio, con un nivel cognitivo y físico que permita su participación en un programa de rehabilitación intensivo (3 horas al día). Precisan de cuidados médicos y de enfermería y tienen un soporte familiar adecuado. El ejemplo más 112

poor outcome. Neurology. 2000; 54: 371-378. 6. Petty GW, Brown RD Jr, Whisnant JP, Sicks JD, O’Fallon WM, Wiebers DO. Ischemic stroke subtypes: a population-based study of incidence and risk factors. Stroke. 1999; 30: 2513–16. 7. Williams LS, Garg BP, Cohen M, Fleck JD, Biller J. Subtypes of ischemic stroke in children and young adults. Neurology. 1997; 49: 1541–1545. 8. Garcia JH, Ho Khang-Loon, Pantoni L. Pathology in: Barnett, Henry JM, Mohr JP, Stein BM, Yatsu FM (eds), Stroke pathophysiology, diagnosis and management. 3ª ed. Philadelphia, PA: Churchill Livingston; 1998. 9. Accidente cerebrovascular. Neurowikia febrero 22 2011 [en línea]. Disponible en: <http: //www.neurowikia.es/ content/ictus-en-paciente-joven>. 10. Wise RJ, Bernardi S, Frackowiak RS, Legg NJ, Jones T. Serial observations on the pathophysiology of acute stroke: the transition from ischaemia to infarction as reflected in regional oxygen extraction. Brain. 1983; 106 (Pt 1): 197-222.

Revista Colombiana de Enfermería • Volumen 6 Año 6 • Págs. 102-120

11. Pediatric Stroke Working Group. Stroke in childhood: clinical guidelines for diagnosis, management and rehabilitation. 2008. Disponible en: <http: //www. rcplondon.ac.uk/pubs/books/childstroke>.

22. The IMS II Trial Investigators. The interventional management of stroke (IMS) II study. Stroke. 2007; 38: 2127–35.

12. Kirkham FJ, Prengler M, Hewes DK, Ganesan V. Risk factors for arterial ischemic stroke in children. J Child Neurol. 2000; 15: 299-307.

23. Gladstone DJ, Black SE, Hakim AM. Toward wisdom from failure: lessons from neuroprotective stroke trials and new therapeutic directions. Stroke. 2002; 33: 2123– 36.

13. Amlie-Lefond C, Chan AK, Kirton A, et ál. Thrombolysis in acute childhood stroke: design and challenges of the thrombolysis in pediatric stroke clinical trial. �� Neuroepidemiology 2009; 32: 279-286.

24. Saver JL, Kidwell C, Eckstein M, Starkman S. Prehospital neuroprotective therapy for acute stroke: results of the field administration of stroke therapy– magnesium (FAST-MAG) pilot trial. Stroke. 2004; 35: e106–8.

14. López-Vicente M, Ortega-Gutierrez S, Amlie-Lefond C, Torbey MT. �� Diagnosis and menagement of pediatric arterial ischemic stroke. J Stroke Cerebrovasc Dis. 2010; 19: 175-183.

25. Elkind MS, Flint AC, Sciacca RR, Sacco RL. Lipidlowering agent use at ischemic stroke onset is associated with decreased mortality. Neurology. 2005; 65: 253–8.

15. Garcia JH, Liu K, Yoshida Y, et ál. Influx of leukocytes and platelets in an evolving brain infarct (Wistar rat). Am J Pathol. 1994; 144: 188-199.

26. Laskowitz DT, Kasner SE, Saver J, Remmel KS, Jauch EC. Clinical usefulness of a biomarker-based diagnostic test for acute stroke: the biomarker rapid assessment in ischemic injury (BRAIN) study. Stroke. 2009; 40: 77–85.

16. Toni D, Fiorelli M, Bastianello S, et ál. Hemorrhagic transformation of brain infarct: predictability in the first five hours from stroke onset and influence on clinical outcome. Neurology. 1996; 46: 341-345. 17. Del Zoppo GJ, Saver JL, Jauch EC, Adams HP Jr. on Behalf of the American Heart Association Stroke Council. Expansion of the time window for treatment of acute ischemic stroke with intravenous tissue plasminogen activator. Stroke 2009; 40: 2945–8.

27. Polderman KH, Herold I. Therapeutic hypothermia and controlled normothermia in the intensive care unit: practical considerations, side effects, and cooling methods. Crit Care Med 2009; 37: 1101–20. 28. Challa V. Atherosclerosis of the cervicocranial arteries. In: Toole JF, ed. Cerebrovascular disorders. 5ª ed. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins; 1999.

18. Clark WM, Wissman S, Albers GW, Jhamandas JH, Madden KP, Hamilton S. Recombinant tissue-type plasminogen activator (alteplase) for ischemic stroke 3 to 5 hours after symptom onset: the ATLANTIS study—a randomized controlled trial (alteplase thrombolysis for acute noninterventional therapy in ischemic stroke). JAMA 1999; 282: 2019–26.

29. Fuster V. Stein B, Amboose JA, et ál. Atherosclerotic plaque rupture and thrombosis: evolving concepts. Circulation. 1990; 82 (supp II); 47-59.

19. Hacke W, Kaste M, Fieschi C, et ál. Intravenous thrombolysis with recombinant tissue plasminogen activator for acute hemispheric stroke: the european cooperative acute stroke study (ECASS). JAMA. 1995; 274: 1017–25.

31. Falk E. Why do plaques rupture? Circulation. 1992; 86: 30-42.

20. The Internet Stroke Center at Washington University in St. Louis. Clearer: Study of the combination therapy of rt-PA and eptifibatide to treat acute ischemic stroke (SPOTRIAS) [en línea] [Consultado en diciembre de 2009]. Disponible en: <http: //www.strokecenter.org/ trials/TrialDetail.aspx?tid=995>. 21. The IMS Study Investigators. Combined intravenous and intraarterial recanalization for acute ischemic stroke: the interventional management of stroke study. Stroke. 2004; 35: 904–11.

30. Glaglov S, Zarins CB. What are the determinants of plaque instability and its consequences? J Vasc Surg. 198; 9: 389-390. Pathophysiology of Stroke Page 11 of 14 Sid Shah, MD.

32. Zamir M, Silver MD. Hemorrhagic and mocrovascular phenomenon within the arterial wall. Can J Cardiol. 1992; 8: 981-84. 33. Pullicino PM. Pathogenesis of lacunar infarcts and small deep infarcts. Adv Neurol. 1993; 62: 125-140. 34. Graf R, Saito R, Hubel K, et ál. Spreading depressionlike negativations turn into terminal depolarizations after prolonged focal ischemia in rates. J Cereb Blood Flow Metab. 1995; 15 (supp 1): S15. 35. Rankel MR, et ál. Predicting prognosis after stroke. A placebo group analysis from the National Institute of 113

Neurological Disorders and Stroke rt-PAstroke trial. Neurology. 2000; 55: 952-9. 36. Blanco M, Nombela F, Castellanos M, et ál. Statin treatment withdrawal in ischemic stroke: a controlled randomized study. Neurology. 2007; 69: 904–10. 37. Kirkham FJ, Lerner NB, Noetzel M, et ál. Trials in sickle cell disease. Pediatr Neurol 2006; 34: 450-458. 38. Pediatric Stroke Working Group. Stroke in childhood: clinical guidelines for diagnosis, management and rehabilitation, 2004 [en línea] [consultado en febrero de 2011]. Disponible en: <http: //www.rcplondon.ac.uk/ pubs/books/childstroke>. 39. Heros R. Stroke: early pathophysiology and treatment. Stroke. 1994; 25: 1877-1881. 40. Siesjő BK. Cell damage in the brain: a speculative synthesis. J Cereb Blood Flow Metab. 1981; 1: 115-185. 41. Roach ES, Golomb MR, Adams R, et ál. Management of stroke in infants and children: a scientific statement from a Special Writing Group of the American Heart Association Stroke Council and the Council on Cardiovascular Disease in the Young.American Heart Association Stroke Council; Council on Cardiovascular Disease in the Young.Stroke. 2009; 40: e8-10. 42. Garcia JH, Liu K, Yoshida Y, et ál. Brain mictrovessels: factors altering their patency after the occlusion of a middle cerebral artery (Wistar rat). Am J Pathol.1994; 145: 728-40. 43. Expert Panel on Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. Executive summary of the third report of the national cholesterol education program (NCEP) expert panel on detection, evaluation, and treatment of high blood cholesterol in adults (adult treatment panel III). JAMA.2001; 285: 2486–97. 44. Angelini L, Ravelli A, Caporali R, Rumi V, Nardocci N, Martini A. High prevalence of antiphospholipid antibodies in children with idiopathic cerebral ischemia. Pediatrics. 1994; 94: 500–503. 45. Ware RE, Zimmerman SA, Sylvestre PB, et ál. Prevention of secondary stroke and resolution of transfusional iron overload in children with sickle cell anemia using hydroxyurea and phlebotomy. J Pediatr.2004; 145: 346-352.

48. Schwab S, Spranger M, Aschoff A, et ál. Brain temperature monitoring and modulation in patients with severe MCA infarction. Neurology.1997; 48: 762-767. 49. Pulsinelli WA. The ischemic penumbra in stroke. Sci Med. 1995; 1: 16-25. 50. DeVeber G, MacGregor D, Curtis R, Mayank S. Neurologic outcome in survivors of childhood arterial ischemic stroke and sinovenous thrombosis. J Child Neurol. 2000; 15: 316–324. 51. DeVeber G, Andrew M. Cerebral sinovenous thrombosis in children. N Engl J Med. 2001; 345: 417–423. 52. Alberts MJ, Latchaw RE, Selman WR, et ál. Recommendations for comprehensive stroke centers: a consensus statement from the brain attack coalition. Stroke. 2005; 36: 1597–616. 53. Macgregor D, Shroff M. Presumed perinatal ischemic stroke: vascular classification predicts outcomes. Annals of Neurology, 2008; 63: 436–443. 54. Broderick J, Brott T, Kothari R, et ál. The Greater Cincinnati/Northern Kentucky Stroke Study. Preliminary first-ever and total incidence rates of stroke among blacks. Stroke.1998; 29: 415–421. 55. Fullerton HJ, Wu YW, Sidney S, et ál. Risk of recurrent childhood arterial ischemic stroke in a populationbased cohort: The importance of cerebrovascular imaging. Pediatrics. 2007; 119: 495-501. 56. Gosalakkal JA. Moyamoya disease: a review. Neurol India 2002; 50: 6-10. 57. Husson B, Rodesch G, Lasjaunias P, et ál. Magnetic resonance angiography in childhood arterial brain infarcts: a comparative study with contrast angiography. Stroke. 2002; 33: 1280-1285. 58. Hunt WE, Hess RM. Surgical risk as related to time of intervention in the repair of intracranial aneurysms. J Neurosurg.1968; 28: 14-20. 59. Keun-Sik MD, Jeffrey L, et ál. Quantifying the value of stroke disability outcomes. Stroke. 2009; 40: 3828-33. 60. Linfante I, et ál. Diffusion-weighted imaging and National Institutes of Health Stroke Scale in the acute phase of posterior circulation stroke. Arch Neurol. 2001; 58: 621-8.

46. Hansen AJ. Effects of anoxia on ion distribution in the brain. Physiol Rev. 1985; 65: 101-148.

61. Mahoney FI, Barthel DW. Functional evaluation: the Barthel Index. Med J. 1965: 13: 61-65.

47. Golomb MR, MacGregor DL, Domi T, et ál. Presumed pre-or perinatal arterial ischemic stroke: risk factors and outcomes.Ann Neurol. 2001; 50: 163–168.

62. Takagi K, Ginsberg MD, Globus MY-T, et ál. Changes in amino acid neurotransmitters and cerebral blood flow in the ischemic penumbral region following middle

114

Revista Colombiana de Enfermería • Volumen 6 Año 6 • Págs. 102-120

cerebral artery occlusion in the rat: correlation with histopathology. J Cereb Blood Flow Metab. 1993; 13: 575-585. 63. Back T, Ginsberg MD, Dietrich WD, Watson BD. Induction of spreading depression in the ischemic hemisphere following experimental middle cerebral artery occlusion: effect on infarct morphology. J Cereb Blood Flow Metab. 1996; 16: 202-213. 64. Vahedi K, Hofmeijer J, Juettler E, et ál. �� Early decompressive surgery in malignant infarction of the middle cerebral artery: a pooled analysis of three randomised controlled trials. Lancet Neurol. 2007; 6: 215–22. 65. Mayer SA, Rincon F. Treatment of intracerebral hemorrhage. Lancet Neurol 2005; 4: 662–72. 66. The Internet Stroke Center at Washington University in St. Louis.Stroke interventions in clinical trials: Investigational drugs—by name [en línea] [consultado el 6 de marzo de 2011]. �� Disponible en: <http: //www.strokecenter.org/Trials/index_drugs.aspx>. 67. Saver JL, Albers GW, Dunn B, Johnston KC, Fisher M. Stroke therapy academic industry roundtable (STAIR) recommendations for extended window acute stroke therapy trials. Stroke. 2009; 40: 2594–600. 68. Specialized Programs of Translational Research in Acute Stroke (SPOTRIAS) Network [en línea] [consultado el 6 de marzo de 2010].Disponible en: <http: // hopecenter.wustl.edu/spotrias/Pages/default.aspx>.

75. Gruber A. Interventional management of stroke. Stroke. 2008; 39: 1663–4. 76. National Institute of Neurological Disorders and Stroke.NINDS CADASIL (cerebral autosomal dominant arteriopathy with subcortical infarcts and Leukoencephalopathy) [en línea] [consultado en marzo de 2010]. Disponible en: <http: //www.ninds.nih.gov/disorders/ cadasil/CADASIL.htm>. 77. Hacke W, Kaste M, Bluhmki E, et ál for the ECASS Investigators. Thrombolysis with alteplase 3 to 4.5 hours after acute ischemic stroke.N Engl J Med. 2008; 359: 1317–29. 78. Foerch C, Montaner J, Furie KL, Ning MM, Lo EH.Invited article: Searching for oracles? Blood biomarkers in acute stroke. Neurology. 2009; 73: 393–9. 79. Reith J, Jorgensen HS, Pedersen PM, et ál. Body temperature in acute stroke: relation to stroke severity, infarct size, mortality and outcome. Lancet. 1996; 347: 422-425. 80. Bruno A, Biller J, Adams HP Jr, et ál. Acute blood glucose level and outcome from ischemic stroke. Neurology. 1999; 52: 280-284. 81. Astrup J, Seisjo BK, Symon L. Thresholds in cerebral ischemia – the ischemic penumbra. Stroke. 1981; 12: 723-725.

69. Wass CT, Lanier WL. Glucose modulation of ischemic brain injury: review and clinical recommendations. Mayo Clin Proc. 1996; 71: 801-812.

82. Pezzini A, Del Zotto E, Giossi A, Volonghi I, Grassi M, Padovani A. The migraine–ischemic stroke connection: potential pathogenic mechanisms. Curr Mol Med. 2009; 9: 215–26.

70. Bardutzky J, Schwab S. Antiedema therapy in ischemic stroke. Stroke.2007; 38: 3084–94.

83. Price DJ. Factors restricting the use of coma scales. Acta Neuro-chir. 1986; 36 (suppl.): 106-111.

71. Atkinson DS Jr. Computered tomography of pediatric stroke. Semin Ultrasound CT MRT.2006; 27: 207-218. 72. Kim CY, Wang KC, Kim SK, et ál. Encephaloduroarteriosynangiosis with bifrontal encephalogaleo (periosteal) - synangiosis in the pediatric moyamoya disease: the surgical technique and its outcomes. Childs Nerv Syst. 2003; 19: 316-324. 73. Lynch JK. Cerebrovascular disorders in children. Curr Neurol Neurosci Rep. 2004; 4: 129-138. 74. Roach ES, Golomb MR, Adams R, et ál. Management of stroke in infants and children: a scientific statement from a special writing group of the American Heart Association stroke council and the council on cardiovascular disease in the young. Stroke. 2008; 39: 2644–91.

84. Stammt JE, Lindffen S. ls it posible to define a general conscious level? Acta Neurochir. 1986; 36 (suppl.): 103-105. 85. Heinemman AW, Harvey RL, McGuire JR, et ál. Measurement properties of the NIH Stroke Scale during acute rehabilitation. Stroke. 1997; 28: 1174-80. 86. Teasdale G, Jennett B. Assessment of coma and impaired consciousness. A practical scale. Lancet. 1974; 2: 81-84. 87. Saver JL, Gornbein J, Grotta J, et ál. Number needed to treat to benefit and to harm for intravenous tissue plasminogen activator therapy in the 3 to 4.5 hour window: joint outcome table analysis of the ECASS 3 trial. Stroke. 2009; 40: 2433–7. 115

88. Lyden PD, Allgren RL, Ng K, et ál. Intravascular cooling in the treatment of stroke (ICTuS): early clinical experience.J Stroke Cerebrovasc Dis. 2005; 14: 107–14. 89. Wahlgren N, Ahmed N, Davalos A, et ál. Thrombolysis with alteplase 3–4.5 h after acute ischaemic stroke (SITS-ISTR): an observational study. Lancet. 2008; 372: 1303–9. 90. Zaidat OO, Klucznik R, Alexander MJ. The NIH registry on use of the Wingspan stent for symptomatic 70–99% intracranial arterial stenosis. Neurology. 2008;70: 1518–24. 91. Paciaroni M, Agnelli G, Corea F, et ál. Early hemorrhagic transformation of brain infarction: rate, predictive factors and influence on clinical outcome— Results of a prospective multicenter study. Stroke. 2008; 39: 2249–56. 92. Bershad EM, Feen ES, Hernandez OH, Suri MF, Suarez JI.Impact of a specialized neurointensive care team on outcomes of critically ill acute ischemicstroke patients. Neurocrit Care. 2008; 9: 287–92. 93. Caplan LR. Resolved: heparin may be useful in selected patients with brain ischemia. Stroke. 2003; 34: 230–1. 94. Chamorro A, Vila N, Ascaso C, Blanc R. Heparin in acute stroke with atrial fibrillation: clinical relevance of very early treatment. Arch Neurol. 1999; 56: 1098–102. 95. Albers GW, Amarenco P, Easton JD, Sacco RL, Teal P. Antithrombotic and thrombolytic therapy for ischemic stroke: American College of Chest Physicians evidencebased clinical practice guidelines, 8th ed. Chest. 2008; 133(6 suppl): S630–69. 96. Demaerschalk BM, Miley ML, Kiernan TE, et ál. Stroke telemedicine. Mayo Clin Proc. 2009; 84: 53–64. 97. Dambinova SA, Khounteev GA, Izykenova GA, Zavolokov IG, Ilyukhina AY, Skoromets AA. Blood test detecting autoantibodies to N-methyl-D-aspartate neuroreceptors for evaluation of patients with transient ischemic attack and stroke. Clin Chem. 2003; 49: 1752–62. 98. Guías Americanas Stroke e Hipertensión Arterial[en línea] [consultado en marzo de 2011]. Disponible en: <http: //www.americanheart.org/presenter. jhtml?identifier=4742>. 99. Centers for Disease Control and Prevention. Prehospital and hospital delays after stroke onset—United States, 2005–2006.MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2007; 56: 474–8. 116

100. Lamonte MP, Bahouth MN, Magder LS, et ál. A regional system of stroke care provides thrombolytic outcomes comparable with the NINDS stroke trial. Ann Emerg Med. 2009; 54: 319–27. 101. The Internet Stroke Center at Washington University in St. Louis.Stroke scales and clinical assessment tools [en línea] [consultado en octubre de 2010]. Disponible en: < http: //www.strokecenter.org/trials/ scales/index.htm>. 102. Montaner J, Álvarez-Sabin J. NIH Stroke Scale and its adaptation to Spanish. Neurología. 2006; 21(4): 192-202. 103. Broderick J, Connolly S, Feldmann E, et ál. Guidelines for the management of spontaneous intracerebral hemorrhage in adults: 2007 update— A guideline from the American Heart Association/American Stroke Association stroke council, high blood pressure research council, and the quality of care and outcomes in research interdisciplinary working group. Circulation. 2007;116: e391–413. 104. Potter JF, Robinson TG, Ford GA, et ál. Controlling hypertension and hypotension immediately poststroke (CHHIPS): a randomised, placebocontrolled, double-blind pilot trial. Lancet Neurol. 2009; 8: 48–56. 105. Accidente cerebro vascular, generalidades y rehabilitación [en línea] [consultado en noviembre de 2010]. Disponible en: <http: //www.neurowikia.es/content/ introducci%C3%B3n-al-ictus-en-edadpedi%C3%A1>.

Revista Colombiana de Enfermería • Volumen 6 Año 6 • Págs. 102-120

ANEXOS Cardiopatías Congénitas Estenosis aórtica Estenosis/prolapso mitral Defectos del tabique interventricular Ductus arterioso permeable Adquiridas Endocarditis/miocarditis Miocardiopatía Mixoma auricular Arritmias Cardiopatía reumática

Trastornos autoinmunes/inflamatorios (vasculitis) Enfermedades del tejido conectivo Enfermedad de Kawasaki Púrpura de Schöntein-Henoch Panarteritis nodosa Infección sistémica (vírica, bacteriana) Infección local (cabeza, cuello)

Alteraciones hematológicas Hemoglobinopatías (enfermedad de células falciformes) Policitemia Leucemia-linfoma Trombocitosis/Trombocitopenia

Vasculopatías intracraneales Malformación arteriovenosa Aneurisma Angioma cavernoso Síndrome moyamoya Síndrome de Ehlers-Danlos Displasa fibromuscular Enfermedades neurocutáneas

Trastornos de la coagulación Deficiencia de proteína C/S Factor V de Leiden Deficiencia de antitrombina III Anticoagulante lúpico Síndrome de anticuerpo antifosfolípido Gestación y estado posparto Coagulación intravascular diseminada Utilización de anticonceptivos orales

Infecciones Varicela Virus de inmunodeficiencia humana Meningitis (bacteriana, tuberculosa, vírica)

Enfermedades metabólicas Citopatías mitocondriales (MELAS, síndrome de Leigh) Homocistinuria/hiperhomocistinemia Enfermedad de Fabry Dislipemias Otras (deficiencia de sulfito oxidasa, deficiencia de ornitin transcarbamilasa, enfermedad de Menkes)

Traumatismos y otras causas externas Abuso infantil Traumatismo craneal/traumatismo cervical Traumatismo oral Embolia placentaria

Hipertensión arterial Hiperplasia adrenal congénita Abuso de drogas estimulantes (cocaína, anfetaminas) Idiopática Tabla 1. Causas de accidente cerebro vascular en la infancia (105)

117

Ateroesclerosis Temprana Enfermedad aterotrombótica de vaso grande y pequeño

Cardiopatías Embolígenas ›› Prolapso válvula mitral ›› Prótesis cardiaca ›› Fibrilación auricular

Vasculopatías no Ateroescleróticas no inflamatorias ›› Disección arterial

Vasculopatias no Ateroescleroticas inflamatorias ›› Infecciosas

Hipercoagubilidad y trastornos hematológicos ›› Déficit de proteína C,S

›› Displasias arteriales

Meningitis bacteriana

›› Déficit antitrombina III

›› Anomalías de troncos supra aórticos

Tuberculosis

›› Síndrome antifosfolípido

Sífilis ›› Aneurisma / Disquine- ›› Trombosis venosa VIH sia. Ventrículo cerebral izquierdo ›› Toxico-Drogas ›› Enfermedad de Moya ›› Miocardiopatia dilaMoya Cocaína tada ›› Angiopatía post radioAnfetaminas ›› Endocarditis bacteterapia Otros riana ›› Trastornos genéticos Simpaticomiméticos ›› Endocarditis de ›› Migraña Libmann Sachs ›› Enfermedades del colágeno y vasculitis ›› Mixoma auricular ›› Defectos septales atriales

›› Cáncer, síndrome nefrítico ›› Hiperhomocisteinemia ›› Homocisteinuria ›› Trombocitosis esencial ›› Síndrome de hiperviscosidad ›› Púrpura trombótica trombocitopenica ›› Anticonceptivos orales, embarazo y puerperio ›› Depranocitosis

›› Foramen oval permeable ›› Aneurisma auricular izquierdo Tabla 2. Etiología ictus del joven (105)

Bioquímica ›› Proteinograma e inmunoelectroforesis ›› Acido láctico ›› Homocisteína ›› Estudio de función tiroidea

Orina ›› Sistemático ›› Homocisteina ›› Drogas

Estudio Hipercoagubilidad ›› Anticuerpos antifosfolípido ›› Proteína C y S funcional y antigénica

›› Catecolaminas

›› Antitrombina III funcional y antigénica ›› Aminoácidos y ácidos orgánicos ›› Resistencia a proteína C activa ›› Plasminógeno

Tabla 3. Estudios valoración clínica paciente pediátrico joven (105)

118

Estudio Inmunológico

Estudio Serológico y Bacteriológico

›› Complemento

›› Lúes

›› ANA, ENA, anti-DNA

›› Bórrella

›› Factor reumatoide

›› Tuberculosis

›› Crioglobulina

›› Brúcela

›› Proteína C reactiva

›› VIH ›› VHB. VHC ›› Hemocultivos

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NIIISS Items

1a. Nivel de conciencia

1b. Preguntas LOC (mes y edad)

1c. Órdenes LOC

3. Campos visuales

Exploración

Alerta

Vigil, nivel de conciencia normal.

Somnoliento

Responde a estímulos verbales.

Estuporoso

Responde solo a estímulos dolorosos o repetitivos.

Coma

Responde con reflejos motores o efectos autonómicos o no responde, flácido, arrefléctico.

Responde ambas bien

En afasia y estupor se puntúa 2.

Responde solo una bien

En incapacidad para emitir lenguaje no secundario a afasia (intubación, anartria...) se puntúa 1.

Incorrecto

Ambas bien

Solo una bien

Dos órdenes sencillas: abrir y cerrar los ojos, abrir y cerrar el puño. Solo puntúa el primer intento. Si se hace el intento pero no se concluye la acción por debilidad también puntúa.

Incorrecto

Si no responde a la orden verbal se muestra la tarea a realizar.

Normal 2. Mirada

Parálisis parcial

0 1

Desviación oculocefálica

Sin déficit campimétricos

Cuadrantanopsia 1 Hemianopsia homónima

Solo se valora la respuesta inicial, sin ayuda.

Se valoran movimientos oculares voluntarios 0 reflejos, en el plano horizontal. 1 punto: mirada anormal en uno 0 ambos ojos, sin desviación oculocefálica ni parálisis total; desviación conjugada de la mirada que puede ser vencida por actividad voluntaria 0 refleja; paresia periférica aislada (III, IV, VI pc). Sí ceguera preexistente, alteración de la agudeza visual 0 campos visuales u otros, explorar con movimiento reflejos.

Campimetría por confrontación, mediante contaje de dedos 0 reflejo de amenaza, con estimulación simultánea de ambos ojos. Así se valora si existe extinción visual (ítem 11). Si ceguera preexistente se puntúa 3.

H. homónima bilateral, ceguera 3 Movimientos 0 nomiales y simétricos 4. Parálisis facial

Paresia leve

Parálisis parcial

Parálisis completa

Enseñar los dientes, levantar las cejas y cerrar los ojos. Si 110 comprenden 0 poco reactivos puntuar la asimetría de la mueca con estímulos dolorosos.

No claudica (5/5) 0 Claudica (4/5) 5a. MSI 5b. MSD 6a. MIl 6b. MID

Contra gravedad, 2 con resistencia (3/5) Contra gravedad, 3 sin resistencia (1-2/5) Sin movimiento (0/5)

Extender brazos con palmas hacia abajo, 90° si en sedestación 0 45° si en decúbito supino. Claudica cuando el brazo cae antes de 10”.

En decúbito supino, extender las piernas 30°. Claudica si cae antes de 5”. Amputación 0 fusión articular en cadera se puntúa 9 y se explica el por qué.

119

NIIISS Items

Ausente 7.Ataxia de miembros

Una extremidad Dos extremidades

1 2

Exploración Maniobras dedo-nariz y talón-rodilla para descartar lesión cerebelosa unilateral. Con ojos abiertos. Se puntúa cuando dismetría desproporcional a la debilidad. Si amputación 0 fusión articular se puntúa 9 y se explica.

Normal 8. Sensibili dad

9. Lenguaje (afasia)

10. Disartria

11. Extinción

0 Hipoestesia levemoderada 1

Brazos, piernas, tronco y cara.

Hipoestesia grave o anestesia

2 puntos, otras situaciones: pérdida bilateral de sensibilidad; cuadriplegia; coma.

Normal

Afasia leve-moderada

Afasia grave

Afasia global o mutismo

No hay

Leve-moderada

Grave o anartria

No hay

Parcial

Completa

En afasias 0 estupor valorar muecas ante pinchazo 0 retirada con estímulos dolorosos.

Sin afasia. Errores de nominación, parafasias y/o afectación de la comprensión/expresión, sin gran limitación. Af. de Broca, Wernicke, Transcortieal, nominal. 3 puntos, otras situaciones: coma. Si están intubados se le pide que escriban.

Si intubado u otras barreras física que impidan lenguaje se puntúa 9, con explicación añadida. Sin alteraciones. Inatención 0 extinción visual, táctil, auditiva, espacial 0 personal (solo una modalidad afecta). Negligencia 0 extinción (más de una modalidad). Si déficit visual grave preexistente, con sensibilidad normal, se puntúa 0.

Tabla 4.Escala del ictus del Instituto Nacional de la Salud (National Institute of Health Stroke Scale, NIHSS) (102) LDL modificado monocito quimiotáctico proteina osteopontina

Citoquinas (FNT ALFA, IL 1), enzimas proteolíticas (PMM, otros) factores de crecimiento (ILGF, PDGF)

G-M factor estimulador de colonias

Activación células T

IFN GAMA - FNT ALFA - FNT BETA

Regulación de moléculas de adhesión

Figura 1. Fisiopatología de accidente cerebrovascular: cascada de activación de inflamación (4, 9, 105) 120

Formación y docencia en cuidados paliativos: la necesidad de una aproximación pedagógica integral Training and teaching in palliative care: the need for a comprehensive pedagogical approach

Boris Julián Pinto B.1

RESUMEN

ABSTRACT

La enseñanza actual de los cuidados paliativos en nuestro medio refleja una aproximación conceptual parcial hacia el fenómeno de la muerte. En las instancias de pregrado, todavía se privilegia la concepción curativa de la medicina y las ciencias de la salud, por lo cual el cuidado de los pacientes en los momentos finales de la vida carece de una visión más holista y compleja. Diversas experiencias en otras latitudes nos pueden insinuar otros caminos para el abordaje de la enseñanza de los cuidados paliativos en nuestro medio, así como la reevaluación curricular que permita aproximar a los profesionales en formación hacia una comprensión más integral, más respetuosa y más competente de la complejidad que demanda un paciente en los momentos finales de la vida.

Current teachings on palliative care in our environment show a partial conceptual approximation regarding the phenomenon of death. In undergraduate instances the healing aspects of medicine and health sciences are favored, so that patient care during the last days of life lacks of a more holistic and complex vision. Diverse experiences in other latitudes can suggest alternative approaches to introduce the teaching of palliative care into our environment, and to reassess the curriculum to allow professionals in training to reach a more comprehensive understanding, one more respectful and more competent of the complexity that a patient requires in the final days of life.

Palabras clave: cuidados paliativos, ética del cuidado, bioética, currículo, cuidados al final de la vida.

Keywords: palliative care, care ethics, bioethics, curriculum, end of life care.

Recibido: 2010-07-28; aprobado: 2010-10-13 1. Médico. Especialista en Bioética, Magister en Bioética. Profesor de Bioética Universidad El Bosque, Fundación Universitaria Sánitas. Miembro del Comité de Ética Institucional de la Investigación, Universidad El Bosque. Bogotá, Colombia. Correo electrónico: borisjpinto@gmail.com, pintoboris@unbosque.edu.co

| Formación y docencia en cuidados paliativos: la necesidad de una aproximación pedagógica integral Training and teaching in palliative care: the need for a comprehensive pedagogical approach

INTRODUCCIÓN

descubrimientos en inmunología, genómica, el desarrollo de tecnologías mínimamente invasivas, así como por el impulso de la industria farmacéutica y los avances en medicina regenerativa, entre otros progresos, siguen considerando a la muerte como un enemigo postrero al que es necesario derrotar. Ante el creciente protagonismo de la promesa curativa, los cuidados en situación de enfermedad terminal, cuando “las opciones terapéuticas se encuentran fuera del alcance”, siguen siendo una eventualidad incómoda, una suerte de derrota, a la que muchos médicos preferimos no enfrentar.

Desde el año 1980, cuando la Organización Mundial de la Salud (OMS) incorporó oficialmente el concepto de Cuidados Paliativos, la preocupación por la formación integral de médicos, anestesiólogos y profesionales comprometidos con el cuidado de pacientes cuya opción de manejo terapéutico está fuera del alcance curativo de la medicina, ha evolucionado de forma interesante en las últimas décadas. Ya en 1987, la Medicina Paliativa era reconocida como una subespecialidad médica, la cual hace parte, a su vez, de un concepto más amplio: el concepto de Cuidados Paliativos, “que considera la intervención de un equipo interdisciplinario, incor- ORÍGENES, ANTECEDENTES Y TENDENCIAS porando en la definición, el trabajo integrado de ¿Por qué es tan difícil llevar a cabo el Cuidado Paliativo? ¿Por médicos y de otros profesionales como psicólogos, qué cada hospital tiene una unidad de cuidados intensivos, enfermeras, asistentes sociales, terapeutas ocupaciomientras pocos cuentan con un servicio de cuidados palia�� nales y representantes de la pastoral” (1). La evolución de la Medicina Paliativa y los Cuidados Paliativos, puede rastrearse desde la creación y el impulso que diversas instituciones dedicadas a los cuidados al final de la vida han fomentado desde Inglaterra y los Estados Unidos, particularmente desde el exitoso trabajo desarrollado por Cicely Saunders en la fundación del St Christopher Hospice en las afueras de Londres, institución que marcaría el inicio de lo que hoy por hoy se conoce como “Hospice Movement”, y su posterior desarrollo en los Estados Unidos. La expansión de la Medicina Paliativa y los Cuidados Paliativos ha alcanzado otros países de Europa y América Latina, logrando un asentamiento cada vez más promisorio cuyo respaldo se explica, entre otros factores, por la creciente publicación de artículos científicos, revistas especializadas e iniciativas de investigación, que han contribuido en el asentamiento progresivo de la Medicina Paliativa dentro de la esfera de la comunidad científica mundial.

tivos o una unidad diseñada para el cuidado de los pacientes agonizantes? ¿Por qué las escuelas médicas dan escasa atención a los cuidados al final de la vida? ¿No compartimos todos, este hilo común de la muerte? ¿No moriremos todos? Usted se graduará de la escuela médica y será capaz de prescribir antibióticos pero muchos residentes permanecen incómodos con el suministro de medicamentos para el control del dolor. ¿Por qué se dan estos casos? (2).

La formación en cuidados paliativos ha experimentado una interesante evolución en los últimos veinte años. Para comprender la importancia de tal evolución, es necesario partir de algunos aspectos cuya trascendencia no ha sido debidamente ponderada en la práctica clínica tradicional, los cuales, en la atención de pacientes en fase terminal, adquieren una relevancia particular: el trabajo decididamente interdisciplinario, la inclusión de los miembros de la familia como agentes fundamentales en la toma de decisiones, el enfrentamiento cotidiano con procesos de duelo y agonía, el desarrollo de destrezas y actitudes que permitan llegar a abordar, con igual entusiasmo, la práctica diaria de manejar pacientes en situación terminal, como al abordar pacientes con enfermedades curables (3). Estas peculiaridades requieren una aproximación pedagógica particular.

Sin embargo, este asentamiento al interior de los hospitales altamente tecnificados y los programas de formación médica en pregrado y posgrado, aun no ha sido asimilado satisfactoriamente como parte Desde los años setenta, el reconocimiento de la de la cultura asistencial en buena parte de la comu- necesaria inclusión de módulos de enseñanza a nidad médica occidental. La promesa curativa de estudiantes de pregrado sobre cuidados al final la medicina contemporánea, respaldada por las de la vida, era ampliamente considerado (3). En incesantes iniciativas de investigación, los recientes 1992, se informa sobre los primeros programas 122

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para posgrados médicos (3), acerca de los cuales Plumb y Segraves encuentran que el 92% de tales programas curriculares solamente ofrecen materiales didácticos, sin exponer a los estudiantes a la realidad de los pacientes en situación terminal (3) . En 1988, Dupont anota que aún no existía un consenso general acerca del contenido de los cursos y sobre cómo integrar este aprendizaje en las escuelas de medicina y enfermería (4). Sin embargo, este panorama ha experimentado una transición importante desde mediados de los años 90 en los Estados Unidos y en el Reino Unido. Para 1992, Smith subraya que en un estudio de 27 escuelas de medicina, en 22 de ellas los estudiantes de medicina tienen un cuerpo específico de instrucciones en manejo del dolor y en control de los síntomas (5). De igual forma, otras destrezas necesarias como la comunicación con pacientes al final de la vida y con sus familias, el manejo integral del duelo y el trabajo interdisciplinario, han sido paulatinamente incorporadas en los currículos académicos, aunque el contacto del estudiante con la práctica real de los cuidados paliativos sigue siendo limitado. Para mediados de los años noventa, un componente clínico estaba presente en el 33% de las escuelas de formación médica en Estados Unidos, y sus estudiantes estaban asignados en rotaciones en un hospicio de cuidados paliativos (3). En el área de enfermería, desde el estudio de Quint en 1967, se reconocían los vacíos en educación formal para el cuidado integral de pacientes en situación terminal, así como se proponía la estandarización de un currículo alrededor de los cuidados paliativos que pudiera ofrecerse de manera consistente a través de las escuelas de enfermería y programas de educación continuada (3). En 1988, Degner y Gow informaron que pocos programas consistentes en educación en cuidados paliativos han sido reportados en la literatura y, de éstos, pocos han sido correctamente evaluados (6). A pesar de la cercanía del personal de enfermería con el paciente en fase terminal, observaciones han revelado que el 25% de las estudiantes de enfermería trabajan a solas con el paciente moribundo, mientras el 75% solo cuentan con una supervisión intermitente (3).

Los programas de formación en cuidados paliativos han evolucionado desde una enseñanza basada en el modelo del aprendiz, hasta programas cada vez más formales y sofisticados, respondiendo a la creciente necesidad de profesionales altamente especializados en manejo del dolor y los síntomas presentes en pacientes al final de la vida, en consonancia con el énfasis en un manejo interdisciplinario que pretende responder a la complejidad y la heterogeneidad del paciente en situación terminal. Es así como se han desarrollado modelos pedagógicos interesantes en Inglaterra y en Escocia, con un marcado énfasis en la interdisciplinariedad, ofreciendo programas educativos a médicos, enfermeras, clérigos, terapeutas y trabajadores sociales, quienes reciben formación a través de lecturas didácticas formales, seminarios en pequeños grupos, instrucciones en entornos asistenciales y sistemas de aprendizaje específicos para cada profesión (3). En el hospicio de St. Columba en Edimburgo, los educadores enseñan aspectos como toma de conciencia, principios generales y detalles técnicos (3). Programas multidisciplinarios que otorgan títulos como diplomados y títulos de maestría, han sido desarrollados en otros países como Australia, Estados Unidos y España a través de programas presenciales, semipresenciales y por correspondencia. Este último punto es, hoy por hoy, uno de los epicentros de la discusión alrededor de la formación en cuidados paliativos. Diversas voces cuestionan la proliferación de programas no formales así como la probidad del clásico modelo del aprendiz en la enseñanza de los cuidados paliativos, reclamando la necesidad de una educación formal que reconozca debidamente la complejidad de esta subespecialidad, permitiendo un incremento significativo en las dimensiones cualitativas de calidad de vida de los pacientes en situación terminal, así como la racionalización de los recursos destinados a su atención (7). En esta dirección, se han propuesto diversas iniciativas interesantes como la propuesta pedagógica del Comité Canadiense de Educación en Cuidados Paliativos, cuyo currículo, publicado en 1991, distribuye sus metas en tres áreas de aprendizaje: Actitud (Attitude), Destrezas (Skills) y Conocimiento (Knowledge) (8). De forma paralela, otros esfuerzos desde las facultades de enfermería han sido 123

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propuestos, como el currículo desarrollado por la Sociedad Internacional de Enfermeras en Cuidados de Pacientes con Cáncer (9). Otras iniciativas como el estudio desarrollado por Degner y Gow en la Universidad de Manitoba en Canadá, han hecho énfasis sobre los beneficios de un programa consistente para estudiantes de pregrado en Enfermería (6). Diferentes modelos pedagógicos se han propuesto para optimizar la difusión de una cultura de cuidados al final de la vida en programas de pregrado y posgrado tanto en medicina como enfermería, partiendo de la premisa de una necesaria profundización en aspectos no técnicos de los cuidados al final de la vida, como son el desarrollo de destrezas comunicativas y el énfasis en una medicina basada en el paciente más allá de la enfermedad, donde el deseo altruista de cuidar se complementa con una adecuada educación técnica y formal (7). La Asociación Europea de Cuidados Paliativos, ya proponía desde 1993 algunas herramientas pedagógicas en la enseñanza de los cuidados al final de la vida: 1. Lecturas, tanto técnicas como experienciales 2. Aprendizaje experiencial a través de tutorías individuales ›› Discusiones en pequeños grupos ›› Proyectos de trabajo ›› Carpetas de trabajo

3. Estudios de casos 4. Aprendizaje asistido por computador 5. Conferencias multidisciplinarias 6. Sesiones de escucha a las experiencias de los pacientes, cuidadores y grupos de pacientes; discusión posterior con el paciente y con otros doctores 7. Demostración de equipos y técnicas a través de video y prácticas manuales 8. Sesiones de audio 9. Enseñanza al pie de la cama (10). Recomendaciones similares han sido propuestas en años más recientes, con un acento creciente en 124

la necesidad de incluir, de forma sistemática, la formación en cuidados paliativos desde los escenarios educativos de pregrado en medicina. Estudios como el modelo pedagógico desarrollado por Frasser y Ross en la Universidad de Maryland (el cual propuso módulos que utilizaban aprendizaje en pequeños grupos, presentaciones didácticas y métodos prácticos/experienciales fuera del aula de clase) (11), así como la interesante propuesta recientemente planteada por Auret y Starmer en la Universidad Western Australia, a través de un taller de 2 horas en Módulos de Instrucción Clínica Estructurada (SCIM) (12), documentan la creciente demanda por la institucionalización de un programa educativo de cuidados paliativos y cuidados al final de la vida, dentro del currículo formal de las escuelas de formación de profesionales en atención sanitaria (11). La complejidad de la atención en cuidados paliativos exige el desarrollo de cualidades y destrezas no técnicas, tanto en estudiantes de pregrado como en especialistas y profesionales no médicos. Es así como se proponen modelos curriculares y talleres pedagógicos enfocados en el desarrollo de competencias comunicativas (13), en el reconocimiento de las diversas variables espirituales y religiosas en la práctica de los cuidados de pacientes terminales (14), en el análisis del papel de capellanes, clérigos y pastores dentro de los equipos multidisciplinarios en cuidados paliativos (15), en la educación en aspectos fundamentales de espiritualidad para proveedores de cuidados de salud al final de la vida (16), en el desarrollo de estrategias que optimicen las competencias para comunicar malas noticias de estudiantes de pregrado y residentes (17), en la formación teórico-práctica desde las instancias de pregrado a profesionales sanitarios, voluntarios y cuidadores principales en el manejo de la situación terminal, así como educación específica en el uso de opioides (18), en el reconocimiento del manejo del dolor como un derecho humano fundamental (19), así como otros estudios reclaman la necesidad de incluir un currículo formal de cuidados paliativos para residentes de diversas especialidades médicas como cirugía (20). En cuanto a la formación de subespecialistas en Medicina Paliativa, parece ya superada la discusión sostenida hacia finales de la década de los noventa,

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respecto a la definición de la Medicina Paliativa como un cuerpo especializado de conocimiento, destrezas y actitudes (21). Diferentes programas de entrenamiento en cuidados paliativos y manejo del dolor, se han propuesto como espacios formales de capacitación para médicos interesados en la atención de pacientes en etapas avanzadas, progresivas e incurables de su enfermedad, con una complejidad creciente que ha evolucionado desde el manejo del dolor basado en la aplicación de la Escala Analgésica del Dolor de la Organización Mundial de la Salud, al manejo integral de pacientes multisintomáticos, profundizando en la comprensión de la fisiopatología de las diversas formas del dolor oncológico y de otras formas de dolor, reconociendo dentro de la atención de pacientes en cuidados paliativos, patologías no oncológicas que también demandan la intervención de un equipo multidisciplinario altamente capacitado (7).

ALGUNAS EXPERIENCIAS EN COLOMBIA En Colombia, uno de los programas de formación en Medicina Paliativa y manejo del dolor, fue el programa impulsado por el Instituto Nacional de Cancerología y la Universidad Javeriana, cuya estructura curricular se representa en la Figura 1. CURSO DE INDUCCIÓN Medicina basada en la evidencia Conceptos básicos (1 semana)

NIVEL 1: (6 meses)

NIVEL 2: (3 meses)

NIVEL 3: (3 meses)

Paciente hospitalario con cáncer y urgencias oncológicas (2 meses)

Oncología clínica (2 meses)

Dolor agudo postoperatorio (1 mes)

Rehabilitación del paciente con cáncer (1 mes)

Neurociencias y dolor crónico no oncológico (2 meses)

Consulta ambulatoria y hospital día (2 meses) Atención del paciente domiciliario (7 semanas)

Rotación extra mural ELECTIVA Procedimientos intervencionistas en dolor por cáncer

Procedimientos intervencionistas en dolor crónico no oncológico

Figura: 1. Esquema del programa de Formación en Dolor y Cuidado Paliativo. Pontificia Universidad Javeriana–Instituto Nacional de Cancerología. Fuente: Linares R, 2005 (7).

Existen otros programas académicos en Colombia, como la subespecialidad en Medicina del dolor y

Cuidados Paliativos de la Universidad El Bosque, así como es importante reconocer la extraordinaria contribución que instituciones como el Programa de Alivio del Dolor y Cuidado Paliativo del Hospital San Vicente de Paúl, organizaciones no gubernamentales como la Fundación Omega (22) y el grupo de Cuidados Paliativos de la Universidad de La Sabana (23), han significado en la formación y docencia en tanatología y cuidados al final de la vida. Aunque se evidencian avances en esta materia, aún es manifiesta la necesidad de un currículo transversal e interdisciplinario en las escuelas de medicina en el país, en las que se sigue privilegiando la promesa curativa de la medicina occidental, dejando de lado los énfasis necesarios en promoción y prevención de la salud, así como la atención en cuidados paliativos y manejo integral del dolor. De igual forma, la figura del hospicio, tal como fue concebido originalmente en Inglaterra hace más de 50 años, no es un concepto integrado en el actual sistema de atención en salud en el país.

APROXIMACIONES DESDE LA BIOÉTICA El concepto de cuidados apropiados al final de la vida suscita preguntas que trascienden la esfera biológica y el ejercicio técnico-asistencial de la medicina y la atención sanitaria, que requieren de un discurso amplificado sobre la base de conceptos más extensos como su relación con los derechos humanos, el reconocimiento de la dignidad humana en los estertores de la vida, y la comprensión integral de los elementos que constituyen el concepto general sobre calidad de vida. Como afirma Andrew Lustig, tales preguntas requieren el concurso de la filosofía y de otros presupuestos más amplios para su abordaje: a. Preguntas sobre las metas finales de la medicina b. Preguntas acerca de la naturaleza y el espectro de acción de la medicina como práctica c. La distinción entre los conceptos de “cura” y “cuidado” d. Los problemas planteados frente al cuidado del paciente, por las tendencias clínicas hacia el reduccionismo e. Los problemas generados por el énfasis primario de la medicina en los aspectos físicos de la enfermedad 125

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f. Las tensiones suscitadas por el lenguaje de la “medicalización” g. La función de la interpretación en el lenguaje médico h. Asuntos específicos planteados por la filosofía del cuidado paliativo (24). i. Desde la bioética, se promueve una comprensión amplia que trata de evitar el reduccionismo ético y positivista en escenarios complejos como el cuidado de pacientes en situación terminal, desde una perspectiva interdisciplinaria, pluralista, que privilegia el reconocimiento de las dimensiones morales en cada caso concreto, tanto en el nivel del paciente y su familia, como en el personal de atención sanitaria (25). Desde esta concepción interdisciplinaria, se han propuesto diversas metodologías pedagógicas que permitan la aproximación de los estudiantes de medicina, enfermería y otras profesiones implicadas en el manejo contemporáneo de los cuidados paliativos y los dilemas suscitados en este entorno.

jando el cotidiano ámbito de la deliberación y la decisión, el cine nos revela la estructura moral de los seres humanos (29).

CONCLUSIONES La enseñanza de los Cuidados Paliativos, aunque ha progresado decididamente desde mediados de los años ochenta, requiere todavía una mayor atención y un mayor impulso desde los ámbitos formativos de las escuelas de pregrado en medicina y enfermería en nuestro medio. El desarrollo de programas formales de entrenamiento que identifiquen la complejidad y la necesidad de la interdisciplinariedad, demandan una re-comprensión del fenómeno de la muerte en nuestra sociedad y en nuestra cultura. La figura del hospicio, como aquel lugar a la orilla del camino donde se celebra la calidez y la solicitud del anfitrión para con los peregrinos, que caminan de paso hacia otros destinos, personales y diversos, encarna la correcta dimensión de lo que hoy en día la comunidad científica y la comunidad pública en general, reconocen y reclaman como atención integral en cuidados paliativos y cuidados al final de la vida.

El enfoque analítico basado en principios REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS promueve el reconocimiento de la agencia moral del paciente y propone cuestionamientos desde la 1. Del Río M. Cuidados paliativos: historia y desarrollo. Boletín Escuela de Medicina Pontificia Universidad justicia distributiva sobre el acceso de la población Católica de Chile. 2007; 32 (1): 16-22. a servicios de calidad especializados en cuidados paliativos, que, a la fecha en Colombia (26), no se 2. Fins J. A palliative ethic of care: clinical wisdom at life’s end. Jones & Bartlett Publishers, 2005. encuentran contemplados en los planes de cobertura en salud. Una vez escogido el camino de los cuidados 3. Sheehan D, Forman W. Hospice and palliative care: paliativos, se hace necesario partir desde una concepts and practice. Jones and Bartlett series in oncology Nursing Series. Jones & Barlett Publishers, perspectiva basada en una ética del cuidado, situa1996: 152-154. cional, basada en valores intersubjetivos como la responsabilidad, la solidaridad y el respeto por la 4. Dupont EM, Francoeur RT. Current state of thanatology complejidad del paciente y su familia en el final education in american health care professions and an de la vida, para lo cual, un enfoque desde la ética integrated model. Loss Grief and Care.1988; 1&2: 33-38. basada en narrativas puede ser una valiosa herra5. Smith AM. Palliative medicine education for medical mienta pedagógica, consignada con éxito en otros students: a survey for British Medical Schools, 1992. J ámbitos formativos en el mundo (27), a partir, por Med Ed. 1994; 28: p. 197-199. ejemplo, de la narración fílmica (28). Como fuente de cultura [el cine] proporciona una potenciación de las posibilidades de la literatura para aumentar la impresión de realidad a través del impacto emocional que provoca, con lo que puede conseguir que el espectador cobre una aguda conciencia del problema y se sensibilice con lo real, con lo que nos une como una sola humanidad, sea cual sea nuestro origen. Refle-

126

6. Degner LF, Gow CM. Evaluations of death education in nursing: a critical review. Cancer Nursing. 1988; 11(3): 151-159.

7. Linares R. Educación en dolor y cuidados paliativos: reflexiones sobre un programa de entrenamiento formal en Colombia. Persona y Bioética. Universidad

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de La Sabana, Cundinamarca, Colombia. 2005 juliodiciembre; 9 (25): 70. 8. The Canadian Committee on Palliative Care Education. The Canadian Palliative Care Curriculum, 1991.

20. Klaristenfeld D, Harrington D, Miner T. Teaching palliative care and end-of-life issues: a core curriculum for surgical residents. Annals of Surgical Oncology. 2007;14 (6): 1801-1806.

9. International Society of Nurses in Cancer Care. A core curriculum for a post- basic course in palliative nursing. Palliative Medicine. 1990; 4: 261-270.

21. Seely J, Scott J, Balfour M. Mount, †. The need for specialized training programs in palliative medicine. Cancer Medical Association Journal. 1997 nov 15; 157 (10): 1396.

10. European Association for Palliative Care (EAPC). Report and recommendations of a workshop on palliative medicine education and training for doctors in Europe. Bruselas, 1993 marzo 20-21.

22. Ospina AM. Apoyo al paciente terminal y la familia. Acción profesional desde el trabajo social. Cali: Universidad del Valle, 2000. p. 24.

11. Ross DD, Fraser HC, Kutner JS. Institutionalization of a palliative and end-of-life care educational program in a medical school curriculum. Journal �� of Palliative Medicine. 2001 winter; 4 (4): 512-518. 12. Auret K, Starmer D. Using structured clinical instruction modules (SCIM) in teaching palliative care to undergraduate medical students. Journal of Cancer Education. 2008; 23: 149-155. 13. Torke AM, Quest TE, Kinlaw K, Eley JW, Brabch WT Jr. A workshop to teach medical students communication skills and clinical knowledge about end-of-life care. 2004 may; 19 (5 Pt 2): 540-544. 14. Puchalski CM, Kilpatrick SD, McCullough ME, Larson DB. A systematic review of spiritual and religious variables in palliative medicine: American Journal of Hospice and Palliative Care, Hospice Journal, Journal of Palliative Care, and Journal of Pain and Symptom Management, Palliative Support Care. 2003 mar; 1(1): 7-13. 15. Flannelly KJ, Weaver AJ, Smith WJ, Oppenheimer JE. A systematic review on chaplains and community-based clergy in three palliative care journals: 1990-1999. Am J Hosp Palliat Care. 2003 jul-aug; 20 (4): 263-268. 16. Bellows M, Billings JA, Weissman DE. Spirituality �� training for palliative care. J Palliat Med. 2007 feb; 10 (1): 169-77. 17. Rosenbaum ME, Ferguson KJ, Lobas JG. Teaching medical students and residents skills for delivering bad news: a review of strategies. Acad Med. 2004 feb; 79 (2): 107-117.

23. León Delgado MX, Flórez Rojas SP, Torres M, Trujillo Gómez CC, Luna M. Educación en cuidado paliativo para pregrado de medicina: resultados de una encuesta acerca de la percepción de los conocimientos adquiridos, Arán, Madrid, España (1994). Medicina Paliativa. 2009; 16 (1): 28-33. 24. Lustig A. Death, dying, euthanasia and palliative care: perspectives from philosophy of medicine and ethics. En: Khushf G. Handbook of Bioethics: Taking stock of the field from a philosophical perspective. Dordrecht: Kluwer Academic Publishers, 2004. p. 445. 25. Dorr S, Williams BC, Arnold R. Conflict in the healthcare setting at the end of life. En: Singer P, Viens A.M. The Cambridge Textbook of Bioethics. New York: Cambridge University Press 2008.p. 79. 26. Proyecto de Ley 015 de 2008 (Ley de Cuidado Paliativo en Colombia). Aprobado por la plenaria del Senado, el proyecto pasó a Cámara de Representantes para su trámite durante el segundo semestre del año 2011. 27. Astudillo W, Mendinueta C. El cine en la docencia de la medicina: cuidados paliativos y bioética. Ediciones Universidad de Salamanca, Rev Med Cine. 2007; 1: 32-41. 28. Marzábal Í. Cine, ética y medicina ante el final de la vida: el poder de las metáforas. Rev Med Cine. 2007; 3: 23-31. 29. Casado Da Rocha A, Astudillo Wilson (eds). Cine y medicina en el final de la vida. Donostia, San Sebastián: Sociedad Vasca de Cuidados Paliativos - Ardura Paliatiboetarako Euskal Elkartea, 2006. p. 9.

18. Benítez MA, Salinas A. Cuidados paliativos y atención primaria: aspectos de organización. Barcelona: Springer, 2000. p. 101. 19. Brennan F, Carr D, Cousins M. Pain management: a fundamental human right. International Anesthesia Research Society. 2007; 105 (1): 205-221. 127

La investigación cualitativa: un importante abordaje del conocimiento para enfermería Qualitative research: an important approach of the knowledge for nursing

Blanca Cecilia Vanegas C.1

RESUMEN

ABSTRACT

El presente artículo pretende hacer una reflexión acerca de la importancia de la investigación cualitativa para enfermería y presentar algunos conceptos básicos de aproximación a este tipo de estudios, con el propósito de que puedan ser de utilidad para estudiantes o profesionales de enfermería que por primera vez incursionan en investigación cualitativa. Con las reflexiones y conceptos aquí presentados, se espera hacer un aporte que contribuya a un mayor y mejor acercamiento a este abordaje investigativo, como apoyo para el avance del conocimiento en enfermería, desde una visión integral del ser humano. En el artículo se considera la importancia de la investigación cualitativa para enfermería, concepto y características básicas, los sujetos de estudio, los tipos de investigación cualitativa, la metodología y algunas consideraciones éticas.

This article aims to reflect upon the importance of qualitative research in nursing and to present some basic concepts of approaching this type of study, with the purpose of being useful for students or nurses entering in qualitative research for the first time. With the ideas and concepts presented here, the intent is to make a contribution which promotes a greater and better approach to this research method, such as support for the advancement of nursing knowledge, from an integral vision of the human being. The article considers the importance of qualitative research for nursing, concepts and basic characteristics, study subjects, types of qualitative research, methodology and some ethical considerations. Key words: qualitative research, qualitative research and nursing, bases of qualitative research, qualitative research and health.

Palabras clave: investigación cualitativa, investigación cualitativa y enfermería, bases de investigación cualitativa, investigación cualitativa y salud.

Recibido: 2010-04-07; aprobado: 2010-11-17 1. Enfermera, Especialista en Enfermería Perinatal, Especialista en Educación Sexual. Profesora Asociada, Profesora Emérita y Docente Excepcional, Universidad Nacional de Colombia. Profesora Titular, Universidad El Bosque. Bogotá, Colombia. Correo electrónico: bcvanegas@ hotmail.com

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INTRODUCCIÓN Conviene aclarar que, con el presente artículo, no se trata de asegurar una información que deja culminada la preparación en esta temática, sino se espera ofrecer algunas orientaciones generales que pueden ser de utilidad para la práctica investigativa de enfermería en el abordaje cualitativo, el cual debe ser guiado por profesionales e investigadores competentes; esto significa que los estudios cualitativos, de ninguna manera están vedados para principiantes, pero sí requieren de una guía de expertos para asegurar su calidad. Sobre este aspecto, Tamayo (1999) recomienda tener presente el adagio popular que dice: “A nadar se aprende nadando”; de forma semejante, para aprender a investigar, hay que lanzarse a la práctica investigativa. “La teoría sin la práctica es vacía, pero la práctica sin la teoría es ciega”. Para aprender a investigar, en la medida de lo posible, hay que integrarse a un equipo de investigación que sea conducido y orientado por la experiencia teórico-práctica de investigadores profesionales con la misma línea de interés investigativo (1).

IMPORTANCIA DE LA INVESTIGACIÓN CUALITATIVA PARA ENFERMERÍA La profesión de Enfermería, además de contemplar el componente biológico del individuo, está basada y enfocada en aspectos psicosociales, culturales y humanísticos, lo que ha conllevado a que su práctica se caracterice por la mirada integral del ser humano y a que cada día se interese más por los estudios cualitativos, puesto que este tipo de investigaciones son holísticas; es decir, abordan el estudio de los seres humanos y su entorno en toda su complejidad y reconocen que cada individuo es único en cuanto a su personalidad, su comportamiento, cultura, entorno social, capacidades mentales, valores, creencias, su estilo de vida y la visión que tiene del mundo que le rodea, entre otros aspectos (2). La investigación cualitativa facilita una práctica de enfermería sensible a las realidades de las personas a las que cuidamos, a su diversidad cultural y a los contextos en los que se desenvuelven sus vidas (3).

Lo anterior sustenta la importancia que tiene para Enfermería el abordaje cualitativo de la investigación; esto, es reafirmado por Lillo et ál. (2004), quienes señalan que, dentro de la ciencia de Enfermería, siempre que se dé una relación de calidad, habrá una posibilidad de llevar a cabo una investigación cualitativa de calidad (4). Es interesante comprender que, desde la perspectiva cualitativa, Enfermería, al igual que otras ciencias sociales, puede estudiar los fenómenos en su contexto, intentando encontrar el sentido o la interpretación de los mismos, a partir de los significados que las personas les conceden. El foco de atención se dirige por tanto, a la multi-dimensionalidad propia de la realidad social (5). Los planteamientos expuestos, permiten establecer que un complemento fundamental de la práctica de enfermería está constituido por los conocimientos que se adquieren a través de la investigación, los cuales contribuyen a medir el impacto de las acciones de cuidado y a tomar nuevas direcciones y decisiones, de acuerdo con las necesidades de la persona que recibe sus servicios, buscando de esta manera asegurar una óptima atención de calidad (6). La investigación cualitativa responde a preguntas surgidas desde el significado de la experiencia de enfermedad y la comprensión de sentimientos del paciente sobre los efectos de las intervenciones entregadas. Por tanto, los hallazgos de la investigación cualitativa y cuantitativa son complementarios entre sí y ambos son un medio poderoso para transformar la práctica de enfermería (7). En términos generales, la investigación cualitativa se centra en la comprensión de la globalidad, lo cual es congruente con la filosofía holística de la Enfermería. Desde el marco conceptual del holismo, la investigación cualitativa explora la profundidad, la riqueza y la complejidad inherente a un fenómeno. En definitiva, la investigación cualitativa es útil para entender las experiencias humanas como sentir dolor, sentirse cuidado, la impotencia y el confort (8). Es por eso que, en las últimas décadas, en la profesión de Enfermería se ha dado gran importancia a la investigación cualitativa, como una manera de acercarse al conocimiento de la complejidad del tema 129

| La investigación cualitativa: un importante abordaje del conocimiento para enfermería Qualitative research: an important approach of the knowledge for nursing

central de investigación en salud: el ser humano, aún reconociendo que resulta relativamente más difícil llegar a un conocimiento en investigación del comportamiento y del pensamiento humanos que al estudio de aspectos biológicoso físicos (3).

CONCEPTO Y CARACTERÍSTICAS BÁSICAS DE LA INVESTIGACIÓN CUALITATIVA Salamanca (2006), destaca que la investigación cualitativa está basada en el paradigma1 de investigación naturalista. Esta visión paradigmática pretende explicar los fenómenos desde la interpretación subjetiva de las personas, examina el modo en que se experimenta el mundo. La realidad que interesa es la que las propias personas perciben como importante. Plantea además este autor, que el paradigma de investigación naturalista se fundamenta en los siguientes principios (9): ›› Se reconoce la existencia de múltiples reali-

dades y no una realidad única y objetiva, sino una construcción o un constructo2 de las mentes humanas; y por tanto, la “verdad” está compuesta por múltiples constructos de la realidad. ›› Persigue comprender la complejidad y signi-

ficados de la existencia humana, así como contribuir a la generación de teorías. ›› El proceso de investigación es inductivo, es

decir, no utiliza categorías preestablecidas; se desarrollan conceptos y se establecen las bases de teorías a partir de los datos recogidos. 1 El concepto paradigma procede del griego paradeigma, que significa “ejemplo” o “modelo”. El término paradigma hace referencia a un modelo o patrón en cualquier disciplina científica u otro contexto epistemológico. Es el resultado de los usos y costumbres, de creencias establecidas de verdades a medias; un paradigma es ley, hasta que es desbancado por otro paradigma (9). 2 Un constructo es, en términos generales, una idea. Más precisamente y según el filósofo argentino Mario Bunge, “Por constructo u objeto conceptual, entendemos una creación mental (cerebral), aunque no un objeto mental o psíquico, tal como una percepción, un recuerdo o una invención. Constructo es un rasgo o proceso no observable que explica la conducta observada. Constructo es, en psicología, algo de lo que se sabe que existe, pero cuya definición es difícil o controvertida. Son constructos la inteligencia, la personalidad, la creatividad, entre otros (10, 11).

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›› La investigación se desarrolla en un contexto

natural para tratar de comprender a las personas dentro de su contexto. La investigación cualitativa lleva al conocimiento humanista. ¿A qué se le llama conocimiento humanista? a aquel que se centra en la persona como ser complejo, para quien la salud depende, en gran medida, de la construcción cultural, donde la persona y sus estructuras sociales construyen valores, prácticas y saberes, en contextos culturales concretos y por tanto, está cargada de significados que es preciso conocer y comprender si pretendemos, como profesionales de Enfermería, prestar cuidados integrales y culturalmente congruentes (9). La investigación cualitativa es holística. Esto es, la o el investigador ve el escenario y a las personas en una perspectiva de totalidad; las personas, los escenarios o los grupos, no son reducidos a variables, sino considerados como un todo integral, lo que confirma que es humanista. La o el investigador cualitativo busca acceder, por distintos medios, a lo personal y a la experiencia particular de cada persona (2). En este sentido, Durán (2000), afirma que dentro del marco de la integralidad u holismo, la investigación cualitativa busca explorar a profundidad la riqueza y la complejidad inherente a los fenómenos en contexto, tal como ocurren naturalmente. Añade que la investigación cualitativa es humanística, en el sentido que se accede a lo personal, a los modos como las personas se perciben, se sienten, piensan y actúan. Todas las perspectivas de las personas estudiadas tienen valor, desde sus propios marcos de referencia y no desde un marco teórico preconcebido. Por eso en la investigación cualitativa se estudia a la gente y su ambiente de forma integral (12). Señala además Durán que en la investigación cualitativa a menudo se utiliza el concepto de Gestalt que tiene mucha relación con el holismo. Este concepto propone que el conocimiento acerca de un fenómeno particular está organizado a manera de conglomerado de ideas relacionadas, lo cual se denomina: una gestalt. Por ejemplo, por muchos años perduró la gestalt de que el embarazo en adolescentes era motivado por limitaciones en conocimientos sobre métodos anticonceptivos y por falta de responsabilidad de las y los jóvenes en

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el manejo de la sexualidad; de los estudios cualitativos que se han realizado en los últimos tiempos al respecto, han surgido nuevas gestals que involucran todo un contexto psicosocial para que se presente esta situación, lo cual es muy importante para buscar estrategias de prevención más integrales y acordes a la realidad. De acuerdo con lo anterior, la investigación cualitativa se enmarca en un paradigma científico alternativo al de la investigación cuantitativa; no se opone ni aleja de ésta; por el contrario, las dos se complementan, pero se diferencia en que privilegia la visión que tienen los sujetos sobre su propia salud (12).

CARACTERÍSTICAS QUE DEBE POSEER EL INVESTIGADOR DE ESTUDIOS CUALITATIVOS El propósito de una investigación es formular nuevas teorías, confrontar las existentes, o tener bases para intervenciones, de acuerdo con las necesidades propias de la población objetivo. Para lograr este fin, quien realiza investigación cualitativa, se deber excluir o salir de las teorías y gestalts conocidas y que explican el fenómeno hasta el momento. Por ello, la o el investigador cualitativo, no puede limitarse por las teorías existentes; más bien, debe estar abierto a las nuevas gestalts que puedan emerger a través del proceso de su investigación (12). Como las experiencias personales de las y los investigadores juegan un papel importante en la conducción del estudio, se hace crucial que éstos ignoren sus propias creencias y valores durante la recolección e interpretación de los datos y actúen con carácter abierto a las nuevas percepciones que se forman a medida que se recibe la información, dentro del proceso de la investigación; en otras palabras, la o el investigador cualitativo no impone visiones previas; suspende o aparta temporalmente sus propias creencias, perspectivas y predisposiciones para convertirse en aprendiz frente al sujeto de estudio; en efecto, todos los relatos de los participantes son, para la o el investigador cualitativo, considerados de suma importancia (12). Por su parte, Tamayo (1999) recalca que la investigación cualitativa es interactiva y reflexiva, por lo tanto, los investigadores cualitativos tratan de

comprender a las personas dentro del marco de referencia de ellas mismas; es abierta; es decir, no excluye, de la recolección y el análisis de datos, puntos de vista distintos al de los investigadores. La o el investigador cualitativo ve a las personas y los escenarios, de una manera holística; por consiguiente, no los considera como “variables” sino como “un todo”; y finalmente, todas las perspectivas son valiosas. En consecuencia, todos los escenarios y personas son dignos de estudio (1).

LOS SUJETOS DE ESTUDIO EN INVESTIGACIÓN CUALITATIVA Las personas que participan otorgando información para la investigación cualitativa comúnmente se denominan participantes o informantes. Estos pueden involucrarse voluntariamente en un estudio o ser seleccionados por la o el investigador, por sus particulares conocimientos, experiencias u opiniones relacionadas con el estudio (8). Con alguna frecuencia se utiliza la técnica de muestreo llamada “bola de nieve” en la que la o el investigador pide a las o los participantes que sugieran otras personas conocidas por ellas o ellos, que puedan proporcionar información útil para el estudio (8). Burns & Groven (2004) señalan que el objeto de la investigación cualitativa es revelar la subjetividad, entendiéndose como subjetividad la manera como las personas que participan dan sentido a sus experiencias y a sus vidas, por lo que el muestreo se centra más en las experiencias, los acontecimientos y situaciones que en la cantidad de personas participantes. Por esta razón, para la investigación cualitativa no se requiere gran número de participantes, solo se necesita que la o el investigador se interese por seleccionar a sujetos capaces de proporcionar una amplia información sobre la experiencia o situaciones que estudian. Un sujeto de alta calidad es una persona que se expresa bien, está bien informada respecto al tema de la investigación y está dispuesta a compartir sus conocimientos o experiencias. En los estudios de caso, se puede utilizar sólo un sujeto y no son inusuales los estudios con 6 a 10 sujetos. En efecto, afirman estos autores que en la investigación cualitativa, el centro del estudio se encuentra más en la calidad 131

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de la información obtenida de la persona, situación o suceso, que en el número de participantes. Añaden que éste es adecuado cuando la o el investigador tiene plena comprensión de la información o se alcanza la saturación de los datos; la saturación de los datos se da cuando las personas adicionales no proporcionan información nueva, solo se repiten los datos recogidos con anterioridad. Para determinar el número de participantes, con el fin de alcanzar la saturación de la información, hay que tener en cuenta como aspectos importantes: 1) el ámbito del estudio, 2) la naturaleza del tema 3) la calidad de los datos recogidos y 4) el diseño del estudio (8). Desde el punto de vista ético, debe garantizarse la aceptación de los sujetos para participar en el estudio a través del consentimiento informado, así como la confidencialidad, puesto que existe una relación muy directa entre la o el investigador y el informante, donde en ocasiones se exploran experiencias vividas muy sensibles para la persona, que pueden afectarla de alguna manera (13).

TIPOS DE INVESTIGACIÓN CUALITATIVA Montero & León (2005) plantean que, en términos generales, la investigación cualitativa se puede realizar desde abordajes teóricos o descriptivos, tales como (14): Estudios teóricos: son trabajos en los que no se aportan datos empíricos originales de los autores, es decir, se hace referencia a todos los trabajos de revisión que no son el informe de una investigación empírica. Estudios descriptivos mediante observación: componen esta categoría los estudios que utilizan observación sistemática con un objetivo que es descriptivo, sin que en su planteamiento se incluyan hipótesis propiamente dichas. Dentro de los estudios descriptivos están: Natural. La investigación se lleva a cabo en el contexto habitual en el que se produce el fenómeno, y la o el investigador no interviene en lo que se observa. Estructurado. La investigación se lleva a cabo en el contexto habitual en el que se produce el fenómeno, pero la o el investigador introduce modificaciones 132

para maximizar la probabilidad de aparición de dicho fenómeno. De la Cuesta (2006) afirma que desde las últimas décadas del siglo pasado los estudios cualitativos han proliferado en el área de la salud y en particular en Enfermería. Una revisión de lo publicado en este campo muestra una gran variedad de abordajes, pero tres sobresalen por ser los más utilizados: la etnografía, la teoría fundamentada y la fenomenología. Estos métodos se pueden considerar producto y proceso. Esto es, producto en cuanto se refiere al método en su conjunto, con una intencionalidad, procedimientos y resultados característicos, y proceso, en lo que se refiere a procedimientos característicos que pueden ser utilizados como herramientas en otros estudios de investigación (15). Etnografía La etnografía es un proceso que utiliza el trabajo de campo para comprender un grupo humano, cuyo producto suele ser una monografía sobre el grupo estudiado. Así, la etnografía como proceso proporciona métodos naturalistas de obtener datos (15). La etnografía ha sido concebida como la ciencia que estudia, describe y clasifica las culturas o pueblos. Es el estudio de un grupo en el que se integra la o el investigador y recoge la evidencia mediante un conjunto de técnicas no estructuradas, en las que predomina la observación participante (16). Por su parte, Tamayo (1999) señala que la etnografía es el método que utilizan los antropólogos para estudiar la cultura de un conjunto de individuos. Los etnógrafos deben partir del principio de que todo grupo humano desarrolla con el tiempo una cultura que rige la concepción que sus miembros tienen del mundo y la forma en que estructuran sus experiencias. Los etnógrafos casi siempre realizan extensas prácticas de campo para conocer el grupo cultural de su interés. El trabajo de campo consiste en el desplazamiento de la o el investigador al sitio de estudio, el examen y registro de los fenómenos sociales y culturales de su interés mediante la observación y participación directa en la vida social del lugar (1). El objetivo del etnógrafo es aprender de los miembros del grupo cultural, es decir, comprender su

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concepción del mundo, según como ellos mismos la definen. Varias investigadoras en Enfermería han realizado estudios etnográficos; de hecho, Madeleine Leininger con sus estudios acuñó la frase investigación etnográfica en enfermería (3). Los resultados de las etnografías son descripciones comprensivas de prácticas culturales en contextos y la descripción de ellos. Es necesario advertir que el contexto no es el medio físico, este simplemente es el soporte de la acción. Contexto se refiere a intangibles que explican compresivamente el comportamiento humano, intangibles tales como creencias, valores y situaciones. El método etnográfico implica que el estudio se hace en los lugares naturales, esto es donde la acción sucede y que el investigador ha de aprender el mundo simbólico de las personas que estudia y su lenguaje. Una característica de la etnografía es que usa múltiples fuentes de datos; además del trabajo de campo, el etnógrafo examina documentos, fotografías, mapas; recoge cualquier tipo de datos disponibles que arrojen luz sobre el tema que investiga. El etnógrafo se sitúa próximo a las fuentes de datos y presta atención a los detalles (15). Teoría Fundamentada

El proceso se presenta en etapas o estadios; en ellas se identifican las condiciones de la acción, las estrategias —lo que las personas hacen para resolver los problemas a los que cotidianamente se enfrentan— y sus efectos, denominados consecuencias. Mientras la etnografía se caracteriza por ocuparse de los asuntos culturales, la teoría fundamentada se ocupa de la temporalidad, de las fases o cambios en la acción. El análisis de datos en la teoría fundamentada se hace a través de la codificación, la realización de memos analíticos y diagramas; tiene por fin descubrir categorías, desarrollarlas, relacionarlas y saturarlas (15). Fenomenología La investigación cualitativa tiene sus raíces en la corriente filosófica denominada fenomenología. Según Sánchez (2000), la fenomenología es a la vez una filosofía y un método; en ambos casos, se debería tener presente para el cuidado de enfermería, puesto que, además de orientar la visión que la profesión tiene del ser humano, también puede orientar la investigación para contestar preguntas relacionadas con los fenómenos experimentados en relación con la salud humana, tal como estos se presentan en el ser. El método fenomenológico se apoya en la naturaleza y complejidad del ser humano y en la manera como ésta debe entenderse, enfatizando en la capacidad de las personas para modelar y crear sus propias experiencias (18).

La teoría fundamentada es uno de los enfoques de la metodología cualitativa que permite crear propuestas teóricas basándose exclusivamente en los datos. Esta teoría fue desarrollada por Glaser & Strauss en 1967 y es una de las principales tradiciones de la investigación cualitativa. Este Añade Sánchez que desde la fenomenología, la verdad constituye un complejo de realidades, lo modelo de análisis, posee una serie de estrategias que hace que la investigación fenomenológica metodológicas para realizar el análisis de la inforbusque la comprensión de la experiencia humana, mación. Es un método comparativo constante, por tal como se vive en la realidad, procediendo a el cual el investigador simultáneamente codifica y una cuidadosa recolección y análisis de materiales analiza los datos para desarrollar conceptos (17). narrativos y subjetivos, dejando así de lado la Es decir, porta herramientas para el análisis de visión reduccionista del ser humano como sujeto datos cualitativos. El objetivo de este método es exclusivamente biológico. el de generar teoría a partir de datos recogidos en contextos naturales; por tanto, sus hallazgos También señala esta autora, que la fenomenoson formulaciones teóricas de la realidad. Se logía busca hacer un relato exacto de lo que se deriva de la perspectiva sociológica denominada experimenta para reconocer la vivencia de estar interaccionismo simbólico, cuyo eje central es la en el mundo de una manera particular; no busca consideración de los seres humanos como activos comprobar veracidad sino que la asume; no creadores de su mundo. En la teoría fundamentada, pretende explicar ni juzgar; solamente refiere la los datos se recolectan de manera naturalística, a experiencia que se vive; su producto final es por través de entrevistas y observación participante. lo tanto, la descripción exhaustiva de un fenó133

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meno estudiado. Puesto que la experiencia vivida sólo puede ser clasificada con el significado que tiene para quien la vive directamente, quien hace investigación desde la fenomenología, debe estar particularmente atento a la realidad de ese otro, por lo cual, este método investigativo, a diferencia de otros, tiene una íntima relación con la práctica de la Enfermería. Es por eso que la investigación cualitativa y específicamente la fenomenológica es muy utilizada en Enfermería para estudiar los fenómenos psicosociales que rodean determinadas situaciones relacionadas con la salud de las personas. Se denominan fenómenos psicosociales aquellos sucesos susceptibles de percepción directa a través de los sentidos que existen en el mundo real de las personas, son descritos por ellas mismas en la forma en que los viven y están representados simbólicamente por los conceptos, los cuales son el objeto de estudio. Con la metodología cualitativa se pueden investigar en Enfermería objetivos relacionados con todos los aspectos fenomenológicos de la salud y la enfermedad, relativos a la planificación y gestión sanitaria, a las vivencias de las personas aquejadas por una enfermedad o por determinados factores de riesgo, a las relaciones entre los profesionales sanitarios y los sujetos a los que atienden, entre otros (19). Debido a que la investigación fenomenológica se centra en las experiencias de los individuos, con respecto a ciertos fenómenos y a la manera en que interpretan dichas experiencias, la investigación fenomenológica requiere tener en cuenta cuatro etapas básicas: reducción, intuición, análisis y descripción (2). Se entiende por reducción el proceso de identificar y poner en reserva, por parte de la o el investigador, cualquier creencia preconcebida u opinión acerca del fenómeno que se estudia. De este modo, quien investiga hace a un lado sus conocimientos, puntos de vista y cualquier presuposición, con miras a confrontar la información en su forma más pura. En otras palabras, ignora todo lo que sabe acerca del problema a estudiar. La intuición se refiere al proceso de mantener un criterio abierto hacia los significados que atribuyen al fenómeno quienes lo han experimentado. Es decir, la o el investigador 134

se convierte en un libro abierto para recibir toda la información que le llegue, sin tener en cuenta sus ideas preconcebidas y sin juzgar. A continuación procede la etapa de análisis que consiste en categorizar u organizar la información y dar sentido al significado esencial del fenómeno; y por último, la fase de descripción a la cual se llega cuando la o el investigador comprende y describe el fenómeno (2). Investigación de Acción Participativa (I.A.P.) Consiste en el estudio de un contexto social, donde mediante un proceso de pasos sucesivos en espiral se investiga, al mismo tiempo que se interviene. Es un enfoque investigativo y una metodología de investigación aplicada a estudios sobre realidades humanas. Como enfoque, se refiere a una orientación teórica (filosofía, marco teórico) en torno a cómo investigar. Como metodología, hace referencia a procedimientos específicos para llevar adelante una investigación —estudio científico diferente a la investigación tradicional—. En este tipo de investigación científica se busca mayor participación y apropiación del proceso y de los resultados por parte de la comunidad involucrada. Para lograr esto, una persona capacitada o grupo capacitado —sujeto de la investigación—, aborda un aspecto de la realidad —objeto de la investigación—; ya sea para comprobar experimentalmente una hipótesis —investigación experimental—, para describirla —investigación descriptiva—, o para explorarla —investigación exploratoria— (20). Con este enfoque de investigación se intenta resolver preguntas que se derivan en forma implícita o explícita de un análisis de la realidad de las comunidades y de la experiencia práctica acumulada de la o el investigador. Generalmente los propósitos de estas investigaciones están mediados por intenciones políticas y sociales de las o los investigadores. El modelo de I.A.P. permite integrar en el proceso a los miembros de la comunidad como investigadores activos, en vez de tomarlos como sujetos investigados; y consiste en que a partir de la realidad de una comunidad seleccionada para estudio, se motiva un diálogo reflexivo que permita el análisis de cada uno de los factores internos y externos que afectan a dicha comunidad, a fin de producir una conciencia en cada uno de sus miembros, para que

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reaccionen y actúen frente a sus necesidades. El positivista— o el cualitativo —de origen fenomenomodelo de I.A.P. comprende un proceso integral lógico, hermenéutico o constructivista— (14). caracterizado por tres etapas: selección o delimitación de la comunidad que se pretende estudiar, con DISEÑO base en la observación del fenómeno y de los datos del problema; revisión y evaluación de la primera Con el fin de recolectar la información necesaria información que se obtenga acerca del área de para responder a las preguntas de investigación investigación o de los problemas fundamentales —bien sea cualitativa o cuantitativa—, el investide la comunidad seleccionada; y organización de gador debe seleccionar un diseño de investigación. los grupos para desarrollar la investigación con la Esto se refiere a la manera práctica y precisa participación de los miembros de la comunidad (2). que el investigador adopta para cumplir con los objetivos de su estudio; el diseño de investigación indica los pasos a seguir para alcanzar los objeInvestigación histórica tivos. Es necesario, por lo tanto, que previamente La investigación histórica consistente en la reco- a la selección del diseño de investigación, se tengan lección sistemática y evaluación crítica de datos claros los objetivos de la investigación (21). referidos a sucesos pasados que pretenden explicar las causas, efectos o tendencias, relativas al pasado, El diseño consiste en el planteamiento de una serie que permitan esclarecer comportamientos o de actividades sucesivas y organizadas, que deben hábitos del presente. A menudo puede ahondarse adaptarse a las particularidades de cada invesen la comprensión de las teorías, prácticas o temas tigación y que nos indican los pasos y pruebas actuales en Enfermería, mediante la investigación a efectuar, así como las técnicas a utilizar para de un fragmento específico del pasado. Los datos recolectar y analizar los datos. Se constituye en la históricos suelen ser cualitativos aunque en algunos estructura a seguir en una investigación, ejerciendo casos se disponga de información cuantitativa, por el control de la misma, a fin de encontrar resultados ejemplo, fechas. El estudiante debe tener cuidado de confiables y su relación con los interrogantes no confundir la investigación histórica con la reseña surgidos en el problema de investigación. El diseño bibliográfica de sucesos históricos. Al igual que establece la mejor estrategia por la o el investigador otros tipos de investigación, la investigación histó- para la adecuada solución del problema planteado. rica tiene como fin descubrir conocimientos nuevos El diseño también es denominado por algunos y no resumir los conocimientos existentes (2). autores como el Método (2).

METODOLOGÍA Montero & León (2005), proponen cuatro planos en la metodología para llevar a cabo la investigación cualitativa o cuantitativa; el plano más general sería el de la epistemología que hace referencia al modo en que el investigador concibe el conocimiento — episteme en griego antiguo—, determina la lógica con la que aborda su tarea. Un segundo plano es el relativo al plan de investigación que se elige en función del objetivo y las condiciones de indagación. El tercer plano lo constituyen las técnicas que se utilizan para recoger la evidencia empírica. Finalmente, tal evidencia se procesa mediante las técnicas de análisis de datos. Lo primero que hará un investigador será adscribirse a uno de los enfoques imperantes: el cuantitativo, el clásico —de origen

TÉCNICAS MÁS USADAS EN LA RECOLECCIÓN DE INFORMACIÓN CUALITATIVA Los datos cualitativos consisten por lo regular en narrativas, producto de preguntas abiertas obtenidas en entrevistas con informantes clave, grupos focales, así como de notas de investigaciones de campo y otras fuentes (22). La información se puede recoger de manera verbal individual o en grupo; por ejemplo, mediante entrevistas individuales o grupos focales; o por escrito, a través de cuestionarios; en caso de que los participantes sean niñas o niños suelen utilizarse dibujos, juegos y otras representaciones gráficas o creativas como por ejemplo, sociodramas que faciliten la expresión espontánea de las o los participantes 135

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en relación con el tema en estudio. Los métodos de autoinforme son los más usados; y si están poco estructurados o no estructurados, ofrecen mayor flexibilidad para la recolección de información. Estos métodos se caracterizan porque no requieren partir de un gran conjunto específico de preguntas formuladas de cierta manera o en determinado orden. Basta con que la o el investigador cuente con algunas preguntas o temas generales para que la o el informante proporcione una respuesta amplia a manera de relato. Por lo general, los diferentes métodos, en especial las entrevistas no estructuradas o semiestructuradas son interactivas y semejantes a una conversación (3). La investigación cualitativa usualmente genera una gran cantidad de datos textuales. Afortunadamente, actualmente se dispone de programas de computación que ayudan en el análisis de este tipo de datos. El dominio de dichos programas es una importante destreza a desarrollar por quienes conducen investigación cualitativa en salud pública. No obstante, el resultado del análisis con estas avanzadas técnicas no siempre es similar a la interpretación que en contexto logra hacer la o el investigador (22). La investigación cualitativa cuenta con varias técnicas para la obtención de datos, como son (23): ›› La observación ›› La entrevista ›› El estudio de caso ›› Los grupos focales ›› La revisión de documentos o análisis docu-

mental ›› Los cuestionarios

Observación Burns & Grove (2004) señalan que la observación es un método fundamental en la recolección de datos en los estudios cualitativos. El propósito es recoger información de primera mano en el lugar natural donde ocurre la situación. La o el investigador plantea la pregunta: ¿Qué está pasando ahí? Es importante para la o el investigador mirar cuidadosamente y escuchar. En muchos casos, las actividades que se observan son rutinarias para las o los participantes. 136

La observación se centra en los detalles de una rutina. El proceso de las actividades puede ser tan importante de anotar como los sucesos discretos. Los sucesos inesperados que ocurren durante las actividades rutinarias pueden ser significativos y son anotados cuidadosamente. En algunos estudios, especialmente en los históricos, se requiere observar películas, vídeos, fotografías o representaciones artísticas de sucesos históricos, seleccionando lo que es propio para los objetivos del estudio. Se pueden usar varias estrategias para registrar la información de las observaciones; pueden tomarse notas detalladas durante la observación o inmediatamente después de hacerlo; o grabar en vídeo lo que ocurre para efectuar observaciones detalladas y cuidadosas un poco más tarde (8). Entrevista La entrevista de investigación pretende, a través de la recogida de un conjunto de saberes privados, la construcción del sentido social de la conducta individual o del grupo de referencia de ese individuo (24). Constituye un método para recoger información cualitativa, efectuado a modo de conversación con los sujetos, por lo general en entornos naturales para ellos, tales como su hogar, colegio, lugar de trabajo u otro sitio en el que la o el informante tenga plena confianza por pertenecer a su entorno cotidiano. Este tipo de técnica en la investigación puede tener una duración de 30 minutos hasta más de una hora, dependiendo del tema y la dinámica de entrevista. Para ello se requiere la habilidad de un entrevistador que provoque un ambiente de confianza con el entrevistado a fin de que hable con libertad de sus actitudes, creencias, sentimientos y emociones. Dentro de una entrevista profunda es posible combinar técnicas, a fin de profundizar en algún tema o de obtener respuestas que muchas veces el entrevistado no está dispuesto en forma racional y espontánea a proporcionar (25). En investigación cualitativa, con mucha frecuencia se utilizan diversos tipos de entrevistas, tales como (24): Entrevista estructurada Consiste en proporcionar cuestionarios estructurados, en los cuales las preguntas están predeterminadas tanto en su secuencia como en su formulación. Es

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decir, el entrevistador formula —en la mayoría de los casos— un número fijo de preguntas de forma estándar y en el mismo orden. Las respuestas también están prefijadas de antemano. Entrevista semiestructurada

varios participantes, se formula a cada uno las mismas preguntas básicas, pero las preguntas cortas opcionales varían según el caso. Se debe hacer sólo una pregunta a la vez y escuchar con atención. En este tipo de entrevistas, quienes acepten participar como informantes de datos, requieren estar dispuestos a ser entrevistados las veces que sea necesario, hasta lograr la saturación de la información. Se considera saturada la información cuando los datos se repiten y no se encuentran nuevos datos.

Al igual que las anteriores las preguntas están definidas previamente en un guión de entrevista, pero la secuencia, así como su formulación, pueden variar en función de cada sujeto entrevistado. Es decir, el/la investigador/a realiza una serie de preguntas (generalmente abiertas al principio de la entrevista) que definen el área a investigar, pero tiene libertad Antes de recoger la información por medio de entrepara profundizar en alguna idea que pueda ser rele- vistas, además de procurar un ambiente natural para el o la informante, se debe asegurar que dicho lugar vante, realizando nuevas preguntas. ofrezca privacidad y esté libre de interrupciones, como por ejemplo a causa del teléfono, televisor, Entrevista en profundidad radio, paso de personas que puedan interferir, También denominada por algunos autores como juego o llanto de niños u otros ruidos externos; en entrevista abierta. Generalmente suelen cubrir solaocasiones, es recomendable desconectar el teléfono mente uno o dos temas pero en mayor profundidad. si se encuentra en el lugar de la entrevista; además se El resto de las preguntas que el investigador realiza, debe recomendar previamente a la o el entrevistado van emergiendo de las respuestas del entrevistado la conveniencia de que esté libre de preocupaciones y se centran fundamentalmente en la aclaración de u ocupaciones que puedan interferir de alguna los detalles con la finalidad de profundizar en el manera durante la entrevista. tema objeto de estudio. Aunque es la que más se caracteriza por la carencia de estructura —salvo la Este tipo de recolección de información requiere que el sujeto le dé— y por la no-dirección, no hay la habilidad de la persona que entrevista, que de que olvidar que las entrevistas deben desarrollarse preferencia debería ser la o el investigador, quien bajo la dirección y el control sutil del investigador/a. además debe provocar un ambiente de confianza y comodidad, de tal manera que el entrevistado hable Entrevista semiestructurada profunda con libertad de asuntos, muchas veces personales, En la entrevista semiestructurada se formula que en otras circunstancias no estaría dispuesto a una o unas pocas preguntas básicas, preestable- proporcionar espontáneamente. Cuando la inforcidas, enfocadas siempre al tema de estudio. Una mación se recoge directa y verbalmente lo más vez formuladas las preguntas básicas preestable- conveniente es utilizar la grabación o filmación cidas, se profundiza en el tema a través de otras para asegurar en el momento de hacer el análisis la preguntas cortas que variarán según el caso y que fidelidad de los datos obtenidos. por lo general se limitan a este tipo de interrogantes: ¿por qué?, ¿cuándo?, ¿cómo?, ¿qué pasó?, Por lo general, durante la recolección de la ¿qué quiere decir con la expresión “…..”?, etc.; sin información, además de tener en cuenta los relatos llevar un orden preestablecido; estas preguntas o representaciones hechas por los participantes, se solo pretenden profundizar en el tema para obtener tiene especial cuidado de observar minuciosamente la máxima información. De esta manera, la el lenguaje no verbal, ya que muchas veces la cantidad de información obtenida, variará con cada persona dice más con la actitud, con un gesto, con informante. Se debe tener especial cuidado de no el silencio, con el movimiento de las manos, con el hacer preguntas que sugirieran respuestas deseadas llanto, con la mirada, con la posición del cuerpo o supuestas por la o el investigador; cuando son etc., que con las palabras. Todo lo observado debe 137

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registrarse e incorporarse en el lugar apropiado durante la transcripción de la información.

convertido en una herramienta fundamental en el área de investigación social y de salud (28).

Estudios de caso

Estos autores describen el grupo focal como “un grupo de individuos seleccionados y ensamblado por los investigadores con el fin de discutir y comentar un asunto, que es el objeto central de un estudio, a partir de la experiencia individual de sus participantes”. Los grupos focales se fundamentan en la interacción que se produce dentro del grupo, basándose en los temas proporcionados por la o el moderador. Precisamente, la interacción entre las o los participantes es la característica distintiva de los grupos focales, puesto que pone en evidencia su manera de ver el mundo, el lenguaje que utilizan para referirse a un asunto y los valores o creencias acerca de una situación. De igual manera, a partir de las preguntas planteadas entre unos y otros se posibilita la reconsideración de su propia manera de apreciar ciertas experiencias, creando un espacio para el intercambio y la transformación (28).

Son estudios descriptivos no estructurados que se refieren a una única unidad muestral, bien sea una persona, un grupo, una organización, entre otros. El caso participante puede ser Intrínseco, cuando la o el investigador se encuentra con él; no lo elige. O puede ser Instrumental, si la o el investigador lo elige por ser prototípico (14). En este tipo de investigaciones se estudia intensivamente; es decir, a profundidad, un sujeto o situaciones únicas en individuos, grupos, instituciones u otras entidades sociales. La o el investigador que realiza un estudio de caso intenta analizar y comprender las variables más importantes para la historia, el desarrollo del sujeto o la atención de sus problemas. Como corresponde a un análisis de tipo intensivo, el propósito de los estudios de caso, suele consistir en determinar la dinámica de por qué el sujeto piensa, se comporta o se desarrolla de cierta manera en particular (3). Un estudio de caso constituye una investigación empírica que estudia un fenómeno contemporáneo dentro de su contexto de la vida real. En este tipo de estudios hay muchas más variables de interés que datos observacionales; por lo tanto, se basa en múltiples fuentes de evidencia, con datos que deben converger en un estilo de triangulación; y también como resultado, se beneficia del desarrollo previo de proposiciones teóricas que guían la recolección y el análisis de datos (26). Dadas estas características, el estudio de caso es la estrategia más adecuada cuando las preguntas de investigación están relacionadas con el cómo y el por qué de algunos acontecimientos contemporáneos—frente a sucesos históricos— sobre los que el investigador tiene poco o ningún control (27). Grupos focales Según Gómez & Ospina (2001), la técnica de grupos focales es un recurso metodológico que tiene una larga trayectoria en el campo de las investigaciones de mercado y, de manera creciente, se ha 138

Señalan además estos autores los siguientes aspectos relevantes en cuanto a grupos focales se refiere (28): El objetivo principal de la investigación con grupos focales es obtener información acerca de las actitudes, sentimientos, creencias, experiencias y reacciones de los participantes, de una manera que sería poco factible obtener a partir de otros métodos como la observación, la entrevista individual o los cuestionarios. Cuando los participantes revelan múltiples sentidos y significados alrededor de una experiencia particular, se pueden articular más rápidamente diversas explicaciones acerca de su comportamiento y actitudes. Comparado con las técnicas de observación, un grupo focal permite al investigador recolectar una cantidad de información en un período corto y permite apreciar la complejidad y multiplicidad de puntos de vista y procesos emocionales dentro de un contexto grupal. Los grupos focales pueden ser utilizados cuando existen diferencias de poder entre los participantes; cuando el asunto de interés es el uso cotidiano del lenguaje y la cultura de un grupo particular; cuando se requiere explorar el grado de consenso

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alrededor de un asunto determinado; y también, cuando se desea obtener diversas perspectivas acerca del mismo asunto en estudio. Desde el punto de vista práctico, no hay fórmulas para ensamblar los grupos focales y ésta puede ser una difícil tarea, puesto que se requiere una cuidadosa planeación y ejecución que incluya entre otros aspectos: el número de sesiones; algunos estudios solamente utilizan una sola reunión con varios grupos, o bien, varios encuentros con el mismo grupo; identificar los participantes más apropiados, tratando de que no sean muy heterogéneos porque se puede alterar la contribución de algunos participantes; ni muy homogéneos porque se puede reducir la diversidad de opiniones y experiencias reveladas. Es definitivo que los participantes se sientan confortables unos con otros y que perciban a los demás como similares a ellos para lograr un desarrollo más exitoso. El número de participantes es usualmente de seis a diez, pero hay investigadores que han llegado a recomendar desde cuatro hasta quince. La duración de una sesión del grupo focal varía usualmente entre una y dos horas (28). Cada sesión de grupos focales conlleva tres etapas: una presentación clara del asunto de interés que se va a discutir, la fase de discusión propiamente dicha y una fase de cierre donde se hacen explícitos los elementos planteados por el grupo (28). El papel del moderador en este proceso es clave, ya que además de proporcionar explicaciones claras acerca del propósito del grupo y facilitar la interacción entre sus miembros, debe estar atento a la dinámica de las interacciones entre los participantes. Por ello, se requiere que tenga mucha capacidad de liderazgo y habilidades interpersonales desarrolladas. También se debe contar con un investigador auxiliar dentro del grupo, quien, además de encargarse del registro o grabación de la sesión del grupo focal, participa posteriormente en el análisis de los datos, identificando los elementos relevantes que pudieron pasar inadvertidos, por el moderador (28). La revisión de documentos o análisis documental Los textos en los estudios cualitativos son considerados una rica fuente de datos. La o el investigador

puede pedir a las o los participantes que escriban sobre un tema en particular. En muchos casos, éstos escriben narraciones que pueden ser solicitadas por correo, mejor que en persona. Otros textos utilizados en Enfermería podrían ser registros de pacientes o de procedimientos, cuestionarios y cuentos, cuando se trata de solicitar relatos a niños o niñas, entre otros. También se pueden hacer investigaciones cualitativas con textos de artículos de periódicos, revistas, internet o libros. Dentro de los textos, como fuente de datos cualitativos están los descritos en el siguiente punto (23). Cuestionarios de preguntas abiertas para diligenciar por escrito En la investigación cualitativa se puede elaborar un cuestionario con preguntas abiertas específicas, relacionadas con la pregunta de investigación, para ser diligenciado por escrito a través de autorrespuesta; en estos casos, se debe procurar, en la medida de lo posible, hacerlo con la utilización de medios de informática para ganar tiempo y evitar la dificultad que suele presentarse en el momento de tratar de entender diferentes tipos de letras que con alguna frecuencia pueden ser poco legibles. Las preguntas deben ser claras, concisas y siempre enfocadas a resolver la pregunta de investigación (23).

CONSIDERACIONES ÉTICAS Durante las entrevistas y demás técnicas de recolección verbal o participativa, generalmente se utiliza grabadora o filmadora con la autorización de la o el informante, para asegurar la fidelidad de la información en el momento de hacer el análisis. Durante la recolección de la información, el análisis y la divulgación de resultados se deben tener en cuenta los principios éticos contemplados en la Resolución N° 008430 del Ministerio de Salud de Colombia, entre los que se encuentra la privacidad, la autorización respaldada por el consentimiento informado y la confidencialidad (13). Para concluir, es importante tener presente que el objetivo de la investigación en Enfermería es comprender los fenómenos que existen, que están allí, que influyen en las interacciones del cuidado, para apoyar intervenciones favorables a la vida misma. En Enfermería se ha tenido el conven139

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cimiento que, desde la teoría se generan bases científicas para la práctica; y que, de igual manera, desde la práctica también se sientan bases para el conocimiento y transformación de la misma. Por estas razones, L. Muñoz, 1995, citado en Triviño Z. y Sanhueza, 2005, plantea que es necesario iniciar en el currículo de Enfermería el estudio y las bases de la investigación cualitativa desde pregrado. Este enfoque permitiría comprender los fenómenos que vivencian los usuarios de enfermería. Desde la formación de pregrado trabajar la investigación como un eje transversal, integrador y por niveles, que permee toda la malla curricular, hasta el postgrado, pudiendo ser estratégico trabajar las asignaturas con enfoque problemático (29). Es muy importante permitir al estudiante plantearse sus propios interrogantes, darse aproximaciones de respuestas, asignación de tiempo independiente, desde cualquiera de las asignaturas tanto básicas de apoyo como profesional; abordar los enfoques metodológicos de investigación; persistir desde la academia en la elaboración de proyectos de investigación al interior de los departamentos y de la asistencia en Enfermería como punto de inicio para apoyar la conformación de grupos y núcleos de investigación (29).

EL ANÁLISIS DE LA INFORMACIÓN: LA DISCUSIÓN

elementos que le ayudarán al investigador a sacar las conclusiones del estudio. De acuerdo con el anterior planteamiento, tres son las principales finalidades del análisis cualitativo: (1) la búsqueda del significado de los fenómenos a partir de los datos concretos; (2) confirmar o rechazar hipótesis; (3) ampliar la comprensión de la realidad como una totalidad (30). La discusión es la parte más difícil de redactar, pero es clave como análisis de los resultados obtenidos porque, aunque estos sean válidos y muy interesantes, si la discusión está redactada de manera inapropiada, se afectará considerablemente el trabajo. En conclusión, se puede afirmar que un adecuado análisis y discusión de los resultados en la investigación cualitativa, establece la fase final del estudio, que permite ampliar el conocimiento en cuanto a la interpretación de la subjetividad de las personas, de sus valores culturales, sus representaciones sociales, las concepciones con que afrontan, el contexto social de su cotidianeidad y las relaciones que producen en la estructura social, entre otros aspectos (31). Es por eso que la investigación cualitativa se constituye en un importante abordaje del conocimiento para Enfermería.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Tamayo M, Gómez VM. La investigación: serie aprender a investigar. Módulo 2. Instituto Colombiano para el Fomento de la Educación Superior, ICFES. Bogotá, Colombia. Editorial CREDI. 1999; 2 [en línea] [consultado el 28 de mayo de 2009]. Disponible en: <www.icfes. infoesfera.com/opac_css/index.php?lvl=etagere_see&id=1 - 46k –>.

La discusión de los resultados en la investigación cualitativa consiste en analizar y explicar los hallazgos obtenidos, comparándolos con la teoría existente al respecto y con los resultados alcanzados por otros investigadores. En otras palabras, en la discusión de resultados se hace una 2. Polit D, Hungler B. Investigación científica en ciencias de la salud. 6ª ed. México: McGraw – Hill Interamerievaluación crítica de los hallazgos del estudio, cana; 2000. p. 525-545. desde la perspectiva del autor, entrelazándolos o comparándolos con los resultados encontrados 3. De la Cuesta C. La investigación cualitativa y el desarrollo del conocimiento en enfermería. Texto Contexto por otros investigadores. Esa comparación, no Enferm. Florianópolis. 2010 oct-dic; 19 (4): 762-6. necesariamente tiene que coincidir con las hipótesis del estudio que se está analizando; pueden 4. Lillo M et al. Investigación cualitativa en enfermería encontrarse resultados contradictorios que contriy competencia cultural. Index Enferm. 2004; 13 (44): 45-50. [en línea] [consultado el 28 de octubre de 2008]. buyen al análisis porque le permiten al investigador Disponible en: <http://scielo.isciii.es/scielo.php>. preguntarse: ¿Por qué esos resultados difieren de los de este estudio? De esta manera, los diferentes 5. Calderón C. Criterios de calidad en la investigación cualitativa en salud: apuntes para un debate necesario. análisis que se realizan en la discusión, aportan 140

Revista Colombiana de Enfermería • Volumen 6 Año 6 • Págs. 128-142

Rev. Esp. Salud Pública. Madrid. 2002 oct.; 76 (5). [en línea] [consultado el 28 de mayo de 2009]. Disponible en: <www.scielosp.org>. 6. Vanegas BC, Barrera G, Bautista LA, Gómez NL, Hernández LY, Ramírez KJ, Roa VM. Construcción de la identidad profesional en estudiantes de Enfermería de la Universidad El Bosque. Revista Colombiana de Enfermería. 2009; 3: 33-43. 7. Orellana A, Paravic T. Enfermería basada en evidencia: barreras y estrategias para su implementación. Cienc. enferm. 2007; 13, (1): 17-24 [en línea] [consultado el 3 de junio de 2009]. Disponible en: <http://www.scielo. cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0717>. 8. Burns N, Groven S. Introducción a la investigación cualitativa. En: Investigación en Enfermería (3ª Ed.). Elsevier España S.A. 2004; (11) 385- 430. 9. Salamanca AB. La investigación cualitativa en las ciencias de la salud. Nure Investigación. 2006 sept.-oct.; 24. [en línea] [consultado el 3 de junio de 2009]. Disponible en: <http://investigacioncualitativa.cl>. 10. w w w.geocities.com/chilemat/paa/glosario.htm. [consultado el 16 de noviembre de 2008]. 11. www.geocities.wikipedia.org/wiki/Constructo (psicología) [consultado el 16 de noviembre de 2008]. 12. Durán MM. (2000). Diseños e investigación cualitativa. Conferencia escrita sin editar. Universidad Nacional de Colombia. Bogotá. 13. República de Colombia, Ministerio de Salud. Resolución Nº 008430 de 1993. Normas científicas, técnicas y administrativas para la investigación en salud. 14. Montero I, León O. Sistema de clasificación del método en los informes de investigación en psicología. International Journal of Clinical and Health Psychology. 2005; 5 (001): 115-127. 15. De la Cuesta C. Estrategias cualitativas más usadas en el campo de la salud. Nure Investigación. 2006 nov-dic; 25. 16. Santana LD, Gutiérrez L. La investigación etnográfica: experiencias de su aplicación en el ámbito educativo. Revista Paradigma. 14. Disponible en: <www.revistaparadigma.org.ve>. 17. Campo M, Labarca C. La teoría fundamentada en el estudio empírico de las representaciones sociales: un caso sobre el rol orientador del docente. 2009; 25 (60): 41-54 [en línea] [consultado el 30 de abril de 2011]. Disponible en: <http://www.scielo.

org.ve/scielo.php?script=sci_ ar ttext&pid=S101215872009000300004&lng=es&nrm=iso>. 18. Sánchez B. Fenomenología: Un método de indagación para el cuidado de enfermería. En: Dimensiones del cuidado. Universidad Nacional de Colombia, Facultad de Enfermería. Grupo de Cuidado. UNIBIBLOS. 2000; 24-36. 19. Pérez C. Sobre la metodología cualitativa. Rev. Esp. Salud Pública. Madrid Oct. 2002; 76 (5): 373-380. [en línea] [consultado el 3 de junio de 2009]. Disponible en: <http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_ arttext&pid=S1135>. 20. Rojas JR. Investigación acción participativa. Maneras de investigar. Tomado de: Asociación Internacional de Facilitadores. Placed on the Comunication Initiative site. 2007 agosto-septiembre; 24 [en línea] [consultado el 16 de noviembre de 2008]. Disponible en: <http:// www.iaf.world.org>. 21. Gobierno Bolivariano de Venezuela. Ministerio del Poder Popular para Ciencia y Tecnología. [en línea] [consultado el 12 de noviembre de 2008]. Disponible en: <www.rena.edu.ve/cuartaEtapa/metodologia/ Tema5.html>. 22. Avilán JM. Investigación cualitativa en salud pública. Gac Méd Caracas. jul. 2005; 113(3): 301-303 [en línea]. Disponible en: <http://www.scielo.org.ve/scielo.php> 23. Domínguez SY. El análisis de información y las investigaciones cuantitativa y cualitativa. Rev. cub. salud pública. 2007 jul-sept; 33 (3) [en línea] [consultado el 12 de noviembre de 2008]. Disponible en: <http://www. scielosp.org/scielo.php>. 24. Blasco T, Otero L. Técnicas conversacionales para la recogida de datos en investigación cualitativa: la entrevista. Nure Investigación. 2008; (33) [en línea] [consultado el 30 de abril de 2011]. Disponible en: <www. nureinvestigacion.es/.../F.../formet_332622008133517. pdf>. 25. De la Riva G, Valdés R, Carballo D. Técnicas proyectivas dentro de la investigación cualitativa. Méjico [en línea] [consultado el 28 de octubre de 2008]. Disponible en: <www.delariva.com.mx>. 26. Yacuzzi E. El estudio de caso como metodología de investigación: teoría, mecanismos causales, validación. Universidad del CEMA. 2007 [en línea] [consultado el 12 de noviembre de 2008]. Disponible en: <www.cema. edu.ar/publicaciones>. 27. Cabrera S. Condiciones para la utilización del estudio de casos como metodología de investigación. [en línea] 141

| La investigación cualitativa: un importante abordaje del conocimiento para enfermería Qualitative research: an important approach of the knowledge for nursing

[consultado el 12 de noviembre de 2008]. Disponible en: <http:/www.eumed.net/tesis/citas.htm>. 28. Gómez C, Ospina MB. ¿La investigación cuantitativa frente a la investigación cualitativa? En: Epidemiología Clínica. Investigación Clínica Aplicada. (1ª Ed.) Editorial Médica Panamericana. Bogotá, Colombia. 2004; 356-361. 29. Triviño Z, Sanhueza O. Paradigmas de investigación en enfermería. Cienc. enferm. 2004 jun; 11 (1): 17-24. [en línea] [consultado el 3 de junio de 2009]. Disponible en: <http://www.scielo.cl/scielo. php?script=sci_arttext&pid=S0717->. 30. Amezcua M, Gálvez A. Los modos de análisis en investigación cualitativa en salud: Perspectiva crítica y reflexiones en voz alta. Rev. Esp. Salud Pública. 2002; 76 (5): 423-436. [en línea] [consultado el 31 de octubre de 2010]. Disponible en: <http://scielo. isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S113557272002000500005&lng=es>. 31. García R. Utilidad de la integración y convergencia de los métodos cualitativos y cuantitativos en las investigaciones en salud. Rev Cubana Salud Pública. 2010; 36 (1): 19-29 [en línea] [consultado el 30 de octubre de 2010]. Disponible en: <http://scielo.sld. cu/scie lo.php?scr ipt= sci _ ar t te x t & pid =S0 86434662010000100004&lng=es>.

142

Pares Evaluadores ›› Ana Luisa Velandia Mora, Magíster en

›› Marcela Pabón Gamboa, Especialista en

Administración de Servicios de Enfermería, Especialista en Planificación en Salud. Enfermera. Universidad Nacional de Colombia

Psiquiatría, Especialista en Docencia Universitaria, Médico Cirujano. Universidad El Bosque

›› Chantal Aristizábal Tobler, PhD, Magíster

›› María Zoraida Rojas Marín, Especialista en

en Bioética, Medica Cirujana. Universidad El Bosque ›› Constanza Ovalle Gómez, PhD, Magíster en

Bioética, Especialista en Filosofía, Especialista en Bioética, Especialista en Docencia Universitaria, Odontóloga. Universidad El Bosque ›› Denisse Campagnoli Martínez, Especialista

Enfermería Cardiorespiratorio, Especialista en Docencia Universitaria, Enfermera. Universidad El Bosque ›› Mauricio

Carrillo Rozo, Especialista en Ginecología y Obstetricia, Médico Cirujano. Universidad El Bosque

›› Nicolás Ramos Rodríguez, Especialista en

en Psiquiatría, Enfermera. Clínica Universitaria El Bosque

Pediatría, Médico Cirujano. Universidad El Bosque

›› Edgar Ibáñez Pinilla, Ingeniero Catastral y

›› Nohora Sánchez Castro, Magíster en Admi-

Geodesta, Magíster en Epidemiología Clínica, Especialista en Docencia Universitaria, Especialista en Estadística. Universidad El Bosque

›› Norma Alexandra Marín Morales, Especia-

›› Fabiola María Posada Arias, Especialista en

Gerencia de Servicios de Salud, Especialista en Gerencia y Auditoría de Calidad en Salud, Enfermera. Universidad El Bosque ›› Gloria Helena Casas Del Río, Magister en

Medicina Alternativa, Médico Cirujano. Asociación Colombiana de Homeopatía ›› Isabel Cristina Ruíz Buitrago, Especialización

nistración de Salud, Especialista en Docencia Universitaria, Enfermera. Universidad El Bosque lista en Docencia Universitaria, Enfermera. Universidad El Bosque ›› Olga Patricia Torrado Cote, Magíster en

Educación, Especialista en Pediatría, Médico Cirujano. Universidad El Bosque ›› Pablo Fajardo Montaña, Magíster en Bioética,

Magíster en Sociología Política, Especialista en Docencia Universitaria, Sociólogo. Universidad El Bosque

en Docencia Universitaria, Especialización en Epidemiología, Médico Cirujano. Universidad El Bosque

›› Piedad Torres Carrasco, Enfermera. Univer-

›› Jaime Alberto Ospina Ramírez, Especialista en

›› Rita Cecilia Plata de Silva, Magíster en Psico-

sidad El Bosque

Pediatría, Especialista en Docencia Universitaria, Médico Cirujano. Hospital Simón Bolívar

logía Comunitaria, Especialista en Docencia Universitaria, Enfermera. Universidad El Bosque

›› Jaime Escobar Triana, Magíster en Bioética,

›› Ruth Zamora Valencia, Especialista en Salud

Especialista en Filosofía, Médico Cirujano. Universidad El Bosque

Familiar Integral, Especialista en Docencia Universitaria, Enfermera. Universidad El Bosque

›› Juan Sebastián Castillo Londoño, Magíster

›› Victoria Eugenia Cabal Escandón, Magíster en

en Salud Pública, candidato a Magíster en Epidemiología Clínica, Médico Cirujano. Universidad Nacional de Colombia, Instituto Nacional de Cancerología

›› Yaira Pardo Mora, PhD (c), Enfermera. Univer-

Educación, Enfermera. Universidad El Bosque sidad El Bosque, OPS

Indicaciones para Autores La Revista Colombiana de Enfermería se dedica a difundir los resultados de investigaciones y conocimientos en los diferentes campos de la salud y a promover el intercambio de opiniones que permitan fortalecer la disciplina de Enfermería y la calidad de vida de la población. La Revista es publicada anualmente en el mes de agosto por la Universidad El Bosque, Facultad de Enfermería - Bogotá, Colombia. Esta guía para autores contiene los lineamientos que se deben tener en cuenta para la preparación, elaboración y envío de artículos a la Revista Colombiana de Enfermería, así como para la clasificación y aceptación de los mismos.

ORIENTACIÓN EDITORIAL El contenido de los artículos debe estar dentro del marco de la Misión y Visión de la Revista y cumplir con los criterios de originalidad, novedad y metodología. La Revista Colombiana de Enfermería es una publicación eminentemente científica, arbitrada que publica artículos en español y otro idioma, especialmente inglés, relacionados con el área de la salud, que sean originales y que no hayan sido publicados en otras revistas.

CONTENIDO DEL ARTÍCULO Los artículos deben incluir las siguientes partes: Título en español; Título en inglés; Nombre del autor (es); Información del autor; Resumen; Palabras clave; Abstract; Keywords; Contenido del artículo; Agradecimientos (opcional); Conflictos de intereses (opcional); Referencias bibliográficas; Anexos. El orden anterior debe seguirse en el documento. En general, el contenido de los artículos de investigación tienen las siguientes secciones: Introducción, Métodos, Resultados, Discusión y Agradecimientos. Las tablas y figuras pueden ubicarse a lo largo del contenido del artículo o al final del mismo, después de las referencias bibliográficas.

TIPOS DE ARTÍCULOS La Revista Colombiana de Enfermería adopta la siguiente tipología de Publindex: 1. Artículo de investigación científica y tecnológica: Documento que presenta, de manera detallada, los resultados originales de proyectos de investigación. La estructura generalmente utilizada contiene cuatro apartes importantes: Introducción, metodología, resultados y conclusiones. 2. Artículo de reflexión: Documento que presenta resultados de investigación desde una perspectiva analítica, interpretativa o crítica del autor, sobre un tema específico, recurriendo a fuentes originales. 3. Artículo de revisión: Documento resultado de una investigación donde se analizan, sistematizan e integran los resultados de investigaciones publicadas o no publicadas, sobre un campo en ciencia o tecnología, con el fin de dar cuenta de los avances y las tendencias de desarrollo. Se caracteriza por presentar una cuidadosa revisión bibliográfica de por lo menos 50 referencias. 4. Artículo corto: Documento breve que presenta resultados originales preliminares o parciales de una investigación científica o tecnológica, que por lo general requieren de una pronta difusión.

Revista Colombiana de Enfermería • Volumen 6 Año 6 • Págs. 144-149

5. Reporte de caso: Documento que presenta los resultados de un estudio sobre una situación particular con el fin de dar a conocer las experiencias técnicas y metodológicas consideradas en un caso específico. Incluye una revisión sistemática comentada de la literatura sobre casos análogos. 6. Revisión de tema: Documento resultado de la revisión crítica de la literatura sobre un tema en particular. 7. Cartas al editor: Posiciones críticas, analíticas o interpretativas sobre los documentos publicados en la Revista, que a juicio del Comité Editorial constituyen un aporte importante a la discusión del tema por parte de la comunidad científica de referencia. 8. Editorial: Documento escrito por el Editor, un miembro del Comité Editorial o un investigador invitado sobre orientaciones en el dominio temático de la Revista. 9. Traducción: Traducciones de textos clásicos o de actualidad o transcripciones de documentos históricos o de interés particular en el dominio de publicación de la Revista. 10. Documento de reflexión no derivado de investigación. 11. Reseña bibliográfica.

PRESENTACIÓN DE ARTÍCULOS Parámetros generales: El artículo se presenta en tamaño carta 21,5 x 28,0 cm; Interlineado doble; Márgenes:

4 cm a la izquierda y 3 cm en los demás márgenes; Numeración: En todas las páginas, en el ángulo inferior derecho de cada una; Fuente: Times New Roman; Tamaño de la fuente: 12. Títulos: Van alineados a la izquierda, en mayúsculas, los correspondientes a: Título en español e inglés,

Nombre del autor, Resumen, Palabras clave, Abstract, Keywords, Introducción, Métodos, Resultados, Discusión, Agradecimientos, Conflictos de intereses, Referencias bibliográficas y Anexos. Los demás títulos y subtítulos van en minúscula, con la primera letra en mayúscula, alineados a la izquierda. Extensión máxima del artículo: 30 páginas. Título: Corto pero informativo. Debe limitarse a 15 palabras. Centrado en mayúsculas. Nombre de los autores: Nombres, primer apellido, letra inicial del segundo apellido seguida de punto.

Alineados a la derecha. Se respetará el nombre de pluma del autor, es decir, la forma habitual de los autores de separar los apellidos por un guión. El orden de los autores quedará como esté en el manuscrito enviado, entendiendo que el primero es el autor principal. Información de los autores: En nota de pie de página, con números arábigos consecutivos se escribirán los

siguientes datos de cada autor: Profesión, grados académicos, filiación profesional (instituciones con las cuales está vinculado), cargo actual, ciudad, país, e-mail (del autor principal o de quien se encargue de la correspondencia). Resumen: Extensión entre 150 y 250 palabras en español y en inglés. Palabras clave: De 3 a 7 que identifiquen con certeza el contenido del artículo. Se deben utilizar los términos

de la lista Medical Subject Headings (MESH) del Index Medicus o de LILACS con el fin de facilitar la indización en bases de datos e indicar la fuente. Links para consultar palabras claves en español: http:// decs.bvs.br/E/homepagee.htm ; y en inglés: http://www.nlm.nih.gov/mesh/ Agradecimientos: Se debe incluir el nombre, filiación y tipo de colaboración brindada por los colaboradores en

la realización del manuscrito, pero que no se catalogan como autores. Las personas nombradas en los tienen 145

| Indicaciones para Autores

que haber expresado su consentimiento para ser mencionadas y el autor es responsable de la obtención del permiso escrito por parte de ellas. Conflictos de intereses: Notas sobre las relaciones personales o institucionales que puedan incidir en la

conducción, resultados o interpretación de los mismos. Citación de referencias bibliográficas: Cada referencia bibliográfica será citada en el texto con un número

arábigo entre paréntesis según el orden consecutivo de aparición. Referencias Bibliográficas: Para la presentación de estas, la Revista Colombiana de Enfermería se rige por

el estilo Vancouver el cual utiliza el término “Referencias Bibliográficas” para aludir a las citas enumeradas en el texto con un número consecutivo y relacionadas según su orden de aparición, a diferencia del término “Bibliografía”, el cual puede referirse a una lista, lo más completa posible, sobre obras en un determinado tema. En consecuencia, al preparar el manuscrito, esta parte final debe titularse Referencias Bibliográficas y no Bibliografía. Las Normas Vancouver pueden consultarse en extenso en: http://www.upch.edu.pe/vrinve/doc/nvanco.htm Numeración de referencias bibliográficas: Con números arábigos seguidas de punto, según el orden en que se mencionan por primera vez en el texto y en forma de lista. Autores de referencias bibliográficas: Se presentan así: Primero los apellidos seguidos de las letras iniciales del nombre, sin punto. Cuando los autores son más de dos, van separados por coma. Cuando son más de seis, se mencionan los seis primeros seguidos de la abreviatura “et al”. A continuación se presentan algunos lineamientos estilo Vancouver para las referencias bibliográficas: ›› Referencia de Artículo de Revista: Autores. Título del artículo. Abreviatura internacional de la

revista. Año; volumen(número -opcional-): página inicial-final del artículo. Ejemplo: Medrano MJ, Cerrato E, Boix R, Delgado-Rodríguez M. Factores de riesgo cardiovascular en la población española: Metaanálisis de estudios transversales. Med Clin (Barc). 2005; 124(16): 606-12. ›› Referencias de Libros / Monografías de Autores Individuales: Autor/es. Título del libro. Edición.

Lugar de publicación: Editorial; año. Nota: La primera edición no es necesario consignarla. La edición siempre se pone en números arábigos y abreviatura: 2ª ed. Si la obra estuviera compuesta por más de un volumen, debemos citarlo a continuación del título del libro: Ejm. vol. 3. Ejemplos: Jiménez Murillo L, Montero Pérez FJ. Compendio de Medicina de Urgencias: Guía terapéutica. 2ª ed. Madrid: Elsevier. 2005. White KL, Henderson MH. La epidemiología como una ciencia fundamental. New York: Oxford University Press; 1976. p. 35-37. ›› Referencias de un Capítulo de Libro: Autor/es del capítulo. Título del capítulo. En*: Director/

Coordinador/Editor del libro. Título del libro. Edición. Lugar de publicación: Editorial; año. página inicial-final del capítulo. *Nota: En español: En; en inglés: In Ejemplo: Mehta SJ. Dolor abdominal. En: Friedman HH, coordinador. Manual de Diagnóstico Médico. 5ª ed. Barcelona: Masson; 2004. p.183-90. 146

Revista Colombiana de Enfermería • Volumen 6 Año 6 • Págs. 144-149

›› Referencias de Sede Web o Página principal de inicio de un sitio Web: Autor/es. Título [sede Web*].

Lugar de publicación: Editor; Fecha de publicación [fecha de actualización; fecha de acceso]. Dirección electrónica *Nota: Sede web puede sustituirse por: Página principal en Internet, Internet, Página de inicio en Internet, Homepage, Sede Web Ejemplo: Fisterra.com, Atención Primaria en la Red [sede Web]. La Coruña: Fisterra.com; 1990- [actualizada el 3 de enero de 2006; acceso 12 de enero de 2006]. Disponible en: http://www.fisterra.com ›› Referencias de Parte de una página de un sitio o sede Web: Título de la página [sede Web o internet].

Lugar de publicación: Editor; Fecha de publicación [fecha de actualización/revisión; fecha de acceso]. Título de la sección [número de páginas o pantallas]. Dirección electrónica Ejemplo: Medicina Interna de Galicia [sede Web]. Lugo: Sociedad Gallega de Medicina Interna; 2005 [acceso 19 de diciembre de 2005]. De Pablo Casas M, Pena Río JL. Guía para la prevención de complicaciones infecciosas relacionadas con catéteres intravenosos. Disponible en: http://www. meiga.info/guias/cateteres.asp. ›› Referencias de Base de datos en Internet: Institución/Autor. Título [base de datos en Internet o

Internet]. Lugar de publicación: Editor; Fecha de creación, [fecha de actualización; fecha de consulta]. Dirección electrónica Ejemplo: Cuiden [base de datos en Internet]. Granada: Fundación Index [actualizada en abril 2004; acceso 19 de diciembre de 2005]. Disponible en: http://www.doc6.es/index/ ›› Artículo de revista en Internet: Autor del artículo. Título del artículo. Nombre de la revista [Revista

en Internet ó Revista on-line ó Internet ó Revista en línea] año [fecha de consulta ó acceso ó consultado ó citado]; volumen (número): [Extensión/páginas (si constasen)]. Dirección electrónica Ejemplo: Francés I, Barandiarán M, Marcellán T, Moreno L. Estimulación psicocognoscitiva en las demencias. An Sist Sanit Navar [revista en Internet] 2003 septiembre-diciembre. [acceso 19 de octubre de 2005]; 26(3). Disponible en: http://www.cfnavarra.es/salud/anales/textos/vol26/n3/revis2a.html Tablas: Las tablas deben explicarse por si solas y no duplicar lo planteado en el texto, ya que su función

es complementarlo o sustituirlo. Deben tener: Tabla, Número consecutivo según orden numérico, Título, Cuerpo, Notas, Títulos de columnas y filas, Fuente de la tabla (cita del origen de la tabla). Las abreviaturas que se utilicen en los encabezamientos irán explicadas en nota de pie de la tabla y se identificarán exclusivamente con letras minúsculas en superíndice. Utilice únicamente líneas horizontales para elaborar la tabla. Citación de tablas: Cada tabla será citada en el texto con un número arábigo consecutivo según el orden de

aparición, entre paréntesis. Ejemplo: (Tabla 1). Figuras: Corresponden a gráficos, fotos, mapas, esquemas, dibujos, diagramas y similares que se utilizan

para ilustrar o ampliar la información pero no para duplicarla. Cada figura debe tener su leyenda así: Figura, Número consecutivo según orden numérico, Título, Notas (opcional), Fuente de la figura (cita del origen de la figura o derechos de autor). Las figuras pueden ser elaboradas en Word, caso en el cual hacen parte del escrito; también pueden ser insertadas en el documento, caso en el cual deben adjuntarse en archivo aparte, los archivos de las imágenes, debidamente identificados, que cumplan con la característica de alta resolución para impresión (300 dpi), en formato JPG. Citación de Figuras: Cada figura será citada en el texto en el orden en que aparezca, entre paréntesis. Ejemplo:

(Figura 1). 147

| Indicaciones para Autores

Abreviaturas: Cuando sea indispensable su uso, estas irán precedidas de su forma expandida completa y se

colocarán entre paréntesis la primera vez que se utilicen. Se deben evitar las abreviaturas en el título y en el resumen. Unidades de Medida: Las medidas de peso, altura, longitud y volumen se presentarán en unidades métricas

(metro, kilogramo, litro, etc.). Se debe utilizar en todos los casos el Sistema Internacional de Unidades, cuyas abreviaturas de las unidades de medida no tienen plural ni signos de puntuación. Decimales: Se indicarán por medio de “,” (coma). Porcentajes: Se ubicarán sin dejar un espacio con respecto a los números. Ejemplo: 23,5 %.

ENVÍO DE ARTÍCULOS El texto completo del artículo se envía a la Revista Colombiana de Enfermería en medio magnético y/o impreso en original acompañado de una carta de presentación por parte del autor o autores que incluya los siguientes puntos: ›› Nombre completo del artículo y su clasificación según tipología de Publindex. ›› Indicar que los autores están de acuerdo con el contenido, organización y presentación del artículo. ›› Declarar que el artículo es original, que no se ha publicado con anterioridad y que no se va a

presentar a otra revista nacional o internacional, mientras esté en proceso de evaluación por parte del Comité Editorial de la Revista Colombiana de Enfermería. ›› Declarar que los autores han respetado el derecho a la intimidad de las personas que participaron en

la investigación; -que han cumplido con normas éticas de experimentación con humanos; y -que en los agradecimientos incluyeron a las personas, que sin ser autores, participaron de forma especial en la realización del estudio. ›› Indicar que los autores no tienen conflictos de intereses; en caso de haberlos, hacer la nota

correspondiente. ›› Autorizar a la Revista Colombiana de Enfermería para -reproducir el texto, figuras o cualquier otro

material que tenga reserva de derechos; -realizar ajustes en el contenido y estilo del artículo, por parte de los revisores de inglés y de estilo. ›› Indicar cuál autor se encargará de recibir y enviar la correspondencia, de lo contrario se asumirá que

el primer autor asumirá las funciones antes mencionadas. ›› Incluir el nombre completo (nombre y dos apellidos), documento de identificación y firma de todos

los autores. ›› El artículo en físico se presenta en tamaño carta, impreso por ambas caras. En medio magnético

se envía en formato de Word, ya sea en CD o vía internet. La carta se podrá enviar escaneada en formato PDF. Las direcciones de la revista son: Revista Colombiana de Enfermería Facultad de Enfermería Universidad El Bosque Carrera 7B bis No 132 – 11 Bogotá, D.C., Colombia 148

Revista Colombiana de Enfermería • Volumen 6 Año 6 • Págs. 144-149

Dirección electrónica: revistacolombianadeenfermeria@unbosque.edu.co Apartado Aéreo: 100998 Teléfonos: Directos: (57 1) 648907 PBX: (57 1) 6489000 Extensiones: 1360 y 1260

SELECCIÓN DE ARTÍCULOS La recepción del artículo por parte de la Revista Colombiana de Enfermería no implica obligación para su publicación ni compromiso con respecto a su fecha de publicación. En ningún caso, los autores recibirán pago por la inclusión de su documento en la Revista. La Revista Colombiana de Enfermería se reservará todos los derechos legales de reproducción de los artículos que publique. Una vez enviado el artículo a la RCE, la Editora le enviará al autor vía mail, el acuse de recibido correspondiente. Todos los artículos son revisados inicialmente por la Editora, quien verifica el cumplimiento de los criterios de presentación requeridos; si se encuentran aspectos para ajustar se le informará inmediatamente al autor. Es importante que el autor guarde copia de todo el material enviado. En cualquier momento que el autor lo desee, puede solicitar vía mail la información sobre el estado en el que se encuentra el artículo, al correo electrónico de la Revista. Cuando al artículo cumpla con los lineamientos de forma, se presentará al Comité Editorial por intermedio de la Directora de la Revista, para su revisión general y asignación de dos Pares Académicos, quienes evaluarán la calidad científica y académica de los mismos y darán su concepto según formato que la Revista tiene para tal fin. Los Pares Académicos son profesionales expertos en el área temática del artículo. Las identidades, tanto de los autores como de los pares evaluadores no se darán a conocer. Cuando se disponga de los conceptos de los Pares Académicos, la Directora de la Revista notificará al autor acerca de los conceptos de los pares y le dará un plazo prudencial para su respuesta y realización de los ajustes que sean del caso. Si los conceptos de los Pares Académicos fueran bastante disímiles o si existen situaciones especiales que ameriten una evaluación adicional, el Comité nombrará los Pares que se requieran, para continuar con el proceso de evaluación integral del artículo. El Comité Editorial tomará la decisión respecto del artículo, posterior a los ajustes realizados por el autor, la cual puede ser: Aceptarlo en definitivo, Aceptarlo con ajustes o Rechazarlo. La Directora de la Revista le comunicará al autor la decisión final del Comité Editorial. Los autores de los artículos aceptados deberán diligenciar un formato acerca de su hoja de vida profesional, antes de la publicación del documento. El artículo Aceptado pasa luego a corrección de inglés y de estilo. Antes de la publicación, el autor recibirá copia del documento que se publicará, para que lo revise y de su aprobación final de documento que se incluirá en el volumen de la Revista. Comité Editorial Revista Colombiana de Enfermería

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Instructions to authors The Revista Colombiana de Enfermería is devoted to publishing the results of investigations and knowledge from different areas of healthcare and promoting the exchange of opinions that strengthen the nursing discipline and the quality of life of the population. The Universidad El Bosque, Nursing Faculty - Bogotá, Colombia, publishes the magazine annually in August. These instructions to authors contain the guidelines that must be taken into account for the preparation, elaboration, and submission of articles to the Revista Colombiana de Enfermería, both for the classification and the acceptance of articles.

EDITORIAL CONTENT The content of the articles must be within the Mission and Vision objectives of the magazine and adhere to the criteria of originality, novelty, and methodology. The Revista Colombiana de Enfermería is an eminent, scientific, peer-reviewed publication. Articles are published in Spanish and other languages, especially English, and must be related to the health care field, be original, and should not have been published in other journals.

MANUSCRIPT CONTENT Manuscripts should include the following: Title in Spanish and English; Name of the author (s); Information about the author(s); Abstract; Key Words; Content; Acknowledgements (optional); References; Additional material. The document should follow the above-mentioned order. In general research manuscripts have the following sections: Introduction, Methods, Results, Discussion and Acknowledgements. Tables and figures can be included within the manuscript or after the references.

TYPES OF MANUSCRIPTS The Revista Colombiana de Enfermería follows the Publindex style. 1. Scientific and technological research manuscript: a document that presents detailed, unpublished results of research projects. They should include four main parts: Introduction, methodology, results and conclusions. 2. Reflection manuscript: a document that presents research results from an analytical, interpretive or critical point of view of the author, on a specific topic, using original sources. 3. Review manuscript: the results of a paper that analyzes, systematizes and integrates research findings, published or unpublished, on a field of science or technology in order to account for progress and development trends. It is characterized by a careful review of at least 50 references. 4. Short article: a brief document showing preliminary or partial results of scientific or technological research that usually requires a quick diffusion. 5. Case report: a document that presents the results of a study on a particular situation in order to present the technical and methodological experiences considered in a specific case. Includes a systematic review of the literature on similar cases.

Revista Colombiana de Enfermería • Volumen 6 Año 6 • Págs. 150-155

6. Review topic: a document resulting from the critical review of the literature on a particular topic. 7. Letters to the editor: critical, analytical or interpretative points of view about published documents in the journal that according to the Editorial Committee are an important compliment to the topic of discussion for the scientific community involved. 8. Editorial: a document written by the Editor, a member of the Editorial Board or a guest researcher on guidelines in the thematic domain of the Journal. 9. Translation: translation of classic or current texts or transcripts of historical documents or of particular interest in the Journal publishing domain. 10. Reflection document different from a research. 11. References.

SUBMITTING ARTICLES General parameters: the manuscript should be typed in letter size paper 8.5x11 inches; double spaced, margins of 1.6 inches on the left and 1.2 inches on all other margins; all pages must be numbered; font Times New Roman size 12. Titles: aligned to the left, in capital letters: Title in Spanish and English, Author Name, Summary, Keywords, Abstract, Introduction, Methods, Results, Discussion, Acknowledgements, Conflicts of interest, References and additional material; Other titles and subtitles are in lowercase, with the first letter capitalized, and aligned left. Maximum length: 30 pages Title: short and concise. Limit to15 words, centered in capital letters. Name of the authors: full name. First name, first letter of last name followed by a period. Aligned to the

right. The author’s pen name is respected meaning that the usual name separated by a hyphen will stay. The order of the authors will remain as it is submitted in the manuscript, meaning that the first one is the principal author. Information about the authors: in footnote page, with consecutive Arabic numbers the following information

for each author should be included: profession, academic degrees, professional affiliation (institutions with which the author is affiliated), current position, city, country, e-mail (the main author or who is responsible for the correspondence). Abstract: not exceed of 150 and 250 characters in Spanish and English. Key Words: three to seven words that provide the content of the manuscript succinctly. The list of terms

from the Medical Subject Headings (MESH) of the Index Medicus or the LILACS should be used in order to facilitate the indexation of the database. (Links to consult key words in Spanish: http://decs.bvs.br/E/ homepagee.htm ; and English: http://www.nlm.nih.gov/mesh/ Acknowledgements: must include the name, affiliation and type of cooperation provided by collaborators in

the realization of the manuscript, but not categorized as authors. The persons named within must have given their consent to be mentioned and the author is responsible for obtaining their written consent. Conflict of interest: notes about personal or institutional affiliations that could affect the progression, results

or interpretation of the results. Citation of References: each reference will be cited on the text in parenthesis with Arabic number and should

be numbered consecutively in the order they appear in the text. 151

| Instructions to authors

References: the Revista Colombiana de Enfermeria follows the Vancouver Style that uses the term “Reference/

Bibliography” in relation to works cited within the text, numbered consecutively in the order they appear in the text as opposed to the term “bibliography” that refers to a complete list about a topic. As a consecuence at the end of the manuscrit the title should be References not Bibliography. See the Vancouver Style at: http:// www.upch.edu.pe/vrinve/doc/nvanco.htm; http://www.nlm.nih.gov/bsd/uniform_requirements.html Numbering references: References are listed with Arabic numerals followed by period in a numerical order, as a list as they appeared in the text. Authors in the references: Author’s surnames followed by Author’s name Initials without a period, if there is more than one author, a comma separates the names. First 6 authors are listed; thereafter add “et al” after the sixth author. Here are some Vancouver style guidelines for references: ›› Journal article: Authors, Title of article. International Title of Journal, abbreviated.  Year of publica-

tion; Volume Number (Issue number-optional-): initial page and final page numbers. Example: Halpern SD, Ubel PA, Caplan AL. Solid-organ transplantation in HIV-infected patients. N Engl J Med. 2002 Jul 25;347(4):284-7. ›› Books/ Monographs of individual authors:

Author(s). Title of the book. Edition. Place of publication: Publisher’s name; Year of publication. Note: It is not necessary to enter the first edition. The edition should be written in Arabic numerals and abbreviated: 2ª ed. If there is more than one volume should be cited after the book title: e.g. 3rd ed. Examples: Murray PR, Rosenthal KS, Kobayashi GS, Pfaller MA. Medical microbiology. 4th ed. St. Louis: Mosby; 2002. White KL, Henderson MH. La epidemiología como una ciencia fundamental. New York: Oxford University Press; 1976. p. 35-37. ›› Book chapter: Chapter’ Author(s). Title of chapter. In: Director/Coordinator/ editor of the book.

Title of the book. Place of publication: Publisher’s name; Year of publication. Page numbers of chapter –first and last]. Example: Meltzer PS, Kallioniemi A, Trent JM. Chromosome alterations in human solid tumors. In: Vogelstein B, Kinzler KW, editors. The genetic basis of human cancer. New York: McGraw-Hill; 2002. p. 93-113. Website or main page: Author(s). Title of article [Website*]. Place of publication: Publisher; Year of publication [update date; date of access];Volume Number(Issue number):[about number of pages or screens]. Available from: URL * Note: Website could be replace by Main page on the internet, Internet, Homepage on the Internet, Screen, Website Example: Cancer-Pain.org [Internet]. New York: Association of Cancer Online Resources, Inc.; c2000-01 [updated 2002 May 16; cited 2002 Jul 9]. Available from: http://www.cancer-pain.org/. ›› Web Site/part of a homepage or website: Title of the page (Website or Internet). Place of publication:

Publisher; Date of publication [Update date/review; date of access?]. Title of the section [number of pages or screens]. Email. 152

Revista Colombiana de Enfermería • Volumen 6 Año 6 • Págs. 150-155

Example: American Medical Association [Internet]. Chicago: The Association; c1995-2002 [updated 2001 Aug 23; cited 2002 Aug 12]. AMA Office of Group Practice Liaison; [about 2 screens]. Available from: http://www.ama-assn.org/ama/pub/category/1736.html Disponible en: http://www.meiga.info/guias/cateteres.asp. ›› Internet Database: Institution/Author. Title [Internet database or Internet] Place of publication:

publisher, Date of creation, [Update date; date of access]. E-mail address Example: Jablonski S. Online Multiple Congenital Anomaly/Mental Retardation (MCA/MR) Syndromes [Internet]. Bethesda (MD): National Library of Medicine (US); c1999 [updated 2001 Nov 20;Find in: http://www.doc6.es/index/ ›› Journal Article on the Internet: Author. Title. Journal name [Journal on the Internet or online

journal] year [date of access or consultation or citation]; volume (number): [extension/pages (if applicable)] email address Example: Abood S. Quality improvement initiative in nursing homes: the ANA acts in an advisory role. Am J Nurs [Internet]. 2002 Jun [cited 2002 Aug 12];102(6):[about 1 p.]. Available from: http:// www.nursingworld.org/AJN/2002/june/Wawatch.htmArticle Find in: http://www.cfnavarra.es/salud/anales/textos/vol26/n3/revis2a.html Tables: should clarify or add to the text, not duplicate the content; each must have Table, consecutive

number according to the order of appearance in the text, Title, Body, Notes, Columns and rows titles, Source (source) Abbreviations used need to be explains on the endnotes with superscript letters. Use only horizontal lines to separate table from text. Figures: graphs, photographs, maps, drawings, diagrams and similar. Should clarify or add to the text, not

duplicate the content. Each must have a legend as follows: Figure, It should be numbered according to the order of appearance in the text, title, notes (optional), source (original publication or author copyrights). Figures could be in Word as a part of the text or inserted in the document and submitted on separate files on high resolution (300 dpi) JPG format. References of the figures in the text: figures should be numbered consecutively in the order they appear in the

text in parenthesis. Example: (Figure 1) Abbreviations: if needed abbreviations are indicated in the text at the time of its first use in parenthesis.

Avoid its use on the title and abstract. Measurement units: the measures of weigh, height, length and volume should be presented in metric units

(meter, kilogram, liter, etc.) The International System of Units must be used. The abbreviations of the units do not have plurals or punctuation. Decimals: Should be within a comma “,”. Percentage: Should be place after the numbers with a space. Example: 23,5 %.

SUBMITTING ARTICLES The manuscript is submitted to the Revista Colombiana de Enfermeria in electronic and/ or printed version accompanied by a letter from the authors including the following: ›› Name of the manuscript and classification according to Publindex. 153

| Instructions to authors

›› Indication of the review, approval of the content, organization and publication by all the authors. ›› Specify whether the material is original and was /will not be published on a national or international

journal while evaluated for the Editors Review Board. Acknowledgments should be targeted to individuals that contribute substantially to the article, without being authors. ›› Indicate whether or not there is a conflict of interest; if there is it should be expressed. ›› Authorize the Revista Colombiana de Enfermería to reproduce the text, figures or any other

copyright material; changes in content or style of the manuscript by the editors (English and style). ›› Corresponding author must be indicated otherwise the first author will be appointed. ›› Full name (Name, middle name and last name), ID and signature of each author.

The printed article must be sent typed on letter size white paper, double size printed. The digital article can be sent on a CD or via Internet. The letter can be scanned to PDF format. Journal address: Revista Colombiana de Enfermería Facultad de Enfermería Universidad El Bosque Carrera 7B bis No 132 – 11 Bogotá, D.C., Colombia Electronic address: revistacolombianadeenfermeria@unbosque.edu.co P.O. Box 100998 Telephones: Direct: (57 1) 648907 PBX: (57 1) 6489000 Extensiones: 1360 y 1260 PBX: (57 1) 6489000 Extension: 1360 y 1260

MANUSCRIPT SELECWTION The submission of the manuscript to the Revista Colombiana de Enfermería does not imply an obligation for publication or commitment to publish on a certain date. In any case, authors will receive payment for the inclusion of the paper in the journal. The Revista Colombia de Enfermería reserves all legal rights of reproduction of the published articles. Once the article is submitted the Editor will send the author a confirmation receipt via email. All manuscripts are initially reviewed by the Editor, who verifies compliance with the required submission criteria. If there is any change the author will be informed. It is important that the author keeps copies of all the materials submitted. If the author desires to know the status of the manuscript he or she should send the request via email. All contributions will be reviewed by peers appointed by the Editorial Committee, who will determine the scientific and academic quality of the material in accordance with a journal guideline. Academic peers are experts in the subject area of the article. The identities of both authors and peer reviewers will not be disclosed. Upon receiving the concepts of academic peers, the Director of the Journal will notify the author about the review of the academic peers and give a reasonable time for response and implementation of necessary corrections. If the concepts of academic peers were quite dissimilar or if there are special situations that warrant further evaluation, the Committee shall appoint additional pairs required to continue the process of comprehensive assessment of the article. 154

Revista Colombiana de Enfermería • Volumen 6 Año 6 • Págs. 150-155

The Editorial Committee will decide on the article, after the adjustments made by the author, which can be: Accept, Adjustments needed to accept it or Reject it. The Director of the Journal will inform the author the final decision of the Editorial Board. Authors of accepted papers must fill out a form about their professional resume before the publication of the document. Accepted article goes on to correction of English and style. Before publication, the author will receive a copy for review and final approval of the document included in the volume of the Journal. Board Committee Revista Colombiana de Enfermería

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Maestría

Salud Sexual y

Reproductiva

única en Colombia

Requisitos

Registro SNIES: No.53309 Registro Calificado: No.8263 del Ministerio de Educación Nacional. Título Obtenido: Magíster en Salud Sexual y Reproductiva Duración: cuatro semestres Horario: un (1) fin de semana al mes.

Poseer título de pregrado universitario. Experiencia en el manejo de programas relacionados con la Salud Sexual y Reproductiva. Demostrar experiencia en trabajo de campo, gestión, investigación relacionados con la Salud Sexual y Reproductiva. Conocimientos básicos en informática. Nivel satisfactorio del idioma inglés. Presentar un ensayo relacionado con la Salud Sexual y Reproductiva donde explique su interés. Realizar el proceso de admisión establecido por la Universidad El Bosque.

Informes

Periodicidad de admisión: semestral Área del conocimiento: ciencias de la salud, humanas y sociales Dirigido a: profesionales de distintas disciplinas con capacidad para liderar, formular, desarrollar y evaluar programas y proyectos de investigación y de gestión; encaminados a la profundización de los conocimientos en salud sexual y reproductiva.

Universidad El Bosque Facultad de Enfermería - Oficina de Postgrados. Teléfono PBX (57 1) 6 48 90 71 – (57 1) 6 48 90 20 648 90 71 (57 1) 6 48 90 71 – (57 1) 6 48 90 20 Ext. 1200 - 1360 - 1176 Atención al Usuario 648 90 00. Línea gratuita 01 8000 113 033 postgradosenfermeria@unbosque.edu.co Bogotá. Colombia.

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En Colombia Profesionales: $20.000 pesos colombianos Estudiantes: $10.000 pesos colombianos Costo de envío fuera de Bogotá en Colombia: $10.000 pesos colombianos Fuera de Colombia US$ 35 dólares americanos (Incluye costo de envío)

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› As a delivery to the nursing faculty of Universidad El Bosque, to the dean secretary, Ms. Lilia López. › By Mail: Universidad El Bosque – Facultad de Enfermería, Carrera 7B bis No 132 – 11, Bogotá D.C., Colombia › By Fax: No.(57 1) 6 48 90 71 › E-Mail: revistacolombianadeenfermeria@unbosque.edu.co

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ISSN 1909-1621

9 771909 162007

CONTENIDO Editorial Tendencias de la investigacion en enfermería Ana Luisa Velandia M.

5-14

15-28

Aceptación de la adopción por hombres homosexuales en estudiantes de medicina Adalberto Campo-Arias, María Mercedes Lafaurie V.

29-34

35-46

47-60

Conocimientos de anillo mensual anticonceptivo en un grupo de especialistas en ginecología. Estudio de corte transversal, Colombia-2010 Pio Iván Gómez-Sánchez

61-65

66-72

Enfermería como disciplina Victoria Eugenia Cabal E., Mildred Guarnizo T.

73-81

Interculturalidad en pediatría: creencias tradicionales en la salud infantil en un área rural Olga Torrado C., Diana Casadiego C., Marcela Castellanos G.

82-89

90-101

Revista Colombiana de Enfermería • Agosto de 2011 • Volumen 6 • Año 6 • Bogotá, D.C., Colombia

Agosto de 2011 • Volumen 6 Año 6 • Bogotá, D.C., Colombia • ISSN 1909-1621

Agosto de 2011 • Volumen 6 • Año 6 • Bogotá, D.C., Colombia • ISSN 1909-1621

102-120

Revisiones de Tema Formación y docencia en cuidados paliativos: la necesidad de una aproximación pedagógica integral Boris Julián Pinto B.

121-127

La investigación cualitativa: un importante abordaje del conocimiento para enfermería Blanca Cecilia Vanegas C.

128-142

Incluida en Publindex Colciencias Categoría C Lilacs, Revista virtual en Salud Pública Imbiomed