Revista Salud Bosque by Universidad El Bosque

Salud Revista

Bosque Enero - junio de 2014 ¦ Volumen 4 ¦ Número 1 ¦ ISSN 2248-5759

FACULTAD DE MEDICINA FACULTAD DE ODONTOLOGÍA

Salud Revista

Bosque Enero - junio de 2014 ¦ Volumen 4 ¦ Número 1 ¦ ISSN 2248-5759

Facultad de Medicina Programa de Medicina Programa de Optometría Programa de Instrumentación Quirúrgica Facultad de Odontología Fundación Salud Bosque

Indexada en Índice de Publicaciones Científicas y Tecnológicas. PUBLINDEX. COLCIENCIAS Sistema Regional de Información en línea para Revistas Científicas de América Latina, el Caribe, España y Portugal. LATINDEX Esta publicación ha sido financiada por la Universidad El Bosque Depósito Legal Periodicidad Semestral Número de ejemplares 1000 Solicitud de canje Facultad de Medicina Programa de Medicina Programa de Optometría Programa de Instrumentación Quirúrgica Facultad de Odontología Fundación Salud Bosque Universidad El Bosque Cra. 7B Bis No. 132-11 Tel.: 6489067 - 6489079 Tel.: 6489023 - 6489004. PBX: (571) 6489000 Bogotá D.C., Colombia Correo electrónico revistasaludbosque@unbosque.edu.co Página web http://www.uelbosque.edu.co/programas_ academicos/pregrado/medicina/revista

MISIÓN Revista Salud Bosque, publicación indexada, semestral, arbitrada (modalidad doble ciego), tiene como misión difundir conocimientos técnicos y científicos sobre aspectos del proceso salud enfermedad y sobre la práctica de la medicina y de profesiones afines, sirviendo al mismo tiempo de canal de intercambio de conocimientos y experiencias entre estudiantes, investigadores y profesionales de la Universidad El Bosque y de universidades e instituciones nacionales y extranjeras. PÚBLICO OBJETIVO La Revista Salud Bosque está dirigida a profesionales, investigadores, docentes y estudiantes de Ciencias de la Salud. POLÍTICA EDITORIAL Todo el material presentado a la Revista pasa por un riguroso proceso de evaluación por parte del Comité Editorial y de pares académicos (modalidad doble ciego) y, finalmente, por el corrector de estilo, una vez aprobado el artículo para su publicación. PROPIEDAD INTELECTUAL Los autores cuando envían sus artículos para su evaluación certifican originalidad y transfieren los derechos de propiedad patrimonial a la Universidad El Bosque, para que pueda reproducirla, editarla, distribuirla, exhibirla y comunicarla en el país y en el extranjero, por medios impresos, electrónicos, Cd ROM, Internet, en texto completo o cualquier otro medio conocido o por conocer. Pero la evidencia científica, el conflicto de intereses y el contenido de los documentos son de responsabilidad exclusiva y única de los autores.

FACULTAD DE MEDICINA FACULTAD DE ODONTOLOGÍA

©Editorial Universidad El Bosque ©Revista Salud Bosque ISSN: 2248-5759 Volumen 4 Número 1 Enero - junio de 2014 Editor Hugo Cárdenas López, MD, MSc Editor Asociado Antonio José Sánchez Murillo, Ec Comité Editorial María Clara Rangel Galvis, OD, PhD Cesar Augusto Arias Hernández, PhD José María Plata Luque, Optómetra Paola Liliana Páez Rojas, MD Luis Jorge Hernández, PhD Alfonso Rodríguez González, MD Javier Hernando Eslava Smalbach, MD, PhD Jaime Eduardo Castellanos Parra, OD, PhD Carlos Arturo Hernández, MD, MPH Martha L. Forero de Gutiérrez, IQ Alejandro Casas Herrera, MD, PhD Comité Científico Nacional Martha Cecilia Tamayo Muñoz, OD Miguel Enrique Berbeo Calderón, MD, MSc Rodrigo Castro Rebolledo, MD Juan Guillermo Ortiz Martínez, MD Rafael Molina Bejar, Optómetra, MSc

José A. Posada Villa, MD, MSc Francisco Lemus Lamus, MD, MSc Martha Tamayo Fernández, MD, MSc Julietta Rodríguez Guzmán, MD, MSc Claudia Mónica García López, MD, PhD Sandra Paola Perdomo Velásquez, PhD Constanza E. Ovalle Gómez, OD, PhD Chantal Aristizábal Tobler, MD, PhD (c) Jacqueline Chaparro Olaya, Msc, PhD Jinnethe Cristina Reyes Manrique, PhD Estefanía Martignon Biermann, OD, PhD Álvaro Franco Zuluaga MD, PhD Álvaro Cadena Monroy, PhD Johana Gutiérrez Zehr, IQ Diana Panesso, PhD Comité Científico Internacional Charles B. Nemeroff, MD, PhD María Monserrat Uriel, MD, PhD Percy Lazon, Optómetra, PhD Juan Pablo Ruiz, MD Walter G. Suárez, MD, MPH Marcela Escobar Gómez, MD Jhon Iván Gómez, MD

Augusto Rojas Martínez, MD, PhD Fabio A. Rodríguez, MD, MSc Freddy Oswaldo Chaparro Rojas, MD Germán Marulanda, MD, PhD Ashok Patil, Ec., PhD Roy Francisco Riascos Castañeda, MD Juan Fernando Vera Valdés, MD Carlos A. Moreno, MD, MPH Fotografía portada Zoila Castañeda Murcia Laboratorio de Biotecnología Universidad Nacional de Colombia Imagen: Parénquima de la medula ósea, se observa el lecho vascular delimitado por endotelio, asociado a células y fibras reticulares, con la presencia de eritrocitos y glóbulos blancos. Feto humano 24 semanas Corrección de estilo Carlos Arturo Hernández, MD, MPH Traducción al inglés Marcela Escobar Gómez, MD Osvaldo Vides

UNIVERSIDAD EL BOSQUE Rector Rafael Sánchez París, MD, MSc Vicerrectora Académica María Clara Rangel Galvis, OD, MSc, PhD

Directores de Programa Nicolás Ramos Rodríguez, MD

César Augusto Arias Hernández, MD, MSc, PhD

Medicina

Unidad de Genética y Resistencia Antimicrobiana - UGRA -

Martha Lucía Forero de Gutiérrez

Javier Antonio Escobar Pérez, Químico, MSc

Instrumentación Quirúrgica

Genética Molecular y Bacteriana

Vicerrector Administrativo Francisco José Falla Carrasco

José María Plata Luque

Gloria Inés Lafourie Villamil OD

Vicerrector de Investigaciones Miguel Ernesto Otero Cadena, MD

Director General, Clínica El Bosque Carlos Eduardo Rangel Galvis. MD

Director División de Postgrados y Formación Avanzada Juan Carlos Sánchez Paris, MD

Decano, Facultad de Odontología Jaime Alberto Ruiz Carrizosa. OD, MSc

Departamento de Bioética Jaime Alberto Escobar Triana, MD, MSc, PhD Decano de la Facultad de Medicina Hugo Cárdenas López, MD, MSc Secretaria Académica Ivonne Carolina Forero Sarmiento, MD

Optometría

Secretaria Académica Constanza Eugenia Lozano Morales, OD Directores de Institutos Gerardo Aristizábal Aristizábal, MD Neurociencias

Paola Páez Rojas, MD Nutrición Genética y Metabolismo

María Inés Matiz Salazar, Microbióloga Salud y Ambiente

Unidad de Investigación Básica Oral, UIBO

Estefanía Martignon Biermann, OD, PhD Unidad de investigación en Caries, UNICA

Jacqueline Chaparro Olaya, Bióloga, MSc, PhD Parasitología

Jaime Eduardo Castellanos Parra, OD, PhD Virología

Concepto, diseño, cubierta y diagramación Centro de Diseño y Comunicación Facultad de Diseño, Imagen y Comunicación Universidad El Bosque Alexander Castañeda, DG Impresión Editorial Kimpres Ltda.

CONTENIDO/CONTENT Editorial

La optometría en el contexto de la salud pública José María Plata Luque, O.D.

Artículos originales/Original articles Enfermedades genéticas en una población rural colombiana con discapacidad Genetic disease in a disabled population from a Colombian rural area

Paola Liliana Páez Rojas. María Catalina Bages. Nicolás Ramos. Verónica Morales. Wendy Rubiano.

Estado nutricional antropométrico de los niños y adolescentes de 17 escuelas del área rural del municipio de La Mesa, Cundinamarca, Colombia, 2012 Anthropometric nutritional status of children and adolescents from 17 schools in the rural area of the municipality of La Mesa, Cundinamarca, Colombia, 2012 Óscar Medina. Sandra Lucía Vargas. Édgar Ibáñez. Gilma Rodríguez.

Artículos de reflexión /Reflective articles Reflexiones pedagógicas sobre la tutoría académica en educación superior Pedagogic reflection to academic tutorials for higher education Nohora Adriana Rodríguez Forero. Elsa Liliana Sierra Uribe.

Artículos de revisión/Review/Updating articles Férula de retención o placa Essix® como alternativa en ortodoncia: revisión sistemática Essix® retainer as an alternative in orthodontics: A systematic review Isaac Wasserman. Alexandra Barberá. Fabiana Conte. Emiliana Zajia.

¿La fibrotomía contribuye a la estabilidad del tratamiento de ortodoncia? Revisión sistemática Does fiberotomy contribute to the stability of orthodontic treatment? A systematic review Isaac Wasserman. Ángela Morales. Yolimar Navas. Sacha Rodríguez.

Estudios de caso/Case report Hernias epigástricas recidivantes. ¿Manejo ideal o sugerido? Epigastric recurrent hernias. Ideal or suggested management? Nayib Zurita. Caterin Arévalo.

Manejo quirúrgico de frenillos labiales sobreinsertados: reporte de caso Surgical management of upper inserted labial frenums: a case report Antonio Díaz. María Alejandra Puerta. Johana Verbel.

Documento de interés en el dominio de la Revista Salud Bosque/Document of interest in the domain of Revista Salud Bosque Control de diarrea y dengue en escuelas primarias rurales de Colombia: protocolo de estudio para un ensayo aleatorio y controlado por conglomerados Diarrhea and dengue control in rural primary schools in Colombia: study protocol for a randomized controlled trial

Hans J. Overgaard. Neal Alexander. Juan Felipe Jaramillo. Víctor Alberto Olano. Sandra Vargas. Diana Sarmiento. Audrey Lenhart. Razak Seidu. Thor Axel Stenström. María Inés Matiz.

Reseñas bibliográficas / Bibliographic review Reseña bibliográfica

San Vicente Fundación 1913-2013: La historia de un Hospital con muchas empresas. Cien años una vida entera por la vida: Hospital Universitario San Vicente Fundación 1913 - 2013. Rodrigo de Jesús GARCÍA ESTRADA. Bogotá: Legis. 2013. 316 Págs. Elquin Morales Lizarazo

Instrucciones para los autores

Instructions to authors

Índice de artículos publicados (2011-2013)

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EDITORIAL

LA OPTOMETRÍA EN EL CONTEXTO DE LA SALUD PÚBLICA

José María Plata Luque, O.D. Director Programa de Optometría Universidad El Bosque Antes de 1960 no existían en Colombia instituciones de educación superior que formaran especialistas en oftalmología y profesionales en optometría; por tanto, la resolución de problemas oculares recaía en médicos generales, en algunos optómetras titulados en el exterior y en empíricos. Por esta razón, las coberturas de atención en salud visual y ocular eran mínimas y por ende el estado colombiano tampoco definía una política de salud pública coherente con las altas tasas de prevalencia de problemas oculares, particularmente en lo que hace referencia a los defectos visuales. Al hacer una retrospección de la formalización del talento humano, las primeras evidencias de residencias médicas en oftalmología datan de 1.961, lideradas en la Universidad Nacional de Colombia por el profesor Alfonso Tribín Piedrahita. En relación con la Optometría, la Universidad de la Salle gradúa su primeros 23 optómetras en el año de 1.971 bajo la decanatura del optómetra Alfonso Mejía Fajardo. Tal vez ninguna otra profesión en Colombia ha tenido una legislación tan antigua y tan fuerte como la Optometría. Las primeras reglamentaciones estatales en relación con el ejercicio profesional están consignadas en los Decretos 449 y 1219 de 1.933 del Ministerio de Educación. Posteriormente el Decreto 0825 del 23 de marzo de 1.954 (con fuerza de ley) aún vigente, define claramente los roles profesionales y los campos de acción. Esta ley permitió la inclusión de la profesión en el Sistema Nacional de Seguridad Social en Salud y ha coadyuvado en la definición de algunas políticas de salud visual y ocular. Por iniciativa del Ministerio de Protección Social, consciente de que las enfermedades oculares son un severo problema de salud pública, instó al Congreso de la República de Colombia para la promulgación de la Ley 372 del 23 de Mayo de 1.997, por la cual se reglamentó el ejercicio de la profesión en Colombia, la cual en conjunción con la sentencia de la Corte Constitucional C-251/98 y el decreto reglamentario 1340 de julio de 1.998 amplió su campo de acción desde la prevención de las enfermedades del ojo y el sistema visual hasta el diagnóstico, tratamiento y manejo que logren la eficiencia visual y la salud ocular. La definición en la Ley 372 de 1.997 implicó en ese entonces, la incorporación de nuevas técnicas y elementos de diagnóstico, manejo y tratamiento adicionales a los consignados en el Decreto-Ley 0825/54. Cabe resaltar que en el artículo cuarto que hace referencia a Las Actividades del profesional en sus literales g), h) e i) menciona claramente las competencias del optómetra en el “diseño, organización, ejecución y evaluación de planes, programas que permitan establecer los perfiles epidemiológicos de la salud visual y ocular…”, “Proyectos de investigación conducentes a la generación, adaptación o transferencia de tecnologías que permitan aumentar la cobertura, la

La optometría en el contexto de la salud pública

atención y el suministro de soluciones para el adecuado control y rehabilitación de la función visual”. Pues bien, esta legislación ha permitido el desarrollo y consolidación del ejercicio profesional en Colombia. Por otra parte y consecuente con esta última ley, el gobierno nacional como respuesta a una problemática de salud pública, ha determinado que los campos de acción del optómetra no se deben circunscribir únicamente a la detección y corrección de los defectos visuales y las disfunciones acomodativas y motoras, sino que además deben cubrir la atención primaria ocular en lo referente a la patología de segmento anterior, colaborando con los especialistas en Oftalmología. Tal vez pocos países en el mundo cuentan con un talento humano en oftalmología y optometría tan idóneo y trabajando mancomunadamente. Esta asociación, ha permitido de manera contundente mejorar las coberturas de atención ocular en poblaciones donde tan solo existía el médico general. Sin embargo no ha sido suficiente, a pesar de la presencia de 10 Programas de Optometría en Colombia, 5 en Bogotá y 5 en otras ciudades. Según la Asociación Colombiana de Facultades y Programas de Optometría de Colombia – ASCOFAOP existen tan sólo 5.368 Optómetras egresados entre 1.972 y 2.012; de los cuales para el 2013 solo unos 3600 se encontraban en ejercicio, al considerar un porcentaje que no ejercen por pensión, edad, muerte y emigración entre las más relevantes. Por las cifras expuestas, la oferta de profesionales es muy baja para cubrir las necesidades de atención visual de una población colombiana estimada en 47’555.702 habitantes, debido a que la relación profesional /población corresponde a 0.76 por 10.000 (tomando como base los que ejercen). Por otro lado no existe un censo veraz del número de Oftalmólogos en ejercicio. La Sociedad Colombiana de Oftalmología manifiesta que existe en su base de datos 1627 y que no hay cifras certeras de un sub-registro; de esa manera para la atención médica correspondería una relación de 0.34 por 10.000 habitantes. En el contexto latinoamericano, somos pioneros en la formación optométrica profesional, frente a la mayoría de naciones donde su nivel es más técnico que clínico. Nuestro gremio y universidades han entendido que esta fortaleza nos obliga a liderar acciones que permitan en otros países el desarrollo y consolidación de la profesión en aspectos legislativos, académicos y gremiales que sirvan de puntal para generar políticas de salud pública coherentes con las altas tasas de prevalencia de las afecciones oculares. Actualmente se encuentra en curso la investigación interinstitucional “Talento Humano en Salud Visual y Ocular en Bogotá (2.013-2.014)” liderada por la Facultad de Optometría de la Universidad Antonio Nariño y participando como co-investigadores docentes de los programas de Optometría de las universidades El Bosque y La Salle, y cofinanciada por Ascofaop y el Consejo Técnico Nacional Profesional de Optometría-CTNPO. Teniendo presente que el 23,6% de la población colombiana, según la encuesta nacional de demografía y salud (2.010), presenta alguna discapacidad, siendo la mayor el aspecto visual con el 163,1 por 1000 y conforme a lo normalizado por la Ley 9 de 1.979 y sus decretos reglamentarios, y la Ley 1562 de 2.012 por medio de los cuales se organiza el Sistema de Riesgos Laborales, se justifica la preparación de un talento humano profesional competente que participe activamente en el mejoramiento y mantenimiento de las condiciones de vida y salud visual de nuestra población. El Estudio Nacional de Salud, E.N.S. (1.985) en su publicación “Agudeza Visual en Colombia”, basado en la investigación nacional de morbilidad (1.965-1.966), entrevistó a 8.669 familias con 51.473 personas. Lo señala como el primer estudio específico sobre agudeza visual, y presenta entre sus resultados: La disminución de agudeza visual es la tercera causa de morbilidad en toda la población; el 26.8% de la población de 8 años y más, presenta alguna disminución de la agudeza visual de lejos en el ojo de mejor visión. El 48,6% de la población de 20 años y más, presenta algún grado de deficiencia en la agudeza visual de cerca, en el ojo de mejor visión (La severidad de la deficiencia aumenta a la par con la edad); tan sólo el 20.1% de quienes perciben deficiencias en su agudeza visual usan algún tipo de corrección. A pesar que el estudio data de hace casi 30 años no existe a la fecha una investigación más completa y más reciente, por lo que las cifras expresadas en ese trabajo siguen siendo referentes para la definición de políticas públicas en salud visual y ocular. Vale la pena resaltar que las poblaciones pediátricas y geriátricas, presentan mayores cifras de prevalencia que exigen a las universidades a especializar a sus futuros profesionales en competencias que aborden el entrenamiento, la rehabilitación y la baja visión de estos. 6 ¦

Revista Salud Bosque ¦ Volumen 4 ¦ Número 1 ¦ Págs. 5-8

EDITORIAL

El estudio RESC (Refractive Error Study in Children) de la OMS en el año 2.000 proporcionó información valiosa sobre el estado refractivo en niños de 5 a 15 años. Mostró que los errores refractivos varían de un país a otro y que existe un aumento significativo en su prevalencia para grupos de 11 a 14 años de edad. Las cifras más alarmantes se encontraron en China, donde el 41% de los niños de 15 años tienen un error refractivo alto. Con la planificación y auspicio de la Asociación Americana de Optometría y el Consejo Mundial de Optometría, se realizó entre el 21 y 23 de junio de 2.004 el Congreso Mundial sobre Globalización Optométrica en Orlando, Florida. En dicho evento el médico Oftalmólogo Serge Resnikoff, Director de Prevención de la Ceguera de la Organización Mundial de la Salud, en una enfática declaración manifestó que la optometría debe ser y será reconocida e incluida en todos los programas de salud pública que a partir de ese momento lleve a cabo la OMS. Asimismo, en este evento el Consejo Mundial de Optometría expidió una Resolución al respecto. La Optometría inicia así una etapa, la cual en conjunción con la Oftalmología, la convierte en la primera línea de defensa de la humanidad en la prevención de la ceguera. En el Informe de “La Salud en las Américas 2007”, la Organización Panamericana de la Salud menciona que por cada millón de habitantes 5.000 personas son ciegas y 20.000 tienen trastornos visuales en países Latinoamericanos y del Caribe; de los cuales cerca del 60% es por defectos refractivos (ametropías) o catarata. Según el “Informe de la Salud Visual en Suramérica- 2.008” desarrollado por la Unesco y la Universidad Politécnica de Cataluña, se estima que “en Latinoamérica el 13% de la población en edad escolar tiene errores refractivos que pueden causar disminución de la agudeza visual. Así, los defectos refractivos no corregidos, constituyen la causa más común de deficiencias visuales.” Las enfermedades de los ojos ofrecen un enorme potencial para la prevención, pues los problemas de agudeza visual pueden ser detectados y corregidos, inclusive en los preescolares, con acciones de tamizaje en jardines y colegios. El gobierno colombiano le apuesta políticamente al Plan Decenal de Salud Pública 2012 – 2021, en el cual se incluyen acciones para el desarrollo e implementación de estrategias de alto impacto, donde se incluye la salud visual y una línea de cuidado a las personas con ENT (Enfermedades no Transmisibles). La optometría es entonces, la respuesta a los problemas de salud pública visual, al ser una profesión de costo tolerable para el estado y de alto impacto social. Uno de los factores a tener en cuenta es el debido al envejecimiento de la población colombiana, derivado del descenso en los niveles de fecundidad. La evolución en el último periodo inter-censal 1993 – 2005 de los mayores de 60 años, manifiesta un aumento del 6,9% a 8,9%, afirmando que el país está envejeciendo en una categoría moderada avanzada. Debido a lo anterior es preciso acudir al optómetra debido al comienzo de la presbicia en la cuarta década, además de otras anomalías, como resultado del uso intensivo de computadores, tabletas, celulares inteligentes y dispositivos de avanzada tecnología como los lentes inteligentes google glass. La demanda subirá para la atención optométrica debido al incremento del promedio de vida y crecimiento de la población de la tercera edad, que sobrelleva mayor probabilidad de padecer cataratas, alteraciones en la coordinación visuo-motora, velocidad de reacción ante intensidades luminosas, entre las más significativas. Por otra parte si se considera que cerca del 75% de la pérdida de visión causada por cataratas, defectos refractivos, tracoma, carencia de vitamina A, oncocercosis, puede ser evitada o tratarse, los países están obligados a brindar servicios de optometría y oftalmología, pues la ceguera representa enormes cargas económicas, personales y sociales, debido a la limitación en educación y trabajo, creando dificultades económicas familiares, a la comunidad y a los servicios de salud. Realmente la ceguera es causante de sufrimiento humano, que conlleva a cuestas exclusión social, pobreza y muerte a temprana edad. Desde el enfoque Bio–Psico-social y Cultural, la Universidad El Bosque ha asumido su compromiso con el país creando un programa de Optometría concebido como una profesión de las ciencias de la salud, dedicada a la resolución de los problemas visuales y oculares a través de la prevención, análisis, diagnóstico, medición, corrección, terapias y rehabilitación de sus alteraciones; al diagnóstico, pronóstico, remisión y tratamiento de las afecciones oculares dentro del contexto del cuidado primario ocular; al reconocimiento y diagnóstico de las Revista Salud Bosque ¦ Volumen 4 ¦ Número 1 ¦ Págs. 5-8

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La optometría en el contexto de la salud pública

manifestaciones sistémicas relacionadas con el globo ocular; así como a la creación, gestión y ejecución de toda acción encaminada a la preservación de la salud pública visual y ocupacional con proyección social; a la gestión administrativa y empresarial en salud y al desarrollo de la investigación que redunde en la preservación de la visión humana.

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Revista Salud Bosque ¦ Volumen 4 ¦ Número 1 ¦ Págs. 5-8

ENFERMEDADES GENÉTICAS EN UNA POBLACIÓN RURAL COLOMBIANA CON DISCAPACIDAD1

GENETIC DISEASE IN A DISABLED POPULATION FROM A COLOMBIAN RURAL AREA Paola Liliana Páez Rojas. María Catalina Bages. 4 Nicolás Ramos. 5 Verónica Morales. 6 Wendy Rubiano. 2 3

Resumen

Abstract

La enfermedad genética, como causa de discapacidad, es un problema de salud real pero subestimado. Aún son insuficientes las intervenciones oportunas y adecuadas en pacientes con discapacidad de origen genético.

Genetic diseases are a common cause of disability, but this fact is underestimated. Properly and opportune medical interventions on patients with these diseases are not enough yet.

El objetivo de este estudio fue determinar la prevalencia de enfermedad genética en una población discapacitada del área rural de Anapoima, Colombia. Se evaluaron 35 pacientes con diferentes tipos de discapacidad y sus familias.

The aim of this study was to determine the prevalence of genetic disease in a disabled population from a Colombian rural area. Thirty five patients and their families with different chronic disabling conditions were evaluated.

Los diagnósticos etiológicos de los pacientes se clasificaron en cinco categorías de acuerdo con la carga genética: categoría I (enfermedades monogénicas), II (enfermedades cromosómicas), III (enfermedades multifactoriales), IV (enfermedades con origen desconocido) y V (enfermedades ambientales). Una vez practicados

Each patient was assigned to one of five groups on the basis of the presence or absence of an underlying chronic medical condition and whether that condition had a genetic basis or susceptibility as follows: I category (monogenic diseases), II (chromosomal disorders), III (multifactorial diseases), IV (unknown etiology

Recibido el 25/03/2014 Aprobado el 26/05/2014 1. Artículo de investigación original 2. Médico Cirujano. Especialista en Genética Médica. Especialista en Bioética. Instituto de Nutrición, Genética y Metabolismo. Universidad el Bosque. paezpaola@unbosque.edu.co 3. Médico Cirujano. Especialista en pediatría. M.Sc Nutrición Clínica. Instituto de Nutrición, Genética y Metabolismo. Universidad el Bosque. maria@unbosque.edu.co 4. Médico Cirujano. Especialista en Pediatría. Director Programa Pediatría. Director Carrera de Medicina. Universidad el Bosque bosquepediatria@ yahoo.com 5. Médico Cirujano. Especialista en Pediatría. Fundación Cardioinfantil. Universidad el Bosque vmoralesburton@hotmail.com 6 Estudiante de medicina. Universidad el Bosque. wrubiano@unbosque.edu.co

Paola Liliana Páez Rojas. María Catalina Bages. Nicolás Ramos. Verónica Morales. Wendy Rubiano.

los estudios de genética, se volvieron a clasificar bajo las mismas categorías. Antes de practicar los estudios de genética, las enfermedades se ubicaban, principalmente, en la categoría IV seguida de la II. Al finalizar el estudio, la categoría IV disminuyó y la categoría I aumentó de manera importante. Estos hallazgos evidencian que la anamnesis adecuada, el examen físico, el genograma y los exámenes básicos de genética, contribuyen a la detección de enfermedades genéticas, incluso en niveles de atención de baja complejidad en salud. Se evaluó, además, el grado de cumplimiento de las guías de manejo para síndrome de Down en estos pacientes, siendo inadecuado por cada ítem. El abordaje del paciente en situación de discapacidad requiere, entre otras cosas, la valoración y los estudios genéticos. El conocer la etiología permitirá mejor entendimiento y aceptación del paciente y su familia de su condición, planear estrategias de prevención y tratamiento adecuadas, y mejorar el proceso de toma de decisiones sobre reproducción en la familia. Palabras clave: discapacidad, enfermedad genética, genética clínica, discapacidad intelectual, síndrome de Down.

diseases or acquired disorders without genetic determinant), V (no preexisting chronic medical condition, no genetic disease basis). Once genetic evaluation was performed, the etiologic diagnoses were reclassified according those categories. Before genetic evaluation, the patients were categorized in the IV and II categories. After the genetic evaluation and genetics tests were done, the patients of IV category dropped while patients in I category raised. This demonstrates that right anamnesis, physical exam, complete family history tree and some basic genetics tests are required for proper diagnosis of genetic diseases, even in centers of primary care. We also asses the medical guidelines compliance for the Down syndrome in this population and this was unsatisfactory. Finally, we conclude that establishment of the genetic disease contributes to patients and the families in the understanding of their condition and also promotes better strategies of medical attention, according to the medical needs of this patients, including reproductive assessment. Key words: disability, genetics diseases, clinical genetics, intellectual disability, Down syndrome.

INTRODUCCIÓN La tasa de discapacidad está aumentando a nivel global a causa del envejecimiento de la población y del aumento de las enfermedades crónicas, entre las cuales están las enfermedades genéticas (1). Según las cifras del Departamento Administrativo Nacional de Estadística (DANE) del año 2004, las principales manifestaciones orgánicas de discapacidad en Colombia son: ceguera (34,47 %), hipoacusia (28,85 %), discapacidad intelectual (16,2 %), parálisis de miembros inferiores (9,1 %), parálisis de miembros inferiores y superiores (8,9 %) y mudez (6,1 %) (2). De las sorderas, cegueras y pacientes con discapacidad intelectual se identifican las causas cromosómicas y monogénicas en un grupo considerable De la sordera, la ceguera y la discapacidad intelectual, se identifican las causas cromosómicas y monogénicas en un grupo considerable. Según los estudios internacionales, la discapacidad intelectual leve tiene causas genéticas hasta en el 15 % y, en la grave, las causas genéticas representan hasta 60 a 70 % (3). Por otro lado, en el 50 % de los casos la hipoacusia prelingual (congénita) presenta una condición genética 10 ¦ Revista Salud Bosque ¦ Volumen 4 ¦ Número 1 ¦ Págs. 9-18

de base, en el 25 % tiene un origen no genético y en el 25 % es de origen idiopático (3,4). Estos dos ejemplos ponen en evidencia la importancia de reconocer, diagnosticar y orientar las enfermedades genéticas como posibles causas de discapacidad en una población. Los pacientes colombianos con discapacidad siguen teniendo barreras para acceder a servicios especializados que contribuyan a esos diagnósticos etiológicos (no solo los de origen genético); pero, además, es escaso el entrenamiento en genética clínica en la comunidad médica para reconocer y orientar sobre la etiología genética de enfermedades que conllevan la discapacidad en un paciente (5,6). No se conoce la etiología precisa de la discapacidad en pacientes de la población rural colombiana y son pocos los estudios que se dedican a resolver esta incógnita. El objetivo del estudio fue determinar la prevalencia de enfermedad genética en una población discapacitada del área rural de Anapoima, para resaltar la importancia de los servicios de genética como parte del abordaje integral del paciente con discapacidad.

Enfermedades genéticas en una población rural colombiana con discapacidad

La idea principal es que en el abordaje del diagnóstico etiológico en estos pacientes, se tenga en cuenta como diagnóstico diferencial la enfermedad genética y que esto represente un efecto benéfico para ellos y sus familias en términos de comprensión de la enfermedad, entendimiento de la posibilidad de herencia y recurrencia en otros familiares y, en algunos casos, hacer intervenciones específicas para la enfermedad de base (7-9).

MÉTODOS Se trata de un estudio observacional descriptivo de una población de pacientes afectados por trastornos del desarrollo de diversa índole. Se solicitó consentimiento informado y asentimiento a los sujetos de investigación. El estudio se llevó a cabo en 35 pacientes con diversos grados y tipos de discapacidad física y mental y sus familias, que acuden a la Fundación FUSES “Semillas de esperanza” del municipio de Anapoima, Cundinamarca. El municipio de Anapoima está localizado a 85 km de Bogotá. Tiene, aproximadamente, 10.259 habitantes y un área de 132 km2; comprende el área urbana (centro), 26 veredas y cuenta con una única institución de primer nivel de atención en salud (10).

A los 35 pacientes y sus familias, un genetista les elaboró la historia clínica genética completa, el árbol genealógico de tres generaciones, y les brindó asesoría genética antes y después de la toma de los exámenes ordenados según el criterio médico (cariotipo bandeo G, pruebas bioquímicas, determinación de TSH y análisis de expansión de tripletas para X frágil). Estos instrumentos han sido utilizados y validados en estudios previos. Categoría

Definición

Una vez obtenidos y tabulados todos los datos, se establecieron las frecuencias de cada una de las variables. Se identificó la distribución por sexo, edad, procedencia y afiliación a la seguridad social. En cada paciente se establecieron factores de riesgo perinatales (sufrimiento fetal agudo, desnutrición materna, puntaje de Apgar bajo al nacer, parto prematuro, etc.); además, la presencia de malformaciones, deformaciones, anomalías menores, fenómenos de disrupciones, secuencia, síndromes, displasias o asociaciones. Se tuvieron en cuenta los antecedentes familiares y la consanguinidad relevantes para el diagnóstico de la enfermedad actual. También, se establecieron y tabularon los diagnósticos etiológicos de entrada (antes de la valoración genética), por síndrome (o diagnóstico de trabajo) y los finales (después de la valoración genética). Los diagnósticos etiológicos se clasificaron según las categorías de la tabla 1. Esta clasificación los divide de acuerdo con su carga genética (etiología genética) en cinco categorías; las categorías I y II son las de mayor carga genética (mayor influencia genética) y, la V, la de menor carga genética (mayor influencia ambiental). Estas categorías fueron utilizadas por McCandless en un estudio que medía el impacto de la enfermedad genética en un servicio de hospitalización de pediatría (11) y, posteriormente, se usaron en un estudio colombiano en el cual se pretendía medir el impacto de la enfermedad genética en un hospital de II nivel de atención (6). Se clasificaron los diagnósticos de entrada frente a los de salida según estas categorías y se observaron las diferencias numéricas en cada categoría antes y después de la valoración por genética. Ejemplos

Diagnóstico de entrada (n)

Diagnóstico de salida (n)

Enfermedades de origen monogénico Patrón mendeliano definido

Esclerosis tuberosa

Enfermedades cromosómicas

Trisomía 21

III

Enfermedades genéticas complejas incluyendo enfermedades multifactoriales y malformaciones congénitas no clasificables en I y II

Hidrocefalia congénita, defecto de tubo neural, epilepsia

Enfermedades de causa desconocida en las que no se reconoce un origen genético absoluto, pero en algunos casos puede haber predisposición genética

Bajo peso, baja talla, prematuridad, retardo del desarrollo

Trastornos no genéticos, considerados como de causa ambiental

Infecciones, trauma, desnutrición

Tabla 1. Categorización según McCandless de los diagnósticos etiológicos de entrada (antes de la valoración genética) y los diagnósticos de salida (después de la valoración y los estudios genéticos)

Revista Salud Bosque ¦ Volumen 4 ¦ Número 1 ¦ Págs. 9-18 ¦ 11

Paola Liliana Páez Rojas. María Catalina Bages. Nicolás Ramos. Verónica Morales. Wendy Rubiano.

Clasificación 1. Las malformaciones se dividen en tres grupos según el pronóstico.

Clasificación 2. La intervención del personal de salud es adecuada o inadecuada.

Descripción

I. M alformación congénita no compatible con la vida (por ejemplo, anencefalia, sirenomelia)

a. N o cambia el pronóstico (por ejemplo, apéndice o anencefalia).

II. M alformación congénita con riesgo de mortalidad o grave discapacidad (por ejemplo, trisomías, fisuras, cardiopatías, defectos de tubo neural)

b. M ejora al paciente hasta la normalidad o lo empeora gravemente (por ejemplo, cardiopatía o defectos del tubo neural, hendiduras orales).

III. Malformación congénita compatible con una vida normal (por ejemplo, foseta preauricular, sindactilia, nevos)

c. M ínimo, hay incapacidad permanente (por ejemplo, displasia ósea o trisomía 21).

d. Pueden llegar a mejoría total, no tienden a empeorar (por ejemplo, signo de Ortolani positivo, pie equino varo, polidactilia).

Tabla 2. Dos sistemas de clasificación de pronóstico de las malformaciones congénitas y sus categorías. Número de pacientes en este estudio en cada una de las categorías

En los pacientes que presentaron malformaciones congénitas, se implementó un sistema de clasificación según la gravedad y la posibilidad de modificación del pronóstico (tabla 2). Los sistemas fueron propuestos por el Instituto de Genética Humana de la Pontificia Universidad Javeriana (12) y estandarizados por la Clasificación Internacional del Funcionamiento, de la Discapacidad y de la Salud, versión 2001 (13). A los pacientes con diagnóstico de síndrome de Down se les hizo un análisis de cumplimiento de las listas de chequeo de las guías internacionales de cuidado para pacientes pediátricos y adultos con este síndrome (14,15). El grado de cumplimiento de cada ítem de la guía, se presentó porcentualmente. Se calculó la media de cumplimiento general de cada ítem en el total de individuos con síndrome de Down. Las variables y los datos obtenidos de las historias clínicas se tabulan en formato Excel®, y se expresaron como frecuencias absolutas y relativas (porcentajes). Una vez finalizado el estudio, se entregó a cada paciente y a su familia un informe de la valoración genética, que incluía la historia clínica y la interpretación de los resultados de los exámenes.

RESULTADOS Descripción general de la población La mayoría de pacientes (25/35) provenía de veredas del municipio, el resto, del centro urbano (11/35). Once 12 ¦ Revista Salud Bosque ¦ Volumen 4 ¦ Número 1 ¦ Págs. 9-18

pacientes eran naturales de Anapoima, y los restantes, de municipios de Cundinamarca o Boyacá, o de Bogotá. Se atendieron 22 pacientes de sexo masculino y 13 de sexo femenino. En cuanto a la edad, la mayoría eran adolescentes y niños (28/35), los demás eran adultos (7/35). El principal grupo etario correspondió a niños de 10 a 15 años (11/35). En cuanto al aseguramiento social, la mayoría estaban afiliados al régimen subsidiado (25/35) y el resto pertenecían al régimen contributivo (10/35). No hubo ninguno sin vinculación a la seguridad social. Un paciente tenía aseguramiento con medicina prepagada.

Presencia de anomalías menores y malformaciones Veinticuatro de los 35 pacientes presentaron tres o más anomalías menores en el examen físico. Excluyendo los 9 con síndrome de Down, 15 presentaban un número significativo de anomalías menores (cinco o más). Doce de los 35 pacientes tenían historia o hallazgos de malformaciones congénitas mayores. Entiéndase malformación como la alteración estructural de un órgano o región corporal secundaria a una pérdida de la regulación de los procesos morfogénicos del embrión. Solo un paciente presentaba más de una malformación (microcefalia e hipospadias). Las malformaciones más importantes fueron las cardiopatías congénitas, observadas en cuatro, tres de los cuales tenían diagnóstico de síndrome de Down. Les

Enfermedades genéticas en una población rural colombiana con discapacidad

siguieron la hidrocefalia congénita (3 casos), la microcefalia (4 casos) y los trastornos urogenitales. De los 15 pacientes que presentaban o tenían historia de malformaciones mayores, cuatro carecían de ecografías prenatales. De los 11 que sí tuvieron, al menos, una ecografía, solo se detectó un caso con alguna anormalidad ecográfica (hidrocefalia congénita detectada prenatalmente). Todas las madres tenían, al menos, tres o más controles prenatales, excepto una que nunca acudió al control. En cuanto a deformidades, 16 de 35 las presentaban. Entiéndase deformidad como la alteración en la posición y forma de un órgano o región corporal, secundarias a fuerzas mecánicas. Algunas deformidades eran de aparición tardía (parálisis cerebral, miopatías), y otras, de aparición congénita (algunos casos de pie equino varo). La más frecuente fue el pie equino varo en 6, seguida de retracciones isquio-tibiales y gastro-sóleos en 4, trastornos de la forma del cráneo en 4 y deformidades de la columna en 4. De los 35 pacientes, se identificaron 16 con algún síndrome genético. De ellos, 8 tenían diagnóstico clínico y citogenético de síndrome de Down. Los 8 restantes tenían diagnóstico clínico de síndromes genéticos que requieren confirmación bioquímica o molecular. Dos pacientes presentaron displasia, el primero de displasia ósea y el segundo de displasia fronto-nasal. Uno presentaba un fenómeno de secuencia, de mielomeningocele. No se encontraron pacientes con asociaciones ni fenómenos de disrupción.

Diagnóstico de la población estudiada Los principales diagnósticos por síndrome fueron, en su orden: 9 casos de síndrome de Down, 7 de discapacidad intelectual, no atribuible al síndrome de Down, o parálisis cerebral y 5 de retardo del neurodesarrollo. Llama la atención la presencia de tres pacientes con alteraciones urogenitales, dos con hipospadias (grado II-III) y otro con hipogenitalismo. Los diagnósticos etiológicos de la discapacidad, iniciales o de entrada, se agruparon por categorías según la clasificación modificada de McCandless, y se volvieron a categorizar una vez completo todo el estudio genético (diagnósticos finales) (tabla 1). Antes de practicar los estudios de genética, las enfermedades se ubicaban, principalmente, en la categoría IV (de origen desconocido pero que podrían tener una base genética) seguida de la categoría II (anomalías cromosómicas, en este caso, síndrome de Down).

Cuando se hizo el estudio genético completo, la categoría IV disminuyó y se aumentó de forma significativa el número de pacientes en la categoría I (enfermedades monogénicas: miopatía congénita, síndrome de Noonan, esclerosis tuberosa, displasia esquelética espóndilo-metafisiaria, síndrome de Rett, craneosinostosis por síndrome de Saethre-Chotzen) (tabla 1).

Historia familiar y consanguinidad En dos pacientes hubo antecedentes de consanguinidad en primer grado, de los cuales, en uno la consanguinidad fue probablemente un factor importante para la enfermedad actual (un caso de miopatía congénita). De los árboles genealógicos de cada paciente y su familia, se detectó que en 14 de los 35 casos la historia familiar era relevante no solo para identificar enfermedades genéticas, sino para identificar enfermedades o factores de riesgo no genéticos o entidades con predisposición genética. Se encontraron antecedentes de diabetes mellitus en dos familias, de parálisis cerebral en dos, de retardo del neurodesarrollo en tres y de muerte neonatal en tres.

Pacientes con diagnóstico de síndrome de Down Ocho de los nueve pacientes con síndrome de Down tenían trisomía 21 universal. El noveno paciente tenía una translocación (46,XX,t21;21). Del total, cuatro tenían cariotipo previo y solo dos familias habían recibido asesoría genética. De los tres que nunca habían tenido control de TSH, se encontraron dos con hipotiroidismo congénito. Es de anotar que ninguno tenía a la fecha valoración por oftalmología ni audiología y, además, se encontraron cinco pacientes con síndrome de Down sin estudio citogenético y tres sin estudios de ecocardiograma.

DISCUSIÓN La intención de este estudio fue determinar la frecuencia de enfermedades genéticas en un grupo de población con discapacidad del área rural de Anapoima, Cundinamarca. Del total de 35 casos, se identificaron 5 con enfermedad monogénica (categoría I de McCandless), 9 con enfermedad cromosómica (categoría II) y 7 con malformaciones congénitas (categoría III), para un total de 21 con evidente carga genética que explica su discapacidad. Los principales diagnósticos por síndromes fueron, en su orden: 9 casos de síndrome de Down, 7 de discapacidad intelectual, no atribuible al síndrome de Down, o Revista Salud Bosque ¦ Volumen 4 ¦ Número 1 ¦ Págs. 9-18 ¦ 13

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de parálisis cerebral y 5 de retardo del neurodesarrollo. La clasificación modificada de McCandles se usó para los diagnósticos de entrada (sin valoración previa por genética sin valoración genética previa) y para los de salida (posteriores a la valoración por genética). Cuando se practicó el estudio de genética, la categoría IV disminuyó y se aumentó de forma considerable el número de pacientes en la categoría I (enfermedades monogénicas: miopatía congénita, síndrome de Noonan, esclerosis tuberosa, displasia esquelética espóndilo-metafisiaria, síndrome de Rett, craneosinostosis por síndrome de Saethre-Chotzen) (tabla 1). Aunque este estudio tiene limitaciones, el aumento en la categoría I pone en evidencia que la genética clínica –como disciplina– es necesaria en el abordaje integral de los pacientes con discapacidad, pues incrementa la posibilidad de diagnosticar la causa de la discapacidad en muchos de los casos sin diagnóstico previo. En este estudio no se pretende desconocer la importancia de los agentes etiológicos de origen ambiental que conllevan discapacidad. Sin embargo, son muy escasas las ocasiones en las que un médico general –o incluso un especialista– piensa en la enfermedad genética como diagnóstico diferencial en este tipo de pacientes. Dos pacientes adultos se beneficiaron del nuevo diagnóstico, uno con esclerosis tuberosa y otro con craneosinostosis por síndrome de Saethre-Chotzen. Otro aspecto que se debe resaltar es que en muchos casos una adecuada anamnesis facilita el diagnóstico genético en estos pacientes, sin requerir una infraestructura muy compleja para tales fines. En algunos estudios se sugiere que con el examen físico y la historia clínica genética se puede establecer un diagnóstico etiológico muy sugestivo en 18 a 38 % de pacientes con discapacidad intelectual idiopática (16-18). En otros estudios se reportan porcentajes mayores; en uno de ellos hubo un rendimiento del 54 % en la detección etiológica en una cohorte con discapacidad intelectual idiopática. De este grupo de pacientes, un tercio tuvo diagnóstico etiológico definitivo con la historia clínica y el examen físico minucioso; en un tercio, la historia y el examen físico aportaron puntos esenciales al diagnóstico, confirmándose después con exámenes específicos, y solo en un tercio de los pacientes se logró un diagnóstico etiológico utilizando exámenes paraclínicos (19). De esta manera, se evidencia la importancia del entrenamiento en herramientas básicas de historia clínica y semiología para orientar diagnósticos genéticos. Si bien en este estudio quedaron pacientes sin diagnóstico etiológico, o con diagnósticos genéticos clínicos 14 ¦ Revista Salud Bosque ¦ Volumen 4 ¦ Número 1 ¦ Págs. 9-18

sin confirmación molecular, es preciso comprender que estos requieren estudios moleculares, como la hibridación genómica comparativa (HCG array), o pruebas específicas que excedían la capacidad de este estudio. Esas pruebas aportan significativamente al diagnóstico etiológico de la discapacidad intelectual idiopática, el autismo o los síndromes dismorfológicos no especificados (19-23). De hecho, la ejecución de pruebas como la HCG ya es recomendación internacional en las guías de manejo del retardo global del desarrollo, de trastornos del desarrollo y del retardo mental (16-23). La hibridación genómica comparativa (HCG array) aporta del 8 al 20 % en el diagnóstico etiológico de la discapacidad intelectual idiopática o de síndromes idiopáticos de malformaciones (20-23). Es necesario completar esos estudios en los pacientes que quedaron sin diagnóstico etiológico preciso. También, es necesario reevaluar aspectos ambientales que puedan haber contribuido o hayan generado discapacidad. La identificación de anomalías menores en los pacientes de este estudio evidenció su utilidad en el diagnóstico etiológico. Todos los pacientes que presentan más de tres anomalías menores, tienen diagnóstico monogénico o cromosómico, lo que confirma la importancia de reconoer estas anomalías como una herramienta semiológica sencilla para diagnosticar enfermedades genéticas (7,8,16-18). Es importante señalar que, incluso sin haber hecho estudios genéticos, la mayoría de pacientes con discapacidad atendidos en este estudio (30 casos) tenía diagnóstico en las categorías I a IV, que incluyen enfermedades con base genética clara y aquellas con factores genéticos de propensión en comparación con los diagnosticados en la categoría V (solo 5) que son enfermedades ambientales. Por otra parte, es evidente la gran frecuencia de pacientes con malformaciones congénitas mayores (14 de 35). El perfil epidemiológico de mortalidad infantil ha variado en la última década, siendo cada vez más frecuentes las malformaciones congénitas como causa de mortalidad. En el año 2010 se reportó que las malformaciones congénitas habían sido la primera causa de mortalidad infantil en menores de un año en Bogotá (24). Sin embargo, la mayoría de estas malformaciones no son incompatibles con la vida y la mortalidad estaría relacionada directamente con la oportunidad en la intervención y el manejo (12). Existen sistemas de clasificación para las malformaciones según su gravedad y posibilidad de modificación del pronóstico. Dichos sistemas fueron implementados en el análisis de nuestros casos (tabla 2). La mayoría

Enfermedades genéticas en una población rural colombiana con discapacidad

de nuestros pacientes están en las categorías IIb o Iic, que corresponden a malformaciones con riesgo de mortalidad o grave discapacidad pero que con intervenciones oportunas pueden mejorar. Los pacientes con síndrome de Down y los que tenían defectos del tubo neural (incluidos como IIb), tenían deficiencias en las intervenciones clínicas en cuanto a oportunidad y calidad. Los tres con alteraciones urogenitales (dos con hipospadias, grado II-III) tampoco habían tenido un manejo adecuado de su condición. Esto pone de manifiesto que estos pacientes pudieran estar en riesgo de complicaciones aun habiendo pautas de manejo específico que mejoran su condición de base.

rios de remisión a este servicio (25-27). Es necesario identificar factores adicionales: culturales, sociales, psicológicos, económicos, que puedan afectar la atención adecuada en estos casos, no solo por genética sino por otros servicios de salud que deben involucrarse en su atención. Aunque en este estudio no se pretendió medir estos aspectos, se puede deducir que el problema de estos pacientes no es la falta de cobertura por sus sistemas de aseguramiento. Todos tenían afiliación a la seguridad social (casi la mitad en régimen contributivo) e, incluso, uno recibía atención por medicina prepagada.

Pacientes con síndrome de Down

Otro aspecto importante de la evaluación de esta población consistió en la verificación de asesoría genética previa a esta jornada. Muy pocos pacientes y sus familias habían recibido atención por un servicio de genética; incluso, en aquellos con enfermedades netamente genéticas (categoría I y II), era pobre o nulo el asesoramiento genético previo. Solo 4 de 14 (total de pacientes de las categorías I y II) habían recibido alguna vez una consulta de genética. Incluso, de los 9 pacientes con síndrome de Down, 5 no tenían cariotipo previo y solo 2 habían recibido asesoría genética previa.

En nuestra población de estudio había 9 de 35 pacientes con síndrome de Down. No se encontraron hallazgos fenotípicos diferentes a los clásicos descritos para el este síndrome (3,28,29). De los 9 pacientes, 8 tenían trisomía universal y una tenía 46;XXt (21;21). El fenotipo de esta paciente no difiere del fenotipo de aquellos con síndrome de Down por trisomía universal. En la tabla 3 se expone el grado de cumplimiento de las guías de manejo anticipado de pacientes con esta enfermedad. Estas guías son internacionales y son el referente internacional para el manejo del síndrome de Down (3,14,15). Siendo la enfermedad genética más frecuente, se esperaba encontrar un grado de cumplimiento en el seguimiento de estos pacientes, al menos, aceptable, pero solo dos alcanzaban un nivel de cumplimiento global de guías ligeramente superior al 50 %.

Cabe resaltar que la atención en genética en Colombia (consulta, controles y algunos exámenes) está cubierta por el Plan Obligatorio de Salud. Habrá que determinar en otro tipo de estudio, las razones por las cuales estos pacientes no habían recibido atención por genética, teniendo en cuenta que todos cumplían con los criten

ECO

OFT

AUD

TIR

NUT

ODONT

EDU

100

63,6

100

54,5

100

9,1

100

9,1

100

50,0

100

29,1

100

38,2

100

20,0

100

9,1

44,4

22,2

66,7

14,4

40,0

100,0

2,2

55,6

0,0

31,4

Tabla 3. Porcentaje de cumplimiento de las guías de manejo para los pacientes con síndrome de Down en la población estudiada NA: no aplica; C: cariotipo bandeo G; AG: asesoría genética; ECO: ecocardiograma; OFT: valoración y seguimiento oftalmológico; AUD: valoración y seguimiento auditivo; TIR: valoración y seguimiento de la función tiroidea; ODONT: valoración y seguimiento odontológico; SP: soporte psicológico de los padres; EDU: soporte educativo y escolarización; RC: radiografía cervical; M%: medias porcentuales

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Es evidente la falta de cumplimiento en la mayoría de ítems, especialmente los referentes a salud oftalmológica, salud auditiva, nutrición y soporte a los padres. Solo dos categorías tenían grado de cumplimiento superior al 50 %, sin corresponder a porcentajes aceptables (ecocardiograma y educación a los padres). Es probable que la atención de los pacientes con síndrome de Down esté enfocada a las enfermedades cardiaca y tiroidea; sin embargo, ahí también hay falencias en nuestra población: hubo tres pacientes sin pruebas tiroideas previas, dos de ellos con diagnóstico de hipotiroidismo determinado en el presente estudio. De los nueve pacientes con síndrome de Down, cinco no tenían cariotipo previo y solo dos habían recibido asesoría genética previa. Los padres de la paciente con translocación 21;21 no habían recibido asesoría genética, ni se les había solicitado un cariotipo. Esto también evidencia el desconocimiento y la falta de oportunidad de la atención por genética a pacientes y familias cuando la indicación es clara.

Situación de atención en salud de la población objeto Aproximadamente el 15 % de la población mundial padece algún tipo de discapacidad (1). Con base en los resultados del Censo de Población y Vivienda de 2005 del DANE, se estableció para el país una prevalencia de discapacidad de 6,4 % (2). De cada 100 colombianos con limitaciones, 29,3 tiene limitaciones permanentes para caminar o moverse, 14,7 la tiene para mover brazos y piernas, y 12 presentan limitaciones para aprender. La mayor prevalencia y el mayor índice de intensidad de estas limitaciones, se encuentran en los departamentos de Cauca, Nariño, Boyacá, Huila, Quindío, Caquetá y Tolima (2). Cundinamarca, departamento donde se encuentra nuestra población objeto, no aparece entre los departamentos con mayor prevalencia para alguna de las discapacidades medidas. Si bien el objetivo y los alcances del estudio no implican hacer un diagnóstico social de esta población, llaman la atención varios aspectos de la atención en salud de estos pacientes: 1) todos están asegurados, sin embargo, el manejo y seguimiento de sus enfermedades es bastante irregular y discontinuo; 2) algunos tienen dificultades en el transporte (acceso a los servicios) pero hubo pacientes que no tenían esta dificultad y, aun así, tenían un seguimiento irregular; 3) la mayoría de las familias desconoce el marco normativo y los derechos que tienen como sujetos discapacitados; 4) la mayoría de pacientes no utiliza los recursos municipales a los cuales tienen acceso por su condición de discapacidad, y 5) la percepción de las familias es que 16 ¦ Revista Salud Bosque ¦ Volumen 4 ¦ Número 1 ¦ Págs. 9-18

a nivel local son pocos los profesionales de la salud que están realmente interesados en sus pacientes y que solamente obtienen atención e interés por parte de profesionales especializados en la ciudad. Es fundamental poder determinar la causa en las falencias en la atención global de salud de estos pacientes: 1. ¿Son las políticas y las normas insuficientes para atender esta población? Se tendrá que determinar si el problema está en la insuficiencia o en la falta de aplicabilidad a nivel local. En Colombia existe un marco legislativo en términos de discapacidad y atención en salud que incluye la Constitución Política Colombiana (Artículo 47) (30), la Ley 361 de 1997 (31) y otros decretos y leyes relacionados con el tema. Para el caso específico de atención en genética, el Plan Obligatorio de Salud tiene contemplada la atención por parte de esta especialidad con la posibilidad de ejecutar algunos exámenes. Será, entonces, fundamental evaluar a nivel local, regional y departamental, la aplicabilidad de estas políticas. 2. ¿Existen actitudes negativas, discriminatorias y de abandono en el área rural frente al paciente con discapacidad? La impresión general para estas familias es que sí existe un componente de esta naturaleza, no solo por parte del equipo de salud sino por parte de la ciudadanía común y a nivel intrafamiliar. Se debe profundizar sobre este tópico específico. 3. ¿Existen obstáculos en la prestación de servicios? Las personas con discapacidad son particularmente vulnerables a las deficiencias que presentan los servicios tales como la atención de salud, la rehabilitación, y la asistencia y apoyo. Falta coordinación, dotación de servicios y de personal calificado. Es necesario cuantificar y determinar si este es el problema en la atención de estos pacientes. Otros problemas, como la financiación insuficiente, la falta de accesibilidad (transporte a la región urbana del municipio, acceso a lugares públicos y colegios o escuelas, centro de salud), deben ser evaluados en esta población. 4. ¿Falta formación y entrenamiento en los profesionales de salud para atender población discapacitada o para atender y orientar un paciente a un servicio de genética? Falta desarrollar competencias en el pregrado y en los posgrados de carreras del área de la salud, que permitan al estudiante obtener herramientas más

Enfermedades genéticas en una población rural colombiana con discapacidad

claras sobre cómo atender el paciente con discapacidad y de cómo se debe orientar al paciente con enfermedad genética. Es necesario diseñar estudios locales que midan el desarrollo de competencias sobre estos dos temas, en los currículos de medicina y profesiones afines.

CONCLUSIONES 1. La mayoría de pacientes en situación de discapacidad atendidos en esta población, tenía una alteración genética que contribuye sustancialmente a su situación deficitaria de salud. Es necesario pensar en la enfermedad genética como posibilidad etiológica en estos pacientes. 2. Herramientas tan sencillas como una adecuada anamnesis, el árbol genealógico, el examen físico completo y las pruebas básicas de genética, permitieron la identificación de pacientes con enfermedades genéticas en esta población. Esto evidencia la importancia del entrenamiento en pregrado y posgrado en el uso de estas herramientas para detectar pacientes con entidades genéticas. Desde la atención primaria, las herramientas mencionadas facilitan un abordaje más integral del paciente y su discapacidad. 3. Aunque no era un objetivo del estudio, se detectaron múltiples falencias en la atención de pacientes con síndrome de Down. Más allá de la pobre observancia a las guías clínicas, estos pacientes carecen del cuidado mínimo para evitar complicaciones. Las principales falencias en la atención se presentaron en la salud oftalmológica, la salud auditiva, la nutrición, el soporte a los padres y la asesoría genética.

AGRADECIMIENTOS A las familias y pacientes de la fundación que compartieron sus historias de vida con nosotros; a Nidia Ospina y a los miembros de la fundación FUSES; al Laboratorio de Biogenética y al Centro de Investigaciones Bioquímicas de los Andes; a Martha Tamayo, a la División de Investigaciones de la Universidad El Bosque; a los miembros del Instituto de Nutrición, Genética y Metabolismo; a Javier Forero, a la familia Bagés Mesa, a Gustavo Díaz y a Sandra Perdomo, por sus aportes en la edición de este artículo.

FINANCIACIÓN Este trabajo fue financiado en su totalidad por la Convocatoria Interna de Investigaciones de la Universidad El Bosque.

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ESTADO NUTRICIONAL ANTROPOMÉTRICO DE LOS NIÑOS Y ADOLESCENTES DE 17 ESCUELAS DEL ÁREA RURAL DEL MUNICIPIO DE LA MESA, CUNDINAMARCA, COLOMBIA, 20121 ANTHROPOMETRIC NUTRITIONAL STATUS OF CHILDREN AND ADOLESCENTS FROM 17 SCHOOLS IN THE RURAL AREA OF THE MUNICIPALITY OF LA MESA, CUNDINAMARCA, COLOMBIA, 2012

Óscar Medina. Sandra Lucía Vargas. 4 Édgar Ibáñez. 5 Gilma Rodríguez. 2 3

Resumen

Abstract

Objetivo. Determinar el estado nutricional de los niños y adolescentes escolares de 17 escuelas del área rural del municipio de La Mesa, Cundinamarca, en 2012.

Objective. To identify the anthropometric nutritional status of children and adolescents from 17 schools in the rural area of the municipality of La Mesa, Cundinamarca, in 2012.

Metodología. Se llevó a cabo un estudio observacional, descriptivo y transversal, en el cual se tomaron medidas antropométricas de peso y talla a 411 niños y adolescentes de 17 escuelas rurales del municipio de La Mesa, en el 2012. Se utilizaron los patrones de crecimiento de la Organización Mundial de la Salud para los niños y adolescentes de 0 a 18 años, adoptados por Colombia en la Resolución 2121 del 2010. Los indicadores utilizados fueron talla para la edad e índice de masa corporal. Se usaron los criterios de clasificación de acuerdo con los puntos de corte establecidos para el país en términos de desviación estándar.

Methodology. An observational descriptive study was conducted. Anthropometric measurements as weight and height were taken among to population of 411 children, coming from seventeen different schools of the municipality of La Mesa in 2012, using the growth patterns of the World Health Organization for children and adolescents from 5 to 18 years, adopted by Colombia in the Resolution 2121 of 2010. The indicators used were the height-for-age and the body mass index. Using the classification criteria according to breakpoint established for the country in terms of standard deviations.

Recibido el 10/03/2014 Aprobado el 28/05/2014 1. Artículo de investigación fruto del proyecto de los grupos de Medicina Comunitaria y Saneamiento ecológico, Salud y Medio Ambiente de la Universidad El Bosque. 2. Estudiante, Facultad de Medicina, Universidad El Bosque. 3. Médica, M.Sc. Salud Pública Universidad Nacional de Colombia; investigadora, Universidad El Bosque. vargassandra@unbosque.edu.co 4. Ing. Catastral. M.Sc. Epidemiología clínica. Universidad Nacional de Colombia. Profesor, Facultad de Medicina; Universidad El Bosque. 5. Nutricionista dietista. Universidad Javeriana. M.Sc Educación. Universidad Javeriana. M.Sc. Bioética. Universidad El Bosque. rodriguezgilma@ unbosque.edu.co

Óscar Medina. Sandra Lucía Vargas. Édgar Ibáñez. Gilma Rodríguez.

Resultados. La edad promedio fue de 8,4±2,2 años. Se encontró que la prevalencia de riesgo de talla baja para los escolares menores de 10 años fue de 29,2 %, y en los mayores de esta edad, de 31,4 %. El 59,1 % de los niños y adolescentes del estudio tenía una talla adecuada para la edad y el 10,7 % presentaba talla baja para la edad. En relación con el exceso de peso, el 11,4 % tuvo sobrepeso y el 1,9 % presentó obesidad. Conclusión. Se observó que el 25,2 % de la población escolar del área rural de La Mesa tenía algún compromiso nutricional en cuanto a baja talla para la edad, delgadez, sobrepeso y obesidad. Estos datos ratifican los resultados encontrados en la ENSIN 2010 y expresan problemas por deficiencia de talla para la edad, déficit o exceso de peso para la talla.

Results. The average age was 8.4±2.2 years. The prevalence of low height was 29.2% when they were under 10 years of age, and 31.4% in those over this age. The 59.1% of the children examined in this study had an adequate height for their age and 10.7% had low height for their age; 11.4% were overweight and 1.9% obese. It was observed that 25.2% of the school population in the rural area of La Mesa had a nutritional problem in terms of low height for age, thinness, overweight and obesity. Data confirmed the results found in 2010 ENSIN survey and showed deficiency problems in height for the age, and deficit or excess weight for the height. Key words. Nutritional status, nutrition assessment, child, rural population, school, anthropometric.

Palabras clave: estado nutricional, evaluación nutricional, niños, escuelas, población rural, antropometría.

INTRODUCCIÓN El estado nutricional de los seres humanos es el resultado del balance entre la ingestión y las necesidades de energía y nutrientes; dicho balance hace que algunos individuos expresen distintos grados de bienestar, involucrando con ellos factores de la alimentación, el entorno social, económico, cultural y otros factores relacionados con la salud. Cuando existe un balance negativo causado por falta de energía y nutrientes en la alimentación, en un período determinado, se expresa con bajo peso y pobre desarrollo, lo cual aumenta los riesgos de sufrir enfermedades y cambios desfavorables en la vida cotidiana. Esta desnutrición aumenta las tasas de morbimortalidad infantil al debilitar el sistema inmunitario del huésped y causar la enfermedad. La desnutrición en la infancia continúa siendo un problema importante de salud pública en los países en desarrollo (1-4). Se han definido varios grados de desnutrición, que van desde el niño sin ingestión proteico-calórica, hasta aquel que sobrepasa los niveles requeridos, provocando cambios en su corporalidad y diferentes repercusiones en su estado de salud. Estos criterios se establecen con base en las medidas antropométricas de los niños valorados, que se comparan con patrones de crecimiento de poblaciones normales, según criterios estadísticos (3,5). 20 ¦ Revista Salud Bosque ¦ Volumen 4 ¦ Número 1 ¦ Págs. 19-28

La malnutrición es una condición patológica dada por el desequilibrio del estado nutricional, principalmente por tres aspectos: el primero de ellos, un déficit en la dieta o desnutrición; el segundo, un estado de exceso nutricional (sobrepeso), y el tercero, una alteración en el organismo que perturba el aprovechamiento de los nutrientes, por alteraciones orgánicas o deficiencia enzimática (4). En el 2011, cerca de 200 millones de niños sufrían de desnutrición crónica; el 90,0 % vivía en Asia y África, donde las tasas son muy elevadas, el 40,0 % en Asia y el 36,0 % en África (6). El 80,0 % de los niños con desnutrición crónica vive en 24 países y, de estos, los seis países asiáticos que más aportan a la cifra total son Bangladés, China, Filipinas, India, Indonesia y Pakistán (6). Más del 50,0 % de los niños menores de 10 años sufren de desnutrición crónica en nueve países: Guatemala, Afganistán, Yemen, Timor Oriental, Burundi, Madagascar, Malawi, Etiopía y Ruanda. Guatemala es el país que representa el mayor aporte a esta estadística en América Latina, con 54,0 % en la tasa de desnutrición crónica, y se sitúa en niveles semejantes a los países africanos y asiáticos (6).

Estado nutricional antropométrico de los niños y adolescentes de 17 escuelas del área rural del municipio de La Mesa, Cundinamarca, Colombia, 2012

Asimismo, el retardo de crecimiento por causas nutricionales afecta al 16,0 % de los menores de cinco años en Latinoamérica; entre los países con mayores prevalencias se encuentran: Guatemala, con cerca de 50,0 %, Honduras, Nicaragua, Haití, Ecuador, Bolivia y Perú, con más de 20,0 %, México, con 15,0 %, y Panamá y Colombia, con cerca de 10,0 %. En general, estas altas prevalencias de desnutrición están asociadas a los niveles de pobreza y, por ende, los grupos sociales desprotegidos son las más afectados (7). En contraste, en Europa uno de cada seis niños, es decir, casi el 20 %, padece sobrepeso, mientras que uno de cada 20 adolescentes (5,0 %) tiene obesidad (8). Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), actualmente en el mundo existen, aproximadamente, 1.200 millones de personas con exceso de peso, de las cuales, un porcentaje importante son niños. En este mismo sentido, los Centers for Disease Control and Prevention (CDC) de los Estados Unidos han alertado que el aumento de la obesidad infantil podría tener como consecuencia que en las próximas generaciones, por primera vez en la historia, los hijos podrían vivir menos años que sus padres (9). De doce países latinoamericanos, algo más de un tercio de la población, supera el 20,0 % en la prevalencia de sobrepeso y obesidad. Sin embargo, el estudio de la gravedad y extensión de este problema en América Latina ha sido difícil por falta de información y de estudios de población. El promedio de prevalencia de obesidad en los 17 países latinoamericanos, fue de 4,6 %. Solo cuatro de estos países sobrepasaron valores de 6,0 % y en tres de ellos fueron inferiores a 2,0 % (10). En Colombia, según la Encuesta Nacional de Situación Nutricional (ENSIN) de 2010, en los niños y jóvenes de 5 a 17 años, la prevalencia de desnutrición crónica fue mayor en niños que en niñas, 10,8 % contra 9,2 %. El lugar de residencia fue un factor asociado a la desnutrición crónica, ya que los habitantes de las áreas rurales presentaron el doble de la prevalencia de retraso en crecimiento que los habitantes residentes en el área urbana (11). En cuanto al sobrepeso y la obesidad, fueron más prevalentes en los niños de 5 a 9 años y, en general, las niñas estuvieron más afectadas por el sobrepeso y, los niños, por la obesidad (11). Para el correcto desarrollo de una población, es necesario tener en cuenta su estado nutricional (12). Infortunadamente, los estudios de nutrición en los escolares de las áreas rurales en Colombia son escasos, siendo la niñez una población prioritaria, en la cual deben desarrollarse políticas de salud pública.

El objetivo de esta investigación fue determinar el estado nutricional antropométrico de los niños y adolescentes de 17 escuelas del área rural del municipio de La Mesa.

MATERIALES Y MÉTODOS El municipio de La Mesa está ubicado en el departamento de Cundinamarca, con una población de 26.699 habitantes, 14.041 (52,5 %) en la cabecera municipal y 12.658 (47,5 %) en el área rural (13,14). Posee una superficie de 148 km2, de los cuales, 2,75 km2 pertenecen al casco urbano y, el resto, al área rural. Se localiza al suroeste de Bogotá, a una distancia de 69 kilómetros. Este municipio es cabecera municipal de la provincia del Tequendama y se ubica a 1.220 msnm. Limita al norte con los municipios de Cachipay y Zipacón, por el sur, con los municipios de El Colegio y Anapoima, por el occidente, con los municipios de Anapoima y Quipile, y por el oriente, con los municipios de Tena y Bojacá. Su temperatura promedio es de 21 °C (15). En este municipio se llevó a cabo un estudio observacional, descriptivo y transversal, en una población de 497 niños y adolescentes de 17 escuelas del área rural, en donde se tomaron medidas antropométricas de peso y talla a 469 niños. Los criterios de inclusión fueron: estudiante matriculado para el periodo 2012 de los grados 0 a 5 (edad: 5 a 16 años), con consentimiento de los padres o acudientes, y asentimiento del niño. Los criterios de exclusión fueron: niños que no quisieron participar en el estudio y estudiantes temporales en el área de estudio. El tipo de muestreo fue no probabilístico por conveniencia de los que cumplían los criterios de selección, con un tamaño de muestra de 411 niños y adolescentes, 83 % de la población escolar. Para el análisis fueron excluidos 59 niños por no conocer la fecha de nacimiento. La información la recolectó un equipo integrado por un investigador de campo y un técnico en salud. Se capacitó el personal de campo para la estandarización en la toma de medidas antropométricas, y para mejorar la precisión, la destreza y la exactitud y el correcto diligenciamiento del formato de registro de estas medidas, según los criterios de la Resolución 2121 de 2010 (16). Para la medición del peso se utilizó una báscula de tipo Seca 813, con capacidad de 140 kg y precisión de 10 g. Las medidas se tomaron con la menor ropa posible y sin zapatos o cualquier objeto que pudiera Revista Salud Bosque ¦ Volumen 4 ¦ Número 1 ¦ Págs. 19-28 ¦ 21

Óscar Medina. Sandra Lucía Vargas. Édgar Ibáñez. Gilma Rodríguez.

alterar el peso, después de indicarle al niño subirse a la balanza y ubicarse sobre las huellas señaladas en ella. Para la talla se utilizó un tallímetro de tipo Seca 213, con capacidad máxima de 2 m y precisión de 1 mm. Se solicitó a todos que se quitaran los zapatos y, a las niñas, que no tuvieran accesorios en la cabeza que interfirieran con la medición. La báscula y el tallímetro se calibraron previamente. Las mediciones antropométricas se hicieron en agosto y septiembre del 2012. La talla y peso se tomaron dos veces a cada niño para el control de calidad, y todos

Indicador

Talla para la edad

Índice de masa corporal

los resultados estaban en el rango aceptable de variación de menos de 5 %. Se tomó el promedio como medida final. La información se registró en un formato diseñado para este fin. Se utilizaron los patrones de crecimiento de la OMS para los niños y adolescentes de 0 a 18 años, adoptados por Colombia en la Resolución 2121 del 2010 (16). Los indicadores utilizados fueron: talla para la edad e índice de masa corporal (IMC). Se usaron los criterios de clasificación de acuerdo con los puntos de corte establecidos para el país en términos de desviación estándar (DE) (tabla 1).

Punto de corte (desviación estándar, DE)

Denominación

Menos de 2 DE

Talla baja para la edad o retraso en la talla

Mayor o igual a 1 y menos de 1 DE

Riesgo de talla baja

Mayor o igual a 1 DE

Talla adecuada para la edad

Menos de 2 DE

Delgadez

Mayor o igual a 2 DE y menor de 1 DE

Riesgo para la delgadez

Mayor o igual a 1 DE y menor o igual a 1 DE

Adecuado peso para la talla

Mayor de 1 y menor o igual a 2 DE

Sobrepeso

Más de 2 DE

Obesidad

Tabla 1. Criterios de clasificación del estado nutricional de niños y jóvenes de 5 a 17 años Fuente: Ministerio de la Protección Social. Resolución 2121 del 2010 (16)

Para determinar el estado nutricional de los niños y adolescentes, se utilizó el programa WHO AnthroPlus (OMS) (17), y para la depuración y el procesamiento de los datos se utilizó el programa estadístico SPSS®, versión 17.0. La variables cualitativas se analizaron por medio de frecuencias absolutas y porcentajes, y las variables cuantitativas, mediante promedios, desviaciones estándar y coeficiente de variación (0 a 10,0 %, homogéneo; 10,1 a 20,0 %, medianamente homogéneo, y >20,0 %, heterogéneo). Para los diagnósticos de talla para la edad, IMC y razones de prevalencia, se calcularon los intervalos de confianza al 95,0 %. Para determinar la asociación de sexo y edad con los diagnósticos nutricionales, se utilizó la prueba de ji al cuadrado de Pearson con un nivel de significancia o error del 5,0 % y se calculó la razón de prevalencia con el punto de comparación de 1 en el caso de no existir riesgo. 22 ¦ Revista Salud Bosque ¦ Volumen 4 ¦ Número 1 ¦ Págs. 19-28

ASPECTOS ÉTICOS Y LEGALES Los investigadores cumplieron con las normas de la Resolución 8430 de 1993, por la cual se establecen las normas científicas, técnicas y administrativas para la investigación en salud (18). Se solicitó el consentimiento informado de los padres de los niños y de sus acudientes. Los niños que participaron dieron su asentimiento. Estos documentos están bajo la custodia del Instituto de Salud y Ambiente de la Universidad El Bosque. El proyecto fue aprobado por el Comité de Bioética de la Universidad El Bosque y fue financiado por la División de Investigaciones de la misma universidad, el Consejo de investigaciones de Noruega y La Fundación Lazos de Calandaima.

Estado nutricional antropométrico de los niños y adolescentes de 17 escuelas del área rural del municipio de La Mesa, Cundinamarca, Colombia, 2012

RESULTADOS El grupo estuvo conformado por 411 niños escolarizados del área rural de La Mesa. Se evaluaron 271 niños menores de 10 años y 140 jóvenes de 10 a 17 años, cuya distribución por sexo fue de 53,5 % de sexo masculino y 46,5 % de sexo femenino. La edad promedio fue de 8,4±2,2 años, con una edad mínima de 5 y una máxima de 16 años. La variabilidad fue heterogénea (CV=26,2 %); la edad que predominó fue la del grupo menor de 10 años (65,9 %).

de talla baja fueron muy similares entre los sexos (p=0,048) (tabla 2). Al comparar las prevalencias de talla baja para la edad por sexo, la asociación no fue estadísticamente significativa, con una razón de prevalencia de 1,07 (IC95% 0,61-1,86). La prevalencia de talla baja fue menor en el sexo masculino con una razón de prevalencia de 0,72 (IC95% 0,53-0,95). 80

Diagnóstico nutricional

Con respecto al indicador nutricional que relaciona la talla del niño con su edad (talla/edad), predominó la talla adecuada para la edad (59,1 %) (IC95% 52,9-65,3); seguido de riesgo de talla baja para la edad (30,2 %) (IC95% 22,1- 38,3), y talla baja para la edad (10,7 %) (IC95% 1,6-19,8) (figura 1).

74,2

40 30 20

59,1

20 10 0

10,7

Talla baja

Riesgo de delgadez

Talla baja

Riesgo de talla baja

Talla adecuada para la edad

% (n)

Masculino

11,8 (26)

25,0 (55)

63,2 (139)

Femenino

9,4 (18)

36,1 (69)

54,5 (104)

Sexo

Riesgo de talla baja

Adecuado Sobrepeso Obesidad parala edad

Figura 2. Prevalencia del índice de masa corporal (kg/m2) en niños y adolescentes de 17 escuelas del área rural del municipio de La Mesa, Cundinamarca, Colombia, 2012

30,2

1,9

1,2 Delgadez

11,4

11,2

Talla adecuada para la edad

Figura 1. Prevalencia de la talla para la edad en niños y adolescentes de 17 escuelas del área rural del municipio de La Mesa, Cundinamarca, Colombia, 2012

En la valoración del índice de masa corporal (IMC) prevaleció el adecuado para la edad en 74,2 % (IC95% 68,4-80), seguido del sobrepeso en 11,4 % (IC95% 1,6-21,2) y del riesgo para delgadez en 11,2 % (IC95% 0-22,7); y por último, siguieron la obesidad, en 1,9 % (IC95% 0-9,1), y la delgadez, en 1,2 % (IC95% 0-11,9) (figura 2). Se encontró asociación estadísticamente significativa entre el sexo y el riesgo de talla baja para la edad, siendo mayor para el sexo femenino. Los valores

Tabla 2. Diagnóstico nutricional de talla para la edad por sexo en niños y adolescentes de 17 escuelas del área rural del municipio de La Mesa, Cundinamarca, Colombia, 2012

Se identificó una asociación estadísticamente significativa entre la edad del niño y la talla, baja para la edad, siendo mayor la prevalencia de talla baja en el grupo de 10 a 17 años, con una razón de prevalencia de 0,42 (IC95% 0,29-0,72; p=0,005) (tabla 3). Sin embargo, aunque la prevalencia de riesgo de talla baja fue más alta en el grupo de 10 a 17 años, la asociación no fue estadísticamente significativa, con una razón de prevalencia de 0,83 (IC95% 0,62-1,16). Revista Salud Bosque ¦ Volumen 4 ¦ Número 1 ¦ Págs. 19-28 ¦ 23

Óscar Medina. Sandra Lucía Vargas. Édgar Ibáñez. Gilma Rodríguez.

Edad (años)

Riesgo de talla baja % (n)

% (n)

Talla adecuada para la edad % (n)

Talla baja

<10

29,2 (79)

7,4 (20)

63,5 (172)

10 a 17

31,4 (44)

17,1 (24)

51,4 (72)

Tabla 3. Diagnóstico nutricional de talla para la edad por grupos de edad en niños y adolescentes de 17 escuelas del área rural del municipio de La Mesa, Cundinamarca, Colombia, 2012

En cuanto al IMC, el sobrepeso fue mayor en el sexo masculino y, la obesidad, en el femenino; sin embargo, las diferencias no fueron estadísticamente significativas (p=0,486) (tabla 4). Al comparar las prevalencias de riesgo para delgadez y delgadez por sexo, la asociación con el sexo masculino no fue estadísticamente significativa, con una razón de prevalencia de 1,19 (IC95% 0,72-1,99), obteniéndose resultados similares para el exceso de peso y el sexo masculino, con una razón de prevalencia de 1,33 (IC95% 0,8-2,18). Delgadez

Riesgo para delgadez

Adecuado para la edad

% (n)

Masculino

1,4 (3)

11,8 (26)

71,8 (158)

13,6 (30)

1,4 (3)

Femenino

1,0 (2)

10,5 (20)

77,0 (147)

8,9 (17)

2,6 (5)

Sexo

SobreObesidad peso

Tabla 4. Diagnóstico nutricional de índice de masa corporal (kg/m2) por sexo en niños y adolescentes de 17 escuelas del área rural del municipio de La Mesa, Cundinamarca, Colombia, 2012

La prevalencia de delgadez fue menor en el grupo de 5 a 9 años comparado con el grupo de mayores de 10 años, con una razón de prevalencia de 0,55 (IC95% 0,33-0,91). Mientras que la prevalencia de sobrepeso fue mayor en los menores de 10 años, en el grupo de 10 a 17 años predominó la obesidad, aunque las diferencias no fueron estadísticamente significativas, con razón de prevalencia para sobrepeso de 1,04 (IC95% 0,85-1,3) y, para obesidad, de 0,79 (IC95% 0,19-1,6) (tabla 5). Edad Delgadez (años) % (n) <10

0,4 (1)

10 a 17

2,9 (4)

Adecuado Riesgo para la Obesidad para Sobrepeso edad delgadez % (n) 76,4 (207) 70 (98)

% (n)

1,8 (5)

9,2 (25)

12,2 (33)

2,1 (3)

15 (21)

10 (14)

Tabla 5. Diagnóstico nutricional de índice de masa corporal (kg/ m2) por grupos de edad en niños y adolescentes de 17 escuelas del área rural del municipio de La Mesa, Cundinamarca, Colombia, 2012

24 ¦ Revista Salud Bosque ¦ Volumen 4 ¦ Número 1 ¦ Págs. 19-28

DISCUSIÓN En el área rural del municipio de La Mesa, el 25,2 % de la población escolar tenía problemas en su estado nutricional. Los mayores problemas fueron el riesgo de talla baja (30,2 %), seguido del sobrepeso (11,4 %), el riesgo de delgadez (11,2 %), y en menor proporción, la talla baja para la edad (10,7 %). El estado nutricional encontrado en los escolares de La Mesa se asemeja, en líneas generales, a la caracterización nutricional de la población de Colombia, según la ENSIN 2010. La estatura final de un sujeto viene determinada en los genes y su adecuada expresión, y también, depende de los factores ambientales y nutricionales. El desarrollo de la talla del niño y adolescente es un buen indicador de la calidad del ambiente en el cual ha vivido, correlacionándose claramente con el nivel socioeconómico y con el grado de desarrollo del país (19). Según la ENSIN 2010, el 30,1 % de los niños de 5 a 17 años presentaron riesgo de talla baja para la edad, similar a los resultados de La Mesa, donde el 30,2 % de los escolares presentaron dicho riesgo (11). La prevalencia de riesgo de talla baja en los escolares menores de 10 años, fue de 29,2 %, y en los adolescentes, de 31,4 %. El porcentaje de población escolar con talla baja fue del 10,7 %, similar a los datos de la ENSIN 2010, donde el 10,0 % de los niños de la población mostraron un déficit en la talla (11). Sin embargo, la prevalencia en La Mesa fue inferior a lo reportado por la ENSIN en el área rural a nivel nacional (15,2 %). La prevalencia de la desnutrición crónica difiere mucho entre las diferentes regiones del país y entre los países de Latinoamérica. Por ejemplo, comparativamente con estudios en escolares rurales mexicanos de 6 a 12 años de edad, el 51,0 % de la población estaba desnutrida (20), mientras que en La Mesa la prevalencia fue menor, 10,7 %. Según la ENSIN 2010, en Colombia el 2,1 % de los niños y jóvenes de 5 a 17 años presentaron delgadez y se ven más afectados los niños que las niñas (11). Este estudio obtuvo resultados similares con respecto a la delgadez y el riesgo de delgadez. Con relación al exceso de peso, según la ENSIN 2010, a nivel nacional el 17,5 % de los niños y jóvenes de 5 a 17 años presentaron exceso de peso, el 13,4 % tenía sobrepeso y, el 4,1 %, obesidad (11). En este estudio, los niños tuvieron tasas similares de sobrepeso (11,4 %), pero con una prevalencia más baja de obesidad (1,9 %), semejante al 13,4 % reportado para el exceso de peso en el área rural de Colombia.

Estado nutricional antropométrico de los niños y adolescentes de 17 escuelas del área rural del municipio de La Mesa, Cundinamarca, Colombia, 2012

Este comportamiento se asemeja al de otros estudios en área rural de Latinoamérica y Europa, que muestran aumento en la prevalencia del sobrepeso y la obesidad en niños escolares del área rural (8,7,12,18,21,22). Sin embargo, algunos estudios en los Estados Unidos, Rusia, China, Brasil y Bolivia, han señalado que la influencia del lugar de residencia en el peso corporal puede ser diferente en cada país. En Rusia, Estados Unidos y Bolivia, se observó un mayor porcentaje de sobrepeso y obesidad entre los niños y adolescentes en las zonas rurales, mientras que, en China, Polonia y Brasil, se encontró un mayor riesgo de exceso de peso corporal en las ciudades (23-27). En Colombia, la prevalencia de exceso de peso varía en las diferentes regiones. En un trabajo en Don Matías, Antioquia, se encontró que, a diferencia del municipio de La Mesa, los niños presentaron un porcentaje más alto de sobrepeso y obesidad 26,70 % (28), mientras que en otro estudio en Tunja se encontró una prevalencia más baja de sobrepeso en el área rural en comparación con el área urbana, 12,0 % y 19,0 % respectivamente, similar a lo encontrado en el área rural de La Mesa (29). Es importante destacar que la obesidad y el sobrepeso infantil están asociados a presión arterial elevada, diabetes, enfermedades respiratorias, trastornos psicológicos y académicos; además, los niños obesos tienen más probabilidad de ser obesos en la adultez (30). Las causas del incremento de la obesidad en el área rural se han atribuido a un cambio en los patrones de actividad física y alimentación de esta población, además de múltiples factores ambientales y sociales. Algunos estudios han sugerido que el retraso en el crecimiento es un factor de riesgo para la obesidad (31,32). Otros factores asociados son los hábitos alimentarios de la familia y los antecedentes de sobrepeso y obesidad de los padres (33). Debido a que este fue un estudio transversal, no se presentan resultados sobre las posibles causas de la obesidad en la población escolar del área rural de La Mesa. Algunos estudios en los últimos años han señalado que son los pobres quienes tienden a presentar mayor obesidad (12,21). Según Castillo, la pobreza es la causa subyacente más importante de los problemas nutricionales de la infancia en Latinoamérica, expresada en las profundas desigualdades de la región, que se manifiestan en la falta de una alimentación adecuada, la ausencia de agua potable, las bajas coberturas en educación, los inadecuados servicios de salud, los bajos ingresos de las familias y la presencia del conflicto armado en varios países de la región (34,35).

Contrario a lo que se creía anteriormente, ahora las clases sociales con mejores oportunidades de desarrollo tienen hábitos alimentarios y de vida más saludables, mientras que las zonas sociales más deprimidas y con poco acceso a alimentos sanos y educación nutricional, tienden a presentar cada vez mayores índices en sobrepeso y obesidad, debido a que las políticas y programas sobre estilos de vida saludables no llegan a toda la población (21,36). Llama la atención la necesidad de evaluar la influencia de los programas de asistencia alimentaria estatales, por la manera como han aumentado los problemas de obesidad y sobrepeso en los niños más pobres. En el 2001, Uauy advirtió sobre el potencial de los programas de alimentación complementaria para aumentar las tendencias de la obesidad, así como las dificultades de estos programas para erradicar la desnutrición. Para superar estos obstáculos recomendaron una mejor selección de los beneficiarios del programa y una selección cuidadosa de la alimentación complementaria (37). Los resultados de este estudio evidencian una prevalencia de malnutrición por déficit y exceso en los niños y adolescentes de las escuelas del área rural de La Mesa, por lo que es importante profundizar, en nuevas investigaciones, sobre los factores sociales determinantes de este problema. Además, es necesario evaluar el impacto de los programas de alimentación complementaria con un enfoque diferencial de acuerdo con el contexto. Se identificaron como limitaciones del estudio la no inclusión de algunos niños y adolescentes debido a la falta de diligenciamiento del consentimiento informado y la inasistencia el día de las valoraciones. Con respecto al tipo de estudio, no se presentaron sesgos de información ni de selección debido a que los datos fueron tomados directamente por el equipo de investigación y se incluyeron todos los niños que cumplieron con los criterios de selección. El sesgo que se pudo presentar fue el de confusión residual que se muestra en todos los límites de clasificación de los diagnósticos nutricionales de la OMS, en donde se puede clasificar un niño siendo de otra categoría. En conclusión, el 25,2 % de la población escolar de La Mesa, sufre de algún compromiso nutricional con relación al peso y la talla. Los resultados de este estudio son similares a los encontrados en las estadísticas colombianas según la ENSIN 2010. En La Mesa se presenta la doble carga de la malnutrición expresada en prevalencias importantes en el retraso en el crecimiento y el exceso de peso. Los resultados del estado Revista Salud Bosque ¦ Volumen 4 ¦ Número 1 ¦ Págs. 19-28 ¦ 25

Óscar Medina. Sandra Lucía Vargas. Édgar Ibáñez. Gilma Rodríguez.

nutricional de los niños del área rural de La Mesa expresan la inequidad en el área rural en Colombia, asociada a la pobreza y a los escasos logros de los programas de asistencia nutricional.

AGRADECIMIENTOS Agradecemos al alcalde, y a los rectores, docentes, niños y padres de familia de las escuelas rurales, del municipio de La Mesa, Cundinamarca, Colombia.

FINANCIACIÓN Este trabajo es uno de los productos del proyecto “Relación entre el estado nutricional y el ausentismo escolar de los niños de las escuelas rurales de los municipios de Anapoima y La Mesa, Cundinamarca”, presentado a la Convocatoria interna de investigación 2012 y financiado por La Universidad El Bosque; y al proyecto “Plataforma en Salud” del Instituto de Salud y Ambiente financiado por el Consejo de Investigación de Noruega (subvención número 201349) y la Fundación Lazos de Calandaima.

CONFLICTO DE INTERÉS Los autores no registran ningún conflicto de interés en este artículo.

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Doctorado

REFLEXIONES PEDAGÓGICAS SOBRE LA TUTORÍA ACADÉMICA EN EDUCACIÓN SUPERIOR1

PEDAGOGIC REFLECTION TO ACADEMIC TUTORIALS FOR HIGHER EDUCATION 2 3

Nohora Adriana Rodríguez Forero. Elsa Liliana Sierra Uribe.

Resumen

Abstract

El presente artículo está concebido en la investigación “Reflexiones Pedagógicas sobre la Tutoría Académica en Educación Superior”, enmarcada en la Línea Investigación Pedagogía Universitaria, propuesta por la Maestría en Docencia de la Educación Superior de la Universidad El Bosque. En ella se buscó analizar la realidad de la acción tutorial, y generar una reflexión pedagógica a través de la indagación, exploración y trabajo de campo en las facultades de Medicina y Educación de la Universidad El Bosque, con el fin de obtener elementos para llevar a cabo tutoría académica en educación superior, y así favorecer el aprendizaje.

This research is conceived from the investigation “Pedagogic patterns to academic tutorials for higher education”. It aims to analyze the reality of tutorial proceedings and to generate a pedagogic reflexion through inquiry, exploration and fieldwork in the Facultades de Medicina y Educación at Universidad El Bosque, which allows for guidelines to carry out academic advising with learning purposes in higher education.

En la investigación de tipo cualitativo, con enfoque histórico hermenéutico, se hicieron entrevistas estructuradas y semiestructuradas a siete docentes que llevan a cabo

The research method was historical and hermeneutic with a qualitative approach; structured and semi-structured interviews were done to professors who regularly perform advising in their corresponding faculties. Besides, the data gathered out of their answers provided elements for analysis and interpretation processing, and five categories emerged: tutorial importance, characterization of

Recibido el 04/03/2014 Aprobado el 28/05/2014 1. Artículo de Reflexión, basado en el trabajo de investigación “Reflexiones Pedagógicas sobre la Tutoría Académica en Educación Superior”, realizado como uno de los requisitos para obtener el título de Magister en Docencia de la Educación Superior de la Universidad El Bosque. 2. Psicopedagoga de la Universidad Externado de Colombia, Especialista en Orientación Educativa y Desarrollo Humano de la Universidad El Bosque, Especialista en Docencia Universitaria, de la Universidad El Bosque. Magister en Docencia de la Educación Superior de la Universidad El Bosque. Docente de la Facultad de Educación en el programa de Pedagogía Infantil. 3. Odontóloga y Especialista en Docencia Universitaria de la Universidad El Bosque. Magister en Docencia de la Educación Superior de la Universidad El Bosque. Docente de Histología en la Facultad de Odontología y Coordinadora de Biología Tisular y Molecular de la Facultad de Medicina.

Nohora Adriana Rodríguez Forero. Elsa Liliana Sierra Uribe.

tutoría en sus facultades, recolectando elementos para el proceso de análisis e interpretación, dentro del cual surgieron cinco categorías: importancia de la tutoría, caracterización de la función tutorial, perfil y funciones del tutor, contribución al aprendizaje y metodología tutorial. A partir de los resultados obtenidos emergieron elementos que por sus características se ubican dentro de cada uno de los núcleos del saber pedagógico, los cuales se espera sirvan de base para elaborar posteriormente un plan de acción tutorial institucional.

the tutorial exercise, tutor’s profile and role, contribution to learning, and tutorial methodology. Finally, outstanding guidelines emerged from the results, and thanks to the possibility of being classified within each one of the five mentioned cores of the pedagogic knowledge, they provide the basis for the creation of an institutional tutorial protocol. Key words: Academic tutorial, student, learning, tutor.

Palabras clave: tutoría académica, estudiante, aprendizaje, tutor.

INTRODUCCIÓN En la actualidad, existe una creciente tendencia a implementar el sistema de tutoría académica en la educación superior, al considerar que mejora la calidad de los procesos educativos; es una forma relacionarse con los retos que imponen la globalización y las tendencias internacionales, ya que permite fortalecer los procesos de enseñanza-aprendizaje, la autonomía del estudiante y la capacidad investigativa, entre otras. Durante el desarrollo de esta investigación se buscó analizar la realidad de la acción tutorial presente en el contexto de las Facultades de Medicina y Educación de la Universidad El Bosque. Entre los objetivos, se planteó determinar elementos pedagógicos para realizar tutoría académica en educación superior que favorezca el aprendizaje a partir de la reflexión de los docentes entrevistados; asimismo, indagar la forma como se desarrollan los procesos tutoriales actualmente en las Facultades de Medicina y Educación, mediante la exploración de las concepciones docentes sobre el tema, y aportar elementos pedagógicos para las prácticas tutoriales exitosas que potencien el proceso de aprendizaje del estudiante universitario.

Antecedentes La tutoría es un tema relevante dentro del ámbito educativo en el contexto universitario y ocupa un lugar destacado a nivel nacional e internacional tanto en Europa, después de Bolonia 1999, como en América Latina y el Caribe; sus tendencias apuntan a enfatizar el 30 ¦ Revista Salud Bosque ¦ Volumen 4 ¦ Número 1 ¦ Págs. 29-36

aprendizaje centrado en el estudiante (1). Este aspecto requiere, no sólo una preparación por parte del docente, sino buscar complementos tales como la tutoría académica, la cual se constituye en una estrategia didáctica que lo favorece, pues brinda la oportunidad de ofrecer un acompañamiento directo y aporta elementos que facilitan el “aprender a aprender” (2), aspecto básico dentro de los objetivos de aprendizaje del Plan de Desarrollo Institucional de la Universidad El Bosque. El tema de investigación está en concordancia con las políticas que implementan un sistema tutorial, complementando el eje estratégico de éxito estudiantil y el Programa de Atención al Estudiante. Por otra parte, permite hacer realidad el enfoque biopsicosocial y reflejar el interés por el estudiante como ser integral, generando un trabajo académico de impacto en la práctica pedagógica del docente y, por ende, en la comunidad académica (3). De esta manera, es pertinente propiciar en el equipo docente una reflexión que conduzca a desarrollar prácticas tutoriales de tipo académico, como complemento a otras tutorías que se están ejecutando, para apoyar la labor pedagógica (4). Entre las investigaciones referentes a la acción tutorial, que aportan elementos para la construcción y soporte teórico del tema, es pertinente mencionar que en el simposio español, los participantes consideran a la universidad responsable de la formación integral de su alumnado, aun cuando factores como la diversificación del conocimiento, los avances tecnológicos, las exigen-

Reflexiones pedagógicas sobre la tutoría académica en educación superior

cias de la presión social o del entorno productivo, entre otros, hayan contribuido a difuminar el carácter integrador y formativo de la educación superior (5). Autores del ámbito europeo, como González Jiménez, mencionan que el adecuado ejercicio tutorial en la universidad es tema de especial actualidad, puesto que está en concordancia con los recientes cambios en las universidades españolas y como respuesta a lo propuesto por la comunidad universitaria de Europa para la educación superior (6). En el contexto estadounidense, Clapp propone en su investigación que las políticas de tutoría deberían avanzar rápidamente, de manera más formal, y que las recompensas e incentivos podrían ayudar enormemente a la implementación de parámetros tutoriales (7). Resulta conveniente también citar, en América Latina, la investigación de la Universidad Tecnológica Nacional de Haedo en Argentina, sobre el sistema de tutorías que implementaron con la finalidad de mejorar los índices de retención, tasas de egreso y graduación. Dicho estudio enfatiza la importancia de la acción tutorial para orientar a los alumnos a partir del conocimiento de sus problemas y necesidades académicas, así como de sus inquietudes y aspiraciones profesionales. De esta manera, la tutoría persigue dos objetivos fundamentales: i) mejorar el desempeño académico del alumno por medio de acciones personalizadas, intencionales y sistemáticas por parte del tutor, y ii) contribuir a la formación integral del alumno (8). Así, las nuevas concepciones de educación universitaria vislumbran el rol docente como el de un profesional que gestiona escenarios de aprendizaje complejos, implicando a los estudiantes en la búsqueda y elaboración del conocimiento, mediante estrategias apropiadas, y es en esta dirección que los profesores comprometidos con una enseñanza de calidad deben desarrollar sus competencias. Este propósito será muy difícil de lograr si no se garantiza su valoración institucional y si no se habilitan los recursos necesarios para su ejecución (5). Respecto a la caracterización del tutor y de su acción, parafraseando a Zabalza, se pone de manifiesto que la competencia tutorial forma parte sustancial del perfil profesional del docente universitario, pero que los fenómenos de masificación y la prioridad que se otorga a los contenidos científicos de la disciplina, han ido provocando una notable pérdida de identidad de la tutoría, limitándola a un compromiso administrativo. Además, el mismo autor agrega que todos los profesores son formadores y brindan tutoría, cuya función básica

es prestar guía y apoyo a los estudiantes, ayudándoles a resolver los problemas que se les vayan presentando, tanto en relación con la disciplina como en relación con la carrera en su conjunto. Este aporte contribuye a resaltar la importancia de institucionalizar la tutoría académica en su contexto, diferenciándola de la tutoría psicosocial, con pautas claras que permitan caracterizarla en todos los aspectos que la contemplan (9). De igual manera, es necesario tener en cuenta los aportes de Careaga y Gómez, referentes a que un tutor promueve la discusión, la comprensión y el razonamiento centrado en el trabajo en equipo. Dichos autores presentan pautas orientadoras de la acción tutorial para los docentes universitarios, con el sustento teórico que les permitan adquirir destrezas para desempeñarse como tutores de estudiantes de medicina, artículo pertinente ya que uno de los contextos de la investigación fue la Facultad de Medicina de la Universidad El Bosque (10). A nivel nacional, en la Universidad Industrial de Santander se propone crear condiciones y escenarios de formación universitaria que permitan autorregular los aprendizajes e incorporar nuevas estrategias en la relación pedagógica estudiante-profesor. Resaltan la importancia de los docentes como actores educativos facilitadores de la labor tutorial, y la necesidad de mayor compromiso de la comunidad universitaria en este proceso (11). Cabe anotar que una de las universidades locales líderes en institucionalizar políticas tutoriales claramente establecidas, es la Universidad del Rosario, con su política del Programa de Tutorías y Apoyo al Desarrollo Integral del Estudiante Rosarista; la universidad cuenta, por tanto, con un Comité Institucional de Tutorías ubicado en su Plan Integral de Desarrollo (2004-2015), en el cual se orienta la gestión académica hacia la búsqueda de la excelencia. Además, la política se desarrolla para apoyar el sistema de créditos y la flexibilidad curricular, para brindar al estudiante mecanismos que permitan mejorar su rendimiento, favorecer el proceso de integración a su vida académica en general, en el plano personal, promover el perfil de un estudiante autónomo y responsable, que sea el protagonista principal de su proceso de formación, para así incidir positivamente en los índices de desempeño académico, rezago y deserción (12). A nivel institucional en la Universidad El Bosque, se encuentra el Programa de Atención al Estudiante que busca ofrecer lineamientos generales como apoyo para que cada unidad académica concrete

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Nohora Adriana Rodríguez Forero. Elsa Liliana Sierra Uribe.

y consolide acciones de acompañamiento para los estudiantes de pregrado, mediante una labor tutorial ejecutada por los docentes de la facultad.

interacción o un área específica. Su propósito es desarrollar una teoría basada en datos empíricos y se aplica a áreas específicas” (14).

En él se plantea identificar y atender necesidades de tipo académico, desarrollar competencias básicas de estudio para el aprendizaje, acompañar riesgos psicosociales, promover principios de convivencia y valores, y brindar ayuda económica a estudiantes que se encuentren en riesgo de deserción (13).

Los instrumentos de recolección de datos fueron básicamente los siguientes:

MATERIALES Y MÉTODOS El tipo de investigación fue cualitativo, con enfoque histórico-hermenéutico. Es histórico porque tiene que ver con un hecho presente, es decir, las prácticas tutoriales en el contexto de las dos facultades, e intervienen unos actores que son los docentes de las facultades de Medicina y Educación; es hermenéutico porque se interpretan las voces de los investigados, el interés se centra en comprender la realidad sobre la forma como conciben la tutoría. El objeto de conocimiento hace referencia al significado que le dan los profesores como actores a sus prácticas tutoriales, de modo que se produce un conocimiento flexible que brinda herramientas al proceso de enseñanza-aprendizaje. Fue cualitativo porque se buscaba explorar y comprender la realidad social, mediante la descripción de las experiencias tutoriales docentes, en un proceso inductivo en el cual la teoría era el punto de llegada; fue interpretativa, ya que las investigadoras hicieron su propia descripción y valoración de los datos (14). Los sujetos de esta investigación correspondieron a siete docentes con una antigüedad, por lo menos, de tres años en la universidad, tres de los cuales pertenecen a la Facultad de Medicina y, cuatro, a la Facultad de Educación.

›› Entrevistas en profundidad, por ser, según

Bonilla, “el instrumento más adecuado cuando se han identificado personas clave dentro de la comunidad, dada la posición que ocupan y su experiencia, son definidos como conocedores o expertos”; mediante encuentros personales con ellos, se obtuvo información suficiente y relevante para la investigación (15).

›› Entrevista semiestructurada, realizadas a los siete

docentes seleccionados, en la cual se hizo una descripción aproximada de su modo de pensar. Para llevar a cabo dichas entrevistas, se utilizó un cuestionario constituido por once preguntas que permitieron recoger los datos pertinentes sobre la realidad de los actores y de sus experiencias sobre la tutoría.

Para analizar la información obtenida del trabajo de campo, se siguieron los pasos relacionados a continuación: 1. Transcripción textual de las entrevistas, 2. Creación por parte del equipo investigador de las categorías deductivas emergentes de las voces (importancia de la tutoría, caracterización de la función tutorial, perfil y funciones del tutor, contribución al aprendizaje, metodología para hacer tutoría), y 3. Elaboración de cuadros que permiten identificar las categorías deductivas e inductivas, los referentes teóricos, y los aportes y el análisis del equipo investigador.

Se llevó a cabo un muestreo no aleatorio intencional o de juicio, en el cual la lógica y el sentido común de los investigadores pueden usarse para seleccionar las muestras de una población numerosa (14). Los docentes debían ser idóneos dentro de su disciplina y haber brindado tutoría a sus estudiantes.

Todo lo anterior permitió entrelazar la información mediante la triangulación para hacer el análisis, dando finalmente respuesta al objetivo de la investigación y a los resultados (16).

Con el propósito de obtener elementos pedagógicos sobre la tutoría académica, la metodología fue la teoría fundamentada, pues “utiliza un procedimiento sistemático cualitativo para generar una teoría que explique en un nivel conceptual una acción, una

En cada una de las tablas se mencionan aspectos comunes y específicos que se obtuvieron dentro del contexto de ocurrencia; posteriormente se señalan las conclusiones generales ubicadas en cada uno de los núcleos del saber pedagógico.

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RESULTADOS

Reflexiones pedagógicas sobre la tutoría académica en educación superior

Aspectos en común en las dos facultades - Para los docentes es muy importante la acción tutorial; sin embargo, no existen criterios unificados de cómo se debe llevar a cabo la tutoría académica; lo hacen de forma empírica y siguiendo lineamientos ofrecidos por el Programa de Atención al Estudiante. De allí que sienten la necesidad de tener políticas claras a nivel institucional y contar con un plan de formación de docentes tutores, que contemple una orientación con unidad de criterios respecto a la función del tutor académico y sus límites, alternativas pedagógicas que faciliten el manejo de un tema, y una ruta pedagógica clara. - En relación con la metodología, parten de un diagnóstico inicial para guiar la acción tutorial según las necesidades particulares del estudiante; utilizan medios virtuales como herramienta adicional para complementar la tutoría, entre ellos chat, videoconferencia, correo electrónico y foros. - Una acción tutorial se podría valorar como exitosa si va de la mano de un mínimo nivel de deserción. - L a tutoría no solamente sirve para aclarar un contenido, sino para establecer el nivel de aprendizaje, y así dirigir y establecer un aprendizaje colaborativo entre pares. Aspectos específicos en cada facultad Facultad de Medicina

Facultad de Educación

- L a Facultad es líder en el desarrollo de tutorías psicosociales; tiene un programa de más de diez años de experiencia, articulado con el Programa de Atención al Estudiante, aplicado por docentes con alto nivel de compromiso y con formación profesional en este tipo de acompañamiento.

- Los docentes utilizan la tutoría como instrumento para favorecer la autoestima y para orientar académicamente con actividades de refuerzo. Cuando es necesario, se remite al estudiante a bienestar universitario o a trabajo interdisciplinario con otros profesionales de apoyo, según el caso.

- En la Facultad, no está contemplado un horario específico dentro del plan de trabajo, en el cual los estudiantes y docentes tengan asignado tiempo dentro de su programación para la tutoría. De igual manera, no existe un reconocimiento académico y económico específico para aquellos docentes que la realizan. - L a tutoría académica es obligatoria para los estudiantes que pierden el corte de calificaciones con 2,5 o menos. - En ocasiones, la tutoría se convierte en repetición de una clase; el seguimiento se verifica, citando al estudiante a una nueva sesión o teniendo en cuenta los resultados académicos durante el siguiente corte de calificaciones.

- La acción tutorial no se concibe como una repetición de clase, sino como el desarrollo de otras estrategias que permitan crear conjuntamente un plan de trabajo que aporte elementos para comprender las actividades que no se pudieron desarrollar en el proceso normal. Las problemáticas se abordan por ejes temáticos o por núcleos problema, para desarrollar capacidad de investigación, de análisis crítico y de síntesis. - L a tutoría permite replantear el método, no es una clase magistral. - Con la formación académica, el profesor determina qué estrategias, además del diálogo, puede utilizar en la tutoría que estén muy ligadas a todo el proyecto institucional y al aprendizaje significativo. - Sugieren fomentar una cultura tutorial, tanto en estudiantes, como en profesores y directivos, para que estos comprendan que es necesario proyectar el proceso a mediano y a largo plazo; que los profesores puedan evidenciar la necesidad que tienen de formarse para la acción tutorial y que los estudiantes vean en ella una estrategia efectiva de aprendizaje.

Tabla 1. Resultados obtenidos en el contexto de ocurrencia

Una vez visualizada la realidad de las dos facultades, se analizó la forma como cada una de las categorías se relacionaba con los núcleos del saber pedagógico, retomando las definiciones de pedagogía, según lo indica el siguiente cuadro. Núcleos del saber pedagógico - Educabilidad - Enseñabilidad - Epistemología e historia de la pedagogía - Nuevas tendencias

Categorías ubicadas -C aracterísticas de la función tutorial - Perfil y funciones del tutor Metodología para hacer tutoría - Contribución al aprendizaje - Importancia de la tutoría

DISCUSIÓN Para presentar las conclusiones que siguen a continuación, se expone una breve definición de cada núcleo del saber pedagógico, realizada por el equipo investigador, tomando como referente el documento del Ministerio de Educación Nacional de 1998. Posteriormente, se ubica en cada núcleo la categoría correspondiente de acuerdo con su contenido, como lo muestra la tabla 2, quedando distribuidas así: En Educabilidad se ubicó la categoría número 2, “Características de la función tutorial”. En Enseñabilidad se ubicaron las categorías número 3, “Perfil y funciones del tutor”, y 5, “Metodología para hacer tutoría”. Revista Salud Bosque ¦ Volumen 4 ¦ Número 1 ¦ Págs. 29-36 ¦ 33

Nohora Adriana Rodríguez Forero. Elsa Liliana Sierra Uribe.

En epistemología e historia de la pedagogía, se ubicó la categoría número 4, “Contribución al aprendizaje”. Finalmente, en nuevas tendencias, se ubicó la categoría número 1, “Importancia de la tutoría”.

Educabilidad En esta investigación se concibió la Educabilidad como aquella que se ocupa de atender el proceso de desarrollo del ser humano como sujeto de educación, hace posible el acto docente y convierte la figura del maestro en facilitador del proceso educativo. En este núcleo se ubicó la categoría número 2, “Características de la función tutorial”, de la cual se concluyó: ›› La tutoría académica es una estrategia pedagógica

útil porque resuelve el problema de la masificación. Permite conocer y acercarse al estudiante como individuo, para dirigir un plan de trabajo personalizado que le permita superar sus debilidades y potenciar sus fortalezas.

›› Se diferencia de otro tipo de acompañamiento

personal porque obedece a un proceso de planeación disciplinaria orientado desde la asignatura específica propia de cada experto en el tema, e incluye aspectos pedagógicos para que el estudiante desarrolle elementos de autoaprendizaje en cuanto a autoevaluación, análisis, planeación, establecimiento de objetivos y ejecución de acciones concretas.

Aunque algunos entrevistados expresaron que en ocasiones se repiten clases durante la tutoría, en la investigación se concluye que no es repetición de clases, no es acompañamiento en aspectos personales, no es consejería, ya que para ese tipo de necesidades existen otros profesionales expertos en el tema, a los cuales deberá remitir el tutor, de acuerdo con circunstancias específicas. ›› La tutoría contribuye a que el estudiante encuentre

sus propias estrategias de estudio y procesos metacognitivos, planifique sus actividades y se autoevalúe, logrando una mayor autonomía y fortalecimiento de competencias.

›› Se sugiere que los directivos de la universidad

desarrollen un gran compromiso para apoyar un programa de tutoría académica, con lineamientos pedagógicos definidos que contengan aspectos como: qué es una tutoría académica, cómo llevarla a cabo, funciones del docente tutor, parámetros que se deben tener en cuenta y estrategias de enseñanza-aprendizaje, entre otros.

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Enseñabilidad Para este estudio, la Enseñabilidad implica el saber del proceso didáctico que exige conocer cómo aprende el estudiante y la adaptación que realiza un docente a su asignatura para hacerla ‘enseñable’. Dentro de este núcleo se ubican las categorías número 3, “Perfil y funciones del tutor”, y la número 5, “Metodología para hacer tutoría”. De estas, se concluyó que: ›› En la actividad tutorial intervienen las carac-

terísticas individuales de los docentes, sus concepciones epistemológicas y sus concepciones de aprendizaje.

›› La tutoría se convierte en una herramienta de

evaluación diagnóstica que permite redirigir procesos y desarrollar actividades, para que los estudiantes aprendan a conocerse y a establecer cómo aprenden mejor.

›› Para que sea eficaz, la acción tutorial debe

incluir elementos pedagógicos de autoaprendizaje, como planeación, diseño de objetivos y su cumplimiento, recursos que se deben utilizar, desarrollo de actividades, análisis de resultados y funcionamiento de la tutoría.

›› La tutoría optimiza la posibilidad de replantear

ambientes favorables de aprendizaje, entre los cuales se incluyen como estrategias pedagógicas: la lectura previa, la producción escrita, el trabajo retroalimentado con un compañero que evidencie el nivel de comprensión del tema, y el trabajo colaborativo con todas sus implicaciones, integrando estrategias de seguimiento a la acción tutorial.

›› El tutor no es quien responde todas las preguntas,

es quien las hace, utilizando la mayéutica con su discente para que sea él mismo quien logre encontrar respuestas y desarrolle la capacidad para abordar de diferentes maneras el acceso al conocimiento. También, le brinda la posibilidad de encontrar diferentes alternativas ante una situación y adquirir disciplina en hábitos de estudio.

›› La práctica tutorial debe aportar los elementos

necesarios para desarrollar un espíritu investigativo, un pensamiento crítico y procesos de pensamiento que entrenen en aprender a pensar y no solo a memorizar; dichos elementos aportan al fortalecimiento disciplinario de un área específica del conocimiento, y se extrapolan a aspectos propios de la vida personal que van más allá de lo académico.

Reflexiones pedagógicas sobre la tutoría académica en educación superior

Epistemología e historia de la pedagogía El grupo investigador entiende este núcleo como los fundamentos teóricos de las disciplinas. Aquí se tienen en cuenta los modelos pedagógicos que dan lugar a currículos enmarcados en contextos particulares que permiten planear una enseñanza pertinente. Dentro de este núcleo se ubica la categoría número 4, “Contribución al aprendizaje”, la cual permitió concluir lo siguiente. ›› La acción tutorial debe ser orientada por el tutor,

pero centrarse en el estudiante, quien la inicia con apropiación de actitud reflexiva sobre sus aciertos y sus debilidades.

›› La tutoría es una oportunidad de personalizar el

acto pedagógico y concede un lugar importante a la retroalimentación como elemento indispensable para dar respuesta a las necesidades reales del discente. De la misma forma, reconoce la individualidad y favorece el autoconcepto, los cuales constituyen no sólo una de las bases del aprendizaje, sino una forma de prevenir problemáticas inherentes a la juventud.

›› La tutoría es una de las herramientas del proceso

de aprendizaje que conduce a que el estudiante se ejercite en las competencias del conocer, porque aprende a aprender, del hacer y del ser, mediante una labor continua y sistemática que favorece la autonomía y consolida el aprendizaje.

›› La acción tutorial se constituye en un medio que

permite cambiar el paradigma tradicional enfocado en la labor de la enseñanza por parte del docente, por un enfoque basado en el aprendizaje mutuo (junto con el estudiante), de modo que se replantee el rol del tutor, quien a través de su acción personalizada, puede conocer de manera efectiva el modo como aprende su estudiante y actuar en consecuencia con sus necesidades reales y capacidades. Este cambio sólo es posible mediante el replanteamiento de la práctica pedagógica, que conlleve propiciar ambientes y estrategias adaptados a las necesidades reales de cada discente, y privilegiar el aprendizaje significativo.

Nuevas tendencias En esta investigación, las nuevas tendencias se entienden como un elemento que requiere análisis crítico por parte del docente, de las situaciones sociales, culturales, económicas y políticas, presentes en la realidad internacional y nacional, así como de las

nuevas tecnologías. Dentro de este núcleo se ubicó la categoría número 1, “Importancia de la tutoría”. Como conclusiones se destacaron las siguientes. ›› La acción tutorial cambia la relación estudiante-

docente del modelo tradicional autoritario, a un acompañamiento guiado por la comprensión en torno a los procesos de aprendizaje del estudiante; esta relación mutua hace que los dos actores del acto pedagógico se enriquezcan en cualquier ámbito educativo, ya que durante la clase magistral es muy difícil escuchar a todos los estudiantes; en la tutoría se da el espacio ideal para lograr un verdadero acercamiento y la retroalimentación.

›› Se evidencia la importancia de la tutoría acadé-

mica a nivel nacional e internacional en el ámbito universitario. Se debe llevar a cabo desde cada saber disciplinario como parte de la labor docente, con espacios definidos y planeación específica enmarcada en lo institucional, curricular y microcurricular, creando ambientes favorables de aprendizaje.

›› La Universidad El Bosque no debe estar ajena a

estas tendencias internacionales y nacionales. Por ello, aunque existen políticas de acompañamiento al estudiante definidas desde lo psicosocial, es indispensable complementar con pautas pedagógicas para brindar tutoría académica.

Finalmente, además de las conclusiones plasmadas anteriormente, esta investigación permitió evidenciar el estado actual de la tutoría en las dos facultades, a partir del cual se adquieren elementos pedagógicos de reflexión para proponer el desarrollo de un programa de tutoría académica institucional.

REFERENCIAS 1. García N. La función tutorial de la universidad en el actual contexto de la educación superior. Revista Interuniversitaria de Formación del Profesorado. 2008; 22:21-48. 2. González F. Selección, formación y práctica de los docentes investigadores. La carrera docente. Madrid: Universitas, S.A.; 2010. p. 184-582. 3. Universidad El Bosque. Política de éxito estudiantil. Bogotá: Universidad El Bosque; 2012. 4. Ariza GI, Ocampo HB. El acompañamiento tutorial como estrategia de la formación personal y profesional: un estudio basado en la experiencia en una institución de educación superior. Universitas Psychologica. 2005; 4(1):31-42. Revista Salud Bosque ¦ Volumen 4 ¦ Número 1 ¦ Págs. 29-36 ¦ 35

Nohora Adriana Rodríguez Forero. Elsa Liliana Sierra Uribe.

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36 ¦ Revista Salud Bosque ¦ Volumen 4 ¦ Número 1 ¦ Págs. 29-36

12. Universidad del Rosario. Comité Institucional de Tutorías. Política del Programa de Tutorías y Apoyo al Desarrollo Integral del Estudiante Rosarista. Bogotá; Universidad del Rosario; 2005. 13. Universidad El Bosque. Documento sobre Plan de Desarrollo 2011 - 2016, Facultad de Educación. Bogotá: Universidad El Bosque; 2011. 14. Hernández R, Fernández C, Batista P. Metodología de la investigación. 4ª edición. México, D.F.: McGraw Hill; 2010. p. 492-528. 15. Bonilla E, Rodríguez P. Más allá del dilema de los métodos. Bogotá: Ediciones Uniandes, Grupo Editorial Norma; 2007. p. 163. 16. De Tezanos A. Una etnografía de la etnografía. Bogotá: Anthropos; 2004. p. 176-179.

FÉRULA DE RETENCIÓN O PLACA ESSIX® COMO ALTERNATIVA EN ORTODONCIA: REVISIÓN SISTEMÁTICA1

ESSIX® RETAINER AS AN ALTERNATIVE IN ORTHODONTICS: A SYSTEMATIC REVIEW Isaac Wasserman. Alexandra Barberá. 4 Fabiana Conte. 5 Emiliana Zajia. 2 3

Resumen

Abstract

Introducción. En esta revisión sistemática se evaluó la efectividad de las férulas o placas Essix® como parte de la retención en ortodoncia, la relación costo-beneficio y los posibles efectos secundarios que se pueden presentar con su uso.

Introduction: The purpose of this systematic review was to evaluate the effectiveness of Essix® retainers, the costbenefit relationship and its possible side effects.

Métodos. La búsqueda manual de estudios clínicos se llevó a cabo el 29 de agosto de 2013 y, la computadorizada, el 2 de septiembre de 2013. Los criterios de selección fueron: 1) estudios clínicos prospectivos, retrospectivos de asignación aleatoria, y metanálisis; 2) estudios en humanos; 3) estudios que compararan placas Essix® con retenedores removibles; 4) pacientes que hubieran terminado el tratamiento de ortodoncia; 5) tiempo de observación de dos años o más; 6) estudios en todos los idiomas; 7) estudios desde 1990 hasta 2013. Resultados. Se encontraron 17 artículos con potencial de inclusión, de los cuales se excluyeron 15 por no cumplir

Methods: The manual search was performed on August 29, 2013, and the electronic search was performed on September 2, 2013. The selection criteria were: 1) randomized clinical trials, prospective, retrospective, and metaanalysis; 2) studies in humans; 3) studies comparing Essix® retainers with other removable retainers; 4) patients that had fulfilled the orthodontic treatment; 5) observation time: two years or more; 6) no language restriction; 7) studies from 1990 to 2013. Results: Seventeen potential articles were found and 15 of these were excluded. Only 2 studies met the inclusion criteria. There was a tendency of greater effectiveness of Essix® retainers in comparison with Hawley retainers,

Recibido el 28/03/2014 Aprobado el 26/05/2014 1. Artículo de revisión sistemática. 2. Odontólogo ortodoncista. Coordinador, posgrado de Ortodoncia, Universidad El Bosque, Bogotá D.C., Colombia wassermanisaac@yahoo.com 3. Odontóloga, residente del posgrado de Ortodoncia, Universidad El Bosque, Bogotá D.C., Colombia 4. Odontóloga, residente del posgrado de Ortodoncia, Universidad El Bosque, Bogotá D.C., Colombia 5. Odontóloga, residente del posgrado de Ortodoncia, Universidad El Bosque, Bogotá D.C., Colombia

Isaac Wasserman. Alexandra Barberá. Fabiana Conte. Emiliana Zajia.

los criterios de selección, lo que resultó en la inclusión de dos estudios solamente. La efectividad de la placa Essix® como alternativa de retención es mayor en comparación con la de Hawley; sin embargo, en relación con la retención del ancho intercanino, la longitud del arco inferior y los contactos de oclusión, no hubo diferencias significativas. La relación costo-beneficio y los efectos secundarios no se pudieron evaluar debido a la falta de evidencia. Conclusiones. La placa Essix® se encontró más efectiva para mantener la posición de los incisivos inferiores durante el período de retención en comparación con la placa de Hawley; sin embargo, el índice de irregularidad tiende a volver a su valor inicial a los dos años después de la retención.

however, in relationship to arch length, oclusal contacts and intercanine width no significant differences were found. The side effects and cost-benefit relationship were undeterminable because of the lack of evidence.

Conclusions: The Essix® retainers were found to be more effective in maintaining the position of the lower incisors during the retention period in comparison with the Hawley retainer. However, the irregularity index tended to return to its initial value two-year post retention. Key words: Retention, orthodontics, Essix® retainer, vacuum formed retainer, removable retainers, orthodontic treatment.

Palabras clave: retención, ortodoncia, placas Essix, retenedor termoplástico, retenedor removible, tratamiento de ortodoncia.

INTRODUCCIÓN La fase de retención es una de las etapas más importantes del tratamiento de ortodoncia y consiste en mantener los dientes en la posición donde los dejaron los brackets (1-3). Desde que se hace el diagnóstico inicial es primordial elaborar un plan de retención acorde al tipo de mala oclusión del paciente (4-6). Esta fase es de importancia debido a que los tejidos gingivales y periodontales se ven afectados por el movimiento ortodóncico de los dientes y necesitan un tiempo para reorganizarse una vez retirados los aparatos fijos, ya que los dientes podrían moverse, ocasionando una recidiva. Además, se debe tener en cuenta la presión que producen los tejidos blandos sobre los dientes y el posible crecimiento remanente después del tratamiento (6-8). Existen diferentes alternativas para la retención. Los retenedores fijos presentan la ventaja de no requerir la colaboración del paciente en su uso, al contrario de los retenedores removibles (9). Sin embargo, estos últimos siguen siendo de elección para muchos ortodoncistas. Hasta la fecha, el retenedor removible más utilizado ha sido la placa de Hawley, la cual fue diseñada por Charles Hawley en 1919 (6,8,10,11). Este aparato removible se caracteriza por tener ganchos en los molares, 38 ¦ Revista Salud Bosque ¦ Volumen 4 ¦ Número 1 ¦ Págs. 37-50

un arco vestibular con asas en los caninos y una placa de acrílico que cubre el paladar (12). Para confeccionar la placa de Hawley, el ortodoncista debe establecer las alineaciones y el diseño. Es un procedimiento realizado en el laboratorio, el cual consiste en doblar los aditamentos metálicos necesarios (ganchos Adams, arco vestibular pasivo, entre otros), dependiendo del diseño. Luego se aplica separador de resina al modelo de manera uniforme, para crear una película impermeable de separador. Se continúa fijando los alambres con cera adhesiva y se aplica el acrílico autopolimerizable en la superficie donde se desee recubrir con acrílico. Se introduce el modelo en un recipiente para la polimerización con aire comprimido. Al retirar la placa del recipiente, una vez que haya polimerizado el acrílico, se pule y se revisa que se encuentre uniforme. El aparato se coloca y se observa que haya buena adaptación (13,14). En 1993, Sheridan, et al., presentaron un retenedor removible confeccionado a partir de una lámina termoplástica, caracterizado por ser estético, confortable y de bajo costo, conocido como placa Essix®. (15-17). Este retenedor permite que se produzcan movimientos fisiológicos de los dientes para que se asiente la oclusión (18-20).

Férula de retención o placa Essix® como alternativa en ortodoncia: revisión sistemática

Existen dos tipos de láminas termoplásticas para confeccionar los retenedores Essix®, la de tipo A+ y la de tipo C+; esta última es la de elección para retención, debido a su alta resistencia y durabilidad por dos años de uso. En sus presentaciones, vienen en diferentes grosores, desde 0,5 mm (0,020”) hasta 3 mm (0,0120”) (21). El procedimiento de confección de las placas Essix®, consiste en la toma de impresión del arco dental donde se va colocar este tipo de retenedor. Una vez obtenidos los modelos en yeso, se recortan en forma de herradura para así lograr un adecuado vacío de la lámina al ser termomodelada en la máquina de vacío. Después se procede a eliminar los excesos con tijeras, discos de carburo, piedras de diamante o fresas metálicas, y posteriormente, a pulir los bordes. Una vez colocada en la boca la placa Essix®, es importante verificar la oclusión con papel articular para lograr contactos equilibrados bilateralmente (21). Con respecto a las indicaciones de uso de las placas Essix®, Sheridan, et al., establecieron como protocolo el uso de tiempo completo del retenedor en el arco inferior y de medio tiempo para el arco superior en las primeras cuatro semanas y, posteriormente, hacer uso de estos solo en la noche. Por su parte, Wang propuso usar el retenedor superior durante todo el día y, el inferior, solo de noche durante dos meses, seguido de uso nocturno de ambos retenedores durante dos años o, de ser posible, durante toda la vida (21,22). Ha habido controversia sobre la retención que brinda la placa de Hawley en comparación con la Essix®. Sheridan, et al., afirman que las placas Essix® logran contener toda la superficie vestibular y lingual de los dientes, proporcionando mejor retención, mientras que las placas Hawley dan un soporte insuficiente a los dientes anteriores por ser solo un punto de contacto en en el lado vestibular y en el palatino (12,13). El propósito de esta revisión sistemática es evaluar la efectividad de las placas Essix® como parte de la retención en ortodoncia, su papel a largo plazo, la relación costobeneficio y sus posibles efectos secundarios. Las preguntas de la investigación fueron: 1) ¿son efectivas las placas Essix® como retención en ortodoncia a largo plazo?; 2) ¿cuál es su relación costo-beneficio?, y 3) ¿se presentan efectos secundarios con el uso de las placas Essix®?

MATERIALES Y MÉTODOS Esta revisión sistemática se fundamenta en las directrices de Preferred Reporting Items for Systematic reviews and Meta-Analyses (PRISMA) www.prismastatement.org).

La primera fase de esta revisión sistemática consistió en el desarrollo de un protocolo específico y pregunta de investigación. En la tabla 1 se expone el formato PICO (Population/patient, Intervention/indicator, Comparator/control, Outcome) utilizado. P

Paciente o problemas de interés

Intervención considerada

Intervención de comparación

Resultado clínico valorado

1. Grado de estabilización Pacientes que de los dientes inician fase para conocer de retención la efectividad después del de las placas Uso de platratamiento Essix® como cas Essix® de ortoretención después de Retenedores doncia con finalizar el removibles 2. Evaluación cosretenedores tratamiento to-beneficio removibles, de ortodoncia 3. E fectos seen un periodo cundarios mínimo de sobre dientes, seguimiento en oclusión de dos años y estructuras circundantes Tabla 1. Formato PICO

CRITERIOS CONSIDERADOS PARA LOS ESTUDIOS DE ESTA REVISIÓN Estudios Estudios clínicos de asignación aleatoria, prospectivos y retrospectivos.

Participantes Niños y adultos que inician fase de retención después del tratamiento de ortodoncia con retenedores removibles, en un periodo mínimo de seguimiento de dos años.

Intervenciones Uso de placas Essix® o retenedores removibles o ambos, después de finalizar el tratamiento de ortodoncia. Sólo se incluyeron los estudios en los que se completó el periodo de retención.

Criterios de inclusión 1. Estudios clínicos de asignación aleatoria, prospectivos o retrospectivos, y metaanálisis 2. Estudios en humanos Revista Salud Bosque ¦ Volumen 4 ¦ Número 1 ¦ Págs. 37-50 ¦ 39

Isaac Wasserman. Alexandra Barberá. Fabiana Conte. Emiliana Zajia.

3. Estudios que compararan placas Essix® con retenedores removibles 4. Pacientes que hubieran terminado el tratamiento de ortodoncia 5. Tiempo de observación de dos o más años

4) L ilacs (Latin American and Caribbean Center on Health Sciences Information) (www.bireme.br/local/Site/bireme/I/ homepage.htm) 5) Google Scholar

6. Estudios en todos los idiomas

6) PAHO (www.paho.org)

7. Estudios desde 1990 hasta 2013

7) BBO (Brazilian Bibliography of Dentistry) (bases.bireme.br/ cgibin/wxislind.exe/iah/online)

Criterios de exclusión 1. Reportes de caso, series de casos y estudios observacionales 2. Evaluación de retención en pacientes con enfermedad periodontal 3. Pacientes que fueron sometidos a cirugía ortognática 4. Individuos con labio y paladar hendido o algún síndrome cráneo-facial

Medición de resultados 1. Evaluación del grado de estabilización de los dientes para conocer la efectividad de las placas Essix® como retención. Esto puede ser valorado por el índice de irregularidad de Little (Poco, 1981) o el índice PAR (Richmond, 1992). 2. Evaluación costo-beneficio: costo de fabricación de retenedores y cuánto tiempo duraron sin romperse (en meses), o cuántas veces necesitó ser reemplazado o reparado durante el uso. 3. Efectos secundarios sobre dientes, en oclusión y estructuras circundantes.

Métodos de búsqueda Para identificar los posibles estudios, se desarrollaron estrategias detalladas de búsqueda en las siguientes bases de datos electrónicas e instituciones : 1) PubMed, 2) Cochrane Library, 3) Science Direct, 4) Lilacs, 5) Google Scholar, 6) PAHO y 7) BBO (tabla 2), con las siguientes palabras para claves: Essix®, vacuum formed retainer, retainer, removable retainers, orthodontic treatment (tabla 3). Todas las búsquedas electrónicas se hicieron el 2 de septiembre de 2013. 1) Medline buscado en PubMed 2) C ochrane Database of Systematic Reviews (Cochrane Reviews) buscado en the Cochrane Library 3) Web of Science buscado (www.isiknowledge.com)

40 ¦ Revista Salud Bosque ¦ Volumen 4 ¦ Número 1 ¦ Págs. 37-50

Tabla 2. Bases de datos utilizadas en la búsqueda Términos MeSH Essix® or vacuum formed retainer Essix® and vacuum formed retainer Essix® and retainer Essix® or retainer Essix® and removable retainer Essix® or removable retainer Essix® and orthodontic treatment Essix® or orthodontic treatment Vacuum formed retainer and retainer Vacuum formed retainer or retainer Vacuum formed retainer and removable retainers Vacuum formed retainer or removable retainers Vacuum formed retainer and orthodontic treatment Vacuum formed retainer or orthodontic treatment Orthodontic treatment and retainer Orthodontic treatment or retainer Orthodontic treatment and removable retainer Orthodontic treatment or removable retainer Tabla 3. Términos MeSH utilizados en la búsqueda

Se hizo una búsqueda manual para localizar material publicado no indexado en las bases de datos disponibles, en la Biblioteca Juan Roa Vásquez de la Universidad El Bosque, la cual consistió en revisar referencias bibliográficas en literatura gris y en las

Férula de retención o placa Essix® como alternativa en ortodoncia: revisión sistemática

cuatro revistas de ortodoncia disponibles: 1) Journal of Orthodontics (British Society) (2000-2003), 2) Journal of Clinical Orthodontics (1995-2000), 3) American Journal of Orthodontics, AJODO (2011), 4) British Journal of Orthodontics (1999-1996). Todas las búsquedas manuales se hicieron el 29 de agosto de 2013.

I. M étodo de medición: apropiada para el objetivo, þ

II. Mediciones

K. Confiablidad: descrita, þ; adecuado nivel de acuerdo, þ

No se aplicó ninguna restricción de idioma durante el proceso de identificación de los estudios publicados.

L. Medición de error: descrita, þ

Tanto las palabras clave como los criterios de inclusión y exclusión, se sometieron a un consenso entre los investigadores, con una concordancia del 72 %. De los primeros resultados de la búsqueda de artículos se excluyeron todos los títulos y resúmenes que no se relacionaban con el tema o no cumplían con los criterios de inclusión. Cada búsqueda se llevó a cabo independientemente por cada investigador; los resultados se compararon y se llegó a un acuerdo. Si el resumen no suministraba información completa o simplemente no se encontraba, se solicitaba el texto completo para tomar una decisión final. La calificación metodológica de los estudios se basó en la revisión sistemática realizada por Lagravére, et al., a la cual se le hicieron las modificaciones descritas en la tabla 4. Todas las calificaciones de calidad metodológica tienen limitaciones; la intención fue proporcionar una escala relativa para juzgar la calidad de los estudios, mediante el uso de los parámetros mencionados anteriormente (23). A. Objetivo: claramente formulado, þ B. Población: descrita, þ C. Criterios de selección: claramente descritos, þ; adecuados, þ D. T amaño de la muestra: adecuada, þ; calculada antes de la recolección de datos, þ I. Diseño del estudio

E. Características iniciales: similares al inicio, þ F. Tiempo: prospectivo, þ G. Asignación aleatoria: descrita, þ H. M enciona los posibles efectos secundarios que se pudieran presentar con el uso de esas placas Essix®, þ

J. Ciego en la medición: examinador, þ; estadístico, þ

M. D eserción o pérdida: incluida en el análisis, þ; con intención de tratar, þ

III. Análisis estadístico

N. Análisis estadístico: apropiado, þ; análisis combinado de subgrupos, þ O. Factores de confusión: incluidos en el análisis, þ P. Nivel de significancia estadística: valor de p descrito, þ; intervalos de confianza, þ

Tabla 4. Calificación metodológica

Todos los artículos elegidos en texto completo se sometieron a esta calificación; cuando cumplían satisfactoriamente el criterio metodológico, recibían un punto, si cumplían parte del criterio se les concedía medio punto y, al contrario, si no cumplían el criterio no recibían puntaje. El puntaje máximo correspondía a 23 puntos distribuidos de la siguiente manera: evidencia sólida (16-23 puntos), evidencia moderada (8-15 puntos) y evidencia deficiente (1-7 puntos). Los investigadores calificaron independientemente cada uno de los artículos seleccionados; si existían diferencias, se llegaba a un acuerdo por consenso.

RESULTADOS Se hallaron 856 títulos, los cuales se introdujeron en el diagrama de flujo PRISMA (Preferred Reporting Items for Systematic reviews and Meta-Analyses) para ilustrar la ruta de acceso para la selección de los ensayos finales (figura 1). De los 856 artículos, 851 fueron hallados en las bases de datos electrónicas seleccionadas y 5, en la búsqueda manual. Los títulos se revisaron y se excluyeron 839 artículos por encontrarse repetidos en otras bases de datos o por no tener relación con el tema. Revista Salud Bosque ¦ Volumen 4 ¦ Número 1 ¦ Págs. 37-50 ¦ 41

Isaac Wasserman. Alexandra Barberá. Fabiana Conte. Emiliana Zajia.

Número de registros o citas identificados en las búsquedas electrónicas (n=851)

Número de registros o citas adicionales identificados en otras fuentes (n=5)

Número total de registros o citas duplicadas eliminadas (n=839)

Número total de registros o citas únicas cribadas (n=17)

Número total de registros o citas eliminadas (n=15)

Número total de artículos a texto completo analizados para decidir su elegibilidad (n=2)

Número total de artículos a texto completo excluidos y razones de su exclusión (n=0)

Número total de estudios incluidos en la síntesis cualitativa de la revisión sistemática (n=2)

Número total de estudios incluidos en la síntesis cuantitativa de la revisión sistemática (n=0)

Figura 1. Diagrama de flujo PRISMA de la información a través de las diferentes fases de una revisión sistemática.

Se revisaron 17 resúmenes de artículos con potencial, de los cuales se excluyeron 15 artículos por diversos motivos, como no cumplir el periodo mínimo de seguimiento de dos años, por realizarse en aparatos simulados, o por ser revisiones bibliográficas u opiniones de expertos. Sólo se seleccionaron dos artículos ya que cumplían con los criterios de inclusión, los cuales se obtuvieron en texto completo y se evaluaron de acuerdo con la tabla de puntaje de calidad metodológica (tabla 4).

- Estudio prospectivo - Características iniciales de los grupos, no reportadas - Asignación aleatoria, no descrita Métodos

- Deserción, no reportada - Ciego en la medición, no reportado - Cálculo de tamaño de muestra, no descrita

De los dos estudios finalmente seleccionados, uno presentó evidencia moderada, con 12 puntos (Dincer), y el otro presentó una evidencia sólida, con 16 puntos (Demir). En la tabla 5 se anotan los datos resumidos de los estudios examinados (Dincer) y la 6 (Demir), y la calificación metodológica de cada estudio se registra en la tabla 5a (Dincer) y la 6a (Demir). 42 ¦ Revista Salud Bosque ¦ Volumen 4 ¦ Número 1 ¦ Págs. 37-50

- Medición de error, descrito

- Duración del estudio: 2,5 años Grupo experimental

Participantes

- 1 5 individuos de clase I (5 hombres, 10 mujeres) - Edad promedio: 17,20±1,7 años - Extracciones de primeros premolares

Férula de retención o placa Essix® como alternativa en ortodoncia: revisión sistemática

Participantes

Grupo control

A. Objetivo: claramente formulado, +1

- 15 individuos con “oclusión normal” no sometidos a tratamiento

B. Población: descrita, +1

(6 hombres, 9 mujeres)

C. Criterios de selección: claramente descritos, +1; adecuados, +1

- Edad promedio: 17.10±1.6 años - Criterios de inclusión bien definidos

Intervención

Variables evaluadas

-R etenedor termoplástico (placa Essix®) indicada por 24 horas al grupo tratado, excepto en las comidas durante seis meses y, después, solo de noche en los siguientes tres meses

- Los contactos ideales en dientes posteriores en los tres tiempos fue menor en el grupo tratado, en comparación con el grupo control (p<0,05).

D. T amaño de la muestra: adecuada, 0; calculada antes de la recolección de datos, 0 E. Características iniciales: similares, +0,5 F. Tiempo: prospectivo, +1 G. Asignación aleatoria: descrita, 0 H. M enciona los posibles efectos secundarios que se pudieran presentar con el uso de las placas Essix®, +0,5

- Número de contactos de oclusión posteriores en el grupo tratado al final del tratamiento ortodóncico (T0), al final del período de retención de 9 meses (T1) y en el seguimiento a largo plazo (T2) en oclusión céntrica - El aumento de los contactos ideales y no ideales fue significativo en T2 cuando se comparó con T0 (p<0,05) y T1 (p<0,01). - Aumento de contactos posteriores en el segundo premolar (p<0,05) y molar (p<0,01) en T2, comparado con T0 y T1

Resultados

I. Diseño de estudio

I. Método de medición: apropiada para el objetivo, +1 J. Ciego en la medición: examinador, 0; estadístico, 0 II. Mediciones

K. Confiablidad: descrita, 0; adecuado nivel de acuerdo, 0 L. Medición de error: descrita, +1 M. D eserción o pérdida: incluida en el análisis, 0; con intención de tratar, 0

III. Análisis estadístico

- Los contactos no ideales en T1 y T2, se encontraron con mayor frecuencia cuando se compararon con el grupo control (p<0,05).

N. Análisis estadístico: apropiado, +1; análisis combinado de subgrupos, +1 O. Factores de confusión: incluidos en el análisis, 0 P. Nivel de significancia estadística: valor de p descrito, +1; intervalos de confianza, 0

Total

11 Puntos

- Asignación aleatoria, no descrita - El tamaño de la muestra no se calculó antes de la recolección de datos y no fue adecuado.

Riesgo de sesgo

Tabla 5a. Calificación metodológica del estudio de Dincer Estudio prospectivo

- L as características iniciales de los grupos no se reportaron.

Características iniciales entre los grupos, descritas y adecuadas

- No hubo enmascaramiento en la medición del examinador y la medición estadística.

Enmascaramiento del examinador

- Intervalos de confianza, no descritos

Métodos

Medición de error, descrito

- No mencionan deserción o pérdida.

Tamaño de muestra adecuada y calculada antes de la recolección de datos

- Factores de confusión, no reportados

Asignación aleatoria, no reportada

Tabla 5a. Calificación metodológica del estudio de Dincer

Calibración intraexaminador, descrita

Revista Salud Bosque ¦ Volumen 4 ¦ Número 1 ¦ Págs. 37-50 ¦ 43

Isaac Wasserman. Alexandra Barberá. Fabiana Conte. Emiliana Zajia.

Participantes

- Los 42 pacientes que culminaron el tratamiento de ortodoncia, se dividieron en dos grupos de 22 (16 mujeres, 6 hombres) y de 20 (14 mujeres, 6 hombres).

A. Objetivo: claramente formulado, +1 B. Población: descrita, +1 C. Criterios de selección: claramente descritos, +1; adecuados, +1

- Criterios de inclusión y exclusión, descritos y adecuados

Intervención

Variables evaluadas

- 22 pacientes con retenedores Essix® con tiempo de tratamiento de 21,2±4,6 meses - 20 pacientes con placa de Hawley con tiempo de tratamiento de 20±3,2 meses

- El índice de irregularidad presentó leve recidiva de T3 a T4 en ambos grupos, pero fue mayor para el grupo con Essix® en ambos arcos. Sin embargo, no fue estadísticamente significativo (p>0,05). - Solo se encontró diferencia estadísticamente significativa en el ancho intercanino en T2 (después de la ortodoncia) de las medidas mandibulares en ambos grupos. - Hubo una tendencia en la longitud del arco inferior a volver a los valores iniciales en ambos grupos; sin embargo, los valores fueron significativos solo en el grupo con placa de Hawley (F=6,78). - No se encontraron diferencias estadísticamente significativas en la longitud de arco superior. - L as medidas cefalométricas revelaron una mínima diferencia entre ambos grupos, por ejemplo, mayor protrusión de los incisivos superiores, pero se produjo durante el tratamiento de ortodoncia y no en la fase de retención. - Asignación aleatoria, no descrita - No mencionan deserción o pérdida. Riesgo de sesgo

- Intervalos de confianza, no descritos - Los valores iniciales incluyen pocas variables. - Pacientes evaluados en pico de crecimiento

Tabla 6. Características del estudio de Demir

44 ¦ Revista Salud Bosque ¦ Volumen 4 ¦ Número 1 ¦ Págs. 37-50

D. T amaño de la muestra: adecuada, +1; calculada antes de la recolección de datos, +1 E. Características iniciales: similares, +1 F. Tiempo: prospectivo, +1 G. Asignación aleatoria: descrita, 0

- Cefalometría: overjet, overbite, medidas angulares (GoGn-SN, Fr-Mb, U1-SN, IMPA y ángulo interincisivo medido antes del tratamiento (T1), después del tratamiento (T2), después de la retención (T3) y con seguimiento de dos años (T4) - Modelos de estudio: índice de irregularidad, ancho intercanino, longitud

Resultados

I. Diseño del estudio

H. M enciona los posibles efectos secundarios que se pudieran presentar con el uso de las placas Essix®, 0 I. M étodo de medición: apropiado para el objetivo, +1 II. Mediciones

J. Ciego en la medición: examinador, +1; estadístico, +1 K. Confiablidad: descrita, +1; adecuado nivel de acuerdo, +1 L. Medición de error: descrita, +1 M. D eserción o pérdida: incluida en el análisis, 0; con intención de tratar, 0

III. Análisis estadístico

Total

17 puntos

Tabla 6a. Calificación metodológica del estudio de Demir

Las fortalezas halladas en la investigación de Dincer fueron las siguientes: ›› Estudio prospectivo, con criterios de selección

descritos y adecuados

›› El método de medición fue apropiado para los

objetivos del estudio. Se tomaron registros de oclusión en relación céntrica usando un método similar al descrito por Razdolky, que incluyeron impresiones con alginato para modelos de estudio y registros de mordida con una silicona blanda de impresión.

›› Medición de error: se seleccionaron aleatoria-

mente 10 registros de pacientes en T0 y, para cada uno de ellos, se obtuvieron otros registros

Férula de retención o placa Essix® como alternativa en ortodoncia: revisión sistemática

de oclusión similares para determinar el error en la medición. ›› El análisis estadístico fue apropiado. Se utilizó el

test de Wilcoxon para calcular el error en la medición entre los dos registros de los 10 pacientes y para evaluar las diferencias entre T0, T1 y T2.

›› Nivel de significancia: valor p descrito. ›› Las debilidades halladas fueron las siguientes:

y la longitud del arco maxilar y del arco mandibular. Se hicieron trazos cefalométricos sobre las radiografías cefálicas laterales (overjet, overbite), y las medidas angulares usadas fueron GoGn-SN, FMA, U1SN, IMPA y UL-L1. ›› Se reporta enmascaramiento en la medición del

examinador.

›› Se reporta enmascaramiento en la medición esta-

›› No se describe la asignación aleatoria de la muestra.

dística. Todos los análisis estadísticos usados se hicieron con el programa SPSS.

›› El tamaño de la muestra no se calculó antes de

›› El análisis estadístico fue apropiado. Utilizaron

la recolección de datos y no fue adecuado (30 pacientes en total).

›› No se describen las características iniciales de

los grupos.

›› No hubo enmascaramiento en la medición del

examinador. Todos los registros fueron medidos y evaluados por el mismo ortodoncista.

›› No se reporta enmascaramiento en la medición

estadística.

›› No se describen los intervalos de confianza. ›› No se menciona deserción o pérdida. ›› No se reportan los factores de confusión. No

mencionan si hubo uso o no del retenedor, fractura o pérdida.

›› Se mencionan los posibles efectos secundarios

que se pudieran presentar con el uso de las placas Essix®, pero solo en discusión.

›› Las fortalezas halladas en la investigación de

Demir fueron las siguientes:

›› Estudio prospectivo, con criterios de selección

descritos y adecuados

›› El tamaño de la muestra se calculó antes de la

un análisis de varianza (ANOVA) para identificar diferencias significativas entre los intervalos de tiempo y, el test de Bonferroni, para evaluar diferencias entre T1, T2, T3 y T4 en el mismo grupo; los cambios entre los dos grupos se compararon con la prueba de Mann-Whitney U.

›› Nivel de significancia: valor p descrito. ›› Medición de error y confiabilidad: se seleccio-

naron aleatoriamente 10 modelos de estudios y se reevaluaron, y 10 radiografías cefálicas laterales fueron trazadas nuevamente y medidas por los mismos dos examinadores, en un intervalo de dos semanas. Se calculó el error casual según la fórmula de Dahlberg. Se describió la calibración intraexaminador.

›› Se reportan factores de confusión: se excluyeron

del estudio cuatro pacientes por no cumplir con el protocolo de uso de los retenedores.

›› Las debilidades halladas fueron las siguientes: ›› No se describe la asignación aleatoria de la

muestra.

›› No se menciona la deserción o pérdida. ›› No se describen los intervalos de confianza.

recolección de datos (20 pacientes por grupo) y en el estudio participaron 42 pacientes (22E, 20H); por lo tanto, se considera adecuado.

›› No se mencionan los posibles efectos secunda-

›› Se describen las características iniciales de los

Debido a que estos estudios utilizaron diferentes metodologías y presentación de resultados, es imposible llevar a cabo una síntesis cuantitativa. Por lo tanto, se presenta un análisis cualitativo de los resultados.

grupos con una p mayor de 0,05 (sin diferencias estadísticamente significativas).

›› El método de medición fue apropiado para los

objetivos del estudio. Se tomaron modelos de estudios y cefálicas laterales en T1, T2, T3 y T4. El instrumento de medición utilizado en los modelos de estudio fue un calibrador Vernier (precisión: 0,1 mm) y las medidas tomadas fueron el índice de irregularidad, el ancho intercanino

rios que se pudieran presentar con el uso de las placas Essix®.

Los estudios incluidos fueron agrupados para responder las siguientes tres preguntas de investigación. 1. Efectividad de la placa Essix® como alternativa de retención después de un tratamiento de ortodoncia Revista Salud Bosque ¦ Volumen 4 ¦ Número 1 ¦ Págs. 37-50 ¦ 45

Isaac Wasserman. Alexandra Barberá. Fabiana Conte. Emiliana Zajia.

Demir evaluó el índice de irregularidad de Little, y encontró que las placas Essix® eran más eficientes en la retención de los dientes antero-inferiores al compararlas con la placa de Hawley. Sin embargo, no hubo diferencias estadísticamente significativas entre la efectividad de las Essix® y las de Hawley, con respecto a la retención del ancho intercanino. En cuanto a la longitud del arco inferior, se incrementó durante el tratamiento de ortodoncia y regresó a sus valores iniciales después de la retención en ambos grupos, pero este incremento fue de mayor magnitud en el grupo que utilizó placas de Hawley, aunque sin diferencias estadísticamente significativas. Por su parte, Dincer considera que la evaluación de los contactos de oclusión es adecuada para predecir la estabilidad de la oclusión. En sus resultados, se observó un aumento en los contactos posteriores después de retirar la placa Essix®. Estos resultados demuestran que sigue habiendo un asentamiento de la oclusión, aun después de nueve meses de retención. Como conclusión, los autores reportan no haber observado el aumento de contactos de oclusión esperados al finalizar el período de retención con el uso de placas Essix®, encontrando mayor cantidad de contactos no ideales. La efectividad de las placas Essix® no puede ser comparada entre los dos estudios, ya que son evaluadas de diferentes maneras. 2. Relación costo-beneficio En ninguno de los estudios incluidos en la revisión sistemática, se evalúa la relación costobeneficio de las placas Essix®. 3. ¿Con el uso de las placas Essix® se presentan efectos secundarios? En ninguno de los estudios incluidos en la revisión sistemática, se evalúan los efectos secundarios al utilizar la placa Essix® como alternativa de retención.

DISCUSIÓN Por ser una fase seguida del tratamiento de ortodoncia, la retención presenta la dificultad de mantener en observación al paciente en un período a largo plazo. En estudios previos se ha evaluado la efectividad de las placas Essix® en un período de observación de 6 a 12 meses. 46 ¦ Revista Salud Bosque ¦ Volumen 4 ¦ Número 1 ¦ Págs. 37-50

Xu, et al., evaluaron la efectividad de las placas Essix® en comparación con el uso combinado del retenedor de Hawley y el retenedor fijo lingual. Las variables estudiadas fueron sobremordida vertical y horizontal, y el índice de cálculo dental. En sus resultados, concluyeron que las placas Essix® y el uso combinado de placa de Hawley y retenedor fijo lingual, proveen de buena retención durante los primeros 12 meses; sin embargo, el uso de placa de Hawley y retenedor fijo se consideró una mejor opción de retención (24-27). Por su parte, Rowland evaluó la efectividad de la placa de Hawley frente a las placas Essix® en un período de seis meses, y encontró mayor cambio de índice de irregularidad de incisivos en el grupo al que se le indicó aleatoriamente el uso de Hawley, al compararlo con el grupo al que se le asignaron placas Essix®. Reportaron que las placas Essix® eran más efectivas que las placas de Hawley en mantener la posición de los incisivos superiores e inferiores, con una diferencia clínicamente significativa para el arco inferior (28-31). Gill, et al., compararon el uso del retenedor Essix® por tiempo completo versus medio tiempo, con respecto a la alineación dental y los cambios en la oclusión. Los retenedores se utilizaron por tiempo completo durante seis meses o solo durante la noche. Se concluyó que el uso nocturno de los retenedores Essix® era aceptable (32-35). Alexander hizo referencia a que los retenedores deben ser diseñados para eliminar cualquier interferencia en la oclusión y que deben permitir un asentamiento vertical continuo (36-38). Shapiro, Sadowsky y Sakols, y Uhde han reportado en sus estudios a largo plazo cambios en la oclusión después del tratamiento de ortodoncia, los cuales se pueden producir en un corto plazo (39-43). En un estudio de asignación aleatoria, Barlin, et al., investigaron la efectividad de la placa de Hawley y la placa Essix®, respecto a la estabilidad de los incisivos y el ancho intercanino e intermolar, y no encontraron diferencias estadísticamente significativas entre ambos tipos de retenedores (44). En esta revisión sistemática se buscó evaluar la efectividad de las placas Essix® para retención en ortodoncia, en un período igual o mayor de dos años. Se incluyeron dos estudios prospectivos que cumplían con los criterios de inclusión planteados. Sin embargo, estos estudios no pueden ser comparados debido a que evalúan la efectividad de las placas Essix® utilizando diferentes variables.

Férula de retención o placa Essix® como alternativa en ortodoncia: revisión sistemática

Dincer, et al., determinaron los cambios en los contactos en oclusión céntrica durante la retención utilizando placas Essix®, por un período de 2,5 años. Entre sus hallazgos, hubo un incremento en los contactos posteriores de T1 a T2 (T1=22,13 y T2=27,67). Estos contactos no se incrementaron significativamente entre el inicio del tratamiento de ortodoncia (T0) y el final del período de retención (T1); esto puede deberse al diseño de la placa Essix®, la cual cubre la superficie de oclusión. El incremento de los contactos en el período de seguimiento después de la retención (T2), fue producto de la remoción de la placa Essix®. El número de contactos ideales fue menor en el grupo experimental en T0, T1 y T2; sin embargo, el número de contactos no ideales fue mayor en el grupo control. Tanto los contactos ideales como los no ideales, se aumentan en T2. Como conclusión, los autores reportan no haber observado el aumento esperado de contactos en la oclusión al finalizar el período de retención con el uso de placas Essix®, encontrando mayor cantidad de contactos no ideales (21). Demir, et al., compararon la efectividad clínica de las placas de Hawley versus las placas Essix® en un período de un año de retención después de la ortodoncia y con dos años de seguimiento. Examinaron los cambios del índice de irregularidad en el arco inferior después del tratamiento, y encontraron una diferencia significativa entre ambos períodos (F=23,15; T2-T3, T4) al utilizar la placa de Hawley, mientras que en el grupo con placas Essix® no se observaron diferencias significativas. Los autores concluyen que la placa Essix® es más efectiva que la placa de Hawley al utilizarse en el arco inferior (13). Estos resultados confirman los obtenidos por Rowland, et al. Estos resultados confirman los obtenidos por Rowland, et al., aunque en su estudio el período de observación es de seis meses (28). Debido a la limitada cantidad de evidencia encontrada, no se puede sacar una conclusión respecto a la relación costo-beneficio ni a los efectos secundarios. Con relación a este último punto, solo en la discusión de uno de los artículos incluidos en la revisión sistemática se reporta una tendencia de las placas Essix® a abrir la mordida cuando el diseño de estas solo abarca de canino a canino (21,45,46). Es importante hacer un plan de retención individual para cada paciente antes de iniciar el tratamiento de ortodoncia, para evitar una futura recidiva (47-50). Se requieren más investigaciones para evaluar la efectividad de las placas Essix® como retenedores, para tomar una decisión basada en la evidencia al momento de indicar este tipo de retenedor.

CONCLUSIONES 1. La placa Essix® fue más efectiva para mantener la posición de los incisivos inferiores durante el período de retención, en comparación con la placa de Hawley; sin embargo, el índice de irregularidad tiende a volver a su valor inicial dos años después de la retención. 2. Con placas Essix®, en la fase de retención no se observó aumento en el número de contactos de oclusión, limitando su asentamiento. Después de la fase de retención, hay un incremento en el número de contactos a largo plazo. 3. La relación costo-beneficio y los efectos secundarios que pueden presentar las placas Essix®, no pudieron evaluarse debido a la falta de evidencia. 4. Todos los resultados deben interpretarse con precaución, debido a la limitada cantidad de evidencia encontrada. Se requieren estudios clínicos prospectivos de asignación aleatoria y una técnica estandarizada de análisis de recidiva, para poder generar un nivel de evidencia alto y dar recomendaciones más certeras para el odotólogo tratante.

AGRADECIMIENTOS A Ingrid Mora, por su asesoría metodológica.

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48 ¦ Revista Salud Bosque ¦ Volumen 4 ¦ Número 1 ¦ Págs. 37-50

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Férula de retención o placa Essix® como alternativa en ortodoncia: revisión sistemática

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Revista Salud Bosque ¦ Volumen 4 ¦ Número 1 ¦ Págs. 37-50 ¦ 49

DIVISIÓN DE POSGRADOS Y FORMACIÓN AVANZADA DOCTORADO

ESPECIALIZACIONES EN PSICOLOGÍA

• Doctorado en Bioética • Doctorado en Ciencia Biomédica

• Psicología Clínica y Autoeficacia Personal • Psicología Clínica y Desarrollo Infantil • Psicología del Deporte • Psicología Ocupacional y Organizacional • Psicología Social, Cooperación y Gestión Comunitaria • Psicología Médica y de la Salud • Psicología Criminológica Única en Colombia

MAESTRÍAS • Bioética • Ciencias Básicas Biomédicas • Docencia de la Educación Superior • Epidemiología • Psicología • Psiquiatría Forense • Salud Pública • Salud Sexual y Reproductiva • Ciencias Odontólogicas • Salud Mental Comunitaria

ESPECIALIZACIONES EN EDUCACIÓN • Docencia Universitaria

ESPECIALIZACIONES EN ODONTOLOGÍA • Cirugía Oral y Maxilofacial • Endodoncia • Ortodoncia • Odontología Pediátrica • Operatoria Dental Estética y Materiales Dentales • Patología Oral y Medios Diagnósticos • Periodoncia y Medicina Oral • Prostodoncia Énfasis en Odontología Estética

ESPECIALIZACIONES INTERDISCIPLINARIAS • Bioética • Epidemiología General • Epidemiología Clínica • Filosofía de la Ciencia • Gerencia de la Calidad en Salud • Gerencia de Proyectos • Higiene Industrial • Salud Familiar y Comunitaria • Salud Ocupacional • Salud y Ambiente

ESPECIALIZACIONES EN INGENIERÍA • Diseño de Redes Telemáticas • Gerencia de Producción • Gerencia de Proyectos • Salud y Ambiente • Seguridad de Redes Telemáticas

www.uelbosque.edu.co Teléfonos (1)648 90 00 - 01 8000 11 30 33 - postgrados@unbosque.edu.co Carrera 7b Bis 132 - 11 Centro de Servicios Integrales, Edificio Fundadores - Bogotá D.C. Institución de Educación Superior sujeta a inspección y vigilancia por el Ministerio de Educación Nacional. Reg snies 51832, 51833, 91369, 54322, 91326, 52068, 11197, 53309, 20781, 3572, 1795, 1805, 52352, 1790, 1806, 1801, 2674, 10756, 8498, 54597, 12932, 53451, 54207, 54199, 3885, 3060, 4852, 1794, 5302, 3069, 51644, 51642, 10626, 10531, 54713, 54377, 90330, 90475

¿LA FIBROTOMÍA CONTRIBUYE A LA ESTABILIDAD DEL TRATAMIENTO DE ORTODONCIA? REVISIÓN SISTEMÁTICA 1

DOES FIBEROTOMY CONTRIBUTE TO THE STABILITY OF ORTHODONTIC TREATMENT? A SYSTEMATIC REVIEW Isaac Wasserman. Ángela Morales. 4 Yolimar Navas. 5 Sacha Rodríguez. 2 3

Resumen

Abstract

Introducción: El propósito de esta revisión sistemática fue evaluar la efectividad de la fibrotomía supracrestal circunferencial como procedimiento coadyuvante en la estabilidad del tratamiento ortodóntico.

Introduction: The purpose of this systematic review was to evaluate the effectiveness of circumferential supracrestal fiberotomy as an adjunctive procedure in the stability of orthodontic treatment.

Métodos: Se realizó una búsqueda electrónica en diferentes bases de datos. Los criterios de inclusión fueron: artículos entre el año 1980-2013, realizados en humanos, estudios que evaluaran la efectividad del procedimiento en un período no menor a 1 año y pacientes que no hubieran sido sometidos a tratamientos periodontales similares.

Methods: An electronic search was conducted in different databases (MEDLINE, PUBMED, Cochrane Libray). Inclusion criteria was: articles published between 19802013,humans trials, studies evaluating the effectiveness of the procedure in a period of 1 year or more, patients who had not undergone similar periodontal treatment between 1980-2013.

Resultados: Un total de 268 títulos fueron encontrados en bases de datos electrónicas y en la búsqueda manual no se encontraron artículos relacionados con el tema. Un total de 37 abstracts fueron revisados y de éstos se exclu-

Results: Of a total of 268 articles, 3 studies were selected for the final analysis. Supracrestal circumferential fiberotomy is considered an effective method for preventing short and long-term relapse, being most effective in redu-

Recibido el 24/03/2014 Aprobado el 28/05/2014 1. Artículo de revisión sistemática. 2. Odontólogo ortodoncista; docente posgrado de Ortodoncia, Universidad El Bosque, Bogotá D.C., Colombia wassermanisaac@yahoo.com 3. Odontóloga, residente del posgrado de Ortodoncia, Universidad El Bosque, Bogotá D.C., Colombia 4. Odontóloga, residente del posgrado de Ortodoncia, Universidad El Bosque, Bogotá D.C., Colombia 5. Odontóloga, residente del posgrado de Ortodoncia, Universidad El Bosque, Bogotá D.C., Colombia

Isaac Wasserman. Ángela Morales. Yolimar Navas. Sacha Rodríguez.

yeron 34 por no relacionarse con el tema, finalmente fueron seleccionados tres artículos. La fibrotomía supracrestal circunferencial se considera un procedimiento efectivo para prevenir la recidiva a corto y largo plazo, siendo más efectiva para disminuir la recidiva rotacional que otros tipos de movimiento. El tiempo ideal para realizar la FSC no es conocido y la decisión del clínico es arbitraria y empírica. Conclusiones: Se ha observado una tendencia a la recidiva relacionados con diversos factores como el efecto de la musculatura perioral, la oclusión, el aumento del ancho intercanino, la dirección del crecimiento mandibular, la discrepancia óseo-dental y la influencia de los tejidos periodontales y gingivales. Las conclusiones de esta revisión sistemática deben ser consideradas con cautela debido a que los estudios presentan un nivel de evidencia bajo-moderado. Se requieren ensayos clínicos aleatorizados prospectivos para soportar estos hallazgos.

cing rotational relapse than other types of movement. Supracrestal circumferential fiberotomy was found to be an efficient method to maintain the lower anterior teeth aligned in the short and long-term basis comparing with a non treated control group. Conclusions: The tendency to relapse has been related to various factors, such as the effect of the perioral muscles, occlusion, increased intercanine width, mandibular growth direction, osseous-dental discrepancies and the influence of periodontal and gingival tissues. The findings of this systematic review should be considered with caution because the studies have a low to moderate level of evidence. Prospective randomized clinical trials to support these findings are required. Keywords: Fiberotomy, stability, orthodontics, retention, crowding.

Palabras claves: Fibrotomía, estabilidad, ortodoncia, retención, apiñamiento.

INTRODUCCIÓN Enlow definió la recidiva como “una respuesta histogénica y morfogénica ante alguna alteración anatómica y funcional de una situación existente de equilibrio anatómico y funcional”, en la que los dientes retroceden a posiciones cercanas a la original una vez que se han retirado las fuerzas de contención (1-3). El proceso de recidiva es una reacción mecánica pasiva de recuperación del periodonto ante las fuerzas aplicadas sobre sus fibras, las cuales tienen gran capacidad de remodelación y pueden acomodarse a cualquier posición dentaria si existe equilibrio anatómico y funcional en la zona (1,4-8). La estabilidad es uno de los principales objetivos del tratamiento de ortodoncia; sin ella, la función y la estética se ven comprometidas (9-11). Se ha observado una mayor tendencia a la recidiva en la zona de los dientes incisivos inferiores, relacionada con diversos factores, como el efecto de los músculos periorales, la oclusión, el aumento del ancho intercanino, la dirección del crecimiento mandibular, la discrepancia óseo-dental, y la influencia de los tejidos periodontales y gingi52 ¦ Revista Salud Bosque ¦ Volumen 4 ¦ Número 1 ¦ Págs. 51-62

vales (12-16). Se asume que la posición estable de los dientes después del tratamiento ortodóntico se puede establecer una vez los tejidos conjuntivos del periodonto se hayan adaptado a esa nueva posición; si esa adaptación no ocurre, los dientes tienden a regresar a su posición original después del tratamiento (4,17-21). Se han utilizado diversos procedimientos, entre ellos el desgaste interproximal, la sobrecorreción y la fibrotomía circunferencial supracrestal, para prevenir la recidiva en casos de rotación dental de moderada a grave, apiñamiento de moderado a grave y dientes con inclinación prominente (22-27). Reitan fue uno de los primeros investigadores en evaluar los mecanismos de adaptación de los tejidos periodontales después del tratamiento ortodóntico en perros; observó desplazamiento y tensión de las fibras gingivales, que provocaban que los dientes sometidos a rotación dental tendieran a regresar a su posición original. Concluyó que el reordenamiento de las fibras supraalveolares y del ligamento periodontal se presenta

¿La fibrotomía contribuye a la estabilidad del tratamiento de ortodoncia? Revisión sistemática

hasta la cuarta semana de retención; sin embargo, algunas fibras gingivales pueden permanecer tensionadas incluso hasta la semana 33; también, sugirió que el ligamento periodontal y las fibras supracrestales se adaptan a los movimientos dentales, principalmente por el crecimiento del hueso alveolar. Esta actividad osteogénica juega un papel importante en el estrechamiento de las fibras estiradas. Las fibras supracrestales, las cuales no están insertadas al “tejido plástico óseo”, permanecen fuera de lugar y estiradas aún después de un periodo de retención de 232 días, mientras que el reordenamiento de aquellas insertadas al hueso usualmente está completo en 28 días (28-32,37). En estudios experimentales se ha demostrado una disminución a la tendencia a la recidiva, después de la gingivectomía de las fibras supraalveolares (4,33-36). La fibrotomía circunferencial supracrestal es una técnica descrita inicialmente por Edwards en 1970, que consiste en insertar una hoja de bisturí dentro del surco gingival y cortar la unión epitelial alrededor del diente, además de cortar las fibras transeptales. Este procedimiento debe hacerse una semana antes de retirar la aparatología ortodóntica. El proceso de cicatrización finaliza en 7 a 10 días. La fibrotomía circunferencial supracrestal no se recomienda durante el movimiento ortodóntico activo o cuando hay inflamación gingival, debido a la poca predictibilidad de la regeneración del tejido epitelial. Para evitar una posible recesión gingival, no se recomienda la incisión en zonas de poca encía adherida o con una cortical ósea delgada. Este procedimiento está contraindicado en pacientes con acumulación de placa bacteriana, gingivitis o periodontitis crónica (27,38-43). La técnica descrita por Edwards consiste en insertar una hoja de bisturí número 15 dentro del surco gingival y hacer una incisión circunferencial, siguiendo el eje longitudinal del diente. Este procedimiento implica la ruptura de todas las inserciones fibrosas, así como de las fibras supragingivales que rodean el diente hasta una profundidad aproximada de 3 mm por debajo de la cresta del hueso alveolar. También, se rompen las fibras transeptales mediante la incisión del espacio del ligamento periodontal interdental. Después del procedimiento quirúrgico, se mantiene un apósito periodontal durante siete días (4,44-50). La fibrotomia circunferencial supracrestal es un procedimiento frecuente en la práctica clínica. Sin embargo, no se conoce con exactitud la estabilidad a corto y a largo plazo; por tal razón, el objetivo de esta revisión sistemática fue evaluar la efectividad de la fibrotomía

circunferencial supracrestal como procedimiento coadyuvante en la estabilidad del tratamiento ortodóntico. La pregunta de investigación fue si era efectiva la fibrotomía como procedimiento coadyuvante en la estabilidad del tratamiento ortodóntico.

MÉTODOS Esta revisión sistemática se basa en los lineamientos de PRISMA, recomendados por la American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics. Para recolectar la evidencia publicada, se hizo una búsqueda electrónica en las siguientes bases de datos: Pubmed, Cochrane Library, Lilacs, Proquest, Bireme y Science Direct, con las siguientes palabras clave: fiberotomy, stability, orthodontic, retention y crowding (tabla 1). Pubmed

“fiberotomy AND orthodontic”, “fiberotomy AND retention”,

Cochare

“fiberotomy AND stability”, “fiberotomy AND crowding”

Lilacs Science Direct Proquest Bireme Tabla 1. Bases de datos electrónicas utilizadas y estrategia de búsqueda

En la tabla 2 se muestran la población, la intervención, la comparación y los resultados (formato PICO), y la hipótesis nula utilizada para la presente revisión. Población

Pacientes con rotaciones dentales de moderadas a graves, que requieren ortodoncia correctiva

Intervención

Fibrotomía circunferencial supracrestal

Comparación

Pacientes a quienes se les practicó fibrotomía frente a pacientes a los que no se les practicó

Resultado

Diferencias entre la práctica o la omisión del procedimiento, con respecto a la estabilidad después del tratamiento

Tabla 2. Formato PICO (Population, Intervention, Comparison, Outcome)

Los criterios de inclusión para la búsqueda que se utilizaron, fueron: artículos entre 1980 y 2013, realizados Revista Salud Bosque ¦ Volumen 4 ¦ Número 1 ¦ Págs. 51-62 ¦ 53

Isaac Wasserman. Ángela Morales. Yolimar Navas. Sacha Rodríguez.

en humanos, estudios prospectivos y retrospectivos que evaluaran la efectividad de la fibrotomía circunferencial supracrestal como procedimiento coadyuvante en la estabilidad del tratamiento ortodóntico, estudios que evaluaran la efectividad del procedimiento en un período no menor de un año y pacientes que no hubieran sido sometidos a tratamientos periodontales similares. Los criterios de exclusión fueron: pacientes con síndromes craneofaciales, pacientes comprometidos periodontalmente, con compromisos sistémicos y reporte de casos.

criterios de inclusión. Cada búsqueda fue hecha independientemente por cada investigador; los resultados se compararon y se llegó a un acuerdo. Si el resumen no suministraba información completa o simplemente no se encontraba, se solicitaba el texto completo para tomar la decisión final.

Las palabras clave (orthodontics, crowding, fiberotomy, retention, stability), los criterios de inclusión y los de exclusión, se sometieron a un consenso entre los investigadores, con un porcentaje de acuerdo de 60 %.

Se hizo una búsqueda manual, la cual consistió en revisar las referencias bibliográficas, buscando el resumen o el texto completo, para decidir si cumplían con los criterios previamente mencionados y se incluían en la revisión. Las revistas seleccionadas en esta búsqueda manual fueron American Journal of Orthodontics Dentofacial, Angle Orthodontics y British Journal of Orthodontics.

En los primeros resultados de la búsqueda de artículos, se excluyeron todos los títulos y resúmenes que no se relacionaban con el tema o no cumplían con los

La calificación metodológica de los estudios se basó en la revisión sistemática de Lagravère, et al., a la cual se le hicieron las modificaciones descritas en la tabla 3.

Ítems de evaluación 1. Diseño del estudio

Puntaje* (de 9 puntos posibles)

Objetivo. El objetivo está claramente formulado. Población. Se describieron sus características. 1. Claramente descritos

Criterios de selección

2. Adecuados 1. Adecuada

Tamaño de muestra

2. Calculada antes de la recolección de los datos

Características de línea base: similares entre los grupos de estudio Tiempo de medición: prospectivo/retrospectivo Asignación aleatoria: establecida o descrita 2. Medidas del estudio

(de 5 puntos posibles)

Método de medición apropiado para el objetivo del estudio 1. Examinador

Mediciones ciegas

2. Estadístico

Confiabilidad: calibración de examinadores

1. Descrita 2. Adecuado nivel de acuerdo

3. Análisis estadístico

(de 6 puntos posibles)

Deserciones: datos perdidos o excluidos, incluidos en análisis de datos Análisis estadístico

1. Apropiado para el tipo de dato 2. Análisis combinando subgrupos

Factores de confusión: incluidos en el análisis Nivel de significancia estadística

Valor de p establecido Intervalos de confianza

Total Tabla 3. Protocolo de calificación metodológica

54 ¦ Revista Salud Bosque ¦ Volumen 4 ¦ Número 1 ¦ Págs. 51-62

(de 20 puntos posibles)

¿La fibrotomía contribuye a la estabilidad del tratamiento de ortodoncia? Revisión sistemática

RESULTADOS

Todos los artículos seleccionados en texto completo se sometieron a esta calificación; cuando cumplían satisfactoriamente el criterio metodológico, recibían un punto o, al contrario, no recibían ninguno. El puntaje máximo correspondía a 20 puntos, asignados de la siguiente manera: alta evidencia (14-20 puntos), evidencia moderada (8-13 puntos) y baja evidencia (<7 puntos).

Se encontraron 268 títulos en las bases de datos electrónicas y, en la búsqueda manual, no se encontraron artículos relacionados con el tema. Los títulos se revisaron y se excluyeron artículos por encontrarse repetidos en otras bases de datos, por no tener relación con el tema, por ser estudios experimentales en animales, por ser revisiones bibliográficas o por ser reportes de casos (figura 1).

Los autores calificaron independientemente cada uno de los artículos seleccionados y, si existían diferencias, se llegaba a un acuerdo por consenso. Número de registros o citas identificados en las búsquedas electrónicas (n=268)

Número de registros o citas adicionales identificados en búsqueda manual (n=0)

Número total de registros o citas eliminadas (n=230) (n=839) Número total de artículos eliminados por no relacionarse con el tema (n=167)

Artículos excluídos em texto completo por no cumplir con los criterios de inclusión (n=34)

Artículos evaluados por abstract

Número total de artículos excluidos por ser reportes de casos (n=18)

(n=37)

Número total de estudios excluidos por ser estudios en animales a (n=16)

Número total de estudios incluidos en la síntesis cuantitativa de la revisión sistemática (n=3)

Figura 1. Diagrama de flujo PRISMA de la información a través de las diferentes fases de una revisión sistemática.

Se revisaron 37 resúmenes y, de ellos, se excluyeron 34 por no relacionarse con el tema; solo se seleccionaron tres artículos que cumplían con los criterios de inclusión; se obtuvieron en texto completo y se cali-

ficaron metodológicamente de acuerdo con la tabla 4. De los tres estudios finalmente seleccionados, dos presentaron una evidencia moderada y uno presentó una evidencia baja.

14 15

Total

Calidad

Edwards

Moderada

Tanner, et al.

Moderada

Boese

Baja

Tabla 4. Puntaje de calificación metodológica de los artículos seleccionados

Revista Salud Bosque ¦ Volumen 4 ¦ Número 1 ¦ Págs. 51-62 ¦ 55

Isaac Wasserman. Ángela Morales. Yolimar Navas. Sacha Rodríguez.

Como se puede analizar en la tabla 5, ningún estudio cumplió con todos los requisitos metodológicos, dos de los estudios fueron prospectivos y uno fue retrospectivo y de asignación no aleatoria. En ninguno de los estudios se calculó el tamaño de la muestra, no Autores /Año

Muestra

Edad

n=320 Edwards 1988

190 mujeres

10.9- 14.1años

130 hombres

Tanner 2000

n=23

16.3 +- 1.5años (Fibrotomía) 15.8 +-1.3años (Grupo control)

n=40 Boese 1980

10 hombres

14.6 años

30 mujeres

hubo ciego en las mediciones ni en la estadística, no se reportó deserción y no se establecieron intervalos de confianza. Únicamente en un estudio se consideraron los factores de confusión, se determinó el error de medición y se hizo calibración intraexaminador. Grupos empleados

Técnica

Grupo tratado (160)

Ortodoncia correctiva

Grupo Control (160)

Fibrotomía supracrestal circunferencial

Grupo tratado (11)

Ortodoncia correctiva

Grupo Control (12)

Fibrotomía supracrestal circunferencial.

Grupo tratado (40)

Ortodoncia correctiva con exodoncias de primeros premolares superiores e inferiores.

No grupo control

Fibrotomía supracrestal circunferencial

Tabla 5. Descripción de los estudios seleccionados Autores / Año

Edwards 1988

Resultados

Índice de Irregularidad: Es el desplazamiento de los puntos de contactos anatómicos de los seis dientes anteriores superiores e inferiores.

Se encontraron diferencias estadísticamente significativas en cuanto al índice de irregularidad, en el grupo control hubo mayor recidiva comparado con el grupo tratado en el período de 4 a 6 años después del tratamiento activo y 2 a 3 años después del uso de retenedores.

(p < 0.001)

Se presentó un incremento significativo en este índice en el período de 12 a 14 años después del tratamiento activo y 8 a 11 años después del uso de retenedores.

Se encontró diferencia estadísticamente significativa: En cuanto a la disminución del Índice de Irregularidad en el grupo tratado y grupo control de T1 a T2.

Evaluación Periodontal: Evaluación del nivel del epitelio de inserción, profundidad de surco gingival y ancho de encía adherida Tiempo de tratamiento (2años) Tiempo postratamiento (12-15años)

Tanner 2000

Valor p

Variables evaluadas

Índice de Irregularidad: Es el desplazamiento de los puntos de contactos anatómicos de los seis dientes anteriores superiores e inferiores

No se presentaron cambios clínicamente significativos en el nivel del epitelio de inserción ni una disminución en el ancho de encía queratinizada de los dientes tratados en un periodo de observación de 1 a 6 meses posfibrotomía. Se observó que en el grupo tratado con fibrotomía supracrestal circunferencial hubo cambios mínimos con respecto al índice de irregularidad en postratamiento mostrando resultados estables, mientras que en el grupo control hubo un incremento estadísticamente significativo en este índice tanto en el arco maxilar como en el arco mandibular 6 meses y 1 año después del tratamiento mostrando así una notable recidiva.

56 ¦ Revista Salud Bosque ¦ Volumen 4 ¦ Número 1 ¦ Págs. 51-62

¿La fibrotomía contribuye a la estabilidad del tratamiento de ortodoncia? Revisión sistemática

Autores / Año

Variables evaluadas Ancho intercanino: Es la distancia de la cúspide de canino a canino superior e inferior. Ancho intermolar: Es la distancia de la cúspide mesovestibular de primer molar a primer molar superior e inferior.

Valor p

Resultados

Hubo un incremento estadísticamente significativo para el grupo tratado de T1 a T2. Hubo un incremento estadísticamente significativo para el grupo tratado de T1 a T2.

Evaluaciòn periodontal: Evaluación del nivel del epitelio de inserción, profundidad de surco gingival y ancho de encía adherida

No se presentaron cambios clínicamente significativos en el nivel del epitelio de inserción ni una disminución en el ancho de encía queratinizada de los dientes tratados.

Análisis cefalométrico: Se midió la posición del incisivo, y cambios esqueléticos verticales.

No hubo cambios en las variables cefalométricas evaluadas tanto en el grupo tratado como en el grupo control en todas las fases del tratamiento.

Ancho intercanino: (p < 0.005 para el maxilar) Ancho intermolar: (p < 0.005 para el maxilar y la mandíbula)

Tiempo de tratamiento: 23.5+-4.4 meses (Grupo tratado) 16.3+-1.3 meses (Grupo control ) Autores /Año

Variables evaluadas

Boese 1980

Índice de Irregularidad: Es el desplazamiento de los puntos de contactos anatómicos de los seis dientes anteriores superiores e inferiores

No se presentò un aumento en este indice despues 9 años.

Análisis cefalométrico: Se midió la posición del incisivo, y cambios esqueléticos verticales

La posición del incisivo mandibular no presentó cambios significativos en fase de tratamiento y postratamiento.

Evaluación Periodontal Evaluación del nivel del epitelio de inserción, profundidad de surco gingival y ancho de encía adherida Tiempo de postratamiento (9años)

Resultados

Valor p No reporta

No hubo alteración en el nivel del epitelio de inserción, ni en la profundidad del surco gingival.

RESULTADOS A CORTO PLAZO

RESULTADOS A LARGO PLAZO

Se observó que en el grupo tratado con fibrotomía circunferencial supracrestal, hubo cambios mínimos con respecto al índice de irregularidad después del tratamiento mostrando resultados estables, mientras que, en el grupo control, hubo un incremento estadísticamente significativo en este índice en el arco maxilar y en el mandibular, seis meses y un año después del tratamiento, mostrando así una notable recidiva. Por lo tanto, se considera que la fibrotomía es un procedimiento efectivo en la prevención de la recidiva durante un periodo de seis meses a un un año; sin embargo, se ha demostrado que la recidiva podría continuar en los años siguientes, especialmente en el arco mandibular (4).

Se encontraron diferencias estadísticamente significativas en cuanto al índice de irregularidad. En el grupo control hubo mayor recidiva en comparación con el grupo tratado, en el período de cuatro a seis años después del tratamiento activo y dos a tres años después del uso de retenedores, y hubo un incremento significativo en este índice, en el período de 12 a 14 años después del tratamiento activo y 8 a 11 años después del uso de retenedores. Este procedimiento parece ser más efectivo en reducir la recidiva durante los primeros cuatro a seis años después del tratamiento que después de 13 a 15 años y, parece tener menor eficacia en el segmento antero-inferior que en el segmento anteroRevista Salud Bosque ¦ Volumen 4 ¦ Número 1 ¦ Págs. 51-62 ¦ 57

Isaac Wasserman. Ángela Morales. Yolimar Navas. Sacha Rodríguez.

superior cuando se observó en un periodo de 12 a 14 años después del tratamiento y podría ser más eficiente en reducir la recidiva rotacional que otros tipos de movimiento (anteroposterior) (36). Por otra parte, también se encontró que en pacientes sin fase de retención inferior, la fibrotomía circunferencial supracrestal es un procedimiento efectivo en la prevención de la recidiva en el arco mandibular después de nueve años del tratamiento sin el uso de retenedor. Sin embargo, este procedimiento no es garantía para mantener la alineación del arco mandibular debido a que existen diversos factores que podrían contribuir a la recidiva (26).

TIEMPOS Según Taner, et al., la fibrotomía circunferencial supracrestal se debe practicar una semana antes de retirar la aparatología, mientras que Edwards afirma que se debería hacer inmediatamente después de retirar la aparatología. En realidad, no hay un acuerdo sobre cuándo es el tiempo ideal para practicarla (4,36).

EXTRACCIONES VS. NO EXTRACCIONES En ningún estudio se evaluaron los resultados diferenciando entre los pacientes a quienes se les habían practicado exodoncias y aquellos a quienes no se les practicaron. Es importante destacar que los pacientes sometidos a exodoncias probablemente presentaban un mayor índice de irregularidad, y esto podría considerarse un factor de confusión. Por otra parte, no había características homogéneas entre el grupo control y el grupo tratado, presentándose menor grado de apiñamiento inicial en el grupo control en comparación con el grupo tratado (36).

CAMBIOS CEFALOMÉTRICOS Según Taner, et al., no hubo cambios en las variables cefalométricas evaluadas en el grupo tratado ni en el grupo control, en todas las fases del tratamiento. Este resultado es similar al encontrado por Boese, en cuyo estudio la posición del incisivo mandibular no presentó cambios significativos en la fase de tratamiento y después del tratamiento (4,26).

CAMBIOS PERIODONTALES En ambos estudios (Edwards y Taner, et al.) se concluyó que no hubo alteración en el nivel del epitelio de inserción ni en la profundidad del surco gingival. Sin embargo, Boese reportó que puede haber un aumento 58 ¦ Revista Salud Bosque ¦ Volumen 4 ¦ Número 1 ¦ Págs. 51-62

en la profundidad de las bolsas periodontales y signos radiográficos de pérdida de hueso alveolar, cuando el paciente presenta antecedentes de enfermedad periodontal, una deficiente higiene oral durante el tratamiento, o ambas cosas. Esto podría ser otro factor de confusión de los estudios (4,26,36).

DISCUSIÓN La presente revisión sistemática está enfocada en determinar el efecto de la fibrotomía como coadyuvante para la estabilidad a corto y largo plazo en el tratamiento de ortodoncia. Se incluyeron estudios retrospectivos en humanos, en los cuales se empleó la técnica de fibrotomía circunferencial supracrestal. Ninguno cumplió con todos los requisitos metodológicos: de los tres artículos, dos fueron estudios prospectivos de asignación no aleatoria. Tan solo Edwards reportó la calibración intraexaminador, en ninguno de los estudios se calculó el tamaño de muestra, ni reportaron el enmascaramiento del investigador ni del estadístico. Hubo sesgos de selección de la muestra, las características iniciales del grupo tratado y el grupo control no eran similares, no se incluyeron en el análisis factores de confusión y no se reportaron deserciones. En cuanto al índice de irregularidad de Little, en el estudio de Edwards se encontró una diferencia estadísticamente significativa entre el grupo control y el grupo tratado con fibrotomía circunferencial supracrestal, existiendo mayor recidiva en el grupo control cuando el apiñamiento era grave (≥6 mm); se concluyó que este procedimiento es más efectivo para evitar la recidiva rotacional en comparación con otro tipo de movimiento (antero-posterior). Igualmente, en el estudio de Taner, et al., se concluyó que el índice de irregularidad presentaba una disminución estadísticamente significativa de T1 a T2 en ambos grupos; en cuanto al grupo control, se produjo un incremento estadísticamente significativo tanto el en maxilar como en la mandíbula de T2 a T3 y de T2 a T4, y esto se correlaciona con los hallazgos reportados por Boese. Con respecto al ancho intermolar, Taner, et al., encontraron que hubo un aumento significativo en el arco maxilar y mandibular de T1 a T2 en el grupo tratado, mientras que con respecto al ancho intercanino, en el grupo tratado hubo un incremento estadísticamente significativo en el arco maxilar de T1 a T2 Igualmente, Boese reportó un aumento en esta medida durante el periodo de tratamiento y después del tratamiento hubo una reducción del ancho intercanino que no fue estadísticamente significativo.

¿La fibrotomía contribuye a la estabilidad del tratamiento de ortodoncia? Revisión sistemática

Taner, et al., reportaron que no hubo cambios en las variables cefalométricas evaluadas en el grupo tratado ni en el grupo control, en todas las fases del tratamiento; este resultado es similar al de Boese, ya que la posición del incisivo mandibular no presentó cambios significativos en fase de tratamiento ni después del tratamiento. Al evaluar parámetros periodontales, tanto Edwards como Taner, et al., concluyeron que no hubo alteración en el nivel del epitelio de inserción, ni en la profundidad del surco gingival. Sin embargo, Boese reportó que puede haber un aumento en la profundidad de las bolsas periodontales y signos radiográficos de pérdida de hueso alveolar cuando el paciente presenta antecedentes de enfermedad periodontal, una deficiente higiene oral durante el tratamiento, o ambas cosas.

CONCLUSIONES 1. Se ha observado una mayor tendencia de recidiva en la zona de incisivos inferiores, relacionados con diversos factores como, el efecto de los músculos periorales, la oclusión, el aumento del ancho intercanino, la dirección del crecimiento mandibular, la discrepancia óseo-dental, y la influencia de los tejidos periodontales y gingivales. 2. La fibrotomía circunferencial supracrestal se considera un procedimiento efectivo para prevenir la recidiva a corto y largo plazo, y es más efectiva para disminuir la recidiva rotacional que otros tipos de movimiento. 3. A pesar de que en dos de los artículos se reportaron los tiempos del procedimiento, fueron diferente en ambos. 4. El tiempo ideal para la fibrotomía circunferencial supracrestal se conoce y la decisión del odontólogo tratante es arbitraria y empírica. 5. Las conclusiones de esta revisión sistemática deben ser consideradas con cautela, debido a que los estudios presentan un nivel de evidencia de bajo-moderado. Se requieren ensayos clínicos prospectivos de asignación aleatoria, para sustentar estos hallazgos.

AGRADECIMIENTOS Expresamos nuestra gratitud a la doctora Ingrid Mora, por su dedicación y apoyo en este proyecto.

CONFLICTO DE INTERÉS Los autores no registran conflicto de interés en este artículo.

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Revista Salud Bosque ¦ Volumen 4 ¦ Número 1 ¦ Págs. 51-62 ¦ 61

MAESTRÍA

SALUD PÚBLICA Título Obtenido: Magíster en Salud Pública Duración: Cuatro semestres Modalidad: Presencial

• Profesionales con distintas miradas y sentidos de lo público, de lo comunitario, de lo político, de lo social y de lo económico. • Demostrar interés en completar su formación académica con altos estándares de calidad y profundidad en el conocimiento, para poder enfrentar y ofrecer respuestas efectivas a las problemáticas de la salud y la calidad de vida del país.

Dirigido a Profesionales de la salud, de la ingeniería, de la administración, de la sociología, la antropología, la psicología y del derecho. Metodología El Programa se desarrolla en modalidad presencial semanal, viernes de 2:00 pm. a 9:00 pm. y sábados de 8:00 am. a 2:00 pm.

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HERNIAS EPIGÁSTRICAS RECIDIVANTES. ¿MANEJO IDEAL O SUGERIDO?1

EPIGASTRIC RECURRENT HERNIAS. IDEAL OR SUGGESTED MANAGEMENT? 2 3

Nayib Zurita. Caterin Arévalo.

Resumen

Abstract

La hernia incisional, es un defecto que aparece en una herida quirúrgica previa. Ha afectado a la salud, en cuanto al aumento de la limitación laboral y el incremento de los costos médico - quirúrgicos. Con la introducción de los nuevos materiales protésicos, se han revolucionado los conceptos del cierre de hernias de la pared abdominal, observando el advenimiento de diferentes tipos de reparaciones.

The incisional hernia is a defect that appears in a previous surgical wound. It has affected health, in terms of increased employment limitation and medical and surgical costs. The introduction of the new prosthetic materials have revolutionized the closure management of the abdominal wall hernias observing the emergence of different types of repairs.

El reporte de un caso corresponde a un paciente, de género masculino, con diagnóstico de hernias epigástricas recidivantes y antecedente de alergia al Látex, en quien se reparó el defecto con separación de componentes, disecando todo el espacio subfacial y preperitoneal, de manera roma, para lograr la colocación de una malla de baja densidad, con total cobertura del

The report of a case is a male patient diagnosed with recurrent epigastric hernias and history of latex allergy, in whom the defect was repaired with separation component technique, dissecting all the preperitoneal and subfascial space, blunting for placing a low density mesh, with full coverage of the space from the epigastrium to the umbilicus. The patient had no intraoperative or postoperative complications. In a

Recibido el 20/03/2014 Aprobado el 23/05/2014 1. Artículo de caso realizado en el Departamento de Cirugía, Clínica Cartagena del Mar, Universidad del Sinú, Cartagena, Colombia. 2. Médico Cirujano; Profesor Asistente, Departamento de Cirugía, Clínica Cartagena del Mar, Universidad del Sinú, Cartagena de 3. Médico, Residente Departamento de Cirugía, Clínica Cartagena del Mar, Universidad del Sinú, Cartagena de Indias, Colombia. cate-90@hotmail.com

Nayib Zurita. Caterin Arévalo.

espacio, desde el epigastrio hasta el ombligo. El paciente no presentó complicaciones intra ni postoperatorias. En un seguimiento a corto plazo, no se observó recidiva. Las características clínicas y patológicas de este reporte, son discutidas y comparadas con las descritas en la literatura médica consultada. Palabras Clave: Hernia ventral, mallas quirúrgicas, pared abdominal.

short follow-up, no recurrence was observed. The clinical and pathological features of this report are discussed and compared with those described in the medical literature. Key Words: Ventral Hernia, surgical mesh, abdominal wall.

INTRODUCCIÓN La reparación de la pared abdominal es uno de los procedimientos más frecuentemente realizados por el Cirujano General. Con la utilización de las técnicas de libre tensión en el reparo de las hernias y la colocación de mallas quirúrgicas de baja densidad, actualmente se están obteniendo mejores resultados en la recuperación, la estética y la disminución de las recidivas en los pacientes. Múltiples estudios, han demostrado las ventajas y desventajas sobre los métodos convencionales usados tales como las reparaciones con prótesis supra e infraaponeuróticas; por eso, el objetivo de este trabajo es comunicar, con base en nuestra experiencia, el resultado de un paciente con unas hernias epigástricas recidivantes, que fue sometido a una reparación con técnica abierta infra-aponeurótica con malla parcialmente absorbible, de baja densidad y disección digital de todo el espacio preperitoneal en la línea media subaponeurótica, con el fin de reformarla totalmente, sin abrir el peritoneo e incluyendo los dos defectos con la misma, y asimismo, hacer la revisión de la literatura respectiva.

Reporte de caso Se presenta el caso de un paciente de 42 años, sexo masculino, que asiste a la consulta externa del Servicio de Cirugía General, por un cuadro clínico de larga evolución, consistente en la apariciónn de dos masas 64 ¦ Revista Salud Bosque ¦ Volumen 4 ¦ Número 1 ¦ Págs. 63-68

en la línea media abdominal en la región epigástrica. Como antecedentes de importancia médicos, es alérgico al látex, y quirúrgicos, fue sometido a dos herniorrafias epigástricas realizadas 10 años atrás en otra Institución. Aproximadamente hace 3 años presentó recidiva de las hernias, con un cuadro clínico consistente en dolor exacerbado con el movimiento y el ejercicio físico, el cual cedía levemente con la administraciónn de analgésicos comunes, sin otros síntomas asociados. Al examen físico se evidencian dos masas de localización superior en epigastrio, dolorosas a la palpación, sin secreciones ni otras características perilesionales, además se observan cicatrices lineales (verticales) superiores al defecto. Con el diagnóstico prequirúrgico de hernias epigástricas recidivantes, la realización previa de exámenes prequirúrgicos, valoración anestésica normal y la utilización de guantes de Nitrilo, se le realizaron eventrorrafias y colocación de material quirúrgico protésico. El procedimiento se realizó sin complicaciones y la condición clínica al egreso fue satisfactoria, sin déficit sensitivo ni secuelas funcionales, con corrección de los defectos y mejoría del cuadro clínico. Se cita nuevamente a consulta externa donde se evidencia herida quirúrgica en fase de cicatrización normal (Figura 1). Las características clínicas de este caso son discutidas y comparadas con las reportadas en la literatura médica consultada.

Hernias epigástricas recidivantes. ¿Manejo ideal o sugerido?

Técnica Quirúrgica El tratamiento de la hernia epigástrica recidivante es quirúrgico y consiste en la realización de una eventrorrafia con la colocación de una prótesis. La técnica quirúrgica depende del cirujano, en este reporte, el paciente es colocado en posición supina. Se emplearon incisiones abiertas preperitoneales transversales, sobre las cicatrices que recubrian los defectos anteriores, se atraviesan capas de pared abdominal, procediéndose a la liberación de todas las adherencias y una vez identificados los sacos hemiarios, se miden los defectos para estimar el tamaño necesario de la malla. Asimismo, se realizaron colgajos superiores e inferiores, con la finalidad de permitir un adecuada utilización de la malla con las características descritas, se coloca completa, desde la apófisis xifoides hasta el ombligo, del ancho del túnel realizado, la cual se ancla al cerrar los dos defectos con sutura absorbible en dos planos.

Figura 1. Vista frontal, con el paciente en posición decúbito supino, obsérvense las modificaciones horizontales en la línea media de las heridas quirúrgicas. (flecha). Adecuado efecto estético, paciente atlético, con perfecta delimitación de todos los grupos musculares.

REVISIÓN DE LA LITERATURA La hernia incisional se define como un defecto que ocurre a través de una herida quirúrgica (1). De acuerdo a la literatura, sobrevienen con mayor frecuencia entre la quinta y sexta década de la vida más en mujeres que en hombres con una proporción de 2.4:1 (2).

Material y Método

Posteriormente se hace la disección de los sacos herniarios con liberación adecuada y reducción de los bordes, se lleva a cabo una disección digital roma de todo el espacio preperitoneal y subfascial. En nuestra técnica, se realizó resección en forma transversa de las cicatrices anteriores, lo que permitió trabajar con mayor facilidad en el sentido de las fibras de la fascia y el entrecruzamiento de las mismas, garantizando un resultado estético favorable. La malla (Figura 2) no es la del tamaño de la imagen, puesto que la que se utilizó fue más grande y del tamaño completo. Esto, con el fin de prevenir la aparición de más defectos herniarios en la línea media, reforzándola desde el ombligo hasta la apófisis xifoides. (Figuras 3 y 4).

En este paciente se utilizó un tipo de malla VYPRO II ® (ETHICON, Johnson y Johnson), PVM2N3 Incolora/ Violeta, multifilamento, de baja densidad, parcialmente absorbible, compuesta de Prolipropileno (PROLENE) y Poliglactina 910 (VICRYL) de 15x10 centímetros. La particularidad del material, es la fácil manipulación, corte y colocación, asimismo, tiene una flexibilidad multidireccional y permanente estabilidad. Según estudios comparativos con otras mallas quirúrgicas, se ha obtenido una respuesta de reacción de cuerpo extraño menor del 60%. Además, con la integración de sus dos componentes, anteriormente descritos, tiene una característica parcialmente absorbible que le permite mejorar las adherencias por la disminución de la formación de tejido fibrótico en el tejido conectivo de la herida (3).

Figura 2. Fotografía defectos herniarios. Se colocó una malla completa, desde el epigastrio hasta el ombligo, del ancho del túnel realizado, la cual se ancló al cerrar en dos planos los dos defectos (flechas).

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Figura 5. Técnica de separación de componentes y puntos con Vicryl ® cerrando el defecto de la fascia. Figura 3. Fotografía de malla de baja densidad. VYPRO II ® (ETHICON, Johnson y Johnson).

DISCUSIÓN

Lo anterior fue posible, mediante la técnica de separación de los componentes, la cual consiste en separar la hoja fascial posterior de los rectos del propio músculo. Luego, se introduce la malla al espacio preperitoneal, subfascial, previamente disecado, sin abrir el peritoneo. (Figura 4 y 5). Finalmente, se cierra la piel con puntos intradérmicos con sutura reabsorbible.

La hernia incisional es una protrusión a través de una cicatriz quirúrgica y es una complicación grave de la cirugía abdominal. Se produce en el 11% al 23% de las laparotomías, se expande con el tiempo y puede causar complicaciones graves como dolor, obstrucción intestinal, incarceración o estrangulación y fístula enterocutánea. Además, la calidad de vida y la limitaciones laborales se reducen en estos pacientes (4). Las hernias incisionales son causadas por el fracaso de cierre de la pared del abdomen después de una cirugía abdominal (5), el incremento de la dehiscencia de la herida en este tipo de defectos, influye en la elección del cirujano para hacer incisiones transversales, pudiendo realizarse mediante la técnica laparoscópica o abierta; en la cual, para una revisión de Cochrane no se encontraron diferencias entre el riesgo de hernia incisional al comparar incisiones de la línea media con incisiones transversales (6). Además, la cirugía abierta, también genera la posibilidad de elegir entre la realización de una hernioplastia simple o una técnica descrita por Ramirez et, al., basada en la separación anatómica de los componentes, expandiendo la superficie de la pared abdominal y separando y ascendiendo las capas musculares, permitiendo así, la reconstrucción de la pared abdominal central (7) o la reparación con malla mediante técnicas supra o infra-aponeuróticas (8).

Figura 4. Esquema de la instalación y posicionamiento de la malla en relación a su posición preperitoneal y subfascial y la fijación al mismo tiempo que cerramos los defectos de las hernias recidivantes.

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Usualmente, el tratamiento de una hernia de la incisión permite el tiempo para una buena preparación

Hernias epigástricas recidivantes. ¿Manejo ideal o sugerido?

de la cirugía; se puede establecer la conveniencia de usar reparos protésicos insertados a través de la pared muscular abdominal, para lograr una curación adecuada de la hernias diagnosticada (9). Sin embargo, por el rápido aumento de la variedad de mallas disponibles, seleccionar una puede ser un trabajo difícil (10), sin olvidar que las tasas de recurrencia después de este tipo de reparaciones pueden ser hasta de 32 % ( 11) y que están condicionadas, no sólo por las enfermedades concomitantes, sino por la tensión en el cierre, que debe ser evitada o liberada por los cirujanos ( 12). En un estudio publicado en la British Journal of Surgery, se compararon dos tipos de materiales protésicos para reparar los defectos herniarios, la malla estándar y la malla de baja densidad; se encontró menor recurrencia cuando se utilizaba la malla de baja densidad ( 13). Respecto a la formación de fibrosis por la colocación de material protésico, en otro estudio en ratas sobre la reparación de hernias con malla Vypro II®, se comprobó que inicialmente aumentaba la reacción fibrótica e inflamatoria; sin embargo, hacia el día 112 después de la implantación completa de la malla, la fibrosis desaparecía y era menos evidente que, incluso, en los experimentos de control ( 14). Además, en otros estudios de asignación aleatoria, se encontró que con este tipo de malla se reduce la sensación de cuerpo extraño ( 15). Por otra parte, Schmidbauer, et al., revisaron el uso de la técnica abierta para reparar hernias de la incisión, sin encontrar evidencias clínicas ni experimentales de mayores tasas de recurrencias ni de más complicaciones (16).

CONCLUSIÓN El manejo de las hernias de la incisión es quirúrgico. De acuerdo con los diferentes estudios revisados con base en comparaciones entre los tipos de materiales y su localización, la disminución de recurrencia de las hernias y la formación de tejido fibrótico en la herida, permiten demostrar que la colocación de malla parcialmente absorbible mediante la técnica de separación subfascial de componentes, es una buena alternativa en el manejo definitivo de este tipo de alteraciones. Finalmente, se demuestra que, en casos de hernias en la línea media, recidivantes o no y con gran debilidad muscular, se puede colocar una malla de baja densidad, aplicando los conceptos de incisiones estéticas y creaciones de conductos en formas de túneles subfasciales preperitoneales, con lo cual se logra una pronta recuperación y una excelente evolución del paciente, sin complicaciones.

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Nayib Zurita. Caterin Arévalo.

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MANEJO QUIRÚRGICO DE FRENILLOS LABIALES SOBREINSERTADOS: REPORTE DE CASO1

SURGICAL MANAGEMENT OF UPPER INSERTED LABIAL FRENUMS: A CASE REPORT Antonio Díaz. María Alejandra Puerta. 4 Johana Verbel. 2 3

Resumen

Abstract

Los frenillos labiales patológicos son comúnmente observados en la práctica clínica en grupos etarios no especificados. La presencia de frenillos sobreinsertados ocasiona no sólo alteraciones estéticas, sino también, alteraciones de tipo periodontal, protésicas, ortodónticas, e inclusive fonéticas, por lo cual es importante analizar el cuadro clínico, efectuar un apropiado examen radiográfico, establecer el diagnóstico correcto y aplicar el tratamiento más adecuado entre los distintos que hoy en día se utilizan.

Pathological labial frenula are commonly observed in clinical practice in age groups not specified. The presence of inserted upper frenula brings not only an esthetic change, but also periodontal, prosthetic, orthodontic, and even phonetic alterations, hence the importance of analyzing the clinical case, obtaining an appropriate radiographic examination, establishing the correct diagnosis and implementing the most appropriate treatment from those used nowadays.

Se reporta el caso de una paciente de 21 años de edad de sexo femenino que asistió a consulta manifestando insatisfacción estética por presencia de frenillo labial superior e inferior sobreinsertados. Se practicó frenectomía y vestibuloplastia cuya finalidad principal era la eliminación de

We present a case of a 21 years old female patient that attended consultation expressing esthetical dissatisfaction due to the presence of inserted upper and lower labial frenula. Vestibuloplasty frenectomy was performed whose main purpose was to eliminate frenum attachment fibers causing incisive teeth diastema and periodontal

Recibido el 19/03/2014 Aprobado el 28/05/2014 1. Artículo reporte de caso elaborado Grupo de Investigaciones GITUC en la Universidad de Cartagena, Colombia. 2. Odontólogo, especialista en Periodoncia, magíster en Educación; candidato a Doctor en Ciencias Biomédicas, Universidad de Cartagena; profesor titular, Universidad de Cartagena; director, Grupo de Investigaciones GITOUC, Cartagena, Colombia. adiazc1@unicartagena.edu.co 3. Odontóloga, Universidad de Cartagena, Cartagena, Colombia; Joven Investigadora, Colciencias; Bogotá, D.C., Colombia. 4. Odontóloga, Universidad de Cartagena, Cartagena, Colombia; Joven Investigadora, Colciencias; Bogotá, D.C., Colombia.

Antonio Díaz. María Alejandra Puerta. Johana Verbel.

las fibras de inserción del frenillo, causantes del diastema entre los dientes incisivos y patología periodontal. En el control postoperatorio, se observaron resultados estéticos y funcionales satisfactorios.

disease. In the postoperative control, satisfactory aesthetic and functional results were observed. Keywords: labial frenum, diastema, frenectomy, gingival recession, vestibuloplasty.

Palabras clave: frenillo labial, diastema, frenectomía, recesión gingival, vestibuloplastia.

INTRODUCCIÓN Los frenillos labiales son bandas de tejido conjuntivo fibroso, muscular o de ambos, cubiertas de una membrana mucosa, ubicadas en el maxilar superior e inferior. Tales estructuras consisten en un pliegue mucoso localizado en la línea media que une, por un lado, la superficie interna del labio y, por otro, la encía. Histológicamente, contienen fibras elásticas y colágeno, sin embargo, en las muestras de biopsias se observan con frecuencia fibras de músculo estriado (1). Normalmente, el frenillo labial inferior presenta un tamaño disminuido en comparación con el frenillo labial superior. Estos frenillos a menudo se pasan por alto en el examen bucal sistemático ignorando que pueden causar ciertas anormalidades o tipos de alteraciones como problemas ortodóntico-ortopédicos, estéticos, formación de diastemas, dificultades fonéticas y patología periodontal (2). En algunos casos es posible apreciar frenillos labiales sobreinsertados, también denominados frenillos hipertróficos, los cuales se consideran anómalos y afectan en gran medida a la población infantil (3). Un frenillo sobreinsertado en el maxilar superior frecuentemente está asociado a la presencia de diastema entre los dientes incisivos. Este puede interferir en el correcto avance de un tratamiento ortodóntico, provocar acumulación de alimentos que, a su vez generan problemas de autoclisis en el vestíbulo, elevar el bermellón, provocar un labio superior corto impidiendo un buen sellado labial y, en casos extremos, dificultar el movimiento del labio superior o producir alteraciones en la fonética del paciente. 70 ¦ Revista Salud Bosque ¦ Volumen 4 ¦ Número 1 ¦ Págs. 69-74

Con respecto al frenillo labial inferior los problemas de diastema en la línea media no son relevantes, ya que este se encuentra frecuentemente asociado a enfermedad periodontal. Esta banda de tejido puede contribuir a aumentar la profundidad del espacio normal entre la raíz de un diente y la encía, desplazando los tejidos marginales y disminuyendo la cantidad de encía adherida. Al no disponerse de suficiente encía adherida, el problema se vuelve clínicamente significativo, pues es capaz de producir recesión del margen gingival (4). En la mayoría de los casos, los frenillos labiales finalizan cerca de la línea muco-gingival; no obstante cuando estos se encuentran al nivel de la cresta del reborde alveolar ejerciendo tracción en el epitelio del surco pueden provocar efectos adversos en el periodonto, lo que se considera patológico (2). Koerner, et al., establecieron en 1994 ciertos criterios que permiten identificar la presencia de un frenillo patológico al momento de realizar el examen intraoral; estos criterios son: proximidad cercana al margen gingival interdental, anchura mayor de lo normal en la encía adherida e isquemia de los tejidos interdentales o palatinos cuando el labio se hala (5). Por otro lado, los resultados del estudio realizado por Boutsi y Tatakis en el 2011 (6) sugieren que el origen étnico y el sexo no se asocian con el tipo de inserción del frenillo labial maxilar, mientras que la edad si se asocia fuertemente. Para el tratamiento quirúrgico de los frenillos sobreinsertados se proponen diferentes enfoques: frenectomía, frenotomía o reposición apical del frenillo, Z-plastia,

Manejo quirúrgico de frenillos labiales sobreinsertados: reporte de caso

cirugía ﬁbrosa, cirugía ósea, y frenectomía con láser de alta potencia (7), por lo cual, es necesario analizar las ventajas y desventajas de cada tipo de tratamiento, para así obtener buenos resultados. A continuación se reporta el caso de una joven paciente con diastema en la línea media y recesión gingival en los dientes antero-inferiores producto de frenillos hipertróficos, se describe el manejo quirúrgico y su respectiva evolución.

CASO CLÍNICO Se presenta el caso de una paciente de 21 años de edad que se encontraba en tratamiento ortodóntico desde hacía, aproximadamente, 12 meses. La paciente no reportó antecedentes patológicos de relevancia. Al practicar el examen estomatológico se observó frenillo hipertrófico labial superior de implantación baja, situado en la encía marginal y que ejercía tensión desde la superficie vestibular a la palatina. Dicha ubicación provocó el diastema observado entre los dientes incisivos centrales superiores, el cual no cerró completamente pese a los 12 meses de tratamiento ortodóntico; también se evidenció frenillo hipertrófico labial inferior de inserción papilar, penetrante, que ejercía fuerza de tracción sobre el margen gingival a nivel de los dientes incisivos centrales inferiores, lo cual generó recesión gingival en dichos dientes (figura 1). Además, se evidenció calculo supragingival en los dientes antero-inferiores.

dentaria con la aparición de diastemas, quiste de la fisurar del conducto nasopalatino, aumento del perímetro maxilar y agenesias dentarias especialmente de los dientes incisivos laterales. No se evidenció ninguna de las anomalías anteriores. Posteriormente se practicó test de isquemia, o maniobra de Graber, que consiste en la tracción del labio hacia arriba y adelante. Al realizar la maniobra, la papila presenta isquemia tornándose de una coloración pálida. Todo lo anterior se hizo para determinar si la causa del diastema era un frenillo hipertrófico, lo cual se comprobó al obtenerse el signo de la papila positivo. Previa autorización del paciente, se realizó fase higiénica mediante raspado y alisado radicular con curetas Hu-Friedy®. Posteriormente se practicó cirugía ambulatoria bajo anestesia local (lidocaína al 2% con epinefrina, 1:80.000), que consistió en frenectomía labial superior empleando la técnica de ablación romboidal. Tras la anestesia por infiltración vestibular y palatina se realizó prensión del frenillo mediante dos pinzas hemostáticas (mosquito rectas), una cercana al labio y otra a la encía adherida. Se cortaron las inserciones al labio superior y a la encía vestibular con bisturí convencional (Bard Parker® N°3, hoja N° 15) por fuera de las pinzas mosquito. Una vez retiradas las pinzas hemostáticas con la sección triangular del frenillo, se evidenció herida romboidal, en cuya profundidad se presentaban inserciones musculares que fueron desinsertadas con el periostotomo de Freer, preservando el periostio. Se realizó hemostasia, seguido de sutura de la herida con nylon negro monofilamento 4/0 (Ethilon™) en dirección corono-apical (figura 2).

Figura 1. Paciente en cita inicial; se observa la presencia de frenillos labiales hipertróficos tanto maxilar como mandibular y disminución de la encía adherida.

Figura 2. Sutura posterior a la frenectomía labial superior

Se realizó ortopantomografía y radiografía periapical de los dientes incisivos centrales superiores para descartar otras alteraciones como presencia de dientes supernumerarios que son causa frecuente de mala posición

Posteriormente, tras infiltración con anestesia local, se efectuó ablación del frenillo labial inferior con profundización de surco vestibular, a través de una incisión horizontal en la línea mucogingival, dejando Revista Salud Bosque ¦ Volumen 4 ¦ Número 1 ¦ Págs. 69-74 ¦ 71

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expuesto el periostio y el hueso, y se realizó desbridamiento con instrumento romo (figura 3), esto con el fin de aumentar el tamaño de la encía adherida, técnica conocida como de Edlan Mejchar.

Figura 5. Colocación de cemento quirúrgico para proteger la herida y asegurarse que la cicatrización se produzca sin inconvenientes reduciendo el riesgo de infección postoperatoria

A continuación se suturaron los bordes a la mucosa para que el defecto creado cicatrizara por segunda intención (figura 4). Se hizo compresión en la zona operatoria que quedaba al descubierto para controlar el sangrado y se colocó un apósito de cemento quirúrgico GC Coe-Pak™ por ocho días (figura 5). Una vez finalizada la intervención quirúrgica se le prescribió al paciente nimesulide, tabletas de 100 mg por 5 días, y enjuagues con clorhexidina al 0,12 %, dos veces al día por 7 días.

Se realizaron controles a los 8 y 15 días evaluándose el proceso de cicatrización el cual fue dentro de lo esperado, sin ningún tipo de complicación. Cinco meses después del tratamiento quirúrgico la paciente acudió a control posoperatorio y negó sintomatología dolorosa, así como sensibilidad a la palpación. Se observó regeneración de la papila incisiva, completo cierre del espacio interdental entre los dientes incisivos centrales y se logró establecer una anatomía normal de tejido blando interdental. Por otro lado, se evidenció profundización del vestíbulo y migración del margen gingival en sentido coronal (creeping attachment) deteniéndose la recesión gingival (figura 6). Se continuó con un periodo de estabilización para evitar recidivas del diastema entre los dientes incisivos.

Figura 4. Sutura en los bordes de la mucosa

Figura 6. Postoperatorio del tratamiento quirúrgico

Figura 3. Incisión quirúrgica en la unión mucogingival y posterior exposición de periostio y hueso

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Manejo quirúrgico de frenillos labiales sobreinsertados: reporte de caso

DISCUSIÓN Para tratar quirúrgicamente los frenillos con morfología inadecuada se plantean diversas técnicas; entre las más comunes se encuentra la frenectomía y la frenotomía o reposición apical del frenillo. Estos tipos de cirugías mucogingivales son intervenciones fundamentales para la conservación de la salud periodontal y el aspecto estético de los pacientes (8) Con respecto a la frenotomía, este procedimiento no consigue eliminar el frenillo labial, sino que lo traslada al fondo del vestíbulo, y tiene el inconveniente de producir una masa de tejido excesivo en el fondo del vestíbulo, produciendo cicatrización retráctil en dirección del frenillo labial. Mientras que la frenectomía consiste en la extirpación completa del frenillo labial superior e inferior. La técnica clásica, también llamada frenectomía simple, sigue siendo la más usada; sin embargo, existen diversas modificaciones en el procedimiento como lo son la técnica de Miller, la romboidal, la Z-plastia, la frenectomía utilizando electrocauterio y técnicas quirúrgicas con láser. En el presente caso la técnica empleada fue la frenectomía mediante ablación romboidal, la cual es cómoda, fácil de realizar y no produce gran contractura cicatrizal que pueda llevar a problemas periodontales; a diferencia de la ablación simple que, a pesar de ser la técnica más utilizada, no se recomienda porque sus inconvenientes superan ampliamente la simplicidad de su realización debido a que a menudo no se elimina el tejido sobrante, objetivo de toda frenectomía (9). Sudhanshu Sanadhya afirmaron que el tratamiento de elección para el caso del diastema medio entre los dientes incisivos, es del orden ortodóntico-quirúrgico, donde inicialmente se cierra el espacio entre los dientes incisivos con aparatología ortodóntica y posterior a esto se realiza ablación simple y forma de escisión diamante con el fin de evitar que se forme una gran masa cicatrizal que impida la aproximación de los incisivos. El diastema entre los dientes incisivos en algunos casos puede ser característica de crecimiento normal en la dentición temporal y mixta y, generalmente, tiende a cerrarse al momento en que erupcionan los dientes caninos superiores permanentes (10). En un estudio realizado por Jeng-Fen Liu (11) se expone que la intervención ortodóntica del diastema debe retrasarse hasta la erupción de los dientes caninos debido a que la prevalencia del diastema entre los dientes incisivos disminuye con la edad.

En el presente caso, al no haber cierre del diastema entre los dientes incisivos luego de la erupción de los dientes caninos, se procedió a iniciar el tratamiento ortodóntico, mediante el cual se logró la máxima aproximación de los dientesincisivos centrales superiores. No obstante, al no observarse el cierre completo a pesar de las fuerzas ortodónticas constantes, y la presencia de un diastema de pequeñas dimensiones, se efectuó la ablación del frenillo labial superior descrito con anterioridad. Tal cirugía permitió que los dientes incisivos centrales superiores migraran a la par de la cicatrización debido al reducido espacio entre los dientes incisivos, lo que facilitó finalmente el cierre exitoso del diastema. Esto concuerda con el estudio realizado por Suter, et al., en el que analizaron el cierre y la persistencia del diastema en la línea media maxilar después de practicar la frenectomía en pacientes con tratamiento de ortodoncia activo y sin él, concluyendo que el cierre del diastema entre los dientes incisivos es más predecible con la frenectomía y tratamiento de ortodoncia de forma concomitante, que con la frenectomía únicamente. Actualmente, la técnica quirúrgica con láser presenta gran acogida para tratar los frenillos patológicos; en un reporte de casos de Kafas (13) se estableció que la cirugía con láser de diodo tiene ventajas en comparación con las demás técnicas quirúrgicas debido a la mayor precisión, menor hinchazón, dolor y sangrado y mejor aspecto de la cicatriz. Gargari (14) corroboró que el uso del láser ha demostrado ser eficaz en la eliminación de frenillo labial y que la técnica de ablación simple genera mayor inflamación y dolor postoperatorio. Sin embargo, la principal desventaja de la frenectomía con láser en comparación con la electrocirugía o las técnicas convencionales de incisión con bisturí, es el tiempo y el cuidado requerido para la extirpación del frenillo con el objetivo de alcanzar menor dolor por la generación de calor durante el procedimiento. De igual forma, en el estudio de Junior, et al. (15), se afirma que el uso de láseres es cada vez más popular y proporciona resultados satisfactorios. No obstante, se necesitan más ensayos aleatorios controlados con parámetros de resultados claros que demuestren los beneficios potenciales del láser frente al uso de bisturí para la terapia quirúrgica, ya que no hay un alto nivel de ‘evidencia’ en los conceptos terapéuticos actuales.

CONCLUSIÓN Actualmente existe controversia con respecto al tiempo ideal para efectuar la frenectomía labial, si previo, concomitante o posterior al tratamiento ortodóntico. Revista Salud Bosque ¦ Volumen 4 ¦ Número 1 ¦ Págs. 69-74 ¦ 73

Antonio Díaz. María Alejandra Puerta. Johana Verbel.

El amplio conocimiento que se tenga del tema, la experiencia del especialista y el análisis cuidadoso de cada caso siempre ayuda a determinar el momento oportuno para su tratamiento. Por otro lado, en relación con el manejo quirúrgico de los frenillos labiales patológicos, el odontólogo debe utilizar ayudas diagnósticas específicas y establecer posibles diagnósticos diferenciales para la elección de un tratamiento ajustado a las necesidades del paciente.

AGRADECIMIENTOS Los autores agradecen al Departamento Administrativo de Ciencia, Tecnología e Innovación, Colciencias

CONFLICTO DE INTERESES Los autores no reportan conflicto de interés.

FINANCIACIÓN El procedimiento quirúrgico y la evaluación histopatológica fueron realizados y subvencionados por los autores.

REFERENCIAS 1. Delli K, Livas C, Sculean A, Katsaros C, Bornstein MM. Facts and myths regarding the maxillary midline frenum and its treatment: A systematic review of the literature. Quintessence Int. 2013;44:177-187 2. Mohan R, Soni P, Krishna M, Gundappa M. Proposed classification of medial maxillary labial frenum based on morphology. Dent Hypotheses. 2014;5:16. 3. Hussain U, Ayub A, Farhan M. Etiology and treatment of midline diastema: A review of literature. Pakistan Orthodontic Journal. 2013;5:27-33. 4. Lopes TR, Machado CN, Rogacheski MC, Verbicaro T, Giovanini AF, Deliberador TM. Aesthetic improvements in free gingival graft due to its association with frenectomy. RSBO (online). 2013;10:135-42.

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CONTROL DE DIARREA Y DENGUE EN ESCUELAS PRIMARIAS RURALES DE COLOMBIA: PROTOCOLO DE ESTUDIO PARA UN ENSAYO ALEATORIO Y CONTROLADO POR CONGLOMERADOS1 DIARRHEA AND DENGUE CONTROL IN RURAL PRIMARY SCHOOLS IN COLOMBIA: STUDY PROTOCOL FOR A RANDOMIZED CONTROLLED TRIAL Hans J. Overgaard. Neal Alexander. 4 Juan Felipe Jaramillo. 5 Víctor Alberto Olano. 6 Sandra Vargas. 7 Diana Sarmiento. 8 Audrey Lenhart. 9 Razak Seidu. 10 Thor Axel Stenström. 11 María Inés Matiz. 2 3

Resumen

Abstract

Antecedentes. Las enfermedades diarreicas y el dengue son graves problemas de salud pública a nivel global. Cuando el suministro de agua potable es inadecuado, el almacenamiento de agua es crucial. La contaminación fecal del agua almacenada es una fuente común de las enfermedades diarreicas y, al mismo tiempo, el agua almacenada proporciona criaderos para los mosquitos vectores del dengue. Un manejo deficiente del agua

Background: Diarrheal diseases and dengue fever are major global health problems. Where provision of clean water is inadequate, water storage is crucial. Fecal contamination of stored water is a common source of diarrheal illness, but stored water also provides breeding sites for dengue vector mosquitoes. Poor household water management and sanitation are therefore potential determinants of both diseases. Little is known of the role of stored

Recibido el 31/03/2014 Aprobado el 19/05/2014 1. El artículo original fue publicado en inglés como: Diarrhea and dengue control in rural primary schools in Colombia – study protocol for a randomized controlled. Trial. 2012; 13:182. BioMed Central es el editor original del artículo. La información para la traducción de la publicación en español fue actualizada..© 2012 Overgaard HJ, et al.; licensee BioMed Central Ltd. This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License (http://creativecommons.org/licenses/by/2.0), which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited. 2. Department of Mathematical Sciences and Technology, Norwegian University of Life Sciences, Ås, Norway. Institute de recherché pour le développement (IRD), MIVEGEC, Department of Entomology, Kasetsart University, Bangkok, Thailand. 3. London School of Hygiene and Tropical Medicine, London, United Kingdom. 4. Instituto de Salud y Ambiente, Universidad El Bosque, Bogotá, D.C., Colombia 5. Instituto de Salud y Ambiente, Universidad El Bosque, Bogotá, D.C., Colombia 6. Instituto de Salud y Ambiente, Universidad El Bosque, Bogotá, D.C., Colombia 7. Instituto de Salud y Ambiente, Universidad El Bosque, Bogotá, D.C., Colombia 8. Liverpool School of Tropical Medicine, Liverpool, United Kingdom 9. Department of Mathematical Sciences and Technology, Norwegian University of Life Sciences, Ås, Norway. 10. Department of Mathematical Sciences and Technology, Norwegian University of Life Sciences, Ås, Norway. 11. Instituto de Salud y Ambiente, Universidad El Bosque, Bogotá, D.C., Colombia matizmaria@unbosque.edu.co

Hans J. Overgaard. Neal Alexander. Juan Felipe Jaramillo. Víctor Alberto Olano. Sandra Vargas. Diana Sarmiento. Audrey Lenhart. Razak Seidu. Thor Axel Stenström. María Inés Matiz.

doméstica y del saneamiento son, por lo tanto, determinantes potenciales de ambas enfermedades. Poco se sabe de la importancia del agua almacenada para el riesgo combinado de la diarrea y el dengue, sin embargo, una intervención compartida podría ser importante para el desarrollo de esfuerzos en gestión y control integrado. Aun menos conocidos son los efectos de un control integrado de estas enfermedades en los entornos escolares. El objetivo de este estudio fue investigar si las intervenciones contra la diarrea y el dengue reducían significativamente las enfermedades diarreicas y los factores de riesgo entomológico de dengue, en las escuelas primarias rurales de dos municipios de Cundinamarca. Metodología y diseño. Se trata de un ensayo por conglomerados, factorial de 2 x 2, controlado y de asignación aleatoria. Las instituciones elegibles fueron las escuelas rurales de los municipios de La Mesa y Anapoima en el departamento de Cundinamarca. Los estudiantes elegibles fueron los niños de las escuelas de los grados 0 a 5. Las escuelas fueron asignadas aleatoriamente a uno de los cuatro grupos del estudio: intervenciones de diarrea, intervenciones de dengue, las dos intervenciones, diarrea y dengue, y control. Las escuelas fueron estratificadas por municipio y asignadas mediante un acto público al inicio del ensayo. La variable de respuesta primaria para la diarrea fue la tasa de incidencia de diarrea en los niños de las escuelas, y para dengue, la densidad de adultos hembra de Aedes aegypti por escuela. Aproximadamente, 800 estudiantes de 34 escuelas se inscribieron en el ensayo con ocho escuelas en el grupo de diarrea, nueve en el de dengue, ocho en el de diarrea y dengue, y nueve en el grupo control. El ensayo fue financiado por el Consejo de Investigaciones de Noruega, la Universidad El Bosque y la Fundación Lazos de Calandaima. Discusión. Este es el primer ensayo en que se investiga el efecto de un conjunto de intervenciones integradas para controlar las dos enfermedades, dengue y diarrea. Es también el primer ensayo para estudiar la combinación de intervenciones para el control de dichas enfermedades en entornos escolares.

water for the combined risk of diarrhea and dengue, yet a joint role would be important for developing integrated control and management efforts. Even less is known of the effect of integrating control of these diseases in school settings. The objective of this trial was to investigate whether interventions against diarrhea and dengue will significantly reduce diarrheal disease and dengue entomological risk factors in rural primary schools. Methods/design: This is a 2×2 factorial cluster randomized controlled trial. Eligible schools were rural primary schools in La Mesa and Anapoima municipalities, Cundinamarca, Colombia. Eligible pupils were school children in grades 0 to 5. Schools were randomized to one of four study arms: diarrhea interventions (DIA); dengue interventions (DEN); combined diarrhea and dengue interventions (DIADEN); and control (C). Schools were allocated publicly in each municipality (strata) at the start of the trial, obviating the need for allocation concealment. The primary outcome for diarrhea is incidence rate of diarrhea in school children and for dengue it is density of adult female Aedes aegypti per school. Approximately 800 pupils from 34 schools were enrolled in the trial with eight schools in the DIA arm, nine in the DEN, eight in the DIADEN, and nine in the control arms. The trial was funded by the Research Council of Norway and the Lazos de Calandaima Foundation. Discussion: This is the first trial investigating the effect of a set of integrated interventions to control both dengue and diarrhea. This is also the first trial to study the combination of diarrhea-dengue disease control in school settings. Keywords: Dengue, Diarrhea, Primary schools, Rural, Children, Mosquito, Water, Prevention

Palabras clave: dengue, diarrea, escuelas primarias, rural, niños, mosquito, agua, prevención

ANTECEDENTES Las enfermedades diarreicas y el dengue son graves problemas de salud pública a nivel global. En áreas sin un suministro regular de agua potable, el agua se almacena frecuentemente en contenedores dentro de las casas y alrededor de ellas, proporcionando en abundancia hábitats ideales para que el vector del dengue 76 ¦ Revista Salud Bosque ¦ Volumen 4 ¦ Número 1 ¦ Págs. 75-90

se críe. La contaminación fecal del agua almacenada utilizada para consumo es también fuente de enfermedades diarreicas. Los contenedores utilizados para almacenar agua, pueden ser, por lo tanto, un denominador común para ambas enfermedades. El control efectivo para ambas enfermedades, diarrea y dengue,

Control de diarrea y dengue en escuelas primarias rurales de Colombia: protocolo de estudio para un ensayo aleatorio y controlado por conglomerados

depende de la provisión del suministro confiable de agua potable, de prácticas adecuadas de manejo del agua y de la participación de la comunidad en las actividades de control [1,2]. Las intervenciones integradas dirigidas a ambas enfermedades es probable que sean tanto efectivas como costo-eficientes. A nivel mundial, cerca del 88 % de la carga de la enfermedad diarreica se debe al suministro de agua impotable y a la falta de adecuado saneamiento e higiene [1,3]. Se estima que 780 millones de personas carecen de acceso a fuentes de agua segura y 2,500 millones no utilizan los servicios mejorados de saneamiento [4]. A pesar de estos altos números, en las últimas décadas se han logrado mejoras sustanciales evidenciadas en que el 89 % de la población mundial usa actualmente fuentes mejoradas de agua de consumo y el 63 % que tiene acceso a un saneamiento mejorado. De hecho, la meta de los “Objetivos de desarrollo del milenio” de reducir a la mitad la proporción de personas sin acceso sostenible a agua segura, se ha cumplido [4]. Sin embargo, alrededor de 4000 millones de casos de diarrea se siguen produciendo cada año, con la muerte de cerca de 2 millones de personas, principalmente niños de los países en desarrollo [1,5]. Las infecciones suelen surgir por la ingestión de agua contaminada con heces humanas o de animales [6]. El suministro inadecuado de agua para uso doméstico, por ejemplo, por ausencia o servicio irregular de los acueductos, obliga a la gente a recoger agua y almacenarla dentro de las casas o cerca de ellas. La contaminación microbiana entre la fuente y el punto de uso es a menudo una causa significativa de la reducción en la calidad del agua [7]. El dengue es la enfermedad transmitida por vectores de más rápida propagación a nivel mundial. Alrededor de 50 millones de casos, en su mayoría niños, ocurren anualmente en cerca de 100 países [8], y cerca de 2,500 millones de personas viven en zonas de riesgo [9]. El dengue, y su manifestación más seria, el dengue grave, son causados por un flavivirus con cuatro serotipos diferentes. El dengue es transmitido principalmente por el mosquito Aedes aegypti, que se cría preferentemente en contenedores artificiales de agua dentro de las viviendas y en sus proximidades. El riesgo de transmisión del dengue aumenta con el desarrollo urbano acelerado, no planificado y no reglamentado, el almacenamiento deficiente de agua y condiciones sanitarias poco satisfactorias [8,10-13]. Como no existe una vacuna eficaz contra el dengue ni tampoco disponibilidad de medicamentos, el control vectorial es la única manera de prevenir la transmisión de esta enfermedad.

La diarrea y el dengue son altamente endémicos en América Latina y el Caribe. En el año 2000, se estimó que 71,5 millones de personas carecían de acceso a agua de consumo segura en esta región [14]. Para ese mismo año, el 76 % de los municipios colombianos no tenía agua potable, y se estimó que el 60 % de los habitantes de las zonas rurales tenía un riesgo medio a alto de contraer enfermedades debido a la mala calidad del agua [15]. En 2009, 14,4 millones de personas estaban en alto riesgo de sufrir escasez de agua y sólo el 40 % de los hogares tenía conexión de agua y alcantarillado [16]. En el 20 % de los municipios colombianos (222 de 1.102), la cobertura de abastecimiento de agua en las áreas rurales era de menos del 30 % y hasta en el 54 % del total de municipios del país, la cobertura de alcantarillado en las zonas rurales era de menos del 30 % [16]. A nivel regional, las tasas de mortalidad infantil por enfermedad diarreica fueron del 3,7 % entre el 2000 y el 2005, pero en los países de la subregión andina, incluyendo Colombia, la tasa fue del 7,8 % [17]. La diarrea es una causa importante de morbilidad y una de las 10 más importantes en términos de mortalidad en Colombia [18], con una prevalencia estimada del 13 % en niños menores de cinco años [19]. En 2008, la Organización Panamericana de la Salud (OPS) reportó que Brasil, Venezuela, México y Colombia habían presentado el mayor número de casos de dengue en las Américas. En Colombia, alrededor del 65 % de la población urbana se considera en alto riesgo de contraer dengue. La incidencia de dengue hemorrágico en Colombia constituye el 58,6 % de todo el dengue hemorrágico de la región andina, y el 30% de todo el dengue hemorrágico en las Américas [15]. Los cuatro serotipos del virus del dengue circulan en Colombia y, además de Ae. aegypti, un vector secundario del dengue, Aedes albopictus, se ha establecido en varias regiones de Colombia [20-22]. En Colombia, como en muchos otros países, el larvicida organofosforado temefós es comúnmente aplicado a contenedores de almacenamiento de agua como un componente clave de los programas de control de vector del dengue. Aunque el temefós es seguro para el consumo humano [23], su uso a menudo se encuentra con fuerte oposición de los habitantes cuando el agua se utiliza para beber, ya que puede hacer que el agua se vea turbia y tenga un sabor desagradable. La falta de una barrera química para la cría de mosquitos pone a los contenedores de agua de consumo en un riesgo potencialmente mayor de convertirse en criaderos del vector del dengue. La resistencia al temefós de Ae. aegypti se ha identificado en muchos lugares de Colombia, incluida el área de estudio [24-26]. Revista Salud Bosque ¦ Volumen 4 ¦ Número 1 ¦ Págs. 75-90 ¦ 77

Hans J. Overgaard. Neal Alexander. Juan Felipe Jaramillo. Víctor Alberto Olano. Sandra Vargas. Diana Sarmiento. Audrey Lenhart. Razak Seidu. Thor Axel Stenström. María Inés Matiz.

Los estudios realizados en la región del Caribe indican que la deficiente prestación del suministro de agua de consumo y de los servicios de disposición de residuos había sido en gran medida responsable de la propagación de Ae. aegypti [27,28]. En Colombia, a menudo las viviendas mantienen agua almacenada, incluso en áreas con acceso a acueductos. En la Costa Caribe de este país, se encontró que los tanques y los recipientes para el almacenamiento de agua en los hogares, eran responsables de la producción de hasta el 95 % de las pupas de Ae. aegypti [29]. Estos mismos contenedores también demostraron ser los principales criaderos del vector del dengue en los estudios hechos en los departamentos de Antioquia y Cundinamarca [30,31]. Mientras que el agua almacenada en estos contenedores con frecuencia se utiliza para lavar y cocinar, también puede ser utilizada para el consumo humano. Aunque son pocas las investigaciones disponibles publicadas sobre la epidemiología de la enfermedad diarreica en Colombia, la falta de acceso a agua de consumo, limpia y segura, es probablemente un factor fundamental que lo convierte en una causa importante de morbilidad, especialmente entre los niños. Hay poca información sobre las relaciones funcionales entre la diarrea y el dengue. Una búsqueda en la literatura científica reveló pocos estudios en los que se hubiera estudiado de forma simultánea los factores de riesgo de ambas enfermedades y cómo una afecta a la otra. Las búsquedas de texto completo de la base de datos Cochrane, la Web de Science SM y PubMed, utilizando los términos de búsqueda: “dengue”, “dengue fever” y “diarrhea” y sus combinaciones, no arrojó estudios relevantes. Como no se han adelantado estudios de este tipo en escuelas, poco se sabe sobre cómo el agua almacenada influye en el riesgo para diarrea y dengue, y cómo las intervenciones para ambas enfermedades afectan a los niños en los entornos escolares. Este estudio se centró en las escuelas por dos razones fundamentales. En primer lugar, el pico de actividad del vector del dengue se presenta en horas de la mañana, cuando los niños están en la escuela [31]. Si las escuelas proveen importantes criaderos del vector del dengue, los niños que asisten a la escuela estarán muy expuestos. En segundo lugar, sólo alrededor del 37 % de las escuelas en el área de estudio tienen acceso a agua potable [32], exponiendo potencialmente a los estudiantes a patógenos diarreicos en el agua bebida en la escuela. Esta descripción del protocolo del estudio sigue la declaración de CONSORT para los ensayos agrupados aleatorios [33]. 78 ¦ Revista Salud Bosque ¦ Volumen 4 ¦ Número 1 ¦ Págs. 75-90

OBJETIVOS En este estudio se investiga si un conjunto de intervenciones integradas reducen significativamente los casos de diarrea y los factores de riesgo entomológico del dengue en las escuelas primarias rurales de dos municipios de Colombia. La hipótesis es que las intervenciones en las escuelas reducen de forma significativa el número de casos de enfermedades diarreicas, el número de episodios de ausentismo escolar, la infestación por el vector del dengue y la contaminación del agua para consumo, en comparación con las escuelas que no reciben las intervenciones. Específicamente, con esta hipótesis se espera que las intervenciones deban: 1. Reducir la exposición a factores de riesgo de diarrea en las escuelas por: a. el mejoramiento de la calidad del agua de consumo; b. el mejoramiento de las prácticas de lavado de manos; c. el mejoramiento de la limpieza de los baños, y d. el mejoramiento de la educación en salud en la prevención de la enfermedad diarreica. 2. Reducir la exposición a los factores de riesgo del dengue en las escuelas mediante: a. la reducción de la presencia de mosquitos adultos en las aulas escolares por cortinas tratadas con insecticidas; b. la reducción de las formas inmaduras del mosquito vector del dengue mediante la eliminación de sus criaderos, y c. el mejoramiento de la educación en salud en la prevención del dengue. 3. Reducir la incidencia de las enfermedades diarreicas en los niños de las escuelas. a. Reducir el número de los episodios de ausencia y la duración de estos, debidos a esta enfermedad.

METODOLOGÍA Y DISEÑO Diseño del ensayo Se trató de un ensayo por conglomerados, controlado, de 2 x 2, factorial y aleatorio para estudiar el efecto

Control de diarrea y dengue en escuelas primarias rurales de Colombia: protocolo de estudio para un ensayo aleatorio y controlado por conglomerados

de un conjunto de intervenciones para diarrea y un conjunto de intervenciones para dengue implementadas en las escuelas primarias rurales de los municipios de Anapoima y La Mesa, departamento de Cundinamarca, para reducir las enfermedades diarreicas y la exposición al vector del dengue en los niños de las escuelas seleccionadas. Cada escuela (conglomerado) se asignó al azar a uno de los cuatro grupos de estudio: diarrea, dengue, diarrea y dengue, y control. La asignación al azar de grupos de estudio se estratificó por municipio (dos municipios, es decir, dos niveles). Las escuelas control llevaron a cabo sus actividades normales sin ningún tipo de intervención mediante este o cualquier otro proyecto. El diseño por conglomerados se consideró la única opción viable por dos razones principales: en primer lugar, no hubiera sido posible evaluar el efecto de las dos intervenciones individuales si ambas se hubieran implementado en las mismas escuelas. En segundo lugar, fue posible evaluar las intervenciones, como si hubieran sido implementadas en una iniciativa de salud pública.Por otro lado, un diseño factorial permitió la comparación de conjuntos de intervenciones separadas y combinadas con los controles.

Localización y selección de participantes El ensayo se llevó a cabo en las escuelas primarias rurales de dos municipios, La Mesa y Anapoima, en el departamento de Cundinamarca, Colombia (figura 1). El municipio de Anapoima tiene una población de 10.259 habitantes y La Mesa, 29.891 habitantes, de los cuales, el 63 % y el 57 %, respectivamente, viven en el área rural. Estos municipios fueron seleccionados con base en la presencia de enfermedades diarreicas y dengue en esta provincia. Además, la Universidad El Bosque tiene como política adelantar investigaciones en la cuenca del río Apulo, donde se encuentran los dos municipios. El Instituto de Salud y Ambiente de esta universidad ha llevado a cabo estudios previos en el área relacionados con las condiciones ambientales en las escuelas rurales, filtros de agua, residuos sólidos y dengue [34-36]. La razón para centrarse en las áreas rurales se debe a la falta general de saneamiento mejorado y acceso a fuentes mejoradas de agua de consumo en estas zonas [4], así como también a los reportes de aumento del riesgo de transmisión del dengue en las zonas rurales [12,37]. El énfasis de este estudio en las escuelas se debió al hecho de que los escolares son un punto de partida natural para las actividades de educación en salud dirigidas a mejorar la salud pública de la comunidad [38].

Figura 1. Sitios de estudio. Ubicación de los municipios de La Mesa y Anapoima en la provincia de Tequendama, departamento de Cundinamarca, Colombia

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Hans J. Overgaard. Neal Alexander. Juan Felipe Jaramillo. Víctor Alberto Olano. Sandra Vargas. Diana Sarmiento. Audrey Lenhart. Razak Seidu. Thor Axel Stenström. María Inés Matiz.

Inscripción

Escuelas rurales evaluadas para ser elegidas (41 Escuelas)

Escuelas excluidas debido al tamaño, es decir, colegios (>100 estudiantes; > 5 grados) (n=6)

Analisis Final

Seguimiento

Asignación

Aleatorización (35 escuelas)

Intervención diarrea (DIA)

Intervención dengue(DEN)

Asignadas (n=9 escuelas) Mediana: 20 estudiantes Promedio: 29 estudiantes

Asignadas (n=9 escuelas) Mediana: 18 estudiantes Promedio: 19 estudiantes

Escuelas perdidas durante el seguimiento

NIños perdidos durante el seguimiento (razones)

No. de estudiantes No. de escuelas Mediana Rango

Intervención dengue y Diarrea(DIADEN) Asignadas (n=9 escuelas) Mediana: 18 estudiantes Promedio: 19 estudiantes

Escuelas perdidas durante el seguimiento (Razones) NIños perdidos durante el seguimiento (razones) No. de estudiantes No. de escuelas Mediana Rango

Control Asignadas (n=9 escuelas) Mediana: 28 estudiantes Promedio: 23 estudiantes

Escuelas perdidas durante el seguimiento NIños perdidos durante el seguimiento (razones)

No. de estudiantes No. de escuelas Mediana Rango

Figura 2. Diagrama de flujo de las escuelas y la selección de los estudiantes.

Una lista de todas las escuelas en los dos municipios fue proporcionada por la administración de cada municipio. Las escuelas rurales con estudiantes en los grados 0 a 5 (edades de 5 a 16 años) fueron seleccionadas de esta lista. Los rectores de los colegios y los docentes de grados con estudiantes en estas edades fueron contactados por el personal del proyecto, informados sobre el estudio e invitados a participar. Un diagrama de flujo de la escuela y la selección de los estudiantes se muestra en la figura 2. Selección de las escuelas primarias rurales de los municipios La Mesa y Anapoima en el departamento 80 ¦ Revista Salud Bosque ¦ Volumen 4 ¦ Número 1 ¦ Págs. 75-90

de Cundinamarca, Colombia. De las 35 escuelas con asignación aleatoria, una no recibió intervenciones porque fue cerrada por desprendimientos de tierra; por lo tanto, nueve escuelas fueron asignadas al grupo de diarrea, pero sólo ocho recibieron esta intervención.

Criterios de inclusión de escuelas Se incluyeron en el ensayo todas las escuelas primarias rurales con grados 0 a 5 dentro de los límites de los dos municipios, con el consentimiento por escrito para participar de los docentes de las escuelas. Las escuelas incluidas no participaron en ningún otro programa de control de diarrea o dengue.

Control de diarrea y dengue en escuelas primarias rurales de Colombia: protocolo de estudio para un ensayo aleatorio y controlado por conglomerados

Criterios de exclusión de escuelas Se excluyeron las escuelas cuya participación se consideraba que no era factible, por ejemplo, las grandes escuelas rurales (colegios con más de 100 estudiantes y más de cinco grados), y aquellas que eran inaccesibles o estaban cerradas. Las escuelas que no deseaban participar en el ensayo también fueron excluidas.

Criterios de inclusión de los estudiantes Todos los estudiantes de las escuelas rurales participantes fueron requeridos para el seguimiento. Se exigió el asentimiento del alumno y el consentimiento escrito de un padre o acudiente para que los niños

Componente

(a) Intervenciones para diarrea Filtros para agua de consumo

Calidad del agua de consumo

Frecuencia de intervención

Intervención

participaran en el ensayo. Los niños nuevos también tuvieron derecho a participar, manteniéndose una cohorte abierta.

Criterios de exclusión de los estudiantes Los estudiantes sin asentimiento o consentimiento de los padres no participaron en el ensayo. Los estudiantes abandonaban el estudio si se cambiaban a una escuela fuera del área de estudio.

Intervenciones Cada set de intervenciones, diarrea y dengue, comprendió varios determinantes o componentes de cada enfermedad, como se muestra en la tabla 1.

Indicadores objetivamente verificables

Continua

Los valores de parámetros de la calidad del aguaa

Tapado de recipientes de agua de consumo

Continua

Limpieza de tanques para el almacenamiento de agua

Al menos, una vez por semestre

Índice de observación: tapa cierra correctamente (sí / no) Índice de observación: apariencia limpia (sí / no) 1. Presencia de jabón (sí / no)

Promoción del lavado de manos con jabón

Diario

Higiene

Educación y capacitación

Fuentes de verificación

2. La disponibilidad de agua para lavarse las manos (sí / no) 3. La frecuencia de lavado de manos con jabón por los estudiantes

Toma de muestras

Resultados esperados

Suministro de agua limpia

en campo Observación en campo

Suministro de agua limpia Garantizar no contaminación adicional del agua

Observación en campo y autoridad municipal responsable

Suministro de agua limpia Garantizar no contaminación adicional del agua

Observación en campo, encuesta para el indicador 1 y 2, cuestionario

Prácticas de lavado de manos realizadas y mantenidas (como se enseña en las guías educativas)

para el indicador 3

Promoción del uso apropiado y limpieza de baños

Diario

Puntuación de limpieza de baños

Observación en campo

Eliminar las rutas potenciales de contaminación con heces durante el uso del baño

Campaña educativa sobre la enfermedad diarreica, lavado de manos, higiene, relación de agua y salud

Módulos mensuales

Puntaje de CAP

Formularios CAP

Niños adquieren apropiados conocimientos y prácticas en higiene y saneamiento

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Hans J. Overgaard. Neal Alexander. Juan Felipe Jaramillo. Víctor Alberto Olano. Sandra Vargas. Diana Sarmiento. Audrey Lenhart. Razak Seidu. Thor Axel Stenström. María Inés Matiz.

Componente

Frecuencia de intervención

Intervención

Indicadores objetivamente verificables

Fuentes de verificación

Resultados esperados

(b) Intervenciones para dengue

Mosquitos adultos

Cortinas tratadas con insecticida

Continua

Densidad del mosquito Aedes aegypti adulto

Recolección en campo

Reducir la densidad de mosquitos adultos

Cubrir los recipientes con tapas o mallas

Continua

Densidad de larvas y pupas de Aedes aegypti

Recolección en campo

Reducir densidad de formas inmaduras del mosquito

Densidad de larvas y pupas de Aedes aegypti

Recolección en campo

Reducir densidad de formas inmaduras del mosquito

Recolección en campo

Eliminación de criaderos

Formularios CAP

Niños adquieren conocimientos y prácticas sobre dengue y control del mosquito

Formas inmaduras del mosquito

Tratamiento con piriproxifeno en contenedores que no se pueden cerrar con tapas o mallas

Continua con seguimiento semanal

Manejo de residuos sólidos

Control de larvas mediante el manejo de residuos sólidos

Continua

Número de criaderos positivos para formas inmaduras de Aedes aegypti en residuos sólidos

Educación y capacitación

Campaña educativa sobre la enfermedad del dengue, la biología del vector, ecología y control; función de los residuos sólidos y relación de agua y salud.

Módulos mensuales

Puntaje de CAP

Tabla 1. Intervenciones implementadas para diarrea y dengue en las escuelas primarias rurales de los municipios de La Mesa yAnapoima, Cundinamarca, Colombia a. in situ: temperatura, pH, conductividad eléctrica, solidos disueltos totales; laboratorio: coliformes totales, coliformes totales y E. coli b. CAP: conocimientos, actitudes y prácticas

Diarrea Para mejorar la calidad del agua de consumo usada en las escuelas, se instalaron filtros de agua. Los filtros de cerámica, con un diseño de origen precolombino, han sido mejorados y promovidos por la organización no gubernamental “Ceramistas por la Paz” (39). En Colombia, la producción y distribución de estos filtros está apoyada por la organización no gubernamental OXFAM. Todos los contenedores de agua para consumo fueron provistos de una tapa ajustable o una malla. Estos contenedores fueron lavados anualmente por personal de las alcaldías, según acuerdos realizados por el proyecto. Las intervenciones de prácticas de higiene fueron la promoción del lavado de manos con jabón y su uso apropiado, y la limpieza de los baños. El jabón fue suministrado por el proyecto y se enseñó a los estudiantes cómo lavar sus manos. El lavado de manos se hizo antes de comer y después de ir al baño. La limpieza de los baños se llevó a cabo diariamente en cada escuela. 82 ¦ Revista Salud Bosque ¦ Volumen 4 ¦ Número 1 ¦ Págs. 75-90

La campaña educativa del grupo de diarrea consistió en la aplicación de guías de educación y capacitación, diseñadas para el proyecto sobre la enfermedad diarreica, lavado de manos, higiene, y la relación salud-agua ajustado al currículo de primaria.

Dengue Para reducir los factores de riesgo entomológico del dengue, se instalaron cortinas en las ventanas de los salones de clase y las salas de cómputo, con el fin de reducir la presencia de mosquitos adultos de Ae. aegypti. Las cortinas se confeccionaron con el material LifeNet® producido por Bayer CropScience. Este material es tratado con un insecticida de larga duración, deltametrina, incorporado en las fibras de polipropileno. LifeNet® cuenta con la aprobación provisional del Plan de Evaluación de Pesticidas de la Organización Mundial de la Salud (WHOPES) para el control de la transmisión vectorial de la enfermedad [40].

Control de diarrea y dengue en escuelas primarias rurales de Colombia: protocolo de estudio para un ensayo aleatorio y controlado por conglomerados

Las pruebas de sensibilidad al insecticida se llevaron a cabo en mosquitos de la zona de estudio, las cuales revelaron que los mosquitos eran 100 % sensibles a la deltametrina. En contacto con la piel, el principal efecto secundario de los piretroides como la deltametrina, son el hormigueo y otras sensaciones conocidas como parestesias [41]. En una evaluación de riesgos de los mosquiteros tratados con deltametrina para malaria, se llegó a la conclusión de que la “relación riesgo-beneficio es muy favorable” [42]. En el estudio no se utilizó ningún insecticida líquido. Todos los contenedores de agua fueron provistos con tapas ajustables o mallas que impedían completamente la entrada de mosquitos. Aquellos contenedores que no podían ser provistos de tapas o mallas, se trataron con piriproxifeno (Sumilarv®, Sumimoto Chemical Company), un regulador del crecimiento de insectos que evita la emergencia de mosquitos adultos, que también está aprobado por WHOPES [43]. El piriproxifeno se administró de acuerdo con los lineamientos del fabricante. El manejo de los criaderos de larvas también se llevó a cabo mediante campañas de limpieza y recolección de residuos sólidos, organizadas por los docentes y el personal del proyecto, y realizadas por los estudiantes. Los residuos se separaron en biodegradables y no biodegradables. Los residuos biodegradables se manejaron en la escuela y los no

Resultado

biodegradables se almacenaron de forma segura hasta que el personal del proyecto o de la escuela los retiraba. La campaña educativa del grupo de dengue consistió en la aplicación de guías de educación y capacitación diseñadas para el proyecto sobre la enfermedad del dengue, la biología del vector-ecología-control, el papel de los residuos sólidos como criaderos de mosquitos, y la relación del agua con la salud, ajustados al plan de estudios.

Las intervenciones se implementaron al inicio del año escolar (febrero a abril de 2012); los seguimientos y la recolección de información entomológica y de calidad del agua se hicieron semestralmente durante dos años (2012-2013). La supervisión y el mantenimiento de las intervenciones, así como el cumplimiento de las actividades, se llevaron a cabo mensualmente por los docentes y el equipo del proyecto. Variables de respuesta La variable de respuesta primaria para diarrea fue la tasa de incidencia de diarrea en niños en edad escolar detectados por los registros de ausentismo escolar y con confirmación de los padres. La variable de respuesta primaria para el riesgo entomológico en dengue fue la densidad de adultos hembra de Ae. aegypti por escuela (tabla 2).

Frecuencia de la recolección

Método de recolección

Fuente

Variables de respuesta primarias

Tasa de incidencia de diarrea en estudiantes

Registros de ausencia escolar y la confirmación de los padres (entrevista telefónica)

Registro diario, recolectado semanalmente

Densidad de adultos hembra de Aedes aegypti en cada escuela (esto es, número de mosquitos recolectados por unidad de tiempo)

Aspirador eléctrico Prokopack por 10 a 15 minutos por salón

A los 4, 9, 15 y 21 meses después de la intervención

Recolección en escuelas

Variables de respuesta secundarias

Docentes, niños, padres

Índice de Breteau (número de contenedores con formas inmaduras de Ae. aegypti por 100 escuelas )

Cucharones y redes

A los 4, 9, 15 y 21 meses después de la intervención

Contenedores en escuelas

Número de episodios de ausencia de estudiantes y días de ausencia por diarrea

Registros de ausencia escolar y confirmación de los padres (entrevista telefónica)

Registro diario, recolectado semanalmente

Docentes y padres de los niños

Revista Salud Bosque ¦ Volumen 4 ¦ Número 1 ¦ Págs. 75-90 ¦ 83

Hans J. Overgaard. Neal Alexander. Juan Felipe Jaramillo. Víctor Alberto Olano. Sandra Vargas. Diana Sarmiento. Audrey Lenhart. Razak Seidu. Thor Axel Stenström. María Inés Matiz.

Resultado Variables de respuesta primarias

Número de episodios de ausencia de estudiantes y días por dengue probable

Método de recolección

Frecuencia de la recolección

Fuente

Registros de ausencia, confirmación por los padres (entrevista telefónica) y confirmación clínica Definición de casos probables con base en los criterios de la OMS [13]

Registro diario, recolectado semanalmente

Docentes, padres y centros de salud

Número de episodios de ausencia de estudiantes y días debido a todas las causas de enfermedad

Registros de ausentismo escolar y la confirmación de los padres (entrevista telefónica)

Registro diario, recolectado semanalmente

Docentes, padres de los niños

Valores de los parámetros de calidad del aguaa de consumo

Muestras de agua

A los 4, 9,15 y 21 meses después de la intervención

Contenedores de agua para consumo en escuelas

Formularios

A los 4, 9,15 y 21 meses después de la intervención

Estudiantes

Valores del cálculo de puntajes de las CAPb

Tabla 2. Variables de respuesta primaria y secundaria de la evaluación de las intervenciones en diarrea y el dengue en las escuelas rurales de los municipios de La Mesa y Anapoima, Cundinamarca, Colombia a in situ: temperatura, pH, conductividad eléctrica, sólidos disueltos totales; laboratorio: coliformes totales, coliformes fecales y Escherichia coli b CAP: conocimientos, actitudes y prácticas

Las variables de respuesta secundaria fueron: el índice de Breteau (número de recipientes con formas inmaduras de Ae. aegypti por 100 escuelas) (también se utilizaron otras medidas de infestación de formas inmaduras del vector del dengue), el número de episodios de ausencia del alumno y los días de ausentismo debido a diarrea, el número de episodios de ausencia del alumno y los días de ausentismo debido a dengue probable, el número de episodios de ausencia del alumno y el total de días de ausencia por cualquier otra enfermedad, una selección de parámetros de calidad del agua potable, y los valores de los puntajes de los formatos CAP (tabla 2).

Tamaño de la muestra El tamaño de la muestra se calculó utilizando un número máximo de participantes de 873 estudiantes de 35 escuelas con un promedio de 25 estudiantes por conglomerado (escuela) (rango, 5 a 96 estudiantes), y un promedio armónico de 17, aproximadamente. Este último se utilizó en los cálculos del tamaño de la muestra para permitir la variación en el tamaño de las escuelas. Para la intervención en diarrea, el tamaño de la muestra se determinó según el número de escuelas y el número de niños por escuela. Para la intervención en dengue, 84 ¦ Revista Salud Bosque ¦ Volumen 4 ¦ Número 1 ¦ Págs. 75-90

el tamaño de la muestra se determinó según el número de escuelas, ya que la variable de respuesta primaria se mide sólo en las escuelas. En otras palabras, la asignación aleatoria de los conglomerados se aplicó para el resultado final en diarrea, pero, en la práctica, no para el resultado final del dengue, ya que sólo hubo una escuela por conglomerado.

Intervención en diarrea El tamaño de la muestra para la variable de respuesta primaria de la incidencia de diarrea se calculó usando los métodos de ensayos de asignación aleatoria de conglomerados [44]. Los datos existentes en el área de estudio se utilizaron para estimar la línea base de incidencia de diarrea (0,28 por persona-año) y dentro de los conglomerados de la escuela (coeficiente de variación κ de 0,8). Para 17 niños por escuela con un seguimiento de dos años, 35 escuelas lograron 90 % de poder para una reducción del 75 % en la incidencia y 5 % del nivel de significancia de dos colas.

Intervención en dengue Los valores de la línea base para la variable de respuesta primaria en dengue (densidad de hembras de Ae. aegypti en escuelas) se basaron en valores

Control de diarrea y dengue en escuelas primarias rurales de Colombia: protocolo de estudio para un ensayo aleatorio y controlado por conglomerados

reportados de colegios mexicanos [45], ya que no se encontraron datos comparables en Colombia. Para permitir la dispersión relativa de Poisson, se adaptó una distribución binomial negativa para estos datos, con un promedio de 24 mosquitos por escuela y un parámetro de dispersión (θ) de 0,75. Posteriormente, el poder fue estimado usando el método de Brooker, et al. [46], el cual asume un número de niños igual por grupo. Tomando los parámetros antes mencionados y 17 escuelas por grupo, una reducción en números del 70 % es detectable con el 84 % de poder y, una reducción del 75 %, con el 92 % de poder. El poder es ligeramente mayor de 18 a 17 escuelas, que son los números aleatorios por grupo para cada una de las dos comparaciones principales (figura 2).

Generación de la secuencia y enmascaramiento de la asignación Los municipios de Anapoima y La Mesa difieren en aspectos que pueden asociarse con los resultados del ensayo. Por ejemplo, las escuelas de La Mesa están localizadas en altitudes mayores (712 a 1.610 msnm) que las de Anapoima (588 a 1.089 msnm); además, solo Anapoima cuenta con una Secretaría de Educación, lo que puede potencialmente mejorar el seguimiento. Por lo tanto, se decidió estratificar basándose en municipios [47]. La asignación de las escuelas en los diferentes grupos del ensayo se hizo al azar, en un acto público abierto en cada municipio antes del inicio del año escolar. Después de informar plenamente a los rectores y docentes sobre el propósito del evento, se organizó un sorteo en el cual un representante de cada escuela sacó un número que indicaba en qué grupo del ensayo quedaba asignada la escuela. Para minimizar el sesgo en el momento del análisis de los datos, a cada escuela se le asignó un código único que la ocultaba del estadístico para el análisis de los datos. De esta manera, todas las escuelas fueron asignadas públicamente al inicio del ensayo, evitando la necesidad de enmascarar la asignación. Las escuelas control recibieron las intervenciones al final del proyecto, si efectivamente estas intervenciones afectaban los resultados.

Métodos estadísticos En la variable de respuesta de la diarrea se tuvo en cuenta el conglomerado al analizar las tasas a nivel de escuela. En el método del tamaño de la muestra antes expuesto [44] se asumió que el análisis se llevaría a cabo por una prueba t, comparando las tasas entre dos grupos. Esto es equivalente a un análisis de

covarianza (ANCOVA) con una variable dicotómica. Para el ensayo actual, se requirió tener en cuenta las siguientes variables explicativas adicionales: (a) dos intervenciones en lugar de una, y (b) la estratificación por municipio. La variable de respuesta (incidencia de diarrea a nivel escolar) se puede transformar logarítmicamente si los residuales son normales (gaussiana). Un análisis secundario incluyó una nueva variable dicotómica binaria que representaba la interacción entre las dos intervenciones. La variable de respuesta para dengue, densidad de Ae.aegypti, se sumó con los puntos de los seguimientos para dar una sola tasa por escuela. Esto se analizó con una regresión binomial negativa usando el número de adultos, y el logaritmo del esfuerzo de muestreo (es decir, persona-tiempo dedicado a la aspiración) como offset. Por lo tanto, este análisis dio lugar a las relaciones de densidad de mosquitos. En cuanto a la incidencia de diarrea, las variables explicativas para el análisis primario fueron el grupo del ensayo y el estrato. Ninguno de los análisis primarios anteriores incluyó un término de interacción aunque estos fueron estimados en los análisis secundarios.

Métodos de recolección de datos Para alcanzar los objetivos de esta investigación se utilizaron tanto métodos cualitativos como cuantitativos. Los datos se recolectaron a los 4, 9, 15 y 21 meses después de la intervención, a menos que se mencione lo contrario. El proyecto incluyó los siguientes métodos: 1. Salud: las ausencias de estudiantes en la escuela por razones de salud, fueron registradas y confirmadas por llamadas telefónicas a los padres y, si era necesario, un técnico en salud hacía visitas domiciliarias supervisadas por el médico del proyecto. Los casos probables de dengue se definieron según los criterios de la OMS [13]. Los datos de ausencias escolares se registraron diariamente por los docentes y fueron recopilados semanalmente por el personal del proyecto. 2. Entomología: la infestación y la abundancia del vector del dengue, fueron evaluados por recolecciones de adultos y formas inmaduras. La recolección de los mosquitos adultos se llevó a cabo dentro de las escuelas con un aspirador Prokopack® que funciona con pilas [48], durante diez minutos en cada salón. La recolección de las formas inmaduras se llevó a cabo Revista Salud Bosque ¦ Volumen 4 ¦ Número 1 ¦ Págs. 75-90 ¦ 85

Hans J. Overgaard. Neal Alexander. Juan Felipe Jaramillo. Víctor Alberto Olano. Sandra Vargas. Diana Sarmiento. Audrey Lenhart. Razak Seidu. Thor Axel Stenström. María Inés Matiz.

en los contenedores de agua en las escuelas. La recolección de formas inmaduras permitió calcular varios índices, de los cuales el índice de Breteau (número de recipientes positivos por 100 escuelas) es el más importante. La metodología de encuesta de productividad de pupas de Aedes permitió la identificación de los tipos de contenedores más importantes epidemiológicamente [49]. Los recipientes que contenían agua en las escuelas y su entorno peridoméstico fueron identificados, contados, medidos y clasificados según la forma, uso y material, utilizando la metodología de clasificación estandarizada de contenedores (Shape, Use And Materials, SUM) [50]. Los mosquitos se identificaron en el laboratorio del proyecto utilizando las claves comunes de identificación [51,52]. 3. Calidad del agua: contaminación fecal y parámetros físico-químicos del agua almacenada en las escuelas. La presencia de Escherichia coli se utilizó como indicador para el riesgo de infecciones diarreicas, de acuerdo con las guías de la OMS [6]. En cada escuela seleccionada, se tomaron las muestras de todos los contenedores de agua potable y grifos para ambas pruebas: in situ (temperatura, pH, conductividad eléctrica, y sólidos totales disueltos) y mediante análisis de laboratorio (coliformes fecales y E. coli), siguiendo los métodos estándar [53]. 4. Los frascos con muestra de agua se etiquetaron, cada uno, con los códigos de la escuela y del contenedor, y se transportaron refrigerados a un laboratorio certificado (Laboratorio Daphnia, Bogotá, Colombia) para su análisis. 5. Conocimientos, actitudes y prácticas: se aplicaron a los estudiantes y docentes cuestionarios diseñados especialmente para el proyecto sobre conocimientos, actitudes y prácticas de las dos enfermedades. 6. Localización: la ubicación geográfica de cada escuela se registró con un sistema de posicionamiento global (Global Positioning System, GPS) de mano y se representó en un Sistema de Información Geográfico (SIG) utilizando mapas digitales de base; estos estuvieron disponibles para los análisis espaciales y para las diferentes presentaciones del proyecto. 7. Clima: los datos generales de clima (precipitación, temperatura y humedad) se tomaron de las estaciones hidro-metereológicas de la Corporación Autónoma Regional de Cundinamarca 86 ¦ Revista Salud Bosque ¦ Volumen 4 ¦ Número 1 ¦ Págs. 75-90

(CAR) para la provincia del Tequendama, de las cuales, dos se encuentran en el municipio de La Mesa. A nivel local, los datos climáticos se obtuvieron en tres escuelas seleccionadas en cada municipio, con base en las diferencias de altitud y precipitación. Dos veces al día (07:00 y 12:00) durante los días escolares, se midieron la temperatura máxima y mínima interior, la humedad interior y la precipitación. Estos datos fueron recopilados por los estudiantes con la supervisión de los docentes.

Políticas de publicación Los investigadores principales garantizan que los resultados de este estudio se publicarán sin importar los resultados. El reporte de los resultados del ensayo seguirá las directrices del documento del CONSORT [33].

Evaluación ética El estudio se llevó a cabo de acuerdo con la declaración de Helsinki y las guías internacionales para revisión ética de estudios epidemiológicos. Este estudio fue aprobado por el Comité Institucional de Ética en Investigaciones de la Universidad El Bosque, Bogotá, Colombia, el 30 de agosto de 2011 (Acta N º 146). El protocolo de estudio fue revisado por los Comités Regionales de Ética Médica y de Investigación de la Salud (REC) en Noruega.

DISCUSIÓN A nuestro entender, este es el primer estudio en que se investiga el efecto de un conjunto de intervenciones para el control tanto de las enfermedades diarreicas como del dengue. Es también el primer ensayo para estudiar el control combinado de las enfermedades diarrea y el dengue en el entorno escolar. Las enfermedades diarreicas originadas en el agua de consumo contaminada debido a la mala recolección e inadecuadas prácticas de almacenamiento, pueden estar asociadas epidemiológicamente con el dengue, cuyos mosquitos vectores se crían en recipientes de agua almacenada. Por lo tanto, los recipientes utilizados para almacenar agua pueden ser el vínculo entre las dos enfermedades. Mediante la integración de las intervenciones puede ser posible obtener resultados de control de las dos enfermedades de manera eficaz y costo-eficiente. Un diseño factorial, de 2 x 2, es una elección lógica para evaluar dos tipos de intervenciones relacionadas. El área de estudio fue bastante adecuada para este estudio ya que ambas enfermedades son frecuentes en

Control de diarrea y dengue en escuelas primarias rurales de Colombia: protocolo de estudio para un ensayo aleatorio y controlado por conglomerados

los dos municipios seleccionados. También estamos familiarizados con el área de estudio a partir de estudios previos llevados a cabo en esta zona. Se decidió establecer el ensayo en pequeñas escuelas primarias rurales por varias razones: las zonas rurales son a menudo descuidadas en cuanto a las políticas nacionales de salud, lo que se refleja en los informes sobre las disparidades globales urbano-rural de acceso a agua potable y servicios de saneamiento mejorados [4]; el control del dengue tiene lugar principalmente en las zonas urbanas, aunque la transmisión del dengue es también un problema en las zonas rurales [12,37]; el manejo de pequeñas escuelas rurales es logísticamente factible y relativamente sencillo (aunque a veces de difícil acceso durante la temporada de lluvias). En Colombia, entre el 13 % y el 29 % de los casos de dengue se reportan en zonas rurales [54-56], con el número más alto en el área de estudio actual [56]. Por último, sólo en relativamente pocos estudios se ha investigado el efecto de las intervenciones en salud en escuelas de países en desarrollo [57,58]. Además, los estudiantes pueden actuar como mediadores o mensajeros de salud con sus padres y la comunidad [59]. Como las intervenciones se implementaron a nivel de las escuelas, se deduce que estas también deben ser las unidades de asignación aleatoria, lo que resulta en un diseño aleatorio por conglomerado. Nuestra primera variable de respuesta para diarrea fue la enfermedad, pero este no es el caso para el dengue. Los casos de dengue son difíciles y costosos de confirmar por medio de pruebas de laboratorio y el poder estadístico es problemático debido a la gran variación de la incidencia en el año. Por lo tanto, seleccionamos una variable de respuesta primaria del vector del dengue, específicamente la densidad de hembras de Aedes, porque está más cercana en relación con la enfermedad que los índices tradicionales: de vivienda, de depósito y de Breteau, utilizados en investigaciones anteriores. Cabe señalar que con el diseño de estudio actual se evalúan dos conjuntos de intervenciones y, así, dentro de cada conjunto, los efectos de las intervenciones individuales en las variables de respuesta no se pueden distinguir. El efecto general de cada uno de estos dos conjuntos de intervenciones específicos de la enfermedad es de interés en este estudio.

CONFLICTO DE INTERESES Los autores declaran que no tienen conflicto de intereses.

CONTRIBUCIONES DE LOS AUTORES HJO y TAS, investigadores principales, concibieron y aseguraron el apoyo a este proyecto. Todos los autores participaron en el diseño del ensayo. HJO escribió el primer borrador de este manuscrito. NA escribió las secciones sobre los cálculos del tamaño de muestra. Todos los autores contribuyeron con la revisión del manuscrito, han leído y aprobado la versión final para su publicación, y asumen la responsabilidad pública por su contenido. María Inés Matiz hizo la traducción al español y los autores contribuyeron con su revisión.

AGRADECIMIENTOS Este estudio es financiado por el Consejo de Investigación de Noruega (subvención ref. No 201.349) y la Fundación Lazos de Calandaima. Reconocemos las donaciones de filtros de Oxfam; las cortinas impregnadas con insecticida de Bayer CropScience en Francia, Costa Rica y Colombia, y el piriproxifeno de Vector y Pest Management Ltda., Bogotá, Colombia. También, agradecemos a las alcaldías y la población de La Mesa y Anapoima. Agradecemos el apoyo y la asistencia del doctor Miguel Otero, Vicerrector de Investigaciones de la Universidad El Bosque, Bogotá, Colombia. Nuestros agradecimientos al personal de campo: Laura Cabezas, Humberto Mosquera, Paola Moreno, Rosa Silva, Sandra Moreno, Nancy Herrera, Luz Marina Contreras, Esmeralda González, Ana Cuéllar y Laura Hernández.

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Control de diarrea y dengue en escuelas primarias rurales de Colombia: protocolo de estudio para un ensayo aleatorio y controlado por conglomerados

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90 ¦ Revista Salud Bosque ¦ Volumen 4 ¦ Número 1 ¦ Págs. 75-90

RESEÑA BIBLIOGRÁFICA SAN VICENTE FUNDACIÓN 1913-2013: LA HISTORIA DE UN HOSPITAL CON MUCHAS EMPRESAS. CIEN AÑOS UNA VIDA ENTERA POR LA VIDA: HOSPITAL UNIVERSITARIO SAN VICENTE FUNDACIÓN 1913 - 2013. RODRIGO DE JESÚS GARCÍA ESTRADA. BOGOTÁ: LEGIS. 2013. 316 PÁGS.

Elquin Morales Lizarazo 1

Si se atiende la amplia definición de la Real Academia Española en su concepción de Empresa donde se comprende ésta como una “acción o tarea que entraña dificultad y cuya ejecución requiere decisión y esfuerzo” (RAE, 2009:890), la historia del Hospital Universitario San Vicente de Paúl, 1913 – 2013, encontrará en esta comprensión su mejor aliado. Se puede considerar que la presencia viva del Hospital en la región, en el país y en las referencias internacionales, es producto de la vinculación de diferentes esfuerzos, colombianos y extranjeros, por dar vida a una institución que ha promocionado en su trasegar histórico el alcance de una salud integral sin distinción de raza, de clases, de capacidades, de orientaciones ideológicas, ni tampoco de capacidades de consumo. La grandísima visión de su fundador Alejandro Echevarría Isaza pudo tener eco en una sociedad que demandaba de manera urgente la consolidación de una institución que, en concordancia con los procesos demográficos internacionales, aumentaba considerablemente la velocidad de su crecimiento en diferentes campos: demográficos, científicos, políticos, industriales, financieros y de conflicto social. Medellín era a inicios del siglo XX una ciudad que ampliaba su perímetro urbano, que se dinamizaba en una agitada relación mercantil, que integraba decididamente procesos de industrialización y que se vinculaba a

1. Historiador, Universidad Industrial de Santander. Magister en Historia, Universidad Nacional de Colombia. Investigador y Docente. Coordinador Seminario de Filosofía e Historia de las Ciencias – Medicina, Universidad El Bosque moraleselquin@unbosque.edu.co

Elquin Morales Lizarazo

nuevas estrategias financieras, productivas, educativas y de socialización. Sólo un hombre con capacidad para leer la realidad de una ciudad, en su momento, y proyectar un porvenir mejor para sus connacionales pudo agudizar la necesidad desafiante de un hospital para la región, el país y el mundo. Alejandro Echavarría Isaza además de su imaginación contó con el carácter que ameritaba una empresa de estas dimensiones y gracias a la complicidad de diferentes paisanos, empresarios, industriales, tanto nacionales como extranjeros, pudo echar a andar los cimientos de esta obra. Bajo la impronta del humanismo cristiano nació la Fundación Hospitalaria San Vicente de Paúl el 16 de mayo de 1913. Contando con múltiples aportes y recursos en diferentes especies, monedas, procedencias y estrategias se logró establecer, en esta región, una filosofía médica que tenía como propósito central lograr que la ciencia médica alcanzara a todos los grupos humanos que transitaban el departamento, en el marco de un hospital que no quedaría al margen del modelo arquitectónico principal del país en esa época. El estilo republicano francés marcó la pauta en el diseño y la erección del centro hospitalario, una arquitectura que daría cuenta de la presencia de un evento histórico en el país como lo ameritaba la filosofía del lugar. Se conoce gracias a esta investigación que después de dos décadas de construcción y frente a las inmensas necesidades de salud que denunciaban los pobladores de la región, el Hospital acogió en sus entrañas el histórico Hospital San Juan de Dios que no gozaba de la infraestructura necesaria para suplir la demanda de servicios en salud. De esta manera, la naciente institución tomó rápidamente dos diálogos que acompañarían, con diferentes intensidades, su quehacer social: el carácter público de la entidad por el apoyo estatal que recibía y el espíritu científico inquietante de su trasegar gracias a su relación con la Universidad de Antioquia. Se conoce ampliamente que a esta empresa se vinculó decididamente la trayectoria de los Hospitalarios del San Juan de Dios pero además rápidamente también se distingue que allí permanecieron científicos sobresalientes de la medicina colombiana quienes, en su mayoría, después de educarse en diferentes partes del mundo traían al país las estrategias más novedosas que ha ostentado la ciencia médica en los diferentes paradigmas científicos del siglo XX. Este escenario médico se adaptaba, con mucho esfuerzo y decisión, a la fundamentación del diagnóstico clínico con soporte en las referencias científicas de la época y por este motivo, la 92 ¦ Revista Salud Bosque ¦ Volumen 4 ¦ Número 1 ¦ Págs. 91-93

institución, en su inquietud científica y en su filosofía institucional, contaba con grandes pesquisas académicas, dificultades financieras, respuestas desafiantes a las crisis y un alcance científico que posibilitaba que el goce de los nuevos horizontes de las ciencias de la salud estuvieran dispuestos para el disfrute de muchos pobladores de su región. Se puede reconocer que entre cuerpos, saberes y tecnologías la institución ha brillado no solamente por el alcance de sus ideas, sino también por el paso de destacados profesionales que dejando de lado el temor antes procedimientos desconocidos, en la historia de la medicina nacional o mundial, se han atrevido a desafiar el desconocimiento y han encontrado en sus procedimientos la recuperación de la salud de sus pacientes y con ello, el prestigio y el reconocimiento a sus capitales científicos y humanos. De esta manera, han sobresalido diversos actores y procedimientos en diferentes especialidades médicas. Cabe rescatar también que así como se han ampliado los servicios de salud hospitalarios, con las improntas de los diversos modelos médicos que se han perpetuado en la historia nacional, como el norteamericano, así mismo, el inicio de nuevos servicios también ha sido apoyado y fortalecido por la calidad de especialistas del área de la salud que se fueron integrando a la institución. Los conocimientos, las tecnologías y las nuevas formas de saber hacer tuvieron acogida en un hospital que ha permanecido dispuesto a mejorar las condiciones de salud de sus pacientes. Ahora, se puede distinguir que esta institución colombiana es mundial no sólo por la cantidad de empresas que desde sus diferentes geografías y quehaceres se han vinculado con el mantenimiento de su vida hospitalaria sino que además este escenario ha servido de cuna para la creación de otras empresas que se gestaron en el marco de este proyecto con el único objetivo de mejorar el rendimiento empresarial, optimizar los recursos y potenciar el capital científico institucional para lograr la visión inicial de su fundador. Es así como en medio de diversas cruzadas, promovidas por diversos profesionales, se fue dando vida a nuevos proyectos como, a modo de ejemplo, sobresale el Hospital Infantil, que consolidó su apertura en marzo de 1961, después de una intensa labor de captar los recursos y capitales que se requerían. También tenemos que precisar que los grandes alcances de la práctica médica en el hospital han atravesado, con diferentes estrategias, estructuras anatómicas que antes no se encontraban amparadas por la intervención

Reseña Bibliográfica

científica y médica. En medio de diferentes escenarios, especialidades, tecnologías, procedimientos, tratamientos e instrumentos la actividad científica en la institución alcanzó otras regiones no sólo geográficas sino también humanas en las que se destacaron: manos, corneas, riñones, hígados, medulas óseas, páncreas, tráqueas, corazones, pulmones, laringes, intestinos, esófagos y células madres, entre otros. De esta manera, en la historia institucional de este lugar se resalta el desarrollo de diferentes unidades que han servido no sólo a dar cumplimiento al ejercicio especial que su quehacer científico trae consigo sino que simultáneamente, han servido de referencia nacional e internacional y han potenciado la divulgación del conocimiento científico por la publicación de las prácticas y los resultados que se dinamizan en su interior. Este hospital ha acompañado la historia nacional y en este trasegar la institución ha enfrentado los desafíos de su tiempo, con el apoyo empresarial de la región, sin perder su filosofía asistencial. Frente a las dificultades económicas nació CORPAUL, en 1973, quién entre sus múltiples actividades de acompañamiento ha fortalecido la capacidad administrativa, ha generado diferentes ingresos a la institución y ha consolidado una planta farmacéutica de interés nacional. En la dinámica de la guerra el hospital respondió ágilmente y con especialización a su impacto. Así se demostró en la atención a un gran número de pacientes que fueron atendidos en las diferentes unidades como el Hospital de Guerra, Quemados, Dolor y Cuidados Paliativos y Rehabilitación. El Nuevo Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS) también trajo consigo un cambio en la orientación institucional e integró, al igual que en resto del país, factores financieros y administrativos en la dirección de la entidad logrando con ello, un distanciamiento de la intervención universitaria en el escenario clínico. Esta nueva dinámica respondió a las necesidades y exigencias que las normativas nacionales establecieron en sus comprensiones sobre la prestación de los servicios de salud. No obstante, la inquietud de los profesionales que vivían en la institución no cedió ante las dificultades de cada época y por ello, en el marco hospitalario, se dio paso a la creación de un periódico denominado “El Pulso” que,

desde 1988, ha servido para caracterizar, reflexionar, educar y denunciar procesos de realidad social, en los que se hallan inmersos la ciencia y la medicina, que son trascendentales a diferentes escala geográfica. La vida de esta empresa -que alberga muchas empresas y se vincula con otras para lograr y extender sus horizontes- en la historia nacional le ha merecido el reconocimiento de sus actores, de sus protagonistas, de sus trabajadores, de sus usuarios, de gobernantes y de ciudadanos, de científicos y de estudiantes, de ancianos, adultos y niños. De millones de seres humanos que han encontrado en su evaluación constante una atención calificada y humana en momentos de mayor debilidad social: la enfermedad. Esta obra reseñada da cuenta, de manera cronológica, de un relato institucional vivo donde la historia social está articulada a las ciencias médicas y a la cultura de su momento. Posiblemente los maestros de medicina ya han aprendido en su experiencia personal que muchas de las actividades científicas responden a necesidades propias de los grupos humanos en sus procesos culturales, económicos, sociales, ideológicos, educativos y culturales más inmediatos. El texto cuenta con un valioso soporte bibliográfico y un acervo archivístico fundamental para sugerir esta articulación ciencia sociedad. El lenguaje está expuesto claramente para que su lectura resulte amena a un público amplio. A pesar de que la presentación de la investigación carece de estructuras teóricas muy conceptuales, en el desarrollo de la obra se aprecia la orientación de un diálogo fuerte de comprensión social sobre las instituciones y sus luchas para permanecer en el tiempo. La edición del texto está muy bien lograda, las fotografías que se han escogido dan cuenta de la vida al interior de la institución y refiere la existencia de un dialogo constante entre los grupos humanos y su hospital, ello demuestra que las imágenes no son una mera decoración del texto sino una explicación visual de su historia. Esta obra también deja unos grandes interrogantes para profundizar y ello, puede resultar ilustrativo para la creación de nuevos horizontes institucionales. Finalmente, se puede considerar que cualquier científico social, sin grandes pretensiones de erudición institucional, advierte que la historia social de esta empresa tiene mucho que aportarnos a todos.

Revista Salud Bosque ¦ Volumen 4 ¦ Número 1 ¦ Págs. 91-93 ¦ 93

INSTRUCCIONES PARA LOS AUTORES

OBJETIVOS La Revista Salud Bosque es una publicación de la Universidad El Bosque, arbitrada, de carácter semestral y cuya misión es difundir conocimientos técnicos y científicos sobre aspectos del proceso salud-enfermedad y sobre la práctica de la medicina y de profesiones afines, sirviendo al mismo tiempo de canal de intercambio de conocimientos y experiencias entre estudiantes, investigadores y profesionales de la Universidad El Bosque y de Instituciones nacionales y extranjeras. Publica en español, inglés o francés trabajos originales, artículos de revisión, artículos de reflexión, reportes de caso de todas las áreas de la salud, y cartas al editor. También reseñas de libros y revistas de actualidad.

CONTENIDO Y FORMA DE PRESENTACIÓN Idioma: se publicarán artículos en español, inglés o francés. Editorial: el editorial es un comentario crítico, hecho con profundidad y preparado por el editor, el editor asociado, o profesionales con gran experiencia del tema tratado. Artículos originales: los artículos originales presentan resultados inéditos de investigación cuantitativa o cualitativa; contienen toda la información relevante para que el lector que lo desee pueda replicar el trabajo, evaluar sus resultados y conclusiones. Estos artículos deben tener resumen en español, inglés o francés cada uno hasta de 1.500 caracteres, introducción, materiales y métodos (cuando sea pertinente se informará tipo de diseño, lugar donde se realizó, participantes, desenlaces principales e intervención), resultados, discusión, conclusiones, agradecimientos (si se requiere) y referencias. Extensión máxima: 25 páginas. Los artículos pueden contener hasta 5.000 palabras sin tener en cuenta las referencias, las tablas y las figuras. Artículos de revisión: los artículos de revisión son enviados a la Revista Salud Bosque por especialistas del área y tratan a fondo un determinado tema, esto es, con 94 ¦ Revista Salud Bosque ¦ Volumen 4 ¦ Número 1 ¦ Págs. 94-94

amplia bibliografía, análisis y comentarios acerca de trabajos de otros autores. Estos artículos deben tener: un resumen en español, inglés o francés cada uno hasta de 1.500 caracteres, planteamiento del problema o introducción, desarrollo del tema, discusión, conclusiones y referencias. Extensión máxima: 25 páginas. Los artículos pueden contener hasta 5.000 palabras sin tener en cuenta las referencias, las tablas y las figuras. Artículo de reflexión: documento que presenta resultados de investigación terminada desde una perspectiva analítica, interpretativa o crítica del autor, sobre un tema específico, recurriendo a fuentes originales. Requiere una amplia bibliografía. Estos artículos deben tener un: resumen en español, inglés o francés cada uno hasta de 1.500 caracteres, planteamiento del problema o introducción, desarrollo del tema, discusión, conclusiones y referencias. Extensión máxima: 25 páginas. Los artículos pueden contener hasta 5.000 palabras sin tener en cuenta las referencias, las tablas y las figuras. Reporte de caso: el reporte de caso es la presentación de la experiencia profesional basada en el estudio de casos particulares que revistan interés para el profesional y en el cual se discuta el tema y las posibles aproximaciones futuras. En general, los reportes de caso sugieren nuevas aproximaciones terapéuticas e hipótesis. Estos artículos deben tener como mínimo: resumen en español, inglés o francés hasta de 1.500 caracteres introducción, presentación del caso, breve revisión del tema, discusión, conclusiones y referencias. Extensión máxima: quince páginas. Deben contener hasta 4.000 palabras, pero se exceptúan las referencias, las tablas y las figuras. Reseñas de libros y revistas: la Reseña de libros y revistas es una sección dedicada a los comentarios y a las presentaciones de libros y artículos de revistas que orienten al lector respecto a su potencial uso. Extensión máxima: dos páginas. Para efectos de indexación de las revistas por Colciencias, los artículos de las tres primeras tipologías

Instrucciones para los autores

(Artículo de Investigación Científica y Tecnológica, Artículo de Revisión y Artículo de Reflexión) son los de mayor importancia.

CÓMO ENVIAR MATERIAL A LA REVISTA SALUD BOSQUE. Lugar de envío, requerimientos y forma de evaluación: los autores enviarán sus trabajos al editor: revistasaludbosque@unbosque.edu.co y por correo a: Universidad El Bosque-Salud Bosque. Carrera 7B Bis No. 132-11 Bogotá – Colombia. Éstos deben ajustarse a los Requisitos uniformes para los manuscritos enviados a revistas biomédicas, del grupo de Vancouver. Versión oficial: http://www.icmje.org Todas las contribuciones serán evaluadas por pares anónimos nombrados por el Comité Editorial, quienes determinarán la calidad científica del material, la originalidad, la validez, la importancia del trabajo y la adaptación a las normas de publicación de la Revista Salud Bosque. Dicho Comité comunicará su aceptación provisional o su no aceptación para publicación, así como las posibles modificaciones sugeridas en un plazo máximo de dos meses a partir de su recepción. La redacción se reserva el derecho de suprimir ilustraciones y alterar el texto sin que ello modifique el contenido. Cada uno de los autores principales recibirá cinco (5) ejemplares de la Revista cuando su artículo sea publicado. Carta de presentación: el artículo debe ir acompañado de una carta firmada por el autor principal y por los demás autores, en la cual se manifieste la revisión y aprobación del material por todos ellos. La carta debe especificar si el material ha sido o no publicado en otros lugares, así como el nombre, la dirección, el teléfono y el correo electrónico de la persona a la cual se debe dirigir la correspondencia. Los conceptos de los trabajos son de total responsabilidad de los autores. Ni la Facultad de Medicina ni la Revista Salud Bosque se responsabilizan por tales conceptos emitidos. Una vez aceptados para publicación, los artículos admitidos son de propiedad de la Revista y su reproducción deberá ser convenientemente autorizada por escrito por el editor. Antes de la publicación, los autores deben informar si hay una relación (filiación, financiación) entre ellos y alguna institución pública o privada, que pudiera derivar en conflictos de intereses. Los autores aceptan la responsabilidad definida por el Comité Internacional de Editores de Revistas Médicas (N Engl J Med. 1997:336(4):309-315) y las recomendaciones

sobre investigación clínica. Cuando se informe sobre experimentos en humanos es indispensable tener la aprobación del Comité de Ética de la institución en donde se realizó el estudio y estar de acuerdo con la Declaración de Helsinki de 1964 y sus posteriores enmiendas, que se pueden encontrar en: http://www. wma.net/es/30publications/10policies/b3/index.html En los artículos originales y reportes de caso no se deben mencionar los nombres de los pacientes, sus iniciales o números de historia clínica, ni datos que permitan su identificación. Los experimentos clínicos deben estar registrados en alguna base pública para ello (Vgr. Latinrec Medical Services, ClinicalTrials). Finalmente, en caso de estudios con animales se deben añadir las consideraciones sobre investigación en estos (si existe o no comité de investigación en animales, los cuidados que se tuvieron con estos, etc.) Derechos de autor: se solicita a los autores enviar, con la firma de cada uno, una carta dirigida al editor de la Revista Salud Bosque en la cual manifiestan la originalidad del artículo y transfieren los derechos de autor. Preparación del manuscrito: los artículos deben ser mecanografiados en hojas tamaño carta, con espacio 1.5 (esto incluye tablas de referencias), usando un solo lado de la hoja, con márgenes (laterales, superiores e inferiores) de mínimo 2,5 cm en todas las páginas. Todas deben estar numeradas. Tipo de fuente tahoma 12. El remitente debe conservar copia de todo el material enviado, pues la revista no asume responsabilidad por daños o pérdida. Copias del material: se debe enviar copia completa del artículo o material enviado (mecanografiado a 1.5 espacios, en papel blanco tamaño carta, tahoma 12, escrita en una sola cara, con márgenes no inferiores a 2,5 cm), acompañadas de un CD con el texto en un único archivo PC de tipo DOC o RTF (MS-Word), gráficas en formato JPG o BMP y tablas con archivos para PC de tipo DOC (MS Word), XLS (MS Excel), AI (Adobe Illustrator) o EPS (encapsulated Post Script). Las tablas o las figuras deben ser enviadas en hojas y archivos independientes del archivo de texto. En la primera página debe aparecer: (a) título; (b) nombres y apellidos de los autores con sus grados académicos más importantes y su afiliación institucional acompañada de la respectiva dirección (los nombres serán publicados en el orden y manera que fueron enviados); (c) indicación del autor responsable de la correspondencia; (d) un título abreviado que no exceda los cuarenta caracteres, para identificación de Revista Salud Bosque ¦ Volumen 4 ¦ Número 1 ¦ Págs. 94-94

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las páginas impares; (e) si el artículo recibió ayuda o auxilio de alguna agencia de financiación; (f) si el artículo se basa en una tesis académica, se debe indicar el título, el año y la institución donde fue presentado, (g) si el trabajo fue presentado en reunión científica, se debe indicar el nombre del evento, el lugar y la fecha, y (h) Si alguno de los autores tiene conflicto de interés en el tema expuesto en el artículo por ser: ponente del laboratorio, trabaja como asesor, consultor o comité de algún laboratorio. La segunda página debe presentar un resumen (en español, inglés o francés) estructurado, con una extensión no superior a 1.500 caracteres y con una lista de máximo siete palabras clave (los términos de encabezamiento de materia médica del Index Medicus). El resumen indicará los objetivos del trabajo, los procedimientos básicos utilizados (métodos), los resultados principales (aquí se presentan datos específicos y su significación estadística, si es el caso) y las conclusiones principales. Las tablas y las figuras (gráficas, fotografías, dibujos, esquemas) deben aclarar o aportar al texto, no duplicar el contenido. Cada una debe tener un título en la parte superior y si es el caso anotaciones en la parte inferior. Deben clasificarse de acuerdo con el orden de aparición en el texto y sitio de inclusión. Algunas requieren permiso del editor y el crédito respectivo a la publicación original. Estas tablas y figuras deben ser enviadas en archivos y hojas independientes. Referencias en el texto, en subtítulos y en figuras deben ser enumeradas consecutivamente en el orden en que aparecen en el texto. Respecto a las abreviaturas, serán indicadas en el texto en el momento de su primera utilización. Posteriormente se seguirá utilizando únicamente la abreviatura. Los agradecimientos deben ser concisos, directos y dirigidos a personas o instituciones que contribuyen sustancialmente al artículo. Deben ir antes de las referencias bibliográficas. Las referencias bibliográficas se insertan en el texto y se numeran consecutivamente siguiendo el orden en que se mencionan por primera vez. El estilo y la puntuación de las referencias siguen el formato que recomienda. Requisitos uniformes, citados anteriormente. Las abreviaturas de las revistas deben estar conformes con el estilo utilizado en el Index Medicus. Aun cuando todo depende del artículo en general, se aconseja la inclusión de hasta cuarenta referencias bibliográficas para artículos de investigación originales, cincuenta 96 ¦ Revista Salud Bosque ¦ Volumen 4 ¦ Número 1 ¦ Págs. 94-100

para artículos de revisión, cincuenta para artículos de reflexión, quince para reportes de caso. La exactitud de las referencias bibliográficas es de responsabilidad de los autores. La lista de las referencias debe seguir el modelo de los ejemplos citados a continuación: 1. Artículos de publicaciones periódicas (un autor): Streiner DL. Thinking small: research designs appropriate for clinical practice. Can J Psychiatr. 1998; 43(7):737-41. 2. Artículos de publicaciones periódicas (dos a seis autores): enumere los primeros seis autores: Vega KJ, Pina I, Krevsky B. Heart transplantation is associated with an increased risk for pancreatobiliary disease. Ann Inter Med. 1996;124:980-3. Drachman DB, Adams RN, Josifek LF, Self SG. Fuctional activities of autoantibodies to acenthycholine receptors and the clinical severity of myasthenia gravis. N Engl J Med. 1982;307: 769-75. 3. Artículos de publicaciones periódicas (más de seis autores): enumere los primeros seis autores seguido por et al. Ramos A, Fraga S, Krieger M, Jardim S, Curi R, Ferreira F, et al. Aspectos psiquiátricos da intoxicacao ocupacional pelo mercúrio metálico: relato de un caso clínico. Rev Bras Psiquiatr. 1998; 20:200-6. 4. Artículos sin nombre del autor: Cancer in South Africa (editorial). S Afr Med J. 1994;84:15. 5. Libros: Gilman S. Cerebellum and motor dysfunction. In: Asbury AK, McKhann GM, McDonald WI, eds. Diseases of the Nervous System. Philadelphia: W.B. Saunders Company; 1986:401-22. Ringsven MK, Bond D. Gerontology and leadership skills for nurses. 2nd ed. Albany (NY): Delmar Publishers;1996. Kornblith Pl, Walker MD, Casady JR. Neurologic Oncology, Philadelphia: J.B. Lippincott Company; 1987:49-65. 6. Capítulos del libro: Phillips SJ, Whisnant JP. Hypertension and stroke. En: Laragh JH, Brenner BM, editors.

Instrucciones para los autores

Hypertension: pathophysiology, diagnosis, and management. 2nd ed. New York: Raven Press; 1995. p. 465–78. Primera edición Kessler HH. Concepto de rehabilitación. En: González R. Rehabilitación Médica. Barcelona (España): Masson S. A.; 1997. p. 1-5. 7. Libros en que los editores son autores: Norman IJ, Redfern SJ, editors. Mental health care for elderly people. New York: Churchill Livingstone; 1996. 8. Artículo de revista en formato electrónico: Morse SS. Factors in the emergence of infectious diseases. Emerg Infect Dis [En línea] 1995 Jan–Mar [Citada 1996 Jun 5];1(1). Disponible en: http://www.cdc.gov/ncidod/EID/eid.htm Otros tipos de referencia deberán seguir las indicaciones dadas en el documento del International Committee of Medical Journal Editors (Grupo de Vancouver) disponible en internet en: www.icmje.org El autor debe enviar los datos de correspondencia: la dirección de la Institución a la que pertenece, o de su sitio de trabajo, teléfono, dirección electrónica, ciudad, país. Las opiniones expresadas en los artículos firmados son de los autores y no coinciden necesariamente con las de los editores de la Revista Salud Bosque. Las sugerencias diagnósticas o terapéuticas, como elección de productos, dosificación y método de empleo, corresponden a la experiencia y al criterio de los autores. Todos los textos incluidos en la Revista Salud Bosque están protegidos por derechos de autor. Conforme a la ley, está prohibida su reproducción por cualquier medio mecánico o electrónico, sin permiso escrito del editor.

Revista Salud Bosque ¦ Volumen 4 ¦ Número 1 ¦ Págs. 94-100

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INSTRUCTIONS TO AUTHORS

OBJECTIVES Revista Salud Bosque is a publication of the Universidad El Bosque, refereed, biannual, whose mission is to disseminate scientific and technical knowledge regarding aspects of health-disease processes and the practice of medicine and related professions, while serving as a channel for the exchange of knowledge and experiences among students, researchers and professionals from the Universidad El Bosque and national and foreign Institutions. Published in Spanish, English or French, it includes original papers, review articles, discussion articles, case reports from all areas of health, and letters to the editor., as well as, book reviews and news magazines.

CONTENT AND PRESENTATION Language: Articles will be published in Spanish, English or French. Editorial: The editorial is a critical remark made in depth and prepared by the editor, associate editor, or experienced professionals of the subject. Original Articles: Original articles present unpublished results of quantitative or qualitative research and contain all relevant information for the reader who wants to replicate the work, and assess the results and conclusions. These items should be summarized in English, Spanish or French; each up to 1,500 characters, and includes introduction, materials and methods (if appropriate, type of design, location, participants, main outcomes and intervention), results, discussion, conclusions, acknowledgments (if required) and references. Maximum length: 25 pages. Articles can contain up to 5,000 words excluding references, tables and figures. Review articles: Review articles are sent to Revista Salud Bosque by experts in the field and deal in depth with a particular theme, that is, with extensive bibliography, analysis and commentary about the work of other authors. These items must include: abstract in

English, Spanish or French each up to 1,500 characters, problem statement or introduction, topic development, discussion, conclusions and references. Maximum length: 25 pages. Articles can contain up to 5,000 words excluding references, tables and figures. Reflection paper: The document presents completed research results from an analytical, interpretive or critical point of view of the author, on a specific topic, using original sources. It requires an extensive bibliography. These items must have: abstract in Spanish, English or French each up to 1,500 characters, problem statement or introduction, topic development, discussion, conclusions and references. Maximum length: 25 pages. Articles can contain up to 5,000 words excluding references, tables and figures. Case report: The case report is the presentation of professional experience based on the study of particular cases of interest to professionals. Its purpose is to discuss the issue and possible future approaches. In general, case reports suggest new therapeutic approaches and assumptions. These items must include at least: abstract in Spanish, English or French up to 1,500 characters, introduction, case presentation, a brief review of the topic, discussion, conclusions and references. Maximum length: fifteen pages. Should contain up to 4,000 words, excluding references, tables and figures. Reviews of books and magazines: The Review of books and magazines is a section devoted to comments and presentations of books and magazine articles to help the reader to reach their potential. Maximum length: two pages. For purposes of indexing Colciencias magazines, articles of the first three types (Section of Scientific Research and Technology, Art Review and a Reflection article) are favored.

Instructions to authors

HOW TO SEND MATERIAL TO REVISTA SALUD BOSQUE Place of delivery, requirements and forms of assessment: Authors should send their manuscripts to the editor: revistasaludbosque@unbosque.edu.co and mail to: Universidad El Bosque, Escuela Colombiana de Medicina. Carrera 7B Bis No. 132-11 Bogotá - Colombia. They must adhere to the Standard Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals Vancouver Group. Official version http://www.icmje.org All contributions will be reviewed by anonymous peers appointed by the Editorial Committee, who will determine the scientific quality of the material, originality, validity, and importance of work, as well as adherence to the rules of publication of Revista Salud Bosque. This Committee shall forward its provisional acceptance or non-acceptance for publication and any changes suggested after a maximum period of two months after receiving of the material. The editors reserve the right to remove images and change text without changing the content. Each author will receive five (5) copies of the magazine if the article is published. Cover Letter: The article should be accompanied by a letter signed by the author and any contributing authors, which indicates each of them has reviewed and approved the material. The letter should specify whether the material has been published elsewhere, and the name, address, phone and email of the person to whom correspondence should be addressed. The content of the work is the sole responsibility of the authors. Neither the Colombian School of Medicine Faculty nor Revista Salud Bosque is responsible for such content. Once accepted for publication, articles accepted are the property of the Journal and its reproduction should be properly authorized in writing by the publisher. Before publication, authors should indicate whether there is a relationship (affiliation, funding) between them and any public or private institution, which could lead to conflicts of interest. The authors accept the responsibility defined by the International Committee of Medical Journal Editors (N Engl J Med 1997:336 (4):309315) and recommendations for clinical research. When reporting experiments involving humans it is essential to have the approval of the Ethics Committee of the institution where the study was done and agree with the Helsinki Declaration of 1964 and its subsequent amendments, which can be found at: http://www.wma. net/es/30publications/10policies/b3/index.html

The original articles and case reports should not mention the names of patients; initial or medical record numbers, or data that can be identified. Clinical trials must be registered in a public database (Vgr. Latinrec Medical Services, Clinical Trials). Finally, if animal studies were conducted considerations of research must be included (whether or not there was an animal research board, the proper care was taken, etc.). Copyright: Authors are requested to send a signed letter to the editor of Revista Salud Bosque expressing the originality of the article and transfer the copyright. Manuscript preparation: Manuscripts should be typed on letter size paper, with 1.5 spacing (this includes reference tables), using a single side of paper, with margins (side, top and bottom) of at least 2.5 cm on all pages. All pages must be numbered. Tahoma font type size 12. The sender should keep copies of everything submitted, as the magazine assumes no responsibility for damage or loss. Copies of the material: You must submit complete copy of the article or material sent (1.5 space typed on letter size white paper, Tahoma 12, written on one side, with margins not less than 2.5 cm), accompanied by a CD with text on a single PC file type DOC or RTF (MS-Word), graphics in JPG or BMP files and tables with type PC DOC (MS Word), XLS (MS Excel), AI (Adobe Illustrator) or EPS (Encapsulated Post Script). Tables or figures should be submitted in paper and separate files of the text file. The first page should include: (a) title, (b) each author’s full name and highest academic degree and institutional affiliation accompanied by the respective direction (names will be published in the order and manner they were sent) (C) an indication of the author responsible for correspondence, (d) a short title not exceeding forty characters, to identify the odd numbered pages, (e) if the item received aid or assistance of any funding agency, (f) If the article is based on an academic thesis, it should indicate the title, year, and the institution where he was introduced, (g) if the paper was presented at a scientific meeting, you must specify the event name, location and date, and (h) If any of the authors have a conflict of interest in the subject presented in the article include: Speaker of the laboratory, working as an adviser, consultant or committee of any laboratory. The second page should present an abstract (in Spanish, English or French) structure, which will not exceed 1,500 characters and a list of up to seven keywords (the terms of medical subject headings of Index Medicus). Revista Salud Bosque ¦ Volumen 4 ¦ Número 1 ¦ Págs. 98-98

¦ 99

The abstract should state the objectives of the work; the basic procedures used (methods), main findings (specific data presented here and their statistical significance, if any) and the main conclusions. Tables and figures (graphs, photographs, drawings, and diagrams) should clarify or add to the text, not duplicate the content. Each must have a title at the top and any notes at the bottom. It should be classified according to the order of appearance in the text and site inclusion. Some require permission of the publisher and proper credit to the original publication. These tables and figures must be submitted on separate sheets and files.

of myasthenia gravis. N Engl J Med. 1982;307: 769-75. 3. Journal articles (more than six authors): List the first six authors followed by et al. Ramos A, Fraga S, Krieger M, Jardim S, Curi R, Ferreira F, et al. Psychiatric aspects gives hair intoxicacao occupational metallic mercury: report of a case. Rev Bras Psiquiatr. 1998;20:200-6. 4. Articles without author’s name: Cancer in South Africa (editorial). S Afr Med J. 1994;84:15.

References in the text, captions and figures should be numbered consecutively in the order they appear in the text.

5. Books: S. Gilman Cerebellum and motor dysfunction. In: Asbury AK, McKhann GM, McDonald WI, eds. Diseases of the Nervous System. Philadelphia: W.B. Saunders Company, 1986: 401-22.

Regarding abbreviations, the entire phrase should be indicated in the text when first used, after that the abbreviation can be used.

Ringsven MK, Bond D. Gerontology and leadership skills for nurses. 2nd ed. Albany (NY): Delmar Publishers, 1996.

Acknowledgments should be concise, direct and targeted to individuals or institutions that contribute substantially to the article. They must come before the references. The bibliographic references should be inserted in the text and numbered consecutively in the order they are mentioned for the first time. The style and punctuation of references should follow the format recommended. Uniform requirements, cited above. Abbreviations of journals must conform to the style used in Index Medicus. Even if everything depends on the article in general, we recommend the inclusion of up to forty references for original research articles, fifty for review articles, fifty for Discussion Articles, fifteen for case reports. The accuracy of references is the responsibility of the authors. The list of references should follow the model of the examples listed below: 1. Journal articles (one author): Streiner DL. Thinking small: research designs appropriate for clinical practice. Can J Psychiatr. 1998; 43(7):737-41. 2. Journal articles (two to six authors): Vega KJ, Pina I, Krevsky B. Heart transplantation is associated with an increased risk for pancreatobiliary disease. Ann Inter Med. 1996;124:980-3. Drachman DB, Adams RN, Josifek LF, Self SG. Fuctional activities of autoantibodies to acenthycholine receptors and the clinical severity 100 ¦ Revista Salud Bosque ¦ Volumen 4 ¦ Número 1 ¦ Págs. 98-98

Kornblith PL, Walker MD, Casady JR. Neurologic Oncology, Philadelphia: J.B. Lippincott Company, 1987: 49-65. 6. Chapters of the book: Phillips SJ, Whisnant JP. Hypertension and stroke. In: Laragh JH, Brenner BM, editors. Hypertension: pathophysiology, diagnosis, and management. 2nd ed. New York: Raven Press, 1995. p. 465-78. HH Kessler first edition. Of rehabilitation. In: R. González Medical Rehabilitation. Barcelona (Spain): S. Masson A., 1997. p. 1-5. 7. Books that publishers are authors: Norman IJ, Redfern SJ, editors. Mental health care for elderly people. New York: Churchill Livingstone, 1996. 8. Journal article in electronic format: Morse SS. Factors in the Emergence of infectious diseases. Emerg Infect Dis [on line ] 1995 Jan-Mar [Cited 1996 Jun 5]; 1 (1). Available from: http://www. cdc.gov/ncidod/EID/eid.htm Other types of reference should follow the instructions given in the document of the International Committee of Medical Journal Editors (Vancouver Group) available online at: www.icmje.org The author should send the mail data: the address of the institution to which he belongs, or work place, telephone, email address, city, country. The opinions expressed in signed articles are those of the

Instructions to authors

authors and not necessarily those of the editors of Revista Salud Bosque. Diagnostic or therapeutic suggestions, such as product selection, dosage and method of use, correspond to the experience and opinion of the authors. All texts included in Revista Salud Bosque are protected by copyright. Under the law, may not be reproduced by any mechanical or electronic, without written permission of the publisher.

Traducido por: Osvaldo Vides, Centro de Lenguas Universidad El Bosque

Revista Salud Bosque ¦ Volumen 4 ¦ Número 1 ¦ Págs. 98-98 ¦ 101

ÍNDICE DE ARTÍCULOS PUBLICADOS (2011-2013) REVISTA SALUD BOSQUE ISSN: 2248-5759

REVISTA SALUD BOSQUE VOLUMEN 1 NÚMERO 1 Enero - junio de 2011 Editorial

Glomerulonefritis membranosa asociada al uso de analgésicos antiinflamatorios no esteroideos. Reporte de caso

Membranous glomerulonephritis associated with the use of non-steroidal anti-inflamatory drugs. Case report Julio César Garcia

Hugo Cárdenas López

Influencia de los factores psicosociales sobre el estado clínico de pacientes con insuficiencia cardiaca crónica manejados en una unidad multidisciplinaria Influence of psychosocial factors on the clinical status of chronic heart failure patients, managed in a multidisciplinary unit Adriana Torres Navas. Alejandra Sierra Camargo. Brigitte Mora Chaparro. Esperanza Duran Flórez. Milciades Ibañez Palacios.

Les interstices en institution

Los intersticios en la institución Jean Furtos

Los intersticios en la institución

In the institution interstices

Jean Furtos. Traducción al español: Ivette Cárdenas.

¿Por qué pensar en la salud de las mujeres? Frecuencia de colonización de staphylococcus aureus meticilino - resistente, de enterobacterias y de candida spp. en estetoscopios y teléfonos móviles en una unidad de cuidados intensivos neonatal Frequency of colonization of methicillin-resistant staphylococcus aureus, enterobacteria and candida spp.In stethoscopes and cellular phones, inside a neonatal intensive care unit. Mauricio Andrés Hernández. Camilo Ernesto Barros. Nicolás Martínez. Hernando Andrés Olaya. Sonia Villegas. Carlos Arturo Álvarez.

Consulta de genética médica en un hospital de segundo nivel en Colombia: impacto médico y social Medical genetics clinic in a hospital of second level in Colombia: medical and social impact Johanna Acosta-Guio. Ignacio Manuel Zarante.

Correlación clínico-patológica de las microvacuolas o ‘glistenings’ en 100 lentes intraoculares (lios) AcrySof® explantados Clinicopathological correlation of microvacules or ‘glistenings’ in 100 explanted AcrySof® intraocular lens (iols) Marcela Escobar-Gómez. David J. Apple. Andreas F. Borkenstein.

El Pterigion ¿una lesión tumoral? The Pterygium - is a tumoral lesion? Juan Andrés Castaño Bello. Magda Milena Gaviria Blanco. José Elías Delgado Barragán.

102 ¦ Revista Salud Bosque ¦ Volumen 4 ¦ Número 1 ¦ Págs. 102-100

Why think of women´s health? María Mercedes Lafaurie Villamil

Reseña bibliográfica

El paciente desde la perspectiva biopsicosocial. Ivonne Andrea Donoso Suárez (compiladora). Alfonso Rodríguez González.

Reseña bibliográfica

Aspectos Conceptuales de la Reforma Sanitaria en Colombia. María del Pilar Guzmán Urrea. Cristian Galvis Sánchez.

REVISTA SALUD BOSQUE VOLUMEN 1 NÚMERO 2 Julio - diciembre de 2011 Editorial

Miguel Otero-Cadena, MD

Comparación In Vitro de la adaptación marginal entre incrustaciones mod maquinadas con el sistema IPS e.max CAD® y restauraciones mod en oro colado tipo III

Evaluation of marginal adaptation In Vitro of MOD fillings with an enamel finish manufactured with IPS e.max CAD (Computer Assisted Design®) and with gold type III

José Rodolfo Gómez, Roxana Margarita Ortega, Leonardo Alberto Parada, Efraín López, René Rojas, Martha C. Tamayo, Gloria Bautista.

Índice de artículos publicados

Hemangiomas faciales y diagnósticos diferenciales: reporte de tres casos colombianos con diagnóstico de asociación PHACE

Facial hemangiomas and differential diagnosis. A report of three colombian patients with PHACE association diagnosis Paola Liliana Páez-Rojas, Daniel Ramírez-Pérez, Gustavo Adolfo Contreras-García.

El cuidado paliativo: un recurso para la atención del paciente con enfermedad terminal

Palliative care: A resource for the attention of patients with terminal illness María Inés Sarmiento-Medina.

Estresores psicosociales y depresión mayor recurrente

Psychosocial stressors and major recurrent depression

Pedro Vargas-Navarro, Diana Latorre-López, Samariz Parra-Cárdenas.

El papel del médico en la nutrición

The doctor’s role in nutrition Diana Cárdenas-Zuluaga.

Síndrome de Charles Bonnet

Charles Bonnet syndrome

Qu’est-ce que la « sante de la population »?

¿Qué es la “salud de la población”? Elodie Giroux.

¿Qué es la “salud de la población”?

Qu’est-ce que la « santé de la population ? Elodie Giroux. Traducción: José Vicente Bonilla

Perspectiva bioética y modelo biopsicosocial en la relación odontólogo-paciente durante la formación del estudiante en la Universidad El Bosque

Bioethics perspective and biopsychosocial model on the relationship dentist-patient during student training at the Universidad El Bosque María Clara Rangel-Galvis.

Reseña bibliográfica

Genética del Desarrollo Humano. Por Emilia Federici-De la Cruz y Pilar Millán-Fonteche Elquin Morales-Lizarazo

REVISTA SALUD BOSQUE VOLUMEN 2 NÚMERO 1

Evaluación del valor diagnóstico de la detección de NS1 en pacientes con dengue agudo

Diagnostic value of NS1 detection in serum from acute dengue patients Jeanette Prada-Arismendy, Jénniffer A. Buitrago, Jéssica Beltrán, Olga Lucía Chavarro, Jaime E. Castellanos.

Prevalencia y factores asociados al consumo de sustancias psicoactivas legales farmacológicas en médicos residentes de una universidad de Bogotá

Prevalence and Factors Associated with the Use of Legal Pharmacologic Psychoactive Substances in Resident Doctors of a University of Bogotá Edgar Antonio Ibáñez, Laura Rondón, Ana María Ramírez, María Ximena Romero, Carolina Silva.

Muerte celular programada en protozoarios: el caso de Giardia intestinalis

Programmed cell death in protozoa: Giardia intestinalis’s case Paula C. Hernández A., Jacqueline Chaparro-Olaya, Myriam L. Velandia, William Andrés Álvarez M., Paola Andrea Pérez N.

Neuromielitis Óptica. Patología, diagnóstico y tratamiento en el siglo XXI

Optic Neuromyelitis. Pathology, diagnosis and therapy in the XXI century Andrés Mauricio Álvarez Pinzón.

Tratamiento farmacológico de dolor neuropático de tipo central en pacientes con esclerosis múltiple

Systematic review of the literature: pharmacologic therapy in central neuropathic pain for multiple sclerosis patients Andrés Mauricio Álvarez Pinzón, Janice Maldonado.

Interacciones farmacológicas entre antirretrovirales y anticonvulsionantes: presentación de un caso y revisión de la literatura

Antiretrovirals and anticonvulsants drug interactions: a case report and a current literature review Juan Carlos Lozano Becerra.

Reseña bibliográfica

The art of scientific investigation - W.I.B. Beveridge. 1957. New jersey. The Blackburn Press 178 pages ISBN: 0393062872 Angélica María Vargas Monroy.

Reseña bibliográfica

Políticas y gestión curricular institucional. Universidad El Bosque. Bogotá, D.C., diciembre de 2011. Ivonne Andrea Donoso Suárez.

Enero - junio de 2012 Editorial

Hugo Cárdenas López, MD, MSc

Revista Salud Bosque ¦ Volumen 4 ¦ Número 1 ¦ Págs. 102-100 ¦ 103

REVISTA SALUD BOSQUE VOLUMEN 2 NÚMERO 2 Julio - diciembre de 2012 Editorial

Hugo Cárdenas López, MD, MSc5

Estandarización de un protocolo de extracción y caracterización del material proteico del esmalte dental erupcionado

Standardization of a protocol of extraction and characterization of erupted dental enamel proteins Gina Castiblanco, Leopold Ilag, Jaime Castellanos, Stefania Martignon, Wilson Mejía.

El significado de la creatinina sérica en la estimación de la tasa de filtración glomerular en pacientes con hipertensión arterial como primer diagnóstico

The significance of serum creatinine in the estimation of glomerular filtration rate in patients with hypertension as first diagnosis Silvia Catalina Corrales.

Efecto de la oración de intercesión sobre la evolución de pacientes críticamente enfermos

The effect of intercessory prayer on critically-ill patient outcome Efraín Riveros.

El síndrome de desgaste profesional (Burnout Syndrome): manifestación de la ruptura de reciprocidad laboral

Burnout syndrome: expression of the breakdown of labor reciprocity David Hurtado, Francisco Pereira.

Riesgo y probabilidad: consideraciones conceptuales en la intersección ambiente, genes y cultura

Risk and probability: conceptual considerations in the environment, genes and culture intersection Fernando Suárez-Obando.

Las ilusiones sobre la fluorización de la sal

Illusions about salt fluoridation Camilo Duque.

La crisis hospitalaria: análisis de la producción y el pago por servicios individuales de salud en un hospital de primer nivel de atención de la red pública de Bogotá, Colombia

Hospital crisis: analysis of production and payment for individual health care services in a first level public hospital in Bogotá, Colombia Luis Alejandro Gómez.

104 ¦ Revista Salud Bosque ¦ Volumen 4 ¦ Número 1 ¦ Págs. 102-100

Cardiotoxicidad por antimoniales

Antimonials cardiotoxicity

Lina Fernanda Gamboa Latorre, Javier Alexander Becerra Mateus.

Declaración de Lyon. Cuando la mundialización nos enloquece, por una ecología del vínculo social. 22 octubre del 2011

Documento de interés en el dominio de Revista Salud Bosque Presentación de la Declaración

Cuando la mundialización nos vuelve locos hacia una ecología del vínculo social Declaración de Lyon

Quand la mondialisation nous rend fous pour une ecologie du lien social Declaration de Lyon

Reseña bibliográfica

Sin fines de lucro. Por qué la democracia necesita de las humanidades. Martha C. Nussbaum Buenos Aires. Katz Editores. Tr. María Victoria Rodil. 2ª|reimpresión Colombia 2012. ISBN Argentina 978-987-1566-37-2 Liliana Romero Vega

Reseña bibliográfica

La idea de la justicia. Amartya Sen.2010. Bogotá: Editorial Taurus; tr. Hernando Valencia Villa. Pp. 499. ISBN 9788430606863 Paola Andrea Murcia.

REVISTA SALUD BOSQUE VOLUMEN 3 NÚMERO 1 Enero - junio de 2013 Editorial

María Clara Rangel Galvis, OD, PhD(c)

Estimación biométrica del volumen de humor acuoso en ojos con aceite de silicona en medios opacos

Biometric estimation aqueous volume in eyes with silicone oil in opaque media Elena Oudovitchenko, Oscar Correa, Álvaro Ferrer, E. Leonardo Rodríguez

Seguridad alimentaria en familias vulnerables de Cajicá, Colombia,2012.

Food security in vulnerable households of Cajicá, Colombia, 2012. Gustavo Díaz, Diana Cárdenas, Catalina Bages.

Diagnóstico virológico de la infección por virus sincitial respiratorio

Índice de artículos publicados

Virological diagnosis of respiratory syncytial virus Leidy Viviana Ávila Adarme, Jaime E. Castellanos.

Guía de tratamiento farmacológico del dolor agudo en el servicio de urgencias

Pharmacotherapy guide for acute pain in the emergency department Paulina Margarita Gálvez Pineda. Diana Patricia Mora Castillo, Julio César García Casallas.

Reincidencia de ametropias después de cirugía refractiva con excimer láser

Refractive errors reincidence after refractive surgery with excimer laser Diana Valeria Rey Rodríguez.

Social determinants of health (inequities) – a european snapshot and stimuli for action

Determinantes sociales de la salud (inequidades) – situación europea y estímulo para la acción Marlene Brettenhofer, Luis Gabriel Bernal.

Salud de la población desde la perspectiva de los determinantes sociales en salud Population health from the social determinants of health perspective

Claudia Carolina Colmenares, Javier Eslava-Schmalbach.

The internet and social networks bring people together

Internet y las redes sociales vinculan a la gente

REVISTA SALUD BOSQUE VOLUMEN 3 NÚMERO 2 Julio - diciembre de 2013 Editorial

Proyecto de reforma a la salud en Colombia Carlos Felipe Escobar Roa, MD, MSc

Estandarización de la técnica de biopsia para determinación de fluoruro en esmalte dental

Biopsy technique standardization to determine fluoride content in dental enamel Lina María Marín. Jaime E. Castellanos. Livia Tenuta. Stefania Martignon. Jaime Cury.

Análisis de la composición química de los cementos tipo MTA y PORTLAND tipo I

Comparative chemical analysis of MTA and PORTLAND i cements Jorge Forero. Javier Laureano Niño. Ana Carolina Olaya. Juliana Cárdenas. Andrés Fernando Guevara. Heidy Patricia González. Gloria Bautista. Martha C. Tamayo.

Prevalencia y factores asociados al consumo de cigarrillo en estudiantes de noveno, décimo y undécimo grado en una institución educativa de la localidad de Usaquén, Bogotá, Colombia

Prevalence and associated factors in cigarette consumption of students of ninth, tenth and eleventh Grade in an educational institution of Usaquen, Bogotá, Colombia Narda Carolina Delgado. Edgar Antonio Ibáñez. Andrea Ferrucho-Suárez. Luna Santos Guevara. Jessika Cipagauta Gaviria.

José Cita Pardo, MD.

Reseña bibliográfica

Narrativas testimoniales de jóvenes colombianos. Un aporte al modelo evolutivo de desarrollo ético,por Álvaro Franco Zuluaga, MD, PhD. Editorial PUBLICIA. Saarbrücken/Alemania. info@editorial-publicia.com 2013. ISBN 978-3-639-55067-2. 267 páginas. Imagen de la portada: www. ingimage.com. Otto Bautista Gamboa, MD

Reseña bibliográfica

Good decision making in real time: Public Health Ethics training for local health departments. Facilitator’s Manual Public Health Ethic Unit, Office of Scientific Integrity, Office of the Associate Director for Science, Office of the Director Centers for Disease Control and Prevention and US Department of Health and Human Service. 2012, pp. 104. María del Pilar Guzmán Urrea

Evaluación de un estudio clínico sobre el efecto de la oración intercesora remota en pacientes críticamente enfermos

Critical appraisal of a clinical study on the effect of remote intercessory prayer in severely ill patients María Inés Sarmiento Medina

Importancia epidemiológica del diagnóstico temprano en el manejo de sífilis gestacional y congénita, falla terapéutica del tratamiento secundaria a demora en el diagnóstico

Epidemiological importance of early diagnosis in the management of gestational and congenital syphilis, treatment failure secondary to delay in diagnosis Silvia Catalina Corrales.

Reseña bibliográfica

Fundamentos éticos de la salud pública, por Héctor Abad Gómez. Medellín, Corporación para la Educación y la Salud Pública. 2ª|edición Universidad de Antioquia, Colombia, 2012. ISBN: 978-958-874-891-7. 216 páginas. Laura López, Juliana Martínez, Diana Maldonado, Mériel Lugo

Hallazgos en la tomografía de coherencia óptica macular y de electrofisiología en un paciente con síndrome de Kearns-Sayre y anemia de Fanconi

Findings in macular optical coherence tomography and electrophysiology in a patient with Kearns-Sayre syndrome and Fanconi anemia

Héctor Homero Hernández. Brian David Pérez. Francisco José Rodríguez.

Revista Salud Bosque ¦ Volumen 4 ¦ Número 1 ¦ Págs. 102-100 ¦ 105

Síndrome de Mowat – Wilson, primer caso reportado en Colombia. Importancia de un estudio ampliado por genética

Mowat - Wilson syndrome, first case reported in Colombia. Importance of expanded by genetic study Ana María Zarante-Bahamón. Johanna Carolina Acosta-Guio.

Reseña bibliográfica

Artículos más referenciados en cuidado crítico Guillermo Ortiz, Carmelo Dueñas, Julio C. García Editorial AMCI, 2012 Mario Mendoza O´Byrne, M.D.

ISSN 2248-5759

9 772248 575008

Salud Revista

Bosque

Por una cultura de la vida, su calidad y su sentido Avenida Carrera 9 131A - 02• PBX (571) 6489000 Bogotá, Colombia

Editorial

La optometría en el contexto de la salud pública

José María Plata Luque, O.D.

Artículos originales/Original articles Enfermedades genéticas en una población rural colombiana con discapacidad Paola Liliana Páez Rojas. María Catalina Bages. Nicolás Ramos. Verónica Morales. Wendy Rubiano.

Estado nutricional antropométrico de los niños y adolescentes de 17 escuelas del área rural del municipio de La Mesa, Cundinamarca, Colombia, 2012 Óscar Medina. Sandra Lucía Vargas. Édgar Ibáñez. Gilma Rodríguez.

9 19

Artículos de reflexión /Reflective articles Reflexiones pedagógicas sobre la tutoría académica en educación superior Nohora Adriana Rodríguez Forero. Elsa Liliana Sierra Uribe.

Artículos de revisión/Review/Updating articles Férula de retención o placa Essix® como alternativa en ortodoncia: revisión sistemática Isaac Wasserman. Alexandra Barberá. Fabiana Conte. Emiliana Zajia.

¿La fibrotomía contribuye a la estabilidad del tratamiento de ortodoncia? Revisión sistemática Isaac Wasserman. Ángela Morales. Yolimar Navas. Sacha Rodríguez.

37 51

Estudios de caso/Case report Hernias epigástricas recidivantes. ¿Manejo ideal o sugerido? Nayib Zurita. Caterin Arévalo.

Manejo quirúrgico de frenillos labiales sobreinsertados: reporte de caso Antonio Díaz. María Alejandra Puerta. Johana Verbel.

63 69

Documento de interés en el dominio de la Revista Salud Bosque/Document of interest in the domain of Revista Salud Bosque

CONTENIDO

Control de diarrea y dengue en escuelas primarias rurales de Colombia: protocolo de estudio para un ensayo aleatorio y controlado por conglomerados

Hans J. Overgaard. Neal Alexander. Juan Felipe Jaramillo. Víctor Alberto Olano. Sandra Vargas. Diana Sarmiento. Audrey Lenhart. Razak Seidu. Thor Axel Stenström. María Inés Matiz.

Reseñas bibliográficas / Bibliographic review Reseña bibliográfica

San Vicente Fundación 1913-2013:La historia de un Hospital con muchas empresas. Cien años una vida entera por la vida: Hospital Universitario San Vicente Fundación 1913 - 2013. Rodrigo de Jesús GARCÍA ESTRADA. Bogotá: Legis. 2013. 316 Págs. Elquin Morales Lizarazo