Revista Salud Bosque by Universidad El Bosque

Salud Revista

ISSN 2248-5759

Bosque

9 772248 575008

Enero - junio de 2011 ¦ volumen 1 ¦ número 1 ¦ ISSN 2248-5759

Salud

Por una cultura de la vida, su calidad y su sentido Carrera 7B Bis No. 132 - 11• PBX (571) 6489000 Bogotá, Colombia

Hugo Cárdenas López

Influencia de los factores psicosociales sobre el estado clínico de pacientes con insuficiencia cardiaca crónica manejados en una unidad multidisciplinaria

Adriana Torres Navas. Alejandra Sierra Camargo. Brigitte Mora Chaparro. Esperanza Duran Flórez. Milciades Ibañez Palacios

Frecuencia de colonización de staphylococcus aureus meticilino - resistente, de enterobacterias y de candida spp. en estetoscopios y teléfonos móviles en una unidad de cuidados intensivos neonatal

Mauricio Andrés Hernández. Camilo Ernesto Barros. Nicolás Martínez. Hernando Andrés Olaya. Sonia Villegas. Carlos Arturo Álvarez

Consulta de genética médica en un hospital de segundo nivel en Colombia: impacto médico y social Johanna Acosta-Guio. Ignacio Manuel Zarante

Correlación clínico-patológica de las microvacuolas o ‘glistenings’ en 100 lentes intraoculares (lios) AcrySof® explantados Marcela Escobar-Gómez. David J. Apple. Andreas F. Borkenstein.

El Pterigion ¿una lesión tumoral?

Juan Andrés Castaño Bello. Magda Milena Gaviria Blanco. José Elías Delgado Barragán

Glomerulonefritis membranosa asociada al uso de analgésicos antiinflamatorios no esteroideos. Reporte de caso Julio César Garcia

Les interstices en institution Jean Furtos

Los intersticios en la institución

Jean Furtos. Traducción al español: Ivette Cárdenas.

CONTENIDO

¿Por qué pensar en la salud de las mujeres? María Mercedes Lafaurie Villamil

17 25

33 41

47 55 67 79

Reseña bibliográfica

El paciente desde la perspectiva biopsicosocial. Alfonso Rodríguez González

Reseña bibliográfica

Aspectos Conceptuales de la Reforma Sanitaria en Colombia Cristian Galvis Sánchez.

Salud Bosque

Editorial

Revista

Bosque

Enero - junio de 2011 ¦ volumen 1 ¦ número 1 ¦ ISSN 2248-5759

Revista

FACULTAD DE MEDICINA FACULTAD DE ODONTOLOGÍA

Salud Revista

Bosque Enero - junio de 2011 ¦ volumen 1 ¦ número 1 ¦ ISSN 2248-5759

Facultad de Medicina Facultad de Odontología Fundación Salud Bosque

MISIÓN Revista Salud Bosque, publicación semestral arbitrada, tiene como misión difundir conocimientos técnicos y científicos sobre aspectos del proceso saludenfermedad y sobre la práctica de la medicina y de profesiones afines, sirviendo al mismo tiempo de canal de intercambio de conocimientos y experiencias entre estudiantes, investigadores y profesionales de la Universidad El Bosque y de Universidades e Instituciones nacionales y extranjeras. PÚBLICO OBJETIVO La Revista Salud Bosque, está dirigida a profesionales, investigadores, docentes y estudiantes de Ciencias de la Salud. POLÍTICA EDITORIAL Todo el material presentado a la Revista pasa por un riguroso proceso de evaluación por parte del Comité Editorial y de pares académicos y, finalmente, por corrector de estilo una vez aprobado el artículo para su publicación. PROPIEDAD INTELECTUAL Los autores cuando envían sus artículos para su evaluación certifican originalidad y transfieren los derechos de propiedad intelectual a la Revista Salud Bosque, de la Universidad El Bosque para su difusión en forma impresa y/o electrónica. Pero la evidencia científica, el conflicto de intereses y el contenido de los documentos son de responsabilidad exclusiva y única de los autores.

FACULTAD DE MEDICINA FACULTAD DE ODONTOLOGÍA

©Revista Salud Bosque ISSN: 2248-5759 Volumen 1 Número 1 Enero - junio de 2011 Editor Hugo Cárdenas López, MD, MSc. Editor Asociado Antonio José Sánchez Murillo Comité Editorial Guillermo F. Marín Arias, MD, MSc. María Clara Rangel Galvis, OD, PhD. (c) José María Plata Luque, Optómetra. Ivonne Andrea Donoso Suárez, MD. Paola Liliana Páez Rojas, MD. Andrés Felipe Cañón Crespo, MD. Alfonso Rodríguez González, MD. Javier Hernando Eslava Smalbach, MD, PhD. Rodrigo Castro Rebolledo, MD. Juan Guillermo Ortiz Martínez, MD. Carlos Arturo Hernández, MD, MSc. Johana Gutiérrez Zehr, IQ. Miguel Enrique Berbeo Calderón, MD, MSc. Martha Cecilia Tamayo Muñoz, OD

Comité Científico Nacional Rafael Molina Bejar, Optómetra, MSc. José A Posada Villa, MD, MSc. Francisco Lemus Lamus, MD, MSc. Alejandro Casas Herrera, MD, PhD. Martha Tamayo Fernández, MD, MSc. Julietta Rodríguez Guzmán, MD, MSc. Luis Ángel Moreno Díaz, MD, MSc. Claudia Mónica García López, MD, PhD. Sandra Paola Perdomo Velásquez, PhD. María del Pilar Guzmán Urrea, PhD. Constanza E. Ovalle Gómez, OD, PhD. Chantal Aristizábal Tobler, MD, PhD (c). Jacqueline Chaparro Olaya, Msc, PhD. Jinnethe Cristina Reyes Manrique, PhD. Jaime Eduardo Castellanos Parra, OD, PhD. Estefanía Martignon, OD, PhD. Alvaro Franco Zuluaga MD, PhD (c). Alvaro Cadena Monroy, PhD.

Comité Científico Internacional Juan Pablo Ruiz, MD. Jhon Iván Gómez, MD. César Augusto Arias Hernández, MD, PhD. Percy Lazon, Optómetra, PhD. Augusto Rojas Martínez, MD. Fabio A Rodríguez, MD, MSc. Freddy Oswaldo Chaparro Rojas, MD. Germán Marulanda, MD, PhD. Ashok Patil, Economista, PhD. Roy Francisco Riascos Castañeda, MD. Juan Fernando Vera Valdés, MD. Marcela Escobar Gómez, MD.

José María Plata Luque

Gloria Inés Lafourie Villamil OD.

Optometría

Unidad de Investigación Básica Oral UIBO

Corrección de Estilo Alejandro Farieta Traducción al inglés Marcela Escobar Gómez, MD Martha Montiel, MSc. Osvaldo Vides

UNIVERSIDAD EL BOSQUE Rector Carlos Felipe Escobar Roa, MD, MSc. Vicerrector Académico Miguel Ruiz Rubiano, MD, MSc. Vicerrector Administrativo Rafael Antonio Sánchez París, MD, MSc. Director División de Evaluación y Planeación Erix Bozón Martinez, MD. Director División de Investigaciones Miguel Ernesto Otero Cadena, MD. Director División de Postgrados y Formación Avanzada Guillermo F. Marín Arias, MD, MSc.

Estefanía Martignon Biermann, OD, PhD. Presidente Consejo Directivo Fundación Salud Bosque Carlos Eduardo Rangel Galvis. MD.

Unidad de investigación en Caries UNICA

Director General Clínica El Bosque Ricardo Uriel Herrera Rojas MD.

Jaime Eduardo Castellanos Parra, OD, PhD.

Decana Facultad de Odontología María Clara Rangel Galvis OD, MSc, PhD (c)

Concepto, diseño, diagramación y cubierta Centro de Diseño y Comunicación Facultad de Diseño, Imagen y Comunicación Universidad El Bosque Diana María Jara Rivera D.G.

Secretaria Académica Constanza Eugenia Lozano Morales, OD. Directores de Institutos Gerardo Aristizábal Aristizábal, MD. Neurociencias

Departamento de Bioética Jaime Alberto Escobar Triana, MD, MSc.

Diana María Cárdenas Zuluaga, MD, MSc.

Decano de la Facultad de Medicina Hugo Cárdenas López, MD, MSc.

María Inés Matiz Salazar. Microbióloga

Secretaria Académica Ivonne Andrea Donoso Suárez, MD. Directores de Programa Martha Lucía Forero de Gutiérrez Instrumentación Quirúrgica

Nutrición Genética y Metabolismo Salud y Ambiente

César Augusto Arias Hernández, MD, MSc, PhD. Unidad de Genética y Resistencia Antimicrobiana - UGRA

Javier Antonio Escobar Pérez, Químico, MSc. Genética Molecular y Bacteriana

Jacqueline Chaparro Olaya, Bióloga, MSc, PhD. Parasitología Virología

Tablas y gráficas Julie Arias Impresión Editorial Scripto Ltda.

Contenido Editorial

Hugo Cárdenas López

Influencia de los factores psicosociales sobre el estado clínico de pacientes con insuficiencia cardiaca crónica manejados en una unidad multidisciplinaria

Influence of psychosocial factors on the clinical status of chronic heart failure patients, managed in a multidisciplinary unit

Adriana Torres Navas. Alejandra Sierra Camargo. Brigitte Mora Chaparro. Esperanza Duran Flórez. Milciades Ibañez Palacios.

Frecuencia de colonización de staphylococcus aureus meticilino - resistente, de enterobacterias y de candida spp. en estetoscopios y teléfonos móviles en una unidad de cuidados intensivos neonatal Frequency of colonization of methicillin-resistant staphylococcus aureus, enterobacteria and candida spp. In stethoscopes and cellular phones, inside a neonatal intensive care unit.

Mauricio Andrés Hernández. Camilo Ernesto Barros. Nicolás Martínez. Hernando Andrés Olaya. Sonia Villegas. Carlos Arturo Álvarez.

Consulta de genética médica en un hospital de segundo nivel en Colombia: impacto médico y social Medical genetics clinic in a hospital of second level in Colombia: medical and social impact Johanna Acosta-Guio. Ignacio Manuel Zarante.

Correlación clínico-patológica de las microvacuolas o ‘glistenings’ en 100 lentes intraoculares (lios) AcrySof® explantados

Clinicopathological correlation of microvacules or ‘glistenings’ in 100 explanted AcrySof® intraocular lens (iols) Marcela Escobar-Gómez. David J. Apple. Andreas F. Borkenstein.

El Pterigion ¿una lesión tumoral? The Pterygium - is a tumoral lesion?

Juan Andrés Castaño Bello. Magda Milena Gaviria Blanco. José Elías Delgado Barragán.

Glomerulonefritis membranosa asociada al uso de analgésicos antiinflamatorios no esteroideos. Reporte de caso

Membranous glomerulonephritis associated with the use of non-steroidal anti-inflamatory drugs. Case report Julio César Garcia

Les interstices en institution Los intersticios en la institución Jean Furtos

Los intersticios en la institución In the institution interstices

Jean Furtos. Traducción al español: Ivette Cárdenas.

¿Por qué pensar en la salud de las mujeres? Why think of women´s health? María Mercedes Lafaurie Villamil

Reseña bibliográfica

El paciente desde la perspectiva biopsicosocial. Ivonne Andrea Donoso Suárez (compiladora). Alfonso Rodríguez González.

Reseña bibliográfica

Aspectos Conceptuales de la Reforma Sanitaria en Colombia. María del Pilar Guzmán Urrea. Cristian Galvis Sánchez.

Instrucciones para los autores

Instructions to authors

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EDITORIAL

“El 27 de julio de 1977, la Sociedad Clínica El Bosque, en cumplimiento de sus objetivos, realizó la donación inicial y aprobó los estatutos que dieron origen a la Escuela Colombiana de Medicina, hoy Universidad El Bosque”. 1 La Facultad de Medicina inició labores en febrero de 1978 y graduó la primera promoción de médicos cirujanos en diciembre de 1984. Tres años después la Facultad de Odontología graduaba su primera promoción (diciembre de 1987). La Facultad de Enfermería entregó su primera promoción en julio de 2006, producto de un proceso de formación de cinco años de duración. Instrumentación Quirúrgica y Optometría, programas adscritos a la Facultad de Medicina, iniciaron actividades académicas en enero de 2008. Todos estos programas constituyen actualmente la formación en ciencias de la salud en la Universidad El Bosque. El Programa de Medicina cuenta hoy con 44 especialidades médicas y médico- quirúrgicas, 8 especializaciones interdisciplinarias y tres maestrías; el de Odontología tiene 8 especializaciones y Enfermería una maestría. En el año de 1988 se inició la publicación de la Revista ECM (Escuela Colombiana de Medicina) órgano de divulgación académica y científica de la Facultad de Medicina, que con algunas interrupciones se dejó de publicar en el año 2007. La Facultad de Odontología publicó la Revista Odontología- ECM entre los años 1995 y 2006 y, la Facultad de Enfermería creó la Revista Colombiana de Enfermería en el 2005, con una periodicidad anual, indexada en Publindex, categoría C, a comienzos del 2011. Por otra parte, en los últimos años, se han fortalecido los Institutos para el desarrollo de la investigación (Virología; Unidad de Genética y Resistencia Antimicrobiana, UGRA; Virología; Genética Molecular y Bacteriana; Parasitología; Unidad de Investigación Básica Oral, UIBO; Unidad de Investigación en Caries, UNICA, Salud y Ambiente) y se han creado otros nuevos como el de Neurociencias y el de Nutrición, Genética y Metabolismo. Adicionalmente, los grupos de investigación adscritos a la Facultad de Medicina han mantenido y en otros casos mejorado la clasificación ante Colciencias. Estos grupos son: Investigaciones Pediátricas El Bosque, (clasificación B); Educación Superior en Salud (clasificación D); Salud Mental, Neurodesarrollo y Calidad de Vida (clasificación C); Epidemiología Social y Políticas Públicas Saludables (Clasificación B); Medicina Comunitaria (clasificación C), Dermatología Infecciosa (Clasificación D). A estas experiencias se suma el trabajo continuo del Departamento de Bioética, en sus programas de postgrado y específicamente con el doctorado en donde un buen número de estudiantes son candidatos a la obtención de título con investigaciones relevantes y pertinentes para el País, la región y el mundo. Lo anterior demuestra la evolución de los programas de salud y de la investigación que expresan la construcción continua desde las bases iniciadas en la Clínica El Bosque y la Escuela Colombiana de Medicina. La realidad institucional ha cambiado, y el alumbramiento de esta nueva iniciativa, Revista Salud Bosque, se inscribe en el perfil actual de la Institución y en la definición estratégica de la Universidad El Bosque la cual orienta su acción docente, investigativa y de servicio hacia la salud y la calidad de vida tanto en lo local como en lo global. La Revista Salud Bosque cumple con los requisitos para la futura inclusión en bases de datos de alto nivel científico, con parámetros medibles según lo señalado por el Sistema Nacional de Indexación de Publicaciones Especializadas de Ciencia, Tecnología e Innovación Publindex. En virtud de ello, incluye artículos originales, artículos de revisión, reportes de caso, artículos de reflexión y reseñas de libros y revistas. Es una publicación de la Universidad El Bosque arbitrada, de carácter semestral y cuya misión es difundir conocimientos técnicos y científicos sobre aspectos del proceso salud-enfermedad y sobre la práctica de las profesiones de la salud, sirviendo al mismo 1. Aristizabal Aristizabal Gerardo. Boletín Escuela Colombiana de Medicina Año V Nro. 14 Pág. 13. Enero 1989.

tiempo de medio de comunicación de conocimientos y experiencias entre estudiantes, investigadores y profesionales tanto de la Universidad El Bosque como de otras instituciones nacionales y extranjeras. El carácter arbitrado de nuestra revista asegura la calidad, discrimina y selecciona los artículos de acuerdo con la misión y objetivos de la misma. Sin embargo, no desconoce que los principales pares serán nuestros lectores quienes realizarán una lectura crítica del material que semestralmente estaremos entregando. Un criterio de impacto, relacionado con otros ya existentes, estará dado por la relevancia de lo publicado en la práctica clínica tanto en la promoción y el cuidado de la salud en las personas, como en el tratamiento y la rehabilitación de la enfermedad en los pacientes. Desplazando la mirada a otro contexto, reconocemos que la publicación de nuestra revista coincide con la discusión pública suscitada partir de la iniciativa gubernamental de reformar la educación superior en Colombia.2 El País desde la Constitución Política de 1991, definió que la educación es un derecho y un servicio público, la ley 30 de 1992 interpretó estos preceptos definiendo un proyecto educativo de País que produjo diferentes resultados, todos ellos ampliamente documentados y estudiados. Dieciocho años después hay coincidencia en la necesidad de adaptar la educación superior a las nuevas circunstancias del País y del mundo. La problemática identificada señala que: a) La cobertura actual en educación superior llega al 37%, tasa superior al promedio latinoamericano pero inferior a otros países en vía de desarrollo b) El egreso de bachilleres se incrementó en un 50%, en el año 2002 se graduaron 414.424 bachilleres, mientras que en el 2010 esta cifra ascendió a 625.466 c) En 2011, el 100% de los programas cuenta con certificación de condiciones de calidad (registro calificado) y el 13% del total de los programas cuenta con acreditación de alta calidad. Existen 21 instituciones de educación superior acreditadas institucionalmente, de las cuales 8 son públicas y 13 son privadas d) Deserción estudiantil de la educación superior cercana al 50% e) En Colombia, el 66% de la educación superior es universitaria y el 34% es técnica profesional o tecnológica, mientras que en los países desarrollados la proporción es al contrario f) La mayor tasa de desempleo del país está precisamente entre los jóvenes de 17 a 24 años, casi el doble que la del resto de la población. 3 Frente a esta problemática el proyecto propone: a) Aumentar cobertura mediante el incremento de la oferta de educación superior estimulando la creación de instituciones educativas con ánimo de lucro. Adicionalmente, reducir la deserción estudiantil b) Mejorar calidad mediante incentivos logrando aumento en la cobertura de instituciones y programas acreditados c) Mejorar el acceso a la educación superior de estudiantes de escasos recursos y la retención de los mismos, a través de distintas estrategias de financiación, apoyo crediticio y subsidios d) Fortalecer los principios de buen gobierno, gestión transparente y rendición de cuentas. Un proyecto como este permite alcanzar metas de Gobierno al 2014, entre las cuales están: a) Aumentar cobertura al 50% en el 2014, generando 645.000 cupos nuevos y reducción de la deserción al 40%. Esta meta implica pasar de 1’680.000 estudiantes en el sistema a más 2’180.000 jóvenes b) Incrementar calidad logrando que para el 2014 10% de las Instituciones y el 25% de los programas estén acreditados c) Bajar la tasa de desempleo en los jóvenes de 18 a 27 años, mediante el aumento de la tasa de cobertura de la educación superior. El que los jóvenes estén estudiando impacta el desempleo, la inseguridad y los niveles de pobreza d) Ingresar a la OCDE (Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económico) con mejores indicadores en educación y desarrollo. Reflexionando sobre la propuesta cabe señalar que el derecho y la equidad en educación son categorías políticas, la eficiencia, eficacia y efectividad de los servicios son categorías económicas y administrativas, unas y otras no son excluyentes, se requiere de ambas pero en una jerarquía donde lo económico administrativo este subordinado a la acción política. Y esto es lo que al parecer esta invertido en el actual proyecto de reforma. Este proyecto parte de la premisa que la educación por si misma conduce al desarrollo, declaratoria fallida porque no documenta las condiciones reales de vida de la sociedad colombiana, pobreza, desempleo y conflicto armado, las cuales imposibilitan el cumplimiento de esta promesa. 2. Proyecto de ley por el cual se regula el servicio público de la educación superior. Ministerio de Educación Nacional. Bogotá, Colombia, marzo de 2011. 3. ABC del proyecto de reforma a la educación superior en Colombia. Ministerio de Educación Nacional, Oficina Asesora de Comunicaciones. Bogotá, marzo 10 de 2011.

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Revista Salud Bosque ¦ volumen 1 ¦ número 1 ¦ Págs. 5-7

Editorial

Se identifican además tensiones entre calidad y cobertura, los investigadores del campo de la educación conceptúan que aumentar la cobertura no conduce necesariamente a mejorar en la calidad, no hay una relación directamente proporcional. El mejoramiento de la calidad, supone temporalidades de largo plazo, como así lo indica lo sucedido desde la promulgación de la ley 30, tiempos que superan las metas de un periodo gubernamental4. Otra tensión identificada es la que se da entre lo privado y lo público, este último como el ámbito de lo privadopúblico, de los intereses privados y colectivos, individuales y sociales. Las universidades públicas deberán competir entre ellas por los recursos, verán más restringidos sus presupuestos de acuerdo con las prioridades de Gobierno, y estos mismos presupuestos estarán atados a los resultados del crecimiento económico del país. Se corre el riesgo de una privatización de la calidad de la educación como bien lo argumenta el Doctor Moisés Wasserman, Rector de la Universidad Nacional. El incentivo a la creación de instituciones de educación superior con ánimo de lucro, profundizará el protagonismo de intereses privados en lo público, privatización de lo público, competencia y racionalidad de mercado, que priorizará inversiones económicamente rentables que aseguren tasas de retorno y dividendos para los accionistas.5 Un ejemplo de la privatización de lo público y sus consecuencias sociales es la reciente crisis del sistema de salud colombiano y los desenlaces desafortunados para la salud de personas y colectivos. La educación de los ciudadanos en un país no puede abstraerse, desconectarse de la realidad social, dado que existen condiciones que obligan a pensar lo que es posible hacer. Colombia viene mejorando su crecimiento económico, sin embargo la pobreza, el desempleo y la exclusión se mantienen e incluso aumentan, las prioridades de inversión estatal no están en el sector social, específicamente en la educación. Si no se ajusta el proyecto de desarrollo de país, la inminente reforma producirá en un mediano plazo, decepción y frustración en los jóvenes que hoy se escolarizan y mañana no encuentran opciones laborales. De ahí que Revista Salud Bosque apunte a impulsar la difusión de ciencia con capacidad de contribuir al mejoramiento de la calidad de vida de nuestra sociedad. En Revista Salud Bosque se trabajará intensamente y con rigor para hacer academia de alto nivel científico que aporte realmente a la solución de problemas críticos del País.

Hugo Cárdenas López, MD, MSc. Decano Facultad de Medicina Editor Revista Salud Bosque Junio de 2011

4. Universidad El Bosque. Actas Consejo Académico, Abril 29, Mayo 13 y junio 10 de 2011. 5. Universidad El Bosque. Actas Consejo Académico, Abril 29, Mayo 13 y junio 10 de 2011.

Revista Salud Bosque ¦ volumen 1 ¦ número 1 ¦ Págs. 5-7

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INFLUENCIA DE LOS FACTORES PSICOSOCIALES SOBRE EL ESTADO CLÍNICO DE PACIENTES CON INSUFICIENCIA CARDIACA CRÓNICA MANEJADOS EN UNA UNIDAD MULTIDISCIPLINARIA1 INFLUENCE OF PSYCHOSOCIAL FACTORS ON THE CLINICAL STATUS OF CHRONIC HEART FAILURE PATIENTS, MANAGED IN A MULTIDISCIPLINARY UNIT Adriana Torres Navas. Alejandra Sierra Camargo. 4 Brigitte Mora Chaparro. 5 Esperanza Duran Flórez. 6 Milciades Ibañez Palacios. 2 3

Resumen

Abstract

Introducción: los factores psicosociales han mostrado influenciar el estado clínico de pacientes con insuficiencia cardiaca (IC) crónica, particularmente en aquellos pacientes dependientes con alteración del estado mental o déficit del soporte social, en Colombia pocos estudios han sido conducidos para describir la influencia de factores psicosociales y otros factores clínicos relacionados con la enfermedad; por lo cual se realizó la siguiente pregunta de investigación: ¿Cuál es el diagnóstico psicosocial de una cohorte de pacientes del Programa de falla cardiaca y su correlación entre sí y con los parámetros clínicos medidos por Clase funcional, NT-ProBNP y fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI%)?

Background: Psychosocial factors have been shown its influence on the clinical status of patients with chronic heart failure (HF), particularly in patients with altered mental status, dependent, or with social support deficit, in Colombia, few studies have been conducted to describe the influence of Psychosocial factors and clinical characteristics associated with HF, which was carried by the following research question: ¿What is the psychosocial diagnosis in a cohort of patients managed in a heart failure program and its correlation with clinical parameters measured by functional class, NT-proBNP and Left Ventricular Ejection Fraction %?

Materiales y Métodos: para determinar la influencia de factores psicosociales y clínicos de pacientes con IC, se analizaron las características clínicas, funcionales, biológicas y psicosociales de 68 pacientes con IC crónica de la unidad de insuficiencia cardiaca de la Clínica Colombia,

Materials and Methods: To determine the influence of psychosocial factors on patients with HF, we analyzed the clinical, functional, biological and psychosocial features of 68 patients with chronic heart failure managed in a multidisciplinary unit, psychological and social evaluation was performed prospectively by

Recibido el 24/01/2011 Aprobado el 28/03/2011 1. Artículo de investigación original elaborado en la Clínica Universitaria Colombia, Programa Falla Cardiaca. 2. Internista, Cardióloga, Jefe del Programa de Falla Cardiaca Clínica Universitaria Colombia. adtorres@colsanitas.com, tornav@hotmail.com. 3. Psicóloga Clínica Universitaria Colombia. 4. Enfermera licenciada, Coordinadora del Programa de Falla Cardiaca Clínica Universitaria Colombia 5. Psicóloga Directora del Departamento de Atención al Usuario Clínica Universitaria Colombia 6. Asesor estadístico y epidemiológico, Instituto de investigaciones Unisánitas. Programa de Falla Cardíaca Clínica Universitaria Colombia.

Adriana Torres Navas. Alejandra Sierra Camargo. Brigitte Mora Chaparro. Esperanza Duran Flórez. Milciades Ibañez Palacios.

la evaluación psicológica y social se realizó en forma prospectiva por enfermeras y psicólogas con entrenamiento en insuficiencia cardiaca, utilizando escalas validadas (escala de depresión geriátrica GDS, minimental, índice de Barthel, test de Minnesota de calidad de vida en pacientes con falla cardiaca y escala europea de autocuidado en insuficiencia cardiaca). Análisis Estadístico: se sistematizó la información en el paquete SPSS versión 15.0. Se describen las variables cualitativas con frecuencias simples y porcentajes y las numéricas con medidas de tendencia central (promedio y mediana) y de dispersión (rango y desviación estándar). Las relaciones de las variables de evaluación psicosocial con género y clase funcional se analizaron con la prueba ji cuadrado de Pearson, con una prueba de verosimilitud exacta menor de 5. La relación entre si de las pruebas psicosociales se analizó con ji cuadrado de Pearson. Las diferencias en edad, fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) y BNP con la prueba no paramétrica para grupos independientes exacta de Mann Whitney. Resultados: la cohorte conformada por 68 pacientes tuvo una edad promedio 68,7 ± 13,4 años, 60,3% hombres, 44% en clase funcional de la NYHA III-IV, disminución de la FEVI (menor 40%) en 59% y etiología isquémica en 45,6% de los pacientes. La evaluación del estado afectivo fue anormal en 11,9% de los pacientes, mostró una correlación directa con los niveles de BNP (p=0.024) y una tendencia a correlación con el test de APGAR para disfunción familiar (p=0,61). Se observó una peor calidad de vida en los pacientes con mayor Clase Funcional de la NYHA (p=0.001) y FEVI <40% ( p=0,039). Se encontró deterioro cognitivo medido a través de minimental en un 39,7% de los pacientes, algún grado de dependencia para actividades de la vida diaria en un 4,4%, disfunción familiar en un 42,6%, con un buen nivel de autocuidado en esta cohorte y puntajes compatibles con mala calidad de vida en un 25% de los pacientes. Conclusiones: en pacientes con insuficiencia cardiaca crónica, los factores psicosociales se relacionan con el estado clínico y factores pronóstico, en esta cohorte de pacientes se demuestra la relación de estado afectivo con los niveles de NT pro-BNP y una relación directa del deterioro de la calidad de vida en relación con el NT pro-BNP y la FEVI. La evaluación de la función psicosocial a través de escalas validadas debe ser fortalecida en el escenario de las unidades de insuficiencia cardiaca, con el fin de identificar oportunamente estos pacientes e implementar intervenciones multidisciplinarias que mejoren su pronóstico. Palabras clave: falla cardiaca, programa de gestión de patología crónica , deterioro cognitivo, depresión

10 ¦ Revista Salud Bosque ¦ volumen 1 ¦ número 1 ¦ Págs. 9-16

nurses and psychologists specialized in heart failure, using validated scales (Geriatric Depression Scale, Minimental, Barthel index, Minnesota test of quality of life and European level of self-care in heart failure). Statistical Analysis: We systematized information on the SPSS version 15.0. Qualitative variables was describe by simple frequencies and percentages and numerical measures of central tendency (mean and median) and dispersion (range and standard deviation). The relation between psychosocial variables, gender and functional class was analyzed with Pearson chi-square test, exact probability test under 5. The relation between psychosocial factors was analyzed with Pearson chi-square. The differences in age, left ventricle ejection fraction (LVEF) and NT-proBNP with the exact nonparametric test for independent groups of Mann Whitney. Results: The cohort comprised 68 patients, mean age was 68.7 ± 13.4 years, 60.3% men, 44% in NYHA functional class III-IV, decreased LVEF (less than 40%) in 59 % and 45.6% ischemic patients. The assessment of affective status was abnormal in 11.9%. The results showed a tendency to correlate of GDS scale with levels of NT-proBNP (p=0.05). There was a worse quality of life in patients with higher NYHA functional class (p<0.001). We found cognitive impairment measured by Minimental in 39.7% of patients, some degree of dependency in 4.4%, family dysfunction 42.6%, and scores consistent with poor quality of life in 25% of patients. Conclusions: In patients with chronic heart failure, psychosocial factors are related to clinical and prognostic factors, in our cohort we demonstrate the relation between affective state and NT-proBNP levels and a direct relation between quality of life and NYHA functional class. Evaluation of psychosocial function through validated scales , should be strength in the setting of Heart Failure Units, in order to identify social high risk patients and implement multidisciplinary interventions to improve their prognosis. Keywords: heart failure, disease management program, cognitive impairment, depression.

Influencia de los factores psicosociales sobre el estado clínico de pacientes con insuficiencia cardiaca crónica manejados en una unidad multidisciplinaria

Introducción La Falla Cardiaca constituye una entidad de gran impacto en la población general, considerándose un gran problema de salud pública a nivel mundial. En Colombia, según el sistema RIPS genera el 6% de las hospitalizaciones en adultos, con una tasa global de mortalidad del 2%. (1). Para la Organización Mundial de la Salud (OMS), esta patología constituye una de las enfermedades cardiovasculares, que por su naturaleza tenderá a incrementar día a día no solo la mortalidad, sino la pérdida de años productivos, el aislamiento psicosocial y por lo tanto generará un aumento de los costos para los sistemas de salud. Algunos estudios epidemiológicos, dan cuenta que en la insuficiencia cardiaca particularmente, se evidencian aspectos de orden psicológico y social, que pueden afectar el proceso de salud-enfermedad, si no son atendidos y controlados adecuada y oportunamente. Estos aspectos, recobran su importancia, al influir en la adherencia al tratamiento de los pacientes y en el proceso de ajuste y adaptación al diagnóstico y a la enfermedad. (2,3,4,5,6) Dichos procesos de adaptación y adherencia terapéutica, se ven mediados por diferentes variables específicas. Estas variables abarcan el funcionamiento general de la persona, y determinan el grado de impacto y afectación del mismo, por la presencia de una enfermedad crónica. (7) Las variables implicadas, hacen referencia principalmente, al grado de conciencia que las personas desarrollan sobre la enfermedad, a las vulnerabilidades individuales y a los estilos de afrontamiento que regulan las reacciones frente a las crisis vitales, a las situaciones adversas como el momento del diagnóstico, y a las conductas de auto cuidado y cambios en estilo de vida que deben implementar tanto el paciente como su núcleo familiar, bien sea, para mejorar el pronóstico, extender el tiempo de vida, o disminuir las manifestaciones clínicas que alteran la calidad de vida.(7,8) Así mismo, la presencia de entidades diagnósticas tales como la depresión, la identificación de alteraciones en el funcionamiento cognitivo y una red de apoyo social percibida como deficiente por el paciente; son factores de peso que pueden afectar el rumbo de la enfermedad y el tratamiento, y son algunos de los indicadores que se tienen en cuenta a la hora de evaluar e intervenir la calidad de vida del paciente.

De esta manera, la importancia de la medición de la calidad de vida en pacientes con insuficiencia cardiaca, radica en la magnitud del problema de esta enfermedad en términos epidemiológicos y de asistencia sanitaria, así como en los aspectos psicológicos relacionados con ella que en ocasiones no son debidamente tenidos en cuenta por los clínicos. (9,10,11) Con respecto a lo anterior, cada vez más, en los contextos de salud, se realizan estrategias para el manejo de la población con Insuficiencia cardiaca; siendo algunas de estas, la conformación de Clínicas y/o de Programas de Gestión de Patología Crónica, constituidos por profesionales de la salud de las áreas de Cardiología, Enfermería, Nutrición, Psicología, y Fisiatría, entre otros; con objetivos claros en prevención, diagnóstico, tratamiento y manejo paliativo de las manifestaciones de la falla cardiaca. (12,13) Finalmente, al constituir la falla cardiaca una de las patologías crónicas con mayor impacto social, emocional y económico, tanto para el paciente y su entorno, como para el sistema de salud; se hace relevante y pertinente la generación y desarrollo de programas multidisciplinarios que incluyan dos pilares fundamentales de la intervención; como son el rol del profesional de enfermería como facilitador del proceso de adherencia y autocuidado del paciente, y por el otro, el del psicólogo de la salud, como potencializador de estrategias y planes que apunten a mejorar dicha adherencia a los tratamientos farmacológicos y no farmacológicos, así como a contribuir en la disminución de la manifestación de síntomas clínicos y del numero de hospitalizaciones, al dotar al paciente de habilidades para el manejo de contingencias, que mejoren su nivel de bienestar percibido y lo ayuden a restablecer el equilibrio perdido a raíz de la enfermedad. (14,15,16).

Objetivo General Determinar las características psicosociales, medidas por escalas validadas dentro de los tres primeros meses de ingreso de un paciente con diagnóstico de Insuficiencia Cardiaca en un Programa de Gestión de Patología Crónica, y su correlación con el Estado Clínico, evaluado con Clase Funcional de la NYHA, fracción de eyección del ventrículo izquierdo medida por ecocardiografía (FEVI%) y niveles de NT-ProBNP (pG/mL) en muestra de sangre ocasional.

Materiales y Métodos Teniendo en cuenta el marco referencial, quisimos determinar ¿Cuál es el diagnóstico psicosocial de una Revista Salud Bosque ¦ volumen 1 ¦ número 1 ¦ Págs. 9-16

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Adriana Torres Navas. Alejandra Sierra Camargo. Brigitte Mora Chaparro. Esperanza Duran Flórez. Milciades Ibañez Palacios.

cohorte de pacientes del Programa de falla cardiaca y su correlación entre sí y con los parámetros clínicos medidos por Clase funcional, NT-ProBNP y fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI%)?, con el objetivo general de determinar la correlación de Factores Psicosociales, medidos por escalas validadas dentro de los tres primeros meses de ingreso al Programa de Falla Cardiaca, con el Estado Clínico de Pacientes con insuficiencia cardiaca, evaluado con Clase Funcional de la NYHA, FEVI% y niveles de NT-ProBNP (18,19)

Objetivos Específicos Determinar la presencia de síntomas de depresión en pacientes del Programa de FC y su correlación con los niveles de NT-ProBNP, CF de la NYHA y FEVI%.

gación se clasifica dentro del numeral a del artículo 11, y obtuvo la aprobación del Comité de Ética del Centro de Estudios e Investigaciones de la Organización Sanitas Internacional

Evaluación Psico-Social Para Evaluar los indicadores psicológicos del estudio, se utilizaron los siguientes instrumentos, los cuales fueron aplicados por una enfermera profesional durante la primera consulta de enfermería con los pacientes (tabla 1):

INSTRUMENTO

FACTOR EVALUADO

Evaluar Nivel de Calidad de vida de los pacientes del Programa de FC, y su relación con la CF de la NYHA, el NT-pro BNP y la FEVI%. (20,21)

Escala Geriatrica de Depresión (GDS), Versión corta

Síntomas de Depresión

Minimental (30)

Nivel cognitivo general

Explorar el Proceso cognitivo general de los pacientes del Programa de FC, y si existe o no alteración del mismo.

Indice de Barthel

Nivel de funcionalidad / Dependencia

Test de Minnesota

Calidad de Vida

Escala Europea de Auto-cuidado en Insuficiencia cardiaca

Auto-cuidado

Test APGAR

Funcionamiento familiar

Evaluar el Funcionamiento Familiar del paciente, según la red de apoyo percibida por el mismo.

Diseño Se trata de un estudio descriptivo, de corte transversal y correlacional, que se realizó en un grupo de 68 Pacientes consecutivos ingresados a la Unidad de Falla cardiaca, que cumplieran los siguientes criterios de inclusión.

Criterios de Inclusión ›› Pacientes que asistieron a la evaluación psico-

social

›› Paciente que pertenezca al Programa

Criterios de Exclusión ›› Que no complete las pruebas psicosociales ›› Que no acepte la realización de pruebas ›› Que tenga deterioro cognitivo que no permita la

realización de pruebas.

Aspectos Éticos Se tuvieron en cuenta las normas éticas en la investigación, de acuerdo a la Resolución 8430 de octubre 3 de 1993, del Ministerio de Salud, la presente investi12 ¦ Revista Salud Bosque ¦ volumen 1 ¦ número 1 ¦ Págs. 9-16

Tabla 1. Test utilizados para la evaluación psico-social

Para medir factores asociados a depresión, se utilizó la Escala Geriátrica de Depresión (GDS), los aspectos cognitivos se midieron con Mini mental (30), para el Nivel de funcionalidad/dependencia se utilizó el índice de Barthel, en cuanto a calidad de vida se realizó a través del Test de Minnesota de CV en pacientes con Falla Cardiaca. En lo relacionado con auto cuidado se manejó la Escala Europea de Auto cuidado en insuficiencia Cardiaca y por último para el funcionamiento familiar se aplicó el Test de APGAR familiar. (tabla 1) (18,19)

Análisis estadístico Se sistematizó la información en el paquete SPSS versión 15.0. Se describen las variables cualitativas con frecuencias simples y porcentajes y las numéricas con medidas de tendencia central (promedio y mediana) y de dispersión (rango y desviación estándar). Las relaciones de las variables de evaluación psicosocial con género y clase funcional se analizaron con la prueba ji cuadrado de Pearson, con una prueba de verosimi-

Influencia de los factores psicosociales sobre el estado clínico de pacientes con insuficiencia cardiaca crónica manejados en una unidad multidisciplinaria

litud exacta menor de 5. La relación entre si de las pruebas psicosociales se analizó con ji cuadrado de Pearson. Las diferencias en edad, fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) y NT pro-BNP con la prueba no paramétrica para grupos independientes exacta de Mann Whitney.

42,6

4,0

39,7

35 30 25,0

25 20

Edad en Años

68.7±13.4

Género Masculino

60.3%

CF III - IV (NYHA)

44%

FEVI < 40%

59%

Etiología Isquémica

45.6%

NT-proBNP

1665±1555

11,9

10 4,4 Sintomas depresivos (GDS >10)

Disminucion calidad vida

Deterioro cognitivo ( MMSE <24)

Dependencia (BARTHEL <70)

CARACTERÍSTICAS GENERALES DE LA POBLACIÓN (N 68)

Autocuidado (> 21)

Las características generales de los pacientes se muestran en la tabla 2. La cohorte conformada por 68 pacientes tuvo una edad promedio 68,7 ± 13,4 años, 60,3% hombres, 44% en clase funcional de la NYHA III-IV, disminución de la FEVI (menor 40%) en 59% y etiología isquémica en 45,6% de los pacientes.

Disfuncion familiar ( apagar<6)

Resultados

Gráfico 1. Resultado de los test psico-sociales: porcentaje de pacientes con resultados anormales, considerando: disfunción familiar por debajo de 6, déficit de autocuidado >21, deterioro cognitivo MMSE<24, síntomas de depresión GDS>10 y pacientes dependientes para sus actividades básicas con Barthel >70

600 500

115

Tabla 2. Características Generales 400

200 100 3,00

0 2,00

La evaluación del estado afectivo fue anormal en 11,9% de los pacientes, mostró una correlación directa con los niveles de NT-proBNP (p=0.05), (gráfico 2). Y una tendencia a correlación con el test de APGAR para disfunción familiar (p=0,61). Se observó una peor calidad de vida en los pacientes con mayor Clase Funcional de la NYHA (p<0.001). Encontrando deterioro cognitivo medido a través de minimental en un 39,7% de los pacientes, algún grado de dependencia para actividades de la vida diaria en un 4,4%, disfunción familiar en un 42,6%, con un buen nivel de autocuidado en esta cohorte y puntajes compatibles con mala calidad de vida en un 25% de los pacientes (gráfico 1 y gráfico 3).

300

1,00

Abreviaturas: CF Clase Funcional de la New York Heart Association, FEVI: Fracción de eyección del ventrículo izquierdo; NT-proBNP: péptido natriuretico tipo B

gdsr Gráfico 2. Correlación Nt-proBNP y estado afectivo (depresión)

Se observa una relación directa entre niveles mayores de NT-proBNP y peor estado afectivo medido a través de la escala geriatrica de depresión.

Revista Salud Bosque ¦ volumen 1 ¦ número 1 ¦ Págs. 9-16

¦ 13

Adriana Torres Navas. Alejandra Sierra Camargo. Brigitte Mora Chaparro. Esperanza Duran Flórez. Milciades Ibañez Palacios.

3,00

2,00

1,00

Insuficiencia Cardiaca

ción y el entendimiento entre el paciente y su familia; en cuanto a las demandas, necesidades y sentimientos del primero, así como a las preocupaciones, límites y sentimientos que manifiesta la segunda, y más aun cuando se trata de un miembro de la familia que ha ido incorporando en su vida el rol de cuidador principal y competente del paciente.

115

cinir Gráfico 3. Correlación clase funcional NYHA y test de Minnesota (Calidad de Vida)

En el gráfico se observa una fuerte correlación entre la clase funcional medida con la escala de NYHA y una peor calidad de vida medida a través del test de Minnesota

Discusión Estudios previos han mostrado que la evaluación social y psicométrica de pacientes con falla cardiaca, son medidores importantes de la evolución clínica, la adherencia al tratamiento y el pronóstico; nuestros resultados muestran como uno de los factores más alterados es la función familiar (42,6%), seguida de un bajo nivel de autocuidado con un porcentaje del 40%, estos dos resultados pueden verse relacionados, ya que el paciente con pobre autocuidado depende definitivamente de un cuidador competente generalmente miembro de su familia para su cuidado y adherencia. (22,23) El APGAR familiar, es la percepción del paciente acerca del apoyo recibido por la familia, el proceso de adaptación que vive la persona ante el diagnóstico y la enfermedad, junto con sus necesidades reales y los cambios no son siempre acordes con los sentimientos y ajustes que a su vez, está experimentando la familia. Por esta razón, tanto el paciente como la familia, deben recibir una información clara y precisa acerca del diagnóstico y el tratamiento, de los cambios que se deben implementar en el hogar y en relación con el estilo de vida previo y el esperado. Además del soporte instrumental, también deben recibir el soporte emocional necesario, para ajustarse a las nuevas condiciones del paciente, logrando poco a poco mejorar la comunica14 ¦ Revista Salud Bosque ¦ volumen 1 ¦ número 1 ¦ Págs. 9-16

Otra de las variables analizadas fue el deterioro cognitivo, encontramos un porcentaje muy alto de algún grado de deterioro (39,7%), que puede ser explicado por la media de edad, además que el estado permanente de hipoperfusión cerebral dado por la falla cardiaca, este es un factor de vital importancia para definir el manejo de instrucciones y la educación de la paciente, básicos para un adecuado entendimiento de instrucciones referentes a su cuidado. Por otra parte, en relación con la variable Depresión, la prevalencia en población con Insuficiencia Cardiaca es del orden del 13% al 70%, dependiendo de la serie, sin embargo, en el presente estudio, a través del instrumento GDS (Escala Geriátrica de Depresión), solamente el 11.9% de la población mostró síntomas depresivos. Dentro de las limitaciones encontradas en esta medida, está el tipo de instrumento utilizado, que apunta directamente a evaluar variables del estado de ánimo relacionadas con la etapa de la adultez mayor, por lo que para futuros estudios que incluyan la evaluación del estado afectivo, se tendrá en cuenta un instrumento que permita medirlo, de una manera independiente de la edad, ya que no todos los pacientes con Falla Cardiaca son adultos mayores. Con respecto a la disminución de la calidad de vida de los pacientes, en nuestra serie, esta percepción de deterioro fue del 25%, porcentaje que es comparable con otros estudios y que sabemos es una variable comúnmente afectada en este tipo de paciente por las limitaciones inherentes a la enfermedad. Se encontró una tendencia a correlación del los niveles de NT-proBNP con la depresión (p=0.05), este marcador neurohormonal es un indicador de eventos cardiovasculares en pacientes con insuficiencia cardiaca, varios autores han propuesto que la depresión también es un marcador de mal pronóstico debido a que afecta la adherencia al tratamiento con aumento de la rehospitalización y la mortalidad, esta tendencia a correlación de dos factores de mal pronóstico, nos debe conducir a continuar identificando este grupo de pacientes e intervenir de forma más específica en ellos.

Influencia de los factores psicosociales sobre el estado clínico de pacientes con insuficiencia cardiaca crónica manejados en una unidad multidisciplinaria

La correlación directa vista entre la clase funcional y la calidad de vida (p<0,001), se explica lógicamente por la limitación producida por la percepción de disnea en este tipo de pacientes. No encontramos ninguna correlación entre las características demográficas y psicosociales, como tampoco entre las variables piscosociales. Por lo anterior, y adicional a la implementación de modelos terapéuticos tradicionales, es importante continuar con la ejecución y evaluación de los programas e intervenciones de un equipo multidisciplinario, que permitan realizar un abordaje de cada uno de los aspectos implicados en el manejo de una enfermedad crónica como la falla Cardiaca, los cuales van a repercutir en su bienestar general y la consecuente adaptación y automanejo de la enfermedad. (24,25)

Conclusión En pacientes con IC crónica, los Factores Psicosociales se relacionan con el Estado Clínico y Factores Pronóstico. La evaluación de la función psicosocial por parte de personal entrenado, a través de escalas validadas debe ser fortalecida en el escenario de las Unidades de IC, con el fin de identificar oportunamente estos pacientes e implementar intervenciones multidisplinarias que mejoren su pronóstico.

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16 ¦ Revista Salud Bosque ¦ volumen 1 ¦ número 1 ¦ Págs. 9-16

FRECUENCIA DE COLONIZACIÓN DE STAPHYLOCOCCUS AUREUS METICILINO RESISTENTE, DE ENTEROBACTERIAS Y DE CANDIDA spp. EN ESTETOSCOPIOS Y TELÉFONOS MÓVILES EN UNA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS NEONATAL1 FREQUENCY OF COLONIZATION OF METHICILLIN-RESISTANT STAPHYLOCOCCUS AUREUS, ENTEROBACTERIA AND CANDIDA SPP. IN STETHOSCOPES AND CELLULAR PHONES, INSIDE A NEONATAL INTENSIVE CARE UNIT. 2

Mauricio Andrés Hernández. Camilo Ernesto Barros. Nicolás Martínez. Hernando Andrés Olaya. Sonia Villegas. Carlos Arturo Álvarez.

Resumen

Abstract

Objetivo: evaluar el grado de contaminación de dispositivos médicos y teléfonos móviles de uso rutinario en unidades de cuidado intensivo neonatales.

Purpose: To evaluate the level of contamination of routinely used medical devices and cellular phones inside controlled environments such as intensive care neonatal units.

Materiales y metodos: se realizó un estudio descriptivo observacional con muestreo por conveniencia. Se cultivó en agar sangre la superficie de 33 teléfonos móviles y 40 estetoscopios mediante barrido con hisopo estéril, cuantificando el grado de colonización por área de superficie de cada fómite. Se determinó la presencia de Staphylococcus aureus meticilino-resistente (SAMR), Candida spp. y Enterobacterias resistentes a cefalosporinas de tercera

Methods: A descriptive observational study with convenience sampling was designed. Cellular phones (n=33) and stethoscope surfaces (n=40) were cultured using sterile technique, quantifying the degree of colonization of each fomite by surface area. The presence of Methicillin-resistant S. aureus (MRSA), Enterobacteriaceae and Candida spp, was identified in each culture, and third generation cephalosporin susceptibility testing was done for Ente-

Recibido el 24/01/2011 Aprobado el 14/03/2011 1. Titulo corto: Colonización en fómites en unidades neonatales. Trabajo de investigación original elaborado por el Grupo Microbiología Molecular de la Universidad de la Sabana, residentes de Farmacología de la Universidad de la Sabana y de la Unidad de Infectología de la Facultad de Medicina de la Universidad Javeriana. Colaboradoras: Sonia Vélez y Clara López de Mesa. Afiliación Institucional: *Grupo Microbiología Molecular, Universidad de La Sabana, Chía, Colombia. *Residentes de Farmacología Clínica, Universidad de la Sabana, Chía, Colombia. ** Unidad de Infectología, ESE Hospital San Ignacio, Bogotá, Colombia; Facultad de Medicina Universidad Javeriana de Colombia. Institución donde se realizó el trabajo: Unidad de Cuidados Intensivos Neonatal (UCIN), ESE Hospital Simón Bolívar, Bogotá, Colombia. 2. Investigador responsable: Mauricio Andrés Hernández, MD. maoherqui@hotmail.com. Bogotá–Colombia

Mauricio Andrés Hernández. Camilo Ernesto Barros. Nicolás Martínez. Hernando Andrés Olaya. Sonia Villegas. Carlos Arturo Álvarez.

generación. Adicionalmente se realizó una encuesta a los portadores que buscaba establecer posibles determinantes de la colonización de los fómites.

robacteriaceae. Additionally an anonymous survey was conducted on owners of the fomites to establish behavior patterns and possible determinants of colonization.

Resultados: se encontró un 80% de los estetoscopios contaminados, con una mediana de colonización de 2.58 Unidades Formadoras de Colonias (UFC)/cm2 y un 100% de los teléfonos móviles contaminados con una mediana de 0.401 UFC/cm2. En estetoscopios se aislaron SAMR (n=3) y Enterobacterias resistentes a cefalosporinas de tercera generación (n=2). En teléfonos móviles se aislaron SAMR(n=1), Candida spp (n=1) y Enterobacterias (n=5). La encuesta permitió establecer una tendencia de hábitos de higiene inapropiados sobre el uso de los fómites.

Results: 80% of the stethoscopes (n=40) were found contaminated with a median count of 2,58 CFU/cm2 meanwhile 100% of cellular phones where found contaminated with a median count of 0,401 CFU/cm2. MRSA (n=3) and third generation cephalosporin-resistant Enterobacteriaceae (n=2) were isolated from stethoscopes, whereas in cellular phones MRSA (n=1), Candida (n=1) and third generation cephalosporin-sensitive Enterobacteriaceae (n=5) where found. Survey results indicated a trend towards inappropriate hygiene habits with fomites; however no statistical correlation could be established between these habits and colonization.

Conclusiones: el hallazgo de bacterias resistentes en estos fómites los convierte en fuentes potenciales de transmisión cruzada y de brotes de infección intrahospitalaria. Estos resultados deben orientar el desarrollo de protocolos para el uso racional de dispositivos médicos y tecnología portátil dentro de ambientes hospitalarios. Palabras clave: transmisión cruzada, fómite, estetoscopio, teléfono móvil, Staphylococcus aureus meticilinoresistente, SAMR, Enterobacterias, Candida, unidad de cuidado intensivo neonatal, contaminación.

INTRODUCCIÓN Los pacientes que se encuentran hospitalizados en Unidades de Cuidado Intensivo Neonatal, se caracterizan por una susceptibilidad particular a las infecciones intrahospitalarias, debida a la inmadurez de su sistema inmunitario, la incompetencia de las barreras de defensa naturales en las mucosas y la invasión terapéutica del espacio intravascular (1-5). Por otro lado, se ha demostrado que la contaminación de fómites por microorganismos patógenos está asociada a un aumento del riesgo de infecciones intrahospitalarias a través de transmisión cruzada de dichos microorganismos (3,6-8) generando mayor tiempo de estancia hospitalaria y futuras complicaciones en los pacientes (9). De allí, la gran importancia de las estrategias encaminadas al control de las fuentes de infección y contaminación cruzada, que reduzcan la morbimortalidad agregada en este grupo poblacional susceptible. La gestión de los comités de vigilancia epidemiológica y de prevención de infecciones asociadas al cuidado 18 ¦ Revista Salud Bosque ¦ volumen 1 ¦ número 1 ¦ Págs. 17-24

Conclusion: The finding of nosocomial pathogens in these fomites transforms them in potential sources of crosscontamination and hospital-acquired infections outbreaks. Present results must steer development of protocols for rational use of medical devices and portable technology gadgets within hospital controlled environments. Keywords: Cross-infection, fomite, stethoscope, cellular phone, MRSA, Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus, Enterobacteriaceae, Candida neonatal intensive care unit, contamination.

de la salud ha incrementado la percepción del riesgo de contaminación cruzada dentro del personal de salud. Esta percepción ha logrado modificar progresivamente los hábitos del personal de salud y tener impacto en los niveles de contaminación no solo de las manos, sino también de fómites tales como, termómetros o circuitos de ventilación mecánica (10,11). Sin embargo, hay algunos otros elementos de uso rutinario cuyo riesgo de transmisión cruzada de microorganismos pudiera no ser percibido adecuadamente (12-16) (e.g. estetoscopios, juguetes, teléfonos móviles, agendas digitales o PDA), cuyo uso indiscriminado dentro de servicios de cirugía y unidades de cuidado intensivo los han convertido en un mecanismo potencial de contaminación cruzada, suponiendo un riesgo adicional para los pacientes (6,17-20). Por tal razón se diseñó un estudio descriptivo encaminado a evaluar los niveles de contaminación de los teléfonos móviles y los estetoscopios en una unidad

Frecuencia de colonización de staphylococcus aureus meticilino - resistente, de enterobacterias y de candida spp. En estetoscopios y teléfonos móviles en una unidad de cuidados intensivos neonatal

de cuidado intensivo neonatal, por ciertas especies de microorganismos patógenos resistentes asociados a infecciones intrahospitalarias, junto con las conductas de limpieza de sus portadores.

los hábitos de uso y desinfección del fómite, a saber, tiempo de uso del fómite en la institución, sitio de almacenamiento, método utilizado y tiempo desde la última desinfección.

MATERIALES Y MÉTODOS

Para el análisis estadístico se utilizó el programa SPSS® versión 15 (SPSS Inc, Chicago, Illinois, USA), se realizaron las tablas de frecuencia de las diferentes variables y se buscó establecer posibles correlaciones estadísticas entre las variables analizadas en la encuesta y el nivel de colonización de los fómites, utilizando coeficiente de correlación de Pearson cuando fue aplicable.

Se realizaron cultivos a partir de muestras obtenidas de los diafragmas de 40 estetoscopios y las superficies de 33 teléfonos móviles del personal de la Unidad de Cuidado Intensivo Neonatal de un hospital de tercer nivel en Bogotá, Colombia. El muestreo se realizó por conveniencia, cultivando todos los fómites presentes en la unidad de cuidado intensivo el día seleccionado para la siembra. La toma de muestras se dividió de acuerdo con los turnos del personal (e.g. mañana, tarde y noche) y fueron recolectadas con una semana de intervalo, una hora antes de la finalización del turno para aumentar la probabilidad de contacto con los pacientes antes de la toma de la muestra. Las muestras fueron recolectadas mediante técnica estéril, realizando un frotis de la superficie con un escobillón previamente humedecido con solución salina normal. Inmediatamente la muestra fue sembrada en agar sangre e incubada por 48 horas a 37°C en bolsas individuales GENbag microaer BIOMERIEUX®. Una vez cumplido el tiempo de incubación, se realizó el conteo manual de colonias correspondiente a cada fómite analizado y se procedió a la identificación de las colonias correspondientes a S. aureus, Enterobacterias y Candida spp. mediante métodos convencionales (11). Una vez identificadas se realizó la prueba de susceptibilidad a oxacilina para el S. aureus y a cefalosporinas de tercera generación para las Enterobacterias por el método de difusión en disco de Kirby–Bauer, en medio de Muller-Hinton, y siguiendo las recomendaciones del Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI). (22,23). La determinación de la colonización de dichos fómites se realizó mediante la determinación de las UFC/cm2 para cada fómite, utilizando los estándares internacionales para la estadificación de la contaminación establecidos por la Agencia de Normalización Francesa (del ingles, French Normalization Agency), clasificándola en Escasa (<5 UFC/cm2), Moderada (5-25 UFC/cm2) y Abundante (>25 UFC/cm2) (12). Mediante la aplicación de una encuesta de carácter anónimo, fueron evaluadas algunas variables epidemiológicas de los portadores tales como cargo, género y turno laboral, así como variables relacionadas con

RESULTADOS Estetoscopios. Se analizaron un total de 40 estetoscopios (Tabla 1), la mayoría de propiedad institucional con una media de colonización de 20,81 UFC/cm2, comparado con los de propiedad personal (4,94 UFC/cm2). Entre los hallazgos se destaca una tendencia a mayor colonización en los estetoscopios pertenecientes al turno nocturno y en los pertenecientes a médicos internos, sin que se haya encontrado diferencia estadísticamente significativa en ninguno de ellos. CARACTERÍSTICA

N (%)

VALOR P TURKEY HSD

Turno Mañana

22 (47.5)

Tarde

13 (32.5)

Noche

8 (20)

0.921

Propiedad Personal

25 (65)

Institucional

15 (35)

0.241

Género Masculino

9 (21.5)

Femenino

31 (78.5)

0.507

Cargo Estudiante

6 (14.3)

M Interno

6 (14.3)

Residente

14 (37.5)

Especialista

14 (35.7)

0.851

Tabla 1. Características evaluadas en 40 estetoscopios analizados.

Revista Salud Bosque ¦ volumen 1 ¦ número 1 ¦ Págs. 17-24

¦ 19

Mauricio Andrés Hernández. Camilo Ernesto Barros. Nicolás Martínez. Hernando Andrés Olaya. Sonia Villegas. Carlos Arturo Álvarez.

64,3%

23% S. aureus

Porcentaje (%)

Bacilos Gram (+) Enterobacterias

42,9

SAMR

30 20

Candida spp.

14,3

11.5 7.1

10 0

0.0

7.7

3.8

0.0

Personal

0.0 0.0

Institucional Propiedad

Figura 1. Aislamientos positivos en estetoscopios según propiedad

El 80% (n=32) de los estetoscopios estaban colonizados positivamente (Mediana 2,58 UFC/cm2; Rango 0-220 UFC/cm2). Según la clasificación del grado de colonización, el 10% de los estetoscopios (n=4) se categorizó como una colonización Abundante y un 32,5% (n=13) como Moderada. Se encontró una correlación positiva entre el grado de colonización de los estetoscopios y el aislamiento de S. aureus y SAMR (p=0,018; p=0,002 respectivamente). Los aislamientos positivos se distribuyeron según lo mostrado en la figura 1; se resalta de manera importante el aislamiento de SAMR en los estetoscopios institucionales, así como el aislamiento positivo de Enterobacterias. Las especies de Enterobacterias aisladas fueron Citrobacter spp. y Enterobacter spp. todas ellas resistentes a cefalosporinas de tercera generación; como hallazgo incidental documentamos el 42,9% de los estetoscopios colonizados con bacilos Gram positivos formadores de esporas. De los estetoscopios personales únicamente 14% (n=6) eran utilizados en otros servicios hospitalarios por fuera de la URN, lo cual se asoció con una menor colonización comparado con los estetoscopios utilizados exclusivamente en la URN. El 100% de los estetoscopios institucionales y el 7,1% de los estetoscopios personales tenían un tiempo de uso superior a los 5 años; mientras que el 42,9% de los estetoscopios personales tenía menos de 1 año de propiedad. Aunque el 100% de los portadores respondió afirmativamente a la pregunta acerca del

20 ¦ Revista Salud Bosque ¦ volumen 1 ¦ número 1 ¦ Págs. 17-24

hábito de desinfectar el estetoscopio, únicamente el 7,5% lo desinfectó en las últimas 6 horas. Las demás variables analizadas con respecto a los hábitos de desinfección se resumen en el Tabla 2. CARACTERÍSTICA

N (%)

VALOR P TURKEY HSD

Método Desinfección Alcohol gel

6 (15)

Etanol 70%

27 (67.5)

Agua y Jabón

6 (15)

Otro

1 (2.5)

0.772

Tiempo desinfección < 6 horas

8 (20)

< 24 horas

14 (70)

< 1 semana

7 (17.5)

< 1 mes

8 (20)

> 1 mes

3 (7.5)

0.592

Lugar almacenamiento Maleta

5 (12.5)

Carro

8 (20)

Soporte (Institucionales)

26 (65)

Otro

1 (2.5)

0.711

Tabla 2. Resultados de la encuesta sobre hábitos de desinfección

Frecuencia de colonización de staphylococcus aureus meticilino - resistente, de enterobacterias y de candida spp. En estetoscopios y teléfonos móviles en una unidad de cuidados intensivos neonatal

Teléfonos Móviles

CARACTERÍSTICA

N (%)

VALOR P TURKEY HSD

50 Porcentaje (%)

Las características de los propietarios de los teléfonos móviles se relacionan en la Tabla 3. Se encontró colonización positiva en el 100% de los teléfonos móviles analizados, con una mediana de 0,401 UFC/cm2 (Rango 0,0066 - 16,59 UFC/cm2). De acuerdo con la clasificación de severidad, el 6,6% (n=2) correspondió a colonización Moderada, y el 93,4% (n=31) restante a colonización Escasa.

9.1

40 30

S. aureus Bacilos Gram (+) Enterobacterias

24,2

20 10 0

SAMR

3.0 6.0

3.0

Candida spp.

Aislamientos Figura 2. Aislamientos positivos en teléfonos móviles.

Género Masculino

7 (21.2)

Femenino

26 (78.8)

0.816

Turno Mañana

14 (42.4)

Tarde

9 (27.3)

Noche

10 (30.3)

DISCUSIÓN 0.137

Cargo Aux. enfermería

7 (21.2)

T. Respiratoria

2 (6.1)

Estudiante Medicina

3 (9.1)

Medico Interno

2 (6.1)

Residente

5 (15.2)

Enfermera Jefe

7 (21.2)

Especialista

7 (21.2)

los portadores que refirieron desinfectar su teléfono, el agua y el jabón fue el método de desinfección utilizado.

0.375

Tabla 3. Características de los 33 teléfonos móviles analizados

Dentro de los aislamientos positivos encontrados en los teléfonos móviles se destacan el hallazgo de SAMR, Candida spp. y Enterobacterias, que se distribuyeron de acuerdo con la Figura 2. Las Enterobacterias aisladas fueron Escherichia coli, Klebsiella spp. Citrobacter spp. y Pseudomonas spp., todas ellas patógenas, de las cuales ninguna fue resistente a cefalosporinas de tercera generación. De los aislamientos mencionados se encontró particularmente la coexistencia de Candida spp. y Enterobacterias en teléfonos con mayor grado de contaminación. El 36,6% (n=12) del personal encuestado refirió usar el teléfono móvil al interior de la URN, de igual manera el 75,8% (n=25) de los portadores refirió no tener el hábito regular de desinfectar el teléfono; ninguna de estas dos variables se correlacionó positivamente con el grado de colonización (p= 0,106; p=0,841; respectivamente). De

En este estudio se encontró un alto porcentaje de colonización, tanto en estetoscopios como en los teléfonos móviles, por bacterias patógenas y más aún resistentes a antibióticos de amplio espectro (SAMR y Enterobacterias resistentes a cefalosporinas de tercera generación). De acuerdo con la Red de Investigación Neonatal (Neonatal Research Network de los Estados Unidos) (27), los gérmenes estudiados (SAMR, Enterobacterias y Candida spp.) frecuentemente se asocian a infecciones intrahospitalarias en la URN (22,25) datos similares a las estadísticas locales en URN de Bogotá. (26). Adicional a esto, muchos de estos gérmenes se logran aislar en fómites o en la flora de alguno de los trabajadores de la URN durante el estudio de los brotes, (24,28-33), validando de esta manera la importancia de los hallazgos de los cultivos en el presente estudio. La escala de medición de la severidad de colonización fue útil para evaluar el grado de colonización de los estetoscopios, pues los valores encontrados en los cultivos permitieron diferenciar y correlacionar efectivamente la severidad de la colonización con las demás variables. Sin embargo, para los teléfonos móviles la gran mayoría de los resultados estuvieron en el subgrupo de colonización escasa, impidiendo establecer una adecuada correlación de las variables con la colonización. No obstante el menor grado de colonización de los teléfonos móviles, el hallazgo aún de una sola UFC de una bacteria multirresistente como el MRSA, convierte este fómite y a su portador en una potencial fuente de infección intrahospitalaria y de transmisión cruzada entre los pacientes (18), (34-36). Revista Salud Bosque ¦ volumen 1 ¦ número 1 ¦ Págs. 17-24

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Mauricio Andrés Hernández. Camilo Ernesto Barros. Nicolás Martínez. Hernando Andrés Olaya. Sonia Villegas. Carlos Arturo Álvarez.

Con respecto a los estetoscopios se destaca la presencia de mayor colonización en los pertenecientes a estudiantes de medicina e internos. Aunque el tamaño de la muestra haya impedido establecer efectivamente una correlación estadística entre el cargo y el grado de colonización, los estudiantes e internos hacen parte del personal en entrenamiento y son usualmente población flotante en diferentes servicios hospitalarios suponiendo un riesgo de transmisión cruzada. Adicionalmente por sus características inherentes, este grupo poblacional no hace parte formal del personal del hospital, por lo cual pueden estar privados de las capacitaciones y actividades formativas encaminadas a la prevención de las infecciones intrahospitalarias, lo cual podría en parte explicar el comportamiento de esta variable (37-39). Como hallazgo inesperado, se encontró un mayor grado de colonización en los estetoscopios de propiedad institucional respecto a los estetoscopios de uso personal. Esto se puede interpretar como una consecuencia de la exposición permanente de estos estetoscopios a un ambiente hospitalario potencialmente contaminado y/o a posibles inconsistencias en los hábitos de limpieza por parte del personal encargado. Con respecto a los teléfonos móviles, se destaca de manera importante la mayor colonización en teléfonos pertenecientes a terapeutas respiratorias y auxiliares de enfermería, profesionales que tienen el contacto más directo y permanente con los pacientes y por lo tanto podrían conferir un riesgo para infecciones intrahospitalarias en estos pacientes. De acuerdo con los resultados de la encuesta, la mayoría del personal no considera el teléfono móvil como una potencial fuente de contaminación y por lo tanto no lo desinfecta. Se requiere un cambio urgente de esta falsa percepción de seguridad, que se debe extender a localizadores y agendas digitales, todos ellos demostrados como potenciales fuentes de transmisión cruzada tanto por los aislamientos positivos del presente estudio, como por algunas publicaciones similares (18). El aislamiento incidental de Bacilos Gram Positivos formadores de esporas no logró establecerse como un indicador de colonización en ninguno de los dos fómites, sin embargo las características microbiológicas de supervivencia de estos microorganismos en superficies inertes sugieren que éstos no son desinfectados adecuadamente, pues son gérmenes de fácil erradicación con la mayoría de los métodos de desinfección convencionales. La caracterización de éstos gérmenes podría aportar información adicional mediante futuros estudios ya que se han reportado recientemente algunas infecciones del sistema nervioso central en 22 ¦ Revista Salud Bosque ¦ volumen 1 ¦ número 1 ¦ Págs. 17-24

neonatos por bacilos gram positivos, especialmente gérmenes de la especie Bacillus spp. (40,41), lo que confiere importancia a este hallazgo, a pesar de la baja virulencia de la mayoría de estos gérmenes. El presente estudio presenta un sesgo de información, pues los datos obtenidos son difíciles de corroborar. Las correlaciones se basan en una encuesta que aunque es anónima, se presta para que los portadores eviten dar información verídica sobre sus hábitos de limpieza. Es posible que registrando los datos mediante un observador externo se logren mejores resultados en este aspecto.

CONCLUSIONES El hallazgo de bacterias altamente patógenas en los cultivos, independientemente del grado de colonización de cada uno de los fómites analizados supone un riesgo tangible de contaminación cruzada y una posible fuente de brotes de infecciones intrahospitalarias en este grupo de pacientes. El aporte de este trabajo radica en la posibilidad de orientar el diseño de campañas en prevención de la transmisión cruzada de microorganismos, que involucren la modificación de los hábitos de limpieza y el uso racional de estos fómites dentro del ambiente intrahospitalario y que por ende contribuyan a la reducción del impacto social y económico de las infecciones intrahospitalarias en este grupo de pacientes (21). Lograr la correlación significativa entre el aislamiento de bacterias patógenas y el grado de colonización, con la incidencia y la etiología de las infecciones intrahospitalarias en la URN se plantea como propósito de futuros estudios.

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CONSULTA DE GENÉTICA MÉDICA EN UN HOSPITAL DE SEGUNDO NIVEL EN COLOMBIA: IMPACTO MÉDICO Y SOCIAL1 MEDICAL GENETICS CLINIC IN A HOSPITAL OF SECOND LEVEL IN COLOMBIA: MEDICAL AND SOCIAL IMPACT 2 3

Johanna Acosta-Guio. Ignacio Manuel Zarante.

Resumen Objetivo: analizar los grados de discapacidad y implicaciones médicas, sociales y económicas de anomalías congénitas y las enfermedades genéticas los pacientes de consulta de genética médica de hospital de segundo nivel de atención en Colombia.

Abstract las las en un

Objective: Analyze the degree of disability and the medical, social and economic impact of congenital anomalies and genetic diseases in patients acceding medical genetic consultation in a second level health care hospital in Colombia.

Métodos: se realizó un estudio descriptivo de 169 pacientes de la consulta de genética médica de un hospital de 2° nivel de atención, analizando las variables demográficas, los principales motivos de consulta según frecuencia, la etiología de dichas enfermedades; adicionalmente se realizó un análisis de los estudios citogenéticos y número de controles de la población a estudio; finalmente se realizó el análisis de la clasificación según pronóstico de discapacidad y según la intervención oportuna y adecuada para cada enfermedad.

Methods: A descriptive study was conducted in 169 patie nts from the medical genetics consultation of a second level health care hospital. We, analyzed the demographic variables, the main consultation reasons by frequency and the etiology of these diseases. Additionally, we conducted an analysis of cytogenetic studies and the number of following consultations in the study population; finally we analyzed the prognostic classification by disability and by appropriate intervention for each disease.

Resultados: se encontró una distribución por sexo de 59% mujeres y 41% hombres, los tres principales motivos de consulta fueron: asesoría genética por antecedentes de hijos con malformaciones congénitas o enfermedades genéticas (10%), seguido de baja talla y Síndrome de Down (8% cada uno). En la distribución etiológica el

Results: We found a sex distribution of 59% women and 41% men, the three main reasons for consultation were: Genetic counseling, for children with a history of congenital malformations or genetic disorders (10%), followed by short stature and Down syndrome (8% each one). In the etiological distribution, 34% of patients had a final diagnosis genetic disease of Mendelian or chromosomal origin, other patients,

Recibido el 14/02/2011 Aprobado el 16/05/2011 1. Trabajo de investigación original basado en el informe presentado en I Congreso Latinoamericano de Genética Humana y IX Congreso Colombiano de Genética, Cartagena – Colombia. Título abreviado: GENÉTICA MÉDICA EN UN HOSPITAL DE SEGUNDO NIVEL. 2. E specialista en Genética Médica, Instructor Asociado Facultad de Medicina Universidad El Bosque, Instituto Nutrición Genética y Metabolismo. Hospital Universitario San Ignacio Dirección de contacto: acostajohanna@unbosque.edu.co Universidad El Bosque Facultad de Medicina – Bioclínica. 3. Médico genetista MsC. – Profesor Asociado, Instituto de Genética Humana, Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Javeriana.

Johanna Acosta-Guio. Ignacio Manuel Zarante.

34% de los pacientes tienen diagnóstico final de enfermedades de origen genético mendeliano o cromosómico, el resto de pacientes corresponden a entidades de etiología multifactorial y ambiental. Finalmente según la clasificación del pronóstico de discapacidad, el 92,6% de esta población presenta algún grado de discapacidad prevenible y tratable y deben ser intervenidos oportunamente. Conclusiones: los autores planteamos la posibilidad de llevar a hospitales de segundo nivel de atención médica el ejercicio de la genética clínica, debido a que la enfermedad congénita y genética es frecuente, requiere un temprano diagnóstico y oportuno tratamiento, impacta de manera importante en la salud pública y hace necesario afrontar el proceso de transición epidemiológica desde todos los frentes, llamando la atención de entes territoriales y gubernamentales demostrando la importancia de servicios adecuados de genética clínica.

were diagnosed with multifactorial entities and disorders of environmental etiology. Finally, according to the prognostic classification of disability, 92.6% of this population has some degree of preventable and treatable disability that could be managed opportunely. Conclusions: The authors expose the possibility that second level health care hospitals could increase the practice of clinical genetics, due to the fact that, congenital and genetic diseases are common and require early diagnosis and opportune treatment. This will also have a significant impact on public health and must face the transition process of a complete epidemiological evaluation, calling the attention of local and government authorities to show the importance of adequate clinical genetic services. Keywords: Medical Genetics, Health Transition, Disabilities, Public Health.

Palabras clave: genética médica, Transición de la salud, Discapacidad, Salud Pública

INTRODUCCIÓN En las condiciones actuales donde la transición epidemiológica de los países de Latinoamérica y en este caso específico de Colombia, ha mostrado una eficiencia creciente en el control de la desnutrición y las enfermedades infectocontagiosas se ha generado, al mismo tiempo, un incremento relativo de las afecciones crónicas y trastornos genéticos (1). Teniendo en cuenta las características demográficas poco homogéneas propias de los países latinoamericanos en vías de desarrollo y por supuesto las características poblacionales como el crecimiento anual de la población colombiana, expectativa de vida, tasa de fertilidad, natalidad y mortalidad; además de factores socioeconómicos, educativos y de políticas de salud, se hace evidente la necesidad de enfrentar este proceso dinámico (2). “En la mayoría de los países de América Latina los servicios de genética muestran escaso desarrollo y salvo contadas excepciones, no existen programas de base poblacional ni políticas explícitas para la prevención y asistencia de los defectos congénitos (3). Se ha señalado que las deficiencias que caracterizan a los servicios de genética en los países en desarrollo se explican en parte por: a) La carga de las necesi26 ¦ Revista Salud Bosque ¦ volumen 1 ¦ número 1 ¦ Págs. 25-32

dades no atendidas en otros aspectos de la atención de salud; b) La falta de reconocimiento del carácter prioritario de las afecciones genéticas por parte de los funcionarios de salud y la profesión médica; c) El concepto erróneo que los servicios de genética son costosos y dedican todo su interés a enfermedades muy poco frecuentes; d) Los servicios de genética son de carácter diagnóstico más que terapéutico y en general la prevención se interpreta como la interrupción de los embarazos afectados y e) En buena medida, el público carece de conocimientos acerca de los riesgos genéticos y las posibilidades de prevención” (1,4). La realidad de los servicios de genética clínica en Colombia esta inmerso en las deficiencias mencionadas previamente, por una parte en la actualidad no hay información suficiente con respecto a las implicaciones médicas, sociales y económicas de las anomalías congénitas, ni de las enfermedades genéticas y por supuesto del grado de discapacidad que generan estas. En Colombia existe un acceso limitado de la población general a la consulta de genética clínica y por supuesto a los test diagnósticos propios de su ejercicio. En la actualidad se limita a escasos centros hospitalarios de tercer nivel y en muchas ocasiones a instituciones de educación superior y proyectos de investigación, en parte por el descono-

Consulta de genetica médica en un hospital de segundo nivel en Colombia: impacto médico y social

cimiento del personal médico que realiza la valoración inicial en la prevención primaria y además debido a las limitaciones propias del sistema de salud colombiano (5). Se plantea así la posibilidad de llevar a hospitales y centros de atención en salud de segundo nivel el ejercicio de la genética clínica, ya que como se mencionó previamente la enfermedad congénita y genética es frecuente, requiere un diagnostico temprano y un tratamiento oportuno, impacta de manera importante en la salud pública colombiana y sin lugar a duda es necesario afrontar este proceso de transición epidemiológica desde todos los frentes, iniciando con la prestación del servicio de consulta médica por genetista en hospitales de segundo y tercer nivel, además de mejorar la educación al personal médico y especializado, a los pacientes y familiares y al público en general; sensibilizar a entes gubernamentales y empresas prestadoras de salud acerca de la importancia de dichas patologías y la necesidad de políticas serias de salud pública en Colombia.

MATERIAL Y MÉTODOS Población. UBATÉ es uno de los 116 municipios que conforman el Departamento de Cundinamarca, Colombia. Esta localizado en la parte norte de la Sabana de Bogotá, 05°18´34.5´´ latitud norte y 73°49´06.4´´ longitud oeste, a una distancia de 97 Km por vía terrestre de la capital del país, Bogotá. Su población total es de 41.278 habitantes y su altitud sobre el nivel del mar es de 2.556 metros (6). Se realizó un estudio de tipo descriptivo, de 169 pacientes valorados en el hospital El Salvador del municipio de Ubaté, Cundinamarca; en el periodo de tiempo comprendido entre el primer trimestre del año 2001 y el primer trimestre del año 2008, los datos obtenidos de las historias clínicas correspondientes a dichos pacientes fueron tabuladas en el programa Excelâ versión 2.003, para posteriormente ser analizadas según las variables descriptivas de sexo, edad, origen e historia de consanguinidad. Se realizó un listado de las principales enfermedades según frecuencia y la clasificación de las mismas según su etiología. Se analizaron los datos de estudios citogenéticos realizados y número de controles según las categorías de diagnóstico definitivo vs. diagnóstico de trabajo. Se realizó una clasificación de pronóstico y discapacidad según manejo, para evaluar así el impacto final de la intervención temprana como prevención terciaria en la población a estudio (Ver tabla 1 y 2, tomadas de Fernández N, Zarante I, 2007 (7))

CATEGORÍA

DEFINICIÓN SEGÚN PRONÓSTICO

EJEMPLO

No compatible con la vida

Anencefalia, sirenomelia.

Riesgo de mortalidad o grave discapacidad

Trisomia, cardiopatías, fisuras, reducción de miembros.

Compatible con una vida normal

Foseta preauricular, nevus, sindactilia.

Tabla 1. Clasificación según pronóstico (Fernández N, Zarante I, Asociación colombiana de neonatología, 2007, 7(4):28-32)

CATEGORÍA

DEFINICIÓN SEGÚN INTERVENCIÓN

EJEMPLO

No cambia pronóstico

Apéndice preauricular o anencefalia

Lo mejora hasta la normalidad o empeora gravemente

Cardiopatía, DTN, hendiduras orales

Mínimo hay discapacidad permanente

Displasia ósea o trisomia 21

Mejoría total, no empeoran

Talipes, polidactilia

Tabla 2. Clasificación de pronóstico según manejo (Fernández N, Zarante I, Asociación colombiana de neonatología, 2007, 7(4):28-32)

Análisis de la información Todos los datos fueron analizados mediante el programa Excelâ versión 2003. Las variables cuantitativas fueron analizadas utilizando el promedio como medida de tendencia central y la desviación estándar como medida de dispersión.

RESULTADOS Y DISCUSIÓN Durante el periodo de estudio se analizaron 169 pacientes, de los cuales 59% corresponden a sexo femenino y 41% a sexo masculino. En la distribución según grupo etáreo encontramos la mayor población concentrada en el grupo de menores de 5 años con un 54,4% y una distribución homogénea del sexo femenino y masculino (ver grafica 1), además se observó que a mayor edad la distribución varía significativamente encontrando en el grupo etáreo de mayores de 20 años una diferencia importante con mayor Revista Salud Bosque ¦ volumen 1 ¦ número 1 ¦ Págs. 25-32

¦ 27

Johanna Acosta-Guio. Ignacio Manuel Zarante.

proporción de sexo femenino. Esto se atribuye según la experiencia del grupo investigador al aumento de pacientes en edad reproductiva con motivos de consulta de asesoría preconcepcional y prenatal. 70 Masculino Femenino

50 40 30 20 10 Mayores de 20

15 -19

-20

10 - 14

-10

5-9

0 Menores de 5 años

Porcentaje de pacientes

Gráfica 1. Distribución por sexo segun grupo etáreo de pacientes analizados n= 169

Este resultado muestra que la población más frecuente es el grupo de menores de 5 años y de ahí la importancia de una adecuada evaluación clínica y diagnóstico temprano en estos pacientes; si se instaura un tratamiento oportuno se logrará impactar favorablemente la morbimortalidad y discapacidad de los pacientes del servicio de genética clínica. En Colombia desde 1994, las malformaciones congénitas han sido reportadas como la segunda causa de mortalidad en menores de un año siendo responsables del 20,8% de las muertes (8, 9), sin hablar de las enfermedades de origen cromosómico y genético con mecanismos de herencia mendeliano y multifactorial. En el estudio previo realizado en la misma institución por Páez y cols. fueron analizadas las historias de 456 pacientes pediátricos hospitalizados en un periodo de tiempo de un año (2005) encontrando que el 25% de las hospitalizaciones fueron originadas por enfermedades complejas, incluyendo enfermedades multifactoriales y malformaciones congénitas y que el 18,8% de estos pacientes presentan condiciones genéticas concretas, de susceptibilidad o posiblemente genéticas(10). Los datos previos permiten concluir que es necesario el entrenamiento clínico del personal médico y paramédico de instituciones de baja complejidad para lograr un adecuado diagnóstico, tratamiento y seguimiento de estos pacientes, mejorando de esta manera el subdiagnóstico y por otra parte el manejo integral de muchas enfermedades genéticas, logrando así herra28 ¦ Revista Salud Bosque ¦ volumen 1 ¦ número 1 ¦ Págs. 25-32

mientas concretas para el desarrollo de políticas de salud pública coherentes y viables, que disminuyan finalmente la discapacidad de estos pacientes y los sobrecostos de dichas enfermedades. Por tratarse de un proyecto social limitado a la población de la región noroccidental de Cundinamarca la frecuencia acumulada de los pacientes estudiados en cuanto a la procedencia es del 92,3% de Ubaté y los municipios situados a menos de una hora de distancia como Tausa y Cucunubá con un porcentaje menor de afluencia del departamento de Boyacá (6%). Consideramos que la distancia y el costo del transporte es un factor importante en la decisión de consultar un servicio especializado, así como las restricciones impuestas por los intermediarios del sistema de salud, haciendo muy difícil el acercamiento a centros de tercer nivel. El porcentaje de antecedente consanguinidad de la población evaluada fue del 5%, considerada alta ya que desde el punto de vista de enfermedad y asesoría genética la endogamia es un factor determinante en la presencia de enfermedades autosómicas recesivas, retardo mental y mortalidad fetal, entre otras. Aunque este valor de consanguinidad tiene el sesgo inherente a una población que consulta a genética es importante tenerla en cuenta como factor de riesgo. Los matrimonios consanguíneos son comunes en Brasil (0.6-9%) y Japón (1.6-3.9%). Es así como la consanguinidad contribuye a la carga de enfermedades genéticas en algunas comunidades del mundo en desarrollo, especialmente

Consulta de genetica médica en un hospital de segundo nivel en Colombia: impacto médico y social

en aquellos que están experimentando el proceso de transición epidemiológica (11). En Colombia no se registran en la actualidad, publicaciones sobre consanguinidad en esta región, comparables con los resultados del estudio. Para contrarrestar este fenómeno cultural, la ORGANIZACIÓN MUNDIAL DE LA SALUD (OMS) propone programas de educación e intervención, dirigidos hacia el nivel de la atención primaria y secundaria, en educación del público sobre genética básica; detección de los riesgos genéticos en la comunidad, registro y estudio detallado de los antecedentes familiares; asesoramiento genético preconcepcional y fomento de la reproducción a edades maternas óptimas (12). Los principales diagnósticos de trabajo de la población estudiada fueron asesoria genética por antecedentes de hijos con malformaciones congénitas o enfermedades genéticas, correspondiendo así al 10%, seguido de baja talla y Síndrome de Down cada uno con el 8% del total de diagnósticos principales (Ver tabla 3). En el 34% de los pacientes, se llegó a un diagnóstico final de origen genético mendeliano o cromosómico, el resto de pacientes corresponden a entidades de etiología multifactorial y ambiental. No se realizó estudio molecular para cada caso debido a la no disponibilidad de este recurso. En total se realizaron 76 diagnósticos diferentes. Esmer C y cols, en el estudio realizado a 400 pacientes de diferentes servicios de genética en México, consideraron 68,5% de pacientes con sospecha diagnóstica de origen genético, con un total de 108 diagnósticos diferentes y 30% de estos pacientes diagnosticados con síndromes o patologías genéticas específicas, a los cuales no se les realizó diagnóstico molecular confirmatorio (13). A todos ellos se les realizó asesoría genética según la patología presente. DIAGNÓSTICO

TOTAL

Asesoría por antecedente de enfermedad genética

10 %

Baja talla

Sindrome de down Labio y paladar hendido

DIAGNÓSTICO

TOTAL

Cardiopatia congenita

Paladar hendido

Hipotiroidismo congenito

Sano

Sindrome de niño hipotonico

Sindrome velocardiofacial

Microcefalia

Displacia esqueletica

Distrofia muscular

Otras

38%

Total

169

100%

Tabla 3. Distribución de diagnósticos en la población evaluada.

La proporción de pacientes evaluados en la consulta de genética, respecto a la consulta total pediátrica, en este hospital de segundo nivel, en el periodo de tiempo comprendido entre el primer trimestre del año 2002 y el primer trimestre del año 2008, fue del 1,1% según los datos proporcionados por la oficina de estadística del hospital. La distribución de la población a estudio según etiología se muestra en la tabla 4. Si se comparan estos resultados con los obtenidos por Esmer y cols. en México encontramos una similitud importante en la distribución de los mecanismos etiológicos. Para ambos estudios la causa más frecuente son las patologías de origen multifactorial seguidas por las unigénicas y cromosómicas (13). ETIOLOGÍA

Multifactorial

111

65.7

Mendeliano

21.9

Cromosomico

11.8

Retardo de desarrollo psicomotor 7

Microtia

Teratogénico

0.6

Retardo mental

Total

169

100

Apendice preauricular

Braquidactilia

Tabla 4. Distribución según mecanismo etiológico

Revista Salud Bosque ¦ volumen 1 ¦ número 1 ¦ Págs. 25-32

¦ 29

Johanna Acosta-Guio. Ignacio Manuel Zarante.

Del total de pacientes evaluados, al 36% se les realizó estudio citogenético, en la unidad de diagnóstico del Instituto de Genética Humana de la Universidad Javeriana, Bogotá, Colombia. De los 61 cariotipos realizados se diagnosticaron 6 casos de trisomia 21, con un caso aislado de un cromosoma marcador extra. Como se indica por Giraldo y cols. el mayor problema para la accesibilidad a los servicios de genética clínica y test diagnósticos, es el cubrimiento en seguridad social según el POS (plan obligatorio de salud), por lo cual los pacientes deben dirigirse a instituciones privadas y de educación superior de manera particular (5). El 62% de los pacientes continuaron controles periódicos con el servicio de genética clínica, el 33% restante a pesar de la orden médica de control no asistieron al mismo. Este hecho lo atribuimos a problemas de índole económico, dificultad en trasporte y en algunos casos a cambio en el lugar de residencia. Estas cifras son similares a las reportadas por Esmer y cols, donde el 58% de los pacientes estudiados en México, reportaron abandono de controles con genética clínica y el 40% en otros países; esto es atribuído a que los padres consideran que el manejo debe continuar con otros especialistas, las dificultades de acceso a servicios de genética clínica en distancia, consideraciones de los padres de no requerir prevención ni asesoría genética (13). Se realizó el análisis de controles según las categorías de diagnóstico final vs. diagnóstico de trabajo, encontrando que en el 36% se llego al diagnóstico definitivo en los dos primeros controles y que en el 24.8% se continuo con diagnóstico de trabajo (Ver tabla 5).

2 de pronóstico (Riesgo de mortalidad o discapacidad grave), el 32% se encuentra en la categoría 3 (Compatible con vida normal). En la clasificación de pronóstico de discapacidad según manejo encontramos el 92,6% en categoría b y c, es decir entidades que si no se tratan adecuada y tempranamente como en la categoría b, llevaran a grave discapacidad o mortalidad y entidades en categoría c que sin un adecuado tratamiento causaran discapacidad. Finalmente en categoría d encontramos pacientes que a pesar de ser diagnosticados con una malformación congénita o patología genética específica podrán llevar una vida normal. Estos resultados confirman que el real impacto en discapacidad y morbimortalidad de estos pacientes radica en una intervención oportuna y multidisciplinaria (Ver tablas 6 y 7).

CATEGORÍA

DEFINICIÓN SEGÚN PRONÓSTICO

TOTAL

No compatible con la vida

Riesgo de mortalidad o grave discapacidad

115

68%

Compatible con una vida normal

32%

169

100%

DEFINICIÓN

TOTAL

No cambia pronóstico

0,0%

Lo mejora hasta la normalidad o empeora gravemente

41,5%

TOTAL

Tabla 6. Clasificación pronóstico CATEGORÍA

NÚMERO DE CONTROLES

DIAGNÓSTICO DEFINITIVO

DIAGNÓSTICO DE TRABAJO

Mínimo discapacidad permanente

52,1%

Mejoría total, no empeora

6,4%

100%

107

Tabla 5. Distribución de controles según categoría de diagnóstico

Al analizar la escala de pronóstico y discapacidad propuesta por Fernández y Zarante (7) y aplicarla a las entidades de origen congénito y genético, se evidencia que el 68% de los pacientes se encuentran en la categoría 30 ¦ Revista Salud Bosque ¦ volumen 1 ¦ número 1 ¦ Págs. 25-32

TOTAL

Tabla 7. Clasificación pronóstico de discapacidad según manejo

La mayoría de los diagnósticos son entidades prevenibles y tratables, por lo cual se deben tener en cuenta en los programas nacionales de discapacidad y en las políticas de salud pública e infantil, que según lo propuesto por OMS deben ir dirigidas a todos los niveles de atención médica y orientadas a la prevención primaria, secundaria y terciaria.

Consulta de genetica médica en un hospital de segundo nivel en Colombia: impacto médico y social

CONCLUSIONES Son los médicos genetistas en Colombia, los encargados de dar a conocer a su paciente o su familia, un diagnóstico comprensivo realizar la asesoría genética en todos aquellos casos confirmados o probables de entidades de origen genético, además de la coordinación a gran escala de programas de tamizaje de patologías genéticas como política de salud pública. Igualmente los servicios de genética también atienden las necesidades médicas y psicosociales de los pacientes y sus familias (1). Como una de las estrategias pioneras propuestas por la OMS se enfatiza en desarrollar un plan de acción colaborativa para el fortalecimiento de la atención y prevención de defectos del nacimiento en países de bajo y mediano ingreso. Se acordó que más de 70% de los defectos del nacimiento puede ser prevenidos, mejorados o tratados efectivamente, requiriendo el fortalecimiento de los servicios de genética médica en países en desarrollo, además, estos servicios deberían tener una fuerte base en atención primaria de salud y estar integrados con servicios de salud de atención secundaria y terciaria (4). Por tanto se propone el entrenamiento de médicos generales, especialistas y personal de enfermería quienes son los encargados de integrar los síntomas, hallazgos físicos, historia familiar e historia natural de la enfermedad de patologías que sugieran una etiología de origen genético (14, 15) y de esta manera referir de manera temprana y adecuada a servicios especializados de genética médica. Un determinante fundamental en el diagnóstico y manejo de estos pacientes son los cambios en los procesos de la educación médica en todos los niveles de formación y un verdadero compromiso por parte de los proveedores de servicios de salud para cumplir con las solicitudes de la OMS (16). Como resultado del incremento en la demanda en la consulta de genética clínica en los primeros niveles de atención se propone el acercamiento de esta especialidad a instituciones de salud de segundo nivel y generar programas de educación continuada para el personal de salud que labora en esta área (17).

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32 ¦ Revista Salud Bosque ¦ volumen 1 ¦ número 1 ¦ Págs. 25-32

CORRELACIÓN CLÍNICO-PATOLÓGICA DE LAS MICROVACUOLAS O ‘GLISTENINGS’ EN 100 LENTES INTRAOCULARES (LIOS) ACRYSOF® EXPLANTADOS1 CLINICOPATHOLOGICAL CORRELATION OF MICROVACULES OR ‘GLISTENINGS’ IN 100 EXPLANTED ACRYSOF® INTRAOCULAR LENS (IOLS) Marcela Escobar-Gómez. David J. Apple. 4 Andreas F. Borkenstein. 2 3

Resumen

Abstract

Propósito: analizar los LIOs acrílicos hidrofóbicos AcrySof® de nuestro banco de lentes explantados para establecer la presencia de microvacuolas (glistenings), determinar su frecuencia y definir si existe una correlación con los datos clínicos para cada uno.

Purpose: To analyze the AcrySof® hydrophobic intraocular lens from our database in order to establish the presence of the microvacuoles (glistenigs), determine its frequency, and define clinicopathological correlation in each case.

Materiales y Métodos: se realizó análisis clínico-patológico de todos los lentes hidrofóbicos AcrySof® (n=100) que hacen parte del banco de más de 5.000 explantes de nuestro laboratorio. Se efectuó evaluación microscópica y se determinó la presencia de las microvacuolas; adicionalmente se estimó la severidad de las mismas y se hizo una correlación con los datos clínicos para cada lente. Resultados: el análisis foto microscópico reveló la presencia de microvacuolas en 43 de los 100 LIOs evaluados. Las microvacuolas fueron clasificadas como

Materials and Methods: A clinicopathological analysis was performed in all the explanted AcrySof IOLs (n=100) that were accessioned in our laboratory database of more than 5,000 explants. Applying photo microscopy, we estimated the number of ‘glistenings’ cases, evaluated their severity, and correlated them with clinical findings. Results: The laboratory analysis revealed microvacules in 43 out of the 100 evaluated lenses. Of those cases, 14 were mild, 17 were moderate, and 12 were marked. Of the 43 lenses in which the vacuoles were identified, only 6 had been diagnosed clinically.

Recibido el 21/04/2011 Aprobado el 30/05/2011 1. Artículo de investigación realizado en Laboratorios Bausch & Lomb, San Diego, USA. Basado en la ponencia presentada en el Congreso de la Sociedad Americana de Catarata y Cirugía Refractiva, San Diego, USA, (29/03/2011). 2. Médica, Universidad El Bosque. Investigadora en David J. Apple Laboratory for Ophthalmic Devices Research. eskobarm@gmail.com 3. Médico. Investigador en David J. Apple Laboratory for Ophthalmic Devices Research. djapple@comcast.net 4. Médico. Investigador en David J. Apple Laboratory for Ophthalmic Devices Research

Marcela Escobar-Gómez. David J. Apple. Andreas F. Borkenstein.

leves en 14 casos, moderadas en 17 y marcadas en 12. Del total de lentes con microvacuolas solamente en 6 casos se hizo el diagnóstico clínico de las mismas. Conclusiones: estas observaciones nos permiten concluir que a menudo se pasa por alto el diagnóstico de esta entidad. Esta entidad es más común de lo que muchos estiman. No existen en la actualidad criterios uniformes sobre el tiempo de seguimiento posoperatorio; de ahí la razón por la que no se diagnostican correctamente las microvacuolas y la controversia entre los cirujanos y los investigadores persiste.

Conclusions: These observations lead us to conclude that these lesions are often overlooked and under-diagnosed. They are therefore much more common than many have believed. The reason that they are under diagnosed and lead to so much controversy is because no standard criteria exist regarding the time of post-operative patient examinations and other factors. Keywords: Intraocular lens, microvacuoles, diagnosis, opacification, explants, clinicopathological studies.

Palabras clave: lentes Intraoculares, microvacuolas, diagnóstico, opacificación, explantes, estudios clínicopatológicos

Introducción Existe una controversia sobre la significancia clínicopatológica de las microvacuolas (también llamadas cavidades osmóticas1) o ‘glistenings’,2-7 que se presentan en los LIOs acrílicos hidrofóbicos de cámara posterior, (AcrySof®) desde el momento de su introducción al mercado en los Estados Unidos en 1995. En este reporte utilizaremos el término microvacuolas para referirnos a esta entidad. Los reportes sobre la incidencia de las microvacuolas varían grandemente 2-6 haciéndose más evidentes las diferencias dependiendo del momento en que se realice el examen posoperatorio. 7,8 Los reportes sobre explantación/recambio de LIOs debido a la presencia de microvacuolas son todavía más escasos .9-11 Debido a lo anterior para los cirujanos esta entidad ha desaparecido del radar como un tema de preocupación. Se ha descrito la aparición de las microvacuolas una semana después de la implantación del LIO 5,12 aunque algunos autores reportan su aparición en el primer mes y hasta 6 meses después del posoperatorio. 7,13 El tiempo de seguimiento clínico posoperatorio es muy variable lo que ocasiona que la entidad no sea diagnosticada con precisión.

Materiales y Métodos Se realizó análisis clínico-patológico de todos los lentes hidrofóbicos AcrySof® (n=100) que hacen parte del banco de más de 5.000 explantes de nuestro laboratorio. Los lentes se observaron directamente bajo microscopio (Microscopio Accuscope, serie 3000, Nueva York 34 ¦ Revista Salud Bosque ¦ volumen 1 ¦ número 1 ¦ Págs. 33-40

Microscope Co), con cámara fotográfica (Cámara Digital Micrometrics 5.0 MPX) adaptada al mismo. Se tomaron fotos macroscópicas y microfotografías (magnificaciones originales de x100 y x400). Los LIOs fueron mantenidos en condiciones de hidratación y a temperatura ambiente para evitar alteraciones en el material. Se determinó la presencia de microvacuolas y se tabuló la intensidad de las mismas de acuerdo a una escala comparable con la de otros autores como leves, moderadas o marcadas. Finalmente se hizo una correlación clínico-patológica con los datos obtenidos en la historia.

Resultados Las microvacuolas se encontraron en 43% de los LIOs estudiados y se observaron dispersas en todo el espesor de la óptica. Fotografías macroscópicas y microscópicas de los LIOs de acuerdo a la severidad se observan en la Figura 1 A-C. En catorce LIOs (32%) las microvacuolas fueron clasificadas como leves, en diecisiete como moderadas (40%) y en doce como marcadas (23%). En dos de los casos se hallaron alteraciones en el lente producidas por el tratamiento con el láser Nd: Yag (Figura 2). La Tabla 1 resume los datos de la correlación clínicopatológica. Se observó que las principales causas para la explantación del lente fueron las malposiciones, errores en el cálculo del poder del lente, lentes “piggyback” que fallaron, y diferentes tipos de disfotopsias. Solamente en 6 casos de los 43 LIOs que tienen microvacuolas se hizo el diagnóstico clínico de las mismas.

Discusión El LIO acrílico, hidrofóbico, AcrySof® de los laboratorios Alcon, Ft Worth, Texas, fue aprobado por la

Correlación clínico-patológica de las microvacuolas o ‘glistenings’ en 100 lentes intraoculares (lios) Acrysof® explantados

Administración de Drogas y Alimentos (FDA por sus siglas en inglés) de los Estados Unidos para su uso clínico en diciembre de 1994. No está claro si las microvacuolas fueron detectadas por el fabricante durante los estudios preclínicos o incluso en las investigaciones clínicas realizadas antes de su aprobación. Poco después de la misma se hizo su lanzamiento, en 1995 en la reunión anual de la Sociedad Americana de Catarata y Cirugía Refractiva (ASCRS por sus siglas en inglés) en San Diego. Casi simultáneamente Nichamin y Apple A realizaron el primer reporte clínico-patológico sobre la presencia de múltiples microvacuolas en el componente óptico del lente y Olson y asociados presentaron el primer reporte clínico que posteriormente fue publicado por Dhaliwal.12 Debido a esto Alcon retiró temporalmente el lente del mercado y después de varios estudios se determinó que el empaque era la fuente del problema 2, 8,12-15 y se estableció más adelante que era segura su reaparición en el mercado con un nuevo empaque. Aunque generalmente las microvacuolas han sido asociadas con los lentes acrílicos hidrofóbicos hay reportes de su aparición en materiales diferentes en modelos que incluyen tanto LIOs rígidos como plegables. 5, 16-20 Es por eso que el laboratorio realiza en la actualidad un estudio comparativo en lentes que incluyen los modelos Tecnis-1, (Abbott Medical Optics), enVista, (Bausch & Lomb), AF-1, (Hoya), y el modelo EC-3 (Aaren Scientific) recientemente aprobado por la FDA para su uso en los Estados Unidos. La clasificación de la severidad de las microvacuolas varía de acuerdo a la escala o método utilizado y para muchos autores no se correlaciona con una disminución significativa de la agudeza visual, o los resultados de los exámenes de deslumbramiento y sensibilidad al contraste. 4,6, 10,15, 21- 28 La clasificación de la severidad observada en este estudio coincide con los reportes de otros estudios y revisiones de la literatura. 2,6, 21-23 Los lentes clasificados como severos son por supuesto los que más se asocian con síntomas clínicos. La mayoría de autores coinciden en que las microvacuolas progresan con el tiempo, 2, 6, 20, 27, 29 debido a las características del estudio no se realizó evaluación de la progresión de esta entidad. Las observaciones realizadas en este estudio sustentan nuestra idea B, C y la de otros autores 2-4 sobre la falta de precisión en el diagnóstico de esta entidad. Se observó una gran discrepancia entre el número de lentes diagnosticados correctamente (n=6) con los hallados en el análisis patológico (n=43). El hecho de encontrar 37 casos adicionales nos indica que esta es una entidad sub-diagnosticada.

¿Por qué las microvacuolas no fueron observadas o fueron pasadas por alto en 86% de los casos? ¿Cuáles son las razones para que varíen tanto el diagnóstico y tratamiento de esta complicación entre los cirujanos, investigadores y otros proveedores de salud ocular? Hemos identificado algunas razones que creemos pueden explicarnos estas diferencias: Muchos proveedores de salud no conocen la existencia de esta entidad. Las consultas realizadas al laboratorio y los lentes enviados por los cirujanos para evaluación patológica revelan que los oftalmólogos consultantes desconocen la existencia de esta condición, especialmente los que no están especializados en cirugía de catarata (oftalmólogos generales) siendo una de las razones primordiales la falta de descripción o advertencia de la aparición de las microvacuolas en el inserto del empaque del lente. En segunda instancia, el tiempo de seguimiento posoperatorio por el cirujano que realiza el implante primario no es suficiente para poder diagnosticar la entidad. Los oftalmólogos que realizan práctica general tienden a examinar a los pacientes a más largo plazo y en ocasiones suelen encontrarse con la entidad. Es así como la percepción sobre la aparición de las microvacuolas puede estar sesgada y variar de acuerdo al tipo de práctica que cada cual tenga. Un ejemplo de lo que es un régimen común de seguimiento después de la implantación de un LIO para un cirujano de alto volumen en los Estados Unidos puede ser el siguiente: a. Consulta preoperatoria. b. Primer día posoperatorio. c. Una semana o pocas semanas después de la cirugía. d. No hay más seguimiento al paciente ya que lo examina otro oftalmólogo, optómetra o proveedor de salud ocular para un seguimiento a largo plazo, tiempo en el cual aparecen, en la mayoría de los casos, las microvacuolas. Aunque las microvacuolas pueden aparecen desde el momento de la implantación, la mayoría de las veces se originan después de seis meses D y más adelante en el posoperatorio tardío y por lo tanto no son vistas por el cirujano. Una razón no menos importante por la cual las microvacuolas son usualmente sub-diagnosticadas, se relaciona con el hecho de que no existe una correlación entre los signos y síntomas del paciente y los exámenes clínicos Revista Salud Bosque ¦ volumen 1 ¦ número 1 ¦ Págs. 33-40

¦ 35

Marcela Escobar-Gómez. David J. Apple. Andreas F. Borkenstein.

de evaluación como la agudeza visual y la sensibilidad al contraste. Observamos en datos de la historia que la mayoría de los pacientes con microvacuolas, incluso en los que estas son moderadas o marcadas, mantienen una agudeza visual aparentemente buena (por ejemplo 20/30 ó 20/40) con pocos cambios en la sensibilidad al contraste, pero al mismo tiempo tienen muchas quejas de disturbios visuales (por ej, halos, deslumbramiento) y están insatisfechos con los resultados. Generalmente estos pacientes son dados de alta y se les informa que los resultados son “satisfactorios”. En resumen podemos afirmar que las microvacuolas son más comunes de los que se presumía anteriormente. En la práctica clínica se ha subestimado y pasado por alto su diagnóstico, como lo refleja el 86% de casos encontrados en nuestro estudio. Esto debido a una falta de estandarización en los criterios y protocolos sobre el examen pre y posoperatorio de los pacientes. Muchos de los casos de microvacuolas son diagnosticados clínicamente como un “blanqueamiento” u “opacificación” inespecífica del LIO y tratados sin éxito con laser Nd: Yag (Figura 2). Hemos determinado 3 posibles razones por las cuales no se diagnostica esta entidad: 1. El fabricante no provee suficiente información o advertencia en el inserto del empaque del LIO. 2. Existe una variación muy marcada en el tiempo de seguimiento posoperatorio entre los diferentes autores y cirujanos. 3. Hay una gran diferencia entre los síntomas del paciente y la medida de la agudeza visual y exámenes de sensibilidad al contraste lo que hace difícil hacer un diagnóstico preciso en todos los casos. Debido a las limitaciones del estudio (al ser una muestra pequeña) consideramos que es importante realizar estudios clínicos y evaluaciones de laboratorio en el futuro, para determinar con mayor precisión la presencia de las microvacuolas y establecer la importancia a nivel de resultados visuales y de satisfacción para los pacientes.

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Correlación clínico-patológica de las microvacuolas o ‘glistenings’ en 100 lentes intraoculares (lios) Acrysof® explantados

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MICROVACUOLAS

SEVERIDAD

CAUSA DE EXPLANTACIÓN

10456

Descompensación cornea

10665

Malposición

10819

LIO Descentrado

20. Colin J, Orignac I, Touboul D. Glistenings in a large series of hydrophobic acrylic intraocular lenses. J Cataract Refract Surg. 2009;35:2121– 2126

10860

LIO Descentrado

10900

LIO Subluxado

11298

Descentración

21. Gunenc U, Oner H Tongal S. Ferliel M. Effects on visual function of glistenings and folding marks in AcrySof intraocular lenses. J Cataract Refract Surg 2001; 27:1611-1614.

11304

Deslumbramiento/ LIO inestable

11313

Desconocida

11504

Anisometropía

22. Werner L, Glistenings and Surface Light Scattering in Intraocular Lenses. J. Cataract Refract Surg 2010; 36:1398-1420

11587

Desconocida

11676

Desconocida

11686

Desconocida

23. Nagata M, Matsushima H, MUkai K et al. Clinical evaluation of the transparency of hydrophobic acrylic intraocular lens optics. . J Cataract Refract Surg 2010; 36:2056-2060

11694

Infección

11695

Leves

LIO Subluxado

11728

Desconocida

24. Klos KM, Richter R, Schnaudigel OE, Ohrloff C. Image analysis of implanted rigid and foldable intraocular lenses in human eyes using Scheimpflug photography. Ophthalmic Res. 1999;31:130–133

12111

Moderadas

Desconocida

12112

Dislocación

12113

Rubeosis

12114

Leves

Opacificación

12259

Leves

Descentración

12321

Desconocida

12327

LIO defectuoso

12496

Leves

Diplopía

Hurtado-Sarrió M, 19. Cisneros-Lanuza A, Duch-Samper A, Gallego-Pinazo R, MenezoRozalén JL. Glistenings in the Artiflex phakic intraocular lens. J Cataract Refract Surg. 2007;33:1405–1408

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Revista Salud Bosque ¦ volumen 1 ¦ número 1 ¦ Págs. 33-40

¦ 37

Marcela Escobar-Gómez. David J. Apple. Andreas F. Borkenstein.

BASE DE DATOS #

MICROVACUOLAS

SEVERIDAD

CAUSA DE EXPLANTACIÓN

12700

Leves

LIO dislocado

12702

Marcadas

Desprendimiento de retina

12736

Residuo Opaco en Óptica

Moderadas

Diag Clin= Microvacuolas

12780

12821

Cálculo erróneo del poder

12831

Marcadas

Deslumbramiento

12848

Marcadas

Diag Clin= Microvacuolas

BASE DE DATOS #

MICROVACUOLAS

SEVERIDAD

CAUSA DE EXPLANTACIÓN

16682

Captura pupilar del LIO

16760

Marcadas

Desconocida

16778

Leves

Desconocida

16783

Moderadas

Retención de corteza

16793

Desconocida

16853

Leves

Cálculo erróneo del poder

17557

Explantación de Piggyback

17558

Residuos en el LIO

17707

Moderadas

Dislocación

17866

Leves

Subluxación

12859

Ruptura de la haptica

12872

Endoftalmitis

12881

Dislocación

17898

Leves

13047

Dehiscencia zonular

Poli-pseudofaquia Temporal

17978

Desconocida

13355

Moderadas

Anisometropía

18007

13359

Moderadas

Dislocación

Membrana Interlenticular

18014

Moderadas

Deslumbramiento

18017

Moderadas

Diag Clin= Microvacuolas

13365

Vitrectomía anterior

13370

Marcadas

Vitrectomía anterior

18020

Leves

14064

Marcadas

Cálculo erróneo del poder

Membrana sobre el LIO

18028

14442

Desplazamiento del LIO

Cálculo erróneo del poder

18044

Marcadas

Dislocación

14727

Desplazamiento del LIO

18261

Moderadas

Uveítis Crónica

18398

Moderadas

Deslumbramiento

14732

Desconocida

18403

Deslumbramiento

14736

Desconocida

18410

Leves

LIO malposicionado

15112

Marcadas

Cálculo erróneo del poder

18418

Explantación de Piggyback

15686

Dislocación

18421

Descentración

16006

Moderadas

Queratitis Bullosa

18432

Uveítis Crónica

16459

Desconocida

19043

Leves

Opacificación

16634

Complicaciones de Glaucoma

19053

Marcadas

Diag Clin= Microvacuolas

16675

Opacificación interlenticular

19112

Moderadas

Desconocida

16681

Captura pupilar del LIO

19118

Moderadas

Diag Clin= Microvacuolas

19152

Leves

Residuos

38 ¦ Revista Salud Bosque ¦ volumen 1 ¦ número 1 ¦ Págs. 33-40

Correlación clínico-patológica de las microvacuolas o ‘glistenings’ en 100 lentes intraoculares (lios) Acrysof® explantados

BASE DE DATOS #

MICROVACUOLAS

SEVERIDAD

CAUSA DE EXPLANTACIÓN

19197

Marcadas

Disfotopsias

19206

LIO defectuoso

19209

LIO defectuoso

19214

Leves

Descomposición Corneal

19222

Marcadas

LIO Mal posicionado

19225

Desconocida

19230

Desconocida

19232

Desconocida

19244

Queratitis Bullosa

19247

Marcadas

Desconocida

19278

Subluxación

19280

Moderadas

Diag Clin= Microvacuolas

19288

Moderadas

Baja Agudeza Visual

19330

Desconocida

19341

Desconocida

19366

Desconocida

19388

Depósito Lineal Blanco sobre la Óptica

19391

Moderadas

Desconocida

19392

Desconocida

19393/96 No

Desconocida

Tabla 1. Diagnóstico, grado de severidad y causa de recambio de los lentes acrílicos AcrySof®

Foto macroscópica del LIO

Leves

Foto microscópica (Magnificación original x 100)

Foto macroscópica del LIO (piggy back fallido).

Moderadas

Foto microscópica (Magnificación original x100) Note la presencia de corteza en la óptica

Foto macroscópica Revista Salud Bosque ¦ volumen 1 ¦ número 1 ¦ Págs. 33-40

¦ 39

Marcela Escobar-Gómez. David J. Apple. Andreas F. Borkenstein.

Severas

AGRADECIMIENTOS: al Dr. Camilo Escobar Jiménez por sus valiosos aportes, revisión y sugerencias para la publicación de este artículo. FUENTES DE FINANCIACIÓN: David J. Apple, 2902 Brownell Avenue, Sullivan’s Island, S.C. 29482, USA. Teléfono: (843) 883-3761. Email: djapple@comcast.net Patrocinado en parte por subvenciones de Laboratorios Alcon, Abbott Medical Optics, y Bausch & Lomb (Dr. Apple). CONFLICTO DE INTERESES: los autores no reportan conflicto de intereses en este artículo de investigación.

Foto microscópica (Magnificación original x 100) Figura 1. Severidad de las microvacuolas en los LIOs explantados

Esta figura representa un caso en que se observan tanto las micovacuolas como las quemaduras ocasionadas por el tratamiento con láser Nd.Yag. a. Foto macroscópica del lente. b. Foto microscópica donde se observan las quemaduras ocasionadas por el láser (Magnificación x 400). Figura 2. Daños del laser en la óptica del lente

40 ¦ Revista Salud Bosque ¦ volumen 1 ¦ número 1 ¦ Págs. 33-40

El Pterigion ¿una Lesión Tumoral?1 the Pterygium - is a tumoral lesion?

Juan Andrés Castaño Bello. Magda Milena Gaviria Blanco. 4 José Elías Delgado Barragán. 2 3

Resumen

Abstract

El pterigion es una alteración caracterizada por la proliferación anormal del tejido conjuntival, en algunos individuos crece a tal punto que puede afectar el eje visual. Ha sido considerada por diferentes autores como una lesión neoplásica debido a que presenta características propias de los tejidos tumorales. Se llevó a cabo una revisión sistemática de artículos científicos a partir de los cuales se respalda la propuesta hecha por Clear et al, quienes sugieren por primera vez la asociación entre la enfermedad y las neoplasias, para esto, se resaltan evidencias moleculares reportadas en los genes p53, p21 y COX-2, cuyos polimorfismos se han relacionado con la presencia de tumores, e identificados en algunos casos de pterigion.

Pterygium is an alteration characterized by the abnormal proliferation of the conjunctive tissue, in some people it can grow to the point off affecting the visual axis. It has been considered by different authors like a neoplastic injury because it has some characteristics like tumor tissues. It was carried out a systematic review of scientific articles with molecular evidences that supports the proposal showed by Clear et al, about the association between the disease and neoplasias, based on researches in the genes p53, p21 and COX-2, whose polymorphisms have been related with the presence of tumors, and also they have been identified in patients with pterygium.

Palabras clave: Pterigion, p53, p21, Ciclooxigenasa 2, Polimorfismo Genético, Transformación Celular Neoplásica.

Keywords: Pterygium, p53, p21, Cyclooxygenase 2, Polymorphism, Genetic, Cell Transformation, Neoplastic.

Recibida el 24/01/2011 Aprobada el 14/03/2011 1. Esta revisión se elaboró en el Programa de Optometría de la Universidad El Bosque. 2. Médico y Cirujano general, Fundación Universitaria de la Salud -Hospital de San José. MSc. en Ciencias Básicas, U. El Rosario. Especialista en Docencia Universitaria, U. El Bosque. Docente, Ciencias Biológicas, Programa de Optometría U. El Bosque. E-mail: castanojuan@unbosque.edu.co 3. Bióloga, Pontificia Universidad Javeriana. MSc en Biología, Pontificia Universidad Javeriana. Docente, Ciencias Biológicas, Programa de Optometría U. El Bosque. E-mail: gaviriamagda@unbosque.edu.co 4. Optómetra, Fundación Universitaria San Martín. Magister en Optometría Clínica y Terapia visual, COI. Especialista en Epidemiología General, U. El Bosque. Docente de investigación, Programa de Optometría U. El Bosque. E-mail: delgadojose@unbosque.edu.co

Juan Andrés Castaño Bello. Magda Milena Gaviria Blanco. José Elías Delgado Barragán.

Introducción El pterigion es una enfermedad caracterizada por la proliferación anormal de tejido conjuntival, la cual aparece generalmente en la región nasal de la conjuntiva como una pequeña formación que llega a invadir el denominado limbo esclero-corneal y crecer a tal punto que puede afectar el eje visual[1-3]. Varios estudios señalan que los países más cercanos al ecuador experimentan porcentajes más altos de pterigion debido probablemente a una mayor exposición a la RUV-B[4-8]. Clear et al[9], postularon que el pterigion representa una condición tumoral, de manera análoga a lo que sucede en la Queratosis Actínica Cutánea la cual se ha comparado con el pterigion por sus características histológicas, etiopatogenia y hallazgos moleculares. La Queratosis Actínica es considerada una lesión precancerosa, precursora del carcinoma de células escamosas, consecuencia de una exposición crónica a la luz solar[9, 10]. Se considera que el pterigion es el resultado de una proliferación celular incontrolada, similar a la que se presenta en los tumores, en los cuales es común encontrar alteraciones en el control y regulación del ciclo celular[9]. Investigadores como Spandidos et al[11] encontraron en la mayoría de los casos de pterigion alguna alteración genética, así como inhibición de los procesos apoptóticos normales, neovascularización, proliferación de fibroblastos, remodelación de la matriz extra celular y mal funcionamiento de las metaloproteinasas que allí se expresan[12]. Hallazgos como estos sustentan la propuesta que el pterigion es una lesión tumoral, además que ciertas características histológicas, tipos de tratamientos empleados, inestabilidad microsatélite y pérdida de heterocigosidad, son comunes en la aparición y progresión de las distintas lesiones tumorales[12,13] (Figura 1). Así mismo, reportes de los genes p53, p21 (supresores tumorales típicos) y COX-2 (inflamación y angiogénesis), apoyarían -junto a otros estudios- la propuesta que el pterigion es una lesión tumoral.

El gen p53 ha sido denominado "El Guardián del Genoma" se localiza en el brazo corto del cromosoma 17 (17p13), contiene 11 exones y codifica para una proteína de 393 a.a. y 53 kD (de allí su nombre). Dushku et al[12-14] y Tan et al[15] describen una alta expresión de proteína P53 de mala calidad en el epitelio limbar del pterigion, indicando la probable existencia de mutaciones de dicho gen a este nivel, en concordancia con los efectos mutagénicos que la RUV tiene sobre el mismo[1]. Estas lesiones favorecerían a su vez mutaciones en otros genes como p21, que se irían produciendo progresivamente, permitiendo el desarrollo multisecuencial del pterigion y los tumores limbares[17]. Por otro lado, el alto grado de recidiva se explicaría por la escisión incompleta de estas células madres limbales mutadas[18]. Se ha demostrado que la RUV induce la aparición de Especies Reactivas de Oxígeno (ROS) en las células esclerocorneales, dichas especies pueden causar daño oxidativo sobre el DNA induciendo un incremento en la expresión de p53, el cual normalmente induce arresto del ciclo celular en G1/S pudiendo llevar la célula a apoptosis si el daño no es reparado[19]. Existen evidencias que muestran que el pterigion es resultado, en parte, de una falla en la apoptosis, proceso en el cual también está implicado el gen p53[20,21]. Dushku evaluó la expresión de p53 en pacientes con pterigion, concluyendo que un daño al mecanismo de apoptosis, dependiente de este gen adquirido por exposición a la RUV, o como "segundo golpe" en presencia de una mutación previa de tipo heterocigoto, favorecería el desarrollo de dicha lesión y de tumores del limbo[21] a consecuencia de las alteraciones en el mecanismo de muerte celular programada dependiente de p53, mutaciones en otros genes pueden adquirirse progresivamente por las células basales limbales alteradas, siendo esto consistente con el concepto "multi-pasos" en el desarrollo de las lesiones tumorales de cualquier tipo[22].

Las células basales alteradas son conocidas como "Células Pterigion" (parecidas a células tumorales), las p53 y p21, supresores tumorales clásicos cuales se asocian a recurrencia si no son controladas por P53 es una proteína tetramérica de localización nuclear, quimioterapia o tratamiento quirúrgico[22]. No todas las que mediante interacción con el ADN provoca la acti- personas expuestas a la luz solar padecen de pterigion, vación de la transcripción de varios genes, entre los la enfermedad aparenta ser selectiva sobre aquellos que se encuentran p21WAF1, por tanto la interacción predispuestos genéticamente, aunque las causas especíentre p53, como efector de la actividad de p21 el cual ficas de esta predisposición no se conocen aún[22, 23]. es capaz de detener el ciclo celular, resulta clave para el adecuado control de la proliferación y la apoptosis El gen p53 presenta algunas variantes polimórficas celular y han sido considerados como los genes "proto- de línea germinal, una de ellas se ha asociado al tipo" para el estudio de la supresión tumoral. riesgo de desarrollar la enfermedad, dicha variante

42 ¦ Revista Salud Bosque ¦ volumen 1 ¦ número 1 ¦ Págs. 41-46

El Pterigion ¿Una lesión tumoral?

Perdida Control del Ciclo Celular

Inflamación Crónica

Inactivación Apoptosis

R-UV

Daño Directo al ADN

Alteración en las Vías de Señalización Intracelular

Proliferación Celular

PTERIGIÓN

Proliferación Vascular Estrés Oxidativo

Adhesión Celular Alterada

Figura 1. La radiación ultravioleta induce daños sobre el ADN, inflamación crónica y especies reactivas de oxígeno, proceso que a su vez amplifica el daño sobre el material genético, alterando las distintas señales intracelulares que normalmente protegen al individuo de la proliferación tumoral.

está localizada en el exón 4 codón 72 y consiste en el cambio de Guanina por Citocina en la posición 347, determinando la aparición de los aminoácidos Arginina (CGC) o Prolina (CCC) respectivamente. Se sabe que esta modificación tiene efectos en la proteína p53, afectando la inducción de apoptosis y la activación de la transcripción, favoreciendo la aparición y posterior desarrollo del pterigion. Rodrigues FW et al, evaluaron recientemente este polimorfismo en población del Brasil, encontrando asociación entre la variante y el riesgo a desarrollar pterigion[24]. El gen p21 (WAF-1/CIP1/SDI1), localizado en el brazo corto del cromosoma 6 (6p21.2) es mediador de la función de supresión tumoral asociada a p53, cuya acción específica es la de regular la progresión del ciclo celular mediante inhibición de la actividad del complejo Cdk/Ciclina, puede detener el avance del mismo actuando principalmente en fase G1, donde impediría la entrada de la célula a la fase S[25]. La inactivación de las Cdks es el resultado de la acumulación de la proteína del retinoblastoma (pRb) no fosforilada, la cual es reconocida por suprimir el crecimiento celular y cuya función es modulada por Cdks. La pRb no fosforilada ejerce una regulación negativa en la progresión del ciclo mediante la formación de complejos con miembros del factor de transcripción E2F[25,26]. Este fenómeno le permite a la célula obtener el tiempo necesario para reparar posibles

daños en el ADN, los cuales de no ser remediados de manera satisfactoria llevarían normalmente a la activación de mecanismos apoptóticos, dando como resultado la muerte de la célula afectada[25-29]. P21 además se asocia con el denominado "Antígeno nuclear de proliferación celular" (PCNA) para formación de complejos cuaternarios que detienen la progresión del ciclo, de esta forma p21 previene la aparición de mutaciones que favorecerían el desarrollo de células tumorales[30-32]. En varios tipos de células tumorales se han identificado polimorfismos en p21, de los cuales el más estudiado se encuentra en el codón 31[33,34]. Dicha variante consiste en la transversión de una Citosina por una Adenina en la tercera base del codón, dando como resultado el cambio del aminoácido Serina por Arginina. Se cree que este polimorfismo codificaría para un dominio de unión a dedos de zinc (DNA-binding zinc-finger domain), alterando la transcripción y la expresión de la proteína, lo cual afectaría los procesos fisiológicos de apoptosis y senescencia, dando como resultado un estado de inestabilidad cromosómica generalizada, siendo este un hallazgo común en denominadas "Células Pterigion", y aunque los resultados de estudios de asociación entre los polimorfismos de p21/WAF-1 y el riesgo a desarrollar la enfermedad no son concluyentes, se recomienda que cada población evalúe su propio perfil genético[34-40]. Revista Salud Bosque ¦ volumen 1 ¦ número 1 ¦ Págs. 41-46

¦ 43

Juan Andrés Castaño Bello. Magda Milena Gaviria Blanco. José Elías Delgado Barragán.

COX-2, mediador de la angiogenesis y la proliferación celular La Ciclooxigenasa (COX), también conocida como sintasa endoperoxidasa de prostaglandina, es una enzima regulatoria clave en el metabolismo de los eicosanoides, convierte el ácido araquidónico en prostaglandinas (PG) mediadoras en el control de la homeostasis y en la regulación de la respuesta inflamatoria. Se conocen tres isoformas de COX; dos de ellas se expresan constitutivamente, la COX-1 y la COX-3, mientras que la COX-2 es reconocida como la forma inducible, cuya expresión alterada ha sido reportada en varias formas de cáncer, lesiones premalignas y pterigion[41- 43]. El gen COX-2 localizado en 1q 25.2 -q25.3 tiene un tamaño aproximado de 8.3 Kb y contiene 10 exones, se expresa en más del 96% de los casos de pterigion, principalmente en la capa epitelial, con mayor predominio a nivel basal, así como en el tejido esclero-corneal, tanto en lesiones de tipo primario como recurrente, a diferencia de los individuos sanos analizados en quienes no se ha evidenciado expresión. COX-2 presenta diversas variantes génicas, siendo las de un solo nucleótido (SNP), las que podrían tener efectos en la expresión y función de la proteína. En la región promotora del gen han sido descritos tres polimorfismos de este tipo: en la posición -765 donde puede haber una G o una C (-765G>C); también en el nucleótido -1195 presentando una G o una A (-1195G>A), y finalmente en el nucleótido -1290 donde puede haber una A o una G (-1290A>G), mientras que en la región UTR 3´ solamente se ha reportado un polimorfismo ubicado en el exón diez, posición 8473, donde se puede encontrar una T o una C (8473T>C). Estos polimorfismos se asocian a expresión anormal de p53 y sobreexpresión de factores de crecimiento fibroblastico, factor de crecimiento vascular endotelial y de enzimas como la oxido nítrico sintetasa; todo esto favorece la angiogénesis, promoción del crecimiento epitelial e inhibición de la apoptosis, procesos considerados importantes en el desarrollo tumoral[4249]. A pesar que estas variantes no han sido evaluadas en pterigion, la marcada expresión de COX-2 en la mayoría de los pacientes sugiere una importante asociación de este gen con la enfermedad[42,43].

Conclusiones Nuevas evidencias basadas en hallazgos moleculares sustentan la hipótesis expuesta por Clear et al, en 1979[9], la cual plantea que el pterigion debe ser considerado como una lesión neoplásica que comparte las principales características de los tejidos tumorales, 44 ¦ Revista Salud Bosque ¦ volumen 1 ¦ número 1 ¦ Págs. 41-46

como la presencia de inflamación crónica, neovascularización y la posterior progresión hacia hiperplasia, metaplasia, displasia y en algunos casos carcinoma. Se considera que el pterigion es el resultado de una proliferación celular incontrolada, asociada a alteración de los procesos apoptóticos normales, hallazgos comunes en las distintas lesiones tumorales. Los reportes mencionados en esta revisión apoyarían la propuesta de asociación entre el pterigion y las neoplasias, sin embargo es necesario aclarar que la contribución del polimorfismo genético al riesgo de desarrollar la enfermedad podría depender de la población a estudiar, y su interacción con las variables medioambientales, por lo tanto cada población debe evaluar su propio perfil genético respecto al riesgo de desarrollar lesiones neoplásicas - como potencialmente sería el caso del pterigion - lo que podría contribuir a entender mejor los factores subyacentes que favorecerían el desarrollo tumoral.

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GLOMERULONEFRITIS MEMBRANOSA ASOCIADA AL USO DE ANALGÉSICOS antiinflamatorios NO ESTEROIDEOS. REPORTE DE CASO1 Membranous glomerulonephritis associated with the use of non-steroidal anti-inflamatory drugs. Case report 2

Julio César García.

Resumen

Abstract

Las alteraciones renales producidas por el uso crónico de analgésicos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) son diversas, la principal corresponde a nefropatía tubulointersticial que resulta en la necrosis papilar renal. También se han reportado casos de síndrome nefrótico con biopsias que revelan enfermedad de cambios mínimos y muy excepcionalmente una glomerulonefritis membranosa, la cual desaparece al suspender el medicamento.

The renal effects caused by chronic use of non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) are diverse; the main corresponds to tubulointerstitial nephropathy resulting in renal papillary necrosis. There have also been reported cases of nephrotic syndrome with biopsy that revealed minimal change disease and exceptionally membranous glomerulonephritis, which resolves after discontinuation of medication.

Se presenta el caso de una paciente remitida al Servicio de Nefrología del Hospital Militar Central (HMC) de Bogotá por presentar elevación de los azoados durante una valoración prequirúrgica. Sin evidencia de causa secundaria y después de ser estudiada fue llevada a biopsia renal, encontrando una nefropatía membranosa y como único antecedente el uso crónico de AINE.

There is a report of a case in Bogota in which a patient was referred to the Nephrology Service of the Central Military Hospital due to elevation of nitrogen compounds during preoperative assessment. No evidence of secondary cause was present and after being studied, a renal biopsy was carried out, membranous nephropathy located; the only positive finding in the past medical history is the chronic use of NSAIDs.

Palabras clave: glomerulonefritis membranosa, nefritis tubulointersticial, analgésicos no esteroideos, medicamentos nefrotóxicos.

Keywords: membranous glomerulonephritis, tubulointerstitial nephritis, analgesic non-steroidal nephrotoxic drugs.

Recibido en 14/02/2011 Aprobado en 30/05/2011 1. Estudio de caso realizado en el Servicio de Nefrología de Hospital Central Militar de Bogotá D.C., Colombia. 2. Médico Internista, Farmacólogo Clínico. Internista y Farmacólogo Clínico de la Clínica Universidad de La Sabana. Profesor Asistente de la Facultad Escuela Colombiana de Medicina y Facultad de Enfermería de la Universidad El Bosque. Profesor Clínico de la Facultad de Medicina de la Universidad de La Sabana. garciajulio@unbosque.edu.co

Julio César García.

INTRODUCCIÓN Los analgésicos no esteroideos (AINE) son una de las clases de medicamentos más prescritos a nivel mundial (1,2). Las sustancias nefrotóxicas pueden afectar la función renal a través de dos mecanismos, uno directo y otro indirecto. En el primero la sustancia puede interactuar con los componentes de la membrana plasmática o penetrar al citoplasma de las células renales ejerciendo el daño renal, de tal forma que pueden activar mecanismos de daño celular como fosfolipasa A2, fosfolipasa C, fosfolipasa D, activar procesos liposomales o mitocondriales. El daño indirecto se produce por la reducción de la tasa de filtración glomerular como, por ejemplo, la inhibición de síntesis de las prostaglandinas ocasionando vasoconstricción de la arteriola aferente, efecto atribuido a los AINE (3-5). Los riñones concentran y excretan la mayoría de los fármacos, aumentando la posibilidad de afectación de los diferentes componentes de la nefrona; el glomérulo puede ser alterado por metales pesados como el mercurio, D-penicilamina, captopril; el túbulo proximal puede presentar necrosis generada por aminoglucósidos, cisplatino y metales pesados; la médula renal se ve afectada por antibióticos y medios de contraste; y finalmente el intersticio puede ser infiltrado por células mononucleares y en algunas ocasiones por células plasmáticas ocasionando nefritis tubulointersticial aguda (NTIA) o crónica secundaria a una infecciones bacterianas locales, reacción de hipersensibilidad aguda inducida por fármacos, infección sistémica o enfermedades sistémicas (6-8) Dentro de las NTIA secundarias a fármacos, las más frecuentes son las secundarias a antibióticos betalactámicos y antiinflamatorios no esteroideos (AlNE) (9) (Tabla 1). 1. Antibióticos betalactámicos 2. Antiinflamatorios no esteroideos 3. Diuréticos 4. Otros antibióticos:

›› Sulfas ›› Tetraciclinas ›› Rifampicina ›› Etambutol ›› Vancomicina ›› Eritomicina ›› Ciprofloxacina

5. Otros fármacos:

›› Fenobarbital ›› Fenitoina ›› Carbamacepina ›› Azatioprina ›› Alopurinol ›› Clofibrato

Tabla 1. Fármacos asociados a Nefritis tubulointersticial aguda (9) 48 ¦ Revista Salud Bosque ¦ volumen 1 ¦ número 1 ¦ Págs. 47-53

El daño renal producido por los AINE corresponde principalmente a la alteración túbulo intersticial aguda, con la presencia de infiltrado inflamatorio. En otros estudios se ha reportado afectación glomerular, demostrándose en la biopsia renal enfermedad por cambios mínimos y muy excepcionalmente glomerulonefritis membranosa (10-18). Los efectos de los AINE sobre el riñón son ampliamente conocidos, se basan en su mecanismo de acción, se presentan de manera infrecuente en individuos sanos pero pueden ser serios en pacientes cuya función renal dependa del efecto de las prostaglandinas (19-25). Los AINE, incluyendo los inhibidores COX-2, se asocian con frecuencia a Nefritis Túbulo Intersticial, generando en más del 70% de los casos de síndrome nefrótico, especialmente con comorbilidades como insuficiencia cardiaca, cirrosis hepática o antecedente de enfermedad renal previa. Para los AINE el periodo de latencia se ha reportado tan largo como 18 meses (26,27). Los factores de riesgo para el desarrollo de síndrome nefrótico por AINE no se conocen bien, pero se menciona en la literatura la presencia de enfermedades autoinmunes como el Lupus Eritematoso Sistémico (28,29). Se ha propuesto que los AINE precipitan una cascada de eventos que terminan en la producción de metabolitos inflamatorios derivados del ácido eicosatetraenoico, que a su vez conduce a la activación y reclutamiento de células T (1). El síndrome nefrótico por el uso de AINE debido a nefropatía membranosa, es poco frecuente y debe ser reconocido como una reacción medicamentosa idiosincrática para muchos AINE (30, 31). Otras revisiones consideran un proceso de hipersensibilidad (31). Se presenta el caso de una mujer con deterioro de la función renal y proteinuria, con antecedentes de consumo de AINE, quien fue llevada a biopsia renal, la cual fue diagnóstica de nefropatía membranosa.

CASO CLÍNICO Mujer de 58 años de edad, ama de casa, residente y procedente de Bogotá, remitida al Servicio de Nefrología del HMC para evaluación prequirúrgica, en la cual se encontró deterioro de la función renal. La paciente presenta cuadro clínico de 3 años de evolución de dolor lumbosacro que es valorada por el servicio de ortopedia el cual hace diagnóstico de artrosis degenerativa de cadera derecha, manejada con fisioterapia con pobre respuesta. Deciden iniciar terapia analgésica, inicialmente con diclofenaco y posteriormente con meloxicam

Glomerulonefritis membranosa asociada al uso de analgésicos antiinflamatorios no esteroideos. Reporte de caso

durante 1 año, con pobre respuesta por lo cual es programada para reemplazo total de cadera derecha. Durante la valoración pre anestésica se encontró creatinina en 2.6 mg/dl y BUN de 46 mg/dl. (Tabla 2).

FECHA PARACLÍNICO

15/03 /2007

30/04 /2007

04/05 /2007

08/05 /2007

Hemoglobina (mg/dL)

11.4

Hematocrito (%)

35.8

Plaquetas

261.000

267.000

Glicemia (mg/dL)

Creatinina (mg/dL)

2.6

3.0

BUN (mg/dl)

Potasio (meq/L)

4.6

Calcio (g)

8.2

9.2

Fósforo

5.5

3.5

Albúmina (mg/dl)

4.9

4.5

Colesterol (mg/dl)

151

LDL

HDL

Triglicéridos

126

Ac. úrico (mg/dl)

5.1

HIV

NEG

HVC

NEG

AgHBs

NEG

VDRL

NEG

ANAS

NEG

Anti DNA

NEG

pANCAS

NEG

cANCAS

NEG

Uroanálisis

Proteínas

100

Hematíes

2a4

Leucocitos

0-2

Cilindros

NEG

Proteinuria (g/24h)

1.7

1.5

Dep. Creatinina (ml/min)

La paciente tiene antecedente de hipotiroidismo en terapia de suplencia y el examen físico dentro de límites normales. La paciente presentó en los paraclínicos elevación progresiva de los niveles de creatinina inicialmente en 2.6 mg/dl hasta 3 mg /dl sin anemia, ni alteración electrolítica importante. Se descartó infección aguda y enfermedad del colágeno. Parcial de orina con proteinuria no significativa. Proteinuria en orina de 24 horas en rango no nefrótico 1.7 g/24h y depuración de creatinina de 32 ml/min (Tabla 2). Se practicó ecografía renal con reporte de riñones ecogénicos con disminución de la diferenciación corticomedular con evidencia de nefropatía crónica no obstructiva. Se descartó proceso neoplásico subyacente. Se presenta la biopsia renal realizada a la paciente con cortes para luz (Imágenes 1 y 2). Las coloraciones de PAS y plata muestran espículas (Imagen 3). Fluorescencia con depósitos granulares finos en membrana basal glomerular de IgM (+++), IgG (+++) y C4 (trazas) (Imágenes 4 y 5). Negativo para IgA, IgE, IgD, C3, C1q, albumina y kappa. Reporte de la biopsia refiere glomerulonefritis membranosa estadio 2, esclerosis glomerular avanzada y antecedente de consumo de AINE.

ESTUDIO PATOLÓGICO

Imagen 1. Biopsia renal. Microscopía de Luz: glomérulos con esclerosis completa y algunos con membranas basales gruesas. Discreto infiltrado linfocitario intersticial, con fibrosis leve. Imágenes tomadas por el Laboratorio de patología del HMC.

Tabla 2. Paraclínicos

Revista Salud Bosque ¦ volumen 1 ¦ número 1 ¦ Págs. 47-53

¦ 49

Julio César García.

Imagen 2. Microscopía de Luz: membranas basales tienen aumento de la eosinofilia y grosor. Imágenes tomadas por el Laboratorio de patología del HMC.

Imagen 5. Fluorescencia IgG: depósitos granulares finos en membrana basal glomerular IgG (+++) y C4 (trazas). Imágenes tomadas por el Laboratorio de patología del HMC.

DISCUSIÓN

Imagen 3. Tinción de Plata presenta membranas basales gruesas y muestran espículas. Imágenes tomadas por el Laboratorio de patología del HMC.

Imagen 4. Fluorescencia IgM: depósitos granulares finos en membrana basal glomerular con IgM (+++). Imágenes tomadas por el Laboratorio de patología del HMC.

50 ¦ Revista Salud Bosque ¦ volumen 1 ¦ número 1 ¦ Págs. 47-53

La glomerulonefritis membranosa (GM) es la principal causa de síndrome nefrótico en el adulto llegando a relacionarse hasta en un 33% de las biopsias en pacientes con proteinuria. Es una enfermedad glomerular caracterizada por el engrosamiento difuso de la pared capilar glomerular. Los glomérulos se afectan de forma similar y generalizada con diferentes grados de engrosamiento y esclerosis, con escasa o nula proliferación y/o infiltración celular, sin embargo en los estudios en ratas se ha evidenciado respuesta humoral dependiente de CD4 y la activación del complejo de ataque de membrana C5b-9, con los mencionados mecanismos de respuesta podocitaria (32). La GM es idiopática (75% a 86% en diferentes series) y representa la presencia de autoanticuerpos contra antígenos presentes en la célula epitelial glomerular. En el 14% restante su causa se asocia a procesos infecciosos como la hepatitis viral, sífilis, malaria, enfermedades del colágeno y medicamentos como los AINE (33). Radford y col. (34) en un estudio retrospectivo con seguimiento a 20 años de 125 pacientes con nefropatía membranosa, 29 estaban recibiendo AINE al inicio de los síntomas, pero solo 13 cumplieron con los criterios de glomerulonefritis membranosa asociada con el uso de AINE. 10% de los casos de glomerulonefritis membranosa se asociaron con el uso de AINE, pero pudo ser mayor por el uso indiscriminado de estos medicamentos; por otra parte muchos pacientes con síndrome nefrótico con AINE no fueron llevados a biopsia renal por presumirse enfermedad de cambios mínimos.

Glomerulonefritis membranosa asociada al uso de analgésicos antiinflamatorios no esteroideos. Reporte de caso

En otro estudio Ravnskov revisó en un periodo de 20 años los casos reportados en la literatura de nefropatías asociadas al uso de AINE (35) encontraron 97 casos, de los cuales 19 correspondieron a nefritis aguda, 38 a enfermedad de cambios mínimos, 19 a glomerulonefritis membranosa, 13 a esclerosis focal, 2 a nefritis antimembrana basal glomerular y 5 a glomerulonefritis focal y proliferativa. En 86 pacientes se reportó el seguimiento de la función glomerular desde pocos días hasta 10 años (promedio 4 años) encontrando que la mayoría mejoraron al suspender el medicamento, sin embargo, reportaron 4 casos en lo cuales se evidenció deterioro severo de la tasa de filtración glomerular pero no precisaron a cual enfermedad renal pertenecían. El promedio de uso de AINE se correlacionó con la enfermedad: nefritis túbulo intersticial aguda con 1.7 meses, con la enfermedad de cambios mínimos con 8.2 meses y con la glomerulonefritis membranosa con 39 meses. El tiempo de tratamiento también se asoció con depósitos glomerulares, proteinuria y fusión de podocitos. Se evidenció que los pacientes con glomerulonefritis membranosa presentaron con mayor frecuencia enfermedad reumática y mayor deterioro de la función glomerular, cuando el paciente ha sido tratado por más tiempo con AINE. Finalmente los pacientes con nefropatía asociada con el uso de AINE, fueron principalmente mujeres en relación cercana a 2:1, con edad promedio de 54 años. Las principales indicaciones para la utilización de AINE fueron enfermedad musculoesquelética y enfermedad reumática Entre los AINE prescritos se destacan fenoprofeno, sulindac, ibuprofeno y diclofenac. En la población pediátrica existe una revisión de síndrome nefrótico asociado con el uso de AINE en el cual los autores presentan dos casos y revisan la literatura disponible. La biopsia del primer paciente mostró enfermedad de cambios mínimos y la del segundo nefritis intersticial con fusión epitelial glomerular (36). Existen otros reportes de glomerulonefritis membranosa asociada con el uso de AINE, por ejemplo Révai y col. reportaron el caso de una paciente de 65 años que al utilizar diclofenac por 6 meses presentó falla renal aguda y la biopsia renal reportó glomerulonefritis membranosa y nefritis intersticial (37). Beard y col. reivindican el uso de los AINE en un estudio de casos y controles de pacientes llevados a biopsia entre 1.986 y 1.987 en el Glasgow Royal Infirmary Hospital, concluyendo que en personas previamente sanas, el riesgo de daño renal agudo por AINE es de solo 1 en 100.000 pacientes (38). En el presente caso la paciente, en su sexta década de vida, con antecedentes de hipotiroidismo y con

artrosis degenerativa por la cual consumió por un año diclofenac o meloxicam en forma continua, presentó deterioro de la función renal por lo cual se suspendieron los AINE. Se estudió por falla renal con presencia de proteinuria no nefrótica, sin compromiso adicional que explicara el daño renal. Fue llevada a biopsia renal por mayor deterioro de la función renal y aumento de la proteinuria evidenciándose compromiso en la membrana basal glomerular. Llama la atención en la paciente la presencia de depósitos IgM frente a lo cual diversos autores consideran el compromiso como una variante de una glomerulonefritis de cambios mínimos o una glomeruloesclerosis focal y segmentaria, con respuesta menor a los esteroides y peor pronóstico (39). Adicionalmente se evidenció la presencia de depósitos IgG correspondiente a una glomerulonefritis membranosa descrito en pacientes con proteinuria en rango nefrótico y no nefrótico, como el caso de la paciente. La mayoría de los reportes asocian los depósitos de IgG a depósitos de C3 (40), sin embargo la paciente presentó depósitos de C4 poco reportados en la literatura (40). Respecto al tratamiento y seguimiento, la historia natural de la GM idiopática no tratada es muy variable. En adultos, la frecuencia de remisión espontánea completa es de 25%. En los casos reportados de GM asociados con el uso de AINE, la reversión puede ocurrir hasta 10 años después (18). En el caso presentado se planteó a la paciente tratamiento conservador, con disminución de los azoados en forma lenta y progresiva una vez suspendió los AINE sin llegar a la normalidad hasta el momento del seguimiento. En conclusión, en pacientes con insuficiencia renal aguda debe explorarse en la anamnesis de forma cuidadosa la utilización de fármacos, especialmente AINE, considerados por muchos pacientes como parte de su canasta familiar básica y por muchos médicos como única opción para el tratamiento del dolor e inflamación, sin tener presentes los efectos secundarios e interacciones farmacológicas. En cuanto al manejo se debe suspender la noxa, si no hay mejoría de la función renal, se debe practicar biopsia renal para determinar la alteración renal; sin presencia de fibrosis intersticial proceder al inicio del tratamiento con corticoides. Sin mejoría a las dos semanas algunos autores consideran conveniente añadir ciclofosfamida oral (2 mg/kg/día) y completar igualmente los 3 meses de tratamiento; algunos pacientes no responden a los esteroides ni a los citotóxicos, sin que existan otras opciones de tratamiento eficaces, y continúan deteriorando su función renal hasta terminar en diálisis o trasplante renal (41,7). Revista Salud Bosque ¦ volumen 1 ¦ número 1 ¦ Págs. 47-53

¦ 51

Julio César García.

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31. Sugimoto T, Masahiro A, et al. Membranous Nephropathy Associated with the Relatively Selective Cyclooxygenase-2 Inhibitor, Etodolac, in a Patient with Early Rheumatoid Arthritis. Internal Med. 2007;46:1055-8 32. Kerjaschi D, Neale TJ. Molecular mechanisms of glomerular injury in rat experimental membranous nephropathy (Heyman nephritis). J Am Soc Nephrol. 1996;7:2518-26 33. Sobarzo M, Vilches A. La nefropatía membranosa del adulto. Medicina. 2004;64(1): 59-65 34. Radford MG Jr, Holley KE, et al. Reversible membranous nephropathy associated with the use of nonsteroidal anti-inflammatory drugs. JAMA. 1996 ;276(6):466-9 35. Ravnskov U. Glomerular, tubular e interstitial nephritis associated with nonsteroidal antiinflamatory drugs. Evidence of a common mechanism. J Clin Pharmacol. 1999;47,203-10 36. Robinson J, Malleson P, Lirenman D, Carter J. Nephrotic syndrome associated with nonsteroidal anti-inflammatory drug use in two children. Pediatrics. 1990;85;844-7 37. Révai T, Harmos G. Nephrotic syndrome and acute interstitial nephritis associated with the use of diclofenac. Wien Klin Wochenschr. 1999;111(13):523-4 38. Beard K, Lawson D, MacFarlane G. Nonsteroidal anti-inflammatory drugs and acute renal disease: A case control study. Pharmacoepidemiol Drug Saf. 2006;1:3-9 39. Myllymaki J, et al. IgM nephropathy: clinical picture and long-term prognosis. Am J Kidney Dis. 2003;41:343-50 Revista Salud Bosque ¦ volumen 1 ¦ número 1 ¦ Págs. 47-53

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Maestría

Salud Pública

Título Obtenido: Magíster en Salud Pública Duración: Cuatro semestres Modalidad: Presencial

• Profesionales con distintas miradas y sentidos de lo público, de lo comunitario, de lo político, de lo social y de lo económico. • Demostrar interés en completar su formación académica con altos estándares de calidad y profundidad en el conocimiento, para poder enfrentar y ofrecer respuestas efectivas a las problemáticas de la salud y la calidad de vida del país. Inicio Inscripciones Julio 8 de 2011 Dirigido a Profesionales de la salud, de la ingeniería, de la administración, de la sociología, la antropología, la psicología y del derecho. Metodología El Programa se desarrolla en modalidad presencial semanal, viernes de 2:00 pm. a 9:00 pm. y sábados de 8:00 am. a 2:00 pm.

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Les interstices en institution1 LOS INTERSTICIOS EN LA INSTITUCIÓN

Jean Furtos.

Resumen

Résumé

Mediante numerosos ejemplos y experiencias personales sobre la dinámica grupal, se establece un diálogo cercano a los lectores, para aportar elementos que permitan comprender los espacios y procesos intersticiales que se presentan de manera necesaria en las instituciones, en particular, las de salud mental. Se describen tres tipos de amenaza a los intersticios: la relacionada con el management, con aspectos procedimentales, y con la fetichización del marco. En las instituciones, los intersticios se presentan como espacio-tiempos de elaboración, o como procesos. A continuación, se caracterizan tres formas de grupalidad que se pueden presentar en las instituciones en: G1, G2, G3; así como los intersticios y temporalidades que se pueden dar en ellas. Se cierra con un análisis de la relación con adolescentes, especialmente en el espacio de los Centros de Atención de Día a Jóvenes. Se plantea que en muchos sentidos los jóvenes se encuentran en migración y por tanto, en una condición propicia para los procesos intersticiales que los transforman.

Au moyen de nombreux exemples et d’expériences personnelles sur la dynamique collective, on établit un dialogue proche aux lecteurs, pour apporter des éléments qui permettent de comprendre les espaces et les processus interstitiels que se présentent de manière nécessaire dans les institutions, en particulier, celles de santé mentale. On décrit trois types de menace à ce qui est interstices : celle en rapport avec le management, avec des aspects de procédure, et avec la fétichisation du cadre. Dans les institutions, ce qui est interstices se présentent comme espace-temps d’élaboration, ou comme processus. Ensuite, se caractérisent trois formes de grupalité qui peuvent être présentées dans les institutions dans : G1, G2, G3 ; ainsi comme ce qui est interstices et temporalités qui peuvent être données en ces dernières. On ferme avec une analyse de la relation avec des adolescents, spécialement dans l’espace des Centres Jour d’Attention à des Jeunes. On pose qu’en beaucoup de sens les jeunes se trouvent en migration et par conséquent, dans une condition propice pour les processus interstitiels qu’ils les transforment.

Palabras clave: Intersticio, Grupo social, Instituciones de Salud, Gestión, Organizaciones, Proceso de grupo.

Mots clés : Interstice, Groupe social, Institutions de Santé, Gestion, Organisations, Processus de groupe.

Recibido el 14/02/2011 Aprobado el 11/04/2011 1. Este artículo de reflexión ha sido adaptado, con autorización de su autor, de la ponencia realizada por Jean Furtos en el marco del Coloquio de los Centros de Día para Adolescentes. Saint Etienne. Septiembre 25 de 2009. Adaptación para publicación en la Revista Salud Bosque por el Dr. Alfonso Rodríguez, Director Área Psicosocial, Facultad de Medicina, Universidad El Bosque. 2. El Dr. Jean Furtos es Médico – Psiquiatra. Director científico del Observatorio Nacional de Prácticas en Salud Mental y Precariedad, ONSMP, en Bron, Lyon, Francia. Jefe del Departamento en el Centro Hospitalario Le Vinatier, Lyon – Bron. Experto con reconocimiento mundial en el campo de Precariedad y Salud Mental. Presidente del Comité Organizador del próximo Congreso de los Cinco Continentes. Sufrimientos psicosociales y salud mental en un mundo global: Hacia una ecología del vínculo social, a realizarse en Lyon- Francia del 19 al 22 de octubre de 2011. furtos.jean@wanadoo.fr

Jean Furtos.

Quand les interstices fonctionnent bien, on ne se pose pas de questions. Mais quand ils disparaissent ou qu’ils dysfonctionnent, ou quand il y a des symptômes qui apparaissent, on devient fondé à s’interroger sur leur nature, leur place, leurs fonctions. Le « salut », pour ne pas être couché par la précarité excessive qui concerne les sociétés riches et qui est exportée vers les sociétés pauvres, la recette pour ne pas avoir des pathologies de la précarité aussi graves parfois que la schizophrénie ou une dépression sévère, c’est le groupe. Disons qu’un individu sans groupe n’est pas un citoyen, n’est pas « un parmi d’autre », comme disait Denis Vasse, c’est un tout seul. Il y a sans doute des gens qui fonctionnent bien en étant autistes, il y a des autismes de haut niveau, mais, humainement parlant, c’est exceptionnel. En y réfléchissant, je me rends compte que la question de la groupalité a constitué l’axe organisateur de ma vie professionnelle, mais aussi privée. Etant moi-même fils d’émigrés (émigrés à Saint Etiennne, au départ mes parents vendaient sur les marchés), j’ai des souvenirs de groupe sur les marchés où je disais bonjour aux autres commerçants ; il parait que j’étais extrêmement convivial avec les collègues de mes parents. J’ai donc été d’emblée dans un milieu où le groupe était important. Je me rends compte que, sur le plan théorique, ça a constitué la loyauté de ma vie. A continuation je vais parler d’un aspect du groupe, d’un aspect de l’organisation groupale des institutions, l’interstice, qui vient de vous être présenté par Céline d’Hondt. L’interstice est en péril. L’interstice est en effet attaqué de toutes parts. Les trois origines de l’attaque de l’interstice sont :

peut faire des choses pour lesquelles on n’est pas officiellement payé. C’est la première difficulté : on n’est pas payé pour être bien dans une institution, on n’est pas payé pour communiquer, on n’est pas payé pour avoir des espaces de rencontre qui font du bien, qui font que l’on va revenir plus costaud dans le travail. Non, on est payé pour produire, pour faire du chiffre, et le chiffre c’est important dans vos hôpitaux, dans le mien, même si on n’est pas obligé d’obéir le petit doigt sur la couture du pantalon, ça nous travaille tout de même, et de plus en plus. Deuxièmement, les aspects procéduraux. Les procédures, c’est-à-dire ce qu’on doit faire, doit être écrit pour tout système d’urgence ou de semi-urgence ; le système de procédure est un système d’obsessionalisation intéressant pour construire et conduire les avions, les voitures, pour les urgences somatiques et psychiques : il est important d’avoir des habitudes faciles à utiliser en cas d’urgence. Mais si la pratique se réduit aux procédures, on devient une sorte d’anus fonctionnel. Vous savez ce que signifie le mot hiérarchie : « hieros » veut dire sacré, et « archos » pris au sens masculin, en grec, veut dire anus. C’est le modèle d’une hiérarchie anale, qui laisse passer les choses d’une manière sphinctérienne ; alors que, au féminin, arche c’est l’origine, le commencement. Il faut avoir une notion de la hiérarchie qui soit à la fois masculine, c’est-à-dire régulatrice, et féminine, c’est-à-dire qui nous permette de nous ressourcer au commencement. Le commencement n’est pas simplement dans la nuit des temps. Il faut toujours commencer, sinon on fait du vieux. En elles-mêmes, les procédures vont contre l’interstice, il n’y aura jamais de procédures pour les interstices. Je vous rappelle, pour ceux qui ont connu ça, les discussions byzantines et carnavalesques sur combien de temps on s’arrête de manger pour les 35h, combien de minutes ? Combien de minutes il faut récupérer ? La question des interstices, ce pour quoi on n’est pas payé, est actuellement extrêmement régulée.

Premièrement, le management : Il ne faut pas perdre de temps, il faut faire ce pour quoi on est payé. Récemment, ma fille, la plus jeune qui est étudiante, a été ASH dans une clinique privée ; la consigne était de ne parler ni aux malades ni à ses collègues. Surtout de ne pas créer d’interstice, ne pas perdre de temps ! Et si jamais il y a des interstices, ne pas les utiliser ; Il y a une autre manière d’attaquer l’interstice : la cette défense est abominable, elle instrumentalise fêtichation du cadre. Certes, il faut respecter le cadre. les « petits » personnels. Mais quand on commence Mais si on demande ce qu’est le cadre, ça devient plus d’instrumentaliser le « petit » personnel, ça veut dire difficile. Souvent on répond que c’est ce qu’il faut faire, que même le personnel « de haut niveau » est lui-même ce qui a été décidé, ce à quoi il faut obéir, sinon on est en voie d’instrumentalisation, avec une intervention « hors cadre », on n’est « pas dans le soin ». C’est très qui doit être simplement technique. Comment peut-on embêtant car ceux qui ne rentrent pas dans le cadre vraiment parler quand la parole ordinaire est interdite ne pourraient pas rentrer dans le soin, donc il faudrait à un niveau basal de l’institution ? C’est très délicat, être extrêmement soumis au cadre pour être soumis au processus thérapeutique, et alors, à tous ceux qui sont problématique, c’est du management à courte vue. très malades, il faudrait leur dire de revenir quand ils Cela me permet d’avancer une première définition iront mieux ! Car, par définition, quand on va très mal, des espaces interstitiels : ce sont des espaces où l’on on a beaucoup de mal à respecter le cadre. 56 ¦ Revista Salud Bosque ¦ volumen 1 ¦ número 1 ¦ Págs. 55-65

Les interstices en institution

Il ne faut pas sous estimer le côté fétichiste du cadre d’espace temps de digestion d’après coup ». «L’après chez les psys, qui n’a rien à avoir avec le management, coup », c’est dans le cas où on est dans un processus qui n’a rien à avoir avec les procédures, qui a à avoir psychique de type névrose, où l’après coup a des avec une certaine obsessionalisation des processus effets de sens capables de faire muter une pensée, thérapeutiques ; je dirai que les meilleurs n’y échap- une action… C’est exact, mais quelque fois il y a des pent pas toujours. On a certes besoin d’une certaine « avant coup » qu’on ne va comprendre qu’après, et cohérence, de ne pas faire n’importe quoi et, c’est tout quelque fois, on est tellement complètement « dans à fait exact, il faut savoir ce que l’on fait ; mais savoir le coup » qu’on ne sait pas ce qui se passe, et ce aussi qu’on est peut-être soumis à une rigidification. n’est pas forcément du registre de « l’après coup ». Ce n’est pas après, c’est dans la bagarre même. Je dirai Selon moi, la fétichisation du cadre est une attaque que c’est parfois une habitude de dire « après coup », des interstices moins grave, moins moderne, moins une habitude de psy qui travaille sur la pratique ; contemporaine que l’aspect managérial, mais qui existe et effectivement, quand on réfléchit sur ce qu’on a et qu’il ne faut pas sous estimer ; je vais partager une vécu avec des patients, on est dans l’après coup, on expérience qui a été déterminante pour ma concepélabore, c’est absolument exact. Mais quand on est tion du cadre à respecter. J’ai fait de l’hospitalisation à domicile pendant 23 ans ; Je revenais des Etats-Unis, dans un espace interstitiel, c’est rare qu’on soit dans j’étais assistant-chef de clinique, et c’était ma première l’après coup ! Je trouve, et justement René, un maître expérience de responsable de pratiques. J’avais donc en la matière, montre comment on ne peut être sûr commencé à faire de l’hospitalisation à domicile, et un de la pertinence de ce que l’on fait dans les interstices jour, avec l’infirmière avec laquelle je travaillais (il y en qu’en voyant les effets qui vont venir. On peut faire avait plusieurs), nous allions voir une patiente d’origine des c… aussi. Des fois, un miracle, il y a des miracles, espagnole qui avait pas mal de pathologies psychiques, rares il est vrai. Et des fois, rien, il ne se passe rien. et en plus, à ce moment là elle n’avait rien à manger,. L’infirmière lui a amené une baguette de pain ; j’avais Les Interstices en tant que processus : Maintenant, je fait une analyse, j’avais été l’élève de grands patrons qui vais rentrer dans une mise en place de l’interstice par m’avaient appris mon métier (d’ailleurs pour s’écarter du rapport à la groupalité de l’institution. On a intérêt à métier, il faut d’abord l’avoir appris, si on n’a pas appris la situer. L’argumentaire explique bien que l’interstice le métier, on ne peut pas s’en écarter, on ne peut pas est « entre », entre-deux espaces - temps, entre deux trouver sa voie). Alors je lui ai dit : « tu es sûre que prises en charge, donc il y a quelque chose de l’ordre c’est orthodoxe d’amener une baguette de pain ? », Elle de l’entre deux concret, il y a des espaces-temps me répond « tu es sûre que la vie est orthodoxe ?» J’ai concrets qui se situent entre d’autres espaces-temps compris que si je fétichisais le cadre, je risquais de faire concrets ; on sort d’un groupe avant d’aller dans un n’importe quoi. Cette infirmière a été en position de autre groupe, avant d’aller voir le médecin, la psychomaître pour moi, ce jour là. Il se trouve que par la suite, logue, l’infirmière, il y a des entre-deux ; il y a aussi j’ai fait beaucoup de choses à la marge, qui m’ont coûté des seuils quand on sort d’une séance ou d’un groupe, et quelque fois, il se dit des choses importantes au un peu, à certain moment, sur le plan de la carrière. niveau du seuil. Une des définitions de la notion Jusqu’à mes cinquante – cinquante cinq ans, on disait d’espace interstitiel, c’est qu’il n’y a apparemment pas encore que j’étais un « jeune » médecin, un « poète » ; de porte symbolique. Ce sont des espaces sans porte à soixante cinq ans, on ne peut plus me le dire. Mais symbolique. Il peut y avoir des portes en bois, mais c’est grâce à cette histoire que j’ai compris que il n’y a pas de porte symbolique, c’est-à-dire il n’y a l’orthodoxie pouvait être fétichisée, et que l’orthodoxie, pas de règle fondamentale. Pas de règlement intérieur, c’est-à-dire la voie droite, la pratique droite, ce n’est ni de règles fondamentales. Où sommes-nous ? Peutpas une pratique forcément en ligne droite, mais une être dans la cuisine, au café, dans les couloirs, mais pratique qui est ajustée dans une conjoncture donnée. aussi ça peut être un processus ; disons que, si cette Ceux qui écrivent dans les livres donnent l’orthodoxie lecture était réussie, je l’évaluerai à la manière dont qu’ils ont découverte dans leur pratique, et nous, dans vous pourriez faire le passage entre les lieux interstitiel notre pratique, qu’elle est l’orthodoxie que nous allons découvrir et même construire, co-construire avec les et l’interstice comme un processus qui peut se passer dans n’importe quel lieu. Entre nous, il peut y avoir patients, car ils nous apprennent, évidement. des interstices même dans un espace organisé. C’est Sur l’argumentaire, je n’ai pas de commentaire vraiment, une certaine qualité de processus, l’interstice, sauf sur une phrase : « les interstices sont autant qu’on peut aussi décrire à partir de lieux interstitiels. 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La définition des portes symboliques :

appelle intermédiaires. Le modèle n’est pas celui des grands régiments hospitaliers : un hôpital est construit L’interstice serait donc un espace sans porte symbosur le modèle régimentaire. On a parfois tendance lique. Une psychologue qui a fait du photo langage à négliger le groupe hiérarchique, mais la hiérarchie à Cartagena, en Colombie, dans une institution pour existe toujours, et si on fait semblant qu’elle n’existe pas, jeunes mères adolescentes ; elle remarquait que dans elle peut revenir sous forme de violence. Quelques fois la pièce où travaillaient les animatrices du photo on la voit quand il y a des conflits, parce qu’elle est langage et les mères adolescentes, située dans une toujours là. Elle peut se camoufler, on peut être très clinique obstétricale, les infirmières et sages-femmes « copain », mais il y a toujours du G1. Le G1 est régi de la clinique rentraient, venaient voir les photos, par des règlements qui sont quelques fois d’ordre légiset repartaient ; les ados elles-mêmes rentraient et latif, comme pour les hôpitaux. Il y a aussi le règlement sortaient, bref il y avait un va et vient incessant (surtout intérieur. Dans un groupe G1, nous sommes tous des d’ailleurs dans les phases maniaques du groupe). En pions, à statut égal. C’est-à-dire : un chef de service étudiant le processus avec cette jeune psychologue, on part, il est remplacé par un autre chef de service, un a pu voir qu’ils faisaient le groupe comme ils vivaient infirmier part, il est remplacé par un autre infirmier, chez eux : quand on vit chez soi, en Colombie, les un aide soignant part… ; ce ne seront pas les mêmes, voisins viennent vous voir sans frapper à la porte, ils mais ils sont tous interchangeables, nous sommes des viennent prendre le café, ils s’installent, ils sont chez pions : ça peut nous vexer à certains moments, mais eux. Il y a des espaces transitionnels très vastes, sans c’est comme cela. L’idéal, c’est quand le pion a le sentiporte symbolique, et moi qui ait habité chez l’habitant, ment de construire une œuvre commune, à sa place, et là-bas, j’étais impressionné de voir tous ces gens qui d’être, comme Denis Vasse le disait, un parmi d’autre. venaient…, et ce n’était pas de l’intrusion ; nous en Mais n’empêche que nous sommes des pions, et que France on parlerait d’empiétement du grand groupe sur le groupe hiérarchique va contre une subjectivité non le petit groupe. Evidemment, ça a des effets psychi- régulée par des règles ; c’est pour cela qu’autrefois, il ques d’avoir une culture comme cela, mais la question n’y a pas si longtemps, dans les hôpitaux psychiatride la porte symbolique est éminemment culturelle. ques, une stagiaire infirmière ou psychologue n’avait pas le droit d’avoir des relations privilégiées avec un Quand je vois, en France, au centre de jour de mon malade parce qu’on se disait : « ça va être dangereux ». service, deux stagiaires psycho qui font le même groupe de photo langage avec des patients, elles ferment soig- Quand j’ai commencé la psychiatrie, on venait juste de neusement la porte, il faut que personne ne rentre, passer l’époque où seul le médecin chef et la surveisinon c’est la fin du monde ! Ce rapport à la porte est un llante chef avait le droit de parler avec les malades ; rapport éminemment variable, éminemment culturel ; les infirmières, les gardiens n’avaient pas le droit de il y a des gens qui savent mieux se faire envahir que parler avec les malades, d’avoir avec eux une relation d’autres sans perdre leur identité. Il y a des gens qui privilégiée, comme les ASH dont je vous parlais tout se sentent envahis très facilement ; dans les pays occi- à l’heure dans une clinique privée. Dans un groupe dentaux, nous avons une habitude d’individualisation et hiérarchique, et les asiles construits avec très peu de de porte fermée. Si on définit le processus interstitiel personnel, étaient des groupe très hiérarchisés, il se comme un dispositif sans porte symbolique, on peut passait d’excellentes choses, n’en doutons pas ; mais la comprendre que cela fait peur. Ce n’est pas pour autant subjectivité y était étroitement régulée. Pas de contrat que nous devons devenir Colombien ! Nous sommes entre sujets désirants dans une institution de G1. C’est Français, les interstices ont une couleur locale. d’ailleurs là que les soins sous contrainte se font le mieux et après tout, pourquoi pas ? C’est le G1 qui est le défenseur des intérêts de l’institution, du rappel à la Définition groupale d’une institution : loi, à ses missions, à sa déontologie. Je vais rentrer maintenant dans la définition groupale d’une institution, telle que je l’avais définie en Ensuite vous avez, dans les bonnes institutions, les 1983 après quelques années d’expérimentation, ce qui groupes G2 qui sont autorisés et protégés par le G1. m’avait bien aidé à y voir clair. Je définissais d’abord le Sur cette notion de protection, un souvenir : j’ai exercé groupe de type 1 que j’appelais groupe G1. Par rapport plusieurs années dans le service de Jacques Pellet à aux classifications d’Anzieu, on peut le définir comme Saint Etienne, pour un groupe de psychothérapie organisation ou groupe secondaire. C’est un groupe hebdomadaire, en co-animation avec une infirmière, structuré selon la hiérarchie. La hiérarchie a tendance Christine Mayet. Un jour, Christine Mayet présentait à être inapparente dans les petites institutions que l’on ce groupe à Lyon, au C. H. le Vinatier, et une question 58 ¦ Revista Salud Bosque ¦ volumen 1 ¦ número 1 ¦ Págs. 55-65

Les interstices en institution

fusa : « quel est le rôle du Professeur Pellet, pour ce groupe ». La réponse fut claire : « le rôle du Professeur Pellet, c’est de ne pas intervenir », sous entendu, « seulement de permettre que ce groupe existe ». Les G2 sont des groupes que vous connaissez dans les structures où vous travaillez, de petits groupes organisés par le désir des soignants ou du responsable, des gens qui ont un projet, qui veulent faire quelque chose et qui innovent, qui construisent : « on va faire un groupe cuisine… ». Ce sont des groupes où l’on passe par des médiations choisies qui servent à expérimenter et à mettre des mots sur l’expérience. La pratique des G2 est en effet d’expérimenter avec d’autres dans la subjectivité, et de mettre des mots sur l’expérience. Le G2 a naturellement tendance à lutter contre la hiérarchie. C’est normal : dans un G2, le patron n’est pas le patron, s’il y travaille, c’est en tant qu’animateur de groupe ; habituellement, ceux qui sont responsables d’un groupe sont responsables devant la hiérarchie, devant l’équipe. Ils ont à répondre de ce qu’ils font, de ce qu’ils ne font pas, ça se passe entre des personnes qui ont un statut librement assumé, et les patients y viennent aussi parce que ça les intéressent ou qu’on leur a conseillé de le faire. Dans ces G2, on n’est pas remplaçable facilement, on n’est pas des pions. Quand quelqu’un le quitte, c’est l’heure du deuil, de l’absence, ça crée un temps autre tout à fait intéressant, subjectif. On constate aussi dans les G2 qu’ il y a deux temps : un temps pour expérimenter et un autre pour parler sur ; un temps où ça se passe bien et un temps où ça se passe mal, pour trouver un support intersubjectif aux phénomènes de dissociation, de clivage interne. Les G2 sont les réceptacles de ce clivage et il faut savoir faire le lien entre ce qui est facile et ce qui est difficile. Ce sont des groupes centrés non sur le règlement mais sur une règle fondamentale, comme, l’analyse. Moi-même, quand je faisais de l’hospitalisation à domicile pendant 23 ans, j’énonçais la règle fondamentale : « nous venons vous voir chez vous parce que vous ne pouvez pas venir nous voir, nous venons vous voir pour parler, parce que, dans notre expérience, ça aide ». On acceptait de manger, parce que quand on va chez les gens, les gens vous offrent à boire et à manger, s’ils sont polis ; mais s’ils nous donnaient trop à manger, on disait : non, là on ne peut pas trop manger car si on mange trop on ne peut plus parler et on est venu pour parler, on rappelle la règle fondamentale. Il y a des repas qui servent à couper la parole. Il y a des repas qui servent à dire merci, à accueillir. La règle fondamentale n’est pas un règlement intérieur, c’est une règle que l’on s’est choisie, qui est transmise par des professionnels.

Dans le G1 hiérarchique comme dans le G2 centrée sur les médiations et le jeu, il y a un cadre. Un cadre très strict dans le cadre du G1, qui peut durer des dizaines d’années où des siècles comme les hôpitaux ; un cadre beaucoup plus souple qui dure en général moins longtemps dans les structures intermédiaires où tous les deux, trois ou quatre ans, ça peut changer, être modifié ; arrêter un groupe, en recommencer un autre…Pour moi un groupe de psychodrame, c’est un groupe qui passe par un objet intermédiaire, le scénario ; vous avez aussi des objets intermédiaires concrets comme le corps, la pâte à modeler, la peinture, mais le scénario que l’on va jouer est un objet quasi concret, intermédiaire. Et puis il y a le G3. Le G3, j’en reparlerai pour le situer par rapport à l’interstice. J’ai décrit le groupe G3 à une époque où j’étais du côté de Denis Vasse, du côté de la différence entre la parole vraie, impromptue, qui engage, et le discours dont on sait à l’avance ce qu’il va être ; par exemple, d’une certaine manière, cet écrit, c’est du discours puisque j’ai préparé le texte. De temps en temps, je me mets à improviser, mais globalement c’est du discours. J’essais de bien vous le dire pour que vous en fassiez un usage théorico-pratique intéressant, même si vous n’êtes pas d’accord avec cet écrit. Du G3, au départ, je disais : c’est un groupe de parole vraie, mais les groupes des paroles vraies, ça ne se prescrit pas. Parce que, quand on prescrit un groupe de parole, il y a beaucoup de discours, beaucoup de défenses ; les seuls qui n’ont pas de défenses sont les maniaques ou ceux qui n’ont pas de refoulement originaire, qui disent tout ce qu’ils n’ont pas pu oublier, tout ce qui leur passent par la tête, mais ce n’est pas une parole vraie, ils ne peuvent pas s’empêcher de la dire, c’est terrible. Le groupe de parole en tant que parole vraie n’existe pas. Il y a des groupes de parole qui sont des G2. La parole vraie, c’est plutôt un processus à l’œuvre partout, idéalement même dans les groupes hiérarchiques : on ne peut pas imaginer un groupe hiérarchique où, de temps en temps, il n’y ait pas une parole spontanée. Ce qu’il y a de particulier dans cette parole vraie, (ça doit correspondre à quelque chose que vous connaissez), c’est que lorsqu’on se met à parler vrai (le mot vérité n’est peut être pas toujours apprécié) on est surpris par ce qu’on dit, on est surpris par sa parole, et si vous êtes avec des gens qui sont convenables, qui ne sont pas maniaques eux-mêmes, ils vous écoutent, ils sont subjugués ; quand on écoute quelqu’un qui parle vrai, un collègue ou un patient, on ressent, je ressens un remblement intérieur que je vis comme une éternité, qui peut être douloureuse si l’autre nous dit des choses de l’ordre de l’horreur, ou Revista Salud Bosque ¦ volumen 1 ¦ número 1 ¦ Págs. 55-65

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au contraire extrêmement joyeuse si l’autre nous dit quelque chose du désir qui émerge. C’est un processus de parole, une sorte d’éternité qui se vit de temps en temps et qui engage. Une fois que l’on a vécu ça, il y a quelque chose d’inoubliable, qui peut faire pivoter, qui donne une temporalité autre ; la temporalité du G1 est une temporalité sociale : vôtre structure ouvre à 9h. Je ne sais pas si on mange dans votre structure, on mange à 12h30, on reprend les groupes à 14h ou 13h30 c’est fermé à 17h, on donne des rendez-vous, c’est une temporalité sociale. Si quelqu’un part à la retraite ou tombe malade, ou meurt, on le remplace. Temporalité sociale. A l’inverse, la temporalité du G2 est une temporalité subjective autour du jeu, une temporalité autour du jeu de l’absence et de la présence, du plaisir, de la douleur et du malheur ; la temporalité de la parole vraie, c’est une temporalité du type de l’irruption de l’éternité : on ne sait pas si ça va durer une seconde ou mille ans, une sorte de suspension du temps, d’entrée dans un temps autre, les amoureux connaissent ça : G2 + parole vraie. Le temps des amoureux : ils perdent la notion du temps, les gestes sont des paroles vraies. Il peut y avoir des gestes vrais, un regard ; c’est un groupe à la limite non contractualisé, hors cadre, la parole vraie est hors cadre. Vous n’allez pas dire : « attention, je vais vous dire une parole vraie, monsieur un tel, écoutez moi bien ». Sur cette parole vraie, qui n’est pas de la verbalisation, il y a une sorte de non cadrage absolu, on sort du cadre. Je pense que vous voyez ce que je veux dire, c’est aussi bien dans la vie privée que dans la vie professionnelle ou à certains moments dans la vie publique, quand quelqu’un prend la parole et dit quelque chose : « comment, il a osé dire cela ! ». Récemment j’écoutais le discours du Président de la République Française sur les malades mentaux et le côté sécuritaire. Quand on en est sorti, le visage des directeurs d’hôpitaux qui étaient là, celui des psychiatres qui étaient là, était un visage de mort : la guerre avait été déclarée à un certain type de psychiatrie. Puis il est partie, on n’a rien pu lui dire ! Je téléphone à la journaliste du Monde à qui j’avais envie de parler, j’étais tout seul dans le train, et je lui dis « c’est terrible, c’est la plus grande honte de ma vie professionnelle : j’aurai du lui dire : « Mr le Président vous ne pouvez pas dire ça ! », et je ne lui ai pas dit ». J’avais une parole vraie qui m’était restée sur l’estomac. Dieu merci ! Sans me demander la permission, la journaliste a mis cette phrase dans le Monde du lendemain. Le Docteur Furtos a dit : « j’aurai du dire, Monsieur le Président, vous ne pouvez pas dire ça ! » Je me suis dit que j’avais eu une parole vraie qui n’a pas pu sortir, et combien j’étais heureux que, grâce 60 ¦ Revista Salud Bosque ¦ volumen 1 ¦ número 1 ¦ Págs. 55-65

à cette journaliste, elle soit dite. La parole vraie est une manière de rester vivant pour tout le monde, y compris pour les malades, même quand la parole dérange. Je vais maintenant développer l’interstice. Dans le G1 ou le G2, il y a du cadre, cadre réglementaire ou cadre institué de type règle fondamentale. L’interstice se situe dans un cadre plus vaste, et d’abord à l’intérieur du G1. Il y a toujours un G1 quelque part. Même quand vous êtes dans l’interstice de la rue, lieu de passage par excellence, essayez de faire absolument n’importe quoi et vous verrez qu’il y a la police qui vous dira : « non Monsieur, on ne peut pas faire ça dans la rue ». Même dans les interstices, il y a du G1, de la hiérarchie, pas d’interstice absolument libre, mais des zones de liberté. A la suite des travaux de René Roussillon, on peut dire que la plupart du temps, c’est un espace non institué où il peut y avoir des habitudes et des improvisations : c’est le café qu’on prend à telle heure, des improvisations qui se passent dans le couloir, sur le seuil de la porte, en G1, G2, G3, ça existe partout. Prenons une famille : y-a-t-il du G1 dans une famille ? Evidement ! Comment le savons-nous ? Parce qu’on peut supprimer la puissance parentale d’un des parents, et la puissance parentale, c’est la hiérarchie, c’est du G1 à l’état pur ; sans G1, pas d’éducation, les parents sont le support de la puissance parentale reconnue par le groupe social ; et puis les soins précoces…. Quand on mange ensemble, c’est à moitié G1 avec les habitudes, et à moitié G2 avec la subjectivité autour des objets, et puis il y a de la parole vraie aussi. Il y a du G1 à l’école, il y a du G1 à l’université. Mais imaginons une école où il n’y aurait pas que du G2, ou du G3 : après les évènements de mai 1968 il y avait la tendance de G2 ou de G3 sans G1, mais ça ne peut tenir longtemps. Les communautés qui ont essayé de faire du G2 sans G1 ont échoué. Il faut du G1, ne serait-ce que pour être porte parole vis-à-vis des autres groupes, pour être le porte parole de l’éthique, etc… Cette classification qui rejoint la classification d’Anzieu ou d’autres, peut aider à décrire beaucoup de choses. L’espace transitionnel par rapport au patient et par rapport au soignant est quelque chose qui concerne tous ceux qui vivent dans une institution. Deux exemples cliniques observés. Dans un foyer qui fait partie de mon service et qui est intra muros, il y a 10 résidents ; ils disent : « quand j’étais à l’hôpital », car ils ont l’impression de ne plus y être parce que c’est un autre cadre. Dans ce foyer, les résidents sont des patients adultes jeunes ou âgés, dont la majorité est encore en sortie d’essai d’HO ou HDT.

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On y admet des gens très malades ou qui l’ont été, des gens loin du travail, loin d’un habitat autonome mais qui peuvent à terme, y accéder. La durée de séjour ne dépasse pas six ans. Premier cas donc : Il y avait un jeune homme de 23-24 ans qui a fait de la prison parce que, quand il vendait des téléphones portables, il faisait mal la différence entre ce qui était à lui et pas à lui. C’est un homme intelligent qui pense à grande vitesse parce qu’il n’a pas la capacité du refoulement originaire ; il est sans arrêt en vigilance, il se souvient de tout, il a une pensée sans différentiation entre les processus primaires et secondaires. Pourtant, il n’est pas maniaque. Au début, « il faisait les couloirs » comme s’il était en prison, il comptait ses pas. On va dire que le couloir est un interstice en termes de lieu. Petit à petit, il s’est adouci, mais ce qui est resté très longtemps, c’est qu’il se comportait comme un espion, il regardait tout, il se branchait sur tout le monde, sur les infirmières, sur ses collègues, avec, pour les autres, un vécu d’intrusion ; récemment, la Maire de Bron est venue décerner une médaille à un ancien résident du foyer qui avait sauvé la vie d’un résident actuel en lui faisant la manœuvre d’Heimlich lors d’une fausse route. Il était là, donc, il suivait la Maire, notre jeune homme écoutait tout ce qu’elle disait. Il serait un espion formidable sauf qu’il est un peu trop visible. Il faut bien l’accepter comme il est, parce que, si on lui dit qu’il y a du trop (d’espace interstitiel), qu’est-ce qu’il peu en faire ? Chez lui, l’interstitiel prend toute la place. Evidemment, on peut le limiter, mais on ne peut pas lui dire : « vous reviendrez quand vous serez guéri, quand vous aurez fait la différence entre les processus secondaires et les processus primaires, entre le dehors et le dedans ». Du coup il a du mal à sortir; on lui a prescrit de sortir 1h30 par jour, mais pour lui, c’est une catastrophe, une punition. Comment faire avec lui ? Ca dépend. Des fois, il faut vraiment l’engueuler, lui dire « écoutez, (parce qu’il fait du harcèlement), écoutez Gregory, vous nous cassez les pieds, là on discute entre infirmières… vous nous laissez tranquille » ; mais à d’autres moments, s’il me demande : « comment vous me trouvez », je lui réponds « comme un jeune homme bien sympathique ». Je le pense car je l’aime bien, ce garçon. Il y a une manière d’être que l’on est obligée d’improviser au fur et à mesure. On ne peut pas être dans un surmoi réglementaire et cruel ; au fond, il y a des gens qui, pendant très longtemps, ne peuvent-être que dans les interstices, comme il y a des gens qui ne viennent que lorsqu’ils n’ont pas de rendezvous. Les gens qui viennent sans rendez-vous, si vous refusez de les voir autrement qu’en rendez-vous, vous

ne les revoyez plus ; Donc quand des patients viennent à l’improviste, je leur dis : « je n’ai pas beaucoup de temps mais je vais quand même vous voir entre deux patients. Je prends en compte que certains ne peuvent venir qu’en interstice. Sinon, c’est comme si je leur disais : « guérissez-vous, et on verra après ». Comment travailler avec l’interstice, avec ce qui apparaît comme une toute puissance atopique, sans topique différentielle, sans altérité, ou une recherche d’altérité à vide, en improvisant, en acceptant, en refusant, à certain moment en parlant du foot…Ce n’est pas une transgression pour eux : si on analyse en terme de transgression, ça voudrait dire qu’ils ont intégré la règle : c’est une erreur, ils n’ont pas intégré la règle ! Quand Gregory volait, il ne savait pas qu’il volait. Un deuxième exemple, l’usage thérapeutique de l’interstice. J’ai un patient qui voulait venir me voir en urgence. Il avait déjà fait de la prison et ne voulait pas y retourner : il avait oublié d’aller voir ses éducateurs judiciaires, et il voulait que je lui fasse un papier pour demander l’indulgence. J’étais d’accord. Des fois, c’est bien la prison, par exemple pour le jeune homme dont je vous ai parlé, la prison « avait été nickel » car il n’y avait pas de dehors possible. Ce fut à ses yeux le moment le plus heureux de sa vie. Les interstices étaient parfaitement réglés, il en garde une nostalgie émue. Pour cet homme, au contraire, ça aurait été une catastrophe ; je lui donne donc rendez-vous à l’UMA du Vinatier ; là les gens arrivent, on me prête un bureau parce que je suis un vieux médecin, normalement, un médecin n’a pas à venir travailler aux urgences sauf s’il est d’astreinte. Je prends donc un bureau et je le reçois, je lui fais une lettre manuscrite pour dire qu’il avait rechuté à un moment donné et que c’est pour cela qu’il n’avait pas pu se présenter là où il devait, je pense qu’il lui fallait vraiment l’indulgence. Quand je sors, je vois une interne qui m’interpelle : « Monsieur Furtos, je peux vous voir », je lui dis « tout à l’heure », elle me dit « non tout de suite ». Je sens qu’il y a une urgence, je m’approche. Cette interne, une jeune femme, était, à mon avis en première année d’internat, avec peu d’expérience et beaucoup de responsabilités. Elle me parle d’un homme SDF qui refusait de partir, qui menaçait de faire du grabuge alors que son psychiatre traitant avait donné comme consigne de ne pas le réhospitaliser parce que cela ne lui paraissait pas justifié. Je vais le voir (en G1) avec l’interne, dans un bureau ; je me présente et je lui dis : « monsieur votre psychiatre nous a dit qu’il ne pensait pas utile de vous réhospitaliser. ». Il commence de se taper la tête contre l’ordinateur, il dit : « je vais faire comme dans les films ». Je lui dis de ne pas le faire, il sort. Je Revista Salud Bosque ¦ volumen 1 ¦ número 1 ¦ Págs. 55-65

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téléphone à son médecin traitant qui me confirme son point de vue. La PH n’était pas là, je me suis estimé en charge en tant que PH moi-même, et une pensée m’est venue : « on ne va tout de même pas appeler les gardes ». Je me suis alors vu aller m’assoir à côté de cet homme SDF, sur le banc où il était assis. Pour moi, c’est un interstice ; jamais je ne m’assois à côté d’un gars un peu éméché, il y a un risque théorique, mais on sent quand on risque quelque chose ou non, avec un peu d’expérience ; il y a un sentiment d’appréhension qui n’est pas de la panique, qui vous incite à la prudence ou non. Je n’avais pas peur, et je ne savais pas que je n’avais pas peur, je l’ai compris quand je me suis assis à côté de lui. C’est ça, la parole vraie, cela peut-être un geste, une posture (G3) ; je lui dis : « écoutez, on ne va tout de même pas appeler les gardes, ce serait nul ». Dès que je me suis assis à côté de lui, j’ai senti son corps entier se décontracter, se détendre et il a soufflé comme s’il était soulagé par la présence. A partir de ce moment, c’était gagné, car on était tombé d’accord sur le vocabulaire. Je lui ai rappelé qu’il savait se débrouiller, qu’on ne pouvait pas aller contre l’avis de son psychiatre. Il a eu un moment de perplexité, et il est parti en paix. Ce qui m’a surpris, c’est que j’ai utilisé spontanément un interstice, le banc, et que j’étais là, avec lui « en première personne », ce que dit Roussillon dans son texte : des moments où l’on est obligé de s’adresser à l’autre à la première personne, sans interprétation. Cet exemple m’a surpris, je ne l’ai jamais fait avant. J’ai fait beaucoup de gestes improvisés dans ma vie professionnelle, mais comme cela, jamais avant, et je n’en ferai peut-être jamais un autre identique. Ce qui se passe dans l’espace interstitiel, c’est quelque chose d’unique, et à la fois un professionnalisme qui n’est pas orthodoxe, parce qu’il vient d’être inventé. Il y a chez le thérapeute ce que j’appellerai un métacadre : je savais que j’étais psychiatre, je savais ce que je savais faire, que j’étais supposé savoir faire avec les patients psychotiques, surtout à la rue, j’avais tout ça en tête ; et lui, au fond, savait que j’étais médecin. Vous voyez, pour moi, c’est un exemple de processus interstitiel non procédural. Vous n’allez pas à côté de quelqu’un qui peut vous foutre une beigne, sauf quand vous y allez. Vous ne donnez pas une baguette de pain à quelqu’un à qui vous allez faire une hospitalisation à domicile, sauf quand vous lui amenez une baguette de pain. Vous avez un métacadre dans la tête, vous avez toute une philosophie, toute une expérience, toutes vos peurs, certains principes très clairs ; car au fond, ce qui règle votre conduite, c’est un, deux ou trois principes, et non les théories. C’était moi, Jean Furtos, avec cet homme, 62 ¦ Revista Salud Bosque ¦ volumen 1 ¦ número 1 ¦ Págs. 55-65

là, dans cet interstice, sur ce banc, dans cette urgence là. Et je pensais pour de vrai : « c’est trop bête de faire venir les gardes …. » ; quand je lui ai dit « ça serait nul », je le pensais vraiment. Je suis sûr que vous pourriez parler de votre expérience vous aussi, dans la même perspective. Mais vous auriez peut-être la crainte que l’interstice ne fasse pas partie du processus thérapeutique. J’ai parlé de l’interstice par rapport au patient, je vais en parler par rapport au personnel, par rapport à nous. Il y a d’abord le café que l’on prend ensemble, qui est en soi un espace interstitiel. On ne peut pas dire qu’il est institué, parce que ce n’est pas spécialement autorisé, mais ce n’est pas non plus interdit. Espace non interdit. Evidemment, si le temps café prend deux heures de suite, il y a quelque chose qui ne va pas du côté du G1 ; s’il ne prend qu’une minute, il y a quelque chose qui ne va pas non plus. Il faut un temps de base pour s’asseoir, parler, se reposer. Ce dont on s’aperçoit, au café comme dans d’autres lieux interstitiels, c’est qu’il s’agit d’un mélange curieux de choses du service et de choses personnelles ; ce sont des endroits où l’on peut dire : « ou la la, mon mari ce matin », …. on parle de soi ; lieux où en général on parle aussi bien de soi que de sa pratique professionnelle. Est-ce un lieu privé ? Est-ce un lieu de travail ? Tous les spécialistes des espaces transitionnels vous diront qu’il faut que cette question reste indécidable. Il ne faut jamais que quelqu’un dise : là, on est des copains, là, on est payé pour travailler, donc on ne parle pas de sa famille. On est payé pour être vivant, aussi ! Si l’on n’est pas vivant, on va être mauvais, les gens pas vivants sont très mauvais en psychiatrie. Il ne faut donc surtout pas mettre les points sur les « i », sauf si il y a des dérapages. Les cas difficiles que l’on rencontre sont les biens venus pour en discuter. J’ai pris à un moment donné un service qui s’est divisé, moment où je suis devenu chef de service. J’ai pris une unité de soins qui n’avait jamais eu de médecin permanent. Il y avait deux temps médicaux un peu atypiques, avec des médecins qui ne « tenaient pas » le service. Dans ce cas là, les cafés prenaient 1h30, mais c’était des analyses de la pratique : comme il n’y avait pas de médecin ni de psychologue, les infirmiers s’étaient organisés pour s’autoréguler dans cet espace interstitiel qui était devenu un lieu d’échange sur les patients de type G1 substitutif. Un médecin pérenne a été recruté, à la place des deux médecins vacataires, et l’échange s’est déplacé dans le bureau médical, le café est redevenu un interstice. Je vais évoquer un cas particulier fréquent : quand quelqu’un dit du mal de quelqu’un d’autre : il dit du

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mal car l’autre n’est pas là ; il ne lui dirait pas directement, parce qu’au fond il ne lui veut pas de mal, c’est juste qu’on a besoin de dire du mal, et on le dit parce que la personne n’est pas là. Les gens bien intentionnés diront : « tu as dit du mal d’un tel, il faut que tu lui dises en réunion de synthèse ou en grand groupe ». Mais pas du tout, il l’a dit parce qu’il n’était pas là, s’il veut lui dire un jour directement (sauf, si c’est une trahison absolue, une forfaiture, un vol, une escroquerie), il le fera ; c’était simplement dire du mal de quelqu’un, car l’interstice est aussi fait pour écouter le mauvais vécu. Très souvent, quand j’étais plus jeune, lorsque les infirmières ou d’autres rapportaient des points intolérables dans l’institution, je disais : « il faut qu’on en parle en groupe », et puis ça se passait mal, parce que justement, ils ne pouvaient pas en parler en grand groupe, c’était trop tôt, prématuré. Ce sont aussi des phases indécidables d’élaboration, et René Roussillon parle dans ce cas de groupe « déchet » où l’on met ce qu’on ne peut pas élaborer, les choses en trop, les choses qu’on ne peut pas mettre en mot, les contradictions qu’on ne peut pas tenir ensemble en harmonie…C’est un espace privé-public, il faut respecter ce qui est public au sens de l’organisation, du G1, et il faut respecter le privé ; c’est presque une règle, mais non dite, de sagesse ; l’indécidabilité, c’est le maître mot. Surtout pas d’interprétation dans ces cas là. C’est un endroit où il faut parler à la première personne : « je ne pense pas comme toi, je pense comme ça, et quand tu dis ça, ça me choque beaucoup ». Parler à la première personne est une forme d’interprétation susceptible de faire sens sans effraction. Et comme les gens sont en situation de vulnérabilité dans les interstices, que ce soient les patients décrits tout à l’heure, ou que ce soient les soignants, c’est-à-dire nous, dans les interstices, nous devenons vulnérables, il n’y a pas de porte symbolique, il n’y a pas de règles très définies ; ne jamais profiter de la vulnérabilité de quelqu’un ; si quelqu’un se montre dans sa vulnérabilité, plutôt l’encourager, le soutenir, c’est une règle éthique de ne pas profiter de la vulnérabilité des gens ; dans ce type d’interstice, les gens sont quelques fois très vulnérables et disent leur vulnérabilité ou leur colère. Ces groupes peuvent aussi être le réceptacle des peurs. On dit beaucoup, dans les hôpitaux psychiatriques, que les cafés s’éternisent par rapport à ce qui se passe dans les services somatiques ; je ne me hasarderais pas à faire des calculs, mais je sais tout de même que dans les services, côtoyer la psychose 8h de suite est une expérience difficile, qui m’a permis de comprendre des choses, par exemple comment les premières expériences d’accueil familial thérapeutique dans les campagnes françaises ou belges,

avaient conduit à des choses aberrantes : des paysans gardaient des patients qui venaient de la couronne de Paris, des chroniques, il y a quelques dizaines d’années, et certains avaient construit comme des poulaillers avec des grillages pour les contenir ; ce n’était pas qu’ils ne les prenaient pas pour des êtres humains, c’était que la psychose peut être vécue comme quelque chose de contaminateur, comme quelque chose dont il faut se défendre ; je pense que dans les services, à certains moments les thérapeutes ont besoin de se défendre des patients. Il y a un envahissement, plus d’interstice dans la tête pour les paroles, les éléments sensoriels en dépôt dans notre psyché, non élaborables ni parlables ; alors pour s’en protéger, on se coupe des patients et on se protège. Il faut savoir que s’il peut y avoir une fonction de protection, trop de protection nuit au soin. Le G1 peut alors avoir son mot à dire. Comment intégrer ce qu’est l’interstice par rapport à un adolescent ? Je ne suis pas un thérapeute d’adolescent. J’ai certes soigné des ados dans ma carrière, j’ai eu aussi des enfants qui on fait ma formation permanente, qui m’on apprit comment on parle ado. Je reprends d’abord la question groupale. Un espace hiérarchique, c’est un espace qui serait complètement psychotique et confus s’il n’y avait pas de hiérarchie. Quand la hiérarchie dysfonctionne, ne joue pas son rôle, quand on est trop dans le G2, trop dans le jeu, « on est tous pareil »,…on voit bien, dans ces G1 où la hiérarchie ne joue pas son rôle, au sens masculin et au sens féminin, qu’il y a des phénomènes de confusion, de paranoïa ou de passage à l’acte. S’il y a trop de hiérarchie, au contraire c’est la tyrannie, la bureaucratie, c’est horrible. Ce sont donc des espaces psychotiques au sens schizoparanoïde. La hiérarchie a pour but de gérer les processus schizo paranoïdes pour que les tâches prescrites par le règlement et par la loi puissent être effectuées. Les espaces interstitiels, hors hiérarchie, sont d’abord un espace un peu psychotique, non structuré, sans topique, hyper fluide ; et donc comment transformer cet espèce d’espace hyper fluide schizoparanoïde en un espace où, grâce au métacadre que nous avons dans la tête, on puisse faire un espace de rencontre, de refus, un espace du non, du oui ; un espace où on puisse dire à un patient : « non ça monsieur, c’est très important, ce que vous dites, on doit en parler demain parce qu’on a un rendez-vous demain, donc on en parle demain ». Autrement dit, dans un espace interstitiel, il y a une ligature du temps. C’est en jouant avec le G1, le G2 et l’interstice, avec ce que j’appelais G3, lieu de parole authentique, que nous prenons conscience de la permanence de l’être (nous ne sommes jamais tout à fait sur de Revista Salud Bosque ¦ volumen 1 ¦ número 1 ¦ Págs. 55-65

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la permanence de l’être). Cette expérience de ligature du temps s’apprend expérimentalement en passant d’un G1 à un G2, d’un G1 ou d’un G2 à un interstice, et en s’apercevant qu’en changeant de règle, de règlement, on reste le même, mais avec des modalités différentes et pour les patients, c’est pareil. Un exemple de prise de conscience de la permanence de l’être. En 1976 j’avais constitué au Vinatier un groupe de plainte, c’était un G2 ; j’avais remarqué que les patients se plaignaient tout le temps ; alors, pour venir dans ce groupe, on était obligé de se plaindre et si on ne se plaignait plus, on n’était plus qualifié. Un jour un patient dit : « vous ne pourriez pas changer mon traitement » ? Puis, d’un seul coup, il dit : « non, j’en parlerai, à mon médecin ». Son médecin c’était moi ! Il venait de faire la différence entre les casquettes : Je n’avais pas ma casquette de médecin dans ce groupe, mais une casquette d’animateur de groupe de plainte ; l’insight que venait d’avoir ce patient, le passage d’une règle à une autre, lui évitait l’obligation du faux self, car qu’estce qu’un faux self sinon cette lutte incessante contre l’incertitude de la permanence de l’être et du lien. Pour les ados, de quelle continuité s’agit-il ? J’ai récemment lu un livre non encore publié de J.C Mettraux, pédopsychiatre suisse qui travaille beaucoup dans l’humanitaire. Son idée est que le phénomène migratoire est un phénomène universel. Depuis le début du monde, l’anthropos est un être migrant : d’une manière transcontinentale, ou maintenant de frontière à frontière, ou migrant dans sa propre culture. Il y a de mauvaises migrations, comme lors de la phase du premier capitalisme, lorsque les gens de la campagne sont venus dans les villes, ça s’appelait l’exode rural ; c’était une migration interne, dans son propre pays. Le Docteur J.C Mettraux a commencé son livre en parlant de ses grands parents paternels et maternels qui avaient subi l’obligation de l’exode rural, et il montre comment une partie de sa famille a bien réussi la migration, et l’autre partie l’a loupée ; pourtant ils étaient toujours en Suisse ! Quand on évoque la migration, on pense d’abord aux sans papiers, aux grands phénomènes migratoires qui sont un problème absolument mondial, et qui va augmenter ; mais pour traiter ce problème mondial, il est intéressant de se souvenir que nous sommes nous même des migrants. Nous migrons dans le temps aussi : on n’est plus tout à fait les mêmes que quand on était jeune. On migre dans la culture : on n’a pas la même culture, même psychiatrique. A l’époque de ma formation, la schizophrénie n’était pas exactement la même qu’aujourd’hui. J’ai fait une migration 64 ¦ Revista Salud Bosque ¦ volumen 1 ¦ número 1 ¦ Págs. 55-65

théorique. Vous savez qu’il s’en est fallu d’une voix pour que le prochain DCM5 enlève de son vocabulaire le mot schizophrénie. Ca aurait été une migration théorique considérable. Quant à l’adolescent, il est un migrant naturel, il migre de l’état d’enfance à l’état d’adulte en passant par un corps transformé. Il doit changer. Il doit passer d’un corps infantile à un corps pubert qui est un autre corps. La fonction orgasmique change absolument le rapport que l’on a avec son corps ; c’est une grande différence que la sexualité soit un fantasme papa-maman-moi, ou la possibilité corporelle, à travers des émois nouveaux, d’une migration culturelle, hormonale, psychique, sociale ; il s’agit vraiment de passer du monde de l’enfance au monde des adultes. Il y a des migrations avec des phénomènes de loyauté ; on comprend bien que le phénomène migratoire des jeunes soit aujourd’hui plus compliqué qu’autrefois. Il n’y a pas d’initiation par classe d’âge, les parents disent qu’ils ne savent plus quoi faire parce que le monde change, le monde est mauvais, où allons nous mes pauvres enfants ! La migration pour rentrer dans un nouvel univers nécessite des aménagements avec des adultes qui tiennent le coup, avec des thérapeutes qui tiennent le coup aussi. Je propose l’idée que l’adolescence est un phénomène migratoire quasi paradigmatique, et donc qu’il doit y avoir une spécificité des espaces interstitiel qui sont par nature des espaces entre le même et l’autre, sur le plan social ; il y aurait une recherche clinique et théorique à faire sur le fait que l’on utilise peut être pas les espaces interstitiels de la même façon quand on est un ado psychotique, désorganisé, autiste, phobique, obsessionnel, paumé, déprimé, que si on a 20 ans de plus. Il y a peut-être des caractéristiques sociales, culturelles, en rapport avec les phénomènes migratoires spécifiques auxquels est confronté l’adolescent. Et l’on se prend à envier les cultures traditionnelles, qui sont de moins en moins traditionnelles, ou, à partir d’une initiation par classe d’âge, un jour vous êtes enfant du côté des femmes, et au bout de trois jours dans la forêt, avec des rituels appropriés, vous devenez un hommes du côté des hommes ; ça vous donne des gardes fou qui donnent moins de liberté et de souplesse dans les normes, mais qui sont très rassurants ; comment, à notre époque, tenir à la fois une possibilité de ne pas être tout le monde pareil, une culture à l’identique, mais en même temps avoir des points de repère qui font qu’on peut se bloquer contre, si on veut, ou s’identifier, ou se contre-identifier ? Ca m’a intéressé de vous dire qu’il y avait peut être un phénomène d’isomorphie, de métaphore entre le

Les interstices en institution

temps de l’adolescence et les processus interstitiels. Je dirai en conclusion : comment transformer un espacetemps interstitiel en processus interstitiel, c’est-à-dire, au fond, à l’intersection des phénomènes transitionnels entre la culture et le travail psychique et psychosocial. Avec une question clinique : les ados que vous traitez en hôpitaux de jour, ou ailleurs, comment utilisent-ils les espaces interstitiels, les vôtres, ceux qu’ils créent, et comment passer de l’espace au processus pour contribuer à la permanence du sentiment d’exister, chose si importante en période migratoire ?

CONFLICTOS DE INTERÉS: el autor no reporta conflictos de interés en este artículo.

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DIVISIÓN DE POSGRADOS Y FORMACIÓN AVANZADA DOCTORADO

Doctorado en Bioética 51832

MAESTRÍAS

Maestría en Ciencias Biomédicas 52068 Maestría en Salud Sexual y Reproductiva 53309 Maestría en Psiquiatría Forense 51833 Maestría en Bioética 11197 Maestría en Psicología 54322 Maestría en Docencia de la Educacion Superior 91326 Maestría en Salud Pública 91369

ESPECIALIZACIONES EN EDUCACIÓN

Docencia Universitaria 20781 Educación Bilingüe 1323

ESPECIALIZACIONES EN INGENIERÍA

Gerencia de Proyectos 10531 Gerencia de Producción y Productividad 13773 Salud y Ambiente 54377 Seguridad de Redes Telemáticas 90475 Diseño de Redes Telemáticas 90330

ESPECIALIZACIONES INTERDISCIPLINARIAS

Especialidad en Bioética 3069 Especialidad en Filosofía de la Ciencia 5302 Especialidad en Epidemiología General 51642 Especialidad en Epidemiología Clínica 51644 Especialidad en Higiene Industrial 3060 Especialidad en Gerencia de la Calidad en Salud 3885 Especialidad en Salud Familiar y Comunitaria 4852 Especialidad en Salud Ocupacional 1794 Especialización en Ergonomía 10626 Urología 15689

ESPECIALIZACIONES EN PSICOLOGÍA

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ESPECIALIZACIONES EN MEDICINA

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LOS INTERSTICIOS EN LA INSTITUCIÓN1 IN THE INSTITUTION INTERSTICES

2 3

Jean Furtos. Traducción al español: Ivette Cárdenas.

Resumen

Abstract

Mediante numerosos ejemplos y experiencias personales sobre la dinámica grupal, se establece un diálogo cercano a los lectores, para aportar elementos que permitan comprender los espacios y procesos intersticiales que se presentan de manera necesaria en las instituciones, en particular, las de salud mental. Se describen tres tipos de amenaza a los intersticios: la relacionada con el management, con aspectos procedimentales, y con la fetichización del marco. En las instituciones, los intersticios se presentan como espacio-tiempos de elaboración, o como procesos. A continuación, se caracterizan tres formas de grupalidad que se pueden presentar en las instituciones en: G1, G2, G3; así como los intersticios y temporalidades que se pueden dar en ellas. Se cierra con un análisis de la relación con adolescentes, especialmente en el espacio de los Centros Día de Atención a Jóvenes. Se plantea que en muchos sentidos los jóvenes se encuentran en migración y por tanto, en una condición propicia para los procesos intersticiales que los transforman.

Through several examples and personal experiences related to the group dynamics, a close dialogue with the readership is established, and give them elements that help to understand the spaces and interstitial processes, which necessarily appear in the institutions, specifically, those that are related to mental health. It describes three types of threats to the interstices: The one related to management, procedural aspects, and frame fetichation. At the institutions, interstices can be presented as space-times of elaboration or processes. It characterizes three forms of groupality, which can be found in the institutions in: G1, G2, G3; and also the interstices and temporalities that can happen. It ends with an analysis of the relationship with adolescents, particularly, the one found in the Day Centers for young people. It´s proposed the idea of that in many senses, young people are currently migrating, and therefore, they are in a propitious condition for the interstitial processes, that can transform them.

Palabras clave: intersticio, Grupo social, Instituciones de Salud, Gestión, Organizaciones, Proceso de grupo.

Keywords: Interstice, Social group, Health Facilities, Management, Organizations, Group processes.

Recibido el 14/02/2011 Aprobado el 11/04/2011 1. Este artículo ha sido adaptado con autorización de su autor, de la ponencia realizada por Jean Furtos en el marco del Coloquio de los Centros de Día para Adolescentes. Saint Etienne. Septiembre 25 de 2009. Adaptación para publicación en la Revista Colombiana de Medicina por el Dr. Alfonso Rodríguez, Director Área Psicosocial, Facultad de Medicina, Universidad El Bosque. 2. El Dr. Jean Furtos es Médico – Psiquiatra. Director científico del Observatorio Nacional de Prácticas en Salud Mental y Precariedad, ONSMP, en Bron, Lyon, Francia. Jefe del Departamento en el Centro Hospitalario Le Vinatier, Lyon – Bron. Experto con reconocimiento mundial en el campo de Precariedad y Salud Mental. Presidente del Comité Organizador del próximo Congreso de los Cinco Continentes. Sufrimientos psicosociales y salud mental en un mundo global: Hacia una ecología del vínculo social, a realizarse en Lyon- Francia del 19 al 22 de octubre de 2011. furtos.jean@wanadoo.fr 3. Médica Psicoanalista. Docente Área Comunitaria. Facultad de Medicina. Universidad El Bosque.

Jean Furtos. Traducción al español: Ivette Cárdenas.

Introducción Cuando los intersticios funcionan bien, no se hacen preguntas. Pero cuando desaparecen o comienzan a fallar, o cuando aparecen síntomas, estamos obligados a interrogar su naturaleza, su lugar y sus funciones. La “salvación”, para no ser derribado por la precariedad excesiva que concierne a las sociedades ricas y que es exportada hacia las sociedades pobres. La receta, para no padecer las patologías de la precariedad, tan graves a veces, como la esquizofrenia o la depresión severa, es el grupo. Digamos que un individuo sin grupo, no es un ciudadano, no es “uno entre otro”, como decía Denis Vasse1, es un todo solo. Hay, sin duda, personas que funcionan bien como autistas. Hay autismos de alto nivel, pero humanamente hablando, esto es excepcional. Cuando reflexiono sobre esto, me doy cuenta que la cuestión de la grupalidad, ha constituido el eje organizador de mi vida tanto profesional, como privada. Siendo hijo de inmigrantes (inmigrados a Saint Etienne, mis padres comenzaron trabajando como vendedores en el mercado), tengo muchos recuerdos de grupo; yo saludaba a los otros comerciantes, parece que era muy sociable con los colegas de mis padres. Estuve entonces, desde el comienzo, en un medio en el que el grupo era importante. De esta manera, sobre el plano teórico, esto constituyó la lealtad de mi vida. En lo que viene a continuación, me referiré a un aspecto del grupo, un aspecto de la organización grupal de las instituciones abordado por Céline d’Hondt, Médica Psiquiatra en Saint Etienne: el intersticio. Dicho aspecto está en peligro. En efecto, el intersticio está siendo atacado por todos los flancos.

Los tres orígenes del ataque al intersticio: Voy a situar lo que para mí constituye los tres orígenes del ataque al intersticio: En primer lugar, el “management”: “No perder tiempo”, hay que hacer eso por lo que se es remunerado. Hace poco, mi hija menor que es estudiante, trabajó como agente de limpieza, en una clínica privada; la consigna era no hablar, ni a los enfermos, ni a los colegas. Sobre todo, no crear intersticios, ¡no perder el tiempo! Y si por azar hay intersticios, no utilizarlos. Esta interdicción es abominable, instrumentaliza al “pequeño” personal y cuando se instrumentaliza a ese “pequeño” personal, quiere decir, que incluso el personal de “alto 1. Al respecto se puede consultar. Vasse, Denise. El peso de lo real, el sufrimiento. Barcelona. Gedisa, 1985. Nota del traductor.

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nivel“ está también en vías de ser instrumentalizado, exigiéndole una intervención meramente técnica. ¿Cómo se puede hablar verdaderamente, cuando el lenguaje ordinario está prohibido a un nivel de base de la institución? Esto es muy delicado, problemático, es un “management” de corto alcance. Lo anterior me permite avanzar una primera definición de los espacios intersticiales: son esos espacios en los cuales, uno puede hacer cosas por las cuales no es oficialmente remunerado. Esta es la primera dificultad: no se nos remunera por estar bien en una institución, ni por comunicar, ni por tener espacios de encuentro que nos hacen sentir bien, que nos permiten reforzar nuestro trabajo. No, nos pagan por producir, por ser rentables y la rentabilidad es importante en los hospitales. En el que yo trabajo, aunque no estamos obligados a obedecer ciegamente, esta situación está haciendo cada vez más mella. En segundo lugar, los aspectos procedimentales: los procedimientos, es decir, eso que uno debe hacer, lo que está escrito y funciona para los sistemas de urgencias o de semi-urgencias. El sistema de procedimientos, es un sistema de obsesionalización interesante para construir y conducir aviones o carros; para las urgencias somáticas y psíquicas. Es importante tener hábitos fáciles de utilizar en caso de urgencia. Pero si la práctica se reduce a los procedimientos, nos convertimos en una especie de ano funcional. Ustedes saben lo que significa la palabra jerarquía: “hieros” quiere decir sagrado y “archos”, tomado en el sentido masculino, en griego, quiere decir ano. Es el modelo de una jerarquía anal, que deja pasar cosas de una manera esfinteriana; mientras que en femenino, arche, es el origen, el comienzo. Hay que tener una noción de la jerarquía que sea tanto masculina, es decir, reguladora, como femenina; es decir, que nos permita revitalizarnos al sumergirnos en el comienzo. El comienzo no está simplemente en la noche de los tiempos. Hay que comenzar siempre, si no, sólo retomamos lo viejo. En sí mismos, los procedimientos van contra el intersticio, nunca habrá procedimientos para los intersticios. Les recuerdo a aquellos que conocieron esto, las discusiones bizantinas y carnavalescas, sobre cuánto tiempo se debe parar el trabajo para comer, en el régimen de 35 horas, ¿cuántos minutos?, ¿Cuántos minutos hay que recuperar?2 La cuestión de 2. El autor se refiere a la reforma laboral que hizo el gobierno socialista de Lionel Jospin, para reducir el tiempo de trabajo en Francia a 35 horas semanales. Nota del traductor.

Los intersticios en la institución

los intersticios, aquello por lo que no nos pagan, está extremadamente regulada en la actualidad.

Hay otra manera de atacar el intersticio: la fetichización del encuadre. Cierto, hay que respetar los marcos. Pero cuando uno se pregunta qué es el encuadre, la cosa se complica. A menudo se responde que es eso que hay que hacer, a lo que hay que obedecer, de lo contrario, se está por ” fuera del marco”, no se está “dentro de la relación terapéutica”. Es muy difícil, porque aquellos que no entran en el marco, en el encuadre, no podrían recibir atención médica. Habría que someterse absolutamente al encuadre para poder beneficiarse del proceso terapéutico y por consiguiente, a todos aquellos que están muy enfermos, habría que decirles que vuelvan cuando ¡estén mejor!, en tanto que, por definición, cuando se está muy mal, se tiene una gran dificultad para respetar el encuadre. No podemos subestimar el aspecto fetichista del encuadre en los psicólogos y psiquiatras, que no tiene nada que ver con el “management”, ni con los procedimientos, sino más bien con una cierta obsesionalización de los procesos terapéuticos; diría que ni siquiera los mejores se escapan de esto. Por supuesto que un mínimo de coherencia es necesario, no es posible hacer lo que le venga a uno en gana, pero sabiendo también que podemos convertir nuestra práctica, en un proceso rígido.

que es ortodoxo llevarle pan a un paciente? Ella me respondió: ¿Tú estás seguro que la vida es ortodoxa? Comprendí que si fetichizaba el encuadre, el riesgo era hacer brutalidades. Ese día, la enfermera estuvo en posición de maestro para mí. Después de esto, hice muchas cosas al margen. Cosas que me costaron algo sobre el plano de mi carrera. Hasta los cincuenta o cincuenta y cinco años, se decía aún que yo era un “joven” médico, un “poeta”; a los sesenta y cinco años no se puede seguir diciendo esto, pero gracias a esta historia comprendí que la ortodoxia podía fetichizarse, y que la ortodoxia, es decir la vía recta, la práctica recta, no es forzosamente una práctica en línea recta, sino una práctica ajustada a una coyuntura dada. Aquellos que escriben en los libros, aportan la ortodoxia que han descubierto en sus prácticas y nosotros, en nuestra práctica, nos preguntamos, cuál es la ortodoxia que vamos a descubrir e incluso construir , co-construir con los pacientes, porque ellos nos enseñan, claro está.

Quisiera hacer un comentario respecto de una frase utilizada a menudo: “los intersticios son espaciotiempo de digestión de “après coup”3. El “après coup”, tiene lugar, por ejemplo, en procesos psíquicos como la neurosis, en el que el se refiere a los efectos de sentido que se producen a posteriori y que son capaces de hacer mutar un pensamiento, una acción… Es cierto, pero algunas veces también hay, “avant coup”, que no se comprenderán sino después, y otras veces se está tan completamente dentro del evento, en Desde mi punto de vista, la fetichización del encuadre el “coup”,4 que no se sabe lo que pasa, y entonces es un ataque a los intersticios menos grave, menos no pertenece forzosamente al registro del après coup. moderno, menos contemporáneo que el aspecto de No es después, “es en el medio mismo de la bronca”. la gestión (management), pero existe y no se puede Diría que se ha convertido en costumbre decir “après soslayar. Una experiencia que fue determinante en mi coup”. Es un hábito de los psicólogos o psiquiatras manera de concebir el encuadre, tuvo lugar cuando que trabajan sobre la práctica. En efecto, cuando se comencé a trabajar en hospitalizaciones a domicilio, reflexiona sobre aquello que se vivió con los pacientes, trabajo que realicé durante 23 años; acababa de llegar se está en el après coup, se elabora algo, eso es precide los Estados Unidos, me nombraron asistente jefe de samente lo que ocurre. Pero cuando uno está en un clínica y era mi primera experiencia como responsable espacio intersticial, es muy raro que uno esté en el de prácticas. Había así comenzado a hacer hospitaliza- “après coup”. Me parece, y justamente René Rousillon5 ciones a domicilio y un día, con una de las enfermeras con las que trabajaba, fuimos a ver una paciente 3. Literalmente “après coup” significa después de, pero en este de origen español que tenía una buena cantidad de contexto se utiliza además para referirse a un tiempo que actúa patologías psíquicas y que además no tenía nada que de manera retroactiva o a posteriori. Nota del traductor. comer. La enfermera le llevaba una “baguette” de pan; yo había hecho psicoanálisis, había sido formado por 4. Por “coup” el autor hace referencia a lo que se suscita en el ahora. Nota del traductor. grandes profesionales que me habían enseñado mi oficio (entre otras, para distanciarse del oficio hay que 5. Al respecto se puede consultar en español: Rousillon, R. (1989) haberlo aprendido, si no se ha aprendido el oficio no se Espacios y prácticas institucionales. La liberación y el intersticio, puede tomar distancia, no se puede encontrar una vía en René Kaës (et al), La institución y las instituciones. Estudios propia). Entonces le dije a la enfermera: ¿estás segura psicoanalíticos. Buenos Aires, Ed. Paidós. Revista Salud Bosque ¦ volumen 1 ¦ número 1 ¦ Págs. 67-77

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Jean Furtos. Traducción al español: Ivette Cárdenas.

– un maestro en la materia- señala cómo no se puede estar seguro de la pertinencia de lo que uno hace en los intersticios, más que observando los efectos que se producirán. Podemos hacer bobadas o milagros también. Hay milagros, aunque raros, es verdad. Y a veces nada, no pasa nada.

ver todas las personas que llegaban y no se trataba de una intrusión. En Francia, hablaríamos de una superposición del grupo grande sobre el grupo pequeño. Evidentemente, vivir en una cultura como esta, tiene efectos psíquicos, pero la cuestión de la puerta simbólica es eminentemente cultural.

Los intersticios como proceso:

En Francia, en el Hospital de día de mi servicio, dos psicólogas en pasantía, hacen el mismo grupo de foto lenguaje con los pacientes y cierran cuidadosamente la puerta. Nadie debe entrar, sino es ¡el fin del mundo! La relación con la puerta es una relación variable y cultural. Hay personas que saben dejarse invadir sin perder su identidad. Hay otros que se sienten invadidos fácilmente. En los países occidentales, tenemos el hábito de la individualización y de la puerta cerrada. Si se define el proceso intersticial como un dispositivo sin puerta simbólica, podemos comprender que genere miedo. No es por esto sin embargo, que debamos ser todos colombianos, somos franceses, los intersticios tienen un color local.

Ahora, voy a tratar de situar el intersticio en relación con la grupalidad de la institución. La argumentación explica bien que el intersticio es un “entre”, entre dos espacios-tiempo, entre dos consultas. Hay entonces, algo del orden del entre dos concreto. Hay espaciostiempo concretos; se sale de un grupo antes de ir a otro, antes de ir al médico, la psicóloga, la enfermera, hay un entre dos. Hay también umbrales cuando se sale de una sesión o de un grupo, y algunas veces, se dicen cosas importantes en el umbral. Una de las definiciones de la noción de espacio intersticial, es que no hay aparentemente, puerta simbólica. Son espacios sin puerta simbólica, es decir, que no hay regla fundamental. No hay reglamento interior, ni reglas fundamentales. ¿Dónde estamos?, quizás en la cocina, en un café, en los corredores, pero también puede ser un proceso; digamos que si esta lectura tiene éxito, yo lo evaluaré a través de la manera como los lectores hagan el pasaje en los lugares intersticiales y en la medida en que el intersticio ocurra como un proceso que puede tener lugar no importa donde. Entre nosotros puede haber intersticios, incluso en un espacio organizado. El intersticio es verdaderamente, una cierta cualidad del proceso que se puede describir a partir de lugares intersticiales.

La definición de puertas simbólicas: El intersticio sería entonces un espacio sin puerta simbólica. Conozco una psicóloga que hizo foto lenguaje en Cartagena, Colombia, en una institución para madres adolescentes. Ella notaba que en la pieza en la que trabajaban las animadoras de foto lenguaje y las madres adolescentes, situada en una clínica obstétrica, las enfermeras y las parteras de la clínica, entraban para mirar las fotos y se iban. Las adolescentes mismas, entraban y salían, en fin, había un va y viene incesante (sobre todo en las fases maniacas del grupo). Estudiando el proceso con esta joven psicóloga, pudimos ver que ellos hacían el grupo, como vivían en sus casas. En Colombia, los vecinos pueden venir sin tocar la puerta, vienen a tomar el café; se instalan, se sienten como en su casa. Hay espacios transicionales muy vastos, sin puerta simbólica y yo, que me aloje en las casas de la gente allá, estaba impresionado de 70 ¦ Revista Salud Bosque ¦ volumen 1 ¦ número 1 ¦ Págs. 67-77

Definición grupal de una institución: Voy a entrar ahora, en la definición grupal de una institución, tal y como la precisé en 1983 después de algunos años de experimentación, que me ayudaron a ver más claramente. Yo definía en principio el grupo de tipo 1 que llamé G1. Según las clasificaciones de Anzieu6, se le puede definir como organización o grupo secundario. Es un grupo estructurado según una jerarquía. La jerarquía tiende a ser inaparente en las pequeñas instituciones, aquellas que llamamos intermediarias. El modelo no es aquel de los grandes regimientos hospitalarios: un hospital se construye sobre el modelo del regimiento. A menudo se menosprecia el grupo jerárquico, pero la jerarquía existe siempre, si hacemos como si no existiera, esta puede volver bajo la forma de violencia. En ocasiones, cuando hay conflictos, la vemos claramente, porque está siempre ahí. Puede camuflarse, podemos ser muy “compañeros”, pero hay siempre G1. El G1 está regido por reglamentos que algunas veces son de orden legislativo, como en los hospitales. Hay también reglamentos internos. En un G1, todos somos peones con estatuto legal. Es decir, si un jefe de servicio parte, es reemplazado por otro jefe de servicio, un enfermero parte, es reemplazado, una auxiliar…;no serán los mismos, pero son todos intercambiables. Somos peones. Esto puede ofendernos en ciertos momentos, pero es así. El ideal es cuando el 6. El autor hace referencia a Didier Anzieu (1923 – 1999), filósofo, psicoanalista y especialista en dinámica de grupos quien desarrolló el concepto de “imaginario grupal”. Nota del traductor.

Los intersticios en la institución

peón tiene el sentimiento de construir una obra común, un lugar, se siente ser, como decía Denis Vasse, uno entre el otro. No obstante, somos peones y el grupo jerárquico va contra la subjetividad no regulada por las reglas; es por esto , que hasta hace no mucho tiempo, en los hospitales psiquiátricos, una practicante de enfermería o un psicólogo, no tenía derecho a tener relaciones privilegiadas con un enfermo, se decía: ”esto puede ser peligroso”. Cuando yo comencé psiquiatría, acabábamos de salir de la época en la que sólo el médico jefe y la enfermera jefe, tenían el derecho de hablar con los enfermos. En un grupo jerárquico, y los asilos eran grupos muy jerarquizados, pasaban cosas excelentes, sin duda; pero la subjetividad era estrechamente regulada. No hay contrato entre sujetos deseantes en una institución de G1. Es de hecho, por ésta razón, que en estos lugares, la atención bajo coacción se puede hacer mejor y después de todo, ¿por qué no?, es el G1 quien defiende los intereses de la institución, el llamado al orden, a la ley, a sus misiones y a su deontología. Luego tenemos, en las buenas instituciones, los grupos G2, autorizados y protegidos por los G1. Sobre esta noción de protección, quiero contar un recuerdo: yo ejercí muchos años en el servicio de Jacques Pellet en Saint Etienne, y tenía un grupo de psicoterapia semanal, que animaba con una enfermera, Christine Mayet. Un día, Christine Mayet presentaba el grupo en Lyon, en el Centro Hospitalario, “Le Vinatier”, cuando una pregunta se disparó: “¿cuál es el rol del profesor Pellet en este grupo? “. La respuesta fue clara. “el rol del Profesor Pellet, es el de no intervenir”, se sobreentiende: “solamente permitir que el grupo exista”. Los G2 son grupos que todos conocemos en las estructuras en las que trabajamos. Pequeños grupos organizados por el deseo de los enfermeros o del responsable, personas que tienen un proyecto, que quieren hacer algo y que innovan, que construyen: “vamos hacer un grupo de cocina”. Son los grupos que pasan por mediaciones escogidas, que sirven para experimentar y para poner palabras sobre la experiencia. La práctica de los G2, es, en efecto, experimentar con otros en la subjetividad, y de poner en palabras lo que pasa durante la experiencia. Los G2, tienen naturalmente, la tendencia a luchar contra la jerarquía, es normal: en un G2, el jefe no es el jefe si trabaja dentro del grupo. Está allí, en tanto que animador del grupo; habitualmente, aquellos que son responsables de un grupo son también responsables frente a la jerarquía, frente al equipo. Deben responder por lo que hacen o no hacen. Todo sucede entre personas que tienen

un estatuto asumido libremente y los pacientes participan también, porque les interesa o porque les han aconsejado hacerlo. En estos G2, nadie se reemplaza fácilmente. No se es un peón. Cuando alguien se va, se hace un duelo, se siente la ausencia, se crea un otro tiempo, absolutamente interesante, subjetivo. Se constata también, que en los G2 hay dos tiempos: un tiempo para experimentar y otro para hablar sobre la experimentación; un tiempo durante el cual las cosas marchan y otro durante el cual todo marcha mal, para encontrar un soporte intersubjetivo a los fenómenos de disociación, de clivaje interno. Los G2 son receptáculos de ese clivaje y hay que saber establecer el lazo entre eso que es fácil y eso que es difícil. Son grupos centrados no sobre el reglamento, sino sobre una regla fundamental, como el psicoanálisis. Yo mismo cuando hacía hospitalizaciones a domicilio, enunciaba la regla fundamental: “Vendremos a verlo a su casa, en tanto usted no puede venir a vernos a nosotros. Venimos a verlo para hablar, porque en nuestra experiencia, eso ayuda”. Aceptábamos comer, porque cuando uno va a la casa de alguien, la gente ofrece algo para beber o comer, si son cordiales; Cuando nos ofrecían mucha comida, decíamos: no, no puedo comer más, porque si como mucho no puedo hablar y vinimos para hablar. Recordábamos la regla fundamental. Hay comidas que sirven para cortar la palabra. Hay otras que sirven para agradecer o para acoger. La regla fundamental no es un reglamento interior, es una regla que uno escoge, que es transmitida por los profesionales. Tanto en los G1 jerárquicos, como en los G2 centrados sobre las mediaciones en juego, se hace un encuadre. Muy estricto, en el caso del G1, que puede durar decenas de años o de siglos, como los hospitales; uno mucho menos rígido, en las estructuras intermediarias, con una duración en general menor. Cada dos, tres o cuatros años, todo puede cambiar, modificarse. Se acaba un grupo, otro recomienza… para mí, un grupo de psicodrama, es un grupo que pasa por un objeto intermediario, el escenario; tienen también objetos intermediarios concretos como el cuerpo, la plastilina, la pintura, pero el escenario en el que se va a actuar es un objeto cuasi concreto, intermediario. En último lugar, tenemos el G3. Voy a precisar su relación con el intersticio. Describí el G3 en una época en la que estaba del lado de Denis Vasse, del lado de la diferencia entre la palabra verdadera, improvisada, que compromete, y el discurso, que es algo que se sabe de antemano lo que va a ser; por ejemplo: de una cierta manera, este escrito es un discurso porque preparé su texto. De vez en cuando improviso, pero globalmente es un discurso. Intento decirlo lo mejor posible, para Revista Salud Bosque ¦ volumen 1 ¦ número 1 ¦ Págs. 67-77

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Jean Furtos. Traducción al español: Ivette Cárdenas.

que se haga un uso teórico-práctico interesante, incluso si no se está de acuerdo con lo que digo. Del G3, al comienzo, yo decía: es un grupo de palabra verdadera, pero los grupos de palabras verdaderas, no se prescriben. Porque cuando se prescribe un grupo de palabra, hay muchos discursos, muchas defensas; los únicos que no tienen defensas son los maniacos o aquellos que no tienen represión originaria, que dicen todo lo que no han podido olvidar, todo aquello que les pasa por la cabeza, pero eso no es una palabra verdadera, ellos no pueden impedirse decir cosas, es terrible. El grupo de palabra en tanto que palabra verdadera, no existe. Hay grupos de palabra que son G2. La palabra verdadera es tal vez un proceso que obra en todas partes, idealmente incluso, en los grupos jerárquicos: no se puede imaginar un grupo jerárquico en el que de vez en cuando, no haya una palabra espontánea. Lo que hay de particular en esa palabra verdadera (debe corresponder a algo que ustedes conocen), sobreviene cuando uno se pone a hablar “verdadero” (la palabra verdad no es siempre muy apreciada), y se sorprende por lo que está diciendo, sorprendido por su palabra. Si están con personas que respetan las conveniencias, que no son maniacas, esas personas escuchan y parecen subyugadas; cuando se escucha alguien que habla “verdadero”, un colega o un paciente, se experimenta un estremecimiento profundo, que yo vivo como una eternidad. Puede ser doloroso, o por el contrario regocijante, si alguien nos dice algo del deseo que emerge. Es un proceso de palabra, una suerte de eternidad que se vive a veces y que compromete. Cuando se ha vivido esto, se produce algo inolvidable, algo que nos puede hacer dar un giro completo. Hace surgir otra temporalidad; la temporalidad del G1, es una temporalidad social: su centro de trabajo abre a las 9 a.m. No sé si ustedes comen en su centro, pero en general, se come a las 12h30, se retoman los grupos a las 2 p.m. o a la 1 y 30, se cierra a las 5 p.m., se dan citas, es una temporalidad social. Si alguien se pensiona, o se enferma, o muere, se le reemplaza. Temporalidad social. A la inversa, la temporalidad del G2 es una temporalidad subjetiva, alrededor del juego, una temporalidad alrededor del juego de la ausencia y de la presencia, del placer, del dolor y de la desgracia; la temporalidad de la palabra verdadera, es una temporalidad de irrupción, la irrupción de la eternidad: no sabemos si va a durar un segundo o mil años, una suerte de suspensión del tiempo, de entrada en un tiempo otro. Los enamorados conocen eso: G2+palabra verdadera. Los enamorados pierden la noción del tiempo, los gestos son palabras verdaderas. Puede haber gestos verdaderos, una mirada; es un grupo, en últimas, no contractualizado, fuera del marco, 72 ¦ Revista Salud Bosque ¦ volumen 1 ¦ número 1 ¦ Págs. 67-77

la palabra verdadera está por fuera del marco. Ustedes no dicen “Atención, señores, voy a decir una palabra verdadera, escúchenme bien”. Sobre esta palabra verdadera, que no es una verbalización, hay una especie de ausencia absoluta de encuadre, se sale del marco. Yo creo que se entiende lo que quiero decir. Sucede tanto en la vida privada, como en la vida profesional o en ciertos momentos de la vida pública, cuando alguien toma la palabra y uno dice: “pero ¿cómo osa decir eso?”. Recientemente, yo escuchaba el discurso del Presidente de la República Francesa sobre los enfermos mentales y la seguridad. Cuando salimos, la cara de los directores de los hospitales que estaban ahí, la de los psiquiatras, era una cara de muerte: se había declarado la guerra a un cierto tipo de psiquiatría. Después el Presidente se fue, no pudimos decirle nada. Yo llamé por teléfono a una periodista de “Le Monde” con quien tenía ganas de hablar. Estaba solo en el tren, y le dije “es terrible, es la vergüenza más grande de mi vida profesional: hubiera podido decirle: señor Presidente usted no puede decir eso, y no se lo dije” tenía una palabra verdadera que se quedó atascada en el estómago. Gracias a Dios, sin pedirme permiso, la periodista puso esta frase en el Monde del día siguiente: “El Doctor Furtos dijo: Yo hubiera debido decirle, Señor Presidente, usted no puede decir eso”. Entonces pensé, que había una palabra verdadera sin salida, y cuan contento estaba, que gracias a esa periodista, esa palabra se haya podido decir. La palabra verdadera, es una manera para todos de seguir vivos, incluidos los enfermos, aunque a veces la palabra moleste. Voy ahora a desarrollar el intersticio. En el G1 o en el G2, hay un marco, un marco reglamentario o un marco instituido como regla fundamental. El intersticio se sitúa en un marco más vasto y en principio al interior del G1. Hay siempre un G1 en alguna parte. Aún en el intersticio de la calle, lugar de pasaje por excelencia. Intenten hacer cualquier cosa y verán como la policía los interpela para decirles: “no señor, eso no se puede hacer en la calle”. En los intersticios hay G1, jerarquía, no hay intersticio absolutamente libre, sino más bien zonas de libertad. En continuidad con los trabajos de René Rousillon, se puede decir que la mayor parte del tiempo, se trata de un espacio no institucionalizado en el que pueden coexistir los hábitos y las improvisaciones: es el café que se toma a tal hora, las improvisaciones que tienen lugar en los corredores, en el umbral de la puerta, en G1, G2, G3, eso existe en todas partes.

Los intersticios en la institución

Tomemos una familia: ¿hay G1 en una familia? Evidentemente, ¿cómo lo sabemos?, porque se puede suprimir el poder parental de uno de los padres, y la potencia parental, es la jerarquía, es el G1 al estado puro; sin G1, no hay educación, los padres son el soporte del poder parental reconocido por el grupo social; y luego, los cuidados precoces… cuando se come juntos, es a medias G1 con las costumbres y a medias G2, con la subjetividad alrededor de los objetos y además, está la palabra verdadera también. Hay G1 en escuela, en la universidad. Imaginemos una escuela en la que no haya más que G2 o G3: después de los eventos de mayo de 1968, había la tendencia de G2 o G3, sin G1, pero eso no se pudo sostener mucho tiempo. Las comunidades que han intentado esto fracasaron. Se necesita el G1, al menos para portar la palabra frente a otros grupos, para ser el portaestandarte de la ética, etc. La clasificación que yo formulo converge con la de Anzieu u otras y puede ayudar a describir muchas cosas. El espacio transicional en relación con el paciente y en relación con los “sanadores”, es algo que concierne a todos aquellos que viven en una institución. Dos ejemplos clínicos observados: en una casa terapéutica intramuros, que hace parte del servicio en el que trabajo, hay 10 residentes, ellos dicen: “cuando estaba en el hospital”, porque tienen la impresión de ya no estarlo por cuanto se trata de otro marco. En esta casa, los residentes son adultos jóvenes en su mayoría, aunque también hay de más edad y están hospitalizados por orden judicial de oficio u hospitalizados a la demanda de un tercero, (es decir bajo coacción). Se admiten personas muy enfermas o que han estado muy enfermas. Personas lejos del trabajo, lejos de un hábitat autónomo, y que más adelante pueden acceder a todo esto. La duración de su residencia en el lugar, no sobrepasa los seis años. Vamos a referirnos entonces al primer caso: había un hombre joven de 23 o 24 años, quien estuvo en prisión, porque cuando vendía teléfonos celulares, no podía diferenciar muy bien, entre aquello que era suyo y aquello que no lo era. Es un hombre inteligente, que piensa a gran velocidad, en tanto no tiene la capacidad de la represión originaria; está todo el tiempo vigilante, se acuerda de todo, tiene un pensamiento sin diferenciación entre los procesos primarios y secundarios. Sin embargo, no está maniaco. Al comienzo, recorría los corredores como si estuviera todavía en la cárcel y contaba los pasos. Diremos entonces, que el corredor es un espacio intersticial, en términos de lugar. Poco a poco, se apaciguó. Sin embargo, algo que permaneció mucho tiempo, fue su comportamiento como espía; miraba todo, se pegaba a todo el mundo, a las enfer-

meras, a sus colegas. Los otros vivían esto como una intrusión. Recientemente, el alcalde de Bron vino para entregar una medalla a un antiguo residente de la casa terapéutica, quien le salvó la vida a un residente actual, realizándole una maniobra de Heimlich, cuando hizo una bronco aspiración. El joven estaba ahí y seguía al Alcalde, escuchaba todo lo que decía. Sería un espía formidable, sólo que un poco visible. Hay que aceptarlo como es, porque si se le dice que hay mucho espacio intersticial, ¿qué puede hacer con eso? En él, lo intersticial ocupa toda la plaza. Evidentemente, se le puede limitar, pero no le podemos decir: “venga cuando esté curado, cuando haga la diferencia entre los proceso primarios, entre el afuera y el adentro”. En consecuencia, tiene dificultades para salir. Se le prescribe salir 1 hora y 30 por día y el vive esto como una catástrofe, como un castigo. ¿Qué hacemos con él?, depende. Algunas veces hay que regañarlo verdaderamente, decirle: “oiga (porque es un acosador), oiga Gregory, usted nos molesta en serio, en este momento estamos discutiendo con las enfermeras… déjenos tranquilos”. En otros momentos, si me pregunta “¿cómo me encuentra?, yo le contesto “como un hombre joven, muy simpático” y en realidad lo pienso, yo estimo mucho a este hombre. Hay una manera de ser, que uno está obligado a improvisar de acuerdo con la situación. No se puede ser un superyó reglamentario y cruel. En el fondo, hay personas que durante mucho tiempo no pueden estar sino en los intersticios, como hay otros que vienen solo cuando tienen cita. Si ustedes se rehúsan a ver a aquellos que vienen sin cita siempre, pues, no los verán jamás. De esta manera, cuando alguien se presenta de improvisto, le digo: “Ahora no tengo mucho tiempo, pero voy a verlo de todas maneras entre dos pacientes”. Es decir, yo tomo en cuenta que algunos solo pueden venir en los intersticios. Si no hago esto, sería algo así como decirles “cúrese y después vemos”. ¿Cómo trabajar con el intersticio, con aquello que aparece como una súper potencia atópica, sin tópico diferencial, sin alteridad, o con una búsqueda de alteridad en el vacío?: improvisando, aceptando, rechazando. En ciertos momentos, hablando de futbol… no es una transgresión para ellos: si se analiza el término, “transgresión”, querría decir que ellos han integrado la regla. Es un error, no la han integrado. Cuando Gregory robaba, no sabía que robaba. Un segundo ejemplo. El uso terapéutico del intersticio. Tengo un paciente, que quería venir a verme con urgencia. Ya había estado en prisión y no quería volver, pero olvidó ir a ver a sus educadores judiciales y me pedía que le hiciera una carta para solicitar indulgencia. Yo estuve de acuerdo. En ocasiones, la cárcel está bien, Revista Salud Bosque ¦ volumen 1 ¦ número 1 ¦ Págs. 67-77

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Jean Furtos. Traducción al español: Ivette Cárdenas.

por ejemplo para el joven del que hablé anteriormente. que él sabía desenvolverse y que no podíamos ir La cárcel para él “había sido súper” porque él no tenía en contra de la decisión de su psiquiatra. Hubo un afuera posible. Este fue, según él, el momento más feliz momento de perplejidad y luego se fue en paz. Lo de su vida. Los intersticios estaban perfectamente regu- que me sorprendió, fue que utilicé espontáneamente lados. Este joven siente una nostalgia conmovedora. un intersticio: el banco. Estaba ahí con él en “primera Para el segundo paciente, en cambio, hubiera sido una persona”, esto es lo que dice Rousillon en su texto: los catástrofe. Le di entonces cita en la Unidad Médica de momentos en los que se está obligado a dirigirse al Atención (UMA) de Vinatier. Allí las personas llegan otro en primera persona, sin interpretación. y a mí me prestan un consultorio, porque soy un médico viejo y normalmente los médicos no tienen Este ejemplo me sorprendió, nunca antes lo había hecho. He hecho muchos gestos improvisados en mi porque venir a trabajar en urgencias, salvo si están de vida profesional, pero como este nunca y quizás no turno. Lo recibí entonces en el consultorio y le hice haré nunca más un gesto idéntico. Lo que sucede en una carta manuscrita, en la que decía que el paciente el espacio intersticial, es único y al mismo tiempo de había recaído en tal momento y que por esta razón un profesionalismo no ortodoxo, porque tiene que no había podido presentarse cuando tenía que hacerlo ser inventado. Hay del lado del terapeuta, eso que y que pensaba que realmente necesitaba una indulllamaré un meta marco: yo sabía que era psiquiatra, gencia. Cuando salí, una interna me interpela. “Señor sabía lo que tenía que hacer, lo que se supone se debe Furtos, ¿puedo hablar con usted?”, yo le dije “en un saber hacer con los pacientes psicóticos, sobretodo rato” y ella respondió: “No, inmediatamente”. Sentí en la calle. Tenía todo eso en mente y en el fondo que era urgente. Me aproximé. Esta joven estaba en sabía que yo era médico. ¿Ven ustedes? para mí esto primer año de internado, con poca experiencia y con es un ejemplo de proceso intersticial, no procedimuchas responsabilidades. Me habló de una persona mental. No se acerca uno a alguien que puede darnos sin domicilio fijo (SDF)7 que se rehusaba a irse del un golpe, salvo si ustedes se acercan. No se le da un hospital y amenazaba con hacer un escándalo. Su pan a alguien a quien se le va a hacer una hospitapsiquiatra había dado la consigna de no rehospitali- lización a domicilio, salvo cuando ustedes le llevan zarlo, por cuanto no le parecía justificado. Yo fui a el pan. Se tiene un meta marco en la cabeza, toda verlo (en G1) con la interna, me presento y le digo: una filosofía, toda una experiencia. Todos sus miedos, “señor, su psiquiatra nos dijo que no pensaba que fuera algunos principios muy claros; porque en últimas, útil rehospitalizarlo”, entonces comenzó a golpearse aquello que regula sus conductas, son uno, dos, tres la cabeza contra el computador y dijo: “Voy a hacer principios y no los teóricos. Era yo, Jean Furtos, con como en las películas”. Yo le pedí que no lo hiciera y ese hombre ahí, en ese intersticio, sobre ese banco, el salió. Llamé a su médico tratante quien me confirmo en esa urgencia y pensaba realmente: “sería muy su punto de vista. El psiquiatra de turno no estaba y en bobo hacer venir a los guardias”. Cuando yo le digo tanto yo soy psiquiatra, pensé: “no vamos a llamar a “sería bobo”, lo pensaba de verdad. Estoy seguro, que los guardias”, entonces me senté al lado del hombre, ustedes pueden hablar de su experiencia desde esa en el banco en que se encontraba. perspectiva, pero quizás alberguen el temor de que el intersticio, no haga parte del proceso terapéutico. Para mí es un intersticio. Nunca me siento al lado de un tipo un poco “prendido”, hay un riesgo teórico, Hablé del intersticio en relación con el paciente, voy pero con la experiencia, uno siente cuando hay un a hablar ahora, de su relación con el personal, con verdadero riesgo. Hay un sentimiento de aprehensión, nosotros. Comencemos por el café que tomamos no de pánico, que incita o no a la prudencia. Yo no juntos y que es un espacio intersticial. No se puede tenía miedo pero no lo sabía, lo supe justo cuando me decir que sea un espacio instituido, porque no está senté a su lado. Es eso una palabra verdadera, puede especialmente autorizado, pero tampoco está prohiser un gesto, una postura (G3); le dije: “escuche, no bido. Espacio no prohibido. Evidentemente, si el vamos a llamar a los guardias, sería bobo”. Desde el tiempo del café toma dos horas seguidas, hay algo momento en el que me senté a su lado, sentí cómo su que no funciona del lado del G1; si no toma más de cuerpo se relajaba, suspiró aliviado por la presencia. un minuto, tampoco está bien. Se necesita un tiempo A partir de ahí, la partida estaba ganada, porque de base para sentarse, hablar, reposarse. Hay que estuvimos de acuerdo en el vocabulario. Le recordé percatarse, de que en el café, como en otros espacios intersticiales, se trata de una mezcla curiosa de asuntos del servicio y de asuntos personales; son 7. El autor hace referencia a un habitante de calle. Nota del traductor. lugares en los que se puede decir: “Uf, mi marido esta 74 ¦ Revista Salud Bosque ¦ volumen 1 ¦ número 1 ¦ Págs. 67-77

Los intersticios en la institución

mañana…”uno habla de sí mismo; son lugares en los que se habla tanto de sí mismo como de la vida profesional. ¿Es un lugar privado?, ¿es un lugar de trabajo? Todos los especialistas de los espacios transicionales les dirán que es necesario que esta cuestión sea indecidible. No se puede decir: aquí somos compañeros. Aquí, nos pagan por trabajar, luego aquí, no se habla de la familia. Nos pagan también por estar vivos. Si no estamos vivos, no seremos buenos en nuestro trabajo. Las personas que no están vivas, son muy malas en psiquiatría. No se puede, sobretodo, poner los puntos sobre las “íes”, salvo si hay muchos conflictos. Los casos difíciles, son bienvenidos para discutir. En un momento asumí la dirección de un servicio que estaba dividido. Se trataba de una unidad que no había tenido nunca un médico permanente. Había dos tiempos médicos un poco atípicos, con médicos que no “sostenían” el servicio. En ese caso, los cafés tomaban una hora y media, pero eran análisis de la práctica. Como no había médico, ni psicólogo, las enfermeras se habían organizado para auto regularse en ese espacio intersticial, convertido entonces, en un espacio de intercambio sobre los pacientes, de tipo G1 sustitutivo. Un médico permanente fue reclutado, en lugar de dos médicos por horas y el intercambio se desplazó al consultorio médico. De esta manera, el café volvió a ser un espacio intersticial.

privado. Hay que respetar eso que es público, en el sentido de la organización, del G1, y hay que respetar lo privado; es casi una regla no dicha, de sabiduría. Lo indecidible, es la palabra clave. Sobre todo no puede haber interpretación en esos casos. Es un lugar en el que hay que hablar en primera persona: “yo no pienso como tú, yo pienso esto y cuando dices eso me molesta mucho”. Hablar en primera persona, es una forma de interpretación que puede dar sentido sin rupturas y las personas están en situación de vulnerabilidad en los intersticios, tanto los pacientes que mencioné, como los cuidadores, es decir, nosotros, en los intersticios, somos vulnerables. No hay puerta simbólica, no hay reglas muy definidas; no podemos nunca aprovecharnos de la vulnerabilidad de nadie. Si alguien se muestra vulnerable, habría que animarlo, sostenerlo. No aprovecharse de la vulnerabilidad del otro, es una regla ética. En ese tipo de espacio intersticial, las personas se muestran muy vulnerables y expresan su vulnerabilidad o su cólera. Estos grupos puedes ser también receptáculos de los miedos. Se dice mucho en los hospitales psiquiátricos, que el café se eterniza si lo comparamos con el tiempo del café en los hospitales generales. No me voy a aventurar a hacer cálculos, sin embargo, yo sé que convivir con la psicosis ocho horas por día, es una experiencia difícil, que me ha permitido entender muchas cosas. Por ejemplo: cómo las primeras experiencias de acogida familiar terapéutica en los campos franceses o belgas, condujeron a cosas aberrantes: los campesinos guardaban los pacientes crónicos, que venían de los alrededores de París, hace unos diez años y algunos construyeron una especie de gallineros con rejas para contenerlos. No es que no los vieran como seres humanos, es que la psicosis puede ser considerada como algo que contamina, como algo de lo que hay que defenderse. Pienso que en los servicios, en ciertos momentos, los terapeutas tienen necesidad de defenderse de los pacientes. Hay una invasión, no hay intersticios en la cabeza para las palabras. Los elementos sensoriales, no elaborables, ni expresables, se depositan en nuestra psiquis. Entonces, para protegerse, uno se aparta de los pacientes. Hay que saber que si bien puede haber una función de protección, mucha protección afecta la función del cuidado. El G1 tendría que intervenir ahí.

Hay un caso particular frecuente: cuando alguien habla mal de otro, lo hace porque el otro no está ahí; no le hablará directamente, porque en el fondo, no le desea ningún mal, tiene solamente necesidad de hablar mal y justamente, porque la persona no está ahí. Las personas bien intencionadas dirán: “Estás hablando mal de tal, tienes que decirle lo que estás pensando durante la reunión de síntesis o del grupo grande”. Pero no, si él lo dice es porque el otro no está ahí, si algún día quiere decírselo directamente (salvo si es una traición absoluta, una estafa, un robo), lo hará; se trataba simplemente de hablar mal de alguien, porque el intersticio está hecho también para escuchar las vivencias malas. A menudo, cuando era más joven, cuando las enfermeras o cualquiera, venía a hacerme parte de puntos intolerables de la institución, les decía.”Tenemos que hablar de eso en grupo” y después la cosa pasaba muy mal, en tanto, justamente, no se podía hablar en el grupo grande, era prematuro. Se trata también de fases indecidibles de elaboración y René Rousillon, habla en esos casos del ¿Cómo integrar eso que es el intersticio en relación con grupo como “desecho” en el que se mete lo que no un adolescente? se puede elaborar, lo que está de más, las cosas que no se pueden poner en palabras, las contradicciones Yo no soy terapeuta de adolescentes. He trabajado con que no se pueden reconciliar… es un espacio público- ellos en algún momento de mi carrera y también con Revista Salud Bosque ¦ volumen 1 ¦ número 1 ¦ Págs. 67-77

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Jean Furtos. Traducción al español: Ivette Cárdenas.

niños, que han hecho mi formación permanente, que me han enseñado cómo hablar “adolescente”. Retomaré primero, la cuestión del grupo. Un espacio jerárquico, es un espacio que sería completamente psicótico y confuso sino hubiera jerarquía. Cuando la jerarquía es disfuncional, no juega su rol. Cuando se está en exceso en el G2, en exceso en el juego, “todos somos iguales”…, se puede observar en los G1, en los que la jerarquía no cumple su papel, en el sentido masculino y femenino, fenómenos de confusión, de paranoia, de pasaje al acto. Si, al contrario, la jerarquía está muy presente, es la tiranía, la burocracia, es horrible. Son espacios psicóticos en el sentido de la esquizoparanoia. La jerarquía tiene como objetivo, manejar los procesos esquizoparanoides, para que las tareas prescritas por el reglamento y la ley, puedan ser efectuadas. Los espacios intersticiales, por fuera de las jerarquías, son un poco psicóticos, no estructurados, sin tópico, híper fluidos; y entonces, cómo transformar esa especie de espacio híper fluido esquizoparanoide en un espacio en el que, gracias al meta marco que tenemos en la cabeza, se convierta en un espacio de encuentro, de rechazo, un espacio del no, del sí; un espacio en el que podamos decirle a un paciente: “No señor, eso, es muy importante. Eso que usted dice, tenemos que hablarlo mañana, porque mañana tenemos cita, entonces hablamos mañana”. Dicho de otra manera, en un espacio intersticial, hay una atadura del tiempo. Es jugando con el G1, el G2 y el intersticio, con eso que llamo G3, lugar de la palabra autentica, que tomamos conciencia de la permanencia del ser (nunca estamos totalmente seguros de la permanencia del ser). Esta experiencia de atadura del tiempo, se aprende experimentalmente pasando de un G1 o de un G2 a un intersticio y percibiendo que cambiando de regla, de reglamento, se continúa siendo el mismo, pero bajo modalidades diferentes, y para los pacientes es igual. Un ejemplo de toma de conciencia de la permanencia del ser: En 1976, constituí en Vinatier, un grupo de quejas. Era un G2; había notado que los pacientes se quejaban todo el tiempo y entonces, para participar en ese grupo, se estaba obligado a quejarse y si no se quejaba más, ya no estaba calificado para participar. Un día, un paciente me dijo: “¿No podría usted cambiar mi tratamiento? luego, abruptamente, dijo: “no, hablaré con mi médico”. ¡Su médico era yo! El paciente acababa de hacer la diferencia entre los lugares. Yo no tenía la camiseta de médico en ese grupo, sino la camiseta de animador del grupo de quejas. El insight, que acababa de hacer este paciente, el pasaje de una regla a otra, le evitaba la obligación 76 ¦ Revista Salud Bosque ¦ volumen 1 ¦ número 1 ¦ Págs. 67-77

del falso self, porque, qué es un falso self, si no es esa lucha incesante contra la incertidumbre de la permanencia del ser y del lugar. Para los adolescentes, ¿de cuál continuidad se trata? Recientemente leí un libro, que no está aún publicado, de J.C Mettraux, pedopsiquiatra suizo, que trabaja mucho en el ámbito humanitario. Su idea es que el fenómeno migratorio, es un fenómeno universal. Desde el comienzo del mundo, el anthropos, es un ser migrante de una manera transcontinental. Ahora, nos desplazamos de frontera a frontera o migramos dentro de nuestra propia cultura. Hay malas migraciones, como durante la fase del primer capitalismo en la que los campesinos llegaron a las ciudades. Se llamó el éxodo rural; era una migración interna, en su propio país: el Doctor Mettraux, comenzó su libro, hablando de sus abuelos paternos y maternos que habían sido obligados a este éxodo rural y muestra cómo, una parte de su familia había migrado con éxito y cómo la otra parte, había fracasado. No obstante, estaban todavía en Suiza. Cuando se evoca la migración, se piensa inmediatamente en los sin papeles8, en los grandes fenómenos migratorios, que constituyen un problema mundial y que va en aumento. Pero para tratar ese problema mundial, sería interesante recordar que todos somos migrantes. Migramos en el tiempo también: no somos los mismos de nuestra juventud. Se migra en la cultura. No tenemos la misma cultura todos, ni siquiera en el campo de la psiquiatría. Cuando me estaba formando, la esquizofrenia no era exactamente la misma que hoy. Yo hice una migración teórica, ustedes saben que faltó muy poco para que el próximo DSM-V9, suprimiera la palabra esquizofrenia de su vocabulario. Hubiera sido una migración teórica considerable. En cuanto al adolescente, se trata de un migrante natural. Migra del estado de la infancia al estado de adulto, pasando por un cuerpo transformado. Debe cambiar. Pasar de un cuerpo infantil, a un cuerpo púber que es otro cuerpo. La función orgásmica cambia absolutamente la relación que uno tiene con su cuerpo. Es muy diferente que la sexualidad sea un fantasma: papá-mamá-yo a la posibilidad corporal, a través de estremecimientos nuevos, de una migración cultural, hormonal, psíquica, social. Se trata verdaderamente de pasar del mundo de la infancia al mundo de los adultos. Hay migraciones con los fenómenos de lealtad; se 8. En Colombia llamados indocumentados. Nota del traductor. 9. Quinta versión de la Clasificación de las enfermedades mentales de la Asociación Americana de Psiquiatría, se espera que sea publicada en 2013.

Los intersticios en la institución

comprende bien, que el fenómeno migratorio de los jóvenes sea más complicado ahora que antes. Ahora es más difícil encontrar rituales de iniciación de acuerdo a la edad. Los padres dicen no saber qué hacer, porque el mundo cambia, el mundo es malo. ¡Hacia dónde vamos mis pobres niños! Para que entren en un nuevo universo, los adolescentes necesitan vérselas con adultos y con terapeutas que sean sólidos. Propongo una idea: la adolescencia es un fenómeno migratorio cuasi paradigmático y entonces debe haber una especificidad de los espacios intersticiales, que son por naturaleza, espacios entre lo mismo y lo otro sobre el plano social. Habría que hacer una investigación clínica y teórica, sobre el hecho de que no se utilizan los espacios intersticiales de la misma manera cuando se es adolescente psicótico, autista, fóbico, obsesivo, perdido, deprimido, que cuando se tiene 20 años más. Hay quizá, características sociales, culturales, relacionadas con los fenómenos migratorios específicos, a los cuales están confrontados los adolescentes y parecemos envidiar las culturas tradicionales, que son cada vez menos tradicionales, en las que, a partir de una iniciación de acuerdo a la edad, un día se es niño del lado de las mujeres y al cabo de tres días en el bosque, con los rituales apropiados, se convierte en hombre, del lado de los hombres. Este hecho, leva barreras que limitan la libertad y disminuyen la flexibilidad dentro de las normas, pero que proporcionan mucha seguridad. ¿Cómo, en nuestra época, sostener la posibilidad de no ser todos iguales, en una cultura idéntica, pero al mismo tiempo tener puntos de referencia contra los cuáles estrellarse o identificarse o contra identificase? Me interesa decir, que habría tal vez, un fenómeno de isomorfismo, de metáfora, entre el tiempo del adolescente y los procesos intersticiales. Para concluir, me pregunto: ¿Cómo transformar un espacio-tiempo intersticial, en proceso intersticial? Es decir, en la intersección entre la cultura y el trabajo psíquico y psicosocial. Una pregunta clínica: ¿Cómo utilizan los espacios intersticiales, aquellos adolescentes que son tratados en los Hospitales de Día, o en otros lugares?, los espacios intersticiales que creamos y los que ellos crean y ¿cómo pasar del espacio al proceso para contribuir a la permanencia del sentimiento de existir, asunto tan importante en un periodo migratorio?

CONFLICTOS DE INTERÉS: el autor no reporta conflictos de interés en este artículo.

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¿POR QUÉ PENSAR EN LA SALUD DE LAS MUJERES?1 WHY THINK OF WOMEN´S HEALTH?

María Mercedes Lafaurie Villamil.

Resumen

Abstract

La perspectiva de género lleva a ver la salud a la luz de las diferencias de género, observándose desigualdades que afectan la salud de las mujeres y que son producto de su situación de subordinación en la sociedad. Aspectos como las inequidades sociales, la pobreza, las desigualdades de género, las violencias basadas en género y la globalización inciden en las condiciones de salud de las mujeres las cuales están fuertemente ligadas a factores estructurales y culturales. En este artículo se presenta un panorama general y se hace hincapié en el caso colombiano. Como alternativa y de cara a la necesidad de minimizar el malestar y sufrimiento que afectan la salud de las mujeres, se propone el enfoque de la Morbilidad Femenina Diferencial.

Gender perspective is seen in the light of the gender differences, noting inequalities that affect women health that are the product of the situation of their subordination in the society. Aspects such as social inequalities, poverty, gender inequalities, gender-based violence and globalization affect the women’s health conditions that are strongly linked to structural and cultural factors. This article presents an overview and emphasizes the Colombian case. As an alternative and in face to the need to minimize the discomfort and suffering which affect the health of women, the Differential Female Morbidity approach is proposed. Keywords: Health, Gender perspective, Women, Genderbased violence

Palabras clave: salud, perspectiva de género, mujeres, violencia basada en género

Recibido el 14/02/2011 Aprobado el 02/05/2011 1. Trabajo de reflexión realizado en la Facultad de Enfermería de la Universidad El Bosque. Forma parte de un estudio más amplio sobre el tema “¿Por qué pensar en la salud de la mujer?”. 2. Psicóloga Universidad Javeriana; Máster en Igualdad y Género, Universidad Jaume I de Castellón; Profesora Asociada Universidad El Bosque, Facultades de Enfermería y Odontología y Maestría en Salud Sexual y Reproductiva. Dirección electrónica: lafauriemaria@unbosque.edu.co

María Mercedes Lafaurie Villamil.

INTRODUCCIÓN En la salud convergen, entre otras, coordenadas sociales y culturales dentro de las cuales el género ocupa un lugar central. El “género” como categoría ético-política se refiere a aquellas relaciones y estructuras de poder que causan disparidades entre mujeres y hombres. La perspectiva de género constituye un prisma a través del cual se puede abordar la realidad social y desde donde es posible proponer y orientar procesos en la salud para minimizar las problemáticas debidas a las diferencias entre hombres y mujeres, asociadas a las relaciones de poder/ subordinación entre unos y otras, que suelen ser comunes especialmente en los países menos desarrollados. La aceptación de que la violencia, la falta de autonomía y la subvaloración social de la mujer afectan su salud, así como el reconocimiento de que se requiere adelantar programas para solucionar las diferencias en salud debidas al género, se constituyen en argumentos básicos que han fortalecido la inclusión de una perspectiva de género en las políticas y programas de salud de los países del mundo. La Declaración Aprobada de la Conferencia Internacional sobre Población y Desarrollo realizada en El Cairo, en 1994, planteó la necesidad de “promover la equidad y la igualdad de los sexos y los derechos de la mujer, así como eliminar la violencia de todo tipo contra la mujer y asegurase que sea ella quien controle su propia fecundidad” [1]. “El derecho de la mujer a contar con el nivel más elevado de salud física y mental fue reconocido por la Cuarta Conferencia Mundial sobre la Mujer, celebrada en Beijing, en 1995. En esta Conferencia se reconoció que factores biológicos al igual que aquellos relacionados con el contexto sociopolítico y económico en que ellas viven, pueden hacer parte de los determinantes de la salud de las mujeres. El principal obstáculo que les impide lograr el mayor nivel posible de salud a las mujeres, de acuerdo con las conclusiones de esta Conferencia, es la desigualdad social entre las mujeres y los hombres y entre mujeres de diferentes zonas geográficas, clases sociales y grupos indígenas y étnicos” [2].

cifras que fueron analizadas durante la Cumbre de las Naciones Unidas realizada en 2010, la mortalidad materna (Objetivo 5) continúa siendo elevada en buena parte de los países en desarrollo [4]. De acuerdo con lo expuesto por la Organización Mundial de la Salud (OMS), la inclusión de la perspectiva de género en la salud “obedece a un criterio justo de salud pública y contribuye a hacer más efectivas la repercusión y la cobertura de la labor dentro de este contexto. Cada vez es más conocido que se presentan diferencias entre las mujeres y los hombres en cuanto a los factores que determinan la salud y a la carga de morbilidad. La dinámica del género en la acción sanitaria tiene grandes repercusiones a este respecto”. La política de la OMS incluye velar porque todas las investigaciones, las políticas, los proyectos, los programas y las iniciativas en que participe la entidad incorporen las cuestiones de género [5]. En el mundo global, donde la brecha entre países ricos y pobres en muchos casos se acrecienta y donde las violencias de género adquieren nuevas expresiones, la salud de las mujeres se ve impactada negativamente. En este texto se presenta una reflexión en torno a la forma como las inequidades y las violencias basadas en el género atentan contra la salud y arriesgan las vidas de las mujeres y se propone la morbilidad femenina diferencial como enfoque alternativo frente a la naturalización de las problemáticas de salud de las mujeres que aún persiste en el campo médico-asistencial.

EL CUERPO, LA NATURALIZACIÓN Y LA SALUD DE LAS MUJERES El género, de acuerdo con Gómez, “da cuenta de actividades masculinas y femeninas, cuya diferenciación se traduce en asimetrías institucionalizadas entre hombres y mujeres, en el acceso a los recursos y en el poder sobre ellos” [6]. Según lo propone Amar, como herramienta de análisis “la perspectiva de género permite estudiar relaciones y construcciones simbólicas distintas a las occidentales, en las que la diferencia de roles supera ampliamente a las distinciones biológicas” [7].

De los ocho Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM) el Objetivo 3, “Promover la igualdad entre los sexos y la autonomía de la mujer”, se refiere explícitamente a “Tanto la sexualidad como la capacidad biológica de la equidad de género. Las Metas del Milenio para 2015 las mujeres para ser madres y la maternidad social son propugnan por la disminución de tres cuartas partes dimensiones centrales en la construcción social de de las muertes maternas. A pesar de que se observan las categorías de género”, tal cual lo afirma Montero, importantes avances en cuanto a la mortalidad materna, quien expresa además que “el cuerpo posee una todavía son muchos los países que se encuentran lejos dimensión simbólica y los cuerpos de las mujeres se de lograr ese Objetivo de Desarrollo” [3]. Según las han tratado de controlar en las diferentes culturas por 80 ¦ Revista Salud Bosque ¦ volumen 1 ¦ número 1 ¦ Págs. 79-90

¿Por qué pensar en la salud de las mujeres?

cuanto reproducen biológica, cultural y simbólicamente un colectivo o un orden moral” [8]. Según lo señala Camacaro, “si nos remontamos en la historia, vemos cómo en la sociedad greco-romana, se crearon teorías que marcaron grandes huellas en las corrientes médicas hasta finales del siglo XVIII”. Estas teorías, de acuerdo con la autora, presentaron al mundo una visión de inferioridad de la mujer, justificada a partir de su condición biológica, diferente a la del hombre, además de contribuir “a la construcción social del cuerpo de la mujer, de sus males, locuras y de sus fragilidades como ser” [9]. Aún hoy estas construcciones androcéntricas impactan los saberes y las prácticas propias del ejercicio profesional en las ciencias de la salud. La “naturalización” representa para Esteban uno de los cuestionamientos fundamentales que se hacen de la forma como se construye la noción de cuerpo a partir del sexo de las personas y de otros aspectos biológicos de las mismas [10]. El paradigma biologista excluye el peso cultural asociado al género y la incidencia que los estereotipos sociales tienen sobre las formas de percibir y de abordar las problemáticas de salud de las mujeres. La lucha por la autonomía de las mujeres frente a su cuerpo y por los derechos sexuales y reproductivos, que tuvo sus inicios en la segunda parte del siglo XX, abrió espacio a la construcción, abordaje y posicionamiento social de la categoría “salud de la mujer”. Desde entonces, grandes avances se han logrado en la manera de concebir la salud de las mujeres y en la incorporación del enfoque de género a la salud pero siglos de hegemonía del androcentrismo y de concepciones adversas frente a la fisiología femenina aún hacen mella en la formación médica, en los sistemas de salud y en las maneras de abordar la salud de las personas, de acuerdo con su género.

EL GÉNERO Y LAS DESIGUALDADES EN LA SALUD Las desigualdades e inequidades sociales contribuyen de manera decisiva a generar diferencias que se pueden apreciar en relación con las condiciones de salud de hombres y mujeres en las poblaciones y los grupos sociales. Existen inequidades y desigualdades en la salud asociadas al género. El término inequidad posee una dimensión ética; se refiere a las diferencias, innecesarias y evitables entre grupos humanos en cuanto al acceso a los recursos, por lo que estas diferencias pueden ser consideradas injustas e incorrectas [11]. La equidad de género en la

salud está asociada entre otras a la distribución de los recursos que facilitan el acceso al sistema, de acuerdo a las necesidades diferenciales de hombres y mujeres. La desigualdad en el campo de la salud está dada, por su parte, a partir de los perfiles epidemiológicos de clases y grupos sociales; es decir, hace referencia a la forma en que se distribuye el proceso salud /enfermedad en las poblaciones [12]. El que las mujeres mueran en mayor medida que los hombres de problemas de salud que pueden ser prevenibles constituye una de las más extendidas desigualdades en salud en el mundo. Persisten en la cultura, formas de pensar en torno a lo femenino, al cuerpo de la mujer y sus procesos, que afectan y ponen en riesgo la salud de las mujeres, que perpetúan las barreras de acceso de estas a una adecuada atención en salud y que afectan la calidad de los servicios que las atienden. Dado que el acceso a los bienes económicos está asociado con las condiciones de género, la salud de la mujer se ve afectada como consecuencia de la feminización de la pobreza que se generaliza en particular en las regiones del tercer mundo. Al interior de los países la distribución de la renta constituye un factor determinante de las condiciones de salud de las y los habitantes y con frecuencia las mujeres poseen menos acceso a los recursos materiales por lo que se ve minimizada su posibilidad de tomar en sus manos las riendas de su propia salud. Con respecto a la compleja intersección entre el género, las oportunidades sociales y la salud, existen varios aspectos a considerar. Amartya Sen plantea que la misoginia constituye un problema de salud pública y genera diferentes formas de desigualdad entre hombres y mujeres: desigualdad en la mortalidad, desigualdad en la natalidad, desigualdad de oportunidades básicas, desigualdad de oportunidades especiales, desigualdad profesional, desigualdad en las posesiones y desigualdad en el hogar. Sen se refiere, entre otras, a que en varias regiones del mundo las mujeres tienen menos esperanzas de vida al nacer que los hombres debido a la subvaloración del sexo femenino mientras países donde las mujeres acceden a oportunidades sociales muestran mayor equilibrio en lo referente a esta variable entre hombres y mujeres. La preferencia del sexo al nacer constituye una desigualdad generalizada a la que hace alusión este autor quien destaca que en algunos países esta realidad lleva al aborto selectivo [13]. En el campo de las políticas sociales en salud, el enfoque de género constituye un imperativo ético que obedece entre otras a los pactos suscritos por los países Revista Salud Bosque ¦ volumen 1 ¦ número 1 ¦ Págs. 79-90

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de las Naciones Unidas especialmente como resultado de las Conferencias Mundiales de El Cairo (1994) y Beijing (1995). No obstante, incluir una perspectiva de género en la salud, no sólo implica establecer la categoría “género” como una dimensión en el análisis de la mortalidad y morbilidad humanas; implica ir a las relaciones que se establecen entre los servicios y las personas en razón a su género y más aún conlleva reconocer y analizar las relaciones de poder inmersas en el abordaje que se hace del cuerpo y del padecimiento en relación con el género.

morbilidad femenina diferencial como “el conjunto de enfermedades, motivos de consulta o factores de riesgo que merecen una atención específica hacia las mujeres, sea porque sólo en ellas se pueden presentar dichos problemas, o porque éstos sean mucho más frecuentes en el sexo femenino”. De acuerdo con esta autora, “falta desarrollar la ciencia (hacerla visible y comunicarla) de la Morbilidad Femenina Diferencial, para erradicar la cultura del sufrimiento, la resignación y la sumisión a un supuesto destino fatal que las obliga a vivir con molestias y con dolor” [20].

MORBILIDAD FEMENINA DIFERENCIAL

Para Hurtado y Pinzón las concepciones negativas, y en particular la desinformación sobre la menarca, la menstruación y la menopausia, contribuyen a hacer de ellas vivencias penosas para las mujeres [21].

Mujeres y hombres ven afectada su salud por los estereotipos y prejuicios de género. De acuerdo con Artilés, no obstante toda la sociedad necesita de un cambio para que se transformen las desigualdades «Sentirse constantemente mal» aunque no se «dejan existentes, “la mujer se encuentra en una posición de caer en cama» son formas de percibir su salud las desventaja mayor debido a la tradicional y predomi- mujeres entre los 40 y los 60 años que participaron en nante cultura patriarcal que determina una brecha que un estudio realizado en cinco regiones de México. Las se manifiesta en las diferentes formas de vivir, morir y autoras, Hernández-Tezoquipa y sus colaboradoras, enfermar por causas prevenibles”. La medicalización, plantean que se requiere ir más allá de la salud sexual de acuerdo con esta autora “lleva a convertir dolen- y reproductiva cuando se piensa en la salud de las cias ordinarias en problemas médicos, síntomas ligeros mujeres pues sus necesidades superan ese ámbito; de en graves; tiende a tratar problemas personales como igual manera, señalan que las mujeres consideran que problemas médicos y a hacer estimaciones de preva- su malestar no es suficientemente atendido, ni reciben lencia para maximizar mercados potenciales” [14]. la información necesaria para su cuidado, por lo que se automedican con frecuencia [22]. Autoras como Esteban [15], Artilés [16], Ruiz-Cantero & Verdu-Delgado [17] y Valls-Llobet [18], enfatizan Además de las problemáticas asociadas específicaen la necesidad de cuestionar desde las ciencias de la mente al sexo femenino, como aquellas relativas al parto, salud aquellos estereotipos y prejuicios que perpetúan a la menstruación y a los cánceres de tipo ginecolóel malestar y sufrimiento que suelen ser frecuentes en gico, Valls-Llobet plantea que existen también factores la salud de las mujeres y atender a sus necesidades de riesgo diferenciales que deberían ser prevenidos o particulares, teniendo en cuenta la inmensa carga abordados de forma diferente entre mujeres y hombres, ideológica que aún pesa sobre la condición femenina como las causas de patología cardiovascular, diabetes en el sistema médico-asistencial. mellitus, o la obesidad. Igualmente, para L. Montoya, existen enfermedades que, sin ser específicas del sexo Aunque el promedio de vida de las mujeres suele femenino, se presentan con una mayor frecuencia (alta ser mayor que el de los hombres, las enfermedades prevalencia) y son causa de muerte prematura, enfercrónicas y las problemáticas de salud asociadas a las medad o discapacidad más entre las mujeres que entre construcciones y roles de género las afectan de manera los hombres como las enfermedades autoinmunes y las particular. De acuerdo con la OPS, las condiciones hostiles en el medio ambiente social y económico enfermedades endocrinológicas. Las mujeres superan parecen haber recortado e incluso anulado el presunto a los hombres, entre otras, en las enfermedades reumadiferencial biológico a favor de las mujeres quienes, tológicas como la artrosis/artritis, en la cefalea y la pese a vivir más, experimentan mayor morbilidad que migraña así como en la lumbalgia [23]. la población masculina [19]. Las problemáticas nutricionales, que subyacen a Existe aún un gran desconocimiento de las infinidad de enfermedades y que causan una alta enfermedades que padecen las mujeres, de sus causas mortalidad en el mundo, aquejan en mayor medida y de la manera de prevenirlas, de acuerdo con el a las mujeres que a los hombres. Se calcula que 350 planteamiento de Carme Valls-Llobet quien define la millones de mujeres sufren de anemia nutricional en el 82 ¦ Revista Salud Bosque ¦ volumen 1 ¦ número 1 ¦ Págs. 79-90

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mundo y un millón de niñas mueren de desnutrición por el sencillo hecho de ser mujeres [24]. Las anemias con déficit de glóbulos rojos suponen la enfermedad más prevalente entre el sexo femenino, junto con la deficiencia de reservas de hierro. La mayoría de anemias son microcíticas por carencia de hierro, sea nutricional o por exceso de sangrados. El 50% de las mujeres en edad reproductiva y dos terceras partes de mujeres embarazadas en África y en el Sudeste y Oeste Asiático están clínicamente anémicas. En Latinoamérica y el Caribe, sin embargo, la anemia entre las mujeres embarazadas es desproporcionadamente alta, un 30%, comparada con el 20% del Este Asiático [25]. Según la Encuesta Nacional de la Situación Nutricional en Colombia (ENSIN), 2010, en la población adulta la delgadez es mayor en mujeres; especialmente entre las más jóvenes, más pobres y las afrodescendientes; 7.6% de las mujeres en edad fértil presentan anemia [26].

RIESGOS EN LA SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA: MÁS ALLÁ DEL SEXO Si bien existen problemáticas de la salud reproductiva que son exclusivas de las mujeres y que están asociadas a su condición biológica, factores que superan el sexo parecen tener gran incidencia en la mortalidad de las mujeres asociada a esta esfera de la salud. La mortalidad materna constituye una desigualdad de inmensas proporciones que afecta al sexo femenino, sobre todo en las regiones del mundo donde la vida de las mujeres es poco valorada, donde estas no poseen autonomía sobre su cuerpo y donde sus condiciones de salud durante la gestación no hacen parte de las prioridades de los sistemas sanitarios [27]. Cada día mueren cerca de 1.500 mujeres debido a complicaciones relacionadas con el embarazo y el parto. Desde 1990, la estimación del número de muertes maternas que se producen anualmente en todo el mundo supera la cifra de 500.000, lo que representa casi 10 millones de muertes maternas entre 1990 y 2009. Con base en las cifras oficiales presentadas por el Ministerio de la Protección Social, Carrillo calcula en 2006, para Colombia, entre 859 y 895 muertes maternas al año [28]. El embarazo no planeado constituye una de las problemáticas más complejas asociadas a los riesgos maternos. En Colombia, se tendría una tasa global de fecundidad de 1.6, en lugar de la observada de 2.1, si todos los nacimientos no planeados se hubieran podido evitar, es decir una diferencia de medio hijo en promedio por mujer, de acuerdo con la Encuesta Nacional de Demografía y Salud, ENDS (2010) [29].

El aborto inseguro causa en el mundo entre 65.000 y 75.000 muertes y cobró alrededor de 2.000 vidas de mujeres en América Latina en el año 2003[30]. En un estudio llevado a cabo en el 2003, por Alí y colaboradoras, se evidencia que la tasa de embarazos que terminan en aborto se ha incrementado en Colombia casi al doble (de 7% a 13%) [31]. El temor a ser judicializadas y a ser rechazadas familiar y socialmente, lleva a las colombianas a buscar abortos en condiciones inseguras o a consultar tardíamente, siendo de difícil cuantificación la incidencia del aborto inducido por las condiciones de ilegalidad en que este se presenta [32]. Con la despenalización del aborto en tres casos excepcionales, se avanza tras la defensa de la vida de las mujeres, de su autonomía y de la justicia a su favor. Los cánceres ginecológicos cobran millones de vidas de mujeres en el mundo, siendo varios de estos curables en sus estadios iniciales. El cáncer de cuello uterino y el cáncer de mama ocupan lugares de primer orden entre las causales de mortalidad femenina de los países de América Latina. En Colombia, la Encuesta Nacional de Demografía y Salud (2010) establece, según el reporte de las mujeres participantes, que el 4% de los resultados de las citologías fue anormal [33]. La OPS considera necesario “hacer un análisis de situación con un enfoque de género para entender a cabalidad la incidencia del cáncer cervicouterino en las Américas”. Según este organismo, en muchas sociedades la mujer no controla sus relaciones sexuales. El que la mujer tenga o no control de cuándo, cómo y con quien tiene contacto sexual es de suma importancia para poder protegerse contra el virus de papiloma humano (VPH) [34]. El cáncer de mama causó, en 2008, 460.000 defunciones en el mundo [35]. En América Latina y El Caribe, en 2002, cerca de 300.000 mujeres murieron por cáncer de mama [36]. De acuerdo con el Instituto Nacional de Cancerología, en 2008 se presentaron en Colombia 2052 muertes de mujeres por tumores malignos de mama [37]. Según la ENDS (2010) este tipo de cáncer ha incrementado entre las colombianas. El 4% de las mujeres reportó que el resultado de la mamografía fue anormal; este porcentaje fue mayor entre las mujeres sin hijos (7%), en mujeres de 40 a 49 años (6%) y en las mujeres sin educación (5%) [38]. La evidencia establece que si el cáncer de mama se detecta a tiempo es curable, tiene un mejor pronóstico; se presentan mayores tasas de supervivencia; los tratamientos son más asequibles y pueden administrarse con menos recursos y barreras que dificultan Revista Salud Bosque ¦ volumen 1 ¦ número 1 ¦ Págs. 79-90

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el acceso a la detección temprana del cáncer de mama. De acuerdo con Nigenda y su equipo, existen barreras de acceso a servicios de salud vinculados con la disponibilidad de información, la relación con los prestadores de servicios y patrones culturales de la interacción entre mujeres diagnosticadas con sus parejas y sus familias. El Sistema de Salud Colombiano contiene barreras que retrasan el diagnóstico oportuno y el tratamiento de cáncer de mama [39]. El campo de las infecciones de transmisión sexual es otro ámbito donde las condiciones y las relaciones de género tienen gran incidencia; datos recientes sugieren un incremento de estas problemáticas entre las colombianas. La infección por VIH/Sida se feminiza y detrás de esta realidad se hallan aspectos relativos a la sumisión de la mujer frente al poder masculino [40]. Para el año 2009 se reportaron en Colombia 6.780 personas con VIH/Sida o muerte por esta razón, por parte del SIVIGILA, de los cuales 2.116 fueron mujeres [31,2%]. Si bien la participación en la mayoría de grupos de edad sigue siendo mayoritaria para los hombres, en el grupo de 15 a 19 años hay predominio femenino. Como explicaciones a esta realidad el Informe UNGASS para Colombia señala que “se puede plantear un enfoque de vulnerabilidad en el cual las niñas son más afectadas por las violencias, en especial la violencia sexual. Se pueden tener mayores presiones sociales y económicas que pueden influir en la vulneración de sus derechos y con el inicio de relaciones sexuales, en muchas ocasiones sin utilización de condón, con compañeros ocasionales y de mayor edad” [41]. LA ENDS (2010) establece que entre las mujeres colombianas que tuvieron dos o más parejas en los últimos 12 meses, solamente el 34% usó condón en la última relación sexual; y entre todas las mujeres que han tenido relaciones sexuales de alto riesgo en los últimos 12 meses, solamente el 40%. Entre quienes mencionaron haber oído hablar de ITS, el 31% no conoce ningún síntoma en el hombre y 28 ningún síntoma en la mujer, lo cual significa que cerca de la mitad (las que no han oído hablar de ITS y no conocen síntomas) no saben nada sobre ITS. El 3% de las mujeres en edad fértil que han tenido relaciones sexuales manifestó haber tenido una ITS en los últimos 12 meses. Este resultado representa un incremento sobre el resultado de 2005 [42]. Lo anterior nos lleva a pensar que en Colombia, si bien hay aspectos de la salud sexual y reproductiva que mejoran para las mujeres con el paso del tiempo, otros se incrementan; y en fenómenos como la globalización, la feminización de la pobreza y las crecientes 84 ¦ Revista Salud Bosque ¦ volumen 1 ¦ número 1 ¦ Págs. 79-90

expresiones de las violencias de género, es donde podemos buscar buena parte de las respuestas.

LA SALUD MENTAL DE LAS MUJERES Los roles de género son responsables de un sinnúmero de problemáticas que afectan la salud mental de las mujeres; el estrés y la ansiedad se originan, en buena parte, en la imposibilidad de liberarse de cargas excesivas que estas asumen, entre otras debido a que suelen ser responsables del cuidado de otras personas. Esta circunstancia las lleva, además, a desconocer sus propias condiciones de salud. Según la OMS, el género determina el poder diferencial y el control que los hombres y las mujeres tienen sobre los determinantes socioeconómicos de sus vidas y su salud mental; su posición y su condición social; el modo en que son tratados dentro de la sociedad y su susceptibilidad y exposición a riesgos específicos para la salud mental. Los trastornos depresivos, de acuerdo con un análisis de esta entidad, constituyen cerca del 41,9% de los casos de discapacidad debida a trastornos neuropsiquiátricos entre las mujeres, mientras que entre los hombres causan el 29,3%. Una estrecha asociación de esta situación con las violencias basadas en género que afectan a las mujeres es planteada por este organismo [43]. Las desigualdades de género y las condiciones que rodean las vidas de las mujeres se asocian, según varios estudios revisados, a que estas se enfrenten a la depresión en mayor o menor medida. De otra parte, los sesgos presentes entre profesionales de la salud mental pueden explicar la posible sobrevaloración de la depresión femenina [44]. Las mujeres constituyen el grupo principal de consumidoras de psicofármacos, grupo al cual dirigen su publicidad los laboratorios que los producen [45].

LAS VIOLENCIAS DE GÉNERO Y LA SALUD DE LAS MUJERES Las violencias de género son formas de violación de los derechos humanos que afectan de manera directa la salud y que comprometen no sólo el ámbito físico sino la esfera psicosocial de las personas. Se refieren a aquellas formas de la violencia que incluyen una relación asimétrica de poder, donde se discrimina a una persona por su sexo y que tienen como consecuencia un daño o sufrimiento físico, sexual o psicológico [46]. Este tipo de violencias es ejercido sobre todo en contra de las mujeres. La ONU en su Declaración sobre la Eliminación de la Violencia contra la Mujer, se refiere

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a violencia de género como “acto de violencia basado en el género que tiene como resultado posible o real un daño físico, sexual o psicológico, incluidas las amenazas, la coerción o la privación arbitraria de la libertad, ya sea que ocurra en la vida pública o en la vida privada” [47]. Según la Ley 1257 de 2008, o Ley contra la Violencia hacia las Mujeres, se entiende por violencia contra la mujer “cualquier acción u omisión, que le cause muerte, daño o sufrimiento físico, sexual, psicológico, económico o patrimonial por su condición de mujer, así como las amenazas de tales actos, la coacción o la privación arbitraria de la libertad, bien sea que se presente en el ámbito público o en el privado” [48]. Los conflictos armados además de causar la muerte y graves daños a la salud física y mental proveen ambientes propicios a otros tipos de violencias como la violencia sexual la cual se ejerce especialmente en contra de las mujeres, cuyos cuerpos se constituyen en botines de guerra, dada la carga simbólica que se les atribuye. Violar, degradar y humillar a las mujeres con la violación física de sus cuerpos y la violación simbólica de su intimidad, su corporalidad y su subjetividad, se ha vuelto una práctica recurrente por parte de los actores armados [49].

durante ese periodo. De ellas, 238 fueron asesinadas como producto de la violencia económica , 437 como producto de la violencia intrafamiliar, 694 como producto de la violencia sociopolítica y 811 como producto de la violencia impulsiva (venganzas, riñas y delitos sexuales); el 30,8% murieron en sus propias viviendas; en el 71,6% de los casos en los que se conoce que el presunto agresor era un familiar, éste era su pareja o expareja; el 18% de las mujeres víctimas pertenecían a grupos vulnerables (campesinas, trabajadoras sexuales, indigentes, toxicodependientes) o se hallaban presuntamente vinculadas a grupos ilegales. De igual modo, de acuerdo con este informe, en ese mismo quinquenio, cada hora cerca de 9 mujeres sufrieron agresiones sexuales en el país, en su mayoría niñas y adolescentes menores de 18 años (84% de los casos). 534 mujeres fueron víctimas de violencia sexual en casos asociados a contextos de violencia sociopolítica y a prácticas tales como secuestro y acciones bélicas; 22.389 mujeres fueron agredidas sexualmente por algún miembro de su familia; y en el 64% del total de casos de violencia sexual registrados, fue la vivienda el escenario del hecho [50]. Muy polémicos son hoy en Colombia los múltiples casos de embarazo de niñas por abuso sexual. El padre, resulta ser el mayor agresor de las niñas, de acuerdo con los registros para el año 2009 del INMLCF [51].

Colombia es uno de los países donde, al interior del conflicto armado que se vive, las mujeres han sido objeto de manera sistemática de violencia sexual. Se trata de una forma de violencia cuyo subregistro es alarmante debido entre otras a las presiones que ejercen los grupos armados sobre las víctimas, lo cual ha sido reportado por informes internacionales y nacionales que han alertado acerca de la inmensa vulnerabilidad de las mujeres colombianas en zonas de conflicto, la cual implica también a las mujeres combatientes. Una de las formas más generalizadas de este tipo de violencia contra las mujeres y de vulneración de sus derechos es la violación, a la cual se suman la mutilación genital, el aborto forzado y la prostitución forzada que son otras formas de la violencia basada en género que se ejercen contra las mujeres al interior del conflicto colombiano [49]. Además de los traumas que se causan por estos hechos, surgen múltiples problemáticas como el VIH/Sida y las infecciones de transmisión sexual, los embarazos no deseados y abortos inseguros y otros tipos de secuelas que pueden afectar incluso de manera permanente la salud de las mujeres.

Diversidad de formas de violencia física se ejercen contra las mujeres en el ámbito familiar y conyugal donde estas son las víctimas más frecuentes. La violencia intrafamiliar en contra de las mujeres no se presenta como una serie de hechos aislados, ni como una sola forma de intimidación. Es una característica de la violencia de pareja que se registren varios eventos en contra de una misma persona consistentes, no sólo en agresiones físicas, sino también sexuales, psicológicas y patrimoniales por parte del mismo agresor. “El Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses (INMLCF) registra a diario datos sobre lesiones fatales y no fatales ocurridas en el contexto de la violencia intrafamiliar en Colombia. De éstas, la forma de violencia con mayor información es la de pareja, que en 2008 dejó 58.533 casos de los que 52.180 fueron mujeres. Por otra parte, 13.523 niños, niñas y mujeres adolescentes fueron valorados por el INMLCF y, aunque la diferencia entre ellas y ellos fue pequeña, el porcentaje más alto estuvo ocupado por las niñas”, [52] lo que constituye un problema de salud pública de gran magnitud en este País.

De acuerdo con el informe “Forensis Mujeres. Datos para la Vida” en que se analizan datos del quinquenio 2004-2008, el cual fue publicado en 2010 por el Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencia Forenses (INMLCF), 6.603 mujeres fueron víctimas de homicidio

De acuerdo con los análisis de varias autoras y autores, se presenta una estrecha relación entre la violencia doméstica y problemáticas de salud de la mujer, como los riesgos del embarazo y la mortalidad materna [53] [54] [55] Revista Salud Bosque ¦ volumen 1 ¦ número 1 ¦ Págs. 79-90

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Según lo señalan Pallitto C. y O’Campo P., al lograr un mayor conocimiento acerca de la relación entre el maltrato de la mujer y el control de la fecundidad en Colombia, los esfuerzos que se realizan a nivel local e internacional pueden abordar con mayor eficacia el riesgo de la mujer ante la violencia y el embarazo no planeado y las amenazas que esto representa para su salud, seguridad y bienestar [56]. El VIH/Sida también resulta ser una problemática asociada en gran medida a las violencias de la pareja, de acuerdo con Barros y sus colaboradores quienes sugieren considerar este aspecto en el trabajo de prevención, control y atención del VIH en las mujeres [57].

LOS EFECTOS DE LA GLOBALIZACIÓN SOBRE LA SALUD DE LAS MUJERES El sueño de la globalización, que en un primer momento llevó a pensar en la socialización del conocimiento y en un mayor equilibrio social, se resquebraja, generando una crisis que ha venido afectando diversas economías del mundo y que agrava en particular la realidad de los países pobres. Dentro de este contexto, las condiciones de las mujeres y su salud se ven seriamente amenazadas. Castel citado por Franco señala que “la nueva época se ha inscrito en una globalización desgobernada, globalizando el capital, restringiendo cada vez más el trabajo al ámbito local para impedir movimientos migratorios y generando cada vez mayor pobreza, exclusión social y efectos discriminatorios hacia grupos como, por ejemplo, contra las mujeres” [58]. La trata de personas y en particular aquella con fines de prostitución forzada y de trabajo forzado es un ejemplo sobre cómo los derechos humanos de las mujeres se ven seriamente vulnerados en el mundo globalizado generando riesgos de especiales proporciones sobre su salud. Colombia es uno de los países del Hemisferio Occidental con mayor número de mujeres y niñas trasladadas al extranjero para propósitos de explotación sexual [59]. La prostitución se extiende día a día como estilo de vida en los países con problemáticas económicas y sociales y Colombia es uno de los países en que se generaliza esta actividad como medio para la obtención de ingresos, en respuesta a la economía de mercados y a la incidencia de los tráficos ilícitos, que aunados a la pobreza y al patriarcado ofrecen un contexto de inmensa vulnerabilidad social. Los entornos de la prostitución son entornos donde la salud de las 86 ¦ Revista Salud Bosque ¦ volumen 1 ¦ número 1 ¦ Págs. 79-90

mujeres se ve seriamente vulnerada, no sólo por su especial riesgo frente a su salud sexual y reproductiva sino por las múltiples formas de la violencia psicológica y física de la cual éstas suelen ser víctimas y al consumo de alcohol y de estupefacientes que es propio en este medio [60]. Las mujeres se ven cada vez más involucradas con las diversas formas de consumo y constituyen una población que incrementa de manera desmedida el consumo de tabaco en el mundo. Las Naciones Unidas en 2010 han buscado llamar la atención sobre la necesidad de proteger a las mujeres y niñas de los efectos nocivos de la comercialización, la mercadotecnia y el consumo de tabaco. En algunos países, la mayor amenaza a las mujeres proviene de su exposición al humo de tabaco ajeno, particularmente de los hombres [61]. De otra parte, la centralidad de la sociedad de consumo en el cuerpo femenino está llevando a las mujeres a problemáticas alimentarias como la anorexia y la bulimia. Es conocido en Colombia este fenómeno, asociado en muchos casos a las necesidades sociales que se imponen a las mujeres y a que el sueño de muchas jóvenes está en hallar posibilidades de desempeñarse en el campo del modelaje que les ofrece, a quienes logran acceder a esta actividad en medio de una competencia de grandes proporciones, alternativas de movilidad económica y social. Un estudio realizado por Cortés y sus colaboradores evidenció una alta influencia de los medios de comunicación en sus concepciones sobre la imagen corporal en universitarias sanas y en la mitad de las universitarias con anorexia nervosa de la ciudad de Medellín donde la prevalencia de anorexia fue de 3,1%. De una muestra total de 548 participantes un 69% reportaron que las revistas influencian su concepción de la imagen corporal perfecta. El constante bombardeo de imágenes suministradas por discursos consumistas que promueven el culto al cuerpo, presentes en revistas, en la televisión y otros medios masivos, llevan a las adolescentes a arriesgar no solo su salud física sino su salud mental, según concluyen los autores de este trabajo[62] El mundo contemporáneo no es una garantía para el mejor estar de las mujeres y si bien se han venido dando avances en pos de la igualdad de género y las mujeres han ganado terreno en la toma de decisiones y en su posicionamiento en la sociedad, paralelo a esto, el consumismo que se acrecienta con la economía de mercados afecta a las mujeres en su autonomía y en su calidad de vida.

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A MANERA DE CONCLUSIÓN Sólo de manera reciente los sistemas de salud han empezado a reconocer la importancia de incluir una perspectiva de género en sus políticas y acciones. Aún se pasa por alto infinidad de rutas de prevención que pueden hacer de las mujeres personas más saludables y que pueden impedir en mayor medida su morbilidad y su mortalidad. Se requiere que en el campo de las ciencias médicas se asuma un compromiso más decidido con la salud de las mujeres, lo cual se debe ver reflejado tanto en la construcción teórica de perspectivas de estudio y de comprensión de sus problemáticas más prevalentes como en su prevención. Es necesario romper paradigmas androcéntricos y patriarcales que continúan afectando las concepciones, los procedimientos y las acciones sobre las mujeres y su salud. Cada paso a favor de la igualdad social y de los derechos humanos así como en lo relativo a las relaciones de género repercute, bien sea de manera directa o de manera indirecta, sobre la salud y el bienestar de las mujeres, siendo crucial en el campo de la salud minimizar las exclusiones, las demoras y las barreras de acceso generadas por estereotipos de género. En Colombia se requiere de un trabajo más decidido a favor de la salud de las mujeres pues, como se ha visto, las colombianas están particularmente expuestas a diferentes tipos de situaciones asociadas a su condición de género que les causan vulnerabilidad, lo cual, si bien afecta especialmente su salud sexual y reproductiva, supera esta esfera de su salud. Estudiar sus circunstancias y divulgar los resultados es una forma de aportar al cambio en esta situación. En la formación y capacitación del personal de salud es imperioso trabajar por una mayor sensibilidad al género la cual implica también un cambio en la forma como se establecen relaciones entre las y los profesionales de la salud y las personas de sexo femenino, cuyas necesidades particulares deben ser tenidas en consideración.

reproducción, su paternidad, su violencia o su salud, constituye nuevos campos de indagación. Se crea, desde esta necesidad, un movimiento a favor de una política de salud que aborde la especificidad de lo masculino en América Latina [66]. Es de celebrar el avance de estos nuevos abordajes, necesarios para que la persona humana pueda nacer, crecer y desarrollarse en condiciones de salud óptimas, sin que por razones de su género deba experimentar injusticias, exclusiones o desigualdades, en ningún contexto o región del mundo.

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Es importante enfatizar en el empoderamiento de las mujeres de todos los grupos sociales quienes, más que ser objeto de protección y de asistencialismo por parte de las entidades de salud, deben conocer y ejercer sus derechos, asumiendo con mayor autonomía su salud.

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Algunos autores y autoras han iniciado una importante labor de análisis de la salud de los hombres desde los estudios sobre masculinidades [63] [64] [65]. La experiencia de estos con relación a su sexualidad, su

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Reseña bibliográfica El paciente desde la perspectiva biopsicosocial. Ivonne Andrea Donoso Suárez (compiladora). Área psicosocial. Facultad de Medicina. Universidad El Bosque. Editorial Kimpres, Ltda. Bogotá D.C. Junio 2010. 162 Págs. ISBN 978-958-739-010-0 1

Alfonso Rodríguez González.

El texto contiene diez capítulos relacionados con la práctica médica desde la Perspectiva Biopsicosocial y Cultural (BPSC), que ha constituido el sello de identidad de los médicos formados en la Escuela Colombiana de Medicina a lo largo de treinta años. Los nueve autores que desarrollan el contenido temático son todos Psiquiatras, Profesores del Área Psicosocial de esta Facultad, identificados con la perspectiva BPSC, aplicada, tanto al aspecto pedagógico en la formación de médicos generales con sentido ético y humano, como a la atención exitosa de los pacientes en la propia experiencia clínica. Se destacan tres temas: conceptos generales del desarrollo psicológico humano en los niveles individual, familiar y social; comprensión de la relación médico – paciente basada en las necesidades de los pacientes en contexto; y la psiquiatría de enlace como puente de comunicación entre la medicina general, las distintas disciplinas médicas y las ciencias del comportamiento humano. Al inicio, la doctora Ana Guerra de Bautista, da cuenta de la historia de la perspectiva BPSC en treinta años de existencia de la Universidad El Bosque, en medio de un entorno adverso que muchas veces estimula otras prácticas menos integrales. Sigue la doctora Juliana García Castro, con los aspectos propios de la relación médico – paciente, comunicación, transferencia y contra transferencia y uso de la empatía en la interacción con el sujeto enfermo. El desarrollo psicosocial individual durante el ciclo vital, es abordado por la doctora Ivonne Donoso, acudiendo a aportes desde la teoría psicoanalítica, del aprendizaje, cognitiva y humanística, sin dejar de lado factores etológicos, históricos y el contexto. Respecto al ciclo vital familiar, la doctora Margarita Sierra de Jaramillo, 1. Médico, Profesor Asociado Psiquiatría. Universidad El Bosque. rodriguezalfonso@unbosque.edu.co

Alfonso Rodríguez González.

terapeuta sistémica, muestra cómo lo histórico, social y cultural adquiere una dinámica circular que transforma en doble vía el entorno y la familia. El doctor Pedro Vargas Navarro, reflexiona sobre la identidad social de los servicios de salud en la promoción de la salud y la prevención de la enfermedad, su papel, no siempre afortunado, en la construcción de identidad y responsabilidad social y las alternativas contra la inequidad en salud, invita a la transformación de las instituciones educativas en salud; a continuación resalta la importancia de una adecuada alianza terapéutica para alcanzar el objetivo terapéutico y controlar posibles situaciones adversas. La doctora Silvia Helena Martínez, expone el concepto de estrés, sus manifestaciones biopsicosociales y los mecanismos de afrontamiento emergentes. La tanatología, los duelos, la muerte y su marco multidimensional, son problemáticas que aborda la doctora Claudia Vanegas. Las implicaciones y sentido del enfermar en los niños y sus familias, son analizadas por el doctor Sergio Casanova, tanto en la respuesta adaptativa como en los aspectos conflictivos. Al cierre, los doctores Pedro Gómez e Ivonne Donoso muestran la implicación de la perspectiva BPSC al acercarse al paciente en la entrevista y sus particularidades en cada etapa del ciclo vital. El texto se plantea como un primer tomo, de una serie, que trata sobre las interacciones biopsicosociales en la práctica de la medicina. Resulta afortunado que los autores balancean el acopio de teoría acerca de los comportamientos de los actores participantes en la relación médico – paciente, con aquellos aprendizajes adquiridos con la experiencia clínica y en la puesta en escena de estas interacciones en los procesos pedagógicos como docentes. Llaman la atención los giros y matices que adopta el tema entre los diferentes autores, y los giros que se han dado con el transcurrir institucional. En ocasiones se habla de estas interacciones como modelo, en otras se aborda bajo un concepto visual, como perspectiva o enfoque. En unos se contempla en torno a lo biopsicosocial, en otros se menciona como modelo biopsicosocial y cultural. No se muestran en el texto los debates y reflexiones que suscitaron estas variaciones (que sin duda se dieron), pero el hecho pone de manifiesto la dinámica de estos conceptos en constante construcción/deconstrucción. Lo anterior se pone en evidencia en el texto, cuando unos autores enfatizan en los elementos analíticos, construyendo el texto con subtítulos que dan cuenta de aspectos bio, aspectos psico, factores socio y factores culturales, mientras que otros destacan la capacidad integradora de la perspectiva, por ejemplo cuando abordan los problemas desde la ecología del desarrollo humano. Esto significa que algunos han apropiado la 92 ¦ Revista Salud Bosque ¦ volumen 1 ¦ número 1 ¦ Págs. 91-92

perspectiva colocando guión entre elementos y otros intentan construir un concepto alternativo, que dice algo distinto cuando se suprime el guión. Esto resulta bastante interesante para establecer preguntas - problema sobre lo que significa una práctica médica “integradora” y seguramente nos aleja de una postura biopsicosocial como doctrina, para pasar a crítica y observación constante de las implicaciones epistemológicas de la perspectiva. En sentido similar, destacan los autores que esta iniciativa, surgida desde el Área Psicosocial, muestra el papel de “puente” que se tiende desde las ciencias del comportamiento (psi) para propiciar el diálogo entre otras disciplinas de la medicina. Este planteamiento muestra las fortalezas y ventajas de partir desde un campo particular como este para buscar acercamientos interdisciplinarios. Es adecuado como punto de partida, mas no como horizonte deseable, ya que puede constituirse en mensaje contradictorio que sugiera que la difusión del “modelo” o “perspectiva” debe ser liderada o está en manos de los equipos psi. Resulta problemática esta estrategia cuando la intención es que una integración tal no se da en llevar un mensaje a otras disciplinas a la manera de un adoctrinamiento, si no cuando está encarnada en los profesionales médicos y se ve en sus prácticas, sea cual sea su disciplina médica. Estos comentarios hacen conveniente ubicar los puntos de contacto, tanto como marcar unas diferencias necesarias entre los diferentes saberes y prácticas médicas, que permitan cartografiar la realidad de una mejor manera e incluso permitan ver algunos relieves cuando se dan posiciones disidentes o matices en la perspectiva. Reflexionar sobre los puntos de intersección de estas prácticas y saberes, va configurando unas densidades temáticas y unas formas de actuar que son las que se muestran como apropiaciones de una perspectiva. En este texto ya se plantea claramente una en el campo de la relación médico - paciente. Empero, bajo la conocida afirmación de ajustar el mapa a la realidad y no al revés, se deben establecer priorizaciones que den dimensión a la perspectiva. A la manera de la interpretación musical, una perspectiva donde lo bio- psi – socio, ahora cultural y mañana espiritual, se acentúan de igual forma, resulta plana y poco atractiva. Resulta más integradora y armónica la interpretación musical y la práctica médica, que se realiza poniendo énfasis o forte sobre las realidades humanas que se construyen como problemáticas en la relación con los sujetos llamados pacientes, pero también hay que saber cuándo colocar una sordina o al menos realizar un pianísimo para que la realidad no desborde a los profesionales cuando “todo” tiene el mismo nivel de importancia.

Reseña bibliográfica Aspectos Conceptuales de la Reforma Sanitaria en Colombia María del Pilar Guzmán Urrea, Bogotá, Universidad El Bosque, 2010. 256 Pág. ISBN 978-958-739-008-7 1

Cristian Galvis Sánchez.

El libro de MARÍA DEL PILAR GUZMÁN URREA, “ASPECTOS CONCEPTUALES DE LA REFORMA SANITARIA EN COLOMBIA”, da respuesta a las principales inquietudes generadas por la crisis perenne del sistema de prestación de servicios de salud en Colombia. Tiene el mérito de señalar con claridad el marco conceptual y de intereses que en las décadas de los ochenta y noventa del siglo pasado, fundamentaron todo el proceso de reforma e implementación del Sistema de Seguridad Social en Salud, más conocido por su expresión normativa, es decir la ley 100 de 1993. Teniendo como trasfondo el modelo Neoliberal con sus rasgos esenciales: el libre mercado, la competencia, la disminución del tamaño del estado, las privatizaciones y el énfasis en la eficiencia, esta obra revela las inconsistencias de dicho modelo sobre todo en pos de la consecución de la ansiada equidad. Demuestra cómo por sí solas, la racionalización de recursos, la competencia administrada, la regulación de los mercados, la separación de funciones y la descentralización no producen efectos determinantes sobre los niveles de exclusión y marginalidad social, sino que en el fondo, obedecen a la racionalidad de un enfoque eficientista, derivado de la lógica de “con la, menor cantidad de recursos, alcanzar los mejores y óptimos resultados”. Esto consecuente con un presupuesto que considera la eficiencia como inherente al mercado, el cual per se conduciría al logro de mayor calidad y equidad. Con diversos argumentos y datos, la autora demuestra a lo largo de su texto, la razón por la cual dicho presupuesto no es suficiente, ante todo para alcanzar la equidad, ya que lo que se busca es, 1. Profesor de Humanidades Universidad Militar Nueva Granada. galviscristian@unbosque.edu.co

Cristian Galvis Sánchez.

por el contrario, el mayor rendimiento a la intermediación financiera de las empresas articuladoras, a su vez, aseguradoras: las Empresas Promotoras de Salud. Todo este menú de ingredientes, característico del Neoliberalismo contemporáneo, ha condimentado el platillo de la Reforma llevada a cabo en Colombia, aunque también en la mayoría de los países de América Latina, obedeciendo las exigencias de organismos financieros internacionales como el Banco Mundial y el FMI, como muy bien lo documenta la autora. El libro también cuestiona la limitada reflexión y profundidad de los fundamentos teóricos que sustentaron la Reforma, basados en enfoques predominantemente administrativos y economicistas, tales como el de la Medicina Gestionada, que además de reafirmar el modelo reduccionista biomédico, preocupado sobre todo por la resolución de problemas individuales de salud en un enfoque curativo, sustrae la dimensión comunitaria y social del proceso de salud-enfermedad, con toda su red de determinantes extracorpóreos. No en vano se otorga un significado primordial a la responsabilidad individual en la administración y conservación de la salud, justificando esto con una defensa a ultranza de la libertad individual como valor supremo. En el caso colombiano, más allá del reconocimiento formal del derecho a la salud en el ordenamiento jurídico, la estrategia de competencia administrada y los mecanismos de mercado anexos a la consideración de la atención sanitaria como bien privado, ha derivado en una praxis que discrimina un sector con capacidad de compra y gestión, aunque en diversos en grados, con otro sector en el otro polo, beneficiario de la concesión estatal de los subsidios a la manera de titularidades otorgadas por mandato legal, acorde a un reducido concepto de protección social. Esto obviamente restringe las posibilidades de comprensión y ejercicio del derecho a la salud como fundamental en sus múltiples aristas y dimensiones. Lo paradójico es que, mientras se plantea en la norma el acceso universal y equitativo, en realidad, todo conduce a segregar la población, según condiciones económicas, sociales, culturales y étnicas. Por ejemplo al analizar la libertad de elección, ésta está muy supeditada al contenido del paquete mínimo de servicios (POS o POSS: en realidad selección muy técnica con criterios de costo-efectividad, costo-utilidad de intervenciones, actividades y procedimientos), pero también a la capacidad de pago, la posibilidad de autogestión, la ubicación geográfica y la existencia de barreras de acceso. No es inusual que muchas personas no “utilicen libremente” los servicios a los que “tienen derecho”, por la sencilla razón de no contar con el dinero para cancelar las cuotas 94 ¦ Revista Salud Bosque ¦ volumen 1 ¦ número 1 ¦ Págs. 93-95

moderadoras o para surtir los trámites que requieren la culminación adecuada de un proceso de atención. El libro resalta particularmente el significado e implicaciones éticas del modelo referido, denominado para el caso colombiano y latinoamericano de Pluralismo Estructurado (según la propuesta de Juan Luis Londoño, fallecido exministro de salud y protección social), al considerar, ante todo, la atención sanitaria en su dimensión de mercancía y bien privado, lo que conduce a privilegiar decisiones orientadas a la contención del gasto, la eficiencia y la productividad, en detrimento de la tradición hipocrática que exige orientar la acción médica acorde a los mejores intereses de los pacientes, y lo que es peor, al desfiguramiento del derecho a la salud en su carácter fundamental en relación con la vida, la calidad de vida y el despliegue equitativo de las capacidades y habilidades. La alta jerarquización del riesgo financiero y la preeminencia de los postulados empresariales, determina en el terreno ético y deontológico, la restricción a la autonomía profesional del médico, sometiéndolo a la burocracia gerencial, a la rutina en el seguimiento de protocolos, guías y procedimientos de carácter obligatorio, so pena de incurrir en faltas que afectan su vínculo laboral y corporativo. Esto hace que el médico asuma dentro del engranaje operativo del sistema dramáticos dilemas morales, al ser principal responsable de la estabilidad financiera en la forma en que atiende los “consumidores”, pero también principal responsable del bienestar y la salud de los además, añorados “pacientes”. El libro muestra extensivamente, la relación entre el modelo de atención en salud imperante, producto de la Reforma y la crisis de la profesión médica en Colombia, signada, como expresaba líneas arriba, por la introducción de todo tipo de instancias administrativas que interfieren la otrora intocable autonomía profesional, pero además por el detrimento del estatus profesional, social, laboral y económico del médico. No sobra señalar que la autora nos explica con suficiencia y renovados argumentos, por que es necesario responder con una ética de las organizaciones sanitarias a los desafíos de la medicina gestionada En el libro también se analizan, de la mano de las Teorías de la Justicia, los dilemas éticos en el establecimiento de prioridades en la atención sanitaria, especialmente en cuanto a las medidas de racionalización de los recursos sanitarios y los principios que rigen la distribución de los mismos. La autora explica cómo la perspectiva neoliberal propia del modelo de atención en salud derivado de la ley 100, si bien adopta principios y valores característicos del Utilitarismo como la libertad de mercado y

Reseña Bibliográfica

los derechos de propiedad, en la medida que maximiza las ganancias de actores financieros y aseguradores intermediarios, en contraposición con la mayor utilidad social, no se corresponde con el principio rector del Utilitarismo del “mayor bien para el mayor número de personas”. En consecuencia quienes resultan más afectados son los más pobres y vulnerables, es decir los que constituyen la mayoría de la población. También se realiza el análisis ético de la consideración de la eficiencia como un fin en si mismo de la atención en salud, con toda la saga de consecuencias en cuanto a la afectación de la calidad, la regulación de las entidades hospitalarias, la renovación con un enfoque individualista de la Atención Primaria en salud, y de un asunto muy actual, el tema del derecho al acceso a los medicamentos donde de nuevo aparece la contraposición entre la utilidad social y los intereses de los laboratorios dueños de la propiedad intelectual. Finalmente, la obra, toma el pulso a la situación de equidad en la accesibilidad y uso de los servicios de salud en Colombia, a partir del paso al modelo de mercado regulado con sus políticas de restricción del papel del estado como asegurador y prestador, de impulso a la intermediación financiera y aseguradora del sector privado y de focalización de subsidios, dentro del denominado marco de la protección social, evaluando si se ha logrado superar la fragmentación que caracterizó al sector salud antes de la reforma, demostrando como se continua presentando segregación de sectores sociales según capacidad de pago, inclusión o no en el sector formal de la economía, además de reiterar las barreras de tipo administrativo, cultural o geográfico que obstaculizan el acceso a la población más pobre.

Revista Salud Bosque ¦ volumen 1 ¦ número 1 ¦ Págs. 93-95

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INSTRUCCIONES PARA LOS AUTORES

Objetivos La Revista Salud Bosque es una publicación de la Universidad El Bosque, arbitrada, de carácter semestral y cuya misión es difundir conocimientos técnicos y científicos sobre aspectos del proceso saludenfermedad y sobre la práctica de la medicina y de profesiones afines, sirviendo al mismo tiempo de canal de intercambio de conocimientos y experiencias entre estudiantes, investigadores y profesionales de la Universidad El Bosque y de Instituciones nacionales y extranjeras. Publica en español, inglés o francés trabajos originales, artículos de revisión, artículos de reflexión, reportes de caso de todas las áreas de la salud, y cartas al editor. También reseñas de libros y revistas de actualidad.

Contenido y forma de presentación Idioma: se publicarán artículos en español, inglés o francés. Editorial: el editorial es un comentario crítico, hecho con profundidad y preparado por el editor, el editor asociado, o profesionales con gran experiencia del tema tratado. Artículos originales: los artículos originales presentan resultados inéditos de investigación cuantitativa o cualitativa; contienen toda la información relevante para que el lector que lo desee pueda replicar el trabajo, evaluar sus resultados y conclusiones. Estos artículos deben tener resumen en español, inglés o francés cada uno hasta de 1.500 caracteres, introducción, materiales y métodos (cuando sea pertinente se informará tipo de diseño, lugar donde se realizó, participantes, desenlaces principales e intervención), resultados, discusión, conclusiones, agradecimientos (si se requiere) y referencias. Extensión máxima: 25 páginas. Los artículos pueden contener hasta 5.000 palabras sin tener en cuenta las referencias, las tablas y las figuras. Artículos de revisión: los artículos de revisión son enviados a la Revista Salud Bosque por especialistas

del área y tratan a fondo un determinado tema, esto es, con amplia bibliografía, análisis y comentarios acerca de trabajos de otros autores. Estos artículos deben tener: un resumen en español, inglés o francés cada uno hasta de 1.500 caracteres, planteamiento del problema o introducción, desarrollo del tema, discusión, conclusiones y referencias. Extensión máxima: 25 páginas. Los artículos pueden contener hasta 5.000 palabras sin tener en cuenta las referencias, las tablas y las figuras. Artículo de reflexión: documento que presenta resultados de investigación terminada desde una perspectiva analítica, interpretativa o crítica del autor, sobre un tema específico, recurriendo a fuentes originales. Requiere una amplia bibliografía. Estos artículos deben tener un: resumen en español, inglés o francés cada uno hasta de 1.500 caracteres, planteamiento del problema o introducción, desarrollo del tema, discusión, conclusiones y referencias. Extensión máxima: 25 páginas. Los artículos pueden contener hasta 5.000 palabras sin tener en cuenta las referencias, las tablas y las figuras. Reporte de caso: el reporte de caso es la presentación de la experiencia profesional basada en el estudio de casos particulares que revistan interés para el profesional y en el cual se discuta el tema y las posibles aproximaciones futuras. En general, los reportes de caso sugieren nuevas aproximaciones terapéuticas e hipótesis. Estos artículos deben tener como mínimo: resumen en español, inglés o francés hasta de 1.500 caracteres introducción, presentación del caso, breve revisión del tema, discusión, conclusiones y referencias. Extensión máxima: quince páginas. Deben contener hasta 4.000 palabras, pero se exceptúan las referencias, las tablas y las figuras. Reseñas de libros y revistas: la Reseña de libros y revistas es una sección dedicada a los comentarios y a las presentaciones de libros y artículos de revistas que orienten al lector respecto a su potencial uso. Extensión máxima: dos páginas.

Para efectos de indexación de las revistas por Colciencias, los artículos de las tres primeras tipologías (Artículo de Investigación Científica y Tecnológica, Artículo de Revisión y Artículo de Reflexión) son los de mayor importancia.

Cómo enviar material a la REVISTA Salud Bosque. Lugar de envío, requerimientos y forma de evaluación: los autores enviarán sus trabajos al editor: revistasaludbosque@unbosque.edu.co y por correo a: Universidad El Bosque-Salud Bosque. Carrera 7B Bis No. 132-11 Bogotá – Colombia. Éstos deben ajustarse a los Requisitos uniformes para los manuscritos enviados a revistas biomédicas, del grupo de Vancouver. Versión oficial: http://www.icmje.org Todas las contribuciones serán evaluadas por pares anónimos nombrados por el Comité Editorial, quienes determinarán la calidad científica del material, la originalidad, la validez, la importancia del trabajo y la adaptación a las normas de publicación de la Revista Salud Bosque. Dicho Comité comunicará su aceptación provisional o su no aceptación para publicación, así como las posibles modificaciones sugeridas en un plazo máximo de dos meses a partir de su recepción. La redacción se reserva el derecho de suprimir ilustraciones y alterar el texto sin que ello modifique el contenido. Cada uno de los autores principales recibirá cinco (5) ejemplares de la Revista cuando su artículo sea publicado. Carta de presentación: el artículo debe ir acompañado de una carta firmada por el autor principal y por los demás autores, en la cual se manifieste la revisión y aprobación del material por todos ellos. La carta debe especificar si el material ha sido o no publicado en otros lugares, así como el nombre, la dirección, el teléfono y el correo electrónico de la persona a la cual se debe dirigir la correspondencia. Los conceptos de los trabajos son de total responsabilidad de los autores. Ni la Facultad de Medicina ni la Revista Salud Bosque se responsabilizan por tales conceptos emitidos. Una vez aceptados para publicación, los artículos admitidos son de propiedad de la Revista y su reproducción deberá ser convenientemente autorizada por escrito por el editor. Antes de la publicación, los autores deben informar si hay una relación (filiación, financiación) entre ellos y alguna institución pública o privada, que pudiera derivar en conflictos de intereses. Los autores aceptan la responsabilidad definida por el Comité Interna98 ¦ Revista Salud Bosque ¦ volumen 1 ¦ número 1 ¦ Págs. 97-100

cional de Editores de Revistas Médicas (N Engl J Med. 1997:336(4):309-315) y las recomendaciones sobre investigación clínica. Cuando se informe sobre experimentos en humanos es indispensable tener la aprobación del Comité de Ética de la institución en donde se realizó el estudio y estar de acuerdo con la Declaración de Helsinki de 1964 y sus posteriores enmiendas, que se pueden encontrar en: http://www. wma.net/es/30publications/10policies/b3/index.html En los artículos originales y reportes de caso no se deben mencionar los nombres de los pacientes, sus iniciales o números de historia clínica, ni datos que permitan su identificación. Los experimentos clínicos deben estar registrados en alguna base pública para ello (Vgr. Latinrec Medical Services, ClinicalTrials). Finalmente, en caso de estudios con animales se deben añadir las consideraciones sobre investigación en estos (si existe o no comité de investigación en animales, los cuidados que se tuvieron con estos, etc.) Derechos de autor: se solicita a los autores enviar, con la firma de cada uno, una carta dirigida al editor de la Revista Salud Bosque en la cual manifiestan la originalidad del artículo y transfieren los derechos de autor. Preparación del manuscrito: los artículos deben ser mecanografiados en hojas tamaño carta, con espacio 1.5 (esto incluye tablas de referencias), usando un solo lado de la hoja, con márgenes (laterales, superiores e inferiores) de mínimo 2,5 cm en todas las páginas. Todas deben estar numeradas. Tipo de fuente tahoma 12. El remitente debe conservar copia de todo el material enviado, pues la revista no asume responsabilidad por daños o pérdida. Copias del material: se debe enviar copia completa del artículo o material enviado (mecanografiado a 1.5 espacios, en papel blanco tamaño carta, tahoma 12, escrita en una sola cara, con márgenes no inferiores a 2,5 cm), acompañadas de un CD con el texto en un único archivo PC de tipo DOC o RTF (MS-Word), gráficas en formato JPG o BMP y tablas con archivos para PC de tipo DOC (MS Word), XLS (MS Excel), AI (Adobe Illustrator) o EPS (encapsulated Post Script). Las tablas o las figuras deben ser enviadas en hojas y archivos independientes del archivo de texto. En la primera página debe aparecer: (a) título; (b) nombres y apellidos de los autores con sus grados académicos más importantes y su afiliación institucional acompañada de la respectiva dirección (los nombres serán publicados en el orden y manera que fueron enviados); (c) indicación del autor responsable

Instrucciones para los autores

de la correspondencia; (d) un título abreviado que no exceda los cuarenta caracteres, para identificación de las páginas impares; (e) si el artículo recibió ayuda o auxilio de alguna agencia de financiación; (f) si el artículo se basa en una tesis académica, se debe indicar el título, el año y la institución donde fue presentado, (g) si el trabajo fue presentado en reunión científica, se debe indicar el nombre del evento, el lugar y la fecha, y (h) Si alguno de los autores tiene conflicto de interés en el tema expuesto en el artículo por ser: ponente del laboratorio, trabaja como asesor, consultor o comité de algún laboratorio. La segunda página debe presentar un resumen (en español, inglés o francés) estructurado, con una extensión no superior a 1.500 caracteres y con una lista de máximo siete palabras clave (los términos de encabezamiento de materia médica del Index Medicus). El resumen indicará los objetivos del trabajo, los procedimientos básicos utilizados (métodos), los resultados principales (aquí se presentan datos específicos y su significación estadística, si es el caso) y las conclusiones principales. Las tablas y las figuras (gráficas, fotografías, dibujos, esquemas) deben aclarar o aportar al texto, no duplicar el contenido. Cada una debe tener un título en la parte superior y si es el caso anotaciones en la parte inferior. Deben clasificarse de acuerdo con el orden de aparición en el texto y sitio de inclusión. Algunas requieren permiso del editor y el crédito respectivo a la publicación original. Estas tablas y figuras deben ser enviadas en archivos y hojas independientes. Referencias en el texto, en subtítulos y en figuras deben ser enumeradas consecutivamente en el orden en que aparecen en el texto. Respecto a las abreviaturas, serán indicadas en el texto en el momento de su primera utilización. Posteriormente se seguirá utilizando únicamente la abreviatura. Los agradecimientos deben ser concisos, directos y dirigidos a personas o instituciones que contribuyen sustancialmente al artículo. Deben ir antes de las referencias bibliográficas. Las referencias bibliográficas se insertan en el texto y se numeran consecutivamente siguiendo el orden en que se mencionan por primera vez. El estilo y la puntuación de las referencias siguen el formato que recomienda. Requisitos uniformes, citados anteriormente. Las abreviaturas de las revistas deben estar conformes con el estilo utilizado en el Index Medicus. Aun cuando todo depende del artículo en general, se aconseja la inclusión de hasta cuarenta referencias bibliográficas

para artículos de investigación originales, cincuenta para artículos de revisión, cincuenta para artículos de reflexión, quince para reportes de caso. La exactitud de las referencias bibliográficas es de responsabilidad de los autores. La lista de las referencias debe seguir el modelo de los ejemplos citados a continuación: 1. Artículos de publicaciones periódicas (un autor): Streiner DL. Thinking small: research designs appropriate for clinical practice. Can J Psychiatr. 1998; 43(7):737-41. 2. Artículos de publicaciones periódicas (dos a seis autores): enumere los primeros seis autores: Vega KJ, Pina I, Krevsky B. Heart transplantation is associated with an increased risk for pancreatobiliary disease. Ann Inter Med. 1996;124:980-3. Drachman DB, Adams RN, Josifek LF, Self SG. Fuctional activities of autoantibodies to acenthycholine receptors and the clinical severity of myasthenia gravis. N Engl J Med. 1982;307: 769-75. 3. Artículos de publicaciones periódicas (más de seis autores): enumere los primeros seis autores seguido por et al. Ramos A, Fraga S, Krieger M, Jardim S, Curi R, Ferreira F, et al. Aspectos psiquiátricos da intoxicacao ocupacional pelo mercúrio metálico: relato de un caso clínico. Rev Bras Psiquiatr. 1998; 20:200-6. 4. Artículos sin nombre del autor: Cancer in South Africa (editorial). S Afr Med J. 1994;84:15. 5. Libros: Gilman S. Cerebellum and motor dysfunction. In: Asbury AK, McKhann GM, McDonald WI, eds. Diseases of the Nervous System. Philadelphia: W.B. Saunders Company; 1986:401-22. Ringsven MK, Bond D. Gerontology and leadership skills for nurses. 2nd ed. Albany (NY): Delmar Publishers;1996. Kornblith Pl, Walker MD, Casady JR. Neurologic Oncology, Philadelphia: J.B. Lippincott Company; 1987:49-65. 6. Capítulos del libro: Phillips SJ, Whisnant JP. Hypertension and stroke. En: Laragh JH, Brenner BM, editors. Revista Salud Bosque ¦ volumen 1 ¦ número 1 ¦ Págs. 97-100

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Hypertension: pathophysiology, diagnosis, and management. 2nd ed. New York: Raven Press; 1995. p. 465–78. Primera edición Kessler HH. Concepto de rehabilitación. En: González R. Rehabilitación Médica. Barcelona (España): Masson S. A.; 1997. p. 1-5. 7. Libros en que los editores son autores: Norman IJ, Redfern SJ, editors. Mental health care for elderly people. New York: Churchill Livingstone; 1996. 8. Artículo de revista en formato electrónico: Morse SS. Factors in the emergence of infectious diseases. Emerg Infect Dis [En línea] 1995 Jan–Mar [Citada 1996 Jun 5];1(1). Disponible en: http://www.cdc.gov/ncidod/EID/eid.htm Otros tipos de referencia deberán seguir las indicaciones dadas en el documento del International Committee of Medical Journal Editors (Grupo de Vancouver) disponible en internet en: www.icmje.org El autor debe enviar los datos de correspondencia: la dirección de la Institución a la que pertenece, o de su sitio de trabajo, teléfono, dirección electrónica, ciudad, país. Las opiniones expresadas en los artículos firmados son de los autores y no coinciden necesariamente con las de los editores de la Revista Salud Bosque. Las sugerencias diagnósticas o terapéuticas, como elección de productos, dosificación y método de empleo, corresponden a la experiencia y al criterio de los autores. Todos los textos incluidos en la Revista Salud Bosque están protegidos por derechos de autor. Conforme a la ley, está prohibida su reproducción por cualquier medio mecánico o electrónico, sin permiso escrito del editor.

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INSTRUCTIONS TO AUTHORS

OBJECTIVES Revista Salud Bosque is a publication of the Universidad El Bosque, refereed, biannual, whose mission is to disseminate scientific and technical knowledge regarding aspects of health-disease processes and the practice of medicine and related professions, while serving as a channel for the exchange of knowledge and experiences among students, researchers and professionals from the Universidad El Bosque and national and foreign Institutions. Published in Spanish, English or French, it includes original papers, review articles, discussion articles, case reports from all areas of health, and letters to the editor., as well as, book reviews and news magazines.

Content and presentation Language: Articles will be published in Spanish, English or French. Editorial: The editorial is a critical remark made in depth and prepared by the editor, associate editor, or experienced professionals of the subject. Original Articles: Original articles present unpublished results of quantitative or qualitative research and contain all relevant information for the reader who wants to replicate the work, and assess the results and conclusions. These items should be summarized in English, Spanish or French; each up to 1,500 characters, and includes introduction, materials and methods (if appropriate, type of design, location, participants, main outcomes and intervention), results, discussion, conclusions, acknowledgments (if required) and references. Maximum length: 25 pages. Articles can contain up to 5,000 words excluding references, tables and figures. Review articles: Review articles are sent to Revista Salud Bosque by experts in the field and deal in depth with a particular theme, that is, with extensive bibliography, analysis and commentary about the work of other authors. These items must include: abstract in

English, Spanish or French each up to 1,500 characters, problem statement or introduction, topic development, discussion, conclusions and references. Maximum length: 25 pages. Articles can contain up to 5,000 words excluding references, tables and figures. Reflection paper: The document presents completed research results from an analytical, interpretive or critical point of view of the author, on a specific topic, using original sources. It requires an extensive bibliography. These items must have: abstract in Spanish, English or French each up to 1,500 characters, problem statement or introduction, topic development, discussion, conclusions and references. Maximum length: 25 pages. Articles can contain up to 5,000 words excluding references, tables and figures. Case report: The case report is the presentation of professional experience based on the study of particular cases of interest to professionals. Its purpose is to discuss the issue and possible future approaches. In general, case reports suggest new therapeutic approaches and assumptions. These items must include at least: abstract in Spanish, English or French up to 1,500 characters, introduction, case presentation, a brief review of the topic, discussion, conclusions and references. Maximum length: fifteen pages. Should contain up to 4,000 words, excluding references, tables and figures. Reviews of books and magazines: The Review of books and magazines is a section devoted to comments and presentations of books and magazine articles to help the reader to reach their potential. Maximum length: two pages. For purposes of indexing Colciencias magazines, articles of the first three types (Section of Scientific Research and Technology, Art Review and a Reflection article) are favored.

How to send material to Revista Salud Bosque Place of delivery, requirements and forms of assessment: Authors should send their manuscripts to the editor: revistasaludbosque@unbosque.edu.co and mail to: Universidad El Bosque, Escuela Colombiana de Medicina. Carrera 7B Bis No. 132-11 Bogotá - Colombia. They must adhere to the Standard Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals Vancouver Group. Official version http://www.icmje.org All contributions will be reviewed by anonymous peers appointed by the Editorial Committee, who will determine the scientific quality of the material, originality, validity, and importance of work, as well as adherence to the rules of publication of Revista Salud Bosque. This Committee shall forward its provisional acceptance or non-acceptance for publication and any changes suggested after a maximum period of two months after receiving of the material. The editors reserve the right to remove images and change text without changing the content. Each author will receive five (5) copies of the magazine if the article is published. Cover Letter: The article should be accompanied by a letter signed by the author and any contributing authors, which indicates each of them has reviewed and approved the material. The letter should specify whether the material has been published elsewhere, and the name, address, phone and email of the person to whom correspondence should be addressed. The content of the work is the sole responsibility of the authors. Neither the Colombian School of Medicine Faculty nor Revista Salud Bosque is responsible for such content. Once accepted for publication, articles accepted are the property of the Journal and its reproduction should be properly authorized in writing by the publisher. Before publication, authors should indicate whether there is a relationship (affiliation, funding) between them and any public or private institution, which could lead to conflicts of interest. The authors accept the responsibility defined by the International Committee of Medical Journal Editors (N Engl J Med 1997:336 (4):309315) and recommendations for clinical research. When reporting experiments involving humans it is essential to have the approval of the Ethics Committee of the institution where the study was done and agree with the Helsinki Declaration of 1964 and its subsequent amendments, which can be found at: http://www.wma. net/es/30publications/10policies/b3/index.html 102 ¦ Revista Salud Bosque ¦ volumen 1 ¦ número 1 ¦ Págs. 101-104

The original articles and case reports should not mention the names of patients; initial or medical record numbers, or data that can be identified. Clinical trials must be registered in a public database (Vgr. Latinrec Medical Services, Clinical Trials). Finally, if animal studies were conducted considerations of research must be included (whether or not there was an animal research board, the proper care was taken, etc.). Copyright: Authors are requested to send a signed letter to the editor of Revista Salud Bosque expressing the originality of the article and transfer the copyright. Manuscript preparation: Manuscripts should be typed on letter size paper, with 1.5 spacing (this includes reference tables), using a single side of paper, with margins (side, top and bottom) of at least 2.5 cm on all pages. All pages must be numbered. Tahoma font type size 12. The sender should keep copies of everything submitted, as the magazine assumes no responsibility for damage or loss. Copies of the material: You must submit complete copy of the article or material sent (1.5 space typed on letter size white paper, Tahoma 12, written on one side, with margins not less than 2.5 cm), accompanied by a CD with text on a single PC file type DOC or RTF (MS-Word), graphics in JPG or BMP files and tables with type PC DOC (MS Word), XLS (MS Excel), AI (Adobe Illustrator) or EPS (Encapsulated Post Script). Tables or figures should be submitted in paper and separate files of the text file. The first page should include: (a) title, (b) each author’s full name and highest academic degree and institutional affiliation accompanied by the respective direction (names will be published in the order and manner they were sent) (C) an indication of the author responsible for correspondence, (d) a short title not exceeding forty characters, to identify the odd numbered pages, (e) if the item received aid or assistance of any funding agency, (f) If the article is based on an academic thesis, it should indicate the title, year, and the institution where he was introduced, (g) if the paper was presented at a scientific meeting, you must specify the event name, location and date, and (h) If any of the authors have a conflict of interest in the subject presented in the article include: Speaker of the laboratory, working as an adviser, consultant or committee of any laboratory. The second page should present an abstract (in Spanish, English or French) structure, which will not exceed 1,500 characters and a list of up to seven keywords (the terms of medical subject headings of Index Medicus).

Instructions to authors

The abstract should state the objectives of the work; the basic procedures used (methods), main findings (specific data presented here and their statistical significance, if any) and the main conclusions. Tables and figures (graphs, photographs, drawings, and diagrams) should clarify or add to the text, not duplicate the content. Each must have a title at the top and any notes at the bottom. It should be classified according to the order of appearance in the text and site inclusion. Some require permission of the publisher and proper credit to the original publication. These tables and figures must be submitted on separate sheets and files.

of myasthenia gravis. N Engl J Med. 1982;307: 769-75. 3. Journal articles (more than six authors): List the first six authors followed by et al. Ramos A, Fraga S, Krieger M, Jardim S, Curi R, Ferreira F, et al. Psychiatric aspects gives hair intoxicacao occupational metallic mercury: report of a case. Rev Bras Psiquiatr. 1998;20:200-6. 4. Articles without author’s name: Cancer in South Africa (editorial). S Afr Med J. 1994;84:15.

References in the text, captions and figures should be numbered consecutively in the order they appear in the text.

5. Books: S. Gilman Cerebellum and motor dysfunction. In: Asbury AK, McKhann GM, McDonald WI, eds. Diseases of the Nervous System. Philadelphia: W.B. Saunders Company, 1986: 401-22.

Regarding abbreviations, the entire phrase should be indicated in the text when first used, after that the abbreviation can be used.

Ringsven MK, Bond D. Gerontology and leadership skills for nurses. 2nd ed. Albany (NY): Delmar Publishers, 1996.

Acknowledgments should be concise, direct and targeted to individuals or institutions that contribute substantially to the article. They must come before the references. The bibliographic references should be inserted in the text and numbered consecutively in the order they are mentioned for the first time. The style and punctuation of references should follow the format recommended. Uniform requirements, cited above. Abbreviations of journals must conform to the style used in Index Medicus. Even if everything depends on the article in general, we recommend the inclusion of up to forty references for original research articles, fifty for review articles, fifty for Discussion Articles, fifteen for case reports. The accuracy of references is the responsibility of the authors. The list of references should follow the model of the examples listed below: 1. Journal articles (one author): Streiner DL. Thinking small: research designs appropriate for clinical practice. Can J Psychiatr. 1998; 43(7):737-41. 2. Journal articles (two to six authors): Vega KJ, Pina I, Krevsky B. Heart transplantation is associated with an increased risk for pancreatobiliary disease. Ann Inter Med. 1996;124:980-3. Drachman DB, Adams RN, Josifek LF, Self SG. Fuctional activities of autoantibodies to acenthycholine receptors and the clinical severity

Kornblith PL, Walker MD, Casady JR. Neurologic Oncology, Philadelphia: J.B. Lippincott Company, 1987: 49-65. 6. Chapters of the book: Phillips SJ, Whisnant JP. Hypertension and stroke. In: Laragh JH, Brenner BM, editors. Hypertension: pathophysiology, diagnosis, and management. 2nd ed. New York: Raven Press, 1995. p. 465-78. HH Kessler first edition. Of rehabilitation. In: R. González Medical Rehabilitation. Barcelona (Spain): S. Masson A., 1997. p. 1-5. 7. Books that publishers are authors: Norman IJ, Redfern SJ, editors. Mental health care for elderly people. New York: Churchill Livingstone, 1996. 8. Journal article in electronic format: Morse SS. Factors in the Emergence of infectious diseases. Emerg Infect Dis [on line ] 1995 Jan-Mar [Cited 1996 Jun 5]; 1 (1). Available from: http://www. cdc.gov/ncidod/EID/eid.htm Other types of reference should follow the instructions given in the document of the International Committee of Medical Journal Editors (Vancouver Group) available online at: www.icmje.org The author should send the mail data: the address of the institution to which he belongs, or work place, telephone, email address, city, country. The opinions expressed in signed articles are those of the Revista Salud Bosque ¦ volumen 1 ¦ número 1 ¦ Págs. 101-104 ¦ 103

authors and not necessarily those of the editors of Revista Salud Bosque. Diagnostic or therapeutic suggestions, such as product selection, dosage and method of use, correspond to the experience and opinion of the authors. All texts included in Revista Salud Bosque are protected by copyright. Under the law, may not be reproduced by any mechanical or electronic, without written permission of the publisher.

Traducido por: Osvaldo Vides, Centro de Lenguas Universidad El Bosque

104 ¦ Revista Salud Bosque ¦ volumen 1 ¦ número 1 ¦ Págs. 101-104

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ISSN 2248-5759

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Enero - junio de 2011 ¦ volumen 1 ¦ número 1 ¦ ISSN 2248-5759

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Por una cultura de la vida, su calidad y su sentido Carrera 7B Bis No. 132 - 11• PBX (571) 6489000 Bogotá, Colombia

Hugo Cárdenas López

Influencia de los factores psicosociales sobre el estado clínico de pacientes con insuficiencia cardiaca crónica manejados en una unidad multidisciplinaria

Adriana Torres Navas. Alejandra Sierra Camargo. Brigitte Mora Chaparro. Esperanza Duran Flórez. Milciades Ibañez Palacios

Frecuencia de colonización de staphylococcus aureus meticilino - resistente, de enterobacterias y de candida spp. en estetoscopios y teléfonos móviles en una unidad de cuidados intensivos neonatal

Mauricio Andrés Hernández. Camilo Ernesto Barros. Nicolás Martínez. Hernando Andrés Olaya. Sonia Villegas. Carlos Arturo Álvarez

Consulta de genética médica en un hospital de segundo nivel en Colombia: impacto médico y social Johanna Acosta-Guio. Ignacio Manuel Zarante

Correlación clínico-patológica de las microvacuolas o ‘glistenings’ en 100 lentes intraoculares (lios) AcrySof® explantados Marcela Escobar-Gómez. David J. Apple. Andreas F. Borkenstein.

El Pterigion ¿una lesión tumoral?

Juan Andrés Castaño Bello. Magda Milena Gaviria Blanco. José Elías Delgado Barragán

Glomerulonefritis membranosa asociada al uso de analgésicos antiinflamatorios no esteroideos. Reporte de caso Julio César Garcia

Les interstices en institution Jean Furtos

Los intersticios en la institución

Jean Furtos. Traducción al español: Ivette Cárdenas.

CONTENIDO

¿Por qué pensar en la salud de las mujeres? María Mercedes Lafaurie Villamil

17 25

33 41

47 55 67 79

Reseña bibliográfica

El paciente desde la perspectiva biopsicosocial. Alfonso Rodríguez González

Reseña bibliográfica

Aspectos Conceptuales de la Reforma Sanitaria en Colombia Cristian Galvis Sánchez.

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Editorial

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