Revista Salud Bosque by Universidad El Bosque

Salud Revista

ISSN 2248-5759

Bosque

9 772248 575008

Julio - diciembre de 2011 ¦ Volumen 1 ¦ Número 2 ¦ ISSN 2248-5759

Salud

Por una cultura de la vida, su calidad y su sentido Carrera 7B Bis No. 132 - 11• PBX (571) 6489000 Bogotá, Colombia

Miguel Otero-Cadena, MD

Artículos originales/Original articles Comparación In Vitro de la adaptación marginal entre incrustaciones mod maquinadas con el sistema IPS e.max CAD® y restauraciones mod en oro colado tipo III

José Rodolfo Gómez, Roxana Margarita Ortega, Leonardo Alberto Parada, Efraín López, René Rojas, Martha C. Tamayo, Gloria Bautista.

Hemangiomas faciales y diagnósticos diferenciales: reporte de tres casos colombianos con diagnóstico de asociación PHACE Paola Liliana Páez-Rojas, Daniel Ramírez-Pérez, Gustavo Adolfo Contreras-García.

Artículos de revisión/Review/Updating articles El cuidado paliativo: un recurso para la atención del paciente con enfermedad terminal María Inés Sarmiento-Medina.

Estresores psicosociales y depresión mayor recurrente

Pedro Vargas-Navarro, Diana Latorre-López, Samariz Parra-Cárdenas.

El papel del médico en la nutrición Diana Cárdenas-Zuluaga.

Sindrome de Charles Bonnet

Hermann Rojas-Rojas. Francisco Pereira-Manrique.

Artículos de reflexión/Reflection articles Qu’est-ce que la « sante de la population » ? Elodie Giroux.

CONTENIDO

¿Qué es la “salud de la población”?

Elodie Giroux. Traducción: José Vicente Bonilla

Perspectiva bioética y modelo biopsicosocial en la relación odontólogo-paciente durante la formación del estudiante en la Universidad El Bosque María Clara Rangel-Galvis.

23 39 55 63

71 79

Reseña bibliográfica/Bibliographic review

Genética del Desarrollo Humano. Por Emilia Federici-De la Cruz y Pilar Millán-Fonteche Elquin Morales-Lizarazo

Salud Bosque

Editorial

Revista

Bosque

Julio - diciembre de 2011 ¦ Volumen 1 ¦ Número 2 ¦ ISSN 2248-5759

Revista

FACULTAD DE MEDICINA FACULTAD DE ODONTOLOGÍA

Salud Revista

Bosque Julio - diciembre de 2011 ¦ Volumen 1 ¦ Número 2 ¦ ISSN 2248-5759

Facultad de Medicina Programa de Optometría Programa de Instrumentación Quirúrgica Facultad de Odontología Fundación Salud Bosque

MISIÓN Revista Salud Bosque, publicación semestral arbitrada, tiene como misión difundir conocimientos técnicos y científicos sobre aspectos del proceso saludenfermedad y sobre la práctica de la medicina y de profesiones afines, sirviendo al mismo tiempo de canal de intercambio de conocimientos y experiencias entre estudiantes, investigadores y profesionales de la Universidad El Bosque y de universidades e instituciones nacionales y extranjeras. PÚBLICO OBJETIVO La Revista Salud Bosque está dirigida a profesionales, investigadores, docentes y estudiantes de Ciencias de la Salud. POLÍTICA EDITORIAL Todo el material presentado a la Revista pasa por un riguroso proceso de evaluación por parte del Comité Editorial y de pares académicos y, finalmente, por el corrector de estilo, una vez aprobado el artículo para su publicación. PROPIEDAD INTELECTUAL Los autores cuando envían sus artículos para su evaluación certifican originalidad y transfieren los derechos de propiedad intelectual a la Revista Salud Bosque de la Universidad El Bosque, para su difusión en forma impresa y electrónica. Pero la evidencia científica, el conflicto de intereses y el contenido de los documentos son de responsabilidad exclusiva y única de los autores.

FACULTAD DE MEDICINA FACULTAD DE ODONTOLOGÍA

©Revista Salud Bosque ISSN: 2248-5759 Volumen 1 Número 2 Julio - diciembre de 2011 Editor Hugo Cárdenas López, MD, MSc Editor Asociado Antonio José Sánchez Murillo Comité Editorial Guillermo F Marín Arias, MD, MSc María Clara Rangel Galvis, OD, PhD José María Plata Luque, Optómetra Ivonne Andrea Donoso Suárez, MD Paola Liliana Páez Rojas, MD Andrés Felipe Cañón Crespo, MD Alfonso Rodríguez González, MD Javier Hernando Eslava Smalbach, MD, PhD Rodrigo Castro Rebolledo, MD Juan Guillermo Ortiz Martínez, MD Carlos Arturo Hernández, MD, MPh Martha L. Forero de Gutiérrez, IQ Miguel Enrique Berbeo Calderón, MD, MSc Martha Cecilia Tamayo Muñoz, OD Comité Científico Nacional Rafael Molina Bejar, Optómetra, MSc

José A. Posada Villa, MD, MSc Francisco Lemus Lamus, MD, MSc Alejandro Casas Herrera, MD, PhD Martha Tamayo Fernández, MD, MSc Julietta Rodríguez Guzmán, MD, MSc Luis Ángel Moreno Díaz, MD, MSc Claudia Mónica García López, MD, PhD Sandra Paola Perdomo Velásquez, PhD María del Pilar Guzmán Urrea, PhD Constanza E. Ovalle Gómez, OD, PhD Chantal Aristizábal Tobler, MD, PhD (c) Jacqueline Chaparro Olaya, Msc, PhD Jinnethe Cristina Reyes Manrique, PhD Jaime Eduardo Castellanos Parra, OD, PhD Estefanía Martignon, OD, PhD Álvaro Franco Zuluaga MD, PhD (c) Álvaro Cadena Monroy, PhD Johana Gutiérrez Zehr, IQ Comité Científico Internacional Juan Pablo Ruiz, MD Jhon Iván Gómez, MD César Augusto Arias Hernández, MD, PhD

Percy Lazon, Optómetra, PhD Augusto Rojas Martínez, MD Fabio A. Rodríguez, MD, MSc Freddy Oswaldo Chaparro Rojas, MD Germán Marulanda, MD, PhD Ashok Patil, Economista, PhD Roy Francisco Riascos Castañeda, MD Juan Fernando Vera Valdés, MD Marcela Escobar Gómez, MD Fotografía portada Liliana Sierra Uribe, OD Corrección de estilo Alejandro Farieta Traducción al inglés Marcela Escobar Gómez, MD Martha Montiel, MSc Osvaldo Vides

UNIVERSIDAD EL BOSQUE Rector Carlos Felipe Escobar Roa, MD, MSc Vicerrector Académico Miguel Ruiz Rubiano, MD, MSc Vicerrector Administrativo Rafael Antonio Sánchez París, MD, MSc Director División de Evaluación y Planeación Erix Bozón Martínez, MD Director División de Investigaciones Miguel Ernesto Otero Cadena, MD Director División de Postgrados y Formación Avanzada Guillermo F. Marín Arias, MD, MSc Departamento de Bioética Jaime Alberto Escobar Triana, MD, MSc, PhD Decano de la Facultad y Director del Programa de Medicina Hugo Cárdenas López, MD, MSc Secretaria Académica Ivonne Andrea Donoso Suárez, MD

Directores de Programa Martha Lucía Forero de Gutiérrez

César Augusto Arias Hernández, MD, MSc, PhD

Instrumentación Quirúrgica

Unidad de Genética y Resistencia Antimicrobiana - UGRA

José María Plata Luque

Javier Antonio Escobar Pérez, Químico, MSc

Optometría

Presidente, Consejo Directivo Fundación Salud Bosque Carlos Eduardo Rangel Galvis MD

Genética Molecular y Bacteriana

Gloria Inés Lafourie Villamil OD Unidad de Investigación Básica Oral, UIBO

Estefanía Martignon Biermann, OD, PhD Unidad de investigación en Caries, UNICA

Director General, Clínica El Bosque Ricardo Uriel Herrera Rojas MD

Jacqueline Chaparro Olaya, Bióloga, MSc, PhD

Decana, Facultad de Odontología María Clara Rangel Galvis OD, MSc, PhD

Jaime Eduardo Castellanos Parra, OD, PhD

Secretaria Académica Constanza Eugenia Lozano Morales, OD

Concepto, diseño, diagramación y cubierta Centro de Diseño y Comunicación Facultad de Diseño, Imagen y Comunicación Universidad El Bosque Diana María Jara Rivera, DG

Directores de Institutos Gerardo Aristizábal Aristizábal, MD Neurociencias

Diana María Cárdenas Zuluaga, MD, MSc Nutrición Genética y Metabolismo

María Inés Matiz Salazar, Microbióloga Salud y Ambiente

Parasitología Virología

Impresión Editorial Scripto Ltda.

Contenido/content

Editorial

Miguel Otero-Cadena, MD

Artículos originales/Original articles Comparación In Vitro de la adaptación marginal entre incrustaciones mod maquinadas con el sistema IPS e.max CAD® y restauraciones mod en oro colado tipo III

Evaluation of marginal adaptation In Vitro of MOD fillings with an enamel finish manufactured with IPS e.max CAD (Computer Assisted Design®) and with gold type III José Rodolfo Gómez, Roxana Margarita Ortega, Leonardo Alberto Parada, Efraín López, René Rojas, Martha C. Tamayo, Gloria Bautista.

Hemangiomas faciales y diagnósticos diferenciales: reporte de tres casos colombianos con diagnóstico de asociación PHACE

Facial hemangiomas and differential diagnosis. A report of three colombian patients with PHACE association diagnosis Paola Liliana Páez-Rojas, Daniel Ramírez-Pérez, Gustavo Adolfo Contreras-García.

Artículos de revisión/Review/Updating articles El cuidado paliativo: un recurso para la atención del paciente con enfermedad terminal Palliative care: A resource for the attention of patients with terminal illness María Inés Sarmiento-Medina.

Estresores psicosociales y depresión mayor recurrente

Psychosocial stressors and major recurrent depression

Pedro Vargas-Navarro, Diana Latorre-López, Samariz Parra-Cárdenas.

El papel del médico en la nutrición

The doctor’s role in nutrition Diana Cárdenas-Zuluaga.

Síndrome de Charles Bonnet

Charles Bonnet syndrome

Hermann Rojas-Rojas, Francisco Pereira-Manrique.

Artículos de reflexión/Reflection articles Qu’est-ce que la « sante de la population » ?

¿Qué es la “salud de la población”? Elodie Giroux.

¿Qué es la “salud de la población”?

Qu’est-ce que la « santé de la population ? Elodie Giroux. Traducción: José Vicente Bonilla

Perspectiva bioética y modelo biopsicosocial en la relación odontólogo-paciente durante la formación del estudiante en la Universidad El Bosque

Bioethics perspective and biopsychosocial model on the relationship dentist-patient during student training at the Universidad El Bosque María Clara Rangel-Galvis.

Reseña bibliográfica/Bibliographic review

Genética del Desarrollo Humano. Por Emilia Federici-De la Cruz y Pilar Millán-Fonteche Elquin Morales-Lizarazo

Instrucciones para los autores

103

Instructions to authors

107

EDITORIAL

Desde la fundación de la Escuela Colombiana de Medicina, hoy Universidad El Bosque, se ha considerado que sólo pueden recibir el nombre de Universidad aquellas instituciones que asientan su actividad académica en la docencia, la investigación y la proyección social. Generar conocimiento y formar profesionales en el pensamiento científico contribuye sólidamente al desarrollo de la sociedad colombiana y de la humanidad, a su vez le permite insertarse en la comunidad educativa mundial de altos estándares. La Universidad El Bosque estableció como propósito fundamental la medicina social y comunitaria, y el permanente interés por la investigación científica. Por esta razón en 1979 la Escuela Colombiana de Medicina creó el fondo para el fomento y desarrollo de la investigación, constituido con el 2% de su presupuesto. Su filosofía está expuesta en el artículo de los doctores Jaime Escobar Triana y José Obdulio Mora “La investigación en la Escuela Colombiana de Medicina” (Colección Educación Médica” Vol. 2). En el año 1986, bajo la inspiración y guía del doctor Gerardo Aristizábal, se crea el Centro de Investigaciones de la Escuela Colombiana de Medicina, cuya propuesta contempla que “la Universidad debe ser el motor del desarrollo del País y la investigación es el motor del desarrollo de la Universidad”. Complemento de esta idea lo constituyó la Revista ECM, en donde se publicaron las investigaciones originales, fruto del trabajo de los primeros investigadores de la Escuela. En el 2001, se reforma el reglamento general de la Universidad y se le da el nombre de División de Investigaciones, con el propósito de prestar servicios inter y transdisciplinarios a las diferentes unidades académicas para el desarrollo de la misión y el Proyecto Educativo de la Institución. Después de treinta y cuatro años de fundación y búsqueda de un marco de políticas de gestión de la investigación, desarrollo, innovación y transferencia para la Universidad El Bosque hoy se realizan esfuerzos por mantener el apoyo a la investigación. Es así como a partir de 2009 la Universidad decidió organizar la convocatoria interna que pretende el apoyo de pequeños proyectos y aportó 330 millones, valor que nuevamente se otorgó en la convocatoria de 2010 y se incrementó a 500 millones en el 2011, lo cual ha permitido la realización de alrededor de 141 proyectos de investigación en los últimos tres años. En este mismo contexto la Universidad ha apoyado la presentación de proyectos de investigación en convocatorias nacionales – Colciencias, Banco de la República, Laboratorios – nacionales e internacionales – Universidad de Texas, Universidad de Ciencias de la Vida de Noruega, entre otras. Este sencillo recuento es apenas una muestra de los esfuerzos que realiza la Universidad El Bosque en investigación, desarrollo e innovación, lo cual le permite plantearse el reto de la aplicación de los nuevos enfoques vinculados a la transferencia o “tercera misión de la universidad”. En los últimos años, la Universidad El Bosque ha consolidado actividades investigativas en todas las facultades, en principio a través de los llamados Institutos y luego en las Unidades y Grupos de Investigación. El avance ha sido importante, pero se requieren mayores esfuerzos hacia una dinámica más estable y robusta de las actividades científicas en todos los niveles. Si bien la Universidad El Bosque centra su actividad en el proceso de formación profesional y en la transmisión de conocimiento, también es cierto que la Universidad define como su norte el llegar a ser una institución que

privilegia la producción de conocimiento apoyada en la investigación basada en la comunidad y, en coherencia con este propósito, ser una Universidad de clase mundial. Por esto, el plan de desarrollo de la Universidad El Bosque define como prioridad el mejoramiento de la calidad académica, la cual genera diferencia y categoriza las universidades nacionales e internacionales. La educación de los futuros profesionales en la Universidad El Bosque y el desempeño posterior de dichos profesionales en la sociedad, así como sus contribuciones en sus respectivos campos de acción, les habilita para obtener un diferenciador de solidez a partir de los elementos científicos proporcionados en los programas académicos de la Universidad. Dicha formación, proviene de la calidad de sus docentes, investigadores y de su participación en actividades de investigación en los grupos activos. Para responder al modelo biopsicosocial y cultural, se fomenta la inclusión de los grupos de investigación a redes del entorno social y productivo. La Universidad ha consolidado la investigación en diversos saberes siendo una fortaleza la construcción del conocimiento en el área de la salud y calidad de vida, a través de las actividades desarrolladas en los laboratorios y los Institutos. Enmarcado en el Plan de Desarrollo Institucional 2011/2016, producto del trabajo cooperativo de todos los estamentos, se construye un documento de estructura de las políticas del desarrollo de la investigación, la innovación y de la transferencia y se plantean las estructuras y comités en las distintas unidades académicas necesarios para cumplir los objetivos propuestos y la comunicación entre las unidades académicas y la División de Investigaciones. (Política de investigaciones, Universidad El Bosque. Enero 2012). Teniendo en cuenta que la Universidad debe dedicar los mayores esfuerzos en el foco de la orientación estratégica definida en el Plan de Desarrollo como “La salud y calidad de la Vida”, la investigación estará acorde con esta orientación que abre unas inmensas perspectivas hacia el futuro, como dice Felipe Guhl Nannetti “Se discuten temas novedosos que deben ser incorporados en las agendas de los administradores de la salud, tales como la salud geoespacial , la aplicación de modelos matemáticos de las diferentes enfermedades bajo diversas situaciones, la epidemiología molecular, la ecología sensorial en insectos vectores, la proteómica y la genómica aplicadas a los diferentes agentes patógenos al igual que la bioinformática, el desarrollo de nuevas vacunas y el desciframiento de los genomas de los agentes infecciosos…Es preciso enfrentar con mente abierta los nuevos retos que ofrece la ciencia y salir de los esquemas clásicos muchas veces obsoletos e inoperantes, y aceptar los cambios que vienen de la mano con el desarrollo tecnológico y científico; son las nuevas tendencias de la ciencia que ofrecen modernos y acertados campos de acción y que pueden convertirse en herramientas poderosas para ser aplicados en las diferentes situaciones en las que debe actuar la salud pública.” (Biomédica 2011. Vol. 31. Suplemento No. 3. XX Congreso Latinoamericano de Parasitología y XXV Congreso Colombiano de Parasitología y Medicina Tropical. Editorial). La salud y la calidad de la vida le competen a toda la ciencia, a todas las disciplinas del saber y de las artes. Son núcleos estratégicos que en la Universidad permitirán el desarrollo del talento humano académico, el crecimiento de la oferta académica y el fortalecimiento de la investigación.

Miguel Otero Cadena, MD Miembro fundador de la Universidad El Bosque Director de la División de Investigaciones

6 ¦

Revista Salud Bosque ¦ Volumen 1 ¦ Número 2 ¦ Págs. 5-6

COMPARACIÓN IN VITRO DE LA ADAPTACIÓN MARGINAL ENTRE INCRUSTACIONES MOD MAQUINADAS CON EL SISTEMA IPS e.max CAD® Y RESTAURACIONES MOD EN ORO COLADO TIPO III1 Evaluation of marginal adaptation In Vitro of MOD fillings with an enamel finish manufactured with IPS e.max CAD (Computer Assisted Design®) and with gold type III José Rodolfo Gómez. Roxana Margarita Ortega. 4 Leonardo Alberto Parada. 5 Efraín López. 6 René Rojas. 7 Martha C. Tamayo. 8 Gloria Bautista. 2 3

Resumen

Abstract

Objetivo: comparar la adaptación marginal In Vitro de incrustaciones MOD con terminación en esmalte fabricadas con IPS e.max CAD (ComputerAsistedDesing) ® y fabricadas en oro tipo III.

Objective: To compare In Vitro, the marginal adaptation of MOD fillings with an enamel finish manufactured with IPS e.max CAD (Computer Assisted Design®) and those manufactured with gold type III.

Materiales y métodos: En este estudio experimental exploratorio se uso una muestra no probabilística de 15 premolares sanos por cada uno de los dos grupos; IPS e.max CAD® y oro tipo III.A todos los premolares se les realizó cavidades MOD estandarizadas para los 2 grupos. Los dientes preparados fueron asignados aleatoriamente a cada grupo. Las incrustaciones del grupo IPS e.max CAD® fueron elaboradas con el sistema CEREC 3 y las incrustaciones en oro fueron elaboradas por los investi-

Materials and methods: In this exploratory experimental study, a non-probabilistic sample of 15 healthy premolars for each of the two groups (IPS e.max CAD® and gold type III) was used. Standardized MOD cavities were made in all the premolars for both groups. The prepared teeth were randomly assigned to each group. The IPS e.max CAD® fillings were made using the CEREC 3 system and the gold fillings were made by the researchers. Stereo microphotographs of all the samples were taken on millimeter paper

Recibido el 05/06/2011 Aprobado 22/11/2011 1. Artículo de investigación original. 2. Odontólogo. Residente Postgrado de Prostodoncia, Universidad El Bosque. 3. Odontólogo. Residente Postgrado de Prostodoncia, Universidad El Bosque. 4. Odontólogo. Residente Postgrado de Prostodoncia, Universidad El Bosque. 5. Odontólogo. Especialista en Rehabilitación oral, Universidad Javeriana. Director Postgrado Prostodoncia, Universidad El Bosque. 6. Odontólogo. Especialista en Prostodoncia, Universidad El Bosque. Docente Postgrado Prostodoncia, Universidad El Bosque. 7. Odontóloga. Especialista en Periodoncia, Universidad Javeriana. Docente Unidad de Investigación, Facultad de Odontología, Universidad El Bosque. tata.tamayo@gmail.com. 8. Bacterióloga. Maestría en Microbiología. Maestría en Estadística. Unidad de Investigación, Facultad de Odontología, Universidad El Bosque.

J.R. Gómez, R.M. Ortega, L.A. Parada, E. López, R. Rojas, M.C. Tamayo, G. Bautista.

gadores. Se tomaron estereo microfotografías de todas las muestras sobre papel milimetrado, y las imágenes fueron analizadas mediante el programa ImageTool. Se tomaron tres medidas adaptación marginal en el área proximal mesial o distal de cada muestra, que fueron promediadas y reportadas en micras. Los datos fueron analizados mediante ANOVA y Test de Mann-Whitney. Resultados: el 98% del total de las incrustaciones en oro y el 47% del total de las incrustaciones de IPS e.max CAD® presentaron una adaptación marginal < a 120 micras. El promedio de desadaptación marginal del grupo IPS e.max CAD® fue 122.8 µ + 44.1, mientras que para el grupo oro fue de 75.3 µ+42,6 encontrándose diferencias estadísticamente significativas entre los dos. Conclusiones: El oro reporta mejor adaptación marginal en restauraciones inlays MOD que los sistemas maquinados como el sistema IPS e.max CAD®.

and the images were analyzed using the Image Tool® software. Three marginal adaptation measurements in the mesial proximal or distal area were taken for every sample; they were averaged and reported in microns. The data was analyzed using ANOVA and the Mann-Whitney test. Results: 98% of all the gold fillings and 47% of all the IPS e.max CAD® fillings showed a marginal adaptation of less than or equal to 120 microns. The marginal unfitness average for the IPD e.max CAD® group was 122.8 + 44.1 µm, and for the gold fillings group it was 75.3 + 42.6 µm. There was a statistically significant differences between the groups. Conclusions: Gold reports a better marginal adaptation for inlay MOD fillings than manufactured systems like IPS e.max CAD® system. Key Words: Gold alloys, dental Inlays MOD, dental marginal adaptation, IPS e.max CAD®.

Palabras Claves: oro tipo 3, incrustación MOD, adaptación marginal, IPS e.max CAD®.

Introducción Uno de los tipo de restauraciones más comúnmente usadas en odontología restauradora son las incrustaciones tipo inlay o restauraciones fijas intracoronales las cuales proporcionan solidez estructural, son biocompatibles, duraderas, permiten una mínima reducción de la estructura del diente para lograr un espesor adecuado en la restauración [1,2] y por tal razón presentan un mejor pronóstico clínico a largo plazo[3]. Estas restauraciones se han fabricado regularmente en diferentes tipos de materiales tales como aleaciones, porcelanas y cerómeros [4,5]. Las aleaciones que tradicionalmente se han utilizado para esta técnica son de alto contenido en metales nobles

(40% oro - 60% otros metales nobles), lo que les ha proporcionado excelentes propiedades físicas durante su fabricación y durante su uso clínico [6, 7, 8, 9, 10,11]. No obstante, la demanda por la estética, ha llevado a la odontología a desarrollar y usar técnicas restaurativas modernas que incluyen el uso de materiales cerámicos en combinación con técnicas adhesivas. [12]. Estos nuevos materiales cerámicos han permitido que estas restauraciones sean usadas más frecuentemente en rehabilitaciones protésicas [12]. No obstante el desempeño clínico a largo plazo de inlays cerámicas depende de una serie de factores, donde la adaptación marginal 8 ¦

Revista Salud Bosque ¦ Volumen 1 ¦ Número 2 ¦ Págs. 7-14

(definida por la ADA como: la medida del espacio o gap existente entre el borde marginal externo de una restauración y el de la preparación dental aceptado clínicamente < 120 µm) [1] debido a que esta característica influye en la longevidad, decoloración, filtración, degradación físico-química del agente cementante y la capacidad de resistir las cargas oclusales [13, 14, 15, 16]. Existen en la literatura estudios In Vitro que han publicado diferencias significativas en micras en relación con la integridad o adaptación marginal de inlays cerámicas antes y después de la cementación. [12, 14, 15,17, 18, 19, 20] . Y otros estudios In Vitro han publicado que la adaptación marginal de inlays cerámicas son inferiores que las inlays en oro [12, 21, 22,23]. Por eso en la actualidad se han introducido nuevas técnicas y materiales cerámicos en un esfuerzo por mejorar la adaptación marginal de las restauraciones. Los sistemas de fabricación cerámicos han ido evolucionando a la tecnología CAD-CAM (Diseño Asistido por Computador – Maquinado Asistido por Computador) con el objetivo de disminuir el número de citas al paciente, los procesos de laboratorio y mejorar el comportamiento clínico de las restauraciones [24, 25,26]. Uno de los sistemas desarrollados con la tecnología CAD CAM (Diseño Asistido por Computador-Maquinado Asistido por Computador) es el sistema IPS e.max CAD® de Ivoclar Vivadent® que consiste en una cerá-

Comparación in vitro de la adaptación marginal entre incrustaciones mod maquinadas con el sistema ips e.max CAD® y restauraciones mod en oro colado tipo III

mica de vidrio de disilicato de litio, con presentación en bloques que se encuentran en una fase precristalizada de metasilicato, optimizada para el procesamiento con la tecnología CAD (Diseño Asistido por Computador). En contraste a otras cerámicas CAD/CAM, los bloques no contraen de forma significativa y no requieren complicados procesos de infiltración [27]. Aunque esta técnica ha reportado muy buena adaptación marginal en coronas individuales y prótesis fija [27,28]; aun no se han publicado reportes que hayan evaluado la adaptación marginal en restauraciones tipo inlay MOD (Meso-Ocluso-Distal) y menos aún en comparación con un material estándar como el oro tipo III. Por tal razón el objetivo de este estudio es evaluar la adaptación marginal In Vitro de incrustaciones MOD con terminación en esmalte fabricadas con IPS e.max CAD (Computer Asisted Desing)® y en oro colado tipo III ®.

Materiales y métodos Para este estudio experimental, exploratorio In Vitro, se utilizaron primeros premolares superiores libres de caries y obturaciones, que requirieran extracción por motivos ortodónticos y/o periodontales, y que no presentaran una marcada concavidad mesial. Se utilizó una muestra no probabilística de 15 dientes por grupo de estudio, para un total de 30 dientes. Los grupos fueron asignados aleatoriamente en grupo 1 IPS e.max CAD® y grupo 2 Oro tipo III (ver figura 1) Los dientes fueron extraídos por método cerrado bajo técnica anestésica infiltrativa; previa lectura y firma del consentimiento informado, el cual fue aprobado comité de ética de la Universidad El Bosque acta Nº 132 del 27 de julio de 2010. Una vez extraídos, los dientes fueron lavados con el fin de retirar los restos de ligamento periodontal, inmediatamente se almacenaron en solución salina fisiológica, a temperatura ambiente, por un período máximo de tres meses realizando un recambio semanal de la solución durante todo el tiempo del estudio. Los dientes se montaron en yeso tipo III (Whip Mix®) de forma individual en un cubo de 1.5 cm por 1.5 cm, de tal manera que el nivel de yeso quedara 2 mm por debajo de la unión amelo-cementaría. (Ver figura 2) Todas las preparaciones fueron realizadas por dos operadores estandarizados, con pieza de mano de alto torque Synea W&H®, con fresas Jota® troncocónica, redonda y cono invertido de diamante grano medio, utilizando una por cada cinco preparaciones. Se realizó el mismo diseño cavitario expulsivo para los

30 dientes premolares superiores sanos Prepación cavitaria de los 30 premolares según Hickel 1993 Asignación aleatoria a grupos Grupo 1 IPS emax CAD

Grupo 2 Oro tipo III

Impresiones en silicona de adición y modelos de laboratorio con yeso tipo IV Fabricación de incrustaciones en oro tipo III

Fabricación de incrustaciones maquinadas en IPS emax CAD

Codificación a ciego de la muestra Toma de fotos en el estereomicroscopio Evaluación de adaptación marginal en µm con programa Image tool®

Figura 1. Diseño del estudio. (Flujograma)

dos tipos de materiales y las dimensiones utilizadas fueron: piso de la cavidad oclusal a 4 mm del margen de la superficie cavosuperficial, istmo de 3 mm de ancho, dimensión de las cajuelas mesial y distal en sentido vestibulolingual de 6 mm, en sentido mesiodistal tienen un piso gingival de 2 mm en profundidad y una pared axial de 2 mm de altura. Todas las preparaciones se realizaron siguiendo el eje longitudinal del diente y libres de retenciones. Los márgenes se prepararon con ángulos de 90 grados. (Ver figura 2). Se corroboraron las medidas de la cajuela por medio de la utilización de una sonda periodontal carolina del norte Delta ® [29] Una vez realizadas las cavidades, se tomaron impresiones con silicona Virtual Ivoclar Vivadent ® a las 30 muestras y se les realizó un vaciado en yeso tipo IV Whip Mix ®. Los 15 troqueles de la muestra de oro se pincelaron con picoset ® y se llevaron a cera de inmersión a 93°C, verificando con microscopio el sellado de dicho encerado. Se retiró el encerado del troquel, se montaron los bebederos en angulación de 45 grados al anillo de colados con yeso de revestimiento Cerafina® se esperaron 45 minutos de fraguado, según la casa fabricante, y se llevó al horno a 1650°C, una vez completado el ciclo Revista Salud Bosque ¦ Volumen 1 ¦ Número 2 ¦ Págs. 7-14

¦9

J.R. Gómez, R.M. Ortega, L.A. Parada, E. López, R. Rojas, M.C. Tamayo, G. Bautista.

a. Vista oclusal de la preparación

b. Vista proximal de la preparación

Figura 2. Preparación cavitaria. a) Vista oclusal cavidad MOD, b) Vista proximal cavidad MOD

se centrifugó para realizar el colado, al completar este proceso se retiró la incrustación del anillo y se arenó. Para el grupo de IPS e.max CAD los troqueles se llevaron al laboratorio, donde se realizó el protocolo para la elaboración de incrustaciones.

Protocolo para Cerec. Se utilizó el CEREC Optispray para suprimir cualquier tipo de reflejo; garantizando nitidez y bordes detallados, luego se tomo una foto con la cámara del CEREC la cual da como resultado una imagen digital de la preparación. Posteriormente se delimitó el borde de la preparación y automáticamente el software elaboró una propuesta de diseño de la restauración (Inlay) y se inició el proceso de fresado en un tiempo aproximado de 8 minutos por incrustación. Para estandarizar el método de medición de las muestras, se realizó un estudio piloto con el fin de determinar el método que permitiera controlar la posición horizontal de la incrustación en metal base sobre el diente, sin que ésta se desalojara, obteniendo la adaptación esperada. Se procedió a ubicar los dientes sobre un papel milimetrado. Todos los dientes fueron observados individualmente en un estereomicroscopio Nikon SMZ 800 (s-w 10x A/22) ® a 20 cm de distancia focal y fotografiados con la cámara Nikon coolpix E995. Se tomaron estereofotografías tanto de distal como de mesial por cada diente y fueron descartadas al azar una de las dos imágenes (mesial o distal) para obtener solo una imagen por diente. Previo entrenamiento de los examinadores en el programa Image tool®, se tomaron 10 imágenes de premolares con restauraciones inlays MOD mesial oclusal distal en metal base, para realizar las calibraciones inter e intra – examinador. Para la calibración interexaminador se compararon las mediciones de adaptación marginal en micras reali10 ¦ Revista Salud Bosque ¦ Volumen 1 ¦ Número 2 ¦ Págs. 7-14

zadas por los tres examinadores, con las realizadas por el examinador estándar. Su concordancia fue analizada a través de la prueba de Coeficiente de Correlación y Concordancia (CCC) donde los tres evaluadores obtuvieron resultados (0.8 – 0.95), por lo que se consideraron calibrados. Para la calibración intraexaminador, cada examinador realizó 3 mediciones sobre las 10 imágenes, que fueron codificadas a ciego de manera diferente para cada sesión, las mediciones se realizaron con intervalos de 1 semana para controlar sesgos de memoria, Su concordancia fue analizada a través de la prueba de CCC, donde los tres evaluadores obtuvieron resultados ≥ entre 0.83 – 0.99, por lo que se consideraron calibrados. Las imágenes se codificaron de forma aleatoria y se midieron mediante el programa Image tool® de la siguiente manera: Se calibró el programa para cada imagen a 1mm, determinado por 1mm del papel milimetrado del fondo de la imagen. Se tomaron tres mediciones por cada área mesial o distal de la línea terminal interproximal (vestibular, media y palatina) Se identificaron los dos puntos de referencia para cada área de medición; el margen terminal de la preparación y el margen terminal de la restauración y se trazó una línea uniendo estos dos puntos. La línea trazada fue medida automáticamente por el programa Image Tool® que reportó los resultados en micras. Los datos fueron analizados de manera descriptiva obteniendo los valores para cada grupo en promedio, varianza y desviación estándar. Con el objeto de identificar el comportamiento de los datos generados de las dos zonas evaluadas mesial y distal se realizó la comparación entre zonas para cada material, usando Test de Mann-Whitney. Como esta prueba mostró que las zonas de evaluación mesial y distal tenían similar comportamiento en cada material, no se consideró la zona como un factor de bloqueo y se realizó la comparación entre los dos materiales usando un ANOVA de dos vías en el cual, el tipo de material se consideró como el factor de interés y el sitio de medición como el factor de bloqueo.

Resultados En los resultados se observó que el que el 98% del total de las incrustaciones en oro presentaron una frecuencia menor o igual a 120 micras, en comparación con las

Comparación in vitro de la adaptación marginal entre incrustaciones mod maquinadas con el sistema ips e.max CAD® y restauraciones mod en oro colado tipo III

de e.max CAD® las cuales obtuvieron una frecuencia menor o igual a 120 micras del 47 %. (ver tabla 1) Se observó que el mayor promedio de desadaptación marginal fue para el grupo e.max CAD® con 123 µ + 44.1 y en este grupo la mayor desadaptación se encontró en el lado izquierdo (ver tabla 2), mientras que para el grupo oro la máxima desadaptación observada fue de 200 µ, y la mínima fue de 0 µ con un promedio de 75.3 µ+ 42,6 (ver tabla 2). Se compararon las mediciones de mesial vs. distal para cada material usando Test de Mann-Whitney, teniendo en cuenta el sitio de medición y no se observaron diferencias estadísticamente significativas entre superficies, mesial y distal, en ningún material y sitio de medición. (Der,izq,cent.).

GRUPO

< 120 micras Frecuencia

En el ANOVA se observaron diferencias estadísticamente significativas entre los dos materiales. El promedio de desadaptación marginal fue estadísticamente superior para el e.max CAD® en 47.49 µm (P = 0.000 IC -70.65, -24.33). No se observó efecto significativo del sitio de medición (P=0.060).

Discusión De acuerdo a la Asociación Dental Americana (ADA) en el 2003, los límites aceptables de desadaptación marginal para cualquier tipo de restauración indirecta (coronas e incrustaciones) deben ser < 120 µm, lo cual fue sugerido por McLean & Von Fraunhoer en 1971; debido a que una pobre adaptación marginal puede causar disolución del cemento, microfiltración, aumento en la retención de placa y desalojo de la restauración. [30]

> 120 micras %

TOTAL

Frecuencia

ORO

98%

100

e.max CAD®

100

Tabla 1. Distribución de frecuencias teniendo como parámetro la desadaptación marginal de 120µ (Máxima admitida ADA [1])

GRUPO

Medida* Izquierda

Medida* 1/2

Promedio DS

Promedio

Medida* derecha DS

Promedio

Promedio general *

DS general

Min.

Medio

Max.

ORO

68,5

72,3

50,1

59,7

39,9

75,3

42,6

0.0

200

e.max CAD®

143,6

57,5

103

49,2

62,8

122,8

44,1

20.4

125

276.6

*Medidas en micras (µ) Tabla 2 Medidas descriptivas por grupos y sitios de medición GRUPO

ORO

e.max CAD®

Comparación

Valor P

Mesial izquierda vs. Distal izquierda

0.4519

(-120.1,68.8)

Mesial media- vs. Distal media

0.9079

(-83.3,47.6)

Mesial derecha vs. Distal derecha

0.5244

(-25.28,67.37)

Mesial izquierda vs. Distal izquierda

0.5244

(-53.2,83.4)

Mesial media- vs. Distal media

0.8622

(-79.57,63.82)

Mesial derecha vs. Distal derecha

0.8622

(-83.3,62.2)

Tabla 3. Comparación entre mesial y distal para cada material teniendo en cuenta el sitio de medición

Revista Salud Bosque ¦ Volumen 1 ¦ Número 2 ¦ Págs. 7-14

¦ 11

J.R. Gómez, R.M. Ortega, L.A. Parada, E. López, R. Rojas, M.C. Tamayo, G. Bautista.

En el presente estudio el 98% del total de las incrustaciones en oro presentaron una adaptación marginal < 120 µm, con un promedio de 75.3 ± 42.6 µm. Estos resultados son consistentes con los estudios de Molin & Karlsson en 1993[12] y Wolf et al en 1998 [31], en los que se reportaron valores de gap marginal en oro de 48.9µm y 86µm. No obstante en el estudio de Christensen en 1966 [32] se observaron adaptaciones marginales mucho menores para este material; de 9 a 24µm. A diferencia del presente estudio en el que la adaptación marginal fue evaluada en incrustaciones sin cementar, en el estudio Christensen en 1966[32], la adaptación marginal de las incrustaciones fue evaluada después de haberlas sido cementadas con cemento de fosfato de Zinc[32] lo cual reduce considerablemente el gap [33,34] En este estudio solo el 47% de las incrustaciones cerámicas en e.max CAD® se encontraron con una adaptación marginal < a 120 µm con un promedio de 122.8 ± 44.1 µm. Estos resultados son consistentes con múltiples estudios [12, 35, 36] en los que compararon el sistema CEREC (CERamic REContstruction), en las diferentes versiones que han salido al mercado, con diferentes tipos de porcelana, y observaron un promedio de adaptación marginal entre 59-196,4µm, e inclusive Posselt & Kerschbaum en 2003[37] observó que con el sistema CEREC se pueden presentar grandes variaciones en la adaptación marginal en diferentes sitios en la misma incrustación. [37] Sin embargo, otros estudios encontraron adaptaciones marginales de 90 a 150 µm con el mismo sistema, las cuales son menores a las encontradas en este estudio. [36, 38-40] Esto podría explicarse debido a que las preparaciones dentales efectuadas en estos estudios, fueron realizadas con paralelometro , con plantillas o con un sistema maquinado lo que permite hacer más exacto el diseño de la cavidad obteniendo como resultado incrustaciones de medidas similares y con menor grado de retención, lo que disminuye el número de variables de desadaptación. En este estudio, aunque se estandarizaron las cavidades con medidas exactas, todas las preparaciones fueron realizadas por los investigadores siguiendo el eje longitudinal del diente, libre de retenciones y con ángulos redondeados. No se utilizó ningún tipo de instrumento adicional que evitara las variables de desadaptación. En este estudio se evaluaron incrustaciones MOD en IPS e.max CAD® maquinadas con el sistema CEREC 3, 12 ¦ Revista Salud Bosque ¦ Volumen 1 ¦ Número 2 ¦ Págs. 7-14

a diferencia de la mayoría de estudios que han evaluado coronas completas. [41, 42, 43] En estos estudios se encontró una mayor adaptación marginal de la que se observó en este estudio con un material similar al utilizado por ellos con el mismo sistema de maquinado (94±11.6 µm a 109.5 µm ± 4.7 µm). Estas diferencias obedecen a que el diseño de la cavidad de la incrustación es más irregular con una mayor cantidad de ángulos, lo que dificulta la elaboración y lectura del escáner óptico del sistema. [44] Además el promedio de adaptación de las restauraciones inlays varía con respecto a la adaptación marginal en coronas completas debido principalmente a tres factores que pueden afectar la precisión de la adaptación de las restauraciones: en primer lugar, las variables debidas al operador, sus habilidades clínicas y su experiencia con el sistema; en segundo lugar, las limitaciones intrínsecas de los dispositivos tales como la adquisición de datos de la cámara y las variables del hardware; y en tercer lugar, el software del programa y los algoritmos de diseño que se emplean para determinar la exactitud de la restauración propuesta. [38] Con la evolución del hardware y el software se ha logrado mejorar la adaptación marginal y ampliar el número de materiales utilizados con este sistema. Permitiendo reducir, pero no eliminar, el impacto de las variables del operador en la calidad de la restauración final. [38] Con base en los resultados de este estudio se puede concluir que el oro sigue siendo el material que muestra la mayor adaptación marginal en restauraciones inlays MOD. Cabe anotar que en este estudio se encontraron diferencias estadísticamente significativas a pesar que el tamaño de muestra no fue calculado de manera probabilística por tratarse de un estudio piloto. Esto demuestra de manera aun más contundente que la diferencia de adaptación marginal que logran estos dos materiales para este tipo de restauraciones, es realmente diferente siendo mejor la del oro. No obstante por ser este un estudio In Vitro y en el que no se utilizó ningún instrumento que permitiera realizar cavidades estandarizadas con menores retenciones se sugiere para próximos estudios reproducir las cavidades por medio de métodos estandarizados para disminuir posibles errores en el diseño de la preparación que puedan afectar la lectura óptica del sistema CAD-CAM y la adaptación final de las restauraciones.

REFERENCIAS 1. The glossary of prosthodontic terms. J Prosthet Dent. 2005; 94(1):10-92.

Comparación in vitro de la adaptación marginal entre incrustaciones mod maquinadas con el sistema ips e.max CAD® y restauraciones mod en oro colado tipo III

2. Shillingburg, Herbert T, Hobo S. En: Planificación del tratamiento en restauraciones unitarias. Shillingburg. Fundamentos de Prostodoncia Fija. 3ª Ed. Barcelona: Quintessence Books; 2002. p. 77 3. ADA council on scientific affairs. Direct and indirect restorative materials. J Am Dent Assoc 2003; 134(4): 463-72. 4. Wassel RW, Walls AW, McCabe JF. Direct composite inlays versus conventional composite restorations: three-year clinical results. Br Dent J 1995; 179(9): 343-9. 5. Soares CJ, Celiberto L, Dechichi P. Marginal integrity and microleakage of direct and indirect composite inlays – SEM and stereomicroscopic evaluation. Braz Oral Res 2005; 19(4): 295-301. 6. Tucker R. Why gold casting are excellent restaurations. Oper Dent.2008; 33 (2): 113-115.

grity in ceramic inlays. Alkumru HN Marmara Univ Dent Fac. 1996; 2(2-3): 465-9. 16. Van Meerbeek B, Inokoshi S, Willems G, Noack MJ, Braem M, Lambrechts P, Roulet JF, Vanherle G. Marginal adaptation of four tooth-coloured inlay systems in vivo. J Dent. 1992; 20(1): 18-26. 17. Hickel R, Kunzelmann KH. The influence of cavity preparation on the width of marginal gaps in Cerec inlays. Dtsch Zahnarztl Z. 1990; 45(10): 675-7. 18. Rose D, Platzer U, Roth KK. Studies on the composite joint in Cerec inlays. Dtsch Zahnarztl Z. 1990; 45(10): 677-9. 19. Heymann HO, Sturdevant JR, Bayne S, Wilder AD, Sluder TB, Brunson WD. Examining tooth flexure effects on cervical restorations: a two-year clinical study. J Am Dent Assoc. 1991; 122(5): 41-7.

7. Ferdellin M, Wagner J, Männer T, Hiller K, Schmalz G. Three years clinical performance of cast gold versus ceramic partial crowns. Clinc Oral Invest. 2007; 11(1): 345-352.

20. Gemalmaz D, Özcan A, Yoruç, Alkumro. Marginal adaptation of a sintered ceramic inlay system before and after cementation. J Oral Rehab. 1997; 24(9): 646-51.

8. Farrell C, Jhonson G, Oswald M, Tucker R. Effect of cement selection and finishing thecnique on marginal opening of cast gold inlays. J Prothet Dent. 2008; 99(4): 287-292.

21. Shortall AC, Baylis RL, Baylis MA, Grundy JR. Marginal seal comparisons between resinbonded Class II porcelain inlays, posterior composite restorations, and direct composite resin inlays. Int J Prosthodont. 1989; 2(3): 217-23.

9. Wöstmann B, Blößer T, Gouentenouds M, Balkenhol M, Ferger P. Influence of margin desing o the fit high precious allloy restaurations in patients. J Dent. 2005; 33 (4): 611-618. 10. Kishimoto M, Shillingburg HT Jr, Duncanson MG Jr Influence of preparation features on retention and resistance. Part I: MOD onlays. J Prosthet Dent. 1983; 49(1): 35-9. 11. Cadafalch G. Manual Clínico de prótesis fija. 1ª Ed. España: Harcourt Brace; 1997. p. 112. 12. Molin M, Karlsson S. The fit of gold inlays and three ceramic inlay sistems A clinical and in vitro study. Acta Odontol Scand. 1993; 51(4): 201-6. 13. Martin N, Jedynakiewicz NM. Interface dimensions of CEREC-2 MOD inlays. Dent Mater.2000; 16(1): 68-74. 14. Thordrup M, Isidor F, Hörsted-Bindslev P. A one-year clinical study of indirect and direct composite and ceramic inlays. Scand J Dent Res. 1994; 102(3): 186-92. 15. Sertgöz A, Gemalmaz D, Ozcan M, Yoruç AB. In vivo and in vitro evaluation of marginal inte-

22. Hung SH, Hung KS, Eick JD, Chappell RP. Marginal fit of porcelain-fused-to-metal and two types of ceramic crown. J Prosthet Dent. 1990; 63(1): 26-31. 23. Qualtrough AJ, Cramer A, Wilson NH, Roulet JF, Noack M. An in vitro evaluation of the marginal integrity of a porcelain inlay system. Int J Prosthodont. 1991; 4(6): 517-23. 24. Denissen H, Dozic A, Van der Zel J, Van waas M. Marginal fit and short term clinical performance of porcelain-veneered CICERO, CEREC, and Procera onlays. J Prosthet Dent. 2000; 84(5): 506-13. 25. Duret F, Blouin J, Duret B. CAD/CAM in dentistry. J Am Dent Associo. 1998; 117: 715-720. 26. Mormann WH, Curilović Z. CEREC(R) CAD-CAM ceramic restorations. A case report after 5 years in place. Acta Stomatol Croat. 1991; 25(1): 3-10. 27. Bürke H. IPS e. max Press e IPS e. masx CAD, dos ceramicas de vidrio “state of the art”. Report Investigacion y Desarrollo Ivoclar Vivadent. Junio. 2006 (17): 6-18. Revista Salud Bosque ¦ Volumen 1 ¦ Número 2 ¦ Págs. 7-14

¦ 13

J.R. Gómez, R.M. Ortega, L.A. Parada, E. López, R. Rojas, M.C. Tamayo, G. Bautista.

28. Boeckler AF, Lee H, Stadler A, Setz JM.Prospective observation of CAD/CAM titanium ceramic single crowns: a three-year follow up. J Prosthet Dent. 2009; 102(5): 290-7.

41. Lee K, Park C, Kim KH, Kwon TY. Marginal and Internal Fit of All-ceramic Crowns Fabricated with Two Different CAD/CAM Systems. Dent Mater. 2008; 27(3): 422-426.

29. St-Georges AJ, Sturdevant JR, Swift EJ Jr, Thompson JY.Fracture resistance of prepared teeth restored with bonded inlay restorations. J Prosthet Dent. 2003 Jun;89(6):551-7.

42. Grey NJ, Piddock V, Wilson MA. In vitro comparison of conventional crowns and a new all-ceramic system. J Dent.1993 Feb;21(1):47-51

30. Mcclean JW, von Fraunhoer JA. The estimation of cement thickness by an in vivo technique. Br Dent J 1971; 131:107-11. 31. Wolf BH, Walter MH, Boening WU, Schmidt AE. Margin quality of titanium and high-gold inlays and onlays — a clinical study. Dent Mater 1998;14:370–374. 32. Christensen GJ. Marginal fit of gold inlay castings. J Prosthet Dent. 1966; 16(2): 297-305. 33. Dietschi D, Monasevic M, Krejci I, Davidson C. Marginal and internal adaptation of class II restorations after immediate or delayed composite placement. J Dent. 2002 Jul-Aug; 30(5-6):259-69. 34. Frankenberger R, Krämer N, Lohbauer U, Nikolaenko SA, Reich SM. Marginal integrity: is the clinical performance of bonded restorations predictable in vitro? J Adhes Dent. 2007;9 (1) :107-16. 35. Gemalmaz D, Özcan A, Yoruç, Alkumro. Marginal adaptation of a sintered ceramic inlay system before and after cementation. J Oral Rehab. 1997; 24(9): 646-51. 36. Bindl A, Mörmann WH. Clinical and SEM evaluation of all ceramic chair-side CAD/CAM-generated partial crowns. Eur J Oral Sci 2003; 111(2):163-9. 37. Posselt A, Kerschbaum T. Longevity of 2328 chairside Cerec inlays and onlays. Int J Comput Dent. 2003; 6(3): 231-48. 38. Martin N, Jedynakiewicz NM. Interface dimensions of CEREC-2 MOD inlays. Dent Mater.2000; 16(1): 68-74. 39. Mörmann WH & Shug J, Grinding precision and accuracy of fit of Cerec 2 CAD–CIM inlays, JADA 128 (1997) 47–53. 40. Sorensen J.A, Avera SP, Torres TJ. A comparison of marginal fidelity and microleakage of posterior restorative systems. International symposium on computer restorations, Berlin, Quintessence, Chicago, 1991, pp. 275–284.

14 ¦ Revista Salud Bosque ¦ Volumen 1 ¦ Número 2 ¦ Págs. 7-14

43. Beuer F, Edelhoff D, Gernet W, Naumann M. Effect of preparation angles on the precision of zirconia crown copings fabricated by CAD/ CAM system. Dent Mater. 2008; 27(6): 814-820. 44. Gemalmaz D, Kükrer D. In vivo and in vitro evaluation of marginal fit of class II ceromer inlays. J Oral Rehabil. 2006 Jun; 33(6):436-42. CONFLICTO DE INTERÉS: Los autores no registran conflictos de interés en este artículo.

HEMANGIOMAS FACIALES Y DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES: REPORTE DE TRES CASOS COLOMBIANOS CON DIAGNÓSTICO DE ASOCIACIÓN PHACE1 Facial hemangiomas and differential diagnosis. A report of three colombian patients with PHACE association diagnosis Paola Liliana Páez-Rojas. Daniel Ramírez-Pérez. 4 Gustavo Adolfo Contreras-García. 2 3

Resumen

Abstract

Los hemangiomas son los tumores benignos más comunes en la infancia, su localización principal son cabeza y cuello. En esta región los hemangiomas suelen ser aislados, sin embargo cuando son segmentarios se asocian frecuentemente a anomalías sistémicas. La asociación PHACE es un acrónimo que denota una patología caracterizada por la presencia de hemangioma en conjunto con otras anomalías: P: malformación en fosa posterior, H: hemangioma(s) facial(es), A: anomalías arteriales, C: anomalías cardiacas y/o coartación de la aorta, E: anomalías oculares. Se reportan los primeros casos colombianos con este diagnóstico y se revisa la literatura al respecto para tener en cuenta esta entidad como diagnóstico diferencial en pacientes con hemangiomas faciales. Se trata de tres pacientes de sexo femenino con hemangiomas faciales y anomalías de fosa posterior. Dos de ellas tienen compromiso ocular y una presenta anomalía cardiaca. En los tres

Hemangiomas are common benign tumors in childhood with the majority being located in the head and neck. Hemangiomas in this region are usually isolated, however when they are segmental they are often associated with systemic abnormalities. The association PHACE is an acronym that denotes a disorder characterized by the presence of hemangioma (s) in conjunction with other abnormalities, P: posterior fossa malformation, H: Hemangioma (s) face (s), A: abnormal artery, C: cardiac abnormalities and or coarctation of the aorta, E: eye abnormalities. We present here the first report of Colombian patients with this diagnosis and a literature review in order to acknowledge this entity as a differential diagnosis in patients with facial hemangiomas. We present three female patients with facial hemangiomas and anomalies of the posterior fossa. Two of them have ocular anomalies and one case has cardiac abnormalities. In all three cases the

Entregado el 09/07/2011 Aprobado el 22/11/2011 1. Este trabajo de investigación fue presentación oral en el XI Congreso Nacional de Genética Humana, Medellín, del 6 al 8 de octubre de 2010. 2. Médica. Especialista en Genética Médica. Especialista en Bioética. Instituto de Nutrición, Genética y Metabolismo. Facultad de Medicina Universidad El Bosque. Genetista, Bioeticista Hospital Universitario Clínica San Rafael. paezpaola@unbosque.edu.co 3. Médico cirujano, Universidad El Bosque. Servicio Social Obligatorio, Fundación Virgilio Barco, Cúcuta. 4. Médico. Especialista en Genética Médica. Especialista en Bioética, Facultad de Salud de la Universidad Industrial de Santander.

Paola Liliana Páez-Rojas. Daniel Ramírez-Pérez. Gustavo Adolfo Contreras-García.

casos el cariotipo es normal. Conclusiones: La asociación PHACE es una entidad no reportada previamente en Colombia, se presentan 3 casos que cumplen a cabalidad los criterios clínicos. Es importante tener en cuenta esta entidad como diagnóstico diferencial en pacientes con hemangiomas faciales pues: 1) Es una enfermedad multisistémica que debe ser manejada de forma integral y 2) Se requiere un diagnóstico para definir pronóstico y asesoría genética adecuada. Palabras clave: hemangiomas, anomalías arteriales, malformaciones de fosa posterior, PHACE, enfermedades genéticas, genética médica.

Introducción Los hemangiomas son los tumores benignos más comunes en la infancia, más de la mitad se localizan en cabeza y cuello, relacionados con el desarrollo de los metámeros a nivel facial. Los hemangiomas faciales suelen ser aislados y no sindrómicos, sin embargo cuando son segmentarios se asocian frecuentemente a anomalías sistémicas. La asociación PHACE (MIM: 606519) es una patología neurocutánea que corresponde al acrónimo: P: malformación en fosa posterior, H: Hemangioma (s) facial (es), A: anomalías arteriales, C: anomalías cardiacas y/o coartación de la aorta, E: anomalías oculares. Esta entidad afecta principalmente el Sistema Nervioso Central (SNC) y el Sistema Vascular Arterial, sin embargo son frecuentes las manifestaciones extracutáneas que confieren mayor morbilidad a estos pacientes (1,2). El hemangioma facial segmentario es signo frecuente por lo que se puede confundir con otros síndromes como el de Sturge Weber, de ahí la importancia de reconocer esta entidad multisistémica y establecer diagnóstico diferencial. Se han reportado 231 casos en la literatura consultada (1-3). Se presentan por primera vez tres pacientes colombianas con diagnóstico de asociación PHACE.

karyotype is normal. Conclusions: Association PHACE is an entity not previously reported in Colombia, we present 3 cases that fully meet the clinical criteria. It is essential to consider this entity as a differential diagnosis in patients with facial hemangiomas because 1) It is a multisystemic disease that must be managed in a multidisciplinary team, and 2) Diagnosis is necessary to define prognosis and appropriate genetic counseling. Keywords: hemangiomas, arterial anomalies, posterior fossa brain malformations, PHACE, genetics disease, medical genetics

consanguinidad parental. Al examen físico presenta talla baja proporcionada, normocéfala, presencia de hemangiomas planos hipopigmentados a nivel parietal y región frontal derecha, cabello escaso, seco, pliegue epicántico interno bilateral e hipoplasia medio facial. En la región oral hay ausencia de incisivos laterales superiores (Figura 1A). Tórax asimétrico, anomalía de Poland en el hemitorax derecho. Cardiopulmonar: normal. Abdomen: sin megalias. Extremidades: no presenta asimetrías en perímetros de miembros. No se aprecian otras lesiones cutáneas. Resto de examen físico general normal. A nivel neurológico presenta tono disminuido, pobre contacto visual con el examinador, lenguaje retardado para la edad, no déficit motor. En exámenes paraclínicos la Resonancia Magnética Cerebral (RNMC) evidenció variante Dandy Walker por ventriculomegalia, y agenesia del vérmix cerebeloso (Figura 2A). Cariotipo bandeo G 46, XX, normal; ecocardiograma normal; ecografía abdominal-pélvica normal. Marcadores séricos (α fetoproteína, subunidad ß de HCG y antígeno carcinoembrionario) negativos.

Presentación de casos Caso Número 1. Paciente de sexo femenino atendida a la edad de 3 años en el servicio de Consulta externa de Genética en el Instituto de Ortopedia Infantil Roosevelt (Bogotá, Colombia) por historia de coloboma de nervio óptico bilateral, presencia de hemangiomas congénitos en rostro que han perdido pigmentación con el paso del tiempo, retardo psicomotor y baja talla. Además la paciente presentó un único episodio convulsivo a la edad de 2 años y apneas. No presenta antecedentes familiares relevantes para la enfermedad actual, ni 16 ¦ Revista Salud Bosque ¦ Volumen 1 ¦ Número 2 ¦ Págs. 15-22

1A.Caso número 1. Pequeño hemangioma frontal que pierde pigmentación con el tiempo y que se ubica en el Segmento 4 de los territorios de Haggstrom (2, 4).

Hemangiomas faciales y diagnósticos diferenciales: reporte de tres casos colombianos con diagnóstico de Asociación PHACE

1B. Caso número 2. Hemangioma nasogeniano y preauricular. Lesión vascular en labio superior ipsilateral que se ubican en el Segmento 2 de los territorios de Haggstrom (2,4).

1C. Caso número 3.Hemangioma hemifacial izquierdo que pierde pigmentación con el tiempo y que se ubica en los Segmentos 1, 2 y 4 de los territorios de Haggstrom (2,4).

2B. En el caso 2 se evidencia variante Dandy Walker con hipoplasia cerebelosa unilateral (Indicados con las flechas rojas).

2C. En el caso 3 se muestra aumento de amplitud de fosa posterior y gran quiste aracnoideo en fosa posterior con efecto compresivo sobre cerebelo e hipoplasia cerebelosa bilateral (Indicados con las flechas rojas).

Figura 1. Fenotipo clínico de los casos afectados con asociación PHACE. Fotos tomadas por los autores del artículo

Figura 2. Fenotipo radiológico de malformaciones de fosa posterior de los casos presentados. Todas las anteriores fotos fueron tomadas por los autores del artículo.

2A. En el caso 1 se evidencia variante de Dandy Walker dado por agenesia del vermix cerebeloso, ventriculomegalia y desplazamiento de lóbulos cerebelosos (Indicados con la flecha roja).

Caso número 2. Paciente de sexo femenino conocida a la edad de 3 años por el servicio de Consulta externa de Genética en Hospital Universitario de Santander (Bucaramanga, Colombia), por antecedente de Tetralogía de Fallot diagnosticada al momento del nacimiento, hipotiroidismo congénito y variante Dandy Walker. Como antecedentes importantes presentó status convulsivo a los 13 meses de vida, cuyas secuelas son hemiparesia izquierda y retardo psicomotor. Tiene antecedente de bridas en colon intervenidas quirúrgicamente. No antecedentes perinatales de importancia. No presenta consanguinidad parental ni antecedentes familiares relevantes para la enfermedad actual. Al examen físico presenta asimetría facial por hemangioma palpebral superior, hemangioma hemifacial derecho que se extiende a la

Revista Salud Bosque ¦ Volumen 1 ¦ Número 2 ¦ Págs. 15-22

¦ 17

Paola Liliana Páez-Rojas. Daniel Ramírez-Pérez. Gustavo Adolfo Contreras-García.

región parietotemporal (Figura 1B). También presenta lesiones de tipo vascular en área occipital, mínima ptosis palpebral derecha, catarata polar anterior derecha y pseudobuftalmos de ojo izquierdo. En el fondo de ojo se evidencia hipoplasia de nervio óptico. En la región oral presenta lesión vascular en encía del lado derecho. A nivel cervical presenta hemangioma en región laterodorsal derecha. Cardiopulmonar: soplo sistólico grado III/VI. Abdomen: sin megalias. Extremidades: no presenta asimetrías en perímetros de miembros. Se aprecian lesiones tipo telangiectasia en rodilla derecha y glúteo ispsilateral. A nivel neurológico presenta hemiparesia izquierda leve. En la RNMC presenta variante Dandy Walker (Figura 2B). Cariotipo bandeo G: 46, XX, dentro de límites normales. Fue valorada por Oftalmología pediátrica donde diagnostican catarata en ojo derecho, hipoplasia del nervio óptico izquierdo y estrabismo convergente izquierdo. Caso número 3. Paciente de sexo femenino conocida a la edad de 6 meses de vida por el servicio de Consulta externa de Genética en el Instituto de Ortopedia Infantil Roosevelt (Bogotá, Colombia) por historia de hemangioma congénito en hemicara derecha y ulceraciones asociadas. La pigmentación ha disminuido al igual que el número y severidad de úlceras, con tratamiento con corticoides (Figura 1C). No presenta antecedentes perinatales importantes, ni antecedentes familiares relevantes para enfermedad actual, tampoco tiene antecedentes de consanguinidad parental. Al examen físico presenta talla alta proporcionada y placa hemangiomatosa en hemicara derecha con predominio en región frontotemporal y párpado derecho. Cardiopulmonar: normal. Abdomen: sin megalias. Extremidades: no presenta asimetrías en perímetros de miembros. No se aprecian otras lesiones cutáneas. A nivel neurológico no hay déficit. En la RNMC presenta evidente quiste aracnoideo en fosa posterior que hace efecto compresivo sobre lóbulo cerebeloso derecho, hipoplasia cerebelosa bilateral y variante Dandy Walker (Figura 3B). Cariotipo bandeo G: 46, XX, dentro de límites normales. Ecocardiograma normal, Tomografía axial computarizada abdominal normal. Marcadores séricos (α fetoproteína, subunidad ß de HCG, antígeno carcinoembrionario) normales. En la valoración por oftalmología se descarta coloboma. Resonancia de órbita simple: presencia de hemangioma capilar facial derecho.

Revisión del tema La asociación PHACE fue un término propuesto por Frieden, Reese y Cohen en 1996 (1-4). En la Tabla 1 se describen con detalle las alteraciones correspondientes a 18 ¦ Revista Salud Bosque ¦ Volumen 1 ¦ Número 2 ¦ Págs. 15-22

cada letra del acrónimo. El hallazgo al examen físico de hemangiomas primordialmente de localización facial y/o cervical, es el criterio de inclusión principal para sospechar esta asociación, ya que aproximadamente un 70% de los individuos afectados padecerá sólo una manifestación extracutánea (5-9). Es poco usual que un paciente cumpla con todas las características fenotípicas del acrónimo. Le siguen en orden de frecuencia: 1) anomalías cerebrovasculares, 2) anomalías cardiovasculares, 3) anomalías oculares, 4) anomalías endocrinas (hipotiroidismo principalmente), 5) defectos del desarrollo de la pared ventral (1,4). Otros síntomas importantes y frecuentes de los pacientes que padecen esta asociación son retardo mental, retraso del desarrollo psicomotor, síndrome epiléptico, hemiparesia, eventos cerebrovasculares isquémicos y hemorragias intracraneanas (5,6). Todas estas manifestaciones fenotípicas se deben principalmente a malformaciones cerebrales a nivel de fosa posterior y de arterias cervicocraneales, siendo estas dos últimas las manifestaciones extracutáneas más frecuentes y las que generan más preocupación en el equipo médico por su gran riesgo de secuelas permanentes (5-9).

4 1

2 3

Figura 3. Territorios segmentarios de Haggstrom y su descripción (2,10,14). Figura original de los autores.

A pesar de desconocerse exactamente la patogenia de este síndrome, sus diversas manifestaciones tanto cutáneas como extra cutáneas señalan un defecto del desarrollo embrionario que ocurre durante la gestación temprana antes de la décima semana. La asociación alta que existe entre lesiones de la región S1 de Hagstromm en estos pacientes (2, Figura 3) y la presencia de malformaciones cerebrovasculares sugiere un proceso de desregulación entre los productos moleculares de las células progenitoras faciales y los productos moleculares de las células que gobiernan el proceso de vasculogénesis en ese segmento (2, 4, 7).

Hemangiomas faciales y diagnósticos diferenciales: reporte de tres casos colombianos con diagnóstico de Asociación PHACE

Anomalía

Descripción

Anomalías de fosa posterior

Dandy Walker, quiste cerebeloso, hipoplasia cerebelosa, disgenesia cortical

Hemangioma(s)

Segmentarios, región facial, cervical, amplios, episodios de regresión y progresión

Estenosis arterial

Oclusión intracraneal, progresiva, vasos colaterales, infartos

Anomalías arteriales

Carótida interna: agenesia/hipoplasia; arteria cerebral media: displasia fusiforme, arteria subclavia: aberrante, hipoplasica

Anomalías cardiacas/ aórticas

Coartación, atresia arco aórtico, atresia tricúspide , tetralogía de Fallot

Anomalías oculares

Hemangioma coroideo, colobomas, microftalmos, hipoplasia nervio óptico

Tabla 1. Asociación PHACE y anomalías asociadas (2, 3, 4).

Por otro lado se postula la posibilidad de un patrón dominante ligado a cromosoma X puesto que la entidad se presenta con mayor frecuencia en mujeres con un radio 9:1 (mujeres y hombres respectivamente), sin embargo no se ha documentado letalidad en hombres. Dado el predominio de la entidad en mujeres, tal como ocurre en otras patologías (anencefalia, displasia frontonasal, etc.) se ha planteado la posibilidad de mutaciones en el gen de la efrina; gen fundamental en el proceso de angiogénesis y que se ha identificado como responsable en casos de displasia frontonasal. Otras hipótesis están dirigidas a considerar el PHACE como una entidad multifactorial en el cual existe en primera instancia un evento hipóxico o anóxico que trae como consecuencias: 1) neovascularización (hemangiomas faciales) como respuesta exagerada y no controlada a esa hipoxia/anoxia y 2) malformaciones de sistema nervioso puesto que el desarrollo del SNC es altamente dependiente de oxígeno (2-4,7,10). SEGMENTO

El uso de medios diagnósticos imagenológicos, depende de la edad del paciente y de la malformación asociada que se esté investigando. En lactantes menores que permanezcan con las fontanelas permeables es factible el uso de la ecografía transfontanelar para el estudio de alteraciones encefálicas, siendo la resonancia magnética el «patrón de oro» para dicho fin. Por otra parte, el uso de métodos diagnósticos invasivos, como la arteriografía por resonancia magnética para el estudio de malformaciones arteriales cervicocraneales, es a veces necesario, siempre teniendo en cuenta la relación riesgo/beneficio de dicha intervención (11). Siempre es aconsejable hacer valoración con ecocardiograma, valoración por oftalmología pediátrica y búsqueda de anomalías endocrinas (principalmente tiroideas) para buscar malformaciones estructurales cardiacas, oculares y trastornos hormonales (2,4,12).

REGIÓN FACIAL

Fronto-temporal: Incluye cuero cabelludo frontal lateral y temporal anterior, al igual que porciones laterales de la frente.

Maxilar: Región medial y lateral de las mejillas, tercios laterales de labio superior, respetando región preauricular, surco nasolabial y filtro.

Mandibular: Incluye región preauricular, parotidea, bermellón y piel suprayacente mandibular.

Frontonasal: Porción medial del cuero cabelludo frontal, porción media de la frente, glabela, nariz, filtro nasal y tubérculo labial.

Tabla 2. Territorios segmentarios de Haggstrom y su descripción (2,10,14).

Los hemangiomas faciales en esta entidad se caracterizan por ser segmentarios, de gran tamaño, con morfología de placa y distribución difusa, en ocasiones ulcerados y con episodios de evolución y regresión.

De acuerdo al mapa segmentario diseñado por Haggstrom (2), los hemangiomas de la asociación PHACE corresponden con mayor frecuencia al segmento S1 o frontotemporal (2, 10, 13,14). Ver Figura 3. Por lo Revista Salud Bosque ¦ Volumen 1 ¦ Número 2 ¦ Págs. 15-22

¦ 19

Paola Liliana Páez-Rojas. Daniel Ramírez-Pérez. Gustavo Adolfo Contreras-García.

general estos hemangiomas resuelven progresivamente con el tiempo sin requerir tratamiento farmacológico y/o quirúrgico a menos que secundario a su extensión presenten complicaciones como necrosis cutánea, sobre infección o compromiso de la vía aérea. En caso de necesitarse tratamiento farmacológico se usan corticoides sistémicos o interferón alfa como inhibidor de angiogénesis, crioterapia o terapia láser para la disminución del tamaño de estas lesiones (15,16).

de esta vasculopatía pues tiene una hemiparesia izquierda contralateral al sitio del hemangioma (región palpebral derecha). Las manifestaciones oculares son diversas siendo las más frecuentes el coloboma e hipoplasia de nervio óptico (casos 1 y 2). Los hemangiomas en esta entidad tienen predominancia por la región segmentaria facial embrionaria 1 (Segmento 1) o segmento frontotemporal (2, 10, 13, 14). Ver figura 3. Las 3 pacientes presentan esta distribución.

Discusión

Otras anomalías frecuentes no descritas en el acrónimo (2-4) pero que se presentan en estos casos son: hipotiroidismo congénito (caso 2), retardo psicomotor (casos 1 y 2), epilepsia (casos 1 y 2), fenómenos de disrupción vascular (anomalía de Poland en el caso 1).

La asociación PHACE (MIM 606519) es una patología multisistémica y de expresividad variable a nivel fenotípico que incluye como manifestación principal hemangiomas segmentarios faciales y una o más anomalías extracutáneas, principalmente anomalías de fosa posterior y anomalías estructurales arteriales (1,2). Ver tabla 1. Se han descrito hasta el momento 231 casos de PHACE en el mundo, sin embargo se ha estimado que esta entidad puede tener una frecuencia mayor de la reportada; se han demostrado frecuencias hasta del 19,7% de PHACE en cohortes de pacientes con hemangiomas faciales aparentemente aislados (2,3). La mayoría de pacientes afectados por esta entidad son de sexo femenino (radio 9:1) y generalmente no existe historia familiar positiva para esta patología, tal como se presentan en las tres pacientes de nuestro estudio (1-4). Esta entidad tiene un carácter multisistémico por lo que se debe reconocer y tener en cuenta como diagnóstico diferencial. Las anomalías más frecuentes en estos pacientes son en orden: 1) cerebrovasculares y estructurales de SNC (75-77%), 2) cardiovasculares (37-40%), 3) oftalmológicas (14-24%) (2,3). Las anomalías de SNC y cerebrovasculares son las que mayor consecuencias traen a nivel de morbilidad. En este grupo la anomalía de Dandy Walker, variante de Dandy Walker, hipoplasia cerebelosa y agenesia de vermis son las más frecuentes (2,3,4). De las pacientes reportadas 2 de tres tenían anomalías de fosa posterior típicas de esta entidad. En cuanto a las anomalías cardiovasculares se destacan arco aórtico anómalo, defectos septales ventriculares, foramen oval permeable, ductus arterioso persistente, atresia tricuspídea, estenosis pulmonar y tetralogía de Fallot (como lo presenta la paciente número 2). Una proporción de pacientes PHACE desarrollan vasculopatía cerebral progresiva que comprende estenosis arterial y oclusiones que pueden conducir a eventos isquémicos y secuelas neurológicas (5, 6, 17). Los eventos cerebrovasculares son ipsilaterales al sitio del hemangioma. La paciente número dos presenta características clínicas 20 ¦ Revista Salud Bosque ¦ Volumen 1 ¦ Número 2 ¦ Págs. 15-22

No se conoce la causa exacta ni se ha determinado alteración cromosómica ni monogénica para esta patología. Se sospecha herencia dominante ligada a X. Los cariotipos de las tres pacientes son normales. Se describen dentro de la patogénesis diversos aspectos que conllevan a la enfermedad vascular: 1) displasia arterial, 2) estrechez por hipoplasia o agenesia vascular, 3) origen o curso aberrante de vasos, 4) persistencia de anastomosis embrionarias (ej. Persistencia de arteria trigeminal). Es posible que la noxa que origine esta patología se de en el periodo embrionario de la sexta a la octava semana de vida cuando se producen las interacciones moleculares necesarias para los procesos de angiogénesis y control del crecimiento celular de células endoteliales. Otras hipótesis apuntan a una noxa hipóxica previa como factor disparador de neovascularización anormal y temprana en la embriogénesis (2-4,10,11). Los hemangiomas son tumores de origen vascular de carácter benigno muy frecuentes en la infancia, principalmente en pacientes de sexo femenino y de origen caucásico. Los hemangiomas se diferencian de malformaciones arteriovenosas, venosas, capilares y linfáticas porque histológicamente consisten en tejido endotelial proliferativo. Su aparición más frecuente se da en los primeros años de vida, con mayor incidencia en los primeros 12 meses, desde ese momento entran en etapa de involución hasta los 7 años de edad (18). Existen dos formas clínicas reconocibles de los hemangiomas: 1) hemangiomas localizados, como el hemangioma capilar de la infancia que se caracteriza por su aspecto de lesión tumoral en forma de fresa; 2) hemangiomas segmentarios, de mayor tamaño, con morfología de placa y distribución difusa. Estos últimos suelen describirse según el mapa segmentario diseñado por Haggstrom en: segmento 1 ó frontotemporal (el más frecuente en PHACE, casos 1

Hemangiomas faciales y diagnósticos diferenciales: reporte de tres casos colombianos con diagnóstico de Asociación PHACE

y 3), segmento 2 ó maxilar, segmento 3 ó mandibular y segmento 4 ó frontonasal (10-14,18). (Figura 3). La asociación PHACE puede confundirse con otras enfermedades de este mismo grupo como el Síndrome de Sturge Weber (SSW) dada la similar distribución topográfica de los hemangiomas y el retardo psicomotor asociado, de hecho dos de estas tres pacientes fueron remitidas con sospecha inicial de SSW. Sin embargo, algunos autores afirman que la asociación PHACE puede tener una frecuencia mundial mayor que el SSW (6, 14,17) y cuando se realiza la anamnesis completa, examen físico exhaustivo y valoraciones clínicas periódicas a éstas pacientes, se encuentra que cumplen a cabalidad los criterios de PHACE excluyendo la posibilidad de SWW o de cualquier otro síndrome de sobrecrecimiento (Síndromes de Beckwith Wiedemann, Klippel Trenaunay Weber, Neurofibromatosis, etc.).

Conclusiones La asociación PHACE es una entidad no reportada en Colombia previamente, se presentan 3 casos que cumplen con los criterios clínicos. Es fundamental tener en cuenta esta entidad como diagnóstico diferencial en pacientes con hemangiomas faciales pues se trata de una enfermedad multisistémica que debe ser manejada de forma integral. Si bien no se conoce la etiopatogenia de la enfermedad es importante entender que es una enfermedad que debe tener un control estricto multidisciplinario especialmente por la enfermedad arterial oclusiva progresiva que se ha descrito en muchos pacientes. Es relevante indagar y proponer genes candidatos que tengan que ver con factores de crecimiento angiogénicos, proliferación, migración y apoptosis de células endoteliales o genes que intervengan en las interacciones mesodérmicas y mesenquimales en la etapa embrionaria que originan los vasos arteriales.

Referencias 1. Frieden IJ, Reese V, Cohen D. PHACE syndrome: the association of posterior fossa brain malformations, hemangiomas, arterial anomalies, coarctation of the aorta and cardiac defects, and eye abnormalities. Arch Derm. 1996; 132(3): 307-311. 2. Haggstrom AN, Drolet BA , Baselga E, Chamlin S, Garzon M, Horii K, et al. A prospective study of PHACE syndrome in infantile hemangiomas: demographic features, clinical findings, and complications. Am. J. Med. Genet. 2006; 140A: 975-986.

3. Rosmaninho A, Machado S, Bastos-Leite AJ, Selores M. PHACE Syndrome: a new case report. Eur J Dermatol. 2011; 21(2):289-90. 4. Metry D, Garzon C, Drolet B, Frommelt P, Haggstrom A, Hall J, et al. PHACE Syndrome: Current Knowledge, Future Directions. Pediatric Dermatology 2009; 26:381–398. 5. Metry D W, Dowd C F, Barkovich A J, Frieden I J. The many faces of PHACE syndrome. J. Pediat 2001; 139: 117-123. 6. Metry D, Heyer G, Hess C, Garzon M, Haggstrom A, Frommelt P et al. Consensus Statement on Diagnostic Criteria for PHACE Syndrome. Pediatrics 2009; 124(5):1447-1456. 7. Heyer GL, Dowling MM, Licht DJ, Kiat-Hong TS, Morel K, Garzon MC, et al. The Cerebral Vasculopathy of PHACES Syndrome. Stroke 2008; 308-16. 8. Oza V S, Wang E, Berenstein A, Waner M, Lefton D, Wells J, et al. PHACES Association: A Neuroradiologic Review of 17 Patients. American Journal of Neuroradiology. 2008; 29:807-813. 9. Judd CD, Chapman PR, Koch B, Shea CJ. Intracranial Infantile Hemangiomas Associated With PHACE Syndrome. American Journal of Neuroradiology. 2007; 28:25-29. 10. Haggstrom A, Lammer E, Schneider R, Marcucio R, Frieden I. Patterns of Infantile Hemangiomas: New Clues to Hemangioma Pathogenesis and Embryonic Facial Development. Pediatrics 2006; 117(3): 698-703. 11. Hervella M, Iglesias ME. Vascular tumors as syndromic indicators. Anales del sistema sanitario de Navarra [publicación periódica en línea] 2004 [citada en 2011 mar 23]; 27(1). Se consigue en: URL:http://www.cfnavarra.es/salud/anales/ textos/vol27/sup1/suple4.htm 12. Coats DK, Paysse EA, Levy ML. PHACE: a neurocutaneous syndrome with important ophthalmologic implications. Ophthalmology 1999; 106: 1739-1741. 13. Breña D, Gutiérrez A, Ramírez J, De la Paz P, Mesa A. Síndrome de PHACE. A propósito de un caso. Rev méd electrón 2008 2011; 30(3). 14. Haggstrom AN, Garzon MC, Baselga E, Chamlin SL, Frieden IJ, Holland K et al. Risk for PHACE syndrome in infants with large facial hemangiomas. Pediatrics. 2010;126:418-426. Revista Salud Bosque ¦ Volumen 1 ¦ Número 2 ¦ Págs. 15-22

¦ 21

Paola Liliana Páez-Rojas. Daniel Ramírez-Pérez. Gustavo Adolfo Contreras-García.

15. Bennett ML, Fleischer AB, Chamlin SL, et al. Oral corticosteroid use is effective for cutaneous hemangiomas. Arch Dermatol. 2001; 137:1208-1213. 16. Bruckner AL, Frieden IJ. Hemangiomas of infancy. J Am Acad Dermatol. 2003; 48: 477-494. 17. Drolet B, Dohil M, Golomb M, Wells R, Murowski L, Tamburro J, et al. Early Stroke and Cerebral Vasculopathy in Children with Facial Hemangiomas and PHACE Association. Pediatrics. 2006; 117(13): 959-964. 18. Mulliken J B, Fishman S J, Burrows P E. Vascular anomalies. Curr Probl Surg. 2000; 37(8): 517–584 AGRADECIMIENTOS: a las pacientes y sus familias que siempre han demostrado interés y motivación por socializar esta información. Al Instituto de Ortopedia Infantil Roosevelt y al Hospital Universitario de Santander. Al Dr. Andrés Felipe Cañón por sus aportes y revisión editorial del artículo.

CONFLICTO DE INTERÉS: los autores no informan de conflictos de interés en este artículo.

22 ¦ Revista Salud Bosque ¦ Volumen 1 ¦ Número 2 ¦ Págs. 15-22

EL CUIDADO PALIATIVO: UN RECURSO PARA LA ATENCIÓN DEL PACIENTE CON ENFERMEDAD TERMINAL1 Palliative care: A resource for the attention of patients with terminal illness 2

María Inés Sarmiento-Medina.

Resumen

Abstract

Introducción: la longevidad y los cambios en el estilo de vida conllevan un aumento de patologías crónicas que pueden ser causa de dolor y sufrimiento al final de la vida. El Cuidado Paliativo (CP) es un tipo de atención en salud que tiene en cuenta esta necesidad. Se advierte a los gobiernos que deben estar preparados para hacer cambios en sus programas de salud e incluir esta atención como uno de los asuntos centrales de sus políticas.

Background: longevity and changes in life style involve an increase of chronic diseases that cause pain and suffering at the end of life. Palliative Care(PC) is a type of health care that takes into account this need. Governments are advised that they must be prepared to make changes in their health services and include this as one of the central issues of their policy.

Objetivos: describir la historia, filosofía y objetivos del CP. Puntualizar su grado de desarrollo en el mundo y en Colombia. Métodos: revisión bibliográfica narrativa que incluyó deferentes bases de datos sin restricción en el tiempo, con los siguientes términos clave: palliative care history, palliative care philosophy, palliative care guides, endof-lifecare, abandonment, burden, caregivers, pain, suffering, terminal illness, dying patients y medical education in palliativecare. Resultados: la filosofía del CP se basa en el respeto a la calidad de vida, la autonomía y la dignidad del paciente al final de la vida mediante un adecuado manejo clínico y emocional y no comparte posturas radicales como la eutanasia o el suicidio asistido. Su desarrollo en el mundo es desigual y se destaca en países industrializados. En

Objectives: to describe history, philosophy and goals of PC. To clarify it’s degree of development in the world and in Colombia. Methods: narrative bibliographical reviews in data bases Medline, MD Consult, Bioethics Database, BioMed Central, Euroethics , Scielo and Proquest with following key words: PC history, PC philosophy, PC guides, end-of-life care, abandonment, burden, caregivers, pain, suffering, terminal illness, dying patients and medical education in PC. Results: PC's philosophy is based on respect for the quality of life, autonomy and dignity of the patient at the end of life through proper clinical and emotional management and does not share radical views such as euthanasia and assisted suicide. Its development in the world is uneven and it stands-out in industrialized countries. In Colombia there is some progress, although it still far from meeting

Recibido en 26/07/2011 Aprobado en 12/09/2011 1. Este trabajo hace parte del Proyecto Decisiones al Final de la Vida en Pacientes con Enfermedad Terminal. Análisis desde las ciencias Contemporáneas, financiado con recursos del Departamento Administrativo de Ciencia Tecnología e Innovación COLCIENCIAS, de la Universidad El Bosque y de la Fundación Universitaria Sanitas (Código No. 1308-493-26106). 2. Médica Epidemióloga. MSc. Bioética, Profesora Asociada Facultad de Medicina, Universidad El Bosque. sarmientomaria@unbosque.edu.co.

María Inés Sarmiento-Medina.

Colombia hay algunos avances, aunque todavía está lejos de atender las necesidades. La formación actual de los médicos en CP y manejo del dolor es deficiente y se privilegia el nivel de postgrado. Conclusión: el CP es una opción para que el paciente con enfermedad terminal no sea abandonado a morir en una situación de angustia, dolor y sufrimiento. Se destaca la necesidad de incluir el CP en los servicios de salud para que aseguren una atención adecuada y de calidad en todas las etapas de la enfermedad.

the needs. Current training of physicians in PC and pain management is poor and favors graduate level. Conclusion: PC is an option for the terminally ill patient not to be abandoned to die in a situation of distress, pain and suffering. It highlights the need to include CP in the health services to ensure appropriate care and quality in all stages of the disease. Keywords: palliative care, terminal care, health services, pain management.

Palabras clave: cuidado paliativo, cuidado terminal, manejo del dolor.

INTRODUCCIÓN Las características demográficas y epidemiológicas de la mayoría de los países muestran un aumento en la expectativa de vida. Si bien es cierto que este es un indicador de desarrollo, la longevidad y los cambios en el estilo de vida conllevan un aumento de patologías crónicas que alcanzan un estado en el que ya no responden al tratamiento por lo cual aumentan su sintomatología hacia el final de la vida. La cronicidad y la poca respuesta del paciente con este tipo de patologías demandan una atención especial, acorde a su estado físico, mental y emocional. Para el año 2004 se afirmaba que, de los 58 millones de personas que morían anualmente, al menos un 60% lo hacían en la fase avanzada de una enfermedad prolongada y, lamentablemente, sin una atención adecuada a su condición (1). Solamente a causa del cáncer, para el año 2020, cinco millones de personas en el mundo van a requerir atención por los síntomas severos antes de la muerte (2). Algunos gobiernos, instituciones no gubernamentales y organizaciones médicas han tomado conciencia de esta necesidad y están trabajando para lograr la inclusión de todos pacientes en los servicios de atención denominados paliativos. Estos advierten que los gobiernos deben estar preparados para hacer cambios en sus programas de salud con el objetivo de incluir esta atención como uno de los asuntos centrales dentro de sus políticas y asi poder atender esta necesidad creciente (3). La Organización Mundial de la Salud (OMS) desde hace 14 años ha sugerido integrar el Cuidado Paliativo (CP) en la prestación de los servicios de salud. Para tal fin ha propuesto un plan de acción que incluye 4 frentes: 1) Diseño de políticas específicas en CP; 2) Disponibilidad 24 ¦ Revista Salud Bosque ¦ Volumen 1 ¦ Número 2 ¦ Págs. 23-37

de medicamentos necesarios para el alivio del dolor y otros síntomas; 3) Educación en CP para trabajadores de salud y para el público en general; 4) Prestación de servicios de CP en todos los niveles sociales (4). Este documento apunta al tercero de los objetivos propuestos por la OMS y pretende hacer una revisión sobre las características del CP, su filosofía, sus objetivos y su grado de desarrollo en el mundo y en Colombia con el fin de que los médicos generales y especialistas se sensibilicen ante la necesidad de atención del paciente con una enfermedad severa en fase avanzada. Además, pretende difundir el conocimiento del cuidado paliativo como un recurso con el que pueden contar para lograr el acompañamiento de los pacientes hasta el final de la vida.

MÉTODOS Se realizó una revisión bibliográfica narrativa, no sistemática (5), que incluyó bases de datos especializadas, documentos y páginas electrónicas presentados por instituciones de reconocimiento internacional en el campo del CP. No se limitó el período de tiempo puesto que se tenía interés en una perspectiva histórica. La búsqueda bibliográfica se enfocó en cuatro aspectos: 1. Definiciones y concepto de CP; 2. Filosofía y objetivos del CP; 3. Desarrollo del CP en el mundo y en Colombia y 4. Formación de los médicos en CP.

RESULTADOS Definiciones y concepto del Cuidado Paliativo El CP ha tenido diferentes denominaciones a lo largo de la historia tales como cuidado al final de la vida,

El cuidado paliativo: un recurso para la atención del paciente con enfermedad terminal

asistencia al moribundo, cuidado terminal, ayuda al buen morir o atención del paciente agonizante. Pastrana et ál. (6) opinan que estos cambios pueden haber obedecido a la búsqueda de nombres que evitaran connotaciones negativas asociadas con la fase final, el morir o la muerte. Desde 1890 se encuentran publicaciones médicas sobre el cuidado de pacientes con enfermedades terminales (7). En 1967 Cicely Saunders funda en Inglaterra el Hospital Saint Christopher, dedicado exclusivamente a la atención de personas al final de la vida y marca con ello el inicio de la atención dedicada al cuidado del enfermo terminal. Este hospital ha sido modelo de instituciones similares en el resto del mundo (8). Hacia 1983 se institucionaliza en Inglaterra este tipo de atención como una especialidad médica denominada Medicina Paliativa. Desde que el CP se ha venido difundiendo a lo largo del mundo, se ha tratado de buscar un lenguaje y unos estándares comunes. Las diferencias que se han encontrado en cuanto a la prestación de los servicios se atribuyen a la diversidad en la comprensión de conceptos y términos que fundamentan el CP (9). La Organización Mundial de la Salud en 1990 lo definió de la siguiente manera: El cuidado paliativo es el cuidado activo e integral de los pacientes cuya enfermedad no responde al tratamiento curativo. Su máximo interés se concentra en el control del dolor y de otros síntomas, así como en los problemas psicológicos, sociales y espirituales. El objetivo del cuidado paliativo es lograr la mejor calidad de vida posible para los pacientes y sus familias (10).

Este aparente énfasis sobre la prestación de los CP en los últimos estadios de la enfermedad fue corregido en la definición que propuso 12 años más tarde (11), en la cual reconoce la importancia de iniciarlo en fases tempranas de la enfermedad en razón a que se ha encontrado que los síntomas mal manejados pueden convertirse un problema de difícil control al final de la vida (12). La Asociación Europea para el Cuidado Paliativo (EAPC) agrega a esta definición que la atención en CP no está interesada en acelerar ni en posponer la muerte, lo cual fija una posición moral frente a uno de los puntos éticos más álgidos que se presentan en el manejo de los pacientes al final de la vida (13). La mayoría de las definiciones de CP apuntan a una perspectiva amplia y multidisciplinaria, en contraste con el modelo biomédico tradicional que se fundamenta en la especialización y la tendencia resolutiva. Mientras este último es orientado a la curación de la enfermedad, el primero se orienta hacia el confort del

paciente y la adecuación de su entorno para mejorar la calidad de vida en el contexto de unas condiciones físicas que se van haciendo más precarias. Se afirma que la medicina paliativa y la medicina curativa no son excluyentes, sino que la diferencia radica en un asunto de énfasis según el estado del paciente y su respuesta a los tratamientos (14). En la medida en que la enfermedad progresa, los objetivos de manejo cambian. El enfoque terapéutico del CP va dirigido al control de los síntomas, la disminución de los efectos adversos y la reducción las complicaciones que provocan mayor deterioro de la calidad de vida y se aplica en cualquier tipo de patologías o edades. El desconocimiento o la negligencia ante este tipo de atención genera abandono del enfermo, desesperanza y sufrimiento innecesarios que solo cesarán, para él con la muerte, pero para sus familiares dejarán tristeza y dolor por mucho tiempo.

Filosofía del cuidado paliativo Diversas asociaciones han hecho explícitos sus lineamientos sobre lo que debe ser el CP. Barazzetti et ál. (15) realizaron un estudio que analizó el contenido de 56 escritos publicados por organizaciones de salud de Reino Unido, Canadá, Australia y Estados Unidos con el objetivo de definir cuál podría ser “la mejor práctica en cuidado paliativo”. Concluyeron que no hay un modelo integrado de cómo ejercer en la práctica el CP, pero que tampoco sería correcto que lo hubiera, pues las personas que trabajan en CP deben adaptarse continuamente a las necesidades de atención de cada paciente debido a la relevancia que tiene el contexto particular del enfermo y la familia. Los postulados básicos del CP son: minimización del sufrimiento, mejoría de la calidad de vida del paciente y de la familia, respeto a la dignidad, a la autonomía y a las creencias del paciente y no aceleración del proceso de la muerte. Hay una amplia documentación que presenta los beneficios del CP sobre el paciente y la familia y también sobre los sistemas de salud en razón de un mejor uso de los recursos. Estos aspectos parecen indiscutibles, sin embargo, hay pocas investigaciones rigurosas que demuestre dichos beneficios (16). Instituciones reconocidas que orientan el ejercicio del CP han desarrollado guías y protocolos dentro de las que se destacan las siguientes: ›› Sociedad Española de Cuidados Paliativos: Guía

de Cuidados Paliativos.

Revista Salud Bosque ¦ Volumen 1 ¦ Número 2 ¦ Págs. 23-37

¦ 25

María Inés Sarmiento-Medina.

›› European Association of Palliative Care: Stan-

dards and Norms for Hospice and Palliative Care in Europe – The EAPC White Paper. ›› National Comprehensive Cancer Network : Prac-

tice Guidelines in Oncology 2010 ›› International Network for Cancer Treatment and

Research: INCTR Palliative Care Handbook. ›› National Consensus Project for Quality Palliative

Care: Clinical Practice Guidelines for Quality Palliative Care. En estos protocolos se presentan aspectos generales del CP y se proponen guías de manejo de síntomas y situaciones particulares de los pacientes en fase terminal. Para esta revisión se han contemplado solamente algunos de los aspectos generales. a. La enfermedad terminal La atención en CP está relacionada con el final de la vida. Sin embargo, el uso de palabra “enfermedad terminal”, provoca dificultades de tipo moral y de tipo técnico. Desde el punto de vista moral, se considera que puede implicar la idea de abandono, desfallecimiento, desesperanza o fin. Se reemplaza por términos menos directos como enfermedad que amenaza la vida, enfermedad grave, seria, crítica, en fase avanzada, o en fase irreversible. Estas dificultades con el lenguaje pueden interpretarse también manifestaciones de un rechazo cultural a aceptar el proceso de la muerte (17). Desde el punto de vista técnico el problema radica en esclarecer el momento en el cual la enfermedad no responde a las medidas terapéuticas y la muerte sobrevendrá pronto a causa de ello. La definición de este estado se debe hacer de la forma más precisa posible pues implica la reorientación del manejo del paciente, lo cual que puede traer consecuencias negativas en caso de que éste tenga posibilidad de respuesta al tratamiento curativo. Se considera que la clasificación de un paciente como enfermo terminal depende de los avances científicos del momento, la disponibilidad de dichos avances en el lugar donde se encuentra el paciente y las opciones reales de curación o de prolongación de la vida satisfactoriamente saludable (18). b. Criterios para comenzar el CP Ante los problemas para definir el momento en que un paciente comienza la etapa terminal, las guías mencionadas proponen varios criterios para iniciar CP (19, 20, 21, 22): 26 ¦ Revista Salud Bosque ¦ Volumen 1 ¦ Número 2 ¦ Págs. 23-37

›› Presencia de una enfermedad avanzada, progre-

siva, incurable, siendo deseable un diagnóstico confirmado por un médico experto o un comité.

›› Falta de respuesta al tratamiento específico. ›› Pronóstico de vida corto, soportado en datos

de supervivencia de carácter estadístico y en la experiencia clínica de los especialistas. Algunos, como Medicare (23), establecen un período máximo de 6 meses, pero lo hacen más que todo por motivos administrativos.

›› Presencia de numerosos problemas o síntomas

intensos, múltiples, multifactoriales y cambiantes.

›› Gran impacto emocional en el paciente, la

familia y el equipo terapéutico relacionado con la presencia de la muerte.

El grupo National Comprehensive Cancer Network, que incluye a 21 centros líderes en el mundo sobre cáncer, no se refiere únicamente al estado terminal sino que propone el CP para todos los pacientes independientemente del estado de su enfermedad. Afirma que puede ser utilizado simultáneamente con el tratamiento curativo. Recomienda un tamizaje de CP para todos los pacientes con cáncer en intervalos determinados según su evolución. Sugiere calcular la expectativa de vida en términos de años, meses, semanas o días para escoger el tipo de CP adecuado a las condiciones del paciente. Para ello propone apoyarse en instrumentos estandarizados que miden el nivel de desempeño del paciente como el Eastern Oncology Group Performance con puntaje de 3 o menos o el índice de Karnofsky con puntaje inferior a 50. Este grupo establece otros signos para detectar si el paciente está entrando en una fase final de la enfermedad como: hipercalcemia, falla renal, falla hepática, metástasis en sistema nervioso central, compresión medular, caquexia, síndrome de vena cava superior y secreciones de características malignas. Recomiendan el inicio de manejo con CP desde el momento del diagnóstico en pacientes con estado IV de cáncer de páncreas, de pulmón y glioblastoma multiforme, pues su evolución es muy rápida. Otras instituciones expresan que el CP debe comenzar de manera simultánea con el tratamiento curativo y finalizar con la resolución del duelo en los familiares (24). c. Componentes del Cuidado Paliativo Woodruff (25) afirma que el CP debe organizarse en torno al asunto central que es prevenir o disminuir

El cuidado paliativo: un recurso para la atención del paciente con enfermedad terminal

el sufrimiento del paciente que va a morir. Propone abordar todos los determinantes del sufrimiento, siendo el dolor y otros síntomas físicos los más importantes y los que primero deben manejarse. ›› Dolor ›› Otros síntomas físicos ›› Problemas psicológicos ›› Dificultades sociales ›› Aspectos culturales ›› Aspectos espirituales

Sostiene este autor que al controlar el dolor, la mejoría física lleva a que los otros componentes cobren importancia. Aspectos psicológicos, culturales, espirituales o sociales no resueltos son también causa de un pobre control de los síntomas físicos. El paciente también puede tener todas estas causas de sufrimiento de manera simultánea, por lo cual cae en un estado de “sufrimiento total”. Todas las guías señalan la importancia del trabajo interdisciplinario en la atención en CP: medicina, enfermería, nutrición, psicología, terapia ocupacional, trabajo social. Además incluyen otras personas expertas como un representante de la religión a la que el paciente pertenece, familiares y voluntarios. Dentro de los determinantes psicológicos se han descrito ansiedad (26), depresión (27), miedo (28, 29) y negación (30). Se discute si es necesario tratarlos como co-morbilidades o si son manifestaciones esperadas dentro de las reacciones normales de cualquier individuo que se enfrenta a una situación que amenaza la vida de forma inminente e irreversible y que se pueden manejar con apoyo conversacional y otras técnicas psicológicas (31, 32). El concepto de espiritualidad tiene múltiples interpretaciones, lo cual dificulta su abordaje. Se han descrito el sentido de la vida, la relación con el mundo y con los otros, el control sobre las decisiones, la religión y la esperanza como aspectos relacionados con la espiritualidad (33, 34). Se recomienda a los médicos hablar con sus enfermos sobre estos asuntos dedicándoles un tiempo suficiente, sin interrupciones, en privado y con una actitud apropiada para la escucha. No se trata de dar respuestas a profundas cuestiones existenciales, sino permitir en una conversación que el paciente verbalice sus propias preguntas e inquietudes (35). La información sobre los aspectos administrativos de la muerte deben ser temas que maneje el equipo de CP con los familiares (36).

Los determinantes sociales no están muy explícitos en los diferentes protocolos, pero se puede encontrar la calidad de vida como uno de los temas fundamentales en este componente. La calidad de vida está dada como resultado de la presencia e intensidad de los síntomas físicos y psicológicos y de las expectativas del paciente en relación con sus condiciones cambiantes día a día. Se sugiere que se evalúe desde la perspectiva subjetiva del paciente y también desde instrumentos diseñados para cuantificarla. Se han propuesto algunas estrategias para lograr la mejor calidad de vida posible como la Ruta de Liverpool para el paciente que está muriendo (37) la cual sirve para la toma de decisiones de pacientes, familiares y personal de salud en la medida en que el enfermo evoluciona (38). Los textos y documentos sobre CP resaltan otro aspecto social importante que es la comunicación, en la cual están involucrados profesional y emocionalmente médicos, enfermeras, familiares y pacientes. Este proceso se inicia desde el diagnóstico y se extiende hasta después de la muerte del enfermo, con el acompañamiento a los familiares en su duelo. Algunos autores han documentado beneficios de esta escucha en los cuidadores y los pacientes (39). Hay debate sobre el tipo de contenidos que deben manejarse respecto al pronóstico o el estado de la enfermedad. Algunos apoyan la idea de que se debe mantener la esperanza del paciente si éste no desea saber la verdad o los detalles, otros consideran que debe saber lo que sucede para prepararse y asumir su proceso de morir (40). En todos los casos se sugiere un buen juicio del médico para evaluar en cada uno la conducta más conveniente y el mejor momento, apoyándose en el conocimiento de la personalidad, el comportamiento en el pasado ante situaciones críticas y las expectativas del paciente. Algunos autores sugieren suministrar la información de manera gradual (41, 42). Como determinantes culturales se mencionan las creencias religiosas, costumbres y hábitos haciendo énfasis en que en el proceso de morir se deben respetar y tener en cuenta las necesidades del paciente, las cuales no siempre están inscritas en una doctrina religiosa. Se ha reportado que el paciente que encuentra satisfacción de sus necesidades religiosas está más tranquilo frente a su proceso de morir (43). Se menciona frecuentemente como deseable que el paciente muera en el lugar de su preferencia, ya sea el hospital, la casa o el hospicio, decisión en la cual se observa la influencia de las tradiciones y costumbres (44, 45). Estos 6 determinantes deben manejarse también con la familia. Se ha descrito la “sobrecarga del cuidador” (46) Revista Salud Bosque ¦ Volumen 1 ¦ Número 2 ¦ Págs. 23-37

¦ 27

María Inés Sarmiento-Medina.

como un síndrome que debe ser valorado y tratado por el equipo de CP y se han diseñado instrumentos para cuantificarlo con el fin de hacer una mejor intervención como The Caregiver Reaction Assessment (47), The Caregiver Inventory (48) o la Entrevista SOFBI: Subjective and Objective Family Burden Interview (49). Las consecuencias económicas que tiene el cuidado de un paciente terminal son fuente de preocupación y conflicto familiar, y, aunque el médico no puede solucionarlos, se recomienda escuchar empáticamente a los familiares, mostrar una actitud comprensiva y relacionarlos con los servicios sociales que les puedan brindar ayuda (50). d. Aspectos éticos en el cuidado paliativo La práctica del CP exige un compromiso moral y ético acorde con la trascendencia de la situación de acompañar a persona en el final de su vida. Moral, porque tiene que ver con el nivel práctico de lo correcto o incorrecto del quehacer cotidiano del médico o el profesional de salud ante su paciente, o, de manera más general, de la persona humana ante el sufrimiento o la muerte de uno de sus semejantes. Ético, porque requiere un nivel de reflexión sobre los principios, normas, creencias o hábitos que determinan los juicios morales de lo que es correcto o no y las consecuencias de aplicarlos. Ante el objetivo de conseguir el mayor bienestar posible y respetar la dignidad y la autonomía del enfermo, el médico se ve expuesto a una serie de decisiones que reclaman una reflexión en cuanto a los medios utilizados, las consecuencias y los fines. Los especialistas en CP han declarado unos principios morales que definen con bastante claridad su postura ante situaciones conflictivas, como pueden llegar a ser la aceleración de la muerte, la sedación terminal, la eutanasia o el suicidio asistido. En Colombia, la atención en CP se adhiere a y defiende los derechos del paciente reglamentados desde 1991 por la Resolución 13437 del Ministerio de Salud. En esta resolución se hacen explícitos, entre otros, los relacionados con el final de la vida como son: el derecho a tener información completa sobre los tratamientos y los riesgos, el derecho a que le sean respetadas sus creencias y costumbres, el derecho a morir con dignidad y a que se le respete la voluntad de permitir que el proceso de su muerte siga su curso natural (51). A nivel internacional, a Comisión de Ética de la Sociedad Europea de CP (EAPC) declaró en 2003 los lineamientos que deben regir la práctica del CP (52). Consideró que las solicitudes de eutanasia y suicidio asistido generalmente cambian cuando se provee aten28 ¦ Revista Salud Bosque ¦ Volumen 1 ¦ Número 2 ¦ Págs. 23-37

ción de CP, por lo cual los pacientes que hacen estas solicitudes deben haber tenido acceso a ella antes de tomar su decisión. En los países donde es permitido practicarlos, no debe ser ésta una responsabilidad de los médicos que trabajan en CP pues su compromiso es con la vida y su calidad. Se acepta dentro del CP la sedación terminal o paliativa en los pacientes que tienen una muerte inminente y se encuentran en sufrimiento intolerable a pesar de los esfuerzos terapéuticos. Se hace énfasis en la intención de esta intervención la cual es claramente a favor de la vida y el bienestar del paciente y nunca para provocarle la muerte. Se diferencia de la eutanasia en que en esta última, el resultado exitoso es la muerte pues su intención es matar al paciente, mientras en la sedación terminal es el alivio del estrés. La EAPC respeta las decisiones individuales sobre eutanasia y suicidio asistido pero resalta la importancia de los gobiernos en la protección de los adultos mayores y las personas vulnerables y enfatiza sobre la responsabilidad en la cobertura de servicios de CP para todos los pacientes. Asume que si el cumplimiento de este objetivo se logra, se brindará una alternativa a la eutanasia y al suicidio asistido. La SECPAL en el año 2002 manifestaba que la distinción entre eutanasia pasiva y eutanasia activa no tenía ninguna relevancia, pues ambas tienen la intención de terminar con la vida de una persona y esto no es aceptable. Su postura se extendía al rechazo del encarnizamiento terapéutico y a la aceptación de la Limitación del Esfuerzo cuando las medidas terapéuticas o diagnósticas no tienen ningún beneficio sobre el paciente y son una fuente de sufrimiento (53). En Reino Unido también hay una tendencia importante a rechazar procedimientos como la eutanasia o el suicidio asistido. Ilora Finlay (54), enumera algunas de las razones por las cuales la mayoría de las personas que trabajan en CP en Inglaterra se oponen a la eutanasia: ›› Las personas gravemente enfermas son suscepti-

bles de ser influenciadas por los médicos.

›› La súplica de ayuda a morir desaparece cuando el

paciente puede ser consciente de lo que subyace a su angustia física, social, emocional y espiritual.

›› Por lo general cuando las personas reciben la

atención y cuidado que necesitan descubren que se alegran de estar vivos un tiempo más.

›› Es muy difícil descubrir todas las influencias

perversas, reales o imaginadas, que pueden motivar la solicitud de ayuda a morir.

El cuidado paliativo: un recurso para la atención del paciente con enfermedad terminal

›› El pronóstico de un paciente es impreciso aunque

parezca estar en la fase terminal.

›› Se pueden presentar errores de diagnóstico. ›› El deseo de morir puede ser secundario a una

depresión no tratada.

La Asociación Internacional de Hospices y Cuidado Paliativo resalta que en países en desarrollo los aspectos éticos en la atención de los pacientes al final de la vida se extienden a las condiciones sociales y económicas relacionadas con la pobreza, la exclusión, la falta de recursos en salud y la falta de información o educación para tomar las decisiones (55). Un recurso valioso que se tiene para atender los diferentes dilemas éticos que se presentan frente a la atención de los pacientes al final de la vida son los comités de ética clínica. Estos se han constituido como un órgano asesor de los médicos tratantes, de los familiares y de los pacientes y se proponen defender los derechos del paciente y mediar en las diferencias de puntos de vista de los diferentes actores involucrados. Allí se analizan las situaciones relacionadas con limitación del esfuerzo terapéutico, medidas desproporcionadas, mantenimiento o retiro de medidas de soporte vital, sedación terminal, solicitudes de eutanasia y muchas otras circunstancias particulares de pacientes y médicos. El ejercicio reflexivo del comité suministra una orientación al médico y a los familiares del paciente, ayuda a dirimir conflictos y a aclarar dudas sobre aspectos legales y éticos. En Colombia han sido reglamentados por la misma resolución que reglamentó los derechos de los pacientes, resolución 13437 de 1991 y están constituidos por personal de la institución y personas externas representantes de la comunidad (56).

Cuidados Paliativos en el mundo Recientemente, la Fundación Lien y el Consejo de Hospices de Singapur, a través del semanario británico The Economist, realizaron un estudio a nivel mundial sobre la calidad de la atención a las personas cuyo pronóstico de vida es reservado y están próximas a la muerte. Construyeron un índice llamado “Índice de Calidad de la Muerte” en el cual incluyeron la inserción de los CP en las políticas de salud, la oferta y calidad de instituciones destinadas al CP, la disponibilidad de medicamentos para manejo del dolor, la vinculación formal de cuidadores de las comunidades y el gasto en salud (57). El Reino Unido, Australia y Nueva Zelanda ocuparon los primeros lugares entre los 40 países seleccionados aunque, según los investigadores, están todavía lejos de la excelencia.

Concluyeron que la situación mundial de la atención al final de la vida es muy deficiente teniendo en cuenta la gran necesidad insatisfecha cuya proyección en pocos años es muy alta por cuenta del aumento en la longevidad y el envejecimiento de las poblaciones. Afirman que el CP muy poco se incluye en los currículos de las facultades de salud ni se destaca como componente de las políticas sanitarias de los países. Resaltan el grave problema de la disponibilidad de medicamentos para el manejo del dolor severo, siendo el asunto fundamental y de confort mínimo que se puede ofrecer para disminuir el sufrimiento, no solo del paciente sino de los familiares. A pesar de los resultados desalentadores que presenta este informe otros trabajos afirman que existen en varios lugares instituciones y organizaciones no gubernamentales cuyo interés por el CP y los enfermos al final de la vida es notable. Michael Wright et ál., como miembros del Observatorio Internacional sobre el Final de la Vida de la Universidad de Lancaster (Reino Unido), publicaron en 2008 un estudio comparativo sobre la situación mundial de los CP. Definieron 4 grupos en relación con el grado de desarrollo: 1) No se conoce el trabajo en CP; 2) Hay un amplio rango de actividades alrededor del CP pero con un desarrollo incipiente; 3) Existe una oferta localizada y un desarrollo creciente con disponibilidad de morfina, algún grado de apoyo local, fuentes de financiamiento, uno o más servicios de CP, entrenamiento en CP 4) El CP está integrado a los servicios de salud, hay múltiples proveedores, disponibilidad de medicamentos potentes para alivio del dolor, desarrollo de centros educativos reconocidos y vínculos académicos. De los 204 países incluidos en el estudio, el 33 % se encuentran en el primer grupo; el 18% en el segundo grupo; el 34% en el tercer grupo (entre otros Colombia, Brasil, México, Uruguay); el 15% en el cuarto grupo (entre otros Estados Unidos, Canadá, Reino Unido, Australia, Nueva Zelanda, Francia, Alemania, España, Uganda, Mongolia, Costa Rica, Argentina y Chile) (58). En Europa, está concentrada la mayor parte de los servicios de CP, sin embargo, hay variabilidad entre los países (59). Algunos, como Reino Unido se han destacado por su tradición en el tema, otros, como España, se han propuesto ampliar las coberturas e incluir el CP como uno de los objetivos prioritarios en salud y la región de Cataluña es ahora centro piloto para el CP de la Organización Mundial de la Salud (60). En Estados Unidos también se ha reportado una tendencia creciente en el número de instituciones Revista Salud Bosque ¦ Volumen 1 ¦ Número 2 ¦ Págs. 23-37

¦ 29

María Inés Sarmiento-Medina.

con unidades de CP entre las que se destacan las que pertenecen a comunidades religiosas católicas y las que tienen una vinculación con establecimientos universitarios (61).

dolor y cuidado paliativo para todos los que lo necesitan y que se requiere continuar haciendo esfuerzos en esta línea para ir avanzando (64).

En América Latina y el caribe existen 95 instituciones registradas. Además de la Asociación Latinoamericana de Cuidado Paliativo con sede administrativa en Argentina, se destacan por su número Brasil con 19; Argentina con 14; Chile con 12 y México con 11 instituciones inscritas.

Este reporte de HRW tomó como fuente fue la publicación de M.J. León y cols. de la Universidad de la Sabana y de la Asociación Internacional de Hospices y Cuidado Paliativo (65) en la cual se describen los avances en Colombia respecto a cada uno los 4 objetivos propuestos por la OMS en 1990. Allí se afirma que se han logrado algunos adelantos a nivel de políticas para que el Congreso apruebe una legislación amplia que incluye el CP dentro de los programas de salud pública, disponibilidad adecuada y permanente de opioides, el cuidado del paciente y su familia y el desarrollo e implementación de servicios y educación para trabajadores de salud y cuidadores. Este proyecto ha sido aprobado en segunda instancia por el Congreso de la República en el año 2009.

Sin embargo, es necesario resaltar que el acceso a los servicios de cuidado paliativo va ligado a la forma en que se ofrecen y se aseguran los servicios de salud en general en los diferentes países. Algunos investigadores afirman que en los Estados Unidos las comunidades presentan acceso diferencial e inequitativo al CP en relación con la edad, el género, la etnia, el estado civil y el nivel socioeconómico, con desventaja para los más viejos, los hombres, las minorías étnicas y los pobres y sugiere realizar estudios que profundicen en los motivos de estas diferencias (63).

Uno de los beneficios más notorios ha sido un acuerdo entre los hospitales y las autoridades locales de salud que garantiza la disponibilidad permanente de opioides en las ciudades más importantes del país, con un incremento de 6 a 22 Departamentos que cuentan con un stock que garantiza los medicamentos. Como resultado, se ha visto un aumento del consumo de 42% para la morfina y de 195% para la hidromorfona entre los años 2006 y 2009. También se ha conseguido que la Comisión Reguladora de Salud discuta la posibilidad de incluir nuevas formulaciones en la lista de Medicamentos Esenciales.

Cuidados Paliativos en Colombia

En cuanto a las organizaciones académicas o de prestación de servicios Colombia registra únicamente cinco instituciones en la Asociación Internacional de Hospices y Cuidado Paliativo (IAHPC):

Existe también la Asociación Internacional de Hospices y CP (IAHPC) (62), que agrupa instituciones a lo largo de todos los continentes y contiene un archivo donde se encuentran registradas 685 entidades provenientes de diversos países dedicadas a la prestación de servicios, la investigación, la actualización y la formación de profesionales.

La actividad en CP en Colombia está en proceso de desarrollo, según el estudio de Wright et ál. (58). Se han hecho avances en los últimos años en algunos de los objetivos propuestos por la OMS. La Organización Internacional para la Vigilancia de los Derechos Humanos, International Human Rights Watch (HRW), en una investigación realizada a nivel mundial sobre el Cuidado Paliativo y el tratamiento del dolor publicada hace 3 meses, resalta algunos de los avances alcanzados mediante la estrategia de establecer vínculos entre las Organizaciones No Gubernamentales, instituciones académicas e instituciones de gobierno. Resalta los beneficios alcanzados en relación con la disponibilidad y uso de opioides, algunos avances en la educación de los médicos y la comunidad y en la negociación de políticas y normas que propenden por la inclusión del CP en la prestación de los servicios de salud del país. No obstante, HRW advierte que Colombia está aún bastante lejos de tener garantizado el acceso al tratamiento del 30 ¦ Revista Salud Bosque ¦ Volumen 1 ¦ Número 2 ¦ Págs. 23-37

›› Asociación Colombiana de Cuidados Paliativos

(Bogotá).

›› FUNDALIVIO Sociedad Médica para el Alivio

del dolor y Cuidados Paliativos (Cali).

›› Hospital Universitario San Vicente de Paul

(Medellín).

›› Instituto de Cancerología – Clínica de Las

Américas (Medellín).

›› Programa de Cuidados Paliativos de la Univer-

sidad de la Sabana (Chía Cundinamarca).

También son reconocidos en nuestro país, el Instituto Nacional de Cancerología, la Clínica del Dolor y CP de la Fundación Santa Fe de Bogotá, la Fundación Valle de Lili en Cali y la Unidad de Dolor y CP del Hospital Pablo Tobón Uribe , la Unidad de CP de la Fundación

El cuidado paliativo: un recurso para la atención del paciente con enfermedad terminal

Méderi y la Orden Hospitalaria de San Juan Dios y la Clínica San Rafael. En relación con los servicios ofrecidos por el Sistema de Seguridad Social de Colombia, afirma el Ministerio de la Protección Social: En ninguna de las normas que establecen el POS tanto del régimen contributivo como del subsidiado como son el Acuerdo 008 de la CRES y demás que las complementan, existe mención expresa de Servicios en Cuidados Paliativos para definirlos como prestación que haga parte del Plan Obligatorio de Salud (66).

Se han hecho dos intentos de incluirlos como parte obligatoria en la prestación de servicios pero no han superado las discusiones del senado (67, 68). En 2008 se presentó el proyecto de ley 312/08 denominada ‘Ley Sandra Ceballos’, por la cual se dictan disposiciones para hacer un manejo integral del cáncer en el país, incluyendo los servicios de cuidado paliativo. La Presidencia de la República de Colombia se opuso a que este proyecto de ley fuera aprobado y presentó una demanda ante la Corte Suprema de Justicia con los siguientes argumentos: […] Violación del principio de integralidad del sistema de seguridad social en salud, el cual está previsto en la ley 100 de 1993, ya que sí el sistema se desajusta pierde su consistencia y los mecanismos internos de coordinación, no se deben adoptar regulaciones parciales y fragmentadas, como la que se propone para la atención del cáncer, […]también se realizan otras objeciones relativas al desconocimiento de las competencias de la comisión de regulación de salud, vulneración del derecho a la participación de los usuarios, violación de la reserva de ley estatutaria, incompatibilidad proyecto de ley con plan nacional de salud pública y desconocimiento de las normas orgánicas del presupuesto.

La Corte Constitucional de Colombia declaró, a través de la Sentencia de Constitucionalidad nº 662/09 del 22 de Septiembre de 2009, que este proyecto de ley no violaba ningún principio y se ajustaba a la Constitución, descartando la demanda interpuesta por el Poder Ejecutivo (69). El 19 de abril de 2010, entra finalmente en vigencia la Ley Sandra Ceballos No.1384, la cual en sus artículos 4, 5 y 8 hace referencia a los servicios de cuidado paliativo para el manejo del cáncer (70). Numerosas acciones legales interpuestas por pacientes con diversos tipos de enfermedades para exigir los

servicios de cuidado paliativo han sido resueltas por la Corte Suprema de manera favorable a los pacientes. No obstante, los servicios de CP no se ofrecen todavía de manera clara y organizada en los paquetes de aseguramiento del Sistema de Seguridad Social en Salud y hay una resistencia de las empresas aseguradoras a incluirlo como un servicio obligatorio. Los servicios que se ofrecen actualmente son iniciativas aisladas de algunas instituciones. Moyano et ál. mostraron que los pacientes que presentan una enfermedad en fase terminal en Colombia son atendidos de manera inadecuada. La mayoría de los que consultaron al hospital de tercer nivel y fallecieron allí fueron internados y recibieron tratamiento con intención curativa. Fueron sometidos a exámenes diagnósticos radiológicos, de laboratorio y a tratamientos antibióticos. La mayoría de las muertes se produjo en la UCI y solamente el 3% de todos los pacientes fue manejado por el equipo de CP. Los autores expresan su preocupación por el lento desarrollo de los CP en nuestro país (71).

Formación médica en cuidado paliativo En Europa y Norteamérica se encuentran ubicados importantes centros de formación de posgrado en Cuidado Paliativo. Se destacan en Reino Unido: Oxford Brookes University, Lancaster University y el Instituto Marie Curie l. En Canadá: el Hospital Princess Margaret, el Programa de Cuidados Paliativos de Edmonton , la Fundación Cancer Care y la Universidad de Otawa. En Estados Unidos: el Centro de Cuidados Paliativos de Mount Sinaí School of Medicine, la Escuela de Medicina de San Diego, California y la Universidad de Harvard. En Colombia existe el nivel de especialización para médicos generales en el Colegio Mayor del Rosario y la Pontificia Universidad Bolivariana. A nivel de sub- especialización, se ofrece en la Universidades El Bosque, CES, Colegio Mayor del Rosario, Pontificia Bolivariana y Javeriana. A nivel de pregrado hay una política de formación en CP Canadá y Estados Unidos. The Liaison Committee for Medical Education, que es la autoridad en acreditación reconocida para los programas de formación médica exige para la acreditación de las Facultades de Medicina que haya una enseñanza explícita a nivel de pregrado sobre el cuidado al final de la vida (72). La tendencia a incorporar esta temática en las facultades de medicina está aumentando (73). En los estudiantes de América Latina esta formación es deficiente y algunos no reciben ninguna a lo largo de su carrera (74). Revista Salud Bosque ¦ Volumen 1 ¦ Número 2 ¦ Págs. 23-37

¦ 31

María Inés Sarmiento-Medina.

En Colombia es hasta ahora incipiente. No hay una asignatura formal de CP en los planes de estudio presentados en 2011 por las Facultades de Medicina más antiguas y conocidas de nuestro país (75). En contraste, se destaca la Universidad de la Sabana, que ofrece cuatro créditos obligatorios para la asignatura CP en X semestre de la carrera de Medicina y tiene un grupo de trabajo sobre Dolor y Cuidado Paliativo que ha liderado el fortalecimiento del CP en nuestro país (76). La educación del médico en CP implica una ganancia para el estudiante de medicina, quien aprende a aceptar la muerte a manejar la frustración, respetar al paciente en su contexto individual, social, familiar, cultural y a ser un apoyo hasta el final. Todas estas habilidades y actitudes aprendidas son útiles para el ejercicio profesional médico en cualquier campo, incluso para su vida fuera del ámbito profesional. Hillier y Wee, profesores de la Universidad de Southampton, Reino Unido, mencionan algunas: empatía, escucha, comunicación, identificación de problemas, objetivos y prioridades y habilidad para trabajo en equipo(77). Estos autores opinan que la educación en CP debe hacerse de manera transversal a lo largo de toda la carrera, e iniciarse lo más temprano posible debido a que en los primeros años los estudiantes son más sensibles al sufrimiento y a la calidad de vida de los pacientes. Cuando comienzan la clínica deben aprender que los pacientes se pueden curar con la intervención médica, pero también se pueden morir a pesar de ella. Los estudiantes de pregrado deben aprender también a manejar el dolor y los síntomas físicos y psicológicos del paciente al final de la vida, los dilemas éticos, la comunicación con los familiares y con otros profesionales y a ser conscientes de sus emociones y creencias (78, 79).

CONCLUSIÓN El CP es un campo de trabajo en salud que está en fase de desarrollo y debe fortalecerse para atender la demanda creciente de atención que requieren las personas que terminan su vida con sufrimiento o dolor. Este desarrollo es desigual en los diferentes países, siendo más destacado en los industrializados. El CP se presenta como una alternativa para que las personas no tengan que morir en circunstancias angustiantes o terriblemente dolorosas ni se vean sometidas a acelerar o posponer su muerte y está siendo considerado últimamente como un derecho humano. En nuestro país ha habido algunos logros, pero es necesario continuar avanzando en tres aspectos: a) conseguir la consolidación de los servicios hasta alcanzar su oferta obligatoria dentro de los programas 32 ¦ Revista Salud Bosque ¦ Volumen 1 ¦ Número 2 ¦ Págs. 23-37

de salud; b) mantener la disponibilidad de medicamentos para el manejo del dolor y la diversidad en cuanto a su mecanismo de acción, concentración y vía de administración; c) lograr la idoneidad de los profesionales de salud para que reconozcan la necesidad de atender a los pacientes hasta el final de la vida, puedan manejar integralmente al enfermo y su familia y sepan cuándo remitirlos a un servicio de CP. Los médicos tienen un papel fundamental en el proceso de acompañamiento al enfermo en su etapa final. Aunque no haya recuperación posible, la sociedad espera su apoyo en todo el proceso de la enfermedad y su intervención puede ser de un beneficio enorme para prevenir el sufrimiento y mejorar la calidad de vida del paciente y su familia (80).

REFERENCIAS 1. Stjernsward J, Clark D. Palliative medicine: a global perspective. En: Doyle D, Hanks G, Cherny N, Calman K, eds. Oxford textbook of palliative medicine, 3rd ed. Oxford: Oxford University Press, 2004: 1197-1224. Citado en: Stjernsward J, Foley K and Ferris F. The Public Health Strategy for Palliative Care. Journal of Pain and Symptom Management 2007; 33(5): 486–93. 2. World Health Organization - International Agency for Research on Cancer. The World Cancer Report. Bernard W, Stewart B., Kleihues, P, eds. Lyon: IARC Press; 2003. Citado en Torres I, López J. Morbidity and mortality in developed and developing countries. En: Palliative care in developing world. IAHPC Press (Sin fecha) [en línea]. Disponible en: <http://www.cuidadospaliativos.org/archives/palliativecaredeveloping. pdf >. Acceso el 19 de febrero de 2011. 3. Torres I, López J. Morbidity and mortality in developed and developing countries. En: Palliative care in developing world. IAHPC Press (sin fecha) p. 11-21 [en línea]. Disponible en: <http://www.cuidadospaliativos.org/archives/ palliativecaredeveloping.pdf>. Acceso el 19 de febrero de 2011. 4. World Health Organization . National cancer control programs: Policies and managerial guidelines. Geneva: World Health Organization 1995. CAN/92.1. Citado por: Stjernsward J, Foley K and Ferris F. The Public Health Strategy for Palliative Care. Journal of Pain and Symptom Management 2007; 33(5):486–93.

El cuidado paliativo: un recurso para la atención del paciente con enfermedad terminal

5. Collins J, Fauser B. Balancing the strengths of systematic and narrative reviews. Human Reproduction Update 2005; 11(2) 103–104 [en línea]. Disponible en: <http://humupd.oxfordjournals.org/content/11/2/103.full>. Acceso en septiembre 12 de 2011. 6. Pastrana T, Jünger S, Ostgathe C, Elsner F, Radbruch L. A matter of definition-key elements identified in a discourse analysis of definitions of palliative care. Palliative Medicine 2008; (22):222-32. 7. Snow H. The palliative treatment of incurable cancer, with an appendix on the use of the opium-pipe. J. and A. Churchill, London (1890). Citado por Fallon M, Smyth J. En: Terminology: the historical perspective, evolution and current usage – room for confusion? European Journal of Cancer 2008 (special issue: “Palliative Care – the Art and the Science”); 44 (8). 8. Sociedad Española de Cuidados Paliativos (SECPAL). Historia de los cuidados paliativos [en línea]. Disponible en: <http://www.secpal.com/ presentacion/index.php?acc=historia%20CP>. Acceso el 10 de febrero de 2011. 9. European Association for Palliative Care. Standards and norms for hospice and palliative care in Europe. The EAPC white paper. 35p [en línea]. Disponible en: <http://www.hospicefriendlyhospitals.net/_ assets/_resources/_5-resources-and-courses/ EAPC _White_Paper_EU_Norms_Pal_Care_ Draft.pdf>. Acceso en marzo 10 de 2011. 10. Mount Sinai School of Medicine- Center of Advance Palliative Care [en línea]. Disponible en: <http://www.cpsonline.info/capcmanual/ content/elements/whodefinition.html>. Acceso en febrero 10 de 2011. 11. World Health Organization [en línea]. Disponible en: <http://www.who.int/cancer/palliative/ definition/en/>. Acceso en febrero 25 de 2011. 12. Sepúlveda C, Marlin A, Yoshida T, Ullrich A. Palliative care: The World Health Organization’s global perspective. Journal of Pain and Symptom Management 2002; 24 (2): 91-96. 13. European Association for Palliative Care. Standards and norms for hospice and palliative care in Europe. the EAPC white paper. 35p [en línea]. Disponible en: <http://www.hospicefriendlyhospitals.net/_ assets/_resources/_5-resources-and-courses/

EAPC _White_Paper_EU_Norms_Pal_Care_ Draft.pdf>. Acceso en marzo 10 de 2011. 14. Sociedad Española de Cuidados Paliativos (SECPAL). Guía de cuidados paliativos. p. 5 [en línea]. Disponible en: <http://mayores.pre. cti.csic.es/documentos/documentos/secpalguiacp-01.pdf >. Acceso en abril 10 de 2011. 15. Barazzetti G, Boreani C, Miccinesi G, Toscani F. What “best practice” could be in palliative care: an analysis of statements on practice and ethics expressed by the main health organizations. BMC Palliative Care 2010; 9: 1 [en línea]. Disponible en <http://www. biomedcentral.com/1472684X/9/1>. Acceso en marzo 1 de 2011. 16. Zimmermann C, Riechelmann R, Krzyzanowska M, Rodin G, Tannock I. Effectiveness of specialized palliative care. A systematic review. JAMA 2008; 299 (14): 1698-1709. 17. Hayslip B. Death denial: hiding and camouflaging death. En: Brayant CD, Editor-in-chief. Handbook of death and dying; Thousand Oaks: Sage: 2003. p.34-42. 18. Grupo de Estudios de Ética Clínica de la Sociedad Médica de Santiago. El enfermo terminal. Rev. Méd. Chile. 2000; 128 (5): 547-52 [en línea]. Disponible en: <http://www.scielo. cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S003498872000000500015&lng=es>. Acceso en marzo 23 de 2011. 19. Sociedad Española de Cuidados Paliativos (SECPAL). Guía de Cuidados Paliativos. p. 4 [en línea]. Disponible en: <http://www.secpal.com/ guiacp/>. Acceso en marzo 12 de 2011. 20. European Association for Palliative Care. Standards and norms for hospice and palliative care in Europe. The EAPC white paper. 35p [en línea]. Disponible en: <http://www.hospicefriendlyhospitals. net/_assets/_resources/_5-resources-and-courses/ EAPC_White_Paper_EU_Norms_Pal_Care_Draft. pdf>. Acceso en marzo 10 de 2011. 21. National Comprehensive Cancer Network: Practice guidelines in oncology. 2010. Disponible en: <http://www.nccn.org/professionals/ physician_gls/f_guidelines.asp>. Acceso en marzo 12 de 2011. 22. International Network for Cancer Treatment and Research (INCTR). Palliative care handbook [en línea]. Disponible en: <http:// Revista Salud Bosque ¦ Volumen 1 ¦ Número 2 ¦ Págs. 23-37

¦ 33

María Inés Sarmiento-Medina.

inctr-palliative-care-handbook.wikidot.com/ table-of-contents>. Acceso en marzo 12 de 2011.

abstract?sid=3203c1d5-ad09- 4b0d-b5c0 59eb6ab56d87>. Acceso en abril 2 de 2011.

23. Hospices Patients Alliance. Hospice reimbursement information and cap on reimbursement 2009 [en línea]. Disponible en: <http://www. hospicepatients.org /hospreimburse.html>. Acceso en abril 2 de 2011.

32. Smith D. The terminally ill patient’s right to be in denial. Omega: Journal of Death and Dying. 1993; 27 (2): 115-21.

24. National Consensus Project for Quality Palliative Care. Clinical practice guidelines for quality palliative care [en línea]. Disponible en: <http:// www.nationalconsensusproject.org/guideline. pdf>. Acceso en marzo 9 de 2011. 25. Woodruff R. Paliative care: basic principles. En: Burera E, De Lima L, Wen R, Farr W, eds. Palliative care in developing world. Principles and practice. Cap.1. Houston: IAHC Press, 1ª ed. (sin fecha). p. 2-9 [en línea]. Disponible en: <http:// www.cuidadospaliativos.org/archives/palliativecaredeveloping.pdf >. Acceso en febrero 28 de 2011. 26. Mazzarino A. Deathbed phenomena: its role in peaceful death and terminal restlessness. American Journal of Hospice & Palliative Medicine 2010; 27 (2): 127-133. 27. Farber D, ACP-ASIM End-of-Life Care Consensus Panel. American College of Physicians - American Society of Internal Medicine. Assessing and managing depression in the terminally ill patient. Ann Intern Med. 2000; 132 (3): 209-18. 28. Moore C, Williamson J. The universal fear of death and the cultural response. En: Brayant C.editor-in-chief. Handbook of death and dying; Thousand Oaks:Sage: 2003. p. 3-13. 29. Mikulincer M, Florian V. The complex and multifaceted nature of the fear of personal death. Departamento de Psicología de la Universidad Bar-Ilan Israel [en línea]. Disponible en: <www.idc.ac.il/publications/files/325. doc>. Acceso en febrero 22 de 2011. 30. Zimmermann C, Rodin G. The denial of death thesis: sociological critique and implications for palliative care. Palliat Med 2004; 18 (2): 121-128 [en línea]. Disponible en: <http://pmj. sagepub.com/content/18/2/121.short>. Acceso en abril 2 de 2011. 31. Block S. Assessing and managing depression in the terminally ill patient. Ann Inter Med. 2000; 132 (3): 209-218 [en línea]. Disponible en: <http://www.annals.org/content/132/3/209. 34 ¦ Revista Salud Bosque ¦ Volumen 1 ¦ Número 2 ¦ Págs. 23-37

33. Sinclair S, Pereira J, Raffin S. A thematic review of the spirituality literature within palliative care. Palliat Med. 2006; 9 (2): 464-79. 34. Daaleman T, Frey B. The spirituality index of well-being: a new instrument for health-related quality-of-life research. Annals of Family Medicine 200; 2: 499-503 [en línea]. Disponible en: <http://www.annfammed.org/cgi/content/ full/2/5/499>. Acceso en abril 5 de 2011. 35. Billings JA. Atención médica al enfermo moribundo y a sus familiares. En: Goldman L and Ausiello D, editores. Cecil Medicina Interna. 23° ed. Vol. 1. Sección 1: Aspectos Éticos y Sociales en Medicina. Barcelona: Elsevier; 2009. p. 12. 36. Mason: Murray and Nadel’s Textbook of Respiratory Medicine, 5° ed. Cap. 93. Philadelphia: Elsevier; 2010. 37. Marie Curie Institute. Pathway for the dying patient [en línea]. Disponible en: <http://www. liv.ac.uk/mcpcil/liverpool-care-pathway/pdfs/ Rapid%20Discharge%20Pathway.pdf>. Acceso en abril 2 de 2011. 38. Ellershaw J, Dewar S, Murphy D. Achieving a good death for all. BMJ 2010; 341: c4861. 39. Emanuel E, Fairclough D, Slutsman J, Emanuel L. Experience of patients and their caregivers. Ann Inter Med 2000; 132(6): 451-459. 40. Clayton JM, Hancock K, Parker S, Butow PN, Walder S, Carrick S, Currow D, Ghersi D, Glare P, Hagerty R, Olver I, Tattersall M. Sustaining hope when communicating with terminally ill patients and their families: a systematic review. Psychooncology. 2008; 17 (7): 641-59 [en línea]. Disponible en: <http://www.ncbi.nlm.nih.gov/ pubmed/18022831>. Acceso en abril 2 de 2011. 41. Seale C. Communication and awareness about death: a study of a random sample of dying people. Social Science & Medicine. 1991; 3 (8): 943-52. 42. Bruera R, Neumann C, Mazzocato C, Stiefel F, Sala R. Attitudes and beliefs of palliative care physicians regarding communication with terminally ill cancer patients. Palliat Med. 2000; 14 (4): 287-298.

El cuidado paliativo: un recurso para la atención del paciente con enfermedad terminal

43. Heras P, Kritikos K, Georgopoulou A, Hatzopoulos A, Kritikos N. Spirituality and religion in terminally ill patients with cancer. Annual Meeting of The American Society of Clinical Oncology. Journal of Clinical Oncology. 2007; 25 (18S). 44. Tang S. When death is imminent: where terminally ill patients with cancer prefer to die and why. Cancer Nurs. 2003; 26 (3): 245-51.

Rapin CH. Euthanasia and physician-assisted suicide: a view from an European Association of Paliative Care Ethics Task Force. Pall Med. 2003; (17): 97 [en línea]. Disponible en: <http://www. cuidadospaliativos.org/archives/Euthanasia%20 and%20physician-assisted%20suicide.pdf>. Acceso en abril 10 de 2011.

45. Munday D, Petrova M, Dale J. Exploring preferences for place of death with terminally ill patients: qualitative study of experiences of general practitioners and community nurses in England. BMJ. 2009; 339: b2391.

53. Sociedad Española de Cuidado Paliativo (SECPAL). Citado por Jouve de la Barreda N. Dignidad de la vida y de la muerte. Boletín Bioética en la Red Abril 7 de 2011 [en línea]. Disponible en: <http:// www.bioeticaweb.com/content/view/4829/915/>. Acceso el 11 de abril de 2011.

46. Brazil K, Bainbridge D, Rodriguez C. The stress process in palliative cancer care: a qualitative study on informal care giving and its implication for the delivery of care. American Journal of Hospice & Palliative Medicine. 2010; 27 (2): 111-16.

54. Finlay I. Palliative care of the elderly in Great Britain. The Fourth International Symposium on Bioethics -The autumn of life: ethical changes of aging; 2011 Mar 22-26; Estrasburgo, Francia. Dossiers des participants. p. 52-53.

47. Given C, Given B, Stommel M, Collins C, King S, Franklin S. The caregiver reaction assessment for caregivers to persons with chronic physical and mental impairments. Research in Nursing and Health. 1992; 15: 271-28. Citado por Brazil K, Bedard M, Wilson K, Hode M. Caregiving and its impact on families of the terminally ill. Aging and Mental Health 2003; 7 (5): 376-382.

55. Taboada P. Issues in palliative care. En: Burera E, De Lima L, Wenck R, Farr W, Eds. Palliative care in developing countries: principles and practice. Cap 4. Houston: IAHCP Press (sin fecha) [en línea]. Disponible en: <http://www.cuidadospaliativos.org/archives/palliativecaredeveloping. pdf>. Acceso en abril 11 de 2011.

48. Merluzzi T, Philip E, Vachon D, Heitzmann C. Assessment of self-efficacy for caregiving: the critical role of self-care in caregiver stress and burden. Palliat Support Care. 2011; 9 (1): 15-24. 49. Martorell A, Pereda A, Salvador-Carulla L, Ochoa S, Ayuso-Mateos J. Validation of the subjective and objective family burden interview (SOFBI/ECFOS) in primary caregivers to adults with intellectual disabilities living in the community. Journal of Intellectual Disability Research. 2007; 51 (11): 892-901. 50. Billings JA. Atención médica al enfermo moribundo y a sus familiares. En: Goldman L and Ausiello D, eds. Cecil Medicina Interna. 23°ed. Vol. 1. Sec. 1: Aspectos Éticos y Sociales en Medicina. Barcelona: Elsevier: 2009. p. 15. 51. Colombia. Ministerio de Salud. Resolución No. 13437 de 1991 [en línea]. Disponible en: <http:// www.encolombia.com/medicina/Guiasobremisionmedica/Anexos4.htm>. Acceso en julio 1 de 2011. 52. Materstvedt L, Clark D, Ellershaw J, Førde R, Gravgaard A, Müller-Busch H, Porta i Sales J,

56. Duran F, Franco E, Guzmán F. Los comités de ética médica hospitalarios. Bases conceptuales [en línea]. Disponible en: <http://www. encolombia.com/heraldomed22-22700comites. htm>. Acceso en julio 1 de 2011. 57. The Economist Intelligence Unit. The quality of death: ranking end-of-life care across the world. 2010 [en línea]. Disponible en: <http://www.eiu. com/site_info.asp?info_name=qualityofdeath_ lienfoundation&page=noads&rf=0>. Acceso en febrero 28 de 2011. 58. Wright M, Wood J, Lynch T, Clark D. Mapping Levels of Palliative Care Development: A Global View. Journal of Pain and Symptom Management. 2008; 35 (5): 469-85. 59. Centeno C, Clark D, Lynch T, Rocafort J, Greenwood A, Flores L, De Lima L, Giordano A, Brasch S, Praill D. Atlas of Palliative Care in Europe. European Association of Palliative Care. IAHPC Press: 2007: 336 p [en línea]. Disponible en: <http://www.eapc-taskforce-development. eu/documents/taskforce/ATLAS-EAPC-2007-lr. pdf>. Acceso en marzo 7 de 2011. Revista Salud Bosque ¦ Volumen 1 ¦ Número 2 ¦ Págs. 23-37

¦ 35

María Inés Sarmiento-Medina.

60. Periódico español Qué.es con fecha 4 de Marzo de 2011 [en línea]. Disponible en: <http://www. que.es/barcelona/201007121442-terminalesreciben-cuidados-paliativos-catalunya.html>. Acceso en marzo 4 de 2011. 61. Morrison R, Maroney-Galin C, Kralovec P, Meier D. The growth of palliative care programs in United States hospitals. Journal of Palliative Medicine 2005; 8 (6): 1127-1134. 62. Asociación Internacional de Hospices y Cuidado Paliativo (IAHPC) [en línea]. Disponible en: <http://www.hospicecare.com/internationaldirectories/>. Acceso en marzo 8 de 2011. 63. Walshe, C, Todd C, Caress A. Patterns of access to community palliative care services: a literature review. Journal of Pain and Symptom Management 2009; 37 (5): 884-912. 64. Human Rights Watch (HRW). Global State of Pain Treatment Access to Palliative Care as a Human Right. Sección 10 p.10 [en línea]. Disponible en: <http://www.hrw.org/reports/2011/06/01/ global-state-pain-treatment-0>. Acceso el 5 de septiembre de 2011. 65. Leon M, Florez S, De Lima L, Carbone K. Integrating palliative care in public health: The Colombian experience following an International Pain Policy Fellowship. Palliative Medicine 2011 [en línea]. Disponible en: <http://pmj.sagepub.com/content/early/2 011/01/08/0269216310385369.full.pdf+html>. Acceso el 8 de septiembre de 2011. 66. Colombia Ministerio de la Protección Social. Plan Obligatorio de Salud [en línea]. Disponible en: <http://www.pos.gov.co/Paginas/preguntassobreotrostemas.aspx#b>. Acceso en abril 1 de 2011. 67. Toro D. Proyecto de Ley para Cuidado Paliativo-Colombia. En: Dolor y cáncer. Bogotá: Asociación Colombiana para el Estudio del Dolor ACED Editores: 2009. p. 267–70 Disponible en: <http://www.dolor.org.co/libros/doloryCa/18Proyecto_ley.pdf>. Acceso en abril 1 de 2011. 68. Benedetti A. Proyecto de ley estatutaria del Senado de la República por el cual se reglamentan las prácticas de la eutanasia y la asistencia al suicidio en Colombia, el servicio de cuidados paliativos y se dictan otras disposiciones [en línea]. Disponible en: <http:// www.armandobenedetti.com/content/modules/ webboard/management/docs/00000044_68b6 36 ¦ Revista Salud Bosque ¦ Volumen 1 ¦ Número 2 ¦ Págs. 23-37

2afb46641e90aa3775703d7cd883.pdf>. Acceso en abril 3 de 2011. 69. República de Colombia. Corte Constitucional. Sentencia de Constitucionalidad nº 662/09, 22 de Septiembre de 2009. Ponente Luis Ernesto Vargas Silva [en línea]. <Disponible en: http://corte-constitucional.vlex.com.co/vid/208163611>. Acceso en julio 1 de 2011. 70. República de Colombia. Congreso de la República. Ley 1384 de 19 de abril de 2010 [en línea]. Disponible en: <www.urosario.edu.co/.../ c0db025b-8f33-41d8-8194-ca0d6cb99923. pdf>. Acceso en 1 de julio de 2011. 71. Moyano J, Zambrano S, Mayungo T. characteristics of the last hospital stay in terminal patients at an acute care hospital in Colombia. American Journal of Hospices and Palliative Medicine. 2010; 000 (00): 1-5. 72. Liaison Committee on Medical Education. Functions and structure of a medical school: Standards for accreditation of medical education programs leading to the M.D. degree 2010. p. 12 [en línea]. Disponible en: <http://www. lcme.org/functions2010jun.pdf>. Acceso en marzo 10 de 2011. 73. Van Aalst-Cohen E, Riggs R, Byock I. Palliative care in medical school curricula: a survey of United States medical schools. Journal of Palliative Medicine. 2008; 11 (9): 1200-1202. 74. Wenk R, De Lima L. Resultados preliminares de la encuesta en-línea sobre educación en cuidado paliativo en latinoamérica. Asociación Latinoamericana de Cuidados Paliativos. Archivos, Circular No. 27 (sin fecha). Disponible en: <http:// www.cuidadospaliativos.org/archives/circulares p27.pdf>. Acceso en marzo 9 de 2010. 75. Planes de estudio de la carrera de Medicina consultados en los sitios de internet de las Universidades Nacional <http://www.unal.edu. co>; Javeriana: <http://www.javeriana.edu.co>; El Rosario <http:// www.urosario.edu.co>; Antioquia: <http://www.udea.edu.co>; El Valle: <http:// www.univalle.edu.co>; Industrial de Santander: <http:// www.uis.edu.co> y CES; <http://www. ces.edu.co>. Acceso en marzo 10 de 2011. 76. Universidad de La Sabana. Facultad de Medicina. Disponible en: <http://www.unisabana.edu.co/ pregrado/medicina/perfiles.html>. Acceso en marzo 10 de 2011.

El cuidado paliativo: un recurso para la atención del paciente con enfermedad terminal

77. Hillier R, Wee B. From cradle to grave: palliative medicine education in the United Kindom. J R Soc Med. 2001; 94 (9): 468–471 [en línea]. Disponible en: <http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/ PMC1282190/>. Acceso en marzo 10 de 2011. 78. Hegedeus K, Zana Á, Szabó G. Effect of end of life education on medical student’s and health care workers’ death attitude. Palliative Medicine. 2008; (22): 264-269. 79. Gala FJ, Lupiani M, Raja R, Guillén C, González JM, Villaverde MC, Sánchez I. Actitudes psicológicas ante la muerte y el duelo. Una revisión conceptual. Cuad. Med. Forense. 2002; 30: 39-50 [en línea]. Disponible en: <http://scielo. isciii.es/pdf/cmf/n30/original4.pdf>. Acceso en marzo 12 de 2011. 80. Back AL, Arnold RM, Quill TE. Hope for the best and prepare for the worst. Ann Intern Med. 2003; 138: 439-443. AGRADECIMIENTOS: a Tatiana Mayungo, Médica Paliativista y estudiante de Maestría en Bioética de la Universidad El Bosque, Clara Franco y Johanna Prieto estudiantes de pregrado de la Facultad de Medicina de la Universidad El Bosque por su aporte en la búsqueda bibliográfica.

FINANCIACIÓN: Este trabajo es uno de los productos del Proyecto Decisiones al Final de la Vida en Pacientes con Enfermedad Terminal. Análisis desde las Ciencias Contemporáneas, financiado con recursos del Departamento Administrativo de Ciencia Tecnología e Innovación COLCIENCIAS, de la Universidad El Bosque y de la Fundación Universitaria Sanitas (Código No. 1308-493-26106). CONFLICTO DE INTERÉS: La autora no informa conflictos de interés en este artículo.

Revista Salud Bosque ¦ Volumen 1 ¦ Número 2 ¦ Págs. 23-37

¦ 37

DIVISIÓN DE POSGRADOS Y FORMACIÓN AVANZADA DOCTORADO

ESPECIALIZACIONES EN PSICOLOGÍA

• Doctorado en Bioética

• Psicología Clínica y Autoeficacia Personal • Psicología Clínica y Desarrollo Infantil • Psicología del Deporte • Psicología Ocupacional y Organizacional • Psicología Social, Cooperación y Gestión Comunitaria • Psicología Médica y de la Salud • Psicología Criminológica Única en Colombia

MAESTRÍAS • Bioética • Docencia de la Educación Superior • Ciencias Básicas Biomédicas • Psicología • Psiquiatría Forense • Salud Pública • Salud Sexual y Reproductiva

ESPECIALIZACIONES EN EDUCACIÓN • Docencia Universitaria

ESPECIALIZACIONES EN ODONTOLOGÍA • Cirugía Oral y Maxilofacial • Endodoncia • Ortodoncia • Odontología Pediátrica • Operatoria Dental Estética y Materiales Dentales • Patología Oral y Medios Diagnósticos • Periodoncia y Medicina Oral • Prostodoncia Énfasis en Odontología Estética

ESPECIALIZACIONES INTERDISCIPLINARIAS • Bioética • Epidemiología General • Epidemiología Clínica • Filosofía de la Ciencia • Gerencia de la Calidad en Salud • Gerencia de Proyectos • Higiene Industrial • Salud Familiar y Comunitaria • Salud Ocupacional • Salud y Ambiente

ESPECIALIZACIONES EN INGENIERÍA • Diseño de Redes Telemáticas • Gerencia de Producción • Gerencia de Proyectos • Salud y Ambiente • Seguridad de Redes Telemáticas

www.uelbosque.edu.co Teléfonos (1)648 90 00 - 01 8000 11 30 33 - postgrados@unbosque.edu.co Carrera 7b Bis 132 - 11 Centro de Servicios Integrales, Edificio Fundadores - Bogotá D.C. Institución de Educación Superior sujeta a inspección y vigilancia por el Ministerio de Educación Nacional. Reg snies 51832, 51833, 91369, 54322, 91326, 52068, 11197, 53309, 20781, 3572, 1795, 1805, 52352, 1790, 1806, 1801, 2674, 10756, 8498, 54597, 12932, 53451, 54207, 54199, 3885, 3060, 4852, 1794, 5302, 3069, 51644, 51642, 10626, 10531, 54713, 54377, 90330, 90475

ESTRESORES PSICOSOCIALES Y DEPRESIÓN MAYOR RECURRENTE1 Psychosocial stressors and major recurrent depression Pedro Vargas-Navarro. Diana Latorre-López. 4 Samariz Parra-Cárdenas. 2 3

Resumen

Abstract

En este trabajo se examinan los estresores psicosociales y la depresión recurrente a través de la revisión de la literatura básica en la materia. Se define el estrés y se clasifica desde diferentes perspectivas. El estrés es una causa de tensión y exigencia o mecanismo de adaptación. El estrés y la presentación del primer episodio depresivo están directamente relacionados, sin embargo cuando se presentan recurrencias el estrés significativo pierde fuerza dentro de los factores que lo desencadenan. Los estresores, especialmente los psicosociales, están relacionados con la presentación de recurrencias. Entre estos se destacan estresores internos y externos, por sucesos vitales, estrés de rol y las contrariedades cotidianas, la alta exigencia y el perfeccionismo. El no cumplimiento de metas es otro factor provocador de crisis en la transición del ciclo vital. El neuroticismo y el perfeccionismo, como actitudes disfuncionales provocan aislamiento y falta de soporte social. Los esquemas cognitivos disfuncionales conducen a un procesamiento erróneo de la información. La depresión es una pauta de relación que no permite encontrar formas adaptativas de enfrentar la vida y conducir las relaciones interpersonales. Aunque hay nuevas visiones que la consideran como un esfuerzo adaptativo. La comorbilidad puede hacer recurrir la depresión. Se ha sugerido que patrones maladaptativos cognitivos, en particular en interacción con estresores, podrían llevar a pobres resultados en el tratamiento de

This paper examines psychosocial stressors and recurrent depression through a review of the basic literature on the subject. Stress is defined and classified from different perspectives. Stress is a cause of tension and demand or an adaptive mechanism. Stress and the presentation of the first episode of depression are directly related, however when recurrences are present significant stress loses strength among the factors that trigger it. Stressors, especially the psychosocial, are related to recurrences. Chief among these are internal and external stressors, and life events, role stress and annoyances of daily living, high demands and perfectionism. Failure to accomplish goals is another factor provoking crisis in the life cycle transition. Neuroticism and perfectionism, and dysfunctional attitudes lead to isolation and lack of social support. Dysfunctional cognitive schemes lead to erroneous information processing. Depression is a pattern of relationship failing to find adaptive ways of coping with life and conduct relationships, although there are new visions that consider it as an adaptive effort. Comorbidity can lead the recurrence of depression. It has been suggested that maladaptive cognitive patterns, in particular in interaction with stressors, could lead to poor results in the treatment of patients with major depressive disorder comorbidity with personality disorder. These, regardless of the state of depression have been associated with high dysfunctional attitudes.

Entregado el 31/05/2011 Aprobado el 04/09/2011 1. Artículo de revisión realizado en el Área Psicosocial de la Facultad de Medicina, Universidad El Bosque 2. Médico Psiquiatra, Profesor Asociado, Facultad de Medicina, Área Psicosocial, Universidad El Bosque. vargaspedro@unbosque.edu.co 3. Médica Cirujana, Universidad El Bosque, diana.latorrel@gmail.com. 4. Médica Cirujana, Universidad El Bosque, samarizparra@hotmail.com.

Pedro Vargas-Navarro. Diana Latorre-López. Samariz Parra-Cárdenas.

sujetos con trastorno depresivo mayor en comorbilidad con trastornos de personalidad. Estos, independientemente del estado de la depresión, han sido asociados con elevadas actitudes disfuncionales.

Keywords: depression, major depressive disorder, unipolar depression, adjustment disorder, psychological stress, emotional stress, vital stress.

Palabras clave: depresión, depresión mayor recurrente, depresión unipolar, trastorno de adaptación, estrés psicológico, estrés emocional, estrés vital.

INTRODUCCIÓN Diferentes estudios han demostrado que las enfermedades de mayor impacto en la vida del ser humano, incluyendo las patologías mentales están relacionadas con el estrés ambiental y las situaciones adversas a las que se tiene que enfrentar un individuo (1). Existe una relación directa entre estrés, neurobiología y trastornos mentales. El estrés se define como una causa de tensión o exigencia de adaptación, es el conjunto de procesos y respuestas neuroendocrinas, inmunológicas, emocionales y conductuales ante situaciones que significan una demanda de adaptación mayor que lo habitual para el organismo, y/o son percibidas por el individuo como amenaza o peligro, ya sea para su integridad biológica o psicológica (1). Tres tipos básicos de estrés son delineados: sistémico o fisiológico, psicológico y social. El estrés sistémico se refiere a los disturbios en los sistemas tisulares, el estrés psicológico a los factores cognitivos que dirigen la evaluación o amenaza y el estrés social a la disrupción de una unidad social o sistema (2). En este trabajo se estiman como estresores psicosociales el conjunto comprendido por los aspectos psicológicos y sociales como es considerado por autores como Gil Monte y Peiró (3). Algunos autores consideran que existen estresores psicosociales internos y externos. Los internos están relacionados con aspectos específicos del individuo y los externos con condiciones medioambientales (4). El comportamiento humano resulta de la interacción de factores genéticos y ambientales. En la organización de la personalidad influyen factores biológicos e interaccionales tempranos y tardíos, cercanos, como los del entorno inmediato y distantes, como los del medio social en que se vive. Se han identificado características del temperamento y carácter como factores asociados al estrés determinando la vulnerabilidad del individuo en un momento dado. Hay que 40 ¦ Revista Salud Bosque ¦ Volumen 1 ¦ Número 2 ¦ Págs. 39-53

disminuir esta vulnerabilidad en lo biológico, psicológico y social para enfrentar el estrés (5). Las fuentes externas de estrés son diversas, el hacinamiento, el ruido, la inseguridad, el tráfico desordenado, la inflación, todo lo que restringe nuestra capacidad de movimiento, el medio social representado por la familia, la vida comunitaria, la moda, la cultura, los cambios y varían de acuerdo con las diferentes etapas de la vida. En la pareja hay cuatro áreas de conflicto: las disputas sobre el dinero, la distribución del tiempo, los roles en la pareja y la discordia acerca de la educación de los hijos. No todos los estresores aparecen en el DSM-IV. (5). La viudez es el evento vital más difícil de sobrellevar, porque rompe la homeostasis a nivel individual, a nivel de pareja y a nivel social (5). Las personas solas, como los viudos, separados y solteros presentan con mayor frecuencia crisis de depresión, ansiedad, intentos de suicidio, enfermedad coronaria y falla cardíaca (5). El estrés crónico agota y enferma, produce cambios biológicos y psicológicos disminuyendo las defensas en estos dos ámbitos, aumenta la vulnerabilidad a un nuevo estresor y predispone al infarto de miocardio, cuya frecuencia aumenta en forma importante en los dos primeros años que siguen a la jubilación (5). En general, los términos estrés psicológico, emocional, sociopsicológico o psicosocial se usan indistintamente para referirse al estrés generado, por ejemplo, cuando ocurren relaciones interpersonales conflictivas, su consecuencia es un cambio afectivo denominado estrés emocional que puede desencadenar diversas patologías en función de la predisposición genética, la experiencia del individuo y su ambiente cultural (6). Sandín B, (7) hace una descripción de tres formas principales de estresores sociales: 1. Los sucesos vitales, son cambios agudos que requieren ajustes drásticos durante un corto

Estresores psicosociales y depresión mayor recurrente

período de tiempo, también se llama “estrés reciente” y puede ser por ejemplo el matrimonio, la pérdida de un hijo, la separación matrimonial, el divorcio, la compra de casa, el despido laboral, el cambio de residencia, el encarcelamiento, el embarazo, etc. Los sucesos vitales son factores predisponentes o precipitantes. No es tanto el cambio por sí mismo sino la cualidad del cambio, lo que es potencialmente dañino (cambios indeseables, rápidos, inesperados, no normativos e incontrolados). En la calificación de la magnitud de este tipo de estrés son relevantes los aportes de Thomas H. Holmes y su construcción de cuestionarios para evaluarlo. 2. El estrés de rol, son demandas persistentes que requieren reajustes durante periodos de tiempo prolongados; es el denominado “estrés crónico”. Se relaciona con los principales roles sociales, por ejemplo dificultades en el trabajo, problemas de pareja o problemas en las relaciones entre padres e hijos. Se clasifica así: Por sobrecarga de roles. Cuando las demandas exceden las capacidades del individuo. Conflictos interpersonales en conjuntos de roles, se origina en personas que interactúan entre sí. Conflictos entre roles, demandas incompatibles entre diversos roles, como por ejemplo entre las demandas laborales y las familiares. Por cautividad de rol, personas que no están dispuestas a llevar a cabo un rol que les incumbe, las amas de casa o los jubilados que prefieren un trabajo fuera de casa. Por reestructuración de rol, producido por los cambios asociados a la evolución del propio rol. El adolescente que se queja de ser tratado como si fuera un niño. Estresores relacionados con el ambiente personal, ser pobre, vivir en una zona peligrosa o padecer una enfermedad crónica grave. Falta de ocupación de un rol, como no tener un hijo. Estresores que definen un nuevo rol, como una enfermedad crónica de larga duración (3). Las contrariedades cotidianas son mini-eventos que requieren pequeños reajustes diarios; por ejemplo, los sucesos menores o “estrés diario”. Los estresores no se deben ver de forma aislada y pueden interactuar sinérgicamente (7).

Para entender el estrés a nivel individual, hay que detenerse a mirar en quién ocurre, cuál es su experiencia y que historia lo acompaña (7). No todo es trastorno en el estrés social. Los diferentes grupos humanos se exponen de forma diferente a los estresores. Dos aspectos relevantes son la exclusión de la participación y la participación insatisfactoria (7) muy común en la sociedad latinoamericana. En forma inversa no todo estrés es social, aunque existan estresores de naturaleza social, el entorno social puede funcionar adecuadamente y los factores generadores pueden estar, como se ha visto, en el individuo. Por lo tanto en cada caso es necesario mirar qué circunstancias sociales o personales lo ocasionan. En la depresión, comprender el entorno y al individuo nos permitirá establecer los factores que pueden desequilibrar el estado de ánimo. Por lo tanto, interesa describir los estresores psicosociales relacionados con la recurrencia del trastorno depresivo mayor. La relación del estrés y la presentación del primer episodio depresivo están directamente relacionados, sin embargo cuando se presentan recurrencias el estrés significativo pierde fuerza dentro de los factores que lo desencadenan (1). El trastorno depresivo mayor es una enfermedad que conlleva altos costos económicos, sociales, personales y familiares, ya que resulta ser un acontecimiento vital adverso porque implica la pérdida de una importante relación o función humana para el individuo que lo padece. Los estresores, especialmente los psicosociales están relacionados con la presentación de recurrencias, en algunos casos, pese a estar en tratamiento, el individuo conoce cuál estresor puede generar la recurrencia y no impedir que se manifieste o permitir que éste lo afecte, haciendo que el proceso de prevención sea más difícil de manejar (1). Las clasificaciones diagnósticas consideran la depresión como un trastorno (8). Pero es novedoso e importante considerar la depresión como una forma de adaptación lo cual demanda mayor investigación. Esta consideración no pretende desconocer las alteraciones implicadas y conocidas que ocurren en la depresión (9,10). Se compara la depresión con la fiebre como mecanismos adaptativos que desde este punto de vista no podrían ser considerados por sí mismos como trastornos sino como un mecanismo de respuesta al estrés (11). Revista Salud Bosque ¦ Volumen 1 ¦ Número 2 ¦ Págs. 39-53

¦ 41

Pedro Vargas-Navarro. Diana Latorre-López. Samariz Parra-Cárdenas.

Neil Jacobson ha planteado que los pacientes deprimidos desarrollan conductas evitativas para disminuir el malestar cotidiano pero aumentan la depresión porque no producen cambios positivos en las situaciones de la vida. Desarrollan un modelo de modificación de estas conductas evitativas (12). Andrews PW y Thomson JA están de acuerdo con que la depresión facilita la resolución de problemas al atraer la atención y promover el análisis de estos, pero se puede tornar improductiva si la persona desarrolla estrategias evitativas (11). Los problemas complejos que afectan la consecución de metas importantes relacionadas con el bienestar pueden causar afectos depresivos, (11), (13). La depresión al promover la rumiación y con ello el análisis de las causas de los problemas termina interfiriendo con la solución de estos, aunque con el tiempo podría ayudar al individuo a solucionar la causa de sus problemas. Esta visión va en contravía de la consideración de autores que plantean que los problemas cognitivos de la depresión son maladaptativos y deterioran la solución de problemas (11, 14, 15, 16). En el eje IV del DSM-IV-TR se consideran los problemas psicosociales y ambientales relacionados con la problemática considerada en los otros ejes. Los problemas y estresores que con mayor frecuencia se encuentran son (8): ›› Problemas relativos al grupo primario de apoyo ›› Problemas relativos del ambiente social ›› Problemas relativos a la enseñanza ›› Problemas laborales ›› Problemas de vivienda ›› Problemas económicos ›› Problemas de acceso a los servicios de asistencia

sanitaria

›› Problemas relativos a la interacción con el sistema

legal o el crimen

›› Otros problemas psicosociales y ambientales

Los eventos amenazantes contextuales están fuertemente relacionados con el riesgo de depresión y la combinación de humillación y pérdida son más depresogénicos que los eventos puros de pérdida incluyendo la muerte (17). Las personas que tienen problemas con personas cercanas son menos felices. No todos los aspectos de las relaciones cercanas son positivos. Las mujeres tienen 42 ¦ Revista Salud Bosque ¦ Volumen 1 ¦ Número 2 ¦ Págs. 39-53

más vínculos sociales que los hombres. Para las mujeres las relaciones sociales cercanas no siempre tienen efecto positivo pueden tener un efecto negativo sobre su bienestar y felicidad. La calidad de la relación social cercana tiene más impacto sobre la mujer que sobre el hombre. Para mujeres y hombres características negativas de su red tiene efectos perjudiciales sobre su felicidad (18). En parejas casadas, el riesgo de depresión mayor es cerca de 250 veces más grande si la pareja está infelizmente casada (19). Además el conflicto con compañeros sociales cercanos está asociado con más depresión si en la relación existe un gran apoyo (20), (21). El estrés social representado en el hostigamiento, la inseguridad, las frustraciones, el comportamiento competitivo elevado, la falta de relaciones de afiliación causan estados depresivos en roedores, monos y en los seres humanos. Los estados depresivos tendrían la función de mostrar al individuo deprimido socialmente incompetente y disminuido lo cual podría ser tomado como un incentivo dominante y señal de que el individuo deprimido no es una amenaza. La pérdida de control sobre el ambiente social es depresogénica. La pérdida de control sobre los eventos aversivos y / o recursos importantes / recompensas, disminuyen los afectos positivos (22). La frustración social es depresogénica y ecológica y evolutivamente un estresor relevante. No existe una convicción de que la depresión tiene una función de apaciguamiento (11). La familia puede influenciar el riesgo del adolescente para desarrollar depresión a través del soporte o estrés que proporcionen, de las interacciones que induzcan conductas depresivas a través de reforzamientos positivos o negativos o el desarrollo de estilos cognitivos y regulación del afecto no adecuados; sin embargo hacen falta estudios para probar esta influencia (23). Considerando la demostrada eficacia de los tratamientos actuales para la depresión, resulta paradójico que muchos pacientes permanezcan subdiagnosticados y subtratados, pese al profundo nivel de discapacidad y el gran uso de los recursos de salud general que puede acompañar a esta enfermedad (24). De esta forma los servicios de salud son otro factor determinante de esta y otras problemáticas con un nivel de importancia igual al estilo de vida y el ambiente (25).

DEPRESIÓN RECURRENTE Se considera recaída cuando aún durante el tratamiento, o inmediatamente después de su suspensión, se observa un recrudecimiento sintomático. Cuando los síntomas reaparecen después de una remisión total o parcial de al menos 2 meses de duración

Estresores psicosociales y depresión mayor recurrente

se habla de recurrencia (26). El DSM-IV-TR, considera que existe depresión mayor recidivante ante la presencia de dos o más episodios depresivos mayores (8) y el CIE-10 si ha habido al menos un episodio depresivo leve, moderado o grave (27). El trastorno depresivo mayor es una enfermedad con una gran recurrencia. El riesgo de recurrencia aumenta progresivamente con cada episodio sucesivo y si el tiempo de recuperación se incrementa la probabilidad de recurrencia disminuye. La tasa más alta es observada durante el primer mes después de la recuperación de un primer episodio (29). La exposición a un factor de estrés evitable plantea el problema de entender por qué el estresor ha ocurrido, de esta manera hechos similares se pueden evitar en el futuro (11).

que responden no se consigue la remisión completa de los síntomas sino una respuesta parcial (32). Un 40 a 50% de pacientes que permanecen en farmacoterapia por 4 a 6 semanas, responden al tratamiento. Un 10 a 30% no responden a nuevos antidepresivos y en un 10 a 25% la respuesta es parcial, sin remisión completa de los síntomas (32). Por otra parte, otros autores mencionan que en relación a placebo, la respuesta a los antidepresivos a menudo falla para alcanzar significancia clínica con excepción de los pacientes severamente deprimidos e incluso en estos la respuesta positiva está más relacionada con la disminución de la respuesta a placebo (33). Además, experimentos controlados no muestran evidencia que ellos prevengan las recaídas una vez el tratamiento se ha detenido (34), la cual es precisamente una de las expectativas de si la medicación no es sino un tratamiento sintomático (11).

Los individuos deprimidos en un papel de alta potencia producen reacciones negativas en otras personas y en este mismo rol desarrollan con sus compañeros normales un patrón de interacción relativamente no OTRAS CAUSAS DE LA FALTA DE cooperativo y de explotación en los procedimientos de RESPUESTA TERAPÉUTICA negociación y como grupo comunican niveles altos de auto devaluación, tristeza e impotencia. Este complejo “Existen dos posibilidades ante la falta de respuesta de conductas interpersonales produce respuestas terapéutica: una, el error diagnóstico, y otra, el que comprensibles de impotencia en otras personas. Estos haya pasado desapercibido un trastorno adicional hallazgos corresponden a un estudio del comporta- (en cualquiera de los tres primeros ejes del DSM-IVmiento interpersonal de individuos depresivos en el TR) cuya acción podría impactar negativamente la laboratorio en una situación de juego (30). respuesta terapéutica. Hay que considerar el papel que juegan el abuso y dependencia a sustancias, Ciento treinta estudiantes de pregrado se expusieron a una inducción de buen o mal humor y posteriormente alcohol y tabaquismo (influyendo en las respuestas participaron en un juego. A partir de esa situación se farmacocinética y farmacodinámica)” (32). concluyó que las dimensiones morales de la conducta La presencia de otra enfermedad asociada puede pueden ser influenciadas por aspectos emocionales contribuir significativamente a la falta de respuesta externos a la decisión final. Individuos con buen terapéutica, mala respuesta o insuficiente respuesta a humor son más generosos y menos recíprocos. Dan antidepresivos (32). menos en función de lo que recibieron. Reaccionan a los demás con sólo el 60% de la intensidad mostrada En relación con el aspecto enunciado en el párrafo por los individuos de mal humor (31). Estos hallazgos anterior y en el caso de las alteraciones tiroideas, se encontraron en una situación de juego (31). Joffe, R, Marriot, M, en un estudio de 75 pacientes

LOS ANTIDEPRESIVOS Se describen numerosas moléculas antidepresivas y estrategias de aumento o niveles estratégicos estructurados para el abordaje de la falta de respuesta terapéutica (32). Se reconoce, por ejemplo que, aunque efectivos en buen número de casos, los ISRS (inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina) y la nueva generación de antidepresivos no mejoran al 10-30 % de los pacientes. Así mismo, en un 12 a 25% de pacientes

ambulatorios con trastorno depresivo mayor unipolar encontraron que el tiempo de recurrencia de depresión mayor estuvo inversamente relacionado con los niveles de T3 pero no de T4. Este dato es de interés porque ha sido más común usar la T3 como estrategia de aumento de la respuesta antidepresiva (35). Es importante en este tema tener en cuenta la psicoeducación, la cual minimiza el incumplimiento o no-adherencia, al lado de la discusión abierta sobre los efectos colaterales. Revista Salud Bosque ¦ Volumen 1 ¦ Número 2 ¦ Págs. 39-53

¦ 43

Pedro Vargas-Navarro. Diana Latorre-López. Samariz Parra-Cárdenas.

También es necesario evaluar si el incumplimiento del paciente se debe a la desorganización cognitiva de la propia enfermedad depresiva (36).

ADAPTACIÓN AL ESTRÉS La adaptación al estrés depende entre otros de los siguientes factores (7):

diversos autores desde Freud y Klein, hasta Bibring, Jacobson y Arieti (37, 38, 39, 40), gráfico 1. Pérdida de la autoestima (Freud) en el contexto de experiencias tempranas inadecuadas

Agresión vuelta contra sí mismo por identificación con el objeto perdido (Freud)

La percepción del estresor La capacidad del individuo para controlar la situación

Superyo severo (Freud)

La preparación del individuo por la sociedad para afrontar los problemas.

Objetos internos malos (Klein)

La influencia de los patrones de conducta aprobados por la sociedad. Teniendo en cuenta estos factores, a continuación dedicaremos un espacio especial a los factores individuales y familiares que podrían estar implicados y que también son estresores psicosociales como se mencionó al comienzo.

APORTES DE LOS MODELOS PSICOLÓGICOS A LA COMPRENSIÓN DE LA DEPRESIÓN Y AL ESTRÉS PSICOSOCIAL La teoría psicoanalítica se fundamenta en los siguientes aspectos básicos para la comprensión de la depresión: pérdida de la autoestima en el contexto de relaciones tempranas inadecuadas que se reactivan ante estresores vividos en otras etapas de la vida, el enojo vuelto contra sí mismo por identificación con el objeto perdido, el superyo severo por la culpa y la agresión, la falta de objetos internos buenos porque están destruidos por la voracidad y la destructividad, la tensión entre ideales y realidad, la creencia de ser el objeto de amor perdido y la existencia del otro dominante. Todos estos aspectos van a constituir dos tipos de depresión: la anaclítica y la introyectiva. En la primera hay un problema de aceptación, en la segunda de logros. En la depresión anaclítica hay un sentimiento de indefensión, soledad y debilidad. Existe una vulnerabilidad a la ruptura de las relaciones interpersonales. Se da en individuos sociotrópicos para quienes las relaciones interpersonales son vitales. En la depresión introyectiva se presenta un sentimiento de falta de méritos, fracaso, inferioridad y culpa. Las personas ostentan marcada autocrítica, temor a la crítica y desaprobación de los otros. Se da en individuos perfeccionistas y competitivos. La propia autonomía y control se han perdido. Se da en individuos autonómicos para quienes hay un alto sentido del logro. De esta manera aproximada se describen los aportes de 44 ¦ Revista Salud Bosque ¦ Volumen 1 ¦ Número 2 ¦ Págs. 39-53

Tensión entre ideales y realidad (Bibring)

Creencia de ser el objeto de amor perdido (Jacobson)

Existencia de un otro dominante (Arieti)

Estresores psicosociales en otras etapas de la vida

Pérdida de la autoestima reactivada ante la presencia de estresores psicosociales

Aceptación- LogrosSociotrópico Autonómico

Depresión anaclítica (Blatt)

Depresión introyectiva (Blatt)

Gráfico 1. Aspectos psicoanalíticos en la depresión. (Elaborado por los autores)

El sentido de las flechas no indica que los eventos ocurran en ese orden, son aportes de diversos autores, pero hay una pérdida de la autoestima temprana que se reactiva en otras etapas de la vida ante la presencia de estresores psicosociales. Los estresores psicosociales pueden ser la muerte de un ser querido, asaltos, problemas de pareja serios, divorcio o separación con separación materna o paterna en la niñez o la adolescencia. Experien-

Estresores psicosociales y depresión mayor recurrente

cias tempranas de abuso o separación pueden crear una sensibilidad neurobiológica con aumento en la corticotrofina (CRF) y ACTH que predisponen a los individuos a responder a los estresores en la adultez con depresión mayor como ha sido demostrado por el trabajo investigativo. Se puede dar el fenómeno de tipo Kindling, que implica el hecho de no necesitarse el estímulo para la respuesta sino que esta se produce espontáneamente ante la sensibilización del individuo que de acuerdo a su naturaleza y la importancia que le dé a las relaciones interpersonales o a los logros, va a constituir el significado. El tipo de personalidad, con neuroticismo, que lleve a aislamiento social o indiferencia del apoyo social, va a mantener la depresión una vez ha ocurrido (37), gráfico 2. Estresores psicosociales tempranos (Muerte, abandono, abuso, divorcio)

Pérdida de autoestima

Vulnerabilidad neurobiológica

Se ha demostrado una asociación importante entre abuso sexual en la niñez, pobre cuidado parental (descuido o cuidado institucional) y riesgo de depresión mayor en mujeres adultas. El abuso sexual en la niñez y el pobre cuidado parental, cada uno independientemente se ha asociado con patrones duraderos de pobres relaciones amorosas en la edad adulta y con depresión mayor entre los 21 y 30 años. La presencia de buenas relaciones amorosas no reduce el riesgo de depresión asociada con abuso sexual en la niñez y ninguna de las dos, pobre o buenas relaciones reduce el riesgo. Hay diferentes caminos vinculados entre el abuso sexual en la niñez y los cuidados pobres dados por los padres y la depresión en la edad adulta (41). La terapia cognitiva plantea que las experiencias personales y factores biológicos llevan al individuo depresivo al desarrollo de esquemas cognitivos que a su vez producen significados o supuestos personales como, “para ser feliz necesito el afecto de un hombre”, lo cual conduce a una vulnerabilidad a determinados acontecimientos como las pérdidas (42), gráfico 3. Los esquemas cognitivos son estructuras que integran y adscriben significado a los hechos (43). Experiencia personal y factores biológicos

Aumento de corticotrofina (CRF) Vulnerabilidad ante determinados acontecimientos (pérdidas)

Aumento de ACTH

Esquemas cognitivos

Fenómeno de Kindling

Personalidad (neuroticismo)

Creencias

Estresores psicosociales en otras etapas de la vida

Pensamientos automáticos (“para ser feliz necesito el afecto de un hombre”)

Pérdida de autoestima

Gráfico 3. Modelo cognitivo de la depresión (Elaborado por los autores)

Significado (Relaciones interpersonales-Logros)

Depresión anaclítica

Depresión introyectiva

Gráfico 2. Algunos aspectos neurobiológicos y psicosociales en la depresión. (Elaborado por los autores)

Por otra parte, en la teoría cognitiva se han descrito los llamados supuestos personales que se caracterizan por ser inflexibles y estar relacionados con la consecución de metas vitales como el amor, la aprobación o la competencia personal, entre otros. Resultan activados en determinadas circunstancias asociadas con la no confirmación del logro de las metas vitales, lo cual a su vez conduce a un proceso erróneo del procesamiento de la información o distorsiones cognitivas (42). Así ante una ruptura en la relación de pareja, el Revista Salud Bosque ¦ Volumen 1 ¦ Número 2 ¦ Págs. 39-53

¦ 45

Pedro Vargas-Navarro. Diana Latorre-López. Samariz Parra-Cárdenas.

individuo puede reaccionar pensando, “sin él, yo tomando como base la frase del filósofo griego Epícteto: no valgo nada” (sobregeneralización), “mi vida no “Las personas no se alteran por los hechos, sino por lo merece la pena” (abstracción selectiva), “soy una que piensan acerca de los hechos” (42). fracasada” (polarización), “no soy lo suficientemente mujer para tener un hombre” (personalización) (44). Por otra parte, desde el punto de vista sistémico no importan el síntoma o el diagnóstico pues son sólo Este proceso se muestra en el gráfico 4. guías en el camino. Los síntomas y la enfermedad son una versión del problema. Interesa determinar Procesamiento erróneo de la información cuál es el problema y qué ocurre en el sistema de interacción que lo origina. Hay una dificultad del sistema para pasar de un modo de organización vital Distorsiones cognitivas que da un síntoma, a un nuevo modo de interacción (Pensamientos automáticos) que no lo requiera, gráfico 5 (45). Supuestos personales (Inflexibles)

Causalidad circular

Metas vitales (amor, aprobación, competencia personal)

Cuál es el problema

Se activan en determinadas circunstancias (No confirmación de estas metas) Gráfico 4. Características del procesamiento erróneo de la información. (Elaborado por los autores)

Se han descrito las siguientes distorsiones cognitivas en la depresión (44): Inferencia arbitraria, cuando se obtienen conclusiones precipitadas sobre una situación sin evidencia suficiente. Abstracción selectiva, se realiza una intensificación de la atención en un aspecto negativo de una situación sacando conclusiones a partir de esta observación. Generalización excesiva, donde se extiende la comprensión de una situación a otras estén o no estén relacionadas. Maximización o minimización, en estos casos se le da mayor valor a lo negativo y menor valor a lo positivo. Personalización, al relacionar con la persona una circunstancia no conectada. Pensamiento absolutista o dicotómico, posición en la que el individuo tiende a ubicarse en los extremos sin considerar la existencia de puntos intermedios. Dentro de esta perspectiva cognitiva hay que considerar los aportes de Ellis, A. quien resalta la importancia del significado que el individuo le da a los acontecimientos, 46 ¦ Revista Salud Bosque ¦ Volumen 1 ¦ Número 2 ¦ Págs. 39-53

Una versión: el síntoma y la enfermedad mental

¿Qué ocurre en el sistema de interacción que lo origina?

Dificultad del sistema para pasar de un modo de organización vital que da el síntoma

A nuevos modos de interacción que no lo requieran

Gráfico 5. Causalidad circular (Elaborado por los autores)

A nivel experimental se ha demostrado que el niño responde a las tensiones que afectan a la familia. El ácido graso libre (free fatty acid, FFA) constituye un indicador bioquímico del despertar emocional ya que la concentración aumenta dentro de los cinco a quince minutos posteriores a la tensión emocional. La comparación de los niveles de los FFA en diferentes momentos de la entrevista estructural permite documentar fisiológicamente la respuesta del individuo al estrés familiar (46). En el transcurso de la entrevista tendiente a medir la respuesta de las niñas al estrés los padres fueron sometidos a dos situaciones de estrés diferentes, mientras las niñas los observaban a través de un espejo de visión unidireccional. Aunque las niñas no podían participar en la situación conflictiva, sus niveles de FFA aumentaron cuando presenciaron la situación. El impacto acumula-

Estresores psicosociales y depresión mayor recurrente

tivo del estrés fisiológico en curso fue lo suficientemente importante como para producir cambios fisiológicos notables aún en niños no implicados directamente (46). En conclusión, entre los estresores psicosociales asociados a la depresión recurrente se destacan la alta exigencia y el perfeccionismo. El no cumplimiento de metas es un factor provocador de crisis en la transición del ciclo vital. El neuroticismo y el perfeccionismo, como actitudes disfuncionales provocan aislamiento y falta de soporte social. Los esquemas cognitivos disfuncionales conducen a un procesamiento erróneo de la información. La depresión es una pauta de relación que no permite encontrar formas adaptativas de enfrentar la vida y conducir las relaciones interpersonales. Los diversos enfoques se complementan, pero hay que buscar la forma de coordinarlos para evitar el conflicto.

Otros aportes de la investigación en el trastorno depresivo mayor recurrente y el estrés psicosocial Un total de 318 sujetos con trastorno depresivo unipolar fueron seguidos prospectivamente por 10 años en un estudio multicéntrico, encontrando que el trastorno depresivo mayor es una enfermedad muy recurrente. El riesgo de la recurrencia del trastorno depresivo mayor se incrementa progresivamente en cada episodio sucesivo y disminuye tanto cuanto la duración de la recuperación se incrementa (28). Después de la recuperación del primer episodio de depresión mayor unipolar, los sujetos sufrieron un promedio de 2 recurrencias durante 10 años de seguimiento. El riesgo de recurrencia se incrementa 16% con cada sucesiva recurrencia. Muchos sujetos recibieron muy poco tratamiento de mantenimiento o no lo recibieron (28). Una historia de al menos tres episodios previos de depresión fue asociada con un corto tiempo para la recaída después de la recuperación del episodio depresivo. Tienen un 20% de riesgo de permanecer crónicamente deprimidos. Con cada posterior recaída el riesgo de que vuelva a ocurrir aumenta (47). En otro trabajo (48) se examinaron 290 sujetos con trastorno depresivo mayor unipolar realizando seguimiento prospectivamente durante 15 años encontrando que el deterioro psicosocial estaba asociado significativamente con la posterior recurrencia de depresión mayor. Este hallazgo indica que en los pacientes que se recuperan de un episodio depresivo mayor la presencia de deterioro psicosocial puede ayudar a identificar a quienes están en riesgo incrementado de recurrencia en los 6-12 meses siguientes. Se evaluaron

como factores psicosociales el trabajo, las relaciones interpersonales, la recreación y la satisfacción. Es conocido que la transición en los ciclos de vida puede conducir a crisis porque el individuo evalúa el cumplimiento de las expectativas de vida que ha tenido (49). Por otra parte, la baja condición socioeconómica de los padres, los trastornos en la familia y los niveles altos de inestabilidad residencial, definida como tres o más mudanzas, fueron relacionadas con un riesgo elevado de depresión; los efectos del trastorno familiar y la inestabilidad residencial fueron más pronunciados al comienzo de la depresión cerca de los 14 años. La adversidad en la niñez también se relacionó con un aumento en el riesgo de recurrencia y menor probabilidad de remisión (50). En un estudio de 384 pacientes ambulatorios con trastorno depresivo mayor que recibieron 8 semanas de tratamiento con fluoxetina se encontró que la presencia de comorbilidad con trastorno de personalidad fue asociada con incremento en los patrones cognitivos maladaptativos (actitudes disfuncionales y cogniciones depresógenas) dirigidas a aumentar la evaluación del estrés después del tratamiento, lo cual a su vez fue asociado con aumento en la severidad de la depresión (51) En este estudio, la presencia del algún trastorno de personalidad basado en los cluster del DSM fue asociado con incremento de la vulnerabilidad cognitiva solamente en sujetos con trastorno depresivo mayor con comorbilidad en Cluster A (personalidad paranoide, esquizoide y esquizotípica), sin embargo, la existencia de actitudes disfuncionales marcadas y cognición depresógena por encima de la línea de base predice un incremento de la percepción del estrés después del tratamiento. La asociación entre vulnerabilidad cognitiva pretratamiento y estrés percibido postratamiento fue significativa solamente para Cluster A (51). El efecto de la vulnerabilidad cognitiva sobre los resultados del tratamiento fue mediado por un incremento en la percepción del estrés después del tratamiento. En los sujetos con trastorno depresivo mayor con patología del eje II se encuentran creencias rígidas y extremas acerca del self y el mundo antes del tratamiento mostrando niveles altos de estrés, lo cual ha sido asociado con marcados síntomas depresivos después del tratamiento (51). Ingram RE, Miranda J, Segal ZV (52); Miranda J, Persons JB (53), han afirmado que los modelos de vulnerabiRevista Salud Bosque ¦ Volumen 1 ¦ Número 2 ¦ Págs. 39-53

¦ 47

Pedro Vargas-Navarro. Diana Latorre-López. Samariz Parra-Cárdenas.

lidad cognitiva sugieren que esquemas maladaptativos cognitivos pueden permanecer latentes hasta que son activados por un dolor o evento negativo de la vida y la activación de la vulnerabilidad cognitiva durante períodos de seguimiento ha sido planteada como hipótesis que contribuye a la recaída y recurrencia de depresión. Con relación a la vivencia de situaciones del pasado está directamente relacionada con la presentación de episodios depresivos, bien sea por primera vez o con las recurrencias que tanto se temen, ya que el sistema neurológico sumado a los eventos de estrés colabora para que se trate un factor gatillo en la enfermedad (54). Yen S, McDevitt-Murphy ME, Shea MT(55), reportaron que el 20% a 50% de los pacientes hospitalizados y 50% a 85% de los pacientes ambulatorios con un trastorno depresivo mayor ponía criterios para uno o más trastorno de personalidad. Aunque con inconsistencias entre los estudios, la presencia de comorbilidad con trastorno de personalidad es generalmente supuesta para provocar efectos adversos en el curso del tratamiento del trastorno depresivo mayor (51). Un meta análisis realizado por Newton-Howes G, Tyrer P, Johnson T con 1663 sujetos con trastorno depresivo mayor y comorbilidad con trastorno de personalidad y 1860 sujetos con trastorno depresivo mayor sin comorbilidad, mostró que la comorbilidad con trastorno de personalidad fue asociada con un doble riesgo de obtener pobres resultados sin importar la modalidad del tratamiento (drogas, psicoterapia o tratamiento combinado) (56) Varias líneas de evidencia sugieren la posibilidad que patrones maladaptativos cognitivos, en particular en interacción con estresores, podrían llevar a pobres resultados en el tratamiento en sujetos con trastorno depresivo mayor con comorbilidad con trastorno de personalidad (51). Gotlib I, Hammen C (57), nos recuerdan que la teoría de diátesis de estrés postula que factores específicos predisponen al individuo para desarrollar depresión cuando se confrontan con estresores negativos en la vida. El modelo de diátesis-estrés de Nemeroff y Plotsky integra factores ambientales, genéticos y constitucionales, eventos adversos tempranos y actuales y las repercusiones a nivel del sistema nervioso central, que promueven un sistema CRF (Factor Liberador de Corticotrofina) y Noradrenérgico hiperactivo que responde en forma exagerada al estrés y torna vulnerables a los sujetos a los trastornos de ansiedad y 48 ¦ Revista Salud Bosque ¦ Volumen 1 ¦ Número 2 ¦ Págs. 39-53

depresión. Una limitación de este modelo es que no todo paciente con depresión tiene antecedentes familiares ni padeció maltrato infantil (58). Los individuos crónicamente deprimidos tienen más elevadas las variables de medidas cognitivas que aquellos con trastorno depresivo mayor. Se enfatiza la importancia de la visión negativa de sí mismo y de otras creencias básicas en la depresión crónica. En estas personas se evidencian rígidas expectativas internalizadas y la creencia de que está afectada su capacidad para establecer metas y auto-regularse. El esquema de sobrevigilancia y deterioro de la autonomía distingue los sujetos con depresión crónica de los que tienen trastorno depresivo mayor. Se describen desconectados de los otros (59). Los hallazgos del trabajo que se ha mencionado (51) indican la presencia de altas actitudes disfuncionales y cogniciones depresógenas antes del tratamiento prediciendo fuertes síntomas depresivos después de un tratamiento de 8 semanas con fluoxetina en sujetos con trastorno depresivo mayor reportando comorbilidad con trastorno de personalidad. Dunkley DM, Sanislow CA, Grilo CM, McGlashan TH(60), en forma similar relatan que en una muestra clínica caracterizada por sustanciales trastornos de personalidad y altos puntajes en la escala de actitudes disfuncionales (perfeccionismo), producen síntomas depresivos 3 años después. Blatt, S.J. y otros autores 1974, 2004 (61) (62), refieren que se han identificado dos estilos de personalidad vulnerables a la depresión: los individuos dependientes que sufren inseguridades en el vínculo y necesidades interpersonales de soporte para evitar estar sin energía y la soledad y los individuos con una crítica a sí mismos que sufren de una frágil autoestima y están focalizados en ser mecedores y protegerse de no serlo y se sienten incompetentes. Blatt, S.J., Zohar, A.H., Quinlan, D.M., Zuroff, D.C., & Mongrain, M. (63), han afirmado que se ha distinguido entre niveles de competencia madura e inmadura. La inmadura está conectada fuertemente con la psicopatología. En 158 estudiantes se encontró que la crítica a sí mismo y la dependencia inmadura estaba asociada con episodios previos y futuros de depresión mayor. La asociación de crítica a sí mismo con depresión recurrente aumenta con el incremento en los niveles de dependencia inmadura. Los individuos con alto predominio de los dos estilos de personalidad están

Estresores psicosociales y depresión mayor recurrente

propensos a caer en conflictos por sus necesidades de reaseguramiento y control de sí mismos. Los individuos con crítica a sí mismo denigran de ellos mismos porque necesitan de los otros y pueden aislarse más que buscar el soporte en los demás. Los análisis controlados para patología del eje II indican que la vulnerabilidad dada por la dependencia inmadura y la crítica a sí mismo no acontecen por la presencia de trastorno de personalidad (64). Se han descrito los siguientes predictores de recurrencia (58): Evolución Elevado número de episodios previos Edad temprana/tardía de comienzo Recuperación incompleta o elevado nivel de síntomas residuales Período prolongado sin tratamiento adecuado, riesgo o intentos de suicidio previos Severidad Comorbilidad Trastornos de ansiedad Abuso de drogas Personalidad borderline Hipotiroidismo subclínico no detectado Enfermedades degenerativas Accidente cerebrovascular Antecedentes psicopatológicos de base Familiares Antecedentes familiares de recurrencia y de trastorno bipolar Mala relación conyugal Presencia de familiar discapacitado Ausencia de soporte social por parte de los familiares Sociales Menor adaptación social Episodios estresantes recientes

Farmacológicos/neuroendocrinos Persistencia de una alteración neuroendocrina o funcional luego de la recuperación Tratamiento inadecuado Antecedentes de fracaso terapéutico o de abandono de tratamiento

CONCLUSIONES Los estresores psicosociales implican aspectos internos y externos del individuo que interactúan produciendo depresión y la persistencia de estos factores contribuiría a su recurrencia, cobrando de esta forma fuerza la prevención dirigida a combatir estos aspectos disparadores. Hay eventos predisponentes y precipitantes. Parecerían ser más relevantes los estresores internos relacionados con patrones cognitivos, actitudes disfuncionales como el perfeccionismo o la necesidad de ser amado, con trastornos de personalidad y patrones interaccionales disfuncionales. Hay una vulnerabilidad biológica, psicológica (especialmente cognitiva) y social. En los estresores externos es importante la sumatoria de eventos. La estabilidad familiar es necesaria y debe ser psicológica, geográfica, económica, laboral y recreacional entre otros aspectos. Sigue siendo necesario considerar que en la depresión recurrente hay problemas en la adaptación pero es novedoso e interesante tener en cuenta que la depresión podría ayudar a la adaptación al centrar la atención biológica, psicológica y social en una circunstancia adversa interna o externa. La depresión es un resultado, un síntoma, una voz de alarma. Su combate biológico a través de psicofármacos es necesario pues hay una alteración biológica que está en intima interacción con patrones maladaptativos del individuo y su entorno. Existen innumerables trabajos sobre el tema los cuales van generando la necesidad de nuevos estudios dirigidos a los eventos internos y externos desarrollados en el laboratorio y en la realidad. Resulta perjudicial para el individuo, la familia y la sociedad, a la luz de la presente revisión, continuar con la práctica de recetar sólo medicamentos para la depresión recurrente, pues son claros los indicios basados en la evidencia que en este trastorno existe algo más que una alteración biológica y para su óptimo tratamiento se requiere un trabajo en equipo entre los servicios de salud, Revista Salud Bosque ¦ Volumen 1 ¦ Número 2 ¦ Págs. 39-53

¦ 49

Pedro Vargas-Navarro. Diana Latorre-López. Samariz Parra-Cárdenas.

el paciente, otros pacientes, la familia y la sociedad que generen acciones y políticas que permitan una atención integral a esta problemática social.

REFERENCIAS 1. Trucco M. Estrés y trastornos mentales: aspectos neurobiológicos y psicosociales. Rev Chil neuropsiquiat 2002; 40 (suplemento 2): 8-19. 2. Monant A, Lazarus RS. Stress and coping. An Anthology. Columbia Univesity Press: New York; 1991. 3. Gil-Monte P, Peiró JM. 1997. Desgaste psíquico en el trabajo: el síndrome de quemarse. Madrid: Síntesis. En: Juárez A. Factores psicosociales relacionados con la salud mental en profesionales de servicios humanos en México. Cienc. Trab. 2004; 6(14): 189-196. 4. Sauter SI, Hurrell JJ, Murphy LR, Levi L. Factores psicosociales y de organización. Enciclopedia de salud y de seguridad en el trabajo. Disponible en: http://www.mtin.es/es/publica/pub_electronicas/destacadas/enciclo/general/contenido/ tomo2/34.pdf 5. Téllez J. Estrés psicológico y enfermedad. Avances. Asociación Colombiana de Psiquiatría Biológica. 2002;(3):30-53. 6. Jiménez TM, Gutiérrez-García AG, HernándezDomínguez L, Contreras CM. Estrés psicosocial: Algunos aspectos clínicos y experimentales. Anales de Psicología. 2008;(24): 353-360. 7. Sandín B. El estrés: un análisis basado en el papel de los factores sociales. International Journal of Clinical and Health Psychology. 2003; 3(1): 141-157. 8. López-Ibor A. JJ, Valdés MM. DSM-IV-TR. Breviario. Criterios diagnósticos. Masson;2004. 9. Kennair LEO. Evolutionary psychology and psychopathology. Current Opinion in Psychiatry 2003; 16 (6):691-699. 10. Nesse RM. Is depression an adaptation? Archives of General Psychiatry 2000 57(1):14–20. 11. Andrews PW, Thomsom JA. The bright side of being blue: Depression as an adaptation for analyzing complex problems. Phychol Rev. 2009.116(3):620-654. 12. Jacobson NS, Martell CR, Dimidjian S. Behavioral activation treatment for depression: 50 ¦ Revista Salud Bosque ¦ Volumen 1 ¦ Número 2 ¦ Págs. 39-53

Returning to contextual roots. Clinical Psychology-Science and Practice 2001;8(3):255–270. 13. Vargas P, Parra S, Latorre D. Estresores psicosociales en depresión mayor recurrente (Tesis de grado). Bogotá. Universidad El Bosque. En prensa, 2009. 14. Coyne JC. Depression and response of others. Journal of Abnormal Psychology 1976a;85(2):186–193.[PubMed: 1254779]. 15. Nettle D. Evolutionary origins of depression: A review and reformulation. Journal of Affective Disorders 2004;81(2):91–102. [PubMed: 15306134]. 16. Nolen-Hoeksema S. Responses to depression and their effects on the duration of depressive episodes.Journal of Abnormal Psychology 1991;100:569–582. [PubMed: 1757671]. 17. Kendler KS, Hettema JM, Butera F, Gardner CO, Prescott CA. Life event dimensions of loss, humiliation, entrapment, and danger in the prediction of onsets of major depression and generalized anxiety. Archives of General Psychiatry 2003;60(8):789–796. [PubMed: 12912762]. 18. Antonucci TC, Akiyama H, Lansford JE. Negative effects of close social relations. Family Relations 1998;47(4):379–384. 19. Weissman MM. Advances in psychiatric epidemiology: Rates and risks for major depression. American Journal of Public Health 1987;77(4):445–451. [PubMed: 3826462]. 20. Major B, Zubek JM, Cooper ML, Cozzarelli C, Richards C. Mixed messages: Implications or conflict and social support within close relationships for adjustment to a stressful life. Journal of Personality and Social Psychology 1997;72(6):1349–1363. [PubMed: 9177021]. 21. Pagel MD, Erdly WW, Becker J. Social networks: We get by with (and in spite of) a little help from our friends. Journal of Personality and Social Psychology 1987; 53 (4):793–804. [PubMed: 3681652]. 22. Gilbert P. Evolution and depression: Issues and implications. Psychological Medicine 2006;36(3):287–297. [PubMed: 16236231]. 23. Sheeber L, Hops H, Davis B. Family processes in adolescent depression. Clinical Child and Family Psychology Review 2001;4(1):19–35. [PubMed: 11388562].

Estresores psicosociales y depresión mayor recurrente

24. Sadock B, Sadock V. Synopsis of psychiatry. 9 ed. Ed. Lippincot williams & Wilkins: Philadelphia; 2003.

37. Glen GO. Psiquiatría psicodinámica en la práctica clínica. Editorial Médica Panamericana: Buenos Aires; 2002.

25. Alarcón LF. Psicología social de la salud. Promoción y prevención. Manual Moderno:Bogotá, D.C;2007.

38. Ariety, S. The psychotherapy of severe depression. En Treatment of the seriously ill psychiatric patient. New York:The Gralnick Foundation;1983.

26. Wikinski S. Tratamiento Farmacológico del trastorno depresivo mayor. En: Wikinsky S, Jufe G. El tratamiento farmacológico en psiquiatría. 1 reimpresión. Editorial Médica Panamericana: Buenos Aires; 2005.

39. Jacobson, E. Depresión. Buenos Aires: Amorrotu Editores; 1971.

27. Guía de bolsillo de la clasificación CIE-10. Madrid: Editorial Médica Panamericana; 2004. 28. Solomon DA, Keller MB, Leon AC, Mueller T.I, Lavori P.W., Shea T. et al. Multiple recurrence of major depressive disorder. Am J Psychiatry 2000; 157: 229-233. 29. Maj, M, Veltro, F, Pirozzi, R, Lobrace, S, Magliano, L. Pattern of recurrence of illness after recovery from and episode of major depression: A prospective study.Am J Psychiatry. 1992; 149: 795-800. 30. Hokanson JE, Sacco WP, Blumberg SR, Landrum GC. Interpersonal-behavior of depressive individuals in a mixed-motive game. Journal of Abnormal Psychology 1980;89(3):320–332. [PubMed:7410699]. 31. Kirchsteiger G, Rigotti L, Rustichini A. Your morals might be your moods. Journal of Economic Behavior & Organization 2006;59(2):155–172. 32. Vengoechea JR. Depresión refractaria: actualización conceptual y clínica. Revista APAL;1-56. 33. Kirsch I, Deacon BJ, Huedo-Medina TB, Scoboria A, Moore TJ, Johnson BT. Initial severity and antidepressant benefits: A meta-analysis of data submitted to the food and drug administration. Plos Medicine 2008;5(2):260–268. 34. Hollon SD, Thase ME, Markowitz JC. Treatment and prevention of depression. Psychological Science in the Public Interest 2002;3(2):39–77.

40. Segal, H. Introducción a la obra de Melanie Klein. Barcelona: Editorial Paidós; 1982. 41. Hill J, Pickles A, Burnside E, Byatt M, Rollinsdon L, Davis R d et al. Child sexual abuse, poor parental care and adult depression: evidence for different mechanisms. BJP 2001; 179:104-109. 42. OBST J. Introducción a la terapia cognitiva. Julio Adolfo Obst: Buenos Aires; 2005. 43. Beck, A.T. Terapia cognitiva de los trastornos de personalidad Barcelona: Ediciones Paidós; 1995. 44. Beck AT. Terapia cognitiva de la depresión. 2 ed. Editorial Desclee de Brouwer, S.A:España; 1983. 45. Hernández CA. Psicoterapia sistémica breve. Editorial El Búho Ltda.; 2004. 46. Rodríguez-Delgado JM. Physical Control of the MInd. Toward Psychocivilized Society. Nueva York, Harper & Row,1969. En: Minuchin S. Familias y terapia familiar. Tercera edición. Editorial Gedisa S.A. Buenos Aires; 1982. 47. Keller MB, Lavori PW, Lewis CE, Klerman GL: Predictors of relapse in major depressive disorder. JAMA 1983; 250:3299–3304. 48. Solomon DA, Leon AC, Endicott J, Mueller TI, Coryell W, Shea, MT. et al. Psychosocial impairment and recurrence of major depression. Comprehensive Psychiatry. 2004; 45(6):423-430. 49. Slaikeu KA. Intervención en crisis. Editorial El Manual Moderno: México D.F.; 1996.

35. Joffe, R, Marriot, M. Thyroid hormone levels and recurrence of major depression. Am J. Psychiatry.2000;157:1689-1691.

50. Gilman, SE, Kawachi, I, Fitzmauric, M and Buka, SL. Socio-economic status, family disruption and residential stability in childhood: relation to onset, recurrence and remission of major depression. Psychological Medicine. 2003;33:1341-1345.

36. Angst J, Alex Gamma A, Sellaro R, Lavori PW, Zhang H. Recurrence of bipolar disorders major depression. Eur Arch Psychiatri Clin Neurosci 2003; 253: 236-240.

51. Candrian M, Farabaugh A, Pizzagalli DA, Baer L, Fava M. Perceived stress and cognitive vulnerability mediate the effects of personality disorders comorbidity on treatment outcome in Revista Salud Bosque ¦ Volumen 1 ¦ Número 2 ¦ Págs. 39-53

¦ 51

Pedro Vargas-Navarro. Diana Latorre-López. Samariz Parra-Cárdenas.

major depressive disorder. 2007; J Nerv Ment Dis. 2007; 195: 729-737.

52. Ingram RE, Miranda J, Segal ZV (1998) Cognitive Vulnerability to Depression. New York: Guilford Press. En: Candrian M, Farabaugh A, Pizzagalli DA, Baer L, Fava M. Perceived stress and cognitive vulnerability mediate the effects of personality disorders comorbidity on treatment outcome in major depressive disorder. 2007; J Nerv Ment Dis. 2007; 195: 729-737.

58. Rojtenberg, S. Depresiones: Una introducción a su estudio. En: Rojtenberg, S (Compilador). Depresiones. Editorial Polemos, S.A.;2006.

53. Miranda J, Persons JB (1988) Dysfunctional attitudes are mood-state dependent. J Abnorm Psychol. 97:76 –79. En: Candrian M, Farabaugh A, Pizzagalli DA, Baer L, Fava M. Perceived stress and cognitive vulnerability mediate the effects of personality disorders comorbidity on treatment outcome in major depressive disorder. 2007; J Nerv Ment Dis. 2007; 195: 729-737.

60. Dunkley DM, Sanislow CA, Grilo CM, McGlashan TH (2006) Perfectionism and depressive symptoms 3 years later: Negative social interactions, avoidant coping and perceived social support as mediators. Compr Psychiatry. 47:106 –115. En: Candrian M, Farabaugh A, Pizzagalli DA, Baer L, Fava M. Perceived stress and cognitive vulnerability mediate the effects of personality disorders comorbidity on treatment outcome in major depressive disorder. 2007; J Nerv Ment Dis. 2007; 195: 729-737.

54. Páez, D, Fernández, I, Beristaín, CM. Catástrofes, traumas y conductas colectivas: procesos y efectos culturales. Departamento de Psicología Social y Metodología. Universidad del País Vasco: 1-3. 55. Yen S, McDevitt-Murphy ME, Shea MT (2006) Depression and personality. In DJ Stein, DJ Kupfer, AF Schatzberg (Eds), The American Psychiatric Publishing Textbook of Mood Disorders (pp 673–686). Washington (DC): American Psychiatric Publishing, Inc. En: Candrian M, Farabaugh A, Pizzagalli DA, Baer L, Fava M. Perceived stress and cognitive vulnerability mediate the effects of personality disorders comorbidity on treatment outcome in major depressive disorder. 2007; J Nerv Ment Dis. 2007; 195: 729-737. 56. Newton-Howes G, Tyrer P, Johnson T (2006) Personality disorder and the outcome of depression: Meta-analysis of published studies. Br J Psychiatry. 188:13–20. En: Candrian M, Farabaugh A, Pizzagalli DA, Baer L, Fava M. Perceived stress and cognitive vulnerability mediate the effects of personality disorders comorbidity on treatment outcome in major depressive disorder. 2007; J Nerv Ment Dis. 2007; 195: 729-737. 57. Gotlib I, Hammen C (2002) Handbook of Depression. New York: Guilford Press. En: Candrian M, Farabaugh A, Pizzagalli DA, Baer L, Fava M. Perceived stress and cognitive vulnerability mediate the effects of personality disorders comorbidity on treatment outcome in 52 ¦ Revista Salud Bosque ¦ Volumen 1 ¦ Número 2 ¦ Págs. 39-53

59. Riso LP, du Toit PL, Blandino JA, Penna S, Dacey S, Duin JS, Pacoe EM, Grant MM, Ulmer CS (2003) Cognitive aspects of chronic depression. J Abnorm Psychol. 112:72– 80.

61. Blatt, S.J. (1974). Levels of object representation in anaclitic and introjective depression. PsychoanalyticStudy of the Child, 29, 107–157. En: Mongrain M, Leather F. Inmature dependence and self- criticism predict the recurrence of major depression. J Clin Psychol. 2006; 62(6): 705-713. 62. Blatt, S.J. (2004). Experiences of depression: Theoretical, clinical, and research perspectives.Washington DC: American Psychological Association. En: Mongrain M, Leather F. Inmature dependence and self- criticism predict the recurrence of major depression. J Clin Psychol. 2006; 62(6): 705-713. 63. Blatt, S.J., Zohar, A.H., Quinlan, D.M., Zuroff, D.C., & Mongrain, M. (1995). Subscales within the dependency factor of the Depressive Experiences Questionnaire. Journal of Personality Assessment, 64(2), 319–339. En: Mongrain M, Leather F. Inmature dependence and self- criticism predict the recurrence of major depression. J Clin Psychol. 2006; 62(6): 705-713. 64. Mongrain M, Leather F. Inmature dependence and self- criticism predict the recurrence of major depression. J Clin Psychol. 2006; 62(6): 705-713. 65. Daley SHE, Hammen C, Uma R. Predictors of first onset and recurrence of major depression in young women during the 5 years following high

Estresores psicosociales y depresión mayor recurrente

school graduation. Journal of Abnormal Psychology 2000; 109(3):525-533. CONFLICTO DE INTERÉS: Los autores declaran no tener ningún conflicto de interés con respecto al presente estudio.

Revista Salud Bosque ¦ Volumen 1 ¦ Número 2 ¦ Págs. 39-53

¦ 53

MAESTRÍA

EPIDEMIOLOGÍA Título Obtenido: Magister en Epidemiología Duración: Cuatro semestres Modalidad: Presencial

• Profesionales competentes para liderar la investigación, la gestión del conocimiento, el estudio metódico y ordenado del proceso de Salud – Enfermedad. • Identificación de alternativas de prevención e intervenciones eficaces, costo efectivas y pertinentes, con calidad, ética, responsabilidad social y sentido humano, como respuesta a las necesidades de la población en general, de las comunidades y de las organizaciones que hacen parte de ella. Dirigido a Profesionales del Área de la Salud interesados en completar su formación académica con estándares de alta calidad y profundización en el conocimiento de la Epidemiología. Metodología La Maestría en Epidemiología está organizada de manera modular, por lo tanto cada módulo debe ser evaluado y certificado. El plan de estudios del Programa se ha diseñado con base en 6 áreas, de las cuales 3 son de profundización en el componente disciplinario.

www.uelbosque.edu.co Oficina de Epidemiología. Carrera 7B Bis # 132 -11 Edificio Fundadores 5to Piso. PBX: (57-1) 6489000 Ext. 1285 - 1317 Reg snies 101309. Institución de Educación Superior sujeta a inspección y vigilancia por el Ministerio de Educación Nacional.

EL PAPEL DEL MÉDICO EN LA NUTRICIÓN1 THE DOCTOR’S ROLE IN NUTRITION

Diana Cárdenas-Zuluaga.

Resumen

Abstract

La nutrición es una prioridad de salud pública en Colombia. A pesar de esto el médico general y el especialista no están formados ni están preparados adecuadamente para afrontar la problemática nutricional de la población: alta prevalencia de desnutrición, sobrepeso, obesidad, inseguridad alimentaria en poblaciones vulnerables como los desplazados, niños y ancianos. A pesar de ser un país con alta tasa de enfermedades crónicas no transmisibles, tampoco están preparados para realizar consejería nutricional para su prevención y tratamiento. Una de las razones para esto, es la falta de definición del papel del médico en el ejercicio de la nutrición clínica. La educación en nutrición puede definirse como la introducción de los principios científicos de la nutrición en la práctica clínica de la medicina. La identificación de un núcleo central de conocimientos propios a la nutrición, el abordaje desde la interdisciplinariedad y el reconocimiento de un médico especialista en nutrición son aspectos claves en el desarrollo de la educación médica en nutrición. Se proponen estrategias claves para el desarrollo de esta disciplina y para fomentar la participación de los médicos en ella.

Nutrition is a public health priority in Colombia. Despite this the general practitioner and the specialist are not trained nor adequately prepared to address the nutritional problems of the population: a high prevalence of underweight, overweight, obesity, and food insecurity in vulnerable populations such as displaced persons, children and elderly. Despite being a country with high rates of chronic non-communicable diseases, Colombia is not prepared to create nutritional counseling for prevention and treatment. Nutritional education is defined as the introduction of scientific principles of nutrition into the clinical practice of medicine. The identification of a core of knowledge specific to nutrition, from the interdisciplinary approach and the recognition of a specialist in Clinical Nutrition are important for the development of medical education in nutrition. One reason for this is the lack of definition of the role of doctors in the practice of clinical nutrition. Key strategies are proposed for the development of this discipline and to encourage physician participation. Keywords: Doctor, nutrition, medical education, professional competence, nutritional sciences.

Palabras clave: médico, nutrición, educación médica, competencias profesionales, ciencias de la nutrición.

Entregado el 16/08/2011 Aprobado el 14/11/2011 1. Artículo de revisión realizado en el Instituto de Investigación en Nutrición, Genética y Metabolismo. Universidad El Bosque. 2. Médica. MSc. Directora Instituto de Investigación en Nutrición, Genética y Metabolismo, Universidad El Bosque, Bogotá. Correo electrónico: cardenasdiana@unbosque.edu.co.

Diana Cárdenas-Zuluaga.

INTRODUCCION La Nutrición es en la actualidad un problema prioritario de salud pública en Colombia. La Encuesta Nacional de la Situación Nutricional de 2010 (ENSIN 2010) mostró un panorama preocupante (1). Por un lado, un aumento en la obesidad y el sobrepeso en los adultos y jóvenes con una prevalencia del 52% para los adultos, una alta prevalencia de anemia que afecta no solo a la población de estratos socioeconómicos bajos sino en general a los niños, mujeres en edad fértil y gestantes, una desnutrición crónica en niños menores de 5 años del 8% y una desnutrición global del 3,4%, un incremento de 1,9% puntos porcentuales en la prevalencia de inseguridad alimentaria en el hogar, respecto de la cifra de 40% reportada en la ENSIN 2005. Esto último, reflejo actual de la situación económica mundial. Por otro lado, la prevalencia de la desnutrición en los hospitales según diferentes estudios a nivel mundial es alta con cifras entre 32 a 50%. En Latinoamérica según el estudio latinoamericano de nutrición (ELAN) el 50,2% de los pacientes hospitalizados presenta algún grado de desnutrición y el 11,2% presenta una desnutrición severa (2). En Colombia, dos estudios realizados en los departamentos del Valle y Antioquia muestran tasas de desnutrición hospitalaria de 61% y 70% (3). Un estudio reciente realizado en un hospital universitario de la ciudad de Bogotá mostró que el 27% de los pacientes hospitalizados presentan un riesgo nutricional medio y alto al ingreso (4). En Colombia, según registros del Departamento Administrativo Nacional de Estadística (DANE) durante el periodo de 1990 a 2005 la mortalidad causada por enfermedades crónicas aumentó a 62,6% (5) y el gasto en salud para estas enfermedades alcanza el 70% en la mayoría de los países desarrollados. En este marco, se considera que los médicos tanto generales como especialistas deben jugar un papel relevante en las acciones orientadas a identificar la inseguridad alimentaria en la población, la prevención y al tratamiento de la malnutrición en la comunidad o en el hospital, así como en el tratamiento de las enfermedades asociadas a la alimentación (6). Sin embargo, a pesar de que lo médicos tienen conciencia de esta problemática y de ser percibida la nutrición como un tema de fundamental importancia para la práctica profesional, ellos perciben que su formación en nutrición ha sido inadecuada y se sienten incapaces de tratar esos temas con sus pacientes (7, 8, 9). Por otro lado, la población en general considera que es el médico el interlocutor más idóneo para tratar dichos problemas (10). Sin embargo, menos de la mitad de los médicos discuten de manera rutinaria sobre la pérdida 56 ¦ Revista Salud Bosque ¦ Volumen 1 ¦ Número 2 ¦ Págs. 55-62

de peso en pacientes obesos o dan recomendaciones dietéticas (11, 12). Diferentes encuestas han evaluado la práctica médica en el tema nutricional. En general, los resultados muestran que los médicos piensan que la nutrición es un tema importante para la práctica clínica pero no se sienten preparados para tratarlo con sus pacientes (13, 14, 15). Una encuesta realizada en el 2010 en la Facultad de Medicina de la Universidad El Bosque de Bogotá, sobre las actitudes y los conocimientos en nutrición de 384 estudiantes de VII a XII semestre y de primer año de residencias médicas y quirúrgicas, mostró que en general el tema de la nutrición es de interés (95%) pero que la formación ha sido inadecuada o insuficiente (86%). El promedio de respuestas correctas de los estudiantes fue del 53% (16). Otros estudios similares sobre conocimientos en nutrición, realizados a estudiantes, residentes y médicos en ejercicio tanto de medicina interna como otras especialidades confirman la inadecuada formación en nutrición con porcentajes de respuestas correctas entre 50% y 66% (17, 18, 19, 20, 21). El papel del médico en el campo de la Nutrición Clínica, no es claro y aun es objeto de controversias. Las causas de esto son 1) la poca claridad sobre los conocimientos propios de la ciencia de la nutrición, la nutrición clínica y su interrelación con otras ciencias, 2) una deficiente formación de los médicos en pregrado y en posgrado, 3) la falta de concientización sobre la importancia de la nutrición en la práctica clínica. En este artículo se definirá el papel del médico en la nutrición, se revisará el estado actual de la educación en nutrición en las facultades de medicina, identificaremos el paradigma del médico especialista en nutrición y se plantearán las estrategias para promover la participación de los médicos en esta disciplina.

LA NUTRICIÓN: UNA DISCIPLINA INTEGRADORA Como ciencia, la nutrición se dedica al estudio de los procesos por los cuales los organismos vivos utilizan los alimentos para producir energía y mantener las funciones vitales, el crecimiento, el funcionamiento normal de los órganos y de los tejidos. Por su parte, la Nutrición Clínica se define como la aplicación de la nutrición al diagnostico y el tratamiento de las enfermedades que afectan la ingestión, la absorción y el metabolismo de los constituyentes de la dieta y a la promoción de la salud a través de la prevención de las enfermedades relacionadas con la dieta (22, 23). La Terapia o Soporte Nutricional hace parte de la Nutrición Clínica pues se dedica fundamentalmente

Efecto de las dietas bajas en carbohidratos sobre el descenso y mantenimiento en los niveles de triglicéridos y el control de peso en adultos con sobrepeso y obesidad

al diagnostico y la prevención de la desnutrición y al buen uso de la nutrición artificial hospitalaria (24). Partiendo de estas tres definiciones, se pueden constatar que, la nutrición se fundamenta en ciencias básicas y que la relación entre alimentación y salud es evidente y de fundamental importancia. Por tanto, podemos afirmar que la Nutrición es una disciplina fundamentalmente integradora de las ciencias básicas (25). Se basa en la física, la química, la bioquímica y la biología principalmente. Con los avances de las últimas décadas en las nuevas tecnologías y los consecuentes progresos en el proyecto genoma, la nutrición se ha convertido en un nicho invaluable en la integración de nuevas ciencias como las “omicas”: genómica (expresión de los genes), la proteómica (el estudio en los cambios de las proteinas) y la metabolómica (el estudio de moléculas de bajo peso molecular dentro del espectrum de las vías bioquímicas metabólicas). Estas han permitido avances en el entendimiento de las relaciones entre nutrición, metabolismo y salud. Sin embargo, la dificultad en definir y delimitar los conocimientos propios de la nutrición representa uno de los principales obstáculos para el desarrollo y la práctica de ésta ciencia. Es así como la Sociedad Americana de las Ciencias de la Nutrición en 2002 definió un núcleo central de conocimientos, con el ánimo de asegurar el futuro de ésta ciencia. Cuadro No 1. Núcleo Central de Conocimientos para la disciplina de la nutrición 1. Competencias Generales en Investigación 2. Estructura y funciones bioquímicas y metabólicas de los nutrientes y otros constituyentes de la dieta 3. Alimentos, dietas y suplementos

4. Valoración del estado nutricional

5. Nutrición y enfermedad

6. Políticas e intervenciones nutricionales

7. Competencias analíticas

Este núcleo le da singularidad académica y homogeniza los conocimientos en el campo de la nutrición (26). El núcleo central de conocimientos interactúa con otras ciencias de interfaz, las cuales representan nuevas fronteras del conocimiento. La genómica es en ese sentido una frontera innovadora y prometedora para posicionar a las ciencias de la nutrición como ciencia fundamental para entender la vida. Por tanto, las competencias del médico en nutrición serán cada vez más valoradas ante la necesidad de traducir de los eventos moleculares a los clínicos.

LA FORMACIÓN DEL MÉDICO GENERAL EN NUTRICIÓN La educación en nutrición puede definirse como la introducción de los principios científicos de la nutrición en la práctica clínica de la medicina (27, 28). La educación médica en nutrición se dirige hacia la preparación del medico en la incorporación de la nutrición en la prevención y el tratamiento de las enfermedades crónicas y para cubrir las necesidades de los pacientes y la población en general (26). Los esfuerzos a favor de la educación médica en nutrición se han venido realizando desde hace más de cuatro décadas en Estados Unidos (EU). En 1983 Young EA., et al. determinaron por consenso las competencias nucleares “core competencies” en nutrición para medicina. Se seleccionaron 50 competencias que sirvieron de guía para la educación en pregrado y posgrado (29). Weisnier R., et al. en 1989 determinaron 26 temas prioritarios considerados como esenciales para integrar a los currículos (30). Estos temas fueron priorizados determinando una lista de temas y subtemas considerados contenidos temáticos nucleares “core content topics”, que sirvieron a educadores y administradores como guía en la implementación de cursos en nutrición en las carreras de medicina. Estudiantes de medicina de la American Medical Student Association establecieron el “Nutrition Curriculum Project” (NCP) con el objetivo de asegurar una adecuada formación en nutrición y que el tema se integrara a la práctica clínica. Un comité consultor determinó 92 temas los cuales fueron unánimemente aceptados en 1994 (31). Estos temas se organizaron en 5 categorías principales y sirvieron de guía para la integración del tema en el currículo. En los años ochenta, la Academia Americana de Ciencias (NAS) encontró deficiencias en los contenidos curriculares de las escuelas de medicina de ese país y recomendó que la nutrición se convirtiera en un tema necesario en todas las escuelas con un mínimo de 25 horas en el currículo (32). Revista Salud Bosque ¦ Volumen 1 ¦ Número 2 ¦ Págs. 55-62

¦ 57

Diana Cárdenas-Zuluaga.

Disciplinas de Superposición

Medicina Clínica

Epidemiología Bioquímica

Bioinformática Bioinformática/ Biología Computacional Biología Celular Neurobiología Oncología Patología Farmacología

Disciplinas de Interfaz

Química

Ciencias Alimenticias

Núcleo de Conocimientos en Nutrición Sociología

Genética Psicología Inmunología Fisiología Antropología Molecular

Biología Molecular

Figura No 1 Contribución de otras disciplinas al Núcleo Central de Conocimientos. Adaptado de: LH. Allen et al. Securing the Future of Nutritional Sciences Through Integrative Graduate Education J. Nutr. 132: 779–784, 2002

Debido al fracaso de estas recomendaciones el “The Nutrition Academic Award” (NAA) fue creado en 1998 por el Instituto Nacional de Corazón, Pulmón y Sangre cuyo propósito fue desarrollar, implementar, evaluar y difundir la educación en nutrición en los currículos de las facultades de medicina (33). El NAA agrupó 22 facultades y escuelas de medicina de EUA y desarrollaron el currículo en nutrición para los médicos. Los temas propuestos van desde el ciclo vital, hasta temas como la bioquímica nutricional y la nutrición en relación con las enfermedades crónicas. Los contenidos curriculares son consultables en www. nhlbi.nih.gov/funding/training/naa. En 1995 el “Nutri58 ¦ Revista Salud Bosque ¦ Volumen 1 ¦ Número 2 ¦ Págs. 55-62

tion in Medicine (NIM) project” de la Universidad de North Carolina en Chapel Hill desarrollo un currículo nuclear “core curriculum” en nutrición para estudiantes de medicina. Este currículo es de acceso gratis para las facultades. Este proyecto fortaleció la práctica de la nutrición en medicina tanto en pregrado como en posgrado. Los contenidos están disponibles en http://www.med.unc.edu/nutr/nim/ (34, 35). A pesar de estos esfuerzos, la educación en nutrición en las facultades de medicina de EUA sigue siendo insuficiente. A través de varios estudios realizados por Adams K., y colaboradores del grupo de la Universidad

Efecto de las dietas bajas en carbohidratos sobre el descenso y mantenimiento en los niveles de triglicéridos y el control de peso en adultos con sobrepeso y obesidad

de North Carolina entre 1999 y 2009 se examinaron la cantidad y el tipo de educación impartida en las escuelas de medicina en EUA (28).. La mayoría de las escuelas no cumplieron con el estándar mínimo de 25 horas de nutrición sugerido por NAS (62 a 73% dependiendo del año). En el último estudio en 2009, se encontró que los estudiantes reciben un promedio de 19.6 horas de nutrición durante los 4 años de formación médica (36). Esta parece ser una situación no exclusiva del continente americano. En Japón en 2006, el 26% de las escuelas y facultades de medicina ofrecían una asignatura separada de nutrición. En Francia en un reporte del ministerio de salud en el 2009 (37), establece la importancia de la nutrición y la necesidad de fomentar y homogeneizar la formación de médicos y otros profesionales de la salud. En España, en el año 2003 el 25% (7) de las facultades de medicina tenían una asignatura obligatoria de nutrición contra 2 en 1999, lo que muestra un aumento del interés en tema. Sin embrago, la mayoría de las facultades recurren a electivas o a la integración de temas de nutrición en el programa de asignaturas troncales, las cuales no son siempre consideradas una buena alternativa (38). En Latinoamérica, las experiencias varían según los países. En México, a través del programa para el fortalecimiento de la enseñanza de la nutrición en las escuelas y facultades de medicina, desde 1991 se ha venido avanzando en la formación de los médicos en nutrición a nivel de pregrado y posgrado. Existe la especialidad de nutriología clínica por el Instituto Nacional de Ciencias Medicas y Nutrición Salvador Zubirán, avalado por la Facultad de Medicina de la Universidad Autónoma de México (39). El curso tiene una duración de dos años y los candidatos requieren haber cursado una de las cuatro especialidades médicas troncales. En Chile, a nivel de pregrado en las escuelas de medicina incorporan contenidos de nutrición como módulos de medicina interna y en menor grado en otras asignaturas lo que da una visión parcial de la disciplina (40). En pocos casos es una asignatura independiente de la asignatura de 3ro o 4to año, en ambos casos se designan menos de 30 horas a su enseñanza. En Brasil, desde los años 70 se desarrolla con calidad la nutriología y terapia nutricional a través de diferentes sociedades científicas (41). En Colombia, con la iniciativa del programa Medico Saludable Paciente Saludable liderado desde la Universidad de las Andes (42), se realizó un primer intento por evaluar los contenidos curriculares de 21 facultades del país, en los temas de nutrición

y actividad física. En la Facultad de Medicina de la Universidad El Bosque desde 2009 se integró la nutrición en el currículo de formación de los estudiantes de pregrado de medicina. Un total de 90 horas teóricas se incluyeron en asignaturas preexistentes de III a XII semestre. Los contenidos temáticos nucleares integrados al currículo fueron: Nutrición y ciclo de vida, Valoración Nutricional, Alimentación Equilibrada, Políticas Públicas en Nutrición, Obesidad/desnutrición, Terapia Metabólica y Nutricional (Nutrición Enteral y Parenteral). La presencia de un médico y un médico pediatra especialistas en nutrición y dos nutricionistas dietistas, han favorecido en desarrollo de este tema en la facultad (43).

EL PARADIGMA DEL MÉDICO ESPECIALISTA EN NUTRICIÓN Ante la gravedad y el impacto de la obesidad y la desnutrición en la salud pública de Colombia, y ante el papel cada vez más claro que juega la nutrición en el proceso de salud enfermedad, se hace necesaria la identificación de un modelo de Médico Especialista en Nutrición (MEN) en el país. Un médico que actúe tanto a nivel hospitalario como comunitario y que incluya dentro de sus conocimientos y competencias de la Nutrición Clínica el campo de la Terapia Nutricional. Hasta el momento no ha sido el caso, la mayoría de los médicos que se dedican a la nutrición abarcan parcialmente algún aspecto de la nutrición. Esto no es exclusivo del país. En Estados Unidos en 1992, bajo el liderazgo del American Board of Nutrition (ABN) esta situación llevo a un grupo de expertos de la Asociación Americana de Nutrición Clínica (AANC), el College Americano de Nutrición y la Sociedad Americana de Nutrición Enteral y Parenteral (ASPEN) a definir la Nutrición Clínica como se ha perfilado anteriormente y a identificar los conocimientos básicos y los grupos de enfermedades que entran en el campo de la nutrición. Consideraron además que el conocimiento de base de la Nutrición Clínica es amplio y no se limita a ninguna de las especialidades médicas existentes e incluye los campos médicos, quirúrgicos y pediátricos. Se concuerda en incluir además las indicaciones, los principios y las técnicas de terapia nutricional en el campo de la Nutrición Clínica. En 1995, la AANC creó el consorcio inter-sociedades para la enseñanza profesional de la nutrición y a través de éste, el paradigma de Médico Especialista en Nutrición (Physician Nutrition Specialist o PNS ®, por sus siglas en inglés) (44). Define al Médico Especialista en Nutrición (MEN) como el médico con una especialidad/subespecialidad o entrenamiento en nutrición Revista Salud Bosque ¦ Volumen 1 ¦ Número 2 ¦ Págs. 55-62

¦ 59

Diana Cárdenas-Zuluaga.

que tiene el liderazgo en la administración de los servicios generales de nutrición y en la educación en las escuelas de medicina, hospitales universitarios y otros centros hospitalarios. El MEN tiene a su cargo la atención clínica de los pacientes, la consulta ambulatoria de los temas clínicos más complejos pertenecientes a la administración, al metabolismo y utilización de los alimentos. Sus responsabilidades cubren el espectro total de la nutrición desde el soporte nutricional en unidades de cuidado intensivo a la nutrición comunitaria y los programas de promoción de la salud. Por otro lado desde los años 70 en Latinoamérica, aparecen publicaciones introduciendo el término de médico nutriólogo (45), sinónimo del MEN.

incluir un abordaje nutricional en todas las actividades de atención en salud. Las diferentes instituciones educativas y sociedades de expertos en Colombia deben avanzar hacia una homogenización de los contenidos y de las competencias curriculares en nutrición tanto en pregrado como en posgrado, adaptándolos a las necesidades concretas de nuestro País.

Por tanto, para nosotros el paradigma de un Médico Especialista en Nutrición reconocería que los médicos que se especializan en nutrición vendrían de especialidades clínicas diferentes de la medicina y si compartan un núcleo central de conocimientos y experticia común a todos los MEN.

2. Correia MI, Campos AC; ELAN Cooperative Study. Prevalence of hospital malnutrition in Latin America: the multicenter ELAN study. Nutrition 2003; 19: 823-5.

ESTRATEGIAS PARA FOMENTAR LA PARTICIPACIÓN DE LOS MÉDICOS EN LA NUTRICIÓN Frente a la problemática planteada anteriormente, se espera cada vez más que el médico juegue un papel clave y de liderazgo, especialmente cuando la información sugiere que los pacientes consideran a los médicos una de las fuentes más fiables en los temas de nutrición (9, 46). Se proponen tres estrategias claves para desarrollar la disciplina de la nutrición y fomentar la participación de los médicos: 1) Introducir o mejorar la calidad de la enseñanza de la nutrición en las facultades de medicina. En pregrado, introducir el tema de nutrición, integrado vertical y horizontalmente al currículo. En posgrado, aumentar los contenidos en nutrición en las especialidades médicas y quirúrgicas y la creación y el reconocimiento de la especialidad. 2) Reforzar la Educación Médica Continuada. Aunque en los años de formación médica se logre captar el interés y formar adecuadamente a los médicos es necesario mantener de Educación Médica Continuada (47). 3) Fomentar la presencia del MEN en las universidades y centros hospitalarios universitarios. Diversos estudios muestran que la presencia de un MEN es fundamental para la formación de médicos en nutrición (20, 48, 49, 50, 51). En conclusión, los médicos deben conocer y ser conscientes de la problemática nutricional colombiana. Con un enfoque interdisciplinar, deben estar preparados para proveer una adecuada consejería nutricional en el tratamiento y prevención de las enfermedades así como 60 ¦ Revista Salud Bosque ¦ Volumen 1 ¦ Número 2 ¦ Págs. 55-62

BIBLIOGRAFIA 1. Instituto Colombiano de Bienestar Familiar. Encuesta Nacional de la Situación Nutricional en Colombia. Disponible en: www.icbf .gov.co/ ENSIN 2010.

3. Giraldo N, Munera N, Marrugo V, Piñeres L. Prevalencia de malnutrición y evaluación de la prescripción dietética en pacientes adultos hospitalizados en una institución pública de alta complejidad. Perspectivas en Nutrición Humana 2007; 9 (1): 37-47. 4. Amado MP, Pinzón OL. Prevalencia de riesgo nutricional en un Hospital Universitario de Bogotá, Colombia. RMNC 2010; 1 (1): 22-26. 5. Miranda JJ, Kinra S, Casas JP, Davey Smi¬th G, Ebrahim S. Non-communicable di¬seases in low- and middle-income coun¬tries: context, determinants and health policy. Trop Med Int Health 2008; 13 (10): 1225-34. 6. Cárdenas D. El papel del médico en la Terapia Nutricional, Capitulo 81. EN: Arenas, Anaya Eds. Mexico McGrawhill 2011. En prensa. 7. Chamberlain VM, Mays MH, Cummings MN. Competencies in nutrition that U.S. medical students should acquire. Acad Med, 1989; 64: 95-8. 8. Salas-Salvadó J, García-Lorda P, BonadaSanjaume A. La enseñanza de la nutrición en las facultades de medicina. Nutrición Clínica, 1999; 373 (6): 24-36. 9. Lo C. Integrating nutrition as a theme throughout the medical school curriculum. Am J Clin Nutr 2000; 72 (suppl): 882S-9S. 10. Kushner R. Barriers to providing nutrition counseling by physicians: a survey of primary care practitioners. Prev Med 1995; 24: 546–552.

Efecto de las dietas bajas en carbohidratos sobre el descenso y mantenimiento en los niveles de triglicéridos y el control de peso en adultos con sobrepeso y obesidad

11. Bistrian BR, Blackburn GL, Vitale J, Cochran D, Naylor J. Prevalence of malnutrition in general medical patients. JAMA 1976; 235: 1567-70. 12. Galuska D, Will J, Serdula M, Ford, E. Are health care professionals advising obese patients to lose weight? JAMA 1999; 282: 1576–8. 13. Levine BS, Wigren MM, Chapman DS, y colaboradores A National survey of attitudes and practices of primary-care physicians relating to nutrition: strategies for enhancing the use of clinical nutrition in medical practice. Am J Clin Nutr, 1993; 57: 115-119. 14. Soltesz KS, Price JH, Johnson LW, y colaboradores Family physician`s views of the preventive service task force recommendations regarding nutritional counseling. Arch Fam Med. 1995; 4: 589-593. 15. Cimino JA. Why can’t we educate doctors to practice preventive medicine? Prev Med. 1996; 25: 63-65. 16. Cárdenas D. Evaluación de los conocimientos y las actitudes en nutrición de los estudiantes de pregrado y posgrado de la facultad de medicina de la Universidad El Bosque. RNMC 2010; 2 (1): 4-7. 17. Flynn M, Sciamanna C, Vigilante K. Inadecuate physician knowledge of the effects of diet on blodd lipids and lipoproteins. Nutr J. 2003; 2: 19. 18. Ramman M, Violato C, Coderre S. How much do gastroenterology fellows know about nutrition? J Clin Gastroenterol. 2009; 43: 559-64. 19. Temple NJ. Survey of Nutrition Knowledge of Canadian Physicians. J Am Col Nut 1999; 18 (1): 26–9. 20. Goiburu-Bianco ME. y colaboradores. Nivel de formación en nutrición de médicos intensivistas. Encuesta en hospitales públicos de Asunción. Nutr Hosp 2005; 20 (5): 326-30. 21. Kirby R, Chauncey K, Jones B. The effectiveness of a nutrition education program for family practice residents conducted by a family practice resident-dietitian. Family Med 1995; 73: 246–25.

24. H Lochs et al. Introductory to the ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Terminology, Definitions and General Topics. Clinical Nutrition 2006; 25: 177-360. 25. Patiño JF. Bases biológicas de la nutrición. En: Patiño J F y Echeverri S. Metabolismo, Nutricion, y Shock. 4 ed. Bogotá: Editorial Panamericana; 2006. 26. LH. Allen et al. Securing the Future of Nutritional Sciences Through Integrative Graduate Education J. Nutr. 132: 779–784, 2002. 27. Morrison G, Hark LH, eds. Medical nutrition and disease. 1st ed. Cambridge, MA: Blackwell Science, 1996. 28. Hark LA, Morrison G. Development of a case-based integrated nutrition curriculum for medical students. Am J Clin Nutr 2000; 72 (suppl): 890S–97S. 29. Young EA. y colaboradores. Development of core competencies in clinical. Am J Clin Nutr. 1983; 38: 800-8. 30. Weinsier RL. et al. Priorities for nutrition content in a medical school curriculum: a national consensus of medical educators. Am J Clin Nutr 1989; 50: 707-12. 31. Report of the American Medical Student Association’s Nutrition Curriculum Project Essentials of Nutrition Education in Medical Schools: A National Consensus Acad. Med. 1996; 71: 969-971. 32. Committee on Nutrition in Medical Education, Food and Nutrition Board, Council on Life Sciences, National Research Council.Nutrition education in US Medical Schools. Washington, DC:National Academy Press; 1985. 33. Van Norn L: The Nutitional Academic Award: brief History, overview and legacy. Am J Clin Nutr 2006; 83 (suppl): 936S–40S.

22. Halsted CH. Clinical nutrition education— relevance and role models Am J Clin Nutr 1998; 67: 192–6.

34. Lindell KC. et al The evolution of Nutrition in Medicine, a computer-assisted nutrition curriculum1–4Am J Clin Nutr 2006; 83 (suppl): 956S– 62S.

23. Hasted CH. Toward standardized training of physicians in clinical nutrition. Am J Clin Nutr 1992; 56: 1-3.

35. Adams K, y colaboradores Nutrition in Medicine : Nutrition Education for Medical Students and Residents Nutr Clin Pract 2010; 25: 47. Revista Salud Bosque ¦ Volumen 1 ¦ Número 2 ¦ Págs. 55-62

¦ 61

Diana Cárdenas-Zuluaga.

36. Adams K. y colaboradores Status of nutrition education in medical schools. Am J Clin Nutr 2006 83 (4): 941S-944S. 37. Martin A. Rapport du Professeur Ambroise MARTIN - Mission “La formation à la nutrition des professionnels, Ministère de la Santé, 2009. 38. Sanchez L, Garcia Lorda P, Bulló M, Balanza R, Megias I, Salas-Salvado EJ. La enseñanza de la Nutrición en las facultades de medicina: situación actual. Nutr Hosp 2003; 18 (3): 153-158. 39. Arroyo P, Herrera P. Programa de fortalecimiento de la enseñanza de la nutrición en escuelas y facultades de medicina de México 1991-2002. Nutrición Clínica 2003; 6 (2): 133-136. 40. Atalah S E. Enseñanza de la nutrición en las escuelas de medicina: la experiencia chilena. Nutrición Clínica 2003; 6 (2): 137-142. 41. Waitzberg DL, Campos AC. Nutrition support in Brazil: past, present, and future perspectives. JPEN 2004; 28 (3): 184-191. 42. Duperly J. et al. The association between Colombian medical students’ healthy personal habits and a positive attitude toward preventive counseling: cross-sectional analyses BMC Public Health 2009, 9: 218. 43. Cárdenas D, y Bagés C. La Nutrición en la Educación Médica. Revista Colombiana de Nutrición Clínica y Metabolismo 2011 2 (2). En prensa. 44. Committee on Clinical Practice Issues in Health and Disease. The role and identity of physician nutrition specialists in medical school-affiliated hospitals. Am J Clin Nutr 1995; 61: 264-8. 45. Dutra De Oliveirap J. E. Nutrition as a medical subspecialty. Am. J. Clin. Nutr. 1974; 27 (2): 674. 46. Kretchmer N. Nutrition is the key stone of prevention. Am J Clin Nutr 1994; 60: 1. 47. Kahn RF. Continuing Medical Education in Nutrition. Am J Clin Nutr 2006; 86 (suppl): 981S-4S. 48. Boker J, Weinsier R, Brooks C, Olson A: Components of effective clinical nutrition training: a national survey of graduate medical education (residency) programs. Am J Clin Nutr 1990; 52: 568–571. 49. Weinsier RL. Medical-nutrition educationfactors important for developing a successful program. Am J Clin Nutr 1995; 62: 837–840. 62 ¦ Revista Salud Bosque ¦ Volumen 1 ¦ Número 2 ¦ Págs. 55-62

50. Weinsier RL, Boker JR, Brooks C et al. Nutrition training in graduate medical (residency) education: a survey of selected training programs. Am J Clin Nutr 1991; 54:957–962. 51. Lazarus K, Weinsier RL, Boker L. Nutrition knowledge and practices of physicians in a family-practice residency p rogram: the effect of an education program provided by a physician nutrition specialist. Am J Clin Nutr 1993; 58: 319–325. CONFLICTOS DE INTERÉS: la autora no informa tener conflicto de interés relacionado con este artículo.

SÍNDROME DE CHARLES BONNET1 Charles Bonnet syndrome 2 3

Hermann Rojas-Rojas. Francisco Pereira-Manrique.

Resumen

Abstract

En la medida que crece la población y aumenta el número de personas de la tercera edad con trastornos de la visión, se necesita cada vez más hacer conciencia del Síndrome de Charles Bonnet entre los oftalmólogos, psiquiatras y neurólogos. El propósito de la presente revisión es ofrecer una visión actualizada sobre sus aspectos clínicos, fisiopatológicos, epidemiológicos junto con las estrategias de manejo más razonables. Para ello se emprendió una búsqueda exhaustiva de la literatura más relevante, con el fin de comprender estos aspectos.

As population grows, the number of older people with impaired vision does too.That is why ophthalmologists, psychiatrists and neurologists urgently require familiarization with the most important characteristics of Charles Bonnet syndrome. The purpose of this review is to give an update on its clinical aspects, pathophysiology, epidemiology and more reasonable management strategies of this syndrome. Accordingly, we carried out an exhaustive search of the relevant literature, in order to understand these issues.

El síndrome de Charles Bonnet es una entidad subreportada y subdiagnosticada que aparece en personas de la tercera edad, visualmente comprometidas. Estos pacientes por lo general tienen un estado cognoscitivo intacto aunque algunos autores sostienen que puede ser más frecuente en casos de deterioro cognoscitivo leve. Su fisiopatología aún es tema de debate pero las teorías mas aceptadas, hasta el momento, son la teoría de la denervación y el fenómeno de liberación.

Charles Bonnet syndrome is a sub reported and sub diagnosed entity in visually impaired older people. These patients usually have an intact mental status although some authors claim that may be more common in cases of mild cognitive impairment. Its pathophysiology is still debated but most accepted theories are “the deafferentation theory” and “the phenomenon of liberation”.

Los reportes de casos aislados señalan la posibilidad de intervenciones farmacológicas. Sin embargo, asegurar al paciente y tratar la patología visual son las piezas principales del tratamiento, no obstante, se necesitan más investigaciones que permitan aumentar las opciones terapéuticas eficaces.

Isolated case reports point to the possibility of pharmacological interventions, however reassuring the patient and treating visual diseases are the main parts of treatment, more research is needed to allow the possibility of effective treatment options. Keywords: Charles Bonnet syndrome, visual hallucinations, visual disorders, deafferentation, mental illness.

Palabras clave: Síndrome de Charles Bonnet, alucinaciones visuales, trastornos de la visión, denervación, enfermedad mental.

Recibido 10/05/2011 Aprobado 25/11/2011 1. Artículo de revisión elaborado en el Instituto de Neurociencias, Universidad El Bosque. 2. Psiquiatra. Investigador adscrito al Instituto de Neurociencia, Universidad El Bosque. 3. Psicólogo. MSc. Sub Director del Instituto de Neurociencias, Universidad El Bosque. institutodeneurociencias@unbosque.edu.co; pereirafrancisco@unbosque.edu.co

Hermann Rojas-Rojas. Francisco Pereira-Manrique.

INTRODUCCIÓN El síndrome de Charles Bonnet, corresponde a una enfermedad cuya aparición es común en personas de la tercera edad, sus síntomas consisten en la aparición de alucinaciones visuales complejas asociadas a una patología de la vía visual que causa deterioro de su funcionamiento. Los síntomas pueden llegar en ocasiones a ser tan complejos, que con frecuencia es confundida con enfermedades psiquiátricas (3) y suele ser sub diagnosticada, dado el desconocimiento de la entidad por parte del personal de salud. Hay que señalar que un gran número de personas que presentan esta patología, por temor a ser considerados dementes no comunican a su médico los síntomas; este hecho, considerado de manera independiente, orienta el diagnóstico hacia una patología que poco o nada tiene que ver con lo psiquiátrico, si se tiene en cuenta que lo característico en muchas enfermedades mentales es precisamente la falta de introspección. El nombre del síndrome fue dado por el psiquiatra ginebrino de Morsier a esta entidad descrita en 1769 por el naturalista suizo Bonnet, él describe en: «Ensayo analítico sobre las facultades del alma”, el caso de su abuelo C. Lullin: “vigoroso, candoroso, de buen juicio y memoria, en estado de vigilia percibe frente a él independientemente de las impresiones externas figuras masculinas, femeninas, de pájaros, de coches, de construcciones... Ellas se mueven aproximándose, alejándose o huyendo; disminuyen y aumentan de tamaño; aparecen y reaparecen: los edificios se elevan, los tapices de sus apartamentos cambian abruptamente y se convierten en cuadros que representan paisajes. Pero lo importante es que este anciano no interpreta como los visionarios sus visiones por realidades, él sabe juzgar sanamente esas apariciones y restablecer siempre sus primeros juicios... Su raciocinio se divierte”2. Esta descripción hecha por Bonnet pone de relieve las características clínicas del síndrome, definido como un cuadro de alucinaciones visuales complejas, persistentes y continuas en ausencia de psicopatología, que aparecen con mayor frecuencia en ancianos con deficiencia visual bilateral (1).

CARACTERISTICAS CLÍNICAS Los médicos con frecuencia consideran que un paciente que padece de alucinaciones visuales complejas, presenta algún trastorno neurológico o psiquiátrico y si se trata de un paciente de la tercera edad es mayor el riesgo de considerar una patología de este orden. Lo característico del síndrome de Charles Bonnet (SCB) es que las alucinaciones visuales 64 ¦ Revista Salud Bosque ¦ Volumen 1 ¦ Número 2 ¦ Págs. 63-70

complejas ocurren en una importante proporción de pacientes que no padecen patologías psiquiátricas ni neurológicas (19). Estas alucinaciones, de acuerdo con la semiología psiquiátrica podrían considerarse en un sentido más estricto alucinosis, ya que los individuos no presentan alteraciones neurológicas focales, metabólicas, delirium, demencia o alteraciones del estado de conciencia que expliquen este fenómeno y este término por sí mismo define con más precisión la naturaleza de las alteraciones. Llama la atención precisamente que los diferentes artículos que tratan sobre el tema, se refieren a las alteraciones como alucinaciones visuales y este término es impreciso a la hora de definir el síntoma cardinal. La perdida de la visión producida por una patología ocular, es encontrada en la mayoría de los casos (20) y el síndrome ha sido encontrado en casos de degeneración macular (21), oclusión de la arteria central de la retina (22), cirugía de traslocación macular (23), enucleación (24), pero las patologías más comunes encontradas son degeneración macular asociada a la edad, glaucoma y cataratas. Como cabría esperar, el síndrome es más común en ancianos que presentan deterioro de la visión (25). Aunque en ocasiones se ha reportado en personas de menos de 50 años (4), con respecto a esto se trata más bien de casos anecdóticos, es claro que con el tiempo se presenta una serie de cambios estructurales y funcionales evidentes, que parecen ser necesarios para que la patología se manifieste y sin estos la probabilidad de que ocurra el síndrome es mínima. Se debe anotar que no solo el compromiso ocular ha sido implicado en la aparición del síndrome, también se ha observado en casos de macroadenoma hipofisario (42), después de eventos isquémicos en la corteza occipital(43) y tras la realización de cirugías cerebrales en zonas adyacentes a áreas corticales de asociación de la información visual (44). Es decir, aunque la patología es más frecuente en ciertas enfermedades oculares, que suelen ser características del envejecimiento, se puede mencionar que prácticamente cualquier compromiso de la vía visual, trátese de estructuras oculares periféricas, vías de transmisión de la información hacia la corteza occipital e incluso alteraciones de las misma corteza visual primaria o de asociación, pueden desencadenar los síntomas, aunque en estos casos el número de reportes es mucho más bajo. No existe un conjunto de criterios diagnósticos establecidos y esto ha hecho difícil interpretar su prevalencia en las poblaciones de riesgo. Sin embargo las características centrales de esta entidad son: La aparición de alucinaciones visuales vividas y complejas, elaboradas y con frecuencias estereotipadas, en una persona casi siempre

Sindrome de Charles Bonnet

de la tercera edad con compromiso de la vía visual. Estas alucinaciones son percibidas como provenientes de fuera del cuerpo y tienen una duración variable de minutos a horas y cambian en complejidad y frecuencia a medida que avanza el tiempo (18). Las alucinaciones descritas con más frecuencia corresponden a personas, plantas, figuras geométricas, que típicamente aparecen en el centro del campo visual; el 72% están asociadas con color y un 63% con movimiento (26). Como ya se mencionó anteriormente, uno de los motivos por los cuales la entidad no es diagnosticada en el ámbito clínico, es que los pacientes son reacios a comentar sus síntomas por temor a ser considerados como enfermos mentales; adicionalmente y dentro de las reacciones iniciales del paciente cuando aparecen los síntomas se han encontrado ansiedad y sentimientos de extrañeza (27). Esta sensación de extrañeza que se menciona en las revisiones, hace referencia al estado de desconcierto que se genera en el paciente que empieza a presentar los síntomas, en nuestra casuística hemos encontrado precisamente que esta ansiedad ha sido el factor determinante de la remisión a psiquiatría (4). Se ha propuesto que los pacientes con SCB no deben padecer patología neurológica ni psiquiátrica, sin embargo se han descrito trastornos neurológicos asociados como el deterioro cognoscitivo leve (38) y demencia de Cuerpos de Lewi (39), lo cual ha generado cierta controversia con respecto a este criterio y además hay estudios que no han podido demostrar claramente esta asociación (5), (50). En los casos en los cuales se hace el diagnostico, se pueden observar los cambios cognoscitivos que son propios de la tercera edad; pero si estas alteraciones son lo suficientemente intensas, como para diagnosticar un deterioro cognoscitivo leve, considerado muchas veces como las etapas iniciales de una enfermedad de Alzheimer, no es posible hacer el diagnostico con claridad, aunque existan casos particulares en los cuales se pueda implicar la fisiopatología del SCB, como la alteración funcional desencadenante.

PREVALENCIA Teniendo en cuenta el aumento en la expectativa de vida y los cambios en la composición etaria de la sociedad, se presume un aumento de la prevalencia de esta entidad, sin embargo en Colombia han sido pocos los casos descritos, debido probablemente al sub diagnóstico y corresponden a reportes de caso (4). En la población general son ocasionales los casos reportados y en la población psiquiátrica son pocos los estudios reportados, uno de estos realizado en los

años 80 reportó una prevalencia del 1 al 2% de los pacientes en unidades de psicogeriatría (51). La prevalencia del SCB varía ampliamente en los diferentes estudios, lo cual se debe a la falta de uniformidad en los criterios diagnósticos, a las dificultades para realizar una adecuada anamnesis clínica y al rechazo de los pacientes para admitir que presentan alucinaciones. No obstante, los estudios de prevalencia en poblaciones clínicas pueden ser útiles para guiar al clínico en casos en los que es posible diagnosticar el síndrome. En un estudio de pacientes con degeneración macular por envejecimiento, el 40% fueron diagnosticados con SCB (5), sin embargo, la alta prevalencia en este estudio pudo haberse debido a la inclusión de pacientes con alucinaciones visuales simples, las cuales no forman parte del cuadro clínico de esta entidad. Dentro de 100 pacientes consecutivos tratados con terapia fotodinámica, 5% admitieron haber tenido alucinaciones visuales compatibles con el síndrome, mientras que el 15 % reportaron alucinaciones simples (6), sobre este tema se debe mencionar que unos cuantos casos en los cuales han aparecido las alucinaciones visuales, se han presentado precisamente en las fases iniciales del tratamiento de una enfermedad visual y es importante tenerlo en cuenta. Una mayor serie de casos de 360 pacientes con degeneración macular identificó 275 pacientes con síntomas compatibles con SCB, una agudeza visual de 20/120 se asoció con la aparición de los síntomas (7). Otro estudio de pacientes de más de 60 años con diferentes patologías oculares y agudeza visual de 20/40, encontró una prevalencia de 17.5%, sin diferencias de sexo (8), en ese mismo estudio Vukizevik y Fitzmaurice encontraron que el 21% de los pacientes no reportaron los síntomas, estos últimos estudios sirven para reflexionar precisamente sobre la necesidad de indagar directamente sobre estos síntomas en ancianos con enfermedad visual. En muchas ocasiones no es posible hacer el diagnostico y se pasa por alto, se reitera que no son pocas las ocasiones en las cuales el paciente no manifiesta los síntomas, si el clínico lo pregunta de manera abierta; es mucho más probable que el paciente lo manifieste.

FISIOPATOLOGíA La hipótesis más aceptada es la teoría de la denervación. Esta se define como la pérdida de las aferencias sensitivas de una parte del cuerpo y por lo general es producida por la pérdida o lesión de fibras sensitivas periféricas. De acuerdo con esta teoría las alucinaciones surgen como consecuencia de la perdida de aferencias hacia la corteza de asociación visual, tras la lesión de Revista Salud Bosque ¦ Volumen 1 ¦ Número 2 ¦ Págs. 63-70

¦ 65

Hermann Rojas-Rojas. Francisco Pereira-Manrique.

las vías visuales periféricas (9). Esta desconexión entre la corteza y las vías visuales sensitivas podría generar cambios bioquímicos y moleculares que producirían los síntomas (10), la disminución de las aferencias podría aumentar la percepción intracerebral como consecuencia de descargas espontáneas en la corteza de asociación visual (11) y esta actividad se ha comparado con los fenómenos que ocurren en el llamado síndrome del miembro fantasma (12). Recientemente se ha propuesto que la denervación también podría generar un cambio en la frecuencia de la transmisión corticotalamica, durante la aparición de los síntomas. Como ya se sabe el tálamo es un núcleo de relevo de toda la información sensitiva hacia el sistema nervioso central, pero también permite que toda la corteza cerebral funcione como un todo además de servir como un filtro de toda la información que llega a esta última. El tálamo envía la información sensitiva hacia la corteza cerebral por medio de descargas tónicas. En los procesos patológicos conocidos como las disritmias corticotalámicas, el tálamo deja de enviar esta información por medio de descargas tónicas y empieza a enviarla por medio de descargas paroxísticas. En realidad el modelo de Jean Mond de las disritmias tálamo-corticales, no se ha evaluado de manera directa en los pacientes con SCB, se ha investigado el fenómeno de las alucinosis de Purkinje, tratando de buscar un correlato clínico semejante al SCB y fácil de reproducir experimentalmente. Las observaciones sobre los cambios metabólicos entre el tálamo y la corteza cerebral en sujetos en los cuales se induce experimentalmente estas alucinosis, son compatibles según los estudios de R. LLinas con las disritmias cortico-talámicas y es precisamente una de las sugerencias más recientes, como hipótesis de cómo podría influir la denervación en estos casos (48). Otra teoría es el fenómeno de la liberación, según el cual las aferencias a las áreas de la corteza visual primaria, produce desinhibición de las áreas de asociación visual, contribuyendo a la aparición de las alucinaciones visuales (13). Después de un daño en la retina las neuronas corticales se vuelven más sensibles aumentando el número de receptores postsinápticos (14), esto se considera un proceso de adaptación debido a la menor estimulación de la corteza visual y estos cambios podrían explicar por qué los síntomas suelen aparecer poco después de disminuirse la agudeza visual, pero pueden desaparecer con el tiempo (15). Estudios de neuroimagen recientes que apoyan esta explicación, sugieren que una disfunción en las áreas de asociación visuales primarias y secundarias, sería responsable de la aparición de los síntomas. Los estímulos del ambiente externo en condiciones normales actúan como inhi66 ¦ Revista Salud Bosque ¦ Volumen 1 ¦ Número 2 ¦ Págs. 63-70

bidores de la activación endógena cortical por medio de la corteza visual primaria y secundaria (áreas 17 y 18 de Brodman), las cuales al parecer no funcionan correctamente en los pacientes y al no transmitir de manera adecuada los impulsos al área 37 de Brodman que representa a la corteza de asociación visual, las imágenes se liberarían a partir de esta, apreciándose una mayor actividad en esta área en comparación con las otras(49); dicho en términos sencillos, las áreas de la corteza visual primaria, en condiciones normales regulan la liberación endógena de imágenes emitidas por medio de descargas en las cortezas visuales de asociación (área 37). La mayoría de las revisiones que tratan el tema, hablan de los hechos que apoyan una u otra teoría. La hipótesis de la denervación tiene su debilidad en el hecho de que solo hasta el 21% de las personas ancianas, con problemas visuales desarrollan el cuadro, esto hace que la hipótesis de la liberación se involucre como una explicación alternativa e implica más probablemente que el fenómeno puede producirse como una combinación de alteraciones visuales y del SNC. Ningún artículo de revisión lo menciona de manera directa, pero el hecho es que de ser posibles las dos explicaciones, incluso teniendo en cuenta la posibilidad de aplicar el modelo de las disritmias cortico-talámicas a la hipótesis de la denervación, es racional buscar una explicación combinando ambas hipótesis. Probablemente el lector se preguntará, en el caso de la denervación y la posibilidad de una disfunción cortico-talámica, porque es infrecuente el síndrome en las personas jóvenes que presentan alteraciones visuales crónicas? La respuesta es que probablemente también son necesarias esas alteraciones de la corteza cerebral, que solo se presentan con el paso de los años. Otros estudios de RMN funcional (16), han reportado cambios cerebrales antes de la aparición de los síntomas y se ha encontrado que las alucinaciones de colores, caras y objetos, se producen concomitantemente con un aumento de la actividad del lóbulo occipital, sobre el área ventral y en el giro fusiforme del lóbulo temporal. Utilizando tomografía por emisión de positrones y RMN, durante episodios de alucinaciones, se evidenció en un estudio la hipoperfusión en el tálamo, la corteza del lóbulo temporal y el estriado, la cual se presenta de manera asimétrica (17). Con base en ese reporte, se propuso que las personas de edad avanzada, al presentar perdida de la visión muestran una compensación en esas áreas, lo cual contribuiría a la aparición de los síntomas. En este estudio no se observo que la corteza visual primaria tuviera una activación importante, en comparación con la corteza de asociación visual.

Sindrome de Charles Bonnet

DIAGNóSTICO DIFERENCIAL El diagnostico diferencial debe hacerse con todas aquellas entidades, en las cuales las alucinaciones visuales forman parte de sus manifestaciones. Las alucinaciones visuales pueden clasificarse en complejas o simples y la descripción de sus características puede ayudar a identificar la causa (29). Las patologías que se incluyen dentro de estas son: Migraña, crisis convulsivas, trastornos neurodegenerativos como la demencia de Cuerpos de Lewy y la enfermedad de Parkinson, efectos de fármacos, delirium o encefalitis de cualquier causa, alucinosis peduncular por lesión del tallo cerebral, narcolepsia y enfermedades psiquiátricas (30).Aunque es fácil incluir dentro del diagnóstico diferencial cualquier patología que presente alucinaciones visuales, es claro que cada una de estas patologías tiene sus propias características que hacen fácil orientar el diagnostico hacia una de estas entidades. En el caso de la demencia de cuerpos de Lewy, es claro que el deterioro neurológico es progresivo y bastante rápido, el diagnostico diferencial puede resaltar a simple vista, en las primeras etapas de la enfermedad. A diferencia de esta, la enfermedad de Parkinson tiene un curso más lento y el deterioro cognoscitivo también es propio de la enfermedad, aunque en grado variable y va desde pacientes que no presentan alteraciones evidentes hasta pacientes con demencia. Si un paciente, especialmente con esta última patología, presenta simultáneamente un trastorno de la visión bilateral y alucinaciones visuales con un juicio crítico sobre los síntomas, sin un compromiso de la esfera cognoscitiva, es posible hacer el diagnostico de SCB, solo que en este caso es probable que la etiología de estos síntomas, también pueda ser la consecuencia de un trastorno de la fase REM de sueño, típico en los pacientes con Parkinson y en consecuencia es necesario descartarlo.

TRATAMIENTO Y PRONÓSTICO Se han descrito varios esquemas de tratamiento para el SCB. El primer paso es mejorar la visión si es posible. Se ha reportado resolución de las alucinaciones tras cirugía de cataratas, cirugía para retinopatía diabética, fotocoagulación con laser de hemorragia subretinal y uso de dispositivos ópticos para la rehabilitación ocular. De manera particular se ha reportado la desaparición de los síntomas a medida que progresa el deterioro visual (31). Con relación a las intervenciones farmacológicas, se han prescrito antipsicóticos por su eficacia en las alteraciones sensoperceptivas de patologías psiquiátricas, sin embargo la eficacia en SCB ha sido anecdótica

y no se encuentran ensayos clínicos controlados (35). Se han descrito reportes de mejoría de los síntomas con Olanzapina a dosis de 5 mg día (32). También se han descrito mejoría de los síntomas con Donepecilo (33) y con el antidepresivo Venlafaxina (34). Los anticonvulsivantes se han usado de manera no sistemática, algunas veces observándose mejoría, pero en otras ocasiones observándose empeoramiento de los síntomas (36). De manera singular se reportó un caso de resolución de los síntomas tras suministrar vitamina B-12, en un paciente con déficit de esta, se propuso a partir de este caso considerar los bajos niveles de esta vitamina como uno de los agentes causales (45), ya que es frecuente la deficiencia de ésta en el anciano (47). En el caso de la degeneración macular, en la cual los episodios de hipoxemia se han involucrado como uno de los factores etiológicos, la suplencia de oxigeno puede mejorar los síntomas (46) En general, el curso y el pronóstico del SCB es variable y depende de la naturaleza de la patología visual presentada (37), es muy importante reasegurar al paciente y explicarle la naturaleza de los síntomas con lo cual suele disminuirse la ansiedad de manera notable (25); esta respuesta permite diferenciar el SCB de los trastornos psiquiátricos que cursan con alucinaciones visuales(28), prácticamente en todas las enfermedades mentales la ansiedad es un síntoma presente y es precisamente uno de los más difíciles de tratar, por lo cual el hecho de que ésta se reduzca significativamente, solo con el hecho de explicarle al paciente la causa de su patología permite asegurar el diagnóstico.

CONCLUSIÓN Es necesario en todo paciente de la tercera edad que presente alteraciones de la visión, como consecuencia de cualquier trastorno, inquirir acerca de la existencia de alucinaciones visuales complejas y tener en cuenta que con frecuencia hay un porcentaje de pacientes reacios a comentar sus experiencias. La mayoría de las veces estos casos no se diagnostican por desconocimiento por parte del clínico. Incluso en áreas como psiquiatría y oftalmología, con frecuencia pasan desapercibidos pacientes con manifestaciones del síndrome. Aunque clásicamente se ha descrito la ausencia de psicopatología, hay pocos indicios de que el deterioro cognoscitivo leve puede coexistir con la entidad en algunos pacientes y considerar una evaluación neuropsicológica más exhaustiva en casos muy específicos. Aunque la literatura no lo describe de esa manera, es común en personas de la tercera edad encontrar pacientes con deterioro cognoscitivo leve, problemas Revista Salud Bosque ¦ Volumen 1 ¦ Número 2 ¦ Págs. 63-70

¦ 67

Hermann Rojas-Rojas. Francisco Pereira-Manrique.

crónicos de la visión con alucinaciones visuales más simples y menos frecuentes que los casos más floridos, que son los que con frecuencia se llevan como presentación de caso. Es probable que en estos pacientes las bases fisiopatológicas teóricas que se proponen como causa, también influyan en estos casos que pueden considerarse subsindrómicos y que no se acomodan a los criterios diagnósticos de la entidad. El estudio de estos pacientes debería ser tenido en cuenta en las investigaciones y considerar el modelo fisiopatológico que se propone en el síndrome de Charles Bonnet, para determinar si se correlaciona con la aparición de los síntomas en casos subsindrómicos. Los pilares del tratamiento son: la explicación de la naturaleza de los síntomas, reasegurar al paciente, tratar en primera instancia la patología ocular y en casos especiales tratamiento psicofarmacológico. Si este último no resulta efectivo, es preferible no suministrar ningún fármaco, ya que en este caso lo único que se puede esperar son efectos adversos. Se necesitan más herramientas terapéuticas que se basen en una comprensión más clara de los mecanismos fisiopatológicas del trastorno. En la mayoría de los casos, una vez explicada la naturaleza de los síntomas, los pacientes se tranquilizan y aunque en algunos casos no es posible tratar la patología ocular ni funcionan los medicamentos que usualmente se utilizan, esta explicación puede ser más que suficiente para mejorar la calidad de vida del paciente que padece la entidad.

REFERENCIAS 1. Asensio-Sánchez V M, Merino-Núñez F, RivasPastoriza A. Alucinaciones visuales complejas en un paciente con déficit visual severo en ambos ojos. ArchSocEspOftalmol V.78 n.6 Jun 2003 2. Chenivesse P. El síndrome de Charles Bonnet. A propósito de un caso. Investigación en Salud. 2003; 5 (1). Disponible en: URL: http://www. cucs.udg.mx/invsalud/abril2003/art8.html 3. Shiraishi Y, Terao T, Ibi K, Nakamura J, Tawara A. Charles Bonnet syndrome and visual acuity the involvement of dynamic or acute sensory deprivation. EurArchPsychiatryClinNeurosci 2004; 254 (6): 362-64. 4. Rojas H, Ballesteros C. Síndrome de Charles Bonnet: Presentación de dos casos RevChilNeuro- psiquiat. 2007; 45 (2): 1 61 -165 5. Abbott EJ, Connor GB, Artes PH, Abadi RV. Visual loss and visual hallucinations in patients 68 ¦ Revista Salud Bosque ¦ Volumen 1 ¦ Número 2 ¦ Págs. 63-70

with age-related macular degeneration (Charles Bonnet syndrome). Invest Ophthalmol Vis Sci 2007; 48:1416–1423. 6. Cohen SY, Bulik A, Tadayoni R, Quentel G. Visual hallucinations and Charles Bonnet syndrome after photodynamic therapy for age related macular degeneration. Br J Ophthalmol 2003; 87:977–979 7. Khan JC, Shahid H, Thurlby DA, et al. Charles Bonnet syndrome in age-related macular degeneration: the nature and frequency of images in subjects with end-stage disease. Ophthalmic Epidemiol 2008; 15:202–208. 8. Vukicevic M, Fitzmaurice K. Butterflies and black lacy patterns: the prevalence and characteristics of Charles Bonnet hallucinations in an Australian population. Clin Experiment Ophthalmol 2008; 36:659–665. 9. Plummer C, Kleinitz A, Vroomen P, et al. Of Roman chariots and goats in overcoats: The syndrome of Charles Bonnet. J ClinNeurosci 2007;14(8):709-14. 10. Burke W. The neural basis of Charles Bonnet hallucinations: a hypothesis. J NeurolNeurosurg Psychiatry 2002;73:535-41. 11. Berrios GE, Brook P.The Charles Bonnet syndrome and the problem of visual perceptual disorders in the elderly. Age Ageing 1982;11:17-23. 12. Schultz G, Melzack R. The Charles Bonnet syndrome: ‘‘phantom visual images.’’ Perception 1991;20:809-25. 13. Cogan DG. Visual hallucinations as a release phenomena. Albrect Von Graefes Arch KlinExpOphthalmol 1973;188(2):139-50. 14. Tan CS, Sabel BA. Charles Bonnet syndrome after occipital cortical resection for cortical dysplasia may be related to denervation supersensitivity. Arch Neurol 2005;62(3):481-4 15. Abbott EJ, Connor GB, Artes PH, et al. Visual loss and visual hallucinations in patients with age-related macular degeneration (CharlesBonnet syndrome). Invest Ophthalmol Vis Sci 2007;48(3):1416-23. 16. Ffytche DH, Howard RJ, Brammer MJ, et al. The anatomy of conscious vision: an fMRI study of visual hallucinations. Nat Neurosci 1998;1(8):738-42.

Sindrome de Charles Bonnet

17. Adachi N, Watanabe T, Matsuda H, et al. Hyperperfusion in the lateral temporal cortex, the striatum and the thalamus during complex visualhallucinations: single photon emission computed tomography findings in patients with Charles Bonnet syndrome. Psychiatry ClinNeurosci 2000;54(2):157-62. 18. Jacob A, Prasad S, Boggild M, Chandratre S. Charles Bonnet syndrome —elderly people and visual hallucinations. BMJ. 2004;328:1552-1554. 19. Menon GJ, Rahman I, Menon SJ, Dutton GN. Complex visual hallucinations in the visually impaired: the Charles Bonnet Syndrome. SurvOphthalmol. 2003; 48:58-72 20. Rovner BW. The Charles Bonnet syndrome: a review of recent research. CurrOpinOphthalmol. 2006;17:275-277. 21. Nadarajah J. Visual hallucinations and macular degeneration: an example of the Charles Bonnet syndrome. Aust N Z J Ophthalmol. 1998;26:63-65. 22. Tan CS, Sabel BA, Goh KY. Visual hallucinations during visual recovery after central retinal artery occlusion. Arch Neurol. 2006;63:598-600. 23. Au Eong KG, Fujii GY, Ng EW, Humayun MS, Pieramici DJ, de Juan E Jr. Transient formed visual hallucinations following macular translocation for subfovealchoroidal neovascularization secondary to age-related macular degeneration. Am J Ophthalmol. 2001;131:664-666. 24. Ross J, Rahman I. Charles Bonnet Syndrome following enucleation. Eye.2005; 19:811-812. 25. Eperjesi F, Akbarali N. Rehabilitation in Charles Bonnet syndrome: a review of treatment options. ClinExpOptom. 2004;87:149-152 26. Khan JC, Shahid H, Thurlby DA, et al. Charles Bonnet syndrome in age-related macular degeneration: the nature and frequency of images in subjects with end-stage disease. Ophthalmic Epidemiol 2008;15:202– 8. 27. Teunisse RJ, Cruysberg JR, Hoefnagels WH, Verbeek AL, Zitman FG. Visual hallucinations in psychologically normal people: Charles Bonnet’s syndrome. Lancet. 1996;347:794-797 28. Manford M, Andermann F. Complex visual hallucinations. Clinical and neurobiological insights. Brain. 1998;121(Pt 10):1819-1840.

29. Pelak VS, Liu GT. Visual hallucinations. Curr Treat Options Neurol 2004;6(1):75–83. 30. Pelak, Victoria S. Visual Hallucinations and higher cortical visual dysfunction. Lifelong Learning in Neurology.15(4) Neuro-Ophthalmology: 93-105, August 2009. 31. Eperjesi F, Akbarali N. Rehabilitation in Charles Bonnet syndrome: a review of treatment options. ClinExpOptom 2004; 87:149–152. 32. Coletti Moja M, Milano E, Gasverde S, et al. Olanzapine therapy in hallucinatory visions related to Bonnet syndrome. NeurolSci 2005; 26:168–170. 33. Ukai S, Yamamoto M, Tanaka M, Takeda M. Treatment of typical Charles Bonnet syndrome with donepezil. Int Clin Psychopharmacol 2004; 19:355–357 34. Lang UE, Stogowski D, Schulze D, et al. Charles Bonnet syndrome: successful treatment of visual hallucinations due to vision loss with selective serotonin reuptake inhibitors. J Psychopharmacol 2007; 21:553–555. 35. Rovner BW. The Charles Bonnet syndrome: a review of recent research. CurrOpinOphthalmol. 2006;17:275-277. 36. Eperjesi F, Akbarali N. Rehabilitation in Charles Bonnet syndrome: a review of treatment options. ClinExpOptom. 2004;87:149-152. 37. David Y. Kim, Howard F. Fine: Charles Bonnet Syndrome.Retinal Physician 4(5):38,40-42, June 2007 38. Teunisse RJ, Zitman FG, Raes DC. Clinical evaluation of 14 patients with the Charles Bonnet syndrome (isolated visual hallucinations). Compr Psychiatry 1994; 35:70–75. 39. Walker JD, Keys MA. Dementia with Lewy bodies and Charles Bonnet syndrome.Retin Cases Brief Rep 2008; 2:27–30. 40. Bartlet JEA. A case of organized visual hallucinations in an old man with cataract and their relation to the phenomena of the phantom limb. Brain 1951; 74:363–373 41. Hedges TR Jr. Charles Bonnet, his life, and his syndrome. SurvOphthalmol 2007; 52:111–114. 42. Unsalver BO, Ozmen M, Velet S. CharlesBonnet Syndrome: a report of two cases. Turk PsikiyatriDerg. 2007;18(3):277-81 Revista Salud Bosque ¦ Volumen 1 ¦ Número 2 ¦ Págs. 63-70

¦ 69

Hermann Rojas-Rojas. Francisco Pereira-Manrique.

43. Renou P, Deltour S, Samson Y. Complex visual hallucinations following occipital infarct and perception of optical illusions.Rev Neurol. 2008 May;164(5):481-5. 44. Yoshimura M, Uchiyama Y, Kaneko A, Hayashi N, Yamanaka K, Iwai Y Formed visual hallucination after excision of the right temporo parietal cystic meningioma--a case report. Brain Nerve. 2010 Aug;62(8):893-7 45. Valérie Bourgeois, M.D., Marie Desbordes, M.D Charles Bonnet syndrome and vitamin B12 deficiency: a case report General Hospital Psychiatry 32 (2010) 446.e7–446.e8 Frohnhofen., Christine Roffe, 46. Helmut Successful Treatment of Charles Bonnet Syndrome with nocturnal oxygen supplementation: Journal of American geriatric Society Nov 2010–Vol. 58, 11 47. Lindenbaum J, Rosenberg IH, Wilson PW, Stabler SP, Allen RH. Prevalence of cobalamin deficiency in the Framingham elderly population. Am J ClinNutr 1994;60(1):2–11. 48. Ffytche DH. The hodology of hallucinations. Cortex 2008; 44:1067–1083. 49. Hiroaki K, Ryouhei I, Tetsuhiko Y. Neuroimaging studies in patients with Charles Bonnet Syndrome. Psychogeriatrics2009; 9: 77–84 50. Crumbliss KE, Taussig MJ, Jay WM. Vision rehabilitation and Charles Bonnet syndrome. SeminOphthalmol 2008; 23:121–126. 51. Leslie N-W, Mohammed M. Visual Perceptual Disorders Resembling the Charles Bonnet Syndrome. A Study of 434 Consecutive Patients Referred to a Psychogeriatric Unit. Family Practice (1987) 4 (1): 27-31. CONFLICTO DE INTERÉS: los autores no informan sobre conflictos de interés en el artículo.

70 ¦ Revista Salud Bosque ¦ Volumen 1 ¦ Número 2 ¦ Págs. 63-70

QU’EST-CE QUE LA « SANTE DE LA POPULATION » ?1 ¿Qué es la “salud de la población”?

Elodie Giroux.

Résumé

Resumen

La notion même de santé publique semble présupposer celle d’une santé de la population. Or le concept de santé est plus aisément utilisé au niveau de l’individualité organique : son application à une population ou à un collectif semble à première vue problématique. Il apparaît dès lors nécessaire de réfléchir à ce concept de santé de la population que nous utilisons pourtant. Si l’analyse philosophique des concepts de santé et de maladie s’est concentrée sur les usages aux niveaux individuels et infra-individuels de ces concepts, nous voulons montrer ici l’importance d’une réflexion sur le niveau supra-individuel. À partir des développements récents de l’épidémiologie contextuelle ou de l’épidémiologie sociale, nous argumentons pour l’importance de donner un contenu à ce concept de santé de la population qui fasse de lui davantage qu’une extension par analogie du concept de santé individuelle ou que la somme des santés individuelles.

La noción de salud pública parece presuponer la salud de la población. Ahora bien, el concepto de salud está más fácilmente utilizado a nivel de la individualidad orgánica: su aplicación a una población o a un colectivo parece problemática a primera vista. Desde luego, se hace necesario reflexionar sobre este concepto de salud de la población que, sin embargo, nosotros utilizamos. Si el análisis filosófico de los conceptos de salud y enfermedad se ha concentrado sobre los usos de estos a niveles individuales e infra-individuales, aquí queremos mostrar la importancia de una reflexión sobre el nivel supra-individual. A partir de desarrollos recientes de la epidemiología contextual o de la epidemiología social, argumentamos sobre la importancia de dar un contenido al concepto de salud de la población que haga de él algo más que una extensión por analogía del concepto de salud individual o de la suma de todos los casos de salud individual.

Mots clés : Santé publique, santé collective, épidémiologie, population, individu, santé, maladie, ontologie, déterminants sociaux, Canguilhem.

Palabras clave: salud pública, salud colectiva, epidemiología, población, individuo, salud, enfermedad, ontología, determinantes sociales, Canguilhem.

Recibido 16/08/2011 Aprobado 25/10/2011 1. Artículo de reflexión. 2. Elodie Giroux es docente investigadora en filosofía de la Medicina. En el año 2006, presentó su tesis sobre la historia y la epistemología de los factores de riesgo, en particular la epidemiología cardiovascular y sus implicaciones para la conceptualización de enfermedad y de salud. Desde el 2008 es docente de Filosofía de las Ciencias en la Facultad de Filosofía de la Universidad Jean Moulin Lyon 3 y es Jefe de Licenciaturas en Humanidades y Ciencias Sociales de la Facultad de Filosofía de la misma Universidad. Université Lyon 3, France elodie.giroux@univ-lyon3.fr

Elodie Giroux.

Même si la définition de la santé publique est controversée et que la notion est polysémique, un certain noyau commun aux divers usages peut toutefois être identifié : la santé publique renverrait d’une part à une réalité épidémiologique (la santé d’une population) et d’autre part, à une gestion ou intervention publique (et non pas privée) de cette réalité épidémiologique. Or la notion de « santé de la population », c’est-à-dire l’application de la notion de santé à une autre réalité que l’organisme individuel, n’a rien d’évident. Désigne-t-on par là, la simple somme des santés individuelles ou davantage que cet agrégat ? Ou encore tout simplement, tout ce qui n’est pas seulement la santé des individus ? Si un tel concept de « santé de la population » s’avère nécessaire, est-il davantage que ce qui permet de tenir compte du contexte ou des déterminants sociaux et environnementaux dans l’évaluation de la santé des individus ? Appliqué à une population, le concept de santé est-il le même que pour un individu ? Par ailleurs, la population est-elle une entité suffisamment organisée pour qu’un tel concept puisse lui être appliqué ? Quelle thèse ontologique sur la population et quel concept de la population cela nécessite-t-il d’adopter ? Quelles seraient les frontières de cette population ? Géographique ? Statistique ? Politique ? Ethnique ? Notre objectif ici ne saurait être de répondre à toutes ces questions. Nous nous contenterons de pointer l’importance de mener une réflexion philosophique sur ce sujet. Dans un premier temps nous montrerons que, centrés sur le niveau individuel ou infra-individuel, les analyses et définitions philosophiques sur les concepts de santé et de maladie se sont peu intéressées jusque-là au concept de santé de la population. Ce dernier croise pourtant d’importantes questions aussi bien relatives à la notion de santé qu’à l’ontologie et l’épistémologie de la notion de population. Dans un deuxième temps, nous examinerons si l’épidémiologie, cette discipline qui étudie l’état de la santé de la population et ses déterminants, apporte des précisions sur la nature d’un tel concept, et si elle permet de justifier sa pertinence et son importance.

Une philosophie de la santé centrée sur l’individu Le débat anglo-saxon : niveau individuel ou infra-individuel Les tentatives de définitions les plus abouties de la santé se sont intéressées au niveau individuel ou infra-individuel d’organisation. Un débat philosophique oppose les normativistes et les naturalistes et, 72 ¦ Revista Salud Bosque ¦ Volumen 1 ¦ Número 2 ¦ Págs. 71-77

au cœur de ce débat, on trouve la question de la priorité de l’un ou l’autre niveau [1]. Les naturalistes défendent la possibilité d’un concept théorique, le pathologique, indépendant des jugements de valeur et qui vaut en premier lieu pour des parties de l’organisme. Ils définissent la pathologie comme le dysfonctionnement biologique d’un trait ou d’un organe. Sur ce concept peuvent se greffer d’autres concepts qui valent pour l’organisme dans sa totalité [2]. Les normativistes considèrent que le concept de maladie est intrinsèquement chargé de valeur et qu’il n’a d’abord de sens qu’au niveau de l’individu. La maladie est avant tout une entrave à l’action, une incapacité vécue par une personne. Il est vrai que l’usage commun et profane de ces concepts tend à valoir prioritairement pour le niveau de l’individualité organique ; les autres usages de ce terme seraient dérivés, analogiques ou métaphoriques [3]. Mais la question de la validité d’un usage dérivé au niveau de la population n’est pratiquement pas abordée.

Canguilhem, la santé individuelle et la critique du concept de « santé publique » La question du niveau d’organisation est au cœur de la réflexion de Georges Canguilhem, ce philosophe français qui fut un pionnier dans l’analyse des concepts de santé et de maladie. Mais c’est aussi entre niveaux individuel et infra-individuel que l’essentiel se joue pour lui, en particulier dans son ouvrage clé : Le Normal et le pathologique [4]. En effet, il critique la conception objectiviste et quantitativiste qu’il appelle le « dogme positiviste », conception dans laquelle la santé ne diffère de la maladie que quantitativement. Dans cette conception, un concept objectif et absolu du normal est possible qui vaut aussi bien pour les cellules que pour les organes. À l’opposé, Canguilhem défend un concept individualiste de santé : il montre la relativité essentielle de toute norme de santé au milieu et à chaque individu singulier. Pour Canguilhem, l’erreur du « dogme positiviste » est de confondre le niveau de la solution (infra-individuel) et le niveau du problème. C’est au niveau de la totalité organique, c’est-à-dire au niveau du malade puis du clinicien, niveaux de la vie concrète, que le problème de la maladie est posé. C’est ce niveau qui est chronologiquement et ontologiquement premier. « La distinction de la physiologie et de la pathologie n’a et ne peut avoir qu’une portée clinique. C’est la raison pour laquelle nous proposons, contrairement à toutes les habitudes médicales actuelles, qu’il est

Qu’est-ce que la « sante de la population » ?

médicalement incorrect de parler d’organes malades, de tissus malades, de cellules malades. (…) Il n’y a de maladie que du tout organique. (…) la maladie d’un vivant ne loge pas dans les parties d’organisme »[5]

Mais qu’entendre par « tout organique » ? La question du niveau d’organisation auquel s’applique le concept de santé renvoie en réalité au problème plus général du concept d’individualité biologique. Identification entre « individualité » et « organisme » Qu’est-ce qui fait qu’un organisme serait plus une totalité ou un individu qu’une cellule ou une société ? En outre, un même donné biologique peut bien être considéré comme partie ou comme tout. Il convient donc de préciser ce que Canguilhem entend par totalité ici pour caractériser le concept d’individualité. Pour lui, c’est la convergence fonctionnelle des parties dans le tout qui constitue l’authentique « tout » et fait qu’il est plus que la simple somme des parties. Ainsi défini, l’organisme est le meilleur candidat. La société forme une « totalité » qui n’est pas suffisamment intégrée pour constituer un authentique « tout ». Contrairement à ce qui se passe pour l’organisme, son unité et sa finalité ne lui viennent pas de l’intérieur mais lui sont imposées de l’extérieur. « Bien sûr, une société a quelque ressemblance avec l’organique, puisqu’elle est une collectivité de vivants. Nous ne pouvons pas, à proprement parler, décomposer une société, mais si nous l’analysons, ce qui est bien différent, nous découvrons qu’une société est une collectivité de vivants, mais cette collectivité n’est ni un individu ni une espèce. Elle n’est pas un individu parce qu’elle n’est pas un organisme pourvu de sa finalité et de sa totalité obtenue par un système spécialisé d’appareils de régulation ; elle n’est pas une espèce parce qu’elle est, comme dit Bergson, close. » [6]

Ainsi, sa défense d’une santé comme concept valant avant tout au niveau de l’organisme repose sur une analyse de la notion d’individualité biologique et l’identification du concept d’individualité (comprise comme totalité) à celui d’organisme. [7] Critique du concept de santé publique : une « dérive sémantique » Par ailleurs, et dans des écrits ultérieurs, Canguilhem critiquera plus directement le concept de « santé publique » dans sa prétention à désigner une réalité

épidémiologique. C’est notamment la métaphore organique qu’il critique, c.à.d. l’analogie du corps social et de l’organisme individuel, qui est présupposée à ses yeux dans toute application du concept de santé à une population. Or puisque la société n’a pas en elle le principe de son autonomie et qu’elle ne saurait constituer une entité ontologique aussi intégrée que l’organisme, il serait plus juste de parler de « salubrité » ou d’« hygiène », notions qui désignent les conditions de la santé plus qu’une composante de la santé ellemême. De plus, Canguilhem conteste le choix du terme « santé » plutôt que celui de « maladie » dans « santé publique ». En effet, c’est d’abord la maladie qui advient comme un problème. « L’hygiéniste s’applique à régir une population. Il n’a pas affaire à des individus. Santé publique est une appellation contestable. Salubrité conviendrait mieux. Ce qui est public, publié, c’est très souvent la maladie. Le malade appelle à l’aide, attire l’attention, il est dépendant. »[8]

Dès lors, pour Canguilhem, le niveau populationnel n’a d’intérêt et de pertinence que pour mettre en évidence d’éventuels « déterminants » ou conditions sanitaires et sociales de la maladie, mais il ne saurait conduire à l’élaboration d’un concept de santé propre à la population : « Il est abusif de confondre la genèse sociale des maladies (conditions de travail, maladies de la misère) avec les maladies elles-mêmes. »[9] Aussi la réflexion de Canguilhem a-t-elle le mérite ici de nous aider à voir que la question relative à la possibilité et à la pertinence d’un concept de santé de la population renvoie à celle de savoir si l’on a besoin d’un tel concept pour désigner davantage que les déterminants ou conditions sanitaires et sociales des maladies individuelles.

L’épidémiologie contribue-t-elle à l’élaboration d’un concept de santé de la population ? Aujourd’hui définie comme l’étude de la distribution et des déterminants de la santé dans la population (“epi-demos-logos” : étude de ce qui parcourt la population), cette discipline devrait pouvoir nous aider à élucider ce que recouvre la notion de “santé de la population”. Elle est bien en charge de la description et de l’analyse de l’état de santé de la population à partir de statistiques de morbidité et de comparaisons entre populations. Il semble à première vue que l’épidémiologie se distingue de la clinique par son niveau d’analyse : non Revista Salud Bosque ¦ Volumen 1 ¦ Número 2 ¦ Págs. 71-77

¦ 73

Elodie Giroux.

pas justement l’individu mais la population. Un parallélisme avec la clinique a souvent été utilisé au début et jusqu’au milieu du 20e siècle pour la définir. John Gordon, Professeur d’épidémiologie et de médecine préventive à l’École de Santé Publique de Harvard, écrit : « Cette discipline, l’épidémiologie, est la contrepartie du diagnostic dans la médecine clinique et a précisément avec la pratique de la santé publique la même relation que le diagnostic avec la clinique. (…) L’étude de la maladie comme un phénomène de masse diffère de l’étude de la maladie dans un individu relativement à l’unité d’étude. On considère en premier lieu que le groupe ou la communauté n’est pas un simple agrégat de personnes qui constitue une population donnée mais que chaque ensemble de personnes est une entité, un composé qui possède autant d’individualité qu’une personne. »[10]

Epidémiologie des facteurs de risque et concept instrumental de population Or depuis le développement d’une épidémiologie dite « moderne » au lendemain de la Seconde Guerre mondiale, l’analyse épidémiologique se serait focalisée sur le niveau individuel d’organisation. En particulier, avec le développement des études étiologiques d’observation, les études cas-témoins et les études de cohorte, l’épidémiologie a utilisé le niveau populationnel d’analyse pour identifier des facteurs de risque individuels. Ces études consistent à permettre des comparaisons entre les individus. Dans ma thèse d’histoire et d’épistémologie sur l’émergence de l’épidémiologie des facteurs de risque aux États-Unis au milieu du 20e siècle, j’ai montré que la recherche étiologique en épidémiologie a privilégié la mise en évidence de variables biologiques et individuelles (âge, sexe, niveau élevé de pression artérielle et de cholestérol, diabète et consommation individuelle de tabac, etc.) sur des variables sociales ou environnementales (par exemple, catégorie socioprofessionnelle, normes culturelles), reléguant au second plan une tradition d’épidémiologie plus environnementaliste et proche de la médecine sociale [11]. L’émergence de ce que certains ont appelé « l’épidémiologie moderne »[12] ou encore « l’épidémiologie des facteurs de risque »[13] aurait contribué au développement « d’un nouveau régime de la santé publique »[14]. Cette médecine du risque mettrait l’individu au centre, ses prédispositions à la maladie et ses choix de vie. À la lutte contre les grandes épidémies se serait substituée une gestion individua74 ¦ Revista Salud Bosque ¦ Volumen 1 ¦ Número 2 ¦ Págs. 71-77

lisée des facteurs de risque de maladie, au point que certains ont été jusqu’à s’interroger : cette nouvelle médecine des risques ne conduit-elle pas à une dissolution de la santé publique ? [15] Tout ceci semble conduire à un concept de santé de la population comme simple somme des santés individuelles. La population ne semble pas être ici étudiée pour son identité particulière ou comme niveau d’organisation à part entière. Elle a un statut purement instrumental. C’est un niveau qui permet les comparaisons et l’identification d’association statistique. Le niveau populationnel et statistique serait donc avant tout un détour utile pour faire des prédictions de risque au niveau des individus. Il convient toutefois de souligner ici que, bien qu’elle le prenne pour visée de son analyse statistique, l’épidémiologie ne dit rien de certain sur l’individu. L’individu n’est pas ici l’individu concret que Canguilhem a en tête. Il relève d’une construction statistique ; c’est un « cas » dans une classe de référence donnée.

Epidémiologie sociale et « population health » : le retour à la population comme niveau d’organisation Or cette « épidémiologie des facteurs de risque » semble confrontée à un certain nombre de limites. Par exemple, les facteurs de risque classiques n’expliqueraient qu’une partie de la grande variation observée dans le risque de maladies cardiovasculaire. Le reste pourrait bien reposer sur des déterminants sociaux (capital social, niveau de vie, profession, etc.), des effets collectifs, et des caractéristiques irréductibles au niveau individuel [16]. C’est à partir de ce constat que, depuis une trentaine d’années, au Canada aux États-Unis mais aussi en Amérique du Sud, divers mouvements comme l’épidémiologie sociale [17], la « population health »[18] (défendue par l’Institut Canadien de Recherches Avancées) ou encore les mouvements en faveur d’une « santé collective », promeuvent un retour de l’intérêt porté par l’épidémiologie à la population en tant que niveau d’organisation à part entière (et non simple agrégat statistique). Ce niveau serait pertinent et légitime, aussi bien pour l’action que pour l’analyse et l’explication des phénomènes de santé. Dans un article qui a beaucoup influencé ce retour à la population, l’épidémiologiste anglais Geoffrey Rose souligne la nécessité de distinguer les « individus malades » des « populations malades »[19]. Il prend l’exemple de la comparaison des courbes de distri-

Qu’est-ce que la « sante de la population » ?

Relative Frequency (per cent)

bution de cholestérol des populations finlandaise et japonaise. Les différences sont plus grandes entre ces populations qu’à l’intérieur d’une même population. Les deux courbes ne se recoupent qu’à peine. Par suite, un niveau considéré comme normal en Finlande sera considéré comme anormal au Japon. 100 80 60 40

S. Japan E. Finland

20 0

100 200 300 400 500 Total Serum Cholesterol (mg/100cc)

Fig 1. Tiré de Rose G., Sick individuals and sick populations, International Journal of Epidemiology, 1985, 14: 32-38.

Cette grande différence entre les populations japonaise et finlandaise peut-elle s’expliquer par la sommation d’une multitude de différences dans les santés individuelles ? Si la courbe entière est déplacée, n’est-ce pas plutôt le signe qu’on a affaire à un problème qui concerne avant tout la population prise dans sa globalité ? En s’appuyant sur d’autres exemples et d’autres études montrant une influence de la population sur le comportement individuel (par exemple, certaines de nos habitudes ne changent que si changement préalable au niveau de la population), Rose déduit que « la santé est une caractéristique de la population prise comme un tout et pas simplement celle de ses membres individuels »[20].

pas d’identifier la consommation de tabac comme un facteur de risque de maladies. Par ailleurs, des variables de type environnemental comme la pollution ou encore le régime alimentaire sont souvent difficiles à appréhender ou mesurer au niveau individuel. Des comparaisons de type “écologiques”, c’est-à-dire au niveau des populations, sont ici requises pour mettre en évidence le rôle éventuel de ce genre de facteurs sur la santé individuelle. Toutefois, on peut considérer qu’il s’agit dans ces deux cas de simples limites épistémologiques liées à nos instruments d’étude et que le niveau populationnel n’est utile que pour compenser ces limites. b. Des facteurs irréductibles au niveau individuel (de type social ou contextuel) Pour Rose, s’il y a une telle différence entre populations finlandaise et japonaise pour le niveau de cholestérol, c’est qu’il y a des déterminants irréductibles à des caractéristiques individuelles comme des habitudes collectives de nutrition et des normes sociales. Les différences génétiques, si elles expliquent en partie l’écart, sont loin de l’expliquer dans toute son ampleur. De plus, des études ont montré que les immigrants sont influencés par le profil de risque de la population, c.à.d. que la courbe de distribution de cholestérol de Japonais vivant en Finlande tend à ressembler à celle des Finlandais [21].

Selon Rose, il y aurait deux types différents de causalité dont il faut tenir compte : la « cause des cas » (un facteur qui explique la survenue d’une maladie au niveau des individus dans une population étudiée) et la « cause de l’incidence » (facteur qui rend compte du taux de la maladie au niveau de la population) [22]. En effet, la question « pourquoi certains individus ont plus Je propose d’explorer maintenant trois niveaux d’argude cholestérol que d’autres ? » (cause des cas) n’est ments en faveur de cette dernière affirmation. pas la même et n’aura pas la même réponse que celle a. Des phénomènes sont invisibles au niveau de « pourquoi les Finlandais ont plus de cholestérol que comparaison inter-individuelle les Japonais ? » (cause de l’incidence). L’essentiel de la stratégie de recherche étiologique en L’épidémiologie sociale a notamment mis en évidence épidémiologie réside dans la comparaison de groupe le rôle de variables « contextuelles » pour expliquer d’individus et l’étude des variations. La faible variabiles inégalités sociales dans la santé [23]. On a observé lité d’un facteur étudié dans une population donnée peut le conduire à passer inaperçu dans une étude de que des indicateurs de pauvreté et d’exclusion dans comparaison inter-individuelle comme les études cas- une zone donnée sont associés à l’état de santé, après témoins et les études de cohorte. Cela n’empêche pas ajustement sur les facteurs individuels. À propos de pour autant qu’il soit important ! Prenons l’exemple l’obésité, Nicholas Christakis et James Fowler ont par d’une population dans laquelle fumer est un comporte- exemple montré que la prise de poids ne se produit pas ment massivement répandu : la comparaison entre les uniformément dans une population mais bien préféindividus à l’intérieur de cette population ne permettra rentiellement au sein de sous groupes de personnes connectées par des liens personnels [24]. C’est la Revista Salud Bosque ¦ Volumen 1 ¦ Número 2 ¦ Págs. 71-77

¦ 75

Elodie Giroux.

notion de proximité sociale ici qui serait plus significative que celle de proximité géographique. Toutefois, à cette étape de notre réflexion, nous pouvons avoir convaincu de l’importance de tenir compte de déterminants environnementaux et sociaux pour comprendre et décrire la santé individuelle, sans pour autant avoir convaincu de l’importance d’un concept de « santé de la population ». Rappelons que c’est le pas de plus que refusait de faire Canguilhem. c. Caractéristiques de santé propres à la population Un troisième niveau d’argument consiste à soutenir l’existence de caractéristiques de santé qui ne sont pas mesurables ni réductibles au niveau individuel, car elles n’ont tout simplement pas d’analogues à ce niveau. Les interactions entre individus donnent à une population des qualités nouvelles qui ne sont attribuables à aucun individu en particulier mais bien au collectif auquel ils appartiennent. Ces caractéristiques inviteraient à penser que certaines populations ont une individualité collective. Pour mieux expliciter l’enjeu de ces variables de population, des épidémiologistes utilisent la distinction entre variables “dérivées” (ou “agrégées”) et variables “intégrées” [25]. Seules les secondes sont d’authentiques variables populationnelles et donneraient des indications susceptibles de structurer un concept de santé de la population. Les variables “dérivées” sont de simples résumés d’observations sur des individus (moyenne du revenu familial, nombre moyen de fumeurs dans une population, etc.) et sont généralement faciles à définir et à obtenir. C’est en général par ce genre de variables qu’on quantifie la santé de la population. Les variables “intégrées” sont ces propriétés de la population pour lesquelles il n’y aurait pas d’analogue mesurable au niveau de l’individu (densité de la population, niveau de désorganisation sociale, accessibilité au service de santé, capital social, distribution, etc.). Prenons par exemple, la distribution. Soit deux populations ayant un niveau identique de santé mesurée par des variables dérivées (taux de mortalité, par exemple). Or la distribution dans l’une est beaucoup plus inégalitaire que dans l’autre. On aura tendance à considérer que la santé globale de la population où la santé est distribuée de façon très inégalitaire est moins bonne [26]. Notons que l’épidémiologie traditionnelle qui étudiait la dynamique des épidémies de maladie infectieuse avait déjà mis en évidence ce type de variables intégrées. La notion d’“immunité de groupe” fut utilisée dès les années 1920. Elle désigne la résistance globale à une bactérie donnée : il y aurait un seuil qualitatif, 76 ¦ Revista Salud Bosque ¦ Volumen 1 ¦ Número 2 ¦ Págs. 71-77

un pourcentage donné d’individus immunisés, au-delà duquel une maladie infectieuse perd sa dimension épidémique et sa contagiosité. Il s’agit là d’une propriété constitutive de la population, sans analogue direct au niveau individuel, qui détermine si la maladie infectieuse perdure au niveau d’une population donnée. Il y a certes un lien étroit entre l’immunité du groupe et celle des individus mais ce sont deux problèmes qu’il convient de traiter séparément. « Les résultats obtenus ces cinq dernières années nous conduisent à penser que la question de l’immunité comme un attribut du groupe doit être étudiée comme un problème séparé, tout en lui étant étroitement lié mais en de nombreux points différents, du problème de l’immunité d’un hôte individuel »[27] C’est donc bien une propriété constitutive de la population, distincte de la simple somme des immunités individuelles, qui détermine si la maladie infectieuse perdure au niveau d’une population donnée.

Conclusion Pour conclure, il apparaît qu’une réflexion sur le concept de santé de la population mérite d’être ré-ouverte. L’épidémiologie sociale contemporaine a bien montré qu’il apparaît nécessaire que nous disposions d’un concept permettant de rendre compte de phénomènes de santé qui dépassent la simple somme des santés individuelles. Pour autant, cela implique de réfléchir à la nature ontologique de cette entité collective à laquelle on applique le terme de santé. Elle ne saurait être en effet assimilable à un organisme, n’étant pas aussi intégrée que lui. Et la question des frontières de cette entité « population » et de sa nature sera plus complexe que dans le cas de l’organisme. Toutefois, il semble nécessaire d’appliquer cette notion de santé à d’autres niveaux ontologiquement moins unifié que l’organisme individuel. Reste à savoir si le concept de santé est le même d’un niveau à l’autre.

RÉFÉRENCES 1. Berkman LF, Kawachi I. Social epidemiology. : Oxford University Press, USA; 2000. 2. Boorse C. Health as a theoretical concept. Philosophy of science 1977:542-573. 3. Canguilhem G. Écrits sur la médecine. : Seuil; 2002.

Qu’est-ce que la « sante de la population » ?

4. Canguilhem G. Les maladies. Écrits sur la médecine 2002:33-48. 5. Canguilhem G. La santé: concept vulgaire et question philosophique. Cahiers du Séminaire de Philosophie 1988(8):119-133. 6. Canguilhem G. Lo normal y lo patológico. : Siglo veintiuno ed.; 1982. 7. Canguilhem G. Le normal et le pathologique. : Presses universitaires de France; 1966. 8. Canguilhem G. «Le problème des régulations dans l’organisme et dans la société». Cahiers de l’Alliance israëlite universelle 1955(92):64. 9. Caplan AL, Engelhardt HT, McCartney JJ. Concepts of health and disease: Interdisciplinary perspectives. : Addison-Wesley; 1981.

21. Nordenfelt L. On the nature of health: An action-theoretic approach. : Springer Netherlands; 1995. 22. Petersen AR, Petersen A, Lupton D. The new public health: health and self in the age of risk. : Sage Publications Ltd; 1996. 23. Rose G, Rose G. The strategy of preventive medicine. : Oxford University Press Oxford; 1993. 24. Rothman KJ, Greenland S, Lash TL. Modern epidemiology. : Lippincott Williams & Wilkins; 2008. 25. Susser M. Does risk factor epidemiology put epidemiology at risk? Peering into the future. J Epidemiol Community Health 1998;52(10):608. 26. Wilkinson RG. Unhealthy societies: the afflictions of inequality. : Psychology Press; 1996.

10. Christakis NA, Fowler JH. The spread of obesity in a large social network over 32 years. N Engl J Med 2007;357(4):370-379.

27. Topley W, Wilson G. 10. The spread of bacterial infection, the problem of herd immunity. J Hyg 1923;21:243&.

11. Diez-Roux AV. Bringing context back into epidemiology: variables and fallacies in multilevel analysis. Am J Public Health 1998;88(2):216.

CONFLICTOS DE INTERÉS: la autora no informa de conflicto de interés en el artículo.

12. Engelhardt HT. Evaluation and explanation in the biomedical sciences. : Reidel; 1975. 13. Evans RG, Barer ML, Marmor TR. Why are some people healthy and others not?: The determinants of health of populations. : Aldine de Gruyter; 1994. 14. Frank JW. Why» population health»? Canadian journal of public health.Revue canadienne de sante publique 1995;86(3):162. 15. Gaudillière JP. La médecine et les sciences: XIXe-XXe siècles. : La Découverte; 2006. 16. Gayon J. Le concept d’individualité dans la philosophie biologique de Georges Canguilhem. G.Le Blanc.Lectures de Canguilhem.Lyon: ENS édition 2000. 17. Geoffrey R. Sick individuals and sick populations. International Journal of Epidemiology1985 2001;14:32-28. 18. Giroux. Épidémiologie des facteurs de risque. 19. Giroux E. Apres Canguilhem: définir la santé et la maladie. : Presses universitaires de France; 2010. 20. Gordon JE. Epidemiology: Old and New. The Challenge of Epidemiology: Issues and Selected Readings 2004;1(1):135-141. Revista Salud Bosque ¦ Volumen 1 ¦ Número 2 ¦ Págs. 71-77

¦ 77

MAESTRÍA

SALUD PÚBLICA Título Obtenido: Magíster en Salud Pública Duración: Cuatro semestres Modalidad: Presencial

• Profesionales con distintas miradas y sentidos de lo público, de lo comunitario, de lo político, de lo social y de lo económico. • Demostrar interés en completar su formación académica con altos estándares de calidad y profundidad En el conocimiento, para poder enfrentar y ofrecer respuestas efectivas a las problemáticas de la salud y la calidad de vida del país.

Dirigido a Profesionales de la salud, de la ingeniería, de la administración, de la sociología, la antropología, la psicología y del derecho. Metodología El Programa se desarrolla en modalidad presencial semanal, viernes de 2:00 pm. a 9:00 pm. y sábados de 8:00 am. a 2:00 pm.

www.uelbosque.edu.co Facultad de Medicina. Carrera 7 B Bis No. 132 - 11. PBX: 6489000 Extensión: 1226. Atención al Usuario: 6489000 Extensión: 1170. Línea Gratuita: 018000113033 Reg snies 91369. Institución de Educación Superior sujeta a inspección y vigilancia por el Ministerio de Educación Nacional.

¿QUÉ ES LA “SALUD DE LA POBLACIÓN”?1 Qu’est-ce que la « santé de la population ?

Elodie Giroux. Traducción: José Vicente Bonilla.

Resumen

Résumé

Palabras clave: salud pública, salud colectiva, epidemiología, población, individuo, salud, enfermedad, ontología, determinantes sociales, Canguilhem.

Mots clés : Santé publique, santé collective, épidémiologie, population, individu, santé, maladie, ontologie, déterminants sociaux, Canguilhem

Recibido 26/10/2011 Aprobado 15/11/2011 1. Artículo de reflexión. 2. Elodie Giroux es docente investigadora en filosofía de la Medicina. En el año 2006, presentó su tesis sobre la historia y la epistemología de los factores de riesgo, en particular la epidemiología cardiovascular y sus implicaciones para la conceptualización de enfermedad y de salud. Desde el 2008 es docente de Filosofía de las Ciencias en la Facultad de Filosofía de la Universidad Jean Moulin Lyon 3 y es Jefe de Licenciaturas en Humanidades y Ciencias Sociales de la Facultad de Filosofía de la misma Universidad. Université Lyon 3, France elodie.giroux@univ-lyon3.fr

Elodie Giroux. Traducción: José Vicente Bonilla.

Introducción Aún si la definición de la salud pública es controvertida y la noción es polisémica, un cierto núcleo común a los diversos usos puede, sin embargo, ser identificado: de una parte, la salud pública remitiría a una realidad epidemiológica (la salud de una población) y de otra parte, a una gestión o intervención pública (no privada) de esa realidad epidemiológica. Ahora bien, la noción de “salud de la población”, es decir, la aplicación de la noción de salud a otra realidad distinta del organismo individual, no tiene nada de evidente. ¿Se designa por ello la simple suma de todos los casos de salud individual, o algo más que esa suma, o bien todo lo que no es solamente salud de los individuos? Si un tal concepto de “salud de la población” se confirma necesario, ¿es algo más de lo que permite tener en cuenta del contexto o de los determinantes sociales y medioambientales en la evaluación de la salud de los individuos? ¿Aplicado a una población, el concepto de salud es el mismo que para un individuo? Por otra parte, ¿la población es una entidad suficientemente organizada para que un tal concepto pueda serle aplicado? ¿Qué tesis ontológica sobre la población y cual concepto de población esta necesita adoptar? ¿Cuáles serían las fronteras de esta población? ¿Geográfica?, ¿Estadística?, ¿Política?, ¿Étnica? Nuestro objetivo aquí, no es responder a todas estas cuestiones. Nos contentaremos con precisar la importancia de llevar a cabo una reflexión filosófica sobre este tema. Mostraremos, en un primer momento, que centrados sobre el nivel individual o infra individual, los análisis y definiciones filosóficas sobre los conceptos de salud y enfermedad se interesan poco por el concepto de salud de la población. Este último atraviesa, sin embargo, importantes cuestiones relativas a la noción de salud como a la ontología y epistemología de la noción de población. En un segundo momento, mostraremos si la epidemiología, disciplina que estudia el estado de salud de la población y sus determinantes, aporta precisiones sobre la naturaleza de un tal concepto y si permite justificar su pertinencia y su importancia.

Una filosofía de la salud centrada sobre el individuo Debate anglosajón: nivel individual o infra-individual Las tentativas de definiciones más elaboradas de salud se interesaron por el nivel individual o infra-individual de organización. Un debate filosófico opone los 80 ¦ Revista Salud Bosque ¦ Volumen 1 ¦ Número 2 ¦ Págs. 79-86

normativistas y los naturalistas, y en el centro de este debate, encontramos la cuestión de la prioridad del uno o del otro nivel. (1) Los naturalistas defienden la posibilidad de un concepto teórico, lo patológico, independiente de juicios de valor, válido en primer lugar para partes del organismo. Definen la patología como el disfuncionamiento biológico de una característica o de un órgano. Sobre este concepto pueden sacarse otros conceptos que valen para el organismo en su totalidad. (2) Los normativistas consideran que el concepto de enfermedad está intrínsecamente cargado de valor y que en principio, sólo tiene sentido a nivel del individuo. La enfermedad es ante todo una traba para la acción, una incapacidad vivida por una persona. Es cierto que el uso común y profano de estos conceptos tiende a valer, prioritariamente, para el nivel de la individualidad orgánica; los otros usos de este término serían derivados, analógicos o metafóricos. (3) Pero la cuestión de la validez de un uso derivado a nivel de la población, prácticamente no es considerada.

Canguilhem, la salud individual y la crítica al concepto de “salud pública” La cuestión del nivel de organización está en el centro de la reflexión de George Canguilhem, este filósofo francés fue pionero en el análisis de los conceptos de salud y de enfermedad. Pero también es entre los niveles, individual e infra-individual, que se juega lo esencial para él, en particular en su obra clave: Lo normal y lo patológico. (4) En efecto, él critica la concepción objetivista y cuantitativa que llama el “dogma positivista”, concepción en la cual la salud difiere de la enfermedad solo cuantitativamente. En esta concepción, es posible un concepto objetivo y absoluto de lo normal, válido también para las células y los órganos. Por el contrario, Canguilhem defiende un concepto individualista de salud: muestra la relatividad esencial de toda norma de salud a un medio y a cada individuo en particular. Para Canguilhem, el error del “dogma positivista” es confundir el nivel de la solución (infraindividual) y el nivel del problema. Es a nivel de la totalidad orgánica, es decir, a nivel del enfermo, luego del clínico, niveles de la vida concreta, que se presenta el problema de la enfermedad. Es este nivel que es cronológica y ontológicamente primero. “La distinción entre la fisiología y la patología no tiene y no puede tener sino un alcance clínico. Es la razón por la cual proponemos, contrariamente a todos los hábitos médicos

¿Qué es la “salud de la población”?

actuales, que es médicamente incorrecto hablar de órganos enfermos, tejidos enfermos, células enfermas. Solo hay enfermedad del todo lo orgánico (…) la enfermedad de un ser vivo no se aloja en las partes del organismo”. (5)

Pero, ¿qué entender por el “todo lo orgánico”? La cuestión del nivel de organización al cual se aplica el concepto de salud reenvía en realidad al problema más general del concepto de individualidad biológica. Identificación entre “individualidad” y “organismo” ¿Qué es lo que hace que un organismo sea más una totalidad o un individuo que una célula o una sociedad? Por otra parte, un mismo dominio biológico puede ser considerado como parte o como todo. Conviene, entonces, precisar lo que aquí Canguilhem entiende por totalidad para caracterizar el concepto de individualidad. Para él, la convergencia funcional de las partes en el todo es lo que constituye el auténtico “todo” y hace que sea más que la simple suma de las partes. Así definido, el organismo es el mejor candidato. La sociedad forma una “totalidad” que no está suficientemente integrada para constituir un auténtico “todo”. Contrariamente a lo que pasa en el organismo, su unidad y su finalidad no le vienen del interior, sino que le son impuestas desde el exterior. “Por supuesto, una sociedad tiene una semejanza con lo orgánico, puesto que es una colectividad de seres vivos. Nosotros no podemos, hablando en propiedad, descomponer una sociedad, pero si la analizamos, lo que es diferente, descubrimos que una sociedad es una colectividad de seres vivos, pero esta colectividad no es ni un organismo, ni una especie. No es un individuo porque no es un organismo provisto de su finalidad y de su totalidad obtenidas por un sistema especializado de aparatos de regulación; no es una especie porque es, como dice Bergson, cerrada”. (6) De esa manera, su defensa de una salud como concepto, valiendo ante todo a nivel del organismo, descansa sobre un análisis de la noción de individualidad biológica y la identificación del concepto de individualidad (comprendido como totalidad) al de organismo. (7)

Crítica del concepto de salud pública: una “deriva semántica” Por otra parte, y en escritos posteriores, Canguilhem criticará más directamente el concepto de “salud publica” en su pretensión de designar una realidad epidemiológica. Es la metáfora orgánica que critica especialmente, es decir, la analogía entre el cuerpo

social y el organismo individual, que está presupuesta, desde su perspectiva, en toda aplicación del concepto de salud a una población. Ahora bien, puesto que la sociedad no tiene en ella misma el principio de su autonomía y que no sabría constituir una entidad ontológica tan integrada como el organismo, sería más apropiado hablar de “salubridad” o de “higiene”, nociones que designan las condiciones de la salud, más que lugar de “enfermedad” en la expresión “salud pública”. En efecto, es la enfermedad, en primer lugar, que se presenta como un problema. “El higienista se esfuerza por regir a una población, no tiene que ver con los individuos. Salud pública es una denominación discutible. Convendría mejor salubridad. Lo que es público, publicado, es siempre la enfermedad, el enfermo pide ayuda, llama la atención, es dependiente”. (8)

Desde luego, Para Canguilhem, el nivel poblacional tiene interés y pertinencia únicamente para evidenciar eventuales “determinantes” o condiciones sanitarias y sociales de la enfermedad, pero no para llevar a una elaboración de un concepto de salud propio a la población: “Es abusivo confundir el origen social de las enfermedades (condiciones de trabajo, pobreza) con las enfermedades mismas”. (9)

También la reflexión de Canguilhem tiene el mérito de ayudarnos a ver que la cuestión relativa a la posibilidad y a la pertinencia de un concepto de salud de la población, remite a saber si tenemos necesidad de un tal concepto para designar algo más que los determinantes o las condiciones sanitarias y sociales de las enfermedades individuales.

¿La epidemiología contribuye a la elaboración de un concepto de salud de la población? Definida actualmente como el estudio de la distribución y de los determinantes de la salud en la población (“epi-demos-logos”), esta disciplina podría ayudarnos a elucidar lo que recubre la noción de “salud de la población”. Está a cargo de la descripción y del análisis del estado de salud de la población a partir de estadísticas de morbilidad y de comparaciones entre poblaciones. Parece a primera vista, que la epidemiología se distingue de la clínica por su nivel de análisis: no precisamente Revista Salud Bosque ¦ Volumen 1 ¦ Número 2 ¦ Págs. 79-86

¦ 81

Elodie Giroux. Traducción: José Vicente Bonilla.

el individuo sino la población. Un paralelismo con la clínica fue frecuentemente utilizado al principio y hasta mediados del siglo XX para definirla. John Gordon, profesor de epidemiología y medicina preventiva en la Escuela de Salud Pública de Harvard, escribe: “Esta disciplina, la epidemiología, es la contraparte del diagnóstico en la medicina clínica y tiene con la práctica de la salud pública, precisamente la misma relación que el diagnóstico con la clínica. El estudio de la enfermedad como un fenómeno de masa difiere del estudio de la enfermedad en un individuo, en cuanto a la unidad de estudio. Se considera, en primer lugar, que el grupo o la comunidad no es un simple agregado de personas que constituyen una población dada, sino que cada conjunto de personas es una entidad, un compuesto que posee tanta individualidad como una persona”. (10)

Epidemiologia de los factores de riesgo y concepto instrumental de población Ahora bien, desde el desarrollo de una epidemiología llamada “moderna” al otro día de la segunda guerra mundial, el análisis epidemiológico se habría focalizado sobre el nivel individual de organización. En particular, con el desarrollo de los estudios etiológicos de observación, los estudios caso-testigo y los estudios de cohorte, la epidemiología utilizó el nivel poblacional de análisis para identificar factores de riesgo individuales. Estos estudios consisten en permitir comparaciones entre los individuos. En mi tesis de historia y epistemología sobre la emergencia de la epidemiología de factores de riesgo en Estados Unidos a mediados del siglo XX, mostré que la investigación etiológica en epidemiología privilegió la puesta en evidencia de variables biológicas e individuales (edad, sexo, alto nivel de presión arterial y de colesterol, diabetes y consumo individual de tabaco, etc.) sobre variables sociales y medioambientales (por ejemplo, categoría socio-profesional, normas culturales), relegando a segundo plano una tradición de epidemiología más medioambientalista y cercana a la medicina social (11) La emergencia de lo que algunos llamaron “epidemiología moderna”(12) o incluso “epidemiología de los factores de riesgo”(13) habría contribuido al desarrollo de “un nuevo régimen de la salud pública”. (14) Esta medicina de riesgo pondría en el centro al individuo, sus predisposiciones y sus opciones de vida. A la lucha contra las grandes epidemias se habría sustituido una gestión individualizada de los factores de 82 ¦ Revista Salud Bosque ¦ Volumen 1 ¦ Número 2 ¦ Págs. 79-86

riesgo de enfermedad, hasta el punto que algunos se preguntaron: ¿esta nueva medicina de riesgos no lleva a una disolución de la salud pública? (15) Todo esto parece conducir a un concepto de salud de la población como simple suma de la salud de cada individuo. La población no parece aquí ser estudiada por su identidad particular o como nivel de organización a pleno derecho. Tiene un estatuto puramente instrumental. Es un nivel que permite comparaciones y la identificación de asociación estadística. El nivel poblacional y estadístico sería, entonces, sobre todo un rodeo útil para hacer predicciones de riesgo a nivel de los individuos. Conviene, sin embargo, señalar aquí que, si bien toma al individuo con la perspectiva del análisis estadístico, la epidemiología no dice nada seguro acerca de él. El individuo aquí no es el individuo concreto que Canguilhem tiene en mente. Depende de una construcción estadística, es un “caso” en una clase de referencia dada.

Epidemiología social y “population health”: retorno a la población como nivel de organización Ahora bien, esta “epidemiología de los factores de riesgo” parece confrontada a un cierto número de límites. Por ejemplo, los factores de riesgo clásicos sólo explicarían una parte de la gran variación observada en el riesgo de enfermedades cardiovasculares. El resto bien podría basarse sobre determinantes sociales (capital social, nivel de vida, profesión, etc.), los efectos colectivos y las características irreductibles al nivel individual. (16) Es a partir de esta constatación que, desde hace treinta años, en Canadá y los estados Unidos, también en América del sur, diversos movimientos como epidemiología social (17), la “population Health” (18) (defendido por el Institut Canadien de Recherches Avancées), o incluso los movimientos a favor de “una salud colectiva”, promueven un retorno al interés por la población, llevado por la epidemiología en tanto que nivel de organización de pleno derecho (y no un simple agregado estadístico). Este nivel sería pertinente y legítimo, tanto para la acción como para el análisis y la explicación de los fenómenos de la salud. En un artículo que influyó mucho en el retorno a la población, Geoffrey Rose señala la necesidad de distinguir los “individuos enfermos” de las “poblaciones enfermas”. (19)Toma el ejemplo de la comparación de las curvas de distribución de colesterol de las poblaciones finlandesa y japonesa. Las diferencias son más

¿Qué es la “salud de la población”?

Relative Frequency (per cent)

grandes entre estas poblaciones que al interior mismo de la población. Las dos curvas apenas se cortan. Por lo tanto, un nivel considerado como normal en Finlandia será considerado como anormal en Japón. 100 80 60 40

S. Japan E. Finland

20 0

100 200 300 400 500 Total Serum Cholesterol (mg/100cc)

Figura 1. The contrasting distributions of serum cholesterol in south Japan and eastern Finland. Tomado de Rose, G. “Sick individuals and sick populations”, International Journal of Epidemiology, 1985; 14: 32 - 38

¿Esta gran diferencia entre las poblaciones japonesa y finlandesa puede explicarse por la suma de una multitud de diferencias en la salud de cada uno de los individuos? ¿Si la curva entera está desplazada, no se trata acaso de un signo que tiene que ver con un problema que concierne ante todo a la población, tomada en su totalidad? Apoyándose sobre otros ejemplos y otros estudios que muestran una influencia de la población sobre el comportamiento individual (por ejemplo, algunos de nuestros hábitos solo cambian si previamente ha habido un cambio a nivel de la población), Rose deduce que “la salud es una característica de la población tomada como un todo y no simplemente la de sus miembros individuales”. (20) Propongo ahora explorar tres niveles de argumentos a favor de esta última afirmación: a. Los Fenómenos son invisibles a nivel de la comparación inter-individual. Lo esencial de la estrategia de investigación etiológica en epidemiología, reside en la comparación de grupo de individuos y el estudio de las variaciones. La débil variabilidad de un factor estudiado en una población dada, puede llevarla a pasar desapercibida en un estudio de comparación inter-individual como los estudios caso-control y los estudios de cohorte. ¡Esto, sin embargo, no impide que sea importante! Tomemos el ejemplo de una población en la cual fumar es un comportamiento

extendido masivamente: la comparación entre los individuos al interior de esta población no permitirá identificar el consumo de tabaco como un factor de riesgo de enfermedades. Por otra parte, variables de tipo medioambiental como la polución o incluso el régimen alimentario son frecuentemente difíciles de aprehender o mesurar a nivel individual. Comparaciones tipo “ecológicas”, es decir, a nivel de poblaciones, aquí son requeridas para poner en evidencia el papel eventual de este género de factores sobre la salud individual. Sin embargo, podemos considerar que se trata en estos dos casos de simples límites epistemológicos ligados a nuestros instrumentos de estudio y que el nivel poblacional sólo es útil para compensar estos límites. b. Factores irreductibles al nivel individual (de tipo social o contextual) Para Rose, si hay una tal diferencia entre las poblaciones finlandesa y japonesa respecto al nivel de colesterol, es porque hay determinantes irreductibles a características individuales, como hábitos colectivos de nutrición y normas sociales. Las diferencias genéticas, si explican en parte la desviación, están lejos de explicar en toda su amplitud. Además los estudios han mostrado que los inmigrantes son influenciados por el perfil de riesgo de la población, es decir, que la curva de distribución del colesterol de un japonés viviendo en Finlandia tiende a asemejarse a la de los finlandeses. (21) Según Rose, habría dos tipos diferentes de causalidad que hay que tener en cuenta: la “causa de los casos” (un factor que explica la aparición de una enfermedad a nivel de los individuos en una población estudiada) y la “causa de la incidencia” (factor que da cuenta de la tasa de la enfermedad a nivel de la población) (22). En efecto, la cuestión de “¿por qué algunos individuos tienen más colesterol que otros”? (causa de casos), no es la misma, ni tendrá la misma respuesta que la pregunta “¿por qué los finlandeses tienen más colesterol que los japoneses?” (Causa de la incidencia). La epidemiología social ha puesto en evidencia, especialmente, el papel de las variables “contextuales” para explicar las desigualdades sociales en la salud (23). Se observó que los indicadores de pobreza y exclusión, en una zona dada, están asociados al estado de salud, después del ajuste sobre los factores individuales. A propósito de la obesidad, Nicholas Christakis y James Fowler mostraron, por ejemplo, que la medida del peso no se produce uniformemente en una población sino preferencialmente en el Revista Salud Bosque ¦ Volumen 1 ¦ Número 2 ¦ Págs. 79-86

¦ 83

Elodie Giroux. Traducción: José Vicente Bonilla.

seno de subgrupos de personas conectadas por lazos personales (24). Aquí, la noción de proximidad social sería más significativa que la de proximidad geográfica. Sin embargo, en esta etapa de nuestra reflexión, pudimos haber convencido sobre la importancia de tener en cuenta determinantes medioambientales y sociales para comprender y describir la salud individual, sin por eso, haber convencido de la importancia de un concepto de “salud de la población”. Recordemos que es el paso más rechazado por Canguilhem. c. Características de la salud propias a la población Un tercer nivel de argumentación consiste en sostener la existencia de características que no son mensurables ni reductibles a un nivel individual, porque simplemente no tienen características análogas en ese nivel. Las interacciones entre los individuos dan a una población calidades nuevas que no son atribuibles a ningún individuo en particular sino, al colectivo al que ellos pertenecen. Estas características invitarían a pensar que ciertas poblaciones tienen una individualidad colectiva. Para explicitar mejor lo que está en juego con estas variables de población, los epidemiólogos utilizan la distinción entre variables “derivadas” (o agregadas) y variables “integradas”(25). Solo las segundas son auténticas variables poblacionales y darían indicaciones susceptibles para estructurar un concepto de salud de la población. Las variables “derivadas” son simples resúmenes de observaciones sobre individuos (promedio de ingreso familiar, número medio de fumadores en una población, etc.) y son fáciles de definir y obtener. En general es por las variables “integrales” este género de variables que cuantificamos la salud de la población. Son propiedades de la población para las cuales no habría análogo medible a nivel del individuo (densidad de la población, nivel de desorganización social, accesibilidad al servicio de salud, capital social, etc.). Tomemos por ejemplo, la distribución. Sean dos poblaciones teniendo un nivel idéntico de salud, medida por variables derivadas (tasa de mortalidad, por ejemplo). Ahora bien, la distribución en una es mucho más desigualitaria que en la otra. Se tendría tendencia a considerar que la salud global de la población donde la salud es distribuida de manera muy desigualitaria es menos buena. (26) Notemos que la epidemiología tradicional que estudiaba la dinámica de las epidemias de enfermedades infecciosas había puesto ya en evidencia este tipo de variables integradas. La noción de “inmunidad de grupo” fue utilizada desde los años veinte. Designa la resistencia global a una bacteria dada: habría un 84 ¦ Revista Salud Bosque ¦ Volumen 1 ¦ Número 2 ¦ Págs. 79-86

umbral cualitativo, un porcentaje dado de individuos inmunizados, más allá del cual una enfermedad infecciosa pierde su dimensión epidémica y su capacidad de contagio. Se trata de una propiedad constitutiva de la población, sin análogo directo a nivel individual, que determina si la enfermedad infecciosa perdura a nivel de una población dada. Hay indudablemente un lazo estrecho entre la inmunidad del grupo y la de los individuos, pero son dos problemas que conviene tratar separadamente. “Los resultados obtenidos estos últimos cinco años nos conducen a pensar que la cuestión de la inmunidad como un atributo del grupo debe ser estudiada como un problema separado, estando en él todo estrechamente ligado, pero en numerosos puntos diferentes del problema de la inmunidad de un huésped individual”. (27)

Es entonces una propiedad constitutiva de la población, distinta de la simple suma de inmunidades individuales, que determina si la enfermedad infecciosa perdura a nivel de una población dada.

Conclusión Para concluir parece que una reflexión sobre el concepto de salud de la población amerita ser reabierta. La epidemiología social contemporánea mostró muy bien que es necesario que dispongamos de un concepto permitiendo dar cuenta de fenómenos de salud que superen la simple suma de la salud de cada uno de los individuos. No obstante, esto implica reflexionar en la naturaleza ontológica de esta entidad colectiva a la cual aplicamos el término de salud. Esta no sería, en efecto, asimilable a un organismo, al no estar tan integrado como él. Y la cuestión de las fronteras de esta entidad “población” y de su naturaleza será más compleja que en el caso del organismo. Sin embargo, parece necesario aplicar esta noción de salud a otros niveles ontológicamente menos unificado que el organismo individual. Queda por saber si el concepto de salud es el mismo de un nivel al otro.

REFERENCIAS 1. Sur ce débat, voir notamment Giroux E, Après Canguilhem, définir la santé et la maladie, Paris, P.U.F., 2010. 2. Pour cette position, Christopher Boorse est le principal représentant. Boorse C, Health as a Theoretical Concept, Philosophy of Science, 1977, 44, (4), 542-73.

¿Qué es la “salud de la población”?

3. Voir notamment Nordenfelt L., On the Nature of Health: An Action-Theoretic Approach, Dordrecht : Kluwer, 1995. Voir aussi Engelhardt H. T., The Concepts of Health and Disease, in Engelhardt H. T. and Spicker S. F. eds, Evaluation an Explanation in the Biomedical Sciences, Dordrecht : Reidel, 1975, p. 125-41. 4. Canguilhem G., Le normal et le pathologique, Paris, P.U.F., 1966. Canguilhem G. Les maladies. Écrits sur la médecine 2002:33-48. 5. Canguilhem G., Le normal et le pathologique, Paris, P.U.F., 1966: 150. 6. Canguilhem G., Le problème des régulations dans l’organisme et la société (1955) reproduit dans Ecrits sur la médecine, Paris, Seuil, 2002 :121. 7. Pour une analyse plus approfondie du concept d’individualité biologique chez Canguilhem, voir Gayon J., Le concept d’individualité dans la philosophie biologique de Georges Canguilhem, dans Le Blanc G. (éd.), Lectures de Canguilhem, Le normal et le pathologique, E.N.S éditions, 2000 : 19-47. 8. Canguilhem G., La santé : concept vulgaire et question philosophique (1988), in Ecrits sur la médecine, Paris, Seuil, 2002 : 62. 9. Canguilhem G., Les maladies, in Ecrits sur la médecine, Paris, Seuil, 2002 : 43. 10. Notre traduction. Gordon J. E., Epidemiology – Old and New, Journal of the Michigan State Medical Society, 1950, 49, 194-199, reproduit dans Buck C., (dir.), The Challenge of Epidemiology, Issues and Selected Readings, Washington DC, Pan American Health Organization, Scientific Publications, 1988, p. 139. 11. Giroux E. Epidémiologie des facteurs de risque: genèse d’une nouvelle approche de la maladie, Thèse de doctorat en philosophie de la médecine. Paris: Université de Paris 1-Panthéon Sorbonne, 2006. 12. Rothman K.J., Modern Epidemiology, Boston, Little, Brown and Company, 1986. Engelhardt HT. Evaluation and explanation in the biomedical sciences. : Reidel; 1975. 13. Susser M., Does risk factor epidemiology put epidemiology at risk? Peering into the future’, Journal of Epidemiologic Community Health, 1998, 52, 608-11.

14. Peterson A. & Lupton D., The New Public Health. Health and Self in the Age of Risk, Londres, Sage Publications, 2000. 15. Gaudillière JP. La médecine et les sciences: XIXe-XXe siècles. : La Découverte; 2006. 16. Evans R.G., Barer M.L., Marmot T.R., eds., Why Are Some People Healthy And Others Not?, New York, Aldine de Gruyter, Inc., 1994.Gayon J. Le concept d’individualité dans la philosophie biologique de Georges Canguilhem. G.Le Blanc. Lectures de Canguilhem.Lyon: ENS édition 2000. 17. Berkman, L. & Kawachi, I. Social Epidemiology, New York/Oxford, Oxford University Press, 2000. Geoffrey R. Sick individuals and sick populations. International Journal of Epidemiology1985 2001;14:32-28. 18. Frank J.W., Why ‘population health’?, Canadian Journal of Public Health, 1995, 86, 162-164; Kindig D. and Stoddart G., What is population health?, American Journal of Public Health, 2003, 93, 3, 380-83. 19. Rose G., Sick individuals and sick populations, International Journal of Epidemiology, 1985, 14: 32-38. 20. Rose G., The Strategy of Preventive Medicine, Oxford: Oxford University Press, 1992, p. 62.) Gordon JE. Epidemiology: Old and New. The Challenge of Epidemiology: Issues and Selected Readings 2004;1(1):135-41. 21. Evans R.G., Barer M.L., Marmot T.R., eds., Why Are Some People Healthy And Others Not?, New York, Aldine de Gruyter, Inc., 1994, 206. 22. Rose G., Sick individuals and sick populations, International Journal of Epidemiology, 1985, 14: 32-38. 23. Diez-Roux A.V., Bringing context back into epidemiology: variables and fallacies in multilevel analysis, American Journal of Public Health, 1998, 88, 216-222.Rose G, Rose G. The strategy of preventive medicine. : Oxford University Press Oxford; 1993. 24. Christakis N., Fowler J., The spread of obesity in a large social network, New England Journal of Medicine, 2008, 357, 370-379. Rothman KJ, Greenland S, Lash TL. Modern epidemiology.: Lippincott Williams & Wilkins; 2008. 25. Diez-Roux A.V., Bringing context back into epidemiology: variables and fallacies in multiRevista Salud Bosque ¦ Volumen 1 ¦ Número 2 ¦ Págs. 79-86

¦ 85

Elodie Giroux. Traducción: José Vicente Bonilla.

level analysis, American Journal of Public Health, 1998, 88, 216-22. 26. Wilkinson RG. Unhealthy societies: the afflictions of inequality. : Psychology Press; 1996. 27. Topley W, Wilson G. 10. The spread of bacterial infection, the problem of herd immunity. J Hyg 1923;21:243. CONFLICTOS DE INTERÉS: la autora no informa de conflicto de interés en el artículo.

86 ¦ Revista Salud Bosque ¦ Volumen 1 ¦ Número 2 ¦ Págs. 79-86

Perspectiva bioética y modelo biopsicosocial en la relación odontólogo-paciente durante la formación del estudiante en la universidad el bosque Bioethics perspective anD biopsychosocial model on the relationship dentist-patient duriNg student training at the universidad el bosque 2

María Clara Rangel-Galvis.

Resumen

Abstract

En este artículo presentamos una revisión en torno a la importancia de la enseñanza de la relación odontólogo-paciente, describimos los dilemas que se evidencian en la literatura sobre el desarrollo de éstas prácticas, realizamos un ejercicio reflexivo a partir de los lineamientos que rigen el currículo en la Facultad de Odontología de la Universidad el Bosque bajo el enfoque del modelo biopsicosocial; complementado con un programa transcurricular en bioética, formación que a pesar de tener esta orientación holística, parecen existir tensiones entre el modelo de formación y las prácticas formativas en los últimos semestres en la asistencia o en la relación estudiante-paciente-docente, repercutiendo en serias implicaciones bioéticas.

In this article we present an overview about the importance of dentist-patient relationship education, we describe the dilemmas that are evident in the literature on the development of these practices, and perform a reflective exercise based on the principles governing the curriculum at the El Bosque University Dental School under the approach of the biopsychosocial model and complimented with cross-curricular program in bioethics, an education that despite having this holistic orientation, there appear to be tensions between the education model and training practices in the advance semesters in attendance or on the student-patient-professor relation marking serious bioethical implications

A partir de esta discusión se plantean algunas de las dificultades en la apropiación del modelo y se proponen acciones para mejorar la implementación exitosa de este en la formación docente-asistencial.

From this discussion some difficulties are exposed in appropriating the model and actions are proposed to improve the successful implementation of this in the internship program. Keywords: bio-psycho-social model, dental curriculum, bioethics, dentist-patient relationship.

Palabras clave: modelo bio-psico-social, currículo en odontología, bioética, relación odontólogo-paciente.

Recibido el 05/06/2011 Aprobado 22/11/2011 1. Artículo de reflexión. 2. Odontóloga, Universidad Javeriana. Especialista en Ortodoncia, Universidad Javeriana. MSc Dirección Universitaria, Universidad de los Andes. PhD en Bioética, Universidad El Bosque. rangelmaria@unbosque.edu.co.

María Clara Rangel-Galvis.

INTRODUCCIÓN El modelo de formación imperante en las prácticas clínicas de las facultades de Odontología ha sido por tradición un modelo biomédico, centrado en el tratamiento de la enfermedad, derivada de la teoría que asume que es “causa de desviaciones de la norma de variables medibles” (1). Desde Engel(2) se considera éste, un paradigma reduccionista, que contempla un dualismo mente - cuerpo y aísla los procesos mentales de los somáticos. Bajo esta teoría, Engel plantea la necesidad de un nuevo modelo asistencial (modelo biopsicosocial), esto implica asistir al paciente como un ser humano en la integración de todas sus partes desde lo biológico, psicológico, sociológico y cultural y no sólo a través de la aplicación del método científico asumido dentro del paradigma biomédico. Existe en la literatura evidencia del estudio de la relación entre el estudiante de odontología y el paciente y las implicaciones en la enseñanza de la profesión en las prácticas clínicas universitarias. Salta a la vista diversidad de modelos formativos que van desde el modelo tradicional centrado en el aprendiz hasta el centrado en el paciente. Se pueden enunciar así:

Habiendo enunciado estas posiciones filosóficas sucintas de la literatura referente, proyectamos realizar una reflexión de la experiencia de la Facultad de Odontología de la Universidad El Bosque, cuyo objetivo es formar Odontólogos bajo el enfoque del modelo bio-psico-social y cultural basado en la postura filosófica de Engel en 1977(1). Nuestra orientación surge de una hipótesis proveniente de la investigación cualitativa de los planteamientos actuales en educación, en donde se reconoce la imperiosa necesidad de generar nuevas propuestas en los procesos de enseñanza -aprendizaje que complementen la interdisciplinariedad y la humanización de la relación odontólogo-paciente, que la reestructuren o la adapten a las situaciones sociales entendidas mediante una interpretación lógica de la realidad actual, de tal manera hemos entendido que nuestro objetivo fundamental debe apuntalar la enseñanza al beneficio del paciente, es así como el criterio del estudiante odontólogo debe mudarse del modelo biomédico al bio-psico-social, razón por la cual hemos reorientado las perspectivas científicas y educativas con el fin de abrir la vía a un enfoque holístico(4,5)

REVISIÓN DE LA LITERATURA

El modelo tradicional: el paciente se encuentra al servicio de las necesidades y requerimientos del estudiante, bajo este patrón el paciente cree en las recomendaciones del profesor autoritario quien tiene el conocimiento. (Modelo paternalista).

Avanzamos a la búsqueda de información planteándonos la siguiente pregunta ¿Es el modelo bio-psico-social una propuesta de formación que supera los modelos de enseñanza- aprendizaje tradicionales en las clínicas odontológicas en la relación odontólogo-paciente?

El modelo de tratamiento integral, dirigido por especialistas. (Modelo informativo): En este contexto, el paciente suple las necesidades educativas de cada especialidad, y las estrategias de tratamiento son de inadecuada coordinación.

La hipótesis propuesta fue la siguiente: La enseñanzaaprendizaje de la relación odontólogo-paciente con un enfoque bioético, es una propuesta holística que complementa y beneficia la aplicación del modelo bio-psico-social.

Prevalece en los currículos odontológicos el conocimiento del experto docente sobre el concepto del estudiante inmaduro y el “paciente ignorante”: (2) en ocasiones es influenciado por decisiones del profesional docente de acuerdo con sus preferencias personales o comerciales, o por cualificación del estudiante a partir de requisitos que deba cumplir en su aprendizaje.

Los ejes temáticos que tenemos en cuenta, de manera preliminar, para analizar los artículos revisados son: los modelos de relación odontólogo-paciente, las propuestas de modelos de enseñanza- aprendizaje en las clínicas en Odontología, las dificultades de los modelos, los dilemas bioéticos en los modelos de enseñanza aprendizaje.

Otro es el modelo de enseñanza centrada en el paciente: donde se sugiere centrar el cuidado del paciente en sus necesidades y expectativas, considerándose como clave el atributo de la calidad del cuidado, y la autonomía del paciente acerca del entendimiento en la decisión de su tratamiento. (3)

Siguiendo el análisis de los artículos revisados, se identifican cuatro grandes temas interrelacionados: Relación odontólogo-paciente, modelos de enseñanza- aprendizaje en odontología, retos, el modelo de formación bajo un enfoque bioético del modelo biopsicosocial y su fundamentación filosófica.

88 ¦ Revista Salud Bosque ¦ Volumen 1 ¦ Número 2 ¦ Págs. 87-98

Perspectiva bioética y modelo biopsicosocial en la relación odontólogo-paciente durante la formación del estudiante en la Universidad El Bosque

Modelos de relación odontólogo-paciente La relación médico – paciente, denominada también relación clínica, relación sanitaria enfermo o relación profesional enfermo, hace referencia a la comunicación entre dos seres humanos respecto de los padecimientos de salud de uno de ellos que entrega su humanidad a otro profesional o experto en el cuidado de la salud humana quien se propone asistirlo en las vicisitudes de su padecimiento. Esta relación ha existido desde el principio de la historia del hombre en las sociedades primitivas hasta los tiempos complejos actuales, desde la comunicación mágica invocadora de poderes sobrenaturales hasta aquella reciente asistida por sofisticados equipos inteligentes. La forma de acometer este tipo particular de intercomunicación ha variado en su concepción ontológica a través de los tiempos desde la imposición violenta de procedimientos curativos hasta el depurado concepto del consentimiento informado producto del pensamiento bioético. Según la edición de 1984 del Manual de Ética del Colegio de Médicos americanos se definía: “El consentimiento informado consiste en la explicación, a un paciente atento y mentalmente competente, de la naturaleza de su enfermedad, así como del balance entre los efectos de la misma y los riesgos y beneficios de los procedimientos terapéuticos recomendados para a continuación solicitarle su aprobación para ser sometido a esos procedimientos. La presentación debe ser comprensible y no sesgada; la colaboración del paciente debe ser conseguida sin coerción; el médico o especialista no debe sacar partido de su potencial dominancia psicológica sobre el paciente”(6).

Es una confrontación que “engloba tanto las expectativas de médicos y pacientes como los criterios éticos y legales de los códigos médicos, el consentimiento informado y el concepto de mala práctica.” (7) La literatura filosófica sobre la temática que nos ocupa ha compilado cuatro modelos cardinales sobre la relación médico – paciente que no incorporan precisamente patrones de prácticas éticas o legales sino son más bien unos ideales normativos sobre la actitud del profesional de la salud para reconocer la autonomía del paciente: El modelo Paternalista, llamado también sacerdotal, el profesional de la salud es un preceptor, un bienhechor con conocimiento especializado para poder discernir el estado de salud del paciente, determinar su diagnóstico clínico, elegir las pruebas clínicas y los exámenes de laboratorio que permitan precisar la fase de su proceso morboso, decidir de manera unilateral el procedimiento médico, la intervención quirúrgica y el tratamiento adecuado para restaurar la salud afectada del paciente, buscando siempre lo mejor para él poniendo en primer plano los intereses del paciente, quien debe estar abocado a consentir la intervención propuesta digámoslo de manera imperativa y dominante. Obviamente, las referencias que estamos exponiendo parten del presupuesto que esta relación de comunicación entre el profesional de la salud y el paciente se da por medio de un acto del habla, de un suceso de intercomunicación verbal parlante, o escrita, o con ayudas audiovisuales, de forma directa con la participación mínima de los dos actores principales (médico – paciente).

El modelo Informativo, o científico, tiene por objetivo advertir que la interlocución debe estar dirigida a informar al paciente todas aquellas posibilidades técnico procedimentales científicamente reconocidas que puedan existir Por los tiempos que están cursando, la polémica sobre para restaurar la salud o calmar el dolor del paciente, para el papel del paciente en la toma de decisiones rela- que éste pueda elegir la intervención que le parezca más cionadas con su salud es ya axiomática, llevamos apropiada y que más se ajuste a sus valores, tras lo cual décadas de controversia entre los valores del médico y el facultativo debe proceder de conformidad. Este patrón los valores del paciente, en la interpretación adecuada de comportamiento también llamado modelo del consude términos como el secreto médico y la confidencia- midor distingue claramente los hechos de los valores: lidad profesional , al igual que aquellos aspectos éticos “los valores del paciente son conocidos y están bien defique derivan del juramento hipocrático, como en el nidos; lo que el paciente no conoce son los hechos.” Se caso de la solicitud del consentimiento del paciente piensa, bajo este patrón, que el profesional de la salud en para la participación en ensayos clínicos, argumenta- su calidad de experto debe ante todo ser un proveedor ciones respecto de la toma de decisiones unilaterales o de conocimientos veraces y acertados, sin consideración conjuntas de las partes actoras sobre el proceder y los alguna a los valores propios del mismo, ni tampoco a procedimientos, debates sobre el balance ético entre entender o enjuiciar los del paciente o sus familiares: la autonomía y la salud, disertaciones profundas de es el paciente, bajo los criterios de la autonomía de su cómo reducir el poder del sobre el paciente en una voluntad privada quien tiene el control de las decisiones sobre cómo proceder para lograr su bienestar. posición de superioridad sobre el enfermo. Revista Salud Bosque ¦ Volumen 1 ¦ Número 2 ¦ Págs. 87-98

¦ 89

María Clara Rangel-Galvis.

El modelo Interpretativo es prácticamente el otro lado del péndulo respecto del modelo precedente, en la concepción de la relación facultativo – paciente, en tanto se pregona en la intercomunicación el deber profesional de descubrir los valores del paciente y de determinar aquello que realmente desea y lo que más le conviene de acuerdo con su condición propia, para auxiliarlo en la decisión sobre la intervención médica disponible que satisfaga con mayor conveniencia sus valores. De la misma manera que el modelo informativo, el facultativo suministra al paciente toda la información relevante a su afección, las probabilidades de curación pero además interpreta y ayuda a articular los valores propios del aquejado que en buena parte pueden ser equívocos y será tarea del facultativo calzar muchos puntos para despejar y hacer coherente los valores que mejor lo indemnicen. Bajo este modelo el galeno se convierte en un consejero, por analogía, se asemeja a un asesor para la toma de decisiones gerenciales, que aclara, ayuda y sugiere, que tiene voz pero no voto. “Por tanto la autonomía del paciente se concibe como una auto comprensión; el paciente llega a conocer más claramente quien es y cómo las distintas opciones médicas afectan a su identidad.”

rias las capacidades cognitiva, psicológica, y emotiva; y con respecto al denominado modelo burocrático, se refiere dicha autora al que tiene como misión contener los costos en la medida en que “los sistemas de salud se ven abocados a limitar la prestación de los servicios, con la consecuente delimitación de la autonomía de los pacientes, se da paso a la medicina gestionada en donde la distribución de los escasos recursos en salud, trae consigo problemas de justicia distributiva”(9). Se predica también de otro modelo denominado Instrumental en el que los valores del paciente son irrelevantes, los actores de la relación clínica buscan el bien de la humanidad o el avance del conocimiento científico, modelo que no vale la pena extender por considerarse un olímpico extravío. Históricamente, desde los tiempos primigenios de la sociedad humana hasta prácticamente la mitad del siglo pasado esta relación ha sido determinada por los analistas como una relación “paternalista”, siendo una relación vertical y asimétrica en la que el sanitario se encontraba en un nivel superior, ejercía un rol activo autoritario y el consultante o paciente se situaba en el polo inferior ejerciendo un papel pasivo de obediencia, como cita Diego Gracia “ Algunos psicoanalistas la han descrito también como relación sádico-masoquista”(10).

Por último, bajo la concepción del modelo Deliberativo la relación profesional – enfermo debe ser la actitud de orientador ético – moral de aquel para Así pues, este término se alude haciendo referencia a la ayudar a determinar los valores que inciden en el clásica relación entre padres e hijos menores de edad tratamiento clínico de éste y la asistencia profesional a en la que aquellos quieren siempre lo mejor para sus la manera de desempeño del rol de maestro y amigo hijos, pero sin contar con su voluntad; se creía pues para que el enfermo pueda, previa deliberación de que la enfermedad situaba en condición de vulnerabiconjunto, tomar las decisiones más acertadas respecto lidad al paciente desde el punto de vista (físico y moral, del tratamiento para reparar su salud. Los valores del “todo enfermo debía ser considerado un incompetente paciente deben estar abiertos al desarrollo y a la revi- moral” (11). Bajo este concepto se consideró debía sión a través de la discusión moral, el facultativo debe proceder la relación profesional sanitario- paciente, a aclarar y persuadir de los valores más estimables a los este se le exigía la virtud de la obediencia y a aquel cuales debe aspirar porque estén más relacionados el deber de favorecer o al menos no perjudicar como con el padecimiento aquejado. La autonomía del reza la famosa sentencia hipocrática. Es en esta paciente tiene la última palabra, se respeta, no debe identificación de no maleficencia (no perjudicar) y haber coacción pero si esfuerzo de persuasión moral beneficencia (favorecer) donde reposa el fundamento para que el paciente decida con el mayor acierto, la del paternalismo puesto que el sanitario guiado por autonomía del paciente se concibe como un autodesa- estos principios su deber es buscar el máximo bien de su paciente aún en contra de su voluntad. rrollo moral relevante para el cuidado médico. Por supuesto, no son estos estándares de los cuatro modelos descritos ni exclusivos ni excluyentes, se documenta también el modelo Autonomista y el modelo Burocrático entre otros más (8). Ovalle describe el primero como un paciente con autonomía, que pese a estar enfermo no le impide tomar sus propias decisiones. Afirma, que las teorías de la autonomía distinguen como condiciones necesa90 ¦ Revista Salud Bosque ¦ Volumen 1 ¦ Número 2 ¦ Págs. 87-98

La integración de los fundamentos basados no solo en la autonomía, sino también en los conceptos de dignidad, integridad, y vulnerabilidad, expresan la idea de una relación asimétrica con el otro. Se proclama el respeto por la persona a la luz de los principios éticos, y una articulación de las implicaciones del proceso comunicativo en la relación profesional de la salud- paciente (12). La revolución del pensamiento humano a partir de la autonomía de la voluntad privada constituida en para-

Perspectiva bioética y modelo biopsicosocial en la relación odontólogo-paciente durante la formación del estudiante en la Universidad El Bosque

digma desde la medianía del siglo próximo pasado ha producido un cambio definitivo de conceptualización en la relación humana que aquí nos ocupa, permitiendo el nacimiento de la era de la Autonomía(13)

Los modelos de enseñanza-aprendizaje en odontología Según Eriksen los modelos de enseñanza- aprendizaje deben estar centrados en el paciente este autor describe cuatro modelos (14): a. El paciente al servicio de las necesidades y requerimientos del estudiante: currículo tradicional, de acuerdo con los departamentos clínicos; en el que se da la disparidad de conceptos, la formación segregada, donde prevalece la filosofía del autoritarismo del profesor. En este contexto, el paciente suple las necesidades educativas de cada departamento, y las estrategias de tratamiento son de inadecuada coordinación. Se presentan dificultades, con fragmentación en la apropiación de conceptos con la adquisición de habilidades algo avanzadas para el nivel, existe el autoritarismo y predomina el Modelo Paternalista. b. El perfil de tratamiento integral dirigido por especialistas es un modelo informativo: es el que prevalece en los currículos dentales , donde predomina el conocimiento del experto docente sobre el concepto del estudiante inmaduro y el “paciente ignorante”, en el cual éste no debe ser influenciado por decisiones técnicas . c. El tratamiento centrado en las necesidades percibidas y entendidas por el paciente, reconociendo su autonomía e integridad. El profesional será un informante y facilitador más que un tutor/instructor dentro del modelo interpretativo y deliberativo de Emanuel quien evade las propuestas de Shon acerca de la enseñanza basada en el paciente en su libro el practicante reflexivo (15). d. Un modelo de enseñanza centrado en el paciente bajo los más altos estándares de calidad: centrado en los conocimientos, destrezas habilidades clínicas y atributos profesionales, en el que se otorga un reconocimiento a las obligaciones con la mejor práctica hacia sus pacientes. Queda la inquietud si este es un modelo centrado en el paciente o en el modelo decisional de tratamiento y la alta calidad de sus egresados.

Retos para los modelos enseñanza- aprendizaje en la relación docente-asistencial El principal requerimiento es el prevenir o evitar el mal. En las clínicas docenteasistenciales el profesor es legalmente responsable del bienestar del paciente, el estudiante inexperto requiere cercana supervisión de parte del profesor y el paciente que accede a estas clínicas debe ser informado del lugar donde se encuentra y qué tipo de asistencia se le va a ofrecer, éste debe estar de acuerdo firmando un consentimiento informado en el que autoriza el ser atendido por un estudiante bajo la supervisión del profesor. Los modelos deben pasar de un enfoque docente autoritario (experto), a uno docente que incentive una actitud dinámica de un profesional reflexivo. El currículo debe contar con técnicas para mejorar la comunicación con el aquejado, para identificar las necesidades del paciente, con la mejor evidencia científica disponible, con la experticia ética y profesional. Sáenz et al.(16) recomiendan un modelo de manejo integral en el currículo, con 7 dominios: profesionalismo, comunicación, habilidades interpersonales, bases de conocimiento, manejo de la información, establecimiento, mantenimiento y promoción de la salud oral. Plasscharet (17)promulga la teoría de la Inteligencia Emocional (IE), la conceptualiza en términos de empatía, percepción, apreciación y expresión de emociones. Afirma que una persona con una (IE) alta es una persona que fácilmente maneja las emociones, y que dentro de los programas de formación en salud debe existir un programa de entrenamiento para manejar (IE), a través de la reflexión de la apreciación de lo social, lo interpersonal, la organización de las ideas y de las intervenciones al igual que el manejo del tiempo en los procedimientos de tal forma que se perciba una planificación del tiempo que va a transcurrir durante la interacción con el paciente con el fin de no improvisar y perder la empatía que se debe lograr con éste para el éxito de la consulta.

La formación bajo el enfoque del modelo biopsicosocial La enseñanza de la relación odontólogo paciente se estructuró centrada en un modelo mecanicista- biomédico centrado en dar solución a la enfermedad del paciente teniendo en cuenta conocimientos científicos y las técnicas actualizadas con los mejores materiales, sin considerar aspectos tales como: factores de riesgo; psicológicos, sociales y culturales que permitan Revista Salud Bosque ¦ Volumen 1 ¦ Número 2 ¦ Págs. 87-98

¦ 91

María Clara Rangel-Galvis.

conocer la historia de la enfermedad actual, su pronóstico y resultados a corto y a largo plazo después de ser tratado, razón por la cual se deben reorientar las perspectivas científicas y educativas con el fin de abrir la vía a un enfoque holístico (4). En la Universidad El Bosque sus fundadores proponen asumir como modelo de formación el enfoque asistencial propuesto por Engel: un modelo biopsicosocial en el que el odontólogo acepte la responsabilidad de asumir una formación con un abordaje interdisciplinario dentro de una visión holística de la salud, que considere las realidades psicosociales y culturales de sus pacientes, sus familias y la comunidad con una actitud crítica sobre las condiciones de salud del paciente, su familia, su contexto y su país, que le permita construir propuestas innovadoras para la toma decisiones éticas y disciplinares, en los procesos de promoción y prevención, diagnóstico, pronóstico y tratamiento, mejorar las condiciones de salud de la población a partir de prácticas investigativas, docenteasistenciales, y la participación en la estructuración e implementación de políticas en salud. En la Facultad se desarrolla una clínica con una perspectiva abierta sistémica del ejercicio profesional versus la tendencia cerrada y reduccionista, por supuesto conserva la observación científica “pero ahora en su relación con la práctica social y sus determinantes culturales”(8). Explicitamos con precisión el modelo de la relación odontólogo- paciente, que promueve el enfoque de formación bajo el modelo biopsicosocial en la facultad de odontología, haciendo referencia textual de las palabra de la doctora Juliana Garcia Castro que menciona que “para poder llegar a conocer y entender un paciente es necesario comprender su conducta, su entorno y cómo él es afectado por la enfermedad: esto determinará como va a interactuar con el médico. Para lograr esto hay que acercarse al paciente desde el modelo biopsicosocial” (18,19)

Fundamentación filosófica del enfoque bioético en el modelo biopsicosocial La fundamentación del modelo biopsicosocial debe darse desde las bases contextuales de la Filosofía de la Medicina y lo que ella puede aportar al conocimiento y reconocimiento de las ciencias naturales y a la comprensión del origen de la vida en todas sus manifestaciones, avalado por un compromiso bioético, asumido desde dichas ciencias con el fin de orientarlas a la protección de la vida dentro de la biosfera, con una visión de sentido de la existencia. 92 ¦ Revista Salud Bosque ¦ Volumen 1 ¦ Número 2 ¦ Págs. 87-98

Desde los planteamientos de las corrientes filosóficas se propone el fundamento del deber ser de un profesional de la salud, su papel con la sociedad y sus pacientes, en igual sentido y el modelo que debe regir la formación de los futuros profesionales, en este orden se citan algunos autores y su reflexión al respecto: Haldane (20) cita a Aristóteles, quien identificaba la conducta reflexiva, que puede ser modificada por la individualidad en un contexto comunitario, y debe recurrir a la prudencia, la sabiduría y los elementos básicos para la conducción del proceso de toma de decisiones. Afirma que tanto Platón como Aristóteles consideran que existe una facultad de juicio racional aplicado a elegir la forma correcta de actuar; la virtud intelectual de la sabiduría práctica (phronesisprudencia) y la conducta (la virtud moral). Podemos tomar como base filosófica estos conceptos tan importantes en la interacción que se debe dar entre el profesional y el paciente considerado como un ser individual que debe verse dentro de sus particularidades, pero aún más, debe ser evaluado en conjunto con la comunidad a que pertenece y en su contexto en particular. Esto amerita llevar a cabo un proceso de construcción en conjunto del fin que se quiere lograr para luego determinar y reflexionar sobre la conducta más apropiada a seguir en beneficio de la salud del paciente o de la comunidad. Wulff (21) en “El paradigma de la Medicina” propone distinguir entre dos grandes sistemas de pensamiento que han impregnado el pensamiento científico: el empirismo y el realismo. Cullen con la teoría del realismo subjetivo considera que las cosas ontológicas, las del ser, tienen prioridad sobre las epistemológicas; dicho conocimiento, se acentúa en la moderna medicina social, considera que los procesos vitales están regulados por el sistema nervioso central y que la enfermedad es fundamentalmente un trastorno del sistema nervioso, o resultado de un mecanismo subyacente” (22). Durante los dos siglos anteriores al presente, la flamante ciencia de la medicina considerada como tal, se concentraba en descubrir los agentes externos causante de la enfermedad mediante el método experimental demostrable bajo los parámetros científicos de manera que fuera cuantificable y se pudiera enunciar como una disciplina, construida por la suma de especializaciones capaces de definir las patologías de las enfermedades posibles de diagnosticar en el cuerpo humano y bajo un modelo lineal reduccionista, aplicar una curación tipo. Era la mentalidad cienti-

Perspectiva bioética y modelo biopsicosocial en la relación odontólogo-paciente durante la formación del estudiante en la Universidad El Bosque

ficista hermana de la estadística, de la biología que de alguna manera consideraba los componentes del cuerpo humano como aparatos independientes que deben ser reparados cuando se ha producido un daño.

Para trascender el modelo biomédico, enmarcado dentro del prototipo mecanicista, reduccionista, se propone un modelo innovador que de la posibilidad de estudiar y tratar además de la enfermedad biológica, los procesos éticos, psicológicos y sociales de quien la padece, dentro de un marco amplio de interpretación. Este desarrollo se ubica en el campo del arte de la hermenéutica y permite considerar: los valores, la moral y lo correspondiente a las ciencias naturales.

Era un formidable movimiento emancipador que apuntalaba la medicina al más alto puesto en el podio del triunfo del conocimiento, la entronizaba en definitiva en el campo de las ciencias naturales y prometía una consecución inconmensurable de bienestar a la humanidad. Era el origen de la ciencia moderna Aportes provenientes de una crítica social de autores que se inicia con Sir Francis Bacon cuando proponía tales como Habermas (24) quien plantea poner en la reorganización del método del estudio científico, marcha una crítica social basada en la crítica de la método que ha resistido buena cantidad de defini- cultura y el análisis de los problemas de la sociedad, ciones, que podría resumirse como un cúmulo de “Teoría Social Crítica”, que permita la reflexión entre pasos preestablecidos en una disciplina para lograr los sistemas y el mundo vivido. conocimientos válidos mediante elementos, herraWullf et al (21) consideran la ética médica como una mientas y documentos confiables. disciplina que circunda los límites entre la medicina y la Parafraseando a Escobar Triana en su libro Dimensiones filosofía, puesto que algunos de los conflictos éticos que Ontológicas del Cuerpo “la medicina como ciencia se suscitan han sido tratados por filósofos morales siglos natural alcanza gran desarrollo al lograr una nueva defi- atrás. Una de las frases de Kant: “Actúa de tal forma que nición de la enfermedad en la patología celular en la cual trates a la humanidad, tanto en tu propia persona como se registran y se demuestran las alteraciones químicas y en la de otros, siempre como un fin y nunca sólo como físicas y se objetivan los hechos patológicos”(14). un medio” (25), es aplicable al modelo propuesto y abre la posibilidad a una nueva relación odontólogo-paciente Es así como el modelo científico biomédico ha en la incorporación del modelo biopsicosocial a la ensepredominado en la medicina de occidente y ha fundañanza- aprendizaje de dicha interrelación objeto de mentado la docencia y la práctica médica dedicada reflexión en el programa de Odontología de la Universidad a la investigación de las patologías orgánicas y a El Bosque. El concepto de hombre de Zoren Kierkegaard tratamientos por medios físicos, es esta la evolución y Emmanuel Kant, quienes lo consideran como un ser del paradigma predominante de centurias anteriores capaz de auto reflexionar, con voluntad libre, autónomo, cuando predominaban ideas místicas y religiosas y que debe contemplar la posibilidad de relacionarse con la prototipos filosóficos como el cartesiano (Descartes sociedad con un sentido de solidaridad (dejando de lado 1596 – 1650)(23) que aceptaban la dualidad mente consideraciones utilitaristas), y justicia de las funciones - cuerpo de lo cual resultaba que el alma no podía sociales, aspecto que se debe promover durante la formaenfermarse porque era inmortal y por tanto solamente ción de los futuros profesionales en la salud. el cuerpo que era corruptible podía enfermarse y destruirse. Se autorizaba entonces estudiar la anatomía Desde esta perspectiva la práctica médica, debe humana, hacer autopsias, identificar los sistemas que preocuparse por una de las más importantes aplicalo componen. Así nace la anatomía humana dedi- ciones técnicas del conocimiento científico; ir hacia cada al estudio de las estructuras macroscópicas una nueva propuesta epistemológica, donde sea priodel cuerpo, la fisiología como ciencia que analiza ritario el énfasis sobre la calidad de vida y el propiciar las funciones del cuerpo, las alteraciones celulares, una cultura para lograrla. las atrofias, las enfermedades de los órganos de los sistemas entre otros, y la terapéutica como parte de la Es interesante apreciar cómo en el proceso de invesmedicina que enseña el modo de tratar las enferme- tigación científica bajo la lupa del modelo mecánico, dades, el conjunto de procedimientos, incluyendo el que pugna por descubrir la entraña misma de la uso de medicamentos para combatir una enfermedad. enfermedad, su causa causarum, a la postre, prima Entonces, la educación médica- científica identifica las la influencia de los intereses de quien indaga, predoenfermedades y sobre este conocimiento se sustenta mina la fascinación subjetiva del sujeto actor, por un sistema de creencias y de prácticas compartidas sobre el proceso múltiple que implica la unidad salud por los médicos y reconocidas por la comunidad que – enfermedad del individuo, por sobre la considerallegan a conformar el modelo biomédico. ción excepcional de entender al ser humano en todo Revista Salud Bosque ¦ Volumen 1 ¦ Número 2 ¦ Págs. 87-98

¦ 93

María Clara Rangel-Galvis.

su conjunto como una entidad biológica, psíquica y social en una realidad cultural específica . Aproximarnos a la problemática de la vida en el marco holístico de la relación hombre-sociedad-naturaleza, y desde él acercarnos a nuevas construcciones del sentido del saber, de las ciencias y de la historia es el derrotero, es la meta del modelo biopsicosocial que orienta la Universidad El Bosque, comprendido pródigamente en el enfoque de la reflexión bioética. La aplicación del modelo se lleva a cabo en la interacción de las áreas alrededor de la propuesta de integración de los núcleos problémicos de cada uno de los niveles. Desde los primeros semestres docentes y estudiantes interactúan en espacios académicos inter áreas entre los cuales podemos mencionar: odontología, Cultura y Sociedad; Seminario de Filosofía e Historia de las Ciencias (26); Investigación; Semiología Clínica, Actividades en Crecimiento Desarrollo y Comunitaria, Asignaturas Clínicas y el Internado Hospitalario, donde se favorece el trabajo multidisciplinario. Igualmente, se tiene en cuenta que quienes forman deben conocer el modelo e integrarse con las demás áreas para impartir dicha enseñanza. El Área Bioclínica, desarrolla y promueve por medio de los tres niveles del plan de estudios el conocimiento biológico del desarrollo del individuo y de la cavidad oral, teniendo inicialmente un referente de sanidad, para luego involucrar los conceptos de los factores de riesgo, agentes causales, patológicos, y por último, las intervenciones terapéuticas y de preservación de la salud recuperada. El Área Comunitaria permite realizar un abordaje de las comunidades aplicando las determinantes biopsicosociales de las comunidades objeto de interacción dicho modelo ha sido también propuesto por Strauss quien describe un modelo de educación Odontológica Comunitario basado en el aprendizaje mediante la reflexión de las vivencias sus dilemas y aciertos en la interacción con los diferentes actores en las comunidades. El Área Psicosocial ofrece las competencias hacia una formación integral necesaria para una visión de los aspectos psicológicos y sociales del ser humano, y de los seres que le rodean creando actitudes favorables para su ejercicio profesional. La enseñanza de la Bioética se integra igualmente a la propuesta transcurricular bajo una reflexión social, histórica y bioética en relación con las concepciones del cuerpo humano, la salud y la enfermedad, estas competen a temas como 94 ¦ Revista Salud Bosque ¦ Volumen 1 ¦ Número 2 ¦ Págs. 87-98

las razones históricas de su surgimiento, macrobioética, dilemas éticos en la investigación, bioética clínica, y la distribución de los recursos dentro de la justicia. Se integra al modelo biopsicosocial de manera teórica y práctica en el quehacer diario de la formación del odontólogo, de tal forma que se asegure a través de los diferentes niveles el ejercicio ontológico y bioético y se tengan los fundamentos que rijan y guíen la reflexión, la disertación y la concertación de la toma de decisiones de los futuros profesionales como individuos formados bajo una filosofía del modelo biopsicosocial. La enseñanza de las Humanidades, parte de la aceptación de la existencia de diferentes concepciones de realidad que han tenido expresión y desarrollo histórico y de que la ciencia es una forma social y cultural entre muchas otras que busca representar dicha realidad, el estudiante, aprehende el lenguaje científico como construcción histórica para observar, reconocer y describir fenómenos sociales, biológicos, psicológicos y culturales que involucran al hombre como individuo y como parte de una sociedad. (26) Reconoce a la salud y a la enfermedad como procesos complejos y dinámicos en los que intervienen diversos elementos, como un sistema especial de conocimiento y de inscripción social resultado de procesos históricos, sociales, económicos y culturales. (26) Los estudiantes y clínicos trabajan con un modelo de reconocimiento patrón, van de la observación al plan de tratamiento, sin cumplir con el objetivo de fortalecer el cuestionamiento científico, la autocrítica, centrando la formación del estudiante en un ambiente clínico alrededor del paciente, su consentimiento, y la generación de una hipótesis y actitud de cuestionamiento en colaboración con el paciente. Kierkegaard sugiere interpretar los signos y síntomas de acuerdo con la manifestación del paciente, respetando sus decisiones, entendiendo que el fin es el de ayudar a un ser humano, comprendiendo su contexto e interpretando sus necesidades. Los modelos de enseñanza- aprendizaje clínicos deben ser centrados en las necesidades del paciente. Eriksen(14) sugiere centrar el cuidado del paciente en sus necesidades y expectativas considerándose la clave del atributo de la calidad del cuidado. Una parte significativa de los procesos de enseñanza se lleva a cabo en prácticas clínicas con pacientes, bajo la supervisión de odontólogos cualificados como profesores. Existe gran diversidad de estrategias para el desarrollo de habilidades: prácticas entre compañeros,

Perspectiva bioética y modelo biopsicosocial en la relación odontólogo-paciente durante la formación del estudiante en la Universidad El Bosque

interacción con pacientes, literatura relacionada con el adecuado comportamiento del docente. Fugill (18) realizó un estudio de tipo cualitativo en estudiantes de la facultad de Wale bajo tres categorías en la relación docente- estudiante: el comportamiento del estudiante, las características del profesor y su comportamiento durante el proceso enseñanza aprendizaje (estrategias de demostración, retroalimentación, integración de la teoría con la práctica) y la autonomía del estudiante, autoevaluaciones. El profesor y el estudiante deben asumir una actitud reflexiva y estar capacitados para determinar el grado de ansiedad que se genera en la consulta, ya que puede presentarse un probable desequilibrio psíquico que afecte la relación con el paciente teniendo una multicausalidad dentro de las cuales puede estar una condición sociocultural, situación ante la cual deben estar entrenados o acompañados del área psicosocial Golleman(27), con la intencionalidad de procurar un acercamiento con el paciente que le permita conocer su expresión verbal e interpretar su lenguaje corporal que en conjunto asegura la verdadera y completa transmisión de las emociones. Se aspira que el profesor sea un ejemplo a seguir, con personalidad adecuada a las particularidades inherentes al educador, puntualidad, disponibilidad, consistencia, práctico, con comprensión de las limitaciones del conocimiento del estudiante, respeto por la relación estudiante-paciente. En la actualidad, se viven situaciones de conflicto en el ejercicio de la práctica de los profesionales en salud predomina un paradigma dualista, psicofísico, impera una presión deshumanizante en su uso, en su rutina, el mercantilismo avasalló su noble ejercicio, se ha institucionalizado la compra-venta de servicios de la salud humana, y se reclama rendición de cuentas. Es conveniente elaborar nuevos enfoques de responsabilidad social para garantizar que el progreso de la ciencia y la tecnología contribuyan a la justicia y a la equidad en la sociedad humana, mediante una reflexión dirigida al establecimiento de propuestas innovadoras que viabilicen la formación de profesionales en salud, que sean pertinentes, y trabajen en equipos multidisciplinarios con el fin de dar solución a las necesidades en salud de la población.

Dilemas bioéticos en las prácticas formativas: Bertolami(22), plantea algunas razonamientos relacionados con las dificultades de la enseñanza de la ética en los currículos: con relación a la falta de preparación de quienes dictan los cursos, poca pertinencia

en contenidos y ubicación de los cursos dentro del programa, limitándose a dictar actuaciones en la práctica dental, código de ética vigente en los estudiantes, falta de introspección, apropiación y cambio de actitud en el comportamiento personal y profesional. Koerber (8) evaluó el comportamiento ético en la formación de estudiantes encontrando situaciones que los llevan a infringir la ética por la necesidad de cumplir requisitos o exigencia en el cumplimiento de objetivos con el fin de aprobar el semestre, la competencia desleal, el hurto de materiales en pre clínicas con fines diversos, el plagio o copia en exámenes por recibir una nota aprobatoria, la inflexibilidad o rigidez en el cumplimiento de requisitos los lleva a diligenciar agendas de tratamiento irreales; en ocasiones los estudiantes anotan procedimientos ficticios con el fin de demostrar el cumplimiento de tareas, subordinación del estudiante (maltrato por parte del profesor, agresiones, temores del estudiante). Como consecuencias drásticas en el incumplimiento está el castigo hacia las fallas cometidas, apatía del estudiante o desmotivación hacia un proceso de formación poco flexible con metodologías retrogradas, poco interés en ser el mejor, por falta de incentivos o aprobación por parte de los profesores en el cumplimiento de objetivos, la falta de interés en asumir un comportamiento ético, por desconocimiento o falta de apropiación del deber ser como futuro profesional de la salud, el desinterés de cumplir en menor tiempo con el tratamiento del paciente. En prácticas extramurales comunitarias, Sharp y Kuthy (28) describen una serie de dilemas éticos reportados por estudiantes en su relación con los pacientes: recursos limitados para el desarrollo de adecuados tratamientos para los pacientes, conflicto entre los profesionales que conforman el equipo interdisciplinario, políticas clínicas o procedimientos exigidos por los directivos de los centros asistenciales en salud, toma de decisiones clínicas sin tener en cuenta la autonomía del paciente. Goncalvez y Machado (29)reportan conflictos morales y dilemas éticos en la atención de pacientes por parte de estudiantes en las prácticas formativas en las que se evidencia la vulnerabilidad del paciente quién se somete al tratamiento propuesto por el estudiante, desconociendo los reales intereses académicos de éste, así se debe resaltar que el cuerpo docente tiene gran responsabilidad en la construcción de competencias éticas de los futuros odontólogos en la postura que deben asumir frente a sus pacientes. Revista Salud Bosque ¦ Volumen 1 ¦ Número 2 ¦ Págs. 87-98

¦ 95

María Clara Rangel-Galvis.

Propuestas para superar los dilemas durante la formación Con el fin de desarrollar actitudes éticas en los estudiantes se sugiere plantear las siguientes dinámicas: a. Aprendizaje a partir de problemas (grupos de discusión) b. Herramientas para la resolución de problemas éticos y morales. c. Estándares de calidad académica, moral y ética (enaltecimiento). El profesor debe ser ejemplo como profesional humano y ético, otorgando un trato con dignidad y respeto como futuro colega. d. Los profesores de ética deben enseñar conceptos de Bioética para la reflexión, pensamiento crítico, toma de decisiones y resolución de conflictos, conocer las consecuencias de los actos a corto y largo plazo, la internalización de las normas, dilemas éticos y conducta ética, el aprendizaje a lo largo de la vida, reducir el stress y presión asociado a la formación, el replanteamiento del currículo, la integración de la bioética con la práctica de formación. En general los directivos deben promover la enseñanza de la bioética a los profesores y personal administrativo (maestría y doctorado), “Cultura Ética”, fortalecimiento del pensamiento bioético. Al evidenciarse la persistencia de dilemas éticos en centros asistenciales en los cuales existe restricción para la atención en salud de personas sin recursos se pone de manifiesto recurrir a los códigos de ética que salvaguardan la responsabilidad social y el compromiso que se debe tener con las poblaciones vulnerables por parte del sector gubernamental, o el trabajo social que se puede asumir desde las facultades de odontología en dichos centros asistenciales. Se propone hacer un llamado desde la ética hacia dichas instituciones, promulgando los principios propuestos por Beauchamp y Childress (3) (autonomía, no maleficencia, beneficencia, justicia y confidencialidad), o los propuestos por la ADA, American Dental Association, (equidad, justicia y dignidad en el código de ética). Confidencialidad, dignidad, justicia, ética del cuidado, y sugiere incluir uno más el reconocimiento del otro como principio normativo, que debe tenerse en cuenta cuando del cuidado de la salud se habla protegiendo a los individuos y dándole solución a sus necesidades en salud. Holdein(24) en el simposio - La ética y la bioética en el pregrado hace las siguientes observaciones en 96 ¦ Revista Salud Bosque ¦ Volumen 1 ¦ Número 2 ¦ Págs. 87-98

relación a la enseñanza que se debe impartir en los pregrados de las ciencias de la salud. Con relación a los especialistas que van a dictarla afirma que deben tener una doble vocación estar familiarizados con los conocimientos científicos, y tener una amplia formación humanista en el ámbito de la filosofía moral de tal forma que pueda juzgar los hechos que ocurren en la práctica clínica, y lograr que los conocimientos se integren en el actuar diario de los estudiantes con el fin de que lleguen a ser unos profesionales integrales con principios y valores en su ejercicio. Su propuesta va encaminada a enseñar bioética como una disciplina desde el ciclo básico y lograr que se integre en el actuar diario de cada estudiante con el fin de que llegue a ser un profesional integral. Esta ha sido una continua preocupación de los formadores en las facultades de salud quienes se han ideado diferentes metodologías y espacios para su apropiación por parte de estudiantes y docentes pero aún existen divergencias en cuanto a la forma de impartirla y su aplicación en el ejercicio práctico.

CONCLUSIONES Con el fin de tener la certeza de la apropiación que se tiene de un modelo adecuado y viable para la formación de odontólogos se hace necesario evaluar si existe claridad en los profesores y estudiantes del criterio de multidimensionalidad del ser y de la vida cuando se enuncia en la misión fundamental de la facultad la decidida intención de traspasar lo biológico desde las humanidades y la bioética, una concepción holística de la salud del ser humano en la relación odontólogo- paciente. Dentro de los requerimientos necesarios para el adecuado desarrollo del modelo se contemplan: a) el perfil de quienes forman debe conocer el modelo de formación e integrarse con las demás áreas e impartir dicha enseñanza. Idealmente asumir e identificarse con este como forma de vida. b) Desarrollar actividades con equipos de trabajo multidisciplinario, el modelo exige una mayor dedicación y mayor tiempo de trabajo. c) Idealmente debe llegar a articularse con el sistema de seguridad social. d) Los estudiantes desde los primeros semestres interactúan en diferentes espacios de acuerdo con el nivel de complejidad en el que se encuentran. e) La integración de los fundamentos basados en la autonomía, dignidad, integridad, y vulnerabilidad, el respeto por la persona a la luz de los principios éticos, y f) la articulación de la comunicación en la relación profesor-paciente-estudiante.

Perspectiva bioética y modelo biopsicosocial en la relación odontólogo-paciente durante la formación del estudiante en la Universidad El Bosque

Los retos que permiten acoger una formación de profesionales en el área de la salud bajo un modelo de las dimensiones de dar un enfoque bioético al Modelo Biopsicosocial y Cultural propuesto en la Universidad El Bosque exigen la apropiación de una formación más humana que incluya una actitud crítica, en la interacción docente asistencial a nivel individual, y colectivo, con una construcción crítica sobre las condiciones de salud del paciente, su familia, su contexto y su país y propuestas innovadoras para la toma decisiones éticas y disciplinares, en los procesos de promoción y prevención, diagnóstico, pronóstico y tratamiento que le permitan mejorar las condiciones de salud de la población a partir de prácticas investigativas y docente-asistenciales. La resistencia del sistema de seguridad social a insertar las prácticas formativas de los estudiantes, dificulta el desarrollo de la propuesta, puesto que los espacios de formación son producto de buenas intenciones en zonas desprotegidas del sistema, aun cuando desde la reforma del decreto docencia servicio 2376 del 2010(30) se proponen cambios en la articulación de la docencia con el sistema general de seguridad ampliando las posibilidades de desarrollar prácticas formativas bajo la normatividad del sistema, esto dará la posibilidad de llevar a cabo una formación en espacios en los cuáles el futuro profesional se va a desempeñar, disminuyendo quizás la posibilidad de que el estudiante recurra a diversas estrategias que lo lleven a la búsqueda de pacientes con el fin de cumplir con unos requisitos para la obtención del grado, aspectos que potencializan la posibilidad de que incurra en conflictos que lo comprometan éticamente.

REFERENCIAS 1. Engel GL. The clinical application of the biopsychosocial model. Am J Psychiatry 1980 May; 137(5):535-44. 2. Engel GL. The need for a new medical model: a challenge for biomedicine. Science 1977 Apr 8; 196(4286): 129-36. 3. Beauchamp TL & Childress JF Princípios de Ética Biomédica. (4ed.) São Paulo: Ediçiones Loyola, 2002. 4. Escobar-Triana J. Dimensiones ontológicas del cuerpo: Una visión filosófica del cuerpo y su relación son el ejercicio de la medicina. Colección Bios y Etho Vol. 2. Bogotá-Colombia: El Bosque; 1997

5. Otero M, Urrea F, Montaña J. Reflexiones institucionales y académicas entorno a la reforma del programa para la clínica de semiología del V semestre, Universidad El Bosque. Revista Científica Facultad de Odontología - Universidad El Bosque (ECM). 2005; 11(1):71. 6. Ley 30 de l992 .Por la cual se organiza el servicio público de la Educación Superior. Diario Oficial No. 40.700 de 29 de diciembre de 1992. Republica de Colombia 7. Dethlefsen T, Dahlke R. Enfermedad y síntomas. En: La enfermedad como camino. Barcelona: Plaza & Jánes Editores; 1993. 13-24. 8. Koerber A, Botto RW, Pendleton DD, Albazzaz MB, Doshi SJ, Rinando VA. Enhancing ethical behavior: views of students, administrators, and faculty. J Dent Educ. 2005 Feb;69(2):21324; discussion 229-31. 9. Mardones JM. Filosofía de las Ciencias Humanas y Sociales: materiales para una fundamentación científica. 2ª ed. Rubí (Barcelona): Anthropos Ed; 2001. 114. 10. Garcia-Castro J. La relación médico-paciente. En Casanova-Diaz S, Garcia-Castro J, Guerra -De Bautista A, Gómez - Lozano P, Martínez-Gómez SH, Sierra-de Jaramillo M, Vargas-Navarro P, Donoso-Suárez IA.El Paciente desde la Perspectiva Biopsicosocial. Bogotá: Ediciones El Bosque; 2010. 33. 11. Escobar Triana J. Articulación del conocimiento básico biológico y social en la formación del personal de salud: aporte de una experiencia. En: Fundación Escuela Colombiana de Medicina, editor. Proyecciones de un programa s.l: Escuela Colombiana de Medicina; 1990: 65-78. 12. Cruz-Coke R. Introduction to bioethics in contemporary medicine. Rev Med Chil. 1995 Mar;123(3):363-7. 13. Borrell-Carrio F, Suchman AL, Epstein RM. The biopsychosocial model 25 years later: principles, practice, and scientific inquiry. Ann Fam Med 2004 Nov-Dec; 2(6):576-582. 14. Eriksen HM, Bergdahl J, Bergdahl M. A patientcentred approach to teaching and learning in dental student clinical practice. Eur J Dent Educ 2008 Aug;12(3): 170-5. 15. Roselli H, Escobar-Triana J, Wiesner-Ceballos C, Fundación Escuela Colombiana de MediRevista Salud Bosque ¦ Volumen 1 ¦ Número 2 ¦ Págs. 87-98

¦ 97

María Clara Rangel-Galvis.

cina. Proyecciones de un programa: Escuela Colombiana de Medicina, Colección Educación Médica Vol.3 Bogotá:1990: 89-94. 16. Rangel MC, Pardo MI, Otero M. Reorganización del plan de estudios de la facultad de odontología. Revista Científica Facultad de Odontología. Universidad El Bosque (ECM). 2002; 8(1): 91-9. 17. Ovalle Gómez C. Aspectos bioéticos de un modelo de atención odontológica. Ensayos en bioética: una experiencia colombiana. Colección Bios y ethos. Bogotá: Ediciones El Bosque; 2000. 172. 18. Fugill M. Teaching and learning in dental student clinical practice. Eur J Dent Educ. 2005 Aug; 9(3):131-6. 19. Roselli H. Proyecciones de un programa: Escuela Colombiana de Medicina, área psicosocial. En: Fundacion Escuela Colombiana de Medicina. Filosofía de un programa. Bogotá: Editorial Kimpres, 1984. p. 197 20. Haldane J. La ética medieval y renacentista. En: Singer P . Compendio de ética. Madrid: Editorial Alianza; 1995. 200. 21. Saenz M, Antoniazzi JH. Libro del proyecto latinoamericano de convergencia en educación odontológica (PLACEO). São Paulo - SP - Brasil: Editora Artes Médicas Ltda; 2010 22. Bertolami CN. Why our ethics curricula don’t work. J Dent Educ. 2004 Apr; 68(4):414-25. 23. Ezekiel J. Emanuel, Linda L. Emanuel. Cuatro modelos de la relación médico-paciente. En: Couceiro A. Bioética para clínicos.4ª ed. España: Editorial Triacastela; 1999. 109- 26 24. Holdelín R. La ética y la bioética en el pregrado. Ponencia introductoria: La enseñanza de la bioética en el pregrado. Reflexiones sobre un problema inconcluso. Rev haban cienc méd [revista en la Internet]. [citado 2011 Feb 21]. Disponible en: http://scielo.sld.cu/scielo. php?script=sci_arttext&pid=S1729519X20070 00500008&Ing=es 25. Hottois G. ¿Qué es la bioética? Trad. Esp. Chantal Aristizabal. Bogotá. VRIN- Universidad El Bosque, 2007. 26. Eslava JC, García CM. Los orígenes del SFHC en la Escuela Colombiana de Medicina: una experiencia innovadora al interior de una nueva 98 ¦ Revista Salud Bosque ¦ Volumen 1 ¦ Número 2 ¦ Págs. 87-98

institución de educación médica. Rev. 2003; 8(1):21-37.

ECM.

27. Golleman D. Emotional Intelligence. En Eriksen, H. M. “A patient centred approach to teaching and learning in dental student clinical practice”. En: European Journal of Dental Education, No12, 17075. Norway: Blackwell Munksgaard, 2008. 28. Sharp HM, Kuthy RA, Heller KE. Ethical dilemmas reported by fourth-year dental students. J Dent Educ. 2005 Oct; 69(10):1116-22. 29. Gonçalves ER, Machado MI. A vulnerabilidade e o paciente da clínica odontológica de ensino. Revista Brasileira de Bioética. 2005; 1(2): 195-205. 30. República de Colombia. Ministerio de la Protección Social. Decreto 2376. “Por medio del cual se regula la relación docencia - servicio para los programas de formación de talento humano del área de la salud”. 1 julio 2010. AGRADECIMIENTOS: a la Dra. Constanza Ovalle por sus valiosos aportes, revisión y sugerencias para la elaboración de este artículo.

CONFLICTO DE INTERÉS: la autora no informa sobre conflictos de interés en este artículo.

Reseña bibliográfica Genética del Desarrollo Humano. Por Emilia Federici-De la Cruz y Pilar Millán-Fonteche. Bogotá: Universidad El Bosque. 2011. ISBN 978-958-739-019-3 257 págs.

Elquin Morales-Lizarazo

Las autoras de la obra son Emilia Federici de la Cruz, MD., especialista en Genética Humana de la Universidad Nacional de Colombia, profesora titular de genética, docente del Área Psicosocial y tutora del Área de Acompañamiento de la Facultad de Medicina de la Universidad El Bosque, y Pilar Millán Fonteche, bióloga de la Pontifica Universidad Javeriana, especialista en Evaluación educativa de la Universidad El Bosque, coordinadora de Bioclínica II, profesora titular de la cátedra Genética del Desarrollo Humano de la Universidad El Bosque y profesora instructora de Embriología de la Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Javeriana. Esta obra se constituye en un testigo material, social, académico y científico de una orientación que ha guiado el ejercicio pedagógico en la Universidad El Bosque; previsto en su desarrollo docente desde la Escuela Colombiana de Medicina cuando en sus primeros alcances formativos se vislumbró la necesidad y el deseo de integrar el conjunto de saberes, de diversas disciplinas, a la hora de responder, desde la travesía académica, a uno de los interrogantes más históricos en la humanidad: ¿cómo se forma la vida? Esta reseña se destina a un público amplio; por este motivo no resultará aventurado afirmar desde un primer momento, que desde ya, la obra goza de aprecio académico, debido al esfuerzo integrador

1. Historiador, Universidad Industrial de Santander. Magíster en Historia, Universidad Nacional de Colombia. Coordinador del Seminario de Filosofía e Historia de las Ciencias, Universidad El Bosque. elquinmorales@unbosque.com

Elquin Morales-Lizarazo

originado no sólo por abrazar diversas áreas del saber, especialmente desde la bioquímica, la genética, la embriología y la biología molecular, sino también por lograr articular en una sola obra un panorama bastante complejo: la genética del desarrollo humano. El reto académico que se propusieron las autoras aparece enunciando con claridad desde el prólogo de la obra al expresar el deseo de comprender un cuerpo humano interrogado por diversas nociones del saber, pues son esos acercamientos los que posibilitaron la consolidación de un escenario propicio de correlación que, dinamizando las disciplinas académicas, respondieron a la pregunta sobre la construcción de las estructuras biológicas y la configuración de nuevas inquietudes, siguiendo siempre un desarrollo espacio-temporal que sirvió de hilo conductor en el desarrollo del texto. En el cuerpo del libro, los primeros once apartados configuran una unidad de saberes sobre la genética básica para el desarrollo; allí las docentes recrean el panorama de los insumos mínimos que se deben asimilar al momento de iniciar la decisión de alcanzar el conocimiento sobre las primeras estructuras vitales funcionales y sus interacciones de comunicación, articulación y vinculación en la configuración de procesos y jerarquizaciones identitarias de tejidos, órganos y con ellos, sistemas corporales que caracterizan un panorama diverso, propicio para la vida en comunidad y simultáneamente, se aprecia que son éstos una manifestación del grupo social al que pertenecen determinados patrones orgánicos. No obstante, es de apreciar que en esta tarea no se desatendieron los aportes que con el paso del tiempo diferentes científicos, desde diversas disciplinas, fueron desarrollado con miras al mejoramiento de técnicas e instrumentos de estudio, análisis e investigación todo ello con miras a precisar un acercamiento más audaz en este campo, sin omitir tampoco los ámbitos hipotéticos sobres los cuales no se tienen conocimientos paradigmáticos. Con un conjunto de actores en los que participan cigotos, fenotipos, genotipos, proteínas, hormonas, alelos, complementos cromosómicos, oocitos, espermatozoides, cromosomas, genes, blastocitos, embriones, organelos, mitocondrias, membranas celulares y moléculas, para citar algunos, en esta primera parte se caracterizan con sus diferentes desarrollos, los ciclos celulares, las herencias que alcanzaron la comprensión Medeliana y las que no, la fertilización y las primeras semanas de vida intrauterina. En este camino se señalaron los principales desafíos que 100 ¦ Revista Salud Bosque ¦ Volumen 1 ¦ Número 2 ¦ Págs. 99-101

debieron enfrentar los agentes celulares elegidos para lograr la conquista de la configuración biológica. En la segunda parte, se recoge la organización de diecisiete tipos de interacciones que dan cuenta del proceso de la organogénesis y modelos del desarrollo. Allí se relacionó el conjunto de las vinculaciones moleculares que se procesan en los mecanismos de estructuración y modelamiento de tejidos, órganos y sistemas que darán paso a la configuración de un ejemplar único en la especie. Entre ectodermos, mesodermos y endodermos como capas internas de las tres en que se disponen las células del blastodermo después de haberse efectuado la segmentación se indaga la formación normal del sistema nervioso, de la piel, de la glándula mamaria, de los intestinos, de la cara, del cuello y de los sistemas: respiratorio, digestivo, urogenital, renal, cardiovascular y el ansiado momento de diferenciación sexual sin pasar inadvertidos los conocimientos patológicos, que les corresponden, en toda su extensión. Al revisar los contenidos registrados en el texto se considera que la obra cumple con el objetivo expuesto en la presentación y se percibe un deseo pedagógico de las autoras por facilitar la asimilación de estos conocimientos a sus estudiantes; esto se refleja además en el estilo preciso de su escritura, en el acompañamiento de la parte gráfica, aproximadamente 93 imágenes en la primera parte y 100 en la segunda, y en el apoyo documental de la misma, mucha de ella en idioma inglés, cumpliendo con ello, el deseo de motivar el uso de una segunda lengua. Respecto al panorama histórico en esta disciplina es importante comentar los aportes destacados por Gerald Holton, en su obra de 1988, donde expresa que desde el siglo XIX la biología tuvo revoluciones importantes, con todos sus antecedentes, que llevaron el germen de los florecimientos posteriores, espectaculares y rotundamente decisivos, y son ellos, quiénes dialogaron con las autoras por varios años. El primero de ellos se debe a la teoría de la evolución de las especies de Charles Darwin donde se materializó uno de los primeros deseos por dar cierta estructuración y coherencia a la biología; siguiendo la clasificación de las especies vivas del sueco Linneo, Darwin reconoció que todas ellas derivaban unas de otras pero que todas partían de un mismo sustrato y por ello la dinámica biológica se entendió como un ejercicio de lo particular a partir de lo general sin descartar el papel que en ello agenciaba la selección natural. En el segundo espectro se encuentra la revolución pasteuriana que en respuesta a la generación

Reseña Bibliográfica

espontánea posibilitó la aparición del conocimiento microbiológico e inmunológico reforzando el concepto de la unidad de lo vivo y prefigurando las nociones de las interacciones moleculares y estableciendo diferentes vínculos entre el funcionamiento biológico y las actividades químicas. La tercera transformación del saber biológico estuvo proporcionada por la obra de Virchow sobre la teoría celular al reconocer, entre otros aportes, que los seres vivos se encuentran constituidos por células y ellas a su vez, se constituyen en un producto de lo vivo. La cuarta transformación vino a complementar el panorama anterior con el desarrollo de la fisiología y el auge por los procesos de la experimentación biológica. Claude Bernard decidió sistematizar los procesos experimentales de los laboratorios y con ello, interrelacionó la biología a la química y a la física; de esta manera la biología entró al laboratorio y por ello, pasó de ser una ciencia de la observación ha convertirse en una competencia experimental, proceso que para muchos académicos se equiparó en un ascenso social en el ámbito de las ciencias. Con estos desarrollos del siglo XIX se introdujo el concepto de “sistema vivo” donde se comparó explícitamente el cuerpo humano con una fábrica química, noción que anticipaba a lo que siglo y medio más tarde se llamó la maquinaria molecular de Jacques Monod y Francois Jacob. La quinta revolución es la que impulsó el monje austriaco Gregor Mendel al inventar la ciencia de la herencia: le genética. Esta visión biológica permaneció casi ilesa hasta que el auge de la biología molecular excedió las barreras del conocimiento y abrió nuevos escenarios a la comprensión biológica. En el terreno de la crítica académica es relevante advertir la importancia de acompañar estas comprensiones sobre la vida, con un conjunto de procesos sociales que, las autoras conocen, están cortejando todos y cada uno de estos desarrollos en la estructura micro. Si bien estos alcances se están gestando en una estructura básica los sujetos propietarios de ellas enfrentan en sus vivencias sociales una serie de prácticas que permean el desarrollo biológico en toda su complejidad.

Revista Salud Bosque ¦ Volumen 1 ¦ Número 2 ¦ Págs. 99-101 ¦ 101

INSTRUCCIONES PARA LOS AUTORES

Objetivos La Revista Salud Bosque es una publicación de la Universidad El Bosque, arbitrada, de carácter semestral y cuya misión es difundir conocimientos técnicos y científicos sobre aspectos del proceso salud-enfermedad y sobre la práctica de la medicina y de profesiones afines, sirviendo al mismo tiempo de canal de intercambio de conocimientos y experiencias entre estudiantes, investigadores y profesionales de la Universidad El Bosque y de Instituciones nacionales y extranjeras. Publica en español, inglés o francés trabajos originales, artículos de revisión, artículos de reflexión, reportes de caso de todas las áreas de la salud, y cartas al editor. También reseñas de libros y revistas de actualidad.

Contenido y forma de presentación Idioma: se publicarán artículos en español, inglés o francés. Editorial: el editorial es un comentario crítico, hecho con profundidad y preparado por el editor, el editor asociado, o profesionales con gran experiencia del tema tratado. Artículos originales: los artículos originales presentan resultados inéditos de investigación cuantitativa o cualitativa; contienen toda la información relevante para que el lector que lo desee pueda replicar el trabajo, evaluar sus resultados y conclusiones. Estos artículos deben tener resumen en español, inglés o francés cada uno hasta de 1.500 caracteres, introducción, materiales y métodos (cuando sea pertinente se informará tipo de diseño, lugar donde se realizó, participantes, desenlaces principales e intervención), resultados, discusión, conclusiones, agradecimientos (si se requiere) y referencias. Extensión máxima: 25 páginas. Los artículos pueden contener hasta 5.000 palabras sin tener en cuenta las referencias, las tablas y las figuras. Artículos de revisión: los artículos de revisión son enviados a la Revista Salud Bosque por especialistas del área y tratan a fondo un determinado tema, esto es, con

amplia bibliografía, análisis y comentarios acerca de trabajos de otros autores. Estos artículos deben tener: un resumen en español, inglés o francés cada uno hasta de 1.500 caracteres, planteamiento del problema o introducción, desarrollo del tema, discusión, conclusiones y referencias. Extensión máxima: 25 páginas. Los artículos pueden contener hasta 5.000 palabras sin tener en cuenta las referencias, las tablas y las figuras. Artículo de reflexión: documento que presenta resultados de investigación terminada desde una perspectiva analítica, interpretativa o crítica del autor, sobre un tema específico, recurriendo a fuentes originales. Requiere una amplia bibliografía. Estos artículos deben tener un: resumen en español, inglés o francés cada uno hasta de 1.500 caracteres, planteamiento del problema o introducción, desarrollo del tema, discusión, conclusiones y referencias. Extensión máxima: 25 páginas. Los artículos pueden contener hasta 5.000 palabras sin tener en cuenta las referencias, las tablas y las figuras. Reporte de caso: el reporte de caso es la presentación de la experiencia profesional basada en el estudio de casos particulares que revistan interés para el profesional y en el cual se discuta el tema y las posibles aproximaciones futuras. En general, los reportes de caso sugieren nuevas aproximaciones terapéuticas e hipótesis. Estos artículos deben tener como mínimo: resumen en español, inglés o francés hasta de 1.500 caracteres introducción, presentación del caso, breve revisión del tema, discusión, conclusiones y referencias. Extensión máxima: quince páginas. Deben contener hasta 4.000 palabras, pero se exceptúan las referencias, las tablas y las figuras. Reseñas de libros y revistas: la Reseña de libros y revistas es una sección dedicada a los comentarios y a las presentaciones de libros y artículos de revistas que orienten al lector respecto a su potencial uso. Extensión máxima: dos páginas. Para efectos de indexación de las revistas por Colciencias, los artículos de las tres primeras tipologías

(Artículo de Investigación Científica y Tecnológica, Artículo de Revisión y Artículo de Reflexión) son los de mayor importancia.

Cómo enviar material a la REVISTA Salud Bosque. Lugar de envío, requerimientos y forma de evaluación: los autores enviarán sus trabajos al editor: revistasaludbosque@unbosque.edu.co y por correo a: Universidad El Bosque-Salud Bosque. Carrera 7B Bis No. 132-11 Bogotá – Colombia. Éstos deben ajustarse a los Requisitos uniformes para los manuscritos enviados a revistas biomédicas, del grupo de Vancouver. Versión oficial: http://www.icmje.org Todas las contribuciones serán evaluadas por pares anónimos nombrados por el Comité Editorial, quienes determinarán la calidad científica del material, la originalidad, la validez, la importancia del trabajo y la adaptación a las normas de publicación de la Revista Salud Bosque. Dicho Comité comunicará su aceptación provisional o su no aceptación para publicación, así como las posibles modificaciones sugeridas en un plazo máximo de dos meses a partir de su recepción. La redacción se reserva el derecho de suprimir ilustraciones y alterar el texto sin que ello modifique el contenido. Cada uno de los autores principales recibirá cinco (5) ejemplares de la Revista cuando su artículo sea publicado. Carta de presentación: el artículo debe ir acompañado de una carta firmada por el autor principal y por los demás autores, en la cual se manifieste la revisión y aprobación del material por todos ellos. La carta debe especificar si el material ha sido o no publicado en otros lugares, así como el nombre, la dirección, el teléfono y el correo electrónico de la persona a la cual se debe dirigir la correspondencia. Los conceptos de los trabajos son de total responsabilidad de los autores. Ni la Facultad de Medicina ni la Revista Salud Bosque se responsabilizan por tales conceptos emitidos. Una vez aceptados para publicación, los artículos admitidos son de propiedad de la Revista y su reproducción deberá ser convenientemente autorizada por escrito por el editor. Antes de la publicación, los autores deben informar si hay una relación (filiación, financiación) entre ellos y alguna institución pública o privada, que pudiera derivar en conflictos de intereses. Los autores aceptan la responsabilidad definida por el Comité Internacional de Editores de Revistas Médicas (N Engl J Med. 1997:336(4):309-315) y las recomendaciones 104 ¦ Revista Salud Bosque ¦ Volumen 1 ¦ Número 2 ¦ Págs. 103-106

sobre investigación clínica. Cuando se informe sobre experimentos en humanos es indispensable tener la aprobación del Comité de Ética de la institución en donde se realizó el estudio y estar de acuerdo con la Declaración de Helsinki de 1964 y sus posteriores enmiendas, que se pueden encontrar en: http://www. wma.net/es/30publications/10policies/b3/index.html En los artículos originales y reportes de caso no se deben mencionar los nombres de los pacientes, sus iniciales o números de historia clínica, ni datos que permitan su identificación. Los experimentos clínicos deben estar registrados en alguna base pública para ello (Vgr. Latinrec Medical Services, ClinicalTrials). Finalmente, en caso de estudios con animales se deben añadir las consideraciones sobre investigación en estos (si existe o no comité de investigación en animales, los cuidados que se tuvieron con estos, etc.) Derechos de autor: se solicita a los autores enviar, con la firma de cada uno, una carta dirigida al editor de la Revista Salud Bosque en la cual manifiestan la originalidad del artículo y transfieren los derechos de autor. Preparación del manuscrito: los artículos deben ser mecanografiados en hojas tamaño carta, con espacio 1.5 (esto incluye tablas de referencias), usando un solo lado de la hoja, con márgenes (laterales, superiores e inferiores) de mínimo 2,5 cm en todas las páginas. Todas deben estar numeradas. Tipo de fuente tahoma 12. El remitente debe conservar copia de todo el material enviado, pues la revista no asume responsabilidad por daños o pérdida. Copias del material: se debe enviar copia completa del artículo o material enviado (mecanografiado a 1.5 espacios, en papel blanco tamaño carta, tahoma 12, escrita en una sola cara, con márgenes no inferiores a 2,5 cm), acompañadas de un CD con el texto en un único archivo PC de tipo DOC o RTF (MS-Word), gráficas en formato JPG o BMP y tablas con archivos para PC de tipo DOC (MS Word), XLS (MS Excel), AI (Adobe Illustrator) o EPS (encapsulated Post Script). Las tablas o las figuras deben ser enviadas en hojas y archivos independientes del archivo de texto. En la primera página debe aparecer: (a) título; (b) nombres y apellidos de los autores con sus grados académicos más importantes y su afiliación institucional acompañada de la respectiva dirección (los nombres serán publicados en el orden y manera que fueron enviados); (c) indicación del autor responsable de la correspondencia; (d) un título abreviado que no exceda los cuarenta caracteres, para identificación de

Instrucciones para los autores

las páginas impares; (e) si el artículo recibió ayuda o auxilio de alguna agencia de financiación; (f) si el artículo se basa en una tesis académica, se debe indicar el título, el año y la institución donde fue presentado, (g) si el trabajo fue presentado en reunión científica, se debe indicar el nombre del evento, el lugar y la fecha, y (h) Si alguno de los autores tiene conflicto de interés en el tema expuesto en el artículo por ser: ponente del laboratorio, trabaja como asesor, consultor o comité de algún laboratorio. La segunda página debe presentar un resumen (en español, inglés o francés) estructurado, con una extensión no superior a 1.500 caracteres y con una lista de máximo siete palabras clave (los términos de encabezamiento de materia médica del Index Medicus). El resumen indicará los objetivos del trabajo, los procedimientos básicos utilizados (métodos), los resultados principales (aquí se presentan datos específicos y su significación estadística, si es el caso) y las conclusiones principales. Las tablas y las figuras (gráficas, fotografías, dibujos, esquemas) deben aclarar o aportar al texto, no duplicar el contenido. Cada una debe tener un título en la parte superior y si es el caso anotaciones en la parte inferior. Deben clasificarse de acuerdo con el orden de aparición en el texto y sitio de inclusión. Algunas requieren permiso del editor y el crédito respectivo a la publicación original. Estas tablas y figuras deben ser enviadas en archivos y hojas independientes. Referencias en el texto, en subtítulos y en figuras deben ser enumeradas consecutivamente en el orden en que aparecen en el texto. Respecto a las abreviaturas, serán indicadas en el texto en el momento de su primera utilización. Posteriormente se seguirá utilizando únicamente la abreviatura. Los agradecimientos deben ser concisos, directos y dirigidos a personas o instituciones que contribuyen sustancialmente al artículo. Deben ir antes de las referencias bibliográficas. Las referencias bibliográficas se insertan en el texto y se numeran consecutivamente siguiendo el orden en que se mencionan por primera vez. El estilo y la puntuación de las referencias siguen el formato que recomienda. Requisitos uniformes, citados anteriormente. Las abreviaturas de las revistas deben estar conformes con el estilo utilizado en el Index Medicus. Aun cuando todo depende del artículo en general, se aconseja la inclusión de hasta cuarenta referencias bibliográficas para artículos de investigación originales, cincuenta

para artículos de revisión, cincuenta para artículos de reflexión, quince para reportes de caso. La exactitud de las referencias bibliográficas es de responsabilidad de los autores. La lista de las referencias debe seguir el modelo de los ejemplos citados a continuación: 1. Artículos de publicaciones periódicas (un autor): Streiner DL. Thinking small: research designs appropriate for clinical practice. Can J Psychiatr. 1998; 43(7):737-41. 2. Artículos de publicaciones periódicas (dos a seis autores): enumere los primeros seis autores: Vega KJ, Pina I, Krevsky B. Heart transplantation is associated with an increased risk for pancreatobiliary disease. Ann Inter Med. 1996;124:980-3. Drachman DB, Adams RN, Josifek LF, Self SG. Fuctional activities of autoantibodies to acenthycholine receptors and the clinical severity of myasthenia gravis. N Engl J Med. 1982;307: 769-75. 3. Artículos de publicaciones periódicas (más de seis autores): enumere los primeros seis autores seguido por et al. Ramos A, Fraga S, Krieger M, Jardim S, Curi R, Ferreira F, et al. Aspectos psiquiátricos da intoxicacao ocupacional pelo mercúrio metálico: relato de un caso clínico. Rev Bras Psiquiatr. 1998; 20:200-6. 4. Artículos sin nombre del autor: Cancer in South Africa (editorial). S Afr Med J. 1994;84:15. 5. Libros: Gilman S. Cerebellum and motor dysfunction. In: Asbury AK, McKhann GM, McDonald WI, eds. Diseases of the Nervous System. Philadelphia: W.B. Saunders Company; 1986:401-22. Ringsven MK, Bond D. Gerontology and leadership skills for nurses. 2nd ed. Albany (NY): Delmar Publishers;1996. Kornblith Pl, Walker MD, Casady JR. Neurologic Oncology, Philadelphia: J.B. Lippincott Company; 1987:49-65. 6. Capítulos del libro: Phillips SJ, Whisnant JP. Hypertension and stroke. En: Laragh JH, Brenner BM, editors. Revista Salud Bosque ¦ Volumen 1 ¦ Número 2 ¦ Págs. 103-106 ¦ 105

Hypertension: pathophysiology, diagnosis, and management. 2nd ed. New York: Raven Press; 1995. p. 465–78. Primera edición Kessler HH. Concepto de rehabilitación. En: González R. Rehabilitación Médica. Barcelona (España): Masson S. A.; 1997. p. 1-5. 7. Libros en que los editores son autores: Norman IJ, Redfern SJ, editors. Mental health care for elderly people. New York: Churchill Livingstone; 1996. 8. Artículo de revista en formato electrónico: Morse SS. Factors in the emergence of infectious diseases. Emerg Infect Dis [En línea] 1995 Jan–Mar [Citada 1996 Jun 5];1(1). Disponible en: http://www.cdc.gov/ncidod/EID/eid.htm Otros tipos de referencia deberán seguir las indicaciones dadas en el documento del International Committee of Medical Journal Editors (Grupo de Vancouver) disponible en internet en: www.icmje.org El autor debe enviar los datos de correspondencia: la dirección de la Institución a la que pertenece, o de su sitio de trabajo, teléfono, dirección electrónica, ciudad, país. Las opiniones expresadas en los artículos firmados son de los autores y no coinciden necesariamente con las de los editores de la Revista Salud Bosque. Las sugerencias diagnósticas o terapéuticas, como elección de productos, dosificación y método de empleo, corresponden a la experiencia y al criterio de los autores. Todos los textos incluidos en la Revista Salud Bosque están protegidos por derechos de autor. Conforme a la ley, está prohibida su reproducción por cualquier medio mecánico o electrónico, sin permiso escrito del editor.

106 ¦ Revista Salud Bosque ¦ Volumen 1 ¦ Número 2 ¦ Págs. 103-106

INSTRUCTIONS TO AUTHORS

OBJECTIVES Revista Salud Bosque is a publication of the Universidad El Bosque, refereed, biannual, whose mission is to disseminate scientific and technical knowledge regarding aspects of health-disease processes and the practice of medicine and related professions, while serving as a channel for the exchange of knowledge and experiences among students, researchers and professionals from the Universidad El Bosque and national and foreign Institutions. Published in Spanish, English or French, it includes original papers, review articles, discussion articles, case reports from all areas of health, and letters to the editor., as well as, book reviews and news magazines.

Content and presentation Language: Articles will be published in Spanish, English or French. Editorial: The editorial is a critical remark made in depth and prepared by the editor, associate editor, or experienced professionals of the subject. Original Articles: Original articles present unpublished results of quantitative or qualitative research and contain all relevant information for the reader who wants to replicate the work, and assess the results and conclusions. These items should be summarized in English, Spanish or French; each up to 1,500 characters, and includes introduction, materials and methods (if appropriate, type of design, location, participants, main outcomes and intervention), results, discussion, conclusions, acknowledgments (if required) and references. Maximum length: 25 pages. Articles can contain up to 5,000 words excluding references, tables and figures. Review articles: Review articles are sent to Revista Salud Bosque by experts in the field and deal in depth with a particular theme, that is, with extensive bibliography, analysis and commentary about the work of other authors. These items must include: abstract in

English, Spanish or French each up to 1,500 characters, problem statement or introduction, topic development, discussion, conclusions and references. Maximum length: 25 pages. Articles can contain up to 5,000 words excluding references, tables and figures. Reflection paper: The document presents completed research results from an analytical, interpretive or critical point of view of the author, on a specific topic, using original sources. It requires an extensive bibliography. These items must have: abstract in Spanish, English or French each up to 1,500 characters, problem statement or introduction, topic development, discussion, conclusions and references. Maximum length: 25 pages. Articles can contain up to 5,000 words excluding references, tables and figures. Case report: The case report is the presentation of professional experience based on the study of particular cases of interest to professionals. Its purpose is to discuss the issue and possible future approaches. In general, case reports suggest new therapeutic approaches and assumptions. These items must include at least: abstract in Spanish, English or French up to 1,500 characters, introduction, case presentation, a brief review of the topic, discussion, conclusions and references. Maximum length: fifteen pages. Should contain up to 4,000 words, excluding references, tables and figures. Reviews of books and magazines: The Review of books and magazines is a section devoted to comments and presentations of books and magazine articles to help the reader to reach their potential. Maximum length: two pages. For purposes of indexing Colciencias magazines, articles of the first three types (Section of Scientific Research and Technology, Art Review and a Reflection article) are favored.

How to send material to Revista Salud Bosque Place of delivery, requirements and forms of assessment: Authors should send their manuscripts to the editor: revistasaludbosque@unbosque.edu.co and mail to: Universidad El Bosque, Escuela Colombiana de Medicina. Carrera 7B Bis No. 132-11 Bogotá - Colombia. They must adhere to the Standard Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals Vancouver Group. Official version http://www.icmje.org All contributions will be reviewed by anonymous peers appointed by the Editorial Committee, who will determine the scientific quality of the material, originality, validity, and importance of work, as well as adherence to the rules of publication of Revista Salud Bosque. This Committee shall forward its provisional acceptance or non-acceptance for publication and any changes suggested after a maximum period of two months after receiving of the material. The editors reserve the right to remove images and change text without changing the content. Each author will receive five (5) copies of the magazine if the article is published. Cover Letter: The article should be accompanied by a letter signed by the author and any contributing authors, which indicates each of them has reviewed and approved the material. The letter should specify whether the material has been published elsewhere, and the name, address, phone and email of the person to whom correspondence should be addressed. The content of the work is the sole responsibility of the authors. Neither the Colombian School of Medicine Faculty nor Revista Salud Bosque is responsible for such content. Once accepted for publication, articles accepted are the property of the Journal and its reproduction should be properly authorized in writing by the publisher. Before publication, authors should indicate whether there is a relationship (affiliation, funding) between them and any public or private institution, which could lead to conflicts of interest. The authors accept the responsibility defined by the International Committee of Medical Journal Editors (N Engl J Med 1997:336 (4):309315) and recommendations for clinical research. When reporting experiments involving humans it is essential to have the approval of the Ethics Committee of the institution where the study was done and agree with the Helsinki Declaration of 1964 and its subsequent amendments, which can be found at: http://www.wma. net/es/30publications/10policies/b3/index.html 108 ¦ Revista Salud Bosque ¦ Volumen 1 ¦ Número 2 ¦ Págs. 107-110

The original articles and case reports should not mention the names of patients; initial or medical record numbers, or data that can be identified. Clinical trials must be registered in a public database (Vgr. Latinrec Medical Services, Clinical Trials). Finally, if animal studies were conducted considerations of research must be included (whether or not there was an animal research board, the proper care was taken, etc.). Copyright: Authors are requested to send a signed letter to the editor of Revista Salud Bosque expressing the originality of the article and transfer the copyright. Manuscript preparation: Manuscripts should be typed on letter size paper, with 1.5 spacing (this includes reference tables), using a single side of paper, with margins (side, top and bottom) of at least 2.5 cm on all pages. All pages must be numbered. Tahoma font type size 12. The sender should keep copies of everything submitted, as the magazine assumes no responsibility for damage or loss. Copies of the material: You must submit complete copy of the article or material sent (1.5 space typed on letter size white paper, Tahoma 12, written on one side, with margins not less than 2.5 cm), accompanied by a CD with text on a single PC file type DOC or RTF (MS-Word), graphics in JPG or BMP files and tables with type PC DOC (MS Word), XLS (MS Excel), AI (Adobe Illustrator) or EPS (Encapsulated Post Script). Tables or figures should be submitted in paper and separate files of the text file. The first page should include: (a) title, (b) each author’s full name and highest academic degree and institutional affiliation accompanied by the respective direction (names will be published in the order and manner they were sent) (C) an indication of the author responsible for correspondence, (d) a short title not exceeding forty characters, to identify the odd numbered pages, (e) if the item received aid or assistance of any funding agency, (f) If the article is based on an academic thesis, it should indicate the title, year, and the institution where he was introduced, (g) if the paper was presented at a scientific meeting, you must specify the event name, location and date, and (h) If any of the authors have a conflict of interest in the subject presented in the article include: Speaker of the laboratory, working as an adviser, consultant or committee of any laboratory. The second page should present an abstract (in Spanish, English or French) structure, which will not exceed 1,500 characters and a list of up to seven keywords (the terms of medical subject headings of Index Medicus).

Instructions to authors

The abstract should state the objectives of the work; the basic procedures used (methods), main findings (specific data presented here and their statistical significance, if any) and the main conclusions. Tables and figures (graphs, photographs, drawings, and diagrams) should clarify or add to the text, not duplicate the content. Each must have a title at the top and any notes at the bottom. It should be classified according to the order of appearance in the text and site inclusion. Some require permission of the publisher and proper credit to the original publication. These tables and figures must be submitted on separate sheets and files.

of myasthenia gravis. N Engl J Med. 1982;307: 769-75. 3. Journal articles (more than six authors): List the first six authors followed by et al. Ramos A, Fraga S, Krieger M, Jardim S, Curi R, Ferreira F, et al. Psychiatric aspects gives hair intoxicacao occupational metallic mercury: report of a case. Rev Bras Psiquiatr. 1998;20:200-6. 4. Articles without author’s name: Cancer in South Africa (editorial). S Afr Med J. 1994;84:15.

References in the text, captions and figures should be numbered consecutively in the order they appear in the text.

5. Books: S. Gilman Cerebellum and motor dysfunction. In: Asbury AK, McKhann GM, McDonald WI, eds. Diseases of the Nervous System. Philadelphia: W.B. Saunders Company, 1986: 401-22.

Regarding abbreviations, the entire phrase should be indicated in the text when first used, after that the abbreviation can be used.

Ringsven MK, Bond D. Gerontology and leadership skills for nurses. 2nd ed. Albany (NY): Delmar Publishers, 1996.

Acknowledgments should be concise, direct and targeted to individuals or institutions that contribute substantially to the article. They must come before the references. The bibliographic references should be inserted in the text and numbered consecutively in the order they are mentioned for the first time. The style and punctuation of references should follow the format recommended. Uniform requirements, cited above. Abbreviations of journals must conform to the style used in Index Medicus. Even if everything depends on the article in general, we recommend the inclusion of up to forty references for original research articles, fifty for review articles, fifty for Discussion Articles, fifteen for case reports. The accuracy of references is the responsibility of the authors. The list of references should follow the model of the examples listed below: 1. Journal articles (one author): Streiner DL. Thinking small: research designs appropriate for clinical practice. Can J Psychiatr. 1998; 43(7):737-41. 2. Journal articles (two to six authors): Vega KJ, Pina I, Krevsky B. Heart transplantation is associated with an increased risk for pancreatobiliary disease. Ann Inter Med. 1996;124:980-3. Drachman DB, Adams RN, Josifek LF, Self SG. Fuctional activities of autoantibodies to acenthycholine receptors and the clinical severity

Kornblith PL, Walker MD, Casady JR. Neurologic Oncology, Philadelphia: J.B. Lippincott Company, 1987: 49-65. 6. Chapters of the book: Phillips SJ, Whisnant JP. Hypertension and stroke. In: Laragh JH, Brenner BM, editors. Hypertension: pathophysiology, diagnosis, and management. 2nd ed. New York: Raven Press, 1995. p. 465-78. HH Kessler first edition. Of rehabilitation. In: R. González Medical Rehabilitation. Barcelona (Spain): S. Masson A., 1997. p. 1-5. 7. Books that publishers are authors: Norman IJ, Redfern SJ, editors. Mental health care for elderly people. New York: Churchill Livingstone, 1996. 8. Journal article in electronic format: Morse SS. Factors in the Emergence of infectious diseases. Emerg Infect Dis [on line ] 1995 Jan-Mar [Cited 1996 Jun 5]; 1 (1). Available from: http://www. cdc.gov/ncidod/EID/eid.htm Other types of reference should follow the instructions given in the document of the International Committee of Medical Journal Editors (Vancouver Group) available online at: www.icmje.org The author should send the mail data: the address of the institution to which he belongs, or work place, telephone, email address, city, country. The opinions expressed in signed articles are those of the Revista Salud Bosque ¦ Volumen 1 ¦ Número 2 ¦ Págs. 107-110 ¦ 109

authors and not necessarily those of the editors of Revista Salud Bosque. Diagnostic or therapeutic suggestions, such as product selection, dosage and method of use, correspond to the experience and opinion of the authors. All texts included in Revista Salud Bosque are protected by copyright. Under the law, may not be reproduced by any mechanical or electronic, without written permission of the publisher.

Traducido por: Osvaldo Vides, Centro de Lenguas Universidad El Bosque

110 ¦ Revista Salud Bosque ¦ Volumen 1 ¦ Número 2 ¦ Págs. 107-110

Salud

Bosque

Revista

Carrera 7B Bis No. 132 - 11 Tel.: 6489000 Ext. 1239 revistasaludbosque@unbosque.edu.co Bogotรก D.C., Colombia

Universidad El Bosque

Nombre: Dirección: Ciudad: Departamento: T eléfono: E-mail: P edidos por: Vol (s)

Revista Salud Bosque - Suscripción

Banco de Bogotá Cta. Cte. No. 131100570

Num.

Consignación Formato de Sistema Nacional de Recaudo Individual

INTERNATIONAL Students US$ 15 Professionals US$ 30

País:

NACIONAL Estudiantes $ 10.000 Profesionales $ 20.000

VALOR DE LA SUSCRIPCIÓN ANUAL ANNUAL SUBSCRIPTION FEE

Salud Revista

ISSN 2248-5759

Bosque

9 772248 575008

Julio - diciembre de 2011 ¦ Volumen 1 ¦ Número 2 ¦ ISSN 2248-5759

Salud

Por una cultura de la vida, su calidad y su sentido Carrera 7B Bis No. 132 - 11• PBX (571) 6489000 Bogotá, Colombia

Miguel Otero-Cadena, MD

Artículos originales/Original articles Comparación In Vitro de la adaptación marginal entre incrustaciones mod maquinadas con el sistema IPS e.max CAD® y restauraciones mod en oro colado tipo III

José Rodolfo Gómez, Roxana Margarita Ortega, Leonardo Alberto Parada, Efraín López, René Rojas, Martha C. Tamayo, Gloria Bautista.

Artículos de revisión/Review/Updating articles El cuidado paliativo: un recurso para la atención del paciente con enfermedad terminal María Inés Sarmiento-Medina.

Estresores psicosociales y depresión mayor recurrente

Pedro Vargas-Navarro, Diana Latorre-López, Samariz Parra-Cárdenas.

El papel del médico en la nutrición Diana Cárdenas-Zuluaga.

Sindrome de Charles Bonnet

Hermann Rojas-Rojas. Francisco Pereira-Manrique.

Artículos de reflexión/Reflection articles Qu’est-ce que la « sante de la population » ? Elodie Giroux.

CONTENIDO

¿Qué es la “salud de la población”?

Elodie Giroux. Traducción: José Vicente Bonilla

Perspectiva bioética y modelo biopsicosocial en la relación odontólogo-paciente durante la formación del estudiante en la Universidad El Bosque María Clara Rangel-Galvis.

23 39 55 63

71 79

Reseña bibliográfica/Bibliographic review

Genética del Desarrollo Humano. Por Emilia Federici-De la Cruz y Pilar Millán-Fonteche Elquin Morales-Lizarazo

Salud Bosque

Editorial

Revista

Bosque

Julio - diciembre de 2011 ¦ Volumen 1 ¦ Número 2 ¦ ISSN 2248-5759

Revista

FACULTAD DE MEDICINA FACULTAD DE ODONTOLOGÍA