Revista Colombiana de Enfermería No.5 Vol. 5 by Universidad El Bosque

ISSN 1909-1621

Agosto de 2010 - Volumen 5 Año 5 - ISSN 1909-1621

CONTENIDO Editorial

Myriam E. Torres, PhD, MSPH

Pio Iván Gómez S., Katherine Arguello G., Carolina Cáceres V., Esmeralda Gutiérrez A., Andrea Rodríguez R., Lina Rojas M., Miryam Torres B.

Agosto de 2010 • Volumen 5 • Año 5 • ISSN 1909-1621

Argumentos de mujeres atendidas en su parto y nacimiento de sus bebés por parteras Arguments posed by women assisted by midwives at during childbirth

Características de la situación de salud en población universitaria. Villavicencio, Colombia, 2008. Estudio de corte transversal Health characteristics of a university population. Villavicencio, Colombia, 2008. Cross-sectional study César García Balaguera

Farmacoeconomía de la terapia biológica de las espondiloartropatías Biological therapy pharmacoeconomics of the spondyloarthropathies Julio César García C., Rafael Valle O.

Madres cuidadoras de niños(as) con cáncer: vivencias, percepciones y necesidades Mothers caring for their children with cancer: Experiences, perceptions and needs

María Mercedes Lafaurie, Leydi Viviana Barón P., Diana Carolina León S., Paula Marcela Martínez M., Diana Carolina Molina Q., Diana Yazmín Rodríguez V., Adriana Marcela Rojas C., Mary Luz Roncancio Z.,

Necesidades de cuidado de enfermería en soldados amputados por minas antipersona Necessities of nursing care in soldiers amputated by antipersonal mine

Olga Díaz U., Gina Fuentes V., Diana Lagos C., Andrea Morera, Diana Nieto O., Edward González R.

Neisseria gonorrhoeae: un patógeno que impone grandes retos Neisseria gonorrhoeae: A pathogen posing major challenges Mauricio Zúñiga M.

Prevalencia de síntomas osteomusculares y factores asociados en los embaladores de leche en una pasteurizadora en Nemocón, Cundinamarca Prevalence of musculoskeletal symptoms and factors associated in milk packers in a pasteurizer in Nemocón, Cundinamarca Oscar Alberto Sierra C., Nidia Andrea Pardo A.

Roles que desempeñan profesionales de enfermería en instituciones geriátricas de Bogotá Roles played by nurses in geriatrics institutions of Bogotá

Blanca Cecilia Vanegas C., Emily Vargas R., Luisa Fernanda Abella M., Mabel Yulitza Alayón G., Liliana Paola Bonza S., Elda Yomara Chaparro D., Jannet Patricia Espinosa V., Lady Michelle Forero V., Angie Catherine Gutiérrez L.

Formación en Ética para el Ejercicio de la Enseñanza y la Práctica del Profesional de Enfermería. Comité Local de Ética. ACOFAEN 2010 Training in ethics for of teaching and the practice of professional nursing. Local Ethics Committee. 2010 ACOFAEN

Gloria Judith Sepúlveda Carrillo, Carmen Lucía Niño Cardoso

Indicaciones para los autores

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Por una Cultura de la Vida, su Calidad y su Sentido

Revista Colombiana de Enfermería • Volumen 5 Año 5 • agosto de 2010

Alba Lucía Meneses B., Piedad Torres de P., Natalia Andrea Páez M., Bibiana Andrea Narváez R., Lina Maribel Cárdenas S., Ingrid Johana Farías V., María Camila Marín C., Lady Johana Tovar O.

Bogotá D.C., Colombia • revistacolombianadeenfermeria@unbosque.edu.co • Volumen 5 Año 5 • Agosto de 2010 • ISSN 1909-1621

MISIÓN La Revista Colombiana de Enfermería, es una publicación de la Facultad de Enfermería de la Universidad El Bosque, que tiene como fin divulgar la producción intelectual y científica del área de la salud nacional e internacional, sustentada en la misión institucional y de la facultad para aportar al desarrollo de los valores enraizados en la cultura de la vida, su calidad y su sentido.

DERECHOS RESERVADOS La Revista Colombiana de Enfermería de la Facultad de Enfermería de la Universidad El Bosque es una publicación eminentemente científica. Ninguna publicación, nacional o extranjera, podrá reproducir ni traducir sus artículos ni sus resúmenes sin previa autorización escrita del Editor. Ni la Revista, ni la Universidad asumen responsabilidad alguna por los puntos de vista expresados por los autores. Los nombres de equipos, materiales y productos manufacturados incluyendo fármacos que eventualmente puedan mencionarse, no implican recomendación ni propaganda para su uso y sólo se mencionan como identificación genérica.

©Revista Colombiana de Enfermería ISSN: 1909-1621 Volumen 5 Año 5 Agosto de 2010 Tasa de rechazo: 27%

Comité Científico Técnico Sandra J. Cadena PhD, ARNP, CS College Of Nursing. University Of South Florida

Directora Rita Cecilia Plata de Silva MCPs, BSN

Sonia Echeverri MSc, CNSN, Enf.

Vicerrector Administrativo Rafael Sánchez París, MBA, MD

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Decana de la Facultad de Enfermería Rita Cecilia Plata de Silva, MCPs. BSN

Editora Nohora Sánchez Castro MAS, Enf. Comité Editorial Miguel Francisco Cabal Escandón PhD, Econ, Toronto University, Canadá Constanza Ovalle Gómez PhD, Odont, Universidad El Bosque Chantal Carmen Aristizábal Tobler PhD, MD, Universidad El Bosque Myriam Elsa Torres PhD, MSPH, MPH, BSN, University of South Carolina Victoria Eugenia Cabal Escandón MEdI, Enf. Yaira Pardo Mora PhD (c), Enf. Claudia Celis Pinilla Esp. Admón., Enf. Pío Iván Gómez Sánchez Esp. Ginecología y Epidemiología María Mercedes Lafaurie Villamil MIG, Psic. Mauricio Zúñiga Morales MEp, MD

Daniel Eslava A. PhD, MSc, Enf.

María Mercedes Rizo PhD, Enf. University of New York Patricia Tovar PhD, Antropóloga Investigadora Universidad de New York Ana Luisa Velandia Mora PhD, MAS, Enf. Indexada en Lilacs, Revista virtual en Salud Pública Periodicidad Anual Página web http://www.uelbosque.edu.co/?q=es/ facultades/enf/introduccionrevista

UNIVERSIDAD EL BOSQUE Rector Carlos Felipe Escobar Roa, MS, MD Vicerrector Académico Miguel Ruíz Rubiano, MEd.,MD

Coordinadora Centro de Diseño y Comunicación Flor Alba Fajardo Ramírez Diagramación Centro de Diseño y Comunicación Diana María Jara Rivera D.G. Portada Centro de Diseño y Comunicación Corrección de Estilo Grupo de revisión y análisis de textos “GRAT” Departamento de Humanidades de la Universidad El Bosque Revisión de Traducción Nicole McLennan Relaciones Internacionales. University Loughborough, Inglaterra Impresión y Encuadernación Editorial Scripto Ltda. Solicitud de Canje Universidad El Bosque Biblioteca – Canje Bogotá – Cundinamarca – Colombia biblioteca@unbosque.edu.co

Contenido

Editorial Myriam E. Torres, PhD, MSPH

Anticoncepción de emergencia hormonal: conocimientos, actitudes y prácticas en estudiantes universitarias. Estudio de corte transversal. Colombia. 2008 Hormonal emergency contraception: knowledge, attitudes and practices in university students. Cross section study. Colombia. 2008 Pio Iván Gómez S., Katherine Arguello G., Carolina Cáceres V., Esmeralda Gutiérrez A., Andrea Rodríguez R., Lina Rojas M., Miryam Torres B.

Argumentos de mujeres atendidas en su parto y nacimiento de sus bebés por parteras Arguments posed by women assisted by midwives at during childbirth Alba Lucía Meneses B., Piedad Torres de P., Natalia Andrea Páez M., Bibiana Andrea Narváez R., Lina Maribel Cárdenas S., Ingrid Johana Farías V., María Camila Marín C., Lady Johana Tovar O.

Farmacoeconomía de la terapia biológica de las espondiloartropatías Biological therapy pharmacoeconomics of the spondyloarthropathies Julio César García C., Rafael Valle O.

Madres cuidadoras de niños(as) con cáncer: vivencias, percepciones y necesidades Mothers caring for their children with cancer: Experiences, perceptions and needs María Mercedes Lafaurie, Leydi Viviana Barón P., Diana Carolina León S., Paula Marcela Martínez M., Diana Carolina Molina Q., Diana Yazmín Rodríguez V., Adriana Marcela Rojas C., Mary Luz Roncancio Z.,

Necesidades de cuidado de enfermería en soldados amputados por minas antipersona Necessities of nursing care in soldiers amputated by antipersonal mine Olga Díaz U., Gina Fuentes V., Diana Lagos C., Andrea Morera, Diana Nieto O., Edward González R.

Neisseria gonorrhoeae: un patógeno que impone grandes retos Neisseria gonorrhoeae: A pathogen posing major challenges Mauricio Zúñiga M.

Roles que desempeñan profesionales de enfermería en instituciones geriátricas de Bogotá Roles played by nurses in geriatrics institutions of Bogotá Blanca Cecilia Vanegas C., Emily Vargas R., Luisa Fernanda Abella M., Mabel Yulitza Alayón G., Liliana Paola Bonza S., Elda Yomara Chaparro D., Jannet Patricia Espinosa V., Lady Michelle Forero V., Angie Catherine Gutiérrez L.

Formación en ética para el ejercicio de la enseñanza y la práctica del profesional de enfermería. Comité Local de Ética. ACOFAEN 2010 Training in ethics for of teaching and the practice of professional nursing. Local Ethics Committee. 2010 ACOFAEN Gloria Judith Sepúlveda Carrillo, Carmen Lucía Niño Cardoso.

Indicaciones para los autores

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Editorial Temáticas y metodologías Myriam E. Torres, PhD, MSPH Clinical Assistant Professor Department of Epidemiology & Biostatistics Directora Consortium for Latino Immigration Studies Arnold School of Public Health University of South Carolina Columbia, South Carolina

Es un gran honor, que acepto con gratitud, haber sido invitada a participar con este editorial, del V volumen de la Revista Colombiana de Enfermería de la Facultad de Enfermería de la Universidad del Bosque. Las investigaciones que se presentan se pueden analizar desde diversas perspectivas incluyendo las que escogí: Una mirada temática y una metodológica. Los temas tratados incluyen salud reproductiva que abarca el tema de anticoncepción de emergencia hormonal en estudiantes universitarias; grupo que por lo demás constituye una población cautiva que puede ser fácilmente recipiente de intervenciones de salud, particularmente de enfermería. También se incluye un estudio de mujeres que son asistidas por parteras durante el nacimiento de sus bebés. En este trabajo podemos encontrar también necesidades de educación en un grupo proveedor de servicios de salud. La población universitaria en general es nuevamente foco de investigación mostrando cuáles son sus principales necesidades de salud y sobre todo, alertándonos de la alta morbilidad que reportan y de la necesidad de profundizar a través de investigación de comportamientos que pueden ser catalogados como factores de riesgo tales como el consumo de alcohol entre otros, también potencialmente objetos de intervención de enfermería. Se incluyen también en este volumen dos revisiones importantes. Una, relacionada con la terapia biológica de espondiloartropatías y la otra, concerniente a Neisseria gonorrhoeae. Esta última patología de alta prevalencia en nuestra población. Estas revisiones nos recuerdan de la importancia de la interdisciplinariedad que es un vehículo para abordar la investigación en todas sus áreas. El artículo que nos muestra las experiencias de madres con niños con cáncer nos reta una vez más a los profesionales de enfermería, en nuestro propósito de atender no solamente a las necesidades personales de nuestros clientes/pacientes, sino también a las problemáticas familiares, sociales y de medio ambiente. Así mismo, la importante descripción de las necesidades de los soldados amputados por minas antipersona nos enfrenta a una realidad colombiana y global, donde nuevamente, los profesionales de enfermería podemos dejar una huella indeleble en nuestra condición de cuidadores de otros. El estudio acerca de los roles del profesional de enfermería en instituciones geriátricas nos muestra la necesidad de un replanteamiento de estas instituciones y de quienes las gobiernan, dado que se requiere

Editorial

una mayor presencia de enfermería sirviendo esta creciente población que usualmente tiene complejos problemas de salud y sociales. Finalmente, y en lo que respecta a la temática de este volumen, el trabajo sobre la formación en ética para la enseñanza y el ejercicio de la práctica del profesional de Enfermería, nos invita a revisar los perfiles de los egresados de tal manera que respondan a las necesidades sentidas de la sociedad y en particular, a las necesidades de las personas que requieren del cuidado de enfermería y a hacer énfasis en la enseñanza de la ética dentro de un contexto cultural, social y político de la población que atendemos. Desde el punto de vista metodológico, los trabajos presentados utilizan la metodología de corte transversal y varios de ellos hacen uso de cuestionarios/encuestas autoadministradas. También se encuentran estudios que usan entrevistas a profundidad. Estudios de corte transversal son claves para mostrar descripciones de las características y necesidades de las poblaciones. Son rápidos y pueden ser de bajo costo. Este tipo de estudio es importante en la generación de hipótesis y son la base de estudios analíticamente más complejos que servirán para verificar o no las hipótesis planteadas. Por otra parte, cabe decir que en muchas ocasiones un estudio de corte transversal no puede ahondar en las raíces del problema. Se presentan en este volumen varios estudios que utilizan la metodología cualitativa, que recoge datos usando entrevistas a profundidad. Este tipo de estudios son excelentes para la comprensión de la problemática en su totalidad. Sin embargo, por la gran cantidad de datos que este método permite, las muestras son reducidas; de lo contrario el análisis de datos se convierte en una pesadilla. Cada vez más estamos viendo el uso de metodologías mixtas de recolección y análisis de datos que el profesional de enfermería está claramente entrenado para utilizar en investigación y que sirven de base para planear el cuidado de las personas y su entorno.

Editorial Subjects and methodologies Myriam E. Torres, PhD, MSPH Clinical Assistant Professor Department of Epidemiology & Biostatistics Directora Consortium for Latino Immigration Studies Arnold School of Public Health University of South Carolina Columbia, South Carolina

It is a great honour, which I accept with gratitude, to have been invited to participate in this editorial, Volume V of the Revista Colombiana de Enfermeria of the Nursing Faculty of the Universidad El Bosque. The research presented can be analyzed from various perspectives, including those which I have chosen: thematic and methodological perspectives. Topics include reproductive health, which covers the issue of emergency hormonal contraception in female university students, a group that is part of a receptive population which is open to health interventions, particularly in nursing. Also included is a study of women who were assisted by midwives during the birth of their babies. In this work, we can also find educational needs in a group that provides health care. The student population in general is again the focus of research showing what their main needs and overall health are. This work alerted us to report high morbidity and the need for further research through behaviours that can be classified as risk factors, such as alcohol consumption amongst others, which serve as potential issues calling upon nursing intervention. Also included in this volume are two major revisions. One is related to biological therapy and the other to spondyloarthropathies, concerning Neisseria gonorrhoeae. This last condition is of high prevalence in our population. These revisions remind us of the importance of interdisciplinarity, which is a vehicle to address research in all areas. The article showing the experiences of mothers caring for their children suffering from cancer challenges us as nursing professionals to not only attend to the personal needs of our patients but also attend to the issues that the families face in terms of social and environmental factors. Also, the important description of needs posed by soldiers that have resorted to amputation due to injuries caused by explosive landmines opens our eyes to a grave reality affronting Colombia and many other areas globally. This, once again, gives nurses an opportunity to intervene and help, bettering our status as careers. The work on the role of nursing in geriatric institutions shows the need for a theoretical restructuring of these institutions and those who govern them, as it is a sector that requires increased nursing presence to server this growing population, often characterized by complex health and social problems. Finally, with regard to the theme of this volume, the work on ethics training in teaching and professional practice of

Editorial

nursing requires us to review graduatesâ&#x20AC;&#x2122; profiles so that they meet the necessary social needs, and in particular the needs of the people whom they will provide with care. This emphasizes the teaching of ethics within a cultural context, looking at the social and political development of the population that we serve. From the methodological point of view, the works presented have been carried out using cross-sectional methodology and several of them include questionnaires/self-administered surveys. There are also studies using in-depth interviews. Cross-sectional studies are key to show descriptions of the characteristics and needs of populations. They are quick and can be low cost. This type of study is important in generating hypotheses and is the basis for more complex analytical studies which help in the verification of hypotheses. Moreover, we observe that in many cases a cross-sectional study cannot delve into the root of the problem. In this volume are several studies that use qualitative methodology to gather information using in-depth interviews. Such studies are excellent for understanding the problem in its entirety; however, due to the large amount of data that can be collected by using this type of research method, samples are reduced, otherwise data analysis would be a nightmare. Increasingly, we are seeing that the use of mixed methods of data collection and analysis is being favoured; the nursing sector is clearly training to use this in research to build a strong base on which to plan their caring of patients and the environment.

Anticoncepción de emergencia hormonal: conocimientos, actitudes y prácticas en estudiantes universitarias. Estudio de corte transversal. Colombia. 2008 Hormonal emergency contraception: knowledge, attitudes and practices in university students. Cross section study. Colombia. 2008 Pio Iván Gómez S.1 Katherine Arguello G. 2 Carolina Cáceres V. 2 Esmeralda Gutiérrez A. 2 Andrea Rodríguez R. 2 Lina Rojas M. 2 Miryam Torres B. 2

RESUMEN

ABSTRACT

Introducción: anualmente se realizan cerca de 20 millones de abortos inseguros globalmente como consecuencia de gestaciones no planeadas que causan más de 80.000 muertes maternas. La anticoncepción de emergencia hormonal (AEH) es una útil herramienta para minimizar embarazos no planeados después de una relación sexual sin protección.

Introduction: About 20 million abortions are carried out each year around the world in risk conditions as a result of unplanned pregnancies causing more than 600,000 maternal deaths. Emergency hormonal contraception (EHM) is a useful tool to minimize unplanned pregnancy after unprotected sexual intercourse.

Objetivo: determinar conocimientos, actitudes y prácticas sobre AEH en estudiantes de carreras de salud en una universidad de Colombia.

Objective: To determine EHM knowledge, attitudes and practices among health degree students in Colombia.

Materiales y métodos: estudio de corte transversal. Población: mujeres estudiantes de las carreras de salud de una universidad en Colombia. Tamaño muestral: 496 encuestas con base en supuesto conocimiento sobre anticoncepción de emergencia hormonal del 2%, con peor aceptable del 0.1% e intervalo de confianza del 99,99%. Procedimiento: encuesta anónima de autodiligenciamiento, para evaluar conocimientos, actitudes y prácticas.

Materials and Methods: Design: Cross-sectional study. Population: Females studying health degrees at a university in Colombia. Sample: 496 surveys based on 2 % supposed knowledge amongst students, 0.1 % worse but acceptable and 99,99 % confidence interval. Procedure: Anonymous auto fill survey for assessing knowledge, attitudes and practices.

Resultados: edad promedio: 22.5 años (rango 16-28). El 96% de las estudiantes son solteras, 2% casadas, 2% unión libre y 6% ya tienen hijos. El

Results: Average age was 22.5 years (range 16 28). 96 % surveyed were single, 2 % married, 2 % living in cohabitation and 6 % have had children. 14 % had not begun sexual life. The contraceptive methods use among participants who had

Anticoncepción de emergencia hormonal: conocimientos, actitudes y prácticas en estudiantes universitarias Hormonal emergency contraception: knowledge, attitudes and practices in university students. Cross section study

76% ya inició vida sexual; 27% utilizan condón, 15% inyectables mensuales, 12% anticonceptivos orales combinados y 5% métodos naturales. En los últimos tres meses, 6 de cada 10 han tenido relaciones sexuales pero la tercera parte no ha utilizado ningún método anticonceptivo. Aunque 90% conocen la AEH, sólo la tercera parte identifica el verdadero mecanismo de acción. El 25% manifiesta no saber la efectividad de la AEH y sólo el 2% conoce el tiempo límite de uso.

begun sexual life were as follows, condoms: 27 %, monthly injectables: 15 %, combined oral contraceptives: 12 % and natural methods: 5 %, but in the last three months one third had not been used any contraceptive method. Although 90 % declare knowing EHM, only one third identified the mechanism of action. 25 % did not know EHM effectiveness and only 2 % know the timing use.

Two out of 10 surveyed do not agree with its use. Six of 10 have never used EHM, 2 % has been Dos de cada 10 mujeres no están de acuerdo con used it up to 4 times, and 17 % had switched their su uso. Seis de cada 10 estudiantes la han utilizado regular method for EHM. 80 % bought it in drugsalguna vez, 2% la ha utilizado hasta 4 veces, y el tores and 12 % in Profamilia. 88 % had used only 17% ha cambiado su método rutinario por utilizar progestin emergency contraception, Yuzpe regime: AEH. El 80% la adquirió directamente en drogue- 11 % and IUD: 1 %. rías y el 12% en Profamilia. El 88% utilizó AEH There are great differences between knowledge, de sólo progestina, 11% Yuzpe y 1% DIU. attitudes and practice amongst female students La gran brecha encontrada entre conocimientos, acti- of health careers regarding EHM that allows to tudes y práctica sobre AEH en las encuestadas permite suggest an educational intervention. sugerir una intervención educativa sobre AEH. Key words: Knowledge, attitude, practice, emergency Palabras clave: conocimientos, actitudes, prácticas, contraception, female students of health careers. anticoncepción de emergencia hormonal, mujeres estudiantes de carreras de la salud.

Recibido: 11/12/2008 Aceptado: 24/5/2010 1. Médico Ginecólogo, Epidemiólogo. Coordinador Académico de la Maestría en Salud Sexual y Reproductiva de la Universidad El Bosque, Profesor titular de la Universidad Nacional de Colombia. Coordinador del Comité de Derechos Sexuales y Reproductivos para países Bolivarianos de la Federación Latinoamericana de Obstetricia y Ginecologí. E-mail: gomezpio@unbosque.edu.co. 2. Enfermera Universidad El Bosque.

INTRODUCCIÓN Anualmente en todo el mundo se realizan cerca de 20 millones de abortos inseguros como consecuencia de gestaciones no planeadas, de tal forma que los embarazos no planeados o imprevistos conducen a un mínimo de 20 millones de abortos en condiciones de riesgo, con los que se produce la muerte de aproximadamente 80.000 mujeres (1). La anticoncepción de emergencia es un recurso de urgencia que la mujer puede usar para evitar un embarazo no deseado después de haber tenido una 10

relación sexual sin protección (violación, no uso de método anticonceptivo, olvido del método anticonceptivo o utilización inadecuada) (2). La anticoncepción de emergencia puede ser hormonal (AEH) o no hormonal (dispositivos intrauterinos bioactivos). La primera ha sido erróneamente denominada como “píldora postcoital o del día después”, pero estos no son términos adecuados pues no describen el momento apropiado de uso. Como su nombre lo indica, sólo debe

Revista Colombiana de Enfermería • Volumen 5 Año 5

usarse como método de emergencia y no como método anticonceptivo regular (3). El mecanismo de acción para evitar el embarazo depende del periodo del ciclo menstrual en que la mujer la utilice, entre más temprano en el ciclo se use, mayor posibilidad de inhibir o retrasar la ovulación. Estudios realizados en diversas especies animales han demostrado que la AEH no impide la implantación, y además de su efecto de inhibir o retrasar la ovulación, puede producir alteraciones en las cilias de las trompas, espesamiento del moco cervical, cambios del pH endouterino afectando el transporte y vitalidad de los espermatozoides de tal forma que impide la fecundación (4,5). El consenso actual con base en múltiples investigaciones, es que la AEH previene el embarazo interfiriendo en los procesos previos a la fecundación y no hay sustento alguno a la hipótesis de impedir la implantación o que una vez implantado el blastocisto, se altere el embarazo (2, 3, 4, 5). Los esquemas de AEH son: ›› 1500 mcg de LNG levonorgestrel en una sola

toma (6). ›› Régimen combinado o régimen de Yuzpe: Se

emplean 2 dosis, cada una de 100 mcg de etinilestradiol + 500 mcg de levonorgestrel, cada una separada por un lapso de 12 horas (7). Cuanto más temprano se utilice la AEH después de un coito sin protección, más eficaz es, preferiblemente usada en las primeras 12 horas. El porcentaje de seguridad anticonceptiva varía de acuerdo al momento de uso entre 75 a 95% (8). Por ser la AEH una importante herramienta para disminuir el número de embarazos no planeados en el país, se planteó el presente estudio con el objetivo de determinar conocimientos, actitudes y prácticas sobre AEH en estudiantes de carreras de salud en una universidad de Colombia, ya que el adecuado uso de la misma no sólo es importante para su vida personal sino para sus futuras pacientes.

MATERIALES Y MÉTODOS El diseño fue un estudio de corte transversal descriptivo. La población fueron mujeres estudiantes de carreras de salud en una universidad del país.

Se hizo un muestreo aleatorio del listado de estudiantes matriculadas en el primer semestre del 2008 en las carreras de salud (enfermería, medicina y odontología) y se calculó el tamaño de la muestra, teniendo en cuenta un supuesto conocimiento sobre anticoncepción de emergencia hormonal del 2%, con peor aceptable del 0.1% e intervalo de confianza del 99,99%, lo que dio 476 participantes, se adicionaron 20 encuestas más, previniendo no respuesta, para un total de 496 participantes. El cálculo se realizó con el programa Epi Info 2002 (9), fórmula: (n/(1-(n/population) n = X*Z(P(1-P))/D*D)

›› Procedimiento: se realizó una encuesta anónima

de autodiligenciamiento, que consistía en 36 ítems, con preguntas cerradas y abiertas que evaluaban conocimientos, actitudes y prácticas de anticoncepción de emergencia hormonal con formatos precodificados. Este instrumento de recolección fue modificado después de una prueba piloto, con 20 estudiantes de una universidad diferente a donde se realizó el estudio. ›› Criterios de inclusión: mujer de cualquier edad,

estudiante activa en una carrera de salud. ›› Criterio de exclusión: no desear participar en el

estudio. Para el análisis, los datos fueron tabulados en EPI Info 2002 y se presentan por histogramas de frecuencia como proporciones.

RESULTADOS El promedio de edad fue de 22.5 años, con rango de 16 a 28 años. El 96% de las estudiantes eran solteras, 2% casadas, 2% vivían en unión libre y 6% ya tenían hijos. El 76% de las encuestadas había iniciado vida sexual y de estas, 27% utilizaban condón, 15% inyectables mensuales, 12% anticonceptivos orales combinados (AOC) y 5% métodos naturales, pero en los últimos tres meses la tercera parte no había utilizado ningún método anticonceptivo, aunque 6 de cada 10 habían tenido relaciones sexuales en ese periodo de tiempo. 11

El 90% de las estudiantes referían conocer sobre AEH, el 6% erróneamente consideran ésta como un método anticonceptivo rutinario y 2% creían que protege contra infecciones de transmisión sexual.

DISCUSIÓN La anticoncepción de emergencia hormonal se incluye en la normatividad en Salud Sexual y Reproductiva desde el año 2000 con la expedición de la Resolución 412 en la que se incluía el método de Yuzpe (10); no se incluyó el esquema de sólo progestinas por no existir comercialmente en el país en ese momento. El 14 de diciembre del 2007 se incluyen nuevos anticonceptivos en el Plan Obligatorio de Salud, quedando desde entonces la opción de AEH de sólo progestina (11).

Sólo la tercera parte de las participantes conocía el verdadero mecanismo de acción de la AEH. El 65% conocía únicamente la AEH de sólo progestinas, 17% el método de Yuzpe y 13% ambas opciones. El 5% mencionaron opciones diferentes como misoprostol y metrotexate y tan sólo 1% la opción de Dispositivo Intrauterino (DIU). La cuarta parte desconocía la efectividad de la AEH, 34% consideraba que la efecA pesar de incluirse la anticoncepción de emertividad estaba entre el 90-100%, 30% entre 75-89%, gencia dentro de la normatividad nacional, se 6% entre 50-60%, 5% entre 61%-74%. percibe un gran desconocimiento por parte de la Con relación al tiempo límite para utilizar AEH población general y de personal de salud. En un sólo el 2% lo conocía. Cinco de las 496 encuestadas estudio en el que se exploraron los conocimientos, actitudes y prácticas de proveedores(as) de salud creían que la AEH la podían utilizar los hombres. latinoamericanos(as), incluyendo Colombia, se Más de la mitad (52%) consideraba que se contra- encontró que aunque el 100% estaba de acuerdo indica la AEH en casos de cefalea, hipertensión o con la anticoncepción de emergencia, sólo el 49% antecedente de trombosis. conocían todas las opciones disponibles (1). En el presente estudio, aunque el 90% de las encuesAl indagar sobre los posibles efectos secundarios del uso de AEH, el 22% mencionó náuseas, 18% tadas decían tener conocimiento sobre la AEH, el vómito, 16% sangrado genital, 16% cefalea, 14% 6% lo consideran un método anticonceptivo rutimareo, 6% dolor abdominal, 5% hipersensibilidad nario, lo que contrasta con la recomendación que hace la Organización Panamericana de la Salud mamaria y 3% acné. sobre que la anticoncepción de emergencia debe El 35% consideró que utilizar AEH accidental- ser enseñada y difundida enfatizando en que no mente en la mujer embarazada produciría aborto sea utilizada como método anticonceptivo regular y 29% que se presentarían malformaciones fetales. (12, 13). En un estudio argentino en el año 2009, se encontró en estudiantes de medicina de último Dos de cada 10 mujeres no estaban de acuerdo con año, que el 92% refería conocer todos los métodos la utilización de la AEH; dentro de las principales anticonceptivos, pero sólo el 55% indicaba su uso razones mencionaron: miedo a efectos secundacorrectamente (14). En este mismo estudio enconrios o infertilidad y por considerarla abortiva; traron que las mujeres fueron el grupo con mayores arguyendo las mismas razones el 37% no la recofalencias de información. En nuestra investigación mendarían a sus pacientes o amigas. todas las encuestadas fueron mujeres por lo que no Sólo 2% había obtenido información de AEH de es posible hacer esa comparación, pero sí llama la personal de salud, 49% de amigos(as) y el resto por atención cómo tan sólo el 2% de nuestras entrevistadas conocía el tiempo límite de uso y más de publicidad o internet. la mitad consideraba que había contraindicaciones Seis de cada 10 participantes ha utilizado alguna vez al uso de la AEH, cuando según la Organización AEH, el 2% la ha utilizado hasta 4 veces, y el 17% Mundial de la Salud, no hay criterios de elegibiha dejado de utilizar su método rutinario por utilizar lidad para ésta, pues su uso no es rutinario (15). AEH. El 80% la adquirió directamente en droguerías y el 12% en Profamilia. El 88% utilizó AEH de sólo En un estudio en Sur África sobre un total de 436 progestina, 11% Yuzpe y combinados, 1% DIU. estudiantes universitarios, el 56,5% había oído 12

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Obstetricia y Ginecología. 1ra. Edición. Distribuna. hablar de la anticoncepción de emergencia (16) 2004: 844-847. comparado con el 90% del presente estudio, lo que se puede explicar por el hecho de que nosotros 4. Croxatto H, Ortiz ME. Mecanismo de acción del levonsólo aplicamos la encuesta a estudiantes del área orgestrel en la anticoncepción de emergencia. Rev Chil de la salud. Si bien es cierto, en el estudio surafriObstet Ginecol. 2004; 69 (2): 157-162. cano encontraron que pocos estudiantes conocían 5. Consorcio Internacional sobre Anticoncepción de los métodos específicos de AEH, el 11,8% conocía Emergencia (ICEC). Federación Internacional de Gineel tiempo límite de uso en contraste con las estucología y Obstetricia (FIGO). Declaración sobre el diantes encuestadas en las que sólo el 2% lo sabía.

En el presente estudio, el 17% de las encuestadas que llevan una vida sexual activa, abandonaron su método rutinario para usar AEH, lo que incrementa el riesgo de un embarazo en comparación con el uso sistemático de otro método anticonceptivo (2). Hay grandes brechas entre conocimientos, actitudes y prácticas sobre AEH en estudiantes de la universidad donde se realizó la investigación. Por esto se hace necesario iniciar actividades de capacitación al estudiantado de las carreras de la salud, desde su inicio de la formación, haciéndolo extensivo a las otras áreas del conocimiento, para lograr desmitificar el uso de la AEH, sus características, mecanismo de acción y alcances (17, 18, 19). De igual forma, es necesario incluir en todos los currículos de las facultades de Ciencias de la Salud el tema de embarazo no planeado, anticoncepción de emergencia y normatividad en Salud Sexual y Reproductiva en Colombia. Hay que hacer un extenso trabajo de concientización en el estudiantado universitario para desmotivar la práctica de abandonar un método de anticoncepción rutinario y efectivo por usar anticoncepción de emergencia, lo que lo coloca en alto riesgo de embarazos no planeados.

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mecanismo de acción de la píldora anticonceptiva de emergencia (Octubre de 2008). Consultado en línea el 17 de mayo de 2009 en: http://www.flasog.org/ uploads/TBL_DOCTOS_3_1_54.pdf.

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Argumentos de mujeres atendidas en su parto y nacimiento de sus bebés por parteras Arguments posed by women assisted by midwives at during childbirth Alba Lucía Meneses B.1 Piedad Torres de P. 2 Natalia Andrea Páez M. 3 Bibiana Andrea Narváez R. 3 Lina Maribel Cárdenas S. 3 Ingrid Johana Farías V. 3 María Camila Marín C. 3 Lady Johana Tovar O. 3

RESUMEN

ABSTRACT

Se describen los argumentos de 5 mujeres que utilizaron los servicios de partera en los últimos 5 años. Se utilizó una entrevista no estructurada de pregunta abierta. Se realizó análisis de contenido de categorías, se calcularon frecuencias y porcentajes. Los argumentos para optar por la atención de parteras entre otros son creencias de bienestar, preferencias de acompañamiento y experiencias con el sector salud, no ser afiliada al sector de salud, la influencia de amigos, la distancia del centro hospitalario, creencia de disminución del riesgo de enfermedad o muerte del recién nacido y las actividades y los procedimientos realizados por la partera a la madre. Los resultados sugieren involucrar, además del componente de género, un enfoque familiar y social en los servicios gineco obstétricos, e incluirlos en los currículos de Medicina y Enfermería para formar profesionales que respondan a las necesidades de esta población.

This research describes the arguments posed by 5 women who solicited midwives during childbirth in the last 5 years. It was carried out using unstructured interviews with open-ended questions. Content analysis was carried out, in which categories and subcategories were identified, followed by the calculation of frequencies and percentages. The participants’ main arguments regarding why they opted for using the service were: personal wellbeing, preference in being accompanied, certain experiences they had within the health sector, lacking access to health benefits/insurance, being influenced by friends, being in significant distance from a hospital, believing that the risk of illness and death of the newborn is reduced, and preference to midwives’ proceedings of delivery, amongst others. The results suggest that, besides the gender component, there is a family-oriented and social focus in these types of services, which should be included in Medicine and Nursing curriculums in order to create and nurture professionals that can attend to the needs of such population.

Palabras clave: Parteras tradicionales, parto, parto

domiciliario.

Key words: Midwives, delivery, home childbirth.

Recibido: 1/8/2008 Aceptado: 21/4/2010 1. Psicóloga, Maestría en Ciencias de Psicología Educativa. Profesora Universidad El Bosque. 2. Enfermera,Instructora Asociada, Facultad de Enfermería Universidad El Bosque. 3. Enfermera Universidad El Bosque.

Argumentos de mujeres atendidas en su parto y nacimiento de sus bebés por parteras Arguments posed by women assisted by midwives at during childbirth

INTRODUCCIÓN Uno de los factores que inciden sobre la mortalidad perinatal es la atención durante el parto que reciben las maternas. Este estudio indaga las razones que argumentaron cinco mujeres para no acudir a la atención de los servicios hospitalarios y preferir la atención de su parto por parteras, con el propósito de identificar variables a tener en cuenta en el diseño de programas de promoción y prevención con esta población. De acuerdo con Fernández Romaní y Mayorga Zarate (1), es evidente que el parto domiciliario es una actividad frecuente en América Latina, arraigada a la cultura, pero también es un indicador de la falta de eficiencia de los servicios de salud no sólo por el aspecto cultural de los pueblos, sino por el presupuesto disminuido que destinan los gobiernos para los programas de salud. Además, como lo muestra el estudio realizado por MéndezGonzález y Cervera-Montejano (2), en América Latina la mayoría de las mujeres atendidas en el sistema tradicional son de origen rural, analfabeta o con primaria incompleta, y con ingresos familiares menores a un salario mínimo, mientras que las atendidas en los hospitales son de origen urbano y suburbano, con mejor nivel de escolaridad, mejores ingresos, algunas con empleo fijo y menos hijos. Las razones por las que las mujeres de Bogotá optan por un parto atendido por partera según Borda (3), se refieren a aspectos culturales y a condiciones socioeconómicas, así como a la calidad de los servicios de salud; pero uno de los factores que tiene mayor fuerza explicativa fue la convicción de las mujeres de que el parto en casa es lo mejor y más natural, valorando las vivencias y consejos de las madres y abuelas y experiencias propias exitosas. Por otra parte, Sánchez Pérez, Díaz López, García Gil y Martín-Mateo (4) indican que la existencia de un uso diferencial de los servicios de atención del parto tiene que ver con condiciones socioeconómicas, demográficas, de uso y acceso de servicios de atención prenatal. Esto podría explicarse por la presencia de barreras económicas y geográficas, inadecuados niveles de atención prenatal y por una percepción desfavorable por parte de las maternas de la calidad de los servicios ofrecidos en las unidades de salud institucionales. 16

El parto es un proceso natural y trascendental que requiere una atención especial ya que en las manos de quien lo atiende está la vida tanto de la madre como la del hijo. Aún cuando se conocen las implicaciones y consecuencias que conllevan una mala atención, todavía existen mujeres que por diversos factores escogen la intervención de una partera en el momento del parto y del nacimiento (1-3). En la antigüedad sólo las mujeres capaces de tener partos naturales podían dar a luz y sobrevivir. En esa época, el embarazo debía ser un acontecimiento biológico aceptado de duración desconocida y la mujer se encargaba de atender su propio parto; pero debido a las dificultades de llevar a cabo este proceso sin ayuda experimentada, las comunidades a través del tiempo consideraron necesario contar con personas especializadas en esta función (5). Mellado, Zolla y Castañeda (6) describen dos tipos de parteras: la tradicional y la empírica. La primera ha adquirido sus conocimientos por medio de la transmisión oral, y no ha sido capacitada por el sistema de salund estatal, mientras que la empírica ha sido capacitada por una institución de salud, sin previa experiencia en la atención de embarazos. Según la Organización Mundial de la Salud (OMS) citada por Pelcastre et ál., la partera tradicional es “una persona (generalmente una mujer) que asiste a la madre en el curso del parto, y que inicialmente adquirió sus habilidades atendiendo ella misma sus partos o trabajando con otras parteras tradicionales” (7). Según Pelcastre et ál. (7), las parteras tradicionales cumplen tres funciones básicas dentro de las comunidades en las que trabajan. La primera de ellas está basada en la relación afectiva que la partera establece con las mujeres embarazadas, lo que genera confianza en estas últimas ya que la perciben cercana y familiar; esto hace que se reduzca la ansiedad en la parturienta, a diferencia de la que se produce cuando es atendida en los servicios médicos institucionalizados. La segunda función se deriva del conocimiento que tiene la partera de las necesidades y carencias económicas de las mujeres que requieren su servicio, asociado a las propias tradiciones de la práctica, lo que conlleva a una reducción importante de costos para la usuaria. La tercera función se basa en el

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apoyo que se recibe de las parteras para las labores domésticas y el cuidado de sus hijos.

frecuente, así como no tener atención prenatal y ser una gestante joven (4, 7, 10).

De acuerdo con Bailey, Szaszdi y Glover (8), las parteras tradicionales son reconocidas por proveer ciertos servicios que el sistema de salud formal no provee, como el masaje abdominal o “sobada”.

La OPS (11) propone un modelo de atención en partería que describe el proceso para brindar servicios de salud a las mujeres y familias con niños. Este modelo promueve la participación activa de la materna mediante la toma de decisiones; se basa en la confianza y el respeto mutuo enfocando la atención en la educación y en modelos preventivos, teniendo en cuenta a la mujer durante todo su ciclo vital. Por lo tanto, de acuerdo con Estrada Portales (9) y la OPS (12), los programas dirigidos a mujeres en gestación deben tener calidad y ser accesibles; por ello deben realizar una atención obstétrica centrada en la mujer, similar a la atención que ofrecen las parteras a las mujeres, ya que su atención comprende a la mujer como un todo.

Por lo anterior y debido a la falta de calidad de los servicios médicos tradicionales, las parteras tradicionales continúan teniendo un papel importante en la sociedad, especialmente en las comunidades rurales y en condiciones de vulnerabilidad, las cuales predominan en países como Colombia (1-3). De acuerdo con Fernández Romaní y Mayorga Zárate (1), el parto domiciliario es una actividad frecuente en América Latina, arraigada en la cultura, pero también es un indicador de la falta de eficiencia de los servicios de salud no sólo por el aspecto cultural de los pueblos, sino por el presupuesto disminuido que destinan los gobiernos para los programas de salud. Por ejemplo, una costumbre frecuente en las maternas de clases populares en Latinoamérica es guardar la cuarentena, la cual contrasta con las prácticas hospitalarias, en donde a la mujer, después de dar a luz, se le pide levantarse y caminar lo más pronto posible, y se le envía a casa corto tiempo después (6). Según Estrada Portales (9), en Latinoamérica la situación de las parteras tradicionales, como las llaman los expertos en salud pública, constituye a menudo una situación muy diferente a la que se vive en otros países como en Estados Unidos. Las parteras en países como Colombia trabajan en condiciones de extrema pobreza, con un insuficiente acceso a servicio de apoyo y con una mínima capacitación formal. En este contexto, el hecho de escoger a una partera está relacionado, para muchas mujeres, con el vivir en zonas pobres, carecer de acceso a una atención obstétrica básica y en situaciones de emergencia buscar la atención inmediata de una partera tradicional. En países como Colombia, en áreas de difícil acceso, las parteras prestan un gran apoyo a las instituciones de salud ya que éstas son el único contacto con la población materno-infantil, pues el acceso a los centros de salud es un problema

De ahí la importancia en garantizar que la atención del parto cumpla con las expectativas de la madre y tenga en cuenta sus necesidades individuales y las de su familia, sus preocupaciones y dilemas, articulando la cultura de la población con los servicios de salud. Por lo cual es fundamental reconocer que los rituales que rodean al parto tienen su valor y que son un elemento básico de la vida familiar. Desde esta perspectiva, es lógico que se necesite y se demande una atención cercana a los hogares y a las formas de vida de las personas, y cercana también a sus costumbres en lo relativo al alumbramiento, pero que al mismo tiempo sea segura y dispensada por un profesional competente que sepa actuar de inmediato cuando sobrevengan complicaciones, en gran medida previsibles (13). Según la Encuesta Nacional de Demografía y Salud de Profamilia (14), en 1990 el 7% de los niños nacían en el hogar, en 1995 el 4,4% y para el año 2000 se redujo esta cifra al 2,4%, hecho que puede ser favorecido porque el servicio de atención del parto es gratuito y obligatorio en las instituciones de salud del país. Sin embargo, el estudio también muestra que la población atendida por parteras presenta características específicas que indican que son utilizadas mayoritariamente en la zona rural o en las zonas marginadas urbanas. 17

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Según Borda (3), en algunos de los casos de su estudio en Bogotá, las parteras tuvieron actitudes de apoyo y atención, lo cual fue valorado por las mujeres y lo recuerdan en forma gratificante, así como también señalaron diferencias entre el hospital y la casa en cuanto a bienestar se refiere. Igualmente se destaca la importancia que tiene el estar acompañadas de sus seres queridos, especialmente el esposo. Se presentaron proposiciones que contrastan el hogar y el hospital, relativas a las prácticas indeseadas que se dan en el hospital, y a la imposibilidad de asumir con autonomía lo que ellas saben e identifican como lo más adecuado para llevar a cabo el trabajo de parto. También señalaron la deshumanización del personal en las instituciones de salud para con las maternas y la falta de comunicación que impide una adecuada atención, además de las experiencias previas negativas. Según la OMS (15-16) y la OPS (17), el hecho de que cada cinco minutos muere una mujer por complicaciones del embarazo, parto, puerperio o aborto, está asociada a la falta de políticas públicas que no permite corregir las desigualdades e inequidades.

general, una experiencia del embarazo y el parto como procesos normales y bellos y no como una emergencia médica en potencia” (9). La OMS proporciona orientación normativa para el fortalecimiento de los servicios de enfermería y partería (14). Para ello considera importante identificar los factores asociados a las formas tradicionales y modernas de atención al parto y su incidencia sobre la mortalidad perinatal, así como establecer las mujeres que están en riesgo, las falencias de los servicios de salud y desarrollar estrategias para que las mujeres se sientan más seguras y con más confianza de asistir con personal profesional.

OBJETIVO Describir los argumentos que presentan mujeres que han solicitado atención de su parto y del nacimiento de su bebé en sectores marginados de la localidad de Usaquén.

METODOLOGÍA

Por lo anterior, es importante resaltar los patrones que rigen la dinámica familiar, las relaciones de género y las formas de autoridad en cualquier tipología familiar, que podrían influir en el número de muertes durante el parto que se podrían evitar.

Es un estudio de casos, ya que se entrevistaron cinco madres que habían optado que su parto y el nacimiento de su bebé durante los últimos cinco años, fuera atendido por una partera.

De acuerdo a la Organización Panamericana de la Salud (OPS) (11), el riesgo de morbilidad y mortalidad materno infantil en un parto atendido por partera se presenta particularmente en situaciones de emergencia. Las parteras tradicionales no pueden tratar crisis como pre-eclampsia, infecciones y hemorragia. Según las estadísticas de la OPS (11), la mortalidad infantil en América Latina es de 35,5 nacidos muertos por 1.000 nacidos vivos, y la mortalidad materna es de 190 mujeres por 100.000 nacimientos en comparación con América del Norte donde la mortalidad infantil es de 7 por 1.000 nacidos vivos, y materna de 11 por 100.000 nacimientos.

sector marginado de la localidad de Usaquén que habían utilizado los servicios de una partera en los últimos 5 años y que aceptaron participar en este estudio de manera voluntaria.

Las ventajas y preferencia que tienen las mujeres por el parto atendido por una partera educada formalmente, con respecto a la atención en un centro de salud con un médico, tiene que ver con que “las parteras prometen menos intervención tecnológica, costos más bajos, una atención más íntima y, en 18

›› Participantes: Cinco mujeres en edad fértil de un

›› Instrumento y materiales de recolección: Se utilizó

una entrevista no estructurada de pregunta abierta que abordó los siguientes tópicos: razones personales, familiares, socioeconómicas y geográficas por las cuales decidieron solicitar la atención de una partera para la atención de su parto y del nacimiento de su bebé. Los temas anteriores fueron la base para realizar la entrevista; sin embargo, se complementaron de acuerdo al desarrollo y contenido de la entrevista y de la facilidad de la interacción entre la entrevistada y la entrevistadora. Se grabó la entrevista con el previo consentimiento de cada una de las entrevistadas y posteriormente se transcribieron sus contenidos.

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›› Procedimiento: Se hizo contacto con cada una

en primer lugar, razones personales (26%), seguida de las madres, se les invitó a participar en la por la atención recibida durante el trabajo de parto investigación contándoles el objetivo y descri- (20%), posteriormente se hallan razones sociales y biéndoles el trabajo que se desarrollaría. Una económicas (15%) y atención al recién nacido (14%). vez aceptada la participación, se concertó una nueva cita y, previa lectura y firma de consen- A continuación se presentan ejemplos de las particitimiento informado que incluía permiso pantes en relación con cada una de las subcategorías de grabación de la entrevista en audio, se de razones personales, socioeconómicas, geográficas, procedía a realizarla. Todas las participantes de atención al trabajo de parto y parto, de atención tuvieron una sesión de entrevista, excepto la al recién nacido y la atención después del parto. mamá No. 1 que aceptó una segunda sesión. Razones personales y sus subcategorías ›› Aspectos Éticos: Se tuvo en cuenta cada uno de los aspectos señalados en la Resolución 8430 La categoría de razones personales aborda las subcade 1993 del Ministerio de Salud (18), con el fin tegorías de conocimiento, experiencia previa con el de garantizar el bienestar psicológico y físico sector salud, creencias de bienestar y preferencias de las participantes, y se garantizó el anoni- de acompañamiento. Las subcategorías que para mato y la confidencialidad de las participantes. las participantes globalmente con mayor frecuencia Para ello, en la trascripción de las entrevistas sustentan sus razones personales son: creencias de se utilizan nombres y lugares ficticios. bienestar (52%), preferencias de acompañamiento (18%) y experiencias con el sector salud (18%).

RESULTADOS

Los datos recolectados para este estudio se obtuvieron a partir del análisis de contenido de las entrevistas realizadas. Primero, se identificaron categorías con base en las definiciones previamente establecidas; luego, previo acuerdo entre investigadoras, se realizó el conteo de frecuencias para cada una de ellas (razones personales, socioeconómicas, geográficas, atención al recién nacido, atención en el trabajo de parto y atención del postparto) y subcategorías de los argumentos que habían tenido para ser atendidas por una partera. Posteriormente se calcularon los porcentajes y se describieron, primero por las cinco participantes y luego por cada caso. La Tabla No. 1 muestra llas razones que presentan las participantes con mayor frecuencia, para optar por la atención de parteras en el presente estudio, son

Creencias de Bienestar (CB): “Que lo ayudan a uno mucho, que están pendientes de uno, no lo dejan a uno solo en ningún momento; cuando a uno le dan las contracciones, ellas le ayudan mucho a empujar el bebé y le colaboran a uno mucho, están a todo momento con uno ahí, no lo dejan solo” (Mamá 3).

Preferencia de Acompañamiento (PA): “Me atendían, me hacía primero tacto, si ya ha dilatado tanto, ya me llevaban, me acostaban en la camilla, se estaban conmigo ahí a todo momento, me preguntaban, estaban contabilizando cada cuánto me daban las contracciones” (Mamá 3).

Experiencias con el sector salud (EP): “Si uno no hace bien las cosas y que todo el mundo lo ve a uno y todo, y no pues qué pena. Además, el día que fui a llevar al niño a vacunar, me regañaron y todo… y pues no aguanta” (Mamá 1).

CATEGORÍA

RSC

ARN

ATP

APP

TOTAL

Frecuencia

146

114

557

100

RP: Razones personales; RSC: Razones socioeconómicas; RG: Razones geográficas; ARN: Atención al recién nacido; ATP: Atención en el trabajo de parto; AP: Atención parto; APP: Atención post-parto. Tabla 1. Argumentos en frecuencia y porcentaje de las cinco participantes para optar por la atención por parteras.

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Razones socioeconómicas y sus subcategorías Esta categoría incluye las subcategorías de influencia familiar (IF), estado de no afiliación al sector salud (EA) e influencia de amigos (IA). Las subcategorías que para las participantes globalmente sustentan con mayor frecuencia razones socioeconómicas son: IF (65%), IA (18%) y EA (2%). Solamente, una de las cinco participantes reportó no tener afiliación al sector salud. Influencia Familiar (IF): “Porque ella ya era como la partera de la gente conocida, entonces y aparte de ser como conocida y como amiga, yo confiaba mucho” (Mamá 5).

Razones geográficas y sus subcategorías Esta categoría incluye las subcategorías de barreras de distancia (BD) y dificultades de desplazamiento (DD). La subcategoría que para las participantes globalmente con mayor frecuencia sustenta razones geográficas es DD (77%). Barreras de Distancia (BD): “Pues como a mí me dieron los dolores, ¿cierto?, y no había carro para llevarme al hospital, entonces yo fui donde la señora a que me mirara a ver si ya, cuando fui donde ella, ya el bebé estaba por fuerita la cabeza y por eso fue que la partera me dijo que ella me atendía, porque no alcanzaba a llegar al hospital” (Mamá 4).

Razones de atención al recién nacido y sus subcategorías

Razones de la atención del trabajo de parto y sus subcategorías Esta categoría incluye las subcategorías de: Actividades, intervenciones y procedimientos realizados por la partera (AIP-P) y garantizar bienestar a la madre (GB-M). La subcategoría que para las participantes globalmente con mayor frecuencia sustenta razones para esta categoría es: AIP-P (72%). Actividades procedimientos realizados por la partera (AIP-P): “No, pues yo llegaba donde ellas y me atendían, me hacía primero tacto, si ya ha dilatado tanto, ya me llevaban, me acostaban en la camilla, se estaban conmigo ahí a todo momento, me preguntaban, estaban contabilizando cada cuánto me daban las contracciones; eee tranquila, no se preocupe haga fuerza, pero cada vez que le daba a uno la contracción ellas le empujaban a uno así, le colocaban la mano arriba del estómag,o lo ayudaban a empujar a uno, entonces pues así el trabajo de parto era más rápido; y pues si uno les decía “ayyy por favor que tengo sed” le daban a uno un poquititico de gaseosa naranja, pero era muy poquitica o una aromática también le decían a uno, ya después nacía el bebé, lo bañaban”(Mamá 3).

Garantizar bienestar a la madre (GB-M): “Si me hacía masajes, le hacían masajes a uno en el estómago, le decían si el bebé estaba bien o estaba mal; ellas conocían todo, hasta le decían a uno si era niño o niña de una vez, ellas no necesitaban ecografía, si no, ‘¡¡¡aaaa!!! Eso va a ser un niño, eso es una niña’ y nunca me falló” ( Mamá 3).

Razones de la atención del parto y sus subcategorías

Esta categoría incluye las subcategorías de: activi- Las subcategorías que se incluyen son: proceso fisiodades, intervenciones y procedimientos dirigidos al lógico del trabajo de parto (PF-P) y alumbramiento recién nacido (AIP-RN); Disminución del riesgo de dirigido por la partera (ALP). La subcategoría que para enfermedad o muerte del recién nacido (DR-RN); y las participantes globalmente con mayor frecuencia garantizar bienestar al recién nacido (GB-RN). La sustentan razones para esta categoría es: ALP (73%). subcategoría que para las participantes globalmente con mayor frecuencia sustenta razones para esta cate- Alumbramiento dirigido por la partera (ALP): goría es: AIP-RN (86%). Es de anotar que ninguna “No ellas, bueno ellas, nacía el bebé, lo atendían, lo vestían y de los participantes argumentó que fuese importante todo y enseguida me seguían haciendo masajes en el estómapara su decisión la sub categoría de DR-RN. go para que saliera la placenta y salía normal y bien” (Mamá 3). Actividades, intervenciones y procedimientos dirigidos al recién nacido (AIP-RN): “No pues, es como yo le digo pues es que yo a ella ya la conocía y sabía cómo era todo, y uno siempre está ahí, al lado del bebé, no se lo quitan y se lo llevan por allá donde uno no lo ve…y pues si pasaba algo, pues uno ahí si se va para el hospital” (Mamá 4).

Razones de atención posparto (APP) y sus subcategorías La subcategoría que para las participantes globalmente con mayor frecuencia sustenta razones para esta categoría es: AIP-M (100%).

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Actividades, intervenciones y procedimientos dirigidos a la madre (AIP): “Que me estuviera quietica y ya como fue así, no me hicieron cesárea ni nada, ni puntos ni nada” (Mamá 4).

DISCUSIÓN El parto es un proceso natural y trascendental que requiere una atención especial; no obstante, conociendo las implicaciones y consecuencias que conllevan el riesgo de una mala atención, todavía existen mujeres que por diversos factores escogen la intervención de una partera en el momento del parto y del nacimiento (1-3). Aunque los datos de este estudio no son concluyentes por ser un estudio de caso, los resultados obtenidos son coherentes con los hallazgos de Borda (3) con mujeres de Bogotá. Entre los argumentos expuestos por las participantes en el estudio de Borda, se hallan la tranquilidad y confianza que les proporciona el trato y las actitudes de apoyo; la atención personalizada y constante por parte de las parteras y una percepción de mayor bienestar, tranquilidad y confort, en contraste con la atención recibida en las instituciones de salud. Algunos de los argumentos expuestos por las participantes de este estudio son las creencias de bienestar, las preferencias de acompañamiento y las experiencias previas con el sector salud. Lo enunciado es coherente con Pelcastre et ál. (7) y Carbó citado por Gallego-Caminero y Miró-Bonet (19), quienes señalan que las parteras tradicionales cumplen funciones basadas en la relación afectiva que establecen con las mujeres embarazadas, lo que genera confianza y las hacen percibir más cercanas y familiares, ofreciendo a las parturientas apoyo, compañía, ayuda, cooperación y alivio para el dolor entre otros. Otro aspecto que se considera asociado a la preferencia de parto asistido por partera es el señalado por Pelcastre et ál. (7), en cuanto a que, dado el difícil acceso a los centros de salud, la partera es una opción de atención materna infantil. Con respecto a este factor, dos de las participantes fueron atendidas por parteras debido a la dificultad de desplazamiento.

Este estudio muestra un hallazgo adicional a lo reportado por Borda (3), y es el referido a que las participantes señalan que su decisión de ser atendidas por parteras, se vio influenciada por previas experiencias satisfactorias de familiares y amigos. Los resultados del presente estudio muestran que la atención del sistema de salud a las participantes no ha satisfecho sus expectativas y que por lo tanto sería importante que el sector salud tomara en cuenta las políticas que incluyen la variable de género, propuestas por la OPS (11, 17) y la OMS (15), en la atención materno infantil, cuyo propósito es la promoción de la salud teniendo en cuenta la participación activa de las mujeres y sus familias, que dé respuesta a las necesidades de éstas, así como brindar capacitación a las parteras con el fin de que identifiquen las complicaciones que pueden surgir en un trabajo de parto y logren remitir a las maternas a las instituciones de salud oportunamente. Como se observa en las participantes del presente estudio, en el estudio de Borda (3), y en el de Mellado, Zolla y Castañeda (6), el bajo nivel socioeconómico es un factor que caracteriza a las mujeres que toman la decisión del parto domiciliario. Otro aspecto señalado por Bailey, Szaszdi y Glover (8) Pelcastre et ál. (7) y Mellado, Zolla y Castañeda (6), y reportado por las participantes de este estudio, es el relacionado con las actividades, procedimientos e intervenciones realizadas por la partera durante el embarazo, parto y posparto, entre los que se encuentran los masajes abdominales “sobadas” y el suministro de bebidas calientes que las instituciones de salud no ofrecen. Por lo anterior, es pertinente que el sector salud involucre en sus protocolos de atención, además del componente de género, un enfoque familiar y social en los servicios gineco-obstétricos para dar respuesta a la necesidades afectivas y sociales de las maternas, así como también, que los anteriores aspectos sean considerados en los currículos de las carreras de Medicina y Enfermería relacionadas con el área de Gineco-obstetricia con el fin de formar profesionales que respondan a las necesidades de dicha población. Es decir, profesionales de la salud que comprendan a las gestantes y sus preferencias en cuanto al trabajo de parto, parto y puerperio brindando un trato más humano. 21

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Así mismo, valdría la pena revisar la legislación colombiana con el fin de establecer si es posible proponer programas de postgrado para profesionales de enfermería como parteras especializadas, y desarrollar programas de promoción y prevención en lo relacionado con la atención de los profesionales de salud en el servicio de gestantes a nivel de las instituciones prestadoras de salud. Finalmente, el problema no radica en la atención por parteras sino en la formación en la cual basan su conocimiento. Por ende, es importante fortalecer y consolidar no sólo la formación de las parteras, sino también el papel de la enfermería en la formación de éstas. Teniendo en cuenta que la OMS (11) no desaprueba del todo el papel de la partera, es más, quiere que se fortalezca el rol de las parteras junto con la Enfermería, que tengan un empoderamiento estratégico y útil, es decir, que la partería tenga un acompañamiento de la Enfermería dentro de su práctica y que se reconozca el papel de las parteras en la construcción de políticas y lineamientos del sector salud.

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RESUMEN

ABSTRACT

Se realizó un estudio de corte transversal descrip- We performed a cross sectional study at the headtivo en la sede central de la Universidad Cooperativa quarters of the Cooperative University of Colombia de Colombia en Villavicencio, Meta, Colombia, en in Villavicencio, Meta, Colombia, in the first half el primer semestre de 2008, para conocer las carac- of 2008 to ascertain the nature of the health status terísticas de la situación de salud de los estudiantes; of students, we took a sample of 172 students using se tomó una muestra de 172 estudiantes mediante random cluster sampling and a self-administered muestreo aleatorio por conglomerados y se aplicó questionnaire was applied. Mean age was 20 years, cuestionario autoadministrado. La edad promedio 91.7 % single, 6.5 % married or free union, 36.3 % fue de 20 años, 91,7% solteros, 6,5% casados o study and work, 11.3 % have dependent children, en unión libre, 36,3% estudian y trabajan, 11,3% 60.9 % were sick in the last year; respiratory and tiene hijos a cargo, el 60,9% estuvo enfermo en el digestive diseases appeared as the leading causes último año; las enfermedades respiratorias y diges- of seeking medical advice; 61.2 % visited a physitivas son las primeras causas de consulta; el 61,2% cian during the last year, 44.6 % went to the EPS of fue al médico en el último año, el 44,6% acudió a SGSSS, 39.8 % went to a private physician and 14.5 las Empresas Promotoras de Salud del Sistema de % went to a medical college; 15.5 % used homeSeguridad Social, el 39,8% al médico particular y made treatments, 70.8 % consumes alcohol and 45.5 el 14,5% al servicio médico universitario; 15,5% % does so weekly. It is recommended that strategies usó tratamientos caseros; el 70,8% consume be aimed to improve the wellbeing of the student alcohol y el 45,5% lo hace semanalmente. Se reco- work force and the proper use of leisure time. mienda realizar estrategias de bienestar estudiantil dirigidas a la población trabajadora y al buen uso Key words: health situation, university population. del tiempo libre de la población universitaria. Palabras clave: Situacion de salud, población universi-

taria.

Recibido: 24/3/2009 Aceptado: 24/5/2010 1. Médico Cirujano, Máster Epidemiología, Especialista en Docencia Universitaria. Estudiante Maestría Salud Sexual y Reproductiva Universidad El Bosque. E-mail: cegaba@hotmail.com2. Enfermera,Instructora Asociada, Facultad de Enfermería Universidad El Bosque.

INTRODUCCIÓN Desde el inicio de la cultura de la Salud Pública, siempre ha sido un enigma descubrir los condicionantes que determinan el que una persona decida ir a consulta médica, o ejercer prácticas de autocuidado, y comprender el por qué otras personas simplemente no asumen su cuidado y se convierten en un blanco fácil de las enfermedades (1-3, 5). Existen diferencias importantes en los comportamientos entre las diferentes estancias sociales, económicas y culturales, por tanto hay que diseñar diferentes estrategias para cada ecosistema que garanticen el uso, acceso y oportunidad a los servicios de salud (1-3, 5, 7). La prestación de servicios de salud debe corresponder a las necesidades de cada nicho ecológico, y como consecuencia se requiere el conocimiento de las características de cada entorno para su diseño y seguimiento (9-11, 14). El objetivo de este estudio es conocer las características de uso de los servicios de salud de estudiantes universitarios de una universidad privada, y explorar factores de riesgo tales como cigarrillo, alcohol, sustancias psicotrópicas, y factores protectores como el deporte o las actividades culturales, para aportar hipótesis de intervención en procura de mejorar los servicios.

MATERIALES Y MÉTODOS ›› Diseño: se realizó un estudio descriptivo de

corte transversal basado en una encuesta autoadministrada. ›› Población: estudiantes de la Universidad Coope-

rativa de Colombia seccional Villavicencio, Meta, Colombia. El cálculo del tamaño muestral se realizó teniendo en cuenta una población total de 2530, con frecuencia esperada de 30%, con un peor aceptable de 20% e intervalo de confianza del 0,05%, lo que dio un total de 172 participantes. El cálculo se hizo utilizando el programa Epi Info 2002, Fórmula: (n/ (1-(n/population) n = X*Z(P(1-P))/D*D). Procedimiento: se aplicó la encuesta durante el mes de mayo de 2008, mediante un muestreo aleatorio por conglomerados en las diferentes facultades. La 24

muestra representa la proporción del número de estudiantes que cursan cada carrera; se escogieron mediante el último dígito del número de código de la universidad a través de números aleatorios. Se firmó consentimiento informado teniendo en cuenta que esta investigación se clasificó como de bajo riesgo (Resolución Nº 008430 de 1993 del Ministerio de Salud). Se aplicó una encuesta auto administrada con selección múltiple de las variables en estudio. Se clasificaron en: socio demográfico, morbilidad y uso de servicios de salud, factores de riesgo y protectores. Se tomaron los estudiantes en forma individual y el encuestador había sido previamente capacitado para administrar la prueba y asesorar al encuestado; los encuestadores fueron estudiantes de medicina de la Universidad y se hizo una prueba de campo previa, a una muestra piloto de estudiantes de las diferentes carreras (n=15); se ajustaron las preguntas a un lenguaje consensuado. De las 172 encuestas se excluyeron del estudio 3 encuestas por presentar inconsistencias o por mal diligenciamiento. Se tabularon las encuestas y se analizaron mediante el uso de EPI-INFO 6.04. Criterios de inclusión: 1. Estudiantes matriculados activos en la Universidad Cooperativa de Colombia (UCC), Seccional Villavicencio, Colombia. 2. Deseo de participar en el estudio. Criterios de Exclusión: Diligenciamiento incompleto (menos del 50%), o erróneo de la encuesta.

RESULTADOS Variables demográficas y sociales El 52,1% son mujeres y el 47,9% hombres. Respecto al estado civil, el 91,9% son solteros, 5,3% casados, 1,2% unión libre, 1,2% separados. El 11,3% tiene hijos a cargo y el 88,7% no tiene hijos. La edad promedio es de 20.5 años, con una máxima de 37 años y una mínima de 15 años; la moda fue 18 años. Respecto a la ocupación, el 36,3% estudian y trabajan, el 48,8% estudian exclusivamente y el 14,9% estudian y hacen otras actividades en su tiempo libre. Respecto al lugar de nacimiento, el 70,7% en el Departamento del Meta así: El 46,9% nació

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en Villavicencio, 4,9% en San Martín, 4,2% en Granada, 4,2% en Guamal, 1,4% en Restrepo, 1,4% en Puerto López; el 10,5% son de Cundinamarca y 10,5% de Casanare.

particular, el 43,4% fue a EPS tales como SaludCoop, ISS, Coomeva, y el 14,5% fue a Servicio Médico de la Universidad Cooperativa. Los motivos de la No Consulta se relacionan en la Tabla 1.

Con relación a las facultades a las que pertenecen los encuestados, el 42.5% son de Ciencias Económicas y Administrativas así: 12,3% Administración, 25,9% Contaduría; el 31,5% son de Ingeniería así: el 11,7% Civil y el 19,8% Sistemas; el 25,9% a Ciencias de la Salud así: 14,8% Medicina, 7,4% Odontología y 3,7% Psicología.

El 15,5% de los estudiantes usa con regularidad tratamientos caseros. El tratamiento casero más usado es la toma de antigripales o acetaminofen con el 23,5%, el consumo de cítricos con el 22,5%, las vaporizaciones con 13,5%, hierbas 4,5% y el reposo con 4,5% y otros 9%.

Variables de morbilidad y uso de servicios

Enfermos último año

105

60,9

Sistemas orgánicos afectados Respiratorio

31,5

Digestivo

26,1

Otorrinolaringológico

15,3

Dermatológico

Neurológico

6,3

Genitourinario

4,5

Cardiovascular

3,6

Uso de servicios de salud Asistió al médico en el último año

105

61,2

Médico particular

Médico eps

43,4

Servicio médico universitario

14,5

Motivos de no asistencia al médico

Factores de riesgo RIESGO

Prevalencia de fumador activo

23,4

Promedio de consumo cigarrillos día

Consumo de alcohol última semana

122

70,8

Consumo de psicotrópicos última semana

Práctica deportes una vez por semana

41,8

Práctica deportes ocasionalmente

1,2

No practica ningún deporte

Asiste con frecuencia a actos culturales

49,4

Protectores

Tabla 2. Factores de riesgo – Factores protectores.

La prevalencia de tabaquismo es del 23,4%. Se halló una prevalencia de 70,8% de consumo de alcohol la última semana. Respecto al consumo de psicotrópicos (cocaína, marihuana, éxtasis, etc.), se encontró que el 3% consumió psicotrópicos la última semana. Las características de consumo se detallan en al Tabla 2.

La enfermedad no era grave

29,4

Falta de tiempo

17,7

Factores protectores

Por ser enfermedad pasajera

11,8

Uso remedios caseros

5,9

El 41,8% practica deporte una vez a la semana. El 49,4% asiste con frecuencia a actividades de tipo cultural. Las características de práctica deportiva y asistencia a actividades de tipo cultural se detallan en la Tabla 2.

Tabla 1. Estado de salud – Prevalencia de año.

Se les indagó si habían estado enfermos en el último año (prevalencia de año): el 60,9% afirmó que sí. Los sistemas orgánicos afectados se pueden observar en la Tabla 1. El 61,2% fue a consulta médica en el último año; de los que fueron a consulta el 41% fue a consulta

Finalmente, se preguntó qué les gustaría que la Universidad mejorara para bienestar de la comunidad universitaria, obteniendo las siguientes respuestas: mayores actividades deportivas, el 22,3%; mayor cantidad y calidad de actividades culturales como seminarios, conferencias, música 25

y danzas entre otras, el 21,4,%; mejor servicio médico, con más médicos, medicamentos, enfermeras y más amplios horarios, el 19,4%; ampliar la biblioteca y el número de libros para consulta, el 11,2%; mejorar los baños y hacer más baños el 8.6%; mayor orden y aseo el 6,4%. Se indagó sobre la estructura de los sanitarios de la Sede Central de la Universidad, y el 74% dijo que era buena, el 16% respondió regular y el 10% respondió mala; el 8% de las mujeres respondió regular o malo a esta pregunta.

DISCUSIÓN Los resultados de esta investigación se deben tomar con una gran validez interna por la característica del estudio, cuya muestra correspondió al 7% de la población total (3862 matriculados en el primer semestre de 2009); representa una tendencia importante para el análisis del comportamiento de estos grupos de edad a nivel general. Las variables socio demográficas guardan coincidencia con lo encontrado en la Encuesta Nacional de Salud (ENS) 2005 (6): corresponde a una población joven, de predominio femenino, solteros, con un tercio de población que trabaja y estudia. En cuanto a la percepción del estado de salud, la prevalencia de año de enfermedad de 60,9% es similar a la prevalencia de mes encontrada en la ENS de 60%; es importante la alta frecuencia de enfermedades respiratorias y digestivas. Respecto a la prevalencia de enfermedad, es muy alto el porcentaje de población que afirma sentirse enferma en el último año, sin embargo, refleja la falta de interés de la comunidad universitaria en los programas de promoción y prevención, ya sea por una escasa publicidad o porque sus horarios, metodologías o temas no han logrado niveles de motivación importantes hacia la cultura de la salud y el autocuidado. En cuanto a la morbilidad, se encuentra que prevalecen en primer lugar las patologías respiratorias, seguida de las digestivas y en menor proporción las otorrinolaringológicas, lo cual es acorde con el perfil epidemiológico de la ciudad y la región (12). 26

Son llamativas variables como la ocupación, las cuales presentan que casi un 40% de la población estudiantil es trabajadora. Esta circunstancia debe contemplarse en el Proyecto Educativo Institucional de la Universidad Cooperativa y acompañarse de políticas institucionales de bienestar, en especial con quienes tienen hijos que son el 11,3% de la población; tales políticas deben integrarse como estrategias en las actividades de acreditación de la Universidad. Con relación al sitio de atención médica, la gran mayoría está como cotizante o beneficiario de Entidad Promotora de Salud (EPS) por lo que consultan a su Institución Prestadora de Servicios (IPS) correspondiente; llama mucho la atención el alto porcentaje de consulta particular (41%), muy superior al acceso al Servicio Médico Universitario del 14,5%, si se asume que la oportunidad y facilidad de acceso en la misma Universidad debería garantizar un mayor volumen de uso de este servicio, para bienestar del estudiante; este punto debe ser motivo de un estudio que permita conocer las motivaciones que conducen a la poca utilización de este servicio universitario. El uso de tratamientos caseros arroja un dato que no tiene antecedentes para comparar y que por tanto se convierte en un valor de base para medir este comportamiento hacia el futuro (15,5%), al igual que los tipos de tratamientos caseros usados (14). Respecto a los factores de riesgo, es evidente que el cigarrillo sigue siendo prevalente (23,4%) pero no en las proporciones que se esperaban en estudios previos (3); sin embargo, sí es muy significativo el dato de prevalencia del consumo de alcohol que está sobre el 71%, lo cual es alto para esta población, y más aún, con una frecuencia semanal de más del 45%; esto implica el desarrollo de políticas de bienestar estudiantil que propendan por actividades recreativas sin el uso de alcohol o de sustancias psicotrópicas, o implementar estrategias alternativas como la fiesta sin alcohol, que han causado un buen impacto en otras ciudades. Finalmente, debe llamar la atención de las Directivas Universitarias el hallazgo de la solicitud del estudiantado sobre un mayor número y frecuencia de actividades de tipo deportivo y cultural, que

Revista Colombiana de Enfermería • Volumen 5 Año 5

seguramente son una estrategia para el buen uso del tiempo libre, y la necesidad de ampliar la biblioteca y mejorar su infraestructura de la Universidad Sede Central. Los niveles de morbilidad de este grupo poblacional y las causas de morbilidad no difieren de la población general (24). Es evidente una alta población estudiantil trabajadora, joven y soltera, que requiere políticas educativas que les mejore sus condiciones de estudio, tales como flexibilización de horarios, metodologías docentes adecuadas a su disponibilidad de tiempo y a su grado de atención luego de la jornada laboral, que incluyan el desarrollo tricerebral integral, apartándose de lo magistral e incorporando más lo lúdico y creativo; esto puede impactar positivamente su estado de salud (1, 3, 7, 15).

consumo de alcohol que involucre en forma simultánea consejería y apoyo psicológico y también medidas de tipo policivo que impidan la proximidad de expendios de licores en las cercanías de las instituciones educativas (3, 7-10).

AGRADECIMIENTOS A la comunidad educativa de la Universidad Cooperativa.

CONFLICTO DE INTERESES El autor es docente de la Universidad Cooperativa; la financiación del estudio se hizo con recursos propios del investigador.

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Maestría

Salud Sexual y Reproductiva

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Farmacoeconomía de la terapia biológica de las espondiloartropatías Biological therapy pharmacoeconomics of the spondyloarthropathies Julio César García C.1 Rafael Valle O. 2

RESUMEN

ABSTRACT

Las espondiloartropatías (EAS) son un grupo de enfermedades reumatológicas crónicas e inflamatorias. El diagnóstico de estas patologías frecuentemente es tardío; su curso evolutivo es progresivo, con el consecuente deterioro funcional y discapacidad, con compromiso articular que conlleva a la disminución en la calidad de vida con un alto impacto socioeconómico. La mayoría de los estudios farmacoeconómicos se enfocan en los aspectos de la sociedad o del proveedor de los servicios de salud, y sólo una minoría toma en cuenta la perspectiva del paciente, de donde se pueden estimar los recursos médicos directos e indirectos que el paciente y su familia destinan al tratamiento de la enfermedad. La terapia biológica ha demostrado control de todos los aspectos de la actividad de la enfermedad, incluyendo reactantes de fase aguda, dolor y rigidez, capacidad funcional, movilidad espinal, artritis periférica y entesitis.

The spondyloarthropathies (EAS) are a group of chronic rheumatic and inflammatory diseases. The diagnosis of these disorders is often delayed; its evolution is progressive, with consequent functional impairment and disability, with a commitment to articulate the associated decrease in quality of life with a high socioeconomic impact. Most studies focus on the pharmacoeconomic aspects of the company or provider of health services, and only a minority takes into account the patient’s perspective of where one can estimate the direct and indirect medical resources to patients and their family for the treatment of disease. Biological therapy has been shown to control all aspects of disease activity, including acute phase reactants, pain and stiffness, functional status, spinal mobility, peripheral arthritis and enthesitis.

Palabras clave: espondiloartropatía,

Key words: Spondylarthropathy, pharmacoecono-

mics, biological therapy.

farmacoeco-

nomía, terapia biológica.

Recibido: 9/2/2009 Aceptado: 24/5/2010 1. Médico Internista, Farmacólogo. Profesor Asistente Escuela Colombiana de Medicina y Facultad de Enfermería, Universidad El Bosque. Profesor Clínico en Farmacología Clínica y Medicina Interna, Clínica Universidad de la Sabana. E-mail: garciajulio@unbosque.edu.co. 2. Médico Internista Reumatólogo. Jefe del Servicio de Reumatología del Hospital Militar Central. Profesor Facultad de Medicina Universidad Militar Nueva Granada.

Farmacoeconomía de la terapia biológica de las espondiloartropatías Biological therapy pharmacoeconomics of the spondyloarthropathies

INTRODUCCIÓN Las espondiloartropatías (EAS) son un grupo de enfermedades reumatológicas crónicas e inflamatorias, que comparten diferentes manifestaciones clínicas, radiológicas, asociación con el HLA-B27 y una alta tendencia familiar (Tablas 1 y 2). De este grupo de enfermedades hacen parte: la espondilitis anquilosante, la cual es la forma más típica de las espondiloartropatías (EAS), la artritis reactiva, la espondiloartropatía psoriásica, las formas asociadas a enfermedad inflamatoria intestinal (enfermedad de Crohn y colitis ulcerativa) y unas formas no definidas que se han denominado espondiloartropatías indiferenciadas (1-3). Sacroiliítis radiológica con o sin espondilitis Artritis inflamatoria, asimétrica y periférica de predominio en extremidades inferiores Dactilitis y entesitis Asociación con enfermedad inflamatoria intestinal Asociación con psoriasis y otras lesiones mucucutáneas Uveitis anterior Alta incidencia familiar Aortitis y bloqueo cardiaco Fuerte asociación con el HLA B27 Ausencia de factor reumatoide, nódulos subcutáneos y otras manifestaciones extraartuculares de artritis reumatoide Tabla 1. Manifestaciones clínicas de las espondiloartropatías. ENFERMEDAD

PREVALENCIA APROXIMADA DEL HLA B27 (%)

Espondilitis anquilosante

La prevalencia de las EAS puede ser tan alta como 1.9% (1-3). La espondilitis anquilosante (EA), es el prototipo de este grupo de enfermedades y se calcula que su prevalencia es al menos de 0.1%, aunque en algunas poblaciones puede llegar a ser más alta (2). Los hombres son más afectados que las mujeres, pero su impacto clínico es similar. Las consecuencias a largo plazo son similares a las observadas en artritis reumatoide (AR), con unos costos directos e indirectos elevados (3). Para los pacientes con EA, su calidad de vida se ve disminuida, y se ha estimado que la mayor pérdida funcional ocurre en los primeros 10 años (3) y su mortalidad se incrementa (1-3). Criterios de clasificación y diagnóstico La clasificación de un paciente con espondiloartropatía puede realizarse de dos maneras: la primera, mediante el diagnóstico de una de las enfermedades que pertenecen al grupo mencionadas anteriormente; en la segunda, el paciente se identifica según las manifestaciones clínicas (compromiso axial, artritis articular periférica, entesopatía, características extraarticulares) (4). Los criterios diagnósticos específicos para cada una de las enfermedades del grupo de las espondiloartritis no están validados ni consensuados (5). Sin embargo, los criterios utilizados con mayor frecuencia son los criterios para la clasificación recomendados por el Grupo Europeo para el Estudio de las espondiloartropatías (Tabla 3), (1). Estos criterios han sido validados en varios grupos de población y su sensibilidad y especificidad superan el 85% (1, 6-8). Cuando se aplican en pacientes con diagnóstico de espondilitis anquilosante, su sensibilidad alcanza un 94%, mientras que su especificidad es del 87% (8).

Artritis reactiva

40-80

Espondiloartropatía juvenil

Espondilitis enteropática

35-75

Espondiloartropatía psoriásica

40-50

Espondiloartropatía indiferenciada

Uveítis anterior aguda

Insuficiencia cardiaca con bloqueo cardiaco

Historia familiar positiva (parientes en primer o segundo grado con espondilitis anquilosante, psoriasis, iritis aguda, artritis reactiva o enfermedad inflamatoria intestinal)

Población sana

Psoriasis

Tabla 2. Asociación del HLA B27 con espondiloartropatías en poblaciones de Europa Occidental.

Dolor espinal inflamatorio o sinovitis (asimétrica, de predominio en miembros inferiores) Y uno de los siguientes:

Enfermedad inflamatoria intestinal Dolor glúteo alternante

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compromiso espinal o de compromiso articular periférico, mientras que los criterios de Amor se Episodio de diarrea presente, en el mes previo al inicio de la basan en una lista de 12 puntos sin la necesidad artritis de un prerrequisito. De acuerdo a esta diferencia, Uretritis o cervicitis no gonocóccica, en el mes previo al inilos criterios de Amor pueden ser una herramienta cio de la artritis: Sensibilidad 77%, especificidad 89% diagnóstica de mayor utilidad (8). En el diagnósAgregando sacroiliítis: sensibilidad 86%, especificidad 87% tico de las espondiloartropatías, los criterios de Amor tienen un mejor rendimiento que los criterios Tabla 3. Criterios para la clasificación propuestos por el Grupo del ESSG; este hallazgo se demostró en un estudio Europeo para el Estudio de las espondiloartropatías (ESSG). español de seguimiento, en el que se encontró que Bernard Amor propuso otros criterios para la clasi- aquellos pacientes, a quienes se les hizo un diagnósficación de las espondiloartropatías (Tabla 4); de tico inicial de espondiloartropatía posible, según acuerdo a estos criterios, un paciente sufre de EsA los criterios de Amor, 76.5% desarrollaron posteriormente una espondiloartropatía, mientras que el si la suma es 6 (1,8). 46.6% de los pacientes con un diagnóstico inicial de A. SÍNTOMAS CLÍNICOS O HISTORIA PASADA DE: PUNTAJE espondiloartropatía posible, según los criterios del ESSG, desarrollaron una espondiloartropatía (1). El Dolor lumbar o dorsal en la noche o rigidez matu1 tina de la columna lumbar o dorsal dolor espinal inflamatorio es considerado como un Oligoartritis asimétrica 2 prerrequisito en los criterios propuestos por el ESSG y debe ser diferenciado del dolor mecánico. El dolor Dolor glúteo o dolor glúteo alternante 1ó2 espinal inflamatorio se caracteriza por (9): Dedo del pie o de la mano en forma de “salchicha” 2 Entesopatía

Dolor en talón u otra entesopatía bien definida

1. Inicio antes de los 40 años

Iritis

2. Inicio insidioso

Uretritis no gonocóccica o cervicitis concomitante o durante el mes anterior al inicio de la artritis

3. Persistencia mínima de 3 meses

Diarrea aguda concomitante o durante el mes previo al inicio de la artritis

Presencia o historia de psoriasis, balanitis, enfermedad inflamatoria intestinal (colitis ulcerativa o enfermedad de Crohn)

4. Rigidez matutina 5. Mejoría con el ejercicio Costos de las EAS

Tabla 4. Criterios de clasificación de Amor para diagnóstico de espondiloartropatía.

El curso evolutivo es progresivo, con el consecuente deterioro funcional y discapacidad relacionada a anquilosis espinal y compromiso de articulaciones coxofemorales, que conlleva a la disminución en la calidad de vida con un alto impacto socioeconómico. El diagnóstico de estas patologías frecuentemente es tardío; se ha reportado una mediana de retraso de aproximadamente 10 años desde el primer síntoma hasta el diagnóstico definitivo (10). Consecuentemente esto lleva a una demora en el inicio del tratamiento, favoreciendo la progresión de la enfermedad (11). Desde el punto de vista metodológico, la evaluación de los costos provocados por las enfermedades reumáticas ha sido variada y con resultados heterogéneos (12).

La principal diferencia entre ambos criterios es que los criterios del ESSG requieren de la presencia de

La mayoría de los estudios se enfocan a los aspectos de la sociedad o del proveedor de los servicios de salud,

B. Hallazgos radiológicos Sacroiliítis (bilateral grado = 2 o unilateral = 3)

C. Historia genética Presencia de HLA B27 o historia familiar de espondilitis anquilosante, artritis reactiva, uveítis, psoria- 2 sis o enfermedad inflamatoria intestinal D. Respuesta al tratamiento Clara mejoría de los síntomas reumáticos a las 48 horas luego de iniciar los anti-inflamatorios no esteroideos (AINES) o rápida recaída del dolor en menos de 48 horas luego de descontinuar los AINES

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y sólo una minoría toma en cuenta la perspectiva del paciente (gastos de bolsillo) a pesar de que a través de este ángulo se pueden estimar los recursos médicos directos e indirectos que el paciente y su familia destinan al tratamiento de la enfermedad (13-14). Los estudios del costo de las enfermedades reumáticas, desde la perspectiva del paciente son escasos, pero ciertamente reveladores. Los gastos de bolsillo por espondilitis anquilosante en Holanda, Francia y Bélgica la cifra alcanzó US$ 513.1 al año por paciente, con una muestra de 209 pacientes que fueron seguidos por 2 años (15). Un estudio de 1991 informó que los costos directos anuales en pacientes alemanes sometidos a un estudio aleatorizado fue alrededor de US$800 (3). Otro estudio realizado por Ward en Palo Alto, Estados Unidos, en 1999 y publicado en 2002, de tipo prospectivo longitudinal, y donde se incluyeron 241 pacientes con EA, estimó que los costos anuales fueron en promedio de $6720 dólares americanos. Los costos directos fueron 26.4% (3) y los indirectos o de productividad fueron el 73.6%, que son explicables, porque las tasas de empleo en EA están por debajo del 70%, los días de licencia anual por enfermedad para cada paciente variaban de 6 a 46 días y la incapacidad laboral del 40% (3). Las tasas comparativas entre pacientes del mismo grupo etario han concluido que las tasas de discapacidad funcional severa son más altas en EA que en AR (3). El impacto de los gastos de bolsillo depende de varios factores; entre los más importantes se encuentran el sistema de salud que cubre la atención del paciente (a mayor cobertura del sistema, menor gasto de bolsillo), el nivel de ingresos, el tipo de enfermedad y el porcentaje destinado a ciertos rubros, por ejemplo medicamentos y cirugía (16). En un análisis transversal de los costos, desde la perspectiva del paciente y utilización de los recursos en 690 pacientes mexicanos con artritis reumatoidea, espondilitis anquilosante y gota, ascendió anualmente en promedio a $578.6 (US$220.5) en pacientes con EA, lo que equivale a 9.6% del ingreso familiar. El gasto de bolsillo representó el 25.3% del costo total anual en paciente con EA, mientras el costo total anual por paciente con EA fue de $2289.4 y los componentes del gasto de bolsillo de mayor 34

cuantía fueron los medicamentos, los exámenes paraclínicos y las terapias alternativas (16). Otro estudio del Reino Unido mostró que un grupo de 133 pacientes (73% hombres), 31% reportó incapacidad laboral debido a artritis psoriásica, con 15% de los pacientes que reportaba la necesidad de cambios en su vida laboral (17). En un estudio en Sevilla España en 92 pacientes, se demostró alteración en la calidad de vida y en las esferas física y mental de los pacientes y aún mayor en primavera (18). En un estudio reciente se evaluaron los costos médicos directos en 147 pacientes del Reino Unido con EA en un periodo de 12 meses, encontrando el costo anual por paciente de £1852 y los costos más relevantes fueron la fisioterapia, hospitalización y medicamentos con el 32%, 21% y 20% del costo total, respectivamente (19). Farmacoeconomía de la terapia biológica en las EAS Espondilitis Anquilosante: La espondilitis anquilosante (EA) tiene una prevalencia de 0.2%-0.86% para caucásicos adultos del occidente europeo (20). Los criterios propuestos para la clasificación de espondilitis anquilosante se basan en la combinación de síntomas clínicos, más la presencia de sacroiliítis radiológica grado 2 bilateral o grado 3 unilateral (Tabla 5) (1)-(3). Criterios modificados de New York, 1984 Dolor lumbar de por lo menos 3 meses de duración, que mejora con el ejercicio y no mejora con el reposo Limitación de la columna lumbar en los planos frontal y sagital Expansión torácica disminuida con respecto a los valores normales para la edad y el sexo Sacroiliítis bilateral grado 2 a 4 Sacroiliítis unilateral grado 3 a 4 Espondilitis anquilosante definida: Sacroiliítis unilateral grado 3 o 4, o bilateral grado 2-4 y algún criterio clínico Tabla 5. Criterios para espondilitis anquilosante.

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Es ahora claro que la terapia Anti-TNF suprime los En paralelo con la clara mejoría de los signos y síntomas dramáticamente en EA (21-23) y mejora síntomas, también se observó a través de RMN, una la calidad de vida (24-26). Sin embargo, los altos reducción de la inflamación espinal y de las articucostos y los efectos secundarios serios (27), combi- laciones sacroilíacas con el uso de estas droga. (45). nados con resultados inciertos como modificadores de la enfermedad a largo plazo (28), hacen que sea Wailoo et ál. (46), en un editorial llaman la atención necesaria la cuidadosa selección del paciente que se de los resultados de costo efectividad del tratamiento de la EA con Etanercept, Adalimumab y el beneficie a la terapia biológica. Infliximab. Indican que son estudios patrocinados Los resultados del tratamiento se realizan mediante por la industria farmacéutica (Wyeth, Abbott y medidas subjetivas de la severidad de los síntomas Schering Plough, respectivamente) concluyendo (Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity que son costo efectivos comparados con la terapia Index—BASDAI (29)) y la capacidad funcional convencional en el Servicio Nacional (NHS) del (Bath Ankylosing Spondylitis Functional Index— Reino Unido. Sin embargo, la National Institute for BASFI (30)). Adicionalmente se utilizan medidas Health and Clinical Excellence (NICE) no consiestandarizadas de movilidad espinal (Bath Ankylodera tan sólidos estos resultados. NICE solicitó un sing Spondylitis Metrology Index—BASMI (31)). análisis externo a partir de su Decisión Support En un estudio metacéntrico, 69 pacientes con EA Unit (DSU). Se evidenciaron diferencias en el costo activa fueron tratados por 5 años consecutivos con incremental de la costo efectividad de cada anti Infliximab 5 mg/kg cada 6 semanas; 43 pacientes TNF así: Etanercept L22700/QALY (Años de vida completaron los primeros 3 años y finalmente ajustados por calidad) (Wyeth) vs. L98910/QALY 38 finalizaron los 5 años del estudio. El BASDAI (DSU), Adalimumab L23097/QALY (Abbott) vs. promedio fue de 2.5, ASAS 20% en 32 pacientes y L98910/QALY (DSU) y para Infliximab L19196/ 40% en 24 pacientes (32). Se evidenció cerca del 35% QALY (Schering Plough) vs. 175000/QALY (DSU). de remisión parcial según se muestra en la Figura 1. Para NICE un costo incremental < 30000/QALY es considerado aceptable. Patients in partial remission (%)

70 60 50 40 20 20 10 0 0

102 132 156 182 206 230 254

Figura 1. Remisión parcial después de 5 años de tratamiento.

Todos los agentes anti-TNF (Infliximab, Etanercept y Adalimumab) mostraron, en diversos estudios, una sorprendente eficacia en el control de todos los aspectos de la actividad de la enfermedad, incluyendo reactantes de fase aguda, dolor y rigidez, capacidad funcional, movilidad espinal, artritis periférica y entesitis (33-44).

Furst et ál. (47) publican a finales de 2008, la actualización del consenso sobre terapia biológica en enfermedades reumáticas. Adalimumab, Etanercept e Infliximab han sido aprobados ampliamente para el tratamiento activo de la EA que es refractaria a la terapia convencional. En los ensayos clínicos, los anti TNF mostraron mejorar los signos y síntomas, la función y la calidad de vida en monoterapia como en terapia combinada con Sulfasalazina y Metotrexate (Categoría A). The Assessment of Spondyloarthritis International Society (ASAS) ha publicado las recomendaciones para el uso de anti TNF en EA (Categoría A) (48). Un ensayo clínico reciente no ha demostrado que la combinación Metotrexate más Infliximab sea mejor que Infliximab solo, en el tratamiento de la EA activa por un periodo de 1 año. De igual forma, no existe evidencia de superioridad de algún anti TNF sobre otro; sin embargo, Infliximab y Adalimumab pueden reducir la incidencia de uveítis; 35

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reducen en forma significativa la sacroiliítis por RM sin inhibir la formación de hueso. El grupo de la Dra. Boonen plantea definir un caso de referencia para las evaluaciones económicas en EA (49). Propone 10 metodologías que pueden utilizarse para futuras investigaciones económicas: Duración del seguimiento; duración del tratamiento; extrapolación de los efectos; donde no existan estudios, escoger estrategias de tratamiento comparativas; medición de los resultados; evaluación de la salud en términos de calidad de vida, utilización de fuentes y costos; estratificación del riesgo de la población; análisis inciertos; y, modelos de desarrollo y reporte. Artritis Psoriásica El diagnóstico se hace cuando un paciente con psoriasis presenta hallazgos de artritis inflamatoria. Si el factor reumatoide es negativo, el diagnóstico es más fácil; pero si es positivo, se debe descartar la coexistencia tanto de psoriasis como de artritis reumatoide (1). Los únicos criterios validados para la clasificación de artritis psoriásica derivados de datos de los pacientes fueron los desarrollados por Fournié et ál. en 260 pacientes (Tabla 6) (1). Psoriasis concomitante o que antecede el inicio de los síntomas articulares

Los tres anti TNF han sido aprobados en el tratamiento de la artritis psoriásica teniendo en cuenta el control de los signos y los síntomas articulares y en piel, mejoría de la función, calidad de vida e inhibición de los daños estructurales. La eficacia ha sido demostrada en monoterapia o en combinación con Metotrexate (50-56) Evidencia A. La terapia ha reducido el número de hospitalizaciones, ha mejorado el estado laboral, disminuido el tiempo de pérdida de trabajo e incrementa la productividad (categoría B) (57-58). Bravo Vergel et ál. (59), muestran un estudio de la costo efectividad del Etanercept y el Infliximab en artritis psoriásica. Utilizando los resultados de los estudios fase III y utilizando como horizonte 10 años, encuentran que el costo incremental/QALY fue de L 165363 para el Infliximab vs. L 205345 para el Etanercept. No PsARC response at 12 weeks Etanercept

PsARC response

3 puntos

Compromiso inflamatorio de la columna cervical y torácica

3 puntos

Monoartritis u oligoartritis asimétrica

1 puntos

No PsARC response

Infliximab PsARC response

Dolor glúteo, dolor en talón, dolor espontáneo en pared torácica anterior o dolor inflamatorio difuso 2 puntos en las entesis Criterio radiológico (alguno presente): Erosión en las interfalángicas distales, osteolisis, anquilosis, periostitis yuxta-articular y resorción de los penachos de las falanges

5 puntos

HLA 16 o B17

6 puntos

Factor reumatoide negativo

4 puntos

palliative care palliative care palliative care

Palliative care

Artritis de las articulaciones interfalángicas distales

Tabla 6. Criterios de Fourniér et ál.

Treatment failure (t1) Treatment failure (t2) Treatment failure (tn) No Treatment failure

6 puntos

Historia familiar de psoriasis (si criterio 1 es negativo) o psoriasis posterior al inicio de los síntomas 3 puntos articulares

Corte para diagnóstico de artritis psoriásica: 11 puntos

palliative care

palliative care Treatment failure (t1) Treatment failure (t2) Treatment failure (tn) No Treatment failure

palliative care palliative care palliative care

Figura 2. Estructura del modelo.

Espondiloartropatías no diferenciadas (EASND) La eficacia del Infliximab, un anticuerpo quimérico dirigido contra el TNF, fue establecida en un grupo de seis pacientes con EASND, clasificados por los criterios del ESSG. Tres pacientes recibieron Infliximab a dosis de 3 mg/kg/dosis y otros tres recibieron 5 mg/kg/dosis; todos a las semanas 0, 2 y 6. El total del período de seguimiento fue de 12 semanas. Se tomaron como variables de desenlace el BASDAI, BASFI, BASMI, el dolor medido por una escala visual análoga y la calidad de vida

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mediante el instrumento SF-36. La información fue recogida antes, durante y al final de la terapia con Infliximab. Cinco de seis pacientes presentaron una mejoría significativa al segundo día de la primera infusión, la cual se mantuvo hasta la semana doce. Se observó una mejoría de más del 50% en todas las variables establecidas, incluyendo la cuenta de articulaciones inflamadas a nivel periférico. El efecto del tratamiento fue mayor para aquellos que recibieron 5 mg/kg/dosis (60). Los resultados del estudio realizado en el Hospital Militar Central, en 24 pacientes con diagnóstico de EAS establecido por los criterios del ESSG, en el que se determinó la eficacia y la seguridad terapéutica del Infliximab (17 pacientes con EA, 5 con EASND y 2 con ApS). El promedio de edad de los pacientes fue de 39 años con tiempo promedio de evolución de la enfermedad de 7.5 años. Todos los pacientes recibieron infusiones de Infliximab a dosis de 3 mg/kg/ dosis a las semanas 0, 2 y 6. Se estableció el puntaje de BASDAI, BASFI, BASMI, BAS-G (Spondylitis Patient Global Score), EVA de dolor espinal, EVA de actividad de la enfermedad por el observador, Índice Funcional de Dougados y el grado de dolor por medio de una EVA, antes, durante y al final del seguimiento (16-21). Se observó una mejoría significativa cercana al 70% en el nivel de dolor y la actividad de la enfermedad dada por el paciente, y una mejoría del 50% en el número de articulaciones inflamadas, dolorosas y el número de entesis dolorosas. El reducido número de pacientes y el corto seguimiento no permite establecer el verdadero significado de estos hallazgos a largo plazo (1-3). En conclusión, pocos estudios están disponibles que identifiquen el costo social de las EAS. Bakker en 1991, informó que los costos directos anuales en pacientes alemanes fue alrededor de US$800 (61). Warden Palo Alto, Estados Unidos, en 2002, de tipo prospectivo longitudinal, con 241 pacientes con EA, estimó que los costos anuales fueron en promedio de US$6.720 dólares; los costos directos fueron 26.4% y los indirectos o de productividad fueron el 73.6% (62) con días de licencia anual por enfermedad para cada paciente variable entre 6 a 46 días y la incapacidad laboral del 40%.

Los costos derivados de la pérdida de capacidad funcional han demostrado tener más impacto en el costo total, por lo cual muchos autores llaman la atención en este punto para tener en cuenta en el inicio de la terapia biológica con el fin de evitar secuelas tempranas en los pacientes. En Colombia, la Asociación Colombiana de Reumatología ha publicado en 2005 la Guía para el empleo de terapia biológica para el tratamiento de las EAS. Bajo la coordinación del Dr. Valle se ha estimado que la mayor pérdida funcional de los pacientes con EA ocurre en los primeros 10 años, la calidad de vida disminuye y la mortalidad se incrementa (63); sin embargo, no existen estudios en nuestro país que permitan conocer los costos directos y mucho menos los indirectos de las EAS. Los pacientes refieren disminución del dolor y sobre todo la posibilidad de incrementar su movilidad e integración a sus actividades diarias con el uso de la terapia biológica.

DEFINICIONES Análisis costo-eficacia: El análisis costo-eficacia es una forma de evaluación de la eficiencia en la que dos o más alternativas son comparadas en términos de su respectiva relación entre los recursos consumidos, que se miden en unidades monetarias, y los resultados producidos, que se cuantifican en términos de eficacia. Como la eficacia mide los resultados en condiciones ideales, sus resultados no pueden generalizarse. Análisis costo-efectividad: El análisis costo-efectividad es una forma de análisis de la eficiencia en la que dos o más alternativas son comparadas en términos de su respectiva relación entre los recursos consumidos, medidos en unidades monetarias, y los resultados medidos como efectividad, en la práctica diaria. Análisis costo-utilidad: Es otra forma de medir la eficiencia expresada en términos de costo-utilidad, es decir, relaciona el costo en que incurrimos con la supervivencia ajustada por calidad de vida. Si medimos la utilidad en QALYs, el análisis costo-utilidad expresa lo que cuesta un año de vida ajustado por calidad. 37

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Análisis costo-beneficio: El análisis costo-beneficio es la evaluación en la que los costos y resultados se miden en unidades monetarias. Por lo tanto, el resultado de la comparación de dos medicamentos en términos de costo-beneficio será el beneficio neto asociado a cada uno de ellos, aunque los efectos de los tratamientos sean o no comunes. Análisis de minimización de costos: El análisis de minimización de costos se basa en la presunción de que los resultados de dos intervenciones son similares. Por lo tanto, el estudio se reduce a realizar una comparación de costos. En consecuencia, el análisis de minimización de costos es poco común, y su práctica es inadecuada cuando no existe certeza sobre la verdadera equivalencia en los resultados de las terapias comparadas. Costos marginales: Un concepto fundamental en evaluación farmacoeconómica es el de análisis marginal. El análisis marginal es una técnica analítica que examina la relación entre los cambios incrementales de los costos y los cambios incrementales en los resultados. Costo marginal es el costo adicional en que se incurre para obtener un beneficio adicional.

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Farmacoeconomía de la terapia biológica de las espondiloartropatías Biological therapy pharmacoeconomics of the spondyloarthropathies

43. Braun J, Baraliakos X, Brandt J, et ál.. Persistent clinical response to the anti-TNF-alpha antibody Infliximab in patiens with Ankylosing Spondylitis over 3 years. Rheumatology Oxford 2005; 44: 670-6. 44. Van der Heijde D, Kivitz A, et ál.. Efficacy and safety of Adalimumab in patients with ankylosing spondylitis. Arthritis Rheum 2006; 54: 2136-46. 45. Baraliakos X, Davis J, Tsuji W, Braun J. Magnetie resonance imaging examinations of the spine in patiens with ankylosing spondylitis before and after therapy with the tumor necrosis factor alpha receptor fusion protein etanercept. Arthritis Rheum 2005; 52: 121-23. 46. Wailoo A, Bansback N, Chilcott J. Infliximab, etanercept and adalimumab for the treatment of ankylosing spondylitis: Cost-effectiveness evidence and NICE guidance. Editorial. Rheumatology 2008; 47: 119-120. 47. Furst DE, Keystone EC, Kirkham B, Fleischmann R, et ál. Updated consensus statement on biological agents for the treatment of rheumatic diseases, 2008. Ann Rheum Dis 2008; 67; iii2-iii25. 48. Braun J, Davis J, Dougados M, Sieper J, van der Linden S, van der Heijde D. ASAS Working Group. First update of the international ASAS consensus statement for the use of anti-TNF agents in patients with ankylosing spondylitis. Ann Rheum Dis 2006; 65: 316-20. 49. Bansback N, Maetzel A, Drumond M, Boonen A, et ál. Consideration and preliminary proposals for defining a reference case for economic evaluations in ankylosing spondylitis. J Rheumat 2007; 34 (5): 1178-1183. 50. Mease PJ, Goffe BS, Metz J, VanderStoep A, Finck B, Burge DJ. Etanercept in the treatment of psoriatic arthritis and psoriasis: a randomised trial. Lancet 2000; 356: 385-90. 51. Mease PJ, Kivitz AJ, Burch FX, Siegel EL, Cohen SB, Ory P, et ál. Etanercept treatment of psoriatic arthritis: Safety, efficacy, and effect on disease progression. Arthritis Rheum 2004; 50: 2264-72. 52. Mease PJ, Kivitz AJ, Burch FX, Siegel EL, Cohen SB, Ory P, et ál. Continued inhibition of radiographic progression in patients with psoriatic arthritis following 2 years of treatment with etanercept. J Rheumatol 2006; 33: 712-21. 53. Antoni C, Krueger GG, de Vlam K, Birbara C, Beutler A, Guzzo C, et ál. Infliximab improves signs and symptoms of psoriatic arthritis: Results of the impact 2 trial. Ann Rheum Dis 2005; 64: 1150-7. 54. Antoni CE, Kavanaugh A, van der Heijde D, Beutler A, Keenan G, Zhou B, et ál. Two-year efficacy and safety of infliximab treatment in patients with active psoriatic 40

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Madres cuidadoras de niños(as) con cáncer: vivencias, percepciones y necesidades Mothers caring for their children with cancer: Experiences, perceptions and needs María Mercedes Lafaurie1 Leydi Viviana Barón P. 2 Diana Carolina León S. 2 Paula Marcela Martínez M. 2 Diana Carolina Molina Q. 2 Diana Yazmín Rodríguez V. 2 Adriana Marcela Rojas C. 2 Mary Luz Roncancio Z. 2

RESUMEN

ABSTRACT

Se realizó un estudio cualitativo basado en expe- A qualitative study based on the narratives of 8 riencias y percepciones de 8 madres de niñas y mothers between the ages of 26 to 38, who care for niños con cáncer, entre los 26 y 38 años, que son their children with cancer was done in the Oncology las principales cuidadoras de sus hijos(as), mediante Service in the Hospital Militar Central (Military entrevistas a profundidad. Este estudio se realizó Central Hospital) situated in Bogotá. The aim of en Bogotá, en el Servicio de Oncología Pediátrica this study was to establish the women’s needs which del Hospital Militar Central (HMC), con el fin de arise from their experiences as careers. Besides conocer las necesidades prioritarias que surgen de having to deal with a highly complex situation in relation to their children’s health problems, they sus vivencias como cuidadoras. have had to affront extreme changes to their lifestyle Se estableció que, además de enfrentarse con una and have been forced to develop new ways to care experiencia altamente compleja relativa a la salud for their children at home. One of the most fundade sus hijos(as), han debido asumir cambios tras- mental change is that they have had to move from cendentales en su estilo de vida y han tenido que their communities in search of advanced medical desarrollar habilidades para su cuidado en casa. Se attention, displacing them from their homes and identifican, entre los cambios fundamentales que limiting the possibility of finding support groups. han surgido en sus vidas, el traslado de su lugar Furthermore, they are often forced to push aside de vivienda —lo cual limita además su posibilidad their jobs as they have to take up full-time caring de contar con redes de apoyo— el dejar a un lado responsibilities. Expressing their feelings is not a su vida laboral y el tener que asumir actividades priority and is permanently put aside. Their daily de cuidado prácticamente permanentes, dadas las routine does not allow for personal development condiciones de salud de sus hijas(os). La expresión in terms of psychosocial aspects due to their need de sus sentimientos es una necesidad que posponen to improve their abilities in cancer care for their de manera permanente; su rutina diaria no da children. These are needs which should be consilugar a su desarrollo personal, siendo sus condi- dered and attended to. It is recommended, like Grau ciones psicosociales, además del fortalecimiento (2002) does, that support groups be generated in de competencias para el cuidado de sus niños(as), which mothers posed with these challenges can help

Madres cuidadoras de niños(as) con cáncer: vivencias, percepciones y necesidades Mothers caring for their children with cancer: Experiences, perceptions and needs

prioridades a tenerse en cuenta en acciones a favor de este grupo. Se recomienda generar grupos de apoyo entre ellas así como realizar talleres en que se contemplen sus necesidades y calidad de vida.

each other, as well as carrying out workshops in which their needs and quality of life be discussed, just as Pinto (2002) proposes.

Palabras clave: Niños/as, cuidadores, cáncer, meto-

methodology, nursing.

Key words: Children, careers, cancer, qualitative

dología cualitativa, enfermería.

Recibido: 11/12/2008 Aceptado: 27/5/2009 1. Psicóloga, Consultora en desarrollo social y género, Profesora asociada, Universidad El Bosque. E-mail: mariamlafaurie@yahoo.com. 2. Enfermera. Universidad El Bosque.

INTRODUCCIÓN Colombia es un país que debe avanzar con respecto a la realidad del cáncer en la población infantil. En 2006 murieron 76 niños y niñas menores de 15 años de acuerdo con las estadísticas publicadas por el Instituto Nacional de Cancerología (1). Varios estudios, entre los cuales están los de Grau (2), Pinto (3) y Woodgate (4), han establecido que el cáncer en la población infantil genera un alto impacto no sólo en las vidas de las niñas o niños sino de sus familias. Una vez se conoce el diagnóstico, cambian muchos aspectos en la cotidianidad de los hogares en los cuales esta situación genera presiones de diversa índole y temores, además de suscitar la necesidad, de parte de los diferentes miembros, de adaptarse a procesos que son por lo común dolorosos y complejos.

tado por esta enfermedad es un niño o niña ya que se altera el funcionamiento familiar y el de la comunidad a la que pertenece, pues todos son sensibles a su sufrimiento. Por lo general las hospitalizaciones son largas y frecuentes. Las hospitalizaciones así como los largos tratamientos les generan a los niños(as) ansiedad, depresión, sentimientos de soledad por la constante separación de la familia, cambios físicos e inmunitarios, así como retraso en el desarrollo psicomotor y escolar (6). Barrera et ál. afirman que las y los cuidadores de personas con enfermedades crónicas como el cáncer, ven afectada su salud y en ocasiones no cuentan con habilidad óptima para desempeñarse frente a sus tareas. Para estas autoras, hay diferencias en la forma como se desempeña el rol de cuidador entre los hombres y las mujeres ya que, según han observado, para las mujeres son más evidentes los problemas de salud y los conflictos familiares así como se genera para ellas mayor disminución de la vida social (7).

Reportan Castillo y Chesla, en un estudio realizado en Colombia sobre padres niños con cáncer, que a partir del momento en que estos conocen el diagnóstico de sus hijos(as), inician un proceso que Autores como Kane et ál. consideran importante los lleva a aprender a vivir con la enfermedad como llevar a cabo estudios que tengan en cuenta dentro parte de su cotidianidad. Añaden estas autoras que del contexto de esta problemática aspectos relativos el cáncer puede permanecer de manera latente, a las redes sociales con que cuentan las cuidadoras durante toda la vida, creando incertidumbre en las o cuidadores; a sus percepciones sobre el tipo familias, siendo de esta forma percibido como una de apoyo que requieren; a su interacción con los proveedores de salud; a sus circunstancias de vida enfermedad “traicionera” (5). así como al impacto que les causan las decisiones Según Palma y Sepúlveda, el hecho de que una que se toman a nivel médico (8). persona deba enfrentar una enfermedad crónica, no solamente afecta a quien la presenta como tal La investigación en enfermería dentro del campo de sino a la familia completa, más aún cuando el afec- la oncología pediátrica busca, cada vez en mayor 42

Revista Colombiana de Enfermería • Volumen 5 Año 5

medida, conocer a profundidad las necesidades de las familias y cuidadores(as) con el fin de saber cómo apoyarles y cómo orientarles en procesos que puedan mejorar la calidad de vida propia y no sólo la de los niños y niñas. El Hospital Militar Central ha considerado pertinente la realización de un acercamiento que permita conocer las experiencias de las madres que ejercen el cuidado de niños y niñas con cáncer que se encuentran en tratamiento y son atendidos por su servicio de oncología pediátrica, con el fin de alimentar los procesos de apoyo a este grupo humano. Teniendo lo anterior en consideración, se ha formulado la siguiente pregunta de investigación: ¿Cuáles son las vivencias y las principales necesidades de apoyo, propias de las madres cuidadoras de niñas(os) con cáncer vinculados(as) al Servicio de Oncología Pediátrica del Hospital Militar Central?.

MARCO TEÓRICO Según Pinto no hay descanso para quien ha asumido la responsabilidad del cuidado de un familiar en estado grave y crónico. La tarea es tan absorbente que requiere de los cuidadores de apoyo, que sin ser los cuidadores principales, asuman las tareas por períodos cortos y apoyen y orienten a las familias. El proceso de adquirir el rol de cuidador(a), que será más o menos largo en función de múltiples factores, es de suma importancia, ya que influyen sustancialmente en la forma en que después se presentan los cuidadores y en cómo se sienten los cuidadores. La vida de los cuidadores(as) cambia y es necesario hacer reorientaciones que les permitan también llevar una vida que le garantice ser y hacer lo que le gusta sin que se limiten sus perspectivas personales (3). Generalmente, quien está a cargo del cuidado es la mujer, según afirman Barrera et ál., quienes destacan la importancia de incluir una perspectiva de género en los procesos de enfermería dentro de este contexto (7). Expresan Castillo y Chesla que el cáncer no sólo es una enfermedad crónica que amenaza la vida; simboliza además lo desconocido y lo peligroso, el sufrimiento y el dolor, la culpa, el caos y la ansiedad. De acuerdo con estas autoras, cuando la persona que padece el cáncer es un niño o niña las reacciones

ante la enfermedad pueden ser más intensas afectando no sólo al niño (a) sino a los padres, hermanos (as), la familia extensa y el personal de salud responsable del cuidado. De acuerdo con las autoras, el cáncer afecta a la familia y al niño (a) en todos los aspectos de sus vidas ya que la incertidumbre, el estrés y la ansiedad están presentes durante toda la enfermedad, aún cuando esté controlada (5). Las experiencias de padres y cuidadores son muy diversas y dependen de las circunstancias específicas de cada familia, existiendo en las madres sentimientos comunes de tristeza, impotencia, angustia y rechazo a la enfermedad y al tratamiento, aspectos que van cambiando según va avanzando el proceso de enfermedad del hijo e intentan adaptarse a la situación. En el momento del diagnóstico y tratamiento, experimentan una gran angustia ante el sentimiento de pérdida del hijo, muy difícil de asimilar en los primeros meses de enfermedad; de igual forma expresan descontento ante la forma como el personal de salud comunica el diagnóstico de su niño(a). Cuando existen más hijos, por lo común otros miembros de la familia ayudan en el cuidado de estos, bien sean las abuelas o las hermanas de la madre o padre. En el hospital, en la mayoría de las situaciones, es la madre la que se ocupa por completo del cuidado del hijo enfermo y permanece las 24 horas. Sin embargo, también se ha observado que en algunas ocasiones, son los padres y las abuelas quienes están a cargo. Por otra parte, con el paso del tiempo y el ir viviendo el proceso de enfermedad ha hecho que las madres puedan afrontar la situación e incorporar cambios en sus vidas, afirman González Carrión et ál. (9). Según Grau existen varios aspectos importantes a tener en cuenta en lo relativo a la salud mental de los padres y madres de los niños con cáncer, entre los cuales la autora destaca los siguientes: ›› La primera reacción: la reacción de los padres

ante el diagnostico de la enfermedad es de una gran conmoción que se manifiesta en respuestas de shock, incredulidad y aturdimiento. Estas reacciones van unidas a sentimientos de angustia, hostilidad, autocensura, culpa y apatía que se manifiestan en síntomas somáticos. Los cambios que 43

Madres cuidadoras de niños(as) con cáncer: vivencias, percepciones y necesidades Mothers caring for their children with cancer: Experiences, perceptions and needs

se producen en el niño a causa de los tratamientos no sólo provocan efectos en relación con la familia sino también en el desarrollo emocional, intelectual y académico del niño. ›› Negación ante el diagnóstico: la negación del

diagnóstico es muy común en las primeras etapas; muchos padres inician la búsqueda de otras opiniones médicas con la esperanza de conseguir otro diagnóstico, en un intento de alejarse de la realidad. Otros evolucionan desde la inicial incredulidad a la negación emocional del diagnóstico y a la aceptación intelectualizada de la realidad. ›› Ira: ante el diagnóstico, se puede dirigir contra

Dios; en otras, contra el personal sanitario. Si no se encuentran maneras sanas de encauzar positivamente la ira, los padres pueden encontrar grandes dificultades para sus relaciones interpersonales. ›› Aislamiento social: la naturaleza de la enfer-

medad y los largos tratamientos provocan que los padres se alejen, en ocasiones durante mucho tiempo, de la familia y de sus amigos, pudiendo suceder que se aíslen de aquellas personas a quienes, normalmente, acudirían en momentos de dificultad. ›› Culpa: los padres se sienten a menudo responsa-

bles de la enfermedad de su hijo y cuestionan su capacidad para protegerle. Se requiere, según Grau, de opciones terapéuticas y de buscar en otras personas con la misma problemática la posibilidad de dialogar y de obtener apoyo. Es necesario tomar una actitud decidida para rescatar sus necesidades como personas, en el caso de los padres y madres que cuidan de sus niños, para que los aspectos emocionales puedan ser superados y les ayuden a fortalecer la capacidad de afrontamiento que la situación requiere (2). Según plantean Palma y Sepúlveda, la vida del niño(a) con cáncer y la dinámica familiar se ven alteradas por la enfermedad; se trata de niños y familias que se debieron adaptar a nuevas personas que les dicen cómo actuar, qué comer, qué hacer, dónde trasladarse a vivir, etc. (6). 44

Cuando se inicia el tratamiento tienen que incluir en su grupo familiar nuevas personas que estarán frente al proceso de la enfermedad por un largo periodo como son el personal médico, de enfermería y de psicología, entre muchos otros. Los cuidadores no sólo son los familiares y enfermeros(as), sino también suele hacer parte del cuidado un equipo de profesionales, que desde una perspectiva diferente viven su propia experiencia al tener que estar en permanente contacto con estas familias. El tratamiento para el cáncer no sólo radica en la terapia farmacológica, ya que los medicamentos únicamente actúan sobre la enfermedad, pero los aspectos psicosociales y espirituales son aspectos que es necesario considerar. Por ello enfermería, aparte de tener en cuenta los aspectos biológicos en el cáncer infantil, busca tratar las perspectivas y vivencias psicosociales tanto de los niños como de las personas que los rodean con respecto a esta situación de salud. Los cuidadores(as), como actores de vital importancia en los procesos de salud/enfermedad, son cada vez más a menudo objeto de la investigación en enfermería. Como grupo de investigación consideramos imperioso conocer estas experiencias dentro de los contextos en que se desenvuelven para poder generar pautas de acción acorde con las necesidades prioritarias. La investigación cualitativa cobra hoy gran interés en el campo de la salud pues, además de que permite profundizar en las experiencias de los sujetos, facilita el intercambio y el diálogo lo cual ayuda a las personas en la movilización de conceptos y en el cambio de perspectivas frente a sus realidades, así como provee la posibilidad de exteriorizar sentimientos y de dar mayor sentido a las propias vivencias; una de sus importantes aplicaciones está en el estudio de las situaciones que giran alrededor de la realidad de las y los enfermos crónicos (10). La pertinencia de este abordaje en enfermería es destacada por la enfermería transcultural, la cual se centra en la comprensión del sentido que los hechos de la salud poseen para las personas teniendo en cuenta el contexto en que estas se desenvuelven y su subjetividad. Señala Hueso que se requiere desde la enfermería un mayor acercamiento a los aspectos subjetivos inherentes a la enfermedad crónica (11).

Revista Colombiana de Enfermería • Volumen 5 Año 5

METODOLOGÍA Diseño El proceso de identificación de las experiencias de las madres-cuidadoras de niños (as) con cáncer, se realizó por medio de entrevistas a profundidad. Se trató de un estudio de tipo fenomenológico, centrado en los relatos de las participantes quienes fueron abordadas partiendo del proceso de “selección con un criterio” propuesto por Ulin et ál. (12), buscando hacer un acercamiento a situaciones heterogéneas atendiendo a que los niños y niñas con cáncer bajo su cuidado se hallan en diferentes fases de su tratamiento, algunos a nivel ambulatorio y otros en situación de hospitalización, según su caso específico. Se llevó a cabo un análisis de contenido que permitió conocer los aspectos más recurrentes relatados, al igual que las diversidades entre unos y otros casos, para proceder, con base en aspectos teóricos, a la interpretación de los hallazgos. Participantes Las participantes en el estudio fueron captadas a través del Servicio de Oncología Pediátrica del Hospital Militar Central entre el 15 de abril y el 15 de junio de 2008. El grupo en que se realizó el acercamiento fue de 8 madres-cuidadoras dado que, en este contexto, suelen ser en su totalidad las madres de las niñas y niños en tratamiento atendidos por ese servicio quienes están a su cargo. Las participantes aceptaron hacer parte del estudio de manera voluntaria.

su subjetividad, por lo que se trata de un estudio que toca aspectos sensibles de la persona; esta circunstancia ha sido tenida en cuenta a lo largo del proceso. Se utilizó un consentimiento informado de tipo escrito el cual firmaron quienes aceptaron participar. Los nombres de las participantes y de sus niñas(os) han sido cambiados para preservar su identidad.

RESULTADOS Y DISCUSIÓN En el Cuadro 1 se presentan algunos datos que permiten caracterizar a las cuidadoras cuyos hijos e hijas son atendidos en el Servicio de Oncología Pediátrica del Hospital Militar Central y cuyos casos fueron abordados. En el Cuadro 2 se describen las características de los niños y niñas, quienes están ordenados y numerados en concordancia con el orden en que han sido ubicados los datos relativos a sus madres. NOMBRE FICTICIO

EDAD

ESCOLARIDAD

LUGAR DE PROCEDENCIA

Carolina

31 años

Secundaria

Antioquia

Sandra

32 años

Universitaria

Meta

Sofía

26 años

Secundaria

Guaviare

Paola

20 años

Secundaria

Cundinamarca

Cuadro 1. Caracterización de las participantes.

Instrumento Se hizo uso de una entrevista a profundidad que abarcó categorías que fueron establecidas partiendo de la revisión teórica realizada y de los objetivos del estudio. La entrevista fue grabada y transcrita posteriormente, con autorización de las participantes.

Como se observa, las madres-cuidadoras que hacen parte de este grupo están entre los 26 y los 32 años, predominando la secundaria como su nivel educativo; son procedentes primordialmente de la región Andina y de la Orinoquía colombianas.

Al observar el grupo de niños(as) hijos de las participantes, 5 son de sexo femenino y 3 de sexo masculino Consideraciones éticas de la investigación y están entre un año y los 10 años de edad. La mitad Según la norma contemplada en la Resolución presentan leucemia linfoide o linfocítica aguda 008430 de 1993, esta es una investigación de bajo (LLA). Este tipo de leucemia conforma el 80% de riesgo. Se trabajó con madres-cuidadoras de niños y las leucemias agudas de la niñez y la mayoría de los niñas con cáncer, identificando sus vivencias y princi- casos ocurre en niños(as) entre los 3 y los 7 años, pales necesidades, lo cual implicó un acercamiento a de acuerdo con The National Cancer Institute. La 45

Madres cuidadoras de niños(as) con cáncer: vivencias, percepciones y necesidades Mothers caring for their children with cancer: Experiences, perceptions and needs

NOMBRE FICTICIO

SEXO

EDAD

DIAGNÓSTICO

Camila

Femenino

8 años

Leucemia linfoide aguda

Gabriela

Femenino

10 años

Linfoma Hodgkin

María José

Femenino

4 años

Leucemia linfoide aguda

Nicolás

Masculino

3 años

Leucemia linfoide aguda

Lina

Femenino

10 años

Leucemia mieloide aguda

Natalia

Femenino

4 años

Leucemia linfoide aguda

Santiago

Masculino

5 años

Sarcoma

Carlos

Masculino

1 año

Refiere no conocerlo

Cuadro 2. Caracterización de las niñas y niños.

fiebre, los hematomas, las petequias y los dolores óseos son frecuentes en este tipo de cáncer (13). El impacto del diagnóstico de cáncer de los niños(as) sobre las familias y las cuidadoras Además de la leucemia linfoide aguda, las niñas y niños cursan con otros diagnósticos: Linfoma Hodking, leucemia mieloide aguda y sarcoma. Al observar de qué forma se llegó a los diagnósticos, se evidencia a través de los relatos, que la detección del cáncer se dio a partir de situaciones entre las cuales se destacan golpes que causaron hematomas que no cedieron con el tiempo, aparición de petequias, “debilidad” y trombocitopenia. Carolina, madre de Camila, de 8 años, nos refirió lo siguiente: “La niña empezó a presentar petequias, se veía muy pálida y nos dijeron que tenía trombocitopenia, posteriormente le diagnosticaron leucemia linfoide”.

La reacción de las familias al enfrentarse a la enfermedad por primera vez, sugiere un gran impacto del hecho en sus vidas, de acuerdo con lo relatado por las madres-cuidadoras de las niñas y niños. El inicio del proceso de la enfermedad fue para todas las cuidadoras y sus familias un evento muy difícil de asumir. Laura de 30 años, que se encarga del cuidado de su hija Lina, de 10 años, quien tiene leucemia mieloide aguda, nos comentó su experiencia inicial al enfrentarse al diagnóstico de cáncer de su hija: “Para toda la familia fue muy duro, tanto para mi esposo como para mí, mis otros hijos se la pasaban llorando, fue difícil enfrentarnos a esta situación”.

La situación de salud de sus hijas(os) generó profundos cambios en las vidas cotidianas de las familias, en la pareja y sobre todo en el diario vivir de sus madres. Tal cual lo reportan algunos estudios previos; suelen ser ellas quienes en mayor medida adoptan el papel de cuidadoras de los niños(as) con cáncer (3, 7). Desde el diagnóstico de la enfermedad las madres del grupo abordado se hicieron cargo del cuidado de sus hijos(as). Grau señala que “las visitas al hospital y los periodos de hospitalización plantean la necesidad de organizar el cuidado de los otros miembros de la familia, las ausencias prolongadas en el trabajo, y la imposibilidad de planificar la vida familiar, social y profesional a corto plazo. Así mismo, se produce un aislamiento social y se interrumpen la mayoría de las actividades recreativas de la familia” (2). Una vez se enteraron de la situación de salud del niño(a), muchas familias tuvieron que mudarse de sus lugares de origen a la capital; en algunos casos los padres, en su condición de militares o de trabajadores de las fuerzas armadas, fueron trasladados a Bogotá pero en otros han sido las madres con sus hijos quienes han debido movilizarse solas. Las mujeres participantes en este estudio han tenido que modificar por completo su estilo de vida para lograr brindar un cuidado óptimo a sus hijos(as), que como hemos visto, están en edades que oscilan entre 1 y 10 años. Varias tuvieron que abandonar sus trabajos para dedicarse al cuidado de sus hijos de manera permanente. Este es el caso de Sofía, madre de Santiago de 5 años:

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Carolina de 31 años quien cuida a su hija Camila, de ocho años, ha vivido también una compleja experiencia de traslado de toda la familia a Bogotá y de cambio en su estilo de vida:

cidas por la hospitalización” (2). En este grupo es recurrente la presentación de situaciones emocionales especiales en sus niñas(os) lo cual a menudo se convierte en un motivo de preocupación para sus madres, quienes no siempre logran manejar por sí solas esta realidad. En lo que se refiere a los cambios del estado emocional de su hijo Nicolás, de 3 años, Diana comenta lo siguiente:

“Después del diagnóstico de mi hija, tuve que dejar mi trabajo para venirme a vivir a Bogotá; a mi esposo también lo trasladaron del trabajo”.

“Pues al verse casi a diario enfrentado a las agujas y al estar acá la mayoría del tiempo, está más irritable, no quiere que nadie le hable”.

Adriana, de 29 años, describe así la trayectoria que ha vivido con respecto a la enfermedad y al proceso de tratamiento de su niña, María José, de 4 años, con diagnóstico de leucemia linfoide, lo cual refleja las complicaciones que a menudo deben enfrentar las familias:

Las reacciones varían en cada niña o niño, dependiendo de diferentes factores como son la edad, el diagnóstico o el tipo de tratamiento. En algunos casos se presentan cambios de actitud mientras en otros no se observan reacciones significativas.

“Desde que comenzamos el tratamiento del niño yo me tuve que venir de mi pueblo, me tocó dejar a mi esposo y a mi hija mayor, a mi hija la cuida mi mamá. Gracias a Dios he recibido mucho apoyo por parte de ella”.

“Bueno, pues comenzamos a verla muy decaída y delgada así que ahí mismo no la trajimos para Bogotá al Hospital Militar por urgencias donde le realizaron exámenes y le diagnosticaron anemia, pero los médicos observaban que la niña cada vez estaba más decaída así que realizaron exámenes más especializados y ahí fue donde le diagnosticaron la leucemia; luego llamé a mi esposo para que se viniera para Bogotá y la niña en ese momento entra a la Unidad de Cuidados Intensivos donde le realizan un raspado de médula; duró 8 días hospitalizada; todo lo que le hicieron fue muy fuerte pero bueno, pudo salir adelante; luego le realizaron varios estudios a mis hijos para saber si eran compatibles con la niña para una donación de médula pero en esa época los tres fueron negativos, y hace poco volvieron a realizarles el mismo examen y gracias a Dios dos de ellos salieron compatibles”.

Afirma Adriana que son notorios los cambios que ha mostrado su hija de 4 años, María José: “Mi hija ha presentado muchos cambios de actitud; se ha vuelto muy consentida y en ocasiones es grosera (…); cuando se le administra el medicamento se vuelve más consentida; por esta razón el doctor la remitió a psicología”.

Sofía, madre de Santiago, de 5 años, por el contrario ve cambios a favor en su hijo: “Él se volvió un niño como más despierto, muy inteligente, él entiende todo”.

En pocos casos las madres reprenden a los Tal cual lo afirman autoras desde la enfermería niños y niñas por su cambio de actitud si ésta se oncológica como Woodgate (4), del Canadá, Grau da, pero algunas comentan que en ocasiones se (2) de España y Castillo y Chesla (5) de Colombia hace necesario buscar alternativas para maney Estados Unidos, respectivamente tanto para los jarlos. Por ejemplo Carolina, madre de Camila niños(as) que padecen cáncer como para sus fami- de 8 años, nos comenta lo siguiente: lias, después de la aparición de la enfermedad la vida deja de ser la misma, ya que les conduce a experimentar pérdidas y cambios y las y los lleva a vivir en una situación de permanente expectativa.

¿Qué cambios se observan en el comportamiento de las niñas y niños? Los cambios que se presentan en las y los niños con problemas de salud y específicamente de aquellos con cáncer se han reportado en varios estudios. De acuerdo con Grau “la ansiedad y depresión son las principales alteraciones emocionales produ-

“Ya con respecto a la rebeldía que ella presenta —porque a veces levanta todo este hospital a gritos— pues al principio yo trataba de llevarla con calma, pero entonces no pude, me tocó ¿cómo le dijera yo?, como cuando a uno le pone a los hijos, que uno les dice ´ no´, como castigo ¿Si?, si usted se sigue comportando así, entonces yo le quito esto, le quito lo otro; ya tocó tomar esas medidas más fuertes, porque era que no podíamos, ni el doctor ni nosotros podíamos con ella(…) bueno; estaba demasiado consentida”.

Una de las niñas desde que conoció su enfermedad empezó a investigar acerca de la misma. Carolina madre y cuidadora de Camila de 8 años nos comentó: 47

Madres cuidadoras de niños(as) con cáncer: vivencias, percepciones y necesidades Mothers caring for their children with cancer: Experiences, perceptions and needs

“Es una niña muy hiperactiva, entonces ella se metió al computador, a internet e investigó su enfermedad, cuando antes de que la psicóloga me explicara a mí, qué era esa enfermedad, ella se sentó y me dijo: ´mami yo tengo esto y esto, y esto requiere dos años de tratamiento con quimio, buena alimentación, entonces yo me voy hacer esto y en dos años ya estoy curada´. O sea, nos sorprendió a todos, hasta los doctores quedaron ah, ah bueno”.

Por su parte, Laura nos refiere sobre su hija Lina, de 10 años, lo siguiente: “Ella pregunta todo lo que le van a hacer y así mismo ha aprendido bastante acerca de su enfermedad, ella investiga y quiere estar siempre actualizada”.

La niña anima a sus padres a seguir adelante, y según su mamá: “Tiene buena reacción frente a la enfermedad”.

Ante la hospitalización la mayoría de los niños y niñas reaccionan tranquilamente, según lo reportado en las entrevistas ya que las madres y los padres los preparan con anterioridad explicándoles los procedimientos, lo cual favorece la aceptación de los mismos. Algunos padres utilizan el juego como forma de ayudarles en su adaptación. Por ejemplo Martha de 29 años, cuidadora de su hija Natalia de 4 años, nos comentó: “Ella es muy pendiente; cuando estaba en el octavo piso, el papá le compró un estuche que tenía un fonendo y jeringas; ella cogió a todas las enfermeras que llegaban y las canalizaba; todo lo que le hacían a ella se lo hacía a las enfermeras, inclusive a mí en la casa también; eso igual es perderle el miedo a las agujas y a todo lo que le hacían”.

Cuidados que suministran las madres-cuidadoras a sus niñas(os) para reducir efectos adversos Todos los niños y niñas de este grupo están recibiendo quimioterapia como tratamiento, y los efectos adversos generados por la misma varían en cada uno(a); entre los más comunes se encuentran: mareo, naúseas, vómito y caída del cabello; algunas cuidadoras refirieron también cambios en el comportamiento como reacciones adversas.

cuerpo. Era un medicamento muy fuerte pero afortunadamente ya se le suspendió; de pronto la agresividad que ella tiene en el momento, pues digo, yo no sé, sea por el medicamento”.

Adriana nos comentó que a su hija María José “en la primera quimioterapia le dio fiebre y se le cayó el cabellito”. Con el fin de reducir los efectos adversos generados por el tratamiento de sus hijas(os), la intervención de las cuidadoras se ha relacionado básicamente con la alimentación. Por ejemplo, Martha de 29 años, minimiza los efectos adversos generados por el tratamiento de su hija Natalia de 4 años, diagnosticada con leucemia linfoide aguda, de la siguiente manera: “Principalmente en la alimentación, nosotras fuimos donde un médico homeópata, lo que él nos recomendó fue la alimentación, las verduras, ya que como las quimioterapias le producen estreñimiento nos dijo que nos enfocáramos en las verduras, los jugos que fueran naturales sin químicos. Eso es lo que se trata de hacer, aunque ella no toma casi líquidos y en ocasiones toca con jeringa dárselo. Ella no va al baño; toca cada cuatro horas insistiéndole que vaya al baño porque se le pone el estómago inflamado”.

Sandra, por su parte, refiere lo siguiente sobre la dieta que le proporciona a su hija Gabriela de 10 años, diagnosticada con linfoma Hodgkin: “Le doy a mi hija bienestarina y evito darle comidas de paquete”.

A su vez Diana, nos comenta que busca fortalecer las defensas de su hijo Nicolás, de 3 años. Manifiesta: “Le doy jugo de remolacha y caldos a mi hijo”.

Otra forma de cuidar a sus hijos(as) es aportándoles un ambiente higiénico mediante el aseo diario de la casa o asistiendo de inmediato al servicio de urgencias, cuando se presentan situaciones que alteran especialmente el estado de salud de sus niños(as). Carolina maneja así los efectos adversos de su hija Camila de 8 años:

Martha de 29 años, madre de Natalia de 4 años, comenta:

“Cuando le da fiebre sí toca traerla inmediatamente acá por urgencias y ahí mismo la hospitalizan; a ella no le puede dar fiebre, entonces ahí mismo la hospitalizan y le dan antibióticos y le bajan la fiebre y vuelve para la casa”.

“La niña se vuelve más consentida porque toda la atención se va hacia ella. Un medicamento en especial le daba vómito; se ponía a llorar; se ponía nerviosa; le daban ganas de hacer del

Las participantes expresan que a medida que ha ido avanzando la enfermedad, han desarrollado

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diferentes habilidades que mejoran la calidad de vida de sus hijos. Estas son, entre otras: la calidad y la forma de suministrarles alimentación; medidas de higiene, la forma adecuada de aislar a sus hijos para prevenir que se enfermen y se puedan complicar, la forma de administración y comprensión de la reacción ante diferentes medicamentos y conocimiento sobre la patología de sus hijos(as). Por ejemplo, Sandra de 32 años, quien cuida a Gabriela de 10 años, nos comenta que ha desarrollado algunas habilidades para el suministro de medicamentos: “El manejo de las bombas porque ya uno sabe qué es, o que la vena se le dañe por los medicamentos, aunque uno no los conoce pero de tanto escucharlos y de saber los protocolos pues ya se le quedan a uno los nombres de los medicamentos”.

Sofía también considera que ha desarrollado ciertas habilidades para cuidar a su hijo de 5 años: “Pues he aprendido bastante, me tocó hasta aprender a aplicar una vacunita que se le coloca cuando tiene bajitas las defensas, como un cuadro hemático más o menos a entenderlo; saber qué droga le colocan al niño; he aprendido a estar más pendiente, por ejemplo yo no tenía ni idea del manejo de la enfermedad”.

De acuerdo con las narraciones obtenidas, las madres en varios casos afirman que sus hijos las ven como su mayor referente; por ejemplo Carolina nos comenta que ella cree que su hija Camila la ve como un apoyo para ella. No obstante lo anterior añade lo siguiente: “¿Cómo le digo? Ella muchas veces es quien nos ánima a nosotros, es una niña especial”. El siguiente testimonio muestra de qué forma la niña asume su enfermedad y da valor a su familia: “….además ella nos lo dijo, mamita si yo no me curo en estos dos años y me voy, es porque Dios me necesita, y yo seré un angelito más, entonces no se ponga triste que si me voy, yo voy a estar desde allá cuidándola; entonces nos ha ayudado a crecer más y como a estar más tranquilos”.

No todos los niños(as) con cáncer reaccionan de igual forma frente a su situación. En algunos casos se observan efectos adversos en su comportamiento emocional, los cuales requieren ser atendidos de manera especial, incluyendo asesoría psicológica a las familias y orientación sobre cómo ayudarles a superar a los niños(as) aspectos como el temor, el dolor y la ansiedad. Es importante tener presente que los niños(as) que cuentan con apoyo psicosocial y con familias que los alientan y les permiten desarrollar su autonomía y creatividad, tienen mayores posibilidades de desarrollar la resiliencia o capacidad de superación así como gran fortaleza espiritual (11). El diario vivir de una madre-cuidadora La rutina diaria de las madres como cuidadoras, cuando sus hijos reciben tratamiento ambulatorio, consiste en levantarse temprano y realizar su aseo personal para dirigirse al hospital, realizar el proceso administrativo de toma de laboratorios o exámenes si así se requiere y estar en el hospital todo el día en caso de quimioterapia. Al regresar a la casa preparan la alimentación, el niño(a) colabora con sus madres en ocasiones con el aseo de la casa, luego juegan o ven televisión juntos(as). Sofía hizo el siguiente relato sobre cómo es un día en su vida cotidiana desde el diagnóstico de su hijo de 5 años: “En la casa nos estamos levantando tipo 7 de la mañana, le doy tetero en donde le echo vitaminas, en sí lo que hago es comida de verduras. A las 8:30 de la mañana le doy el desayuno, por ahí a las 9:00 de la mañana lo baño, luego le doy tetero; a las 11:30 le estoy dando sopita o coladita; a las 2 de la tarde otra vez tetero y así, mejor dicho, me le he dedicado a él, porque yo tengo otra niña, está en Villavicencio y a ella la cuida mi mamá, eso me facilita poder dedicarme a él”.

Sandra, madre de Gabriela de 10 años, nos narró así cómo es un día suyo:

En otros casos, también son las madres quienes señalan que el niño o la niña es quien les da ánimo para continuar con el proceso de recuperación; por ejemplo, Laura expresa lo siguiente:

“A las 6 de la mañana cogemos el Transmilenio, llegamos al hospital; le toman un cuadro hemático; nueve de la mañana, la ve el doctor; 2 o 4 de la tarde, nos vamos para la casa. Un día, cuando tiene quimio, es todo el día en el hospital, después comemos, regresamos a casa, jugamos, me ayuda a hacer oficio, vamos al parque y vemos televisión”.

“La verdad ella no ha cambiado, antes me da ánimo para seguir adelante, ha tenido una buena reacción a la enfermedad”.

Por su parte Adriana, refiere sobre su cotidianidad en el Hospital lo siguiente: 49

Madres cuidadoras de niños(as) con cáncer: vivencias, percepciones y necesidades Mothers caring for their children with cancer: Experiences, perceptions and needs

“Aquí en el Hospital todos los días, uno se levanta, se baña, espera a que le traigan el desayuno al niño para dárselo, ver películas, jugar play, con las fichas y así se va todo el día”.

alarma y aportándoles a las familias seguridad y confianza. Esto expresa Martha: “Ellas están muy pendientes de cualquier reacción o cuando

Estas madres-cuidadoras, de acuerdo con lo que tengo que ir a hacer algo, ellas se quedan con la niña”. relatan, a raíz de la situación de salud del niño(a) se han dedicado completamente al cuidado de ellos(as), En lo que respecta a ellas como cuidadoras, uno dejando prácticamente a un lado su vida personal. de los aspectos que destacan las entrevistadas En varios casos, han tenido que minimizar la aten- es que las orientan acerca de cómo prevenir ción a los restantes miembros de la familia, lo complicaciones. Diana, madre de Nicolás cual les causa conflicto. Además ha sido necesario comenta lo siguiente: cambiar sus rutinas de vida y buscar fortalecerse desde el punto de vista espiritual. Encontramos que “Las enfermeras que llevan más tiempo acá le dicen muchas de ellas afirman que se han apegado más a uno ´mami, tenga más cuidado con la reacción de a Dios y a sus familias, siendo esto parte funda- tal medicamento, o evite estar tanto tiempo afuera mental en el apoyo del proceso de recuperación y por el niño´, o cuidados para estar pendiente, pero tratamiento de los niños y niñas. Sus vivencias las sí, hacen falta”. han llevado a menudo a reflexionar sobre la trascendencia de diferentes aspectos sus vidas, como lo Así percibe Sofía el Servicio: manifiesta Sandra de 32 años: “Uno valora mucho más las cosas, los hijos, se aferra más a ellos porque no los quiere perder”.

Las entrevistadas refieren que durante este proceso lo más difícil para ellas ha sido afrontar y aceptar situaciones como la hospitalización y las recaídas, como lo refiere Adriana: “Lo más difícil es aceptarlo ya que es algo que uno no espera y más cuando en la familia no hay antecedentes de enfermedades como ésta”.

Adriana, además, como les sucede a otras de las madres, en muchas ocasiones no expresa lo que siente por no perjudicar el estado de ánimo de su hija: “En algunos momentos hay que controlarse un poquito para que la niña no se dé cuenta y se ponga mal”.

Algunas madres manifiestan que prefieren manejar las recaídas y estados críticos mediante un apoyo continuo, enfocándose principalmente en la parte afectiva y de recreación, para contribuir de esta forma en el proceso de recuperación de sus hijos(as). ¿Cómo se percibe el apoyo de enfermería?

“Nos orientan sobre los cuidados que hay que tener con el niño, los medicamentos acá; ellos han sido muy buenos en comparación con otros hospitales, porque yo misma he estado hospitalizada, ha sido muy bueno acá y eso que lo dejan estar con el niño para poder estar pendiente de él”.

También consideran importante el acompañamiento a nivel psicoemocional que se les ofrece. El que les ayuden a comprender más las situaciones de salud de sus hijos es también valorado por ellas de manera especial. Esto expresa Carolina: “El apoyo por parte de enfermería es muy bueno porque igual ellos lo entienden a uno y tratan de explicarle lo que está pasando”.

Para Paola el apoyo de enfermería es vital: “Nos dan mucha moral y, psicológicamente, todo”.

El tiempo trascurrido desde el reconocimiento de la enfermedad de sus hijas e hijos y desde el inicio de su labor como cuidadores(as), hace que ellas hayan adquirido mayor seguridad y habilidades que las llevan a apropiarse del rol que desempeñan, por lo que recomiendan a nuevos padres que inician este proceso, afianzar su fe en Dios y en los médicos, tener paciencia y estar tranquilos frente a las diferentes situaciones que se vayan presentando.

Se observa que la labor de enfermería significa un apoyo fundamental para este grupo de madres- Al preguntarles qué necesidades desearían que cuidadoras, ya que según sus relatos brindan a las el servicio de enfermería les ayudase a enfrentar, niñas y niños cuidados que favorecen una mayor mencionan que quisieran mejorar sus habilidades adherencia al tratamiento, detectando signos de para el cuidado en casa así como varias quisieran 50

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profundizar más en la comprensión de la problemática de sus hijos e hijas. Esto manifestó Lina: “Me gustaría que nos puedan informar más cosas acerca de la enfermedad”.

La información que se posee sobre las realidades de salud tiene un impacto positivo sobre la capacidad de las personas para afrontarlas. Cabrejo et ál. reportan también necesidades a nivel de comprensión de los procesos de la enfermedad en el estudio realizado por ellos con cuidadores de enfermos con cáncer (14). Con respecto a los planes hacia el futuro, Paola madre de Carlos de un año, expresa lo siguiente: “En un futuro espero que el tratamiento dé resultado y de esta forma tener de nuevo la misma familia de antes”.

En general, la proyección de todas las madrescuidadoras es que el tratamiento de sus hijos o hijas termine con éxito y puedan recuperarse de su enfermedad para poder continuar su vida normal y volver todos a ser la familia de antes.

CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES Entre los mayores cambios que han debido afrontar en sus vidas a partir de la enfermedad de sus niños, se observa que las madres-cuidadoras abordadas en este estudio, además de que han tenido en varios casos que trasladarse a la capital para facilitar el tratamiento de sus hijas(os) —lo cual limita su posibilidad de contar con redes de apoyo— han debido abandonar su trabajo para dedicarse a su hijo(a), teniendo que dejar a un lado su vida personal. El agotamiento, el estrés y la poca posibilidad de contar con espacios para el ocio o el manejo creativo del tiempo, hacen con frecuencia parte de su situación cotidiana, especialmente en momentos de crisis y cuando se enfrentan a los tratamientos de quimioterapia de sus hijos. Evitar expresar sus sentimientos por no causar dolor a quienes les rodean se convierte en una realidad que pesa sobre sus vidas. El estar de manera permanente atendiendo a su niña(o) enferma(o) obliga desatender aspectos de la familia lo que les causa conflictos al interior de sus vidas personales. Grau recomienda que estos aspectos sean reconocidos y

asumidos como algo que es necesario procesar y superar en el caso de quienes se enfrentan con el cáncer de sus hijos (2). Lo anterior nos lleva a pensar que los aspectos psicosociales son prioritarios en lo referente a las necesidades de este grupo. La mayoría han ido implementando estrategias de cuidado a sus niños y niñas, las cuales, sobre todo, se relacionan con su alimentación, con la higiene y con el suministro de la medicación. No obstante, algunas con referencia a aquellos aspectos en que consideran que podrían apoyarlas enfermería, desearían fortalecer su comprensión y manejo del problema de salud de sus hijos. Se observa en los relatos, que entre los aspectos más complejos que han debido enfrentar estas madres, están las reacciones emocionales y el manejo psicológico de sus niños(as), lo cual es importante considerar dentro de los procesos educativos destinados a este grupo. Como recomendación, tal cual lo propone Grau, desde la enfermería oncológica, la posibilidad de generar grupos funcionales de auto apoyo entre estas cuidadoras podría repercutir en el mejoramiento de sus condiciones, por cuanto fortalecerían sus redes y podrían sentirse más acompañadas en su proceso (2). Talleres en que se contemplen sus necesidades personales, que les permitan conocerse entre ellas y reconocerse como personas que requieren contar con su propia calidad de vida, serían otra opción que podría contemplar enfermería con respecto a este grupo, tal cual lo recomienda Pinto, cuya labor en enfermería ha estado enfocada en buena parte al trabajo sobre cuidadores(as) (3). Por último, la motivación para que entre ellas generen espacios de relajamiento y esparcimiento que les ayuden a disipar sus tensiones, reconociendo que se trata de mujeres jóvenes y dinámicas que merecen atender a su bienestar personal, podría tener un impacto positivo en sus vidas cotidianas. Continuar profundizando en las experiencias de las madres que cuidan a sus hijos con cáncer, en los significados que le atribuyen a la enfermedad de sus hijos y ahondar en sus trayectorias de vida, constituyen aspectos de vital interés para futuras investigaciones. Es de destacar que los hallazgos en 51

Madres cuidadoras de niños(as) con cáncer: vivencias, percepciones y necesidades Mothers caring for their children with cancer: Experiences, perceptions and needs

investigación cualitativa sólo pueden ser generalizables al grupo estudiado.

AGRADECIMIENTOS Al Hospital Militar Central que, a través de la División Médica e Investigación, bajo la jefatura del Dr. Henry Oliveros, abrió sus puertas al desarrollo de este trabajo. Al Servicio de Oncología Pediátrica del Hospital y de manera muy especial al Dr. Nicolás Contreras, cuyo apoyo y acompañamiento fue imprescindible para la obtención de la información tenida en cuenta en este análisis. Al Departamento de Educación en Enfermería, bajo la coordinación de la enfermera Laura Cortés, por su colaboración y por su interés en el desarrollo de este trabajo. A las madres-cuidadoras que accedieron a participar en este trabajo, cuyos relatos han permitido conocer no sólo su realidad sino la de otras mujeres en idénticas circunstancias, por su generosa colaboración y por sus valiosos aportes.

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Necesidades de cuidado de enfermería en soldados amputados por minas antipersona Necessities of nursing care in soldiers amputated by antipersonal mine Olga Díaz U.1 Gina Fuentes V. 2 Diana Lagos C. 2 Andrea Morera2 Diana Nieto O. 2 Edward González R. 2

RESUMEN

ABSTRACT

En el mundo existen más de 500 millones de There are over 500 million people with different personas con una u otra forma de discapacidad[1]; la types of disabilities in the world. The World Health Organización Mundial de la Salud (OMS) sostiene Organization (WHO) holds that between 10 and que la proporción oscila entre el 10% y el 12%, del 12% of the total population fall under this category. total de la población; la Organización Internacional The International Work Organization (Organizadel Trabajo (OIT) señala que de estos, 400 millones ción Internacional de Trabajo) indicates that of these se encuentran en países en desarrollo. El Depar- percentages, 400 million reside in developing countamento Administrativo Nacional de Estadísticas tries. The National Administrative Department of (DANE) reconoce que de cada cien colombianos, seis Statistics (Departamento Administrativo Nacional presentan algún tipo de discapacidad permanente de Estadísticas) indicates that for every 100 Colomy que se presenta una tendencia creciente, de esta bians, six display some type of permanent disability. situación como consecuencia del conflicto armado. There is an increasing tendency that correlates El uso de minas antipersona se constituye en una de these disabilities to the consequences of the armed las situaciones que además de un gran número de conflict. The extensive use of explosive landmines víctimas, genera una amplia gama de problemática is sought to be a leading cause of physical disabisocial, que evidencia la necesidad de plantear estra- lities; it victimizes a large number of people and tegias para el abordaje de una situación de salud generates an ample problematic social range which que afecta un amplio grupo poblacional, en el que further demonstrates the need to create strategies los militares y sus familias son los más afectados, to tackle a health situation affecting an increasingly en respuesta a esta situación se plantea la investi- large group. This is the main objective pertaining gación que da origen a este articulo y responde al to this research: to identify the nursing and rehainterrogante asociado a la identificación de necesi- bilitation needs of soldiers whose limbs have been dades de cuidado de enfermería, vivenciadas por los amputated by explosive landmines. soldados amputados por minas antipersona durante The most relevant needs expressed by soldiers el proceso de rehabilitación. were those pertaining to their families and the Se reconoció que en el grupo de necesidades que help they receive, as well as support groups to cobran mayor relevancia son las asociadas a la aid them through the rehabilitation process. They vinculación de la familia y las redes de apoyo a los highlighted the importance of generating incentives procesos de rehabilitación y las que se relacionan to stimulate and favour projects relating to soldiers’ con la importancia de incentivar la reconstrucción lives. This is imperative as soldiers have been found

Necesidades de cuidado de enfermería en soldados amputados por minas antipersona Necessities of nursing care in soldiers amputated by antipersonal mine

del proyecto de vida del soldado, que posterior a la amputación manifiesta temores, expectativas e incertidumbre frente al desempeño de los roles previos y a la necesidad de reconstruir o redimensionar, en el marco del proceso de rehabilitación, una nueva forma de relación con el entorno. Palabras clave: rehabilitación, amputación, enfer-

mería, minas antipersona, cuidado de enfermería.

to manifest their fears and insecurities regarding amputation due to the difficulties that this poses in terms of what the future holds for them, remembering that they were active members of the army and that through the rehabilitation process, they should be eased into a new relationship with the environment and surroundings. Key words: rehabilitation, amputation, nursing, landmines, nursing care.

Recibido: 11/12/2008 Aceptado: 27/5/2009 1. Enfermera, Psicóloga, Candidata a magíster en Educación Pontificia Universidad Javeriana. Docente Universidad El Bosque. Directora de tesis de grado 2. Enfermero (a) Universidad El Bosque.

INTRODUCCIÓN La declaración de Alma – Ata se constituye en un punto de referencia común al analizar los cambios que, frente al paradigma de la salud, se han experimentado desde la segunda mitad del siglo XX; desde allí se reafirma su comprensión más allá de la ausencia de enfermedad y la necesidad de generar estrategias de participación activa y corresponsabilidad de quienes están involucrados en el logro de la misma, se identifica que el diseño de políticas en salud debe coordinar acciones que cobran sentido en la medida que se articulan con procesos de educación y formación orientados a los individuos y comunidad. La investigación con diversos grupos poblacionales es insumo fundamental en la determinación de lineamientos orientadores de políticas, programas y estrategias que respondan a las necesidades identificadas a partir de los mismos. En este sentido, y teniendo como referente la situación de conflicto interno que atraviesa nuestro país. Como lo identifica UNICEF, es el único en Latinoamérica que utiliza como armas de guerra las minas antipersona y el número 10 en el mundo con afectados por esta situación; en respuesta al llamado realizado desde hace más de una década por organismos internacionales que señalan la responsabilidad de proporcionar asistencia para el cuidado, rehabilitación e integración social y económica a los afectados por esta situación, y desde la identificación de la necesidad de generar conocimiento respecto a 54

esta situación de salud desde la perspectiva de la enfermería, que permita fortalecer las estrategias de cuidado integral y el trabajo interdisciplinar, se adelanta un proceso investigativo cualitativo de tipo exploratorio que identifica a partir de entrevistas estructuradas y del relato de vivencias, las necesidades de cuidado de enfermería de soldados amputados por minas antipersona. Estas, necesidades se reconocen como componente a abordar durante el proceso de rehabilitación, y son analizadas como una realidad fenoménica, es decir, como un todo que se devela a través de la expresión de las vivencias de los soldados. Se establecen como categorías de análisis, derivadas de los objetivos específicos: vivencias de la crisis situacional; estilo de vida: proyecto de vida y expectativas frente al proceso de integración social; redes de apoyo: familia cuidadores; como categoría emergente se identifica percepción de la relación con el personal de salud.

MARCO DE REFERENCIA El concepto de salud y por tanto el cuidado de la misma, abarca en la actualidad criterios amplios asociados a la promoción, prevención, tratamiento y rehabilitación; centrándose en el fortalecimiento de la autonomía y el reconocimiento del derecho a la salud como fundamental para, crecimiento individual y el desarrollo personal y colectivo. La aproximación al concepto de salud desde la

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pionera de la enfermería, Florence Nightingale, citada por Marriner y Raile[2] hace referencia a la salud como la sensación de sentirse bien, la capacidad de utilizar al máximo todas las facultades de la persona y la posibilidad de armonizar con el entorno de manera que este impacte positivamente a los individuos. Al respecto Terris[3], señala que “salud es un estado de bienestar físico, mental y social con capacidad de funcionamiento y no únicamente la ausencia de malestar o dolencia”; de esta forma se retoma el aspecto subjetivo, relegado, hasta ese momento a un segundo plano y se cuestiona el concepto de la Organización Mundial de la Salud, (OMS) que la define como el estado de completo bienestar físico, mental, espiritual, emocional y social, y no solamente la ausencia de afecciones o enfermedades; por utópico, inespecífico y susceptible de interpretaciones erróneas. A partir de allí se reconoce, como lo señala Talavera [4], que este concepto incorpora al menos tres dimensiones, una objetiva, referida a la capacidad de hacer, a la ausencia de enfermedad, al manejo de factores de riesgo y condiciones que ponen en entredicho el bienestar, asociada a aquello que los individuos califican como sentirse bien y valoran como salud a partir de su bagaje cultural y una tercera ecológica asociada al proceso de adaptación con el medio. En este sentido la investigación reconoció el concepto de salud y las necesidades de cuidado de enfermería presentes en los participantes desde una perspectiva dinámica, integral y totalizadora; elementos desde los que se justifica a nivel epistemológico.

la comunicación como un factor protector en el contexto de relación de cuidado. Según el Programa Presidencial para la Acción Integral contra Minas Antipersona, el uso de minas antipersonal, se constituye en una de las causas de discapacidad que no solo arroja un gran número de víctimas, sino que además genera una amplia gama de problemática social, según estadísticas del observatorio de minas antipersona, organismo, adscrito al Programa Presidencial de Derechos Humanos los departamentos más afectados en Colombia son[5] Antioquia, Meta, Caquetá, Bolívar, Norte de Santander y Cauca. En estos departamentos se presentaron 639 accidentes con mina en la población civil y 829 accidentes en población militar, durante el 2007. Lo anterior sin cuantificar ni evaluar la incertidumbre que se genera en la población civil ante la posibilidad de una ocurrencia de este tipo de accidentes, hecho que según informes de Organizaciones No Gubernamentales se construye en evidencia de vulneración de los Derechos Humanos.

El empleo, almacenamiento, producción y transferencia de estas armas fue prohibido en la convención de Ottawa [6] de 1997, que además de compromisos para viabilizar su destrucción, promueve vínculos de apoyo y asistencia orientados a la rehabilitación e integración social y económica de quienes han sufrido accidentes con minas, así como sensibilizar a la población, la responsabilidad de gestionar estos compromisos es asumida por el Observatorio de Minas Antipersonal, adscrito al Programa Presidencial de Derechos Humanos y Derecho Internacional Humanitario, bajo la supervisión del A nivel disciplinar se pretende dimensionar la idenVicepresidente de la República, se hace evidente, tidad del “Ser” del profesional de enfermería, en el la necesidad de unir esfuerzos desde diferentes contexto del proceso de rehabilitación a partir del escenarios de la salud, la educación ,las ciencias sentido que se otorga al vinculo cuidado-cuidador sociales y la tecnología aportando conocimientos, sobre la base de la comunicación, el reconocimiento investigación y programas de proyección. del otro como participante activo en su proceso de rehabilitación y la posibilidad de retroalimenta- El interés por esta problemática se refleja a través ción, aprendizaje y construcción de conocimiento del amplio numero de organizaciones no gubernaa partir de la experiencia de cuidado de enfermería mentales que actualmente se encuentran trabajando durante el proceso de rehabilitación. En este caso en Colombia: Human Right, Watch, Plataforma tomamos como referente la vivencia y el reconoci- Colombiana de Derechos Humanos, Democracia miento que hace “el otro”: quien recibe el cuidado, y Desarrollo, Comité permanente para la defensa resaltando desde la perspectiva biopsicosocial, de los Derechos Humanos en Colombia, además espiritual y cultural, la importancia de fortalecer del interés de organismos internacionales como la 55

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Oficina del Alto Comisionado para los Derechos Humanos, El Comité Internacional de la Cruz Roja, La Federación Internacional de Derechos Humanos, entre otras. Por su parte el Estado Colombiano diseñó e implementó una guía de atención para víctimas de minas antipersona y de artefactos explosivos abandonados en el que se destacan e informa sobre los derechos de las víctimas y los procesos para acceder a las ayudas humanitarias.

METODOLOGÍA El desarrollo de la investigación se soporta en un diseño metodológico cualitativo de tipo exploratorio que busca conocer, descubrir y describir, a partir de lo indagado a través de entrevistas en profundidad y de lo expresado en el relato espontaneo de diez soldados de las Fuerzas Militares, amputados por minas antipersona, las necesidades de cuidado de enfermería vivenciadas durante el proceso de rehabilitación. Con miras a facilitar el logro de continuidad, secuencialidad y pertinencia en la exploración de la información, se diseñó un marco mínimo o guión temático estructurado en torno a las siguientes categorías: ›› Vivencias de la crisis situacional (Impacto –

Post impacto). ›› Estilo de vida: proyecto de vida-expectativas

frente al proceso de integración social. ›› Redes de apoyo. ›› Percepción de la relación con el personal de

salud. La selección de los participantes se realizó de manera no aleatoria por conveniencia, de tipo voluntario. En una primera fase se convocó un grupo de soldados con amputación de miembro inferior, superior a 2 meses y edades comprendidas entre los 20 y 35 años, sin enfermedades sobre-agregadas ni alteraciones en su estado de conciencia, para socializar el objetivo de la investigación, luego de la cual se realizó la invitación a la participación, obteniendo así el grupo de diez participantes. Previo cumplimiento de los requisitos institucionales, entre ellos el compromiso de confidencialidad y obtención de consentimiento informado de los participantes, se 56

programaron, según su disponibilidad, dos sesiones de entrevista con una duración promedio de 1 hora y media cada una. En el transcurso de las entrevistas se indagan y se favorece la expresión de sentimientos, emociones y cogniciones que permiten el establecimiento de una relación empática como soporte al proceso de comunicación que sirve de base a la investigación misma. Una vez finalizada la entrevista, se procedió a la transcripción y análisis al interior del grupo investigador, ejercicio que facilitó la identificación de aspectos que requerían mayor profundidad o aquellos en que la información se encontraba saturada. El análisis de datos se realizó en forma manual; como primer paso se codificó cada una de las entrevistas, pregunta y respuesta, utilizando el sistema alfa numérico y como unidad de análisis se tomó el párrafo completo de la respuesta con el objetivo de mantener el contexto de la misma. En caso de requerirse resaltar alguna parte, se señaló y de ser necesario, únicamente con el propósito de facilitar la comprensión se suprimieron muletillas y se utilizaron puntos suspensivos, uniendo las partes. Una vez codificada la información se procede, mediante un ejercicio de triangulación y análisis grupal, a la categorización, de la cual emergen las representaciones que sirven de soporte al momento de enunciar la identificación de necesidades de cuidado de enfermería. En el marco de la investigación se da cumplimiento a las disposiciones vigentes relacionadas con las consideraciones éticas, según lo dispuesto por el Ministerio de Salud actual Ministerio de la Protección Social a través de la Resolución del No 008430 de 1993.

RESULTADOS Descripción de los participantes Durante el segundo periodo del 2007, se entrevistó a 10 soldados amputados por mina antipersona, en miembro inferior, con edades comprendidas entre los los 20 y 28 años, de raza mestiza ocho, dos afro colombianos. Respecto al estado civil, seis de ellos son solteros, dos casados ambos con

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hijos, dos conviven en unión libre y uno de ellos tiene un hijo; con tiempo promedio de convivencia con su pareja de dos años.

estrategias que les permitan reconocer esta realidad más allá de una probabilidad lejana y desde allí generar herramientas cognitivas que favorezcan un proceso de afrontamiento flexible.

El tiempo de servicio militar comprende desde los 2 años hasta 8 años y los lugares de servicio fueron A1R34: “Que lo concienticen psicológicamente porque si uno no sabe, es más difícil resignarse tratamiento pues es difícil, en Cundinamarca, Caquetá, Antioquia, Guaviare, para uno, porque como te decía al principio es muy difícil Choco, Tolima, Caldas, Neiva y Valle del Cauca. aceptar una situación de estas, saber que perdió algo que le Los participantes afirman que ingresaron al ejérva hacer falta toda la vida...”. cito motivados de una parte por la obtención de la libreta militar y luego de prestar servicio deci- De la misma manera, durante esta etapa es impordieron hacerse profesionales, uno de ellos salió tante para el soldado tener certeza de que el familiar un tiempo e ingreso nuevamente a la institución, fue avisado y la manera en que fue dado el anuncio. tres aseguran que eso era lo que quería hacer en Al respecto consultan en un primer momento al la vida, no vislumbraban otro que hacer o desem- personal del batallón, generalmente al superior directo; durante el proceso de hospitalización es peño en su proyecto de vida. de enfermería de quien esperan recibir esta inforEl tiempo transcurrido desde el momento de la mación, así como también apoyo para la toma de amputación hasta el día de la entrevista tiene como decisiones, cuando es necesario realizar una nueva mínimo dos meses y ocho como máximo; cuatro intervención o modificar el nivel de amputación. de ellos amputados en miembro inferior izquierdo Uno de los participantes relata el momento de la (tres a nivel infracondileo y uno a nivel de pie); seis firma del consentimiento informado y resalta: amputados en miembro inferior derecho: (cuatro a D2R45: “Fue importante aunque todo tenía que tomarlo con nivel infracondileo y dos supracondieo). Durante el proceso de rehabilitación los participantes han recibido formación en sistemas, en manejo y procesamiento de carnes, en vigilancia sistematizada y electricidad y la totalidad se encuentra en proceso de definir su situación de indemnización, cuentan con seguridad social por parte de las Fuerzas Militares de Colombia y se encuentran alojados en batallones. A continuación se presentan los hallazgos en cada una de las categorías: Crisis (impacto – post impacto) La expresión de las vivencias posibilita identificar claramente, en los entrevistados, las diferentes etapas del proceso de afrontamiento y elaboración del duelo. El impacto inicial se señala en la totalidad de los relatos como la confrontación con una realidad que se sabía probable pero que nunca se creyó fuera a afectarlos: A1R26: “No pensé que me fuera a tocar a mí”.

Desde allí se identifica la importancia de consolidar, durante el proceso de reclutamiento y formación,

suavena… todo lo que leía en consentimiento el papel que nos hacen firmar casi no entendí nada, le pregunté a la enfermera y le dije que ella firmara por mí… no podía; entonces me explicó… me apoyó la mano”.

Luego del impacto inicial, según refieren los participantes, se vivencian tanto sentimientos negativos como de agradecimiento por mantener la vida, marcados por un fuerte temor ante una situación desconocida. La incertidumbre frente al proceso de rehabilitación en quienes se desempeñaban como enfermeros de combate al momento del impacto, es “manejable” en sus palabras, pues como ellos lo refieren tienen elementos que les permiten reconocer no solo las diferentes fases, sino también identificar la forma como evoluciona el muñón y ser participes de su cuidado. Es importante resaltar que es sobre el enfermero de combate quien recae la responsabilidad de la atención, información y contingencia inicial, que es reconocida por la totalidad de los participantes, no solo en términos de soporte vital sino de apoyo, compañía, solidaridad y fraternidad. A medida que se avanza en el relato, los participantes señalan momentos en los cuales confiaban 57

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que la situación por adversa que fuera, implicaba un cambio que podría generar algo positivo. Se hace alusión a que en estos momentos, a pesar de contar con apoyo psicológico, es muy difícil su afrontamiento; refieren que es una pérdida que no se puede reponer. En esta etapa se reconoce la importancia de la labor del equipo de rehabilitación; sin embargo se alude a que los momentos más dolorosos, en los que se evidencia la discapacidad, son los miembros del equipo de salud, vinculados directamente a la labor asistencial y dedicados a suplir su déficit de autocuidado, quienes cobran mayor importancia. De allí la importancia de incentivar la participación, durante el proceso de rehabilitación de la familia o el cuidador y ofrecer educación para la salud, de manera tal que se reelabore el sentimiento de pérdida de autonomía. D2R5: “De parte de ellos…los auxiliares me enseñaron cómo bañarme, cómo ahora tenía que hacer; que no mojar la extremidad ni el vendaje, que mantener el pie alto, que no pegarme con nada, comer bien, consumir vitamina c, que no perder la calma, me dieron buenos consejos”.

En los casos en que se requirió mayor tiempo de hospitalización, se generan expectativas frente al rol de enfermería como facilitador del proceso de comunicación, tanto con el núcleo familiar como con el equipo interdisciplinario que participa en el proceso de rehabilitación, con el propósito de entender y proyectar expectativas reales frente a su situación; es en la relación de cuidado en la que afloran temores, incertidumbre y emociones que en otros espacios no se permiten, bien sea por el significado honroso que dan a la perdida o por contexto socio cultural en el que a las manifestaciones de emociones se le otorga significado de vulnerabilidad y debilidad. Los soldados evocan con gran carga emocional la vivencia del miembro fantasma; es un tema reiterativo en las entrevistas, en las que se menciona que inicialmente era algo desconocido que los asustaba y para lo cual no estaban preparados; frente a este tema refieren que es importante recibir educación o escuchar el relato de otros: D1R62: “En los 6 primeros meses sentí cómo se movían mis dedos y me rascaba el tobillo, me dolía de verdad…aunque nadie me dijo que me iba a pasar, fue una sensación extraña, aún cuando me hacían curación, sentía que dolía… luego me dijeron, pero eso debían explicarlo”.

El periodo inicial de adaptación a la prótesis está marcado por emociones que mezclan el temor y la esperanza de retomar el curso de la vida: A2R55: “Toca terapias, terapias, terapias y más terapias, y ahí pues toca ir para que me tomen las medidas de la prótesis, y ahí, primero toca esperar…, ya cuando se la dan a uno, comienza a pararse en el muñón, para que coja estabilidad-fuerza, y ahí ir a caminar, el cuento de la punta, eso es largo, a veces da vaina…”.

Es importante resaltar que los soldados participantes identifican que la rehabilitación no depende únicamente del trabajo de un profesional específico ni tampoco del esfuerzo individual; señalan claramente que el éxito es producto de un trabajo interdisciplinario, en el que juega un papel decisivo su participación: D1R6: “La recuperación no era de una sola persona, era de un grupo de apoyo, fundamental para el bienestar de nosotros los soldados; somos seres integrales. Me explicaba que tenía que lograr un bienestar físico y mental emocional, a través de un servicio de varias personas de la salud, que el reintegro a la sociedad y toda esa carreta… claro que me ayudaron, fueron los fisiatras, ortopedista, psiquiatría, a nosotros las víctimas de la guerra”.

En síntesis, con relación a esta categoría, se evidencian necesidades de cuidado de enfermería vinculadas a dos dimensiones: la primera vinculada a suplir las necesidades de autocuidado y la segunda a los procesos de educación tanto con el paciente como con la familia o el cuidador que además se identifica como apoyo en el momento de toma de decisiones para las que el soldado considera o bien que no tiene elementos claros de juicio o que no ha logrado entender aquello que le explican. Proyecto de vida Se entiende proyecto de vida a partir de lo planteado por D’Angelo[7] como el modelo ideal sobre lo que el individuo espera o quiere ser y hacer, definiendo su relación hacia el mundo y hacia sí mismo. Se identifica que 8 de los participantes ingresaron al ejército motivados únicamente por la obtención de la libreta militar y luego decidieron hacerse soldados profesionales, por razones vinculadas a estabilidad laboral o por dificultad para ubicarse. Uno de ellos salió un tiempo e ingresó nuevamente a la institución. Para dos, se consolidaba en única opción para superar situaciones de violencia tanto en el entorno familiar como fuera de éste.

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A2R72: “El proyecto, una finca de agricultura, pero eso se puso feo, zona roja por esos lados, y tocó cerrar contactos”.

Los procesos de formación y educación hacen parte de la rehabilitación; inicialmente son planteados al soldado como una condición necesaria, con miras a incentivar su participación y a promover estrategias de utilización del tiempo libre. A este nivel, la mayoría de los participantes valida cursos de su bachillerato en la institución, durante la rehabilitación; este interés es referido como la manifestación de una actitud proactiva (D2R45: “es el interés por superar esto”) con relación a su proceso de reincorporación social. Se identifica también una amplia gama de cursos y programas de formación como sistemas, cárnicos e inglés entre otros. D2R13: “Realizar actividades como cualquier soldado incapacitado, seguir estudiando y validando el bachillerato que aún no he terminado; estoy en 6 y 7 grado”. A1R97 “Bueno, como le decía, seguir estudiando, tener una superación; bueno, poder llegar a cumplir el sueño de ser ingeniero de sistemas”.

Es importante anotar que se identifica la necesidad de orientar la participación de los soldados en estos cursos de manera articulada con la reelaboración que hacen de su proyecto de vida. Desde los intereses vinculados al desempeño laboral, manifiestan la necesidad de seguir siendo apoyados por la institución: Tres quisieran continuar laborando al interior de la misma y dos de ellos hacen alusión la importancia de las redes de apoyo fuera de la institución: D2R2: “Serviré a la sociedad como serví a mi patria por medio de la institución; no ser más jíbaro, que fue un error sucio, un hueco de donde no puedo salir casi; espero encontrar trabajo, estoy aferrado si me dejan en el proyecto de Carrefour de Medellín allá la gente no se aterra en vernos o tratarnos, como en Bogotá que le hacen el feo a uno”.

La dimensión espiritual se integra al proyecto de vida, haciendo alusión a una voluntad “superior” que finalmente decide el futuro; en dos de los casos se describe como fortaleza que incide positivamente en la capacidad de la familia para soportar y brindar apoyo al proceso de rehabilitación. DR21: “No lo podía creer que me pasara a mí, sentía resentimiento contra esas personas al margen de la sociedad, pero todo ello hay que dejarlo en manos de Dios”.

En síntesis, a este nivel se reconocen como necesidades de cuidado las vinculadas al trabajo del equipo de rehabilitación y orientadas al el fortalecimiento de acciones que, aporten a la reconstrucción y al re direccionamiento del proyecto de vida. Es de anotar que estas no se expresan necesidades específicas vinculadas con el rol del profesional de enfermería, sino que se alude las mismas como producto del trabajo en equipo, en el que el mismo soldado reclama ser participe, más que beneficiario. Redes de apoyo Se identifican las siguientes dimensiones: Espiritual Expresada como un elemento que supera lo institucional, se asocia a la valoración positiva del sentido de trascendencia que otorga significado y orientación a la existencia. Hace alusión a la sensación de estar vinculado a, y sentirse parte de algo; en este sentido, puede asociarse a un vínculo personal, social o religioso; este último referido generalmente a un ser o energía sobrenatural; en cualquiera de éstas, la persona encuentra contención y vivencia la sensación de protección. Los participantes asocian ésta a la figura divina de la que reciben protección, bien sea a través de sus oraciones o de quienes “interceden” por ellos; generalmente vinculada a la intermediación de figuras femeninas como la madre o la pareja; relación que se establece en términos de agradecimiento con Dios por darles una segunda oportunidad. D2R16: “Sí Dios quiso, lo único que sé es que le agradezco a Dios que mi accidente no fue peor y esto le enseña a uno que la vida no es comprada y hay que disfrutar cualquier momento de la vida con lo que uno tiene, así sea uno pobre y discapacitado”.

Se evidencia el reconocimiento positivo de la presencia de sacerdotes durante el proceso de rehabilitación, por medio de las oraciones y vínculos que establece la familia. Algunos de los participantes refieren la protección de Dios en sus momentos difíciles como una figura que nunca los desampara y en otros casos lo ven como una segunda oportunidad para sus vidas. G2R40: “Un curita de allá de la móvil, él como que no creía que estaba vivo porque él me dijo que me había visto muy mal, pues yo sí vi en el helicóptero, había alguien rezando ahí pero pues no pendientes”.

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Esta dimensión se vincula básicamente a la familia y a la figura del sacerdote o capellán. No se hace alusión al personal de enfermería como tal; sin embargo, un soldado refiere que las enfermeras también rezaban por él. Familia

Social A nivel de las relaciones con sus compañeros, describen que son como una familia mientras se encuentra en combate, pero en el proceso de recuperación pierden estos vínculos y se generan unas nuevas relaciones con los compañeros de cuarto:

G1R106: ¨Aquí es sólo ambiente y todo mundo se da moral; uno Se identifica como la red de apoyo más efectiva, a habla con el otro y es bueno el ambiente”. pesar de que en algunos casos la distancia y limitación en la disponibilidad de recursos impide la Se identifica que la red de apoyo social generada permanencia de estos en las diferentes etapas del en el proceso de rehabilitación es calificada como proceso de rehabilitación; en ocasiones el apoyo se efectiva por los participantes, ya que de ella reciben recibe por parte de la pareja, pero en general, al que apoyo, compañía y posibilidad para compartir sus se hace mayor alusión y se identifica como “firme” temores y expectativas; además, es a partir del es el de la familia de origen y en especial al de la apoyo que se brinda que se concretan los primeros madre, quien asume o representa el rol de cuida- ajustes a su nueva condición. dora. Se resalta que su efectividad se relaciona con el apoyo institucional, brindado en términos de Salud alojamiento durante el proceso de rehabilitación; esta red es señalada como el eje central de motiva- Se identifica que la relación con el personal de ción en el proceso de recuperación y rehabilitación. salud se vivencia como de apoyo, en la medida en que incentiva y favorece la aceptación de su nueva D2R24: “Mi mamá que ha estado pendiente de mí; trabajar, condición. En cuanto a los médicos, señalan que hacerle caso, por fin no darle mas rabietas, aprovechar todo fueron un apoyo efectivo, que hablaron con la lo que aprendí en la institución; gracias a ella soy alguien; no verdad, consecuencias; identifican claramente la volver a las andadas. Esperar cómo me recibe mi familia, sofigura del ortopedista, como la persona que más bre todo mi hermana mayor quien me humillaba, pero ahora se que podré valerme por mí mismo”. tiempo estuvo atento a su situación durante la hospitalización y se aproximan a explicar el rol de El apoyo de la pareja es referido por dos de los cada miembro del equipo de rehabilitación: participantes como un aspecto que motiva a la superación: D2R57: “La nutricionista, la enfermera, médico, psicóloga, cada A1R21: ¨Ella me apoya, ha estado conmigo siempre; entonces eso es motivo para seguir adelante y estoy contento”.

Es de anotar que la expresión de vivencias relacionadas con la relación enfermería-familia es tangencial e indiferenciada con el personal auxiliar, haciendo alusión a que la familia agradece porque eran las enfermeras quienes los bañaban y daban de comer. Se hace referencia a la necesidad de apoyo para la familia por parte del personal de salud, entre los que se menciona enfermería, ya que enfrentan una situación desconocida que genera incertidumbre relacionada con el desconocimiento de actividades de cuidado básico. Es decir, se alude nuevamente a la necesidad de la familia o del cuidador, de recibir educación por parte de enfermería como elemento que fortalecería esta importante red de apoyo. 60

uno se encargó de hacer lo suyo para mi pronta recuperación; me explicaban lo que yo necesitaba; la fisioterapista me enseñó a tener cuidado con los moviéndolos y a vendarme mejor el muñón porque ya con la prótesis me tallaba, habían algunas laceraciones y no me curaba el muñón; entonces la enfermera se encargaba de hacerme las curaciones en sanidad…”.

Este reconocimiento se ve atravesado, en la totalidad de los participantes, por vivencias en las que valoran la relación a partir de la honestidad con la que les refirieron su situación de salud. En cuanto a psicología, fundamentalmente les permitían expresar sus sentimientos, pero uno de los participantes refiere que la psicóloga debería estar más tiempo con ellos para así mismo compartir y que esto no fuera una opción sino que fuera como una obligación de que siempre estuviera con ellos. Así mismo refieren:

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D1R19: “Lo mas importante fue la ayuda de la institución médicos, enfermeras, terapistas, nutricionista, que sin ellos no sé qué haríamos de los cientos de soldados que como yo están en la misma situación”.

La relación con enfermería en la mayoría de los casos fue vivenciada como un apoyo instrumental o asistencial, individual, distante de los cuidadores o la familia; no se identifica una diferenciación del personal de enfermería del auxiliar, vinculada a actividades como bañar, administrar medicamentos, etc. G2R25: “… esas enfermeras corrían por todo lado conmigo; ya entré a cirugía y me metieron sondas, mangueras por todo lado, claro parecía un robot… luego me subieron a piso… la enfermera me explicaba: le cortaron esta pierna, la otra está bien, ya le hicieron la cirugía y me decían: a usted le colocan prótesis…”.

No se identifica con certeza el rol del profesional, y de su autonomía como profesional, refieren que su labor se limita a obedecer al médico; siendo este aspecto de gran influencia en el proceso de rehabilitación, pues no fortalece la consolidación de seguridad y reconocimiento del quehacer profesional. Se reconoce la existencia de una enfermera jefe, que se asocia a capacidad de mando y poder, la del “gorrito” y la “mayor”; identifican como funciones de esta, administrar medicamentos y realizar las curaciones. Con relación a la actitud, se refieren como más cercanos a las auxiliares: G1R72: “Uno llega y empiezan a vacilarlo a uno, son recocheras, eso es lo bacano... Hay manes que se pasan y por eso a veces se vuelven malacarosas”.

Se recomienda que este aspecto sea indagado en futuras investigaciones. M2R45: “Estuve en el hospital y como yo tengo el parche, ese que te dijo el médico, me dijo que me quitara eso y que me dejara no más gasa seca y que así seca más rápido y allí las enfermeras me dicen que con ese parche me sana más rápido, entonces uno no sabe qué hacer y si uno le dice eso, entonces la enfermera le dice ahí entonces váyase para el hospital a que le hagan curación…” D1R56: “Las enfermeras me daban cuidado en mi alimentación y baño, medicamentos, me daban apoyo, me explicaban mi cuidado y atención a signos de alarma pero no le permitían realizar la curación… curaciones con solo líquido no cremas, la fisioterapista me enseñaba cómo hacer la curación”.

Institución Se resalta la importancia de las visitas y apoyo a nivel intrahospitalario de otros miembros de las fuerzas militares y superiores: G2P40: “Los generales, todos aquí están muy pendientes; aquí un soldado entra herido y están pendientes”.

La relación con pares o compañeros a nivel hospitalario se enmarca en el diálogo, la amistad y la posibilidad de compartir, aprender acerca del manejo de su nueva condición y expresar vivencias comunes. Se alude a las damas voluntarias como relacionadas con apoyo a nivel de implementos de aseo, ropa, revistas, etc., así como también, apoyo a la familia. En este sentido se identifica que es posible canalizar y facilitar la generación de estos procesos y su consolidación positiva como espacio de reflexión que favorece la aceptación y la construcción de prácticas saludables vinculadas a su situación de salud. Es de anotar que uno de los participantes expresa la necesidad de recibir educación acerca del manejo que requiere su situación, tanto para ellos como para la familia, con miras a favorecer la autonomía; esta labor se vincula directamente al rol de enfermería. Percepcion y expectativas frente al personal de salud Esta categoría hace referencia a los significados que, desde su percepción y vivencias, los participantes otorgan a su relación con el equipo de enfermería, y a la relación con el personal de salud durante las fases del proceso de rehabilitación. No solo pretende reconocer el rol que desempeña el profesional de enfermería, sino que también busca identificar, conocimientos, prácticas y actitudes del personal de salud que influyen en la relación enfermera-individio-familia-comunidad. Como característica relevante a nivel general, los entrevistados expresan una percepción positiva de la atención y la relación establecida por el “enfermero de combate” quien es el encargado de la atención inicial y se consolida en un apoyo importante durante la crisis inicial. Los participantes refieren que, además de velar por su bienestar físico, atenuar el dolor y minimizar posibles complicaciones, lo más importante es que les brindó apoyo 61

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desde el momento del accidente hasta la entrega al personal especializado que se encargará de su tratamiento; algunos de ellos refieren que fue sobre el enfermero de combate quien recayó la responsabilidad de informar a sus familias. Se destaca del relato de los participantes, que el hecho de recibir información sobre la forma en que transcurre el proceso y la secuencialidad de éste por parte de una persona que ellos identifican como experimentada en el tema, genera sentimientos de confianza, seguridad y soporte, básicos en el transcurso de etapas posteriores. En cuanto hace referencia al personal de salud que interviene en el proceso de rehabilitación, se enfatiza que es personal capacitado y que sólo a partir del trabajo conjunto es posible obtener un buen resultado. Respecto al personal médico, se señala que son ellos quienes les informan el nivel y la razón para ese nivel de amputación, actividad que se realiza luego de que el soldado ha sido trasportado desde el lugar del accidente. G1R45 “Llegue acá y llegó el doctor, empezó hablarme que si me quería dejar ahí o si me amputaba más arriba, pero que si me dejaba ahí no aguantaba la prótesis, y le toca venir otra vez... de todas maneras... es casi una recomendación de ello... ellos le explican muy bien a uno, le dejan que piense un rato y ahí decide”.

La mayoría de los participantes hacen alusión a la frecuencia e interés de los cirujanos, quienes son percibidos como los responsable del seguimiento diario de la herida y quienes instruían al soldado en el tipo de procedimiento a realizar, su cuidado y criterios para evaluar la forma como se daba el proceso, siendo de gran importancia la retroalimentación que ellos brindaban al soldado acerca de cómo transcurría su rehabilitación en particular. A1R33: “Tal día le vamos a hacer una cirugía de tal parte, sacarle injertos de tal parte, cuando le hagamos esos injertos debe tener mucho cuidado, no mover tanto la pierna, inclusive decían: Usted tiene una capacidad de cicatrización bastante rápida”.

Sin embargo, es generalizado el señalamiento como barrera a la comunicación, el lenguaje especializado utilizado por los profesionales, resaltando que éste se hace más confuso en el personal médico: A1R86: “…es como cuando escribe ese perfil solamente lo entienden ellos, lo tiene todo comprendido en el disco duro”.

En cuanto hace referencia a la labor del psicólogo, a pesar de hacer alusión a que ellos no están locos, resaltan la importancia de contar con un profesional a quien le interesen todos sus problemas. Señalan que a la psicóloga (continuamente lo hacen en términos femeninos) siempre se le pueden contar aspectos de su vida personal que van mas allá de su amputación y que ellas siempre muestran interés por escucharlos. Algunos equiparan esta figura a la del sacerdote, capellán o consejero y uno de los participantes refiere que al encontrarse sólo cuando su familia tuvo que viajar, fue con la psicóloga con quien pudo expresar su dolor y llorar. Resaltan la función de este profesional dentro del equipo de rehabilitación como alguien de quien se recibe afecto y comprensión. Respecto a la labor del profesional de terapia física, referida también en términos femeninos, se recalca que su labor permite disminuir los sentimientos de minusvalía e incapacidad y fortalecer la prospección positiva asociada al proceso, de rehabilitación. También se identifica que es el personal con el que más tiempo comparten. G2R57: “Ellas son muy buena gente, lo tratan a uno muy bien, no lo hacen sentir a uno discapacitado, sino que todos somos iguales”.

Para los entrevistados, el personal de enfermería en general era quien les informaban acerca de los cuidados de la herida, les explicaban los procedimientos y le realizaban cuidados básicos; en algunos casos se señala que este grupo de profesionales fomentó la autonomía de su cuidado y les permitió realizar procedimientos que no revestían complicaciones pero que los hacían sentir autónomos: D1R56: “Yo a veces le decía a la enfermera que me podía hacer la curación; ellas me pasaban guantes y gasa y yo me la hacía”.

Se señala que a nivel intrahospitalario, fueron las enfermeras quienes fortalecieron la autonomía de los participantes en la utilización de muletas, deambulación y procedimientos del vendaje del muñón. El resto del equipo ofrecía la instrucción pero en quien recaía la responsabilidad de su ejecución era en enfermería. D2R56: “Me enseñó a utilizar las muletas y a caminar con ellas; nos daba charlas de miembro fantasma, que aún iba a sentir ese pie, que hasta me rascaría... el lenguaje fue en-

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tendible, uno se esforzaba por aprender, duré dos semanas para aprender”.

Desde la percepción de los participantes se valora positivamente la actitud de cuidado y protección cotidianos: A2R42: “La enfermera, ella me llevaba al baño, me ayudaba a bañarme y ya cuando estaba mejor, ella ayudaba a otros”. A2R90: “Cuando estaba débil, ayudarme a bañar, afeitarme y todo eso”.

Uno de los participantes hace alusión a que la labor de enfermería les permitía realizar de manera autónoma aquellas actividades en las que se sentían capacitados y permitían y orientaban para que otros les ayudaran: DL4R38: “Como estuvo mi hermano muy pendiente, las enfermeras le comentaron cómo me podía ayudar; ellas le colaboraban”.

Sin embargo, es de anotar que tres de los participantes hacen alusión a factores negativos en el cuidado de enfermería como: demora en el llamado del timbre, demora en la atención de necesidades básicas y ausencia o falta de autonomía en la realización de actividades de cuidado de enfermería, comportamientos que explican con relación a la cantidad de pacientes asignados a la enfermera: A2R38: ”Uno timbraba con la mano buena y nada que llegaba la enfermera, a veces otro compañero, que estaba medio bueno, salía y avisaba, entraba uno de ellos y decía una voz de consolación... uno veía y veía que pasaba el tiempo, pensaba que ya se le había olvidado a la persona... ya vengo, esa era la palabra clave”.

Como recomendación general, señalan que tengan en cuenta las necesidades de descanso. Uno de los participantes expresa sentimientos de ira y agresión contra el personal de salud, producto del mismo proceso de elaboración de duelo.

vinculadas al fomento de la autonomía y al respeto a su capacidad de toma de decisiones.

SÍNTESIS A través de esta investigación se identifica que los participantes reconocen el carácter multidisciplinario del proceso de rehabilitación e identifican que los resultados del mismo, dependen tanto del esfuerzo del equipo como del paciente. Se evidencia que las necesidades de cuidado de enfermería se articulan en las dimensiones bio-psicosocial cultural y espiritual de los participantes y que el llamado de los soldados es a que las acciones de cuidado y el proceso de rehabilitación mismo, se haga extensivo a la familia y de esta manera aportar a la recuperación de su calidad de vida. Como lo señalan los entrevistados la familia en general sufre el dolor de la perdida, se requiere un ajuste en los roles y pasa por un periodo en que realiza permanentes adaptaciones y requiere de atención y cuidado. Se identifica también que el cuidado de enfermería contempla un componente de educación que debe ser planificado y continuo, orientado desde la individualidad y proyectado al grupo familiar, comunidad de soldados y a la sociedad en general. Frente al trabajo del equipo de rehabilitación, es de gran importancia que exista un análisis conjunto del proyecto de vida y las posibilidades reales de cada participante y permitir de esta manera que se incorpore en su nuevo estilo de vida y canalice sus intereses vocacionales y de formación. Se sugiere que la coordinación de la integración de los planes de atención sea labor del profesional de enfermería que participe en el mismo, rol que no se encuentra contemplado. Se identifica la necesidad de ampliar la comprensión del cuidado, más allá del componente individual, físico y biológico y enfatizar tanto en el fomento del autocuidado involucrando las redes de apoyo, el cuidado y la familia, como en el reconocimiento de las herramientas y motivaciones que determinan la reelaboración del proyecto de vida.

La mayor expectativa referida por los participantes se asocia a la necesidad de recibir cuidado de enfermería dentro del batallón, pues relatan que hay momentos en los que se presentan situaciones críticas y no tienen quién les auxilie, lo cual incrementa sus sentimientos de minusvalía e incapacidad. A nivel extra hospitalario, se observa que dentro del Se evidencia que las actitudes más valoradas por los batallón, lugar de residencia de los participantes en soldados participantes en la investigación son las tanto transcurren las primeras fases del proceso de

Necesidades de cuidado de enfermería en soldados amputados por minas antipersona Necessities of nursing care in soldiers amputated by antipersonal mine

rehabilitación, existen personas que requieren atención inmediata y para ello es oportuno conformar un grupo interdisciplinario en el que participen una enfermera profesional y un médico con dotación de equipo básico para la atención de emergencias, llamado que realizan también los soldados participantes; aspecto que se articula a la necesidad de asegurar un acompañamiento contínuo hasta que se complete el proceso de reincorporación social, no solo de rehabilitación física.

ción involucren activamente al paciente y la familia, en la toma de decisiones.

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En síntesis y en coherencia con el objetivo planteado en la investigación, las necesidades de cuidado de enfermería expresadas, por los participantes, se BIBLIOGRAFÍA orientan en dos dimensiones centrales: educación 1. Acosta E, Flores M. Efectos psicosociales de la discapacidad en un grupo de soldados heridos en combate. y contención y apoyo, tanto para el soldado como Universidad Nacional. 2005; 5: 3 a 633. para la familia y el cuidador, desde la perspectiva de fomento del autocuidado y fortalecimiento de 2. Aguire CP. Centro de Rehabilitación Integral. – Basado del modelo en Chile y Latinoamérica. Financiado por la participación y la autonomía. Es necesario dar el gobierno del Japón y la JICA (http://www.inrpac.cl/ continuidad al trabajo iniciado desde estudios index.php). descriptivos que permitan avanzar en la construcción de conocimiento desde enfermería, con este 3. Alarcon G, Pedraza C. Percepción del cuidado. Universidad Nacional. 2000. grupo poblacional, en temáticas vinculadas al proceso de elaboración de duelo, estrés postrau- 4. Ariza OC. ¿Es posible humanizar la atención de enfermático, proyecto de vida, entre otros y generar mería al paciente en estado crítico?. actual enfermería mecanismos que dentro del proceso de rehabilita1998. 64

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Neisseria gonorrhoeae: un patógeno que impone grandes retos Neisseria gonorrhoeae: A pathogen posing major challenges Mauricio Zúñiga M.1

RESUMEN

ABSTRACT

En el presente artículo, se describen los principales aspectos relacionados con Neisseria gonorrhoeae, donde se destacan: características morfológicas, fisiológicas y de cultivo, ultraestructura, estructura antigénica, así como algunas consideraciones en referencia a la ecología y a los mecanismos de patogenicidad por parte de esta especie.

This article describes the main aspects relating to Neisseria gonorrhoeae, which include: morphological, physiological and culture characteristics, antigenic structure, ecology and pathogenicity of Neisseria gonorrhoeae. Key words: Neisseria gonorrhoeae, susceptibility, betalactamase, antimicrobial, resistance.

Palabras clave: Neisseria gonorrhoeae, susceptibi-

lidad, betalactamasa, antimicrobianos, resistencia.

Recibido: 14/7/2008 Aceptado: 29/7/2009 1. Médico. Docente de Microbiología e Infectología Facultades de Enfermería y de Medicina, Universidad El Bosque. E-mail: zunigamauricio@ unbosque.edu.co.

Neisseria gonorrhoeae: un patógeno que impone grandes retos Neisseria gonorrhoeae: A pathogen posing major challenges

INTRODUCCIÓN Las infecciones de transmisión sexual constituyen un serio problema de salud pública, entre ellas se encuentra la infección gonocócica, la cual es causada por el diplococo Gram negativo intracelular (se le encuentra dentro de los polimorfo nucleares neutrófilos) conocido como Neisseria gonorrhoeae. Dicha infección es frecuente y se transmite principalmente por contacto sexual con un caso activo (el cual puede ser asintomático) o por la vía perinatal. Neisseria gonorrhoeae compromete la mucosa genital, el recto, la conjuntiva y la orofaringe. El microorganismo fue descrito por primera vez en 1879 por Albert Neisser con un tamaño que oscila entre 0,6 y 1 micra de diámetro; los cocos tiene semejanza a granos de café. En la mujer, la infección genital puede ascender, lo cual conduce como complicación, a la afección de las trompas de Falopio o salpingitis, siendo ésta una de las causas más comunes de infertilidad femenina en el mundo. La enfermedad es conocida desde la antigüedad. Los primeros tratamientos efectivos aparecen en la década de los años treinta del siglo XX con el advenimiento de las sulfonamidas. Muy a pesar de los avances en el conocimiento molecular del microorganismo y de los tratamientos antimicrobianos (algunos de ellos perdiendo eficacia debido a la aparición de cepas resistentes), la infección gonocócica ha demostrado en el tiempo ser difícil de controlar y es un ejemplo claro de cómo factores sociales, económicos y conductuales influyen la perpetuidad de una entidad (1). El agente infeccioso

una atmosfera enriquecida con C02 al 5% para su crecimiento a una temperatura de 37 ºC y en condiciones aerobias estrictas o en condiciones anaerobias cuando se adiciona nitrito al medio de cultivo. La presencia de pilis o fimbrias que se extendien por la superficie de la célula bacteriana es fundamental para la infección por Neisseria gonorrhoeae, ya que estas estructuras se relacionan con la adherencia del microorganismo a receptores específicos presentes en las células epiteliales del huésped (el más estudiado de estos receptores es el CD46). Neisseria gonorrhoeae presenta el fenómeno biológico conocido como variación de fase, el cual consiste en que las cepas carentes de pilis (no patógenas) pueden expresarlos o incluso modifarcarlos, con una composición antigénica diferente a fin de evadir, en parte, la respuesta inmune del huésped. Moléculas en constante investigación La porina (Por) presente en la membrana celular externa, desempeña un papel fundamental en la patogenia de la enfermedad. Se presenta en dos clases antígenicas mayores, denominadas PorA y PorB, las cuales son motivo de extensa investigación ya que se consideran lo suficientemente antígenicas como para desarrollar una posible vacuna. Las proteínas Opa aumentan la adherencia de Neisseria gonorrhoeae a diversas células eucarióticas. Se conocen al menos dos receptores para Opa presentes en las células humanas: los compuestos relacionados con heparina y el CD66. Otras proteínas importantes y que son blanco de constante investigación son: la proteína modificable por reducción y las proteínas reprimibles por hierro (que constituyen un receptor específico para la transferrina, la lactoferrina y la hemoglobina humanas). El microorganismo, también produce dos proteasas de IgA.

Neisseria gonorrhoeae es un coco Gram negativo, inmóvil, no esporulado, no encapsulado. El microorganismo tiene tendencia a presentarse en pares (diplococos). Se diferencia de otras bacterias del Plásmidos género por su capacidad de crecer en medios selectivos (principalmente Thayer-Martin, New York City Los plásmidos se defininen como moléculas de o agar chocolate enriquecido), utilizar glucosa pero ADN bacteriano extracromosomal, autoreplicable no maltosa, sucrosa o maltosa y reducir los nitritos y en muchas ocasiones autotransferible mediante a nitratos. Adicionalmente es capnófilo, requiriendo mecanismos de conjugación bacteriana. 68

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Neisseria gonorrhoeae puede poseer varios tipos de plásmidos, entre ellos algunos directamente relacionados con la resistencia del microorganismo a diferentes agentes antimicrobianos. Hasta hace algún tiempo el germen era en extremo sensible a la acción de la penicilina; sin embargo, el microorganismo paulatinamente se hizo resistente mediante la producción de una betalactamasa (penicilinasa) tipo TEM-1 codificada en un gen plasmídico presente en otro patógeno de transmisión sexual, el Haemophilus ducreyi (agente causal de chancro blando o chancroide). La resistencia de alto nivel a tetraciclina, definida como la presencia de una CIM (concentración mínima inhibitoria, la cual es la mínima concentración de un antimicrobiano, en este caso de tetraciclina, necesaria para inhibir el crecimiento visible en cultivo del microorganismo) mayor a 16 mg por litro, es mediada por un plásmido que se insertó en un elemento genético móvil, el transposón tetM (5, 6, 7).

ParC de la topoisomerasa IV, lo cual conduce a una pobre afinidad del antibiótico por su blanco. Las mutaciones en gyrB tienen poca trascendencia. Adicionalmente, se ha descrito que la disminución de la permeabilidad de la membrana citoplasmática de Neisseria gonorrhoeae a las fluoroquinolonas podría contribuir a conseguir bajos niveles de resistencia a estos compuestos. Es inquietante que, si bien las nuevas quinolonas presentan buena actividad frente a Neisseria gonorrhoeae, se ha demostrado resistencia cruzada con las nuevas quinolonas (grepafloxacina, levofloxacina, gatifloxacina, etc.) y las quinolonas clásicas.

Las primeras cepas de Neisseria gonorrhoeae con CMI a ciprofloxacina iguales o superiores a 1g/ ml se aislaron fundamentalmente en Hong Kong, Filipinas y Japón, asociándose con la aparición de fracasos terapéuticos. A los aislamientos de Neisseria gonorrhoeae con CMI a ciprofloxacina entre 1 y 16 g/ml se los considera con alta resistencia. Otros mecanismos de resistencia Con los años, estas cepas se convierten en prevaAdemás de la resistencia mediada por plásmidos, lentes, condicionando las pautas de tratamiento Neisseria gonorrhoeae posee mecanismos de resis- establecidas y obligando a la introducción de tencia mediados cromosomalmente por ejemplo, nuevos agentes como tratamiento de primera línea. el locus mtr codifica para una bomba de expul- También debe considerarse el incremento de la sión capaz de generar resistencia a doxiciclina. El resistencia a otros antimicrobianos como cefaloslocus PenA altera la producción de la denominada porinas de tercera generación (ceftriaxona) (3, 4). proteína de unión a penicilina 2 (PBP2) produciendo resistencia a la penicilina por disminución Manifestaciones clínicas de la infección gonocócica de la afinidad del antibiótico por su blanco (2, 3). 1. Uretritis aguda. Resistencia a fluroquinolonas 2. Epididimitis. Hay cuatro enzimas topoisomerasas que regulan el enrollamiento de las cadenas de nucleótidos para formar la doble cadena de ADN, y que regulan también el enrollamiento de la doble hélice sobre sí misma. De esta última función se encargan las topoisomerasas tipo II (DNA-girasa) y IV, cada una de las cuales está compuesta por dos subunidades: GyrA y GyrB en el primer caso, y ParC y ParE en el segundo. La resistencia a las fluoroquinolonas en Neisseria gonorrhoeae ocurre fundamentalmente por mutaciones en los genes gyrA, gyrB y parC, que condicionan cambios en la secuencia de aminoácidos en las subunidades GyrA y GyrB de la topoisomerasa II (ADN-girasa) y en la subunidad

3. Linfangitis peniana, abscesos periuretrales, prostatitis aguda, vesiculitis seminal, infecciones de las glándulas de Tyson y Cowper, estrechez y estenosis uretral. 4. Endocervicitis. 5. Proctitis. 6. Infecciones de las glándulas de Skene y Barthholin. 7. Salpingitis. 8. Faringitis. 9. Conjuntivitis. 69

Neisseria gonorrhoeae: un patógeno que impone grandes retos Neisseria gonorrhoeae: A pathogen posing major challenges

10. Enfermedad pélvica inflamatoria. 11. Perihepatitis aguda (síndrome de Fitz-HughCurtis). 12. A rtritis gonocócica. 13. Infección gonocócica diseminada. En conclusión, se puede afirmar que Neisseria gonorrhoeae es un patógeno fantástico, con una alta capacidad de adaptación al ser humano, que permanecerá por siempre conviviendo con nuestra especie e imponiéndonos grandes retos en cuanto a su prevención y tratamiento.

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RESUMEN

ABSTRACT

Objetivo: Establecer la prevalencia de síntomas osteomusculares cervicobraquiales y su relación con el proceso de pasteurización de leche, en una comercializadora de lácteos en Nemocón, Cundinamarca.

Objective: Establish the prevalence of cervicobrachial musculoskeletal symptoms and its association with pasteurizer milk process in a company in Nemocón, Cundinamarca.

Metodología: Se realizó un estudio descriptivo de corte transversal en una pasteurizadora de leche, con una población de 18 trabajadores, a los cuales se les aplicó una encuesta basada en el Cuestionario Nórdico y el sugerido por NIOSH en busca de morbilidad sentida osteomuscular cervicobraquial, así como de información personal incluyendo edad, actividades extralaborales, tiempo de vida laboral, grado de satisfacción laboral, peso y talla, realizada para toda la población con los mismos instrumentos de medición. Se utilizaron frecuencias, porcentajes y unidades de tendencia central con base en promedios y porcentajes. Se emplearon test de Fisher y T de student.

Methods: We made a cross sectional descriptive study with 18 workers, we applied a survey based on Nordic Questionnaire and suggested by NIOSH looking for cervicobrachial musculoskeletal sense morbidity and individual factors like age, outside work activities, length of time working at the company, job satisfaction, height and weight. This was carried out using the same measuring factors for the entire population. We used frequencies, percentages, tendencies central units based on percentages and averages. It used Fisher test and student T.

Resultado: La población estudiada fue en su totalidad de género masculino, con una mediana de 26 años de edad. El tiempo laborado en la empresa tuvo una mediana de 3,5 años. La prevalencia de síntomas por segmentos fue muy alta, siendo menor en cuello (16.7%) y mayor en mano y muñeca (88.9%). No se encontró diferencia entre la presencia de síntomas y la realización de actividades extralaborales ni con factores individuales como edad e índice de masa

Results: The population studied was male with a median age of 26 years. The median length of time spent working for the company was 3,5 years. The incidence of symptoms per body part was very high; the lowest was in the neck (16,7%) and highest in the hand and wrist (88,9%). There was no association to outside work activities or the other individual factors such as age or body mass index. There was no association with job satisfaction or length of time at the company. Conclusion: The results show a high incidence of musculoskeletal symptoms in milk packers working

Prevalencia de síntomas osteomusculares y factores asociados en los embaladores de leche en una pasteurizadora en Nemocón Prevalence of musculoskeletal symptoms and factors associated in milk packers in a pasteurizer in Nemocón, Cundinamarca

corporal. Tampoco se relacionó con la satisfacción laboral ni el tiempo de vida laboral. Discusión: Los resultados de este estudio muestran una alta prevalencia de síntomas osteomusculares en trabajadores de una pasteurizadora de leche, con exposición a factores de riesgo por carga física tanto postural, por movimiento repetitivo, como carga física, manipulación de cargas y exposición a frío, con la presencia de morbilidad sentida cervicobraquial osteomuscular. Dado que no se encontraron asociaciones significativas con los factores extralaborales e individuales evaluados, la alta prevalencia de sintomatología puede ser explicada por la exposición a carga física laboral.

in the pasteurizer; they are exposed to a series of health risks posed by physical demands in the nature of the work which affects their posture due to repetitive movement. Dealing with heavy loads and being exposed to cold temperatures also indicates an incidence of cervicobrachial musculoskeletal sense morbidity. Because there were no immediate links with outside work activities or other individual factors, high incidence of symptoms can be attributed to the physical aspects of the job. Key words: musculoskeletal disorders, accumulative injury disorders, repetitive injury lesions, prevalence, cervicobrachial symptoms.

Palabras clave: desórdenes músculo esqueléticos

(DME), desórdenes por trauma acumulativo (DTA), lesiones por trauma repetitivo (LTR), prevalencia, síntomas cervicobraquiales.

Recibido: 17/2/2010 Aceptado: 24/5/2010 1. Médico Cirujano. .U. el Rosario. Especialista Medicina del Trabajo. Profesor Facultad Enfermería Universidad El Bosque. E-mail: sierraoscar@ unbosque.edu.co. 2. Médico Cirujana. Especialista Medicina del trabajo, Universidad del Rosario.

INTRODUCCIÓN Los desórdenes osteomusculares son una de las causas más frecuentes de patologías de origen laboral, por lo tanto, se requiere estudios que ayuden a implementar programas de vigilancia y control. El análisis y detección de los factores de riesgo en el mundo laboral es necesario para la prevención de dichas alteraciones. Los desórdenes músculo esqueléticos (DME), desórdenes por trauma acumulativo (DTA) o lesiones por trauma repetitivo (LTR) se encuentran entre los problemas más importantes de salud en el trabajo, tanto en los países desarrollados como en los en vía de desarrollo, pero poco se conoce sobre la historia natural en los trabajadores expuestos a trabajos repetitivos (1). Se presentan en todos los sectores económicos, siendo enfermedades con un impacto importante en la calidad de vida de los trabajadores, una de las principales causas 72

de pérdida de días laborales en las empresas, con una significativa repercusión socioeconómica; en términos de días perdidos de trabajo y de la invalidez resultante, está estimado en 215 mil millones de dólares por año, en los Estados Unidos (2, - 6). En los estados miembros de la Unión Europea indican que los costos económicos de todas las enfermedades y accidentes en el trabajo alcanzan una cifra entre el 2.6 al 3.8% del Producto Interno Bruto (PIB), donde 40 a 50% de esos costos son debidos a los DME (7). La mayoría de estas afecciones producen molestias, dolor local y restricción de movimientos que pueden obstaculizar el rendimiento normal en el trabajo, disminuir la productividad y provocar accidentes (2, 5). Los trastornos músculo esqueléticos son multifactoriales, es un área compleja y es difícil detectar relaciones causa-efecto simples (NIOSH, 1997) (2, 5). Los DME hacen parte de un grupo de condi-

Revista Colombiana de Enfermería • Volumen 5 Año 5

ciones que la Organización Mundial de la Salud (OMS) define como desórdenes relacionados con el trabajo (7). Según National Research Council and lnstitute of Medicine, ninguno de los más comunes DME es únicamente explicado por los factores de riesgo en el trabajo (2, 5). Los factores de riesgo para el desarrollo de los DME en miembros superiores relacionados con el trabajo, a nivel ergonómico son: repetición, fuerza, carga estática, posturas incorrectas o permanecer mucho tiempo en la misma postura, precisión, presión directa, demanda visual y vibración (2, 6, 8). Estos desordenes son encontrados con más frecuencia en trabajadores que desarrollan labores manuales intensas (8). Se ha encontrado que tienen participación en el desarrollo de este tipo de patologías, factores de riesgo físico tales como: el frío que asociado a trabajo repetitivo aumenta la lesividad y fatiga muscular (5, 9), las vibraciones, factores fisiológicos como ciclos de trabajo/descanso inadecuados, en los que no se les permite a las estructuras corporales la recuperación fisiológica antes del siguiente período de trabajo, o cuando los requerimientos físicos sobrepasan la capacidad de respuesta del individuo (2, 4, 5, 7); psicosociales como insatisfacción en el trabajo, bajo estatus social e iniciativa reducida, e inclusive factores individuales como la edad, género, índice de masa corporal y el poco entrenamiento que reciben los trabajadores al ingresar a una actividad laboral (1, 3, 5, 7, 10, 11). Es difícil hacer inferencias acerca de la relación dosis de exposición/respuesta (7). El sobrepeso y la obesidad actúan como factores que favorecen o potencian los efectos de otros factores de riesgo para el desarrollo de DME (12). Actualmente se reconoce que el mecanismo de aparición de las LME de naturaleza biomecánica presenta 4 teorías: la teoría de la interacción multivariante (factores genéticos, morfológicos, psicosociales, culturales y biomecánicos) dentro y fuera del lugar de trabajo, la teoría diferencial de la fatiga (desequilibrio cinético y cinemático), la teoría cumulativa de la carga (repetición) y finalmente, la teoría del esfuerzo excesivo (fuerza) (4-7).

Algunas posturas y posiciones que la persona adopta en casa, en el trabajo y durante el descanso pueden tener diversas consecuencias. Los síndromes de sobreuso en mano pueden suceder por el uso repetitivo de la misma, pero también pueden ocurrir por un trauma directo y recurrente en esta área o por síndromes neurovasculares (6). La cadena agroindustrial de lácteos comprende la producción de leche cruda, el proceso de pasteurización y la producción de leches ácidas y quesos. En promedio, las exportaciones colombianas de productos lácteos entre 2002 y 2005 ascendieron a US$52 millones (13). La ganadería de leche en Colombia se desarrolla en 22 departamentos. El más importante de ellos, por su participación dentro del valor de venta en fábrica total, es Cundinamarca, el cual contribuye con el 36,8% de la leche pasteurizada del país (13). De acuerdo con Agrocadenas, la mano de obra constituye el mayor costo en la producción. Esto obedece a la baja productividad de la mano de obra, que obliga a contratar un número elevado de trabajadores. En el año 2004 se emplearon 12.805 personas en los eslabones industriales de la cadena. El eslabón de leche pasteurizada empleó el mayor número de personas con 8.296 empleados (13). En la literatura no se encuentran estadísticas sobre el comportamiento de desórdenes osteomusculares en operarios de embalaje de leche pasteurizada. Se realizó un estudio en operarios de embalaje de leche en una pasteurizadora ubicada en Cundinamarca, en donde el factor de riesgo ergonómico está dado por movimiento repetitivo de miembro superior, postura prolongada, manipulación de cargas y exposición a frío local y ambiental. El presente estudio fue diseñado con el fin de establecer la prevalencia de morbilidad sentida osteomuscular cervicobraquial en trabajadores dedicados al embalaje de leche pasteurizada, definir la frecuencia por tipo de síntoma y segmento afectado; determinar la relación entre factores de riesgo laboral, tales como la duración de la exposición a riesgo ergonómico en el puesto actual, el tiempo de vida laboral total y la satisfacción en el trabajo 73

actual, con la presencia de sintomatología osteomuscular de los miembros superiores; así mismo, identificar factores de riesgo por carga física extralaboral como actividades deportivas y en el hogar que involucren extremidades superiores y establecer si existen diferencias dadas por variables individuales como edad e índice de masa corporal. Para esto se realiza un estudio descriptivo de corte transversal, que establece el análisis de prevalencias y asociaciones entre el factor de riesgo y las variables de estudio.

METODOLOGÍA Se realizó un estudio de corte transversal, en los operarios de una pasteurizadora de leche, ubicada en el km 3 vía Nemocón, Cundinamarca, con una población homogénea de 18 trabajadores. Los criterios de selección tuvieron como factores de inclusión: operarios dedicados al embalaje de leche de la pasteurizadora la Gran Vía, que hayan estado trabajando en la empresa por un periodo mínimo de 12 meses. Los criterios de exclusión fueron: trabajadores que no desearan hacer parte del estudio, que evitaran u omitieran información, que presentaran patología osteomuscular de base previa al inicio de la actividad del estudio, trabajadores menores de 18 años y los que tuvieran diagnóstico de enfermedad osteomuscular sistémica. Según los criterios de selección, participaron los 18 trabajadores (ninguno fue excluido), a quienes se aplicó la encuesta de estudio y se clasificaron dos grupos según la presencia y frecuencia de síntomas. Se caracterizó como grupo de casos, aquellos con síntomas cervicobraquiales en el último año, con una frecuencia de: algunas veces (entre 3-6 meses), casi siempre (entre 6-9 meses) y siempre (más de 9 meses) y con síntomas en la última semana. El grupo de no casos se definió como los trabajadores que no presentaron síntomas, o que los presentaron con frecuencia menor a 3 meses durante el último año, o con mayor frecuencia pero sin síntomas en la última semana. Para la recolección de la información se realizó una observación del puesto de trabajo, identificando los riesgos biomecánicos que generaba. Se realizó una encuesta adaptada de los cuestionarios Nórdico y 74

el sugerido por la NIOSH, para identificar sintomatología osteomuscular cervicobraquial (14). Así mismo, se incluyeron condiciones individuales tales como: índice de masa corporal (IMC), edad, satisfacción laboral actual, antigüedad en la empresa y actividades con carga física extralaboral generada por tareas en el hogar, actividades de agricultura o ganadería y prácticas deportivas. El IMC se calculó con base en talla y peso realizada para todos los individuos, con los mismos instrumentos de medición y con calibración de la báscula, previo al inicio de aplicación del cuestionario. Previamente se aplicó una prueba piloto a una población de trabajadores con las mismas características socio-demográficas, para evitar sesgos en la información al momento de la aplicación. El cuestionario fue auto diligenciado de forma dirigida. La satisfacción laboral se tomó con un puntaje de 1 a 5 donde 1=muy alta, 2=alta, 3=media, 4=baja y 5=muy baja. Para el análisis estadístico se utilizaron frecuencias, porcentajes y unidades de tendencia central con base en promedios y porcentajes. Se utilizó test de Fisher, T de student para grupos independientes con una p<0,05. El procesamiento de los datos se realizó con el software de Epi Info 6.0, Excel y SPSS.

RESULTADOS Se observó el puesto de trabajo identificando los factores de riesgo; se encontró que el proceso laboral se divide en tres: el embalaje de leche, el estibaje en el camión de reparto y el proceso de pasteurización. Los 18 trabajadores encargados del proceso, rotan de labor cada 15 días, estando expuestos a los mismos factores de riesgo. En el embalaje se encuentra una postura principal prolongada bípeda con desplazamientos cortos para cambio de la canasta de empaque, con movimiento repetitivo de miembros superiores, en donde predominan abducción y aducción de hombros con cruce de la línea media y, flexión y extensión de codos y muñecas, sin movimientos forzados. Se asocia a este movimiento la manipulación de carga bimanual de bolsas de leche de 1 litro, a 4 grados centígrados con un peso de 1 kg. Se realiza la acti-

Revista Colombiana de Enfermería • Volumen 5 Año 5

vidad con una frecuencia de empaque de 50 bolsas 5 trabajadores presentaron alteraciones en el índice por minuto por cada operario, en una canasta de de masa corporal, de los cuales 2 estuvieron con 1,5 kg con capacidad de 20 bolsas, para un peso sobrepeso, 1 con obesidad y 2 bajo peso. total de 21.5 kg. Al estibar las canastas embaladas, son organizadas en columnas de 8 canastas con El nivel de escolaridad en la población estudiada un peso total 172 kg, las cuales son transportadas fue en el 27.8% (5 trabajadores) estudios de básica por arrastre, por un operario que realiza agarre primaria, 38.9% (7 trabajadores) secundaria, completo en la última canasta estivada y agarre 27.8% (5 trabajadores) técnica y 1 con formación con un gancho metálico en la primera canasta, con tecnológica. un desplazamiento hasta el camión de transporte, a 12 metros de distancia. El proceso de pasteuri- El 55.6% de la población (10 trabajadores) tienen zación se realiza operativamente en la máquina, satisfacción laboral alta, el 22.2% (4 trabajadores) al manipular controles y supervisión visual del muy alta y satisfacción laboral media en igual proporción. proceso durante la jornada. La totalidad de la población estudiada fue de En cuanto a la prevalencia de síntomas por género masculino con un promedio de edad de segmentos, se encontró que el cuello presentó 31.3 años; el trabajador de menor edad fue de 21 menor compromiso, 3 trabajadores con síntomas. años y el mayor de 59 años, el 50% de la pobla- El área más afectada fue muñeca y mano con 16 ción se encuentra entre los 21 y 26 años. El tiempo trabajadores comprometidos. laborado en la empresa estuvo entre 1 y 27 años, con una mediana de 3.5 años, el 44.4% se encuen- En cuello el síntoma referido fue cansancio por el tran entre 3 y 4 años trabajando en la empresa. Los 11.1% (2 trabajadores). En hombro los síntomas se años trabajados en labores similares estuvieron en presentaron con el 27.8% (5 trabajadores) bilaterales, un rango de 0 a 42 años con una mediana de 1.5 27.8% en hombro derecho y 5.6% (1 trabajador) en años, 5 de los trabajadores (27.8%) no ha realizado hombro izquierdo. Cansancio fue el síntoma más labores similares. 15 de los trabajadores (83.3%) frecuente con el 61.1% (11 trabajadores) seguido realizan algún tipo de actividad extra laboral y 3 por dolor en el 22.2% (4 trabajadores). de ellos no realizan dichas actividades (16.7%). Ver En codos, el 44.4% (8 trabajadores) presentaron Tablas 1 y 2. síntomas de forma bilateral, el 11.1% (2 trabajadores) presentó síntomas en codo derecho y la MEDIA MEDIANA RANGO misma cantidad en codo izquierdo. El síntoma más Edad 31.38 26.5 21 a 50 frecuente fue cansancio con el 44.4% (8 trabajaAños trabajados empresa 5.388 3.5 1 a 27 dores) seguido por dolor en el 38.9% (7 trabajadores). Años trabajados labores similares

5.388

1.5

1 a 42

Peso

66.22

65.5

56 a 85

Talla

1.71

1.58 a 1.85

IMC

22.76

22.8

17.8 a 31.2

IMC: Índice Masa Corporal Tabla 1. Estadísticos descriptivos variables cuantitativas.

Entre las actividades extralaborales que involucran miembro superior, se encontró que 13 trabajadores, equivalente al 72.3%, realizan deportes y 9 trabajadores, equivalente al 50%, realizan actividades en el hogar.

En muñeca y mano el 77.8% (14 trabajadores) presentó síntomas de forma bilateral y el 11.1% en el lado derecho (2 trabajadores). El dolor estuvo presente en el 33.3% (6 trabajadores), cansancio en 33.3%, hormigueo en el 27.8% (5 trabajadores), adormecimiento en el 22.2% (4 trabajadores). En dedos el 50% de los trabajadores, (9), presentó adormecimiento, el 44.4% (8 trabajadores) presentaron hormigueo, cansancio 16.7% (3 trabajadores) y dolor el 11.1% (2 trabajadores). El resumen de los trabajadores considerados como casos, se sintetiza en la Tabla 3. 75

VARIABLE Género

Actividades extralaborales Agricultura Ganadería

Deportes

Actividad hogar Mano dominante

Nivel educación

Satisfacción laboral

Sintomático cuello Sintomático hombro

Sintomático codo

Sintomático muñeca

FRECUENCIA

PORCENTAJE (%)

Masculino

100

Femenino

100

Derecha

100

Primaria

Secundaria

Técnica

Media

Alta

Muy alta

Tabla 2. Descriptivos variables cualitativas.

En la Tabla 4 se muestra la significancia estadística con cada uno de los casos por segmentos con relación a las variables de estudio. Se encontró que solo hubo una p < 0.05 para caso muñeca con IMC elevado y caso codo con actividades extralaborales del hogar.

DISCUSIÓN En este estudio se describe la prevalencia de morbilidad sentida osteomuscular cervicobraquial, por 76

segmentos y tipo de síntomas. En la literatura no se encontraron estudios con respecto a la evaluación de la salud osteomuscular en trabajadores de las pasteurizadoras de leche. Las alteraciones de cuello y miembros superiores relacionadas con el trabajo son problemas aún muy prevalentes, el aumento significativo de la incidencia y de la prevalencia de los DME en el miembro superior es del 60% en ciertos puestos de trabajo (4, 15).

Revista Colombiana de Enfermería • Volumen 5 Año 5

SEGMENTO

TRABAJADORES SINTOMÁTICOS

SÍNTOMAS ÚLTIMO AÑO

SÍNTOMAS ÚLTIMA SEMANA

CASOS

Cuello

Hombro

Codo

Muñeca-mano

Nota:Los casos cumplieron los criterios indicados en la metodología (frecuencia de síntomas en el año y última semana) Tabla 3. Casos por segmento.

EDAD

AÑOS TRABAJADOS FÁBRICA

AÑOS TOTAL TRABAJADOS

IMC

ACTIVIDADES EXTRA LABORALES

DEPORTES

ACTIVIDAD HOGAR

Casocuello

0.286

0.143

0.203

0.717

Casohombro

0.092

0.803

0.143

0.96

Casocodo

0.075

0.927

0.29

0.455

0.05

Casomuñeca

0.487

0.924

0.528

0.023

0.522

Tabla 4. Significancia estadística para las variables asociadas.

En este estudio es de gran importancia el hallazgo en manos y muñecas, por presentarse en el 88.9% de la población estudiada, comparado con la menor prevalencia encontrada en cuello del 16.7%. Los resultados del presente estudio muestran una mayor prevalencia de morbilidad sentida osteomuscular y difiere en cuanto a la distribución de frecuencias de otros estudios y en otro tipo de ocupaciones, donde los segmentos más afectados son cuello y hombro, con una menor prevalencia en codo y manos. En un estudio en trabajadores bancarios, la mayor prevalencia fue de hombro con el 50%, seguido de cuello con el 31.4% (3). En el estudio de Gangopadhyay et ál., la prevalencia hallada en manos fue del 19.1% y en el estudio de Descatha et ál., del 28.2%. En el estudio de Piedrahita, evaluando síntomas en cualquier tiempo en los últimos 12 meses, el 22% reportó algún disconfort en dedos, manos o muñecas en forma de dolor, entumecimiento, calambre o sensación de quemadura; los síntomas que evaluamos fueron dolor, cansancio, adormecimiento y hormigueo (7). En la Tabla 5 se

expone una comparación con otros estudios, en cuanto a la prevalencia de síntomas por segmentos en diferentes labores. En Colombia, un estudio realizado por el Instituto de Seguros Sociales en 1997, sobre el síndrome del túnel del carpo en trabajadores de diferente actividad económica, mostró una prevalencia del 20.9%, en primer lugar en el sector de alimentos, seguido por el sector de las flores (4). La aparición de síntomas en manos y muñecas puede ser un predictor temprano para el desarrollo de síndrome de túnel del carpo, razón por la que, ante la presencia de estos, deben iniciarse programas de seguimiento y control a largo plazo. La prevalencia de síntomas osteomusculares de los últimos 12 meses evaluada en la revisión sistemática de Huisstede et ál. fue del 2.3 al 41%, donde el 86% fue población masculina. No se encontró evidencia de un patrón de aumento o disminución de la prevalencia a lo largo del tiempo de exposición (10). Este hallazgo es coherente con lo 77

SEGMENTOS

(9) SASTRES

(9) OPERADORES DE VIDEO

(2)*

EN ESTE ESTUDIO

Cuello

86.4%

No incluido

16.7%

Hombro

9.5%

68.2%

17.6%

61.1%

Codo

22.7%

66.7%

Muñeca-mano

19.1%

54.6%

28.2%

88.9%

* Incluye 5 labores: manufactura de pequeñas piezas electrónicas, de accesorios para vehículo y moto, accesorios para esquiar, industria de ropa y zapatos, industria de alimentos y supermercados. Tabla 5. Prevalencia de síntomas por segmentos en diferentes actividades.

encontrado en nuestra población, en cuanto a que no hubo relación entre la prevalencia de síntomas y el tiempo de exposición laboral. En la población estudiada, la satisfacción laboral fue media, alta y muy alta, sin relación con la presentación o ausencia de síntomas en determinado segmento. Estos niveles de satisfacción podrían estar en relación con el tipo de vinculación laboral y las condiciones psicosociales del ambiente laboral. En otros estudios tampoco se ha reportado como un factor de riesgo consistente relacionado con problemas osteomusculares de cuello y miembros superiores, el grado de satisfacción laboral (1, 15). En cuanto a los factores individuales como la edad, nuestro estudio no mostró una asociación significativa con la presentación de síntomas, teniendo en cuenta que la mediana fue de 26.5 años para una población de 21 a 50 años. En el estudio de Lacerda et ál., la edad como una variable continua, se relacionó como predictor de síntomas a menor edad. Esto puede ser interpretado como la presencia de síntomas menos específicos que representan estadíos más tempranos de las lesiones en individuos jóvenes, y las lesiones por trauma repetitivo son confirmadas afectando a personas en promedio, por encima de los 41 años (3). Encontramos que el IMC y caso muñeca tuvieron un valor de p significativo. El sobrepeso y la obesidad actúan como factores que favorecen o potencian los efectos de otros factores de riesgo para el desarrollo de DME (12). 78

El estudio de Sim et ál. muestra mayor riesgo lesiones en mano por manipulación repetitiva de objetos pesados, al igual que en antebrazo y muñeca. Melhorn, con base en estudios epidemiológicos que examinaban factores físicos del lugar del trabajo y su relación con tendinitis de mano/ muñeca, mostró una fuerte evidencia en la combinación de condiciones de riesgo: alta repetición y fuerza en mano/muñeca, para incrementar el riesgo de tendinitis (7). Se ha visto en estudios como el de Descatha et ál., donde los autores han discutido la naturaleza transitoria de los síntomas en los primeros estadíos de los desordenes músculo esqueléticos, encontrando que el riesgo de desarrollo de los mismos era notablemente mayor en trabajadores con síntomas, comparado con trabajadores sin síntomas (1). Los factores de riesgo por carga física laboral encontrados en el puesto de trabajo en esta pasteurizadora de leche, están de acuerdo con lo sugerido en la literatura como desencadenante de desórdenes musculoesqueléticos, desórdenes por trauma acumulativo o lesiones por trauma repetitivo. No hubo relación entre la exposición extra laboral, los factores individuales como edad e IMC, ni condiciones laborales como la satisfacción laboral y el tiempo de exposición al factor de riesgo. Por lo tanto, la alta prevalencia de sintomatología osteomuscular en esta población podría ser explicada por el factor de riesgo de carga física laboral dada por postura mantenida, manipulación de cargas, trabajo repetitivo y exposición a

Revista Colombiana de Enfermería • Volumen 5 Año 5

frío. De tal manera, en esta empresa la intervención más importante para disminuir la incidencia y prevalencia de síntomas, así como la instauración de patologías, es el control de los factores de riesgo, mediante la modificación en el proceso de embalaje de leche. Dado que Colombia es un país con una producción autosuficiente de leche, generando una alta fuente de trabajo con 8296 empleos en 2004, es llamativo que no se han hecho estudios que nos informen sobre el estado de salud osteomuscular de los trabajadores dedicados a esta actividad económica, razón por la cual, es importante el estudio y seguimiento de los ambientes laborales para realizar prevención primaria y programas de vigilancia epidemiológica, para así evitar altos costos humanos y económicos a largo plazo. Es importante resaltar que la población de estudio fue de 18 trabajadores, teniendo en cuenta que se evaluó el 100% de los trabajadores de esta empresa; por lo tanto, es esencial realizar estudios similares en otras empresas de la misma actividad, en Cundinamarca y el resto del país, en poblaciones más grandes, y así establecer conclusiones que puedan ser extrapolables en este sector económico, y que permitan establecer estrategias de intervención preventiva en busca de mejorar las condiciones laborales y de salud.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Descatha A, Roquelaure Y, Chastang JF, Evanoff B, Cyr D, Leclere a. Description of outcomes of upper-extremity musculoskeletal disorders in works highly exposed to repetitive work. J Hand Surg, 2009; 34A: 890-895. 2. Riihimäki H, Viikari-Juntura E. Sistema musculosqueletico. Organización Internacional del Trabajo, O.I.T. Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales. 3ª ed. España 2001. Enciclopedia de salud y seguridad en el trabajo p 6.2-6.32. 3. Lacerda EM, Nácul LM, Augusto LG, Olinto MT, Rocha DC, Wanderley DC. Prevalence and associations of symptoms of upper extremities, repetitive strain injuries (RSI) and RSI-like condition. A cross sectional study of bank workers in northeast Brazil. BMC Public Health, 2005; 5:107. 4. Pinzón P, Sierra TC. Dolor músculo-esquelético y su asociación con factores de riesgo ergonómicos, en

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LECTURAS RECOMENDADAS 1. Argimon PJMaría, Jiménez VJ. Métodos de investigación clínica y epidemiológica. 3ª ed. Madrid. Elsevier; 2004.

Roles que desempeñan profesionales de enfermería en instituciones geriátricas de Bogotá Roles played by nurses in geriatrics institutions of Bogotá Blanca Cecilia Vanegas C.1 Emily Vargas R. 2 Luisa Fernanda Abella M. 3 Mabel Yulitza Alayón G. 3 Liliana Paola Bonza S. 3 Elda Yomara Chaparro D. 3 Jannet Patricia Espinosa V. 3 Lady Michelle Forero V. 3 Angie Catherine Gutiérrez L. 3

RESUMEN

ABSTRACT

El presente estudio se realizó con el objetivo de describir, mediante un enfoque cualitativo, los roles que desempeñan profesionales de enfermería en instituciones geriátricas de Bogotá, los que fueron expresados por ellas mismas, de acuerdo con sus experiencias en el área. El estudio se realizó con el propósito de aportar nuevos conocimientos que puedan servir como base para mejorar la calidad del cuidado de enfermería al adulto mayor que recibe servicios de instituciones geriátricas. La investigación se llevó a cabo con un abordaje cualitativo utilizando la técnica de entrevistas semiestructuradas profundas y permitió concluir que casi en su totalidad, las instituciones geriátricas carecen de profesionales de enfermería, a pesar de la reglamentación de la Secretaría Distrital de Salud – Resolución 110 de 1995, en la que se establece que “la Profesión de Enfermería debe hacer presencia las 24 horas del día en aquellas instituciones en las cuales es atendido el adulto mayor con limitaciones físicas o psíquicas, con requerimiento de cuidado, con enfermedades crónicas o de alto riesgo y en instituciones de atención a pacientes terminarles, así como en hogares día” (1), puesto que las acciones de promoción y prevención y las actividades de incorporación social, son las de mayor importancia y donde la enfermería tiene un amplio campo de acción. Ante las limitaciones presentadas para el contacto con enfermeras en dichas instituciones, debido a la ausencia de este

This study was undertaken with the objective of describing, through a qualitative approach, the roles played by nurses in geriatric institutions in Bogotá, expressed by the nurses themselves according to their own experiences in the field. The study was undertaken with the aim of providing new insights that can serve as a basis for improving the quality of nursing care to the elderly who receive services in geriatric institutions. The investigation was conducted with a qualitative approach using the technique of semi-deep and concluded that almost all the institutions lacked geriatric nursing professionals. This was found despite the regulation placed by the District Secretariat of Health - Resolution 110 of 1995, which states that the nursing profession must be present 24 hours a day in those institutions where there are elderly patients with physical or mental problems, and those requiring full-time care due to chronic or high risk illnesses; and in institutions where attention is given to patients with terminal illnesses, such as hospices. Promotion, prevention and social inclusion are the most important nursing actions, which they are able to maneuver freely. There were limitations in establishing contact with the nurses in these types of institutions due to the lack of them. Thus, it was necessary to seek two university professors who specialize in this field to participate in the research. They both recognized that the

Roles que desempeñan profesionales de enfermería en instituciones geriátricas de Bogotá Roles played by nurses in geriatrics institutions of Bogotá

cargo, fue necesario buscar la participación de dos docentes universitarias expertas en el área, quienes reconocieron que los roles que desempeña el Profesional de Enfermería corresponden a: rol asistencial, administrativo, gerencial y educativo, y dentro de éste, el de proyección social; rol investigativo y finalmente, una de ellas relató sus experiencias en el ejercicio independiente de la profesión, con adultos mayores. Se concluyó que las enfermeras participantes tienen claridad acerca de los roles propios de enfermería en el cuidado al adulto mayor y sus relatos coincidieron con la teoría existente al respecto; pero se requiere abrir espacios para que se desarrollen tales roles en las instituciones geriátricas de Bogotá, ya que se cuenta con profesionales capacitados, puesto que el área del adulto mayor forma parte de las competencias de formación profesional específica, establecidas para los programas de Enfermería en Colombia.

roles played by the professional nurse are: career, administrative and managerial, educational, and within that, the dissemination of their social role, and finally one of them shared her experiences as a nurse working with the elderly. In conclusion, the participating nurses had a clear understanding of their roles which they must fulfill in their nursing career in the field of elderly care and their experiences coincide with the theories that relate to the field. However, it is necessary that more spaces be generated in this particular field in order to develop said roles in geriatric institutions in Bogota, as there are many capable professionals to fill them. There are improved programmes in Colombian nursing which aid the specialization of professionals in this specific area. Key words: elderly, care of the elderly, nursing and

elderly, geriatric centers, and nursing.

Palabras clave: adulto mayor, cuidado al adulto

mayor, enfermería y adulto mayor, centros geriátricos, enfermería.

Recibido: 11/12/2008 Aceptado: 26/8/2009 1. Enfermera. Especialista en Enfermería Perinatal. Especialista en Educación Sexual. Profesora Asociada, Profesora Emérita y Docente Excepcional Universidad Nacional de Colombia. Profesora Titular Universidad El Bosque. E-mail: vanegasblanca@unbosque.edu.co. 2. Enfermera. Profesora, Facultad de Enfermería, Universidad El Bosque. 3. Enfermera Universidad El Bosque.

Colombia, en cuanto a grupos poblacionales se refiere, actualmente se encuentra en una etapa de transición, para convertirse en un país con disminución de la población joven e incremento de la población en edad mayor. Al igual que en otros países en desarrollo, este fenómeno ha sido generado básicamente por dos factores esenciales: por una fuerte caída de la tasa de natalidad y por los avances científicos en salud, que han logrado disminuir la mortalidad, incrementado la esperanza de vida. Actualmente en Colombia, alrededor del 50% de la población mayor de 60 años se concentra en la ciudad de Bogotá y en los departamentos de Antioquia y Valle del Cauca (2).

propios de esta etapa de la vida y de otros procesos relacionados con las dinámicas sociales y culturales. En nuestra población colombiana, a menudo el envejecimiento trae consigo una serie de situaciones adversas y complejas que contribuyen a marcadas limitaciones que afectan la calidad de vida en este grupo poblacional. La disminución de las habilidades físicas y mentales en los adultos mayores, incide notoriamente en diversas condiciones patológicas que son consecuencia de numerosas enfermedades que aquejan a este sector de la población y que junto con los accidentes en esta época de la vida, y la falta de una óptima atención de salud, encuentran un terreno abonado para el desenlace final de la enfermedad en estas personas (2).

El envejecimiento puede generar una pérdida de autonomía derivada de los procesos biológicos

El DABS (2) señala además, que vale la pena anotar otra serie de circunstancias muy propias en esta

INTRODUCCIÓN

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edad que afectan su condición psicosocial, como suele ser la depresión en primera instancia, la frecuente soledad, diversas discapacidades que acostumbran presentarse, en algunos casos la pérdida de la autoestima y en fin, todo aquello que aflige en lo más íntimo del ser, como es el sentirse sólo y sin incentivos que mejoren su medio y su vida. El adulto mayor, en razón a su edad, debe enfrentar situaciones difíciles como son: la disminución de sus sentidos, su incapacidad para mejorar su rendimiento y su producción, así como los esfuerzos de dominio de la voluntad para lograr superar las deficiencias en su organismo, muy propias de su edad; a medida que envejecen las personas, es propio de esta etapa, que las actividades físicas y respuestas psicológicas se realicen con mayor lentitud; los sistemas orgánicos funcionan con una capacidad reducida, se observa una menor velocidad de respuesta y, a nivel social, el ritmo de las actividades suele disminuir (2). Éstas, y muchas otras circunstancias que le convierten en una persona de alta vulnerabilidad, reflejan la necesidad de recibir un cuidado integral por parte de familiares y demás personas que le rodean; no obstante, por diversos motivos, gran número de adultos mayores a menudo se ven obligados a internarse en una institución geriátrica para recibir el apoyo que no pueden lograr en su hogar, en especial, en asuntos relacionados con la administración o supervisión de los cuidados básicos, tales como la alimentación, vestido, higiene, abrigo y, en general, todos los cuidados que respondan a sus necesidades como ser holístico. Cada día que pasa se hace más difícil para algunas familias asumir el cuidado de la persona de edad mayor. El estilo de vida actual recarga enormemente a cada uno de los miembros de la familia; la hija, quien generalmente era la persona que cuidaba a sus padres, ahora trabaja y además debe preocuparse por el cuidado de sus hijos. Muchos autores concuerdan en que el ritmo de vida actual fomenta una disminución en la calidad de vida de las y los adultos mayores. Ante estas circunstancias, con el fin de ofrecer la debida protección del adulto mayor, se han establecido algunas leyes nacionales que vienen apoyando a estas personas desde diferentes ángulos económicos,

culturales, sociales, recreativos y ambientales, en los que participan diversos profesionales, siendo contemplados por dichas leyes, como necesarios los profesionales de enfermería, en procura de ofrecer al adulto mayor, bienestar y una mejor calidad de vida. Es así como para el Profesional de Enfermería, se ha generando una exacerbada cantidad de funciones al respecto, muchas de las cuales, hace algunas décadas, no estaban contempladas dentro de las competencias de esta profesión. Los nuevos campos de acción, están relacionados con la calidad del cuidado a las personas de la tercera edad, donde el Profesional de Enfermería es protagonista en roles de gerencia, asistencial, de salud pública, docencia e investigación.

REFERENTE TEÓRICO Roles de enfermería gerontológica Dentro de la enfermería gerontológica, el Profesional de Enfermería debe desempeñar varias funciones que lo enmarcan en diferentes roles, tales como (3): ›› Rol gestor-administrativo: los recursos, tanto

humanos como físicos, son siempre limitados, luego, es importante cuidarlos, aprovecharlos y sacar el mayor rendimiento de ellos y, en este aspecto, el Profesional de Enfermería juega un importante rol. ›› Rol social: la estadística sanitaria nos indica que

nuestra sociedad va envejeciendo y sin embargo los recursos sociales siguen gestionados por la población activa. La función social de enfermería hay que entenderla como el enlace entre los adultos mayores y el resto de la población para obtener recursos que faciliten la atención de calidad a dicho grupo poblacional. ›› Rol docente: el saber, los conocimientos, la

práctica y las habilidades, es algo que se debe transmitir para avanzar y mejorar la calidad asistencial. En este sentido, la función docente de enfermería tiene dos campos de acción que están ligados y se retroalimentan mutuamente: la investigación y formación profesional. ›› Rol asistencial: se debe enfocar en ayudar al

adulto mayor, sano o enfermo, a conservar o recuperar la salud para que pueda llevar a 83

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cabo las tareas que le permitan el mayor grado de independencia posible. La atención integral por parte de la enfermería geriátrica, tiene gran relación con el cuidado holístico que exalta las tendencias de la disciplina, la corriente de la transformación o simultaneidad persona/entorno (4). Weller y Wells afirman que la enfermería se preocupa por los aspectos biológicos, espirituales, psicológicos y sociales de las personas, centrándose en las respuestas que se relacionan con el entorno, la situación social y dinámica familiar, lo cual implica que el Profesional de Enfermería debe dar un tratamiento integral en cualquier ámbito en que se desempeñe: comunitario, ocupacional, gerencial y clínico (5). Se destaca la necesidad de una reorientación de los programas de formación básica y post-básica de enfermería hacia la promoción de la salud, con el objeto de enfatizar el rol de la enfermera como educadora y mediadora entre el adulto mayor y su familia (5). Por su parte, Castrillón M. afirma que toda práctica profesional se define socialmente por el dominio de un campo específico de conocimientos, por espacios ocupacionales asignados para su intervención y por la construcción de una identidad y una ética profesional. Señala además que la práctica de enfermería está conformada por tres funciones básicas que se realizan en dimensiones y ámbitos sociales diferentes, ellas son: cuidar la salud, administrar el cuidado de enfermería y los servicios de salud, así como educar para la salud, las cuales se conjugan en su realización. Además, se han considerado como funciones de la práctica de enfermería, la investigación y la docencia, no siendo una tarea exclusiva de enfermería sino de toda profesión y disciplina que requiere producir conocimientos. (6) Así mismo, Castrillón M. señala que las dimensiones sociales de la práctica de enfermería son la individual y la colectiva; en ambas se realizan acciones diagnósticas, preventivas, terapéuticas y de rehabilitación. De tal manera, la enfermería comprende, tanto una propuesta o perfil académico, como una respuesta o perfil ocupacional; así, la formación académica contribuye a la elaboración de la propuesta; pero es en el ejercicio profesional 84

donde ésta se confronta con la realidad y recibe la ubicación que la sociedad le asigna a través del espacio ocupacional. (6) La función social de la práctica de enfermería ha variado en la historia; por eso es importante el análisis de los modelos que la han sustentado y los aportes que se han dado desde esta práctica para la satisfacción de las necesidades de salud. Así, el modelo humanitario y cristiano de Nightingale, tuvo su mayor presencia desde finales del siglo pasado hasta el decenio de los años treinta. En la medida en que se desarrollaron los hospitales y clínicas, este modelo técnico buscó sus fundamentos científicos, entre 1936 y 1955; pero a la vez, se requirió desarrollar funciones administrativas para lograr la organización de los servicios de salud y la función docente para formar los profesionales. En los decenios de los años cincuenta y sesenta, se comenzó a formar personal auxiliar y a delegar algunas acciones del cuidado profesional para desarrollar funciones administrativas. En el decenio de los años setenta, surgió la política de extensión de cobertura para las zonas rurales y marginales y se comenzaron a fortalecer los enfoques de enfermería comunitaria. Las instituciones geriátricas y los roles de enfermería El cuidado de los adultos mayores que anteriormente era de obligación familiar, en el presente ha pasado a ser competencia de muy distintos estamentos sociales como consecuencia de los cambios que se han producido en los núcleos familiares, cada vez más dispersos, y por los cambios en el ámbito laboral, que exigen mayor tiempo y dedicación. Por otra parte, los adultos mayores, —hoy más longevos—, representan ya un importante núcleo de población con necesidades peculiares y específicas, que la sociedad moderna debe ir atendiendo. Desde el punto de vista sanitario, también han quedado atrás hospicios y hospitales psiquiátricos; las instituciones de adultos mayores son las que ahora forman parte significativa de su entorno social. En esta evolución y en estos cambios se van involucrando tanto medios físicos como personal sanitario; es así como hoy se puede hablar de Enfermería Geriátrica o Gerontológica.

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Vallejo J. M. plantea que, en el marco de la atención al adulto mayor, se espera que los centros de asistencia geriátrica se constituyan en una respuesta adecuada a los problemas de las personas de edad avanzada que viven solas, que no tienen soporte familiar, que presentan problemas de dependencia física o social o que deciden vivir en un entorno de estas características. (7) Por su parte, Rey J. I. expresa que, debido a que las personas de la tercera edad constituyen una población vulnerable, tanto en su salud como en la mayor indefensión ante posibles abusos, es necesaria una legislación específica que les brinde protección, así como también asegure la vigencia plena de los derechos humanos de los internados en instituciones geriátricas. Por lo tanto, toda institución geriátrica debe contar con suficientes profesionales disponibles, especialistas para interconsultas y un sistema de atención de urgencias médicas y traslados. Resalta la importancia de contar con profesional de enfermería calificado y suficiente. Añade que estas instituciones deben ser garantes de la seguridad, cuidado de la salud, alimentación adecuada y trato digno a los adultos mayores internados; y, que las infracciones a la ley al respecto, deberían ser sancionadas y dar lugar a las acciones judiciales originadas en las responsabilidades que se generen por el incumplimiento de dichas leyes. Concluye que todo lo anterior sólo aspira a llevar a las instituciones geriátricas a un nivel acorde con el respeto por la dignidad y derechos humanos de los adultos mayores. (19) En consonancia con las tendencias asistenciales actuales, el objetivo prioritario de los centros geriátricos es contribuir a que los adultos mayores alcancen la mayor autonomía personal posible, de forma que puedan valerse por sí mismos en el máximo de actividades de la vida diaria, o conseguir que, a pesar de la discapacidad, se retrase la evolución de la dependencia potenciando las capacidades residuales. (7) La consecución de este objetivo implica una atención integral, continuada y de calidad, desde el abordaje interdisciplinar, en el que cada profesional - de enfermería, medicina, trabajo social, psicología, entre otros -, aporte su contribución específica al cuidado del adulto mayor.

Es por eso que el perfil formativo del Profesional de Enfermería cobra un papel relevante en la atención de este grupo poblacional, resaltando la importancia de su participación en (8): ›› Proceso de valoración de necesidades: el papel

del Profesional de Enfermería es esencial en la puerta de entrada del usuario al sistema, pues para medir el nivel de dependencia con que llega, es necesario conocer la capacidad funcional que tiene para realizar las actividades básicas de la vida diaria, aspectos muy vinculados con la enfermería. ›› Proceso de atención a la dependencia: las interven-

ciones de enfermería deben ir encaminadas a conseguir el mayor grado de independencia del usuario adulto mayor, con planes de intervención realistas, interdisciplinares y buscando, en última instancia, la mejora en su calidad de vida. ›› Proceso de atención y tratamiento: en este proceso,

el aporte específico de la enfermería es el plan de cuidados, adherido al plan de intervención interdisciplinar. ›› Proceso de prevención de la enfermedad y la dependencia: la enfermería no sólo trabaja con

problemas reales; también lo hace con alteraciones potenciales que se constatan a través de la presencia de factores de riesgo. Además de los clásicos programas de prevención de la enfermedad, la enfermería tiene un rol fundamental en la prevención primaria y secundaria de la dependencia, con el objetivo de mantener el máximo nivel de autonomía del usuario. ›› Proceso de atención a la agonía y duelo: la enfer-

mería geriátrica, ante la inminente llegada de la muerte y después de la misma, con frecuencia tiene que ofrecer un servicio de apoyo emocional y de acciones administrativas dirigidas al individuo y a la familia o grupo poblacional cercano. ›› Gestión del conocimiento: la enfermería debe

manejar un activo intangible fundamental de las instituciones donde se prestan servicios al adulto mayor: el conocimiento. En efecto, además de responsabilizarse por su propia 85

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actualización permanente de conocimientos, salud, asignando sus funciones a otros profesioes la responsable de velar porque el personal nales, a técnicos y en ocasiones a personal empírico. que proporciona cuidado directo, adquiera conocimientos, actitudes, y habilidades, nece- Así mismo, se ha observado con cierta frecuencia sarios para proporcionar atención integral y que en algunas instituciones donde se cuenta con estos profesionales, falta claridad en el establecicon calidad al adulto mayor. miento de sus roles propios, todo lo cual puede En cada uno de los anteriores componentes, el conllevar a distorsionar el verdadero costo-beneProfesional de Enfermería cumple roles distintos ficio y a limitar su accionar, hasta el punto que que también son complementarios. En la gestión puede conducir a la pérdida de campos de acción de la calidad, la enfermería ocupa un lugar estray a limitaciones en la calidad de atención a los tégico, al establecer como meta la excelencia y la calidad en los cuidados, teniendo como fortaleza el adultos mayores. acompañamiento permanente al sujeto de cuidado. En la gestión de recursos humanos, por lo regular, enfermería es responsable directo del equipo, en muchas ocasiones de la totalidad del área asistencial y con frecuencia, la responsable del equipo interdisciplinario. Esto le exige participar en el proceso de gestión del personal en diferentes aspectos, resolución de conflictos, transmisión de conocimientos, actitudes, habilidades, medición de cargas de trabajo, ajuste y distribución del personal, entre otros. En el aspecto del proceso de gestión de prevención, detección y manejo de riesgos, con frecuencia enfermería se enfrenta a solucionar conflictos en contextos socio-sanitarios que requieren la toma de decisiones inmediatas, que en su mayoría amenazan la integridad de la salud e incluso la vida del paciente.

Por las anteriores razones, el estudio que generó el presente artículo tuvo como propósito describir, mediante un enfoque cualitativo, los roles que desempeñan Profesionales de Enfermería en instituciones geriátricas de Bogotá, expresados por ellos mismos, de acuerdo con sus experiencias en el área. Se espera que los hallazgos puedan servir como motivo de reflexión en instituciones geriátricas y en Profesionales de Enfermería, para que se genere un interés especial en busca de estrategias que contribuyan al mejoramiento de la calidad de atención a los adultos mayores internados en dichas instituciones, aprovechando al máximo la formación que tiene el Profesional de Enfermería en la visión integral del ser humano y en el desempeño de los diferentes roles al respecto, para los que ha sido preparado.

Establecidas estas premisas, aparece una serie de De acuerdo con lo anterior, se evidencia que el interrogantes: ¿de qué forma puede el Profesional Profesional de Enfermería se constituye en una de Enfermería contribuir decididamente en el persona clave en la atención a las personas de la mejoramiento de la calidad de vida de la poblatercera edad que se encuentran en instituciones ción adulta mayor? ¿Cómo puede este profesional geriátricas, por tener bajo su responsabilidad la ayudar a dar sentido a su vida? ¿Su formación en el detección de sus necesidades biológicas, psicocuidado del adulto mayor es coherente con su ejerlógicas, sociales y espirituales, como aspectos fundamentales para ofrecer el cuidado integral cicio profesional? ¿Qué limitaciones ha encontrado que garantice su calidad de vida como ser holístico. para ofrecer un cuidado integral al adulto mayor? No obstante, la percepción del rol de este profe- ¿Qué tan valorada es su participación en el cuidado sional en dichas instituciones a menudo es bastante del adulto mayor en instituciones geriátricas? ¿Qué difusa, tanto para los funcionarios como para logros ha alcanzado al respecto? Estas y otras los pacientes y familiares. El hecho de no poder preguntas podrían generar una serie de investigacuantificar en términos materiales el beneficio que ciones, pero para el estudio que generó el presente provee este profesional en los centros geriátricos de artículo se formuló la siguiente pregunta de invesBogotá ha generado que, con alguna frecuencia, se tigación: ¿Qué roles desempeñan Profesionales de prescinda de este valioso integrante del equipo de Enfermería en instituciones geriátricas de Bogotá? 86

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MATERIALES Y MÉTODOS Taylor y Bogdan señalan que lo que define la metodología de una investigación es, simultáneamente, tanto la manera como enfocamos los problemas, como la forma en que le buscamos las respuestas a los mismos. Enmarcado en esta reflexión, el presente estudio se realizó con un diseño cualitativo y un enfoque fenomenológico. (9) Obtención de la información Para seleccionar las participantes, se realizó un primer acercamiento telefónico a 139 instituciones geriátricas adscritas a la Secretaría Distrital de Salud, de las cuales se eligieron 10; pero en vista de que ninguna de estas instituciones contaba con este tipo de profesionales, se optó por contactar dos enfermeras que ejercen como docentes en prestigiosas universidades de Bogotá y que tienen experiencia en el área de cuidado al adulto mayor, a quienes se les realizó las entrevistas semiestructuradas que fueron grabadas y posteriormente transcritas para finalmente realizar el proceso de análisis de la información. La secuencia de la entrevista se generó de acuerdo con las respuestas de la informante. Las entrevistas siguieron el modelo de una conversación entre iguales, y no de un intercambio formal de preguntas y respuestas. Con el propósito de respetar la confidencialidad, se utilizaron pseudónimos para denominar a las participantes durante la transcripción, análisis de información y presentación de resultados, aplicando así el componente ético establecido en la Resolución 008430 del Ministerio de Salud. (10)

el primer caso, se resolvió lo atinente a la validez interna; en el segundo, lo que corresponde a la validez externa. (11)

RESULTADOS La información otorgada por las enfermeras participantes en el estudio, después de haber sido sometida al proceso de análisis descrito anteriormente, permitió establecer las siguientes categorías: ›› Rol asistencial. ›› Rol administrativo y gerencial. ›› Rol educativo, dentro del que se incluye la

proyección social. ›› Rol investigativo. ›› Ejercicio independiente.

La descripción de estas categorías se realiza a continuación, en el componente de discusión.

DISCUSIÓN El estudio permitió evidenciar la ausencia total de profesionales de enfermería en instituciones geriátricas adscritas a la Secretaría Distrital de Salud de Bogotá, a pesar de que en la formación académica se incluye esta preparación, lo cual está contemplado dentro de las competencias establecidas por el ICFES para la formación profesional en enfermería; así mismo, hay ausencia de este profesional en dichas instituciones, a pesar de existir la normatividad al respecto, a través de la Resolución 110 de 1995, que regula la planta de personal, en la que se incluye el Profesional de Enfermería en sus artículos 41, 42 y 45. (12)

Cada entrevista tuvo una duración aproximada de Al parecer, según lo informaron las enfermeras una hora. Durante las entrevistas se trató de conse- participantes en el estudio, su causa puede estar guir que las participantes comenzaran a hablar relacionada con las decisiones de quienes admisobre sus perspectivas y experiencias sin estruc- nistran dichas instituciones, por considerar que turar la conversación, ni definir lo que debían decir. para el adulto mayor sólo se requieren actividades de cuidado básico cotidiano, las cuales pueden ser La validación de los hallazgos derivados de estos desarrolladas por auxiliares de enfermería o por análisis intermedios se realizó mediante dos estra“cuidadoras”, quienes muchas veces carecen inclutegias básicas. De un lado, el permanente contacto sive de formación técnica. Esto fue expresado así: y retroalimentación con las participantes; del otro, mediante una revisión sostenida de la literatura “Lo que con frecuencia miran los administradores de las insproducida desde la teoría existente al respecto. En tituciones geriátricas son las actividades de cuidado bási87

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co cotidiano para el adulto mayor, considerando que eso lo puede dar una auxiliar de enfermería o un “cuidador”; por eso necesitamos ponernos al frente de esto en dos aspectos: que las instituciones de formación profesional sustenten el rol de enfermería en el cuidado del adulto mayor, y que trabajemos porque las leyes respalden la importancia de la presencia de una enfermera”. Natalia. “El rol de enfermería no puede desarrollarse independiente de las necesidades que tengan las instituciones; el rol de enfermería, a pesar de ser fundamental y necesario, es un área que ha estado supremamente abandonada”. Janeth.

Lo anterior denota que, más que buscar el respaldo de las leyes, se requiere buscar estrategias para que éstas se cumplan en beneficio, tanto del adulto mayor como del ejercicio profesional. Las cinco categorías establecidas en el estudio y que a continuación se describen, coinciden con la formación y ejercicio profesional, en las instituciones donde es posible su aplicación.

ROL ASISTENCIAL El Profesional de Enfermería cumple su rol asistencial, con base en los modelos y teorías que se están generando desde esta disciplina, y en los cuales la asistencia hacia el cuidado directo del paciente, en este caso, del adulto mayor, es primordial y debe desarrollarse desde una visión integral, además de ser de excelente calidad, desde el punto de vista técnico. En efecto, así fue expresado esto: “El modelo de Callista Roy acerca de la adaptación, está dirigido más hacia el cuidado directo del paciente; el modelo también tiene roles de enfermería, como administrativos, investigativos y de educación” Janeth. “El actuar de enfermería lo fundamenta el hecho de que sus acciones están determinadas por las fronteras metaparadigmáticas de la ciencia de enfermería, como lo son el cuidado de enfermería, la persona, la enfermera y el ambiente; es decir, la labor o rol desempeñado por cada enfermera en cada institución, está dado por cuidar al adulto mayor como una persona integral (sujeto y redes de apoyo). El cuidado del adulto mayor, además debe ser excelente, desde el punto de vista técnico operativo”. Janeth.

Se reconoce también que el rol asistencial, además de beneficiar directamente al adulto mayor, genera en la enfermera o enfermero crecimiento personal y profesional: “La enfermera entiende que su labor tiene repercusión en su propio crecimiento personal y profesional” . Janeth.

Siendo tan importante su rol asistencial en instituciones geriátricas, muchas veces se prescinde de sus servicios, lo que podría generar desmejoramiento de la calidad de vida de los adultos mayores que requieren su cuidado y hasta riesgos que podrían conducir a complicaciones en su salud por falta de cuidados especializados por este tipo de personal. Sus expresiones al respecto fueron: “La enfermera jefe tiene una responsabilidad grande en cuanto a un paciente delicado se refiere; pero hoy en día, los hogares geriátricos están siendo manejados por cualquier persona que no tiene nada que ver con salud; eso significa que hay sitios donde según ellos, ‘no se necesita la enfermera jefe’. En los hogares que manejan pacientes de riesgo medio, hogares intermedios donde hay pacientes en post-operatorio, que tienen insuficiencia cardiaca o que tienen patología un poco mayor, que en cualquier momento pueden presentar un paro cardiaco o que pueden presentar una hipoglucemia o una sepsis por alguna razón, que son pacientes de cuidado un poco más especializado, se necesita indiscutiblemente la enfermera jefe; es un apoyo y soporte en todo. Apoyar en cuanto a que el paciente tenga mejor calidad de vida; de pronto en las instituciones que tienen pacientes con heridas como escaras, es muy necesario este profesional; de pronto, trabajar una escara como tú la trabajas…, difícil colocar un suero, dar los primeros auxilios, etc.” Janeth.

Tal como lo expresan diversos autores, el rol asistencial de enfermería para ofrecer servicios a adultos mayores se requiere, no sólo en situaciones de enfermedades específicas, sino también para apoyo en sus actividades cotidianas, ya que por su condición de vulnerabilidad, a menudo el adulto mayor se ve impedido para realizarlas sin soporte de alguien. Así mismo se requiere extender el cuidado hacia sus familiares, quienes muchas veces también se ven afectados ante las situaciones de salud del adulto mayor que se encuentra internado en una institución geriátrica. Esto fue señalado de la siguiente manera: “Considero que el principal rol es asistencial, de cuidado directo a las necesidades cotidianas de los adultos mayores, así como una labor de cuidado colectivo y de salud mental a las familias; y buscar redes de apoyo, al mismo tiempo que labores de terapia física y nutricionales que complementan el cuidado a los adultos mayores” Janeth.

Para Egurza M. I. y Notivol P., la enfermera planifica el cuidado al adulto mayor teniendo en cuenta que la familia es esencial, y que su labor profesional es de soporte a la familia. Así mimo, desde un status de igualdad, familia y enfermera trabajan

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por un objetivo común: el bienestar del adulto mayor y su entorno (13).

ROL ADMINISTRATIVO Y GERENCIAL Las enfermeras participantes en el estudio señalan como fundamental, el rol profesional administrativo y gerencial, puesto que a través de éste se planea, ejecuta y evalúa el cuidado de enfermería y se buscan estrategias de mejoramiento continuo en bien del adulto mayor que se encuentra internado en instituciones geriátricas, lo cual fue manifestado de la siguiente manera: “También puedo buscar estrategias que me indiquen cómo gerenciar ese cuidado; entonces, el gerenciar es el planear, el organizar, poder hacer la evaluación, el seguimiento, etc.” Natalia. “Hay instituciones en donde la enfermera asiste al hogar geriátrico una vez al mes; ella supervisa que las auxiliares de enfermería hayan hecho muy bien su trabajo y diligenciado todos los formatos de enfermería; y constantemente estar haciendo la evaluación de lo que ellas hacen” Natalia. “Es indispensable un Profesional de Enfermería en una institución geriátrica porque, aunque las auxiliares hayan estudiado y sepan sobre su carrera técnica, es necesario supervisarlas, orientarlas para que corrijan algún error que hayan tenido, etc.”. Natalia.

Según Egurza M. I. y Notivol P., el proceso de enfermería - recogida de datos, análisis e interpretación de los mismos, planificación, intervención y evaluación -, basado en un modelo conceptual de enfermería, es incorporado a la actividad y roles de la enfermera con el fin de definir la contribución específica desde la disciplina de enfermería. (13) Algo que recalcan las enfermeras, en cuanto a la supervisión del personal auxiliar, es lo relacionado con el componente psicosocial del cuidado, pues consideran que la humanización del cuidado es fundamental para el adulto mayor, por su condición de vulnerabilidad en que se encuentra. Así lo manifestó una de ellas: “La enfermera es quien supervisa que las auxiliares estén pendientes de los ancianos, que sean muy especiales con ellos, que les administren los medicamentos, que los paladeen si no comen... Ellas son las que más tienen contacto con ellos; que sean muy especiales... Es eso lo que yo busco en ellas” Janeth.

Al respecto, diversos estudios revelan que los pacientes valoran más los aspectos del cuidado de enfermería que tienen relación con la comunicación, el afecto y la atención que se le presta dentro de las instituciones hospitalarias, es decir un cuidado humanizado y transpersonal. (14) Por su parte, Rojas C. R. señala que en la relación enfermera-paciente, muchas veces la enfermera se convierte en paciente, ya que tiene que ser paciente para ser capaz de escuchar, entender y comprender al usuario de los servicios. (15) Señalan las participantes, que el desarrollo de este rol administrativo y gerencial puede variar, según el tipo de institución donde la enfermera preste sus servicios: “Se dice que el rol depende del tipo de institución porque si es de pacientes que son muy crónicos, que están con discapacidad permanente y son varios, hay que tener una enfermera porque hay que estar supervisando a las auxiliares”. Janeth.

Poblete M. afirma que el rol que enfermería cumple dentro de las instituciones hospitalarias está socialmente estructurado, adquiriendo las profesionales, como lo señala Watson, una conducta institucionalizada. (14) La labor del Profesional de Enfermería, a través de su rol administrativo y gerencial, es considerada como muy importante y se debe caracterizar por el liderazgo para el trabajo en equipo, en busca de un buen cuidado al adulto mayor, sin desconocer el recurso valioso que constituye el personal auxiliar de enfermería, en quienes se requiere delegar algunas actividades que, además, deben ser supervisadas por la enfermera. Estas fueron las expresiones al respecto: “Pienso que lo más importante es mirar el trabajo en equipo de enfermería, porque yo como enfermera debo liderar un proceso de cuidado, pero debo también delegar y esas delegaciones tienen que estar supervisadas y seguidas por el Profesional de Enfermería; por ejemplo, también puedo crear una serie de formatos que me permitan controlar lo que es el cuidado directo; no quiere decir que yo tenga que hacer directamente el baño, sino que yo pueda liderar los procedimientos más importantes”. Natalia. “También tuve la oportunidad de tener un rol administrativo pero también asistencial porque participaba como enfermera del cuidado directo con colaboración de las auxiliares de enfermería”. Natalia.

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No dudan las enfermeras en reconocer el mayor aporte de enfermería en el cuidado del adulo mayor, con respecto a otras profesiones: “Hay que tener en cuenta que en los hogares gerontogeriátricos, el 95% del servicio que se presta es de enfermería y el resto, son servicios muy específicos, de terapia y de fonoaudiología, entre otros”. Natalia.

En este sentido, el Código Deontológico del Consejo Internacional de Enfermería (CIE) señala que la enfermera mantendrá una relación de cooperación con las personas con las que trabaje en la enfermería y en otros sectores. (16) Al respecto, Egurza M. I. y Notivol P. recalcan que el cuidado de la salud exige trabajar con profesionales de otras disciplinas y parece primordial que la enfermera pueda definir con claridad y precisión su contribución específica en el equipo de cuidados. (13)

ROL EDUCATIVO Dentro de las competencias establecidas por el ACOFAEN-ICFES para el Profesional de Enfermería, se encuentra la formación profesional específica para el cuidado del adulto mayor, razón por la cual forma parte de los currículos en los programas de enfermería. (17). La participación en el rol educativo fue expresada así: “Me he desempeñado como docente de la Facultad de Enfermería en el área de enfermería del anciano. Mi experiencia ha sido más académica que asistencial en hospitales geriátricos”. Natalia. “Con mi práctica docente, yo he ido con estudiantes de IV semestre que cursan enfermería del anciano a hacer prácticas en instituciones geriátricas” . Natalia. “Para nosotras como enfermeras, es muy importante que se mire todo el proceso de envejecimiento y vejez porque son diferentes. Tú le puedes dar un cuidado generalizado pero la parte de envejecimiento y de ancianidad necesita especificidad”. Natalia.

También reconocen, las participantes en el estudio, que no siempre se cumplen a cabalidad los diversos roles de enfermería, pues en ocasiones, algunas enfer- Al respecto, Rojas C. R. señala que el rol de la enfermeras se dedican más, según ellas, “al escritorio y a mera en su función docente y como investigadora, la administración de medicamentos”, abandonando va desde el ámbito netamente académico, relaciootros quehaceres propios de la profesión. nado con la formación de nuevos profesionales y con base en las nuevas formas de hacer docencia; “Con frecuencia se observa que algunas enfermeras se dedies decir, la formación basada en las competencias can solamente al escritorio y a mandar; y también sólo a la profesionales; labor por cierto digna de resaltar y administración de medicamentos” Natalia. en la que desarrollar acciones de docencia significa Poblete M. afirma al respecto que las actividades un doble compromiso con su sociedad. (15) que realiza la enfermera son en su mayoría derivadas del diagnóstico y tratamiento médico; a esto De igual manera, el rol educativo se ejerce capacise agrega la limitación de su ejercicio de autonomía tando al personal auxiliar de enfermería para su actualización en avances que ayudan al cuidado del profesional en su quehacer diario. (14) adulto mayor. Así fue manifestado esto: Añaden las participantes que una labor importante dentro del rol administrativo y gerencial podría “También capacitamos a las auxiliares de enfermería, que en esa época eran auxiliares de gerontología; ya habían sido caestar relacionado con el apoyo a la Secretaría de pacitadas directamente para cuidar al anciano, porque hay Salud para la vigilancia y control de los centros condiciones específicas que la persona debe saber sobre togeriátricos, pues éstos no siempre están dirigidos dos los avances que hay”. Natalia. por expertos en gerontología, o quienes prestan allí sus servicios no siempre tienen la debida expe- Proyección social riencia para su manejo. En efecto, así lo señalaron: Dentro del rol educativo, se pudo evidenciar que las “El Profesional de Enfermería también podría desarrollar la vigi- enfermeras docentes también se interesan por ofrecer lancia y control en apoyo a la Secretaria de Salud, porque quie- servicios de proyección social a través de pasantías nes trabajan en instituciones geriátricas son personas, como un de los estudiantes que están formando y que dichos ingeniero ambiental o una enfermera, pero sin experiencia en el cuidado al adulto mayor; entonces sería bueno que fueran perso- servicios representan algunos beneficios para la nas con experiencia en el manejo del adulto mayor” Janeth. comunidad adulta mayor con la que se trabaja. 90

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“Se ha trabajo también en los programas geronto-geriátricos desde pasantías de la universidad en estas instituciones donde los estudiantes han desarrollado un papel muy importante”. Natalia.

ROL INVESTIGATIVO El rol investigativo también se desarrolla en enfermería en diversas áreas, y se realiza participando en grupos de investigación, lo cual representa un apoyo muy valioso, tanto al mejoramiento de la calidad de vida del adulto mayor, como al desarrollo de la profesión. En efecto, así fue señalado esto por una de las participantes: “Mi trayectoria fundamental desde la investigación es el trabajado en la parte geronto-geriátrica y especialmente en lo relacionado con el déficit cognitivo; y pertenezco a un grupo de investigación, el grupo de Neurociencias, en el cual hemos tratado de investigar los factores genéticos, clínicos, ambientales y de cuidado en las personas adultas mayores, en el desarrollo de demencias, parkinson y depresión. También he hecho investigaciones acerca de la caracterización de familias con adultos mayores, específicamente en el municipio de Susa, en el barrio Quindío”. Natalia.

También Rojas C. R. afirma que es importante precisar la gran labor de la investigación en enfermería, que se desarrolla tanto desde la academia y en los servicios de salud, orientadas y destinadas a solucionar los problemas que se presentan en la realidad sanitaria de la región y del país, así como los relacionados al mejoramiento de la calidad en los servicios de salud. (15)

EJERCICIO INDEPENDIENTE Además de los roles desempeñados en instituciones geriátricas, se encontró que una de las enfermeras participantes en el estudio ha tenido la oportunidad del ejercicio independiente de la profesión como fundadora de una ONG, a través de la cual logró desarrollar diversos roles de enfermería con adultos mayores. Esto fue manifestado de la siguiente manera: “Tuvimos una experiencia de ejercicio independiente por una licitación que abrieron en el Departamento Administrativo de Bienestar Social, —hoy el Centro de Desarrollo Humano—. Tuve la opción de tener una ONG por dos años, que se llamaba Corporación Multigeneracional para el Desarrollo Nacional; en esta oportunidad licité y ofrecí los servicios de enfermería gerontológica a través de constituir el grupo de enfermería, conformado por una Profesional de Enfermería y auxiliares de enfermería. Mi rol fue el de asesora del proyecto.

Entonces tuve la oportunidad de trabajar las funciones de la enfermera en el hogar gerontogeriátrico. Natalia.

CONCLUSIONES El estudio permitió evidenciar que las enfermeras reconocen como roles propios de la profesión: el asistencial, el administrativo y gerencial, el educativo, y dentro de éste la proyección social; finalmente, el rol investigativo; y una de ellas relató algunas experiencias en el ejercicio independiente de la profesión con adultos mayores. Esto revela la claridad que tienen al respecto, lo que coincide con las competencias de formación y con la teoría existente en este sentido. Estos hallazgos tienen gran valor, puesto que van dirigidos en beneficio del cuidado integral que se debe ofrecer al adulto mayor por parte de profesionales de enfermería; y se convierten en una voz de alarma, si se analiza que para la consecución de los participantes no se tuvieron las óptimas condiciones por no tener presencia de este valioso profesional en las instituciones geriátricas seleccionadas para el estudio; esto refleja el desaprovechamiento que, del profesional de enfermería, tienen muchas instituciones geriátricas, lo que, además de constituirse en un incumplimiento de la normatividad existe al respecto, se convierte en una limitación para ofrecer un cuidado de salud especializado y con la calidad esperada. Por otra parte, afecta la profesión de enfermería por la pérdida de campos de acción en esta área. Por lo tanto, se hace necesario unir esfuerzos individuales y colectivos a través de la academia e instituciones gremiales de la profesión para que, desde las diferentes representaciones que tiene la Enfermería en Colombia, se demuestre la importancia que tiene el Profesional de Enfermería en esta área, se analice cómo asumir este fenómeno y se busquen estrategias que conduzcan a que en dichas instituciones se cumpla la normatividad establecida por entidades gubernamentales. Esto es reafirmado por Abades, cuando señala que para poder dar respuesta a las necesidades del adulto mayor en los centros geriátricos, así como a las expectativas de los Profesionales de Enfermería, es necesario que desde las organizaciones se planteen nuevos modelos de funcionamiento, además de 91

Roles que desempeñan profesionales de enfermería en instituciones geriátricas de Bogotá Roles played by nurses in geriatrics institutions of Bogotá

incidir en la búsqueda de fórmulas que incrementen la eficacia y calidad de los cuidados de enfermería. (18)

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Secretaría Distrital de Salud, Bogotá. Resolución 110 de febrero 25 de 1995. Extraído el 17 de noviembre de 2008 desde: www.alcaldiabogota.gov.co. 2. Departamento Administrativo de Bienestar Social del Distrito (DABS). El bienestar del adulto mayor en Bogotá, Colombia. Documento institucional. 2005. 3. Universidad de Salamanca. España. Funciones y actividades de enfermería geriátrica. Disponible en: http://web.usal.es/~acardoso/temas/funciones. htm#investigaci%F3n. 4. Rodríguez Borrego M. A. La ancianidad en las publicaciones periódicas enfermeras: Rol y nursing. Edición española, de 1997 a 2000. Revista Enfermería Global 2007 mayo; 10. 5. Weller y Wells. Diccionario de Enfermería. 21 Edición. Madrid: Interamericana McGraw-Hill. 1995. 6. Castillón M. La práctica de enfermería como objeto de estudio. Revista Investigación y Educación en Enfermería, Universidad de Antioquia; 1992 2 sept. 7. Vallejo J. M., Rodríguez M., Valverde M. del M. Valoración de enfermería geriátrica: Un modelo de registro en residencias de ancianos. Gerokomos. [online] [citado 2008-11-17]. 2007; 18 (2): 19-23. 8. Peñafiel A. La enfermería y los cuidados formales de los mayores; la enfermería de lo socio-sanitario. 2002; 2, (3): 44-50. ISSN 1578-3103. 9. Taylor/R Bogdan. Introduccion a los métodos cualitativos de investigacion por S. J. Editorial Paidós Mexicana, S.A. ISBN: 8475098169 / 1995 / 340 páginas. 10. República de Colombia. Ministerio de Salud. Resolución 008430 del 4 de octubre de 1993. Normas científicas, técnicas y administrativas para la investigación en salud. 11. Sandoval C. A. Investigación cualitativa. Métodos y técnicas de investigación social. 2008. 12. Secretaría Distrital de Salud, Bogotá. Resolución 110 de febrero 25 de 1995. Extraído el 17 de noviembre de 2008 desde: www.alcaldiabogota.gov.co. 13. Egurza M. I., Notivol P. La enfermería en la asistencia sanitaria al anciano. Rev Anales. T.E.U. Universidad Pública de Navarra. Área Enfermería. Centro de Salud “Casco Viejo”. Pamplona, España. Extraído el 15 de

noviembre de 2008 desde http://www.cfnavarra.es/ salud/anales/textos/vol22/suple1/suple10.html. 14. Poblete M., Valenzuela S. Cuidado humanizado: Un desafío para las enfermeras en los servicios hospitalarios, Acta Paul Enferm 2007; 20 (4): 499-503. 15. Rojas C. R. El rol de la enfermera en el cuidado del paciente y en el desarrollo regional y del país. SITUA. 2004; 13 (2). 16. Consejo Internacional de Enfermería. Código deontológico para la profesión de enfermería. 2006. 17. Asociación Colombiana de Facultades de Enfermería. Proyecto: Exámenes de Estado de la Calidad de la Educación Superior – ECAES. Bogotá, D. C. 11 de junio de 2003. 18. Abades PM. Los cuidados enfermeros en los centros geriátricos según el modelo de Watson. Rev Gerokomos 2007 dic; 18 (4): 18-22 [online]. [citado jul 07 de 2009]; Disponible en: http://SciELO. isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1134928X2007000400003&lng=es. 19. Rey J. I. Proyecto de Ley de internación de pacientes en establecimientos geriátricos. Medicina y Ley. Foro de Medicina Legal y Bioética. Buenos Aires, 07 de Enero de 2009. Disponible en: http://medicinayley.blogspot. com/2009/02/proyecto-de-ley-de-internacion-en.html Consultado el 7 de julio de 2009.

RESUMEN

ABSTRACT

El Comité Local de Ética de ACOFAEN es un The Ethics Committee of ACOFAEN is a program programa que busca el fortalecimiento de la ética y that seeks to strengthen ethics and bioethics in la bioética en la docencia, la asistencia y la investiga- teaching, care and research in nursing, in order to ción en Enfermería, con el propósito de contribuir al contribute to the development of the profession in all desarrollo de la profesión en todas las dimensiones aspects of care. This research aimed to: Identify the de cuidado. La presente investigación tuvo por obje- ethical contributions to the teaching and practice tivo: identificar los aportes éticos para la enseñanza y of nursing professionals involved in the Local Ethics práctica de los profesionales de Enfermería que parti- Committee ACOFAEN and describe the ethical cipan en el Comité Local de Ética de ACOFAEN, aspects of the topics discussed at meetings of the Local así como describir los aspectos éticos de los temas Ethics Committee of ACOFAEN and its usefulness in tratados en las reuniones del Comité Local de Ética teaching and professional practice of nursing. de ACOFAEN y su utilidad para la enseñanza y la A qualitative study was conducted from the práctica de los profesionales de Enfermería. content analysis of surveys of participants at different meetings of the Local Committee of Ethics. Se realizó un estudio cualitativo con análisis de Analysis categories were established for each contenido a partir de las encuestas aplicadas a los session and for each survey question. The partiparticipantes en las diferentes sesiones del Comité cipants in the study believe that it is essential to Local de Ética. Se establecieron categorías de análisis practice the approach to provide quality care and para cada sesión y para cada pregunta de la encuesta. consistency between the theoretical and instrumental practice. In addition, they believe that it is Los participantes del estudio consideran, que es important to review graduates’ profiles so that they imprescindible para el ejercicio profesional el abordaje del cuidado con calidad y coherencia entre los meet the necessary social needs and in particular conocimientos teóricos y la práctica instrumental; the needs of people requiring nursing care. además de la importancia de revisar los perfiles de Keywords: Ethics, care, nursing, ethics committee, los egresados de tal manera que respondan a las education. necesidades sentidas de la sociedad y en particular

a las necesidades de las personas que requieren del cuidado de enfermería. Palabras clave: Ética, cuidado, enfermería, comité de

ética, enseñanza.

Recibido: 2/7/2010 Aceptado: 21/7/2010 1. Enfermera, Magíster en Epidemiología Clínica, Docente Facultad de Enfermería Pontificia Universidad Javeriana, Miembro de Comité Local de Ética de ACOFAEN. Miembro del Comité Local de Ética de la Asociación Colombiana de Facultades de Enfermería (ACOFAEN). 2. Enfermera, Magister en Bioética, especialista en Cuidado Crítico, Docente Facultad de Enfermería Universidad de Ciencias Aplicadas y Ambientales UDCA. Miembro del Comité Local de Ética de la Asociación Colombiana de Facultades de Enfermería (ACOFAEN).

INTRODUCCIÓN El ejercicio profesional en enfermería se orienta al cuidado de las personas en diversos escenarios: en el área asistencial, en las comunidades, en el ámbito administrativo y gerencial, en la investigación y en la docencia entre otros. La Ley 266 de 1996 (1) de enfermería, establece que el personal de enfermería debe garantizar cuidados de calidad a quienes reciben sus servicios. Para Torralba, es fundamental que la enfermera responsable del acto del cuidado maximice los beneficios hacia el paciente y prevea cualquier riesgo que él mismo pueda correr (2). Para Boff cuidar significa “entretejer una relación amorosa con la realidad y con cada ser de la creación. Es investir corazón, afecto y subjetividad de esta sensibilidad. Las cosas son más que cosas que podemos usar. Son valores que podemos apreciar, son símbolos que podemos descifrar. Cuidar significa implicarse con las personas y las cosas, darles atención, colocarse junto a ellas, sentirlas dentro del corazón, entrar en comunión con ellas, valorizarlas y comprenderlas en su interioridad y todo lo que cuidamos es lo que amamos. Y todo lo que amamos lo cuidamos. Por el hecho de ligarnos afectivamente con las personas y las cosas nos preocupamos de ellas y sentimos responsabilidad por ellas” (3). En el sistema de salud colombiano, el profesional de enfermería, se enfrenta a situaciones que generan dilemas frente al objeto del cuidado, que se dirige principalmente al bienestar y la preservación de la dignidad del ser humano. Por tanto se debe dar respuesta desde el contexto ético legal al acto del 94

cuidado, que además debe tener en cuenta al individuo, a la familia y a la comunidad; este “proceso se da a partir de una relación interpersonal humanizada entre la persona que cuida y el sujeto del cuidado” (4). El Comité Local de Ética de ACOFAEN es un programa que busca el fortalecimiento de la ética y la bioética en la docencia, la asistencia y la investigación en Enfermería, con el propósito de contribuir al desarrollo de la profesión en todas las dimensiones de cuidado; al mismo tiempo promueve y apoya la constitución de Comités de Ética de Enfermería en clínicas, hospitales, instituciones de salud y facultades de enfermería. Desde su creación, éste Comité se ha interesado en el fortalecimiento de la investigación de la Ética en Enfermería, muestra de ello la realización de la presente investigación.

OBJETIVOS ›› Identificar los aportes éticos para la ense-

ñanza y la práctica de los profesionales de Enfermería que participan en el Comité Local de Ética de ACOFAEN. ›› Describir los aspectos éticos de los temas

tratados en las reuniones del Comité Local de ética de ACOFAEN y su utilidad para enseñanza y práctica de los profesionales de Enfermería.

METODOLOGÍA Se realizó un estudio cualitativo con análisis de contenido a partir de encuestas aplicadas a los participantes en las diferentes sesiones del Comité Local

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de Ética. Se establecieron categorías de análisis para cada sesión y para cada pregunta de la encuesta. Las preguntas orientadoras fueron las siguientes: ¿Desde la enseñanza de la ética, cuáles son los aportes que le han servido en su práctica profesional?. ¿Qué aspectos del tema en el día de hoy considera que son de utilidad para la enseñanza de la ética?. ¿Qué aspectos del tema tratado en el día de hoy considera que son de utilidad para la práctica profesional?.

RESULTADOS Y ANÁLISIS Se realizaron 7 conferencias a las que asistieron un promedio de 15 participantes por sesión. A partir de las encuestas aplicadas a los participantes del Comité Local de Ética en las diferentes sesiones, se estable-

TEMÁTICA

CATEGORÍA DE RESPUESTA PREGUNTA 1

cieron categorías de análisis para cada sesión y para cada pregunta. Las categorías y subcategorías predominantes en cada sesión se presentan en la Tabla 1. Para la pregunta, ¿Qué aportes identifica usted que la enseñanza de la ética, le han servido en su práctica profesional? se encontró que, para la mayoría de los participantes, tienen gran importancia los principios y valores éticos y la humanización en el cuidado. Los principios del ejercicio profesional son concebidos como: el colegaje, el empoderamiento, la actitud y la calidad. En cuanto a la enseñanza, se evidencia la importancia de abordar la ética desde la reflexión de dilemas y problemas éticos que se presentan en la atención al sujeto de cuidado.

CATEGORÍA DE RESPUESTA PREGUNTA 2 - Abordaje situación desplazamiento

- Principios y valores éticos - Humanización Derechos humanos y reinserción

- Principios del ejercicio profesional (colegaje, empoderamiento, actitud, calidad) - Enseñanza de la ética, dilemas reflexión

- Programas de gobierno y problemas sociales, económicos. - Valores y principios: Cultura, estigmatización, justicia, violencia, corrupción, indiferencia social, tolerancia - Fortalecimiento Profesional, sensibilización, análisis de dilemas y reflexión

CATEGORÍA DE RESPUESTA PREGUNTA 3

- Preparar al estudiante para la práctica profesional - Características de los reinsertados: sensibilización en el conflicto, políticas de gobierno, problemas sociales, derechos humanos, reconciliación, atención a víctimas - Justicia principios equidad valores, no discriminación en salud

Tabla 1. Categoría y subcategorías resultantes de la sesión “Derechos humanos y reinserción”. Fuente: Elaboración Propia.

TEMÁTICA

CATEGORÍA DE RESPUESTA PREGUNTA 1

CATEGORÍA DE RESPUESTA PREGUNTA 2

CATEGORÍA DE RESPUESTA PREGUNTA 3

- Contexto cultural y social - Principios y valores Ética del cuidado

- Formación para el cuidado: colegaje, cuidado, coherencia en la práctica, empoderamiento, TICs, humanización, calidad, ética

- Principios y valores - Formación para el cuidado, calidad, legislación, coherencia en - Formación para el cuidado, humala práctica, derechos del paciennización, consentimiento informate, consentimiento informado do, empoderamiento, legislación del cuidado, vivencias profesiona- Principios y valores y reflexión les, comunidad

Tabla 2. Categoría y subcategorías resultantes de la sesión “Ética del cuidado”. Fuente: Elaboración Propia.

Para la pregunta, ¿Qué aspectos del tema en el día de hoy considera que son de utilidad para la enseñanza ética? los participantes afirman que son aspectos importantes en la enseñanza de la ética: el abordaje de la situación de desplazamiento y la inclusión de este tema en los programas de gobierno y el manejo de las problemáticas sociales y económicas. Por otro lado aspectos como la cultura, la estigmatización, la justicia, la violencia, la corrupción, la indiferencia social y la intolerancia agravan los conflictos y no aseguran la democracia ni los derechos sociales. Por esta razón se hace fortalecimiento profesional con respecto a la sensibilización en este tema, mediante el análisis de dilemas y la reflexión ética.

tente e individual, el trato afectivo, la sensibilidad, la confidencialidad y la proximidad de orden ético, lo cual exige gran dominio de la comunicación. A la pregunta ¿Qué aspectos del tema en el día de hoy considera que son de utilidad para la enseñanza ética? los participantes consideran importante para el ejercicio profesional, el abordaje del cuidado con calidad y coherencia entre los conocimientos teóricos y la práctica instrumental, al igual que poner de manifiesto los principios éticos y los valores morales en el acto del cuidado.

Al interrogante ¿Qué aspectos del tema tratado en el día de hoy considera que son de utilidad para Para la pregunta, ¿Qué aspectos del tema tratado la práctica profesional? los participantes creen en el día de hoy considera que son de utilidad para que el abordaje de la ética se debe enmarcar en los la práctica profesional? Es un aspecto relevante principios de autonomía, con el uso apropiado del para los encuestados que se prepare al estudiante consentimiento informado, el empoderamiento, la para el abordaje de temas como: la sensibiliza- beneficencia y la justicia aplicada al trabajo en los ción ante el conflicto, las políticas de gobierno, diferentes contextos del ejercicio profesional. los problemas sociales, los derechos humanos, la A medida que se desarrolla la profesión de Enferreconciliación, la atención a víctimas y los princimería se hace más explícito el fundamento ético del pios de equidad y justicia. cuidado. De igual manera, el comportamiento ético El conflicto armado es un distintivo de la natura- de la enfermera se transforma de “una buena mujer leza humana (5). En Colombia las ciudades y los al servicio de otros” (6), pasando por la propuesta pueblos se ven afectados por la presencia de grupos de Lavinia Dock, quien argumenta que las enferal margen de la ley. Los profesionales de Enfer- meras deben ser libres (autonomía profesional) y mería deben estar preparados para dar respuesta tener la misma independencia que cualquier ente frente al cuidado de los individuos y de manera moral requiere (6), hasta el reclamo de autoridad imparcial, actuar desde los preceptos del Derecho para tomar decisiones independientes en el cuidado Internacional Humanitario. Es imperativo que del paciente, incluyendo las decisiones de tipo ético los profesionales conozcan aspectos como: los (6). Los estudiantes deben ser formados dentro de tratados internacionales, cómo se da la asistencia a la autonomía profesional, permitir la disertación y las víctimas, cuál es la labor de la Misión Médica y el cuestionamiento frente a dilemas éticos que se de esta manera, que cuenten con las herramientas presentan en el acto del cuidado. necesarias para realizar su labor desde los difeDesde esta perspectiva, se deben consideran los prinrentes sitios de la geografía colombiana. cipios bioéticos dentro de la práctica de Enfermería, Los participantes manifiestan con relación a la fundamentalmente el desarrollo de la Autonomía pregunta ¿Qué aportes identifica usted que la ense- como la posibilidad de tomar decisiones frente al ñanza de la ética, le han servido en su práctica cuidado de una persona, así como el respeto por las profesional? que es importante que la enseñanza decisiones tomadas por los sujetos y sus familias. de la ética contemple el contexto cultural, social y Para Beauchamp y Childress, respetar las decisiones los principios y valores éticos en la formación como de otros entra dentro del ámbito de la moral común, cuidadores. Lo anterior se puede lograr a través de igual que cualquier otro principio, pero no parece la coherencia entre la teoría y la práctica y el uso de haber mucho acuerdo sobre su naturaleza y su poder, las nuevas tecnologías, sin olvidar el cuidado compe- ni sobre sus derechos específicos de autonomía (7). 96

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TEMÁTICA

Derechos y deberes del paciente

CATEGORÍA DE RESPUESTA PREGUNTA 1 - Cuidado: humanización, calidad, reflexión, consentimiento informado, formación, dilemas éticos y derechos y deberes - Principios y valores

CATEGORÍA DE RESPUESTA PREGUNTA 2

CATEGORÍA DE RESPUESTA PREGUNTA 3

- Derechos y deberes - Derechos y deberes - Cuidado: TICs, empoderamiento, legislación, consentimiento informado y comunicación

- Cuidado: Calidad, legislación, participación, consentimiento informado y comunicación

- Principios y valores

Tabla 3. Categoría y subcategorías resultantes de la sesión “Derechos y deberes del paciente”. Fuente: Elaboración Propia.

TEMÁTICA

Evento adverso

CATEGORÍA DE RESPUESTA PREGUNTA 1

-Calidad -Responsabilidad -Derechos y deberes -Cuidado humanizado -Principios y valores -Honestidad -Respeto -Ética -Prevención -Seguridad -Identidad -Comunicación -Conciencia

CATEGORÍA DE RESPUESTA PREGUNTA 2

-Calidad -Prevención -Normatividad -Seguridad -Reporte -Conciencia -Responsabilidad -Temor -Calidez -Respeto -Dignidad -Factor de riesgo

CATEGORÍA DE RESPUESTA PREGUNTA 3 -Reporte oportuno -Cuidado de enfermería -Prevención -Legislación -Seguridad -Evaluación -Capacitación -Plan de acción -Normatividad vigente -Apropiación -Amenaza -Códigos internacionales -Análisis -Reflexión -Actualidad -Política -Protocolos -Reparar -Responsabilidad

Tabla 4. Categoría y subcategorías resultantes de la sesión “Evento adverso”. Fuente: Elaboración Propia.

A la pregunta ¿Qué aportes identifica usted que la A la pregunta ¿Qué aspectos del tema en el día enseñanza de la ética, le han servido en su práctica de hoy considera que son de utilidad para la enseprofesional? los encuestados respondieron que los ñanza ética? para los participantes es importante conocer los aspectos legales y la normatividad con aspectos más importantes en el cuidado de enferrelación al tema, de manera que les permita apromería, que respetan los derechos de los pacientes piarse de los derechos y deberes de los pacientes y son: humanización, calidad, reflexión y consen- de esta forma, evitar vulnerarlos y actuar, como se timiento informado y que para la formación de ha venido mencionando a través del análisis, desde los profesionales es importante la reflexión de los los principios y valores éticos. problemas y dilemas éticos, así como la sensibili- Para la última pregunta ¿Qué aspectos del tema zación y apropiación en principios y valores éticos. tratado en el día de hoy considera que son de 97

utilidad para la práctica profesional? los entrevistados consideran que aspectos como el conocimiento de los derechos y deberes de los pacientes, aporta a un cuidado de enfermería de calidad y permite además, la participación del sujeto de cuidado en la toma de decisiones respetando su autonomía y abogando por el respeto de sus derechos, así como el cumplimento de sus deberes.

bilidad, respetar los derechos de los pacientes, los principios y valores éticos, lo cual redundará en el mejoramiento de la calidad en la prestación del servicio. Se debe actuar desde la beneficencia en todo momento, de tal manera que se garantice la seguridad en la atención. De incurrir en un error en la administración del cuidado se debe reportar inmediatamente el incidente a la persona designada en el servicio de calidad y seguridad de la institución. En el estudio del evento adverso no se deben buscar culpables, sino las causas que lo ocasionan.

En una investigación realizada en España, con personas que habían estado hospitalizadas, referían la hospitalización como una situación nueva, impredecible, despersonalizadora y, en muchas ocasiones, Es necesario fomentar la comunicación con el estresante, con deterioro importante de la intimidad, sujeto de cuidado y la familia, así como del equipo la confidencialidad y de la misma dignidad. Se sigue de trabajo con el fin de prevenir la ocurrencia de presentando el paternalismo de manera importante eventos adversos. y aunque se da la toma de decisiones por parte del paciente o sus familias, la relación sigue siendo de A la pregunta ¿Qué aspectos del tema en el día sumisión (9). El consentimiento informado o los de hoy considera que son de utilidad para la ensederechos de los pacientes son vistos como trabas ñanza ética? se considera importante conocer los burocráticas y consideran que la confianza en el factores de riesgo que precipitan la ocurrencia médico debe ser la clave de la relación médico- del evento adverso para prevenirla. Es necesario paciente. Por último, los enfermeros presentaban conocer la normatividad al respecto, fomentar el una posición muy respetuosa con los derechos de los reporte de la ocurrencia de eventos adversos a pesar pacientes, manifestándose explícitamente incluso del temor que esta situación genera y desde la insticomo sus abogados y defensores desde su posición tución se deben implementar políticas de calidad de «cuidar» al paciente, y con una notable polaridad que generen seguridad en la atención en salud. con respecto al colectivo médico (9). Finalmente, a la pregunta ¿Qué aspectos del Con relación a la pregunta ¿Qué aportes identifica tema tratado en el día de hoy considera que son usted que la enseñanza de la ética, le han servido en de utilidad para la práctica profesional? Se hace su práctica profesional? Y teniendo en cuenta que el énfasis en la importancia de reportar oportunaevento adverso se da cuando se producen lesiones mente el evento adverso así como la necesidad de o complicaciones involuntarias que ocurren durante capacitación, no sólo a nivel de legislación sino la atención en salud, y que pueden conducir a la en la prevención del riesgo. En las instituciones incapacidad o al deterioro en el estado de salud del de salud se debe implantar un plan de acción que paciente, a la prolongación del tiempo de estancia contemple la evaluación, análisis y reflexión de y al incremento de los costos directos e indirectos los eventos adversos que ocurren, no sólo en la de la atención; es importante actuar con responsa- institución sino fuera, para formular protocolos

PREGUNTA

CATEGORÍA

SUBCATEGORÍAS

Reflexión ética y valores ¿Qué aportes le ha dejado la enseñanza de la ética en su práctica profesional?

Trabajo con IPS

Empoderamiento

Responsabilidad legal Tabla 5. Categoría y subcategorías resultantes del panel con empleadores y estudiantes de Enfermería. Fuente: Elaboración Propia.

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PREGUNTAS

RESPUESTAS El perfil de los egresados es indiferente a las necesidades de los pacientes. Falta liderazgo y autoestima del estudiante. Falta honestidad y responsabilidad por parte de los estudiantes. Déficit de conocimientos, faltan habilidades y destrezas en el quehacer de la enfermera. Falta de sentido crítico.

¿Cómo se deben formar a los estudiantes en ética? ¿Cuál es la visión que se tiene con respecto a la formación ética y bioética de los estudiantes y profesionales de enfermería?

No hay claridad en la conceptualización ética, considerada pilar fundamental de la formación. Poco compromiso con la profesión. Crisis de valores y principios para enfrentar el mundo. La teoría distanciada de la práctica. El contexto laboral no es el adecuado, por falta de estímulos y de recursos para la prestación del servicio adecuado. Los valores se forman en la familia. La Ética es el pilar fundamental para ofrecer un mejor servicio y lograr un servicio humanizado. Falta presentación personal por parte de los estudiantes.

Tabla 6. Preguntas y respuestas resultantes del panel con empleadores de profesionales de Enfermería. Fuente: Elaboración Propia.

de intervención que promuevan prácticas seguras que se vean reflejadas en el mejoramiento de la prestación del servicio. Es responsabilidad del profesional de enfermería capacitarse continuamente en el uso de las nuevas tecnologías, medicamentos y dispositivos médicos; sólo así se disminuirá la ocurrencia de errores en la administración del cuidado. Panel de Empleadores: En el panel con jefes de departamento de Clínicas y Hospitales Bogotá, participaron ocho jefes de departamento de enfermería, y las preguntas abordadas fueron: 1. ¿Cómo se deben formar a los estudiantes en ética?. 2. ¿Cuál es la visión que se tiene con respecto a la formación ética y bioética de los estudiantes y profesionales de enfermería?.

Se observa la necesidad de revisar los perfiles de los egresados de tal manera que respondan a las necesidades sentidas de la sociedad y en particular, a las necesidades de las personas que requieren del cuidado de enfermería. También se evidencia la necesidad de articular lo teórico con lo práctico y el compromiso que deben asumir todos los agentes (personas, familias, instituciones, sociedad y políticas educativas) que intervienen en el proceso de formación de los estudiantes. Se hace manifiesto el gran valor y la aplicación de los principios éticos, de los valores y el empoderamiento en el cuidado de enfermería, ofrecido en todos los escenarios laborales. El cuidado de enfermería es aquel en el que la enfermera integra el conocimiento científico técnico, los valores morales tales como el respeto, la prudencia, la calidad, el compromiso y la responsabilidad, entre otros. Es responsabilidad del profesional de Enfermería, según el Código de Ética para Enfermeras, 2006 promover la salud, prevenir la enfermedad, 99

PREGUNTAS

RESPUESTAS La asignatura de Ética se debe iniciar desde los primeros semestres hasta el último. Los tiempos asignados a la Ética son insuficientes. Debe considerarse como básica en los currículos.

¿Cómo percibe la enseñanza de la ética y la bioética en su formación? ¿Qué elementos de la ética y la bioética le han aportado en su práctica profesional?

Se le debe reconocer tres momentos: al iniciar, a la mitad y al final de la carrera para profundizar y cuando los estudiantes tienen mayor capacidad de análisis. La asignatura está ubicada en V, VI o VII semestre, en unas facultades la ven en un semestre y en otras está repartida, en un semestre ética y en otro bioética. En unas no revisan Bioética. En dos universidades es transversal. Revisión de contenidos, son muy extensos. La teoría no se articula con la práctica. Necesidad de formación y capacitación ética de los docentes (los docentes de práctica no son los mismos docentes que dictan la teoría). Necesidad del ejemplo. El resultado de la información depende del enfoque de cada docente.

Tabla 7. Preguntas y respuestas resultantes del panel con estudiantes de Enfermería. Fuente: Elaboración Propia.

restaurar la salud y aliviar el sufrimiento (8). La responsabilidad es un precepto ético de relevancia especial por la relación de la enfermera y el sujeto de cuidado; para Levinas, la experiencia ética del cuidado se da cuando la enfermera está por el otro (9). Panel con Estudiantes de Enfermería Participaron en el panel estudiantes de enfermería de siete Facultades de Enfermería de la ciudad de Bogotá. Las preguntas orientadoras fueron dadas a conocer previamente a la realización del panel. Este panel fue convocado por el Comité Local de Ética de la Asociación Colombiana de Facultades de Enfermería ACOFAEN, con el fin de obtener información acerca de la percepción, apropiación, vivencias, intereses y necesidades de la formación ética de los estudiantes de enfermería durante el desarrollo del Proyecto de Investigación Acción Participación realizado por el Comité Local de Ética. De lo anterior, se deduce que la ubicación de la asignatura, no responde a los intereses de los estudiantes, quienes manifestaron la necesidad de profundizar en los temas y por lo tanto exigen mayor tiempo para el desarrollo de los mismos. Consideran que 100

se le debe dar mayor importancia a la ética dentro del currículo y considerarla como un núcleo central del proceso de formación, ya que a través de ella podrán resolver problemas y dilemas propios de la profesión y asegurar su desempeño tanto en la vida personal como en la vida profesional (10). La revisión de los contenidos debe responder a las motivaciones e intereses de los estudiantes lo que exige un contexto real que permita la articulación de la teoría con la práctica. Los estudiantes consideran importante que los docentes reciban formación y actualización en ética, y que busquen integrar lo teórico con lo práctico (10).

CONCLUSIONES El cuidado de Enfermería, se fundamenta en los principios y valores éticos y la humanización. Los principios del ejercicio profesional se presentan como: el colegaje, el empoderamiento, la actitud y la calidad. Es importante, que la enseñanza de la ética contemple el contexto cultural, social y los principios y valores éticos en la formación como cuidadores. Se considera imprescindible para el ejercicio profesional, el abordaje del cuidado con calidad

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y coherencia entre los conocimientos teóricos y la práctica instrumental. Se observa la necesidad de revisar los perfiles de los egresados de tal manera que respondan a las necesidades sentidas de la sociedad y en particular a las necesidades de las personas que requieren del cuidado de enfermería.

10. Mora R, Ruth Beatriz. Propuesta curricular para la formación ética de estudiantes de enfermería. Universidad Libre Colombia, Universidad las Tunas Cuba. Mayo 2010.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. La Ley 266 de 1996 (Enero 25). Diario Oficial No. 42.710, del 5 de febrero de 1996. 2. Torralba, Francesc. Ética del Cuidar: Fundamentos, Contextos y Problemas. Instituto Borja de Bioética. MAPFRE, España: 2002: 69. 3. Boff, Leonardo. Ética del nuevo milenio: justa medida y cuidado esencial. Revista EnvíoUniversidad Centroamericana UCA. Disponible en: http://www.envio.org. ni/articulo/997. Consultado julio 2 de 2010. 4. Arias de Ospina, María Rubiela. La ética y humanización del cuidado de Enfermería. Página de Ética No 16. Tribunal Nacional Ético de Enfermería. Bogotá, octubre de 2007. Disponible en: http://www.trienfer.org.co/ index.php?option=com_content&view=article&id=65 &Itemid=62. Consultado julio 2 de 2010. 5. Comité Internacional de la Cruz Roja. Producciones CIRC. Agosto de 2001: 3. 6. Fry T. Sara y Johnstone, Magan-Jane. Ética en la Práctica de Enfermería una guía para la Toma de Decisiones Éticas. Manual Moderno, 3 edición, México, 2010: 52 – 54. 7. Beauchamp, T. y Childress, J. Principios de ética biomédica. Editorial Masson. España, 1999: 113. 8. Lo ineludiblemente humano, hacia una fundamentación de la ética del cuidar. Instituto Borja de Bioética. Hermanos de San Juan de Dios. Rev. Labor Hospitalaria. Año 51. Segunda época, Julio, agosto, septiembre. Barcelona, 1999: 125- 185. 9. Joan Guix Oliver; Joan Fernández Ballart; Joan Sala Barbany. Pacientes, médicos y enfermeros: tres puntos de vista distintos sobre una misma realidad. Actitudes y percepciones ante los derechos de los pacientes. Gaceta Sanitaria, ISSN 0213-9111Gac Sanit v.20 n.6 Barcelona nov.dic. 2006. Disponible en: http://scielo.isciii.es/scielo. php?pid=S0213-91112006000600009&script=sci_ arttext&tlng=es. 101

Diplomado en Salud Pública:

Teoría y Práctica

Diplomado en Aspectos Sociales y Antropológicos de la sexualidad por ciclo vital y comunicación en salud

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Cuerpo, Erotismo y Sexualidad

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Comunicación en salud. Nuevas perspectivas en comunicación en salud sexual y reproductiva Informes

Universidad El Bosque - Facultad de Enfermeria Cra. 7 B Bis N. 132-11 - Tel.: 6489020 Ext. 200

Indicaciones para los autores La Revista Colombiana de Enfermería se publica anualmente y circula en el ámbito nacional e internacional. Se dedica a difundir los resultados de investigaciones y conocimientos en los diferentes campos y disciplinas de la salud, y a promover el intercambio de opiniones que permitan fortalecer la disciplina de Enfermería y la calidad de vida de la población. La revista se publica en la Universidad El Bosque, Facultad de Enfermería, Sede Bogotá, Colombia. Circula en el mes de Agosto.

GUIA PARA EL ENVÍO DE MANUSCRITOS Esta guía contiene los lineamientos que los autores deben tener en cuenta para la preparación y envío de artículos a la Revista Colombiana de Enfermería, así como los lineamientos de la Revista para la aceptación de los mismos. La Revista Colombiana de Enfermería publica artículos en español y otro idioma, relacionados con el área de la salud y que no hayan sido publicados en otras revistas. El contenido de los artículos debe estar dentro del marco de la Misión y Visión de la Revista, y cumplir con los criterios de originalidad, novedad y metodología. Todos los trabajos deben estar acompañados de una carta de presentación del autor o autores con la declaración de originalidad del trabajo escrito y su clasificación.

SELECCIÓN DE ARTÍCULOS Todos los artículos son revisados en el Comité Editorial, que verifica el cumplimiento de los criterios solicitados, y ante su no cumplimiento se le informa al autor o autores. Posterior a esta revisión, los trabajos se envían a pares, quienes evalúan la calidad científica y académica de los mismos. Las identidades, tanto de los autores como de los pares evaluadores no se evidencian. Se reciben los conceptos y se toma la decisión, la cual podrá ser: aceptado con ajustes, aceptado definitivo o rechazado. Los artículos son sometidos a evaluación por pares académicos o profesionales expertos en el área temática del artículo. El Comité Editorial es el encargado de aceptar o devolver el artículo al autor o autores para correcciones, con base en las políticas y en los conceptos de los pares, de acuerdo con los criterios de evaluación estipulados. El remitente deberá conservar copia de todo el material enviado. La Directora de la Revista notifica al autor o autores del concepto final, dando los plazos prudentes para su respuesta. Aceptado un artículo, pasa a corrección de estilo y traducción para su publicación. La recepción del artículo no implica obligación del Comité Editorial de la Revista para su publicación, ni compromiso con respecto a su fecha de publicación. La Revista Colombiana de Enfermería se reservará todos los derechos legales de reproducción.

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El artículo debe tener información completa acerca de la filiación de los autores, incluyendo nombre completo de la institución de origen, ciudad, país, dirección de correspondencia y correo electrónico.

TIPOS DE ARTÍCULOS La Revista Colombiana de Enfermería sigue la clasificación de Publindex donde adopta la siguiente clasificación: ›› Artículo de investigación científica y tecnológica: documento que presenta, de manera detallada, los resul-

tados originales de proyectos de investigación. La estructura generalmente utilizada contiene cuatro apartes importantes: introducción, metodología, resultados y conclusiones. ›› Artículo de reflexión: documento que presenta resultados de investigación desde una perspectiva analí-

tica, interpretativa o crítica del autor, sobre un tema específico, recurriendo a fuentes originales. ›› Artículo de revisión: documento resultado de una investigación donde se analizan, sistematizan e inte-

gran los resultados de investigaciones publicadas o no publicadas, sobre un campo en ciencia o tecnología, con el fin de dar cuenta de los avances y las tendencias de desarrollo. Se caracteriza por presentar una cuidadosa revisión bibliográfica de por lo menos 50 referencias. ›› Artículo corto: documento breve que presenta resultados originales preliminares o parciales de una

investigación científica o tecnológica, que por lo general requieren de una pronta difusión. ›› Reporte de caso: documento que presenta los resultados de un estudio sobre una situación particular

con el fin de dar a conocer las experiencias técnicas y metodológicas consideradas en un caso específico. Incluye una revisión sistemática comentada de la literatura sobre casos análogos. ›› Revisión de tema: documento resultado de la revisión crítica de la literatura sobre un tema en particular. ›› Cartas al editor: posiciones críticas, analíticas o interpretativas sobre los documentos publicados en la

Revista, que a juicio del Comité Editorial constituyen un aporte importante a la discusión del tema por parte de la comunidad científica de referencia. ›› Editorial.: documento escrito por el Editor, un miembro del Comité Editorial o un investigador invi-

tado sobre orientaciones en el dominio temático de la Revista. ›› Traducción: traducciones de textos clásicos o de actualidad o transcripciones de documentos histó-

ricos o de interés particular en el dominio de publicación de la Revista. ›› Documento de reflexión no derivado de investigación. ›› Reseña bibliográfica. 104

Revista Colombiana de Enfermería • Volumen 5 Año 5

PRESENTACIÓN DE ARTÍCULOS Los artículos deben contener título, autor(es), resumen, palabras clave, cuerpo y bibliografía. El título debe limitarse a 15 palabras; debajo del título se escribirá el nombre completo del autor o autores, profesión, nivel de postgrado y cargo actual. El resumen no debe exceder de 250 palabras y se presenta en español e inglés; las palabras clave serán de 3 a 7 que identifiquen con certeza el contenido del documento. Siempre que sea posible utilice los términos de la lista Medical Subject Headings (MESH) o de LILACS, con el fin de indización en bases de datos y clasificación de la publicación. Palabras claves (español): http://decs.bvs.br/E/homepagee.htm Key Words (inglés): http://www.nlm.nih.gov/mesh/

En general, los artículos deberán organizarse con las sesiones: introducción, métodos, resultados, discusión, agradecimientos, referencias, tablas, leyendas de las tablas, figuras y leyenda de figuras. El artículo se presenta en papel tamaño carta 21,5 x 28,0 cm por una sola cara, a doble espacio, con márgenes de 4 cm a la izquierda, y de 3 cm en los márgenes inferior, superior y derecho. La extensión máxima del artículo puede ser de 30 páginas, en letra Times New Roman y fuente 12. El o los autores deben entregar el original del texto completo en físico y una copia en medio magnético, teniendo en cuenta las normas de presentación de trabajos escritos. Referencias Bibliográficas: Para la presentación de estas, la Revista Colombiana de Enfermería se rige por las siguientes normas Vancouver: ››“En un Artículo de revista se debe escribir: Autor/es. Título del artículo. Abreviatura internacional

de la revista. Año; volumen (número): página inicial-final del artículo. ›› Proporcione primer apellido e iniciales de los nombres de cada uno de los autores, título, revista, año

de publicación, volumen, número entre paréntesis (si es necesario) y páginas. Incluya sólo seis autores y si hay más de seis coloque después del sexto autor la abreviatura “et ál.”. ›› Cortés Barragán B, Tenahua Quitl I, Aplicación del proceso enfermero a paciente con diabetes

Mllitus tipo 2. Desarrollo Científ Enferm. 2009; 17 (10): 443-446. ›› Cuando no hay autor: Cancer in South Africa [editorial]. S Afr Med J 1994; 84: 15. ›› Libros y otras Monografías Autores individuales Autor/es. Título del libro. Edición. Lugar de publi-

cación: casa editora; año y páginas consultadas. Jiménez Murillo L, Montero Pérez FJ. Compendio de Medicina de Urgencias: guía terapéutica. 2ª ed. Madrid: Ed. Elsevier. 2005. ›› Nota: La primera edición no es necesario consignarla. La edición siempre se pone en números

arábigos y abreviatura: 2ª ed. Si la obra estuviera compuesta por más de un volumen, debemos citarlo a continuación del título del libro vol. 3. ›› White Kl., Henderson MH, eds. La epidemiología como una ciencia fundamental. New York :

Oxford University Press; 1976. p. 35-37. ›› Cuando es un capítulo de libro siga el ejemplo: Antó JM. Los métodos cuantitativos y cualitativos en

la salud pública. En: Martínez FN, Antó JM, Castellanos PL, Gili M, Marset P, Navarro V. Salud Pública. Madrid: McGraw-Hill, Interamericana; 1998. ›› Si es de un sitio de internet: 105

Indicaciones para los autores

American Center Society [Internet]. Disponible en: http://www.cancernet.nci.nih.gov/dictionary. html. Consultado Febrero del 2000. Las Normas Vancouver pueden consultarse en extenso en: http://www.upch.edu.pe/vrinve/doc/ nvanco.htm o http://www.terra.es/personal/duenas/vanco.htm. Las normas de Vancouver utilizan el término referencias bibliográficas para aludir a las citas enumeradas en el texto por número consecutivo y relacionadas según su orden de aparición, a diferencia del término bibliografía, el cual puede referirse a una lista, lo más completa posible, sobre obras en determinado tema. En consecuencia, al preparar el manuscrito, esta parte final debe subtitularse “Referencias Bibliográficas” y no “Bibliografía”. Tablas: cada una de las tablas será citada en el texto con un número y en el orden en que aparezcan, y se debe presentar en hoja aparte identificada con el mismo número. Las tablas deben explicarse por sí solas y no duplican lo planteado en el texto, sino que lo sustituyen o complementan. Las abreviaturas que se utilicen en los encabezamientos irán explicadas en nota de pie de la tabla y se identificarán exclusivamente con letras minúsculas en superíndice. Utilice únicamente líneas horizontales para elaborar la tabla. Figuras: las figuras serán citadas en el texto en el orden en que aparezcan. Las fotos, gráficos, mapas, esquemas, dibujos, diagramas y similares, se utilizan para ilustrar o ampliar la información, no para duplicarla. Las fotos (sólo en blanco y negro), dibujos y figuras generadas por medio de computador deben ser de alta resolución y alta calidad. Las figuras se organizarán por separado junto con sus respectivas leyendas, y cada una de ellas debe estar completamente identificada en el reverso. Abreviaturas y Unidades de Medida: cuando sea indispensable utilizar abreviaturas, estas irán precedidas de su forma expandida completa y se colocarán entre paréntesis la primera vez que se utilicen. Las medidas de peso, altura, longitud y volumen se presentarán en unidades métricas (metro, kilogramo, litro, etc.). Los autores utilizarán en todos los casos el Sistema Internacional de Unidades, cuyas abreviaturas de las unidades de medida no tienen plural ni signos de puntuación. Los decimales se indicarán por medio de “.” (punto) y los porcentajes se ubicarán sin dejar espacio con respecto a los números. No escriba 23,5 %, sino 23.5% Aspectos éticos: cuando sea apropiado, se incluirá en explicación sobre los procedimientos seguidos en el estudio para garantizar el cumplimiento de los principios y normas éticas de la Declaración de Helsinki de 1975 y sus posteriores revisiones y de la Resolución 8430 de 1993 del Ministerio de Protección Social de Colombia. Comité Editorial

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ISSN 1909-1621

Agosto de 2010 - Volumen 5 Año 5 - ISSN 1909-1621

CONTENIDO Editorial

Myriam E. Torres, PhD, MSPH

Pio Iván Gómez S., Katherine Arguello G., Carolina Cáceres V., Esmeralda Gutiérrez A., Andrea Rodríguez R., Lina Rojas M., Miryam Torres B.

Agosto de 2010 • Volumen 5 • Año 5 • ISSN 1909-1621

Argumentos de mujeres atendidas en su parto y nacimiento de sus bebés por parteras Arguments posed by women assisted by midwives at during childbirth

Farmacoeconomía de la terapia biológica de las espondiloartropatías Biological therapy pharmacoeconomics of the spondyloarthropathies Julio César García C., Rafael Valle O.

Madres cuidadoras de niños(as) con cáncer: vivencias, percepciones y necesidades Mothers caring for their children with cancer: Experiences, perceptions and needs

Necesidades de cuidado de enfermería en soldados amputados por minas antipersona Necessities of nursing care in soldiers amputated by antipersonal mine

Olga Díaz U., Gina Fuentes V., Diana Lagos C., Andrea Morera, Diana Nieto O., Edward González R.

Neisseria gonorrhoeae: un patógeno que impone grandes retos Neisseria gonorrhoeae: A pathogen posing major challenges Mauricio Zúñiga M.

Roles que desempeñan profesionales de enfermería en instituciones geriátricas de Bogotá Roles played by nurses in geriatrics institutions of Bogotá

Gloria Judith Sepúlveda Carrillo, Carmen Lucía Niño Cardoso

Indicaciones para los autores

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Por una Cultura de la Vida, su Calidad y su Sentido

Revista Colombiana de Enfermería • Volumen 5 Año 5 • agosto de 2010

Alba Lucía Meneses B., Piedad Torres de P., Natalia Andrea Páez M., Bibiana Andrea Narváez R., Lina Maribel Cárdenas S., Ingrid Johana Farías V., María Camila Marín C., Lady Johana Tovar O.