Revista Colombiana de Enfermería No.1 Vol. 1 by Universidad El Bosque

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EDIT ORIAL EDITORIAL

Jaime Escobar Triana1

Coincide la publicación de este primer número de la Revista con la graduación de la primera promoción de enfermeros y enfermeras de la facultad de enfermería de la Universidad El Bosque. Celebramos esta afortunada circunstancia y felicitamos a las personas que han estado al frente del programa de formación en esta disciplina que tiene en el momento relevancia especial para nuestro país. Es una contribución más de nuestra universidad, con el espíritu que nos ha animado desde su creación. Si pensáramos por un momento en la organización y el ejercicio de los procedimientos que la biomedicina exige – como paradigma predominante actual – sería tarea imposible, para los médicos, desarrollar su actividad, muy enfocada en la curación, si no se contara con las personas insustituibles dedicadas al cuidado del enfermo. Sin embargo, el curar y el cuidar no pueden ir cada uno por su lado en una dicotomía impensable y, tanto el médico como la enfermera realizan conjuntamente y en forma complementaria su labor a favor del que sufre y se encuentra en situación vulnerable ante la enfermedad. El predominio de la acción paternalista del médico ha prevalecido por años en un esquema casi familiar en el que el profesional de enfermería ha actuado “maternalmente” y proporciona cuidado al desvalido. Los cambios en la práctica profesional, a propósito especialmente de los incesantes avances biotecnológicos, reclaman que enfermeros y enfermeras realicen cada vez más ciertos procedimientos técnicos que tienen mayor riesgo, basados en la aplicación de esas tecnologías. Al mismo tiempo, la acción, cada vez más intervencionista de la tecnociencia sobre la vida en general, y la humana en particular, suscita la reflexión bioética y plantea interrogantes acerca de quién es el ser humano. Obedecer ciegamente las órdenes médicas no es hoy compatible con el uso de esas tecnologías ya que, además de sus beneficios, en el proceso de aplicación al enfermo también ocurren cambios o situaciones inesperadas que deben ser enfrentadas por quienes siempre están en contacto permanente con el enfermo: los enfermeros y enfermeras. De otra parte, los referentes bioéticos son una guía indispensable en la toma de decisiones de los profesionales de la salud, y tanto el médico como el profesional de enfermería deben tener en cuenta los derechos del paciente especialmente en relación con su autonomía y la necesidad del consentimiento informado, indispensable para la realización de tratamientos o ejecución de procedimientos.

Médico, Magister en Bioética. Magister en Filosofía. Rector Universidad El Bosque

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Considerar al ser humano sólo como ente biológico es un sesgo epistemológico de la biomedicina; esta apreciación es insignificante al no tener en cuenta otras dimensiones como las psicológicas, sociales, culturales y familiares que permiten un ejercicio ético, o más bien bioético de las profesiones de la salud. La cercanía del enfermero y la enfermera con el enfermo los convierte en los más aventajados conocedores de las realidades y angustias grandes o pequeñas y, a veces, imaginarias que afectan al paciente. Las biotecnologías aplicadas aisladamente carecen de sentido en el ejercicio y deshumanizan el acto médico. Por vocación, el cuidado de enfermería requiere un carácter especial (recordemos a Carol Gilligan), solícito, amorosamente maternal (no maternalista), solidario con el que padece, compasivo al límite para entender las flaquezas y miserias humanas, para consolar el espíritu, alentar la esperanza y reconfortar al desvalido. La sinergia de esto con la aplicación de las biotecnologías es un ideal que nunca puede abandonarse. Sería muy largo extenderme en las múltiples inquietudes que suscita la labor de enfermería. Mencionemos, por ejemplo, las tensiones que surgen en la relación con el médico, de una parte, y de otra en relación con el enfermo a quien conoce con mayor detalle la enfermera o el enfermero. Sólo una acción conjunta de colaboración permite resolver los conflictos que se puedan suscitar entre los dos profesionales. La deliberación y participación para tomar decisiones sólo redundará en beneficio del enfermo. No es cuestión de enfrentar la autonomía de las profesiones, medicina y enfermería, sino de hallar caminos de respeto y reconocimiento mutuos que alivien las crisis que necesariamente se dan en sus ejercicios, y para las cuales la bioética proporciona elementos de gran valía. La enfermería ha padecido del poco reconocimiento social; pero también hoy la biomedicina con la más alta capacidad tecnológica de su historia, también detenta el más bajo aprecio de la sociedad. Los diálogos interdisciplinarios, no sólo entre disciplinas de la salud sino con otras que antes le eran ajenas, propiciados por la bioética, constituyen un camino alentador para superar las situaciones críticas que estamos viviendo en el ejercicio de las profesiones de la salud. Me he alejado un poco del intento de hacer la presentación de la Revista Colombiana de Enfermería, pero era necesario hacer siquiera unas pocas consideraciones sobre la profesión de enfermería. Para retomar el propósito inicial, la Revista contiene un necesario recuento histórico escrito por quien ha estado al frente de la ejecución del programa: la enfermera Rita Cecilia Plata de Silva. Su labor culmina exitosamente, tanto por la graduación de la primera promoción de enfermeros y enfermeras como por la publicación de la revista. Es un esfuerzo encomiable y deja constancia del recorrido desde su iniciación hasta culminar el proceso formativo de los primeros egresados de la facultad. Pío Iván Gómez, M. D., plantea interrogantes acerca de si la aplicación de la ley 100 de seguridad social vigente a partir de 1993, ha empeorado la calidad de la salud en Colombia y toma como indicador el incremento de la mortalidad por complicaciones del parto, a pesar del aumento del número de cuidados prenatales. La implantación de la ley ha generado grandes problemas financieros a las instituciones hospitalarias, ha demeritado la atención adecuada de los pacientes y deteriorado las condiciones laborales del personal de salud. Se ha generado, además, una inconveniente fragmentación de los servicios por niveles que afecta el acceso a los servicios integrales de salud sexual y reproductiva de las mujeres, según lo demuestra la Encuesta Nacional de demografía y salud del año 2005. Acerca de la fenomenología de la percepción del proceso salud-enfermedad, en el ensayo, Cuando hablamos con nuestros pacientes (la esencia interpersonal de enfermería), Eliana Horta (División de enfermería de la Universidad de Nueva York) reflexiona sobre la enfermería como ciencia humana y el cuidar-cuidando como su esencia y las relaciones interpersonales como núcleo de su dinámica. Al relacionarnos con el otro, ese otro que padece la enfermedad y necesita de ayuda, entramos en su mundo, y nos ponemos en frente de

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una otredad tan válida como la propia nuestra, que genera solidaridad y presencia verdadera, matriz del cuidado y que permite ayudar a la persona entendiéndola como un expresar de su ser y estar en el mundo. La experiencia que se vive de salud o enfermedad se da en un todo-a-la-vez de la existencia, en la experiencia vivida particular y única de esa persona. María Mercedes Lafaurie, investigadora, nos habla de La investigación cualitativa como perspectiva de desarrollo social: aportes a la salud sexual y reproductiva, con enfoque de género. El autocuidado puede modificarse paradigmáticamente con la investigación cualitativa si se realiza como aproximación al desarrollo social. Los aspectos culturales se evidencian con las prácticas asociadas al riesgo y la promoción en este aspecto de la salud. El enfoque biopsicosocial y cultural ha caracterizado la formación en las ciencias de la salud en la Universidad El Bosque. La enfermera Ana María Fajardo revisa el tema desde sus antecedentes y aplicado a la formación en enfermería como marco contextual, haciendo referencia a autores colombianos que han trabajado ese enfoque. En Leptospirosis Humana: hallazgos clínicos e histopatológicos en un caso, y revisión de la literatura, Cecilia del Socorro Saad Acosta y colaboradores buscan contribuir al proceso de formación de estudiantes de las ciencias de la salud acerca del diagnóstico, la prevención y el control de esta zoonosis que tiene un comportamiento endémico en Colombia. En los casos de pacientes con un cuadro febril, eruptivo, ictérico o icterohemorrágico debe establecerse un diagnóstico diferencial y, ante la sospecha, debe notificarse a la autoridad sanitaria. Se recuerda además el cuidado en el manejo de los fluidos corporales del paciente, como sangre y orina. Un cuerpo tecnológico – la inteligencia artificial como el último grito de la moda en salud y estética de la inmortalidad, es la reseña de Jesús María Pineda-Patrón, a propósito del libro El Hombre Postorgánico. Cuerpo, subjetividad y tecnologías digitales de Paula Sibilia. Se hacen en la reseña algunas consideraciones acerca del cuerpo tecnológico y la simbiosis hombre-máquina que se vislumbra cada vez más a propósito de las biotecnologías y la aplicación de los computadores. Refleja la preocupación del hombre considerado cada vez más como una máquina según la concepción cartesiana. Con mayor frecuencia las prótesis y adminículos electrónicos se implantan en nuestro cuerpo; para algunos, esto constituye la pérdida de la “humanidad” del hombre y, para otros, la única posibilidad de supervivencia de la especie, al afincar su esperanza en la ciencia y la tecnología.

Jaime Escobar Triana M.D. Rector Universidad El Bosque Bogotá, agosto 2006

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EV OL UCIÓN HIS TÓRICA EVOL OLUCIÓN HISTÓRICA DE LA FFA ACUL TAD DE ENFERMERÍA CULT DESARR OLL O Y PR OYECCIÓN DESARROLL OLLO PRO

Rita Cecilia Plata de Silva1

Resumen

Abstract

Este artículo da a conocer el proceso histórico administrativo y académico llevado a cabo para la apertura de la Facultad de Enfermería en el segundo semestre del año 2001, su desarrollo, ejecución y proyección durante los cinco años de vigencia en donde se han obtenido logros académicos significativos, entre ellos, la obtención del registro calificado por siete años.

This article shows the management and academic process that was used for the opening of the Nursing Faculty in the second semester of 2001. It includes the development, ejecution and projection during the five years with obtain significant academic merit like the certificate register by seven years.

Palabras clave: Enfermería, Currículo, Registro Calificado, Proyección.

Key words: Nursing, Curriculum, Certificate Register, Projection.

Los directivos de la Universidad El Bosque conscientes de la necesidad de preparar enfermeras (os) integrales con enfoque bio-psico-social y cultural de la más alta calidad científica, humana, ética y moral, para que pudieran asumir los retos generados por las instituciones de salud públicas y privadas, en el ámbito nacional e internacional, asumieron, a finales de los años ochenta, la tarea de generar los procesos necesarios que permitieran adelantar los estudios de factibilidad pertinentes con el fin de responder a este propósito.

resultado un programa curricular que fue enviado al ICFES y aprobado con registro SNIES mediante el acuerdo No. 075 de 1993. En ese momento, la Universidad consideró oportuno abrir sus puertas a la comunidad estudiantil y ofrecer la carrera de Enfermería, pero lamentablemente la baja demanda de estudiantes impidió dar inicio a esta propuesta educativa.

Es así como se lleva a cabo un proceso de análisis y revisión de exigencias y requisitos, que dan como 1

A comienzos del año 2000 los Directivos de la Universidad El Bosque vieron la necesidad de revisar los proyectos de formación universitaria en enfermería, profesión que ocupa el tercer lugar de preferencia entre los bachilleres del país, según datos del ICFES, del año 2000; por lo que se retomó la propuesta de apertura de

Enfermera. Magíster en Psicología Comunitaria. Especialista en Docencia Universitaria. Profesora Asociada de la Facultad de Medicina, Universidad El Bosque; Decana Facultad de Enfermería, Universidad El Bosque. e-mail: rcplata@hotmail.com

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la Facultad de Enfermería en esta institución y se procedió nuevamente a revisar la normatividad vigente, expedida por los Ministerios de Salud y de Educación, sobre competencias del talento humano en Enfermería; las políticas globales y nacionales de atención en salud y la demanda del recurso de enfermería en el mercado laboral en el ámbito nacional. De igual manera, se llevaron a cabo algunos ajustes al plan de estudios inicialmente elaborado, los cuales fueron enviados una vez más al ICFES con el fin de mantener vigente el registro de funcionamiento del programa. Para realizar el anterior proceso la Universidad El Bosque vinculó a este proyecto a las Enfermeras María José Botero y Rita Cecilia Plata de Silva. Finalizados los procedimientos anteriormente descritos y teniendo en cuenta los cambios político-administrativos del país y la demanda por el programa, las directivas de la Universidad consideraron oportuno la apertura definitiva de la Facultad de Enfermería con un programa académico de diez semestres. Para desarrollar el respectivo currículo académico, elaborar el plan de estudios, seleccionar personal docente y estudiantil, designa a partir del 1 de Febrero de 2001 como Decana de tiempo parcial a la Enfermera Rita Cecilia Plata de Silva, quien se desempeñaba como profesora del Área de Medicina Comunitaria en la Facultad de Medicina de la Universidad El Bosque. En ese primer período académico del año 2001 se lleva a cabo el proceso promocional de la carrera, a través de diversas estrategias publicitarias que generaron una respuesta positiva representada con la matrícula de 61 estudiantes, quienes cumplieron los requisitos establecidos en el proceso de selección, de 108 aspirantes que compraron el formulario y de 85 aspirantes finalmente inscritos.

En el segundo período del mismo año, bajo la dirección de la Enfermera Rita Cecilia Plata de Silva como Decana de la Facultad y la vinculación de la Enfermera Martha Lucía Olarte de Valero como Secretaria Académica se da inicio al primer semestre académico, período para el cual se contó con una nómina docente de 13 profesores con una vinculación de tiempo parcial y el apoyo de una secretaria de tiempo completo. La apertura de la Facultad de Enfermería, coincide plenamente con las exigencias del PEI de la Universidad El Bosque y su pertinencia como complemento a las facultades de ciencias de la salud es incuestionable. Desde la apertura de la Facultad se establecen los órganos de gobierno y la organización académica y administrativa que le compete a la Facultad según lo establecido en el reglamento general de la Universidad. A partir del año 2001 se empieza a trabajar en los procesos de auto-evaluación con el fin de favorecer el mejoramiento continuo de la calidad académico-administrativa de la Facultad. Los resultados obtenidos con esta actividad permitieron identificar debilidades y fortalezas del programa así como sus estrategias de superación lo que se tradujo en la presentación de la documentación para el registro calificado, en Diciembre de 2002 y posterior visita de pares académicos en los meses de Febrero y de Diciembre de 2004, con el fin de revisar y evaluar el cumplimiento de los requisitos mínimos de calidad académica y de docencia-servicio. Los dos grupos de pares académicos emitieron verbalmente concepto favorable. Como resultado final, el Ministerio de Educación Nacional expidió el Registro Calificado por siete años el 6 de Mayo de 2005 según resolución No. 1584.

Lo que nos caracteriza La Facultad de Enfermería prioriza sobre algunos conceptos y aspectos académicos, los cuales, después de un análisis y revisión profunda, evidencia e inserta dentro del currículo de la Facultad como características, que la identifican por la profundización y grandeza que se hace de los mismos.

Ellas son: Formación integral con enfoque bio-psico-social, cultural y espiritual. Defensa por la vida en el desarrollo de todos los procesos.

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Énfasis en Comunidad, Clínica y Gerencia en IX y X semestre.

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Prácticas extra-murales desde primer semestre.

Convenios interinstitucionales a nivel Nacional e Internacional.

Nuestras mayores fortalezas La formación científica y académica de los profesores que constituyen el equipo de trabajo docente de la Facultad, es uno de sus valores más preciados. Se trata de personas con amplia formación científica y académica, con capacidad de trabajo en equipo, dueñas de valores éticos altamente depurados, quienes cuentan con una reconocida trayectoria profesional. El exigente proceso de selección, valoración y seguimiento que se realiza a los estudiantes con el fin de fortalecer su rendimiento académico y los valores éticos, se constituye en otra de las fortalezas de nuestro Programa.

Otros aspectos que pueden ser considerados como destacados en el programa pedagógico que adelanta la Facultad, son los medios físicos y simulados que favorecen el aprendizaje teórico-práctico del estudiante, ya que se cuenta con laboratorio de Simulación, de Ciencias de la Salud, con espacios didácticos como el Anfiteatro, Museo de Anatomía, Biblioteca física y virtual, Salas de sistemas, Aulas virtuales, Redes académicas físicas y virtuales, Institutos de Investigación y la Clínica Universitaria El Bosque, como campo de aplicación de dichas experiencias en un ambiente real.

Estrategias de aprendizaje Una de las estrategias empleadas por la Facultad de Enfermería de la Universidad El Bosque, para lograr que el estudiante asimile el conocimiento desde una posición de cuestionamiento permanente, es vincular estrictamente los contenidos teóricos a las experiencias prácticas, para que desde la vivencia de las realidades asociadas al conocimiento, se vean motivados a proponer argumentos sólidos que sirvan de punto de partida a posteriores trabajos de

investigación, estrechando así la relación investigación-quehacer profesional. Por esta razón para las prácticas el personal docente y estudiantil de la Facultad de Enfermería, tiene acceso a instituciones de salud del nivel nacional e internacional de la mejor calidad a través de convenios docencia-servicio suscritos con estas instituciones por la Universidad a través de la Facultad de Enfermería.

Competencias La Facultad de Enfermería espera que el egresado esté en capacidad de reconocer, diagnosticar y promover soluciones a situaciones individuales, familiares y comunitarias; seleccionar y decidir sobre intervenciones en el contexto socio político y cultural, tener habilidad para comunicarse, movilizar recursos, trabajar con otros, educar e investigar. Para el logro de estas competencias, la Facultad de Enfermería, desde el marco del modelo bio-psicosocial, cultural y espiritual, espera que el egresado:

Brinde atención de Enfermería al individuo, la familia y la comunidad.

Lidere la atención de Enfermería para mejorar las condiciones de vida y salud del individuo, la familia y la comunidad, mediante el desarrollo de proyectos y programas orientados a la promoción de la salud y a la prevención de la enfermedad.

Utilice los conocimientos, la tecnología, la ética y la bioética en la toma de decisiones, en la re-

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solución de conflictos, en los cambios propios de la evolución de enfermería y en la contribución a la definición de políticas sociales y de salud del país. 4.

Actúe Inter-disciplinariamente en las diferentes situaciones de salud, teniendo en cuenta las responsabilidades y alcances de su rol profesional. Aplique la investigación cuantitativa y cualitativa para la generación de conocimiento, desarrollando investigaciones en el área de la salud, que contribuyan a la transformación de la reali-

dad social, al mejoramiento de la calidad de vida y al desarrollo de la disciplina de Enfermería. 6. Desarrolle proyectos de gestión para la transformación de situaciones que puedan generar propuestas y cambios en beneficio de las acciones en salud. En consecuencia, la Facultad de Enfermería se propone formar profesionales con competencias para la vida y por lo tanto con competencias para el trabajo, es decir, con capacidades para transformar, fortalecer e innovar el actual quehacer de la Enfermería.

Curriculo académico y plan de estudios Para alcanzar las metas propuestas en la formación de los egresados, la Facultad de Enfermería de la Universidad El Bosque seleccionó el modelo del currículo integrado, en el cual además de la interrelación de sus elementos, se propone responder a las necesidades de los estudiantes para promover el aprendizaje activo. El currículo académico está conformado por dos núcleos: El Núcleo Fundamental y el Núcleo Complementario, dentro de ellos están incluidas las Áreas de formación.

La Atención Integral basada en la Evidencia y el Cuidado son los ejes fundamentales para el desarrollo de la investigación y la gestión formativa del estudiante, a través del plan de estudios del programa de Enfermería. El plan de estudios consta de 64 asignaturas y un total de 190 créditos, se desarrolla a lo largo de 10 semestres, con la metodología de tipo presencial, de los cuales en el último año se hace especial énfasis en clínica, comunitaria y gerencia. Al finalizar el décimo semestre se recibe el título de Enfermera(o).

Núcleo fundamental Este Núcleo está constituido por aquellos conceptos y categorías fundamentales de las ciencias y del conocimiento sobre los cuales descansa el ejercicio de la profesión de Enfermería. Lo constituyen las siguientes Áreas de Formación: Área Básica: La organización de las asignaturas de esta área, parte del enfoque holístico para la concepción del individuo sano o enfermo, teniendo en cuenta al hombre en su triple dimensión biológica, psicológica y social; por lo tanto ésta área se encuentra estrechamente inter - relacionada con las áreas Profesional y Socio-Humanística en el ámbito teórico como en el práctico. Constituye el área de formación básica científica en la que el estudiante adquiere los conocimientos y destrezas relacionadas con el entendimiento de la estruc-

tura, función y patología de los seres vivos y en especial del ser humano; permite que se confronte y cuestione acerca de esos conocimientos y su aplicación, a la vez que lleva a que considere los procesos de interacción con sus iguales y las capacidades necesarias para establecer relaciones humanas satisfactorias. En el planteamiento curricular de esta área, se aplica la integración vertical de las asignaturas, para superar la simple coordinación de los diferentes cursos que tradicionalmente han sido paralelos y la integración horizontal para correlacionar la teoría y la práctica a lo largo del plan de estudios. Área Profesional y Área Socio-humanística: Los contenidos desarrollados en estas áreas están integrados desde el sujeto de estudio, ya que se considera que el proceso enseñanza-aprendizaje en los as-

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pectos socio-humanísticos es tan esencial en el actuar profesional, como los contenidos específicos propios de la profesión. Estas áreas le ofrecen a las y los estudiantes los elementos teóricos y prácticos para desempeñarse profesionalmente, los capacitan en valores desde la perspectiva de la confrontación de sí mismos con

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los retos éticos y morales que se evidencian en la cotidianidad del ejercicio profesional y los forman para realizar la intervención de enfermería con relación a la sociedad, la cultura y la comunidad, desde el enfoque del reconocimiento de sí mismos como miembros de un grupo familiar y social, para desde allí comprender el comportamiento social de los individuos y los grupos.

Núcleo complementario El Núcleo Complementario, integra los conocimientos del Núcleo Fundamental y favorece las relaciones interdisciplinarias en la formación profesional mediante la profundización de saberes, permitiendo el desarrollo humano, cultural y profesional del estudiante. Este núcleo esta constituido por las Áreas de Formación denominadas Electiva Profesional y Electiva Libre que se describen a continuación. Electiva profesional: Está Área está integrada por aquellas asignaturas que permiten la profundización

en un área del conocimiento que se requiere para ejercer la profesión de enfermería, por lo tanto se consideran que tienen carácter obligatorio. Electiva libre: En esta Área se encuentran aquellas asignaturas que ofrece la Universidad El Bosque desde sus diferentes facultades. Tienen como finalidad favorecer el conocimiento interdisciplinario y cultural del estudiante, por lo tanto son de libre elección teniendo en cuenta su interés particular.

Énfasis Teniendo en cuenta los cambios culturales, sociales, económicos y políticos, de los sectores salud y educación, la Facultad ofrece en los semestres IX y X, énfasis en Comunitaria, Clínica y Gerencia con los cuales se da la estructura y espacio académico para que sirvan de apoyo fundamental al estudiante en el desarrollo de su profesión: Comunitaria, se pretende apoyar los grupos y comunidades con acciones de promoción de la salud y prevención de la enfermedad, el cuidado en casa (relación entre la disminución en los períodos de hospitalización y la participación comunitaria), el trabajo en instituciones educativas, la empresa y la industria, de tal manera que el egresado estará en capacidad de trabajar con la comunidad dentro del rol activo de la enfermería que permita propiciar el crecimiento de la comunidad, para que ésta se convierta en el verdadero promotor de cambio y no se vea como agente externo del mismo. Clínica, donde el desarrollo tecnológico exige que la atención integral del paciente, a través del cuida-

do, no sólo sea planeado con la mejor precisión posible, sino que esté en capacidad de utilizar redes prácticas sobre las nuevas técnicas de manejo de pacientes con diagnóstico particular. Gerencia, desde una visión proactiva del ejercicio profesional, que le permita al egresado asumir los compromisos de nivel profesional, gremial y personal con autonomía, responsabilidad y seguridad para desarrollar modelos de atención y liderar procesos de salud. El énfasis se dirige a fortalecer la formación en: Gerencia en Salud, Dirección y Auditoria en Salud. El nivel de competencia que alcanzará el estudiante en cada uno de los énfasis, le permitirá unificar conocimientos y experiencias adquiridas durante su formación, profundizar en los elementos conceptuales que justifiquen su quehacer, fortalecer el desarrollo de habilidades y destrezas para que su ejercicio profesional sea de la más alta calidad ética, humana, científica y técnica.

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Formación en investigación El programa de Enfermería consciente de la importancia del desarrollo científico y tecnológico en el área, tiene un marcado énfasis en la formación para la investigación, la que se desarrolla desde primer semestre con el fin de que los estudiantes se integren al mundo científico de la enfermería mediante la creación y participación en grupos de investigación, el fomento y creación de redes de investigación y el desarrollo de proyectos de enfermería exitosos que les permitan generar conocimiento para la solución de los problemas y para el desarrollo de la profesión. Una de las estrategias implementadas para fomentar la motivación por la investigación, es ofrecer la

formación en investigación desde el inicio de los estudios universitarios. No se podría hablar de formación, si la investigación constituye solo una tarea que se realiza al finalizar la carrera, por lo tanto, la Facultad de Enfermería de la Universidad El Bosque considera que la investigación constituye un proceso formativo y para esto se requiere que haga parte integrante del plan de estudios, a través de las diferentes asignaturas y de las actividades que desarrolla el Programa, de tal manera que el estudiante asuma la investigación como un elemento dinamizador de su quehacer académico y comprenda la importancia de la articulación de la investigación en su formación y en el ejercicio profesional.

Proyección social Atendiendo a su compromiso frente a las políticas nacionales vigentes (Atención Primaria de Salud, Ley 100 de 1993, resolución 412, y otras) que le dan gran importancia a los programas de promoción y mantenimiento de la salud como estrategia para mejorar las condiciones de vida de las personas, grupos y comunidades, la Facultad de Enfermería ha venido desarrollando programas encaminados a dar respuesta a problemas identificados a través de caracterizaciones y diagnósticos realizados por docentes y estudiantes con el apoyo de la comunidad de las zonas de influencia de la institución. Algunos de los problemas identificados por la comunidad son la contaminación ambiental, la violencia, la inseguridad, el desconocimiento de deberes y derechos en salud, los embarazos no deseados - especialmente en la población adolescente- la ausencia de participación comunitaria y autogestión, la poca demanda frente a los programas de promoción y prevención, los inadecuados estilos de vida y la ausencia o desconocimiento de redes sociales, entre otros. Por tanto se hace necesario articular la academia con la realidad social, y el momento oportuno para hacerlo es durante la práctica que realiza el estudiante. Es así como se enfocan los esfuerzos para que los estudian-

tes conozcan la realidad que viven las comunidades en el sitio donde conviven y a la vez generen acciones para favorecer un ambiente propicio en el mejoramiento de la calidad de vida de estos grupos sociales. Con base en lo anterior, la Facultad de Enfermería de la Universidad El Bosque, busca orientar su actividad académica hacia las tendencias actuales (Promoción de la salud, atención primaria, seguridad social, participación social, desarrollo comunitario, entre otros) a través de propuestas de corto, mediano y largo plazo, con el fin de dar respuesta al compromiso de participar en la promoción de la salud para lograr una mejor calidad de vida de las personas, familias, grupos y comunidades, brindando también al estudiante la oportunidad de aplicar conocimientos y habilidades para proteger la salud individual, familiar y comunitaria, y para que permita aplicar principios y procesos de educación en salud, con programas de atención según las necesidades sentidas de la comunidad. Por otra parte, pretende favorecer el desarrollo de proyectos de investigación que parten de las experiencias, sustentan, documentan y buscan soluciones a los problemas reales de las familias, grupos y comunidades, fortaleciendo el conocimiento de enfermería.

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Suficiencia en un segundo idioma Las tendencias actuales al igual que la necesidad de la comunicación dentro de la globalización existente, marcan una tendencia inevitable a ampliar los conocimientos en otros lenguajes diferentes al materno. En consecuencia, los idiomas y en el caso de Enfermería, el Inglés, se consideran inherentes a la for-

mación integral del estudiante, para que éste pueda desempeñarse en diferentes campos relativos a su saber, en condiciones favorables e igualitarias, en el ámbito nacional e internacional, cumpliendo con las exigencias que tiene el mundo laboral y la vez le sirvan para ser un representante competente de su profesión.

Convenios Por la importancia que tiene la formación del estudiante en Enfermería en un ambiente teórico-práctico, es necesario establecer vínculos institucionales, en el ámbito nacional e internacional especialmente, en el campo de la salud y de la educación, encaminados a la apropiación de su ser, saber y actuar. En este sentido la Facultad de Enfermería suscribe los siguientes convenios:

El desarrollo de programas de intercambio de estudiantes y el intercambio de Profesores.

El conocimiento compartido de los currículos.

El fomento de la investigación.

La participación en talleres, seminarios y otras actividades académicas.

NACIONALES

Con la evolución de la Facultad y la necesidad de realizar práctica con los estudiantes en los diferentes semestres, se establecen convenios no solo con las instituciones de práctica como EPS, IPS, colegios, escuelas, jardines, empresas, sino también con diferentes programas de Instituciones de Educación Superior y al interior de la Universidad con la conveniencia para todos (estudiantes, docentes), de aplicar la interrelación de saberes desde la academia, con el beneficio final de lograr profesionales verdaderamente capacitados para el trabajo en equipo.

El intercambio de información y materias en ámbitos de interés.

Dentro del progreso del acuerdo se han realizado actividades tendientes al conocimiento de las dos instituciones a través de vídeo-conferencias con profesores y estudiantes, visitas a cada Facultad de las personas representativas de las mismas, para intercambiar información con directivos y profesores, con el fin de fortalecer las actividades y temas propuestos para el logro de metas conjuntas, como lo son la investigación y los postgrados.

INTERNACIONALES Existen dos convenios vigentes, suscritos ambos en el año de 2003, ellos son: 1. Convenio con la Universidad de New York: La relación institucional se logra a partir de reuniones y conversaciones previas, en el que ambas instituciones, de carácter privado, finalmente se reconocen como pares para iniciar un acuerdo de cooperación e intercambio académico mutuo, incluyendo las siguientes actividades:

2. Convenio con la Universidad de Alicante: El vínculo con la Universidad de Alicante se crea a partir de la necesidad de renovación de saberes, para lo que se establece como compromiso el intercambio de profesores para cursar un período de tiempo en cada institución con el fin de ampliar conocimientos tanto en el área docente como investigadora. Como respuesta al convenio se han realizado propuestas de investigación sobre temas comunes a ambas instituciones, visitas de las personas representativas de cada Facultad para ampliar el conocimiento de las mismas y el estudio de propuestas para el desarrollo de postgrados.

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Perfil del egresado Para que sus egresados sean reconocidos y seleccionados en el mercado laboral, el programa académico de la Facultad de Enfermería propicia la preparación del estudiante, con un perfil de un alto nivel

competitivo, basado en las competencias que tiene formuladas para su formación y las que ha formulado como competencias laborales.

Perfil de formación Al cumplir los requisitos exigidos por la Facultad de Enfermería de la Universidad El Bosque, el egresado habrá alcanzado las competencias para el ejercicio profesional, las cuales estarán reflejadas en los conocimientos científicos, el desarrollo de habilidades, actitudes y valores necesarios que le permitan desempeñarse laboralmente y asumir las responsabilidades de liderazgo y gestión de servicios y proyectos, para promover y preservar la salud, prevenir la enfermedad, reconocer la situación de salud para dar atención de enfermería al individuo, la familia y los diversos grupos sociales, aplicando el modelo bio-psicosocial y cultural inherente a su formación. Su formación integral le permite un desempeño idóneo, como gestor y ejecutor en los diferentes ámbitos del ejercicio profesional, fundamentado en conocimientos sólidos y especializados según las áreas de enfermería de su interés, orientados en proyectos sociales que contribuyan a mejorar las condiciones de vida y de salud del individuo, la familia y la comunidad en las diferentes etapas de la vida.

El profesional egresado es capaz de trabajar interdisciplinariamente y con carácter multiprofesional, para implementar acciones de salud individual y comunitaria; utilizar éticamente los conocimientos e innovaciones tecnológicas; motivar su propio desarrollo personal mediante la educación permanente, la ejecución de investigaciones de utilidad, proyectos de gestión, y contribuir en la capacitación del recurso humano en salud. Su ejercicio profesional se rige por los más altos principios éticos y morales con sentido de compromiso social y profesional. Su actuación demostrará autonomía, responsabilidad, honestidad y humanización en la atención de enfermería, desde el marco legal, natural y de identidad profesional. Frente a toda circunstancia hace una clara defensa del derecho a la vida y a la salud, al respeto del hombre en su individualidad y de la sociedad en su pluralidad cultural.

Perfil ocupacional La Facultad busca formar profesionales con las siguientes competencias:

Preparados para brindar servicios de enfermería en el ámbito clínico, comunitario, académico, comercial, empresarial, industrial con capacidad para gestionar, liderar y ejecutar proyectos sociales y de carácter científico en el área de la salud.

Calificados para aplicar integralmente conocimientos científicos y técnicos de saberes relacionados con la salud.

Preparados para proporcionar atención de Enfermería, utilizar tecnología de punta y desarrollar bases científicas para la práctica de Enfermería.

Capaces de gestionar la atención de Enfermería por mercadeo de servicios, en la modalidad dependiente e independiente, con el fin de mantener y transformar estilos de vida de salud y mejorar la calidad de vida.

Preparados para participar en equipos interdisciplinarios de trabajo en el área de la salud.

Gestores y ejecutores de proyectos de investigación y gestión.

Éticos en el cumplimiento de sus deberes y obligaciones constitucionales para el ejercicio de la profesión de Enfermería.

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Proyección Al fortalecer los cimientos del plan de estudios dentro del currículo académico se espera obtener avances significativos en diferentes campos de desarrollo del personal de enfermería y de otras profesiones afines. Es por ello que se tiene contemplado

avanzar en el fortalecimiento de la investigación, la generación de publicaciones, el diseño y desarrollo de un programa de educación continua y en la creación de postgrados.

Bibliografía Banco Mundial. Construyendo sociedad del conocimiento: nuevos cambios para la Educación Superior. Reporte del 2002. Bogoya Maldonado Daniel. Proyecto sobre evaluación de competencias. Tomado de Hacia una cultura de la evaluación para el siglo XXI. Universidad Nacional de Colombia. Santafé de Bogotá, 1999. Congreso de Colombia, Ley 266 del 25 de Enero de 1996, «Por la cual se reglamenta la profesión de enfermería en Colombia y se dictan otras disposiciones». Capítulo Primero. Santafé de Bogotá, 1996. Morin Edgar. Los siete saberes necesarios para la educación del futuro. Documento original publicado por la Organización de las Naciones Unidas para la Edu-

cación en 1999 y reeditado para el Ministerio de Educación Nacional de Colombia por el Instituto Colombiano para el Fomento de la Educación Superior, ICFES. Bogotá- Colombia, 2000. Tribunal Nacional Ético de Enfermería. Ley 911 de 2004. Bogotá, 2004. Universidad El Bosque. Plan de Desarrollo Institucional. Gestión Rectoral. Bogotá, Marzo 1998 – 2000. Universidad El Bosque. Reglamento General. Santafé de Bogotá. Abril de 2001. Universidad El Bosque. Registro Calificado. Facultad de Enfermería. Bogotá, Diciembre de 2002.

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Escudo de la Facultad

Está inspirado en la cultura precolombina Nariñense del Museo del Oro (PupialesNariño) de nuestro país, año 750 dC. La imagen original correspondía a una nariguera dorada con diseños geométricos, de la que se tomó una parte y fue rotada para evidenciar la E, como letra inicial de la palabra Enfermería.

La figura simboliza para nuestra Facultad el cerebro donde se genera el pensamiento y se adquiere el conocimiento; también representa unas manos que significan labor, acción y cuidado de la salud en bien de la humanidad. El blanco denota transparencia; el fondo azul significa salubridad, seriedad, serenidad, responsabilidad, liderazgo y servicio.

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IMPLICA CIONES DE LA REF ORMA IMPLICACIONES REFORMA EN EL SECT OR SAL UD SECTOR SALUD SOBRE LA SAL UD SEXU AL Y REPR ODUCTIV A SALUD SEXUAL REPRODUCTIV ODUCTIVA DE LAS MUJERES COL OMBIANAS COLOMBIANAS Pio Iván Gómez Sánchez1

Resumen

Abstract

La reforma del sector salud (RSS) es un proceso que busca cambios a largo término en las políticas, formas de financiamiento, organización de los servicios, así como en el papel de los gobiernos por mejorar la salud de la población. En Colombia el cambio más grande del Sector Salud ha sido la implementación de la Ley 100 de 1993. La RSS usualmente aumenta la cobertura de atención, favoreciendo a las clases más pobres y vulnerables, mejorando el acceso a servicios y enfatizando la promoción y prevención, sin embargo dependiendo de la forma de su implementación, muchas instituciones hospitalarias pueden tener grandes problemas financieros, el personal de salud ve con frecuencia deterioradas sus condiciones laborales. En Colombia tenemos una inconveniente fragmentación de los servicios por niveles que afecta el acceso a servicios integrales de salud sexual y reproductiva a las mujeres. La Encuesta Nacional de Demografía y Salud del 2005 nos muestra estancamiento en indicadores de salud sexual y reproductiva. La mortalidad materna en Colombia ha cambiado la es-

The health sector reform (HSR) is a process that looks for policy long term changes, new financing ways, reorganization of the services, as well as governments’ role in improving population’s health. In Colombia the biggest change in the Healthsector has been the implementation of the Law 100 of 1993. The HSR usually increases population covering, favoring to the poorest and vulnerable classes, improving the access to ser vices and emphasizing the promotion and prevention, however depending on its implementation way many institutions can have big financial problems, the health workers frequently deteriorate their labor conditions. In Colombia we have an inconvenient fragmentation of the levels services that affects the access to comprehensive services of sexual and reproductive health to the women. The National Survey of Demography and Health of the 2005 shows us stagnation in indicators of sexual and reproductive health. The maternal mortality in Colombia has changed the structure of its causes in the last 10 years,

Ginecobstetra y Epidemiólogo, Fellow Salud Reproductiva. Universidad de Laval, Québec, Canadá; Profesor Asociado Facultad Enfermería - Universidad El Bosque; Profesor Titular Facultad Medicina - Universidad Nacional de Colombia. e-mail: pigomezs@etb.net.co

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tructura de sus causas en los últimos 10 años, incrementándose la mortalidad por complicaciones del parto, lo que no es de esperar en un país donde se ha aumentado el número de controles prenatales, la mayor parte de los partos son institucionales y casi el 90% son atendidos por personal idóneo. ¿Qué está pasando? la única respuesta que nos viene a la mente es otra pregunta: ¿La calidad de los servicios ha empeorado con la reforma del sector salud?

being increased the mortality by complications of the childbirth, which is not expected in a country where the number of prenatal care visits has been increased, most of the childbirths are institutional and almost 90% is assisted for trained personal. What is happening? The only answer that arises is another question: ¿Has the quality of the services worsened with the HSR?

Palabras Clave: reforma sector salud, salud sexual y reproductiva.

Key words: Health sector reform, sexual and reproductive health.

Introducción En los últimos años se han producido una serie de cambios en el ámbito mundial respecto a los Sistemas de Salud, queriendo conservar sin embargo, algunas constantes, como la equidad, la universalidad y la eficiencia. Ya que hasta el momento los sistemas de salud se caracterizaban por su falta de universalidad, dando protección sólo una parte muy limitada de la población, con gran diferencia en la cantidad de recursos que se destinaban a la atención en salud de los diferentes grupos poblacionales y sin canales financieros que permitieran la ayuda mutua entre los afiliados al sistema y mucho menos de ellos hacia los más pobres, que terminaban por fuera del sistema. La Reforma es un proceso que busca cambios a largo término en las políticas del sector salud, en sus formas de financiamiento, en la organización de los servicios, así como en el papel de los gobiernos por alcanzar el objetivo primordial de mejorar la salud de la población, factor determinante en el desarrollo económico de un país.

Dentro de las metas más buscadas con estas reformas tenemos el mejoramiento de:

Acceso. Oportunidad. Equidad. Calidad. Eficacia y Eficiencia. Sostenibilidad de los servicios. Continuidad. Suficiencia y disponibilidad de los recursos. Satisfacción de los(las) usuarios(as).

Estas metas pueden ser complementarias pero no siempre compatibles, por ejemplo, la equidad puede llevar a buscar incrementar el acceso a servicios básicos de cuidado obstétrico o de planificación familiar a poblaciones del área rural más lejana y menos favorecida de un país, pero esto puede ser menos eficiente en términos de costo por persona, si comparamos con las mismas actividades en poblaciones más densas con mayor nivel educativo que asisten más a los servicios.

Reforma del Sector Salud en Colombia En Colombia el cambio más grande del Sector Salud se plantea con la implementación de la Ley 100 de 1993, la cual ha sido extensamente criticada a la luz de intereses particulares y gremiales, sin embar-

go no se puede negar que ha traído aspectos benéficos para la población, como la mejor concientización de la promoción de la salud y la prevención de la enfermedad. Tampoco podemos negar que los grandes lesio-

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nados hemos sido los profesionales de la salud que hemos sucumbido ante los grupos económicos que ahora administran los recursos. No se pretende en este escrito atacar la Ley 100 sino entender que la reforma del sector salud es un movimiento global y no un evento colombiano aislado, pero también ver que consecuencias para la Salud Sexual y Reproductiva de las mujeres ha traído. Existen diferentes estrategias que cada país puede desarrollar para alcanzar estas metas, las cuales no están al alcance de este trabajo. Uno de los puntos más críticos en la reforma del sector salud es que usualmente afecta los intereses de médicos(as) enfermeros(as), compañías de segu-

Implicaciones

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ros e incluso ONG, ya que puede afectar entre otros:

Los ingresos del proveedor de salud. Dónde y cómo se brindan los servicios. La cantidad de dinero que las personas gastarán en cuidado de la salud. Qué proveedores pueden ofrecer cuáles servicios. Qué ONGs tendrán mayor o menor papel. Competencia entre sector público y privado.

La reforma del sector salud por ende, es eminentemente un proceso político más que técnico, que requiere habilidad política para manejarlo, así como estrategias técnicas diseñadas para mejorar la equidad, la calidad, la eficiencia y la sostenibilidad.

de la RSS en salud reproductiva

Todo el proceso de Reforma en el Sector Salud (RSS) tiene importantes implicaciones para los programas de salud sexual y reproductiva (SSR), por ende los (las) proveedores(as) de estos servicios siempre deben estar involucrados en los cambios y así entender la RSS. Es muy frecuente que la resistencia al cambio en los(las) proveedores(as) de salud hace que ignoren, rechacen y no participen en la RSS, lo cual es contraproducente pues igual los cambios se van a dar, sólo que sin su participación. A veces las características de la RSS simplemente expanden las condiciones preexistentes, de tal forma que el entorno no ha cambiado (brindar no sólo servicios de Planificación familiar, sino de prevención de ITS/VIH SIDA y adolescencia en la misma Institución), pero otras veces presentan cambios fundamentales y nuevas oportunidades para SSR (paquetes básicos de servicios en salud, financiación del sistema por la prevención de la enfermedad y promoción de la salud, más que por el tratamiento de enfermos). La descentralización y la mayor atención a SSR han sido dos importantes cambios que en la última década ha vivido el mundo. La estrategia de descentralización trae grandes ventajas como la pertenencia local, respuesta a necesidades locales con autonomía financiera, manejo más

eficiente de los recursos y vínculos entre los sistemas de información y supervisión para planear localmente y gerenciar los programas, favoreciendo el desarrollo de mejores y más efectivos sistemas de salud. Sin embargo, el resultado favorable dependerá de la madurez del sistema y de cómo se implementó la descentralización en cada lugar en particular. Con la descentralización hay un gran potencial para implementar la interacción vertical de hospitales, centros de salud, servicios comunitarios y sistemas de referencia y transporte. Esta integración es necesaria para implementar un adecuado programa de maternidad segura por ejemplo, o poder ofrecer a los (las) clientes verdaderamente elección informada en planificación familiar, pues muchos anticonceptivos temporales se proveen en niveles primarios y secundarios de atención, mientras que métodos permanentes o temporales posevento obstétrico se pueden brindar en segundo o tercer nivel de atención. La descentralización también crea oportunidades para involucrar más directamente a la comunidad, abriendo canales de participación social en los que los grupos comunitarios organizados participen activamente en todas las actividades de salud y sean considerados pieza fundamental en la estructura del

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Sistema, siendo miembros activos del proceso de su propia salud, lo que fortalece la relación Instituciones de Salud - Comunidad - Usuarios y favorece el desarrollo de compromisos adquiridos por los Hospitales y el gobierno para con los usuarios, además de tener en cuenta los requerimientos de los mismos como herramienta fundamental en el mejoramiento continuo en la calidad de la prestación de servicios de salud. La RSS usualmente aumenta la cobertura de atención, favoreciendo a las clases más pobres y vulnerables, mejorando el acceso a los servicios y enfatizando la promoción y prevención, sin embargo dependiendo de la forma de implementación de esta RSS, muchas instituciones hospitalarias pueden tener grandes problemas financieros, el personal de salud ve con frecuencia deterioradas sus condiciones laborales, lo cual es especialmente cierto cuando los (las) proveedores(as) de salud e instituciones hospitalarias no se involucran en los cambios, los desconocen y se aferran a esquemas antiguos de Salud. Todos(as) somos conscientes que la SSR no sólo requiere programas de planificación familiar, ITS/VIH/ Sida y Maternidad segura, sino la reorganización de los mismos hacia un abordaje integral y muchos aspectos de la RSS conllevan a esta integralidad. Lo anterior en teoría suena bien sin embargo ¿qué ha pasado en el país con la implementación de la Ley 100? Hemos visto que se ha confundido el concepto de atención primaria ( “Primary Care”) con servicios de primer nivel de atención. Mundialmente la atención primaria como se puede colegir de su nombre es la atención primordial y que por ende debe brindarse en todos los niveles de atención. Ésta incluye el auto cuidado, las acciones de promoción de la salud y prevención de la enfermedad, lo que lamentablemente en nuestro medio se ha limitado al primer nivel de atención y ha llevado una inconveniente fragmentación de los servicios. Pongamos el ejemplo de la mujer que asiste para atención obstétrica de alto riesgo a un hospital de tercer nivel, en el cual se atiende y cuando la mujer solicita anticoncepción su Administradora (EPS, ARS) no autoriza a la institución para que allí se le brinde pues tienen contratados estos servicios en un primer o segundo nivel. La institución pierde un servicio pero

quien más pierde es la mujer que debe exponerse a un embarazo no planeado pues las trabas administrativas la obligan a asistir a una nueva consulta y en otra institución. Esto incluso se contrapone a las acciones que la Resolución 412 del 2000 contempla como es el caso del DIU posparto. Estamos inmersos en un plan nacional para reducir la mortalidad materna en el país pero estrategias tan simples como aprovechar este contacto hospitalario para una actividad de anticoncepción se limita por el nivel de atención. Que no decir de la anticoncepción en la mujer que está posaborto, cuando el retorno de la fertilidad en una gestación menor de doce semanas se da entre los días 9 y 11 luego de la evacuación uterina. ¿Alcanzará a pesar de los trámites burocráticos de su Administradora a asistir para recibir asesoría y obtener el método deseado? Posiblemente no, pues para poder frenar la próxima ovulación deberá iniciar la anticoncepción en forma inmediata si su deseo es usar anticoncepción hormonal o DIU. En Colombia de acuerdo a la normatividad vigente (Resolución 412 de 2000), la Consejería es un elemento indispensable en la prestación de servicios de anticoncepción. Sin embargo es lamentable que en la Encuesta Nacional de Demografía y Salud del 2005 (ENDS 2005) cuyos resultados se difundieron el 21 de Noviembre del 2005, se encontraron grandes deficiencias en este sentido. Para ilustrar lo grave de la situación mencionemos algunos datos relevantes de esta Encuesta: Solamente el 33 % de las usuarias manifestó que había recibido información con relación a los posibles efectos secundarios del método anticonceptivo elegido. Menos de la mitad de las usuarias de anovulatorios orales e inyectables recibieron esta información. Sólo el 26 % recibió instrucciones sobre qué hacer si presentaba un efecto secundario. Entre las usuarias de píldoras e inyectables sólo una tercera parte recibieron dicha información. Sólo al 38 % de las usuarias le suministraron información sobre métodos diferentes al elegido.

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El 14 % de las mujeres con esterilización no sabían que el método era permanente. En términos generales los departamentos de la Costa Atlántica y el Chocó fueron los de porcentajes más bajos en todo tipo de información que se le suministra a la usuaria. ¿Qué está sucediendo? Estos datos nos asombran en un país que ha sido de los más exitosos en Latinoamérica en reducir rápidamente la tasa global de fecundidad. Desde 1969 hemos visto crecer la prevalencia anticonceptiva en mujeres unidas desde cerca de un 20% a un 76.9% para el año 2000, luego era de esperarse un incremento para la Encuesta del 2005, sin embargo no fue así. El mensaje claro en el lanzamiento de la ENDS 2005 fue: ESTANCAMIENTO. A excepción del embarazo en los y las adolescentes que sigue aumentando, por lo demás estamos estancados. Se menciona a veces que ahora los servicios de salud son más seguros, que el número de controles prenatales ha aumentado, que hay mayor cobertura, etc. Asumiendo que lo anterior fuera cierto la calidad va más allá de servicios de salud seguros, del número de controles prenatales y la cobertura. No basta con tomar signos vitales y medir la altura uterina en la consulta prenatal, tampoco es tan importante el número de controles prenatales (más allá de cuatro) si no cumplen su objetivo de identificar potenciales riesgos, así como actuar oportunamente y correctamente ante ellos. La calidad también incluye respeto por la dignidad humana y los derechos humanos. Calidad implica brindar servicios integrales, que satisfagan una serie de necesidades de la mujer, son una oportunidad para hacer mucho más y no deben limitarse al componente orgánico. Como profesionales de la salud a veces olvidamos que el ser humano tiene no sólo cuerpo sino mente además componentes sociales, familiares, ambientales, económicos etc., que pueden afectar la salud. No debemos olvidarnos del modelo bio-psico-social y cultural en la conformación de servicios integrales. Debemos dejar de enseñar en nuestras Facultades de Salud modelos curativos y enfatizar en la importancia de la promoción de la salud y la prevención de la enfermedad, considerando integralmente a la persona.

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No podemos olvidarnos que sin lugar a dudas los dos riesgos más grandes a los que se enfrenta una mujer durante la edad fértil son la gestación y el parto. Cerca de 600.000 mujeres mueren cada año durante el embarazo o el parto, lo cual representa más de una defunción por minuto, millones más sufren lesiones graves a veces permanentes, las cuales en gran parte serían prevenibles, si trabajáramos en conjunto familias, comunidades y profesionales de la salud. Quienes llevamos varios años trabajando en Salud Sexual y Reproductiva, hemos asistido a innumerables congresos, foros, comités, etc., tendientes a reducir la mortalidad materna y hoy día si contrastamos con la realidad del momento nos embarga una sensación de impotencia, nos angustia la inequidad, la negligencia e injusticia social y es cuando más cobran vigencia las palabras del expresidente de la Federación Internacional de Obstetricia y Ginecología (FIGO) profesor Mahmould Fathalla: «Las mujeres no están muriendo por causas que no podemos evitar... están muriendo debido a que la sociedad considera que sus vidas no valen el precio de salvarlas». La mortalidad materna es apenas la punta visible de un gran iceberg que representa una problemática mucho más compleja. Como profesionales de la salud nos ha tomado mucho tiempo comprender la epidemiología de la enfermedad y la muerte -así como grabarnos las fallas en la presencia de los servicios de salud- dentro de un contexto mucho más amplio de derechos humanos y cambio social. De cierta forma, estamos comprometidos en combatir -una batalla contra las actitudes injustas y desiguales acerca del valor de las vidas humanas, particularmente, las vidas de las mujeres-. Es difícil priorizar sobre cuáles necesidades merecen recursos en medio de tantas que nos afligen. Es una lucha en la cual las mujeres son las víctimas pero también pueden ser protagonistas para hacer el cambio. Ahora entendemos mejor el tema de la morbi-mortalidad materna en este contexto más global, y hemos comprendido que somos parte de una lucha más amplia, que necesita perspectivas nuevas para los problemas que nos aquejan hace mucho tiempo, como la mortalidad materna.

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La mortalidad materna constituye uno de los más fuertes indicadores de la eficacia de la acción asistencial en un país y su identificación, análisis y evaluación, permiten establecer los núcleos de impacto sobre los cuales se pueden generar intervenciones efectivas, que conduzcan a su progresiva reducción, además la determinación de la evitabilidad o no, permite establecer prioridades de provisión de recursos para obtener un máximo impacto. Los estudios de mortalidad materna muestran que cuando un país logra un desarrollo socio-cultural y económico excelente, las tasas de mortalidad descienden en forma espectacular de manera que no constituye un problema sanitario importante. En los países emergentes como Colombia, la mortalidad materna presenta cifras verdaderamente alarmantes: en el mundo de las cerca de 600000 muertes maternas anuales, 99% ocurren en nuestros países. Las cifras son muy evidentes, mientras Singapur, Japón, Suecia, Escandinavia, Canadá o Estados Unidos presentan tasas de 4 a 11 por 100.000 nacidos vivos, otros países presentan tasa por 100.000 nacidos vivos de: 2.420 en Gambia, 1000 en Yemen, 718 en Indonesia, 340 en Haití, 330 en Bolivia, 150 en Paraguay y entre 70 a 80 en Colombia. Es importante mencionar que aunque en América Latina y el Caribe se ha aceptado el termino de Tasa de mortalidad materna para definir el número de muertes maternas sobre el número de recién nacidos vivos por 100.000; sin embargo desde el punto de vista epidemiológico corresponde a una Razón de mortalidad materna ya que las muertes incluidas en el numerador como las causadas por embarazo ectópico y aborto, no están representadas por los embarazos en el denominador. La medida ideal de la mortalidad materna seria la Tasa que divide el número de muertes maternas dividido entre el número total de embarazos, sin embargo este último es un dato muy difícil de establecer incluso en países desarrollados. Por tanto, la definición de Tasa de mortalidad materna verdaderamente corresponde al número de muertes maternas sobre el número de mujeres en edad reproductiva, cifra que se afecta por la tasa general de fecundidad y el riesgo de muerte debida al embarazo.

La mortalidad materna en Colombia representa el 0,4% del total de las muertes y el 1% de las muertes prematuras expresados como años de vida potencial perdidos. Se considera que las cifras subestiman la verdadera magnitud del problema por haber un subregistro de aproximadamente un 50% de la mortalidad materna. En Colombia la tasa de mortalidad materna ha venido en descenso en 1956 la tasa de mortalidad fue de 310,1 x 100.000 nacidos vivos, en 1986 estaba en 119,82 x 100.000 nacidos vivos y para 1994 había descendido a 78,20 x 100.000 nacidos vivos para 1994, lo cual representa una disminución del 35% en 9 años, sin embargo no está dentro de lo correspondiente con el grado de desarrollo que el país tenía en esa época y se encontraban serias diferencias por regiones y grupos de población. Dentro de las tres primeras causas de muerte materna para 1994 se encontraban la toxemia con un 38%, el aborto con un 16% y la hemorragia con un 15%. ¿Qué ha pasado en los siguientes 10 años? La tasa de mortalidad materna es similar pero ha cambiado la distribución de sus causas, sigue siendo la primera causa la toxemia pero las muertes por aborto (que no han disminuido 17%) pasaron de ser la segunda causa al tercer lugar. ¿Qué ocupa entonces el segundo lugar? Sorprendentemente las complicaciones del parto. No es de esperar que en un país donde se ha aumentado el número de controles prenatales, la mayor parte de los partos son institucionales y casi el 90% son atendidos por personal idóneo, esto suceda. ¿Qué está pasando? La única respuesta que nos viene a la mente es otra pregunta: ¿La calidad de los servicios ha empeorado con la reforma del sector salud? Ojalá cada una de la personas que lean este artículo se motive para que entre todos(as) investiguemos la realidad de la calidad de los servicios que actualmente brindamos y esto nos sirva para abordar algunos de los problemas mencionados. En nuestro país a fuerza de ver la historia repetirse terminamos aceptando como “normal” lo usual, no

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podemos tolerar que las mujeres mueran como consecuencia de una gestación, seamos proactivos en la reducción de la mortalidad materna y en tratar de lograr el acceso a la salud sexual y reproductiva de la población. Aprovechemos cada contacto con cada mujer para dar asesoría integral. ¿Cómo lograr que los servicios donde atendemos las complicaciones del parto o aborto sean accesibles y aceptables para las mujeres? ¿Cómo hacer para que las administradoras permitan brindar atención integral a

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las mujeres gestantes? ¿Por qué no brindar servicios integrales a la gestación y no fragmentados? ¿Cómo lograr que los servicios funcionen de manera que las mujeres sean tratadas con dignidad y reciban atención médica segura y de calidad? Estos son algunos de los interrogantes que deben estar tanto en cada uno de los(las) integrantes del equipo de salud como en las agendas de los (las) hacedores(as) de política, administradores(as) y prestadores(as) de servicios.

Bibliografía Ahmed T. El Estado de la Población Mundial. FNUPA. 2001:3-7. Encuesta Nacional de Demografía y Salud. Profamilia. Noviembre 2005. Gómez P.I. Implicaciones en Salud Sexual y Reproductiva de la reforma en el sector salud en Latinoamérica y el Caribe. Revista Seguridad Social al día. 2003, 36(5):14. Gómez P.I. Impacto de la reforma del Sector salud en Salud Sexual y reproductiva en Colombia. Revista Controversias en Ginecobstetricia. 2000, 5(29): 28-30.

Gómez P.I. Salvando la vida de las mujeres: aprovechando oportunidades perdidas. Editorial en Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecología. 2001 52(2): 135-140. Gómez P.I. Ruiz A. y cols. Temas de Interés en Obstetricia y Ginecología. Capítulo Mortalidad Materna. Editorial: PU. 1ª Ed. Bogotá, 1998.: 21-30. Sandoval M, Gómez P.I. Factores de Riesgo y Mortalidad Materna en el Instituto Materno Infantil de Bogotá, Colombia. Estudio de Casos y Controles. 1996-1997. Revista Controversias en Ginecobstetricia. Bogotá, 1998, 2(11): 4559.

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CU ANDO HABLAMOS CON NUES TR OS P ACIENTES CUANDO NUESTR TROS PA (La esencia int er per sonal de enf ermería) inter erper personal enfermería)

Eliana Horta1

Resumen

Abstract

Este ensayo presenta una reflexión de enfermería desde la perspectiva de ciencia humana, la idea de cuidar-cuidado-cuidando como su esencia y las relaciones interpersonales como la esencia de su dinámica.

This article presents a nursing reflection from the perspective of the human sciences, with the idea of “to take care-care-caring” as its essence and the interpersonal relations as the essence of its dynamics.

Considera la experiencia vivida de salud o enfermedad como un acontecer en el todo-a-la-vez de la existencia. Una instancia donde pasado-presente-no todavía se revela en simultaneidad en la experiencia vivida particular y única de esa persona. La comunicación de tal experiencia es un ya sucedido, la comprensión de lo ya vivenciado.

It considers the life experience of health or disease as a whole-in an all at once event of existence. A situation where past-present-not yethappened, is revealed simultaneously in the unique and particular life experience of that person. The communication of such an experience is about something that has already happened; the comprehension of something lived already.

El encuentro con el paciente- una persona en necesidad de nuestra ayuda- es desarrollado como un entrar en el mundo de otro receptivamente, en un estar como presencia verdadera, la matriz del cuidado, - ayuda restauradora- que permite apoyar a la persona a expresar su propia manera de ser y estar en el mundo.

The encounter with the patient -someone needing our help- is carried out as an entering into the world of another, openly and truly present, the matrix of care, -restoring help- allowing the person to express their own manner of being and stay in this world.

Palabras claves: Enfermería, ciencia humana, cuidado, relaciones interpersonales, comunicación, presencia verdadera.

Key Words: Nursing, human science, care, interpersonal relations, communication, true presence.

Ms. MPH, RN, Cs. Psychiatric Clinical Specialist. Adjunct Clinical Professor, Division of Nursing, New York University. e-mail: elianahorta@aol.com

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Tal vez una de las transformaciones mas significativas en el acontecer de nuestra disciplina ha sido el emerger y modificar ideológicamente, del pensar naturalista, predominantemente biológico, con énfasis en el estudio de partes, una cuantificación de condiciones en el suceder de salud y enfermedad, casi foráneamente a la experiencia vivida de tales fenómenos. Patterson (1974) y más tarde Parse (10981) nos han iluminado con una comprensión cualitativa de tal experiencia, una concepción de enfermería arraigada en las ciencias humanas en la cual se concibe enfer mería como el estudio de la experiencia participativa del ser humano unitario en situación salud-enfermedad. Un ser “unificado indivisible, más que adición de partes, copartícipe con y en el ambiente en crear y llegar a ser sí mismo, una totalidad abierta, libre para elegir en cada situación sus alternativas y maneras de llegar a ser.” (Parse, página 13) Desde estos pensamientos surge la idea de Enfermería como una estructura unitaria que implica significativamente a otro ser humano. Su dinámica: CUIDAR-CUIDANDO-CUIDADO, es acción continua, comprensiva, alerta, conciente, del suceder presente, posible ó de transición de salud ó enfermedad en las personas. Para la enfermera, es conciencia despierta y reflexiva en efecto y trascendencia. Es un estar en situación en el mundo, como presencia, como presencia verdadera, sensible y respetuosa de y por la condición humana. Es sensitiva capacidad de empatía, en el sentido de un genuino interés, consideración y preocupación afectiva por la situación de otro ser humano. Es alto grado de pensamiento crítico y habilidad para decodificar las formas y contenidos de la comunicación de las personas. Es actuar desde la comprensión y razonamiento crítico, no solo con el uso de concepciones teóricas sino también desde la identificación de significados que la experiencia salud enfermedad tiene para nuestros pacientes y familiares. La esencia del cuidado de enfermería es ayuda restauradora y la esencia de su dinámica es la relación interpersonal. Es un obrar conjuntamente con otra persona con diligencia y solicitud, para restau-

rar su propia funcionalidad, resolver las soluciones de continuidad que provoca la enfermedad, ejercer o reestablecer su autonomía, independencia, su libertad, su capacidad para elegir, para tomar decisiones de cómo vivir, de cómo morir. Es la persona quien posee y puede encontrar las respuestas ó resolver sus dificultades y conflictos, sobreponerse a sus incapacidades. El cuidado comprensivo de enfermería está primordialmente centrado en proporcionar medidas correctivas, de sostén, de remediación. Es también ayudar, facilitar, asistir, orientar, educar y apoyar tanto la búsqueda como la utilización de recursos y aplicación de soluciones, como así también apoyar en la experiencia vivida de consecuencias de sus acciones. Pienso que la experiencia vivida de salud o enfermedad es una situación única, estrictamente personal, de contexto fenomenológico. Es un acontecer en el todo-a-la-vez- de la existencia. Es una instancia decisiva, crucial, donde pasado, presente y no todavía se revela en simultaneidad en la experiencia particular y única de ese individuo. La intervención profesional que puede derivarse de ésta comprensión va más allá de una observación de conducta, síntomas ó signos de un cambio biológico, según como son interpretada por el observador. Debemos considerar que la comunicación de la experiencia personal es un “ya sucedido”. El relato tendrá siempre la influencia del impacto afectivo y de la historicidad de la persona. Los significados que la experiencia tiene para el individuo le llevan a concebirla, ordenarla y expresarla en una forma única y muy personal. En el diálogo restaurador con nuestros pacientes no hay espacio para explicaciones reduccionistas que pueden emanar de otros contextos teóricos ó de la cultura. Me parece también que si utilizamos el proceso de interpretación, este contiene en sí misma una dinámica ambivalente que puede llevar a formular explicaciones del relato de la experiencia del otro las cuales pueden ó no ser acertadas. Debemos siempre recordar que el relato de la experiencia es de algo que ya ha ocurrido. Lo que se comunica es la comprensión de lo que se ha vivenciado. Es a través del lenguaje que las personas comunican la comprensión de sí mismo, cómo viven sus situaciones y cómo los afecta ó toca inter-

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namente. Nuestro entendimiento de la situación humana tiene muchos caminos y pueden llegar a un punto final donde nuestras conjeturas e inferencias opacan ó desvanecen la situación real del otro, según como el/ella la ha vivido. La intromisión verbal de otro puede mediatizar, influir ó distorsionar la compresión de las propias respuestas y significados y llegar a ser una distracción para entender lo que se vive y sus posibilidades. El encuentro con el paciente – una persona en necesidad de nuestra ayuda – es comunicación, diálogo, silencio. Es una relación recíproca en el sentido de ser, siendo. La relación humana que emerge esta caracterizada por intersubjetividad lo cual es la esencia de la relación interpersonal profesional. Como tal no está exenta de una interacción con intercambio de experiencias de sí mismo, del ser y estar en el mundo y que modelan la íntersubjetividad propia de la relación humana. Sin embargo, este intercambio ocurre en una dimensión existencial fenomenológicamente distinta porque, para la enfermera, la razón de ser en este encuentro es el imperativo de comprender experiencias y significados en una situación particular en la vida de un ser humano: salud – enfermedad – a lo largo de la vida y en terminalidad y proveer cuidado experto, conciente, responsable, ético. Es en éste dinamismo interrelacional en el cual la situación se transforma en una unidad, en un nosotros. La nosotrosidad no es “experienciar” el otro lado de la unidad, lo que le sucede a ese paciente. Desde la perspectiva de relación profesional para la enfermera llega a ser algo como un estar entremedio, con una exquisitamente conciente apropiación de la propia realidad interna. Lo que media ésta relación, es la experiencia vivida del otro en necesidad. Los significados están dentro de su subjetividad lo cual es imperativo comprender previamente a cualquier intervencion, sin distorsiones de la propia subjetividad. Este es el conjunto conceptual en que se considera cuidado como adjetivo, lo que le da su cualidad única.

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El ser y estar, en el contexto de nuestra práctica profesional con tales intenciones, es auténtica expresión de “ser presencia verdadera”, Gabriel Marcel (1947.) expresa:” Un ser se me confiere como presencia o ser.” “Yo no soy capaz de tratarlo como si estuviera meramente parado – colocado – ante mí. Entre el otro y yo emerge una relación que sobrepasa mi conciencia de él, porque es además conexión, más allá de conciencia”, “El está frente a mí y conmigo” (Marcel. Pág. 38) “Hay una disponibilidad espiritual que se nos revela como presente, a nuestra disposición, cuando nosotros estamos en dolor o en necesidad de confiar en alguien.” “Estar a disposición de otro es ser uno capaz de ser totalidad de sí mismo cuando yo estoy con otro en necesidad.” “Presencia es algo que se revela a sí misma, inmediatamente, inconfundiblemente en una mirada, una sonrisa, una entonación de voz, en un estrechar de manos”. (Marcel. Pág. 39-40) En el pensamiento de Heidegger (Pág. 10) “Siendo Presencia - Dejándose estar presente: Presencia”, al parecer no solo se hace referencia a una temporalidad sino también a una unidad existencial que encuentra auténtica posibilidad en nuestra relación humana. Desde la perspectiva de la relación interpersonal en Enfermería, presencia contiene reciprocidad pero una muy particular. Lo que es recíproco me parece, es el estado de ambos siendo, pero en una relación profesional donde el énfasis está en el carácter de mi disponibilidad, la cual posee una estructura, contenido y dinámica que aunque espontánea en lo que emerge del diálogo, se teje desde la comprensión de la experiencia vivida por el otro individuo. La reciprocidad en ningún momento debe eximirnos del mandato protector de la unicidad en cada individualidad. En Nosotrosidad siempre existe nitidez en los límites YO-TU. La conexión humana es un fluir libre donde se hace posible la narración íntima, privada, donde están contenidos los significados que dan sentido y hacen comprensible la experiencia y

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vivencias personales. La preservación y sostén de éste foco es el imperativo en la comunicación con nuestros pacientes y lo que cautela y protege los limites de la intersubjetividad y respeto por la privacidad del otro.

La enfermera está con el otro en presencia verdadera a través del diálogo y discusión, pero también en inmersión silenciosa, en un lugar sin palabras, como una persistente presencia sin urgencias.

En ser presencia verdadera, no significa un tratar. Si la enfermera “trata”, el foco principal se perturba. Ya no es más una situación donde el encuentro es un estar frente a frente como mí y conmigo. En el tratar, la candidez de la intencionalidad se obstruye, pierde autenticidad porque la relación ya no es más un emerger espontáneo. Depende entonces de una búsqueda, de una deliberación que no necesariamente contiene la presencia del otro. La enfermera entra en el mundo del otro, un ser en necesidad-una realidad personal que llegará a ser conocido a través de la revelación de la experiencia vivida. Es entonces entrar receptivamente en ese mundo sin juzgar, sin interpretar, sin apresurarse, sin clasificar para poder entender. Si la situación del encuentro demanda una secuencia, una búsqueda intencional específica para comprender, (entrevista de valoración, por ejemplo), ésta nunca debe interferir la narrativa del paciente.

Presencia verdadera implica sobre todo el regalar a otro ser humano con la experiencia de aceptación, reconocimiento, validación de la esencia de su humanidad. Hay es este acto una Fidelidad Creativa (Marcel, Pág. 34). Nos mantenemos en un estado permeable, (Marcel, Pág. 38) es un acto libre y prolonga presencia en nuestras vidas. Presencia verdadera es la matriz del cuidado comprendido como ayuda restauradora la cual permite y apoya a la persona a expresar su propia manera de ser y estar en el mundo. Es permitir a otro la oportunidad de ser escuchado, comprendido según como él/ella experiencia su propia circunstancia de vida, en el significado que las cosas tienen para el/ella, en las posibilidades que yacen constructivamente en el contexto histórico y presente de su realidad. Esta es la instancia para el paciente donde esperanza desplaza la desesperación.

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LA INVES TIG ACIÓN CU ALIT ATIV A COMO INVESTIG TIGA CUALIT ALITA TIVA PERSPECTIV A DE DESARR OLL O SOCIAL: PERSPECTIVA DESARROLL OLLO APOR TES A LA SAL UD SEXU AL APORTES SALUD SEXUAL Y REPR ODUCTIV A REPRODUCTIV ODUCTIVA María Mercedes Lafaurie Villamil1

Resumen

Abstract

Este artículo trata la importancia de los métodos cualitativos en la investigación en salud sexual y reproductiva con enfoque de género. Como una aproximación al desarrollo social, la investigación cualitativa puede tener amplia incidencia en los cambios de paradigmas en torno al auto cuidado, al estudiar y explicar aspectos culturales relacionados estrechamente con las prácticas asociadas al riesgo y la prevención en este campo de la salud.

This article addresses the importance of qualitative research methods in gendered sexual and reproductive health studies. As an approach to social development, qualitative research can greatly influence changes in the self-care paradigms, since it analyzes and explains cultural issues closely related to risk and prevention practices in this health field.

Palabras clave: Métodos de investigación cualitativa, salud sexual y reproductiva, género, desarrollo social.

Key words: Qualitative research methods, sexual and reproductive health, gender, social development.

Introducción La investigación cualitativa constituye una perspectiva epistemológica que busca interpretar el hecho social partiendo de la mirada de los actores involucrados y que propone nuevas rutas de abordaje y análisis frente a la experiencia que, al ser vivida, construida y narrada dentro de contextos culturales particulares, adquiere diferentes significados para los individuos en virtud de los diversos grupos sociales en que se hallan inmersos. 1

Se constituye en un nuevo paradigma de la investigación social que se aplica al análisis y comprensión de fenómenos complejos y que interpreta los hechos a la luz de los contextos, las subjetividades y los significados que le dan forma. Cuando, en el campo de la investigación en salud, se desea explorar y comprender una realidad; cuando se

Psicóloga; Profesora Asociada Universidad El Bosque, docente de las Facultades de Enfermería y de Odontología; Consultora en asuntos de género y salud sexual y reproductiva, Fundación ESAR. Dirección correspondencia: mariamlafaurie@yahoo.com

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trata de cualificar servicios y metodologías y cuando es importante comprender los contextos donde se dan ciertas leyes y políticas, la investigación cualitativa aparece como una valiosa opción, tal cual lo expresan Ulin, Robinson, Tolley & Mc Neill (2002), quienes se han dado a la tarea de promover este enfoque dentro de la salud sexual y reproductiva. De acuerdo con Gloria Pérez Serrano (1994), la investigación cualitativa se considera como “un proceso activo, sistemático y riguroso, en el cual se lleva a cabo una indagación que permite tomar decisiones, sobre lo investigable cuando se tiene un problema a resolver o una necesidad a ser satisfecha”. Para esta autora una de las dimensiones u objetivos de los modelos cualitativos de investigación social es la comprensión de una situación concreta de estudio; otra es la cualificación de acciones o procesos de desarrollo humano ligados a esta situación. Como derrotero del desarrollo social, la investigación cualitativa despeja nuevas vías para la comprensión de fenómenos multicausales y ha venido adquiriendo particular importancia a partir de los discursos y las estrategias propios de las ciencias humanas que, en el momento presente, buscan enfrentar la crisis generada por el orden social que, en el mundo globalizado, recrudece la brecha entre las etnias, los géneros y las razas y entre los que tienen menos y los que tienen más.

La investigadora Patricia Tovar (2005) afirma lo siguiente: “la salud, como sabemos, está profundamente ligada al contexto familiar, comunal y social, al grupo étnico, y al estrato social, de ahí la importancia de que se diseñen programas apropiados a las necesidades de cada grupo”. En países como el nuestro donde persisten condiciones de salud que se relacionan en gran medida con los contextos sociales y culturales y donde fenómenos asociados a las construcciones y relaciones de género, según las mediciones epidemiológicas, adquieren magnitudes considerables, como es el caso del embarazo adolescente, de la infección por VIH-SIDA y de la violencia sexual, la investigación cualitativa se presenta como una alternativa vital para comprender y explicar estas realidades y da frutos que se revierten en procesos educativos y preventivos que se ajustan a los contextos, las formas de pensar y los lenguajes propios de los grupos poblacionales hacia los cuales se dirigen. Estas páginas tienen como intención llamar la atención de la comunidad científica y académica dedicada a la salud sexual y reproductiva acerca de la importancia y la necesidad de incluir esta perspectiva dentro de los procesos de investigación que se desarrollan en nuestro país y muy concretamente dentro de los desarrollos de la epidemiología, de la educación en salud y de la intervención a nivel de salud pública.

superación de los antagonismos entre los modelos cualitativos y los cuantitativos En un mundo complejo y cambiante como el de hoy, las ciencias sociales tienden a conformar un cuerpo integral donde se comparten enfoques, lenguajes y métodos. Coinciden todas ellas en considerar la cultura como un ámbito de indagación y de interpretación de particular importancia y trabajan por la construcción de un nuevo humanismo que le haga frente a la multiplicidad que caracteriza la realidad social propia del momento presente. La superación de los antagonismos entre las perspectivas cuantitativa y cualitativa, constituye una de las tendencias más decisivas en lo que a las ciencias

sociales se refiere en este cambio de milenio. En campos aplicados de la investigación social como la salud, el medio ambiente, y la educación, se ha dado una creciente focalización del uso complementario de técnicas cuantitativas y cualitativas, según afirman los investigadores Catalina Denman & Jesús Armando Haro (2002), quienes consideran que es posible integrar ambos modelos sin entrar en la antigua tensión de carácter ideológico creada entre uno y otro paradigma. Expresan los autores que “la falacia de la oposición radical entre los campos cuantitativo y cualitativo se hace patente en el reconocimiento de que las técnicas de recopilación utiliza-

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das no son cuantitativas o cualitativas per se sino que esto depende del manejo que se haga de ambos tipos de datos”. Añaden Denman & Haro que “de hecho, cualquier intento de cuantificar implica un juicio cualitativo”. Sin haber atravesado las dimensiones cualitativas, difícilmente se puede producir datos cuantitativos en investigación social y viceversa. La epidemiología se ha visto impactada por el devenir epistemológico de las ciencias sociales y aunque es relativamente reciente su interés por la cotidianidad y el mundo personal de los individuos, es notoria la producción de investigación cualitativa en el marco de América Latina sobre todo a partir de los años 90, según afirma el investigador de la Universidad de Guadalajara, Francisco Javier Mercado (2002), uno de los más prolíferos analistas en este campo. Existe un movimiento constituido alrededor de la Investigación Cualitativa en Salud (ICS) a nivel iberoamericano -del cual este investigador es uno los principales promotores- que ha realizado una fructífera labor la cual ha permitido, entre otras, la recopilación, análisis y proyección de los productos de investigación llevados a cabo a este nivel en la región (Mercado, Gastaldo & Calderón, 2002). Entre los temas de salud reiteradamente estudiados desde la investigación cualitativa en América Latina “destacan los relativos al género, la masculinidad, la violencia, el Sida, la salud reproductiva, la salud de los adolescentes con sus múltiples tópicos derivados: prácticas anticonceptivas, embarazo no deseado, relaciones sexuales prematrimoniales, y el aborto, entre muchos otros”, según el análisis realizado por Mercado en 2002. En la XIX Reunión Bienal de la Asociación Latinoamericana de Investigadores en Reproducción Humana (ALIRH), llevada a cabo en 2005, se presentó un importante número de trabajos de tipo cualitativo, varios de los cuales estuvieron orientados desde una perspectiva de género. Cuba se mostró como el país más destacado en este tipo de investigación, dentro de la cual el análisis desde la masculinidad ocupó un lugar significativo. Trabajos como el de Adriana Agramonte sobre intersexualidad y calidad de vida; el de Caridad García y sus colaboradores, sobre aspectos psicológicos y afectivos propios de pacientes que reciben tratamiento quirúrgico con prótesis peneal por disfunción sexual eréctil

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y sus parejas y el de José Luis Calero sobre el significado que el padecer de infertilidad posee para un grupo de varones cubanos -estudio premiado en este evento como el mejor trabajo presentado- muestran cómo la investigación cualitativa con perspectiva de género se abre un importante espacio a nivel de la salud reproductiva en la región y cómo se integran sus desarrollos a contextos de alto nivel de especialización científica en este campo (ALIRH, 2005). En nuestro país, han sido sobre todo los trabajos de investigación que han partido desde las ciencias sociales, como apoyo a la epidemiología, aquellos que han liderado la investigación cualitativa en salud. Si bien la inclusión de un enfoque de género es relativamente novedosa en Colombia a estos niveles, tal como lo plantea la antropóloga Patricia Tovar (2005), “en el amplio abanico de las problemáticas estudiadas por la antropología médica en Colombia es posible ver el aumento de trabajos que abordan la salud con perspectiva de género y dentro de estos los estudios sobre mujeres y salud”. De igual forma, cada vez es mayor el interés de los profesionales que se dedican a la salud sexual y reproductiva por la utilización de modelos cualitativos de investigación. Tres hechos han incidido en la demanda de expertos en investigación cualitativa en los contextos de la salud sexual y reproductiva, según el análisis realizado por Ulin y sus colaboradoras (2002):

Los avances en el conocimiento de la salud reproductiva y de su asociación con el comportamiento humano,

La crisis global a nivel de la salud,

El incremento de la inclusión de una perspectiva de derechos.

Según afirman estas autoras, la investigación cuantitativa, mediante sofisticadas técnicas de investigación, ha permitido contar con mediciones que dan cuenta de fenómenos como el crecimiento poblacional, los patrones de morbilidad y muchos otros aspectos asociados al comportamiento humano implicados en los estados de salud y enfermedad. No obstante, cada nuevo descubrimiento conlleva nue-

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vas preguntas. El conocer la tasa de prevalencia a nivel de anticoncepción en un grupo poblacional nos lleva a preguntarnos las razones por las cuales la fertilidad continúa siendo alta en determinados sectores. O, nos preguntamos por qué razón, existiendo métodos de barrera eficaces, quienes se hallan en alto riesgo de contraer ITS no los utilizan. Los métodos cualitativos añaden una nueva dimensión a la búsqueda de respuestas frente a preguntas complejas. De otra parte, las estadísticas demográficas hablan de la urgente necesidad de ofrecer soluciones a los problemas de salud de las regiones del mundo menos desarrolladas. La pandemia del VIH-SIDA, las complicaciones del embarazo y parto y el aborto inseguro hacen parte de las problemáticas propias de los países en vías de desarrollo. La investigación cualitativa es una ruta para profundizar en la comprensión de los aspectos de la condición humana que inciden en estos hechos, contribuyendo a una toma de decisiones más racional a nivel de los programas de salud y a la evaluación de su impacto, de acuerdo con la perspectiva de Ulin y su equipo. Estas investigadoras afirman, además, que la inclusión de una perspectiva de género y de derechos, que hizo parte de los compromisos adquiridos en la Conferencia sobre Población y Desarrollo del Cairo, en 1994, originó en buena parte el interés por la investigación cualitativa en los asuntos de la salud.

Las preguntas de investigación en salud sexual y reproductiva, prestan cada vez más atención a las relaciones de género en el contexto de la toma de decisiones en este campo, así como se reconoce hoy que el poder y el estatus son factores importantes en lo relativo al acceso a los servicios en el área. Los métodos cualitativos permiten explorar de manera más profunda la naturaleza y las consecuencias de la implicación de las identidades de género en la salud reproductiva. Cuando nos vemos abocados a buscar coherencia entre las realidades locales y las políticas globales, a nivel de salud sexual y reproductiva, nuestra misión es hacer uso de los recursos de investigación que, de la manera más amplia y a la vez profunda, puedan darnos cuenta de las realidades sociales asociadas a la salud, las cuales, de una parte, poseen tendencias a nivel colectivo y, de la otra, conciernen a las subjetividades. Los datos cuantitativos pueden orientar el análisis cualitativo y viceversa y quienes buscan opciones para integrar ambos modelos, si bien se enfrentan a la necesidad de construir estructuras posibles para que se de la complementariedad requerida, favorecen la rigurosidad del proceso, neutralizan las limitantes que de por si tienen cada una de las perspectivas y enriquecen la calidad de los hallazgos.

La cuestión de los contextos El desentrañar el significado y el sentido que los hechos de la salud sexual y reproductiva poseen para las personas, se convierte en interesante e importante ruta de reflexión para quienes deben enfrentar día a día el peso de la cultura sobre las prácticas cotidianas de las personas y cuando se evidencia la necesidad de generar cambios en las formas de pensar y de actuar de los individuos hacia nuevos paradigmas capaces de detener el alud de problemáticas que recae sobre nuestras poblaciones, en esta compleja esfera de su existencia tan estrechamente ligada a la identidad, al sentido de vida y a la afectividad. Como forma de profundizar en los hallazgos descriptivos a nivel epidemiológico, la investigación cualitativa se sumerge en los significados y orienta la acción a ser ejecutada por la salud pública.

Michel Foucault (1979) expresa que “el cuerpo es un espacio de tensión y conflicto”. Sin duda, en el cuerpo se inscribe la normatividad y aspectos como la fertilidad, la planificación familiar, la protección sexual, el embarazo y el aborto hacen parte de aquellas realidades de la vida humana que se tocan de manera muy estrecha con las ideologías, el poder y la legitimidad. La sexualidad y la reproducción humana constituyen territorios de confrontación personal para los individuos y se convierten en instancias que se debaten en muchos casos entre la intimidad y la normativa. La investigadora Gail Pheterson (2002) considera que el significado y la aplicación de las tecnologías reproductivas se derivan de una compleja interac-

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ción de hechos, contextos e ideologías y que sólo tomando estos factores en cuenta podemos evaluar la conveniencia para las mujeres de los diversos métodos en sus diferentes entornos sociales. La salud sexual y reproductiva es una realidad inscrita en el sistema social y desde ahí los contextos culturales juegan un papel prioritario. Aspectos como el género, la orientación sexual, la clase social, la etnia y la edad además de que determinan desde la epidemiología perfiles demográficos asociados a la prevalencia de problemas de salud, son coordenadas que se entrecruzan para generar la trama compleja donde se inscriben las relaciones de las personas con su salud y con la enfermedad, con la prevención y con las prácticas que maximizan o minimizan el riesgo. No es una novedad el planteamiento de que buena parte de las problemáticas a nivel de su salud sexual y reproductiva propias de las mujeres y de grupos minoritarios como los homosexuales están asociadas a sus condiciones de exclusión y a su marginalidad en las sociedades patriarcales. El patriarcado, como cultura hegemónica en varios lugares de planeta, es altamente responsable de la vulnerabilidad de las mujeres y de los niños y niñas así como de las minorías sexuales frente a su salud sexual y reproductiva y ofrece un entorno propicio a la violencia sexual y a la desigualdad. La relación de las prácticas sexuales y de la reproducción humana con el estatus es mucho más estrecha de lo que se le considera y en algunos contextos contemporáneos el cuerpo humano deja de ser un asunto personal e inalienable para convertirse en territorio de dominio público o en objeto de intercambio mercantil. Estos aspectos y su relación con las realidades epidemiológicas, en la medida en que obedecen a categorías asociadas a la cultura, hacen parte de las rutas de análisis que suelen ser tenidas en consideración por la investigación cualitativa. Aquellos aspectos que se consideran particularmente sensibles en la salud sexual y reproductiva por tocar profundos espacios de la subjetividad encuentran en la investigación cualitativa una herramienta importante. Esta perspectiva convoca a los investigadores

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a ser conscientes ante el impacto que pueden causar sobre las otras personas en las aproximaciones que realicen y a utilizar formas de abordaje que permitan a las personas organizar y re-conceptuar sus experiencias. Ingresar en la intimidad de los sujetos cuando están en juego sus construcciones éticas y morales, las prácticas cotidianas asociadas a la identidad de género y de clase y los factores emocionales, es un aspecto especialmente delicado de la investigación en salud sexual y reproductiva que implica una postura ética y conceptual altamente depurada. A propósito de los estudios sobre el aborto y a su calidad de tema sensible, el investigador Axel Mundigo (1999) plantea que la investigación cualitativa es de imperiosa importancia para su comprensión sobre todo en los países donde este está restringido legalmente, ya que se requiere profundizar tanto en la comprensión de los factores determinantes de esta problemática como en sus consecuencias, para poder hacerle frente con acierto desde la salud pública. De acuerdo con el planteamiento de Gustavo Nigenda & Ana Langer (2002) se reconoce como problema prioritario de investigación la necesidad de entender la forma en que las poblaciones traducen la información que los profesionales y las instituciones de salud les ofrecen así como establecer en qué medida esta información guía la búsqueda de atención médica. Conocer qué concepciones poseen y qué prácticas desarrollan las comunidades étnicas minoritarias y las poblaciones vulnerables en torno a los procesos reproductivos con miras a detener la mortalidad y morbilidad materna en esos grupos; acercarse a las realidades sociales y de género que se asocian con la prevalencia del aborto no seguro; entender qué paradigmas están presentes en el hecho de que determinados grupos sociales y culturales estén más predispuestos a contraer el VIH-SIDA y las infecciones de transmisión sexual; comprender qué motivaciones y circunstancias hay detrás del embarazo adolescente y profundizar en el sistema de valores en que se contextualiza el abuso sexual a los niños y las niñas e indagar en la naturaleza de las experiencias y en las vicisitudes de las personas cuando padecen enfermedades crónicas asociadas a los órganos reproductivos y disfunciones sexuales, son

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algunos problemas de investigación que surgen desde la salud pública en nuestro país donde se requiere imperiosamente contar con referentes para diseñar y poner en práctica procesos de prevención y de atención, acordes a los contextos donde estos se dan.

Solamente cuando se abordan y se reconocen los contextos es posible comprender el entramado en que anidan las experiencias humanas y únicamente cuando se conoce lo que la persona siente, piensa y percibe en torno a su salud es posible hablar de procesos de prevención y de cualificación de la atención a este nivel.

Subjetividades, interacción y empoderamiento Comprender el sentido de las acciones humanas es uno de los empeños fundamentales de la investigación cualitativa, manifiestan los investigadores Catalina Denman & Jesús Armando Haro (2002).

lenguaje, siendo el lenguaje el elemento que le permite a la persona crear significado y ser en si misma significado. La narración se convierte así en una expresión del lenguaje de carácter dinámico.

Cada persona es un todo, un sistema de ideas, experiencias, sentimientos y voluntades que interactúan, haciéndola única, diferente e irrepetible, pero a la vez, comparte con otros, significados culturales y concepciones del mundo, mediante su inmersión en el proceso de socialización.

Relatar permite re-elaborar una historia y contextualizarla. La persona “edita” permanentemente su propia realidad, a partir de las nuevas perspectivas que le provee la posibilidad interactiva de la conversación. Según afirma Ibáñez (1994), “toda acción social puede ser concebida como el resultado de un sistema de individuos que actúan, que ajustan y conectan su comportamiento en relación a sí mismos y a los demás, mediante un proceso hermenéutico de interpretación de sí mismos a través de la construcción de la narrativa humana”. En este punto ingresamos en uno de los aspectos más interesantes del impacto de la investigación cualitativa a nivel de los procesos de trasformación cultural.

Es a partir del momento en que se constituye un mundo de significados compartidos por seres humanos, es decir, lo simbólico, que se puede hablar de lo social, plantea Tomás Ibáñez (1994). “Cada ser humano es diferente, está inmerso en una cultura y posee una vida cotidiana propia, donde realiza interpretaciones y lleva a cabo acuerdos para su convivencia con los demás”, afirma, por su parte, la autora Gloria Pérez Serrano (1994). De acuerdo con el planteamiento de Kenneth Gergen (1996) el ser humano llega a construir su propia realidad social como un producto de la constante y progresiva construcción de narrativas además de la cambiante red de prácticas sociales, del diálogo y la conversación, dentro de un proceso llamado interacción social. La narrativa es un intento de dar cuenta de la acción humana, dado que los sujetos dibujan en sus narraciones sus exposiciones en un mundo social, que les permiten un encuentro con los otros como medio efectivo para dar significado e identificarse a sí mismos, identificarse con los demás y alcanzar un nivel de comprensión de la acción social. El ser humano es narrativo y creador de su historia, construyéndola desde su contexto y su

El proceso de intercambio en que se sumerge la mayoría de las veces el hecho investigativo en los modelos cualitativos y la conciencia de lo que la interacción significa en los procesos de construcción del sujeto, replantean necesariamente el quehacer y el papel del investigador social quien, más allá de explicar los fenómenos, debe entender la acción investigativa como vehículo de expresión y de reconocimiento de las necesidades subjetivas y colectivas a la vez que como herramienta que puede conducir a la reflexión, a la resignificación de conceptos y al empoderamiento de las personas. La investigación participativa, que hace parte importante de las perspectivas de la investigación cualitativa, constituye un modelo de doble vía que posee amplia vigencia en el desarrollo de procesos relativos a la promoción y la educación en salud en América Latina.

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Uno de los aspectos más relevantes de la reflexión en torno a los paradigmas de la investigación social radica en la relación que se establece entre el investigador y los sujetos de la investigación. La investigación cualitativa propende por ese investigador que “se pone en los zapatos del otro”, que se convierte en receptor activo e interprete del sentir humano y que, desde ahí, se reconoce como vehículo y se compromete con la resonancia de múltiples voces que requieren ser escuchadas y tenidas en consideración. El empoderamiento de la mujer ocupa un lugar predo-

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minante dentro de las necesidades asociadas a la salud sexual y reproductiva por cuanto de las limitaciones en su autonomía se derivan un sinnúmero de situaciones que afectan su bienestar y que la ponen en riesgo. La Red de Salud de las Mujeres Latinoamericanas y del Caribe, en su informe para la Conferencia de Beijin, en el año 2000, concluye luego de un análisis de la investigación sobre salud de la mujer en la región que “queda clara la necesidad de establecer diálogos con las perspectivas de las mujeres sobre sus problemas de salud con el fin de mejorar su salud sexual y reproductiva” (González & Sánchez, 2000).

La investigación cualitativa y la construcción de nuevos paradigmas en torno a la salud sexual y reproductiva Expresa Warnett Pearce (2002) que un nuevo paradigma consiste en nuevas maneras de pensar sobre nosotros mismos, nuestra relación mutua y la sociedad en la que vivimos. “¿Que tipo de argumentos son lo suficientemente poderosos como para hacer que cambie la gente que participa en un viejo paradigma?” es la pregunta que se plantea este autor, quien se ocupa de explicar los procesos comunicativos y su impacto social. Según Pearce, en parte un nuevo paradigma consiste en el pasaje de la teoría a la praxis. Somos participantes y esto implica interrogarnos acerca de que clase de conocimiento es el adecuado teniendo en consideración que somos seres que actúan. Esto implica una inteligencia reflexiva (o una reflexión inteligente). Todos nosotros, explica Pearce, tenemos una teoría acerca de quienes somos y el “self” es precisamente esa teoría que ponemos a prueba, con la que convivimos y que provee las bases de nuestros juicios morales con respecto a quienes somos y qué hacemos. La segunda implicación, está centrada en el significado de las acciones que realizamos, según explica Pearce. Desde esta perspectiva, los contextos tienen suma importancia: siempre actuamos desde y hacia contextos. Para entender lo que acontece en un momento dado debemos considerarlo como co-construido por los eventos circundantes y en función de lo que sucedió previamente y de lo que sucederá después. Esta triada -self, significado y contexto- es la unidad básica del análisis de la comunicación y del proceso circular propiciado por ella, concluye este autor.

La detección de “viejos paradigmas” que perpetúan prácticas de riesgo es una tarea necesaria en un mundo donde, día a día, mueren millones de personas que habrían podido salvar sus vidas haciendo uso de la prevención en sus prácticas sexuales o teniendo conciencia de su valor como personas y de sus derechos sexuales y reproductivos. A partir de la investigación que se ocupa en conocer las formas de ver la vida, de ver su actividad y de verse a si mismos, así como de indagar en la cultura sexual propia de los varones que hacen parte de las diversas masculinidades vinculadas a la prostitución homoerótica, se evidencian en la población, a menudo, concepciones y valores que limitan el uso de prácticas de autocuidado y de cuidado de los otros. La premisa que sostiene que usar un condón en una relación sexual es “como chupar una bom bom bum con envoltura”, según los relatos de los jóvenes dedicados a esta actividad, se repite de uno a otro cliente, en un medio donde se paga a menudo el doble por el no uso de protección sexual. El VIH-SIDA, para muchos, es cuestión de “homosexuales” y quienes no poseen esa identidad no se ven reflejados en las acciones preventivas, cuando los prejuicios juegan tan importante papel en los mitos que se crean alrededor de los problemas de la salud sexual y reproductiva. La asociación entre el atractivo físico y la buena salud es otro mito que ha abocado a las personas dedicadas a la prostitución a verse infectadas cuando ante un cliente agraciado no recurren a la protección sexual (Lafaurie, 2002).

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Elías y Teresita Sevilla (2005) investigadores colombianos que han hecho importantes aportes a la comprensión del “riesgo” en salud sexual y reproductiva, se refieren a la compleja trama que se halla detrás de la prevalencia del SIDA en nuestro país donde se requiere, entre otras, captar los elementos culturales y sociales y atender a aspectos como “los juegos simbólicos de la vida amorosa” y los intereses económicos y de prestigio para profundizar en realidades epidemiológicas que aparentemente no tienen una explicación obvia. Sin duda, se observan en este terreno formas de pensar y de actuar arraigadas al manejo del poder propio de la cultura patriarcal y a un sistema de valores en que prima lo material y esos viejos paradigmas que ponen en riesgo a las poblaciones frente al VIH-SIDA deben ser reemplazados por nuevas construcciones para detener esta dolorosa pandemia, conociendo que América Latina ocupa hoy el segundo lugar en cuanto a su prevalencia en el mundo.

ras asuman como algo propio estas realidades y estén implicados aspectos ligados a las relaciones de género inequitativas, tendremos nuestros hospitales y centros comunitarios dedicados a minimizar el impacto de estas problemáticas y gastaremos esfuerzos y dinero realizando labores de atención, con la terrible decepción que implica ver cómo estos conflictos se repiten una y otra vez con los mismos actores y en los mismos escenarios, ante nuestra impotencia para darles solución. Desentrañar los hilos que conforman las estructuras que favorecen este estado de cosas es algo imperioso para encausar estrategias capaces de incidir en nuevas formas de mirar por parte de la gente y en su empoderamiento social. Un cambio de paradigmas culturales es lo que se requiere para trasformar más de una realidad en el campo de la salud sexual y reproductiva; para ofrecer mejores perspectivas desde la salud pública; para diseñar estrategias y para encausar soluciones efectivas.

De igual manera sucede cuando hablamos de violencia sexual y del embarazo adolescente: mientras las cultu-

El compromiso de la investigación cualitativa: un mejor estar para la gente en su salud sexual y reproductiva Es justamente en la toma de decisiones y en la construcción de programas de intervención y de prevención donde la investigación cualitativa ofrece un recurso inigualable a la salud sexual y reproductiva, en un momento en que aspectos como el sexo y el género hacen parte de las dimensiones cambiantes y multifacéticas del devenir humano, cuando la proliferación de subculturas y de estilos de vida particulariza las acciones y los procesos que atañen al mundo de la sexualidad y la reproducción humana y cuando asistimos a una verdadera revolución en lo que a tecnología reproductivas se refiere, añadiendo nuevas problemáticas y nuevos retos a la salud pública en este campo. ¿Cómo realizar acciones preventivas de tal forma que se den cambios sostenibles en el tiempo y que se constituyan nuevas formas de mirar y de actuar que ingresen profundamente en las subjetividades, trasformando la cultura a favor de la disminución del riesgo en salud sexual y reproductiva?; ¿cómo

entrar en contacto con el mundo subjetivo e interpretar el sentido de las prácticas que ponen a las personas en situación de vulnerabilidad? y sobre todo, ¿cómo hallar rutas posibles para generar procesos que sensibilicen y que formen a los hombres y las mujeres para la disminución del riesgo ante esa compleja y preocupante serie de problemáticas de la salud sexual y reproductiva que cobran vidas y que generan significativos costos humanos y económicos?. Las nuevas concepciones pedagógicas y de intervención social se preocupan, más que de generar procesos dispendiosos y de alto costo, de saber la forma precisa de “golpear” las estructuras culturales para generar cambios en las formas de pensar y una mayor conciencia por parte de las personas en lo que a sus prácticas se refiere. Para lograrlo es necesario contar con un profundo conocimiento de las coordenadas sociales y culturales que están en juego y de la forma como estas se relacionan entre si.

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¿Cuál es, entonces, el papel que puede hacer la investigación cualitativa en relación con la necesidad de transformar las prácticas que están asociadas con el riesgo en salud sexual y reproductiva?, ¿cómo motivar las políticas para que abran camino a la defensa de la vida de las mujeres, de las minorías sexuales y de las poblaciones más jóvenes así como de aquellas sumergidas en la pobreza, que son las más afectadas? Y, ¿cómo aportar al debate en torno al cuerpo y la sexualidad y a las funciones que la sociedad les asigna? La investigación de corte cualitativo se convierte en el hilo comunicante entre las realidades personales que se inscriben en la intimidad de la vida sexual y reproductiva y las decisiones y acciones institucionales así como da cuenta del significado y sentido que le dan y de los saberes y concepciones que las comunidades construyen frente a la sexualidad y la reproducción humana. Desde la perspectiva del desarrollo humano, constituye un valioso recurso para

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motivar y para sistematizar el trabajo de intervención social dirigido a la construcción de culturas a favor de los derechos sexuales y reproductivos y de la equidad de género, al igual que es una forma de permitirle a la creatividad hacer parte de los procesos de abordaje y de ordenamiento de lo que acontece en torno a fenómenos como la construcción de identidad de género, la sexualidad y la procreación, con lo cual favorece la construcción de una mirada comprehensiva y sensible que, sin duda, puede incidir grandemente en el cambio de paradigmas en torno a la salud sexual y reproductiva en nuestro país. La investigación cualitativa es una postura epistemológica; un cuerpo de conocimientos, teorías y prácticas metodológicas que implica altos niveles de rigurosidad ética y científica pero, sin duda, es también una propuesta que favorece la acción reflexiva e integral en el campo de la salud sexual y reproductiva, a favor de un mejor estar para la gente, de una mayor conciencia del auto cuidado y del cuidado de otros y de mejores perspectivas para todas y todos.

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MODEL O BIOPSICOSOCIAL, CUL TURAL Y ESPIRITU AL : MODELO CULTURAL ESPIRITUAL APLICA CIÓN EN UN PR OGRAMA DE ENFERMERÍA APLICACIÓN PROGRAMA

Ana María Fajardo Maldonado1

Resumen

Abstract

La presente revisión pretende abordar el modelo biopsicosocial y cultural desde sus orígenes a través de un rápido recorrido por la historia, la enseñanza médica y de enfermería y los aportes de las diferentes teorías y modelos de la profesión de enfermería para conformar el marco de referencia de la aplicación del modelo biopsicosocial y cultural en el programa de enfermería de la Universidad El Bosque.

The present revision tries to approach the biopsicosocial and cultural model from its origins through an express crossed by history, the medical education and of nursing and the contributions of the different theories and models from the infirmary profession to conform the frame of reference of the application of the biopsicosocial and cultural model in the program of nursing of the University El Bosque.

Palabras clave Modelo, proceso, enseñanza, aprendizaje, enfermería.

Key words Model, Process, education, learning, nursing.

Introducción Para el año 1977 la Escuela Colombiana de Medicina abrió sus puertas para ofrecer programas académicos como institución de educación superior. El inicio del programa de medicina se dio con el enfoque del modelo biopsicosocial, el cual desde entonces ha sido enmarcado en el contexto de desarrollo de las carreras que ofrece la Universidad El Bosque. En el segundo periodo académico del año 2001, inicia labores el programa de Enfermería en la Universidad, que, de igual modo, se acoge al modelo

biopsicosocial. Es así como comienza a ser motivo de estudio la epistemología y la investigación sobre este modelo, generando muchos cuestionamientos, uno de los cuales es conocer el fundamento conceptual que sustenta el enfoque biopsicosocial para su aplicación en el programa. Para abordar la aplicación del modelo biopsicosocial en el programa de enfermería de la Universidad El Bosque es importante remontarse a los orígenes y desarrollo del modelo a lo largo de la historia.

Enfermera. Magister en Educación. Secretaria Académica Facultad de Enfermería y Profesora Asistente Universidad El Bosque. e-mail: amfmdej@yahoo.com

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Orígenes Si bien es cierto que enfermería ha tenido un desarrollo autónomo que se evidencia desde el año 1854 en Europa con la formalización que le daría Florence Nightingale a la enfermería como un servicio de apoyo logístico a los ejércitos, aparecería para ese entonces la Escuela de Santo Tomás donde se prepararían enfermeras para la guerra. Como cita Ana Luisa Velandia1 en su libro Historia de la Enfermería en Colombia. En 1873, procedentes de Francia llegarían las hermanas de La Presentación a Colombia, quienes se instalarían en el Hospital San Juan de Dios de Bogotá que sería la Casa donde las religiosas iniciarían su misión de Enfermería en Colombia bajo la tutela del desarrollo de la medicina. Por tanto es necesario aproximarse al tema desde la formación médica para contextualizar el marco en que se fue configurando el modelo bipsicosocial desde sus orígenes hasta nuestros días. La aparición del modelo biomédico, según el doctor Engel, en su artículo The need for a new medical model publicado en 1977, refiere que el modelo biomédico se originó hacia la alta edad media cuando se comenzó a abordar el cuerpo y la mente a partir de las ideas místicas y religiosas, tras la búsqueda de fundamentar científicamente la relación entre las dos dimensiones. Esta premisa desarrollaría, para ese entonces, una cultura médica la cual permitiría realizar autopsias en el cuerpo dada la consideración de que éste era considerado corruptible y susceptible de estudiarlo sin causar daño. Por tanto pasó a ser parte de lo considerado científico lo relacionado con el dominio médico, construyéndose las primeras bases del modelo biomédico, cuyo paradigma filosófico se fundamentó en la teoría del dualísmo mente-cuerpo sostenida por Descartes (1) el que alcanzaría un claro predominio en la medicina de occidente a partir del siglo XVII. 1

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Como cita Emilio Quevedo en su libro Historia Social de la Ciencia en Colombia2 ; en el siglo XIX los aportes de los descubrimientos anatómicos de Bichat y los desarrollos sobre patologías de Bayle, Laennec y Corvisart consideraron la enfermedad y el tratamiento ligados a los daños orgánicos, estas serían las bases que sustentarían el modelo anatomoclínico hospitalario descrito por ellos (2). Más adelante, se desarrollaría el estudio de las funciones de los órganos y su relación con la patología surgiendo el modelo fisiopatológico representado por Magendie y Bernard. No tardaría en aparecer la evidencia de la relación entre la enfermedad y sus causas, bases del modelo etiopatológico o de laboratorio, el cual, a diferencia de los anteriores, establecería una relación entre la ciencia y la tecnología, serían Pasteur y Koch, quiénes legarían los resultados de sus investigaciones al desarrollo de la medicina en este campo. En el siglo XX, se fortalece y evidencia el modelo biopsicosocial desarrollado por George Engel3 en contraposición al modelo biomédico, este se basaría en la teoría general de sistemas e interpretaba la estructura viviente como una organización de las partículas subatómicas hasta la biosfera. Para los años setenta, en Colombia, se afianza la teoría general de sistemas dando pie a la organización de las estructuras vivientes en la medicina, destacándose la relación e interdependencia entre unas y otras, como apoyo al paradigma sustentado por Sabelli4 quién en Colombia lideraría el desarrollo del modelo biopsicosocial que sería apropiado por la Escuela Colombiana de Medicina. Nacen construcciones conceptuales como las de “infrasistema” y “suprasistema”, apareciendo nuevos elementos en el desarrollo del modelo: la conducta y la experiencia del individuo como parte del infrasistema personal; y la familia, la comunidad y la sociedad como parte del suprasistema cultural, haciendo evidente la interrelación entre los niveles biológicos, psicológicos con lo social y lo cultural (3).

Velandia Mora, Ana Luisa. Colombiana, de profesión Enfermera. Ph.D. en Ciencias Médicas del Instituto de Medicina Sanitaria de Leningrado (hoy San Petersburgo) Rusia. Profesor especial, emérito y honorario, Facultad de Enfermería Universidad Nacional. Emilio Quevedo, Doctor coordinador del Seminario de Filosofía e Historia de las Ciencias de la E.C.M. Presidente de la sección de Historia de la Medicina de la Sociedad Latinoamericana de Historia de las Ciencias y La Tecnología 1988. George Engel, norteamericano, profesor titular para el año de 1977,desarrolló el modelo biopsicosocial en el campo de la psiquiatría y la medicina interna. Carlson Sabelli, investigador de la línea biológica y psicológica.

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Como relata José Félix Patiño en la Revista de Medicina de la Academia Nacional de Medicina, en su artículo «De la Biomedicina a la informedicina», para la década de los ochenta, se aplica la teoría de las comunicaciones y la informática a la práctica médica, configurándose el modelo infomédico representado por Laurence Foss y Keenneth Rothenberg, investigadores norteamericanos cuyos aportes tuvieron impacto sobre el desarrollo del modelo en América Latina. (4)

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talecimiento del desarrollo integral del modelo. Hasta aquí un recorrido del origen del modelo a la luz de los aportes científicos, que sobre todo en Europa y los Estados Unidos generaron un movimiento, que sin duda ha influenciado directamente la implementación y desar rollo del modelo biopsicosocial en Colombia.

En la última década del siglo XX , se estrechó, cada vez más, la relación entre la ciencia y la tecnología, fortaleciéndose el desarrollo de las comunicaciones traspasando la barrera geográfica para entrar en el desarrollo global y transcultural de la salud.

A partir del trabajo de estudiosos colombianos que retoman y adaptan este enfoque surge el proceso de implementación del modelo en la Escuela Colombiana de Medicina, el cual conocemos hoy, destacándose su permanente transformación, de acuerdo a las necesidades de salud de las personas y de la sociedad.

En los inicios del siglo XXI, nos vemos ante un ambiente propicio para el intercambio entre los investigadores de los distintos países y para la constitución de redes humanas dedicadas al estudio y for-

El modelo biopsicosocial ha estado siempre ligado a la enseñanza de la medicina como un marco epistemológico que ha orientado la investigación en torno al cuidado de la salud de las personas.

Desarrollo de la enseñanza médica y de enfermería El realizar un recorrido acerca de la formación de los profesionales de la medicina en Colombia, ofrece a la disciplina de Enfermería un panorama cuya comprensión nos permite conocer la forma como el modelo biopsicosocial ha interactuado con los procesos académicos propios de las diferentes disciplinas de la salud.(5) Haciendo una breve retrospectiva encontraremos varios periodos de los que habla Emilio Quevedo en su artículo El Proceso de Institucionalización de La Educación médica en Colombia, el primero de los cuales podríamos citar obedeció a la institucionalización de la educación médica en Colombia (6) que se remonta a la época colonial preborbónica con la inauguración de la primera cátedra de medicina en el Nuevo Reino de Granada en 1636 desarrollada para ese entonces por Rodrígo Enrique de Andrade5 y posteriormente asumida por el Dr. José Vicente Román Cancino6. Cabe 5

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resaltar que el Plan de estudios elaborado por Miguel de La Isla con asesoría de José Celestino Mutis (7) terminaría este periodo con la crisis de la Medicina Colonial en la Nueva Granada marcada por tres hechos importantes que determinaron la educación médica: la creación de la facultad de medicina en la naciente Universidad Central, la persistencia en dicha facultad de los esquemas generales enseñados por Mutis e Isla7 y la llegada al país de las doctrinas médicas de Browm y Broussais, las cuales intentarían romper con las ideas existentes sobre las causas de la enfermedad incorporando el concepto de alteración fisiológica como parte del deterioro de la salud (8). El segundo periodo, marcado por la institucionalización de la educación médica en La República de Colombia, mereció la denominación de Medicina Colombiana (9) porque surgió, al interior de la profesión médica y en quiénes la ejercieron, una actitud propia más na-

Licenciado,médico graduado de La Universidad de Alcalá de Henares quién llegó al Nuevo Reino de Granada como médico de la cámara del arzobispo Fray Cristóbal de Torres. Médico catedrático de medicina del Colegio Mayor de Nuestra señora el Rosario 1758 hasta su muerte. Según Jaime Jaramillo Uribe “ el nuevo estado necesitaba ampliar su clase dirigente y capacitarla para asumir nuevas tareas en la administración pública, en la conducción de las relaciones exteriores, en las mismas labores educativas y en las actividades privadas.”

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cionalista. Este periodo se enmarcaría en el contexto teórico y metodológico de las teorías francesas (anatómoclínica, fisiopatológica y etiopatológica) las cuales penetrarían la formación en salud en Colombia, hecho que ocurriría con un desface de 30 a 50 años en relación a su desarrollo en Europa. El momento final del periodo estuvo marcado claramente por la aparición de un plan de estudios apoyado en la introducción de la medicina tecnológica norteamericana en las reformas a la educación médica de comienzos de la década de 1950-1960 (10). En este segundo periodo fueron hechos trascendentales: en 1867, la aparición de las primeras publicaciones médicas nacionales «La Gaceta Médica de Colombia», de la cual un fuerte impulsor sería el doctor Antonio Vargas Reyes 8 ; la creación de la Universidad Nacional de los Estados Unidos de Colombia, por la ley 22 de septiembre de 1867 con carácter oficial, el cierre de la Escuela Privada de Medicina de Vargas Reyes (11) y la fuerte influencia de la vertiente comtiana positivista proveniente de Francia, corriente intelectual que plantea el papel de la razón como instrumento de ordenación y comprensión de los datos controlados de la experimentación para llegar a verdades metafísicas, aplicando a la medicina lo relacionado con la fisiopatología, la anatomía clínica y la etiología clínica (12). El tercer periodo, constituido principalmente por la introducción de la medicina norteamericana en Colombia, con el modelo de Flexner9 derivado de la Comisión de los Estados Unidos a la Misión Unitaria, la cual fue presidida por el doctor G. H. Humpheys, jefe del servicio de Cirugía del Colegio de Médicos y Cirujanos de Columbia en Nueva York, para estudiar la enseñanza de la medicina en Colombia (13). Este hecho marcaría las reformas de los planes curriculares de las universidades colombianas. La introducción de las ciencias psicológicas experimentales, las ciencias sociales positivas y funcionalistas en los planes de estudio, con un énfasis en los aspectos biológicos del hombre y de la enfermedad, favoreció el desarrollo científico pero opacó los aspectos psicosociales y culturales, termi8 9

nando todo esto en la crisis del modelo, ante la incapacidad de responder a las necesidades de salud del país, lo que conduciría alrededor de los años 70 a nuevas tendencias y a nuevas escuelas de formación médica. Resalta Emilio Quevedo como se consolidarían dos corrientes fundamentales y extremas: a) La de los educadores médicos apegados al modelo Flexner, quiénes piensan que la medicina es biología aplicada y que la enseñanza debe continuar centrada en las ciencias biológicas, y b) La de los seguidores de las recomendaciones de la Organización Mundial de Salud y la Organización Panamericana de Salud, que pretenden que la enseñanza se sitúe básicamente hacia la atención primaria y la salud de la comunidad. Para el año de 1975, se comienza a pensar en nuevos modelos de educación médica para el país. Se inicia entonces la creación de nuevas escuelas: Escuela Colombiana de Medicina -hoy Universidad El Bosque- y Escuela Militar de Medicina en Bogotá, Facultad de Medicina de la Universidad Pontificia Bolivariana y El Centro de Estudios para la Salud – CES- en Medellín. Estas escuelas desarrollarían nuevos planes de estudios centrados especialmente en la asistencia comunitaria basada en el enfoque biopsicosocial de la enfermedad. Lo anterior presenta una visión del desarrollo de la educación médica y permite contextualizar en forma paralela la contribución de enfermería al desarrollo de la disciplina de forma tal que deja ver como medicina y enfermería siempre han estado íntimamente ligadas. Los aportes que ha realizado enfermería se remontan al año 1860 a través de la teoría ambiental del Usignuolo cuyo representante fue Usignuolo de Florencia quién fundamentó el oficio de enfermería en el ambiente estudiando las condiciones externas que afectaban la vida y la salud de las personas para el desarrollo de los individuos centrándose en aspectos de ventilación, limpieza, calor, luz , ruidos y olores. Tuvo como meta enfocar el individuo en medio de la naturaleza para manipularla en bien de la obtención de su salud.(14) No siendo esta teoría su-

Antonio Vargas Reyes, médico, principal columnista y editorialista de la publicación La Lanceta y alma intelectual de la Gaceta Médica Colombiana. Abraham Flexner, médico, educador, investigador que desarrollaría el Modelo Flexner producto de su investigación de la situación de las facultades de medicina de Estados Unidos, financiado por fundaciones como la Carnegie y Rockefeller.

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ficiente aunque si aportando aspectos ambientalistas, para el año 1952 se desarrolla la Peplau Theory Interpersonal en cabeza de Hildegard E. Peplau a partir de la concepción de la persona vista como un organismo que se esfuerza por reducir la tensión generada por la insatisfacción de necesidades. En ese sentido retoma el ambiente y lo involucra como un proceso interpersonal haciendo especial énfasis sobre la cultura y lo que denominaría los mores del cliente. Entendió y describió la salud de la persona como un proceso humano en curso que implicaba el movimiento delantero de la personalidad en una dirección creativa, constructiva y productiva para la vida en comunidad y propuso el oficio de enfermería como un proceso terapéutico interpersonal. En 1955 en el Chistian Medical College School of Nursing en Vellre South India, Doroty E. Johnson desarrolla un modelo de sistema de conducta apoyado en las ciencias de la psicología, la sociología y la etnología a través del método conductista y del razonamiento inductivo con el fin de facilitar el funcionamiento eficaz de la conducta del paciente antes, durante y después de la enfermedad con aplicación altamente en el área clínica. En 1964 durante la realización de un seminario en la Universidad de California, los Ángeles, Estados Unidos, Callista Roy se inscribe en un postgrado y como resultado de su proceso de investigación aplica en el Mount Saint Mary´s College un modelo de cuidado apoyado en las ciencias de la psicología y la sociología con el método deductivo e inductivo para identificar modos de adaptación con el propósito de promover la adaptación del paciente en los cuatro modos adaptativos con el objeto final de lograr un alto nivel de bienestar, su aplicación específica fue en el campo de la pediatría y posteriormente continuaría la investigación y desarrollo evidenciándose de manera importante en los años setenta para ser tomado en los años 90 como modelo para el desarrollo de un programa de enfermería en la Universidad de la Sabana localizada en el municipio de Chía Cundinamarca Colombia.(15) Paralelamente, en 1971 Dorothea E. Orem desarrolla el Self Care autocuidado, apoyada en las ciencias de la psicología y la sociología a través del método

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inductivo para el desarrollo de la conceptualización en enfermería, retoma aspectos de la persona, las metas sanitarias de salud y establece las clases de autocuidados en higiene, nutrición e inmunización y propone unos sistemas de cuidado de enfermería que los denominaría compensación parcial y total.(16) El desarrollo de enfermería se ve aún más fortalecido en los años setenta con los aportes de Martha E. Rogers con su planteamiento para asistir a la persona en la realización de un nivel máximo de la salud, considerando al hombre como un ser unitario en un campo cuadridimensional de la energía de un ambiente abarcando todo lo exterior en la relación materia energía, lo que denominaría con el término time-out. Hacia 1990, el desarrollo de la enfermería cuenta con una sólida fundamentación trabajada por teorístas como Nightingale: Teoría del entorno, Peplau con el Modelo de relaciones interpersonales, Henderson con Definición de enfermería, Abdellah con la Tipología de los problemas de enfermería, Orlando con la Teoría del proceso deliberativo de enfermería, Hall con el Modelo del núcleo, el cuidado y la curación, Wiedenbach con la Teoría del arte de cuidar de la enfermería clínica, Levine con el Modelo de conservación, Johnson con el Modelo de sistemas conductuales, Rogers con el Modelo de los seres humanos unitarios, Orem con la Teoría general de la enfermería, King con la Teoría del logro de metas, Neumann con el Modelo de sistemas, Roy con el Modelo de adaptación, Leininger con la Teoría de la diversidad y universalidad del cuidado, Watson con la teoría del cuidado humano y Parse con la Teoría del desarrollo humano. El desarrollo disciplinar y profesional de Enfermería continuará desde varias facultades del Mundo y de Colombia que ofrecen planes de estudios enmarcados en teorías y modelos. En la Universidad El Bosque, la Facultad de Enfermería, enfoca su plan de estudios desde el contexto biopsicosocial y cultural haciendo evidente la dimensión espiritual y dando el reconocimiento a todos los que nos han antecedido con sus importantes aportes desde distintas áreas para lo que hoy configura las bases conceptuales del modelo, fortalecimiento de la academia y desarrollo de investigación.

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Aplicación y

adopción del modelo en el programa de enfermería de la Universidad El Bosque La aplicación del modelo biopsicosocial en la Universidad El Bosque se remonta a la década de los setenta, época en la cual la Escuela Colombiana de Medicina comienza su funcionamiento. Inicialmente este enfoque fue socializado a través del Seminario de Filosofía e Historia de las Ciencias de la Medicina distribuido a lo largo de todo el plan de estudios.(17) El modelo continuaría su desarrollo en el campo de la psiquiatría, la medicina interna y la academia en Colombia, al igual que en los Estados Unidos. Serían las universidades dedicadas a la formación médica, las que generarían nuevos aportes al modelo desde lo bioclínico, lo médico, lo psicológico, lo social, lo familiar y lo cultural basados en un nuevo enfoque: la persona, el entorno y su forma de relacionarse. En la Universidad El Bosque, se establece claramente el modelo biopsicosocial al cual se adiciona la dimensión cultural como un énfasis en el cuidado de la salud. El modelo se desarrolla inicialmente en la Facultad de medicina para, posteriormente, difundirse en las Facultades de odontología , psicología, enfermería y otras según su aparición en la academia.

aportes de las teoristas de enfermería, las recomendaciones sobre la NANDA-I is the premier international Nursing Diagnosis association y los estándares de garantía de la calidad de la ANA the American Nurses Association para la práctica de la enfermería en dos núcleos de formación: el fundamental y el complementario y fortalece su desarrollo a través de tres áreas: la básica, la profesional y la sociohumanística. Continúa presente en la formación de nuestros estudiantes, los fundamentos biológicos, psicológicos, sociales, culturales, espirituales, ambientales, estéticos y éticos, en cada una de las asignaturas, que permite al estudiante abordar las ciencias básicas (componente bioclínico), las ciencias sociales (componente psicológico humanístico) y la disciplina (componente profesional) partiendo de la persona y sus relaciones con la familia, la comunidad, la sociedad y el entorno.

La búsqueda de estrategias para la articulación de las ciencias sociales con la epidemiología funcionalista, con las ciencias del comportamiento y con la práctica médica, daría origen al Simposio sobre el Modelo Biopsicosocial que para el año 2006 cumplió su novena versión.

La complementariedad e integralidad entre las distintas asignaturas proporciona los conocimientos al estudiante para poder aplicar el modelo biopsicosocial y cultural en la práctica de enfermería por medio de la atención integral a la persona, a la familia y a la comunidad desde todas sus dimensiones constitutivas. Como producto de su desarrollo, la Facultad de Enfermería aporta al modelo la dimensión espiritual ligada con la esencia del quehacer profesional cual es el cuidado integral de la salud de la persona cuando la espiritualidad implica la conciencia de su existencia como ser humano.

En el año 2001 comienza a funcionar el Programa de Enfer mería bajo el enfoque del modelo biopsicosocial y cultural, el cual se desarrollaría inicialmente a partir del plan de estudios por objetivos y, desde el año 2004, a partir de una estructura basada en competencias del ser, del saber ser y del saber hacer. (18)

La atención integral de enfermería es de carácter sistémico y se basa en la organización de los sistemas naturales a partir del trabajo sustentado en las necesidades de la persona, la pareja, la familia, la comunidad, la cultura-subcultura, la sociedad-nación y la biosfera (19), concibiendo la persona como ser integral en su componente biopsicosocial, cultural y espiritual.

El plan de estudios, incorpora la jerarquía, los niveles, los elementos del modelo biopsicosocial, los

Más aún, la práctica de enfermería está basada en la relación y comunicación que establece el profesio-

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nal de enfermería con las diferentes instancias subjetivas y colectivas orientada hacia la atención integral para la promoción, prevención, mantenimiento, recuperación y rehabilitación de la salud. La práctica de enfermería traspasa el currículo universitario en la gestión interdisciplinaria que realiza en la sociedad con una visión global y transcultural. El profesional de la enfermería es partícipe de los procesos de enseñanza –aprendizaje, del desarrollo de la disciplina en el país y fuera de él, de las políticas de salud; y directo actor en la resolución de los problemas de salud de la persona, la familia, la comunidad y la sociedad. La apropiación del modelo biopsicosocial, cultural y espiritual por el estudiante y futuro profesional de enfermería busca responder al desarrollo integrado de la ciencia, la tecnología, las comunicaciones y la informática, situación que se asocia a la necesidad de manejar un lenguaje universal que enlace la relación de cuidado integral enfermero-persona, familia, comunidad y sociedad más allá de las fronteras geográficas. Por tanto le es fundamental

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una formación con proyección internacional para el desarrollo de la investigación en torno a la aplicación en los procesos inherentes. Ante la dinámica nacional y mundial que impone el desarrollo de las naciones, el programa de enfermería busca cimentar la formación de profesionales en un conocimiento de los sistemas filosóficos, científicos y tecnológicos que le permitan contextualizar el movimiento global educativo y profesional de enfermería para buscar nuevas alternativas de pensamiento y acción para el destino de la profesión y del cuidado integral que presta a la persona, a la familia y a la sociedad en general.(20) De acuerdo con el propósito de afianzar el deber ser de la enfermería en todas las dimensiones que abarca el modelo en el cuidado de la salud, es preciso estudiar los principios epistemológicos fundamentales que orientan las diferentes perspectivas filosóficas, estéticas, culturales y psicosociales que ofrecen el contexto para proyectar el quehacer de la profesión.

Conclusiones Se aprecia en la actualidad el resultado del desarrollo de un modelo cuyos orígenes se remontan a la historia de las ideas y que gracias al estudio metódico y a la investigación, ha aportado un derrotero que fortalece la concepción y el abordaje integral del ser humano en las ciencias de la salud.

La aplicación del modelo en el programa de enfermería es reciente, situación que favorece su estudio e investigación a la luz de la formación profesional, en el marco de un plan curricular que aporta al desarrollo de la profesión y a la formación integral de profesionales de enfermería.

Las dimensiones del modelo biopsicosocial, cultural y espiritual en enfermería tienen significado en la medida en que se establezca una estrecha relación entre el responsable del cuidado de la salud y la persona, la comunidad, la familia y la sociedad, para responder a las necesidades dentro de un contexto global y transdisciplinario.

Este es un punto de partida para generar una línea de investigación en el programa de enfermería de la Universidad El Bosque que tenga incidencia en el desarrollo de la disciplina en el país y que constituya un referente para futuros abordajes, en un proceso abierto, dinámico y expansivo.

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LEPT OSPIR OSIS HUMANA: LEPTOSPIR OSPIROSIS HALLAZGOS CLÍNICOS E HIS TOP ATOLÓGICOS HIST OPA EN UN CASO Y REVISIÓN DE LA LITERA TURA LITERATURA

Saad C.1, Morón L.2, Parra E.3, Higuera L.4, Pacheco A.5

4 5

Resumen

Abstract

Éste artículo tiene por objeto describir y analizar los aspectos más relevantes de la leptospirosis, como problema de salud pública y los hallazgos clínicos e histopatológicos en un caso de leptospirosis humana, ocurrido en Tres Esquinas – Caquetá, atendido por una institución estatal prestadora de servicios de salud y confirmado por el laboratorio de patología del Instituto Nacional de Salud, en Bogotá-Colombia, en el 2004, como contribución al proceso de formación de estudiantes del área de la salud, sobre diagnóstico, prevención y control de ésta zoonosis.

This article has for object to describe and to analyze the most outstanding aspects in the leptospirosis, as problem of public health and the clinical discoveries and histopathology of a case of human leptospirosis, happened in Tres Esquinas - Caquetá, assisted for an institution state borrower of services of health and confirmed by the laboratory of pathology of the National Institute of Health, in Bogotá-Colombia, in the 2004, as contribution to the process of students’ of the area of the health formation, on diagnostic, prevention and control of this zoonosis.

En la revisión realizada se encontró un comportamiento endemo-epidémico de la leptospirosis en Colombia, especialmente en las Regiones Costa Atlántica y Centro-Oriente y un desconocimiento de su situación en las demás regiones del país.

In the carried out revision it was an endemoepidemic behavior of the leptospirosis in Colombia, especially in the Regions Atlantic Costa and Center-east and an ignorance of their situation in the other regions of the country.

Médica, Magíster en Salud Pública, Especialista en Epidemiología, Field Training in Epidemiology y Especialista en Docencia Universitaria. Profesora Asistente de la Facultad de Enfermería y de la Facultad de Medicina de la Universidad El Bosque. Referente para correspondencia: saadacosta@yahoo.com; saadcecilia@unbosque.edu.co. Enfermera Epidemióloga. Profesional Especializada del Grupo de Enfermedades Transmisibles de la Subdirección de Vigilancia y Control en Salud Pública del Instituto Nacional de Salud. Médico, Patólogo. Coordinador del Laboratorio de Patología de la Subdirección Red Nacional de Laboratorios del Instituto Nacional de Salud. Docente de Patología de la Facultad de Enfermería de la Universidad El Bosque. Médica. Patóloga, Hospital Militar Central. Médica, Universidad Nacional de Colombia.

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El caso humano descrito presentó la forma grave o ictérica de leptospirosis o síndrome de Weil, según manifestaciones clínicas, análisis epidemiológico y evidencias histopatológicas.

The described human case presented the serious form or leptospirosis jaundice or syndrome of Weil, according to clinical manifestations, epidemic analysis and you evidence histopathology.

Se recomienda informar a la comunidad y capacitar al personal de salud sobre las acciones de vigilancia, prevención y control de la leptospirosis humana; establecer un diagnostico diferencial frente a pacientes con cuadro febril, eruptivo, ictérico o icterohemorrágico; notificar todo caso sospechoso de leptospirosis a la autoridad sanitaria competente; investigar los contactos y las posibles fuentes de infección; aplicar las normas de bioseguridad en el manejo de la sangre, la orina y demás fluidos corporales de los pacientes; realizar manejo integral, oportuno y adecuado de los casos; fortalecer la investigación epidemiológica; e implementar un sistema de vigilancia y control en salud pública para leptospirosis humana, entre otras.

It is recommended: to inform to the community and to qualify the personnel of health on the actions of surveillance, prevention and control of the human leptospirosis; to settle down an I diagnose differential in front of patient with feverish, eruptive square, jaundice or jaundice-hemorrhage; to notify all suspicious case of leptospirosis to the competent sanitary authority; to investigate the contacts and the possible infection sources; to apply the bioseguridad norms in the handling of the blood, the urine and the patients’ other corporal fluids; to carry out integral, opportune and appropriate handling of the cases; to strengthen the epidemic investigation; and to implement a system of surveillance and control in public health for human leptospirosis, among others.

Palabras claves: Leptospirosis, zoonosis, epidemiología, clínica e histopatología.

Key words: Leptospirosis, zoonosis, epidemiology, clinic and histopathology.

Introducción La leptospirosis, enfermedad endemo-epidémica en América Latina, (1) y (2), es una de las zoonosis más diseminadas y menos diagnosticadas en el mundo entero, tal vez por lo poco específico de su cuadro clínico y lo difícil de su control. Afecta tanto la salud humana como la sanidad animal, con graves repercusiones económicas y sociales. Por tanto y ante la detección de un caso de leptospirosis humana atendido en una institución estatal prestadora de servicios de salud, que fue confirmado por el laboratorio de patología del Instituto Nacional de Salud

en Bogotá, D. C., República de Colombia, en el año 2004, los autores decidieron realizar la presente publicación con el principal objeto de describir los aspectos más relevantes de la epidemiología, prevención, control, manifestaciones clínicas e histopatológicas de la leptospirosis humana, así como presentar los hallazgos en el caso humano anteriormente relacionado, como un aporte dentro del proceso de formación de los profesionales del área de la salud, en el diagnóstico, prevención y control de este subestimado problema de salud pública en el país.

Aspectos relevantes de la leptospirosis humana Se trata de un grupo de enfermedades zoonóticas bacterianas, producidas por un grupo de especies

patógenas del género Leptospira. Su distribución es mundial, excepto en las regiones polares donde no

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se han detectado casos. Su frecuencia es mayor en países con climas tropicales y subtropicales, que son condiciones ambientales propicias para la presencia, comportamiento, mantenimiento y propagación de ésta enfermedad que afecta tanto a los humanos como a los animales que allí se encuentran. Entre los factores climáticos que más favorecen su presencia se encuentran el índice pluviométrico, la temperatura y la humedad relativa altas. En regiones con éstas características su comportamiento es endémico, tanto en zonas rurales como urbanas, presentando brotes epidémicos en los meses de mayor precipitación pluvial. Los fenómenos naturales que influyen de manera particular en su diseminación y persistencia en el medio son las inundaciones que retardan la evaporación y la absorción de la orina de los animales infectados, a través del suelo. (3), (4), (5), (6), (7) y (15). Actualmente se considera que la frecuencia de casos y de brotes de leptospirosis en humanos ha aumentado en las áreas urbanas, lo cual es posible debido al incremento de las mascotas caninas y su estrecho contacto con las personas (16). Entre los brotes de gran magnitud en el país cabe mencionar el brote presentado en Barranquilla y Cartagena, entre agosto y septiembre de 1995, el cual que registró 95 casos, con una letalidad en Barranquilla del 10%.

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Este brote coincidió con las inundaciones que por esa época afectaron casi a la totalidad de la Costa Atlántica. (8), (17), (18) y (22). Estructuralmente las Leptospiras son microorganismos helicoidales, flexibles y móviles, en forma de espirales con extremos curvos como ganchos, son aerobias y sobreviven hasta 180 días en agua, a temperatura menor de 500C, con un pH neutro, baja salinidad y alto grado de contaminación. Pertenecen a la Clase Schizomicete, Orden Spirochaetales, Familia Leptospiraceae, Género Leptospira y Especies Leptospira. Entre sus especies se han identificado la L. biflexa, L. wolbachii y la L. parva consideradas saprofitas o no patógena; y la L. interrogans, L. borgpetersenii, L. noguchii, L. santarosai, L kirschneri y la L. weilii consideradas patógena tanto para animales como para humanos, pudiendo persistir por largos períodos de tiempo en los animales infectados y en el ambiente. De igual manera se han identificado otras especies como la L. alexanderi, L. meyeri, L. fainei y la L. inadai cuya capacidad patógena aun no es clara. La anterior clasificación obedece primordialmente a su afinidad de ADN, estructura y características antigénicas similares, que a su vez explican la diferencia en los cuadros clínicos que presentan los pacientes que padecen ésta enfermedad. (1), (2), (3), (9), (19) y (20). De la L. interrogans, se han identificado más de 250 serovariantes agrupadas en 25 serogrupos.

Cuadro 1. Serogrupos y algunos serovares mas representativos de L. Interrogas sensu lato SEROGRUPOS

SEROVARES

SEROGRUPOS

SEROVARES

Australis Autumnales

australis, bratislava y lora autumnales, forbragg, bim y weerasinghe ballun y aroborea bataviae canicola celledoni cynopteri djasiman gryppotyphosa, canalzonae y ratnapura

Javanica Louisiana

javanica y poi louisiana y lanka

Manhao Mini Panama Pomona Pyrogenes Ranarum Sarmin

manhao mini, georgia y swajizak panama y mangus Pomona pyrogenes ranarum sarmin

Serjroe Semaranga Shermani Tarassovi

serjroe, saxkoebing y hardjo patoc shermani tarassovi.

Ballum Bataviae Canicola Celledoni Cynopteri Djasiman Gryppotyphosa Hebdomadis Hurstbridge Icterohaemorrhagie Zimbabwe

hebdomadis, jules y kremastos hurstbridge icterohaemorrhagie, copenhageni y lai

Fuente: REVISTA ELECTRÓNICA DE MEDICINA VETERINARIA. REDVET. SANDOW K Y RAMÍREZ W. Leptospirosis. Vol. VI. No. 06, Cuba, Junio 2005.

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En el mundo las serovariedades más detectadas son L. icterohaemorrhagiae, L. grippotyphosa, L. australis, L. panama, L. pyrogena, L. Pomona, L.sarmani, L. canicola, L. hardj, L. bratislava y L. autumnalis. En Colombia se han identificado las siguientes serovariedades: L. canicola, L. pomona, L. hardjo, L. icterohaemorrhagiae y la L. grippotyphosa. (3), (6), (7), (9), (14), (17), (19), (21) y (22). Entre los reservorios naturales de la L. interrogans se encuentran tanto animales domésticos como salvajes, quienes de manera constante las eliminan vivas al ambiente, a través de la orina, contaminando el agua, el suelo y los alimentos, constituyéndose en fuente de infección para otros animales susceptibles, incluyendo al hombre. Entre los principales reservorios en zonas rurales se encuentran los porcinos, bovinos, equinos, caprinos, ovinos, cervinos, caninos y roedores entre otros. En Colombia los reservorios más importantes son los perros, quienes transmiten la Leptospira canicola; los cerdos que propagan la Leptospira pomona; los bovinos, equinos y caprinos la Leptospira hardjo; y las ratas la Leptospira icterohaemorrhagiae. Entre los animales domésticos que el ICA-CEISA ha encontrado afectados con mayor frecuencia se encuentran los perros, gatos, cerdos y las ratas (3), (4), (7), (21) y (23). La gran variedad de serovares y su afinidad por los diferentes reservorios facilita la diseminación de Leptospira, perpetuando el ciclo endémico. La propagación de los serovares se encuentra favorecida por las migraciones de reservorios infectados y el posible contacto directo o indirecto que puedan tener con las personas. (2), (3), (4), (5), (6), (10), (12), (15), (16) y (19). Realmente el ser humano es un huésped accidental y un mal reservorio, en quién se interrumpe la cadena de transmisión dado que posee una orina relativamente ácida. Ésta enfermedad se comporta como una entidad de origen ocupacional. Afecta primordialmente a personas con actividades que involucran el contacto con animales, con sus excreciones o con pasto húmedo contaminado; por tanto las poblaciones de mayor riesgo son aquellas expuestas por ra-

zón de su ocupación, como veterinarios, zootecnistas, militares, mineros, agricultores y campesinos; trabajadores de clínicas veterinarias, bioterios, perreras, cosos, criaderos de animales, vaquerías, potreros, mataderos, granjas, fincas, arrozales, cultivos de caña de azúcar, mantenimiento de alcantarillados, recolectores y recicladores de basuras, entre otros (2), (3), (4) y (12). En población general los más afectados son los hombres en edad productiva, las amas de casa, los niños, jubilados, turistas, deportistas, bañistas, campistas, recreacionistas ecológicos y personas que realizan otras actividad al aire libre en zonas infectadas, por lo general al inicio de las épocas invernales, así como en poblaciones expuestas a corrientes de agua dulce tales como ríos, lagos, lagunas, riachuelos, quebradas y canales, entre otros, contaminados con orina de animales domésticos y salvajes infectados, específicamente las fuentes y depósitos de agua para el consumo humano (3), (4), (7), (10) y (11). La infección en los humanos es accidental, ésta puede ocurrir por contacto directo con piel lesionada, mucosas o ingestión de alimentos; por inhalación de aerosoles cargados de gotitas de líquidos contaminados con orina, sangre, tejidos u órganos de animales infectados, suspendidas en el aire; por contacto indirecto con el agua, la vegetación húmeda o el suelo contaminados con orinas o excretas de roedores, animales domésticos o salvajes infectados. También puede suceder por vía transplacentaria o por fallas de bioseguridad. La forma mas frecuente de transmisión humana se presenta por la exposición a la orina de animales infectados. En las zonas urbanas se ha relacionado con el inadecuado saneamiento básico ambiental, que favorece la proliferación de roedores; el contacto con animales domésticos infectados, como los caninos que eliminan las leptospiras a través de la orina y contaminan el ambiente dentro y fuera de las viviendas, manteniendo los focos de infección en las áreas domiciliarias y peridomiciliaria (2), (3), (4), (9), (10) y (12). El período de incubación promedio es de aproximadamente 10 días, con un rango de tiempo que oscila entre los 4 y 19 días, sin embargo algunos autores relatan promedios de 7 a 14 días con un rango de 24 horas a 28 días. El período de transmisibilidad puede

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ir de 1 y 11 meses pasada la fase aguda de la enfermedad, período en el que se encuentra leptospiruria. Es del caso destacar que la transmisión directa de persona a persona es rara, dado que el ser humano representa el eslabón final en la cadena de transmisión. La susceptibilidad humana es universal y la inmunidad surge después de la infección, siendo específica para la serovariedad infectante, pero tal vez no proteja contra otras serovariedades (3), (7), (9), (20) y (21). El cuadro clínico de la leptospirosis en humanos puede durar de unos pocos días a tres semanas o hasta varios meses en los casos no tratados. En esta enfermedad se han diferenciado dos fases clínicas: una leptospirémica o febril y otra convaleciente o inmune. Por lo general su inicio es súbito y presenta un amplio espectro de signos y síntomas, dependiendo del serovar causante de la infección. Las manifestaciones clínicas son tan variadas que fácilmente puede ser confundida con cualquier otra enfermedad, especialmente con enfermedades febriles, ictéricas o hemorrágicas. El paciente puede presentar: una infección asintomática; un cuadro leve de enfermedad febril, anictérica, autolimitada con síntomas parecidos a los del resfriado común, siendo por lo general diagnosticada como síndrome gripal o virosis; un cuadro clínico moderado con fiebre alta, escalofríos, sudoración, mialgias intensas en las pantorrillas y muslos, astenia, cefalea, nauseas, vómitos, diarrea, tos, hiperemia de conjuntivas y en ocasiones exantema en el paladar; o una enfermedad febril ictérica, conocida como enfermedad o síndrome de Weil, siendo ésta la forma grave de la enfermedad, con un alto potencial letal, en la cual los pacientes presentan entre el 1er y 3er día de enfermedad una mejoría transitoria, seguida de una agudización de los síntomas, tales como elevación de la temperatura que puede sobrepasar los 40°C, daño en la red vascular capilar hepática con ausencia de necrosis hepatocelular, severos disturbios de la coagulación, anemia hemolítica, hemorragias en piel y mucosas, insuficiencia hepática, meningoencefalitis, meningitis, confusión y depresión mental, miocarditis, arritmia o colapso circulatorio, afección pulmonar sin o con hemoptisis que puede ser masiva y asfixiante, neumonía, neumonitis hemorrágica y SDRA, deshidratación que produce hipovolemia e hipotensión

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que contribuye con la lesión renal, falla renal aguda en la segunda semana de la enfermedad que se caracteriza por rápida presentación de uremia y oliguria que frecuentemente se acompaña de ictericia, hepatoesplenomegalia en el 25% de los pacientes con ictericia, insuficiencia respiratoria aguda que se acompaña de tos y hemoptisis; también se pueden observar cambios radiológicos que comprometen específicamente los lóbulos pulmonares inferiores presentando desde pequeños nódulos hasta un infiltrado alveolar y alteraciones hemodinámicas que pueden conllevar a la muerte. Del 5 al 10% de los individuos infectados pueden presentar la forma grave de la enfermedad, la cual suele asociarse al serotipo Icterohemorragiae, aunque no siempre es así, con una letalidad que puede oscilar entre el 5 y el 40%. La letalidad más elevada corresponde a personas de edad avanzada, con lesión hepática o renal sin tratamiento con diálisis (2), (3), (4) y (11). Pasada la fase aguda, el 85% de los pacientes presentan un aumento en la bilirrubina, que no sobrepasa de los 20 mg/dL, observándose un pico al 7º día. Se considera que esta fase es causada por isquemia extensa, aumento de la fracción conjugada de la bilirrubina que puede alcanzar hasta los 80mg/ dL, asociada a una moderada elevación de la fosfatasa alcalina. Los niveles de transaminasas presentan una elevación discreta que raramente exceden los 200 U/L, los de creatinina sérica pueden llegar máximo de 300 mg/dL aunque no se eleven las transaminasas y el nitrógeno ureico se encuentra por debajo de los 100mg/dL. Se presenta trombocitopenia en ausencia de coagulación intravascular diseminada que se asocia a la disfunción renal progresiva. La leptospira se introduce al organismo a través de la piel y las mucosas; se disemina a todo el organismo por la corriente sanguínea. La lesión fundamental, que explica el cuadro clínico, es la vasculitis que compromete el endotelio, causando disfunción hepática y renal, miocarditis, hemorragia pulmonar y hemorragia cerebral. En los casos fatales se han observado hemorragias diseminadas en la superficie de las mucosas y de la piel, alteraciones hepáticas. Posterior al período de incubación, en la fase septicémica, que dura de 4 a 7 días, hay presencia de Leptospira en sangre, LCR y tejidos, asociada a manifestaciones clínicas inespecíficas como fiebre, escalofríos, cefa-

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lea, mialgias, náuseas y vómitos; luego de 1 a 2 días asintomáticos aparece la fase inmune, que puede durar de 4 a 30 días, en la cual se detecta circulación de anticuerpos específicos en sangre y leptospiruria. En esta fase el compromiso renal, hepático y meníngeo alcanza su máxima intensidad. La respuesta inmune es de predominio humoral y de serotipo específica, pudiendo persistir por años. La inmunidad celular podría ser responsable de algunas de las manifestaciones tardías de la enfermedad (2), (3) y (4). Las alteraciones renales incluyen aumento del nitrógeno ureico, creatinina, leucocituria, hematuria, cilindr uria y proteinuria. Las características histológicas incluyen edema intersticial con infiltrado inflamatorio mononuclear, con pocos eosinófilos. A nivel glomerular la lesión es moderada con proliferación mesangial, depósitos de C3, ocasionalmente IgM y un daño tubular en el cual, en ocasiones, puede llegar a ser prominente la pérdida de bicarbonato. La patogenia corresponde a la suma de diversos mecanismos coexistentes, como la asociación de hipovolemia, hipotensión y eventual rabdomiolisis, además de la nefrotoxicidad directa o por medio de la presencia de complejos inmunes (2), (3) y (4). La pronta recuperación del paciente depende del serovar infectante, el acceso a los servicios de salud y la oportunidad del tratamiento médico adecuado que se instaure. El suministro de penicilina, tetraciclina, ampicilina y amoxicilina han demostrado ser efectivos para acortar la duración de la fiebre, el tiempo de hospitalización y la incidencia de complicaciones renales, hepáticas, meníngeas y hemorrágicas, sólo si se utilizan en la primera semana de evolución de la enfermedad. Por su parte la doxiciclina ha demostrado ser útil tanto en el tratamiento de la enfermedad como en su profilaxis. De igual manera, estudios recientes han demostrado que los antibióticos son útiles en etapas tardías para disminuir el compromiso renal y la trombocitopenia, mientras que el uso de las cefalosporinas de tercera generación y del cloramfenicol no han podido demostrar su efectividad en el tratamiento de la leptospirosis humana (3), (4), (5), (13) y (20). En Colombia, el ICA realizó la primera confirmación diagnóstica de leptospirosis con identificación

de la bacteria en 1969, desde entonces ha venido realizando la confirmación diagnostica en diferentes especies animales y en humanos, demostrando su comportamiento endémico en varias regiones del país, mediante estudios de seroprevalencia. Griffiths, en 1982, a través de encuestas serológicas en bovinos, realizadas en las principales áreas lecheras del país, estableció que la seroprevalencia de leptospirosis en esa especie era del 14% en la región andina y del 38% en la Costa Atlántica (21). Posteriormente el Laboratorio Nacional de Referencia Animal del Instituto Colombiano Agropecuario (ICA-CEISA) y CORPOICA identificaron nuevas regiones con altas prevalencias en bovinos, tal como en la Sabana de Bogotá, dada principalmente por la aglomeración de animales en los hatos (21). Las encuestas de seroprevalencia de leptospirosis humana, realizadas en el país por el ICA-CEISA, han mostrado una seropositividad del 15 y el 20.7%. El estudio del brote presentado en el departamento de Atlántico, entre septiembre de 1995 y febrero de 1996, mostró una seroprevalencia del 17%, con predominio de la L. icterohaemor rhagiae. Aunque la leptospirosis humana en Colombia no es de notificación obligatoria, la información recopilada de los registros de los servicios ambulatorios y egresos hospitalarios de todo el país, entre 1990 y 1996, mostraron un número creciente de diagnósticos clínicos, pasando de 100 en 1990 a 200 en 1996; de éstos se desconoce la proporción de casos confirmados. Según registros del ICA-CEISA y CORPOICA en 1997 se estudiaron 70 muestras para leptospirosis humana provenientes de Cartagena (19 muestras), La Guajira (44 muestras) y Tolima (7muestras), encontrándose una reactividad del 20%, con una positividad del orden de 1:50. En 1998 el ICA reportó la recepción de 201 muestras, de las cuales 43 (21.4%) fueron positivas y en 1999 informaron sobre 261 muestras, de las cuales 41 fueron positivas (15.3%) (14) y (21). En Colombia se realiza confirmación diagnóstica para humanos, por serología e histopatología en el Instituto Nacional de Salud y por serología en los laboratorios departamentales de salud pública-LDSP del Atlántico y de Risaralda. La confirmación diagnóstica para animales se realiza por serología e

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histopatología en el ICA y por serología en CORPOICA, el Instituto de Medicina Tropical en Medellín, el CIDEIM en Cali y en el Centro Integral de Diagnóstico Agropecurio de RisaraldaCIDAR en Pereira, quienes también apoyan el diagnóstico serológico en humanos. Realmente el número de laboratorios con capacidad diagnóstica para leptospirosis es limitado, además las pruebas serológicas que actualmente existen en Colombia no detectan la totalidad de los serovares que posiblemente existen en el país, por lo que un resultado negativo de laboratorio no es sinónimo de ausencia de la infección, además, el resultado también depende del tipo, momento y forma adecuada como se tome la muestra. Las técnicas más difundidas en el país son la microaglutinación-MAT y ELISA-IgM. Un resultado de de la técnica ELISA-IgM, utilizada en el país, mayor a 11 UP es indicativa de una infección reciente. La OMS recomienda la MAT como patrón tanto para la detección de anticuerpos específicos en sueros infectados como para la identificación de las cepas aisladas. Esta prueba contiene los cinco serovares identificados en Colombia: Leptospira hardjo, pomona, canicola, icterohaemorrhagiae y grippotyphosa. Aunque la microaglutinación es una prueba de buena sensibilidad y especificidad para Leptospira, no tiene la capacidad de discriminar las diferentes clases de inmunoglobulinas, por lo que, para la adecuada interpretación de su resultado requiere de muestras pareadas, con un intervalo de 15 a 20 días entre la toma de cada muestra, especialmente en zonas donde es endémica. En humanos un resultado mayor o igual a 1:1600 en una sola muestra es presuntivo de infección reciente; de igual manera un resultado en muestra pareada mayor a 1:100 con elevación o disminución en 4 veces o más de los títulos de anticuerpos detectados y demostrados por la diferencia establecida entre los resultados de una 1ª muestra, tomada en la fase aguda (primeros 5 días del inicio de los síntomas), con relación a los resultados de una 2ª muestra, tomada en fase de convalecencia (15 a 20 días después del inicio de los primeros síntomas), tiene un carácter confirmatorio. Los anticuerpos aglutinados comienzan a

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aparecer tardíamente al final de la segunda semana de la enfermedad y frecuentemente reaccionan de manera cruzada entre diferentes serovares. En algunos casos, se puedo presentar falta de reactividad porque los pacientes no producen anticuerpos aglutinantes (3), (4), (7) y (9). En varias regiones endémicas del país, se realiza observación directa de leptospiras en orina mediante examen de campo oscuro, sin embargo, esta prueba es de muy baja sensibilidad y especificidad, y requiere de gran experiencia por parte del examinador. Por otra parte el cultivo es un procedimiento muy laborioso que puede tardar de 2 y 6 semanas y que por lo general no se encuentra disponible en los laboratorios clínicos. El diagnóstico diferencial es un verdadero desafío clínico, especialmente en las formas anictéricas, que son la gran mayoría de los casos y que generalmente pasan desapercibidos, siendo rotulados con cualquier otros diagnóstico, a menos que se sospeche por el antecedente de una exposición epidemiológica o porque ocurran en medio de un brote. Por lo general se puede confundir con hepatitis viral, fiebre amarilla, dengue, malaria, influenza, hantavirus, meningitis aséptica o con síndromes virales o febriles de origen desconocido (3), (4), (6), (12) y (20). El laboratorio cobra gran importancia en la determinación de leptospirosis humana. Las muestras que se deben tomar al paciente y enviar al laboratorio entre los primeros 4 a 7 días de iniciada la enfermedad son las de sangre, LCR y/o tejidos, solicitando examen directo en campo oscuro y cultivo para detección Leptospira. Se debe tomar una muestra de sangre en la 1ª semana (fase inicial, aguda o leptospirémica) y otra en la 3ª semana (fase de convalecencia o inmunológica), para enviar muestras pareadas al laboratorio y solicitar estudio serológico para detección, titulación y seroconversión de anticuerpos específicos. En esta fase también se debe enviar muestra de orina para detección de leptospiruria. Entre otras muestras que pueden ser útiles se encuentran la saliva, exudad pleural, exudado peritoneal, tejidos y órganos (3), (4), (5), (7), (9), (12) y (20).

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Cuadro 2. Técnicas para la confirmación diagnostica de la leptospirosis humana Técnica

Período

Sangre

Búsqueda de leptospirosis Primera semana de evolución en campo oscuro. de la enfermedad Cultivo directo de las muestras Después de la primera semana. Titulación de anticuerpos. Primera y tercera semana. Estudio histopatológico. En estado post-muerte

++ +++

Tipo de muestra LCR Orina +++ ++ +

Tejido

++ +

+ + +++

Fuente: Ministerio de Salud. Protocolo de Leptospirosis, 2002.

Hallazgos clínicos e histopatológicos de un caso de leptospirosis humana atendido en una IPS del distrito capital y confirmado por el laboratorio de patología del Instituto Nacional de Salud A continuación se describen los hallazgos clínicos e histopatológicos de un paciente de género masculino, de 25 años de edad, procedente del corregimiento de Tres Esquinas, departamento de Caquetá y perteneciente a las fuerzas militares, en quién se confirmó el diagnóstico de leptospirosis humana. Su historia clínica registra que inició síntomas 8 días antes de su hospitalización con fiebre, cefalea, escalofríos, dolor retroocular, cefalea, astenia, adinamia, mialgias, ictericia de 3 días de evolución, coluria, diarrea, dificultad respiratoria y antecedente de alergia a la penicilina. Al examen físico de ingreso se encontró temperatura de 38 o C., frecuencia cardiaca (FC) de 110 latidos por minuto, frecuencia respiratoria (FR) de 24 respiraciones por minuto, tensión arterial (TA) de

114/70 mmHg, saturación de oxigeno al 21% del 99%, escleras ictéricas, congestión conjuntival, fotofobia, campos pulmonares con estertores bibasales; abdomen distendido y con dolor difuso a la palpación, hepatomegalia de 3 cm por debajo del reborde costal. Los exámenes de laboratorio mostraron leucocitosis, trombocitopenia y neutrofilia (Ver Cuadro 3.); elevación de transaminasas, progresiva elevación de la creatinina y del BUN; por imaginología se observó infiltrado intersticial en ambos campos pulmonares. Los estudios de antígenos virales para fiebre amarilla, dengue y de hepatitis B fueron negativos para infección reciente. La tomografía axial computarizada (TAC) cerebral mostró abscesos hemorrágicos múltiples y perfusión encefálica negativa.

Cuadro 3. Resumen de resultados del cuadro hemático Fecha 12-XI-04 17-XI-04

HB Hto

Monocitos

PLT

PTT

Leucocitos Neutrofilos Linfocitos 13.090

86%

2,5%

Eosinofilos Basófilos 0, 2%

0,3%

11%

105000 xmm3

11seg

26seg

7.8

6.200

65%

30%

0,3 %

0,4%

4,3%

128000 xmm3

20seg

200seg

Durante su hospitalización el paciente recibió tratamiento con ciprofloxacina, doxiciclina e inotrópicos sin mejoría aparente de su cuadro clínico. Presentó franca dificultad respiratoria con criterios para ven-

tilación mecánica y evolución con deterioro del estado general, disminución en la presión sanguínea de oxígeno e hipotensión persistente, falleciendo el 18 de noviembre de 2004.

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Resultados del estudio histopatológico Los cortes histopatológicos del hígado mostraron extensa disociación de hepatocitos con cambios reactivos; necrosis focal hepatocelular e hiperplasia de las células de kupffer; en las tríadas portales leve infiltrado inflamatorio linfocitario. No se identificó necrosis medio zonal ni peri central (Ver Fotos 1. y 2.). Los estudios inmunohistoquímicos para fiebre amarilla, dengue y hepatitis viral fueron negativos. En el riñón se identificó discreto engrosamiento de las asas capilares, sin incremento en la celularidad glomerular, ni formación de medias lunas. El sistema tubular mostró cilindros hialinos. Entre otros hallazgos se reconoció infiltrado linfoplasmocitario intersticial y multifocal. Con la coloración de Warthin-Starry (W&S) (25) se observaron ocasionales espiroquetas con un diámetro de 0.4 micras y longitud de 8 micras (Ver Fotos 3. y 4.).

Foto 1. Hígado, H&E 40X Disociación hepatocitaria

El parénquima pulmonar mostró arquitectura alveolar preservada; edema intra alveolar con discretos depósitos fibrinosos tapizando la superficie interna, hiperplasia de neumocitos tipo 2, congestión y leve infiltrado inflamatorio linfocitario (pulmón de shock). El cerebro (foto 5) con 500 gr. presentó, externamente y más allá del limite superior, meninges congestivas, con presencia de coágulo de 2 cm en la superficie temporo-occipital derecha y moderada hernia bilateral de amigdalas cerebelosas. Al corte mostró multitud de focos hemorrágicos de preferencia en la corteza, algunos penetrando hasta la sustancia blanca con compromiso de predominio frontal y occipital. Microscópicamente se vieron cambios por presencia de hemor ragias intraparenquimatosas.

Foto 2. Hígado, H&E 60X. Necrosis focal hepatocitaria

Foto 4. Túbulo renal, W&S 60X. Espiroquetas en lumen tubular.

Foto 3. Glomérulo Renal, H&E 40X.Engrosamiento de

Foto 5. Presencia de múltiples áreas hemorrágicas de predominio frontal y occipital

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Discusión En los órganos que conforman el sistema inmune se observó hiperplasia linfoide, reactiva de tipo interfolicular y sinuhistiocitaria, sin observar granulomas. En primera instancia nos referiremos al caso clínico y posteriormente a la problemática de la leptospirosis en el país. Del caso descrito se puede decir que presentó la forma grave o ictérica de la leptospirosis, también llamada síndrome de Weil, por los siguientes hallazgos: 1) la ocupación del paciente y la región de procedencia, 2) los signos y síntomas, principalmente: la fiebre, congestión conjuntival, hepatomegalia, ictericia, dificultad respiratoria, estertores bilaterales, incremento de las transaminasas, creatinina y BUN, infiltrado intersticial, abscesos cerebrales, hemorragias múltiples, leucositosis, neutrofilia y trombocitopenia y 3) los hallazgos histopatológicos, entre los cuales tenemos: a) la lesión fundamental que explica el cuadro clínico de la leptospirosis es una vasculitis que compromete los endoteliocitos capilares, causando disfunción hepática y renal, miocarditis y hemorragia pulmonar, hallazgos característicos de la enfermedad que fueron encontrados en el estudio histopatológico de este caso; b) entre los hallazgos de la autopsia se encuentran los cambios degenerativos de los hepatocitos, hipertrofia e hiperplasia de las células de Kupfer, eritrofagocitosis, colestasis y necrosis focal, que cuando se presenta no se asocia a disfunción zonal (5), cambios característicos de ésta enfermedad que también se observaron en el hígado de éste paciente; c) entre los cambios morfológicos que se encuentran a nivel de riñón tenemos edema, coloración amarillenta de los tejidos y vasos sanguíneos de la corteza prominentes. Histológicamente se halla reacción inflamatoria tubulointersticial difusa, con infiltrado linfocitario (5), cambios histopatológicos que presentó el riñón del paciente; d) los hallazgos histológicos de disociación hepatocitaria, nefritis intersticial linfocitaria, engrosamiento de capilares glomerulares que fueron observadas en el paciente y la contundente presencia de espiroquetas, observadas con coloración argéntica de Warthin-Starry, permitieron concluir que el caso corresponde a mortalidad por la forma

grave de leptospirosis humana o síndrome de Weil. Lamentablemente este caso no se pudo confirmar en la vida del paciente con una prueba serológica para detección de anticuerpos específicos para Leptospira, siendo su diagnóstico posible solo posterior a su muerte. Es de enfatizar que el diagnóstico clínico de leptospirosis humana, por su compatibilidad con el cuadro clínico de otras etiologías, debe estar siempre presente como diagnostico diferencial en todo síndrome febril, ictérido, hemorrágico o icterohemorrágico para incrementar la cobertura de confirmación diagnóstica y brindar atención oportuna al paciente. En cuanto a la problemática de la leptospirosis humana, se estima que ha venido presentando un incremento a través del tiempo, teniendo como base el registro ocasional de casos y de brotes, cuyos datos provienen de la demanda asistencial, de los casos detectados a través de la vigilancia centinela de síndromes febriles, o a través de las investigaciones puntuales que, como esfuerzos aislados, se realizan en algunos sitios del país, y no como producto del registro de un programa de vigilancia y control de leptospirosis humana, ni de un estudios específicos sobre la magnitud de ésta enfermedad en humanos en Colombia. El subregistro en nuestro medio debe ser grande debido a la dificultad del diagnóstico clínico; la limitada existencia de servicios de confirmación diagnóstica; la limitada capacidad de las pruebas para detectar una mayor gama de serovares; la falta de estudios y correlación entre la leptospirosis humana y animal por regiones del país; la pobre sospecha de los profesionales del área de la salud para el diagnóstico clínico oportuno y la búsqueda de casos; la inexistencia de un diagnóstico epidemiológico que permita acercarnos al conocimiento de la real magnitud de éste problema tanto en animales, principalmente domésticos, como en humanos; la carencia de un programa de promoción, prevención, vigilancia y control para leptospirosis humana; y la escasa educación sanitaria sobre ésta importante zoonosis, tanto para trabajadores de la salud y grupos de riesgo como para la comunidad en general.

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Por otro lado su comportamiento a través del tiempo ha sido endemo-epidémico, especialmente en ciertas regiones cálidas y ganaderas del país, como en Costa Atlántica y Centro-Oriente, desconociéndose lo que sucede con la leptospirosis humana en las otras regiones del país. Teniendo en cuenta lo anterior se recomienda, entre las medidas preventivas: 1) Incluir en la estrategia información, educación y comunicación-IEC, del Ministerio de la Protección Social, el mecanismos de transmisión, prevención y control para la leptospirosis humana, así como la importancia de inmunizar a los animales domésticos, para el personal de salud, grupos de riesgo y comunidad en general; 2) Identificar y controlar animales, aguas, suelos y ambientes contaminados; 3) Disminuir el contacto directo de los humanos con los animales y objetos o lugares contaminados; 4) Promover el uso de vestidos especiales que asegure protección contra la posible adquisición de la infección y de elementos de protección para las actividades con animales y ambientes contaminados; 5) Practicar estricta limpieza dentro y alrededor de los sitios de vivienda y superficies de trabajo con hipoclorito; 6) Proteger el agua, suelo y sitios dentro y fuera de las viviendas de la contaminación con orines de los animales; 7) Realizar profilaxis periódicas en los animales, principalmente en sitios de riesgo; 8) Aislar y hacer tratar por un médico veterinario a los animales infectados, a la mayor brevedad posible; 9) hacer control de roedores; y 10) Realizar quimioprofilaxis en personas expuestas por encontrarse en zonas de alta transmisión de la enfermedad (3), (4), (5), (6) y (13). Entre las medidas de control se recomienda: 1) Pensar siempre en leptospirosis cuando se esté frente a un cuadro febril, eruptivo, ictérico o icterohemorrágico; 2) Notificar todo caso sospechoso a la autoridad sanitaria correspondiente 3) Realizar desinfección de artículos contaminados con orina y sangre; 4) Investigar contactos y posibles fuentes de infección; 5) Aplicar siempre las normas de bioseguridad para el manejo de la sangre, orina y demás fluidos corporales de los pacientes; 6) Suministrar a los pacientes, de manera oportuna, el tratamiento específico con la antibioticoterapia indicada; 6) Extremar precau-

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ciones en caso de inundaciones(3), (4), (5), (6), (11) y (13); 7) por último realizar un manejo integral de los casos y facilitar el trabajo en equipo entre el personal de atención a las personas, como médicos, enfermeros, microbiólogos, bacteriólogos, técnicos, auxiliares, promotores y educadores en salud, y el personal de atención al ambiente, como veterinarios, técnicos de saneamiento ambiental, auxiliares de vigilancia y de control de enfermedades transmitidas por vectores, entre otros. Entre las medidas de vigilancia en salud pública se recomienda: 1) Apropiar recursos para la promoción, prevención, vigilancia y control de la leptospirosis humana; 2) Crear un cepario de aislamientos autóctonos y mejorar la técnica para incluir otros serovares no presentes en las pruebas existentes, para incrementar su sensibilidad, especificad y la posibilidad de detectar otros serotipos existentes en Colombia; 3) Propiciar encuentros entre grupos de investigadores e instituciones, entre ellas universidades, que estén investigando sobre leptospirosis, propiciando un espacio de reflexión, intercambio de ideas, tecnologías y de trabajo cooperativo que permita aunar esfuerzos, cruzar información y establecer posibilidades de realizar investigaciones conjuntas; 4) Implementar un sistema de vigilancia y control en salud pública para leptospirosis humana, que permita establecer una aproximación a la real magnitud del problema, crear una línea de base, documentar su comportamiento por regiones, departamentos y municipios e identificar factores de riesgo, para establecer estrategias eficientes de intervenciones, prevención y control para la salud pública humana. Para realizar esta vigilancia, sería prudente tener en cuenta las definiciones de caso probable y de caso confirmado recomendadas por la OMS (24) y por el Ministerio de la Protección Social y considerar como "caso sospechoso de leptospirosis humana a todo paciente con cuadro compatible con una enfermedad febril aguda, caracterizados por cefalea, mialgias y postración asociado con cualquiera de los siguientes signos y/o síntomas: infección conjuntival, irritación meníngea, anuria, oliguria o proteinuria, ictericia, hemorragias, brote cutáneo, arritmia o falla cardiaca"; como "caso probable a todo paciente sospechosos

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que presente historia de exposición o antecedentes de contacto con animales infectados o con ambientes contaminados con orines de reservorios o animales enfermos" y como "caso confirmado todo caso probable que sea confirmado por en un laboratorio competente, mediante cultivo, serología en muestras pareadas o histopatología (13), considerando los siguientes criterios de confir mación diagnóstica por el laboratorio: 1) Aislamiento de Leptospira sp. de LCR, sangre y orina; 2) Demostración del incremento en 4 veces o más del valor

del título de anticuerpos aglutinantes en muestras pareadas de suero, tomadas la 1ra en fase aguda de la enfermedad y la 2da en fase de convalecencia, con una diferencia de 15 días entre la 1ra y 2da muestra, estudiadas en el mismo laboratorio y, hasta donde sea posible, conservando alícuota de la 1ra muestra para ser procesadas al tiempo con la segunda; 3) Demostración de Leptospira sp. en un espécimen clínico por inmunofluorescencia, campo oscuro o por histopatología".

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ASOCIA CIÓN ENTRE CONOCIMIENT O Y USO DE ASOCIACIÓN CONOCIMIENTO MÉT ODOS ANTICONCEPTIV OS EN ES TUDIANTES MÉTODOS ANTICONCEPTIVOS ESTUDIANTES DE ENFERMERÍA Y MEDICINA DE LA UNIVERSID AD UNIVERSIDAD EL BOSQUE Milka Sidney Arteaga Correa, Sandra Marcela Daza Arias, Nubia Milena Gómez Robles, Natalia Raga Ruíz 1

RESUMEN

ABSTRACT

Para determinar la asociación entre el conocimiento y uso de métodos anticonceptivos en estudiantes de enfermería y medicina matriculados en la Universidad El Bosque de Bogotá en el segundo período de 2005, se realizó un estudio descriptivo de corte transversal. Para la recolección de información se elaboró y aplicó un instrumento previa prueba piloto, que constaba de 27 ítems, las cuales evaluaban conocimiento y uso de métodos anticonceptivos.

To determine the association between the knowledge and the use of contraceptives methods in medicine and nursing students registered in the Bosque University in the second period of the 2005. A cross sectional study was made, for the gathering of the information we elaborated and applied an instrument, previous test pilot that consisted of 27 items, which evaluated knowledge and use of contraceptive methods.

La muestra incluyó 296 estudiantes seleccionados por muestreo probabilístico estratificado quienes aceptaron participar voluntariamente mediante la aceptación del consentimiento informado según la resolución #008430 de 1993 expedida por el Ministerio de Salud.

The sample included 296 students they were selected by probalistic stratified sampling who accepted to participate voluntarily by means of the acceptance of the informed consent.

La prevalencia de conocimiento parcial sobre métodos anticonceptivos fue del 67% (IC 95%; 62%72%) y de uso de métodos anticonceptivos fue de 44% (IC 95% 38%-50%) Se encontró asociación entre conocimiento y uso de métodos anticonceptivos (chi cuadrado de Pearson, p=0.03) con un nivel de significancia para las pruebas del 95%. Palabras clave: Conocimiento, anticoncepción.

The prevalence of partial knowledge was 67% (CI 95%; 62%-72%) and the use 44% (CI 95% 38%-50%). We found association between knowledge and use of contraceptives methods (chi square de Pearson, p: 0.03) CI 95%.

Key Words: Knowledge, contraception.

Estudiantes X Semestre de Enfermería Universidad El Bosque. Junio de 2006

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Introducción Se realizó un estudio de corte transversal para determinar la asociación entre el conocimiento y el uso de métodos anticonceptivos en estudiantes de enfermería de I a IX semestre y medicina de I a X semestre, matriculados en la Universidad el Bosque de Bogotá en el segundo período de 2005. Debido a que los profesionales del área de la salud son los encargados de la consejería en planificación familiar se hace necesario determinar el grado de conocimiento que tienen con el fin de crear estrategias para que los estudiantes adquieran los conocimientos

que le permitan motivar, promocionar informar y educar a los individuos en los aspectos que involucren su completo bienestar, contribuyendo a la preparación integral del ser humano para la vida.1 Esta investigación servirá para la realización de otros estudios en la línea de Salud Sexual y Reproductiva, ya que son muchos los interrogantes que quedan planteados a partir de los resultados obtenidos y merecen ser estudiados a profundidad mediante la metodología cualitativa.

Metodología Se realizó un estudio descriptivo de corte transversal. La población de referencia estuvo constituida por estudiantes de la Universidad el Bosque de las facultades de enfermería medicina del segundo período académico de 2005. Se tuvieron en cuenta los siguientes criterios de inclusión: Estar matriculado al programa de pregrado de Enfermería de 1° a 9° semestre, o de medicina de 1° a 10° semestre, en el segundo período de 2005. Aceptar la participación voluntaria en el estudio. El criterio de exclusión fue estar matriculado en el programa de pregrado de Medicina en 11° y 12° semestre en el segundo período de 2005. Se utilizó como marco muestral la lista de estudiantes de Enfermería y Medicina de la Universidad el Bosque matriculados en el segundo periodo de 2005. De los cuales se seleccionaron 296 estudiantes así: 159 estudiantes de la facultad de Medicina y 137 de la facultad de Enfermería, utilizando un muestreo probabilístico estratificado. Para la recolección de los datos, se diseñó un instrumento de 27 ítems estructurado de forma abierta y cerrada, el cual estuvo compuesto por preguntas que evaluaron el conocimiento parcial y el uso de los mé1

todos anticonceptivos. El conocimiento fue evaluado parcialmente con 22 ítems distribuidos así: Métodos naturales: fisiología del ciclo menstrual, composición del líquido preeyaculatorio, uso correcto y consistente de amenorrea de la lactancia materna. Métodos de barrera: mecanismo de acción de espermicidas y uso correcto del condón. Métodos hormonales: composición, mecanismo de acción y duración del implante subdérmico (Norplant®), uso correcto de anovulatorios orales, intervalos de aplicación de anticonceptivos inyectables, uso correcto de píldoras anticonceptivas de emergencia. Dispositivo intrauterino: mecanismo de acción y requisito para inserción. Quirúrgico: definición y efectividad postquirúrgica de la vasectomía y de ligadura de trompas. A cada una de las preguntas que evaluaron el conocimiento, se le otorgó un punto por cada respuesta correcta, posteriormente se establecieron como niveles de conocimiento: suficiente, aceptable e insuficiente y los rangos fueron de 0-12, 13-17 y 18-22 puntos respectivamente.

Plata de Silva R. Capítulo Consejería en Libro: Planificación Familiar Una visión Integral. Pio Iván Gómez. Universidad Nacional de Colombia, 1998: 84.

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Se realizó una prueba piloto, mediante la selección no probabilística por conveniencia, a estudiantes de enfermería y medicina de programas de pregrado de dos universidades de Bogotá, diferentes a la universidad donde se realizó el estudio, con el fin de hacer las modificaciones necesarias o replantear el instrumento de medición. Los participantes aceptaron voluntariamente participar en la investigación mediante la firma del consentimiento informado según la resolución #008430 de 1993 expedida por el Ministerio de Salud, que hace

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referencia a las normas científicas, técnicas y administrativas para la investigación en salud2. Los datos se tabularon en Excel versión 2003 y se analizaron en los programas estadísticos SPSS versión 10.0 y Epi Info versión 4.0 realizando cruces de las diferentes variables. Para ello se utilizaron las siguientes medidas estadísticas: para variables cualitativas se utilizó distribución de frecuencias y porcentajes y para cuantitativas la media aritmética, medidas de dispersión, coeficiente de variación, Chi cuadrado, Fisher y Odds ratio.

Resultados La edad promedio fue de 20.3 años +/- 2.01 años. La edad mínima fue 16 años y la máxima 27 años. Teniendo una variabilidad homogénea, CV= 9.8%. Prevalencia de conocimiento Se estimó una prevalencia de conocimiento de métodos anticonceptivos del 67%, (IC 95% 62-72%).

Teniendo en cuenta los niveles de conocimiento, se encontró que el 20.2% de los estudiantes demuestra un conocimiento suficiente, el 47.2% un conocimiento aceptable y el 32.4% un conocimiento insuficiente sobre los métodos anticonceptivos.

Tabla 1. Variables sociodemográficas. Estudiantes de enfermería y medicina, Universidad El Bosque, Bogotá, Noviembre, 2005. FACULTAD

PERSONAS

ENFERMERÍA

137

46,2

MEDICINA

159

53,8

FEMENINO

224

75,6

MASCULINO

24,4

SOLTERO

290

98,0

CASADO

1,0

SEPARADO

0,7

U. LIBRE

0,3

SEXO

ESTADO CIVIL

Ministerio de Salud. Resolución No. 008430 del 4 de Octubre de 1993.

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Con relación a la percepción del conocimiento que tienen los estudiantes de enfermería y medicina sobre los métodos anticonceptivos, el 52.2% respondió que son suficientes y el 47.7% insuficientes.

La frecuencia con que han utilizado los métodos anticonceptivos los estudiantes de enfermería y medicina en los últimos 6 meses fue siempre con un 76.3% .

Prevalencia de uso Se estimó una prevalencia de uso de métodos anticonceptivos del 44%, (IC 95% 38-50%).

Con relación a si los estudiantes han tenido relaciones sexuales en los últimos 6 meses, el 61.1% respondió que sí.

Los métodos más utilizados son: los anovulatorios orales con un 44.7%, condón 31.4%, anticonceptivos inyectables 18.8%, DIU 3.9% y píldora anticonceptiva de emergencia 0.7%.

Asociación entre conocimiento y uso Se encontró asociación entre conocimiento y uso de métodos anticonceptivos Pearson Chi cuadrado p=0.03. Tabla 2.

Tabla 2. Asociación entre conocimiento y uso. Estudiantes de enfermería y medicina, Universidad El Bosque. Bogotá, Noviembre, 2005.

USO CONOCIMIENTO

TOTAL

192

TOTAL

158

126

284

Asociación entre uso y relaciones sexuales Tomando como medida de asociación Pearson Chi cuadrado (p= 0.0) se encontró asociación entre relaciones sexuales y uso de métodos anticonceptivos. Tabla 3. Tabla 3. Asociación entre uso y relaciones sexuales. Estudiantes de enfermería y medicina, Universidad El Bosque. Bogotá, Noviembre, 2005.

RELACIONES SEXUALES USO

TOTAL

105

151

118

124

TOTAL

111

164

275

Asociación entre conocimiento, uso y semestre Al comparar por semestres, no se encontró asociación entre conocimiento y uso de métodos

anticonceptivos, excepto en tercer semestre de Medicina (p=0.01) y primer semestre de enfermería (p=0.02). Tabla 4

* Datos perdidos: 12: Enfermería 3(2), 4(1), 7(1). Medicina: 2(1), 3(1), 7(1), 8(1), 9(4).

Tabla 4. Asociación entre conocimiento y uso de métodos anticonceptivos en estudiantes de enfermería y medicina de la Universidad El Bosque

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Discusión Al determinar la prevalencia de conocimiento de los métodos anticonceptivos, se encontró que el 67% (IC 95% ,62-72) de los estudiantes los conocen y el 32.4% no los conoce, lo cual no se relaciona con el estudio realizado por Chávez y Col, en el 2001 en los Colegios de Tintayá; Marquiri y Campamento BHP donde se encontró que el 35% conocen sobre sexualidad y métodos anticonceptivos y el 65% restante, no conoce o tiene una idea equivocada sobre éstos.3 Se pudo observar que el conocimiento aumenta proporcionalmente con el semestre, se hace más notorio en la facultad de Medicina a partir de quinto semestre y Enfermería desde séptimo semestre lo que se relaciona con el inicio de la materia de Salud Sexual y Reproductiva. Teniendo en cuenta los niveles de conocimiento, se encontró que el 20.2% de los estudiantes demuestra un conocimiento suficiente, el 47.2% un conocimiento aceptable y el 32.4% un conocimiento insuficiente sobre los métodos anticonceptivos, lo que no es comparable con el estudio realizado por Quispe y Col en el 2003 en el distrito de Mollepata, Cusco donde se encontró que el 56.5% de la población demuestra buen nivel de conocimientos de sexualidad, 35.2% regular nivel de conocimiento y, el 8.3% demuestra desconocimiento.4 Del total de los estudiantes que han usado métodos anticonceptivos en los últimos 6 meses, el 76.3% refiere usarlos siempre, esto se relaciona con el estudio realizado en el 2003 por Joseph en la Universidad de Puerto Rico, donde se encontró que el 28.6% casi siempre se protegía y el 45.7% siempre se protegía. Si se suman los porcentajes, obtenemos

7 8

el dato que el 74.3% de los/las participantes se protegen la mayor parte de las veces.5 Del total de alumnos que refirió tener vida sexual activa, el 72% indicó que usaba algún tipo de método anticonceptivo, esto se relaciona con el estudio realizado en 1998 en la Universidad de Carabobo donde se encontró que el 76.6% de los estudiantes con vida sexual activa utilizaba algún método anticonceptivo.6 Dentro de los métodos utilizados por los estudiantes se encontraron los anovulatorios orales 44.8%, anticonceptivos inyectables 18.8%, condón 31.4% , DIU 3.9% y píldora anticonceptiva de emergencia 0.7% , estos resultados tienen similitud con el estudio realizado por Vadenebro, en la Universidad el Bosque en el 2002 donde se encontró que el condón es el método más utilizado seguido por los anovulatorios orales y las píldoras anticonceptivas de emergencia.7 Al igual que el estudio de la Universidad de Carabobo donde el porcentaje de uso de DIU era de 4% y los hormonales con un 16.6% lo que no se relaciona con el estudio realizado en el 2003 por Santin y Col en institutos de enseñanza en la ciudad de Huelva, España donde el método más utilizado era el condón con un 79.3%, seguido por los anovulatorios orales con un 6%.8 Acerca de la asociación entre conocimiento y uso el 51% de los estudiantes no usa métodos anticonceptivos y tiene conocimientos adecuados, y el 49% tiene el conocimiento adecuado y los usa, estos hallazgos difieren a los obtenidos por Quispe y Col en un estudio realizado en el 2003 en la población adolescente del distrito de Mollepata Cusco; donde encontraron que el 62.4% los conoce pero no los usa y el 19.4% los conoce y los utiliza.

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Esta investigación tuvo como fortalezas: obtener una muestra de forma aleatorizada, estratificada por semestre y representativa de la población. Como limitantes de la presente investigación podemos referir que la búsqueda en las bases de datos no fue exhaustiva por falta de presupuesto por lo que sólo se pudo revisar el texto completo de los artículos disponibles en la red.

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El instrumento de recolección de datos evaluó tan solo algunos aspectos de conocimiento sobre métodos anticonceptivos, por lo tanto no es extrapolable al conocimiento general. No fue posible controlar que los participantes contestaran concientemente el instrumento, a pesar de haber resaltado la importancia de la veracidad de las respuestas, lo cual puede sesgar los resultados de la investigación.

Recomendaciones Los resultados obtenidos en esta investigación acerca de los conocimientos sobre métodos anticonceptivos ponen en manifiesto importantes vacíos principalmente acerca de los métodos naturales: método del ritmo, temperatura basal, amenorrea de la lactancia (MELA), entre los hormonales: implantes subdermicos, y métodos de barrera como: espermicidas. Esto es corroborado con la autopercepción que tienen los (las) estudiantes. Los participantes de este estudio conocen y usan los métodos más habituales en la población estudiantil, como son: el condón, los anovulatorios orales e inyectables, y la píldora anticonceptiva de emergencia. Se sugiere elaborar programas encaminados a la ca-

pacitación de los estudiantes sobre consejería en métodos anticonceptivos desde los primeros semestres con el fin de brindar una educación acorde a las necesidades de la población donde se realiza la práctica comunitaria. Se invita a llevar a cabo un análisis detallado de los programas educativos existentes en las facultades de Enfermería y Medicina de la Universidad para determinar si realmente estos programas permiten orientar y educar adecuadamente sobre el manejo de los métodos anticonceptivos. Se recomienda implementar estrategias para mejorar los conocimientos y el uso de métodos anticonceptivos, haciendo énfasis en el manejo responsable de la sexualidad.

Agradecimientos A nuestro asesor metodológico y estadístico profesor Edgar Ibañez por su incondicional apoyo y dedicación para la realización de esta investigación.

buyeron a la formación de las bases de este trabajo. Al Profesor Pio Iván Gómez por sus valiosos aportes.

Especial agradecimiento a nuestras docentes de investigación: Beatriz Suárez de Sarmiento y Blanca Cecilia Vanegas de Ahogado quienes contri-

A la Universidad El Bosque, especialmente Facultad de Enfermería y Medicina por su colaboración.

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EL HOMBRE POS TOR GÁNICO POST ORGÁNICO CUERPO, SUBJETIVID AD SUBJETIVIDAD Y TECNOL OGÍAS DIGIT ALES TECNOLOGÍAS DIGITALES Paula Sibilia Buenos Aires. FCE, 2005 272 páginas.

Jesús Ma. Pineda-Patrón 1

UN CUERPO TECNOLÓGICO La inteligencia artificial como el último grito de la moda en salud y estética de la inmortalidad

Imagínate un mundo donde no tengas consciencia de tu cuerpo ni tampoco sientas dolor ni alegría, ni ningún otro sentimiento a través de él. Sentirás, sí que sentirás pero no desde el cuerpo que posees con tus órganos, sino con “otros” pero no-biológicos, ahora tu cuerpo será tecnológico. Que en vez de mente poseas un software y en vez de cuerpo un hardware…. El proyecto de Paula Sibilia, está pensado para un territorio muy conocido: el cuerpo humano, y se conoce con el nombre de El hombre postorgánico, Cuerpo, subjetividad y tecnologías digitales, de la editorial del Fondo de Cultura Económica (FCE), Buenos Aires, 2005. Paula Sibilia, mujer construida de miradas atrevidas, amante crítica del cuerpo transgredido, mujer que rechaza las heridas y la cultura ciega de salud, es mujer amorosa y creativa de la sensualidad contemporánea… ella traza desde lo filosófico un proyecto de cuerpo enaltecido por lo tecnológico porque el cuerpo orgánico ahora es obsoleto.

La autora nos trae una novedad científica que alumbra y controvierte la medicina; toca lo político, lo ideológico y sobre todo a la bioética -que junto- a la estética se articulan y complementan al discurso actual de la salud. Si bien la obra de Sibilia está siendo trabajada para el arte contemporáneo y sus lenguajes, experimenta un trabajo interdisciplinar enlazando a las anteriores, a la genética, a la tecnología y a la filosofía. ¿Cómo así que el cuerpo que poseemos y que Dios nos dio es obsoleto? ¿En qué momento dejó de serlo? Sibilia nos dona la oposición histórica PrometeoFausto para comprender semejantes preguntas. Desde lo prometéico, define un invento cosmogónicomítico como lo fue el fuego titánico donde se obtuvo el castigo divino… y Sibila concluye que al igual que la ciencia médica clásica de nuestros tiempos practicada por largos siglos, se ha debatido en los centros de unos procesos orgánicos (biológicos) poco filántropos: “Sócrates, por ejemplo, llegó a decir que

Lingüista. Profesor Asociado. Facultad de Enfermería. Universidad El Bosque. e-mail: pinedajesus@unbosque.edu.co

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la medicina constituye una educación para la enfermedad, ya que <<dilata la muerte>> en lugar de promover la salud, y permite que el enfermo tenga <<una vida larga y miserable>> (pag.61). El mundo prometéico fracasó. Miremos el Frankenstein de Mary Shilley, la obra del nuevo hombre que lleva como subtítulo El Moderno Prometeo; un hombre hecho de retazos de cadáveres desde una filosofía natural pero inacabado y con una estética superficial horrible y monstruosa pero que sin embargo en su interior se alojaba un poeta que no le sirvió sino para vivir de venganzas y torturas. Un anticreador. En su opuesto: en lo fáustico se halla el futuro de la medicina, del cuerpo transhumano, el sitio de la inmortalidad. El lugar de la no-decadencia y de la heterotopía y de la creación para la evolución. Es desde el Fausto de Goethe, que nos invita a concebir un vértigo, un diseño posible; un hombre capaz de transformar y reconfigurar su especie desde adentro de sí mismo, incluyendo, por supuesto el alma, esa máquina fantasma como la signó Descartes. Hay en suma, un proyecto tecnocientífico, lleno de biopoder por un Mundo feliz. Así, “La tecnociencia contemporánea constituye un saber fáustico, pues anhela superar todas las limitaciones derivadas del carácter material del cuerpo humano, a las que entiende como obstáculos orgánicos que restringen las potencialidades y ambiciones de los hombres” (pag. 52). Nos da entender que la vida y su horizonte puede ser transhumana, que puede viajar hacia el universo de la inmortalidad. Pero que desde el mundo orgánico, el proyecto no se puede realizar ya que la evolución –ahora-, está caminando con las ruedas de la información, de los mensajes electrónicos, de los chips y de los códigos de una revolución postindustrial. Ya inclusive, Dios lo dijo en el Génesis: “No te he dado ni rostro ni lugar alguno que sea particular, ¡oh, Adán!, con el fin de que tu rostro, tu lugar y tus dones seas tú quien los desee y los conquiste”…, “… no te he hecho ni celeste ni terrestre, ni mortal ni inmortal, para que tú mismo, como un hábil escultor, te forjes la forma que prefieras” (pag.10). Una voz de autoridad se adelantaba en el tiempo para “pensar” y dejar actuar el hombre del futuro; ¡casi nada la palabra de Dios!

Hay en Sibilia un trabajo terco por comunicar que el hombre contemporáneo se mueve sin miedo porque sabe de sus designios míticos. El proyecto de este neohombre radica en el territorio de burlar a la muerte no con esoteria, sino con adelantos de la criogénica y de la farmacopea antioxidante… de la inteligencia artificial y la ingeniería genética. “Entonces, ¿la propia muerte estaría <<amenazada de muerte>>?” (pag. 54). Ya lo dice el Journal Evolution and Technology, que “…expone las turbulencias que están afectando a las definiciones de esa disciplina… llamada medicina forense. En virtud de las conquistas tecnocientíficas de las últimas décadas, están en revisión los límites médicos y jurídicos entre la vida y la muerte.” (pag. 54) ¿Se acerca Sibilia a una bioética contemporánea? Pues hay más; y cita de James Hughes un aparte del artículo “O futuro da morte”, en Folha de Sao Paulo, San Pablo, 4 de noviembre de 2001 (versión original en Journal Evolution and Technology): “las condiciones antes consideradas como muerte pasaron a ser reversibles, lo cual exige la elaboración de nuevas leyes, definiciones y prácticas” (pag. 55). Entonces estamos ante esta neorevolución de las técnicas de la información que aplicadas al mapa de la medicina, de la enfermería, de las políticas gubernamentales de la salud, juegan un papel de virtualidad tan válido como el hoy, en el cual vivimos en-red-ados en un imperio de conexiones. La muerte entonces puede ser reinterpretada en el terreno de la pragmática médica y en las relaciones de poder de las decisiones que envuelven a un enfermo terminal, por ejemplo. Vivimos en una oferta-demanda de electrónicos modos de estar-ser en este universo. Estamos inmersos en circuitos, memorias portátiles que sanan la posible aparición del alhzeimar, en relojes incrustados bajo la piel para medir temperatura, pálpitos y corriente sanguínea, con marcapasos y oídos y ojos mecánicos y con el ya consentido celular que proporciona “contactar” al otro sin mirarle la cara y sanarlo con sólo emitirle sonoramente una palabra de afecto a través del GPS. Sibilia nos dice: “…las tecnologías de la virtualidad suelen ser alabadas por la capacidad de potenciar y multiplicar las posibilidades humanas” (pag. 63). Finalmente, es un libro maravilloso porque nos exige poco en la imaginación y fantasía; nos descarga

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un ámbito posible de vida futura y nos llama a acompañarla en este sueño-real de convivir con seres que no “vienen” construidos en historietas de ciencia ficción sino en los terrenos de la filosofía médica, en la estética y en la tecnología. En el texto se cifra una lucha persistente y resistente que brota del

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campo ético con respecto a lo orgánico… nos muestra que el hombre de hoy está construyéndose en saber leerse, en argumentarse con debate y por supuesto con autocrítica, al fin y al cabo, estas, las competencias de la supermodernidad.

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revisión bibliográfica de por lo menos 50 referencias. Artículo corto. Documento breve que presenta resultados originales preliminares o parciales de una investigación científica o tecnológica, que por lo general requieren de una pronta difusión. Reporte de caso. Documento que presenta los resultados de un estudio sobre una situación particular con el fin de dar a conocer las experiencias técnicas y metodológicas consideradas en un caso específico. Incluye una revisión sistemática comentada de la literatura sobre casos análogos. Revisión de tema. Documento resultado de la revisión crítica de la literatura sobre un tema en particular. Cartas al editor. Posiciones críticas, analíticas o interpretativas sobre los documentos publicados en la revista, que a juicio del Comité editorial constituyen un aporte importante a la discusión del tema por parte de la comunidad científica de referencia. Editorial .Documento escrito por el editor, un miembro del comité editorial o un investigador invitado sobre orientaciones en el dominio temático de la revista. Traducción. Traducciones de textos clásicos o de actualidad o transcripciones de documentos históricos o de interés particular en el dominio de publicación de la revista. Documento de reflexión no derivado de investigación. Reseña bibliográfica. Otros

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