Revista Colombiana de Enfermería No. 2 Vol. 2

VOL. 2, No. 2, AÑO 2007

EDITORIAL

Erix Bozón Martínez

Vicerrector Académico, Universidad El Bosque.

El fin primordial de la salud se centra en un desarrollo de carácter holístico el cual comprende diferentes procesos tales como la promoción de la salud, aspectos de prevención, tratamientos adecuado a cada ser humano, la rehabilitación en torno a estados patológicos previos, y la inserción del individuo menoscabado por la enfermedad a la sociedad y a su entorno, en el mejor estado de equilibrio mente-cuerpo para que ese ser sea nuevamente productivo y en el estado más cercano a la satisfacción. Todo esto en una relación mutua de dignidad, respeto, amabilidad, aceptación voluntaria y convencimiento pleno de haber hecho lo mejor de nosotros mismos por el otro, con la oferta de nuestros servicios lo más cercana a la realidad científica.

La enfermera profesional, al ser convocada como parte integral del equipo de salud, posee en alto grado atributos que la hacen necesarias en semejante propósito, el más noble existente en el ciclo de la vida. Ellas, deben ser capaces de servir tesoneramente, de trabajar en equipo, de desarrollar un sentido de liderazgo, de proponer y construír, de estar presente cada vez que el paciente lo requiere, de suministrar ayuda no solo en materia científica sino espiritual, de transmitir un lenguaje corporal competente pero pleno de dulzura, a la imitación de Florence Nightingale, y despertar admiración y sentido de reconocimiento y gratitud de cada uno de nuestros semejantes en trance de asistencia profesional.

El programa de enfermería de la Universidad El Bosque ofrece las competencias requeridas para que así sea.

Son verdaderas profesionales capaces de proveer la mejor atención en salud, desde el punto de vista técnico científico. Son además capaces de innovar, investigar, y mediante el enfoque biopsicosocial, ser integralmente eficientes, comprender las relaciones entre el conocimiento científico y la vida de acuerdo a la propuesta desde la Bioética de la Universidad el Bosque, y adaptarse a las circunstancias más adversas como muchas de las planteadas por la enfermedad y las regulaciones de la Ley 100.

El programa al cual cada estudiante ha sido expuesto es de notoria calidad y está sometido a un plan de mejoramiento continuo en el que participa activamente su cuerpo docente y sus directivos. Rápidamente se internacionalizan y se hacen parte importante de un mundo globalizado. Y así lo expresa su registro calificado y su enorme deseo de progresar.

Los nuevos desafíos están dirigidos a permanecer airosos en esta competitividad de los nuevos tiempos y por ello investiga, amplía su oferta en educación no formal, y próximamente, especializaciones y maestrías, de la cual ya existe una propuesta a la consideración de los pares académicos externos. Recordemos que en la actual Sociedad del Conocimiento, en la cual está inmersa la Facultad de Enfermería, es… para toda la vida.

La Vicerrectoría Académica, se enorgullece y se siente optimista con la realidad actual y los próximos retos que confronta esta carrera, sentimiento compartido por las directivas y la comunidad universitaria en general.

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DOLOR: HISTORIA, MORFOFISIOLOGÍA, EVALUACION Y COSTO PAIN: HISTORY, MORPHOFISIOLOGYC EVALUATION AND COST Ana Danyely Albarracín Cárdenas

Médica Cirujana. Instructora Asociada. Facultad de Enfermería. Universidad El Bosque. e-mail: adac98@hotmail.com

Resumen:

Abstract:

El Dolor es el quinto signo vital, es una entidad dinámica la cual afecta a gran número de personas en el mundo, es individual y subjetiva, se puede considerar como un considerar como un problema de salud pública, si se tiene en cuenta su alta prevalencia, los costos que genera, su relación con el entorno laboral y productivo, su asociación con diferentes patologías y su impacto en diferentes ámbitos de la salud integral de los individuos. El objetivo de esta revisión es entender que es el dolor, como se produce, como la fisiología del dolor y el sistema nociceptivo existen anatómica y fisiológicamente, por qué es subjetivo, cómo se puede clasificar y cuanto cuesta el dolor económica y psicológicamente y por qué todo integrante del equipo de salud lo debe aprender a conocer, guiar, tratar y desmitificar.

Pain is a dynamic entity which affects a large number of people in the world. Pain is considered as the fifth vital signal on human beings which acts individually and subjectively. This is a serious and growing public health problem due to its high occurrence in people.

Also, it is very risky for public health if considering its great impact on people’s health and the increment of much different pathology. Pain affects working environments, productivity and the day to day basis increasing costs for public. Therefore, the purpose of this review is to provide an understanding of what pain means, how it is produced, what its physiology is, and how it can be classified. Furthermore, it examines the economical and psychological pain effects on people as well as explores the existence of nociception, physiologic and anatomic systems that might explain pain.

Finally, this review will guide and explain why it is important to be knowledgeable on treatments and solutions relating to pain.

Palabras clave: Dolor, morfofisiología, evaluación, nocicepción, historia, costo.

Introducción Después de realizar una revisión crítica de la literatura médica, donde se buscó en bases de datos como Pubmed,Science Direct, ProQuest, Medline, con la pala-

bra “pain” como criterio de búsqueda y con límites de fecha desde el año 2000 hasta 2007, se hallaron 300.000 artículos relacionados; luego se limitó a las palabras “pain,

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cost, evaluation, history” donde se encontraron 35 artículos, adicionalmente se contó con libros básicos de la fisiología y artículos indexados propios anteriores al año 2000.

La mejor definición para Dolor es dada por la “Asociación Internacional para el Estudio del Dolor (IASP Internacional Association for Study of Pain), “Dolor es una experiencia sensorial y emocional no placentera que se asocia con daño tisular real o potencial, o que se describe desde el punto de vista de ese daño” (1). La poca habilidad para la comunicación verbal no niega la posibilidad que un individuo esté experimentando dolor y es una necesidad proveerle alivio o apropiarse de este y dar tratamiento” (nota 2001 IASP). El dolor no es solo una sensación, es también una emoción (7). La mayoría de las veces, el dolor se constituye en un mecanismo de defensa, es el síntoma de que algo no esta funcionando bien en nuestro organismo, es un medio de información de infecciones, tumores, hemorragias, oclusiones vasculares, etc., pero en algunas ocasiones no es así. El dolor es la causa más frecuente de consulta médica. El dolor siempre es subjetivo (1,3,5,7). Cada individuo aprende la aplicación de la palabra o el concepto de éste a través de experiencias relacionadas con el daño a temprana edad. El dolor que experimenta la persona que lo padece o manifiesta, es el resultado de una serie de variables biológicas, psicológicas, sociales y culturales (7,13). Melzack considera que la interacción de todas esas variables determina un sistema funcional cerebral que ha denominado neuromatríz que relaciona una red neuronal con las percepción del dolor, componentes anatómicos y fisiológicos, las zonas cerebrales somatosensoriales, cognoscitivos, de aprendizaje, talámicos y límbicos, que estarían a cargo de dar las características personales de esa percepción dolorosa. Este modelo recuerda a un sistema de retroalimentación (homeostático) con estímulos externos e internos de la misma corteza cerebral, un centro de control tálamo cortical y límbico y una respuesta según la integración de la neurored (7,13). Para clasificar el dolor y definir los términos propios para éste, se orienta por cualidades del dolor como tiempo, tipo, forma, ubicación, asociación, intensidad, modalidad, región, localización de lesión, derivado de medicamentos o terapias; también se busca la semiología del dolor donde se identifica al dolor como nocicepción (todos aquellos fenómenos biológicos desencadenados por la acción de los estímulos nocivos o dañinos sobre el organismo, antes que esa información sea conciente); se incluyen la actividad de los nociceptores, transmisión de sus potenciales de acción, el funcionamiento de las diferentes sinapsis a lo largo de las vías

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ascendentes de transmisión y la patología asociada con él.

El dolor habitualmente es el resultado de una actividad nociceptiva, pero puede haber casos de dolor sin nocicepción, es decir, sin presencia de una lesión o de un estímulo nocivo (7). El Afecto es la característica de agrado o desagrado que acompaña a una percepción (8). El sufrimiento (reacción afectiva negativa inducida por varios estados psicológicos, miedo, ansiedad y estrés) puede ser causado por dolor, pero no son iguales (8). El dolor puede clasificarse de diversas formas dependiendo la variable a estudiar; según el tiempo de duración (desde cuándo se estableció) se divide en agudo (menor de 12 semanas), y crónico (mayor de 12 semanas); el de tipo agudo es una alarma inmediata ante las noxas y estímulos dolorosos, el de tipo crónico no posee valor protector como el agudo sino es un signo de enfermedad y de aumento de la entidad o noxa inicial, de manejo difícil y tiene gran contenido afectivo; según su intensidad (magnitud o cantidad del dolor percibido) se divide en leve, moderado y severo o grave; según su mecanismo fisiopatológico se divide en: dolor nociceptivo (inflamatorio) generado a partir de estímulos dañinos transmitidos por nociceptores desde la zona de recepción ( dolor de origen óseo, muscular, visceral y superficial o dérmico); dolor neuropático (del sistema nervioso central en zonas cerebrales específicas o del sistema nervioso periférico en los nervios) (16), Psicógeno: Interviene el ambiente psico-social que rodea al individuo (37). Es típico la necesidad de un aumento constante de las dosis de analgésicos con escasa eficacia. Según el curso, Continuo: Persistente a lo largo del día y no desaparece. Intermitente : Exacerbación transitoria del dolor en pacientes bien controlados con dolor de fondo estable. El dolor incidental es un subtipo del dolor intermitente inducido por el movimiento o alguna acción voluntaria del paciente. Según la localización del dolor (lugar del cuerpo donde es percibido el dolor y tiene que ver con el sitio de identificación o sus alrededores como proyecciones de orígenes embriológicos) se clasifica en somático y visceral; según la cualidad del dolor (aquella característica que permite reconocer el tipo de dolor que se percibe), se clasifica en lancinante, punzante, opresivo, sordo, lacerante, cólico, quemante (Galileo lo describió), corrientazo, etc. que pueden ser local, irradiado o referido. El mismo dolor puede estar contenido en varias clasificaciones o en todas al tiempo y cada una ofrece características útiles para su manejo.

Con éste trabajo adicionalmente se quiere evidenciar desde la antigüedad hasta la fecha, qué el dolor no solo

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causa insatisfacción e incomodidad, sino también gastos generales, ocupacionales y personales; la revisión también describe el conocimiento actual de la anatomía y fisiología identificada del dolor y las diferentes posibi-

lidades de evaluarlo en los grupos etáreos de pacientes para así entenderlo y encontrar posibles acciones de diagnóstico y apoyar a quien lo esté enfrentando y viviendo.

Historia El dolor ha estado presente desde el principio de la vida o por lo menos desde la formación del hombre. El hombre primitivo creía que el dolor estaba localizado en el cuerpo y que lo causaban demonios, humores malignos o espíritus de muertos que entraban en él. Los egipcios y mesopotámicos lo percibían como un castigo de los dioses. El vocablo, pain, en inglés, deriva de palabra poena en latín, que significa castigo y éste era localizado en el alma (5,7, 14).

El Budismo del siglo V a.c. planteaba que el dolor era una frustración de los deseos y por tanto se localizaba en el alma. Los antiguos chinos creían que era una pérdida del equilibrio del ying y el yang, su ubicación el corazón y lo trataron por medio del desarrollo de la acupuntura y el Tai Chi. Hipócrates, en el año 420 a.c., planteaba que era una perturbación del equilibrio normal del organismo, que yacía también en el corazón. Como los primitivos creían que los entes causantes del dolor entraban por orificios, los tapaban o sacaban por ellos a los espíritus malignos. Los sumerios, en 4000 a.c., empleaban el hulgil o planta de la alegría, como llamaban a la adormidera, que después originó la morfina. Esta planta también se usó en niños, para que los padres pudieran dormir, entre 3000 y 1000 a.c (5,7,14,20).

En la Grecia antigua, las personas afectadas por el dolor se iban a dormir a los templos de Esculapio, dios de la medicina, donde los sacerdotes les administraban pócimas, vendajes y energías místicas. Los Asirios, en el año 3000 a.c., describieron el primer procedimiento anestésico para operar, que consistía en la compresión de la carótida, que causaba el desmayo del paciente; procedimiento que no estaba exento de riesgos. En Egipto y Mesopotamia, decían oraciones para conseguir el perdón de los dioses, pero también utilizaban hojas de mirto, que hoy se sabe contienen precursores del ácido acetil salicílico (20). Patañjali (autor de Yogasutra libro guia del Yoga), en el año 3000 a. c. describió el yoga como una de las posibilidades para aliviar el dolor y definió el dolor como una fluctuación mental.

En el año 1000 a.c. se evidenció por escritos antiguos de la India del escritor ayurvédico Shushruta, quien a partir de la disección de cadáveres trató de encontrar causas del do-

lor. Hipócrates, entre los años 460 y 377 a.c., empleó la corteza del sauce blanco, de donde proviene el ácido acetilsalicílico y describió la esponja soporífera, que contenía opio, beleño y mandrágora. Los Druidas utilizaban la reina de los prados, Filipéndula ulmaria, la que posee precursores del ácido acetilsalicílico (7). Los indios peruanos, entre los años 700 y 400 a.c., masticaban hoja de coca con sus componentes alcalinos, con lo que notaron un adormecimiento de la lengua que llamaron kunka sukunka, considerándolo como un regalo de los dioses, ya que producía “satisfacción al hambriento, vigor al cansado y olvido de las miserias al desdichado” (7,14). Aulus Cornelius Celsus, en el siglo I d.c., en su publicación De Medicinae, escribió: “El cirujano debe tener mano firme, la izquierda igual a la derecha, vista aguda y clara, aspecto tranquilo y comprensivo.

Debe desear curar a quienes trata, sin vacilar jamás; no debe permitir que los gritos de dolor lo hagan apresurarse más, o cortar menos, de lo necesario; las muestras de dolor no deben causar mella en él o en lo que hace” (5). Platón y Demócrito, en 400 a.c., referían que era una intrusión de partículas en el alma, que para ellos estaba en el corazón.

Aristóteles fue el primero en plantear que el dolor era una alteración del calor vital del corazón, que a su vez estaba determinado por el cerebro, es decir, comenzó a acercarse al sistema nervioso central (SNC). El Judeo cristianismo también interpretó el dolor como un padecimiento para lograr la salvación y como evento obligado en algunas circunstancias y acontecimientos de la vida como reza el libro del génesis “parirás con dolor” (5,7). Herófilo y Erasístrato, entre los años 315 y 280 a.c., también ubicaron su origen en el cerebro. Galeno, entre 130 y 200 d.c., lo definió como una sensación originada en el cerebro. En el Libro Artharua Veda se dan indicaciones para calmar este síntoma. En el mundo Islámico Avicena (980-1037) promovió el tratamiento del dolor luego de tener el diagnóstico de su causa e hizo la primera diferenciación entre hipnóticos y analgésicos. William Harvey, en 1628, descubrió la circulación sanguínea y retomó como origen del dolor a el corazón. Descartes, en 1664, aportó el concepto que el dolor

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viajaba por finas hebras. Melzack y Wall, en 1965, describieron las vías nerviosas del dolor y establecieron la existencia del sistema nervioso central y periférico. Paracelso administró ácido sulfúrico con alcohol caliente para inducir un sueño profundo. Ambrosio Paré, 1564, utilizó el enfriamiento o congelación para poder operar.

Segismundo Elsholtz inyectó la solución de opio por primera vez para producir insensibilidad. En Inglaterra, en el siglo XVII, se utilizó la primera inyección de opio endovenoso, con el cañón de una pluma de ave. J. Hipólito Unanue, 1794, en Lima, escribió su primer ensayo químico acerca de la planta de coca: “Sobre el cultivo y virtudes de la famosa planta del Perú llamada Coca”.

P. Syng, en 1800, Estados Unidos, describió las dosis tóxicas de alcohol para reducir fracturas, que también eran utilizadas por los dentistas. Henry Hill, en 1823, al no soportar los gritos en las cirugías, realizó experimentos con animales, describiendo la inconsciencia que se producía al inhalar CO2. Gothrie, Souberrain y von Liebnig, en 1831, describieron el uso del cloroformo. En 1836 se confeccionó el primer trocar hueco para morfina y la primera aguja metálica, en Irlanda. En 1846 se utilizaron los primeros anestésicos, NO2 y éter, en soldados, para realizar básicamente amputaciones. En Chile, en 1848, FranciscoVillanueva administró la primera anestesia con cloroformo para realizar una amputación. En 1851, en Francia, Pravaz inventó la jeringa, que originalmente era reesterilizable. En el año 1853 se administró la primera anestesia para parto, a la reina Victoria.

En 1827, E. Merck & Company comercializó por pri-

mera vez la morfina. En 1860, Niemann aisló la cocaína y Koller la usó por primera vez en clínica, en 1884. El año 1899, Bayer produjo la Aspirina y el diacetilo de morfina (heroína), en forma comercial (13). En 1904, A. Einhorn descubrió la procaína como anestésico local.

Recién en 1980 se realizaron algunas cirugías específicas con anestesia en los recién nacidos, ya que antes se pensaba que no sentían dolor. Ya en el siglo XX, en 1917 John Bonica médico y anestesiólogo, desarrolla el tema de alivio del dolor durante el trabajo de parto y dentro de la segunda guerra mundial, crea las “Clínicas del dolor”, publica Management of Pain en 1953 y de allí sale el concepto de dolor crónico. Luego se forma la Internacional Association for Study of Pain (IASP) actual órgano rector de todo lo que involucra el dolor, inician publicaciones donde se acuerdan parámetros de términos, definiciones, diagnósticos relacionados y tratamientos. Para el capítulo Colombiano, desde mediados del siglo XX, se implantan paliativos para el dolor secundario por cáncer, desde el Instituto Nacional de Cancerología y otras importantes Instituciones como el Instituto neurológico, Hospital de San José, Hospital San Juan de Dios en Bogotá, Hospital San Vicente de Paul en Medellín, Hospital Militar Central gran promotor de la moderna medicina del Dolor y hacia la década de los años 80, se inician las Clínicas del dolor y la formación académica formal en la disciplina. Nace luego la Sociedad Colombiana de Anestesia y Reanimación (SCARE) y en 1990 nace la Asociación Colombiana para el estudio del Dolor ACED capítulo Colombiano de la IASP (Internacional Association for Study of Pain).

Morfofisiología del dolor Anatomía de la Nocicepción Intervienen en la captación de la señal del dolor las terminaciones nerviosas libres, receptores especiales nominados nociceptores, que son esas terminaciones nerviosas libres que se encuentran en diferentes zonas corporales como son, vísceras, vasos sanguíneos, músculo, fascias, cápsulas de tejido conectivo, periostio, hoz cerebral; los demás apenas cuentan con terminaciones nociceptivas (2,3,19,20), ramos aferentes de los nervios de los pares craneales sensitivos, luego en el proceso de transducción de la señal ambiental a señal eléctrica y química las fibras nerviosas nociceptivas A y C (Se ha calculado que hay cerca de 200 fibras tipo C por cm2

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(4).), En la Transmisión de la señal interviene el Ganglio de la Raíz Dorsal, y el Asta dorsal de la Médula espinal y el cordón lateral de la médula espinal, donde se realiza una sinapsis y se envía una aferencia al SNC por los diferentes haces o tractos (son fibras nerviosas), Tracto espino talámico lateral, Tracto espino mesencefálico, tracto espino reticular, tracto espino límbico, Vía ponto espino amigdalina, Haz espino cérvico talámico, luego donde se procesará la señal (y se enviaráa un efecto por las vías eferentes) Tálamo, Corteza Cerebral, Corteza somatosensorial primaria S1, Corteza Somato Sensorial Secundaria S2, Tercio anterior de la Ínsula, Fig. 1.

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Fig. 1 Esquema Vías del Dolor. En rojo vía espinotalámica de transmisión aferente de dolor (sugerida). En la parte inferior en negro medula espinal, se esquematiza Lamina de Rexed asta posterior y asta anterior donde se inicia transmisión del dolor por un haz. En el medio una sinapsis e interconexión de información de posterior a anterior. En la parte superior se muestra cerebro y diencéfalo incluyendo al tálamo, zona final receptora de información nociceptiva (encéfalo modificado de Neuroanatomía Clínica Snell).

Fisiología de la Nocicepción La fisiología consiste en una serie de procesos encargados de explicar las funciones que los órganos y células realizan para recibir, traducir, transmitir, modular y dar una respuesta al estímulo doloroso. De todos estos procesos se obtiene la sensación y la percepción, respuesta posterior ante el estímulo nocivo inicial.

La vía inicia con las terminaciones nerviosas que captan el estímulo interno o externo nociceptivo luego continua la Transducción de la señal (física o química): Proceso por el cual el estímulo nocivo periférico se transforma en información por medio de generación de un potencial de acción.

Continua la Transmisión: Propagación del impulso nervioso hasta los niveles sensoriales del SNC. Modulación: Capacidad que tienen los sistemas analgésicos endógenos de modificar la transmisión del impulso nervioso, fundamentalmente inhibición en las astas dorsales de la médula, pero aparentemente también a otros niveles (periférico, por ejemplo).

Percepción: Proceso final en que los tres primeros, interactuando en serie de otros fenómenos individuales, crean la experiencia subjetiva y emocional denominada dolor. La modulación y la percepción se da en el centro de control o receptor final donde también inicia la eferencia del dolor

(7,19). Transducción es el proceso primario o inicial en la vía del dolor, es llevado a cabo por los captadores de la señal o receptores de sensibilidad, los nociceptores(terminaciones nerviosas libres), que al captar estímulos nocivos para el organismo, inician la activación de las vías sensoriales del dolor porque han traducido la señal del medio, la señal física se transforma en información electroquímica, así, las vías del dolor se activan e iniciaran el proceso de transmisión del estímulo nocivo. Los nociceptores responden de manera específica a estímulos nocivos de tres clases: mecánicos intensos, térmicos superiores a 45oC o inferiores a 5oC y gran diversidad de estímulos químicos; estructuralmente son terminaciones nerviosas libres, de las neuronas sensoriales de los ganglios de las raíces dorsales (GRD) o de sus equivalentes en los pares craneales sensoriales, que funcionan como transductores biológicos. Estas neuronas se conocen como neuronas de primer orden o aferentes primarios nociceptivos. Estos son de dos clases: Fibras tipo A (mielinizadas) siendo específicas las delta para la nocicepción y fibras tipo C (no mielinizadas). Aunque también existen fibras tipo B en el nervio periférico pero aun no se ha comprobado que sean nociceptivas. Son fibras polimodales y constituyen la sede de los fenómenos de sensibilidad.

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Las fibras A d (delta) fibras mielinizadas de conducción rápida con un diámetro de 2 a 5 un y una velocidad de conducción de 12 a 30 metros por segundo(m/s).

Las fibras A d (delta) tipo I, tienen mayor latencia de respuesta y se activan por estímulos térmicos mayores de 50 grados Celsius.

Las fibras Tipo I conforman el 40-50% de neuronas de el GRD (ganglio de la raíz dorsal) coexpresan Sustancia P y péptido relacionado con el gen de la calcitonina (30,31), presentan actividad de tirosina kinasa, dependen para su desarrollo del Factor de crecimiento neural y sus axones hacen sinapsis en la lámina I de Rexed y Lámina II. Las fibras Tipo II constituyen el 30% de las neuronas del GRD (ganglio de la raíz dorsal), expresan la enzima fosfatasa ácida resistente a fluoruro, se unen a la lectina IB4(24,25,33,34,35), no tienen tirosina kinasa, dependen para su desarrollo del factor neurotrófico derivado de la línea de las células gliales y sus axones hacen sinapsis en la Lámina II de Rexed (8,9,10).

Fibras C, son fibras amielínicas con un diámetro de 0,4 a 1,2 micrómetros y una velocidad de conducción de 0,5 a 2 metros por segundo (m/s).

La mayoría de fibras de tipo C son nociceptoras de tipo polimodal (frío, calor, químicos y mecánicos) pero con diferente grado de sensibilidad (11) Tabla 1.

Los avances en la técnica de investigación de genética molecular y fisiología celular han permitido identificar canales iónicos de voltaje o compuerta de ligando activados por ATP (26,27), otros receptores asociados a proteínas G o serpentinas, los cuales producen un aumento en la concentración intracelular de AMPc (26,27,28), que a su vez fosforila a proteincinasas (7,11,19). El proceso inflamatorio y el daño celular liberan una gran cantidad de sustancias que también actúan sobre los receptores; el efecto neto de todas estas sustancias y estímulos es excitar a la neurona y mover el potencial de membrana para llevar al umbral de disparo hacia el potencial de acción. Entre estos bradiquininas, receptores de bradiquininas y 5HT3 (5 hidroxitriptamina 3) de serotonina (12, 14). Otros neurotransmisores son excitatorios o productores de las sensaciones dolorosas como Glutamato con sus receptores AMPA y NMDA, GABA con sus receptores GABAb , serotonina, y cationes como el ion H+ (hidrogenión); los inhibitorios presinápticos de dolor como GABA con su receptor GABA b, adenosina, opioides, somatostatina entre otros y otros moduladores como el factor de crecimiento neural.(12, 14).

Toda la información debe iniciar en las terminaciones nerviosas, traducirse, transmitirse, viajando ascendentemente por la médula o cordón espinal hacia zonas receptoras de esta información y lo hace por haces y fascículos (grupos de fibras nerviosas encargadas de transportar la información por el axón y con sinapsis con neurotransmisores antes mencionados. Las vías más importantes del dolor y las zonas de recepción mas estudiadas son:

Tabla1. Fibras nerviosas, clasificación.

Tipo A

B C

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Subtipo Alfa Beta Gama Delta

Inervación músculo esquelético tacto y presión piel huso muscular mecanoreceptores y nociceptores simpáticas pregangllonares mecanorreceptores nociceptores simpáticas preganglionares

Diámetro en mm 15 (12 - 20) 8 ( 5 - !5) 6 (5 - 8) 3 (1 - 4)

Velocidad de Conducción (m/seg) 100 (70 - 120) 50 (30 - 70) 20 (15 - 30) 7 (3 -15)

3 (1 - 3)

7(3-15)

1 (0,5 - 1,5)

1(0,5-2)

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Asta dorsal de la médula espinal. Ocurre la primera sinapsis de la vía de la nocicepción en los núcleos sensoriales de los pares craneanos correspondientes, el asta dorsal en las seis capas histológicas, denominadas por Rexed lamina I a Lámina X de Rexed (la más superficial a la más profunda en la médula espinal), allí, hay neuronas nociceptivas específicas y no específicas de orden primario (primera sinapsis) donde hay probable relevo térmico, integración de reflejos somato- simpáticos y conexiones simpáticas. Hay neuronas de segundo orden donde se producen sinapsis con fibras Ad y C , también con neuronas específicas y de rango dinámico amplio, en general la hiperexcitabilidad de estas neuronas se conoce como Sensibilización central, depende de la actividad de receptores de Glutamato del tipo NMDA (17).

El asta es de gran importancia en dolor por ser centro modulador, de sensibilización central, balance de excitación inhibición e inicia el mecanismo de compuerta del dolor.

Cordón Lateral de la Médula Espinal. La información obtenida de la primera sinapsis en un 85% se cruza en los cordones laterales y ascienden hacia la corteza por tractos o fibras nerviosas, un 15% no se cruzan y viajan ipsilateralmente lo cual va a ser importante para el tratamiento quirúrgico. El cordón esta claramente zonificado y cada tracto viaja por una zona específica, por ejemplo, el tracto espino mesencefálico viaja o se transmite por el cuadrante antero lateral del cordón (7,20,11).

Tracto espino talámico lateral. Ascienden estímulos dolorosos, calor, frío y tacto. Estas fibras vienen de las laminas de Rexed I al IV y suben por toda la médula y algunas hacen sinapsis en el tallo cerebral otras continúan al tálamo y sus núcleos (zonas con neuronas y posibilidad de sinapsis) (7,11,20).

Tracto espino mesencefálico. transporta estímulos de dolor, térmicos y tacto, salen de la láminas de Rexed I a VI medulares y llegan a diferentes núcleos del mesencéfalo como sustancia g ris periacueductal, cuneiforme, rojo, Edinger - Westphal, y otros.

Tracto espino reticular. Provienen de lámina I de Rexed y ascienden hasta la protuberancia a núcleos como los parabraquiales, esta mediado por catecolaminas, péptidos como sustancia P, péptido intestinal vasoactivo, bombesina, dinorfinas y encefalinas, acá se dan cambios homeostáticos a partir de centros autónomos del tallo

cerebral, activación del centro endógeno del dolor y muchas respuestas de tipo afectivo y emocional.

Tracto espino límbico. También haz espinohipotalámico trae fibras de capas VI a X de Rexed, va hacia núcleos mediales del tálamo, lo cual tiene que ver con estados motivacionales relacionados con dolor.

Haz espino Cérvico Talámico. Viene de la lámina IV de Rexed en la zona de núcleos cervicales C1 y C2 de dolor que se decusan (se cruzan, cambian de lado) , se activa por estímulos táctiles y van hacia el tálamo, esta mediado por Serotonina y también trae haces del sacro, periné, paredes vaginales y órganos pélvicos hacia el tálamo.

Tálamo. Estructura compleja funcionalmente, zona de relevo de las vías sensitivas y zonas definidas para la recepción de estos estímulos que llegan a este, por ejemplo los núcleos talámicos ventromediales se activan ante sensaciones térmicas inocuas y dolorosas para luego proyectar hacia el sistema límbico y el lóbulo de la ínsula.

El tálamo no solo hace parte de la vía del dolor, otras como reacciones de defensa y aun no se conocen muchas otras vías (7,20).

Corteza Cerebral. Con estudios imagenológicos funcionales como PET (tomografía de emisión de positrones), SPECT (del ingles single photon emission computerized tomography) y RNMf (resonancia magnética nuclear funcional) y así se evidenció actividad cerebral a estímulos dolorosos en la corteza somatosensorial primaria S1(zona de interpretación de cualidad, intensidad y dinámica espacio temporal de la experiencia dolorosa), la corteza somatosensorial Parietal S2 (se activa el 95% de las veces ante estímulos de fibras del dolor Ad y C), corteza del opérculo Parietal y la corteza del cíngulo (7,8,9,10,11,).

En resumen las sensaciones no placenteras relacionadas con dolor activan la corteza cerebral, el cíngulo, el tálamo y la ínsula, el dolor visceral activa la ínsula y el cíngulo, el dolor neuropático disminuye la actividad de ambos tálamos, y de la corteza cerebral. El dolor quemante, activan el cíngulo, la distracción del dolor desvía el riego sanguíneo regional hacia S1 y S2.

Modulación y percepción del dolor. Se da por la teoría de compuerta de control propuesto por Ronald Melzack y Patrick Wall en 1965. La modulación consiste en trans-

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misión de impulsos nerviosos de las fibras aferentes hacia las neuronas de segundo orden en la médula, es modulada por mecanismo de compuerta en las astas dorsales, el mecanismo de control esta influenciado por la actividad de las fibras aferentes, esta actividad en las astas de tacto discriminativo tiende a inhibir la transmisión (cierre de compuerta), y la actividad en las fibras nociceptivas Ad y C tienden a facilitar la transmisión (apertura de compuerta (7, 8,9,11). El ascenso de la transmisión depende de la corteza cerebral y los procesos de origen cognoscitivo, la actividad de las neuronas transmisoras de segundo orden de la médula espinal pasa un

nivel crítico se activa el sistema nociceptivo supraespinal.

Adicionalmente existe un sistema analgésico intrínseco mediado por producción de endorfinas y moléculas parecidas a los derivados opiáceos que al realizarse el sistema de retroalimentación correspondiente y luego de la autoevaluación del estímulo se tiene la posibilidad endógena de analgesia.

La percepción dependerá del aprendizaje previo, las asociaciones en las áreas hipocampales de memoria y así después de hacer la modulación se dará la respuesta ante el estímulo nocivo que ha sido traducido y transmitido.

Evaluación del dolor Es importante valorar el dolor como el quinto signo vital (7). Se debe primero valorar el dolor como parte fundamental de un cuadro clínico, haciéndose una buena historia clínica, que contenga adecuada anamnesis teniendo como fuente principal al paciente, los factores relacionados y el estado de ánimo del afectado. Hay factores importantes para la atención del dolor, ser profesional del área de la salud (para la adecuada orientación), tener tiempo (clave para lograr la probable relación de causalidad), saber escuchar, ser amable, examinar completamente, mostrarse interesado, ganarse la confianza, y averiguar: causas, características, intensidad, hora de presentación. Después de realizar lo anterior, se busca una herramienta clave según la edad y el servicio en el cual se esta haciendo la valoración, puesto que, es muy diferente el servicio de urgencias, que el servicio de consulta externa tanto pediátrico como de adultos; desde este punto de vista existen escalas para la valoración del dolor y el grupo de paciente a tratar así: a. Escala de descripción verbal, formada por 4 o 5 categorías de descriptores, el paciente en sus propias palabras manifiesta lo que siente (no es apta para el paciente sin conciencia o con problemas del habla por ACV ( Accidente Cerebro Vascular) o ECV (Evento Cerebro Vascular) donde el habla, el lenguaje o la capacidad de entendimiento en la mayoría de los casos, estaría afectado y también en los niños que no hablan o no se expresan adecuadamente).

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b. Escala numérica verbal, es la más usada por el personal de enfermería, el paciente contesta la pregunta ¿en que número se encuentra su dolor?, ofreciéndole como posibilidades el 0= ausencia de dolor y 10= máximo dolor. Es muy subjetivo. (necesita conocimiento de los números y entendimiento de los mismos y va a depender del estado de ánimo) (7,18,20,21). c. Escala numérica Visual, se diferencia de la anterior pero es de carácter escrito que se registra en la historia clínica.(igualmente se necesita conocimiento de los números y entendimiento que en estados patológicos se puede haber perdido). d. Escala análoga visual (VAS), la más utilizada, no es numérica, con dos extremos de no dolor y el opuesto máximo dolor y el paciente decide donde está su dolor, es menos subjetiva porque el paciente no debe escoger un número exacto sino una zona con unos límites definidos (18,21) Fig. 2. e. Escala de caras Pintadas y escala de Cubos. Para personas que no pueden manifestarlo de forma adecuada verbalmente, niños, sordomudos, ancianos, inconscientes, extranjeros, por ejemplo en el servicio de urgencias se basa, en interpretar la mímica facial la intensidad del dolor (18,21).

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Fig. 2. Modelo de escala visual análoga.

No Dolor ......................................................................................................................Máximo Dolor

Es difícil dar datos cerrados generales del costo del dolor, hay diferentes series, estudios y reportes de lo que le cuesta a los sistemas de salud, a los países y al paciente individualmente. Dependiendo la patología a la que se esté enfrentando el paciente tendrá que realizar gastos y el sistema de salud también, adicionalmente de los costos ocupacionales y de las terapias alternas que el sistema no contabiliza. Dentro de la búsqueda de los costos generales del dolor en Colombia no hay reportes oficiales, se saben datos por encuestas realizadas por la Asociación Colombiana del dolor (ACED) , lo cual indica la falta de estudios que midan este tipo de eventos en nuestro país , la ACED publicó en 2004 la tercera Encuesta Nacional de Dolor que arrojó las siguientes cifras, 7% aceptó haber sentido algún tipo de dolor en el último mes siendo la primera causa la Cefalea y segundo el dolor lumbar. El 49% manifestaron que el dolor era nuevo ( agudo) el 50% manifestó dolor crónico, 52.4 % aceptaron que se tuvo que interrumpir su actividad ( laboral, académica , hogar, etc). Solo el 64% acude al médico por este síntoma y signo, el resto acuden a farmacias, auto formulación, brujos, espiritistas, etc. (7) El paciente tiende a no creer en la prescripción médica.(22).

En general, de los adultos que experimentan dolor (Estados Unidos), tienen algún tipo de manejo farmacológico que es un componente económico importante, 66% toman medicamento recetado, 75% de compra libre y 35% tratamientos no farmacológicos (7,22). De los que consumen tratamientos preescritos el 18% fueron opioides, 77% no opioides y 18% medicación coadyuvante. Un número creciente de personas están buscando terapias alternativas sin informar a su médico tratante. El 20% no informa a su médico sobre auto formulación. Los costos directos en Estados Unidos por atención del dolor está entre 75.000 y 100.000 millones de dólares al año en el 2002 (7). Pacientes con dolor músculo esquelético incurren en un gasto de 240.000 millones de dólares o cerca de 2.9% del PIB (producto interno bruto) de estos gastos el 77% (0.9% del PIB) no se hubieran causado ante ausencia del dolor (7).

Un 30% de la población de Estados Unidos sufre de dolor crónico, de cada 5 consultas de consulta primaria 1 es por dolor nuevo. Las causas que mas se asocian a dolor agudo

son el trauma, seguido de los procedimientos invasivos, lesiones deportivas, dolor lumbar y cefalea. Las causas del dolor crónico, lesiones músculo esqueléticas, el cáncer, infecciones crónicas, osteoartritis, Artritis reumatoide, dolor lumbar y cefalea (7).

En el momento del diagnóstico de una neoplasia, entre el 30-50% de los pacientes presentan dolor, que en las fases avanzadas de la enfermedad puede llegar al 70-90%. En los pacientes con cáncer avanzado, el 70% de los dolores tienen su origen en la progresión de la propia neoplasia, mientras que el 30% restante se relaciona con los tratamientos y patologías asociadas. En la mayoría de las ocasiones el dolor oncológico es crónico.

El dolor es un gran problema de salud pública, en Estados Unidos más de veinte millones de adultos padecen de dolor cada año por más de 20 días, con mas de 550.000 de días no laborados a un costo de mas de Cincuenta mil millones de dólares (7).

En cuanto a la edad, sexo y raza, el dolor agudo es mas intenso en mujeres y el crónico es mayor en los hombres, según estudio de la Dra. María Soledad Cepeda.(23) Los sexos se discriminan entre sí en cuanto a la percepción de dolor del sexo contrario; mientras el hombre es más fuerte para el dolor agudo , la mujer lo es para el de tipo crónico(23), aún así se demerita entre sí esta percepción . Los estudios de Bruce concluye que el aumento de la edad aumenta la intensidad del dolor. La neuralgia del trigémino es una de las más prevalentes, y la eutanasia cada día la solicitan más pacientes en estado terminal secundario a cáncer y otras patologías.

Analizando en general la información sobre la fármaco economía, se evidencia el peso que está tomando en el campo de decisiones de política de salud, considerando el porcentaje importante que representa los medicamentos.

Sin embargo las nuevas alternativas terapéuticas no solo deben asociarse con evaluaciones económicas sino con una educación permanente a los profesionales de salud, para su adecuada utilización partiendo de la función del alcance de las decisiones médicas con relación a restricción de recursos del sistema.

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Mitos y Realidades Además de los eventos mencionados en la revisión, del conocimiento histórico, la importancia morfofisiológica y el costo del dolor hay otros aspectos que importan no solo en la evaluación sino en la percepción del dolor por ejemplo los mitos acerca del dolor y las realidades como el efecto placebo (efectos benéficos dentro de un contexto terapéutico que no son debidos a factores específicos terapéuticos, aquel tratamiento para el dolor que no tiene componente activo o componente químico inocuo)(7); hay evidencia de el funcionamiento de este mecanismo por medio de teorías como las de: 1. Condicionamiento, el paciente cree por su experiencia que eso le va a servir.

2. Reducción de la Ansiedad, es más efectivo en pacientes ansiosos y no se sabe si es el placebo o reducción de la ansiedad o ambos 3. Acción opioide endógena, por el sistema opioide endógena y las vías adrenérgicas contribuirían, 4. Expectativas del paciente, es el mecanismo mas frecuentemente aceptado, por el aprendizaje individual. Ahora y desde los años 40”s se estudian la efectividad de los medicamentos, enfrentándolos al efecto de un placebo y los orígenes de las patologías si son o no de origen orgánico. Actualmente un 30% de los pacientes mejoran con placebo.

Conclusiones Aliviar el dolor y el sufrimiento es una obligación médica y de todo el personal del área de la salud, por ejemplo el profesional de enfermera en el direccionamiento, entendimiento y apoyo del paciente con dolor, el compromiso ante el paciente en estados de vida y muerte nos debe mostrar un camino, hacer de la atención del paciente lo más agradable que le sea posible, la sonrisa del paciente tranquilo luego de una adecuada valoración y el adecuado tratamiento de ese dolor, la del paciente tranquilo aún en sus últimos momentos, la de la familia apoyando y agradeciendole al profesional y a la IPS (institución prestadora de servicios del sistema de salud); los hechos demuestran que el profesional de la salud y el médico en especial se tienen que capacitar para poder cumplir con el oportuno tratamiento del dolor. Como se consideró , el dolor tiene orígenes diversos, fisiología y anatomía reconocida y otra aun no especificada, no hay calidad de vida si hay dolor, ni muerte tranquila con dolor.

Hay numerosas evidencias del efecto placebo en el tratamiento del dolor por lo cual todo profesional del equipo de salud debe conocerlo y manejarlo y el poder que este tiene, así como las controversias éticas para el uso de este efecto en estudios cuantitativos y cualitativos o para clasificar a todo paciente como candidatos para placebo.

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En referencia al dolor y la atención de éste requerimiento, como realidad está la queja del paciente, analgésicos según el dolor, los costos de los medicamentos, la adecuada prescripción y la autoformulación.

Quedan como mitos. “El dolor hace parte del acto médico”, “Todos los médicos saben aliviar el dolor”, “el personal del equipo de salud entiende el dolor”, “En las facultades se enseña perfectamente a manejar el dolor”.

Realidades. Pacientes subformulados, autoformulados, inconformes o con persistencia de dolor y persistiendo la pérdida de la calidad de vida, maltratados por el personal de la salud y el sistema de seguridad de salud en general.

Finalmente no solo la adecuada orientación del enfermo lleva a la responsabilidad social, también debe existir la responsabilidad administrativa para que educando adecuadamente al paciente y medicándolo con fármacos que realmente necesita el paciente, entendiendo el dolor y su área socioafectiva se está logrando el gasto necesario, el enfoque adecuado, la satisfacción de la ayuda adecuada, la responsabilidad personal y del paciente y la responsabilidad administrativa, evitando pérdidas económicas individuales y para el sistema no solo en farmacoterapia sino en fuga de recursos en terapias alternativas algunas veces inútiles.

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ENSEÑANDO SOCIOLOGÍA Y ANTROPOLOGÍA EN EL MODELO BIOPSICOSOCIAL TEACHING SOCIOLOGY AND ANTROPOLOGY IN MODEL BIOPSYCHOSOCIAL Pablo Fajardo Montaña

Sociólogo. Magister en Sociología Política. Magíster en Bioética y Medio Ambiente. Especialista en Docencia Universitaria. Profesor Asistente Facultad de Enfermería. Universidad El Bosque. e-mail: fajarmon57@hotmail.com

Resumen

Abstract

El artículo presenta la experiencia educativa de la asignatura de Socioantropología, en la enseñanza de conceptos clave de la Sociología para análisis de los hechos sociales. La acción social, estructura social, poder, cultura e integración funcional, cruzados en matriz con los componentes del enfoque biopsicosocial, permiten establecer la magnitud de los problemas que afectan a grupos sociales vulnerables, así como la dinámica que eventualmente generan las políticas institucionales.

This paper illustrates the educational experience of the Socioanthropology class, based on the teaching key concepts in Sociology for the analysis of social facts.

Social action, social structures, power, culture and functional integration are crossed with the components of a bio psycho social approach, to establish the dimensions of the problems that affect vulnerable social groups.

It also allows the understanding of the dynamics generated by institutional policy in this context.

Este ejercicio permite construír una reflexión sistematizada de la realidad y una comprensión del proceso de concepción, formulación, ejecución y evaluación de las políticas institucionales.

This exercise helps to develop the capacity to analyse reality in a systematic way. It also serves to understand the functioning of institutional politics.

Palabras claves: acción social, estructura social, poder, cultura, integración funcional, política, grupo poblacional, modelo biopsicosocial.

Key words: Social action, social structure, power, culture, functional integration, politics, population group, model biopsicosocial.

1. Introducción El presente escrito expone una parte de la experiencia educativa en la enseñanza de la Sociología y la Antropología con estudiantes de Enfermería en la asignatura de Socioantropología, cursada en segundo semestre. La razón para que exista esta combinación proviene de la cercanía que tienen estas dos disciplinas en la investigación de las

relaciones entre la sociedad y el componente de la salud.

La sociología estudia la integración de los componentes políticos y económicos y su relación con la salud en el desarrollo de las sociedades; la antropología estudia los significados culturales de esta integración entre política, economía y salud para los individuos.

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El componente sociológico se aplica en la utilización de cinco conceptos centrales definidos como “conceptos clave” en el texto guía de la asignatura1 . Estos son: acción social, estructura social, poder, cultura e integración funcional. Es una selección competente cuando se revisan textos de mayor nivel científico y se encuentra que los mismos conceptos son básicos en posteriores desarrollos teóricos de la disciplina2 . El componente antropológico se despliega con la metodología del curso dirigida a la observación y el análisis de comportamientos que representan realidades simbólicas que en el curso se reconocen como hechos sociales que integran los temas del programa de la asignatura.

Luego de diferentes ejercicios de aplicación de los conceptos sociológicos al análisis de comportamientos que vinculan valores y símbolos en diferentes contextos, se analizan problemáticas sociales tratadas en estudios interdisciplinarios. Este referente aborda las políticas de atención a los grupos poblacionales más vulnerables que la Alcaldía Mayor de Bogotá traza para los niños, los jóvenes, las mujeres, los adultos mayores y en su conjunto la familia en los términos en que la define la política3 . Adicionalmente, la aplicación de los conceptos sociológicos es relacionada con los componentes del modelo biopsicosocial en el análisis de problemas sociales y en particular los de la salud.

1.2 Explicación de los conceptos clave en el modelo biopsicosocial: La construcción conceptual de la sociología es producto del estudio científico de la sociedad al medir, clasificar, analizar e interrogar los procesos sociales en permanente dinámica por efecto de la actividad humana.

Las definiciones de los conceptos en referencia son: 1.

La acción social es presentada por Max Weber como la explicación sobre el sentido de la acción, revela la motivación de los individuos tanto en la acción como en la omisión4 .

2.

Con el concepto de estructura social Talcott Parsons hace referencia a la estratificación resultante de la organización de las actividades que integran a los individuos en el conjunto social. Es la presencia de patrones duraderos y relativamente estables de relaciones sociales y de posiciones sociales sobre los que los individuos tienen poco control5 .

3.

El concepto de poder lo establece Max Weber al observar la relación de dominio y obediencia en las relaciones sociales establecida desde las estructuras de dominación. Representa la habilidad del actor social para determinar la forma de los hechos o la estructura de la organización social6 .

4.

El concepto de cultura lo formula Emile Durkheim al determinar los sistemas de necesidades humanas, materiales y no materiales, con las formas de satisfacción derivadas de ellas7 .

5.

El concepto de integración funcional lo encauza Talcott Parsons desde la biología, al observar la relación entre la estructura y la función. Analiza la dinámica de inte-

1.1 Objetivos:

Mostrar la aplicación de los conceptos clave en el trazado de las políticas de atención a estos grupos.

Presentar cómo los conceptos clave pueden ser aplicados en el modelo biopsicosocial para el análisis de políticas sociales.

Señalar cómo la sociología y la antropología se utilizan como herramientas teóricas para el análisis de las políticas sociales.

1 2

El texto mencionado es Sociología de Craig Calhoun, Donald Light y Suzanne Keller. Editorial McGraw-Hill Interamericana de España. Madrid, 2000. Pág. 7.

Puede consultarse el texto Teorías sociológicas contemporáneas de Georg Ritzer y se encuentra que en las teorías como el neofuncionalismo, la teoría del conflicto, la etnometodología, el interaccionismo simbólico, la teoría de elección racional y la teoría de redes; los conceptos tienen en cada una énfasis propios en la propuesta de métodos de interpretación y organización de los hechos sociales. Editorial McGraw-Hill. México, 1996.

Política pública para las familias en Bogotá. Alcaldía Mayor. Bogotá sin indiferencia: un Compromiso Social contra la Pobreza y la Exclusión. Plan de Desarrollo 20042008.

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Weber, M. Ibíd. Pág. 43.

Durkheim, Emile. Las reglas del método sociológico. Editorial La Pléyade. Buenos Aires, 1976. pág. 94.

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gración entre las partes de un sistema social, de modo que lo que sucede en una de ellas afecta a las otras y a su vez es influido por ellas8 .

duo y del contexto. Integración funcional: El proceso de salud y enfermedad determina la forma en que el individuo se integra a las diferentes partes del sistema social.

La naturaleza cualitativa de los conceptos anteriores, nos permite establecer la dimensión de los hechos sociales en el momento de establecer descripciones, comparaciones y explicaciones sobre los comportamientos sociales. En este artículo se aplica la operatividad en lo cognitivo, lo descriptivo y lo explicativo de las políticas sociales dirigidas a los grupos sociales vulnerables. El ejercicio desarrollado en el curso se inicia con la caracterización desde cada concepto clave y su ubicación en el modelo biopsicosocial para cada grupo poblacional vulnerable. Para hacer visible esta aplicación se utiliza una matriz que alinea los conceptos clave en cada uno de los componentes del modelo biopsicosocial para encontrar las implicaciones derivadas en cada campo.

Psico: Acción social: La personalidad determina la actitud ante el proceso salud enfermedad. Estructura social: Determina el desenvolvimiento del individuo en los patrones de relaciones sociales. Poder: Explica el control que el individuo tiene sobre el proceso de salud enfermedad en la posición que ocupe en la estructura social. Cultura:

El modelo biopsicosocial, al contemplar tres esferas de la naturaleza humana, requiere establecer definiciones operativas que permitan actuar en el análisis de los temas sociales. Lo biológico lo reconocemos como los temas relacionados con el crecimiento y los procesos de historia natural de las enfermedades. Lo psicológico, con relación a los temas de autoestima y comportamiento. Lo social, con relación al contexto de los individuos y la interacción en el entorno9 .

Para continuar se presentan los contenidos correspondientes a los conceptos clave en el modelo biopsicosocial, en tablas sinópticas para hacer operativa su comprensión en los respectivos grupos poblacionales.

Bio: Acción social: Esfera de lo orgánico, del desarrollo físico.

Procesos de historia natural de la enfermedad. Estructura social: Maneras en que los comportamientos humanos derivados de las enfermedades se definen por la ubicación en la estructura social. Poder: Relación entre el individuo y los medios que le determinan el control de la enfermedad. Cultura: Explica la valoración de la enfermedad que surge del indivi-

Refiere la valoración del individuo del proceso salud enfermedad en el contexto. Integración funcional: Comprende las implicaciones de la percepción individual del proceso salud enfermedad en el contexto.

Social: Acción social: Aborda la forma de relacionar el proceso salud enfermedad en el sistema social. Estructura social: Analiza el lugar que ocupa el proceso salud enfermedad en la estructura social. Poder: Establece la forma en que afecta el proceso salud enfermedad la estructura social. Cultura: Estudia la forma en que se asume el proceso salud enfermedad según el modo de vida del contexto. Integración funcional: Analiza la forma en que los procesos de salud enfermedad inciden en las partes del sistema social.

Una vez definido el campo conceptual de la sociología en el modelo biopsicosocial continuamos con el análisis de las políticas trazadas para los grupos poblacionales vulnerables en Bogotá dentro de este esquema.

2.

Revisión de las políticas dirigidas a los grupos poblacionales.

En el diseño de estas políticas la Alcaldía Mayor de Bogotá tuvo en cuenta las caracterizaciones, las evaluaciones y los diagnósticos de los “Estados del arte, Bogotá 1990-2000”10 , de manera que las políticas se proponen actuar en los escenarios ya reconocidos.

El análisis encuentra que las políticas varían el enfoque de la atención a las poblaciones dirigiendo la gestión a la coor-

8 9

Parsons, T. Ibíd. Pág. 163.

Las definiciones operativas presentadas aquí se derivan de los artículos presentados en el Simposio sobre el modelo biopsicosocial realizado el 7 de noviembre de 1997 y publicado en la Colección Educación Médica ECM Volumen 24 en 1998. Los artículos en referencia: El modelo biopsicosocial, del Dr. Humberto Rosselli; El modelo biopsicosocial en la educación de pregrado en medicina, del Dr. Hernando Matiz Camacho; Aplicación docente y clínica del modelo biopsicosocial, del Dr. Roberto García.

10 Estados del arte, Bogotá 1990-2000. Vol. 1 Niñez. Vol. 2 Juventud. Vol. 3 Mujeres. Vol. 4 Vejez. Vol. 5 Familias. Departamento Administrativo de Bienestar Social.

Departamento Administrativo de Acción Comunal. Alcaldía Mayor de Bogotá. Bogotá, 2003.

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dinación institucional, buscando mayor efectividad en la acción y mayor eficiencia en el uso de los recursos que financian los programas, centrando el servicio en el usuario. En este enfoque se encuentra que los programas asumen que los usuarios se dirigen a los programas con solicitudes precisas según sus necesidades, que conocen los programas y que así la labor institucional tendrá cobertura y calidad suficientes en la ciudad. Pero en los destinatarios se encuentran otras características que no permiten utilizar estos programas con los niveles de eficacia que supone la propuesta: el analfabetismo, los rasgos culturales, las mentalidades, las distancias físicas dentro la ciudad, requieren de una apropiación de los programas por parte de los usuarios que implica de los funcionarios institucionales tiempo y disposición para llegar a los usuarios y que estos se adecuen al funcionamiento de los programas institucionales.

2.1 Niñez La política de la administración 2004-2008 dirigida al fortalecimiento de los derechos de los niños prioriza el afrontamiento del hambre, las enfermedades, el maltrato, el abuso, el trabajo, el abandono y la discapacidad11 . La intervención traza un acuerdo de sentido entre las instituciones, que como considera la política, asegura el ejercicio de los derechos de la infancia cuando “los derechos se han convertido en mercancías a las que sólo se puede acceder si se cuenta con suficiente poder adquisitivo para pagar por ellos (y por tanto) la política social perdió su dimensión política para ser un mecanismo paliativo y compensatorio de los rezagos del mercado”.12 Continúa la consideración para el diseño de la política como consecuencia de encontrar “las formas predominantes de ver la infancia y la adolescencia caracterizadas por un escaso reconocimiento social y político, por imaginarios culturales y sociales de minusvalía y no reconocimiento de su estatus como sujetos de derechos. Ver a niños, niñas y adolescentes como propiedad de los adultos impide reconocer su autonomía, muchos de los problemas se <<naturalizan>> y poco a poco, van haciendo parte de lo normal.

Verlos como <<menores>> sin autonomía se opone a cualquier intento de reconocerlos como ciudadanos plenos, esto es, como sujetos de derechos. Y si no hay concepción de derechos, todo se convierte en favor o caridad.”13

El plan derivado de la política para la niñez interviene desde las instituciones de protección en procura de favorecer el desarrollo integral de los niños y las niñas desde el nacimiento hasta la adolescencia. La primera etapa tiene el énfasis en la atención en salud con la Secretaría Distrital de Salud, luego en la atención al crecimiento y la estimulación como segunda etapa el Departamento Administrativo de Bienestar Social y en la etapa de escolarización, la Secretaría de Educación del Distrito. La concertación de estas entidades compromete a los padres durante estas etapas en la garantía de formar ciudadanos autónomos, funcionales y responsables.

Para iniciar el ejercicio tomamos los contenidos de la política de niñez con el énfasis en los aspectos relacionados con la salud atendidos a través de la coordinación institucional prevista. Luego se analizan los aspectos relacionados con el apoyo al desarrollo individual y por último lo relacionado con el contexto social.

Bio: Acción social: Garantía de atención en salud oportuna. Estructura social: Coordinación de instituciones y redes sociales de apoyo. Poder: Mayor compromiso en la intervención de las instituciones que apoyan a la infancia.

Cultura: Creación de cultura institucional para la valoración de la problemática y la estrategia de intervención. Integración funcional: Se deriva de la efectiva y oportuna intervención en la problemática que afecte a la niñez.

Psico: Acción social: Rescate de la identidad de los niños y las niñas. Estructura social: Construcción de escenarios propicios para el desarrollo y la expresión de los niños y las niñas. Poder: Fortalecimiento institucional para la protección infantil. Cultura: Promover la responsabilidad colectiva y el control social hacia la infancia.

Integración funcional: Fortalecimiento de la capacidad de las familias para estimular el desarrollo de la niñez.

Social: Acción social: Reconocimiento de las condiciones para el ejercicio de la ciudadanía en derechos, organizaciones e iniciativas. Estructura social: Articulación institucional en el reconocimiento y protección social de la niñez. Poder: Divulgación permanente de los derechos y de las formas de exigir su cumplimiento. Cultura: Construcción social de la valoración de la niñez.

11 Política por la calidad de vida de niños, niñas y adolescentes. Bogotá 2004-2008. Alcaldía Mayor de Bogotá D.C., 2004. Pág.6.

12 Ibíd. Pág. 22.

13 Ibíd. Pág. 23.

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Integración funcional: Fomento de la participación en los espacios escolares, familiares y comunitarios.

Con la conceptualización sociológica se advierte el distanciamiento entre las instituciones y los contextos vitales de los niños como es propiamente el hogar, la escuela y el barrio, son espacios en los que no se interviene constituyendo éstos los lugares de los que pueden provenir los mayores riesgos.

2.2 Juventud La política pública de juventud tiene como objetivo establecer los jóvenes como sujetos de derechos al encontrar que la situación de abandono y desprotección en la que vivieron como niños produjo serios problemas de integración social. La marginalidad, la violencia, el embarazo precoz son resultados de la indiferencia de la sociedad y del Estado, por lo tanto para el diseño de esta política se convoca a los jóvenes para expresar las inquietudes y las necesidades que deben ser atendidas en conjunto por la sociedad y el Estado.

La denominación como política pública surge de la convocatoria a los jóvenes para la formulación de necesidades de expresión en todos los ámbitos como la cultura, el deporte, el medio ambiente, la ciencia, la educación, la salud, el trabajo, como objetos de legítima reclamación para ocupar su lugar en ellos. Es necesario señalar que la situación de conflictividad identificada en la caracterización, implicó una estrategia con amplia participación de los jóvenes para reestablecerlos como sujetos de derechos en la sociedad y en el Estado.

La política dirigida a los jóvenes se construyó mediante encuentros organizados de las entidades del Distrito como la Gerencia de Juventud del Departamento Administrativo de Bienestar Social, la Secretaría de Educación Distrital, la Secretaría Distrital de Salud, el Instituto Distrital de Recreación y Deporte, el Instituto Distrital de Cultura y Turismo, el Departamento Administrativo del Medio Ambiente, el Departamento Administrativo de Acción Comunal con organizaciones juveniles, consejeros de juventud, personeros estudiantiles, jóvenes escolarizados, policías bachilleres, jóvenes que están prestando el servicio militar, madres gestantes, desmovilizados y reinsertados, poblaciones étnicas (afrodescendientes e indígenas) y rurales, jóvenes en situación de discapacidad y jóvenes que se encuentran en situación carcelaria14 .

La política pública tiene un marco general que establece los principios, el enfoque central y las dimensiones donde se materializará la política. Los principios son los referentes principales para la formulación y ejecución de las iniciativas que surjan en la política pública. Estos son: priorizar la población juvenil en situación de riesgo; participación de los jóvenes; reconocimiento de la diversidad; integración inter e intrainstitucional; territorialización de las acciones; reconocimiento del simbolismo cultural; corresponsabilidad de los actores; gerencia pública y humana; descentralización; contextualizar las acciones y la intervención integral. El enfoque como punto de partida para el diseño, la ejecución y la evaluación de los programas y proyectos es el enfoque de derechos. Las dimensiones son los espacios en los que la política pública tomará forma y contenido.

Los principios establecen el manejo de la política enfocada a la preparación de los jóvenes como sujetos de derechos ya que teniéndolos, no los ejercían. La política se proyecta hacia el fomento y extensión de los derechos en el ejercicio presente y futuro sobre la sociedad, la cultura y la naturaleza.

La política pública plantea los derechos como un conjunto de principios de carácter jurídico inherentes a la persona y al Estado en los que existen dos tipos de sujeto: uno activo que en este caso es el joven quien efectúa una conducta de exigibilidad para disponer del derecho; el otro sujeto es el Estado que cumple un papel pasivo al no obstruir el ejercicio de los derechos, o actuando para garantizarlo15 .

Con los conceptos sociológicos interpretamos la política como la propuesta de rescatar y fortalecer los derechos que han estado desconocidos para este grupo poblacional.

Bio: Acción social: Se establecen proyectos de reconocimiento y atención a la problemática de los jóvenes. Estructura social: Los jóvenes más vulnerables que han estado marginados de los servicios de salud. Poder: El reconocimiento de la propia persona encamina la voluntad de los jóvenes a su propio cuidado como concientización de la importancia de su aporte a la sociedad. Cultura: La cultura no favorece la valoración del cuerpo haciéndolos vulnerables a la violencia y al descuido de la salud. Integración funcional: La reorientación de los valores implicados en la propia percepción garantiza la integración a la sociedad.

14 Documento preliminar de política pública de juventud para Bogotá D.C. 2006-2016.

15 Ibíd. Pág. 5.

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Psico: Acción social: La percepción de la propia persona está en la perspectiva de la política de juventud como objeto de los derechos hasta ahora desconocidos para este grupo poblacional. Estructura social: Están siendo reconocidos como objeto de sus derechos por el significado en la magnitud de la población que representan. Poder: La participación representa la posibilidad de autoreconocimiento como grupo social.

Cultura: Es la posibilidad de exponer la propia percepción de la realidad en sus contenidos como miembros de la sociedad.

Integración funcional: La conciencia de la participación motiva la presencia responsable en la sociedad.

Social: Acción social: La participación en proyectos y actividades los vincula a espacios en los que ejercen sus derechos y logran su realización como ciudadanos. Estructura social: La ubicación en los sectores marginados les permite identificar su potencial como vinculantes de su grupo social a las actividades sociales, políticas, económicas y culturales.

Poder: La participación los vincula como miembros concientes y responsables en la sociedad, los rescata de su invisibilidad política. Cultura: El replanteamiento de los valores que los margina tiene la función de aplicar su validez como ciudadanos. Integración funcional: La asimilación y apropiación de las propuestas y proyectos que surgen de los jóvenes plantean formas validas de integración a la sociedad.

2.3 Mujeres En la política pública de mujer y géneros el objetivo general es avanzar en la erradicación de las violencias de género en especial contra la mujer, por lo tanto la estrategia enuncia la prevención, la vigilancia y la protección como acciones a emprender por parte de las instituciones encargadas de apoyar a la mujer.

Para el diseño de esta política se convocaron organizaciones de mujeres que trabajan en el reconocimiento de los derechos de la mujer. En la erradicación de la violencia y la discriminación los principales derechos son: una vida libre de violencias, la participación y representación de las mujeres, el derecho al trabajo en condiciones de igualdad y dignidad, a la salud plena, a la educación con equidad, y a una cultura libre de sexismo16 .

Bio: Acción social: La política interviene como oportunidad de acceso a los servicios de salud. Estructura social: Ofrece la vinculación al SISBEN a la población con NBI (Necesidades Básicas Insatisfechas) y el PAB (Plan de Aten-

ción Básica) de la Secretaria Distrital de Salud con programas a mujeres gestantes, adolescentes, jóvenes y adultos con sus familias. Programas de promoción del buen trato a niños y niñas en situación de violencia intrafamiliar y abuso sexual.

Poder: Apoyo en la participación en proyectos y programas de difusión de los derechos a la salud plena. Cultura: La política pública vela por la gestión institucional atenta a la denuncia de la violencia contra la mujer. Integración funcional: Los programas de salud tienen el compromiso de divulgar sus actividades como estrategias en la mejora de las condiciones de salud de la mujer y en la apropiación que las mujeres deben hacer de su cuidado en salud.

Acción social: La educación busca la construcción de relaciones equitativas de género, étnicas e intergeneracionales.

Estructura social: La pobreza acentúa la carencia del propio reconocimiento como persona lo que implica mayor atención a los programas de educación. Poder: Promover la participación en proyectos y programas que potencien en las mujeres la producción de conocimiento, el acceso a todos los niveles educativos desde todos los grupos sociales, étnicos y generacionales. Cultura: La creación de espacios en los que la cultura se desarrolle con perspectiva de género. Integración funcional: Se logra en la medida que se haga realidad la igualdad de oportunidades en los espacios laboral, cultural, político y económico.

Social: Acción social: Propone reconstruir la relación social entre géneros erradicando las formas de violencia. Estructura social: Los grupos en que la mujer presenta mayor exclusión y violencia son objeto de los programas de promoción de la participación social. Poder: Se formulan proyectos de construcción social desde la perspectiva de las mujeres en los que sea reconocida la capacidad creativa, gestora y movilizadora para la autonomía y afirmación en los procesos sociales y culturales. Cultura: La política propone examinar los patrones actuales de valoración de la mujer. Integración funcional: Con ejercicio de su autonomía se propone integrar a la mujer en todas las prácticas sociales y culturales reconociendo sus derechos a la participación, la igualdad de oportunidades, la salud, la educación, la cultura y la no violencia.

La gestión institucional se percibe alejada de los espacios en que ocurre la violencia, como son el hogar y los espacios laborales por ejemplo, haciendo débil la ejecución de los progra-

16 Política pública de mujer y géneros. Plan de igualdad de oportunidades. Para la equidad de género en el Distrito Capital 2004-2016. Alcaldía Mayor de Bogotá D.C. Pág. 9.

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mas sin lograr un impacto significativo como vehículos de educación y cambio en los comportamientos asociados a la violencia intrafamiliar y el abuso sexual de la mujer.

Los proyectos responden a la necesidad de construir una cultura libre de sexismo y discriminación, sin definir los contenidos de los valores que promoverían. Solamente se menciona como propósito revisar los contenidos reconocibles, en lo cotidiano, como negativos en la valoración de la mujer siendo causantes de la discriminación de la que es objeto.

El marco general de las disposiciones adoptadas en Colombia responde al avance significativo que han logrado las mujeres con participación en la política, la economía y en general en la cultura. Son contribuyentes decisivas e inocultables de trabajo no remunerado en la creación de valor político y económico con la resignificación de las necesidades básicas comunes a todos los seres humanos. Es el aporte excluido del PIB en las economías nacionales y por esto son el objeto la reivindicación de sus derechos con el avance de la autonomía de la mujer en las sociedades de todo el mundo17 .

2.4 Vejez La política del Distrito hacia la vejez se funda en el reconocimiento del espacio social de la población de la tercera edad en condiciones de aislamiento de la producción y por lo tanto del consumo, así como de sus familias. Esto hace concebir la construcción de espacios de encuentro para la expresión de su mundo interior en el que han guardado experiencias, sentimientos y deseos que sólo quieren ser comunicados.

ban cuidados paliativos o prácticas de autocuidado sin apoyo significativo del Estado, lo que acorta la vida de los adultos mayores. Estructura social: La exclusión del sistema de seguridad social hace que las personas en este grupo reciban una limitada atención a los problemas de salud que frecuentemente son complejos y se atienden paliativamente o con prácticas de autocuidado. Poder: Los programas de atención en salud no otorgan cuidados suficientes en el nivel de necesidad que permita estabilizar la salud de las personas de este grupo poblacional. Cultura: La experiencia en salud se constituye en un acopio de valores para el propio reconocimiento el cual se aplica a su condición y definición de necesidades de apoyo institucional. Integración funcional: La atención prestada en los programas del Distrito los convoca e integra como grupo social.

Psico: Acción social: La oferta de los programas para la vejez pretende afianzar su auto percepción en la marginalidad de la vida productiva y familiar, para reconstruir en su aislamiento la propia imagen basada en su experiencia. Estructura social: Busca establecer la identidad dentro de la ciudad para crear el espacio de auto reconocimiento. Poder: La propia percepción de sí mismos se construye en la medida que rescata su experiencia de vida. Cultura: Desde la forma en que participaron en la cultura rural de la que provienen establecen su continuo en la ciudad. Integración funcional: La participación en los programas que rescatan su recuerdo y su identidad permite reconstruir el valor de su aporte económico, social y cultural a la sociedad.

La práctica del programa del Distrito permite apreciar que la situación de pobreza no busca ser superada más allá del apoyo oficial con programas como los subsidios que destina a la tercera edad. La situación de pobreza que identifica este grupo como emigrantes con escasa o ninguna escolarización, limitó las posibilidades de bienestar tanto en su etapa productiva como ahora en su situación de personas solas, por lo tanto los programas se enfocan a la expresión de sus experiencias, de sus historias, definiendo como objetivo el encuentro cultural del que se hace referencia como resultado de la política distrital para los adultos mayores18 .

Social: Acción social: El encuentro de los adultos mayores en situación de aislamiento produce una declaración de su existencia al conjunto de la sociedad. Estructura social: La política Distrital permite identificar el lugar social y político cuando se han desconocido en estos escenarios de participación. Poder: El resultado de este movimiento de los adultos mayores se concreto en la “Ley de la tercera edad” que busca garantizar la protección a las personas de este grupo social. Cultura: Los adultos mayores representan la memoria en el desarrollo democrático de la ciudadanía.

Integración funcional: En la medida que participan en las actividades que afirman su identidad social y cultural validan el aporte histórico a la sociedad.

Bio: Acción social: El abandono en que se encuentra este grupo poblacional lleva a que los problemas de salud reci-

La ausencia de políticas de integración de los adultos mayores en la producción y reconocimiento social llevó a plan-

17 Ibíd. Pág. 94.

18 Voces del alma. Departamento Administrativo de Bienestar Social. Serie Proyectos. Bogotá, 2002.

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tear en las entidades del Distrito Capital la necesidad de crear espacios en los que se ha rescatado el valor de este grupo poblacional como experiencia de vida, como seres humanos, y como miembros de una sociedad a la que aportaron, además de su trabajo, componentes esenciales a la cultura como son las costumbres y los valores19 .

La restricción del apoyo en salud que existe para este grupo poblacional limita su presencia en los programas culturales al tener frecuentes dificultades de movilización en la ciudad por la condición de incapacidad, discapacidad, soledad y escasa solvencia económica. Esto se refleja, por ejemplo, en el hecho de la atención a la salud, que en la fragilidad del momento que atraviesan en el ciclo vital, no reciben los cuidados especiales a que tendrían derecho desde las instituciones sanitarias.

2.5 Familia La política pública parte del reconocimiento de las transformaciones estructurales que tienen lugar en las familias actuales. El documento señala como los mayores niveles educativos, la urbanización, la secularización, la consolidación y globalización de la economía de mercado con las innovaciones tecnológicas en los procesos sociales, políticos y culturales, afectan las condiciones para el desarrollo de las familias.

Por otra parte, como efecto en el interior de las familias, el aumento de la longevidad ha extendido la durabilidad potencial en las relaciones conyugales y paterno-filiales. Conjuntamente con lo anterior, el constante descenso en la tasa de natalidad da lugar a familias más reducidas, más íntimas y mutuamente protectoras20 .

Bio: Acción social: La política movilización concertada de las instituciones pertinentes a la salud hacia la atención de las necesidades de cada miembro de la familia. Estructura social: Las familias con ingresos insuficientes son objeto de mayor esfuerzo de las instituciones para redistribuir bienes y servicios promoviendo la autogestión en apoyo de la productividad familiar. Poder: El derecho a la salud es objetivo de las familias para el mejoramiento de las condiciones de vida de sus miembros. Cultura: El conocimiento, la valoración y el ejercicio de los derechos a la salud por parte de los miembros de la familia son objetivos de la política pública a través de programas de las instituciones de salud, bienestar social y de educación. Integración funcional: El ejercicio efectivo de los derechos a la salud garantiza la obtención de niveles adecuados a las condiciones de calidad de vida.

19 Ibíd. Pág. 56.

20 Política pública para las familias en Bogotá. Ibíd. Pág. 15.

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Psico: Acción social: Afianza el espacio familiar en la revalorización de los miembros para impulsar nuevas formas de relación más afectuosas, protectoras y solidarias. Estructura social: Se trata de detectar en todos los niveles socioeco-nómicos la presencia de comportamientos potenciales de violencia en las familias para atender oportunamente estas situaciones desde bienestar social y salud. Poder: Se revisan las relaciones de poder con cuestionamientos externos a las lógicas de dominación que tienen lugar en el interior de las familias con el objeto de proponer nuevas formas de crianza que favorezcan la autonomía de niños, niñas y adolescentes. Cultura: Con la construcción de sujetos autónomos, solidarios y afectuosos para el desarrollo de relaciones democráticas en el interior de las familias se propicia la socialización de relaciones sociales democráticas en el conjunto de la sociedad. Integración funcional: La política propone crear mecanismos de verificación del comportamiento responsable de las familias en la construcción y gestión de proyectos de vida de sus miembros.

Social: Acción social: La política impulsa las redes familiares que favorecen el cuidado y apoyo solidario con conexión a redes sociales en comunidades e instituciones. Estructura social: La política apoya procesos de gestión de empleo e ingresos con el sector privado (agrícola, industrial, comercial y de servicios) y fortalecimiento de nuevas formas de asociación en la economía solidaria. Poder: Se instrumentan formas de participación en escenarios de decisión pública y procesos de acción colectiva.

Cultura: La política pública reconoce en la diversidad de la configuración familiar la capacidad de construir valores a partir de los mayores niveles educativos, la secularización y la influencia de la globalización. Integración funcional: La concertación institucional de la política para la redistribución y gestión de recursos busca la consolidación de las actividades productivas familiares.

La administración distrital advierte que la ejecución de esta política requiere de una primera etapa de concreciones de tipo legal que afirmen las concepciones sociales, políticas y culturales sobre los diferentes arreglos familiares que se presentan en la sociedad. Con el establecimiento formal de estas condiciones institucionales es entonces de esperar la transformación de condiciones sociales en la dirección de una mayor democratización de la sociedad desde el contexto de las relaciones entre los miembros de la familia.

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Conclusiones Los análisis sociológicos se enfocan tanto a los comportamientos asociados a riesgo como a los comportamientos protectores que los programas institucionales reconocen y potencializan. Del mismo modo, estos conceptos identifican la forma en que se diferencian las condiciones sociales por las características urbanas que reflejan las deficiencias en infraestructura, en vivienda, en servicios de salud y educativos. También es posible ver la forma en que las condiciones ambientales inciden en la calidad de vida.

Los conceptos sociológicos permiten comprender la dinámica derivada de su significado, como ocurre en el concepto poder, al analizar la autonomía que los individuos y las comunidades ejercen en sus relaciones con las instituciones.

Este aspecto está involucrado en la disposición para superar las limitaciones que restringen el desarrollo de condiciones en la obtención de mejores niveles de calidad de vida.

El análisis de la cultura permite establecer la forma en que las pautas valorativas determinan los comportamientos individuales. El hecho de tener en cuenta estas pautas por parte de los programas institucionales los convalida en la medida en que integran los valores y las concepciones culturales de las comunidades. Los logros obtenidos por los programas institucionales en la superación de situaciones críticas se fundamentan en la medida que representan la vinculación de los usuarios a los espacios laborales, educativos, familiares en condiciones estables y como garantes de protección y responsabilidad para ellos mismos y sus familias.

En el diseño de los programas institucionales es recomendable considerar el acercamiento que estos tengan a la población a la cual van dirigidos, pues la naturaleza de los programas sociales se deriva de la dinámica en que la sociedad origina las necesidades y así mismo las soluciones.

Este ejercicio es sugestivo al condensar el análisis de procesos que involucran las instituciones y la sociedad en el diseño y la ejecución de proyectos que contribuyen a esta-

blecer la capacidad de desarrollo de los individuos y la capacidad de gestión que el Estado puede lograr en el fortalecimiento de la sociedad. El diseño de las políticas ha pasado de la formulación vertical desde las instituciones a la convocatoria de las comunidades y las organizaciones sociales para la expresión de sus carencias y necesidades a través de sus voceros. Las políticas articulan proyectos institucionales a necesidades identificadas en los grupos poblacionales en los espacios individuales, familiares y comunitarios. Las políticas públicas de juventud, mujer y adultos mayores muestran el crecimiento de las organizaciones sociales y la amplitud en la idoneidad de las instituciones para el diseño de los programas y los proyectos con mayor cobertura y extensión a actividades sociales y culturales. La política de familia prevé el reconocimiento y la normatividad que fortalecen los vínculos entre los miembros en la perspectiva de consolidar el apoyo a las diversas formas de arreglo familiar.

La estructuración de los conceptos sociológicos en el modelo biopsicosocial brinda capacidad analítica para acometer el estudio de los contextos sociales de manera eficiente en la caracterización de las situaciones, en el diseño de los programas, como se abordó en este escrito y eventualmente en el seguimiento que se hiciera a estos programas y posteriormente en la evaluación. La aplicación de esta matriz evidencia las relaciones entre los individuos, las comunidades y las instituciones, estudia los móviles en la acción en determinadas direcciones, el lugar en las estructuras sociales, en las relaciones de dominio, en las pautas culturales y en las formas de integración resultantes.

La sociología y la antropología contribuyen como disciplinas de pensamiento en la observación, clasificación y estudio de los procesos sociales aportando la posibilidad de explicar la dinámica en la interacción entre los programas institucionales y los grupos sociales a los que se dirigen, que en este caso constituye la relación entre la disponibilidad de la estructura institucional, los recursos económicos y la atención a las necesidades presentes en los grupos sociales vulnerables.

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LA EQUIDAD DE GÉNERO: CLAVE PARA LA SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA GENDERS EQUITY: KEY TU SEXUAL AND REPRODUCTIVE HEALTH Blanca Cecilia Vanegas

Enfermera, Especialista en Enfermería Perinatal de la misma Universidad. Especialista en Educación Sexual Profesora Asociada Universidad El Bosque. e-mail: vanegasblanca@unbosque.edu.co

Resumen

Abstract

La inequidad de género constituye una situación que se remonta a épocas muy antiguas, y que a pesar de los grandes avances en la historia de la humanidad, no se han logrado los cambios esperados en este aspecto, lo que ha conducido a innumerables problemas, tanto para la mujer como para el hombre, la familia y la sociedad.

The gender inequity constitutes a situation that goes back to very old times, and that in spite of the great advances in the history of the humanity, has not been obtained the changes waited for in this aspect, which has lead to innumerable problems, as much for the woman as for the man, the family and the society.

Es por eso que, en los últimos tiempos, en el ámbito nacional e internacional, se ha convertido la salud sexual y reproductiva en un tema de gran trascendencia, propiciando nuevos enfoques para la búsqueda de la equidad de género, debido a que se reconoce que esta condición constituye un factor básico para el disfrute de los derechos humanos, el mejoramiento de la calidad de vida y el desarrollo de los pueblos.

It is why, lately, the national and international scope, has become the sexual and reproductive health a subject of great importance, having caused new approaches for the search of the gender equity, because it is recognized that this condition constitutes a essential factor for the benefit of the human rights, the improvement of the quality of life and the development of the towns.

Palabras clave: Género y desarrollo social, inequidad de género.

Key words: Gender and social development, gender inequity.

Introducción El enfoque actual de la Salud Sexual y Reproductiva - SSR -, se sustenta en el desarrollo conceptual de diferentes disciplinas que se han aproximado a la explicación del significado que tiene la sexualidad y la reproducción para las condiciones de vida, la salud y el disfrute de los de-

rechos elementales de todas las personas. Este desarrollo conceptual incluye: categoría de género, enfoques del proceso vital humano y abordaje integral de la persona, entre otros aspectos. (Secretaría Distrital de Salud, 1998).

La integración de conocimientos para lograr la compren-

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sión de la sexualidad, desde las perspectivas biológica, sicológica, social, cultural, antropológica y legal, muestra la complejidad de esta condición, inherente a lo humano, y la necesidad de proveer respuestas y servicios, capaces de garantizar la salud sexual y reproductiva, desde la promoción y prevención, con enfoque integral y enfatizando en la equidad de género para asegurar el mejoramiento de la calidad de vida de todas las personas.

En efecto, la promoción de la SSR, por parte de las entidades del Estado, procura garantizar los derechos sexuales y reproductivos de mujeres y hombres y facilitar elementos

que conduzcan a una sexualidad satisfactoria, responsable y segura. Dicha atención debe reconocer las necesidades específicas de unas y otros, e, incluir el análisis de sus relaciones y la forma como éstas pueden afectar su salud, teniendo presente que la interacción entre hombres y mujeres, denominadas relaciones de género, son un elemento constitutivo de las relaciones sociales y de las construcciones culturales. Cuando se hace referencia a la definición de género, muchos pueden ser los conceptos emitidos por diferentes autores; pero en términos generales, se refiere a la manera de denotar las “construcciones culturales”, es decir, la creación totalmente social, sobre los roles apropiados para hombres y mujeres.

Influencia cultural en las relaciones de Género Desde antes de nacer, en todas las culturas y en todos los tiempos, el ser humano está recibiendo una fuerte influencia que orienta la forma como debe actuar, como debe comportarse, y específicamente, sobre su rol de género masculino o femenino y sobre las relaciones entre unos y otros. Casi todas las instancias, como son el hogar, la escuela, los medios de comunicación y la sociedad en su conjunto, aportan rígidas representaciones de lo

que es ser mujer o ser hombre, las cuales van estructurando el rol de género y las relaciones entre hombres y mujeres, desde el momento mismo de la concepción.

Así, la construcción de la personalidad y de las identidades de género inicia su elaboración, incluso desde antes de nacer y se consolida en cada etapa del desarrollo humano.

Feminidad (Heinz, 1999), señala que, datos obtenidos a través de la historia, con anterioridad al año 1.000 A. de C., en diversos pueblos, sobre la descripción de las conductas y actitudes cotidianas y sexuales de mujeres y hombres, así como las relaciones entre ellos, muestran evidencia de que se consideraba a la mujer como una pertenencia personal, destinada a proporcionar placer sexual al hombre y a funciones de reproducción. Los hombres tenían derecho a las relaciones sexuales con muchas mujeres, y la prostitución se hallaba muy extendida.

Añade Heinz (1999) que, en indagaciones que ha realizado sobre el derecho matrimonial, ha encontrado que, con anterioridad al año 1.000 A. de C. Fichte, exponía lo siguiente: “La hembra de ningún modo puede darse al placer sexual para satisfacer su propio instinto; pero, puesto que ya debe entregarse, debido a un instinto, este instinto, no puede ser otro que el de satisfacer al varón”.

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“Su propia dignidad se basa en que ella toda, así como vive y es, de su varón es; y, sin límite, para él y en él, perdido se ha. Lo mínimo que de ello resulta, es que ella a él, su riqueza y sus derechos todos entregase y con él se fuese [...]. Ella ha dejado de llevar la vida de un individuo; su vida, se ha convertido de su vida de él. [...]”.

Si recordamos nuestros orígenes europeos, y nos remontamos a la historia medieval y renacentista, durante los siglos XII y XIII, a medida que la iglesia consolidaba su poder, la originaria tradición cristiana sobre la sexualidad y la inequidad de género, arraigó con fuerza en Europa y era apoyada por la ley civil, y, en general, por la jerarquía “oficial”.

Como lo expresa Turbay (1994), se ha pretendido sustentar una naturaleza dada por Dios a mujeres y hombres, a partir de interpretaciones teológicas y religiosas, entre las cuales se destacan los siguientes argumentos judeo - cris-

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tianos: la creación de la mujer para el servicio y compañía del hombre, haciéndola de entrada un ser no igual, un “ser para el otro” y no un “ser para sí”.

la sexualidad femenina, su erotismo y la capacidad de sentir placer. Este proceso de socialización ocurre desde antes del nacimiento.

Otro argumento religioso, se refiere a “la expulsión del paraíso por culpa de la inferioridad moral y racional de la mujer, lo que hace que deba someterse a la dirección del varón y le deba obediencia”.

Así vemos que, aún en tiempos actuales, la mujer continúa siendo discriminada desde que se encuentra en el vientre de su madre. En muchas sociedades, a través de la historia, y aún hoy, desde antes de nacer, a menudo, se manifiesta la preferencia por un hijo varón. El arte, así lo ha expresado en repetidas ocasiones. Veamos un ejemplo en una canción contemporánea:

A través de la historia, se ha promovido la obediencia de la mujer hacia el hombre, la castidad, especialmente para la mujer, y el vínculo de la sexualidad con “el pecado”, “lo prohibido”, “lo malo” y “lo vergonzoso”; preconcepciones que han contribuido, no solo a que la mujer no disfrute a plenitud de su sexualidad sino también a limitar su desarrollo personal.

En Colombia, Velásquez, (citada por Turbay), afirma que hacia 1843, la subordinación de la mujer era total y que salir a la calle sola, era signo de perdición; y, su sexualidad era controlada bajo la pena de muerte por adulterio.

También comenta que, a través de la historia, se ha considerado que “las mujeres son y deben ser, pasivas, recatadas, monógamas y decentes”. “Los hombres son y deben ser, sexualmente activos, abiertos, polígamos y... machos”. En este orden de ideas, se podría continuar mencionando innumerables ejemplos.

Como puede observarse, todos parten de la base de que, sobre los atributos sexuales, el mundo está dividido, ya no sólo biológica sino también psicológica y socialmente. Esto, en apariencia no representa un problema de inequidad. Sin embargo, resulta que no sólo es profundamente inequitativo sino, además, “falso”.

Si reflexionamos sobre cómo estas ideologías y comportamientos llegaron hasta nuestros días, podemos comprender que, en el transcurrir de los tiempos, la cultura es la encargada de transmitirlos de generación en generación, en múltiples formas, a través de los símbolos, los mitos, los ritos, el inconsciente, la memoria, y toda nuestra historia confiscada.

Fernández, (citada por Puyana y Orduz, 1999), afirma que la cultura con rasgos patriarcales ha generado unos imaginarios, con los cuales se socializa la niña; ella aprende su sexualidad a partir del rol que le confieren las mujeres como madres, encargadas del mundo privado, de lo doméstico y de las relaciones afectivas de la familia. Mientras se enaltece y diviniza el rol materno, y se responsabiliza a la mujer de la vida afectiva de los hombres y de los niños, se invisibiliza

Yo creo que a todos los hombres les debe pasar lo mismo, que cuando van a ser padres, quisieran tener un niño, pero al nacer una niña, sufren una decepción, y después la quieren tanto, que hasta cambian de opinión. Es mi niña bonita, con su carita de rosa. Es mi niña bonita, cada día más preciosa...

Así mismo, desde antes de nacer, los padres, y, en general la sociedad, fijan unos estereotipos diferentes para el hombre y para la mujer: al hombre lo conciben como fuerte, debe ser alto, inteligente, un varón amante de los deportes y capaz de asumir grandes responsabilidades en la vida; jefe del hogar y con poder para tomar todo tipo de decisiones, incluyendo las relacionadas con el manejo de la sexualidad de su pareja; si esperan que sea una niña, la conciben como hermosa, sensible, con talento artístico, casada, fiel, y con la obligación de aceptar las decisiones de su marido, incluyendo las que atañen a su comportamiento sexual.

Estereotipos estos que han puesto límites al desarrollo de la mujer y por ende al desarrollo de la sociedad. (Vanegas, 1999).

Todas estas ideologías y hechos, se han convertido en la base para establecer criterios de interpretación de la valoración de la mujer de hoy, tales como los que se describen a continuación, y que se advierten como una realidad; estos son, entre otros: la prostitución femenina, el acoso sexual en la vida laboral, la manipulación publicitaria de la imagen de la mujer en función del lucro, el comportamiento cultural de desgano ante el nacimiento de una niña, el estereotipo de torpeza y de inseguridad que se le atribuye a la mujer, la negación del “ser” a lo femenino para convertirlo en “el tener, aparentar” y reducir así a la mujer al papel de consumidora de objetos diseñados y pensados por varones para ellas. (Rocha, 1995). Así mismo, la falsa moral de la sociedad que condena a la madre soltera y la lleva a convertirse

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en delincuente; durante las guerras, las escalofriantes violaciones de cientos de mujeres en presencia de padres, esposos o hijos, entre otros delitos atroces contra la mujer de hoy.

(Villarreal, 1999).

Todas estas situaciones que se han generado a lo largo de la historia hasta nuestros días, se han convertido en motivo de preocupación por parte de entidades gubernamentales y no

gubernamentales, en el ámbito nacional e internacional, lo cual ha conducido al estudio de la Salud Sexual y Reproductiva, desde una visión integral, enfatizando en la categoría de género, y en la búsqueda de alternativas de solución ante situaciones que generan o mantienen inequidades sociales entre mujeres y hombres, por la única razón de ser de un sexo u otro.

Así, se busca identificar las formas concretas que toman estas inequidades y apoyar la construcción de alternativas de actuación social más justas y equitativas. (Londoño, 1995).

Masculinidad La cultura patriarcal, no solo ha afectado a la mujer; el hombre, tal vez ha llevado la peor parte; lo que es más grave, las repercusiones se han visto reflejadas en una mayor pérdida del derecho a la vida en la población masculina.

Las falsas concepciones de lo que significa ser hombre, lo han conducido a fomentar la violencia, siendo el género masculino el más afectado, en cuanto a pérdidas de vida se refiere, como consecuencia de las riñas individuales y la generación y desarrollo de guerras y guerrillas, que han bañado de sangre pueblos y países en todo el mundo, siendo Colombia uno de los más afectados.

Niñez y masculinidad Desde el momento en que el niño nace, por el hecho de pertenecer biológicamente al sexo masculino, la sociedad se empeña en formarlo con un comportamiento insensible, con actitudes bruscas y demostraciones de agresividad; le prohíbe expresar afecto y quejarse de dolor físico o psicológico ante cualquier adversidad; le prohíbe expresar sus sentimientos y manifestar su ternura; en cambio sí, lo induce a la utilización de armas desde sus primeros juegos y a demostrar que es “macho” a costa de lo que sea; lo induce a avergonzarse de dar afecto, le prohíbe jugar con muñecas, a pesar de ser ésta una forma de dar sus primeros pasos en la preparación como futuro padre responsable y afectuoso.

Reafirmación de la masculinidad en la adolescencia La adolescencia es una de las etapas que mayor significación cultural tiene para los seres humanos, en el sentido de que los jóvenes definen y reafirman su identidad sexual y de género.

Palacio (2003), a través de la investigación denominada “La construcción de la masculinidad y las transformaciones en la cultura

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patriarcal”, realizada con el objetivo de conocer, a través de historias de vida de un grupo de hombres, diferentes perspectivas masculinas, acerca de las transformaciones que han venido ocurriendo en la cultura patriarcal y a la influencia que ello ha ejercido en sus respectivas historias de vida, para la construcción de la masculinidad a lo largo del proceso vital individual, encontró que en la adolescencia, los mensajes familiares suelen orientarse hacia la clara diferenciación de roles entre hombres y mujeres, para garantizar una masculinidad o una feminidad bien definidas. En esta etapa, el mundo masculino da la bienvenida a los jóvenes a través de mensajes y responsabilidades que deben cumplir para adaptarse a los cánones socialmente aceptados y reconocidos, reforzando aquellas enseñanzas que ya se perfilan desde la niñez con el fin de dar continuidad a los imperativos culturales tradicionales.

Para la totalidad de los hombres consultados, la adolescencia les permitió reafirmar su identidad masculina por factores como:

La diferenciación clara de roles y funciones al interior de la familia.

Mayor permisividad y libertad para estar en la calle y reconocerla como un espacio de iniciación e interacción masculina, autonomía y movilidad social, fundamentándose en la relación con el grupo de pares, el cual representaba la aprobación o la desaprobación social de las acciones masculinas.

La identificación del rol productivo y el sexo afectivo como mecanismos para obtener reconocimiento, estatus y poder en la sociedad y en el grupo de pares.

El inicio sexual y la relación con las mujeres, se convirtieron en temas obligados de conversación y que defi-

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nirían los intereses masculinos de interacción con lo femenino.

La adultez y la familia de procreación: espacio de profundas transformaciones y revaloraciones de la masculinidad

Sexualidad, desde la perspectiva de la masculinidad, y riesgos para la salud y la sociedad

La familia de origen es el espacio más significativo y trascendental en la vida de todo ser humano, ya que ésta facilita la construcción social de las personas y aunque para muchos, las experiencias de la infancia no hayan sido muy placenteras o gratificantes, son los aprendizajes de estos primeros años los que tienden a permanecer, no sólo en la memoria, sino también en las acciones de la posterior vida adulta.

Cuando el individuo de sexo masculino llega a la adolescencia, suele encontrar presión de la sociedad, y con alguna frecuencia, del propio padre, para el inicio precoz de las relaciones sexuales, aludiendo que es una forma de “aprender a ser hombre”. Dichas relaciones sexuales, a menudo, además de ser indiscriminadas, suelen ser carentes de afectividad y de responsabilidad, conduciéndolo a situaciones de riesgo biológico y psicológico, tales como la adquisición de infecciones de transmisión sexual, incluyendo el VIH/SIDA, la procreación no planeada, ante la cual, la salida más fácil y carente de responsabilidad es desconocer la paternidad, situación ésta que se evidencia a diario con los incontables y crecientes casos de madres cabeza de familia, quienes por abandono de la pareja, se ven enfrentadas a asumir solas el cuidado y la crianza de los hijos, lo cual, puede convertirse en factor de riesgo para el individuo, la familia y la sociedad, además de restar al hombre la oportunidad de sentir el placer de ser padre y de disfrutar los cotidianos avances observables durante el crecimiento de hijos e hijas.

Por otra parte, la cultura ha conducido al hombre a que, aún cuando tenga pareja estable, indistintamente de la condición social a la que pertenece, “se enorgullezca” de tener relaciones sexuales extramatrimoniales constituyéndose, este tipo de situaciones, en un mayor riesgo para la adquisición del VIH, que no solo lo afecta a él, sino también a su pareja, quien puede terminar transmitiéndola a su hijo o hija por nacer.

Todos estos hechos, y muchos más, son los que demuestran que si deseamos enfrentar, desde sus raíces, el problema del VIH/SIDA, no basta con hacer campañas específicas enfocadas puntualmente para este fin; se requiere trabajar arduamente en buscar cambios de actitudes y comportamientos que tienen que ver con las relaciones de género y el compromiso de mujeres y hombres en el manejo responsable de la sexualidad. Es importante recordar que las tasas más altas de VIH/SIDA se presentan en la población masculina, pero debido a la falta de toma de conciencia de hombres y mujeres para el manejo responsable de la sexualidad, en los últimos años se está presentando un creciente aumento que afecta también a la población femenina y a los hijos e hijas por nacer.

Por ello, en la adultez se refractan, conciente o inconscientemente, vivencias de la niñez, reproduciendo los estilos, los contenidos, las prácticas y las estrategias de socialización que se recibieron; y, en especial, si se decide conformar una familia propia, que a su vez exige adaptar los estilos e imaginarios de vida a las transformaciones de la época y a las demandas de cada generación.

Por eso es tan común que en la edad adulta se conjugue toda una serie de crisis, cambios, conflictos, confrontaciones y contradicciones, para dar paso, en algunos casos, a escenarios de vida, más gratificantes y equitativos, especialmente en lo que a relaciones de género se refiere.

Pensar en la construcción de la identidad masculina, en las actuales condiciones socioculturales, representa nuevos escenarios, imaginarios e interacciones. Hacerse hombre hoy en día, ha implicado para muchos egos masculinos, e incluso femeninos, romper con los esquemas tradicionales de crianza y socialización, para dar paso a las nuevas demandas sociales y habitar espacios, antes desconocidos y vetados, que limitaban el desarrollo integral de las potencialidades humanas.

Al respecto, (Riso, 1998) expresa: “No es tan sencillo ser, al mismo tiempo fuerte y frágil, seguro y dependiente, rudo y tierno, ambicioso y desprendido, eficiente y tranquilo, agresivo y respetuoso, trabajador y casero e intentar quedar bien con Dios y con el diablo”.

Así, actualmente, en el hombre suele develarse una realidad que se esconde tras los sentimientos, las emociones, los sueños, los imaginarios y significados que se atribuyen a su masculinidad y que permiten comprender los cambios que hoy están alterando el orden tradicional en las relaciones de género.

Asumir la construcción de una familia propia, ha representado para algunos hombres, la modificación de hábitos, los

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patrones tradicionales de crianza, la reestructuración de sus proyectos de vida, así como enfrentar los conflictos y las tensiones que acompañan los procesos de cambio; por ello, asimilarlos, asumir nuevas posturas y reconfigurar el mundo que habían construido en colaboración con la familia de origen, ha significado la reconstrucción de las identidades masculinas y darle la bienvenida a un nuevo hombre que aunque aparentemente ambiguo en sus actuaciones, se está acomodando a las demandas de las nuevas generaciones. (Riso, 1998).

Aunque aún falta mucho camino por andar, todo parece indicar que el hombre actual es más humano, más comprometido con la familia, más afectuoso con los hijos, más conciente de la necesidad de evolucionar como persona para darse a otros y aprender de otros.

El hombre de hoy es más conciliador, más integral, más capaz de abordar gran diversidad de roles, lo cual le ha permitido ganar espacios afectivos al interior de la familia.

Como lo afirma Henao (1989), hay papeles y valores nuevos para los padres de hoy. El padre que se pide hoy es más humano, “más de lavar y planchar”, más de reconocer sus debilidades, miedos y sentimientos.

Obviamente todo esto ha surgido en medio de procesos dolorosos, conflictivos y contradictorios, pero el hombre ha logrado además, algo muy difícil pero representativo: Empezar.

Perspectivas en las relaciones de género En las últimas décadas, los antecedentes históricos mencionados, han sido motivo de gran preocupación, por parte de la comunidad nacional e internacional, lo cual ha convertido la salud sexual y reproductiva en un tema de gran trascendencia, propiciando nuevos enfoques para la búsqueda de la equidad de género, debido a que se reconoce que esta condición constituye un factor básico para el disfrute de los derechos humanos, el mejoramiento de la calidad de vida y el desarrollo de los pueblos.

En efecto, en el ámbito internacional, numerosos eventos de importancia mundial, se han ocupado de un amplio análisis y acuerdos al respecto. Entre ellos: La Conferencia Mundial de Derechos Humanos, desarrollada en Viena en 1993; La III Conferencia Internacional sobre Población y Desarrollo – CPID –, llevada a cabo en El Cairo, en 1994; La Cumbre Mundial sobre Desarrollo Social, efectuada en Copenhague, en 1995; y, la IV Conferencia Mundial sobre la Mujer en Beijing, 1995.

Por otra parte, durante los años 2000 – 2002, la campaña mundial sobre SIDA tuvo como lema: “Los hombres marcan la diferencia: un enfoque basado en consideraciones de género”. Dentro de las razones que se argumentaron para esta campaña, se encuentran las siguientes: “El comportamiento del varón lo expone al riesgo de contraer el VIH”. “El comportamiento del varón expone a la mujer al riesgo del VIH”. “Los varones de-

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ben prestar mayor atención al problema del SIDA porque afecta a la familia”. De lo expresado en esta campaña, se remarca la importancia de incluir a los hombres en los procesos donde se busca disminuir la transmisión materna fetal. Esta inclusión busca mitigar los efectos de las desigualdades entre sexos, redimensionar las prácticas tradicionales, resignificar las relaciones al principio de la adolescencia, y, busca motivar a los varones y a las mujeres a hablar abiertamente, sobre el consumo de drogas y la infección por VIH/SIDA; se busca animar a los hombres para que cuiden de sí mismos y de sus parejas y familias.

(Ministerio de la Protección Social, 2003).

Colombia suscribió planes de acción de estas conferencias y en la actualidad desarrolla en sus leyes, normas y políticas y los propósitos de estos acuerdos, para beneficiar a la población en general. (Secretaría Distrital de Salud, 2000).

De esta manera, se está buscando la transformación de los legados culturales que han afectado las relaciones entre hombres y mujeres y que han conducido a innumerables problemas que afectan la salud, la calidad de vida y el desarrollo de la humanidad. Por lo tanto, se espera que los nuevos enfoques contribuyan a lograr que las relaciones entre unos y otras sean más humanas y más equitativas para conseguir un mundo mejor y la solución de los problemas más apremiantes relacionados con la salud sexual y reproductiva, como son el VIH/SIDA, el embarazo no pla-

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neado, el embarazo precoz y la violencia provocada por la inequidad de género, entre otros.

Es evidente que en Colombia, en las últimas décadas, se ha dado un gran paso para buscar la equidad en las relaciones entre mujeres y hombres. Se ha empezado con reflexiones lideradas por algunos grupos, partiendo de la base de que, el primer paso es la toma de conciencia sobre las implicaciones de la dependencia y subordinación femenina, y lo que ha perdido la sociedad por la falta de una verdadera participación activa de la mujer y aprovechamiento de todas sus potencialidades como ser humano.

En efecto, se han obtenido grandes logros de la mujer para su igualdad de derechos, lo cual influye también en cambios respecto a las relaciones con su pareja y a la toma de decisiones sobre el manejo de su sexualidad. Dentro de los principales logros para la mujer colombiana se pueden citar: el acceso a la educación con la creación de escuelas normales para varones y mujeres, en capitales de departamentos en 1903 (ley 39); en 1933, el derecho del acceso a la educación superior; en 1936, el derecho a ejercer cargos públicos; en 1945, el derecho a ser ciudadana; en 1957, el

derecho al voto; en 1974, la potestad marital eliminada y el reconocimiento de igualdad de derechos de hombres y mujeres; en 1979, la suscripción de la Convención Internacional sobre Eliminación de todas las formas de discriminación contra la mujer; y, En 1993, promulgación de la “Política Integral para la Mujer Colombiana”.

Visto así, se hace innegable que el desafío de las futuras generaciones, será la eliminación de esa discriminación, en torno a la posición de la mujer en la sociedad. Se espera que las mujeres y los hombres del presente siglo, tengan unas relaciones más equitativas, y trabajen juntos por su desarrollo personal y el de su país.

Para lograr esto, los profesionales de salud, también tenemos el compromiso social de contribuir activamente para buscar el cambio hacia unas relaciones más equitativas entre hombres y mujeres, estableciendo espacios de reflexión, con el individuo, la familia y la comunidad, teniendo presente que la familia es el escenario fundamental de socialización de los individuos, de donde debe partir la equidad de género y el mejoramiento de la autoestima mujer para que actúe como agente socializador de nuevas generaciones, trasmitiendo nuevos mensajes.

Bibliografía 1 Gutiérrez de Pineda, Virginia. Familia y Cultura en Colombia. Quinta Edición. Medellín, Colombia. 2000.

2 Heinz, Marion. “Amor y Matrimonio. Indagaciones sobre el derecho matrimonial de Fichte”. Conferencia presentada en la Universidad Nacional de Colombia en octubre de 1999.

3 Henao Delgado, Hernán. La paternidad en la cultura. En: Cuadernos de familia, N° 5. Manizales, Caldas, Colombia.

1989.

4 Londoño, Argelia. Salud y Género. Un enfoque para pensar a hombres y mujeres en los procesos de salud – enfermedad. Proyecto Proequidad. Santafé de Bogotá, Colombia. 1995.

5 Ministerio de la Protección Social. Contratación directa N° 58, año 2003. Términos de referencia. Bogotá, Colombia. 2003.

6 Palacio G., Carmenza. La construcción de la masculinidad y las transformaciones en la cultura patriarcal. Universidad de Caldas. Facultad de Ciencias Jurídicas y Sociales. Carrera de trabajo Social. Memorias del XI Congreso Colombiano de Trabajo Social. Manizales, Caldas, Colombia. 2003.

7 Puyana Yolanda, Orduz, Cristina. “Que mis hijas no sufran lo que yo sufrí”. Dinámica de la socialización de un grupo de mujeres de sectores populares. Estudio de caso sobre la región cundiboyacense. Universidad Nacional de Colombia, Departamento de Trabajo Social.

Programa Mujer, Género y Desarrollo. Centro de Estudios Sociales. 1999.

8 Restrepo, Luis Carlos. El derecho a la ternura. Cuarta Edición. Arango Editores. Bogotá, Colombia. 1995.

9 Rocha Pereira, Francisco. “Connotaciones culturales del maniqueismo en la feminidad”. Conferencia presenta-

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da por la Unidad de Periodismo de la Fundación Escuela Superior Profesional INPAH U. Bogotá, Colombia, 1995.

10 Riso, Walter. Intimidades masculinas. Sobre el mito de la fortaleza masculina y la supuesta incapacidad de los hombres para amar. Santafé de Bogotá. Editorial Norma. 1998.

11 Secretaría Distrital de Salud. Dirección de Salud Pública. Lineamientos generales en Salud Sexual y Reproductiva para Santafé de Bogotá. Primera Edición. Bogotá, Colombia. 2000.

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12 Thomas, Florence. Mujer y Código Simbólico. Una inscripción desde la carencia. Universidad Nacional de Colombia. Facultad de Ciencias Humanas. Bogotá, Colombia. 1998.

13 Vanegas, Blanca Cecilia. Universidad Nacional de Colombia. ¿Por qué el hombre controla el comportamiento sexual de la mujer? En: Revista Avances en Enfermería. Volumen XVII, Números 1 y 2, enero - diciembre 1999.

14 Villareal Méndez, Norma. Género y Clase: La participación política de la mujer de los sectores populares en Colombia. Bogotá, Colombia. 1991.

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HEMORRAGIA UTERINA ANORMAL EN LA MUJER, ENFOQUE BÁSICO ABNORMAL UTERINE BLEEDING IN WOMEN, BASIC APPROACH Pío Iván Gómez Sánchez.

Médico Cirujano y Epidemiólogo. Ginecobstetra. Fellow Salud Sexual y Reproductiva. Profesor Asociado. Facultad de Enfermería, Universidad el Bosque. e-mail: gomezpio@unbosque.edu.co

Resumen

Abstract

El síntoma de sangrado genital en la mujer constituye uno de los principales retos tanto para el personal de salud por la multiplicidad de etiologías orgánicas y funcionales que se pueden presentar desde la recién nacida hasta la mujer perimenopáusica. En este trabajo se revisan algunos conceptos del ciclo menstrual normal, definiciones y se hace un enfoque de la hemorragia uterina anormal por grupos etáreos, especificando las causas orgánicas y funcionales características de la recién nacida, prepúber, adolescente, mujer adulta, premenopáusica y postmenopáusica. Al final se propone un enfoque diagnóstico y terapéutico.

Abnormal uterine bleeding is one of the main challenges for Health Care Professionals because multiplicity of organic and functional etiology. Abnormal uterine bleeding could affect women of all ages including newborn and postmenopause women. Some aspects of normal menstrual cycle are presented including definitions but our focus is in abnormal uterine bleeding. We will focus in age groups specifying whether organic or functional causes are involved. Finally we present a diagnostic and therapeutic approach.

Key words: Abnormal uterine bleeding, age groups, basic approach

Palabras clave: Hemorragia uterina anormal, grupos etáreos, enfoque básico

Introducción El (la) profesional de enfermería muchas veces es la primera persona que se enfrenta con el caso de la mujer que consulta por sangrado genital anormal y requiere conocer aspectos básicos de la fisiología del ciclo menstrual normal, así como las posibles causas del sangrado genital anormal, para orientar adecuadamente a la mujer.

La Hemorragia Uterina Anormal (HUA) es una entidad muy frecuente en la consulta ginecológica, siendo en los hospitales de remisión cerca del 40% de los motivos de consulta ginecológica. A pesar de lo anterior, el enfoque diagnóstico presenta dificultades por la diversidad de etiologías y se hace necesario enfocar el problema de una forma práctica por grupos de edad, ya que cada grupo etáreo presenta diferentes causas y por ende su tratamiento es diferente.

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1. Ciclo menstrual normal Es importante revisar algunos aspectos normales del ciclo menstrual, para entender mejor las anormalidades en el mismo.

El sangrado menstrual es consecuencia del desprendimiento a intervalos regulares de un endometrio secretor que implica un eje neuroendocrino maduro, funcionando armónicamente y que produce finalmente ovulación, cuerpo lúteo, progesterona y luteinización endometrial.

En el ciclo menstrual normal intervienen el hipotálamo, la hipófisis y el ovario en forma básica, recibiendo influencias tanto del medio ambiente interno como del medio ambiente externo y actuando a su vez sobre los órganos sexuales preparándolos para la reproducción El ciclo menstrual se caracteriza por presentar una primera fase en la que existe una secreción baja y casi constante de LH y FSH. La secreción de FSH es la que produce el crecimiento y desarrollo del folículo, el cual comienza a secretar estrógenos en forma creciente, los cuales producen la proliferación del endometrio. Hacia la mitad del ciclo y como consecuencia del incremento en la secreción de estrógenos se produce un pico de gonadotropinas, especialmente de la LH primordial para la ovulación 24-36 horas antes. Al haber ovulación, queda una zona cruenta en el folículo que se llena de sangre, la cual trae colesterol, lipoproteínas de alta y baja densidad, formándose así el cuerpo amarillo que comienza a secretar progesterona la cual tiene un efecto secretor sobre el endometrio. Al no haber gestación, los niveles de progesterona descienden y se produce la menstruación. De tal manera que el ciclo menstrual consta de dos fases, una proliferativa dependiente de estrógenos y una secretora dependiente principalmente de progesterona (1,2).

Funcionalmente entonces el ciclo menstrual tiene tres fases: 1. Fase de desarrollo folicular con niveles bajos y casi constantes de Hormona Folículo Estimulante (FSH) y Luteinizante (LH), terminando en un nivel ascendente de estrógenos.

2. Pico de gonadotropinas a la mitad del ciclo como consecuencia de la elevación de estrógenos.

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3. Una fase postovulatoria con niveles altos de progesterona circulante y niveles bajos de gonadotropinas que termina con la aparición de la menstruación al caer los niveles de progesterona. Hay que recordar que la Hormona liberadora de Gonadotropinas (GnRH), se produce en el núcleo arcuato (hipotálamo basal medial), de forma pulsátil en el sistema portahipofisiaria por vías axonales que se encuentran en el tracto tuberoinfundibular (1).

La sangre menstrual es una mezcla de endometrio, sangre, moco y células vaginales, no coagula a excepción de los días de mayor sangrado y no contiene fibrina, siendo estos coágulos agregados de eritrocitos, moco, mucoproteínas y glucógeno, si aparece fibrina no es un sangrado menstrual normal.

En cuanto a la frecuencia de aparición de sangrado menstrual, ésta es de 21 a 35 días, con un promedio de 28 días.

La duración del sangrado menstrual es de 2 a 7 días, con un promedio de 3 días y el volumen del mismo varía entre 20 y 80 cc., con un promedio de 35 cc. De tal forma que podemos hablar de hipermenorrea cuando existe un aumento en el número de días del sangrado menstrual o en el volumen del mismo; de hipomenorrea, cuando existe una disminución en el número de días del sangrado menstrual o en el volumen del mismo; de polimenorrea, cuando la duración del ciclo menstrual es de menos de 21 días y de oligomenorrea cuando la duración del mismo es de más de 35 días.

Es usual que haya sangrado intermenstrual de ovulación (Signo de Hartman), el cual es microscópico en la mayoría de las mujeres y hasta en un 20% puede ser macroscópico lo cual se debe a la caída estrogénica en la mitad del ciclo por el pico de LH, con lo cual se altera la estereidogénesis ovárica y se produce sangrado por deprivación hormonal; si tomáramos una biopsia endometrial en este momento, encontraríamos endometrio proliferativo tardío o secretor temprano (1).

En la vida de la mujer los ciclos pueden ir disminuyendo en duración, por cada 5 años puede acortarse 1 día a expensas de la duración del cuerpo lúteo.

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2.

Definición de hemorragia uterina anormal

Teniendo ya una breve revisión sobre los aspectos normales del ciclo menstrual y algunas definiciones semiológicas, podemos iniciar nuestra revisión sobre HUA, la cual se define como cualquier alteración de la menstruación o del ciclo menstrual causado por trastornos orgánicos o disfuncionales. Se entiende por hemorragia disfuncional, aquella de origen uterina relacionada con trastornos en los

3.

mecanismos fisiológicos del ciclo menstrual, sin causa orgánica, sea ésta local, sistémica o gestacional. (2) Haremos la revisión sobre HUA por grupos de edades con fines didácticos, enfatizando en las principales causas, sean éstas orgánicas o disfuncionales de acuerdo a cada grupo.

HUA por edades

3.1 Hua en Neonatos En la recién nacida, la HUA es infrecuente y generalmente es funcional, secundaria a la presencia de estrógenos de la madre en el torrente circulatorio de la recién nacida, que por deprivación puede presentar sangrado genital.

3.2 Hua en Prepúberes La posibilidad de HUA en la niña prepúber es de menos del 1% y a diferencia de grupo anterior, en éste la principal causa es orgánica, relacionada especialmente con trauma, cuerpos extraños y vaginitis principalmente gonocóccica. La vaginitis y el trauma genital se asocian con frecuencia a abuso sexual.

En algunos casos, aunque con menos frecuencia se presentan prolapso de la mucosa uretral, tumores ováricos funcionantes o pubertad precoz en la cual hay cambios en los caracteres sexuales secundarios; el tipo más común (90%) es constitucional, de mucho menor frecuencia son las alteraciones del sistema nervioso central, tiroides y/o glándula suprarrenal.

El sarcoma botrioides es una entidad de rara presentación que puede producir sangrado genital en la infancia, época en la cual es más frecuente, aunque puede aparecer a cualquier edad; éste tiende a formar masas voluminosas y blandas (similar a un racimo de uvas). Histológicamente hay muchos tipos de células mesodérmicas. En niñas tiende a ser localmente invasor, se propaga a la cavidad peritoneal y puede obstruir las vías urinarias y finalmente causar la muerte. El pronóstico es muy malo y suele recurrirse a tratamiento quirúrgico, quimioterapia y radioterapia pero realmente con poca utilidad (3,4).

3.3 Hua en la Adolescencia La edad de la menarquia ha ido disminuyendo cada día más; en la medida en que los países se han desarrollado y el

aporte nutricional mejora, va descendiendo la edad a la cual la mujer consigue sus acúmulos grasos; se ha demostrado un nivel crítico de acúmulo calórico de grasa antes de iniciarse los ciclos reproductivos; también se han postulado los niveles de luz como importantes en el proceso de maduración; la luz entra por la retina, viaja por el nervio óptico hasta el ganglio cervical superior y de allí a la glándula pineal desde donde se libera melatonina, controlándose el factor liberador de gonadotrofinas (1).

La presencia de HUA en la adolescente es de poco más del 20% y en este grupo reaparece nuevamente como principal causa la disfuncional, ya que durante el primer año postmenarquia más de la mitad de los ciclos son anovulatorios, y a pesar de ser característica esta disfunción anovulatoria en este grupo, se deben descartar causas orgánicas, sistémicas o gestacionales; ocasionalmente se encuentran sangrados uterinos por inadecuado uso de métodos anticonceptivos hormonales (5,6).

3.4 Hua en la edad adulta De 100 mujeres que consulta por HUA, 30 de ellas se encuentran en la edad adulta, siendo en este grupo la causa orgánica la más importante y debiendo descartar inicialmente patologías gestacionales como el aborto, enfermedad trofoblástica y la gestación ectópica.

Aquí aparecen también otras entidades ginecológicas cervicales, como pólipos endocervicales, cervicitis y Cáncer Cervical; endometriales como: pólipos endometriales y endometritis crónicas relacionadas principalmente con el DIU y la TBC genital; miometriales, básicamente leiomiomas intramurales, submucosos y subserosos (7), y además infrecuentemente sarcomas vaginales, vaginitis in-

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fecciosas, ocasionalmente químicas, y traumas de la misma. Los miomas especialmente los submucosos e intramurales son los que mas se asocian a sangrado genital.

De todas formas en este grupo se deben descartar causas sistémicas que se enumerarán más adelante.

Muy rara vez el sarcoma botrioides puede aparecer en la edad reproductiva siendo generalmente dependiente del cérvix, a diferencia de la postmenopausia cuando generalmente es dependiente del fondo uterino; en la mujer adulta a menudo se acompaña de metástasis no sólo a ganglios linfáticos regionales sino a órganos a distancia.

De otra parte hay que tener en cuenta que en algunos casos, aunque muy infrecuentemente la causa no es orgánica, sino disfuncional dada por un cuerpo lúteo insuficiente o persistente.

La mitad de las mujeres que consultan por HUA son perimenopáusicas y en ellas predominan las disfunciones anovulatorias sin embargo, al igual que en todos los grupos

se deben descartar causas orgánicas como patologías malignas cervicouterinas, trastornos sistémicos y no olvidar que en este grupo aún pueden presentarse hemorragias gestacionales (6).

3.6 Hua Postmeniopáusica En la mujer postmenopáusica predomina la causa orgánica, siendo en este grupo etáreo principalmente la asociada con Cáncer. Endometrial, cervicovaginitis atrófica y nuevamente alteraciones sistémicas.

En este grupo es muy importante descartar entidades malignas y buscar posibles fuentes, tanto exógenas como endógenas de estrógenos, ya que muchas mujeres utilizan en forma empírica estrógenos para manejar los síntomas menopáusicos, y al no existir antagonismo progestacional, se produce sangrado genital.

En otros casos, la fuente es endógena debido a la presencia de neoplasias ováricas funcionantes.

4. Causas sistémicas de HUA Como ya se ha mencionado en prácticamente todos los grupos etáreos, siempre se deben descartar las causas sistémicas orgánicas como:

Trastornos hematológicos Trastornos en el lecho vascular Hepatopatías severas que por alteración de los factores de coagulación o de los mecanismos del metabolismo de los esteroides sexuales, pueden producir alteraciones del ciclo menstrual.

Igualmente cardiopatías que cursen con hipoxia severa, pueden alterar la esteroidogénesis ovárica.

Las neuropatías por alterar los mecanismos de excreción Las endocrinopatías hipofisiarias, tiroideas o pancreáticas.

La hipertensión arterial puede producir o agravar la hemorragia genital.

5. Causas obstétricas de HUA Dentro de las causas orgánicas, las obstétricas pueden considerarse en primer lugar en la mujer desde la pubertad hasta la perimenopausia; entre éstas se deben tener en cuenta el aborto en todas sus formas, la amenaza de aborto, el aborto incompleto o completo, la gestación ectópica, el aborto retenido y el aborto en curso; la enfermedad trofoblástica gestacional en todos sus estadios, desde la mola in situ hasta el coriocarcinoma.

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Dentro de las causas orgánicas ginecológicas tenemos en cérvix; cervicitis, pólipos, carcinoma y ulceraciones, y en útero: adenomiosis, leiomiomas, carcinoma endometrial, sarcoma uterino, pólipos endometriales, cervicitis crónica (DIU y TBC genital) y métodos de anticoncepción.

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4. Enfoque Diagnóstico y terapéutico El diagnóstico debe sustentarse con una adecuada historia clínica, un buen examen físico y de acuerdo a cada caso se pueden utilizar exámenes complementarios como química sanguínea, pruebas hormonales, citologías y/o biopsias.

En la historia clínica es necesario consignar la edad de la paciente, ya que como vimos, existen diferentes etiologías de acuerdo a cada grupo etáreo.

Igualmente se debe consignar la paridad de la paciente y el tipo de actividad que ésta realiza, ya que cuando la mujer hace ejercicio en forma importante como por ejemplo una bailarina o una atleta de competición, incrementa los niveles de betaendorfinas, con lo cual se pueden producir alteraciones del ciclo menstrual (1).

También son importantes el tipo de alimentación y el método de planificación, ya que en algunos casos las alteraciones del ciclo son efectos secundarios del método de planificación o consecuencia del mal uso del mismo, como por ejemplo la mujer que no toma diariamente sus anovulatorios puede presentar sangrado genital por deprivación.

Algunas drogas por sus efectos sobre neurotransmisores como la dopamina pueden alterar el eje hipotálamo hipófisis - ovario y producir trastornos menstruales, como por ejemplo algunas fenotiazinas como la metoclopramida, la clorpromazina y otros fármacos tanto antipsicóticos como anticonvulsivantes (8).

Lógicamente se indagará sobre las características de sangrado, por ejemplo el tiempo de evolución, la presencia o no de coágulos, si hay dolor asociado, mal olor, etc.

Se debe investigar la presencia de flujo vaginal, sinusorragia y dispareunia; igualmente de dismenorrea, tensión premenstrual, mastodinia y sangrado sin coágulos, estos últimos son signos indirectos de ovulación, de tal manera que su ausencia en una mujer que previamente los manifestaba puede indicar disfunción anovulatoria.

Se consignará en la historia clínica los signos vitales y la relación talla/peso de la paciente, igualmente se deben buscar crecimientos anormales de la glándula tiroides, galactorrea que puede indicarnos hiperprolactinemia secun-

daria a tumores hipofisiarios, hipotiroidismo o al uso de fármacos.

Debemos inspeccionar cuidadosamente el clítoris y la vulva, llevar a cabo una especuloscopia en busca de lesiones en vagina o cuello uterino y finalmente realizar tacto vaginal y vagino-rectal en búsqueda de tumoraciones uterinas, anexiales o de otros órganos adyacentes. Si están disponibles se pueden utilizar ayudas diagnósticas como ecografía pélvica y/o transvaginal.

Haciendo un breve enfoque terapéutico tenemos: En la recién nacida el tratamiento se orientará a tranquilizar a la madre, explicándole la etiología del sangrado y observando a la paciente.

En la niña prepúber es esencial descartar causa orgánica y se debe realizar una inspección directa del canal vaginal para lo cual en forma práctica y al carecer en nuestro medio de equipos especiales como el vaginoscopio, se puede realizar con un otoscopio, tendiendo a buscar básicamente cuerpos extraños, lo cual a veces se puede hacer en el consultorio sin anestesia, pero otras veces requerirá sedación profunda.

En la adolescente después de descartar hemorragias gestacionales y otras causas orgánicas, la principal causa es la hemorragia disfuncional (6), que se clasificará en tres grupos de acuerdo con su intensidad, así: Grupo I: Caracterizado por menstruaciones erráticas e impredecible, sin compromiso del estado general de la paciente y cuyo tratamiento es explicarle a la paciente que se trata de un trastorno pasajero.

GrupoII: Caracterizado por gran irregularidad, y por ser profuso y prolongado. Debido a que el sangrado genital es producido por la disfunción anovulatoria, ya que no existe antagonismo progestacional para el efecto estrogénico. El tratamiento puede llevarse a cabo mediante la administración vía oral de progestágenos en la segunda mitad del ciclo o anovulatorios orales combinados.

Grupo III: En el cual el sangrado es importante y puede llevar a cifras de hemoglobina por debajo de 10 mg/dl y choque hipovolémico.

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En este caso el tratamiento es intrahospitalario debido al deterioro del estado general de la paciente y además de medidas generales, como por ejemplo, transfusiones sanguíneas, se inicia la administración intravenosa de estrógenos conjugados 25 mg cada 4 horas, hasta lograr el control del sangrado.

Una vez estabilizada la paciente, la administración de los estrógenos puede hacerse por vía oral y adicionar progestágenos para producir efecto secretor en el endometrio.

Posteriormente el tratamiento será ambulatorio con progestágenos orales en la segunda mitad del ciclo como se hacía en el grupo II. Este uso de estrógenos conjugados IV debe reservarse solamente para las adolescentes con sangrado genital de muy difícil control, sin causa orgánica y no debe extrapolarse su uso a otros grupos etáreos.

En la paciente adulta el tratamiento se orientará hacia la causa orgánica desencadenante que como ya se ha mencio-

nado puede ser: gestacional, ginecológica, tumoral, infecciosa, inflamatoria o sistémica.

En la paciente premenopáusica, la principal causa es la disfuncional y al igual que en la paciente postmeno-páusica se deben descartar patologías orgánicas principalmente malignas, razón por la cual en estos dos grupos es prioritario dentro del estudio la realización de un legrado fraccionado, el cual corroborará el diagnóstico de disfunción anovulatoria si reporta endometrio proliferativo sangrante, y en este caso el tratamiento consistirá en el esquema ya mencionado de progestágenos orales en la segunda mitad del ciclo menstrual o anovulatorios orales combinados.

Finalmente hay que insistir en la necesidad de enfocar el estudio de la HUA por grupos de edades, teniendo en cuenta que no se puede hablar de hemorragia disfuncional sin previamente haber descartado causas orgánicas que no solamente se encuentran localizadas en los genitales de la mujer, sino que también pueden ser sistémicas.

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LA VIOLENCIA INTRAFAMILIAR Y EL MALTRATO A LA INFANCIA EN COLOMBIA: UNA APROXIMACIÓN THE INTRAFAMILIAR VIOLENCE AND CHILDHOOD ABUSE IN COLOMBIA: AN APPROACH María Mercedes Lafaurie Villamil

Psicóloga. Profesora Asociada, Universidad El Bosque. docente Facultad de Enfermería. Investigadora Fundación ESAR (Educación para la Salud Reproductiva). e-mail: mariamlafaurie@yahoo.com

Resumen

Abstract

Este artículo presenta una aproximación a la violencia intrafamiliar en Colombia y al maltrato a la infancia, que enfatiza en abordajes producidos en la última década. El documento incluye estadísticas y perspectivas teóricas y conceptuales que pueden ayudar en el desarrollo de una mirada comprehensiva y con enfoque de género en torno a este complejo problema psicosocial.

Formar actitudes de autocuidado y de cuidado de los otros(as) es un imperativo ético que deben asumir los profesionales de la salud para el cambio de paradigmas culturales en torno a esta situación.

This article presents an approach to intrarelative violence and childhood mistreat in Colombia that emphasizes in the last decade. The document includes statistics plus theoretical and conceptual perspectives that can help in the development of a comprehensive and gender focused view of this complex psychosocial problem. The health professionals, as an ethics imperative, have to approach others with a self caring and caring attitude that is needed to change cultural paradigms in order to minimize this situation.

Palabras clave: violencia intrafamiliar, maltrato a la infancia, Colombia, género, autocuidado, cuidado de otros.

Key Words: intrarelative violence, mistreat to the childhood, Colombia, gender, self care, caring.

“La indignación está a flor de piel de quienes estamos expuestos a los incesantes hechos de violencia contra niños y niñas.

Casi sin excepción se escucha: cómo puede ser, esto es inaceptable, pensé que ya no había espacio para más, y sin embargo, allí está manifiesta la crueldad múltiple contra la infancia.

Es una secuencia de hechos que no paran.

Un día una mina que mutila a un niño, otro que una madre, padre o pariente atenta contra él o ella, violencia en el hogar, abuso sexual y así sucesivamente” Manuel Manrique, Director Oficina de UNICEF para Colombia y Venezuela

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En Colombia, se evidencia un incremento permanente y desmedido del maltrato intrafamiliar en los últimos diez años, según reportes a nivel nacional e internacional. Un sinnúmero de informes emanados desde las diferentes instancias que se ocupan del desarrollo social y de la salud pública, muestran cifras abrumadoras sobre maltrato a los niños y niñas y denuncian esta desesperanzadora realidad.

Con el fin de aportar referentes para encaminar procesos

de intervención social desde las entidades de salud, se ha elaborado este reporte que contiene datos y que recoge propuestas conceptuales que ayudan a comprender los contextos, las magnitudes y los múltiples factores ligados a esta realidad, reconociendo la salud pública como una de las instancias mayormente comprometidas en su comprensión y minimización. La inclusión de una perspectiva de género y de derechos en el abordaje de esta problemática estructural se constituye en una necesidad imperiosa.

Las cifras del maltrato intrafamiliar en Colombia La Consejería Presidencial para la Equidad de la Mujer (2004), afirma que “la violencia intrafamiliar (VIF) es un problema social de gran escala, que aqueja de forma regular a amplios segmentos de la población. Las mujeres, los menores y los ancianos de ambos sexos son los grandes afectados”.

El Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses reporta que ese Instituto recibió, en 2005, un total de 10.

178 denuncias por violencia intrafamiliar contra menores de edad y 37.660 casos de violencia conyugal mientras se presentaron 13.644 denuncias por violencia entre otros familiares. De las denuncias sobre maltrato a menores de edad, 5. 376 casos fueron de maltrato contra las niñas y 4.

800 de maltrato contra los niños. Por su parte, el Instituto Colombiano de Bienestar Familiar, ICBF, reportó al mes de septiembre de 2005, 16.099 casos de maltrato físico a la infancia que representan un incremento del 17% frente a los reportados por esa entidad en el año 2004 (El Espectador, 2005).

En el “Informe Especial sobre Violencia contra la Infancia en Colombia” del Ministerio de la Protección (2006), Amanda Valdés afirma que “la población infantil, de más de dieciocho millones y medio de niños (18.583.618), equivale al 40% de la población total, de la cual más del 52% vive en condiciones de pobreza, lo que significa que por lo menos 9.663.481 niños y niñas se encuentran en riesgo de vulneración de sus derechos”.

Ante la proliferación de casos de abandono de niños y niñas detectados, en carta abierta a la comunidad del día 10 de febrero de 2006, Beatriz Londoño, Directora del ICBF en ese momento, hizo un llamado a los padres de familia para que no abandonen sus hijos a su suerte y los entreguen al Instituto para su cuidado. En lo que llevaba corrido del año 2005, al mes de septiembre, había reportados

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1.023 casos de abandono y 4. 599 denuncias por negligencia, por parte de esta institución.

Valdés (2006), afirma, acerca de la explotación sexual a la infancia en Colombia, que “según la Defensoría del Pueblo, que fue una de las primeras entidades en alertar sobre este fenómeno en Bogotá, se estima que por lo menos unos 25.000 menores son utilizados en Colombia en estas actividades ilícitas”.

La violencia de género es un conflicto social de gran magnitud en Colombia. Un número de 34.336 casos de maltrato de pareja contra las mujeres se denunciaron en Colombia en 2005 mientras los casos denunciados de maltrato contra los varones fueron 3.322 según reporta el Instituto Nacional de Medicina Legal. De acuerdo con la Encuesta Nacional de Demografía y Salud, ENDS (2000), de Profamilia, que contempló población femenina a partir de los 15 años de edad, la violencia contra las mujeres en Colombia, por razón de la situación general del país, se duplicó con respecto a la hallada en la Encuesta de 1995. Asimismo, los datos aportados por la ENDS (2005), al ser comparados con los de la Encuesta del 2000, muestran que se acrecentó en un 7.8% la violencia sexual contra las mujeres por parte de sus allegados.

La magnitud de la violencia sexual contra las mujeres menores ha sido reportada por parte del Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses cuando, en el año 2000, de 3.519 dictámenes sexológicos realizados a posibles víctimas de violencia sexual, 2.878 provienen del sexo femenino y 1.175 son de niñas entre los 10 y los 17 años de edad. El abuso sexual por parte de personas cercanas representa la forma más extendida de violencia sexual contra las mujeres menores de edad según datos del Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses para el año 2005.

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Ibáñez (2006) afirma acerca de la violencia sexual contra menores de edad en Colombia que “durante el periodo 19962002 la mayor proporción de casos perteneció al sexo femenino. De los 85.747 dictámenes realizados en este periodo, el 85% de los delitos fueron perpetrados en contra de las niñas y el 15% en contra de los niños, lo que equivale a decir que por cada niño del que se abusó sexualmente se presentaron 6 casos de niñas agredidas de esta misma forma. Esta razón ha permanecido constante los últimos 8 años”.

Los hogares con violencia intrafamiliar, de acuerdo con el análisis realizado por Llorente y cols, del CEDE (Centro de Estudios sobre Desarrollo) de la Universidad de los Andes, en 2004, son con más frecuencia aquellos de escasos recursos económicos, menos educados y con mayor número de hijos e hijas. El maltrato de la mujer en el hogar materno durante la infancia y el consumo de alcohol en el cónyuge son factores altamente asociados a su prevalencia, según este análisis.

La violencia: “una bola de nieve cuesta abajo” Estas fueron, en 1962 palabras de Orlando Fals Borda: “la violencia tiene el efecto de una bola de nieve corriendo cuesta abajo, agrandándose cada vez más con las masas flojas que la débil conformación de la pendiente iba soltando al paso del turbión”.

sonas con las y los demás. El maltrato intrafamiliar es sin duda la consecuencia más visible de una forma de vivir que se ha ido haciendo cada vez más común entre las y los colombianos y es a la vez parte altamente significativa de una cultura que, por generaciones, cubrirá nuestra patria con el manto oscuro del dolor y de la desesperanza, a menos que se den cambios fundamentales a muy diversos niveles.

La violencia es considerada por algunos autores como el conjunto de las actitudes destructivas que la cultura transmite de generación en generación en el proceso de socialización, al unísono con la sociedad que entrega un sinnúmero de expresiones de violencia a través de los medios de comunicación y de las relaciones que, en muchas ocasiones, surgen enmarcadas dentro de la misma institucionalidad (Aldana y cols, 1999). Se añaden a este contexto los conflictos sociales que en un país como el nuestro acrecientan sus diversas manifestaciones violentas.

Si dentro del núcleo familiar se desarrollan relaciones de violencia, esta se constituye en una forma de enfrentar el conflicto y de imponer el poder de unos miembros sobre otros. Esta forma de estructurar las relaciones se asumirá como la norma y se trasmitirá de generación en generación como un paradigma que solo se verá cuestionado con la construcción de nuevos procesos culturales y sociales capaces de trasformar y de re-construir la forma de establecer lazos y llevando a las personas a comprender y a asumir lo que significa cuidar de los otros, tratándolos con respeto y preservando su dignidad.

De otra parte, la violencia puede ser visualizada como un fundamento para la obtención y demostración de poder, para el logro de beneficios personales a costa del malestar o anulación de otros y otras y para la expresión de ideologías sustentadas en la dominación, el autoritarismo y la fuerza que dan como resultado el sometimiento, la dependencia y la falta de autodeterminación.

El maltrato infantil y el maltrato a la mujer hacen parte de las manifestaciones de la violencia en nuestro país. Cuando de manera altamente generalizada y extendida a un sinnúmero de instancias de la vida cotidiana, se presenta una estructura de relaciones de poder, por la fuerza, no es de extrañar que se vea de tal forma impactado el núcleo familiar, unidad donde por excelencia se construyen las bases de las relaciones de las per-

El maltrato intrafamiliar: un fenómeno multifactorial La OMS y la OPS (2002) destacan la diferenciación entre violencia interpersonal, autoinfligida y colectiva como marco de análisis. La violencia interpersonal se subdivide en las categorías “violencia familiar” y “violencia comunitaria”, ubicándose el maltrato a la pareja, a los menores y a los ancianos en la primera de estas dos categorías.

Según definición de la Ley 294 de 1996 (Ley de Violencia intrafamiliar, reformada por la Ley 575 de 2000), se entiende por Violencia intrafamiliar “...todo daño físico o psíquico, amenaza o agravio, ofensa o cualquier otra forma de agresión por parte de otro miembro de la familia”.

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La OPS (2004) considera que la violencia intrafamiliar es un problema multicausal que se asocia con varios factores sociales, individuales, políticos y comunitarios. Entre los factores individuales, se incluyen el sexo, la edad y otros factores biológicos y fisiológicos, el nivel socioeconómico, la situación laboral, el nivel de educación, el uso de alcohol o drogas y el haber sufrido o presenciado maltrato físico en la niñez. Aunque todos estos elementos inciden, no necesariamente determinan las situaciones de violencia. Cada factor de riesgo tiene su propio impacto marginal en la probabilidad de que una persona se comporte violentamente o sea objeto de violencia. Esta organización asume que la cultura es uno de los factores más significativos en el comportamiento violento afirmando que la violencia puede ser parte de las normas que forman el comportamiento y la identidad de los grupos. Por ejemplo, explica la OPS: “Golpear a los niños suele ser culturalmente aceptado y con frecuencia inculca en esos niños la creencia de que la violencia es una forma aceptable de resolver conflictos”.

Los estereotipos de género refuerzan la idea del “derecho” del esposo/compañero a controlar el comportamiento de su pareja y de que ese control puede ejercerse a través de distintas formas de violencia. La existencia de determinantes culturales de la violencia tiene importantes repercusiones en los programas de prevención e intervención.

Concluye esta organización que “las iniciativas de prevención que no contemplan las normas culturales corren mayor riesgo de no alcanzar sus objetivos”.

Suelen ser, en su condición de mayor vulnerabilidad, las mujeres y los niños y las niñas quienes se ven mayormente afectados por el maltrato intrafamiliar, en culturas como la nuestra donde el patriarcado ocupa aún un lugar preponderante como contexto donde se gesta la vida cotidiana de los diversos grupos sociales, siendo los de más escasos recursos económicos los que con mayor frecuencia se ven inmersos en esta realidad.

La inclusión de una perspectiva de género en las acciones en torno al maltrato intrafamiliar es un imperativo ético y político que ha asumido nuestro país a partir de la “Convención Interamericana para Prevenir, Sancionar y Erradicar la Violencia contra la Mujer” (Belem do Pará). En la IX Conferencia Regional de la CEPAL en México (2004) los países de América Latina se comprometieron a “elaborar las medidas integrales necesarias para eliminar todas las formas de violencia contra las mujeres, incluidas la fami-

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liar, el abuso y acoso sexual, el incesto, la explotación sexual, el tráfico y trata de mujeres y niñas; así como la prostitución forzada, los asesinatos y las violaciones sistemáticas y el maltrato en situaciones de conflicto armado, además de eliminar las medidas unilaterales contrarias al derecho internacional y a la Carta de las Naciones Unidas”.

Acabar con el “secretismo” que perpetúa la violencia contra las mujeres, los niños y niñas y los ancianos y ancianas, hace parte de la llamada Declaración de Bogotá, “La violencia como un problema de Salud Pública: Un asunto de los Estados de la Región Andina y compromiso ético del conjunto de las Sociedades”, suscrita por los viceministros de salud de la Región Andina en 2002.

La violencia intrafamiliar es un fenómeno social que ha sido legitimado por décadas, según Caicedo (2005). A pesar de su extensión y gravedad, afirma la autora, “no se le ha dado la importancia que merece, en gran parte porque hasta hace muy poco el espacio de lo familiar había sido reconocido como un espacio que pertenece a la intimidad, y los comportamientos violentos se llegan a legitimar como herramientas útiles para educar, mantener el control, o como mecanismo válido para resolver sus conflictos”. Añade la autora que ese conflicto no es patrimonio exclusivo de las clases inmersas en la pobreza.

Ana Rico de Alonso (1999), por su parte, expresa que la violencia intrafamiliar debe ser abordada como un fenómeno multicausal que no debe dejar de lado ni los aspectos inherentes al contexto ni los factores individuales que también juegan un papel importante en su persistencia.

La Consejería Presidencial para la Equidad de la Mujer (2004) afirma que “existen factores asociados a la violencia intrafamiliar en tres dimensiones de la vida familiar. El primero, es la dinámica relacional y organizativa de la familia, el segundo es el factor sociocultural y económico, y el tercero son los factores psicoemocionales y de comportamiento de sus miembros”.

Según la Organización Panamericana de la Salud (2004), en cuarenta y ocho encuestas de base poblacional realizadas en todo el mundo, entre 10% y 69% de las mujeres indicaron haber sido objeto de agresiones físicas por parte de una pareja masculina en algún momento en sus vidas.

Añade la OPS que “la violencia intrafamiliar contra las mujeres tiene efectos directos en sus vidas, pero también en

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los hogares, en el ámbito laboral, en las comunidades y en la sociedad en su conjunto”.

De acuerdo con los datos obtenidos por la Encuesta Nacional de Demografía y Salud, ENDS (2005) “el 39 por ciento de las mujeres alguna vez casadas o unidas reportaron haber sufrido agresiones físicas por parte del esposo o compañero. Este resultado representa una disminución de solamente dos puntos porcentuales cuando se compara con el obtenido en la ENDS 2000”. Afirma también la Encuesta que “al igual que en la ENDS 2000, en la ENDS 2005 se aprecia que las madres son más castigadoras que sus esposos o compañeros, pues la mitad de ellas (47 por ciento) dijo que lo hacía con golpes y 34 por ciento con

palmadas”. Algunos estudios evidencian que las mujeres maltratadas tienden a tener relaciones conflictivas o precarias con sus hijos(as) (González & Pineda, 1998) Es indiscutiblemente estrecha la relación entre las relaciones de género inequitativas al interior de la familia y la violencia intrafamiliar. La falta de autonomía de la mujer así como el desconocimiento de su cuerpo y de sus derechos por parte de las niñas se constituyen en aspectos persistentes en el contexto donde se observa el abuso sexual del que son víctimas las mujeres menores de edad. La frecuencia del incesto, además, convierte esta problemática en un serio conflicto a nivel intrafamiliar, según afirman Aldana y cols (1999).

El maltrato a la infancia: algunas perspectivas de análisis El Instituto CISALVA de la Universidad del Valle (2002) propone el modelo ecológico para analizar el maltrato a la infancia el cual establece los niveles individual, relacional, comunitario y social como perspectiva de clasificación.

Laverde, Ramírez y Restrepo (2004), afirman que “el maltrato o violencia contra los menores se ha estudiado principalmente por las formas como este se ejerce: el maltrato físico y psicológico, el abuso sexual, la agresión verbal, el maltrato emocional, el abuso económico, el descuido para atender sus necesidades en salud y educación, la posibilidad de ofrecerle asistencia sanitaria oportuna, la privación de alimentos, la protección de los peligros ambientales y, en forma poco visible, la negligencia y el abandono” Añaden las autoras que “ todas estas formas de maltrato están condicionadas por algunos factores que dependen de la vulnerabilidad del menor ante la familia, el cuidador, la institución de protección y la escuela”.

Según estas investigadoras, factores como la edad, el sexo y la posible presencia de alguna minusvalía física o mental hacen más vulnerables a los niños y niñas frente a determinadas formas de maltrato. Los antecedentes de maltrato en sus padres o cuidadores son también aspectos que inciden significativamente en la presentación de este fenómeno, además de factores relativos a la dinámica familiar como el tipo de familia, el número de hijos y las condiciones económicas y sociales. De igual manera, inciden los aspectos estructura-

les propios del contexto social que hablan de la realidad socioeconómica y de las políticas públicas en marcha.

Un trabajo de investigación que profundiza, desde diversas perspectivas, en la explotación sexual a la infancia en Bogotá, realizado, bajo la coordinación de Mauricio Aponte y Carlos Iván García, por la Universidad Externado de Colombia para el Departamento Administrativo de Bienestar Social (hoy Secretaría Distrital de Integración Social), en 2002, y que desembocó en la construcción de un modelo multiaxial de abordaje de este conflicto desde la institucionalidad, propone como perspectivas de análisis aspectos como la organización estructural de la personalidad, las dinámicas familiares, las trayectorias, la cotidianidad, los dispositivos culturales y el campo institucional.

La propuesta del equipo de expertos que se dieron a la tarea de buscar un “corpus” teórico- conceptual para generar los lineamientos de un proceso que busca conducir la acción del DABS (o Secretaría Distrital de Integración Social) y alimentar políticas distritales en torno a esta problemática, está dirigida a considerar la explotación sexual infantil como un fenómeno de carácter no lineal, que debe ser visualizado como una construcción multifactorial, un asunto que implica corresponsabilidad, un hecho complejo y una problemática global, planteando que la relación casual mecánica entre pobreza y explotación sexual infantil es insuficiente para la comprensión del problema.

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El papel de la salud pública: análisis, investigación e inclusión de una perspectiva de género y de derechos Afirman Valdés & Soler (2006) que “podríamos decir que el panorama de la niñez no es alentador y lleva a afirmar que Colombia es un país enfermo y para recuperarlo es necesario invertir en la infancia. Pensar en el desarrollo social es orientar una parte importante del gasto social en la niñez. La inversión social, el fortalecimiento de factores protectores y un mejor manejo social del riesgo se constituyen en factores determinantes para mejorar la realidad que afecta a la niñez en Colombia”.

una mirada integral que implica el trabajo intersectorial e interdisciplinario, la orientación y el fortalecimiento de políticas públicas eficaces y el desarrollo de procesos educativos y formativos con perspectiva de género y de derechos que logren penetrar en la vida cotidiana de la familia y que logren impactar favorablemente las relaciones que en ella se construyen, para lo cual es necesario, no solo atender a las dimensiones colectivas de la cultura, sino llegar a las subjetividades y ahondar profundamente en ellas.

Entendiendo el maltrato intrafamiliar en Colombia como un problema social y de salud pública de amplias proporciones y de múltiples expresiones, es de vital importancia realizar acciones educativas y de prevención por parte de todos(as) los actores sociales que puedan ser canalizadores de la detección, diagnóstico e intervención en el sinnúmero de casos que permanecen silenciosos en nuestros contextos cotidianos y aún mas, promover en nuestras comunidades una cultura del cuidado destinada a generar procesos culturales que disminuyan la incidencia del problema y permitan una mejor convivencia entre las personas, basada en el respeto por los otros y las otras y en el reconocimiento a la diferencia. Quienes trabajamos en los entornos de la salud, la educación y la cultura, podemos en un momento dado, tener en nuestras manos la vida de un ser humano, dependiendo de nuestra capacidad para valorar y reconocer el problema y para tener criterios profesionales y éticos para tomar la decisión de abordarlo.

Se requiere un proceso estructural que transforme las perspectivas de convivencia y de relación en las diferentes instancias de la vida social y de la vida privada de las y los colombianos. Solamente la generación de una conciencia frente a este mal que nos aqueja y que mina muchas de nuestras posibilidades de contar con una calidad de vida, logrará impactar las coordenadas que dan lugar a la violencia intrafamiliar en todas sus manifestaciones. Siendo las instituciones de salud aquellas que de manera mas directa enfrentan y registran el alud de problemáticas que como precipitados de la violencia afectan la vida en familia, el análisis, la investigación y la inclusión de una perspectiva de género y de derechos en las estrategias de intervención destinadas al cambio de paradigmas culturales al interior de la familia, desde estas instancias, se hacen derroteros de imperiosa necesidad.

Lo anteriormente expuesto, nos lleva a considerar el maltrato intrafamiliar como un paradigma fuertemente arraigado en la cotidianidad de los hogares colombianos para cuyo enfrentamiento se requiere de manera primordial la construcción de

Enseñar a cuidarse y a cuidar es un imperativo ético, político y social que convoca a las instancias de salud en el momento presente como forma de abrir nuevos caminos en pos de la construcción de una nueva cultura de la convivencia intrafamiliar y de la salud integral para el pueblo colombiano.

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CUANDO HABLAMOS CON NUESTROS PACIENTES* (La esencia interpersonal de Enfermería)

WHEN WE SPEAK WITH OUR PATIENTS* (The interpersonal essence of nursing) Eliana Horta

RN, Ms. MPH, Cs. Psychiatric Clinical Specialist. Adjunct Clinical Professor, Division of Nursing, New York University, 2005

RESUMEN

ABSTRACT

Este ensayo presenta una reflexión de enfermería desde la perspectiva de ciencia humana, la idea de cuidar-cuidado-cuidando como su esencia y las relaciones interpersonales como la esencia de su dinámica.

This article presents a nursing reflection from the perspective of the human sciences, with the idea of "to take care-care-caring" as its essence and the interpersonal relations as the essence of its dynamics.

Considera la experiencia vivida de salud o enfermedad como un acontecer en el todo-a-la-vez de la existencia. Una instancia donde pasado-presente-no todavía se revela en simultaneidad en la experiencia vivida particular y única de esa persona. La comunicación de tal experiencia es un ya sucedido, la comprensión de lo ya vivenciado.

It considers the life experience of health or disease as a whole-in an all at once event of existence. A situation where past-present-not yet- happened, is revealed simultaneously in the unique and particular life experience of that person. The communication of such an experience is about something that has already happened; the comprehension of something lived already.

El encuentro con el paciente- una persona en necesidad de nuestra ayuda- es desarrollado como un entrar en el mundo de otro receptivamente, en un estar como presencia verdadera, la matriz del cuidado, - ayuda restauradora- que permite apoyar a la persona a expresar su propia manera de ser y estar en el mundo.

Palabras claves: enfermería, ciencia humana, cuidado, relaciones interpersonales, comunicación, presencia verdadera.

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The encounter with the patient -someone needing our help- is carried out as an entering into the world of another, openly and truly present, the matrix of care, -restoring help- allowing the person to express their own manner of being and stay in this world.

Key Words: Nursing, human science, care, interpersonal relations, communication, true presence.

Artículo publicado en el volúmen No. 1 con bibliografía incorrecta. Se vuelve a publicar en el volúmen No. 2 con bibliografía correcta.

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Tal vez una de las transformaciones mas significativas en el acontecer de nuestra disciplina ha sido el emerger y modificar ideológicamente, del pensar naturalista, predominantemente biológico, con énfasis en el estudio de partes, una cuantificación de condiciones en el suceder de salud y enfermedad, casi foráneamente a la experiencia vivida de tales fenómenos.

Patterson (1974) y más tarde Parse (10981) nos han iluminado con una comprensión cualitativa de tal experiencia, una concepción de enfermería arraigada en las ciencias humanas en la cual se concibe enfermería como el estudio de la experiencia participativa del ser humano unitario en situación salud-enfermedad. Un ser "unificado indivisible, más que adición de partes, copartícipe con y en el ambiente en crear y llegar a ser sí mismo, una totalidad abierta, libre para elegir en cada situación sus alternativas y maneras de llegar a ser." (Parse, página 13) Desde estos pensamientos surge la idea de Enfermería como una estructura unitaria que implica significativamente a otro ser humano. Su dinámica: CUIDAR-CUIDANDO-CUIDADO, es acción continua, comprensiva, alerta, conciente, del suceder presente, posible ó de transición de salud ó enfermedad en las personas. Para la enfermera, es conciencia despierta y reflexiva en efecto y trascendencia. Es un estar en situación en el mundo, como presencia, como presencia verdadera, sensible y respetuosa de y por la condición humana.

Es sensitiva capacidad de empatía, en el sentido de un genuino interés, consideración y preocupación afectiva por la situación de otro ser humano. Es alto grado de pensamiento crítico y habilidad para decodificar las formas y contenidos de la comunicación de las personas. Es actuar desde la comprensión y razonamiento crítico, no solo con el uso de concepciones teóricas sino también desde la identificación de significados que la experiencia salud enfermedad tiene para nuestros pacientes y familiares.

La esencia del cuidado de enfermería es ayuda restauradora y la esencia de su dinámica es la relación interpersonal.

Es un obrar conjuntamente con otra persona con diligencia y solicitud, para restaurar su propia funcionalidad, resolver las soluciones de continuidad que provoca la enfermedad, ejercer o reestablecer su autonomía, independencia, su libertad, su capacidad para elegir, para tomar decisiones de cómo vivir, de cómo morir. Es la persona quien

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posee y puede encontrar las respuestas ó resolver sus dificultades y conflictos, sobreponerse a sus incapacidades. El cuidado comprensivo de enfermería está primordialmente centrado en proporcionar medidas correctivas, de sostén, de remediación. Es también ayudar, facilitar, asistir, orientar, educar y apoyar tanto la búsqueda como la utilización de recursos y aplicación de soluciones, como así también apoyar en la experiencia vivida de consecuencias de sus acciones..

Pienso que la experiencia vivida de salud o enfermedad es una situación única, estrictamente personal, de contexto fenomenológico. Es un acontecer en el todo-a-la-vez- de la existencia. Es una instancia decisiva, crucial, donde pasado, presente y no todavía se revela en simultaneidad en la experiencia particular y única de ese individuo.

La intervención profesional que puede derivarse de ésta comprensión va más allá de una observación de conducta, síntomas ó signos de un cambio biológico, según como son interpretada por el observador. Debemos considerar que la comunicación de la experiencia personal es un "ya sucedido". El relato tendrá siempre la influencia del impacto afectivo y de la historicidad de la persona. Los significados que la experiencia tiene para el individuo le llevan a concebirla, ordenarla y expresarla en una forma única y muy personal. En el diálogo restaurador con nuestros pacientes no hay espacio para explicaciones reduccionistas que pueden emanar de otros contextos teóricos ó de la cultura. Me parece también que si utilizamos el proceso de interpretación, este contiene en sí misma una dinámica ambivalente que puede llevar a formular explicaciones del relato de la experiencia del otro las cuales pueden ó no ser acertadas. Debemos siempre recordar que el relato de la experiencia es de algo que ya ha ocurrido. Lo que se comunica es la comprensión de lo que se ha vivenciado. Es a través del lenguaje que las personas comunican la comprensión de sí mismo, cómo viven sus situaciones y cómo los afecta ó toca internamente. Nuestro entendimiento de la situación humana tiene muchos caminos y pueden llegar a un punto final donde nuestras conjeturas e inferencias opacan ó desvanecen la situación real del otro, según como el/ ella la ha vivido. La intromisión verbal de otro puede mediatizar, influir ó distorsionar la compresión de las propias respuestas y significados y llegar a ser una distracción para entender lo que se vive y sus posibilidades.

El encuentro con el paciente - una persona en necesidad de nuestra ayuda -es comunicación, diálogo, silencio. Es

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una relación recíproca en el sentido de ser, siendo. La relación humana que emerge esta caracterizada por intersubjetividad lo cual es la esencia de la relación interpersonal profesional.

Como tal no está exenta de una interacción con intercambio de experiencias de sí mismo, del ser y estar en el mundo y que modelan la íntersubjetividad propia de la relación humana.

Sin embargo, este intercambio ocurre en una dimensión existencial fenomenológicamente distinta porque, para la enfermera, la razón de ser en este encuentro es el imperativo de comprender experiencias y significados en una situación particular en la vida de un ser humano: salud - enfermedad - a lo largo de la vida y en terminalidad y proveer cuidado experto, conciente, responsable, ético.

Es en éste dinamismo interrelacional en el cual la situación se transforma en una unidad, en un nosotros.

La nosotrosidad no es "experienciar" el otro lado de la unidad, lo que le sucede a ese paciente. Desde la perspectiva de relación profesional para la enfermera llega a ser algo como un estar entremedio, con una exquisitamente conciente apropiación de la propia realidad interna. Lo que media ésta relación, es la experiencia vivida del otro en necesidad. Los significados están dentro de su subjetividad lo cual es imperativo comprender previamente a cualquier intervencion, sin distorsiones de la propia subjetividad. Este es el conjunto conceptual en que se considera cuidado como adjetivo, lo que le da su cualidad única.

El ser y estar, en el contexto de nuestra práctica profesional con tales intenciones, es auténtica expresión de "ser presencia verdadera", Gabriel Marcel (1947.) expresa:" Un ser se me confiere como presencia o ser." "Yo no soy capaz de tratarlo como si estuviera meramente parado - colocado - ante mí. Entre el otro y yo emerge una relación que sobrepasa mi conciencia de él, porque es además conexión, más allá de conciencia""El está frente a mí y conmigo" (Marcel , Pág. 38).

"Hay una disponibilidad espiritual que se nos revela como presente, a nuestra disposición, cuando nosotros estamos en dolor o en necesidad de confiar en alguien."

"Estar a disposición de otro es ser uno capaz de ser totalidad de sí mismo cuando yo estoy con otro en necesidad."

"Presencia es algo que se revela a sí misma, inmediatamen-

te, inconfundiblemente en una mirada, una sonrisa, una entonación de voz, en un estrechar de manos". (Marcel.

Pág. 39-40).

En el pensamiento de Heidegger (Pág. 10) "Siendo Presencia-Dejándose estar presente: Presencia", al parecer no solo se hace referencia a una temporalidad sino también a una unidad existencial que encuentra auténtica posibilidad en nuestra relación humana.

Desde la perspectiva de la relación interpersonal en Enfermería, presencia contiene reciprocidad pero una muy particular. Lo que es recíproco me parece, es el estado de ambos siendo, pero en una relación profesional donde el énfasis está en el carácter de mi disponibilidad, la cual posee una estructura, contenido y dinámica que aunque espontánea en lo que emerge del diálogo, se teje desde la comprensión de la experiencia vivida por el otro individuo. La reciprocidad en ningún momento debe eximirnos del mandato protector de la unicidad en cada individualidad. En Nosotrosidad siempre existe nitidez en los límites YO-TU. La conexión humana es un fluir libre donde se hace posible la narración íntima, privada, donde están contenidos los significados que dan sentido y hacen comprensible la experiencia y vivencias personales. La preservación y sostén de éste foco es el imperativo en la comunicación con nuestros pacientes y lo que cautela y protege los limites de la intersubjetividad y respeto por la privacidad del otro.

En ser presencia verdadera, no significa un tratar.

Si la enfermera " trata", el foco principal se perturba. Ya no es más una situación donde el encuentro es un estar frente a frente como mí y conmigo. En el tratar, la candidez de la intencionalidad se obstruye, pierde autenticidad porque la relación ya no es más un emerger espontáneo.

Depende entonces de una búsqueda, de una deliberación que no necesariamente contiene la presencia del otro.

La enfermera entra en el mundo del otro, un ser en necesidad-una realidad personal que llegará a ser conocido a través de la revelación de la experiencia vivida. Es entonces entrar receptivamente en ese mundo sin juzgar, sin interpretar, sin apresurarse, sin clasificar para poder entender. Si la situación del encuentro demanda una secuencia, una búsqueda intencional específica para comprender, (entrevista de valoración, por ejemplo), ésta nunca debe interferir la narrativa del paciente.

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La enfermera está con el otro en presencia verdadera a través del diálogo y discusión, pero también en inmersión silenciosa, en un lugar sin palabras, como una persistente presencia sin urgencias.

Presencia verdadera implica sobre todo el regalar a otro ser humano con la experiencia de aceptación, reconocimiento, validación de la esencia de su humanidad. Hay es este acto una Fidelidad Creativa (Marcel, Pág. 34). Nos mantenemos en un estado permeable, (Marcel, Pág. 38) es un acto libre y prolonga presencia en nuestras vidas.

Presencia verdadera es la matriz del cuidado comprendido como ayuda restauradora la cual permite y apoya a la persona a expresar su propia manera de ser y estar en el mundo. Es permitir a otro la oportunidad de ser escuchado, comprendido según como él/ella experiencia su propia circunstancia de vida, en el significado que las cosas tienen para el/ella, en las posibilidades que yacen constructivamente en el contexto histórico y presente de su realidad.

Esta es la instancia para el paciente donde esperanza desplaza la desesperación.

Bibliografia 1 Benner, P. , Hooper-Kyriskidis, P., & Stannard, D. (1999). Clinical wisdom and intervention in critical care: A thinking-in-action approach. Philadelphia: Saunders.

2 Bishop, A. H. & Scudder, J. R. (1990). The practical, moral and personal sense of nursing: A phenomenological philosophy of practice. Albany, NY: State University of New York. Heidegger, M. (1972). On time and being. New York: Harper & Row. 3 Koenig, T. R. (1985). Human existence and philosophical experience. Malabar, FL: R. E. Krieger Publishing.

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4 Marcel, G. (1984). The philosophy of existentialism.

Secaucus, NJ: Citadel Press.

5 Parse, R. R. (1998). The human becoming school of thought: A perspective for nurses and other health professionals. Thousand Oaks, CA: Sage.

6 Paterson, J. G. & Zderad, L. T. (1988). Humanistic nursing. New York: National League for Nursing.

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HISTORIAS DE VIDA DE NIÑOS (AS) CON CÁNCER: CONSTRUCCIÓN DE SIGNIFICADO Y SENTIDO CHILDREN WITH CANCER LIFE STORIES: CULTURAL CONSTRUCTION OF SENSE AND MEANING María Mercedes Lafauriea Magda Bibian Caviedesb Claudia Marcela Cortésc Adriana María Guzmánd Marlén Hernándeze Diana Alexandra Rubiof a b c d e f

Psicóloga, consultora en desarrollo social y género, profesora asociada, Universidad El Bosque Estudiante investigadora Facultad de Enfermería Universidad El Bosque Estudiante investigadora Facultad de Enfermería Universidad El Bosque Estudiante investigadora Facultad de Enfermería Universidad El Bosque Estudiante investigadora Facultad de Enfermería Universidad El Bosque Estudiante investigadora Facultad de Enfermería Universidad El Bosque E-mail: mariamlafaurie@yahoo.com , sentido_de_vida@yahoo.es

Resumen

Abstract

Se realizó un estudio cualitativo con base en las historias de vida narradas mediante una actividad lúdico-creativa por 3 niños y 3 niñas con leucemia linfoblástica aguda, entre los 7 y los 15 años de edad, acogidos por la Fundación Diana Sarmiento de Bogotá, con el fin de conocer el sentido y significado que le dan al cáncer en sus vidas. El análisis de los hallazgos establece que este grupo de niños y niñas muestran gran capacidad para sobreponerse a sus circunstancias, lo cual lleva a buscar respuestas en la teoría sobre la resiliencia que afirma que además de aspectos inherentes a su personalidad como su inteligencia, reflexividad y responsividad, los niñas(as) resilientes cuentan con familias que los reconocen y/o con entidades que los impulsan, como lo hace esta Fundación que busca fortalecerlos a nivel psicoemocional. Como aspectos importantes de su experiencia, en sus autobiografías destacan: la primera hospitalización; las intervenciones dolorosas; el fuerte impacto del cáncer en sus vidas, que cambiaron a partir de la enfermedad, generándoles limitaciones, y el sufrimiento de sus familias. Es recurrente el sentido espiritual que los niños y las niñas le dan a

A qualitative study based in life stories narrated by three girls and three boys between 7 and 15 years old, living with Acute Lymphoblastic Leukemia and participating in Diana Sarmiento Foundation psychosocial program, was done through the analysis of narratives produced in a creative workshop, looking to make an approach to the meaning and sense cultural constructions about cancer in their lives context. The analysis shows that children in this study seem to be strong enough to affront their circumstances. These findings conducted researchers to the theoretical advances in resilience that explain that, in addition of intelligence, responsively attitudes and reflexivity, resilient children have supportive families and/or organizations near them, as this Foundation that gives them psichoemotional support. As recurrent topics about their experiences, in their autobiographies they remark: the first hospitalization event, the painful interventions and the strong impact of cancer in their lives that changed after this situation, causing them limitations and giving suffering to their families. It is recurrent the spiritual sense of this experience in their lives that is inte-

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su experiencia la cual integran a su sentido de vida como una prueba de Dios que deben superar. Esto lleva a considerar la importancia de que la enfermería oncológica y otras disciplinas de la salud tengan en consideración la dimensión espiritual dentro de los procesos de cuidado a estos niños(as) e incluyan el fortalecimiento de la resiliencia en ellos(as).

grated by them as a test that God put in their road that they have to pass. It makes consider the importance of spiritual dimension in oncologic nursing and other health disciplines in the care processes focused in children living with cancer and their families and the inclusion of resilience as a perspective in these actions.

Palabras clave: cáncer, leucemia, niños(as), significados, construcción de sentido, historias de vida, autobiografías, resiliencia, cuidados de enfermería.

Key words: cancer, leukemia, children, meaning construction, cultural construction of sense, life stories, autobiographies, resilience, nursing care.

Introducción Según la investigación sobre el tema, el cáncer es una enfermedad que genera alto impacto en las vidas de quienes la padecen y en su entorno familiar lo cual debe ser abordado y comprendido por las y los profesionales de la salud para ofrecer cuidados de calidad a sus pacientes (Woodgate, 2006; Woodgate & cols., 2003; Castillo & Chesla, 2003; Massimo & Zarri, 2006; Withney & cols., 2006, Moody & cols, 2006 ).

Un total de 5.928 casos nuevos de cáncer son reportados por el Instituto Nacional de Cancerología para el periodo 2005. La distribución de casos nuevos de cáncer por sexo, según localización primaria reportada, es de 2.358 en hombres y 3.570 en mujeres.

Para 2004, se presentaron 321 casos nuevos de niños y niñas con cáncer en este Instituto, de los cuales 109 poseen diagnóstico de leucemia, la patología más común entre ellos y ellas.

La superación del cáncer infantil muestra en el mundo cifras que van entre el 65% y el 90% (Instituto Nacional del Cáncer de los Estados Unidos, 2006, Fajardo & cols., 1999).

Un 65% de las niñas y niños pueden superar el cáncer y en determinados tipos de problemática la expectativa puede ser mucho mayor, de acuerdo con en Instituto Nacional del Cáncer de los Estados Unidos (2006). En Colombia, sólo logra ser superada la mitad de los casos de cáncer en niños y niñas menores de 15 años, cuando en el mundo se reportan casos en que se ha alcanzado hasta un 90%, lo cual es atribuido por la Liga Colombiana Contra el Cáncer a falencias en la aplicación del sistema de seguridad social

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(El Tiempo, 2007). En 2005 murieron por cáncer 33 niños de sexo masculino y 18 niñas menores de 14 años, según las estadísticas del Instituto Nacional de Cancerología (2006).

En Colombia, aún es necesario recorrer un largo camino para llegar a mejores perspectivas de curación de niñas y niños con cáncer y en ese sentido la posibilidad de profundizar en sus realidades y de aportar a la comprensión de sus experiencias, se convierte en un aporte significativo dentro del contexto del cuidado de enfermería.

Estudios realizados confirman que los niños y niñas con cáncer, incluso los más pequeños(as), tienen conciencia de que su enfermedad reviste una gravedad especial. La enfermedad oncológica infantil se desarrolla al interior de una familia en la que cada miembro de la misma deberá realizar su propia adaptación a la enfermedad y ajustarse a los cambios en el funcionamiento familiar que esta exige en sus distintas etapas (Méndez, 2005). El cáncer infantil afecta no sólo al niño o niña sino a sus padres, hermanos y otras personas que hacen parte de su entorno (Withney & cols, 2006; Chui & Lo, 2005).

De acuerdo con Woodgate (2006), de la Facultad de Enfermería de la Universidad de Manitoba, Canadá, comprender el impacto que el cáncer ejerce sobre las vidas de los niños y niñas que lo padecen y sus familias, es algo esencial para poder ofrecer un cuidado comprenhensivo y sensible desde la enfermería. Abordar las narraciones de las niñas y los niños y sus familias en torno a sus experiencias con el cáncer y con sus síntomas, ayuda a desarrollar una mayor com-

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prensión del impacto que este ejerce sobre sus vidas, concluye esta autora. El punto de vista de Woodgate, coincide con el de Massimo & Zarri (2006) investigadoras del Hospital Infantil Gaslini de Génova, Italia, uno de cuyos trabajos, ampliamente reconocido en el mundo de la oncopediatría, se ha enfocado a conocer y a interpretar las visiones de los niños y niñas hospitalizados por cáncer acerca de su experiencia, a través de los dibujos que realizan, enfatizando en la importancia de estos recursos para el abordaje de la infancia y adolescencia con respecto a su realidad de salud .

Castillo & Chesla (2003) quienes han profundizado desde una perspectiva cualitativa en la realidad vivida por los padres y madres de niños y niñas colombianos con leucemia, afirman que a pesar de que existe información epidemiológica al respecto, se hace necesario profundizar en el impacto del cáncer sobre las familias de las y los niños que lo padecen en los países en vías de desarrollo.

Piraquive (2006), otro autor colombiano, considera que es necesario tener en cuenta la vivencia cultural del sujeto, con toda su historia y el significado que el cáncer tiene dentro de su biografía.

La comprensión de la manera como las niños y niñas afectados por el cáncer y sus familias perciben su situación es un aspecto de significativa importancia para el mejoramiento de la calidad del cuidado de enfermería que se les brinda, siendo los métodos cualitativos recursos particularmente apropiados para realizar acercamientos en este sentido (Woodgate, 2006; Woodgate & cols., 2003; Massimo & Zarri, 2006).

La realidad de los niños y niñas que sufren de cáncer depende de muchos factores inherentes al contexto como la condición socioeconómica, el nivel educativo y la estabilidad laboral de sus padres; los niños(as) de bajos recursos no tienen las mismas oportunidades que aquellos que cuentan con los medios necesarios para suplir los gastos de su tratamiento. Conocer la mirada de los niños y niñas resulta de vital importancia en Colombia, donde son pocos los estudios que abordan las experiencias de las personas con cáncer desde su propia perspectiva.

Woodgate (2006) llevó a cabo un estudio cualitativo de tipo longitudinal basándose en la teoría del interaccionismo simbólico, con 39 niños(as) con diversos diagnósticos de cáncer y sus familias, buscando conocer sus narrativas acerca de su experiencia con la enfermedad. La recolección de los datos incluyó entrevistas de carácter formal y no formal y observación participante. "La vida ya no es la misma" constituye la construcción que recoge la percepción compartida por los(as) participantes en este estudio, pues el cáncer lleva a vivenciar pérdidas, a generar movimientos y a verse sumergidos(as) permanentemente en un juego que la autora llama el "juego de la espera". Concluye Woodgate que conocer las narraciones de las niñas y los niños y sus familias en torno a sus experiencias con el cáncer y con sus síntomas, ayuda a desarrollar una mayor comprensión del impacto que este ejerce sobre sus vidas.

Otro estudio fue realizado por esta misma autora y sus colaboradores, acerca de la manera como los niños(as) perciben sus síntomas, los cuales ella concibe como experiencias multidimensionales que ocurren en determinado contexto. Concluye Woodgate, entre otras, que ellas y ellos experimentan sus síntomas como "formas de sentirse" y su valoración de los mismos depende primordialmente de los significados que ellos(as) y sus familias les atribuyen.

(Woodgate & cols., 2003).

La Fundación Diana Sarmiento, de la ciudad de Bogotá, es una institución líder y con reconocimiento por su competencia en el tema de la leucemia, con énfasis en los aspectos emocionales y educativos, cuyo propósito es brindar apoyo psicosocial a niños y niñas con leucemia y sus familias. Conociendo el interés del equipo de investigación por realizar un acercamiento hacia los niños y niñas desde su experiencia de vida, aceptó apoyar el proceso y ofrecer su colaboración para su desarrollo.

Este estudio ha estado dirigido a profundizar en el significado y sentido que un grupo de 6 niños y niñas enfermos de cáncer, que participan del programa de apoyo psicosocial de la Fundación Diana Sarmiento, le dan a su realidad y a situación de salud dentro del contexto de su historia de vida, con el fin de contar con elementos para construir estrategias de acompañamiento de enfermería que respondan a sus necesidades.

Para ello, se ha llevado a cabo un proceso de recolección de información de tipo cualitativo basado en la utilización de una estrategia lúdico-creativa mediante la cual se ha orientado la construcción, por parte de los niños y niñas participantes, de sus historias de vida.

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El socioconstruccionismo ha orientado el marco conceptual-metodológico y analítico del proceso, partiendo de la teoría de Pearce (2002) que propone como elementos de análisis de lo narrativo desde la perspectiva cultural, la interacción entre el Self (si mismo), el contexto y los significados.

En el socioconstruccionismo, por self se entiende la narración, compleja y siempre cambiante que un sujeto hace de si mismo y que se relaciona con las creencias que cada

individuo tiene acerca de la persona que considera ser en un momento determinado y en relación con un contexto.

El contacto del ser humano con "el otro" se genera por medio del proceso narrativo el cual produce significados que le permiten dar cuenta de su propia realidad. Se entiende que la realidad no es única e independiente sino compleja y que es cada individuo, gracias a estos tres aspectos en interacción, quien genera su propia construcción del mundo, tal cual lo propone teóricamente Barnett Pearce (Lafaurie, 2003).

Metodología Participantes En el proceso de investigación, se llevó a cabo un acercamiento a un grupo de 6 niños y niñas de estratos 1 y 2 (tres niñas y tres niños), mediante el contacto con la Fundación Diana Sarmiento, entidad que los apoya a nivel psicosocial mediante actividades educativas y recreativas. Estos niños y niñas padecen de leucemia linfocítica aguda y se encuentran en edades que están comprendidas entre los 7 y los 15 años.

Teniendo en cuenta los derechos de los niños(as), como marco fundamental, se invitó a participar en los talleres a todos los niños y niñas clasificados dentro del grupo infantil que atraviesa las etapas de niñez y preadolescencia de la Fundación, que poseen un nivel de comprensión adecuado para la realización de sus historias de vida, además de que cuentan con capacidad para leer y escribir.

Consideraciones éticas de la Investigación Dadas las características de este estudio y de acuerdo con la Resolución 008430 de 1993, esta investigación se considera de bajo riesgo y por ser realizada con menores de edad se solicitó a los respectivos padres, por escrito, el consentimiento informado. Es importante tener en cuenta que en los talleres se contó con la asistencia de las madres y/o padres de los niños y niñas y con apoyo del equipo de la Fundación Diana Sarmiento quienes, si bien no tuvieron incidencia en las expresiones de los niños, jugaron un papel importante en el proceso en general, aportando valiosa información y apoyando las actividades.

Tanto los padres y madres como las y los niños supieron desde el principio de qué se trataría el proceso y qué tipo de actividades realizarían; quienes participaron lo hicieron

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con plena libertad y voluntad, ya que era necesario que se movilizasen hacia la sede de la Fundación Diana Sarmiento para hacer parte del mismo.

Los nombres de las niñas y niños fueron cambiados en la presentación de los hallazgos de este estudio para proteger su identidad.

Estrategia Metodológica Se diseñó el Taller "Huellas" de 5 sesiones creativas de dos horas y media cada una con base en el marco teórico y conceptual, buscando obtener narraciones de los niños y niñas acerca de si mismos(as), de su entorno y de la forma como construyen su historia de vida- o autobiografía- describiendo su realidad, su situación de salud y su sentido de vida.

A continuación se describen de manera sintética las sesiones realizadas en el Taller.

Así soy yo: La sesión consistió en la elaboración de la silueta de cada participante y de un proceso creativo de complementación de su figura corporal a partir de la cual, luego, los niños y niñas debieron completar las siguientes afirmaciones: "Yo soy…", "Mi corazón está…", "Lo que más me gusta…", "Lo que menos me agrada…", "Yo sueño…", "Hacia el futuro me veo…"

Mis pensamientos: Esta sesión estuvo destinada a que los niños y niñas se expresaran en torno a los principios que constituyen su sentido de vida, mediante la socialización de "pensamientos" propios, por escrito, los cuales fueron compartidos en

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un juego para el cual se crearon sombreros como elemento simbólico donde se "guardaron" los pensamientos. Érase una vez: Se trabajó con los niños (as) en la elaboración de sus autobiografías en que narraron y relataron sus historias de vida de una forma creativa y espontánea, partiendo de la fotografía de cada uno(a) que fue tomada con ese fin y haciendo uso de diversidad de elementos como papeles de colores, recortes y materiales reciclables.

Mi creación: En esta sesión se dio continuidad a la construcción de las autobiografías y se elaboraron, con el apoyo de sus padres, carpetas de cada uno de los niños(as) en forma creativa y con libre expresión para consignar los trabajos realizados.

Exposición y cierre: Exposición de autobiografías y carpetas presentadas por los niños antes sus familias y ante las directivas de la Fundación; actividad de integración y de cierre del taller.

Principales hallazgos Manifiestan Lillo & cols. (2003) que "es necesario que el proceso de investigación en Enfermería incluya los componentes del modelo de cuidados culturalmente competentes: conocimiento, sensibilidad y colaboración. La relación que se establece entre el investigador y el individuo o individuos a estudio es el punto central en el que se basa la teoría de la competencia cultural". Añaden los autores que "siempre que se de una relación de calidad habrá una posibilidad de llevar a cabo una investigación cualitativa de calidad dentro de la ciencia enfermera". Partiendo de esta convicción se realizó el acercamiento al grupo de participantes.

Con la colaboración de la Fundación Diana Sarmiento se logró contactar 6 niños y niñas enfermos de cáncer, específicamente de leucemia linfocìtica aguda, que son apoyados por dicha institución. Este grupo de niños y niñas, que se encuentran en edades entre los 7 y los 15 años, pertenecen a los estratos socioeconómicos 1 y 2; cuatro de ellos provienen de zona urbana y 2 de zona rural; 3 son de género femenino 3 y de género masculino. De ellos asisten 4 a la escuela en este momento y dos no asisten por razones de salud. Las y los participantes lograron desenvolverse con facilidad y en el desarrollo de las actividades se creó buena empatía entre ellos y ellas y el equipo de investigación, permitiéndose así el buen desarrollo del proceso.

Cada persona es un mundo y cada experiencia es única, pero es posible encontrar, dentro de la diversidad, aspectos comunes en las vidas de las y los niños participantes.

Partiendo de los datos obtenidos mediante los talleres realizados, se procedió a realizar una integración de cada una de las dimensiones que permite establecer aquellas tenden-

cias que se repiten en las narraciones y expresiones ofrecidas por las y los niños y niñas a lo largo del proceso.

El Self: De acuerdo con la teoría de Pearce (2002) el Self constituye la construcción que hacemos acerca de la clase de personas que creemos ser.

Un concepto de si mismos como personas inteligentes, juiciosas, responsables, solidarias, respetuosas, activas, creativas, sociables, tiernas, se observa de manera reiterativa en las expresiones de los niños y niñas participantes, lo que lleva a pensar en una autoestima alta y centrada en valores sociales, afectivos y espirituales en ellas y ellos. Estas son algunas de sus expresiones: "Soy muy activo, inteligente y juicioso" (Nicolás).

"Soy feliz, tengo papá, mamá, hermanos y tía" (Kevin).

"Soy una persona muy especial con todos los niños, soy muy cosquillosa y celosa, tengo muchos amigos y en especial una persona que es Dios" (Laura).

El contexto: Explica Pearce (2002) que el contexto juega un importante papel en los significados que construyen las personas.

Conocer la manera como perciben el mundo que les rodea nos ayuda a entender mejor las percepciones y las vivencias de las y los participantes.

Sus familias son percibidas por las niñas y los niños como su principal punto de apoyo. Se sienten acompañados, protegidos y amados por ellas. Tres de los niños y niñas son cuidados básicamente por sus abuelas, debido a situacio-

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nes que han hecho que sus padres no puedan estar al tanto de ellos(as).

perciben que la leucemia llegó a sus vidas. Veamos esta narración de Kevin:

De esta manera suelen describir su entorno familiar los niños y niñas en sus autobiografías, las cuales en algunos casos fueron narradas por ellas(os) en tercera persona:

"Kevin era un niño súper animado, lindo, cariñoso y muy respetuoso con sus primos, amigos, tíos y sus hermanas. Cuando tenía tres años los médicos le encontraron una enfermedad llamada leucemia. Su mamá es profesora y con su seguro pudo hacer que a Kevin le empezaran un tratamiento en Bogotá; su abuelita Helda lo acompaño a todos sus tratamientos. En el tratamiento de Kevin, sus familiares afrontaron la enfermedad con mucha paciencia y amor".

"Mi más grande tesoro: mi familia y mi mamá" (Kevin).

"Da gracias a Dios por la familia que le ha dado y porque le han ayudado a salir adelante con su enfermedad"(Katherine, refiriéndose a si misma).

Tienen, según sus relatos, una buena opinión acerca de las personas que las y los han tratado médicamente y valoran de forma particular el apoyo que les brinda la Fundación Diana Sarmiento a ellos y sus familias Así se expresan dos ellos(as) con respecto a las entidades y personas que los han acogido o tratado: "Le doy gracias al colegio por mi profe, mis amigos y lo mucho que he aprendido" (Nicolás.)

"Doy gracias a Dios y también a la doctora Yoli y la fundación en general por la colaboración que me prestaron durante mi enfermedad" (Alejandro).

La naturaleza y los animales son algo que los niños y niñas destacan dentro de lo que aprecian, en su entorno: "Quiero a la naturaleza y a los animales" (Kevin).

"Tengo unos pajaritos bonitos" (Nicolás).

Los Significados: Algunos tópicos recurrentes acerca de su enfermedad se pueden identificar en las narraciones llevadas a cabo por los niños y niñas al contar sus historias de vida. La forma como fue descubierta la leucemia; su primera hospitalización; los procedimientos a los que han sido sometidos(as); el impacto del cáncer en sus vidas cotidianas y las de sus familias; su diagnóstico y las trayectorias de su enfermedad; el personal de salud que los ha tratado y el encuentro con la Fundación Diana Sarmiento, son aquellos aspectos que trataron con más frecuencia en sus historias las niñas y los niños participantes.

Llega la leucemia a las vidas de los niños y sus familias Observando los relatos de los niños (as) participantes, un primer aspecto que se destaca es la forma abrupta como

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La forma como le fue descubierta su enfermedad es narrada así por Alejandro: "Estaba jugando con mi primo a tirarnos de la cama, me tocaba mi turno, mi primo se alejo y me pegué; empecé a convulsionar por el golpe; a los siete años fue mi peor pesadilla, mi enfermedad; el 26 de junio me empezaron los síntomas y los síntomas eran dolor de cabeza, color pálido y sueño a cada rato; mi mami se preocupó y me llevó al médico. El 27 me la encontraron, la leucemia".

Silvia, contando su historia en tercera persona, escribió lo siguiente: "Un día Silvia se pegó con una silla en la pierna derecha y esto le provoco un morado, cada vez el morado se hacia más grande, ella no le puso cuidado y no se preocupó. Al otro día corrió mucho por el colegio y por la noche se le hinchó la pierna. Al otro día le contó a su papá y dijo que la llevaran al médico. Cuando llegaron su mamá y Silvia al hospital, el médico se asombró por los morados y las petequias que tenia; le ordenó un examen de sangre y cuando lo miró, el doctor, el examen, le dijo a Silvia y a su mamá que tenía las plaquetas muy bajitas. Silvia se asustó porque el doctor le dijo que podía ser cualquier enfermedad; lo que más le asustó fue saber que se trataba de una leucemia, pero ella seguía confiando en Dios y diciendo que ella estaba sana aunque el examen le hubiese salido mal".

Es evidente que la leucemia, al ser descubierta, generó un fuerte impacto en las vidas subjetivas de los niños(as). Es notoria la importancia que le dan a las fechas en las narraciones, algo que nos hace pensar en las dimensiones que el hecho ha tenido en sus vidas.

Sobreviene la hospitalización Entre los temas recurrentes en los niños y niñas está su primera hospitalización. Laura la relata así: "Cuando me dijeron que me tenía que quedar hospitalizada me puse a llorar y llorar, yo le pedía a la doctora que no me dejara hospitaliza-

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da pero fue imposible; me dijo que tenía que dejarme para hacerme una serie de exámenes y me dejaron en una cama, mientras mi mamita hacia unas vueltas de papeles…"

Esta es la versión de Silvia: "Al otro día la mandaron al tercer piso, en un cuarto donde había dos niñas calvas. La mamá de Silvia le preguntó a la doctora que por qué habían puesto en ese cuarto a Silvia, y ella le respondió que para que se acostumbrara..."

Dolorosos procedimientos El dolor físico causado por algunos procedimientos y sobre todo el vivido en ciertos momentos particulares como cuando fueron examinados para confirmar sus diagnósticos o fueron tratados con quimioterapia, se resalta en algunas narraciones como esta de Silvia: "A los tres días le hicieron a Silvia el examen de la medula ósea, lastimosamente ese día no había anestesiólogo y el examen se lo hicieron con anestesia local, como Silvia estaba muy nerviosa no se le durmió esa parte y le dolió mucho, mucho".

A partir del cáncer la vida cambió Tal cual lo estableció en su estudio realizado en el Canadá, Woodgate (2006), en este trabajo se halló que la vida, luego del cáncer, "ya no es la misma" para los niños y niñas. Un sinnúmero de situaciones complicadas como tener que cambiar de ciudad, el no poder asistir a la escuela, el no poder jugar como todos los niños(as) durante sus tratamientos, han afectado sus vidas de niños(as); sobre todo, les ha impactado el ver el sufrimiento de sus familias.

Esto escribió Alejandro: "El 28 nos vinimos para acá Bogotá, el siguiente día me hospitalizaron casi un mes, me ocurrió una cosa muy impresionante, mi mami me miró y se puso a llorar yo le pregunte ¿por que lloras mami? ella me respondió, dijo: estoy llorando por que estoy enfermita y yo le respondí muy enojado: mami ¿no tienes fe? Diosito habló conmigo y me dijo que me iba a sanar; después de este momento la notaba mas tranquila y así juntos estuvimos cada paso que debamos en este trayecto".

Laura también habla del dolor: "Luego empezaron los exámenes todos los días, primero de sangre, radiografías, me hicieron mi primera intratecal, fue muy feo porque me la hicieron sin anestesia y me moví un poquito, la doctora me dijo que me quedara quieta y no se pero me moví, pero mi mamita me dijo que fue por los nervios y bueno en fin me pusieron mi primera quimioterapia en la nalga, me dolió mucho. Así transcurrieron muchos años de quimioterapia, una tras otra quimioterapia todo un duelo muy difícil de superar".

Trayectos entre la vida y la muerte Unos trayectos penosos en que se han visto desahuciados(as) han sido realidades vividas por algunos de ellos (as), tal como lo narra Laura al continuar su relato: "En el 2004 me desahuciaron, mi mamita me dijo que tranquila, que todo iba a estar bien pero algo me decía que no, y no se pero me empecé a sentir enfermita, me dolían los huesos; me llevaron a medicina alternativa y la doctora Celina, me empezó a tratar la recaída, me hacía terapias, me daba unas pastillas pequeñitas y esencias. Ahora estoy sana gracias a Dios y al cuerpo de médicos, que me han apoyado en este transcurso de estos cuatro años de lucha que nunca pensé terminar".

Conociendo su enfermedad Es asombroso ver cómo la mayoría de los niños y niñas conocen y describen su enfermedad, hecho que sin duda favorece su capacidad de afrontamiento. Veamos lo que narra Silvia en su historia: "El doctor les indicó ir a la clínica de urgencias. El día 15 de marzo del 2006 la hospitalizaron y ese mismo día le transfundieron sangre, plaquetas y la dejaron en el primer piso con niños con bronqueolitis.

Los doctores y enfermeras decían que tenía púrpura trombocitopenica. A los días le tomaron un examen de sangre y le salió que ya tenia las defensas y glóbulos rojos también bajos, ese mismo día la fue a visitar la doctora Ángela de Oncología, le dijo que le tenía que hacer un examen de la médula ósea…"

Encontrando apoyo Por último, en los relatos analizados, los niños y niñas hace referencia a los profesionales de las entidades donde han sido tratados y de manera muy especial a la Fundación Diana Sarmiento, por el apoyo que han recibido. Esto manifiesta Kevin en su relato autobiográfico: "Su abuelita encontró una fundación muy buena en la que ayudan a la gente y se llama Diana Sarmiento Medina donde ella y Kevin

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podían expresar sus sentimientos y saber que contaban con un apoyo indispensable y por eso cada 15 días se reúnen para hablar, jugar, reír y divertirse".

Sentido de vida El sentido de vida, es el motor de la existencia. Este sentido, obedece al mundo espiritual de las personas y hace alusión a los valores, las creencias y los propósitos que les ayudan a trascender en la vida así como al desarrollo de la capacidad para superar la adversidad.

Sintetizando las ideas o "pensamientos" expresados por los niños y niñas podemos observar que, como aquello que aporta sentido a sus vidas, ellos y ellas contemplan los siguientes principios: "Dar gracias por lo que se vive, se tiene y se recibe"; "No rendirse ni perder la confianza en sí mismos"; "Recuperarse pronto";" Disfrutar de lo que se tiene"; "Solidarizarse con los otros que sufren"; "Ser y sentirse felices"; "Ir de la mano de Dios"; "Amar la vida, la naturaleza y los animales"; "Amar y ser amados(as"); "Vivir cada día"; "Ser buenos seres humanos".

Discusión y conclusiones El profundizar en los relatos de los niños y niñas con leucemia que son apoyados por la Fundación Diana Sarmiento, nos ha llevado a reconocer como necesidades relevantes a ser tenidas en cuenta en los procesos de cuidado destinados a ellas y ellos las siguientes: la primera hospitalización; el dolor en ciertos procedimientos diagnósticos y terapéuticos; el fuerte impacto del cáncer en las vidas de los niños y niñas que cambian de manera abrupta, afectando principalmente su entorno familiar, donde este causa mucho sufrimiento, y su entorno escolar al limitarse en ocasiones el acceso por concepto de su estado de salud así como el desarraigo que viven los niños y niñas que tienen que trasladarse a otra ciudad para recibir tratamiento y sus familias. Se hace también importante reconocer no sólo a sus madres y padres sino a otros cuidadores, sobre todo sus abuelas, como actores relevantes en sus procesos de cuidado.

Afirman Kane & cols (2004) que el cáncer causa mucho sufrimiento a los niños y niñas que lo padecen y sus familias. Sugieren realizar estudios destinados a construir modelos teóricos que incluyan, dentro del contexto de esta problemática, entre otras, aspectos relativos a las redes sociales, a sus percepciones sobre el tipo de apoyo que requieren; a su interacción con los proveedores de salud; a sus circunstancias físicas, emocionales y espirituales así como el impacto que sobre ellos(as) tienen las decisiones médicas. Las perspectivas del trabajo pediátrico con niñas y niños que se encuentran en fases críticas de la enfermedad, según estos autores, deben incluir y evaluar intervenciones en el campo de la espiritualidad, sobre la base de hipótesis sólidas buscando conocer la incidencia de este aspecto en su calidad de vida.

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Los hallazgos de este estudio indican, que este grupo de niños y niñas muestra una gran capacidad para enfrentarse con la adversidad y para hacer de esta un punto de apoyo que las y los proyecta, más allá incluso de las condiciones económicas de sus familias, razón por la cual hemos ido a la teoría sobre resiliencia tratando de hallar mayor claridad en nuestra interpretación. Kotliarenco & cols.( 1996) consultores de la OPS al realizar un estado del arte sobre el tema y analizando las conclusiones de varios autores, establecen que en las niñas y los niños resilientes se presentan cuatro aspectos que se repiten de forma recurrente: un temperamento cuyas características reflejan un adecuado nivel de actividad, capacidad reflexiva y responsividad frente a otras personas; capacidad intelectual; una familia, con atributos como cohesión, ternura y preocupación por el bienestar de los niños(as) y por último el contar con "disponibilidad de fuentes de apoyo externo, tales como contar con un profesor, un padre/ madre sustituta, o bien, instituciones tales como la escuela, agencias sociales o la iglesia, entre otros". Añaden estos autores además que "la religión parece darle a los niños resilientes, y a sus cuidadores, un sentido de enraizamiento y coherencia".

Si observamos la manera como se ven a si mismos y a si mismas y la forma como aprecian a sus familias, así como el hecho de que estos niños y niñas cuentan, a la vez, con el apoyo psicosocial ofrecido por la Fundación Diana Sarmiento, podríamos pensar que en este grupo se configuran todos estos factores. Navas & Villegas (2006), con fundamento en un amplio recorrido teórico en torno al cáncer y la Psiconeuroinmunología, afirman que "los investigadores concluyen que altos niveles de creencias acerca del control por Dios, están relacionados a altos niveles de autoes-

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tima por lo que se piensa que las prácticas y las creencias religiosas capacitan a la persona a tener esperanzas". Afirman también que "por otro lado, son numerosos los estudios que evidencian cómo ciertas variables psicosociales están jugando un papel importante en la inducción y en el desarrollo del cáncer. Se ha demostrado que las intervenciones psicosociales mejoran la calidad de vida del paciente, aumentando su sobrevida".

De acuerdo con Woodgate & cols. (2003), la espiritualidad en los niños (as) con cáncer no ha contado con la relevancia suficiente en la investigación. Los estudios se han enfocado básicamente a conocer lo que significa su "self" (si mismo) para las y los niños. Más allá de hallar que cada niño(a) y su familia tiene una manera particular de experimentar el cáncer, se observa que todos(as) comparten la necesidad de darle un sentido espiritual a este evento. La investigación que busca describir la espiritualidad en los niños(as) y familias implica la comprensión de la forma como estos conceptualizan las perspectivas con respecto a su enfermedad. A pesar de que comienza a estudiarse la espiritualidad en los niños(as) con problemas de salud, son escasos los estudios en que se accede a conocer la perspectiva de los niños y las niñas. La capacidad de comprensión del "yo espiritual" de los niños(as) y de sus necesidades en este sentido, ayuda a las y los enfermeros que trabajan en oncología y con niños(as) con cáncer a proveer cuidados de una manera más sensible y comprensiva frente a ellos(as).

Cuando se acepte que la espiritualidad es una dimensión vital del cuidado de enfermería habrá más posibilidades de saber cómo "cuidar del espíritu" y cómo cuidar del propio espíritu, concluyen estos autores, desde la enfermería oncológica.

La importancia de la espiritualidad como un componente de la calidad de vida y su poder como medio para hacer frente al cáncer en los pacientes, es destacada por el Instituto Nacional del Cáncer de los Estados Unidos (2007) y por la American Cancer Society (2007) entidades que reco-

gen permanentemente hallazgos de la investigación y avances en torno a esta problemática en el mundo. El Instituto Nacional del Cáncer de los Estados Unidos (2007) afirma que algunos datos preliminares indican que la espiritualidad tiene un impacto beneficioso en la depresión, acorde a las medidas proporcionadas por la Escala de Bienestar Espiritual, Evaluación Funcional de la Terapia para la Enfermedad Crónica y la Evaluación de la Depresión de Hamilton. También afirma este Instituto que "la investigación indica que los pacientes en general recurren a la espiritualidad y la religión como ayuda para abordar enfermedades físicas graves, y expresan el deseo de que sus necesidades e inquietudes espirituales y religiosas específicas sean reconocidas o abordadas por el personal médico. Una encuesta de pacientes hospitalizados determinó que 77% de estos notificaron que los médicos deben tener en cuenta las necesidades espirituales de los pacientes".

El estudio realizado, como una de sus conclusiones destacadas, apoya esta perspectiva, para cuyo desarrollo en nuestro país es necesario continuar profundizando en aspectos como el sistema de creencias que se expresa en torno a la presentación del cáncer en los niños(as) y el significado y sentido que se le otorga a la enfermedad, teniendo siempre presente que la espiritualidad es un mundo amplio y universal que supera las creencias religiosas y que se instala en el sentido de vida de los seres humanos.

El papel que desempeña y el impacto que ejerce el apoyo psicosocial y espiritual sobre las vidas de los niños y niñas con leucemia y sus familias es un aspecto que surge como interrogante a partir de este trabajo, cuyos resultados sólo se pueden generalizar al grupo particular que ha sido estudiado. Fortalecer la resiliencia en los niños y niñas con cáncer es una ruta que comparte, como propuesta de apoyo, desde la enfermería, este equipo investigación y continuar profundizando en aspectos culturales y psicosociales para contar cada vez con un mejor conocimiento de su realidad es una perspectiva que nos llena de esperanzas.

Recomendaciones Como recomendaciones para la enfermería, a partir de los hallazgos obtenidos por este estudio, surgen las siguientes: fortalecer la inclusión de la espiritualidad como una dimensión vital del cuidado de enfermería a niños y niñas con cáncer y sus familias; incluir la resiliencia como pers-

pectiva de desarrollo humano en los procesos de cuidado a niños y niñas con cáncer; continuar profundizando en aspectos culturales y psicosociales involucrados en las experiencias de los niños(as) y sus familias, para contar cada vez con un mejor conocimiento de su realidad, haciendo

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cada vez más apropiada la calidad del cuidado a las realidades particulares de los grupos humanos involucrados; construir proyectos de gestión destinados a la preparación de los niños(as) para la hospitalización; buscar alternativas terapéuticas para el manejo del dolor en los niños(as) en in-

tervenciones oncológicas de diagnóstico y tratamiento especialmente dolorosas y reconocer los derechos de la infancia y el "interés superior del niño(a)" como marco ético en la toma de decisiones al respecto.

Agradecimientos A la Fundación Diana Sarmiento Medina, por su decidido apoyo en la realización de este trabajo. A Inés Elvira Gaitán, maestra en Bellas Artes, quien aportó a este proyecto

de manera generosa sus conocimientos y experiencia. A Andrea Baquero, por su participación y aportes en la construcción y en el trabajo de campo que hizo parte de este estudio.

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4 El Tiempo (2007) Porcentaje de recuperación de niños enfermos de cáncer es muy bajo en Colombia. Extraído el 2 de febrero de 2007 desde: http:// www.eltiempo.com/salud/noticias/ARTICULO-WEBNOTA_INTERIOR-3424434.html..

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10 Lillo M, Flores V & Cols. (2003) Investigación cualitativa en enfermería y competencia cultural. Evidentia.

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PERMANENCIA Y DESERCIÓN DE LOS ESTUDIANTES DE LA FACULTAD DE ENFERMERÍA DE LA UNIVERSIDAD EL BOSQUE DESDE EL SEGUNDO PERÍODO ACADÉMICO DE 2001 HASTA EL PRIMER PERÍODO ACADÉMICO DE 2006. BOGOTÁ, D. C. PERMANENCE AND DESERTION OF THE STUDENTS OF THE FACULTY OF NURSING OF UNIVERSITY EL BOSQUE FROM THE SECOND ACADEMIC PERIOD OF 2001 TO THE FIRST ACADEMIC PERIOD OF 2006. BOGOTÁ, D.C. Ana María Fajardo Maldonadoa Edgar Antonio Ibáñez Pinillab Cecilia Saad AcostaC

a Enfermera, Magister en Educación con énfasis en Investigación. Especialista en Análisis de Datos. Profesora Asistente Universidad El Bosque. Secretaria Académica Facultad de Enfermería. Universidad El Bosque. e-mail: amfmdej @yahoo.com b Bioestadístico. Instructor Asociado. Facultad de Enfermería. Universidad El Bosque. edgant111@yahoo.com c Médica. Epidemióloga. Profesora Asistente. Facultad de Enfermería. Universidad El Bosque. e-mail: saadcecilia @unbosque.edu.co

Resumen

Abstract

Éste trabajo tuvo como objetivo establecer la permanencia, la deserción estudiantil y las posibles causas presentadas por los estudiantes de la Facultad de Enfermería de la Universidad El Bosque, durante el tiempo comprendido entre el segundo período académico de 2001 y el primer período académico de 2006.

This works had as objective to establish the permanency, the desertion student and possible causes presented by the students of the Facultad de Enfermería de la Universidad El Bosque, during the time understood between the second academic period of 2001 and the first academic period of 2006.

En la revisión bibliográfica realizada se encontró que la deserción estudiantil universitaria reportada es en Guatemala del 82%, en Bolivia del 73.3%, en Uruguay del 72%, en Brasil del 59%, en Costa Rica del 54%, en Chile del 53.7%, en Panamá y en Colombia del 49%, en Argentina del 40% y en Venezuela del 30%. La graduación en tiempo reglamentario en Argentina es del 12% y en México del 53% (un 60% lo hace 5 años después).

En la revisión realizada sobre permanencia y deserción universitaria en programas de enfermería en Colombia, solo se encontraron los estudios de la Universidad de los Llanos y la Universidad del Magdalena con una deserción del 6.8% y 10.66% respectivamente.

In the bibliographical carried out revision it was found that the desertion student university is in Guatemala is of is 82%, in Bolivia is of 73.3%, in Uruguay is of 72%, in Brasil is of 59%, in Costa Rica is of 54%, in Chile is of 53.7%, in Panamá is of 49%, in Colombia is of 49%, in Argentina is of 40% and in Venezuela is of 30%. The graduation in regulation time in Argentina is of 12% and in Mexico is of 53% (60% makes it later 5 years). In the bibliographical carried out revision it was found on permanency and desertion student university in programs of infirmary in Colombia, only it was found the studies of the Universidad De Los Llanos and of the Universidad del Magdalena with a desertion of 6.8% and 10.66%.

El comportamiento de la deserción en la Facultad de Enfermería de la Universidad El Bosque, durante el período de estudio, fue similar a la deserción reportada por otros países. La permanencia estudiantil se encuentra en un 66.78% y la deserción en un 33.22%. La primera cohorte de estudiantes tuvo una permanencia general del 31.15% (primeros egresados del progra-

The behavior in the desertion in the Facultad de Enfermería de la Universidad El Bosque, during the period of study, was similar to the desertion reported by other countries. The student permanency is in 66.78%, the desertion in 33.22%. The first cohort of students had a permanency of 31.15%, (first egresados

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ma), siendo menores al promedio encontrado para Colombia y Latinoamérica. La mayor causa de deserción académica es la “perdida de la calidad de estudiante por bajo rendimiento académico” (60.6%).

of the program) being smaller to the opposing average for Colombia and Latin America. The biggest cause of academic desertion is the “lost of student’s quality for academic low yield” (60.6%).

Se recomienda, como estrategia para disminuir la deserción y aumentar la permanencia estudiantil ofertar cursos complementarios, extracurriculares, para las asignaturas donde los estudiantes presentan dificultades por bajo rendimiento académico y realizar investigaciones sobre las causas de deserción encontradas, profundizando en las de bajo rendimiento académico, con miras a implementar medidas remediales más específicas.

It is recommended, as strategy to diminish the desertion and to increase the student permanency to offer complementary courses, extracurricular, for the subjects where the students present difficulties for academic low yield and to carry out investigations on the opposing desertion causes, deepening in those of academic low yield, with an eye toward implementing more specific measured remedial.

Palabras clave: Permanencia, deserción, educación, estudiantes de enfermería

Key words: Permanency, desertion, education, nursing students.

Introducción La deserción estudiantil es un problema académico tanto en el ámbito nacional como en el internacional. En Colombia, el Ministerio de Educación, a través del Sistema de prevención y análisis de la deserción en las instituciones de educación superior (Spadies), ha realizado, en cooperación institucional, investigaciones para describir profundamente la problemática de la permanencia, deserción y retención del estudiantado en el nivel de educación superior universitaria, cuyos resultados publicó en el boletín informativo de diciembre del 2006 (1). Por otra parte, aunque las investigaciones sobre deserción universitaria son relativamente recientes, a la fecha existen avances significativos sobre el comportamiento, causas y grupos vulnerables que invitan a continuar el análisis de la situación al interior de las carreras profesionales. Revisando la literatura se encontró que: Paula Giovagnoli, en su estudio “Determinantes de la deserción y graduación universitaria realizado en el 2002: una aplicación utilizando modelos de duración” encontró en Argentina que: la educación de los padres y el tipo de colegio de secundaria al que asistió el alumno son posibles factores importantes en la explicación de las diferencias de riesgo de deserción y probabilidades condicionales de graduación; un estudiante cuyo padre cuenta con primaria incompleta (o sin instrucción) tiene un 70% menos de posibilidades de graduarse que quien tiene un padre profesional; el riesgo de desertar es 2.86 veces mayor en alumnos

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cuya madre tiene primaria incompleta con respecto a los que tienen madre con estudios superiores completos; el riesgo de deserción es significativamente menor para los alumnos cuyos padres son jefes, directores o altos jefes en comparación con los que tienen padres obreros o empleados; los estudiantes que al iniciar la carrera están trabajando tienen 3.4 veces más riesgo de desertar que los que no lo están; el riesgo de abandonar entre los estudiantes 1.36 veces mayor que entre las estudiantes; ser egresado de la secundaria e ingresar directamente a la universidad es un factor que reduce la probabilidad de desertar, aunque no incrementa significativamente la probabilidad de graduarse; los egresados de colegios nacionales tienen 4 veces más de probabilidad de desertar que los egresados de colegios dependientes de una universidad; que durante los primeros años de estudios universitarios hay mayor riesgo de deserción (2).

En el “1er. Congreso Internacional sobre Calidad en la Educación, Repitencia, Deserción y Bajo Rendimiento Académico: Un escenario para analizar problemas y proponer soluciones”, realizado en el 2005, en Bogotá, D. C., se presentaron las siguientes estadísticas: la deserción estudiantil universitaria es en Guatemala del 82%, en Bolivia del 73.3%, en Uruguay del 72%, en Brasil del 59%, en Costa Rica del 54%, en Chile del 53.7%, en Panamá y en Colombia del 49%, en Argentina del 40% y en Venezuela del 30%. La

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graduación en tiempo reglamentario en Argentina es del 12% y en México del 53% (un 60% lo hace 5 años después). En la revisión realizada sobre permanencia y deserción universitaria en programas de enfermería en Colombia, solo se encontraron los estudios de la Universidad de los Llanos y la Universidad del Magdalena con una deserción del 6.8% y 10.66% respectivamente (3).

Carmen Nieto, Myriam Patiño y Beatriz Rodríguez en su trabajo sobre “Deserción estudiantil en el Departamento de Química de la Universidad Pedagógica Nacional. Grado y Causas”, publicado en 1981, definen la deserción estudiantil como el número de alumnos matriculados que no siguen la trayectoria normal de la carrera por retiro de ella, y al desertor como un sujeto que se ha apartado de las metas establecidas (4).

Esther Gordillo y Jorge Polanco, en su investigación “Deserción Estudiantil: Análisis Cuantitativo”, publicado en 1970, definen la deserción estudiantil, incluyendo el “rezago”, como “el número de alumnos matriculados en la universidad que no siguen la trayectoria normal de su carrera, bien sea por retirarse de ella o por demorar más tiempo del previsto en finalizarla por repetir cursos”, encontrando que más del 50% de los estudiantes matriculados gastan más tiempo que el estipulado para terminar su carrera; el período de tiempo con menor deserción fue el comprendido entre 1961 y 1965 con un 52.6 % de los estudiantes; entre un año y el siguiente se retiran de la universidad 1.000 estudiantes.; los porcentajes más elevados de deserción se presentan en las ciencias puras y en ciencias humanas, los más bajos en las ciencias de la salud; las tasas de deserción más altas se presentan en los dos primeros años de universidad; como también la deserción es más alta en las sedes regionales (5).

José Álvarez, en su estudio “Etiología de un sueño o el abandono de la universidad por parte de los estudiantes por factores no académicos”, realizado en 1996 y María Hernández con Carmenza Hernández, en su trabajo “Factores determinantes de la deserción estudiantil en la Universidad Pedagógica Nacional: Comparación entre desertores y no desertores”, realizado en 1999, definen la deserción como “el abandono voluntario o forzado de la carrera en la que el estudiante se matriculó” y afirman que se produce al retirarse el estudiante de la institución sin completar un programa académico, además asocian el retiro parcial con deserción potencial. Desde este ámbito, la deserción cobija a los estudiantes que no continuaron la trayectoria normal de la carrera, ya sea por cancelación de su matrícula o por no hacer la matricula (6, 7).

Ana Osorio, Catalina Jaramillo y Alberto Jaramillo en su estudio “Deserción estudiantil en los programas de pregrado 1995-1998” plantean una diferencia entre “deserción” y “mortalidad estudiantil”, publicado en 199, definiendo la mortalidad estudiantil como el “abandono del aula por razones estrictamente de índole académica” e introducen el concepto de “episodio de deserción” como unidad de medida, según la cual un estudiante podrá presentar varios episodios de deserción en un mismo programa, ya sea de manera forzosa o voluntaria. Por tanto, cada vez que salga de la institución, con excepción al grado, será registrado en la lista de alumnos retirados (8).

Gabriel Páramo y Carlos Correa, de la Universidad EAFIT, en su ensayo “Deserción Estudiantil Universitaria. Conceptualización”, publicado en 1999, exponen el intento más cercano de clarificar el concepto de “deserción universitaria” con miras a que la universidad plantee políticas y adopte estrategias educativas tendientes a detectar posibles desertores y fortalecer la permanencia o retención de estudiantes en la universidad. Además, tratan de diferenciar la deserción de la mortalidad estudiantil y el retiro forzoso. Estos autores consideran que la deserción estudiantil es una decisión personal del estudiante de abandonar la formación académica, por lo cual no obedece a un retiro académico forzoso, ya sea por falta de éxito en su rendimiento académico (promedio académico por debajo de lo establecido) o por asuntos disciplinarios, por tanto sostienen que es preciso diferenciar entre la deserción y sus variables asociadas y la mortalidad estudiantil, dado que la deserción es intra-sujeto y la mortalidad estudiantil es extra-sujeto. De igual manera afirman que la deserción es un proceso, que va creciendo y fortaleciéndose en el estudiante, quien lo manifiesta con su decisión final.

De igual manera manifiestan que encontraron las siguientes características en los desertores: bajo aprovechamiento de las oportunidades educativas; problemas de indisciplina; hijo de padres a los que no les interesa la educación; problemas con la justicia; carencia de motivación e interés para estudiar; nivel socioeconómico bajo; ausentismo escolar; problemas de salud psicosomática; problemas inherentes a la edad; inadecuadas relaciones interpersonales; procedencia de ambientes familiares y sociales violentos; baja empatía por el trabajo con pares; resistencia a desarrollar actividades formativas; inapetencia por el conocimiento; y desmotivación hacia la carrera y la universidad (9).

Hernán Ricoachury y Luís Lara en su estudio “Los Desertores”, publicado en 1984, parten de hipótesis que se so-

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portan en la existencia de causas del abandono inherentes a la persona (intereses, aptitudes, conocimientos, situación económica, sexo, origen, estado civil); causas relacionadas con la Universidad (servicios académicos, consejería, bienestar); y causas externas a los estudiantes y a la universidad (Universidad Pedagógica Nacional, política educativa nacional, organización universitaria en general, prestigio profesional y social del educador e intervención cultural extranjera) (10).

Luz Malagón, Cesar Calderón y Edwin Soto en su trabajo “Estudio de la deserción estudiantil de los programas de pregrado de la Universidad de los Llanos”, publicado en el 2006, encontraron una deserción para el Programa de Enfermería del 6.8% y la Universidad del Magdalena reportó una deserción de 5.8% (11).

El ICFES en su documento “La Educación Superior en Colombia - Década de Los 90”, publicados en el 2003, define la deserción estudiantil como la cantidad de estudiantes que abandonan el sistema de educación superior entre uno y otro período académico (semestre) de un año, calculada a partir del balance entre el estado del primer semestre, disminuido en los egresados del mismo período y adicionado con los alumnos nuevos del siguiente período, lo cual genera el nuevo estado ideal de alumnos matriculados sin deserción. Al hacer la diferencia entre este último dato y el real reportado por las instituciones, se obtiene la deserción correspondiente al período en mención. Según este documento, en la década de los 90, la deserción en Colombia osciló entre el 68 y el 47%, presentándose la más baja en 1994 con 17.000 casos y la más alta en 1998 con 41.000 estudiantes desvinculados (12).

La Universidad Nacional, en convenio con el ICFES, en su “Estudio de la deserción estudiantil en la educación superior en Colombia”, realizado en el 2002, encontró que el abandono transitorio o episodio de deserción tienen que ver con los marcos institucionales, por lo que algunas universidades los están previniendo por medio de cursos remédiales. Además se plantea que la deserción académica requiere un análisis cuidadoso del sistema universitario y de los conocimientos, aptitudes, experiencias, orientación vocacional y actitudes con que ingresa el alumno de un nivel a otro (13).

Diferentes autores relacionan entre los factores asociados a la deserción: el ambiente educativo; el ambiente familiar; la trayectoria educativa; el acompañamiento que reciben en

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su proceso de formación; la edad; la adaptación social con sus pares u homólogos; los niveles de comprensión, desinterés y/o apatía; los modelos pedagógicos diferentes a los del bachillerato; los programas curriculares rígidos, de alta intensidad temática y/o el tiempo reducido; las evaluaciones extenuantes y avasalladoras; los cursos no asociados ni aplicables al desarrollo profesional; los factores económicos; la cantidad de oferentes (el mercado de la educación); la orientación profesional y vocacional, entre otros. De igual manera listan entre las características de un posible desertor a los que tienen: padres sin interés por la educación; bajo aprovechamiento de oportunidades educativas; problemas de disciplina; problemas con la justicia: falta de interés y motivación por el estudio; nivel socioeconómico bajo: ausentismo universitario; deficiente salud psicosomática; poca o mucha edad para el nivel académico; deficientes relaciones interpersonales; procedencia de entornos violentos; baja empatía por el trabajo de sus pares; desmotivación hacia la carrera o la Universidad; resistencia a desarrollar actividades formantes; e inapetencia por el conocimiento, entre otros.

Como se puede observar el abandono académico puede ser transitorio o definitivo; por razones académicas (establecidas en el reglamento de la universidad, tales como retiro por bajo rendimiento académico y problemas disciplinarios, entre otros), lo cual se considera “deserción académica” (no-voluntaria) o por razones no-académicas (retiro por motivos inherentes al estudiante, tales como cambio de programa, cambio de universidad, problemas económicos, problemas de salud o problemas familiares, entre otros), lo cual se considera “deserción no-académica” (voluntaria, aunque no siempre lo sea del todo).

Teniendo en cuenta que la deserción estudiantil es un grave problema que afecta al Sistema de Educación Superior (SES) y a las Instituciones de Educación Superior (IES) tanto en Colombia como en y Latinoamérica y que, por otro lado, existe gran interés entre las Directivas de la Facultad de Enfermería de la Universidad El Bosque por conocer la situación de este problema en sus estudiantes, surgió la idea investigar sobre la permanencia, la deserción y sus posibles causas, durante los 10 primeros períodos académicos de desarrollo del programa en la universidad, desde su apertura, con miras a plantear posibles alternativas de mejoramiento continuo, según resultados obtenidos y mejorar la permanencia estudiantil en esta facultad, motivo por el cual se decidió realizar este estudio.

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Objetivo. Establecer la permanencia, la deserción estudiantil y posibles causas presentadas por los estudiantes de la Facul-

tad de Enfermería de la Universidad El Bosque, durante el período de tiempo comprendido entre el segundo período académico de 2001 y el primer período académico de 2006.

Materiales y métodos Se realizó un estudio de tipo descriptivo retrospectivo.

La población de estudio estuvo constituída por la totalidad de los estudiantes matriculados en la Facultad de Enfermería, durante el tiempo comprendido entre el segundo período académico del 2001 y el primer período académico del 2006, la cual fue de 602 estudiantes, correspondientes a los primeros 10 períodos académicos de la facultad (5 primeros años).

Se establecieron las siguientes definiciones operativas para la realización de este estudio: Permanencia estudiantil universitaria: Cantidad de alumnos matriculados en el programa que se encontraron activos al momento del estudio.

Deserción estudiantil universitaria: abandono del programa académico o de la universidad por razones estrictamente académicas (deserción académica) o por otras razones no académicas (deserción no-académica).

Deserción académica: retiro del programa académico o de la universidad, por obtener bajo rendimiento académico, problemas disciplinarios u otros problemas contemplados en el reglamento universitario, lo que se considera un “retiro no voluntario o forzoso”.

Deserción no-académica: retiro del programa académico o de la universidad por motivos intra-sujeto o inherentes al estudiante, que cumpliendo con todas las condiciones académicas, decide retirarse voluntariamente de la facultad, tales como: retraso en asignaturas, cambio de programa académico (o carrera), cambio de universidad, cambio de ciudad o de país, problemas económicos, problemas de salud, problemas personales o familiares, entre otros, diferentes a las razones académicas establecidas por la universidad en el reglamento universitario, lo cual, siendo una decisión personal se considera un “retiro voluntario”.

Episodio de deserción: deserción transitoria, tanto académica como no-académica, por cancelación de la matrícula, de

tal manera que un estudiante con una o más cancelaciones de matrícula genera uno o más episodios de deserción, por lo que un estudiante puede presentar varios episodios en un mismo programa, debiendo ser registrados como deserción (académica o no-académica) en la lista de alumnos retirados cada vez que salga de la institución, con excepción al grado.

Desertor: sujeto que cancela su matrícula del programa o de la universidad por cualquier motivo (académico o noacadémico) sin completar su programa académico o carrera.

Bajo rendimiento académico: Promedio ponderado acumulado de permanencia en la universidad inferior a 3.3, o cuando el estudiante pierde más del 50% de los créditos inscritos y/o cuando pierde una asignatura por segunda vez.

Para realizar este estudio se obtuvo la información de las estadísticas de la actividad académica y administrativa, registradas en el Programa de Seguimiento de Permanencia Universitaria de los Estudiantes de la Facultad de Enfermería de la Universidad El Bosque y de la revisión de las 402 hojas de vida de los estudiantes activos y de las 200 hojas de vida de los estudiantes inactivos.

Revisando las hojas de vida de los estudiantes y las bases de datos disponibles, se encontró que la causa de “deserción académica” en la Facultad de Enfermería fue el “bajo rendimiento académico”, motivo por el cual, para el análisis de la deserción se establecieron las siguientes dos categorías: “Deserción académica por bajo rendimiento académico” y “Deserción no-académica o por movilidad voluntaria”.

Las variables independientes estudiadas fueron: perdida de la calidad de estudiante por bajo rendimiento académico, sanción disciplinaria, no reserva de cupo, retraso en materias o asignaturas, cambio de carrera, cambio de universidad pero no de carrera, cambio de ciudad o de país, motivos de salud, motivos económicos, problemas personales o familiares y sin informar motivo; y las variables dependientes fueron: permanencia, deserción académica por bajo rendimiento académico y deserción no-académica o por movilidad voluntaria.

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Los datos obtenidos se digitaron en Microsoft Excel, versión 2003 y el análisis estadístico se realizo en el Programa para Ciencias Sociales SPSS, versión 11.5; las variables de causa de pérdida de la calidad de estudiante se analizaron por medio de medidas de frecuencias y de porcentajes; se utilizó el método estadístico de sobrevida de Kaplan-Meier, que en este se caso en particular se denominó análisis de riesgo acumulado.

Se depuraron y sistematizaron los datos, se realizó un análisis descriptivo retrospectivo y se estableció un modelo de

sobrevida universitaria presentado por los estudiantes para la Facultad de Enfermería de la Universidad El Bosque.

La medida del tiempo utilizada fue discreta por semestres, la cual presentó empates que se tomaron como medidas repetidas, los datos censurados fueron aquellos que no presentaron el evento en estudio. Cuando el evento estudiado era por deserción, los datos por bajo rendimiento académico hacían parte de los datos censurados, y cuando el evento fue permanencia recíprocamente se hizo lo mismo que con la deserción.

Resultados El promedio de matriculas por semestre, durante el período de estudio (del 2do. Período Académico de 2001 hasta el 1er. Período Académico del 2006), fue de aproximadamente 49 estudiantes, oscilando entre 61 estudiantes en el segundo período académico de 2001 y aproximadamente 43 estudiantes por semestre durante el primer período académico de 2006.

La permanencia estudiantil en la Facultad de enfermería de la Universidad El Bosque fue de 66.78% (402/602 estudiantes) y la deserción de 33.22% (200/602 estudiantes).

La primera cohorte, que inició con 61 de estudiantes, tuvo una permanencia del 31.15%, graduando 19 estudiantes en el primer período académico de 2006. (Ver Tabla 1.)

Las causas de deserción académica fueron la “pérdida de la calidad de estudiante por bajo rendimiento académico” con un 60.6% (n=143), seguida de “sin informar motivo” con un 22.5% (n=53). Los demás motivos se distribuyeron con un peso porcentual igual o menor al 3.8%. No se presentaron casos por “reserva de cupo no oportuna” ni por “sanción disciplinaria”. (Ver Grafica 1.)

Tabla 1. Estudiantes matriculados por período académico en los cinco primeros años de la Facultad de Enfermería de la Universidad El Bosque, 2do. Período académico 2001– 1er Período académico 2006.

Fuente: Estadísticas Programa de seguimiento de permanencia universitaria de los estudiantes de la Facultad de Enfermería de la Universidad El Bosque. Secretaría Académica. Universidad El Bosque.

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Gráfica 1. Distribución por tipos de deserción en estudiantes de enfermeríaUniversidad el Bosque, 1er.. Período Académico 2006

Al analizar la supervivencia y tomar como evento la “deserción”, la probabilidad de permanencia en primer semestre fue de 0.809 (80.9%); de igual manera la probabilidad de permanencia en octavo semestre, dado que aprobó sép-

timo, fue de 0.566 (56.6%), en noveno y en décimo semestre no se presentaron eventos de deserción por lo tanto la probabilidad de permanencia, dado que aprobó octavo, fue la misma de octavo semestre. (Ver Tabla 2. y Grafica 2.)

Tabla 2. Análisis de sobrevida de permanencia de los estudiantes de enfermería de la Universidad El Bosque, 2do. Período académico 2001– 1er Período académico 2006.

Semestre

Riesgo Acumulado Permanencia

Riesgo Acumulado Deserción Académica por bajo rendimiento

Riesgo Acumulado Deserción no académica o por movilidad Voluntaria

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

0.809 0.728 0.670 0.643 0.620 0.614 0.583 0.566 0.566 0.566

0.476 0.273 0.119 0.077 0.049 0.014 0 0 0 0

0.484 0.290 0.194 0.118 0.065 0.043 0.011 0 0 0

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Gráfica 2. Análisis de sobrevida de permanencia de los estudiantes de enfermería de la Universidad El Bosque, 2do. Período académico 2001 - 1er Período académico 2006.

Al comparar la sobrevida de los eventos “deserción académica por bajo rendimiento académico” y “deserción no-académica o por movilidad voluntaria” se encontró una permanencia similar entre el primero y segundo se-

mestre. En tercero, cuarto y quinto semestre se presentó una mayor permanencia por “deserción no-académica o movilidad voluntaria”, siendo muy similar y con baja probabilidad para los dos eventos desde quinto semestre en adelante.

Gráfica 3. Análisis de sobrevida por bajo rendimiento académico y deserción de los estudiantes de enfermería de la Universidad el Bosque, 2do.

Período académico 2001 - 1er Período académico 2006.

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Discusión La deserción estudiantil se ubicó dentro de los valores de la deserción global encontrada en países Latinoamericanos y en Colombia, siendo menor a la reportada por Argentina, Costa Rica y Colombia y similar a la de Venezuela.

Observando los resultados de las publicaciones encontradas sobre la deserción estudiantil en Facultades de Enfermería (Universidad de los Llanos y Universidad del Magdalena) se podría pensar que esta es mayor en la Facultad de Enfermería de la Universidad el Bosque, sin embargo, considerando que estos resultados provienen de poblaciones y períodos de análisis diferentes (correspondiendo a un quinquenio para El Bosque), no es posible realizar este tipo de comparaciones.

La proporción de graduados (permanencia) de la primera cohorte fue mayor que la global de Argentina y México; y menor que la de Chile, Costa Rica y Brasil.

El motivo que con mayor frecuencia afectó la permanencia fue “el bajo rendimiento académico”, lo que concuerda con los hallazgos a nivel nacional y en Latinoamérica.

La permanencia se vio mas afectada en el primero, segundo y tercer semestre de la carrera; a partir de cuarto semestre en adelante se fue estabilizando para volverse constante en octavo, noveno y décimo semestre, lo cual es igual a lo hallado por otras universidades.

Al comparar los primeros semestres se observó un cambio brusco en el comportamiento de la permanencia, tanto por “deserción académica por bajo rendimiento académico” como por “deserción no-académica o por movilidad voluntaria”.

La permanencia se vio más afectada por el “bajo rendimiento académico”, desde el tercero hasta quinto semestre. En séptimo semestre, por bajo rendimiento académico y en octavo semestre, por movilidad voluntaria no se presentaron eventos que afecten la permanencia en la facultad.

Conclusiones El motivo que con mayor frecuencia afectó la permanencia fue el bajo rendimiento académico por no obtención del promedio ponderado semestral y acumulado exigido para continuar estudios, lo que concuerda con los hallazgos en el nivel nacional y en Latinoamérica.

La permanencia se vio más afectada en el primer, segundo y tercer semestre de la carrera; a partir del cuarto semestre en adelante se fue estabilizando para volverse constante en octavo, noveno y décimo semestre, lo cual es igual a lo hallado por otros estudios.

Al comparar los primeros semestres, se observó un cambio brusco en el comportamiento de la permanencia, tanto por deserción académica por bajo rendimiento académico como por deserción no académica o por movilidad voluntaria.

La permanencia se vio más afectada por bajo rendimiento académico en tercero, cuarto, quinto y séptimo semestre.

En octavo semestre no se presentaron eventos que afectaran la permanencia en el programa académico de enfermería.

Recomendaciones Como estrategia para disminuir la deserción y aumentar la permanencia estudiantil, principalmente en los primeros tres semestres, se recomienda:

Ofertar cursos complementarios, extracurriculares, para aquellas asignaturas donde los estudiantes presentan dificultades.

Fortalecer las actividades de tutoría, asesoría, monitoreo y acompañamiento a los estudiantes, dentro del Programa de Enfermería.

Continuar con la autoevaluación del Programa de Enfermería, acompañada del Plan de Mejoramiento Continuo, en el marco de estándares de calidad.

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Realizar investigaciones sobre las causas de deserción encontradas en el presente estudio para ir profundizando en las relacionadas con el bajo rendimiento académico, con miras a implementar medidas remediales más específicas y efectivas.

Realizar investigaciones para correlacionar el nivel de entrada de formación secundaria del aspirante y la transición con la exigencia, sistema de evaluación y formación universitaria del egresado; Continuar con el programa de seguimiento de la permanencia universitaria de los estudiantes de enfermería que funciona en la Secretaría Académica de la Facultad de Enfermería de la Universidad el Bosque.

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SENTIMIENTOS DE LA MUJER ANTE LA PRESENCIA DE SU PAREJA DURANTE EL TRABAJO DE PARTO FEELINGS OF THE WOMAN RELATIONSHIP WITH THE PRESENCE OF HER HUSBAND DURING OBSTETRIC LABOR Liliana Quevedo León

Enfermera. Magister en Enfermería, Salud Familiar y APS. Enfermera Promoción y Prevención Caja Colombiana de Subsidio Familiar.

E-MAIL: quevedoliliana@latinmail.com

Resumen

Abstract

El presente artículo es producto de una investigación realizada en la ciudad de Bogotá en el año de 1.995, como producto de una maestría en enfermería en el área de salud familiar.

The present article is product of an investigation carried out in the city of Bogotá in the year of 1.995, as product of a master in nursing in the area of family health.

La investigación utiliza un diseño de tipo cualitativo y dentro de sus formas la fenomenológica. Se tiene un total de ocho mujeres incluidas en la investigación; quienes dieron su consentimiento y les fue informado en que consistía el estudio. Los datos se organizaron en dimensiones surgidas del propósito de la investigación a través de la observación y la entrevista, en las que se contienen frases descritas en términos exactos dados por la mujer y que directamente hicieron parte del fenómeno. En la fase final del análisis se tuvo en cuenta el contexto para comprender la información. Se identificaron las unidades de análisis y su significado, consideradas como el enunciado general de hechos y desarrolladas mediante el estudio cuidadoso de los datos recolectados.

The investigation uses a design of qualitative type and inside its forms the fenomenológica. One has a total of eight women included in the investigation; who they gave their consent and it was informed them in that consisted the study. The data were organized in arisen dimensions of the purpose of the investigation through the observation and the interview, in those that control sentences described in exact terms given by the woman and that directly they made part of the phenomenon. In the final phase of the analysis one kept in mind the context to understand the information.

The analysis units and their meaning were identified, considered as the one enunciated general of facts and developed by means of the careful study of the gathered data.

Palabras claves Mujer, Parto, Enfermería.

Keys words Woman, Childbirth , Nursing.

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Introducción Nuestros sentimientos son un sexto sentido. El sentido que interpreta, ordena, dirige y resume los otros cinco. Los sentimientos nos dicen si lo que experimentamos es amenazador, doloroso, lamentable, triste o regocijante. No sentir, es no estar vivos (6). Más que ninguna otra cosa, los sentimientos nos hacen humanos y para sentir realmente necesitamos sentir con los otros. Los sentimientos nacen de una comunicación objetiva, de la recíproca dependencia humana e implica que sintiendo a los otros, a la vez me siento.

Los sentimientos son parte de la naturaleza del ser humano, de ahí el interés de explorar los sentimientos de las mujeres en un momento especial de sus vidas: el parto.

Los sentimientos se originan en la “diversidad de las relaciones sociales” (6), ésta variedad con seres diferentes hace que los sentimientos, además de múltiples y hasta opuestos entre sí, también sean complejos.

Muchos coincidimos al menos en teoría en lo importante que

es alimentarnos bien y cuidar nuestros cuerpos, lo mismo que estimular nuestras mentes con temas constructivos y enriquecedores. Pero a menudo se ignora el mundo interior de los sentimientos. Sin embargo, en realidad, todos sabemos que ese mundo interior afecta nuestro bienestar general por lo que deberíamos llegar a comprender y analizar las potenciales riquezas que ellos nos pueden dar a conocer.

Allí, radica el valor de conocer los sentimientos de la mujer primípara ante la presencia de su pareja durante el trabajo de parto, siendo éste un momento trascendental en la vida de la mujer, en la vida del hombre y de los dos como pareja.

Sentimientos que pueden ser manifestados o reprimidos, que son indicativos de aceptación, rechazo, estado anímico, autoestima, disposición a colaborar o abandonarse, de orfandad o de seguridad; en fin, de todas las manifestaciones individuales ante el hecho de enfrentar el proceso del parto, de la necesidad o no de sentirse acompañada por su pareja.

Metodología Para conocer dichos sentimientos, en la investigación se utilizó una metodología cualitativa, la que se describe como un “Grupo de modos de plantearse preguntas sistemáticas relacionadas con la comprensión de los seres humanos y la naturaleza de sus relaciones consigo mismo y con el ambiente que lo rodea” (4), y dentro de ésta su forma “Fenomenológica” que como parte de la investigación cualitativa aporta datos de inigualable valor, ya que nos permite tomar al ser humano en forma integral y obtener la descripción de sus experiencias tal y como son vividas, experimentadas por el sujeto en términos de ese fenómeno particular, para el caso corresponde a los sentimientos de la mujer desencadenados por la presencia de su pareja en el trabajo de parto.

Se utilizó la observación directa y la entrevista no estructurada como instrumentos para la recolección de datos en mujeres primíparas institucionalizadas para la atención del parto, quienes se encontraban en la compañía de su pareja. A través de estos dos instrumentos se obtuvieron datos con respecto a la expresión verbal y no verbal del sentir.

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El número de la recolección de datos se determinó por saturación teórica, al no aparecer nuevos datos en la observación y entrevista. Así se relacionaron ocho casos participantes en el estudio.

Como parte del enfoque fenomenológico, las expresiones verbales y no verbales de sentimientos de cada una de las ocho mujeres primíparas fueron transcritos tal y como se expresaron, organizadas en dimensiones de lo estudiado: “Actitud y comentarios de la mujer frente a la pareja”, “Actitud y comentarios de la pareja frente a la mujer”, “Expresión verbal de sentimientos de la mujer ante la presencia de su pareja durante el trabajo de parto” y no siendo del propósito de la investigación pero sí valiosas para el conocimiento y cuidado de enfermería, en los datos se identificaron las dimensiones de: “Expresión verbal de sentimientos de la mujer ante el trabajo de parto”, “Expresión verbal de sentimientos de la mujer en el posparto”, “Expresión verbal de sentimientos de la pareja ante el trabajo de parto” y “La interacción de la mujer y su pareja con el personal de enfermería” y el análisis inductivo es dado en cada una de las categorías mencionadas.

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Resultados Como producto de la investigación se obtuvo que cuando se hace presente un nivel de compenetración y de apoyo, en la actitud que la mujer adopta frente a la pareja se observa un estado de bienestar, de complacencia, de aceptación ante dicha presencia, dichos sentimientos generados ante el solo contacto visual, ante un contacto físico de mimos, caricias y/o masajes o ante un contacto verbal sólo o sumado a las dos expresiones anteriores y se generan diversas manifestaciones verbales que expresan bienestar y complacencia ante

dicha presencia: “El estaba pendiente de mí”, “Me pareció espectacular su presencia”, “Me sirvió cantidades”, “Si él no hubiera estado hubiese sido más difícil”, “Yo lo disfruté”, “Me dio menos duro” y ante esto se expresa que sintió “Gran ayuda”, “Me dio fortaleza”, “Confianza”, “Me estimuló”, “Me dio seguridad”, “Me distraía”, “Me sentía protegida física y emocionalmente”, “Me sentí con un apoyo inmenso”, “Me calmaba”, “Se hacia indispensable”. Al igual se expresa responsabilidad y se refuerza el sentimiento de amor que los une (1).

Análisis En la representación que genera sentimientos de bienestar y complacencia en la mujer primípara (expresados en el lenguaje verbal y no verbal) se disminuye y/o comparte el stress y la ansiedad presente en dichos momentos, como producto de la experiencia. Por lo que dicha presencia se constituye en un apoyo emocional continuo a lo que se puede atribuir mejores consecuencias psicológicas como lo determina Kennell, p.52 y que podría extenderse a la disminución de intervenciones de enfermería durante el trabajo de parto, sin que con la presente investigación se pretendiera comprobar algo al respecto.

Se observó un cambio de expresión muy marcado en presencia de dolor (2), en la medida que se torna intenso, la mujer se aísla del medio para tratar de soportarlo; en su dolor hace caso omiso del medio excepto cuando recibe ayuda.

Cuando el nivel de compenetración y apoyo es tan bajo o no

existe, dicha presencia es rechazada y se generaron diversas manifestaciones verbales que expresan ansiedad, angustia e incomodidad ante dicha presencia “Me sentí más angustiada”, “Me incomodaba que me mirara”, “Lo sentí como compañía mas no como apoyo”, “Prefería que el estuviera afuera”, “Hubiera preferido que entrara mi mamá” (5).

Independiente del vínculo afectivo o legal que liga a la mujer y su pareja no podemos esperar que de todas, surja la misma clase de sentimientos, cada persona es un mundo que debe considerarse único y donde el explorar sus sentimientos; ese mundo interior, es un valioso aporte para brindar un mejor cuidado de enfermería en pro del bienestar de la mujer. Además le permite a la mujer, la oportunidad de compartir esos momentos con su pareja o con la persona que la mujer considere, ya que para la primípara es una experiencia nueva, en un ambiente desconocido y que se vive con dolor.

Conclusiones 1. La clase de sentimientos surgen del nivel de compenetración y de apoyo dado por la presencia de la pareja durante el transcurso del trabajo de parto.

2. La generación de sentimientos de seguridad, apoyo, respaldo, protección, confianza… ante la presencia de la pareja proporcionan bienestar durante el transcurso del trabajo de parto.

3. La generación de sentimientos de incomodidad, angustia, soledad… ante la presencia de la pareja aumentan la ansiedad del momento.

4. La fenomenología como parte de la investigación cualitativa aporta datos de inigualable valor, ya que nos permite tomar al ser humano en forma integral y conocer los sentimientos de mujeres en parto.

5. Para el cuidado de enfermería, es de gran importancia indagar sobre los sentimientos, para que la generalización en el cuidado no imponga a la persona convivir con sentimientos que afectan el bienestar, durante momentos que de por sí son extenuantes, estresantes y como es sabido transcurren en medio del dolor (1).

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4. Polit F. Investigación cualitativa en ciencias de la salud.

México: Interamericana. 1.991. p. 349.

5. Quevedo L. Sentimientos de la mujer primípara ante la presencia de su pareja durante el trabajo de parto. Tesis Maestría en enfermería - salud familiar. Bogotá: Universidad Nacional. 1.995.

6. Revista Mente y Cerebro. Prensa Científica S.A. El Poder de los Buenos Sentimientos. Año 2.004. p 74.

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Reconocimientos Recognitions

La Facultad de Enfermería de La Universidad El Bosque, ocupó el Tercer puesto en la categoría de Nutrición, con el trabajo "La nutrición en el escenario escolar", entregado durante la Premiación del 21 de abril de 2007 en el centro de convenciones de Las Américas Cartagena Colombia, dentro del evento Internacional: 2Congreso Colombiano, 2 Simposio Latinoamericano, Iberoamericano y Colombiano Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica. El jurado internacional conformado por: Ruben Quirós de Estados Unidos, Enriqueta Román de España y Eduardo Hebel de Chile; entregó a la Profesora investigadora enfermera Ana María Fajardo Maldonado, y a sus colaboradores del grupo conformado por los estudiantes: Iván Mauricio Gómez, Gina Mondragón, Jennifer Ortegón, Leonardo Tovar y Diego Corredor, El Premio; ellos agradecen a las directivas el apoyo brindado. Los interesados pueden comunicarse con amfmdej@yahoo.com y consultar el artículo electrónico en la http://www.bvs-vspcol.bvsalud.org/html/es/home.html o http://www.unbosque.edu.co/ enfermeria/publicaciones/premios.

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PAUTAS PARA LOS AUTORES

1. Envío de artículos Los artículos se remiten a la Universidad El Bosque, Facultad de Enfermería, Revista Colombiana de Enfermería. Carrera 7ª B bis No 132 – 11 portería principal, Bogotá, Cundinamarca, Colombia. El artículo debe ir acompañado de una carta de presentación del autor o autores con la declaración de originalidad del trabajo escrito y su clasificación.

Filiación de autores Los artículos deben tener información completa acerca de la filiación de los autores, incluyendo nombre completo de la institución de origen, ciudad, país, dirección de correspondencia y correo electrónico.

2. Categorías de los Artículos que recibe la Revista Colombiana de Enfermería: Investigación. Se refiere a un documento que presenta de manera detallada los resultados originales de proyectos terminados de investigación. La estructura contiene apartes de introducción, metodología, resultados y conclusiones.

Revisión de literatura. Documento resultado de una investigación terminada, donde se analizan, sistematizan e integran los resultados de investigaciones publicadas y no publicadas sobre un campo en ciencia o tecnología, con el fin de dar cuenta de los avances y tendencias de desarrollo. Se caracteriza por presentar una cuidadosa revisión bibliográfica de por lo menos 20 referencias.

Artículo corto. Documento breve que presenta resul-

tados originales preliminares o parciales de una investigación científica o tecnológica, que por lo general requieren de una pronta difusión.

Reporte de caso. Documento que presenta los resultados de un estudio sobre una situación particular con el fin de dar a conocer las experiencias técnicas y metodológicas consideradas en un caso específico. Incluye una revisión sistemática comentada de la literatura sobre casos análogos.

Reflexión. Es un documento producto de un trabajo descriptivo, interpretativo o una crítica del autor, sobre un tema específico investigado o a ser investigado, recurriendo a fuentes originales.

Traducción. Traducciones de textos clásicos o de actualidad o transcripciones de documentos históricos o de interés particular en el dominio de publicación de la revista.

Cartas al editor. Posiciones críticas, analíticas o interpretativas sobre los documentos publicados en la revista, que a juicio del Comité Editorial constituyen un aporte importante a la discusión del tema por parte de la comunidad científica de referencia.

3. Criterios para la aceptación de artículos Estructura del artículo. Los artículos deben contener título, autor (es), resumen y palabras clave, cuerpo y bibliografía.

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REVISTA COLOMBIANA DE ENFERMERÍA

El título debe limitarse a 15 palabras, debajo del título se escribirá el nombre completo del autor o autores, profesión, nivel de postgrado y cargo actual; el resumen no debe exceder de 250 palabras y se presenta en español e inglés; las palabras clave serán de 4 a 8 que identifiquen con certeza el contenido del documento. Siempre que sea posible utilice los términos de la lista Medical Subject Headings (MESH) o de LILACS, con el fin de indización en bases de datos y clasificación de la publicación.

El artículo se presenta en papel tamaño carta 21,5 x 28,0 cm, por una sola cara a doble espacio, con márgenes de 4 cm. a la izquierda y 3 cm. en los márgenes inferior, superior y derecha. La extensión máxima debe ser de 30 páginas, en letra Times New Roman 12. El o los autores deben entregar dos copias del texto completo en físico y una en medio magnético y tenga en cuenta las normas representación de trabajos escritos.

Normas para referenciar. Se recomienda la adopción de una norma para las citas bibliográficas: Vancouver y normas APA.

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4. Otros aspectos a tener en cuenta por los autores de los artículos La recepción del artículo no implica obligación del Comité editorial de la Revista para su publicación, ni compromiso con respecto a su fecha de publicación.

Los artículos son sometidos a evaluación por pares académicos o profesionales expertos en el área temática del artículo.

El Comité editorial es el encargado de aceptar, o devolver al autor o autores para correcciones, con base en las políticas y en los conceptos de los pares, de acuerdo con los criterios de evaluación estipulados.

El remitente deberá conservar copia de todo el material enviado.

La Revista Colombiana de Enfermería se reservará todos los derechos legales de reproducción.