Revista Salud Bosque by Universidad El Bosque

Salud Revista

Bosque Julio - diciembre de 2014 ¦ Volumen 4 ¦ Número 2 ¦ ISSN 2248-5759

FACULTAD DE MEDICINA FACULTAD DE ODONTOLOGÍA

Salud Revista

Bosque Julio - diciembre de 2014 ¦ Volumen 4 ¦ Número 2 ¦ ISSN 2248-5759

Facultad de Medicina Programa de Medicina Programa de Optometría Programa de Instrumentación Quirúrgica Facultad de Odontología Fundación Salud Bosque

Revista Salud Bosque se encuentra indexada en: Índice de Publicaciones Científicas y Tecnológicas. PUBLINDEX. COLCIENCIAS Sistema Regional de Información en línea para Revistas Científicas de América Latina, el Caribe, España y Portugal. LATINDEX Informe académico. GALE. CENGAGE LEARNING Esta publicación ha sido financiada por la Universidad El Bosque. Depósito Legal. Periodicidad Semestral. Número de ejemplares: 1000 Solicitud de canje: Facultad de Medicina Programa de Medicina Programa de Optometría Programa de Instrumentación Quirúrgica Facultad de Odontología Fundación Salud Bosque Universidad El Bosque Cra. 7B Bis No. 132-11 Tel.: 6489067 - 6489079 Tel.: 6489023 - 6489004. PBX: (571) 6489000 Bogotá D.C., Colombia Correo electrónico revistasaludbosque@unbosque.edu.co Página web http://www.uelbosque.edu.co/programas_ academicos/pregrado/medicina/revista

MISIÓN Revista Salud Bosque, publicación indexada, semestral, arbitrada (modalidad doble ciego), tiene como misión difundir conocimientos técnicos y científicos sobre aspectos del proceso salud enfermedad y sobre la práctica de la medicina y de profesiones afines, sirviendo al mismo tiempo de canal de intercambio de conocimientos y experiencias entre estudiantes, investigadores y profesionales de la Universidad El Bosque y de universidades e instituciones nacionales y extranjeras. PÚBLICO OBJETIVO La Revista Salud Bosque está dirigida a profesionales, investigadores, docentes y estudiantes de Ciencias de la Salud. POLÍTICA EDITORIAL Todo el material presentado a la Revista pasa por un riguroso proceso de evaluación por parte del Comité Editorial y de pares académicos (modalidad doble ciego) y, finalmente, por el corrector de estilo, una vez aprobado el artículo para su publicación. PROPIEDAD INTELECTUAL Los autores cuando envían sus artículos para su evaluación certifican originalidad y transfieren los derechos de propiedad patrimonial a la Universidad El Bosque, para que pueda reproducirla, editarla, distribuirla, exhibirla y comunicarla en el país y en el extranjero, por medios impresos, electrónicos, Cd ROM, Internet, en texto completo o cualquier otro medio conocido o por conocer. Pero la evidencia científica, el conflicto de intereses y el contenido de los documentos son de responsabilidad exclusiva y única de los autores.

FACULTAD DE MEDICINA FACULTAD DE ODONTOLOGÍA

©Editorial Universidad El Bosque ©Revista Salud Bosque ISSN: 2248-5759 Volumen 4 Número 2 Julio - diciembre de 2014 Editor Hugo Cárdenas López, MD, MSc Editor Asociado Antonio José Sánchez Murillo, Ec Comité Editorial María Clara Rangel Galvis, OD, PhD Cesar Augusto Arias Hernández, PhD José María Plata Luque, Optómetra Paola Liliana Páez Rojas, MD Luis Jorge Hernández, PhD Alfonso Rodríguez González, MD Javier Hernando Eslava Smalbach, MD, PhD Jaime Eduardo Castellanos Parra, OD, PhD Carlos Arturo Hernández, MD, MPH Martha L. Forero de Gutiérrez, IQ Alejandro Casas Herrera, MD, PhD Comité Científico Nacional Martha Cecilia Tamayo Muñoz, OD Miguel Enrique Berbeo Calderón, MD, MSc Rodrigo Castro Rebolledo, MD Juan Guillermo Ortiz Martínez, MD Rafael Molina Bejar, Optómetra, MSc José A. Posada Villa, MD, MSc Francisco Lemus Lamus, MD, MSc

Martha Tamayo Fernández, MD, MSc Julietta Rodríguez Guzmán, MD, MSc Claudia Mónica García López, MD, PhD Sandra Paola Perdomo Velásquez, PhD Constanza E. Ovalle Gómez, OD, PhD Chantal Aristizábal Tobler, MD, PhD (c) Jacqueline Chaparro Olaya, Msc, PhD Jinnethe Cristina Reyes Manrique, PhD Estefanía Martignon Biermann, OD, PhD Álvaro Franco Zuluaga MD, PhD Álvaro Cadena Monroy, PhD Johana Gutiérrez Zehr, IQ Diana Panesso, PhD Comité Científico Internacional Charles B. Nemeroff, MD, PhD María Monserrat Uriel, MD, PhD Percy Lazon, Optómetra, PhD Juan Pablo Ruiz, MD Walter G. Suárez, MD, MPH Marcela Escobar Gómez, MD Jhon Iván Gómez, MD Augusto Rojas Martínez, MD, PhD Fabio A. Rodríguez, MD, MSc

Freddy Oswaldo Chaparro Rojas, MD Germán Marulanda, MD, PhD Ashok Patil, Ec., PhD Roy Francisco Riascos Castañeda, MD Juan Fernando Vera Valdés, MD Carlos A. Moreno, MD, MPH Fotografía portada Zoila Castañeda Murcia, OD Microscopia electrónica de barrido 700.000 aumentos. Microscopio Quanta 200 Laboratorio de Biotecnología Universidad Nacional de Colombia. Fibra muscular estriada esquelética, asociada a una terminación nerviosa constituyendo una placa motora. Feto humano 12 semanas Corrección de estilo Carlos Arturo Hernández, MD, MPH Traducción al inglés Marcela Escobar Gómez, MD Osvaldo Vides

UNIVERSIDAD EL BOSQUE Rector Rafael Sánchez París, MD, MSc Vicerrectora Académica María Clara Rangel Galvis, OD, MSc, PhD

Directores de Programa Nicolás Ramos Rodríguez, MD

César Augusto Arias Hernández, MD, MSc, PhD

Medicina

Unidad de Genética y Resistencia Antimicrobiana - UGRA -

Martha Lucía Forero de Gutiérrez

Javier Antonio Escobar Pérez, Químico, MSc

Instrumentación Quirúrgica

Genética Molecular y Bacteriana

Vicerrector Administrativo Francisco José Falla Carrasco

José María Plata Luque

Gloria Inés Lafourie Villamil OD

Optometría

Unidad de Investigación Básica Oral, UIBO

Vicerrector de Investigaciones Miguel Ernesto Otero Cadena, MD

Director General, Clínica El Bosque Carlos Eduardo Rangel Galvis. MD

Estefanía Martignon Biermann, OD, PhD

Director División de Postgrados y Formación Avanzada Juan Carlos Sánchez Paris, MD

Decano, Facultad de Odontología Jaime Alberto Ruiz Carrizosa. OD, MSc

Departamento de Bioética Jaime Alberto Escobar Triana, MD, MSc, PhD Decano de la Facultad de Medicina Hugo Cárdenas López, MD, MSc Secretaria Académica Ivonne Carolina Forero Sarmiento, MD

Secretaria Académica Constanza Eugenia Lozano Morales, OD Directores de Institutos Gerardo Aristizábal Aristizábal, MD Neurociencias

Paola Páez Rojas, MD Nutrición Genética y Metabolismo

María Inés Matiz Salazar, Microbióloga Salud y Ambiente

Unidad de investigación en Caries, UNICA

Jacqueline Chaparro Olaya, Bióloga, MSc, PhD Parasitología

Jaime Eduardo Castellanos Parra, OD, PhD Virología

Concepto, diseño, cubierta y diagramación Centro de Diseño y Comunicación Facultad de Diseño, Imagen y Comunicación Universidad El Bosque Alexander Castañeda, DG Impresión Editorial Kimpres S.A.S

CONTENIDO/CONTENT

Editorial

Las realidades del médico general en Colombia Hugo Cárdenas López

Artículos originales/Original articles Efectividad y estabilidad del blanqueamiento dental, una revisión sistemática.

Effectiveness and stability of tooth whitening, a systematic review. Isaac Wasserman. Adriana Cardona. Diana Fernández. Javier Mejía.

Factores predictores de mortalidad por infarto agudo de miocardio en pacientes de una unidad de cuidado intensivo en un hospital de II nivel de Bogotá entre octubre de 2006 y diciembre de 2012

Mortality prognostic factors in acute myocardial infarction in an intensive care unit of a II level hospital of Bogotá between October, 2006, and December, 2012. Yeferson Alfonso Fajardo Fonseca. Jorge Armando Cuéllar Gaviria.

Artículos de revisión/Review/Updating articles Nutrición materna y sus implicaciones en la adiposidad infantil

Infant adiposity is influenced by the maternal nutrition.

Liliana Ladino Meléndez. Rosario Moreno-Torres Herrera. Cristina Campoy Folgoso.

Estudios de caso/Case report Absceso hepático amebiano. Presentación de caso.

Amebic liver abscess. Case report. Mario Olivera Rivero.

Hipertensión arterial pulmonar (síndrome de Eisenmenger) en el embarazo. Presentación de caso.

Pulmonary arterial hypertension (Eisenmenger´s syndrome) in pregnancy. Case report.

Leonardo Bonilla Cortés. Luisa Fernanda Vásquez. Andrea Carolina Méndez. Mauricio Gómez Bossa. Paola Liliana Páez Rojas.

Instrucciones para los autores

Instructions to authors

Ă?ndice de artĂculos publicados (2011-2014/1) Index of articles published (2011-2014/1)

EDITORIAL

LAS REALIDADES DEL MÉDICO GENERAL EN COLOMBIA

Hugo Cárdenas López Decano Facultad de Medicina Universidad El Bosque La medicina es una práctica social y una de sus reglas constitutivas es la capacidad de identificar las necesidades de la persona que consulta y organizar respuestas efectivas congruentes con esas necesidades. Es una institución moderna que viene incrementado la provisión de servicios asistenciales a través de los sistemas de seguridad y protección social que han colectivizado la atención de la salud. Es una práctica que se configura a partir de las distintas condiciones históricas propias de cada nación; es un quehacer soportado en la ciencia y la tecnología que ha llevado desde la segunda mitad del siglo XX a una creciente e irreversible especialización del saber y la práctica clínica. En este contexto, y en particular en las circunstancias actuales de nuestro país, resulta relevante y pertinente reflexionar sobre el significado de la medicina general. Una reflexión de este tipo pasa por reconocer el papel de la globalización económica y la mundialización de la cultura norteamericana con todas sus repercusiones en la realidad social colombiana. Entre ellas se podrían mencionar: los modelos de seguros y la atención gerenciada; la privatización de la esfera de lo público; la consolidación de la creencia de que sólo en el ámbito individualprivado se puede dar una gestión exitosa de la seguridad y la protección para el alcance del bienestar y la salud de todos; la subordinación del quehacer político a la racionalidad económica y financiera; la apropiación simbólica de que competir, más que cooperar, produce los máximos resultados, más es mejor. En Colombia, en la esfera de la educación superior, según datos de los Ministerios de Salud y de Educación, hay 58 facultades de medicina de las cuales menos de una tercera parte tiene acreditación de alta calidad, cerca de un 20% posee hospital propio, y en 12 facultades localizadas en Bogotá, Medellín, Cali, y Barranquilla se concentra el 90% de la oferta de formación en especialidades clínicas con los consecuentes problemas de distribución y capacidad resolutiva en las distintas zonas geográficas. Por otra parte, en la esfera de la salud, tanto la estructura piramidal de los servicios de salud organizada de primero a cuarto nivel, como los incentivos positivos a la atención de la enfermedad y no a la promoción de la salud, estimulan la búsqueda reiterativa de especialización de los servicios. Todo ello desestimula la cooperación y propicia la competencia permanente entre los agentes involucrados en los sectores educativo y de salud, lo que genera: inequidad en la distribución del personal de salud, dificultades en las capacidades resolutivas de los hospitales, dispersión de los servicios, redundancia en la atención, ineficiencia, y desinformación en los usuarios de los servicios. Es decir en los distintos sectores terminan realizándose muchas actividades con impactos discretos en la salud de las poblaciones y en el mejoramiento de la calidad de vida.

Las realidades del médico general en Colombia

Hoy el país vive una situación de: ausencia de una política de formación del talento humano en salud y de una política de prestación de servicios de salud; imprecisión sobre el número y distribución de médicos generales y especialistas; imposibilidad de los sistemas educativo y de salud para incrementar con calidad la cobertura de formación clínica especializada; preferencias por parte de los hospitales para vincular profesionales especializados para que soporten servicios de alta complejidad; apuesta, de los servicios de salud, por lograr su sobrevivencia a través del desarrollo de servicios cada vez más especializados. Lo que acontece en las esferas de la educación y de la salud condiciona la construcción de modelos de atención desarticulados y no siempre sincronizados con las necesidades reales de las personas y las comunidades. En este panorama la medicina general tiene poca cabida y bajo poder de convocatoria pues todos los incentivos se orientan a la medicina especializada como opción segura de éxito profesional. Consultadas diferentes fuentes de información se evidencia que no hay un acuerdo sobre el número total de médicos en Colombia, se habla aproximadamente de 80.000, de los cuales un 40% estarían especializados. Un porcentaje significativo son médicos generales que, en las circunstancias actuales, constituyen el eslabón más débil por donde se rompe la cadena. Resulta paradójico que siendo el recurso mejor distribuido y el más cercano a todas las comunidades, es al que se señala como responsable de la baja capacidad resolutiva de los servicios, la pérdida de autonomía médica y de la desprofesionalización de la práctica clínica. Como país, todos, Estado y demás instituciones, construimos estas circunstancias y generamos el entorno al cual llega el médico general. El lee las condiciones, en ocasiones intenta modificarlas y, en otras, termina adaptándose para sobrevivir y rápidamente buscar la formación postgraduada con las restricciones antes anotadas. Los médicos generales se forman en Instituciones de Educación Superior (IES) que establecen convenios con las Instituciones Prestadoras de Servicios (IPS), para luego emplearse en el mismo complejo hospitalario donde desarrollaron parte de su educación; encuentran que su práctica profesional se vuelve desafortunada. La mayoría de ellos son idóneos, demuestran suficiencia científica y tecnológica, conocen los procesos y procedimientos y los llevan a cabo con rigurosidad, pero el contexto de los servicios responde a otras racionalidades que con frecuencia llevan a no resolver los problemas por los cuales acuden los pacientes. Colombia requiere de la reflexión crítica y el debate participativo para acordar colectivamente políticas de talento humano y de prestación de servicios que estén vinculadas con la pluralidad de contextos sociales y culturales. Que sean modeladas a partir de las lógicas diferenciadas de la esfera de la educación y de la esfera de la atención, y desde las necesidades de individuos y comunidades. Políticas que anticipen tendencias y planifiquen las acciones en el corto, mediano y largo plazo referidas a los cambios, necesarios y oportunos, que la sociedad convenga. Tendrá que atender algunos interrogantes como: ¿atención centrada en médicos generales o provisión de servicios sólo por especialistas?, ¿desaparición del ejercicio de la medicina general y reconversión de los médicos generales a médicos familiares u otro tipo de especialistas?, ¿redes de servicios vinculadas a áreas sanitarias con articulación orgánica de la atención ambulatoria y hospitalaria? ¿Desmonte de los niveles de complejidad de la atención o intensificación del desarrollo de los mismos? ¿Incentivos a la enfermedad o a la promoción de la salud? ¿Estímulos a los resultados exitosos en salud? entre otros. En cualquiera de los casos no se puede pensar la medicina general sin mirar la medicina especializada y las otras profesiones de la salud y, sin vislumbrar los modelos de atención que se hayan concebido de acuerdo con la heterogeneidad geográfica y cultural del país. Serán entonces unas políticas con los pies en la tierra, diseñadas localmente y conectadas con las tendencias mundiales de organización de la atención y de la formación.

6 ¦

Revista Salud Bosque ¦ Volumen 4 ¦ Número 2 ¦ Págs. 5-6

EFECTIVIDAD Y ESTABILIDAD DEL BLANQUEAMIENTO DENTAL, UNA REVISIÓN SISTEMÁTICA1

EFFECTIVENESS AND STABILITY OF TOOTH WHITENING, A SYSTEMATIC REVIEW Isaac Wasserman. Adriana Cardona. 4 Diana Fernández. 5 Javier Mejía. 2 3

Resumen

Abstract

Introducción. El blanqueamiento dental es de los procedimientos más solicitados a los odontólogos. Desde los años 90 han aumentado las técnicas y presentaciones de los productos usados para este procedimiento. Por el aumento en la demanda del blanqueamiento dental, se puede encontrar gran número de estudios en la literatura, por lo cual es difícil sacar conclusiones válidas sobre la efectividad a largo plazo de las técnicas disponibles.

Introduction: Tooth whitening is one of the most requested treatments in dentistry; since the 90’s the techniques and product presentations used for this procedure have increased. Due to the rise in the demand for tooth whitening, a great number of studies can be found in the literature, for this reason it is hard to draw valid conclusions about long term effectiveness of the different techniques for tooth whitening available in the market.

Objetivo. El objetivo de esta revisión sistemática es determinar si el blanqueamiento dental es efectivo a largo plazo, cuál sistema de blanqueamiento es el más efectivo, cuánto perdura en el tiempo y cuáles son las variables que intervienen en el éxito.

Aim: The objective of this systematic review was to determine the long term effectiveness of tooth whitening, which tooth whitening system is the most effective, how long it endures throughout time, and which variables are involved in its success.

Materiales y métodos. Los artículos utilizados en esta revisión son ensayos clínicos aleatorizados, buscados electrónica y manualmente entre 1980 y el 2013, en diferentes bases de datos.

Methods: The studies used in this systematic review were randomized clinical trials searched electronically and manually in a period between 1980, and 2013, in different data bases.

Recibido el 02/06/2014 Aprobado el 27/10/2014 1. Artículo de revisión sistemática 2. Odontólogo. Especialista en ortodoncia. New York University. Docente tratamiento temprano Universidad El Bosque. wassermanisaac@yahoo.com 3. Odontólogo – Residente posgrado ortodoncia Universidad El Bosque 4. Odontólogo – Residente posgrado ortodoncia Universidad El Bosque 5. Odontólogo – Residente posgrado ortodoncia Universidad El Bosque

Isaac Wasserman. Adriana Cardona. Diana Fernández. Javier Mejía.

Resultados. De 4.581 artículos encontrados, se seleccionaron 8 artículos para incluir en la revisión, ya que cumplían con los criterios establecidos. Después de seleccionar los artículos definitivos para la revisión, se hizo una evaluación metodológica de estos, por medio de la cual se encontró que el nivel de evidencia fue alto en tres artículos, medio en cuatro y bajo en uno. Conclusión. Teniendo en cuenta la buena ‘evidencia’ que se encontró, se concluye que: la efectividad del blanqueamiento a largo plazo no depende de la técnica del blanqueamiento empleada. El cambio de color registrado durante el blanqueamiento dental fue similar en todos los grupos evaluados. El blanqueamiento en casa, es un tratamiento efectivo. A pesar de que se mantienen los cambios de color logrados con el blanqueamiento, se presenta una recidiva de leve a moderada.

Results: out of 4.581 articles found, 8 were selected to be included, since they met the inclusion criteria. After choosing the articles to be included, a methodological assessment of them was done, 3 presented high evidence, 4, medium and 1 low. Conclusion: Taking into account the good evidence found it could be concluded that: long-term effectiveness of tooth whitening does not depend on the whitening technique used. The change in color registered during tooth whitening, was similar for all groups. At home tooth whitening is an effective treatment. Even though the changes in color obtained are maintained, a relapse in color from mild to moderate is observed. Key words: Tooth whitening, tooth bleaching, effectiveness, stability.

Palabras clave: blanqueamiento dental, aclaramiento dental, estabilidad, efectividad.

INTRODUCCIÓN Hoy en día uno de los tratamientos más solicitados a los profesionales de la odontología es el blanqueamiento dental (1,2), según los parámetros actuales de poseer una sonrisa hermosa y estética, acompañada de unos dientes blancos y bien alineados. El blanqueamiento dental fue reportado por primera vez por Haywood y Heymann, en 1989 (3). Se considera un procedimiento clínico por medio del cual se pueden aclarar uno o varios dientes, con agentes químicos como peróxidos o cloruros en diversas concentraciones; por medio de este método se eliminan sustancias colorantes, también llamadas cromógenos. Los procedimientos de blanqueamiento más comunes son aquellos aplicados por el odontólogo, y los prescritos por el odontólogo aplicados en casa (4-6), los cuales también se encuentran disponibles comercialmente para su compra sin prescripción (7). En el comercio se pueden encontrar diversas presentaciones de agentes para blanqueamiento dental, como geles, enjuagues, goma de mascar, crema dental y tiras de blanqueamiento (6,8-11). 8 ¦

Revista Salud Bosque ¦ Volumen 4 ¦ Número 2 ¦ Págs. 7-18

Los agentes de blanqueamiento para aplicación en casa usualmente consisten en peróxido de carbamida en concentraciones de 10 a 20 % (4,12,13), mientras que los productos más comúnmente usados por el odontólogo contienen peróxido de hidrógeno en concentraciones entre 15 y 38 % (14,15). Existen kits de blanqueamiento, los cuales se venden en supermercados y droguerías (15); estos se pueden comprar sin prescripción y se usan siguiendo las instrucciones del fabricante (16-19). El kit está conformado por un enjuague de ácido cítrico o fosfórico, el cual va a generar un pH de 1 a 2, el gel de blanqueamiento y una crema dental que contiene dióxido de titanio para aplicar después del blanqueamiento (15). Los sistemas de tiras de blanqueamiento no requieren del uso de cubetas; están compuestos por una capa delgada adhesiva de gel de peróxido de hidrógeno en concentración de 5 %. Estas se colocan sobre la superficie vestibular de los dientes anteriores durante 30 minutos y esto se repite dos veces al día, hasta por dos semanas (1,20,21).

Efectividad y estabilidad del blanqueamiento dental, una revisión sistemática

Los llamados blanqueamientos en casa son una técnica para la cual el odontólogo fábrica una placa individual para el paciente (4,15). Usualmente, se indica el uso de peróxido de carbamida al 10 % (22) y se le dan instrucciones específicas al paciente para su aplicación en casa. Estas placas se usan por determinado número de horas, dependiendo de las necesidades del paciente. Originalmente, esta técnica fue llamada Nightguard vital bleaching, (9,7,23) ya que se aplica durante las horas de la noche (9,24-26). Otra técnica de blanqueamiento conocida es llamada power bleaching, por medio de la cual se tratan manchas más agresivas en los dientes; los materiales más usados son peróxido de hidrogeno y de carbamida al 35 % (25-29). Estos productos están disponibles en forma líquida, en líquido y en polvo o gel, y contienen 10 a 20 % de agua, razón por la cual tienen una vida útil más corta y, en ocasiones, hay que mantenerlos refrigerados. Otra modalidad de blanqueamiento es aquella en que se usa peróxido de carbamida (25,27-29), material que es aplicado en el consultorio odontológico, usando placas individuales durante 30 minutos, después de los cuales se lavan profusamente los dientes. El odontólogo también hace uso de materiales que requieren de activación dual, lo que quiere decir activación química y activación con luz. Estos contienen sulfato férrico (29,30) el cual actúa como el activador químico. Por medio de este componente se logra completar el proceso de blanqueamiento en siete a nueve minutos. También, se le ha agregado sulfato de manganeso, el cual es activado por la luz, y por medio de este, el proceso se acelera, logrando el blanqueamiento en dos a cuatro minutos (31). En esta técnica se usa peróxido de hidrógeno en concentraciones entre 19 y 35 %. Este procedimiento puede repetirse hasta seis veces por sesión, dependiendo de la gravedad de las manchas. Permite obtener aclaramiento dental de hasta dos tonos por sesión (32-34). Debido al auge de este procedimiento se han llevado a cabo diversos ensayos clínicos de asignación aleatoria (9,25,26,29,35-39), en los cuales se han evaluado la efectividad y la duración del blanqueamiento dental a largo plazo, usando diferentes técnicas (15,40). Para determinar su efectividad se utilizan diversos instrumentos de medición (32,41), entre los cuales los más comunes son la espectrofotometría (32,34,41), la valoración de los cambios de tono por medio de guías, como la Vita Shade Guide, y la imaginología diagnóstica (2,32,41).

Por medio de la Vita Shade Guide (32), primero se determina la luminosidad o brillo, o sea, el valor; luego el croma o saturación del color y, por último, el matiz (longitud de onda). Esto le permite al operador determinar los parámetros de color más importantes para lograr una concordancia al escoger el color (9,37). El espectrofotómetro es un instrumento que consiste en una pieza de mano con una punta para sondar de 5 mm de ancho (37). Para tomar la medida de color, la unidad mide la luz reflejada sobre las superficies más profundas del diente, la cual es capturada por un espectrómetro. La distribución espectral de esta luz es analizada según los parámetros establecidos por la Commission Internationale de l’Éclairage (CIE) y, finalmente, se determinan los siguientes valores del sistema CIE L*a*b* (CIELAB). L* representa el valor (medida de claridad y oscuridad, 0 corresponde al color más oscuro y 100 al más claro); C* (saturación del color, 0 representa la menor saturación y 40 la mayor) (32,41). H* (mide el tinte, 0° representa el rojo y 90° el amarillo). El valor a* es la medida de concentración de rojo (a* positivo) o verde (a* negativo). El valor b* es la medida de la concentración de amarillo (b* positivo), o azul (b* negativo). El blanqueamiento ocurre al aumentar la claridad (aumento de L*), disminuir la concentración de amarillo (disminución de b*) y, en menor proporción, reducir el rojo (disminución de a*). El objetivo de esta revisión sistemática fue determinar si el blanqueamiento dental era efectivo a largo plazo, cuál sistema de blanqueamiento era el más efectivo, cuánto perduraba en el tiempo y cuáles eran las variables que intervenían en el éxito.

MATERIALES Y MÉTODOS La primera fase de esta revisión sistemática consistió en crear un protocolo de búsqueda. La revisión se basó en la declaración PRISMA y el formato PICO, para revisiones sistemáticas y metanálisis, publicada en enero del 2010. Formato PICO Participantes

Sin compromiso sistémico

Intervención

Blanqueamiento dental

Comparación

Se comparó el blanqueamiento en casa y el practicado en el consultorio.

Resultados

Efectividad del blanqueamiento a largo plazo (≥1 año)

Hipótesis nula El blanqueamiento dental no es efectivo a largo plazo. La tabla 1 contiene el formato PICO.

Revista Salud Bosque ¦ Volumen 4 ¦ Número 2 ¦ Págs. 7-18

¦9

Isaac Wasserman. Adriana Cardona. Diana Fernández. Javier Mejía.

Los criterios de inclusión fueron: 1) estudios que evaluaran la efectividad del blanqueamiento dental; 2) ensayos clínicos de asignación aleatoria o estudios prospectivos; 3) estudios en humanos; 4) estudios a largo plazo, un año o más, y 5) sin restricción de idioma. En la segunda fase de la investigación dos investigadores hicieron una búsqueda electrónica independientemente, de enero de 1980 a agosto de 2013, en las siguientes bases de datos: Medline, Embase, Lilacs, Science Direct, Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Central Register of Controlled Busqueda electrónica

Trials, MDConsult. Un tercer investigador hizo una búsqueda manual para localizar estudios no encontrados en la búsqueda electrónica, en las siguientes revistas: Journal of Esthetic and Restorative Dentistry, Clinical Oral Investigation, Quintessence International, Journal of Evidence Based Dental Practice, Journal of Dentistry, Journal Compilation Blackwell, British Dental Journal, Canadian Journal of Dental Hygiene, Evidenced Based Dentistry, Dental Hypotheses, Health Facts, y Odontology. En la tabla 2 se muestra la estrategia de búsqueda. Palabras clave

MEDLINE

Tooth whitening AND long-term

EMBASE

Tooth whitening AND long-term AND effectiveness

Cochrane Database of Systematic Reviews

Tooth whitening AND effectiveness

Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL) LILACS (www.bireme.br/local/site/bireme/I/homepage.htm)

Tooth whitening AND clinical trials AND human AND effectiveness

MDCONSULT (http://www.mdconsult.com)

Tooth bleaching AND long-term

BBO - Bibliografía Brasileña de Odontología (BVS)

Tooth bleaching AND long-term AND effectiveness

PAHO - Catálogo de la biblioteca sede de la OPS WHOLIS - Sistema de Información de la biblioteca de la OMS buscado vía

Tooth bleaching AND effectiveness Tooth bleaching AND clinical trial AND human AND effectiveness

EBM Reviews (todas las bases de datos) (Ovid) SciELO (Scientific Electronic Library Online) – BIREME Science Direct (Elsevier)

Búsqueda manual

Journal of Esthetic And Restorative Dentistry, Clinical Oral Investigation, Quintessence International, Journal of Evidence Based Dental Practice, Journal of Dentistry, Journal Compilation Blackwell, British Dental Journal, Canadian Journal of Dental Hygiene, Evidenced Based Dentistry, Dental Hypotheses, Health Facts, Odontology.

Tabla 2. Estrategia de búsqueda electrónica y manual

Una vez terminada la búsqueda inicial, se descartaron los artículos que no eran relevantes para el objetivo del estudio. Se leyeron los resúmenes seleccionados y, a partir de ahí, se escogieron los artículos que cumplían con los criterios de inclusión para leer el texto completo. Todos los procedimientos fueron realizados independientemente por los tres investigadores y se llegó a un consenso mediante discusión entre ellos. Después de seleccionar los artículos definitivos para la revisión, se hizo una evaluación metodológica de los ocho artículos (tabla 3). En ella se tuvieron en cuenta: los criterios de selección, si se había calculado el tamaño 10 ¦ Revista Salud Bosque ¦ Volumen 4 ¦ Número 2 ¦ Págs. 7-18

de la muestra, características de base de los sujetos similares, estudios clínicos prospectivos de asignación aleatoria, método de medición (espectrofotometría), reporte de ciego en las mediciones, descripción de la efectividad, inclusión de las deserciones en el análisis de datos, análisis estadístico apropiado, reporte de valor p, intervalos de confianza y tasa de éxito. Si el artículo cumplía con el criterio, se le asignaba un punto y, si lo cumplía parcialmente, se le asignaba medio punto (Apéndice I). El nivel de ‘evidencia’ fue alto en tres artículos, fue medio en cuatro y fue bajo en uno (Apéndice II).

Efectividad y estabilidad del blanqueamiento dental, una revisión sistemática

Diseño del estudio

Medidas del estudio

Analisis estadistico

Total

Nivel de evidencia

Mondelli y cols. 2010



9½

Media

*Meireles y cols. 2010



Alta

Bizhang y cosl. 2007



12 ½

Alta

Turkun y cols. 2010



10 ½

Media

Leonard y cols. 2001



Media

Swift y cols. 1999



Media

Aushill y cols. 2012



Alta

Haywood y cols. 1994



5½

Baja

Tabla 3. Valoración metodológica *Se tomó solo el artículo a dos años de seguimiento.

La selección de los artículos se explica en el diagrama de flujo (figura 1). Se encontraron 4.581 estudios, 4.546 mediante búsqueda electrónica y 35 mediante búsqueda manual. Solo se seleccionaron 62 resúmenes para aplicación de los criterios de inclusión; de estos, se excluyeron 36 por no cumplirlos o porque Autores (Año)

Mondelli, et al. (2010)

Diseño del Edad Tamaño estudio (Años)

Prospectivo Diseño de boca dividida

Producto G1: Peróxido de hidrógeno 35%(PH) + Luz Híbrida (LH)

18-30 años

G2: PH 35% 48

G3: Peróxido de hidrógeno 38% (PH) + LH G4: PH 38% G5: PC 15%

Meireles, et al. (2010)

Prospectivo

18-55 años

10% peróxido de carbamida 16% peróxido de carbamida

no suministraban información suficiente para justificar su exclusión, y quedaron 26 artículos. Además, se excluyeron 16 artículos por consenso entre los investigadores, ya que no eran estudios a largo plazo (≥1 año). Se seleccionaron ocho artículos para leer el texto completo, los cuales se incluyeron en la revisión. Aplicación

G1 & G3. Aplicado en la superficie del esmalte, tres aplicaciones consecutivas activadas con luz híbrida G2 & G4. 3 x 15´con 15´entre intervalos.

Tiempo de evaluación

Antes del tratamiento, 24h, 1 s y 2, 6, 12, 18, 24 m

G5. 120´ por 10 días en casa.

2 horas/noche Mínimo tres semanas

Línea base, 1s, 6, 12 m

Análisis estadistico ANOVA de 3 variables (agentes blanqueadores, fotoactivación y tiempo) ANOVA 2 variables (tiempo y gel balnqueador) Prueba de Kolmogorov Smirnov Prueba Wicoxon

Metodo de evaluacion

Espectrofotómetro intraoral de contacto para medir cambios de color.

Espectrofotometría.

Prueba MannWhitney

Revista Salud Bosque ¦ Volumen 4 ¦ Número 2 ¦ Págs. 7-18 ¦ 11

Isaac Wasserman. Adriana Cardona. Diana Fernández. Javier Mejía.

Autores (Año)

Diseño del Edad Tamaño estudio (Años)

Producto

Aplicación

Tiempo de evaluación

Análisis estadistico

Metodo de evaluacion

Prueba exacta de Fisher

Imágenes digitales estandarizadas captadas bajo luz polarizada.

6% Bizhang, et al. (2007)

Peróxido de hidrógeno. Prospectivo

18-60 años

Gel de percarborato de sodio 19%. Gel placebo sin peróxido.

Tratamiento 2 al día x 30 m x 2 s peróxido de hidrógeno. Uso durante toda la noche percarborato de sodio

2 s, 1, 2, 3, 6, 12, 15, 16, 18 m

Meta tray: 20 min en cada arco x 10d. Opalescence: 6-8h/noche x 10 días.

Antes y después del blanqueamiento y a los 12 meses

Análisis de varianza (ANOVA) y prueba F de Scheffe`s Prueba U de Mann-Whitney

Imágenes digitales y espectrofotmetría.

3, 6 y 47 m

Análisis de Varianza (ANOVA)

Vita Shade Guide

Blanqueamientos caseros: Turkun, et al. (2010)

Prospectivo

20-30 años

Meta tray (peróxido de carbamida al 28%) Opalescente: gel de peróxido de carbamida al 10%

Leonard, et al. (2001)

Swift, et al. (1999)

Auschill, et al. (2012)

Haywood, et al. (1994)

Prospectivo

18.973.1 años

18-65 años

18-56 años

No se reporta

Nite White Classic: 51

30 (18m y12h)

peróxido de carbamida al 10% Gel de blanqueamiento Nupro Gold (peróxido de carbamida al 10%)

Grupo control: 7,2 h/día x 14 días Grupo Activo: 7,3 h/día x 14 días

Toda la noche por 14 días, en los dientes anteriores.

Línea base, 2 s, 3, 6 m, Control: dientes posterio- 2 a res del mismo paciente

Colgate Visible White: peróxido de hidrógeno al 5%. 30 m, 2 veces al día x 14 días Whitestrips: peróxido de hidrógeno al 5.3%

Nigthguard Vital Bleaching: peróxido de carbamida al 10%

12 ¦ Revista Salud Bosque ¦ Volumen 4 ¦ Número 2 ¦ Págs. 7-18

6-8h x noche o durante el día (cambiando la solución cada 2-6 horas)

Análisis de varianza (ANOVA)

Análisis paramétrico estadístico Análisis de varianza (ANOVA)

Vita Shade Guide

Prueba de Kolmogorov Smirnov Línea base, 7 d, 14 d, 18 m

Análisis de varianza (ANOVA)

Vita Shade Guide

prueba F de Scheffe

Línea base, 6 s, 13 m, 25 m, 31 m, 42 m

Fotografías intraorales Prueba t no pareada

Guía vita (El paciente evaluaba los cambios de color).

Efectividad y estabilidad del blanqueamiento dental, una revisión sistemática

RESULTADOS La descripción de los estudios incluidos en el proceso de selección final de la revisión, se muestra en la tabla 4. Se seleccionaron ocho estudios (3,7,26,29,35,39,42,43), obtenidos de la búsqueda electrónica y la manual, de 1980 a 2013. Se encontraron ensayos clínicos prospectivos de asignación aleatoria y la calidad de los estudios fue baja para un estudio (3), media para cuatro estudios (26,29,35,42) y alta para tres estudios (7, 39, 43) (tabla 3).

Blanqueamiento en el consultorio Vs. blanqueamiento en casa En un estudio se comparó el peróxido de hidrógeno al 35 y al 38%, con luz híbrida y sin ella (en el consultorio), con el peróxido de carbamida al 15 % (en casa, Opalescence-Ultradent) (29). Se encontró que no había diferencias estadísticamente significativas en la efectividad entre los diferentes tipos de blanqueamiento praticados en el consultorio. El grupo de blanqueamiento en casa presentó valores mayores, estadísticamente significativos, en la magnitud del cambio y el mantenimiento de color.

El 100% de los sujetos en el grupo de peróxido de hidrógeno y el 96% del grupo de percarborato de sodio, presentaron un mejoría de dos tonos en el color al finalizar el tratamiento, la cual se mantuvo estable seis meses después del tratamiento (p<0,0001). A los 18 meses se observó que la efectividad del blanqueamiento se mantuvo en 86% del grupo con percarborato de sodio y en 82% del grupo con peróxido de hidrógeno.

Peróxido de carbamida al 28% (Metatray) Vs. peróxido de carbamida al 10% (Opalescence) En un estudio se comparó la efectividad del peróxido de carbamida al 28% Vs. la del peróxido de carbamida al 10% (39). No se encontraron diferencias estadísticamente significativas para los valores de L*, a* y b*, entre los dos grupos. Al finalizar el tratamiento y un año después, se encontraron diferencias estadísticamente significativas para dichos tres valores, al compararlos con aquellos al iniciar el tratamiento (p<0,05).

Peróxido de carbamida al 10% Vs. peróxido de carbamida al 16%

En los dos grupos al inicio del tratamiento el valor de L* era menor, y a* y b* eran mayores, al compararlos al finalizarlo y un año después (p<0,05). Sin embargo, no se encontraron diferencias estadísticamente significativas al finalizar el tratamiento y un año después.

En un estudio se comparó el blanqueamiento dental con peróxido de carbamida al 10 % y con peróxido de carbamida al 16% (Gel in trays), para determinar su efectividad (26).

El peróxido de carbamida al 10% demostró un mayor grado de efectividad con respecto al peróxido de carbamida al 28%, al comparar entre el inicio del tratamiento y un año después.

En la valoración realizada dos años después del blanqueamiento, se encontró que el color de los dientes era más claro al compararlo con la línea de base para ambos grupos (p<0,001) y no hubo diferencias estadísticamente significativas entre los grupos en cuanto al color (p=0,1). Más de 66 % de los participantes de cada grupo reportó una recidiva de leve a moderada en el color (p=0,6).

Peróxido de hidrógeno al 6%, percarborato de sodio al 19% Vs. placebo En un estudio se comparó el peróxido de hidrógeno al 6% (Crest Whitestrips), el peróxido de carbamida al 19% (Crest Nigth Effects) y un placebo (sin peróxido) (42). Al finalizar el tratamiento, los grupos de peróxido de hidrógeno y percarborato de sodio presentaban diferencias significativas en el color dental con respecto la línea de base (p<0,0001). El grupo con placebo no presentó cambios de color al compararse con la línea de base (p>0,25).

Peróxido de carbamida al 10% Vs. placebo En un estudio se evaluó la efectividad del peróxido de carbamida al 10% (Nite White Classic), comparándolo con un grupo control con placebo (7). La efectividad del blanqueamiento fue de 98% dos semanas después del tratamiento, este efecto del blanqueamiento lo cual fue evidente en 82 de los participantes 47 meses después. En el grupo activo se observaron diferencias estadísticamente significativas en los valores del color entre el línea base, a los 7 y 14 días de tratamiento, y a los 3 y 6 meses después del tratamiento (p<0,0001).

Blanqueamiento en casa con peróxido de carbamida al 10% En un estudio se evaluó la efectividad el peróxido de carbamida al 10%, aplicado en casa (diseño de boca dividida) (43). El blanqueamiento generó un cambio Revista Salud Bosque ¦ Volumen 4 ¦ Número 2 ¦ Págs. 7-18 ¦ 13

Isaac Wasserman. Adriana Cardona. Diana Fernández. Javier Mejía.

estadísticamente significativo en el color al finalizar el tratamiento (p<0,0001). Tres meses después no se encontraron diferencias estadísticamente significativas, al compararlo con la finalización del tratamiento (p=0,275). Aunque el promedio del color a los seis meses aún era estadísticamente significativo al compararlo con el previo al tratamiento, se presentó una disminución del aclaramiento que fue estadísticamente significativa (p<0,0001). Entre los seis meses y los dos años no se observaron diferencias estadísticamente significativas en el color (p=0,112).

Peróxido de hidrógeno al 5% Vs. peróxido de hidrógeno al 5,3% En un estudio se comparó el peróxido de hidrógeno al 5% y el peróxido de hidrógeno al 5,3%, para determinar su efectividad (35). Con el blanqueamiento se encontró que se producía un cambio de color estadísticamente significativo durante todo el período de tratamiento (p<0,001). No se encontraron diferencias significativas entre los dos grupos al evaluar el cambio de color después de finalizar el tratamiento y a los 18 meses. El blanqueamiento fue efectivo para los dos grupos, sin diferencias estadísticamente significativas entre ellos. A los 18 meses se observó una disminución en el aclaramiento al compararlo con el sistema vita 3D-Master de 2,88 para el grupo con peróxido de hidrógeno al 5% y de 3,03 con el peróxido de hidrógeno al 5,3% (p=0,001).

Peróxido de hidrógeno al 10% En un estudio se evaluó la efectividad del peróxido de hidrógeno al 10% (3). De los 23 pacientes que se contactaron 12 meses después del tratamiento, 17% no reportaron cambios en el color, 57% reportaron que se oscurecieron un poco sus dientes y que era notado por otras personas, 13% reportaron que se oscurecieron un poco sus dientes y creían que podía ser notado por otras personas, y en 13% se había repetido el tratamiento. Ninguno de los sujetos reportó oscurecimiento moderado o haber vuelto al color original. A los 31 a 42 meses, de los 26 pacientes que se contactaron: 35 % no reportó cambios en el color, 27% reportó que se oscurecieron un poco sus dientes y que era notado por otras personas, 4% reportó que se oscurecieron un poco sus dientes y creía que podía ser notado por otras personas, 11 % reportó oscurecimiento moderado, pero no había vuelto al color original, y en 23% se había repetido el tratamiento. 14 ¦ Revista Salud Bosque ¦ Volumen 4 ¦ Número 2 ¦ Págs. 7-18

DISCUSIÓN Dado al buen nivel de ‘evidencia’ de los artículos revisados, se pueden sacar conclusiones concretas, que pueden ayudar a tomar decisiones clínicas basadas en la ‘evidencia’. Esta revisión fue compleja de organizar ya que todos los estudios presentaban muchas variaciones en los productos que evaluaron, en el protocolo de aplicación, en el diseño de los estudios, en el método de medición y en la forma como reportaron los resultados. Al comparar el blanqueamiento en casa y en el consultorio, los estudios de Mondelli, et al., de Marson, et al., y de Bernadon, et al., encontraron resultados similares, por lo cual se determinó que los dos procedimientos son igualmente efectivos (37,44). En estudios a corto plazo como el de Zeconi, et al., y Braun, et al., (32,45) en los cuales se comparó el peróxido de carbamida al 10 % con agentes blanqueadores de mayor concentración, se encontró que la efectividad y la duración del blanqueamiento dental en casa, pueden ser mejores o similares a las de los agentes aplicados en el consultorio (32,45), lo cual se evidencia en los resultados reportados por Meireless, et al., y Turkun, et al., a largo plazo (25,26,39). En el estudio de Auschill, et al., se encontraron diferencias en el cambio de color entre el grupo con peróxido de hidrógeno al 5% y aquel con peróxido de hidrógeno al 5,3% (35), lo cual fue similar a los resultados encontrados por Karpinia, et al. (46). En los estudios realizados previamente por Gerlach, et al., Matis, et al., y Karpinia, et al., en los que se evaluaba la estabilidad del color, se mostraron resultados a corto plazo, lo que dificulta sacar conclusiones con alta ‘evidencia’ clínica (24,47,48). Por esta razón, se seleccionaron los estudios de Bizhang, et al., donde los resultados se evaluaron por un periodo mayor o igual a un año. En el estudio de Leonard, et al., se encontró que la efectividad del peróxido de carbamida al 10% fue de 98% dos semanas después del tratamiento, y este efecto del blanqueamiento fue evidente en 82% de los participantes 47 meses después del tratamiento (7), lo cual concuerda con los estudios de Darnell, et al., Reinhart, et al., y de Russell, et al. (28,49,50). Según Swift, et al., se observó una disminución del aclaramiento seis meses después del tratamiento y

Efectividad y estabilidad del blanqueamiento dental, una revisión sistemática

luego el color se mantuvo estable (38). Estos resultados son similares a los obtenidos por Russel, et al., y Swift, et al., quienes reportaron un cambio de color de dos tonos en el 87,5% de los pacientes dos semanas después del blanqueamiento (38,50). Para darle respuesta a la pregunta de investigación sobre cuál producto de blanqueamiento es más efectivo, en los diferentes estudios que hacen parte de esta revisión, no se encontraron diferencias en cuanto a la efectividad entre los productos a largo plazo. En el estudio de Mondelli, et al., en el blanqueamiento realizado en el consultorio, se encontró que con mayores concentraciones de peróxido de hidrógeno se lograba un blanqueamiento en un tiempo menor que el practicado en casa, pero la magnitud y el mantenimiento del color fueron mayores en el segundo grupo (29). En todos los estudios evaluados, se encontró que los cambios logrados en el color con el blanqueamiento dental se mantuvieron estables a largo plazo, a pesar de que se presentó algún porcentaje de recidiva del color; en ninguno de los casos el color volvió a ser igual al tono inicial. En el estudio de Meireless, et al., se reportó que a los dos años de seguimiento no se presentó recidiva en el color y el número de pacientes que mantuvieron un cambio de color de 4 o más unidades con respecto al inicio del tratamiento, fue del 81% con el peróxido de carbamida al 10% y fue de 87% con el peróxido de carbamida al 16%, lo cual, de acuerdo con la American Dental Association (ADA), representa una efectividad del blanqueamiento seis meses después de iniciado el tratamiento (25,26,41). Una de las variables más importantes en el éxito del blanqueamiento dental, es la dieta. Como fue reportado por Meireless, más del 76% de los sujetos de cada grupo reportó el consumo de bebidas y comidas que podían generar manchas en los dientes. Concluyeron que, a pesar de este tipo de dieta, la influencia sobre la duración del blanqueamiento dental parece haber sido pequeña y gradual (25,26). En la búsqueda exhaustiva que se hizo de la literatura, no se encontró ningún estudio en donde se valorara el blanqueamiento dental relacionado con el tratamiento de ortodoncia. Por esta razón, se concluye que para determinar las indicaciones y el protocolo de manejo de blanqueamiento dental antes, durante o después del tratamiento de ortodoncia, se requiere llevar a cabo estudios clínicos de asignación aleatoria.

CONCLUSIONES Teniendo en cuenta la buena ‘evidencia’ que se encontró mediante esta revisión, se puede concluir lo siguiente: 1. La efectividad del blanqueamiento a largo plazo, no depende de la técnica empleada (blanqueamiento en casa o blanqueamiento en el consultorio). 2. El cambio de color registrado durante el blanqueamiento dental fue similar para todos los grupos evaluados. 3. El blanqueamiento en casa, en el cual se manejan concentraciones bajas de los agentes de blanqueamiento, es un tratamiento efectivo, con el cual se mantienen sus efectos a lo largo del período de evaluación. 4. A pesar de que se mantienen los cambios de color logrados con el blanqueamiento, se presenta una recidiva de leve a moderada en los diferentes grupos de estudio.

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Revista Salud Bosque ¦ Volumen 4 ¦ Número 2 ¦ Págs. 7-18 ¦ 17

Isaac Wasserman. Adriana Cardona. Diana Fernández. Javier Mejía.

Apéndice I. Criterios para la evaluación metodológica Diseño del estudio A

Criterios de selección descritos claramente

Criterios de selección adecuados

Tamaño de la muestra adecuado

Tamaño de la muestra estimado antes de recolección de datos

Características de base: similares

Tipo de estudio: prospectivo

Asignación aleatoria: estipulada Medidas del estudio

Método de medición: apropiado al objetivo

Ciego en las mediciones: examinador

Ciego en las mediciones: estadístico

Calibración entre examinadores o en el examinador Análisis estadístico

Deserciones: incluidas en el análisis de datos

Análisis estadístico: apropiado para los datos

Nivel de significancia estadística: valor de p reportado

Nivel de significancia estadística: intervalos de confianza

Tasa de éxito

Apéndice II. Clasificación del nivel de ‘evidencia’ Nivel de evidencia Alto

12 - 16

Medio

07 - 11

Bajo

01 - 06

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FACTORES PREDICTORES DE MORTALIDAD POR INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO EN PACIENTES DE UNA UNIDAD DE CUIDADO INTENSIVO EN UN HOSPITAL DE II NIVEL DE BOGOTÁ ENTRE OCTUBRE DE 2006 Y DICIEMBRE DE 20121 MORTALITY PROGNOSTIC FACTORS IN ACUTE MYOCARDIAL INFARCTION IN AN INTENSIVE CARE UNIT OF A II LEVEL HOSPITAL OF BOGOTÁ BETWEEN OCTOBER, 2006, AND DECEMBER, 2012 2 3

Yeferson Alfonso Fajardo Fonseca. Jorge Armando Cuéllar Gaviria.

Resumen

Abstract

Las unidades de cuidados intensivos son el sitio, por excelencia, para el manejo del infarto agudo del miocardio. Por consiguiente, el estudio de los perfiles clínicos (criterios clínicos y paraclínicos) asociados a la mortalidad por esta enfermedad en dichas unidades de segundo nivel, se convierte en una necesidad para mejorar la atención oportuna de los pacientes y para optimizar los recursos sanitarios. Para los médicos tratantes, el reconocer los factores en el contexto particular de cada servicio de cuidado intensivo, permite reducir el riesgo de mortalidad durante la atención hospitalaria.

Intensive Care Units are the paramount settings for handling Acute Myocardial Infarction. Thus, incorporating the study of clinical profiles ( both clinical and para clinical criteria) associated to mortality of the aforementioned disease is crucial to provide time sensitive and appropriate care to patients, as well as optimizing sanitary resources.

El presente estudio permitió establecer los factores pronóstico en pacientes con infarto agudo del miocardio que fueron atendidos en la unidad de cuidados intensivos

Allowing the attending physician to identify contextbased risk factors within specific ICU units, leads to decreased levels of mortality risks during hospitalization. The present study shows prognostic factors in patients presenting myocardial infarction whom were seen at a level II ICU complexity hospital in Bogota, between October, 2006 and December, 2012.

Recibido el 10/09/2014 Aprobado el 15/12/2014 1. Artículo de investigación 2. Médico. Epidemiólogo, Universidad El Bosque. Docente Universidad Antonio Nariño. E.S.E. Hospital Tunjuelito II nivel, Unidad de Medicina Interna. yealmed86@hotmail.com 3. Enfermero. Epidemiólogo, Universidad El Bosque. Coordinador Salud Pública Hospital Vista Hermosa, Bogotá, D.C.

Yeferson Alfonso Fajardo Fonseca. Jorge Armando Cuéllar Gaviria.

de un hospital de segundo nivel, desde octubre de 2006 hasta diciembre del 2012, en la ciudad de Bogotá. Se llevó a cabo un estudio de casos y controles y se incluyeron 201 sujetos, 85 casos y 116 controles. Se incluyeron variables sociodemográficas y clínicas, de las cuales se hizo un análisis descriptivo, univariado y multivariado, para establecer cuáles se asociaban a mortalidad en la unidad de cuidados intensivos. Las variables que presentaron asociación fueron: troponina mayor de 350 ng/dl (razón de momios u odds ratio, OR=36,8), falla respiratoria (OR=12,4), arritmia por isquemia (OR=9,3) y edad mayor de 65 años (OR=5,0), con p menor de 0,001 para todas ellas. Se construyó un modelo de regresión logístico de factores pronósticos de mortalidad. El valor p para cada una de las variables fue menor de 0,05 y la del modelo fue menor de 0,001; la prueba de correcta clasificación fue de 0,912 y el área bajo la curva (ROC) fue de 0,955. En este hospital, la presencia de estas variables en los pacientes atendidos periódicamente debe generar alerta en los profesionales de la salud, para que permitan activar sistemas de atención de forma rápida y oportuna para mitigar el riesgo de mortalidad en el servicio de la unidad de cuidados intensivos.

A case-control design was implemented. Out of a sample made of 201 patients, 85 were cases and 116 belonged to the control group. To determine associated conditions to mortality rates in a specific ICU, socio demographic and clinical variables were taken into consideration through descriptive, univariate and multivariate analyses. The variables showing association were: Troponin > 350 ng/dL (OR 36.8), ventilatory failure (OR12.4), ischemia induced arrhythmia (OR 9.3) and patients >65 years old (OR 5.0) to p value <0.001. A logistic regression model for prognostic factors of mortality was implemented, leading to the following: p value for each of the intervening variables was less than <0.005 and the p value of the model was <0.001. The correct classification trial was 0.912 and the area under ROC curve was 0.955. In the light of the intervening variables present in this study, clinical settings ought to heighten awareness amongst its Staff towards the need to provide care in a timely and prompt manner so as to reduce mortality risk at the ICU. Keywords: Acute myocardial infarction, ICU, mortality, prognostic factors, troponin, ventilatory failure, arrhythmia, ischemia, age.

Palabras clave: infarto agudo al miocardio, unidad de cuidados intensivos, mortalidad, factores pronósticos, troponina, falla respiratoria, arritmia por isquemia, edad.

INTRODUCCIÓN El infarto agudo del miocardio es uno de los sucesos más frecuentes en el mundo en la población adulta mayor de 45 años y se considera una enfermedad de salud pública. La tasa de mortalidad en las Américas es de 87,5 por 100.000 habitantes y, en Colombia, de 263,7 por 100.000 habitantes, o sea, que supera más tres veces la del continente americano (1, 2). Según el informe de la Organización Mundial de la Salud (OMS), esta enfermedad genera 12,7 años de vida saludable perdidos (AVISA), lo cual se refleja en el ámbito hospitalario aumentado los costos de la atención (3,4).

transmisibles. Por lo tanto, los prestadores de servicios de salud se deben enfocar en planes masivos para disminuir los factores de riesgo de estas enfermedades.

En el análisis y la aplicación de la información epidemiológica no se deben ignorar los cambios de transición demográfica que ha sufrido el país. Con el envejecimiento de la población y los cambios en el estilo de vida, han aumentado las enfermedades crónicas no

Pese a esto, en nuestro país existe un gran vacío de información en las instituciones prestadoras de salud (IPS) de II nivel de atención, sobre los factores que puedan estar relacionados con la mortalidad por infarto agudo del miocardio en estos servicios.

20 ¦ Revista Salud Bosque ¦ Volumen 4 ¦ Número 2 ¦ Págs. 19-26

La unidad de cuidados intensivos es el principal servicio de atención del infarto agudo del miocardio, por lo cual en diferentes ciudades del mundo, incluidas algunas colombianas, se han empezado a caracterizar los perfiles clínicos para mejorar la atención mediante una adecuada descripción del problema e impactar positivamente la morbimortalidad.

Factores predictores de mortalidad por infarto agudo del miocardio en pacientes de una unidad de cuidado intensivo en un hospital de II nivel de Bogotá entre octubre de 2006 y diciembre de 2012

El objetivo del presente estudio fue establecer los factores pronósticos de mortalidad en pacientes con infarto agudo del miocardio atendidos en la unidad de cuidados intensivos.

METODOLOGÍA Se llevó a cabo un estudio de casos y control, en un hospital de II nivel de atención en Bogotá, durante el periodo comprendido entre octubre de 2006 y diciembre de 2012, utilizando la información contenida en la base de datos de ingreso del servicio de la unidad de cuidados intensivos. Muestra. La muestra se calculó con una precisión del 80% y una confianza del 95%, y se ajustó con el porcentaje más alto de datos perdidos de las variables incluidas entre los casos y los controles, 6% y 16%, respectivamente. Se incluyeron 201 sujetos, 85 casos y 116 controles. De los pacientes con infarto agudo del miocardio que ingresaron a la unidad de cuidados intensivos, se consideraron como casos a todos los que fallecieron y, controles, todos los que no fallecieron. La información sobre las variables sociodemográficas y clínicas se obtuvo de las historias clínicas. Criterios de inclusión y exclusión. Los criterios de inclusión fueron: ser mayor de 45 años, tener elevación del segmento ST o cambios por isquemia o lesión en el electrocardiograma, y elevación de la troponina isoforma T o I. Los criterios de exclusión fueron: dolor torácico atribuible a otras condiciones clínicas, con electrocardiograma no diagnóstico de infarto agudo del miocardio, troponina elevada asociada a otras enfermedades y traslado a otras unidades de cuidados intensivos de mayor complejidad. Variables. Las variables sociodemográficas incluidas fueron: edad, sexo y régimen de salud. Las variables clínicas incluyeron: antecedentes personales, como hipertensión arterial, consumo de tabaco, diabetes mellitus, obesidad (IMC>30) y dislipidemia; complicaciones durante la estancia en la unidad de cuidados intensivos, como falla renal, falla respiratoria, edema pulmonar y arritmias por isquemia; ayudas diagnósticas, como el valor de troponina I (0,1 ng/dl), y número de días de estancia hospitalaria en dicha unidad. Análisis estadístico. Las variables cualitativas incluyeron medidas de frecuencias relativas y absolutas, y las cuantitativas, distribución de los datos para

establecer su normalidad mediante la prueba de Kolmogorov-Smirnov. A las variables que no presentaban normalidad en la prueba, se les aplicaron las pruebas no paramétricas correspondientes (KruskalWallis o U de Mann-Whitney). Las variables cuantitativas con distribución normal, se analizaron mediante la prueba t de Student o ANOVA, según el caso. Para todas las variables cuantitativas se obtuvieron medidas de tendencia central, mediante valores estadísticos: de referencia, como media y mediana; de variabilidad, como intervalo intercuartílico, y de dispersión, como desviación estándar, rango e índice de confianza (IC95%). A las variables cualitativas se les aplico la prueba de ji al cuadrado. Todos los análisis estadísticos se hicieron a dos colas (bilateral) y se consideraron estadísticamente significativos los valores de p menores de 0,05. En todas las variables categóricas nominales y ordinales, fue estimado la fuerza de asociación del riesgo mediante el cálculo del odds ratio (OR), con sus respectivos intervalos de confianza. Las variables cuantitativas fueron transformadas a variables categóricas teniendo en cuenta los valores con significancia clínica o en los valores reportados en publicaciones incluidas en este estudio. Esto permitió analizarlas y establecer la fuerza de asociación de riesgo mediante el OR y su intervalo de confianza, para la inclusión en el modelo de regresión logística. El intervalo de confianza utilizado fue del 95% y un valor p menor de 0,05. Antes de iniciar el análisis multivariado, se evaluaron todas las variables para establecer si alguna de estas era una variable de confusión. Se realizó las pruebas de homogeneidad y de Mantel-Haenszel para establecer la interacción de las mismas por el incremento del OR combinado al compararlo con el OR crudo. Finalmente, se creó el modelo de regresión logística con las variables que presentaban valores significativos en los OR obtenidos. Para ello se utilizó la metodología aditiva, que consistía en ingresar como primera variable la de mayor OR; posteriormente, la siguiente con mayor OR, hasta generar el modelo con mejor prueba de bondad de ajuste y mayor porcentaje de correcta clasificación de casos y controles. El intervalo de confianza utilizado fue del 95% y un valor p menor de 0,05. Para el análisis estadístico, se utilizó el paquete estadístico Stata®, versión 11, y Epidat®, versión 3.1. Revista Salud Bosque ¦ Volumen 4 ¦ Número 2 ¦ Págs. 19-26 ¦ 21

Yeferson Alfonso Fajardo Fonseca. Jorge Armando Cuéllar Gaviria.

RESULTADOS

Variables

Se incluyeron 201 pacientes que ingresaron con infarto agudo de miocardio a la unidad de cuidados intensivos y cumplían los criterios de selección, 85 casos y 116 controles.

Porcentaje

El promedio de edad de todos los pacientes fue de 66,5±11,9 años, con rango de 34 a 98 años. Según grupo etario, los mayores porcentajes fueron: para los controles, 22,5 % de 55 a 59 años; 18,9 % de 60 a 64 años, y 21,6 % de 65 a 69 años; y para los casos, 25,0 % de 70 a 74 años; 10,0 % de 75 a 79 años, y 35,0 % de 80 o más años (figura 1).

Antecedentes clínicos Tabaquismo No

125

67,2

Sí

32,8

Sí

114

63,3

32,7

Exposición al humo de leña

Diabetes No

141

74,2

Sí

25,8

Antecedentes de hipertensión arterial

Sí

Dislipidemia

117

62,6

Sí

37,4

135

Sí

18,6

Obesidad

0 >45 45-49

50-54

55-59

60-64

65-69

70-74

75-79

80 más

Intervalo de edad (años) Control %

Eventos durante la estancia en la UCI

Casos %

Falla renal Figura 1. Distribución porcentual de casos y controles según intervalo de edad

El 57,7 % eran hombres y el 42,3 %, mujeres. No hubo diferencia en la distribución por sexo entre los casos y los controles (p=0,302). El 32,8 % de todos los pacientes tenían antecedentes de tabaquismo y, al comparar los casos y controles, no hubo diferencia entre ellos para esta variable (0,444). Por el contrario, el 63,3 % de todos los pacientes tenían antecedentes de exposición al humo de leña y, al comparar casos y controles, se encontró una diferencia estadísticamente significativa (50 % casos y 26 % controles; p<0,001). En relación con los antecedentes de diabetes mellitus e hipertensión arterial, no se encontraron diferencias entre los casos y los controles (tablas 1 y 2). Variables

Sociodemográficas

158

81,4

Sí

18,6

133

68,6

Sí

31,4

167

88,4

Sí

11,6

137

72,1

Sí

27,9

Menos de 2

40,4

De 2 a 5

100

50.5

Falla respiratoria

Edema pulmonar

Arritmia por isquemia

Dias de estancia hospitalaria

Más de 5

Sexo Hombre

57,7

Mujer

42,7

22 ¦ Revista Salud Bosque ¦ Volumen 4 ¦ Número 2 ¦ Págs. 19-26

9,1

Tabla 1. Distribución de las variables sociodemográficas, de antecedentes clínicos y de eventos presentados durante la estancia en la unidad de cuidados intensivos, en los pacientes con infarto agudo del miocardio

Factores predictores de mortalidad por infarto agudo del miocardio en pacientes de una unidad de cuidado intensivo en un hospital de II nivel de Bogotá entre octubre de 2006 y diciembre de 2012

UCI: unidad de cuidado intensivo No hubo diferencias entre casos y controles en la distribución según régimen de afiliación; en ambos grupos, la mayoría pertenecía al régimen subsidiado: casos, 63%, y controles, 65%. Esto se debe a que la institución hospitalaria donde se realizó el estudio pertenece a la red adscrita de régimen subsidiado. El 50% de los pacientes tenía antecedentes de hipertensión arterial y no hubo diferencias entre los dos grupos evaluados: casos, 48,1%, Vs. controles, 51,3% (p=0,661). Solo 37,4% de los pacientes presentaban dislipidemia y no hubo diferencias significativas en esta variable entre casos y controles (p=0,606). El 29,0% de los pacientes Variables Sociodemográficas Sexo Edad (años) Antecedentes clínicos Tabaquismo Exposición a humo de leña Diabetes Antecedente de hipertensión arterial Troponina (ng/dl) Obesidad Eventos durante la estancia en la UCI Falla renal Falla respiratoria Edema pulmonar agudo Arritmia por isquemia

Casos

presentaron obesidad y hubo diferencias significativas entre los casos y los controles (casos 38,5% Vs. 22,3%; p=0,016). La mediana de la troponina al ingreso fue de 350 ng/ dl, con un rango entre 50 y 1.850 ng/dl. El 18,6% de los pacientes presentaron falla renal, el 61%, falla respiratoria, el 11,6%, edema pulmonar, y el 27,9% arritmia por isquemia. En estas variables hubo diferencia significativa entre entre casos y controles (p<0,05). Los días de estancia hospitalaria fueron: menos de dos, en 40,4%, de dos a cinco, en 50,5%, y más de cinco, en 9,1%. No hubo diferencias entre casos y controles para esta variable (p=0,667) (tablas 1 y 2).

Controles

Descripción

Hombre

51,9

60,6

Mujer

48,1

39,4

<65

26,2

63,8

>65

73,8

36,2

Descripción

64,1

69,4

Sí

35,9

30,6

Sí

74,7

73,9

Sí

25,3

26,1

51,9

48,7

Sí

48,1

51,3

<350 n/dl

10.6

>350 n/dl

89,4

61,5

77,7

Sí

38,5

22,3

Descripción

67,5

102

91,9

Sí

32,5

8,1

40,2

100

89,3

Sí

59,8

10,7

80.5

101

94.4

Sí

19,5

5,6

48,8

89,8

Sí

51,2

10,2

IC 95 %

0,3024

1,42

0,69

2,94

<0,001

4,96

2,57

9,68

Lim_inf

Lim_sup

0,444

1,27

0,65

2,47

<0,001

2,85

1,45

5,59

0,9

0,96

0,47

1,95

0,661

0,88

0,48

1,62

<0,001

36,8

14,82

92,55

0,016

2,18

1,09

4,32

IC 95%

<0,001

5,46

2,29

14,04

<0,001

12,37

5,59

28,36

0,003

4,08

1,42

13,31

<0,001

9,26

4,13

21,75

Revista Salud Bosque ¦ Volumen 4 ¦ Número 2 ¦ Págs. 19-26 ¦ 23

Yeferson Alfonso Fajardo Fonseca. Jorge Armando Cuéllar Gaviria.

Variables Eventos durante la estancia en la UCI Estancia hospitalaria (días)

Casos

Controles

Descripción

42,2

39,1

2a5

48,2

52,2

9,6

8,7

Total

100

115

100

IC 95 %

IC 95%

0,667

0,88

0,48

1,63

Prueba de  : p<0,05 2

Tabla 2. Distribución de las variables sociodemográficas, antecedentes clínicos y eventos presentados durante la estancia en la unidad de cuidados intensivos, en los pacientes con infarto agudo del miocardio (casos y controles)

En las variables que fueron estadísticamente significativas, se estimó la fuerza de asociación del riesgo con sus intervalos de confianza (IC95%). En el análisis cuantitativo, los datos del valor de la troponina I al ingreso fueron distribuidos en dos categorías: mayores a 350 ng/dl o menores de 350 ng/dl; los datos para la edad fueron distribuidos en mayores a 65 años o menores de 65 años. Estos valores correspondían al percentil 75 (datos no mostrados) para la troponina I, y para la edad al reportado en la literatura. El OR del riesgo de morir de los pacientes del estudio mayores de 65 años, fue de 5,0 (IC95% 2,6-9,7), el de los que habían tenido exposición al humo de leña fue de 2,9 (IC95 1,5-5,6), el de los obesos fue de 2,2 (IC95% 1,1-4,3) y el de aquellos con troponina por encima de 350 ng/dl a su ingreso fue de 36,8 (IC95%14,8-93,0) (tabla 3). Durante su estancia en la unidad de cuidados intensivos, el OR del riesgo de morir fue de 12,4 (IC95% 5,6-28,4) en quienes presentaron falla respiratoria, de 9,3 (IC95% 4,1-21,8) en aquellos con arritmia por isquemia, de 5,5 (IC95% 2,3-14,0) en casos de falla renal y de 4,1 (IC95% 1,4-13,3) cuando presentaron edema pulmonar agudo (tabla 3). OR

IC 95 %

Troponina >350 ng/dl

36,8

14,8

93,0

<0,001

Falla respiratoria

12,4

5,6

28,4

<0,001

Arritmia por isquemia

9,3

4,1

21,8

<0,001

Falla renal

5,5

2,3

14,0

<0,001

Edad mayor de 65 años

5,0

2,6

9,7

<0,001

Edema pulmonar agudo

4,1

1,4

13,3

0,003

Exposición al humo de leña

2,9

1,5

5,6

<0,001

Obesidad

2,2

1,1

4,3

0,016

Prueba de 2: p<0,05 Tabla 3. OR con IC95% de las variables estadísticamente significativas

24 ¦ Revista Salud Bosque ¦ Volumen 4 ¦ Número 2 ¦ Págs. 19-26

Finalmente, se construyó un modelo pronóstico de mortalidad en todos los pacientes, con las variables que tuvieron mayor precisión en su predicción. En este, las variables que presentaron un mayor ajuste fueron troponina mayor de 350 ng/dl, falla respiratoria, arritmia por isquemia y edad mayor de 65 años (tabla 4). Con la prueba de bondad de ajuste, p fue de 0,793 y la prueba de correcta clasificación del modelo propuesto fue del 91,2%. El área bajo la curva (ROC) fue de 0,955, lo cual indica una alta sensibilidad y especificidad del modelo propuesto, en este estudio para predecir la mortalidad en los pacientes hospitalizados en la unidad de cuidados intensivos con infarto agudo del miocardio. Odds ratio

IC 95%

β1

Troponina >350 ng/dl

54,4

15,42

191,86

4,0

<0,001

Falla respiratoria

11,3

3,36

38,21

2,4

<0.001

Arritmia por isquemia

7,7

2,17

27,02

2,0

0,002

Edad mayor de 65 años

7,1

2,29

21,94

2,0

0,001

Variable

Prob>2 del modelo: <0,001; Pseudo R2 :0,6279; β0: -4,9 Prueba de bondad de ajuste

0,793

Prueba de correcta clasificación

0,9121

Curva ROC (Área Bajo la Curva)

0,9553

Prueba de chi2: p<0,05 Tabla 4. Modelo propuesto de regresión logística de factores pronósticos de mortalidad, en pacientes que ingresan a la unidad de cuidados intensivos por infarto agudo del miocardio.

Factores predictores de mortalidad por infarto agudo del miocardio en pacientes de una unidad de cuidado intensivo en un hospital de II nivel de Bogotá entre octubre de 2006 y diciembre de 2012

DISCUSIÓN En 2002, Cirruzzi, et al., realizaron un estudio de casos y controles con el objetivo de analizar los pacientes de edad avanzada y los factores de riesgo para infarto agudo del miocardio, en el cual se establecieron la naturaleza de asociación y el riesgo (5). Establecieron el antecedente de enfermedad coronaria en dos o más familiares (OR=2,63; IC95%: 1,21-5,71), seguido por hipertensión arterial (OR=2,05; IC95%: 1,51-2,73), hipercolesterolemia (colesterol sérico mayor de 240 mg/dl) (OR=1,76; IC95%:1,25-2,49), diabetes (OR=1,71; IC95%:1,12-2,70) y un familiar con enfermedad coronaria (OR=1,36; IC95%:0,93-1,97). Por el contrario, los resultados obtenidos en el presente estudio no demostraron asociación con las variables de hipertensión arterial, diabetes y dislipidemia. En el estudio anterior no se tuvieron en cuenta los niveles de troponina sérica, la falla respiratoria, las arritmias cardiacas, la falla renal, ni el edema pulmonar agudo, lo que no permite estadificar según la escala de Killip. Obtuvieron como resultado que la hipertensión arterial, la hipercolesterolemia, la diabetes y el antecedente de dos o más familiares con enfermedad coronaria, son los principales factores de riesgo para infarto agudo de miocardio (5). La edad avanzada, a pesar de ser un riesgo, no fue el que mayor ponderación tuvo, mientras que en el presente estudio la edad mayor de 65 años fue estadísticamente significativa (p=0,001). En la serie de casos de Coll, . (6), la edad promedio de presentación del infarto agudo de miocardio fue de 65,5 años, con predominio en el sexo masculino (66,8 % Vs. 33,2 %). En el presente estudio, la edad promedio fue 66,5 años, con predominio del sexo masculino (57,7 % Vs. 42,7 %). Estos resultados son similares a los reportados actualmente en la literatura científica mundial, según la cual, en la proyección para el 2020, la enfermedad coronaria afectará por igual a hombres y mujeres. Además, en el estudio de Coll, et al., aunque no es concluyente por tratarse de una serie de casos, los factores de riesgo para mortalidad por infarto agudo del miocardio que predominaron, fueron: antecedentes familiares, hipertensión arterial, tabaquismo, dislipidemia, inestabilidad hemodinámica y arritmias cardiacas, especialmente fibrilación ventricular y taquicardia ventricular (6). Según Salazar, et al. (7), el antecedente de tabaquismo y ser fumador activo, tienen una fracción atribuible de 85 % como factor de riesgo para infarto agudo de

miocardio. En el presente estudio, el tabaquismo no es un factor pronóstico estadísticamente significativo (p=0,444) y los principales (con mayor OR) son elevación de la troponina, falla respiratoria, edad y falla renal. No obstante, el tabaquismo no se puede desestimar, ya que en la literatura científica mundial es uno de los cinco principales factores de riesgo para enfermedades cardiovasculares y neoplásicas, entre otras. Es probable que, en nuestro estudio, no se obtuviera significancia estadística para esta variable por ser insuficiente la muestra o por ser considerable el porcentaje de datos perdidos.En el estudio de Andrés, et al. (8), sobre mortalidad e reingreso hospitalario, con seguimiento de ocho años tras infarto agudo de miocardio, el reingreso fue más frecuente en hombres, relacionado con los antecedentes y el número de factores pronósticos; no se tuvieron en cuenta los días de estancia hospitalaria. En el presente estudio, en promedio, la estancia fue de dos a cinco días, en casos y controles, lo cual no es estadísticamente significativo (p=0,667). No obstante, en la literatura científica mundial no se informa una relación directa entre los días de estancia y mayor mortalidad por infarto agudo de miocardio. En el estudio multicéntrico de Corbalán, et al., en Chile (9), se demostró que una edad mayor de 70 años, el desarrollo de insuficiencia cardiaca, la localización anterior del infarto, la diabetes mellitus y el sexo femenino, son los principales factores predictores de mortalidad. Aunque en la literatura científica se informa un ligero predominio del sexo masculino, la frecuencia del infarto cardiaco tiende a igualarse en ambos sexos, lo que también se observa en nuestro estudio. Corbalán, et al (9) incluye dentro de la metodología las variables de hipertensión arterial y tabaquismo pero no muestra resultados de las mismas. Los resultados mostrados por Ciruzzi, et al (5) sugieren que la hipertensión arterial es un factor predictor de mortalidad. Sin embargo, en nuestro estudio, el OR para antecedente de hipertensión arterial fueron de 0,88 (IC95% 0,48-1,62; p=0,661) y para tabaquismo OR de 1,27 (IC95% 0,65-2,47; p=0,444), estadísticamente no significativo en ambos casos. En conclusión, en el presente estudio, la troponina mayor de 350 ng/dl, la falla respiratoria, la arritmia por isquemia y la edad mayor d 65 años, fueron factores pronósticos de mortalidad por infarto agudo de miocardio en la población que consultó al hospital de II nivel de atención. Por lo tanto, ante este tipo de pacientes, se debe estar alertar y activar el sistema de atención de forma rápida y oportuna, con el fin de mitigar el riesgo de mortalidad. Revista Salud Bosque ¦ Volumen 4 ¦ Número 2 ¦ Págs. 19-26 ¦ 25

Yeferson Alfonso Fajardo Fonseca. Jorge Armando Cuéllar Gaviria.

AGRADECIMIENTOS Agradecemos al Hospital Tunjuelito, E.S.E., que nos permitió realizar este estudio.

Declaración de conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de interés.

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NUTRICIÓN MATERNA Y SUS IMPLICACIONES EN LA ADIPOSIDAD INFANTIL1

INFANT ADIPOSITY IS INFLUENCED BY THE MATERNAL NUTRITION

Liliana Ladino Meléndez. Rosario Moreno-Torres Herrera. 4 Cristina Campoy Folgoso. 2 3

Resumen

Abstract

Se ha demostrado que la nutrición materna está relacionada con la composición corporal de los niños, y el riesgo potencial de desarrollar obesidad y enfermedades crónicas no transmisibles en la edad adulta. La mala nutrición antes de la concepción, el excesivo aumento de peso durante el embarazo, la inadecuada ingestión de nutrientes y el exceso de calorías durante la gestación, además de la rápida ganancia de peso en los primeros dos años de vida del niño, son algunos de los factores relacionados con la alteración de la composición corporal y la adiposidad en la edad pediátrica. En la presente revisión se enfocan los orígenes de la adiposidad infantil desde el embarazo e, incluso, desde antes de la concepción.

The evidence has shown that maternal nutrition is related with infant body composition and an increased risk of obesity and chronic diseases in adulthood. The nutritional status at pre-pregnancy, the excessive gestational weight gain, inadequate intake of nutrients and excess of energy during gestation, as well as the rapid weight gain during the first two years of life, are some of the factors related with the disturbance of the body composition and the adiposity in the pediatric age. This article traces the origins of infant adiposity back to pregnancy and preconception periods. Key words: Maternal nutrition physiology, childhood obesity, adiposity, fetal development

Palabras clave: nutrición de la madre, obesidad infantil, adiposidad, desarrollo fetal

Recibido el 25/08/2014 Aprobado el 10/11/2014 1. Artículo de revisión. 2. Nutricionista Dietista, Universidad Nacional de Colombia, Candidata a Ph.D, Universidad de Granada, Granada, España Instituto Investigación Nutrición, Genética y Metabolismo IINGM. Facultad de Medicina. Universidad El Bosque. Centro de Excelencia de Investigación Pediátrica EURISTIKOS. Universidad de Granada. Granada, España lilianaladino@ugr.es 3. Nutrición Humana y Dietética, Universidad de Granada, Granada, España. Ph.D, Universidad de Granada, Granada, España Centro de Excelencia de Investigación Pediátrica EURISTIKOS. Universidad de Granada. Granada, España; rosario.mth@gmail.com 4. Medico, Universidad de Granada, Granada, España. Ph.D, Universidad de Granada, Granada, España. Centro de Excelencia de Investigación Pediátrica EURISTIKOS. Universidad de Granada. Granada, España Departamento de Pediatría. Facultad de Medicina Universidad de Granada. Granada, España; ccampoy@ugr.es

Liliana Ladino Meléndez. Rosario Moreno-Torres Herrera. Cristina Campoy Folgoso.

INTRODUCCIÓN La prevalencia de obesidad en los países en desarrollo es cada día mayor. Al respecto, desde la década de los noventa y con la teoría de Barker (1), en varios estudios se ha encontrado relación de la nutrición materna y las prácticas de alimentación temprana, con el riesgo de presentar obesidad desde la infancia hasta la edad adulta. Se ha demostrado que las condiciones en el útero y durante los primeros meses de vida, así como el estado nutricional materno antes de la concepción, juegan un importante papel en modular la expresión genética de la placenta (2,3), y en determinar el riesgo de obesidad, diabetes y enfermedad cardiovascular en etapas posteriores. Por lo tanto, es imperativa una adecuada nutrición de la madre en la etapa previa a la concepción, durante el embarazo y en la etapa posnatal, para evitar partos prematuros, mayores cifras de obesidad y enfermedades crónicas no transmisibles en la edad adulta (4).

Aumento de peso durante la gestación y obesidad tardía En las publicaciones no es clara la asociación entre el aumento de peso durante la gestación y la adiposidad infantil. Se cree que la ganancia de peso durante la gestación actúa sobre la adiposidad del niño, directamente, mediante la programación intrauterina, e indirectamente, mediante el peso al nacer. Sin embargo, no está claro si su importancia cambia según el índice de masa corporal (IMC) de la madre antes del embarazo e, incluso, según el IMC del padre (5). En el estudio de Hinkl, et al., no se encontró asociación estadísticamente significativa entre el aumento de peso durante la gestación, en madres con bajo peso o con obesidad, y el IMC del niño. La baja ganancia de peso durante la gestación no está asociada con el IMC previo a la concepción. Sin embargo, en madres con un IMC normal y sobrepeso, el gran aumento de peso durante la gestación sí se asocia con aumento del IMC del niño (6). Asimismo, se ha encontrado que una adecuada ganancia de peso durante el embarazo se asocia con bajos niveles de adiposidad en la descendencia (7). No obstante, los hijos de madres con sobrepeso u obesidad, tienen mayor cantidad de masa grasa al nacimiento (8). Esto se ha demostrado claramente porque la placenta está activamente involucrada en transportar los nutrientes al feto, ejerciendo efectos directos e indirectos en la función cardiovascular y endocrina que, a largo plazo, pueden predisponer a enfermedad metabólica y cardiovascular en el adulto (9). 28 ¦ Revista Salud Bosque ¦ Volumen 4 ¦ Número 2 ¦ Págs. 27-34

El peso materno antes de la concepción es tan importante como la ganancia de peso, para la salud materna y la infantil. Por ello, las recomendaciones deberían enfocarse en que las mujeres en edad fértil se esfuercen por lograr un peso normal antes del embarazo. En este aspecto, la práctica cotidiana de actividad física puede contribuir a lograr un peso saludable y mejorar la salud de las mujeres embarazadas (10). Una adecuada ingestión de nutrientes durante el embarazo (11) mejora la salud de los niños en la edad adulta, pues se ha demostrado que las madres que reciben asesoría dietética, ingieren una alimentación equilibrada y obtienen un mejor suplemento de nutrientes (12,13). Además, las mujeres que no se adhieren a las recomendaciones dietéticas del Institute of Medicine (IOM) de los Estados Unidos ganan más peso durante el embarazo (14). Otros factores, como la influencia social, cultural y del comportamiento, se han relacionado con el aumento de peso durante el embarazo (15). Sin embargo, se requieren más estudios para comprender la asociación entre la ganancia de peso durante la gestación y la composición corporal del niño en la edad adulta (16), tópicos de investigación enmarcados dentro de las recomendaciones de la Early Nutrition Academy (ENA) y la European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition (ESPGHAN) para la investigación clínica en mujeres embarazadas y lactantes, y en los niños (17).

Alimentación durante la gestación y obesidad tardía La relación entre la alimentación durante el embarazo y la composición corporal de los recién nacidos, se ha investigado en modelos animales desde la década de los setenta (18,19,20). La obesidad materna y el consumo excesivo de hidratos de carbono y grasas durante la gestación (21), se encuentran asociados con riesgo de obesidad y diabetes de tipo 2 en etapas posteriores. La mayor ingestión calórica antes del nacimiento y durante la infancia temprana, y el aumento de la ingestión durante el embarazo, promueven una ingestión excesiva en los niños, al igual que incrementan la predisposición a una mayor ganancia de peso y desarrollo de obesidad en etapas posteriores (22,23,24). Asimismo, las diferencias en la cantidad y la calidad de la dieta durante el embarazo, entre mujeres con sobrepeso y obesidad, juegan un rol importante en la transferencia de nutrientes a través de la placenta (25), en el desarrollo temprano del feto y en el incremento de la obesidad en la niñez (26).

Nutrición materna y sus implicaciones en la adiposidad infantil

Se evaluó el efecto de una dieta materna isocalórica y rica en grasas sobre la composición de la leche materna en un modelo animal en ratas. La hipótesis planteada era que la grasa de la dieta materna, incluso con una ingestión calórica normal, perturbaba el metabolismo de la descendencia. Las ratas hembras del grupo control se alimentaron con una dieta normal (9 % de grasa) y, las del grupo HF (highfat) con una dieta rica en grasa (29 % de grasa, como manteca de cerdo), durante ocho semanas antes del apareamiento, y durante el embarazo y la lactancia. Las madres del grupo HF tuvieron un mayor porcentaje de grasa corporal total después de ocho semanas (27 %; p<0,05) y un porcentaje similar al final de la lactancia. En consecuencia, la leche materna del grupo HF tenía una concentración más alta de proteína (18 %; p<0,05), de colesterol (52 %; p<0,05) y de triglicéridos (86 %; p<0,05). Al destete, la descendencia del grupo HF había aumentado el peso corporal (53 %; p<0,05) y la adiposidad (2 veces; p<0,05), lo que se asoció con un menor contenido de β3-adrenérgicos en el tejido adiposo (-40 %; p<0,05); también, presentó hiperglucemia (30 %; p<0,05) e hiperleptinemia (62 %; p<0,05). Además, en la vía de señalización de la leptina en el hipotálamo, se encontró menor contenido de marcadores asociados con resistencia a la leptina, mayor contenido de glucógeno hepático (50 %; p<,05) e hiperactividad del eje tiroideo en el destete. Todo lo anterior sugiere que una dieta alta en grasas aumenta la grasa corporal de la madre y el excedente calórico se transfiere a sus hijos durante la lactancia, ya que en el destete las madres presentaron un porcentaje de grasa normal pero sus hijos eran obesos. Las concentraciones más altas de grasa y proteína en la leche materna, parecían inducir la sobrealimentación temprana en la descendencia del grupo HF. Además de almacenar energía en forma de grasa, los hijos de este grupo tenían una gran reserva de glucógeno y presentaron hiperglucemia, lo cual puede haber resultado de un aumento de la gluconeogénesis. La hiperleptinemia, a su vez, puede estimular la médula suprarrenal y la función de la tiroides, lo que puede contribuir al desarrollo de enfermedades cardiovasculares en edades posteriores. Estos primeros cambios inducidos por una dieta materna alta en grasa, pueden contribuir a desarrollar síndrome metabólico en la edad adulta (27). De igual manera, se han descrito asociaciones entre la nutrición temprana y la composición corporal en adolescentes. En el estudio de cohorte de Yin, et al., se evaluaron 415 mujeres embarazadas y se siguió a sus hijos durante 16 años. Se midió la composi-

ción corporal de los adolescentes a los 16 años de edad, por medio de absorciometría de rayos X de energía dual, y se incluyó la masa grasa (fat mass) y la masa corporal magra (lean body mass). La información sobre el consumo de nutrientes en la dieta materna durante el tercer trimestre del embarazo y la lactancia, se recopiló mediante cuestionarios después del nacimiento. Se estudiaron 264 madres con sus respectivos hijos adolescentes. El consumo materno de carne antes del nacimiento, se asoció positivamente con la masa grasa de los adolescentes (+0,9 % por porción; p<0,01). También, se encontró asociación positiva entre la ingestión calórica materna (por cada 1.000 kJ diarios), grasa (por cada 10 g diarios) y proteínas (por cada 10 g diarios) y la masa grasa de los hijos (+1,3 %), pero esto estuvo en el límite después de ajustar por factores de confusión. La lactancia materna durante más de 25 días, se asoció negativamente con la masa grasa en los adolescentes (-14 %; p=0,01). Estas asociaciones fueron independientes de la asociación significativa entre el consumo calórico y de macronutrientes durante el embarazo, y la ingestión de los adolescentes a los 16 años de edad. No se encontró asociación significativa entre la alimentación materna y la masa magra de los adolescentes. El aumento del consumo de carne en la dieta de la madre durante el embarazo, podría aumentar la masa grasa en los adolescentes (28). El consumo de alimentos hipercalóricos y con bajo aporte de nutrientes, ha contribuido a la creciente incidencia de obesidad, y puede ser la base de la resistencia a la insulina y la disfunción de las células β, con el aumento en la prevalencia de diabetes. En el estudio BetaGene (29) se analizó el consumo de macronutrientes en relación con los rasgos antropométricos y metabólicos, en un grupo de mexicano-americanos. Se evaluó la alimentación, la composición corporal, la sensibilidad a la insulina y la función de la célula (índice de “disposición” de la insulina, disposición se refiere a sus procesos de distribución, metabolismo y eliminación), mediante cuestionarios de frecuencia de consumo, absorciometría de rayos X de energía dual y pruebas de tolerancia a la glucosa intravenosa, respectivamente. Los patrones de ingestión de macronutrientes se identificaron mediante el uso de un modelo de K-means sobre la base del valor calórico total de los hidratos de carbono, grasas y proteínas, y se analizaron con características antropométricas y metabólicas. Revista Salud Bosque ¦ Volumen 4 ¦ Número 2 ¦ Págs. 27-34 ¦ 29

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Se evaluaron 1.150 individuos con edades entre 18 y 65 años (73 % de mujeres). La ingestión de 30 % de grasa se asoció con una mayor adiposidad y menor sensibilidad a la insulina, después de ajustar por edad, sexo e ingestión calórica diaria. Por otra parte, se identificaron tres patrones alimentarios distintos: ‘alto en grasas’ (35 % de grasa, 44 % de hidratos de carbono, 21 % de proteínas; n=238), ‘grasa moderada’ (28 % de grasa, 54 % de hidratos de carbono, proteínas 18%, n=520), y ‘bajo en grasa’ (20% de grasa, 65% de hidratos de carbono, 15 % de proteínas; n=392). En comparación con el grupo bajo en grasa, el grupo con dieta rica en grasas presentó mayor edad y mayor promedio de índice de masa corporal ajustados al sexo, mayor porcentaje de grasa corporal y de la grasa del tronco, y sensibilidad a la insulina e índice de “disposición” de la insulina menores. Con otro ajuste para la ingestión calórica diaria de individuos mediante grupos de patrones dietéticos, se obtuvieron resultados similares. Ninguna de las asociaciones observadas se alteraron después del ajuste por actividad física; sin embargo, las asociaciones con sensibilidad a la insulina e índice de “disposición” de la insulina, se atenuaron después del ajuste por adiposidad. Estos hallazgos sugieren que las dietas ricas en grasa pueden contribuir a un aumento de la adiposidad y de la resistencia a la insulina, simultáneamente, y a la disfunción de las células β de los mexicano-americanos. En el estudio de Cordero, et al., en un modelo animal, se analizaron la influencia de la alimentación materna antes del embarazo y el impacto de los padres en el resultado de la dieta transgeneracional con alto contenido de grasa. Durante ocho semanas antes del embarazo, 10 madres fueron alimentadas con una dieta normal o rica en grasa y sacarosa (high-fat and sugar). A los hijos en la edad adulta se les asignó una dieta de control o a una obesogénica, durante ocho semanas. Se analizaron parámetros bioquímicos, como triglicéridos, colesterol HDL, glucosa y niveles de insulina. Los hijos alimentados con la dieta high-fat and sugar, quienes sus madres también habían consumido una dieta high-fat and sugar, ganaron menos peso que los hijos alimentados con una dieta high-fat and sugar , pero cuyas madres habían consumido una dieta control. Los niveles de insulina fueron mayores en las ratas alimentadas con una dieta high-fat and sugar (p<0,05) en ambos sexos; sin embargo, la dieta materna high-fat and sugar revirtió este desequilibrio hormonal, parcialmente, en los hombres, y totalmente, en las mujeres. En los recién nacidos machos, el aumento de 30 ¦ Revista Salud Bosque ¦ Volumen 4 ¦ Número 2 ¦ Págs. 27-34

peso materno inducido por la dieta antes del embarazo, influenció significativamente el depósito adiposo visceral (R2=0,373) y subcutáneo (R2=0,239), así como el peso del hígado (R2=0,130). La genética paterna también fue un factor relevante que afectó la adiposidad en ambos sexos (R2=0,333 en la grasa visceral, R2=0,183 en la grasa subcutánea en los machos, y R2=0,292 y R2=0,282, respectivamente, en las hembras), así como los triglicéridos plasmáticos (R2=0,193 en machos y R 0,251 en hembras). Los antecedentes genéticos paternos y la dieta materna prenatal, son factores importantes en el resultado de una dieta hipercalórica, y afectan la composición corporal y los rasgos homeostásicos de la glucosa, incluyendo la secreción de insulina y el índice de evaluación del modelo homeostático (30). Existe la teoría de que la mayor adiposidad en la infancia puede deberse al mayor consumo de proteínas e hidratos de carbono, y no necesariamente a la ingestión elevada de grasas (31); lo mismo que sucede con el elevado consumo de proteínas en los primeros años de vida, y su asociación con mayor adiposidad y riesgo de obesidad en la adultez (19,20,21). Los resultados obtenidos en el estudio australiano WATCH (Women and Their Children’s Health) (32), contribuyen a la comprensión del impacto nutricional del consumo materno de proteína durante el embarazo. Blumfield, et al. (33), encontraron asociación entre la ingestión materna de proteínas e hidratos de carbono y el porcentaje de grasa abdominal de los niños, medido por ultrasonido. La ingestión proteica menor de 16 % del valor energético total, está relacionada con un mayor porcentaje de grasa abdominal. El incremento de la masa corporal grasa en los niños, está condicionado por diversos factores nutricionales y no solo por el consumo materno de grasas (34); tal como se refiere desde la década de los noventa, la dieta materna tiene implicaciones que van más allá de la simple ganancia de peso (35). La ingestión prenatal inadecuada de calorías, proteínas y micronutrientes, ha mostrado estar asociada con incremento del riesgo de obesidad de los recién nacidos en su adultez, siendo el sexo femenino el más vulnerable cuando las madres reciben insuficientes calorías durante el embarazo. El bajo peso al nacer está asociado, a su vez, con un mayor riesgo de síndrome metabólico y obesidad central en adultos, así como el elevado consumo de proteínas durante la primera infancia, está asociada con más masa grasa corporal y mayor obesidad en la

Nutrición materna y sus implicaciones en la adiposidad infantil

edad adulta. En el estudio de Yang, et al. (23), realizado en países desarrollados, se señala que la inadecuada alimentación durante la gestación se asocia con incremento del riesgo de obesidad de los recién nacidos en su adultez, así como un mayor peso al nacer, factores investigados desde la década de los ochenta (36) hasta la actualidad (37). La excesiva ingestión calórica durante el embarazo no es recomendable, ya que la mayor ganancia de peso durante la gestación puede aumentar los riesgos de alto peso al nacer, desarrollándose más tarde, sobrepeso y diabetes. Es más importante, incluso, cubrir las necesidades de ciertos nutrientes, como ácido fólico, yodo, hierro, ácido graso DHA (Docosa-Hexaenoic Acid), ácidos grasos omega-3 y vitamina D, como lo enmarca el Consenso Alemán de Recomendaciones en Nutrición y Estilos de Vida durante el Embarazo y el Scientific Advisory Committee on Nutrition (SACN), Subgroup on Maternal and Child Nutrition (SMCN) del Reino Unido (38). El enfoque de las intervenciones para reducir el riesgo de obesidad en la edad adulta, debe incluir mejorar el estado nutricional de la madre durante el embarazo para reducir el bajo peso al nacer. También es necesario identificar el impacto de la nutrición posnatal (39) pues, aunque existen pocos estudios, se ha reportado que, independientemente de la composición de la dieta, la ingestión calórica total después del parto juega un importante papel en la retención de peso (40), lo cual puede influir también en la composición de la leche materna y, a su vez, en la transferencia de nutrientes al niño amamantado.

Ingestión de DHA durante el embarazo y composición corporal en el niño Las dietas hipercalóricas, generalmente, contienen gran cantidad de grasas e hidratos de carbono. Es importante identificar aquellas madres que, con una dieta rica en grasas, presentan bajos niveles de ácidos grasos poliinsaturados (PolyUnsaturated Fatty Acids), en especial, del ácido graso DHA, pues se puede afectar también el desarrollo neurológico del hijo (41). Según las recomendaciones internacionales, las mujeres deben incrementar su consumo de DHA durante la gestación (42). Sobre la ingestión de ácidos grasos de cadena larga, se sabe que las mujeres en Estados Unidos y otros países, ingieren pocas cantidades de omega-3 comparadas con las de omega-6. Esto es así, quizá, porque muchas embarazadas evitan el consumo de pescado (principal fuente de omega-3), por las preocupaciones sobre la potencial contaminación de mercurio y bifenilos policlorados.

Los profesionales de la salud deben evaluar el consumo de omega-3 en la dieta materna, para asegurar que se ingiera entre 200 y 300 mg diarios de fuentes seguras de alimentos, como suplementos de aceite de algas y huevos enriquecidos con DHA, los cuales son alternativas para las embarazadas que no comen pescado (43). Otra de las opciones para quienes no ingieren o evitan el pescado en la dieta, es ingerir más de una porción semanal de ácidos grasos de cadena larga omega-3, bien sea con aceite de pescado o con suplemento de DHA (44). Sobre la relación entre la ingestión específica de ácidos grasos durante el embarazo y la composición corporal del recién nacido, en una revisión sistemática se establecieron los efectos del consumo de ácidos grasos poliinsaturados de cadena larga (Long Chain PolyUnsaturated Fatty Acids) omega-3, durante el embarazo y después del nacimiento, sobre la composición corporal de lactantes y niños. En diferentes estudios se ha demostrado que el suplemento de DHA durante el embarazo y la lactancia, puede reducir el índice de masa corporal en la infancia tardía (45)(46). De igual forma, un adecuado aporte materno-fetal de ácidos grasos poliinsaturados omega-3, se asocia con menor adiposidad en la niñez (47 ). En dos estudios se demostraron asociaciones inversas entre la ingestión materna de ácidos grasos poliinsaturados de cadena larga omega-3 y la composición corporal (menor adiposidad, IMC o peso corporal). Sin embargo, los mecanismos asociados, incluyendo la dosis de estos ácidos grasos omega-3 (LCPUFA) y sus fuentes, no son suficientemente claros, por lo que no es posible sacar conclusiones (48).

Composición corporal y adiposidad infantil La composición corporal neonatal, es un marcador indirecto del medio ambiente en el útero y puede medirse de forma fiable y precisa mediante pletismografía por desplazamiento de aire (Air Displacement Plethysmography). En el estudio transversal de Au, et al., se establecieron los factores previos a la concepción, fetales y maternos, que afectaban la composición corporal de 599 recién nacidos a término, en Sidney, Australia. El porcentaje de grasa corporal neonatal se midió a las 48 horas de nacimiento mediante pletismografía por desplazamiento de aire. Se utilizaron los datos demográficos, antropométricos y médicos maternos, así como la edad de gestación y el sexo, para desarrollar un modelo de regresión para predecir la composición corporal y el peso al nacer. Revista Salud Bosque ¦ Volumen 4 ¦ Número 2 ¦ Págs. 27-34 ¦ 31

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La media del porcentaje de grasa corporal neonatal en esa población, fue de 4,4 % (con desviación estándar de 9,2). Las variables significativas en el modelo del porcentaje de grasa corporal neonatal, fueron sexo, edad de gestación, etnia materna, aumento de peso durante la gestación, IMC previo al embarazo, paridad e hipertensión materna (p<0,05). En conjunto, estas variables explican 19 % de la variación en el porcentaje de grasa corporal. La presencia de diabetes de la gestación no fue una variable significativa. El sexo femenino en el neonato, la raza materna caucásica y una mayor ganancia de peso durante la gestación, explicaron la mayor variación y fueron los más fuertemente asociados con el aumento del porcentaje de grasa corporal. En este estudio se demuestra que la obesidad materna y un mayor aumento de peso durante la gestación, son dos factores de riesgo para adiposidad en el recién nacido, los cuales se pueden intervenir (49). El aumento de peso durante los primeros dos años de vida, se asocia con un mayor IMC en la edad adulta, lo cual se explicará con más detalle en la siguiente sección. No obstante, se requieren métodos exactos y fiables para evaluar la influencia en la salud tardía, de la nutrición y la composición corporal prenatales, posnatales y tempranas, así como su relación con la adiposidad materna e infantil, ya que el IMC por sí solo tiene escaso poder para identificar el riesgo de posteriores enfermedades crónicas no transmisibles (50).

Rápido aumento de peso en los primeros dos años y obesidad infantil El crecimiento posnatal induce efectos perdurables en la programación de la composición corporal y la adiposidad tardía, según estudios observacionales en animales y humanos. Una rápida ganancia de peso en la infancia y en los primeros dos años, ha demostrado predecir mayor riesgo de obesidad en la infancia y en la edad adulta (51). De igual forma, el IMC y la presencia de sobrepeso a los cinco años de edad, son fuertes factores de predicción de sobrepeso a los 10 años (52). Los resultados de los estudios previamente mencionados, permiten apoyar las siguientes hipótesis de la Early Nutrition Academy (http://www.early-nutrition.org): 1. La exposición intrauterina a grandes cantidades de glucosa produce cambios en el feto que ocasionan obesidad en etapas posteriores (53). 2. Hay una asociación entre un rápido aumento de peso en la infancia, y un incremento del riesgo de desarrollar obesidad y efectos adversos tardíos. 32 ¦ Revista Salud Bosque ¦ Volumen 4 ¦ Número 2 ¦ Págs. 27-34

3. Existe una relación entre un ambiente perinatal subóptimo y obesogénico para el niño, a partir de la alimentación materna, y la predisposición a obesidad y sus enfermedades asociadas en etapas posteriores del niño. La exposición a cantidades inadecuadas de nutrientes durante la gestación, puede determinar cambios en el desarrollo de la composición corporal fetal y aumentar el riesgo de obesidad en etapas posteriores de la vida. La composición corporal en la infancia puede modificarse mediante intervenciones nutricionales en las madres, durante la etapa previa a la concepción y durante el embarazo, e incluso, en la etapa posnatal. Es imperativo enfocar de forma adecuada, las estrategias de prevención de obesidad infantil desde las primeras etapas de la vida, basándose en una adecuada alimentación materna y durante los primeros años de vida, para evitar el exceso de ganancia de peso durante la gestación.

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ABSCESO HEPÁTICO AMEBIANO. PRESENTACIÓN DE CASO1

AMEBIC LIVER ABSCESS. CASE REPORT

Mario Olivera Rivero.

Resumen

Abstract

El absceso hepático amebiano (AHA) es la manifestación extraintestinal más frecuente de la amebiasis. El AHA es resultado de la invasión de Entamoeba histolytica al hígado. Es una infección que está asociada a las malas condiciones de saneamiento ambiental y a los deficientes hábitos higiénicos. Es una patología que aún sigue presentado una alta morbilidad. En este artículo se informa un caso clínico y seguimiento de un paciente de 23 años con AHA, quien presenta la sintomatología típica a quien se suministra tratamiento etiológico adecuado. Adicionalmente, se realiza una revisión sobre el tema abordando los aspectos epidemiológicos más relevantes.

Amebic liver abscess (ALA) is the most common extraintestinal manifestation of amebiasis. The AlA is a result of the invasion of Entamoeba histolytica in the liver. It is an infection that is associated with poor environmental sanitation and poor hygiene. It is a disease that is still presented a high morbidity. This article presents a case report and track a patient aged 23 with ALA, who has the typical symptoms who provided adequate etiological treatment is reported. Additionally, a review of the subject is done by addressing the most relevant epidemiological aspects.

Palabras clave: amebiasis, Absceso hepático amebiano, Entamoeba histolytica, diagnóstico, tratamiento.

Keywords: Amoebiasis, amebic liver abscess, Entamoeba histolytica, diagnosis, treatment.

Recibido el 08/09/2014 Aprobado el 24/11/2014 1. Presentación de caso 2. M.D., M.Sc Grupo Parasitología, Instituto Nacional de Salud, Bogotá D.C., Instituto de Investigaciones Clínicas, Universidad Nacional de Colombia. mjoliverar@unal.edu.co

Mario Olivera Rivero.

INTRODUCCIÓN

MATERIALES Y MÉTODOS

El absceso hepático amebiano (AHA) es una complicación poco común pero potencialmente mortal de la infección por el parásito protozoario Entamoeba histolytica (conocida como amebiasis) (1). Se define como una colección de pus localizada en el hígado, resultante de un proceso infeccioso con destrucción del parénquima y el estroma hepático.

Presentacion de caso clinico

La carga global de la amebiasis no se ha estimado exactamente hasta la fecha (2, 3). La última estimación fue hecha hace más de tres décadas. E. histolytica es una ameba patógena de distribución mundial, según datos de la OMS puede llegar a infectar alrededor de 500 millones de personas anualmente; de las cuales cerca de 40,000 a 100,000 mueren por complicaciones (4, 5). Aunque estas estimaciones probablemente son sesgadas por la inclusión de la especie no patógena y morfológicamente idéntica Entamoeba dispar (1, 2). El parásito E. histolytica es transmitido a través de la vía oro-fecal, y una vez que se establece en el colon, invade la mucosa y puede diseminarse a sitios extraintestinales distantes, con mayor frecuencia al hígado. Se conocen dos tipos de presentación clínica; la presentación intestinal tanto aguda como crónica y la extraintestinal o invasiva. Las manifestaciones más frecuentes de la amebiasis invasiva son la colitis y el absceso hepático (6). Está infección comúnmente afecta a individuos de regiones que se encuentran en vía de desarrollo en América Latina, África y Asia donde el riesgo de transmisión orofecal es alto (7). En Colombia según el estudio Nacional de Parasitismo Inestinal de 1980, se estimó que aproximadamente 3.025.000 de Colombianos eran portadores asintomáticos de E histolytica. Para el año 2013, se repitió el estudio Nacional de Parasitismo Intestinal pero los resultados aun no se han publicado, se espera que la prevalencia haya disminuido.

Paciente masculino de 23 años de edad, procedente de Bogotá, quien consulta por un cuadro de aproximadamente una semana de evolución consistente en fiebre y dolor en hipocondrio derecho de intensidad 8/10 según escala visual análoga, que se irradia a la región escapular y hombro derecho y que aumenta con el movimiento; asociado a nauseas y emesis, sin diarrea, acompañado de pérdida de peso de aproximadamente 7 kg. Cómo antecedente médico de importancia presenta desde hace cuatro años gastritis crónica tratada con Omeprazol y recientemente se evidenció gastritis aguda erosiva. Adicionalmente manifiesta que con mucha frecuencia ingiere alimentos preparados en la calle. Se realizan estudios complementarios donde se evidencia una leve leucocitosis con neutrofilia (ver tabla 1). Se le da salida con analgesia, signos de alarma y recomendaciones. Una semana después, el paciente consulta nuevamente por persistencia de los síntomas y aumento del dolor en hipocondrio derecho a una intensidad de 10/10 según EVA. Se hospitaliza para estudio y manejo, se le realiza cuadro hemático donde se evidencia leucocitosis y linfocitosis (tabla 1), una radiografía de tórax en la cual se observa una elevación leve del hemidiafragma derecho (figura 1) y una ecografía de hígado y vías biliares que evidenció lesión hepática en segmento VII compatible con absceso hepático, por lo cual se inició tratamiento con ampicilina-sulbactam 1.5 gr IV/día y metronidazol 500 mg IV/8horas. Luego de tres días de tratamiento el paciente refiere mejoría de los síntomas iníciales pero, persiste con dolor abdominal por lo cual se le realizó una tomografía axial computarizada (TAC) de abdomen que evidenció persistencia de imagen compatible con absceso hepático con diámetros de 35 x 30 mm en el segmento VIII (figura 2). Se decide continuar con la misma antibióticoterapia por vía IV debido a que el paciente no toleró el tratamiento por vía oral por su antecedente de gastritis aguda erosiva.

Fecha

Leu (Cel/ mm3)

Neu (%)

Linf (%)

Mon (%)

Eos (%)

Bas (%)

Hem g/dl

Hcto (%)

Plaq(Cel/ mm3)

GOT U/L

GPT U/L

FA U/L

Am U/L

06/07/2010

10.014

80,7

10,1

8,1

0,6

0,5

13,9

41,1

287.000

08/07/2010

10.750

73,0

20,0

4,0

13,7

42,0

25/07/2010

6.088

68,2

22,4

8,7

0,4

0,3

14,2

43,4

563.000

108

Tabla 1. Paraclínicos en un caso de AHA. Leu:leucocitos, Neu:neutrófilos, Lin:linfocitos, Mon:monocitos, Eos:eosinófilos, Bas:basófilos, Hem:hemoglobina, Hcto:hematocrito, Plaq: plaquetas, TGO: transaminasa glutámico-oxalácética, TGP: transaminasa glutámico-pirúvica, FA: fosfatasa alcalina, Am:amilasa, ND: no disponible

36 ¦ Revista Salud Bosque ¦ Volumen 4 ¦ Número 2 ¦ Págs. 35-42

Absceso hepático amebiano. Presentación de caso

Figura 1. Radiografía de tórax: se evidencia leve elevación de hemidiafragma derecho a). PA: Postero-anterior; b) Lateral (09-07-2010)

En ecografía de control por consulta externa se evidenció, luego de 30 días de tratamiento, ausencia de lesiones compatibles con absceso hepático, por lo cual se decide suspender tratamiento antibiótico. El seguimiento de anticuerpos post-tratamiento se puede evidenciar en la tabla 2.

Figura 2. TAC de abdomen con contraste: lesión focal hipodensa de contornos redondeados de pared gruesa bien definida que realza con el medio de contraste en el segmento VIII del hígado, y con diámetros de 35 x 30mm y de localización alta subfrénica. (12-07-2010).

Una semana después del egreso el paciente fue valorado en la consulta externa y refirió sentirse mejor, con ausencia de nuevos episodios de fiebre y con leve dolor abdominal en hipocondrio derecho. En el cuadro hemático de control se evidenció una notable diminución de leucocitos y de neutrófilos con una ligera trombocitosis. La ecografía hepatobiliar de control informó una disminución en el tamaño del absceso hepático encontrándolo de 26 x 27 mm. Debido a la sospecha de absceso hepático amebiano, se le realizó prueba de ELISA en suero para detección de anticuerpos tipo IgG específicos para AHA, la cual arrojó una absorbancia de 1,080 con un índice de 3,18 (punto de corte 0,340).

Fecha

Seguimiento

Absorbancia

Índice

Punto de corte

22/07/2010

Durante 1 semana de tratamiento

1,080

3,18

0,340

30/07/2010

Durante 2 semana de tratamiento

1,133

3,33

0,340

13/08/2010

1 semanas post-tratamiento

0,933

2,93

0,340

30/09/2010

8 semanas post-tratamiento

0,910

2,67

0,340

Tabla 2. Seguimiento serológico en un caso de AHA.

DISCUSIÓN Inmunopatogénesis La infección por E. histolytica se produce al ingerir los quistes maduros (forma infectante), tıpicamente a través de agua o alimentos contaminados con materia fecal. Cuando el parásito alcanza el intestino delgado, se produce exquistación, liberando trofozoítos que colonizan e invaden la mucosa colónica. Allí pueden Revista Salud Bosque ¦ Volumen 4 ¦ Número 2 ¦ Págs. 35-42 ¦ 37

Mario Olivera Rivero.

causar úlceras colónicas en forma de “botón de camisa” y acceder al sistema venoso portal para infectar el hígado, el cerebro, los pulmones, el pericardio y otros sitios metastásicos. En el hígado, las amebas generan una reacción inflamatoria y causan necrosis de los hepatocitos con la producción de un absceso (8). El parásito requiere de un citoesqueleto de actomiosina dinámico e integro y requiere moléculas de adhesión a superficie para poder diseminarse en los tejidos humanos. Estos dos componentes son esenciales y entre ellos debe existir una acción coordinada crucial en la patogénesis (9). La molécula de adhesión más importante es la galactosa/ N-acetilgalacosamina (Gal/GalNac), la cual desempeña un papel muy importante para la adhesión del trofozoito al enterocito y ha sido descrita como el principal factor de virulencia (10, 11). Es una lectina localizada en la región de la E. histolytica que tiene contacto con el enterocito, está conformada por dos subunidades, una subunidad ligera (Lgl) y una pesada (Hgl). La Lgl presenta dos isoformas las cuales son extracelulares y se requieren para la virulencia de E. histolytica. La Hgl presenta varias isoformas las cuales son proteínas de membrana con un corto dominio citoplasmático. La Hgl2 presenta un efecto negativo para el parásito dado que, disminuye la adhesión a la célula huésped (12-14). En el AHA se evidencia un aumento de los niveles de inmunoglobulina G (IgG) específicos, los cuales pueden ser detectados luego de 2 a 6 semanas del inicio de los síntomas, y estos pueden persistir por muchos años después de resuelto el AHA. No existe una correlación entre la severidad clínica y el aumento de títulos, pero se ha visto que las personas con AHA tienden a tener niveles más altos de IgG que las personas sanas (15-18). La IgA y la IgE no han mostrado correlación con el AHA (19, 20). En diferentes series de casos se han propuesto algunos factores de riesgo potenciales para el desarrollo de AHA, se destacan: el alcoholismo, diabetes mellitus, comunidades indígenas, sexo masculino, deficiencia de vitaminas e inmunosupresión por VIH/SIDA (1, 21, 22). Sin embargo, se requieren de estudios controlados aleatorizados para confirmar una posible asociación.

Clínica El AHA puede presentarse a cualquier edad pero es más común en el grupo etáreo de 20 a 45 años (23-25). Con respecto a la distribución según género es una infección más frecuente en hombres que en mujeres (26, 27). Este 38 ¦ Revista Salud Bosque ¦ Volumen 4 ¦ Número 2 ¦ Págs. 35-42

hecho puede estar correlacionado con un estado de anemia por deficiencia de hierro frecuente en mujeres que trae un efecto inhibitorio en el crecimiento de E. histolytica o por factores hormonales (6, 28). El 80% de los pacientes con AHA presentan síntomas que desarrollan rápidamente (en promedio dos semanas) e incluyen fiebre, dolor abdominal en cuadrante superior derecho, dolor pleurítico derecho o dolor referido al hombro, pérdida de peso asociado a síntomas gastrointestinales que incluyen náuseas, vómitos, distensión abdominal, dolor abdominal, diarrea y constipación (29, 30). Si el absceso se ubica en la parte superior del lóbulo derecho, se pueden presentar síntomas respiratorios como disnea, tos, dolor a la inspiración e hipoventilación basal derecha producto de una reacción pleural (31). La fiebre es el hallazgo más frecuente (1). Los hallazgos de laboratorio pueden evidenciar una leve a moderada leucocitosis y anemia (1, 30, 31). Las complicaciones del AHA pueden ir desde ruptura del absceso, el cual puede extenderse a peritoneo, pericardio, cavidad pleural, mediastino, pulmón, o la generación de una fistula a piel (1, 31). El principal diagnóstico diferencial del AHA es el Absceso piógeno (32, 33). Otros diagnósticos diferenciales son las patologías del árbol biliar, hepatomegalia de diversas etiologías, neumonía y neoplasias (1, 31).

DIAGNÓSTICO El diagnóstico de AHA se basa principalmente en la sospecha clínica y posteriormente la confirmación por laboratorio y por imagenología. Laboratorio: los hallazgos más frecuentes son la leucocitosis, anemia e hiperbilirrubinemia (1). Los métodos serológicos son muy útiles para el diagnóstico de AHA. En nuestro país la prueba de referencia es el ELISA IgG específico para absceso hepático amebiano. Está técnica fue estandarizada por Nicholls y colaboradores (34). El punto de corte para esta técnica es un valor de absorbancia mayor o igual a 0.340 e índice de reactividad mayor o igual a 1. La concentración optima de antígeno de E. histolytica es de 1.25 µg/ml y las diluciones optimas de suero y anti-IgG humana y fosfatasa alcalina conjugada son de 1:400 y 1:4000 respectivamente. La sensibilidad para esta técnica es de 95.7% y la especificidad del 100%. Otras técnicas que se han empleado son la inmunodifusión y la hemaglutinación indirecta (34). Por otra parte, a pesar de su especificidad, la confirmación parasitológica presenta un riesgo para el paciente,

Absceso hepático amebiano. Presentación de caso

puesto que será sujeto a un procedimiento invasivo como la biopsia hepática por aspiración con el fin de obtener muestras para la identificación de los trofozoíto de E. histolytica (35). Imagenología: la ecografía es el procedimiento que se prefiere en la fase inicial. La tomografía axial computarizada tiene gran utilidad para diagnosticar lesiones pequeñas y cercanas al diafragma, tiene ventajas sobre la ecografía ya que puede diferenciar lesiones intrahepáticas de extrahepáticas y se pueden observar otras lesiones intrabdominales, además que presenta menor dependencia del operador (1). Actualmente, se disponen de varios tipos de PCR como convencional, anidada, y en tiempo real que se han desarrollado para detectar el ADN de E. histolytica en heces y aspirado de hígado. Sin embargo, la sensibilidad y la especificidad de estas técnicas es variable (4, 36, 37). Medicamento

TRATAMIENTO El tratamiento de la infección invasiva por E. histolytica difiere del tratamiento de la infección no invasiva. Las infecciones no invasivas pueden ser tratadas con medicamentos de acción principalmente luminal (1, 38). Las infecciones invasivas requieren el uso de medicamentos de acción tisular, tal como se describe a continuación (1). 1. Amebicidas de acción luminal: Teclozán, Etofamida, Diyodohidroxiquín, Quinfamida. 2. Amebicidas de acción principalmente tisular y parcialmente luminal: Metronidazol, Secnidazol, Tinidazol, Ornisazol. 3. Amebicidas de acción exclusivamente tisular: Dihidroemetina. En la tabla 3, se describen los esquemas terapéuticos recomendados internacionalmente para E. histolytica (38). Dosis adulto

Dosis pediátrica

Portador asintomático de E. histolytica

Elección: Iodoquinol ó Paramomicina ó Diloxanida

650 mg c/12 h x 20 días. 25-35 mg/kg/día en 3 dosis x 7 días. 500 mg c/12 h x 3 días

30-40 mg/kg/día en 3 dosis x 20 días. 25-35 mg/kg/día en 3 dosis x 7 días. 20 mg/kg/día en3 dosis x 10 días.

Enfermedad intestinal moderada o severa.

Elección: Metronidazol ó Tinidazol seguido por ó Iodoquinol ó Paramomicina

500-750 mg c/12 h x 7-10 días. 2 gr c/día x 3 días

35-50 mg/kg/día en 3 dosis x 7-10 días. 50 mg/kg/día c/día x 3 días.

650 mg c/12 h x 20 días. 25-35 mg/kg/día en 3 dosis x 7 días.

30-40 mg/kg/día en 3 dosis x 20 días. 25-35 mg/kg/día en 3 dosis x 7 días.

Enfermedad extraintestinal

Elección: Metronidazol ó Tinidazol seguido por ó Iodoquinol ó Paramomicina.

750 mg c/12 h x 7-10 días. 2 gr c/día x 3 días.

35-50 mg/kg/día c/8 h x 7 días. 50 mg/kg/día c/día x 3 días.

650 mg c/12 h x 20 días. 25-35 mg/kg/día c/8 h x 7 días

30-40 mg/kg/día c/8 h x 20 días. 25-35 mg/kg/día c/8 h x 7 días

Tabla 3. Esquemas de tratamiento para Entamoeba histolytica.

El metronidazol por vía intravenosa debe emplearse cuando se presenta intolerancia a la vía oral. La aspiración quirúrgica está indicada cuando ha fracasado el tratamiento con metronidazol o ha ocurrido una contaminación bacteriana (35). Nari y colaboradores trataron a 16 pacientes con AHA, 7 de ellos tuvieron una buena respuesta al tratamiento médico, en 6 pacientes se realizó drenaje percutáneo y en 3 cirugía. Estos investigadores recomiendan puncionar los abscesos mayores de 5 cm (35).

generar estrategias educativas, inculcando buenas prácticas higiénicas como el lavado de manos con agua y jabón antes de comer y después de defecar, no defecar al aire libre; adicionalmente se recomienda cocinar adecuadamente los alimentos, hervir el agua y evitar ingerir alimentos que no cumplan con buenas prácticas de manufactura. Por último es necesario detectar y tratar a todos los individuos infectados con E. histolytica sean ó no sintomáticos (1, 4).

PREVENCIÓN

Algunos otros autores como Pérez-Tamayo consideran que la única solución definitiva para erradicar la amebiasis es el desarrollo de una vacuna dado que los cambios sociales necesarios en países en vías de desarrollo pueden tardar mucho tiempo ó nunca darse (4, 39, 40). Sin embargo, considero que independientemente del desarrollo de esta vacuna específica, es un

La prevención de la amebiasis se puede lograr a través del mejoramiento del saneamiento ambiental, erradicando la contaminación fecal de agua y alimentos, proporcionando agua potable y sistemas de alcantarillados eficientes a la población. Es fundamental

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Mario Olivera Rivero.

imperativo ético la necesidad de proveer a la población las condiciones de saneamiento básicas, puesto que esto generaría impacto en la distribución de esta y muchas otras enfermedades que tienen similares formas de transmisión.

CONCLUSIONES ›› A pesar de que las condiciones sociales han mejo-

rado en las últimas décadas y en este momento una mayor proporción de la población tiene un mayor acceso a agua potable y alcantarillado, aún hoy, la presencia de casos como el descrito aquí, y aún más en la ciudad, es un indicador de que el problema persiste y que aún falta mucho por avanzar en el saneamiento ambiental básico.

›› Es necesario fomentar en el personal médico la

sospecha clínica, debido a que el tratamiento oportuno de esta patología disminuye el riesgo de complicaciones, los días de estancia hospitalaria y la probabilidad de muerte.

›› Es necesario que se sigan realizando inves-

tigaciones al respecto de la amebiasis y sus complicaciones, para mejorar los métodos diagnósticos y poder ofrecerle a la población las mejores herramientas para disminuir morbilidad y probabilidad de muerte.

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HIPERTENSIÓN ARTERIAL PULMONAR (SÍNDROME DE EISENMENGER) EN EL EMBARAZO. PRESENTACIÓN DE CASO1 PULMONARY ARTERIAL HYPERTENSION (EISENMENGER´S SYNDROME) IN PREGNANCY. CASE REPORT Bonilla Cortés Leonardo. Luisa Fernanda Vasquez. 4 Andrea Carolina Mendez. 5 Mauricio Gomez Bossa. 6 Paola Liliana Páez Rojas. 2 3

Resumen

Abstract

El síndrome o complejo Eisenmenger (hipertensión arterial pulmonar asociada a cardiopatía congénita) es una entidad poco frecuente en la población y en la mujer gestante, describiéndose una alta mortalidad materno fetal (20 al 40%) y complicaciones obstétricas relacionadas con la entidad: amenaza de parto pretérmino, restricción del crecimiento fetal, insuficiencia placentaria, entre otras.

Eisenmenger complex (pulmonary arterial hypertension associated with congenital heart disease) is a rare entity in the individual population and in pregnant women, describing a high maternal and fetal mortality (20 to 40%) and it’s well known obstetric complications related entity: preterm delivery, intrauterine growth restriction, placental insufficiency, etc.

Este artículo describe el caso de una mujer en segundo trimestre de embarazo con síndrome de Eisenmenger, diagnosticada y manejada en un hospital de cuarto nivel colombiano, con el fin de revisar la literatura al respecto, pero, de especial interés, con el fin de compartir la experiencia en el manejo médico de esta situación tan

We describe the case of a pregnant woman in the second trimester with Eisenmenger´s syndrome who was monitored, diagnosed and managed by high complex hospital, in order to review scientific literature and illustrate the experience of medical management of Eisenmenger´s Syndrome during the pregnancy.

Recibido el 22/07/2014 Aprobado el 11/12/2014 1. Presentación de caso 2. Médico. Especialista en Gineco-obstetricia y Medicina Materno Fetal. Hospital Universitario Clínica San Rafael. 3. Estudiante de Medicina. Universidad El Bosque. luisafer285@hotmail.com 4. Estudiante de Medicina. Universidad El Bosque. grupotesis20134@gmail.com 5. Médico. Especialista en Gineco-obstetricia. Especialista en epidemiología. Hospital universitario Clínica San Rafael. 6. Médica. Especialista en Genética Médica. Especialista en Bioética. Grupo Nutrición, Genética y Metabolismo, Universidad El Bosque paezpaola@unbosque.edu.co

Bonilla Cortés Leonardo. Luisa Fernanda Vasquez. Andrea Carolina Mendez. Mauricio Gomez Bossa. Paola Liliana Páez Rojas.

compleja y de baja prevalencia. Este ejemplo puede resultar útil a nivel local y nacional para otros profesionales de la salud que se vean enfrentados a manejar una mujer en estado de gravidez con síndrome de Eisenmenger.

Key words. Eisenmenger syndrome, hypertension pulmonary, maternal mortality, fetal mortality , congenital heart disease.

Palabras clave. Síndrome de Eisenmenger, hipertensión pulmonar, mortalidad materna, mortalidad fetal, cardiopatías congénitas.

INTRODUCCIÓN En el año de 1897, Eisenmenger describió a un paciente con cianosis y disnea desde la infancia, que murió de hemoptisis a los 32 años de edad. Durante su necropsia se identificó una cardiopatía congénita que se asoció a un grado variable de compromiso de la vasculatura pulmonar. En el año de 1958, Wood y cols. denominaron como “Síndrome de Eisenmenger” a todas las cardiopatías congénitas complicadas con hipertensión arterial pulmonar, con variabilidad pronóstica dependiendo del tipo de defecto congénito subyacente. Los pacientes descritos en ese entonces, presentaban resistencias vasculares pulmonares (RVP) elevadas y cortocircuito bidireccional a través de una comunicación entre las cavidades cardiacas (1,2,3). En la actualidad se conoce al Síndrome de Eisenmenger como una entidad poco frecuente en la población general y con cambios epidemiológicos significativos, en parte por el exhaustivo tamizaje de la población pediátrica y la intervención oportuna de los pacientes con cardiopatías congénitas (4, 5, 6). Si bien la condición característica de la enfermedad es la evidencia de una comunicación congénita entre la circulación pulmonar y sistémica con aumento de la resistencia vascular pulmonar que si se hace superior a la sistémica permite el cortocircuito de derecha a izquierda, la fisiopatología específica de la hipertensión arterial pulmonar y los mecanismos que conducen al aumento de la resistencia vascular en dicha alteración no son del todo conocidos y algunas situaciones 44 ¦ Revista Salud Bosque ¦ Volumen 4 ¦ Número 2 ¦ Págs. 43-50

especiales son debatibles, de hecho son objeto de investigación actual (4 - 6). Los pacientes con Síndrome de Eisenmenger tienen mejor pronóstico que los que presentan los otros tipos de hipertensión arterial pulmonar en la clasificación de Danna Point grupo 1 (8, 9,10). La existencia de un defecto con capacidad para descargar las cavidades derechas permite que la clínica de congestión venosa aparezca tardíamente, a la vez que se mantenga el gasto cardíaco sistémico hasta fases avanzadas; todo ello a expensas de un cortocircuito derecha-izquierda y, por tanto, de hipoxemia arterial y cianosis (4,9,10). La muerte de los pacientes con este síndrome clínico suele relacionarse con la presencia de una insuficiencia cardíaca progresiva y su asociación con bajo gasto, puede también presentarse de forma súbita, posiblemente como consecuencia de un fenómeno arrítmico (4,10,11). Otras causas pueden ser: hemoptisis, complicaciones infecciosas asociadas a trastornos de la inmunidad con generación de abscesos cerebrales, fenómenos tromboembólicos, complicaciones de una cirugía extra cardíaca o de un embarazo y parto.(4,9,10) Sin embargo, en los estudios más recientes se observa que, aunque todos estos episodios persisten como causa de morbilidad, su impacto en la mortalidad global ha disminuido. En concordancia con todo ello, la mayoría de marcadores de mal pronóstico son expresión de una alteración del funcionalismo cardíaco (7,10,11,12).

Hipertensión arterial pulmonar (Síndrome de Eisenmenger) en el embarazo. Presentación de caso

El embarazo está totalmente contraindicado en este tipo de pacientes, dado el alto índice de complicaciones maternas y fetales. Según la recopilación de diversos reportes publicados en la literatura médica mundial la mortalidad materna se encuentra alrededor del 20 al 50% (2,5,6 13,14). Aunque puede producirse la muerte súbita en estas pacientes, asociado a fenómenos de arritmias, la mayoría suele ocurrir durante el parto o dentro de la primera semana del puerperio por disfunción ventricular derecha y como complicación por fenómenos tromboembólicos en un 44% de los casos, hipovolemia (26%) o preeclampsia (18%), y no parece que el tipo de parto, sea vaginal o por vía quirúrgica cesárea, modifique este porcentaje (5,6,10,11). En consecuencia, ante un embarazo en una mujer con un Síndrome de Eisenmenger la recomendación inicial es la terminación de la gestación idealmente antes de semana 16 cuando es el pico de los cambios hemodinámicos fisiológicos en el embarazo que conllevarán a la sobrecarga de volumen y disminución de la resistencia vascular sistémica permitiendo la aparición del cortocircuito de derecha a izquierda; pero, si la paciente decide seguir adelante con la gestación, será necesario un control muy estricto, con la participación de diferentes especialistas: obstetras, cardiólogos, anestesiólogos, etc. Se han descrito algunos casos en los que el ingreso hospitalario temprano, el reposo, la anticoagulación, la oxigenoterapia y la administración de alguno de los nuevos fármacos vasodilatadores arteriales usados en el tratamiento de la hipertensión arterial pulmonar, han mostrado ser beneficiosos (4,5,15-17). A continuación se presenta el caso de una mujer con embarazo de 19 semanas y 4 días con Síndrome de Eisenmenger, quien fue controlada, diagnosticada y manejada hasta la terminación del embarazo en semana 33 y el puerperio, por los servicios de ginecología y obstetricia, medicina materno fetal y unidad de cuidado intensivo en un hospital de cuarto nivel colombiano. Se busca ilustrar la experiencia en el manejo de esta compleja situación y que sea útil en el contexto nacional para otros profesionales de la salud enfrentados a manejar una mujer en estado de gravidez con esta condición.

Caso Clínico Paciente de 25 años, G3P0A2, con embarazo de 19 semanas 4 días, que ingresa al servicio de urgencias del Hospital Universitario Clínica San Rafael (Bogotá,

Colombia), por presentar sintomatología irritativa urinaria. En el momento de la valoración por parte del servicio de ginecoobstetricia se documenta un soplo sistólico en foco pulmonar grado II, acrocianosis y cianosis peribucal. Con diagnósticos iniciales de infección de vías urinarias (cistitis hemorrágica), embarazo de 19 semanas 4 días y soplo sistólico se hospitaliza con antibioticoterapia y se inician estudios complementarios. El ecocardiograma transtorácico evidenció un defecto amplio del tabique interauricular tipo ostium secundum, con flujo bidireccional y dilatación de cavidades derechas con insuficiencia tricuspídea severa asociada a hipertensión pulmonar severa con presión sistólica arterial pulmonar (PSAP) de 111 mmHg, fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) de 48% y leve disfunción diastólica. Ante estos hallazgos se considera cuadro compatible con Síndrome Eisenmenger, se inicia manejo con Sildenafil, anticoagulación con heparina de bajo peso molecular, oxigenoterapia y sin ninguna indicación intervencionista. La Unidad de Medicina Materno fetal determinó hospitalización indefinida para monitoreo y seguimiento estricto al embarazo considerando un alto riesgo de mortalidad materna y fetal. Se ordenó suministro de oxígeno por cánula nasal a 2 litros minuto, heparina de bajo peso molecular a dosis plena y Sildenafil, monitoreo no invasivo con metas de presión arterial media (PAM) mayor de 60 mmHg y saturación de oxígeno mayor de 90%. Dicho manejo se mantuvo hasta la terminación de la gestación. Una vez alcanzada la viabilidad fetal y previa realización de ecocardiograma fetal descartando cardiopatía , se iniciaron las medidas para valoración de bienestar y crecimiento fetal hasta que la condición materna permitiera continuar con la gestación en rangos de seguridad. Se realizó monitoria fetal diaria, perfil biofísico con Doppler de circulación fetoplacentaria semanal y control de crecimiento fetal cada 15 días, además de los estudios correspondientes al control prenatal. El seguimiento clínico materno evidenció el cumplimiento de las metas obtenidas en PAM y saturación de oxígeno, sin evidencia de cianosis. Como medición objetiva de la misma , no se observó policitemia ni poliglobulia materna durante la hospitalización. Se realizó ecocardiograma de control a los dos meses del ingreso y previo al egreso que no mostraron deterioro de patología de base. El seguimiento fetal mostró un adecuado patrón de crecimiento sin alteraciones del bienestar fetal. Revista Salud Bosque ¦ Volumen 4 ¦ Número 2 ¦ Págs. 43-50 ¦ 45

Bonilla Cortés Leonardo. Luisa Fernanda Vasquez. Andrea Carolina Mendez. Mauricio Gomez Bossa. Paola Liliana Páez Rojas.

A las 30 semanas de gestación se presenta el caso clínico en junta interdisciplinaria con los servicios de ginecología y obstetricia, medicina materno fetal, cuidado intensivo y anestesia para definir la estrategia y el momento de terminación del embarazo. En dicha junta se decide que el parto debe ser programado por cesárea bajo anestesia regional dado que esta conducta no aumenta el riesgo materno y permite una mejor planeación de los equipos participantes, adicionalmente monitoreo hemodinámico invasivo intraoperatorio (catéter venoso central y línea arterial), recuperación en Unidad de Cuidados Intensivos. Para las consideraciones obstétricas, con el fin de disminuir el riesgo de sangrado, se propuso abordaje por incisión mediana, evitando el uso de uterotónicos dado que tienen repercusión vascular. Se decidió realizar de manera profiláctica sutura de plicatura uterina y esterilización tubárica, previa autorización del comité de ética institucional y firma de consentimiento informado por la paciente. Posteriormente a las 32 semanas 4 días de gestación la paciente inicia actividad uterina irregular que conlleva cambios cervicales por lo que se decide maduración pulmonar fetal con betametasona 12 mg cada 24 horas por dos dosis. Una vez completada la maduración se decide cesárea y esterilización tubárica según el plan establecido en junta interdisciplinaria previa. Se realizó por incisión mediana y bajo anestesia general, cesárea segmentaria transperitoneal más esterilización tubárica (previo consentimiento escrito de la paciente debido a la contraindicación para futuras gestaciones por patología cardiaca materna), sin complicaciones quirúrgicas, obteniendo un recién nacido vivo masculino de 1.940 gramos de peso, Apgar 8-9/10 y Ballard de 33 semanas, la paciente es trasladada a la unidad de cuidado intensivo con el fin de monitorizar el posparto inmediato y llevar a cabo un plan de extubación programada. La paciente es trasladada a la unidad de cuidado intensivo manteniendo la vigilancia y el manejo preoperatorio con oxigenoterapia, heparina de bajo peso molecular y Sildenafil, adicionalmente se agregaron diúreticos de asa para control de la volemia manteniendo una meta de presión venosa central en 12 cmH2O. Al quinto día postoperatorio la paciente presenta deterioro hemodinámico con signos de disfunción cardiaca derecha que requiere intubación orotraqueal por 24 horas y dados los cambios fisiológicos del embarazo se considera que el test de vaso reactividad pulmonar puede resultar falseado por lo que se agrega al manejo 46 ¦ Revista Salud Bosque ¦ Volumen 4 ¦ Número 2 ¦ Págs. 43-50

bosentan que se mantuvo hasta el egreso. La paciente presenta recuperación hemodinámica luego de 48 horas y se traslada a hospitalización para continuar igual manejo instaurado. A las dos semanas de postoperatorio y luego de cuatro meses de hospitalización se decide dar egreso con extensión domiciliaria, manejo con sildenafil, furosemida, profilaxis antitrombótica con heparina de bajo peso molecular, control ambulatorio con neumología y realización de cateterismo cardiaco con test de vasoreactividad a los 90 días del puerperio. Durante la hospitalización se realizó soporte emocional a la paciente en múltiples momentos. Se realizó control a los 30 días de puerperio evidenciando evolución satisfactoria, sin presencia de complicaciones puerperales y sin signos de cianosis ni deterioro de la clase funcional.

DISCUSIÓN Las cardiopatías congénitas tienen una prevalencia en Colombia de 1,2 por cada 1000 nacimientos vivos, similar a países como Mexico o España, pero mas baja que la prevalencia reportada en Estados Unidos y Europa (donde se estima una prevalencia de 6 a 10 por cada nacido vivo (10,18). Las cardiopatías mas frecuentes en Colombia son los defectos de septum interventricular (27,3%), defecto de canal aurículo ventricular , ductus arterioso persistente , y doble tracto de salida del ventrículo derecho (27.3%) (18). Todas estas cardiopatías son potenciales sustratos para Síndrome de Eisenmenger en la vida adulta. Sin embargo, la complicación de estas anomalías estructurales asociadas a hipertensión pulmonar y cortocircuito de derecha a izquierda (Síndrome de Eisenmenger) son una entidad poco frecuente. Se estima que solo el 4 al 15% de pacientes con cardiopatía congénita desarrollan hipertensión pulmonar en países desarrollados (10,11). El registro europeo estima una prevalencia de hipertensión pulmonar asociada a cardiopatía congénita en un rango del 4 al 28% con una prevalencia de Síndrome de Eisenmenger del 1 al 6 % (10-12). En Colombia se desconoce la prevalencia de ésta entidad. El Síndrome de Eisenmenger tiene una edad de presentación variable que depende de la gravedad de los defectos del cierre de los septos interauriculo-ventriculares o de otros defectos en la estructura cardíaca definitiva (6,9,19). Debido a los cambios hemodinámicos propios de la gestación, un corazón que presenta una insuficiencia cardíaca derecha temprana fracasa en el intento de mantener un adecuado gasto

Hipertensión arterial pulmonar (Síndrome de Eisenmenger) en el embarazo. Presentación de caso

cardíaco con los mecanismos compensatorios neurohormonales iniciales. Es por ello que en este grupo de individuos el debut del síndrome clínico se presenta con alta frecuencia durante la gravidez, tal como ocurrió en la paciente presentada (6,9,19,20). Una mujer embarazada afectada por Síndrome de Eisenmenger atendida con el mejor soporte médico multidisciplinar (gineco-obstetricia, perinatología, neumología, cardiología clínica e intervencionista) tienen una mortalidad que oscila entre el 20% y el 40% (5,13,14,21,22,23). Otros reportes informan mortalidad hasta del 60% (5,15-17). Es por ello que el embarazo en esta entidad se contraindica de forma absoluta y una de las terapias alternativas para evitar los malos desenlaces maternos es interrumpir el embarazo con la inducción del aborto en el primer trimestre de la gestación (6,15-17).

cialmente si no existe disponibilidad de Bosentan en el contexto de la paciente, tal como ocurrió en este caso. (24,25-30). El Sildenafil ha demostrado mejoría en: parámetros hemodinámicos, capacidad de ejercicio, índice de disnea de Borg, clase funcional, calidad de vida y buena tolerancia. En la experiencia del manejo de esta paciente, el Sildenafil fue muy bien tolerado, no causó repercusiones hemodinámicas importantes en la mujer ni en la circulación materno-fetal, y la clase funcional de la paciente mejoró significativamente (de grado IV a III, clasificación NYHA).

La paciente presentada se trata de una mujer joven con una hipertensión pulmonar severa, cortocircuito de derecha a izquierda y franca falla cardíaca derecha como marcadores de mal pronóstico materno y fetal. Sin embargo, gracias el esfuerzo de un equipo multidisciplinario (medicina materno fetal, cardiología, cuidados intensivos, neumología y anestesiología) se logró tener un desenlace de gestación óptimo tanto para la madre como para el feto.

La oxigenoterapia es una medida que no ha demostrado mejorar la mortalidad en los pacientes con Síndrome de Eisenmenger, no existe un impacto significativo en la mejoría de la clase funcional de los individuos que padecen la enfermedad ni tampoco en la disminución de los índices de resistencia de la arteria pulmonar (15,17,31). Sin embargo, fisiológicamente es conocido que la policitemia o poliglobulia es una respuesta a la hipoxia asociada que predispone a la aparición de microinfartos placentarios afectando el intercambio sanguíneo materno y fetal condicionando la aparición de restricción del crecimiento fetal por insuficiencia placentaria. Por tanto, se consideró que la oxigenoterapia podría permitir curvas adecuadas de crecimiento fetal sin causar mayores efectos adversos en la madre.

A continuación se discutirán algunas intervenciones realizadas en la paciente y que son aun motivo de interés y polémica frente al manejo de pacientes embarazadas con Síndrome de Eisenmenger.

Se realizaron mediciones periódicas de ecocardiografía transtorácica en las cuales se evaluaba posible empeoramiento del shunt o cortocircuito relacionado con la administración de oxigeno.

El manejo de la hipertensión pulmonar en Síndrome de Eisenmenger se ha focalizado en el uso de antagonistas de receptor de endotelina (Bosentan), inhibidores de fosfodiesterasa tipo 5 (Sildenafil), prostanoides o terapia combinada. La evidencia en el manejo de la hipertensión pulmonar asociada a cardiopatías congénitas (Grupo 1 de la clasificación del consenso de Danna Point 2008) es limitada en las mujeres en estado de embarazo y no existen muchos estudios clínicos aleatorizados que permitan una comparación de efectividad de los diferentes fármacos utilizados.

Nunca se evidenció esta complicación y se prefirió dejar el soporte suplementario de oxigeno durante toda la gestación. Por el cuadro de insuficiencia cardiaca y las posibilidades de presentar falla en la perfusión tisular se realizaron pruebas de bienestar fetal periódicas y medición de la circulación materno-fetal con Doppler feto-placentario, sin documentarse cambios en los índices de resistencia vascular indicativos de insuficiencia placentaria.

La Sociedad Europea de Cardiología recomienda el uso de Bosentan en pacientes con clase funcional II (recomendación nivel I, nivel de evidencia B), con consideración especial en el uso inhibidores de fosfodiesterasa como el Sildenafil (recomendación IIa, nivel de evidencia C) (15-17). Aunque el nivel de evidencia del uso de sildenafil sea menor que el del Bosentan (no hay estudios controlados aleatorizados para sildenafil) éste tiene una especial consideración en su uso, espe-

Con relación a la vía del parto no hay un consenso y se deja al clínico la decisión final. Sin embargo, la balanza parece inclinarse en favor del parto vaginal dada la menor incidencia de complicaciones siempre y cuando se pueda asegurar monitoreo continuo, oxigenoterapia y en algunos casos se ha descrito el uso de óxido nítrico intraparto. (32-34) Las consideraciones que se tuvieron en cuenta para la realización de la cesárea, luego de la junta interdisciplinaria, se encaminaron a ofrecer a la paciente un ambiente controlado que permitiera una mayor seguridad. Revista Salud Bosque ¦ Volumen 4 ¦ Número 2 ¦ Págs. 43-50 ¦ 47

Bonilla Cortés Leonardo. Luisa Fernanda Vasquez. Andrea Carolina Mendez. Mauricio Gomez Bossa. Paola Liliana Páez Rojas.

Con relación a la prevención de la hemorragia obstétrica no se encontró literatura para este tipo de pacientes, al no tener claros los efectos hemodinámicos en esta paciente, se evitaron los uterotónicos y se ofreció una sutura de plicatura uterina. El producto del parto de esta paciente fue un lactante de 1940 gramos con un APGAR de 9-10-10 y Ballard de 33 semanas, sin alteraciones en la adaptación. El sangrado postparto fue mínimo y las perdidas hematológicas se compensaron con infusión de cristaloides para minimizar el alto riesgo de complicaciones por hipovolemia en un ventrículo derecho disfuncional. La evolución inicial fue adecuada permitiendo una extubación rápida; sin embargo, al quinto día presentó deterioro hemodinámico que se le atribuyó a la redistribución de volumen ocurrida en el puerperio, y que en el caso de esta paciente pudo determinar sobrecarga sobre el corazón derecho. Debido a ello se adicionó Bosentan, considerando que no aumentaba el riesgo en dicha paciente y podría tener efectos benéficos. Finalmente, se logró un control óptimo de la patología durante la hospitalización y al día 30 de puerperio la evolución fue satisfactoria. La literatura sobre Síndrome de Eisenmenger continúa siendo limitada en la actualidad. Existen varios reportes de casos similares al nuestro de manera aislada. La serie más amplia reportada fue la de Avila et al (35) que describieron 13 embarazos en mujeres con Síndrome de Eisenmenger. En su reporte la PSAP promedio fue de 113 mmHg similar a nuestro caso. En dicha descripción tuvieron 3 abortos, 1 parto pretérmino y 2 muertes maternas antes del segundo trimestre. Las pacientes restantes fueron hospitalizadas en el segundo trimestre y recibieron manejo con oxigenoterapia, heparina y terminación del embarazo por cesárea. Una de estas falleció a los 30 días de puerperio. Uno de los neonatos falleció y la mayoría fueron pequeños para la edad gestacional. Teniendo en cuenta el manejo de la paciente en comento se puede inferir que la monitoria exhaustiva de la paciente y el control llevado por parte de los grupos multidisciplinarios son relevantes para disminuir la morbimortalidad de mujeres que tienen cardiopatías congénitas asociadas a hipertensión pulmonar con cortocircuito de derecha a izquierda, mejorando los porcentajes de morbimortalidad evidentes en esta compleja patología. Se espera que el manejo que se brindó a esta paciente sea útil a otros médicos para poder tener una guía de manejo del Síndrome de Eisenmenger durante el embarazo en pacientes que rechacen la terminación del mismo. 48 ¦ Revista Salud Bosque ¦ Volumen 4 ¦ Número 2 ¦ Págs. 43-50

Aunque se describe un caso exitoso es importante reconocer que el embarazo es una contraindicación en este tipo de patología. No se debe alentar el embarazo en las pacientes que padecen el Síndrome de Eisenmenger.

CONCLUSIONES ›› El síndrome de Eisenmenger es una entidad poco

frecuente en nuestro medio, muy compleja en su abordaje médico, por lo que la presentación de este caso reviste especial importancia.

›› Ante la alta mortalidad de esta condición esta

contraindicado el embarazo. El desenlace en esta paciente fue afortunada para ella y su hijo, sin embargo es necesario llamar la atención sobre el fortalecimiento del tamizaje de cardiopatías congénitas en la niñez y detección preconcepcional para así evitar las complicaciones fatales por hipertensión pulmonar en la vida adulta y el embarazo.

›› El manejo médico descrito en esta paciente

puede servir de ejemplo para otros profesionales de la salud que se vean enfrentados a manejar una condición clínica tan compleja.

FINANCIACIÓN. Para la elaboración de este artículo los autores no recibieron ayuda o auxilio de alguna agencia de financiación. CONFLICTO DE INTERÉS. Ninguno de los autores tiene conflicto de interés en el tema expuesto en el artículo.

REFERENCIAS 1. Wood P. The Eisenmenger syndrome or pulmonary hypertension with reversed central shunt. BMJ. 1958;46:755-62. 2. Mccaffrey R, Dunn L. Primary pulmonary hypertension in pregnancy. Obstet Gynecol Surv 1964;19:567. 3. Dresdale DT, Schultz M, Michtom RJ. Primary pulmonary hypertension clinical and hemodynamic study. Am J Med 1951:11:686-705. 4. Warnes C. Pregnancy and pulmonary hypertension.Int J Cardiol 2004;97(Suppl 1):11. 5. Drenthen W, Pieper PG, Roos-Hesselink JW, Van Lottum WA, Voors AA, Mulder BJ,et al. Outcome of pregnancy in women with congenital heart disease: a literatura review. J Am Coll Cardiol. 2007;49:2303-11. 6. Vongpatanasin W, Brickner ME, Hillis LD, Lange RA. The Eisenmenger syndrome in adults. Ann Intern Med.1998;128:745-55.

Hipertensión arterial pulmonar (Síndrome de Eisenmenger) en el embarazo. Presentación de caso

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(ERS), endorsed by the International Society of Heart and Lung Transplantation (ISHLT). Eur Heart J 2009; 30: 2493–2537. 18. Baltaxe E, Zarante I. Prevalencia de malformaciones cardíacas congénitas en 44,985 nacimientos en Colombia. (rch Cardiol Mex 2006; 76: 263-268. 19. CEMACH. CEMACH Saving Mothers’ Lives: Reviewing Maternal Deaths to Make Motherhood safer—2003-2005: The Seventh Report on Confidential Enquiries into Maternal Deaths in the United Kingdom. London: Centre for Maternal and Child Enquiries; 2008. 20. Peters RM, Flack JM. Hypertensive disorders of pregnancy. J Obstet Gynecol Neonatal Nurs. 2004;33:209-20. 21. Weiss BM, Von Segesser LK, Alon E, Seifert B, Turina MI. Outcome of cardiovascular surgery and pregnancy: a systematic review of the period 19841996. Am J Obstet Gynecol. 1998; 179:1643-53. 22. Stangl V, Schad J, Gossing G, Borges A, Baumann G, Stangl K. Maternal heart disease and pregnancy outcome: a single-centre experience. Eur J Heart Fail. 2008; 10:855-60. 23. Knight M. Antenatal pulmonary embolism: risk factors, management and outcome. BJOG 2008:115:453-61. 24. Schulze-Neick I, Gilbert N, Ewert R, et al. Adult patients with congenital heart disease and pulmonary arterial hypertension: first open prospective multicentertudy of bosentan therapy. Am Heart J 2005;150:716. 25. Lu XL, Xiong CM, Shan GL, et al. Impact of sildenafil therapy on pulmonary arterial hypertension in adults with congenital heart disease. Cardiovasc Ther 2010; 28: 350–355. 26. Tay EL, Papaphylactou M, Diller GP, et al. Quality of life and functional capacity can be improved in patients with Eisenmenger syndrome with oral sildenafil therapy. Int J Cardiol 2011; 149: 372–376. 27. Zhang ZN, Jiang X, Zhang R, et al. Oral sildenafil treatment for Eisenmenger syndrome: a prospective, open-label, multicentre study. Heart 2011; 97: 1876–1881. 28. Chau EM, Fan KY, Chow WH. Effects of chronic sildenafil in patients with Eisenmenger syndrome versus idiopathic pulmonary arterial hypertension. Int J Cardiol 2007; 120: 301–305. Revista Salud Bosque ¦ Volumen 4 ¦ Número 2 ¦ Págs. 43-50 ¦ 49

Bonilla Cortés Leonardo. Luisa Fernanda Vasquez. Andrea Carolina Mendez. Mauricio Gomez Bossa. Paola Liliana Páez Rojas.

29. Weng WJ, Lu XL, Xiong CM, et al. The efficacy and safety of sildenafil in patients with pulmonary arterial hypertension associated with the different types of congenital heart disease. Clin Cardiol 2011; 34: 513–518. 30. Mukhopadhyay S, Sharma M, Ramakrishnan S, et al. Phosphodiesterase-5 inhibitor in Eisenmenger syndrome: a pre- liminary observational study. Circulation 2006; 114: 1807–1810. 31. Sandoval J, Aguirre JS, Pulido T, et al. Nocturnal oxygen therapy in patients with the Eisenmenger syndrome. Am J Respir Crit Care Med 2001; 164: 1682–1687.

50 ¦ Revista Salud Bosque ¦ Volumen 4 ¦ Número 2 ¦ Págs. 43-50

32. Roos-Hesselink JW, Ruys P, Johnson M. Pregnancy in adult congenital heart disease. Curr Cardiol Rep 2013; 15:401 33. Regitz-Zagrosek V, Blomstrom C, Borghi C, Cifkova R et al. ESC Guidelines on the management of cardiovascular disease during pregnancy. Eur Heart J 2011; 32(24): 3147 -3197. 34. Westhoff-Bleck M, Podwski E, Hilfiker A, Hilfikerkleiner D. Cardiovascular disorders in pregnancy: Diagnosis and management. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2013; 27: 821-834. 35. Avila WS, Grinberg M, Snitcowsky R, et al: Maternal and fetal outcome in pregnant women with Eisenmenger´s syndrome. Eur Heart J 1995; 16:460.

INSTRUCCIONES PARA LOS AUTORES

OBJETIVOS La Revista Salud Bosque es una publicación de la Universidad El Bosque, arbitrada, de carácter semestral y cuya misión es difundir conocimientos técnicos y científicos sobre aspectos del proceso salud-enfermedad y sobre la práctica de la medicina y de profesiones afines, sirviendo al mismo tiempo de canal de intercambio de conocimientos y experiencias entre estudiantes, investigadores y profesionales de la Universidad El Bosque y de Instituciones nacionales y extranjeras. Publica en español, inglés o francés trabajos originales, artículos de revisión, artículos de reflexión, reportes de caso de todas las áreas de la salud, y cartas al editor. También reseñas de libros y revistas de actualidad.

CONTENIDO Y FORMA DE PRESENTACIÓN Idioma: se publicarán artículos en español, inglés o francés. Editorial: el editorial es un comentario crítico, hecho con profundidad y preparado por el editor, el editor asociado, o profesionales con gran experiencia del tema tratado. Artículos originales: los artículos originales presentan resultados inéditos de investigación cuantitativa o cualitativa; contienen toda la información relevante para que el lector que lo desee pueda replicar el trabajo, evaluar sus resultados y conclusiones. Estos artículos deben tener resumen en español, inglés o francés cada uno hasta de 1.500 caracteres, introducción, materiales y métodos (cuando sea pertinente se informará tipo de diseño, lugar donde se realizó, participantes, desenlaces principales e intervención), resultados, discusión, conclusiones, agradecimientos (si se requiere) y referencias. Extensión máxima: 25 páginas. Los artículos pueden contener hasta 5.000 palabras sin tener en cuenta las referencias, las tablas y las figuras. Artículos de revisión: los artículos de revisión son enviados a la Revista Salud Bosque por especialistas del área y tratan a fondo un determinado tema, esto es, con

amplia bibliografía, análisis y comentarios acerca de trabajos de otros autores. Estos artículos deben tener: un resumen en español, inglés o francés cada uno hasta de 1.500 caracteres, planteamiento del problema o introducción, desarrollo del tema, discusión, conclusiones y referencias. Extensión máxima: 25 páginas. Los artículos pueden contener hasta 5.000 palabras sin tener en cuenta las referencias, las tablas y las figuras. Artículo de reflexión: documento que presenta resultados de investigación terminada desde una perspectiva analítica, interpretativa o crítica del autor, sobre un tema específico, recurriendo a fuentes originales. Requiere una amplia bibliografía. Estos artículos deben tener un: resumen en español, inglés o francés cada uno hasta de 1.500 caracteres, planteamiento del problema o introducción, desarrollo del tema, discusión, conclusiones y referencias. Extensión máxima: 25 páginas. Los artículos pueden contener hasta 5.000 palabras sin tener en cuenta las referencias, las tablas y las figuras. Reporte de caso: el reporte de caso es la presentación de la experiencia profesional basada en el estudio de casos particulares que revistan interés para el profesional y en el cual se discuta el tema y las posibles aproximaciones futuras. En general, los reportes de caso sugieren nuevas aproximaciones terapéuticas e hipótesis. Estos artículos deben tener como mínimo: resumen en español, inglés o francés hasta de 1.500 caracteres introducción, presentación del caso, breve revisión del tema, discusión, conclusiones y referencias. Extensión máxima: quince páginas. Deben contener hasta 4.000 palabras, pero se exceptúan las referencias, las tablas y las figuras. Reseñas de libros y revistas: la Reseña de libros y revistas es una sección dedicada a los comentarios y a las presentaciones de libros y artículos de revistas que orienten al lector respecto a su potencial uso. Extensión máxima: dos páginas. Para efectos de indexación de las revistas por Colciencias, los artículos de las tres primeras tipologías Revista Salud Bosque ¦ Volumen 4 ¦ Número 2 ¦ Págs. 51-54

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Instrucciones para los autores

(Artículo de Investigación Científica y Tecnológica, Artículo de Revisión y Artículo de Reflexión) son los de mayor importancia.

CÓMO ENVIAR MATERIAL A LA REVISTA SALUD BOSQUE. Lugar de envío, requerimientos y forma de evaluación: los autores enviarán sus trabajos al editor: revistasaludbosque@unbosque.edu.co y por correo a: Universidad El Bosque-Salud Bosque. Carrera 7B Bis No. 132-11 Bogotá – Colombia. Éstos deben ajustarse a los Requisitos uniformes para los manuscritos enviados a revistas biomédicas, del grupo de Vancouver. Versión oficial: http://www.icmje.org Todas las contribuciones serán evaluadas por pares anónimos nombrados por el Comité Editorial, quienes determinarán la calidad científica del material, la originalidad, la validez, la importancia del trabajo y la adaptación a las normas de publicación de la Revista Salud Bosque. Dicho Comité comunicará su aceptación provisional o su no aceptación para publicación, así como las posibles modificaciones sugeridas en un plazo máximo de dos meses a partir de su recepción. La redacción se reserva el derecho de suprimir ilustraciones y alterar el texto sin que ello modifique el contenido. Cada uno de los autores principales recibirá cinco (5) ejemplares de la Revista cuando su artículo sea publicado. Carta de presentación: el artículo debe ir acompañado de una carta firmada por el autor principal y por los demás autores, en la cual se manifieste la revisión y aprobación del material por todos ellos. La carta debe especificar si el material ha sido o no publicado en otros lugares, así como el nombre, la dirección, el teléfono y el correo electrónico de la persona a la cual se debe dirigir la correspondencia. Los conceptos de los trabajos son de total responsabilidad de los autores. Ni la Facultad de Medicina ni la Revista Salud Bosque se responsabilizan por tales conceptos emitidos. Una vez aceptados para publicación, los artículos admitidos son de propiedad de la Revista y su reproducción deberá ser convenientemente autorizada por escrito por el editor. Antes de la publicación, los autores deben informar si hay una relación (filiación, financiación) entre ellos y alguna institución pública o privada, que pudiera derivar en conflictos de intereses. Los autores aceptan la responsabilidad definida por el Comité Internacional de Editores de Revistas Médicas (N Engl J Med. 1997:336(4):309-315) y las recomendaciones 52 ¦ Revista Salud Bosque ¦ Volumen 4 ¦ Número 2 ¦ Págs. 51-54

sobre investigación clínica. Cuando se informe sobre experimentos en humanos es indispensable tener la aprobación del Comité de Ética de la institución en donde se realizó el estudio y estar de acuerdo con la Declaración de Helsinki de 1964 y sus posteriores enmiendas, que se pueden encontrar en: http://www. wma.net/es/30publications/10policies/b3/index.html En los artículos originales y reportes de caso no se deben mencionar los nombres de los pacientes, sus iniciales o números de historia clínica, ni datos que permitan su identificación. Los experimentos clínicos deben estar registrados en alguna base pública para ello (Vgr. Latinrec Medical Services, ClinicalTrials). Finalmente, en caso de estudios con animales se deben añadir las consideraciones sobre investigación en estos (si existe o no comité de investigación en animales, los cuidados que se tuvieron con estos, etc.) Derechos de autor: se solicita a los autores enviar, con la firma de cada uno, una carta dirigida al editor de la Revista Salud Bosque en la cual manifiestan la originalidad del artículo y transfieren los derechos de autor. Preparación del manuscrito: los artículos deben ser mecanografiados en hojas tamaño carta, con espacio 1.5 (esto incluye tablas de referencias), usando un solo lado de la hoja, con márgenes (laterales, superiores e inferiores) de mínimo 2,5 cm en todas las páginas. Todas deben estar numeradas. Tipo de fuente tahoma 12. El remitente debe conservar copia de todo el material enviado, pues la revista no asume responsabilidad por daños o pérdida. Copias del material: se debe enviar copia completa del artículo o material enviado (mecanografiado a 1.5 espacios, en papel blanco tamaño carta, tahoma 12, escrita en una sola cara, con márgenes no inferiores a 2,5 cm), acompañadas de un CD con el texto en un único archivo PC de tipo DOC o RTF (MS-Word), gráficas en formato JPG o BMP y tablas con archivos para PC de tipo DOC (MS Word), XLS (MS Excel), AI (Adobe Illustrator) o EPS (encapsulated Post Script). Las tablas o las figuras deben ser enviadas en hojas y archivos independientes del archivo de texto. En la primera página debe aparecer: (a) título; (b) nombres y apellidos de los autores con sus grados académicos más importantes y su afiliación institucional acompañada de la respectiva dirección (los nombres serán publicados en el orden y manera que fueron enviados); (c) indicación del autor responsable de la correspondencia; (d) un título abreviado que no exceda los cuarenta caracteres, para identificación de

Instrucciones para los autores

las páginas impares; (e) si el artículo recibió ayuda o auxilio de alguna agencia de financiación; (f) si el artículo se basa en una tesis académica, se debe indicar el título, el año y la institución donde fue presentado, (g) si el trabajo fue presentado en reunión científica, se debe indicar el nombre del evento, el lugar y la fecha, y (h) Si alguno de los autores tiene conflicto de interés en el tema expuesto en el artículo por ser: ponente del laboratorio, trabaja como asesor, consultor o comité de algún laboratorio. La segunda página debe presentar un resumen (en español, inglés o francés) estructurado, con una extensión no superior a 1.500 caracteres y con una lista de máximo siete palabras clave (los términos de encabezamiento de materia médica del Index Medicus). El resumen indicará los objetivos del trabajo, los procedimientos básicos utilizados (métodos), los resultados principales (aquí se presentan datos específicos y su significación estadística, si es el caso) y las conclusiones principales. Las tablas y las figuras (gráficas, fotografías, dibujos, esquemas) deben aclarar o aportar al texto, no duplicar el contenido. Cada una debe tener un título en la parte superior y si es el caso anotaciones en la parte inferior. Deben clasificarse de acuerdo con el orden de aparición en el texto y sitio de inclusión. Algunas requieren permiso del editor y el crédito respectivo a la publicación original. Estas tablas y figuras deben ser enviadas en archivos y hojas independientes. Referencias en el texto, en subtítulos y en figuras deben ser enumeradas consecutivamente en el orden en que aparecen en el texto. Respecto a las abreviaturas, serán indicadas en el texto en el momento de su primera utilización. Posteriormente se seguirá utilizando únicamente la abreviatura. Los agradecimientos deben ser concisos, directos y dirigidos a personas o instituciones que contribuyen sustancialmente al artículo. Deben ir antes de las referencias bibliográficas. Las referencias bibliográficas se insertan en el texto y se numeran consecutivamente siguiendo el orden en que se mencionan por primera vez. El estilo y la puntuación de las referencias siguen el formato que recomienda. Requisitos uniformes, citados anteriormente. Las abreviaturas de las revistas deben estar conformes con el estilo utilizado en el Index Medicus. Aun cuando todo depende del artículo en general, se aconseja la inclusión de hasta cuarenta referencias bibliográficas para artículos de investigación originales, cincuenta

para artículos de revisión, cincuenta para artículos de reflexión, quince para reportes de caso. La exactitud de las referencias bibliográficas es de responsabilidad de los autores. La lista de las referencias debe seguir el modelo de los ejemplos citados a continuación: 1. Artículos de publicaciones periódicas (un autor): Streiner DL. Thinking small: research designs appropriate for clinical practice. Can J Psychiatr. 1998; 43(7):737-41. 2. Artículos de publicaciones periódicas (dos a seis autores): enumere los primeros seis autores: Vega KJ, Pina I, Krevsky B. Heart transplantation is associated with an increased risk for pancreatobiliary disease. Ann Inter Med. 1996;124:980-3. Drachman DB, Adams RN, Josifek LF, Self SG. Fuctional activities of autoantibodies to acenthycholine receptors and the clinical severity of myasthenia gravis. N Engl J Med. 1982;307: 769-75. 3. Artículos de publicaciones periódicas (más de seis autores): enumere los primeros seis autores seguido por et al. Ramos A, Fraga S, Krieger M, Jardim S, Curi R, Ferreira F, et al. Aspectos psiquiátricos da intoxicacao ocupacional pelo mercúrio metálico: relato de un caso clínico. Rev Bras Psiquiatr. 1998; 20:200-6. 4. Artículos sin nombre del autor: Cancer in South Africa (editorial). S Afr Med J. 1994;84:15. 5. Libros: Gilman S. Cerebellum and motor dysfunction. In: Asbury AK, McKhann GM, McDonald WI, eds. Diseases of the Nervous System. Philadelphia: W.B. Saunders Company; 1986:401-22. Ringsven MK, Bond D. Gerontology and leadership skills for nurses. 2nd ed. Albany (NY): Delmar Publishers;1996. Kornblith Pl, Walker MD, Casady JR. Neurologic Oncology, Philadelphia: J.B. Lippincott Company; 1987:49-65. 6. Capítulos del libro: Phillips SJ, Whisnant JP. Hypertension and stroke. En: Laragh JH, Brenner BM, editors. Revista Salud Bosque ¦ Volumen 4 ¦ Número 2 ¦ Págs. 51-54

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Instrucciones para los autores

Hypertension: pathophysiology, diagnosis, and management. 2nd ed. New York: Raven Press; 1995. p. 465–78. Primera edición Kessler HH. Concepto de rehabilitación. En: González R. Rehabilitación Médica. Barcelona (España): Masson S. A.; 1997. p. 1-5. 7. Libros en que los editores son autores: Norman IJ, Redfern SJ, editors. Mental health care for elderly people. New York: Churchill Livingstone; 1996. 8. Artículo de revista en formato electrónico: Morse SS. Factors in the emergence of infectious diseases. Emerg Infect Dis [En línea] 1995 Jan–Mar [Citada 1996 Jun 5];1(1). Disponible en: http://www.cdc.gov/ncidod/EID/eid.htm Otros tipos de referencia deberán seguir las indicaciones dadas en el documento del International Committee of Medical Journal Editors (Grupo de Vancouver) disponible en internet en: www.icmje.org El autor debe enviar los datos de correspondencia: la dirección de la Institución a la que pertenece, o de su sitio de trabajo, teléfono, dirección electrónica, ciudad, país. Las opiniones expresadas en los artículos firmados son de los autores y no coinciden necesariamente con las de los editores de la Revista Salud Bosque. Las sugerencias diagnósticas o terapéuticas, como elección de productos, dosificación y método de empleo, corresponden a la experiencia y al criterio de los autores. Todos los textos incluidos en la Revista Salud Bosque están protegidos por derechos de autor. Conforme a la ley, está prohibida su reproducción por cualquier medio mecánico o electrónico, sin permiso escrito del editor.

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INSTRUCTIONS TO AUTHORS

OBJECTIVES Revista Salud Bosque is a publication of the Universidad El Bosque, refereed, biannual, whose mission is to disseminate scientific and technical knowledge regarding aspects of health-disease processes and the practice of medicine and related professions, while serving as a channel for the exchange of knowledge and experiences among students, researchers and professionals from the Universidad El Bosque and national and foreign Institutions. Published in Spanish, English or French, it includes original papers, review articles, discussion articles, case reports from all areas of health, and letters to the editor., as well as, book reviews and news magazines.

CONTENT AND PRESENTATION Language: Articles will be published in Spanish, English or French. Editorial: The editorial is a critical remark made in depth and prepared by the editor, associate editor, or experienced professionals of the subject. Original Articles: Original articles present unpublished results of quantitative or qualitative research and contain all relevant information for the reader who wants to replicate the work, and assess the results and conclusions. These items should be summarized in English, Spanish or French; each up to 1,500 characters, and includes introduction, materials and methods (if appropriate, type of design, location, participants, main outcomes and intervention), results, discussion, conclusions, acknowledgments (if required) and references. Maximum length: 25 pages. Articles can contain up to 5,000 words excluding references, tables and figures. Review articles: Review articles are sent to Revista Salud Bosque by experts in the field and deal in depth with a particular theme, that is, with extensive bibliography, analysis and commentary about the work of other authors. These items must include: abstract in

English, Spanish or French each up to 1,500 characters, problem statement or introduction, topic development, discussion, conclusions and references. Maximum length: 25 pages. Articles can contain up to 5,000 words excluding references, tables and figures. Reflection paper: The document presents completed research results from an analytical, interpretive or critical point of view of the author, on a specific topic, using original sources. It requires an extensive bibliography. These items must have: abstract in Spanish, English or French each up to 1,500 characters, problem statement or introduction, topic development, discussion, conclusions and references. Maximum length: 25 pages. Articles can contain up to 5,000 words excluding references, tables and figures. Case report: The case report is the presentation of professional experience based on the study of particular cases of interest to professionals. Its purpose is to discuss the issue and possible future approaches. In general, case reports suggest new therapeutic approaches and assumptions. These items must include at least: abstract in Spanish, English or French up to 1,500 characters, introduction, case presentation, a brief review of the topic, discussion, conclusions and references. Maximum length: fifteen pages. Should contain up to 4,000 words, excluding references, tables and figures. Reviews of books and magazines: The Review of books and magazines is a section devoted to comments and presentations of books and magazine articles to help the reader to reach their potential. Maximum length: two pages. For purposes of indexing Colciencias magazines, articles of the first three types (Section of Scientific Research and Technology, Art Review and a Reflection article) are favored.

Revista Salud Bosque ¦ Volumen 4 ¦ Número 2 ¦ Págs. 55-58

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Instructions to authors

HOW TO SEND MATERIAL TO REVISTA SALUD BOSQUE Place of delivery, requirements and forms of assessment: Authors should send their manuscripts to the editor: revistasaludbosque@unbosque.edu.co and mail to: Universidad El Bosque, Escuela Colombiana de Medicina. Carrera 7B Bis No. 132-11 Bogotá - Colombia. They must adhere to the Standard Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals Vancouver Group. Official version http://www.icmje.org All contributions will be reviewed by anonymous peers appointed by the Editorial Committee, who will determine the scientific quality of the material, originality, validity, and importance of work, as well as adherence to the rules of publication of Revista Salud Bosque. This Committee shall forward its provisional acceptance or non-acceptance for publication and any changes suggested after a maximum period of two months after receiving of the material. The editors reserve the right to remove images and change text without changing the content. Each author will receive five (5) copies of the magazine if the article is published. Cover Letter: The article should be accompanied by a letter signed by the author and any contributing authors, which indicates each of them has reviewed and approved the material. The letter should specify whether the material has been published elsewhere, and the name, address, phone and email of the person to whom correspondence should be addressed. The content of the work is the sole responsibility of the authors. Neither the Colombian School of Medicine Faculty nor Revista Salud Bosque is responsible for such content. Once accepted for publication, articles accepted are the property of the Journal and its reproduction should be properly authorized in writing by the publisher. Before publication, authors should indicate whether there is a relationship (affiliation, funding) between them and any public or private institution, which could lead to conflicts of interest. The authors accept the responsibility defined by the International Committee of Medical Journal Editors (N Engl J Med 1997:336 (4):309315) and recommendations for clinical research. When reporting experiments involving humans it is essential to have the approval of the Ethics Committee of the institution where the study was done and agree with the Helsinki Declaration of 1964 and its subsequent amendments, which can be found at: http://www.wma. net/es/30publications/10policies/b3/index.html 56 ¦ Revista Salud Bosque ¦ Volumen 4 ¦ Número 2 ¦ Págs. 55-58

The original articles and case reports should not mention the names of patients; initial or medical record numbers, or data that can be identified. Clinical trials must be registered in a public database (Vgr. Latinrec Medical Services, Clinical Trials). Finally, if animal studies were conducted considerations of research must be included (whether or not there was an animal research board, the proper care was taken, etc.). Copyright: Authors are requested to send a signed letter to the editor of Revista Salud Bosque expressing the originality of the article and transfer the copyright. Manuscript preparation: Manuscripts should be typed on letter size paper, with 1.5 spacing (this includes reference tables), using a single side of paper, with margins (side, top and bottom) of at least 2.5 cm on all pages. All pages must be numbered. Tahoma font type size 12. The sender should keep copies of everything submitted, as the magazine assumes no responsibility for damage or loss. Copies of the material: You must submit complete copy of the article or material sent (1.5 space typed on letter size white paper, Tahoma 12, written on one side, with margins not less than 2.5 cm), accompanied by a CD with text on a single PC file type DOC or RTF (MS-Word), graphics in JPG or BMP files and tables with type PC DOC (MS Word), XLS (MS Excel), AI (Adobe Illustrator) or EPS (Encapsulated Post Script). Tables or figures should be submitted in paper and separate files of the text file. The first page should include: (a) title, (b) each author’s full name and highest academic degree and institutional affiliation accompanied by the respective direction (names will be published in the order and manner they were sent) (C) an indication of the author responsible for correspondence, (d) a short title not exceeding forty characters, to identify the odd numbered pages, (e) if the item received aid or assistance of any funding agency, (f) If the article is based on an academic thesis, it should indicate the title, year, and the institution where he was introduced, (g) if the paper was presented at a scientific meeting, you must specify the event name, location and date, and (h) If any of the authors have a conflict of interest in the subject presented in the article include: Speaker of the laboratory, working as an adviser, consultant or committee of any laboratory. The second page should present an abstract (in Spanish, English or French) structure, which will not exceed 1,500 characters and a list of up to seven keywords (the terms of medical subject headings of Index Medicus).

Instructions to authors

The abstract should state the objectives of the work; the basic procedures used (methods), main findings (specific data presented here and their statistical significance, if any) and the main conclusions. Tables and figures (graphs, photographs, drawings, and diagrams) should clarify or add to the text, not duplicate the content. Each must have a title at the top and any notes at the bottom. It should be classified according to the order of appearance in the text and site inclusion. Some require permission of the publisher and proper credit to the original publication. These tables and figures must be submitted on separate sheets and files.

of myasthenia gravis. N Engl J Med. 1982;307: 769-75. 3. Journal articles (more than six authors): List the first six authors followed by et al. Ramos A, Fraga S, Krieger M, Jardim S, Curi R, Ferreira F, et al. Psychiatric aspects gives hair intoxicacao occupational metallic mercury: report of a case. Rev Bras Psiquiatr. 1998;20:200-6. 4. Articles without author’s name: Cancer in South Africa (editorial). S Afr Med J. 1994;84:15.

References in the text, captions and figures should be numbered consecutively in the order they appear in the text.

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Regarding abbreviations, the entire phrase should be indicated in the text when first used, after that the abbreviation can be used.

Ringsven MK, Bond D. Gerontology and leadership skills for nurses. 2nd ed. Albany (NY): Delmar Publishers, 1996.

Acknowledgments should be concise, direct and targeted to individuals or institutions that contribute substantially to the article. They must come before the references. The bibliographic references should be inserted in the text and numbered consecutively in the order they are mentioned for the first time. The style and punctuation of references should follow the format recommended. Uniform requirements, cited above. Abbreviations of journals must conform to the style used in Index Medicus. Even if everything depends on the article in general, we recommend the inclusion of up to forty references for original research articles, fifty for review articles, fifty for Discussion Articles, fifteen for case reports. The accuracy of references is the responsibility of the authors. The list of references should follow the model of the examples listed below: 1. Journal articles (one author): Streiner DL. Thinking small: research designs appropriate for clinical practice. Can J Psychiatr. 1998; 43(7):737-41. 2. Journal articles (two to six authors): Vega KJ, Pina I, Krevsky B. Heart transplantation is associated with an increased risk for pancreatobiliary disease. Ann Inter Med. 1996;124:980-3. Drachman DB, Adams RN, Josifek LF, Self SG. Fuctional activities of autoantibodies to acenthycholine receptors and the clinical severity

Kornblith PL, Walker MD, Casady JR. Neurologic Oncology, Philadelphia: J.B. Lippincott Company, 1987: 49-65. 6. Chapters of the book: Phillips SJ, Whisnant JP. Hypertension and stroke. In: Laragh JH, Brenner BM, editors. Hypertension: pathophysiology, diagnosis, and management. 2nd ed. New York: Raven Press, 1995. p. 465-78. HH Kessler first edition. Of rehabilitation. In: R. González Medical Rehabilitation. Barcelona (Spain): S. Masson A., 1997. p. 1-5. 7. Books that publishers are authors: Norman IJ, Redfern SJ, editors. Mental health care for elderly people. New York: Churchill Livingstone, 1996. 8. Journal article in electronic format: Morse SS. Factors in the Emergence of infectious diseases. Emerg Infect Dis [on line ] 1995 Jan-Mar [Cited 1996 Jun 5]; 1 (1). Available from: http://www. cdc.gov/ncidod/EID/eid.htm Other types of reference should follow the instructions given in the document of the International Committee of Medical Journal Editors (Vancouver Group) available online at: www.icmje.org The author should send the mail data: the address of the institution to which he belongs, or work place, telephone, email address, city, country. The opinions expressed in signed articles are those of the Revista Salud Bosque ¦ Volumen 4 ¦ Número 2 ¦ Págs. 55-58

¦ 57

Instructions to authors

authors and not necessarily those of the editors of Revista Salud Bosque. Diagnostic or therapeutic suggestions, such as product selection, dosage and method of use, correspond to the experience and opinion of the authors. All texts included in Revista Salud Bosque are protected by copyright. Under the law, may not be reproduced by any mechanical or electronic, without written permission of the publisher.

Traducido por: Osvaldo Vides, Centro de Lenguas Universidad El Bosque

58 ¦ Revista Salud Bosque ¦ Volumen 4 ¦ Número 2 ¦ Págs. 55-58

ÍNDICE DE ARTÍCULOS PUBLICADOS (2011-2014/1) INDEX OF ARTICLES PUBLISHED (2011-2014/1) REVISTA SALUD BOSQUE ISSN: 2248-5759

REVISTA SALUD BOSQUE VOLUMEN 1 NÚMERO 1 Enero - junio de 2011 Editorial Hugo Cárdenas López

Glomerulonefritis membranosa asociada al uso de analgésicos antiinflamatorios no esteroideos. Reporte de caso

Membranous glomerulonephritis associated with the use of non-steroidal anti-inflamatory drugs. Case report Julio César Garcia

Les interstices en institution

Los intersticios en la institución Jean Furtos

Influencia de los factores psicosociales sobre el estado clínico de pacientes con insuficiencia cardiaca crónica manejados en una unidad multidisciplinaria

In the institution interstices

Influence of psychosocial factors on the clinical status of chronic heart failure patients, managed in a multidisciplinary unit

¿Por qué pensar en la salud de las mujeres?

Adriana Torres Navas. Alejandra Sierra Camargo. Brigitte Mora Chaparro. Esperanza Duran Flórez. Milciades Ibañez Palacios.

Los intersticios en la institución

Jean Furtos. Traducción al español: Ivette Cárdenas.

Why think of women´s health? María Mercedes Lafaurie Villamil

Reseña bibliográfica

Frecuencia de colonización de staphylococcus aureus meticilino - resistente, de enterobacterias y de candida spp. en estetoscopios y teléfonos móviles en una unidad de cuidados intensivos neonatal

El paciente desde la perspectiva biopsicosocial. Ivonne Andrea Donoso Suárez (compiladora).

Frequency of colonization of methicillin-resistant staphylococcus aureus, enterobacteria and candida spp.In stethoscopes and cellular phones, inside a neonatal intensive care unit.

Aspectos Conceptuales de la Reforma Sanitaria en Colombia. María del Pilar Guzmán Urrea.

Mauricio Andrés Hernández. Camilo Ernesto Barros. Nicolás Martínez. Hernando Andrés Olaya. Sonia Villegas. Carlos Arturo Álvarez.

Consulta de genética médica en un hospital de segundo nivel en Colombia: impacto médico y social Medical genetics clinic in a hospital of second level in Colombia: medical and social impact

Alfonso Rodríguez González.

Reseña bibliográfica Cristian Galvis Sánchez.

REVISTA SALUD BOSQUE VOLUMEN 1 NÚMERO 2 Julio - diciembre de 2011 Editorial

Johanna Acosta-Guio. Ignacio Manuel Zarante.

Miguel Otero-Cadena, MD

Correlación clínico-patológica de las microvacuolas o ‘glistenings’ en 100 lentes intraoculares (lios) AcrySof® explantados

Comparación In Vitro de la adaptación marginal entre incrustaciones mod maquinadas con el sistema IPS e.max CAD® y restauraciones mod en oro colado tipo III

Clinicopathological correlation of microvacules or ‘glistenings’ in 100 explanted AcrySof® intraocular lens (iols) Marcela Escobar-Gómez. David J. Apple. Andreas F. Borkenstein.

El Pterigion ¿una lesión tumoral? The Pterygium - is a tumoral lesion? Juan Andrés Castaño Bello. Magda Milena Gaviria Blanco. José Elías Delgado Barragán.

Evaluation of marginal adaptation In Vitro of MOD fillings with an enamel finish manufactured with IPS e.max CAD (Computer Assisted Design®) and with gold type III

José Rodolfo Gómez, Roxana Margarita Ortega, Leonardo Alberto Parada, Efraín López, René Rojas, Martha C. Tamayo, Gloria Bautista.

Hemangiomas faciales y diagnósticos diferenciales: reporte de tres casos colombianos con diagnóstico de asociación PHACE Revista Salud Bosque ¦ Volumen 4 ¦ Número 2 ¦ Págs. 59-63

¦ 59

Índice de artículos publicados

Facial hemangiomas and differential diagnosis. A report of three colombian patients with PHACE association diagnosis Paola Liliana Páez-Rojas, Daniel Ramírez-Pérez, Gustavo Adolfo Contreras-García.

El cuidado paliativo: un recurso para la atención del paciente con enfermedad terminal

Palliative care: A resource for the attention of patients with terminal illness María Inés Sarmiento-Medina.

Estresores psicosociales y depresión mayor recurrente

Psychosocial stressors and major recurrent depression

Pedro Vargas-Navarro, Diana Latorre-López, Samariz Parra-Cárdenas.

El papel del médico en la nutrición

The doctor’s role in nutrition Diana Cárdenas-Zuluaga.

Prevalencia y factores asociados al consumo de sustancias psicoactivas legales farmacológicas en médicos residentes de una universidad de Bogotá

Prevalence and Factors Associated with the Use of Legal Pharmacologic Psychoactive Substances in Resident Doctors of a University of Bogotá Edgar Antonio Ibáñez, Laura Rondón, Ana María Ramírez, María Ximena Romero, Carolina Silva.

Muerte celular programada en protozoarios: el caso de Giardia intestinalis

Programmed cell death in protozoa: Giardia intestinalis’s case Paula C. Hernández A., Jacqueline Chaparro-Olaya, Myriam L. Velandia, William Andrés Álvarez M., Paola Andrea Pérez N.

Neuromielitis Óptica. Patología, diagnóstico y tratamiento en el siglo XXI

Síndrome de Charles Bonnet

Optic Neuromyelitis. Pathology, diagnosis and therapy in the XXI century

Charles Bonnet syndrome

Andrés Mauricio Álvarez Pinzón.

Qu’est-ce que la « sante de la population »?

Tratamiento farmacológico de dolor neuropático de tipo central en pacientes con esclerosis múltiple

¿Qué es la “salud de la población”? Elodie Giroux.

¿Qué es la “salud de la población”?

Qu’est-ce que la « santé de la population ? Elodie Giroux. Traducción: José Vicente Bonilla

Systematic review of the literature: pharmacologic therapy in central neuropathic pain for multiple sclerosis patients Andrés Mauricio Álvarez Pinzón, Janice Maldonado.

Interacciones farmacológicas entre antirretrovirales y anticonvulsionantes: presentación de un caso y revisión de la literatura

Perspectiva bioética y modelo biopsicosocial en la relación odontólogo-paciente durante la formación del estudiante en la Universidad El Bosque

Antiretrovirals and anticonvulsants drug interactions: a case report and a current literature review

María Clara Rangel-Galvis.

The art of scientific investigation - W.I.B. Beveridge. 1957. New jersey. The Blackburn Press 178 pages ISBN: 0393062872

Bioethics perspective and biopsychosocial model on the relationship dentist-patient during student training at the Universidad El Bosque

Reseña bibliográfica

Genética del Desarrollo Humano. Por Emilia Federici-De la Cruz y Pilar Millán-Fonteche Elquin Morales-Lizarazo

REVISTA SALUD BOSQUE VOLUMEN 2 NÚMERO 1 Enero - junio de 2012 Editorial

Hugo Cárdenas López, MD, MSc

Evaluación del valor diagnóstico de la detección de NS1 en pacientes con dengue agudo

Diagnostic value of NS1 detection in serum from acute dengue patients Jeanette Prada-Arismendy, Jénniffer A. Buitrago, Jéssica Beltrán, Olga Lucía Chavarro, Jaime E. Castellanos.

60 ¦ Revista Salud Bosque ¦ Volumen 4 ¦ Número 2 ¦ Págs. 59-63

Juan Carlos Lozano Becerra.

Reseña bibliográfica

Angélica María Vargas Monroy.

Reseña bibliográfica

Políticas y gestión curricular institucional. Universidad El Bosque. Bogotá, D.C., diciembre de 2011. Ivonne Andrea Donoso Suárez.

REVISTA SALUD BOSQUE VOLUMEN 2 NÚMERO 2 Julio - diciembre de 2012 Editorial

Hugo Cárdenas López, MD, MSc5

Estandarización de un protocolo de extracción y caracterización del material proteico del esmalte dental erupcionado

Standardization of a protocol of extraction and characterization of erupted dental enamel proteins

Índice de artículos publicados

Gina Castiblanco, Leopold Ilag, Jaime Castellanos, Stefania Martignon, Wilson Mejía.

El significado de la creatinina sérica en la estimación de la tasa de filtración glomerular en pacientes con hipertensión arterial como primer diagnóstico

The significance of serum creatinine in the estimation of glomerular filtration rate in patients with hypertension as first diagnosis Silvia Catalina Corrales.

Efecto de la oración de intercesión sobre la evolución de pacientes críticamente enfermos

The effect of intercessory prayer on critically-ill patient outcome

Reseña bibliográfica

Sin fines de lucro. Por qué la democracia necesita de las humanidades. Martha C. Nussbaum Buenos Aires. Katz Editores. Tr. María Victoria Rodil. 2ª|reimpresión Colombia 2012. ISBN Argentina 978-987-1566-37-2 Liliana Romero Vega

Reseña bibliográfica

La idea de la justicia. Amartya Sen.2010. Bogotá: Editorial Taurus; tr. Hernando Valencia Villa. Pp. 499. ISBN 9788430606863 Paola Andrea Murcia.

Efraín Riveros.

El síndrome de desgaste profesional (Burnout Syndrome): manifestación de la ruptura de reciprocidad laboral

REVISTA SALUD BOSQUE VOLUMEN 3 NÚMERO 1

Burnout syndrome: expression of the breakdown of labor reciprocity

Enero - junio de 2013

David Hurtado, Francisco Pereira.

Editorial

Riesgo y probabilidad: consideraciones conceptuales en la intersección ambiente, genes y cultura

Risk and probability: conceptual considerations in the environment, genes and culture intersection Fernando Suárez-Obando.

Las ilusiones sobre la fluorización de la sal

Illusions about salt fluoridation Camilo Duque.

La crisis hospitalaria: análisis de la producción y el pago por servicios individuales de salud en un hospital de primer nivel de atención de la red pública de Bogotá, Colombia

Hospital crisis: analysis of production and payment for individual health care services in a first level public hospital in Bogotá, Colombia Luis Alejandro Gómez.

Cardiotoxicidad por antimoniales

Antimonials cardiotoxicity

Lina Fernanda Gamboa Latorre, Javier Alexander Becerra Mateus.

Declaración de Lyon. Cuando la mundialización nos enloquece, por una ecología del vínculo social. 22 octubre del 2011

Documento de interés en el dominio de Revista Salud Bosque Presentación de la Declaración

Cuando la mundialización nos vuelve locos hacia una ecología del vínculo social Declaración de Lyon

Quand la mondialisation nous rend fous pour une ecologie du lien social Declaration de Lyon

María Clara Rangel Galvis, OD, PhD(c)

Estimación biométrica del volumen de humor acuoso en ojos con aceite de silicona en medios opacos

Biometric estimation aqueous volume in eyes with silicone oil in opaque media Elena Oudovitchenko, Oscar Correa, Álvaro Ferrer, E. Leonardo Rodríguez

Seguridad alimentaria en familias vulnerables de Cajicá, Colombia,2012.

Food security in vulnerable households of Cajicá, Colombia, 2012. Gustavo Díaz, Diana Cárdenas, Catalina Bages.

Diagnóstico virológico de la infección por virus sincitial respiratorio

Virological diagnosis of respiratory syncytial virus Leidy Viviana Ávila Adarme, Jaime E. Castellanos.

Guía de tratamiento farmacológico del dolor agudo en el servicio de urgencias

Pharmacotherapy guide for acute pain in the emergency department Paulina Margarita Gálvez Pineda. Diana Patricia Mora Castillo, Julio César García Casallas.

Reincidencia de ametropias después de cirugía refractiva con excimer láser

Refractive errors reincidence after refractive surgery with excimer laser Diana Valeria Rey Rodríguez.

Social determinants of health (inequities) – a european snapshot and stimuli for action

Determinantes sociales de la salud (inequidades) – situación europea y estímulo para la acción Marlene Brettenhofer, Luis Gabriel Bernal.

Revista Salud Bosque ¦ Volumen 4 ¦ Número 2 ¦ Págs. 59-63

¦ 61

Índice de artículos publicados

Salud de la población desde la perspectiva de los determinantes sociales en salud Population health from the social determinants of health perspective

Claudia Carolina Colmenares, Javier Eslava-Schmalbach.

The internet and social networks bring people together

Internet y las redes sociales vinculan a la gente José Cita Pardo, MD.

Reseña bibliográfica

Narrativas testimoniales de jóvenes colombianos. Un aporte al modelo evolutivo de desarrollo ético,por Álvaro Franco Zuluaga, MD, PhD. Editorial PUBLICIA. Saarbrücken/Alemania. info@editorial-publicia.com 2013. ISBN 978-3-639-55067-2. 267 páginas. Imagen de la portada: www. ingimage.com. Otto Bautista Gamboa, MD

Reseña bibliográfica

Good decision making in real time: Public Health Ethics training for local health departments. Facilitator’s Manual Public Health Ethic Unit, Office of Scientific Integrity, Office of the Associate Director for Science, Office of the Director Centers for Disease Control and Prevention and US Department of Health and Human Service. 2012, pp. 104. María del Pilar Guzmán Urrea

Reseña bibliográfica

Fundamentos éticos de la salud pública, por Héctor Abad Gómez. Medellín, Corporación para la Educación y la Salud Pública. 2ª|edición Universidad de Antioquia, Colombia, 2012. ISBN: 978-958-874-891-7. 216 páginas. Laura López, Juliana Martínez, Diana Maldonado, Mériel Lugo

REVISTA SALUD BOSQUE VOLUMEN 3 NÚMERO 2 Julio - diciembre de 2013 Editorial

Proyecto de reforma a la salud en Colombia Carlos Felipe Escobar Roa, MD, MSc

Estandarización de la técnica de biopsia para determinación de fluoruro en esmalte dental

institution of Usaquen, Bogotá, Colombia Narda Carolina Delgado. Edgar Antonio Ibáñez. Andrea Ferrucho-Suárez. Luna Santos Guevara. Jessika Cipagauta Gaviria.

Evaluación de un estudio clínico sobre el efecto de la oración intercesora remota en pacientes críticamente enfermos

Critical appraisal of a clinical study on the effect of remote intercessory prayer in severely ill patients María Inés Sarmiento Medina

Importancia epidemiológica del diagnóstico temprano en el manejo de sífilis gestacional y congénita, falla terapéutica del tratamiento secundaria a demora en el diagnóstico

Epidemiological importance of early diagnosis in the management of gestational and congenital syphilis, treatment failure secondary to delay in diagnosis Silvia Catalina Corrales.

Hallazgos en la tomografía de coherencia óptica macular y de electrofisiología en un paciente con síndrome de Kearns-Sayre y anemia de Fanconi

Findings in macular optical coherence tomography and electrophysiology in a patient with Kearns-Sayre syndrome and Fanconi anemia

Héctor Homero Hernández. Brian David Pérez. Francisco José Rodríguez.

Síndrome de Mowat – Wilson, primer caso reportado en Colombia. Importancia de un estudio ampliado por genética

Mowat - Wilson syndrome, first case reported in Colombia. Importance of expanded by genetic study Ana María Zarante-Bahamón. Johanna Carolina Acosta-Guio.

Reseña bibliográfica

Artículos más referenciados en cuidado crítico Guillermo Ortiz, Carmelo Dueñas, Julio C. García Editorial AMCI, 2012

Biopsy technique standardization to determine fluoride content in dental enamel

Mario Mendoza O´Byrne, M.D.

Lina María Marín. Jaime E. Castellanos. Livia Tenuta. Stefania Martignon. Jaime Cury.

REVISTA SALUD BOSQUE VOLUMEN 4 NÚMERO 1

Análisis de la composición química de los cementos tipo MTA y PORTLAND tipo I

Enero - junio de 2014

Jorge Forero. Javier Laureano Niño. Ana Carolina Olaya. Juliana Cárdenas. Andrés Fernando Guevara. Heidy Patricia González. Gloria Bautista. Martha C. Tamayo.

La optometría en el contexto de la salud pública

Prevalencia y factores asociados al consumo de cigarrillo en estudiantes de noveno, décimo y undécimo grado en una institución educativa de la localidad de Usaquén, Bogotá, Colombia

Enfermedades genéticas en una población rural colombiana con discapacidad

Comparative chemical analysis of MTA and PORTLAND i cements

Prevalence and associated factors in cigarette consumption of students of ninth, tenth and eleventh Grade in an educational

62 ¦ Revista Salud Bosque ¦ Volumen 4 ¦ Número 2 ¦ Págs. 59-63

Editorial

José María Plata Luque, O.D.

Genetic disease in a disabled population from a Colombian rural area

Paola Liliana Páez Rojas. María Catalina Bages. Nicolás Ramos. Verónica Morales. Wendy Rubiano.

Estado nutricional antropométrico de los niños y adolescentes de 17 escuelas del área rural del municipio de La Mesa, Cundinamarca, Colombia, 2012

Anthropometric nutritional status of children and adolescents from 17 schools in the rural area of the municipality of La Mesa, Cundinamarca, Colombia, 2012 Óscar Medina. Sandra Lucía Vargas. Édgar Ibáñez. Gilma Rodríguez.

Reflexiones pedagógicas sobre la tutoría académica en educación superior

Pedagogic reflection to academic tutorials for higher education Nohora Adriana Rodríguez Forero. Elsa Liliana Sierra Uribe.

Férula de retención o placa Essix® como alternativa en ortodoncia: revisión sistemática

Essix® retainer as an alternative in orthodontics: A systematic review Isaac Wasserman. Alexandra Barberá. Fabiana Conte. Emiliana Zajia.

¿La fibrotomía contribuye a la estabilidad del tratamiento de ortodoncia? Revisión sistemática Does fiberotomy contribute to the stability of orthodontic treatment? A systematic review

Isaac Wasserman. Ángela Morales. Yolimar Navas. Sacha Rodríguez.

Hernias epigástricas recidivantes. ¿Manejo ideal o sugerido?

Epigastric recurrent hernias. Ideal or suggested management? Nayib Zurita. Caterin Arévalo.

Manejo quirúrgico de frenillos labiales sobreinsertados: reporte de caso

Surgical management of upper inserted labial frenums: a case report Antonio Díaz. María Alejandra Puerta. Johana Verbel.

Control de diarrea y dengue en escuelas primarias rurales de Colombia: protocolo de estudio para un ensayo aleatorio y controlado por conglomerados

Diarrhea and dengue control in rural primary schools in Colombia: study protocol for a randomized controlled trial Hans J. Overgaard. Neal Alexander. Juan Felipe Jaramillo. Víctor Alberto Olano. Sandra Vargas. Diana Sarmiento. Audrey Lenhart. Razak Seidu. Thor Axel Stenström. María Inés Matiz.

Reseña bibliográfica

San Vicente Fundación 1913-2013: La historia de un Hospital con muchas empresas. Cien años una vida entera por la vida: Hospital Universitario San Vicente Fundación 1913 - 2013. Rodrigo de Jesús GARCÍA ESTRADA. Bogotá: Legis. 2013. 316 Págs. Elquin Morales Lizarazo

ISSN 2248-5759

9 772248 575008

Salud Revista

Bosque

Por una cultura de la vida, su calidad y su sentido Avenida Carrera 9 131A - 02• PBX (571) 6489000 Bogotá, Colombia

Editorial

Las realidades del médico general en Colombia Hugo Cárdenas López

Artículos originales/Original articles Efectividad y estabilidad del blanqueamiento dental, una revisión sistemática. Effectiveness and stability of tooth whitening, a systematic review. Isaac Wasserman. Adriana Cardona. Diana Fernández. Javier Mejía.

Factores predictores de mortalidad por infarto agudo de miocardio en pacientes de una unidad de cuidado intensivo en un hospital de II nivel de Bogotá entre octubre de 2006 y diciembre de 2012. Mortality prognostic factors in acute myocardial infarction in an intensive care unit of a II level hospital of Bogotá between October, 2006, and December, 2012. Yeferson Alfonso Fajardo Fonseca. Jorge Armando Cuéllar Gaviria.

Artículos de revisión/Review/Updating articles Nutrición materna y sus implicaciones en la adiposidad infantil Infant adiposity is influenced by the maternal nutrition.

Liliana Ladino Meléndez. Rosario Moreno-Torres Herrera. Cristina Campoy Folgoso.

Estudios de caso/Case report Absceso hepático amebiano. Presentación de caso. Amebic liver abscess. Case report. Mario Olivera Rivero.

Hipertensión arterial pulmonar (síndrome de Eisenmenger) en el embarazo. Presentación de caso.

CONTENIDO

Pulmonary arterial hypertension (Eisenmenger´s syndrome) in pregnancy. Case report.

Leonardo Bonilla Cortés. Luisa Fernanda Vásquez. Andrea Carolina Méndez. Mauricio Gómez Bossa. Paola Liliana Páez Rojas.

Instrucciones para los autores

Instructions to authors

Índice de artículos publicados (2011-2014/1)