Revista Colombiana de Enfermería No.8 Vol.8 by Universidad El Bosque

Agosto de 2013 • Volumen 8 • Año 8 • Bogotá, D.C., Colombia • ISSN 1909-1621

Incluida en Publindex - Colciencias Categoría C Biblioteca Virtual para la Vigilancia en Salud Pública de Colombia Imbiomed CUIDEN LILACS Latindex Dialnet HINARI

EDITORIAL

Rector Carlos Felipe Escobar Roa, MS, MD Vicerrector Académico Miguel Ruíz Rubiano, MEd,MD Vicerrector Administrativo Rafael Sánchez París, MBA, MD Decana de la Facultad de Enfermería Rita Cecilia Plata de Silva, Mcps, Bsn

©Revista Colombiana de Enfermería Facultad de Enfermería ISSN: 1909-1621 Volumen 8 • Año 8 Agosto de 2013 Directora Rita Cecilia Plata de Silva, Mcps, Bsn Editora Claudia Celis Pinilla, Esp. Adm. Emp., Enf Incluida en Publindex Colciencias Categoría C, Biblioteca Virtual para la Vigilancia en Salud Pública de Colombia, Imbiomed, CUIDEN, LILACS, Latindex, Dialnet, HINARI Solicitud de canje Biblioteca, Universidad El Bosque biblioteca@unbosque.edu.co Periodicidad: Anual. Tasa de rechazo: 19% Dirección Universidad El Bosque. Facultad de Enfermería Av. Cra. 9 No. 131 A – 02, Bogotá, D.C., Colombia Teléfonos (57 1) 6489071 - (57 1) 6489020 PBX: (57 1) 6489000 Ext: 1360 y 1260 Fax: (57 1) 6489071 Apartado aéreo: 100998 Código postal: 110121 Correo electrónico revistacolombianadeenfermeria@unbosque.edu.co Página web http://www.uelbosque.edu.co/programas_ academicos/pregrado/enfermeria/revista Diseño y diagramación Centro de Diseño y Comunicación Facultad de Diseño, Imagen y Comunicación Universidad El Bosque Alexander Castañeda Corrección de estilo Grupo de Revisión y Análisis de Textos “GRAT” Departamento de Humanidades Universidad El Bosque Martha Moreno Traducción BiLingo LLC, Language Services Marcela Escobar-Gomez, MD Impresión Javegraf

Agosto de 2013 • Volumen 8 • Año 8 • Bogotá D.C., Colombia • ISSN 1909-1621

MISIÓN La Revista Colombiana de Enfermería es una publicación de la Facultad de Enfermería de la Universidad El Bosque, que tiene como fin divulgar la producción intelectual y científica del área de la salud nacional e internacional, sustentada en la Misión Institucional y de la Facultad para aportar al desarrollo de los valores enraizados en la Cultura de la Vida, su Calidad y su Sentido. MISSION The Revista Colombiana de Enfermería is published by the Faculty of Nursing at the Universidad El Bosque, which aims to spread scientific and intellectual development in the area of national and international health, based on the Institutional Mission and Faculty Mission to support the development of values rooted in the Culture, Quality, and Meaning of Life. MISSÃO A Revista Colombiana de Enfermería é publicado pela Faculdade de Enfermagem da Universidad El Bosque, que tem como objetivo difundir o desenvolvimento científico e intelectual na área da saúde nacional e internacional, com base na Missão Institucional e Missão da Faculdade de apoiar o desenvolvimento de valores enraizados na Cultura, Qualidade e Sentido da Vida. DERECHOS RESERVADOS La Revista Colombiana de Enfermería de la Facultad de Enfermería de la Universidad El Bosque es una publicación eminentemente científica. Ninguna publicación, nacional o extranjera, podrá reproducir ni traducir sus artículos ni sus resúmenes sin previa autorización escrita del Editor. Ni la Revista ni la Universidad asumen responsabilidad alguna por los puntos de vista expresados por los autores. Los nombres de equipos, materiales y productos manufacturados, incluyendo fármacos que eventualmente puedan mencionarse, no implican recomendación ni propaganda para su uso y sólo se mencionan como identificación genérica.

DIRECTORA Rita Cecilia Plata de Silva, MCPs, MSc en Salud Sexual y Reproductiva, BSN, Universidad El Bosque

EDITORA Claudia Celis Pinilla, Especialista Administración de Empresas, Enf. Universidad El Bosque

COMITÉ EDITORIAL Ana Cecilia Becerra Pabón, PhD (c) en Educación, Especialista en Enfermería Materno Perinatal y en Docencia Universitaria, Enf. Universidad El Bosque

COMITÉ CIENTÍFICO Ana Lucía Noreña Peña, PhD en Enfermería y Cultura de los Cuidados, Enf. Universidad de Alicante, España

Chantal Carmen Aristizábal Tobler, PhD Salud Pública, Magíster en Bioética, Especialista en Medicina Interna, MD. Hospital de la Policía, Universidad Nacional de Colombia Constanza Eugenia Ovalle Gómez, PhD en Ciencias Sociales, Magíster en Bioética, Especialista en Filosofía de la Ciencia, en Docencia Universitaria y en Bioética, Odon. Universidad El Bosque Luis Alirio Rodríguez, PhD (c) en Bioética, Especialista en Docencia Universitaria y en Administración de Empresas, Ingeniero de Sistemas. Universidad El Bosque, Universidad Empresarial María Mercedes Lafaurie Villamil, Magíster en Igualdad y Género en el Ámbito Público y Privado, Psic. Universidad El Bosque Miguel Francisco Cabal Escandón, PhD, Econ. Toronto, Canadá

Ana Luisa Velandia Mora, PhD en Ciencias Médicas, Magíster en Administración de Servicios de Enfermería, Enf. Universidad Nacional de Colombia Beatriz Goodwin, PhD, MA, BSN. College of Nursing, New York University, Estados Unidos Daniel Eslava Albarracín, PhD en Salud Pública, Magíster en Desarrollo Rural y en Administración en Salud, Especialista en Docencia Universitaria, Enf. Universidad Javeriana María Mercedes Rizo Baeza, PhD, Enf. Universidad de Alicante, España Martha Whetsell, PhD en Filosofía, ARNP, RN. City University of New York, Lehman College Bronx, New York, Estados Unidos

Myriam Elsa Torres, PhD en Epidemiology, MSc Salud Pública, BSN. University of South Carolina, Estados Unidos

Mauricio Zúñiga Morales, PhD en Bioética, Magíster en Microbiología Médica, MD. Fundación Universitaria Agraria de Colombia

Nohora Sánchez Castro, Magíster en Administración de Salud, Especialista en Docencia Universitaria, Enf. Universidad El Bosque

Patricia Tovar Rojas, PhD, Magíster en Antropología, Antropóloga. Universidad de New York, Estados Unidos

Victoria Eugenia Cabal Escandón, Magíster en Educación, Enf. Universidad El Bosque

Pío Iván Gómez Sánchez, MSc en Salud Sexual y Reproductiva, Especialista en Ginecobstetricia y en Epidemiología, MD. Universidad Nacional de Colombia

Viviana Céspedes Cuevas, PhD, Especialista en Atención de Enfermería en Cuidado Crítico, Enf. Universidad Nacional de Colombia Yaira Pardo Mora, PhD (c), Enf. Universidad El Bosque, Organización Panamericana de la Salud

Sandra Janashak Cadena, PhD, ARNP, CS. College of Nursing, University of South Florida, Estados Unidos Sonia Echeverri Serrano, MSc Bioética, Especialista en Bioética, Enf. Fundación Santa Fe de Bogotá, Fundación Conocimiento, Tribunal Nacional Ético de Enfermería

FE DE ERRORES En la edición del Volumen 7 Año 7 de agosto de 2012, en los créditos del artículo “La prevención de la enfermedad renal, un nuevo reto para la enfermera” se incluyeron los datos de varios autores. La Revista Colombiana de Enfermería informa que la única autora de este artículo es Liliana Quevedo León. Por tanto, el texto correcto es el siguiente: “Enfermera, Magíster en Enfermería, Salud Familiar y APS. Docente Facultad de Enfermería, Pontificia Universidad Javeriana. Bogotá, Colombia. Correo electrónico: quevedo.l@javeriana.edu.co”.

Contenido Editorial Calidad de vida y orientación estratégica institucional. Una aproximación desde el modelo ¿Cómo está la vida? para medir el bienestar y el progreso de la OCDE Carlos Felipe Escobar R.

4-23

Artículos de Investigación Técnicas de estudio utilizadas por estudiantes de noveno semestre de una facultad de enfermería en una universidad de Bogotá, Colombia Sonia Patiño-Blandón

24-34

Proceso de formación para el liderazgo en un programa de enfermería: concepciones de estudiantes y docentes Amanda Lucia Bonilla M.

35-45

Tamizaje para sífilis en donantes de sangre y reactividad simultánea con otros marcadores en la Fundación Hematológica Colombia Harold Fabián Cruz B., Angélica Patiño P., Javier Madero R.

46-52

Modelo de los determinantes de la actitud hacia la rehidratación Cruz García L., Javier Carreón G., Jorge Hernández V., Gerardo Arturo Limón D., María de Lourdes Morales F., José Marcos Bustos A.

53-60

Primera relación sexual en adolescentes escolares de Montelíbano (Córdoba, Colombia): un análisis desde sus relatos Edgar Alexander Rincón-Silva

61-73

Estilos de aprendizaje de salud: un marco multidisciplinario para ser explotado Letice Dalla L., Jucelaine Arend B., Katiuscia de Fátima Schiemer V.

74-84

Grado de recomendación de las acciones propuestas en un protocolo de atención para accidente con riesgo biológico en estudiantes de salud Victoria Eugenia Cabal E., Nohora Alicia Sánchez C.

85-97

Artículo de Reflexión La violencia intrafamiliar contra las mujeres en Bogotá: una mirada de género María Mercedes Lafaurie V.

98-111

Artículos de Revisión Revisión de la literatura: relación e importancia de los canales de potasio en esclerosis múltiple Andrés Mauricio Álvarez-Pinzón, Reynald Lamarre, Yery L. Álvarez, Sandra Galvez

112-122

Profilaxis de sangrado gastrointestinal en paciente crítico Julio César García C., Lizeth Katherine Barrera C.

123-130

Revisión de la literatura: actualización en radiculopatía cervical Andrés Mauricio Álvarez-Pinzón, Michael Krill

131-145

Revisiones de Tema Perspectiva de la salud medioambiental en pediatría: una visión emergente María Fernanda García V., María Paula González R.

146-150

Dolor pélvico crónico en la mujer: más que una consulta ginecológica Sandra Cecilia Ospina G.

151-160

Dimensiones de educación integral en sexualidad para la prevención del embarazo en la adolescencia Blanca Cecilia Vanegas de A., Marcela Pabón G., Rita Cecilia Plata de S.

161-174

La enfermedad renal crónica en el niño y el cuidado de enfermería Anyela Astrid Navarrete B., Herly Ruth Alvarado R.

175-186

Documento de Reflexión No Derivado de Investigación Sexo y sexualidad, complejidad de la identidad humana Ana Cecilia Becerra P., Wilmar Aníbal Peña C.

187-199

Contents Editorial Quality of life and institutional strategic orientation. An approach from the model “How’s life?” to measure welfare and progress of the OECD Carlos Felipe Escobar R.

4-23

Scientific Research Manuscript Study techniques used by IX semester students of a school’s nursing at Bogotá, Colombia Sonia Patiño-Blandón

24-34

Process for leadership training program in nursing: concepts of students and teachers Amanda Lucia Bonilla M.

35-45

Screening for syphilis in blood donors and simultaneous reactivity with other markers in the Fundación Hematológica Colombia Harold Fabián Cruz B., Angélica Patiño P., Javier Madero R.

46-52

Model of the determinants of attitudes toward rehydration Cruz García L., Javier Carreón G., Jorge Hernández V., Gerardo Arturo Limón D., María de Lourdes Morales F., José Marcos Bustos A.

53-60

First sexual intercourse in teenagers from Montelíbano (Córdoba, Colombia): an analysis from their narrations Edgar Alexander Rincón-Silva

61-73

Health learning styles: a multidisciplinary framework to be exploited Letice Dalla L., Jucelaine Arend B., Katiuscia de Fátima Schiemer V.

74-84

Recommendation rank of the proposed actions in a protocol of care for biohazard accident among undergraduate health sciences students Victoria Eugenia Cabal E., Nohora Alicia Sánchez C.

85-97

Reflection Manuscript Domestic violence against women in Bogota: a gender perspective María Mercedes Lafaurie V.

98-111

Review Manuscript Literature review: value and importance of potassium channels in multiple sclerosis Andrés Mauricio Álvarez-Pinzón, Reynald Lamarre, Yery L. Álvarez, Sandra Galvez

112-122

Gastrointestinal bleeding prophylaxis in critically ill patients Julio César García C., Lizeth Katherine Barrera C.

123-130

Review of the literature: cervical radiculopathy. An update Andrés Mauricio Álvarez-Pinzón, Michael Krill

131-145

Review Topic Perspective of environmental health in pediatrics: an emerging vision María Fernanda García V., María Paula González R.

146-150

Pelvic chronic pain in women: beyond a gynecological diagnosis Sandra Cecilia Ospina G.

151-160

Dimensions of integral sexual education for the prevention of teenage pregnancy Blanca Cecilia Vanegas de A., Marcela Pabón G., Rita Cecilia Plata de S.

161-174

Chronic kidney disease in children and nursing care Anyela Astrid Navarrete B., Herly Ruth Alvarado R.

175-186

Reflection Document Different From a Research Sex, sexuality, complexity of human identity Ana Cecilia Becerra P., Wilmar Aníbal Peña C.

187-199

Conteúdo Editorial Qualidade de vida e estratégico corporativo. Uma abordagem do modelo de “Como é vida?” Medida de bem-estar e progresso da OECD Carlos Felipe Escobar R.

4-23

Manuscritos Pesquisa Científica Técnicas de estudo utilizadas por estudantes de IX semestre do curso de enfermagem em uma universidade de Bogotá, Colombia Sonia Patiño-Blandón

24-34

Processos de formação para liderança em programa de emfermagem: conceitos de estudantes e professores Amanda Lucia Bonilla M.

35-45

O rastreamento da sífilis em doadores de sangue e reatividade simultânea com outros marcadores na Fundação Hematologia da Colombia Harold Fabián Cruz B., Angélica Patiño P., Javier Madero R.

46-52

Modelo das determinantes da atitude em relação a reidratação Cruz García L., Javier Carreón G., Jorge Hernández V., Gerardo Arturo Limón D., María de Lourdes Morales F., José Marcos Bustos A.

53-60

A primeira relação sexual dos adolescentes de Montelíbano (Córdoba, Colombia): uma análise das suas histórias Edgar Alexander Rincón-Silva

61-73

Estilos de aprendizagem de multiprofissionais da saúde: um contexto a ser explorado Letice Dalla L., Jucelaine Arend B., Katiuscia de Fátima Schiemer V.

74-84

Classificação da recomendação das ações propostas em um protocolo de atendimento para acidente de risco biológico entre os alunos da faculdade de ciências de saúde Victoria Eugenia Cabal E., Nohora Alicia Sánchez C.

85-97

Manuscrito de Reflexão A violência intrafamiliar contra as mulheres em Bogotá: uma perspectiva de gênero María Mercedes Lafaurie V.

98-111

Manuscrito de Revisão Revisão de literatura: valor ea importância dos canais de potássio em esclerose múltipla Andrés Mauricio Álvarez-Pinzón, Reynald Lamarre, Yery L. Álvarez, Sandra Galvez

112-122

Prevenção de hermorragias gastrointestinais em pacientes críticos Julio César García C., Lizeth Katherine Barrera C.

123-130

Revisão da literatura: atualização sobre radiculopatia cervical Andrés Mauricio Álvarez-Pinzón, Michael Krill

131-145

Tópico Comentário Perspectiva de saúde ambiental na pediatria – uma visão emergente María Fernanda García V., María Paula González R.

146-150

Dor pélvica crônica em uma mulher: mais que uma consulta ginecológica Sandra Cecilia Ospina G.

151-160

Dimensões da educação sexual integral para a prevenção da gravidez na adolescência Blanca Cecilia Vanegas de A., Marcela Pabón G., Rita Cecilia Plata de S.

161-174

Resumo da doença crônica renal em crianças e os cuidados de enfermagem Anyela Astrid Navarrete B., Herly Ruth Alvarado R.

175-186

Documento de Reflexão Diferente a Partir de uma Pesquisa Sexo e sexualidade, a complexidade da identidade humana Ana Cecilia Becerra P., Wilmar Aníbal Peña C.

187-199

Editorial Calidad de vida y orientación estratégica institucional. Una aproximación desde el modelo ¿Cómo está la vida? Para medir el bienestar y el progreso de la OCDE Carlos Felipe Escobar R. Médico cirujano, especialista en Otorrinolaringología Magíster en Dirección en Educación Superior DBA en Gestión en Educación Superior Rector Universidad El Bosque

INTRODUCCIÓN Los pueblos y sus gobiernos fortalecen gradualmente el consenso sobre la necesidad de construir sociedades más justas y con mejores condiciones de bienestar y calidad de vida. Los planes de gobierno, antes centrados fundamentalmente en estrategias de crecimiento económico, dan cada vez mayor relevancia al avance en estos aspectos. Esta tendencia también permea hoy las dinámicas de los pequeños colectivos (organizaciones), las familias y los individuos. El interés antes central en la consolidación financiera de las empresas, se acompaña hoy del compromiso con el fomento del bienestar y calidad de vida de sus miembros. Como individuos, el interés por llevar vidas personales y familiares más balanceadas remplaza poco a poco el dominio del sueño de amasar grandes riquezas y patrimonios. Mayor bienestar y mejor calidad de vida para todos son solo algunas de las formas en que expresamos ese objetivo que parece ser cada vez más compartido. Filósofos, sociólogos, economistas y pensadores de todas las ramas del saber han discutido activamente en los últimos años las múltiples dimensiones de conceptos tales como bienestar y calidad de vida. Su redefinición permanente demuestra el interés fundamental de las personas, organizaciones y países en torno a lograr una mejor descripción de lo que estos implican. Explica también por qué existe cierto uso difuso y quizás abuso de ambos conceptos. La Universidad El Bosque ha sido explícita en su compromiso con la calidad de vida desde la formulación de su misión y proyecto educativo institucional (PEI) desde hace ya más de 35 años. Como Escuela Colombiana de Medicina y, posteriormente, como Universidad, nuestra institución ha dedicado sus esfuerzos a fomentar la salud y el bienestar de los colombianos. Su quehacer se ha concentrado siempre, y en todas sus etapas, en ofrecer un fuerte énfasis humanístico según el cual el bienestar y la calidad de vida son pilares del desarrollo individual o social. En su plan de desarrollo institucional, la Universidad define su orientación estratégica de la siguiente manera: “La Universidad El Bosque se consolida como universidad de formación, multidisciplinaria, con un foco que articula su desarrollo (en formación, investigación, transferencia y servicio) en la Salud y Calidad de Vida. Insertada en el entorno global, comprometida con las necesidades y oportunidades locales, regionales y nacionales” (1).

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La reflexión sobre cómo cada disciplina enfoca su desarrollo en la salud y calidad de vida, en el crecimiento de la oferta posgraduada y la investigación ha sido uno de los grandes retos de decanaturas y consejos de facultad. Quizás por tratarse de un concepto de uso más cotidiano, más tangible o por la extensa presencia de la Universidad en el campo de la salud, no ha sido tan complejo identificar los puntos de encuentro desde las diferentes disciplinas con la salud. Sin embargo, hoy parece esperarse más claridad sobre el concepto de calidad de vida, como punto de partida para encontrar esos elementos articuladores a que invita la orientación estratégica institucional. En este documento busco dar claridad sobre el concepto de calidad de vida. Empleo el modelo Cómo está la vida (2) para la medición del bienestar y progreso propuesto recientemente por la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económico (OCDE). En este sentido, en el presente texto expongo el modelo de la OCDE y hago énfasis en el concepto de calidad de vida. Desde el modelo, reflexiono sobre el impacto de diferentes sectores productivos, en particular la educación. Concluyo resaltando la articulación de nuestra orientación estratégica con el modelo y propongo adoptarlo como referente conceptual.

LOS ANTECEDENTES DEL MODELO PARA LA EVALUACIÓN DEL DESARROLLO DE LAS NACIONES Desde la década de los cuarenta del siglo pasado, los países han intentado diseñar modelos que les permitan identificar su nivel de desarrollo. Aunque bajo los modelos económicos imperantes el desarrollo financiero de los países ha sido prioritario y principal objetivo, hoy se evidencia un creciente interés por evaluar de manera más adecuada la influencia positiva o negativa de dichos modelos en el bienestar y la calidad de vida de comunidades e individuos. En últimas, las naciones son personas que tienen necesidades, sueños y metas. Los gobiernos han entendido que sus objetivos y resultados no pueden analizarse con una sola variable: la prosperidad económica. El producto interno bruto (PIB) fue instaurado por el Sistema de Cuentas Nacionales de las Naciones Unidas. Este indicador se concentra en determinar el valor monetario de la producción de bienes y servicios de un país en un periodo de tiempo determinado, por lo general un año. Aún hoy es el indicador más difundido en relación con el desarrollo de las naciones. Sin embargo, desde sus inicios, el PIB ha sido cuestionado como indicador de bienestar. El propio Simon Kuznets, uno de los economistas diseñadores del PIB sostenía que “El bienestar de una nación [...] difícilmente puede deducirse de la medición del ingreso nacional” (3). De la misma forma, el 18 de marzo de 1968, Robert Kennedy, por aquella época senador estadounidense, pronunció un discurso en la Universidad de Kansas donde expresaba la gran limitación del PIB como indicador de bienestar de los pueblos: El PIB no tiene en cuenta la salud de nuestros niños, la calidad de su educación o el gozo que experimentan cuando juegan. No incluye la belleza de nuestra poesía ni la fuerza de nuestros matrimonios, la inteligencia del debate público o la integridad de nuestros funcionarios. No mide nuestro coraje, ni nuestra sabiduría, ni la devoción a nuestro país. Lo mide todo en suma, salvo lo que hace que la vida merezca la pena (4).

La preocupación por identificar de una mejor manera los niveles de bienestar de una sociedad y lograr información más adecuada para la formulación de políticas públicas es hoy en día un tema sustantivo para países y organizaciones internacionales. La Organización de las Naciones Unidas (ONU) inició esta tarea en 1990 con el índice de desarrollo humano (IDH) que, mediante tres ejes (salud, educación y renta), pretende identificar el desarrollo económico y social de los países, concentrándose en sus capacidades más allá de su mera producción. Por su parte, en 2008 el presidente de la República Francesa, Nicolás Zarkosy, conformó la Comisión sobre la Medición del Desarrollo Económico y del Progreso Social (CMPEPS, por su sigla en francés). Los objetivos que guiaban la Comisión eran principalmente los de identificar indicadores de progreso social pertinentes, evaluar la posibilidad de generar nuevos instrumentos de medición, reflexionar sobre la presentación más adecuada de los datos estadísticos que sobre el tema se generen y, 5

Editorial

además, como premisa de todo lo anterior, determinar los límites del PIB en la identificación del progreso social, el bienestar y la calidad de vida de la sociedad. El liderazgo de la tarea y, por ende, de la Comisión fue encargado a Joseph Stiglitz, premio Nobel de economía en 2001, acompañado por Amartya Sen, Nobel de economía de 1998, y Jean-Paul Fitoussi, economista francés y presidente del Observatorio Francés de Economía. Junto con un equipo de alto nivel de más de 30 académicos, la Comisión rindió informe al gobierno francés un año después de su conformación. En él expresó contundentes críticas al empleo del PIB como referente central para determinar el nivel de desarrollo y progreso de las naciones. Además, ofreció doce recomendaciones para construir indicadores e instrumentos estadísticos que sean capaces de capturar la multidimensionalidad de conceptos tales como progreso, bienestar y calidad de vida. En razón a la complejidad de estos conceptos, la evaluación del bienestar de una nación requiere de modelos conceptuales que permitan definir las interrelaciones de sus componentes fundamentales.

EL MODELO DE BIENESTAR Y PROGRESO DE LA OCDE El modelo conceptual propuesto por la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económico (OCDE) es uno de los más recientes; incorpora las reflexiones de organismos económicos, sociales y las discusiones académicas que sobre el concepto de bienestar se han dado en los últimos años. Con su modelo, la OCDE pretende tener en cuenta tanto los aspectos objetivos del bienestar de las personas (satisfacción de ciertas necesidades básicas) como sus aspectos subjetivos (satisfacción con la vida propia y capacidades de desarrollo personal); además, articular el bienestar social en el mundo actual con la visión del bienestar de la sociedad del mañana (2). Esta es una de las más importantes recomendaciones de la Comisión Stiglitz, Sen y Fitoussi al asumir la sustentabilidad del bienestar como dimensión clave en el desarrollo de los países (5). La OCDE presentó en 2011 el estudio ¿Cómo va la vida? que avanza en el esfuerzo de definir un indicador multidimensional del bienestar bajo el nombre de Tu Índice para una Vida Mejor. Este índice, muy cercano a las recomendaciones hechas por la Comisión sobre la Medición del Desarrollo Económico y del Progreso Social, es hasta el momento uno de los esfuerzos más importantes por integrar las distintas variables a tener en cuenta para identificar el nivel de bienestar de una sociedad. El modelo de índice de bienestar propuesto por la OCDE integra de manera cuidadosa las reflexiones actuales de economistas, sociólogos, filósofos y, en general, académicos e investigadores sociales de las más diversas áreas y corrientes de pensamiento. Hace énfasis en los indicadores sociales y humanísticos, tales como salud, educación, percepción de seguridad, disfrute del tiempo libre, relaciones sociales y equilibrio entre el trabajo y el ocio. Además, presenta como aspecto importante la sostenibilidad del bienestar con una perspectiva social, sostenibilidad que se determina mediante el cálculo de capacidades naturales, humanas, sociales y económicas. El interés manifiesto por la OCDE es proveer a las naciones de un instrumento integrador que les permita identificar, según su contexto, el nivel de bienestar de su población y fomentar en los países no solo un crecimiento económico sino un verdadero desarrollo humano sobre los pilares del bienestar integral de los individuos. Se espera así que la formulación y seguimiento de las políticas estatales supere el referente del crecimiento económico y trascienda el desarrollo y bienestar humano. El modelo conceptual ¿Cómo está la vida? para la medición del bienestar y el progreso está cimentado en tres pilares, a saber: i) condiciones materiales de la vida, ii) la calidad de vida y iii) la sustentabilidad (véase la Figura 1).

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Bienestar Individual Promedio de la población y las diferencias entre los grupos Calidad de vida

• Estado de salud • Equilibrio en el trabajo y en la vida • Educación y habilidades • Integración social • Participación ciudadana y gobernanza • Calidad medioambiental • Seguridad personal • Bienestar subjetivo

Condiciones de vida material

• Ingreso y riqueza • Trabajo e ingresos • Vivienda

Producto interno bruto

Lamentables

Sostenibilidad del bienestar a través del tiempo Requiere la preservación de los diferentes tipos de capital: • Capital Natural • Capital Económico

• Capital Humano • Capital Social

Figura 1. ¿Cómo está la vida? Modelo para medir el bienestar y el progreso (2)

Siguiendo las recomendaciones de la Comisión Stiglitz, el índice de bienestar de la OCDE se concentra en las familias y los individuos más que en las variables agregadas, y en los resultados que se obtienen gracias al desarrollo e incremento del bienestar más que en el gasto que hacen los gobiernos para lograrlos. Se preocupa por el bienestar bien distribuido en toda la población sin importar la disparidad de edad, sexo o situación socioeconómica; y, por supuesto, tiene en cuenta aspectos objetivos y subjetivos para la determinación del nivel de bienestar (2). El primero de los pilares, las condiciones materiales de vida, incluye tres aspectos: indicadores objetivos de renta y riqueza (algunos incluidos en el PIB), indicadores de empleo e ingresos, e indicadores de vivienda. Estos tres aspectos determinan el bienestar de individuos y comunidades en tanto indican su capacidad de gasto, inversión, acceso a servicios y productos de consumo.

Los indicadores de empleo y vivienda señalan la necesidad básica de seguridad y estabilidad. Por supuesto el comportamiento del crecimiento económico, medido por el PIB, es determinante en el comportamiento de estos tres aspectos. A mayor PIB, mayor probabilidad de incremento en ingresos, menores tasas de desempleo y mayor probabilidad de acceso a vivienda. Sin embargo, debe notarse que el PIB también se compone de una serie de factores que deterioran las condiciones de bienestar de los individuos, y por eso son llamadas “lamentables” (regrettables o trade-offs). Las pérdidas ambientales o de capital social y cultural derivadas de la extracción y explotación de recursos naturales son un ejemplo de estos “lamentables”. El segundo pilar corresponde a la calidad de vida y comprende ocho variables que se relacionan con el cómo se vive (condiciones de calidad) en vez de con qué se vive (condiciones materiales). Estas variables son: estado de salud, equilibrio entre trabajo y vida social, educación y habilidades, relaciones sociales, compromiso cívico y participación en gobierno, calidad ambiental, seguridad personal y bienestar subjetivo. Existe hoy consenso en que estos ocho aspectos inciden en la valoración objetiva y subjetiva de la calidad de vida de individuos y colectivos. Para medir cada uno de ellos se emplean indicadores. Por ejemplo, para estado de salud se seleccionaron indicadores como esperanza de años de vida al nacer y percepción de salud; para equilibrio entre trabajo y vida social, las cifras de empleo de largas jornadas, la relación horas de ocio/horas laborales y la tasa de empleo de madres de preescolares. La calidad de vida es, desde este modelo, un concepto fundamental que, junto con las condiciones materiales y la sostenibilidad, determinan el bienestar de individuos y comunidades. Los dos primeros pilares evalúan condiciones de bienestar actuales de una sociedad. El tercer pilar, sostenibilidad, se centra en las capacidades para mantener un nivel de bienestar para las futuras generaciones. Supone el compromiso generacional de preservar los distintos tipos de capital: natural, económico, humano y social. Como se observa, gran parte de sus indicadores se concentran en aspectos eminentemente sociales tales como capacidades educativas, calidad ambiental, participación civil en las decisiones de la comunidad,

Editorial

bienestar subjetivo, capacidades naturales y sociales, etc. En comparación con los aspectos sociales, solo una parte menor está destinada a tener en cuenta indicadores económicos como el PIB. Como ya se dijo, con este modelo, la OCDE intenta suministrar información a los estados sobre el bienestar y el progreso de las sociedades al contemplar una gran cantidad de dimensiones que antes, con el PIB, no eran accesibles a gobiernos y grupos de interés. El modelo pretende ser una herramienta fundamental para la generación de políticas gubernamentales que tengan en cuenta metas en las tres dimensiones del bienestar. La crisis medioambiental, la percepción de seguridad y confianza, las competencias intelectuales, la felicidad y la capacidad para mantener el nivel de bienestar hacia el futuro son aspectos fundamentales que nos permiten lograr una mejor comprensión del nivel de desarrollo de una sociedad y concentrarnos en su gente, y no solo en su capital y desarrollo económico.

LOS SECTORES PRODUCTIVOS DESDE EL MODELO En nuestro contexto actual, encontramos que el Plan Nacional de Desarrollo propuesto por el gobierno apunta con las estrategias de sus cinco locomotoras al progreso de las regiones y, de una u otra forma, hacia la consolidación del bienestar y la calidad de vida, como propone la OCDE en su modelo. Así la locomotora de la vivienda mejorará los indicadores específicos de condiciones materiales de vida en este aspecto. Además, también afecta positivamente los indicadores de calidad de vida como el de bienestar subjetivo, pues quienes tienen vivienda propia presentan mayor autoestima y tranquilidad en sus vidas por contar con un “techo propio”. De la misma forma, la vivienda como estrategia para la prosperidad permite que las personas experimenten una mejor percepción de seguridad por tener un lugar seguro para el resguardo de su familia y sus posesiones. A su vez, poseer una vivienda propia es fundamental para hacer sostenible el bienestar a través de las generaciones, al ofrecer a los que vienen la seguridad de un techo que, como ya mencioné, influye en los demás aspectos del bienestar. Si la locomotora del sector minero-energético se desarrolla bien, ofrecerá a la sociedad un gran potencial económico que aportará al bienestar general. La distribución de regalías es un ejemplo de esta dinámica. Por supuesto, este capital económico es efectivo en la actual sociedad que ve incrementar sus ingresos, junto con una disminución patente en las tasas de desempleo en algunas regiones. Sin embargo, es importante señalar el desarrollo inadecuado de este sector puede acarrearle al país y a sus habitantes más perjuicios que beneficios a largo plazo. Esto es evidente cuando se contemplan los daños ecológicos de la extracción ilegal o irresponsable de material minero que impacta de manera negativa las condiciones de sostenibilidad del capital natural de nuestra sociedad y, por tanto, pone en riesgo el bienestar de las generaciones futuras. El bienestar también se ve fuertemente impactado, con indicadores positivos, al desarrollar de manera responsable la infraestructura de transporte y de comunicación, tercera locomotora para la prosperidad. En este caso, los indicadores de condiciones de vida material se incrementan claramente al generar abundante empleo en su desarrollo y luego al disponer de facilidades en el comercio terrestre, la conectividad para los negocios y, en general, para el crecimiento sostenido de la economía. También es cierto que una adecuada infraestructura de transporte y comunicaciones beneficia el nivel de vida de las personas al darles la posibilidad de invertir menos tiempo en sus traslados y permitir balancear mejor el tiempo laboral y de ocio. Es evidente que el desarrollo del agro en nuestro país es una estrategia fundamental para incrementar el bienestar y la calidad de vida de la población, en especial de la población rural que, en general, tiene

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menos oportunidades para su desarrollo personal y laboral. La cuarta locomotora del actual gobierno nacional se relaciona con el sector agropecuario y permite que la economía se dinamice. Por último, se encuentra la locomotora más relacionada con la educación superior: los nuevos sectores basados en la innovación. Es claro que las estrategias que fomenten y fortalezcan la innovación en el país producirán beneficios abundantes y sostenidos en la calidad de vida y el bienestar de la sociedad. La educación, sobre todo la superior, es pilar fundamental de esta locomotora con sus actividades de investigación, innovación y transferencia del conocimiento. Un país insertado en la dinámica global del conocimiento y la innovación es un país altamente competitivo, con buenas y sostenibles perspectivas de futuro. Con todo, es la educación el sector más importante para el bienestar y la calidad de vida de toda la población porque impacta en cada uno de los tres pilares y en todos los indicadores contemplados en el modelo de bienestar de la OCDE. Puede decirse, empleando la analogía del gobierno, que la educación se constituye en los rieles de las locomotoras de la prosperidad. Le da el sustento más adecuado a cualquier tipo de desarrollo y estrategia que pretenda impactar el bienestar de las personas. Más aún, ella misma influye de manera directa en todos los aspectos del bienestar. La educación consolida la solidaridad, la equidad, la inclusión y la paz en la sociedad. Determina las capacidades de la sociedad y los individuos para mantener y mejorar las condiciones materiales de vida (primer pilar) mediante el desarrollo de su capacidad laboral y productiva. Individuos y sociedades más educadas tienden a disfrutar de mejores condiciones de ingreso, empleo y vivienda. Influye significativamente en las condiciones de calidad de vida. Individuos y sociedades mejor educadas, en particular cuando sus condiciones son equitativas, gozan de condiciones de salud más adecuadas, mayor expectativa de años al nacer, etc. A su vez, se espera de individuos más educados la capacidad de asumir la responsabilidad de preservar los capitales natural, económico, humano y social necesarios para que las condiciones de bienestar se mantengan y mejoren para las generaciones futuras. Acogiendo la concepción de Amartya Sen (6), la calidad de vida debe verse en términos de capacidades adquiridas y desarrolladas por el ser humano para llevar a cabo acciones que le permitan lograr un mejor estado de bienestar. Bajo esta perspectiva, la educación superior tiene la responsabilidad de consolidar dichas capacidades en los ciudadanos; además, la misión de generar un entorno adecuado para que las capacidades se pongan en práctica e influyan de una manera efectiva en la vida de las personas. Este entorno adecuado no es otro que la construcción de una sociedad desarrollada, justa y en paz. Como se puede apreciar, el modelo de bienestar propuesto por la OCDE hace explícita la importancia de balancear el bienestar de generaciones actuales y futuras, así como las condiciones materiales de vida (con qué vivimos) y las condiciones cualitativas (calidad de vida). El bienestar es un concepto multidimensional que integra aspectos subjetivos y objetivos del desarrollo de las personas. Exaltar como objetivo central de una sociedad el mejorar la calidad de vida de sus integrantes es encontrar el sentido de la vida en comunidad, es comprometerse con una meta fundamental de todo ser humano u organización como constructor de una mejor sociedad.

LA ORIENTACIÓN ESTRATÉGICA INSTITUCIONAL DESDE EL MODELO En 2010, con la construcción del Plan de Desarrollo Institucional 2011-2016, la Universidad definió paso a paso su orientación estratégica institucional luego de haber iniciado el proceso de autoevaluación institucional en 2009 y de haber pasado por la evaluación externa de la Asociación Europea de Universidades. Gracias a este camino, que necesariamente tuvo en cuenta la historia de nuestra institución, su vocación

Editorial

y sus fortalezas, hemos logrado hacer más explícita nuestra misión y precisar la posición particular que queremos ocupar en el sistema de educación superior con base en nuestra autonomía. Estoy convencido de que nuestra orientación estratégica, con su enfoque en la salud y calidad de vida, hace parte de la actual frontera del pensamiento global en materia de desarrollo humano. Sabemos que nuestra institución, joven como lo es, tiene el suficiente potencial para aportar a la sociedad mediante la construcción de conocimiento y la oferta de formación y servicios articulados al desarrollo de la salud y la calidad de vida. El enfoque estratégico de la Universidad se articula plenamente con lo que hoy en día es uno de los principales puntos de interés de las sociedades, gobiernos y organismos supranacionales. Los elementos conceptuales del modelo pueden ser acogidos como referentes del concepto de calidad de vida expuesto en la orientación estratégica y avanzar así hacia la construcción de estrategias de desarrollo que, desde las diferentes disciplinas, se enfoquen en la salud y calidad de vida. Si el gobierno nacional aspira que Colombia sea incluida en el grupo de naciones de la OCDE, deberá reconocer y adoptar modelos de evaluación del desarrollo y bienestar más comprehensivos como el expuesto en este documento. Debe ser imperativo de todo miembro de esta comunidad académica reclamar el lugar que le corresponde a la educación superior, y en particular a la Universidad El Bosque, en la construcción de una sociedad con mayor bienestar y progreso en esta construcción. La Universidad ha asumido este compromiso frente al país y, por esta razón, confía en que su orientación estratégica institucional la guíe por el camino más directo y responsable hacia la construcción de una sociedad más justa, diversa, incluyente y humana, que privilegie el bienestar, la salud y la calidad de vida de nuestros ciudadanos.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Universidad El Bosque [Internet]. Bogotá: mayo de 2012 [consultado marzo de 2013]. Plan de Desarrollo Institucional. Disponible en: http://www.uelbosque.edu.co/sites/default/files/htmls/plan_desarrollo/web/index.html 2. OECD. How’s Life?: measuring well-being. OECD Publishing; 2011. 3. Kuznets S. National Income 1929–1932. 73rd US Congress, 2nd session, Senate document Estados Unidos: NBER; 1934. p 7. 4. Discurso de Robert Kennedy en la Universidad de Kansas. Disponible en: http://5paralas12.blogspot.com/2011/03/ robert-kennedy-sobre-el-concepto-de.html 5. Stiglitz JE, Sen A, Fitoussi JP. Report by the Commission on the Measurement of Economic Performance and Social Progress. Paris: Commission on the Measurement of Economic Performance and Social Progress. 2009. 6. Sen A. Capability and well-being. En Nussbaum M, Sen A (eds.). The Quality of Life. Oxford: Clarendon Press; 1993, p. 30-53.

Editorial Quality of life and institutional strategic orientation. An approach from the model “¿How’s life?” To measure welfare and progress of the OECD Carlos Felipe Escobar R. Médico cirujano, especialista en Otorrinolaringología Magíster en Dirección en Educación Superior DBA en Gestión en Educación Superior Rector Universidad El Bosque

INTRODUCTION The society and the governments gradually strengthen the consensus of the need to build more equal and better welfare conditions and quality of life. Government plans, in the past primarily focused on economic growth strategies, give more importance to progress in these areas. This tendency also permeates the dynamics of small groups (organizations), families, and individuals. Previously the central interest of the companies was the financial consolidation, now accompanied with today’s commitment to promoting the welfare and quality of life of its members. As individuals, the interest in a more balanced personal and family life gradually replaces the dream of getting great wealth and goods. Greater prosperity and better quality of life for all are just some of the ways we express that goal that appears to be increasingly shared. Philosophers, sociologists, economists and thinkers of all branches of knowledge actively discussed in recent years the multiple dimensions of concepts such as Welfare and Quality of Life. The permanent redefinition of these concepts demonstrates the fundamental interests of the people, organizations, and countries, with the goal to acquire a better description of what these entail. It also explains why there is some vague use and perhaps abuse of both concepts. The Universidad El Bosque has been explicit in its commitment with the quality of life from the formulation of its mission and education project for over 35 years. As Colombian School of Medicine and later as a University, our institution has dedicated its efforts to promote health and welfare of Colombians. Its work has always been focused, at all stages, to provide a strong humanistic emphasis whereby the welfare and quality of life are the pillars of individual or social development. In its Institutional Development Plan, the University defines its Strategic Orientation as follows: “The Universidad El Bosque has established itself as a training university, multidisciplinary, with a emphasis that articulates its development (in training, research, transfer and service) in Health and Quality of Life. Inserted in the global environment, committed with the local, regional, and national needs and opportunities” (1). The reflection on how each discipline focuses its development on Health and Quality of Life, growth of postgraduate studies and research has been one of the great challenges of deans and faculty councils.

Editorial

Perhaps because it is a concept used daily, more tangible or the extensive presence of the University in the field of Health, has not been as complex to identify meeting points from the different health disciplines. However, today it seems expected more clarity on the concept of quality of life, as a starting point for finding these articulating elements that invites Institutional Strategic Orientation. In this paper I seek to give clarity on the concept of Quality of Life. I use the model “How’s Life” (2) for the welfare and progress measurement recently proposed by the Organization for Economic Cooperation and Development (OECD). In this sense, in this text I present the OECD model and I emphasize the concept of Quality of Life. From the model, I reflect on the impact of different productive sectors, particularly education. I conclude by highlighting the articulation of our strategic orientation and propose adopting the model as a conceptual reference.

BACKGROUND OF THE MODEL. EVALUATION OF THE NATION’S DEVELOPMENT From the forties of the last century, countries have tried to design models that allow them to identify their level of development. Although under prevailing economic models, the financial development has been a priority and main objective of the countries, today is evident of a growing interest in adequately assessing the positive or negative influence of these models on the welfare and quality of life of communities and individuals. Ultimately, nations are people who have needs, dreams, and goals. Governments have understood their objectives and results cannot be analyzed with a single variable: economic prosperity. Gross domestic product (GDP) was established by the System of National Accounts of the United Nations. This indicator focuses on determining the monetary value of production of goods and services of a country in a given time period, usually a year. It still is the most widely used indicator in relation to the development of nations. However, since its inception, the GDP has been questioned as a welfare indicator. Even economist Simon Kuznets, one of the designers of GDP argued that “The welfare of a nation [...] can hardly be deduced from the measurement of national income” (3). In the same way, on March 18, 1968, Robert Kennedy, U.S. senator at that time, made a speech at the University of Kansas where he expressed the great limitations of GDP as an indicator of welfare of the people: GDP does not take into account the health of our children, the quality of their education or the joy they experience when they play. Not include the beauty of our poetry or the strength of our marriages, the intelligence of the public debate or the integrity of our officials. Not measure our courage, neither our wisdom nor our devotion to country. It measures everything in short, except that which makes life worthwhile (4).

The concern for a better way to identify the levels of welfare of society and achieve better information for public policy is now a substantive issue for countries and international organizations. The United Nations (UN) began this work in 1990 with the Human Development Index (HDI), through three axes (health, education, and income), aims to identify the economic and social development, focusing on their capabilities beyond its mere production. Meanwhile, in 2008 the president of the French Republic, Nicolas Zarkosy, formed the Commission on the Measurement of Economic Performance and Social Progress (CMPEPS, by its French acronym). The objectives that guided the Commission were mainly to identify relevant indicators of social progress, assess the possibility of generating new measurement tools, reflect on the most appropriate presentation of statistical data that are generated by this topic and also the premise of above, determine the limits of GDP in the identification of social progress, welfare, and quality of life of society. The leadership of the task and, therefore, the leadership of the Commission was entrusted to Joseph Stiglitz, Nobel laureate in economics in 2001, accompanied by Amartya Sen, 1998 Nobel laureate in economics, and Jean-Paul Fitoussi, French economist and president of the French Observatory Economy. Along with a high-level team of more than 30 academicians, the Commission gave a report to the French government

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a year after its formation. It expressed strong criticism of the use of GDP as a central reference point for determining the level of development and progress of nations. Also, provided twelve recommendations to build indicators and statistical tools that are able to capture the multidimensionality of concepts such as progress, welfare, and quality of life. Due to the complexity of these concepts, the evaluation of the welfare of a nation requires conceptual models for defining the interrelationships of its key components.

THE MODEL OF WELFARE AND PROGRESS OF THE OECD The conceptual model proposed by the Organization for Economic Cooperation and Development (OECD) is one of the most recent; it incorporates reflections of economic bodies, social and academic discussions about the concept of Welfare have occurred in recent years. In their model, the OECD aims to consider both the objective aspects of welfare (satisfaction of certain basic needs) as its subjective aspects (satisfaction with one’s life and personal development skills). Also, to articulate the social welfare of today’s world with the vision of the welfare of the society of tomorrow (2). This is one of the most important recommendations of the Commission of Stiglitz, Sen and Fitoussi to assume sustainability as a key dimension of welfare in development of the countries (5). The OECD study presented in 2011 How’s life? that advances in the effort to define a multidimensional indicator of welfare under the name of Your Better Life Index. This index is very close to the recommendations made by the French Commission on the Measurement of Economic Performance and Social Progress, is so far one of the most important efforts to integrate the different variables to be considered to identify the level of welfare of a society. The welfare index model proposed by OECD carefully integrates current thinking of economists, sociologists, philosophers and, in general, academicians and social researchers from diverse areas and schools of thought. In this sense, the Welfare Index Model of the OECD emphasizes social and humanistic indicators such as health, education, perception of safety, leisure, social relations and balance between work and leisure. It presents as an important aspect of sustainability with a social welfare, sustainability is determined by calculating natural abilities, human, social and economic. The interest shown by the OECD nations provide an integrating tool that allows them to identify, in its context, the welfare Individual wel-being Population averages and differences across groups quality of life

• Health status • Work and life balance • Education and skills • Social conections and governance • Environmental quality • Personal security • Subjective well-being

material living Conditions

• Income and wealth • Jobs and earnings • Housting

GDP

The conceptual model “How is life?” for measuring welfare and progress proposed by the OCDE (Figure 1) is founded on three pillars, namely: i) material conditions of life, ii) the Quality of Life and iii) sustainability.

Regrettables

Following the recommendations of the Stiglitz Commission, the Welfare index of the OECD focuses on families and individuals rather than aggregate variables, and the results obtained through the development and welfare rather than increase in spending governments do to achieve them. It cares about the welfare well distributed

Sustainability of wel-being over time Requires preserving different types of capital: • Natural Capital • Economic Capital

of their people and encourage countries not only economic growth but a true human development on the pillars of welfare of individuals. It is thus hoped that the formulation and monitoring of state policies regarding growth exceeds and transcends economic development and human welfare.

• Human Capital • Social Capital

Figure 1. How is life? Model to measure welfare and progress (2)

Editorial

across the population regardless of age disparity, gender or socioeconomic status, and, of course, takes into account objective and subjective aspects for determining the level of welfare (2). The first pillar, the material conditions of life, includes three aspects: objective indicators of income and wealth (some included in GDP), employment and income indicators, and housing indicators. These three aspects determine the welfare of individuals and communities as indicated by their ability to spend, investment, access to services and consumer products, and in the case of the employment and housing indicators determine the basic need for security and stability. Of course the behavior of economic growth, measured by GDP, is critical to the performance of these three aspects. A higher GDP, higher probability of increased revenues, lower unemployment rates and higher probability of access to housing. However, it should be noted that GDP also consists of a number of factors that impair the welfare conditions of individuals, and are therefore called “regrettable” (or trade-offs). Environmental losses or social and cultural capital derived from the extraction and exploitation of natural resources are an example of these “regrettables”. The second pillar corresponds to the Quality of Life and comprises eight variables that relate to how you live (quality conditions) rather than how they live (material conditions). These variables are: health, balance between work and social life, education and skills, social relationships, civic engagement and participation in government, environmental quality, personal security and subjective welfare. There is now consensus that these eight aspects influence the assessment objective and subjective quality of life of individuals and collectives. To measure each one, indicators are used. For example, for selected health status indicators such as years of life expectancy at birth and health perception, for balance between work and social life, employment figures long days, the relationship leisure hours / working hours and the rate employment of mothers of preschoolers. The Quality of Life is, from this model, a fundamental concept, along with the material conditions and sustainability, determine the welfare of individuals and communities. The first two pillars evaluate current welfare conditions of a society. The third pillar, Sustainability, focuses on the capacity to maintain a standard of living for future generations. It assumes generational commitment to preserve the different types of capital: natural, economic, human and social. As noted, much of its indicators focus mainly on social aspects such as educational capabilities, environmental quality, civil participation in community decisions, subjective welfare, natural and social skills, etc. Compared to the social, only a minor part is intended to take into account economic indicators such as GDP. As already said, in this model, the OECD attempts to provide information to countries on the welfare and progress of societies to see a lot of dimensions that before, with GDP, were not accessible to governments and interest groups. The model aims to be an essential tool for generating government policies that take into account goals in the three dimensions of welfare. The environmental crisis, the perception of safety and security, intellectual competence, happiness and the ability to maintain the level of welfare for the future are fundamental aspects that allow us to better understand the level of development of a society and focus on their people, not only in its capital and economic development.

PRODUCTIVE SECTORS FROM THE MODEL In our current context, we find that the National Development Plan proposed by the government aims with his five engine strategies to the progress of the regions and, in one way or another, to the consolidation of the welfare and quality of life, as proposed the OECD as a model. In that way, housing engine would improve specific indicators of material living conditions in this regard. In addition, it also positively affects the quality of life indicators such as subjective welfare, for those who own their homes have higher self-esteem and peace in their lives by having their “own roof.” In the same way, housing as a strategy for prosperity 14

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allows people to experience a better sense of security by having a safe place to guard his family and possessions. In turn, ownership of housing is fundamental to sustainable welfare through the generations, to provide security that comes with a roof which, as already mentioned, influences other aspects of welfare. If the engine of the mining and energy sector is well developed, the company will offer great economic potential that will contribute to the general welfare. The distribution of royalties is an example of this dynamic. Of course, the economic capital is effective in the current society that sees increase revenues, along with a clear decrease in unemployment rates in some regions. However, it is important to note the inadequate development of this sector can cause to the country and its people more harm than good in the long run. This is evident when contemplating ecological damage of illegal or irresponsible mining material that negatively impacts the conditions of sustainability of natural capital of our society and therefore jeopardizes the welfare of future generations. The welfare is also strongly impacted, with positive indicators, to responsibly develop transport infrastructure and communication, the third engine for prosperity. In this case, indicators of material living conditions clearly increase the employment intensive in their development and then to have facilities in overland trade, connectivity for business and, generally, for sustained economic growth. It is also true that adequate transport and communications infrastructure benefits the standard of living of the people by giving them the opportunity to spend less time on their movements and allow better balance work and leisure time. It is clear that the development of agriculture in our country is a key strategy for improving the welfare and quality of life of the population, especially the rural population, in general, has fewer opportunities for personal and professional development. The fourth engine current national government is related to the agricultural sector and the economy can energize. Finally, the engine is more related to higher education: the new innovation-based sectors. It is clear that strategies that promote and strengthen innovation in the country produce abundant and sustained benefits in quality of life and welfare of society. Education, especially higher education, is a fundamental pillar of this engine with its research, innovation and knowledge transfer. A country inserted into the global dynamics of knowledge and innovation is highly competitive, with good prospects for future sustainable. However, education is the most important sector for the welfare and quality of life of all people because it impacts on each of the three pillars and all the indicators mentioned in the welfare model of the OECD. Arguably, using the analogy of the government, that education constitutes the rails of the prosperity engines. It gives the most appropriate support to any kind of development strategy that seeks to impact the welfare of the people. Moreover, it has a direct influence on all aspects of welfare. Education strengthens solidarity, equity, inclusion and peace in society. Determines the ability of society and individuals to maintain and improve the material conditions of life (first pillar) by developing their ability to work and productive. Individuals and societies more educated tend to enjoy better income, employment and housing. Significantly influences the Quality of Life conditions. Individuals and societies better educated, particularly if the terms are fair, enjoy more adequate health conditions, greater expectancy at birth years, etc. In turn, we expect more educated individuals the ability to take responsibility for the preservation of natural, economic, human and social capital necessary for the condition of welfare are maintained and enhanced for future generations. Welcoming the idea of Amartya Sen (6) the quality of life m ust be seen in terms of skills acquired and developed by humans to carry out actions that will achieve a better state of being. Under this perspective, higher education has a responsibility to strengthen those capabilities in people; addition, the mission of creating a suitable environment for capabilities are implemented and influence effectively in the lives of people. The right environment is none other than the construction of a developed society, just and peaceful. 15

Editorial

As can be seen, the model being proposed by the OECD makes explicit the importance of balancing the welfare of current and future generations, as well as the material conditions of life (how we live) and the qualitative conditions (Quality of Life). Welfare is a multidimensional concept that integrates subjective and objective aspects of personal development. Exalt central objective of a society to improve the quality of life of its members is to find the meaning of life in community, is committed to a fundamental goal of every human being or organization as a builder of a better society.

FINAL OBSERVATIONS. INSTITUTIONAL STRATEGIC ORIENTATION FROM THE MODEL Since 2009, starting with the Institutional Self-evaluation, through the external evaluation of the European University Association ending in 2010 with the construction of the Institutional Development Plan 2011-2016 the University defined step by step their Institutional Strategic Orientation. Thanks to this path, which necessarily takes into account the history of our Institution, vocation and their strengths, we have to make more explicit our Mission and specify the particular position that we occupy in the higher education system based on our autonomy. I am convinced that our strategic orientation, with its focus on health and quality of life, is part of the current border global thinking on human development. We know that our Institution, even though young, has enough potential to contribute to society by building knowledge and offering training and services articulated to the development of Health and Quality of Life. The strategic focus of the University is fully articulated what today is one of the main attractions of the companies, governments and supranational organizations. The conceptual elements of the model can be accepted as reference the concept of quality of life outlined in the strategic direction and advance towards the construction of development strategies, from different disciplines, to focus on the health and quality of life. If the national government hopes that Colombia is included in the group of OECD nations, it should recognize and adopt assessment models more comprehensive development and welfare as set forth in this document. It should be imperative to all the members of the academic community, and in particular the Universidad El Bosque, to demand a place that corresponds to the higher education in the construction of a society with a higher welfare. The University has made this commitment before the country and, therefore, confident that the Institutional Strategic Orientation guided by the most direct and responsible towards building a more just, diverse, inclusive and humane, that favors the welfare, health and quality of life for our citizens.

REFERENCES 1. Universidad El Bosque [Internet]. Bogotá: mayo de 2012 [consultado marzo de 2013]. Plan de Desarrollo Institucional. Disponible en: http://www.uelbosque.edu.co/sites/default/files/htmls/plan_desarrollo/web/index.html 2. OECD. How’s Life?: measuring well-being. OECD Publishing; 2011. 3. Kuznets S. National Income 1929–1932. 73rd US Congress, 2nd session, Senate document Estados Unidos: NBER; 1934. p 7. 4. Discurso de Robert Kennedy en la Universidad de Kansas. Disponible en: http://5paralas12.blogspot.com/2011/03/ robert-kennedy-sobre-el-concepto-de.html 5. Stiglitz JE, Sen A, Fitoussi JP. Report by the Commission on the Measurement of Economic Performance and Social Progress. Paris: Commission on the Measurement of Economic Performance and Social Progress. 2009. 6. Sen A. Capability and well-being. En Nussbaum M, Sen A (eds.). The Quality of Life. Oxford: Clarendon Press; 1993, p. 30-53.

Editorial Qualidade de vida e estratégico corporativo. Uma abordagem do modelo de “¿Cómo é vida?” Medida de bem-estar e progresso da OECD Carlos Felipe Escobar R. Médico cirujano, especialista en Otorrinolaringología Magíster en Dirección en Educación Superior DBA en Gestión en Educación Superior Rector Universidad El Bosque

INTRODUÇÃO A sociedade e os governos reforçam progressivamente o consenso sobre a necessidade de criar condições de bem-estar e qualidade de vida mais iguais e melhores. Planos de governo, com foco principalmente em estratégias de crescimento econômico, dão mais importância para o progresso nestas áreas. Esta tendência também permeia a dinâmica de pequenos grupos (organizações), famílias e indivíduos. O interesse central em empresas de consolidação financeira, acompanham o compromisso atual de promover o bem-estar e a qualidade de vida de seus usuários. Como indivíduos, o interesse em vidas privadas mais equilibradas substitui gradualmente o sonho de conseguir uma grande riqueza e bens. Maior prosperidade e uma melhor qualidade de vida para todos são apenas algumas das maneiras de expressar essa meta que parece estar cada vez mais compartilhada. Filósofos, sociólogos, economistas e pensadores de todos os ramos do conhecimento discutiram ativamente nos últimos anos as múltiplas dimensões dos conceitos tais como bem-estar e qualidade de vida. Sua redefinição permanente demonstra os interesses fundamentais das pessoas, organizações e países em uma melhor descrição do que estes implicam. Também explica porque há um uso diferente e talvez, um abuso em ambos os conceitos. A Universidad El Bosque tem sido explícito em seu compromisso com a qualidade de vida a partir da formulação de sua missão e do projeto de educação (PEI) por mais de 35 anos. Como Escola Colombiana de Medicina e, posteriormente, como uma universidade, a nossa instituição tem dedicado seus esforços para promover a saúde e o bem-estar dos colombianos. Seu trabalho foi sempre focado, e em todas as fases, em fornecer uma ênfase forte e humanista em que o bem-estar e a qualidade de vida são os pilares do desenvolvimento individual ou social. No seu plano de desenvolvimento institucional, a Universidade define sua direção estratégica da seguinte forma: “A Universidad El Bosque estabeleceu-se como formativa, multidisciplinar, com um foco que articula o seu desenvolvimento (na educação, investigação, transferência e serviço) em Saúde e Qualidade de vida. Inserida no ambiente global, comprometida com as necessidades e oportunidades locais, regionais e nacionais” (1).

Editorial

A reflexão sobre como cada disciplina foca seu desenvolvimento em saúde e qualidade de vida, e o crescimento de oferta de pós-graduação e pesquisa tem sido um dos grandes desafios de reitores e conselhos de docentes. Talvez porque é um conceito usado cada vez mais, tangível ou a extensa presença da Universidade no campo da saúde, não tem sido tão complexo identificar pontos de encontro das diferentes disciplinas da saúde. No entanto, hoje parece que mais clareza no conceito de qualidade de vida é esperado, como um ponto de partida para encontrar esses elementos articulados que convida a orientação estratégica da empresa. Neste artigo procuro dar clareza sobre o conceito de qualidade de vida. O use do modelo de “How Life” (2) para a medida de bem-estar e progresso proposto recentemente pela Organização para a Cooperação e Desenvolvimento Econômico (OCDE). Neste sentido, no presente texto eu exponho o modelo da OCDE e enfatizo o conceito de qualidade de vida. A partir do modelo, reflito sobre o impacto de diferentes setores produtivos, em especial a educação. Concluo destacando a articulação da nossa orientação estratégica e proponho a adoção do modelo como referência conceitual.

JUSTIFICATIVA DO MODELO DE AVALIAÇÃO DE DESENVOLVIMENTO DAS NAÇÕES A partir dos anos quarenta do século passado, os países têm tentado criar modelos que lhes permitam identificar o seu nível de desenvolvimento. Embora sob os modelos econômicos vigentes de desenvolvimento financeiro tem sido um país de prioridade e objetivo principal hoje é a evidência de um crescente interesse em avaliar mais adequadamente a influência positiva ou negativa desses modelos no bem-estar e qualidade de vida nas comunidades e indivíduos. Em última análise, as nações são pessoas que têm necessidades, sonhos e objetivos. Governos entenderam que os objetivos e os resultados não podem ser analisados com uma única variável: a prosperidade econômica. O Produto Interno Bruto (PIB) foi estabelecido pelo Sistema de Contas Nacionais das Nações Unidas. Este indicador se concentra na determinação do valor monetário da produção de bens e serviços de um país em um determinado período de tempo, geralmente um ano. Ainda é o indicador mais amplamente usado em relação com o desenvolvimento das nações. No entanto, desde a sua criação, PIB tem sido questionada como um indicador de bem-estar. Mesmo Simon Kuznets, um dos designers de economistas do PIB, argumentou que “O bem-estar de uma nação [...] dificilmente é deduzida a partir da medição da renda nacional” (3). Da mesma forma, a 18 de março de 1968, Robert Kennedy, senador dos EUA na época, fez um discurso na Universidade de Kansas, onde ele expressou as grandes limitações do PIB como um indicador de bem-estar das pessoas: PIB não leva em conta a saúde das nossas crianças, a qualidade de sua educação ou a alegria que experimentamos quando eles jogam. Não incluem a beleza de nossa poesia ou a força de nossos casamentos, a inteligência do debate público ou a integridade de nossos funcionários. Não mede a nossa coragem, nem a nossa sabedoria, nem a nossa devoção ao país. Ele mede tudo, em suma, exceto aquilo que faz a vida valer a pena (4).

A preocupação de uma melhor maneira de identificar os níveis de bem-estar da sociedade e conseguir uma melhor informação para a política pública é agora uma questão substancial para os países e organizações internacionais. A Organização das Nações Unidas (ONU) iniciou este trabalho em 1990, com o Índice de Desenvolvimento Humano (IDH), três eixos (saúde, educação e renda), tem como objetivo identificar o desenvolvimento econômico e social, com foco em suas capacidades para além de sua mera produção. Enquanto isso, em 2008 o presidente da República Francesa, Nicolas Zarkosy, formaram a Comissão sobre a Medição do Desempenho Econômico e Progresso Social (CMPEPS, por sua sigla em francês). Os objetivos que nortearam a Comissão foram principalmente para identificar os indicadores

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relevantes de progresso social, avaliar a possibilidade de geração de novas ferramentas de medição, refletir sobre a forma mais adequada de apresentação dados estatísticos sobre o assunto são gerados e também a premissa acima, determinar os limites de PIB na identificação do progresso social, bem-estar e qualidade de vida da sociedade. A liderança da tarefa e, por isso, a Comissão foi confiada a Joseph Stiglitz, Prêmio Nobel de Economia em 2001, acompanhado por Amartya Sen, Prêmio Nobel de economia 1998, e Jean-Paul Fitoussi, economista e presidente do Observatório de Economia francês. Junto com uma equipe de alto nível de mais de 30 acadêmicos, a Comissão apresentou um relatório ao governo francês um ano depois de sua formação. Ele expressa uma forte crítica da utilização do PIB como um ponto de referência central para determinar o nível de desenvolvimento e progresso das nações. Além disso, foi para doze recomendações para a construção de indicadores e ferramentas estatísticas que são capazes de capturar a multidimensionalidade de conceitos como progresso, bem-estar e qualidade de vida. Devido à complexidade desses conceitos, a avaliação do bem-estar de uma nação requer modelos conceituais para definir as inter-relações de seus principais componentes.

O MODELO DO BEM-ESTAR E O PROGRESSO DA OECD O modelo conceitual proposto pela Organização para a Cooperação e Desenvolvimento Econômico (OCDE) é um dos mais recente, incorpora reflexões de organismos económicos, discussões acadêmicas e sociais sobre o conceito de bem-estar que têm ocorrido nos últimos anos. Em seu modelo, a OCDE pretende considerar tanto os aspectos objetivos de bem-estar (satisfação de certas necessidades básicas), como seus aspectos subjetivos (satisfação com a vida e desenvolvimento de competências pessoais); também articular o bem-estar social, o mundo de hoje com a visão de o bem-estar da sociedade de amanhã (2). Esta é uma das recomendações mais importantes do Stiglitz, Sen e Fitoussi para assumir a sustentabilidade como uma dimensão fundamental do bem-estar nos países em desenvolvimento (5). O estudo da OCDE apresentou em 2011 Como está a vida? que os avanços no esforço para definir um indicador multidimensional de bem-estar com o nome de seu melhor Índice de vida. Este índice é muito próximo das recomendações feitas pela Comissão para a Medição do Desempenho Econômico e Progresso Social, é até agora um dos esforços mais importantes para integrar as diferentes variáveis a serem consideradas para identificar o nível de bem-estar de uma sociedade. O modelo de índice bem-estar proposto pela OCDE integra cuidadosamente pensamento corrente de economistas, sociólogos, filósofos e, em geral, acadêmicos e pesquisadores sociais de diversas áreas e escolas de pensamento. Ele enfatiza os indicadores sociais e humanistas, tais como saúde, educação, percepção de segurança, lazer, relações sociais e equilíbrio entre trabalho e lazer. Apresenta-se como um aspecto importante da sustentabilidade com um bem-estar social, a sustentabilidade é determinado pelo cálculo habilidades naturais, humanos, sociais e econômicos. O interesse demonstrado pelos países da OCDE fornecem uma ferramenta de integração que lhes permite identificar, em seu contexto, o bem-estar dos seus povos e encorajar os países não apenas o crescimento econômico, mas um verdadeiro desenvolvimento humano sobre os pilares do bem-estar dos indivíduos. Assim, espera-se que a formulação e o acompanhamento das políticas estatais em relação ao crescimento ultrapassem e transcendam o desenvolvimento econômico e o bem-estar humano. O modelo conceitual Como é a vida? para medir o bem-estar e o progresso se baseia em três pilares, a saber: i) as condições físicas de vida, ii) a qualidade de vida e iii) sustentabilidade (ver Figura 1).

Editorial

Bienestar Individual Promedio de la población y las diferencias entre los grupos Calidad de vida

Condiciones de vida material

• Ingreso y riqueza • Estado de salud • Equilibrio en el trabajo y en la vida • Trabajo e ingresos • Vivienda • Educación y habilidades • Integración social • Participación ciudadana y gobernanza Producto interno bruto • Calidad medioambiental • Seguridad personal • Bienestar subjetivo

Seguindo as recomendações da Comissão Stiglitz, a taxa do bem-estar da OECD foca em famílias e indivíduos, em vez de variáveis agregadas, nos resultados obtidos através do desenvolvimento do bem-estar, e do aumento dos gastos governamentais para alcançá-los. Ele se preocupa com o bem-estar bem distribuído por toda a população, independentemente da disparidade de idade, sexo ou nível socioeconômico, e, é claro, leva em conta aspectos subjetivos para determinar o nível de bem-estar (2).

Lamentables

O primeiro pilar, as condições materiais de vida, inclui três aspectos: indicadores objetivos de renda e riqueza (alguns incluídos no PIB), o emprego e • Capital Natural • Capital Humano • Capital Económico • Capital Social os indicadores de renda e indicadores habitacionais. Estes três aspectos determinam o bem-estar Figura 1. Como é a vida? Modelo para medir o bem-estar e pro- dos indivíduos e das comunidades, como indicam os seus gastos, investimentos, acesso a serviços e gresso (2) produtos de consumo. Os indicadores de emprego e de habitação apontam para a necessidade básica de segurança e estabilidade. É claro que o comportamento do crescimento econômico, medido pelo PIB, é fundamental para o desempenho desses três aspectos. Maior PIB, maior probabilidade de aumento da receita, taxas de desemprego mais baixas e maior probabilidade de acesso à habitação. No entanto, deve notar-se também que o PIB consiste de um número de factores que afectem as condições de bem-estar das pessoas, e, portanto, são chamados de “lamentáveis” (ou trocas). Prejuízos ambientais ou de capital social e cultural decorrentes da extração e exploração de recursos naturais são um exemplo destes “lamentáveis”. Sostenibilidad del bienestar a través del tiempo Requiere la preservación de los diferentes tipos de capital:

A segunda coluna corresponde à qualidade de vida e é composta por oito variáveis que se relacionam com a forma de como você vive (qualidade das condições) ao invés de como eles vivem (condições materiais). Essas variáveis são: saúde, equilíbrio entre trabalho e vida social, a educação e as competências, as relações sociais, o engajamento cívico e participação no governo, a qualidade ambiental, segurança pessoal e o bem subjetivo. Agora existe um consenso de que esses oito aspectos influenciam a avaliação objetiva e subjetiva da qualidade de vida dos indivíduos e das coletividades. Para cada um são usados indicadores de medição. Por exemplo, para indicadores de saúde selecionados, tais como anos de expectativa de vida ao nascer e percepção de saúde, para o equilíbrio entre trabalho e vida social, os números do emprego longos dias, a relação de horas de lazer / horas de trabalho e a taxa de emprego das mães de pré-escolares. A qualidade de vida é, neste modelo, um conceito fundamental, juntamente com as condições materiais e de sustentabilidade, determinam o bem-estar dos indivíduos e das comunidades. Os dois primeiros pilares avaliamas condições sociais atuais de uma sociedade. O terceiro pilar, sustentabilidade, centra-se na capacidade de manter um padrão de vida para as gerações futuras. Assume o compromisso geracional para preservar os diferentes tipos de capital: natural, econômico, humano e social. Como se observa, a maior parte de seus indicadores concentram em aspectos sociais, tais como as capacidades eminentemente educacional, a qualidade ambiental, a participação civil nas decisões da comunidade, bem-estar, habilidades naturais e sociais subjetivas, etc. Comparado com o desenvolvimento social, apenas uma pequena parte se destina a ter em conta os indicadores econômicos, como o PIB.

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Como já foi dito, neste modelo, a OCDE tenta fornecer informações para os estados de bem-estar e progresso das sociedades de ver um monte de dimensões do que antes, com o PIB, não eram acessíveis a governos e grupos de interesse. O modelo tem como objetivo ser uma ferramenta essencial para a geração de políticas públicas que levem em conta as metas nas três dimensões do bem-estar. A crise ambiental, a percepção de segurança, a competência intelectual, a felicidade e a capacidade de manter o nível de bem-estar para o futuro são aspectos fundamentais que nos permitem compreender melhor o nível de desenvolvimento de uma sociedade que se concentrar em suas pessoas, não só no seu capital e no desenvolvimento econômico.

SETORES PRODUTIVOS DO MODELO No nosso contexto atual, vemos que o Plano Nacional de Desenvolvimento proposto pelo governo visa com suas cinco estratégias locomotivas o progresso das regiões e, de uma forma ou de outra, a consolidação do bem-estar e qualidade de vida, como propôs o OCDE como modelo. Assim, indicadores específicos da habitação locomotiva melhoraram as condições materiais de vida a este respeito. Além disso, ela também afeta positivamente os indicadores da qualidade de vida, tais como o bem-estar subjetivo, para aqueles que possuem suas casas próprias sua auto-estima e a paz em suas vidas são maiorese tambem paz por terem um “telhado sobre si mesmo”. Da mesma forma, a habitação como uma estratégia para a prosperidade permite que as pessoas experimentem uma melhor sensação de segurança por ter um lugar seguro para proteger sua família e posses. Por sua vez, a propriedade da habitação é fundamental para o bem-estar sustentável através das gerações, para proporcionar segurança que vêm com um telhado que, como já mencionado, influencia outros aspectos do bem-estar. Se a locomotiva do setor de mineração e energia é bem desenvolvida, a empresa vai oferecer um grande potencial econômico que irá contribuir para o bem-estar geral. A distribuição dos direitos é um exemplo dessa dinâmica. Claro que o capital econômico é efetivo na sociedade atual, que vê aumentar as receitas, juntamente com uma clara diminuição das taxas de desemprego em algumas regiões. No entanto, é importante notar que o desenvolvimento inadequado deste setor pode causar para o país e seu povo mais mal do que bem a longo prazo. Isto é evidente quando se encara a danos ecológicos da mineração ilegal ou irresponsável, que afeta negativamente as condições de sustentabilidade do capital natural da nossa sociedade e, portanto, coloca em risco o bem-estar das gerações futuras. O clube também é fortemente impactado, por indicadores positivos, para desenvolver de forma responsável de infra-estrutura de transporte e de comunicação, terceiro motor da prosperidade. Neste caso, os indicadores de condições materiais de vida aumentam claramente o emprego intensivo no seu desenvolvimento e, em seguida, ter instalações em terra comércio, conectividade para negócios e, em geral, para o crescimento econômico sustentado. Também é verdade que o transporte adequado e infra-estrutura de comunicações beneficia o padrão de vida das pessoas, dando-lhes a oportunidade de gastar menos tempo em seus movimentos e permitir um melhor equilíbrio entre trabalho e tempo de lazer. É claro que o desenvolvimento da agricultura em nosso país é uma estratégia fundamental para a melhoria do bem-estar e qualidade de vida da população, especialmente da população rural que, em geral, têm menos oportunidades para o desenvolvimento pessoal e profissional. A quarta locomotiva atual governo nacional está relacionada com o setor agrícola e a economia que pode energizar. Finalmente, o motor está mais relacionada ao ensino superior: os novos setores baseados em inovação. É claro que as estratégias de promoção e reforço da inovação no país produzem benefícios abundantes e sustentada na qualidade de vida e o bem-estar da sociedade. Educação, especialmente do ensino superior, é um pilar fundamental desta locomotiva com a sua investigação, inovação e transferência de conhe-

Editorial

cimento. Um país inserido na dinâmica global de conhecimento e inovação é um mercado altamente competitivo, com boas perspectivas para o futuro sustentável. No entanto, a educação é o setor mais importante para o bem-estar e a qualidade de vida de todas as pessoas porque impacta em cada um dos três pilares todos os indicadores mencionados no modelo de bem-estar da OCDE. Indiscutivelmente, usando a analogia do governo, que a educação constitui a ferrovía da locomotiva da prosperidade. Ela dá o suporte mais adequado a qualquer tipo de estratégia de desenvolvimento que busca afetar o bem-estar das pessoas. Além disso, ela tem uma influência direta sobre todos os aspectos de bem-estar. Educação fortalece a solidariedade, a igualdade, inclusão e paz na sociedade. Determina a capacidade da sociedade e dos indivíduos para manter e melhorar as condições materiais de vida (primeiro pilar), desenvolvendo a sua capacidade de trabalho e produtividade. Indivíduos das sociedades mais educadas tendem a desfrutar de melhor renda, emprego e habitação. Influencia significativamente a qualidade das condições de vida. Indivíduos das sociedades mais educadas, especialmente se os termos são justos, desfrutar de condições de saúde mais adequados, maior expectativa de anos de nascimento, etc. Por sua vez, esperamos que os indivíduos mais educados cuja a capacidade de assumir a responsabilidade para a preservação do capital natural, econômico, humano e as condições necessárias para bem-estar social são mantidos e aprimorados para as gerações futuras. Congratulando-se com a idéia de Amartya Sen (6) que a qualidade de vida deve ser vista em termos de competências adquiridas e desenvolvidas por seres humanos para realizar de ações que irão atingir um melhor estado de ser. Sob esta perspectiva, a educação superior tem a responsabilidade de fortalecer as capacidades das pessoas, além disso, a missão de criar um ambiente adequado para as capacidades são implementadas e efetivamente influenciam na vida das pessoas. O ambiente certo não é outro senão a construção de uma sociedade desenvolvida, justa e pacífica. Como pode ser visto, o modelo que está sendo proposto pela OCDE explicita a importância de equilibrar o bem-estar das gerações actuais e futuras, bem como as condições materiais de vida (como vivemos) e as condições qualitativos (qualidade de vida). Wellness é um conceito multidimensional que integra aspectos subjetivos e objetivos de desenvolvimento pessoal. Objetivo central de uma sociedade para melhorar a qualidade de vida de seus membros é encontrar o sentido da vida na comunidade, está comprometido com uma meta fundamental de todo ser humano ou organização como um construtor de uma sociedade melhor.

DIREÇÃO ESTRATÉGICA INSTITUCIONAL DO MODELO Em 2010, com a construção do Plano de Desenvolvimento Institucional 2011-2016 a Universidade de passo definiou a orientação estratégica institucional após o início do processo de auto-avaliação institucional em 2009 e tendo passado por avaliação externa da European University Association. Graças a esta estrada, que necessariamente levam em conta a história da nossa instituição, a vocação e os seus pontos fortes, temos de tornar mais explícito a nossa missão e especificar a posição especial que ocupam no sistema de ensino superior com base em nossa autonomia. Estou convencido de que a nossa orientação estratégica, com foco em saúde e qualidade de vida, faz parte do atual pensamento global fronteira com o desenvolvimento humano. Sabemos que a nossa instituição, jovem como é, tem potencial suficiente para contribuir para a sociedade através da construção de consciência e oferecendo serviços de treinamento e desenvolvimento da saúde articulada na qualidade de vida. O foco estratégico da Universidade é totalmente articulado e hoje é uma das principais atrações das empresas, governos e organizações supranacionais. Os elementos conceituais do modelo pode ser aceito como referência o conceito de qualidade de vida descrito na direção estratégica e avançar para a cons-

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trução de estratégias de desenvolvimento, de diferentes disciplinas, para se concentrar na saúde e qualidade de vida. Se o governo federal espera que a Colômbia está incluído no grupo de países da OCDE, deve reconhecer e adotar modelos de avaliação de desenvolvimento mais abrangente e bem-estar, conforme estabelecido neste documento. Imperativo deve ser um membro da comunidade acadêmica recuperar o seu lugar no ensino superior, e em particular a Universidad El Bosque, na construção de uma sociedade com maior bem-estar e progresso nessa construção. A Universidade tem esse compromisso perante o país e, por isso, confiante de que a orientação estratégica institucional guiada pelo mais direto e responsável para a construção de uma sociedade mais justa, diversa, inclusiva e humana, que favorece o bem-estar, saúde e qualidade de vida para a nossa cidadãos.

REFERÊNCIAS 1. Universidade El Bosque [Internet]. Bogotá: mayo de 2012 [consultado: março de 2013] Plano de Desenvolvimento Institucional. http://www.uelbosque.edu.co/sites/default/files/htmls/plan_desarrollo/web/index.html 2. OECD How’s Life?: measuring well-being. OECD Publishing. 2011. 3. Kuznets S. National Income 1929–1932. 73rd US Congress, 2nd session, Senate document Estados Unidos: NBER; 1934. p 7. 4. Discurso de Robert Kennedy na Universidade de Kansas. Disponível em: http://5paralas12.blogspot.com/2011/03/ robert-kennedy-sobre-el-concepto-de.html 5. Stiglitz JE, Sen A, Fitoussi JP. Report by the Commission on the Measurement of Economic Performance and Social Progress. Paris: Commission on the Measurement of Economic Performance and Social Progress. 2009. 6. Sen A. Capability and well-being en Nussbaum M, Sen A (eds.). The Quality of Life, Oxford, Clarendon Press, (1993), pp. 30-53.

Técnicas de estudio utilizadas por estudiantes de noveno semestre de una facultad de enfermería en una universidad de Bogotá, Colombia Study techniques used by IX semester students of a school’s nursing at Bogotá, Colombia Técnicas de estudo utilizadas por estudantes de IX semestre do curso de enfermagem em uma universidade de Bogotá, Colombia Sonia Patiño-Blandón1

RESUMEN Esta es una investigación cualitativa con una perspectiva histórico-hermenéutica que, por medio de la entrevista no estructurada, buscó identificar las técnicas que usaban los estudiantes de noveno semestre de enfermería de una universidad en Bogotá, Colombia, en el periodo 2011-1, para apropiarse del conocimiento para luego interrelacionarlas con las prácticas pedagógicas. Se concluyó que si bien los estudiantes utilizan técnicas de estudio, faltan técnicas que promuevan la integración de los diferentes procesos en busca del aprendizaje y que es responsabilidad del docente conocer y manejar diferentes técnicas de estudio para asesorar al educando en su uso de acuerdo con el objetivo de aprendizaje propuesto, lo cual contribuye al desarrollo de las competencias básicas esperadas en el profesional. Palabras clave: aprendizaje, procesos, técnicas, técnicas de estudio.

ABSTRACT

RESUMO

Qualitative research with a historical hermeneutic approach, which, through unstructured interviews, aims to identify the learning techniques of IX semester nursing students at a university in Bogotá, Colombia, during the 2011-1 period, in order to correlate those learning techniques with teaching practices, to conclude that, while students use study techniques, they lack skills that promote the integration of different processes in pursuit of learning, and that it is the teacher’s responsibility to know and handle different study techniques to direct the student in accordance with the proposed learning objective, which contributes to the development of basic skills expected in the professional.

Investigação diferenciada pelo enfoque qualitativo através de uma perspectiva histórica hermenêutica, a qual, através de uma entrevista não estruturada, buscou identificar as técnicas de apropriação de conhecimento usadas pelos alunos do 5° semestre de enfermagem de uma universidade em Bogotá, Colombia, durante o período 2011-1, com a finalidade de interrelacioná-las com práticas pedagógicas. A conclusão foi que os alunos utilizam bem as técnicas de estudo, mas faltam técnicas que promovam a integração dos diferentes processos de aprendizagem. Também concluiu-se que é responsabilidade do professor conhecer e manejar diferentes técnicas de estudo para assessorar o aluno no uso das mesmas de acordo com o objetivo de aprendizagem proposto, o qual

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Key words: learning, learning processes, techques, study method.

contribui ao desenvolvimento de competências básicas esperadas em um profissional. Palavras-chave: aprendizagem, processos, técnicas, técnicas de estudo.

Recibido: 2012-09-3; aprobado: 2013-04-24 1. Enfermera, especialista en Salud Familiar y Comunitaria y en Docencia Universitaria. Docente de la Universidad El Bosque. Bogotá, Colombia. Correo electrónico: soniaspb@hotmail.com

INTRODUCCIÓN Identificar qué hace posible que un estudiante de enfermería se apropie del conocimiento de manera que le sea útil y que este conocimiento perdure más allá del examen en el que se evalúa aportaría no solo a la docencia, sino también al ejercicio de la enfermería. Esto se lograría al contar con información relevante para fortalecer la fundamentación teórica de los futuros profesionales, lo cual a largo plazo ayudaría a garantizar el cuidado seguro del individuo, de la familia y de la comunidad. Esta investigación se enmarcó en el enfoque cualitativo con una perspectiva histórico- hermenéutica. Mediante la entrevista no estructurada, buscó identificar las técnicas que usa el estudiante de enfermería para la “aprehensión” del conocimiento y su uso en diferentes situaciones. La revisión del estado del arte identificó documentación amplia relacionada con teorías de estilos de aprendizaje; sin embargo, esta investigación no pretendió abarcar este concepto, sino que se limitó a identificar las técnicas de estudio que tiene el estudiante para relacionar la teoría con la práctica, hecho que permitirá posteriormente investigar si existe asociación entre esta relación y el rendimiento académico y así poder proponer ajustes en la práctica pedagógica. Identificar las técnicas de estudio que usan los estudiantes para apropiarse del conocimiento podrá ayudarlos a consolidar estrategias para el desarrollo de su autonomía y lograr un aprendizaje significativo. También podrá aportar propuestas al sistema educativo que sean susceptibles de aplicaciones prácticas, dado que al parecer los “docentes enseñan como les enseñaron” sin tener en cuenta

el proceso individual que realiza el futuro enfermero para apropiarse del conocimiento. Es aquí donde este trabajo de investigación cobra mayor relevancia al involucrar las técnicas de estudio en la triada didáctica contenidos - docentes - alumnos. Estas conectan los tres componentes, lo cual, de acuerdo con la taxonomía del aprendizaje significativo, permite adquirir los conocimientos fundamentales para el ejercicio de la enfermería, aplicarlos al poder relacionar la teoría con la práctica, integrarlos en diferentes situaciones, consolidar la dimensión humana del estudiante al identificar sus fortalezas para el estudio; y esto último lo motivaría para que, conociendo cómo aprender, pueda continuar aprendiendo lo necesario en la vida, no solo en enfermería.

OBJETIVO GENERAL Identificar las técnicas para la apropiación del conocimiento utilizadas por los estudiantes de noveno semestre de Enfermería de una universidad en Bogotá, Colombia, con el fin de interrelacionarlas con las prácticas pedagógicas.

OBJETIVOS ESPECÍFICOS 1. Identificar las técnicas de estudio utilizadas por los estudiantes de noveno semestre de Enfermería de una universidad en Bogotá, Colombia, para relacionar la teoría con la práctica. 2. Identificar las percepciones acerca de la enseñanza que tienen los estudiantes de Enfermería 25

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de una universidad en Bogotá, Colombia, que puedan orientar la práctica docente. 3. Contribuir a fortalecer la autonomía del estudiante en su proceso de aprendizaje en busca de un aprendizaje significativo mediante la develación de formas de apropiación del conocimiento, útiles en la relación teoríapráctica.

MÉTODO La investigación se inició en el periodo académico 2010-2 con la identificación y definición del problema y búsqueda de información y se continuó en el periodo académico 2011-1 con estudiantes de noveno semestre de la Facultad de Enfermería de una universidad en Bogotá, Colombia, en donde la docente investigadora estuvo asignada con funciones de supervisión periódica programada de la práctica formativa que se realizaba en una institución de salud de carácter público, con la que la universidad tenía suscrito un convenio docenciaservicio a la luz de la normatividad vigente. En esa institución, los estudiantes realizaban práctica en el área comunitaria bajo la responsabilidad directa de un enfermero de la entidad a quien acompañaban de forma permanente durante el tiempo de rotación. La docente asistía periódicamente y proporcionaba asesoría individual a cada estudiante en aspectos inherentes al desarrollo de la práctica formativa2. También se eligió para entrevistar a una docente de la misma Facultad de Enfermería, con Maestría en Educación, por considerar que tenía dos condiciones que fortalecerían el trabajo de investigación: ser docente de la misma facultad y tener conocimientos especializados en educación. Por solicitud de ella, la entrevista fue por escrito. La investigación se llevó a cabo en los sitios3 en donde el estudiante realizaba la práctica formativa 2 En noveno semestre, el estudiante debe realizar la integración de todo lo visto en los semestres precedentes y relacionarlo con la Gestión del Cuidado en el Área Comunitaria, y para ello realiza su práctica formativa en instituciones de primer nivel de atención del sector público. 3 Los estudiantes realizaron práctica de consulta en diez centros de atención y de gestión, en ocho programas de salud pública.

y se apoyó en la visita de supervisión programada que debe efectuar el docente, en este caso, la investigadora. Básicamente consistió en indagar por la fundamentación teórica que poseía el estudiante, la cual era necesaria para el desempeño en la práctica. Posteriormente, se le preguntó por las técnicas de estudio que utilizaba y se le solicitó entregar los soportes de la revisión teórica en donde se evidenciara la técnica de estudio, así como un documento escrito en donde narrara su percepción sobre las técnicas de estudio utilizadas en su vida estudiantil. La información se recogió de manera escrita utilizando como herramienta una entrevista no estructurada. Los estudiantes y la docente participantes escribieron sus apreciaciones relacionadas con las preguntas directrices de la investigación. La recolección de datos se realizó en el momento en que la docente investigadora brindaba asesoría en el sitio de práctica. Las categorías deductivas se establecieron con base en los procesos asociados al aprendizaje definidos por Beltrán (1). Las categorías inductivas se definieron a partir de los datos recolectados y con ayuda del Atlas Ti. Posteriormente se procedió a triangular y a realizar el análisis e interpretación de los resultados. Como los participantes entregaron sus respuestas en manuscritos, se procedió a su transcripción en Word y se dio por validada la información de manera automática. La investigación concluyó al finalizar el periodo académico 2011-1 y se socializaron los resultados en el periodo 2011-2.

TIPO DE ESTUDIO Esta investigación cualitativa tiene por objetivo comprender la realidad, en este caso, el de las técnicas de estudio utilizadas por los estudiantes. Tiene un enfoque histórico porque se partió, sin alterar el contexto del estudiante, de lo observado en dos años de experiencia docente y en lo planteado en diferentes reuniones de la Facultad de Enfermería. Además, es de carácter hermenéutico porque se interpretó el sentido profundo de las voces de los estudiantes y tiene un interés práctico porque pretendió comprender esta realidad que se da en el proceso enseñanza-aprendizaje para articularla con las prácticas pedagógicas.

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La herramienta para recolectar la información fue la entrevista no estructurada, que se utiliza en los estudios enmarcados en el enfoque cualitativointerpretativo y está basada en una conversación informal acerca de temáticas generales y busca describir el pensar del otro (2).

para describir cómo se conciben a los alumnos con respecto al aprendizaje: ›› “Cuando el sujeto interactúa con el objeto del

conocimiento (Piaget) ›› Cuando esto lo realiza en interacción con

otros (Vygotski)

POBLACIÓN Y MUESTRA Inicialmente la población estuvo constituida por los 34 estudiantes de noveno semestre. Se seleccionó este grupo dado que la investigadora es docente de este semestre y que su interés por el tema surgió en ese contexto. Posteriormente, esta se circunscribió a los 20 estudiantes asignados para supervisión de práctica en una institución de salud que tiene un convenio docencia-servicio con la universidad. Con este grupo se estableció en mayor grado la relación docente-estudiante necesaria para el estudio. Finalmente, a medida que se realizaba la visita de asesoría docente se solicitó la participación voluntaria a los estudiantes. La muestra la conformaron los diez estudiantes que entregaron los documentos indispensables para el análisis. Se buscó que los participantes tuvieran rendimientos académicos diferentes como criterio de selección para obtener datos que se pudieran extrapolar a toda la comunidad estudiantil del Programa de Enfermería. Hizo parte también de la muestra una docente con Maestría en Educación, quien participó en la entrevista no estructurada.

REFERENTE TEÓRICO CONCEPTUAL El campo temático se circunscribió a indagar sobre las técnicas de estudio de los estudiantes de noveno semestre de la Facultad de Enfermería de una universidad en Bogotá, Colombia, para establecer la relación entre la teoría y la práctica. Para ello, se definieron los conceptos de técnicas de estudio, estudiante, enfermería y estudiante de enfermería, teoría, práctica y relación entre teoría y práctica. También se realizó una revisión de las teorías de Jean Piaget, Lev Vygotski y David Ausubel en busca de una fundamentación teórica de la psicología en la educación. García plantea los siguientes postulados que sintetizan las teorías de Piaget, Vygotski y Ausubel

›› Cuando

es significativo (Ausubel)” (3).

para

sujeto

Se concluyó que las tres teorías son complementarias para sustentar la formulación de modelos educativos que favorezcan la interrelación docenteestudiante para alcanzar mejores niveles de aprendizaje con una educación de calidad (3). Como en esta interrelación docente-estudiante se encuentran involucrados los conceptos de enseñanza-aprendizaje y por consiguiente el de enseñabilidad y educabilidad, se procedió a definir estos dos últimos conceptos. La educabilidad es la capacidad del individuo para adquirir conocimientos y la enseñabilidad la capacidad del conocimiento para ser transmitido (4). En esta investigación, la primera se ve reflejada en la técnica de estudio que utiliza a modo propio el estudiante para adquirir el conocimiento y la segunda está dada por la forma en que cada conocimiento tiene mayor probabilidad de ser aprendido. Es responsabilidad del docente que dicha forma sea reconocida y transmitida de manera personalizada al estudiante en pro de la calidad en la educación. Se continuó la revisión bibliográfica con la búsqueda de las técnicas de estudio y se definió aprendizaje como “un cambio más o menos permanente de conducta que se produce como resultado de la práctica” (1). De acuerdo con Beltrán (1), en él se suceden varios procesos a los cuales les corresponden varias estrategias y, a su vez, a estas se le pueden acondicionar varias técnicas con el fin de aprender. Los procesos se inician con la sensibilización y finalizan con el de evaluación; en medio se encuentran la atención, la adquisición, la personalización, la recuperación y la transferencia del conocimiento. A ellos se asocian 80 estrategias y más de 80 técnicas de las cuales se mencionan algunas en la Tabla 1. 27

N.º

Proceso

Subproceso

Estrategia

Técnica

Sensibilización

Motivación Actitudes Afecto

Atribución causal Cambio Promoción de ideas positivas

Retroalimentación inmediata Discusión de grupo Reforzar aciertos Valorar habilidades

Atención

Atención selectiva Atención sostenida

Subrayado Toma de notas

Selección

Subrayado Resumen Esquema Idea principal

Organización

Red semántica Análisis de contenido estructural Árbol organizado Mapa conceptual

Meta-comprensión

Planificar tareas Formular preguntas Hacer elecciones

Repetición

Enumeración Agrupación Repetición verbal

Elaboración

Parafrasear Analogías Toma de notas Nemotecnia Organizadores previos Preguntas

Análisis

Descomponer Dividir

Síntesis

Reunir Agrupar

Categorización

Comparar Clasificar

Inferencia

Deducir Inducir Predecir

Verificación

Confirmar ideas Detectar errores

Ampliación

Razonar analógicamente Extrapolar Aplicar conocimientos

Identificar el valor personal de los conocimientos Tratar de estar bien informado Juzgar la credibilidad de una fuente Evaluar la consecución de los objetivos

Juego de roles Reflexión Controversia Lluvia de ideas

Búsqueda autónoma o dirigida Evocación Metamemoria

Búsqueda libre en la memoria Utilización de claves contextuales El ensayo libre

Comprensión

Adquisición

Retención

Transformación

Personalización y control

Recuperación

Pensamiento productivo Pensamiento crítico Autorregulación

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N.º

Proceso

Transferencia

Subproceso

Evaluación

Estrategia

Técnica

Bajo nivel

Aplicar lo aprendido a tareas semejantes

Alto nivel

Aplicar lo aprendido a tareas diferentes

De productos De procesos Inicial Formativa Sumativa Criterial Normativa

Evaluar los resultados de las tareas Evaluar obtención de metas Evaluar el dominio de la materia

Tabla 1. Procesos, estrategias y técnicas de aprendizaje (1)

Hasta aquí se ha mencionado lo relacionado con el estudiante en el aprendizaje. A continuación se abordará el tema de la enseñanza, es decir, lo relativo al profesor. Losada (5) define métodos como el camino para conseguir el objetivo y la técnica como la que da las pautas para recorrerlo. De acuerdo con las actividades que realizan los estudiantes, el método puede ser pasivo o activo, y según la relación entre el profesor y el estudiante lo clasifica en individual, cuando se tiene un solo estudiante; individualizado, cuando se tiene en cuenta el ritmo de trabajo de cada uno; recíproco, cuando entre compañeros se enseñan; y colectivo, cuando hay un profesor para muchos educandos. Menciona que el trabajo del estudiante puede ser individual o colectivo. Losada (5) menciona las siguientes técnicas de enseñanza: ›› Expositiva: el profesor narra. ›› Interrogatorio: preguntas para verificar el

aprendizaje y estimular el interés por el tema. ›› Diálogo: entre dos personas, preguntas y

respuestas acerca de un tema, frente a la clase. ›› Discusión: reflexión en grupo acerca de un

tema para sacar conclusiones. ›› Estudio de casos: análisis de una situación real. ›› Problemas: frente a un problema, proponer

soluciones. ›› Demostración: puede ser documental o expe-

rimental en laboratorio.

›› Investigación: recolección de datos y análisis

acerca de un tema. ›› Lectura: textos de estudio sobre un tema. ›› Clases: presentar el tema por los estudiantes

en reemplazo del profesor. ›› Tareas dirigidas: desarrollo de guías. ›› Enseñanza en grupo: estudio de un tema en

grupo de estudiantes. ›› Simposio: dos o más exposiciones breves

sobre diferentes aspectos de un mismo tema; el auditorio puede participar después de las exposiciones. ›› Mesa redonda: discusión en forma de conver-

sación acerca de un tema, por un grupo seleccionado y bajo la dirección de un moderador. ›› Panel: exposición de un tema desde el punto

de vista de varias personas. ›› Seminario: discusión de problemas y situa-

ciones por grupos, que luego se presenta en plenaria. ›› Foro: disertación previa de especialistas acerca

de un tema determinado, después se permite la participación de los demás participantes. ›› Laboratorio: experimentación de situaciones

para el desarrollo de procesos prácticos. ›› Proyectos:

buscar conseguir un objetivo mediante la aplicación de conocimientos previos. 29

›› Philips 6.6: discusión de un tema en grupos de

6, durante 6 minutos y presentar las conclusiones en plenaria. Cuenta con moderador y secretario. ›› Entrevista: interrogación a un especialista

ante un grupo. ›› Taller: con elementos teórico prácticos.

Finalmente, en busca de un aprendizaje significativo, Díaz y Hernández (6) plantean las siguientes estrategias, definidas como técnicas por otros autores: 1. Objetivos: enunciado que establece lo esperado del alumno. Ayuda al estudiante a contextualizar el aprendizaje y a darle sentido. 2. Ilustraciones: representación visual de conceptos. Facilita la codificación visual de la información. 3. Preguntas intercaladas: preguntas insertadas durante la enseñanza o dentro del texto. Permiten practicar y consolidar lo aprendido. 4. Pistas tipográficas: señalamientos hechos en un texto. Detectan información principal, realizan codificación selectiva y mantienen interés. 5. Resúmenes: síntesis de la información. Facilitan el recuerdo y la comprensión de la información. 6. Organizadores previos: información de tipo introductorio y contextual. Hacen más accesible y familiar el contenido, y elaboran una visión global y contextual del tema. 7. Analogías: encontrar semejanzas. Permiten trasladar lo aprendido a otras situaciones y comprender la información abstracta. 8. Mapas conceptuales y redes semánticas: representación gráfica del conocimiento. Permiten la codificación visual de los contenidos y establecer relaciones entre ellos. 9. Estructuras textuales: organización de un discurso oral o escrito. Facilitan el recuerdo y la comprensión de lo más importante.

Una vez descritos los conceptos de técnicas relacionadas con la enseñanza y con el aprendizaje, se indagó por cuál o cuáles de ellas son utilizadas o identificadas por los estudiantes de enfermería en su aprendizaje. De acuerdo con la revisión del estado del arte, Ceballos y colaboradores (7) señalan la diferencia que existe en el aprendizaje entre los estudiantes en una misma materia a pesar de ser sometidos a las mismas condiciones académicas y proponen explicaciones para ello, por ejemplo su procedencia, su formación previa, entre otras. Sin embargo, concluyen que existen distintas formas de aprender y, por consiguiente, distintos estilos de aprendizaje y que conocer estos estilos es de interés para la enseñanza de la enfermería. Estos estilos de aprendizaje han sido objeto de estudio en otras investigaciones y para identificarlos se aplican instrumentos definidos para ello, los cuales tienen en cuenta características cognitivas, afectivas y fisiológicas que influyen en el aprendizaje (7). En la monografía “Los estilos de aprendizaje” (8), se presenta la diversidad de conceptos atribuidos a estilos de aprendizaje, los cuales dependen de la mirada desde donde se aborden; sin embargo, se concluye que estilo de aprendizaje “se refiere básicamente a rasgos o modos que indican las características y las maneras de aprender un alumno”. Cada persona tiene su propio estilo para aprender; por ello, se sugiere no encuadrar al alumno en ningún estilo, dado que la manera de aprender cambia y evoluciona. En esta investigación no se indagó por los estilos de aprendizaje, sino por las técnicas que utiliza el estudiante de enfermería para aprender, con el fin de darlas a conocer a los docentes para que sean tenidas en cuenta al momento de orientarlos en su aprendizaje. Considerando que uno de los objetivos específicos de este trabajo es fomentar la autonomía del estudiante en su aprendizaje, el poder adaptar las formas de enseñanza a las técnicas que utiliza el estudiante para aprender y fomentar técnicas que favorezcan el aprendizaje hacen que la investigación cobre inusitada relevancia por las herramientas que le puede proveer al docente para su mejor desempeño en el acompañamiento que realiza.

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En este estudio se entiende por técnica de aprendizaje la forma de estudio que elige de manera voluntaria el educando para apropiarse del conocimiento. Diversos autores se han ocupado de orientar al estudiante en las diferentes técnicas de estudio tales como elaboración de resúmenes y cuadros sinópticos, lectura de textos y subrayado, entre otros, sin preocuparse por los estilos de aprendizaje, basados tal vez en la educabilidad, es decir en la capacidad que tiene la persona para apropiarse del conocimiento; de ahí que indagar solo por las técnicas de estudio se consideró válido y pertinente en la investigación. La revisión bibliográfica realizada incluyó investigaciones del Comité Cómo Aprende la Gente (Committee on How People Learn) (9) que, con base en estudios acerca del aprendizaje humano, desarrolla investigaciones para proponer diseños de ambientes para la instrucción formal de matemáticas, ciencias, historia y literatura, dirigidas a docentes de todos los grados de enseñanza. Busca fomentar el aprendizaje activo en donde el estudiante asume el control de su proceso y plantea “la importancia de pensar en otra forma lo que se enseña, cómo se enseña y cómo se evalúa el Aprendizaje” (9). Esta relación enseñanza-aprendizaje se puede trasladar a la relación entre teoría y práctica, siendo la teoría “enseñada” y evidenciándose su “aprendizaje” en la práctica. La práctica en enfermería exige realizar las actividades del Cuidado con base en una fundamentación teórica previa. Sin embargo, se observa que la práctica sin esta fundamentación teórica la puede realizar el estudiante únicamente en situaciones muy similares, sin lograr demostrar autonomía ni liderazgo en la toma de decisiones relacionadas con el cuidado enfermero. De otro lado, también se revisaron las tesis de grado realizadas por estudiantes para optar al título de Especialista en Docencia Universitaria de la Universidad El Bosque y se encontraron cinco tesis que podrían relacionarse con la investigación. Sin embargo, cuatro de ellas (10-13) están dirigidas a la práctica docente para que el aprendizaje se dé en el estudiante; la quinta tesis (14) indaga por los estilos de aprendizaje de los estudiantes, tema que

no es objeto de estudio. También se encontró como elemento común una inquietud docente traducida en la pregunta “¿qué puedo hacer para que la información especificada en el currículo esté en la memoria de este alumno?”. El marco legal se centra en la Ley 30 de Diciembre 28 de 1992, por el cual se organiza el servicio público de la educación superior (15), expedida por el Congreso de Colombia para definir los conceptos de educación superior, programas de pregrado y universidad. Con el fin de resaltar la importancia de la formación pedagógica que debe tener el docente, se citó la Resolución No. 1036 del 22 de abril de 2004 por la cual se definen las características específicas de calidad para los programas de pregrado y especialización en Educación (16), expedida por el Ministerio de Educación Nacional de Colombia. Relacionado con el componente ético, se revisó la Resolución 8430 de 1993, por la cual se establecen las normas científicas, técnicas y administrativas para la investigación en salud (17), expedida por el Ministerio de Salud de Colombia para definir el riesgo al cual estarían expuestos los participantes. Aunque el tema es educación, y no investigación en salud, esta es una investigación sin riesgo. Sin embargo, se solicitó autorización al Comité de Investigaciones de la Facultad de Enfermería de la Universidad y a los estudiantes entrevistados para utilizar los datos proporcionados.

RESULTADOS Y DISCUSIÓN Para el análisis de resultados, se definieron dos tipos de categorías: deductivas e inductivas. Dado que se pretendía indagar por las técnicas de estudio que utilizan los futuros enfermeros para apropiarse del conocimiento y que les permite relacionar la teoría con la práctica, se consideró como categoría deductiva los procesos relacionados con el aprendizaje descritos en la teoría y como categoría inductiva las técnicas de estudio referidas por los estudiantes y por la docente entrevistada, como se describe en la Tabla 2.

No.

Categoría deductiva

No.

Categoría inductiva

Categoría deductiva:

Atención

Sensibilización

Discusión de grupo

Categorías inductivas:

Subrayado - Toma de notas

Atención

Subrayado

Toma de notas

Resumen

Esquema

Idea principal

Adquisición Comprensión

Adquisición Retención

Mapa conceptual

Repetición verbal

Analogías

Nemotecnia

Detectar errores

Adquisición Transformación

Personalización y Control

Reflexión

Controversia

Recuperación

Búsqueda libre en la memoria

Transferencia

Extrapolar, aplicar conocimientos

Evaluación

Tabla 2. Categorías de análisis

De las voces de los estudiantes también surgieron otras dos categorías inductivas que fueron tenidas en cuenta en el análisis e interpretación: 16. Ninguna (técnica de estudio) 17. Solo leer Para efectuar la interpretación y análisis de resultados se realizó triangulación entre la teoría, las voces de los entrevistados y la posición de la investigadora al respecto. Para ilustrar cómo se realizó la triangulación, se presenta un análisis en la Figura 1. De manera general se pueden resumir los resultados de la siguiente manera: 1. La percepción de la docente está asociada con técnicas que pueden conducir al estudiante a realizar cinco de los siete componentes descritos por Beltrán (1), relacionados con el proceso de aprendizaje. Estos se tienen en cuenta en la práctica docente, pero es necesario fortalecerlos.

[2:24][25] Al inicio solía escribir resúmenes de las clases vistas sacando o resaltando palabras clave o subrayado

Subrayado {1-1}

Atención {0-2}

Toma de notas {3-1}

[2:2][3] Luego fui descubriendo que leer era la primera parte, luego relacionar los conceptos con cosas cotidianas, también en los apuntes escribo en la parte superior de las hojas y tiendo a recordar

[2:12][11] Al inicio de la carrera estudiaba, leyendo y memorizando con la escritura

[2:16][15] Mi metodología de estudio era transcribir lo que no se me facilitaba y despues de ello ya se me facilitaba el aprendizaje después de volverlo a leer

La toma de notas y el subrayado son técnicas utilizadas para fijar la atención sobre el objeto de estudio (1) y son claramente identificadas por los estudiantes como técnicas que ellos usan para estudiar pero reconocen que no son suficientes para lograr el aprendizaje. Es necesario que estas técnicas sean asociadas a otras para lograrlo.

Figura 1. Triangulación Atención - Subrayado - Toma de notas

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2. Beltrán (1) propone siete procesos para que se dé el aprendizaje. Las técnicas de estudio que con mayor frecuencia refieren los estudiantes pertenecen a un solo proceso, el de adquisición. Dentro de este, mencionan técnicas de estudio relacionadas con tres subprocesos: comprensión, retención y transformación. También señalan técnicas relacionadas con el proceso de atención. 3. Según Losada (5), los resúmenes, analogías y mapas conceptuales que mencionaron los estudiantes son técnicas que aportan a un aprendizaje significativo. 4. En cuanto al rendimiento académico, se pudo observar que a mayor uso de técnicas de estudio, mejor es el rendimiento académico de los estudiantes. Llamó la atención que algunos de ellos reconocían no haber utilizado ninguna técnica anteriormente, diferente a la de repetir hasta aprender de memoria el contenido a estudiar y que esto solo les era útil para el momento, lo cual podría explicar el bajo rendimiento académico observado, que justificó la realización de la investigación. 5. La asociación o cambio de técnica de estudio la realizaron estudiantes con un adecuado desempeño académico o, en otros casos, fue sugerida por la docente investigadora y reconocida posteriormente por el estudiante como facilitadora del proceso de aprendizaje. 6. De la variedad de técnicas relacionadas en el referente teórico, los estudiantes no reconocen las provistas por los docentes durante la formación académica (como juego de roles y la evaluación) para favorecer el aprendizaje. Este hallazgo posiblemente se debe a que se interrogó sobre las técnicas de estudio que ellos utilizaban para apropiarse del conocimiento y fue entendido de manera literal. Sin embargo, algunos estudiantes reconocen otras técnicas de aprendizaje (por ejemplo, detectar errores) y las valoran como tales.

CONCLUSIONES Se concluyó que la apropiación del conocimiento está directamente relacionada con el uso y combi-

nación de técnicas de estudio, y que si bien los estudiantes utilizan algunas de ellas, es responsabilidad del docente conocerlas y manejarlas para asesorar al educando en su uso de acuerdo con el objetivo de aprendizaje propuesto. Se observó que asumir esta responsabilidad docente puede contribuir al desarrollo de competencias básicas en el estudiante y al logro de un aprendizaje significativo, lo cual en el contexto de la universidad en donde se realizó la investigación apoya el desarrollo de los ejes estratégicos: Desarrollo Académico y el Éxito Estudiantil, definidos en el Plan de Desarrollo Institucional 2011-2016 (18).

RECOMENDACIONES El docente debe asesorar en técnicas de estudio para que el estudiante pueda: ›› Comprender y recordar los conocimientos

fundamentales para el ejercicio profesional del futuro enfermero. ›› Proporcionar una atención de enfermería

confiable. ›› Integrar los conocimientos adquiridos durante

toda la formación profesional. ›› Aprender de sí mismo y valorar sus conoci-

mientos y la utilidad de ellos. ›› Desarrollar nuevos intereses y valores al

descubrir su apacidad de aprender. ›› Aprender a aprender.

Finalmente, se recomendó dar a conocer a todos los docentes de la Facultad de Enfermería los resultados de la investigación, y para ello, se diseñó un folleto que incluye las técnicas para lograr el proceso de aprendizaje definidas por Beltrán (1).

AGRADECIMIENTOS Quiero agradecer, en primera instancia, a Dios por todo; a los estudiantes de noveno semestre del periodo académico 2011-1, especialmente a quienes realizaron su práctica formativa con la docente investigadora y participaron en la investigación; a la docente de la Facultad que colaboró con la entrevista y en general a la comunidad de la Facultad

de Enfermería de la cual hago parte. Finalmente, expreso mi infinito agradecimiento a mi asesora de investigación, profesora magíster Gladys Lucía Gómez de Barbosa por la serenidad y claridad en la conducción de la investigación.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Beltrán J. Procesos, estrategias y técnicas de aprendizaje. Madrid: Sintesis; 1993. 2. Tezanos A de. Una etnografía de la etnografía. Bogotá: Ediciones Antropos; 2002. 3. García H, Domínguez O. Piaget-Ausubel-Vygotski. 2007 [consultado el 19 de marzo 2011]. Disponible en: <http://www.monografias.com/trabajos43/piagetausubel-vygotsky/piaget-ausubel-vygotsky.shtml>. 4. Zapata V, Claret A, Forero F, Jaramillo R, Pinilla P, Vera E. La educabilidad y la enseñabilidad. 2008 [consultado el 2 de julio de 2011]. Disponible en: <http://es.scribd. com/doc/3503183/educabilidad-y-ensenabilidad>. 5. Losada A. Métodos, técnicas y estratégias de ensenanza-aprendizaje. Bogotá: Ediciones SEM; 2003. 6. Diaz F, Hernández G. Estrategias docentes para un aprendizaje significativo: una interpretación constructivista. México: McGraw-Hill; 2002. 7. Ceballos I, Arribas C. El diagnóstico de los estilos de aprendizaje: un instrumento valioso para apoyar la formación en los estudiantes de enfermería. 2003. [Consultado el 13 de septiembre de 2010]. Disponible en: <http://revistas.um.es/eglobal/article/view/620>. 8. Baus T. Los estilos de aprendizaje. 2007 [Consultado el 1 de julio de 2010]. Disponible en: <http://www.monografias.com/trabajos12/losestils/losestils.shtml>. 9. Cómo aprende la gente: Capítulo 1. 2002 [Consultado el 13 de septiembre de 2010]. Disponible en: <http:// www.eduteka.org/ComoAprendeLaGente.php3>. 10. Aldana N. Elementos que permiten optimizar el proceso docente en la práctica clínica de los estudiantes de IV semestre de la Facultad de Enfermería de la Universidad El Bosque. [Trabajo de grado para optar el título de Especialista en Docencia Universitaria]. Bogotá: Facultad de Educación, Universidad El Bosque; 2009. 11. Guerrero L. Estudio para determinar las principales estrategias pedagógicas que se utilizan para la formación profesional en enfermería comunitaria de la Facultad de Enfermería de la Universidad El Bosque. [Trabajo de grado para optar el título de Especialista

en Docencia Universitaria]. Bogotá: Facultad de Educación, Universidad El Bosque; 2005. 12. López C. Estrategias didácticas aplicadas para la enseñanza del PAE a partir de la realización de la Especialización en Docencia Universitaria de la Facultad de Educación de la Universidad El Bosque. [Trabajo de grado para optar el título de Especialista en Docencia Universitaria]. Bogotá: Facultad de Educación, Universidad El Bosque; 2009. 13. Zamora R. Percepción de los estudiantes de enfermería de la Universidad El Bosque acerca de las metodologías utilizadas para la operacionalización del componente teórico. [Trabajo de grado para optar el título de Especialista en Docencia Universitaria]. Bogotá: Facultad de Educación, Universidad El Bosque; 2009. 14. Cárdenas F. Identificación de los estilos de aprendizaje en los estudiantes de octavo semestre de enfermería de la Fundación Universitaria del Área Andina, en el primer semestre de 2008. [Trabajo de grado para optar el título de Especialista en Docencia Universitaria]. Bogotá: Facultad de Educación, Universidad El Bosque; 2008 15. Colombia. Congreso de Colombia. Ley 30 de 1992 por la cual se organiza el servicio público de la Educación Superior. Diario Oficial, 40.700 (Dic 29 1992). 16. Colombia. Ministerio de Educación Nacional. Resolución Nº 1036 de abril 22 de 2004, por la cual se definen las características específicas de calidad para los programas de pregrado y especialización en Educación. Colombia: El Ministerio de Educación Nacional; 2004. 17. Colombia. Ministerio de Salud. Resolución Nº 8430 de octubre 4 de 1993, por la cual se establecen las normas científicas, técnicas y administrativas para la investigación en salud. Colombia: El Ministerio de Salud; 1993. 18. Universidad El Bosque. Plan de Desarrollo Institucional 2011-1016. Bogotá: Universidad El Bosque; 2010.

Proceso de formación para el liderazgo en un programa de enfermería: concepciones de estudiantes y docentes Process for leadership training program in nursing: concepts of students and teachers Processos de formação para liderança em programa de emfermagem: conceitos de estudantes e professores Amanda Lucía Bonilla M.1

RESUMEN Esta investigación cualitativa se realizó con el objetivo de caracterizar las concepciones de estudiantes y docentes sobre el proceso de formación en liderazgo en un programa de enfermería de una universidad de Bogotá. Se partió del concepto de liderazgo en enfermería como “el proceso que promueve la mejora de las condiciones de salud y vida de la población, el logro de objetivos de cuidado propios de la profesión y el alcance de las metas propuestas en los servicios de salud” (1). Mediante entrevista semiestructurada realizada a cuatro estudiantes de último año y cuatros docentes, se concluyó que los estudiantes reconocen que la formación en el pregrado de alguna manera contribuye al desarrollo del liderazgo mediante diferentes actividades y metodologías pedagógicas como trabajos en grupo y estudios de casos, entre otras, y consideran las prácticas formativas como el escenario por excelencia para lograrlo. Ellos también valoran de manera positiva estrategias extracurriculares como las asesorías psicológicas y las realizadas por algunos docentes, así como la oportunidad de ser representantes de grupo. Señalan que el proyecto de vida, que se desarrolla transversalmente en el plan de estudios, es un apoyo que ha incidido de una manera importante en el logro de este objetivo. Todas estas estrategias están encaminadas, en su gran mayoría, al fortalecimiento del liderazgo personal. Aunque los estudiantes reconocen su influencia, creen que deben fortalecerse de una forma intencionada para mejorar su impacto. Por su parte los docentes reconocen, además de las prácticas formativas, la actitud y el ejemplo docente como lo más importante en la formación para el liderazgo. Sin embargo, estas posturas educativas no fueron reconocidas por los estudiantes. Palabras clave: liderazgo, enfermería, educación en enfermería.

ABSTRACT

RESUMO

Qualitative research was conducted with the aim of characterizing the views of students and teachers about the process of leadership training in a nursing program in a University of Bogotá. We considered nursing leadership as “the process that promotes the improvement of health and living conditions of the population, the achievement

Uma investigação qualitativa foi realizada com objetivo de caracterizar os conceitos de estudantes e professores sobre o processo de formação e liderança em um programa de enfermagem de uma universidade de Bogotá. Parte do conceito de liderança de enfermagem o “processo que promove a melhora das condições de saúde e vida da

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of the objectives related to professional care, and the reaching of the proposed targets in health services” (1). Through semi-structured interviews with four seniors and four teachers, it was concluded that students recognize that undergraduate training in some degree has helped in the development of leadership, by means of different activities and teaching methods such as group work and case studies, among others. Formative practice is considered by the students the best way to achieve that purpose. The students identified and considered that some non-pedagogical strategies, such as the psychological counseling done by some teachers, as well as the opportunity to be representatives of the group, are very important. They also indicate among these strategies the project of life that is carried across the curriculum, as a support that helps to achieve positive results. All of these measures strengthen personal leadership. Although the students recognized their influence, they considered that these strategies should be strengthened intentionally in order to enhance their impact. Meanwhile, teachers recognize that besides the formative practices, the attitude and example of the teacher is the most important aspect in a leadership formation. However the students did not recognize this educational stance. Key words: leadership, education, nursing.

população, o alcance de objetivos de cuidados próprios da profissão e o alcance das metas propostas nos serviços de saúde” (1). Perante entrevista semi-estruturada realizada com 4 estudantes do último ano e 4 professores, pode-se concluir que os alunos reconhecem que a graduação tem contribuído de certa forma com o desenvolvimento de liderança. Desde atividades diferentes, metodologias pedagógicas como trabalhos em grupos e estudos de casos, até outras que praticas construtivas, são excelentes cenários para esta formação. Há também estratégias não pedagógicas consideradas de grande importância, como assessorias psicológicas realizadas por alguns docentes, e a oportunidade de representar um grupo. Também identificam dentro destas o projeto de vida que é levado transversalmente no Plano de Estudos, como um apoio que tem sido muito importante para esse objetivo. A maioria dessas medidas são encaminhadas ao fortalecimento de liderança pessoal. Apesar de ter a influência reconhecida, acreditam que ainda devem ser aprimorados para melhorar seu impacto. Ademais, os professores mencionam práticas além das citadas acima: a atitude e o exemplo docente, como o mais importante para a formação de liderança. Entretanto, essas posturas educativas não foram reconhecidas pelos estudantes. Palavras-chave: liderança, enfermagem, educação na enfermagem.

Recibido: 2012-10-1; aprobado: 2013-05-22 1. Enfermera, especialista en Salud Mental, en Gestión Aplicada a los Servicios de Salud, en Salud Familiar y Comunitaria y en Docencia Universitaria. Profesora asociada y Directora del Área Profesional de la Facultad de Enfermería de la Universidad El Bosque. Bogotá, Colombia. Correo electrónico: bonillaamanda@unbosque.edu.co

INTRODUCCIÓN Para la enfermería como disciplina ha sido una preocupación constante desarrollar competencias para el ejercicio del liderazgo en los futuros profesionales desde la formación de pregrado, de tal forma que se apoye el desarrollo y posicionamiento de la profesión y por tanto se responda a las prioridades de salud que necesita el país, en un sector complejo y cambiante donde prima la lógica empresarial. El liderazgo es un proceso que debe estar presente a lo largo del ejercicio profesional, en su rol como cuidador, en la dirección de un servicio de enfermería o programa de salud, o simplemente 36

en el diálogo interdisciplinario e intersubjetivo que exige la práctica de enfermería con los sujetos de cuidado. Múltiples organizaciones se han referido a la importancia y la necesidad del liderazgo en enfermería , entre ellas el Consejo Internacional de Enfermería (CIE), el cual lo reconoce como “un componente esencial de la dirección moderna” (2). Además asegura que “las enfermeras han de estar preparadas para ocupar puestos de gestión, dirección y elaboración de políticas no sólo en la

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enfermería sino también en los servicios de salud en general. Esta urgencia proviene de que el ámbito de la reforma de la salud se amplía y su ritmo se acelera” (2). Lo anterior constituye un reconocimiento de los roles y alcances de la disciplina y su ejercicio profesional, donde sin lugar a dudas se necesita el liderazgo; pero realmente ¿es evidente esta formación en los currículos y planes de estudios de las instituciones de educación superior (IES) que forman enfermeras y enfermeros? En este contexto, Auccasi y Márquez afirman que “La profesión de enfermería necesita examinar la actual preparación de las enfermeras para la gestión y el liderazgo y preguntarse si esa preparación es adecuada a las necesidades actuales, de lo contrario, la enfermería quedará atrás por la rapidez del cambio en el contexto de gestión y administración” (3). Esta preocupación parte del pleno convencimiento de que el liderazgo en enfermería es indispensable para el desarrollo y posicionamiento de la disciplina y que como tal puede ser aprendido o potencializado; por lo tanto, los programas de formación desempeñan un papel muy importante en su desarrollo o fortalecimiento.

METODOLOGÍA Dado que el tema central de esta investigación es la formación para el liderazgo en un programa de pregrado, era importante indagar y conocer sobre esta relación sujeto-objeto que se da en el proceso de formación e interpretar el fenómeno en la intersubjetividad y su alcance. Por tanto, el énfasis estuvo en preguntar a los actores del proceso educativo, estudiantes y docentes, sus concepciones del proceso de formación para la adquisición de habilidades de liderazgo en los estudiantes de un programa de enfermería de una universidad de Bogotá. La selección de participantes se desarrolló a partir de los lineamientos propuestos por Ulin y colaboradores (4), quienes describen la selección con un criterio como aquella mediante la cual se integran participantes que puedan ser quienes mejor información pueden proveer para el logro de los objetivos propuestos. Por considerar que la formación en liderazgo es un proceso, se entrevistaron estudiantes de noveno semestre que habían cursado

las asignaturas del núcleo fundamental y se enfrentaban en el momento del estudio a una práctica de gestión, más autónoma y sin asesoría permanente del docente. Fueron entrevistados cuatro estudiantes con diferente nivel de rendimiento académico de un grupo de 41 que tenía el semestre. Se eligieron de manera aleatoria para cada uno de los rangos de rendimiento académico y su participación fue voluntaria. El alcance en cuanto a los actores docentes fue circunscrito a enfermeras que instruían a los estudiantes tanto en aspectos teóricos como prácticos, y que de alguna manera habían estado involucradas en el proceso académico de los estudiantes que para el momento de la investigación se encontraban en noveno semestre; por lo tanto fueron incluidas docentes con una antigüedad en el programa igual o mayor a tres años. Este criterio aseguró mayor conocimiento del plan de estudio, de la experiencia en el aula, de los espacios de práctica, así como de escenarios de formación. En total se seleccionaron cuatro profesoras de diez que cumplían estos criterios y que estuvieron dispuestas a participar en la investigación. Según el Artículo 11 de la Resolución 008430 de 1993, por la cual se establecen las normas científicas, técnicas y administrativas para la investigación en salud (5), esta fue una investigación calificada sin riesgo. Sin embargo, se recibió autorización tanto del Comité de Investigaciones del Programa como de los estudiantes y docentes entrevistados para poder utilizar los datos proporcionados para el desarrollo de la investigación. La recolección de la información se realizó mediante entrevista semiestructurada. Se partió de la base de que esta es parte central en la recolección de datos en una investigación con enfoque cualitativo-interpretativo desde una perspectiva fenomenológica, lo que permitió recuperar las ideas emergentes y describir la forma de pensar de los diferentes actores sobre la formación en liderazgo. Las entrevistas fueron grabadas y transcritas. Con ayuda de la herramienta Atlas Ti, se establecieron tres categorías deductivas: Liderazgo en enfermería, Atributos del líder y Proceso de formación en liderazgo. De la categoría Liderazgo en enfer37

mería se destacaron tres subcategorías: Dimensión individual, Dimensión grupal y Dimensión organizacional. De la categoría Atributos del líder se estudiaron como subcategorías Actitudes y valores, Habilidades y capacidades, y Conocimiento. De la categoría Proceso de formación en liderazgo se destacaron cinco subcategorías y dos categorías inductivas emergentes. En el primer grupo se incluyeron Prácticas formativas, Transversalidad, Liderazgo personal, Dimensión social del proceso didáctico y Pensamiento crítico; en el segundo Currículo oculto y Habilidades innatas. Mediante el uso de las mismas preguntas a estudiantes y docentes se realizó triangulación metodológica, lo cual permitió una confrontación de la información obtenida entre los diferentes actores y su posterior análisis e interpretación, para llegar a las conclusiones y recomendaciones sobre el proceso de formación en liderazgo en el programa donde se realizó la investigación.

RESULTADOS Y DISCUSIÓN La investigación se desarrolló en un programa de enfermería de una institución de educación superior (IES) de la ciudad de Bogotá con la participación de estudiantes y docentes. Las entrevistas estuvieron encaminadas inicialmente a preguntar concepciones a los dos grupos de actores acerca del liderazgo, desde su concepto general y específico para la disciplina de enfermería, así como los atributos de un líder de enfermería, para finalmente indagar sobre las concepciones acerca de las estrategias o métodos utilizados y su influencia en la formación del liderazgo.

entre docentes y estudiantes. Se encontraron definiciones diversas, lo cual es coherente con lo que presenta la teoría, donde no existe un concepto universal de liderazgo y menos aún de liderazgo en enfermería. En general, se pudo reconocer en estas concepciones las Dimensiones Individual, Grupal y Organizacional; pero no coinciden en considerar el liderazgo en enfermería como un proceso de influencia en pro de la consecución de metas en salud, donde se deben asumir retos y se debe visualizar el favorecimiento del desarrollo social, profesional y organizacional, como lo plantea Jiménez (1). Es decir, el liderazgo no fue concebido como ese proceso dinámico que trasciende el saber hacer y que lleva al empoderamiento de equipos de salud y de sujetos de cuidado en la búsqueda intencionada de la salud, pero tampoco al empoderamiento de la profesión hacia la resignificación del cuidado de enfermería en un entorno complejo y cambiante de salud. El docente P1, definió el liderazgo como “ese don de saber mandar, con oportunidad, con respeto y mucha eficacia”; al concebirse como un “don”, de alguna manera se interpreta como algo innato y no como aquello que también puede ser adquirido o fortalecido a lo largo de la vida; afirmación que no facilita la coherencia y pertinencia del proceso educativo en esta formación (1), y lleva a pensar tal vez en un liderazgo solamente basado en los rasgos, que no sería lo ideal para la disciplina.

Para apoyar la discusión durante el relato de los resultados, se transcriben apartes de las entrevistas de los participantes. Estos se identifican con la letra “P” para profesores y con la letra “E” para estudiantes, seguida con un subíndice en número arábigo según la posición que ocupó cada uno de los entrevistados con el fin de conservar la confidencialidad; por ejemplo, P1 se refiere al primer docente entrevistado.

Es necesario reconocer la importancia de tener un concepto claro y pertinente sobre el liderazgo que guíe la formación de profesionales de enfermería. De acuerdo con Anzorena “el mayor impedimento para el desarrollo del liderazgo es la concepción que tenemos del mismo, y propone ver el liderazgo desde un paradigma del desarrollo humano y organizacional” (6). Reconocer el liderazgo como algo predominantemente innato debe llevar a reflexionar sobre qué concepto de liderazgo debe ser manejado por los programas que forman enfermeras y enfermeros para un país con políticas de salud complejas y un sistema altamente competitivo.

Liderazgo en enfermería

Atributos del líder

En las concepciones sobre el liderazgo en enfermería no se evidenciaron diferencias substantivas

Al respecto, el Diccionario de la Real Academia Española define atributo como “Cada una de las

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cualidades o propiedades de un ser” (7). Por tanto, esta categoría se entiende como aquellas cualidades o características que distinguen al líder. En general se identificaron tres grupos: las relacionadas con las actitudes y valores, con las habilidades y capacidades, y con el conocimiento.

habilidad que no fue reconocida como tal, ni por estudiantes ni por docentes, fue la capacidad de gestión. Relacionadas con esta, fueron reconocidas la coordinación y la dirección.

En cuanto a Actitudes y valores se resaltaron características relacionadas con el respeto, la responsabilidad y la credibilidad, atributos que son importantes y necesarios pero que tal vez siguen apuntando a estilos tradicionales de liderazgo. De acuerdo con el docente P2 , también se requiere “la humildad, para poder hacer de los demás lo que se considera, que permita el logro de los objetivos”. Vale la pena profundizar en el significado de este atributo si se tiene en cuenta que la formación en enfermería debe procurar el desarrollo del pensamiento crítico y reflexivo, de tal manera que el futuro profesional sea agente de cambio y no asuma en su vida profesional posiciones pasivas, que quizá, puedan poner en riesgo el reconocimiento e imagen social de la profesión, que siempre se ha buscado (8).

En cuanto a la subcategoría Conocimiento, los participantes identificaron aquel relacionado con lo que debe hacer la enfermera, es decir, el conocimiento que debe estar presente en los profesionales de enfermería y que da respaldo y seguridad para el ejercicio de un liderazgo efectivo; sin embargo, en este mismo sentido se encontró que no fue conceptualizado por los participantes el “conocimiento de sí mismo”, entendido como “el primer paso para llegarse a conocer unos a otros y trabajar juntos” (9). Reconocer la necesidad de este autoconocimiento lleva a repensar que uno de los aspectos a tener en cuenta en la formación es procurar proyectos o actividades desde las mismas asignaturas o actividades extracurriculares que contribuyan en el reconocimiento de fortalezas y debilidades personales para el liderazgo y, de ser necesario, trabajar en su mejoramiento.

Entre las Habilidades y capacidades, en general se reconocieron la comunicación asertiva, la capacidad de escucha y para la toma de decisiones, la competencia en el trabajo, la motivación y el manejo de grupo. El docente P3 propuso como atributo la “capacidad crítica, de direccionamiento, esa capacidad de identidad, que vean, es la enfermera y no pierde su naturaleza de enfermera”, que puede ser interpretada como esa capacidad que debe tener la enfermera para mantener su “identidad de cuidadora” dentro de un equipo de salud. Esto es pertinente, y más en el momento actual que vive la profesión, donde el cuidado de enfermería ha quedado a expensas de la productividad y la lógica empresarial (8), como lo expresa Romero: “aquí se observa un giro profesional importante pues el tiempo dedicado al cuidado con el paciente o el usuario cada día es menor, en comparación con el tiempo dedicado a los procesos administrativos con lo que se desvirtúa el rol profesional” (8).

En conclusión, no es posible encontrar conceptos unificados sobre aquellas características deseadas en un líder; lo que se puede asegurar es que estos atributos influyen de una manera importante para que el futuro profesional de enfermería sea un líder o sencillamente un seguidor. Así mismo, estos atributos influyen en aquellos estilos de liderazgo que adopte en su futuro ejercicio profesional; estilos que pueden ir desde un liderazgo autocrático a uno transformacional; este último es el que debiera inspirar la formación de profesionales de enfermería: motivadores, creativos, emprendedores, visualizadores, creadores de culturas organizacionales y permeables al cambio (10). No siendo esta la tendencia en la interpretación de las voces, se invita a la reflexión sobre cuáles serían aquellos atributos deseables en líderes de enfermería para tener en cuenta en los currículos de formación, en el contexto actual de salud del país y en el marco de las mismas tendencias de la profesión.

Otra de las voces docentes considera clave el atributo de “visualizador y estratega” para el liderazgo efectivo, lo cual coincide con lo que asegura Jiménez (1), sustentado en autores como Marriner, Huber, Kaufmann, Bennis y Martínez. Quizá una

Proceso de formación en liderazgo Más que identificar recomendaciones didácticas sustentadas en un enfoque pedagógico y en investigaciones que puedan mostrar evidencia de su 39

efectividad en la formación de liderazgo, se encontraron posturas educativas que se acercan a este fin. Así, con base en los puntos de vista de los participantes, se caracterizaron categorías y subcategorías deductivas que emergieron del proceso de indagación. Estas se describen a continuación. Prácticas formativas Según el primer estudiante entrevistado, E1: “yo creo que es más en la práctica donde uno ejerce el liderazgo más que en una formación académica de la universidad”. De hecho, podría asegurarse que las prácticas formativas son el escenario más reconocido por estudiantes y docentes como importante para el desarrollo y ejercicio del liderazgo, porque favorece la relación intersubjetiva entre el estudiante, los sujetos de cuidado y el equipo interdisciplinario en los diferentes escenarios: clínico, comunitario y organizacional. Pero también coinciden en que debe consolidarse intencionadamente esta formación. Este mismo estudiante afirma: “yo considero que en la formación si deberían como soltar más a los estudiantes y darles más herramientas para poder ejercer un liderazgo dentro de un servicio, dentro de un programa”. Al respecto, las enfermeras brasileras Amestoy, Cestari, Thofehrn, Milbrath et al., manifiestan que “hay estudios sobre la educación de enfermería que han revelado que la formación se ha centrado en el aprendizaje de procedimientos técnicos […]. Este tipo de educación puede explicar, al menos en parte, la dificultad de ejercer el liderazgo” (9). Transversalidad Esta subcategoría fue reconocida tanto por docentes como por estudiantes. Se entiende como “un enfoque pedagógico dirigido a la integración, en los procesos de diseño, desarrollo y evaluación curricular, de determinados aprendizajes para la vida, de carácter interdisciplinario, globalizador y contextualizado” (11). Este concepto es aplicado a la formación de liderazgo por considerarlo un aprendizaje para la vida y de carácter interdisciplinario al aplicarse en enfermería. Según E2: “creo que toda esa ayuda que he recibido desde primer semestre y cada semestre, pues ha sido buena, para así manejar […] una buena líder […] pero aun así 40

pues creo que me falta”. No obstante, aun cuando fue visualizado algún nivel de desarrollo del liderazgo a lo largo del plan de estudios, es importante considerar esta formación transversal como una oportunidad de mejoramiento en el plan curricular. Contrario a lo afirmado por este estudiante, el docente P1 afirma que “desde algún momento antes que ellos entren a su formación, a sus prácticas formativas clínicas y comunitarias debemos darle en nuestra estructura curricular las herramientas teóricas que ayuden a fortalecer esa capacidad de liderazgo”. Aunque es pertinente, esta opinión deja entrever una disposición a considerar que el aprendizaje del liderazgo se da en asignaturas teóricas específicas con las que debe contarse en el plan de estudios. Aquí es oportuno volver hacer referencia a la investigación de Amestoy, Cestari, Thofehrn, Milbrath et al., sobre el proceso de formación de enfermeras líderes, donde afirman que en muchos planes de estudio la enseñanza en este tema se limita a los últimos semestres del programa asociados a las asignaturas de gerencia y por lo tanto no es visto como un proceso de formación a lo largo de toda la carrera de tal forma que involucre la teoría y las prácticas formativas (9). En consecuencia, es importante tener en cuenta que el desarrollo del liderazgo debe encauzarse a través de toda la formación, estar integrado a las diferentes áreas y a las mismas funciones sustantivas de las IES: investigación, docencia y proyección social. Esta postura debe ser una directriz que conduzca la integración deliberada del desarrollo del liderazgo de una forma transversal en los planes de estudios para la formación de profesionales de enfermería, y por tanto tenerse en cuenta desde el diseño y desarrollo curricular hasta en los procesos evaluativos, como se desprende del concepto mismo de transversalidad. Liderazgo personal De acuerdo con Auccasi y Márquez, esta es “esa cualidad que busca expresar el propósito peculiar de su vida. El hombre no solo necesita descubrir algún propósito para vivir, necesita expresarlo” (3). Al respecto, el estudiante E2 manifestó: “Digamos eh […] acá nos manejan mucho en la parte de proyecto

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de vida, nos manejan cuáles son nuestras debilidades y nuestras fortalezas, para así mejorarlas y manejar […] tener un liderazgo”, conceptualización que sin lugar a dudas hace referencia al fortalecimiento y desarrollo de características personales para el liderazgo. Al lado de ello, también fueron identificadas las asesorías psicológicas que ofrece la institución, las asesorías docentes, así como la oportunidad de ser representantes de semestre; todos ellos son apoyos importantes para mejorar seguridad, confianza y autoestima, entre otras. Estas concepciones nos llevan a reflexionar sobre la importancia de consolidar estrategias no solamente académicas que ayuden al estudiante en reconocer sus fortalezas, sino áreas de mejoramiento, sustentadas en la afirmación de que: El desarrollo del liderazgo personal emplea los talentos y habilidades que cada hombre posee. Es decir, una persona se prepara para el liderazgo personal si logra: 1. Reconocer y creer en sus propias capacidades inexplotadas 2. Entenderse y desarrollar una buena opinión de sí mismo 3. Aprender a generar un amplio suministro de automotivación (3). En este sentido, cobran importancia las estrategias identificadas por los estudiantes. Adicionalmente, pueden ser consideradas actividades como talleres de crecimiento personal, juegos de roles, aplicación de cuestionarios y métodos de autoevaluación que apoyen el autoconocimiento. Dimensión social del proceso didáctico Esta subcategoría surgió de las voces de estudiantes y hace referencia a aquellas propuestas que “promueven al alumno al aprendizaje efectivo, a partir de la interacción con otros alumnos […] El elemento clave es aprovechar la potencialidad del grupo para promover el aprendizaje” (11). En la voz del estudiante E3: … la propuesta de los docentes a siempre analizar los casos clínicos, tomar decisiones, eh […] los trabajos en equipo en donde cada una de las personas tengan que aportar y siempre hay una persona como que, valga la redundancia, lidere

esos trabajos, eh […] durante las prácticas, pues siempre se enfocan en que uno ya debe empezar a tomar decisiones en cuanto a las situaciones de salud de los usuarios y […] en tener siempre la iniciativa de realizar nuevos trabajos y nuevas propuestas ya sea para la parte teórica o para la parte práctica.

En esta dimensión es importante consolidar propuestas pedagógicas de trabajos grupales, estudios de casos, tutorías entre compañeros y, en general, el aprendizaje en grupo cooperativo, pues estas no solo facilitan el aprendizaje de contenidos académicos sino que fomentan actitudes, hábitos y pautas de conducta favorables para la formación en liderazgo (12). Lo anterior se explica porque este es de naturaleza social y es en el trabajo cooperativo y colaborativo donde los estudiantes socializan, establecen relaciones interpersonales y desarrollan una comunicación efectiva para entenderse y resolver problemas o situaciones propias del proceso de aprendizaje. Llama la atención que aunque los estudiantes identificaron el aporte de la dimensión social a la formación en liderazgo, esto no fue reconocido así por los docentes entrevistados. Entonces, quizá sea necesario ampliar en los docentes la fundamentación sobre estas estrategias, especialmente de aquellas dinámicas grupales, que entre otras permitiría entender posibles conflictos y habilidades para resolverlos (12), así como la aplicación de pautas que lleven al desarrollo y fortalecimiento del liderazgo. Pensamiento crítico Esta subcategoría fue identificada especialmente por los docentes y fue entendido como aquel que se caracteriza por estar “orientado a la comprensión de problemas, la evaluación de alternativas y la decisión y resolución de los mismos. Pensamiento crítico tiene que ver con comprender, evaluar, resolver…” (13). La docente P3 asevera que “es necesario que más que dar un contenido teórico o práctico, se articulen esos dos y se lleve […] se haga un aterrizaje a una realidad propia de lo que es el rol de enfermería del estudiante”. Esta misma voz asegura que “la postura frente a situaciones reales, la estrategia frente al problema, la postura crítica y reflexiva frente a una toma de soluciones” son importantes para la formación en liderazgo. 41

Sin embargo, esta concepción de los docentes contrastan con las del estudiante E3 que recomienda “como enfatizar desde el primer momento, que uno tiene la capacidad, pues […], de hacer un análisis y en base a esto tomar una propia percepción de lo que uno crea que debe realizarse”. Aunque los docentes reconocieron la importancia del pensamiento crítico para la formación en liderazgo, no está de más escuchar las voces de estudiantes y lo que se encuentra en investigaciones como la llevada a cabo por las enfermeras brasileras sobre procesos de formación de enfermeros líderes, en donde los participantes del estudio critican la posición dominante de los profesores que los lleva a asumir posiciones pasivas, que no les permite la toma de decisiones y el estímulo mayor es hacia la obediencia, lo cual no les permite adquirir habilidades de liderazgo (9). Quizá estas son posturas docentes que hacen falta consolidar y llevar a la práctica para la enseñanza del liderazgo en los diferentes escenarios de aprendizaje. Finalmente, de la categoría Proceso de formación en liderazgo emergieron dos categorías deductivas: Currículo oculto y Habilidades innatas. Currículo oculto Es una categoría deductiva que surgió de la conceptualización de docentes acerca del proceso de formación en liderazgo. Según el docente P1: “sigo pensando que el ejemplo es una herramienta valiosa, cuando este ejemplo es idóneo con respecto al liderazgo”; el docente P3 afirmó que “un estudiante lo que ve de su docente lo va a replicar, eso es clave”; por su parte, la docente P2 opina: “yo creo que […] eh […] lo que yo he procurado hacer, es ser acogedora, para que los muchachos tenga en mí un modelo”, y finalmente el docente P4 considera que “el diálogo a través del ejemplo”. Los docentes reconocieron que la principal estrategia para formar en liderazgo es el ejemplo docente, la actitud acogedora y la comprensión hacia el estudiante; posturas educativas que quizá pertenezcan a lo que llamamos currículo oculto, entendiendo este como “los aspectos de la vida cotidiana, tanto administrativos como pedagógicos, que no están abiertamente formulados y explicitados, pero que 42

sí existen y tienen efectos actitudinales y valorativos que condicionan el normal proceso de aprendizaje de los estudiantes” (14). Sin embargo, llamó la atención que los estudiantes no la reconocieron como una estrategia que hubiera influido en el desarrollo del liderazgo. En consecuencia, dado que esta es una estrategia importante en la transmisión de normas y valores para la enseñanza del liderazgo, su desarrollo debe estar presente de una forma planeada e intencionada para no dejar este aspecto al libre albedrío del profesor y a las mismas posturas y habilidades docentes en este sentido, y así lograr dar ejemplo de un liderazgo efectivo. Habilidades innatas Se reconocieron conceptualizaciones de estudiantes que le dan prioridad al hecho de tener estas habilidades innatas para el liderazgo y que consideran que el paso por el programa no ha transformado significativamente esa realidad. De acuerdo con el estudiante E1: … falta mucho, formar más a los estudiantes en cuanto a liderazgo. Pues porque muchos tienen su liderazgo ya como innato pero otros son muy tímidos, no se les ve la capacidad de liderazgo en los servicios; he visto una evolución desde el primer semestre, eh […] porque pues nosotras como enfermeras debemos ser líderes en todo lo que hagamos, pero, no es más que sea en la formación de la universidad, si no de uno mismo.

Testimonio que va en contravía de lo que afirma Hoffmann “… es posible llegar a ser un buen líder, dado que el liderazgo es el ejercicio de conocimientos, habilidades que van más allá de la posesión de dones especiales, con lo cual podemos decir que, lejos de ser innato, el liderazgo es una capacidad que se adquiere” (15). Algunos docentes también consideraron el liderazgo como un don. Estas posturas deben tenerse en cuenta al momento de diseñar un currículo de formación para profesionales de enfermería que busca perfiles de líderes en sus egresados.

CONCLUSIONES Caracterizar las concepciones de estudiantes y docentes sobre el proceso de formación en liderazgo en un programa de enfermería y relacionarlo con lo que dice la teoría permitió llegar a las siguientes conclusiones:

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1. Las concepciones del liderazgo tienden más hacia la descripción de unas características personales que debe tener una enfermera líder que a concebir el liderazgo como ese proceso dinámico de influencia que trasciende el hacer hacia el empoderamiento de la disciplina, de las organizaciones, de los equipos y de los sujetos de cuidado en la consecución deliberada de metas en salud. 2. En las concepciones de liderazgo en enfermería se identifican las dimensiones individual, grupal y organizacional que sugieren la teoría de liderazgo. Sin embargo, se encuentra alguna tendencia a caracterizar el liderazgo como un don, lo cual se antepone a verlo como un proceso que puede ser aprendido o potenciado. 3. Fueron caracterizados como atributos del líder aquellos relacionados con la comunicación asertiva, la toma de decisiones, el manejo de grupos, el respeto, y el conocimiento, atributos que aunque son importantes, apuntan a estilos tradicionales de liderazgo. 4. En el líder de enfermería son muy poco identificadas esas capacidades para innovar, visualizar, asumir y desafiar retos profesionales en la resignificación del cuidado, en un sector de salud basado en la lógica empresarial y un entorno de salud cambiante. 5. Al igual que en la teoría, fue reconocido “el conocimiento específico de enfermería” como parte importante de los atributos del líder; pero no sucede igual con el conocimiento de sí mismo. 6. Los estudiantes identificaron en el proceso de formación de liderazgo estrategias que han contribuido a su fortalecimiento: el “proyecto de vida” que se identifica y desarrolla en el Programa, la representación estudiantil, las asesorías docentes y el apoyo psicológico que brinda la institución; sin embargo, consideran que estas deben consolidarse. 7. La formación en liderazgo es vista como un proceso transversal en el plan de estudios, con sus diferentes métodos como trabajos en grupos y estudios de caso y prácticas forma-

tivas. Los estudiantes consideran que el paso por el pregrado ha contribuido de alguna forma a potenciar las habilidades para el proceso del liderazgo; sin embargo, debe fortalecerse la intencionalidad hacia su formación. 8. Los escenarios de prácticas son el contexto por excelencia que estudiantes y docentes identifican como influyentes en la formación para el liderazgo por el contacto con los equipos de salud y los sujetos de cuidado. Sin embargo, deben fortalecerse estrategias que promuevan la autonomía del estudiante para permitirle un pensamiento crítico a partir de situaciones reales vivenciadas en estos escenarios. 9. Se conceptualiza la falta de integración entre lo que se dice en teoría con la práctica, específicamente en cuanto al trabajo interdisciplinario se trata porque muchas veces no se ve la aplicación de esta dimensión que tanto se enfatiza desde la teoría. 10. De alguna manera existe la conceptualización de que la formación en liderazgo corresponde a contenidos teóricos que pertenecen a unas asignaturas y que deben ser vistos antes de que el estudiante vaya a su práctica formativa. 11. Todo el proceso de formación del programa ha tenido influencia en el fortalecimiento del liderazgo pero falta consolidar aspectos relacionados con la comunicación, la dirección, el manejo de grupos y el autoconocimiento. 12. La concepción sobre lo que más influye en el Programa para la formación en liderazgo difiere entre estudiantes y docentes. Los primeros reconocen los escenarios de práctica y la dimensión social del proceso didáctico; mientras que los segundos refieren la actitud acogedora, el ejemplo docente, la comprensión, el dialogo y el acompañamiento como lo que causa más influencia. 13. Se reconocen conceptualizaciones en estudiantes que le dan prioridad al hecho de tener estas habilidades innatas de liderazgo y consideran que el paso por el programa no ha transformado significativamente esa realidad, porque el esfuerzo ha sido propio. 43

RECOMENDACIONES La reflexión sobre el tema de formación en liderazgo y los resultados obtenidos en este estudio dan lugar a las siguientes recomendaciones: 1. Teniendo en cuenta los diferentes conceptos que manejan estudiantes y docentes sobre el liderazgo, es importante reflexionar sobre este concepto en enfermería para los programas de las IES y todo lo que él implica; esto direccionaría posturas académicas y pedagógicas tendientes a desarrollar esta formación.

7. El análisis y la metodología de los estudios de casos como estrategia de aprendizaje significativo deben ser dirigidos intencionalmente a fomentar soluciones creativas, críticas y reflexivas, que fortalezcan no solo procesos comunicativos, sino también el pensamiento crítico y reflexivo, que igualmente es cimiento del liderazgo transformador.

2. Fortalecer el Programa de Éxito Estudiantil, dirigido a apoyar la formación integral de los estudiantes para ampliar el conocimiento de sí mismo, mejorar autoestima y habilidades comunicativas que los lleven entre otras a ganar seguridad y autoconfianza para el fortalecimiento del liderazgo personal en primera instancia.

8. Fortalecer intencionalmente didácticas en el aula que conduzcan a formar en habilidades de liderazgo como son paneles, foros, estudios de casos, metaplanes, metodologías y técnicas que lleven a la discusión y confrontación.

3. Incluir en el Proyecto Educativo del Programa (PEP), mediante un proceso reflexivo y colaborativo con los docentes, el despliegue de lineamientos para las diferentes estrategias pedagógicas conducentes a este proceso de formación en liderazgo. 4. Evaluar reflexivamente la enseñanza de los procesos de comunicación en el currículo; estos deben fortalecerse teniendo en cuenta que es una de las competencias más importantes donde se cimienta el liderazgo transformador. 5. Buscar estrategias para que desde la teoría y la práctica se permitan procesos de aprendizajes participativos con estudiantes de otras disciplinas con base en la flexibilización del currículo en asignaturas del núcleo fundamental. 6. Caracterizados los escenarios de prácticas como los que más influyen en la formación de liderazgo y en términos de la intencionalidad de la formación, se recomienda no solo fortalecer el liderazgo desde las relaciones interdisciplinarias, disciplinares y con el sujeto de cuidado, sino desde la evaluación 44

misma de la práctica, previendo competencias específicas que cada estudiante deba cumplir.

9. Reflexionar sobre la postura docente frente al trabajo colaborativo para producir sinergia entre los estudiantes al permitir afinidad natural entre los grupos y la definición y rotación de roles de cada uno de sus integrantes. 10. Mejorar el conocimiento docente sobre dinámicas grupales que permitan, entre otras, entender posibles conflictos y habilidad para resolverlos. Como este estudio no es el fin, se recomienda seguir investigando sobre el tema de formación en liderazgo en enfermería, que es de gran impacto para los futuros profesionales y su desempeño en la sociedad.

AGRADECIMIENTOS A los estudiantes de noveno semestre y profesores del Programa de Enfermería por su colaboración y apoyo para el desarrollo de la investigación y a los profesores de la Especialización en Docencia Universitaria por todos los conocimientos adquiridos y el apoyo prestado para llevar a feliz término la investigación.

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Tamizaje para sífilis en donantes de sangre y reactividad simultánea con otros marcadores en la Fundación Hematológica Colombia Screening for syphilis in blood donors and simultaneous reactivity with other markers in the Fundación Hematológica Colombia O rastreamento da sífilis em doadores de sangue e reatividade simultânea com outros marcadores na Fundação Hematologia da Colombia Harold Fabián Cruz B.1 Angélica Patiño P.2 Javier Madero R.3

RESUMEN El presente artículo se propone caracterizar los donantes voluntarios de sangre que presentaron reactividad contra Treponema pallidum durante el periodo 2006-2011 y conocer la reactividad simultánea con otros marcadores en un banco de sangre colombiano. Para ello, se realizó un estudio retrospectivo de corte transversal en el banco de sangre Fundación Hematológica Colombia, Bogotá (Colombia). La población de estudio estuvo conformada por registros de donantes voluntarios de sangre que presentaron reactividad en el tamizaje para Treponema pallidum y otros marcadores entre 2006 y 2011. La población de estudio estuvo conformada por 11.203 registros de donantes voluntarios de sangre, el promedio de edad fue de 43,27 ± 12,04 años, de los cuales el 56,2% (n=6.296) pertenecía al género masculino, el 11,1% (n=1.246) de los sujetos con tamizaje para sífilis presentaron coinfección para los marcadores de reactividad simultánea con sífilis; el de mayor presentación fue Anti-Core con un 67,7% (n=900), seguido de VIH con 10,3%. La prevalencia de sífilis del periodo de estudio fue de 1,9%. En conclusión, se logró describir claramente las características generales de la población con tamizaje para sífilis, además se encontraron datos estadísticamente significativos por género. Es importante conocer este tipo de comportamiento con el fin de fortalecer los procesos de selección de donantes de sangre y demostrar que la reactividad simultánea no es un proceso aislado en un banco de sangre. Palabras clave: sangre, bancos de sangre, prevalencia, Treponema pallidum.

ABSTRACT

RESUMO

Objective: describe voluntary blood donors who showed reactivity to Treponema pallidum during 2006-2011 and to identify simultaneous reactivity with other markers in a Colombian blood bank. Materials and methods: a

Objetivo: caracterizar os doadores voluntários de sangue que apresentaram reatividade contra Treponema pallidum durante 2006-2011 e para conhecer a reatividade simultânea com outros marcadores em um banco de sangue

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retrospective cross-sectional study was performed at the Fundación Hematológica Colombia, Bogotá-Colombia. The records of volunteer blood donors that showed reactivity for screening for Treponema pallidum and other markers of simultaneous screening during 2006-2011 were included. Results: A total of 11.203 records of voluntary blood donors were included; the mean age was 43.27 ± 12.04 years, 56.2% males (n = 6.296), 11.1% (n = 1.246) of subjects with syphilis had co-infection and syphilis screening for markers simultaneous reactivity with syphilis. The greatest incidence was Anti Core with 67.7% (n = 900), followed by HIV with 10.3%, the prevalence of syphilis of the study period was 1.9%. Conclusions: the general characteristics of the population with syphilis screening were clearly determined. There is a statistically significant difference among the genders. It is important to note this kind of behavior in order to reinforce the processes of blood donor selection, and to demonstrate that simultaneous reactivity is not an isolated process in the blood bank. Key words: blood, blood banks, prevalence, Treponema pallidum.

na Colombia. Materiais e métodos: foi realizado um estudo transversal retrospectivo no banco de sangue da Fundação de Hematologia Colombia, Bogotá, Colombia. A população do estudo consistiu de registros de doadores de sangue voluntários que apresentaram reatividade para a triagem de Treponema pallidum e outros marcadores durante 2006-2011. Resultados: a população do estudo consistiu de 11.203 registros de doadores voluntários de sangue, a idade média foi de 43,27 ± 12,04 anos, sendo que 56,2% (n = 6.296) pertenciam ao sexo masculino, 11,1% (n = 1.246) dos indivíduos tiveram co-infecção para os marcadores reatividade simultânea com a sífilis, a maior incidência foi de Anti-Core com 67,7% (n = 900), seguido por HIV com 10,3%, a prevalência de sífilis do período de estudo foi de 1,9%. Conclusão: foi possível descrever claramente as características gerais da população com sífilis também encontramos dados estatisticamente significativas por sexo. É importante conhecer esse tipo de comportamento, a fim de fortalecer os processos de seleção de doadores de sangue e também mostrar que a reatividade simultânea não é um processo isolado no banco de sangue. Palavras-chave: sangue, bancos de sangue, a prevalência, Treponema pallidum.

Recibido: 2013-03-14; aprobado: 2013-06-13 1. Enfermero, especialista en Estadística Aplicada. Estudiante de Doctorado en Salud Pública. Director de investigación de la Fundación Hematológica Colombia. Bogotá, Colombia. Correo electrónico: direcciondeinvestigacion@fuheco.org.co 2. Médica. Maestría en Banco de Sangre, Terapia Tisular y Celular. Subdirectora Científica Nacional de la Fundación Hematológica Colombia. Bogotá, Colombia 3. Enfermero, especialista en Epidemiologia. Profesional operativo de la Fundación Hematológica Colombia. Bogotá, Colombia

INTRODUCCIÓN En la actualidad la seguridad de los componentes sanguíneos es un constante reto para los entes reguladores de salud pública y en general para los bancos de sangre. El tamizaje de las unidades de sangre para los agentes potencialmente transmisibles por transfusión en Colombia se encuentran descritos en el Decreto 1571 de 1993, “Manual de normas técnicas, administrativas y de procedimientos en banco de sangre”. En el Artículo 42 se establecen las pruebas obligatorias para el tamizaje de agentes infecciosos potencialmente transmisibles por transfusión. Entre estos se encuentran anticuerpos para virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) 1 y 2, anticuerpos para hepatitis

C, antígeno de superficie para hepatitis B (HBsAg), serología para sífilis y anticuerpos para el Tripanosoma cruzi (enfermedad de Chagas) (1). Respecto a la sífilis, es importante conocer que su principal vía de transmisión son las relaciones sexuales sin protección, seguida del riesgo de contagio por medio de transfusiones sanguíneas, accidentes ocupacionales y durante el periodo gestacional. Esta última puede ser adquirida o congénita (2). Por tal motivo, el efecto adverso más indeseado durante la transfusión de componentes sanguíneos es la posibilidad de transmitir enfermedades infecciosas (3). 47

| Tamizaje para sífilis en donantes de sangre y reactividad simultánea con otros marcadores en la Fundación Hematológica Colombia Screening for syphilis in blood donors and simultaneous reactivity with other markers in the Fundación Hematológica Colombia O rastreamento da sífilis em doadores de sangue e reatividade simultânea com outros marcadores na Fundação Hematologia da Colombia

Uno de los marcadores de calidad de los bancos de sangre es la determinación de la prevalencia de agentes infecciosos tamizados durante el análisis de la sangre y el aseguramiento de su calidad. Este valor, conocido como prevalencia, es variable ya que se calcula en relación con el número de unidades colectadas por cada institución, además de la población en la cual se realice la colecta. En la mayoría de los casos, los bancos de sangre y sistemas de vigilancia epidemiológica de los países calculan la prevalencia según los casos sobre el total de unidades procesadas por los hemocentros. Este cálculo se hace por periodos de tiempo teniendo en cuenta que podrían llegar a detectarse picos epidemiológicos en donde la infección se puede presentar con mayor intensidad. En países desarrollados los resultados positivos a serología para sífilis (Venereal Disease Research Laboratory, VDRL) oscilan entre el 0,05% y el 0,6% (3); en países africanos alcanza el 13,8% y en Asia un 5,8%. En Latinoamérica varía entre un 0,66% y un 4,1% (4). Durante el análisis de la sangre se han encontrado sujetos con tamizaje simultáneo a varios agentes infecciosos. Este evento es conocido como coinfección. En la actualidad, este es un problema de salud pública, teniendo en cuenta que los bancos de sangre, aparte del tamizaje, deben confirmar y entregar resultados a los donantes de sangre. La presencia de más de una reactividad incrementa notoriamente los costos en la atención en salud, además tiene implicaciones para el paciente. Aunque las pruebas de tamizaje no proporcionan un diagnóstico, sí se convierten en un aliado para el control de infecciones; en general muy pocos reportes en bancos de sangre han establecido la importancia de conocer estas reactividades simultáneas (5, 6). Con este tipo de estudios y reportes es posible saber el comportamiento y las características de la población donante y se fortalecen los procesos de selección de donantes de sangre. Esto genera estrategias de intervención en la población para producir políticas claras del control de la infección. Por lo anterior, el objetivo del presente estudio fue caracterizar los donantes voluntarios de sangre que presentaron reactividad contra Treponema pallidum durante el periodo 2006-2011 y conocer

la reactividad simultánea con otros marcadores en un banco de sangre colombiano.

MATERIALES Y MÉTODOS Se realizó un estudio retrospectivo de corte transversal en el banco de sangre Fundación Hematológica Colombia, Bogotá (Colombia). La población de estudio estuvo conformada por registros de donantes voluntarios de sangre durante el periodo 2006–2011. Para la obtención de la información se revisó la base de datos de la institución del periodo de estudio (N= 587.446). Posteriormente se tomó como criterio de selección de la muestra la presencia de marcador reactivo de tamizaje para sífilis (n=11.203) y se procedió a analizar únicamente los registros de la muestra seleccionada; además se clasificaron aquellos donantes que presentaron simultáneamente durante el tamizaje reactividad para los otros marcadores: antígeno Core para hepatitis B, antígeno de superficie para hepatitis B (HbsAg), VIH antígeno-anticuerpo, Chagas, HTLV (virus linfotrópico de células T) y hepatitis C. Las variables analizadas fueron: Edad, Género, Estado civil, Régimen de afiliación, Sede de proceso, Grupo ABO, Rh, Tipo de extracción, Coinfección y Reactividad para marcador de tamizaje. Para describir el comportamiento por edad se agrupó la variable Edad en 3 categorías: ≤ 20 años, 21–44 años y ≥ 45 años. La variable Coinfección se definió por la presencia de otra prueba simultánea reactiva durante en análisis habitual de las unidades de sangre; estas pruebas son para el tamizaje de hepatitis B (antígeno Core HB, HBsAg), Chagas, VIH y HTLV. En el caso de encontrar donantes con tamizaje simultáneo para hepatitis B y C, se consideraron coinfección teniendo en cuenta que son dos tipos de infecciones diferentes. Detección de anticuerpos Las pruebas de tamizaje fueron realizadas inicialmente por la Fundación Hematológica Colombia en plataformas automatizadas en el periodo 2006-2007. Se utilizó la plataforma Génesis–200 de Abbott, equipo que utiliza microelisa para la

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detección de antígeno inmovilizado sobre una fase sólida, mediante anticuerpos que generan una reacción. Luego las pruebas se realizaron en el equipo ARCHITEC I-2000, de Abbott Diagnostics, que se basa en un inmunoanálisis quimioluminiscente de partículas (CMIA).

INTERPRETACIÓN DE RESULTADOS ARCHITEC I-2000 calcula el resultado muestra/ punto de corte y lo genera con valores numéricos que clasifican el análisis como reactivo, no reactivo y zona gris. Análisis estadístico En el análisis descriptivo se aplicaron medidas de tendencia central y de dispersión para las variables cuantitativas, y frecuencias absolutas y relativas para las variables cualitativas con sus respectivos intervalos de confianza del 95% (IC95%). Se calculó la prevalencia de reactividad para Treponema pallidum mediante la aplicación de la fórmula (PP=Prevalencia puntual = (Casos totales/N totales). Para determinar la distribución de la variable, se usaron pruebas de normalidad (Shapiro–Wilk). En el análisis bivariado se utilizó una prueba Chicuadrado con un alfa de 0,05 para determinar la distribución de las variables y la significancia estadística. Para contrastar la distribución de la variable Edad, esta se agrupó en tres categorías. Los datos fueron digitados y depurados inicialmente usando el programa Excel versión 2010 y el procesamiento de los datos se realizó en el programa SPSS Versión 19.0. Aspectos éticos El desarrollo de la investigación cuenta con el aval de la institución y del Comité de Ética e Investigación de la Fundación Hematológica Colombia. Se enmarca en la categoría de investigación sin riesgo puesto que fue un estudio retrospectivo según la Resolución No. 008430 de 1993 del Ministerio de Salud de Colombia que establece las normas científicas, técnicas y administrativas para la investigación en salud. Los resultados del tamizaje son utilizados y presentados ya que los donantes al momento de la donación firman un consentimiento informado para analizar la sangre; además se

respeta el principio de confidencialidad ya que solo se presentan datos.

RESULTADOS La población de estudio estuvo conformada por 11.203 registros de donantes voluntarios de sangre con reactividad frente al tamizaje para sífilis con un promedio de edad de 43,27 ± 12,04 (IC95% 43,0443,49) años, de los cuales el 56,2% (n=6.296) pertenecían al género masculino. La mayor distribución con relación al grupo sanguíneo es para 0 y A (62,9 y 26,7% respectivamente). El estado civil predominante es Soltero seguido de Casado. Por otra parte, el 11,1% (n=1246) de los sujetos con tamizaje para sífilis presentaron coinfección (véase la Tabla 1). Variable Sede proceso

Grupo ABO

Estado civil

Régimen de afiliación Género Tipo extracción Edad* (agrupado) Clasificación infecciosa

Bogotá

6.888

61,5

Ibagué

4.315

38,5

7.050

62,9

2.991

26,7

187

1,8

965

8,6

Negativo

666

5,9

Positivo

10.537

94,1

Casado

3.670

32,8

Divorciado

436

3,9

Soltero

4.349

38,8

Unión libre

2.463

22,0

Viudo

285

2,5

Contributivo

6.649

59,4

Subsidiado

4.554

40,6

Femenino

4.906

43,8

Masculino

6.296

56,2

Aféresis

108

1,0

Sangre total

11.095

99,0

<=20

188

1,7

21-44

5.455

48,7

>45

5.560

49,6

Infección

9.957

88,9

Coinfección

1.246

11,1

Tabla 1. Características generales de la población de estudio *Edad en años

Con relación a la distribución de resultados simultáneos con sífilis, el 10% (n=1.165) tenían dos marcadores reactivos (Sífilis + otro) (véase la Tabla 2). Número de reactividades

Solo sífilis

9.957

Sífilis + una

1.165

Sífilis + dos

Clasificación infecciosa

Sede proceso

Tabla 2. Distribución de número de reactividades

Para los resultados de coinfección, el de mayor presentación fue Anti-core con un 67,7% (n=900), seguido de VIH con 10,3% (n=137) (véase la Tabla 3). La prevalencia de sífilis del periodo de estudio fue de 1,90 (11.203/587.446*100). Tamizaje reactivo simultaneo con Sífilis

Chagas

107

8,1

HB Ant Superficie

2,2

Core

900

67,7

HTLV

5,1

VIH

137

10,3

Hepatitis C

6,6

Total

1.329

100,0

Tabla 3. Distribución de coinfecciones simultáneas con sífilis detectadas por tamizaje

En el análisis bivariado se encontró que al comparar las variables con clasificación infecciosa (Infección– Coinfección) existían diferencias estadísticamente significativas en grupo ABO (p= 0,016), estado civil (p=0,009), régimen de afiliación (p=0,026) y género (p=0,000) (véase la Tabla 4). 50

Estado civil

Régimen de afiliación Género Tipo extracción Edad** (agrupado)

ValorP*

Coinfección

Bogotá

6.139

749

Ibagué

3.818

497

6.260

790

2.680

311

176

842

123

Grupo ABO

RH Sífilis + tres

Infección

Variable

Negativo

593

Positivo

9.364

1.173

Casado

3.288

382

Divorciado

392

Soltero

3.808

541

Unión libre

2.218

245

Viudo

251

Contributivo

5.946

703

Subsidiado

4.011

543

Femenino

4.432

475

Masculino

5.525

771

Aféresis

Sangre total

9.861

1.234

≤20

180

21-44

4.945

510

≥45

4.832

728

0,291

0,016

0,892

0,009

0,026

0,000

0,997

0,000

Tabla 4. Análisis bivariado entre infección frente a coinfección y variables del estudio *Prueba Chi-cuadrado (Significativa <0,05), **Edad en años

DISCUSIÓN En el estudio se identificaron características de los donantes con resultados reactivos para el tamizaje de sífilis y los demás marcadores infecciosos en el banco de sangre. En general, la prevalencia de la reactividad para sífilis es similar a lo reportado en otros estudios; por ejemplo, en una investigación realizada en Montería (Colombia) la prevalencia fue del 1,1% aunque con un comportamiento más bajo (7). Según el reporte de Cortés et al., la preva-

Revista Colombiana de Enfermería • Volumen 8 Año 8 • Págs. 46-52

lencia es de 0,68% entre los donantes de la Cruz Roja en diferentes ciudades del país (11). Por otra parte, se siguen presentando casos de sífilis aún cuando se indaga sobre conductas sexuales de riesgo que tienen los donantes de sangre. Por esto, fortalecer la seguridad de los componentes sanguíneos debe ser un trabajo constante de los bancos de sangre ya que la presencia de la infección no está ligada netamente a sujetos con factores de riesgo (9). Es importante contar con este tipo de reportes de prevalencia de la infección en donantes de sangre con el fin de disminuir el riesgo de trasmitir sífilis por vía transfusional, como lo recomiendan en un estudio en la ciudad de México (10). Sin embargo, debe tomarse en cuenta que para que se presente una transmisión por vía transfusional el Treponema pallidum debe encontrarse circulando por el torrente sanguíneo y permanecer viable en el momento de la donación, situación que se ve alterada en algunos casos por la refrigeración de los componentes sanguíneos (11). Con relación a la distribución por género se encuentran distribuciones más homogéneas, diferente a lo reportado en un estudio en donde la distribución para la variable Género era de 84,4% para hombres y 15,5% para mujeres (4). Con relación a la edad, según un reporte realizado en Cuba, la infección se presenta en mayor medida en sujetos entre 21 y 40 años. Este hallazgo difiere de lo descrito en nuestro estudio, en donde se evidencia similar distribución en los grupos de edad estudiados aunque una menor distribución en sujetos menores a 20 años. Esto indica que este grupo poblacional no necesariamente es de riesgo (12). También se encuentran distribuciones similares entre los grupos poblacionales que tienen pareja estable frente a los que son solteros, situación que no influye con relación al estado civil del donante (13, 14). Por otra parte, las variables Grupo sanguíneo, Factor Rh, Grupo ABO y Tipo de extracción no se han reportado en otros estudios en banco de sangre. Es importante determinar este tipo de distribución porque permite a los bancos de sangre y a la comunidad en general conocer el comportamiento y generar estrategias de abastecimiento basándose en el comportamiento de las

necesidades sanguíneas y la rotación de unidades de sangre según la demanda de los pacientes. Este tipo de estudio también es importante en relación con políticas públicas pues la Fundación Hematológica Colombia es uno de los principales bancos de sangre del país. Es necesario divulgar este tipo de reportes por las implicaciones clínicas y de salud pública de la coinfección y la limitada cantidad de estudios al respecto en la población colombiana. En general la coinfecciòn no es un evento aislado en bancos de sangre; reportes de realizados en países como argentina nos brindan información importante acerca del comportamiento de los marcadores infecciosos en la población (15)

LIMITACIONES DEL ESTUDIO Dentro de las limitaciones del estudio se encuentra la falta de información relacionada con el número de parejas sexuales, tiempo de permanencia con la pareja y uso de sustancias psicoactivas. Se recomienda para futuras investigaciones determinar el comportamiento que se puede encontrar con pruebas confirmatorias basado en que las pruebas de tamizaje son altamente sensibles pero su especificidad se puede ver afectada por la situación específica de salud del donante o por la prueba en sí. Este estudio pretendió dejar abierta la necesidad de realizar investigaciones epidemiológicas que integren aspectos como estimaciones de riesgo con el fin de minimizar la reactividad en los bancos de sangre, además de dar a conocer los procesos que realizan los bancos de sangre en cuanto a la seguridad sanguínea.

CONFLICTO DE INTERESES El contenido del presente artículo es responsabilidad de los autores y expresan que no hay conflicto de intereses con los productores de las pruebas de tamizaje para bancos de sangre ni los equipos de análisis mencionados en el manuscrito.

AGRADECIMIENTOS A la Fundación Hematológica Colombia y en especial a las doctoras Mónica Patricia Restrepo Sierra y Angélica Patiño Pedraza por el apoyo en los 51

procesos de investigación dentro de la organización enmarcados dentro de una política de responsabilidad social empresarial y el crecimiento en el desarrollo científico del país en temas relacionados con banco de sangre y medicina transfusional.

FUENTES DE FINANCIAMIENTO Estudio financiado por la Fundación Hematológica Colombia.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. República de Colombia. Manual de normas técnicas, administrativas y de procedimientos en banco de sangre. Decreto 1571 DE 1993. 2. Montiel M, Arias J, Pozo E, Mogollón A. Importancia de las pruebas específicas e inespecíficas para el diagnóstico de sífilis en donantes de sangre. Kasmera. 2008; 36 (2): 169-176. 3. Cortés A, Guhl F, Barraza M. Enfermedad de Chagas transfusional en Cali, Colombia. Colombia Med. 1995; 26: 6-11. 4. Del solar R, Barrera T, Vidal J, Rodríguez I. Marcadores serológicos de sífilis, hepatitis B y VIH en donantes de sangre en el Hospital Nacional Cayetano Heredia, Lima-Perú. Rev Med Hered. 1999; 10 (4): 137-139. 5. Carreto MA, Carrada T, Martínez MA. Seroprevalencia de VHB, VHC y VIH en donadores de sangre en Irapuato, México. Sal Pub Mex. 2002; 45 (supl 5): S690S693. 6. Fano R, Hernández M, Jiménez E, Longres A. Marcadores serológicos causantes de pérdidas de donaciones. Rev Cub Med Mil. 2002: 41-45. 7. Pérez D, Máttar S. Prevalencia de marcadores infecciosos en el banco de sangre del hospital San Jerónimo de Montería: 1996 – 2001. Infectio. 2003; 7 (1): 15-20. 8. Kitchen A. Detección de otros agentes infecciosos transmisibles. En: tamizaje de VIH y otros agentes infecciosos. Módulo II. Programa sangre y componente seguro. OPS/OMS. 1999; 3: 21-33. 9. Instituto Nacional de Salud- Colombia. Resultados del tamizaje en Bancos de Sangre para enfermedades transmitidas por transfusión en Colombia. Boletín Epidemiológico del INS. Octubre - Diciembre 1994; 2(4): 73-76.

10. Rivera-López M, Arenas-Esqueda A, Ambriz-Fernández R. ¿Son necesarios los estudios de sífilis en los donadores de sangre? Rev Med Inst Mex Seg Soc. 2009; 47 (1): 65-68. 11. Cortés A, Isaza M, Bravo L, Palomino M. Incidencia de seroconversión para infecciones virales transmisibles por transfusión en donantes habituales de sangre en Cali. Colombia Médica. 2001; 32: 178 - 183. 12. Viamonte R, Cabal E. Prevalencia de la prueba VDRL reactiva en donantes del banco de sangre de Guanabacoa. Rev Cub Hig y Epi 2008; (3). Disponible en: http://w w w.bvs.sld.cu/revistas/hie/vol40 _3 _02/ hig02302.htm 13. Beltrán M, Ayala M, Jara J. La importancia de la encuesta en la selección de donantes en el pretamizaje: experiencia en un banco de sangre de Bogotá, noviembre – diciembre de 1996. Biomédica. 2000; 20: 308-313. 14. Reisner BS, Mann LM, Tholcken CA, Waite RT, Woods GL. Use of the Treponema pallidum-specific captia syphilis IgG assay in conjunction with the rapid plasma reagin to test for syphilis. J Clin Microbiol. May; 1997; 35(5):1141-3. 15. Navarro D, Villalba V, Salazar M, Merino D, Balbachán S. Hepatitis B, C y en coinfección con VIH en un Banco de Sangre en Corrientes, Argentina. Rev Cubana Med Trop. [Internet] 2008; 60(2). ISSN 1561-3054.

Modelo de los determinantes de la actitud hacia la rehidratación Model of the determinants of attitudes toward rehydration Modelo das determinantes da atitude em relação a reidratação Cruz García L.1 Javier Carreón G.2 Jorge Hernández V.3 Gerardo Arturo Limón D.4 María de Lourdes Morales F.5 José Marcos Bustos A.6

RESUMEN Las políticas de salud suponen que el factor clave de sus programas preventivos está en la participación de la gente respecto a su rehidratación, porque esta se considera un instrumento de prevención de las enfermedades crónicas degenerativas, que han incrementado su tasa de morbilidad recientemente. En tal sentido, el objetivo del presente trabajo es establecer un modelo de las relaciones causales entre factores sociodemográficos y cognitivos relativos al consumo de bebidas. Para tal propósito, se llevó a cabo un estudio transversal y correlacional con una muestra de 100 afiliados a un hospital público. A partir de un modelo estructural (X2 = 163.873, 28 gl, p = .000; GFI = .875; AGFI = .840; PGF = .681; RMSEA = .027; RMR = .066), se estableció que la edad determinó negativamente la actitud hacia la rehidratación (β = -.22) mientras que las creencias de rehidratación grupal (CRG) incidieron de manera positiva (β = ,47.). En el marco de las teorías actitudinales, se discutió la inclusión de las normas y percepciones como sus determinantes. Palabras clave: hidratación, ingestión, agua, refresco, rehidratación.

ABSTRACT

RESUMO

Health policies assume that the key factor in their prevention programs is the participation of the people regarding rehydration, which is considered as an instrument of prevention of chronic degenerative diseases that in recent days have increased it morbidity rate. The purpose of this article is to establish a model of contributing relationships between sociodemographic and cognitive factors related to beverage consumption. A cross-sectional and correlational study was performed with a sample of 100 members of a public hospital. From a structural model (X2 = 163,873, 28 df, p = .000, GFI = .875, AGFI = .840; PGF = .681, RMSEA = .027, RMR = 0.066) age deter-

As políticas de saúde supõem que o fator-chave nos seus programas de prevenção é a participação das pessoas em relação à sua hidratação, que é considerado como um instrumento para a prevenção de doenças degenativas crônicas que ultimamente têm aumentado a taxa de morbidez. O propósito deste artigo é estabelecer relações contribuintes entre fatores sócio-demográficos e cognitivos relacionados ao consumo de bebidas. Para isso, foi realizado um estudo transversal e correlacional com uma amostra de 100 membros de um hospital público. A partir de um modelo estrutural (X2 = 163.873, 28 gl, p = .000; GFI = .875; AGFI = .840; PGF = .681; RMSEA

| Modelo de los determinantes de la actitud hacia la rehidratación Model of the determinants of attitudes toward rehydration Modelo das determinantes da atitude em relação a reidratação

mined adversely rehydration attitude (β = -.22) while Rehydration Beliefs Group (RBG) had a positive impact (β =, 47.) under the attitudinal theories, the inclusion of norms and perceptions and their determinants was discussed. Key words: hydration, ingestion, water refreshment rehydration.

= .027; RMR = 0.066), a idade determino negativamente a atitude de reidratação (β = - 0,22), enquanto o Grupo Crenças de Reidratação (GCR) teve um impacto positivo (β =, 47.). De acordo com as teorias atitudinais, a inclusão de normas e percepções e seus determinantes foram discutidas. Palavras-chave: hidratação, ingestão de água, refrigerante, reidratação.

Recibido: 2012-06-22; aprobado: 2013-06-27 1. Psicólogo social, magíster en Trabajo Social, doctor en Psicología Social y Ambiental. Profesor de la UAEM, campus Huehuetoca. Estado de México, México. Correo electrónico: garcialirios@terra.com 2. Historiador, especialista en Ingeniería de la Calidad, doctor en Administración. Investigador del SNI y profesor de la UNAM-FCA. Distrito Federal, México. 3. Licenciado en Trabajo Social, doctorando en Ciencia Política. Profesor de la UNAM, ENTS. Distrito Federal, México. 4. Psicólogo, doctor en Psicología. Profesor de la UPN, campus Chihuahua, México. 5. Trabajadora social, doctorando en Investigación Educativa. Profesora de la UAEM, campus Huehuetoca, Estado de México. 6. Psicólogo social, doctor en Psicología Social y Ambiental. Investigador del SNI y profesor de la UNAM, campus Zaragoza. México.

INTRODUCCIÓN La salud, desde la psicología social, es considerada como el resultado de acciones deliberadas y planificadas de consumo (1). En situaciones de escasez y desabastecimiento, los individuos forman grupos de autogestión impulsados por creencias y actitudes (2). A medida que la situación se torna extrema, las personas tienden creer que el agua es el recurso más importante y en consecuencia sus disposiciones prevalecientes se orientan al consumo racional de agua (3). En este sentido, es posible observar una relación estrecha entre creencias, actitudes y comportamientos en situaciones de crisis. Las creencias han sido definidas como categorías de información en torno a la disponibilidad de recursos o personas (4). Las creencias han sido definidas como categorías de información en torno a la disponibilidad de recursos. Es decir, la información sobre sequías propicia categorías de escasez y desabastecimiento entre los consumidores (5). En el caso del servicio público de agua potable, la información en torno a la inversión en infraestructura determina el secuestro de pipas, boicots a instalaciones con la finalidad de exigir a las autoridades el mejoramiento del

servicio (6). También, la información relativa a la venta de agua genera las categorías “especulación” o “acaparamiento” (7). Por lo tanto, las creencias son un filtro de información que predispone a los consumidores a optimizar o reutilizar el agua (8). Las predisposiciones o creencias en torno a la abundancia o escasez de agua están relacionadas con disposiciones o actitudes a favor o en contra del consumo de agua frente a otras bebidas como el refresco o cerveza (9). Por su parte, las actitudes son disposiciones positivas o negativas que se originan luego de que una persona ha evaluado la disponibilidad de los recursos y la ha asociado a un comportamiento particular o grupal (10). ¿Cuál es entonces la relación entre creencias y actitudes respecto al consumo de agua frente a la disponibilidad de refresco o cerveza en grupos de diferente sexo, edad, ingreso y escolaridad que experimentan una situación de escasez y desabastecimiento? El problema de investigación puede ser respondido considerando el supuesto según el cual la situación de escasez y desabastecimiento de agua, activa un sistema de creencias y actitudes a favor de la ingesta de bebidas adictivas o relacionadas con enferme-

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dades crónicas degenerativas como la diabetes tipo II. En tal sentido, la disponibilidad de refresco y cerveza sustituye al consumo de agua. Tal relación se intensifica considerando sexo, edad, ingreso y escolaridad. Por ejemplo, a mayor edad, ingreso y escolaridad, la ingesta de bebidas adictivas se intensificaría en hombres más que en mujeres. Contrastar esta hipótesis permitirá discernir el impacto de la disponibilidad de recursos sobre los comportamientos mediante los procesos psicológicos expuestos y las características sociodemográficas, educativas y económicas. A partir de este diagnóstico, será posible construir programas de intervención orientados a la promoción de la salud en el que el consumo de agua sería un indicador de hidratación en lo particular, desarrollo humano en lo local y sustentabilidad de los recursos en lo general.

MÉTODO Diseño Se llevó a cabo un estudio transversal y correlacional. Muestra Se seleccionaron intencionalmente a 100 derechohabientes del Hospital General de Cuernavaca. El 40% tiene entre 30 y 40 años, el 36% entre 22 y 29 años y el 24% más de 40 años. El 80% de las personas encuestadas son mujeres y el 20% hombres. El 60% vive en matrimonio, el 20% en unión libre, el 13% se ha separado, el 4% ha perdido a su cónyuge y el 3% vive en soltería. El 43% gana menos de 5.000 pesos al mes, el 27% entre 5.000 y 8.000, el 30% corresponde a los que tienen un ingreso superior a los 8.000 pesos mensuales. El 35% cuenta con primaria completa, el mismo porcentaje corresponde a quienes tienen la secundaría completa, el 23% terminó el bachillerato y el 7% tiene estudios universitarios. La ocupación principal corresponde a los servicios con un 46%, 40% al trabajo doméstico y 14% son profesionales. Instrumentos Se utilizó un cuestionario de datos sociodemográficos que incluyó preguntas relativas a sexo, edad, escolaridad e ingreso.

La Escala de Creencias Rehidratantes Sociales incluye 18 reactivos con dos opciones de respuesta: Falso o Verdadero. La Escala de Creencias Rehidratantes Familiares tiene seis reactivos con dos opciones de respuesta: Falso o Verdadero. La Escala de Creencias Rehidratantes Individuales comprende cinco reactivos con dos opciones de respuesta: Falso o Verdadero. La Escala de Actitud hacia la Rehidratación usa siete reactivos con cuatro opciones de respuesta que van desde Totalmente en desacuerdo hasta Totalmente de acuerdo. Procedimiento La encuesta se llevó a cabo en las instalaciones de Trabajo Social del Hospital General de Cuernavaca en Morelos (México). Se informó a las personas encuestadas sobre la investigación y se les pidió su participación. El criterio de selección de cuestionarios para captura de datos fue: 1) idénticas opciones de respuesta para cada reactivo y 2) más de una opción de respuesta para cada ítem. Análisis El modelo de los determinantes sociodemográficos y cognitivos de las actitudes hacia la rehidratación incluye: normalidad establecida por el parámetro de curtosis, confiabilidad mediante el alfa de Cronbach, validez mediante pesos factoriales, covarianzas a partir de parámetros Phi, estructura considerando los estadísticos Beta, Phi y Error, así como ajuste y residual tomando índices de bondad, normados, no normados y parciales. Normalidad La distribución normal fue estimada a partir del parámetro de curtosis multivariable en la que valores inferiores a cinco fueron considerados evidencia de normalidad. La significancia del parámetro se calculó con el estadístico bootstrap cuyo valor fue cercano a cero. La Tabla 1 muestra valores de curtosis ubicados en el intervalo de -3 a +3, que indican una distribución normal. A continuación, se procedió a estimar la confiabilidad del instrumento que mide las variables sociodemográficas y cognitivas. 55

| Modelo de los determinantes de la actitud hacia la rehidratación Model of the determinants of attitudes toward rehydration Modelo das determinantes da atitude em relação a reidratação

Confiabilidad La estimación de la consistencia interna se llevó a cabo a partir de las correlaciones entre ítem y subescala. El parámetro alfa de Crombach con valores superiores a .60 se consideró evidencia de consistencia interna (véase la Tabla 1). Número

Reactivo

Media

Desviación

Curtosis

Escala de creencias rehidratantes sociales R1

Tomar agua en lugar de refresco es saludable

2,07

1,05

-,741

Un vaso de agua al día es suficiente para rehidratarse

3,17

1,05

,079

Tomar demasiada agua afecta las vías urinarias

3,17

,99

,189

Agua combinada con refresco da “mal de orín”

1,67

,76

-,911

El refresco “baja” la comida

2,10

1,12

-,805

México es el principal consumidor de refresco

1,47

,68

,229

Tomar refresco es causa de diabetes

1,97

1,03

-,277

La comida se acompaña mejor con un refresco de coca

3,47

,94

2,879

El agua de sabor es típica de las kermeses

1,93

1,11

-,819

R10

Si los mexicanos tomáramos agua, estaríamos saludables

2,10

1,03

-1,049

R11

La familia mexicana consume refresco a diario

3,33

,96

1,456

R12

Como buen mexicano, acompaño mi comida con refresco

1,57

,94

2,618

R13

Si los mexicanos dejáramos la cerveza, las fiestas serían aburridas

3,30

,79

,925

R14

La comida mexicana picante se alivia con agua

1,63

,67

-,589

R15

Creo que el agua es buena después de correr

3,23

,94

1,199

R16

El Gatorade solo sabe cuando haces ejercicio

1,27

,45

-,824

R17

Los mexicanos comemos en la calle; tacos y refrescos

3,07

,91

-,124

Escala de creencias rehidratantes grupales R18

En las reuniones con mi familia un refresco es suficiente

1,73

,94

,275

R19

En las comidas familiares el refresco es necesario

2,10

1,09

-1,136

R20

Mi familia es feliz porque toma refresco

2,97

1,16

-1,365

R21

La Coca familiar alcanza para todos

1,83

1,02

,456

R22

La familia mexicana consume agua con otros ingredientes de sabor

1,87

,97

,182

R23

Mi familia toma refrescos solo cuando hay fiestas

1,70

,95

1,342

Escala de creencias rehidratantes individuales R24

Al beber agua activo mi digestión

2,17

1,05

-1,300

R25

Al rehidratarme mi presión sanguínea se beneficia

3,03

1,00

,075

R26

Creo que al ingerir líquidos estoy activando mi metabolismo

1,97

1,13

-,698

R27

El agua “no me sabe”

3,20

,96

,645

R28

Tomar demasiada agua me afecta las vías urinarias

2,30

1,26

-1,634

2,45

,88

,567

Escala de actitud hacia la rehidratación R29

Prefiero el refresco para “bajarme” la comida

Revista Colombiana de Enfermería • Volumen 8 Año 8 • Págs. 53-60

Número

Reactivo

Media

Desviación

Curtosis

R30

Mi familia toma agua simple cuando se acaba el refresco

1,95

1,02

,988

R31

Aunque se acabe el refresco, mi familia compra más

2,30

,97

,768

R32

La Coca familiar es el refresco preferido por mi familia

2,45

,90

,245

R33

Mi familia prefiere la Coca en lugar de agua o Pepsi

2,01

1,00

,368

R34

En mi familia los niños toman refresco en lugar de agua

2,05

1,03

,933

R35

En las fiestas de mi familia los adultos toman cerveza y los niños refresco

2,98

1,08

,990

Tabla 1. Distribución normal de los reactivos

Validez Se realizó un análisis factorial exploratorio de componentes principales con rotación varimax y pruebas tanto de esfericidad como de adecuación con los parámetros de Bartlett y Kayser-MeyerOlkin. Los pesos factoriales superiores a .300 fueron considerados como evidencia de correlación entre reactivos y factores. Demostrada la confiabilidad, se procedió a calcular la validez del instrumento (véase la Tabla 2). El primer factor referido a las Creencias Rehidratación Social (CRS) incluyó los reactivos 1, 2, 4, 5, 6, 7, 9, 10, 11, 13, Número

14 y explicó el 37,45% de la varianza. El segundo factor alusivo a las Creencias de Rehidratación Grupal (CRG) está conformado por los reactivos 18, 19, 20, 21, 22 y 23 y explicó el 18,23% de la varianza. El tercer factor relativo a las Creencias de Rehidratación Personal (CRP) agrupa los reactivos 24, 25, 26, 27, 28 y explicó el 10,34% de la varianza. El cuarto factor relacionado con las actitudes hacia la rehidratación está compuesto por los reactivos 29, 30, 31, 32, 33, 34 y 35 y explicó el 7,35% de la varianza.

Reactivo

Factor 1

Factor 2

Factor 3

Factor 4

Confiabilidad ,7130

Escala de creencias rehidratantes sociales R1

Tomar agua en lugar de refresco es saludable

,345

,012

,102

,231

Un vaso de agua al día es suficiente para rehidratarse

,456

,157

,028

,146

Tomar demasiada agua afecta las vías urinarias

,024

,293

,294

,139

Agua combinada con refresco da “mal de orín”

-,521

-,312

-,304

-,279

El refresco “baja” la comida

-,354

-,145

-,271

-,035

México es el principal consumidor de refresco

-,456

-,213

-,103

-,036

Tomar refresco es causa de diabetes

-,367

-,167

-,157

-,136

La comida se acompaña mejor con un refresco de coca

-,178

-,016

-,024

-,267

El agua de sabor es típica de las kermeses

,654

,297

,167

,346

R10

Si los mexicanos tomáramos agua estaríamos saludables

,621

,367

,132

,126

R11

La familia mexicana consume refresco a diario

-,345

-,045

-,239

-,129

R12

Como buen mexicano, acompaño mi comida con refresco

-,215

-,156

-,186

-,064

R13

Si los mexicanos dejáramos la cerveza, las fiestas serían aburridas

-.356

-,245

-,175

-,197

R14

La comida mexicana picante se alivia con agua

,576

,123.

,132

,212

| Modelo de los determinantes de la actitud hacia la rehidratación Model of the determinants of attitudes toward rehydration Modelo das determinantes da atitude em relação a reidratação

Número

Reactivo

Factor 1

Factor 2

Factor 3

Factor 4

R15

Creo que el agua es buena después de correr

,256

,231

,245

,110

R16

El Gatorade solo sabe cuando haces ejercicio

,178

,145

,342

,256

R17

Los mexicanos comemos en la calle; tacos y refrescos

,135

,245

,023

,397

Confiabilidad

,8193

Escala de creencias rehidratantes grupales R18

En las reuniones con mi familia un refresco es suficiente

,024

,457

,134

,001

R19

En las comidas familiares el refresco es necesario

-,126

-,434

-,357

-,029

R20

Mi familia es feliz porque toma refresco

-,129

-,453

-,301

-,039

R21

La Coca familiar alcanza para todos

-,345

-,300

-,294

-,001

R22

La familia mexicana consume agua con otros ingredientes de sabor

,241

,325

,192

,182

R23

Mi familia toma refrescos solo cuando hay fiestas

-,028

-,378

-,025

-,142 ,7794

Escala de creencias rehidratantes individuales R24

Al beber agua activo mi digestión

,110

,014

,454

,241

R25

Al rehidratarme mi presión sanguínea se beneficia

,123

,231

,423

,263

R26

Creo que al ingerir líquidos estoy activando mi metabolismo

,165

,284

,322

,038

R27

El agua “no me sabe”

-,192

-,084

-,300

-,163

R28

Tomar demasiada agua me afecta las vías urinarias

,094

,137

,401

,047 ,7012

Escala de actitud hacia la rehidratación R29

Prefiero el refresco para “bajarme” la comida

-,128

-,304

-,302

-,567

R30

Mi familia toma agua simple cuando se acaba el refresco

,035

,284

,310

,357

R31

Aunque se acabe el refresco mi familia compra más

-,138

-,194

-,320

-,468

R32

La Coca familiar es el refresco preferido por mi familia

-,295

-,045

-,254

-,365

R33

Mi familia prefiere la Coca en lugar de agua o Pepsi

-,274

-,304

-,243

-,344

R34

En mi familia los niños toman refresco en lugar de agua

-,384

-,301

-,104

-,466

R35

En las fiestas de mi familia los adultos toman cerveza y los niños refresco

-,104

-,254

-,193

-,487

Varianza explicada

37,45

18,23

10,34

7,35

Tabla 2. Confiabilidad y validez del instrumento

RESULTADOS Una vez establecidos los factores cognitivos, se procedió a estimar las covarianzas entre los factores sociodemográficos y cognitivos. La Tabla 3 muestra valores cercanos a la unidad que fueron interpretadas relaciones espurias entre los factores y valores cercanos a la unidad que se defi58

nieron como evidencia de relación causal entre los factores. La matriz de covarianzas permitió elaborar el modelamiento de las relaciones causales entre los factores. Para los propósitos del trabajo, los factores sociodemográficos y las creencias se consideraron exógenos en referencia a las actitudes hacia la rehidratación.

Revista Colombiana de Enfermería • Volumen 8 Año 8 • Págs. 53-60

Sexo

Edad

Ingreso

Escolaridad

CRS

CRG

CRI

Sexo

,583

Edad

,676

,281

Ingreso

-,001

-,015

,729

Escolaridad

,050

,065

,060

,567

Creencias de Rehidratación Social (CRS)

,076

,050

,132

,045

,561

Creencias de Rehidratación Grupal (CRG)

,113

,314

-,033

,004

,000

,640

Creencias de Rehidratación Individual (CRI)

,037

,014

,091

,053

,111

-,003

,223

Actitud hacia la rehidratación

,112

,533

-,175

-,026

-,136

,124

-,044

Actitud

,190

Tabla 3. Covarianzas entre los factores

Conocidas las relaciones entre los factores sociodemográficos y cognitivos, se estimó un modelo estructural de siete determinantes para la actitud hacia la rehidratación. Los valores correlacionales entre los determinantes son cercanos al cero con excepción de las CRG que tuvieron correlaciones cercanas a la unidad con las CRS y las CRI. Los valores cercanos a la unidad son evidencia de relaciones nulas en las que se considera que cada factor es independiente de los demás determinantes (véase la Figura 1). ,22 Sexo ,11

,57 Ingreso

,13

,00

,04

,00 ,05

,73 Escolaridad

,00

,05 ,00

5,89 e1

Actitud hacia Rehidratación

,64 ,47

CRS

-,07

,31 ,11

-,19 -,03

-,03 -,01

-,22 -,05

,06

,07

,08

-,01

,04

,09

,01

,56 Edad

,05

1,28 CRG

,68

2,58 CRI

Figura 1. Determinantes de la actitud hacia la rehidratación

En el caso de las relaciones causales entre los determinantes sociodemográficos y las creencias sobre la actitud hacia la rehidratación, la edad incidió negativamente en la actitud. Tal resultado signi-

fica que la edad de los consumidores más jóvenes influye en sus actitudes negativas hacia la rehidratación. Por el contrario, a medida que la edad se incrementa la actitud hacia la rehidratación tiende a ser positiva. Es decir, los jóvenes parecen tener una mejor actitud hacia otras bebidas no necesariamente rehidratantes en comparación a los adultos mayores que parecen tener una mejor actitud hacia los productos rehidratantes. En el caso de las relaciones causales positivas entre los factores sociodemográficos y cognitivos, las CRG son las determinantes de las actitudes hacia la rehidratación. En la medida en que los individuos creen que la rehidratación mejora las relaciones familiares, incrementan sus actitudes positivas hacia dicha rehidratación. Si se trata de jóvenes, pueden no tener una actitud positiva a la rehidratación, pero cuando conviven con su familia, sus actitudes lo son. El modelo de medición en referencia al modelo estructural es evaluado por su ajuste. El valor de chi cuadrado es empleado como evidencia de ajuste. Sin embargo, debido a que el parámetro es sensible al tamaño de la muestra, los índices de bondad de ajuste cuyos valores son cercanos a la unidad son considerados una mejor evidencia de relaciones causales estimadas muy cercanas a las relaciones causales hipotéticas. En el caso de los índices residuales, el valor cercano al cero es considerado evidencia de ajuste entre ambos modelos. La Tabla 4 muestra valores cercanos a la unidad para el caso de los índices de ajuste y cercanos al cero para el caso de los índices residuales.

| Modelo de los determinantes de la actitud hacia la rehidratación Model of the determinants of attitudes toward rehydration Modelo das determinantes da atitude em relação a reidratação

GFI

AGFI

PGFI

RMSEA

RMR

163,873

,000

,875

,840

,681

,027

,066

Tabla 4. Parámetros de ajuste

No obstante que el modelo de relaciones causales estimadas se ajusta al modelo de relaciones causales hipotéticas, el valor del error o disturbio de medición indica que existen otros factores que influyen en la actitud hacia la rehidratación. A continuación se discuten cuáles serían esos factores.

DISCUSIÓN El presente estudio ha establecido una relación directa, positiva y significativa entre las creencias de rehidratación grupal y las actitudes hacia la rehidratación. En referencia a otros estudios en los que las creencias inciden en las actitudes, las creencias normativas del grupo de pertenencia determinaron las disposiciones a favor del ahorro de agua. Incluso, al ser influida negativamente por la edad, la relación entre creencias familiares y actitud individual evidencia que la disponibilidad de recursos repercute sobre los comportamientos (11). En el marco de la persuasión, los modelos de procesamiento de información plantean que la influencia de un grupo lejano es de orden racional, empero las personas más cercanas a nuestra vida cotidiana influyen afectivamente (12). En la presente investigación se ha encontrado una relación significativa entre las emociones de consumo familiares sobre las actitudes hacia la rehidratación. No obstante que la familia es el soporte social de la salud personal y que tal relación parece incidir en menores de edad más que en adultos (13), la rehidratación es un indicador de identidad en la que un individuo busca diferenciarse de las preferencias hídricas de quienes lo rodean o con quienes interactúa (14). Es por ello que se recomienda la inclusión de la identidad y alteridad como variables determinantes de la rehidratación.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Ajzen I, Fishbein M. Factors influencing intentions and the intention behavior relation. Human Relations. 1974; 27: 1-15.

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Primera relación sexual en adolescentes escolares de Montelíbano (Córdoba, Colombia): un análisis desde sus relatos First sexual intercourse in teenagers from Montelíbano (Córdoba, Colombia): an analysis from their narrations A primeira relação sexual dos adolescentes de Montelíbano (Córdoba, Colombia): uma análise das suas histórias Edgar Alexander Rincón-Silva1

RESUMEN Se realizó una investigación cualitativa con enfoque hermenéutico-interpretativo con 25 adolescentes de ambos sexos, estudiantes de secundaria de colegios públicos y privados de Montelíbano (Córdoba, Colombia), con edades entre 14 y 18 años, basada en relatos escritos sobre su primera relación sexual. Se analizaron sus vivencias desde una perspectiva de género. El análisis se apoyó en el software Atlas-ti 6.2. Se observó la influencia de patrones tradicionales de género en las motivaciones, experiencias y percepciones del inicio de las relaciones sexuales en los y las adolescentes. Buena parte de los hombres iniciaron relaciones sexuales con amigas mayores motivados por la presión social de la masculinidad. La mayoría de las mujeres comenzaron su vida sexual dentro de relaciones amorosas; con frecuencia con parejas varios años mayores que ellas. Expresaron motivaciones como el amor, la confianza en la pareja, el deseo y la curiosidad. Algunas adolescentes con relaciones marcadamente asimétricas (en cuanto a edad) elaboraron planes de matrimonio e hijos con su pareja. En hombres y mujeres se presentaron casos de inicio temprano de relaciones sexuales, incluso antes de los 14 años; no obstante, quienes lo experimentaron no lo consideraron como una vulneración de sus derechos, aunque en las mujeres esta experiencia no se valoró como algo positivo. Se requiere mejorar el acceso a educación sexual desde edad temprana para cuestionar y transformar patrones de género, fortalecer proyectos de vida, detectar, visibilizar y combatir la violencia sexual naturalizada en el contexto y darle continuidad a la indagación en este ámbito. Palabras clave: adolescentes, conducta sexual, género, sexualidad.

ABSTRACT

RESUMO

A qualitative research was conducted with an interpretative-hermeneutic approach, based on written accounts from 25 adolescents of both sexes, between 14 and 18 years of age, in private and public middle schools in Montelibano (Department of Cordoba, Colombia), analyzing their experiences from a gender perspective. The software Atlas ti 6.2 supported the analysis.

Uma pesquisa de abordagem qualitativa interpretativa hermenêutica baseada em estórias relatadas por 25 adolescentes de ambos sexos, entre as idades de 14 a 18 anos, de escolas publicas e privadas de ensino médio de Montelíbano (Departamento de Códoba – Colombia), foi conduzida analisando o primeiro encontro sexual através da perspectiva dos dois sexos. A análise foi baseado no software Atlas-ti 6.2.

| Primera relación sexual en adolescentes escolares de Montelíbano (Córdoba, Colombia): un análisis desde sus relatos First sexual intercourse in teenagers from Montelíbano (Córdoba, Colombia): an analysis from their narrations A primeira relação sexual dos adolescentes de Montelíbano (Córdoba, Colombia): uma análise das suas histórias

The influence of traditional gender patterns was observed in the motivations, experiences and perceptions of initiation of sexual relations in adolescents. Many of the males started sexual relations with older girls motivated by social pressure of masculinity. Most women started their sexual life within romantic relationships; usually with men several years older than them. They had motivations such as love, trust in the partner, desire and curiosity. Some adolescent girls with markedly asymmetric relationships developed plans of marriage and children with their partners. In both men and women there were cases of early start of sexual relations, even before age 14; however, those who experienced it did not consider it a violation of their rights, although in women this experience was not valued as positive. Better access to an early sexual education is required in order to question and transform gender patterns, to strengthen life projects and to detect, visualize and fight the naturalized sexual violence within this context, as well as give continuity to the inquiry in this field. Key words: adolescents, sexual behavior, gender, sexuality.

Observou-se a influência dos padrões tradicionais de ambos os sexos nas motivações, experiências e percepções na iniciação das relações sexuais dos adolescentes. Muitos dos homens iniciaram relações sexuais com mulheres mais velhas motivados por pressão social da masculinidade. A maioria das mulheres começaram sua vida sexual dentro de uma relacionamento romântico; geralmente com homens muitas vezes mais velhos do que elas. Elas tiveram motivações como por exemplo amor, a confiança no parceiro, desejo e curiosidade. Algumas adolescentes com relações notadamente assimétricas (em termos de idade) desenvolveram planos de casamento e filhos com seus parceiros. Em ambos homens e mulheres existiram casos de relações sexuais precoces, até mesmo antes dos 14 anos, no entretendo, aquelas que tiveram esta experiência não consideraram seus direitos violados, mas entre as mulheres esta experiência não foi valorizada como positiva. Um melhor acesso cedo à educação sexual é necessário para a questionar e transformar os padrões sexuais para fortalecer projetos de vida, detectar e combater a violência sexual naturalizada neste contexto, dando assim continuidade a uma investigação neste campo. Palavras-chave: adolescente, comportamento sexual, sexo, sexualidade.

Recibido: 2013-06-6; aprobado: 2013-07-1 1. Historiador, Estudiante Maestría en Salud Sexual y Reproductiva, Universidad El Bosque. Docente de la Fundación Educativa de Montelíbano, Colombia. Correo electrónico: a.rinconsilva@gmail.com

INTRODUCCIÓN El inicio de la vida sexual es reconocido como un momento de especial importancia que marca el inicio de la biografía sexual y permite a los y las adolescentes relacionarse con otros a través del placer, el afecto y la posibilidad de la construcción de relaciones equitativas (1-3). El primer encuentro sexual casi siempre está rodeado de temores, nerviosismo e inseguridad, y en las mujeres no siempre hay referencias asociadas al placer o el orgasmo en sus primeras relaciones sexuales (2). En relación a prevalencias y factores socioeconómicos asociados al inicio de la vida sexual, en Colombia la Encuesta Nacional de Salud de 2010 reportó que el 13% de las menores de 20 años tiene 62

su primera relación sexual antes de cumplir los 15 años de edad y que el inicio de la vida sexual ocurre más temprano en las mujeres sin educación y en aquellas que viven en zonas rurales (4). Campo-Arias, en su revisión de 2008 sobre las relaciones sexuales en adolescentes colombianos y sus implicaciones para la salud pública, señala una prevalencia media del 27% en las relaciones sexuales de los y las adolescentes, según los estudios consultados desde 1998 hasta la elaboración de la revisión. Concluye que se presentan prácticas sexuales inseguras en esta población, y asocia las relaciones sexuales en la adolescencia con ser varón, el consumo de cigarrillo y de licor y tener pareja con mayor edad. También señala que los hombres

Revista Colombiana de Enfermería • Volumen 8 Año 8 • Págs. 61-73

inician más temprano y las mujeres tienden a usar más el condón en la primera relación sexual (5). Un estudio elaborado por Díaz en Valledupar con adolescentes escolares en 2010 indica que la actividad sexual se presentó con mayor frecuencia en los y las adolescentes con edades entre los 14 y 17 años y que la tendencia respecto al uso de condón en la primera relación sexual por parte de los varones fue menor entre los más jóvenes (6). Estudios cuantitativos y cualitativos que abordan el tema del inicio de las relaciones sexuales mencionan diversas motivaciones que impulsan a los y las adolescentes al inicio de la vida sexual: el amor, la curiosidad, la oportunidad que se presenta por la ausencia de adultos o el interés por probar de los varones (7-9). Dichos estudios también asocian de manera positiva el inicio de las relaciones sexuales en la adolescencia con el hecho de pertenecer a familias monoparentales, escasa supervisión adulta por razón del trabajo de los padres y bajos niveles de comunicación en la familia (10). El abordaje del estudio desde la perspectiva de género es importante porque diversos estudios han reconocido la influencia de patrones de género en la sexualidad de los y las adolescentes. El contexto les confiere papeles de género a los cuales deben amoldarse y dichos papeles guían sus prácticas y sus motivaciones. Para los varones, las relaciones sexuales se convierten en un indicador de masculinidad y existe hacia ellos una mayor permisividad en materia sexual por parte de la sociedad, mientras que a las mujeres se les exige ser selectivas, conservar más tiempo la virginidad y relacionar el amor y los sentimientos con el sexo (11-13). De esta manera surge lo que podría considerarse con Foucault y Juárez una autorización al uso diferenciado del cuerpo y de los placeres en la sexualidad (14, 15). El inicio de las relaciones sexuales es una experiencia que puede estar asociada a diversos riesgos para la salud sexual y a la vulneración de los derechos sexuales y reproductivos. Las relaciones sexuales tempranas se relacionan con menor uso de anticonceptivos y de prácticas de cuidado en la sexualidad, mayores posibilidades de embarazo adolescente, abortos en condiciones inseguras y

más riesgo de adquirir una infección de transmisión sexual (ITS) a temprana edad (16-19). Puede suceder que se dé el inicio de las relaciones sexuales en situaciones de violencia, especialmente en zonas de conflicto armado (20), o por presión de la pareja o de los pares (21). También es posible que algunos lleguen al inicio de las relaciones sexuales sin un goce verdadero de autonomía en materia sexual y de sus derechos sexuales y reproductivos. Tal es el caso del inicio de las relaciones sexuales antes de los 14 años, reconocidas por la ley colombiana como abuso sexual (22). Al respecto debe tenerse en cuenta que en la adolescencia el individuo está transitando de los patrones psicológicos de la niñez a la adultez (23) y presenta importantes cambios a nivel corporal, psicológico y social marcados por el desarrollo sexual, la curiosidad por los órganos sexuales, la reproducción, el acto sexual y los temas eróticos. Algunos adolescentes incluso buscan iniciarse sexualmente (1). Esto puede exponerlos a violencias, abusos y riesgos como los mencionados anteriormente. También pueden verse afectados por numerosas barreras de acceso a los servicios y orientación sobre salud sexual y reproductiva y sus derechos sexuales y reproductivos, especialmente barreras de tipo sociocultural como la pobreza, la inequidad social y de género, así como los conceptos prejuiciados sobre la adolescencia que privilegian una visión adultocentrista y relacionan esta etapa de la vida solamente con problemáticas sociales y con factores de riesgo (3, 24, 25). Frente a estas situaciones, se debe tener presente que los y las adolescentes son reconocidos como sujetos titulares de derechos por la Convención sobre los Derechos del Niño de la Organización de las Naciones Unidas (26), por la Conferencia Internacional sobre Población y Desarrollo del Cairo (27) y la legislación colombiana (28). Por tanto, su salud sexual y reproductiva debe ser una de las prioridades que movilicen la creación de programas y servicios efectivos por parte de los gobiernos para salvaguardar sus derechos. Ante este panorama, resulta de vital importancia trabajar para brindar a los y las adolescentes la debida protección, orientación y atención oportuna 63

para que la decisión y el inicio de la vida sexual ocurran en el marco del respeto por sus derechos y con la madurez necesaria para que sea una experiencia vivida con placer, autonomía y cuidado de la salud sexual y reproductiva. Teniendo en cuenta estas consideraciones, el objetivo principal de este estudio es analizar desde una perspectiva de género las vivencias de la iniciación sexual de un grupo de adolescentes de ambos sexos, matriculados en colegios públicos y privados de la zona urbana del municipio de Montelíbano, en el departamento de Córdoba (Colombia). Esta es una zona con presencia de actores armados asociados a grupos paramilitares y bandas criminales emergentes, con altos índices de violencia política y violencia común (29). El estudio utilizó como insumo los relatos en los cuales los y las participantes narran su primera experiencia sexual coital para reconocer desde sus palabras las motivaciones, sentimientos y situaciones que rodearon esta experiencia. Todo ello con el propósito de aportar insumos que sirvan para orientar la creación de intervenciones educativas, de políticas y acciones de diversos sectores que, bajo la mirada de la perspectiva de género, permitan prevenir tanto el inicio temprano de las relaciones sexuales como la vulneración de los derechos sexuales y reproductivos, así como promover el cuidado de la salud sexual y reproductiva de los y las adolescentes, y reconocer, visibilizar y combatir la violencia de género y la violencia sexual que se pueda presentar en el contexto.

METODOLOGÍA Esta investigación es de tipo cualitativo con enfoque hermenéutico-interpretativo. Se basó en los relatos que sobre su iniciación sexual escribieron 25 adolescentes de ambos sexos, asistentes a dos talleres en los cuales se abordaron temas relacionados con los derechos sexuales y reproductivos. Dichos talleres se realizaron una vez se obtuvo la aprobación del Comité de Ética del Hospital Local de Montelíbano, los consentimientos informados por parte de los acudientes así como los asentimientos informados de las y los adolescentes. Junto con el relato, los y las participantes aportaron datos sociodemográficos y otros relacionados con 64

el inicio de la sexualidad (edad al inicio de las relaciones sexuales, uso de condón, edad de la pareja) a través de un cuestionario autoadministrado. Los y las adolescentes participantes eran estudiantes de secundaria de colegios públicos y privados de Montelíbano (Córdoba, Colombia), y sus edades variaron entre los 14 y 18 años. Estaban matriculados en los grados de 8º a 11º de bachillerato; el grupo más numeroso el cursaba el grado 11º al momento de la investigación (10 estudiantes). Se utilizan en este informe nombres ficticios para preservar la confidencialidad. Una vez obtenidas las narraciones, se procedió a realizar el análisis de su contenido y a establecer categorías que permitiesen describir las motivaciones, percepciones, significados y sensaciones que enmarcaron las vivencias de la primera relación sexual, teniendo como consideración una perspectiva de género. El análisis se apoyó en el software Atlas ti 6.2.

RESULTADOS Y DISCUSIÓN Población y edad de inicio Participaron en este estudio un total de 25 adolescentes (18 mujeres y siete hombres) con edades entre los 14 y los 18 años, matriculados en dos colegios públicos y uno privado del municipio de Montelíbano. La edad promedio fue de 16,29 años, siendo la edad más frecuente de las mujeres los 16 años y de los varones los 14 y 16 años. Entre los hombres, el promedio de edad para iniciar la vida sexual fue de 14,14 años y el primer encuentro se dio entre los 13 y los 16 años, siendo la edad más frecuente de inicio los 14 años. En el caso de las mujeres, la edad promedio de inicio de la vida sexual fue de 15,16 años y esta varió entre los 13 y los 18 años, siendo la edad más frecuente los 15 años. Aunque no generalizables al resto de la población, estos datos coinciden con resultados de estudios cuantitativos que han asociado ser varón con un inicio más temprano de las relaciones sexuales coitales (5). Hombres y mujeres iniciaron relaciones sexuales, en su mayoría, con personas mayores que ellos. La edad más frecuente de las personas con las cuales

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hombres y mujeres comenzaron su vida sexual fue de 17 años. El promedio de edad de las mujeres con las cuales ocurrió la primera relación sexual de los varones fue de 15,57 años, mientras que el promedio de edad de los varones con los cuales tuvieron su primera relación sexual las mujeres fue de 19,8 años. Se observa una diferencia más marcada entre algunas de las participantes y sus parejas, por ejemplo: Ana María inició su vida sexual a los 15 años con un hombre de 35 años; Juanita a los 14 años tuvo su primera experiencia sexual con su novio de 23 años; Maye a sus 16 años tuvo su primera relación sexual con un hombre de 22 años y Sandra a sus 13 años inició su vida sexual con su novio cuatro años mayor. Se reporta de esta manera coincidencia con el análisis de otros estudios que señalan que en las mujeres la relación asimétrica en cuanto a edad, experiencia, madurez y poder puede dificultar las posibilidades de resistir la presión de la pareja, negociar la postergación de las relaciones sexuales o usar protección (5, 8). Tipo de relación en que se dio el inicio de las relaciones sexuales La mayoría de los varones iniciaron sus relaciones sexuales con mujeres mayores con quienes no tenían ninguna relación afectiva. Solamente en dos casos la primera relación sexual se dio con su pareja. Esto puede suceder porque, como señalan Borges y Nakamura (11), a los varones no se les exige vincular el amor con las relaciones sexuales como ocurre con las mujeres en los entornos donde se asignan papeles tradicionales de género a unos y otros. Además, debe reiterarse que las relaciones sexuales se convierten para ellos en una oportunidad para ratificar su masculinidad heterocéntrica en una sociedad donde se vive una “heterosexualidad institucionalizada”, como señala Viveros (30). Por otra parte, al contrastar estos resultados con los estudios de esta autora, se encontraron cambios que pueden ser considerados positivos respecto a la iniciación sexual de los varones en el contexto regional colombiano, ya que en el estudio el inicio de los varones no se dio con mujeres en situación de prostitución como ocurría frecuentemente en generaciones anteriores (30).

En el caso de las mujeres, el primer encuentro sexual ocurrió en el marco de una relación amorosa con una persona mayor. Algunas en relaciones que pueden ser consideradas como marcadamente asimétricas (adolescentes de 16 años con hombres mayores seis o más años) y con planes de matrimonio o hijos. Se evidenció así en algunas participantes la falta de elaboración de proyectos de vida y la adhesión a patrones tradicionales de género que repiten modelos de dependencia y asociación esencialista de la mujer a la maternidad o al hogar. Se percibe, además, que el matrimonio se convierte para algunas adolescentes en un gancho social de estabilidad económica como señala Lafaurie (31). Se manifiesta también la exigencia social para las mujeres de vincular de manera intrínseca el goce de la sexualidad y el amor (11). El inicio de la mayoría de las adolescentes en una relación amorosa puede deberse a que los y las adolescentes tienen ahora mayores libertades y mayor apertura hacia las experiencias de las relaciones afectivas con sus pares. El inicio de algunos varones con sus parejas refleja la situación que señalan Navarro y colaboradores: “los chicos se han ido aproximando a los motivos tradicionales femeninos, tales como el amor, en tanto razones deseables para iniciar la relación sexual” (21). El lugar más común donde ocurrieron las primeras relaciones sexuales fue la casa de uno de los integrantes de la pareja, la mayoría de las veces la del varón. Este hecho se vio facilitado por la falta de acompañamiento adulto, lo cual coincide en general con los hallazgos de Vargas y Barrera (32) y Palos y colaboradores (10). Motivaciones para el inicio de las relaciones sexuales La mayoría de las mujeres inició su vida sexual en el marco de una relación afectiva en la cual emergían diversos motivos para que se diera el coito. Se puede señalar en primer lugar el afecto o los sentimientos involucrados en sus relaciones de pareja aunque no se les mencione de manera directa o reiterada en los relatos, pero se infiere que hay lazos afectivos en la relación que influyen en la decisión. Esto ha sido reportado también por autores como Binstock y Näslund-Hadley (8), Borges y Nakamura (11) y Gamarra-Tenorio y Iannacone (33), sin 65

que haya una tendencia definitiva a considerar el amor como el principal motivo para iniciar las relaciones sexuales en varones y mujeres. El relato de una de las adolescentes puede resultar diciente al respecto. Omaira, que no inició su vida sexual en un noviazgo, se muestra arrepentida y revela que en la situación ideal media el amor, y que sin este elemento, el sujeto aparece como instrumento para el placer del otro: “Esa persona lo único que quería era eso [la relación sexual] y además tiene su novia a quien le dedica tiempo y le da amor mientras que a mí solo me busca para eso”. En otro caso, Margarita afirma que aunque sintió miedo y vergüenza por ser su primera vez, “después me sentí muy bien porque sabía que lo había hecho con amor”. También se presentaron relaciones sexuales gracias al acuerdo o consentimiento mutuo, una motivación que Gamarra-Tenorio y Iannacone señalan como la más recurrente entre los adolescentes escolares que encuestaron en Lima para su estudio (33). Otra motivación que tienen las mujeres para comenzar las relaciones sexuales es la confianza que debe despertar en ellas la pareja, hecho que ayuda a explicar el inicio con hombres mayores que pueden ser vistos por las adolescentes como fuente de estatus, garantía de madurez y de responsabilidad ante situaciones como una unión conyugal o un embarazo. Algunas incluso expresaron que sentían que su pareja mayor les era “incondicional” porque manifestaba interés por sostenerlas económicamente en caso de darse una unión o la presencia de un hijo. Al respecto resultan ilustrativas las palabras de María José de 16 años, quien se refiere a su compañero de 22 años de la siguiente manera: “Todavía me quiere y somos novios, todavía confío en él porque me dice que quiere tener un hijo conmigo y que él se hace cargo de mí y de nuestro hijo, está dispuesto a llegar conmigo donde sea”. Se reiteran acá elementos como la adhesión a patrones tradicionales de género, la unión conyugal como parte de los planes de adolescentes con pocas posibilidades sociales y de acceso a educación superior en un contexto de dificultades económicas. Pero también emerge la sensación de que la adolescente no asume los planes de unión e hijos completamente informada de las implicaciones que puede tener un matrimonio o un embarazo en la adolescencia y la 66

posible continuidad de ciclos de pobreza y riesgos para la salud sexual y reproductiva. Asociado a este aspecto, podría agregarse que llegar al noviazgo precozmente puede ser considerado uno de los motivos para que ocurra la relación sexual a edad temprana. Este es el caso de las niñas que a sus trece años iniciaron relaciones sexuales, una con su novio o enamorado y otra con su expareja algunos años mayor. Esta asociación entre llegar más temprano a las relaciones amorosas y, en consecuencia, a las relaciones sexuales fue hallada también por Binstock y Näslund-Hadley en su estudio sobre adolescentes embarazadas en Lima y Asunción (8). También aparecieron como motivaciones el deseo sexual (“gustar de alguien”) y la curiosidad. Ambos motivos están presentes en los relatos de algunas adolescentes que iniciaron relaciones sexuales con su novio. El primero no es señalado en los estudios consultados como una de las razones expuestas por adolescentes para comenzar su vida sexual, pero se infiere que el deseo desempeña un papel importante en el inicio de la vida sexual activa, como señalan Hyde y DeLamater (1). La curiosidad por las relaciones sexuales y sus sensaciones también es mencionada por Binstock y Näslund-Hadley (8), Vargas y colaboradores (9) y por Gamarra-Tenorio y Iannacone (33) como una de las motivaciones comunes para el inicio de las relaciones sexuales coitales en los y las adolescentes. Puede considerarse que el noviazgo, como marco en el que muchas adolescentes iniciaron su vida sexual, es favorable para el bienestar del individuo y de su salud sexual y reproductiva. Al respecto, Vargas y Barrera afirman que si se da una relación amorosa positiva y gratificante, que incluya compartir tiempo, cuidado, preocupación y amor, la persona puede ver favorecido el sano desarrollo de su sexualidad, puede lograr un concepto favorable de sí misma y sentir cómo se va consolidando su autonomía (32). Iniciar la vida sexual en una relación de noviazgo puede ser positivo si la relación no resulta asimétrica en cuanto a poder y experiencias que puedan aumentar la presión sobre la pareja y afectar la libertad en la toma de decisiones.

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Otras motivaciones para el inicio de las relaciones sexuales en las mujeres fueron la presión o insistencia por parte del varón, algo considerado común dentro y fuera de las relaciones amorosas por Navarro-Pertusa (21), y el deseo de venganza ante una decepción amorosa. Este último hecho resultó doloroso para la adolescente que lo vivió pues tuvo su primera relación sexual con una persona no deseada y se manifestaba arrepentimiento por ello. El hecho genera inquietud en la medida en que no es uno de los motivos más deseables por los cuales las mujeres llegarían a su primera relación sexual y contradice los patrones de género que para la mujer presenta la conservación de la virginidad como la mejor opción mientras vincula el deseo de tener relaciones sexuales con alguien con el amor. Algunos relatos también mencionan la oportunidad o la ocasión que se presentaba para llegar al coito. Este hecho resultaba posible gracias a la falta de supervisión adulta. Quienes participaron en la investigación hicieron referencia a “aprovechar que estaban solos”, que se “presentó una linda oportunidad” o que “fue cuestión del momento”, aspecto que otros autores reconocen también como recurrente en la decisión de comenzar las relaciones sexuales (33). En el caso de los varones, se revelaron motivaciones para el inicio de la vida sexual asociadas a los imperativos tradicionales de la masculinidad hegemónica. Uno de los adolescentes, que se menciona en este trabajo bajo el nombre de Enrique, refiere en su relato: “Tuve varios intentos [de tener relaciones sexuales] antes, por tales motivos me sentía aún más presionado por no haberlos cumplido. Sin embargo, al momento de tener mi primera relación, sentía un poco de duda, miedo y preocupación por salir mal”. También fue común encontrar referencias al miedo y no a sentimientos y motivaciones. Los jóvenes comentan que decidieron “arriesgarse” con su pareja a tener relaciones sexuales, o que tras iniciar la penetración sintieron confianza y el miedo se fue borrando. Esto evidencia que socialmente se exige al varón iniciar relaciones sexuales, asociadas no siempre a la posibilidad de amar a alguien y de entablar una relación equitativa mediada por el cuidado y la preocupación, sino a la posibilidad

de penetrar a una mujer para demostrar así su capacidad de realizar el coito y confirmar su heterosexualidad, ratificar su masculinidad y obtener una evaluación positiva por parte de los pares y de sí mismo (11, 12, 21). Se puede explicar así por qué no fueron comunes en ellos los inicios con la pareja ni el arrepentimiento ante las relaciones sexuales tempranas pero sí el miedo al fracaso en la relación sexual. Esto puede resultar preocupante en la medida en que, como señala Sabo, las prácticas tradicionales de la masculinidad hegemónica acercan a los varones al riesgo (como tener varias parejas sexuales o sexo sin protección) y las mujeres pueden también sufrir en sus cuerpos y en su salud sexual las consecuencias de las demostraciones de fuerza y poder de los varones (34). La experiencia de “la primera vez” Alrededor de la experiencia de la primera vez giraron muchas inquietudes, temores y vivencias más o menos gratas y variables según el género de los participantes. Destacan los miedos previos al encuentro con el otro, con el cuerpo, con la novedad de la relación sexual penetrativa. En el caso de las mujeres, algunas hicieron referencia al dolor físico asociado a la penetración como una razón para sus temores. En los varones, el miedo estaba más asociado a la posibilidad de fracaso en la relación sexual por el desconocimiento práctico de las técnicas sexuales del coito. “En el momento usamos condón y yo estaba nerviosa porque era mi primera vez y tenía miedo de que doliera”, afirmó María al respecto, mientras que John comentó sobre su primera relación sexual que: “Fue los primeros minutos mal porque no sabía qué hacer. Estaba asustado porque la persona con que tuve la relación ya había tenido relaciones”. A estos miedos se sumaron las inquietudes y temores frente a la posibilidad de un embarazo no deseado o una infección de transmisión sexual (ITS) por parte de algunos de los y las adolescentes. Lo anterior indica que en buena parte del grupo de participantes había percepción del riesgo e interés frente al cuidado de la salud sexual y reproductiva. Las experiencias que presentaron positivamente las participantes estuvieron rodeadas de sentimientos vinculados a la relación amorosa en la cual se dio 67

el inicio de las relaciones sexuales. Cristina expresó sobre su primera vez que “Todo fue tan lindo, me sentí confiada, querida y respetada”. Gina escribió: “Me sentí bien porque en realidad sentí que él me quería y yo también”. Las mujeres que no permitieron entrever una evaluación positiva de su primera vez en sus relatos, en general fueron aquellas que tuvieron su primera relación sexual antes de los 14 años, que no iniciaron con una pareja o en una relación amorosa o que sintieron que su pareja las maltrataba y no las quería de verdad. Los varones que comenzaron sus relaciones sexuales durante un noviazgo también hacen alusión a los sentimientos y a la relación sexual como una prueba de amor de su novia. En general, podría decirse que los componentes para que el evento fuera considerado como una experiencia positiva y adicionalmente enmarcado en el respeto por los derechos sexuales y reproductivos incluyen el consentimiento mutuo, el amor, el respeto, el diálogo, la empatía con su pareja y la continuidad de la relación en un plano de confianza y cuidado de la salud sexual. El relato de Ximena, quien tuvo su primera relación sexual a los 15 años con su novio de 17 años, puede servir de ejemplo. Ella escribe sobre su primera relación sexual lo siguiente: “Ocurrió bajo nuestro consentimiento, el de los dos, pues ambos queríamos. A pesar de que llevábamos tanto tiempo, siempre hablábamos de esperar un tiempo prudente porque aún no nos sentíamos preparados para ello. Para el día que tuvimos relaciones sexuales ya habíamos indagado en el tema para evitar malas consecuencias”. Más adelante añade: “Fue algo muy amoroso, ambos muy entregados el uno al otro, sin vergüenza de nosotros mismos, nos sentíamos cómodos. Esto ocurrió en su casa, estábamos solos […] La relación mejoró mucho y hubo un lazo más cercano desde esto. Nuestros padres están enterados. Mi primera vez fue un recuerdo muy lindo del que no me arrepiento”. Por supuesto no todos los primeros encuentros son iguales. Hubo algunas adolescentes que aunque describieron de manera positiva su primera relación sexual y la asociaron a sentimientos positivos, no tuvieron participación en el cuidado de su salud sexual pues delegaron la decisión del uso de protección a los deseos del varón. Este es el caso de

Juanita que tuvo su primera relación sexual a los 14 años y comenta simplemente que su novio de 23 años al momento de estar con ella “no se cuidó”. En relación al placer sexual, puede decirse que los relatos de las mujeres se enfocaron más en los sentimientos. Ninguna de las participantes hizo referencia al orgasmo; en cambio, algunas hablaron de dolor en su primer encuentro sexual. Esto coincide con lo expresado por Giraldo acerca de que las primeras relaciones sexuales para las mujeres no siempre son tan placenteras (2) y también con Hyde y DeLamater (1). Los calificativos usados por los varones permiten entrever que la experiencia para la mayoría de ellos fue satisfactoria y placentera. Ellos se refieren al momento como “una experiencia fantástica” y recomendable para todos los hombres, un momento “bacano”, “una experiencia linda”. Cuidado de la salud sexual En referencia al cuidado de la salud sexual y reproductiva en las primeras relaciones sexuales, ya se mencionó cómo algunos de los y las adolescentes manifestaron en sus relatos temor ante embarazos no deseados y las ITS, lo cual indica que tenían cierta información y percepción del riesgo de una sexualidad insegura. Según los datos aportados en las encuestas autoadministradas, un buen número de mujeres y hombres iniciaron sus relaciones sexuales usando la protección del condón. Sin embargo, no se puede decir que la totalidad de los participantes tuvieron presentes estos temas. Deja inquietudes, por ejemplo, que en el caso de las mujeres el uso del condón haya disminuido: afirmaron que no lo han exigido o no lo han usado en todas sus relaciones sexuales posteriores. Lo anterior es similar a los hallazgos de Belo y Silva en su estudio sobre los conocimientos, actitudes y prácticas en el uso de anticonceptivos previos al embarazo en adolescentes brasileras. Los autores afirman que de todas las adolescentes participantes en su estudio, el 54% había usado algún anticonceptivo en su primera relación sexual, pero que su uso decreció después de su primer encuentro hasta que finalmente ocurrió el embarazo en un buen porcentaje de ellas (35). Al respecto resultó positivo encontrar ejemplos de adolescentes que revelaron en sus escritos el diálogo

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y exigencia del uso del condón a su pareja o el interés por usarlos siempre. Omaira, por ejemplo, comenta: “No me arrepiento de lo que hice ya que [sucedió] en el día que yo quise y todo fue como yo decía y no como él quería, es decir, él quería hacerlo sin condón, yo dije que si no lo hacíamos con condón no pasaba nada”. José, por su parte, aconseja en su relato: “Recuerden que tienen que cuidarse porque hay personas que tienen enfermedades sexuales y se las pueden transmitir. Y no lo hagan con cualquier persona, primero averigüen de dónde viene cierta persona. Y también recuerden, utilicen condones”. Sin embargo, se encuentran contrastes preocupantes en los relatos de las adolescentes: unas están interesadas en usar el condón como forma de cuidado, mientras otras no parecen comprender los riesgos de las relaciones sexuales sin protección; incluso algunas afirman no tener conocimiento sobre anticonceptivos: “Y nos amamos mucho, lo hicimos sin protección, todavía sin protección y no he salido todavía embarazada”, escribe Maye de 16 años. Violencia sexual Se presentaron algunos casos de inicio de las relaciones sexuales antes de los 14 años, situación que se constituye, como se mencionó antes, en abuso sexual castigado por la ley colombiana. Sin embargo, ninguno de los y las adolescentes que lo experimentó lo interpretó de esta manera. Más bien la mayoría destaca que fue una relación sexual consentida. Llama la atención que además de iniciar relaciones amorosas de manera precoz, que los pueden acercar a relaciones sexuales tempranas, los menores de 14 años están siendo reconocidos por adolescentes mayores como pares válidos para tener relaciones sexuales, sin tener en cuenta que se encuentran frente a un sujeto que aún no goza de plena autonomía y es más vulnerable a la presión por las diferencias de edad, menor conocimiento en materia sexual, menor experiencia y poder. Igualmente, se evidencia un desconocimiento total de la legislación y de los derechos sexuales y reproductivos que amparan a los menores de 14 años, y un entorno permisivo con las relaciones asimétricas entre adolescentes y personas que los superan en edad varios años. Se percibe también la naturalización de las formas de violencia que se ejercen

entre los y las adolescentes, aun en sus relaciones amorosas, hecho que según Hernando, ocurre especialmente en contextos escolares (36). Al respecto, las mujeres que iniciaron antes de los 14 años sus relaciones sexuales no hicieron valoraciones positivas sobre este hecho, al considerarlo más bien intrascendente o decepcionante. Estas vivencias y sus interpretaciones y sentimientos parecen coincidir con lo señalado por Vasilenk cuando comenta que en las mujeres el inicio más temprano de la sexualidad se puede asociar con frecuencia a culpabilidad y valoración negativa del evento (37). Por su parte, los varones valoran positivamente su inicio sexual temprano, calificado en sus relatos como “bacano” o como “una experiencia hermosa” luego de arriesgarse y vencer el miedo. Esto coincide con lo planteado por Gallego, quien señala que los varones no tienden a sentir culpabilidad o arrepentimiento ante el inicio de las relaciones sexuales (38). Lo anterior revela el funcionamiento de los patrones tradicionales de género que favorecen un ambiente más permisivo para el varón y otorgan a las relaciones sexuales el estatus de indicador positivo de la tan esperada masculinidad y heterosexualidad del varón para la sociedad y sus pares (11, 21, 34). En algunos casos quienes iniciaron sus relaciones sexuales a edad temprana pertenecían a familias monoparentales, hecho que puede sugerir, como lo señala Murray, que vivir con menos personas en casa, puede disminuir el monitoreo y cuidado que se brinda al adolescente (39). Solo hubo un caso adicional en que una de las participantes comenta que su primera relación sexual ocurrió en contra de su voluntad y refiere al respecto dolor y malestar por lo ocurrido, pues argumenta que tenía trece años. El agresor fue un adolescente de 16 años conocido de la niña, que la había invitado a salir, lo cual sugiere que tenían alguna clase de relación o vínculo con él. Este aparte invita a reflexionar sobre la educación de los y las adolescentes frente a la prevención del riesgo, las formas como interactúan con sus pares, las relaciones de poder que se tejen entre ellos y la existencia temprana de vínculos amorosos donde los adolescentes no reconocen los signos de violencia ni identifican con claridad las caracterís69

ticas de una relación amorosa saludable. También revela la vulneración de los derechos sexuales y reproductivos en esta población y genera interrogantes sobre la función que están cumpliendo los padres y madres como cuidadores y supervisores de la conducta de los y las jóvenes y de la escuela como formadora para la sexualidad y la ciudadanía desde los derechos sexuales y reproductivos y la equidad de género. Diferencias entre participantes según el tipo de colegio Aunque el objetivo de este trabajo no era comparar diversos grupos poblacionales, es posible describir algunos elementos que han emergido con mayor recurrencia en algunos grupos que en otros. En primer lugar, debe destacarse que no participaron varones del colegio privado y que todas las mujeres de dicho colegio integraban desde hacía más de un año de un grupo de formación de pares para la multiplicación de temas de género y sexualidad con la comunidad. Entre las diferencias se evidencia que todas las participantes del colegio privado afirmaron haber usado condón en su primera relación sexual, aunque al igual que el resto, no todas continuaron usándolo en todas sus relaciones sexuales posteriores. Este grupo también expresó con mayor claridad la negociación con la pareja, preparación o exigencia del uso del condón en relación con la vivencia de su primera vez. Un ejemplo de la exigencia del uso de protección a la pareja es Omaira quien afirma: “fue como yo decía y no como él quería, es decir, él quería hacerlo sin condón. Yo dije que si no lo hacíamos con condón, no pasaba nada”. También resulta llamativo que ninguna de las estudiantes de colegio privado inició sus relaciones sexuales con hombres mayores de edad, ni afirmó haber elaborado planes de matrimonio o hijos con su pareja como sí ocurrió con algunas participantes de colegios públicos. Algunos elementos que pueden influir en estas diferencias son la pertenencia de las niñas del colegio privado a un proyecto en su institución, en el cual se abordan temas de equidad de género y sexualidad y se les encarga la misión de servir de multiplicadoras a la comunidad en actividades de promoción y prevención. En este proyecto se ha trabajado con 70

las estudiantes temas como el uso del condón, la autonomía en las decisiones sobre la sexualidad, los derechos sexuales y reproductivos y las ITS, lo cual puede significar un mayor nivel de empoderamiento frente a otros de sus pares. Igualmente, puede influenciar la orientación para la elaboración de proyectos de vida que recibe el estudiantado del colegio privado y la posibilidad de subsidios por parte de la empresa minera para la continuidad de sus estudios superiores en universidades de calidad. En cuanto a las similitudes, tenemos que en ambos grupos se presentaron casos de inicio temprano de las relaciones sexuales, percepciones positivas y negativas de la primera experiencia sexual penetrativa, bajo uso de condones en relaciones sexuales posteriores, relaciones sexuales mayoritariamente en la casa de la pareja masculina y de manera espontánea o no planeada. Esto puede indicar que, aunque algunos jóvenes cuentan con mayor información y educación, el contexto cultural y los papeles de género no ofrecen apoyo a las iniciativas de promoción y prevención adelantadas. También sugiere que tanto en colegios públicos como privados hay estudiantes que asumen riesgos, y que se deben realizar mayores esfuerzos por llevar los programas de educación sexual de manera efectiva a las poblaciones de edades más tempranas.

CONCLUSIONES El entorno social y las construcciones tradicionales de género ejercen influencia sobre los y las adolescentes, sus motivaciones, percepciones y vivencias del inicio de las relaciones sexuales. Se observa una autorización diferencial del uso del cuerpo, que incluye la vinculación de las relaciones sexuales de las mujeres al amor y permisividad en los comportamientos sexuales del varón. Para las instituciones educativas y de salud, surge el reto de transformar los imaginarios que guían la conducta sexual de los y las adolescentes; trabajar para que se establezca una mirada crítica a los modelos y estereotipos de género presentes en la cultura y procurar su deconstrucción y resignificación en aras de la equidad y la vivencia de los derechos sexuales y reproductivos. Se presentó inicio temprano de las relaciones sexuales y el uso de protección en las relaciones

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sexuales no se evidencia como una práctica incorporada plenamente entre los comportamientos sexuales de los y las adolescentes, tanto en sus primeras relaciones sexuales como en sus relaciones sexuales posteriores. También fue evidente una naturalización de la violencia sexual expresada en la ocurrencia de relaciones sexuales no consentidas y con menores de 14 años, seguramente por desconocimiento de la ley, de los derechos sexuales y reproductivo, así como de las características y límites existentes en una relación afectiva saludable. Se concluye así que el tema de los derechos sexuales y reproductivos, del inicio de las relaciones sexuales y de las relaciones sexuales con protección no debe ser exclusivo para adolescentes mayores de 14 años y que debe iniciarse la prevención de relaciones sexuales precoces y el conocimiento de los derechos sexuales y reproductivos desde los cursos de primaria, buscando que los programas incluyan prácticas educativas democráticas que abarquen a la totalidad de la población. Las relaciones amorosas precoces favorecen el inicio temprano de las relaciones sexuales. Por su parte, las relaciones afectivas asimétricas pueden generar dificultades para la postergación de la relación sexual o la negociación y exigencia del condón por las diferencias marcadas de edad, madurez, experiencia y poder. Resulta importante abordar también desde edades tempranas el tema del noviazgo, de las relaciones afectivas y de la amistad, y la forma en que estas relaciones pueden verse afectadas por estereotipos de género, con el fin de desarrollar habilidades para el diálogo, la negociación y el establecimiento de límites en las relaciones afectivas en aras de prevenir la violencia y el abuso. La formación en temas de género y sexualidad debe fortalecerse pues influye de manera positiva en las vivencias del inicio de la sexualidad y es posible asociarla con empoderamiento por parte de las mujeres expresado en voluntad postergación, negociación y exigencia del uso del condón a la pareja. Es importante, además, el fortalecimiento de proyectos de vida de los y las adolescentes. Es recomendable apoyar la realización de estudios sobre el inicio de la sexualidad con el fin de determinar elementos asociados a las experiencias negativas, al inicio

precoz de las relaciones sexuales, a la violencia de género o a la vulneración de los derechos sexuales y reproductivos. Ello puede dar orientaciones para elaborar estrategias intersectoriales de promoción y prevención mucho más eficaces.

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Estilos de aprendizagem de multiprofissionais da saúde: um contexto a ser explorado Estilos de aprendizaje de salud: un marco multidisciplinario para ser explotado Health learning styles: a multidisciplinary framework to be exploited Letice Dalla L.1 Jucelaine Arend B.2 Katiuscia de Fátima Schiemer V.3

RESUMO Este trabalho visou contribuir para o desenvolvimento de modelos pedagógicos que estimulem os multiprofissionais da saúde a serem sujeitos participantes e ativos no processo educativo, e os educadores a agirem como autores de estratégias de ensino inovadoras. Sendo assim, o objetivo deste artigo consiste em mapear os estilos de aprendizagem de multiprofissionais da saúde de um Programa de Residência Multiprofissional de uma instituição pública de ensino superior da região central do estado do Rio Grande do Sul. A metodologia de investigação utilizada foi de natureza quantitativa do tipo descritiva utilizando-se como estratégia um estudo de caso, com um grupo de amostra de trinta multiprofissionais da saúde. Como instrumento de coleta de dados utilizou-se o Inventário de Estilos de Aprendizagem de Kolb, respondido pelos pesquisados no ambiente de trabalho. Os resultados revelam os quatro estilos de aprendizagem entre os multiprofissionais da saúde. Predominando o estilo divergente, caracterizado por habilidades para contemplar as situações de diversos pontos de vista e organizar muitas relações em um todo significativo. Em menor índice o estilo convergente, o qual se caracteriza pelo indivíduo que se diz preparado para enfrentar as adversidades do meio, com uma perspectiva prévia dos acontecimentos. Os resultados também confirmam que o ambiente multiprofissional contempla um ambiente prolífico para o questionamento dos alunos, em que as diferentes características dos estilos de aprendizagem destes podem ser contempladas para o planejamento de diferentes estratégias de ensino. Assim como, os educadores deste processo precisam estar atentos as diferentes intervenções como forma de garantir um aprendizado de qualidade no processo de formação profissional para o mercado de trabalho. Palavras-chave: aprendizagem, educação superior, saúde.

RESUMEN

ABSTRACT

La importancia de entender el aprendizaje temático estimuló la investigación, cuyo objetivo fue estudiar el proceso de aprendizaje individual desarrollado en el entorno de la organización. Por lo tanto, el propósito de este artículo es el de asignar los estilos de aprendizaje

This work aims to contribute to the development of pedagogical models that encourage multidisciplinary health subjects to be participative and active in the educational process, and educators to act as authors of innovative teaching strategies. Thus, the purpose of this article is to

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de un problema de salud del Programa de Residencia Multidisciplinaria de una institución pública multidisciplinaria de la educación superior en la región central de Rio Grande do Sul. Para ello, se desarrolló una estrategia de investigación cuantitativa descriptiva utilizando como caso de estudio. Como instrumento de recolección de datos utilizó los estilos de aprendizaje. En cuanto a los resultados, se encontraron entre la salud multidisciplinario todo tipo de estilos definidos en divergente, asimilación, convergente y acomodaticio. Sin embargo, el estilo de aprendizaje predominante divergente, la caracterización de las habilidades estilo resultantes para cubrir situaciones desde diferentes puntos de vista y organizar muchas relaciones en un todo significativo. Con el índice más bajo se situó estilo de aprendizaje convergente, que se caracteriza por la persona que dice listo para enfrentar las adversidades del medio ambiente, con el fin de los eventos anteriores. Palabras clave: aprendizaje, educación superior, salud.

assign the learning styles of a multidisciplinary Health Residency Program in a Multidisciplinary public institution of higher education in the central region of Rio Grande do Sul. A quantitative descriptive strategy using as a case study with a sample group of thirty multidisciplinary health students was used. The Kolb Learning Styles Inventory was used as an instrument of data collection, at the workplace. The results reveal four learning styles in multidisciplinary health, defined as divergent, assimilation, convergent, and accommodative. However, the divergent style is the predominant and is characterized by the ability to cover situations from different points of view and organize many relationships into a meaningful whole. The convergent style obtained the lowest index and is characterized by the individual who said is ready to face the adversities of the environment, with a view of the prior events. The results also confirm that the environment comprises a multidisciplinary environment for fruitful questioning of students, in which the different characteristics of these learning styles can be addressed in planning different teaching strategies. Educators need to be aware of this process of the different interventions in order to ensure quality learning in the process of training for the job market. Key words: learning, higher education, health.

Recibido: 2013-05-1; aprobado: 2013-06-26 1. Enfermeira Especialista em Gestão e Atenção Hospitalar no Sistema Público de Saúde pelo Programa de Residência Multiprofissional em Saúde, Mestranda em Gerontologia Biomédica pela Universidade Pontifícia Católica do Rio Grande do Sul - Porto Alegre- RS, Brasil. Email: leticedl@hotmail.com 2. Enfermeira Especialista em Gestão da Clínica dos Hospitais do SUS; Tutora de Campo da Residência Multiprofissional em Saúde da UFSM, Mestre em Administração – Santa Maria – RS, Brasil. 3. Bacharela em Administração, Mestranda em Administração pela Universidade Federal de Santa Maria (UFSM). Professora na Faculdade Integrada de Santa Maria (FISMA). Professora na Faculdade João Paulo II. Santa Maria, RS, Brasil.

INTRODUÇÃO As pesquisas sobre aprendizagem, tanto individual como organizacional, tem se revelado cada vez mais importantes frente ao cenário de competitividade em que vivem as organizações, permitindo a renovação de conhecimentos e competências, tanto de indivíduos quanto das organizações (1). Trata-se de uma abordagem dinâmica onde o processo de aprender envolve educando e educador num ciclo de reformulações de estratégias na construção do conhecimento.

Por se tratar de um fenômeno intrínseco ao ser humano, o processo de aprendizagem, presente em todos os momentos vivenciais, pressupõe contínua interação com o ambiente, levando em consideração papéis desempenhados no decorrer do processo evolutivo individual como na família, na escola, no trabalho, nos grupos de convivência, entre outros cenários. O aprendizado emana do indivíduo no momento em que houver a necessidade de resolver um 75

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problema ou superar um desafio que necessite de reflexão sobre o que foi vivenciado, a fim de reorganizar e replicar em uma nova situação, denominado por Kolb (2) como ciclo de aprendizagem vivencial. Questões proferida pelos estudantes pode significar um passo importante no processo de aprendizagem, uma vez que o ato de aprender exige do sujeito atenção em relação ao que está sendo transmitido, identificando ideias principais, realizando conexões com o meio externo, facilitando assim o processo de aprendizagem. Desta forma, a formulações de questões se evidencia como um componente pré-determinante para a resoluções de situações não programadas a confirmação de expectativas, ao raciocínio e à criatividade. Neste sentido se formulou o objetivo deste estudo: mapear os estilos de aprendizagem de multiprofissionais da saúde de um Programa de Residência Multiprofissional por entender que o aprender pela experiência e o aprender de forma conectada à ação estão interconectados e trazem no seu âmago um conjunto de complexas variáveis que podem fazer com que diferentes atitudes se expressem, em diferentes situações e ambientes, como no contexto organizacional (3, 4). Dentro da organização o indivíduo vive processos nos quais seus conhecimentos e sua base de valores muda, ocorrendo então, o melhoramento de suas habilidades para resolver problemas e da sua capacidade de agir, processo este denominado por Probst e Büchel (5), aprendizagem organizacional. O aprendizado organizacional leva ao desenvolvimento de capacidades e características oriundas da interação entre diferentes membros dentro da organização e suas relações. A base para o aprendizado organizacional é o aprendizado individual que é caracterizado diferentemente em cada indivíduo devido às diferenças de valores, crenças, experiências de vida, estilos cognitivos e capacidade de adaptação às mudanças. Sendo assim, cada um desenvolve em determinado momento ou etapa do processo de aprendizagem, um estilo de aprender (5). No ano de 1997 a American Association for the Advancement of Science reforçou a necessidade de dos educadores de ciências criarem ambientes de 76

aprendizagem que propiciassem os alunos a participarem de forma ativa nas discussões, através de formulações de questões. O fato dos alunos aprenderem a reformular questões e saber como as colocar, trata-se de um ponto decisivo em relação ao simples fato de responder a questão. Do mesmo modo que a maneira de perceber e processar a informação também se constituem fatores importantes para a aprendizagem. Este tema se constitui a problemática proposta para este estudo. O estilo de aprender de cada indivíduo é produzido pela interação entre carreira, nível educacional, especialização, entre outros e considerar uma interação de habilidades analíticas e práticas de aprendizagem parece serem adequadas, pois engloba as visões opostas de experimentação ativa e de observação reflexiva (6). Os estilos de aprendizagem influenciam aspectos como valores, atitudes, motivações e interação social (7), se configurando como resultado das experiências individuais de cada indivíduo. Desta forma, interpretar a aprendizagem nas organizações envolve compreender como as pessoas, individual e coletivamente, pensam, decidem e agem ao se defrontarem com os desafios cotidianos em suas atividades ocupacionais. Entender como se dá a aprendizagem possibilita aos indivíduos compreenderem a si próprios, a organização e o ambiente que as cercam, estabelecendo novas atitudes em relação ao trabalho, à organização e ao mundo externo (2, 8-9). Reportando a aprendizagem às organizações de saúde, estas parecem ser estruturas que vivenciam o processo de aprendizagem continuamente e passam por crescente necessidade de profissionalização, com vistas à sua organização quanto às relações sociais de trabalho (10), o que demanda de seus gestores competências gerenciais para se adequar a esta realidade. Dessa forma, o objetivo deste estudo esta fundamentado no mapeamento dos estilos de aprendizagem de multiprofissionais da saúde de um Programa de Residência Multiprofissional de uma instituição pública de ensino superior da região central do estado do Rio Grande do Sul (RS).

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REVISÃO BIBLIOGRÁFICA Esta seção tem como objetivo apresentar o aporte teórico que embasou o presente artigo, a saber: aprendizagem; e estilos de aprendizagem. Aprendizagem As pessoas recebem informações das mais variadas formas e lidar com essas informações de maneira eficiente depende muito da forma como diferentes habilidades de adaptação são desenvolvidas ao longo de sua vida pessoal e profissional. Diferentes preferências de perceber, reter, processar e organizar o conhecimento são vistas em um ambiente de aprendizagem, essa heterogeneidade ocorre devido à existência de diferentes tipos de aprendizes (4, 11-12), e seus estilos de aprender (13). Diante disso, aprender “é um processo que implica entendimento do passado –para evitar repetições de erros–, capacitação no presente e preparo adequado para o futuro” (14). Sendo caracterizada, como um processo de mudança, resultante de práticas ou experiências anteriores. Duas vertentes teóricas sustentam os principais modelos de aprendizagem, estas são denominadas de modelo behaviorista e modelo cognitivista. O modelo behaviorista propõe planejamento do processo de aprendizagem, o que implica em definir todo o processo em termos passíveis de observação, mensuração e réplica científica; indica mudança do comportamento, estabelecido de forma duradoura como produto da interação do indivíduo com o ambiente. Já o modelo cognitivista indica mudança duradoura de comportamento, mas para que isso ocorra, é preciso mudanças de modelos mentais ou aquisição de conhecimentos, habilidades e atitudes. Essa teoria possui um elemento interior, subjetivo na aprendizagem que nem sempre pode ser medido e observado. É por isso que os estudos desse modelo se fundamentam nos processos de pensamento implícitos nos comportamentos observados. Diante disso, a mudança de mentalidade, ou modelos mentais, atitude e percepção são pressupostos fundamentais para a construção de uma aprendizagem organizacional (4, 15-16). Dessa forma, a aprendizagem em nível individual é a que mais se destaca (15), pois é sustentada

pela aprendizagem organizacional por meio da experiência, da observação e da capacidade que o indivíduo tem de realizar uma reflexão sobre a situação, gerando estruturas cognitivas e compartilhando experiências com os indivíduos que compõem a organização. Para o autor, é através do compartilhamento de estruturas cognitivas e modelos interpretativos que ocorre a aprendizagem organizacional, sendo a organização, neste contexto, considerada uma unidade de múltiplos significados. Kim propôs um modelo integrado de aprendizagem organizacional composto pelo modelo experiencial da aprendizagem e a noção de modelos mentais (15). Os modelos mentais estão alicerçados nas crenças individuais e nas crenças compartilhadas, são a visão de mundo de uma pessoa que envolve tanto suas compreensões explícitas quanto as implícitas (17). A aprendizagem individual esta interligada a aprendizagem dos pequenos grupos e da organização de forma geral, produzindo modelos mentais compartilhados. Diante disso, a aprendizagem individual vai depender das mudanças de modelo mental, o que consequentemente terá influência na aprendizagem a nível individual e coletivo. No entanto, o processo de aprendizagem não é vivenciado por todos os indivíduos da mesma maneira, isto se deve ao fato de que o estilo de aprendizado que cada um possui é resultado de sua bagagem hereditária, de suas experiências pessoais e das exigências do ambiente em que vivem, fazendo com que algumas habilidades sobreponham-se sobre as outras (2). De acordo com Cardoso e Jandl (18), o conceito de estilos de aprendizagem é representado, simultaneamente, por três componentes: o modo como se processa a informação; a relação dinâmica de estratégias de aprendizagem e, comprometimento da própria percepção do indivíduo em relação a sua aprendizagem. Considerando que o processo de aprendizagem é dirigido pelas necessidades e objetivos individuais, os estilos de aprendizagem tornam-se altamente individuais tanto na direção como no processo (2), estes são melhor explicados no subitem a seguir. 77

Estilos de Aprendizagem Na visão de Felder e Silvermann (19), a aprendizagem é considerada como um processo de duas fases envolvendo a recepção e o processamento da informação e com isto define-se o estilo que aprendem. Os estilos de aprendizagem referem-se à maneira que o aprendiz utiliza as estratégias de aprendizagem na construção de seu conhecimento. Muitos modelos foram criados e propostos por pesquisadores em todo o mundo para medir as dimensões dos estilos de aprendizagem e tipologias destes, no intuito de explicar como se dão os processos que geram o aprendizado (20). Entre os modelos que medem os estilos de aprendizagem, encontra-se o modelo intitulado Inventário de Estilos de Aprendizagem (13). Este modelo pressupõe que o processo de aprendizagem é composto por quatro etapas consecutivas: experiência concreta (EC), observação reflexiva (OR), conceituação abstrata (CA) e experimentação ativa (EA). A essência do Inventário de Estilos de Aprendizagem é a descrição de como um indivíduo gera, a partir de sua experiência, os conceitos que guiarão seu comportamento em situações de aprendizagem e como ele modifica esses conceitos a fim de aumentar sua eficiência (13, 15). É denominado modelo vivencial por que descreve o ciclo de aprendizagem como um ciclo quadrifásico e considera como a experiência se traduz em conceitos (6). O ciclo de aprendizagem é demonstrado na Figura 1. Na perspectiva do autor, o processo de aprendizagem consiste nas habilidades de: se envolver completa, aberta e imparcialmente em novas experiências (EC), Característica de aprendizagem

realizar reflexões e observações sobre essas experiências e sobre seu contato com o mundo (OR), criar conceitos abstratos e generalizações que integrem suas observações em teorias sólidas em termos de lógica (CA) e; usar essas teorias para tomar decisões e resolver problemas e testar os resultados e suas implicações em novas situações por meio de experimentação ativa (EA), levando-o ao início do ciclo para novas vivências concretas e assim sucessivamente (21).

Estilo Acomodador

Experiencia Concreta

Experimetação Ativa Estilo Convergente

Estilo Divergente Observação Reflexiva

Conceituação Abstrata

Estilo Assimilador

Figura 1: Ciclo de aprendizagem de Kolb (13) Fonte: elaborado com base em Kolb (2)

O modelo de Kolb (2) trabalha com um instrumento para identificação individual de estilo de aprendizagem, o qual é adotado para fins deste estudo (6). A partir do reconhecimento das habilidades de aprendizado de cada indivíduo, o modelo identifica quatro estilos de aprendizagem, o estilo acomodador, o convergente, o assimilador e o divergente que vem a caracterizar a maneira de aprender de cada um, cada um com suas características (6). A Tabela 1 apresenta as características e os estilos de aprendizagem conforme o modelo de Kolb (13).

Descrição

Estilo de aprendizagem

Experiência Concreta (EC)

Fase do aprendizado na qual os indivíduos preferem vivenciar situações de forma concreta, se envolvendo em circunstâncias reais. Essa característica instiga novas ideias e perspectivas.

Divergente

Observação Reflexiva (OR)

Fase em que se prefere observar e refletir cautelosamente sobre a realidade antes de tomar posições. Valoriza-se a organização das ideias, sua classificação e ordenamento por escalas lógicas de valor.

Assimilador

Conceituação Abstrata (CA)

Nesta fase conceitos e ideias causam impacto profundo, antes mesmo da realidade, possibilitando “experiências” mentais que preparam para situações reais.

Convergente

A preferência dos membros deste grupo conduz à visão de como as coisas funcionam. HabiExperimentação lidade para enfrentar a realidade à medida que se deparam com ela, sem preparações anteAtiva (EA) riores, enfrentam situações novas com grande versatilidade.

Acomodador

Tabela 1: Características e estilos de aprendizagem de Kolb (13) Fonte: adaptado de Kolb (13)

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De acordo com Jacobsohn, os estilos de aprendizagem podem mudar ao longo do tempo, em função da maturidade do indivíduo (22). É a intensidade de como cada pessoa aprende de forma diferente das outras que faz com que determinados métodos sejam efetivos para um dado público, enquanto não é para outro. E quanto mais forte for determinada preferência, mais importante será atendê-la, para alcançar maior eficácia no processo de ensino-aprendizagem. De acordo com Cardoso e Jandl, o conceito de estilos de aprendizagem é representado, simultaneamente, por três componentes: o modo como se processa a informação; a relação dinâmica de estratégias de aprendizagem e, o comprometimento da própria percepção do indivíduo em relação a sua aprendizagem (18). Considerando que o processo de aprendizagem é dirigido pelas necessidades e objetivos individuais, os estilos de aprendizagem tornam-se altamente individuais tanto na direção como no processo (2). A partir do exposto até então, a denominação adotada pelas pesquisadoras para estilos de aprendizagem, para fins deste estudo é de que o estilos de aprendizagem compreendem um conjunto de estratégias usadas pelo indivíduo para visualizar, processar e assimilar a informação, agregando a estas experiências pré-existentes, transformando-as em conhecimento implícito e explícito.

METODOLOGIA Delineamento da Pesquisa A presente proposta caracteriza-se como uma abordagem quantitativa do tipo descritiva e adota o estudo de caso como estratégia da pesquisa. A abordagem quantitativa estabelece uma metodologia predefinida ao respondente, reduzindo a heterogeneidade da coleta de dados, inferindo maior confiabilidade aos resultados; podendo ser usada em estudos de grandes aglomerados de dados e de conjuntos demográficos, partindo de um contexto a ser descoberto e, construída a partir de um fenômeno social, o que proporciona maior aplicabilidade no levantamento do perfil de determinada população (23-25). A pesquisa descritiva visa medir ou coletar informações de maneira inde-

pendente ou conjunta sobre os conceitos e variáveis a que se referem (24). Em relação à estratégia de pesquisa adotada, optou-se pelo estudo de caso que se caracteriza como um tipo de pesquisa cujo objeto é uma unidade que se analisa profundamente, para investigar um fenômeno contemporâneo no seu contexto natural (26-28). Apesar do estudo de caso possuir em essência, um caráter qualitativo, pode comportar dados quantitativos para clarificar aspectos relacionados ao problema de pesquisa (26). Essa estratégia permite descrever a complexidade de determinado problema e analisar em maior profundidade o comportamento dos indivíduos, tendo como foco um ambiente em particular (29). A população abordada se constituiu de multiprofissionais da saúde de um Programa de Residência Multiprofissional do âmbito hospitalar, do primeiro e segundo ano de formação, compreendendo a turma de 2011 e 2012. A amostra foi composta por 30 multiprofissionais, sendo a amostragem foi a não-probabilística, intencional (24) e por acessibilidade porque este foi o número de sujeitos encontrados no momento de coleta dos dados. Os critérios de inclusão se sustentaram na aceitação dos multiprofissionais, os quais participaram de forma voluntária, perante a assinatura do termo de consentimento. A pesquisa tramitou no Comitê de Ética da Instituição pesquisada e foi aprovada sobre o numero do CAAE: 01680712.6.0000.5346. A coleta de dados ocorreu por meio de um questionário dividido em 2 (duas) partes. A primeira correspondente à obtenção de dados relativos ao perfil dos respondentes; a segunda contendo o Inventário de Estilos de Aprendizagem (13). Este instrumento é composto de sentenças às quais deve ser atribuída uma classificação de 1 a 4, sendo o número 4 a representação da expressão que o participante melhor julga caracterizar a sua maneira de aprender e o número 1 aquela que menos caracteriza seu estilo de aprendizagem. Essa classificação, de 1 a 4, corresponde à gradação estabelecida pelos autores do instrumento de pesquisa para classificar o estilo de aprendizagem dos respondentes. A coleta dos dados se deu no período de março a abril de 2012 pelos pesquisadores do estudo no 79

local de atuação dos multiprofissionais. Para a interpretação dos dados coletados, os mesmos foram tabulados no software Microsoft Office Excel® e analisados por meio de análises estatísticas, mais especificamente, observando a frequência das respostas.

APRESENTAÇÃO E ANÁLISE DOS RESULTADOS A apresentação e a análise dos resultados obtidos foram organizadas em duas partes: o perfil e os estilos de aprendizagem dos pesquisados. A contribuição dos resultados e consequentemente do conhecimento dos estilos de aprendizagem dos multiprofissionais da saúde reside na possibilidade de verificar ou mesmo propor, ajustes metodológicos no plano pedagógico do Programa de Residência Multiprofissional. Perfil dos Pesquisados Dos 30 (trinta) residentes pesquisados observou-se que 94% pertencem ao gênero feminino e 6% ao masculino. Quanto à faixa etária, 86% possui idade entre 20 e 30 anos e 4% de 30 a 40 anos. Com relação à naturalidade, cerca de 40% são naturais da cidade onde atuam como residentes multiprofissionais, sendo que 100% residem atualmente nessa mesma cidade. No que tange a profissão, tem-se as seguintes porcentagens: 20% da amostra correspondem a nutricionistas; 20% são enfermeiros; 14% são fisioterapeutas; as profissões de fonoaudiólogo, psicólogo, assistente social e farmacêutico correspondem cada uma, a 10% da amostra, 3% são odontólogos e 3% exercem a profissão de terapeuta ocupacional. Destes profissionais, 60% graduaram-se entre os anos de 2010 e 2012, 84% estão no seu 1º ano de atuação no programa de residência e 16% estão atuando no 2º ano. Estilos de Aprendizagem Conforme proposto por Kolb (13) foi identificado na presente pesquisa, os quatro estilos de aprendizagem: divergente, convergente, assimilador e acomodador (13). Com uma maior representatividade estão os indivíduos com o estilo de aprendizagem divergente, correspondendo a 67%, seguidos pelos indivíduos com o estilo 80

assimilador, com 23%, os acomodadores correspondendo 7% e com 3% os indivíduos com o estilo de aprendizagem convergente, como demonstra a Figura 2: Cada estilo de aprendizagem pode ser definido por diferentes características e assim, atribuído a exercer diferentes cargos e atividades dentro de uma organização. No caso dos multiprofissionais da saúde, sua atuação se restringe a prática profissional, o que não o impossibilita de desenvolver habilidades para serem aprimoradas no decorrer da formação e serem aplicadas na sua atividade após a conclusão da residência. 20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0

Divergente

Assimilador

Acomodador

Convergente

Figura 2: Estilos de aprendizagem dos pesquisados Fonte: Pesquisa

O estilo de aprendizagem divergente, o de maior ocorrência entre os pesquisados, caracteriza os indivíduos que se destacam na integração de experiências e valores, os quais referem ouvir e partilhar novas ideias e são considerados criativos e inovadores, dessa forma, se enquadram em departamentos como o de gestão de pessoas. Indivíduos com esse estilo de aprendizagem estão na fase do processo em que suas habilidades de aprendizado são a experiência concreta (EC) e a observação reflexiva (OR), ou seja, são aqueles indivíduos que priorizam vivenciar as experiências e o aprendizado na prática e assim, realizar reflexões e observações sobre o que foi vivido. As pessoas com este estilo de aprendizagem percebem o que foi aprendido processando e refletindo sobre as informações, podendo vir a ser uma fonte produtiva de aprendizagem (31). Reportando para a experiência profissional na qual os pesquisados

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estão inseridos, esta premissa parece ser coerente, uma vez que os multiprofissionais da saúde se encontram em período de formação profissional, visto que nesta fase, o processo de aprendizagem deve ser compreendido de forma multifatorial, pois é influenciado tanto por aspectos intrínsecos ao próprio indivíduo -biológicos, emocionais, cognitivos e psicológicos-; como por fatores contextuais – família, trabalho, escola e comunidade (32). Sendo assim, os multiprofissionais estando em uma fase do processo de aprendizagem que compreende o estilo divergente de aprender, ainda poderão passar por vivências e experiências no programa de residência que façam com que vivenciem outras etapas do processo e apresentem outros estilos de aprendizagem. Esse processo de aprendizagem ocorre de maneira cíclica onde as vivências, as experiências e as situações vividas pelo indivíduo, podem fazer com que no determinado momento o mesmo se encontre em uma fase do processo e; ocorrendo mudanças nestes fatores encontre-se em uma fase diferente e, portanto, possua um estilo de aprendizagem distinto (3, 18, 21). Indivíduos com estilo assimilador possuem habilidades de aprendizado atribuídas à observação reflexiva (OR) e a conceituação abstrata (CA), sendo que nesta fase do processo, o indivíduo não precisa mais da experimentação ativa do aprendizado, ele processa as informações de modo reflexivo e a partir disso cria “experiências mentais” (13, 31). Define os indivíduos cujas características são a integração da experiência e do conhecimento. Tendem a contextualizar de forma mais crítica, apresentando visão e organização lógica, capacidade de criar modelos teóricos e de integrar explicações desencontradas, sendo assim, nas organizações são melhores aproveitados se, alocados em departamentos de pesquisa e planejamento. Os indivíduos com estilo convergente de aprendizagem são aqueles que integram a teoria e a prática, procuram soluções ótimas para casos práticos, logo, tornam-se mais satisfeitos nas organizações quando trabalham em departamentos como o de projetos (33). Já os acomodadores tem a capacidade de integrar novas experiências de forma imediata, aprendem

por tentativa e erro e são altamente criativos, independentes e lideres naturais. Potencializam seu sucesso nas organizações quando alocados nos departamento marketing ou vendas (6, 34). O que não parece uma característica predominante entre os pesquisados, uma vez que representam apenas 7% dos multiprofissionais, indicando uma realidade comum entre os indivíduos que estão iniciando sua carreira profissional. Os cursos de formação nem sempre enfatizam a transposição dos saberes adquiridos por meio da teoria para o trabalho vivo, ou seja, a prática em si (35). O que parece ser a realidade dos pesquisados, os quais se encontram num momento de aprendizagem, exigindo troca com o meio, a fim de assimilação do conhecimento. Quanto ao estilo convergente apenas 3% (três) dos pesquisados demonstrou estar preparado para situações reais ocorridas no cotidiano de trabalho. Nesta fase conceitos e ideias causam impacto profundo, antes mesmo da concretização do fato. Diante do exposto se compreende que o processo de aprendizagem dos multiprofissionais da saúde pesquisados parece estar associado a necessidades emergentes desses em aplicar o conhecimento adquirido na academia, buscando experiências concretas e aplicabilidade com o propósito de sanar possíveis lacunas deixadas pela graduação, assim como por em prática a metodologia proposta pelo projeto político pedagógico do programa. Tal fato parece estar relacionado com uma intensa relação interpessoal, dependente do estabelecimento de vínculo entre os envolvidos para a eficácia do ato (36).

CONCLUSÃO Atendendo ao objetivo proposto, mapear os estilos de aprendizagem de multiprofissionais da saúde de um Programa de Residência Multiprofissional de uma instituição pública de ensino superior da região central do estado do Rio Grande do Sul; os resultados da pesquisa indicaram uma distinção de estilos de aprendizagem dos multiprofissionais da saúde, considerando diferentes interações entre esses sujeitos, condições estas associadas ao ambiente e estrutura, diferenças hereditárias e culturais, exigências do ambiente, o que subentende diferentes habilidades de aprendizado. 81

Conforme proposto pelo autor do instrumento aqui utilizado para esta pesquisa, a aprendizagem faz parte de um círculo vivencial, no qual lidar com as instabilidades decorrentes do ambiente no qual o indivíduo está inserido faz parte das estratégias para aprender. Pois os multiprofissionais da saúde pesquisados reelaboram os conhecimentos ou as experiências adquiridas anteriormente, transformando-as a cada situação, de forma cada vez mais elaborada, com a finalidade de obter resultados satisfatórios. Considerando que os pesquisados possuem menos de 2 (dois) anos de formação, percebe-se que se encontram num momento importante para assimilação do conhecimento, no qual as experiências vivenciais da profissão são fundamentais para o processo da aprendizagem. O fato dos pesquisados apresentarem o estilo divergente como predominante e o convergente como o de menor índice pode ser atribuído às diversas perspectivas de mudanças na formação desses multiprofissionais da saúde, as quais incluem a reflexão e transformação da interface ensino/trabalho. Diante disso, conclui-se que os velhos modelos de ensino para formação na saúde, se mostram ainda incapazes de responder adequadamente às necessidades apresentadas pela população. Neste sentido, a formação e o trabalho dos profissionais de saúde vêm sendo decisivamente impactados pela reorganização dos sistemas de saúde, pelas pressões para a reforma da universidade e pelo processo de reforma e descentralização político-administrativa do ensino. Os multiprofissionais pesquisados parecem demonstrar através deste estudo um reflexo da atual situação das instituições formadoras, as quais se encontram em situação de emergência, requerendo a criação de novos espaços para a interlocução dos cursos, serviços, gestores e, principalmente, usuários. Esta nova perspectiva denota uma maior integração por parte dos profissionais do serviço, os quais são corresponsáveis pela formação dos futuros profissionais, assim como os docentes devem se considerar parte dos serviços de saúde. Com base no exposto, entende-se que a importância desta pesquisa para a área da saúde reside não apenas no mapeamento dos estilos de apren82

dizagem dos multiprofissionais, mas alertar às instituições formadoras que ainda necessitam de mudanças com enfoque nos modelos assistenciais e acima de tudo, a construção de uma nova consciência educacional. Sabe-se que nos últimos anos, tem havido, de maneira diferenciada entre as várias profissões da saúde, uma progressiva mobilização em torno da mudança da formação, que segundo alguns autores é preciso consenso sobre as formas de trabalhar, as quais necessitam estar em sintonia com a nova proposta assistencial, nesse caso o projeto político pedagógico proposto pelo programa de residência em estudo. Os principais achados neste estudo permitem uma análise crítica, revelando algumas das suas limitações. Em virtude da amostra ser reduzida, quando comparada a população total de multiprofissionais da saúde, não pode ser considerada representativa, não permitindo , desta forma a generalização dos resultados. Outro ponto limitante se refere a não análise por núcleo profissional, a qual se fez de forma generalista para ambas as profissões. Sugere-se como aperfeiçoamento para novas pesquisas o mapeamento de todos os multiprofissionais, compreendendo a população, de modo que os resultados possam ser usados como estratégias metodológicas de ensino para o programa.

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Grado de recomendación de las acciones propuestas en un protocolo de atención para accidente con riesgo biológico en estudiantes de salud Recommendation rank of the proposed actions in a protocol of care for biohazard accident among undergraduate health sciences students Classificação da recomendação das ações propostas em um protocolo de atendimento para acidente de risco biológico entre os alunos da faculdade de ciências de saúde Victoria Eugenia Cabal E.1 Nohora Alicia Sánchez C.2

RESUMEN Las infecciones transmitidas a través de la sangre y otros fluidos corporales representan un alto riesgo profesional para los estudiantes de las ciencias de la salud. Por esto, la comisión para el manejo de accidentes con riesgo biológico de una institución de educación superior (IES) desarrolló una propuesta de protocolo institucional para el manejo de accidentes con riesgo biológico por virus de transmisión hemática y fluidos corporales. Teniendo en cuenta la tendencia actual de realizar prácticas basadas en la evidencia, se identificó la necesidad de determinar el nivel de evidencia de la literatura existente y el grado de recomendación de las acciones propuestas en el protocolo institucional de la IES participante (1). La importancia de este trabajo de investigación radica en que una mejor evidencia disponible en la literatura permite comprender el fenómeno de interés y, por lo tanto, validar las acciones propuestas en el protocolo y disminuir el riesgo de error en el momento de la toma de decisiones. En este sentido, se hizo necesario sistematizar la búsqueda de información sobre el manejo y prevención del accidente con riesgo biológico por virus de transmisión hemática y fluidos corporales y realizar una lectura crítica de la literatura para aplicar este conocimiento en la selección de las mejores intervenciones. El trabajo realizado tuvo como objetivo establecer los grados de recomendación de las acciones propuestas para el protocolo del manejo de accidente con riesgo biológico por virus de transmisión hemática y fluidos corporales para estudiantes de las ciencias de la salud de una IES. Con el proceso de búsqueda bibliográfica en las bases de datos y los descriptores seleccionados se encontraron 42 artículos. Al aplicar los criterios de inclusión, estos se redujeron a 27, de los cuales 15 se clasificaron según su nivel de evidencia; los 12 restantes se referían específicamente a la conceptualización y metodología de la práctica basada en la evidencia. De acuerdo con la clasificación del Centro de Medicina Basada en Evidencia (CEBM, por su sigla en inglés) (2), los resultados muestran que el enfoque central de los artículos analizados se distribuye de la siguiente manera: cinco en tratamiento, cuatro en diagnóstico, dos en prevención; de los restantes, se incluye uno en cada una de las siguientes categorías: tratamiento-prevención-etiología, etiología-prevención, tratamiento-prevención y etiología. También se

| Grado de recomendación de las acciones propuestas en un protocolo de atención para accidente con riesgo biológico en estudiantes de salud Recommendation rank of the proposed actions in a protocol of care for biohazard accident among undergraduate health sciences students Classificação da recomendação das ações propostas em um protocolo de atendimento para acidente de risco biológico entre os alunos da faculdade de ciências de saúde

encontró que las acciones del protocolo de la IES participante correspondieron al grado B, por su nivel metodológico en cuanto a cantidad de casos, características de la muestra y calidad de los instrumentos utilizados en los estudios analizados. Los resultados respaldan la necesidad de continuar fortaleciendo la evidencia para contribuir de manera significativa al manejo de las diferentes situaciones con una toma de decisiones fundamentada teóricamente, así como al establecimiento de protocolos acordes a la mejor evidencia disponible. Palabras clave: accidentes y eventos biológicos, estudiantes del área de la salud, enfermería basada en la evidencia, accidentes biológicos, secreciones corporales.

ABSTRACT

RESUMO

Infections transmitted through blood and other body fluids represent a high risk for students of health sciences, which is why the commission that handles biohazard accidents in a higher education institution (HEI) developed an institutional protocol for managing accidents involving biohazard hematic virus transmission and body fluids. Therefore, and taking into account the current trend of creating evidence-based practices, there is a need to determine the evidence from existing literature and the degree of recommendation of the actions proposed in the institutional protocol.

Infecções transmitidas através de sangue e outros fluidos corporais representam um grande risco para os estudantes de ciências da saúde, por isso a Comissão que lida com acidentes de alto risco biológico em instituições de ensino superior (IES) desenvolveu um protocolo institucional para lidar com acidentes envolvendo a transmissão do vírus hemático fluidos corporais e de alto risco biológico. Por isso, e tendo em vista a tendência atual de fazer práticas baseadas em evidências, existe a necessidade de determinar a evidência na literatura existente o grau de recomendação das ações propostas no protocolo institucional ( 1).

The importance of this research was that, based on the best available evidence in the literature, the understanding of the phenomenon of interest and thus the actions proposed in the protocol could be determined in a practical way and could be validated to reduce the risk of error at the time of decision making. In this regard, it was necessary to systematize the search for information on the management and prevention of biohazard accident with hematic transmission viruses and body fluids and perform a critical review of the literature to apply this knowledge in selecting the best course of action. The work aimed to establish the level of recommendation for the proposed protocol biohazard for the management of accidents involving hematic transmission viruses and body fluids for students of health sciences an HEI. A process of literature research between the database and the selected descriptors found 42 articles, that after applying the inclusion criteria, filtered 27, of which 15 were classified according to their level of evidence, the remaining 12 were specific to the conceptualization and methodology of evidence-based practice. The results show that the main focus of the articles included for analysis, according to the Center For Evidence Based Medicine de Oxford classification (CEBM) (2), are distributed as follows: five to treatment, four to diagnosis, two

A importância desta pesquisa e que, baseada nas melhores evidências disponíveis na literatura, a compreensão do fenômeno de interesse e mais as ações propostas neste protocolo poderiam ser determinadas de uma forma prática e poderiam ser validadas para reduzir o risco de erro no momento da tomada de uma decisão. Neste sentido, foi necessário sistematizar a busca de informação sobre a gerenciamento e prevenção do acidente de risco biológico com a transmissão do vírus pelo sangue e fluidos do corpo e realizar uma revisão crítica da literatura para aplicar esse conhecimento em escolha das melhores intervenções. O objetivo do trabalho foi estabelecer um nível de recomendação para o proposto protocolo de risco biológico para acidentes envolvendo vírus transmitidos pelo sangue e fluidos do corpo para alunos de ciências da saúde de uma instituição de ensino superior. O processo de pesquisa bibliográfica entre a banco de dados e os descritores selecionados encontrou 42 artigos, que depois de aplicado o critério de inclusão, filtrou 27, dos quais 15 foram classificados de acordo com seu nível de evidência, e os 12 restantes foram específicos a conceituação e metodologia da prática baseada em evidências.

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to prevention and of the remaining to the following of the categories: prevention-treatment-etiology, etiologyprevention, treatment-prevention and etiology. It was also found that the actions of the particular IES protocol corresponded to rank B, for its level of methodology in terms of number of cases, sample characteristics and the quality of the instruments used in the studies reviewed. The results demonstrate the need to continue strengthening the evidence for a significant contribution to the management of different situations with theoretically based decision-making and the establishment of protocols according to the best available evidence. Key words: biological accidents and events, students health occupations, evidence-based.

Os resultados mostram que o principal foco dos artigos incluídos para análise, de acordo com a classificação do Centro de Medicina Baseada em Evidências em Oxford (CEBM) (2), é distribuído da seguinte forma: cinco para tratamento, quatro para diagnóstico, dois para prevenção e o restante para as seguintes categorias: prevenção-tratamento-etiologia, etiologia-prevenção, tratamento-prevenção e etiologia. Foi descoberto também que as ações do específico protocolo IES correspondeu ao grau B, para o seu nível de metodologia, em termos de número de casos, as características da amostra e a qualidade dos instrumentos utilizados nos estudos revisados. Os resultados demonstram a necessidade de continuar fortalecendo a evidência para uma contribuição significativa do gerenciamento de situações diferentes, com uma tomada de decisão baseada teoreticamente e o estabelecimento de protocolos de acordo com a melhor evidência disponível. Palavras-chave: acidentes e eventos biológicos, estudantes na área de saúde, a enfermagem baseada em evidências, acidentes biológicos, secreções do corpo.

Recibido: 2013-06-9; aprobado: 2013-07-15 1. Enfermera, MEdI. Profesora asociada, Directora del Área Básica de la Facultad de Enfermería, Universidad El Bosque. Bogotá, Colombia. Correo electrónico: cabalvictoria@unbosque.edu.co 2. Enfermera, MAS. Especialista en Docencia Universitaria. Profesora asociada, Secretaria Académica de la Facultad de Enfermería, Universidad El Bosque. Bogotá, Colombia.

INTRODUCCIÓN El presente trabajo de investigación se propuso en el marco del proyecto “Impacto de una estrategia de divulgación del protocolo institucional para el manejo del accidente con riesgo biológico en estudiantes de pregrado de las facultades de salud en una institución de educación superior (IES)” (3), desarrollado en el año 2011, el cual corresponde a la segunda fase de un trabajo interfacultades de la IES participante. En la primera fase, el grupo investigador elaboró dicho protocolo para la prevención y manejo del accidente con riesgo biológico por virus de transmisión hemática y fluidos corporales (1). En este contexto, se consideró importante estipular el grado de recomendación de las acciones propuestas en el protocolo utilizando la metodología de la práctica basada en la evidencia (PBE) y contribuir en la determinación de estándares de la

calidad que permitan la evaluación continua de las acciones propuestas. El trabajo de investigación se desarrolló con base en la conceptualización que propone el Centro de Medicina Basada en Evidencia (CEBM, por su sigla en inglés) (2), por considerar que el Centro plantea un concepto completo y claro, y aporta una explicación conceptual y metodológica para clasificar la evidencia, mientras que otras clasificaciones dan por hecho que el lector domina la metodología. La búsqueda bibliográfica se realizó en bases de datos especializadas en salud y se centró en artículos posteriores al año 2000. Los términos de búsqueda se establecieron teniendo en cuenta aspectos relacionados con el riesgo biológico, su prevención y su manejo. Se seleccionaron artículos relacionados con las acciones recomendadas en 87

caso de accidente con riesgo biológico. Teniendo en cuenta la clasificación de los niveles de evidencia y grados de recomendación del CEBM (2), se estableció el nivel de evidencia de cada publicación y se definió el grado de recomendación de las acciones.

METODOLOGÍA Para recolectar y procesar la información se utilizó como instrumento las fichas de captura y análisis de información, diseñadas por la facultad participante. La búsqueda bibliográfica se realizó en bases de datos como Biblioteca Virtual de Salud (BVS), Lilacs, Pubmed, Scielo, Nursing Skills, Organización Mundial de la Salud (OMS), Organización Panamericana de la Salud (OPS) y Centers for Disease Control and Prevention. Se utilizaron los siguientes descriptores: estudiantes, riesgo, fluidos corporales, vacunación, VIH/sida, prácticas seguras, protocolos, accidente biológico, bioseguridad, hepatitis B, prácticas clínicas, exposición a fluidos corporales, riesgo biológico. Se seleccionaron artículos que hicieran referencia a las acciones recomendadas para la prevención y manejo del accidente con riesgo biológico con el fin de establecer el nivel de evidencia y definir el grado de recomendación para las acciones planteadas en el protocolo establecido en la IES participante. Para el primer análisis de la literatura, de manera individual, cada integrante del grupo investigador realizó la lectura crítica de la información y otorgó un nivel de evidencia a cada uno de los documentos con base en los criterios establecidos por el CEBM de Oxford. Como criterios de inclusión se determinaron: artículos publicados desde el año 2000 a la fecha, relacionados con accidentes de riesgo biológico por contacto con secreciones y fluidos corporales, aceptados y publicados por fuentes bibliográficas confiables. El análisis de la literatura, la síntesis de la evidencia y la identificación del grado de recomendación se realizó de acuerdo con lo establecido por el Centro de Medicina Basada en Evidencia de Oxford, de manera individual por cada uno de las participantes y de los estudiantes asistentes de investigación.

Una vez realizada la clasificación individual del nivel de evidencia de cada artículo, se inició un proceso de análisis grupal para determinar las razones que cada investigador tenía para argumentar la clasificación asignada. Se verificó si se tuvo en cuenta el tipo de estudio y su enfoque, la forma de presentar los resultados y el análisis de riesgos y beneficios. Expuestas las razones de cada uno, en aquellos casos en los cuales la clasificación era diferente, se estableció el nivel de evidencia por consenso. De acuerdo con la revisión teórica realizada, determinar el nivel de evidencia de un artículo otorga un grado de recomendación a las intervenciones propuestas en dicho estudio, lo cual permite inferir el grado de recomendación de las acciones propuestas en el procedimiento de la IES participante.

MARCO DE REFERENCIA El trabajo de investigación pretendía determinar el grado de recomendación de las acciones propuestas en el protocolo de atención del estudiante que presenta un accidente con riesgo biológico aplicado por una IES en las facultades de salud con base en el nivel de evidencia de la literatura existente. Para ello, se realizó una revisión teórica sobre la importancia del establecimiento de protocolos de atención, la práctica basada en la evidencia y los accidentes con riesgo biológico. La importancia del trabajo se fundamenta en la integración del desarrollo teórico con la atención que se ofrece a los usuarios; en este caso, a los estudiantes de las facultades de salud de una IES de Bogotá. Esto se fundamenta en la necesidad de dar respuesta a las “recomendaciones hechas por otros estudios en los cuales concluyen que es necesario establecer protocolos de manejo con acciones y responsabilidades institucionales claramente definidas como la implementación de medidas para lograr el manejo del riesgo en los estudiantes que realizan prácticas formativas”(4). En la revisión de la literatura sobre accidentes con riesgo biológico se encuentra una gran diversidad de estudios, investigaciones y experiencias que aportan datos realmente significativos para

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el conocimiento de este tema. A continuación se describen los hallazgos más importantes. Marziale y Rodríguez (citados por Cléa y colaboradores) definen el riesgo biológico como “todo contacto con sangre y fluidos orgánicos en el ambiente de trabajo, pudiendo ocurrir a través de inoculación percutánea, a través de agujas u objetos punzantes y por el contacto directo por la piel o mucosas. Se considera fluidos biológicos el semen, las secreciones vaginales, los líquidos cefalorraquídeo, pleural, sinovial, amniótico, peritoneal, pericardio y leche materna” (5). De acuerdo con este concepto, en la revisión bibliográfica se incluyeron los artículos donde se analizan situaciones que involucraron el contacto directo con la sangre y los fluidos enunciados a través de piel, las mucosas o el tejido subcutáneo.

infección puede llegar hasta un 40% si el individuo fuente presenta una serología reactiva; en la HVC el riesgo promedio varía del 1 al 10% dependiendo del test utilizado para diagnóstico (4, 7). Reis y colaboradores (citados por Tapias) reportan que en Brasil se llevó a cabo una encuesta para caracterizar los accidentes con riesgo biológico en estudiantes de último semestre de medicina. Según los resultados, la prevalencia de accidentes fue de 52,3%, donde el 63% de los accidentes fue ocasionado por punción, el 18,3% por exposición a mucosas y el 16,6% por contacto con la piel (7).

Tapias y colaboradores, retomando el estudio de Díaz-Martínez y su equipo, informan que en Perú se aplicó una encuesta a 150 estudiantes. Según los resultados, el 46,7% habían tenido una exposición riesgosa durante ese año. El 29,4% de estos casos Los microorganismos implicados principalmente se consideran de alto riesgo por originarse en una en la inoculación accidental son virus de la hepa- punción con material contaminado; ninguno de titis B, C y D (VHB, VHC, VHD, respectivamente) estos accidentes fue tratado adecuadamente y solo y de la inmunodeficiencia humana (VIH). Estos son un tercio de los estudiantes encuestados manifestó clasificados como agentes biológicos del grupo 3, es estar vacunados contra hepatitis B (7). Según un decir, aquellos que pueden causar una enfermedad estudio realizado en el 2008 por la Universidad grave en humanos, presentan un serio peligro para Autónoma de Bucaramanga, dos de cada siete accilos trabajadores, tienen el riesgo de propagarse a dentes con riesgo biológico ocurren dentro de la la colectividad, aunque por lo general exista una institución durante las prácticas de laboratorio (8). profilaxis o tratamiento eficaz (6). La revisión de la literatura evidenció la necesidad de

Cervini y Bell (citados por Tapias y sus colaboradores) afirman que aproximadamente, cada año ocurren de 500.000 a 600.000 accidentes con riesgo biológico en Estados Unidos, Canadá y Alemania, individualmente. La frecuencia de su presentación no se ha calculado en nuestro país. En estudiantes de medicina en nivel de pregrado, se ha estimado una prevalencia que varía dentro un rango muy amplio (3,3% a 69,4%), mientras que, en médicos residentes, estas cifras varían según la naturaleza de la especialización en curso, si es médica o quirúrgica (7).

En este estudio también se estima que cada año se causan 66.000 infecciones con VHB, 16.000 con VHC y entre 200 y 5.000 con VIH entre trabajadores de la salud. Los datos reales difieren debido al bajo reporte del personal de salud. El riesgo de transmisión luego de un accidente biológico es bajo; para el VIH es del 0,3%, para el VHC del 2% y en el caso de la VHB la probabilidad de

que existan protocolos en caso de un accidente con riesgo biológico por virus de transmisión hemática y fluidos corporales, ya que estos establecen acuerdos para el adecuado manejo de este tipo de situaciones (7). De manera similar, en España se desarrolló un programa de prevención del riesgo biológico por exposiciones accidentales percutáneas (9) luego de identificar que los accidentes con riesgo biológico son el principal problema de los trabajadores sanitarios y la seguridad laboral. Se propone que los problemas de salud en el trabajador deben ser abordados en el marco de un programa de prevención que contemple los aspectos del ambiente laboral, la participación de los trabajadores, el compromiso del área administrativa, la modificación de las prácticas peligrosas de trabajo y los cambios administrativos necesarios para responder de la forma más eficaz, eficiente y oportuna a los peligros que representa la exposición a agentes biológicos.

Morano (10) hace referencia a la prevención primaria de la exposición a la sangre como el mejor modo de prevenir la infección por los patógenos de transmisión sanguínea (hepatitis B y C, y virus de la inmunodeficiencia humana), junto con la correcta evaluación y administración de la profilaxis postexposición que constituye el estándar de cuidado de los accidentes profesionales. La evidencia científica de su eficacia deriva de estudios realizados en animales y humanos. Se destaca la importancia de conocer los diferentes fármacos, sus indicaciones, efectos adversos y eficacia potencial porque la exposición ocupacional es una urgencia médica que requiere actuaciones inmediatas. Por consiguiente, en el presente artículo se describe el estado actual del conocimiento científico en este campo, las áreas que requieren respuesta y resume los principios básicos del manejo de la exposición ocupacional. El Programa de Bioseguridad y Control del Riesgo Biológico del Subsistema de Salud de las Fuerzas Militares Colombianas (11) menciona que el personal que labora en los establecimientos de sanidad militar está expuesto a contaminación por factores y agentes de riesgo biológico (bacterias, hongos, virus, portadores asintomáticos y otros organismos relacionados), los cuales pueden generar enfermedades de extrema gravedad debido a su tendencia a la cronicidad y posibilidad de muerte, tales como la hepatitis o el sida. La alta prevalencia de infecciones en el personal de sanidad producida por la exposición ocupacional afecta las condiciones de trabajo y de salud de los funcionarios y, en ocasiones, a su entorno familiar. Así mismo genera ausentismo, disminución de la calidad de vida y productividad en los establecimientos de sanidad. Consciente de esto, la Dirección General de Sanidad Militar (DGSM), con el apoyo de cada una de las Direcciones de Sanidad (DISAN) de las Fuerzas, actualizó el Manual para el Manejo del Riesgo Biológico de los Establecimientos de Sanidad Militar. Este tiene por objeto establecer normas de bioseguridad que guíen la implementación de actividades dirigidas a la prevención, seguimiento y control de los factores y agentes de riesgo biológico, que pueden generar enfermedades y accidentes de origen ocupacional, así como el protocolo de atención para los acci90

dentes. Además define las responsabilidades que tienen los diferentes estamentos de la institución en dicho proceso. El protocolo que maneja la Universidad El Rosario en el caso de presentarse un accidente con riesgo biológico en estudiantes de las ciencias de la salud evidencia que ellos cuentan con una póliza de seguros, que les cubre en dicha situación el acceso a la atención en el servicio de urgencias y la toma de los siguientes laboratorios: antígenos de la superficie de la hepatitis B, anticuerpos contra VHC, prueba de Elisa para VIH serología VDRL. Una vez realizado los laboratorios, los resultados son reportados en dos horas lo cual agiliza el tratamiento profiláctico (12). Para la atención en el servicio de urgencias de Madrid (España), se estableció un protocolo para casos de accidente de riesgo biológico, según el cual dicha situación será atendida en el servicio de emergencias por haberse presentado contacto con sangre y fluidos corporales y estos son considerados potencialmente infectantes. La terapéutica indicada es revisar las medidas higiénicas inmediatas, facilitar el sangrado, desinfectar con povidona y actualizar el esquema de vacunación antitetánica si el accidente se presentó por herida cortopunzante (13). El protocolo de la Universidad del Valle en el accidente de riesgo biológico en funcionarios, docentes, residentes y estudiantes indica que se debe diligenciar el formato correspondiente e incluir las acciones inmediatas teniendo en cuenta el mecanismo de producción del accidente y la clasificación del riesgo. También se hace énfasis en el manejo de los eventos ocurridos por fluidos corporales (14). La práctica basada en la evidencia permite fundamentar las acciones en los conocimientos y productos de la investigación, por cuanto esta se define como el uso consciente, explícito y juicioso de la actual y mejor evidencia disponible en la toma de decisiones sobre el cuidado de pacientes individuales (15); por lo tanto, se requiere profundizar en esta herramienta e implementarla para identificar el nivel de evidencia de las acciones del protocolo propuesto para el manejo del accidente con riesgo biológico por virus de transmisión hemática y fluidos corporales.

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El concepto de Medicina Basada en la Evidencia (MBE) fue desarrollado por un grupo de internistas y epidemiólogos clínicos, liderados por Gordon Guyatt, de la Escuela de Medicina de la Universidad McMaster de Canadá. En palabras de David Sackett, “la MBE es la utilización consciente, explícita y juiciosa de la mejor evidencia clínica disponible para tomar decisiones sobre el cuidado de los pacientes individuales” (16). En esencia, la MBE pretende aportar más ciencia al arte de la medicina, siendo su objetivo disponer de la mejor información científica disponible, la evidencia, para aplicarla a la práctica clínica.

Paralelamente, en su desarrollo disciplinar, la enfermería ha trabajado en la articulación de las teorías generales y disciplinares, la investigación, la práctica fundamentada en la evidencia, y la adaptación o creación de protocolos para fortalecer el cuidado de enfermería y evitar la variabilidad existente en su aplicación, sin desconocer la importancia de las condiciones personales y particulares de cada usuario. En este proceso, la enfermería ha comenzado a implementar el uso de la evidencia en su práctica disciplinar. Para ello, se han tenido en cuenta las diversas definiciones de Enfermería Basada en la Evidencia (EBE).

En función del rigor científico del diseño de los estudios pueden construirse escalas de clasificación jerárquica de la evidencia, a partir de las cuales es posible establecer recomendaciones respecto a la adopción de un determinado protocolo médico o intervención sanitaria (15). Aunque existen diferentes escalas para medir la calidad de la evidencia científica, la mayoría de ellas comparten criterios de inclusión, análisis y determinación de la calidad de la evidencia. En la revisión realizada por Primo, se plantea que la

En 1998, Mulhall la definió como “el cuidado concerniente a la incorporación de la evidencia de la investigación, expertez clínica y la preferencia de los pacientes dentro de las decisiones sobre el cuidado de salud de los pacientes en forma individual. Es decir, los pacientes o sus familias son incluidos y pueden contribuir a las decisiones sobre su cuidado” (20). Según DiCeso y colaboradores (como se cita en Orellana y Paravic), la EBE es el “Proceso por el cual las Enfermeras toman decisiones clínicas, usando las mejores pruebas disponibles sustentadas en la investigación, su experiencia clínica y las preferencias del paciente, en el contexto de los recursos disponibles” (15). Por su parte, para Ingersoll, la EBE es el “uso consciente, explícito y juicioso de información derivada de la teoría y basada en investigación, para la toma de decisiones sobre prestación del cuidado a sujetos o grupos, teniendo en cuenta sus preferencias y necesidades individuales” (15).

primera de las escalas de clasificación fue formulada en 1979 por la Canadian Task Force on the Periodic Health Examination (17), para la evaluación de medidas preventivas; esta escala fue adaptada en 1984 por la U.S. Preventive Services Task Force. En su tercera edición, la cual puede consultarse en la web de la Agency for Health Care Research and Quality (18), se evalúa la calidad de la evidencia de una forma más elaborada, que no sólo tiene en cuenta el tipo de diseño de los estudios sino que los grados de recomendación se establecen a partir de la calidad de la evidencia y del beneficio neto (beneficios menos perjuicios) de la medida evaluada. Además, en ella se realizan análisis de costo-efectividad (19).

Del trabajo hasta aquí mencionado, en la literatura se dispone de una serie de documentos en los que se plantean diversas escalas para la gradación de la calidad de la evidencia a partir del tipo de diseño metodológico del estudio, la relación con la situación clínica de los usuarios incluidos en los estudios y el rigor en su desarrollo. Para el presente trabajo de investigación, se seleccionó la escala del Centro de Medicina Basada en Evidencia de Oxford porque incluye no solo intervenciones terapéuticas y preventivas, sino también aquellas relacionadas con el diagnóstico, pronóstico, factores de riesgo y evaluación económica (2).

Dado que las autoras de este artículo son miembros de un grupo de investigación interdisciplinar cuyo tema central es el manejo del riesgo biológico en estudiantes de pregrado en salud, se consideró fundamental determinar el grado de recomendación de las acciones propuestas en el protocolo de una IES de Bogotá para el manejo del accidente con riesgo biológico. Por esta razón, se realizó una revisión bibliográfica sobre accidente con riesgo biológico para tener los suficientes criterios de análisis del contenido de los artículos incluidos en el estudio. En la revisión de la literatura se identificó que “la manipulación de instrumentos cortopunzantes y 91

el riesgo de contacto con material biológico como sangre y otros fluidos corporales en estudiantes del área de la salud, representa uno de los principales factores generadores de angustia y estrés debido a la posibilidad de adquirir infección” (7). En España, en la Universidad de Córdoba, un estudio descriptivo transversal realizado con 206 estudiantes de enfermería durante sus prácticas clínicas reporta que el 42,2% tuvo accidente de riesgo biológico, distribuido de la siguiente manera: 68,97% debido a pinchazos, 57,47% por contacto con fluidos corporales, 62,1% por llevar material en la mano y el 53,9% por reencapsular las jeringas. El análisis de estos resultados se hace tomando cada actividad con el 100% donde muestra que los estudiantes pueden tener más de un accidente con riesgo biológico reportado durante sus prácticas clínicas (21).

Un estudio retrospectivo cuantitativo desarrollado en la Universidad de Sao Paulo (Brasil) acerca de los accidentes con material biológico ocurridos con alumnos del área de la salud, en el periodo de enero de 2003 a mayo de 2005, indicó que “de los 170 accidentes reportados, 48,8% ocurrieron con alumnos del curso de odontología, 40,6 % de medicina, 6,5% de enfermería y 3,5% no había información alguna” (22). Sin embargo, estudios publicados en la revista Chilena de Infectología concluyen que existe mayor riesgo entre los estudiantes de enfermería respecto a otras carreras, ya que este grupo profesional ha estado asociado a una de las mayores tasas de eventos entre el personal de salud y se observa, con frecuencia, que cerca del 50% de todos los accidentes ocupacionales para agentes de transmisión sanguínea ocurren en este grupo profesional, porque es el que más a menudo maneja material cortopunzante durante el desempeño de sus actividades (23). Según el estudio realizado por el Departamento de Investigación de la Facultad de Medicina de la Universidad de Tucumán en Argentina, las causas más importantes de este tipo de accidentes son el descuido propio, la falta de capacitación en medidas de prevención, el exceso de trabajo y la responsabilidad de terceros (24). La universidad pública de Brasil, en Sao Paulo, realizó una investigación con estudiantes de pregrado de enfermería. Se observó que la mayoría de los accidentes estaban 92

relacionados con la falta de experiencia profesional, la incapacidad técnica y la dificultad del manejo de material cortopunzante. Otros factores importantes son la inseguridad, el nerviosismo y la ansiedad generada cuando se comienzan actividades con los pacientes (25). En un estudio realizado en la Clínica Villa Pilar de Manizales (Colombia) en el periodo de 2005 a 2006, se informa que las tres principales causas de accidentes de riesgo biológico en una jornada laboral para el personal de enfermería son los factores laborales asociados con los horarios prolongados, la alta carga laboral que genera estrés excesivo en el personal, y el no uso o uso inadecuado de los elementos de protección personal (26). En lo referente a la prevención y manejo del riesgo biológico, en 1996 se reformularon las llamadas precauciones universales y pasaron a ser denominadas precauciones estándar, que son reconocidas como una importante estrategia preventiva. Al respecto, Gir y colaboradores señalan diferencias importantes entre alumnos de enfermería y de medicina que fueron sometidos a programas educacionales específicos. Este artículo resalta que los alumnos que participaron en programas educativos presentaron mayores índices de conocimiento y mejor comportamiento. Los resultados respaldan la recomendación de que la inversión en esta área debe ser incentivada. Otra estrategia que ha demostrado ser efectiva es el uso de dispositivos de seguridad, que pueden reducir la ocurrencia de lesiones percutáneas entre el personal del área de la salud (22). Según el informe del Centro para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) de Atlanta, donde el servicio de salud pública actualiza y consolida las acciones para la gestión de atención de la salud, todos aquellos que desempeñen tareas que impliquen contacto con sangre, fluidos corporales contaminados u objetos cortopunzantes deben ser vacunados, ya que la vacuna contra la hepatitis B es la única medida con efectividad entre el 90 y 95% para prevenir dicha infección (27). En relación con la toma de profilaxis antirretroviral postexposición, el CDC afirma que “el inicio temprano de la toma de estos medicamentos puede prevenir o inhibir la

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infección sistémica por limitar la proliferación de virus en las células objetivo inicial o de los ganglios linfáticos durante el periodo de ventana” (27); sin embargo, varios estudios han demostrado que aproximadamente el 33% deja de tomar los medicamentos debido a los signos y síntomas negativos (23). Un estudio realizado en Pereira (Colombia) en 2003 por Herrera y Gómez plantea que al pensar “en la situación estudiantil, es importante que se especifiquen protocolos claros y concisos aclarando las funciones y acciones que deben realizar tanto la Universidad como el Hospital Universitario cuando ocurra un accidente de las características anteriormente mencionadas” (28).

RESULTADOS En la revisión bibliográfica se encontraron 42 artículos relacionados con la temática. Al aplicar los criterios de inclusión se descartaron 15 artículos por no haber sido publicados en una base de datos de calidad, en fecha posterior al 2000 o por no aportar significativamente a la temática central. De los 27 artículos restantes, 12 se refieren en particular a la conceptualización y metodología de la práctica basada en la evidencia; por lo tanto no se incluyeron en el análisis; los 15 artículos restantes se clasificaron según su nivel de evidencia (véase la Tabla 1).

Nivel Grado de de evidencia recomendación

Tema del artículo

Categoría

Conductas de estudiantes del área de la salud frente a la exposición ocupacional a material biológico (5)

Diagnóstico

Accidentes biológicos en médicos residentes de Bucaramanga (7)

Prevención

Los accidentes entre estudiantes de medicina: el caso de la UNAB (8)

Diagnóstico

Elaboración de un programa de prevención del riesgo por exposiciones accidentales percutáneas (9)

Prevención

Manejo de la exposición ocupacional por VIH y el virus de la hepatitis B y C (10)

Tratamiento Prevención

Programa de bioseguridad y control del riesgo biológico (11)

Tratamiento

Protocolo de la Universidad del Rosario ante accidente de riesgo biológico (12)

Tratamiento

Protocolo de actuación en el servicio de urgencias en caso de accidente con riesgo biológico (13)

Tratamiento

Manual para la implementación del Programa de Vigilancia Epidemiológica (14)

Tratamiento

Etiología

Accidente con material biológico y la vacunación contra la Hepatitis B en estudiantes del área de la salud (22)

Tratamiento Prevención Etiología

Accidente por contacto con material biológico: análisis de sus determinantes (24)

Diagnóstico

Factores laborales y personales frente a la ocurrencia de accidentes de trabajo biológicos en el personal de enfermería (26)

Diagnóstico

Guidelines for the management of occupational exposures to HBV, HCV, and HIV (27)

Tratamiento

Accidente por riesgo biológico en estudiantes de medicina y médicos internos (28)

Etiología y Prevención

Riesgos biológicos de los estudiantes de enfermería (21)

Tabla 1. Niveles de evidencia de los artículos incluidos en el estudio

Los siete artículos con nivel de evidencia 2c corresponden a investigaciones de resultados en salud y auditoría de resultados en salud. Los tres estudios con nivel de evidencia 4 son trabajos de casos y controles con estándares de referencia no independientes; los dos de nivel de evidencia 2b son revisiones sistemáticas con evidencia limitada y los tres estudios restantes corresponden a la revisión sistemática de estudios de diagnóstico de nivel >2, un estudio de casos y controles, y uno es una serie de casos.

Una vez terminada la clasificación de los niveles de evidencia de cada uno de los artículos, se analizaron las acciones propuestas dentro del protocolo implementado en la IES para el manejo del accidente con riesgo biológico en estudiantes de salud y se compararon con las actividades propuestas en los artículos revisados y clasificados; de esta manera se determinó el grado de recomendación para cada una de las acciones propuestas en el protocolo de accidente con riesgo biológico de la IES (véase la Tabla 2).

Los resultados también muestran que, de acuerdo con la clasificación de CEBM de Oxford, el enfoque central de los artículos incluidos en el análisis se distribuye de la siguiente manera: cinco en tratamiento, cuatro en diagnóstico, dos en prevención; de los restantes cada uno pertenece a una de las siguientes categorías: tratamiento-prevención-etiología, etiología-prevención, tratamiento-prevención y etiología.

En la Tabla 2, la primera columna presenta las acciones del protocolo de la IES participante que se identificaron en los artículos analizados en esta investigación; el número de artículos clasificados se refiere a la acción en los estudios incluidos y el grado de recomendación a la clasificación otorgada por las investigadoras a cada una de las acciones del protocolo de la IES según el nivel de evidencia encontrado en la literatura.

Acción planteada en el protocolo institucional

Nº artículos Grado de clasificados recomendación

Suspender el procedimiento

Hacer limpieza del área afectada contaminada

Dar aviso al profesor correspondiente

De contar con infraestructura en el lugar del accidente y con el consentimiento informado firmado por la fuente, debe asegurarse la muestra de la fuente

La atención debe ser inmediata. De requerirse la administración de medicamentos retrovirales, esta debe iniciarse idealmente en las primeras 2 horas de sucedido el accidente y hasta dentro de un plazo no mayor a 24 horas

El estudiante se debe presentar en el servicio de urgencias de la IPS para la correspondiente atención

El estudiante será responsable de continuar los controles según las recomendaciones del médico tratante

Los estudiantes de primer semestre de cada Facultad recibirán en el proceso de inducción capacitación sobre el riesgo biológico, cómo prevenirlo y qué hacer en caso de presentarse el evento

Todos los estudiantes matriculados en las facultades del área de salud, recibirán refuerzo de la capacitación al iniciar cada uno de los periodos académicos

Los estudiantes usarán las precauciones estándar en el desarrollo de las actividades que impliquen exposición al riesgo biológico

Tabla 2. Grado de recomendación de las acciones propuestas por el protocolo

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Como se explicó, el grado de recomendación está determinado por el nivel de evidencia del documento analizado (véase la Tabla 1). De acuerdo con los datos anteriores, 11 estudios tienen grado de recomendación B, tres C y uno A. El grado de recomendación A implica que existe evidencia satisfactoria, por lo general de estudios nivel 1, que sustenta la recomendación para la intervención o actividad en consideración; el B, supone evidencia razonable, por con frecuencia de documentos de nivel 2, 3a, 3b, que respaldan la recomendación o actividad y el grado C se refiere a que existe pobre o poca evidencia, a menudo de documentos de nivel 3c y 4 para implementar la actividad o intervención analizada (29). De acuerdo con los datos anteriores, todas las acciones del protocolo de la IES participante en el estudio tienen grado B de recomendación teniendo en cuenta el nivel metodológico en cuanto cantidad de casos, características de la muestra y la calidad de los instrumentos utilizados en los estudios analizados, lo que permite producir recomendaciones sustentadas científicamente.

CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES El nivel de evidencia que tiene la producción científica constituye la base de las acciones realizadas en una práctica disciplinar, lo cual permite que las intervenciones tengan fundamento conceptual. Además, para el proceso de autoevaluación permanente, es un aporte importante el determinar el grado de recomendación de las acciones de uno de los protocolos establecidos en la IES participante. Este estudio estableció el grado de recomendación de las acciones del protocolo para el manejo del accidente con riesgo biológico por virus de transmisión hemática y fluidos corporales, implementado por la IES participante, a partir del nivel de evidencia de los artículos que cumplían con los criterios de inclusión. Como resultado de la búsqueda bibliográfica de la literatura existente sobre la clasificación de los niveles de evidencia, se seleccionó la escala de la Clasificación de los Niveles de Evidencia y Grados de Recomendación de 2009 del Oxford Center.

Para las acciones del protocolo de la IES participante en el estudio, el grado de recomendación fue de B, por el nivel metodológico en términos de cantidad de casos, características de la muestra y la calidad de los instrumentos utilizados en los estudios analizados. Se sugiere continuar con la documentación de las intervenciones en salud para fortalecer la evidencia y contribuir de manera significativa al manejo de las diferentes situaciones a partir de la toma de decisiones fundamentada teóricamente y el establecimiento de protocolos acordes a la mejor evidencia disponible.

AGRADECIMIENTOS Las autoras de este artículo realizan un especial reconocimiento a los integrantes del grupo de investigación de la línea Riesgo biológico, quienes con su trabajo aportaron la información base para la realización de esta investigación. Así mismo agradecen a las estudiantes de pregrado Sandra Julieth González Suárez, Diana Patricia Marín Rodríguez, Erika Azucena Martínez Muñoz, Viviana Páez Ortegón e Hilda Lorena Rodríguez Mejía, quienes participaron en la recolección de información en calidad de asistentes de investigación.

CONFLICTO DE INTERESES Las autoras hacen explícito que no tienen conflictos de intereses.

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La violencia intrafamiliar contra las mujeres en Bogotá: una mirada de género Domestic violence against women in Bogota: a gender perspective A violência intrafamiliar contra as mulheres em Bogotá: uma perspectiva de gênero María Mercedes Lafaurie V.1

RESUMEN Este artículo está orientado a realizar una reflexión crítica con perspectiva de género acerca de la violencia intrafamiliar contra las mujeres en Bogotá. Se presentan datos que permiten dimensionar la problemática y se realiza una revisión de estudios que lleva al análisis de aspectos asociados al fenómeno. Los bajos niveles educativos y las precarias condiciones sociales de las mujeres al igual que la pareja como principal agresor resultan relevantes en este contexto donde el modelo patriarcal tiene aún una gran prevalencia. Palabras clave: mujeres, violencia intrafamiliar, pareja, género.

ABSTRACT

RESUMO

This paper aims to carry out a critical reflection from a gender perspective that deals with domestic violence against women in Bogota. Data is presented that allows for examination of the issues and a review of studies is carried out leading to the analysis of the characteristics associated with the phenomenon. Low educational levels and the precarious social conditions of women, as well as the partner as the main aggressor are relevant in this context where the patriarchal model still dominates.

Este artigo faz uma reflexão crítica sob perspectiva de gênero sobre a violência intrafamiliar contra as mulheres em Bogotá. Existem dados que permitem dimensionar o problema, e vem sido realizada uma revisão de estudos que leva à análise de aspectos associados ao fenômeno. Os baixos níveis educacionais e as condições sociais precárias das mulheres em comparação ao agressor, são relevantes nesse contexto onde o modelo patriarcal tem grande prevalência.

Key words: women, domestic violence, couple, gender.

Palavras-chave: mulheres, violência intrafamiliar, casal, gênero.

Recibido: 2013-04-5; aprobado: 2013-05-22 1. Psicóloga, magíster en Igualdad y Género en el Ámbito Público y Privado, profesora de las Facultades de Enfermería y Odontología de la Universidad El Bosque. Bogotá, Colombia. Correo electrónico: lafauriemaria@unbosque.edu.co

Revista Colombiana de Enfermería • Volumen 8 Año 8 • Págs. 98-111

INTRODUCCIÓN La violencia contra las mujeres ha recibido una atención creciente en el ámbito internacional debido a sus implicaciones en la salud pública así como en el ejercicio de los derechos humanos (1). En Colombia, se avanza en el reconocimiento de los derechos de las mujeres desde diferentes instancias. La Política Pública de Equidad de Género para las Mujeres, creada en 2012, busca garantizar “los derechos integrales de las mujeres, teniendo en cuenta las particularidades que las afectan desde de su diversidad” (2). De acuerdo con la Defensoría del Pueblo, “la reivindicación de los derechos de la mujer, especialmente de su derecho a la igualdad y a la no discriminación, ha incidido decididamente en el cambio de ciertas visiones del mundo fundadas en patrones patriarcales” (3). Según lo señala Pérez Aguilar, ahora se observa mayor sensibilidad frente al tema y mayor reconocimiento de los hechos violentos que recaen sobre las mujeres (4). Con los avances en los estudios sobre género y especialmente a partir de la inclusión de las categorías violencia de género y violencia basada en género (VBG) surgen nuevas aproximaciones y se describen y tipifican diversas expresiones de la violencia contra las mujeres en el medio académico y científico. La violencia basada en género es un concepto reciente que, a diferencia de la violencia de género que se refiere básicamente a la violencia contra las mujeres, involucra también aquellas violencias contra varones que no cumplen con los estándares hegemónicos de la masculinidad o contra las personas de los grupos de lesbianas, gais, bisexuales y trangeneristas (LGBT) quienes subvierten el sistema sexo/género, el cual establece que debe existir una coherencia entre el sexo biológico y el género, y en el que la heterosexualidad es la norma. La violencia de género se puede manifestar a través de la violencia intrafamiliar o doméstica, la violencia de pareja o conyugal, el maltrato infantil y las distintas formas de violencia sexual (5). De acuerdo con lo expuesto por Ferrer, los golpes y la violación por parte del marido, el abuso sexual a las niñas, la violencia relacionada con la dote y las prácticas tradicionales de mutilación genital

femenina hacen parte de la violencia familiar que se ejerce contra las mujeres (6). En 2008 se aprobó en Colombia la Ley 1257 o Ley de Violencia contra las Mujeres. Esta ley define la violencia contra la mujer como “cualquier acción u omisión que le cause muerte, daño o sufrimiento físico, sexual, psicológico, económico o patrimonial por su condición de mujer, así como las amenazas de tales actos, la coacción o la privación arbitraria de la libertad, bien sea que se presente en el ámbito público o privado”. La Ley 1257 reforma los códigos Penal y de Procedimiento Penal así como la Ley 294 de 1996; tipifica el delito de acoso sexual y agrava penas para crímenes de lesiones personales y homicidio por razón de ser mujer. En lo relativo al Código Penal, la ley incrementa las penas para el maltrato físico o psicológico que se da dentro del núcleo familiar (7). El Artículo 26 de esta ley, “amplía las circunstancias de agravación del homicidio considerando los vínculos mediados por relaciones conyugales, relaciones de convivencia, relaciones de parentesco, ya sea de ascendencia, descendencia o por adopción. También abarca a todas las demás personas que de manera permanente integren la unidad doméstica” (8). A partir de la promulgación de la Ley 1257, se establece la necesidad de actualizar la conceptualización y de avanzar en el análisis de los aportes que hace el conocimiento a la comprensión de realidades que solo de manera reciente se han hecho visibles como las violencias contra las mujeres que se gestan en el núcleo familiar, siendo la violencia de pareja y la violencia sexual sus más complejas y extendidas expresiones (2). En Bogotá D.C., se realizó en 2004 la Segunda Conferencia Internacional Ciudades Seguras para Mujeres y Niñas. La capital se comprometió, entre otras cosas, a “incorporar la perspectiva de mujer y géneros y de infancia, adolescencia y juventud en los planes, programas y proyectos que conforman el Plan de Desarrollo” (9). Varios son los esfuerzos de tipo político que han surgido de manera reciente en la ciudad a favor de las mujeres y sus derechos. Con la creación de la Subsecretaría de Mujer, Géneros y Diversidad Sexual, mediante Decreto 256 del 25 99

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de junio de 2007, se dio un paso adelante hacia la transformación de aquellas realidades que afectan a las mujeres bogotanas (10). La Política Pública de Mujeres y Equidad de Género tiene como objetivo general reconocer, garantizar y restablecer los derechos de las mujeres que habitan el Distrito Capital, de tal manera que se modifiquen, de forma progresiva y sostenible, las condiciones injustas y evitables de discriminación, subordinación y exclusión que enfrentan las mujeres en los ámbitos público y privado, promoviendo la igualdad real de oportunidades y la equidad de género en el Distrito Capital (11).

En Bogotá el Acuerdo 421 de 2009 “ordena la creación del Sistema Distrital de Protección Integral a las mujeres víctimas de violencia y se dictan otras disposiciones” (12). La visibilización de las violencias contra las mujeres en la ciudad y su caracterización permanente es uno de los propósitos fundamentales del Plan de Igualdad de Oportunidades para la Equidad de Género (13). Este trabajo está orientado a realizar una lectura de género de la violencia intrafamiliar contra las mujeres y niñas que se presenta en Bogotá. Siendo la violencia intrafamiliar una problemática de salud pública particularmente asociada a las relaciones desiguales de género, se requiere avanzar en la reflexión en torno a esta realidad en la capital del país, así como contar con nuevos referentes para visualizar posibles estrategias que lleven a cambios culturales tras su prevención.

LA VIOLENCIA CONTRA LAS MUJERES EN LA FAMILIA Antes de adentrarnos en el tema de la violencia contra las mujeres en el contexto familiar, es importante destacar que la violencia constituye un fenómeno complejo donde, además de las formas visibles de tipo físico, convergen otras coordenadas de carácter estructural y cultural. Johan Galtung describe tres grandes categorías de la violencia: la directa (o visible a los ojos), la estructural –que implica la dimensión sociopolítica– y la cultural, que es de carácter simbólico, afecta las identidades y da origen al sexismo y el racismo, los cuales hacen parte de sus más complejas manifestaciones. De acuerdo el autor, estas tres formas de la violencia interactúan: las violencias simbólicas originan 100

violencias estructurales y viceversa; las violencias directas y las indirectas pueden coexistir y fortalecerse mutuamente (14). La violencia contra las mujeres conlleva las dimensiones directa, estructural y simbólica y constituye una seria violación a los derechos humanos que, cada vez en mayor medida, está siendo reconocida en el mundo como un problema de salud pública. Se requiere profundizar en la violencia de género desde sus expresiones cotidianas con el fin de orientar las acciones tendientes a la erradicación de esta problemática tanto en el ámbito público como privado. En la familia, núcleo primordial de la sociedad, se sientan las bases culturales para la vida en común y se lleva a cabo la socialización primaria mediante la cual se construyen valores sociales, formas de pensar y de hacer y fundamentos para el desarrollo de las personas, que pueden ofrecerles el impulso necesario para enfrentarse con acierto al devenir de la vida o que, por el contrario, pueden atrofiar las capacidades, habilidades y oportunidades de vivir una vida en el ejercicio pleno de la autonomía, la libertad y de los derechos humanos. En la mayoría de las sociedades, la familia es concebida e idealizada como base social, refugio, núcleo y en todo caso como una instancia que ofrece protección (15). A pesar de esta forma sublimada de apreciarla, la familia es un grupo natural inmerso en el contexto sociocultural de la sociedad imperante que puede presentar alteraciones “en un momento histórico, bajo distintas variables y con complejidad específica”, según lo señala Marrero (16). Afirma Puyana que la imagen idealizada de la familia nos impide entender que “esta cambia por razones ajenas a nuestra voluntad” (17). Claudia Cecilia Ramírez de la Corporación Sisma Mujer señala que “la violencia como una constante histórica en las relaciones familiares, aunque se puede expresar de diversas maneras, se presenta en las diferentes clases sociales, etnias, edades y procedencias geográficas”. Añade que “la comprensión de la violencia intrafamiliar como el entorno de realización de graves violaciones a los derechos humanos, fue la puerta de entrada de esta problemática al ámbito del derecho internacional generando declaraciones, tratados y otros instrumentos internacionales” (18).

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La importancia de visualizar la familia desde un enfoque de género es destacada por varias autoras (6, 17-19). La familia patriarcal constituye el ámbito donde por excelencia se ha venido ejerciendo violencia contra las mujeres desde tiempos inmemoriales. Explica Puyana que el patriarcado como cultura se relaciona con aquella ancestral forma de dominación del hombre adulto que “ejercía poder absoluto sobre mujeres, hijos, hijas y siervos”. En la familia, según esta autora, se reproducen relaciones de poder donde se desarrollan sutiles formas de violencia (17). Ramírez señala que, según las lógicas del funcionamiento del poder, en la esfera privada existen jerarquías asumidas socialmente como “naturales” que se legitiman de manera permanente mediante el monopolio de la violencia como principal aliado (18). Además, destaca que “dentro de la pirámide familiar, las víctimas del ejercicio del poder a través de medios violentos son principalmente las mujeres, las niñas y los niños” (18). En los países de América Latina aún sigue siendo común que se funden las relaciones intrafamiliares en el sometimiento de las mujeres y los niños al poder masculino. En Colombia, la prohibición legal de la violencia intrafamiliar es reciente y no supera los veinte años (17). La violencia intrafamiliar (VIF) es una realidad que se presenta en mayor medida cuando se dan condiciones sociales que incrementan la vulnerabilidad de este núcleo como son la pobreza, las migraciones, las problemáticas de origen étnico y racial y los conflictos armados, además de unas relaciones de género inequitativas y desiguales (20). La violencia doméstica es un fenómeno de reciente consideración pública y académica en Colombia (21). Ha dejado de ser un asunto de la vida privada para ser considerado un problema de salud pública (3). Tradicionalmente, se construyó el imaginario de que la violencia contra las mujeres en el hogar era un tema que debía atenderse desde la resolución de conflictos y no como un delito y una violación a los derechos humanos de las mujeres. Se ha tratado la violencia doméstica como una problemática de la pareja obviando los aspectos de género que se hallan involucrados y el hecho de que son básicamente las mujeres las víctimas de esta situación (23).

De acuerdo con el Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses (INMLCF), en la violencia contra la pareja (VCP), por lo general, se registran diversos eventos a la vez. No solo se presentan agresiones físicas sino sexuales, psicológicas y patrimoniales por parte del mismo agresor. El Instituto plantea que los desequilibrios de poder en las relaciones de pareja hacen que las mujeres “se lleven la peor parte” (24). La violencia conyugal contra las mujeres está muy arraigada en la realidad colombiana (25). Según el INMLCF, la relación entre escolaridad de la víctima y compañero permanente como posible agresor da cuenta de un mayor registro de agresiones contra mujeres con grados de primaria y secundaria. El limitado acceso a la educación no permite a las víctimas entender que es su derecho no continuar tolerando episodios violentos en su contra; igualmente, esta realidad incide en que las víctimas no cuenten con las herramientas requeridas para la comprensión de su derecho a ser respetadas en sus espacios personales. La falta de educación les dificulta la posibilidad de acceder a posibles fuentes de ingresos y de tomar la decisión de alejarse de su agresor. De acuerdo con el INMLCF, “resulta importante reconocer la violencia sexual en el contexto de la relación de pareja como una forma distintiva de violencia, porque para las víctimas de este flagelo, las consecuencias son particularmente devastadoras” (24). Propone Medicina Legal que “el abordaje se realice de forma diferenciada por parte de los proveedores de servicios de salud y judiciales” (24). Según lo manifiesta ese instituto “aún se carece de información que permita cuantificar adecuadamente el fenómeno de la VSCP (violencia sexual contra la pareja) dada la sensibilidad del tema, las diferentes definiciones sobre el particular y la carencia de datos completos y sistemáticos” (24). Esta forma de la violencia es poco denunciada por parte de las mujeres quienes no suelen identificarla como delito (24). Los homicidios de las mujeres por parte de su pareja, que quedaban registrados hasta hace muy poco dentro de los “crímenes pasionales”, han llamado también la atención de los expertos en derechos humanos, lo cual ha generado nuevas categorías 101

sociales y jurídicas. Acero define el “femicidio íntimo” como aquel que “comprende las muertes violentas de mujeres cometidas por hombres con los que la víctima tenía o tuvo una relación íntima, familiar, de convivencia u otras afines” (1). Medicina Legal destaca de manera especial los aspectos de género implicados en la violencia intrafamiliar contra las niñas, quienes sufren diversidad de formas de maltrato (24, 26). La familia constituye un escenario propicio para el abuso a las niñas y los niños; cuando en la familia se abusa y se agrede sexualmente, el hecho puede quedar oculto, dados los aspectos emocionales implicados. Los adultos con frecuencia restan credibilidad a los relatos que hacen de sus experiencias de abuso las personas menores (27). Las mujeres violadas, por su parte, con frecuencia sufren el rechazo y estigmatización de parte de sus parejas y de su familia (28).

LA VIOLENCIA INTRAFAMILIAR CONTRA LAS MUJERES EN EL PAÍS: ALGUNOS DATOS La violencia intrafamiliar contra las mujeres en Colombia ha sido motivo de preocupación internacional. La Oficina en Colombia del Alto Comisionado de las Naciones Unidas para los Derechos Humanos manifestó en 2005 su preocupación relacionada con el hecho de que en Colombia “las mujeres y las niñas siguen siendo gravemente afectadas por las distintas formas de violencia intrafamiliar y sexual” (29). En 2011, se presentaron en el país 89.807 casos de violencia intrafamiliar (VIF) en que en un 78,1% las víctimas fueron mujeres; un número de 57.761 casos fueron de violencia de pareja, siendo de estos últimos el 88,5% en contra de las mujeres (30) La Encuesta Nacional de Demografía y Salud (ENDS) de 2010 establece que un 37% de las mujeres colombianas alguna vez unidas manifiestan haber sido víctimas de violencia física por parte de sus parejas al menos una vez. Esta encuesta reporta expresiones como los golpes con la mano, patadas, “zarandeos”, golpes con objetos, amenazas con armas e intentos de estrangulamiento, entre otras (31). 102

Las niñas son las víctimas más destacadas de la violencia parental y de la violencia ejercida por otros miembros de la familia. En 2011, se presentaron 14.211 casos de violencia contra niñas, niños y adolescentes, siendo más frecuentes en las niñas y adolescentes de sexo femenino (53,8%). De 7.649 casos de niñas y adolescentes violentadas en la familia, en 5.058 oportunidades la edad de las víctimas oscilaba entre los 10 y los 17 años, lo cual indica que este grupo tiene las tasas más altas de violencia intrafamiliar entre menores de edad. El padre resulta ser de los dos progenitores el mayor maltratador, presentándose como presunto agresor, en mayor medida, en el caso de las niñas y adolescentes que de los niños y adolescentes varones. En cuanto a la madre ocurre algo similar: suelen ser más frecuentes las denuncias por violencia de su parte contra las niñas que contra los niños. Las abuelas y los hermanos no se quedan atrás, siendo más frecuentes los casos de violencia contra las niñas tanto de unas como de otros. Se denunciaron en el país un número de 16.267 casos de violencia por parte de otros familiares –diferentes a los padres y madres– de los que 10.629 fueron contra las mujeres (65,3%) (30). En los dictámenes realizados por el INMLCF por violencia sexual en el país, que fueron 22.597 en 2011, el 72% estuvo relacionado con abuso y 13% con asalto. De estos casos 18.972 fueron contra mujeres. Las víctimas más frecuentes son niñas y adolescentes, siendo las personas entre 10 y 14 años las más afectadas, con una tasa de 340 casos por cien mil. La vivienda suele ser el escenario por excelencia de este tipo de violencia (74% de los casos) (32). Los principales agresores de las niñas y adolescentes mujeres son “las personas que representan el rol de proveedor: los padrastros y los papás” (24). De acuerdo con el Instituto, una circunstancia relevante es que el 17% de los casos de violencia sexual contra las mujeres reportados están asociados al ámbito de la pareja. En 2011, de 7.432 casos de violencia sexual relacionados con violencia intrafamiliar, 6.318 eran contra mujeres y, de 1.358 casos asociados a la violencia de pareja, en 1.342 las víctimas fueron mujeres (32). De acuerdo con lo destacado en el informe Forensis de 2009, “para

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las víctimas de este flagelo, las consecuencias son particularmente devastadoras, y es preciso que su abordaje se realice de forma diferenciada por parte de los proveedores de servicios de salud y judiciales” (24). Según los datos presentados por el Informe Forensis Masatugó, en el quinquenio transcurrido entre 2004 y 2008 fueron víctimas de violencia de pareja 206.735 mujeres; durante ese lapso 22.389 mujeres fueron agredidas sexualmente por algún miembro de su familia, siendo las niñas y adolescentes las principales víctimas (26).

LAS DIMENSIONES DE LA PROBLEMÁTICA EN BOGOTÁ En 2011, Bogotá ocupaba el primer lugar del país en denuncias sobre violencia contra niños, niñas y adolescentes y el segundo en denuncias sobre violencia contra personas mayores, después de Antioquia. De acuerdo con el INMLCF “en Bogotá se presentaron, en 2011, 3.459 casos de violencia contra niñas, niños y adolescentes que corresponden al 24,3 % del país. De estos casos, 1.846 fueron contra las niñas y adolescentes”. De igual modo, en esta ciudad se registró el mayor número de casos de violencia de pareja (11.524), de los cuales 84,2% (9.704) fueron contra las mujeres. Estas cifras indican que la capital está en el primer lugar en el país en violencia de pareja contra las mujeres con cerca del doble de casos con respecto a Antioquia que le sigue en su orden (30). En 2011, en el análisis del INMLCF sobre homicidios de mujeres en Bogotá, la violencia de pareja se consolida como la segunda circunstancia en la que estos suceden, con el 15,94% (33). El Centro de Estudio y Análisis en Convivencia y Seguridad (CEACSC), de la Secretaría de Gobierno de Bogotá D.C., desarrolló un conversatorio en 2012 en que se socializaron datos de VIF para el Distrito Capital que dan cuenta de la preocupante realidad que enfrenta la ciudad en este ámbito. En el consolidado enero-marzo de 2012 realizado por la Secretaría de Gobierno del D.C. a partir de datos ofrecidos por la Fiscalía (SPOA), se presentaron en Bogotá 1.181 casos de violencia intrafamiliar, de los cuales 869 (74%) fueron contra mujeres y niñas.

Con excepción de niños de sexo masculino entre los 0 y los 9 años, entre quienes se establece un mayor número de casos de VIF, a partir de la edad de 10 años y en todos los segmentos de edad (hasta 60 años o más), son las mujeres las mayormente maltratadas en el ámbito de la familia. En cuanto a violencia de pareja y de otros familiares, el 87% de los casos son de mujeres. En el 67% de la violencia a las personas mayores, las víctimas son mujeres (34). De acuerdo con los datos de una encuesta de opinión realizada en 2009 por el CEACSC a mujeres habitantes de Bogotá, esta entidad señala que “pese a que el 96,3% de las mujeres consideran que no hay justificación para que una mujer sea agredida por sus parejas, el 61,4% afirmó haber sido víctima de alguna violencia y la toleró” (35). En la Encuesta Distrital de Demografía y Salud de 2011 realizada con base en 3.604 hogares de las 20 localidades de la ciudad, 72% de las mujeres respondieron que su esposo las controla, aspecto que supera en el 6% al promedio nacional. Las mujeres que suelen ser controladas por sus parejas en mayor medida son aquellas que estuvieron unidas anteriormente (86%), las que solo cursaron primaria (80%) y las que se encuentran en el índice de riqueza más bajo (78%). El 25% de las bogotanas afirman que su marido les ha dicho frases como “usted es bruta” o “no sirve para nada”, siendo más frecuente esta situación entre las de 45 a 49 años, las anteriormente unidas, las que solo cursaron primaria y las de índice de riqueza más bajo. Este mismo grupo es el más amenazado por parte de sus parejas. El 23% de las bogotanas declaró haber sido tocada o manoseada sin su consentimiento, lo cual supera en 6 puntos el promedio nacional; en el 44% de los casos esto sucedió en su casa (34). En Bogotá, de acuerdo con la Encuesta Nacional de Demografía y Salud (ENDS) de 2010, 6% del total de mujeres encuestadas han sido violadas, y entre quienes las han obligado a tener relaciones sexuales se hallan sobre todo personas allegadas a ellas (parientes, exesposo, novio, padre, padrastro y hermano); únicamente un 21,5% de los casos se trató de un desconocido (31). Al igual que se presenta en el promedio nacional, en Bogotá el 37% las mujeres reportaron haber reci103

bido violencia física. Mujeres anteriormente unidas (59%), que solo han estudiado primaria (53%), de más bajo nivel de riqueza (47%) y entre los 45 y 49 años (44%), son las víctimas más frecuentes. Los golpes fueron experimentados por el 74%. Se presentó violación en un 10%; golpes con objetos (9%), intento de estrangularla o quemarla (5%); amenaza con armas (6%) y ataque con armas (3%). El 69% de las mujeres no ha buscado ayuda, lo cual está por debajo del promedio nacional. Contar con poca educación formal, haber tenido una unión anterior, ser mayores de 45 años y hacer parte de los grupos de menos ingreso son, de acuerdo con lo anterior, aspectos que generan mayor vulnerabilidad. Partiendo de datos obtenidos de la Fiscalía en el primer trimestre de 2012, el CEACSC reporta que el 86% de las víctimas de violencia sexual en Bogotá son mujeres y niñas. De 644 casos, 556 son de mujeres; y entre ellas, 299 son niñas. Las localidades en las que se presenta mayor violencia física contra las mujeres por parte de su pareja son Santa Fe (47%), Usme (47%), Candelaria (46%) y Ciudad Bolívar (46%) según datos del CEACSC (34).

ABORDAJES DESDE LA INVESTIGACIÓN Bogotá D.C., a la vez que es el centro político y administrativo del país, donde se toman gran parte de las decisiones que involucran a la población colombiana, es una urbe que crece desmesuradamente y que se ve afectada por las múltiples violencias de carácter sociopolítico que se gestan en las diferentes regiones. Como receptora por excelencia de víctimas de desplazamiento forzado y de otras problemáticas de tipo sociopolítico que aquejan al país, la ciudad refleja diversas realidades como la extrema pobreza y la confrontación social. En la capital se han desarrollado buena parte de los movimientos a favor de la justicia de género del país. No obstante, coexisten en la ciudad tensiones y expresiones de intolerancia y de violencia de género de gran magnitud. El emblemático caso de Rosa Elvira Cely, violada y cruelmente asesinada por un compañero de estudios en el Parque Nacional (36), ha llevado a que se vuelvan los ojos desde la sociedad civil hacia la violencia contra las mujeres que se vive en la capital. 104

Según los datos del Estudio sobre Tolerancia Social e Institucional a la VBG, las mujeres bogotanas muestran ser las más autónomas del país con respecto al ejercicio del derecho a la anticoncepción. Sin embargo, al mismo tiempo, en el 45% de la población bogotana está presente aún el imaginario del hombre como “aguerrido y valiente”, siendo la capital junto con la ciudad de Buenaventura las dos ciudades estudiadas en que este estereotipo de la masculinidad tiene mayor presencia (37). Según un estado del arte sobre mujeres y géneros en Bogotá (1999-2006), los temas más estudiados son cuerpo y derechos sexuales y reproductivos, cultura de mujer y géneros, y participación social y política (38). En lo referente a la violencia intrafamiliar en Bogotá, un estado del arte (2000-2009) establece que la mirada que prevalece en el análisis de este fenómeno es la epidemiológica, basada en un enfoque de riesgo, siendo escasa la investigación con enfoque de género (39). Es por ello que además de reportar algunos trabajos destinados a develar esta problemática una de las tareas adelantadas en esta revisión ha estado referida al análisis secundario de algunos estudios, tras los rastros de esta realidad. En un estudio nacional, Barón señala que es más probable para una mujer de Bogotá experimentar violencia física por parte de su esposo o compañero que para otra mujer en otras regiones del país. Entre todas las regiones del país, la capital presenta un mayor porcentaje de mujeres (casadas o con compañero) que reportan “empujones o zarandeos por parte de sus esposos o compañeros sentimentales en los doce meses previos a la encuesta”. En Bogotá una de cada cuatro mujeres en una relación sentimental reporta haber sido empujada o zarandeada, mientras en la costa Caribe esta cifra es cerca de 10 puntos porcentuales más baja. A diferencia de lo que sucede en el Caribe, afirma Barón que “en Bogotá la asociación de la riqueza y la probabilidad de haber sido abusada físicamente es clara: entre más alta es la riqueza del hogar, la mujer tiene una menor probabilidad de haber sufrido violencia de pareja (40). El anterior estudio coincide con los datos aportados por el CEACS en lo referente a la relación

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entre las bajas condiciones económicas y las posibilidades de que las mujeres bogotanas experimenten violencia de pareja (34). La estrecha asociación entre pobreza y violencia contra las mujeres la ha explicado el INMLCF en términos de una menor autonomía económica de las mujeres para sentirse en la posibilidad de distanciarse del agresor (24). Además, como ya se ha expresado, la vulnerabilidad social ofrece escenarios favorables a las violencias contra las mujeres (20). Igualmente, a través de la educación y del acceso a la cultura, se logra generar nuevos paradigmas fundamentados en la igualdad de género, pero la pobreza suele privar de estas oportunidades (41). Otro aspecto relevante que señala Barón en su estudio es que “estar expuestos a violencia cuando niño, pareciera encajar a las mujeres en roles de víctimas y a los hombres en roles de victimarios” (40). A partir de lo anterior, se visualiza la existencia de aspectos de género ligados a la experiencia de socialización que desde la infancia van configurando a las mujeres como víctimas y a los hombres como victimarios, lo que más adelante lleva a la construcción de relaciones de pareja inequitativas. En este punto vale la pena retomar el planteamiento de Pineda y Otero, quienes señalan que “los discursos sobre las masculinidades han surgido en un intento por ir más allá de la simple culpabilización de los hombres por la discriminación y la violencia, para entender cómo las sociedades patriarcales actúan en la vida de todos y todas y predisponen a los hombres al uso de la violencia” (21). De acuerdo con el análisis realizado por Kaufman (42), las experiencias contradictorias de los hombres en sus vidas de infancia y en situaciones de poder así como las exigencias en el campo emocional que el patriarcado les hace “para que encajen en los apretados pantalones de la masculinidad” explican la violencia masculina. El estudio que se describe a continuación ilustra la existencia de violencias y exclusiones en la infancia contra las mujeres en el contexto intrafamiliar en una de las localidades del sur de Bogotá. La investigación realizada por Cepeda-Cuervo y sus colaboradores buscó abordar la violencia intrafamiliar en un acercamiento a 3.226 alumnos y alumnas de educación básica y media, de colegios

oficiales de Ciudad Bolívar de Bogotá. Se identificó “un mayor nivel de discriminación de los estudiantes de género femenino”. En el análisis por géneros, se encontró que es la mujer la que menos confianza y posiblemente menos apoyo tiene en su familia; se tienen más en cuenta las opiniones de los niños que las opiniones de las niñas; la mujer se siente más discriminada; el 41% de la población estudiantil de género femenino dice sentirse ignorada “algunas veces” y el 13,6% “con frecuencia”, mientras que en el género masculino, el 29,4% dice sentirse ignorado “algunas veces” y el 12,3 % “con frecuencia”. Las estudiantes afrontan con mayor frecuencia situaciones de violencia intrafamiliar (43). Afirma Saucedo que “la feminidad y la masculinidad en tanto patrimonio de un discurso cultural, marca a niños y niñas de una manera diferenciada, otorgando el poder a los niños” (44). Según Pérez, en el caso de la violencia sexual contra la mujer en el ámbito de la familia se hace evidente que cuando el agresor es el compañero o padre de sus hijos o hijas, “existe mayor resistencia a la búsqueda de apoyo u orientación, pues por lo general existe un vínculo caracterizado por la dependencia económica y emocional de la víctima hacia el agresor, además de una relación basada en los actos violentos”. Se requiere una mayor discusión frente a la violencia sexual cometida al interior de la pareja, ya que existen dificultades en cuanto a la identificación de los mismos; existe una gran influencia de la percepción social relacionada con que “las mujeres tiene que cumplir con sus obligaciones conyugales” (4). La violencia sexual contra las niñas, cuyo principal escenario es la vivienda, representa una realidad de amplias proporciones en Bogotá, tal cual lo muestran los datos estadísticos que han sido presentados. En un estudio cualitativo realizado con trece casos aleatorios de niñas víctimas de abuso sexual que fueron valoradas en el INMLCF, se estableció que las víctimas de abuso sexual se personifican en niñas de un promedio de once años de edad, con un nivel de cuarto de primaria, que conviven con su familia nuclear en la zona sur de Bogotá y que son víctimas de personas de su familia en ocho de los trece casos, siendo el padre el perpetrador del abuso en cuatro de ellos. Según los autores, las niñas han 105

apropiado valores y roles a partir de una estructura patriarcal, en que “la mujer es sumisa, obediente y temerosa de la violencia masculina” (45). Las niñas, dentro de la lógica patriarcal, pueden ser víctimas no solo de sus padres o de otros miembros masculinos de su familia sino de sus propias madres, asimiladas a un sistema que denigra de las mujeres y pone en permanente tela de juicio su valer. En un estudio sobre niños y niñas víctimas de explotación sexual, Aponte y García hallaron que dentro de la población estudiada “fue muy frecuente la presencia de madres crueles que ante cualquier error manifiesto por sus hijas parentalizadas las hacían objeto de insultos sexuales. Igualmente, las madres o cuidadoras mujeres interpretaban cualquier relación amistosa de las niñas con el sexo opuesto con la connotación degradada de perra o vagabunda” (46). Saucedo alerta sobre el esencialismo que es frecuente al analizar la violencia hacia las mujeres que lleva a suponer lo “malo” asociado al comportamiento violento que se ve como lo masculino corporeizado en los hombres y lo bueno corporeizado en las mujeres como las “víctimas” en una dicotomía donde ambos se ven como si existiese “una perfecta unidad complementaria”. Se requiere explicar y dar cuenta de por qué, también, en el contexto de la violencia doméstica “se encuentra de manera significativa a mujeres ejerciendo violencia contra otras mujeres” (44). En el contexto de la Red Distrital de Salud, se realizaron en 2003, 2005 y 2011 tres trabajos importantes orientados a dar cuenta de las violencias experimentadas por las bogotanas en el ámbito intrafamiliar. A continuación, se describirán cada uno de ellos. En 2003, Klevens realizó un estudio con mujeres madres de niños menores de seis meses de edad, atendidas en sus partos por la Red de Salud de Bogotá en la Localidad de Suba. De 3.157 mujeres participantes que tenían convivencia con su pareja, 26,5% informaron haber sido abofeteadas o empujadas y 13,3% habían sido agredidas por medio de golpes con puño cerrado, patadas, golpes con objetos, golpizas y amenazas con cuchillo o arma de fuego. “La violencia se asoció significativamente con menos escolaridad y menores ingresos, mayor 106

número de hijos, mayor tiempo de unión con el compañero actual, mayor frecuencia de conflicto con la pareja, ausencia de otros familiares en el hogar, historia de maltrato en la familia de origen y prohibiciones por parte del compañero” (47). López y sus colaboradores llevaron a cabo un estudio de corte transversal en el Instituto Materno Infantil de Bogotá con las pacientes que, en forma consecutiva, ingresaron a los servicios de alto riesgo, toxemias y puerperio, durante los meses de febrero a noviembre del 2005. Se tuvo en cuenta una muestra de 215 casos. Una de cada cinco mujeres sufrió violencia física y, una de cada tres, violencia psicológica. El análisis de los datos obtenidos muestra la aparición de la violencia física a partir de la psicológica y la relación entre la violencia psicológica y la sexual. Los autores sugieren que se debe tratar la violencia como un conjunto más o menos homogéneo que coexiste de múltiples formas a la vez (48). Tomando como referencia el periodo 2007-2011, se elaboró un perfil sociodemográfico y de características de mujeres que ingresaron por urgencias en dos instituciones de III y IV nivel de atención en Bogotá, partiendo de un estudio de serie de casos de mujeres entre 15 y 87 años, con base en reportes del Sistema de Vigilancia Epidemiológica de la Violencia Intrafamiliar (SIVIM). Ingresaron 541 mujeres, siendo el grupo etario entre 20 y 29 el que mostró mayor frecuencia, seguido de aquel entre 30 y 49 años. Las mujeres con pareja estable fueron el 60%. Eran gestantes 24 mujeres; menores de edad 15; adultas mayores 9 y discapacitadas 6. En 526 casos se presentó violencia física, en 334 violencia emocional y en 32 violencia económica. En siete casos existió abandono y en 4 negligencia. No se halló asociación entre tipo de violencia y nivel educativo, estado civil o grupos etarios (49). La muerte de las mujeres a manos de su pareja, como se ha mencionado, es una realidad en Bogotá y representa uno de los móviles más destacados en lo referente a los homicidios de que son víctimas las mujeres. En un estudio de salud pública sobre homicidios de mujeres en Bogotá, Rozo afirma que “de acuerdo a los datos encontrados vemos cómo se devela la violencia de género en la violencia homi-

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cida en mujeres en Bogotá”. Esta violencia se ve expresada en aspectos tales como “un escenario de violencia al interior de la familia (maltrato físico o psicológico), la relación cercana entre la víctima y el agresor (cónyuge, pareja), además del móvil por el cual se da muerte a las mujeres (pasional, venganza, violencia intrafamiliar)” (50).

REFLEXIÓN FINAL En Bogotá, la violencia intrafamiliar contra las mujeres resulta ser una problemática de amplias dimensiones, aspecto que requiere un especial abordaje desde las diferentes instituciones. La ciudad es el principal escenario del país en cuanto a violencia de pareja y violencia contra niñas, niños y adolescentes, y muestra altos índices de violencia sexual intrafamiliar. Los hallazgos, tanto a partir de los informes como de los estudios analizados, llaman a una profunda reflexión y a generar acciones decididas en el contexto del Distrito Capital frente a la situación de violencia que se ejerce en la familia contra las mujeres; estos hallazgos también destacan la necesidad de incluir una perspectiva de género en el abordaje de esta realidad. De igual modo, invitan a buscar en los procesos formativos y en las instancias de la salud nuevas estrategias para generar los cambios requeridos en la cultura tras unas relaciones de género fundamentadas en la igualdad y la equidad entre mujeres y hombres. Castillo destaca que la falta de sensibilización y capacitación, los prejuicios y la imposibilidad de abordar la violencia intrafamiliar de una manera sistémica, como parte de un asunto más amplio que es la Violencia Basada en Género, lleva a que con frecuencia las instancias a las que acuden las víctimas para denunciar “se conviertan en nuevas generadoras de maltrato y que la protección sea insuficiente o claramente deficiente” (19). La capacitación al personal judicial y de la salud para que manejen de manera adecuada la violencia intrafamiliar y comprendan los aspectos de género implicados en la misma resulta ser un imperioso paso para el fortalecimiento de las instancias implicadas en la restitución de derechos y en la atención a las mujeres víctimas, sea que se trate de niñas, de mujeres adultas o de adultas mayores. Las diversas formas de la violencia suelen coexistir por lo que

este representa un aspecto determinante a la hora de enfrentar esta realidad. Se requiere un abordaje a la familia que contemple una comprensión de los aspectos asociados a la cultura patriarcal, la cual es responsable no solo de la violación de los derechos de las mujeres sino de las violencias con que se configuran las masculinidades, que convocan a los hombres a mostrarse displicentes y agresivos contra las mujeres y a la vez a ser violentos entre ellos. De acuerdo con Puyana, solo con una mirada humanizadora de la familia se hace posible construir relaciones democráticas en el seno del grupo familiar, que partan de la diversidad y no de la imposición de normas ciegas heredadas de rasgos culturales del patriarcado (17). En el ámbito de lo público, es necesario implementar de manera decidida políticas orientadas hacia el cambio de paradigmas culturales, reconociendo la importancia de los sectores de la educación, la salud y la comunicación como plataformas para originar procesos de resignificación tras la construcción de nuevas identidades y relaciones entre los géneros, incluida la construcción de nuevas masculinidades, no hegemónicas (51). En el cambio cultural, la escuela tiene un destacado papel por cumplir, tras la formación de personas de ambos géneros en ambientes igualitarios, donde se incluya en el escenario formativo la importancia del respeto a los derechos humanos en la familia y en las relaciones entre géneros. Se requiere desarrollar estrategias con enfoque de género que atraviesen la programación curricular y que favorezcan la igualdad entre mujeres y hombres, excluyendo el uso de actividades y recursos que fomenten las desigualdades entre niños y niñas. Las y los docentes están llamados a reflexionar acerca del modo como la escuela reproduce un sistema de relaciones desiguales entre hombres y mujeres, al dejar paso al sexismo tanto en el lenguaje utilizado como en las actitudes excluyentes hacia las niñas en el contexto escolar. Señala Saucedo que un gran avance en la prevención conllevaría que en las escuelas, tanto en los contenidos de los textos como en el salón de clase, se incluyan elementos que promuevan la igualdad entre hombres y mujeres y que apunten a las posi107

bilidades de cambio en nuestras formas de concebir las relaciones erótico-amorosas. Es imperioso reconocer que “el poder circula en el ámbito de lo doméstico y que los actos violentos se reproducirán en el tiempo y de manera intergeneracional mientras no existan modificaciones sustanciales al orden de género” (44). En la construcción del amor y de la sexualidad, es necesario que las niñas, los niños y adolescentes cuenten con espacios de reflexión que les permitan visualizar nuevas perspectivas en que queden atrás viejos modelos donde en nombre del afecto se ejecutan y se aceptan actos de infinita crueldad. Terminar con la cultura del “porque te quiero te aporrio” implica la inclusión de nuevas formas de relación y de nuevos valores donde los derechos de las personas y la autodeterminación constituyan una prioridad. El empoderamiento de las niñas para asumir con autonomía las riendas de sus vidas y de sus cuerpos y la formación de los niños para apropiarse de nuevas masculinidades donde la experiencia de la ternura y del buen trato constituyan valores esenciales por experimentar representan un reto para sus formadores y formadoras si se desea aportar a la construcción de una cultura de la igualdad entre géneros. Por último, las sociedades justas son aquellas que han logrado transformar las relaciones de género y que han minimizado las violencias en ese ámbito porque procuran la igualdad social y cultural. Los cambios estructurales que llevan a la igualdad de oportunidades sociales y económicas superando las barreras de género y clase social, la inclusión por igual de hombres y mujeres en las decisiones políticas, la protección a la maternidad y las oportunidades para el ejercicio de la paternidad son requisitos estructurales para que los esfuerzos que se hagan a favor de las relaciones de género en el microcosmos de la familia no perezcan por la falta de un ámbito social donde puedan florecer. Bogotá requiere seguir avanzando de manera sostenida y firme hacia la construcción de un nuevo modelo de ciudad donde los aspectos de género ocupen un lugar definitivo y transversal. En una capital con mejores condiciones sociales para todas y todos, donde se constituyan formas de la ciudadanía fundamentadas en los derechos humanos y en su

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ejercicio, donde la educación con calidad sea del acceso de todas y todos por igual, es muy posible que datos como los que han sido presentados lleguen a hacer parte de una historia que sus habitantes no veamos repetirse jamás.

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Revisión de la literatura: relación e importancia de los canales de potasio en esclerosis múltiple Literature review: value and importance of potassium channels in multiple sclerosis Revisão de literatura: valor ea importância dos canais de potássio em esclerose múltipla Andrés M. Álvarez-Pinzon1 Reynald Lamarre2 Yery L. Álvarez3 Sandra Galvez4

RESUMEN La esclerosis múltiple (EM) es una enfermedad inflamatoria del sistema nervioso central (SNC), caracterizada por la desmielinización, con una preservación relativa de los axones. En pacientes con EM se han atribuido muchos signos y síntomas neurológicos a la conducción subyacente de déficits neurológicos de terminaciones neuronales. La idea de que la función neurológica podría mejorar si la conducción pudiera ser restaurada en axones desmielinizados lleva a pensar en una prueba de mejoría bajo bloqueo de canales de potasio (K(+)) que pueda ser usada como un tratamiento sintomático de la patología. Hasta la fecha solo se han identificado dos posibles terapéuticas de amplio espectro del canal de K(+) de tipo bloqueadores: 4-aminopiridina (4-AP) y 3,4-diaminopiridina (3,4-DAP), probados con éxito en pacientes con EM. Aunque ambos producen claros beneficios a nivel neurológico, su uso ha sido limitado por la toxicidad. En este artículo se revisa el estado actual de las investigaciones sobre el uso de los bloqueadores de canales de potasio y su importancia a futuro en la terapéutica de la esclerosis múltiple y la ciencia básica aplicada a la investigación clínica relacionada con la orientación terapéutica de canales de voltaje- K(+) canales (K(v)). Con base en las últimas publicaciones y en la experiencia de manejo en rehabilitación, su objetivo es ofrecer una perspectiva sobre el conocimiento del manejo clínico de este subtipo de canal de K en patologías desmielinizantes, que ha demostrado una mejoría notable en la velocidad de marcha de pacientes que padecen esclerosis múltiple por medio de la molécula bloqueadora de canales de potasio (K). Palabras clave: canal de potasio, esclerosis múltiple, ampyra, mielina, potasio.

ABSTRACT

RESUMO

Multiple sclerosis (MS) is an inflammatory disease of the central nervous system (CNS) characterized by demyelination, with relative preservation of axons. In MS patients, many neurological signs and symptoms have been attributed to the underlying neuronal endings conduction deficits. The idea that neurological function

A esclerose múltipla (EM) é uma doença inflamatória do sistema nervoso central (SNC) caracterizada pela desmielinização, com uma preservação relativa dos axônios. Muitos síntomas neurológicos presentes em pacientes com EM são atribuídos à condução subjacente de déficits neurológicos das terminações nervosas. A idéia de que a

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could be improved if conduction could be restored in demyelinated axons leads to an improvement in test block potassium channels (K+) and be used as a symptomatic treatment of the disease. To date, there are only two potential therapeutic spectrum K+ channel type blockers, 4-aminopyridine (4-AP) and 3,4-diaminopyridine (3,4DAP), that have been successfully tested in patients with MS. Although both 4-AP and 3,4-DAP level produce clear neurological benefits, their use has been limited as a result of toxicity. This article reviews the current state of research on the use of potassium channel blockers and their importance to the future of multiple sclerosis therapeutics and the basic science and clinical research related to therapeutic targeting of voltage K+ in MS. By bringing together the most recent articles and publications based on experiences in rehabilitation management of this disease, the aim of this article is to provide a perspective on knowledge about K+ channels in clinical treatments for patients with multiple sclerosis and other demyelinating diseases, which has shown that blocking K+ channels resulted in a significant improvement in walking speed of patients suffering from multiple sclerosis. Key words: potassium channel, multiple sclerosis, AMPYRA, myelin, potassium.

função neurológica poderia ser melhorada se a condução em axônios desmielinizados fosse restaurada indica uma melhoria através de um bloqueio de canais de potássio (K(+)) para ser usado como um tratamento sintomático da patología. Até esta data foram identificados dois possíveis bloqueadores: 4-aminopiridina (4-AP) e 3,4-diaminopiridina (3,4-DAP), testados com êxito em pacientes com EM. Apesar de ambos 4-AP e DAP produzirem claros benefícios ao nível neurológico, seu uso foi limitado pela sua toxicidade. Neste artigo, é revisado o estado atual das investigações sobre o uso de bloqueadores de canais de potássio e sua importância no futuro terapêutico da esclerose múltipla e na ciência voltada à canais de voltagem K(+)( canais (K(v)). Com base nas últimas publicações de artigos e na gestão terapêutica, o objetivo deste artigo é oferecer uma perspectiva sobre o conhecimento da gestão clínica deste subtipo de canal K em patológicas desmielinizantes, o qual tem demonstrado um progresso notável na velocidade de melhoria dos pacientes que possuem esclerose múltipla – uma das principais patologías do tipo desmielinizaste. Palavras-chave: canal de potássio, esclerose múltipla, ampyra, mielina, potássio.

Recibido: 2012-09-23; aprobado: 2013-04-24 1. Médico cirujano. Especialista en Bioética. Research Fellow Orthopedic and Neurological Surgery Department Cleveland Clinic, USA. Research Associate Department of Neurology, University of Miami. Miami, Estados Unidos. Correo eletrónico: andresmauricioalvarez07@gmail.com 2. Médico cirujano, Research Fellow, Cleveland Clinic, Estados Unidos. 3. Dental Physiology Penn Foster Weston, Estados Unidos. 4. Physician Assistant, Miami Dade College. Miami, Estados Unidos.

INTRODUCCIÓN La esclerosis múltiple, la más común de las enfermedades de tipo desmielinizante e inflamatoria crónica del sistema nervioso central, genera discapacidad progresiva en la mayoría de los pacientes. Su causa es desconocida, pero la evidencia epidemiológica sugiere que hay una interacción compleja entre factores genéticos y ambientales con un mecanismo patogénico incierto, heterogeneidad clínica y respuesta terapéutica impredecible, que en muchos casos se añade a la complejidad de la enfermedad (1, 2). Una hipótesis que se ha sugerido en las nuevas investigaciones es que las células T autorreactivas

son la clave para la patogénesis de la esclerosis múltiple. Sin embargo, estudios histopatológicos han revelado prominente reposición y estimulación de inmunoglobulinas y activación del complemento en la patología desmielinizante y las lesiones agudas en placa. Algunos pacientes con esclerosis múltiple que tienen estas lesiones presentan una respuesta terapéutica importante con el intercambio de plasma y con la disminución de las células B se evidencia que produce un efecto significativo sobre la actividad inflamatoria en pacientes con actividad aguda y subaguda (1, 3). Por tanto, al menos en un subgrupo de pacientes con esclerosis 113

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múltiple, las células B y los anticuerpos contri- Función del canal de K a nivel neuronal buyen sustancialmente a la presencia aguda de la Los iones de potasio (K+) y los iones de sodio (Na+) enfermedad. Dada la complejidad de la patología, son iones de flujo entre las neuronas y fluido extracada vez se hace más necesaria la especialización celular. Su actividad permite establecer el estado en el tratamiento de cada uno de los síntomas; en de potencial de carga eléctrica cuando la neurona este caso, se evalúa el valor que tiene el canal de K está en reposo (potencial de reposo) y paran de para el tratamiento de la discapacidad en términos liberar ese potencial cuando se envía el impulso de la marcha y mantenimiento de la independencia nervioso (potencial de acción) a la neurona (10, del paciente (efecto-beneficio) (1, 3-5). 12). Los canales de potasio se abren inmediatamente después de que el potencial de acción ha CANALES DE POTASIO pasado a lo largo del nervio. Como los canales de Los canales de potasio son “puertas” especiales sodio y potasio están involucrados en la transmidentro de la membrana que separa las neuronas del sión del potencial eléctrico en el nervio, hay dos entorno circundante, llamado fluido extracelular. tipos principales de canales de potasio: los canales Estos canales se abren o se cierran dependiendo dependientes de voltaje, que son capaces de abrir de los estímulos eléctricos o químicos, y al estar o cerrar en respuesta a los alrededores del potenabiertos permiten que las partículas cargadas cial electroquímico (1, 9, 13) y, químicamente, los canales con compuertas. (iones de potasio) pasen a través de ellos (7, 8). Estructura

Función del canal

Los canales de potasio se componen de una En las células excitables, tales como las neuronas, estructura en un entorno de tipo membrana, calcu- los canales dan forma a los potenciales de acción lado en límites de hidrocarburos de la bicapa de y establecen el reposo de potencial de membrana. lípido. Tienen una estructura tetramérica en la Al contribuir a regular la duración del potencial que cuatro subunidades de proteínas idénticas se de acción en el músculo cardiaco, el mal funcioasocian para formar una simétrica cuádruple (C4), namiento de los canales de potasio puede causar dispuestas alrededor de un complejo de ion central arritmias potencialmente mortales. También y la realización de poro (homotetramero). Cuatro participan en el mantenimiento del tono vascular, regulan procesos celulares tales como la secreción subunidades proteicas relacionadas de manera de hormonas (por ejemplo, la insulina y la liberaalternativa, pero no idénticas, pueden asociarse ción de las células beta en el páncreas), por lo que para formar complejos con pseudoheterotetramésu mal funcionamiento puede conducir a enfermericas C4 simétricos. Dada la función de los canales dades (tales como la diabetes) (8, 13, 14). de K, se ha identificado una base para la terapéutica en la mejoría de la marcha en pacientes con Potencial de acción esclerosis múltiple, ya que todas las subunidades de estos canales que tienen un distintivo de la El potencial de acción es una liberación explosiva estructura de poro de bucle son responsables de la de carga entre una célula nerviosa y sus alrededores, como se muestra en la Figura 1 (15-17). En permeabilidad selectiva de potasio (5, 9, 10). los impulsos nerviosos que realizan su desplazaMás de 80 genes de mamíferos se han encontrado miento a lo largo de los axones, la onda consiste codificando subunidades de canales de potasio. En en cambios en la carga eléctrica entre el axón y 2003, Vara MacKinnon recibió el Premio Nobel su entorno. Estos son los cambios en el potencial de Química por su trabajo pionero en este campo, electroquímico. La electroquímica se crea cuando del cual nació la investigación que hoy en día nos el área fuera del axón se llena con un exceso de permite ver su aplicación en el manejo del impulso partículas cargadas positivamente (iones) y el nervioso para tratamiento de patologías desmieli- propio axón contiene un exceso con carga negativa. Dado que los iones cargados negativamente atraen nizantes (1, 10-12). 114

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iones con carga positiva (y viceversa) (18, 19), la diferencia entre la carga electroquímica en los alrededores del nervio y la carga en el interior de la célula crea un impulso para que los iones fluyan entre los dos lugares. Este es el estado normal de una neurona y es conocido como el potencial de reposo. Los iones que participan en la creación del potencial de reposo son: potasio (K+), sodio (Na+), calcio (Ca++) y cloro (Cl-). Algunas de las proteínas de células son también cargadas negativamente. “El potencial de reposo se mantiene por una membrana semipermeable o de doble capa de fosfolípidos” (20). Figura 2. Potencial de acción y despolarización (28)

El uso del canal KIR4.1 en esclerosis múltiple En el estudio publicado en New England Journal of Medicine de julio de 2012, referenciado por Rajneesh Srivastava, MSc., “Potassium Channel KIR4.1 as an Immune Target in Multiple Sclerosis”, realizado teniendo en c uenta la unión de antígenos de membrana del sistema nervioso central por inmunoglobulina G (IgG) en pacientes con esclerosis múltiple en un análisis inmunohistoquímico purificando los anticuerpos IgG a partir de muestras de suero se observó que el 58% mostraba inmunoreactividad específica de neuroglia cuando eran probados en secciones cerebrales (1, 11, 29).

Figura 1. Proceso de producción del impulso nervioso (potencial de acción) (19)

La membrana contiene puertas o canales selectivos a través de los cuales ciertos tipos de iones pueden pasar. Existen dos canales principales a través de la membrana axonal conocidos como canales de sodio y canales de potasio (22-24). También está presente una bomba que expulsa tres iones de sodio por cada dos iones de potasio que entran durante el potencial de reposo, como se muestra en la Figura 2 (1, 25-27).

KIR4.1: a lo largo de la última década, en los tres últimos estudi os publicados por New England Journald of Medicine, se ha podido determinar la presencia de esta proteína en estudios de ratones versus pacientes con EM (1), lo cual evidencia que las proteínas recuperadas de los otros puntos y la IgG se unen específicamente a las personas con esta patología, como puede observarse en la Figura 3 (1) En estos estudios se halló la reacción a lo largo de la unión de KIR4.1 en las células gliales de IgG en suero de las personas con esclerosis múltiple como distintivo en el uso de cerebro de ratón donde se realizó inmunofluorescencia doble etiquetado con un anti-KIR4.1 anticuerpo monoclonal y anticuerpos IgG purificada a partir de las muestras de suero de las personas con esclerosis múltiple. Se presentó una localización de la señal de inmunofluorescencia cuando se utilizó el anticuerpo 115

El panel A muestra el doble etiquetado de inmunofluorescencia que revela la localización de anticuerpo monoclonal anti-KIR4.1 con IgG en suero de un paciente con EM en las secciones del cerebelo. La tinción con suero de un paciente con otras enfermedades neurológicas (OND) se muestra como control (barra de escala, 200m para todas las partes del panel A). El panel B muestra etiquetado de inmunofluorescencia de secciones del cerebelo (izquierda) y Kir4.1- ratones (a la derecha) con IgG purificada de suero de un paciente con EM (barra de escala, 100 m para los paneles superiores y 50 micras para los paneles inferiores). Las muestras de suero KIR4.1-anticuerpo-negativos no se tiñeron en el sistema nervioso central (SNC) de tejido de ratones Kir4.1- /-ratones (datos no presentados) (1, 30-35).

Figura 3. Tinción en suero de canal de potasio Kir4.1 en paciente con EM (1)

monoclonal anti-KIR4.1 y anticuerpos IgG purificada a partir de las muestras de suero de las personas con esclerosis múltiple y no se observó localización de la señal cuando se utilizó IgG purificada de las muestras de suero de personas con otras enfermedades neurológicas, lo cual demostró en los últimos estudios que las personas con esta patología tiñeron las membranas de las células gliales, como se detecta por citometría de flujo y de inmunofluorescencia y anti-KIR4.1, que son anticuerpos purificados aislados de anticuerpos IgG. Véase el ejemplo en la Figura 4 (1). Interiormente los rectificadores de K+ (Kir) permiten que el potasio se movilice más fácilmente. Tienen diversas tareas fisiológicas en función del tipo y ubicación. Se encuentran siete subfamilias de canal de K que se pueden clasificar en cuatro grupos funcionales: canales clásicos KIR (Kir2.x) constitutivamente activos; proteína G de gate; canales KIR (Kir3.x) que están regulados por acoplados a proteína G; y receptores sensibles al ATP con canales de K+ (Kir6.x) que están estrechamente 116

vinculados con el metabolismo celular y transporte de K+ (Kir1.x, Kir4.x, Kir5.x y Kir7.x) (1, 12, 36-39). La actividad del canal Kir puede ser modulada por iones, fosfolípidos y proteínas de unión. El bloque de construcción básico de un canal Kir se compone de dos hélices transmembrana con NH2 citoplasmático, los extremos COOH y un bucle extracelular que se dobla hacia atrás para formar el filtro de

Figura 4. Canal de potasio KIR 4.1 (1)

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iones de poros de revestimiento con selectividad. In vivo, los canales funcionales Kir se componen de cuatro subunidades tales que son homo o heterotetrámeros. La orientación y el análisis genético han relacionado la disfunción de canal Kir con diversas patologías. La estructura cristalina de los diferentes canales Kir se está abriendo el camino a la comprensión de las relaciones estructura-función de esta familia de canales iónico, que es sencilla pero diversa (1, 40-43). Se puede concluir en primera medida que KIR4.1 es un objetivo de la respuesta de autoanticuerpos en un subgrupo de las personas con esclerosis múltiple y KIR4.1-MS es determinado específico IgG en suero en pacientes con SM. De igual forma, al verse afectado los canales de K en la lesión a nivel neuronal, los bloqueadores de estos canales son agentes que intervienen en la mayoría de los casos, lo cual mejora la conducción neuronal, siendo clínicamente representable en la mejoría de la velocidad de la marcha en los pacientes con esclerosis múltiple (1, 25-27).

TRATAMIENTO DE SÍNTOMAS DE LA ESCLEROSIS MÚLTIPLE (CANALES DE POTASIO) Los fármacos de clase III bloquean los canales de potasio, lo que prolonga la repolarización. En particular afectan el KIR. Dado que estos agentes no afectan el canal de sodio, la velocidad de conducción no disminuye. La prolongación del potencial de acción y el periodo refractario, combinado con el mantenimiento de la velocidad de conducción normal, previenen efectos secundarios no deseables como arritmias (44-46). En la esclerosis múltiple, la mielina afectada expone canales en la membrana de axones que permite la pérdida de iones de potasio, lo que debilita la corriente eléctrica enviada a través de los nervios, basado en la fisiología de la neurona y la acción del potencial de acción en fibras mielinizadas y no mielinizadas, como se muestra en la Figura 5. Varios estudios han demostrado que la fampiridina puede mejorar la conducción a lo largo de los nervios dañados y que puede resultar en una mejora de la capacidad para caminar (1, 2, 47).

a) En una fibra sin vaina de mielina, toda la membrana del axón está en contacto con el líquido intersticial. Todas las partes de la membrana contienen canales y bombas de sodio-potasio. b) En una fibra mielinizada, en cambio, solo están en contacto con el líquido intersticial las zonas de la membrana axónica correspondientes a los nodos de Ranvier (48, 49). Prácticamente todos los canales iónicos y bombas de sodio-potasio se concentran en estas zonas. Así, los potenciales de acción se pueden generar solo en los nodos y el impulso nervioso salta de nodo en nodo, acelerándose la conducción. Por tal razón, al realizar una reacción inflamatoria desmielinizante se afecta la fisiología del potencial de acción, donde el K desempeña un papel muy importante ya que al realizar un estímulo en la vaina de mielina afectada no permite la libre despolarización por pérdida de iones de potasio. Esto debilita la corriente eléctrica enviada a través de los nervios; es allí donde se debe bloquear el canal de K para permitir un mejor estímulo nervioso que acelere la conducción y disminuya la dificultad de la marcha en los pacientes con esclerosis múltiple (1, 49-53).

Figura 5. Fisiología del potencial de acción en fibra nerviosa mielinizada y no mielinizada

117

Nueva terapia aprobada en el tratamiento de síntomas de esclerosis múltiple (Ampyra) El fampridine ha sido desarrollado para mejorar la marcha en las personas con esclerosis múltiple (EM). A raíz de una recomendación positiva del Comité de Medicamentos de Uso Productos (CHMP) en mayo de 2011, la Comisión Europea dio la autorización condicional de su comercialización para mejorar la marcha en adultos con EM con incapacidad para caminar (que se define como la calificación de 4-7 en la Escala Expandida del Estado de Discapacidad) (1, 36-38).

de desplazamiento bajo la posología por vía oral de comprimidos de liberación lenta de 10 mg dos veces al día (13, 45-47). Tratamiento y supervisión El tratamiento con fampridine debe ser iniciado y supervisado por un especialista médico experto en el tratamiento de la EM (1, 11). En la fase inicial normalmente se limitará a dos semanas, momento en el cual cualquier beneficio clínico puede ser identificado mediante una prueba de la marcha, por ejemplo, el tiempo para caminar 10 metros, o la percepción de cualquier mejora en la marcha. Si no se observa mejoría o si la persona que toma el medicamento no reporta ningún beneficio, este debe interrumpirse (48-50).

La autorización de comercialización condicional se otorga cuando se considera que un medicamento satisface una necesidad médica no satisfecha y debería estar disponible a pesar del hecho de que los datos necesarios son nuevos. En este caso, la Efectos farmacodinámicos comercialización se ha autorizado en Canadá, Fampyra es un bloqueante de los canales de potasio. Estados Unidos y Reino Unido, y está en proceso Al hacerlo, reduce la fuga de corriente iónica a de importación en nuestro país, Colombia. Investravés de estos canales y, por tanto, prolonga la tigaciones sobre los beneficios a largo plazo y la repolarización e intensifica la formación del potenseguridad del fampridine, y en particular, el estudio cial de acción en los axones desmielinazados y en la de los últimos tres meses, proporcionan informafunción neurológica. Se presume que al intensificar ción sobre los beneficios más allá del efecto sobre la formación del potencial de acción, se podrán la velocidad de la marcha con efectos secundarios conducir más impulsos en el sistema nervioso prevenibles en su mayor parte (39-41). central. La afección de la marcha es un síntoma frecuente de los pacientes con EM; normalmente la marcha Propiedades farmacocinéticas se afecta de manera progresiva dependiendo el Absorción tipo de EM y puede llegar a presentar incapacidad con alguna forma de asistencia para la marcha La fampridina administrada por vía oral se absorbe (42-44). El fampridine es una formulación de libe- rápida y completamente en el tracto gastrointestinal. ración lenta de 4-aminopiridina, un bloqueador Tiene biodisponibilidad relativa (en comparade los canales de potasio que permite una mejoría ción con una solución oral acuosa) del 95%. Los marcada en pacientes con discapacidad de leve a comprimidos de liberación prolongada de Fampyra tienen un retraso en la absorción de fampridina, moderada. manifestado por un aumento más lento a una Los problemas para caminar experimentados por concentración máxima más baja sin ningún efecto las personas con EM pueden ser causadas por en el grado de absorción. Cuando los comprimidos una variedad de factores. El fampridine puede Fampyra se toman con alimentos, la disminución en ser eficaz para aquellos cuyo deterioro ha sido el área bajo la curva de concentración plasmática y causado por la transmisión nerviosa reducida. Por tiempo (AUC0-∞) de la fampridina es aproximadaesta razón, no todos los pacientes bajo la adminis- mente del 2-7% (dosis de 10 mg). No se espera que tración de fampridine verán mejoras en la marcha. esta pequeña reducción en el AUC produzca una En los ensayos clínicos, aproximadamente entre disminución de la eficacia terapéutica. Sin embargo, un tercio y la mitad de las personas que toman la concentración máxima aumenta en entre 15 y este medicamento han aumentado la velocidad 23%. Dado que existe una clara relación entre la 118

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concentración máxima y las reacciones adversas relacionadas con la dosis, se recomienda tomar Fampyra sin alimentos. Distribución La fampridina es un medicamento liposoluble que atraviesa fácilmente la barrera hematoencefálica. En gran medida no se une a las proteínas plasmáticas (la fracción de unión oscila entre el 3 y el 7% en el plasma humano). Tiene un volumen de distribución de aproximadamente 2,6 l/kg. No es un sustrato de la glicoproteína P. Biotransformación La fampridina se metaboliza en los seres humanos mediante la oxidación a 3-hidroxi-4-aminopiridina y se conjuga adicionalmente a sulfato 3-hidroxi-4-aminopiridina. No se encontró actividad farmacológica de los metabolitos de la fampridina frente a canales de potasio seleccionado in vitro. La 3-hidroxilación de fampridina a 3-hidroxi-4-aminopiridina por los microsomas hepáticos humanos pareció catalizarse por el citocromo P450 2E1 (CYP2E1). Hubo indicios de inhibición directa de CYP2E1 por fampridina a 30 μM (aproximadamente una inhibición del 12%), lo que es aproximadamente 100 veces la concentración promedio de la fampridina plasmática determinada para el comprimido de 10 mg. Eliminación La vía principal de eliminación de la fampridina es la excreción renal, con cerca del 90% de la dosis recuperada en la orina como medicamento sin alterar en 24 horas. El aclaramiento renal (CLR 370 ml/min) es sustancialmente mayor que la filtración glomerular debido a la combinación de la filtración glomerular y la excreción activa por el transportador OCT2 renal. La excreción fecal representa menos del 1% de la dosis administrada. Fampyra se caracteriza por una farmacocinética lineal (proporcional a la dosis) con una semivida de eliminación terminal de aproximadamente 6 horas. La concentración plasmática máxima (Cmáx) y, en menor medida, el área bajo la curva de concentración plasmática-tiempo (AUC) aumentan de

manera proporcional con la dosis. No hay indicios de acumulación clínicamente relevante de la fampridina administrada a la dosis recomendada en pacientes con la función renal normal. En pacientes con insuficiencia renal, la acumulación se produce con relación al grado de insuficiencia. Los ensayos clínicos de fampridine La evidencia de la eficacia de fampridine para mejorar la marcha ha sido elaborada a partir de dos estudios de fase III. 301 personas con cualquier tipo de EM fueron asignados a 14 semanas de tratamiento con fampridine (10 mg dos veces al día) o placebo. El principal indicador para evaluar la mejoría bajo posología fue el tiempo empleado para caminar 25 pies. La proporción de mejoría fue mayor en el grupo de fampridine (35%) que en el grupo placebo (8%). La mejoría de la velocidad de la marcha fue del 25% en el grupo fampridine y del 4,7% en el grupo placebo (23, 51-52). Un ensayo adicional fue diseñado para confirmar los resultados de estudios previos y establecer la duración del efecto. Los participantes con cualquier tipo de EM recibieron tratamiento con comprimidos de fampridine dos veces al día (120 personas) o placebo dos veces al día (119 personas) durante nueve semanas. El tiempo empleado para caminar 25 pies se utilizó se nuevo como medida primaria durante el curso del estudio. Más personas en el grupo fampridine mostraron una mejoría consistente en velocidad de marcha (42,9%) en comparación con placebo (9,3%). Para los que respondieron al medicamento, la velocidad de marcha aumentó en promedio un 24,7%. La media de la caminata de 8-12 horas después de la última dosis fue del 25,7%, lo que indica la eficacia del fármaco durante el periodo entre las dosis (51, 53). En general, los resultados de estos dos estudios clave indican que en paciente con esclerosis múltiple con escala de discapacidad menor o igual a 7 se recomienda lo siguiente: ›› Entre un tercio y la mitad de las personas con

dificultades para caminar verá una mejora en su velocidad al caminar después de tomar fampridine 119

›› Para los encargados de investigar la evolución

en la marcha en los pacientes a los que les han suministrado fampridine, deben buscar en estudios de corte una mejora promedio alrededor del 25% en la velocidad de marcha, teniendo en cuenta los estadios más marcados de la EM como primaria y secundariamente progresiva. Por tanto, hasta ahora su administración debe ser documentada bajo costo-beneficio y recomendada en pacientes con escala de discapacidad menor o igual a 7. Efectos secundarios y contraindicaciones El fampridine fue generalmente bien tolerado en los estudios clínicos dentro de la dosis recomendada de 10 mg dos veces al día; la mayoría de los efectos secundarios fueron leves y resueltos en cuestión de horas o de unos pocos días. Los efectos secundarios experimentados incluyen vértigo, náuseas, cierta agitación o insomnio, dolor de espalda y trastornos del equilibrio. En dosis más altas, por ejemplo 20 o 30 mg dos veces al día, el riesgo de efectos secundarios graves incluyó el aumento del riesgo de convulsiones. Por esta razón, es importante no exceder la dosis diaria recomendada (1, 23, 36).

CONCLUSIONES KIR4.1 es un objetivo de la respuesta de autoanticuerpos en pacientes con esclerosis múltiple y es un marcador típico de esta p atología que puede ser de gran utilidad en el presente y futuro cercano. A nivel clínico se puede concluir que los bloqueadores de los canales del potasio son agentes específicos que interfieren con la conducción a través los canales de potasio. Cuando la EM causa daño a la mielina, la transmisión de los mensajes electroquímicos a lo largo de las células nerviosas se reduce (51). El fampridine funciona al interactuar con el proceso electroquímico para permitir que las señales eléctricas continúen viajando a lo largo de los nervios dañados para estimular los músculos. Se recomienda el uso de fampridine como un tratamiento que puede ser eficaz para aquellos pacientes con escala de discapacidad menor a 7 cuyo deterioro ha sido causado por la transmisión nerviosa reducida (pacientes con EM) (1, 53). 120

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Profilaxis de sangrado gastrointestinal en paciente crítico Gastrointestinal bleeding prophylaxis in critically ill patients Prevenção de hermorragias gastrointestinais em pacientes críticos Julio César García C.1 Lizeth Katherine Barrera C.2

RESUMEN Las úlceras gástricas que se presentan en pacientes críticos generan un daño exponencial y constante en la mucosa gástrica, que aumenta la incidencia de hemorragias gastrointestinales clínicamente significativas, lo cual prolonga los periodos de estancia hospitalaria en una unidad de cuidado intensivo (UCI) e incrementa el riesgo de muerte. Para prevenir este tipo de complicaciones, se pueden utilizar varias opciones farmacológicas; sin embargo, no existe un consenso que permita establecer cuál de todas las opciones existentes es la mejor decisión terapéutica para estos pacientes, razón por la cual es pertinente realizar una revisión narrativa de la literatura que contribuya a la toma de decisiones por parte de los médicos tratantes. Palabras clave: prevención y control, hemorragia gastrointestinal, enfermedad crítica.

ABSTRACT

RESUMO

Gastric ulcers that occur in critically ill patients may produce an exponential and constant damage to the gastric mucosa, by increasing the incidence of clinically significant gastrointestinal bleeding, which prolongs the periods of hospitalization in intensive care units (ICU) and increases the risk of death. There are many pharmacological options to avoid such complications; but there is no consensus in order to establish which of the options is the best choice of treatment for these patients, which is why it is appropriate to conduct a narrative review of the literature that contributes to decision-making by attending physicians.

Úlceras gástricas que ocorrem em pacientes criticamente doentes geram danos constantes e exponenciais na mucosa gástrica, aumentando a incidência de sangramento gastrointestinal clinicamente significativo, o que prolonga os períodos de internação em unidade de terapia intensiva (UTI) e aumenta o risco de morte. Para evitar tais complicações pode ser usado várias opções farmacológicas, mas não há consenso, a fim de estabelecer qual das opções é a melhor de tratamento para estes pacientes, razão pela qual é oportuno realizar uma revisão narrativa da literatura, que contribui para a tomada de decisões pelos médicos.

Key words: prevention and control, gastrointestinal hemorrhage, critical illness.

Palavras-chave: prevenção e controle, sangramento gastrointestinal, doença crítica.

Recibido: 2012-09-4; aprobado: 2013-07-4 1. Médico especialista en Medicina Interna y Farmacología Clínica. Director del grupo de investigación Evidencia Terapéutica, Clínica Universidad de La Sabana. Chía, Colombia. Correo electrónico: juliogc@clinicaunisabana.edu.co 2. Médico con Énfasis en Salud Pública, Universidad de La Sabana. Médico del Servicio Social Obligatorio, Instituto Nacional de Cancerología. Bogotá, Colombia.

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INTRODUCCIÓN Se estima que cerca de 4,4 millones de pacientes ingresan cada año a las unidades de cuidados intensivos en todo el mundo y que cerca del 12% fallecen (1) debido a la patología de base o a complicaciones que se presentan durante su hospitalización. Una de las más frecuentes son las hemorragias gastrointestinales por úlceras gástricas relacionadas con situaciones de estrés (2-4) que representan daño en la mucosa en la mayoría de pacientes gravemente enfermos. La incidencia de este tipo de hemorragias se encuentra entre el 1,5 y el 4% (1, 5-6) y se considera un evento serio asociado a morbilidad y mortalidad significativas; esta última estimada entre el 37 y el 77% aproximadamente (7). En Colombia, un estudio realizado en la unidad de cuidados intensivos (UCI) del Hospital San Ignacio de Bogotá permitió conocer que la incidencia acumulada de sangrado gastrointestinal es del 3,44% (8). Estos pacientes, en quienes se produjo hemorragia gastrointestinal, tuvieron un mayor riesgo de muerte y periodos de estancia hospitalaria prolongada en la UCI. Sin embargo, la profilaxis gástrica no está exenta de riesgos, ya que se asocia con aumento de la colonización del tracto gastrointestinal superior con organismos potencialmente patógenos, lo cual aumenta el riesgo de neumonía adquirida en el hospital (9). Por este motivo, es pertinente realizar una revisión narrativa de la literatura para establecer qué medidas farmacológicas existen y cuáles son las más apropiadas para prevenir el sangrado gastrointestinal. Esto con el fin de contribuir a la toma de decisiones por parte de los médicos tratantes y así evitar el aumento de la morbimortalidad relacionada con dichos eventos.

OBJETIVO Realizar una revisión narrativa de la literatura sobre medidas preventivas y profilácticas de úlceras de estrés para evitar sangrado gastrointestinal en pacientes críticamente enfermos.

METODOLOGÍA La metodología empleada se basó en una revisión narrativa de la literatura desde el año 1990 hasta 124

2012 usando bases de datos electrónicas como MEDLINE y EMBASE. Se emplearon términos de búsqueda sobre profilaxis gástrica, prevención de sangrado gastrointestinal y pacientes con enfermedad crítica. Se excluyeron artículos que mencionaran también pacientes pediátricos en cuidado intensivo y pacientes no críticos. Para clasificar los niveles de evidencia y los grados de recomendación derivados de la revisión se siguieron los criterios descritos en la Tabla 1. Niveles de evidencia

Evidencia demostrada por metaanálisis, ensayos clínicos aleatorizados válidos

Ensayos clínicos aleatorizados con pobre validez, estudios de cohorte, estudios de casos y controles, series de casos o reportes de caso

Opinión de expertos Grados de recomendación

Los estudios demuestran claramente el beneficio de utilizar la terapia analizada.

IIa

Los estudios demuestran controversia en el beneficio de usar la terapia, pero la mayoría de estudios concluyen que puede utilizarse.

IIb

Los estudios no demuestran de manera contundente el beneficio de utilizar la terapia; debe evaluarse el riesgo beneficio.

III

Los estudios demuestran claramente que la terapia no debe utilizarse.

Tabla 1. Niveles de evidencia y grados de recomendación

CONSIDERACIONES Definición de úlcera de estrés La úlcera de estrés también se conocen como gastritis hemorrágica, ulceración por estrés, erosiones por estrés, gastritis por estrés, daño de la mucosa de manera difusa o gastritis erosiva; cualquiera de estos términos implica un estrés fisiológico que causa anormalidades en la mucosa gastrointestinal que puede originar algún evento hemorrágico de esta (10, 11). Varios estudios indican que el 75% de los pacientes en una UCI presentan anormalidades en la mucosa gástrica a las pocas horas de su admisión y un 35% de las muestras de los test

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de jugo gástrico que se hacen a estos pacientes son positivos para sangrado (12, 13). Fisiopatología del sangrado digestivo La secuencia de eventos que llevan a la aparición de la hemorragia digestiva relacionada con úlceras de estrés en pacientes críticamente enfermos implica la hipoperfusión del tracto gastrointestinal, lo cual induce la reducción de la síntesis de la capa de moco protector, asociado a la presencia de toxinas y reflujo de sales biliares que no se eliminan con rapidez debido a la disminución de la motilidad gastrointestinal (6, 10, 14).

duras (>35% de la superficie corporal), antecedente de sangrado gastrointestinal, abuso de alcohol y presencia de Helicobacter pylori (6, 10-11, 16-19). Opciones farmacológicas para la profilaxis de sangrado por úlceras de estrés

La prevención de sangrado relacionado con úlceras de estrés es la estrategia más efectiva para los pacientes con alto riesgo de sangrado en la UCI, lo cual incluye prevenir la isquemia gástrica o la lesión ácida (1). Un metaanálisis realizado por Cook y colaboradores (20) reportó la disminución de la incidencia de sangrado usando alternativas profilácticas tales como antiácidos, antagonistas de los La hipoperfusión y la isquemia local debidas a la receptores de histamina 2 y sucralfato. A pesar de disminución progresiva del flujo sanguíneo hacia esto, no existe un consenso que permita establecer la mucosa gástrica y duodenal a medida que la la mejor decisión terapéutica para estos pacientes. tensión arterial sistémica disminuye son deleté- A continuación se exponen las opciones farmacolóreos. Cabe mencionar que las lesiones de la mucosa gicas con más evidencia hasta el momento. gástrica realmente significativas ocurren cuando el flujo sanguíneo disminuye a menos del 40% de Inhibidores de la bomba de protones (IBP) los valores basales. Además, se ha observado que Estos medicamentos pertenecen a la familia de la reperfusión también incrementa el daño del transportadores de iones usando la reacción de tejido de la mucosa gástrica porque contribuye al fosforilación-defosforilación del trifosfato de aumento de la respuesta inflamatoria local (1, 6). adenosina (ATP) (21). Esto implica que actúan bloqueando de manera irreversible la bomba de El estrés oxidativo también desempeña un papel importante ya que es resultado de la hipoxia y la H+/K+ ATPasa de la membrana de las células isquemia de la mucosa gastrointestinal que genera parietales, de tal manera que inhiben la secreción especies reactivas del oxígeno como los aniones de ácido gástrico (16). Su metabolismo es hepásuperóxido, el peróxido de hidrógeno y los radi- tico a través del citocromo P450, particularmente cales hidroxilo, los cuales son producidos rápida por CYP2C19 y CYP3A4 (22-25). Estos fármacos y continuamente y favorecen la muerte celular (6, pueden elevar el pH a 6, alcanzan su máxima acti15). Otro mecanismo relacionado con las úlceras vidad 2 días después de haber iniciado su uso (16) de estrés son los trastornos de la microcirculación y su efecto puede durar de 24 a 48 horas o más gástrica, asociados con disminución de la síntesis hasta que se sintetizan nuevas bombas de protones de vasodilatadores, en este caso el óxido nítrico, y (22). Así mismo, la administración endovenosa con aumento de vasoconstrictores como la endote- (EV) logra una supresión gástrica más rápida que la administración oral (21, 26). lina 1 (6). Factores de riesgo para sangrado digestivo Los factores de riesgo más relevantes para sangrado gastrointestinal en pacientes críticamente enfermos son la ventilación mecánica durante más de 48 horas y la presencia de coagulopatía (5, 7). Otros factores de riesgo incluyen hipotensión, insuficiencia renal, respiratoria o hepática, sepsis, trauma (en especial de cabeza o lesión de la médula espinal), quema-

Con respecto a los efectos adversos, los más comunes son náuseas, dolor abdominal, constipación, flatulencia y cefalea (27). Recientemente los IBP se han asociado con un aumento en la incidencia de la diarrea por Clostridium difficile (28) (nivel de evidencia B). Por otra parte, interactúan con medicamentos como warfarina, diazepam, ciclosporina y teofilina, entre otros, debido a su metabolismo hepático (22-25) (nivel de evidencia B). 125

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Se ha evidenciado que el uso de IBP reduce la inci- Algunos estudios sugieren que el sucralfato puede dencia de sangrado relacionado con úlceras de ofrecer una ventaja sobre los ARH2 y posibleestrés en comparación con los antagonistas del mente sobre los IBP para la profilaxis de la úlcera receptor de histamina 2 (ARH2) en los pacientes de estrés, porque se asocia con una menor incicríticamente enfermos sin afectar la tasa de incidencia de la neumonía nosocomial; sin embargo, dencia de neumonía nosocomial y mortalidad no es superior respecto a la incidencia de sangrado (33-35) (nivel de evidencia A, grado de recomenda- gastrointestinal (16, 20) (nivel de evidencia B). ción I). Así mismo, el omeprazol es tan eficaz como los ARH2 en la prevención de las hemorragias de Antagonistas del receptor de histamina 2 estrés cuando se administra EV o con bicarbonato. Estos fueron los primeros medicamentos efectivos De acuerdo con los estudios realizados en el pasado, usados en la terapia de la enfermedad ácido péptica. se han usado variedad de dosis de omeprazol, entre Su mecanismo de acción se basa en la inhibición de ellas de 10 a 80 mg EV en dosis única o de 40 mg la producción de ácido gástrico por la unión compeEV en dosis única (29). Se ha notificado un uso titiva reversible con los receptores H2 de histamina seguro y efectivo en profilaxis (30-32). en la membrana basolateral de las células parietales Los IBP se pueden administrar a través de una (22, 24). Son menos potentes que los inhibidores sonda nasogástrica hasta el estómago o el yeyuno de la bomba de protones, pero suprimen la secreen pacientes que no pueden tomar medicamentos ción de ácido gástrico en un 70% a las 24 horas. por vía oral (12) (nivel de evidencia B) y en general Inhiben predominantemente la secreción ácida son bien tolerados con una baja incidencia de basal, lo que explica su eficacia en la supresión de la secreción ácida nocturna (22). Debido a que el efectos adversos. factor determinante más importante de la cicatrización de la úlcera duodenal es el nivel de acidez Sucralfato nocturna, la dosificación vespertina de antagoEste medicamento consta de un núcleo de molé- nistas del receptor H2 es la terapia adecuada en culas de sacarosa rodeadas de sales de sulfato de la mayoría de los casos. Tienen metabolismo hepáhidróxido de aluminio. Tiene varios mecanismos tico por medio del citocromo P450 y por lo tanto de protección gástrica que incluyen la formación disminuyen la eliminación de varios fármacos; por de una barrera protectora sobre la superficie de ejemplo, warfarina, ketoconazol, teofilina y fenila mucosa gástrica, la estimulación tanto de la toína (27) (nivel de evidencia B). Las reacciones secreción de moco y bicarbonato como del factor adversas más frecuentes son diarrea, fatiga y mialde crecimiento epidérmico y la mejoría del flujo gias (22-23). En pacientes de edad avanzada se ha sanguíneo de la mucosa y de la liberación de observado toxicidad del sistema nervioso central prostaglandinas (16, 36-37). No se absorbe sisté- (confusión, delirio, alucinaciones, trastornos del micamente, lo cual puede interferir con esta fase habla y cefalea), principalmente después de admidel metabolismo de otros medicamentos como la nistración endovenosa (41) (nivel de evidencia B). ciprofloxacina, teofilina, levotiroxina y digoxina La toxicidad hematológica (trombocitopenia) se (16, 38-39). Para minimizar esta interacción es atribuye en particular al uso de cimetidina. recomendable administrarlos 2 horas antes del sucralfato (16). La ranitidina es uno de los ARH2 más estudiados. Se sabe que tiene excreción renal y que se genera Entre los eventos adversos que produce este medi- tolerancia al medicamento después de 72 horas de camento se encuentra la constipación y la toxicidad su administración (16, 29) (nivel de evidencia B). por aluminio en pacientes con falla renal crónica La dosis recomendada para profilaxis es de 50 mg y en aquellos en estado crítico que requieren EV cada 8 horas (10). hemofiltración venosa continua (39, 40). La dosis recomendada para profilaxis es de 1 gramo por Otros aspectos que se deben tener en cuenta en sonda nasogástrica cada 6 horas (10). caso de utilizar los ARH2 es que su administración 126

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por sonda oral o nasogástrica es eficaz en la reducción de la incidencia del sangrado gastrointestinal por úlceras por estrés (17, 41) (nivel de evidencia B) y que por lo general presentan un perfil bueno de tolerancia. Nutrición enteral Varios artículos han señalado la nutrición enteral como una alternativa para la profilaxis de la úlcera de estrés (42, 16-17, 43) (nivel de evidencia B), asociada a la optimización de la ingesta calórica, el mantenimiento del balance de nitrógeno, la estimulación de la motilidad y tránsito intestinal, la mejoría de la inmunidad de la mucosa y a un mejor control de los valores de glucosa en sangre (42); sin embargo, otros estudios refieren que el uso concomitante de nutrición enteral y profilaxis gástrica puede aumentar el riesgo de neumonía y muerte (44) (nivel de evidencia A, grado de recomendación I). Riesgo de neumonía durante la profilaxis Como puede observarse, hay varias opciones farmacológicas que pueden usarse en la profilaxis de sangrado gastrointestinal; sin embargo, existe el riesgo de que se presenten eventos adversos como neumonía nosocomial y diarrea por Clostridium difficile (21). Según el estudio de Hanisch y colaboradores, el uso de ranitidina no eleva el riesgo de neumonía (45), pero autores como Yildizdas y colaboradores refieren que no hay ninguna diferencia en la incidencia de neumonía asociada a la ventilación mecánica en pacientes tratados con ranitidina, omeprazol o sucralfato (46).

rrollaron estudios para evaluar el impacto en el costo de los medicamentos y la frecuencia de sangrado gastrointestinal. El primero concluyó que realizar profilaxis de sangrado gastrointestinal en pacientes con verdaderos factores de riesgo establecidos sí reduce el costo de los fármacos (47). El segundo estudio evidenció disminución en costos de estancia hospitalaria. Ambos mostraron que cuando ocurre sangrado intestinal, efectivamente hay mayor número de días de estancia hospitalaria y el consecuente incremento en los costos en varios aspectos (48, 49). Por otra parte, en un análisis de costo/efectividad hecho por el grupo de Barkun, se evidencia que la profilaxis realizada con inhibidores de la bomba de protones es una estrategia profiláctica eficiente en pacientes de alto riesgo de desarrollar sangrado por úlceras de estrés comparado con el uso de ARH2 (50).

CONCLUSIONES La implementación de estrategias para prevenir y disminuir la incidencia de hemorragia gastrointestinal secundaria a úlceras por estrés en pacientes críticamente enfermos representa un reto para el personal de salud al momento de decidir alguna conducta. Sin embargo, basados en la literatura, se recomienda un balance entre el uso de nutrición enteral y opciones farmacológicas que incluyen los inhibidores de bomba de protones, antagonistas de la histamina y sustancias protectoras como el sucralfato.

Es evidente que los pacientes con alto riesgo de complicaciones relacionadas con el sangrado por Costos de la profilaxis úlceras de estrés tienen más probabilidad de benePara realizar un balance del costo de la profi- ficiarse de la profilaxis (16) (nivel de evidencia B), laxis de sangrado gastrointestinal deben tenerse pero como esta no disminuye la tasa de mortalidad, en cuenta varios factores, entre los cuales está el los médicos deben sopesar los beneficios, costos y riesgo de sangrado del paciente, las patologías posibles efectos adversos cuando se contempla la de base, los costos de administración, la estancia duración de la terapia. Muchos médicos suspenden hospitalaria y la presencia de eventos adversos. la profilaxis en los pacientes cuando comienzan Algunas instituciones de salud han desarrollado una dieta oral o cuando egresan de la unidad de guías de profilaxis de sangrado por úlceras de cuidados intensivos (39, 51) (nivel de evidencia B). estrés como un esfuerzo para mejorar la calidad Además, cada estrategia debe suponer la indiviy los costos del cuidado de los pacientes. Dos dualización de cada paciente dependiendo de sus instituciones en Detroit (Estados Unidos) desa- comorbilidades y factores de riesgo para disminuir 127

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la incidencia de eventos adversos a los medicamentos que puedan influir negativamente en su salud, mediante valoración diaria y teniendo en cuenta que tan pronto su condición clínica mejore, debe considerarse la suspensión de la profilaxis (39, 51) (nivel de evidencia B).

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| Profilaxis de sangrado gastrointestinal en paciente crítico Gastrointestinal bleeding prophylaxis in critically ill patients Prevenção de hermorragias gastrointestinais em pacientes críticos

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130

Review of the literature: cervical radiculopathy. An update Revisión de la literatura: actualización en radiculopatía cervical Revisão da literatura: atualização sobre radiculopatia cervical Andres Mauricio Álvarez-Pinzón1 Michael Krill2

ABSTRACT Cervical radiculopathy is a dysfunction of a nerve root of the cervical spine. The seventh root (C7) is affected in 60% of cases and the sixth root (C6) in 25%. The cervical nerves are most commonly affected in our environment. Approximately 10% of the adult population had neck pain at some point in their lives. This prevalence is similar to the pain frequency, but very few patients with neck pain become disabled and less than 1% develop neurological deficit. Clinical disorders affecting the cervical spine can be categorized as those that primarily cause pain in the neck and most often cause limb pain and/or neurological dysfunction. The pathologies resulting in neck pain are cervical sprain, internal compression disc syndrome or discogenic pain, whiplash-type neck pain of neuropathic origins and myofascial pain. Disorders that cause symptoms predominantly in the extremities and/or neurological dysfunction include cervical radiculopathy and cervical spondylotic myelopathy. Factors associated with increased risk include heavy manual labor requiring lifting more than 25 pounds, smoking and driving or operating vibrating equipment. Less common causes include tumors of the spine, an extension of synovial cysts, synovial chondromatosis, arteritis and spinal infections. This article reflects contemporary concepts and review of the treatment for cervical radiculopathy from degenerative disorders through clinical trial in general practice until analysis in the department of surgical spine surgery through the evaluation of the findings of the updates in medical literature until May 2012. The objectives of this article allow for optimal diagnostic evaluation and determine the best clinical and surgical treatment for easier functional recovery. Key word: cervical vertebrae, intervertebral disc displacement/complications, neck pain/etiology, radiculopathy/diagnosis.

RESUMEN

RESUMO

La radiculopatía cervical es una disfunción de una raíz nerviosa de la columna cervical. La séptima raíz (C7) se compromete en un 60% de los casos y la sexta (C6) en un 25%. A menudo, las raíces nerviosas cervicales son las más afectadas en nuestro medio. Aproximadamente el 10 % de la población adulta ha tenido dolor en el cuello en algún momento de su vida. Esta prevalencia es similar al dolor lumbar, pero muy pocos pacientes con dolor cervical se incapacitan y menos del 1% desarrolla déficit neurológico. Los trastornos clínicos que afectan la columna cervical pueden ser categorizados como la causa principal del dolor en el cuello. Estos trastornos son los que

Radiculopatia cervical é a disfunção de uma raiz nervosa da coluna cervical. A raiz sétima (C7) está comprometida em 60% dos casos e (C6) 25%. Os nervos cervicais são mais frequentemente afetadas em nosso meio ambiente. Aproximadamente 10% da população adulta têm dor no pescoço em algum ponto de suas vidas. Esta prevalência é igual à frequência da dor, mas em poucos pacientes com dor no pescoço se tornam inválidos e menos de 1% por cento desenvolvem um deficit neurológico. Distúrbios clínicos que afectam a coluna cervical podem ser classificados essencialmente como aqueles causados por

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con mayor frecuencia causan dolor en las extremidades o disfunción neurológica. Las patologías que involucran dolor en el cuello son: esguince cervical, síndrome de compresión interna de disco o dolor discogénico, dolor cervical de tipo latigazo de origen neuropático y dolor miofascial. Los trastornos que de manera predominante causan síntomas en las extremidades o con disfunción neurológica incluyen la radiculopatía cervical y mielopatía cervical espondilótica. Los factores asociados con mayor riesgo son el trabajo manual pesado que requiere el levantamiento de más de 25 libras, el tabaquismo y conducir o utilizar equipo vibratorio. Otras causas menos frecuentes son los tumores de la columna vertebral, una ampliación de quiste sinovial, condromatosis sinovial, arteritis y las infecciones de la columna vertebral. En este artículo se estudian los conceptos contemporáneos del tratamiento de la radiculopatía cervical mediante la evaluación de los hallazgos de la actualización en literatura clínica hasta mayo de 2012. Dichos hallazgos abarcan desde los desórdenes degenerativos hasta los análisis en el departamento de cirugía de columna, pasando por un estudio clínico en medicina general. Busca facilitar una óptima evaluación diagnóstica y determinar el mejor tratamiento clínico y quirúrgico para una recuperación funcional de mayor facilidad. Palabras clave: vértebras cervicales, desplazamiento del disco intervertebral/complicaciones, dolor de cuello/ etiología, radiculopatía/diagnóstico.

dor no pescoço e mais frequentemente causados por dor nos membros e / ou disfunção neurológica. As patologias resultando em dor no pescoço são distensão cervical, síndrome de compressão interna do disco ou dor discogênica, a dor no pescoço tipo “chicote” de origem neuropática e miofascial. Os distúrbios que causam sintomas predominantemente nas extremidades e / ou disfunção neurológica incluem radiculopatia cervical e mielopatia espondilótica. Fatores associados com o aumentado de risco incluem trabalho manual pesado exigindo levantar mais de 25 libras, tabagismo e dirigir ou operar equipamentos que vibram. As causas menos comuns incluem tumores da coluna vertebral, uma extensão do cisto sinovial, condromatose sinovial, artrite e infecções da coluna vertebral. Este artigo reflete conceitos contemporâneos e estuda o tratamento da radiculopatia cervical de doenças degenerativas desde o estudo feito em clínica geral até a análise no departamento cirúrgico de coluna vertebral através da avaliação dos resultados da atualização na literatura médica até maio de 2012. Os objetivos deste artigo permitem uma avaliação diagnóstica ideal e determinam o melhor tratamento clínico e cirúrgico para a recuperação funcional mais fácil. Palavras-chave: vértebras cervicais, deslocamento / complicações do disco intervertebral, dor no pescoço / etiologia, radiculopatia / diagnóstico.

Recibido: 2012-08-24; aprobado: 2013-07-15 1. Médico Cirujano, Especialista en Bioética, MBA Salud , Médico Adscrito. Programa de Investigación Clínica Ortopédica y Neurocirugía Cleveland Clinic.Miami,EEUU. E-mail: mauricioalvarez07@yahoo.com 2. Biólogo, Médico Cirujano,Phd (c).Florida Atlantic.Florida, EEUU.

DEFINITION Degenerative disorders and natural cervical radiculopathy are neurological conditions characterized by dysfunction of a cervical spinal nerve, the roots of the nerve or both. It usually presents with pain in the neck and one arm, with a combination of sensory loss, loss of motor function, or reflex changes in the affected nerve-root distribution (1).

or both upper extremities related to compression and/or irritation of one or more cervical nerve roots. Frequent signs and symptoms include varying degrees of sensory, motor and reflex changes as well as dysesthesias and paresthesias related to nerve root(s) without evidence of spinal cord dysfunction (myelopathy) (2, 3).

Cervical radiculopathy from degenerative disorders

EPIDEMIOLOGY

Cervical radiculopathy from degenerative disorders can be defined as pain in a radicular pattern in one

In Latin America we do not find any studies, but population-based data from Rochester, Minne-

132

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sota, indicates that cervical radiculopathy has an annual incidence rate of 107.3 cases per 100,000 men and 63.5 cases per 100,000 women, with a peak between 50 to 54 years of age (2). A history of physical application or trauma preceded the onset of symptoms in only 15 percent of cases. Another study from Sicily reported a prevalence of 3.5 cases per 1000 population (1-3). Data on the natural history of cervical radiculopathy is limited (2, 4-6). In the population-based study from Rochester, Minnesota, 26 percent of 561 patients with cervical radiculopathy underwent surgery within three months of the diagnosis (typically for the combination of radicular pain, sensory loss, and muscle weakness), whereas the remainder were treated conservatively (3-4). Recurrence, defined as the reappearance of symptoms of radiculopathy after a symptom-free interval of at least six months, occurred in 32 percent of patients during a median follow-up of 4.9 years. At the last follow-up, 90 percent of patients had normal findings or were only mildly incapacitated due to cervical radiculopathy (1-5).

ANATOMY The cervical spine is comprised of seven vertebrae. The articulation between the occiput and the first cervical vertebra (the atlanto-occipital joint) allows for approximately one-third of flexion and extension and one-half of lateral bending of the neck. The articulation between the first and second cervical vertebrae (the atlantoaxial joint) allows for fifty percent of rotational range of motion. The articulations between the second and seventh cervical vertebrae allow for approximately two-thirds of flexion and extension, fifty percent of rotation, and fifty percent of lateral bending (6-8). The most severe injuries and greatest wear and tear occur between C4 and C7. The nerve roots passing through the intervertebral foramina in these areas are C5, C6 and C7. Uncovertebral articulations (also known as joints of Luschka) are present in the C3-7 spinal segments, located on the posterolateral border of the intervertebral disc and in the anteromedial portion of the intervertebral foramen. These articulations are not true synovial joints, but

can hypertrophy associated with disc degeneration, and result in narrowing of the intervertebral foramen. This foraminal narrowing is a common cause of cervical radiculopathy (9, 10).

CAUSES AND PATHOPHYSIOLOGY The most common cause of cervical radiculopathy (in 70 to 75 percent of cases) is foraminal encroachment of the spinal nerve due to a combination of factors, including decreased disc height and degenerative changes of the uncovertebral joints anteriorly and zygapophyseal joints posteriorly (i.e., cervical spondylosis) (7,8). In contrast to disorders of the lumbar spine, herniation of the nucleus pulposus is responsible for only 20 to 25 percent of cases (2). Other causes, including tumors of the spine and spinal infections, are infrequent. The mechanisms underlying radicular pain are poorly understood. Nerve root compression by itself does not always lead to pain unless the dorsal-root ganglion is also compressed. Hypoxia of the nerve root and dorsal ganglion can aggravate the effects of compression (10). Confirmation from the past decade of studies indicates that inflammatory mediators including matrix metalloproteinases, prostaglandin E2, interleukin-6 and nitric oxide are released by herniated cervical intervertebral discs. These observations provide a rationale for treatment with anti-inflammatory agents. In patients with disc herniation, the resolution of symptoms with no surgical management correlates with attenuation of the herniation on imaging studies (2, 9-11).

SYMPTOMS Cervical myelopathy tends to creep up on patients in most cases. It can result in subtle changes in the way their hands work. Patients may feel their hands are clumsier, notice they drop objects more often, experience difficulty buttoning their shirt or their handwriting may become worse. Patients may develop unsteadiness, requiring holding onto sturdy objects while walking (11). Their gait may become noticeably unstable. At times, they feel their brain does not know exactly where their legs are in time and space. In extreme cases, patients may develop more profound weakness and numbness in their arms and legs, and rarely, changes in 133

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bowel or bladder control (2, 12). Cervical radiculopathy will manifest itself as pain traveling from the neck into a specific region of the arm, forearm or hand. In many instances, this will be accompanied by numbness in a similar distribution or weakness in specific muscles in the arm, forearm or hand (Table 1 Physical Findings) (13-15). Disk level

C4-C5

C5-C6

Root

Paint distribution

Wealness

Sensory loss

Reflex loss

Medial scapular border,lateral upper arm to elbow

Deltoid, supraspinatus, infra spinatus

Lateral upper arm

Supinator reflex

Lateral forearm, thumb and indexfinger

Biceps, brachioradialis, wrist extensors

Thumb and index finger

Biceps reflex

Medial scapula, posterior arm, dorsum of forearm, third finger

Triceps, wrist flexors, finger extensors

Posterior forearm, third finger

Triceps reflex

Shoulder, ulnar side of forearm, fifth finger

Thumb flexors, abductors, intrinsic hand muscles

Fifth finger

patients will have some lingering degree of symptoms that they may be able to cope with. A small percentage will have symptoms that are unbearable and may need further treatment (16-18). The “natural history” of clinically obvious cervical myelopathy is somewhat less predictable. The consensus is that patients with myelopathy will have progression of symptoms. What is not known is when the symptoms will progress, how much they will progress or how rapidly they will progress. Approximately 75 percent of patients will have step-wise deterioration in their function with stable periods in between episodes of deterioration. Twenty percent will have slow, steady deterioration, and another 5 percent will have rapid deterioration (15, 19).

DIAGNOSIS

The “natural history” of cervical radiculopathy depends in large part on how long the patient has had symptoms. In patients who present with very early symptoms, the prognosis is generally very good. Most of these patients will have complete resolution of their pain, numbness and weakness over a six to twelve week period (5, 14).

There are no widely accepted criteria for the diagnosis of cervical radiculopathy. In most cases, the patient’s history and physical examination are sufficient to make the diagnosis. Typically, patients present with severe neck and arm pain (8, 20, 21). Although the sensory symptoms (including burning, tingling, or both) typically follow a dermatome distribution, the pain is more commonly referred in a myotomal pattern. For example, radicular pain from C7 is usually perceived deeply through the shoulder girdle with extension of the arm and forearm, whereas numbness and paresthesia are more commonly restricted to the central portion of the hand, the third digit, and occasionally the forearm. Subjective weakness of the arm or hand is reported less frequently (22-24). Holding the affected arm on top of the head or moving the head to look down and away from the symptomatic side often improves the pain, whereas rotation of the head or bending it toward the symptomatic side increases the pain (25, 26).

In patients who have had symptoms for a slightly longer period of time, the prognosis is less clear. Some patients will experience complete resolution of pain with (and, in some cases, without) limited medical intervention such as modification of activities, heat, ice, physical therapy or over-the-counter medications. Approximately one-third of these

Guidelines developed by the Agency for Health Care Policy and Research for the assessment of low back pain may be applied to the patient with neck pain and radiculopathy (27-29). The presence of “red flags” in the patient’s history (including fever, chills, unexplained weight loss, unremitting night pain, previous cancer, immunosuppression,

C6-C7

C7 T1

Table 1. Physical findings associated with cervical radiculopathy (1, 8, 16)

WHAT IS THE NATURAL HISTORY?

134

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or intravenous drug use) should alert clinicians to the possibility of more serious disease, such as a tumor or infection. Clinicians should also inquire about symptoms of myelopathy. These may occasionally be subtle (e.g., diffuse hand numbness and clumsiness which are often attributed to peripheral neuropathy or carpal tunnel syndrome, difficulty with balance and coordination, and sphincter disturbances presenting initially as urinary urgency or frequency rather than as retention or incontinence (30-32).

Examination (physical/cognitive/applicable tests and measures/other):

Cervical radiculopathy, an injury to one or more nerve roots, has multiple presentations. Symptoms may include pain in the cervical spine and/or upper extremity, paresthesia, weakness and hypoactive reflexes (33).

›› Palpation: Joint Play/PIVM (Passive Interver-

EXAMINATION (15, 34, 35) History of present illness: ›› Age: spondylosis is often seen in persons 25

years of age or older. Symptoms of osteoarthritis usually do not appear until age 60 or older ›› Mechanism of injury: traumatic vs. non-trau-

matic/overuse ›› Previous episodes: how were they treated? ›› Pain: nerve root distribution vs. diffuse pain.

Presence of headaches? ›› Medications:

NSAIDs/muscle relaxants/ narcotics/neuropathic pain medications/antidepressants

›› Imaging studies: presence of degenerative

joint/disc disease vs. acute changes or congenital anomalies Social history: ›› Work activities/ergonomic set up/habits ›› Past medical history (PMH) ›› Sports/leisure pursuits

›› Posture: assess for head in mid-line position,

cervical lordosis, thoracic kyphosis, shoulder girdle symmetry, muscle hypertrophy or atrophy ›› Neurological

Screen: resisted isometrics, sensation, DTRs, Babinski/ clonus if indicated, clear TMJ and shoulder, cervical AROM/ PROM tebral Motion) of the cervical and thoracic spine

›› Strength:

neck flexors, back extensors, periscapular muscles as appropriate

Special tests: ›› Compression, Distraction, Vertebral artery,

Alar ligament, Sharp purser test, Lhermitte’s sign or Romberg for cervical myelopathy v. Hoffman’s sign, Upper limb tension tests and/ or tests for thoracic outlet syndrome as appropriate

EVALUATION It is crucial to establish a diagnosis and determine the need for skilled services. Physical therapy services are indicated to reduce pain and inflammation, improve posture, normalize joint arthrokinematics, increase cervical AROM, cervical strength, improve body mechanics and work ergonomics (22).

LABORATORY STUDIES Laboratory studies are of limited value and are not recommended. The erythrocyte sedimentation rate and C-reactive protein levels are elevated in many patients with spinal infection or cancer, but these tests are not sufficiently sensitive or specific to guide further evaluation (23-25).

›› Rheumatological diseases

IMAGING

›› Presence of visual problems

Conventional radiographs of the cervical spine are often obtained, but their usefulness is limited (31).

135

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This is due to the low sensitivity of radiography for the detection of tumors or infections, as well as its inability to detect disc herniation and the limited value of the finding of cervical intervertebral narrowing in predicting nerve-root or cord compression (26, 27). Magnetic resonance imaging (MRI) is the approach of choice when imaging is pursued in patients with cervical radiculopathy (Figure 1, 2), but there are currently no clear guidelines regarding when such imaging is warranted (28-30). Reasonable indications include the presence of symptoms or signs of myelopathy, red flags suggestive of tumor or infection, or the presence of progressive neurological

deficits. For most other patients, it is appropriate to limit the use of MRI to those who remain symptomatic after four to six weeks of conservative treatment, particularly given the high frequency of abnormalities detected in asymptomatic adults, with disc herniation or bulging (57 percent of cases), spinal cord impingement (26 percent of cases) and cord compression (7 percent of cases) (5, 30, 33). Computed tomography (CT) alone is of limited value in assessing cervical radiculopathy (35), but it can be useful in distinguishing the extent of bony spurs, foraminal encroachment or the presence of ossification of the posterior longitudinal ligament. The combination of CT with the intrathecal administration of contrast material (CT myelography) provides accuracy similar to and possibly superior to that of MRI, but its invasive nature makes MRI preferable in most cases (Figure 3, 4) (36, 37). Technetium and gallium bone scans are very seldom indicated, except in rare cases in which cancer or infection is suspected in multiple sites and MRI cannot be readily performed or is impractical (34-36). MRI is suggested for the confirmation of correlative compressive lesions (disc herniation and spondylosis) in cervical spine patients who have failed a course of conservative therapy and who

Figure 1: MRI patient with cervical radiculopathy and anatomic illustration (22)

Figure 2: MRI patient with cervical radiculopathy and anatomic illustration (22)

136

Figure 3. Anterior cervical discectomy and fusion: radiographic explain (36)

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4. History of cancer- question of bony metastasis. ASSESSMENT (6, 41) Problem list (likely to include but not limited to): 5. Pain in cervical spine and or upper extremity/paresthesias 6. Impaired posture 7. Decreased cervical A/PROM 8. Decreased neck flexor, back extensor, and/or periscapular strength 9. Impaired function (refer to indications for treatment).

PROGNOSIS

Figure 4. Anterior cervical discectomy and fusion: diagram of fixation (36)

may be candidates for interventional or surgical treatment (Figure 3,4) (36-38). They show a metal plate and screws that are often used in spinal fusion to increase stability. INDICATIONS FOR TREATMENT 1. Pain cervical spine and/or upper extremity, headache 2. Paresthesias 3. Upper extremity weakness 4. Limited cervical AROM 5. Limited function - concentration, sitting or driving tolerance, computer use, inability to sustain rotation, lifting and disturbed sleep. CONTRAINDICATIONS / PRECAUTIONS FOR TREATMENT (39, 40) 1. Cervical instability/subluxation/fracture/ spondylolisthesis 2. Vertebral artery insufficiency 3. Osteoporosis/osteopenia

Prognosis is dependent upon results of imaging studies, extent of involvement, chronicity of problem, irritability of symptoms and ability to find a relieving position. Patients with foraminal narrowing, disc herniation with compression of the thecal sac, spinal stenosis, spondylosis, or spondylolisthesis have biomechanical blocks to achieving normal arthrokinematics of the cervical spine, which may limit recovery. Patients with only pain and/or paresthesisas have a better chance of recovery than patients with muscle weakness and atrophy. chronicity of radiculopathy will also affect outcome, whereas early treatment is correlated with greater rates of recovery. Goals (5, 40-42) To be met in 4 weeks: 10. Decrease pain and/or paresthesias 11. Independent management of pain, postural correction 12. Increase cervical A/PROM 13. Increase neck flexor, back extensor and/or periscapular strength To be met in 4-8 weeks (43): 1. Independent home exercise program 2. Functional goals based on the severity of those functional limitations 137

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Symptoms

Discharge planning

Treatment planning / interventions:

Criteria for discharge (50, 51)

The goal of the acute stage is to reduce pain and inflammation, improve postural ergonomics and to increase cervical A/PROM. Modalities such as ultrasound, moist heat, TENS and ice may be appropriate for pain management. Soft tissue mobilization is appropriate for cervical spasm and/or trigger points. Cervicothoracic mobilizations are appropriate for reducing pain and increasing joint nutrition at grades I-II. Grades III-IV will address joint stiffness. Postural re-education, stretching and strengthening exercises are determined by the severity of the patient’s symptoms. The patient may benefit from an ergonomic assessment. Patient / family education (6, 44, 45) 1. Pain self-management techniques 2. Postural correction 3. Work ergonomics and body mechanics 4. Home exercise program Recommendations and referrals to other providers 1. Physiotherapy (PCP) 2. Orthopedist 3. Rheumatologist 4. Neurologist 5. Physiatrist 6. Pain Management Clinic 7. Optometrist or Ophthalmologist if visual problems are present Re-evaluation / assessment (46-48) A brief re-evaluation should be performed at each visit to assess the efficacy of manual techniques. A formal re-evaluation should be performed within 30 days of initiating therapy, earlier if a patient has noticed a change in status or an intervention such as an epidural steroid injection (49). 138

1. Independent pain management 2. Improved postural awareness 3. Normal joint motion 4. Ability to perform home exercise program independently

SURGICAL THERAPY There are several surgical options to treat radiculopathy. The type of surgery that is right for the patient depends on several factors, including (51-53): ›› The type of problem ›› The location of the problem ›› Preference of procedure ›› Experience of surgeon ›› Medical condition and history (such as prior

neck surgery) The type and location of the problem is the most important deciding factor. There are usually three types of procedures that can be done for cervical radiculopathy. These include anterior cervical discectomy and fusion, posterior cervical laminoforaminotomy and artificial disc replacement (53-54). Anterior cervical discectomy and fusion (ACDF) (55-57) Anterior cervical discectomy and fusion is the most common procedure for cervical radiculopathy. It restores alignment of the spine, maintains the space available for the nerve roots to leave the spine and limits motion across the degenerated spinal segment. “Anterior” means that your surgeon will approach your neck from the front. The surgery involves operating from the front of the neck through a one to two inch incision along the neck crease. During the procedure, the problem disc is removed. The remaining area is stretched, so that the height is similar to what it was prior to the disc wearing out. A bone graft is then placed in the space where the disc was removed. This increases the space in

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the foramen for the nerve to leave the spine (58). After the bone graft is placed, the two vertebrae next to the removed disc are fused together. The fusion eliminates motion between the degenerated vertebrae. The goal is to lessen pain by limiting painful motion between vertebrae. It is primarily used to stimulate bone healing and help the vertebrae to fuse together into a solid bone (Figure 5, 6). A bone graft can be obtained from the patient’s hip. This type of graft is called an autograft (53, 59, 60).

Description: this surgery removes a herniated or diseased disc and relieves neck and radiating arm pain caused by parts of the disc pressing on nerve roots. The surgeon performs this procedure through an incision on the front of the neck. Step 1: The diseased or damaged disc is removed. As pressure is removed from the pinched nerve roots, pain is relieved. Step 2: The space above and below the removed disc is cleared and prepared for a bone graft. The graft is placed between the vertebrae. Step 3: The surgeon may screw a small metal plate over the area to hold the bones in place while the vertebrae heal. Step 4: During the healing process, the bone graft knits together with the vertebrae above and below to form a new bone mass called a fusion.

Figure 5. Anterior cervical discectomy & fusion: overview (61)

Figure 6. Anterior cervical discectomy & fusion: overview (61)

Harvesting a bone graft requires an additional incision along the hip and lengthens surgical time. Although autografts have been used with good results, some people may experience pain at the hip for several days. One alternative to harvesting a bone graft is using an allograft, which is cadaver bone. An allograft is typically acquired through a bone bank. The use of an allograft has grown because it avoids the risk of pain at the donor site. There are risks and benefits for both types of bone grafts, which the surgeon will discuss prior to surgery (4, 60). 139

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Posterior cervical laminoforaminotomy In posterior cervical laminoforaminotomy, the spine is approached from the back of the neck. A one to two inch incision is made along the midline of the neck. The parts of the bone that are compressing the nerve root are removed. If appropriate, the herniated disc is also removed from the back. Posterior cervical laminoforaminotomy avoids spinal fusion and has the potential for a quicker recovery. This surgery may not be an option for some patients depending on the type and location of the problem (61-63). Artificial disc replacement (ADR) Artificial disc replacement has recently received approval from the FDA, although long-term follow up is minimal. Similar to hip or knee joint replacements, disc replacement substitutes a mechanical device for an intervertebral disc in the spine. Artificial discs allow motion to continue after the degenerated disc is removed. The artificial disc may restore the height between the vertebral bodies. It may also widen the passageway through which the nerve roots exit the spinal canal. The artificial disc can relieve pressure on facet joints and help to maintain the natural curvature of the cervical spine (64, 65). The surgery is done from the front of the neck through a one to two inch incision created along the neck crease. The problematic disc is removed and an implant is inserted into the disc space. The implant is either composed entirely of metal or a combination of metal and plastic. It is designed to maintain the motion between the vertebral bodies (Figure 7). The early results of the surgery appear promising, with results comparable to those of traditional surgeries. The motion is maintained, and there is a lower rate of problems at the disc levels above and below the implant. The long-term results are currently being researched. Depending on the type and location of the problem, artificial disc replacement may not be an option for some patients. There are risks and benefits with this procedure as with any surgical procedure (16, 64, 65). 140

A goal of this procedure is to relieve the pain caused by pinched nerves due to a damaged disc in the cervical spine. The diseased or damaged disc will be replaced with a specialized implant. Step 1: The surgeon creates a small incision in the front of the neck to gain access to the spine. Step 2: The diseased disc is removed from between the vertebral bodies. Step 3: The surfaces of the vertebral bodies are cleared of all damaged disc tissue and shaped to accept the implant. Step 4: The PCM® artificial disc is inserted into the space between the vertebrae and carefully tapped into place. The endplates are designed to bond tightly to the vertebral bodies, stabilizing the spine. The spinal fusion procedure uses a metal plate to connect the vertebrae above and below the removed disc.

Figure 7 Artificial cervical disc replacement, PCM: overview (61)

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Risks of surgery For most people, surgery can provide relief of symptoms and return to function with relatively low risks. The risks and benefits of surgery vary from person to person (66). General risks The potential risks for cervical spine surgery include: ›› Infection ›› Bleeding ›› Injury to the nerves or spinal cord ›› Reactions to anesthesia ›› Need for additional future surgery ›› Failure to relieve symptoms ›› Tear of the sac covering the nerves (dural tear)

Anterior cervical spine surgery and disc replacement surgery (66-68) The potential risks with anterior cervical spine surgery and artificial disc replacement include: ›› Misplaced, broken, loosened plates, screws, or

implants ›› Soreness or difficulty with swallowing ›› Voice changes ›› Difficulty breathing ›› Injury to the esophagus

The potential risks specific to anterior cervical fusion include: ›› Donor site pain (hip pain) if an autograft is

used ›› Nonunion of vertebral body fusion (25)

REHABILITATION (53, 68-70) After the surgery, it is typical to spend one or two days in the hospital and to start walking and eating on the first day. However, each patient’s specific surgery experience will depend on their response to the surgery and the type of surgery received (for example, how many disc levels were involved).

Recovery and rehabilitation will be different for each person. Patient may need to wear a soft or rigid collar for a short period of time. Usually by four to six weeks post-surgery, patients can gradually begin to do range-of-motion exercises depending on healing. The physician may prescribe physical therapy during the recovery period to help restore function (69-73). Most people are able to return to full activities by three to four months after surgery, depending on the procedure. However, healing may take longer for some people, and recovery from complete spinal fusion (bones become solid) may take six to twelve months. The outcome from the surgery for cervical radiculopathy is generally very good. The majority of people return to normal lifestyles after recovery (74-77).

SUMMARY AND RECOMMENDATION Patients who present with acute neck and arm pain suggestive of cervical radiculopathy, such as the woman described in the vignette, should be assessed first by a careful history taking and physical examination. In the absence of red flags suggesting infection, cancer or signs of myelopathy, it is reasonable to defer imaging and treat the patient’s pain with analgesics (usually nonsteroidal anti-inflammatory drugs). MRI is indicated if substantial pain is still present four to six weeks after the initiation of treatment or if there are progressive neurological deficits. Other options include cervical traction or transforaminal injections of corticosteroids, although the latter have potential risks, and neither approach has been well studied. It is reasonable to recommend a progressive exercise program once pain is under control although it remains to be seen whether such a program reduces the risk of recurrence. Surgery should be reserved for patients who have persistent and disabling pain after at least six to twelve weeks of nonsurgical management, progression of neurological deficits, or signs of moderate-to-severe myelopathy.

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Perspectiva de la salud medioambiental en pediatría: una visión emergente Perspective of environmental health in pediatrics: an emerging vision Perspectiva de saúde ambiental na pediatria: uma visão emergente María Fernanda García V.1 María Paula González R.2

RESUMEN La salud infantil es un problema mundial conocido por todos. En la búsqueda de soluciones, las organizaciones mundiales han observado los factores ambientales que influyen en ella y afectan la población en general, especialmente la población infantil, por ser esta una de las más vulnerables. Esta revisión busca integrar el concepto de salud, el mayor riesgo que presentan los niños, el nuevo concepto de ecodesarrollo y la historia clínica ambiental pediátrica. En el ámbito de salud y del medio ambiente, se ha visto a través de los tiempos, cómo los diferentes contaminantes provocan en el ser humano enfermedades que antes no existían; igualmente se ha visto el aumento del riesgo de presentar algunas patologías que pueden incluso terminar en la muerte del paciente. Palabras clave: salud infantil, medio ambiente, patología ambiental, unidades pediátricas ambientales, historia ambiental pediátrica.

ABSTRACT

RESUMO

Children’s health is a known worldwide problem; around the globe different organizations have been searching for solutions and found that environmental factors widely influence health in the entire population, especially in children because of the vulnerability caused by their age.

A saúde ambiental é um problema mundial conhecido por todos. Em busca de soluções, as organizações mundiais têm observado que os fatores ambientais influenciam a saúde e afetam a população em geral, especialmente as crianças por serem mais vulneráveis.

This review intends to integrate the concept of health with the higher risk that children have and the new concept of eco-development and the pediatric environmental health history. Thanks to the health and environmental scope we know that through time the different contaminants have produce in the human being diseases that didn’t exist in the past; it has also increased the risk of having some pathologies associated with death.

Este artigo integra os conceitos de saúde, do risco corrido pela população infantil, do novo conceito de desenvolvimento sustentável e da história clínica-ambiental pediátrica.

Key words: child health, environment, environmental pathology, pediatric environmental health specialty units, pediatric environmental health history.

Palavras-chave: saúde infantil, meio ambiente, patologia ambiental, unidades pediátricas ambientais, história ambiental pediátrica.

Focando no âmbito da saúde e do meio ambiente, nos tem mostrado como diferentes contaminantes causam doenças no ser humano previamente inexistentes e tem aumentado o risco de patologias que podem levar à morte.

Recibido: 2012-04-6; aprobado: 2013-02-20 1. Médico, residente de Pediatría, Universidad de La Sabana. Chía, Colombia. Correo electrónico: mafebsb@hotmail.com 2. Médico, residente de Pediatría, Universidad de La Sabana. Chía, Colombia.

Revista Colombiana de Enfermería • Volumen 8 Año 8 • Págs. 146-150

INTRODUCCIÓN

PROBLEMÁTICA NACIONAL

En los últimos años se ha generado una conciencia ambiental y existe un cambio en la percepción desde el antropocentrismo hacia el ecocentrismo, al identificar cómo se vienen presentando nuevas enfermedades e incluso cómo las diferentes patologías en el paciente pediátrico han sido cambiantes.

Entre los riesgos medioambientales se encuentran la deficiente calidad del agua, el inadecuado manejo de excretas, la contaminación intra y extramuros, la ingesta de alimentos contaminados y la exposición a metales pesados y residuos tóxicos (3). Es claro que estos riesgos medioambientales varían dependiendo de la región en la que se encuentre el niño o la niña.

Los niños, al igual que los adultos, están continuamente expuestos a los factores contaminantes ambientales, pero por sus características especiales A lo largo de los años se ha visto un incremento en en sus procesos de crecimiento, de desarrollo y de los riesgos ambientales secundarios a la contamiadquisición de habilidades, ellos son más suscep- nación tanto aérea (calidad del aire y ruido) como tibles a padecer ciertas enfermedades que están la relacionada con el agua y la contaminación con relacionadas con estos entornos. Dentro de las tóxicos de todo tipo. Por esto, dentro de las priopatologías importantes vale la pena mencionar el ridades nacionales en salud se da prioridad a la asma, la diarrea y los problemas del neurodesa- salud infantil, seguida de la seguridad sanitaria y rrollo (1). del ambiente (4). La propuesta del ecocentrismo viene de la mano con la idea de contribuir a mantener un ambiente limpio y seguro para los niños, niñas y adolescentes colombianos, basándose en la prevención de la exposición a contaminantes ambientales, apoyados en educación a los padres, cuidadores y personal de salud, en cuanto a la salud medioambiental se refiere.

¿QUÉ ES SALUD MEDIOAMBIENTAL? La Organización Mundial de la Salud en el año 1993 definió la salud medioambiental como “los aspectos de la salud humana, incluyendo la calidad de vida, determinadas por las interacciones de los agentes medioambientales, físicos, químicos, biológicos, psíquicos y sociales” (1).

PROBLEMÁTICA MUNDIAL Los Objetivos de Desarrollo del Milenio pretenden disminuir las condiciones de pobreza, mortalidad e inequidad que hay entre los diferentes países miembros de las Naciones Unidas. El cuarto objetivo busca reducir la mortalidad de los niños menores de cinco años y el séptimo garantizar la sostenibilidad del medio ambiente. Se podría considerar realizar una historia clínica ambiental pediátrica e incluir la salud medioambiental que pretende unir esfuerzos para obtener un impacto significativo en ambos planos (2).

RELACIÓN AMBIENTE-ENFERMEDAD Todos los seres vivos estamos en continuo contacto con el medio ambiente. Por ello, algunos factores ambientales actúan como determinantes de la salud de los individuos y contribuyen de una manera importante a la morbimortalidad y discapacidad infantil. Gracias a esto se detectan entornos intra y extradomiciliario poco saludables para los infantes. La exposición de los niños a estos contaminantes medioambientales se ha asociado con enfermedades respiratorias agudas, enfermedad diarreica, intoxicaciones, enfermedades transmitidas por insectos e infecciones perinatales. Un claro ejemplo de esta situación es el caso del aumento de patologías respiratorias como el asma, donde es evidente la relación existente entre exacerbaciones y contaminantes ambientales como el ozono y el nitrógeno que potencian el efecto de la exposición al alérgeno de manera predominante en individuos que tienen una mayor susceptibilidad genética (5). Sin embargo, no se deben descartar factores asociados a los cambios climáticos actuales dado que estos también pueden generar patologías en el paciente pediátrico y, adicionalmente, tienden a incrementar en el transcurso de los años venideros, lo cual genera como resultado final un aumento en la morbimortalidad. Entre los fenómenos 147

| Perspectiva de la salud medioambiental en pediatría: una visión emergente Perspective of environmental health in pediatrics: an emerging vision Perspectiva de saúde ambiental na pediatria:uma visão emergente

naturales que se asocian al calentamiento global se encuentran las inundaciones, los incendios y eventos meteorológicos extremos como tornados y tormentas, las oleadas de calor, las infecciones transmitidas por vectores y por aguas contaminadas, todo lo cual afecta de diferentes formas la salud de la población en general. En este punto es importante resaltar que las poblaciones más vulnerables son aquellas más pobres debido al tipo de vivienda, su ubicaciòn, el hacinamiento y las condiciones de higiene (6). Los brotes epidémicos estàn asociados con los cambios climáticos debido a que se alteran los diferentes ecosistemas, lo cual favorece las condiciones para la propagación de patologías. Este es el caso de enfermedades como el cólera, la malaria, el dengue, la leishmaniasis, las encefalitis virales y la meningitis; todas estas podrían incrementarse en las próximas décadas asociadas al calentamiento global (6). Por los llamados Fenómenos de la Niña y del Niño, en los últimos años, en Colombia se ha reportando el aumento de casos de dengue grave y mayor número de casos de malaria, al igual que una supervivencia del vector en territorios nacionales de mayor altitud. Sin embargo, el problema no termina allí; estos fenómenos naturales producen migraciones humanas y asentamientos que generan mayores deficiencias sanitarias y endemias en las poblaciones más vunerables (7).

¿POR QUÉ LOS NIÑOS SON MÁS VULNERABLES? Se mencionan a continuación las diferencias anatomofisiológicas y los diversos factores por los cuales los menores de edad presentan mayor susceptibilidad a los contaminantes y a las exposiciones ambientales:

1. Inmadurez anatomofuncional e inadecuada protección contra las sustancias tóxicas a las cuales están expuestos, lo cual genera mayor sensibilidad a cualquier tipo de exposición.

mayor consumo de líquido proporcionalmente a su peso corporal. El resultado de lo anterior es un mayor grado de exposición a los tóxicos presentes en el aire, los alimentos y el agua. 4. Los niños pasan la mayor parte del tiempo jugando en el exterior, en la tierra o en el piso donde con frecuencia están en contacto con metales pesados, plaguicidas o compuestos orgánicos volátiles. 5. Los niños presentan mayor tiempo de exposición a los contaminantes, lo cual esta explica la aparición de enfermedades de manifestación tardía, probablemente potenciadas por exposiciones tempranas al medio ambiente. 6. Los niños son menos conscientes de los eventuales riesgos químicos que los rodean y, por consiguiente, son menos hábiles para evitar la exposición a situaciones peligrosas (8, 9).

UNIDADES PEDIÁTRICAS AMBIENTALES Las unidades pediátricas ambientales surgieron alrededor de 1996, luego de dos incidentes importantes. El primero fue la utilización de un insecticida intradomiciliario de tipo organofosforado: el metil paratión, en Illinois, Missisipi y Ohio, para eliminar las cucarachas y otros insectos, lo que llevó a una exposición de miles de personas, en especial niños, a este tóxico. El segundo incidente se presentó en Nueva Jersey, donde se comenzó a utilizar mercurio para la iluminación de algunas viviendas. Esto generó la exposición de más de una docena de familias y la contaminación posterior del edificio. En ambos casos se evidenció un conocimiento deficiente por parte del personal de salud en este aspecto (10).

Las primeras unidades pediátricas ambientales se establecieron en el Departamento de Pediatría de la Universidad de Washington en Seattle, en el Hospital Monte Sinaí de Nueva York y en el Children’s 2. Mayor susceptibilidad de los órganos y Hospital de Boston, gracias a la Agencia para las sistemas en desarrollo al daño por contami- Sustancias Tóxicas del Registro de las Enfermenantes externos. dades del Departamento de los Servicios Humanos 3. Frecuencia respiratoria mayor por lo cual y de Salud y de la Agencia de Protección del Medio aumenta el riesgo de exposición a ciertas Ambiente de los Estados Unidos. Al evidenciar la sustancias; mayor ingesta de alimentos y gran demanda y las ventajas de esta experiencia, se

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Revista Colombiana de Enfermería • Volumen 8 Año 8 • Págs. 146-150

han venido creando cada vez más unidades y actualmente se cuenta con 11 en Estados Unidos, una en Canadá y otra en México (3). En cuanto a la experiencia europea, esta inició con el Grupo de Trabajo de Salud Medioambiental Pediátrica de la Sociedad Valenciana de Pediatría y en el Hospital Materno Infantil Universitario de la Fe en Valencia a partir del año 2001. En Chile y Argentina se decidió impulsar y promover la creación y consolidación de redes multidisciplinarias de unidades pediátricas ambientales o de salud ambiental infantil. Argentina creó en el 2003 la Unidad Pediátrica Ambiental del Hospital Elizalde; en el 2005 la Unidad del Hospital Ricardo Gutiérrez y en 2006 la del Hospital Juan Pablo II (11).

completa, lo cual permite obtener la evidencia necesaria para realizar intervenciones adecuadas (8) Una de las crecientes preocupaciones es la poca o nula formación de los estudiantes de las ciencias de la salud de las diferentes facultades en los aspectos relacionados con el medio ambiente y su relación con la salud. Por esta razón se viene implementando la creación de posgrados en el área de Pediatría Ambiental. Sin embargo, es importante reflexionar acerca de los currículos institucionales en el país ya que no se cuenta con esta intervención.

CONCLUSIONES

El cambio global en cuanto a la mentalidad y el fortalecimiento de la teoría del ecocentrismo han En Colombia se fundó la primera Unidad Pediá- generado también acciones a nivel del pensamiento trica Ambiental en junio de 2008 en Villavicencio, del médico y del pediatra. La necesidad de utilizar constituida por un equipo interdisciplinario de todos los recursos que se encuentran a la mano y profesionales de la salud y pediatras, con vincula- fortalecer nuestro vínculo con el medio ambiente ción de la comunidad y cuya finalidad es velar por ha llevado a una lucha no solo para mantener la la salud y mejorar la calidad de vida de los niños salud del niño sino también para promover los espacios en los que él se desenvolverá en su futuro. de la población (1). Allí las unidades pediátricas ambientales cobran Dentro de los objetivos de estas unidades se una trascendental importancia y son la base de la encuentran el promover la educación y capacitar construcción de un capital humano invaluable. sobre la salud ambiental infantil, sensibilizar al equipo de salud y responder a llamadas telefónicas REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS con preguntas respecto a este enfoque de la salud infantil, así como realizar evaluaciones clínicas de 1. Ortega M. Introducción a la pediatría ambiental. Medellin: Corporación para Investigaciones Biológicas; 2010. casos con exposición confirmada (11).

HISTORIA AMBIENTAL PEDIÁTRICA

2. Naciones Unidas. Objetivos de Desarrollo del Milenio, informe 2010. Nueva York; 2010. 3. Quiroga DF. Introducción: el ambiente, los pediatras y

Uno de los puntos más importantes con los cuales se los niños. En: Quiroga DG. Manual de Salud Ambiental debe contar en las unidades pediátricas ambientales Infantil. Chile: LOM editores; 2009. p. 11-17. es la historia ambiental pediátrica como complemento de la historia clínica pediátrica normal. Esta 4. Decreto 3039 de 2007: Plan Nacional de Salud Pública 2007-2010. República de Colombia (10 ago. 2007). historia constituye una herramienta para identificar y valorar la exposición de los niños a las amenazas 5. Sharma HN. Indoor environmental influences on children’s asthma. Pediatr Clin N Am 2007; 54: 103-20. ambientales sobre su salud. Comprende una serie de preguntas básicas y concisas que permite a los 6. Berberian G, Rosanova MT. Impacto del cambio climápediatras identificar niños expuestos a amenazas tico en las enfermedades infecciosas. Arch Argent Pediatr 2012, 110 (1): 39-45. ambientales (tóxicos químicos, físicos o biológicos) teniendo en cuenta, además, factores genéticos, 7. Bedoya M. Vulnerabilidad. En: Segunda comunicación genealógicos, familiograma y factores constitunacional ante la convención marco de las Naciones cionales así como los económicos y psicosociales Unidades sobre cambio climático. Instituto de Hidrología, Meteorología y Estudios Ambientales Centro (8). Tiene la ventaja de recolectar datos de manera 149

de Documentación e Información Científico Técnica. Capítulo 4. 8. Paris EB. La importancia de la salud ambiental y el alcance de las unidades de pediatría ambiental. Rev Méd Chile 2009: 101-05. 9. Quiroga D. La historia ambiental pediátrica. En: Quiroga DG. Manual de salud ambiental infantil. Chile: LOM Editores; 2009. p. 27-31. 10. Wilborne-Davis PK. A model for physician education and consultation in pediatric environmental health the pediatric environmental health specialty units (PEHSU) program. Pediatr Clin N Am 2007; 54: 1-13. 11. Ortega JA. Unidades de salud medioambiental pediátrica en Europa: de la teoría a la acción. An Pediatr (Barc.) 2005: 143-151.

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Dolor pélvico crónico en la mujer: más que una consulta ginecológica Pelvic chronic pain in women: beyond a gynecological diagnosis Dor pélvica crônica em uma mulher: mais que uma consulta ginecológica Sandra Cecilia Ospina G.1

RESUMEN El dolor pélvico crónico (DPC) es un problema de salud que impacta al individuo en la esfera biológica, social, psicológica y laboral (1, 2). Se puede definir como el dolor localizado en la pelvis anatómica, con una duración mayor o igual a seis meses, que se presenta de forma cíclica o acíclica. Puede requerir tratamiento médico o quirúrgico, y su severidad puede causar alteración en la funcionalidad (3). Es significativamente más común en mujeres. A pesar de ser un motivo de consulta frecuente, el DPC es un fenómeno que no está totalmente entendido (2), pero es claro su componente multifactorial y su diferencia con el dolor agudo. Su etiología es heterogénea; por tanto, al ser multifactorial, el DPC requiere un abordaje integral dentro de un modelo biopsicosocial con aproximación multidisciplinaria. Este artículo es una revisión de tema de la fisiopatología, etiología, abordaje diagnóstico y terapéutico del DPC. Palabras clave: dolor pélvico, dolor crónico, dismenorrea.

ABSTRACT

RESUMO

Chronic pelvic pain (CPP) is a major health problem that impacts individuals biologically, socially, and psychologically, as well as at work (1, 2). It can be defined as pain in the pelvis area lasting 6 months or more, which is cyclic or non-cyclic, and may require medical or surgical treatment, with a severity that can cause a reduction in functionality (3). Is significantly more common in women. Despite being a frequent complaint, the DPC is a phenomenon that is not fully understood (2), but its multifactorial component is clear as well as its distinction with acute pain. Its etiology is heterogeneous; therefore, to be multifactorial, the DPC requires a comprehensive approach within a bio-psychosocial model with a multidisciplinary approach. This article reviews the subject of pathophysiology, etiology, diagnosis and therapeutic approach to DPC, as it is essential to learn more about

A dor pélvica crônica (DPC) é um grande problema de saúde que impacta o indivíduo na esfera biológica, social, psicológica e profissional (1,2). Pode ser definida como uma dor anatômica na pélvis, com duração maior ou igual a 6 meses, que se apresenta de forma cíclica ou acíclica, podendo requerer tratamento médico ou cirúrgico, cuja severidade pode causar alterações em sua funcionalidade (3). É significativamente mais comum nas mulheres. Apesar de ser um motivo de consulta freqüente, a DPC é um fenômeno que não é completamente entendido (2), mas é evidente seu componente multifatorial e sua diferenciação pela dor aguda. Sua etiologia é heterogênea. Por ser multifatorial, a DPC requere uma abordagem integral dentro de um modelo biopsicosocial com envolvimento multidisciplinar. Este artigo é uma revisão da fisiopatologia, etiologia, abordagem diagnóstica e terapêutica da

| Dolor pélvico crónico en la mujer: más que una consulta ginecológica Pelvic chronic pain in women: beyond a gynecological diagnosis Dor pélvica crônica em uma mulher: mais que uma consulta ginecológica

this health problem in order to approach it from a more comprehensive bio-psychosocial perspective. Key words: pelvic pain, chronic pain, dysmenorrhea, chronic pelvic pain.

DPC, sendo que é indispensável conhecer o problema melhor para abordá-lo de uma perspectiva integral, com enfoque biopsicosocial. Palavras-chave: dor pélvica, dor crônica, dismenorreia.

Recibido: 2012-10-1; aprobado: 2013-05-22 1. Médica, especialista en Ginecología y Obstetricia. Estudiante de Maestría en Salud Sexual y Reproductiva, Universidad El Bosque. Ginecóloga Saludcoop, Bucaramanga. Ginecóloga Centinela de Auditoría en Calidad, Coomeva. Bucaramanga, Colombia. Correo electrónico: sandrospi@ yahoo.com

INTRODUCCIÓN

DEFINICIÓN

El dolor pélvico crónico (DPC) es un problema de salud que impacta al individuo en la esfera biológica, social, psicológica y laboral (1). Corresponde al 10% de las consultas ginecológicas, al 40% de las laparoscopias y entre el 10 y el 15% de las histerectomías (2). A pesar de ser un motivo de consulta frecuente, es un fenómeno pobremente entendido; tanto así que un número significativo de pacientes llega a laparoscopia sin una etiología clara (2). De igual forma, en un gran número de pacientes no es una condición curable, lo que se traduce en insatisfacción para la paciente y para los profesionales de la salud. Sin embargo, aunque el DPC no sea curable, puede ser manejado para permitir que las mujeres que lo sufren logren niveles de vida funcionales; por lo tanto, es imprescindible conocer acerca de su fisiopatología, etiología, diagnóstico y alternativas terapéuticas para ofrecer un mejor abordaje a una condición compleja. Dicho abordaje no puede limitarse a un enfoque ginecológico, sino que debe ir más allá, reconociendo su multifactorialidad y complejidad, para así emplear un enfoque biopsicosocial, con un equipo multidisciplinario que brinde más y mejores herramientas a las mujeres con dolor pélvico crónico.

El Colegio Americano de Ginecólogos y Obstetras (ACOG), en su boletín de 2004, define el dolor pélvico crónico como un dolor localizado en la pelvis anatómica, con una duración mayor o igual a seis meses. Este se presenta de forma cíclica o acíclica, puede requerir tratamiento médico o quirúrgico, y su severidad puede causar alteración en la funcionalidad (3). También se define como dolor pélvico no cíclico de tres meses o más (1, 4). Por su parte, con el fin de enfatizar en la heterogeneidad del DPC, las últimas guías de la Asociación Europea de Urología hacen referencia a esta patología como un síndrome doloroso, definido como dolor percibido en estructuras relacionadas con la pelvis (5).

MÉTODO Como se trata de una revisión de tema, para la búsqueda de la literatura se consultaron las bases de datos MEDLINE vía Pubmed, EMBASE y SCIELO. Se limitó la búsqueda a literatura en idioma inglés y español, entre los años 1990 y 2012. 152

PREVALENCIA El dolor pélvico crónico afecta a hombres y mujeres; pero es significativamente más común en mujeres (6). Se ha reportado que en Estados Unidos anualmente afecta al 15% de las mujeres (7) y se relaciona con una alta morbilidad, lo cual genera costos de aproximadamente 2 billones de dólares por año. Mientras otros estudios estadounidenses reportan una prevalencia del DPC de hasta del 24% para mujeres en edad reproductiva, con costos que ascienden a los 3 billones de dólares al año (8), en el Reino Unido esta ha sido reportada en el 3.8% (9, 10), equivalente a la encontrada por migraña o por asma en ese país. De igual forma, una de cada diez consultas ginecológicas corresponde a dolor pélvico crónico con un gasto directo

Revista Colombiana de Enfermería • Volumen 8 Año 8 • Págs. 151-160

de 1,2 billones de dólares por año en tratamiento, y un gasto indirecto de 760 millones de dólares por año en ausencias laborales (11). En Colombia, este síndrome doloroso presenta una prevalencia del 30%. Es uno de los principales motivos de consulta en el área de consulta externa y ocupa el cuarto lugar de consulta en institutos de referencia como el Instituto Materno Infantil de Bogotá (1).

FISIOLOGÍA Y ANATOMÍA Es primordial reconocer que fisiopatológicamente el dolor agudo difiere del dolor crónico; por lo tanto, su aborde diagnóstico y terapéutico es distinto. Existen tres teorías sobre el dolor. La primera reconoce el dolor como señales neuronales desde la periferia hacia el cerebro, lo que genera un enfoque principalmente biológico. La segunda teoría analiza un poco más el origen del dolor y propone que las señales nociceptivas pueden ser moduladas por neurotransmisores relacionados con los estados de ánimo (por ejemplo, serotonina y endorfinas), lo que permite una visión que incluye factores físicos y psicológicos. La tercera teoría propone la relación entre vulnerabilidades preexistentes adquiridas y el riesgo de desarrollar dolor crónico, lo cual explicaría el gran número de pacientes con DPC que tienen historia de abuso sexual (2). Es importante agregar que el daño tisular podría no estar relacionado con la intensidad del dolor, lo cual es particularmente cierto en dolor pélvico crónico (2). Inervación La pelvis tiene inervación somática y visceral. El sistema nervioso somático tiene una porción aferente y una eferente. La porción aferente (sensitiva) transmite estímulos desde las estructuras de la pared corporal, extremidades, periné, piso pélvico y peritoneo parietal a la médula espinal. Los nervios aferentes del peritoneo parietal se distribuyen a dermatomas (áreas segmentarias cutáneas) y miomatomas (áreas segmentarias musculares); por esta razón, al irritarse el peritoneo parietal se percibe dolor en el dermatoma correspondiente y el miotoma se contrae produciendo rigidez de la pared abdominal. La porción eferente (motora) envía ramas nerviosas a los músculos estriados parietales, extremidades, piso pélvico y periné (1).

El sistema simpático y parasimpático inerva las diferentes vísceras pélvicas. La parte proximal de las trompas de Falopio, el cuerpo y cuello uterino están inervados por fibras simpáticas de T10 a L1; estas fibras incluyen neuronas que son parte de los ligamentos uterosacros y forman el plexo hipogástrico superior o nervio presacro. Este se divide en nervios hipogástricos que forman el plexo hipogástrico inferior, el cual se subdivide en plexo vesical, rectal y uterovaginal (plexo Frankenhauser). El plexo uterovaginal recibe sensaciones de dolor del cuerpo uterino y de la vagina; transcurre lateral a los ligamentos uterosacros y medial a las arterias uterinas y su sección al separar los ligamentos uterosacros puede ser una alternativa terapéutica en el manejo de dolor. Por otro lado, la pelvis lateral trasmite dolor a través de neuronas parasimpáticas S2-S4. Es importante resaltar que el nervio presacro no recibe fibras de los ovarios ni de las estructuras laterales de la pelvis; por lo que la neurectomía presacra es útil únicamente en el dolor originado en la línea media (1) y no mejora el dolor proveniente de los anexos. Mecanismos neurofisiológicos en el dolor pélvico crónico Hay dos mecanismos neurofisiológicos implicados en el dolor pélvico crónico (7). El dolor nociceptivo es resultado de una lesión en una estructura sensible al dolor y puede ser de origen somático y visceral. El primero se origina en la piel, músculos, huesos o articulaciones y es trasmitido a través de fibras sensoriales. El segundo surge en las vísceras y se trasmite por fibras simpáticas del sistema autónomo. Se describe como un dolor pobremente localizado y está asociado con frecuencia a fenómenos autonómicos como náuseas, vómito, sudoración o reacciones emocionales intensas. Por su parte, el dolor no nociceptivo puede ser neuropático o psicógeno. En el primer caso, es causado por una noxa del sistema nervioso central o periférico (7), es decir que el dolor neuropático es aquel resultante de cambios en el nervio (12). Típicamente produce dolor quemante, lacerante y asociado a parestesias. En el segundo, factores psicológicos como personalidad premórbida, depresión y disturbios del comportamiento tienen 153

un efecto en la experiencia del dolor. Tanto así, que la prevalencia de depresión mayor en pacientes con DPC es de 30 a 40%, mientras en la población general es del 5 al 7% (7, 10).

FISIOPATOLOGÍA El dolor pélvico crónico es una entidad multifactorial, distinta del dolor agudo; por ende, entender la fisiopatología permite lograr un abordaje integral con enfoque biopsicosocial y obtener mejores resultados terapéuticos. Para empezar, el dolor es una alarma de daño tisular. La lesión tisular produce una reacción inflamatoria, la cual genera señales de dolor que viajan desde la periferia a través de cordón espinal posterior hasta la corteza cerebral. Estas señales de dolor van por fibras delgadas desmielinizadas (A-delta y fibras C) (5). Existe un grupo especial de fibras C llamadas fibras silentes que solo responden a estímulos prolongados o particularmente nocivos. Los estímulos nocivos pueden provenir de cualquier parte de la pelvis: vejiga, peritoneo, intestino o áreas vulvovaginales. Entre el 30% y el 80% de los nervios aferentes viscerales son de tipo silente, especialmente la vejiga. Cuando estas fibras son activadas, el cordón dorsal recibe un marcado estímulo nocivo que lleva a cambios neuropáticos (bioquímicos, metabólicos y electrofiológicos) y genera una regulación hacia arriba del cordón dorsal (6). Estos cambios son denominados neuroplásticos o plasticidad neuronal. Los cambios neuropáticos de los cordones posteriores son mediados por la activación de receptores N-metil-D-aspartato, los cuales causan pérdida de inhibición de las neuronas de dichos cordones y causa una disminución en el umbral de estos nervios nocireceptivos. Clínicamente la pérdida de la inhibición de las neuronas de los cordones posteriores genera alodinia, que es la presencia de dolor ante estímulos que no suelen considerarse dolorosos, por ejemplo, la ovulación dolorosa. Como resultado del mecanismo de regulación hacia arriba, se libera hacia la periferia la sustancia p, que es proinflamatoria, y un neurotransmisor. Esta

154

inflamación neurogénica mediada centralmente causa cistitis, dolor vaginal y vulvodinia. Otro mecanismo que explica la multifactorialidad del DPC es la innervación compartida de las vísceras pélvicas, que produce un fenómeno de hiperalgesia víscero-visceral y ocurre cuando una víscera se inflama y causa inflamación de la víscera vecina mediante inflamación neurogénica a través del cordón medular posterior. Otra respuesta neuropática es un reflejo vísceromuscular anormal, el cual causa disfunción hipertónica del piso pélvico y dolor miofascial con puntos gatillo desencadenantes de dolor. De hecho, se ha reportado que el 85% de las pacientes pueden cursar con síndrome de dolor miofascial asociado. Otros autores han descrito la convergencia entre la fisiopatología de los síndromes somáticos funcionales (síndrome de dolor miofascial o la fibromialgia, entre otros) y la del DPC (13). En resumen, la fisiopatología del dolor pélvico crónico no está totalmente entendida (1), pero es claro su componente multifactorial y su diferencia con el dolor agudo.

ETIOLOGÍA La etiología puede ser muy variada y rara vez corresponde a un único factor (11). Además, no es posible establecer un diagnóstico definitivo en el 61% de los casos (14). De manera errónea, la mayoría de pacientes y de profesionales de la salud dan por hecho que todo dolor pélvico tiene una causa ginecológica; en contraste, un estudio británico evidenció que al evaluar el dolor pélvico crónico, los diagnósticos relacionados con los sistemas urinario y gastrointestinal eran más comunes que los diagnósticos ginecológicos (14). Los cuatro diagnósticos etiológicos más frecuentes en DCP son: endometriosis, adherencias por enfermedad pélvica inflamatoria, síndrome de intestino irritable (SII) y cistitis intersticial (9, 14, 15) (véase la Tabla 1).

Revista Colombiana de Enfermería • Volumen 8 Año 8 • Págs. 151-160

Cohorte de 5051 mujeres Diagnóstico

Número de mujeres

% de mujeres

Cistitis

2103

30,8

Síndrome de intestino irritable

1057

29,1

Enfermedad pélvica inflamatoria

525

10,4

Otros diagnósticos gastrointestinales

434

8,6

Endometriosis

209

4,1

Quistes ováricos

127

2,5

Miomas

119

2,4

Adherencias

0,6

Síndrome de congestión pélvica

0,2

Tabla 1. Diagnósticos en dolor pélvico crónico (14)

Algunos autores proponen una clasificación que reúne la etiología del DPC en cuatro grupos (16): 1. Tracto reproductivo: dolor pélvico originado del tracto reproductivo; endometriosis, adherencias, entre otros. 2. Otros sistemas orgánicos: DPC originado en otros sistemas distinto al tracto reproductivo; síndrome de intestino irritable, cistitis recurrente, dolor miofascial abdominal, entre otros. 3. No evidencia de enfermedad orgánica, pero sí de enfermedad psiquiátrica: desórdenes de personalidad, trastorno de ansiedad o psicosis. 4. No evidencia de enfermedad orgánica o psiquiátrica: puede ser por historia de abuso sexual o físico. Sin embargo, esta clasificación no presenta una interconexión entre los grupos, y los propone como excluyentes; esto podría ir en contra del enfoque integral del abordaje a la paciente con DPC. En general, las causas de dolor pélvico crónico son variadas y no excluyentes. Por ejemplo, síntomas sugestivos de síndrome de intestino irritable o cistitis intersticial están con frecuencia presentes

en mujeres con DPC (SII: 50% y cistitis intersticial en el 38-84% de los casos) (12); el atrapamiento nervioso luego de cicatriz quirúrgica tipo Pfannenstiel se presenta en el 3,7% de los casos; y el 75% de las pacientes con DPC cursan con anormalidades muscoloesquéleticas (12). El síndrome de congestión venosa pélvica puede ser otra causa de dolor crónico; se presenta generalmente por reflujo de la vena ovárica y se ha reconocido que más del 60% de las personas con varices pélvicas pueden presentar este síndrome (17). Por otro lado, los desórdenes hipertónicos del piso pélvico (vaginismo, vulvodinia, constipación, dispareunia) incluyen dolor y tensión muscular excesiva (18), pueden ser generadores o perpetuadores de DPC, se relacionan con puntos o eventos gatillo y se pueden manifestar en disfunción de las vísceras contenidas por el piso pélvico. Esto se debe a que la estimulación visceral nociva por la contracción persistente de los músculos pélvicos presente en patologías como la endometriosis o el síndrome de intestino irritable causan dolor y reducción de la función muscular del piso pélvico. Además, como respuesta adaptativa, el cuerpo contrae músculos cercanos (psoas e iliaco) causando dolor lumbar o dolor pélvico posterior (19). Su tratamiento implica rehabilitación del piso pélvico para lograr restaurar su control neuromuscular. Es frecuente la presencia de trastornos psicógenos (20), que pueden ser vistos como causa o consecuencia del DPC. Similar a lo reportado en el ámbito internacional, a nivel nacional se ha encontrado una prevalencia alta (39,7%) de trastornos psicógenos (depresión, neurosis de ansiedad, psicosis hipocondriaca y neurosis traumática) (1) asociados a dolor pélvico crónico. Con relación a los factores sociales, se reconoce que entre el 20 y el 30% de las mujeres con DPC han experimentado trauma o abuso sexual en la infancia (16). Un estudio en el que se comparan mujeres sanas con mujeres que sufren DPC y dolor lumbar, se encontraron antecedentes de abuso sexual, abuso físico, violencia física, violencia sexual o negligencia emocional en la niñez en el grupo de mujeres con dolor. Cabe recalcar que el desorden de estrés postraumático lleva a una

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disfunción del eje hipotálamo-hipófisis-adrenal (disminución de niveles de cortisol), lo cual se ha relacionado con dolor (16).

crónico, el abordaje debe ir encaminado a identificar factores contribuyentes, más que a asignar una causalidad a una patología única (12).

Dado que frecuentemente hay más de un componente etiológico involucrado en el dolor pélvico

En la Tabla 2 se enumeran algunas enfermedades que pueden estar asociadas al DPC (10).

Causas de dolor pélvico crónico

Ginecológicas

Extrauterinas: adherencias, quiste anexial, embarazo ectópico crónico, endometritis o salpingitis por Chlamydia, endometriosis, neoplasia del tracto genital, ovulación dolorosa, síndrome de congestión pélvica, quiste peritoneal postoperatorio, salpingitis por tuberculosis, salpingo-oforitis sobajada (enfermedad pélvica inflamatoria crónica) Intrauterinas: adenomiosis, dismenorrea atípica o dolor ovulatorio, estenosis cervical, endometritis crónica, pólipo endometrial o endocervical, dispositivo intrauterino, miomas, prolapso genital sintomático

Urológicas

Neoplasia vesical, infección crónica de vías urinarias, cistitis intersticial, cistitis por radiación, cistitis recurrente, uretritis recurrente, urolitiasis, contracciones no inhibidas del detrussor, divertículo uretral, síndrome uretral, carúncula uretral

Gastrointestinales

Carcinoma de colon, obstrucción intestinal intermitente crónica, colitis, constipación, enfermedad diverticular, hernia, enfermedad intestinal inflamatoria, síndrome de intestino irritable

Síndrome miofascial de pared abdominal (puntos gatillo), dolor coccígeo crónico, compresión de vértebra lumbar, enfermedad articular degenerativa, hernia discal o ruptura discal, pobre postura, fibromiosis, herMúsculoesqueléticas nia: ventral, femoral o inguinal, lumbalgia, espasmo muscular, neoplasia del cordón espinal o del nervio sacro, neuralgia de nervio: iliohipogástrico, ilioinguinal o genitofemoral, mialgia del piso pélvico (espasmo del elevador del ano), síndrome piriformis, espondilitis Otras

Atrapamiento nervioso en cicatriz quirúrgica del nervio cutáneo abdominal, epilepsia abdominal, trastorno afectivo bipolar, depresión, fiebre familiar mediterránea, disfunción neurológica, porfiria, trastornos del sueño, somatización

Tabla 2. Causas de dolor pélvico crónico (10)

ABORDAJE DIAGNÓSTICO Y TERAPÉUTICO Es frecuente que se aborde el dolor pélvico crónico desde un modelo biológico cuyo eje central es el manejo quirúrgico para remover la fuente del dolor (2). Este modelo ha sido discutido ya que con frecuencia la cirugía no mejora el DCP y, de hecho, a largo plazo podría empeorarlo. En contraste, un metaanálisis con 3.000 mujeres mostró que un abordaje multidisciplinario del dolor pélvico crónico fue efectivo al reducir la mediciones subjetivas de dolor y mejorar la funcionalidad social y laboral de las pacientes (12). De manera similar, un estudio con 106 pacientes comparó el abordaje tradicional (enfoque biológico y realización inicial de laparoscopia) frente a la aproximación integral (enfoque biopsicosocial), y encontró que luego de un año esta última aproximación fue significativa156

mente más efectiva en el alivio de dolor (12). Por tal motivo, el modelo biopsicosocial es aceptado en la actualidad como el abordaje más adecuado para el dolor pélvico crónico (21), ya que existen factores biológicos, psicológicos y sociales que interactúan con el proceso de la salud en general y del DCP en particular. Colombia cuenta con una amplia experiencia en la aplicación del modelo biopsicosocial para pacientes con DPC gracias a la creación en 1989 de un equipo multidisciplinario en la Clínica de Dolor Pélvico Crónico del Instituto Materno Infantil de Bogotá. Este cuenta con la participación de ginecólogos, anestesiólogos, trabajadores sociales, psicólogos y personal de enfermería (1).

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Historia clínica Una historia clínica completa es vital en el abordaje de las pacientes con DPC y constituye la herramienta más valiosa en su evaluación. Entre otros datos, la anamnesis debe contar con una descripción de las características del dolor (duración, localización, tipo de dolor, factores agravantes o atenuantes del dolor, su relación con la menstruación, síntomas gastrointestinales y función urinaria) y preguntar sobre cambios de ánimo como depresión o ansiedad y acerca del impacto del dolor en la vida cotidiana (¿afecta su trabajo, sueño, actividad física o vida familiar?) (2). Teniendo en cuenta este enfoque integral del dolor pélvico crónico, es importante reconocer que alteraciones del sueño pueden estar asociadas con dolor crónico hasta en un 65 o 70% de los casos; así mismo, personas con problemas del sueño tienen 12 veces más riesgo de presentar dolor (22). Es importante adoptar un método de cuantificación estandarizado de la severidad del dolor (4), así como discutir y explorar la naturaleza multifactorial del DPC desde el comienzo. Se considera una buena práctica establecer un programa de manejo en conjunto con la paciente (Recomendación A) (12). Otras herramientas de evaluación El examen físico juicioso es una herramienta diagnóstica que no puede ser dejada de lado aun cuando contemos con ayudas diagnósticas adicionales. La ecografía pélvica transvaginal o transabdominal es uno de los recursos encaminados a detectar alteraciones anatómicas como quistes anexiales o varices pélvicas (adicionando doppler color se optimiza su diagnóstico ultasonográfico) o miomatosis (2, 4, 23), y tiene una alta certeza diagnóstica en la identificación de endometriomas (likelihood ratio positivo de 8-30) (12). La resonancia magnética (RM) podría ser útil en el diagnóstico de adenomiosis; no obstante el ultrasonido (US) puede resultar efectivo y menos costoso en la detección de esta entidad debido a su sensibilidad y especificidad. La RM tiene una sensibilidad del 70-78% y una especificidad del 86-93% en la

identificación de adenomiosis y el US tiene una sensibilidad del 65-68% y una especificidad del 65-98% (12). La rectosigmoidoscopia o el colón por enema pueden ser estudios útiles en pacientes con sintomatología gastrointestinal específica (2). Papel de la laparoscopia La incidencia de hallazgos anormales en laparoscopia oscila entre el 35 y el 83%. Los hallazgos más comunes son endometriosis y adherencias; sin embargo, estas entidades no siempre se asocian a dolor. Por el ejemplo, la endometriosis puede ser identificada en el 44 al 49% de las mujeres asintomáticas (4). La laparoscopia podría ser útil cuando hay una alta sospecha de endometriosis, pero hay que recordar que muchos de los factores que contribuyen al DPC no pueden ser identificados por laparoscopia. Es decir, que no se trata de desechar la laparoscopia como una herramienta diagnóstica y terapéutica útil, sino que esta debe ser adecuadamente indicada.

OPCIONES TERAPÉUTICAS Es indispensable no olvidar que darle tiempo a la mujer para contar su historia es terapéutico (12). Manejo no invasivo 1. Terapia física, psicoterapia, ejercicio: la terapia muscular del piso pélvico combinada con ultrasonido ha demostrado una reducción clínicamente significativa del dolor (11). Así mismo, el abordaje integral con psicoterapia ha mostrado beneficios significativos en mejoría del dolor y de calidad de vida (24). 2. Recomendaciones dietarias: no consumir desencadenantes como alcohol, cafeína o comidas ácidas; así puede evitar el dolor relacionado con cistitis intersticial y síndrome de intestino irritable. 3. Farmacológico: la terapia analgésica inicial puede incluir analgésicos no opiodes como el acetaminofén y los AINES (antiinflamatorios no esteroideos). Si no hay respuesta a los AINES, se puede pasar al uso de opiodes

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leves (codeína, hidrocodona o tramadol) y si persiste el dolor es posible iniciar opiodes fuertes (morfina, metadona, fentanil, oxicodona, hidromorfona). La combinación de AINES y opiodes es sinérgica y mejora el efecto analgésico (4); sin embargo, dentro de los efectos secundarios de los opiodes se encuentran dependencia, tolerancia al medicamento y depresión respiratoria. Los coadyuvantes pueden ser usados solos o en combinación con analgésicos. Dentro de estos se encuentran los anticonvulsivantes y los antidepresivos triciclicos. Estos son principalmente útiles en dolor de origen neuropático y cistitis intersticial (4). Los manejos hormonales supresores con anticonceptivos orales, progestágenos continuos o análogos GnRH son de utilidad en dolor pélvico cíclico, especialmente relacionado con endometriosis, cistitis intersticial y síndrome de congestión pélvica (4, 25). La mayoría de las terapias hormonales mostraron ser significativamente efectivas en la mejoría clínica del dolor, sin que se demuestre diferencia entre una y otra (11); por tal motivo, la elección de una u otra terapia supresora debe ser hecha de forma individual, teniendo en cuenta los efectos colaterales y las condiciones particulares de cada paciente. Cabe agregar que, exceptuando el leuprolide de depósito, la evidencia es insuficiente al comparar terapia hormonal frente al placebo (11,25). Manejo invasivo Inyecciones 1. Anestésicos locales como bupivacaina en puntos de dolor (dolor miofascial). 2. Toxina botulínica A: parálisis local transitoria de músculos y reduce mediadores de inflamación neurogénica (dolor miofascial y cistitis intersticial). 3. Dependiendo de la localización y características del dolor se pueden usar anestésicos de larga acción en bloqueos nerviosos de los nervios genitofemoral e ilioinguinal (posthisterectomía o trauma), nervio pudendo (postrauma vaginal o postparto) o plexo 158

hipogástrico superior (dolor pélvico central: línea media) (4). Neuromodulación sacra Partiendo de la teoría fisiopatológica de disrupción del sistema nervioso como desencadenante de DPC, una revisión de diez artículos sobre el tema reportó que la tasa de éxito con este manejo fue del 60 al 77% con un seguimiento entre 19 a 36 meses; no obstante, la evidencia disponible no es concluyente para determinar el papel de esta técnica en el DPC (26) debido a muestras pequeñas y seguimientos cortos. Por tal razón, no es primera línea de manejo. Quirúrgico El manejo quirúrgico beneficia a un grupo seleccionado de pacientes. Se debe recordar la multifactorialidad del DPC. 1. Adhesiólisis por laparoscopia: al comparar el impacto de la laparoscopia diagnóstica y adhesiólisis por laparoscopia sobre calidad de vida y dolor, no se evidenciaron diferencias significativas en mejoría de calidad de vida o dolor (11). 2. LUNA (Ablación laparoscopia del ligamento uterosacro) / Resección de ligamentos uterosacros: no hay diferencias significativas sobre calidad de vida o estado del dolor al realizar LUNA o una laparoscopia diagnóstica. De igual manera, cuando se compara LUNA y resección de ligamentos uterosacros no hay diferencias en la mejoría del estado de dolor (11). 3. Histerectomía: el 12% de las histerectomías realizadas en Estados Unidos son indicadas por DPC. Cuando se realizó en ausencia de una patología clara, entre el 21 y el 40% de las pacientes continuó con dolor luego de la cirugía, el 5% reinició dolor y entre el 3 y el 5% empeoró el dolor (6). En un estudio de 2007 con 12.999 pacientes, los factores de riesgo identificados para presentar dolor luego de histerectomía fueron (6): ›› Dolor pélvico previo a la cirugía: OR 3,2 (IC

95% 2,4–4,4);

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›› Dolor como indicación de cirugía: OR 2,9 (IC

95% 1,5–5,7); ›› Problemas de dolor de cualquier tipo: OR 3,1

(IC 95% 2,2–4,4). Adicionalmente, un estudio que incluyó 701 mujeres con DPC reportó que la coexistencia de depresión al momento de la histerectomía influye en la percepción de la salud, pero no interviene en la resolución de los síntomas, función sexual u otros aspectos de calidad de vida luego de la cirugía (27).

CONCLUSIONES 1. 1. El dolor pélvico crónico corresponde a un conjunto de factores más que a un diagnóstico de etiología única. 2. 2. Es importante reconocer que fisiopatológicamente el DPC es diferente al dolor agudo y, por tanto, su abordaje también debería ser distinto. 3. 3. Al ser multifactorial, el DPC requiere un abordaje integral dentro de un modelo biopsicosocial con aproximación multidisciplinaria. 4. 4. A nivel nacional e internacional la implementación de equipos multidisciplinarios ha demostrado un impacto positivo en el abordaje diagnóstico y terapéutico de las mujeres con dolor pélvico crónico. 5. 5. Como profesionales de la salud debemos tomarnos el tiempo para escuchar a las mujeres con DPC con el fin de mejorar el abordaje y manejo de una condición compleja que va más allá de la consulta ginecológica.

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Dimensiones de educación integral en sexualidad para la prevención del embarazo en la adolescencia Dimensions of integral sexual education for the prevention of teenage pregnancy Dimensões da educação sexual integral para a prevenção da gravidez na adolescência Blanca Cecilia Vanegas de A.1 Marcela Pabón G.2 Rita Cecilia Plata de S.3

RESUMEN El presente artículo es el resultado de un trabajo de revisión de tema basado en los hallazgos de dos estudios cualitativos descriptivos exploratorios acerca del embarazo en adolescentes, desarrollados en la línea de investigación Adolescentes del grupo Salud Sexual y Reproductiva de la Facultad de Enfermería de la Universidad El Bosque entre 2010 y 2012. En el primer estudio se preguntó por las condiciones psicosociales que interactuaron para el embarazo en esa etapa de su vida a un grupo de adolescentes –mujeres y hombres– que esperaban su primer hijo o hija. En el segundo, se identificaron las necesidades de educación integral en sexualidad para prevenir el embarazo en la adolescencia; dichas necesidades fueron reportadas por un grupo de adolescentes, madres de familia y expertos en salud sexual y reproductiva. Los resultados de estas dos investigaciones generaron las categorías que orientaron la revisión de las dimensiones fundamentales para la educación integral en sexualidad desde la niñez para la prevención del embarazo en la adolescencia que se exponen en el presente artículo. Palabras clave: adolescentes, educación integral en sexualidad, embarazo y adolescencia, salud sexual y reproductiva.

ABSTRACT

RESUMO

This article is a review of two qualitative descriptive studies about teenage pregnancy, developed in the Research Teen Line, by the Sexual and Reproductive Health Group, in the Nursing Faculty at the El Bosque University between 2010 and 2012. In the first study we contemplated the psychosocial conditions that interacted to pregnancy in a group of teenagers –females and males– who were expecting their first son / daughter, in the second, the needs of integral sexual education were identified, in order to prevent teenage pregnancy; those were reported by a group of teenagers, mothers and experts

Este artigo é o resultado de uma revisão da questão que se baseia nas conclusões de dois estudos exploratórios descritivos qualitativos sobre a gravidez na adolescência, desenvolvidas na Linha de Pesquisa do Adolescente, pelo Grupo de Saúde Sexual e Reprodutiva na Faculdade de Enfermagem na Universidade El Bosque, entre 2010 e 2012. No primeiro estudo foi-se investigado as condições psicossociais que interagiram a gravidez num grupo de adolescentes –homens e mulheres– que estavam esperando seu primeiro filho / filha. No segundo estudo, as necessidades da educação sexual foram identificadas,

| Dimensiones de educación integral en sexualidad para la prevención del embarazo en la adolescencia Dimensions of integral sexual education for the prevention of teenage pregnancy Dimensões da educação sexual integral para a prevenção da gravidez na adolescência

in sexual and reproductive health. The results of these two investigations generated the categories that guided the revision of the fundamental aspects for an integral sexual education since childhood, to prevent teen pregnancy and are presented in this article. Key words: teens, integral sexual education, teen pregnancy, sexual and reproductive health.

em ordem de prevenir a gravidez da adolescente; e essas necessidades foram relatadas por um grupo de adolescentes, mães e especialistas em saúde sexual e reprodutiva. Os resultados dessas duas investigações geraram as categorias que orientaram a revisão dos aspectos fundamentais para a educação integral em sexualidade desde a infância para a prevenção da gravidez na adolescência que é apresentado neste artigo. Palavras-chave: adolescentes, educação integral na sexualidad, gravidez e adolescência, saúde sexual e reprodutiva.

Recibido: 2012-06-04; aprobado: 2013-04-24 1. Enfermera, especialista en Enfermería Perinatal y en Educación Sexual. Profesora asociada de Universidad Nacional de Colombia; profesora titular de la Universidad El Bosque, Bogotá, Colombia. Correo electrónico: vanegasblanca@unbosque.edu.co, bcvanegas@hotmail.com 2. Médica, especialista en Psiquiatría y en Docencia Universitaria. Profesora asistente Facultad de Enfermería, Universidad El Bosque, Bogotá, Colombia. 3. Enfermera, especialista en Docencia Universitaria, magíster en Salud Sexual y Reproductiva y en Psicología Comunitaria, decana de la Facultad de Enfermería, directora de la Maestría en Salud Sexual y Reproductiva, Universidad El Bosque, Bogotá, Colombia.

INTRODUCCIÓN Es bien conocido que el embarazo en adolescentes es un hecho que en los últimos tiempos ocurre con mayor frecuencia y en edades cada vez más tempranas. Para el caso de la región andina, se informa que “el porcentaje de adolescentes que son madres y/o están embarazadas es muy elevado con cifras entre 12,7% y 20,5% [...] el porcentaje de embarazos no deseados entre las adolescentes que son madres y/o están embarazadas es de alrededor del 60%” (1). Según la Encuesta Nacional de Demografía y Salud (ENDS) de 2010, realizada por Profamilia, en Colombia “una de cada cinco mujeres de 15 a 19 años ha estado embarazada alguna vez, lo que corresponde a un 20% de embarazos en adolescentes, así: 16 por ciento ya son madres y 4 por ciento está esperando su primer hijo” (2). Bogotá no es ajena a esta situación. Según la Secretaría Distrital de Salud (3), “en las adolescentes entre 15 a 19 […] se presentaron 19.325 nacimientos en 2010 […] Así mismo entre el período de enero a agosto 31 de 2011 se han presentado 12.377 nacimientos…”, lo cual demuestra que esta problemática sigue siendo importante y requiere unir esfuerzos desde 162

diferentes instancias que conduzcan a acciones preventivas con educación integral en sexualidad desde la niñez. Si bien los datos estadísticos son preocupantes, la situación se agrava si se tiene en cuenta que el embarazo en la adolescencia se identifica como un problema de salud pública. Las madres jóvenes no siempre encuentra redes sociales de apoyo y esto le puede ocasionar, además de riesgos biológicos, una compleja problemática psicosocial que suele limitar su desarrollo integral y el de su hijo o hija. En algunos casos, también se ve afectado el padre adolescente, la familia y la sociedad. En cuanto a los riesgos biológicos, con frecuencia se presenta bajo peso al nacer, anemia y otras alteraciones nutricionales debido a que la madre adolescente a menudo lleva una dieta inapropiada, no asiste a control prenatal o, si lo hace, su control es tardío. También es frecuente la hipertensión inducida por la gestación, hemorragias, parto pretérmino, trabajo de parto prolongado y, en otras ocasiones, el aborto inducido practicado en condiciones inseguras, que pone en peligro su

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vida. Esto es reafirmado por Escalona y Fernández, quienes además plantean que la inasistencia al control prenatal “supone una dificultad mayor para aceptar la realidad, retraso de la primera visita, desconocimiento del tiempo de gestación, incumplimiento del tratamiento, pasividad, falta de respaldo, depresión y dificultad en la relación asistencial, entre otras cosas” (4).

Por las razones anteriores, la problemática descrita ha hecho eco en el grupo de investigación Salud Sexual y Reproductiva de la Facultad de Enfermería de la Universidad El Bosque. De allí surge la línea de investigación denominada Adolescencia, encaminada a profundizar en el conocimiento de dicha problemática y en estrategias de promoción y prevención que contribuyan a la disminución del embarazo en la adolescencia.

Desde el punto de vista psicosocial, Barroso y Langer afirman que “para la mayoría de las adoles- La construcción de esta línea de investigación centes y jóvenes, un embarazo representa una severa empezó con un estudio cualitativo, descriptivo barrera para su desarrollo personal ya que, cuando y exploratorio denominado “Condiciones psicoenfrentan esta situación, con frecuencia abandonan sociales que interactúan para el embarazo en la escuela y limitan de este modo sus oportuni- adolescentes” (9), en el que participó un grupo de dades de empleo, perpetuando un ciclo de pobreza 12 adolescentes. Se trataba de mujeres y hombres que se transmite de generación en generación” (5). escolarizados que cursaban 10° y 11° grado de Esto tiene como consecuencia una dificultad para educación secundaria, con edades comprendidas continuar su preparación académica y, por ende, entre los 15 y 19 años, que esperaban su primer el logro de mejores oportunidades profesionales y hijo o hija y habitaban en un sector de desventaja laborales en el futuro. social y económica de la Localidad de Usaquén, lo cual los convertía en un grupo vulnerable de la Por su parte, Rojas y colaboradores afirman población. que “el embarazo en la adolescencia constituye un problema para la familia y la sociedad, se Cuando se indagó acerca de las razones por las han señalado a nivel social efectos negativos que cuales llegaron al embarazo en la adolescencia, se pueden afectar gravemente el futuro de la joven: ser encontró una complejidad de situaciones, vivenmadre soltera, ceder al hijo en adopción, tener un cias y experiencias que, desde su punto de vista, hijo indeseado y a veces maltratado, abandonar la contribuyeron de diversas maneras a la maternidad escuela, aceptar un matrimonio forzado o tener un y paternidad en esta etapa de la vida. Sus princiaborto provocado” (6). pales revelaciones permitieron concluir que dicha situación se generó por alteraciones en la relación “Las consecuencias del embarazo en la población familiar, tales como la falta de diálogo y comprenadolescente se traducen en constantes sociales y sión por parte de sus progenitores y, en especial, por económicas que retrasan el desarrollo del país, la escasa comunicación referida a aspectos vincugenerando repetición de los ciclos de pobreza, lados a la sexualidad; dificultades en la relación deserción o dificultades para continuar en el con los padres; violencia familiar, especialmente sistema educativo, baja productividad e ingreso generada por el padre; y en otros casos, la ausencia temprano a la vida laboral” (7). Estos hechos preo- de la figura paterna. Todas estas situaciones conducupan a la enfermería, así como a otras profesiones jeron a buscar en su pareja el afecto y amor que les de salud, puesto que entre sus acciones fundamen- fue negado en el hogar. tales se contempla contribuir a la solución de los problemas más apremiantes de la sociedad, entre Por otra parte, la presión de los pares para iniciar ellos, el generado por el embarazo precoz. Al las relaciones sexuales y la inequidad de género, respecto, Noguera y Alvarado señalan que “desde sumadas a la baja autoestima, llevaron a la incael rol del profesional de enfermería es necesario pacidad para tomar decisiones libres y autónomas educar y brindar apoyo a las adolescentes sobre las en el manejo de su sexualidad. También tuvieron implicaciones que tiene un embarazo a temprana dificultades de diversos tipos para el acceso a la antiedad… (8)”. concepción, tales como la ausencia o limitaciones 163

en conocimientos, falta de recursos económicos para adquirir los anticonceptivos y temor a que estos fueran descubiertos por sus progenitores, entre otros. Finalmente, señalaron limitaciones o ausencia de educación integral en sexualidad en el hogar y en el contexto escolar al considerar que ni progenitores ni maestros tienen la debida preparación para ayudarles en este tipo de formación. En el segundo estudio cualitativo, descriptivo y exploratorio participaron 38 adolescentes escolarizados: 19 mujeres y 19 hombres, nueve madres de familia y cuatro expertos en salud sexual y reproductiva que vivían o trabajaban en la misma localidad (Usaquén). Se les solicitó un concepto acerca de los aspectos que se deben contemplar en la educación integral en sexualidad desde la niñez para la prevención del embarazo en la adolescencia. Como resultado se encontró que consideraban importante incluir lo siguiente: diálogo y comprensión hacia los adolescentes por parte de progenitores; reflexión con padres en temas relacionados con el sexo y en especial acerca de las relaciones sexuales; buen ejemplo de progenitores en el manejo de la sexualidad; autoconocimiento, formación en valores, fomento de la autoestima y promoción del proyecto de vida; y finalmente, enseñanza y apoyo por parte de progenitores para el uso de protección anticonceptiva (10).

Los resultados de estos dos estudios fueron compilados, analizados y organizados en categorías (enunciadas en la metodología) para definir los aspectos que, según los y las participantes, se requerían para prevenir el embarazo en la adolescencia. Dichas categorías se convirtieron en la base para la presente revisión bibliográfica acerca de las dimensiones fundamentales para la educación integral en sexualidad desde la niñez y para la prevención del embarazo en la adolescencia. Se espera que el producto de esta revisión sirva como insumo para un programa de educación integral en sexualidad para prevenir el embarazo en la adolescencia que será desarrollado por el Grupo Salud Sexual y Reproductiva de la Facultad de Enfermería de la Universidad El Bosque. Esto permitirá continuar la construcción de la línea de investigación Adolescentes antes mencionada y consolidar su aporte para dar respuesta a las necesidades reales y sentidas por dicha población. 164

METODOLOGÍA Diseño El trabajo de tipo cualitativo que generó este artículo consistió en una revisión bibliográfica acerca de dimensiones fundamentales para la educación integral en sexualidad en la niñez para la prevención del embarazo en la adolescencia. Para este fin se predeterminaron las categorías enunciadas a continuación, las que, como ya se mencionó, surgieron de los resultados de dos estudios cualitativos que lo precedieron. Categorías De acuerdo con las necesidades identificadas en el grupo de adolescentes que llegó a la gestación sin haberlo planeado, así como los conceptos de adolescentes y adultos acerca de los temas fundamentales que se deberían incluir en la educación integral en sexualidad durante la niñez y adolescencia para prevenir el embarazo precoz, se establecieron las siguientes categorías: fomento de la autoestima, promoción del proyecto de vida, formación en valores, equidad de género, importancia del diálogo y comprensión entre padres y madres con sus hijos e hijas para prevenir el embarazo en la adolescencia, y formación y apoyo para facilitar el acceso al uso de anticonceptivos. Unidad de análisis Como unidad de análisis se tomaron libros especializados en los temas seleccionados, al igual que artículos científicos consultados en bases de datos científicas de diversas áreas del saber, en especial en salud, educación y psicología; también se incluyó información de documentos académicos generados por instituciones de formación básica o universitaria de habla hispana, donde se abordan temas relacionados con las categorías establecidas. Entre las principales fuentes de consulta figuran: Scientific Electronic Library Online (Scielo); Literatura Latinoamericana y del Caribe en Ciencias de la Salud (Lilacs), Índice Nacional de Publicaciones Seriadas Científicas y Tecnológicas Colombianas (Publindex) y Proquest. Se usaron como descriptores en ciencias de la salud (DeCS): adolescencia, educación integral en sexua-

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lidad, autoestima, autonomía personal, valores sociales, género, proyecto de vida, adolescencia, sexualidad, embarazo no planeado, toma de decisiones, relaciones sexuales, diálogo padres hijos y anticonceptivos. Criterios de selección y análisis de contenidos para su inclusión en el trabajo Para seleccionar el contenido del artículo, documento académico o libro como fuente de información para el trabajo, se realizó el siguiente proceso de análisis: ›› Se revisó la fuente encontrada y se analizó su

contenido para indagar si incluía temas que describieran algunas de las categorías. ›› En los casos afirmativos, se aplicó un instru-

sexualidad tiene un fuerte componente cultural, que también podría ser una dimensión a abordar y profundizar en un futuro. Por lo tanto, la educación integral en sexualidad no solo atañe al grupo de adolescentes; es necesario además que estén debidamente preparados los progenitores, educadores y demás adultos que de una u otra manera participan en la formación de niños, niñas y adolescentes. Desde este punto de vista, el abordaje de diferentes dimensiones en la educación integral en sexualidad, incluidos aspectos que conciernen a progenitores y educadores, favorece la adquisición y transformación de conocimientos, actitudes, valores y prácticas que, de una u otra forma, pueden orientar a los y las adolescentes para que cuenten con elementos que les permitan tener un manejo de su sexualidad, vista como un derecho, con decisiones autónomas, responsables y libres, lo que contribuye a prevenir riesgos y efectos negativos individuales, familiares y sociales. Al respecto, Palacios afirma que “educar o no para la sexualidad no es una elección, pues siempre estamos educando para la sexualidad, […] de manera consciente o inconsciente, explícita o implícita […]. Por ello, la decisión que nos corresponde es educar adecuadamente para una vivencia de la sexualidad sana, responsable, informada y constructiva” (11).

mento con los siguientes parámetros de selección: nombre de la base de datos que publica el artículo; coherencia de la temática del artículo científico o texto académico con el propósito del trabajo; autores; nombre del artículo; nombre de la revista científica; año de publicación, de preferencia últimos cinco años. En cuanto a los libros, se tuvo en cuenta: autor, nombre del libro, ciudad, editor y año de publicación, siendo aceptados, en algunos casos, libros con más de cinco años de publicación por la claridad de sus conceptos o Añade que “educar para la sexualidad es precipor la dificultad para encontrar fuentes más samente brindar herramientas conceptuales, recientes de este tipo. actitudinales, comunicativas y valorativas que ›› Una vez aceptado el artículo, libro o docu- permitan a los adolescentes tomar decisiones con mento académico, se tomó el texto que relación a su sexualidad, que se correspondan con aportara a la sustentación del tema con su lo que quieren, sueñan y esperan de su realidad…”. respectiva referencia bibliográfica y se usaron Por lo anterior, la enfermería desempeña un papel las normas Vancouver. importante al participar en acciones de promoción y prevención mediante procesos de educación RESULTADOS sexual integral individual y colectiva, en los diferentes ámbitos en que ejerce su profesión; por A partir del análisis e interpretación de la inforejemplo, en la docencia, como parte de la formamación recabada, fue posible evidenciar que la educación integral en sexualidad es un proceso que ción que imparte; con la comunidad, preparando se inicia desde el nacimiento en el seno del hogar a los progenitores para la educación en sexualidad y continúa a lo largo de la vida, de forma mani- de sus hijos, desde antes del nacimiento –que se fiesta o tácita, en los diferentes contextos sociales puede hacer durante el control prenatal y el control en que se desarrolla el ser humano, tales como las de crecimiento y desarrollo–; durante la proyección instituciones educativas y los grupos sociales, entre social con escolares, maestros, padres y madres de otros. Desde esta visión, la educación integral en familia, entre otros. 165

Fomento de la autoestima Como afirmaron los y las adolescentes, madres de familia y el grupo de expertas en Salud Sexual y Reproductiva que participaron en uno de los estudios diagnósticos antes mencionados, la educación integral en sexualidad para prevenir el embarazo precoz debe incluir aspectos tales como el amor y respeto hacia sí mismo y hacia los demás, autoconocimiento, autocuidado, autovaloración como persona y de su cuerpo; en otras palabras, fomento de la autoestima. Al respecto, Riso plantea que “existen cuatro aspectos fundamentales que se fusionan en un todo indisoluble y conforman el núcleo principal de la autovaloración personal. Ellos son: el Autoconcepto (qué piensas de ti mismo), la Autoimagen (qué tanto te gustas), la Autoestima (qué tanto te premias) y la Autoeficacia (qué tanta confianza tienes en ti mismo). Estos son los cuatro soportes de un buen ego” (12).

valoración que se tiene de sí mismo toma un auge importante para el logro de su identidad” (14). Por su parte, Escalante y Cibrián señalan que una de las variables psicosociales que durante muchos años ha venido mostrando su influencia en la toma de decisiones conductuales ha sido el auto concepto; y en la adolescencia que es considerada una de las etapas más críticas para el desarrollo según Erick Ericsson, la adolescente necesita hacerse de una identidad firme; saberse diferente a las demás; conocer sus posibilidades y su talento; sentirse valiosa como persona que avanza hacia el futuro (15).

Estas mismas autoras realizaron un estudio con adolescentes embarazadas en el que encontraron que “el 66% tienen auto concepto pobre y con frecuencia sufren rechazo por otras personas generalmente por la familia; en este caso son mujeres tímidas, a menudo se vuelven torpes y tensas en otros ambientes fuera del hogar” (15). Finalmente, la capacidad para tomar decisiones autónomas, libres y responsables tiene mucho que ver con el concepto de empoderamiento. Este término hace referencia a “la capacidad de toda persona para tomar las riendas de su propia vida, alcanzar sus propios objetivos, vivir de acuerdo con sus propios valores, llegar a ser autosuficiente y tener la posibilidad de elegir e influir, tanto de manera individual como colectiva en las decisiones que afectan a su vida” (16).

El desarrollo de la autoestima es un proceso gradual; los progenitores y demás personas que rodean al individuo, desde antes del nacimiento, tienen una función importante en la formación de la autoestima, pues de ellos depende en gran medida la valoración que el niño o la niña va formando de sí mismo. Cuando quienes le rodean recalcan sus desaciertos y defectos, están abonando un terreno propicio para una baja autoestima. Por esta razón, es importante que ofrezcan continuamente “estí- Promoción del proyecto de vida mulos que favorecen la autoestima: los cuidados, Por lo general desde la niñez, las personas empiezan la dedicación y atención a las personas en todos a tener ideas acerca de lo que desean para su futuro: los procesos vitales, y en general todas aquellas cómo quieren ser, qué quieren lograr, cuáles metas situaciones durante la cotidianidad familiar, que desean alcanzar, entre otros aspectos. El interés transmiten al individuo el mensaje de ser visible por un proyecto de vida para la adultez se fortalece e importante para los miembros de su entorno” en la adolescencia por ser esta la etapa en que se (13). De hecho, cuando a lo largo de la vida de una afianza la propia identidad. En efecto, “durante la persona, se le envían estímulos que enfatizan sus adolescencia, el ser humano debe realizar dos proc cualidades, éxitos, capacidades y demás caracterís- es os ticas positivas, o hechos que ha logrado con acierto, fundamentales: adquisición de autonomía y afianse va formando una alta autoestima, lo que genera zamiento de su propia identidad, pertenencia y un sentido de libertad, autonomía y seguridad en el aceptación por parte de un grupo social y elabomomento de tomar decisiones, entre ellas las rela- ración de un proyecto de vida …” (7). Al respecto, cionadas con el manejo de su sexualidad. En este Acosta y Gastelo señalan que “se reconoce al sentido, Fernández y colaboradores afirman que adolescente como una persona con potencialidades, “si bien, la autoestima se va formando a lo largo las cuales, también son requeridas en el proceso de toda la vida, en la adolescencia la percepción y de elaborar y consolidar el proyecto de vida. Este 166

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último, concebido como un aspecto del desarrollo humano que implica la activación de diversas habilidades y destrezas” (17). De hecho, es necesario admitir que para alcanzar el proyecto de vida se requiere que, desde la cotidianidad, se tomen decisiones y se realicen acciones que lo vayan fortaleciendo y transformando de acuerdo con las circunstancias; sin embargo, no siempre ocurre así; se pueden presentar diversas situaciones que abren o cierran esas posibilidades; por ejemplo, ante un embarazo no planeado en la adolescencia, tanto la joven madre como su pareja pueden ver truncado su proyecto de vida o encontrar mayor dificultad para lograrlo debido a que, en adelante, sus mayores esfuerzos tendrán que enfocarse en la nueva responsabilidad que adquieren al engendrar un hijo o hija. En este sentido, Acosta y Gastelo plantean que “cuando se está en la etapa de la adolescencia toda persona tiene sueños, metas que son trazadas para ser cumplidas en la vida adulta, como son: ser un profesional, con autonomía económica y cognitiva, formar un hogar bien constituido y tener una pareja estable, entre otras, lo cual representa el proyecto de vida que cada ser humano planifica para el futuro” (17). Pero el embarazo en la adolescencia es un hecho que, según Benítez y colaboradores, trunca, la mayoría de las veces, el proyecto de vida de las madres adolescentes […] aunque la estudiante tenga ganas de estudiar y terminar, está en riesgo de abandonar los estudios debido que la llegada de un hijo cuando todavía no se tiene nada que ofrecer, la obligaría en un momento dado, a suspender los estudios temporal o definitivamente (18).

Esto es reafirmado por el Fondo de Población de las Naciones Unidas (UNFPA) y la Federación Latinoamericana de Sociedades de Obstetricia y Ginecología (FLASOG) (19) cuando plantean que “la maternidad en la adolescencia obstaculiza la continuidad escolar y reduce las oportunidades de inserción laboral, provocando la reproducción intergeneracional de la pobreza y la construcción de proyectos de vida” (18). Un embarazo a temprana edad dificulta en gran medida el desarrollo de diversas actividades, entre ellas las escolares –propias de la adolescencia–, por requerirse de suficiente tiempo y esfuerzo para

atender las labores que demandan la maternidad o paternidad. No obstante, este hecho también se puede convertir en una motivación para adquirir mayor compromiso con las labores académicas, con miras a ofrecer un buen futuro a su hijo o hija. En efecto, un estudio realizado en México por Benítez y colaboradores demostró que, ante un embarazo a temprana edad, “el proyecto de vida se modifica y gira en torno al interés del nuevo ser; a las relaciones con su pareja cuando esta la tiene y en muchas ocasiones, adaptarse al entorno y condiciones de sus padres”… (18). Pero a la vez se encontró que “el embarazo fue una motivación para continuar sus estudios, pues consideran que el tener una profesión contribuye a mejores oportunidades de trabajo y que su hijo pueda tener una mejor calidad de vida” (18). En síntesis, se puede plantear que el embarazo a temprana edad genera cambios importantes en el proyecto de vida del adolescente y que estos pueden truncar, suspender temporalmente o modificar de una manera positiva las proyecciones particulares. Formación en valores La formación en valores hace referencia a guías o pautas de conducta que, de forma manifiesta o tácita, son transmitidas en diferentes contextos por cada sociedad a lo largo de la vida de las personas para que las incorporen a su forma de pensar y a su comportamiento cotidiano. Esto permite, ante determinada situación, evaluar la diferencia entre el bien y el mal o colocar en orden de importancia los hechos o las cosas de acuerdo con la propia conciencia. Al respecto, Rodríguez afirma que “tener valores es jerarquizar lo más importante en un momento determinado y luchar por lo que se cree y se quiere” (20). Por su parte, Carrillo plantea que “la fuente de los valores está en la moral, como valoración del entendimiento o de la conciencia, basada en los principios de la noción del bien y del mal; el deber de practicar el bien; la obligación de evitar el mal […] Es decir, que los valores pertenecen al fuero interno de cada uno de los seres humanos, esto es, a la conciencia individual” (21). Según los criterios de cada familia, los valores universales son organizados en orden de prioridad. Entre estos se encuentran: el respeto por sí 167

mismo y, por el otro, la responsabilidad, honestidad, solidaridad, lealtad, flexibilidad, equidad, sinceridad, respeto por la verdad, sencillez, sensibilidad, justicia, respeto por la dignidad humana, tolerancia y amor, entre otros.

entre otros, que diferencian a mujeres y a hombres en determinada sociedad. El género, por lo tanto, según Serrano “tiene un carácter cambiante atendiendo al contexto cultural y dinámico según el momento histórico” (24).

Los valores morales y espirituales se aprenden en el hogar. Los progenitores son por excelencia los responsables directos de inculcarlos. Así lo reconoce Andrade cuando afirma que son parte de “la formación integral de los hijos, por tanto esta responsabilidad es indelegable y nadie puede reemplazar esta función. Los padres son modelo para los hijos, estos receptan por imitación e interiorizan los valores de sus padres”. De acuerdo con lo anterior, los progenitores “deben saber que su propia vida está influenciando la formación integral de sus hijos, sean o no, conscientes de ello” (22). Por esta razón, es importante la congruencia y coherencia entre el valor discursivo de los padres y figuras de autoridad y su aplicación en la práctica cotidiana mediante el ejemplo constante.

Se entiende por igualdad o equidad de género un trato imparcial o equitativo a mujeres y a hombres en lo referente a deberes y derechos, beneficios y posibilidades u oportunidades de acceder a ciertas posiciones o bienes considerados valiosos socialmente ante determinadas situaciones o necesidades. El objetivo de la equidad de género “no es tanto que mujeres y hombres sean iguales, sino conseguir que unos y otros tengan las mismas oportunidades en la vida” (16), independiente de su identidad sexual. Sin embargo, en la mayoría de las culturas y en todos los tiempos, las “construcciones sociales y culturales, establecidas sobre esas diferencias, han llevado a valoraciones desiguales de mujeres y hombres, fuente de discriminación para ellas” (25). Desde esta concepción, “las desigualdades de género son consideradas desigualdades sociales, y por consiguiente pueden ser modificadas” (24).

Al llegar a la adolescencia, es común que exista la tendencia a redefinir y a jerarquizar de manera individual y grupal los valores adquiridos, y en ocasiones, a alejarse de la influencia parental. Por ejemplo, en esta etapa, el amor, la amistad, la solidaridad y el compañerismo son considerados valores prioritarios.

Al respecto, Climent señala que “las relaciones entre los géneros basadas en el desequilibrio de poder contribuyen a explicar las modalidades que adquieren los vínculos sexuales y los comportamientos reproductivos de los adolescentes” (26). Con frecuencia, estos afectan prioritariamente a De acuerdo con los anteriores planteamientos, se las mujeres puesto que “restringen muchas veces hace evidente la importancia que tiene la formación en valores desde la cotidianidad por parte de el acceso de las adolescentes a información y conoprogenitores y demás adultos educadores, quienes cimiento básico, y prescriben un rol desigual y deben tener la convicción de que dicha formación más pasivo en la toma de decisiones con relación ayudará a niños, niñas y adolescentes a ser libre- a su sexualidad. Esto disminuye su autonomía y pensadores y a tomar decisiones autónomas y expone a muchas de ellas a la coerción sexual y las acertadas para su propio bien y el de los demás. relaciones abusivas” (27). En este sentido, la OrgaEn este sentido, Paredes plantea que “el discerni- nización Panamericana de la Salud (OPS) señala miento de los valores es un proceso individual y que “debido a desbalances de poder por razones es fundamental que cada uno asuma, desde una de edad o género, la población joven a menudo elección libre y comprometida la tarea básica de no tiene acceso a los recursos económicos, no ponerlos en práctica” (23). está protegida de la violencia doméstica y no son capaces de tomar decisiones en relación a su salud Equidad de género reproductiva” (28). El término género es una construcción social que hace referencia al conjunto de roles y actividades, comportamientos, actitudes, creencias y conductas,

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Este panorama evidencia la necesidad de fomentar en el individuo, la familia y la sociedad, “una cultura de equidad de género […] para una convi-

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embarazada”. Las orientaciones terminan no siendo orientavencia armónica, entre hombres y mujeres, y la ciones sino simplemente sanciones de corte autoritaria en las búsqueda de una igualdad de oportunidades...” que no fluye la comunicación sino mandatos (30). (29). Con esto se facilita la autonomía, corresponsabilidad y respeto de mujeres y hombres en el Al respecto, Climent (26) afirma que en cada manejo de su sexualidad. familia existe un estilo parental y un control parental. El primero “determina los comportaDiálogo y comprensión entre progenitores e hijos e mientos y vínculos que los hijos establecerán en hijas el futuro”. Señala además que el apoyo parental Los estudios diagnósticos que precedieron a este ideal o democrático se refiere a “la aceptación, trabajo evidenciaron la importancia que tiene la amor, aprobación y ayuda en relación a los hijos”, relación afectiva, el diálogo y comprensión entre lo que se interpreta como “relaciones interpersolos progenitores y sus hijos e hijas, como uno de nales familiares armónicas que permiten que los los elementos que pueden contribuir a prevenir hijos se sienten aceptados, queridos, comprendidos el embarazo en adolescentes. En efecto, cuando y tomados en cuenta por sus padres”. El control se preguntó al grupo participante –adolescentes parental se refiere a “las diversas técnicas de discimujeres y hombres– acerca de las condiciones del plina por medio de las cuales los padres intentan entorno que, según su criterio, habían contribuido controlar o supervisar la conducta del hijo y el al embarazo en esta etapa, se encontró una comple- cumplimiento de las normas establecidas por ello.”; jidad de situaciones, experiencias y vivencias, incluye “dar consejos, instrucciones, sugerencias, muchas de las cuales comenzaron desde su propia castigos, amenazas y restricciones. Esto implica gestación; en varios casos tuvieron que afrontar la la imposición de normas que hay que cumplir y el absoluta ausencia del progenitor, falta de apoyo en hecho de dar o no explicaciones al respecto” (26). sus cuidados y carencia de toda demostración del Lo ideal es un estilo parental democrático en el que amor que se espera de un padre; quienes convivían […] los padres establecen pautas claras, son receptivos ya que con su progenitor, en todos los casos, tuvieron que atienden las necesidades de sus hijos. Utilizan sanciones de soportar la violencia que él generada. Ante estos manera adecuada, ponen límites de manera racional, dando hechos, algunas adolescentes buscaron en su pareja razones para los mismos, apoyan la individualidad e indepenla persona que sustituyera ese amor que le fue dencia de los hijos, promueven la comunicación familiar resnegado durante su vida, lo que condujo al inicio de petan tanto los derechos de los hijos como los suyos propios [...] y fomenta el intercambio verbal (26). relaciones sexuales sin protección anticonceptiva que llevaron al embarazo precoz. No obstante, aún con un estilo parental democráDiversos autores han encontrado la disfunción tico, muchas veces los progenitores no se sienten familiar como uno de los factores predisponentes capaces de hablar con sus hijos acerca de aspectos para el embarazo precoz debido a que este tipo relacionados con el sexo; y menos aún, tratar el de situaciones generan en la niñez y adolescencia tema de las relaciones sexuales; por esta razón, es baja autoestima, sentimientos de inseguridad en indispensable que los programas de educación intesí mismos e incapacidad de tomar decisiones en gral en sexualidad faciliten este tipo de capacitación, diversos aspectos de su vida y menos aún en el tanto a adolescentes como a progenitores, profemanejo de su sexualidad. Profamilia lo propone de sionales en educación y salud y demás educadores. la siguiente manera: Es necesario que se recuerde también que la educación integral en sexualidad no es momentánea ni Las adolescentes embarazadas, a menudo refieren violencia transitoria; es un proceso continuo, espontáneo y en el contexto de la familia de origen, tratándose en algunos esencial en la formación de los hijos e hijas. casos de violencia física […] desde la niñez […], patrones de comunicación familiar notablemente verticales y unidireccionales en relación con sus progenitores y otras figuras de autoridad dentro y fuera de la familia donde los adultos aconsejan y/o dan órdenes […] o, inclusive, amenazas, limitándose en muchos casos a advertencias de tipo “cuidado si quedas

Por otra parte, el embarazo precoz como consecuencia de la violencia sexual, muy frecuente en nuestro medio, es un tema que debe ser abordado por progenitores y educadores mediante el diálogo. 169

Al respecto, UNFPA y la Federación Latinoamericana de Sociedades de Obstetricia y Ginecología (FLASOG) recomiendan lo siguiente: Dado que una gran proporción de embarazos en adolescentes está vinculada a la violencia sexual, su prevención requiere una atención especial, por lo que se debe empezar preparando a la niña dentro de la familia, generando diálogo con las demás personas y contribuyendo a producir un clima de confianza y seguridad. Inducir en ellas la convicción de que: “mi cuerpo es mío y yo decido sobre él”. “Nadie tiene derecho a decidir sobre lo que hago con mi cuerpo”. “Mi sexualidad es valiosa y mía; debo cuidarla y no debo compartirla sino es por mi propia voluntad”. “Puedo y debo decir NO cuando quiero decirlo”. Reforzar el derecho y la posibilidad de expresarlo, permite que niñas y adolescentes tengan cierta capacidad de autodefenderse contra el abuso sexual. Las madres y padres, la familia en general, deben ofrecer a las hijas instrucciones específicas para que no acepten regalos o invitaciones de desconocidos o aun de conocidos que esperan algo como compensación a su gesto. Las niñas y adolescentes tienen que estar completamente convencidas de que cuentan con sus familiares, maestras y maestros, con quienes pueden hablar, antes o después que el abuso haya tenido lugar. Esto ayudará a prevenir o superar el trauma. El diálogo que se sostenga al respecto debe ser llevado con cariño, respeto y serenidad, evitando aterrorizar a las menores (hasta el punto de que lleguen a temer o sospechar de cualquier expresión física o verbal de cariño o admiración). Lo importante es reforzar su derecho y seguridad (19).

Si bien lo anterior hace referencia a las niñas, es de anotar que la violencia sexual no solo se presenta contra ellas y que, por lo tanto, la prevención también debe incluir a los niños. Para cumplir con estos propósitos, la OPS sugiere “aumentar la habilidad del personal para hablar cómodamente de sexualidad” (28). Señala además que “se deben hacer intervenciones basadas en la familia, la comunidad y la escuela […] es necesario desarrollar y apoyar los programas de promoción y prevención […] que fortalezcan a la familia, incluyan a las escuelas y fomenten una amplia participación”. Formación y apoyo para facilitar el acceso de los y las adolescentes al uso de anticonceptivos

convertido en un riesgo por todas las consecuencias que genera el embarazo en esta etapa de la vida. Lo anterior fue corroborado por los dos estudios diagnósticos que sirvieron como base para el presente trabajo. En uno de ellos se demostró que las relaciones sexuales en la adolescencia sin protección anticonceptiva ocurren por falta de conocimientos al respecto, por limitaciones económicas para la adquisición de los anticonceptivos, por no saber dónde adquirirlos o por temor a que estos sean descubiertos por sus progenitores, puesto que se evidenciaría que están teniendo relaciones sexuales. Es fundamental que este aspecto sea abordado por enfermería con los progenitores y demás educadores para que comprendan que los derechos sexuales y reproductivos también incluyen a la población adolescente, lo que implica la necesidad de ofrecerles el debido apoyo en el uso oportuno de anticonceptivos, cuando así lo requieran, para un manejo responsable de su sexualidad. Por su parte, en el segundo estudio diagnóstico ya mencionado, tanto adolescentes como expertos en salud sexual y reproductiva manifestaron la necesidad de que progenitores, educadores y personal de salud ofrezcan a los y las adolescentes comprensión y respaldo en el uso de métodos anticonceptivos para evitar el embarazo precoz; expresaron además la necesidad de apoyo para reflexionar acerca de las consecuencias en caso de no hacerlo con la debida responsabilidad. Así mismo recalcaron que los padres no solo deberían enseñar a sus hijos la protección anticonceptiva, sino además llevarlos a consulta de planificación familiar. En este sentido, Atienzo y colaboradores afirman que es importante sensibilizar a los padres acerca de las ventajas y beneficios de la comunicación temprana y oportuna con sus hijos sobre métodos y prevención, reforzando sus habilidades para entablar un diálogo padres-hijos. Estas acciones potencialmente contribuirán a la construcción de alternativas complementarias para mejorar la salud sexual y reproductiva de los adolescentes (31).

Los progenitores y en general los adultos son conscientes de la correspondencia que hay entre las relaciones sexuales y el embarazo si no se usan anticonceptivos; no obstante, cuando se trata de Así mismo, las Naciones Unidas señalan que “el adolescentes, no se ofrece la posibilidad de usar embarazo no planeado sigue siendo un problema anticonceptivos pues cree de que hacerlo es una en la Región, ya que el 25% de las mujeres jóvenes invitación a tener relaciones sexuales. Esto se ha en América Latina y el Caribe son madres antes de 170

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los 20 años de edad, y el 45% de estos embarazos son el resultado del mal uso o la falta de anticonceptivos” (32).

CONCLUSIONES El presente trabajo permitió cumplir propósito establecido puesto que se llevó a cabo la revisión bibliográfica de las dimensiones que, en dos investigaciones precedentes, fueron consideradas por adolescentes y adultos como fundamentales en un programa de educación integral en sexualidad para prevenir el embarazo en la adolescencia. Dichas dimensiones hacen referencia al fomento de la autoestima, promoción del proyecto de vida, formación en valores, equidad de género, importancia del diálogo y comprensión entre padres y madres con sus hijos e hijas y, finalmente, formación y apoyo para facilitar el acceso al uso de anticonceptivos.

Por otra parte, fue posible comprender que la construcción del proyecto de vida depende en gran medida del contexto en el que se desarrollan niños, niñas y adolescentes; pero en especial, del entorno más cercano como son la familia y la escuela. Por esta razón, quienes participan en la educación cotidiana, progenitores y educadores entre otros, tienen la gran responsabilidad de buscar momentos de reflexión y análisis en el hogar y en la escuela acerca del compromiso que debe tener cada persona para lograr su proyecto de vida y la manera como algunas decisiones y acciones contribuyen a alcanzarlo, a modificarlo o a truncarlo, además de las consecuencias que pueden sobrevenir cuando no se obtiene. Desde el punto de vista del manejo de la salud sexual y reproductiva, la formación en valores se convierte en un elemento fundamental para que el y la adolescente sea capaz de jerarquizar lo más importante ante determinadas situaciones y valorar sus propios actos de acuerdo con su conciencia y sus convicciones de lo que cree y quiere para sí misma y para los demás.

Al realizar la revisión bibliográfica se evidenció que la educación integral en sexualidad se imparte desde la cotidianidad, a partir del momento en que la persona nace y forma parte de la educación integral que trasmite la familia como primer núcleo social. Esta, a su vez, es apoyada, a lo largo Así mismo, es necesario reconocer la importancia de la vida por educadores, profesionales en salud que tiene la familia como primera institución y educación y demás adultos que forman parte del formativa de los seres humanos, a la que le correscontexto en que se desarrolla la persona. La familia ponde, mediante acciones cotidianas y a través de su forma parte indispensable en este proceso forma- ejemplo, educar a sus hijos e hijas en la equidad de tivo debido a que son los progenitores quienes, de género, ofreciéndoles igualdad de trato, de oportumanera directa o implícita, imparten las normas, nidades, deberes y derechos, exigencias y cualquier valores y roles a cada uno de sus integrantes, lo otro tipo de obligaciones o beneficios que puedan cual ayuda a guiar la conducta de las personas que surgir, tal como lo consagra la Ley de Infancia y conforman el grupo familiar. Adolescencia. Esto favorece “el empoderamiento de las/os adolescentes para que comprendan su Si desde la familia, el ámbito escolar y comunitario sexualidad como algo inherente en la vida del ser se fomenta la autoestima en todos sus integrantes, humano, pongan en práctica sus derechos y asuman sin ningún tipo de discriminación y a través de los la responsabilidad de sus actos” (31). diferentes actos cotidianos, será posible que niños y niñas aprendan a sentirse seguros, libres y capaces En términos generales se puede deducir que, si desde de tomar sus propias decisiones en las diversas la niñez, en la familia se ha tenido un ambiente situaciones de su vida y específicamente en asuntos de diálogo y comprensión entre los progenitores relacionados con su sexualidad. De esta forma, y sus hijos e hijas, se ha fomentado la autoestima, estarán en capacidad de manejar su sexualidad con la promoción del proyecto de vida, equidad de autonomía y evitar el embarazo no planeado, por género y formación en valores, entre otros, los violencia sexual desde la niñez o durante la adoles- niños, niñas y adolescentes tendrán la posibilidad cencia por presión de pares o por la necesidad de de sentirse seguros y libres para tomar decisiones sentirse aceptados por los demás. autónomas en las diversas situaciones de su vida, 171

entre ellas el manejo de su sexualidad; además, si en la adolescencia se brinda confianza y seguridad que permita el abordaje de diferentes temas, entre ellos el relacionado con la actividad sexual y el uso de métodos anticonceptivos, será más fácil tener un manejo responsable de la sexualidad, lo que puede ser clave en la disminución del embarazo no planeado en esta etapa de la vida.

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AGRADECIMIENTOS Las autoras del artículo agradecen de manera especial al grupo de enfermeros y enfermeras egresados de la Universidad El Bosque: Ángela Cristina Builes, Edwin Alfonso Cárdenas, Edgardo Antonio Fernández, Eliana Rocío Quevedo, Andrea Liseth Niño, Juliet Saavedra, Yuly Tatiana Ruiz y Jazmín Angélica Varela, por su valiosa participación durante el desarrollo del trabajo de investigación que generó el presente artículo.

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La enfermedad renal crónica en el niño y el cuidado de enfermería Chronic kidney disease in children and nursing care Resumo da doença crônica renal em crianças e os cuidados de enfermagem Anyela Astrid Navarrete B.1 Herly Ruth Alvarado R.2

RESUMEN La enfermedad renal es un problema de salud pública en el mundo. Se estima que aproximadamente el 30% de los pacientes pediátricos que ingresan al servicio de cuidado intensivo presenta enfermedad renal crónica (ERC), la cual provoca diferentes alteraciones tanto en el niño como en sus cuidadores. Esta revisión expone las principales alteraciones que presenta el niño con ERC, su tratamiento y las actividades que se desarrollan durante el cuidado de enfermería con el fin de lograr disminuir complicaciones y evitar cambios negativos en su calidad de vida. Palabras clave: enfermedad renal crónica, niño, intervenciones de enfermería.

ABSTRACT

RESUMO

Kidney disease is a worldwide public health problem; it is estimated that approximately 30% of pediatric patients admitted to intensive care service have chronic kidney disease (CKD), a disease that causes different alterations in both the child and their caregivers.

A doença renal é um problema de saúde pública no mundo inteiro, estima-se que aproximadamente 30% dos pacientes pediátricos internados nas unidades de tratamento intensivo tem doença crônica renal (DCR), uma doença que provoca diversas alterações tanto na criança como em seus cuidadores.

A revision was performed to show the main abnormalities in the child with CKD, and the treatment and activities that are develop during nursing care in order to be able to decrease complications and avoid negative changes in their quality of life. Key words: chronic kidney disease, kids, nursing interventions.

A revisão das principais mudanças na criança portando DCR, o tratamento e as principais ações para os cuidados de enfermagem, são apresentados a fim de diminuir as complicações e prevenir mudanças negativas em suas qualidades de vida. Palavras-chave: doença crônica renal, crianças, intervenções de enfermagem.

Recibido: 2012-06-19; aprobado: 2013-06-20 1. Enfermera, especialista en Enfermería Nefrológica y Urológica magíster en Enfermería en Cuidado Crónico. Docente instructor de la Pontificia Universidad Javeriana, Bogotá, Colombia. Correo electrónico: navarrete-a@javeriana.edu.co 2. Enfermera, magíster en Política Social. Docente asistente de la Pontificia Universidad Javeriana. Bogotá, Colombia.

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INTRODUCCIÓN Las enfermedades crónicas se han estudiado en los adultos por considerar que estas son responsables de aproximadamente 35 millones de muertes al año en el mundo (1). Entre las enfermedades crónicas de mayor prevalencia están: problemas cardiovasculares, diabetes, trastornos respiratorios (como el EPOC y el asma); sin embargo, entre ellas no se mencionan otras patologías que no solo están presentes en el adulto sino en el niño como los trastornos metabólicos y las enfermedades renales, entre otras. En la actualidad, por ejemplo, se estima que entre el 10 y 20% de los adolescentes padecen alguna enfermedad crónica importante (2). Se define como enfermedad crónica la alteración de salud que se mantiene por un periodo mayor de seis meses y que interfiere con el diario vivir del individuo (1); sin embargo, es importante contemplar también la historia individual (3). Este tipo de enfermedad es un problema de salud pública debido a las repercusiones que tiene sobre la persona que la padece y su familia tanto a nivel de salud como social y económico. El impacto de tener una enfermedad crónica es significativo y puede ser mayor en los niños, entendiendo por niño el individuo que se encuentra entre los cero y diez y ocho años de edad; actualmente se considera que las enfermedades crónicas son responsables del 54% de las muertes en los países de bajos y medianos ingresos (3).

ENFERMEDADES CRÓNICAS EN LA INFANCIA Las muertes registradas en Colombia por enfermedades crónicas durante el periodo 1990-2005 se incrementaron del 59 al 62,6%, respecto a las cifras registradas en años anteriores (4). Las enfermedades crónicas en el niño pueden afectar aproximadamente al 10% de la población infantil mundial (5). Actualmente es claro que se presenta mayor supervivencia en los niños con problemas congénitos o problemas durante el parto debido a los avances técnico-científicos, aspecto que mejora su expectativa de vida. Sin embargo, en el paciente pediátrico esto se refleja de alguna manera en problemas posteriores; por ejemplo, ceguera relacionada con el uso del oxígeno como consecuencia 176

de prematurez, parálisis cerebral ocasionada por encefalopatías isquémicas en el momento del nacimiento, etc. (5). El niño que padece una enfermedad crónica tiene el riesgo de desarrollar alteraciones emocionales relacionados con su enfermedad, ya que debe asumir que esta no va a desaparecer y que puede incluso empeorar. Como lo afirma Pinto (6), al principio el paciente puede negarse a creer que está enfermo y después presentar sentimientos de culpa e ira, lo cual puede influir de manera negativa en el logro de independencia y autonomía porque siente la necesidad de depender de un cuidador que lo acompañe en su tratamiento y que sea esta persona la responsable de administrar el tratamiento terapéutico que debe seguir. Otros aspectos que influyen es el poco tiempo que puede compartir con sus amigos y las limitaciones que impone la presencia de estas enfermedades en su vida. Durante la adolescencia las repercusiones de una enfermedad crónica también son significativas. En esta etapa del ciclo vital, caracterizada por ambivalencia y contradicciones en cuanto al comportamiento, la apariencia física y la identidad personal se ven afectadas por el reto de mantener la salud y el bienestar. Esto representa un factor de estrés adicional, lo cual genera alteraciones en la autoimagen, factor que provoca aislamiento, así como ajustes en la cotidianidad y en su entorno social, con la consecuente alteración de su rol escolar y la relación con los pares (7). De acuerdo con Vargas, García & Ibáñez, la “enfermedad crónica puede forjar un autoconcepto negativo o favorecer una visión de debilidad, inferioridad o defecto en el niño, incluso puede ocasionar la aparición de sentimientos de miedo, angustia, culpa o vergüenza por enfermar y conducir al niño adolescente a crisis respecto a su ideología, su espiritualidad o su sentido de valor como ser humano” (8). Esto afecta indiscutiblemente su calidad de vida ya que se ven alteradas varias de sus actividades cotidianas. El término calidad de vida es difícil de precisar, en especial, en la infancia debido a las características propias de este ciclo vital. La Organización Mundial de la Salud (OMS) tiene en cuenta en la

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calidad de vida aspectos generales como el sueño, el descanso, la salud; aspectos psicológicos como la autoestima, la independencia, su rol social y familiar y en general el desarrollo de sus capacidades. El niño con una enfermedad crónica es un individuo vulnerable e inestable debido a los múltiples factores a los que debe adaptarse para sobrellevar su patología (9). La calidad de vida en los niños se ha definido en referencia a los pacientes oncológico de la siguiente manera: “La calidad de vida en pacientes pediátricos con cáncer es multidimensional. Incluye la función física, social y emocional del niño y adolescente y de su familia y a la vez, debe ser sensible a los cambios que ocurren en el desarrollo normal del niño.” (10). Para el adolescente enfermo, por ejemplo, es notable el efecto que causa en su bienestar la inasistencia a las clases, la disminución en el tiempo compartido con sus pares, el ser rechazado y considerado como discapacitado dentro de su principal entorno social. A esto se suman las consecuencias para la autoimagen y el efecto que trae el uso de medicamentos, dispositivos y las cicatrices que disminuyen su atractivo físico, aspectos que pueden ocasionar falta de adherencia al tratamiento (10-12).

LA ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA EN EL NIÑO La enfermedad renal crónica (ERC) en el niño es menos frecuente que en el adulto, pero tiene efectos más complicados, lo que aumenta la morbimortalidad en este grupo etario (10). Se caracteriza por una disminución en la función renal y el aumento de los nitrogenados debido a que el riñón es incapaz de conservar la homeostasia de líquidos, electrólitos y el equilibrio ácido-básico (13). Es necesario recordar que la ERC es progresiva e irreversible y afecta la calidad de vida tanto del niño como de sus cuidadores (14); su incidencia es alta y se calcula alrededor del 30% de los casos ingresados en los servicios de cuidado intensivo. La enfermedad renal crónica en el niño es un problema de salud pública mundial, con una incidencia y prevalencia crecientes, pronóstico pobre y alto costo (7). Datos publicados señalan que en América Latina la incidencia de ERC tiene un

amplio rango de 2,8 a 15,8 casos nuevos por millón de habitantes menores de 15 años; y que entre el 1 y 3% de los niños presentan limitaciones físicas que alteran significativamente su vida diaria (15). Con los avances científicos y tecnológicos se ha logrado aumentar el pronóstico de vida de los niños con ERC; sin embargo, la condición de salud muchas veces no es la ideal: el dolor que afrontan, los tratamientos a los que se deben someter, entre ellos las hospitalizaciones prolongadas, pueden ocasionar incluso depresión e ideas suicidas.

ETIOLOGÍA DE LA ERC La ERC se origina como consecuencia de una o varias complicaciones de algunas enfermedades que varían según los grupos de edad, pero se asocia sobre todo a aquellas que producen alteraciones en los fluidos, como la diarrea, la deshidratación y los politraumatismos que causan alteraciones hidroelectrolíticas. Generalmente si se detecta tempranamente, puede ser reversible (13). Según la Asociación Estadounidense de Enfermería Nefrológica, en la actualidad las principales causas de enfermedad renal crónica en niños siguen siendo las nefropatías y uropatías obstructivas, las enfermedades de tipo hereditario y congénito como las hipoplasias y las aplasias renales, la nefropatía por reflujo y la enfermedad por riñón poliquístico; solo un pequeño porcentaje son causadas por glomerulonefritis (enfermedad nefrótica y nefrítica) y la enfermedad renal asociada a nefropatía diabética (15, 16). Nefropatías y uropatías obstructivas En el caso de obstrucción de las vías urinarias, el daño renal se origina debido al aumento de la presión intraluminal y su repercusión sobre el parénquima, lo cual ocasiona tres graves consecuencias: 1. Disminución del flujo sanguíneo a nivel renal. 2. Desarrollo de inflamación intersticial secundaria, desbalance entre sustancias vasodilatadoras y vasoconstrictoras (especialmente renina-aldosterona y prostaglandinas). 3. Presencia de hipoplasia renal segmentaria. 177

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Hipoplasia renal La hipoplasia renal se presenta cuando el tamaño de los riñones es más pequeño de lo normal sin que haya sido producido por alguna lesión. El riñón conserva la arquitectura histológica de uno normal, pero su peso y volumen son menores. La disminución de volumen es congénita y puede ser de tres tipos: hipoplasia renal unilateral, hipoplasia renal bilateral, hipoplasia renal segmentaria (17).

tiva, respuesta inmune, retraso en el crecimiento y disminución de la capacidad para hacer ejercicio (20). Alteraciones neurológicas Se presenta con cefalea, parestesias, astenia, alteraciones del sueño, letargia, irritabilidad, neuropatía periférica y falta de concentración que influyen de manera negativa en el desempeño académico.

Enfermedad poliquística

Alteraciones metabólicas

Esta es una enfermedad hereditaria responsable de aproximadamente el 10% de la ERC. Se caracteriza por la presencia de quistes localizados principalmente en la nefrona y en el glomérulo. Puede detectarse desde la etapa prenatal; sin embargo, en los niños que no presentan un diagnóstico claro se manifiesta por hipertensión arterial, dolor en flanco e infecciones urinarias acompañadas de hematuria y cálculos renales.

Entre ellas se mencionan hipocalcemia, hiponatremia, acidosis metabólica, uremia anorexia, vómito, alteraciones en la talla, sobrepeso por uso de corticoides, hiperpigmentación de la piel, estrías y cicatrices, calambres en miembros inferiores, náuseas, halitosis urémica, inmunosupresión y osteodistrofia; aspectos que intervienen en el autoconcepto y autoimagen, lo cual a veces puede ocasionar el aislamiento social del niño.

ALTERACIONES RELACIONADAS CON LA ERC EN EL NIÑO Las manifestaciones clínicas de la ERC dependen del estadio en el que esta se encuentre. A medida que disminuye la función renal en el niño, se produce un estado catabólico que provoca pérdida tanto del tejido muscular como del esquelético, lo cual genera complicaciones como el retraso del crecimiento y del desarrollo. Entre los signos de la enfermedad renal figuran el aumento en la concentración de urea y creatinina, los trastornos electrolíticos ácidobásicos y el incremento en el sedimento urinario (18). Las complicaciones asociadas a la ERC en el niño son similares a las que se presentan en los adultos y comprenden acidosis metabólica crónica, osteodistrofia renal, desnutrición, hipertensión y un mayor riesgo de infección (19). A continuación se explican las principales manifestaciones clínicas de acuerdo con los sistemas alterados. Alteraciones cardiovasculares Dentro de estas se encuentran: anemia, adinamia, fatiga, palidez, coagulopatía e hipertensión arterial, entre otras. La anemia en los niños puede desarrollarse en las etapas iniciales de la ERC y se puede asociar con alteraciones en la función cogni178

Alteraciones en la función sexual y reproductiva En el paciente con ERC se observa retardo en la aparición de la pubertad y los rasgos sexuales propios del desarrollo, impotencia, esterilidad en hombres, manifestada por oligoespermia, atrofia testicular, displasia de células germinales, disminución en los niveles de testosterona, y esterilidad en mujeres que obedece a niveles bajos de estrógenos que llevan a amenorrea y pobre maduración de óvulos. Alteraciones psicosociales Las alteraciones mencionadas anteriormente, el manejo farmacológico, la dependencia de la familia o cuidador y la necesidad de someterse a tratamiento de sustitución renal como diálisis peritoneal o hemodiálisis implican cambios de vida y modificaciones en la dinámica personal debido al ajuste de horarios que surge al remplazar actividades cotidianas y tiempo libre por terapia. Estos cambios generan sentimientos de tristeza, impotencia y frustración por la transformación del niño sano en “enfermo”, lo cual produce una amenaza continua de muerte, sufrimiento espiritual y emocional (21). La enfermedad no solo genera alteraciones en el niño, sino también en sus padres y cuidadores.

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Esto se evidencia con la aparición de reacciones emocionales como temor, depresión y frustración relacionadas con la situación de salud de su hijo y con los cambios que debe realizar para poder acompañarlo durante todo el proceso. La demanda de cuidado que deben proporcionar al niño puede llevar a los padres y cuidadores a abandonar su autocuidado, trabajo y actividades sociales, suscitando a su vez modificaciones en su calidad de vida (10).

TRATAMIENTO Como primera medida, es primordial que el profesional de enfermería realice un excelente examen físico y una completa anamnesis ya que estos permitirán de alguna manera conocer también el pronóstico. Para el manejo de la ERC, se debe tener en cuenta la prevención, el tratamiento conservador y, por último, el tratamiento sustitutivo de la función renal. Durante la prevención, se debe identificar pacientes en riesgo, como aquellos con alteraciones congénitas de las vías urinarias, infecciones de dichas vías a repetición o con medicación de nefrotóxicos, entre otros, para evitar la aparición del daño renal. En el tratamiento conservador es frecuente el uso de medicamentos como diuréticos para aumentar el flujo urinario (22, 23). El tratamiento sustitutivo con diálisis peritoneal es necesario aproximadamente en el 20% de los pacientes con ERC. Las técnicas más usadas en el niño son la diálisis peritoneal intermitente y la hemodiálisis (13). Diálisis renal La diálisis es un proceso mediante el cual se modifica la composición de solutos de una solución al pasarla por una membrana semipermeable; su resultado es una solución con una concentración más baja de dichos solutos. Este proceso se realiza por medio de procesos fisicoquímicos como difusión, gradiente de concentraciones, diferencias del peso molecular, ultrafiltración y eliminación de compuestos unidos a proteínas (24). Es importante recordar que las indicaciones y las consecuencias de las diálisis en los niños son exclusivas, y que el cuidado en el paciente pediátrico con enfermedad renal crónica no es fácil. Por tanto, es

necesario tener en cuenta no solo las alteraciones renales sino las metabólicas, las de crecimiento, desarrollo y psicosociales (24). Diálisis aguda Las indicaciones para esta terapia son (24): ›› Fracaso renal agudo oligúrico cuando las

necesidades de nutrición y tratamiento médico óptimos requieren la eliminación de líquidos y electrolitos. ›› Exceso de volumen circulante con insuficiencia

cardiaca, hipertensión grave sin respuesta a los diuréticos y edema pulmonar. ›› Aumento en las concentraciones séricas de

potasio por encima de 7 mEq/litro con repercusión cardiaca. ›› Acidosis metabólica grave. ›› Encefalopatía

urémica

y/o

pericarditis

urémica. ›› Síndrome de lisis tumoral después de trata-

miento con quimioterapia. ›› Aumento de azoados. ›› Hiperamonemia y errores innatos del metabo-

lismo que conlleven a la acidosis metabólica grave Diálisis peritoneal aguda La diálisis peritoneal implica el trasporte de agua y solutos a través de una membrana que separa dos compartimientos que contienen líquido. Estos dos compartimientos son la sangre de los capilares peritoneales, que en la insuficiencia renal contiene cantidades excesivas de urea, creatinina, potasio, etc., y el líquido de diálisis en la cavidad peritoneal que tiene sodio, cloro, lactato y resulta hiperosmolar por la adición de una alta concentración de glucosa (25). La diálisis peritoneal aguda es la más utilizada en pediatría ya que tiene varias ventajas: no requiere equipos sofisticados ni excesiva experiencia técnica; tampoco un acceso vascular ni el uso de anticoagulantes; se puede utilizar más fácilmente en pacientes con alteraciones hemodinámicas. Entre sus desventajas se encuentran la dificultad 179

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para corregir rápidamente las alteraciones electrolíticas como la hiperfosfatemia y la hipercalemia. La ultrafiltración por este método es impredecible y en ocasiones no cumple las necesidades de extracción de líquido en los niños con insuficiencia cardiaca y edema pulmonar, y puede ocasionar alto riesgo de peritonitis. Hemodiálisis aguda Es una técnica de depuración extracorpórea de la sangre que suple parcialmente las funciones renales de excretar agua y soluto, así como de regular el equilibrio ácido-base y electrolítico; no suple las funciones endocrinas y metabólicas renales. Consiste en interponer entre dos compartimentos líquidos (sangre y líquido de diálisis) una membrana semipermeable; para ello se emplea un filtro o dializador. La membrana semipermeable permite que circulen agua y solutos de pequeño y mediano peso molecular, pero no proteínas o células sanguíneas, que por su tamaño no atraviesan los poros de la membrana. Se emplea cuando la diálisis peritoneal está contraindicada por alguna patología intraabdominal, incluidas hernia diafragmática, onfalocele, gastroclisis, peritonitis o alteraciones respiratorias graves. Dentro de las terapias de sustitución renal se encuentran las terapias lentas y continuas, que se caracterizan por cambiar de forma gradual la composición de los solutos sanguíneos y de eliminar poco a poco el exceso de volumen de líquidos de

forma similar a la que se obtiene en la diálisis peritoneal; ofrecen mayor estabilidad hemodinámica y se realizan por medio de un catéter insertado en una vía venosa de gran calibre (25). Tienen un amplio uso en pacientes pediátricos. Los principios fisiológicos no varían de los adultos; permiten un mejor aclaramiento de urea, creatinina y fósforo, además de una ultrafiltración más eficaz que la terapia de la diálisis convencional. Para la implementación de esta terapia se necesita un acceso vascular que usualmente es un catéter para hemodiálisis de corta estancia. Apoyo social Un aspecto de vital importancia durante el tratamiento es el apoyo social que se brinde tanto al niño como a su familia: “en el campo de la biomedicina de las enfermedades crónicas, se reconoce cada vez más la importancia de la familia, los amigos, grupos y redes sociales como apoyo en el tratamiento y manejo cotidiano de estas patologías” (26). Se considera que las redes sociales brindan apoyo formal e informal e incluso pueden aumentar la adherencia al tratamiento de las personas con enfermedades crónicas. Dichos medios de comunicación son indispensables para que el enfermo pueda comprender su enfermedad y logre aprender a adaptarse a los cambios que debe asumir y en consecuencia desarrolle estrategias para su cuidado (27).

PLAN DE CUIDADO DE ENFERMERÍA PARA EL NIÑO CON ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA Deterioro de la eliminación urinaria (28, 29) Relacionado con multicausalidad Hallazgos Agitación, adinamia, anorexia, palidez, escarcha urémica, aliento urémico, caquexia, mioclonías, orina concentrada de olor urémico, oliguria/anuria, azoemia, dolores paroxísticos Intervenciones (28) ›› Cuantificar la diuresis en pacientes que aún tengan función renal residual. ›› Registrar las características de la orina ›› Informar acerca de la restricción de ingesta de líquidos al niño y a sus familiares ›› Mantener un control estricto en la ingesta y administración de líquidos endovenosos teniendo en cuenta las necesidades metabólicas y la restricción de acuerdo a la depuración de creatinina y el volumen urinario del paciente ›› Administrar diurético en caso de que sea necesario forzar la diuresis, teniendo en cuenta que solo son útiles en pacientes que aún conservan función renal residual

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Riesgo de infección (28, 29) Relacionado con: ›› Alteración de las defensas primarias (ruptura de la piel, estasis de líquidos corporales) (30) ›› Alteración de las defensas secundarias (disminución de la hemoglobina, supresión de la respuesta inflamatoria) ›› Exposición a procedimientos invasivos ›› Desnutrición ›› Exposición a agentes inmunosupresores Hallazgos Presencia de lesiones en piel, anemia, uso de inmunosupresores, bajo peso (31) Intervenciones generales ›› Promover el baño diario del paciente ›› Enseñar al paciente y su cuidador la técnica adecuada del lavado de manos ›› Lavado de manos antes y después del contacto con el paciente (32) ›› Lavado de manos quirúrgico antes de cada procedimiento invasivo ›› Proporcionar humectación adecuada a la piel ›› Vigilar extravasación de líquidos a través de la piel ›› Valorar el estado nutricional del paciente Cuidado del acceso vascular (33) ›› Evitar la manipulación innecesaria del catéter ›› Realizar curaciones del acceso vascular con técnica estéril ›› Realizar la conexión del paciente utilizando circuito cerrado y mantenerlo expuesto por el menor tiempo posible ›› Utilizar el catéter exclusivamente para la administración de la terapia de sustitución renal ›› Indicar al paciente y su cuidador los cuidados que debe tener durante el baño para evitar contaminación del catéter ›› Evitar acodamientos del catéter ›› Control de temperatura antes y después de la diálisis para detectar signos de infección ›› Cualquier manipulación del catéter venoso central (CVC), conexión, desconexión y sellado ha de realizarse según las medidas universales de asepsia: campo, bata y guantes estériles; uso de mascarilla por parte del personal y del paciente ›› Observar en cada sesión el punto de inserción cutáneo y/o el túnel subcutáneo del catéter venoso central, valorando la presencia de signos y síntomas de infección como inflamación, enrojecimiento, supuración y dolor ›› Evitar la humedad en el sitio de inserción del catéter Cuidados con el catéter peritoneal (34) ›› Evitar la manipulación innecesaria del catéter ›› Utilizar el catéter exclusivamente para la administración de la terapia de sustitución renal ›› Indicar al paciente y su cuidador los cuidados que debe tener durante el baño para evitar contaminación del catéter ›› Si el paciente tiene catéter peritoneal, se debe valorar el orificio de salida de este y el túnel en búsqueda de signos de infección como enrojecimiento, salida de material purulento y aumento de temperatura en el área circundante ›› Vigilar la técnica de cambio de la bolsa por parte del paciente o cuidador; se debe educar en el uso de técnica aséptica en la manipulación de todos los elementos ›› Evitar acodamientos del catéter ›› Medir volumen drenado y vigilar características del líquido drenado en búsqueda de retención, turbidez o aparición de restos de sangre ›› Detectar oportunamente las manifestaciones de peritonitis como fiebre, líquido de drenado turbio, presencia de haces de fibrina, dolor durante la infusión ›› Enseñar al paciente y su cuidador los cuidados que debe tener con el catéter peritoneal para prevenir infecciones ›› Control de temperatura antes y después de la diálisis ›› Medidas de higiene, cambio de pañales frecuentemente teniendo en cuenta hacerlo posterior a la curación del catéter ›› Evitar la humedad en el sitio de inserción del catéter Exceso de volumen de líquidos (28, 29) Relacionado con: ›› Compromiso de los mecanismos reguladores ›› Exceso del aporte de líquidos ›› Exceso del aporte de sodio ›› Dosis de diálisis por debajo de las necesidades clínicas Hallazgos Disnea, arritmias, presencia de edema y anasarca, sobrecarga hídrica, hipertensión arterial, distensión venosa yugular, presencia de estertores y crepitantes, presencia de congestión pulmonar y derrame pleural, ruido cardiaco S3, reflejo hepatoyugular positivo, oliguria, azoemia, cambios en el estado mental, agitación y ansiedad

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Intervenciones ›› Verificación y control del cumplimiento de las indicaciones de diálisis entregadas por el médico ›› Optimizar la dosis de diálisis y la ultrafiltración en función de las necesidades individuales del paciente ›› Vigilancia del patrón respiratorio para evaluar signos de disnea y ortopnea ›› Monitorizar la saturación capilar de oxígeno en búsqueda de alteraciones ›› Auscultación de campos pulmonares en búsqueda de estertores y crepitaciones ›› Vigilar la aparición de edema ›› Valorar la aparición de ingurgitación yugular y signos de sobrecarga circulatoria ›› Poner al paciente en posición semifowler para facilitar la ventilación ›› Administrar oxígeno en sistema de bajo flujo según necesidad ›› Realizar valoración neurológica de acuerdo a las alteraciones encontradas ›› Proporcionar una dieta hiposódica para disminuir la retención de líquidos ›› Restringir la ingesta de líquidos de acuerdo a la prescripción médica ›› Pesar a diario a los pacientes en ayuno y después de la terapia sustitutiva ›› Realizar y registrar el balance hídrico para las 24 horas ›› Valorar la ingesta de líquidos y educar acerca de la ingesta adecuada ›› Administrar dieta hiposódica de acuerdo a la función renal residual ›› Recomendar una ingestión líquida de 500cc/día como máximo, más la cantidad equivalente a las pérdidas corporales y su diuresis ›› Determinar cada mes el valor del peso seco del paciente teniendo en cuenta el aporte calórico y las necesidades metabólicas de este Perfusión tisular renal inefectiva (28, 29) Relacionado con: ›› Hipovolemia/hipervolemia ›› Envenenamiento enzimático ›› Vasoconstricción de la arteria renal Hallazgos Alteración de la presión arterial, hematuria, oliguria o anuria, elevación del BUN (nitrógeno ureico en sangre) y la creatinina, hipovolemia, acidosis metabólica, antecedentes de enfermedad renal Intervenciones ›› Vigilar cifras de tensión arterial ›› Valoración de niveles de azoados y medición de tasa de filtración glomerular ›› Tomar interpretar y registrar los niveles de proteínas en orina ›› Valorar la rata urinaria cada hora en pacientes con riesgo de lesión renal ›› Administración de nefroprotectores para disminuir el riesgo de daño renal ›› Toma y valoración de resultados de depuración de creatinina en 24 horas ›› Proporcionar dieta hiperproteica o hipoproteica de acuerdo a la restricción indicada por nutricionista Riesgo de desequilibrio electrolítico (28, 29) Relacionado con: ›› Deterioro de los mecanismos reguladores (35) ›› Dificultades en el seguimiento del tratamiento dietético (alto consumo de alimentos ricos en potasio, dosis de diálisis por debajo de las necesidades clínicas) (36) ›› Administración de medicamentos e infusiones Hallazgos Debilidad muscular, dificultad motora, parestesias, arritmias cardiacas, bradicardia Intervenciones ›› Vigilar el estado de conciencia en busca de somnolencia confusión, delirio estupor y coma ›› Identificar y registrar alteraciones en el ritmo cardiaco ›› Tomar muestras sanguíneas, registrar y analizar los resultados de laboratorio ›› Tomar, interpretar y registrar los gases arteriales para prevenir complicaciones ácido-básicas derivadas de niveles de bicarbonato elevados ›› Monitorizar electrolitos azoados y estado ácido base (37, 38) Alteración del desarrollo (28, 29) Relacionado con enfermedad crónica

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Hallazgos Declinación de las funciones corporales, frecuente exacerbación de problemas de salud crónicos, declinación o pobre desarrollo cognitivo no acorde con la edad cronológica, disminución o pobre desarrollo de las habilidades sociales acordes para la edad, disminución o pobre desarrollo de la comunicación verbal, pobre participación en actividades de autocuidado, apatía, expresión de sentimientos de tristeza, ira, frustración o enojo, expresión de deseos de morir (39) Intervenciones ›› Hablar de forma clara con el fin de estimular el lenguaje ›› Atender afectuosamente y propiciar el desarrollo de juegos en el niño para de esta manera aumentar su sociabilidad ›› Aumentar tonicidad muscular y estimular la sedestación y la deambulación con juegos y ejercicios ›› Proporcionar juguetes para los niños de acuerdo a su edad ›› Ayudar a elegir actividades coherentes con sus posibilidades físicas, psicológicas y sociales ›› Facilitar la sustitución de actividades cuando el paciente tenga limitaciones de tiempo, energía o movimiento ›› Ayudar al paciente en las actividades físicas normales en la sala de hemodiálisis ›› Ayudar al paciente a aceptar la necesidad de depender de otros para su cuidado ›› Proporcionar ayuda hasta que el paciente tenga mayor independencia en su autocuidado ›› Enseñar a la familia/cuidadores a fomentar la independencia para intervenir solamente cuando el paciente no lo pueda realizar (40) Temor (28, 29) Relacionado con: ›› Separación del sistema de soporte o red de apoyo en una situación potencialmente estresante (hospitalización, terapia dialítica) ›› Falta de familiaridad con la experiencia de salud enfermedad ›› Experiencias dolorosas Hallazgos Aprehensión, aumento de la tensión física y emocional, excitación, nerviosismo, identificación del objeto de miedo, identificación de todos los estímulos como una amenaza, disminución del desarrollo, conducta agresiva o de evitación, llanto, taquicardia, taquipnea, traspiración Intervenciones ›› Proporcionar seguridad al niño mediante una actitud tranquila y cariñosa, explicando en forma sencilla toda intervención que signifique invadir su intimidad o tocarlo ›› Mantener una actitud tranquila y afectuosa, permitiendo a la vez que el niño exprese sus emociones ›› Mantener una actitud relajada y tranquila para proporcionar seguridad al paciente durante los procedimientos invasivos ›› Favorecer durante la terapia dialítica la distracción y el manejo del tiempo libre proporcionando actividades lúdicas ›› Fomentar la relación enfermera-paciente-familia ›› Ayudar a identificar las situaciones que incrementan o agravan el temor y la ansiedad ›› Disponer un ambiente de aceptación ›› Ayudar al paciente a desarrollar una valoración objetiva del acontecimiento ›› Alentar una actitud de esperanza realista como forma de manejar los sentimientos de impotencia ›› Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya la localización, características, aparición/duración, frecuencia, calidad, intensidad y factores desencadenantes ›› Determinar la frecuencia del impacto del dolor sobre la calidad de vida (sueño, apetito, humor relaciones) ›› Controlar los factores ambientales que puedan influir en el dolor (ruido, temperatura), si es posible ›› Disminuir los factores que precipiten o aumenten la experiencia del dolor (miedo, fatiga) ›› Seleccionar aquellas medidas farmacológicas y no farmacológicas que faciliten el alivio del dolor

CONCLUSIONES La enfermedad renal crónica es una enfermedad de alta prevalencia en la población infantil; por lo tanto, se requiere que los profesionales de enfermería se preparen para lograr su prevención y proporcionar un cuidado de alta calidad al paciente y su familia.

Los niños que padecen enfermedad renal crónica presentan diferentes alteraciones y, según la etapa de desarrollo en la que se encuentran, requieren que se les brinde amor y compañía para fortalecer su autoestima, confianza y seguridad, elementos que le permitirán afrontar la enfermedad e imple183

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mentar estrategias para mejorar la adherencia al tratamiento para evitar complicaciones y permitir la recuperación.

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El cuidado de enfermería debe ser holístico y humanizado, y tener presente no solo las necesidades fisiológicas del niño, sino también las sociales, psicológicas y pedagógicas, entre otras; además, el acompañamiento le permitirá mantener o alcanzar un adecuado crecimiento y desarrollo según su ciclo vital.

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Durante el cuidado del niño con ERC es importante considerar también el núcleo familiar ya que este debe afrontar cambios en su dinámica debido a las necesidades propias del niño que padece esta enfermedad. El proceso de atención de enfermería es indispensable para identificar necesidades, establecer metas y planear actividades que permitan ofrecer al niño y su familia mejores condiciones de salud. Recalcar la importancia del profesional de enfermería en el tratamiento, prevención y manejo de la ERC ambulatorio u hospitalizado, ya que de este dependerá en gran parte la adherencia del niño y su familia a su tratamiento.

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Sexo y sexualidad, complejidad de la identidad humana Sex, sexuality, complexity of human identity Sexo e sexualidade, a complexidade da identidade humana Ana Cecilia Becerra P.1 Wilmar Aníbal Peña C.2

Las teorías biológicas de la sexualidad, las condiciones jurídicas del individuo, las formas de control administrativo en los estados modernos han conducido poco a poco a rechazar la idea de la mezcla de los sexos en un solo cuerpo y a restringir, en consecuencia, la libre elección de los individuos inciertos. A partir de entonces, se abrirá a cada uno, un sexo y uno solo.

M. Foucault. El verdadero sexo. Dichos y escritos IV. En torno al sexo, silencio […] Hemos vivido una sexualidad deformada, silenciada y mutilada.

M. Foucault. La voluntad de saber. Historia de la sexualidad 1.

RESUMEN En este artículo se presenta un proceso diagnóstico de necesidades en salud sexual y reproductiva de los estudiantes de VII semestre de Enfermería en una institución de educación superior en la ciudad de Bogotá, que hacen su rotación de Salud Pública en Salud Sexual y Reproductiva. Esto fue la base práctica para elaborar un proyecto de educación sexual, dirigida a la población estudiantil adolescente de educación básica secundaria (edad promedio 16 años). A partir de aquí se plantea una postura foucaultiana, que desde la arqueología, contribuya a una nueva perspectiva sobre la sexualidad en nuestras sociedades en Occidente. Además se analiza cómo la sexualidad es un fenómeno complejo que no se puede dividir y que tiene su punto de inflexión en el proceso formativo familiar y en el proceso educativo académico, en las enseñanzas del maestro hacia el educando y, cómo a su vez, este retroalimenta la interacción con las construcciones personales desde su propio contexto. Estas múltiples posibilidades del Homo eroticus se organizan en una intrincada red de creencias, emociones, gustos, deseos, gestos, mociones estéticas, conceptos, prácticas o actividades sociales que demuestran la complejidad y dinámica cambiante del erotismo, como una fuente inagotable del sentido humano. Palabras clave: sexo, sexualidad, género, conducta sexual, pensamiento complejo.

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ABSTRACT

RESUMO

In this article we present an assessment of needs in sexual and reproductive health as part of the practice of students in VII semester of Nursing at a Higher Education Institution in the City of Bogotá, who make rotations of Public Health in sexual and reproductive health, which was the practical basis for the development of a sex education project aimed at high school student (approximate mean age 16 years). From here there is a Foucauldian stance, that from archeology contributes to a new perspective on sexuality in our societies in the West.

Nesta palestra, apresentamos um processo de avaliação das necessidades na saúde sexual e reprodutiva como parte da prática dos alunos no VII semestre de enfermagem de uma instituição de ensino superior na cidade de Bogotá. Esta clinica é parte da rotação de Saúde Pública / Saúde Sexual e Reprodutiva, que serve de base para o desenvolvimento de um projeto de educação sexual dirigida à população de estudantes adolecentes do ensino secundário com idade média de 16 anos. A partir deste ponto há uma postura foucaultiana, da arqueologia, que contribui para uma perspectiva nova sobre a sexualidade em nossas sociedades ocidentais.

We also consider how sexuality is a “complex phenomenon “ that can not be divided, has a point of inflection in the family formation process and in the academic educational process, from the professor’s teachings to the student and how this student, in turn, provides feedback with personal ideas from their own point of view. These multiple possibilities of homo eroticus are organized in an intricate web of beliefs, emotions, tastes, desires, gestures, motions, aesthetic concepts, practices or social activities that demonstrate the complexity and changing dynamics of eroticism, as an inexhaustible source of human consciousness.

Alem diso e proposto que a sexualidade é um fenômeno «complexo» por tanto não pode ser dividido. Ele começa como profesor em direção ao aluno que por sua vez da feedback com o que ele controi no seu próprio contexto. Estas múltiplas possibilidades de homo eroticus são organizadas em uma intrinca teia de crenças, emoções, gostos, desejos, gestos, movimentos estéticos, conceitos, práticas ou atividades sociais que demonstram a complexidade e a mudança dinâmica do erotismo, como uma fonte inesgotável da consciência humana. Vivemos uma sexualidade deformada, silenciada e mutilada.

Key words: sex, sexuality, gender, sexual behavior, complex thinking.

Palavras-chave: sexo, sexualidade, sexual, pensamento complexo.

comportamento

Recibido: 2012-10-31; aprobado: 2013-06-26 1. Enfermera especialista en Enfermería Materno-Perinatal y en Docencia Universitaria, doctoranda en Ciencias de la Educación. Docente investigadora, Facultad de Enfermería Universidad El Bosque. Bogotá, Colombia. Correo electrónico: becerraana@unbosque.edu.co 2. Licenciado en Filosofía, especialista en Artes y Folclor, en Docencia Universitaria y en Planificación del Desarrollo Regional y Municipal; Magíster en Filosofía Latinoamericana y en Historia. Doctor en Filosofía. Docente investigador, Universidad Militar Nueva Granada. Bogotá, Colombia.

INTRODUCCIÓN “La sexualidad es cuidadosamente encerrada, se muda. La familia conyugal la confisca y la absorbe por entero bajo la seriedad de la función reproductora” (1). A lo largo de la historia, hablar de sexualidad ha tenido una fuerte connotación social, 3. Foucault utilizó tres procedimientos para adelantar sus trabajos sobre la sexualidad: la arqueología, la genealogía y las tecnologías. La arqueología se ocupó del saber en cuanto poder. El primer trabajo de estos tres es La historia de la locura; posteriormente escribió Las palabras y las cosas y La arqueología del saber. En la genealogía, su preocupación se centró en las formas de poder y esta fue la manera como desarrolló su tra-

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ya que instituciones de poder han querido legalizar el ejercicio sexual limitándolo a un espacio privado de procreación conyugal3. Hablar de sexualidad se ha convertido en los últimos tiempos en todo un desafío para padres y docentes. La institución famibajo Vigilar y castigar. El último procedimiento que utilizó fue el de las tecnologías, con lo cual se ocupó del sí-mismo. A este corresponden los tres tomos de la Historia de la sexualidad. Es decir, cuando Foucault discurre sobre el sexo y la sexualidad lo hace con un amplio recorrido, producto de su mayor investigación desde una triple óptica: ética, política y estética.

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liar transfiere esta función educadora a la institución escolarizada y esta, a su vez, en algunas ocasiones solo se limita a difundir la información. Sin embargo, en la sociedad del conocimiento actual, generalmente los jóvenes no la necesitan ya que cuentan con un cúmulo de discursos, mensajes, imágenes e información que llegan a ellos por diferentes vías: televisión, música, internet, redes sociales. Este texto se convierte entonces en un pretexto para reflexionar sobre los sentires y significados de adolescentes y jóvenes de este instante de la historia, en contexto con sus experiencias sociales, culturales y medioambientales de la época. Pretende ser una excusa para llamar a la reflexión crít ica. Analiza los resultados de una encuesta de diagnóstico de necesidades en salud sexual y reproductiva, realizada a un grupo de adolescentes y jóvenes escolarizados, para compararlos con los datos de la Encuesta Nacional de Demografía y Salud (ENDS). También se da un soporte teórico- filosófico para poder entender el problema desde una visión distinta al tradicional método biomédico.

SEXUALIDAD, SEXO E IDENTIDAD En momentos históricos previos los jóvenes se instalaron en la simplicidad del conocimiento, en donde lo científicamente probado era lo único válido para el conocimiento. De acuerdo con Edgar Morín, desde la teoría del pensamiento complejo, “los modos simplificadores de conocimiento mutilan, más de lo que expresan aquellas realidades o fenómenos de las que intenta dar cuenta, si se hace evidente que produce más ceguera que elucidación surge entonces un problema: ¿Cómo encarar a la complejidad de un modo no-simplificador?” (2). Los jóvenes de la era de la segunda modernidad se relacionan con el mundo de una forma más crítica y tienen necesidades de aprendizaje diferentes. Se convierte entonces en todo un desafío no sólo pedagógico sino moral, ético, social y político la posibilidad de acercarnos y comprender la sexualidad, así como las interacciones sexuales desde la complejidad; es todo un reto entender el poder que el deseo sexual ejerce en las personas, desde su nacimiento hasta su muerte, y concebir a los adolescentes y jóvenes de esta generación como

protagonistas que empoderan su libertad al admitir y asumir su responsabilidad sexual desde sus creencias, imaginarios y vivencias de la vida ordinaria. Es un error, aún no reconocido, reducir la sexualidad a la genitalidad, a lo puramente biológico. En la modernidad mucha gente ha dogmatizado el discurso sexual desde el acto sexual orgánico y ha reducido la pasión y el deseo a una construcción experimental, puramente física o material. La sexualidad es más que lo percibido en un primer momento desde los sentidos, los deseos y emociones. Se ha ido elevando una inmensa construcción discursiva bajos los cimientos de la sexualidad, sin otorgarle los créditos a la razón y a sus dinámicas de interacción. Infinidad de discursos sexuales permean el imaginario cultural posmoderno, se emplean figuras, olores, encantamientos de luces multicolores, constelación de formas y contenidos sexuales; no obstante, no se necesita de la genitalidad para ser profundamente sexuales, pues “cada pasión tiñe los objetos del conocimiento con su olor” (3). La sexualidad se define como “la constitución o vida del individuo en tanto relacionado con el sexo”, o “la posesión o ejercicio de funciones, deseos, etc., sexuales.” El vocablo “sexualidad” se usó por primera vez en 1800. Ciertas corrientes mencionan que en períodos anteriores las personas pensaban que no asumían su “sexualidad” (4). Es necesario pensar la sexualidad, el sexo y el género como esferas distintas de construcción discursiva, nomológica y, sobre todo, como prácticas de interacción social. Tal giro pone en su lugar de manera radical categorías como mujer y hombre, y nos pone en situación al considerar los contenidos y múltiples sentidos, complejos, de los géneros como un concepto que articula no sólo sexo, sino sentido, emoción, interés, conocimiento, deseo, práctica sexual, dinámicas sociales y relaciones múltiples, como biopolítica posmoderna. El género es una categoría incorporada al estudio de la sexualidad y es definida como aquello que marca los límites o permite la construcción de las diferencias culturales entre los seres humanos, a partir de configuraciones biológicas, emocionales y psicológicas, innatas y adquiridas. Las dimensiones de las inequidades de género se traducen histórica189

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mente y se expresan en el ámbito de la salud en las oportunidades de disfrutar de buena salud, enfermarse, incapacitarse o morir. Desde tal perspectiva, por ejemplo el empoderamiento de las mujeres en el siglo XXI apunta a fortalecer su conocimiento y reconocimiento, a descubrirlas por fin como seres maravillosos de creación, a valorar su capacidad de negociar y decidir sobre su entorno e, incluso, a gobernar sobre su propio cuerpo. La sexualidad se podría caracterizar como el territorio donde el rizoma de los problemas humanos se profundiza con mayor pasión y donde los deseos, emociones, sentimientos y pensamientos adquieren su fundamento, propiamente humano. Más aún, el ejercicio académico y formativo del educador respecto a la sexualidad es un asunto de suma responsabilidad, es muy delicado; se debería mejorar la capacitación y también el compromiso de los educadores para pensar y discurrir la sexualidad desde todos los territorios posibles. Cuando la sexualidad, en cuanto discurso, ingresa en las aulas lo hace como un conocimiento para ser explicado, de la mano de “expertos y expertas”, lo cual establece una barrera entre maestro y alumnos, pero al mismo tiempo fomenta un mecanismo de distanciamiento que desvincula a los agentes de sus propios mecanismos culturales, de sus deseos, intereses y procesos emocionales. Michel Foucault postula la necesidad de desencializar la identidad y el cuerpo como categorías unificadas, nomotéticas y fijas. Entonces plantea una arqueología que historialice la sexualidad, la identidad y el cuerpo como productos de las fuerzas sociales que son definidas, moldeadas y reguladas por la cultura a lo largo de la historia. Realiza un trabajo amplio sobre la sexualidad y propone una exposición de orden metodológico que contribuye a cambiar la perspectiva clásica sobre la sexualidad en Occidente. Según la explicación tradicional, una cierta libertad sexual de los griegos y romanos habría quedado dividida por la irrupción neoplatónica del cristianismo, pero a partir del siglo XVII con la Contrarreforma de la burguesía, tal libertad habría desaparecido casi definitivamente para dar paso, desde esa época, a una regulación necesaria sobre el cuerpo como dispositivo de control sobre la sexualidad humana, en cuanto instrumento

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de dominación social. En este sentido, Foucault menciona que “Hemos construido una red a partir de la cual nace la sexualidad como fenómeno histórico y cultural en el interior de la cual nos reconocemos y nos perdemos a la vez” (5). Para Foucault, no hay una estrategia única y global, válida para toda la sociedad de manera uniforme. Somos múltiples y con múltiples formas de amar, son múltiples las formas del sexo, sus manifestaciones y operaciones como externalidad de la interioridad humana. Por ejemplo, la idea de que a menudo se ha buscado por distintos medios reducir todo a lo sexual, simplificándolo a su función biológica puramente reproductiva, a su forma heterosexual, a su carácter de adultez, a su legalidad matrimonial, ha castrado, clausurado y silenciado al sexo y no ha permitido la visibilización de los múltiples medios empleados en las políticas sexuales que han concernido a los sexos en todas sus manifestaciones, a las distintas edades, a las diversas clases sociales, a las formas de manifestación propiamente humanas. Tradicionalmente el tema de la sexualidad se ha tratado desde dos ópticas. La primera, y más tradicional, tiene que ver con su aspecto moral, en donde la religión y la mayoría de las diferentes iglesias utilizan la coerción para dominar los cuerpos y mantener el deseo recluido en un plano privado, de lo cual no se puede hablar ni sobre lo cual se puede reflexionar. “No te acercarás, no tocarás, no consumirás, no experimentarás placer, no hablarás, no aparecerás; en definitiva, no existirás, salvo a la sombra y el secreto” (1). Desde la arqueología foucaultiana el poder no aplicaría al sexo más que una ley de prohibición. La segunda visión se relaciona con un aspecto biomédico, en donde la sexualidad se reduce a lo procreativo y patologizado de los sistemas reproductivos. En definitiva, aquí sólo existe el sexo en su papel reproductivo y preventivo, desde una concepción patológica urogenital. Al respecto Foucault menciona: En una sociedad como la nuestra, pero en el fondo en cualquier sociedad, relaciones de poder múltiples atraviesan, caracterizan, constituyen el cuerpo social; y estas relaciones de poder no pueden disociarse, ni establecerse, ni funcionar sin una producción, una acumulación, una circulación, un funcionamiento del discurso (5).

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El trabajo foucaultiano sobre la sexualidad se enfoca en esta potencia del poder mediante su difuminación a través de una microfísica del poder. Tanto en Vigilar y castigar como en La voluntad de saber y otros trabajos, el autor elabora una arqueología analítica para descubrir las tecnologías y dispositivos que dan lugar a una economía del ejercicio del poder, que se hace más efectivo por medio de una dominación por “acción a distancia”, desde el control de la sexualidad. La institucionalización se configura así como una economización del ejercicio del poder. Según Foucault, estos dispositivos penetran los cuerpos y los moldean de acuerdo con tales dominios gracias a una microfísica del poder. La institucionalización de una disciplina multipolar, multiabrasadora, en red, es lanzada y atrapa desde el centro, desde dentro y hacia afuera, economía perfecta de las relaciones de poder, tecnología de la disciplina que desdibuja al poder, y lo esconde, pero está ahí inscripto en el cuerpo. Así como la moral aportó una limpieza de la conciencia en Occidente, depurando el lenguaje para referirse al sexo, en las ciencias de la salud se incorporó la repugnancia por lo sexual y se construyó paulatinamente un tabú por la genitalidad; incluso en una época la prohibición de la disección de cadáveres y el noli me tangere4 daban cuenta de la necesidad de imponer cierto puritanismo sobre los recursos del cuerpo, como una caja de múltiples secretos. Se creó a partir de ahí una máquina deseante de incitación sexual, pero de limitación a la expresión sexual; un cuerpo sin genitales como toda genitalidad falseada, en virtud de que el poder –como ente nomológico– se traduce de modo dialéctico en las formas de poder político, cultural, económico y reproduce las inequidades sociales. Al entender la relación sexo/poder, se comprende la formación del conocimiento, el poder, la ley, el control sobre el cuerpo y las múltiples resistencias a tal dominio.

4 Frase que pronuncia Jesús a María Magdalena, después de su resurrección, y que traducido del latín significa: “No me toques”.

INSTITUCIONALIDAD, EDUCACIÓN, DERECHOS SEXUALES Y REPRODUCTIVOS De acuerdo con la Bitácora de la Sexualidad de la Encuesta Nacional de Demografía y Salud (20102011): La salud sexual y reproductiva hace referencia a un estado general de bienestar físico, mental y social y no a la mera ausencia de enfermedades o dolencias en todos los aspectos relacionados con la sexualidad y la reproducción, y entraña la posibilidad de ejercer los derechos sexuales y reproductivos. Esto implica la capacidad de disfrutar de una vida sexual satisfactoria y sin riesgos, la posibilidad de ejercer el derecho de procrear o no, la libertad de decidir el número y espaciamiento de hijos…(6).

En este punto se observa cómo el aspecto de la fecundidad se hace exponencialmente importante; más aún, la anticoncepción se entiende como una posibilidad de disfrute sexual pleno, y las prácticas sanitarias sólo se dirigen a la prevención de enfermedades. Al introducir el concepto de derechos sexuales y reproductivos, se intenta un cambio de paradigma en la cultura mediante el conocimiento y apropiación del derecho que tienen las personas sobre su propia sexualidad. Esta se construye mediante la interacción entre el individuo y la sociedad, y su desarrollo es esencial para el bienestar individual, interpersonal y social. De acuerdo con la Secretaría de Salud Pública de Santiago de Cali, los derechos sexuales y reproductivos deben ser reconocidos, promovidos, respetados y defendidos por todos (7). Se acepta la multidimensionalidad y la complejidad de la sexualidad y se posibilita de esta forma el empoderamiento del derecho sobre la actitud y comportamiento sexual de los seres humanos. La educación sexual, o mejor la educación de la sexualidad, debería ir más allá de ser un instrumento informativo que se utilice contra problemáticas como el embarazo en adolescentes o tasas elevadas de natalidad, producto de la inadecuada educación de niños y adolescentes, que de modo irresponsable exploran su cuerpo y experimentan toda clase de prácticas sexuales debido a la ausencia de una educación sexual, propiamente integral humana. En muchos casos queda la sensación de que las complicaciones de la salud resultan ser el castigo al ejercicio de la sexo-genitalidad. 191

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En primera instancia sería pertinente cambiar la expresión “educación sexual” por la primigenia y tradicional “educación para la sexualidad”, pues “Consideramos que se consustancia más con nuestra filosofía, ya que no es la meta ofrecer directivas que se efectivicen en determinadas actitudes y comportamientos sexuales o en la transmisión automática de valores” (8). Sería esta la posibilidad de generar alternativas educativas que potencien la capacidad de decisión responsable y saludable en los y las adolescentes que se enfrentan diariamente a situaciones de riesgo. La educación para la sexualidad es un intento por aproximarnos a lo que se piensa, se siente y se hace en nuestro medio en materia sexual, para conocer mejor una identidad social de los jóvenes de nuestro entorno y medirla con indicadores y parámetros propios de una arqueología de los deseos. Consideramos de especial importancia problemáticas ciberculturales como las que se presentan en las redes de comunicación; los niños, adolescentes y jóvenes entran fácilmente en contacto con otras culturas y asumen actitudes, comportamientos sexuales y modos de relacionarse. En este contexto, nos interesa qué piensan, desean y hacen sexualmente los colombianos en determinados contextos sociales.

Análisis de algunos derechos sexuales a la luz de la realidad de los jóvenes y adolescentes Más allá de las intenciones gubernamentales nacionales y locales, es necesario observar y analizar la realidad contextual de los y las adolescentes y jóvenes, quienes deben habitar la cotidianidad de un ambiente aún coercitivo, silencioso y patologizado de la sexualidad. De acuerdo con el estudio realizado en la Universidad Nacional sobre políticas de salud sexual: La gente joven constituye un segmento cada vez más importante de la población. En América Latina y el Caribe, el contingente entre 10 y 24 años de edad representa un 30% del total, y los adolescentes entre 10 y 19 años, un 20%. Esta distribución se divide igualitariamente entre hombres y mujeres (CEPAL, 2000). El número de personas jóvenes en la región es de 155 millones (según datos del año 2000) y se espera que llegue a 163 millones en 2025 (9).

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La política pública nacional ha querido implementar programas mucho más cercanos a los jóvenes y adolescentes, que les dé la posibilidad de acceso a los servicios de salud y de orientación en temas específicos de sexualidad. Los servicios de salud amigables para adolescentes y jóvenes es una estrategia utilizada desde el 2008 que ha sido desarrollada en cooperación con el Ministerio de la Protección Social y el Fondo de Población de las Naciones Unidas (UNFPA). Busca que las instituciones de salud generen espacios y formas de atención integral y diferencial para la población entre 10 y 29 años, además de identificar y atender adolescentes y jóvenes en forma idónea. Reconoce que ellas y ellos requieren ser atendidos y destaca que sus motivos de consulta están relacionados ante todo con situaciones de la vida cotidiana, muchas veces con su salud sexual y reproductiva, pero no necesariamente con daños o procesos mórbidos (10). Este texto compara el discurso escrito de las entidades responsables de la salud sexual y reproductiva en cuanto a derechos sexuales y reproductivos se refiere, las propuestas de la Bitácora de la Sexualidad de la ENDS 2010-2011 y los resultados del diagnóstico de necesidades en salud sexual y reproductiva hecha a estudiantes de educación secundaria de un colegio público de la ciudad de Bogotá5. Este último se realizó como parte de la práctica de los estudiantes de VII semestre del pregrado de Enfermería, que hacen su rotación de salud pública en Salud Sexual y Reproductiva, y sirve de base para elaborar un proyecto de educación sexual dirigido a la población estudiantil adolescente de educación básica secundaria, en edad promedio de 16 años. A continuación se describen algunos de los derechos sexuales y reproductivos, se realiza la comparación anunciada y se propone una reflexión al respecto.

5 La encuesta se realizó a un grupo de 86 adolescentes y jóvenes escolarizados, (que corresponde al 10% de la población general) con el consentimiento informado de las directivas y profesores del colegio. Los participantes eligieron participar voluntariamente en la encuesta, previo conocimiento del tema, y se dispuso de un espacio adecuado para que pudieran diligenciarla en forma privada y confidencial.

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Los derechos a la vida, libertad, seguridad de la persona e integridad corporal La Encuesta Nacional de Demografía y Salud menciona que todas las personas tienen derecho a la vida, la libertad y a vivir libres de tortura y de un trato cruel, inhumano y degradante; y, especialmente cuando la causa de ello sea su sexo, edad, género, identidad de género, orientación sexual, estado civil, historia o comportamiento sexual, real o imputado o su estatus de VIH/Sida; así mismo, tendrán el derecho de ejercer su sexualidad de manera libre de violencia o coerción (6).

al adolescente, desde su niñez, en los procesos de sexualidad y favorecer su autonomía sexual, su apropiación de la seguridad afectiva y su participación en aspectos relacionados con la educación de su ser integral. Desde la escuela también se puede favorecer este empoderamiento y generar en los estudiantes actitudes cuestionadoras frente a su entorno social. Derecho a la libertad de pensamiento, opinión y expresión, derecho a la asociación

Todas las personas tienen el derecho de ejercer su De acuerdo con la ENDS (6), el 23% de las mujeres libertad de pensamiento, opinión y expresión con en edad fértil ha sido acechada y “manoseada” relación a sus ideas sobre la sexualidad, orientación sin su consentimiento. En la encuesta diagnóstica sexual, identidad de género y derechos sexuales, hecha a estudiantes de secundaria, el 25% afirmó sin intromisiones o limitaciones basadas en creenque alguna vez le habían tocado sus genitales. De cias culturales dominantes, religiosas o ideologías acuerdo con los y las estudiantes encuestados, estos políticas (6). hechos sucedieron en el contexto de hogar y gene- De acuerdo con los resultados de la ENDS, el ralmente fueron realizados por personas conocidas. 75% de las mujeres jóvenes (entre 15 y 24 años) Al no tener las herramientas necesarias para iden- han hablado sobre temas de educación sexual con tificar el abuso como vulneración de un derecho, la madre, el 26% con un familiar, otro 35% con estos jóvenes en ocasiones facilitaban la perpetua- una amiga o un amigo, 26% con un profesional ción del acontecimiento en el transcurso del tiempo. (profesor, médico) y un 8% con el novio. En la Cuando los niños y niñas preguntan sobre temas Tabla 1 se muestran los resultados de la encuesta de sexualidad directamente a sus padres o a las aplicada a los y las adolescentes del colegio. Se personas que los cuidan, por lo general, reciben encontró una diferenciación en el diagnóstico de respuestas lacónicas o poco pensadas. En otras los datos por edades. ocasiones los remiten a terceros indeterminados. Para empoderar a los jóvenes de su proceso de sexualidad, la educación para la sexualidad se debería iniciar desde el hogar. Es decir, así como en forma natural se les enseña a los niños y niñas a lavarse las manos, a cepillar sus dientes o a no decir mentiras, también con esta misma naturalidad se les debería mostrar el significado de su cuerpo, de sus emociones, sentimientos, pasiones y pensamientos. Además se les debería advertir cómo se pueden convertir potencialmente en objeto de deseo por parte de adultos u otras personas, incluso otros niños o jóvenes. También deberían aprender a diferenciar caricias, a controlar y tener alternativas de reacción en caso de estar en situaciones que los haga sentir vulnerables en su integridad. Solo de esta forma se da la posibilidad de empoderar

Grupo poblacional

Porcentaje (%) estudiantes entre 11 y 14 años

Porcentaje (%) estudiantes entre 15 y 18 años

Padres

Profesionales (profesor, profesional de la salud)

Internet

Amigos

Tabla 1. Relación entre la edad de los jóvenes y sus fuentes de obtención de información sobre sexualidad. Fuente: Resultados de la encuesta de necesidades educativas en salud sexual y reproductiva realizada en la institución de educación básica secundaria

En la tabla 1 se comparan los dos grupos de estudio discriminado por edades, allí se encuentran 193

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algunas diferencias significativas, especialmente en las personas que representan autoridad en el tema y dignos de confianza para consultar. En el grupo entre 11 y 14 años, se evidencia que los padres y los profesores aún son un referente al cual se acude y se le pregunta sobre temas de sexualidad. Sin embargo, al pasar los 15 años, los amigos más experimentados son quienes asumen el rol de instructores en el tema.

transgreden no solo la posibilidad de riesgo biológico, sino de riesgo emocional, social y ético. Derecho a elegir si casarse o no y a formar y planificar una familia, así como a decidir tener o no hijos Todas las personas tienen derecho a elegir si casarse o no hacerlo, si formar y planificar una familia o no hacerlo, cuándo tener hijos y a decidir el número y espaciamiento de sus hijos de manera responsable y libre, dentro de un ambiente en el cual las leyes y políticas reconozcan la diversidad de las formas familiares, incluyendo aquellas no definidas por ascendencia o matrimonio (6).

Surge entonces la pregunta sobre si padres, profesores y profesionales de la salud estamos llenando las expectativas de los y las adolescentes con respecto a su vida sexual. Tal vez estamos enseñando la sexualidad desde nuestras propias y primeras experiencias. Es decir, aprendimos temas de sexualidad Según la ENDS, en las mujeres entre 15 y 24 años, desde nuestra cotidianidad cultural, desde el ocul- el 11% tuvo su primera relación sexual antes de tamiento, la represión del deseo, desde el poder que cumplir los 15 años y el 57 % del grupo entre 18 y ejercían las instituciones y desde la transgresión de 24 años inició su vida sexual antes de los 18 años la norma. Foucault al respecto expresó: “Ya se le (6). En la encuesta diagnóstica de necesidades en preste la forma del príncipe que formula el derecho, salud sexual, el 60% de los estudiantes de 11 a 14 del padre que prohíbe, del censor que hace callar o años y el 76% de quienes se encuentran entre 15 y del maestro que enseña la ley, de todos modos se 18 años refirieron haber tenido ya su primera expeesquematiza el poder en una forma jurídica y se riencia sexual. La Tabla 2 muestra los rangos de edad a los cuales los encuestados afirman haber definen sus efectos como obediencia” (1). tenido su primera relación sexual. A pesar de las múltiples reflexiones epistemológicas y ontológicas sobre los procesos educativos en los Rango de edad Porcentaje (%) últimos tiempos, estas nuevas propuestas no se ven 14-16 años 29 claramente reflejadas cuando se intenta dar educa14 11-13 años ción para la sexualidad ya que, como se mencionó, 5 al componente sexual atañe la idea de control, de 8-10 años vigilancia y represión. Esto, traducido en la rela52 No responde ción con los y las adolescentes, se convierte en el distanciamiento de la opinión y posición de padres Tabla 2. Rango de edades de inicio de relaciones sexuales. y otros adultos con autoridad, así como en la Fuente: Resultados de la encuesta de necesidades educativas búsqueda del conocimiento al respecto con pares en salud sexual y reproductiva realizada en la institución de que estén o hayan pasado por experiencias simi- educación básica secundaria. lares. O, en el peor de los casos, como se evidencia La Tabla 2 muestra cómo los y las adolescentes en la encuesta del colegio, los y las adolescentes inician su vida sexual cada vez a más temprana usan internet como la fuente privilegiada para edad. Ante el desconocimiento de su cuerpo y de esclarecer sus dudas y fortalecer todos sus cono- la forma de proporcionarse placer, delegan la tarea cimientos sobre sexualidad, no solo con discurso a otra persona (amigo o amiga, novio o novia) y escrito sino con imágenes y videos. Sin embargo, en la búsqueda constante de aprobación y afecto, ni los pares de los y las adolescentes, ni el internet someten sus emociones y su cuerpo a prácticas ofrecen las respuestas que están buscando. Como sexuales en forma precoz, bajo la aprobación y resultado, en ausencia de orientación no represiva, el dominio afectivo de otro. El temor a quedar toman decisiones erróneas y realizan actos que en evidencia delante de padres y maestros puede 194

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ser una de las causas por las cuales esta pregunta quedó sin respuesta en un alto porcentaje. En cuanto a las razones que estimularon la realización del acto sexual, también se encuentran algunas diferencias con respecto al imaginario que se tiene de la motivación de los jóvenes de acuerdo al sexo. En la encuesta realizada en el colegio, se encontró que el 53,4% de los hombres encuestados expresó que su principal motivación fue el amor frente al 30,2% de las mujeres que contestaron la misma pregunta. Según el nivel de importancia, la segunda razón más común para ambos sexos fue el deseo, con un 23% en hombres y un 9,3% en mujeres. Los anteriores resultados indican que los adolescentes no temen expresar sus sentimientos de cariño y amor hacia su compañero(a), y catalogan este sentimiento como el motor que los impulsó a realizar dicha acción. Algo similar sucede en el grupo femenino; sin embargo, 18,6% de las encuestadas aducen razones de deseo y curiosidad. Esto indica que este grupo de mujeres han dejado de mostrarse demasiado sentimentales frente a sus primeras experiencias sexuales y no temen tampoco manifestar razones menos románticas y más corpóreas como razón del primer encuentro sexual. Esta situación evidencia una limitación en el diálogo entre jóvenes, padres y educadores, desde el ocultamiento, la restricción o la limitación de la información o conocimiento que el adolescente necesita tener para tomar decisiones saludables acerca de su sexualidad. Un informe sobre educación sexual en Michigan (Estados Unidos) (11) reporta la creación de comités especiales para la educación sexual en algunos colegios, conformados por directivas del colegio, profesores, padres de familia, representantes del clero y estudiantes. Tales comités establecieron las directrices sobre educación sexual para el colegio. Esto limitó el diálogo de profesores ajenos a este comité con estudiantes que tuvieran preguntas al respecto. Lo que es más desafortunado para la delegación de la educación sexual en Michigan es que, tarde o temprano, las escuelas decidirán dejar de ofrecer la educación sexual debido a las múltiples restricciones puestas sobre ellos. Esto no so-

lamente es triste sino también potencialmente peligroso, ya que para muchos estudiantes la escuela es el único lugar en que consiguen información esencial sobre su salud reproductora (11).

Este ejemplo estadounidense no se aleja mucho de las experiencias locales, ya que aunque no se han conformado comités como tales, sí se encuentran múltiples barreras al intentar poner en marcha un programa de educación sexual, que se hacen evidentes con el paso del tiempo. Algunos ejemplos de esta situación se ven en directivos reacios a dar autorizaciones, profesores que no facilitan los encuentros, padres de familia que se quejan por los temas que están viendo sus hijos en el colegio y, en ocasiones, hasta los imaginarios y creencias de los mismos estudiantes que impiden la formulación de preguntas y el diálogo fluido sobre el tema. Sumado a esto, existen dificultades relacionadas con los educadores de la sexualidad. De acuerdo con la experiencia, los estudiantes de carreras de ciencias de la salud son las personas más idóneas para explicar estos temas y solucionar las dudas de los estudiantes. Sin embargo, la marcada concepción biologicista de la enseñanza de las ciencias de la salud se convierte en un obstáculo. Los estudiantes pueden satisfacer las necesidades de información en educación sexual sólo desde el aspecto biomédico. Por tanto, se genera una gran dificultad cuando las preguntas que hacen los estudiantes tienen que ver con aspectos emocionales, comportamentales o culturales. Nuestros estudiantes sienten mucha ansiedad al intentar solucionar las dudas de los y las adolescentes, porque generalmente no se refieren a lo orgánico o físico, ni tienen que ver con intervenciones o tratamientos de salud.

COMPLEJIDAD DE LA SEXUALIDAD Y LA IDENTIDAD HUMANA La sexualidad es un fenómeno complejo y por lo tanto no se puede dividir. “Complexus significa lo que está tejido junto. En efecto, hay complejidad cuando son inseparables los distintos elementos que contribuyen un todo” (12). El estudiante de enfermería que hace sus prácticas en los colegios de educación básica secundaria en temas relacionados con educación en salud sexual

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y reproductiva debe acudir a su propia experiencia de la sexualidad para poder educar a los y las adolescentes con un enfoque integral. Al respecto Morín describe: El conocimiento del conocimiento debe presentarse para la educación como un principio y una necesidad permanente. Debemos comprender que en la búsqueda de la verdad, las actividades autoobservadoras deben ser inseparables de las actividades observadoras, la autocrítica inseparable de la crítica, el proceso reflexivo inseparable del proceso de objetivación (12).

Antes de pensar en la forma como voy a educar a otro en sexualidad, debo entender y reflexionar sobre quién soy yo en cuanto a ser sexuado y cómo se relaciona mi ser humano con el sexo, con el amor. También debo comprender cómo ha sido mi formación, qué referentes tengo, quiénes han sido mis educadores al respecto. Este conocimiento autorreflexivo facilita el diálogo con el otro que pretendo educar. Cuando entendamos esto podremos comprender que la sexualidad es mucho más que prevención de la enfermedad y la anticoncepción. Además, la sexualidad va mucho más allá de lo biológico y lo puramente animal, del cuidado del cuerpo físico, al cuidado de la vida en toda su complejidad y transgrede las reglas del orden. Al respecto Morín expresó en su texto Complejo de amor: La cuestión de la salvajez del deseo y de la fascinación del amor se plantea con respecto al orden social. Las sociedades animales no tienen instituciones pero obedecen a reglas. Por ejemplo: los machos dominantes acaparan la mayor parte de las hembras y los demás machos quedan excluidos de la copulación. Todo esto depende de reglas jerárquicas, pero no hay ninguna regla institucional. La humanidad crea las instituciones, instituye la exogamia, las reglas de parentesco, prescribe el matrimonio, prohíbe el adulterio. Pero es preciso señalar cómo el deseo y el amor sobrepasan, transgreden normas, reglas y prohibiciones: o bien el amor es demasiado endógamo, y llega a ser incestuoso, o bien es demasiado exógamo, y llega a ser ya adulterino, ya traidor al grupo, al clan, a la patria. La salvajez del amor lo lleva ya sea a la clandestinidad, ya a la transgresión (13).

Las múltiples posibilidades del animal humano, su capacidad infinita de ternura, el sentido de privacidad, intimidad y la capacidad desbordante de placer en todas sus formas nunca pueden ser expresadas formalmente en encasillamientos mediáticos, sin asumir las transformaciones y mutaciones alta-

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mente complejas en las formas de relacionarnos, comunicarnos, sentirnos, presentirnos y desearnos. Las múltiples posibilidades del Homo eroticus se organizan en una intrincada red de creencias, emociones, gustos, deseos, gestos, mociones estéticas, conceptos, prácticas o actividades sociales que demuestran la complejidad y dinámica cambiante del erotismo, como una fuente inagotable del sentido humano. Nuestra sexualidad ha sido enmudecida a lo largo de los siglos, ha sido lastimada con la espada del poder nomológico sobre la hexis social e individual a la vez. Hemos vivido una sexualidad deformada desde el iluminismo y transformada en recato y vida buena, y el control ha opacado las epifanías de la identidad humana. Hace ya más de tres siglos, el sexo y sus discursos han acumulado los errores para engendrar el magno secreto del eros, la pasión encubierta y la vida íntima de la humanidad. Necesitamos percibir esta bipolaridad: por un lado, el amor espiritual exaltado que tiene miedo precisamente a degradarse en el contacto carnal y, por otro lado, una “bestialidad” que podrá hallar su propia sacralidad en esa parte maldita asumida por la prostituta. La bipolaridad del amor, si bien puede desgarrar al individuo entre amor sublime y deseo infame, puede hallarse también en diálogo, en comunicación: hay momentos felices en los que la plenitud del cuerpo y la plenitud del alma se encuentran (13).

Morín expresa en el texto anterior que el respeto por la diversidad sexual es un asunto de dignidad humana. El concepto mismo de diversidad sexual ha representado un debate intenso respecto de la visibilidad de las identidades y categorías establecidas frente a una categoría de análisis que pretende dar cuenta de procesos. Es decir, si bien el desarrollo teórico plantea la necesidad del reconocimiento de la diversidad sexual y cultural para comprender mejor su amplia expresividad, esto no abarca las particularidades que cada una ofrece. El concepto de diversidad sexual es un principio que orienta la libertad humana. La reflexión en torno a la sexualidad en Colombia es una vía que podría ofrecernos alternativas para romper con estereotipos y estigmas impuestos a la sexualidad y para el ejercicio pleno de la libertad y el respeto a las diferencias, fundamentales para el reconocimiento de los derechos humanos en las sociedades democráticas.

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El pensamiento reduccionista, mecanicista y disyuntivo propone una humanidad separada del entorno, un espíritu sin materia, un cuerpo sin emociones, una forma sin contenido. La sociedad del conocimiento en el pasado moderno y en el presente siglo de la posmodernidad ha vivido bajo el reino de la racionalidad que ha presumido ser la única, pero que ha atrofiado la comprensión humana en todas sus manifestaciones, la reflexión y la visión a largo plazo. Su insuficiencia para tratar los fenómenos complejos ha constituido uno de los problemas más graves para la humanidad. La modernidad ha entrado en una crisis y aún yace la imperiosa necesidad de salir de la ceguera a la cual se ha sometido durante varios siglos para dar respuesta a los problemas cruciales de la humanidad. Muchos de nuestros pueblos aún no han entrado en la modernidad y aún continúan los estereotipos decimonónicos sobre la sexualidad humana, sobre el cuerpo como elemento panóptico de control social. La enfermería como ciencia humanística no ha escapado al dualismo cartesiano y al reduccionismo, más sin embargo se está observando con gran preocupación la manera de hacer enfermería, lo que ha motivado el replanteamiento de los fundamentos que sustentan su quehacer para reorientar las prácticas del cuidado humano, y las disposiciones arquetípicas de la sexualidad con algunos aportes del pensamiento complejo. Este, en cuanto paradigma emergente, propone la posibilidad de tener una visión holística, que integre los diversos aspectos que sostienen la vida humana dentro de un contexto histórico, sociocultural, ambiental y multiétnico.

UNA VISIÓN EMERGENTE PARA LA SEXUALIDAD DE LOS JÓVENES Y ADOLESCENTES El libre acceso de la población adolescente y juvenil al pleno ejercicio de sus derechos sexuales y reproductivos requiere por parte del Estado colombiano la definición de políticas de base que favorezcan la generación de condiciones y que garanticen el respeto y el pleno ejercicio de estos derechos en coherencia con los derechos humanos fundamentales. Esto implica que los y las adolescentes reciban

una educación de primera calidad, tengan docentes bien capacitados que cuenten con información y conocimientos adecuados acerca de la sexualidad y la salud reproductiva. En ese sentido, las políticas de educación y salud deberían promover en los ámbitos que le son propios la valoración de la sexualidad como un aspecto fundamental de la vida social, del comportamiento humano, de la civilidad; es cuestión de convivencia ciudadana. Significa, a su vez, que quienes tienen la responsabilidad de estas políticas cuenten con información pertinente, coherente y actualizada acerca de la complejidad cultural y variabilidad de la población adolescente y se comprenda la sexualidad como una estructura en permanente construcción, además que se integre al paradigma del género, de los derechos sexuales y reproductivos en la elaboración de planes, programas, proyectos y acciones. Los planes y acciones desarrolladas en el campo de la educación sexual y la promoción y atención en salud sexual y salud reproductiva dirigida a adolescentes, han tenido una duración variable en las instituciones involucradas en el estudio. Bajo este término de educación sexual se han agrupado muchas y diversas acciones de distinto carácter, contenidos y metodologías. La educación sexual es un término polisémico que ha adquirido diferentes significados, incluso contradictorios, y en algunos casos se enfoca como educación cívica, como buenas prácticas y buen comportamiento, como higiene y cuidado del cuerpo, como educación moral, con lo cual se desdibujan los patrones propios de la educación sexual y salud reproductiva. La sexualidad como parte inherente de la vida humana y como elemento central del desarrollo de la identidad ha encontrado dentro del campo de la salud un enclave importante de profesionales que abogan por el abordaje educativo y pedagógico, insertos en una multiplicidad de discursos que abarcan desde la perspectiva de la sociedad del riesgo, la sociedad del bienestar, el interaccionismo simbólico, la cibercultura, el determinismo tecnológico, entre otros, asociados a la emergencia de “problemas” como el matoneo en los colegios, el abuso sexual de niños y adolescentes, el aumento del embarazo en las escuelas y colegios, y los

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| Sexo y sexualidad, complejidad de la identidad humana Sex, sexuality, complexity of human identity Sexo e sexualidade, a complexidade da identidade humana

peligros de expansión del VIH-Sida, etc., a una perspectiva de derechos humanos que interpela la práctica educativa y los modelos de enseñanza. Se nota, con mucha preocupación, que los jóvenes y adolescentes, salvo algunas excepciones particulares, no han sido considerados sujetos de las acciones del Estado para configurar políticas públicas sobre sexualidad y salud reproductiva, y más bien se ubican como beneficiarios de los programas del Estado que establece las leyes y normas pertinentes a la sexualidad y la reproducción. Esta concepción hegemónica que preconiza el conocimiento de los expertos en salud sexual y reproductiva ha tenido como uno de sus efectos nocivos visibles la exclusión de los y las adolescentes como protagonistas en la definición de las políticas públicas. Catalina Arévalo y Rubiela Suárez, especialistas en salud pública de la Universidad Nacional de Colombia, desarrollaron un estudio comparativo de las políticas de salud sexual y reproductiva para adolescentes y jóvenes. Con esta investigación pretendieron identificar y describir los programas y políticas en materia de salud sexual y reproductiva en jóvenes y adolescentes implementados por los gobiernos de Brasil, Chile y Colombia. Consideraron lineamientos referentes a la disminución de embarazos no deseados, enfermedades de transmisión sexual y prácticas responsables de sexualidad. No obstante a pesar de las políticas y estrategias creadas por cada uno de los gobiernos, uno de los inconvenientes más grandes que se presentan y que no dejan disminuir las cifras de ITS y de embarazos no deseados en adolescentes, es la trasmisión de la información, bien sea porque no se está realizando de una manera que impacte, o no se está llegando a la población correcta con actividades contundentes, o no se está hablando en el idioma de los adolescentes, como lo puede evidenciar las estadísticas de edad de inicio de relaciones sexuales o de uso de preservativos (9).

Cada vez hay mayor claridad en estos tres países respecto a los derechos de los niños, niñas y adolescentes (NNA), pues en los programas y políticas de salud sexual y reproductiva adoptados, se da cada vez mayor claridad acerca de que se deben proteger y promover sus derechos a recibir información, educación y servicios, así como a la privacidad y confidencialidad. 198

En el estudio del caso colombiano, los jóvenes y adolescentes están iniciando su vida sexual a una edad cada vez más temprana. Al mismo tiempo hay un incremento del porcentaje de mujeres menores de 20 años que son madres (17% en1995 y 19% en el 2000), porcentaje que es considerablemente superior entre las adolescentes de las zonas rurales (26%) y aún mayor entre las adolescentes en situación de desplazamiento (30%). El embarazo precoz tiene graves consecuencias sobre la calidad de vida de los futuros padres y de los/as hijos/as por nacer: limita las posibilidades de desarrollo personal y social de padres e hijos en la medida en que reduce las oportunidades de educación y, por lo tanto, afecta la calidad del empleo, aumenta el número de personas con dependencia económica en una familia que con frecuencia tiene recursos económicos escasos y, en general, se convierte en un factor que afecta la calidad de vida de las personas. El embarazo precoz es un factor que contribuye a perpetuar el círculo de la pobreza (9). Es necesario trabajar, desde la educación formal con los adolescentes, los estereotipos, prejuicios y valores frente a la sexualidad, la reproducción, la vida afectiva, el goce y satisfacción corporal como parte primordial de la autonomía humana, las relaciones de pareja, las interacciones familiares que perpetúan relaciones desequilibradas entre los sexos y favorecen conductas de riesgo para algunos de sus miembros. Por otra parte, es evidente que la divulgación de información no es suficiente para desarrollar habilidades y competencias individuales y sociales orientadas al estímulo de las condiciones que garanticen la toma de decisiones y el ejercicio pleno de derechos en torno a vivir y asumir una sexualidad sana, libre, satisfactoria y responsable de adolescentes y jóvenes. Respecto a la salud sexual y reproductiva, en el caso colombiano, los adolescentes y jóvenes de ambos sexos enfrentan dificultades que sería preciso abordar simultáneamente desde distintos frentes o planos para resolverlos con la complejidad que demandan. Se requiere una perspectiva holística y compleja, cuyo eje sea la salud sexual y reproductiva, y que busque la debida articulación entre los distintos sectores institucionales.

Revista Colombiana de Enfermería • Volumen 8 Año 8 • Págs. 187-199

Parecería obvio que varias de las áreas curriculares deberían hacerse cargo de la tematización y transversalización de la educación sexual y reproductiva en las escuelas y colegios. Pero es un hecho que cuando se habla de transversalización no hay nada concreto y este eje educativo se deja a la deriva, en parte, porque lo transversal es sinónimo de “no hay responsable”. Por ello, es necesario fortalecer la formación de los docentes en esta área del conocimiento para que existan espacios específicos con contenidos curriculares propios y abordajes multidisciplinarios que asuman la sexualidad desde sus diferentes dimensiones y su complejidad. Se trata, pues, de conducir la educación sexual hacia la construcción de una identidad entendida como experiencia histórica, múltiple y personal, una construcción que no se agota en las descripciones sobre sexualidad sino que incluye las emergencias, las interacciones, las relaciones con el medio, además de la formación de actitudes hacia las funciones sexuales propiamente humanas. En los centros educativos, escuelas y colegios, incluidos los programas extraescolares, se necesita con suma urgencia una educación de los afectos y de las emociones, de la sexualidad y la reproducción, una educación integral, continua y multidisciplinar sobre la sexualidad en todas sus articulaciones, que se base en los principios de los derechos humanos y la igualdad de género y que responda a las inquietudes y problemáticas de las y los adolescentes y jóvenes, con el fin de configurar una cultura mejor, más humana, más auténtica, gozosa y libre.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Foucault M. Historia de la sexualidad1. La voluntad de saber. 2. Morín E. Introducción al pensamiento complejo. Buenos Aires: Gedisa;1998 [consultado 22 de octubre de 2012] Disponible en: www.pensamientocomplejo. com.ar/docs/files/MorinEdgar_Introduccion-al-pensamiento-complejo_Parte1.pdf.

5. Foucault M. Microfísica del poder. Madrid: La Piqueta; 1992. 6. Profamilia. Encuestas ENDS. Bitácora de la Sexualidad. 2010-2011 [consultado 13 de octubre de 2012]. Disponible en: http://www.profamilia.org.co/encuestas 7. Secretaría de Salud Pública Municipal de Santiago de Cali. Línea Salud Sexual y Reproductiva. Folleto. Derechos Sexuales y Reproductivos, son derechos humanos, fundamentales y universales. Alcaldía de Santiago de Cali. Secretaría de Salud; 2010. 8. Cerruty S, Behar R. La travesía de la vida. Una propuesta metodológica en educación de la sexualidad. Montevideo: OPS/OMS; 1997. 9. Arévalo C, Suárez R. Políticas de salud sexual y reproductiva para adolescentes y jóvenes: experiencias en Brasil, Chile y Colombia. Trabajo de grado para optar al título de Especialistas en Salud Pública. Bogotá: Universidad Nacional de Colombia, Especialización Administración en Salud Pública; 2012. 10. Ministerio de la Protección Social, Fondo de Población para las Naciones Unidas (UNFPA). Servicios de salud amigables para adolescentes y jóvenes. Un modelo para adecuar las respuestas de los servicios de salud a las necesidades de adolescentes y jóvenes en Colombia. Bogotá-Colombia; 2008. [consultado 24 de junio de 2013] Disponible en: www.minsalud.gov. cohtpp://colombia.unfpa.org 11. Weisberg S. The devolution of sexuality education in Michigan. Ed. Sex Information and Education Council of the U.S. New York; 2004 [consultado 23 de octubre de 2012]. Disponible en: http://search.proquest.com/ docview/229686862?accountid=41311 12. Morín E. Los siete saberes necesarios para la educación del futuro. Barcelona: Paidós; 2001. 13. Morín E. Complejo de amor. Gazeta de Antropología. 1998; (14) [consultado 28 de octubre de 2012]. Disponible en: www.ugr.es/~pwlac/G14_01Edgar_Morin. html

3. Schopenhauer A. El mundo como voluntad y representación II. 2a. ed. Madrid: Trotta; 2005. 4. Wiesner-Hanks M. Cristianismo y sexualidad en la Edad Moderna. La regulación del deseo, la reforma de la práctica. Madrid: Siglo Veintiuno; 2001.

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Pares Evaluadores ›› Adalberto Campo Arias. Médico, Especialista en Psiquiatría y en Epidemiología, Magíster en Salud Sexual y Reproductiva. Instituto de Investigación del Comportamiento Humano, Universidad de Cartagena

›› Adriana Marcela Monroy Garzón. Enfermera, Magister en Enfermería. Fundación Cardioinfantil

›› Ana Cecilia Becerra Pabón. Enfermera, Especialista en

›› Gerardo Aristizábal Aristizábal. Médico, Especialista en Neurocirugía. Universidad El Bosque

›› Gloria Judith Sepúlveda Carrillo. Enfermera, Magister en Epidemiología, PhD en Salud Colectiva. Pontificia Universidad Javeriana

›› Hernando Jaime González. Médico Cirujano, Especialista

Enfermería Materno Perinatal y en Docencia Universitaria, PhD (c) en Educación. Universidad El Bosque

en Medicina del Deporte y en Cirugía Plástica y Reconstructiva, Magister en Medicina Estética. Universidad UDCA, Universidad Pedagógica y Tecnológica de Colombia

›› Ana Luisa Velandia Mora. Enfermera, Magíster en

›› José Noel Tovar Peralta. Médico Ginecoobstetra,

›› Andrés Hernando Zapata González. Administrador

›› Lilliam del Socorro Ortiz Casas. Enfermera, Especialista

Administración de Servicios de Enfermería, PhD en Ciencias Médicas. Universidad Nacional de Colombia de Empresas, Especialista en Innovación y Desarrollo Emprendedor, Magíster en Gestión Organizacional, PhD (c) en Investigación en Economía y Empresa. Futurion, Ministerio de Defensa Nacional

›› Ángela María Basto Castilla. Enfermera, Magister en

Educación. Universidad El Bosque, Escuela Colombiana de Ingeniería Julio Garavito

›› Arturo Liévano León. Biólogo. Universidad El Bosque ›› Carlos Eduardo Gómez Sánchez. Ingeniero Agrónomo,

Magister en Docencia. Hospital San Rafael de Pacho, Cundinamarca en Oncohematología Pediátrica. Universidad El Bosque

›› Luis Alberto Sánchez Alfaro. Odontólogo, Especialista en Bioética, PhD en Bioética. Universidad El Bosque

›› María del Pilar Gutiérrez López. Enfermera, Especialista en Salud Familiar y en Gerencia de Mercadeo. Universidad El Bosque

›› María Zoraida Rojas Marín. Enfermera, Especialista en

Enfermería Cardiorespiratorio y en Docencia Universitaria. Universidad El Bosque, Fundación Universitaria Sánitas

Especialista en Ciencias de la Tierra, Magister en Fisiología Vegetal Edafología y Gestión Ambiental para el Desarrollo. IDEAM, Universidad Manuela Beltrán

›› Mildred Guarnizo Tole. Enfermera, Magíster en Enfer-

›› Carolina Coronel Ruiz. Bacterióloga y Laboratorista

lista en Docencia Universitaria, Magíster en Docencia de la Educación Superior, Enfermera. Universidad El Bosque

Clínico, Magíster en Ciencias Básicas Biomédicas. Universidad El Bosque

›› Carolina Flórez Gutiérrez. Enfermera, Magister en Docencia. Universidad El Bosque

›› Carolina López Triviño. Enfermera, Especialista en

Cuidado Crítico Pediátrico y en Docencia Universitaria. Universidad El Bosque

›› Chantal Aristizábal Tobler. Médica Cirujana, Especialista en Medicina Interna, Magíster en Bioética, PhD en Salud Pública. Hospital de la Policía, Universidad Nacional de Colombia

›› Claudia Patricia Urueña Pinzón. Bacterióloga, PhD en

Ciencias Biológicas. Universidad El Bosque, Pontificia Universidad Javeriana

›› Daniel Castro Forero. Médico Cirujano, Especialista en Medicina Interna. Clínica de Marly

›› Elsa Mariño Samper. Enfermera, Especialista en

Enfermería Psiquiátrica, Magister en Enfermería Maternoinfantil. Universidad El Bosque

›› Francisco Pereira Manrique. Psicólogo, Especialista en

Metodología de la Investigación. Universidad El Bosque, Instituto de Neurociencias

mería Maternoperinatal. Universidad El Bosque

›› Norma Alexandra Marín Morales. Enfermera, Especia-

›› Olga Stella Díaz Usme. Psicóloga, Enfermera, Magister en Educación. Universidad El Bosque, Secretaría Distrital de Educación

›› Olga Osorio Murillo. Enfermera, Magister en Salud

Pública y en Nutrición, PhD en Enfermería. Universidad Libre de Cali, Universidad del Valle

›› Oscar Alberto Sierra Carrillo. Médico, Especialista en

Medicina del Trabajo. Universidad El Bosque, Famisanar EPS

›› Rafael Ernesto Hinestroza Ayala. Médico Cirujano, Especialista en Ginecologia y Obstetricia. Hospital de Bosa, Profamilia

›› Rita Cecilia Plata de Silva. Enfermera, Especialista en

Docencia Universitaria, Magíster en Psicología Comunitaria y en Salud Sexual y Reproductiva. Universidad El Bosque

›› Victoria Eugenia Cabal Escandón. Enfermera, Magíster en Educación. Universidad El Bosque

›› Wilson Villarreal Cantillo. Médico Cirujano, Especialista en Neurocirugía de Columna y Cirugía Estereotáxica. Hospital Simón Bolívar, Clínica San Rafael, Universidad El Bosque, Universidad del Rosario

Indicaciones para Autores La Revista Colombiana de Enfermería se dedica a difundir los resultados de investigaciones y conocimientos en los diferentes campos de la salud y a promover el intercambio de opiniones que permitan fortalecer la disciplina de Enfermería y la calidad de vida de la población. La Revista es publicada anualmente en el mes de agosto por la Universidad El Bosque, Facultad de Enfermería, en Bogotá, Colombia. Esta guía para autores contiene los lineamientos que se deben tener en cuenta para la preparación, elaboración y envío de artículos a la Revista Colombiana de Enfermería, así como para la clasificación y aceptación de los mismos.

ORIENTACIÓN EDITORIAL El contenido de los artículos debe estar dentro del marco de la Misión y Visión de la Revista y cumplir con los criterios de originalidad, novedad y metodología. La Revista Colombiana de Enfermería es una publicación eminentemente científica y arbitrada, que publica artículos en español y otro idioma, especialmente inglés, relacionados con el área de la salud, que sean originales y que no hayan sido publicados en otras revistas.

CONTENIDO DEL ARTÍCULO Los artículos deben incluir las siguientes partes: Título en español, inglés y portugués; Nombre del autor(es); Información del autor; Resumen y Palabras clave en español, inglés y portugués; Contenido del artículo; Agradecimientos (opcional); Conflictos de intereses (opcional); Referencias bibliográficas; Anexos. El orden anterior debe seguirse en el documento. En general, el contenido de los artículos de investigación tienen las siguientes secciones: Introducción, Métodos, Resultados, Discusión y Agradecimientos. Las tablas y figuras pueden preferiblemente ubicarse a lo largo del contenido del artículo o al final del mismo, después de las referencias bibliográficas.

TIPOS DE ARTÍCULOS La Revista Colombiana de Enfermería adopta la siguiente tipología de Publindex: 1. Artículo de investigación científica y tecnológica: documento que presenta, de manera detallada, los resultados originales de proyectos de investigación. La estructura generalmente utilizada contiene cuatro apartes importantes: introducción, metodología, resultados y conclusiones. 2. Artículo de reflexión: documento que presenta resultados de investigación desde una perspectiva analítica, interpretativa o crítica del autor, sobre un tema específico, recurriendo a fuentes originales. 3. Artículo de revisión: documento resultado de una investigación donde se analizan, sistematizan e integran los resultados de investigaciones publicadas o no publicadas, sobre un campo en ciencia o tecnología, con el fin de dar cuenta de los avances y las tendencias de desarrollo. Se caracteriza por presentar una cuidadosa revisión bibliográfica de por lo menos 50 referencias. 4. Artículo corto: documento breve que presenta resultados originales preliminares o parciales de una investigación científica o tecnológica, que por lo general requieren de una pronta difusión.

| Indicaciones para Autores

5. Reporte de caso: documento que presenta los resultados de un estudio sobre una situación particular con el fin de dar a conocer las experiencias técnicas y metodológicas consideradas en un caso específico. Incluye una revisión sistemática comentada de la literatura sobre casos análogos. 6. Revisión de tema: documento resultado de la revisión crítica de la literatura sobre un tema en particular. 7. Cartas al editor: posiciones críticas, analíticas o interpretativas sobre los documentos publicados en la Revista, que a juicio del Comité Editorial constituyen un aporte importante a la discusión del tema por parte de la comunidad científica de referencia. 8. Editorial: documento escrito por el Editor, un miembro del Comité Editorial o un investigador invitado sobre orientaciones en el dominio temático de la Revista. 9. Traducción: traducciones de textos clásicos o de actualidad o transcripciones de documentos históricos o de interés particular en el dominio de publicación de la Revista. 10. Documento de reflexión no derivado de investigación. 11. Reseña bibliográfica.

PRESENTACIÓN DE ARTÍCULOS Parámetros generales: el artículo se presenta en tamaño carta 21,5 x 28,0 cm; interlineado doble; márgenes:

4 cm a la izquierda y 3 cm en los demás márgenes; numeración: en todas las páginas, en el ángulo inferior derecho de cada una; fuente: Times New Roman; tamaño de la fuente: 12. Títulos: van alineados a la izquierda y en mayúscula sostenida, los correspondientes a: Título en español,

inglés y portugués; Resumen y Palabras clave en español, inglés y portugués; Introducción, Métodos, Resultados, Discusión, Agradecimientos, Conflictos de intereses, Referencias bibliográficas y Anexos. Los demás títulos y subtítulos van en minúscula, con la primera letra en mayúscula, alineados a la izquierda. Extensión máxima del artículo: 30 páginas. Título: corto pero informativo. Debe limitarse a 15 palabras. Centrado en mayúsculas. Nombre de los autores: incluir el nombre, primer apellido y la letra inicial del segundo apellido seguida de

punto. Van alineados a la derecha con la primera letra en mayúscula y las demás en minúscula. Se respetará el nombre de pluma del autor, es decir, la forma habitual de los autores de separar los apellidos por un guión. El orden de los autores quedará como esté en el manuscrito enviado, entendiendo que el primero es el autor principal. Información de los autores: en nota de pie de página, con números arábigos consecutivos se escribirán los

siguientes datos de cada autor: profesión, grados académicos, filiación profesional (instituciones con las cuales está vinculado), cargo actual, ciudad, país y correo electrónico (del autor principal o de quien se encargue de la correspondencia). Resumen: extensión entre 150 y 250 palabras en español, inglés y en portugués. Palabras clave: de 3 a 7 que identifiquen con certeza el contenido del artículo. Se deben utilizar los términos

incluidos en listas de reconocida utilización como los Descriptores en Ciencias de la Salud (DeCS) o el Medical Subject Headings (MESH), con el fin de facilitar la indización en bases de datos e indicar la fuente. Links para consultar palabras claves en español: http://decs.bvs.br/E/homepagee.htm y en inglés: http://www.nlm.nih.gov/mesh/. 202

Revista Colombiana de Enfermería • Volumen 8 Año 8 • Págs. 200-219

Agradecimientos: se debe incluir el nombre, filiación y tipo de contribución brindada por los colaboradores en la realización del manuscrito, pero que no se catalogan como autores. Las personas nombradas tienen que haber expresado su consentimiento para ser mencionadas y el autor es responsable de la obtención del permiso escrito por parte de ellas. Conflictos de intereses: notas sobre las relaciones personales o institucionales que puedan incidir en la

conducción, resultados o interpretación de los mismos. Citación de referencias bibliográficas: cada referencia bibliográfica será citada en el texto con un número

arábigo entre paréntesis según el orden consecutivo de aparición. Referencias bibliográficas: para la presentación de estas, la Revista Colombiana de Enfermería se rige por el estilo Vancouver el cual utiliza el término “Referencias Bibliográficas” para aludir a las citas enumeradas en el texto con un número consecutivo y relacionadas según su orden de aparición, a diferencia del término “Bibliografía”, el cual puede referirse a una lista, lo más completa posible, sobre obras en un determinado tema. En consecuencia, al preparar el manuscrito, esta parte final debe titularse Referencias Bibliográficas y no Bibliografía.

Las Normas Vancouver pueden consultarse en extenso en: http://www.fisterra.com/herramientas/recursos/ vancouver/#ejemplos. Numeración de referencias bibliográficas: con números arábigos seguidas de punto, según el orden en que se mencionan por primera vez en el texto y en forma de lista. Autores de referencias bibliográficas: se presentan solo con la letra inicial de cada palabra en mayúscula, primero los apellidos seguidos de las letras iniciales del nombre, sin punto. Cuando los autores son más de dos, van separados por coma. Cuando son más de seis, se mencionan los seis primeros seguidos de la abreviatura “et al”. A continuación se presentan algunos lineamientos estilo Vancouver para las referencias bibliográficas: ›› Referencia de artículo de revista. Autores. Título del artículo. Abreviatura internacional de la revista.

año; volumen(número -opcional-): página inicial-final del artículo. Ejemplo: Medrano MJ, Cerrato E, Boix R, Delgado-Rodríguez M. Factores de riesgo cardiovascular en la población española: Metaanálisis de estudios transversales. Med Clin (Barc). 2005; 124(16): 606-12. ›› Referencias de libros / monografías de autores individuales. Autor/es. Título del libro. Edición.

Lugar de publicación: Editorial; año. Nota: La primera edición no es necesario consignarla. La edición siempre se pone en números arábigos y abreviatura: 2ª ed. Si la obra estuviera compuesta por más de un volumen, debemos citarlo a continuación del título del libro: Ejm. vol. 3. Ejemplos: Jiménez Murillo L, Montero Pérez FJ. Compendio de Medicina de Urgencias: Guía terapéutica. 2ª ed. Madrid: Elsevier; 2005. White KL, Henderson MH. La epidemiología como una ciencia fundamental. New York: Oxford University Press; 1976. p. 35-37. ›› Referencias de un capítulo de libro. Autor/es del capítulo. Título del capítulo. En*: Director/Coor-

dinador/Editor del libro. Título del libro. Edición. Lugar de publicación: Editorial; año. página inicial-final del capítulo. 203

| Indicaciones para Autores

*Nota: En español: En; en inglés: In. Ejemplo: Mehta SJ. Dolor abdominal. En: Friedman HH, coordinador. Manual de Diagnóstico Médico. 5ª ed. Barcelona: Masson; 2004. p.183-90. ›› Referencias de sede web o página principal de inicio de un sitio web. Autor/es. Título de la página

[sede Web*]. Lugar de publicación: Editor; Fecha de publicación [fecha de actualización; fecha de acceso]. Dirección electrónica *Nota: Sede web puede sustituirse por: Página principal en Internet, Internet, Página de inicio en Internet, Homepage, Sede Web. Ejemplo: Fisterra.com. Atención Primaria en la Red [Internet]. La Coruña: Fisterra.com; 1990 [actualizada el 3 de enero de 2006; consultado 12 de enero de 2006]. Disponible en: http://www.fisterra.com ›› Referencias de parte de una página de un sitio o sede web. Título de la página [sede Web o Internet].

Lugar de publicación: Editor; Fecha de publicación [fecha de actualización/revisión; fecha de acceso]. Título de la sección [número de páginas o pantallas]. Dirección electrónica Ejemplo: Medicina Interna de Galicia [Internet]. Lugo: Sociedad Gallega de Medicina Interna; 2005 [consultado 19 de diciembre de 2005]. Guía para la prevención de complicaciones infecciosas relacionadas con catéteres intravenosos. Disponible en: http://www.meiga.info/guias/cateteres.asp ›› Referencias de base de datos en internet. Institución/Autor. Título [base de datos en Internet o

Internet]. Lugar de publicación: Editor; Fecha de creación [fecha de actualización; fecha de consulta]. Dirección electrónica Ejemplo: Cuiden [Internet]. Granada: Fundación Index [actualizada en abril 2004; consultado 19 de diciembre de 2005]. Disponible en: http://www.doc6.es/index/ ›› Referencias de artículo de revista en internet. Autor del artículo. Título del artículo. Nombre de la

revista [Revista en Internet ó Revista on-line ó Internet ó Revista en línea] año [fecha de consulta ó acceso ó consultado ó citado]; volumen(número): [Extensión/páginas (si constasen)]. Dirección electrónica ›› Ejemplo: Francés I, Barandiarán M, Marcellán T, Moreno L. Estimulación psicocognoscitiva en las

demencias. An Sist Sanit Navar [Internet] 2003 septiembre-diciembre [consultado 19 de octubre de 2005]; 26(3). Disponible en: http://www.cfnavarra.es/salud/anales/textos/vol26/n3/revis2a.html Tablas: las tablas deben explicarse por si solas y no duplicar lo planteado en el texto, ya que su función

es complementarlo o sustituirlo. Deben tener: Tabla, Número consecutivo según orden numérico, Título, Cuerpo, Notas, Títulos de columnas y filas, Fuente de la tabla (cita del origen de la tabla). Las abreviaturas que se utilicen en los encabezamientos irán explicadas en nota de pie de la tabla y se identificarán exclusivamente con letras minúsculas en superíndice. Utilizar únicamente líneas horizontales para elaborar la tabla. Citación de tablas: cada tabla será citada en el texto con un número arábigo consecutivo según el orden de

aparición, entre paréntesis. Ejemplo: (Tabla 1). Figuras: corresponden a gráficos, fotos, mapas, esquemas, dibujos, diagramas y similares que se utilizan

para ilustrar o ampliar la información pero no para duplicarla. Cada figura debe tener su leyenda así: Figura, Número consecutivo según orden numérico, Título, Notas (opcional), Fuente de la figura (cita del origen de la figura o derechos de autor). Las figuras pueden ser elaboradas en Word, caso en el cual hacen parte del escrito; también pueden ser insertadas en el documento, caso en el cual, adicionalmente 204

Revista Colombiana de Enfermería • Volumen 8 Año 8 • Págs. 200-219

deben adjuntarse en archivo aparte, debidamente identificados, que cumplan con la característica de alta resolución para impresión (300 dpi), en formato JPG o similares. Citación de figuras: cada figura será citada en el texto en el orden en que aparezca, entre paréntesis. Ejemplo:

(Figura 1). Abreviaturas: cuando sea indispensable su uso, estas irán precedidas de su forma expandida completa y se colocarán entre paréntesis la primera vez que se utilicen. Se deben evitar las abreviaturas en el título y en el resumen. Unidades de medida: las medidas de peso, altura, longitud y volumen se presentarán en unidades métricas (metro, kilogramo, litro, etc.). Se debe utilizar en todos los casos el Sistema Internacional de Unidades, cuyas abreviaturas de las unidades de medida no tienen plural ni signos de puntuación. Decimales: se indicarán por medio de “,” (coma). Porcentajes: se ubicarán sin dejar un espacio con respecto al número. Ejemplo: 23,5%.

ENVÍO DE ARTÍCULOS El texto completo del artículo se envía a la Revista Colombiana de Enfermería en medio magnético y/o impreso en original acompañado de una carta de presentación por parte del autor o autores que incluya los siguientes puntos: ›› Nombre completo del artículo y su clasificación según tipología de Publindex.

Indicar que los autores están de acuerdo con el contenido, organización y presentación del artículo. ›› Declarar que el artículo es original, que no se ha publicado con anterioridad y que no se va a

presentar a otra revista nacional o internacional, mientras esté en proceso de evaluación por parte del Comité Editorial de la Revista Colombiana de Enfermería. ›› Declarar que los autores han respetado el derecho a la intimidad de las personas que participaron en

la investigación; que han cumplido con normas éticas de experimentación con humanos; y que en los agradecimientos incluyeron a las personas, que sin ser autores, participaron de forma especial en la realización del estudio. ›› Indicar que los autores no tienen conflictos de intereses; en caso de haberlos, hacer la nota corres-

pondiente. ›› Autorizar a la Revista Colombiana de Enfermería para -reproducir el texto, figuras o cualquier otro

material que tenga reserva de derechos; -realizar ajustes en el contenido y estilo del artículo, por parte de los revisores de traducción y de estilo. ›› Indicar cuál autor se encargará de recibir y enviar la correspondencia; de lo contrario se entenderá

que el primer autor asumirá las funciones antes mencionadas. ›› Incluir el nombre completo (nombre y dos apellidos), documento de identificación y firma de todos

los autores. ›› El artículo en físico se presenta en tamaño carta, impreso por ambas caras. En medio magnético

se envía en formato de Word, ya sea en CD o vía internet. La carta se podrá enviar escaneada en formato PDF. 205

| Indicaciones para Autores

Las direcciones de la revista son: Revista Colombiana de Enfermería Facultad de Enfermería Universidad El Bosque Av. Cra. 9 bis No 131 A – 02 Bogotá, Colombia Dirección electrónica: revistacolombianadeenfermeria@unbosque.edu.co Apartado aéreo: 100998 Teléfonos: Directos:(57 1) 6489071 - (57 1) 6489020 - Fax:(57 1) 6489071 PBX: (57 1) 6489000; Extensiones: 1360 - 1260

SELECCIÓN DE ARTÍCULOS La recepción del artículo por parte de la Revista Colombiana de Enfermería no implica obligación para su publicación ni compromiso con respecto a su fecha de publicación. En ningún caso, los autores recibirán pago por la inclusión de su documento en la Revista. La Revista Colombiana de Enfermería se reservará todos los derechos legales de reproducción de los artículos que publique. Una vez enviado el artículo a la Revista Colombiana de Enfermería, la Editora le enviará al autor vía mail, el acuse de recibido correspondiente y le solicitará información profesional de los autores. Todos los artículos son revisados inicialmente por la Editora, quien verifica el cumplimiento de los documentos enviados (carta de presentación del artículo y formato de información de los autores) y la observancia de los criterios de presentación requeridos; si se encuentran aspectos para ajustar se le informará inmediatamente al autor. Es importante que el autor guarde copia de todo el material enviado. En cualquier momento que el autor lo desee, puede solicitar vía mail la información sobre el estado en el que se encuentra el artículo, al correo electrónico de la Editora. Cuando el artículo cumpla con los lineamientos de presentación, se informará al Comité Editorial por intermedio de la Editora de la Revista, para su revisión general y asignación de dos Pares Académicos. Los Pares Académicos son profesionales expertos en el área temática del artículo, quienes evaluarán la calidad científica y académica de los mismos y darán su concepto según la guía que la Revista tiene para tal fin. Las identidades, tanto de los autores como de los pares evaluadores no se darán a conocer, para mantener la confidencialidad del proceso. Cuando se disponga de los conceptos de los Pares Académicos, la Editora de la Revista notificará al autor acerca de los conceptos de los pares y le dará un plazo prudencial para su respuesta y realización de los ajustes que sean del caso. Si los conceptos de los Pares Académicos fueran bastante disímiles o si existiesen situaciones especiales que ameriten una evaluación adicional, el Comité Editorial nombrará los Pares que se requieran, para continuar con el proceso de evaluación integral del artículo. El Comité Editorial tomará la decisión respecto del artículo, posterior a los ajustes realizados por el autor, la cual puede ser: Aceptarlo en definitivo, Aceptarlo con ajustes o Rechazarlo. La Editora de la Revista le comunicará al autor la decisión final del Comité Editorial.

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El artículo Aceptado pasa luego a corrección de traducción y de estilo. Antes de la publicación, el autor recibirá copia del documento que se publicará, para que lo revise e informe su aprobación final del documento que se incluirá en el volumen de la Revista. Comité Editorial Revista Colombiana de Enfermería

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Instructions to Authors The Revista Colombiana de Enfermería is devoted to publishing the results of investigations and knowledge from different areas of healthcare and promoting the exchange of opinions that strengthen the nursing discipline and the quality of life of the population. The Universidad El Bosque, Nursing Faculty - in Bogotá, Colombia, publishes the magazine annually in August. These instructions to authors contain the guidelines that must be taken into account for the preparation, elaboration, and submission of articles to the Revista Colombiana de Enfermería, both for the classification and the acceptance of articles.

EDITORIAL CONTENT The content of the articles must be within the Mission and Vision objectives of the magazine and adhere to the criteria of originality, novelty, and methodology. The Revista Colombiana de Enfermería is an eminent, scientific and peer-reviewed publication. Articles are published in Spanish and other languages, especially English, and must be related to the health care field, be original, and should not have been published in other journals.

MANUSCRIPT CONTENT Manuscripts should include the following: Title in Spanish, English and Portuguese; Name of the author (s); Information about the author(s); Abstract and Key words in Spanish, English and Portuguese; Content; Acknowledgements (optional); Conflict of interest (optional); References; Additional material. The document should follow the above-mentioned order. In general research manuscripts have the following sections: Introduction, Methods, Results, Discussion and Acknowledgements. Tables and figures preferable can be included within the manuscript or after the references.

TYPES OF MANUSCRIPTS The Revista Colombiana de Enfermería follows the Publindex style: 1. Scientific and technological research manuscript: a document that presents detailed, unpublished results of research projects. They should include four main parts: Introduction, methodology, results and conclusions. 2. Reflection manuscript: a document that presents research results from an analytical, interpretive or critical point of view of the author, on a specific topic, using original sources. 3. Review manuscript: the results of a paper that analyzes, systematizes and integrates research findings, published or unpublished, on a field of science or technology in order to account for progress and development trends. It is characterized by a careful review of at least 50 references. 4. Short article: a brief document showing preliminary or partial results of scientific or technological research that usually requires a quick diffusion.

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5. Case report: a document that presents the results of a study on a particular situation in order to present the technical and methodological experiences considered in a specific case. Includes a systematic review of the literature on similar cases. 6. Review topic: a document resulting from the critical review of the literature on a particular topic. 7. Letters to the editor: critical, analytical or interpretative points of view about published documents in the journal that according to the Editorial Committee are an important compliment to the topic of discussion for the scientific community involved. 8. Editorial: a document written by the Editor, a member of the Editorial Board or a guest researcher on guidelines in the thematic domain of the Journal. 9. Translation: translation of classic or current texts or transcripts of historical documents or of particular interest in the Journal publishing domain. 10. Reflection document different from a research. 11. References.

SUBMITTING ARTICLES General parameters: the manuscript should be typed in letter size paper 8.5 x 11 inches; double spaced, margins of 1.6 inches on the left and 1.2 inches on all other margins; all pages must be numbered; font Times New Roman size 12. Titles: aligned to the left and in capital letters: Title in Spanish, English and Portuguese; Abstract and Key

words in Spanish, English and Portuguese; Introduction, Methods, Results, Discussion, Acknowledgements, Conflicts of interest, References and additional material. Other titles and subtitles are in lowercase, with the first letter capitalized, and aligned left. Maximum length: 30 pages. Title: short and concise. Limit to15 words, centered in capital letters. Name of the authors: include name, last name and the first letter of the second last name followed by a

period. Aligned to the right with the first letter in capital letter and then lowercase. The author’s pen name is respected meaning that the usual name separated by a hyphen will stay. The order of the authors will remain as it is submitted in the manuscript, meaning that the first one is the principal author. Information about the authors: in footnote page, with consecutive Arabic numbers the following information for each author should be included: profession, academic degrees, professional affiliation (institutions with which the author is affiliated), current position, city, country and e-mail address (the main author or who is responsible for the correspondence). Abstract: not exceed of 150 and 250 words in Spanish, English and Portuguese. Key words: 3 to 7 words that provide the content of the manuscript succinctly. The list of terms from recog-

nized lists, as the Science Descriptors Health (DeCS), the Medical Subject Headings (MESH) should be used in order to facilitate the indexation of the database. (Links to consult key words in Spanish: http:// decs.bvs.br/E/homepagee.htm and English: http://www.nlm.nih.gov/mesh/. Acknowledgements: must include the name, affiliation and type of cooperation provided by collaborators in

the realization of the manuscript, but not categorized as authors. The persons named within must have given their consent to be mentioned and the author is responsible for obtaining their written consent. 209

| Instructions to Authors

Conflict of interest: notes about personal or institutional affiliations that could affect the progression, results

or interpretation of the results. Citation of references: each reference will be cited on the text in parenthesis with Arabic number and should

be numbered consecutively in the order they appear in the text. References: the Revista Colombiana de Enfermeria follows the Vancouver Style that uses the term “Refe-

rence / Bibliography” in relation to works cited within the text, numbered consecutively in the order they appear in the text as opposed to the term “Bibliography” that refers to a complete list about a topic. As a consequence at the end of the manuscript the title should be References not Bibliography. See the Vancouver Style at: http://www.fisterra.com/herramientas/recursos/vancouver/#ejemplos. Numbering references: references are listed with Arabic numerals followed by period in a numerical order,

as a list as they appeared in the text. Authors in the references: Title case, with Author’s surnames followed by Author’s name initials without a period; if there is more than one author, a comma separates the names. First 6 authors are listed; thereafter add “et al” after the sixth author. Here are some Vancouver style guidelines for references: ›› Journal article: Authors. Title of article. International Title of Journal, abbreviated. Year of publica-

tion; Volume Number(Issue number -optional-): initial page and final page numbers. Example: Halpern SD, Ubel PA, Caplan AL. Solid-organ transplantation in HIV-infected patients. N Engl J Med. 2002 Jul 25; 347(4): 284-7. ›› Books/ Monographs of individual authors:

Author(s). Title of the book. Edition. Place of publication: Publisher’s name; Year of publication. Note: it is not necessary to enter the first edition. The edition should be written in Arabic numerals and abbreviated: 2ª ed. If there is more than one volume should be cited after the book title: e.g. 3rd ed. Examples: Murray PR, Rosenthal KS, Kobayashi GS, Pfaller MA. Medical microbiology. 4th ed. St. Louis: Mosby; 2002. White KL, Henderson MH. La epidemiología como una ciencia fundamental. New York: Oxford University Press; 1976. p. 35-37. ›› Book chapter: Chapter’ Author(s). Title of chapter. In: Director/Coordinator/ editor of the book.

Title of the book. Edition. Place of publication: Publisher’s name; Year of publication. Page numbers of chapter –first and last]. Example: Meltzer PS, Kallioniemi A, Trent JM. Chromosome alterations in human solid tumors. In: Vogelstein B, Kinzler KW, editors. The genetic basis of human cancer. New York: McGraw-Hill; 2002. p. 93-113. ›› Website or main page: Author(s). Title of of the page [Website*]. Place of publication: Publisher; Year

of publication [update date; date of access]. Available from: URL *Note: Website could be replace by Main page on the Internet, Internet, Homepage on the Internet, Screen, Website.

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Example: Cancer-Pain.org [Internet]. New York: Association of Cancer Online Resources, Inc.; c2000-01 [updated 2002 May 16; cited 2002 Jul 9]. Available from: http://www.cancer-pain.org/ ›› Web site/part of a homepage or website: Title of the page [Website or Internet]. Place of publication:

Publisher; Date of publication [Update date/review; date of access]. Title of the section [number of pages or screens]. Available from: URL Example: American Medical Association [Internet]. Chicago: The Association; c1995- 2002 [updated 2001 Aug 23; cited 2002 Aug 12]. AMA Office of Group Practice Liaison [about 2 screens]. Available from: http://www.ama-assn.org/ama/pub/category/1736 ›› Internet database: Institution/Author. Title [Internet database or Internet]. Place of publication:

Publisher; Date of creation [update date; date of access]. Available from: URL Example: Jablonski S. Multiple Congenital Anomaly/Mental Retardation (MCA/MR) Syndromes [Internet]. Bethesda (MD): National Library of Medicine (US); c1999 [updated 2001 Nov 20]; Find in: http://www.nlm.nih.gov/archive//20061212/mesh/jablonski/syndrome_title.html ›› Journal article on the Internet: Author. Title. Journal name [Journal on the Internet or online journal]

year [date of access or consultation or citation]; volume(number): [extension/pages (if applicable)]. Available from: URL Example: Abood S. Quality improvement initiative in nursing homes: the ANA acts in an advisory role. Am J Nurs [Internet] 2002 Jun [cited 2002 Aug 12]; 102(6): [about 1 p.]. Available from: http:// www.nursingworld.org/AJN/2002/june/Wawatch.htmArticle Tables: should clarify or add to the text, not duplicate the content. Each must have: Table, Consecutive

Number according to the order of appearance in the text, Title, Body, Notes, Columns and rows titles, Source (source). Abbreviations used need to be explains on the endnotes with superscript letters. Use only horizontal lines. References of the tables in the text: tables should be numbered consecutively in the order they appear in the

text in parenthesis. Example: (Table 1). Figures: graphs, photographs, maps, drawings, diagrams and similar. Should clarify or add to the text, not

duplicate the content. Each must have a legend as follows: Figure; it should be numbered according to the order of appearance in the text; title, notes (optional), source (original publication or author copyrights). Figures could be in Word as a part of the text or inserted in the document although submitted on separate identifying files on high resolution (300 dpi) JPG or similar formats. References of the figures in the text: figures should be numbered consecutively in the order they appear in the

text in parenthesis. Example: (Figure 1). Abbreviations: if needed abbreviations are indicated in the text at the time of its first use in parenthesis.

Avoid its use on the title and abstract. Measurement units: the measures of weigh, height, length and volume should be presented in metric units

(meter, kilogram, liter, etc.) The International System of Units must be used. The abbreviations of the units do not have plurals or punctuation. Decimals: should be within a comma “,”. Percentage: should be place after the numbers without space. Example: 23,5%. 211

| Instructions to Authors

SUBMITTING ARTICLES The manuscript is submitted to the Revista Colombiana de Enfermeria in electronic and/or printed version accompanied by a letter from the authors including the following: ›› Name of the manuscript and classification according to Publindex. ›› Indication of the review, approval of the content, organization and publication by all the authors. ›› Specify whether the material is original and was/will not be published on a national or international

journal while evaluated for the Editors Review Board. ›› Acknowledgments should be targeted to individuals that contribute substantially to the article,

without being authors. ›› Indicate whether or not there is a conflict of interest; if there is it should be expressed. ›› Authorize the Revista Colombiana de Enfermería to reproduce the text, figures or any other copyright

material; changes in content or style of the manuscript by the editors (translation and style). ›› Corresponding author must be indicated otherwise is imply that the first author will be appointed to

complete the above-mentioned functions. ›› Full name (Name, middle name and last name), ID and signature of each autor.

The printed article must be sent typed on letter size white paper, double size printed. The digital article can be sent on a CD or via Internet. The letter can be scanned to PDF format. Journal address: Revista Colombiana de Enfermería Facultad de Enfermería Universidad El Bosque Av. Cra. 9 bis No 131 A – 02 Bogotá, D.C., Colombia Electronic address: revistacolombianadeenfermeria@unbosque.edu.co P.O. Box 100998 Telephones: Direct: (57 1) 6489071 - (57 1) 6489020 - Fax: (57 1) 6489071 PBX: (57 1) 6489000; Extension: 1360 - 1260

MANUSCRIPT SELECTION The submission of the manuscript to the Revista Colombiana de Enfermería does not imply an obligation for publication or commitment to publish on a certain date. In any case, authors will receive payment for the inclusion of the paper in the journal. The Revista Colombiana de Enfermería reserves all legal rights of reproduction of the published articles. Once the article is submitted to the Revista Colombiana de Enfermería, the Editor will send the author a confirmation receipt via email and will request professional information about the authors. All manuscripts are initially reviewed by the Editor, who verifies compliance with the required submission criteria (letter of the presentation article and authors information format) and the format criteria. If there is any change the

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author will be informed. It is important that the author keeps copies of all the materials submitted. If the author desires to know the status of the manuscript he or she should send the request via email. Academic Peers appointed by the Editorial Committee, once the requirements are fulfilled will review all contributions; and will determine the scientific and academic quality of the material in accordance with a journal guideline. Academic peers are experts in the subject area of the article. The identities of both authors and peer reviewers will not be disclosed in order to keep the confidentiality of the process. Upon receiving the concepts of academic peers, the Editor of the Journal will notify the author about the review of the academic peers and give a reasonable time for response and implementation of necessary corrections. If the concepts of academic peers were quite dissimilar or if there are special situations that warrant further evaluation, the Editorial Committee shall appoint additional pairs required to continue the process of comprehensive assessment of the article. The Editorial Committee will decide on the article, after the adjustments made by the author, which can be: Accept, Adjustments needed to accept it or Reject it. The Editor of the Journal will inform the author the final decision of the Editorial Board. Authors of accepted papers must fill out a form about their professional resume before the publication of the document. Accepted article goes on to correction of translation and style. Before publication, the author will receive a copy for review and informed about the final approval of the document that will be included in the volume of the Journal. Board Committee Revista Colombiana de Enfermería

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Instruções aos Autores A Revista Colombiana de Enfermería é dedicada a publicar os resultados das investigações e conhecimentos de diferentes áreas de saúde e promover o intercâmbio de opiniões que reforçam a disciplina de enfermagem e da qualidade de vida da população. A Universidad El Bosque, Faculdade de Enfermeira - Bogotá, Colombia, publica a Revista Colombiana de Enfermería anualmente em agosto. Estas instruções aos autores contem as diretrizes que devem ser levadas em conta para a preparação, elaboração e apresentação de artigos para a Revista Colombiana de Enfermería, tanto para a classificação e a aceitação dos artigos.

CONTEÚDO EDITORAL O conteúdo dos artigos deve estar dentro dos objetivos da Missão e Visão da revista e cumprir com os critérios de originalidade, novidade e metodologia. A Revista Colombiana de Enfermería é uma publicação científica e peer-reviewed eminente. Os artigos são publicados em espanhol e outras línguas, especialmente o inglês, e deve ser relacionado com o campo da saúde, ser original, e não devem ter sido publicados em outras revistas.

CONTEÚDO DO MANUSCRITO Os manuscritos devem incluir o seguinte: Título em español, português e inglês; Nome do autor (es); Informações sobre o autor (es), Resumo e Palavras-chave em español, português e inglês; Conteúdo, Agradecimentos (opcional), Conflito de interesse (opcional), Referências; Material adicional. O documento deve seguir a ordem acima mencionada. Em geral, os manuscritos de pesquisa tem as seguintes seções: Introdução, Métodos, Resultados, Discussão e Agradecimentos. As tabelas e figuras preferíveis podem ser incluídas dentro do manuscrito ou depois das referências.

TIPOS DE MANUSCRITOS A Revista Colombiana de Enfermería segue o estilo Publindex: 1. Manuscrito pesquisa científica e tecnológica: um documento que apresenta detalhados, os resultados inéditos de projetos de pesquisa. Eles devem incluir quatro partes principais: introdução, metodologia, resultados e conclusões. 2. Manuscrito de reflexão: um documento que apresenta resultados de pesquisa a partir de um ponto de vista analítico, interpretivo ou critico do autor, sobre um tema específico, utilizando fontes originais. 3. Manuscrito de revisão: os resultados de um estudo que analisa, sistematiza e integra os resultados da pesquisa, publicados ou inéditos, em um campo da ciência ou da tecnologia, a fim de explicar o progresso e desenvolvimento de tendências. Caracteriza-se por uma avaliação cuidadosa de pelo menos 50 referências. 4. Artigo curto: um breve documento mostrando resultados preliminares ou parciais de uma pesquisa científica ou tecnológica, que geralmente requer uma rápida difusão.

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5. Relato de caso: um documento que apresenta os resultados de um estudo sobre uma determinada situação, a fim de apresentar as experiências técnicas e metodológicas consideradas em um caso específico. Inclui uma revisão sistemática da literatura sobre casos semelhantes. 6. Tópico comentário: um documento resultante da revisão crítica da literatura sobre um tema específico. 7. Cartas ao editor: pontos de vista crítico, analítico ou interpretativo sobre os documentos publicados na revista que de acordo com o Comitê Editorial são um complemento importante para o tópico de discussão para a comunidade científica envolvida. 8. Editorial: um documento escrito pelo editor, um membro do Conselho Editorial ou um pesquisador convidado sobre orientações no domínio temático da revista. 9. Tradução: tradução de textos clássicos ou atuais ou transcrições de documentos históricos ou de interesse particular no domínio de publicação Journal. 10. Documento de reflexão diferente a partir de uma pesquisa. 11. Referências.

SUBMISÃO DOS ARTIGOS Parâmetros gerais: o manuscrito deve ser digitado em papel tamanho carta 8,5 x 11 polegadas, espaço

duplo, margens de 1,6 polegadas à esquerda e 1,2 polegadas em todas as outras margens, todas as páginas devem ser numeradas, fonte Times New Roman tamanho 12. Títulos: alinhado à esquerda e em letras maiúsculas: Título em español, português e inglês; Resumo e

Palavras-chave em español, português e inglês; Abstract, Introdução, Métodos, Resultados, Discussão, Agradecimentos, Conflitos de interesse, Referências e material adicional. Outros títulos e subtítulos são em letras minúsculas, com a primeira letra maiúscula, e alinhados à esquerda. Comprimento máximo: 30 páginas. Título: curto e conciso. Limite de até 15 palavras, centradas em letras maiúsculas. Nome dos autores: incluir o nome, o sobrenome e a primeira letra do segundo sobrenome seguido por um

ponto. Alinhado à direita com a primeira letra em maiúscula e as outras em minúsculas. O pseudônimo do autor é respeitado, o que significa que o nome de costume fica separado por um hífen. A ordem dos autores permanecerá como é apresentada no manuscrito, o que significa que o primeiro é o autor principal. Informações sobre os autores: nota de rodapé na página, com números arábicos as seguintes informações

para cada um dos autores devem ser incluídos: profissão, graus académicos, filiação profissional (instituições com as quais o autor é filiado), posição atual, cidade, país e endereço do e-mail (do autor principal ou de quem é o responsável pela correspondência). Resumo: não deve exceder 150 e 250 palavras em español, português e inglês. Palavras-chave: 3 a 7 palavras que fornecem o conteúdo do manuscrito sucintamente. A lista de termos de

listas reconhecidos, como a ciência Descritores em Saúde (DeCS) e Medical Subject Headings (MESH) devem ser utilizados para facilitar a indexação do banco de dados. Links para consultar palavras-chave em Espanhol: http://decs.bvs.br/E/homepagee.htm e Inglês: http://www.nlm.nih.gov/mesh/. 215

| Instruções aos Autores

Agradecimentos: devem incluir o nome, filiação e tipo de cooperação prestada pelos colaboradores na realização do manuscrito, mas não classificados como autores. As pessoas mencionadas devem ter dado o seu consentimento para ser mencionado e o autor é responsável por obter o seu consentimento por escrito. Conflito de interesse: notas sobre as afiliações pessoais ou institucionais que poderiam afetar a progressão,

os resultados ou a interpretação dos resultados. Citação de referências: cada referência será citada no texto entre parênteses com o número arábico e devem

ser numeradas consecutivamente na ordem em que aparecem no texto. Referências: a Revista Colombiana de Enfermería segue o estilo Vancouver, que usa o termo “Referência”

em relação às obras citadas no texto, numeradas consecutivamente na ordem em que aparecem no texto, em oposição ao termo “Bibliografia”, que refere-se a uma lista completa sobre um tópico. Como consequência, no final do texto a título de referências não deve ser bibliografia. Veja o estilo Vancouver: http:// www.fisterra.com/herramientas/recursos/vancouver/#ejemplos. Numeração referências: as referências são listadas com algarismos arábicos seguidos de um ponto em ordem

numérica, como uma lista em que aparecem no texto. Autores nas referências: caso de título, com sobrenomes do autor seguido de iniciais do nome do autor,

sem um ponto; se houver mais de um autor, uma vírgula separa os nomes. Os seis primeiros autores são listados; depois acrescentar “et al” após o sexto autor. Aqui estão algumas diretrizes do estilo Vancouver para referências: ›› Jornal artigo: Autores. Título do artigo. Título Internacional Journal, abreviado. Ano de publicação;

número do volume(edição número –opcional-): página inicial e os números das páginas finais. Exemplo: Halpern SD, Ubel PA, Caplan AL. Solid-organ transplantation in HIV-infected patients. N Engl J Med. 2002 Jul 25; 347(4): 284-7. ›› Livros / Monografias de autores individuais: Autor (es). Título do livro. Edição. Local de publicação:

nome da editora, ano de publicação. Nota: não é necessário digitar a primeira edição. A edição deve ser escrita em algarismos arábicos e abreviadas: 2 ª ed. Se houver mais do que um volume deve ser citado depois do título do livro: por exemplo 3rd ed. Exemplo: Murray PR, Rosenthal KS, Kobayashi GS, Pfaller MA. Medical microbiology. 4th ed. St. Louis: Mosby; 2002. White KL, Henderson MH. La epidemiología como una ciencia fundamental. New York: Oxford University Press; 1976. p. 35-37. ›› Capítulo de livro: Autor (es) do capítulo. Título do capítulo. In: Diretor/Coordenador/editor do livro.

Título do livro. Edição. Local de publicação: nome da editora; ano de publicação. Os números das páginas do primeiro capítulo e último. Exemplo: Meltzer PS, Kallioniemi A, Trent JM. Chromosome alterations in human solid tumors. In: Vogelstein B, Kinzler KW, editors. The genetic basis of human cancer. New York: McGraw-Hill; 2002. p. 93-113. ›› Site ou página: Autor (es). Título da página [Website *]. Local de publicação: Editora, ano de publi-

cação [data de atualização; data de acesso]. Disponível em: URL

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*Nota: Website pode ser substituir por Página Principal na Internet, Internet, Homepage na Internet, Screen, o Site. Exemplo: Cancer-Pain.org [Internet]. New York: Association of Cancer Online Resources, Inc.; c2000-01 [atualização 2002 May 16; acesso 2002 Jul 9]. Disponível em: http://www.cancer-pain. org/ ›› Web Site / parte de uma página ou site: Título da página [ou site Internet]. Local de publicação:

Editor; Data da publicação [Data / revisão de atualização; data de acesso]. Título da seção [número de páginas ou telas]. Disponível em: URL Exemplo: American Medical Association [Internet]. Chicago: The Association; c1995-2002 [atualização 2001 Aug 23; acesso 2002 Aug 12]. AMA Office of Group Practice Liaison; [about 2 screens]. Disponível em: http://www.ama-assn.org/ama/pub/category/1736.html ›› Banco de dados na internet: Instituição/Autor. Título [base de dados na Internet ou Internet]. Local

de publicação: Editora; Data de criação [data de atualização; data de acesso]. Disponível em: URL Example: Jablonski S. Multiple Congenital Anomaly/Mental Retardation (MCA/MR) Syndromes

[Internet]. Bethesda (MD): National Library of Medicine (US); c1999 [atualização 2001 Nov 20]; Disponível em: http://www.doc6.es/index/ ›› Jornal artigo na internet: Autor. Título. Nome Journal [Jornal na Internet ou revista online] ano

[data de acesso ou consulta ou citação]; volume(número): [Extensão/páginas (se aplicável)]. Disponível em: URL Example: Abood S. Quality improvement initiative in nursing homes: the ANA acts in an advisory role. Am J Nurs [Internet]. 2002 Jun [citação 2002 Aug 12]; 102(6): [Extensão 1 p.]. Disponível em: http://www.nursingworld.org/AJN/2002/june/Wawatch.htmArticle Tablas: devem esclarecer ou acrescentar ao texto, e não duplicar o conteúdo. Cada uma deve ter uma

legenda, número consecutivo de acordo com a ordem de aparecimento no texto, titulo, notas, colunas e linhas títulos, fonte. Abreviaturas utilizadas precisa ser explica nas notas com letras sobrescritos. Utilize apenas linhas horizontais. Referências das tabelas no texto: as tabelas devem ser numeradas consecutivamente na ordem em que aparecem no texto entre parênteses. Exemplo: (Tabela 1). Figuras: gráficos, fotografias, mapas, desenhos, diagramas e similares. Deve esclarecer ou acrescentar

ao texto, e não duplicar o conteúdo. Cada um deve ter uma lenda da seguinte forma: Figura; deve ser numerados de acordo com a ordem de aparecimento no texto; título, notas (opcional), a fonte (publicação original ou direitos autorais do autor). Figuras poderia ser feitas no Word como parte do texto ou inserido no documento, embora apresentado em arquivos de identificação separados em formatos JPG ou similar de alta resolução (300 dpi). Referências das figuras no texto: as figuras devem ser numeradas consecutivamente na ordem em que aparecem

no texto entre parênteses. Exemplo: (Figura 1). Abreviaturas: se necessário abreviaturas estão indicadas no texto, no momento da sua primeira utilização

em parênteses. Evite seu uso no título e resumo. Unidades de medida: as medidas de peso, altura, comprimento e volume devem ser apresentados em unidades

métricas (metro, quilograma, litro, etc.). O Sistema Internacional de Unidades deve ser utilizado. As abreviaturas das unidades não têm plural ou pontuação. 217

| Instruções aos Autores

Decimais: deve estar dentro de uma vírgula “,”. Percentagem: Deve ser postas após os números sem espaço. Exemplo: 23,5%.

SUBMISSÃO DOS ARTIGOS O manuscrito é submetido à Revista Colombiana de Enfermería em eletrônica e/ou versão impressa acompanhada por uma carta dos autores, incluindo o seguinte: ›› Nome do manuscrito e classificação de acordo com Publindex. ›› Indicação da revisão, a aprovação do conteúdo, organização e publicação por todos os autores. ›› Especificar se o material é original e foi / não será publicado a nível nacional ou internacional

enquanto avaliado para o Conselho de Revisão Editores. ›› Agradecimentos devem ser direcionados para indivíduos que contribuem substancialmente para o

artigo, sem serem autores. ›› Indique se há ou não um conflito de interesses, se houver, deve ser expressos. ›› Autorizar a Revista Colombiana de Enfermería para reproduzir o texto, figuras ou qualquer outro

material com direitos, mudanças no conteúdo ou o estilo do manuscrito pelos editores (tradução e estilo). ›› Autor correspondente deve ser indicado de outra forma é e sugerido que o primeiro autor será

nomeado para completar as funções acima mencionadas. ›› Nome completo (nome, segundo nome e sobrenome), RG e assinatura de cada autor. ›› Artigo impresso deve ser enviado digitado em papel branco, tamanho da letra, tamanho duplo

impressa. O artigo digital pode ser enviado em um CD ou via Internet. A carta pode ser digitalizado em formato PDF. Endereço jornal: Revista Colombiana de Enfermería Facultad de Enfermería Universidad El Bosque Av. Cra. 9 bis No 131 A – 02 Bogotá, Colombia Direcione eletrônica: revistacolombianadeenfermeria@unbosque.edu.co P.O. Box: 100998 Telefones: Direto: (57 1) 6489071 - (57 1) 6489020 - Fax:(57 1) 6489071 PBX: (57 1) 6489000; Extensão: 1360 - 1260

SELEÇÃO MANUSCRITO A submissão do manuscrito à Revista Colombiana de Enfermería não implica a obrigação, para publicação ou compromisso de publicação em uma determinada data. Em qualquer caso, os autores irá receber pagamento para a inserção do artigo na revista. A Revista Colombiana de Enfermería se reserva todos os direitos legais de reprodução dos artigos publicados.

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Revista Colombiana de Enfermería • Volumen 8 Año 8 • Págs. 200-219

Uma vez que o artigo é submetido à Revista Colombiana de Enfermería, o Editor enviará ao autor um recibo de confirmação via e-mail e irá solicitar informação profissional sobre os autores. Todos os manuscritos são inicialmente revistos pelo Editor, que verifica a conformidade com a apresentação exigida e os critérios de formato (letra do artigo apresentação e autores formato da informação). Se houver qualquer alteração o autor será informado. É importante que o autor mantenha cópias de todos os materiais apresentados. Se o autor deseja saber o status do manuscrito, ele ou ela deve enviar o pedido via e-mail. Peers acadêmicos nomeados pelo Comitê Editorial, uma vez que as exigências sejam cumpridas irá rever todas as contribuições, e vai determinar a qualidade científica e acadêmica do material, de acordo com uma diretriz do jornal. Pares acadêmicos são especialistas na área de assunto do artigo. As identidades de ambos os autores e revisores não serão divulgadas a fim de manter a confidencialidade do processo. Ao receber os conceitos de pares acadêmicos, o Editor do Jornal notificará o autor sobre a revisão dos pares acadêmicos e dar um prazo razoável para a resposta e implementação das correções necessárias. Se os conceitos de pares acadêmicos foram bastante diferente ou se existem situações especiais que merecem uma avaliação mais aprofundada, o Comitê Editorial nomeará pares adicionais necessários para continuar o processo de avaliação completa do artigo. O Comitê Editorial decidirá sobre o artigo, após os ajustes realizados pelo autor, que pode ser: Aceitar os Ajustes necessários para aceitá-la ou Rejeitá-la. O Editor do Jornal informará ao autor a decisão final do Conselho Editorial. Autores de trabalhos aceitos devem preencher um formulário sobre o seu currículo profissional antes da publicação do documento. Artigo aprovado passa a correção de tradução e estilo. Antes da publicação, o autor receberá uma cópia para análise e informação sobre a aprovação final do documento que será incluído no volume da Revista Colombiana de Enfermería. Comissão do Conselho Revista Colombiana de Enfermería

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Maestría

Salud Sexual y

Reproductiva única en Colombia

Requisitos

Registro SNIES: No.53309 Registro Calificado: No.8263 del Ministerio de Educación Nacional. Título Otorgado Magíster en Salud Sexual y Reproductiva Duración: cuatro semestres Horario: un (1) fin de semana al mes.

Poseer título de pregrado universitario. Experiencia en el manejo de programas relacionados con la Salud Sexual y Reproductiva. Demostrar experiencia en trabajo de campo, gestión, investigación relacionados con la Salud Sexual y Reproductiva. Conocimientos básicos en informática. Nivel satisfactorio del idioma inglés. Presentar un ensayo relacionado con la Salud Sexual y Reproductiva donde explique su interés. Realizar el proceso de admisión establecido por la Universidad El Bosque.

Informes

Periodicidad de admisión: semestral Área del conocimiento: ciencias de la salud, humanas y sociales Dirigido a: profesionales de distintas disciplinas con capacidad para liderar, formular, desarrollar y evaluar programas y proyectos de investigación y de gestión; encaminados a la profundización de los conocimientos en salud sexual y reproductiva.

Universidad El Bosque Facultad de Enfermería - Oficina de Postgrados. Teléfono PBX (57 1) 6 48 90 71 – (57 1) 6 48 90 20 648 90 71 (57 1) 6 48 90 71 – (57 1) 6 48 90 20 Ext. 1200 - 1360 - 1176 Atención al Usuario 648 90 00. Línea gratuita 01 8000 113 033 postgradosenfermeria@unbosque.edu.co Bogotá. Colombia.

Por una cultura de la vida, su calidad y su sentido

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PAÍS:

En Colombia Profesionales: $20.000 pesos colombianos Estudiantes: $10.000 pesos colombianos Costo de envío fuera de Bogotá en Colombia: $10.000 pesos colombianos Fuera de Colombia US$ 35 dólares americanos (Incluye costo de envío)

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CUSTO DE SUBSCRIÇÃO ANUAL:

DATA: NOME: IDENTIFICAÇÃO: PROFISSÃO: ENDEREÇO: CIDADE: TELEFONES: TELEFONE CELULAR: E- MAIL:

FORMULÁRIO DE INSCRIÇÃO

› Revista será enviado por correio, uma vez que o pagamento foi recebido, para o endereço indicado no formulário de inscrição..

ENVIO A REVISTA FORA DA BOGOTÁ:

› Como uma entrega para a faculdade de enfermagem, Universidade El Bosque, ao secretário do decano Sra. Lilia López › Por correio: Universidad El Bosque – Facultad de Enfermería, Av. Cra. 9 No 131 A – 02, Bogotá, D.C., Colômbia › Por fax: No. (57 1) 6 48 90 71 › Endereço de e-mail: revistacolombianadeenfermeria@unbosque.edu.co

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Em Colômbia: › Nos escritórios da Universidade El Bosque › Depósito em conta bancária: Banco de Bogotá: Conta corrente No. 131100570 Para lugares fora da Colômbia: › Depósito ou transferência:Banco de Bogotá: conta corrente No. 131100570 › Por e-mail, incluindo dinheiro com o formulário de inscrição

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Agosto de 2013 • Volumen 8 • Año 8 • Bogotá, D.C., Colombia ISSN 1909-1621

Av. Cra. 9 No. 131 A - 02 - Tel.: 633 1368 Bogotá, Colombia

CONTENIDO Editorial Calidad de vida y orientación estratégica institucional. Una aproximación desde el modelo ¿Cómo está la vida? para medir el bienestar y el progreso de la OCDE Carlos Felipe Escobar R.

4-23

Artículos de Investigación Técnicas de estudio utilizadas por estudiantes de noveno semestre de una facultad de enfermería en una universidad de Bogotá, Colombia Sonia Patiño-Blandón

24-34

Proceso de formación para el liderazgo en un programa de enfermería: concepciones de estudiantes y docentes Amanda Lucia Bonilla M.

35-45

Tamizaje para sífilis en donantes de sangre y reactividad simultánea con otros marcadores en la Fundación Hematológica Colombia Harold Fabián Cruz B., Angélica Patiño P., Javier Madero R.

46-52

53-60

Primera relación sexual en adolescentes escolares de Montelíbano (Córdoba, Colombia): un análisis desde sus relatos Edgar Alexander Rincón-Silva

61-73

Estilos de aprendizaje de salud: un marco multidisciplinario para ser explotado Letice Dalla L., Jucelaine Arend B., Katiuscia de Fátima Schiemer V.

74-84

Grado de recomendación de las acciones propuestas en un protocolo de atención para accidente con riesgo biológico en estudiantes de salud Victoria Eugenia Cabal E., Nohora Alicia Sánchez C.

85-97

Artículo de Reflexión La violencia intrafamiliar contra las mujeres en Bogotá: una mirada de género María Mercedes Lafaurie V.

98-111

112-122

Profilaxis de sangrado gastrointestinal en paciente crítico Julio César García C., Lizeth Katherine Barrera C.

123-130

Revisión de la literatura: actualización en radiculopatía cervical Andrés Mauricio Álvarez-Pinzón, Michael Krill

131-145

Revisiones de Tema Perspectiva de la salud medioambiental en pediatría: una visión emergente María Fernanda García V., María Paula González R.

146-150

Dolor pélvico crónico en la mujer: más que una consulta ginecológica Sandra Cecilia Ospina G.

151-160

Dimensiones de educación integral en sexualidad para la prevención del embarazo en la adolescencia Blanca Cecilia Vanegas de A., Marcela Pabón G., Rita Cecilia Plata de S.

161-174

La enfermedad renal crónica en el niño y el cuidado de enfermería Anyela Astrid Navarrete B., Herly Ruth Alvarado R.

175-186

Documento de Reflexión No Derivado de Investigación Sexo y sexualidad, complejidad de la identidad humana Ana Cecilia Becerra P., Wilmar Aníbal Peña C.

187-199