Revista Salud Bosque by Universidad El Bosque

Salud Revista

Bosque Julio - diciembre de 2013 ¦ Volumen 3 ¦ Número 2 ¦ ISSN 2248-5759

FACULTAD DE MEDICINA FACULTAD DE ODONTOLOGÍA

Salud Revista

Bosque Julio - diciembre de 2013 ¦ Volumen 3 ¦ Número 2 ¦ ISSN 2248-5759

Facultad de Medicina Programa de Optometría Programa de Instrumentación Quirúrgica Facultad de Odontología Fundación Salud Bosque

Indexada en Índice de Publicaciones Científicas y Tecnológicas. PUBLINDEX. COLCIENCIAS Sistema Regional de Información en línea para Revistas Científicas de América Latina, el Caribe, España y Portugal. LATINDEX Esta publicación ha sido financiada por la Universidad El Bosque Depósito Legal Periodicidad Semestral Número de ejemplares 1000 Solicitud de canje Facultad de Medicina Programa de Optometría Programa de Instrumentación Quirúrgica Facultad de Odontología Fundación Salud Bosque Universidad El Bosque Cra. 7B Bis No. 132-11 Tel.: 6489067 - 6489079 Tel.: 6489023 - 6489004. PBX: (571) 6489000 Bogotá D.C., Colombia Correo electrónico revistasaludbosque@unbosque.edu.co Página web http://www.uelbosque.edu.co/programas_ academicos/pregrado/medicina/revista

MISIÓN Revista Salud Bosque, publicación indexada, semestral, arbitrada (modalidad doble ciego), tiene como misión difundir conocimientos técnicos y científicos sobre aspectos del proceso salud enfermedad y sobre la práctica de la medicina y de profesiones afines, sirviendo al mismo tiempo de canal de intercambio de conocimientos y experiencias entre estudiantes, investigadores y profesionales de la Universidad El Bosque y de universidades e instituciones nacionales y extranjeras. PÚBLICO OBJETIVO La Revista Salud Bosque está dirigida a profesionales, investigadores, docentes y estudiantes de Ciencias de la Salud. POLÍTICA EDITORIAL Todo el material presentado a la Revista pasa por un riguroso proceso de evaluación por parte del Comité Editorial y de pares académicos (modalidad doble ciego) y, finalmente, por el corrector de estilo, una vez aprobado el artículo para su publicación. PROPIEDAD INTELECTUAL Los autores cuando envían sus artículos para su evaluación certifican originalidad y transfieren los derechos de propiedad patrimonial a la Universidad El Bosque, para que pueda reproducirla, editarla, distribuirla, exhibirla y comunicarla en el país y en el extranjero, por medios impresos, electrónicos, Cd ROM, Internet, en texto completo o cualquier otro medio conocido o por conocer. Pero la evidencia científica, el conflicto de intereses y el contenido de los documentos son de responsabilidad exclusiva y única de los autores.

FACULTAD DE MEDICINA FACULTAD DE ODONTOLOGÍA

©Editorial Universidad El Bosque 2013 ©Revista Salud Bosque ISSN: 2248-5759 Volumen 3 Número 2 Julio - diciembre de 2013 Editor Hugo Cárdenas López, MD, MSc Editor Asociado Antonio José Sánchez Murillo, Ec Comité Editorial María Clara Rangel Galvis, OD, PhD(c) Cesar Augusto Arias Hernández, PhD José María Plata Luque, Optómetra Paola Liliana Páez Rojas, MD Luis Jorge Hernández, PhD Alfonso Rodríguez González, MD Javier Hernando Eslava Smalbach, MD, PhD Jaime Eduardo Castellanos Parra, OD, PhD Carlos Arturo Hernández, MD, MPH Martha L. Forero de Gutiérrez, IQ Alejandro Casas Herrera, MD, PhD Comité Científico Nacional Martha Cecilia Tamayo Muñoz, OD Miguel Enrique Berbeo Calderón, MD, MSc Rodrigo Castro Rebolledo, MD Juan Guillermo Ortiz Martínez, MD

Rafael Molina Bejar, Optómetra, MSc José A. Posada Villa, MD, MSc Francisco Lemus Lamus, MD, MSc Martha Tamayo Fernández, MD, MSc Julietta Rodríguez Guzmán, MD, MSc Claudia Mónica García López, MD, PhD Sandra Paola Perdomo Velásquez, PhD Constanza E. Ovalle Gómez, OD, PhD Chantal Aristizábal Tobler, MD, PhD (c) Jacqueline Chaparro Olaya, Msc, PhD Jinnethe Cristina Reyes Manrique, PhD Estefanía Martignon Biermann, OD, PhD Álvaro Franco Zuluaga MD, PhD Álvaro Cadena Monroy, PhD Johana Gutiérrez Zehr, IQ Diana Panesso, PhD Comité Científico Internacional Charles B. Nemeroff, MD, PhD María Monserrat Uriel, MD, PhD Percy Lazon, Optómetra, PhD Juan Pablo Ruiz, MD Walter G. Suárez, MD, MPH

Marcela Escobar Gómez, MD Jhon Iván Gómez, MD Augusto Rojas Martínez, MD, PhD Fabio A. Rodríguez, MD, MSc Freddy Oswaldo Chaparro Rojas, MD Germán Marulanda, MD, PhD Ashok Patil, Ec., PhD Roy Francisco Riascos Castañeda, MD Juan Fernando Vera Valdés, MD Carlos A. Moreno, MD, MPH Fotografía portada Liliana Sierra Uribe, OD Laboratorio de histotecnología Universidad El Bosque Imagen: Glándula Hipófisis H-E. Mayor aumento Corrección de estilo Carlos Arturo Hernández, MD, MPH Traducción al inglés Marcela Escobar Gómez, MD Osvaldo Vides

UNIVERSIDAD EL BOSQUE Rector Carlos Felipe Escobar Roa, MD, MSc

Directores de Programa Martha Lucía Forero de Gutiérrez

Javier Antonio Escobar Pérez, Químico, MSc

Vicerrector Académico Miguel Ruiz Rubiano, MD, MSc

Instrumentación Quirúrgica

Gloria Inés Lafourie Villamil OD

José María Plata Luque

Unidad de Investigación Básica Oral, UIBO

Optometría

Estefanía Martignon Biermann, OD, PhD

Vicerrector Administrativo Rafael Antonio Sánchez París, MD, MSc

Director General, Clínica El Bosque Otto Bautista Gamboa, MD

Jacqueline Chaparro Olaya, Bióloga, MSc, PhD

Director División de Investigaciones Miguel Ernesto Otero Cadena, MD

Decana, Facultad de Odontología María Clara Rangel Galvis OD, MSc, PhD (c)

Jaime Eduardo Castellanos Parra, OD, PhD

Director División de Postgrados y Formación Avanzada Juan Carlos Sánchez Paris, MD Departamento de Bioética Jaime Alberto Escobar Triana, MD, MSc, PhD Decano de la Facultad y Director del Programa de Medicina Hugo Cárdenas López, MD, MSc Secretaria Académica Ivonne Carolina Forero Sarmiento, MD

Secretaria Académica Constanza Eugenia Lozano Morales, OD Directores de Institutos Gerardo Aristizábal Aristizábal, MD Neurociencias

Diana María Cárdenas Zuluaga, MD, MSc Nutrición Genética y Metabolismo

María Inés Matiz Salazar, Microbióloga Salud y Ambiente

César Augusto Arias Hernández, MD, MSc, PhD Unidad de Genética y Resistencia Antimicrobiana - UGRA -

Genética Molecular y Bacteriana

Unidad de investigación en Caries, UNICA Parasitología Virología

Concepto, diseño, cubierta y diagramación Centro de Diseño y Comunicación Facultad de Diseño, Imagen y Comunicación Universidad El Bosque Alexander Castañeda, DG Impresión Editorial Scripto Ltda.

Contenido/content EDITORIAL

Proyecto de reforma a la salud en Colombia Carlos Felipe Escobar Roa, MD, MSc

Artículos originales/Original articles Estandarización de la técnica de biopsia para determinación de fluoruro en esmalte dental

Biopsy technique standardization to determine fluoride content in dental enamel Lina María Marín. Jaime E. Castellanos. Livia Tenuta. Stefania Martignon. Jaime Cury.

Análisis de la composición química de los cementos tipo MTA y PORTLAND tipo I

Comparative chemical analysis of MTA and PORTLAND i cements

Jorge Forero. Javier Laureano Niño. Ana Carolina Olaya. Juliana Cárdenas. Andrés Fernando Guevara. Heidy Patricia González. Gloria Bautista. Martha C. Tamayo.

Prevalencia y factores asociados al consumo de cigarrillo en estudiantes de noveno, décimo y undécimo grado en una institución educativa de la localidad de Usaquén, Bogotá, Colombia

Prevalence and associated factors in cigarette consumption of students of ninth, tenth and eleventh Grade in an educational institution of Usaquen, Bogotá, Colombia Narda Carolina Delgado. Edgar Antonio Ibáñez. Andrea Ferrucho-Suárez. Luna Santos Guevara. Jessika Cipagauta Gaviria.

Artículos de reflexión /Reflective articles Evaluación de un estudio clínico sobre el efecto de la oración intercesora remota en pacientes críticamente enfermos

Critical appraisal of a clinical study on the effect of remote intercessory prayer in severely ill patients María Inés Sarmiento Medina

Estudios de caso/Case report Importancia epidemiológica del diagnóstico temprano en el manejo de sífilis gestacional y congénita, falla terapéutica del tratamiento secundaria a demora en el diagnóstico

Epidemiological importance of early diagnosis in the management of gestational and congenital syphilis, treatment failure secondary to delay in diagnosis Silvia Catalina Corrales.

Hallazgos en la tomografía de coherencia óptica macular y de electrofisiología en un paciente con síndrome de Kearns-Sayre y anemia de Fanconi Findings in macular optical coherence tomography and electrophysiology in a patient with Kearns-Sayre syndrome and Fanconi anemia Héctor Homero Hernández. Brian David Pérez. Francisco José Rodríguez.

Síndrome de Mowat – Wilson, primer caso reportado en Colombia. Importancia de un estudio ampliado por genética

Mowat - Wilson syndrome, first case reported in Colombia. Importance of expanded by genetic study Ana María Zarante-Bahamón. Johanna Carolina Acosta-Guio.

Reseñas bibliográficas / Bibliographic review Reseña bibliográfica

Artículos más referenciados en cuidado crítico Guillermo Ortiz, Carmelo Dueñas, Julio C. García Editorial AMCI, 2012 Mario Mendoza O´Byrne, M.D.

Instrucciones para los autores

Instructions to authors

Índice de artículos publicados (2011-2013)

EDITORIAL

Proyecto de reforma a la salud en Colombia

Carlos Felipe Escobar Roa, MD, MSc Rector Universidad El Bosque El actual modelo de salud colombiano cumplió veinte años, después de dos reformas -leyes 1122 de 2007 y 1438 de 2011-, de múltiples intentos de mejora, implementando decretos y disposiciones gubernamentales. Hoy se puede decir, con plena seguridad, que los retos para con la sociedad siguen vigentes. Incluso, si se revisa las últimas propuestas de reforma presentadas por el Gobierno y que, al redactar esta editorial, se encuentran en discusión en la Cámara de Representantes del Congreso de la República. La Ley 100 de 1993 instauró en Colombia un modelo de aseguramiento cuyo núcleo es la “competencia regulada” entre aseguradoras (EPS). Este modelo ha provocado que una mayoría de los agentes aseguradores consideren a la salud como un negocio, dejando de lado su consideración como derecho fundamental. Bajo las leyes del mercado es inevitable que el modelo de salud se incline más por las utilidades de las Empresas Prestadoras de Salud (EPS) que por la atención oportuna y de calidad, por la equidad y el acceso efectivo a tratamientos y medicamentos de la población colombiana; en resumen, por promover la salud de los colombianos. Este tipo de modelo que, como se verá más adelante, no es único en el mundo ha provocado en los últimos años una evidente vulneración de los derechos relacionados con la salud, el cuidado y el bienestar de los habitantes de nuestro País. Esto se ha visto reflejado en la crisis financiera de la red pública de hospitales, provocada por la intermediación indebida que hace que los hospitales acarreen los costos en la atención, pero sin que los recursos lleguen a ellos; en la negación de los servicios por razones administrativas; en la vulneración de la autonomía del profesional médico al limitarlo con los medicamentos y tratamientos que puede entregar; en el aumento de las tutelas por restricciones generales del sistema que no puede responder a las necesidades de los pacientes, entre otras problemáticas. A pesar de los grandes avances en cobertura (más del 96% para 2013), el sistema de salud enfrenta serias dificultades, sobre todo en materia de calidad, equidad y sostenibilidad. En general, se nota un profundo resquebrajamiento ético en el sistema, pues el estímulo a la competencia entre instituciones, entre profesionales y entre administradores, ha erosionado la capacidad que pueden tener los agentes del sistema para lograr dinámicas de solidaridad que protejan la vida y privilegien el bienestar de la población por encima de cualquier cosa. Esta crisis afecta también los procesos de formación del talento humano, puesto que sus condiciones laborales se han visto disminuidas, eso sin contar que su participación como agentes activos para el mejoramiento ha sido seriamente restringida por el mismo sistema. En contra de lo que superficialmente algunos han sostenido, el problema del sistema no es únicamente la falta de recursos económicos, pues revisadas las cifras de estos veinte años encontramos que el gasto total en salud se ha incrementado considerablemente desde la entrada en vigencia de la Ley 100 del 1993. De 9.49 billones

Proyecto de reforma a la salud en Colombia

de pesos en 1993 hemos crecido más del 200%, hasta llegar en 2012 a cerca de 30 billones de pesos, según cifras del Ministerio de Salud y Protección Social. Esto demuestra que el problema central es el modelo, no los recursos que se ponen en este. Se requiere entonces, una abundante participación social, pues, por su puesto, el problema de la salud es un asunto de interés común. Hay que construir un mejor sistema de salud, mediante un gran pacto social que privilegie el bienestar y la vida de las personas sin importar el negocio. Para esto es necesario superar la visión estrecha que limita la atención en el tratamiento, debilitando por completo la prevención y el cuidado. Se debe romper con la intermediación financiera y laboral, protegiendo los recursos públicos para que lleguen a donde tienen que llegar. Es indispensable, fortalecer la red hospitalaria que no solamente es la que atiende en todos los niveles de complejidad, sino que es la que, con pertinencia, apoya la formación del talento humano como importante complemento a la labor que las universidades realizan de manera misional y con calidad. Es necesario fomentar el profesionalismo médico, fortaleciendo su autonomía y su capacidad resolutiva. En definitiva, es urgente que como sociedad nos comprometamos para buscar un cambio en la concepción y el modelo de salud de nuestro país. El pasado mes de junio se aprobó en el Congreso la Ley Estatutaria de Salud que proporciona los lineamientos necesarios para regular posteriormente el servicio de salud en una ley ordinaria (actualmente en discusión) y que, además, postula a la salud como un derecho fundamental. Bajo los preceptos definidos en esta ley estatutaria en adelante no se negará el servicio y la atención a ningún colombiano y los médicos tendrán la autonomía requerida para formular bajos sus criterios. El proyecto de ley ordinario que define el modelo está en discusión; es ahora donde todos debemos estar atentos, participando y construyendo. El papel de la academia es fundamental, para convocar a la reflexión, la discusión y generar propuestas. Su activa participación debe seguir adelante, los resultados se han dado. En meses pasados, el Gobierno propuso, en la ley ordinaria que está haciendo trámite en el Congreso, que los hospitales universitarios ofrezcan programas de especialización médico-quirúrgicos sin contar con la participación de las universidades. Esta propuesta amenazaba con la calidad en la formación, preocupación permanente de las universidades, e intervenía con las fuertes dinámicas de aseguramiento de la calidad que se están dando en el sistema de educación superior, al involucrar un nuevo agente en la formación, pero sin articularlo debidamente en el sistema bajo criterios de calidad, fomento, control y vigilancia. El interés de estudiantes y profesores, la búsqueda de espacios de discusión con el Gobierno y el Congreso, por parte de universidades públicas y privadas y de asociaciones como ASCUN logró que el Gobierno desistiera de su propuesta, para permitir que la formación siga siendo garantizada por las universidades. Debemos buscar nuevos horizontes en materia de modelos de salud, es evidente que lo propuesto hace veinte años debe superarse. Tenemos que revisar modelos exitosos de otros países, no para importarlos sin más, sino para revisarlos y sacar de ellos lo que mejor se adapte a nuestro entorno, nuestra cultura y nuestras necesidades. Según la Organización Mundial de la Salud en su informe anual World Health Report 2013: Research for universal health coverage, sostiene que los diez países con mejor asistencia sanitaria del mundo son Francia, Italia, Singapur, Omán, San Marino, Andorra, Malta, España, Austria y Japón. Singapur, por ejemplo, combina costos bajos con alta calidad en el servicio. En su sistema conviven sinérgicamente entidades públicas y privadas. El sistema se basa en aportes privados de las empresas empleadoras y planes estatales de gestión dirigidos a conseguir mayor eficacia. El Estado de Singapur se vale de un fondo público (Medifun) que alimenta la red de seguridad para garantizar la universalidad y apoyar, en especial, a los individuos menos favorecidos. También existe un fondo (Medisave) de aportes privados (empleadores o familias) que está destinado para cubrir necesidades de hospitalización, cirugías o tratamientos con especialistas. Y, por último, un fondo nacional (Medishield) reservado para situaciones catastróficas y excepcionales o, también, en algunos casos para cubrir enfermedades crónicas de alto costo. Este es solo un ejemplo que debemos estudiar para buscar salidas a nuestra crisis actual, puede que nos sirva, puede que no. Sin embargo, lo más importante tiene que ver con que debemos superar el nivel de discusión en

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Revista Salud Bosque ¦ Volumen 3 ¦ Número 2 ¦ Págs. 5-8

EDITORIAL

el que estamos, debemos dejar de preguntarnos si cambiamos o no el modelo, es hora de preguntarnos, más bien, de qué forma y cómo efectuar estos cambios. No es una tarea fácil, pero vale la pena que nos esforcemos por contruir un nuevo modelo, más amplio y equitativo, un modelo que le ofrezca a los colombianos un sistema que proteja el derecho fundamental a la salud, que mejore el bienestar de las personas y que además de la atención a la enfermedad, privilegie la prevención y el cuidado de la salud. Es necesario que el Estado se preocupe por garantizarle a todos el acceso y la prestación del servicio y, fundamentalmente, se requiere que todos, como sociedad civil, participemos activamente en la construcción, el desarrollo y la evaluación de un sistema de salud con calidad.

Revista Salud Bosque ¦ Volumen 3 ¦ Número 2 ¦ Págs. 5-8

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Doctorado

Estandarización de la técnica de biopsia para determinación de fluoruro en esmalte dental1

BIOPSY TECHNIQUE STANDARDIZATION TO DETERMINE FLUORIDE CONTENT IN DENTAL ENAMEL Lina María Marín. Jaime E. Castellanos. 4 Livia Tenuta. 5 Stefania Martignon. 6 Jaime Cury. 2 3

Resumen

Abstract

Introducción. El fluoruro incorporado en el esmalte dental durante el período preeruptivo refleja su exposición sistémica durante la amelogénesis, proponiéndose el esmalte como marcador biológico de exposición a fluoruros. En Colombia, no existen estudios en que se emplee la técnica de biopsia de esmalte, la cual permite determinar el gradiente de concentración de fluoruro por medio de la estructura del esmalte dental.

Introduction. Pre-eruptive incorporation of fluoride into dental enamel reflects its systemic exposition during amelogenesis, leading to the use of dental enamel as a biomarker of fluoride exposure. There are not reported studies in Colombia using the enamel biopsy technique, which allows the determination of the fluoride distribution pattern throughout dental enamel.

Objetivo. Estandarizar la técnica de biopsia de esmalte y determinar la concentración de fluoruro en el esmalte de dientes sanos no erupcionados. Métodos. Previa firma se recolectaron cinco nados sanos y de cada de esmalte a partir del

del consentimiento informado, terceros molares no erupciouno se obtuvieron dos bloques tercio medio de la corona, en

Aim. To standardize the enamel biopsy technique and determine the fluoride content in the enamel of sound unerupted teeth. Methods. With ethical approval and informed consent forms, there were collected 5 third unerupted molar-teeth and of each tooth it were obtained two enamel blocks from the middle third of the crown, in a cross-sectional way. All surfaces were covered with acid-resistant wax

Recibido el 25/08/2013 Aprobado el 06/11/2013 1. Artículo de investigación original. 2. M.Sc., Unidad de Investigación en Caries – UNICA, Facultad de Odontología, Universidad El Bosque, Bogotá,D.C., Colombia. lmaring@unbosque.edu.co 3. Ph.D., Facultad de Ciencias, Universidad El Bosque, Bogotá, D.C., Colombia. castellanosjaime@unbosque.edu.co 4. Ph.D., Bioquímica Oral, Facultad de Odontología de Piracicaba, Universidad Estatal de Campinas, Brasil. litenuta@fop.unicamp.br 5. Ph.D., Unidad de Investigación en Caries – UNICA, Facultad de Odontología, Universidad El Bosque, Bogotá, D.C., Colombia. martignonstefania@unbosque.edu.co 6. Ph.D., Bioquímica Oral, Facultad de Odontología de Piracicaba, Universidad Estatal de Campinas, Brasil.jcury@fop.unicamp.br

Lina María Marín. Jaime E. Castellanos. Livia Tenuta. Stefania Martignon. Jaime Cury.

sentido transversal. Todas las superficies de cada bloque fueron cubiertas con cera, excepto la superficie externa del esmalte. Cada bloque fue tratado con HCl 0,5 M por 15, 30, 60 y 120 segundos bajo agitación constante. Se determinó la concentración de fluoruro en cada extracto, usando un electrodo de ion específico para el fluoruro y, la masa de esmalte removido (gramos) se calculó tras el análisis espectrofotométrico de fósforo inorgánico en la muestra. Se determinó la concentración de fluoruro en cada capa de esmalte removido (mg F/g de esmalte) y en todo el esmalte removido (µg F/cm3). Resultados. Se encontró un gradiente de concentración de fluoruro desde la superficie hacia el interior del esmalte, siendo mayor la concentración en la superficie (1.663,49±266,61 µg F/g de esmalte). La concentración total de fluoruro en el volumen de esmalte removido fue de 1,02±0,25 µg F/cm3. Conclusiones. La técnica de biopsia de esmalte fue estandarizada. Similar a lo reportado en la literatura científica, existe un gradiente de concentración de fluoruro desde la superficie hacia el interior del esmalte sano.

leaving the external enamel surface exposed, which were treated with 0.5M HCl for 15, 30, 60, and 120 seconds under constant agitation. Fluoride concentration was determined in each acid extract by means of a fluoride ion-specific electrode and the mass of removed enamel was established (grams) after Pi analyses. The fluoride content in each layer of removed enamel was determined (µg F/g enamel) and in the total of removed enamel (µg F/cm3). Results: There was a fluoride distribution pattern from the surface to the inner enamel, being higher the fluoride concentration in the outer enamel surface (1663.49 ± 266.61 µg F/g enamel). Total fluoride concentration in the total of removed enamel was 1.02 ± 0.25 µg F/cm3. Conclusions: Enamel biopsy technique was standardized. There was found a fluoride distribution pattern from the surface to the inner enamel, similar to the data reported in the literature. Key words: enamel, fluoride, enamel biopsy.

Palabras clave: esmalte, fluoruro, biopsia de esmalte.

Introducción El esmalte dental está compuesto por minerales (95-96 % peso/peso) y en menor proporción por material orgánico (1 %) y agua (3 %) (1). Existen variaciones en la apatita del esmalte por sustituciones del hidroxilo por iones de fluoruro y carbonato (2). La mayor proporción del fluoruro presente en la estructura dental proviene de su administración por vía sistémica, ya sea por fluoración del agua de consumo humano o de la sal de cocina, medidas de salud pública para la prevención de la caries dental (3,4). El fluoruro incorporado en el esmalte dental durante el período preeruptivo refleja su exposición sistémica durante la amelogénesis (5), por lo que el esmalte ha sido propuesto como marcador biológico de exposición a fluoruro (6). Los estudios realizados en dientes no erupcionados muestran un patrón de distribución de fluoruro en el esmalte dental con una concentración mayor en la superficie externa y menor hacia el interior del esmalte (7-11). Se han reportado diferentes técnicas para el análisis de la concentración y el patrón de distribución de fluoruro 10 ¦ Revista Salud Bosque ¦ Volumen 3 ¦ Número 2 ¦ Págs. 9-16

a lo largo del espesor del esmalte dental (12,13), siendo la biopsia de esmalte una técnica sencilla de amplio uso en la investigación odontológica (14). A pesar de esto, en Colombia no se ha utilizado esta técnica y se requiere su adecuación metodológica, para ahondar en estudios in vitro sobre los elementos inorgánicos del esmalte. Este trabajo pretende estandarizar la técnica de biopsia de esmalte y determinar la concentración de fluoruro en dientes sanos no erupcionados.

Materiales y métodos Muestra El estudio contó con el aval del Comité Institucional de Ética en Investigaciones de la Universidad El Bosque (UB.267.2010) y la firma del consentimiento informado. El tamaño de muestra correspondió a 10 bloques de esmalte (n=10), obtenidos a partir de 5 molares no erupcionados.

Estandarización de la técnica de biopsia para determinación de fluoruro en esmalte dental

En el primer semestre de 2012, se recolectaron dientes terceros molares no erupcionados, recién extraídos por razones ajenas a este estudio, provenientes de pacientes que asisten a las clínicas odontológicas de la Universidad El Bosque, hasta alcanzar el tamaño de la muestra. Una vez extraídos, los dientes se almacenaron en un recipiente con una solución de timol al 0,02 % en PBS a 4 °C. Cada diente fue cuidadosamente limpiado con agua y una hoja de bisturí No. 15 para remover los fragmentos de tejido blando y óseo remanentes. Se seleccionaron cinco dientes clasificados como sanos por dos examinadores expertos, según los siguientes criterios: ausencia de fluorosis u otros defectos del desarrollo del esmalte, de alteraciones de tamaño o forma, y de daño mecánico asociado a la extracción dental. Posteriormente, los dientes fueron almacenados hasta su uso, por máximo 90 días. Posteriormente, para obtener de cada pieza dos bloques de esmalte de 2 x 4 x 2 mm (ancho, largo, alto), los dientes fueron cortados transversalmente con dos discos diamantados separados 2 mm entre sí (Isomet 1000, Buehler), en el tercio medio de la corona hacia la cara de oclusión, para así obtener una muestra laminar de la corona de 2 mm de alto. A continuación, se ubicaron las regiones externas del esmalte que correspondieran a las zonas más planas de esmalte y en cada uno de esos sitios, usando los mismos discos, se hizo un corte para obtener el bloque de esmalte (figura 1). Figura 1. Corte dental para obtención de bloques de esmalte. A. A

2x4x2

2 mm

esmalte

2x4x2

Diente tercer molar no erupcionado. B. Corte transversal (línea discontinua) en el tercio medio de la corona con dos discos diamantados separados 2 mm entre sí. C. Obtención de una muestra laminar de 2 mm de alto de la corona. D. Corte (línea discontinua) con los mismos discos para obtener los bloques de esmalte a partir de las zonas en las que se observe la superficie externa más plana (línea continua).

Biopsia de esmalte La técnica de biopsia de esmalte consiste en la remoción de capas seriadas de esmalte tras la exposición de la superficie del esmalte a un ácido fuerte (ácido clorhídrico, HCl) por diferentes tiempos. La profundidad de la biopsia depende del tiempo en el que se deje en contacto el esmalte con el ácido, cuya reacción es neutralizada por la adición de una base fuerte (hidróxido de sodio, NaOH). Así, se obtiene un extracto por cada tiempo de desmineralización. En cada extracto se determina el espesor de la capa de esmalte removido tras el análisis de la concentración de fósforo o de calcio en el extracto. Además, se determina la concentración de flúor para establecer la relación entre la cantidad de esmalte removido (profundidad) y la concentración de flúor en cada capa de esmalte. Para determinar el área de la superficie que iba a ser expuesta, la superficie externa de los bloques de esmalte fue medida con un micrómetro digital. Todas las superficies de cada bloque fueron cubiertas con cera resistente a ácidos (cera para bases), excepto la superficie externa del esmalte, en un área aproximada de 4 mm2. Cada bloque se sumergió individualmente en 250 µL de HCl 0,5 M por 15, 30, 60 y 120 segundos, en agitación constante a 150 rpm, con el fin de remover de manera secuencial capas de esmalte desde la superficie externa hacia el interior del esmalte. Transcurrido cada uno de los tiempos de grabado con HCl, el extracto ácido resultante se neutralizó con 250 µL de una solución de TISAB II (tampón acetato 1 M pH 5,0, NaCl 1 M, ácido 1,2-cicloexano-diamino-tetracético 0,4 %) modificado con la adición de 20 g NaOH/L de TISAB II para neutralizar el HCl. Una vez neutralizado, se retiró cuidadosamente el bloque de esmalte de la solución, se lavó con agua desionizada y se secó con una toalla de papel, y el extracto se almacenó. En seguida, se preparó una nueva alícuota de 250 µL de HCl 0,5 M y se introdujo el mismo bloque, dejándolo en agitación por el siguiente tiempo correspondiente (30 segundos) y se repitió el procedimiento dos veces más (una vez por 60 y la última por 120 segundos). Los cuatro extractos de esmalte obtenidos a partir de cada bloque se almacenaron a 4 °C hasta su análisis.

Determinación de la masa de esmalte removido y de la profundidad de la biopsia En cada extracto se determinó la masa de esmalte removido (en gramos) utilizando el análisis espectrofotométrico de fósforo en la muestra, según el método colorimétrico descrito por Fiske y Subarrow (15). Se trazó una curva de calibración a partir de soluciones Revista Salud Bosque ¦ Volumen 3 ¦ Número 2 ¦ Págs. 9-16 ¦ 11

Lina María Marín. Jaime E. Castellanos. Livia Tenuta. Stefania Martignon. Jaime Cury.

estándar de concentraciones conocidas de fosfatos (1,5, 3,0, 6,0, 12,0, 24,0 mg fósforo), preparadas a partir de KH2PO4 en agua purificada. De los extractos obtenidos a los 15, 30, 60 y 120 s de biopsia, se tomaron 300 µL, 150 µL, 100 µL y 50 µL, respectivamente, los cuales se llevaron a un volumen final de 2,3 mL con agua purificada. Posteriormente, se adicionaron 500 µL de ácido molíbdico, tanto a las muestras como a las soluciones estándar, se agitó por 10 segundos y se incubó por 10 minutos a temperatura ambiente. Transcurrido este tiempo, se adicionaron 200 µL de reactivo reductor a cada tubo y se agitó por 10 segundos. El reactivo reductor fue preparado a partir de: ácido 1-amino-2-naftol-4-sulfónico, bisulfito de sodio y sulfito de sodio (0,025 g/mL de agua purificada). Después de 20 minutos, las muestras y las soluciones estándar se analizaron en un espectrofotómetro (DU 800, Beckman Coulter) a 660 nm. La masa de esmalte removido se calculó teniendo en cuenta la concentración de fosfatos por peso seco reportado para el esmalte sano (17,4 %) (16). Además, para determinar la profundidad de esmalte removido a cada tiempo y la profundidad total de esmalte removido en cada bloque, expresada en mm, se consideró la densidad del esmalte (d=2,92 g/ cm3) (17) y el área de la superficie.

Biopsia (segundos)

Diente 1

Diente 2

Determinación de la concentración de flúor Para el análisis de la concentración de flúor, cada extracto se analizó individualmente con un analizador de iones (Orion EA 940, Thermo Scientific) y un electrodo específico para F (Orion, Thermo Scientific), previa calibración con soluciones estándar de concentraciones conocidas (0,250, 0,50, 1,0, 2,0, 4,0, 8,0 ppm de flúor) que contenían la misma concentración de TISAB II y HCl usados en la biopsia. La concentración de flúor en cada capa (mg F/g de esmalte) y en todo el esmalte removido (µg F/cm3), se determinaron teniendo en cuenta la masa de esmalte removido (gramos) y el área de la superficie expuesta. Se obtuvieron el promedio y la desviación estándar de los datos obtenidos para cada bloque de esmalte analizado.

Resultados En la tabla 1 se muestra el espesor de esmalte removido (mm), la concentración de flúor en cada capa (µg F/g de esmalte) y la concentración total de flúor por volumen de esmalte removido en cada bloque (µg F/cm3).

Diente 3

Diente 4

Diente 5 Promedio

Bloque 1

Bloque 2

Bloque 1

Bloque 2

Bloque 1

Bloque 2

Bloque 1

Bloque 2

Bloque 1

Bloque 2

1.6

4.7

4.9

4.8

6.4

3.4

3.2

3.8

8.5

6.0

4.73 (1.94)

5.6

13.6

16.7

17.3

16.4

11.6

15.0

12.0

26.8

19.6

15.46 (5.57)

12.5

37.8

37.6

44.7

54.2

28.8

38.1

28.7

68.4

51.2

40.22 (1557)

120

27.9

92.5

84.8

103.1

126.1

62.1

86.6

56.9

153.7

107.6

9011 (35.94)

µg F/g de esmalte 15

2016.7

1278.5

1474.5

1278.9

1829.0

1832.6

1824.2

1471.0

1718.6

1910.9

1663.49 (266.61)

930.5

611.9

595.4

544.6

1085.6

723.8

902.0

559.6

761.9

952.0

766.74 (191.05)

410.4

249.8

276.8

246.6

571.0

276.1

252.1

225.6

294.0

435.2

323.76 (111.86)

120

231.9

81.5

149.8

114.8

194.4

123.4

90.7

118.2

124.9

191.6

142.12 (48.97)

0.899

0.887

0.978

1.329

1.02 (0.25)

µg F/g cm3 1.398

0.693

0.934

0.749

1.346

0.989

Tabla 1. Espesor de tejido removido (µm), concentración de fluoruro en cada capa (µg F/g de esmalte) y en el volumen total de esmalte removido (µg F/cm3), según los tiempos (segundos) de cada biopsia de esmalte

12 ¦ Revista Salud Bosque ¦ Volumen 3 ¦ Número 2 ¦ Págs. 9-16

Estandarización de la técnica de biopsia para determinación de fluoruro en esmalte dental

El análisis de la concentración de flúor a cada distancia desde la superficie, calculada a partir de la masa de esmalte removido y el área de la superficie expuesta, mostró un gradiente de concentración de flúor desde la superficie hacia el interior del esmalte, encontrándose la mayor la concentración en los 5 µm externos de la superficie (1.663,49±266,61 µg F/g de esmalte), con una notable disminución hacia el interior del esmalte (figura 2). La concentración total de fluoruro en el volumen de esmalte removido fue de 1,02±0,25 mg F/cm3.

Discusión La técnica de biopsia de esmalte permite determinar la concentración de elementos inorgánicos como el fluoruro en capas de esmalte dental removido (10). A pesar de su amplio uso a nivel mundial, en Colombia no se encuentran estudios que utilicen esta técnica. La estandarización de la metodología en nuestro laboratorio facilitará el análisis de elementos inorgánicos de interés en las estructuras dentales, como calcio y fósforo, entre otros. Además, permitirá establecer la asociación entre la concentración de estos elementos, y la presencia y gravedad de alteraciones como los defectos del desarrollo del esmalte, de los cuales, la fluorosis dental el más prevalente y relevante en nuestro país (18-23). Los resultados de este trabajo son similares a los de estudios previos en los que se describe la concentración de fluoruro a través del esmalte dental de dientes sanos no erupcionados (7-11), corroborando la excelente confiabilidad de la técnica. La mayor concentración de fluoruro encontrada en la superficie externa del esmalte dental, refleja el fluoruro incorporado por precipitación de cristales de fluorapatita o por adsorción a la superficie, producto de la sobresaturación de fluoruro en el fluido tisular que rodea al esmalte no erupcionado (5). Se ha encontrado una relación entre la concentración de fluoruro en el esmalte dental y la dosis de fluoruro ingerido durante la formación dental y el período preeruptivo (8). Sin embargo, influyen otros factores como la duración y el momento del desarrollo

dental en el que se da la exposición al fluoruro (24), lo cual explica en parte la variabilidad existente entre los dientes evaluados. 2000 1800 1600

µg F/g de esmalte

Con la técnica de biopsia de esmalte se removieron, en los primeros 15 segundos, 4,73±1,94 µm de esmalte desde la superficie externa de cada bloque. Al someter los bloques a una biopsia por 30 segundos adicionales, se removieron 15,46±5,57 µm desde la superficie expuesta en la biopsia inmediatamente anterior. En las biopsias con duración de 60 y 120 segundos, se removieron 40,22±15,57 µm y 90,11±35,94 µm, respectivamente. En total, se removieron aproximadamente 150,51±59,02 µm de esmalte desde la superficie externa.

1400 1200 1000 800 600 400 200 0 0

100

Distancia desde la superficie (µm)

Figura 2. Patrón de distribución de la concentración de fluoruro desde la superficie externa hacia el interior del esmalte

En este estudio, la selección de los bloques se basó en las características de la superficie externa del esmalte, independientemente de la región anatómica de la corona dental. Debido a que el fluoruro en la superficie del esmalte no erupcionado refleja su incorporación durante la amelogénesis y el período preeruptivo, se espera que su concentración sea homogénea en toda la superficie del esmalte, lo que reduce la posibilidad de error por la selección de los bloques incluidos en el estudio. Además, al seleccionar la superficie más plana de esmalte, se disminuye el error en la estimación de la profundidad de la biopsia (mm), pues esta tiene en cuenta el área de la superficie externa del esmalte expuesta al ácido. En diferentes estudios se ha sugerido que la determinación química de la profundidad de la biopsia es una técnica inexacta, pues el ácido podría penetrar a una profundidad mayor de la calculada (25), conllevando errores en la determinación de la concentración de fluoruro a diferentes profundidades de la superficie. Otras aproximaciones metodológicas se han usado para determinar la concentración de fluoruro en el esmalte dental, entre ellas la microabrasión (12) y la sonda de protones (13). Tanto la sonda de protones como la microperforación se describen como las técnicas más apropiadas para determinar con exactitud la profundidad de la capa de esmalte removido en cada tiempo de la biopsia y, por consiguiente, la concentración de fluoruro. Sin embargo, en un estudio de Richards, et ál. (25), no se encontraron diferencias entre la concentración de fluoruro a través del esmalte Revista Salud Bosque ¦ Volumen 3 ¦ Número 2 ¦ Págs. 9-16 ¦ 13

Lina María Marín. Jaime E. Castellanos. Livia Tenuta. Stefania Martignon. Jaime Cury.

dental, determinada por la técnica de biopsia de esmalte y por la sonda de protones. En comparación con las demás técnicas mencionadas, la biopsia de esmalte es una técnica sencilla y económica para la determinación de la concentración de fluoruro en las estructuras dentales. Esta técnica es de gran utilidad para determinar la exposición sistémica de los individuos al fluoruro (5), por lo que podría usarse en nuestro país para determinar dicha exposición en zonas endémicas de fluorosis dental.

AGRADECIMIENTOS Al grupo de Bioquímica Oral de la Facultad de Odontología de Piracicaba, Universidad Estatal de Campinas (Piracicaba, São Paulo, Brasil), por facilitar los materiales y equipos para la realización de los experimentos. Al Programa de movilidad internacional de investigadores e innovadores año 2012 de Colciencias, por la financiación de los tiquetes aéreos y, a la Universidad El Bosque, por el apoyo económico para la realización de una pasantía de investigación en Brasil.

CONFLICTO DE INTERÉS Los autores no registran conflictos de interés en este artículo.

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Estandarización de la técnica de biopsia para determinación de fluoruro en esmalte dental

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Revista Salud Bosque ¦ Volumen 3 ¦ Número 2 ¦ Págs. 9-16 ¦ 15

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ANÁLISIS DE LA COMPOSICIÓN QUÍMICA DE LOS CEMENTOS TIPO MTA Y PORTLAND TIPO I1

COMPARATIVE CHEMICAL ANALYSIS OF MTA AND PORTLAND I CEMENTS Jorge Forero. Javier Laureano Niño. Ana Carolina Olaya. Juliana Cárdenas. Andrés Fernando Guevara. Heidy Patricia González. 3 Gloria Bautista. 4 Martha C. Tamayo. 2

Resumen

Abstract

El propósito de este estudio es evaluar la composición química de tres cementos: Portland tipo I (CEMEXSamper®, Cundinamarca, Colombia), Portland tipo I (CEMEX-Diamante®, Ibagué, Colombia) y ProRoot MTA® (Dentsply-Maillefer, Ballaigues, Suiza).

The objective of this study is to evaluate the chemical composition of three cements: Portland Type I (CEMEXSamper™, Cundinamarca, Colombia), Portland Type I (CEMEX-Diamante™, Ibague, Colombia) and Pro Root MTA™ (Dentsply-Maillefer, Ballaigues, Switzerland).

Se utilizó una muestra probabilística de 17 pastillas para cada tipo de cemento. El análisis se llevó a cabo con la microsonda EDAX (Mahwah, NJ, USA) del microscopio de barrido electrónico SEM FEI (Quanta 200, Hillsboro, Oregon USA), bajo condiciones estandarizadas de lectura de las muestras.

A probabilistic sample of 17 tablets for each type of cement was used. The analysis was carried out with energy dispersive analysis with x-rays (EDAX) (Mahwah, NJ, USA) in the scanning electron microscope (SEM) FEI (Quanta 200, Hillsboro, Oregon, USA) under standard sample reading conditions.

Recibido el 25/08/2013 Aprobado el 06/11/2013 1. Artículo de investigación original 2. Odontólogos, especialistas en Endodoncia, Universidad El Bosque, Bogotá, D.C., Colombia 3. MSc en Microbiología, Universidad Nacional de Colombia, Bogotá, D.C., Colombia. glorobame@gmail.com 4. Odontóloga, Pontificia Universidad Javeriana, especialista en Periodoncia, Pontificia Universidad Javeriana, Bogotá, D.C., Colombia tata. tamayo@gmail.com

Jorge Forero. Javier Laureano Niño. Ana Carolina Olaya. Juliana Cárdenas. Andrés Fernando Guevara. Heidy Patricia González. Gloria Bautista. Martha C. Tamayo.

Se hicieron cuatro lecturas por muestra, para un subtotal de 68 lecturas por cada tipo de cemento y un total de 208 lecturas. Los resultados se obtuvieron en porcentaje de peso sólido por elemento. Los datos generales fueron analizados por las pruebas ANOVA, comparaciones múltiples de Tukey y t de Student. Se observaron tres elementos comunes entre los tres cementos: Ca, Si y Al, pero se encontraron diferencias estadísticamente significativas de los elementos comunes entre el cemento ProRoot MTA® y los cementos Portland I. El Bi solo se encontró en el ProRoot MTA® y el S solo se encontró en los cementos Portland tipo I. Se concluye que la composición de los tres cementos es similar. Sin embargo, es necesario evaluar el impacto que puede tener, tanto la presencia de S en los cementos Portland I, como la diferencia de concentraciones de los elementos que fueron comunes en los tres cementos en cuanto a biocompatibilidad y efectividad clínica. Palabras clave: cemento Portland, cemento MTA, composición química.

Four readings per sample were carried out for a total of 68 readings per cement, and a grand total of 208 readings. The results were obtained as a percentage of solid weight per element. General data was analyzed with the ANOVA test, and Tukey and t of Student multiple comparison tests. Three common elements were observed between the three cements: Ca, Si, and Al, but there were significant statistical differences between the common elements of the ProRoot MTA™ and the Portland cements I. The Bi was found only in the ProRoot MTA™, and the S only in the Portland type I cements. It can be concluded then that the composition of the three cements is similar; however, it is necessary to evaluate the impact that the presence of S in the Portland I cements as well as the difference in concentrations of the three common elements may have in the biocompatibility and clinical effectiveness. Keywords: Portland cement, MTA cement, chemical composition

Introducción Uno de los factores determinantes en el éxito del tratamiento endodóntico, es el cierre hermético del tercio apical con los diferentes materiales de obturación (1). Un material de obturación retrógrada ideal, debe sellar las vías de comunicación entre el sistema de conductos radiculares y los tejidos circundantes (2), pero además, debe generar buena tolerancia en los tejidos perirradiculares y buena adhesión a la estructura dental, debe brindar estabilidad dimensional, ser resistente a la disolución, no debe ser afectado por la humedad, no se debe corroer ni ser electroquímicamente activo, y no debe pigmentar los dientes o las estructuras perirradiculares, ni ser tóxico. También, debe ser de fácil manipulación y radiopaco, promover la regeneración de tejidos, ser biocompatible y no carcinogénico ni genotóxico (2,3). El MTA es un derivado del cemento Portland (4), desarrollado por Torabinejad, et al. (5), en 1993, con el propósito inicial de sellar perforaciones, llegando a emplearse posteriormente como material de obtura18 ¦ Revista Salud Bosque ¦ Volumen 3 ¦ Número 2 ¦ Págs. 17-22

ción retrógrada (6). El MTA ha sido reconocido como un material bioactivo, conductor e inductor de tejido duro, y biocompatible. Presenta propiedades de regeneración de tejido duro en casos de recubrimiento pulpar, pulpotomía, tratamiento de perforaciones de furca y raíz, y apexogénesis, entre otros (2,7,8). Tiene un pH básico inicial de 10,2 que alcanza 12,5 a las tres horas después de su mezcla, lo cual le proporciona su gran impacto. (9). En estudios sobre la composición química del MTA, se ha establecido que sus compuestos básicos son el óxido tricálcico, el silicato tricálcico, el aluminato tricálcico y el óxido de silicato; también contiene óxidos minerales en menor proporción, que determinan sus características físicas y químicas, al igual que óxido de bismuto, que le proporciona la característica de radiopacidad (5,9,10). El alto contenido de calcio y fósforo del MTA determina su gran biocompatibilidad, al inducir la cementogénesis con la formación de tejido conectivo fibroso y escasa inflamación; además, se

ANÁLISIS DE LA COMPOSICIÓN QUÍMICA DE LOS CEMENTOS TIPO MTA Y PORTLAND TIPO I

han reportado ventajas adicionales, como su capacidad antibacteriana y la facilidad de la remoción de excesos (9,11). Sin embargo, es un material de difícil manipulación y de largo tiempo de fraguado (6). Debido a que el MTA está constituido principalmente por cemento Portland, se ha sugerido su sustitución por el cemento Portland común o de tipo I (12). Es por eso que se han llevado a cabo diversos estudios para determinar qué tan similar es la composición de estos dos cementos. Oliveira MG, et al., concluyeron que el MTA y el cemento Portland tipo I presentan componentes y propiedades ultramicroscópicas similares, determinadas por el análisis de microscopía electrónica de barrido (Scanning Electron Microscope) con espectroscopía dispersiva de láser, diferenciándose por la presencia de óxido de bismuto únicamente en el MTA (13). En efecto, en algunos estudios se ha encontrado que, entre los principales componentes del cemento Portland tipo I, se encuentran silicato tricálcico, silicato dicálcico, aluminio tricálcico y ferroaluminato tetracálcico (14-17). Además, posee un pH inicial de 7 al momento de su preparación y logra llegar a un pH final de 12,9 tres horas después (15), pH similar al logrado por el MTA en el mismo tiempo, lo que en principio lo haría biocompatible (9). Camilleri, en el 2008, evaluó la actividad química del Portland y otros dos tipos de cementos con una composición química similar a la del MTA, mediante análisis elemental usando energía dispersiva con rayos X en el microscopio electrónico de barrido y por análisis de difracción de rayos X (X-ray diffraction analysis), obteniendo como resultado que los tres cementos estaban compuestos de silicato tricálcico como constituyente principal, y el pH de todos los cementos evaluados fue alcalino (16). Asgary, et al., encontraron que los principales componentes del MTA y el cemento Portland son iguales, a excepción del bismuto; estos fueron estudiados y analizados por microscopía electrónica de barrido y análisis de energía dispersiva de rayos X, pero la diferencia más significativa que encontraron fue la alta concentración de Fe , tanto en el MTA gris como en el cemento portland en comparación con el cemento MTA blanco (17). Un estudio similar fue reportado por Yun-Chan Hwang, et al., quienes compararon la constitución química, las propiedades físicas y la biocompatibilidad del cemento Portland fabricado experimentalmente, el MTA y el cemento Portland, revelando que posee una composición similar a la del Portland y significativamente menor tiempo de fraguado, en comparación con el MTA y el Portland (18).

A pesar de que se han hecho varios estudios sobre el análisis de la composición química del MTA® y el Portland tipo I, no se han evaluado con respecto a los Portland I producidos en Colombia, cuya materia prima es sustraída de la cordillera Andina, por lo que su composición podría variar. Por lo tanto, el propósito de este estudio es comparar la composición química del cemento ProRoot MTA® (Denstply-Maillefer, Ballaigues, Suiza) y el cemento Portland tipo I de dos plantas de producción diferentes de la misma marca comercial, CEMEX-Samper ® (Cundinamarca, Colombia) y CEMEX-Diamante ® (Ibagué, Colombia), y determinar si existen diferencias entre los elementos constituyentes de los dos tipos de cemento.

Materiales y métodos En este estudio se utilizó una muestra probabilística de 17 pastillas por grupo, calculada con base en la desviación estándar del aluminio de 2,7 obtenida de un estudio piloto previo, con una significancia de 95 % y un poder de 80 %. Cada pastilla tenía 6,7 mm de diámetro y 0,5 mm de alto; las pastillas de cemento Portland tipo I CEMEXSamper® y CEMEX-Diamante®, tenían un peso de 0,0268 g, y las de cemento ProRoot MTA® (único lote de producción para Bogotá No. 03081235), de 0,0293 g. El proceso de formar las pastillas se hizo según los requisitos de lectura del microscopio. La diferencia en el peso de las pastillas se debió a las características de cada uno de los cementos, siendo el MTA menos denso que el Portland. En el estudio piloto se estandarizaron el peso y el volumen de las muestras mediante el proceso de formación de las pastillas, y se determinó la heterogeneidad entre los dos cementos Portland tipo I. Para determinar la composición química por elemento, se utilizó un microscopio electrónico Quanta 200 FEI con microsonda EDX. Las condiciones de lectura para todas las muestras fueron: presión de vacío, 133 pascales; lectura sonda, 32; contraste, 81; tamaño de haz de electrones, 5,5; voltaje, 25 kV; 20 micrómetros de área observada; 5,8 voltios de corriente de filamentos y aumento de 7.540X; voltaje, entre 200 V y 30 kV; y modo de vacío alto (~ 5x10-5 mbar). Los resultados se obtuvieron en porcentaje de peso y de número atómico. Las lecturas de cada elemento se calibraron mediante una curva de convolución, con una muestra patrón que corrige los errores de la intensidad de la muestra. El análisis descriptivo se basó en Revista Salud Bosque ¦ Volumen 3 ¦ Número 2 ¦ Págs. 17-22 ¦ 19

Jorge Forero. Javier Laureano Niño. Ana Carolina Olaya. Juliana Cárdenas. Andrés Fernando Guevara. Heidy Patricia González. Gloria Bautista. Martha C. Tamayo.

el valor del promedio, la desviación estándar, el valor mínimo y el valor máximo. Para el análisis estadístico por inferencias, se utilizaron la prueba ANOVA, la de Tukey para comparaciones múltiples y la t de Student.

Resultados En los tres cementos evaluados, Portland tipo I (CEMEXSamper®, CEMEX-Diamante®) y ProRoot MTA®, se encontró oxígeno, calcio, sílice y aluminio en diferente porcentaje de peso de sólido (tabla 1). El elemento con mayor porcentaje en los tres cementos estudiados fue el calcio (46,9 ± 0,6 %) en Portland CEMEX-Samper®, seguido por Portland CEMEX-Diamante® y el ProRoot MTA® (tabla 1). El elemento con menor porcentaje del peso sólido encontrado en los tres cementos estudiados, fue el aluminio (1,3146 ± 0,0926 %) en el cemento ProRoot MTA®, seguido por el CEMEX-Samper® y por el CEMEXDiamante® (tabla 1). Elementos

ProRoot MTA®

Portland CEMEXDiamante®

Portland CEMEXSamper®

Al comparar los elementos encontrados en común en los tres cementos con la prueba ANOVA, se encontraron diferencias estadísticamente significativas (p=0,000). El bismuto no se comparó debido a que únicamente se encontró en el ProRoot MTA® y el sílice sólo se encontró en los dos Portland tipo I, por lo que se comparó entre estos dos cementos con la prueba t de Student, sin encontrarse diferencias estadísticamente significativas entre ellos (tabla 2). Al practicar la prueba de Tukey para comparaciones múltiples, se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre todos los elementos observados en los tres cementos evaluados, especialmente entre el ProRoot MTA® y los dos Portland tipo I (tablas 1 y 2), observándose que los porcentajes de oxígeno y calcio fueron mayores en el CEMEX-Samper®, mientras que el sílice presentó mayor porcentaje en el ProRoot MTA®. Al comparar los cementos Portland I entre sí, sólo se encontró diferencia estadísticamente significativa en el aluminio, con el mayor porcentaje en el CEMEX-Diamante® (tablas 1 y 2). Grupos comparados

Elementos

Valor p

< 0,05*

ProRoot MTA® Vs. Portland tipo I CEMEX- Diamante®

< 0,05*

Aluminio Promedio (Al) DS*

1,3146

1,8385

1,6926

< 0,05*

0,0926

0,3031

0,1594

< 0,05*

Sílice (Si)

Promedio

10,601

5,474

6,477

< 0,05*

DS*

0,575

0,428

0,574

< 0,05*

Calcio (Ca)

Promedio

43,704

46,777

46,932

> 0,05

DS*

0,971

0,823

0,652

< 0,05*

Azufre (S)

Promedio

1,6528

2,087

DS*

0,2303

2,320

Bismuto (Bi)

Promedio

14,618

DS*

1,946

* DS: Desviación estándar Tabla 1. Resultados descriptivos en porcentaje de elementos químicos para los tres tipos de cementos

El sílice tiene un porcentaje de peso sólido mucho mayor en el ProRoot MTA® (10,601 ± 0,575 %), en comparación con los dos tipos de cemento Portland tipo I estudiados. Se encontró sílice solamente en los cementos Portland tipo I y bismuto, únicamente en el ProRoot MTA® (tabla 1). 20 ¦ Revista Salud Bosque ¦ Volumen 3 ¦ Número 2 ¦ Págs. 17-22

ProRoot MTA® Vs. Portland tipo I CEMEX-Samper®

Portland tipo I CEMEX-Samper® Vs CEMEX- Diamante®

> 0,05

* Diferencia estadísticamente significativa Tabla 2. Comparación de los tres cementos para cada elemento Prueba de Tukey

Discusión El MTA es un derivado del cemento Portland, con propiedades químicas similares, y desarrollado, entre otros usos, como material de retrobturación (4). En efecto, en varios estudios se ha comparado la composición química del MTA y del Portland tipo I, concluyéndose que los dos cementos tienen componentes en común (13,15-17), lo cual fue confirmado

ANÁLISIS DE LA COMPOSICIÓN QUÍMICA DE LOS CEMENTOS TIPO MTA Y PORTLAND TIPO I

por este estudio en el que se comparó la composición química de tres cementos: dos Portland tipo I (CEMEXSamper®, CEMEX-Diamante®) y el ProRoot MTA®. Los resultados se reportan en porcentaje de peso de cada elemento, evaluados mediante la microsonda EDX, tal y como se ha reportado en estudios anteriores (19-21). A diferencia de otros estudios, como los de Funteas, et al. (22), Asgary, et al. (23), y Camilleri, et al. (21), en el presente estudio no se reportan los resultados en porcentaje de composición de óxidos, por lo que los porcentajes en cifras pueden ser diferentes. No obstante, a pesar de esta limitación, tanto en el presente estudio como en otros (9,15,21,22,23), se encontró aluminio, sílice y calcio en los tres cementos estudiados; la diferencia estuvo en que en el presente se aplicaron pruebas estadísticas y se encontraron diferencias estadísticamente significativas en la concentración de estos elementos entre los cementos evaluados. Estrela, et al., encontraron, además, trazas de otros elementos como magnesio, hierro, potasio y sodio, que fueron reportados a manera de compuestos de óxido en una concentración menor de 3 %. En el presente estudio, las concentraciones de estos elementos fueron también mucho menores de 3 %, pero se descartaron debido a que las lecturas presentaron errores de intensidad de la muestra que no pudieron ajustarse mediante la curva de convolución. El elemento con mayor concentración en los tres cementos fue el calcio, aunque en menos porcentaje en el ProRoot MTA® que en los Portland I. Se ha observado que el calcio puede formar compuestos con otros elementos presentes, proporcionando la característica de biocompatibilidad a los cementos porque permite desarrollar un pH básico (9,20,21). El sílice fue el segundo elemento encontrado en mayor proporción en los tres cementos, con mayor concentración en el ProRoot MTA®; este elemento forma el silicato tricálcico (3CaOSiO2) al unirse con el calcio y el oxígeno, compuesto que le brinda al cemento su resistencia mecánica (21). El elemento con menor porcentaje en los cementos, según los resultados de este estudio, fue el aluminio, que le proporciona resistencia contra la corrosión (24). La importancia de cada elemento está determinada por el tipo de compuesto que forma, que mejora las propiedades físicas y mecánicas, al igual que la solubilidad y la resistencia (15). Una de las diferencias que se encontraron en la composición química de los cementos Portland I y el MTA, fue la presencia de bismuto en el MTA y su ausencia en los Portland I, tal y como se ha reportado

en diferentes estudios (15,21,22,23); este elemento le proporciona al MTA la característica de radiopacidad (10,12,20,23,24). El sílice solo se presentó en los dos cementos Portland tipo I, pero no se encontraron diferencias estadísticamente significativas al compararlos entre sí. Al respecto, Estrela, et al. (15), reportaron una proporción de 3 % de óxido de azufre en el Portland tipo I, siendo el único estudio en donde se menciona la presencia de este elemento en forma de compuesto. En el presente estudio, se obtuvo un porcentaje de peso sólido de sílice de 1,65 % en el CEMEX-Diamante®, y de 2,08 %, en el CEMEX-Samper®. También se ha demostrado la efectividad del MTA y del Portland en otras aplicaciones clínicas: ayudan a preservar la vitalidad pulpar cuando se utilizan en pulpotomías, debido a la capacidad de adhesión celular que favorece la formación de tejido duro y blando (11). Además, Abdullah, et al. (4), reportaron que el cemento Portland no es tóxico y tiene potencial para promover la cicatrización ósea. Recientemente, se ha demostrado la actividad antimicrobiana de estos cementos ante Enterococcus faecalis, Micrococcus luteus, Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, Pseudomonas aeruginosa y Candida albicans, sin ninguna efectividad contra Escherichia coli (15,25). El cemento Portland podría ser un material alternativo frente al MTA. Sin embargo, es necesario hacer estudios clínicos de citotoxicidad y analizar los posibles riesgos, para poder utilizarlo con seguridad en seres humanos, teniendo en cuenta que en el presente estudio se encontraron diferencias significativas en la proporción de cada elemento en común, entre el cemento MTA y los dos cementos Portland tipo I, y se encontró sílice solo en los cementos Portland I, aunque en un muy bajo porcentaje.

CONFLICTO DE INTERÉS Los autores no registran conflictos de interés en este artículo.

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PREVALENCIA Y FACTORES ASOCIADOS AL CONSUMO DE CIGARRILLO EN ESTUDIANTES DE NOVENO, DÉCIMO Y UNDÉCIMO GRADO EN UNA INSTITUCIóN EDUCATIVA DE LA LOCALIDAD DE USAQUéN BOGOTÁ COLOMBIA1 PREVALENCE AND ASSOCIATED FACTORS IN CIGARETTE CONSUMPTION OF STUDENTS OF NINTH, TENTH AND ELEVENTH GRADE IN AN EDUCATIONAL INSTITUTION OF USAQUEN, BOGOTÁ, COLOMBIA Narda Carolina Delgado. Edgar Antonio Ibáñez. 4 Andrea Ferrucho-Suárez. 5 Luna Santos Guevara. 6 Jessika Cipagauta Gaviria. 2 3

Resumen

Abstract

Objetivo. Determinar la prevalencia del consumo de cigarrillo en adolescentes de una institución educativa de la localidad de Usaquén en el año 2012.

Objective: To determine the prevalence of cigarette smoking among adolescents in a State Educational Institution of Usaquén in 2012.

Materiales y métodos. Se llevó a cabo un estudio de corte transversal en una población de estudiantes de grados noveno, décimo y undécimo de una institución educativa de la localidad de Usaquén; el tipo de muestreo fue no probabilístico y la muestra estuvo conformada por 198 estudiantes. El instrumento de recolección tuvo en cuenta las características sociodemográficas, la prevalencia y los factores asociados al consumo de cigarrillo.

Materials and Methods: A cross-sectional study was carried out in a population of students in grades nine, ten and eleven of an educational institution in Usaquen; the sampling type was non-probabilistic, and the sample consisted of 198 students. The survey instrument took into account socio-demographic characteristics, prevalence and factors associated with smoking.

Resultados. El grupo estuvo conformado por 198 estudiantes con predominio del sexo femenino con el 57,1 % (n=113); la edad promedio fue de 15,2 ± 0,94 años con un

Results: The group consisted of 198 students where the female gender was predominant in 57.1% (n=113), the average age was 15.2 ± 0.94 years with a minimum of 14 and a maximum of 19 years. The prevalence of ever

Recibido el 25/09/2013 Aprobado el 06/11/2013 1. Artículo de investigación. 2. Instrumentadora Quirúrgica, Especialista en Docencia y Administración Universitaria, docente Instructor Asociado. Universidad El Bosque. Candidata a Maestría en Salud Pública. delgadonarda@unbosque.edu.co 3. Profesor asistente Universidad El Bosque. Magíster en Epidemiología Clínica. ibanezedgar@unbosque.edu 4. Instrumentadora Quirúrgica, Universidad El Bosque. aferrucho@unbosque.edu.co 5. Instrumentadora Quirúrgica, Universidad El Bosque. lsantosg@unbosque.edu 6. Estudiante de Instrumentación Quirúrgica, Universidad El Bosque. jcipagauta@unbosque.edu.co

Narda Carolina Delgado. Edgar Antonio Ibáñez. Andrea Ferrucho-Suárez. Luna Santos Guevara. Jessika Cipagauta Gaviria.

mínimo de 14 y un máximo de 19 años. La prevalencia de consumo de alguna vez en la vida fue del 52 % (IC95% 45,04 %-58,96 %). Los factores asociados al consumo de cigarrillo fueron el tener un familiar fumador con una razón de prevalencia (RP) de 1,36 (IC95% 1,00-1,86), tener un amigo fumador con una RP de 2,49 (IC95% 1,534,05), un rendimiento académico menor de 3 con una RP de 3,33 (IC95% 1,59-6,95) y un rendimiento académico de 3,1 a 4,0 con una RP de 2,78 (IC95% 1,48-5,22). Conclusiones. El tener un familiar, un amigo fumador y un rendimiento académico bajo o intermedio están asociados al consumo de cigarrillo. Asimismo, hoy en día no se considera el sexo como un factor que predisponga al consumo de cigarrillos.

in life was 52% (95% CI 45.04% to 58.96%). The factors associated with cigarette smoking were having a relative smoker with a RP 1.36 (95%CI of 1.0-1.86), having a friend smoking with an RP of 2.49 (95% CI 1.53 to 4.05), lower academic performance to 3 with an RP of 3.33 (95% CI 1.59 to 6.95) and academic performance from 3.1 to 4.0 with an RP of 2.78 (95% CI 1.48 to 5.22). Conclusions: Having a family member, a friend smoking, poor academic performance and intermediate is associated with smoking. Also today is not considered gender as a predisposing factor. Key words: Prevalence, smoking, adolescents, risk factors, consumption of tobacco-derived products.

Palabras clave: prevalencia, tabaquismo, adolescentes, factores de riesgo, consumo de productos derivados del tabaco.

Introducción El consumo de cigarrillo en la población adolescente es una situación que genera preocupación por los efectos que conlleva su uso prolongado, como son el cáncer de pulmón y de las vías aéreas (1), las enfermedades respiratorias (1,2), las enfermedades cardiovasculares (3) y las enfermedades gastrointestinales (4); por lo tanto, se debe proteger a la población adolescente del efecto devastador del cigarrillo, de los factores que predisponen a dicho consumo y de los posibles daños que este puede causar, ya que el cigarrillo es una sustancia adictiva que puede generar dependencia y llevar al adolescente a sufrir daños irreparables en la salud (5). Es importante resaltar que el consumir cigarrillos es una conducta que depende de distintos factores como son la familia, la comunidad, los medios de comunicación y el entorno del adolescente (6-8). Por consiguiente, se deben implementar medidas que creen un nivel de conciencia en el adolescente, con las que se informe y eduque sobre los efectos que causa esta sustancia (5). A nivel mundial, según la Organización Mundial de la Salud (OMS), se observa que el consumo de tabaco aumentó en la población adolescente, pues se estima que alrededor de 150 millones de jóvenes consumían tabaco durante el 2010 (5) y, en Colombia, para el año 2008, según la Encuesta Nacional de Consumo de Sustancias Psicoactivas, el 44,5 % de la población encuestada había manifestado haber usado el tabaco 24 ¦ Revista Salud Bosque ¦ Volumen 3 ¦ Número 2 ¦ Págs. 23-30

alguna vez en su vida, y el consumo entre las edades de 12 a 17 años se encontraba en el 5,93 % del consumo de la población en general; en este mismo estudio se encontró que la edad de inicio estaba entre los 16 y los 17 años (9). Posteriormente, en el Estudio Nacional de Consumo de Sustancias Psicoactivas en la población escolar de Colombia para el año 2011, que se realizó con estudiantes que se encontraron entre las edades de 11 a 18 años, se encontró que el 24,3 % de la población encuestada había manifestado haber usado alguna vez en su vida el tabaco, y los hombres obtuvieron el mayor porcentaje (28 %) en relación con las mujeres (21 %); el consumo del último mes se encontró en el 10 % de la población en general, la prevalencia de consumo entre los estudiantes en edades de 11 a 12 años fue de 2,8 % mientras que la cifra aumenta con los estudiantes de las edades entre 16 y 18 años con el 17,4 %; el estudio señala que Bogotá era la ciudad con mayor índice de prevalencia del último mes y, asimismo, este estudio estableció los 12 años como la edad de inicio de consumo del tabaco (10). El uso del cigarrillo se ha convertido en un problema de salud pública que afecta a toda una comunidad; se propone el acompañamiento en los procesos de desarrollo humano, como lo indica el enfoque biopsicosocial que caracteriza a la Universidad El Bosque , donde se observa al hombre como un ser compuesto de factores biológicos, psicológicos, sociales y culturales, y así permite comprender al ser humano en todas sus

Prevalencia y factores asociados al consumo de cigarrillo en estudiantes de noveno, décimo y undécimo grado en una institucion educativa de la localidad de Usaquen Bogotá Colombia

dimensiones (11); y, a su vez, como lo indican y avalan las leyes colombianas en las cuales se fundamenta la protección de la población adolescente y no fumadora (12-14), y se establecen políticas públicas para la prevención del tabaquismo (12). El objetivo general fue determinar la prevalencia del consumo de cigarrillo en adolescentes de una institución educativa de la localidad de Usaquén en Bogotá, durante el año 2012.

Materiales y métodos La investigación se llevó a cabo mediante la aplicación de un estudio descriptivo de corte transversal, que permitió reconocer la prevalencia de la población y observar los factores asociados de una enfermedad o de otros daños a la salud (15). Este estudio fue evaluado y aprobado por el Comité de Investigaciones del Programa de Instrumentación Quirúrgica adscrito a la Facultad de Medicina de la Universidad El Bosque; igualmente, el proyecto fue aprobado por la institución educativa y por cada uno de los estudiantes ya que los participantes mayores de 14 años firmaron el consentimiento informado por sus representantes legales en el que se les informaba el objetivo de la investigación, los riesgos y beneficios, y, a su vez, se les aclaró que este estudio era de riesgo mínimo y que su privacidad iba a ser protegida. La población inicial estuvo conformada por un total de 228 estudiantes de noveno, décimo y undécimo de la institución educativa para el año 2012. Se manejaron los siguientes criterios de inclusión: estudiantes que se encontraban matriculados, los que asistieron el día de la encuesta, los que firmaron el consentimiento informado con lo que quedó manifiesta su voluntad de participar en la investigación y los alumnos mayores de 14 años; los criterios de exclusión fueron los siguientes: estudiantes que no quisieron participar en la investigación y quienes se encontraran en condiciones no aptas para responder. El tipo de muestreo fue no probabilístico. El tamaño calculado de la muestra fue de 184 estudiantes, con una confiabilidad del 95 %, una precisión del 4 % y una prevalencia esperada de consumo de cigarrillo en el último mes del 32 %. Hubo pérdidas en 5 cuestionarios por no cumplir con la edad mínima para la aplicación del instrumento, y 25 estudiantes no realizaron la encuesta, 10 de ellos no asistieron el día de la aplicación y 15 estudiantes no aceptaron participar en el estudio; el tamaño final de la muestra fue de 198 estudiantes que cumplía con el mínimo requerido de 184 estudiantes.

La investigación se llevó a cabo con un cuestionario autónomo basado en la Encuesta Mundial sobre Tabaquismo en Jóvenes (EMTA-JOVEN) que se aplicó en Chile en el 2003, donde se seleccionaron preguntas referentes a esta investigación y las demás preguntas se formularon con base en las variables a estudiar, se validó el instrumento por expertos y mediante una prueba piloto que se desarrolló en una institución educativa con condiciones similares a la institución donde se realizó la investigación, se contó con autorización previa de la institución y se hizo con los estudiantes de grado once en el año 2011. El instrumento definitivo se aplicó con un total de 26 preguntas divididas en capítulos que contiene los aspectos sociodemográficos, prevalencia y factores asociados. El posible sesgo que se pudo presentar fue el de información, por ser característico del tipo de estudio; para controlarlo o minimizarlo, el cuestionario lo aplicó el grupo investigador sin delegar esta responsabilidad en otro. Se tuvo la precaución de guardar o no solicitar el nombre o algún dato que identificara a los estudiantes o a la institución respectiva. La digitación y depuración de los datos se hicieron en Microsoft Excel™, versión 2010, y posteriormente se analizaron en el programa Epi-Info™, versión 3.5.1. Se describieron las variables cualitativas mediante distribuciones de frecuencias absolutas y porcentuales, y las variables cuantitativas con medidas de tendencia central, como el promedio, y medidas de dispersión, como la desviación estándar; se midió la variación mediante el coeficiente de variación u homogeneidad (0 a 10 % homogéneo; 11 a 20 %, medianamente homogéneo; mayor de 20 %, heterogéneo). Para determinar la asociación bivariada se utilizó la prueba de ji al cuadrado de Pearson y las medidas de riesgo como la razón de prevalencia. Todas las pruebas se practicaron con un nivel de significancia del 5 % e intervalos de confianza del 95 %.

Resultados Se aplicó el instrumento de recolección en mayo de 2012 a los estudiantes de los grados noveno, décimo y undécimo de la institución educativa. En total, la población estaba conformada por 228 estudiantes; bajo los criterios de exclusión, 15 estudiantes no desearon participar en la encuesta, 10 no asistieron el día de la aplicación del instrumento y 5 estudiantes no cumplieron el rango de edad (13 años) que se requería para completar la encuesta. Finalmente, se contó con 198 estudiantes en la investigación, pues fueron los que cumplieron con los criterios de inclusión y exclusión. Revista Salud Bosque ¦ Volumen 3 ¦ Número 2 ¦ Págs. 23-30 ¦ 25

Narda Carolina Delgado. Edgar Antonio Ibáñez. Andrea Ferrucho-Suárez. Luna Santos Guevara. Jessika Cipagauta Gaviria.

Aspectos sociodemográficos El sexo femenino fue el predominante con 57,1 % (n=113). El 92,7 % (n=179) de los estudiantes se encontró con mayor frecuencia en las edades de 14, 15 y 16 años. El promedio de edad fue de 15,21 ± 0,9 años, con un mínimo de 14 y un máximo de 19; la variabilidad fue homogénea (CV=6,2%). El 92,7 % (n=177) de la población se encontró en los estratos socioeconómicos 1, 2 y 3. La composición familiar más sobresaliente fue la de madre, padre y hermanos, seguida de la de madre y hermanos (tabla 1). Variable Curso

Estrato social

Característica

Frecuencia

Porcentaje

Noveno

39,4

Decimo

35,4

Once

25,3

Uno

2,6

Dos

41,4

Tres

48,7

Cuatro o más

7,3

Madre, padre/ hermanos

115

58,4

Madre/ hermanos

33,0

4,6

3,6

0,5

Composición Padre/ hermanos Familiar Otros familiares Otros no familiares

Tabla 1. Aspectos sociodemográficos

Prevalencia La prevalencia de consumo de cigarrillos alguna vez en la vida fue de 52 % (IC95% 45,04-58,96). La prevalencia de consumo de cigarrillos en el último mes fue del 32 % (IC95% 25,50-38,50), el consumo de cigarrillos del último año fue del 44 % (IC95% 37,37-51,20). Y en la actualidad, consume cigarrillos el 24,5 % de los estudiantes (IC95% 18,5-30,5). La edad de inicio del consumo de cigarrillo se encuentra en el rango de los 12 a los 15 años, con un porcentaje acumulado de 76,7 % (n=79). Respecto al consumo del último cigarrillo, la respuesta más frecuente fue haberlo consumido la última semana. El 80 % (n=32) de los estudiantes encuestados consumía a la semana entre 1 y 2 cigarrillos. Los estudiantes no pueden comprar los cigarrillos por unidad, generalmente adquieren los cigarrillos por medio de un amigo y lo adquieren en una tienda o supermercado. Los estudiantes habitualmente fuman en fiestas y reuniones, seguidas de 26 ¦ Revista Salud Bosque ¦ Volumen 3 ¦ Número 2 ¦ Págs. 23-30

lugares públicos y en casa de amigos. Predomina el no fumar cuando consumen alcohol (tabla 2). Variable ¿Qué edad tenía cuando fumó cigarrillo por primera vez?

Aproximadamente hace cuanto fumó su último cigarrillo.

¿Cuántos cigarrillos consume en la semana?

¿Usted puede comprar cigarrillos sueltos (por unidad) donde vive?

¿Cómo adquiere los cigarrillos la mayoría de las veces?

¿Dónde fuma habitualmente? (Opción De múltiple respuesta)

¿Cuándo consume alcohol lo acompaña con cigarrillo?

Característica

Frecuencia

Porcentaje

7 años o menos

1 3,9

8 a 9 años

10 a 11 años

9,7

12 a 13 años

39,8

14 a 15 años

36,9

16 años o más

8,7

Última semana

63,5 28,1

Último mes

Mayor a 1 mes

8,3

57,5

22,5

2,5

33,7

No sabe

16,3

En una tienda o supermercado

34,1

Le da dinero a una persona para que se los compre

12,1

Lo pide a un amigo(a)

48,4

Otra forma ¿Cuál?

5,5

Hogar

Colegio

1,5

Casa amigos

12,1

Fiestas y reuniones

24,7

Lugares públicos

19,2

Otros lugares

0,5

Todas las veces

Algunas veces

Nunca

No consumo alcohol

Tabla 2. Distribución de características de prevalencia de consumo de cigarrillo

Prevalencia y factores asociados al consumo de cigarrillo en estudiantes de noveno, décimo y undécimo grado en una institucion educativa de la localidad de Usaquen Bogotá Colombia

Características generales Se encontró que en las familias alguno de los miembros consume cigarrillos. Entre estos familiares se encuentran tíos, primos y abuelos. Fue frecuente observar que los amigos fumaran pero, a su vez, estos no los incitaron a fumar. La publicidad no influye en el hábito de fumar pero afirman que dicha publicidad puede influir en otros jóvenes. Los estudiantes manifiestan que últimamente Pregunta ¿Alguna persona de su familia consume cigarrillo?

¿Quién de sus familiares o personas conocidas consume cigarrillo?

¿Sus amigos fuman? ¿Sus amigos o conocidos lo han incitado a fumar? ¿La publicidad del tabaco influye para que usted fume? ¿Cree usted que la publicidad del tabaco influye en otros jóvenes de su edad para que ellos fumen? En los últimos 30 días, ¿Cuántos anuncios publicitarios de cigarrillos vio en periódicos, revistas, televisión, carteles? En los últimos 30 días ¿Cuántos mensajes en contra del tabaco vio o escucho? (televisión, radio, carteles, periódicos, revistas, películas, etc.). Su promedio académico en general, ¿Se encuentra en cuál de los siguientes rangos?

¿Qué lo motiva a fumar?

han visto pocos anuncios publicitarios sobre el cigarrillo. Asimismo, se han visto pocos anuncios en contra de este. En cuanto a la pregunta “¿Qué lo motiva a fumar?” se observó que la mayor respuesta fue “otro motivo” y estos fueron el estrés y la conducta de probar el cigarrillo. El promedio académico de los estudiantes se encontraba con mayor frecuencia en el rango de 3,1 a 4,0 (tabla 3).

Características

Frecuencia

Porcentaje

128

64,6

34,3

Madre

9,1

Padre

13,6

Hermanos

10,1

Otros Familiares

Otros No Familiares

143

72,2

26,3

33,8

127

64,1

Mucho

Un poco

16,7

Nada

153

77,3

Mucho

19,2

Un poco

118

59,6

Nada

17,7

Muchos

22,2

Pocos

100

50,5

Ninguno

25,8

Muchos

18,2

Pocos

44,9

Ninguno

35,9

0 – 3.0

5,1

3.1 – 4.0

147

74,2

4.1 – 5.0

19,2

Sentirse grande para fumar

6,5

Ser aceptado por su grupo de amigos (socialmente)

5,2

Presión de grupo

3,9

Parecer un hombre o una mujer interesante

3,9

Otro motivo. ¿Cuál?

31,2

Tabla 3. Características generales relacionadas con el consumo de cigarrillo

Revista Salud Bosque ¦ Volumen 3 ¦ Número 2 ¦ Págs. 23-30 ¦ 27

Narda Carolina Delgado. Edgar Antonio Ibáñez. Andrea Ferrucho-Suárez. Luna Santos Guevara. Jessika Cipagauta Gaviria.

Factores asociados al consumo de cigarrillo El consumir cigarrillo alguna vez en la vida se asoció con tener un familiar o un amigo fumador, el haber

estado influenciado por un poco de publicidad y, asimismo, con tener un rendimiento académico bajo o intermedio (tabla 4).

Consumo alguna vez en la vida

Factor Asociado

RP (IC 95%)

Sexo

Masculino Femenino

47 56

38 57

0,424

1,12(0,85-1,46)

Edad

14 15 ≥16

18 42 40

29 33 31

0,28

1 1,46(0,97-2,21) 1,47(0,97-2,23)

Estrato social

1 2 3 ≥4

3 37 51 9

2 42 42 5

0,746

0,93(0,41-2,11) 0,73(0,46-1,15) 0,85(0,55-1,31) 1

¿Alguna persona de su familia consume cigarrillo?

Si No

74 29

54 39

0,043(*)

1,36(1,00-1,86)

¿Sus amigos fuman?

Si No

89 13

54 39

0.000(*)

2,49(1,53-4,05)

¿Sus amigos o conocidos lo han incitado a fumar?

Si No

40 61

27 66

0,122

1.24(0,95-1,62)

¿La publicidad del tabaco influye para que usted fume?

Mucho Un poco Nada

4 22 76

4 11 77

0,205

1,01(0,49-2,05) 1,34(1,01-1,79) 1

Su promedio académico en general, ¿Se encuentra en cuál de los siguientes rangos?

0 – 3.0 3.1 – 4.0 4.1 – 5.0

7 86 8

3 61 30

0,000(*)

3,33(1,59-6,95) 2,78(1,48-5,22) 1

RP: razón de prevalencia; * nivel de significancia del 0,05 Tabla 4. Variables asociadas al consumo del cigarrillo

Discusión Es de gran importancia proteger a la población adolescente de los efectos nocivos del consumo de cigarrillo. Resaltando que el tabaquismo es un problema de salud pública, se llevó a cabo una investigación con los estudiantes mayores de 14 años de una institución educativa de Bogotá, con el fin de identificar la prevalencia y los factores asociados al uso de cigarrillo. Un aspecto importante es identificar la edad de consumo; en un estudio hecho en Bogotá durante el 2001 con alumnos entre los 13 y los 15 años, el 61,6 % alguna vez en la vida había probado cigarrillos, al menos, con una o dos aspiradas (16); en esta investigación, el consumo de alguna vez en la vida fue menor con un resultado del 52 %. 28 ¦ Revista Salud Bosque ¦ Volumen 3 ¦ Número 2 ¦ Págs. 23-30

Con respecto al consumo de cigarrillo en el último mes, en un estudio hecho en Bucaramanga en el 2005, este fue de 3,8 % (IC95% 2,7-4,9) (17); en otro estudio hecho en Cartagena en el 2007, fue del 6,9 % (18), y en un estudio hecho en Santa Marta en el 2005, el consumo de cigarrillo durante el último mes fue 9,8 % (IC95% 8,8-10,8) (19); mientras que en el estudio que se llevó a cabo en la institución educativa de Bogotá, se encontró que la prevalencia de consumo en el último mes fue del 32 % de toda la muestra encuestada (IC95% 25,5-38,5); de este modo, se evidencia un aumento en el consumo. Además de la prevalencia de consumo, es importante identificar los factores asociados; en un estudio hecho

Prevalencia y factores asociados al consumo de cigarrillo en estudiantes de noveno, décimo y undécimo grado en una institucion educativa de la localidad de Usaquen Bogotá Colombia

en Bucaramanga en el 2005, se encontró como factor asociado el tener un amigo fumador o consumidor de alcohol (OR=3,71; IC95% 1,71-8,04) (17). Los resultados arrojados en la institución educativa en Bogotá, muestran significativa importancia de tener un amigo fumador y es considerado factor asociado ya que en el adolescente lo conducen a probar esta sustancia, (RP=2,48; IC95% 1,53-4,05).

miento académico bajo o medio, lo que influye en una conducta de curiosidad por consumir esta sustancia. El estudio determinó que en cuestión de sexo, el género este no es factor asociado. Se halló que en la actualidad se presenta un control exhaustivo en cuanto a la venta de cigarrillos por unidad y la compra de los mismos por menores de edad, lo cual muestra la importancia y el reconocimiento de la normatividad colombiana.

El 18,2 % de la población de esta investigación ha visto o ha escuchado anuncios publicitarios en contra del cigarrillo, considerándose como bajo comparado con el estudio de Bogotá donde el 83,6 % de los estudiantes había visto mensajes contra el tabaco en los medios (16). Aunque en este estudio se encontró otro factor asociado relacionado con la intensidad en la publicidad (RP=1,34; IC95%1,01-1,79).

Recomendaciones

En el estudio de Bucaramanga, se encontró como posible factor asociado el bajo rendimiento académico de los estudiantes (OR=3,83; IC95% 1,03-14,18) (17). En la investigación realizada en la institución educativa de Bogotá, es similar el resultado de dicho factor (RP=3,33; IC95%1,59-6,95), agregando, además, los estudiantes de mediano rendimiento académico (RP=2,78; IC95% 1,48-5,22).

Se recomienda hacer estudios para determinar las causas que originan la asociación entre tener un bajo rendimiento académico y el consumo de cigarrillos.

En el estudio de Cartagena del 2007, el 48,4 % informó tener disfunción familiar. Las variables familiares padre fumador (OR=2,4) y hermano fumador (OR=2,06) mostraron asociación estadísticamente significativa con el consumo de cigarrillos (18). En el estudio de la institución educativa de Bogotá, el tener un familiar consumidor de cigarrillo, genera en el adolescente curiosidad y le hace adquirir una conducta exploratoria (RP=1,36; IC95% 1,00-1,86). Tradicionalmente, el sexo se ha considerado un factor de riesgo, mientras que en la investigación realizada por el grupo en la institución educativa en Bogotá, no fue un factor influyente.

Conclusiones En el estudio llevado a cabo en la institución educativa en Bogotá, localidad de Usaquén, se encontró que los estudiantes tenían un rango de edad de inicio al consumo de cigarrillo entre los 12 y los 15 años; he aquí la importancia de iniciar campañas educativas a temprana edad entre los adolescentes, como estrategia de prevención. Se identificaron como factores asociados al consumo de cigarrillo el tener un amigo fumador o consumidor de alcohol, el tener un familiar fumador y un rendi-

Se diferencian los cambios tanto sociales, culturales y legislativos de los últimos años; por lo tanto, estos se deben considerar al momento de establecer campañas educativas y preventivas en la población adolescente de las distintas regiones del país.

Es de gran importancia que las instituciones educativas incluyan en sus programas de bienestar la atención y el acompañamiento a los adolescentes en cuanto a las temáticas de prevención y abandono del consumo de cigarrillo.

Agradecimientos Al rector, Jesús Humberto León Verdugo, de la institución educativa ubicada en La Calera, por la colaboración para hacer la prueba piloto; a la rectora, Stella Sofía Valenzuela Pérez, y a la coordinadora de Bienestar, Diana María Hernández, de la institución educativa ubicada en Bogotá en la localidad de Usaquén. A la Universidad El Bosque, Programa de Instrumentación Quirúrgica, por el apoyo brindado.

Conflicto de interés Los autores declaran no tener ningún conflicto de interés respecto al presente artículo de investigación.

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Evaluación de un estudio clínico sobre el efecto de la oración intercesora remota en pacientes críticamente enfermos 1 Critical appraisal of a clinical study on the effect of remote intercessory prayer in severely ill patients 2

María Inés Sarmiento Medina

Resumen

Abstract

Introducción. Las medicinas alternativas y complementarias son un recurso de salud de amplia difusión en la población general, sin embargo su eficacia clínica es materia de discusión. Algunas instituciones reconocidas en este campo sugieren que las investigaciones sobre los diversos tratamientos deben seguir los mismos requisitos de calidad y de evaluación de la evidencia que las de cualquier intervención médica alopática y someterse a los mismos criterios de verificación de cualquier innovación científica en salud.

Introduction. Complementary and alternative medicines are a health resource widespread in the general population, but its clinical efficacy is a matter of discussion. Some recognized institutions in this field suggest that research on complementary therapies should follow the same quality requirements and evaluation of the evidence than any allopathic medical intervention and undergo the same quality standards.

Objetivo. Evaluar críticamente un ensayo clínico publicado sobre el efecto de la oración intercesora remota (OIR), en pacientes críticos hospitalizados en la unidad de cuidados intensivos. Metodología. Se revisó el estado del arte de la investigación sobre el efecto de la OIR y se describieron puntos de controversia. Se analizó la argumentación que ofrece el

Objective. To critically evaluate one published clinical trial on the effect of remote intercessory prayer in critically ill patients hospitalized in an intensive care unit. Methodology. It was done a review of the research on the effect of remote intercessory prayer and a description of the points of dispute. It was made an analysis of the backgrownd and the argument, the methodological issues and the interpretation of results. A guide designed

Recibido el 25/08/2013 Aprobado el 10/10/2013 1. Reflexión sobre el estudio clínico: “Efecto de la oración de intercesión sobre la evolución de pacientes críticamente enfermos” Revista Salud Bosque 2012;2(2):22-8. 2. Médica, Especialista en Epidemiología, Universidad de Antioquia. M.Sc. en Bioética Universidad El Bosque. Profesora asociada Facultad de Medicina Universidad El Bosque, Bogotá, D.C. Colombia. sarmientomaria@unbosque.edu.co

María Inés Sarmiento Medina

estudio y se evaluaron críticamente los aspectos relacionados con el diseño, la recolección de información y la interpretación de resultados. Se utilizó la guía de evaluación elaborada por el National Collaborating Centre of Methods and Tools de McMaster University, del Canadá, que se fundamenta en los criterios compilados por Gordon Guyatt y Drummond Rennie (2002). Resultados. Se observa ausencia de un marco teórico que fundamente el fenómeno de investigación y fallas metodológicas en la distribución aleatoria, el enmascaramiento, la estandarización de la intervención y la valoración e interpretación de los resultados. Conclusión. El estudio no cumple los criterios de calidad de los ensayos clínicos y la evidencia aportada no puede aplicarse a ninguna población. En la literatura científica revisada se menciona que este tipo de problemas son frecuentes en estudios sobre medicinas alternativas.

by the National Collaborating Centre of Methods and Tools of McMaster University was used. Results. It was observed an absence of a theoretical framework of research phenomenon and methodological flaws in randomization, blinding, standardization of intervention, outcomes assessment and interpretation of results. Conclusion. The study does not meet the quality criteria of clinical trials and the evidence provided could not be applied to any population. The revised literature mentions that such problems are common in research on alternative and complementary therapies. Keywords. Clinical trial as topic; evaluation research, validation studies as topic, complementary medicine.

Palabras clave. (Términos DeCS): Ensayos clínicos como asunto; estudios de evaluación; terapias complementarias; terapias espirituales.

Introducción El uso de las llamadas medicinas alternativas o complementarias está considerablemente difundido en la población general, sin embargo, su eficacia y su seguridad solo excepcionalmente se han demostrado científicamente. Las reflexiones por parte de los practicantes de estas terapias y las críticas que se hacen desde fuera son numerosas, y algunas incisivas, pues advierten sobre el carácter lucrativo de la oferta de diversas intervenciones cuyo beneficio real debe ser evaluado, ya que el gasto de los ciudadanos destinado a estos tratamientos es muy alto. Solamente en los Estados Unidos se reportó en el año 2007 que este rubro correspondió a 34 billones de dólares (1).

La aplicación de estos criterios implica la publicación de las investigaciones en revistas científicas con el fin de que se sometan a ser evaluadas bajo las reglas de las comunidades científicas y respondan a estándares de calidad relacionados con el lenguaje, la lógica, el rigor, la validez interna y externa, la reproducibilidad y la ética. En una primera instancia, los trabajos son analizados por expertos que conforman los comités editoriales de dichas revistas y, una vez publicados, los lectores también juzgan la calidad, evalúan los métodos, interpretan los resultados y deciden si sus conclusiones son aplicables a las situaciones cotidianas de su práctica profesional.

El Centro Nacional de Medicinas Alternativas y Complementarias, que forma parte del grupo de los Institutos Nacionales de Salud de los Estados Unidos, recomendó en el año 2009 que a éstas medicinas alternativas y complementarias se debían aplicar los mismos principios y requisitos de evidencia de eficacia que se aplican actualmente a la llamada medicina convencional, con el fin de hacer un manejo ético y responsable al aplicarlas en los pacientes (2). Esto significa que se está haciendo un llamado a la aplicación de criterios rigurosos en lo que respecta a los diseños de investigación y evaluación de la evidencia de su eficacia y sus efectos indeseables.

Existen numerosos instrumentos que se han estandarizado para medir de la manera más completa posible la calidad de los diversos estudios. Entre ellos se destacan las guías propuestas por la iniciativa STROBE (Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology) (3), el programa CASP (Critical Appraisal Skills Programme) del Reino Unido (4), el SIGN (Scottish Intercollegiate Guidelines Network) (5), también del Reino Unido, el grupo CONSORT (Consolidated Standards of Reporting Trials) con la actualización Research Methods & Reporting (6) y la conocida escala de Jadad (7), propuesta en Oxford por el investigador colombiano Alejandro Jadad y su grupo.

32 ¦ Revista Salud Bosque ¦ Volumen 3 ¦ Número 2 ¦ Págs. 31-42

Evaluación de un estudio clínico sobre el efecto de la oración intercesora remota en pacientes críticamente enfermos

La mayoría de estas guías tienen en común que evalúan, entre otros, los aspectos metodológicos básicos de los estudios de investigación cuantitativa en el campo de la salud, como son: el diseño apropiado para la pregunta de investigación, las definiciones operativas, la medición adecuada y precisa, el control de los sesgos, la selección de los individuos incluidos en el estudio, la distribución y comparabilidad de los grupos y la interpretación de los resultados.

o podría producirse la supuesta relación causa-efecto de la OIR en la evolución de los pacientes. Tampoco presenta una definición operativa del fenómeno de investigación particularmente de la medida de intervención que se está sometiendo a prueba.

La técnica experimental, característica de las ciencias naturales, exige un diseño metodológico preciso y riguroso con el fin de garantizar la reproducibilidad. No obstante, el conocimiento científico, más allá del experimento, se caracteriza por el aporte que pueda hacer a la consolidación de teorías explicativas de los fenómenos de la naturaleza (8, 9) . Por ello, todo experimento científico se mueve en el campo del conocimiento existente, es decir, de las teorías explicativas aceptadas en el momento con el fin de cuestionarlas, refutarlas o reforzarlas con nuevas o mejores hipótesis para poner a prueba.

La OIR es un caso especial de las medicinas alternativas y complementarias, pues no se hace una intervención directa sobre el paciente, en razón a que no es una terapia física, ni química ni psicológica a la cual se exponga éste de manera presente, consciente y autónoma. Es una acción a distancia realizada por otras personas quienes, fundamentadas en una creencia religiosa, buscan mediar entre el enfermo y Dios, suplicándole que actúe mediante su poder sobrenatural para que el enfermo se cure. No es un requisito que el paciente tenga conocimiento de que se está pidiendo por él, ni tampoco que esté presente durante el procedimiento (12).

Este trabajo de análisis crítico tendrá en cuenta los aspectos metodológicos, pero también algunos supuestos teóricos y epistemológicos que aparecen tácita o explícitamente en el artículo de la sanación mediante la oración a distancia u oración intercesora remota (OIR). Se consideró necesario hacer una revisión sobre los desarrollos de la investigación en este campo ya que es poco conocido y en el estudio analizado no se presenta un contexto científico del tema.

Metodología El examen de los supuestos teóricos y epistemológicos se hizo con base en la argumentación presentada en todos los capítulos del trabajo. Para el examen de los aspectos metodológicos, se utilizaron los criterios compilados por Guyatt y Rennie en 2002 (10) y adaptados para un formato diseñado por el National Collaborating Centre of Methods and Tools, de McMaster University de Canadá (11).

Resultados Aspectos teóricos y epistemológicos Fundamentos teóricos. El artículo no tiene una estructura teórica que presente los avances, las inconsistencias o las áreas del conocimiento en construcción sobre el tema de la sanación a distancia en general ni sobre los mecanismos mediante los cuales se produce

Para analizar el artículo y tener una comprensión más amplia de la OIR y de los desarrollos científicos en este campo, fue necesario consultar otras fuentes.

Algunas personas han atribuido la mejoría o la curación del enfermo a la OIR y su difusión ha permitido configurar dos tipos de explicaciones, ambas metafísicas: una fundamentada en creencias religiosas y otra fundamentada en energías o fuerzas desconocidas por la ciencia actual. Como es de esperarse, existe controversia sobre si el asunto de la curación a distancia mediante la oración, en cuanto metafísico, podría o debería ser abocado por la investigación científica. Hay posturas y cuestionamientos desde diversas perspectivas. La explicación religiosa se sustenta en dos de los dogmas de la religión católica: Dios es todopoderoso y Dios es infinitamente bueno (13). Mediante la oración, los hombres en su inferioridad piden encarecidamente a Dios que les quite el sufrimiento y la enfermedad, y Dios, en su infinita bondad, atiende sus ruegos y cura a los enfermos. A esta explicación le surgen varias objeciones que son de difícil respuesta desde el pensamiento científico: 1. Si la voluntad de Dios cede ante los ruegos de los hombres, entonces el poder de los hombres sería superior al poder de Dios. De ser así, entraría a cuestionarse el principal dogma religioso de que Dios tiene poder supremo sobre todo el universo. 2. Si la sabiduría de Dios es infinita, no puede incurrir en el error. Entonces, no podría deshacer el Revista Salud Bosque ¦ Volumen 3 ¦ Número 2 ¦ Págs. 31-42 ¦ 33

María Inés Sarmiento Medina

curso de su decisión sobre la enfermedad o la curación de un paciente como respuesta a las oraciones y súplicas de los hombres, pues su decisión era la más acertada en su momento.

2. No tiene sentido investigar sobre la OIR, pues no es posible diferenciar sus efectos de otros fenómenos paranormales como los de la telepatía o la clarividencia (15).

3. Si la bondad de Dios es infinita, no estaría bien actuar solo a favor de los enfermos por quienes piden los rezadores, pues los demás estarían sufriendo, desprotegidos de la acción divina. Se estaría cuestionando la bondad y justicia de la acción divina.

3. En recientes estudios en el campo de la física, se afirma que se ha encontrado un efecto distante de la consciencia humana sobre microsistemas electrónicos. Esto abre la posibilidad de que muchas consciencias que actúan simultáneamente en el momento de la oración, puedan actuar de manera remota sobre un organismo vivo fenómeno que debe ser investigado (16).

4. Si la sabiduría de Dios es infinita, Él tiene conocimiento de lo que más le conviene a cada individuo, ya sea curarse, morir o sufrir, independientemente de que los hombres pidan o no por él. Entonces, ¿por qué es necesario recurrir a los intercesores? 5. Si la oración intercesora funciona beneficiosamente para el paciente puede atribuirse a la voluntad de Dios, pero si no lo hace, también puede atribuirse a la voluntad de Dios. ¿Cómo podría dilucidarse entonces su efecto? De los anteriores cuestionamientos puede deducirse que no hay un razonamiento que pueda explicar desde la lógica una relación causa-efecto que tiene su fundamento en una creencia religiosa. Además nunca será posible probar desde la ciencia la existencia de un ser superior. La única justificación que puede ofrecerse es que se trata de una creencia por la fe, es decir, que no necesita ser demostrada. Otra corriente mucho menos fuerte y con menos adeptos, es la que propone que el efecto de la OIR puede ser comprendido desde energías, fuerzas mentales desconocidas, una especie de ondas que se transmiten de un cerebro a otro y que actúan sobre un organismo entero para curarlo. Parece ser que el fenómeno de esta oración sería similar al descrito para la telepatía, la psicoquinesia, la telequinesia y otros del campo de la parapsicología. En dicha corriente se encuentran argumentos a favor y en contra de la investigación en este campo, como los siguientes: 1. Si las intenciones mentales mediante la OIR no producen mejoría en los pacientes, los médicos deberían evitar que sus pacientes recurrieran a ella. Si, por el contrario, la oración demuestra resultados beneficiosos, es un deber ético y una responsabilidad estudiar este fenómeno y ofrecer a los pacientes la oportunidad de acceder a ella. Por estos motivos, no debe descartarse de plano la investigación en este campo (14). 34 ¦ Revista Salud Bosque ¦ Volumen 3 ¦ Número 2 ¦ Págs. 31-42

4. Actualmente, el vacío del conocimiento sobre la consciencia, la mente y el cerebro, es muy grande y desconocemos muchos de sus mecanismos. Entre ellos podría estar la respuesta a la sanación mediante la OIR, se debe seguir investigando (17). De lo anterior se deduce que el hecho de que una persona se cure cuando se esperaba que su condición empeorara debido a sus circunstancias críticas, puede interpretarse de diversas maneras, es decir, con base en una red de creencias particular. Se han mencionado algunas de ellas. Desde el contexto religioso, se interpretaría como la demostración del poder de Dios, y no requiere ninguna otra explicación. Desde el no religioso, se interpretaría como debida a mecanismos aún desconocidos para la ciencia, que podrían actuar sobre las estructuras biológicas y transformarlas. Desde el contexto científico tradicional, es un fenómeno que se ubica por fuera del ámbito de los problemas científicos y no se enmarca en ninguna de las teorías explicativas de los fenómenos naturales aceptadas, por lo cual no debe ser objeto de estudio de la ciencia. Sobre todo, porque es imposible demostrar la existencia de un ser todopoderoso sometiéndose al rigor de la experimentación científica. Se han hecho también críticas desde la ética, argumentando que las investigaciones sobre la OIR, que pretenden utilizar diseños propios de los estudios clínico-terapéuticos, deberían tener en cuenta los principios éticos de la investigación clínica como el consentimiento informado para participar y el control de posibles efectos secundarios (18). Finalmente, hay una crítica fuerte desde el punto de vista epistemológico en la que se argumenta que estos ensayos clínicos sobre la OIR no tienen un soporte teórico y que no se pueden calificar como científicos, pues son solo recopilación y análisis estadístico de observaciones, además no cumplen requisitos de calidad en cuanto a precisión de la medición de la

Evaluación de un estudio clínico sobre el efecto de la oración intercesora remota en pacientes críticamente enfermos

intervención y del efecto y tienen gran cantidad de sesgos debido a: imposibilidad de enmascaramiento, dificultad para contrastar con un placebo y falta de control sobre la intervención. Giacomini resalta que los hallazgos de estos ensayos clínicos no se pueden interpretar a la luz de una teoría y que, aunque se lograra una evidencia empírica suficiente, se debe ser escéptico en ausencia de buenos argumentos causales (19). Gaudia afirma lo siguiente: “[…] in my opinion, it represents we are witnessing a serious degeneration of the meaning of the terms ‘medical research’, and/or ‘scientific research’ […].” y está de acuerdo con quienes opinan que no se deben destinar dinero ni esfuerzos científicos que desgastan a evaluadores, investigadores y pacientes, en estudios con tantas inexactitudes y tan pobres resultados prácticos (20). Turner comparte esta opinión y agrega que es posible que la intención de estos investigadores sea la de “revestir sus puntos de vista religiosos con un aire de autoridad científica” y que, aunque los estudios no sean conclusivos y tengan errores importantes, se logra que el tema de la oración ocupe un lugar en las revistas científicas de prestigio. Con este argumento concluye que no se justifica tratar de replicar estos estudios o corregir sus errores metodológicos, pues no habría un genuino interés científico (18). Con este contexto que presenta los desacuerdos, controversias, inconsistencias y cuestionamientos sobre el tema, se pasa a analizar los supuestos sobre los cuales el investigador fundamentó su trabajo.

Argumentación del artículo El autor construye su argumentación apoyado en tres supuestos: 1. La relación entre la OIR y la mejoría de la enfermedad es un fenómeno que ya se ha investigado previamente. Se apoya en cinco estudios, cuatro de los cuales afirman que hay una relación beneficiosa y, uno una relación perjudicial. De esos hallazgos el autor infiere que hay evidencia de una relación causal entre la OIR y la mejoría del paciente y no contempla otras explicaciones posibles para dichos resultados. 2. Es necesario hacer estudios de alta exigencia metodológica, según se expone en el texto: “experimentos controlados con asignación aleatoria, con doble y triple enmascaramiento”, que aporten mayor evidencia sólida y convincente. De esta afirmación se deduce que el autor se

propuso realizar un estudio con estas características. 3. El caso de pacientes de la unidad de cuidados intensivos ha sido poco explorado, por lo tanto, es necesario hacer otro estudio que utilice estrategias científicas de alto estándar para verificar la relación causal entre la OIR y la curación, con el fin de incrementar la evidencia existente. Comentario. El recurso epistemológico de llegar a una conclusión que predice o explica un fenómeno natural a partir de observaciones que se repiten, se ha descrito como el error de inducción o ‘verificacionismo’ (sic.). Esta forma de conocimiento es una falacia, porque no importa cuán grande sea el número de observaciones que confirmen una afirmación, nunca será posible llegar a conclusiones verdaderas (universales) sobre un fenómeno, ya que una sola observación contraria podría desmentirla (9). A este error de inducción se suma que se pasan por alto advertencias sobre las limitaciones metodológicas que los investigadores citados han expuesto en sus publicaciones, así como también se omiten las posibles explicaciones alternativas que han propuesto ellos mismos a sus hallazgos, tomando únicamente las conclusiones que están a favor de la hipótesis de la relación causal que acepta el investigador. Por ejemplo, Sicher y cols.21 (uno de los trabajos tomados como referencia por el autor) afirman lo siguiente respecto a la sanación a distancia y su efecto sobre la evolución en pacientes con SIDA: “The findings of decreased medical utilization, fewer and less severe new illnesses, and improved mood for the treated group compared with the controls support a positive therapeutic effect of DH [Distant Healing]. This outcome is difficult to explain, particularly in this double-blind study where subjects, physicians, and study personnel did not know who was in the treatment group. There are two explanations other than a DH effect that, in principle, could explain these data. First, differences between the group outcomes might be attributed to baseline medical or treatment differences [...] It does remain possible, however, that combinations of baseline variables or differences in some unmeasured variable may have influenced outcomes. [...] A second possible explanation for the data is an expectation or placebo effect, as when Revista Salud Bosque ¦ Volumen 3 ¦ Número 2 ¦ Págs. 31-42 ¦ 35

María Inés Sarmiento Medina

patient improvement occurs due to a belief about the effectiveness of a treatment [...] We cannot eliminate the possibility that hope or expectation as reflected by the subject’s guess may have affected CD4+ count, but CD4+ count did not differ between the two study groups, so it does not seem likely this factor affected the differential study outcomes […]”. Tampoco se tienen en cuenta las conclusiones y recomendaciones que presentan estudios de alto valor de evidencia, como algunas revisiones sistemáticas y meta-análisis que cuestionan de manera consistente la calidad metodológica de los ensayos clínicos sobre la OIR y, por consiguiente, también sus conclusiones. Por ejemplo, Masters y Spielmans (22) en su revisión sistemática de 15 ensayos clínicos afirman: “The updated findings continue to support our conclusion that there is no scientifically discernable effect for distant intercessory prayer on health and that several potential moderating variables, in fact, do not moderate the results. […] Thus, we again conclude that scientists interested in the effects of prayer on health should turn their attention away from studies of distant intercessory prayer and instead should focus on those areas where the effects of prayer may be conceptualized in terms of naturally occurring mechanisms that are within the domain of study of several branches of science, including psychology, biology, physiology, and medicine […].” Astin y cols (23), en su revisión sistemática de 23 ensayos clínicos de sanación a distancia incluyendo imposición de las manos, afirman: “[…] the methodological limitations of several studies (such as inadequate power, failure to control for baseline measures, and heterogeneity of patient groups) make it difficult to draw definitive conclusions. A major limitation of our review was the heterogeneity of the trials (both in terms of treatment and outcomes), which precluded formal quantitative analyses. Furthemore, despite our restrictive inclusion criteria, we identified several methodological limitations in the trials that made qualitative interpretation of the findings difficult. Thus, the results of our review must be interpreted with caution. 36 ¦ Revista Salud Bosque ¦ Volumen 3 ¦ Número 2 ¦ Págs. 31-42

Despite the methodological limitations that we have noted, given that approximately 51% (13 of 23) of the randomized, placebo-controlled trials of distant healing that we reviewed showed a positive treatment effect, we concur with the summary conclusion of the Cochrane Collaboration’s review of prayer studies that the evidence thus far warrants further study […]”.3 El grupo Cochrane (24) con su revisión de 9 ensayos clínicos sostiene que: “[…] There was no evidence that prayer affected the numbers of people dying from leukaemia or heart disease (OR 1.11, CI 0.79-1.56, n=1424). Intercessory prayer did not clearly decrease the odds of people with heart problems experiencing a bad or intermediate outcome (OR 0.8, CI 0.64-1.00, n=1444) but this finding was moved towards the null by inclusion of a negative assumption for those who were dropped from the analysis in one study. Prayer increased the odds of readmission to the Coronary Care Unit (OR 1.54 CI 1.02-2.33, n=1406) but these results are made significantly negative by the inclusion of an assumption of poor outcome for those not accounted for in the final analyses. […] Data in this review are too inconclusive to guide those wishing to uphold or refute the effect of intercessory prayer on health care outcomes. In the light of the best available data, there are no grounds to change current practices. There are few completed trials of the value of intercessory prayer, and the evidence presented so far is interesting enough to justify further study. If prayer is seen as a human endeavor it may or may not be beneficial, and further trials could uncover this. It could be the case that any effects are due to elements beyond present scientific understanding that will, in time, be understood. If any benefit derives from God’s response to prayer it may be beyond any such trials to prove or disprove”. En el siguiente punto se analizan los aspectos metodológicos del artículo, con el fin de evaluar su validez interna siguiendo la guía descrita en la metodología.

Aspectos metodológicos 1. ¿Los resultados son válidos? 1.1. ¿Los participantes fueron asignados aleatoriamente? (No hay claridad.)

Evaluación de un estudio clínico sobre el efecto de la oración intercesora remota en pacientes críticamente enfermos

El autor presenta un complicado y confuso proceso de asignación aleatoria, que dice textualmente: “[…] Se hizo el apareamiento para tratar de controlar al máximo las variaciones de resultados que se pudieran relacionar con la gravedad propia de la enfermedad. Las variables fueron edad y puntaje SAPS 3. Estas dos variables se utilizaron para formar los pares de sujetos. Primero se computó un índice z por cada individuo por cada variable, sustrayendo la media para todos los sujetos y dividiendo el resultado por la desviación estándar de todos los sujetos. Posteriormente, se computaron las diferencias en índices z para sumas de cuadrados de los pares. Para cada sujeto se calculó la diferencia promedio con respecto a los demás. Empezando con el sujeto con la mayor diferencia, se apareó con el siguiente más cercano. Los dos sujetos apareados se eliminaban de la lista y el proceso se corrió hasta completar los 100 pacientes. Se empleó una tabla de números binarios aleatoria generada por el computador, para asignar un miembro de cada par al grupo de oración o al grupo control […]”. Comentario. Al tratar de dilucidar el proceso que se siguió se concluye que, para que se pudiera hacer una asignación de tal forma, era necesario que los 100 pacientes del estudio estuvieran listos a la vez para iniciar el procedimiento con el fin de calcular el valor z para las dos variables mencionadas y poder conformar cada pareja, ya que es imposible obtener el promedio y la desviación estándar de un conjunto dado si este se mantiene abierto y permanentemente están ingresando elementos. Menciona, también, que los dos sujetos se eliminaban de la lista, lo cual confirma que debía haber una lista inicial de los 100 participantes. En el artículo no se señala la forma en que se reunió a los pacientes para hacer el emparejamiento mencionado, lo cual deja dudas sobre la manera en que se hizo realmente, ya que, teniendo en cuenta que se trata de pacientes en estado crítico, en una unidad de cuidados intensivos de una ciudad pequeña como es Tunja, parece muy poco probable que se pudiera disponer de una cantidad tal de enfermos de manera simultánea para iniciar el estudio. Revisando las fuentes citadas en otros apartes del trabajo, se encontró que para este estudio se tomó exactamente la metodología que

habían aplicado Sicher y cols. en su ensayo clínico sobre el efecto de la OIR en pacientes con SIDA y que dice textualmente: “[…] Pair matching was done to control as much as possible for variation in outcomes that might be related to major disease progression and survival predictors, as indicated by the pilot study and in the medical literature (6, 11). The variables were age, baseline CD4+ (T cell) count, and history of ADDs (sum of previous and current ADDs). These three variables were used to form matched subject pairs. First, a normalized z score was computed for each subject for each variable by subtracting the mean for all subjects and dividing the result by the standard deviation for all subjects. Next, all pair wise sums-of-squared differences in z scores between subjects (over the three variables) were computed. For each subject, an average difference from all the other subjects was calculated. Starting with the subject with the largest average difference, the closest match was found. The two matched subjects were eliminated from the list and the procedure was iterated until all 40 subjects were paired. A computer-generated binary random number was then used to randomly assign one member of each pair to treatment and one to control […]” (21). Es de notar que ellos sí disponían del conjunto completo de 40 pacientes para iniciar el estudio, pues eran pacientes crónicos ambulatorios, que asistían a los programas de atención a enfermos con VIH. Por este motivo, se puede entender que para ellos fuera posible hacer el emparejamiento por las variables de interés a partir de los valores z con los procedimientos que mencionan en la metodología. No es claro cómo se pudo extrapolar esta metodología de manera idéntica a los pacientes de cuidados intensivos de la clínica de Tunja. Hay muchas dudas sobre la forma en que se hizo la asignación aleatoria. 1.2. ¿La asignación aleatoria fue encubierta? (No hay claridad). Comentarios. El investigador afirma que la asignación aleatoria se hizo por medio de “[…] sobres opacos del mismo tamaño, numerados, que eran entregados al paciente o al familiar Revista Salud Bosque ¦ Volumen 3 ¦ Número 2 ¦ Págs. 31-42 ¦ 37

María Inés Sarmiento Medina

por una enfermera que desconocía su contenido […]”. Sin embargo, al existir dudas sobre todo el proceso de asignación aleatoria, se vuelve irrelevante el hecho de haber utilizado sobres opacos. 1.3. ¿Los pacientes se analizaron en el grupo al cual fueron asignados aleatoriamente? (No se reporta). 1.4. ¿Los participantes del grupo de estudio y del grupo control fueron similares en cuanto a los factores que se sabe pueden modificar el pronóstico? (No hay información suficiente). Comentario. Se afirma que se buscó controlar la confusión debido a la gravedad y el pronóstico de los pacientes, para lo cual se utilizó el SAPS 3 (Simplified Acute Physiology Score) y el MOD (Multiple Organ Disfunction) de Marshall; además, se controló la variable edad. Con este propósito se hizo el emparejamiento a partir de estas tres variables. Sin embargo, las dudas planteadas en el punto 1.1 afectan también la valoración de este aspecto. El investigador muestra en una tabla las características basales de los dos grupos, observándose diferencias notorias en el tipo de enfermedad, lo cual tiene una relación evidente con la evolución de los pacientes. Por ejemplo: de Cáncer, hubo 4 pacientes en el grupo de estudio y 10 en el grupo control, y de Diabetes Mellitus, hubo 12 en el grupo de estudio y 17 en el grupo control. Hay asteriscos sobre dos de las variables basales, pero no se encuentra la nota correspondiente al asterisco. Aunque en el artículo se menciona que “[…] no hubo diferencias estadísticamente significativas en las variables basales entre los dos grupos […]”, no se especifica el valor p para cuantificar el efecto del azar en estas diferencias y no ofrece información suficiente para calcularlo.

de enmascaramiento para evitar el sesgo del paciente. Este es un sesgo muy importante que afecta los resultados de cualquier ensayo clínico, porque no controla el efecto subjetivo (efecto placebo) en los pacientes, tanto en los que pertenecen al grupo experimental como en los que pertenecen al grupo control. Además, puede motivar a los sujetos del grupo control a buscar la manera de que se les aplique la intervención, lo cual en este caso era muy fácil pues cualquier persona podría realizar una oración por ellos. 1.6. ¿Los médicos evaluadores sabían a qué grupo estaban asignados los pacientes? (No). Comentario. Según se informa en el documento, el personal de la unidad de cuidado intensivo no debería saber en qué grupo estaban los pacientes. 1.7. ¿El seguimiento fue completo? (No hay claridad). Se afirma que el estudio duró tres meses, pero no es claro qué se evaluó durante este período en cada paciente: ›› ¿Los días totales de estancia en la unidad de

cuidados intensivos durante el período?

›› ¿El índice de disfunción multiorgánica? ›› ¿Con qué periodicidad se hicieron las evalua-

ciones de los resultados durante los tres meses y en qué momento de la intervención?

›› ¿En qué momento del estudio se evaluó el

resultado “muerte”?

›› ¿Cómo se consiguió la información respecto

a este resultado cuando el paciente ya había salido de la clínica?

2. ¿Cuáles son los resultados? 2.1. ¿Qué magnitud tiene el efecto del tratamiento?

1.5. ¿Los participantes sabían a qué grupo estaban asignados? (Sí).

Resultado primario: Índice de Disfunción Multiorgánica.

Comentario. Se cita textualmente del artículo: “[…] Se instruyó a los pacientes o familiares de abstenerse de dar información del grupo al que pertenecían a los investigadores y al personal de la unidad de cuidado intensivo […]”.

Observa el autor que “ fue significativamente menor en el grupo de oración (3,24 Vs. 5,6; p=0,1) ”.

De este párrafo se deduce que el investigador tuvo la intención de controlar el sesgo del evaluador; sin embargo, no tomó una medida 38 ¦ Revista Salud Bosque ¦ Volumen 3 ¦ Número 2 ¦ Págs. 31-42

Comentarios. No se explica en el artículo la forma exacta en que se midió el resultado del Índice de Disfunción Multiorgánica, con qué periodicidad, en qué momento en relación con la intervención, ni tampoco cómo se obtu-

Evaluación de un estudio clínico sobre el efecto de la oración intercesora remota en pacientes críticamente enfermos

vieron los datos promedio que se presentan al final para mostrar las diferencias. Con las salvedades hechas en el punto 1.6 respecto al seguimiento, se puede agregar que llama la atención en estos datos que la probabilidad de que las diferencias entre los dos grupos se deban al azar sea del 10 %, un nivel considerado muy alto para estudios clínicos. También, sorprende el bajo puntaje de falla multiorgánica en ambos grupos, pues se esperaría que fuera mucho mayor dado que se trata de pacientes críticos hospitalizados en la unidad de cuidados intensivos, de los cuales, según los datos del estudio, murieron 24 (24 %)3. Otros resultados: ›› Estancia hospitalaria: 8,7 días (DE 2,1) en el

grupo de intervención Vs. 6,9 días (DE 3,2) en el grupo control (p<0,02). Este resultado de la estancia hospitalaria puede prestarse a ambigüedades debido a que la intervención puede afectarlo en un sentido o en otro. Además, la estancia hospitalaria no está relacionada con la mejoría, puede ser prolongada aunque el paciente esté en malas condiciones, pero también puede ser prolongada porque el paciente comience a responder y el desenlace de la muerte se posponga. También puede ser corta porque el paciente fallece o porque mejora muy rápidamente.

›› Número de muertes: 9 Vs. 15 con menor

número en el grupo de oración (p<0,05).

El resultado “muerte” también tiene una interpretación ambigua. En primer lugar, porque asume que la muerte es un resultado indeseable o negativo, lo cual es cuestionable. Cuando un paciente tiene una enfermedad crónica como cáncer o diabetes e ingresa en la unidad de cuidados intensivos por una complicación, probablemente se encuentra 3 El índice MODS (Multiorganic Dysfunction Score) evalúa la función respiratoria, función renal, función hepática, sistema cardiovascular, hemostasia y estado neurológico, asignándole una puntuación entre 0 y 4 en función de la desviación respecto a la normalidad. Un puntaje de 1 a 4 se ha asociado con una mortalidad del 1 %; de 5 a 8, con una mortalidad del 3 %; de 9 a 12, con una mortalidad del 25 %; de 13 a 16, con una mortalidad del 50 %; de 17 a 20, con una mortalidad del 75 %, y 20 o más, con una mortalidad del 100 % (Marshall JC, et al., Crit Care Med. 1995;23:1638-52).

en una fase terminal y él o sus familiares pueden ver la muerte como un resultado esperado y, en ocasiones, deseado. En segundo lugar, no es claro cómo podría interpretarse el hallazgo de que menos pacientes del grupo de intervención se murieron. Surgen varias preguntas: ¿Significa que la OIR evita la muerte? ¿Que la pospone? ¿Que la OIR en un momento dado dejará de funcionar y el paciente por fin morirá? ¿Cuánto duraría el efecto de la OIR para evitar el resultado muerte? ¿Qué pasaría si se mantuviera la OIR permanentemente? 2.2. ¿Qué tan preciso fue el efecto de la intervención? (No fue preciso). Comentarios. ›› Era imposible que el grupo control no estu-

viera expuesto también a la intervención, ya que era muy factible que otras personas o el paciente mismo estuvieran orando por su salud o por la salud de cualquier enfermo en general. Esto invalida los resultados atribuidos a la intervención.

›› Los resultados evaluados pudieron estar

provocados por otras condiciones diferentes a la OIR, dependientes de variables biológicas, psicológicas, sociales, médicas o genéticas de los pacientes.

›› Los pacientes tenían conocimiento del grupo

al que fueron asignados, por lo cual el efecto placebo no fue controlado.

›› No se estandarizó la intervención de la OIR

en términos de dosis, frecuencia, intensidad, número de intercesores y características de la persona.

›› No es claro que se haya hecho una asigna-

ción aleatoria.

›› No es clara la forma en que se recolectó la

información.

›› No es clara la capacidad de ser comparados

de los grupos en las condiciones basales.

3. ¿Cómo puedo aplicar los resultados? La evidencia aportada por este estudio no permite aplicar sus resultados a ninguna población.

Discusión Este trabajo tuvo por objeto hacer un análisis crítico de un ensayo clínico sobre el efecto de la OIR en las Revista Salud Bosque ¦ Volumen 3 ¦ Número 2 ¦ Págs. 31-42 ¦ 39

María Inés Sarmiento Medina

condiciones de salud de un grupo de 100 pacientes críticos hospitalizados en una unidad de cuidados intensivos. La intención de este análisis es netamente académica y tiene un espíritu científico. Se revisaron los aspectos teóricos, la argumentación, los aspectos metodológicos y la interpretación de los resultados. El análisis permitió llegar a conclusiones similares a las expuestas por otros investigadores. En primer lugar, carece de un fundamento teórico en el que puedan explicarse sus resultados. Se sustenta en hallazgos estadísticos de otros investigadores y no propone una hipótesis plausible. Reduce el concepto de investigación científica al uso de estrategias metodológicas aisladas de un cuerpo teórico explicativo del fenómeno de estudio. Es decir, sus hallazgos no confirman, refutan o proponen en relación con los mecanismos intrínsecos de la relación causa-efecto dentro del cuerpo de conocimientos existentes en ninguna disciplina física, química, biológica, psicológica o social. Giacomini(19) y Turner(18) mencionan haber encontrado este mismo problema en estudios sobre OIR. Errores de este tipo son frecuentes en varios campos del conocimiento médico. Lambert y Black hacen un análisis de varios estudios y concluyen que se está interpretando equivocadamente el método científico, sobrevalorando el análisis estadístico en perjuicio de un avance en la construcción de teorías coherentes sobre la enfermedad y sus mecanismos. Sugieren que estas observaciones estadísticas deberían ser utilizadas para evaluar y proponer hipótesis falsables(25). En segundo lugar, no tiene una definición precisa de la medida de intervención, lo cual es un asunto difícil de superar pues la OIR es una intervención que se basa en un estado psicológico, mental y de actitud del intercesor, que no es controlable ni se puede estandarizar. Esta dificultad también ha sido descrita por otros investigadores (Turner(18), Giacomini(19), Avilés (26)). En tercer lugar, a pesar de que la intención del autor era hacer un estudio controlado, doble ciego y con asignación aleatoria, el ensayo clínico tiene fallas metodológicas de fondo como la ausencia de control sobre la intervención, confusión en la asignación de los grupos, falta de placebo, falta de enmascaramiento en los pacientes, imprecisión en el seguimiento de los pacientes, grupos no comparables en las condiciones basales y variables de resultados ambiguos. Algunos investigadores como Fontanarosa (27), Masters y Spielmans(22), Astin y cols.(23), Roberts y cols(24), Crawford 40 ¦ Revista Salud Bosque ¦ Volumen 3 ¦ Número 2 ¦ Págs. 31-42

y cols (28) también han concluido que las fallas metodológicas son uno de los principales problemas de estos estudios sobre la OIR. Aunque no hubiera errores metodológicos, un error trascendental en la interpretación de los resultados es concluir que verdaderamente existe una relación causal entre la oración OIR y la disminución de la mortalidad y los índices de disfunción orgánica múltiple. En este caso, se está confundiendo una correlación estadística entre dos fenómenos con una asociación causal. Para establecer una relación causal se requiere mucha más información que la simple presencia simultánea de dos fenómenos. En epidemiología con frecuencia se utilizan los criterios propuestos por Bradford Hill29 como guía de análisis de una posible relación causal y que se refieren, entre otras, a la plausibilidad teórica, la coherencia, la fuerza de la asociación, la consistencia en diferentes momentos, en diferentes lugares y circunstancias, la especificidad, la temporalidad y el gradiente biológico. El ensayo clínico analizado no permite obtener conclusiones confiables sobre la práctica de la OIR como medida terapéutica, ni cumple los requisitos mínimos de un ensayo clínico controlado y de asignación aleatoria. Algunos investigadores en medicinas alternativas y complementarias manifiestan que los estudios experimentales de asignación aleatoria y controlados, considerados los más rigurosos para medir la eficacia de una intervención, no son aplicables a las terapias alternativas por diversas razones, entre otras, porque dichas terapias no están estandarizadas, hay mucha variabilidad en la forma en que se aplican y se utilizan para condiciones poco específicas, como estrés, dolor o disminución de energía. Además, es muy difícil aplicar procesos de asignación aleatoria, suministrar placebos o hacer enmascaramiento, debido a las condiciones de participación del médico y el paciente en el proceso de la terapia (30). En contraste, Ernst sugiere que siendo los ensayos clínicos la mejor herramienta disponible para probar la eficacia de una intervención, deben utilizarse para evaluar las terapias propuestas por las medicinas alternativas y complementarias, y que la investigación debe orientarse inicialmente a explorar si realmente funcionan y, posteriormente, concentrarse en aspectos biológicos, psicológicos y culturales que expliquen los mecanismos por los cuales podrían actuar estas terapias alternativas (31). Ante las dificultades para hacer ensayos clínicos controlados en todos los campos de las medicinas alternativas y complementarias, algunos investigadores directivos del National Center for Complementary and

Evaluación de un estudio clínico sobre el efecto de la oración intercesora remota en pacientes críticamente enfermos

Alternative Medicine de los Estados Unidos, afirman que “ellos valoran también otro tipo de investigaciones de alta calidad, incluyendo estudios observacionales cuidadosos sobre temas importantes sobre los que no hay información confiable, como por ejemplo, los tipos de prácticas que se usan para una u otra enfermedad o condición, la cantidad y el tipo de pacientes que las usan, cómo se ofrecen estas prácticas, incluyendo dosis y uso, cómo responden los pacientes y la presencia de efectos indeseables relevantes” (traducción de la autora) (32).

CONFLICTO DE INTERÉS La autora no registra conflicto de interés en este artículo.

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42 ¦ Revista Salud Bosque ¦ Volumen 3 ¦ Número 2 ¦ Págs. 31-42

IMPORTANCIA EPIDEMIOLÓGICA DEL DIAGNÓSTICO TEMPRANO EN EL MANEJO DE SÍFILIS GESTACIONAL Y CONGÉNITA, FALLA TERAPÉUTICA DEL TRATAMIENTO SECUNDARIA A DEMORA EN EL DIAGNÓSTICO1 EPIDEMIOLOGICAL IMPORTANCE OF EARLY DIAGNOSIS IN THE MANAGEMENT OF GESTATIONAL AND CONGENITAL SYPHILIS, TREATMENT FAILURE SECONDARY TO DELAY IN DIAGNOSIS 2

Silvia Catalina Corrales.

Resumen

Abstract

La sífilis, enfermedad legendaria, tiene formas asintomáticas y sintomáticas; sus formas de presentación son diversas y dependen de la localización y la extensión de las lesiones. Cuando se presenta en la mujer embarazada se clasifica como sífilis gestacional, con alto impacto en salud pública y con consecuencias graves, como aborto, mortinato o parto prematuro con producto enfermo.

Syphilis, legendary, has forms of asymptomatic and symptomatic; their presentations are diverse and depend on the location and extent of injuries. When it occurs in pregnant women it is classified as gestational syphilis, with high impact on public health and serious consequences, such as abortion, stillbirth or premature birth with diseased product. The current recommendation of treatment in pregnant women is penicillin G benzathine, 2.4 million units in a single dose or up to 7.2 million units in three doses at intervals of one week. The evidence so far in pregnant women with latent syphilis neurosyphilis or wrongly, treated with penicillin, has shown therapeutic failure no matter what scheme are prescribed, due to multiple events both technical access. In the review of the clinical case of a 29-year-old, negative for HIV in her first gestation and abandonment of antenatal care, with 29 week pregnancy at the time of diagnosis, gestational syphilis; evidenced therapeutic failure with penicillin G benzathine, secondary to lack of early prenatal with delay in diagnosis. It was identified in the post-partum, with levels of serology reagents and product with congenital syphilis.

La recomendación actual del tratamiento en gestantes es la penicilina G benzatínica, 2,4 millones de unidades en dosis única o hasta 7,2 millones de unidades en tres dosis con intervalos de una semana. La evidencia hasta el momento en mujeres gestantes que presentan sífilis latente con neurosífilis o sin ella, tratadas con penicilina, ha mostrado falla terapéutica sin importar qué esquema se prescriba, esto debido a múltiples eventos tanto técnicos como de acceso. En la revisión del caso clínico de una paciente de 29 años de edad, negativa para VIH, primípara y con abandono del control prenatal, con embarazo de 29 semanas en el momento del diagnóstico de sífilis gestacional; se evidenció falla terapéutica con penicilina G benzatínica, secundaria a la falta de controles prenatales tempranos con retraso en el diagnóstico. Se identificó en el posparto, con niveles de serología reactivos y producto con sífilis gestacional.

Keywords: Congenital syphilis, syphilis, pregnancy complications, gestational syphilis, Treponema pallidum.

Palabras clave: sífilis congénita, sífilis, complicaciones del embarazo, sífilis de la gestación, Treponema pallidum. Recibido el 03/09/2013 Aprobado el 05/11/2013 1. Reporte de caso 2. Médica y cirujana, Universidad del Rosario, Bogotá, D.C., Colombia. Ejército Nacional de Colombia, Unidad de Sanidad Militar-DISMED-NeivaHuila. corrales.silvia@ur.edu.co

Silvia Catalina Corrales.

Introducción La sífilis, o lúes, es una enfermedad infecciosa de trasmisión sexual, cuyo agente etiológico es la espiroqueta Treponema pallidum; tiene más de 500 años de historia, y se puede prevenir fácilmente y erradicar pues es sensible a antibióticos como la penicilina, a pesar de más de medio siglo de prescripción (1). El único reservorio es el ser humano, las vías de transmisión son limitadas, y actualmente se cuenta con métodos de detección seguros, económicos y simples, que hacen parte de las guías y protocolos de la atención del control prenatal y evolución del embarazo, como los planes en promoción y prevención en salud. Con múltiples políticas de salud pública en casi todos los países, representa aún un problema de salud en todo el mundo. La sífilis se relaciona con diferentes estilos de vida, como la prostitución (1), alta prevalencia de farmacodependencia, poblaciones con acceso limitado a los servicios de atención médica, grupos que inician su vida sexual de forma muy temprana potenciando el riesgo sin el uso del preservativo y pacientes con infección concomitante con el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) (2,3). La sífilis congénita es una enfermedad transmitida de la madre al producto a través de la circulación transplacentaria, a partir de la semana 20 de gestación. Durante el embarazo, el riesgo de transmisión de las espiroquetas de una madre no tratada al feto, es de casi el 100 % en la sífilis reciente y disminuye al 10 % en los estadios latentes, y aun en períodos muy tardíos permanece bajo el riesgo de transmisión fetal (4,5). Las consecuencias varían según la gravedad de la infección, que puede producir aborto tardío, feto muerto y retenido, muerte neonatal, enfermedad neonatal o infección latente. El 60 % de los recién nacidos infectados son asintomáticos en las primeras semanas de vida y el 40% presenta signos con grados variables de afectación clínica asociados a manifestaciones multisistémicas.

el país. El número de casos notificados de sífilis congénita en Colombia es bajo; sin embargo, en muchos casos el diagnóstico erróneo o su ausencia disminuyen la importancia que en realidad tiene. En el 2008, la razón de sífilis gestacional en Colombia fue de 5,34 casos por 1.000 nacidos vivos; en el 2009, de 5,87; en el 2010 de 6,94, y en el 2011 de 7,27, lo que demuestra un aumento de los casos en los últimos años. En la semana epidemiológica número 48 de 2012 los casos notificados fueron de 5.283, de los cuales, 322 casos se notificaron más de una vez, 143 casos fueron descartados, en 75 casos se encontró un error de digitación, en 4 casos la notificación se realizó como “hijo de” lo que indica que eran niños, notificados dentro del parámetro de sífilis gestacional pero que corresponden a la base de datos de sífilis congénita, y 4.739 casos fueron confirmados, con una razón de prevalencia nacional de 7,25 casos por 1.000 nacidos vivos (6) . El objetivo de este trabajo fue describir la presentación de un caso de sífilis gestacional y congénita en el Hospital Batallón de Sanidad, un centro médico de primer nivel en Bogotá.

Informe del caso Se trata de una paciente de 28 años de edad, en estado de embarazo, que inició el control prenatal de forma tardía –a las 24,5 semanas según la fecha de la última menstruación–, con abandono del control prenatal y reingreso al programa a las 30 semanas. No presentaba antecedentes personales relevantes; en los antecedentes ginecológicos, refirió menarquia a los 12 años de edad, con ciclos irregulares; la fecha de la última menstruación fue el 25 de junio de 2012, era primigestante; no refirió práctica de citología cérvico-vaginal. El inicio de su vida sexual fue a los 17 años, refirió haber tenido tres parejas sexuales durante su vida, sin uso de planificación hormonal ni de preservativos. Negó uso de sustancias psicoactivas.

En Colombia, la tamización para detectar a las pacientes con sífilis durante el embarazo está indicada por leyes plasmadas en la Resolucion 412 del 2000 del Ministerio de Salud; sin embargo, un alto porcentaje de mujeres gestantes no acuden al control prenatal de forma regular, ello a pesar de que en Colombia la cobertura de la atención prenatal es superior al 90 % en los centros de salud.

La paciente fue valorada solamente en tres controles médicos de atención prenatal. En la semana 30, al no contar con RPR (Rapid Plasma Reagin), se estudió por serología VDRL (Venereal Disease Research Laboratory) que fue reactiva en 8 diluciones, haciéndose diagnóstico de sífilis gestacional. El resto de exámenes de laboratorio de control prenatal y para TORCH (toxoplasmosis, rubéola, citomegalovirus, herpes simple) fueron negativos (tabla 1).

La falta de detección y tratamiento sistemático de la enfermedad en esta etapa, determina que la sífilis congénita siga siendo un problema de salud pública en

Se solicitó FTA-Abs (Fluorescent Treponemal Antibody Absorption) como prueba confirmatoria de la sífilis y se inició manejo antibiótico contra la sífilis. De inme-

44 ¦ Revista Salud Bosque ¦ Volumen 3 ¦ Número 2 ¦ Págs. 43-48

Importancia epidemiológica del diagnóstico temprano en el manejo de sífilis gestacional y congénita, falla terapéutica del tratamiento secundaria a demora en el diagnóstico

diato se prescribieron tres dosis de 2´400.000 unidades internacionales de penicilina benzatínica, por vía intramuscular, aplicadas con intervalo de una semana cada una. Se vigiló de manera estricta el cumplimiento de la aplicación del medicamento, debido a la demora de ocho días del resultado de la prueba confirmatoria. Glucemia basal (mg/dl)

Tinción de Gram de orina Urocultivo

Negativa Negativo a las 4 horas

Antígeno de superficie para la hepatitis B

Negativo

Toxoplasma Ig G (UI/ml)

>650,0

Toxoplasma Ig M (UI/ml)

0,2

HIV bioline

No reactivo

Citomegalovirus

No reactivo

Serología VDRL

Reactiva a las 8 diluciones

Anticuerpos anti-treponema FTA Leucocitos por µl

Reactivo 15.000

Eritrocitos (gramos/decilitros)

4.120

Hemoglobina (gr/dl)

11,2

Hematocrito (%)

34,1

Volumen corpuscular medio (μm3)

82,8

Hemoglobina corpuscular media (pg/eritrocitos)

27,2 358.000

Plaquetas por mm3 Ancho de distribución de eritrocitos (%) Volumen plaquetario medio (fl)

14,2 10

Conteo diferencial (%) Neutrófilos

68,8

Linfocitos

Monocitos

6,2

Eosinófilos

7,6

Basófilos

0,4

Hormona estimulante del tiroides (Microunidades Internacionales/ml)

1,59

Hemoclasificación

B positivo

Tabla 1. Resultado de exámenes de laboratorio en el control prenatal.

Trece días después de la última dosis de penicilina benzatínica, se obtuvo un resultado reactivo de la FTA-Abs y una nueva VDRL reactiva en 4 diluciones. Se notificó el caso de sífilis gestacional a la recolección nacional de datos epidemiológicos. Durante las valoraciones médicas, la paciente no manifestó signos de vasoespasmo o toxemia y, en la evaluación obstétrica, se encontró una altura uterina de 34 cm con presentación cefálica, dorso izquierdo, con movimientos fetales presentes y fetocardia de 151 latidos por minuto. A las tres semanas de tratamiento, con gestación de 37,3 semanas, inició trabajo de parto con ruptura de membranas y con líquido claro; hubo una adecuada progresión en fase activa con goteo de oxitocina a 8 miliunidades por minuto, con bienestar fetal comprobado por monitoría continua reactiva con aceleraciones y exámenes de laboratorio de la madre dentro de límites normales; se evidenció serología VDRL reactiva a bajas diluciones (tabla 2). Se obtuvo un recién nacido vivo, de sexo femenino, de 2.505 g de peso y 47 cm de talla, con perímetro cefálico de 32,5 cm, con Apgar 9-10/10 y Ballard de 36 semanas (tabla 3). El alumbramiento fue completo y de tipo Schultze y en la revisión uterina manual se encontraron escasos coágulos. Al revisar el canal vaginal se encontró un desgarro genital de grado I que se corrigió con sutura cromada 1-0. Al finalizar el parto, el útero era tónico y no hubo ninguna complicación. En el puerperio, se encontraron valores elevados de VDRL en 16 diluciones en la madre, lo que se manejó como una reinfección y se prescribieron nuevas dosis triples de penicilina benzatínica. El padre de la niña también mostró resultados positivos con VDRL reactivo en 16 diluciones, y se le aplicó un esquema terapéutico similar al de la madre. En el neonato se encontró VDRL reactiva en 4 diluciones, diagnóstica de sífilis gestacional, por lo que se decidió hospitalizarla y administrarle 50.000 UI/kg de penicilina cristalina cada 12 horas por vía intravenosa, durante siete días, y luego, cada ocho horas durante tres días más. Las últimas serologías VDRL no fueron reactivas, y se obtuvieron a la edad de tres y seis meses del lactante. Glucemia basal (mg/dl) Tinción de Gram de orina Urocultivo

80 Negativa Negativo a las 4 horas

Revista Salud Bosque ¦ Volumen 3 ¦ Número 2 ¦ Págs. 43-48 ¦ 45

Silvia Catalina Corrales.

Antígeno de superficie para la hepatitis B

Negativo

Toxoplasma Ig G (UI/ml)

>320,1

Toxoplasma Ig M (UI/ml)

0,2

HIV Bioline

No reactivo

Citomegalovirus

No reactivo

Serología VDRL

Reactivo a 4 diluciones

Leucocitos por µl

Durante la hospitalización, la niña permaneció en la unidad de cuidados intensivos de neonatología. Fue valorada por un equipo interdisciplinario con diversos especialistas, como neuropediatra, oftalmólogo y fonoaudiológo, quienes descartaron neurosífilis con VDRL negativa en líquido cefalorraquídeo (tabla 4). No se obtuvieron hallazgos patológicos en el examen oftalmológico y se inició estimulación para promover el patrón de succión y deglución.

15.700

Hemoglobina (g/dl)

Variable

Valores de referencia ajustados por edad

Valores del recién nacido

Eritrocitos gramos/ decilitros

0 a 30

Neutrófilos (%)

Linfocitos (%)

Monocitos (%)

Eosinófilos (%)

Glucosa (mg/dl)

50 a 75

Proteínas (mg/dl)

5 a 55

No reactiva

14,4

Hematocrito (%)

Plaquetas por mm3

199.000

Leucocitos ul Tabla 2. Resultado de exámenes de laboratorio al inicio del trabajo de parto Variable Hematocrito (%)

Valores de referencia ajustados por edad 54,8

Hemoglobina (g/dl)

13,5 a 19,5

Leucocitos por µl

Para el nacimiento hasta 24 horas de vida, 9.00030.000; para los días 1 a 7 de edad, 9.400-34.000

Valores del recién nacido 54,8 18,2

VDRL 17.800

Conteo diferencial (%)

Neutrófilos

Para el nacimiento hasta las 24 horas de edad, 66 a 87; para los días 1 a 7 de edad, 53 a 62

Linfocitos

Para el nacimiento hasta 24 horas de vida, 22 a 37; para los días 1 a 7 de edad, 21 a 34

Monocitos

4 a 11

Eosinófilos

0a8

Basófilos

<10

Plaquetas por mm3

150.000 a 450.000

Volumen corpuscular medio (μm3)

98 a 118

Tabla 4. Resultados de la punción lumbar de la recién nacida

Se continuó con la evaluación interdisciplinaria y soporte físico en el paciente. La madre reporto último VDRL reactivo en 4 diluciones. Se puede hablar de curación en ambos casos.

Discusión

157.000

101

Tabla 3. Valores de los exámenes de laboratorio de la recién nacida

46 ¦ Revista Salud Bosque ¦ Volumen 3 ¦ Número 2 ¦ Págs. 43-48

La epidemiología de la sífilis ha variado ampliamente en el tiempo y en diferentes áreas geográficas. Con el descubrimiento de la penicilina, en 1928, por Alexander Fleming, y su utilización con éxito en la sífilis por John Mahoney, disminuyó significativamente el número de casos, aunque volvió a incrementarse en los años ochenta por la infección con VIH (7). El tratamiento adecuado de la sífilis durante la gestación es capaz de prevenir las consecuencias en el feto (8). El tratamiento con penicilina es muy eficaz, simple y económico, y debe aplicarse a la mujer gestante, siempre que se detecte evidencia serológica, clínica o epidemiológica de sífilis, o cuando el diagnóstico no pueda excluirse (9). En múltiples estudios se sugiere que un mayor número de dosis de penicilina benzatínica prescritas a mujeres embarazadas con serología

Importancia epidemiológica del diagnóstico temprano en el manejo de sífilis gestacional y congénita, falla terapéutica del tratamiento secundaria a demora en el diagnóstico

RPR positiva, se asocia con efectos favorables en el embarazo, ya que cada dosis adicional de penicilina que recibe la gestante implica 30 % de reducción del riesgo de desarrollo anormal del embarazo. Los resultados de varios estudios demuestran que la política generalizada, en los países en desarrollo, de proporcionar sólo una dosis única de penicilina benzatínica a las mujeres con prueba positiva para sífilis, no sería totalmente efectiva para la remisión de la enfermedad (10). Los hallazgos en este trabajo sugieren que, en comparación con una sola dosis, tres dosis pueden reducir el riesgo de mortalidad perinatal. El uso de la serología VDRL como prueba única para diagnosticar la sífilis en este trabajo, no permitió un diagnóstico eficaz de la infección por sífilis. Sin embargo, una prueba de RPR o VDRL única, a menudo sin confirmación por FTA-Abs, es el método estándar en muchos países en desarrollo, y el análisis se limita a títulos reactivos elevados como indicativos de sífilis activa. En el caso presentado, se inició manejo con VDRL reactiva en 8 diluciones, que es diagnóstica de sífilis congénita. Por no contar con la prueba treponémica, que permitiera resultados confirmatorios en menos de una semana, se prescribieron tres dosis de 2´400.000 UI de penicilina benzatínica por vía intramuscular, con intervalos de una semana cada una; después de la segunda dosis se obtuvo un FTA-Abs positivo, que no es indispensable en los casos con serología reactiva en 8 diluciones, pues con solo este valor se hace el diagnóstico (11). El tratamiento fue efectivo, logró disminuir hasta cuatro veces la reacción de la prueba serológica y evitó un mortinato o una enfermedad perinatal grave. Clínicamente, la recién nacida fue un caso confirmado de sífilis gestacional por contacto epidemiológico, pues al momento del parto las serologías de la madre fueron muy reactivas, aunque contó con un tratamiento dentro de un marco de efectividad. A pesar de presentar VDRL reactiva, la, serología de la neonata se mantuvo en diluciones bajas y la punción lumbar fue negativa para sífilis activa. Estos resultados confirman la gran efectividad de las dosis múltiples y el tiempo de aplicación. No se debe prorrogar el inicio del tratamiento por demora o falta de recursos para practicar pruebas treponémicas confirmatorias; el desarrollo normal del embarazo depende del diagnóstico temprano y un tratamiento efectivo. El protocolo estandarizado por el Instituto Nacional de Salud es iniciar el tratamiento y reportar el caso como

confirmado cuando la VDRL sea reactiva a partir de 8 diluciones (12). Está demostrado que, en Colombia, el Ministerio de Salud, el Instituto Nacional de Salud y todas las empresas prestadoras de salud, deben proporcionar herramientas para la atención de la sífilis gestacional, cuya prevalencia en el país es de 1,6 %, siete veces mayor que la del VIH en mujeres embarazadas, que corresponde al 0,22 %. Las pruebas de diagnóstico para sífilis y VIH deben practicarse en el primer control prenatal, para que la tamización de la mujer gestante aumente la orientación y oportunidad de tratamiento de estas dos enfermedades, lo que permite reducir costos y emergencias en una enfermedad congénita que se puede prevenir, como la sífilis (13). Debe existir una política contra un grave problema de salud pública que afecta a más de doce millones de personas en el mundo. Se calcula que más de dos millones de mujeres embarazadas se infectan con sífilis cada año en el mundo y un número significativo de casos, cerca de de 692.100 a 1’530.000, no reciben tratamiento alguno o, si lo reciben, no es del todo eficaz (14). La sífilis en una mujer embarazada se transmite fácilmente al feto y, hasta en 81 % de los casos, ocasiona complicaciones que incluyen muerte fetal o neonatal temprana, neonato prematuro, bajo peso o infección congénita (15). En múltiples ocasiones, la falta de estandarización del tratamiento en los centros de primer nivel, es una falla técnica más prevalente que las limitaciones en el acceso médico. En el caso descrito, se evidencia una problemática constante en el medio colombiano, que es la falta de responsabilidad materna para acudir al programa de control prenatal. La paciente acudió al primer control cuando ya cursaba con cerca de 30 semanas de gestación con serología positiva, cuando ya existía una gran probabilidad de evolución a sífilis congénita. Los organismos de salud deben extender las coberturas y fomentar el ingreso y la continuidad en el programa de promoción y prevención en salud, dado el gran impacto y los resultados con alto costo e incluso fatales de las enfermedades infecciosas prevenibles en salud sexual y reproductiva. A pesar de las herramientas y procesos implementados, la prevalencia de la sífilis de la gestación y congénita sigue abarcando un alto índice de problemas en salud pública de nuestro país. A pesar de la estandarización de los protocolos y la gran eficacia del tratamiento, las políticas adoptadas no logran el impacto previsto en las metas de la Organización Panamericana de la Salud. Teniendo en Revista Salud Bosque ¦ Volumen 3 ¦ Número 2 ¦ Págs. 43-48 ¦ 47

Silvia Catalina Corrales.

cuenta el subregistro epidemiológico y el abandono del control prenatal, la prevalencia de la sífilis gestacional se calcula en 1,4 %. En un estudio en 2010, se calculó una incidencia de 2,5 por 1.000 nacidos vivos en Cali; el 35 % de las pacientes con serología positiva eran tratadas inadecuadamente (16). Este caso demuestra la importancia del control prenatal universal, del diagnóstico a tiempo con pruebas de detección rápida como tamización en toda mujer en embarazo desde el primer control prenatal y del tratamiento adecuado preferiblemente con tres dosis de penicilina antes al parto, para obtener óptimos y benéficos resultados. Se debe elaborar una ficha epidemiológica para el registro y seguimiento de esta enfermedad como un problema de salud pública, y clasificarla como de alto riesgo al momento del diagnóstico (17,18). Como actores de la salud se deben cumplir al pie de la letra las guías del Ministerio de Salud (2013). Su incumplimiento aumenta las complicaciones y los problemas en el desarrollo del embarazo de la mujer colombiana.

CONFLICTO DE INTERÉS La autora no registra conflicto de interés en este artículo.

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17. Guías de práctica clínica para el abordaje sindrómico (sic.) del diagnóstico y tratamiento de los pacientes con infecciones de trasmisión sexual y otras enfermedades del tracto genital. Guía No. 16. Bogotá: Ministerio de Salud y Protección Social, Colciencias; 2013.

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18. Guías de práctica clínica para la prevención, detección temprana y tratamiento del embarazo, parto o puerperio. Guía No. 11-15. Bogotá: Ministerio de Salud y Protección Social, Colciencias; 2013.

48 ¦ Revista Salud Bosque ¦ Volumen 3 ¦ Número 2 ¦ Págs. 43-48

Hallazgos en la tomografía de coherencia óptica macular y de electrofisiología en un paciente con síndrome de kearns-sayre y anemia de fanconi 1 FINDINGS IN MACULAR OPTICAL COHERENCE TOMOGRAPHY AND ELECTROPHYSIOLOGY IN A PATIENT WITH KEARNS-SAYRE SYNDROME AND FANCONI ANEMIA Héctor Homero Hernández. Brian David Pérez. 4 Francisco José Rodríguez. 2 3

Resumen

Abstract

Introducción. El síndrome de Kearns-Sayre, descrito por primera vez en 1958, es un raro trastorno del ADN mitocondrial, con incidencia desconocida y progresión lenta que afecta al sistema nervioso central, los músculos y los órganos endocrinos. Entre las características clínicas típicas se encuentran: distrofia atípica pigmentaria de la retina, oftalmoplejia externa progresiva y bloqueo cardíaco.

Introduction. The Kearns-Sayre syndrome, first described in 1958, is a rare disorder in the mitochondrial DNA with unknown incidence and slow progression that affects the central nervous system, muscles and endocrine organs. Typical clinical features are: atypical pigmentary dystrophy of the retina, progressive external ophthalmoplegia and heart block.

Presentación de caso. Se presenta el caso de una paciente de 10 años de edad, atendida en nuestro Departamento de Retina, con diagnóstico de síndrome de Kearns-Sayre mediante resonancia magnética (RM). Se describen los hallazgos de la tomografía de coherencia óptica macular y de las pruebas de electrofisiología, hallazgos tomográficos no descritos anteriormente en la literatura científica.

Case report. We report the case of a 10 years old girl attended at our retinal department, diagnosed with Kearns-Sayre syndrome by MRI. We describe the electrophysiological test and macular optical coherence tomography findings which have not been previously described in the literature.

Recibido el 15/10/2013 Aprobado el 11/11/2013

1. Reporte de caso 2. Retinólogo, Universidad del Rosario. Departamento de Retina y Vítreo, Fundación Oftalmológica Nacional, Bogotá, D.C., Colombia. dr_hht@ yahoo.com 3. Estudiante XII semestre de Medicina, Universidad El Bosque, Bogotá, D.C., Colombia. brdaperi@gmail.com 4. Retinólogo. Director científico Fundación Oftalmológica Nacional y Departamento de Retina y Vítreo, Bogotá, D.C., Colombia. frodriguez@ fon.org.co

Héctor Homero Hernández. Brian David Pérez. Francisco José Rodríguez.

Conclusión. La tomografía de coherencia óptica macular reveló atenuación de la línea de hiperreflexión que corresponde a la membrana limitante externa, con pérdida de la línea de hiperreflexión que corresponde a la zona elipsoide. La tomografía de coherencia óptica macular es una herramienta útil para evaluar la extensión del daño en la retina externa, el cual fue confirmado por pruebas de electrofisiología.

Conclusion. The macular optical coherence tomography revealed attenuation of the hyperreflectivity line corresponding to the external limiting membrane, with loss of the hyperreflectivity line corresponding to the ellipsoid zone. The macular optical coherence tomography is a helpful tool to assess the extent of the damage to the outer retina which is confirmed by electrophysiological tests.

Palabras clave. síndrome de Kearns Sayre, tomografía de coherencia óptica, retinopatía y electrorretinograma

Keywords. Kearns-Sayre syndrome, optical coherence tomography, retinopathy, electroretinogram

Introducción El síndrome de Kearns-Sayre, descrito por primera vez en 1958 (1), es un trastorno esporádico del ADN mitocondrial que afecta al sistema nervioso central, los músculos y los órganos endocrinos. Las características clínicas incluyen distrofia atípica pigmentaria de la retina, oftalmoplejia externa progresiva y bloqueo cardíaco (1). Sin embargo, se pueden encontrar otras características, entre ellas: distrofia muscular generalizada, sordera, aumento de proteínas en el líquido cefalorraquídeo, enanismo, hipogonadismo, disfunción cortico-espinal y cerebeloso, disfunción endocrinológica, nefropatía y opacidad corneal (2-6). La miopatía “rojo irregular” y la degeneración espongiforme del sistema nervioso central son hallazgos histopatológicos característicos. En estos pacientes usualmente se encuentra excelente función visual, aunque podría haber pérdida visual en la edad adulta. Menos del 50 % de los pacientes experimentan nictalopía y la diplopia no es común. El hallazgo característico en el fondo de ojo es un moteado generalizado del epitelio pigmentario de la retina en ‘sal y pimienta’ que es más llamativo en la mácula, mientras que la despigmentación del epitelio pigmentario de la retina se encuentra en el área peripapilar

globos pálidos y tronco del encéfalo. Fue evaluada por el Departamento de Endocrinología, Neurología y Hematología Pediátrica donde se llegó al diagnóstico de síndrome de Kearns-Sayre y anemia de Fanconi. Fue enviada a nuestra institución por disminución de la agudeza y nictalopía. En la exploración oftalmológica se encontró la siguiente agudeza visual: en el ojo derecho (OD) de 20/150 y en el ojo izquierdo (OI) de 20/200. A los movimientos oculares presentó seria restricción a la supraducción en ambos ojos y ptosis palpebral grave con fisura palpebral de 6 mm en el OD y 4 mm en el OI. En el segmento anterior se encontró opacidad corneal bilateral y el tamaño pupilar era normal; en la exploración del fondo de ojo se encontraron cambios pigmentarios en el epitelio pigmentario de la retina con algunas zonas de hipopigmentación en la periferia media y extrema (figuras 1 y 2).

Caso clínico Se presenta el caso de una paciente de 10 años de edad, con baja estatura, oftalmoplejia externa, ptosis palpebral, insuficiencia auditiva neurosensorial, ataxia cerebelosa, diabetes mellitus y aplasia medular. Se le practicó resonancia magnética (RM) que reveló lesiones hiperintensas bilaterales en la sustancia blanca subcortical periférica, fibras en U, sustancia negra, 50 ¦ Revista Salud Bosque ¦ Volumen 3 ¦ Número 2 ¦ Págs. 49-54

Figura 1. Foto a color del fondo del ojo derecho. Se observan cambios de retinopatía pigmentaria moderada en la periferia media.

Hallazgos en la tomografía de coherencia óptica macular y de electrofisiología en un paciente con síndrome de kearns-sayre y anemia de fanconi

Figura 2. Foto a color del fondo del ojo izquierdo. Se observa lesión hipopigmentada nasal inferior asociada a los cambios de retinopatía pigmentaria.

En los exámenes paraclínicos se reportó: ›› Microscopía especular: recuento endotelial bajo

(OD: 863,5 y OI: 1.429,9) con ‘hexagonalidad’ baja, ‘polimegatismo’ y precipitados queráticos en el ojo derecho.

›› Potenciales visuales evocados: dentro de límites

normales.

›› Electrorretinograma: no registrable para todos los

estímulos.

›› Tomografía óptica coherente: atenuación de

la línea de hiperreflexión que corresponde a la membrana limitante externa, con pérdida de la línea de hiperreflexión que corresponde a la zona elipsoide (unión de los segmentos internos y externos de los fotorreceptores) (figuras 3 y 4).

Figura 4. Tomografía de coherencia óptica del ojo izquierdo: línea de hiperreflexión de membrana limitante externa atenuada y pérdida de la zona elipsoide.

Discusión El síndrome de Kearns-Sayre, entidad poco común, con incidencia desconocida, progresión lenta y con presentación común antes de los 20 años (2, 6, 8, 9); pertenece al grupo de enfermedades catalogadas como encefalopatías o miopatías mitocondriales (10), en las cuales se han descrito deleciones heteroplásmicas o duplicaciones del ADN mitocondrial, conllevando disfunción de la citocromo C oxidasa y, por lo tanto, alteraciones en el proceso de fosforilación oxidativa (11, 12). Aunque la presentación clínica consiste en la tríada clásica de: oftalmoplejia externa progresiva, degeneración pigmentaria de la retina y bloqueo cardiaco o presentación antes de los 20 años, la ptosis bilateral, la opacidad corneal y la neuritis óptica también han sido descritas(6, 9, 11, 13). De igual manera, se han reportado pacientes con comienzo de sintomatología del síndrome de Kearns-Sayre a los 44 y 50 años, así como la ausencia de compromiso pigmentario de la retina y de oftalmoplejia (13-15). El compromiso de los músculos extraoculares, del endotelio corneal y de la retina, están explicados por la gran actividad metabólica que ejercen las células de estas estructuras (16, 17). Aunque la mayoría de los casos descritos han sido esporádicos, el papel genético puede ser factor importante para su desencadenamiento. Sin embargo, los trastornos autoinmunitarios y las infecciones virales se han propuesto como factores etiológicos (18, 19).

Figura 3. Tomografía de coherencia óptica del ojo derecho: pérdida de las líneas de hiperreflexión correspondientes a la membrana limitante externa y a la zona elipsoide.

Se han descrito post mórtem cambios pigmentarios en la retina, retinitis pigmentaria atípica, esclerosis coroidea y aglutinación de pigmento con síndrome de Kearns-Sayre, hallándose en ellos el patrón característico de retinopatía en ‘sal y pimienta’. La atrofia de la retina externa y la degeneración de los fotorreceptores sugieren que el daño primario sea en el epitelio Revista Salud Bosque ¦ Volumen 3 ¦ Número 2 ¦ Págs. 49-54 ¦ 51

Héctor Homero Hernández. Brian David Pérez. Francisco José Rodríguez.

pigmentario de la retina (20). Sin embargo, se han registrado lesiones maculares similares a las encontradas en la distrofia macular viteliforme en los pacientes con este síndrome (21). Se han descrito cinco estadios de la retinopatía encontrada en el síndrome de Kearns-Sayre propuesta por Ota, et al., los cuales se describen a continuación: ›› Estadio 0: el fondo y la función visual son

normales.

›› Estadio 1: el patrón de retinopatía en ‘sal y

pimienta’ se encuentra en toda la retina pero la función visual y el electrorretinograma es normal.

›› Estadio 2: la alteración de la función visual y del

electrorretinograma ocurre con la retinopatía.

›› Estadio 3: la atrofia coreo-retiniana progresa alre-

dedor del disco y la retina nasal, y

›› Estadio 4: la retinopatía adquiere la apariencia de

esclerosis coroidea (22).

La tomografía de coherencia óptica se usa para medir el grosor retiniano, así como las diferentes estructuras de la retina, con una alta resolución y contraste. La tomografía de coherencia óptica permite evaluar las diferentes líneas de hiperreflexión en la retina externa, las cuales han sido reportadas como secundarias a la reflexión de la unión de los segmentos internos y externos de los fotorreceptores (zona elipsoide), membrana limitante externa y epitelio pigmentario de la retina. En varios estudios se ha reportado que el estatus de estas bandas en la fóvea está relacionado con la agudeza visual en pacientes con diferentes alteraciones retinianas, como retinitis pigmentosa, coriorretinopatía serosa central, degeneración macular relacionada con la edad y agujero macular diabético. En la tomografía de nuestra paciente se observó atenuación de la línea de hiperreflexión que corresponde a la membrana limitante externa, con pérdida de la línea de hiperreflexión que corresponde a la zona elipsoide que se correlaciona con los hallazgos descritos en el electrorretinograma (23-27). Los estudios ultraestructurales demuestran alargamiento mitocondrial en la parte basal del epitelio pigmentario de la retina y, de igual forma, en la zona elipsoide, en la membrana plexiforme externa y en el epitelio ciliar no pigmentario (20). El manejo de estos pacientes radica en un tratamiento sintomático y de soporte en el que se debe instaurar el manejo multidisciplinario. Se cree que la administración de coenzima Q10 actúa en el curso de la enfermedad produciendo una disminución en la 52 ¦ Revista Salud Bosque ¦ Volumen 3 ¦ Número 2 ¦ Págs. 49-54

progresión de la enfermedad o, en algunos casos, en la falta de progresión de la misma (2). De igual manera, en estos pacientes se sugiere evitar el uso de fármacos con interacción a nivel mitocondrial, asimismo, debe evitarse el consumo de alcohol y el cigarrillo en la mayor medida (28).

Conclusión Las características fenotípicas de nuestra paciente cumplen con las características de pacientes reportados por la literatura con el síndrome de Kearns-Sayre, diagnosticados mediante hallazgos clínicos, histopatológicos y estudios genéticos. En nuestro caso, el diagnóstico se hizo mediante resonancia magnética. Estudios complementarios, como la tomografía de coherencia óptica macular, ayudan a evaluar la extensión de los daños estructurales en la retina externa, datos confirmados por pruebas de electrofisiología, los cuales no habían sido descritos previamente en la literatura científica en pacientes con este síndrome.

CONFLICTO DE INTERÉS Los autores no registran conflictos de interés en este artículo.

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54 ¦ Revista Salud Bosque ¦ Volumen 3 ¦ Número 2 ¦ Págs. 49-54

Síndrome de mowat – wilson, primer caso reportado en colombia. Importancia de un estudio ampliado por genÉtica1 MOWAT - WILSON SYNDROME, FIRST CASE REPORTED IN COLOMBIA. IMPORTANCE OF EXPANDED BY GENETIC STUDY

2 3

Ana María Zarante-Bahamón. Johanna Carolina Acosta-Guio.

Resumen

Abstract

El Síndrome de Mowat - Wilson (SMW), es una rara enfermedad genética con prevalencia desconocida, hasta el año 2010 habían sido descritos 180 casos en la literatura mundial indexada. Los pacientes con SMW presentan un fenotipo característico dado por: frente amplia y abombada, hipoplasia mediofacial, hipertelorismo ocular, nariz y columnela prominentes, asociado a compromiso neurológico (epilepsia, retardo en neurodesarrollo y mental) y enfermedad de Hirschsprung, que ha sido descrita solo en algunos casos. (1,2)

Mowat – Wilson Syndrome (MWS), is a rare disease the prevalence is currently unknown approximately 180 cases had been reported until 2010. MWS patients exhibit a characteristic phenotype given by, high forehead, frontal bossing, midface hypoplasia, ocular hypertelorism, prominent nose and columella associated with neurological involvement (epilepsy and moderate to severe intellectual deficiency) and Hirschsprung disease, which has been described only in some cases (1,2).

El SMW se origina por mutaciones puntuales en el gen ZEB2 y hasta en el 17% de los casos se presenta por deleciones submicroscópicas que comprometen la región cromosómica 2q22.3 donde se localiza este gen

MWS is caused by mutations in the gene ZEB2 and up to 17% of the cases presented by submicroscopic deletions that compromise 2q22.3 chromosomal region where this gene is located (3). ZEB2 is critical for the differentiation of cells derived from the neural crest and central nervous

Recibido el 20/10/2013 Aprobado el 22/11/2013 1. Reporte de caso. 2. MD. Instituto de Genética Humana, Facultad de Medicina. Pontificia Universidad Javeriana. Bogotá D.C. Colombia. azarante@javeriana.edu.co 3. MD. Instituto de Nutrición, Genética y Metabolismo, Facultad de Medicina Universidad El Bosque. Bogotá D.C. Colombia. Instituto de Ortopedia Infantil Roosevelt, Bogotá, D.C., Colombia. joacaguio@hotmail.com

Ana María Zarante-Bahamón. Johanna Carolina Acosta-Guio.

(3). El gen ZEB2 es determinante en la diferenciación de las células derivadas de la cresta neural y sistema nervioso central lo cual explicaría el fenotipo neurológico. Los autores describimos el primer caso de SMW en población Colombiana, causado por microdeleción de novo de la región cromosómica 2q22.2, resaltando así la importancia de un completo estudio citogenético – molecular para pacientes con alta sospecha de síndromes de microdeleción (1,3).

system which would explain the neurological phenotype. We describe the first case of MWS in Colombian caused by de novo microdeletion of chromosome 2q22.2 region, We highlighted the importance of a complete cytogenetic and molecular study in patients with high suspected of microdeletion syndromes (1,3). Key words: Microdeletion, Hirschsprung, gene, ZEB2, Mowat-Wilson, cytogenetic

Palabras Claves: Microdeleción, Hirschsprung, ZEB2, Mowat-Wilson, Citogenetica

Introducción El Síndrome de Mowat- Wilson (OMIM4# 235730), es una patología poco frecuente con mecanismo de herencia autosómico dominante, siendo la mayoría mutaciones de novo. Fue descrito por primera vez en 1998, por Mowat et al. en seis pacientes que presentaban retardo mental, asociado a dismorfismo facial y enfermedad de Hirschsprung, sin embargo este último hallazgo no se presenta en todos los casos; en dos de los seis pacientes descritos se evidenció una microdeleción en la región cromosómica 2q22, por lo que se sugirió que esta podría ser la responsable de la enfermedad. En 2001, Wakamatsu et al. determinaron que las mutaciones en el gen ZEB2 (Zinc finger E-boxbinding homeobox 2) (4), eran las responsables de esta enfermedad dada la importancia de esta proteína durante el proceso de embriogénesis (5). La prevalencia de la enfermedad es desconocida; hasta el 2010 habían sido reportados 180 casos. Se ha observado una ligera predilección por el sexo masculino con una relación H: M 1,42:1 y su distribución es similar en todos los grupos étnicos (1).

hasta el momento, sin control de esfínteres y estreñimiento crónico. Inicia crisis convulsivas a los tres años de edad requiriendo manejo con polifarmacia por lo que se realizó implantación de neuroestimulador del nervio vago con mejoría. Se documenta que la paciente cursa con pubertad precoz en seguimiento por endocrinología.

Presentación de caso

Dentro de los estudios realizados se encuentran: ecocardiograma normal, Resonancia Magnética (RM) Cerebral: con evidencia de agenesia del cuerpo calloso y cambios de encefalopatía crónica. Cariotipo bandeo G: 46,XX, normal ( Figura 1); hibridación genómica comparativa (CGH) (realizada en Baylor College of Medicine - http://www.bcm.edu/geneticlabs ), reporta perdida genómica en el cromosoma: 2q22.32-q22.3 (aproximadamente 2.272 Mb) (Figura 2), en esta región se localizan los genes KYNU, ARHGAP15, GTDC1, ZEB2, estos genes codifican enzimas de la vía de biosíntesis de NAD, RHO, SMAD, adicionalmente participan en el proceso. El gen ZEB2 es responsable

Paciente de sexo femenino de 9 años y 11 meses de edad, producto de segundo embarazo controlado, no consanguinidad parental, parto por cesárea iterativa a término, con adecuado peso y talla para la edad gestacional, sin antecedente de noxa perinatal. La paciente presentó hipotonía congénita y retardo motor leve hasta los nueve meses de edad, posteriormente presenta regresión de los hitos del desarrollo obtenidos 4 Catálogo de enfermedades Mendelianas, OMIM: online mendelian inheritance in man

56 ¦ Revista Salud Bosque ¦ Volumen 3 ¦ Número 2 ¦ Págs. 55-60

Al examen físico: microcefalia, fascies triangulares, hipoplasia medio facial leve, ptosis palpebral bilateral, raíz nasal alta, pabellones auriculares rotados posteriormente, filtrum corto, labios prominentes; extremidades: implantación anterior de 1 dedo e hipoplasia hipotenar en manos, hiperlaxitud ligamentaria, cubitus valgus y retracciones aquilianas. Genitales: femeninos, botón mamario y vello púbico Tanner II (En el momento del examen la paciente se encontraba con bloqueo puberal). Neurológico: paciente alerta, pobre interacción con el examinador, no contacto visual, hipotonía troncular, no lenguaje verbal, reflejos en miembros inferiores exaltados. Piel: hirsutismo generalizado.

Síndrome de MOWAT – WILSON, primer caso reportado en Colombia. Importancia de un estudio ampliado por genética

del SMW, confirmando el diagnóstico, Para complementar el estudio y con la finalidad de realizar asesoría a los padres se realizó estudio de FISH (Hibridación In situ con fluorescencia) para la zona cromosómica comprometida, los cuales fueron normales, por lo que se determinó que el evento de microdeleción en nuestra paciente ocurrió de novo. La paciente actualmente se encuentra en manejo multidisciplinario por pediatría, genética, endocrinología pediátrica, gastroenterología pediátrica, neuropediatría y terapias de rehabilitación integral. Se realizó asesoría genética a los padres siendo el riesgo de recurrencia para un nuevo embarazo el mismo de la población general 3-4%.

Figura 1. Cariotipo Bandeo G: 46,XX

-1.5

-0.5 0.0 0.5 1.0 1.5

KCL154180 - Female

CHR 2

8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 1819202122 x y

MIN START hg18

MAX START hg18

MIN STOP hg18

MAX STOP hg18

143092911 143069108 145364515 145393739

PLOT [+]

REFSEQ UCSC GENES BROWSER (MAX.50) [+]

HYNU ARHGAP15 GTDC1.ZEV2

Figura 2. Perdida genómica en el cromosoma: 2q22.32-q22.3, en esta región se localizan los genes KYNU, ARHGAP15, GTDC1, ZEB2. Las imágenes inferiores en rojo representan perdida de material genómico en el cromosoma 2.

Discusión Clínicamente el SMW, se caracteriza por presentar múltiples anomalías congénitas como: fascies dismorficas (microcefalia, frente amplia, abombamiento frontal, pestañas largas, cejas , anchas y rectas, hipoplasia mediofacial, hipertelorismo ocular, nariz y columnela prominente), pabellones auriculares rotados posteriormente y lóbulos de las orejas levantados con una depresión central descritos como "corpúsculos rojo sangre", heterocromia del iris en algunos casos, expresión de boca abierta y labios gruesos (1,5), estas características fenotípicas pueden cambiar y acentuarse con la edad. A nivel neurológico estos pacientes suelen presentar hipotonía desde el nacimiento y retardo en el desarrollo psicomotor que posteriormente progresa a déficit cognitivo moderado a severo, asociado a ausencia o restricción en lenguaje, los episodios convulsivos suelen presentarse después de los 2 años de vida, evidenciándose alteraciones electroencefalográficas (EEG) en las mayoría de los pacientes y característicamente con una pobre respuesta al tratamiento convencional con anticonvulsivantes. (5). En la mayoría de los casos presentan otras malformaciones asociadas a nivel genitourinario como hipospadias, escroto bífido o criptorquidia en hombres (6); a nivel cardiaco: valvulopatías y alteraciones en la arteria pulmonar; en sistema nervioso central principalmente agenesia o hipoplasia de cuerpo calloso y otras como ventriculomegalia, atrofía cerebral y paquigiria. (2) Además, cursan con baja talla usualmente de inicio postnatal y enfermedad de Hirschprung la cual se ha evidenciado aproximadamente en el 57% de los casos reportados o estreñimiento crónico (7). El SMW es causado por mutaciones en el gen ZEB2, siendo la mayoría de novo, este gen mide 70 kb y tiene 10 exones y 9 intrones siendo codificantes del exón 2 – 10, tiene 1.214 aminoácidos y codifica para la proteína SIP1 - (Smad interacting protein 1) (8,9), cuya función es actuar como represor transcripcional de los homeodominios de los dedos de Zinc. Esta proteína se expresa durante el periodo de la embriogénesis y parece tener un papel muy importante durante el desarrollo al participar en la formación de las células de la cresta neural, sistema nervioso central, desarrollo de línea media, septación cardiaca y los precursores del sistema nervioso entérico explicando así el variado fenotipo de los pacientes (4). Se ha reportado que aproximadamente el 80% de las mutaciones encontradas en este gen son mutaciones nonsense o frameshift, de las cuales el 50% se presentan en el exón 8, el 15-20% restante son deleciones usualmente intragénicas que varían en tamaño y que no pueden ser detectadas Revista Salud Bosque ¦ Volumen 3 ¦ Número 2 ¦ Págs. 55-60 ¦ 57

Ana María Zarante-Bahamón. Johanna Carolina Acosta-Guio.

mediante métodos de secuenciación, en algunos individuos afectados se ha encontrado que las deleciones suelen asociarse al alelo paterno con una mayor frecuencia, por lo que se considera que estos rearreglos podrían ocurrir durante la espermatogénesis. Sin embargo, en este caso llama la atención que a pesar de que presenta una deleción de genes contiguos este abarca una gran región intragénica que no suele ser lo característico en estos rearreglos (8,9). En el síndrome de Mowat - Wilson los pacientes no presentan correlación genotipo (tamaño de la deleción) y el fenotipo, sin embargo en aquellos casos de grandes deleciones (> 5Mb) o que comprometan la totalidad del gen el fenotipo será mucho más severo (3,10); en el caso reportado se compromete la totalidad del gen ZEB2 por lo cual el fenotipo descrito en el paciente con compromiso primario del sistema nervioso central se considera severo. En cuanto al diagnóstico para el SMW, la sospecha diagnóstica inicial esta determinada por el fenotipo facial característico, el estudio se inicia con la realización de pruebas citogenéticas convencionales que logra determinar rearreglos cromosómicos aproximadamente en el 2% de los casos y descarta anomalías cromosómicas de otros orígenes (3) seguido de la citogenética molecular siendo el análisis de secuenciación el estudio de elección al ser un gen pequeño esta técnica detecta el ≈ 81% de las mutaciones debido a que la mayoría de mutaciones son nonsense o frameshift. Otro estudio útil en la confirmación es el FISH que detecta grandes deleciones totales o parciales del gen ZEB2 que se han reportado en el 15% de individuos afectados. Finalmente, la técnica de hibridación genómica comparativa (HGC) mediante microarreglos o Ligamiento múltiple dependiente de sonda de amplificación (MLPA), permiten detectar deleciones o duplicaciones que se encuentran en el 2% de los pacientes con SMW (3,8) En el caso descrito se identificó por medio de HCG la deleción parcial del brazo largo del cromosoma 2, comprometiéndose la totalidad del gen ZBE2, aunque lo más frecuente en el síndrome de Mowat Wilson son mutaciones en dicho gen, por el amplio compromiso neurológico presente en la paciente dado por retardo global del neurodesarrollo y espectro autista se decidió inicialmente estudio de hibridación genómica comparativa, identificando de esta manera la deleción de genes continuos con compromiso de ZEB2, confirmando así el síndrome de Mowat Wilson. 58 ¦ Revista Salud Bosque ¦ Volumen 3 ¦ Número 2 ¦ Págs. 55-60

El Síndrome de Goldberg-Shprintzen (SGS), debe ser considerado el principal diagnóstico diferencial del SMW. El SGS presenta un mecanismo de herencia autosómico recesivo por lo que es más frecuente en familias consanguíneas, los hallazgos evidenciados en estos pacientes son: microcefalia asociada a enfermedad de Hirschsprung y retardo mental, sin embargo su fenotipo facial difiere al observado en los pacientes con SMW; (1,8). El síndrome de Angelman, también puede ser considerado debido a que estos pacientes cursan con ausencia o retardo de lenguaje, convulsiones, microcefalia e hipopigmentación, pero no cursan con enfermedad de Hirschsprung, cardiopatías o alteraciones genitourinarias, este síndrome es causado por ausencia de la expresión materna del gen UBE3A (3). Los pacientes requieren de un manejo interdisciplinario debido a la afectación de múltiples sistemas, en la evaluación inicial de un individuo con sospecha de SMW se debe realizar: evaluación oftalmológica, audiológica, gastroenterología y neurología pediátrica. Como seguimiento deben descartarse alteraciones genitourinarias, cardiacas y a nivel de sistema nervioso central, para lo cual será necesario la realización de los paraclínicos específicos para cada sistema (3,11), y dependiendo de los hallazgos se realizará el seguimiento por cada una de las especialidades y controles periódicos por genética. Es de resaltar que en todos los casos se debe realizar una adecuada asesoría genética a los padres acerca del mecanismo de herencia y los riesgos de recurrencia para próximas gestaciones. Hasta el momento no se han reportado otros casos en literatura médica indexada en latino-américa de Síndrome de Mowat Wilson y este constituye el primer caso de SMW reportado en población Colombiana, finalmente se resalta la importancia de la realización de un estudio citogenético completo en pacientes con retardo global del neurodesarrollo, autismo o espectro autista y retardo mental, quienes requieren un manejo integral y multidisciplinario.

CONFLICTO DE INTERÉS Las autoras declaran no tener ningún conflicto de interés respecto del presente artículo.

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Revista Salud Bosque ¦ Volumen 3 ¦ Número 2 ¦ Págs. 55-60 ¦ 59

Reseña bibliográfica ARTÍCULOS MÁS REFERENCIADOS EN CUIDADO CRÍTICO Guillermo Ortiz Ruiz, Carmelo Dueñas Castel, Julio C. García Casallas. Editorial Asociación Colombiana de Medicina Crítica y Cuidado Intensivo, MCI, 2012. ISBN 978-958-57682-0-8 Mario Mendoza O´Byrne, M.D.

Desde el nacimiento del internet y los motores de búsqueda el conocimiento científico se ha puesto al alcance de la mayoría de médicos que pueden acceder a la red, tanto para obtener información como para publicar conocimiento. Esta facilidad de acercamiento al saber, cada vez más nos enfrenta a una dificultad manifiesta y es escoger en este mar de información aquella que resulta útil y con la relevancia para ser tenida en cuenta en la práctica diaria. Muchos autores nos han acercado a la mejor forma de elegir la literatura relevante y con ello nacieron palabras como medicina basada en la evidencia, o guías basadas en la evidencia, e índices de referenciación, controvertidos pero que nos permiten dar un valor objetivo de peso basados en el número de autores que referencian el artículo. ¿Quién no se ha enfrentado a este dilema de considerar esta o aquella información basado muchas veces en juicios incompletos, y con la responsabilidad inherente a nuestra práctica médica y compromiso con el ser humano? Precisamente teniendo en cuenta estas situaciones, los autores en esta obra acercan al lector, mediante una herramienta cada vez más socorrida a atesorar a algunos de los artículos más referenciados y conocidos como “Referencias clásicas”. Este texto ARTÍCULOS MÁS REFERENCIADOS EN CUIDADO CRÍTICO de 248 páginas, editado bajo la dirección de dos de los más relevantes autores y productores de conocimiento en el área de cuidado intensivo en nuestro país, Guillermo Ortiz Ruiz, y Carmelo Dueñas Castel, y del internista y farmacólogo clínico Julio C. García Casallas, respaldados por la Asociación Colombiana de Medicina Crítica y Cuidado Intensivo. El primero de ellos, Guillermo Ortiz

Mario Mendoza O´Byrne, M.D.

Ruiz, neumólogo intensivista y epidemiólogo, actual presidente de la Asociación Colombiana de Cuidado Intensivo, director de las Unidades de Cuidados Intensivos del Hospital Santa Clara en Bogotá, docente de la Universidad El Bosque y jefe del postgrado de medicina interna de la misma universidad, y el segundo Carmelo Dueñas Castel, neumólogo intensivista, profesor de la Universidad de Cartagena, Instituto de simulación médica UCI Gestión Salud, UCI Clínica Bocagrande, Cartagena, Colombia. Ellos, a cargo de un grupo de especialistas del cuidado intensivo y subespecialidades afines: infectólogos, nefrólogos, anestesiólogos, neumólogos e intensivistas reconocidos en el ámbito académico del cuidado intensivo, realizan una selección de artículos médicos con una metodología novedosa en la literatura. Inicialmente realizan una búsqueda el ISI Web of Knowledge (2008 Thompson Corporation) empleando la base de datos Science Citation Index Expanded (SCI Expanded) de los artículos más referenciados entre los años 1900-2007 y con palabras claves como UCI, Critical Care o Criticaly-ill. Posteriormente se realizó una selección por temas de acuerdo a la tabla 1 del libro donde se abarcan los nueve temas más relevantes del quehacer del intensivista, Sepsis, Mecánica Respiratoria, Lesión pulmonar, Neurológico y sedación, Predictores fisiológicos, Utilización de recursos, Daño Renal, Transfusión, con un total de 146 artículos finalmente escogidos y examinados por este grupo de expertos a conveniencia. Encontramos artículos con puntajes de referenciación elevados que se han convertido en cimiento para el desarrollo del conocimiento en las áreas del cuidado intensivo desde el siglo anterior. Este viaje por los más impor-

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tantes íconos de la medicina crítica publicado en revistas como Critical Care, New England Journal of Medicine, nos lleva por ejemplo a través de artículos clásicos como la “Fisiopatología y el tratamiento de la sepsis” del Dr. Robert S. Hotchkiss e Irene Karl, publicado en NEJM en 2003, o la conferencia Consenso del Colegio Americano de Médicos del Tórax y de la Sociedad Americana de Medicina Crítica : “Definiciones de Sepsis y Falla Orgánica y Guías para el uso de terapias innovadoras en sepsis” publicado en Critical Care Medicine en 1992, donde se definen y se resumen la fisiopatología de la sepsis. O “Niveles séricos de factor de necrosis tumoral e interleucina 1 en humanos, durante la sepsis severa” de los doctores Damas, Reuter, Gysen, Demonty, Lamy y Franchimont, publicado en Critical Care Medicine en 1989, donde se demuestra por primera vez la importancia clínica de los niveles de estas sustancias en la fisiopatología de la sepsis. Todos los artículos publicados en un formato amable de una hoja con descripciones claras de sus objetivos diseño resultados y conclusiones con comentarios por los expertos seleccionados que engloban estos artículos en la práctica actual de la medicina crítica. Si bien es controvertido el uso de clasificaciones de artículos basados en su cantidad de citaciones por otros autores, es innegable la importancia que estos artículos publicados en la literatura han cumplido para el desarrollo de nuevos conocimientos científicos en el cuidado intensivo. Se trata de un texto de lectura fácil que nos permite tener a la mano artículos de referencia obligatoria en la práctica diaria, que debe convertirse en un habitante habitual de la biblioteca de un profesional dedicado al Cuidado Crítico.

INSTRUCCIONES PARA LOS AUTORES

Objetivos La Revista Salud Bosque es una publicación de la Universidad El Bosque, arbitrada, de carácter semestral y cuya misión es difundir conocimientos técnicos y científicos sobre aspectos del proceso salud-enfermedad y sobre la práctica de la medicina y de profesiones afines, sirviendo al mismo tiempo de canal de intercambio de conocimientos y experiencias entre estudiantes, investigadores y profesionales de la Universidad El Bosque y de Instituciones nacionales y extranjeras. Publica en español, inglés o francés trabajos originales, artículos de revisión, artículos de reflexión, reportes de caso de todas las áreas de la salud, y cartas al editor. También reseñas de libros y revistas de actualidad.

Contenido y forma de presentación Idioma: se publicarán artículos en español, inglés o francés. Editorial: el editorial es un comentario crítico, hecho con profundidad y preparado por el editor, el editor asociado, o profesionales con gran experiencia del tema tratado. Artículos originales: los artículos originales presentan resultados inéditos de investigación cuantitativa o cualitativa; contienen toda la información relevante para que el lector que lo desee pueda replicar el trabajo, evaluar sus resultados y conclusiones. Estos artículos deben tener resumen en español, inglés o francés cada uno hasta de 1.500 caracteres, introducción, materiales y métodos (cuando sea pertinente se informará tipo de diseño, lugar donde se realizó, participantes, desenlaces principales e intervención), resultados, discusión, conclusiones, agradecimientos (si se requiere) y referencias. Extensión máxima: 25 páginas. Los artículos pueden contener hasta 5.000 palabras sin tener en cuenta las referencias, las tablas y las figuras. Artículos de revisión: los artículos de revisión son enviados a la Revista Salud Bosque por especialistas del área y tratan a fondo un determinado tema, esto es, con

amplia bibliografía, análisis y comentarios acerca de trabajos de otros autores. Estos artículos deben tener: un resumen en español, inglés o francés cada uno hasta de 1.500 caracteres, planteamiento del problema o introducción, desarrollo del tema, discusión, conclusiones y referencias. Extensión máxima: 25 páginas. Los artículos pueden contener hasta 5.000 palabras sin tener en cuenta las referencias, las tablas y las figuras. Artículo de reflexión: documento que presenta resultados de investigación terminada desde una perspectiva analítica, interpretativa o crítica del autor, sobre un tema específico, recurriendo a fuentes originales. Requiere una amplia bibliografía. Estos artículos deben tener un: resumen en español, inglés o francés cada uno hasta de 1.500 caracteres, planteamiento del problema o introducción, desarrollo del tema, discusión, conclusiones y referencias. Extensión máxima: 25 páginas. Los artículos pueden contener hasta 5.000 palabras sin tener en cuenta las referencias, las tablas y las figuras. Reporte de caso: el reporte de caso es la presentación de la experiencia profesional basada en el estudio de casos particulares que revistan interés para el profesional y en el cual se discuta el tema y las posibles aproximaciones futuras. En general, los reportes de caso sugieren nuevas aproximaciones terapéuticas e hipótesis. Estos artículos deben tener como mínimo: resumen en español, inglés o francés hasta de 1.500 caracteres introducción, presentación del caso, breve revisión del tema, discusión, conclusiones y referencias. Extensión máxima: quince páginas. Deben contener hasta 4.000 palabras, pero se exceptúan las referencias, las tablas y las figuras. Reseñas de libros y revistas: la Reseña de libros y revistas es una sección dedicada a los comentarios y a las presentaciones de libros y artículos de revistas que orienten al lector respecto a su potencial uso. Extensión máxima: dos páginas. Para efectos de indexación de las revistas por Colciencias, los artículos de las tres primeras tipologías

(Artículo de Investigación Científica y Tecnológica, Artículo de Revisión y Artículo de Reflexión) son los de mayor importancia.

Cómo enviar material a la REVISTA Salud Bosque. Lugar de envío, requerimientos y forma de evaluación: los autores enviarán sus trabajos al editor: revistasaludbosque@unbosque.edu.co y por correo a: Universidad El Bosque-Salud Bosque. Carrera 7B Bis No. 132-11 Bogotá – Colombia. Éstos deben ajustarse a los Requisitos uniformes para los manuscritos enviados a revistas biomédicas, del grupo de Vancouver. Versión oficial: http://www.icmje.org Todas las contribuciones serán evaluadas por pares anónimos nombrados por el Comité Editorial, quienes determinarán la calidad científica del material, la originalidad, la validez, la importancia del trabajo y la adaptación a las normas de publicación de la Revista Salud Bosque. Dicho Comité comunicará su aceptación provisional o su no aceptación para publicación, así como las posibles modificaciones sugeridas en un plazo máximo de dos meses a partir de su recepción. La redacción se reserva el derecho de suprimir ilustraciones y alterar el texto sin que ello modifique el contenido. Cada uno de los autores principales recibirá cinco (5) ejemplares de la Revista cuando su artículo sea publicado. Carta de presentación: el artículo debe ir acompañado de una carta firmada por el autor principal y por los demás autores, en la cual se manifieste la revisión y aprobación del material por todos ellos. La carta debe especificar si el material ha sido o no publicado en otros lugares, así como el nombre, la dirección, el teléfono y el correo electrónico de la persona a la cual se debe dirigir la correspondencia. Los conceptos de los trabajos son de total responsabilidad de los autores. Ni la Facultad de Medicina ni la Revista Salud Bosque se responsabilizan por tales conceptos emitidos. Una vez aceptados para publicación, los artículos admitidos son de propiedad de la Revista y su reproducción deberá ser convenientemente autorizada por escrito por el editor. Antes de la publicación, los autores deben informar si hay una relación (filiación, financiación) entre ellos y alguna institución pública o privada, que pudiera derivar en conflictos de intereses. Los autores aceptan la responsabilidad definida por el Comité Internacional de Editores de Revistas Médicas (N Engl J Med. 1997:336(4):309-315) y las recomendaciones 64 ¦ Revista Salud Bosque ¦ Volumen 3 ¦ Número 2 ¦ Págs. 63-94

sobre investigación clínica. Cuando se informe sobre experimentos en humanos es indispensable tener la aprobación del Comité de Ética de la institución en donde se realizó el estudio y estar de acuerdo con la Declaración de Helsinki de 1964 y sus posteriores enmiendas, que se pueden encontrar en: http://www. wma.net/es/30publications/10policies/b3/index.html En los artículos originales y reportes de caso no se deben mencionar los nombres de los pacientes, sus iniciales o números de historia clínica, ni datos que permitan su identificación. Los experimentos clínicos deben estar registrados en alguna base pública para ello (Vgr. Latinrec Medical Services, ClinicalTrials). Finalmente, en caso de estudios con animales se deben añadir las consideraciones sobre investigación en estos (si existe o no comité de investigación en animales, los cuidados que se tuvieron con estos, etc.) Derechos de autor: se solicita a los autores enviar, con la firma de cada uno, una carta dirigida al editor de la Revista Salud Bosque en la cual manifiestan la originalidad del artículo y transfieren los derechos de autor. Preparación del manuscrito: los artículos deben ser mecanografiados en hojas tamaño carta, con espacio 1.5 (esto incluye tablas de referencias), usando un solo lado de la hoja, con márgenes (laterales, superiores e inferiores) de mínimo 2,5 cm en todas las páginas. Todas deben estar numeradas. Tipo de fuente tahoma 12. El remitente debe conservar copia de todo el material enviado, pues la revista no asume responsabilidad por daños o pérdida. Copias del material: se debe enviar copia completa del artículo o material enviado (mecanografiado a 1.5 espacios, en papel blanco tamaño carta, tahoma 12, escrita en una sola cara, con márgenes no inferiores a 2,5 cm), acompañadas de un CD con el texto en un único archivo PC de tipo DOC o RTF (MS-Word), gráficas en formato JPG o BMP y tablas con archivos para PC de tipo DOC (MS Word), XLS (MS Excel), AI (Adobe Illustrator) o EPS (encapsulated Post Script). Las tablas o las figuras deben ser enviadas en hojas y archivos independientes del archivo de texto. En la primera página debe aparecer: (a) título; (b) nombres y apellidos de los autores con sus grados académicos más importantes y su afiliación institucional acompañada de la respectiva dirección (los nombres serán publicados en el orden y manera que fueron enviados); (c) indicación del autor responsable de la correspondencia; (d) un título abreviado que no exceda los cuarenta caracteres, para identificación de

Instrucciones para los autores

las páginas impares; (e) si el artículo recibió ayuda o auxilio de alguna agencia de financiación; (f) si el artículo se basa en una tesis académica, se debe indicar el título, el año y la institución donde fue presentado, (g) si el trabajo fue presentado en reunión científica, se debe indicar el nombre del evento, el lugar y la fecha, y (h) Si alguno de los autores tiene conflicto de interés en el tema expuesto en el artículo por ser: ponente del laboratorio, trabaja como asesor, consultor o comité de algún laboratorio. La segunda página debe presentar un resumen (en español, inglés o francés) estructurado, con una extensión no superior a 1.500 caracteres y con una lista de máximo siete palabras clave (los términos de encabezamiento de materia médica del Index Medicus). El resumen indicará los objetivos del trabajo, los procedimientos básicos utilizados (métodos), los resultados principales (aquí se presentan datos específicos y su significación estadística, si es el caso) y las conclusiones principales. Las tablas y las figuras (gráficas, fotografías, dibujos, esquemas) deben aclarar o aportar al texto, no duplicar el contenido. Cada una debe tener un título en la parte superior y si es el caso anotaciones en la parte inferior. Deben clasificarse de acuerdo con el orden de aparición en el texto y sitio de inclusión. Algunas requieren permiso del editor y el crédito respectivo a la publicación original. Estas tablas y figuras deben ser enviadas en archivos y hojas independientes. Referencias en el texto, en subtítulos y en figuras deben ser enumeradas consecutivamente en el orden en que aparecen en el texto. Respecto a las abreviaturas, serán indicadas en el texto en el momento de su primera utilización. Posteriormente se seguirá utilizando únicamente la abreviatura. Los agradecimientos deben ser concisos, directos y dirigidos a personas o instituciones que contribuyen sustancialmente al artículo. Deben ir antes de las referencias bibliográficas. Las referencias bibliográficas se insertan en el texto y se numeran consecutivamente siguiendo el orden en que se mencionan por primera vez. El estilo y la puntuación de las referencias siguen el formato que recomienda. Requisitos uniformes, citados anteriormente. Las abreviaturas de las revistas deben estar conformes con el estilo utilizado en el Index Medicus. Aun cuando todo depende del artículo en general, se aconseja la inclusión de hasta cuarenta referencias bibliográficas para artículos de investigación originales, cincuenta

para artículos de revisión, cincuenta para artículos de reflexión, quince para reportes de caso. La exactitud de las referencias bibliográficas es de responsabilidad de los autores. La lista de las referencias debe seguir el modelo de los ejemplos citados a continuación: 1. Artículos de publicaciones periódicas (un autor): Streiner DL. Thinking small: research designs appropriate for clinical practice. Can J Psychiatr. 1998; 43(7):737-41. 2. Artículos de publicaciones periódicas (dos a seis autores): enumere los primeros seis autores: Vega KJ, Pina I, Krevsky B. Heart transplantation is associated with an increased risk for pancreatobiliary disease. Ann Inter Med. 1996;124:980-3. Drachman DB, Adams RN, Josifek LF, Self SG. Fuctional activities of autoantibodies to acenthycholine receptors and the clinical severity of myasthenia gravis. N Engl J Med. 1982;307: 769-75. 3. Artículos de publicaciones periódicas (más de seis autores): enumere los primeros seis autores seguido por et al. Ramos A, Fraga S, Krieger M, Jardim S, Curi R, Ferreira F, et al. Aspectos psiquiátricos da intoxicacao ocupacional pelo mercúrio metálico: relato de un caso clínico. Rev Bras Psiquiatr. 1998; 20:200-6. 4. Artículos sin nombre del autor: Cancer in South Africa (editorial). S Afr Med J. 1994;84:15. 5. Libros: Gilman S. Cerebellum and motor dysfunction. In: Asbury AK, McKhann GM, McDonald WI, eds. Diseases of the Nervous System. Philadelphia: W.B. Saunders Company; 1986:401-22. Ringsven MK, Bond D. Gerontology and leadership skills for nurses. 2nd ed. Albany (NY): Delmar Publishers;1996. Kornblith Pl, Walker MD, Casady JR. Neurologic Oncology, Philadelphia: J.B. Lippincott Company; 1987:49-65. 6. Capítulos del libro: Phillips SJ, Whisnant JP. Hypertension and stroke. En: Laragh JH, Brenner BM, editors. Revista Salud Bosque ¦ Volumen 3 ¦ Número 2 ¦ Págs. 63-94

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Hypertension: pathophysiology, diagnosis, and management. 2nd ed. New York: Raven Press; 1995. p. 465–78. Primera edición Kessler HH. Concepto de rehabilitación. En: González R. Rehabilitación Médica. Barcelona (España): Masson S. A.; 1997. p. 1-5. 7. Libros en que los editores son autores: Norman IJ, Redfern SJ, editors. Mental health care for elderly people. New York: Churchill Livingstone; 1996. 8. Artículo de revista en formato electrónico: Morse SS. Factors in the emergence of infectious diseases. Emerg Infect Dis [En línea] 1995 Jan–Mar [Citada 1996 Jun 5];1(1). Disponible en: http://www.cdc.gov/ncidod/EID/eid.htm Otros tipos de referencia deberán seguir las indicaciones dadas en el documento del International Committee of Medical Journal Editors (Grupo de Vancouver) disponible en internet en: www.icmje.org El autor debe enviar los datos de correspondencia: la dirección de la Institución a la que pertenece, o de su sitio de trabajo, teléfono, dirección electrónica, ciudad, país. Las opiniones expresadas en los artículos firmados son de los autores y no coinciden necesariamente con las de los editores de la Revista Salud Bosque. Las sugerencias diagnósticas o terapéuticas, como elección de productos, dosificación y método de empleo, corresponden a la experiencia y al criterio de los autores. Todos los textos incluidos en la Revista Salud Bosque están protegidos por derechos de autor. Conforme a la ley, está prohibida su reproducción por cualquier medio mecánico o electrónico, sin permiso escrito del editor.

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INSTRUCTIONS TO AUTHORS

OBJECTIVES Revista Salud Bosque is a publication of the Universidad El Bosque, refereed, biannual, whose mission is to disseminate scientific and technical knowledge regarding aspects of health-disease processes and the practice of medicine and related professions, while serving as a channel for the exchange of knowledge and experiences among students, researchers and professionals from the Universidad El Bosque and national and foreign Institutions. Published in Spanish, English or French, it includes original papers, review articles, discussion articles, case reports from all areas of health, and letters to the editor., as well as, book reviews and news magazines.

Content and presentation Language: Articles will be published in Spanish, English or French. Editorial: The editorial is a critical remark made in depth and prepared by the editor, associate editor, or experienced professionals of the subject. Original Articles: Original articles present unpublished results of quantitative or qualitative research and contain all relevant information for the reader who wants to replicate the work, and assess the results and conclusions. These items should be summarized in English, Spanish or French; each up to 1,500 characters, and includes introduction, materials and methods (if appropriate, type of design, location, participants, main outcomes and intervention), results, discussion, conclusions, acknowledgments (if required) and references. Maximum length: 25 pages. Articles can contain up to 5,000 words excluding references, tables and figures. Review articles: Review articles are sent to Revista Salud Bosque by experts in the field and deal in depth with a particular theme, that is, with extensive bibliography, analysis and commentary about the work of other authors. These items must include: abstract in

English, Spanish or French each up to 1,500 characters, problem statement or introduction, topic development, discussion, conclusions and references. Maximum length: 25 pages. Articles can contain up to 5,000 words excluding references, tables and figures. Reflection paper: The document presents completed research results from an analytical, interpretive or critical point of view of the author, on a specific topic, using original sources. It requires an extensive bibliography. These items must have: abstract in Spanish, English or French each up to 1,500 characters, problem statement or introduction, topic development, discussion, conclusions and references. Maximum length: 25 pages. Articles can contain up to 5,000 words excluding references, tables and figures. Case report: The case report is the presentation of professional experience based on the study of particular cases of interest to professionals. Its purpose is to discuss the issue and possible future approaches. In general, case reports suggest new therapeutic approaches and assumptions. These items must include at least: abstract in Spanish, English or French up to 1,500 characters, introduction, case presentation, a brief review of the topic, discussion, conclusions and references. Maximum length: fifteen pages. Should contain up to 4,000 words, excluding references, tables and figures. Reviews of books and magazines: The Review of books and magazines is a section devoted to comments and presentations of books and magazine articles to help the reader to reach their potential. Maximum length: two pages. For purposes of indexing Colciencias magazines, articles of the first three types (Section of Scientific Research and Technology, Art Review and a Reflection article) are favored.

How to send material to Revista Salud Bosque Place of delivery, requirements and forms of assessment: Authors should send their manuscripts to the editor: revistasaludbosque@unbosque.edu.co and mail to: Universidad El Bosque, Escuela Colombiana de Medicina. Carrera 7B Bis No. 132-11 Bogotá - Colombia. They must adhere to the Standard Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals Vancouver Group. Official version http://www.icmje.org All contributions will be reviewed by anonymous peers appointed by the Editorial Committee, who will determine the scientific quality of the material, originality, validity, and importance of work, as well as adherence to the rules of publication of Revista Salud Bosque. This Committee shall forward its provisional acceptance or non-acceptance for publication and any changes suggested after a maximum period of two months after receiving of the material. The editors reserve the right to remove images and change text without changing the content. Each author will receive five (5) copies of the magazine if the article is published. Cover Letter: The article should be accompanied by a letter signed by the author and any contributing authors, which indicates each of them has reviewed and approved the material. The letter should specify whether the material has been published elsewhere, and the name, address, phone and email of the person to whom correspondence should be addressed. The content of the work is the sole responsibility of the authors. Neither the Colombian School of Medicine Faculty nor Revista Salud Bosque is responsible for such content. Once accepted for publication, articles accepted are the property of the Journal and its reproduction should be properly authorized in writing by the publisher. Before publication, authors should indicate whether there is a relationship (affiliation, funding) between them and any public or private institution, which could lead to conflicts of interest. The authors accept the responsibility defined by the International Committee of Medical Journal Editors (N Engl J Med 1997:336 (4):309315) and recommendations for clinical research. When reporting experiments involving humans it is essential to have the approval of the Ethics Committee of the institution where the study was done and agree with the Helsinki Declaration of 1964 and its subsequent amendments, which can be found at: http://www.wma. net/es/30publications/10policies/b3/index.html 68 ¦ Revista Salud Bosque ¦ Volumen 3 ¦ Número 2 ¦ Págs. 67-98

The original articles and case reports should not mention the names of patients; initial or medical record numbers, or data that can be identified. Clinical trials must be registered in a public database (Vgr. Latinrec Medical Services, Clinical Trials). Finally, if animal studies were conducted considerations of research must be included (whether or not there was an animal research board, the proper care was taken, etc.). Copyright: Authors are requested to send a signed letter to the editor of Revista Salud Bosque expressing the originality of the article and transfer the copyright. Manuscript preparation: Manuscripts should be typed on letter size paper, with 1.5 spacing (this includes reference tables), using a single side of paper, with margins (side, top and bottom) of at least 2.5 cm on all pages. All pages must be numbered. Tahoma font type size 12. The sender should keep copies of everything submitted, as the magazine assumes no responsibility for damage or loss. Copies of the material: You must submit complete copy of the article or material sent (1.5 space typed on letter size white paper, Tahoma 12, written on one side, with margins not less than 2.5 cm), accompanied by a CD with text on a single PC file type DOC or RTF (MS-Word), graphics in JPG or BMP files and tables with type PC DOC (MS Word), XLS (MS Excel), AI (Adobe Illustrator) or EPS (Encapsulated Post Script). Tables or figures should be submitted in paper and separate files of the text file. The first page should include: (a) title, (b) each author’s full name and highest academic degree and institutional affiliation accompanied by the respective direction (names will be published in the order and manner they were sent) (C) an indication of the author responsible for correspondence, (d) a short title not exceeding forty characters, to identify the odd numbered pages, (e) if the item received aid or assistance of any funding agency, (f) If the article is based on an academic thesis, it should indicate the title, year, and the institution where he was introduced, (g) if the paper was presented at a scientific meeting, you must specify the event name, location and date, and (h) If any of the authors have a conflict of interest in the subject presented in the article include: Speaker of the laboratory, working as an adviser, consultant or committee of any laboratory. The second page should present an abstract (in Spanish, English or French) structure, which will not exceed 1,500 characters and a list of up to seven keywords (the terms of medical subject headings of Index Medicus).

Instructions to authors

The abstract should state the objectives of the work; the basic procedures used (methods), main findings (specific data presented here and their statistical significance, if any) and the main conclusions. Tables and figures (graphs, photographs, drawings, and diagrams) should clarify or add to the text, not duplicate the content. Each must have a title at the top and any notes at the bottom. It should be classified according to the order of appearance in the text and site inclusion. Some require permission of the publisher and proper credit to the original publication. These tables and figures must be submitted on separate sheets and files.

of myasthenia gravis. N Engl J Med. 1982;307: 769-75. 3. Journal articles (more than six authors): List the first six authors followed by et al. Ramos A, Fraga S, Krieger M, Jardim S, Curi R, Ferreira F, et al. Psychiatric aspects gives hair intoxicacao occupational metallic mercury: report of a case. Rev Bras Psiquiatr. 1998;20:200-6. 4. Articles without author’s name: Cancer in South Africa (editorial). S Afr Med J. 1994;84:15.

References in the text, captions and figures should be numbered consecutively in the order they appear in the text.

5. Books: S. Gilman Cerebellum and motor dysfunction. In: Asbury AK, McKhann GM, McDonald WI, eds. Diseases of the Nervous System. Philadelphia: W.B. Saunders Company, 1986: 401-22.

Regarding abbreviations, the entire phrase should be indicated in the text when first used, after that the abbreviation can be used.

Ringsven MK, Bond D. Gerontology and leadership skills for nurses. 2nd ed. Albany (NY): Delmar Publishers, 1996.

Acknowledgments should be concise, direct and targeted to individuals or institutions that contribute substantially to the article. They must come before the references. The bibliographic references should be inserted in the text and numbered consecutively in the order they are mentioned for the first time. The style and punctuation of references should follow the format recommended. Uniform requirements, cited above. Abbreviations of journals must conform to the style used in Index Medicus. Even if everything depends on the article in general, we recommend the inclusion of up to forty references for original research articles, fifty for review articles, fifty for Discussion Articles, fifteen for case reports. The accuracy of references is the responsibility of the authors. The list of references should follow the model of the examples listed below: 1. Journal articles (one author): Streiner DL. Thinking small: research designs appropriate for clinical practice. Can J Psychiatr. 1998; 43(7):737-41. 2. Journal articles (two to six authors): Vega KJ, Pina I, Krevsky B. Heart transplantation is associated with an increased risk for pancreatobiliary disease. Ann Inter Med. 1996;124:980-3. Drachman DB, Adams RN, Josifek LF, Self SG. Fuctional activities of autoantibodies to acenthycholine receptors and the clinical severity

Kornblith PL, Walker MD, Casady JR. Neurologic Oncology, Philadelphia: J.B. Lippincott Company, 1987: 49-65. 6. Chapters of the book: Phillips SJ, Whisnant JP. Hypertension and stroke. In: Laragh JH, Brenner BM, editors. Hypertension: pathophysiology, diagnosis, and management. 2nd ed. New York: Raven Press, 1995. p. 465-78. HH Kessler first edition. Of rehabilitation. In: R. González Medical Rehabilitation. Barcelona (Spain): S. Masson A., 1997. p. 1-5. 7. Books that publishers are authors: Norman IJ, Redfern SJ, editors. Mental health care for elderly people. New York: Churchill Livingstone, 1996. 8. Journal article in electronic format: Morse SS. Factors in the Emergence of infectious diseases. Emerg Infect Dis [on line ] 1995 Jan-Mar [Cited 1996 Jun 5]; 1 (1). Available from: http://www. cdc.gov/ncidod/EID/eid.htm Other types of reference should follow the instructions given in the document of the International Committee of Medical Journal Editors (Vancouver Group) available online at: www.icmje.org The author should send the mail data: the address of the institution to which he belongs, or work place, telephone, email address, city, country. The opinions expressed in signed articles are those of the Revista Salud Bosque ¦ Volumen 3 ¦ Número 2 ¦ Págs. 67-98

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authors and not necessarily those of the editors of Revista Salud Bosque. Diagnostic or therapeutic suggestions, such as product selection, dosage and method of use, correspond to the experience and opinion of the authors. All texts included in Revista Salud Bosque are protected by copyright. Under the law, may not be reproduced by any mechanical or electronic, without written permission of the publisher.

Traducido por: Osvaldo Vides, Centro de Lenguas Universidad El Bosque

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Índice de artículos publicados

ÍNDICE DE ARTÍCULOS PUBLICADOS (2011-2013) REVISTA SALUD BOSQUE ISSN: 2248-5759

Revista Salud Bosque Volumen 1 Número 1 Enero - junio de 2011 Editorial

Glomerulonefritis membranosa asociada al uso de analgésicos antiinflamatorios no esteroideos. Reporte de caso

Membranous glomerulonephritis associated with the use of non-steroidal anti-inflamatory drugs. Case report Julio César Garcia

Hugo Cárdenas López

Influencia de los factores psicosociales sobre el estado clínico de pacientes con insuficiencia cardiaca crónica manejados en una unidad multidisciplinaria Influence of psychosocial factors on the clinical status of chronic heart failure patients, managed in a multidisciplinary unit Adriana Torres Navas. Alejandra Sierra Camargo. Brigitte Mora Chaparro. Esperanza Duran Flórez. Milciades Ibañez Palacios.

Les interstices en institution

Los intersticios en la institución Jean Furtos

Los intersticios en la institución

In the institution interstices

Jean Furtos. Traducción al español: Ivette Cárdenas.

¿Por qué pensar en la salud de las mujeres? Frecuencia de colonización de staphylococcus aureus meticilino - resistente, de enterobacterias y de candida spp. en estetoscopios y teléfonos móviles en una unidad de cuidados intensivos neonatal Frequency of colonization of methicillin-resistant staphylococcus aureus, enterobacteria and candida spp.In stethoscopes and cellular phones, inside a neonatal intensive care unit. Mauricio Andrés Hernández. Camilo Ernesto Barros. Nicolás Martínez. Hernando Andrés Olaya. Sonia Villegas. Carlos Arturo Álvarez.

Consulta de genética médica en un hospital de segundo nivel en Colombia: impacto médico y social Medical genetics clinic in a hospital of second level in Colombia: medical and social impact Johanna Acosta-Guio. Ignacio Manuel Zarante.

Correlación clínico-patológica de las microvacuolas o ‘glistenings’ en 100 lentes intraoculares (lios) AcrySof® explantados Clinicopathological correlation of microvacules or ‘glistenings’ in 100 explanted AcrySof® intraocular lens (iols) Marcela Escobar-Gómez. David J. Apple. Andreas F. Borkenstein.

El Pterigion ¿una lesión tumoral? The Pterygium - is a tumoral lesion? Juan Andrés Castaño Bello. Magda Milena Gaviria Blanco. José Elías Delgado Barragán.

Why think of women´s health? María Mercedes Lafaurie Villamil

Reseña bibliográfica

El paciente desde la perspectiva biopsicosocial. Ivonne Andrea Donoso Suárez (compiladora). Alfonso Rodríguez González.

Reseña bibliográfica

Aspectos Conceptuales de la Reforma Sanitaria en Colombia. María del Pilar Guzmán Urrea. Cristian Galvis Sánchez.

Revista Salud Bosque Volumen 1 Número 2 Julio - diciembre de 2011 Editorial

Miguel Otero-Cadena, MD

Comparación In Vitro de la adaptación marginal entre incrustaciones mod maquinadas con el sistema IPS e.max CAD® y restauraciones mod en oro colado tipo III

Evaluation of marginal adaptation In Vitro of MOD fillings with an enamel finish manufactured with IPS e.max CAD (Computer Assisted Design®) and with gold type III

José Rodolfo Gómez, Roxana Margarita Ortega, Leonardo Alberto Parada, Efraín López, René Rojas, Martha C. Tamayo, Gloria Bautista.

Hemangiomas faciales y diagnósticos diferenciales: reporte de tres casos colombianos con diagnóstico de asociación PHACE

Facial hemangiomas and differential diagnosis. A report of three colombian patients with PHACE association diagnosis Paola Liliana Páez-Rojas, Daniel Ramírez-Pérez, Gustavo Adolfo Contreras-García.

El cuidado paliativo: un recurso para la atención del paciente con enfermedad terminal

Palliative care: A resource for the attention of patients with terminal illness María Inés Sarmiento-Medina.

Estresores psicosociales y depresión mayor recurrente

Psychosocial stressors and major recurrent depression

Pedro Vargas-Navarro, Diana Latorre-López, Samariz Parra-Cárdenas.

El papel del médico en la nutrición

The doctor’s role in nutrition Diana Cárdenas-Zuluaga.

Síndrome de Charles Bonnet

Charles Bonnet syndrome

Qu’est-ce que la « sante de la population »?

¿Qué es la “salud de la población”? Elodie Giroux.

¿Qué es la “salud de la población”?

Qu’est-ce que la « santé de la population ? Elodie Giroux. Traducción: José Vicente Bonilla

Perspectiva bioética y modelo biopsicosocial en la relación odontólogo-paciente durante la formación del estudiante en la Universidad El Bosque

Bioethics perspective and biopsychosocial model on the relationship dentist-patient during student training at the Universidad El Bosque María Clara Rangel-Galvis.

Reseña bibliográfica

Genética del Desarrollo Humano. Por Emilia Federici-De la Cruz y Pilar Millán-Fonteche Elquin Morales-Lizarazo

Revista Salud Bosque Volumen 2 Número 1 Enero - junio de 2012 Editorial

Hugo Cárdenas López, MD, MSc

72 ¦ Revista Salud Bosque ¦ Volumen 3 ¦ Número 2 ¦ Págs. 71-100

Evaluación del valor diagnóstico de la detección de NS1 en pacientes con dengue agudo

Diagnostic value of NS1 detection in serum from acute dengue patients Jeanette Prada-Arismendy, Jénniffer A. Buitrago, Jéssica Beltrán, Olga Lucía Chavarro, Jaime E. Castellanos.

Prevalencia y factores asociados al consumo de sustancias psicoactivas legales farmacológicas en médicos residentes de una universidad de Bogotá

Prevalence and Factors Associated with the Use of Legal Pharmacologic Psychoactive Substances in Resident Doctors of a University of Bogotá Edgar Antonio Ibáñez, Laura Rondón, Ana María Ramírez, María Ximena Romero, Carolina Silva.

Muerte celular programada en protozoarios: el caso de Giardia intestinalis

Programmed cell death in protozoa: Giardia intestinalis’s case Paula C. Hernández A., Jacqueline Chaparro-Olaya, Myriam L. Velandia, William Andrés Álvarez M., Paola Andrea Pérez N.

Neuromielitis Óptica. Patología, diagnóstico y tratamiento en el siglo XXI

Optic Neuromyelitis. Pathology, diagnosis and therapy in the XXI century Andrés Mauricio Álvarez Pinzón.

Tratamiento farmacológico de dolor neuropático de tipo central en pacientes con esclerosis múltiple

Systematic review of the literature: pharmacologic therapy in central neuropathic pain for multiple sclerosis patients Andrés Mauricio Álvarez Pinzón, Janice Maldonado.

Interacciones farmacológicas entre antirretrovirales y anticonvulsionantes: presentación de un caso y revisión de la literatura

Antiretrovirals and anticonvulsants drug interactions: a case report and a current literature review Juan Carlos Lozano Becerra.

Reseña bibliográfica

The art of scientific investigation - W.I.B. Beveridge. 1957. New jersey. The Blackburn Press 178 pages ISBN: 0393062872 Angélica María Vargas Monroy.

Reseña bibliográfica

Políticas y gestión curricular institucional. Universidad El Bosque. Bogotá, D.C., diciembre de 2011. Ivonne Andrea Donoso Suárez.

Instrucciones para los autores

Revista Salud Bosque Volumen 2 Número 2 Julio - diciembre de 2012 Editorial

Hugo Cárdenas López, MD, MSc5

Estandarización de un protocolo de extracción y caracterización del material proteico del esmalte dental erupcionado

Standardization of a protocol of extraction and characterization of erupted dental enamel proteins Gina Castiblanco, Leopold Ilag, Jaime Castellanos, Stefania Martignon, Wilson Mejía.

El significado de la creatinina sérica en la estimación de la tasa de filtración glomerular en pacientes con hipertensión arterial como primer diagnóstico

The significance of serum creatinine in the estimation of glomerular filtration rate in patients with hypertension as first diagnosis Silvia Catalina Corrales.

Efecto de la oración de intercesión sobre la evolución de pacientes críticamente enfermos

The effect of intercessory prayer on critically-ill patient outcome Efraín Riveros.

El síndrome de desgaste profesional (Burnout Syndrome): manifestación de la ruptura de reciprocidad laboral

Burnout syndrome: expression of the breakdown of labor reciprocity David Hurtado, Francisco Pereira.

Riesgo y probabilidad: consideraciones conceptuales en la intersección ambiente, genes y cultura

Risk and probability: conceptual considerations in the environment, genes and culture intersection Fernando Suárez-Obando.

Las ilusiones sobre la fluorización de la sal

Illusions about salt fluoridation Camilo Duque.

La crisis hospitalaria: análisis de la producción y el pago por servicios individuales de salud en un hospital de primer nivel de atención de la red pública de Bogotá, Colombia

Hospital crisis: analysis of production and payment for individual health care services in a first level public hospital in Bogotá, Colombia Luis Alejandro Gómez.

Cardiotoxicidad por antimoniales

Antimonials cardiotoxicity

Lina Fernanda Gamboa Latorre, Javier Alexander Becerra Mateus.

Declaración de Lyon. Cuando la mundialización nos enloquece, por una ecología del vínculo social. 22 octubre del 2011

Documento de interés en el dominio de Revista Salud Bosque Presentación de la Declaración

Cuando la mundialización nos vuelve locos hacia una ecología del vínculo social Declaración de Lyon

Quand la mondialisation nous rend fous pour une ecologie du lien social Declaration de Lyon

Reseña bibliográfica

Sin fines de lucro. Por qué la democracia necesita de las humanidades. Martha C. Nussbaum Buenos Aires. Katz Editores. Tr. María Victoria Rodil. 2ª|reimpresión Colombia 2012. ISBN Argentina 978-987-1566-37-2 Liliana Romero Vega

Reseña bibliográfica

La idea de la justicia. Amartya Sen.2010. Bogotá: Editorial Taurus; tr. Hernando Valencia Villa. Pp. 499. ISBN 9788430606863 Paola Andrea Murcia.

Revista Salud Bosque Volumen 3 Número 1 Enero - junio de 2013 Editorial

María Clara Rangel Galvis, OD, PhD(c)

Estimación biométrica del volumen de humor acuoso en ojos con aceite de silicona en medios opacos

Biometric estimation aqueous volume in eyes with silicone oil in opaque media Elena Oudovitchenko, Oscar Correa, Álvaro Ferrer, E. Leonardo Rodríguez

Seguridad alimentaria en familias vulnerables de Cajicá, Colombia,2012.

Food security in vulnerable households of Cajicá, Colombia, 2012. Gustavo Díaz, Diana Cárdenas, Catalina Bages.

Diagnóstico virológico de la infección por virus sincitial respiratorio Revista Salud Bosque ¦ Volumen 3 ¦ Número 2 ¦ Págs. 71-100

¦ 73

Virological diagnosis of respiratory syncytial virus Leidy Viviana Ávila Adarme, Jaime E. Castellanos.

Guía de tratamiento farmacológico del dolor agudo en el servicio de urgencias

Pharmacotherapy guide for acute pain in the emergency department Paulina Margarita Gálvez Pineda. Diana Patricia Mora Castillo, Julio César García Casallas.

Reincidencia de ametropias después de cirugía refractiva con excimer láser

Refractive errors reincidence after refractive surgery with excimer laser Diana Valeria Rey Rodríguez.

Social determinants of health (inequities) – a european snapshot and stimuli for action

Determinantes sociales de la salud (inequidades) – situación europea y estímulo para la acción Marlene Brettenhofer, Luis Gabriel Bernal.

Salud de la población desde la perspectiva de los determinantes sociales en salud Population health from the social determinants of health perspective

Claudia Carolina Colmenares, Javier Eslava-Schmalbach.

The internet and social networks bring people together

Internet y las redes sociales vinculan a la gente José Cita Pardo, MD.

Reseña bibliográfica

Narrativas testimoniales de jóvenes colombianos. Un aporte al modelo evolutivo de desarrollo ético,por Álvaro Franco Zuluaga, MD, PhD. Editorial PUBLICIA. Saarbrücken/Alemania. info@editorial-publicia.com 2013. ISBN 978-3-639-55067-2. 267 páginas. Imagen de la portada: www. ingimage.com. Otto Bautista Gamboa, MD

Reseña bibliográfica

Good decision making in real time: Public Health Ethics training for local health departments. Facilitator’s Manual Public Health Ethic Unit, Office of Scientific Integrity, Office of the Associate Director for Science, Office of the Director Centers for Disease Control and Prevention and US Department of Health and Human Service. 2012, pp. 104. María del Pilar Guzmán Urrea

Reseña bibliográfica

Fundamentos éticos de la salud pública, por Héctor Abad Gómez. Medellín, Corporación para la Educación y la Salud Pública. 2ª|edición Universidad de Antioquia, Colombia, 2012. ISBN: 978-958-874-891-7. 216 páginas. Laura López, Juliana Martínez, Diana Maldonado, Mériel Lugo

ISSN 2248-5759

9 772248 575008

Salud Revista

Bosque

Por una cultura de la vida, su calidad y su sentido Avenida Carrera 9 131A - 02• PBX (571) 6489000 Bogotá, Colombia

EDITORIAL

Proyecto de reforma a la salud en Colombia Carlos Felipe Escobar Roa, MD, MSc

Artículos originales/Original articles Estandarización de la técnica de biopsia para determinación de fluoruro en esmalte dental Lina María Marín. Jaime E. Castellanos. Livia Tenuta. Stefania Martignon. Jaime Cury.

Análisis de la composición química de los cementos tipo MTA y PORTLAND tipo I Jorge Forero. Javier Laureano Niño. Ana Carolina Olaya. Juliana Cárdenas. Andrés Fernando Guevara. Heidy Patricia González. Gloria Bautista. Martha C. Tamayo.

Prevalencia y factores asociados al consumo de cigarrillo en estudiantes de noveno, décimo y undécimo grado en una institución educativa de la localidad de Usaquén, Bogotá, Colombia Narda Carolina Delgado. Edgar Antonio Ibáñez. Andrea Ferrucho-Suárez. Luna Santos Guevara. Jessika Cipagauta Gaviria.

Artículos de reflexión /Reflective articles Evaluación de un estudio clínico sobre el efecto de la oración intercesora remota en pacientes críticamente enfermos María Inés Sarmiento Medina

Hallazgos en la tomografía de coherencia óptica macular y de electrofisiología en un paciente con síndrome de Kearns-Sayre y anemia de Fanconi Héctor Homero Hernández. Brian David Pérez. Francisco José Rodríguez.

Síndrome de Mowat – Wilson, primer caso reportado en Colombia. Importancia de un estudio ampliado por genética Ana María Zarante-Bahamón. Johanna Carolina Acosta-Guio.

43 49 55

Reseñas bibliográficas / Bibliographic review

CONTENIDO

Reseña bibliográfica

Artículos más referenciados en cuidado crítico Guillermo Ortiz, Carmelo Dueñas, Julio C. García Editorial AMCI, 2012 Mario Mendoza O´Byrne, M.D.