Innledning

Bjørn Lau og Merete Glenne Øie

Da Sigmund Freud ble spurt om hensikten med livet, svarte han: «Arbeid og kjærlighet, kjærlighet og arbeid. Det er alt.» Tall fra Statistisk sentralbyrå viser at det er ca. 2,7 millioner mennesker mellom 15 og 74 år som var sysselsatt i Norge i 2020. Imidlertid står mange utenfor eller i utkanten av arbeidslivet, eller de er midlertidig ute av jobb. Mange er nok enige med Freud i at arbeid, i likhet med kjærlighet, er avgjørende for at vi skal ha et godt og meningsfullt liv. Likevel har arbeid i liten grad blitt integrert i behandlingen i psykisk helsevern. Også i utdanningen av fagfolk innen psykisk helsevern har det vært lite fokus på at deltagelse i arbeidsliv er et viktig behandlingsmål. Heldigvis har det de siste årene skjedd endringer i måten vi tenker om arbeid og psykisk helse på. Vi ønsket derfor å redigere en fagbok som reflekterer denne endringen og gir kunnskap om hvordan arbeid kan få en naturlig plass i et behandlingsforløp av psykiske lidelser.

Psykiske lidelser, som angst, depresjon og tilpasningsforstyrrelser, er vanlig forekommende i Norge. For eksempel vil omtrent en fjerdedel av befolkningen rammes av en angstlidelse i løpet av livet og omtrent 15 prosent i løpet av et år. Tilsvarende vil en av fem oppleve en depresjon i løpet av livet, mens en av ti opplever det i løpet av et år (Reneflot et al., 2018). De fleste med slike lidelser er i ordinært arbeid, og for mange går dette bra (Sanderson & Andrews, 2006). Likevel viser norske og internasjonale studier at disse lidelsene forårsaker en stor del av det registrerte sykefraværet (Henderson et al., 2011; Knudsen et al., 2013) og øker sannsynligheten for uføretrygd (Knudsen et al., 2010).

Mer alvorlige psykiske lidelser som psykotiske lidelser, inkludert schizofreni og bipolar affektiv lidelse, er mindre forekommende i befolkningen (Perälä et al., 2007; Saha et al., 2005). Slike lidelser kan imidlertid være mer hemmende for arbeid enn lettere og moderate psykiske lidelser. Dette kan reflekteres i at arbeidsdeltagelsen blant personer med schizofreni er på omtrent ti prosent (Evensen et al., 2016). Da er det et paradoks at en betydelig andel av dem med

slike lidelser som ikke er i arbeid, faktisk ønsker å være det, og at det eksisterer intervensjoner og oppfølging som har vist seg å være effektive for å oppnå dette (Bond & Drake, 2014).

Forskning indikerer positive helseeffekter av arbeidsdeltagelse (Waddell & Burton, 2006) og illustrerer viktigheten av arbeid for bedring av psykiske lidelser (Modini et al., 2016). Det har også vist seg at arbeidsdeltagelse gjør at man får tilfredsstilt en rekke psykologiske behov, og da særlig i samfunn hvor arbeidsdeltagelse er normen. Arbeid er sentralt for individuell identitet, sosiale roller og sosial status. På arbeid møter man som regel andre mennesker, og dette kan bidra til følelse av tilhørighet og egenverd. I tillegg er arbeidsdeltagelse med på å strukturere tiden, gi hverdagen mening og kan bidra til bedre selvbilde. Ved å være i arbeid får man også tilgang til økonomiske ressurser som gir grunnlag for materielt velvære og deltagelse i samfunnet.

Samtidig er det kjent at visse aspekter ved det fysiske og psykososiale arbeidsmiljøet kan utgjøre en risiko for helsefare (Stansfeld & Candy, 2006). Forutsetningene for at arbeidsdeltagelse skal ha en positiv helseeffekt, er derfor at det tas hensyn til arbeidets art og kvalitet og dets sosiale kontekst; arbeidsmiljøet må være trygt og imøtekommende. Likevel oppveier de gunstige helseeffektene av arbeidsdeltagelse risikoen ved arbeidsdeltagelse. Med andre ord regnes arbeidsdeltagelse generelt å være bra for helse og velvære (Waddell & Burton, 2006).

Synet på arbeidsdeltagelse som et positivt gode gjenspeiles i den norske velferdsmodellen som baserer seg på høy arbeidsdeltagelse. Målet om full sysselsetting gjenspeiles også i den norske arbeidslivsmodellen som gjennom arbeidsmiljøloven pålegger arbeidsgivere ansvaret for et fullt forsvarlig arbeidsmiljø. Det sentrale og lokale trepartssamarbeidet mellom arbeidsgivere, arbeidstakere og myndighetene er også noe som karakteriserer norsk arbeidsliv. Ut fra dette samarbeidet har intensjonsavtalen om inkluderende arbeidsliv (IA-avtalen) blitt utviklet, med formål om blant annet å forebygge sykefravær og frafall fra arbeidslivet.

Til tross for at vi i Norge vektlegger et inkluderende arbeidsliv, er det ikke til å komme bort fra at vi fremdeles står overfor betydelige utfordringer knyttet til inkludering, høyt sykefravær og frafall fra arbeidslivet grunnet psykiske lidelser. I den forbindelse ble det i en tidligere nasjonal strategiplan for helse og arbeid påpekt at helsepersonell har for liten kompetanse i hvordan arbeidslivet fungerer, og at arbeidssektoren og NAV har for liten kompetanse i psykisk helse (Arbeids- og inkluderingsdepartementet & Helse- og omsorgsdepartemen-

tet, 2007). Det har derfor vært økt satsning på arbeidspsykologi som fagfelt, gjennom både metodeutvikling, forskning og utdanning. Norsk Psykologforenings opprettelse av spesialiteten i klinisk arbeidspsykologi i 2011 kan også ses i en slik opptrappingsplan.

Fagfeltet klinisk arbeidspsykologi fokuserer på psykologiske og terapeutiske metoder som kan bidra til å avklare og forbedre arbeidsfunksjonen for den enkelte, samt inkludere grupper med sosiale og helsemessige utfordringer i arbeidslivet. Dette fagfeltet kombinerer kunnskap om forhold som kan hemme tilpasninger og deltagelse i arbeidslivet, med kompetanse innen utredning og behandling av psykiske lidelser. I den forbindelse vektlegges en forståelse av aktørene i arbeidslivet, og rettigheter og plikter disse har, samt viktigheten av et godt arbeidsmiljø.

Hensikten med denne boken er å beskrive feltet klinisk arbeidspsykologi slik det praktiseres i Norge. For at boken skal være tilpasset norske arbeidsforhold og det norske helsevesenet, beskrives derfor forskningsbaserte intervensjoner som gjennomføres på mennesker med psykisk helseproblematikk i Norge, og som er tilpasset norsk helsevesen og norske arbeidsforhold. De fleste av forfatterne av kapitlene har selv klinisk erfaring med eller har forsket på temaene de presenterer.

Denne boken er rettet mot psykologer i spesialisthelsetjenesten, privat praksis, NAV og bedriftshelsetjenester samt andre fagfolk som arbeider med behandling og arbeidsrelatert tilrettelegging ved psykiske vansker. Den kan også være relevant for psykologistudenter ved profesjonsstudiet og masterstudiet i arbeidspsykologi. Boken presenterer oppdatert forskning, teorier og modeller og konkrete intervensjonsmetoder for klinisk arbeid.

For å gjøre boken lettere å lese har kapitlene en ganske lik struktur. De fleste starter med en introduksjon som oppsummerer hva kapittelet tar for seg. Deretter beskrives teorier, modeller og forskning om tiltak som kan påvirke hvordan mennesker fungerer i arbeidslivet, samt styrker og svakheter ved den gjennomgåtte tilnærmingen. De fleste kapitlene inneholder også en kasusbeskrivelse som drøfter hvordan praktikere kan bruke denne kunnskapen. Til slutt blir de viktigste punktene i kapittelet oppsummert.

Boken omhandler ulike klientgrupper, som de som er i full jobb, men risikerer å bli sykemeldt grunnet psykiske plager, samt personer som er helt eller delvis sykemeldt. Personer som står utenfor arbeidslivet og sliter med å komme i arbeid, blir også omtalt. Flere av kapitlene har et individfokus knyttet til behand-

ling og rehabilitering, mens andre er orientert mot forhold på arbeidsplassen som har betydning for arbeidsdeltagelse og retur til arbeid. Boken omtaler i mindre grad forhold på arbeidsplassen som gir økt risiko for utvikling av psykiske lidelser. Et arbeidsmiljø karakterisert av en ubalanse mellom kravene man opplever i arbeidet, og de ressursene man har i arbeidssituasjonen, er anerkjente risikofaktorer for utvikling av psykisk uhelse. Kapittel 3 om mobbing på arbeidsplassen beskriver imidlertid både hvordan slike hendelser gir økt risiko for dårlig mental helse, og hvordan man best kan følge opp arbeidstakere som blir rammet av dette. Det siste kapittelet i boken setter også søkelyset på en viktig arbeidsmiljøfaktor i sin gjennomgang av hvordan gode former for ledelse kan bidra til at sykemeldte arbeidstakere kommer tilbake i arbeid.

I kapittel 1 beskriver forfatterne Hannisdal, Fiske og Dye hvordan spesialistutdanning i klinisk arbeidspsykologi fokuserer på psykologiske og terapeutiske metoder som kan avklare og forbedre arbeidsfunksjonen hos personer med psykiske lidelser. Psykologer med spesialisering i arbeidspsykologi kombinerer en ressursorientert tilnærming med vekt på motivasjon og utviklingsmuligheter ut fra kompetanse i psykisk helse, utredning og behandling. De innehar kunnskap om hemmende og fremmende faktorer for tilpasning og deltagelse i arbeidslivet og kartlegger individets forutsetninger i lys av arbeidslivets krav. I tillegg er de opptatt av systemperspektivet og kontekstuelle forhold. De er også godt kjent med aktører, rettigheter og plikter i arbeidslivet samt betydningen av et godt psykososialt arbeidsmiljø. Kapittelet til Hannisdal, Fiske og Dye belyser arbeidspsykologiens samfunnsoppdrag og de oppgavene og rollene psykologer innen feltet klinisk arbeidspsykologi har. Dette skjer eksplisitt ved å beskrive denne yrkesgruppens rolle i NAV, bedriftshelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten, der flertallet av arbeidspsykologene jobber. Kapittelet omhandler også hvordan de ulike aktørene i feltet arbeidspsykologi kan samhandle med hverandre, og hvilke utfordringer arbeidspsykologer kan møte.

Stress på arbeidsplassen kan føre til både somatiske og psykiske helseplager. For å kunne hjelpe personer med stressrelaterte helseplager er det viktig å etablere en felles forståelse av plagene, hvordan de vedlikeholdes, og hvordan man gjennom adferdsendring kan dempe dem. I kapittel 2 fokuserer derfor Eriksen og Olsen på å forstå mekanismene bak utvikling av stress og behandling av stressrelaterte helseplager i arbeidslivet. Begrepet stress er mangesidig og inkluderer både stress-stimuli eller stressorer, tolkningen av stressorene, stressresponsen, tolkningen av stressresponsen og stressrelaterte helseplager. For bedre å kunne forklare individuelle forskjeller i opplevelsen av stress og konsekvensene av stress i arbeidsrelaterte situasjoner benytter forfatterne den kognitive aktiveringsteorien om stress (KATS). Dessuten bruker de metakognitiv terapi

(MKT), som med sin transdiagnostiske tilnærming og det overordnede begrepet kognitivt oppmerksomhetssyndrom (KOS) kan forklare hvordan stressplager, angst og depresjon kan være til stede samtidig hos klienter med nedsatt arbeidsfunksjon. I dette kapittelet har de to tilnærmingene KATS og MKT blitt integrert i et nytt teoretisk rammeverk med potensiell stor betydning for praksis. I tillegg til teoretisk forståelse inneholder kapittelet også praktiske eksempler, råd og en kasuistikk fra Senter for jobbmestring. Hvordan arbeidstakere kan mestre stress, og hvilke konsekvenser stress kan ha for utvikling av helseplager, arbeidsdeltagelse og sykefravær, er sentralt i kapittelet.

Mobbing forekommer i alle deler av arbeidslivet og i alle typer organisasjoner, og det rammer unge som gamle og på alle nivåer i arbeidslivet. Mobbing kan ha alvorlige negative helsekonsekvenser og gir økt risiko for utstøtning fra arbeidslivet for dem som opplever det. I kapittel 3 oppsummerer Ståle Einarsen hva man vet om årsaker og konsekvenser av mobbing i arbeidslivet, samt noen prinsipper for behandling og annet klinisk arbeid med denne gruppen arbeidstakere. I rollen som behandler kan man møte nåværende og tidligere mobbeofre som pasienter i helsevesenet, som arbeidstakere med ulike hjelpebehov fra bedriftshelsetjenesten eller som hjelpetrengende arbeidssøker i NAV. Det kan være vanskelig å behandle psykiske problemer som følge av mobbing hvis offeret fortsatt er i en slik uheldig arbeidssituasjon. Forfatteren understreker derfor at det viktig at arbeidspsykologer som arbeider med å gi helsehjelp, veiledning eller utreder mennesker med denne typen opplevelser, gjør det de kan for å bedre arbeidssituasjonen eller få dem ut av situasjonen. På tilsvarende vis bør arbeidspsykologer i bedriftshelsetjenesten, i HR eller i personalavdelinger fokusere på at denne type saker håndteres raskt og ryddig av arbeidsgiver, slik at de involverte kan arbeide videre i et fullt forsvarlig arbeidsmiljø.

I kapittel 4 beskriver Tone Langjordet Johnsen arbeidsplassinitiativet iBedrift, som tar sikte på å øke helsekompetansen på arbeidsplasser og styrke deres evne til å støtte og ivareta ansatte med psykiske helseutfordringer. Fra et arbeidshelseperspektiv kan økt helsekompetanse hjelpe ansatte til å ta informerte beslutninger om deres helse- og behandlingsbehov. I tillegg ønsker man å bidra til en organisasjonskultur der ansatte med helseplager blir akseptert og ivaretatt. Det kan bidra til økt forståelse blant kolleger og ledere og dermed gi personene på arbeidsplassen økt tillit til hvordan de kan legge til rette for og støtte ansatte med psykiske helseproblemer. Gevinsten av forbedret helsekompetanse på arbeidsplassen handler derfor om både individuelle og sosiale faktorer. Formidlingsmetoden i tiltaket iBedrift er basert på en ikke-formyndende formidling, som betyr at ansatte ikke får beskjed om hva de skal gjøre. Det er opp til deltagerne selv å trekke sine konklusjoner og bestemme hvordan de skal håndtere plager når de

eventuelt oppstår. Helseinformasjonen og formidlingsmetoden er ment å bidra til å styrke troen på egne ressurser og styrke forventningene til positive utfall. Dette kapittelet gir en innføring i bakgrunnen for tiltakets utvikling, hvordan iBedrift implementeres i praksis, dets teoretiske og faglige utgangspunkt, formidlingsmetode, forskning på tiltaket samt styrker og begrensninger.

NAV vurderer arbeidssøkeres arbeidsevne for å bestemme hvilke rettigheter den enkelte har, og finner virkemidler som kan gjøre det lettere å finne eller beholde arbeid. Arbeidsevnevurderingen tar hensyn til klientens helsetilstand, kompetanse, læringsevne og sosiale ferdigheter. I kapittel 5 gjennomgår Ingar Heum hva som inngår i en arbeidsevnevurdering, og hvilke aktører som bidrar til at den blir gjennomført, foruten klienten selv. Kapittelet illustrerer den sentrale rollen brukeren har, i tett samarbeid med NAV-veilederen. I tillegg avklarer andre faggrupper, som arbeidspsykologer, hvordan helsesvikt, psykososiale utfordringer, kognitive vansker eller adferdsproblemer begrenser brukerens muligheter for arbeidsdeltagelse. Det understrekes imidlertid at det ikke er den helsefaglige vurderingen eller behandlingen som er sentral i arbeidsevnevurderingen, men hvordan helsetilstanden påvirker brukerens jobbmuligheter. NAV benytter også eksterne partnere som tilbyr arbeidsrettede tiltak, som kursing, opplæring og ordinære arbeidsoppgaver for å belyse ulike sider ved brukerens arbeidsevne. NAV-kontoret kan også teste den enkeltes arbeidskapasitet, utholdenhet og ferdigheter gjennom utplassering og oppfølging i ordinært arbeidsliv.

Symptomer på psykiske lidelser kan svekke arbeidsevnen på ulike måter. For eksempel kan stor grad av negativ grubling og selvkritikk, som ofte karakteriserer personer med depresjon, vanskeliggjøre arbeidsfunksjon. Mange er imidlertid ikke klar over at kognitive funksjonsnedsettelser er vanlige ved psykiske lidelser, og at ved enkelte av lidelsene har disse utfordringene større negativ effekt på arbeidsevne enn det symptomene til den psykiske lidelsen har. Likevel har faglitteratur innen arbeid og psykisk helse nesten ikke fokus på denne problematikken. Kognisjon handler om hvordan hjernen mottar, bearbeider og uttrykker informasjon, og påvirker både tanker, følelser og adferd. I kapittel 6 beskriver Merete Glenne Øie de vanligste kognitive vanskene ved psykiske lidelser, og hva som kan svekke slike funksjoner. Videre blir det presentert forskning på sammenhenger mellom psykiske lidelser/utviklingsforstyrrelser, kognisjon og arbeidsevne ved å fokusere på klienter med utviklingsforstyrrelse (ADHD), med en psykisk lidelse som er relativt hyppig (depresjon), og klienter med mer alvorlig psykisk lidelse (schizofreni). Ved å kartlegge klientens kognitive styrker og begrensninger vil det være lettere å få forståelse for hva klienten strever med på arbeidsplassen, og å etablere mer individuelt tilpassede tiltak, slik at klienten får brukt sine ressurser på en god måte.

En stor andel personer med alvorlige psykiske lidelser har ikke vanlig lønnet arbeid. Dette er en gruppe som i liten grad forventes å delta i arbeidsmarkedet. For den enkelte klienten, pårørende og samfunnet har dette høye kostnader. Å være ekskludert fra arbeidslivet kan føre til ensomhet samt mangel på tilhørighet og mening i livet. I kapittel 7 beskriver Brinchmann, Engelien og Mykletun derfor en arbeidsrettet rehabiliteringsmodell, betegnet som individuell jobbstøtte (IPS). Denne tilnærmingen kan blant annet vise til betydelig positiv effekt på sysselsettingen blant mennesker med alvorlige psykiske lidelser og/eller rusproblemer. Kjerneprinsippene i modellen blir beskrevet, og det vises til hvordan disse utfordrer dagens praksis i helsevesenet og i NAV. Kliniske studier fra forskjellige land har vist at IPS er en mer effektiv måte å sikre sysselsetting på for personer med alvorlige psykiske lidelser enn eksisterende praksis. For at en slik tilnærming skal tilbys som standard del av behandlingen til mennesker med alvorlige psykiske lidelser i Norge, påpeker imidlertid forfatterne at det trolig vil kreve både lovendringer, holdningsendringer og endret praksis i spesialisthelsetjenesten, kommunehelsetjenesten og NAV. Kapittelet inneholder også en av forfatternes egne erfaringer med IPS for å illustrere den positive betydningen individuell jobbstøtte kan ha for mennesker med alvorlige psykiske lidelser.

I kapittel 8 presenterer Wright, Hannisdal og Heier en modell for jobbfokuserte intervensjoner integrert i terapi. Målet med jobbfokusert terapi er å behandle psykiske lidelser samtidig som man hjelper pasienter med å komme tilbake til og fungere i arbeid over tid. Modellen som presenteres, er designet for pasienter som enten er sykemeldt eller risikerer å bli sykemeldt på grunn av vanlige psykiske lidelser som angst, depresjon og tilpasningsforstyrrelser. Forfatterne understreker at de presenterte intervensjonene er jobborienterte, og ikke må betraktes som en uavhengig terapiform. Behandleren må derfor integrere jobbfokusert terapi i andre behandlingsformer for psykiske lidelser. Den jobbfokuserte intervensjonen som presenteres i dette kapittelet, er basert på en slik integrasjon i kognitiv adferdsterapi. Nøkkelelementene i denne tilnærmingen er å kartlegge og reflektere over pasientens forventninger om å kunne vende tilbake til jobb, avdekke antakelser om sykefravær og barrierer for å komme tilbake i arbeid samt undersøke muligheten for tilrettelegging og dialog med arbeidsplassen. Videre utvikles en plan for gradvis tilbakevending til arbeid, eventuelt til ny jobb, hvis det er mulig og anses som hensiktsmessig. De spesifikke elementene i den jobbfokuserte terapien tar sikte på å styrke pasientens forventninger om mestring og derigjennom bidra til raskere retur til arbeid.

I kapittel 9 viderefører Stubberud og Øie tematikken fra kapittel 6 om kognitive vansker. De peker på at det er mange virksomme behandlingsmetoder for