Universo Visual (Edição 89)

DEZEMBRO 2015 | ano XIII | no 89 | Jobson Brasil

CAPA

LIO’s multifocais nas cirurgias de catarata e todas as novas tecnologias que envolvem o processo de escolha e definição da melhor lente para o paciente GESTÃO

Os desafios e dilemas que envolvem os cursos de residência em oftalmologia no país

universovisual.com.br

CONSELHO EDITORIAL 2015 Publisher & Editor

Flavio Mendes Bitelman Editora Executiva

Marina Almeida Editor Clínico

Catarata

Glaucoma

Retina

Carlos Eduardo Arieta Eduardo Soriano Marcelo Ventura Miguel Padilha Paulo César Fontes

Augusto Paranhos Jr. Homero Gusmão de Almeida Marcelo Hatanaka Paulo Augusto de Arruda Mello Remo Susanna Jr. Vital P. Costa

Jacó Lavinsky Juliana Sallum Marcio Nehemy Marcos Ávila Michel Eid Farah Neto Oswaldo Moura Brasil

Lentes de Contato

Tecnologia

Adamo Lui Netto César Lipener Cleusa Coral-Ghanem Eduardo Menezes Nilo Holzchuh

Uveíte

Cirurgia Refrativa

EDITORES COLABORADORES

Mauro Campos Renato Ambrósio Jr. Wallace Chamon Walton Nosé

Oftalmologia Geral

Córnea e Doenças Externas

Marcos Pereira de Ávila

Newton Kara José Rubens Belfort Jr. Administração

Cláudio Chaves Cláudio Lottenberg Marinho Jorge Scarpi Samir Bechara

Ana Luisa Höfling-Lima Denise de Freitas Hamilton Moreira José Álvaro Pereira Gomes José Guilherme Pecego Luciene Barbosa Paulo Dantas Sérgio Kandelman Estrabismo

Ana Teresa Ramos Moreira Carlos Souza Dias Célia Nakanami Mauro Plut

Paulo Schor Cláudio Silveira Cristina Muccioli Fernando Oréfice

Plástica e Órbita

Antônio Augusto Velasco Cruz Eurípedes da Mota Moura Henrique Kikuta Paulo Góis Manso Refração

Aderbal de Albuquerque Alves Harley Bicas Marco Rey de Faria Marcus Safady

Jovens Talentos

Alexandre Ventura Bruno Fontes Paulo Augusto Mello Filho Pedro Carlos Carricondo Ricardo Holzchuh Silvane Bigolin

Redação, administração, publicidade e correspondência: Publisher e editor Flavio Mendes Bitelman

Edição 89 – ano XIII – Dezembro de 2015

Rua Cônego Eugênio Leite, 920 Pinheiros, São Paulo, SP, Brasil, CEP 05414-001 Tel. (11) 3061-9025 • Fax (11) 3898-1503 E-mail: marina.almeida@universovisual.com.br Assinaturas: (11) 3971-4372 Computer To Plate e Impressão: Ipsis Gráfica e Editora S.A. Tiragem: 16.000 exemplares

Editora Marina Almeida Diretora de arte Ana Luiza Vilela Gerentes comerciais Jéssica Borges e Silvia Queiroga Gerente administrativa Juliana Vasconcelos Colaboradores desta edição: Adriano de Morais Ferreira,

Bruno Ayub, Glauco Batista de Almeida, Lidia Sayuri Mori e Luiz Fernando Taranta Martin (artigos); Adriana do Amaral, Christye Cantero, Flavia Lo Bello, José Vital Monteiro (texto); Regina Vicari (tradução); Antônio Palma (revisão).

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da Anvisa são de responsabilidade exclusiva dos anunciantes.

As opiniões expressas nos artigos são de responsabilidade dos autores.

Nenhuma parte desta edição pode ser reproduzida sem a autorização da Jobson Brasil.

A revista Universo Visual é publicada sete vezes por ano pela Jobson Brasil Ltda., Rua Cônego Eugênio Leite, 920 Pinheiros, São Paulo, SP, Brasil, CEP 05414-001.

A Jobson Brasil Ltda. edita as revistas View, Universo Visual e Host&Travel by Auroraeco viagens.

editoriais

Fechamos 2015 com chave de ouro

Arquivo Universo Visual

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catarata continua sendo a principal causa de cegueira reversível no mundo, a cirurgia mais realizada na oftalmologia e dentre as que mais incorporam novas tecnologias na medicina. Assim, tratar do assunto de lentes intraoculares multifocais na cirurgia de catarata em artigo informativo parecia difícil e complexo. Felizmente, temos no Brasil especialistas com vasta experiência e reconhecimento internacional, que possibilitou a construção de artigo memorável. Li várias vezes o produto final com as opiniões dos nossos experts e confesso que aprendi muito e pude, como praticante que sou de outra especialidade oftalmológica, entender muito melhor todas as nuances que envolvem o processo de escolha e definição das LIO’s baseado nos detalhes das tecnologias atuais. Vale a pena nossos leitores aproveitarem cada detalhe desta matéria.

A SBRV continua na vanguarda e nos brinda com pesquisa inovadora realizada em conjunto com a indústria farmacêutica, utilizando as mídias sociais, que nos reafirmam os números alarmantes da retinopatia diabética. Dentre eles, o fato que no país 70% dos pacientes desconhecem a doença. A divulgação destes dados ajudará em muito no planejamento de ações estratégicas de saúde pública.

No mundo todo se observa movimentos da indústria farmacêutica de fusões e aquisições de empresas. Pelo que lerão na reportagem sobre o tema existe a esperança que a fusão de duas indústrias nacionais traga benefícios aos nossos pacientes aproveitando a sinergia entre ambas. Torcemos para que este empreendedorismo seja coroado de sucesso.

Boa leitura. Feliz Natal e um 2016 de muito sucesso!

Marcos Ávila Editor Clínico

Balanço

T

odo final de ano fazemos balanços e projeções para o futuro. Precisamos disso. Sentar, pensar e analisar são atitudes naturais e que fazem parte da transição de um ciclo para outro.

2015 foi um ano bastante conturbado para a política e a economia brasileira. Isso é inegável. Mas ainda assim, paira no ar uma pergunta recorrente feita por todos: “você têm sentido os efeitos da crise?”. Essa me parece uma questão tão complexa quanto genérica, mas, sem entrar em discussões, o que precisamos neste momento é parar para analisar. Nesta análise eu sempre opto pela visão otimista. Eu prefiro enxergar as vitórias, ainda que pequenas.

Desta forma, a revista Universo Visual, que há 13 anos acompanha de perto a evolução da oftalmologia brasileira, mostra nessa edição que mesmo em tempos difíceis muita coisa boa tem sido feita por aí. Como é o caso da seção Inovação, que relata novas pesquisas sobre técnicas de implante de células endoteliais em pacientes portadores da Distrofia de Fuchs, nas quais o transplante de tecidos é substituído pela introdução controlada de células. Essas pesquisas, mesmo que embrionárias, são uma luz no fim do túnel para os pacientes portadores da doença. Como vemos, nem tudo caminha para o lado contrário. Ainda há esperança!

A todos vocês, queridos leitores, desejo um ano 2016 de mudanças positivas.

De otimismo e esperança. Nos encontramos ano que vem.

Forte abraço, Flavio Mendes Bitelman Publisher

fbitelman@universovisual.com.br

Sumário Edição 89 - Dezembro 2015

06 Entrevista Presidente do Grupo Cristália, Ogari Pacheco, fala sobre a aquisição da Latinofarma e sua atuação no mercado de oftalmologia

08 Capa Inovações nas cirurgias de catarata e os avanços das lentes intraoculares multifocais

18 Gestão Os desafios e dilemas que envolvem os cursos de residência em oftalmologia no país

22 Inovação Pesquisas embrionárias revelam que é possível oferecer novas alterantivas aos pacientes portadores da Distrofia de Fuchs

26 Em pauta Pesquisa inédita realizada pela SBRV revela a falta de conhecimento da população brasileira sobre o diabetes

30 Glaucoma Cirurgias alternativas para o glaucoma uveítico

38 Relato de caso Síndrome de dispersão pigmentar e síndrome de Posner-Schlossman

42 Notícias e produtos 48 Dicas da redação 49 Agenda

entrevista Ogari Pacheco

Um homem de visão

Presidente do Grupo Cristália, Ogari Pacheco, anuncia a aquisição da Latinofarma e inicia sua atuação no mercado de oftalmologia

MARINA ALMEIDA

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Gabriel Vanini

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ós não somos exatamente excêntricos, mas seguramente somos diferentes.” Foi com essas palavras que o presidente do Grupo Cristália, Ogari de Castro Pacheco, começou a entrevista concedida à revista Universo Visual. Líder que exerce na prática aquilo que prega, Pacheco é forte defensor da produção nacional e construiu um dos maiores e mais inovadores laboratórios farmacêuticos brasileiros: o Cristália. Um Complexo Industrial Farmoquímico, Farmacêutico e de Biotecnologia 100% brasileiro, referência em inovação e tecnologia, que conta com 76 patentes - é a farmacêutica brasileira pioneira em realizar a cadeia completa de um medicamento, desde a concepção da molécula até o produto final.

A empresa possui dezenas de patentes depositadas no Brasil e no exterior, investindo por aqui apesar das adversidades e resistindo ao assédio recorrente de potenciais compradores estrangeiros. Com mais de 30 anos de existência, o Grupo Cristália sempre focou seus esforços em pesquisa e inovação, tanto que hoje produz 50% dos insumos utilizados em seus medicamentos.

Também exporta regularmente princípios ativos e produtos acabados para mais de 30 países. Em anestesia, é líder de mercado na América Latina.

Recentemente anunciou a aquisição da Latinofarma, empresa nacional com mais de 35 anos de atuação no segmento de oftalmologia, que tem em seu portfólio produtos como corticosteroides oftalmológicos, anti-infecciosos e antissépticos, sendo que os principais produtos são lágrimas artificiais. A compra faz parte da estratégia da companhia para ampliar sua participação no mercado oftalmológico.

Seus planos para a entrada nesse novo segmento farmacêutico? Com certeza ambiciosos. Acompanhe a entrevista.

Ogari Pacheco

Revista Universo Visual - Conte-nos um pouco da história do Grupo Cristália e de como tudo começou.

Ogari de Castro Pacheco - Tudo começou em 1969, quando um grupo de médicos fundou a Clínica de Repouso de Itapira, mais conhecida como Clínica Cristália, no interior de São Paulo. Para suprir as necessidades da clínica com medicamentos, decidiu-se criar um laboratório. Logo em seguida, como a capacidade produtiva era superior às necessidades internas, o excedente começou a ser comercializado. Pautado pela inovação, o Cristália, desde cedo, trilhou o caminho da pesquisa. Em 1976, ao produzir o haloperidol - um poderoso antipsicótico - tirou das mãos de uma multinacional o monopólio do produto. Com isso, reduziu

seu preço e passou a vendê-lo para a Central de Medicamentos do Ministério da Saúde, fazendo com que chegasse a milhares de brasileiros.

A vocação para a Psiquiatria ficou evidente entre os fundadores. Em dezembro de 2001, 25% dos medicamentos produzidos pelo Cristália eram dedicados a essa especialidade. Depois de lançar medicamentos de uso psiquiátrico, o Cristália voltou suas atenções para a Anestesia. E não foi uma escolha aleatória.

Como a empresa havia focado o segmento hospitalar, decidiu concentrar esforços em produtos essencialmente hospitalares: anestésicos e adjuvantes. Hoje, está presente em 95% dos hospitais brasileiros. Atualmente o Cristália é o maior produtor de anestesia da América Latina.

UV - E a entrada no mercado de oftalmologia aconteceu de que maneira?

Pacheco - Consolidada nossa posição na área de anestesiologia, o mesmo raciocínio continuou: pesquisa, desenvolvimento e inovação. Em que tipo de nicho eu posso atuar para não ser mais um e sim um protagonista do setor? Para nós, que paralelamente no desenvolver desse processo todo estabelecemos quase três dezenas de parcerias de cooperações com universidades e entidades de pesquisa na prospecção de projetos inovadores, alguns deles apontavam para a oftalmologia, a escolha foi natural e óbvia.

Mas entrar na oftalmologia até nos tornarmos conhecidos há um longo caminho. A experiência com anestesiologia tem demonstrado que é um trabalho árduo, demorado e difícil. E entrar através da Latinofarma, que embora seja um laboratório relativamente pequeno, já tem um conceito de laboratório, foi a escolha natural e óbvia. Por isso nós estamos aqui.

UV - Quando vocês decidiram incorporar a Latinofarma ao Grupo Cristália?

Pacheco - Nós não vamos incorporar. Seremos parceiros. A Latinofarma fará parte do Grupo Cristália.

Detemos 100% da Latinofarma, mas não vamos engoli-los, pois não é isso que nós queremos. Nós queremos atuar com aquilo que achamos que é o melhor, com apoio e desenvolvimento de tecnologia na criação de coisas novas. Nesse caso, exatamente por termos uma área técnica já bem estabelecida e competente, é que nós pretendemos nos tornar parceiros da Latinofarma.

Hoje o Cristália detém 100% da Latinofarma. Já somos líderes em anestesiologia e retrovirais. Uma boa parte do coquetel anti-Aids consumido no país é produzida por nós. E a fabricação através de laboratórios oficiais, aqueles que fazem, fazem com os princípios ativos produzidos por nós. Aliás, essa é uma diferença importante, pois como eu mencionei, nós não somos excêntricos, mas somos meio diferentes. Não sei se você sabe, mas o déficit da balança comercial brasileira em termos de medicamentos é enorme, da ordem de 13 bilhões de dólares, e uma grande parte disso é devida ao fato de que aqui não se produz quase nada de princípios ativos, é tudo importado. Então, se os genéricos vieram na hora certa para a população, eles são produzidos com princípios ativos importados. Pois bem, se o Brasil importa mais de 90% dos seus princípios ativos, o Cristália produz mais de 50% da quantidade de princípios ativos que são utilizados por nós para a fabricação. Isso é uma diferença importante.

UV - Qual a expectativa para a área de oftalmologia? O que vocês esperam do mercado?

Pacheco - Como eu disse, pretendo que a Latinofarma se transforme numa Cristália da oftalmologia.

Liderança nacional? América Latina? Não sei, vamos batalhar para sermos protagonistas. A ideia não é ser mais alguém fazendo alguma coisa. Está em nosso DNA investir no desenvolvimento da indústria nacional e isso tem importância estratégica para o Brasil.

Investir na produção nacional significa muito mais investimentos em pesquisas, mão de obra qualificada e redução considerável das importações do país.

UV - Mas o Cristália tem proposta de novos medicamentos? Ampliar a área de atuação?

Pacheco - Esperem e verão. Não vamos fazer mais do mesmo. Existe um monte de coisas que nós estamos desenvolvendo, e que objetivam uma outra forma de enfocar o prescritor. O mais comum das vezes ter alguém genial que desenvolve uma ideia e convence os médicos a usar. Nós já temos uma forma um pouco diferente de enxergar. O que falta no seu arsenal terapêutico? O que seria bom para você? O que podemos fazer? Essa é a nossa forma de ver. Não somos os maiores gênios do mundo, mas podemos uma série de coisas. n

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LIO’s nas cirurgias de catarata Entenda todas as nuances que envolvem o processo de escolha e definição das LIO’s baseado nos detalhes das tecnologias atuais FLÁVIA LO BELLO

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cirurgia de catarata progrediu bastante nos últimos anos graças aos avanços tecnológicos ocorridos, sobretudo em relação às lentes intraoculares multifocais (LIOs MF).

Hoje já é possível oferecer aos pacientes uma cirurgia muito mais segura e com melhores resultados do que no passado. A qualidade de visão melhora quanto mais a lente intraocular estiver centrada com o eixo visual, com menor aberração esférica e com menor grau residual. Novas técnicas e tecnologias na cirurgia de catarata, como o surgimento da cirurgia a laser de femtossegundo, sistemas de imagem para LIOs tóricas e centração da LIO, têm ajudado a melhorar estas requisições da LIO multifocal.

Durval M. Carvalho Jr., oftalmologista do Departamento de Catarata e Glaucoma do Centro Brasileiro da Visão (Brasília, DF) e chefe do Departamento de Catarata do Hospital da Universidade de Brasília (UnB), ressalta que sua experiência com lentes intraoculares multifocais é muito positiva e que sempre tenta beneficiar o paciente com esta LIO, desde que não haja alguma contraindicação. “Este é um assunto muito controverso, pois os resultados e a satisfação dos pacientes operados com este tipo de lente intraocular nem sempre coincidem”,

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avalia o médico, enfatizando que apesar da maioria se beneficiar da grande vantagem da multifocalidade, em alguns pacientes prevalecem as queixas visuais, como halos noturnos, glare, raios, falta de nitidez, dificuldade a média distância e à leitura em ambientes de pouca luz, entre outros. “Cabe a nós identificarmos o paciente que tem potencial de não se adaptar”, pondera.

De acordo com Walton Nosé, Professor-Adjunto e Livre-Docente da Universidade Federal de São Paulo/ UNIFESP e fundador da Eye Clinic Day Hospital, as lentes intraoculares multifocais são indicadas em todos os pacientes que não tenham contraindicação para o seu uso (como diabetes, degeneração macular, etc.). Para ele, é importante que o cirurgião avalie bem as necessidades específicas de cada paciente e discuta com ele as vantagens e as desvantagens de cada tipo de lente.

“Implantamos lentes multifocais há muitos anos, acompanhamos a evolução delas e as melhorias obtidas com esta evolução. Atualmente as indico para praticamente todos os pacientes sem contraindicação e que aceitem as limitações inerentes à cirurgia e às lentes”, comenta, salientando que em pacientes com maior exigência para visão de longe, pode-se indicar as LIOs multifocais com adições mais baixas, priorizando a visão distante e inter-

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Fotos: Arquivo UV

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PEDRO PAULO FABRI: “Além de criterioso exame oftalmológico, há necessidade de explicação bastante completa e clara para que o paciente esteja apto para entender como os diferentes tipos de LIOs se comportam”

CARLOS GABRIEL FIGUEIREDO: “Eu diria que quando já existe qualquer diminuição visual provocada pela catarata, a cirurgia já está indicada”

mediária, consequentemente diminuindo as queixas de halos e reflexos ao redor das luzes.

Carvalho revela que saber escolher a lente apropriada para cada paciente talvez seja mais difícil até do que a própria cirurgia. Há uma tendência das lentes trifocais assumirem a liderança das lentes multifocais mais indicadas, enquanto as monofocais têm sido reservadas para casos com restrições ou mesmo pela limitação econômica”, ressaltando ao programar a escolha da lente que o primeiro fator a ser relevado é o interesse do paciente em resolver por vez sua deficiência visual, que nem sempre é tão intenso. “É preciso haver um cuidado especial para os pacientes depressivos e muito exigentes, muitas vezes até motivo de uma indicação mais conservadora. É necessário investigar suas atividades, principalmente as de alta performance, como dirigir à noite, prática de atirar, esporte noturno, leitura prolongada, trabalhos manuais, entre outros”, declara. O médico esclarece que para os motoristas que trabalham dirigindo à noite, que necessitam de uma excelente visão para longe, de alto contraste e sem reflexos, a escolha mais segura pode ser o implante de LIO monofocal.

Outra grande contraindicação de MF são os pacientes com retinopatia ou com potencial para desenvolvê-la, porque estes já possuem um déficit visual que pode piorar sua capacidade com a divisão de luz provocada pelas lentes MF. “Porém, a ambliopia não segue o mesmo ra-

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ciocínio, pois sua percepção não está prejudicada. Qualquer opacidade da córnea pode também comprometer a satisfação com estas lentes, incluindo leucomas centrais e presença de guttatas avançadas”, relata Carvalho, salientando que astigmatismo irregular é responsável por aberrações esféricas acentuadas, que geralmente dificultam a adaptação das lentes MF e, muitas vezes, ajudam a provocar uma qualidade de visão ruim e causa de muitas queixas ou até seu explante.

De acordo com o especialista, entram neste grupo olhos pós-ceratotomia radial, com ceratocone, traumáticos, etc. A deficiência de lágrimas, falta de suporte para o implante da LIO, glaucoma de difícil controle, capacidade visual baixa e graus extremos de miopia, hipermetropia e astigmatismo, são outras causas de contraindicação. “Assim como no passado, casos de olho único e catarata madura eram contraindicados e não são mais, as atuais contraindicações poderão deixar de ser no futuro, muito provavelmente devido à evolução das lentes multifocais, que tendem a diminuir os reflexos noturnos e promover uma melhor distribuição de luz”, prevê.

Uma vez seguida a indicação correta das lentes MF, o oftalmologista afirma que na grande maioria das vezes o sucesso tem vindo com a manifestação espontânea dos pacientes após completado o período pós-operatório e os ajustes finais com o restabelecimento da lágrima, capsulotomia e a neuroadaptação. “Eles relatam ter resgatado o prazer de ver de longe e de perto sem os óculos”. Para Nosé, os resultados destas lentes são ótimos quando o cálculo biométrico fica perfeito e o paciente foi corretamente selecionado e orientado. “A satisfação destes pacientes é enorme, especialmente no que se refere à visão de perto, pois raramente isto ocorre com as lentes monofocais. Temos pacientes operados há 11 anos, com as lentes dos modelos anteriores, que continuam sem necessidade de óculos tanto para longe como para perto.”

DISCUTINDO COM O PACIENTE O TRATAMENTO CIRÚRGICO Na opinião de Carlos Gabriel de Figueiredo, diretor do D’Olhos Hospital Dia de São José do Rio Preto (SP) e presidente da Associação Brasileira de Catarata e Cirurgia Refrativa, para indicação de qualquer tipo de lente é importante saber o que o paciente quer e qual a sua expectativa em relação à cirurgia. “Temos que

Fotos: Arquivo UV

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DURVAL M. DE CARVALHO JR. : “Saber escolher a lente apropriada para cada paciente talvez seja mais difícil até do que a própria cirurgia. Há uma tendência das lentes trifocais assumirem a liderança das lentes multifocais mais indicadas”

WALTON NOSÉ: “Os resultados destas lentes são ótimos quando o cálculo biométrico fica perfeito e o paciente foi corretamente selecionado e orientado”

procurar entender qual o seu perfil e saber qual seu tipo de atividade. Isto é importante porque não temos uma tecnologia que possa mimetizar um cristalino funcionante (que acomoda para qualquer distância). O que conseguimos proporcionar é uma correção parcial, mesmo com uma lente multifocal ou uma báscula”, destaca. Ele diz que é importante decidir com o paciente o que ele quer perder: um pouco de estereopsia (na báscula) ou um pouco da sensibilidade ao contraste (com as lentes multifocais). “É o famoso ditado americano: ‘choose what you loose’.”

O oftalmologista reitera que tudo isto deve ser discutido com o paciente, para tentar evitar cobranças posteriores que poderão se tornar um grande pesadelo ou mesmo a perda do paciente, algo que invariavelmente irá acontecer com aquela pequena porcentagem de pacientes 20/20, J1, mas insatisfeitos. Ele salienta, contudo, que a indicação da cirurgia mais precoce, quando o tratamento do núcleo é muito facilitado, já é, sem dúvida, um consenso entre os cirurgiões oftálmicos. “É fácil de entender isto quando estamos fazendo uma cirurgia de catarata com um núcleo com dureza 3+ ou maior. Eu diria que o ideal seria operar a catarata quando a dureza nuclear está inferior a 2+”, informa, ressaltando que isto é muito benéfico para o endotélio. Abaixo deste nível, o especialista enfatiza que a indicação depende exclusivamente do paciente. “Eu diria que quando já existe qualquer diminuição visual provocada pela catarata, a cirurgia já está indicada”, assegura.

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...E para onde vamos

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ara Durval Carvalho Jr., em um futuro próximo haverá uma revolução das lentes intraoculares, as LIOs MF irão melhorar sua sensibilidade ao contraste e eliminarão os reflexos noturnos. “Mas o desfecho principal será em receber a tão esperada LIO acomodativa, que irá realmente substituir o cristalino sem outros efeitos adversos”, salienta o médico. Entretanto, na opinião de Carlos Figueiredo, é extremamente difícil a criação de uma tecnologia que substitua com perfeição as funções acomodativas do cristalino. Ele diz que só quando isto acontecer é que todos os cirurgiões oftálmicos passarão a insistir na indicação de uma lente com estas características para seus pacientes.

Por enquanto, de acordo com o especialista, o que limita a indicação das lentes bifocais ou trifocais é a pequena porcentagem de pacientes que mesmo tendo 20/20 e J1 não estão completamente satisfeitos. “Algum gênio da ciência poderá criar algo que funcione maravilhosamente como um cristalino. Contudo, acredito que isto irá acontecer em um futuro muito distante”, analisa. Enquanto isto não acontece, ele ressalta que é preciso continuar trabalhando com o que se tem: uma tecnologia óptica que ainda não é completamente perfeita. “Por isto temos que selecionar muito bem nossos pacientes candidatos a lentes bifocais, para não termos dissabores no pós-operatório.”

Para Walton Nosé, a evolução atingiu o seu ápice com o uso da tecnologia atual. “Para se ter um grande salto, seriam necessárias novas tecnologias, com materiais que possam alterar a sua carga elétrica, modificando o poder dióptrico da lente, retornando à capacidade de acomodação visual. Isto seria realmente algo inovador”, aponta.

Pedro Paulo Fabri afirma que o ideal seria haver lentes intraoculares que determinassem menores efeitos ópticos na qualidade da visão (como as lentes monofocais) e com maior independência dos óculos para várias distâncias de focalização (como as lentes multifocais), o que poderia ser conseguido com as lentes acomodativas; entretanto, as lentes acomodativas atualmente disponíveis não possibilitam resultados tão animadores, segundo o oftalmologista.

“Temos também outras tecnologias em desenvolvimento para preservar a capacidade do cristalino em manter a acomodação mesmo após a cirurgia da catarata e é possível que isso seja questão de tempo.”

O grande problema das lentes multifocais, de acordo com Figueiredo, é que elas não proporcionam 100% de satisfação aos pacientes. Todos os trabalhos sérios mostram uma insatisfação que varia entre 3% a 5% com as lentes bifocais e mesmo com as trifocais. Dificuldade de conseguir visão de perto, visão para longe como se fosse através de um plástico, ofuscamento, fotofobia e halos são alguns dos sintomas que podem prejudicar o resultado com estas lentes. “Na grande maioria das vezes tudo isto é passageiro, mas existe uma pequena porcentagem de pessoas que chega a pedir a troca da LIO.” “Geralmente isto acontece com o oftalmologista ao qual o cliente foi pedir uma segunda opinião”, continua o médico, esclarecendo que a mesma situação se aplica à monovisão, sobretudo quando se faz uma diferença de grau entre os dois olhos maior que 2 dioptrias. “Entretanto, isto geralmente não acontece quando limitamos esta diferença a 1.25 dioptrias. O que se consegue proporcionar com este método é visão para longe e visão intermediária, o que já deixa o paciente bastante satisfeito, sem grandes efeitos colaterais.” Para ele, talvez esta seja a causa de a monovisão estar sendo utilizada em mais de 20% dos pacientes que se submetem a facectomia, um valor três vezes maior do que as lentes multifocais.

De acordo com Pedro Paulo Fabri, oftalmologista do Instituto de Olhos Fabri – Cascavel (PR) e vice-presidente da Associação Brasileira de Catarata e Cirurgia Refrativa (ABCCR/BRASCRS), as LIOs multifocais possuem peculiaridades que devem ser respeitadas. Estas lentes são mais sensíveis do que as lentes monofocais em relação às características oculares e também pessoais. “Além de criterioso exame oftalmológico, há necessidade de explicação bastante completa e clara para que o paciente esteja apto para entender como os diferentes tipos de LIOs se comportam e colaborar com o médico na escolha da lente mais apropriada”, orienta. Quanto ao exame ocular, ele declara que merecem especial atenção as condições da superfície ocular e qualidade da lágrima, irregularidades e opacidades corneanas, opacidades vítreas e avaliação da retina. As características (pessoais, sociais e profissionais) e expectativas dos pacientes devem ser bem avaliadas. “O cirurgião também deve estar confortável com essa tecnologia, principalmente porque em casos de insatisfação é ele quem irá orientar e administrar a situação”, completa.

O especialista informa que as lentes multifocais têm tolerância mínima em praticamente todos os aspectos e os resultados no implante dessas LIOs devem ser bem avaliados pelos médicos e pacientes. “O cálculo da LIO

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Evolução das LIOs

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multifocal deve ser o mais exato possível, tendo como meta a emetropia ou no máximo astigmatismo e/ou hipermetropia de até 0,50 D, diferente do cálculo para as LIOs monofocais, que são mais amigáveis mesmo na presença de ametropias residuais maiores.” Ele salienta que a técnica cirúrgica, mesmo não sendo diferente da recomendada para as LIOs monofocais, deve proporcionar sempre corretas centração e posição efetiva das LIOs multifocais.

O médico enfatiza, ainda, que as lentes multifocais, tanto refrativas como difrativas, dividem o foco e a energia luminosa. Com isso ela possibilita a visão para diferentes distâncias, mas ao mesmo tempo causa halos e necessidade de maior iluminação para leitura mais confortável.

“Pessoas intolerantes ou que não disponham de tempo para se adaptar aos halos noturnos não devem implantar lentes multifocais”, comenta, acrescentando: “É muito importante que seja explicado previamente quanto à necessidade de maior iluminação para leitura mais confortável, principalmente em ambientes com menor iluminação (restaurantes, igrejas) e objetos menores (bulas, costura, etc.). Essas condições não são complicações cirúrgicas e sim características ópticas dessa tecnologia”, esclarece.

RELAÇÃO DIAGNÓSTICO DE CATARATA E INDICAÇÃO DE CIRURGIA Conforme explica Fabri, tradicionalmente o diagnóstico da catarata é realizado pelo exame de biomicroscopia do segmento anterior com a lâmpada de fenda (avaliação da opacidade do cristalino) e a medida da acuidade visual com utilização da tabela de Snellen. “Esses dois exames são muito úteis, mas têm suas limitações”, ressalta o oftalmologista. Na biomicroscopia, ele diz que a avaliação do examinador em relação à opacidade do cristalino na lâmpada de fenda se restringe à luz refletida (que volta do cristalino para os olhos do observador) e não é possível para o examinador a avaliação da luz refratada (que passa pelo cristalino e realmente alcança a retina) e que

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alton Nosé conta que desde o início do desenvolvimento das lentes intraoculares por Harold Ridley, na Inglaterra, em 1949, as LIOs para substituição do cristalino têm evoluído enormemente. Existiu um período prolongado entre o primeiro implante e o seu reconhecimento e uso na prática diária, em torno de 25 a 30 anos, por motivos diversos, como dificuldade de aceitação pelos acadêmicos e mudanças de paradigmas. A partir dos anos 80, os implantes de LIOs estavam bem sedimentados e com um grande potencial mercadológico, levando à formação de inúmeras empresas para produção e desenvolvimento de novos desenhos e materiais destas lentes.

As lentes intraoculares podem ser constituídas de polimetilmetacrilato (PMMA), silicone, collamer, acrílico hidrofílico e acrílico hidrofóbico em três peças ou peça única. As LIOs atualmente preferidas para a cirurgia de catarata são as dobráveis, peça única, com filtro para proteção UV, bordas retas para evitar migração das células epiteliais e consequente opacificação da cápsula posterior, acrílico hidrofóbico ou acrílico hidrofílico com superfície hidrofóbica e asfericidade adequada, independente se mono ou multifocais. Quanto à asfericidade, há as LIOs com aberração esférica positiva, aberração neutra e aberração esférica negativa. “A asfericidade da LIO deve ser escolhida dependendo da asfericidade da córnea, porque a composição dessas asfericidades (córnea e LIO) determinará a melhor qualidade do resultado visual após a cirurgia”, enfatiza Pedro Paulo Fabri.

“Os modelos das lentes são inúmeros, com desenhos de haste e ópticas variáveis. As lentes ‘premium’ ou top de linha são geralmente de acrílico dobrável, com desenho asférico e filtro de luz ultravioleta”, ressalta Nosé, esclarecendo que estas lentes podem, dependendo da necessidade do paciente, estar associadas a perfil tórico ou multifocal. As tóricas para correção do astigmatismo e as multifocais para correção da presbiopia. Dentre as lentes chamadas de multifocais, pode-se dividi-las em refrativas e difrativas, existindo uma gama muito grande de desenhos e adições, para melhor adequar as distâncias de leitura. As adições das lentes bi ou trifocais (multifocais) ficam entre +2.0 e +4.5 dioptrias, fazendo com que a indicação da lente ideal para cada paciente seja uma escolha mais elaborada e em comum acordo entre as partes.

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Quanto aos indivíduos présbitas com ametropias médias, idealmente deveria ser avaliada para melhor interpretar estes demonstram muito boa aceitação com as lentes mula interferência das alterações cristalinianas na visão. tifocais e é essa população que deve ser considerada a mais Já a acuidade visual medida pela tabela de Snellen se indicada para implantes de lentes multifocais. O médico restringe à avaliação da visão em alto-contraste (preto no branco) e altas frequências (optotipos se aproximando do salienta que mesmo tendo que experimentar a presença dos menor ângulo visual). O médico esclarece, entretanto, que insatisfatórios efeitos ópticos determinados pela tecnologia “Acuidade Visual” é diferente de “Qualidade Visual”. “Nosdas lentes multifocais, a independência dos óculos supera essas adversidades e contribui para a satisfação e melhora sas necessidades visuais cotidianas não estão limitadas da autoestima dos pacientes. “Cada vez mais verificamos às situações de sempre ‘preto no branco’ e nem apenas maior procura por independência dos óculos e as LIOs mula ‘pequenos objetos’”, afirma. Dessa maneira, esses dois tifocais vêm colaborar exatamente com essa intenção. Asexames tradicionais podem diagnosticar cataratas mais avançadas e também sua repercussim, quando programada a cirurgia são na acuidade visual, mas não da catarata, podemos considerar a avaliam as alterações na qualidade utilização das LIOs multifocais para visual determinadas por alterações independência dos óculos para a mais precoces do cristalino. visão de longe e de perto.”

Como exames complementaNovas técnicas e PROCEDIMENTO CIRÚRGICO E res, o oftalmologista destaca que tecnologias na cirurgia CUIDADOS PÓS-OPERATÓRIOS é possível utilizar o teste de sende catarata, como Na opinião de Nosé, o procesibilidade ao contraste, avaliação dimento cirúrgico evoluiu muito, da aberrometria e dispersão da luz o surgimento da cirurgia assim como as lentes intraoculaque alcança a retina para melhor a laser de femtossegundo, res. “Normalmente o paciente é avaliação da qualidade da visão. sistemas de imagem para submetido à cirurgia em regime Ele diz que a qualidade óptica do de “day hospital”, permanecendo cristalino transparente é melhor LIOs tóricas e centração que a qualidade óptica das lentes internado em torno de uma hora”, da LIO, têm ajudado monofocais, que é melhor que a declara. A anestesia é geralmente a melhorar estas qualidade óptica das lentes multitópica, associada a uma leve sedafocais. “Considerando isso, deveção, realizada concomitantemente requisições da com a dilatação pupilar, não demomos ter cuidado na indicação da LIO multifocal rando o procedimento mais que 20 cirurgia da catarata precocemente, minutos. Atualmente o femtolaser tanto com lentes monofocais, mas pode ser utilizado em algumas etaprincipalmente com lentes multipas importantes do procedimento cirúrgico, tais como: focais”, alerta, enfatizando que pessoas présbitas com incisões corneanas, capsulotomia anterior e fratura do emetropia e cristalino transparente não ficarão satisfeitas cristalino em pequenos pedaços, favorecendo a cirurgia com a qualidade da visão após implante de lentes multifocais, mesmo conseguindo ler sem auxílio dos óculos. da facoemulsificação.

“Portanto, há necessidade de algum comprometimento “As lentes intraoculares são injetadas através de uma abertura entre 2,0 e 3,0 mm e, quando utilizamos as lentes da qualidade visual decorrente de alterações do cristalino tóricas e multifocais tóricas, precisamos controlar a popara que a pessoa experimente melhora da visão no póssição destas lentes em relação ao eixo do astigmatismo”, -operatório, mesmo com as limitações ópticas das lentes inexplica o médico, informando que para tal, pode-se utilizar traoculares”, informa Fabri. Já os indivíduos présbitas e com marcas de referência realizadas pré-operatoriamente ou ametropias se sentem mais recompensados com a cirurgia (principalmente hipermétropes). “Nas altas ametropias, na aparelhos eletrônicos que acoplados ao aparelho de biominha opinião, as lentes monofocais são mais indicadas do metria e ao microscópio cirúrgico mostram ao cirurgião o exato local do posicionamento do implante. Ao final do que as multifocais, ainda mais com a disponibilidade das procedimento são utilizados antibióticos tópicos por sete lentes tóricas, que completam nosso arsenal de lentes para a dez dias e anti-inflamatórios tópicos por 20 a 30 dias. alcançar a emetropia ou próximo dela”, avalia.

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Monofocais, bifocais ou trifocais?

A

s LIOs monofocais são as lentes com foco único e não dividem a energia luminosa. São mais fáceis e rápidas quanto à adaptação porque causam fenômenos ópticos menos intensos. São as escolhidas pelos cirurgiões que não têm simpatia por lentes multifocais ou preferem a monovisão e também devem ser as escolhidas mesmo por cirurgiões que preferem as lentes multifocais quando condições oculares ou pessoais contraindiquem as lentes multifocais.

“Nas lentes difrativas, devemos considerar a divisão da energia luminosa e as diferentes adições. A divisão da energia luminosa das lentes difrativas depende da altura dos anéis. Dispomos de lentes difrativas com anéis com a mesma altura ao longo de toda a superfície da lente e assim a distribuição da energia luminosa é constante para longe e perto, independente do diâmetro pupilar”, explica Pedro Paulo Fabri. Entre essas lentes difrativas, há opções de tecnologias de lentes bifocais que dividem a energia luminosa em 50% para longe e 50% para perto, tecnologias com divisão de 65% para longe e 35% para perto e tecnologias com outras proporções.

O médico esclarece que nas lentes difrativas apodizadas, as alturas dos anéis diminuem do centro para a periferia da superfície da lente e, portanto, essa tecnologia determina quantidades variáveis de energia luminosa dependendo do diâmetro pupilar. Ocorre concentração de mais energia lumi-

nosa para a visão de perto com menores diâmetros pupilares e mais energia luminosa para longe com diâmetros pupilares maiores. O valor da adição das lentes difrativas depende do espaço entre os anéis e consequentemente do número de anéis ao longo da superfície das lentes. Quanto menor o espaço entre os anéis (maior número de anéis ao longo da superfície da lente) maior a adição, e quanto maior o espaço entre os anéis (menor número de anéis ao longo da superfície da lente) menor o valor da adição independente das proporções na divisão da energia luminosa. Ele diz que mesmo alterando a divisão da energia (alturas variáveis dos anéis), as lentes apodizadas também mantêm a mesma adição (espaços constantes entre os anéis).

“As lentes difrativas bifocais e trifocais têm a mesma tecnologia, diferindo basicamente quanto à distribuição da energia luminosa e do foco. Enquanto as bifocais distribuem a energia luminosa e o foco para longe e perto, as trifocais dividem a energia luminosa e o foco para longe, perto e também para a visão intermediária”, relata Fabri, ressaltando que as lentes trifocais têm vantagem em relação às bifocais exatamente em relação ao foco intermediário. “A falta de focalização da visão para distâncias intermediárias (computador de mesa, jogo de baralho, etc.) é queixa comum e importante nos implantes das lentes bifocais e foi satisfatoriamente superada com as trifocais”, finaliza o especialista.

Quanto à recuperação pós-operatória, o especialista revela que ela é rápida, podendo o paciente desfrutar da melhoria visual já nos primeiros dias pós-cirúrgicos.

“Dependendo da programação cirúrgica idealizada pelo médico e o paciente, pode haver um tempo maior ou menor entre a cirurgia do segundo olho. Nos casos de LIOs multifocais, preferimos realizá-la com intervalo máximo de oito a dez dias, para melhor utilização da capacidade das lentes”, afirma, destacando que se o paciente preferir a técnica de monovisão, também chamada de visão balanceada, é preferível fazer o olho dominante para a emetropia (visão de longe) e o olho não dominante (visão de perto).

“O residual miópico deve variar entre -1.0 e -2.0 D,

dependendo da necessidade individual do paciente. Estes pacientes devem ser orientados que podem perceber halos e glare no olho míope para longe, pois a imagem deste olho estará fora de foco”, esclarece Nosé. Em pacientes acostumados a fazer monovisão com lentes de contato antes da cirurgia de catarata, ele diz que geralmente não percebem estes sintomas por estarem adaptados. “Atenção e cuidado deve ser tomado com as lentes multifocais, pois são lentes muito exigentes em relação a pequenas alterações de refração residual, alteração de lágrima e opacidade capsular”, orienta o médico, concluindo: “Quando qualquer alteração deste tipo ocorrer, deve ser tratada para melhoria dos sintomas e ganho na qualidade de visão do paciente.” ■

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gestão

Nem tão igual, nem tão diferente Os desafios e dilemas que envolvem os cursos de residência em oftalmologia no país CHRISTYE CANTERO

Q

uando se fala em residência médica na área de oftalmologia no Brasil, são vários os desafios e dilemas que envolvem o assunto. A começar pela própria característica de nosso país. A grande dimensão territorial faz com que tenhamos regiões diferentes, com culturas e necessidades distintas. É como se fossem vários Brasis em um só. E isso vale até mesmo para uma grande cidade, como São Paulo. O que acontece numa área nobre é completamente diferente do que ocorre na periferia, por exemplo.

Imagine então levar isso para a sala de aula. “Não adianta traduzir do inglês para o português porque as carências regionais são muito diferentes. O que acontece hoje em Natal, no Rio Grande do Norte, não é o que acontece em São Paulo. Por isso nos preocupam muito as medidas universais do Brasil”, comenta Paulo Augusto de Arruda Mello, professor adjunto do departamento de oftalmologia da Universidade Federal de São Paulo (Unifesp), ex-coordenador da residência da Unifesp e presidente do Conselho Brasileiro de Oftalmologia (CBO) na gestão 2009-2011.

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a residência é a mudança rápida relacionada à transmissão Essas características de cada região acabam também de conhecimento. “Temos novas ferramentas de transcontribuindo para que cada residência tenha um perfil missão e de mensurar o conhecimento das pessoas. A diferente. “Na Unifesp, valorizamos o fato da pessoa ter dificuldade da área médica é que não basta conhecimento feito alguma pesquisa ou publicado algum trabalho. Isso teórico, mas é preciso mensurar habilidades, e isso ainda na seleção do jovem. Se pegar outra residência, o perfil é precário. Hoje o profissional tem de ter conhecimento de quem querem formar pode ser o de uma pessoa que técnico sim, mas também de política de saúde pública e vai atender a população, querem alguém que seja prático. dos aspectos éticos que são dados pela vivência pelos Há um local onde ajudei a montar um grande serviço e professores”, ressalta. eles querem excelência, para que os egressos trabalhem “O Brasil precisa de muita coisa, jovens politicamente no hospital deles. Existem residências que querem formar envolvidos em todas as esferas, municipais, estaduais, pessoas com perfis diferentes”, exemplifica. federais. Conscientes da necessidade de advogarmos pela Arruda Mello ressalta a responsabilidade que é certioftalmologia junto ao poder púficar um jovem ao término da resiblico para melhorarmos as condidência. “É a responsabilidade com ções de saúde ocular da população. o jovem de prepará-lo adequadaJovens com sentimento humanimente, e com a comunidade, ditário!”, complementa o oftalmozendo que ali tem um especialista, logista Paulo Augusto de Arruda alguém capacitado para atender É a responsabilidade Mello Filho, médico colaborador seus problemas de saúde ocular. com o jovem do serviço de retina, departamento A grande meta é formar gente de de oftalmologia da Universidade qualidade, tanto como profissional de prepará-lo Federal de São Paulo (Unifesp) e como quanto em relação à comuadequadamente, fellowship em retina e vítreo no nidade.” e com a comunidade, Doheny Eye Institute, University of Formar médicos que tenham Southern California (EUA). responsabilidade com a comunidizendo que ali tem Mello Filho endossa que um dos dade e sejam motivados a melhorar um especialista, alguém principais desafios da residência é o sistema traz bons resultados. No capacitado para atender formar jovens tecnicamente capaHospital São Paulo, por exemplo, zes e éticos e aponta que ajustes há alguns anos um paciente tinha seus problemas devem ser feitos para aumentar a de ir várias vezes ao hospital ande saúde ocular eficiência. “É preciso ensinar mais tes de passar por uma cirurgia de com o mesmo tempo, bem como catarata, por exemplo. Hoje isso ter ajustes na infraestrutura, desde se resolve em duas consultas. “Um facilidade em realizar exames de imagem e laboratódia vinha para fazer ficha, em outros para ser examinado, rio como ter o centro cirúrgico do hospital-escola bem depois para exames pré-operatórios, para passar com o equipado e com materiais de insumo necessários. Tamclínico e mostrar os exames, etc. Hoje a dinâmica contribém é necessário que os residentes tenham orientação bui para economizar. Por isso temos de criar jovens que adequada, com corpo clínico capacitado e envolvido no tenham responsabilidade social e que sejam motivados ensino”, comenta. para isso”, diz.

Outro aspecto, aponta Arruda Mello, é a capacidade FOCO NOS GRANDES CENTROS de comunicação, ainda mais em tempos de high tech e Há alguns anos, um estudo publicado nos Arquivos Brahigh touch. “Não se poder perder o aspecto humano do sileiros de Oftalmologia, sobre a distribuição de médicos relacionamento médico-paciente. Tem de motivá-lo a no Brasil, apontou que 60% dos médicos que vão para fazer o tratamento. Tem pacientes que não sabem como São Paulo fazer residência não voltam às suas cidades colocar colírio adequadamente. Um trabalho na Unifesp de origem. Um dos fatores que levam a esse quadro é o aponta que mais de 40% instilam colírio de forma errada.

Produto Interno Bruto (PIB) da região, ou seja, áreas com É preciso que o médico tenha essas preocupações.” melhores condições atraem mais oftalmologistas.

Para o médico e professor, o grande dilema que envolve

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Fotos: Arquivo UV

gestão

PAULO AUGUSTO DE ARRUDA MELLO FILHO: “O Brasil precisa de muita coisa, jovens politicamente envolvidos em todas as esferas, municipais, estaduais, federais. Conscientes da necessidade de advogarmos pela oftalmologia junto ao poder público para melhorarmos as condições de saúde ocular da população.

Jovens com sentimento humanitário!”

PAULO AUGUSTO DE ARRUDA MELLO: “Temos novas ferramentas de transmissão e de mensurar o conhecimento das pessoas. A dificuldade da área médica é que não basta conhecimento teórico, mas é preciso mensurar habilidades, e isso ainda é precário”

Além disso, muitas vezes, no final da residência o jovem já começa a se envolver com alguma atividade profissional.

“A residência costuma fixar mais o médico na região do que a própria escola de medicina”, explica o professor da Unifesp. “Uma luta nossa é para que se crie residência onde não há grande número de especialistas. O problema é que isso ocorre em regiões pobres. É fácil abrir mais residências em São Paulo, mas não em outras áreas”, explica.

Outro ponto importante e que merece atenção está relacionado ao plano de carreira. “Um juiz aceita trabalhar no extremo norte porque há a possibilidade de ser transferido para um grande centro. Um médico, que estuda seis anos de medicina e mais três de residência, se vai para uma cidade afastada, muitas vezes até para ganhar melhor que em grandes centros, não tem a certeza de que o contrato vai durar quando mudar o prefeito, por exemplo. E fica sem perspectivas”, explica.

Segundo ele, para montar uma residência é necessário ter massa crítica de professores adequados, equipamentos próprios para ensino, como microscópio com carona (para que o médico assista à cirurgia), tem de ter pacientes para que o jovem possa exercer na prática o que aprende, e, fundamentalmente, um corpo clínico que tenha vontade de ensinar. “Se pegarmos um prédio na capital paulista que tem vários oftalmologistas, por exemplo. Nesse prédio há vários equipamentos. Mas quando o médico é contratado para atender não quer se envolver com ensino, porque acredita que se for ensinar perderá tempo. Então temos

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de ter médicos com formação e vontade de ensinar”, comenta Arruda Mello.

CURRÍCULO Os desafios não são poucos quando o assunto é residência em oftalmologia, mas e o currículo para a formação desse profissional, é o ideal? O que poderia melhorar? O professor adjunto da Unifesp explica que um ponto muito importante é a formação básica, de ciências básicas em oftalmologia. “As ciências básicas são importantes e eles vêm com pouco conhecimento. E as residências têm dificuldade de profissionais para isso. Com bom conhecimento de ciências básicas o jovem tem condições de se desenvolver”, aponta. “É preciso dar ao jovem a estrutura da árvore de Natal para que, a partir daí, ele a decore sozinho”, compara.

Além disso, ressalta, há carências também em outras áreas, como órbita, neuro-oftalmologia, tumores. “São áreas em que existe dificuldade de profissionais para ensino. Tem pessoas competentes, mas as que se dedicam a ensino nessas áreas são poucas”, conclui.

DURAÇÃO DO CURSO Há alguns anos, a residência em oftalmologia passou de dois para três anos. Segundo Arruda Mello, há ainda uma discussão ampla sobre como dividir o ensino. “Muitos acreditam que o final do terceiro ano deve ser dedicado a uma área, já outros acham que temos de reduzir em dois anos e depois o jovem vai se especializar em outra coisa. Ainda há correntes divergentes”, comenta. Hoje já há um quarto ano optativo, que foca em transplante de córnea e doenças do segmento anterior.

Mello Filho aponta que, na opinião dele, a duração dos cursos está adequada. “O conteúdo do conhecimento médico-científico aumentou muito nas últimas décadas e incluiu novas disciplinas, como administração em oftalmologia, muito importante para o futuro profissional do jovem médico. Áreas como pesquisa de ciências básicas, farmacologia aplicada à oftalmologia, novos tratamentos e equipamentos de diagnóstico, novas tecnologias... Entretanto, não é possível aumentar ainda mais a duração para abranger todos esses temas. Os cursos precisam ser mais eficientes nesse sentido, porque o conteúdo aumentou muito”, revela.

E o aprendizado, na verdade, não termina nunca. “Como será o mercado daqui a seis anos? É preciso dar educação contínua. Educação médica continuada é um escopo muito importante. Porque papel e monitor de computador aceitam qualquer coisa”, finaliza Arruda Mello. ■

inovação

Uma alternativa ao transplante de córneas?

Pesquisas embrionárias revelam que é possível oferecer uma nova técnica de tratamento ao paciente portador da Distrofia de Fuchs JOSÉ VITAL MONTEIRO

O

transplante para tratamento de certas doenças da córnea está em vias de atingir novo paradigma? Muitos se perguntam isto ao tomar conhecimento em congressos e sites de divulgação científica dos estudos que estão sendo realizados em várias universidades sobre técnicas de implante de células endoteliais em pacientes portadores da distrofia de Fuchs, nas quais o transplante de tecidos é substituído pela introdução controlada de células. Outros, mais céticos, ressaltam que as pesquisas ainda são embrionárias e que os pacientes escolhidos para a realização dos procedimentos correspondentes não são representativos do universo dos portadores da síndrome para a qual o novo tratamento deveria ser opção.

Seja como for, o debate está presente em congressos e nas listas de discussões da internet que reúnem médicos oftalmologistas dedicados à córnea. A perspectiva, real, é de que dentro de alguns anos esteja consolidado novo tratamento menos invasivo e agressivo e de recuperação mais rápida do que os transplantes de córnea (penetrantes e lamelares) atualmente dominantes. E isto provoca polêmicas que, afinal, são motores do avanço da ciência.

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TRANSPLANTE DE TECIDOS Em 1905 foi realizado o primeiro transplante de córnea no mundo com êxito em um ser humano. O oftalmologista austríaco Eduard Konrad Zirm realizou a cirurgia no hospital de Olomouc, cidade da Morávia (hoje pertencente à República Checa), devolvendo a visão a um dos olhos do operário Laois Gloger.

A dificuldade do procedimento e a precariedade dos meios então à disposição dos cirurgiões explicam a pouca popularidade do transplante de córnea, embora muitos oftalmologistas de renome mundial o tenham praticado, estudado e aperfeiçoado.

“Na verdade, o procedimento só ganha contornos atuais em meados da década de 60 do século passado, quando novos instrumentos, notadamente o microscópio cirúrgico, novos materiais, como fios de sutura adequados e novos conhecimentos sobre imunologia são desenvolvidos e passam a ser empregados para transplantar a córnea. Ao mesmo tempo, cria-se e aperfeiçoa-se a instituição dos bancos de olhos, para captar e conservar os tecidos para a realização das cirurgias”, conta o professor associado de Oftalmologia da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto – USP, Eduardo Melani Rocha.

O chamado transplante ou ceratoplastia penetrante, no qual a córnea do doador é transplantada em toda sua espessura para o receptor, ainda é o mais realizado e utilizado para a maioria dos pacientes. Entretanto, há cerca de 15 anos consolidaram-se técnicas de transplantes lamelares como terapia mais específica e eficaz para substituição do endotélio, uma das camadas da córnea na qual localiza-se a maioria das disfunções.

“Os transplantes parciais ou lamelares podem ser anteriores, realizados até a camada Descemet da córnea, dependendo da profundidade da lesão e viabilidade endotelial, ou posteriores ou endoteliais. As técnicas utilizadas são mais sofisticadas, mas permitem que uma córnea seja utilizada por dois pacientes. O desafio é obter tecidos delgados, com pequena lesão endotelial”, explica a diretora técnica da Fundação Banco de Olhos de Goiás e chefe do Setor de Doenças Externas e Córnea da UNIFESP, Luciene Barbosa de Sousa.

Luciene Barbosa calcula que anualmente sejam feitos aproximadamente 50 mil transplantes de córnea no mundo. De acordo com a Associação Brasileira de Transplantes de Órgãos (ABTO), em 2014 foram realizados no Brasil 13.036 transplantes de córneas. Os números gerais

relacionados com nosso país escondem diferentes realidades regionais, pois enquanto em alguns Estados a fila de pacientes à espera de córneas para transplantes é praticamente inexistente, em outros a espera pode ser grande. A ABTO estima que mais de dez mil brasileiros estejam esperando por córneas para recuperar a visão.

NOVO PARADIGMA? Há cerca de três anos, o professor Shigeru Kinoshita, da Universidade de Quioto, Japão, começou a divulgar novo procedimento para o tratamento da distrofia endotelial de Fuchs: o implante de células endoteliais. Pesquisas semelhantes são realizadas em outros centros científicos com resultados variáveis.

A distrofia endotelial de Fuchs é doença hereditária do endotélio, a camada mais profunda da córnea. Afeta mais frequentemente as mulheres, muitas vezes é assintomática, detectada apenas no exame biomicroscópico. Entretanto, com sua evolução, reduz-se o número de células endoteliais e as restantes ficam cada vez mais deformadas. A função normal dessas células é bombear água para fora da córnea e a redução de seu número provoca inchaço da córnea e turvação da visão, desconforto e dor.

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inovação

proporciona melhora da função endotelial, em situações O transplante de córnea torna-se necessário quando que ainda não são explicadas de forma satisfatória. a redução da visão resultar na queda da qualidade de vida. De acordo com Melani Rocha, a distrofia endotelial “Também observamos pesquisas que visam ao tratade Fuchs responde por aproximadamente 25% dos casos mento in vitro de células endoteliais para posterior injeção de transplantes de córnea. na câmara anterior ou até mesmo o uso de colírios que “As técnicas utilizadas para transplantes de córnea, poderão estimular a proliferação e/ou transformação tanto penetrantes quanto lamelares, resolvem a esmagadas células endoteliais patológicas, como por exemplo os dora maioria dos casos, mas ainda existem os desafios da inibidores de Rho-quinase (enzimas envolvidas na forma e movimentação das células). Mesmo com toda prudência, rejeição e da vascularização, casos raros mas existentes, para os quais o implante de células endoteliais apresenta-se acredito que estamos cada dia mais próximos da utilização como perspectiva de solução”, afirma. cotidiana da “córnea artificial, tecido multilamelar corAlém disso, Melani Rocha afirneano criado a partir de córneas ma que o implante de células eninviáveis para transplante, o que doteliais não altera o formato da já é realidade em laboratórios”, córnea, apresenta-se como menos esclarece. agressivo e avalia que a recuperaA expectativa positiva da cheção do paciente provavelmente seja fe do Setor de Doenças Externas A perspectiva de mais rápida e confortável. e Córnea da UNIFESP não é comsubstituir as células “O paciente do transplante partilhada por todos. Nas redes mortas pela distrofia sociais são muitos os médicos ofde córnea tem seis meses de recuperação e uma vida inteira de talmologistas que argumentam que endotelial de Fuchs precaução. Um pequeno golpe ou os procedimentos descritos foram de forma muito mais uma inflamação podem ter conrealizados em pacientes cuidadosaimunogênica, menos sequências graves. Com esta nova mente escolhidos para a obtenção técnica, a partir de um pequeno dos resultados procurados. traumática e com orifício, as células podem repovoar Também ressaltam que é cedo menos efeitos colaterais o endotélio, o que pode contribuir para qualquer conclusão e que é promissora, mas as para que o paciente tenha uma vida não existem indicações de como com menos sobressaltos e reservas. os pacientes submetidos a este pesquisas ainda estão Além disso, o procedimento vai ser tratamento reagirão dentro de 15 em fase inicial e não muito mais simples, pois toda a tecou 20 anos. Por fim, também são passaram pelo frequentes as reservas e dúvidas a nologia e a curva de aprendizado respeito da tecnologia envolvida na estarão na seringa que conterá “teste da vida as células e não, como hoje, nos reprodução de células endoteliais. aparelhos, materiais e perícia dos Mesmo com toda a discussão, cirurgiões”, declara o professor de Melani Rocha considera que ShiRibeirão Preto. geru Kinoshita trouxe para o arsenal médico conceitos Já Luciene ressalta que os conhecimentos relacionados desenvolvidos por outros estudiosos que estabeleceram ao tema evoluíram muito nos últimos anos. Em condições que a célula endotelial tem a genética de uma célula normais, as células endoteliais do olho humano não se qualquer do organismo, podendo ser programada para reproduzem e são as grandes responsáveis pela rejeição a reprodução de acordo com as necessidades da pessoa.

“A perspectiva de substituir as células mortas pela de transplantes. Ressalta também que já existe literatura científica de qualidade descrevendo tratamentos de lesões distrofia endotelial de Fuchs de forma muito mais imunoespecíficas do endotélio feitos somente com a retirada gênica, menos traumática e com menos efeitos colaterais localizada da área acometida, ou mesmo casos onde a é promissora, mas as pesquisas ainda estão em fase inicial realização de cirurgia com a técnica de DMEK (Descemet e não passaram pelo “teste da vida”, concluiu Eduardo Stripping Automated Endothelial Keratoplasty) descolado Melani Rocha. ■

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em pauta

Apenas a informação pode frear o avanço da retinopatia diabética Pesquisa inédita realizada pela SBRV revela a falta de conhecimento da população brasileira sobre o diabetes ADRIANA DO AMARAL

É

uma tragédia anunciada. Os oftalmologistas sabem como diagnosticar, controlar, tratar e até curar, mas a desinformação tem gerado o crescimento da cegueira entre a população brasileira, numa consequência do diabetes.

Para reverter essa situação, a SBRV (Sociedade Brasileira de Retina e Vítreo) realizou uma pesquisa inédita para mensurar números, conhecer a dimensão do problema e o comportamento dos pacientes. Também direcionou a campanha anual “Veja Bem, Veja para Sempre” para o público-alvo: os pacientes diabéticos, visando uma ação nacional preventiva, através da difusão do conhecimento.

“O Brasil tem uma grande população de diabéticos e os pacientes chegam aos consultórios oftalmológicos muitas vezes em um estágio avançado das patologias”, afirmou o diretor da SBRV e coordenador da pesquisa, Jorge Rocha.

Como o país carece de estudos epidemiológicos, a sociedade queria conhecer a realidade. Principalmente se os diabéticos têm consciência de que a doença pode causar a retinopatia diabética (RD), conta.

DESCONHECIMENTO GENERALIZADO GERA NÚMEROS ALARMANTES Inédita, a pesquisa será submetida a publicação no início de 2016, pela SBRV, no International Journal of Retine

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and Vitreous, mas a Universo Visual adianta algumas informações relevantes. Como o fato de 70% dos pacientes desconhecerem a retinopatia diabética, poderem ficar cegos em consequência do diabetes, os indivíduos com diabetes dependentes de insulina (tipo 1) são mais consciente do que aqueles com diabetes tipo 2.

“O diabetes tipo 2 é negligenciado, em parte devido à evolução mais lenta que, inclusive, não provoca nenhuma alteração visual associada nos primeiros anos da doenças”, pondera Rocha, que acumula os cargos de diretor do iRetina Eye Institute, diretor de Assuntos Internacionais da SBRV, vice-presidente da SNNO (Sociedade Norte-Nordeste de Oftalmologia) e secretário da SBO (Sociedade Brasileira de Oftalmologia).

Quase 13 milhões de brasileiros são diabéticos e a retinopatia diabética vitima cerca de 8 milhões. Em duas décadas, 90% entre os pacientes com diabetes tipo 1, a forma mais incidente, poderão desenvolver a RD, enquanto no diabetes tipo 2 a evolução pode acometer 60% dos indivíduos.

Felizmente, o controle clínico da glicemia e hipertensão pode estabilizar o diabetes e evitar a retinopatia diabética.

“Quando diagnosticada e acompanhada devidamente, a RD tem sua progressão controlada”, garante o oftalmologista, alertando que a falta de informação e de assistência são agravantes que geram um quadro nada favorável.

A PESQUISA Objetivando identificar o grau de conhecimento e o comportamento dos pacientes diabéticos sobre a retinopatia diabética, uma pesquisa inovadora reuniu o público-alvo, através dos grupos na rede social Facebook. A adesão à pesquisa foi espontânea, a partir do convite lançado pela SBRV e com autorização dos administradores dos grupos.

Numa metodologia nova e ousada (Bayer ou Views) foram lançadas 15 perguntas. Foram considerados apenas questionários respondidos na íntegra, entre os meses de agosto e setembro de 2015, por indivíduos diabéticos residentes nas cinco regiões do país. Os dados foram compilados entre o final de outubro e o início de novembro.

Dos 932 pacientes diabéticos (homens e mulheres entre 20 e 65 anos), 69% afirmaram desconhecer a retinopatia diabética. A maioria (60%) entre os portadores do tipo 2, que estão mais expostos por ignorarem completamente os riscos, contra 3% dos diabéticos tipo 1, que costumam acompanhar mais de perto o diabetes. “Acredito que os resultados ficaram muito próximos da realidade que os oftalmologistas presenciam no dia a dia do consultório. Ou seja, pacientes diabéticos ou que têm retinopatia diabética que desconhecem totalmente as suas doenças”, analisa o especialista, salientando que seis em cada dez diabéticos do tipo 2 desenvolverão a RD ao longo da vida.

Ele orienta que principalmente as pessoas com mais de 50 anos devem ser acompanhadas periodicamente por um especialista em retina para diagnosticar e tratar doenças oftalmológicas, diminuindo o real risco de cegueira. Entre elas: retinopatia diabética, edema de mácula diabética, deslocamento de retina, oclusão de venosa da retina e degeneração macular relacionada à idade (DMRI). Como a redução da acuidade visual costuma ser confundida com sinais próprios da idade e negligenciada pelos pacientes, ele pondera que o fenômeno tem se agravado proporcionalmente ao aumento da expectativa de vida da população brasileira. A pesquisa, no entanto, confirmou um dado positivo: 87% dos pacientes declararam ter recuperado a visão quando procuraram o oftalmologista/retinólogo e trataram a retinopatia diabética. “O tratamento da RD é efetivo”, afirma categórico Rocha.

CAMPANHA “O diabetes é uma doença vascular sistêmica que compromete os vasos, propiciando tromboses e aumento de permeabilidade vascular. A nossa campanha esclarece que, após o diagnóstico do diabetes, o indivíduo que apresentar perda visual precisa procurar um oftalmologista. A patologia

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Fotos: Divulgação

em pauta

JORGE ROCHA: “Todo oftalmologista, no início da consulta, deve questionar sobre o controle glicêmico dos pacientes.

Se ele está bem, a glicemia de jejum, a curva glicêmica, etc. Isso garante uma noção de controle do paciente quanto a retinopatia diabética”

Estudo de comportamento: retinopatia diabética

D

entre os 932 pacientes diabéticos ou com retinopatia diabética pesquisados, 63% são mulheres e a maioria (70,8%) reside nas regiões Sudeste e Nordeste do Brasil. Apenas 1,1% não souberam responder o tipo de diabetes, sendo que 32,9% afirmaram serem pacientes tipo 1 e 66% tipo 2, incluindo as faixas etárias até 20 anos, 9%, entre 21 e 60; mais de 60 anos, 75%. A maioria (35%) afirmou ter sido diagnosticada há mais de 15 anos, 22% entre 7 e 15, 21% entre 1 e 3, 14% entre 4 e 6, 6% até um ano e 1% não soube responder. Quanto ao conhecimento sobre as doenças, 41% não associam o diabetes à cegueira, 47% desconhecem a retinopatia diabética e 23% afirmaram não apresentar sintomas de visão. Dentre aqueles que confirmam os sinais, 37% disseram ter visão embaçada, 19% dificuldade para ler, 17% relataram rapidez na mudança do grau das lentes, 14% visualizam moscas ou flashes flutuantes, 14% apresentaram perda de visão, 9% manchas de visão, 9% perda repentina de visão, 6% perda da visão periférica e 4% relataram visão dupla. A perda de visão é maior entre os diabéticos tipo 2 (total 1,4% contra 0%). O último dado talvez confirme a eficiência terapêutica, pois em sua maioria os diabéticos do tipo 1 mostraram-se mais preocupados com o tratamento, enquanto a maioria dos diabéticos tipo 2 declarou não ter sido diagnosticada com retinopatia diabética.

Curiosamente, 29% deles admitiram receber tratamento há menos de um ano, enquanto apenas 9% dentre os diabéticos tipo 1 não recebem assistência médica periódica.

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pode levar à sinais e sintomas como turvamento visual e manchas na visão, que pode acarretar danos irreversíveis se não tratada. Parece óbvio, mas, culturalmente, a população acredita que perda da visão trata-se apenas da questão de receitar ou trocar as lentes dos óculos”, revela.

Ao longo de três anos, a SBRV investe na campanha nacional “Veja Bem, Veja para Sempre” - por um país sem cegueira, inclusive para desmistificar fatores de que a perda de visão está associada ao envelhecimento, estimulando a assistência médica. “Os olhos são feitos para enxergar até o final da vida”, garante.

Graças à evolução da oftalmologia, mesmo as manifestações mais graves das patologias podem ser controladas ou revertidas, garantindo assim uma boa visão, a vida toda. “A visão é extremamente importante na vida do indivíduo. É preciso difundir a informação e promover ações conjuntas”, enfatiza, ressaltando que a SBRV defende um trabalho em parceria com sociedades de Diabetes (médicas e de pacientes), Endocrinologia e Clínica Médica em prol da promoção da saúde do brasileiro. O controle do diabetes requer mudanças de hábito, como controle da glicemia, alimentação saudável e prática de exercícios físicos, que minimizarão não apenas as doenças oculares, mas o acometimento de órgãos variados do corpo humano. “Mesmo o paciente com diabetes tipo 1, quando bem controlado, tem chances de não desenvolver a RD. Além disso, hoje em dia a oftalmologia dispõe de opções de tratamento eficazes, desde a fotocoagulação a laser até as medicações antiangiogênicas e implante de corticoides, além da modernas microcirurgias de vitrectomias. “A população precisa saber que é preciso procurar um oftalmologista quando está sofrendo perda de visão, preferencialmente (se diabético) um especialista em retina. Pode não ser apenas o caso de uma simples troca de óculos”, diz Rocha, argumentando que, potencialmente, “a RD é a maior causa de perda visual irreversível entre a população economicamente ativa”. O diabetes, além do acometimento visual, pode gerar problemas renais, comprometer os membros inferiores. A perda de visão, por outro lado, leva inclusive a doenças psiquiátricas.

“As pessoas idosas têm mais dificuldades em se adaptar a uma doença grave como a cegueira. Assim, o risco de desenvolver a depressão é alto. A perda da visão costuma agravar o quadro clínico geral, “pois o paciente perde a vontade de viver, o corpo todo sente e a depressão gerada pela cegueira muitas vezes leva à morte”. Finalizando, o oftalmologista resume que a pesquisa da SBRV é “o retrato do Brasil, hoje, com sua população de doentes que não conhecem sequer a possibilidade de estarem doentes”. ■

glaucoma

Cirurgias alternativas para o glaucoma uveítico Estudos sugerem que as alternativas à trabeculectomia e implantes de drenagem podem por vezes funcionar bem Shan C. Lin, San Francisco

Artigo adaptado do “Alternative Surgeries for Uveitic Glaucoma”, da Review of Ophthalmology, julho de 2015.

A

maioria dos oftalmologistas não encontra glaucoma uveítico com muita frequência.

Quando o fazemos, se o glaucoma uveítico não foi anteriormente tratado, é sensato tratar o glaucoma primeiramente da maneira tradicional, começando com colírios para reduzir a pressão intraocular elevada e terapia para minimizar a inflamação. Mas se chegarmos à terapia clínica máxima do glaucoma e esta ainda não for suficientemente eficaz para manter um nível seguro de pressão intra-ocular, somos forçados então a considerar a cirurgia.

Certamente, o glaucoma uveítico é um pouco diferente do glaucoma primário de ângulo aberto. Entre outras coisas, a causa do glaucoma pode ser difícil de determinar. Pode ser que uma inflamação pré-existente tenha levado à pressão elevada e ao glaucoma; ou pode ser que os esteroides que estão sendo utilizados para tratar a inflamação tenham causado o glaucoma. A causa pode ainda ser uma combinação de ambos os fatores.

Quando você está tratando um paciente com glaucoma uveítico e chegou ao ponto de requerer cirurgia, a primeira cirurgia que se poderia considerar é a trabeculectomia

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ou implante de drenagem. No entanto, a uveíte, por definição, é a inflamação do olho, e a inflamação leva a uma taxa mais alta de falha pós-cirúrgica. Dispositivos de drenagem e trabeculectomias, por exemplo, apresentam uma taxa mais alta de falha quando usados para tratar o glaucoma uveítico do que quando usados para tratar o glaucoma primário de ângulo aberto. Portanto, para aumentar as chances de sucesso cirúrgico precisamos tentar combater a inflamação com ferramentas como anti-inflamatórios. Ironicamente, frequentemente usamos os mesmos esteroides que podem agravar o glaucoma como uma maneira de ajudar a combater a inflamação e reduzir a probabilidade de falha cirúrgica.

Considerando que as opções cirúrgicas, tais como dispositivos de drenagens e trabeculectomias apresentam maior probabilidade de falhas em casos de glaucoma uveítico, vale a pena considerar opções alternativas. Vários médicos analisaram a eficácia de outras cirurgias nos últimos anos e, embora o número de casos em alguns de seus estudos tenha sido pequeno - o glaucoma uveítico é relativamente raro, apesar de tudo - seus resultados sugerem que pode ser válido considerar outras abordagens.

man em 2002 avaliou a taxa de sucesso de 19 goniotomias CONTROLANDO A UVEÍTE NA INFÂNCIA realizadas em 16 olhos de 12 participantes, cuja PIO Goniotomia é um procedimento considerado padrão média pré-operatória era 32,3 ± 4,6 mmHg.2 O sucesso de tratamento para muitos tipos de glaucoma infantil. É frequentemente usada, por exemplo, para tratar o glauda cirurgia foi alcançado em 12 olhos (75 por cento) com coma congênito, que é um defeito no desenvolvimento uma PIO pós-operatória média de 12 ± 2,5 mmHg. Em 10 do ângulo. Nesta abordagem o cirurgião basicamente deles (60 por cento), o sucesso cirúrgico foi alcançado utiliza um bisturi para retirar o tecido mal desenvolvido, após uma única goniotomia. desobstruindo o que por outro lado seria um ângulo Outro estudo retrospectivo foi conduzido há vários anos por Ho Ching Lin e colegas no Centro Nacional de fechado. Mas, quando o glaucoma infantil está associaOlhos de Cingapura.3 Este estudo avaliou 54 goniotodo a uveíte, a maioria dos cirurgiões geralmente não considera a goniotomia como o procedimento primário. mias realizadas por um único cirurgião, para tratar o Afinal de contas, o glaucoma uveítico é uma doença glaucoma uveítico refratário na infância em 40 olhos inflamatória que causa pressão alde 31 participantes. A cirurgia ta através de vários mecanismos. atendeu sua definição de sucesUm olho inflamado pode produzir so (PIO não superior a 21 mmHg) mais líquido, por exemplo; e a inem 29 olhos (72 por cento); 22 flamação poderia resultar em tradeles (55 por cento) não requebeculite, uma inflamação da rede reram medicações para alcançar isto, ao passo que outros sete (18 trabecular. Porém, os resultados Quando um paciente por cento) requereram em média de vários estudos recentes sugecom glaucoma uveítico 1,6 ± 1,1 medicações. Fatores que rem que a goniotomia é, de fato, levaram a resultados significativauma boa opção cirúrgica para o chegou ao ponto de mente melhores incluíram olhos tratamento do glaucoma uveítico requerer cirurgia, fácicos; menos sinéquias anterioinfantil. Na realidade, a goniotomia a primeira opção que res periféricas; nenhuma cirurgia pode ser o melhor tratamento de anterior; e idade do participante primeira linha. se poderia considerar inferior a 10 anos.

Um desses estudos sobre goé a trabeculectomia Esses resultados sugerem niotomia foi publicado em 2013; 1 ou implante foi conduzido pelo grupo do Dr. que a goniotomia é uma opção Sharon F. Freedman da Faculdade razoável a ser considerada para de drenagem de Medicina da Universidade Duke. o tratamento do glaucoma infantil associado à uveíte.

Foi um estudo retrospectivo de 36 participantes com glaucoma uveítiDISPOSITIVO DE DRENAGEM OU TRABECULECTOMIA? co juvenil submetidos a um ou mais procedimentos cirúrAo considerar a cirurgia para o glaucoma uveítico - em gicos para redução da PIO; 31 deles foram submetidos a adultos ou crianças - uma questão que pode surgir é se goniotomia como seu primeiro procedimento. Sucesso foi deve ser realizada uma trabeculectomia ou um implante definido como uma PIO inferior a 21 mmHg com controle de drenagem. Infelizmente, o estudo envolvendo Implante da inflamação, sem necessidade de cirurgia adicional de Drenagem vs. Trabeculectomia não incluiu glaucoma para redução da PIO e sem complicação devastadora.

Com um tempo médio de acompanhamento de 5,6 uveítico. Entretanto, algumas conclusões relacionadas a anos, 15 participantes naquele grupo (48 por cento) não esta questão podem ser feitas com base em alguns esrequereram outro procedimento para manter uma PIO tudos pequenos que foram publicados nos últimos anos. abaixo de 21 mmHg com inflamação controlada. Outros Um estudo de 2008 realizado no Toronto Western nove (29 por cento) requereram uma segunda goniotoHospital pelo Dr. Rony Rachmiel, e colegas foi uma grande mia. Após 10 anos, 69 por cento daqueles tratados com comparação retrospectiva da taxa de sucesso dos imuma ou duas goniotomias satisfizeram os critérios de plantes de válvulas de Ahmed em 25 olhos com glaucoma sucesso. Para uma forma infantil de glaucoma, esses uveítico vs. 53 olhos com glaucoma primário de ângulo aberto.4 Eles não encontraram diferença significativa na resultados são impressionantes.

Outro estudo retrospectivo conduzido pelo Dr. Freedtaxa de sucesso dos implantes, com a única exceção de

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glaucoma

GAA X Glaucoma Uveítico

Taxa de sucesso

100 80 60 40

GAA Glaucoma Uveítico

20 0

0

3

6 10 18 meses após a operação

24

30

Gráfico 1: Neste estudo retrospectivo, comparativo, caso-controle, 15 olhos com uveíte crônica e 53 olhos com glaucoma de ângulo aberto não controlado foram submetidos a implante de válvula de Ahmed para o glaucoma. Nenhuma diferença significativa na pressão intraocular foi encontrada em três, seis, 12, 24 ou 30 meses. A única complicação que diferiu significativamente foi a remoção do implante de drenagem, que ocorreu com maior frequência no grupo com glaucoma uveítico (p=0,018). (Rachmiel et al, 2008)4

que houve um número significativamente maior de remoções de implante de drenagem no grupo com glaucoma uveítico. Em minha experiência, isto está relacionado à exposição mais frequente do implante ou placa em pacientes uveíticos. Mas, apesar desta diferença, a taxa global de sucesso foi muito semelhante.

Outros estudos também abordaram esta questão: • Em um estudo realizado na Massachusetts Eye and Ear Infirmary em 1999,5 21 olhos de 19 participantes cuja uveíte era controlada por terapia imunomoduladora foram submetidos a implante de válvula de Ahmed.

Com um acompanhamento médio de 24,5 meses, todos os 21 olhos apresentaram PIOs entre 5 e 18 mmHg; em média, os medicamentos foram reduzidos de 3,5 antes da cirurgia para 0,6 após a mesma.

• Um estudo retrospectivo envolvendo 60 olhos de 60 participantes, também conduzido na Massachusetts Eye and Ear Infirmary em 2007,6 avaliou o sucesso a longo prazo das válvulas de Ahmed em participantes

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com glaucoma uveítico. Este estudo observou que em um ano vs. quatro anos, 77 por cento e 50 por cento dos olhos, respectivamente, apresentaram PIO entre 5 e 21 mmHg. Excluir os olhos com complicações graves reduziu as taxas de sucesso para 57 por cento e 39 por cento nos dois momentos.

• Um estudo realizado em 2002 no Bascom Palmer Eye Institute em Miami enfocou 24 olhos de 24 participantes com glaucoma uveítico que receberam implantes de Baerveldt.7 Este estudo observou taxas de sucesso de 95,8 por cento em três meses e 91,7 por cento em seis, 12 e 24 meses. (Sucesso foi definido como uma PIO entre 5 e 21 mmHg, com ou sem medicações, sem necessidade de nova cirurgia para o glaucoma.)

• Outras Opções Cirúrgicas Outros estudos forneceram alguma informação sobre o potencial de diferentes cirurgias para o glaucoma uveítico: • Comparando a trabeculectomia, trabeculotomia e

glaucoma

Injeção Subconjuntival de Bevacizumabe

Pressão Intraocular (mmHg)

30 Caso 1 Caso 2 Caso 3 Caso 4 Caso 5 Caso 6

30 30 30 30 30 30 30 início

1 semana

1 mês

2 meses

3 meses

4 meses

período de acompanhamento

Gráfico 2: Nesta série prospectiva, observacional de casos, seis casos de glaucoma—três deles glaucoma uveítico (casos #3, #4 e #6)—receberam uma injeção subconjuntival de bevacizumabe no momento da trabeculectomia.

Todos os seis casos apresentavam pressões controladas sem medicação em seis meses. (Choi JY et al, 2010)10

Trabectome. Um estudo conduzido em 2014 na Faculdade de Medicina da Universidade Tohoku, em Sendai, Japão, avaliou 47 olhos de 47 participantes com glaucoma uveítico submetidos a trabeculectomia, trabeculotomia ou cirurgia com Trabectome, com um acompanhamento médio de 40 meses.8 As taxas de sucesso das cirurgias (com sucesso definido como uma PIO inferior a 21 mmHg e sem necessidade de cirurgia adicional) foram: trabeculectomia 83 por cento; trabeculotomia 63 por cento; Trabectome 75 por cento. Fatores de risco significativos para falha incluíram sexo masculino (p=0,02), idade inferior a 45 anos (p=0,0009), uveíte não granulomatosa (p=0,04) e inflamação pós-operatória (p=0,01).

Curiosamente, os japoneses tiveram uma experiência muito positiva com a trabeculotomia para as formas adultas de glaucoma, e produziram um volume de literatura que confirma este fato. A maioria dos especialistas em glaucoma nos Estados Unidos acharia isto estranho. Aqui, este procedimento é tradicionalmente reservado para

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crianças, porque os estudos mostraram que após os 10 anos de idade ele não tem um bom resultado.

• Trabeculodiálise. Outro estudo relevante foi relatado em um pôster no encontro anual de 2015 da Sociedade Americana de Glaucoma. O estudo foi conduzido pelo Glaucoma Research & Education Group de Andrew Iwach em San Francisco (o autor principal foi o Dr. Lian Chen).

Este estudo retrospectivo de 10 olhos com glaucoma uveítico de 10 participantes avaliou o sucesso do uso da trabeculodiálise para tratar a doença, com um acompanhamento de 5,7 anos. Este procedimento é, em alguns aspectos, muito semelhante à goniotomia; o cirurgião usa um bisturi e faz uma incisão ao nível da rede trabecular, essencialmente separando-a de sua inserção normal. Os tipos de uveíte tratados neste estudo incluíram artrite reumatóide juvenil, uveíte herpética e uveíte idiopática.

• Os dados mostraram que a trabeculodiálise levou a uma taxa de sucesso de 70 por cento (sete dentre 10 olhos), sem a necessidade de cirurgia adicional. Destes

eles podem também impedir diretamente a inflamação. sete olhos, quatro requereram alguma medicação para Em termos de glaucoma uveítico, há uma série prosmanter o resultado. (Os autores observam que esta cipectiva, observacional, muito pequena de casos que rurgia apresenta um perfil de segurança muito favorável, sendo válido considerá-la antes de tentar uma cirurgia examinaram esta possibilidade; apenas três olhos neste tradicional, tal como trabeculectomia ou implante de estudo apresentavam glaucoma uveítico.10 drenagem.) Esses resultados são muito similares aos No entanto, os resultados parecem positivos o suficiente encontrados no estudo japonês, e as cirurgias são um para justificar estudo adicional. Os participantes receberan pouco semelhantes; ambas tentam tratar a rede trabecuuma injeção subconjuntival de 1,25 mg de bevacizumabe no momento da trabeculectomia. (Mitomicina também lar com um bisturi ou um dispositivo como o Trabectome foi usada como parte da cirurgia de trabeculectomia.) As ou um trabeculotomo.

• Canaloplastia. Canaloplastia pressões foram significativamente para o glaucoma uveítico é outra reduzidas imediatamente após a abordagem que requer considecirurgia, e no acompanhamento rações inovadoras. Um recente de seis meses todas as pressões estudo retrospectivo envolvendo permaneceram entre 8 e 16 mmHg, 19 olhos de 15 participantes, realicom bolhas funcionantes e nenhum Com base nesses zado na Universidade de Montreal, participante recebendo medicaresultados, acredito que o avaliou a eficácia deste tipo de cições para a redução da PIO. (Ver rurgia para o tratamento do glautabela, página ao lado.) Talvez mais uso adjuvante de drogas coma herpético, não infeccioso e interessante, as bolhas pareciam anti-VEGF pode ser relativamente avasculares, com a glaucoma uveítico idiopático.9 A promissor no tratamento maioria com olhos brancos e pouca cirurgia consistiu de uma viscodilatação de 360 graus, seguida por inflamação, provavelmente atribudo glaucoma uveítico. uma sutura de tensão. Eles obserível à medicação anti-VEGF. É também importante varam que 74 por cento das cirurCertamente, é impossível tirar observar a introdução de gias foram um completo sucesso; conclusões definitivas com base em 11 por cento um sucesso parcial; e uma amostra tão pequena e curto novos tratamentos para 16 por cento falhas. Ocorreu um acompanhamento, mas uma vez a inflamação, tais como baixo índice de complicações. que este é um estudo observacioinibidores do fator de Todas as opções cirúrgicas nal, prospectivo, considero esses mencionadas aqui produziram resultados promissores e que jusnecrose tumoral resultados razoavelmente bons. tificam testes adicionais. Com base nesses resultados, acredito que o Dada a dificuldade no tratamento uso adjuvante de drogas anti-VEGF do glaucoma uveítico, a taxa de sucesso dessas cirurgias (incluindo algumas que são pode ser promissor no tratamento do glaucoma uveítico. relativamente novas) na faixa de 65 a 80 por cento é É também importante observar a introdução de novos excelente. tratamentos para a inflamação, tais como inibidores do fator de necrose tumoral. Esses medicamentos suprimem MEDICAÇÕES ADJUVANTES a resposta do sistema imunológico ao FNT, que aparece Como vocês sabem, as medicações anti-VEGF, tais como parte da resposta inflamatória, e que podem ter um como Avastin, Lucentis e Eylea estão agora sendo utiliimpacto significativo em pacientes com glaucoma uveítico. zadas para tratar a degeneração macular e a retinopatia Por exemplo, eu estava acompanhando uma criança diabética. No entanto, há também um grande volume de com história de uveíte que não vinha passando muito bem e que também sofria de glaucoma. Quando estes literatura examinando esses agentes como adjuvantes na medicamentos anti-FNT foram disponibilizados, ele cocirurgia do glaucoma. Como a mitomicina-C, eles podem meçou a receber tratamento sistêmico com um deles. Sua ajudar a prevenir a formação de cicatrizes, impedindo visão melhorou, seu edema macular cistoide melhorou o crescimento de novos vasos sanguíneos, vasos que e sua PIO foi melhor controlada, provavelmente porque dariam origem a mais fatores inflamatórios. Além disso,

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glaucoma

a inflamação diminuiu. O fármaco exerceu um poderoso efeito em seu status inflamatório, sem os efeitos colaterais associados ao uso de esteroides. Para ele foi quase um medicamento milagroso.

Os esteroides, certamente, são outro desafio ao tratar o glaucoma uveítico. Eles são muito bons no tratamento de determinadas doenças, inclusive uveíte, e podem ajudar a prevenir a formação de cicatrizes após a cirurgia. No entanto, eles também podem causar elevação da pressão e cataratas. O uso de esteroides, portanto, torna-se uma complicação para o especialista em uveíte e glaucoma, porque os esteroides tanto podem ser amigos como inimigos.

Certamente, após o tratamento cirúrgico do glaucoma com um procedimento de filtragem, recomenda-se o uso maciço de esteroides. Neste ponto, mesmo se o uso de esteroides for a causa do glaucoma, você tratou a pressão elevada de maneira definitiva, pelo menos em curto prazo. Você criou um orifício no olho, e é provável que a pressão permaneça em torno de 10 mmHg no dia seguinte. Os esteroides são favoráveis nesta situação, porque podem ajudar a prevenir a inflamação uveítica, o que pode causar mais falha. Certamente ao tratar o glaucoma primário de ângulo aberto com uma trabeculectomia tem sido demonstrado que o pré-tratamento com esteroides leva a um melhor resultado cirúrgico. (Certamente, no longo prazo à medida que a inflamação é controlada, o cirurgião deve reduzir gradativamente os esteroides de forma adequada para evitar pressões elevadas constantes e glaucoma secundário ao uso de esteroides.)

AMPLIANDO NOSSAS OPÇÕES O glaucoma uveítico definitivamente ocorre com algumas dificuldades inerentes. Por exemplo, ao tratar outras formas de glaucoma, fatores como idade fazem uma diferença em nossa abordagem terapêutica. Pacientes mais idosos não desenvolvem cicatrizes da mesma maneira que pacientes mais jovens, o que pode afetar nossa escolha de opções cirúrgicas, tal como a dose de mitomicina a ser usada durante a cirurgia. Porém, fatores tais como idade são menos importantes quando você está tratando o glaucoma uveítico, em parte porque a uveíte é uma força motriz importante que baseia a formação de cicatrizes, sobrepondo-se à redução da formação de cicatrizes que você normalmente encontraria em um indivíduo de mais idade.

Esta é parte da razão pela qual vale a pena considerar opções além das opções padrão, tais como trabeculectomia e implantes de drenagem. Uma forma rara de

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glaucoma, como o glaucoma uveítico, é difícil de estudar devido ao pequeno número de participantes encontrados na maioria dos consultórios; será difícil para muitos grupos realizarem estudos prospectivos, randomizados e controlados envolvendo o glaucoma uveítico. No entanto, existem alternativas cirúrgicas, e a evidência-embora limitada-sugere que elas podem funcionar tão bem, ou melhor, do que as opções tradicionais.

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relato de caso

Relato de Caso: Síndrome de dispersão pigmentar e síndrome de Posner-Schlossman Glauco Batista Almeida, MD Preceptor da Residência de Oftalmologia, Universidade Federal de Mato Grosso do Sul - Campo Grande - MS, Brasil

Bruno Ayub Estudante de Graduação em Medicina, Universidade de Franca, Franca - SP, Brasil

Lidia Sayuri Mori Residente em Oftalmologia, Universidade Federal de Mato Grosso do Sul, Campo Grande - MS, Brasil

Adriano de Morais Ferreira, MD Residente em Oftalmologia, Universidade Federal de São Paulo, São Paulo - SP, Brasil

Luiz Fernando Taranta Martin, PhD Chefe do Serviço de Oftalmologia, Universidade Federal de Mato Grosso do Sul, Campo Grande - MS, Brasil Trabalho realizado em: Universidade Federal do Mato Grosso do Sul

A RESUMO

presentamos um caso clínico de um paciente com síndrome de dispersão pigmentar (SDP) e síndrome de Posner-Schlossman (SPS) em olhos diferentes. Paciente com 21 anos, masculino, hispânico, com diagnóstico de SPS em olho direito. Ao exame oftalmológico foi diagnosticada SDP no olho contralateral. Realizados exames: biomicroscopia, gonioscopia, tonometria de aplanação de Goldmann, fundoscopia, tomografia de coerência óptica (OCT), campo visual e biomicroscopia ultrassônica (UBM). Os resultados evidenciaram acui-

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dade visual 20/20 em ambos os olhos. No olho direito (OD): hiperemia conjuntival, precipitado cerático (PC), câmara anterior profunda com presença de reação de câmara anterior celular leve. A pressão intraocular (PIO) foi 42 mmHg. Gonioscopia evidenciou ângulo aberto, com pigmento trabecular +/+4, sem sinéquias. No olho esquerdo (OE): o exame biomicroscópico não apresentou alterações. A PIO foi 14 mmHg. Gonioscopia demonstrou ângulo aberto com concavidade posterior da íris e +4/+4 de pigmento trabecular. O OE apresentou assimetria da espessura da camada de fibras nervosas (CFN) em relação ao OD, secundário a lesão coriorretiniana. A espessura

Figura 1: Gonioscopia OD e OE, respectivamente. OD: ângulo aberto, com pigmento trabecular +/+4, sem sinéquias. Gonioscopia OE: ângulo aberto com concavidade posterior da íris e +4/+4 de pigmento trabecular.

Figura 3: UBM de OD e OE, respectivamente. No OE presença de área de contato iridocristaliniana e concavidade posterior da íris.

corneana central foi igual a 588 µm (OD) e 546 µm (OE).

Ressaltamos a importância do exame oftalmológico respeitando a individualidade de cada olho, além da necessidade de acompanhamento do paciente devido à possibilidade de desenvolver glaucoma por diferentes mecanismos em cada olho.

SINDROME DE POSNER-SCHLOSSMAN (SPS) A síndrome de Posner-Schlossman (SPS) foi descrita em 1948, sendo uma síndrome rara e de importante distinção entre os tipos de glaucoma associados a uveítes.1 Apesar de alguns autores considerarem sua etio-

Figura 2: OCT - Análise da camada de fibras nervosas OD (acima), OE (imagem do meio) e AO (abaixo).

logia desconhecida, existem possíveis relações com quadros infecciosos dos agentes de herpes simples, citomegalovírus e Helicobacter pylori.2 Além disso, a SPS pode ter relação com situações inflamatórias ou estruturais como mecanismos de processos vasculares anormais e mecanismos imunológicos, aumento dos níveis de prostaglandinas, defeitos anatômicos e condições alérgicas, hipersecreção aquosa e reação mediada por IgE.3 A SPS é mais prevalente em homens dos 20 aos 50 anos, podendo ser encontrada também em crianças e mais raramente em idosos.1

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relato de caso

No quadro clínico existem ataques agudos e recorrentes dos casos são míopes e na maioria das vezes não aprede uveíte anterior leve associados a aumento da pressão sentam sintomas. Clinicamente, observa-se deposição intraocular unilateral na maioria das vezes – entre 40 de pigmento na íris, endotélio da córnea na região cene 60 mmHg. Pode haver envolvimento bilateral, porém tral, dispondo-se verticalmente, formando o fuso de não simultâneo. As crises têm duração de poucas horas a Krukenberg. A pressão intraocular pode ser normal na semanas, os períodos de remissão podem durar de meses SDP, sendo que inicialmente é muito instável. O abaua anos. O paciente refere desconforto ocular, diminuição lamento da íris causa fricção entre a zônula e a porção da acuidade visual e halos coloridos na presença de luz.1,3 pigmentar da íris.7, 8 Ao exame clínico observa-se olho calmo com discreta Vinte e cinco a 50% dos doentes com SDP podem hiperemia conjuntival.2 desenvolver glaucoma pigmentar (GP) após o diagnóstico de Os principais diagnósticos diferenciais são: glaucoma agudo, SDP. O GP é uma forma rara de glaucoma pigmentar, iridociclite glaucoma secundário de ângulo heterocrômica de Fuchs e glauaberto. Sua melhora é obtida coma neovascular.4 com o tratamento do glaucoma.12 O tratamento visa minimizar O tratamento do GP pode ser A SPS é caracterizada os danos causados pela pressão realizado com hipotensores ocupor ataques recorrentes sobre o nervo óptico, ao longo do lares isolados ou em associação.

5 de elevação da PIO tempo, e reduzir a inflamação.

Os mióticos podem diminuir a pressão intraocular e eliminar e reação inflamatória o abaulamento posterior da íris, SÍNDROME DA DISPERSÃO PIGde câmara anterior, mas pioram a miopia.13 MENTAR (SDP) entre 20 e 50 anos de A síndrome de dispersão pigA associação entre SPS e SDP mentar (SDP) foi descrita em 1899 em olhos opostos, de um mesmo idade. Esses ataques por Krukenber.6 O mecanismo de paciente, motivou o interesse na podem ocorrer durante descrição do caso, visto que é um dispersão do pigmento foi sugerihoras a meses, porém caso raro na literatura. do por Campbell em 1979: atrito entre o epitélio pigmentar da íris geralmente não duram DESCRIÇÃO DO CASO e a zônula e cápsula anterior do mais que duas semanas Homem, 21 anos, hispânico, cristalino.7,8 estudante, queixa de dor tipo A doença pode ter etiologia pressão em olho direito (OD) asgenética, com mutação ao nível sociada a embaçamento visual do braço longo do cromossoma há 1 dia. Paciente relata dor à movimentação ocular 7. Dos doentes diagnosticados com SDP, 15% poderão e um episódio prévio semelhante. Nega comorbidadesenvolver glaucoma pigmentar após 15 anos.9 des. Exame oftalmológico evidenciou acuidade visual Esta síndrome tem prevalência equivalente entre de 20/20 em ambos os olhos (AO). No OD: hiperemia os sexos. É mais frequente em jovens míopes de raça branca, sendo que nos homens aparece por volta dos conjuntival, precipitado cerático (PC), câmara anterior 35 anos e nas mulheres após os 45 anos. Nos idosos, a profunda com presença de reação de câmara anterior gravidade da doença diminui.10,11 celular leve. A pressão intraocular (PIO) foi 42 mmHg. Gonioscopia evidenciou ângulo aberto, com pigmento No quadro clínico, pode-se observar olhos maiores que trabecular +/+4, sem sinéquias (Figura 1). a média, inserção da íris (mais espessa) no corpo ciliar Em olho esquerdo (OE), o exame biomicroscópico não mais posterior, como consequência cria-se um gradiente apresentou alterações. A PIO foi 14 mmHg. Gonioscopia de pressão inverso (movimento do humor aquoso da demonstrou ângulo aberto com concavidade posterior câmara posterior para a câmara anterior). Essa situação favorece a liberação de grânulos que se depositam no da íris e +4/+4 de pigmento trabecular (Figura 1). segmento anterior do globo ocular e rede trabecular.7,8 Ambos os olhos apresentavam nervo óptico com escavação 0.3 sem sinais de neuropatia óptica glaucomaGeralmente, ambos os olhos são atingidos, em 80%

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tosa. Mácula, vasos e periferia retiniana sem alterações em OD, e cicatriz coriorretiniana localizada em OE. A análise da espessura da camada de fibras nervosas (CFN) no OD não apresentou alterações significativas, porém o olho esquerdo apresentou assimetria da espessura da CFN em relação ao olho direito, secundário à cicatriz coriorretiniana. A espessura corneana central foi igual a 588 µm (OD) e 546 µm (OE). O diagnóstico definitivo foi síndrome de Posner-Schlossman (OD) e síndrome de dispersão pigmentar (OE).

DISCUSSÃO A SPS é caracterizada por ataques recorrentes de elevação da PIO e reação inflamatória de câmara anterior, entre 20 e 50 anos de idade. Esses ataques podem ocorrer durante horas a meses, porém geralmente não duram mais que duas semanas.14 Entre os ataques, os exames de fundoscopia, gonioscopia e campo visual apresentam-se normais. No presente caso, o paciente relatou crise pregressa e os exames foram normais.

O paciente com SPS deve ser monitorado com campo visual, análise da camada de fibras nervosas da retina e fotos do nervo óptico, especialmente devido a duas razões: elevado risco de dano no nervo óptico durante crises recorrentes e possibilidade de desenvolvimento de glaucoma de ângulo aberto (GPAA).5 Os exames citados acima foram normais, à exceção da espessura da CFN, que se mostrou assimétrica quando comparada à do olho contralateral (Figura 2).

A SDP é fator de risco para glaucoma. Alterações no segmento anterior podem ser responsáveis pela predisposição de bloqueio pupilar reverso. 15,16 A UBM demonstrou abaulamento posterior da íris (Figura 3). A dispersão pigmentar pode não estar presente, além de não ser achado patognomônico da doença.17 O estroma iriano escuro e espesso pode impedir a observação de defeitos durante a transiluminação, não anulando o diagnóstico da SDP.18 Este caso enfatiza a importância de examinar o paciente sem esquecer as particularidades de cada olho e as consequências de cada patologia. Os riscos de desenvolver glaucoma são, respectivamente, 45% (OD) e 25%-50% (OE).(19,20) Monitoramento clínico do paciente, através de avaliação oftalmológica e exames complementares, como campo visual, OCT e UBM podem resultar em prognóstico visual favorável.

Este relato de caso é, até o presente, o primeiro de SPS e SDP em um mesmo paciente.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Tavares ADM, Holanda AGS, Tenório A, Dantas H, Araújo Z. Síndrome de Posner-Schlossman: relato de caso.

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6. Krukenberg F. Beiderseitige angeborene melanose der hornhaut. Klin Monatsbl Augenheilk 1899;37:254-8.

7. Campbell D. Pigmentary dispersion and glaucoma: A new theory. Arch Ophthalmol Otolaryngol 1979:984-98.

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10. Calixto N, Cronemberger S. Glaucomas Secundários.

2 ed. São Paulo - SP: Roca; 2005.

11. Ritch R. A unification hypothesis of pigment dispersion syndrome. Trans Am Ophthalmol Soc 1996;381-409.

12. Silva AM et al. Síndrome da dispersão pigmentar: abordagens diagnósticas e terapêuticas. Oftalmologia 2012 Abr-Jun;36(2):141-145.

13. Yanoff M, Duker JS. Ophthalmology, pigmentary glaucoma, 1175-1178.

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15. Liebmann JM. Ultrasound biomicroscopy of the anterior segment. J Glaucoma 2001 Oct;10(5 Suppl 1):S53-5.

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17. Alligham RS. Tratado de glaucoma. 6 ed. Cultura Médica; 2014.

18. Semple HC, Ball SF. Pigmentary glaucoma in the black population. Am J Ophthalmol 1990;109(5)518-522.

19. Yang J, Sakiyalak D, Krupin T. Pigmentary glaucoma.

J Glaucoma 2001:S30-S2.

20. Liebmann JM. Pigmentary glaucoma: new insights. San Francisco: American Academy of Ophthalmology; 1998. ■

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notícias e produtos

A ZEISS apresenta AngioPlex OCT Angiography Lançado em novembro na American Academy of Ophthalmology em Las Vegas, o AngioPlex proporciona visualização ultraclara do fluxo sanguíneo microvascular usando angiografia não invasiva com Cirrus™ OCT 5000.

AngioPlex traz uma nova informação vascular com a visualização 3D microvascular através do algoritmo OMAG, uma técnica de processamento patenteada que detecta os movimentos das células de glóbulos vermelhos com scans sequenciais realizados no mesmo local.

O AngioPlex OCT Angiography pode prover novos insights para diagnósticos como retinopatia diabética, DMRI e oclusão de ramo venoso da retina. Além disso, melhora o fluxo de trabalho sem geração de artefatos de imagem e aumenta a comodidade do paciente, pois é uma angiografia não invasiva e livre de corantes.

Tratamento de EMD entra na lista de procedimentos cobertos pelos planos de saúde A Agência Nacional de Saúde (ANS) divulgou no dia 28 de outubro a nova lista de procedimentos que terão cobertura obrigatória pelos planos de saúde a partir de janeiro de 2016. Foram acrescentados 21 procedimentos, entre os quais o implante de polímero intravítreo de liberação controlada para tratamento da uveíte e edema macular por oclusões venosas e diabetes.

O EMD é a principal causa de perda irreversível da visão em pessoas com diabetes. Isso significa que a inclusão da terapia ocular no novo Rol de Procedimentos da ANS beneficiará milhares de pacientes.

Segundo a IDF (International Diabetes Federation), se não forem tomadas providências, a trajetória mundial da epidemia do diabetes chegará a 440 milhões de pessoas

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em 2030. Se a doença não for controlada adequadamente desde seu início, o EMD, principal causa de cegueira irreversível em quem tem retinopatia diabética (lesão na retina ocasionada pelas complicações do diabetes), pode aparecer precocemente.

O surgimento do EMD, ao contrário do que se imagina, não é uma doença ligada à idade. Adolescentes e jovens adultos podem desenvolver EMD, caso não tenham um bom controle de seu diabetes. O edema acomete a visão devido ao acúmulo de material anormal nos vasos sanguíneos do fundo do olho – o que pode ocasionar o entupimento ou enfraquecimento desses vasos, muitas vezes levando ao seu rompimento e a danos à retina.

Uma novidade no tratamento do edema macular diabético foi aprovada pela ANVISA em maio deste ano. Trata-se da nova indicação de Ozurdex®, da Allergan, o primeiro implante intravítreo biodegradável de dexametasona 0,7 mg, que dependendo da patologia, age por até seis meses, melhora a visão dos pacientes diabéticos e diminui os efeitos colaterais, já que libera o medicamento de forma controlada e gradual ao longo do tempo.

notícias e produtos

Systane Lid Wipes para higiene ocular A Alcon acaba de lançar no mercado brasileiro o Systane Lid Wipes: lenços umedecidos estéreis para limpeza da área externa dos olhos, embalados individualmente, prontos para uso, fáceis de usar e transportar. É o único produto para higiene ocular externa no Brasil disponível na apresentação de lenços umedecidos, proporcionando praticidade ao paciente.

A higiene ocular é indicada por oftalmologistas por vários motivos, como melhorar a qualidade das lágrimas e reduzir os sintomas de olho seco (como ardência, sensação de areia e lacrimejamento), para remoção adequada da maquiagem, higiene de pele oleosa e com tendência à formação de terçol, durante o tratamento de conjuntivites e antes de cirurgias oculares. Usuários de lentes de contato também precisam de lágrimas de boa qualidade para melhor adaptação das lentes e, por isso, podem se beneficiar da higiene cotidiana dos olhos.

“Estamos muito orgulhosos de lançar Systane Lid Wipes no Brasil, uma nova opção para a correta higiene ocular. Além de ser fácil de usar e transportar, ele proporciona ao paciente praticidade e mais qualidade de vida”, ressalta Marcia Martins, Gerente de Produto da divisão Farma da Alcon.

ZEISS DriveSafe

A Zeiss Vision Brasil lança uma nova lente de óculos para uso diário, com benefícios extras para uma direção mais segura: o Zeiss DriveSafe, uma lente que oferece três grandes benefícios – mais segurança, maior clareza e melhor precisão ao dirigir.

Muitos pacientes se queixam de dificuldades de visão ao dirigir em certas condições climáticas e pensando nesses usuários a Zeiss desenvolveu uma tecnologia que melhorou em até 64% a experiência de direção.

Uma única lente para atender diversas necessidades. Agora seu paciente pode usar apenas um óculos durante as atividades diárias e usufruir de grandes benefícios ao dirigir.

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notícias e produtos

Injeções intravítreas: grande avanço para quem sofre de degeneração macular e diabetes Na última década houve grande avanço no tratamento de doenças vasculares da retina, principalmente no que se refere à degeneração macular relacionada à idade (DMRI) e à retinopatia diabética (olho diabético). Ambas são afetadas diretamente pelo ‘fator de crescimento epitelial vascular’ (VEGF), que, por um lado, desempenha importante papel regulador, mas, por outro, seu aumento provoca danos na formação vascular, acelerando as doenças da retina. Entre os tratamentos mais recentes em Oftalmologia estão as ‘injeções intravítreas de antiangiogênicos’ – que no Brasil já receberam aprovação da ANVISA. O principal papel dos antiangiogênicos é a interrupção da perda de visão. Embora nem todo paciente possa recuperar a visão perdida, as injeções intravítreas impedem a progressão da doença, evitando que a pessoa acabe ficando cega. Com anestesia local e pupilas dilatadas, a injeção é aplicada diretamente no vítreo, camada gelatinosa localizada entre a retina e o cristalino.

Para alcançar resultados duradouros é fundamental que o procedimento seja repetido em intervalos regulares e que o paciente use colírios antibióticos durante o tempo prescrito pelo oftalmologista – em média, 30 dias. Ensaios clínicos demonstram que a aplicação de antiangiogênicos melhora em até 34% a visão central e estabiliza a visão em 90% dos casos. Por isso é considerado um método altamente eficaz.

A efetividade das injeções de antiangiogênicos foi primeiramente percebida no tratamento da DMRI do tipo

exsudativo (com secreção). Neste caso, vasos sanguíneos anormais se formam sob a mácula – pequena área central da retina que contém maior densidade de fotorreceptores e é responsável pela percepção de detalhes. A doença atinge 30% da população com mais de 75 anos e está estreitamente associada a fatores como predisposição genética, exposição aos raios ultravioleta, hipertensão, obesidade, consumo excessivo de gorduras vegetais e dietas pobres em frutas, verduras e zinco. Fumantes ativos e passivos também estão mais sujeitos a manifestar essa alteração.

Diante de importantes resultados, o uso das injeções intravítreas se estendeu para o tratamento de outras doenças vasculares da retina, como a retinopatia diabética.

Vale ressaltar que assim que a pessoa se torna diabética está apta a apresentar problemas de visão a qualquer momento. Daí a importância de um acompanhamento oftalmológico frequente. Como o comprometimento da retina pode ser assintomático, sem alterações na qualidade da visão, o exame de fundo de olho é fundamental para detectar pontos e vasos sanguíneos propensos a romper e desencadear hemorragia. Embora os estudos realizados nos últimos cinco anos apontem para o sucesso das injeções intravítreas de antiangiogênicos, tanto no tratamento de DMRI quanto na retinopatia diabética, em casos raros pode haver complicações, como descolamento da retina, formação de catarata e aumento ou redução da pressão intraocular. Entretanto, os resultados alcançados têm compensado os riscos.

Aplicativo para conectar médicos e pacientes chega ao Brasil

O Curely é um aplicativo para celular (disponível tanto para Android quanto IOS) e que tem como objetivo conectar médicos e pacientes ao redor do mundo. No momento, já possui cerca de 1.400 médicos de 36 países diferentes.

O Curely é especialmente atraente para viajantes e pessoas que emigraram para outros países e que preferem ter suas dúvidas de saúde respondidas por profissionais que falam a sua língua e conhecem a sua cultura.

O aplicativo em inglês já está disponível para os usuários no Brasil e a versão em português é uma das prioridades da empresa e deve estar pronta até o final do ano. Vale lembrar que os médicos já podem responder as dúvidas em qualquer língua que eles sejam fluentes.

Os médicos entram no aplicativo e criam um perfil onde colocam a sua formação e especialidades. Eles controlam a sua página pessoal podendo estipular o preço para responder as perguntas bem como a sua disponibilidade. Para garantir a idoneidade dos profissionais, os médicos precisam mandar cópia da sua licença ao se cadastrarem e o Curely conta com uma equipe responsável pela checagem e veracidade das informações.

Mais informações no site www.curely.co

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dicas da redação

The Legendary Silk Road

A

chamada Rota da Seda é feita em um trem de primeiríssima classe, com conforto e exclusividade, que seguem as pegadas de Marco Polo em rotas longínquas e muito antigas, através de três países: Turcomenistão, Uzbequistão e Cazaquistão. E que remonta à época das grandes caravanas de reis europeus em direção às rotas asiáticas em busca dos luxos e tesouros ali encontrados, sedas e especiarias, cenários admiravelmente preservados até hoje.

Nessa viagem, que começa em Almaty, Cazaquistão, é possível experimentar o fascínio de desfrutar de paisagens, oásis e cidades da antiguidade pouco visitadas. Conhecer o bazar de Tolkuchka, o maior e mais colorido mercado de toda a Ásia Central, é um acontecimento sem precedentes, pois lá é o local de encontro de vendedores e compradores oriundos de todo o Turcomenistão, que negociam animais, bens alimentares e joalheria tradicional.

São três países percorridos, que propiciam o contato com diversas culturas, povos da região e gastronomias regionais, que transformam a viagem em uma experiência inesquecível. Sem antes de tudo, desfrutar do conforto e amenidades da hospedagem: ingredientes perfeitos para vivenciar seu próprio conto das 1001 noites.

THE SILK ROAD BY PRIVATE TRAIN www.auroraeco.com.br www.socaltur.com.br/viagens/rota-da-seda www.fuiviagens.com.br www.bestdestinations.com.br

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LOCAL

INFORMAÇÕES

05 a 09

Guadalajara/México

www.woc.org/2016

39º Simpósio Internacional Moacyr Álvaro – Simasp

25 a 27

Hotel Maksoud Plaza São Paulo/SP

www.simasp.com.br/2016

FEV/MARÇO

Curso Básico de Oftalmologia do Hospital de Olhos do Paraná

15/02 a 18/03

Curitiba/PR

www.hospitaldeolhosdoparana.com.br

MARÇO

VIII Jornada de Oftalmologia do Hospital São Rafael

18 e 19

Hospital São Rafael Salvador/BA

www.interlinkeventos.com.br

VI Simpósio de Atualização do Hospital Banco de Olhos de Porto Alegre

01 e 02

Porto Alegre/RS

www.hbo.br/simposio

7ª Jornada Paulista de Oftalmologia

07 a 09

Ribeirão Preto/SP

Tel.: (16) 3289-5005

41º Congresso da Sociedade Brasileira de Retina e Vítreo

21 a 23

Santos/SP

www.retina2016.com.br

41º Congresso da Associação Paranaense de Oftalmologia

29 e 30

Curitiba/PR

www.congressoapo.com.br

MAIO

EVENTO

11º Simpósio Internacional de Glaucoma da UNICAMP

20 e 21

Hotel Maksoud Plaza São Paulo

www.simposioglaucomaunicamp.com.br

XIV Congresso Internacional de Catarata e Cirurgia Refrativa

01 a 04

Parque Anhembi /São Paulo

www.brascrs2016.com.br

ABRIL

FEVEREIRO

DATA

JUNHO

agenda 2016

XXXV Congresso Internacional de Oftalmologia

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Cooper Vision Tel. (11) 3527 4100 Fax (11) 3527 4113 3ª capa Look Vision Tel. (11) 5565 4233 Página 13

50 universovisual DEZEMBRO 2015

Zeiss Tel. 0800 770 5556 Página 33 e 4ª capa