Universo Visual (Edição 92) by Universo Visual

MAIO/JUNHO 2016 | ano XIV | no 92 | Jobson Brasil

universovisual.com.br

CAPA

Um foco de luz sobre a catarata e a seguranĂ§a da cirurgia durante os mutirĂľes

CONSELHO EDITORIAL 2016 Publisher & Editor

Flavio Mendes Bitelman Editora Executiva

Marina Almeida Editor Clínico

Catarata

Glaucoma

Retina

Carlos Eduardo Arieta Eduardo Soriano Marcelo Ventura Miguel Padilha Paulo César Fontes

Augusto Paranhos Jr. Homero Gusmão de Almeida Marcelo Hatanaka Paulo Augusto de Arruda Mello Remo Susanna Jr. Vital P. Costa

Jacó Lavinsky Juliana Sallum Marcio Nehemy Marcos Ávila Michel Eid Farah Neto Oswaldo Moura Brasil

Lentes de Contato

Tecnologia

Adamo Lui Netto César Lipener Cleusa Coral-Ghanem Eduardo Menezes Nilo Holzchuh

Uveíte

Cirurgia Refrativa

EDITORES COLABORADORES

Mauro Campos Renato Ambrósio Jr. Wallace Chamon Walton Nosé

Oftalmologia Geral

Córnea e Doenças Externas

Marcos Pereira de Ávila

Newton Kara José Rubens Belfort Jr. Administração

Cláudio Chaves Cláudio Lottenberg Marinho Jorge Scarpi Samir Bechara

Ana Luisa Höfling-Lima Denise de Freitas Hamilton Moreira José Álvaro Pereira Gomes José Guilherme Pecego Luciene Barbosa Paulo Dantas Sérgio Kandelman Estrabismo

Ana Teresa Ramos Moreira Carlos Souza Dias Célia Nakanami Mauro Plut

Paulo Schor Cláudio Silveira Cristina Muccioli Fernando Oréfice

Plástica e Órbita

Antônio Augusto Velasco Cruz Eurípedes da Mota Moura Henrique Kikuta Paulo Góis Manso Refração

Aderbal de Albuquerque Alves Harley Bicas Marco Rey de Faria Marcus Safady

Jovens Talentos

Alexandre Ventura Bruno Fontes Paulo Augusto Mello Filho Pedro Carlos Carricondo Ricardo Holzchuh Silvane Bigolin

Redação, administração, publicidade e correspondência: Publisher e editor Flavio Mendes Bitelman

Edição 92 – ano XIV – Maio/Junho 2016

Rua Cônego Eugênio Leite, 920 Pinheiros, São Paulo, SP, Brasil, CEP 05414-001 Tel. (11) 3061-9025 • Fax (11) 3898-1503 E-mail: marina.almeida@universovisual.com.br Assinaturas: (11) 3971-4372 Computer To Plate e Impressão: Ipsis Gráfica e Editora S.A. Tiragem: 16.000 exemplares

Editora Marina Almeida Diretora de arte Ana Luiza Vilela Gerentes comerciais Fabiana Fenti e Jéssica Borges Gerente administrativa Juliana Vasconcelos Colaboradores desta edição: Elisabeto Ribeiro Gonçalves, Fernando

José De Novelli, Heloisa Maestrini, Paulo de Tarso Ribeiro Gonçalves Neto e Walter Yukihiko Takahashi (artigos); Adriana do Amaral, Christye Cantero, Davi Gentilli, Eliana Castro e Tatiana Ferrador (textos); Antonio Palma (revisão). Importante: A formatação e adequação dos anúncios às regras

da Anvisa são de responsabilidade exclusiva dos anunciantes.

As opiniões expressas nos artigos são de responsabilidade dos autores. Nenhuma parte desta edição pode ser reproduzida sem a autorização da Jobson Brasil. A revista Universo Visual é publicada sete vezes por ano pela Jobson Brasil Ltda., Rua Cônego Eugênio Leite, 920 Pinheiros, São Paulo, SP, Brasil, CEP 05414-001. A Jobson Brasil Ltda. edita as revistas View, Universo Visual e Host&Travel by Auroraeco viagens.

Sumário

editoriais

Caros colegas,

Arquivo Universo Visual

m a vez mais o universo desafiador da Catarata no Brasil volta, pela sua importância, a ser a reportagem de capa da Universo Visual. A pauta da Catarata é extensa e desta vez foi abordado a cirurgia no Sistema Único de Saúde. Os colegas Hamilton Moreira, Ruy Cunha e Homero Gusmão de Almeida, Presidente do CBO, descrevem com clareza todas as facetas deste problema que continua, e poderá continuar até 2020, a ser nossa principal causa de cegueira reversível. Fica claro as várias facetas do tema estando hoje, dentre as principais a falta de diretrizes sólidas que deem segurança aos atendimentos, e, a falta de continuidade nos programas federais que, infelizmente, oferecem a cirurgia aos nossos pacientes em caráter episódico e insuficiente além da baixa remuneração. É urgente que tenhamos um programa de combate a cegueira que seja perene e que não seja descontinuado na mudança de governos ou de Ministros de Estado da Saúde. Chegará o dia em que este programa e seu orçamento federal será constitucional, tornando-se assim direito adquirido de todos cidadãos. Seremos brindados doravante em todas as edições com artigo do Paulo Schor, que está estreando uma série de textos. Este primeiro está imperdível: “O começo: tempo de consulta”. Bem-vindo amigo Paulo Schor. O teste da sobrecarga hídrica continua em discussão desde sempre, mas o artigo da colega Heloisa Maestrini mostra as várias utilidades do seu uso. Eu fiquei convencido da sua importância. Tirem suas conclusões!

Edição 92 - Maio/Junho 2016

08 Entrevista Mauricio Maia fala sobre as pesquisas que envolvem o açai como corante ocular

12 Capa Um foco de luz sobre a catarata e a segurança das cirurgias nos mutirões

20 Inovação Os avanços em OCT

24 Em pauta Por um basta na cegueira! Abril Marrom reúne oftalmologistas busca por melhores condições de tratamento

28 Gestão

Marcos Ávila Editor Clínico

Como é a carreira dos professores em universidades públicas que alcançam o posto máximo como professor titular

Prezados leitores,

34 Terapia Genética

fbitelman@universovisual.com.br

Terapia genética e outras bioterapias

40 Retina Transplante autólogo de membrana limitante interna para tratamento de buraco macular crônico

44 Lentes de contato Os importantes fatores que devem ser considerados na hora da escolha das lentes de contato

50 Glaucoma Teste de sobrecarga hídrica. Fazer ou não fazer? Eis a questão

54 Ponto de Vista O começo: tempo de consulta

56 Notícias e produtos 58 Dicas da redação 60 Agenda

entrevista Maurício Maia

Açaí ganha novo significado Divulgação

Corante ocular feito da fruta nacional ajuda a visualizar membranas e tecidos transparentes durante a correção de doenças da retina ADRIANA DO AMARAL

esquisas revelam que o corante natural é 20 vezes mais barato que os convencionais e tem se mostrado seguro quando utilizado nas cirurgias de retina e vítreo. O Professor LivreDocente de Oftalmologia, Cirurgia de Retina e Vítreo da Universidade Federal de São Paulo, Secretário da Associação Pan-Americana de Oftalmologia, membro das Sociedades Pan-Americana e Brasileira de Retina e Vítreo e Diretor do Serviço de Cirurgia Vitreorretiniana do Instituto Brasileiro de Combate à Cegueira de Assis/Presidente Prudente, SP, Maurício Maia, detalha os estudos. Universo Visual: O que o levou a pensar no açaí para desenvolver um corante para uso medicinal, numa inovação nada convencional? Maurício Maia: Foi uma decisão em equipe, tomada por oftalmologistas da Escola Paulista de Medicina / Unifesp. Os colegas André Maia, Michel Farah, Eduardo Rodrigues e eu estávamos tomando açaí em um café da manhã antes de iniciarmos as cirurgias com fellows, na universidade. Notamos que nossa boca e língua estavam roxas e pensamos: se o fruto cora tecidos biológicos e tem propriedades sabidamente antioxidantes, por que não testar em olhos humanos, durante cirurgia vitreorretiniana? UV: Como vocês se decidiram pela fruta? Foram testadas opções? Maia: Testamos 20 opções com base no conhecimento indígena do uso de corantes naturais para guerra (urucum, açaí, etc.) durante a elaboração de pesquisa realizada pelo colega Magno Antônio Ferreira, de Uberlândia. A tese, orientada por mim e executada com auxílio do

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Maurício Maia nosso departamento, inclusive a oftalmologista Jane Chen, mostrou que o açaí apresenta grande afinidade pela membrana limitante interna (1ª camada da retina). Muito fina, mede cerca de 10 micrômetros de espessura e é de difícil identificação intraoperatória, por ter de ser removida em várias doenças da retina. Foram realizados testes em 78 olhos, então. UV: O que realmente é extraído do fruto (componente) e como ele é usado? Maia: Com a colaboração dos departamentos das ciências básicas da Unifesp e com a ajuda voluntária do Professor Acácio Lima, definimos cinco tipos principais de antocianinas. Todas têm a capacidade tintorial e ação antioxidante que pode quelar o oxigênio singelo liberado pelas cirurgias. Teoricamente, um corante com um perfil de segurança muito interessante para a retina (tese da veterinária Cristiane Peris).

Figura 3

Figura 1

Figura 4

Figura 2

Figura 5

UV: Quantos anos de pesquisa desde então? Maia: Seis anos desde a primeira publicação. Na revista de Retina, inserimos um artigo sobre achados em olhos cadavéricos e separação das antocianinas (tese do Magno) e no Journal of Ocular Pharmacology and Therapeutics, o trabalho de Cristiane Peris. Duas outras publicações estão em fase de publicação. O Journal of Ophthalmology avalia outro estudo desenvolvido por Cristiane, que se caracteriza por ajustar o pH das antocianinas para uso humano e o Graefes Archives

of Clinical and Experimental Ophthalmology, o estudo sobre a análise da segurança das diversas dosagens em olhos humanos, de autoria do Rafael Caiado. UV: Qual a fase atual? Maia: Está em desenvolvimento um ensaio clínico do teste de duas concentrações em olhos humanos vivos, para que possamos criar uma droga comercial a ser usada pelos cirurgiões de retina de todo o mundo. Serão testados em 25 olhos humanos (tese do Caiado).

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entrevista Maurício Maia

UV: A ideia do uso do açaí foi uma opção medicinal financeiramente mais acessível? Maia: Esperamos uma redução de custos significativa, em comparação ao que temos disponível atualmente no mercado. As evidências iniciais apontam para uma droga mais segura do que a disponível atualmente, mas precisamos de mais dados para termos certeza disso. Esperamos finalizar a fase 1 do ensaio clínico ainda no decorrer de 2016. UV: Quais as vantagens, além do custo reduzido? Maia: A segurança e o fato de ser um fruto tipicamente nacional. Uma invenção criativa usando a flora brasileira, que já recebeu prêmios nacionais e mundiais. UV: Em quais procedimentos o corante poderá ser usado? Maia: Em grande número de doenças da retina, como diabetes, buraco macular, membranas epirretinianas, tração vitreomacular. Patologias que têm o potencial de resultar em cegueira legal. UV: A extração do açaí é um problema para uso comercial? Maia: Sim, mas foi muito bem contornado com o auxílio de bioquímicos e farmacologistas, sob a coordenação do Professor Acácio Lima. UV: Será necessária produção específica para uso medicinal? Maia: Sem dúvida, mas essa é uma questão que só poderemos responder no futuro, quando o produto comercial estiver disponível para uso em humanos. Ressalto que ainda estamos na fase de testes de segurança e eficácia em olhos humanos vivos. UV: A patente da inovação já foi concedida? Para quem ficarão os recursos? Maia: Há vários anos, para evitar que outros grupos copiem a ideia. Como trabalhamos no Departamento de Oftalmologia da Unifesp e desenvolvemos grande parte do estudo dentro da universidade, assinamos um termo onde cedemos os direitos patentários à universidade, que decidirá sobre a distribuição de recursos financeiros oriundos de possível comercialização desse produto. UV: Qual foi a reação da comunidade científica? Maia: Ótima, com premiações no Brasil e vários países, mesmo sem a finalização do estudo, porém negativamente

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quanto à regulamentação patentária. Isso porque nos países desenvolvidos a propriedade intelectual é de posse dos investigadores. UV: Por favor, explique melhor. Maia: Muitos pesquisadores internacionais reagiram com perplexidade, alguns até com indignação, ao fato de cedermos os direitos à universidade. Entretanto, esse é o modelo nacional. Acreditamos que uma regulamentação específica para isso deva ser aprimorada no Brasil, para que não fiquemos na contramão do desenvolvimento e realidade mundiais. UV: Onde será produzido o corante para escala comercial? Foi firmada alguma parceria com a indústria farmacêutica? Maia: Ainda não, pois temos que passar por toda a fase do estudo em humanos. UV: A projeção para utilização em larga escala disponibilizará o corante para uso interno ou há intenção de exportar o produto? Maia: Interno e exportação. Um processo a longo prazo, pois necessitamos de mais dados científicos e de uma posição da universidade após termos um produto comercial. UV: Agora, uma pergunta pessoal, o senhor gosta de açaí? Costuma comer? Lembra-se quando experimentou pela primeira vez? Maia: Sim, adoro. Foi isso, mais conhecimento indígena e da população brasileira, sobretudo do Pará, que foram as fontes inspiradoras dessa linha de pesquisa. n

Para saber mais: Color variation assay of the anthocyanins from Açai Fruit (Euterpe oleracea): a potential new dye for vitreoretinal surgery. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23883110 Posterior hyaloid detachment and internal limiting membrane peeling assisted by anthocyanins from acai fruit (Euterpe oleracea) and 10 other natural vital dyes: experimental study in cadaveric eyes. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22990318

capa

Um foco de luz sobre a catarata Principal causa de cegueira reversível no mundo, a doença encontra na cirurgia a única alternativa de cura. Apesar de avanços tecnológicos terem tornado o procedimento bastante simples e com baixíssimo risco, no Brasil cerca de 40% dos casos de perda de visão ainda são consequência dessa disfunção. E a OMS estima que até 2020, o número de brasileiros portadores dessa enfermidade deve quadruplicar. Especialistas desvendam esse cenário ELIANA CASTRO

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catarata é a principal causa de cegueira reversível no mundo. Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS), aproximadamente 40% dos casos de perda da visão no Brasil são provocados pela doença. Ainda de acordo com a OMS, a cada ano cerca de 350 mil brasileiros são acometidos pelo problema. Com o envelhecimento da população, estima-se que o país, até 2020, terá quadruplicado o número de pacientes com catarata. Apesar do surgimento mais comum da catarata dar-se pelo envelhecimento – a doença costuma acometer pessoas acima dos 60 anos de idade – há quem desenvolva o problema antes. “Medicamentos como corticoides; substâncias tóxicas como a nicotina; doenças metabólicas como o diabetes mellitus, galactosemia, hipocalcemia, hipertireoidismo ou doenças renais; trauma; radiações (UV, raios X e outras); doença ocular, como alta miopia, uveíte e pseudoexfoliação; e infecção durante a gravidez, como toxoplasmose e rubéola, fazem parte dos inúmeros fatores de risco que podem provocar ou acelerar o aparecimento de catarata precoce”, explica Ruy Cunha, oftalmologista e diretor presidente do DayHORC. Ele acrescenta que a cirurgia intraocular prévia – entre as quais a fístula antiglaucomatosa e a vitrectomia posterior – assim como desnutrição também podem afetar a visão e alterar o metabolismo do cristalino, provocando a catarata. O curioso é que nem sempre o paciente acometido pelo problema percebe algo de estranho na visão. “Assim como acontece com o cabelo, que com o passar dos anos vai ficando branco aos poucos, a catarata se instala lentamente. E, por isso, o portador da doença, sem se dar conta, vai se adaptando à perda progressiva da visão. Na maioria dos casos, a pessoa só irá perceber o problema quando já estiver com uma significante redução visual. Por essa razão, é muito importante fazer consultas ao oftalmologista com regularidade, porque o especialista poderá diagnosticar a doença antes que ela tenha evoluído”, conta Cunha. Visão turva, desvanecimento das cores e dificuldades noturnas - principalmente para dirigir - podem ser os primeiros sintomas da catarata. A questão é que, até o momento, ainda não existe um tratamento clínico ou preventivo para a doença que tenha comprovação científica. O que existe é um colírio sendo desenvolvido por cientistas norte-americanos em testes investigativos. Espera-se que o novo medicamento possa se mostrar seguro e eficaz. Enquanto isso não acontece, a cirurgia de catarata continua sendo a única alternativa eficiente para quem sofre do problema. E graças aos avanços, hoje, a cirurgia é rápida (dura, em média, 20 minutos) e é realizada com anestesia local, oferecendo menor risco para a saúde do paciente. Além disso, o processo é indolor, não necessita de

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Paciente durante cirurgia de catarata.

pernoite nem internação hospitalar e a frequência de complicações pós-operatórias é menor que 1%. Obviamente, antes da cirurgia é preciso fazer uma avaliação pré-operatória para checar a saúde ocular e o estado geral do paciente, pois há que se certificar que a pessoa não possua outras doenças que possam prejudicar a visão, a fim de recuperá-la totalmente após a cirurgia de catarata. AVANÇOS TECNOLÓGICOS As técnicas para a operação de catarata têm se aprimorado ao longo dos anos, com a ajuda dos avanços tecnológicos. A facectomia extracapsular é uma delas, embora muito pouco utilizada atualmente. Nesse procendimento, o cirurgião abre com o bisturi uma incisão na córnea para remoção do cristalino e, em seguida, uma lente artificial é colocada em seu lugar. Outro método mais moderno e bastante utilizado atualmente é facoemulsificação, que dura apenas entre 10 e 15 minutos, permitindo fazer uma microincisão associada à quebra do cristalino, seguida de sua aspiração por ultrassom. A última etapa do procedimento é a implantação da lente intraocular dobrável, colocada através dessa microincisão na córnea. Esse tipo de cirurgia é realizado há mais de 20 anos, com sucesso mundial

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e resultados cirúrgicos extremamente satisfatórios. Atualmente existe uma técnica ainda mais moderna, chamada laser de femtossegundo, que teve as primeiras cirurgias realizadas no Brasil por volta de 2013. Com esse equipamento, a precisão e a segurança são muito maiores, minimizando a possibilidade de complicações e facilitando o implante de lentes – entre elas, as tóricas, para correção do astigmatismo, e as multifocais, que corrigem a presbiopia –, fundamentais para o sucesso da cirurgia. O laser de femtossegundo é um tipo de laser que opera com pulsos extremamente rápidos. Esses pulsos são tão rápidos que são medidos em unidades de tempo que correspondem a um quadrilionésimo de um segundo. Essa rapidez faz com que o material orgânico que está sendo tratado seja desintegrado e passe direto para a fase do vapor, sem que haja tempo de afetar estruturas vizinhas. Ou seja: o laser concentra-se apenas na área a ser tratada, criando um plasma sólido que se expande para longe do tecido orgânico em um estado altamente ionizado, levando consigo a energia, antes que ela possa danificar tecidos próximos da região tratada. “Esse procedimento computadorizado, em 3D, faz com que o médico precise empregar menos energia ultrassônica, diminuindo o trauma cirúrgico, aumentando a

capa Pedro Ventura/Agência Brasília

Durante a triagem: pacientes aguardam atendimento no mutirão de catarata

segurança e minimizando os efeitos colaterais provocados pela operação”, explica o oftalmologista Hamilton Moreira, diretor clínico do Hospital de Olhos do Paraná. Ele ressalta que a energia ultrassônica é responsável pela produção de radicais livres que trazem reações inflamatórias, responsáveis por vários desconfortos, entre eles irritação nos olhos, dor e edema dos ferimentos. “Apesar das incisões com bisturis pré-calibrados terem grande aceitação e precisão, as novas incisões realizadas com laser oferecem maior controle”, argumenta o oftalmologista. No entanto, a cirurgia com a utilização do femtossegundo laser ainda não é acessível. Por se tratar de um equipamento de última geração, requer um investimento alto e o procedimento tem um custo bastante elevado. Por esse motivo, ainda não possui cobertura dos planos de saúde. Apesar de a cirurgia de catarata ser um procedimento simples, grande parte da população não tem como realizar essa intervenção. Isso porque, no Brasil, ainda temos muitas regiões em que as pessoas não possuem nenhum tipo de atendimento médico especializado nessa área. De acordo com o Censo Oftalmológico realizado em 2014 pelo Conselho Brasileiro de Oftalmologia (CBO), no Norte do país há apenas um especialista para cada 30.491 habitantes. Caso do Acre, Amapá, Pará, Rondônia, Roraima e Tocantins, que registram carência significativa de oftalmologistas. Também há falta de especialistas nos estados de Mato Grosso, Goiás, Maranhão, Paraíba, Alagoas e Sergipe. Isso sem contabilizar cidades pequenas, espalhadas por todo o Brasil – até mesmo nas regiões Sul e Sudeste, em que existe alta concentração de oftalmos. Não por acaso, os mutirões e as caravanas dedicados a exames preventivos e até cirurgias de catarata surgiram com o objetivo de atender grande parte da população

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desassistida. Recentemente, um evento de cirurgia realizado em um centro cirúrgico fixo de São Bernardo do Campo, em São Paulo, teve um trágico resultado. Dos 27 pacientes que fizeram a operação de catarata, 22 tiveram endoftalmite, inflamação causada por uma bactéria, e ao menos 18 ficaram cegos, além de um paciente ter falecido após parada cardíaca. Após sindicância do Conselho de Medicina e da Vigilância Sanitária, foi comprovado que os materiais utilizados nos procedimentos estavam contaminados. A notícia colocou em xeque a eficiência das ações que visam atender a um grande volume de pessoas. De acordo com Homero Gusmão de Almeida, presidente do Conselho Brasileiro de Oftalmologia (CBO), é preciso antes de tudo entender a diferença entre mutirões e caravanas. O mutirão da catarata reúne vários oftalmologistas que unem esforços para atender a um grande número de pessoas, com o objetivo de examinar e, se necessário, fazer a cirurgia. Esses mutirões são feitos em clínicas ou hospitais que já possuem infraestrutura apropriada. A carava é um mutirão móvel. Sua infraestrutura é montada, geralmente, em carretas para receber profissionais que irão a determinadas localidades para também atender a um grande volume de pessoas. “Ambas as iniciativas são positivas, desde que tenham um planejamento minucioso e sigam todos os padrões necessários para proporcionar condições técnicas e de assepsia adequadas, para que exames e cirurgias sejam realizados com o máximo de segurança. É claro que, ao atender um grande número de pessoas, os cuidados devem ser redobrados - especialmente nas caravanas, porque há riscos no transporte e armazenamento de medicamentos”, afirma. Ele explica que no caso das caravanas, a cirurgia é feita em um ambiente menos controlado que o encontrado em um centro cirúrgico fixo. “Por isso, podem estar sujeitas a maiores riscos. A posição do CBO é que essas caravanas devem ser feitas em caráter excepcional. Não podem ser uma solução de rotina. Elas devem atender áreas desprovidas de atendimento com infraestrutura – ainda assim, seguindo rígidos padrões que diminuam ao máximo os riscos de se estar em um ambiente pouco controlado.” O médico ressalta que ao atender um grande número de pessoas, nem sempre se pode garantir a qualidade dos exames preliminares, porque a sobrecarga pode gerar falha humana. Outro ponto que o presidente do CBO levanta é a questão do pós-cirúrgico: “Mesmo que as intervenções realizadas nas caravanas sigam padrões de qualidade e de segurança, os especialistas, geralmente, não têm condições de seguir o pós-operatório, fase em que o paciente ainda

HAMILTON MOREIRA: “Essas iniciativas não são realizadas apenas em regiões remotas, onde há carência de atendimento oftalmológico para a população. Elas também acontecem em cidades em que existem o SUS”

Imagens:Arquivo UV

precisa ter um acompanhamento adequado e cuidadoso. Já no caso dos mutirões, realizados em hospitais e clínicas com centro cirúrgico, os riscos costumam ser menores e o paciente poderá retornar para acompanhamento adequado”, diz. “Não se trata de ser contra essas iniciativas. Elas são necessárias em regiões em que a população não tem acesso a oftalmologistas. Por isso, a Associação Brasileira de Catarata e Cirurgia Refrativa, juntamente com o CBO e o Conselho Federal de Medicina, está analisando o cenário a fim de estabelecer normas rígidas para que esses atendimentos sejam realizados com mais segurança e qualidade, minimizando os riscos”, informa. Ainda segundo Gusmão de Almeida, as caravanas que proliferam atualmente no Brasil ocorrem devido ao enorme vazio assistencial que existe dentro do nosso SUS. “A capacidade instalada das clínicas e médicos já credenciados poderia atender a demanda existente, todavia o contingenciamento existe pelo próprio SUS! Essa distorção propicia um cenário de contratos diretos dos próprios municípios com donos desses serviços itinerantes, o que lhes proporciona ainda um ganho político”, avalia o presidente do CBO. Ruy Cunha, do DayHORC, pioneiro em atendimento de catarata em alto volume na Bahia, concorda que é preciso seguir à risca as rígidas normas recomendadas pelos conselhos médicos e de enfermagem e pela Vigilância Sanitária. Juntamente com outros três prestadores de serviços na área oftálmica, ele mantém uma parceria com o governo do Estado desde 2010. “Já realizamos mais de 200 mil cirurgias, com baixíssimos índices de complicações e intercorrências, que são iguais aos que temos em nossas clínicas no dia a dia. Uma vez tomados todos os cuidados de higiene e seguindo as recomendações da Vigilância Sanitária, os riscos são significantemente reduzidos”, conta. Atualmente, seu projeto realiza cerca de 250 cirurgias diárias. “Os resultados positivos são consequência dos cuidados que tomamos. Usamos insumos descartáveis e a esterilização dos instrumentos é sempre feita com autoclave, antes de cada procedimento”, afirma. Para Moreira, do Hospital de Olhos do Paraná, a questão de se fazer mutirão e caravanas merece uma reflexão. “Essas iniciativas não são realizadas apenas em regiões remotas, onde há carência de atendimento oftalmológico para a população. Elas também acontecem em cidades em que existe o SUS. O problema é que há uma enorme defasagem na tabela de preços paga pelo SUS, que há anos não tem reajustes, assim como nos repasses de verbas feitos pelo Ministério da Saúde para cirurgia básica de catarata,

HOMERO GUSMÃO DE ALMEIDA: “A posição do CBO é que essas caravanas devem ser feitas em caráter excepcional. Não podem ser uma solução de rotina. Elas devem atender áreas desprovidas de atendimento com infraestrutura”

RUY CUNHA: “É preciso seguir à risca as rígidas normas recomendadas pelos conselhos médicos e de enfermagem e pela Vigilância Sanitária”

desmotivando os serviços a atenderem a real demanda na forma eletiva”, afirma o oftalmologista. “Essa situação obriga cada vez mais os municípios a fazerem caravanas e mutirões, que, obviamemte, seguindo as normas de controles de qualidade preconizadas pelos orgãos controladores, oferecem segurança aos procedimentos”, diz. Segundo ele, dentro desse cenário em que, seja por falta de verba ou por falta de corpo clínico, há muitas pessoas desassistidas, essas iniciativas são importantes e devem ser estimuladas. “A cirurgia de catarata é simples, possui baixo risco se bem realizada, a recuperação é rápida e o resultado é muito bom. Mas temos de garantir não somente condições para fazer exames e procedimentos cirúrgicos. Há que se estabelecer uma forma de acompanhar o paciente, em especial entre o primeiro e o sétimo dia pós-cirurgia, e de garantir o acesso aos medicamentos: os colírios costumam ser caros e sem o uso deles aumenta a chance de complicações que podem levar à perda da visão.” ■

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inovação

Os avanços em OCT A evolução das tecnologias aplicadas no exame de tomografia de coerência óptica proporciona diagnósticos mais precisos e tratamentos certeiros aos pacientes CHRISTYE CANTERO

a década de 90 surgia uma tecnologia que viria a contribuir, e muito, nos diagnósticos de determinadas doenças oftalmológicas. Foi quando foi criado o exame OCT (Optical Coherence Tomography) ou tomografia de coerência óptica. Por meio de um raio de luz que faz um corte quase anatômico das estruturas da retina, o exame permite avaliar as diferentes camadas da retina, facilitando o diagnóstico de doenças na mácula, polo posterior de retina e o disco óptico, observando as diferentes características dessas estruturas, como por exemplo a espessura, a presença ou a ausência de continuidade das camadas, o acúmulo de líquido e a formação de cistos que possam comprometer o bom funcionamento da retina. O OCT contribui no diagnóstico e acompanhamento de doenças da retina e também do glaucoma. André Romano, professor adjunto da University of Miami (EUA), professor visitante da McGill University (Canadá) e médico voluntário do setor de Retina da Escola Paulista de Medicina – Universidade Federal de São Paulo (EPM - Unifesp), conta que o exame é fruto de uma parceria feita, em 1990, entre a Universidade de Harvard e o Massachusetts Institute of Technology (MIT) (cuja primeira publicação aconteceu em 1991). “Desde então houve uma

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evolução fantástica”, comenta. “Em 2006 foi introduzida no mercado mundial uma nova tecnologia, chamada OCT de domínio espectral, que não só melhorou sobremaneira a resolução das imagens, como também aumentou a capacidade de combinar informações com outras tecnologias, como retinografia, microperimetria, autofluorescência, entre outras. A esta combinação chamamos de análise multimodal”, explica. Além disso, recentemente algumas empresas estão apostando em uma modificação conhecida como OCT Swept Source. Ao utilizar um feixe de luz com maior comprimento de onda, a tecnologia permite uma maior visualização dos tecidos mais profundos e maior penetração, ultrapassando algumas opacidades dos meios, como a catarata ou condensações do vítreo. Num mesmo scan, analisa com alta resolução o vítreo, a retina, a coroide e a esclera. A rapidez de captação da imagem e o fato de o scan ser invisível facilitam a fixação do olhar por parte do paciente, reduzindo os erros originados pelos movimentos oculares involuntários. Segundo o oftalmologista Antônio Sergio Leone, médico de retina do Hospital de Olhos Paulista e da Cerpo Oftalmologia, hoje o mercado está indo para a sexta geração de equipamentos de OCT. Leone comenta que, com o passar dos anos, os avanços tecnológicos associaram-se ao ganho

de velocidade de obtenção de imagem. “A tomografia de coerência óptica tem altíssima tecnologia, está num estágio avançado, e tem capacidade muito grande de obter dados. Num mesmo tempo, em segundos, há aparelhos com velocidade fabulosa de cortes”, diz. A principal novidade do mercado ou, como refere Romano, a principal evolução da tomografia de coerência óptica na atualidade, é a introdução da angiografia por OCT (ou angiotomografia por coerência óptica). “Para se ter uma ideia do impacto que isso tem, a comparamos com a angiorretinofluoresceinografia, exame tradicional que utilizamos para a avaliação de doenças vasculares da retina e coroide, como retinopatia diabética, degeneração macular, oclusões vasculares da retina, etc.”, explica o especialista. “Nesse exame é necessária a utilização de contrastes intravenosos, o que pode significar um risco para o paciente, demora cerca de 15 minutos e é capaz de avaliar apenas o plexo capilar superficial da retina”, completa André Romano, que é autor de dois livros de referência mundial na área de retina, tomografia de coerência óptica e novas tecnologias em oftalmologia. Seu último livro, Clinical OCT Angiography, foi lançado em maio de 2015 em Denver, nos Estados Unidos. Já na angiografia por OCT, Romano comenta que não

é preciso usar contraste. “O exame demora cerca de três segundos (pode ser realizado quantas vezes quiser), não precisa de contraste - então é seguro e permite avaliar todos os plexos capilares retinianos (superficial, intermediário e profundo), além da vasculatura da coroide”, diz. “Adicionalmente, a resolução varia entre 3 a 5 micrômetros, permitindo a observação de detalhes destes capilares”, revela. Na época em que foi lançada essa tecnologia, Bruno Lumbroso, da Universidade de Roma, na Itália, comentou em artigo que o exame de angiografia por OCT mudaria drasticamente a forma dos especialistas de retina pensarem sobre as imagens. “Fiquei muito impressionado como esse exame adicionou várias novas possibilidades para a minha prática diária, permitindo inclusive complementar as informações que reuni a partir de angiorretinofluoresceinografia”, revelou Lumbroso. No mesmo artigo, o diretor do centro oftalmológico italiano aponta para a importância de se entender como as informações recolhidas a partir da angio-OCT diferem dos dados apresentados a partir da angiorretinofluoresceinografia, tornando-se uma ferramenta importante de diagnóstico de doenças da retina. O tema é de tal relevância que há dois anos o oftalmologista brasileiro idealizou e organizou o primeiro congresso no mundo sobre angiografia em OCT, em São Paulo, em

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inovação

outubro de 2014, juntamente com o Instituto da Visão, ligado ao Departamento de Oftalmologia da Unifesp. Dois meses depois, em dezembro de 2014, o evento foi realizado em Roma em parceria com dois dos inventores do OCT, David Huang e James Fujimoto, e sob a liderança de Bruno Lumbroso, da Universidade de Roma. A segunda edição do Congresso New Horizons in OCT Technology aconteceu em Americana, no interior de São Paulo, em 2015, e reuniu importantes nomes nacionais e internacionais, e também em Roma. Este ano, o evento acontecerá em novembro na capital paulista. NO DIA A DIA Quando um paciente entra em um consultório com queixa de baixa visão e ao examiná-lo o especialista detecta uma lesão retiniana no exame de fundo de olho, é chegada a hora de fazer uma tomografia de coerência óptica. O exame permitirá ter um diagnóstico preciso, rápido, muitas vezes evitando a perda da visão do paciente. “O OCT é muito importante para estabelecer o protocolo de tratamento e também para acompanhar a evolução e os resultados do tratamento”, aponta o oftalmologista do Hospital de Olhos Paulista. Ele diz ainda que, atualmente, é indispensável que um ambulatório de doenças de retina tenha o aparelho de OCT. “O tomógrafo hoje está dentro da sala de todo especialista. Não se pode falar em diagnóstico sem esse equipamento. Mesmo que não seja de última geração, até porque 90% dos diagnósticos podem ser feitos com aparelhos de OCT mais antigos”, comenta. Entre os 10% dos casos em que faz falta a tecnologia mais avançada, estão alguns tipos de doenças nas camadas mais profundas da retina. “Os aparelhos que trabalham com a tecnologia de angiotomografia, por exemplo, captam a movimentação do sangue nos vasos sanguíneos e têm imagem da circulação nas camadas mais profundas. Com isso, doenças que antes não eram diagnosticadas, agora são”, ressalta. André Romano concorda que desde que foi criado, nos anos 90, o OCT evoluiu com novas tecnologias que facilitam e aprimoram o trabalho do médico. “Com altíssima resolução de tecidos como retina, coroide, nervo óptico e córnea temos uma capacidade de melhor avaliação e diagnóstico mais preciso. Esta tecnologia também contribuiu muito para entendermos melhor os mecanismos das doenças e a progressão das mesmas”, comenta. Ele ainda ressalta que o impacto em oftalmologia foi tão grande que acabou se expandindo para outras áreas da medicina, como cardiologia, dermatologia, neurocirurgia, oncologia, etc.

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“Além disso, utiliza-se hoje o OCT nas artes, na detecção de fraudes em obras de arte”, explica. Apesar dos benefícios que o OCT traz aos médicos e também aos pacientes por meio da assertividade do diagnóstico e, consequentemente, do tratamento, o aparelho ainda pode ser inacessível a muitos hospitais, por conta do alto custo. “A grande limitação é o alto custo, aliada à necessidade de se ter profissionais capacitados, não apenas para fazer o exame, como também para interpretá-lo”, conta Leone. “Tecnicamente, a realização do exame não apresenta dificuldades, mas é preciso interpretá-lo de maneira objetiva. O especialista em retina que faz residência, fellowship, obtém o treinamento necessário em OCT. E depois vem a prática do dia a dia”, ressalta o médico de retina do Hospital de Olhos Paulista e da Cerpo Oftalmologia.” ■

OCT na Arvo

importância da tomografia de coerência óptica ganhou destaque durante a Association for Research in Vision and Ophthalmology (ARVO) 2016. No vídeo de abertura do evento, por exemplo, que contou com depoimentos de oftalmologistas que estiveram envolvidos no desenvolvimento da tecnologia no mundo todo, incluindo o brasileiro André Romano, foi feita uma homenagem aos grandes passos proporcionados pelo OCT ao longo dos anos em todo o planeta. Esse foi o primeiro de dez vídeos produzidos e que retratam a evolução do OCT no mundo. O tema OCT foi objeto de palestras, como a ministrada por Romano, com o tema Padrões de Ramificação Vascular da Membrana Neovascular Sub-retiniana na Degeneração Macular Relacionada à Idade através da Angiografia do OCT. Ainda durante o evento, que aconteceu no início de maio nos Estados Unidos, foram apresentados os primeiros protótipos de angiografia por OCT de grande campo (Widefield OCT Angiography), que estão em desenvolvimento e devem estar no mercado em cerca de um ano. “Esse avanço irá permitir ter uma melhor avaliação do campo da retina. O que vemos hoje vai no máximo a 8 mm em um único scan. Com a nova tecnologia será possível atingir 12 mm ou mais, permitindo avaliar parte de uma área da retina que hoje não é acessível, o equador, e possivelmente a periferia retiniana”, explica Romano.

em pauta

Por um basta na cegueira! Abril Marrom, iniciativa em prol da conscientização da população para a prevenção da doença, reúne oftalmologistas na busca por melhores condições de tratamento TATIANA FERRADOR

s números são alarmantes: apenas na cidade de São Paulo existem 53 mil pessoas cegas, 300 mil com deficiências visuais graves e 2,3 milhões com algum tipo de deficiência visual. Os números são do último Censo realizado pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE) em 2010. De lá para cá, esses índices certamente são mais expressivos, mas a ausência de pesquisas mais atualizadas dificulta um panorama mais preciso do problema. “A pior coisa para um ser humano é não conseguir enxergar”, enfatiza o oftalmologista e ex-presidente do Conselho Brasileiro de Oftalmologia, Suel Abujamra, que, engajado nesse problema de saúde pública, encabeçou a criação de uma data no calendário oficial da Prefeitura do Município de São Paulo para a conscientização da população para a prevenção da cegueira. Daí surgiu o Abril Marrom, uma iniciativa de médicos oftalmologistas com o apoio do vereador Anibal de Freitas, para criar formas de reduzir os casos de cegueira Brasil afora – e não apenas na região metropolitana da cidade paulista. Como explica o vereador, a Organização Mundial da Saúde (OMS) prevê um acelerado crescimento da cegueira, de um a dois milhões de casos por ano, provavelmente dobrando o número total ao redor do ano 2020, caso não sejam disponibilizados recursos suficientes para evitá-los. “A prevenção deve ser abrangente e programada de acordo com a faixa etária, a partir da definição de prioridades e de acordo com a realidade e a infraestrutura de cada região. Além disso, as ações devem ser direcionadas em conformidade com os recursos financeiros, humanos e os problemas mais frequentes”, diz. PROJETO Durante o mês de abril, a capital paulista sediou a série de quatro encontros programados em formato de fóruns

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realizados no Museu Afro Brasil, no Teatro Ruth de Souza, em São Paulo, para discutir o tema da cegueira no Brasil. O evento contou com a participação de gestores públicos, médicos e cidadãos comuns. Problemas como vícios de refração, catarata, retinopatia diabética, glaucoma, degeneração macular relacionada à idade e outros foram abordados com o objetivo de criar formas de conscientização da população. No final dos encontros, os especialistas e representantes públicos da área de saúde reuniram os principais tópicos de cada patologia a fim de apresentar um documento com propostas para reduzir a incidência da cegueira na cidade de São Paulo. “Não podemos nos calar e estamos estudando meios de garantir o acesso da população de baixa renda aos serviços de média e alta complexidade para a prevenção da cegueira”, explica Abujamra. CEGUEIRA EM NÚMEROS De acordo com Abujamra, entre 60% e 80% das doenças oculares que causam cegueiras são tratáveis. “O que acontece é que, por conta do desconhecimento, aliado à burocracia para o atendimento, muitos chegam em estágio avançado da doença, quando não há muito, ou nada, a fazer para reverter o quadro”, diz. “A dificuldade de encaminhamento ao serviço de média e alta complexidade em tempo hábil impede o pronto acesso ao tratamento, uma vez que o sistema muitas vezes é falho, moroso e deficiente.” O oftalmologista defende, ainda, que com o Abril Marrom busca-se conscientizar a população a procurar o serviço especializado ao menor sinal da doença, e também facilitar, por meio da intensificação de campanhas, o acesso ao tratamento eficaz em menor tempo possível. “Essa via-sacra do paciente ser encaminhado a Unidades Básicas de Saúde (UBS) e Ambulatórios Médicos de Espe-

cialidades (AMES) despende um tempo valioso do paciente que precisa de atendimento rápido, pois na maioria das vezes apenas centros mais avançados de tratamento podem oferecer a solução mais assertiva. O problema é que esses centros ainda são limitados e com recursos de igual proporção”, afirma. Quando a pessoa tem a possibilidade de um diagnóstico e um tratamento precoce, ela tem grandes chances de não ficar cega, mas para que isso aconteça é preciso que seja feito um trabalho de conscientização e educação da população para prevenir e tratar as possíveis causas da cegueira. “As doenças caminham silenciosamente e as pessoas só procuram o médico quando já perderam parte da visão. Nesse momento, o problema já está em estado avançado e os resultados nem sempre recuperam a visão. A população precisa ficar alerta e querer se cuidar. É preciso procurar o oftalmologista para fazer exames e detectar possíveis doenças”, ressalta Abujamra, que há mais de 40 anos dedica-se ao tratamento a pacientes de baixa renda por meio do Instituto que leva seu nome. PATOLOGIAS MAIS COMUNS Em um estudo realizado em 2015 pelo Conselho Brasileiro de Oftalmologia (CBO) sobre as Condições da Saúde Ocular no Brasil, foi identificado que até 2025 o Brasil terá mais de 16 milhões de pessoas com mais de 60 anos, o que faz do país o local com uma das maiores taxas de crescimento da população idosa entre os países mais populosos do mundo. Entre os desafios que esse acelerado crescimento da população idosa traz, está a prevalência de problemas visuais, à medida que a população se torna predominantemente mais velha. As três maiores causas de cegueira no mundo e no Brasil são doenças que acometem, sobretudo, os idosos: catarata, glaucoma e degeneração macular relacionada à idade (DMRI). O H.Olhos – Hospital de Olhos Paulista, que apoia a campanha Abril Marrom, alerta sobre os cuidados com a catarata, uma das principais causas de cegueira reversível, cuja característica é a opacificação do cristalino (lente natural do olho) e diminuição progressiva da visão. A catarata é comumente apresentada em quatro tipos: congênita: opacidade do cristalino já presente ao nascimento; traumática: opacidade do cristalino que se desenvolve após um trauma no olho; senil: opacidade do cristalino que se desenvolve com a idade, em consequência de alterações da sua estrutura, relacionadas com o envelhecimento; e secundária: cujas patologias são sistêmicas ou oculares. Para o oftalmologista especiali-

Acima, fóruns realizados durante o mês de abril, para discutir o tema da cegueira no Brasil. Ao lado, Suel Abujamra, idealizador do projeto Abril Marrom.

zado em catarata do H.Olhos, Eduardo Parente Barbosa, na maioria das vezes a catarata decorre do processo de envelhecimento, afetando principalmente pessoas com mais de 50 anos (catarata senil). Já o glaucoma não é reversível e é a segunda maior causa da cegueira no mundo. Como alerta o oftalmologista especializado em glaucoma do H. Olhos, Luiz Alberto Soares de Melo Junior, a patologia é causada pelo aumento da pressão intraocular, provocando lesões no nervo óptico. “Muitas vezes, quando a pessoa percebe alguma alteração na vista e procura um médico, o glaucoma já está em estágio avançado, e por isso é tão importante orientar a população a realizar visitas periódicas ao oftalmologista para que, caso sofra da doença, o quadro não evolua para a cegueira definitiva”, diz. No Brasil, estima-se que cerca de um milhão de pessoas tenham glaucoma. No mundo, de acordo com a OMS, aproximadamente 5,2 milhões de indivíduos perderam a visão em decorrência da doença, o que significa 15% dos casos de cegueira. Outra patologia que merece atenção é a retinopatia diabética, complicação do diabetes que afeta os olhos. Segundo dados da Diabetes Federation (2014), mais de 250 milhões de pessoas convivem com o diabetes e espera-se que este número chegue a 380 milhões em 2025. Ainda de acordo com o estudo do CBO sobre as Condições da Saúde Ocular no Brasil, cerca de 50% dos portadores de diabetes

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em pauta

desenvolverão algum grau de retinopatia diabética ao longo da vida, sendo que o paciente diabético tem quase 30 vezes mais chance de tornar-se cego do que um paciente não diabético. E mais: no Brasil, estima-se que a cegueira entre diabéticos possa alcançar a prevalência de 4,8%. Os traumas oculares também ganham destaque quanto ao grau de importância, como explica a oftalmologista da Escola Paulista de Medicina, Denise de Freitas, que compareceu a um dos fóruns do Abril Marrom, apresentando mais detalhes acerca do tema. “O trauma ocular é uma importante causa de cegueira unilateral irreversível e pode também gerar dificuldades sócio-ocupacionais e de autoestima pela deformação”, diz. “Eles podem ser leves, moderados ou severos e, nestes últimos, geralmente relacionados a grandes acidentes, no ambiente de trabalho, doméstico, no lazer e esporte, nos acidentes automobilísticos e nas agressões”. Para a médica, restaurar a visão depois de um acidente grave é uma tarefa extremamente difícil, por isso a prevenção é imprescindível. Para o médico oftalmologista e sócio-diretor do H.Olhos, William Baptista Fidelix, o Abril Marrom é uma iniciativa extremamente importante para disseminar o conhecimento e incentivar a postura de atenção da população com a saúde ocular. “Quando educamos a população a procurar auxílio médico prévio, e não apenas quando o problema vem à tona, reduzirmos os casos de cegueira e asseguramos uma vida mais saudável.” NOVOS CAMINHOS Para Suel Abujamra, tão importante quanto a conscientização da população é a parceria com o governo de forma a facilitar o acesso a informações e tratamento. “Durante os fóruns buscamos traçar diretrizes que indiquem o que o poder público pode e deve fazer para facilitar o acesso da população para evitar a cegueira, diminuindo a burocracia e o excesso de regulações, filas gigantes, poucos recursos, cotas extremamente limitadas, etc. O que queremos propor é o reequacionamento da assistência à saúde”, pondera. De acordo com dados da Secretaria Municipal de Saúde existem pelo menos 36 mil pessoas na fila à espera de atendimento, o que torna o atendimento inviável à população. “O fato de não termos estudos epidemiológicos atualizados impossibilita a dimensão real do problema, já que certamente há muito mais casos do que os divulgados”, lembra. “É fundamental, sobretudo, que os sistemas gestores de saúde facilitem o acesso da população aos serviços especializados, evitando a burocracia e agilizando os processos para um atendimento mais ágil”, defende Abujamra.

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Ainda que o Abril Marrom seja uma iniciativa pontual, com o apoio da Prefeitura da cidade de São Paulo, a ideia é que o projeto se estenda a todos os Estados e cidades brasileiras. Afinal, há uma carência muito grande de informação e de recursos no Norte e Nordeste do país, e a necessidade de novas ações que facilitem o acesso da população ao tratamento. “No Norte e Nordeste a situação é precária; o Ceará está sem cotas, e em Natal há um único serviço para atender todo o Estado. No Rio de Janeiro, pacientes com descolamento de retina acabam sem tratamento, pois as opções pelo Sistema Único de Saúde (SUS) são quase nulas”, aponta Abujamra. “O fato é que não existe uma política de saúde e prevenção à cegueira que seja eficaz, e por este motivo a população desanima ao procurar tais serviços.” Mais do que um problema de saúde, a cegueira traz importantes consequências humanas e socioeconômicas. Quando considerados os custos de um tratamento, de acordo com o estudo da CBO, eles podem ser divididos em dois cenários, os diretos e indiretos. Os primeiros dizem respeito aos gastos com o tratamento das doenças oculares, incluindo os custos de serviços médicos, produtos farmacêuticos, pesquisa e administração. Já os indiretos contemplam a perda de ganhos de pessoas com deficiência visual e seus cuidadores e os custos para recursos visuais, equipamentos, modificações nas casas, reabilitação, perda de receita fiscal, dor, sofrimento e morte prematura que podem resultar do problema visual. Para Abujamra, é preciso chamar a classe médica à responsabilidade quanto à saúde ocular da população, pois há muitas pessoas ficando cegas por falta de tratamento, diagnóstico tardio, baixas condições de assepsia nos procedimentos e burocracia excessiva até chegar ao centro especializado para tratar a doença. “Nós médicos detemos o conhecimento e somos responsáveis pela saúde ocular da população e estamos de mãos atadas, porque a saúde pública não é uma prioridade do governo. Apenas durante o governo Dilma tivemos oito ministros de Saúde, e todas as propostas de melhoria acabam não saindo do campo das ideias.” Nossa prioridade é facilitar o acesso aos centros de diagnóstico e atendimento, aumentando os postos para tratamento e melhorando os recursos por meio da revisão da tabela do SUS, que há 15 anos não é revista nem pelo lado técnico, tampouco de valor financeiro, e hoje torna o mantenimento dos serviços insustentável. “Não podemos nos calar diante da inércia do poder público e devemos buscar, incessantemente, melhores condições de saúde para a nossa população”, conclui. ■

gestão

Rumo ao topo

Como é a carreira dos professores em universidades públicas que alcançam o posto máximo como professor titular e o que isso significa?

DAVI GENTILLI

uma excelência no tema desenvolvido. Já a livre-docência aulo Augusto de Arruda Mello é o novo proé exclusivamente brasileira, criada por meio da lei 5.802 fessor titular do departamento de oftalmode 1972 como titulação máxima. A progressão na carlogia da Escola Paulista de Medicina da Unireira docente não se vincula aos títulos acadêmicos nos versidade Federal de São Paulo (Unifesp). primeiros estágios, mas há exigência de doutorado para Aprovado em concurso público realizado em se chegar ao nível de professor associado e o título de 8 de abril, Paulo Augusto agora faz parte de um grupo doutor ou livre-docente para se postular a professor tituseleto. Não há dados compilados pela Coordenação de lar. Na ponta do lápis, o professor Aperfeiçoamento de Pessoal de precisa ter o título de doutor há Nível Superior (CAPES) ou pelo pelo menos 21 anos para chegar Conselho Nacional de Desenvolao último cargo. vimento Científico e Tecnológico Até a Reforma Universitária de (CNPq) sobre esse cargo. Mas pelo 1968, instituída pela lei 5.540, as cálculo da revista Universo Visual, A progressão na carreira universidades brasileiras eram há apenas 23 professores titulares docente não se vincula organizadas pelo sistema de cáem oftalmologia nas universidaaos títulos acadêmicos nos tedras. O maior cargo era o de des públicas de todo o país. professor catedrático, que comanO cargo foi inserido nos planos primeiros estágios, mas há dava uma determinada disciplina de carreira docente pela lei 12.772 exigência de doutorado e chefiava uma equipe de profesde 2012, como último nível da carpara se chegar ao nível de sores assistentes. Geralmente, o reira docente, depois de professor professor catedrático ocupava esauxiliar, professor assistente, proprofessor associado sa liderança até a aposentadoria. fessor adjunto e professor associae o título de doutor ou A Reforma acabou com essa do. É tido, entretanto, como um livre-docente para se forma de organização e criou os cargo isolado, por haver a necesdepartamentos, menor instância sidade de o docente se submeter a postular a professor titular administrativa das universidades um concurso público para lográ-lo. atuais, reunindo professores de Os níveis da carreira docente disciplinas próximas. A chefia diferem-se das titulações de mespassou a ser exercida por um docente eleito por seus tre, doutor ou livre-docente e nem sempre há vínculo pares para um mandato de dois anos. As universidades entre eles. Os títulos acadêmicos são resultado da elaimplantaram o cargo de professor titular como uma boração de teses científicas. Após o doutorado, o pesequivalência aos antigos catedráticos nos planos de quisador pode chegar a pós-doutor e livre-docente. O carreira. As instituições mais tradicionais, no entanto, pós-doutorado não visa à obtenção de um título, mas de

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Paulo Augusto de Arruda Mello durante o concurso público realizado em 8 de abril, que o elegeu como professor titular do departamento de Oftalmologia da Escola Paulista de Medicina da Unifesp.

mantiveram uma maior responsabilidade administrativa dos docentes com o cargo máximo. A admissão como professor titular se dá por concurso público lançado pela universidade por um edital. Os regimentos das universidades exigem que o candidato apresente um memorial circunstanciado com a indicação dos trabalhos publicados, atividades relacionadas ao cargo em concurso, podendo incluir outras comprovações de conhecimento, competência e formação, dependendo da instituição. Em seu concurso, Paulo Augusto apresentou suas realizações ao longo de mais de 40 anos dedicados à oftalmologia. Formado em medicina pela Faculdade de Ciências Médicas de Santos em 1972, titulou-se como mestre em 1984 e doutor em 1989, ambos pela Universidade Federal de São Paulo. Iniciou sua carreira como docente na mesma instituição em 1993. Presidiu a Sociedade

Brasileira de Glaucoma, Sociedade Latino-Americana de Glaucoma, Sociedade Pan-Americana de Glaucoma, Sociedade Brasileira de Laser em Oftalmologia, Conselho Pan-Americano de Professores de Oftalmologia e o Conselho Brasileiro de Oftalmologia, entre 2009 e 2011. Foi ainda fundador da Sociedade Brasileira de Portadores de Glaucoma, seus Amigos e Familiares (ABRAG). Já orientou 26 alunos na pós-graduação. Coordenou e supervisionou a Residência de Oftalmologia da Escola Paulista por 13 anos. Foi convidado para proferir palestras em mais de 600 eventos no Brasil e mais de cem no exterior. Tem 99 artigos em revistas indexadas, 15 livros publicados e 125 trabalhos apresentados em congressos. É editor de vários periódicos nacionais e internacionais e presidiu três Congressos Brasileiros de Oftalmologia. A quantidade de atividades no ensino, pesquisa, assistência e em cargos de liderança agradou a banca exa-

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gestão

Componentes da banca examinadora: Marcos Pereira de Ávila, Jacó lavinsky, Ana Luisa Holfling-Lima e Haroldo Vieira de Moraes Júnior. Ao centro, Paulo Augusto de Arruda Mello.

minadora, presidida pela professora titular Ana Luisa Holfling-Lima, também da Unifesp, e composta pelos professores titulares Marcos Pereira Ávila, da Universidade Federal de Goiás (UFG); Haroldo Vieira de Moraes Júnior, da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ), e Jacó Lavinsky, da Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS), que julgaram a candidatura de Paulo Augusto. A Unifesp agora conta com o departamento de oftalmologia com o maior número de professores titulares. Junto a Paulo Augusto estão Ana Luisa Hofling, Rubens Belfort Júnior e Marinho Jorge Scarpi. LIDERANÇA Além de expressar êxito profissional, o cargo também significa responsabilidades com a instituição. Segundo Marcos Pereira de Ávila, da UFG, no contexto atual as universidades federais obrigatoriamente desempenharão papel de grande importância na maneira como o cuidado ocular será conduzido no sistema público de

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saúde. “É neste contexto que o Professor Titular poderá imprimir sua filosofia e pensamento e com sua liderança traçar e conduzir as diretrizes para o ensino, a pesquisa e a assistência de qualidade no país. Felizmente a oftalmologia brasileira tem em seus quadros pessoas de grande capacidade empreendedora que nos levarão a patamares cada vez mais elevados e grandes conquistas nas próximas décadas”, avalia. Pelo estatuto e regimento interno da Unifesp, os professores titulares têm grande espaço em instâncias decisórias da Universidade. Todos os titulares têm cadeira reservada nas congregações, instâncias administrativas máximas de cada unidade da Unifesp. Professores associados e adjuntos são eleitos para mandatos de dois anos. Outras instâncias têm proporções estabelecidas de professores titulares na sua composição, como o Conselho de Pós-Graduação e Pesquisa e o Conselho de Extensão. Considerando que os titulares são mais raros, a representatividade nesses espaços é bem maior. E para

Luisa explica que essa baixa presença de mulheres se candidatar-se a reitor, é necessário que o pretendente deve ao fato de a oftalmologia ter sido sempre uma tenha o cargo, ou seja, ao menos professor associado especialidade com muito mais homens. Mas isso tem com livre-docência. Na Unifesp, Paulo Augusto passará a mudado com a maior presença de mulheres nas residênintegrar a Congregação da Escola Paulista de Medicina. cias. Dados do Conselho Brasileiro de Oftalmologia (CBO) Mas isso não é igual em todas as universidades. Fora confirmam a informação. De acordo com o CBO, 70% da Região Sudeste, professores titulares são ainda mais dos oftalmologistas são homens. Mas entre os alunos raros. Muitos estatutos dessas universidades não preveem dos cursos e especialização credenciados pelo Conselho, responsabilidades dos titulares. A Universidade Federal do 51% já são mulheres. Paraná (UFPR) é uma delas. De acordo com Carlos Augusto Por esse papel de liderança dentro da Unifesp, Paulo Moreira Júnior, único professor titular de oftalmologia Augusto faz questão de frisar que da instituição, mudanças na orse candidatou ao cargo para poder ganização do Hospital de Clínicas, contribuir com a Universidade e administrado pela universidade, com a formação do oftalmologista, tornaram o ocupante do cargo uma não apenas pelo sucesso profissiofigura apenas acadêmica, sem resA admissão como nal que o cargo representa. ponsabilidade da condução do serEm tempos de ajuste fiscal, a viço. Moreira atribui a baixa preprofessor titular se dá por pesquisa científica brasileira está sença de professores titulares fora concurso público lançado bastante prejudicada. Em 2015, o do Sudeste à política de recursos pela universidade por um orçamento do Ministério da Ciência do Ministério da Educação (MEC) e Tecnologia foi de 3,5 bilhões de e se queixa da baixa qualificação edital. Os regimentos das reais. Para este ano, o orçamendos docentes que têm assumido o universidades exigem que to ficou em 2,1 bilhões, um corte cargo nos Estados menores. o candidato apresente um de 40%. Para manter a qualidade Das universidades estaduais das pesquisas nesse cenário, Paulo paulistas, apenas a USP reserva memorial circunstanciado Augusto propõe a busca de fontes maiores responsabilidades admicom a indicação dos alternativas de financiamento, nistrativas aos professores titulatrabalhos publicados, como a indústria privada. “Hoje é res. O estatuto da instituição prevê um momento traumático para as na composição das Congregações atividades relacionadas ao universidades. Mas são os desafios pelo menos metade dos profescargo em concurso que propiciam a criatividade e o sores titulares da unidade, assedesenvolvimento”, avalia. Outra gurando um mínimo de cinco. A proposta para a pesquisa é a forUniversidade Estadual de Campinas mação de uma base de dados a partir dos atendimentos no (Unicamp) e a Universidade Estadual Paulista (Unesp) não Hospital São Paulo, vinculado à instituição, para utilização reservam cadeiras em instâncias decisórias. Há exigência em pesquisas epidemiológicas. do cargo apenas para assumir se candidatar a reitor ou Outro desafio que Paulo Augusto se propõe a enfrentar pró-reitor. Silvana Schellini, professora titular da Unesp é no ensino. Os jovens que chegam hoje à faculdade são desde 2007, acredita que mesmo não ocupando funções bem diferentes dos de sua geração. “Estão habituados a administrativas, o cargo representa uma liderança dentro assistir vídeos de 10 minutos na internet. É difícil manter da instituição. “São pessoas que captam recursos externos a atenção deles. Acabou o tempo das aulas expositivas para pesquisas, que fazem parte da pós-graduação e que improvisadas de 50 minutos.” Paulo Augusto propõe uma produzem conhecimento”, explica. Isso tudo resulta no renovação das ferramentas de trabalho em sala de aula, reconhecimento nacional internacional do docente. aproveitando recursos tecnológicos disponíveis e se abrinSilvana Schellini é uma das poucas mulheres com do para discutir o conteúdo das aulas com os estudantes. o cargo no Brasil. Somam-se a ela Keila Monteiro de Isso envolve também a formação dos docentes. “Essa é Carvalho, da Unicamp; Helia Angotti, da Universidade uma proposta que venho trabalhando e que quero dar Federal do Triângulo Mineiro (UFTM), Ana Luisa Hofling, peso”, conclui. ■ que presidiu a banca de Paulo Augusto na Unifesp. Ana

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terapia genética

Terapia genética e outras bioterapias – realidade e fantasia Arquivo pessoal

(O que não posso criar, eu não compreendo. RICHARD FEYNMAN, FÍSICO, 1988).

Elisabeto Ribeiro Gonçalves Diretor Clínico e Chefe do Departamento de Retina e Vítreo do Instituto de Olhos de Belo Horizonte

Paulo de Tarso Ribeiro Gonçalves Neto Vitreorretinologista do Departamento de Retina e Vítreo do Instituto de Olhos de Belo Horizonte

oje vivemos momentos conflitantes de euforia e frustração no que diz respeito ao estado atual do conhecimento genético. Pois se a genética nos possibilitou identificar e compreender uma extensa variedade de doenças, na maioria dos casos esse notável conhecimento não nos permite corrigir os erros gênicos. A história da biologia registra quatro momentos importantes até para sua conceituação como ciência, passados entre meados do século XVII e meados do século XX: a descoberta da célula (Antonie van Leuwenhoek, 1673), a descoberta do gene (Gregor Mendel, final do século XIX), a teoria darwiniana da evolução por seleção natural (Darwin, 1859) e a descoberta da estrutura do DNA (a dupla-hélice, Francis Crick e James Watson, Nature, 25/4/53). Tal a importância da descoberta de Darwin, que Theodozius Dobzhansky, o grande geneticista de origem russa, afirmou que nada na biologia faz sentido, exceto à luz da evolução.

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há agora uma seta de mão dupla, significando que DNA No passado, a eliminação das mutações gênicas era pode ser sintetizado a partir de RNA. E mais: o segmento prerrogativa da seleção natural darwiniana. Agora, que do DNA que não continha genes (cerca de 95% do genoma) identificamos muitas das mutações que vêm causando era chamado pejorativamente de DNA junk, lixo ou tralha. tantas desgraças ao longo de muitos anos, passamos a Hoje sabemos que essas áreas supostamente desérticas depender menos da seleção natural e mais dos avanços são colonizadas por pequenos RNAs sintetizados in loco tecnológicos que nos permitiram conhecer e sequenciar e que regulam a produção de proteínas. o genoma humano. O código genético foi construído na década de 1960 com Pois bem, em 2003 acrescentamos um outro notáquatro tipos de bases em sua estrutura, as já citadas adevel avanço aos quatro já citados: terminamos o sequennina, citosina, guanina, timina e a ciamento do genoma humano e timina, no RNA, sendo substituída ficamos sabendo que ele contém pela uracila. Recentemente identinada menos que 3,1 bilhões de ficamos o composto 5-formilcitopares de base (adenina, citosina, sina (5fC) como um componente guanina e timina). Mas com isso estável da molécula de DNA. Seria a presunção humana recebeu um esse a quinta base? Qual o signigolpe fatal: dos 100 mil genes que Com o fim do ficado real, a importância dessas acreditávamos possuir, passamos a sequenciamento descobertas? Tais achados não nos uns míseros 35.000, o que significa obrigam a uma nova definição do dizer que somos apenas fracionado genoma que seja um gene? Não seria mais riamente mais complexos do que humano, é certo que acertado considerá-lo antes uma uma pequena e obscura erva paencontraremos os função que uma estrutura? rente da mostarda – a Arabidopsis Essas digressões têm uma thaliana, com 27.000 genes! Ainda genes subjacentes a intenção: mostrar as imensas mais humilhante é a comparação quase todas as doenças dificuldades que implica a pescom o Caenorhabditis elegans, um genéticas importantes. quisa de terapias genéticas funverme nematoide, com 20.000 gedamentada em dados ainda não nes para 959 células apenas, contra A questão agora é: suficientemente consolidados, não nossos estimados 100 trilhões! o que fazer com eles? obstante o notável conhecimento Com o fim do sequenciamento acumulado nesses últimos cem do genoma humano, é certo que anos. Imaginamos que é como se encontraremos os genes subjaquiséssemos colocar o telhado socentes a quase todas as doenças bre uma estrutura ainda sem o certificado definitivo de genéticas importantes. A questão agora é: o que fazer solidez e permanência. com eles? Diante desses desencontros e informações incompletas, Antes, outra pergunta: o que fazer se diariamente a cobertura, principalmente midiática, confunde pesquisa somos obrigados a rever conceitos antes tidos como vercom tratamento, o que está a léguas e léguas da verdade. dades científicas definitivas? Como desenvolver ou avançar Acreditamos que duas coisas devem ficar bem claras para uma pesquisa calcada em conhecimentos inabaláveis médicos e pacientes: os ensaios clínicos são experimentais hoje, insatisfatórios amanhã, substituídos por versões e não estão isentos de riscos. modernas, algumas produzindo verdadeiras mudanças É certo que a terapia genética está renovando as espede paradigma? ranças de tratamento de muitas retinopatias hereditárias, Por exemplo, o conceito do dogma central da biologia. conquanto essas esperanças devam aguardar alguns anos Temos (ou tínhamos) como certo que o fluxo da informação para que se tornem uma arma terapêutica efetiva e segura. genética era caminho de mão única: DNA → RNA → proteíNós, médicos, se não temos o direito de ceifar a esperança na. Em outras palavras, a informação contida nas proteínas e a confiança do paciente e de seus familiares, também não pode ser traduzida de volta em ácidos nucleicos. Com devemos ter o cuidado de refrear o otimismo excessivo a descoberta da enzima transcriptase reversa, o dogma das mensagens. mudou para: DNA ↔ RNA → proteína. Entre o DNA e o RNA

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terapia genética

genéticas conhecidas responsáveis pela doença, repreA aplicação prática da TG (terapia genética) tem alsentando somente 5% dos casos de ACL. A divulgação ternado sucessos e fracassos. O caso de Jesse Gelsinger, apresenta ao público, em geral, resultados que vão do em 1999, na Universidade da Pensilvânia, é a parte talvez retardamento da perda visual à cura, não obstante seja mais decepcionante da TG. a cura clinicamente impossível. Portador de uma incapacidade hereditária do fígado É comum em nossos consultórios recebermos pacientes para processar a ureia por falta da ornitina transcarbamilase, recebeu injeção intra-hepática de um adenovírus como que procuram informações detalhadas sobre o que viram na Internet. É importante, pois, que nós os ajudemos e a vetor, morrendo três dias após, de graves complicações seus familiares a navegar na complexa e confusa rede de sistêmicas. A morte do jovem foi um choque para a família informações disponíveis, dando sue toda a comunidade de pesquisa porte à esperança, mas mantendo e um duro golpe no progresso da o nível de expectativa fundamentaterapia gênica. Gelsinger morreu do nas realidades atuais da clínica porque não sabemos o suficiente e da pesquisa. para prever com segurança total a A primeira providência: deixar reação de um indivíduo à terapia bem claro que se trata de pesgenética. A tragédia deixou pacienConvém insistir: a tes, familiares, patrocinadores, sequisa, de experimentos e não de guradoras e convênios mais atentratamento. A cobertura de novos participação na pesquisa agentes bioterapêuticos confunde tos, mesmo porque a relação risco/ clínica não está isenta pesquisa com terapia. Ora, o verbenefício é difícil de ser avaliada de riscos, embora a dadeiro uso do termo terapia no para produtos que ainda estão nas contexto de uma pesquisa clínica fases iniciais dos ensaios clínicos. cobertura e divulgação implica a demonstração de efeitos Em Oftalmologia os ensaios da terapia genética terapêuticos, mas evidências cumuclínicos pioneiros tiveram como ocular dê ênfase aos lativas sugerem que menos de 1% alvo as mutações do gene RPE65 dos participantes consegue benecausador da Amaurose Congênita benefícios e minimize fício direto da fase I dos ensaios de Leber (ACL). A melhora visual os riscos e complicações clínicos da terapia genética. Essa animou a comunidade de pesquisadores e foi exaustivamente dié uma falsa concepção terapêutica, vulgada, acendendo esperanças na nociva, portanto, por confundir os objetivos da pesquisa e o estado de TG para retinopatias relacionadas. desenvolvimento clínico. A continuação das pesquisas mostrou que, ao lado da Convém insistir: a participação na pesquisa clínica não melhora visual por no mínimo três anos, a degradação está isenta de riscos, embora a cobertura e divulgação dos FRs continuava a taxas semelhantes à que acontece da terapia genética ocular dê ênfase aos benefícios e no curso natural da doença. minimize os riscos e complicações. Os riscos gerais da Os ensaios com a ACL têm pavimentado o caminho para terapia genética, conquanto hipotéticos quando se trata outras retinopatias (coroideremia, neuropatia óptica hereditária de Leber, DMRI, retinose pigmentar, retinosquise, do olho, incluem riscos oncogênicos de uma mutagênese insercional e graves respostas imunológicas. Estão arromaculopatia de Stargardt e síndrome de Usher). São 26 ladas como riscos específicos complicações cirúrgicas, ensaios clínicos (PUBMED Publications), iniciados entre endoftalmite, perda de visão residual e a possibilidade 2007 e 2015 e com término previsto para 2029. Desses, teórica de toxicidade cerebral em consequência da inte38% se encontram na fase I, 50% na fase I/II, 4% na fase gração do vetor viral ao nervo óptico. Entre os eventos II, 4% na fase III, 4% sem informações disponíveis. adversos catalogados na literatura estão buraco macular, A cobertura feita pela mídia das pesquisas genéticas é excessivamente otimista, focando os parcos benefícios adelgaçamento foveal e descolamento de retina. e omitindo ou subvalorizando os riscos. Por exemplo, foi Se provada segura e eficaz, a terapia genética pode representar um tratamento, mas não a cura de pacientes pouco divulgada a informação de que os ensaios clínicos que já sofreram perda visual. A terapia genética não é iniciais da ACL visavam somente uma das 17 mutações

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regenerativa, ela pode tão só restaurar a função dos fotorreceptores dormentes, mas ainda viáveis, melhorando a visão do paciente. Pacientes e público costumam superestimar os benefícios potenciais das pesquisas sobre a terapia genética, o que representa, sem dúvidas, uma falsa avaliação terapêutica. Essa sobreavaliação dos benefícios poderia até ser eticamente tolerável se a probabilidade desse ganho fosse de difícil percepção, mas no caso da terapia genética, uma cura é altamente improvável. Os efeitos a longo prazo da terapia gênica são desconhecidos até o presente. A Dra. Mayana Zatz, respeitada cientista e envolvida há 20 anos com a pesquisa genética brasileira, diz que todas são terapias experimentais. Falando sobre células-tronco, ela afirma que a sua única eficácia é no tratamento das hemopatias e volta a insistir: o resto é pesquisa. O caminho que leva a novas bioterapias é longo, desafiador e dispendioso. De cada 10 mil moléculas desenvolvidas, uma se transforma em remédio, pois a esmagadora maioria dessa busca vira becos sem saídas, isto é, lixo! Demora-se

em média 15 anos, com custos de bilhões de dólares, até que passemos do estádio de estudos pré-clínicos à autorização oficial de uma agência reguladora. Para termos uma ideia da magnitude das cifras envolvidas, o sequenciamento do genoma, um investimento relativamente modesto, consumiu 1 dólar por par de base, totalizando a módica soma de U$ 3 bilhões e 100 milhões de dólares! A terapia genética, aguardada para aplicação clínica desde 1990, não escapa a essa sina. O Instituto Nacional da Saúde e a indústria farmacêutica, dos Estados Unidos, gastaram, respectivamente, 29,2 e 51,1 bilhões de dólares em 2012. Os caçadores de genes e suas mutações não descansam. Nos últimos 20 anos ocorreu enorme avanço nas pesquisas das retinopatias, do que resultou a identificação de mais de 280 genes e loci envolvidos na gênese das doenças retinianas hereditárias. São pesquisas de ponta, refinadas, incluindo a transferência de genes, uso de células-tronco (ou estaminais) e drogas. Tais avanços fornecem um painel de esperanças, mas dão lugar ao paradoxo da incerteza –

terapia genética

recessivas no BEST1: bestrofinopatia autossômica recessiva. otimismo quanto ao prognóstico das perdas visuais e fonte Até 2015 foram descritos 100 pacientes com fundus de ansiedade e vulnerabilidade. Esse estado emocional albipunctatus e 44 mutações no gene RDH5 no mundo todo. negativo brota do fato de que os tratamentos podem não Refletindo sobre esperança, Ruth McGovan (J Med se tornar disponíveis no limite de expectativas do paciente. Ethics, 1999), com dois filhos portadores de adrenoleucoAté o momento existem 14 regiões associadas ao glaudistrofia, uma desordem metabólica ligada ao X e visada coma do adulto e apenas em três dessas regiões os genes pela pesquisa da terapia genética, desabafou: a esperança já foram identificados: o gene miocilina (o de maior responé alentadora e preciosa quando tudo em volta é incertesabilidade), o optineurin e o WDR-36. Alguns pesquisadores za, pois sem esperança a única alternativa que me resta continuam buscando genes relacionados à doença, como o é o desespero. O mesmo lamento Grupo de Genética em Oftalmologia lancinante é de qualquer mãe de da Unicamp, coordenado pela gepaciente ou do próprio que se ache neticista Mônica Barbosa de Melo ameaçado pela cegueira. e pelo oftalmologista José Paulo Em suma, talvez sejam as pesCabral de Vasconcelos. quisas com a terapia genética o A DMRI é doença complexa, procedimento médico que mais com diferentes perfis genéticos e Em suma, talvez desperte expectativas, esperandiferentes expressões fenotípicas, ças e frustrações no paciente e mas é a única na qual uma extensa sejam as pesquisas com na comunidade médico-científica. proporção de suas bases genéticas a terapia genética o Mergulhar na intimidade do genopode ser explicada por relativaprocedimento médico ma humano, na fronteira entre a mente poucos genes. Juntos, o não vida e a vida, entender com HTRA1 e o ARMS2 são responsáveis que mais desperte detalhes as funções e interações por aproximadamente 80% do risexpectativas, esperanças gênicas, é enveredar-se na via co genético para DMRI. A variante e frustrações no paciente ainda sombreada e misteriosa da Y402H do CFH estaria relacionada própria origem da vida. O genoma com a atrofia geográfica e os genes e na comunidade esconde segredos datados de 3,8 HTRA1/ARMS2 à neovascularização. médico-científica bilhões de anos, quando a vida, Estudos realizados por pesquisadoainda insegura e frágil, emergia e res da UFMG, liderados pelo Prof. engatinhava no ambiente hostil da Márcio Nehemy, confirmam essa Terra primitiva. Expor à luz esses associação. E uma curiosidade: mistérios, tirar deles ensinamentos que nos sejam úteis considerando a resposta aos antiangiogênicos, é posnão é tarefa fácil, pois desafios e ciladas estarão sempre sível que genes envolvidos na etiologia da DMRI difiram testando a inteligência e a tenacidade humanas. dos genes envolvidos na resposta à quimioterapia com Mas, não obstante as imensas dificuldades e desafios, os anti-VEGFs. É de se esperar que os próximos passos de estamos sinceramente convencidos de que a pesquisa tais correlações permitam ajustar o genótipo ao grau de sobre bioterapias escancara uma porta de extraordinário resposta ao tratamento, pelo que devemos esperar que significado e alcance para descobertas que irão mitigar o perfil genético de um paciente com DMRI leve à persoo sofrimento humano. Argumento de nenhuma natureza nalização de estratégias terapêuticas. É animador saber deve intimidar médicos, cientistas, pesquisadores e a que até o momento existem 18 drogas sob investigação própria sociedade para que redirecionem ou até mesmo para tratamento da DMRI. detenham essas pesquisas. Acreditamos no talento do Mais de 200 mutações no gene BEST1 já foram identihomem e na ciência feita por ele. Por isso e ao final deixaficadas. Essas mutações estão associadas com a distrofia mos com vocês um retalho da certeza que comungamos: macular viteliforme de Best, distrofia macular viteliforme os remédios para nossas mazelas se encontram por aqui do adulto, retinose pigmentar e vitreorretinocoroidopatia mesmo, ao alcance das nossas mãos e inteligência, e autossômica dominante. Essas doenças são causadas por mais cedo ou mais tarde todos estarão disponíveis nas mutações autossômicas dominantes. Mas também está prateleiras da drogaria mais próxima. ■ descrito um fenótipo causado por mutações autossômicas

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retina

Arquivo pessoal

Transplante autólogo de MLI para tratamento de buraco macular crônico, grande ou refratário

Fernando José De Novelli Médico do setor de Retina e Vítreo do Hospital de Olhos Sadalla Amin Ghanem e pós-graduando nível Doutorado pela Universidade de São Paulo (USP).

Walter Yukihiko Takahashi Professor do Departamento de Oftalmologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.

buraco macular, seja ele idiopático ou secundário a alguma doença ocular, é uma patologia que leva à perda da acuidade visual e necessita de pronto tratamento, para o restabelecimento da função visual e evitar a perda gradativa da visão central. A cirurgia para a correção de buraco macular foi primeiramente descrita por Kelly e Wendel em 19911 e, a partir dessa data, tem sido amplamente utilizada e aprimorada; atualmente, o tratamento do buraco macular é eficiente em mais de 90% dos casos.2

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Várias condições pré-operatórias estão correlacionadas ao sucesso anatômico e funcional, ou seja, ao fechamento do buraco macular e à melhoria da acuidade visual. O comprimento e a altura do buraco macular são condições que impactam o resultado cirúrgico.3-5 Em geral, os buracos maiores de 500 micra são mais difíceis de reparar, com maior risco de não fechamento ou recorrência.6,7 Outra situação desfavorável ao sucesso operatório é a impossibilidade de o paciente manter a posição adequada nos primeiros dias de pós-operatório, com o rosto virado para baixo, por limitações físicas ou falta de compro-

Imagens: reprodução

Figura 1. A) Área de peeling da MLI ao redor do buraco macular, e a região de onde é retirado pequeno fragmento para o transplante. B) Posicionamento do fragmento de MLI na base do buraco.

Figura 2. A) Pré-operatório: OCT mostrando amplo buraco macular com descolamento neurossensorial ao seu redor. B) Pós-operatório de transplante autólogo da MLI mostrando o fechamento do buraco macular, com o restabelecimento da anatomia foveal e presença de tecido de média refletividade na região foveal, que corresponde a MLI (seta).

Figura 3. A e B) Retinografia e OCT mostrando buraco macular completo. C) OCT após a vitrectomia inicial, com ausência de fechamento do buraco macular (D) OCT após a segunda cirurgia e transplante autólogo de MLI, com fechamento completo do buraco.

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retina

metimento com o tratamento. O não fechamento do cos ou refratários, a colocação do fragmento de MLI pode buraco macular, após a cirurgia primária, é uma situação não ser suficiente para promover a proliferação celular desafiadora e a melhor abordagem vai depender da e seu fechamento. avaliação individual. Indicação particularmente interessante para transplanA literatura tem mostrado resultados positivos e mais te autólogo da MLI é a de insucesso cirúrgico primário eficazes no tratamento de buraco macular de pior progcom remoção prévia da MLI, seja por não fechamento do nóstico através da utilização da membrana limitante inburaco macular, seja por sua recorrência. terna (MLI). Na falha de fechamento, após a vitrectomia e retirada Recentemente, Michalewska e et al.8 descreveram da MLI, existem poucas opções na reintervenção operatória. Dentre elas estão a remoção mais ampla da MLI18 técnica para reparação de buracos maculares grandes. Após a vitrectomia via pars plana e o implante de óleo de silicone e o peeling da MLI realizado em pesado. Porém, a MLI, como estitoda a circunferência ao redor do mulador da proliferação celular, é buraco, a aba de MLI invertida é ferramenta importante e pode ser colocada, como tamponante, no usada inclusive como adjuvante interior do buraco macular. nestas técnicas previamente desKuriyama9 e et al. mostraram critas, com maior chance de sucesso anatômico e funcional. que, em pacientes com buraco Várias condições Inicialmente, empregamos esmacular associado a alta miopia, pré-operatórias estão ta técnica em paciente do sexo esta técnica pode melhorar os recorrelacionadas feminino, de 57 anos, diabética e sultados anatômicos e funcionais, previamente submetida à fotocoainclusive quando acompanhado ao sucesso anatômico gulação retiniana. Ela apresentava de descolamento de retina e ree funcional, ou seja, baixa visual no olho direito há 1,5 tinosquise. ao fechamento do anos e acuidade visual corrigida de Esses estudos nos estimularam conta-dedos a 1 metro; observavaa realizar o transplante autólogo buraco macular -se amplo buraco macular com da MLI no tratamento de buracos e à melhoria da descolamento neurossensorial ao maculares crônicos ou refratários acuidade visual seu redor (Figura 2 A). ao fechamento após a cirurgia priApós a cirurgia, houve fechamária, mesmo com a prévia remomento completo do buraco macução da MLI. lar e recuperação da anatomia foAs etapas iniciais desta técnica veal (Figura 2 B). A acuidade visual abrangem a vitrectomia via pars melhorou para 20/400 e a paciente relatou diminuição do plana, peeling macular amplo da MLI e remoção de adeescotoma central e melhoria da qualidade visual. rências nas bordas do buraco. O segundo caso foi de paciente do sexo masculino, de Um pequeno fragmento é então retirado da borda da 54 anos, com baixa visual no olho direito há oito meses. MLI remanescente, o suficiente para preencher a base Apresentava acuidade visual de 20/800 devido a buraco inteira do buraco (Figuras 1 A e B). macular completo e, mesmo sendo submetido à vitrectoSupõe-se que este tecido funcione como ponte e guia mia via pars plana, peeling da MLI e infusão de gás C3F8, para o crescimento, migração e direcionamento de células não apresentou sucesso operatório (Figura 3 A, B, C). gliais, principalmente células de Müller e astrócitos, que Realizou-se o transplante autólogo da MLI sobre o irão promover o fechamento do buraco macular.10-12 buraco macular em novo procedimento, com infusão de Muitos autores argumentam que o principal papel do C3F8 e manutenção de posição de decúbito ventral dutamponamento usado na cirurgia convencional, seja gás ou rante três dias. Depois da reabsorção de gás, observou-se óleo de silicone, é o de proporcionar esta base, ou ponte, fechamento completo do buraco, confirmado por OCT, e para o crescimento e migração celular, sendo o papel de acuidade visual final de 20/200 (Figura 3.D). força mecânica apenas secundário.13,14 A partir destes dois casos, operados em 2011, iniciaPara tratamento de buracos maculares maiores, crôni-

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mos um trabalho prospectivo junto com os colegas Mário Junqueira Nóbrega, de Joinville, Rony Carlos Preti, Walter Yukiko Takahashi e Mário Luiz Ribeiro Monteiro, da Universidade de São Paulo, e David Pelayes, da Universidade de Maimónides, da Argentina. Os resultados preliminares foram apresentados no Congresso da Sociedade Brasileira de Retina e Vítreo em 2014, e o estudo foi publicado na revista Ophthalmic Research, em novembro de 2015. Até o momento, 10 pacientes foram operados e seguidos por um período mínimo de seis meses; seis casos eram de buracos crônicos com diâmetro interno maior de 500 micra, três casos eram de buracos refratários e um caso de buraco secundário. Todos os casos evoluíram com o fechamento do buraco macular e 80% tiveram a visão melhorada no pós-operatório. Acreditamos que esta técnica seja uma importante ferramenta auxiliadora para o tratamento de casos difíceis e desafiadores de buraco macular, como os crônicos, recidivados ou refratários. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Kelly NE, Wendel RT. Vitreous surgery for idiopathic macular holes: results of a pilot study. Arch Ophthalmol 1991;109:654-59. 2. Scott IU, Moraczewski AL,Smith WE, Flynn HW, Feuer WJ. Long term anatomic and visual outcomes after initial anatomic success with macular hole surgery. Am J Ophthalmol 2003;135:633-40. 3.Ip MS, Baker BJ, Duker JS, Reichel E, Baumal CR, Gangnon R et al. Anatomical outcomes of surgery for idiopathic macular hole as determined by optical coherence tomography. Arch Ophthalmol 2002;120(1):29-35. 4. Ulrich S, Haritoglou C, Gass C, Schaumberger M, Ulbiq MW, Kampik A. Macular hole size as a prognostic factor in macular hole surgery. Br J Ophthalmol 2002;86(4):390-3. 5. Willis AW, Garcia-Cosio JF. Macular hole surgery: Comparison of longstanding versus recent macular holes. Ophthalmology. 1996;103(11):1811-4. 6. D’Souza MJ, Chaudhary V, Devenyi R, Kertes PJ, Lam WC. Re-operation of idiopathic full-thickness macular holes after initial surgery with internal limiting membrane peel. Br J Ophthalmol 2011;95(11):1564–7. 7. Liggett PE, Skoik DS, Horio B, Saito Y, Alfaro V, Mieler W. Human autologous serum for treatment of full-thickness macular hole: a preliminary study. Ophthalmology 1995;102:1071-6.

8. Michalewska Z, Michalewski J, Adelman RA, Nawrocki J. Inverted internal limiting membrane flap technique for large macular holes. Ophthalmology 2010;117:2008-17. 9. Kuriyama S, Hayashi H, Jingami Y, Kuramoto N, Akita J, Matsumoto M. Efficacy of inverted internal limiting membrane flap technique for the treatment of macular hole in high myopia. Am J Ophthalmol 2013;156:125-31. 10. Green WR. The macular hole: histopathological studies. Arch Ophthalmol 2006;124:317-21. 11. Funaka M, Wendel RT, Cruz Z, Green R. Clinicopathologic study of bilateral macular hole treated with pars plana vitrectomy and gas tamponade. Retina 1992;12:289-98. 12. Shubert HD, Kuang K, Kang F, Head MW, Fischbarg J. Macular holes: migratory gaps and vitreos as obstacles to glial closure. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 1997;235:523-9. 13. Couvullion SS, Smiddy WE, Flynn HW, Eifrig CWG, Gregori G. Outcomes of surgery for idiopathic macular hole: a case control study comparing silicone oil with gas tamponade. Ophthalmic Surg Laser Imaging 2005;36:366-71. 14. Smiddy WE, Feuer W, Cordahi G. Internal limiting membrane peeling in macular hole surgery. Ophthalmology 2001;108:1471-8. 15. D’Souza MJ, Chaudhary V, Devenyi R, Kertes PJ, Lam WC. Re-operation of idiopathic full-thickness macular holes after initial surgery with internal limiting membrane peel. Br J Ophthalmol 2011;95(11):1564–7. 16. Rizzo S, Genovesi-Ebert F, Vento A, Cresti F, Miniaci S, Romagnoli MC. Heavy silicone oil (Densiron-68) for the treatment of persistent macular holes: Densiron-68 endotamponade for persistent macular holes. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 2009;247(11):1471-6. doi: 10.1007/s00417-009-1131-5. Epub 2009 Aug 1. 17. Almony A, Nudleman E, Shah GK et al. Techniques, rationale, and outcomes of internal limiting membrane peeling. Retina 2012;32(5):877–91. 18. Yuen D, Gonder J, Proulx A, Liu H, Hutnik C. Comparison of the in vitro safety of intraocular dyes using two retinal cell lines: a focus on brilliant blue G and indocyanine green. Am J Ophthalmol 2009;147(2):251-9.e2. doi: 10.1016/j.ajo.2008.08.031. Epub 2008 Nov 7. ■

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lentes de contato

Para muitos olhos, muitas respostas Liane Touma Falci Oftalmologista, formada pela Faculdade de Medicina da USP-SP e atualmente está como Gerente Médica Senior para a América Latina, na Johnson & Johnson Vision Care.

Baseada no artigo original “For Many Eyes, Many Answers”, de Cristina Schnider, evidencia importantes fatores que devem ser considerados na hora da escolha de uma lente de contato para cada paciente.

ssim como produtos para cuidados da pele têm sido desenvolvidos para diferentes tipos de pele, e produtos para cabelos, para diferentes tipos de cabelo, existem lentes de contato disponíveis para atender uma ampla variedade de diferentes necessidades de visão, saúde, conforto e estilo de vida. Nenhuma lente de contato, não importa quão ótima seja, irá satisfazer as necessidades de todo e qualquer paciente. Além disso, há uma enorme oportunidade para criar uma verdadeira ligação com o paciente, apenas por personalizar a conversa em torno da recomendação da lente, amarrando-a a uma necessidade que realmente faça sentido para o paciente. Todos os dias, os oftalmologistas consideram as atividades e o estilo de vida do indivíduo, a fisiologia, os sinais e os sintomas oculares, para fazer a escolha da lente de contato que melhor se adapte a cada paciente. Essa é a arte e a ciência da prescrição de lentes de contato. Mas muitos podem perder a oportunidade de transmitir toda esta análise de uma maneira simples,

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concisa e significativa para o paciente. Ao dedicar alguns minutos extras para transmitir esta abordagem mais personalizada da prescrição, o oftalmologista gera um maior potencial de encantar seus pacientes e fazê-los valorizar o serviço do médico. Uma empresa de pesquisa independente realizou uma pesquisa mundial entre 12.000 usuários de lentes de contato (LC) e indivíduos que consideravam usar as LC, em 7 países, em 2013; o objetivo foi o de definir as necessidades mais prevalentes e não atendidas dos usuários de LC (Figura 1). Uma segunda e mais recente pesquisa, realizada nos EUA, por uma empresa de pesquisa de mercado independente, analisou 501 indivíduos, sendo eles já usuários ou pessoas que consideram usar LC.1 Os indivíduos, com idades entre 18 e 50 anos, representavam a população, e foram questionados a respeito de seu estilo de vida (incluindo padrões de uso das LC e o tempo gasto em ambientes diferentes) e sua experiência com as LC. Com isto, foram identificados distintos grupos de pacientes, baseados em diferenças fundamentais de suas neces-

Figura 1: Necessidades mais prevalentes e não atendidas de usuários de lentes de contato (LC) e de indivíduos que consideravam usar as LC (pesquisa mundial, n = 12.000)

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lentes de contato

TABELA 1: ATRIBUTOS DAS LENTES DE CONTATO E DE NOVOS USUÁRIOS - POR GRUPOS DE NECESSIDADES PERGUNTAS PARA PACIENTES SOBRE ATIVIDADES, SINTOMAS E ESTILO DE VIDA

RESULTADOS CLÍNICOS DESEJADOS E NECESSIDADES DE SAÚDE OCULAR

RECOMENDAÇÃO DA LENTE DE CONTATO

PROPENSOS AO DESCONFORTO

• Você sente frequentemente, durante o dia, ressecamento, irritação ou coceira oculares? • Você sente que seus olhos são sensíveis? • Você apresenta alergias oculares sazonais?

• Hiperemia e rugosidade mínimas da conjuntiva palpebral e/ou bulbar • Necessidade de proteção UV2

Uma LC que ajuda a manter a umectabilidade e afastar a irritação3-5, tal como as LC de descarte diário de etafilcon A com polivinilpirrolidona

AMBIENTES EXIGENTES

• Você gasta um tempo significativo em ambientes exigentes, como lugares com ar-condicionado, ou utilizando dispositivos digitais? • Você sente seus olhos cansados, depois de um dia cheio de atividades variadas?

• Filme lacrimal de boa qualidade • Superfície ocular brilhante ao examinar o filme lacrimal • Necessidade de proteção UV2

Uma LC projetada para ajudar a estabilizar o filme lacrimal6, tal como LC de troca programada de senofilcon A com polivinilpirrolidona

USO INTENSO SAUDÁVEL

• Você usa ou gostaria de usar rotineiramente LC por mais de 14 horas por dia e mais de 5 dias por semana? • Você prioriza a saúde de seus olhos a longo prazo?

• Tingimento corneal mínimo • Hiperemia limbar mínima • Necessidade de proteção UV2

Uma LC projetada para ajudar a manter os olhos em seu estado natural durante todo o dia e ao longo do tempo7, tal como LC de descarte diário de narafilcon A com polivinilpirrolidona

• Anel de limbar bem definido • Cor e padrão naturalmente mesclados com a íris • Necessidade de proteção UV2

Uma LC projetada para acentuar a aparência do olho de uma forma natural8, tal como LC de descarte diário de etafilcon A com polivinilpirrolidona, e com pigmentos encapsulados para realce do olhar

REALCE DO OLHAR

• Gostaria de realçar a aparência natural dos seus olhos? • Gostaria que seus olhos parecessem naturalmente mais brancos e brilhantes?

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Figura 2: Necessidades do paciente com base na fisiologia ocular e no estilo de vida

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lentes de contato

sidades e suas atitudes. A pesquisa também mostrou que, com algumas perguntas e observações simples, podemos identificar rapidamente necessidades que os pacientes, de outra forma, não mencionariam explicitamente, e selecionar uma lente que melhor atenda a essas necessidades. Por exemplo, a concordância com a declaração “eu fico mais de 8 horas na frente de uma tela de um dispositivo digital” está altamente correlacionado com o grupo “ambientes exigentes”, enquanto os pacientes do grupo “uso intenso saudável “ são mais propensos do que os de outros grupos a concordar que “minha saúde ocular é tão importante para mim que eu sempre vou em alguém que eu possa realmente confiar para me indicar os melhores produtos”. Outros grupos incluem aqueles que são “propensos ao desconforto” (propensos a sintomas de ressecamento e irritação relacionados à LC) e aqueles que “valorizam a aparência”. A Tabela 1 mostra atributos relacionados às LC e a novos usuários, com o grupo sobre necessidades relevantes, e com exemplos de perguntas a serem feitas aos pacientes a respeito de suas atitudes, de sintomas e dos estilos de vida. Ela também destaca os resultados clínicos desejados e as necessidades de saúde ocular, juntamente com exemplos de uma recomendação de lentes de contato para as necessidades particulares de cada grupo. A necessidade prevalente do paciente é, então, o ponto de partida para considerar a escolha mais adequada da LC. Além de sinais clínicos e das necessidades de correção visual, os oftalmologistas devem considerar a melhor modalidade para o paciente, ou se o paciente tem uma necessidade adicional de correção visual, como, por exemplo, um usuário de LC de troca programada também querer usar uma LC de descarte diário em alguma ocasião específica, ou uma LC para realce do olhar para ocasiões especiais. Há também conversas importantes sobre saúde, tal como a disponibilidade de proteção UV, caso o paciente passe qualquer quantidade significativa de tempo em ambiente externo. Pode haver alguma sobreposição entre as necessidades dos pacientes (Figura 2). No entanto, a pesquisa mais recente mostrou que, embora os pacientes tenham muitas necessidades semelhantes, eles geralmente têm uma necessidade específica prevalente. Por exemplo, os pacientes do grupo “propensos ao desconforto” irão manifestar significativamente mais queixas de ressecamento, de irritação e de sensibilidade relacionados às LC, do

que os outros grupos, e os pacientes do grupo “ambientes exigentes” reportarão terem ficado muito mais tempo em ambientes com ar condicionado e utilizado dispositivos digitais. Outro grupo distinto é quando o paciente prioriza significativamente a saúde ocular a longo prazo, e também um grupo em que os pacientes valorizam a aparência (o grupo de realce do olhar). Além disso, podem existir ainda outras necessidades dos pacientes, futuramente identificadas, que levarão a inovação de novos produtos para atender a estas diferentes demandas. Ao combinar o que é visto e ouvido no exame oftalmológico, os oftalmologistas podem discernir melhor a necessidade dominante, fornecerem uma base racional convincente para a escolha da LC e se engajar em um diálogo mais rico e mais pessoal com os pacientes. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Roussopoulou E, Rose M. Contact lens wearers’ attitudes and needs: Similarities and differences. BCLA Conference Poster, 2015. 2. Walsh, K. UV radiation and the eye. Optician, 2009; 237(6204):26-33. 3. Sheardown H et al. Chemical characterisation of 1-DAY ACUVUE® MOIST and 1-DAY ACUVUE® contact lenses. Invest Ophthalmol Vis Sci 2006; 47: E-Abstract 2388. 4. Johnson & Johnson, dados em arquivo, 2009. Post-hoc analysis among adults aged 25-34 (N=71) P<0.05.1% patients experience frequent eye irritation, 14% wearers occasionally experience eye irritation while 83% seldom or never experienced eye irritation with 1-DAY ACUVUE® MOIST. 5. Johnson & Johnson, dados em arquivo, 2014. Data generated in collaboration with the Centre for Contact Lens Research (CCLR) in Waterloo, Canada. Based on in vitro data; clinical studies have not been done directly linking differences in lysozyme profile with specific clinical benefits. 6. Johnson & Johnson, dados em arquivo, 2014. 7. Morgan P et al. Ocular physiology and comfort in neophyte subjects fitted with daily disposable silicone hydrogel contact lenses. CLAE. 2013;36(3):118-125. 8. Mayers M, Jansen M & Osborn Lorenz K. Defining eye enhancement: Part 2 – the technology. Optician (2014) 248; 6481: 17-24 9. Nichols J, Willcox M, Bron A et al. The TFOS International Workshop on CL Discomfort: Executive Summary. IOVS. 2013;54:TFOS7–TFOS13. 10. Spyridon M et al. Eye sensitivity in soft contact lens wearers. Optom Vis Sci. 2012;89(12):1682–1690. 11. Patel S et al. Effect visual display unit use on blink rate and tear stability. OVS 1991;68(11):888-92. 12. The Vision Council. DigitEYEzed: Daily impact digital screens on American eye health http://www.thevisioncouncil.org/sites/default/files/ TVCDigitEYEzedReport2014.pdf (accessed Feb 10, 2015). ■

Este artigo tem apoio educacional da Johnson & Johnson Vision Care 48 universovisual MAIO/JUNHO 2016

glaucoma

Arquivo pessoal

Teste de sobrecarga hídrica. Fazer ou não fazer? Eis a questão

Heloisa Andrade Maestrini Doutora em Oftalmologia pela UFMG Chefe do Serviço de Glaucoma na Clínica Oculare – Belo Horizonte

empre que participo de congressos, eventos e palestras observo a controvérsia que ainda envolve o teste de sobrecarga hídrica (TSH). Discussões apaixonadas contra e a favor do teste dividem as opiniões de alguns especialistas em glaucoma. A exemplo do que vem ocorrendo no campo da política no Brasil, estamos longe de um consenso sobre o tema. Por isso, acho importante tecer alguns comentários sobre este interessante teste. Será que ele é realmente útil na avaliação da PIO? Para realizar o TSH, solicitamos ao paciente um período de jejum de, pelo menos, 2 horas. Medimos sua PIO e lhe pedimos para ingerir 800 ml a 1 litro de água em 5 minutos. O jejum facilita a rápida absorção da água e reduz o risco de vômitos. Medimos novamente a PIO após 15, 30 e 45 minutos. Alguns médicos gostam de continuar medindo até que a PIO retorne a seu valor basal, pois o tempo para este retorno também pode ser analisado. O mecanismo através do qual a PIO se eleva com a ingestão rápida deste volume de água ainda não está totalmente elucidado. Existem várias hipóteses, mas a principal é através do mecanismo osmótico.1,2 Logo após

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a ingestão, a água é rapidamente absorvida e vai para o espaço intravascular. Como a água é um líquido hipotônico, ocorre uma diluição do plasma, criando um gradiente osmótico entre o plasma e o olho, o que geraria um influxo passivo de líquido para dentro do olho. O momento de maior queda da osmolaridade plasmática ocorre entre 15 e 30 minutos, o que geralmente coincide com o pico da PIO. As alterações osmóticas induzidas pelo TSH são semelhantes em pacientes glaucomatosos e normais.2 A diferença da resposta da PIO entre estes grupos e mesmo entre os dois olhos de um mesmo paciente torna óbvio que há algum mecanismo regulatório no próprio olho que influencia a PIO. Outros mecanismos aventados para o TSH seriam o aumento da pressão venosa episcleral3 (o que dificultaria o escoamento do humor aquoso) e a expansão coroideana.4 Atualmente, o TSH é considerado um teste de esforço, de forma análoga a um teste ergométrico. Ele avalia a capacidade do olho de lidar com um aumento transitório do volume intraocular. Funciona como uma avaliação indireta da reserva funcional de escoamento. Se o trabeculado possui uma boa capacidade de escoamento, a PIO pouco se altera.

Se, por outro lado, houver algum aumento na resistência ao escoamento do aquoso, como no glaucoma, teremos a oportunidade de observar a elevação e os picos da PIO. O teste de sobrecarga hídrica foi proposto em 1928 por Schmidt, oftalmologista alemão que observou o grande aumento da PIO que tipicamente ocorria em pacientes glaucomatosos após a ingestão de água. No mesmo ano, outro alemão, Serr, ponderou que a hemodiluição que se seguia à ingestão de água resultava em alterações osmóticas que aumentavam o influxo de líquido para dentro do olho. Olhos normais conseguiriam acomodar este stress, mas olhos glaucomatosos, não. O teste caiu no gosto dos oftalmologistas da época e foi muito popular nas décadas de 30, 40, 50 e 60. Em 1963, Drance publicou um importante estudo sobre o TSH, tentando estabelecer o que seria um teste normal e o que seria anormal.5 Este trabalho concentrou-se em avaliar a variação da PIO e mostrou que olhos normais variavam em média 2,7 mmHg durante o teste, enquanto olhos suspeitos de glaucoma variavam 3,8 mmHg e olhos glaucomatosos, 6,3 mmHg. Considerando-se o limite superior da normalidade como a média +2 DP, este limite seria 6,8 mmHg. A partir de então, um aumento da PIO > 7 mmHg passou a ser considerado patológico. No entanto, este enfoque na variação da PIO mostrouse infeliz. Por este critério, um paciente que iniciasse o teste com uma PIO de 26 mmHg e fizesse um pico de 31 mmHg, seria classificado como normal. Já um paciente que iniciasse o teste com 8 mmHg e cuja PIO chegasse a 16 mmHg seria considerado como glaucomatoso. Obviamente, este critério diagnóstico gerou um elevado percentual de falsos-positivos e falsos-negativos e fez com que o teste fosse desacreditado e quase abandonado. Na década de 70, alguns trabalhos foram publicados mostrando a baixa sensibilidade e a baixa especifidade do TSH para o diagnóstico do glaucoma.6,7 Usando o bom senso, percebemos que o problema estava no enfoque que se dava ao teste e não ao teste em si. Hoje em dia, sabemos que a alteração da PIO não é sinônimo de glaucoma, ela é apenas um importante fator de risco. O glaucoma é uma doença multifatorial e não pode ser resumido à PIO. Nenhum método que avalie apenas a PIO (seja ele uma medida isolada, a minicurva, a curva de 24 h ou o TSH) será capaz de, sozinho, dar o diagnóstico de glaucoma. Não podemos esperar de um teste algo para o qual ele não é adequado. O TSH auxilia na avaliação da PIO, que é o principal fator de risco para o glaucoma, mas não consegue diagnosticar sozinho a doen-

ça. A forma como o descontrole da PIO irá se relacionar com os demais fatores de risco para o glaucoma e atuar sobre o nervo óptico será individual para cada paciente. Sabemos que quanto maior o descontrole da PIO (traduzido em maior média, maior pico e maior flutuação), maior o risco de lesão para o nervo óptico e maior a velocidade de progressão deste dano. Em 1964, Miller8 lançou a ideia de que a ênfase do TSH deveria ser mudada. Deveria se valorizar o valor do pico e não a variação da PIO. Ele submeteu 22 pacientes com glaucoma ao TSH e à curva de 24 h e encontrou forte correlação entre o pico dos dois métodos. Ponderou que cada olho parecia ter uma área de limite superior, acima da qual a PIO não passaria. Comentou que se o TSH fosse realizado em um horário próximo ao pico natural do paciente na curva, a PIO subiria pouco. Caso o TSH fosse realizado em um horário de PIO mais baixa, a PIO subiria mais. No entanto, o valor do pico seria semelhante, independente do ponto de partida da PIO. Em 1988, John Helal Jr. publicou o primeiro trabalho sobre o TSH no Brasil.9 Assim como Miller, estudou 22 olhos, submetendo-os à curva de 24 h e ao TSH. Também obteve boa correlação entre o pico dos dois métodos. Também observou que o pico da PIO não dependia de seu valor inicial no TSH e concluiu que deveríamos valorizar mais o pico de pressão alcançado do que o incremento desta pressão. No mesmo ano, ele publicou outro trabalho sobre a importância do TSH na detecção de escapes da PIO em pacientes em tratamento.10 Em 55 olhos submetidos ao TSH, 47% dos olhos aparentemente bem controlados mostraram picos de 25 a 30 mmHg, o que era de se esperar numa época em que dispúnhamos basicamente de timolol e pilocarpina para o tratamento dos pacientes. Desde então, vários trabalhos foram publicados sobre o tema, tanto no Brasil quanto no exterior. Concluímos que o principal dado a se obter do TSH é o pico da PIO. Vários trabalhos estudaram a correlação do pico do TSH com o pico obtido através de outros métodos de avaliação da PIO, como a minicurva11, a curva de 24 h8,9 ou até mesmo a medida matinal no leito.12 De uma forma geral, existe uma correlação entre os picos. Na maioria dos pacientes, o pico do TSH é maior que o da minicurva. Na prática, quando TSH pode ser útil? A literatura é rica em trabalhos que nos mostram as situações nas quais ele pode ajudar. Naqueles pacientes suspeitos de glaucoma (escavação suspeita e PIO normal), o TSH pode demonstrar o descontrole pressórico do paciente, revelando os picos da PIO. Outra situação interessante é na avaliação da

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glaucoma

eficácia do tratamento.13 Um estudo publicado em 2005 mostra a diferença no controle pressórico com diferentes drogas: os maiores picos foram encontrados com o timolol e os menores com a bimatoprosta.14 Este estudo sugere que medicações que melhoram o escoamento do humor aquoso (prostaglandinas e brimonidina) proporcionam melhor estabilização da PIO do que as drogas que apenas reduzem a produção do humor aquoso (timolol e inibidores da anidrase carbônica). Outros estudos mostram que pacientes em tratamento com colírios mostram maior elevação da PIO no TSH do que pacientes submetidos à trabeculectomia.15,16 Posso afirmar que é exatamente isso o que eu observo na prática. Até mesmo para conferir o funcionamento da cirurgia filtrante o TSH pode ser útil.17 Os resultados do TSH e a patência da TREC se correlacionam fortemente. Quando a bolsa filtrante de um paciente está presente, mas seu aspecto deixa dúvidas quanto a seu funcionamento, o TSH pode ser útil, ajudando, inclusive, a indicar a necessidade de um eventual agulhamento. E, por fim, o TSH pode ser útil para elucidar a causa da progressão do dano glaucomatoso, revelando escapes insuspeitos da PIO durante o tratamento.10,18 Uma das grandes críticas que se faz ao TSH é a dose de água a ser ingerida. Alguns autores observaram que pacientes com maior índice de massa corporal apresentaram menores picos e menor flutuação da PIO.19 Isto faz todo sentido, pois o volume intravascular é diretamente proporcional ao peso do paciente. Portanto, pacientes mais pesados deveriam receber um maior volume de água. A dose de água pode (e talvez deva) ser individualizada para cada paciente de acordo com seu peso. Alguns artigos20 recomendam 10 e outros, 14 ml/kg de peso.21 Este parece ser um volume suficiente para provocar a queda da osmolaridade plasmática. Para maior segurança em se conseguir um bom gradiente osmótico, consideraremos 14 ml/kg. Um adulto de 60 kg receberia 840 ml de água e um adulto de 70 kg receberia 980 ml de água. Na prática, é exatamente isso o que fazemos: o volume preconizado para o teste é de 800 a 1.000 ml de água. Outra crítica que se faz ao TSH é quanto à sua reprodutibilidade, principalmente quando realizado em diferentes horários do dia. Um estudo realizado no Brasil, com 45 pacientes submetidos ao TSH às 7 h, 12 h e 17 h mostrou que não houve diferença na média do pico e da variação da PIO nos diferentes horários.22 Verificou-se também a concordância dos valores dentro de um mesmo indivíduo (e não a média do grupo) e observou-se uma forte correlação nos valores do pico nos diferentes horários do dia, mas

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uma correlação fraca a moderada para a flutuação da PIO. No entanto, ao realizar o teste de Bland & Altman, 20% dos pacientes mostraram uma discrepância > 3 mmHg entre as medidas do pico em diferentes horários do dia. Baseados apenas neste último achado, os autores concluem que a pobre reprodutibilidade do TSH pode limitar sua aplicação para o diagnóstico e o seguimento do glaucoma. Seria esta conclusão realmente adequada? Será que a minicurva ou a curva de 24 h teriam uma reprodutibilidade melhor do que esta, quando realizadas em diferentes dias? Talvez uma reprodutibilidade imperfeita seja inerente a todos os métodos que se propõem a avaliar a PIO devido à própria natureza oscilante da PIO. Este não nos parece um motivo suficiente para nos fazer descartar o TSH, pois, por este ponto de vista, deveríamos, então, abandonar a minicurva, dadas as suas imperfeições. Aliás, sabe-se que a minicurva deixa de detectar a grande maioria dos picos da PIO. Mas, voltando ao TSH, outros estudos demonstraram uma boa reprodutibilidade do teste.22-25 Existem outras críticas ao TSH. Argumenta-se que existem muitos fatores que poderiam interferir nos resultados do teste, como a velocidade de absorção da água e a interferência do uso de diuréticos. Até o momento não existem respostas para estes questionamentos. No entanto, toda a variabilidade ligada a este teste estará presente em tudo o que é inerente ao ser humano. É simplesmente impossível controlar todas as variáveis de um teste ou mesmo de uma terapia. Estas variáveis individuais não invalidam outros testes diagnósticos e outras terapias. Não deixamos de realizar uma angiofluoresceinografia ou deixamos de prescrever 500 mg de cefalexina para um adulto porque ele pesa 60 ou 80 kg ou porque ele está usando diurético ou não. Desconfiando das informações fornecidas pelo TSH, alguns poderiam dizer que é preferível navegar sem um mapa do que navegar com um mapa errado. Nos mais de dez anos em que venho utilizando este teste, a impressão que tenho é a de que o TSH é um mapa bastante preciso e fornece informações extremamente valiosas sobre o controle pressórico de nossos pacientes. Estas informações podem ser usadas tanto para o diagnóstico quanto para o acompanhamento dos pacientes suspeitos e dos portadores de glaucoma. Como todo exame complementar, nossa conduta jamais poderá se basear exclusivamente nos resultados de um TSH. No entanto, quando usamos nosso bom senso e o analisamos à luz de todos os demais dados clínicos de nosso paciente, muitas coisas passam a fazer sentido no quebra-cabeças da glaucomatologia.

Como diria meu amigo Augusto Paranhos, sou a favor da interpretação “não obtusa” de todo e qualquer método complementar. Tentando deixar as paixões de lado, penso que o TSH é uma boa ferramenta na avaliação da PIO, desde que seja utilizado e interpretado com bom senso. Tenho observado que o TSH tem sido cada vez mais divulgado e utilizado no Brasil. Observo também um crescente interesse em outros países, traduzido no crescente volume de publicações internacionais sobre o tema. O futuro se encarregará de sedimentar ou sepultar seu valor, mas desconfio que a primeira opção prevalecerá. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Campbell DA, Gloster J, Tonks EL. Some observations on the water drinking test in glaucomatous and non-glaucomatous subjects. Br J Ophthalmol 1955;39(4):193-203. 2. Galin MA, Mestre C, Nano H. The Water Provocative Test. Am J Ophthalmol 1963;56:554-61. 3. Diestelhorst M, Krieglstein GK. The effect of the waterdrinking test on aqueous humor dynamics in healthy volunteers. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 1994;232(3):145-7. 4. De Moraes CG, Reis AS, Cavalcante AF, Sano ME, Susanna R, Jr. Choroidal expansion during the water drinking test. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 2009;247(3):385-9. 5. Drance SM. Studies with applanation water tests. Arch Ophthalmol 1963;69:39-43. 6. Roth JA. Inadequate diagnostic value of the waterdrinking test. Br J Ophthalmol 1974;58(1):55-61. 7. Rasmussen KE, Jorgensen HA. Diagnostic value of the water-drinking test in early detection of simple glaucoma. Acta Ophthalmol (Copenh) 1976;54(2 p):160-6. 8. Miller D. The relationship between diurnal tension variation and the water-drinking test. Am J Ophthalmol 1964;58:243-6. 9. Helal J. Contribuição ao estudo da pressão intraocular: picos de pressão intraocular na curva diária de pressão e na prova de sobrecarga hídrica. Rev Bras Oftalmol 1988;47:75-80. 10. Helal J. Valor da prova de sobrecarga hídrica no seguimento de pacientes com glaucoma crônico simples em tratamento. Rev Bras Oftalmol 1988;47:81-4. 11. Vasconcelos-Moraes CG, Susanna R, Jr. Correlation between the water drinking test and modified diurnal tension curve in untreated glaucomatous eyes. Clinics (Sao Paulo) 2008;63(4):433-6. 12. Meirelles SHS, Morais FB, Moreira PB, Botelho P, Alvares R, Villela AC et al. Correlação entre a pressão intraocular matinal no leito e o teste de sobrecarga hídrica. Rev Bras Oftalmol 2007;66:175-80.

13. Susanna R, Betinjane AJ, Onclinx TM, Biral E, Barbosa WL. Avaliação da pressão intra-ocular em olhos glaucomatosos com pressão intraocular “normalizada” pelo tratamento. Rev Bras Oftalmol 1995;54:39-43. 14. Vetrugno M, Sisto D, Trabucco T, Balducci F, Delle Noci N, Sborgia C. Water-drinking test in patients with primary openangle glaucoma while treated with different topical medications. J Ocul Pharmacol Ther 2005;21(3):250-7. 15. Danesh-Meyer HV, Papchenko T, Tan YW, Gamble GD. Medically controlled glaucoma patients show greater increase in intraocular pressure than surgically controlled patients with the water drinking test. Ophthalmology 2008;115(9):1566-70. 16. Medeiros FA, Pinheiro A, Moura FC, Leal BC, Susanna R, Jr. Intraocular pressure fluctuations in medical versus surgically treated glaucomatous patients. J Ocul Pharmacol Ther 2002;18(6):489-98. 17. Chen CH, Lu DW, Chang CJ, Chiang CH, Chou PI. The application of water drinking test on the evaluation of trabeculectomy patency. J Ocul Pharmacol Ther 2000;16(1):37-42. 18. Susanna R, Jr., Vessani RM, Sakata L, Zacarias LC, Hatanaka M. The relation between intraocular pressure peak in the water drinking test and visual field progression in glaucoma. Br J Ophthalmol 2005;89(10):1298-301. 19. Lima VC, Prata TS, Lobo RA, Paranhos A, Jr. Correlation between water-drinking test outcomes and body mass index in primary open-angle glaucoma patients under clinical treatment. J Ocul Pharmacol Ther 2008;24(5):513-6. 20. Kumar RS, de Guzman MH, Ong PY, Goldberg I. Does peak intraocular pressure measured by water drinking test reflect peak circadian levels? A pilot study. Clin Experiment Ophthalmol 2008;36(4):312-5. 21. Spaeth GL. The water drinking test. Indications that factors other than osmotic considerations are involved. Arch Ophthalmol 1967;77(1):50-8. 22. Medina FM, Rodrigues FK, Filho Pde T, Matsuo T, Vasconcellos JP, Costa VP. Reproducibility of water drinking test performed at different times of the day. Arq Bras Oftalmol 2009;72(3):283-90. 23. Munoz CR, Macias JH, Hartleben C. Reproducibility of the water drinking test. Arch Soc Esp Oftalmol 2015;90(11):517-21. 24. Babic M, De Moraes CG, Hatanaka M, Ju G, Susanna R, Jr. Reproducibility of the water drinking test in treated glaucomatous patients. Clin Experiment Ophthalmol 2015;43(3):228-33. 25. Hatanaka M, Alencar LM, De Moraes CG, Susanna R, Jr. Reproducibility of intraocular pressure peak and fluctuation of the water-drinking test. Clin Experiment Ophthalmol 2013;41(4):355-9. ■

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ponto de vista Paulo Schor

O começo: tempo de consulta

endo colaborador da revista Universo Visual há alguns anos, sugeri ao amigo e publisher Flavio Bitelman uma coluna que oferecesse um olhar diferente sobre temas cotidianos na prática oftalmológica. Com sua generosidade e gentileza únicas, Flavio e o editor clínico da revista, meu colega Marcos Ávila, abriram espaço para a coluna “Ponto de Vista”, que irá, a cada edição, explorar criticamente as condutas, tecnologias, tendências e inovações no nosso ambiente profissional. Inauguramos hoje a seção com o tema: tempo de consulta. Quanto tempo deve durar uma consulta médica? Essa pergunta carrega inúmeros significados... Quando calculamos 15 minutos por consulta, ao contratar um profissional para trabalhar junto a uma empresa de saúde, julgamos que a média de tempo para a solução de um problema seja esse. Devemos utilizar retornos e outros meios de comunicação, se necessário, para complementar casos crônicos mais demorados, e em certas ocasiões podemos marcar duas ou três consultas para o mesmo paciente. Parece uma ótima ideia ter os minutos como moeda, no caso de consultas. Convido vocês a pensar se é uma ideia usar os minutos como moeda, no caso das cirurgias? As nossas consultas têm uma sistematização algo rígida, com anamnese, exame, raciocínio diagnóstico e discussão terapêutica com o paciente. Médicos treinados pelo tempo têm agilidade maior em todas as fases da consulta, e poderiam em tese realizar consultas em menos tempo, mas frequentemente vemos o contrário. São jovens correndo, e seniores demorando. Por que será? Certamente não é pela porção técnica envolvida na consulta. Os profissionais mais experientes entendem o problema dos pacientes quando os mesmos atravessam a porta e são cumprimentados, mas levam mais tempo discutindo aspectos gerais da condição do doente. Parece-me que esse acolhimento aprendido

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Paulo Schor

é chefe do Departamento

ao longo dos anos é a arte da de Oftalmologia da medicina. A atenção a detaEscola Paulista de lhes, explicação didática e Medicina com atuação paciência com dúvidas fazem em ótica cirúrgica. muita diferença em situações mais tensas. Pré-operatórios e pós-operatórios são exemplos clássicos, onde o tempo deve ser mais elástico e as perguntas estimuladas. Uma condição que se revelou com o avanço da tecnologia é a da “anestesia verbal”, que consiste em tranquilizar o paciente durante os procedimentos. Mesmo durante tonometrias, utilizamos tal prática, e sabemos que se o paciente for conhecido e se sentir à vontade com o médico, haverá menos resistência e portanto menos movimento. Operar um paciente que nunca vimos carrega essa dose extra de estresse de ambos os lados, e deve ser evitado. O tempo de familiarização conta como anestésico verbal, facilitando até o ato cirúrgico. Certamente “ganhamos tempo” e principalmente qualidade, “perdendo tempo” antes ou depois dos procedimentos. Um colega nosso diz que durante o ato cirúrgico o olho não pode “perceber que foi operado”, e embora correr não seja o foco, ser objetivo sem “perder tempo” é uma meta operatória de todos nós. Mas após a cirurgia devemos voltar a ter “todo o tempo do mundo”, e acolher o paciente, novamente fragilizado. Ferramentas como mensagens de texto ou e-mail são fantásticas se bem utilizadas, e ligações telefônicas podem ser úteis, embora demandem ambiente específico para ser realizadas com sucesso. O tempo de deslocamento, do retorno e espera tem sido reduzido por essas ferramentas digitais. A mitologia grega não coloca o tempo no patamar dos deuses, mas de uma entidade separada, com lógica própria. Acima de tudo e todos. O manejo do tempo é um desafio que pode ser avassalador ou libertador. Não teime com o tempo. Aprenda com ele. ■

notícias e produtos

Limpeza ocular

Shamir: Attitude III Um dos produtos de maior tecnologia do portfólio da Shamir foi atualizado recentemente. As lentes Shamir Autograph Curved e Shamir Smart Curved agora fazem parte da linha Shamir Attitude™ III, nas versões: Sport e Fashion (progressivas) e VS (visão simples). - As-Worn Quadro™: corrige a discrepância entre o refrator (Greens) usado na consulta com o especialista e a armação escolhida pelo cliente, garantindo uma estabilização do design 4 vezes maior quando comparado à sua versão anterior, em função da variação das medidas digitais (ângulo panorâmico, ângulo pantoscópico e distância vértice) de cada armação. - IntelliCorridor™: permite controlar o perfil de potência das lentes em todos os pontos, maximizando as visões de perto e intermediária. Essa tecnologia proporciona campos visuais de perto e intermediário maiores, projetados nas lentes exatamente onde as novas necessidades visuais da vida moderna exigem, proporcionando uma visão ainda mais nítida e confortável. - Eye-Point Technology III™: garante uma geometria e uma análise da dioptria capaz de desenvolver uma superfície sofisticada e personalizada ao considerar diversos parâmetros para cálculo, como a prescrição, o índice de refração, a espessura central, a distância da córnea até a superfície posterior da lente e a inclinação da armação comparada ao rosto do usuário. Um mapeamento da lente é feito através das propriedades ópticas percebidas pelo olho humano e das imagens do mundo real. Essa poderosa tecnologia garante maior estabilidade e amplitude de visão ao usuário. - Natural Posture™: permite levar em conta a posição física que o usuário adota na visão de perto. O campo de visão é projetado dinamicamente nas lentes, em função de todos os parâmetros de personalização, proporcionando ao usuário uma postura natural da cabeça ao desempenhar tarefas que requerem a visão de perto.

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Imagens: divulgação

A Legrand Pharma lança PRIMORGEL™, o gel para higiene diária para região das pálpebras e dos cílios. Sua fórmula exclusiva contém substâncias e ativos de hidratação que promovem eficiência na limpeza, resultando em pálpebras descongestionadas. Testado dermatologicamente, PRIMORGEL™ é um produto hipoalergênico, não irrita os olhos, respeita o pH da pele, sendo adequado para usuários de lentes de contato. Dispensa a necessidade de enxágue e traz duas exclusividades: o efeito lifting, provido por sua fórmula exclusiva e o Click Bag Termoativo, uma bolsa compacta de gel, que quando ativada gera temporariamente um aumento da temperatura do dispositivo, agindo como terapia adjuvante para alguns processos inflamatórios, além de facilitar a higiene das pálpebras. A combinação de eficácia e comodidade chega para ser uma nova alternativa para produtos destinados à saúde ocular. PRIMORGEL™ já pode ser encontrado nas principais drogarias do Brasil, e sua embalagem acompanha bisnaga com 40g de gel, 100 Compressas de Gaze, além do Exclusivo Click Bag Termoativo.

PLATAFORMA DIGITAL BAUSCH+LOMB O Click Bausch é uma plataforma digital que oferece conteúdos produzidos exclusivamente para os oftalmologistas. Com o objetivo de oferecer atualização médica continuada, o site oferece videoaulas com renomados médicos, nacionais e internacionais, sobre as principais doenças oculares e conduta clínica. Além disso, a grande novidade é o “Click News”, página destinada a notícias da área oftalmológica, onde os médicos podem selecionar suas categorias favoritas e receber apenas o conteúdo relacionado à suas escolhas. Para conhecer os conteúdos disponíveis no Click Bausch, basta acessar www.clickbausch.com.br Disponível para tablet, notebook e celulares.

Conforto e tripla ação de limpeza

A Alcon®, divisão de produtos oftalmológicos do Grupo Novartis® acaba de lançar no Brasil CLEAR CARE* PLUS com HydraGlyde®, um sistema de limpeza e desinfecção para todos os tipos de lentes de contato, que incluem as gelatinosas, silicone hidrogel e rígidas, à base de Peróxido de Hidrogênio, que tem alto poder para eliminar bactérias, fungos e Acanthamoeba e não contém conservantes. Isso faz com que todos os usuários de lentes de contato, inclusive os mais alérgicos, possam usá-la com segurança. Responsável pelo conforto durante o dia todo, a Tecnologia HydraGlyde® Matriz Umidificante, presente em CLEAR CARE* PLUS forma uma camada de umidade, que ajuda a reduzir o depósito de lipídios e remover as proteínas. Esse ambiente diminui o atrito da pálpebra sobre as lentes, o que confere conforto e hidratação por um período prolongado. CLEAR CARE* PLUS com HydraGlyde® é diferente das soluções multipropósito. A limpeza e a desinfeção acontecem através de um processo de neutralização. O produto vem com um estojo único e exclusivo, que possui disco de platina para neutralização, têm ação efervescente e o processo dura seis horas, ou seja, após esse período dentro do estojo, CLEAR CARE* PLUS com HydraGlyde® é neutralizado - transforma-se em solução salina com pH equilibrado e suave, parecido com lágrimas naturais¹’². A novidade da Alcon é indicada para usuários de lentes de contato de todos os tipos e que procuram soluções sem conservantes. Para quem não se adaptou a nenhum outro produto do mercado, mas quer diariamente limpeza e desinfecção profunda de suas lentes, esta é a solução definitiva.

Parceria comercial Com o intuito de oferecer o melhor para a oftalmologia brasileira, a Opto e a Bausch + Lomb anunciaram recentemente um grande acordo operacional. Desde abril, os produtos Opto passaram a ser distribuídos com exclusividade pela Bausch + Lomb. Com mais de 30 anos de atuação e tendo passado recentemente por um processo de reestruturação interna, a Opto é uma empresa 100% nacional que desenvolve e produz uma vasta linha de equipamentos de diagnóstico e tratamento para o mercado oftalmológico. Por sua vez, a

Bausch+Lomb é um dos maiores fornecedores mundiais de produtos para a saúde dos olhos. Segundo Hamilton Branco, diretor comercial Cirúrgica da Bausch + Lomb, a parceria visa aliar a tecnologia dos produtos da Opto com a nossa estrutura de distribuição e expertise da força de vendas. “Estamos comercializando os microscópios cirúrgicos, lasers e sistema de varredura inteligente para fotocoagulação, equipamento de crosslinking e sistema para avaliação de acuidade visual, além de lentes para diagnóstico e gonioscopia, com a grande vantagem de que são produtos que não possuem sobreposição, ou seja, são 100% complementares”, conta

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dicas da redação

Berlim O encontro do medieval com o contemporâneo FLAVIO BITELMAN

isitar Berlim, capital da Alemanha, é visitar a história recente da humanidade. A cidade é caracterizada por um contraste entre edifícios históricos e arquitetura contemporânea, que unem tradição e modernidade. Suas atrações turísticas contam a história de uma nação inteira, do Portão de Brandemburgo até a sede do governo. Na capital alemã encontram-se todos os grandes edifícios públicos, entre eles o histórico Reichstag como sede do parlamento alemão. Berlim é a cidade das artes, dos artistas e dos museus. São mais de 170 – entre eles a mundialmente conhecida Ilha dos museus. Orquestras de peso, como a aclamada Filarmônica de Berlim, e os três grandes teatros de ópera com suas sensacionais encenações de ópera e balé fazem de Berlim o Eldorado para amantes da música clássica de todo o mundo. Além dos inúmeros teatros, teatros de variedades, teatros de revista e inúmeros cabarés, que garantem a diversão para todos os gostos. Berlim determina as tendências mais recentes em estilo de vida, música e arte. Inspirados pela criatividade fora do comum, chegam cada vez mais artistas de todo o mundo à cidade e fazem da metrópole um dos lugares mais fascinantes da Europa. A mudança é uma característica da metrópole agitada e transbordante de energia. Mas mesmo assim ainda é uma cidade tranquila com muitas áreas abertas ao lazer. Berlim é uma das metrópoles mais verdes da Alemanha com grandes parques, bosques e lagos. Em toda cidade é possível encontrar lugares para relaxar. No verão, a vida da cidade é fora de casa: nos bares à beira-rio, cafés e nos cinemas ao ar livre, onde é possível desfrutar do sol e das amenas noites de verão.

BERLIM www.visitberlin.de/pt

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Fotos: Divulgação

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LOCAL

XIV Congresso Internacional de Catarata e Cirurgia Refrativa

01 a 04

Parque Anhembi São Paulo/SP

www.brascrs2016.com.br

VII Pan-American Society of Retina & Vitreous Congress

01 a 04

Natal/RN

www.sprv2016.com

23º Simpósio Internacional de Atualização em Oftalmologia da Santa Casa de São Paulo

22 a 25

São Paulo/SP

www.santacasasimposio.com.br

JUNHO/JULHO

XVI Congresso da Sociedade Caipira de Oftalmologia

30/06 a 02/07

Expo Dom Pedro – Campinas/SP

www.cenacon.com.br

JULHO

XIX Congresso Internacional da Sociedade Brasileira de Oftalmologia

07 a 09

Hotel Windsor Rio de Janeiro/RJ

www.sboportal.org.br

SETEMBRO

60º Congresso Brasileiro de Oftalmologia

03 a 06

Goiânia/GO

www.cbo2016.com.br

OUTUBRO

EVENTO

XXXVI Congresso do Hospital São Geraldo

27 a 29

Goiânia/GO

www.hospitalsaogeraldo.com.br/ congresso

II Congresso Ibero-Americano de Oftalmologia

23 a 25

Buenos Aires – Argentina

www.iberoamericanodeoftalmologia.com

JUNHO

DATA

NOVEMBRO

agenda 2016

XV Simpósio da Sociedade Brasileira de Enfermagem em Oftalmologia

60 universovisual MAIO/JUNHO 2016

INFORMAÇÕES

anunciantes desta edição

Alcon SAC 0800 707 7993 Fax (11) 3732 4004 2ª capa e páginas 3, 18, 19, 55

Allergan Tel. 0800 174 077 Página 7

Bausch & Lomb Tel. 0800 702 6464 Meia capa, 4ª capa e páginas 23, 32, 33

Congresso CBO www.cbo2016.com.br Página 49

62 universovisual MAIO/JUNHO 2016

Cooper Vision Tel. (11) 3527 4100 Fax (11) 3527 4113 Página 61

Johnson & Johnson Tel. 0800 728 8281 Página 5

Mundipharma SAC 0800 038 6040 3ª capa

Ophthalmos Tel./Fax (11) 3488 3788 Página 39

Look Vision Tel. (11) 5565 4233 Página 37

Optolentes Tel. (51) 3358 1700 Fax (51) 3358 1701 Página 15

Mediphacos Tel. (31) 2102 2211 Página 27

Zeiss Tel. 0800 770 5556 Página 11