Universo Visual (Edição 93)

JULHO/AGOSTO 2016 | ano XIV | no 93 | Jobson Brasil

universovisual.com.br

CAPA

Ceratocone: aspectos gerais sobre a doença

GESTÃO

Como driblar a crise evitando erros comuns na gestão de empresas na área da saúde

CONSELHO EDITORIAL 2016 Publisher & Editor

Flavio Mendes Bitelman Editora Executiva

Marina Almeida Editor Clínico

Catarata

Glaucoma

Retina

Carlos Eduardo Arieta Eduardo Soriano Marcelo Ventura Miguel Padilha Paulo César Fontes

Augusto Paranhos Jr. Homero Gusmão de Almeida Marcelo Hatanaka Paulo Augusto de Arruda Mello Remo Susanna Jr. Vital P. Costa

Jacó Lavinsky Juliana Sallum Marcio Nehemy Marcos Ávila Michel Eid Farah Neto Oswaldo Moura Brasil

Lentes de Contato

Tecnologia

Adamo Lui Netto César Lipener Cleusa Coral-Ghanem Eduardo Menezes Nilo Holzchuh

Uveíte

Cirurgia Refrativa

EDITORES COLABORADORES

Mauro Campos Renato Ambrósio Jr. Wallace Chamon Walton Nosé

Oftalmologia Geral

Córnea e Doenças Externas

Marcos Pereira de Ávila

Newton Kara José Rubens Belfort Jr. Administração

Cláudio Chaves Cláudio Lottenberg Marinho Jorge Scarpi Samir Bechara

Ana Luisa Höfling-Lima Denise de Freitas Hamilton Moreira José Álvaro Pereira Gomes José Guilherme Pecego Luciene Barbosa Paulo Dantas Sérgio Kandelman Estrabismo

Ana Teresa Ramos Moreira Carlos Souza Dias Célia Nakanami Mauro Plut

Paulo Schor Cláudio Silveira Cristina Muccioli Fernando Oréfice

Plástica e Órbita

Antônio Augusto Velasco Cruz Eurípedes da Mota Moura Henrique Kikuta Paulo Góis Manso Refração

Aderbal de Albuquerque Alves Harley Bicas Marco Rey de Faria Marcus Safady

Jovens Talentos

Alexandre Ventura Bruno Fontes Paulo Augusto Mello Filho Pedro Carlos Carricondo Ricardo Holzchuh Silvane Bigolin

Redação, administração, publicidade e correspondência:

Publisher e editor Flavio Mendes Bitelman

Rua Cônego Eugênio Leite, 920 Pinheiros, São Paulo, SP, Brasil, CEP 05414-001 Tel. (11) 3061-9025 • Fax (11) 3898-1503 E-mail: marina.almeida@universovisual.com.br Assinaturas: (11) 3971-4372 Computer To Plate e Impressão: Ipsis Gráfica e Editora S.A.

Edição 93 – ano XIV – Julho/Agosto 2016 Editora Marina Almeida Diretora de arte Ana Luiza Vilela Gerentes comerciais Fabiana Fenti e Jéssica Borges Gerente administrativa Juliana Vasconcelos Colaboradores desta edição: Anderson Teixeira, Paulo Schor e Ricardo

Tiragem: 16.000 exemplares

As opiniões expressas nos artigos são de responsabilidade dos autores.

Nenhuma parte desta edição pode ser reproduzida sem a autorização da Jobson Brasil.

Tomoyoshi Kanecadan (artigo); Eliana Castro, Flavia Lo Bello, José Vital Monteiro, Lamberto Percussi, Luciana Rodriguez e Tatiana Ferrador (texto); Antônio Palma (revisão) e Regina Vicari (tradução).

A revista Universo Visual é publicada sete vezes por ano pela Jobson Brasil Ltda., Rua Cônego Eugênio Leite, 920 Pinheiros, São Paulo, SP, Brasil, CEP 05414-001.

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da Anvisa são de responsabilidade exclusiva dos anunciantes.

Sumário

editoriais

Caros colegas,

Arquivo Universo Visual

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vitrectomia de pequeno calibre ao longo dos anos tem mudado para melhor o resultado cirúrgico no tratamento das doenças vítreorretiniana, em especial as maculopatias. Os calibres disponíveis até recentemente no Brasil são o 23G e o 25G. Em alguns centros universitários brasileiros, dentre os quais a equipe da UNIFESP que faz relato nesta edição, já vem utilizando experimentalmente o calibre 27G. Com a liberação para uso corrente da tecnologia pela ANVISA nossos cirurgiões em todo país terão mais esta opção a seu dispor.

A Obstrução Congênita das Vias Lacrimais é uma entidade extremamente comum no dia a dia do consultório oftalmológico. Mesmo aqueles colegas que não tem afinidade com o tema, dentre os quais me incluo, são interpelados no consultório ou mesmo na vida pessoal a respeito de recém-nascidos com “lacrimejamento constante”. O excelente artigo do colega Ricardo Kanecadan ajudar a todos no melhor aconselhamento dos pais e familiares, que frequentemente ficam apreensivos frente a chegada do novo bebê com o preocupante sintoma.

Finalmente, nesta edição, a entrevista com Flavio Rezende, o “Flavinho”, amigo de todos nós, a semelhança de seu pai o também Flavio Rezende. Flavinho tem tido, por seus grandes méritos, carreira de grande sucesso e destaque na América do Norte. Ele nos fala de maneira franca e transparente do “Implante do Chip” de retina, dos resultados atuais e do seu possível futuro. Excelente matéria para nosso leitor. Obrigado amigo Flavio por sua entrevista esclarecedora.

Boa leitura a todos!

Marcos Ávila Editor Clínico

Negócios que crescem em tempos de crise

A

tingir bons resultados é a meta de qualquer bom empreendedor e desafio de qualquer administrador. Em tempos de crise, o cenário se torna ainda mais desafiador e por isso uma gestão de excelência se torna fundamental. O bom relacionamento entre o proprietário do negócio e o gestor pode ser imprescindível para o sucesso, bem como o quanto ambos conhecem em profundidade tudo que norteia a empresa.

Nesta edição da Universo Visual, abordamos dois assuntos bastante pertinentes a atual situação econômica vivida no país. Na seção Gestão, Jeanete Herzberg, especialista em gestão de empresas na área da saúde, ensina como driblar a crise evitando erros comuns na gestão de empresas na área da saúde. Já na seção Inovação, falamos sobre marketing de saúde: Quanto cobrar por uma consulta? Como conquistar mais clientes?

Abordamos essas e outras perguntas. É muito curioso que na medicina, uma profissão em que a maioria dos profissionais é autônoma, temas como estes não sejam abordados durante o curso de formação. Mas sempre é tempo de aprender novas práticas para melhorar a performance do seu consultório ou da sua clínica.

Boa leitura, bons negócios!

Flavio Mendes Bitelman Publisher

fbitelman@universovisual.com.br

Edição 93 - Julho/Agosto 2016

06 Entrevista Flavio Rezende fala da sua experiência ao comandar uma cirurgia de implante de chip de retina

10 Capa Ceratocone: aspectos gerais sobre a doença

18 Inovação Marketing em saúde. Como precificar o valor de uma consulta?

22 Em pauta Desafios e avanços no envelhecimento da visão

26 Gestão Como driblar a crise evitando erros comuns na gestão de empresas na área da saúde

30 Olho seco Redução do estresse oxidativo para olhos seco

40 Retina Seja bem-vinda, vitrectomia 27-gauge

44 Vias lacrimais Obstrução congênita das vias lacrimais: conceitos atuais

48 Ponto de Vista Ver e ser visto

50 Notícias e produtos 56 Eventos 62 Dicas da redação 64 Agenda

entrevista Flavio Rezende

Um carioca na vanguarda da cirurgia de retina O oftalmologista Flavio Rezende foi o primeiro brasileiro a implantar um chip de retina em paciente com retinose pigmentar e deficiência visual severa JOSÉ VITAL MONTEIRO

Universo Visual - Conte sobre sua trajetória no Hospital Maisonneuve-Rosemont.

Flavio Attanasio de Rezende - Após meu fellowship cirúrgico em retina na Universidade McGill, em Montreal (2001-2003), retornei ao Brasil, onde pratiquei durante seis anos. Surgiu a oportunidade e pleiteei o cargo de retinólogo no Hospital Maisonneuve-Rosemont, afiliado à Universidade de Montreal. Fui selecionado e comecei a trabalhar em 2009. Nestes sete anos realizamos inúmeros projetos científicos de peso, como revascularização reti-

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Divulgação

U

m dos capítulos em que a oftalmologia mais se assemelha à ficção científica é o de implantes de chips na retina. A ação recíproca entre delicados tecidos do corpo humano e sofisticados circuitos eletrônicos para levar algo que nem sabemos se pode ser chamado de imagem ao córtex cerebral cria um ambiente de promessas e incertezas. Flavio Attanasio de Rezende foi o primeiro cirurgião brasileiro que efetuou um implante desse tipo, em setembro de 2015, o que o situa na linha de frente dessa fronteira da Especialidade.

Rezende formou-se em Medicina na Faculdade Souza Marques em 1996, fez especialização em Oftalmologia no CEPOA do Rio de Janeiro e doutorado em Oftalmologia na UNIFESP. Atualmente é professor associado e chefe do Setor de Retina, Departamento de Oftalmologia da Université de Montréal (Canadá) e cirurgião do Departamento de Oftalmologia do Hospital Maisonneuve-Rosemont, ligado à mesma universidade, onde é responsável pelo Projeto Olho Biônico. Nesta entrevista, ele compartilha um pouco de sua experiência.

Flavio Rezende niana e do olho biônico. Também estabelecemos programas de intercâmbio com universidades brasileiras (USP e PUC-RIO). Hoje dispomos de 13 retinólogos, distribuídos em quatro hospitais afiliados, de adultos e crianças.

UV - Conte sobre a cirurgia de implante de chip na retina.

Rezende - Após ter realizado treinamento específico para este tipo de cirurgia, nosso centro foi escolhido pela companhia Second Sight para a realização do procedimento. Obtivemos uma doação da Fundação do Hospital Maisonneuve-Rosemont, realizamos o processo de seleção de pacientes com retinose pigmentar e deficiência visual severa. A tecnologia atual não permite ainda im-

UV - Foi a única, houve outras?

Rezende - Foi a única da nossa equipe, devido o elevado custo do implante (150 mil dólares), sem contar os honorários médicos, aluguel do centro cirúrgico e reabilitação visual. Fizemos um extenso documento e o submetemos ao Ministério da Saúde da Província de Quebec, para tentar obter cobertura pública de todos os custos relacionados ao implante do chip, mas ainda não houve resposta positiva.

UV - Como funciona essa cirurgia? Para que tipo de pacientes?

Rezende - Em linhas gerais, iniciamos a cirurgia com peritomia 360 graus e isolamento dos músculos retos.

Passamos uma faixa igual à utilizada em cirurgias de introflexão escleral para fixação da parte episcleral do implante, incluindo a parte de processamento eletrônico e a antena que permite a conexão via radiofrequência com óculos especiais, em que há uma câmera na haste central através da qual as imagens são capturadas.

Essas imagens são processadas por um computador de bolso, conectado aos óculos por cabo, que os pacientes portam durante o dia e o recarregam à noite. Depois de processada, a imagem é transmitida de volta aos óculos e passada por antena para o mecanismo posicionado sobre a esclera. A informação passa pela parte eletrônica episcleral e está pronta para entrar no olho. Para a parte intraocular do implante, realiza-se uma vitrectomia via pars plana (VVPP) com a separação da hialoide posterior (normalmente bem aderida à superfície da retina nesses pacientes) e remoção de membrana epirretiniana, se presente (a membrana limitante interna não é removida por medidas de segurança). Ao término da VVPP, é realizada incisão na região da pars plana de 5,5 mm para o implante dos eletrodos sobre a região macular. Esses eletrodos são conectados com a parte eletrônica epis-

cleral por um cabo. A incisão é suturada e parte-se para a fixação dos eletrodos sobre a retina (epirretiniana) com a utilização de um “tack” (tipo um prego ou parafuso) temporal superior à mácula, que penetra a retina e coroide e fixa-se à esclera. As esclerotomias são suturadas com a utilização de tecido pericárdico comercialmente disponível (Tutoplast) para cobrir partes episclerais do implante e reduzir a exposição por erosão conjuntival.

Ao fim da cirurgia, é feita a sutura da cápsula de Tenon e da conjuntiva sobre o implante.

UV - Qual o perfil dos pacientes?

Rezende - Adultos com mais de 25 anos, portadores de distrofia tapetorretiniana avançada, com acuidade visual pior que movimento de mão, que não foram submetidos a outras cirurgias oculares, pseudofácicos ou afácicos, com comprimento axial entre 20,5 e 25,9 mm, ausência de estafiloma posterior em região macular e que tenham perfil psicológico favorável à reabilitação visual, que exige longo treinamento.

Divulgação

plantar em pacientes com outras causas de baixa visual severa. A primeira cirurgia foi realizada em aproximadamente quatro horas, sob anestesia geral. Um cirurgião experiente no implante do chip, Thiran Jayasundera, da Universidade do Michigan, esteve presente no primeiro caso para orientação. Os 60 eletrodos do implante foram testados algumas vezes durante a cirurgia, já que são extremamente delicados e podem ser danificados durante sua manipulação. Felizmente a cirurgia foi um sucesso e nenhuma complicação foi encontrada durante a cirurgia do implante do chip de retina (ARGUS II).

Rezende implanta chip em paciente com retinose pigmentar e deficiência visual severa.

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entrevista Flavio Rezende

UV - Fale sobre o chip utilizado, suas características e especificações.

Rezende - O ARGUS II é um chip retiniano com 60 eletrodos. É implantado na superfície retiniana (epirretiniano) e substitui o impulso elétrico que deveria vir das células fotorreceptoras. Nessas distrofias retinianas, os fotorreceptores estão afetados e não conseguem mais captar os estímulos luminosos adequadamente. Os eletrodos do ARGUS II estimulam diretamente as células ganglionares residuais ativas da região macular.

UV - Não existem efeitos colaterais, possibilidade de infecção ou outro problema recorrente? Se dentro de alguns anos for desenvolvido um chip mais potente e/ou um mecanismo mais resolutivo, será possível a reversão?

Rezende - As principais complicações são: hipotonia provocada pelo espaço que pode ficar na esclera onde o cabo que conecta a parte eletrônica episcleral aos eletrodos intraocular penetra, e erosão conjuntival, menos frequente com a utilização do Tutuplast. Embora não seja nada fácil, o “tack” pode ser removido e eventualmente o chip poderia ser trocado. Nosso grupo está trabalhando numa nova geração de chips para melhorar a qualidade das imagens e diminuir as dificuldades técnicas cirúrgicas, reduzindo também a possibilidade de complicações e custo.

UV - O paciente operado precisa passar por um treinamento especial? Fala-se que alguns pacientes não se adaptaram e quiseram reverter a cirurgia. É fato?

Rezende - Uma das grandes dificuldades para os pacientes é justamente a reabilitação visual. Requer muito esforço, dedicação e paciência por parte dos pacientes.

Até onde sabemos, poucos foram os casos de pacientes que não conseguiram se adaptar e que tiveram seus implantes removidos.

UV - Existem várias equipes no mundo que realizam este tipo de procedimento. Quantas equipes e em que países? Existem diferenças nas tecnologias aplicadas? Existem diferenças nos graus de desenvolvimento tecnológico?

Rezende - Os primeiros países a realizar este tipo de cirurgia fora de ensaio clínico foram os europeus, principalmente Itália e Inglaterra. Hoje o procedimento é realizado na França, Estados Unidos, Arábia Saudita e Canadá.

Ao todo, cerca de 200 implantes foram realizados até ago-

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Equipe médica que realizou a cirurgia. ra no mundo. A técnica cirúrgica muda muito pouco de centro para centro.

UV - Existe alguma equipe ou serviço empenhado nesta corrida tecnológica para desenvolvimento da cirurgia de implante de chip na retina no Brasil? E na América Latina?

Rezende - Conversamos com a empresa Second Sight para trazer esta tecnologia para o nosso país, mas a atual situação não é favorável para implantação de tecnologias de alto custo. Eles estavam tentando a aprovação na Argentina, mas até o momento sem resultados.

UV - Como será o futuro de procedimentos deste tipo? Seu preço e sua complexidade não conspiram contra sua realização, fazendo com que seja mais uma peça de marketing do que efetivamente arma no arsenal terapêutico para doenças da retina?

Rezende - Em sua grande maioria, os pacientes que receberam esse implante estão satisfeitos e são capazes de realizar tarefas que não realizavam antes da cirurgia.

Porém, o número reduzido de candidatos a essa tecnologia é uma limitação importante. O próximo grande passo é entender como interagem a visão digital e a visão fisiológica. Isso nos permitiria indicar cirurgias para mais pacientes, não apenas em estágios finais de distrofia retiniana do tipo retinose pigmentar mas, quem sabe, também para portadores da forma seca de degeneração macular relacionada à idade. Já existem estudos iniciais em andamento para estes pacientes. Algumas equipes, entre as quais a nossa, estão trabalhando para melhorar a qualidade da imagem e, quem sabe, adicionar cores e aumentar o campo visual. O futuro parece bem promissor para este tipo de tratamento tecnológico.

UV - Agora, um toque pessoal. Em matérias jornalísticas reproduzidas no Brasil, fala-se que a cirurgia foi feita ao som de Zeca Pagodinho e Arlindo Cruz. É fato ou folclore?

Rezende – Sim, é verdade que escuto música no centro cirúrgico e que frequentemente música brasileira é a que os pacientes mais gostam. Eu, como bom carioca, gosto de samba também. n

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CERATOCONE: aspectos gerais sobre a doenรงa

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FLÁVIA LO BELLO

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ceratocone é a distrofia ectásica da córnea mais comum que, segundo a literatura, acomete cerca de um indivíduo/2.000 habitantes. Entretanto, estudos mais recentes têm demonstrado uma incidência ainda maior em nosso meio e alguns grupos étnicos podem apresentar uma prevalência maior que outros. O processo de ectasia é caracterizado por um afinamento progressivo do estroma corneano, com consequente protrusão tecidual, o que acaba gerando um astigmatismo irregular e induzindo aberrações de alta ordem.

A oftalmologista Marcella Salomão, fellowship em Córnea e Cirurgia Refrativa no Cole Eye Institute/Cleveland Clinic (Cleveland, EUA) e pós-graduanda (nível doutorado) do Departamento de Oftalmologia da Unifesp/EPM, explica que a doença é geralmente bilateral, mas é comum ser assimétrica. “Inicia-se, normalmente, na adolescência e costuma progredir até 30-35 anos de idade, quando, então, tende a se estabilizar”, salienta a médica, esclarecendo que o ceratocone pode ter associação com síndrome de Down e doenças do tecido conjuntivo, como síndrome de Ehlers-Danlos e osteogênese imperfeita. “Também há relatos de associação com prolapso de válvula mitral e outras doenças sistêmicas”, complementa.

De acordo com a especialista, o processo de ectasia ocorre por perda de tecido e afinamento, o que causa falência biomecânica da córnea. “Já foi descrito que há uma predisposição genética para o desenvolvimento de ceratocone, mas acreditamos que a doença ocorra por uma combinação de fatores genéticos e ambientais (fenotípicos)”, relata a médica. Dentre estes últimos, Marcella destaca o trauma crônico no epitélio corneano, provocado pelo ato de coçar os olhos ou até mesmo por uma lente de contato mal adaptada.

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Fotos: Arquivo UV

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PAULO SCHOR: “O crosslinking está formalmente indicado em casos com progressão comprovada do ceratocone, ou seja, aumento na curvatura do cone, maior afinamento localizado do estroma e aumento do astigmatismo irregular”

ALINE MORIYAMA: “Tanto o implante de segmentos de anéis corneanos intraestromais (SACI) quanto o transplante são opções consideradas quando medidas menos invasivas não oferecem acuidade visual (AV) adequada ao paciente”

“Ectasia também pode ocorrer após trauma ou mesmo como complicação após cirurgias refrativas, como ceratotomia radial, PRK e LASIK. Dessa maneira, a seleção adequada de candidatos a cirurgia é de fundamental importância para prevenir essa severa complicação”, assegura a oftalmologista. Ela diz que a principal consequência do ceratocone é a diminuição da acuidade e da qualidade visual, provenientes do astigmatismo irregular e das aberrações de alta ordem - embora nas fases mais iniciais o paciente possa ser absolutamente assintomático. Sintomas frequentemente relatados pelos pacientes incluem borramento da visão, fotofobia e halos noturnos.

Quanto aos principais avanços que ocorreram nos últimos anos em relação ao ceratocone, a especialista acredita que estes estão relacionados não só com a evolução dos métodos propedêuticos para o diagnóstico, mas, sobretudo, o advento de novas modalidades cirúrgicas, as quais quebraram paradigmas no tratamento da doença.

“Creio que avanços futuros em estudos genéticos e biologia molecular podem quebrar ainda mais paradigmas no entendimento desta e de outras doenças ectásicas”, aponta Marcella.

DIAGNÓSTICO E TERAPÊUTICA DO CERATOCONE O oftalmologista Frederico de Souza Pena, diretor do Hospital de Olhos Niterói (RJ) e presidente da COOESO-RJ, diz que a suspeita diagnóstica de ceratocone deve ser con-

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siderada quando há dificuldade de obter a acuidade visual 20/20 através da refração, principalmente em indivíduos jovens. “A análise da curvatura anterior da córnea, através de topografia computadorizada, define o diagnóstico na maioria absoluta dos casos”, revela o médico, mencionando que a análise da superfície posterior e do mapa paquimétrico, obtidos pelos tomógrafos de córnea, pode acrescentar dados que contribuem para o diagnóstico, principalmente nos casos incipientes.

Conforme explica Pena, a detecção de casos subclínicos entre candidatos a cirurgia refrativa tornou-se mais frequente através da análise tomográfica, que permite avaliações do padrão de progressão paquimétrica e do mapa de elevação posterior. “Ferramentas para análise biomecânica corneana prometem novos parâmetros que ajudarão no rastreamento pré-operatório, entretanto, ainda carecem de especificidade que respalde sua aplicação clínica com este fim”, analisa. Segundo Marcella, nos casos moderados e avançados da doença existem sinais clínicos clássicos, dentre os quais sinal de Munson (depressão da pálpebra inferior no olhar para baixo) na ectoscopia; reflexo em tesoura na retinoscopia; astigmatismo miópico progressivo na refração.

“Além destes, existem os sinais biomicroscópicos, como anel de Fleischer (depósito de ferro na base do ceratocone), estrias de Vogt no estroma (que desaparecem com a pressão digital leve), cicatriz apical e sinal de Rizutti (reflexão cônica na região periférica da íris)”, continua a médica, esclarecendo que o diagnóstico é confirmado por meio de exames complementares para caracterização da córnea e que estes têm sofrido considerável evolução desde a fotoceratoscopia clínica desenvolvida por Mark Amsler em 1960, a qual já possibilitava detectar alterações corneanas leves, antes mesmo do aparecimento de sinais clínicos e/ou piora da visão, firmando o termo “forma frusta” de ceratocone.

De acordo com a especialista, a topografia de superfície com discos de Plácido e a paquimetria são os exames tradicionalmente realizados para o diagnóstico. “Já a tomografia representa um avanço tecnológico no diagnóstico de ceratocone e outras doenças ectásicas, uma vez que permite o estudo tridimensional da córnea, com mais informações a respeito de sua arquitetura”, opina a oftalmologista, informando que estudos recentes demonstraram maior sensibilidade da tomografia em diagnosticar formas mais brandas ou subclínicas da doença. “A caracterização da óptica total do olho pelo estudo das frentes de onda (Wavefront) também tem se mostrado eficaz

Transplante de córnea no ceratocone

O

ceratocone é uma doença do colágeno corneano que acomete essencialmente as camadas anteriores da córnea.

Mas com a progressão da doença, pode ocorrer acometimento das camadas posteriores. Existem diversas modalidades de transplante de córnea e a escolha da técnica cirúrgica varia de acordo com o quadro do paciente. No ceratocone, geralmente é realizado o transplante penetrante ou transplante lamelar anterior profundo.

Segundo Aline Moriyama, diretora médica do Banco de Olhos de Sorocaba (BOS)/Unidade São Paulo, no transplante penetrante é realizada a substituição de todas as camadas da córnea. Ela afirma que esse tipo de transplante é amplamente realizado há décadas com bons resultados. “A recuperação visual ocorre ao longo de meses no pós-operatório e a necessidade de óculos ou LC após a cirurgia é frequente”, declara, ressaltando que, apesar de muitos pacientes não atingirem acuidade visual de 20/20, é esperado que a maioria atinja uma boa visão, permitindo a realização das atividades profissionais e de vida diária, inclusive dirigir carro. “É claro que um paciente que já foi submetido a um transplante

deve ter alguns cuidados especiais, sobretudo no referente à utilização de proteção ocular e/ou não participação em atividades com risco aumentado de traumatismo ocular, como por exemplo algumas práticas esportivas e marciais”, alerta a especialista.

Com relação aos riscos da cirurgia, a médica revela que, talvez, o principal seja a chance de rejeição, que pode levar a perda da função do transplante. “A rejeição ocorre em cerca de 10%-20% dos pacientes, sendo mais frequente nos dois primeiros anos, podendo, entretanto, acontecer mesmo após vários anos da cirurgia”, esclarece.

De acordo com a cirurgiã, o tratamento específico pode reverter o processo de rejeição, diminuindo a possibilidade de perda do transplante, sendo que a chance sucesso é maior quando o tratamento é instituído precocemente. Já no transplante lamelar anterior, apenas as camadas anteriores da córnea são substituídas, mantendo-se as camadas posteriores do paciente. Isso garante um risco significantemente menor de rejeição, mantendo-se resultados visuais equiparáveis ao transplante penetrante. “A técnica cirúrgica é mais complexa e existe a chance de conversão para transplante penetrante durante a cirurgia”, conclui Aline.

no diagnóstico e estadiamento do ceratocone, além de facilitar o exame de refração e, eventualmente, permitir uma melhor prescrição de óculos”, completa.

Quanto ao tratamento, Marcella diz que a primeira orientação essencial é não coçar os olhos, uma vez que este hábito pode estar francamente ligado à progressão.

“Controlar a alergia é fundamental. Inicialmente, a primeira opção de tratamento são os óculos, especialmente se os mesmos proporcionarem ao paciente visão satisfatória para realização de suas atividades”, declara, ressaltando que as lentes de contato especiais tendem a oferecer melhor qualidade óptica. “É importante frisar que não existem evidências científicas de que as lentes de contato diminuem a progressão da ectasia. Inversamente, há evidências de que lentes de contato com má adaptação podem estar diretamente ligadas ao trauma contínuo e progressão”, avalia a médica.

Pena concorda com a colega: “O tratamento clínico do ceratocone deve começar sempre pela orientação de se evitar a compressão dos olhos pelo ato de coçar, frequente

entre os portadores desta condição”, reitera o especialista, salientando que a ocorrência de condições alérgicas em 35% dos casos implica a necessidade do controle deste quadro, geralmente possível através do uso de colírios antialérgicos. “Persistindo o quadro, recomenda-se o tratamento sistêmico com a participação de alergista”, recomenda o oftalmologista.

Ele enfatiza que a prescrição de óculos deve ser tentada mesmo com o diagnóstico definido de ceratocone, pois cerca de 20% dos pacientes alcançam acuidade visual satisfatória com óculos ou lentes gelatinosas convencionais, esféricas ou tóricas. “As lentes gás permeáveis são a primeira escolha quando o astigmatismo irregular compromete a acuidade com óculos, já que são o melhor recurso para correção das aberrações ópticas.

Diversos desenhos e materiais estão disponíveis e devem ser testados”, continua o médico, esclarecendo que havendo intolerância às lentes gás permeáveis, a técnica de adaptação a cavaleiro, ou “piggy back”, é uma alternativa.

“Lentes gelatinosas com desenhos especiais para

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Estratégias alternativas ao crosslinking clássico

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e acordo com Paulo Schor, professor-chefe do Departamento de Oftalmologia e Ciências Visuais da Unifesp, há atualmente uma tendência a se procurar modos de aplicação alternativos para o crosslinking (CxL). Ele diz que algumas estratégias utilizam colírios danosos ao epitélio para tornar o mesmo semipermeável, permitindo a penetração parcial da riboflavina, sem desepitelização total.

“Os resultados estão em investigação, entretanto, como o ceratocone é uma doença extremamente polimórfica, e a avaliação de progressão nem sempre é feita contra uma população controle, espera-se grande dificuldade na comprovação da eficácia dessas alternativas”, revela o oftalmologista. Ele ressalta que a combinação de procedimentos, como anel intracorneano e CxL, ou PRK e CxL, tem sido testada de modo empírico não sistemático e seus resultados são baseados em séries de casos.

Segundo o especialista, há bases teóricas que sustentam a eficácia de tais combinações; no entanto, a precisão de ablações refrativas sobre córneas modificadas e sua estabilidade a longo prazo carecem de comprovação para ampliação de seu uso rotineiro.

ceratocone também estão entre as opções para os pacientes menos tolerantes, porém, geralmente corrigem de forma menos eficiente o astigmatismo irregular”, assegura o oftalmologista. Quanto ao avanço para os estágios cirúrgicos do tratamento, seja o implante de anel intraestromal ou a ceratoplastia, Pena enfatiza que estes não garantem a eliminação de tratamentos clínicos complementares para melhorar a acuidade visual pós-operatória, uma vez que uma minoria dos pacientes atinge acuidade sem correção melhor que 20/40. “Desta forma, evita-se expectativas não realistas quanto ao resultado cirúrgico”, relata.

ABORDAGEM CIRÚRGICA De acordo com Marcella, a cirurgia do ceratocone está indicada em duas circunstâncias. A primeira é quando a acuidade visual é insatisfatória com óculos ou lentes de

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contato. “Até os anos 90, a única possibilidade cirúrgica seria o transplante de córnea. Outros procedimentos, como o implante de segmentos de anel intraestromal, o laser terapêutico de superfície personalizado (PTK-PRK) e o implante de lentes intraoculares fácicas surgiram nas últimas décadas como alternativas para aprazar ou mesmo evitar o transplante”, relata a médica. De acordo com ela, estes procedimentos podem, eventualmente, ser até mesmo combinados ou feitos em sequência, de acordo com a indicação de cada caso.

A segunda situação em que se indica a cirurgia, conforme explica a especialista, veio do advento do tratamento para promoção de ligações covalentes no colágeno (crosslinking) por meio de fotopolimerização da riboflavina (vitamina B2) com radiação UVA. “A indicação desta modalidade está relacionada com a progressão da doença, independentemente da acuidade visual”, aponta, ressaltando que diversos estudos têm demonstrado estabilização do processo de ectasia através do crosslinking.

Paulo Schor, professor-chefe do Departamento de Oftalmologia e Ciências Visuais da Unifesp, concorda com a colega ao ressaltar que o crosslinking está formalmente indicado em casos com progressão comprovada do ceratocone, ou seja, aumento na curvatura do cone, maior afinamento localizado do estroma e aumento do astigmatismo irregular. “Geralmente todas essas medidas vêm juntas e são coincidentes. Em casos de dúvida, vale a pena seguir de perto o paciente com reexame bimensal, para definir se há progressão”, destaca o oftalmologista.

De acordo com o professor, nos casos em que o risco de progressão é grande, e o prejuízo irreversível do avanço da doença é inerente (como em crianças alérgicas com evolução rápida), tem havido entendimento da pertinência do tratamento. “Porém, extremo cuidado deve ser tomado para não haver superindicação do tratamento, que carrega riscos intrínsecos por se tratar de cirurgia ocular”, enfatiza.

Ele diz que o procedimento é realizado em ambiente cirúrgico, com anestesia tópica. Primeiramente se desepiteliza a córnea, de modo a permitir a completa penetração do colírio de riboflavina (vitamina B2). “Durante 30 minutos tal substância é instilada nos olhos do paciente, que aguarda na sala de espera, piscando normalmente os olhos”, explica.

Após isso, posiciona-se o paciente na maca, embaixo do equipamento de crosslinking, que emite radiação ultravioleta controlada por 30 minutos, com temporização de cinco em cinco minutos e reaplicação de riboflavina.

“Há necessidade de centralização, focalização e acompanhamento do procedimento”, informa, esclarecendo

IMPLANTE DO ANEL DE FERRARA A respeito do implante do anel na cirurgia do ceratocone, Aline Moriyama, diretora médica do Banco de Olhos de Sorocaba (BOS)/Unidade São Paulo e médica colaboradora da UNIFESP/EPM, explica que tanto o implante de segmentos de anéis corneanos intraestromais (SACI) quanto o transplante são opções consideradas quando medidas menos invasivas não oferecem acuidade visual (AV) adequada ao paciente. Ela diz que a progressão do ceratocone frequentemente cursa com aumento do astigmatismo irregular e aberrações corneanas, comprometendo a visão corrigida com refração. “Nesses casos, o uso de lentes de contato (LC) apropriadas pode melhorar a acuidade e qualidade visual.

Nos casos, entretanto, em que o uso de LC não é possível ou não permite visão satisfatória, o tratamento cirúrgico é considerado”, aponta.

A médica comenta que o implante de SACI é geralmente realizado nos casos de pacientes com córnea transparente, mas com restrição ao uso de LC (por exemplo, intolerância a LC). “O transplante de córnea é geralmente utilizado em casos de ectasia mais avançada e/ou presença de opacidades na córnea associadas ao quadro ectásico (por exemplo,

FREDERICO DE SOUZA PENA: “A análise da curvatura anterior da córnea, através de topografia computadorizada, define o diagnóstico na maioria absoluta dos casos”

Imagens:Arquivo pessoal

que logo após o procedimento é colocada uma lente de contato de proteção (terapêutica) até que haja completa reepitelização corneana (aproximadamente quatro dias), e a visão começa a retornar ao mesmo nível anterior em 15 dias. “Espera-se uma estabilidade do quadro - e em alguns casos há certa melhora do ceratocone -, que é constatada em topografias bimensais. A eficácia é alta, segundo os estudos, mas há casos de escape como cones muito avançados, sendo, portanto, indicado o tratamento mais precoce”, acrescenta.

No entanto, Schor alerta para o fato de que, como em todos os procedimentos cirúrgicos, há risco de infecção, perda de linha de visão, cicatrização excessiva, etc. Contudo, ele diz que as chances são pequenas frente ao benefício de se evitar um transplante de córnea no futuro. “Recomenda-se um seguimento rigoroso com o médico que fará efetivamente o procedimento, antes e depois do mesmo”, orienta o oftalmologista, informando que consultas longas com explicação minuciosa feita pelo profissional experiente reduzem enormemente a frustração de alguma quebra de expectativa e amparam o paciente durante a recuperação, que pode ser longa. “Vale dizer que o procedimento pode ser repetido. Porém, há um limite de afinamento corneano a partir do qual há certa contraindicação do mesmo, e esse limite é de 400 micras”, avalia.

MARCELLA SALOMÃO: “A doença é geralmente bilateral, mas é comum ser assimétrica. Inicia-se, normalmente, na adolescência e costuma progredir até 30-35 anos de idade, quando, então, tende a se estabilizar”

em casos com antecedente de hidropsia)”, esclarece a oftalmologista, ressaltando que o implante de SACI é comumente chamado de cirurgia do anel ou anel de Ferrara.

“O chamado ‘anel de Ferrara’ representa um desenho de SACI que foi o primeiro a ser desenvolvido e comercializado no Brasil”, completa.

De acordo com Aline, atualmente existe uma gama maior de modelos de SACIs. “Mas, independente do modelo do anel, o propósito da cirurgia é melhorar o formato da córnea, reduzindo o astigmatismo irregular e/ou curvatura, com expectativa de melhora da visão do paciente”, relata a cirurgiã, explicando que no procedimento, inicialmente é criado um túnel e, então, é realizado o implante do SACI. “O túnel inicial pode ser realizado de forma manual - por meio de bisturi de diamante e instrumentos apropriados - ou com auxílio do laser de femtossegundo”, afirma a médica.

Em relação à técnica de femtossegundo (FS) na cirurgia de ceratocone, a especialista informa que o FS é um laser com pulsos ultrarrápidos que gera fotodisrupção no tecido corneano, sendo utilizado para a criação de diferentes tipos de cortes na córnea com grande precisão e reprodutibilidade. “Na cirurgia de anel, o uso do laser de FS oferece maior segurança ao procedimento, com melhora dos resultados e redução do risco de eventuais complicações. Na cirurgia de transplante de córnea, o laser de FS permite incisões modeladas e pode melhorar a cicatrização cirúrgica”, conclui a oftalmologista. ■

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inovação

Precisamos falar sobre marketing de saúde Quanto cobrar por uma consulta? Como conquistar mais clientes? É muito curioso que na medicina, uma profissão em que a maioria dos profissionais é autônoma, temas como estes não sejam abordados ELIANA CASTRO

O

estudo da medicina exige anos de formação e de especialização. No entanto, durante esse longo período de formação, nenhum curso aborda questões essenciais para a sobrevivência saudável do seu consultório ou da clínica. É como se a simples associação da medicina com negócios fosse um ato espúrio e prejudicial à saúde quando, na verdade, se feita de modo ético, não é. Pelo contrário: será capaz de promover uma melhoria nos serviços prestados e na relação médico-paciente, o que certamente trará benefícios para os dois.

Parte desse problema crônico vem da ideia de que a medicina é um sacerdócio. “Por causa desse pretenso sacerdócio, os médicos se submetem ao absurdo medieval dos plantões de 24 horas, seguidos por mais 12 horas de trabalho continuado no dia seguinte, em claro despre-

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zo à própria saúde e colocando em risco a dos doentes atendidos nesses momentos de cansaço extremo. Outros podem passar por isso uma vez ou outra, mas nunca sistematicamente, todas as semanas, contrariando o mais elementar dos direitos trabalhistas: o de dormir”, escreveu o médico Drauzio Varella em um dos artigos de seu site, em que critica o Juramento de Hipócrates (28/04/2011). “Para cumprir o que a sociedade espera de nós, é preciso lutar por salários dignos, porque hoje é humanamente impossível ser bom médico sem assinar revistas especializadas, ter acesso à internet, frequentar congressos e estar alfabetizado em inglês, língua oficial das publicações científicas. Num campo em que novos conhecimentos são produzidos em velocidade vertiginosa, os esforços para acompanhá-los devem fazer parte de um projeto permanente. Medicina não é profissão

para aqueles que têm preguiça de estudar”, explica mais adiante, no mesmo texto.

Não por acaso, a especialização do médico, sua experiência profissional e o quanto ele já investiu e continua a investir em formação e conhecimento precisam entrar na conta para saber o quanto se deve cobrar por consulta.

“Essa é uma avaliação abstrata e de difícil dimensionamento.

Ainda assim, não pode ficar de fora”, afirma Márcia R. F. Campiolo, psicóloga com especialização em Administração de Recursos Humanos e atuante na área de gestão de serviços de saúde. Consultora e palestrante em congressos e diversos eventos médicos, autora de vários livros - entre eles, Gestão do Consultório Médico. “É importante salientar que o valor estabelecido para uma consulta deve ser coerente com o exercício digno da profissão”, explica. É impossível determinar o preço justo para a consulta sem um setor de controle de custos e gestão contábil em uma clínica ou consultório, para posterior decisão do preço a ser praticado considerando a segmentação do mercado que o serviço escolheu atuar, de acordo com o professor Marinho Jorge Scarpi, oftalmologista pela Escola Paulista de Medicina – UNIFESP, especialista em Gestão de Saúde e autor do livro Administração em Saúde – Autogestão de consultórios e clínicas. “Se o médico não sabe quanto custa um paciente, não consegue nem negociar com o convênio. Os convênios sabem que muito do que eles pagam dá prejuízo, mas sem uma planilha, não dá para abrir o diálogo”, afirma.

A seguir, selecionamos cinco dicas preciosas dadas pelos especialistas em marketing de saúde para você se organizar melhor e manter seu consultório ou sua clínica saudável.

1 - COMO ESTABELECER O PREÇO DE UMA CONSULTA? “A gestão financeira de uma clínica ou consultório deve ser feita de forma global, obedecendo uma visão sistêmica do negócio, que inclui estabelecer preços de venda para todos os itens, a programação sistemática de revisão do custo e atualização de preços”, explica Scarpi. Para isso você deve fazer um levantamento minucioso dos custos fixos e mais variáveis. Custos fixos são despesas necessárias para a manutenção de seu consultório ou clínica, mesmo quando - em um caso extremo - não receber nenhum paciente ou, simplesmente, quando você sai de férias. Nessa lista entram pró-labore, aluguel, salário e encargos de funcionários, telefonia, energia elétrica, férias, ISS, 13º salário e outros itens que são essenciais para o bom funcionamento do seu consultório ou de sua clínica. Existe ainda um item que muita gente esquece, mas que precisa ser considerado: deprecia-

ção de equipamentos e retorno de investimentos, que diz respeito à desvalorização do equipamento que você tem para atender seus pacientes. Anualmente, ele perde 10% do seu valor e isso precisa estar na composição de preço da sua consulta. Os custos variáveis são aqueles necessários para prestar serviços e que aumentam conforme o volume de atendimento ou procedimento realizado. Alguns exemplos são: luvas, máscaras, impostos sobre recibos e horas ociosas (quando, mesmo tendo capacidade de atendimento, não consegue preencher sua agenda). “O valor obtido da soma dos custos fixos e variáveis deve ser dividido pela quantidade de horas de trabalho do profissional nesse serviço. Assim, após se chegar ao valor do custo de cada minuto de trabalho do profissional, deve-se multiplicar o valor do minuto pelo tempo destinado na agenda para cada consulta”, ensina Márcia.

2 - CONHEÇA A REGIÃO EM QUE TRABALHA E SEU PÚBLICO - Segundo Márcia, você precisa saber como é o comportamento do mercado onde a clínica está inserida. É comum existir uma relação de proporção de mercados, em que áreas com menor concentração de pessoas comportam valores de consulta menores em relação à área com maior índice populacional. Então, é preciso avaliar essa característica de mercado na região em que seu consultório ou clínica está. Além disso, a concentração de profissionais de uma mesma especialidade em uma única região também constitui fator para análise e consideração.

Também é necessário considerar o público-alvo que será atendido, uma vez que deve haver um equilíbrio entre o valor a ser estabelecido e a capacidade de pagamento da potencial clientela do serviço médico. Não menos importante é entender o contexto do país para estabelecer preços que sejam adequados ao seu momento econômico.

3 - ACEITAR OU NÃO ACEITAR CONVÊNIOS? “São raros os negócios assistenciais em saúde que sobrevivem tendo como fonte de pagamento apenas o cliente particular - isso depende muito da imagem construída pelo prestador de serviço (individual ou corporativa), que eleva a percepção da qualidade da prestação do serviço e a consequente fidelização”, explica Scarpi. O contrato com convênios passou a ser a principal fonte de captação de recursos, que garante a sobrevivência da clínica ou consultório da maioria dos profissionais médicos. Sem dúvida, o atendimento chamado “particular”, feito de forma consciente e agradecida à credibilidade do cliente, promove a empatia e maior tempo de dedicação a exames executados pelo próprio médico, que

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Fotos: Divulgação

inovação

MÁRCIA CAMPIOLO: “É importante salientar que o valor estabelecido para uma consulta deve ser coerente com o exercício digno da profissão”

MARINHO JORGE SCARPI: “Se o médico não sabe quanto custa um paciente, não consegue nem negociar com o convênio”

com sua expertise e passo a passo chega ao diagnóstico, na maioria das vezes sem exames complementares. Atendimento de conveniados aumenta a demanda, obrigando a maior participação de técnicos auxiliares para executar exames complementares preestabelecidos em protocolos autorizados pelos convênios, otimizando o trabalho do profissional médico, mas encarecendo a prestação de serviço médico, pois o tempo de dedicação frente a frente ao paciente é reduzido, baseado na crença de que dados de pré-exames dão rapidez à decisão diagnóstica. Outro ponto que deve ser levado em consideração é que os convênios têm características próprias de forma a atender ao segmento de mercado que eles têm como alvo, baseando-se nos dados epidemiológicos regionais (demografia, prevalência das doenças, morbidade, poder de compra, etc.,), perfil dos usuários (pessoa física ou jurídica), entre outros. Cabe ao médico escolher o segmento do mercado em que pretende atuar e buscar os acordos com os convênios que se adaptam melhor à clientela determinada em seu plano e à disponibilidade de adesão.

4 - É POSSÍVEL FAZER NEGOCIAÇÃO COM CONVÊNIOS MÉDICOS? Sempre existe espaço para negociar com convênios se o gestor da clínica ou consultório dispõe de planilha de custo de todos os procedimentos efetuados em seu serviço, profissionalmente executada, mostrando a possibilidade de redução da remuneração dos mais bem pagos para compensar os que têm tendência a prejuízo. Por isso vale a pena investir um tempo para montar um bem elaborado plano de negócios do seu consultório ou da sua clínica. “A

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percepção pelo convênio da preocupação do gestor com todos os tópicos da construção da imagem corporativa eleva o poder de negociação”, diz Scarpi.

5 - O SEU PACIENTE QUER MAIS QUE UMA BOA CONSULTA - Um consultório confortável, limpo, com estacionamento, revistas, recepcionista simpática, bebidas e decoração bemfeita hoje são itens básicos do bom atendimento. “Esses itens constituem o que chamamos de ‘produto ampliado’ e merecem maior dedicação do médico para criar um fator diferencial na concorrência”, explica Scarpi. Pense em como cativar seu paciente, como fazê-lo se sentir único.

E reflita sobre algumas atenções básicas que nem todo profissional oferece - embora devesse ser padrão. Em primeiro lugar, crie empatia com ele: procurar pontos em comum fará com que se sinta mais à vontade e isso irá estabelecer uma relação de confiança essencial para seu trabalho. Outro ponto importante: não atenda de modo diferente um paciente particular e um conveniado. “Fere a ética médica e a moral fazer tal tipo de diferenciação em um mesmo serviço. Para atender segmentos diferentes do mercado é preferível estabelecer horários distintos de atendimento”, acrescenta o especialista. Entenda que um paciente é um cliente e, como tal, precisa ser conquistado não apenas como seus conhecimentos clínicos. Mantenha sua agenda bem organizada para não fazê-lo esperar - essa é uma das maiores queixas. Invista em uma recepcionista que possa ir além de atender o telefone. Ela é o cartão de visitas do seu consultório ou da sua clínica. Além de ter boa apresentação, ela precisa saber como lidar com situações de estresse, responder perguntas sobre dúvidas mais frequentes e conseguir dar orientações básicas ao paciente, como por exemplo passar a informação do valor da consulta de um modo positivo, antes que o paciente vá ao consultório, pois esse é um direito dele. “Os valores são previamente estabelecidos; assim, já durante o agendamento, de uma forma educada e respeitosa, o cliente precisa ser informado previamente em relação ao valor. No caso do cliente não perguntar o valor, uma sugestão é informar após o agendamento, no momento de finalizar a ligação. Minha sugestão é: ‘Sr./Sra., o seu horário ficou agendado para o dia 19 de agosto, sexta-feira, às 15 h. O valor da consulta será de R$ 400,00. O sr(a) tem o nosso endereço?’ Note que a informação do valor ficou entre outras informações sobre o agendamento, colocada de forma mais natural. É importante não ser deselegante com o cliente, colocando a informação de valor de forma muito incisiva”, explica Márcia. Para isso, invista na sua equipe, estabelecendo políticas de recursos humanos adequadas e motivadoras. ■

em pauta

O envelhecimento da visão Longevidade da população idosa incita estudos e novas técnicas para o tratamento das principais doenças oculares dessa faixa etária TATIANA FERRADOR

O

número de idosos no Brasil vem crescendo numa velocidade superior à média internacional. De acordo com o Relatório Mundial de Saúde e Envelhecimento, o número de pessoas com mais de 60 anos, que deve duplicar até 2050, triplicará no Brasil. Atualmente, cerca de 12,5% da população brasileira é idosa, e estima-se que chegue a 30% até a metade do século.

Para o geriatra do Instituto de Geriatria e Gerontologia do Hospital Alemão Oswaldo Cruz e ex-presidente da Sociedade Brasileira de Geriatria e Gerontologia - Seção São Paulo, Omar Jaluul, os sinais de envelhecimento são diferentes para cada um, mas é preciso procurar a ajuda médica preventivamente para garantir uma velhice mais saudável e ativa.

Algumas doenças são muito comuns na terceira idade, como diabetes, osteoporose, pressão alta, depressão, problemas com a memória e com a visão. Para todos, Jaluul recomenda um acompanhamento médico contínuo, e não apenas focado em amenizar o problema, e sim preveni-lo o máximo possível. “Até pouco tempo, as pessoas recorriam ao geriatra para receber prescrição de vitaminas, mas hoje a procura é por envelhecer bem”, diz.

A médica oftalmologista Marcela Cypel, doutora pelo Departamento de Oftalmologia da Universidade Federal de São Paulo, endossa as recomendações de Jaluul, principalmente no que diz respeito à saúde ocular. “O cuidado essencial, a meu ver, para uma boa saúde ocular é a prevenção, o que inclui a rotina no exame oftalmológico, que após os 60 anos deve ser anual”, diz. O exame refracional com paciência e uma boa avaliação do fundo de olho, com especial atenção à dupla nervo óptico e mácula são fundamentais para a médica.

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“Um bom exame oftalmológico é aquele que considera as comorbidades sistêmicas e uso de medicações, como é o caso da polifarmácia (relacionada ao uso de cinco ou mais medicamentos sem prescrição médica num rol de prescrições supostamente necessárias)”, ressalta Marcela.

“Vale lembrar que a polifarmácia também interfere na boa saúde ocular e muitas vezes o oftalmologista não está atento a esse fato. Por isso, o cuidado com a anamnese, ou seja, o interrogatório do médico ao paciente procurando detalhes que possam auxiliar no diagnóstico, é tão importante.

ALTERAÇÕES MAIS COMUNS A maioria dos estudos oftalmológicos populacionais que envolvem envelhecimento descreve a falta de correção óptica como uma das principais responsáveis pela baixa visão. Ou seja, o uso de óculos adequados pode ser de grande auxílio à população, ainda que na vigência das doenças mais comumente encontradas.

Para a Organização Mundial da Saúde (OMS), os erros refrativos são considerados como cegueira reversível e foram reconhecidos como uma importante causa de cunho socioeconômico entre as pessoas de idade avançada, estando entre as prioridades incluídas no “Projeto Visão 2020 - Right to Sight”, uma iniciativa que conta com o apoio financeiro da OMS que visa evitar a perda de visão causada por catarata, tracoma, erros de refração e falta de vitamina A com os devidos tratamentos.

Um estudo brasileiro populacional descreveu que 32,3% das pessoas foram classificadas como tendo BAV (baixa acuidade visual) decorrente de erro refracional não corrigido.

A partir dos 40 anos é que as primeiras doenças começam a aparecer. Uma das mais comuns é a presbiopia

(vista cansada), relacionada à diminuição da força muscular e endurecimento da lente que causa foco para a visão de perto. Tal problema tende a ficar ainda pior com o avançar da idade.

No entanto, é a catarata que é considerada uma das principais doenças oculares que acometem o idoso. A baixa acuidade visual e a cegueira causadas por catarata variam em porcentagem em uma faixa de 42% a 53% ou até mais, dependendo do local do estudo. “No Brasil, o ‘São Paulo Eye Study’ descreve uma porcentagem ao redor de 33,2% nos indivíduos com BAV decorrente da catarata, tendo a vantagem de poder ser “realmente revertida” com a cirurgia seguida da prescrição adequada de óculos no pós-operatório”, afirma a médica.

Outra patologia comum em idosos é a degeneração macular, cuja incidência aumenta significativamente com o passar dos anos, chegando a estar presente em praticamente 100% dos centenários, segundo estudos realizados no Brasil e outros países. “Diferente da catarata, é mais sofrida para o idoso, pois mesmo com as novas tecnologias disponíveis, como por exemplo as injeções intraoculares, a baixa da visão para perto interfere em atividades importantes para essa população, como leitura, palavras cruzadas, jogar baralho, comer sozinho, etc.”, pontua Marcela.

Quando comparado às demais alterações citadas, o glaucoma ocorre numa frequência mais baixa, sendo que a porcentagem descrita nos estudos epidemiológicos populacionais varia ao redor de 1,5% a 6%. “No entanto, a dificuldade aqui a ser lembrada é a perda irreversível por ele causada e por isso neste caso a prevenção e diagnóstico precoces fazem uma grande diferença”, ressalta a médica.

Há de se considerar, ainda, o aumento dos casos de retinopatia diabética decorrentes do aumento da expecta-

tiva de vida e da queda da taxa de mortalidade. Estima-se que existam cerca de cinco milhões de pessoas cegas por complicações da retinopatia diabética. É passível de observação que as alterações descritas variam e se alternam em frequência, dependendo da idade do grupo em análise. Em idosos sexagenários, por exemplo, o erro refracional costuma ser a principal causa de BAV/ cegueira, seguido pela catarata; enquanto em idosos acima de 85 anos, a degeneração macular relacionada à idade é a causa mais frequente de cegueira, seguida pela catarata e pelo erro refracional.

Outra queixa não menos importante ou frequente são as alterações ligadas ao filme lacrimal e qualidade da lágrima, ainda que não causem BAV ou cegueira, devem ser consideradas em idosos para que se ajuste o tratamento mais adequado.

Especialistas em saúde ocular defendem, de forma unânime, que um dos principais desafios em relação a tratamento e terapia das alterações oculares é acolher os 76 milhões de cegos projetados para 2020, dos quais 82% são pessoas acima de 50 anos de idade. “O mais difícil é que dados epidemiológicos globais referem que 75% desses casos de cegueira seriam evitáveis, ou seja, seriam tratáveis ou preveníveis”, alerta Marcela. Ou seja, a conscientização quanto ao tratamento preventivo ainda é a melhor forma de evitar o grande número de casos. “Também considero um grande desafio os avanços em relação à degeneração macular relacionada à idade forma seca, pois ainda nestes casos temos pouco a oferecer aos nossos pacientes”, conclui.

PANORAMA Os números crescentes da população idosa despertam uma série de estudos que, consequentemente, desenca-

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Fotos: Arquivo UV

em pauta

MARCELA CYPEL: “Temos um olhar mais individualizado e mais inclusivo; um olhar que engloba oftalmologia e geriatria, a chamada oftalmogeriatria”

OMAR JULUUL: “Até pouco tempo, as pessoas recorriam ao geriatra para receber prescrição de vitaminas, mas hoje a procura é por envelhecer bem”

deiam ações e projetos a fim de apontar um cenário mais adequado – e estruturado – para lidar com a longevidade.

Dentre os inúmeros desafios a ser enfrentados está a questão do cuidado, assim como a necessidade de se estabelecer políticas públicas de amparo aos idosos. Trata-se, assim, de uma questão privada e também pública, a criação de um modus operandi com possibilidades de um modelo que permita um envelhecimento com cidadania, no qual atuem família, Estado e sociedade.

Em 1980, as pessoas acima de 60 anos representavam 6,3% da população brasileira. Em 2025, a expectativa é de 14% de idosos - sexta maior concentração de idosos no mundo – que chegarão a 32 milhões. Estamos diante de um dos mais altos índices de envelhecimento populacional do mundo e isso se justifica, basicamente, pela massiva urbanização, que coincide com o rápido declínio nas taxas de mortalidade e fecundidade.

Há números oficiais recentes que apontam o aumento da expectativa de vida dos brasileiros para 75,2 anos, 2 meses e 12 dias, com os homens vivendo até cerca de 71,6 anos, e mulheres, em média 7,2 anos a mais, com uma expectativa de 78,8 anos.

Analisando tais números, percebe-se que a visão tem um papel importante na qualidade de vida e na saúde do idoso. A deficiência visual causa um impacto negativo evidente, pela diminuição na habilidade de executar tarefas fundamentais para uma vida independente, como ler, dirigir,

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se vestir, ligar um aparelho na tomada ou comer sozinho.

Cria-se uma dependência que vem com um ônus à família, ao Estado, à saúde pública.

Pensando nisso, a Organização Mundial da Saúde vem aplicando e difundindo o conceito atual de envelhecimento ativo, que emprega uma visão holística e positiva do envelhecimento, no qual poder se adaptar, suportar e aprender com os desafios encarados durante a vida resultam numa melhor qualidade de vida e melhor bem-estar na fase de vida do envelhecimento. Em outras palavras, cuidar-se e adotar práticas saudáveis, pois elas impactarão na saúde durante a velhice.

No entanto, ainda é comum que as pessoas relacionem a ida ao médico a algum problema de saúde, e muitas ainda resistem em aceitar que com o passar dos anos algumas necessidades tornam-se mais latentes. “A ajuda de um bom geriatra possibilita uma visão do indivíduo como um todo e não fragmentado em órgãos ou sistemas, facilitando, dessa forma, a escolha da melhor opção de tratamento, seja ele preventivo ou pontual, considerando as várias possibilidades”, recomenda Jaluul.

NOVIDADES EM TRATAMENTOS Há na atualidade bons avanços tecnológicos para garantir uma boa visão aos idosos, que passam pelas injeções intraoculares, a busca pelos olhos biônicos e pesquisas com células-tronco, assim como o uso e orientação adequada de iluminação e contraste nos ambientes ou textos que um idoso com BAV leve/moderada irá ler. Há de se considerar que antigamente não havia nenhum desses recursos voltados para garantir uma boa visão, mas hoje há aplicativos em celulares com função de lanterna, lupa e leitores de texto em voz alta, tudo para facilitar a vida da pessoa com algum tipo de deficiência visual.

No entanto, para a oftalmologista, talvez o maior avanço seja na forma como se olha para os idosos. “Temos um olhar mais individualizado e mais inclusivo; um olhar que engloba oftalmologia e geriatria, a chamada oftalmogeriatria, onde são buscadas formas de se garantir a melhor visão possível, com qualidade, com reflexos em seu dia a dia e em um envelhecimento ativo”, diz.

Jaluul lembra que há o componente genético, que não pode ser modificado, mas também existem fatores relacionados ao estilo de vida que privilegiam a saúde e o bem-estar, que fazem grande diferença na saudabilidade do idoso. “É impossível envelhecer com juventude, mas é factível envelhecer de forma saudável e jovial, para que esta etapa da vida seja agradável e prazerosa”, finaliza o geriatra. ■

gestão

Como driblar a crise evitando erros comuns na gestão de empresas na área da saúde O bom relacionamento entre proprietário e gestor, bem como conhecimento profundo do negócio, podem fazer a diferença em termos de resultados LUCIANA RODRIGUEZ

A

tingir bons resultados é a meta de qualquer bom empreendedor e desafio de qualquer administrador. Em tempos de crise, o cenário se torna ainda mais desafiador e por isso uma gestão de excelência se torna fundamental. O bom relacionamento entre o proprietário do negócio e o gestor pode ser imprescindível para o sucesso, bem como o quanto ambos conhecem em profundidade tudo que norteia a empresa.

Jeanete Herzberg é especialista em gestão de empresas na área da saúde e atua na Interact Gestão de Negócios Ltda. Segundo Jeanete, o ponto de partida dessa questão é um erro estratégico e básico que remete, como consequência, a todos os outros: a falta de envolvimento dos médicos e sócios de clínicas com os aspectos mais importantes na administração de qualquer negócio. “Um médico, dono de clínica, deve ser um especialista na sua profissão (atividade principal que exerce) e um generalista em administração, ou seja, conhecer os riscos do negócio e seus riscos como sócio. Vale dizer que isso significa conhecer onde estão os principais perigos e os caminhos de solução. Ter consciência disso facilitará a busca de soluções com profissionais devidamente preparados em suas áreas específicas”, explica.

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Arquivo pessoal

gestão

JEANETE HERZBERG: “O sistema mal implantado é resultado de estudo parcial feito na escolha – muitas vezes preço de compra ou aluguel é o determinante, quando na verdade o custo de implantação e o estudo dos processos internos são as partes mais caras de toda a decisão”

Algumas questões no tocante à gestão de uma empresa são pensadas secundariamente, mas podem ter reflexos devastadores se administradas de maneira inadequada.

Por essa razão, os proprietários devem estar atentos a algumas situações: Questões relacionadas ao contador: cuidados que devem ser tomados para evitar problemas com o fisco, ações trabalhistas futuras e planejamento das estruturas tributárias tanto da empresa quanto da pessoa física; Traçar um plano de valorização da equipe, definindo tipo de treinamento desejado, programa de reconhecimento, e assim por diante.

De acordo com Jeanete, ao não se envolver com essas questões, de maneira estratégica, os resultados e consequências podem ser bastante diferentes dos desejados e trazer problemas que prejudicam o ambiente de trabalho, a lucratividade da clínica, além de situações bastante comprometedoras para os sócios.

“Prevenir esses erros significa entender o envolvimento de cada profissional em sua área no todo da clínica. É preciso estarmos atentos ao impacto que tem, por exemplo, a clínica ter um funcionário desmotivado ou só ter computadores antigos, ou ainda não fornecer os documentos completos para que o contador possa prover aos sócios os relatórios com a situação real da clínica”, comenta Jeanete.

PLANEJAR É PRECISO! Entender as situações, planejar estrategicamente as soluções e os caminhos a serem seguidos pela clínica certamente aumentarão a probabilidade de acerto das decisões tomadas. “É recomendável que os sócios tomem as decisões mais importantes e não as deleguem simplesmente aos seus profissionais de administração”, alerta a consultora.

Jeanete lembra ainda que os erros se repetem, independentemente de ser uma clínica oftalmológica ou de qualquer outra especialidade. Em inúmeras clínicas existe uma

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dificuldade enorme na obtenção de informações sobre: Faturamento gerado no mês; Atividades que foram realizadas: consultas, exames, procedimentos e cirurgias, em número e valores; Médicos que realizaram as atividades e sua produtividade; Resultado (lucro ou prejuízo) de algum setor, especialidade ou atividade (exames, cirurgias, consultas e procedimentos).

Usualmente essa dificuldade é originada por um sistema de gestão (software) mal escolhido ou implantado.

Pode ser também decorrente do trabalho de pessoas não treinadas para usá-lo. Assim, não são gerados dados confiáveis e não há possibilidade de fazer cálculos simples desses indicadores. “O sistema mal implantado é resultado de estudo parcial feito na escolha – muitas vezes preço de compra ou aluguel é o determinante, quando na verdade o custo de implantação e o estudo dos processos internos são as partes mais caras de toda a decisão”, salienta Jeanete.

Pessoas mal treinadas para uso do sistema também geram dados não confiáveis. E tomar decisão com dados incorretos eleva a probabilidade de erro. Nesse contexto, a administradora Jeanete ressalta que a melhor decisão deveria ser: Entender o problema; Pensar estrategicamente na solução – o que se quer informatizar, que informações se espera de um sistema de gestão, quais dados devem ser inseridos no sistema, como deve ser a inserção desses dados; Pesquisar no mercado quais sistemas existem e se atendem às necessidades; Selecionar dois ou três sistemas e testá-los com as diversas áreas da clínica, verificando se sua utilização é viável no dia a dia; Pedir proposta comercial e avaliar preços; Contratar considerando níveis de atendimento do fornecedor (tempo de atendimento, estrutura de apoio e suporte técnico e de implantação, atualização dos sistemas ofertados e outros detalhes); Preparar a implantação – cronograma, prazos, responsáveis, treinamento, custos, estrutura necessária, recursos, equipamentos e pessoas.

CENÁRIO ATUAL Tempos de crise requerem atenção redobrada em cada aspecto da clínica. “Rever processos administrativos para verificar se são realmente necessários ou se são

feitos, rever formas de atendimento, simplificar controles mantendo os mais importantes e objetivos, verificar a rentabilidade das atividades da clínica e peneirar as que realmente têm valor. Além disso, avaliar todos os convênios verificando custo e retorno de sua manutenção e se vale a pena manter todos os convênios ativos”, pontua.

Tomar decisão é sempre difícil, mas épocas de crise exigem coragem e determinação de manter o foco e o controle do que acontece na clínica. “O sucesso das clínicas está associado aos objetivos dos sócios: quando eles são atingidos então pode-se dizer que há sucesso. O grande problema, a meu ver, é a falta de definição desses objetivos. Se não há um alvo a se alcançar, não há como medir o sucesso. Afinal, o que é o sucesso? Para uns, ter faturamento e lucro altos; para outros, ter qualidade de atendimento e talvez outros, ainda, reconhecimento na especialidade, muitos médicos atendendo... Administração está muito relacionada à mensuração de resultados. Se não se sabe onde se quer chegar, se não há medição, não há como administrar”, frisa Jeanete.

INOVAÇÃO E INVESTIMENTO Outra palavra de ordem para o sucesso é a tecnologia.

“Tecnologia na área médica hoje tem evolução galopante.

Da mesma forma, os sistemas de gestão para clínicas e as possibilidades de comunicação com os pacientes são inúmeros – desde telefone, e-mail e mais recentemente Facebook, Instagram, Whatsapp e tantos outros aplicativos. O grande desafio é estar preparado para atuar com toda essa tecnologia: os funcionários ou terceirizados para realizar essas tarefas de comunicação, por exemplo, entendem o publico-alvo da clínica? Sabem segmentá-lo?

Sabem se comunicar com eles, dentro de suas características? Somente a tecnologia isolada não resolverá o problema para as clínicas e consultórios – ter pessoal treinado, instruído, valorizado, com competência para exercer a função designada e bem remunerado é a chave para o sucesso nessa área”, pontua.

Jeanete comenta ainda que quando isso é feito, estamos investindo nas pessoas e em decorrência, na mudança dos processos, de melhoria no atendimento aos pacientes.

“Essa melhora pode estar relacionada à maior rapidez no atendimento telefônico, de cadastramento do paciente, das esperas entre um procedimento e outro (consulta e exames, por exemplo), na liquidação financeira e emissão de recibo ou nota fiscal, ou também no próprio contato pessoal dos atendentes e profissionais da saúde e na compreensão de cada estilo de paciente”, diz.

COMO INICIAR? Para os que se iniciam nessa área, a sugestão de Jeanete é que entendam todos os aspectos de risco que uma clínica pode ter e trazer aos seus sócios. Resumidamente, alguns aspectos importantes: Tributários, fiscais e trabalhistas - use seu contador como braço direito para a tomada de decisão. Mas entenda os riscos do que o contador está propondo e escolha o caminho avaliando as consequências - ônus e bônus - de cada alternativa.

Recursos Humanos - preocupe-se em ter e manter uma equipe motivada e eficiente. Treinamento, motivação, feedback, liderança, recrutamento e seleção são assuntos a serem entendidos e levados em consideração na formação do seu time.

Sociedade e sucessão - Pense a longo prazo: o que hoje motiva a formação de uma sociedade não necessariamente será verdadeiro em médio e longo prazo. Prepare seu contrato social ou acordo de quotistas prevendo saída e entrada de sócios da forma mais suave possível, para que não atrapalhe o andamento da clínica.

Marketing - defina que público quer atingir e conheça suas características para acertar na forma e tipo de atendimento. Com essa definição fica muito mais fácil preparar o time para atingir os objetivos.

Estrutura administrativa e sistema de gestão - estruture-o para atender a todos os quesitos acima. Não adianta “colocar” um sistema para que “funcione” sem saber o que se espera dele!

Planeje tudo - despenda tempo preparando todos esses assuntos acima. Um bom planejamento pode ser demorado, porém facilitará muito a operacionalização da clínica. ■

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olho seco

Redução do Estresse Oxidativo para a Olho Seco Os efeitos antioxidantes em espécies nocivas reativas de oxigênio podem ser úteis no combate ao olho seco Mark B. Abelson Professor clínico de oftalmologia da Faculdade de Medicina de Harvard George Ousler - Vice-presidente da unidade relacionada a olho seco da Ora Inc.

Linda Stein Escritora científica da Ora Inc.

Adaptado do artigo “Oxidative Stress Reduction for Dry Eye”, publicado na Review of Ophthalmology, de março de 2016.

O

que o olho seco tem em comum com o câncer, os distúrbios neurodegenerativos, o processo normal de envelhecimento e a doença cardíaca? Uma resposta é o estresse oxidativo. Todos sabemos como é sentir-se estressado com relação a prazos ou outras exigências da vida. Da mesma maneira, nossas células sofrem um estresse oxidativo em resposta a uma variedade de distúrbios moleculares. Com o olho seco, a pressão pode originar-se da exposição a variáveis ambientais, tais como fumaça de cigarro, baixa umidade, sol, vento ou agentes poluentes. Determinadas medicações ou condições médicas podem também contribuir para o olho seco. O próprio envelhecimento está associado à redução da produção de lágrimas e olho seco. Todas essas variáveis podem afetar os níveis de estresse oxidativo na superfície ocular e, assim, contribuir para afecções oftálmicas além do olho seco, incluindo degeneração macular, cataratas, uveíte, ceratite e inflamação da córnea.1 Este mês, analisamos a oxidação como a causa básica

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da doença da superfície ocular, examinamos como isto ocorre e consideramos as etapas potenciais para uma abordagem baseada em antioxidantes para os tratamentos do olho seco.

EXPLICAÇÃO SOBRE ESTRESSE OXIDATIVO O que é exatamente estresse oxidativo? Estresse oxidativo ocorre quando o nível de espécies reativas de oxigênio (EROs) produzidas nas células e nos tecidos excede os níveis normais. EROs são tipos de radicais livres (um átomo com um ou mais elétrons não pareados) que desempenham um papel benéfico na sinalização celular e na homeostase celular total. Os antioxidantes naturalmente presentes nos tecidos em geral controlam os níveis de EROs, porém as EROs excedentes reagem com as proteínas, lípides ou outros componentes celulares circundantes, levando a efeitos imprevisíveis, cumulativos e frequentemente prejudiciais na função celular normal.

O dano oxidativo originado das EROs ocorre nas lágrimas e na conjuntiva de pacientes com síndrome de Sjögren,

olho seco

A intrincada estrutura das membranas mitocondriais fornece a arquitetura para gerar gradientes de concentração de prótons; usando o oxigênio como um receptor de elétrons, o gradiente estimula a síntese de ATP e produz moléculas reativas contendo oxigênio como subproduto.

e níveis altos de EROs e estresse oxidativo foram identificados na película lacrimal de pacientes2 com olho seco e em modelos animais de olho seco.3 Uma fonte primária de EROs nas células são as mitocôndrias, as organelas intracelulares responsáveis pela oxidação da glicose em H20, CO2 e a energia química do trifosfato de adenosina; as EROs são frequentemente um subproduto deste processo. Antioxidantes como a glutationa reduzida ou enzimas como o superóxido dismutase fornecem elétrons para converter EROs em formas menos reativas, porém o suprimento celular de antioxidantes pode ser destruído pelo excesso de EROs. À medida que os elétrons passam pela cadeia de transporte de elétrons mitocondriais, uma fração é perdida para as EROs e subsequentes eventos locais de oxidação. Este “roubo” de elétrons pelas EROs pode levar a uma série de disfunções celulares, incluindo ruptura da membrana.

As EROs podem também causar dano ao DNA, RNA ou proteínas celulares, efeitos que podem por fim levar à apoptose celular.

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INFLAMAÇÃO Embora os níveis elevados de EROs dentro das mitocôndrias causem estresse oxidativo e dano potencial às organelas, as EROs fora das mitocôndrias podem estar envolvidas na inflamação, um mecanismo primário de doença do olho seco.1 Essa inflamação pode ser o resultado das EROs que saem das mitocôndrias, ou da produção de EROs em outras estruturas celulares. Os macrófagos e outros fagócitos envolvidos no combate à infecção usam as EROs como uma arma contra invasores estranhos, mas o controle dessas EROs nem sempre é adequado.

Em particular, as citocinas pró-inflamatórias, tais como IL-1, podem estimular as EROs a níveis que podem levar a dano tecidual oxidativo.

Vários modelos pré-clínicos foram usados para investigar a relação entre estresse oxidativo e inflamação na doença do olho seco. Em um estudo, EROs aumentadas ativaram o gene NLRP3, um fator importante no reconhecimento das células imunes de patógenos microbianos e sinais relacionados ao estresse.4 A ativação do NLRP3 neste

estudo sobre olho seco aumentou a secreção da citocina pró-inflamatória IL-1. O mesmo processo inflamatório foi confirmado em outro estudo envolvendo olho seco usando células epiteliais estressadas da córnea humana: as EROs aumentadas ativaram o NLRP3, que por sua vez estimulou a IL-1 e subsequente inflamação do tecido.5 Este estudo examinou também 20 pacientes com olho seco e 15 indivíduos normais. Nos pacientes com olho seco, os níveis de EROs, NLRP3 e IL-1 estavam altos nas amostras lacrimais e células epiteliais conjuntivais, indicando que pode ocorrer inflamação na doença do olho seco através da via de sinalização EROs–NLRP3–IL-1. Os níveis de IL-1 em pacientes com olho seco se correlacionaram ao índice de doença da superfície ocular e escores do teste de Schirmer e se encontravam elevados em comparação com os indivíduos de controle. Estudos anteriores mostraram que o NLRP3 está envolvido em outras doenças oculares, incluindo degeneração macular, glaucoma e úlcera corneana, bem como doenças não oculares. No futuro, é possível que a inibição da via EROs–NLRP3–IL-1 possa se transformar em uma abordagem eficaz para o alívio do olho seco.5 BENEFÍCIOS E LIMITAÇÕES Muitos de nós já ouviram falar das qualidades pretensamente milagrosas dos antioxidantes nos alimentos ou suplementos nutricionais, que supostamente podem nos manter saudáveis e ajudar a manter várias doenças à distância. Alimentos ricos em antioxidantes (tais como o mirtilo) são altamente recomendados pelos especialistas em saúde, e as vendas de suplementos antioxidantes (tais como vitamina C, vitamina E e Coenzima Q) dispararam.

Embora a evidência de um papel do dano oxidativo em condições como diabetes, câncer ou doença cardíaca seja inegável, esforços no uso de antioxidantes como agentes terapêuticos têm sido de acerto-e-erro: Suplementos antioxidantes demonstraram efeitos benéficos em alguns estudos, ao passo que em outros estudos pouco ou nenhum benefício foi encontrado. Isto é válido tanto na saúde geral quanto na saúde ocular especificamente.

Em um estudo pré-clínico, a suplementação nutricional com ácidos graxos polinsaturados (AGPIs) produziu alterações estatisticamente significativas nos ácidos graxos séricos e uma inibição relacionada à dose de infiltrados corneanos de coelho e angiogênese corneana.

Este processo envolveu a modulação de precursores de eicosanoides, mudanças na neovascularização corneana e na inflamação induzida por álcali.6 Entretanto, um

estudo subsequente não conseguiu reproduzir o efeito da suplementação nutricional com os mesmos AGPIs, ácido gama-linolênico, ácido eicosapentaenóico ou uma combinação de ácidos graxos usados no estudo anterior.7 O último estudo está de acordo com as publicações mais recentes mostrando pouco ou nenhum efeito dos óleos de peixe na redução da inflamação ocular.

Na degeneração macular, uma combinação de vitaminas C e E antioxidantes, mais betacaroteno e zinco, propiciou proteção estatisticamente significativa no início da doença no Estudo sobre Doenças Oculares Relacionadas à Idade (Age-Related Eye Disease Study – AREDS).8 Um segundo estudo AREDS mostrou que luteína mais zeaxantina — que são dois carotenoides — podem substituir o betacaroteno, que foi associado a risco aumentado de alguns tipos de câncer.9 Embora os efeitos sejam modestos, os estudos AREDS representam os exemplos mais proeminentes de benefícios dos antioxidantes no olho. Outros estudos sugeriram que a suplementação com selênio ou lactoferrina pode igualmente proteger o epitélio corneano do estresse oxidativo.1,10 Os antioxidantes também foram estudados como terapia potencial em muitas outras condições associadas às EROs. Por exemplo, suplementos de vitamina E, vitamina C e Coenzima Q propiciaram algum alívio nas complicações oculares associadas ao diabetes, embora os efeitos globais sejam mistos.11 É importante observar que há também alguns outros estudos que sugeriram um risco aumentado de doença associado ao uso de suplementos antioxidantes.

Dois estudos mostraram um aumento no risco de câncer em pessoas que eram fumantes inveteradas ou haviam sido expostas a amianto e tomavam betacaroteno ou uma combinação de betacaroteno/vitamina A.12 É possível que os resultados mistos da suplementação com antioxidantes na redução do estresse oxidativo e da doença possam ser devidos à capacidade limitada dos antioxidantes naturais de alcançarem as mitocôndrias de uma célula e ali se acumularem, devido à biodisponibilidade, farmacocinética ou estabilidade relativamente fraas desses suplementos antioxidantes. Em algumas doenças degenerativas, por exemplo, doses muito altas eram necessárias para mostrar um benefício significativo do tratamento.13 E embora os suplementos antioxidantes tenham sido benéficos para determinadas condições oculares, é também verdade que, exceto pela retina, a atividade antioxidante enzimática no olho é limitada, com pouca proteção contra EROs.1,14

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olho seco

ANTIOXIDANTES ESPECÍFICOS Devido às limitações dos suplementos antioxidantes naturais na redução do dano causado pelas EROs, foram desenvolvidos antioxidantes específicos para mitocôndrias capazes de se acumular nas mitocôndrias. Essas terapias mostraram efeitos benéficos nas doenças oculares e não oculares em alguns estudos clínicos e com animais, embora outros estudos não tenham confirmado esses resultados.15 Camundongos com deficiência de enzima superóxido dismutase mostraram perda degenerativa de células epiteliais pigmentadas da retina; este defeito foi corrigido nesses camundongos com deficiência de superóxido dismutase pela expressão direcionada de superóxido dismutase pelo EPR, que é capaz de reduzir a produção de EROs mitocondriais e extracelulares.16 Usando este mesmo modelo de camundongo, outro estudo mostrou que a deficiência de superóxido dismutase resultou em anormalidades no tecido da glândula lacrimal, na quantidade e estabilidade das lágrimas e na superfície ocular.1 Este modelo murino pode ser útil em futuros estudos envolvendo olho seco.

A medicação específica para mitocôndrias, MitoQ (ubiquinona, que é idêntica à metade antioxidante na Coenzima Q10) foi testada em animais e em seres humanos. Em estudos com roedores, MitoQ protegeu as células das alterações oxidativas mitocondriais patológicas associadas a efeitos tais como dano cardíaco, hipertensão, dano hepático, dano renal e processos relacionados à doença de Parkinson.17 Em estudos envolvendo seres humanos, MitoQ apresentou resultados mistos, porém promissores. Em indivíduos com hepatite C, ele reduziu significativamente os níveis das enzimas hepáticas, sugerindo uma redução na inflamação do fígado, embora os níveis virais não fossem reduzidos significativamente.18 MitoQ não retardou a progressão da doença de Parkinson em um estudo conduzido na Austrália/Nova Zelândia, possivelmente porque pode ser muito tarde para resgatar os neurônios dopaminérgicos remanescentes, quando os sinais clínicos da doença de Parkinson estão presentes.19 Compostos com atividade antioxidante conhecida são quimicamente diferentes. Por exemplo, outra abordagem é o uso de peptídeos de Szeto-Schiller, sequências curtas de aminoácidos aromáticos e básicos alternantes que são seletivamente absorvidos pelas mitocôndrias e são capazes de reduzir as EROs em concentrações nanomolares.20 Esses peptídeos mostraram ser promissores no tratamento de várias condições associadas à inflamação

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ou ao estresse oxidativo, incluindo lesão de isquemia/ reperfusão cardíaca, resistência à insulina e doença de Parkinson.17 Esta abordagem pode também ser relevante como terapia ocular, embora nenhum estudo tenha sido publicado até o momento.

Outras terapias antioxidantes direcionadas às mitocôndrias incluem derivados da plastoquinona, tal como SKQ1 (Mitotech, Luxemburgo). Este composto é um tratamento aprovado para olho seco na Rússia. A nível celular, SKQ1 reduz o dano celular causado por EROs excessivas, modulando o potencial elétrico da membrana das mitocôndrias, a força motriz para a cadeia de transferência de elétrons, a produção de ATP e a formação de EROs. 21 Uma importante característica do SKQ1 é que sua química oxidativa é tal que ele é reciclado nas mitocôndrias, permitindo sua atuação como antioxidante renovável. Além de suas propriedades antioxidantes, estudos em culturas celulares de células epiteliais da conjuntiva humana mostraram que o SKQ1 reduziu a produção de prostaglandina E2, uma molécula sinalizadora pró-inflamatória que foi implicada no olho seco. Outros estudos envolvendo SKQ1 de células endoteliais humanas indicaram que as EROs mitocondriais estão envolvidas na regulação da resposta imune.22 Em modelos de olho seco em camundongos, SKQ1 reduziu a coloração da córnea e pareceu apresentar rápido início de ação e longa duração de ação. Outros estudos do composto mostraram que SKQ1 ou plastoquinonas relacionadas exerceram efeitos terapêuticos benéficos em modelos animais de retinopatia, glaucoma, degeneração macular e dano UV ao cristalino;23,24 foram também documentados benefícios sistêmicos em doenças relacionadas à isquemia.25 Em estudos clínicos conduzidos na Rússia, reduções induzidas por SKQ1 nos sinais e sintomas de olho seco foram significativamente maiores do que as observadas com um controle usando lágrima artificial.26 SKQ1 melhorou a função das células corneanas, aumentou a estabilidade da película lacrimal e reduziu o ressecamento, o ardor, a arenosidade e a visão embaçada. Em um estudo clínico subsequente conduzido nos Estados Unidos, SKQ1 reduziu a coloração da córnea e da conjuntiva, melhorou os escores de desconforto ocular e foi em geral superior ao tratamento controle com placebo.27 Vale observar que este estudo demonstrou que as melhoras associadas ao SKQ1 nos sinais e sintomas de olho seco ocasionados pelo uso do ambiente adverso controlado, um modelo destinado a exacerbar os fatores desencadeantes do olho

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seco, incluindo efeitos do estresse oxidativo. Nos dois estudos clínicos, o composto mostrou um bom perfil de segurança e foi bem tolerado pelos indivíduos.

Os resultados com o composto SKQ1 confirmam a importância das mitocôndrias como um alvo para reduzir o estresse oxidativo no corpo, e também confirmam a noção de que as EROs são fatores contribuintes importantes para a doença do olho seco.

OLHANDO PARA O FUTURO Os novos tratamentos do olho seco representam uma promessa em um futuro não muito distante; tratamentos destinados especificamente a eventos prejudiciais iniciais da oxidação intracelular poderiam interromper os sinais e sintomas do olho seco. Tratar o olho seco de dentro para fora pode desestressar satisfatoriamente as células acometidas pelo estresse oxidativo, permitindo ao paciente e ao oftalmologista uma trégua muito necessária nesta doença.

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20. Zhao K, Zhao GM, Wu D, Soong Y, Birk AV, Schiller PW, Szeto HH. Cell-permeable peptide antioxidants targeted to

retina

Arquivo pessoal

Seja bem-vinda, vitrectomia 27-gauge

Anderson Teixeira Professor de Oftalmologia – Curso Medicina – Universidade Católica de Brasília; Membro Colaborador do Setor de Retina e Vítreo do Departamento de Oftalmologia da UNIFESP; Colaborador do Laboratório de Bioengenharia da UNIFESP

N

a história da cirurgia de vitrectomia transconjuntival sem sutura, em inglês transconjuntival sutureless pars plana vitrectomy (TSPPV), houve uma participação importante de muitos pesquisadores brasileiros que contribuíram para o desenvolvimento de instrumentais e aparelhos e, principalmente, no entendimento melhor da remoção do vítreo. O início dessa contribuição surgiu nos anos 90, com a introdução no mercado das ponteiras de vitrectomia 25-gauge (Bausch and Lomb Inc, St Louis, USA). Naquela época, devido a pouca velocidade de corte, as indicações cirúrgicas ficaram limitadas a procedimentos menos complexos. Mesmo assim, as indústrias acreditaram no conceito e as ponteiras de 25-gauge de diversas marcas e modelos foram lançadas no mercado. E com o passar do tempo, nós cirurgiões começamos a utilizar TSPPV 25-gauge em casos mais desafiadores, com resultados bem animadores.

A chegada das TSPPV com ponteiras de calibre 23-gauge definitivamente melhorou nossas expectativas concernente aos resultados das cirurgias e o mundo passou a realizar cirurgia TSPPV para todos os casos.

A cirurgia de retina com instrumentais 27-gauge foi

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introduzida na nossa comunidade pelo Prof. Tano (In memoriam), na ideia de remover a membrana epirretiniana (MRE) sem a remoção do vítreo, pelo simples conceito de evitar o aparecimento de catarata pós-vitrectomia. Seus resultados foram bem animadores, mas naquela época ainda tínhamos limitação tanto de instrumentos como também de iluminação. Eu removi várias MRE por esta técnica e minha maior dificuldade foi a flexibilidade da pinça e a dificuldade de remover as membranas com a presença do vítreo. Mas os pacientes realmente não desenvolveram catarata secundária a vitrectomia. Outra vantagem da remoção da MRE sem vitrectomia é que 20% a 30% dos pacientes submetidos a cirurgia de vitrectomia via pars plana desenvolvem hipertensão ocular.

Hoje podemos realizar a cirurgia TSPPV 27-gauge sem a menor dificuldade, tanto de material como também de segurança. Frisa-se que as indústrias já oferecem todo a aparato de instrumentais, melhorias bem significativas na resistência do material e melhor tecnologia nas ponteiras e nas sondas de iluminação.

Minha experiência com TSPPV de calibre 27-gauge se iniciou em 2009, quando recebi os primeiros kits com pon-

Imagens: reprodução

Figura1. Design da ponteira de dupla guilhotina – TDC Twin Duty Cycle. Cortesia DORC Inc.

teiras da empresa DORC (DORC Inc., Holanda). Os kits já vinham com as microcânulas valvuladas, ponteira de vitrectomia e sondas de iluminação, mas com velocidade de corte de apenas 2500 cpm naquela ocasião não facilitava a realização da cirurgia. Demorávamos cerca de 40 minutos para remover todo o vítreo, e ainda utilizando aparelhos de vitrectomia com bomba Venturi. Realizei várias vitrectomias para tratamento de diversas patologias e percebi que não tinha grandes diferenças no ato cirúrgico em si, mas a velocidade de remoção do vítreo realmente tinha que melhorar. Nesse momento já tínhamos muitos avanços, a exemplo das iluminações acessórias chandeliers, fontes de iluminação de xenônio e sistemas de trocânteres e microcânulas valvuladas. Todo o processo evoluía de forma correta e bastava aguardar os novos aparelhos chegarem para realmente o calibre 27-gauge se firmar definitivamente.

Com a chegada da última geração de aparelhos de vitrectomia, que inicialmente tinham a velocidade de corte de 5.000 cpm e com os atuais, que atualmente ultrapassam 10.000 cpm, nossos estudos científicos mostraram que quanto maior a velocidade de corte, mais vítreo removemos e menos tração exercemos na superfície da retina. Hoje

Figura 2. Desenho prático de como as ponteiras de dupla guilhotina funcionam. Fonte: Hayafuji

sabemos que ponteiras de 25-gauge removem praticamente a mesma quantidade de vítreo que uma ponteira de 23-gauge, isso em padrões de vácuo sugeridos pelos fabricantes (23-gauge – vácuo de 350 mmHg; e 25-gauge – vácuo de 600 mmHg). Este fato é tão real que mundialmente já se vendem mais kits de 25-gauge que 23-gauge. Assim, estratégias para remover o vítreo mais rapidamente caíram em vão, como os módulos de pedal como 3D, que aos poucos caíram em desuso e hoje definitivamente iniciamos e terminamos nossas cirurgias com a maior velocidade de corte, e controlamos a tração e a quantidade de remoção do vítreo com o vácuo através do pedal do aparelho. Mas temos um limitador real, que é o tamanho do diâmetro interno da ponteira (tabela 1). A física é uma ciência exata e seus números são fiéis e reais. A equação de Hagen-Poiseuille prova que o tamanho da ponteira é um dos fatores determinantes para a fluídica do vítreo removido. Em condições ideais de vácuo e velocidade de corte, uma ponteira 20-gauge remove mais vítreo que ponteiras 23-gauge, 25-gauge e 27-gauge; e ponteiras 23-gauge removem mais vítreo que ponteiras 25-gauge e 27-gauge; e este mesmo princípio se repete para ponteiras 25-gauge e 27-gauge.

MJULHO/AGOSTO 2016 universovisual 41

retina

TABELA 1. DIÂMETRO INTERNO DAS PONTEIRAS DE VITRECTOMIA VIA PARS PLANA PONTEIRA

DIÂMETRO

20-GAUGE

0,89 mm

23-GAUGE

0,75 mm

25-GAUGE

0,50 mm

27-GAUGE

0,41 mm

O princípio da remoção do vítreo na vitrectomia via pars plana é um conceito simples que associa aspiração e infusão de líquido na cavidade vítrea, e as duas são influenciadas pelo mesmo princípio físico: a resistência. A resistência é determinada por muitos fatores como: diâmetro interno, tamanho da porta da ponteira, comprimento da tubulação de borracha, cânulas, turbilhonamento do vítreo ao redor das ponteiras e obstrução do vítreo na porta da ponteira e na tubulação. Ela é proporcional à quarta potência do diâmetro da ponteira e diretamente relacionada ao comprimento da tubulação. É por isso que existia a necessidade de aumentar a velocidade de corte para que o vítreo seja fragmentado em tamanhos menores, gerando menor movimentação do vítreo ao redor da ponteira, e assim melhorar o fluxo da entrada do vítreo, como também nas tubulações que fazem parte do sistema. Os resultados foram muito animadores, tanto é que removemos o vítreo muito rápido com calibres menores.

Acredito que a cirurgia 27-gauge se tornou realidade quando as ponteiras com dupla guilhotina (DORC Twin Duty Cycle – TDC) chegaram no mercado. Elas melhoram significativamente a performance da remoção do vítreo nos aparelhos de vitrectomia. Uma ideia simples que gerou um avanço importante na remoção do vítreo. Basicamente a guilhotina corta tanto em sua descida como também na subida, transformando o vítreo em fragmentos menores e mais liquefeitos (Figura 1). Ao contrário das ponteiras que conhecemos, a guilhotina tradicional só corta o vítreo na descida, ou seja, no fechamento da porta pela lâmina interna da ponteira. Esta inovação também muda alguns parâmetros em performance de aspiração, tração e fluídica. O tempo de abertura das ponteiras duplas é mais que 92%, otimizando muito a remoção do vítreo e dura-

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bilidade de material (Figura 2). Este avanço faz com que os cirurgiões não pensem somente nos dois parâmetros normais que usamos durante a cirurgia, que são vácuo e velocidade de corte, e ambos são controlados pelo pedal dos aparelhos. Mas sim com possibilidades de utilizarmos diferentes maneiras de remover o vítreo com maior segurança e velocidade. Vocês cirurgiões ficarão surpresos com os resultados positivos quando utilizarem estas novas ponteiras, comprovando como rapidamente se remove o vítreo com vácuos bem abaixo do padrão que utilizamos atualmente. Com novos parâmetros de remoção de vítreo, acreditamos que existe muita margem para utilizarmos as ponteiras 27-gauge com tempos de remoção de vítreo bem atraentes para os cirurgiões.

Além dos avanços nas ponteiras, os aparelhos de vitrectomia também nada deixam a desejar. Eles tiveram avanços significativos em vários aspectos. Cito aqui controles mais eficientes da pressão intraocular durante a cirurgia, melhor manejo da velocidade de infusão, sistemas modernos de iluminação com o surgimento das luzes de LED, dos filtros para evitar a fototoxicidade, sondas de iluminação que otimizam ainda mais a visualização. Contudo, não observei muita energia na tentativa de eliminar as bombas Venturi dos sistemas, apesar de sabermos que as bombas pneumáticas não são muito eficientes em vácuos altos. Talvez a chegada de novos aparelhos de vitrectomia com sistema de bombas diferentes, mais práticas e com algum diferencial, nos apresente um novo horizonte na cirurgia de retina. Mas isso é assunto para um novo artigo, com conteúdo para escrevermos parágrafos muito maiores que este.

Finalizo este artigo incentivando todos os cirurgiões a usarem a tecnologia 27-gauge. Vocês ficarão surpresos com a variedade de instrumentais disponíveis e como a tecno-

vias lacrimais

Arquivo pessoal

Obstrução congênita das vias lacrimais: conceitos atuais

Ricardo Tomoyoshi Kanecadan Chefe do Setor de Vias Lacrimais da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo

A

INTRODUÇÃO queixa de excesso de lágrima é bastante comum na oftalmologia pediátrica. A causa mais comum de epífora na infância é a Obstrução Congênita das Vias Lacrimais (OCVL).

Ela é decorrente da ausência de canalização da porção terminal do ducto lacrimonasal, quando entra no nariz. A maior parte se resolve espontaneamente durante o primeiro ano de vida, mas os casos que não melhoram necessitarão de procedimento cirúrgico para resolução.

Na fase embrionária, a via lacrimal excretora (VLE) se desenvolve a partir de um cordão sólido de células, posicionado entre a rima palpebral e a cavidade nasal. Sua canalização ocorre relativamente tarde na vida gestacional, se iniciando no centro do cordão e caminhando para ambas as extremidades, explicando por que as obstruções da VLE comumente ocorrem na extremidade inferior, onde entra na cavidade nasal ou na superior, quando pode se encontrar pontos lacrimais imperfurados. A última porção a se canalizar é a porção inferior do ducto lacrimonasal.

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QUADRO CLÍNICO E PROPEDÊUTICA Os pacientes com OCVL se apresentam com menisco lacrimal aumentado, secreção em rima palpebral recorrente, secreção aderida a cílios e conjuntiva clara (Figura 1). Quando há um nível maior de infecção, essa secreção pode ser purulenta. Na vigência de ectasia do saco lacrimal, há refluxo de secreção à compressão.

Antes da conclusão diagnóstica pela OCVL deve-se descartar o excesso de produção de lágrima como causa do acúmulo. Esta pode ser primária ou reflexa. Pode ser causada por epibléfaro, entrópio congênito, ceratite, uveíte, glaucoma congênito, tumor de fossa posterior, entre outros.

Em seguida deve-se avaliar o funcionamento da bomba lacrimal, presença de ectrópio palpebral e de ponto lacrimal, descartando-se assim problemas funcionais e palpebrais.

E por fim, iniciam-se testes propedêuticos das vias lacrimais, com o objetivo de avaliar sua permeabilidade.

Como citado anteriormente, a criança com OCVL se apresenta com epífora persistente, secreção recorrente e, em alguns casos, refluxo de secreção à compressão do saco lacrimal.

EVOLUÇÃO Cerca de 80%-100% dos casos de OCVL resolvem-se espontaneamente no primeiro ano de vida. Nesse período o tratamento é conservador, estando indicada apenas massagem no saco lacrimal. Quando houver associação com conjuntivite ou graus significativos de infecção, deve-se usar antibióticos. A massagem não deve ser executada se os pontos lacrimais estiverem imperfurados. A compressão deve ser feita precisamente sobre o saco lacrimal, posicionado entre o nariz e o globo ocular. Devem ser feitas seis compressões, seis vezes por dia e direcionadas à orelha contralateral do saco massageado.

Pode ser realizada durante as mamadas e mantida até 1 ano de vida. Embora a indicação da massagem não seja unânime entre os especialistas, estudos demonstraram aumento da pressão hidrostática e progressão da coluna de lágrima na via lacrimal durante sua execução.

Sua suspensão está indicada após a resolução da epífora e secreção ou quando a criança atingir 1 ano de idade.

Reprodução

Com o objetivo de diferenciar a OCVL de outras entidades procede-se o teste do desaparecimento da fluoresceína (Zappia-Milder) por exame externo ou à biomicroscopia (Figura 2). Com uma sensibilidade de 90% e especificidade de 100%, este exame pouco invasivo pode confirmar obstrução da VLE. Quando a execução deste teste é prejudicada pelo choro ou pela falta de colaboração da criança, pode-se recorrer à observação do corante na orofaringe (Teste de Observação da Fluoresceína na Orofaringe – TOFO). Lembrando que para este teste ter valor é necessário que a fluoresceína seja instilada apenas no lado supostamente obstruído.

No adulto, após o teste da fluoresceína, procede-se a sondagem e irrigação das vias lacrimais, com o objetivo de observar a patência da via. Porém, pela dificuldade de executá-la na criança, habitualmente não é realizada.

Em casos onde é imperativa sua realização, executa-se em ambiente hospitalar sob anestesia geral.

Na maioria dos casos essa abordagem é suficiente para a conclusão diagnóstica e indicação, com segurança, do tratamento.

Em alguns casos, no entanto, como pacientes com síndrome de Down e portadores de dacriocistocele é necessário aprofundar a pesquisa utilizando-se exames de imagem.

Figura 1: Epífora e secreção na obstrução congênita das vias lacrimais

Figura 2: Teste do desaparecimento da fluoresceína no adulto

SONDAGEM TERAPÊUTICA Embora estudos mais recentes não permitam conclusão a respeito da melhor idade para execução da sondagem

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vias lacrimais

terapêutica, em geral é indicada a partir de 1 ano de idade.

A execução deste procedimento antes de 1 ano de idade não mostrou taxas de cura maiores que a resolução espontânea. E ao contrário do que se acreditava anteriormente, estudos recentes indicam que não há declínio da taxa de sucesso com a idade, inclusive acima dos 36 meses.

A sondagem terapêutica pode levar a complicações como falso trajeto ou obstrução canalicular iatrogênica.

São associados ao declínio da taxa de sucesso sintomas severos, obstrução bilateral, estenose canalicular, saco lacrimal atônico e obstruções não membranosas ou complexas.

Anestesia geral utilizando intubação endotraqueal é preferida, pois permite maior infusão líquida à irrigação e posicionamento do paciente sempre adequado. Isto permite procedimento menos traumático, mais seguro e livre manipulação da cavidade nasal sob visão endoscópica.

A taxa de sucesso deste procedimento é alta, mas não é de 100%.

RECIDIVA DA OBSTRUÇÃO Quando há recidiva da obstrução, nova sondagem não é indicada. O procedimento indicado para essa condição é a intubação das vias lacrimais. Neste, um tubo de silicone é deixado por cerca de seis semanas com o objetivo de manter a via aberta, livre de obstrução.

Alternativa à intubação é a dilatação da via lacrimal com balão. Porém, os resultados são controversos.

Ocorrendo nova obstrução após procedimentos anteriores, o último recurso é dacriocistorrinostomia (DCR).

Embora DCRs realizadas entre 12-18 meses de idade não tenham sido associadas a distúrbios no crescimento ósseo, deve-se tentar postergar sua realização até 2-5 anos de vida.

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ponto de vista Paulo Schor

Ver e ser visto

D

RL é o acrônimo de “daytime running lamp”, ou “daytime running light”. Um sistema que faz com que o carro ou moto emita luz ao seu redor, e chame Paulo Schor atenção para ser visto por outros veículos ou pedestres. Tal sistema é lei em é chefe do Departamento diversos países, onde as montadoras automatizam o acendimento desses de Oftalmologia da “LEDs” quando o carro é ligado. Vários estudos mostram que há redução do Escola Paulista de número de acidentes em até 15% quando o sistema está presente, e no Brasil a legislação está Medicina com atuação em discussão. Os argumentos contra a medida existem, e incluem a dispersão da atenção e em ótica cirúrgica. o pequeno aumento do contraste em países tropicais. Não existem estatísticas do aumento do número de acidentes com a implantação do DRL. A discussão acima ilustra o poder se ser visto e traz o conceito de contraste à tona. Trabalhamos com essas sensações o tempo todo, mas pouco paramos para entender e contextualizar esses fenômenos.

Quem tem a função visual perfeita (incluindo vias ópticas e cognição), se define como cego ao ser colocado num quarto totalmente branco. Sem Aparentemente a baixa diferença entre um “fundo” e um objeto, não há o sentimento da visão.

Aparentemente a baixa sensibilidade visual ao contraste se correlasensibilidade visual ao ciona a insatisfação visual. É exatamente o que faz com que pacientes contraste se correlaciona com vícios refrativos (que não querem se valer de próteses) procurem a insatisfação visual. É a cirurgia, ou que deteriora a vida de pacientes com catarata. Nesses dois casos temos uma diminuição do contraste por motivos diferentes. exatamente o que faz No primeiro, a refração desajustada da luz projeta um cone desorgacom que pacientes com nizado sobre uma imagem central, degradando-a. No segundo, é a vícios refrativos (que dispersão luminosa que diminui o contraste da imagem principal, e o paciente relata haver uma “nuvem” na frente dos olhos. não querem se valer No limite, a diminuição do contraste leva à perda de identificação de próteses) procurem dos objetos, e no nosso dia a dia se reflete em perda quantitativa de a cirurgia, ou que linhas de visão, mas antes disso há sempre perda qualitativa, por vezes pouco valorizada pelos médicos. Ler à luz de velas não faz “mal deteriora a vida de para a vista”, mas ler com bastante luz é mais agradável. O fundo pacientes com catarata branco ressalta, e o contraste aumenta. Dispositivos como o “Kindle” podem ser entendidos deste ponto de vista. Trazem sua luz própria, que mantém o alto-contraste, diminuindo inclusive os sintomas da presbiopia durante seu uso.

Na contramão automobilística temos o uso das películas do tipo “insulfilm”. Há evidente diminuição do contraste e óbvio aumento do tempo de reação frente a imprevistos. Se não identificamos um objeto a longa distância, aumentaremos o tempo até tomarmos uma atitude. Escurecer o interior do carro para não ser visto (e o argumento de que esse anonimato traria proteção em uma sociedade violenta como a nossa) faz com que não vejamos. O equilíbrio entre ver e ser visto segue neste caso a terceira lei de Newton. Não há escapatória no mundo natural. ■

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notícias e produtos

SIMPÓSIO INTERNACIONAL DE GLAUCOMA DA UNICAMP REÚNE ESPECIALISTAS E SUPERA RECORDE DE PARTICIPAÇÃO

Nos dias 20 e 21 de maio aconteceu em São Paulo a 11ª edição do Simpósio Internacional de Glaucoma da UNICAMP, organizado pelo Prof. Vital Paulino Costa e a equipe de oftalmologia da Universidade de Campinas - UNICAMP. Sucesso de participação, recebeu mais de 550 médicos especialistas, de diversos estados do Brasil, contou com a presença de renomados professores de Glaucoma brasileiros e representantes da Oftalmologia internacional, como o Dr. Tin Aung, uma das maiores autoridades em Glaucoma de ângulo fechado no mundo e atual presidente da Associação Mundial de Glaucoma; Fabian Lerner, ex-presidente da Sociedade Panamericana de Glaucoma; e Robert Fechtner, vice-presidente executivo da Sociedade Mundial de Glaucoma.

Com seus auditórios totalmente lotados e uma plateia interessada na excelente programação, proporcionou muita interatividade e discussão científica, como relatam alguns dos seus participantes, sobre o Simpósio e também sobre a realidade do Glaucoma, que no dia 26 de maio, comemorou o Dia Nacional do Glaucoma: Homero Gusmão, presidente do Conselho Brasileiro de Oftalmologia, observou que “o CBO está presente nessa 11º edição do Simpósio Internacional de Glaucoma da UNICAMP, que acontece há 22 anos e mantém a qualidade. Estar presente nesse importante evento para mim, como presidente do CBO, é um prazer duplo, primeiro por ser um evento de alta qualidade e segundo por eu ser glaucomatólogo e observando a qualidade do programa científico, tenho certeza que vou aprender muito. Gostaria de salientar a importância

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que o CBO, e nós médicos, temos com a saúde da população brasileira, que é nossa obrigação, especialmente nesse momento extremamente triste do sistema de saúde do país, e o Glaucoma, sem dúvida nenhuma, é a principal causa de cegueira irreversível e requer nossa atenção especial .”

Newton Kara José, assim descreveu suas impressões sobre o evento: “Um evento maravilho, com muitos aspectos positivos, uma vez que o Brasil passa atualmente por uma grande crise econômica, a maior talvez da sua história, e nós temos aqui, participando de um Simpósio que esta na sua 11ª edição, 22 anos que por si só já representa uma raridade, e com casa cheia, anfiteatros lotados, demonstrando a confiança que a Oftalmologia brasileira tem nos organizadores desse evento, um evento que com certeza esta ainda melhor que os anteriores, e sem dúvidas podemos esperar que os próximos serão superiores.”

Para Cristiano Caixeta Umbelino, tesoureiro do Conselho Brasileiro de Oftalmologia, “É sempre uma honra participar de um evento que é organizado pelo Vital. O Simpósio Internacional de Glaucoma da UNICAMP tem seu espaço cativo na grade de ensino da sociedade brasileira de Glaucoma e da comunidade oftalmológica como um todo. Esse evento, que a UNICAMP realiza sempre aqui, no hotel Maksoud, é sinal de sucesso constante, tanto pela qualidade dos palestrantes, o cuidado de desenvolvimento do evento, com o Vital sempre a frente, coordenando e regendo essa orquestra inteira, faz com que esse Simpósio aconteça de maneira magistral. Então, sem sombra de dúvidas é um dos gran-

Imagens: divulgação

des eventos de Glaucoma nacional atualmente. Eu só tenho a agradecer por poder participar desse evento.”

Conforme José Paulo Cabral, membro da organização científica do evento, “A organização principal é do Vital, mas estamos trabalhando juntos desde o começo, há 22 anos. As características básicas do Simpósio são mantidas, que é um ótimo programa, com os melhores especialistas dos assuntos específicos. A evolução do programa aprendemos com o passar dos anos, como por exemplo, no sábado a tarde, um horário que normalmente os participantes ficam um pouco mais dispersos, incluir cursos específicos como OCT, Campo Visual e Suspeito de Glaucoma, atrai mais os oftalmologistas para esse período. Sem contar a organização, o local e toda equipe que nos ajuda, a agência Creative Solution. Tudo isso junto cria situações para que o Simpósio se torne um sucesso e suas salas cheias.”

Encerrando o evento, o coordenador do Simpósio, Vital Paulino Costa, declarou: “É emocionante e muito prazeroso organizar um congresso há 22 anos e contar sempre com os grandes glaucomatólogos brasileiros, renomados convidados internacionais e uma plateia de 550 oftalmologistas de todo país. A todos eles e a comissão organizadora da UNICAMP, meu muito obrigado. Tenho certeza que todos saíram daqui com novos conhecimentos, que poderão ser aplicados na clínica de imediato, o que certamente contribuirá para reduzir as elevadas taxas de cegueira por Glaucoma em nosso país.

Espero todos vocês daqui a dois anos, em 2018, na cidade de São Paulo, para o 12º Simpósio de Glaucoma da UNICAMP.”

notícias e produtos

COOPERVISION INAUGURA FÁBRICA NA COSTA RICA

VEM AÍ A 6ª EDIÇÃO DO OFTALMO MUSIC!

Imagem: Fotolia

Em sua sexta edição, Oftalmo Music, evento beneficente que este ano terá a participação da já conhecida Doctor´s Band e Serial Funkers, terá sua renda revertida para a Fundação Dr. Rubem Cunha.

Criado pelo oftalmologista Marcelo Macedo, integrante da Doctor’s Band, para confraternizar com os colegas de profissão, o sexto Oftalmo Music será dia 26 de outubro, Bourbon Street (www. bourbonstreet.com.br), casa de shows famosa por receber grandes nomes do jazz.

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A CooperVision acaba de inaugurar uma nova planta para fabricação em alta escala com uma extensão de 9.300 m2 no Parque Industrial Coyol em Alajuela, Costa Rica.

A planta é a segunda fábrica da CooperVision para a fabricação de lentes de Silicone de Hidrogel Clariti® 1-day (descarte diário) e soma-se à já existente em Budapest, Hungria. A CooperVision também possui fabricas de altos volumes para Biofinity®, MyDay® e outras marcas no Reino Unido e Porto Rico. “Nossa colaboração com os profissionais da visão no mundo está levando a uma rápida adoção de lentes de contato de Silicone de Hidrogel 1-day (para descarte diário), e nossa planta perto da capital São José nos ajudará a produzir milhões de lentes Clariti por ano, para satisfazer uma demanda que está aumentando”, afirmou Fernando Torre, Diretor de Operações da CooperVision. “Nos encorajou o acolhimento que recebemos e esperamos ter uma longa e prospera relação com os cidadãos da Costa Rica”, acresecenta.

Atualmente, a fábrica emprega 250 residentes locais, com a possibilidade de incorporar até 300 nos próximos três a cinco anos. A empresa também tem planos de expansão para a planta atual.

Após realizar uma análise global, a CooperVision elegeu o Parque Industrial Coyol em parte devido a sua infraestrutura de última geração, sua avançada rede de telecomunicações, a força de trabalho altamente qualificada e os competitivos custos tanto de construção como de operação.

A CooperVision trabalhou junto aos arquitetos locais para buscar um crescimento inteligente e um desenvolvimento sustentável a fim de maximizar o uso do terreno e minimizar o impacto ambiental.

O desenho da fábrica, seus processos operativos e inclusive a disposição do transporte público levaram que esta seja uma das fábricas mais avançadas em termos ecológicos de seu tipo tanto dentro da empresa, como da indústria de cuidados com a visão.

Um novo nível para topografia, tomografia e biometria Os Equipamentos Galilei G4 e G6 da Ziemer, comercializados no Brasil pela Adapt, contarão em breve com mais uma novidade: Santhiago PTA PLUS Report TM. A licença Santhiago PTA Report TM - opcional no equipamento Galilei - simula o Impacto da Cirurgia de Lasik através dos fatores de espessura corneana, profundidade da ablação e espessura do flap fatores todos de grande importância para o estudo da Biomecânica da córnea em uma pré cirurgia refrativa por Lasik.

Santhiago PTA Plus é um novo módulo de licença que simula e quantifica a probabilidade de ectasia pós-Lasik e pós-PRK levando em consideração todos os fatores do cálculo de PTA Report e adicionando mais fatores e estudos da biomecânica da córnea proporcionando uma maior segurança quando considerando índices de casos limítrofes e específicos. A Curva de PTA, assim como a de PTA Plus mostram de forma simples se o índice de PTA e PTA Plus do paciente estão acima ou abaixo do valor de segurança (corte de 40%), simulando na córnea e visualizando rapidamente se o paciente é um candidato ou não para Cirurgia Refrativa LASIK ou PRK.

Cegueira por glaucoma pode crescer 25% no Brasil O glaucoma, maior causa de cegueira irreversível, atinge cerca de um milhão de brasileiros. O consenso dos especialistas é de que mais da metade dos portadores nem desconfia ter a doença. Ainda assim, anualmente são diagnosticados 2,4 milhões de novos casos no mundo, segundo a OMS (Organização Mundial da Saúde). Para o oftalmologista do Instituto Penido Burnier, Leôncio Queiroz Neto, a a cegueira por glaucoma pode crescer 25% no Brasil. Isso porque, um em cada quatro brasileiros que têm a doença dependiam da distribuição de colírio gratuito no programa de assistência do Ministério da Saúde que foi interrompida.

O especialista ressalta que a única forma de evitar a perda da visão no glaucoma de angulo aberto que representa 90% dos casos da doença é o uso contínuo de colírio. Ele explica que o glaucoma é decorrente de enfermidades que dificultam o escoamento do humor aquoso, líquido que preenche o globo ocular. Isso leva ao aumento da pressão intraocular que comprime o nervo óptico e causa a morte de suas células que não se recompõem. Para interromper este processo são indicados colírios que mantêm a pressão interna do olho em nível normal, entre 10 e 21 mmHg.

O problema é que a doença não apresenta sintomas e a perda da visão só é percebida quando mais de 40% das células da camada do nervo óptico foram perdidos. Por isso, metade dos diagnosticados em campanhas não buscam pelo segundo frasco de colírio e 20% dos portadores abandonarem o uso.

COMO ECONOMIZAR? Queiroz Neto afirma que um frasco de colírio antiglaucomatoso pode custar mais de R$ 200. As dicas do médico para economizar no tratamento são: Cadastro nos programas de fidelização: Alguns dos maiores laboratórios de medicamentos instalados no país, mantém programas de fidelização que oferecem descontos de até 60% nos colírios para glaucoma. Para se cadastrar aos programas é necessário ter o CRM do médico e seu número de CPF. No site das empresas podem ser encontradas a relação de farmácias mais próximas.

Internet: As melhores ofertas de medicamentos na web estão disponíveis nos sites especializados consulta remédios e no clique farma.

Planos de saúde: Alguns planos de saúde firmaram parceria com redes de farmácia e disponibilizam descontos para grupos de medicamentos que variam de 10% a 65%.

A dica é verificar qual a cobertura do seu plano sobre medicamentos.

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Imagem: Freepik

notícias e produtos

Miopia na infância Estudo realizado pelo National Eyes Institute, nos Estados Unidos, mostra que a prevalência de miopia aumentou de 25% para 42% entre os norte-americanos com idade entre 12 e 54 anos nas últimas três décadas. Apesar de não poderem apontar uma causa exata para isso, os médicos acreditam que o problema está relacionado com a fadiga ocular proveniente do uso de computador. Mas há que se levar em conta, também, a predisposição genética.

Na opinião do oftalmologista Renato Neves, diretor-presidente do Eye Care Hospital de Olhos (São Paulo), o estilo de vida das crianças de hoje em dia está muito relacionado, também, ao aumento dos casos de miopia. “Principalmente nas famílias que habitam grandes cidades, as crianças lidam com tudo muito próximo a elas. Ou seja, ficam confinadas em espaços restritos, em que o computador está perto, a televisão está próxima, bem como videogames, smartphones, brinquedos etc. Essa falta de contato com espaços abertos, como parques e praias – em que naturalmente olham mais para longe, para o horizonte – acaba descompensando um pouco a visão”.

A miopia ocorre quando o olho é muito grande ou a córnea é muito curva, fazendo com que os raios de luz sejam convergidos para um ponto anterior à retina. Ou seja, é necessária uma lente esférica ‘divergente’ para direcionar os raios de luz à retina e permitir que a pessoa enxergue bem as imagens. “A miopia geralmente começa na infância. Apesar de os hábitos desempenharem um papel relevante no desenvolvimento da miopia, a doença tem um componente genético importante. Assim, o míope costuma fechar um pouco os

olhos para tentar enxergar melhor quando não está usando óculos ou lentes. Essa é, inclusive, uma dica para os adultos prestarem atenção. Se a criança cerra a vista para ver melhor alguma coisa, tem algo de errado que deve ser investigado. Para a maioria das pessoas, ela se estabiliza no início da vida adulta, mas há casos em que a miopia continua aumentando ao longo do tempo”, revela Neves.

Outras queixas referentes à miopia incluem dor de cabeça, sensação de cansaço nos olhos, irritação e vermelhidão ocular. “Não são poucas as crianças que verbalizam a necessidade ‘descansar’ um pouco os olhos antes de continuar a estudar ou até mesmo brincar”, diz o médico. “Quando o paciente é pequeno, os óculos são a melhor solução – já que não requerem grandes cuidados e são mais fáceis de a criança se adaptar. Já quando o paciente tem mais de 12 anos e demonstra ser capaz de tomar todos os cuidados diários que as lentes de contato exigem, essa é uma boa opção. Por fim, quando o médico oftalmologista percebe que houve uma acomodação no grau, a cirurgia refrativa é um ótimo recurso para o paciente se ver finalmente livre de óculos e lentes de contato. Hoje em dia o procedimento é rápido, praticamente indolor e a recuperação se dá em curto espaço de tempo”.

O glaucoma não é mais sentença de cegueira O glaucoma primário de ângulo

aberto, responsável por 80% dos casos da doença, que antes evoluía para a cegueira, já pode ser controlado.

A doença é assintomática no início, aparece com maior frequência a partir dos 40 anos e a sua principal característica é o aumento da pressão intraocular. No início ela compromete a visão periférica e vai estreitando o campo visual progressivamente até o paciente ficar cego.

“Assim como o Diabetes, a Hipertensão e até mesmo a tão temida AIDS anos atrás, hoje é possível conviver com o Glaucoma e preservar a visão. Mas, como em toda doença crônica, a aderência do paciente ao tratamento é fundamental”, fala Emilio Rintaro Suzuki Jr., Secretário Geral da SBG- Sociedade Brasileira de Glaucoma.

Com a evolução das pesquisas e os novos tratamentos para a grande maioria dos pacientes, o uso diário de um único colírio já pode interromper a evolução da doença que, como em toda a doença crônica, necessita que o paciente siga à risca a recomendação dada pelo médico. Outra boa notícia é que a rede pública já distribui muitos dos colírios utilizados no tratamento, antes considerado de alto custo. “Tanto para a prevenção, como para a adesão ao tratamento, percebemos que a informação é fundamental”, conta Suzuki Jr.

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MUNDIPHARMA ADQUIRE PORTFÓLIO DE GLAUCOMA E INAUGURA ÁREA DE OFTALMOLOGIA Mundipharma, líder no tratamento da dor, anuncia a compra do portfólio de glaucoma da farmacêutica MSD, conhecida como Merck nos Estados Unidos e Canadá. A negociação envolveu todos os medicamentos indicados para a doença – COSOPT®, SAFLUTAN®, TIMOPTIC®, TIMOPTIC XE® e TRUSOPT® – que é considerada a segunda causa mais comum de cegueira no mundo. Segundo a OMS (Organização Mundial da Saúde), são registrados 2,4 milhões de novos casos anualmente, somando 60 milhões de pessoas em todo o mundo e uma estimativa de 1 milhão de brasileiros acima de 40 anos sofrendo da doença.

“Para a farmacêutica, esta aquisição é uma entrada estratégica para o setor de oftalmologia global com uma forte base de comprovada e confiáveis de produtos. Em números, o mercado de glaucoma deve crescer por volta de 11% em 2016 e queremos reposicionar o portfólio de forma mais competitiva”, explica Nestor Sequeiros, general manager da Mundipharma do Brasil.

Cleomar Aliane, diretor da área de Oftalmologia da companhia, reforça o investimento da Mundipharma para assumir e ampliar a atuação no segmento. “Ampliamos nossa força de vendas em 27% para reforçar a presença em todo o país”, comenta o executivo.

Sobre a Mundipharma: É uma farmacêutica que entrega produtos de alta qualidade, alinhados com os valores de inovação e compromisso com os pacientes, que representam a empresa. Tem como missão aliviar o sofrimento das dores causadas pelo câncer e outras enfermidades e melhorar substancialmente a qualidade de vida das pessoas tratadas. A Mundipharma está dedicada a trazer novos tratamentos e oferecer opções preventivas em áreas como a dor, oncologia, doenças respiratórias, artrite reumatoide e antisséptico de cuidados pessoais.

Cremesp alerta para limites éticos dos aplicativos de atendimento médico O Conselho Regional de Medicina do Estado de São Paulo (Cremesp) alerta os médicos paulistas para a atuação profissional ética no atendimento em domicílio prestado via serviços digitais de aplicativos.

Para o Cremesp, o atendimento médico domiciliar, inclusive quando proporcionado por aplicativos e sites, é um ato exclusivo de profissionais médicos e deve seguir os parâmetros éticos previstos no Código de Ética Médica. Isso inclui atendimento presencial, elaboração de prontuários e preservação do sigilo profissional.

Os médicos prestadores de serviço devem ser devidamente inscritos no Cremesp e, em caso de especialistas, ter também registrados os títulos de suas especialidades no Conselho.

Embora reconheça os avanços e benefícios da tecnologia para a Medicina, o Conselho reforça atenção ao ar-

tigo 58 do Código de Ética Médica, que veda ao médico o exercício mercantilista da Medicina, devendo o profissional estabelecer o valor de sua consulta dentro de parâmetros éticos aceitáveis e sem concorrência desleal.

Além disso, adverte os profissionais para a Resolução CFM 1.836/2008, que proíbe o vínculo de qualquer natureza com empresas que façam a intermediação de serviços médicos, e reafirma suas responsabilidades individuais e intransferíveis, incluindo a observação da legalidade da instituição com a qual mantêm relacionamento profissional.

Em respeito ao princípio da isonomia, esses sistemas digitais de serviços de saúde devem ser abertos, indistintamente, a todos os médicos que quiserem se associar, desde que observados os parâmetros de qualificação profissional.

Por fim, chama a atenção das empresas que, mesmo atuando por meio de aplicativo, necessitam de inscrição no Cremesp com indicação de um responsável médico como diretor técnico, sempre com observância dos princípios da legalidade, além das responsabilidades cível e criminal no que diz respeito ao cadastramento e indicações de profissionais.

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eventos

UM NOVO OLHAR PARA A OFTALMOLOGIA Mundipharma Brasil reúne especialistas em São Paulo para apresentar seu portfólio de produtos na área de glaucoma O que: Jantar de lançamento Mundipharma Brasil Quando: 07 de julho de 2016 Onde: Jockey Club de São Paulo

N

a noite de 07 de julho, a Mundipharma Brasil reuniu no Jockey Club de São Paulo um time seleto de oftalmologistas para apresentação da companhia, que acaba de inaugurar a área de oftalmologia no Brasil.

Estiveram presentes cerca de 200 oftalmologistas, vindos de várias localidades do país, que puderam participar de um coquetel, seguido das apresentações de Nestor Sequeiros, presidente da MundiPharma do Brasil, e Cleomar Aliane, diretor da área de oftalmologia da companhia. Logo após, todos puderam assistir a excelente apresentação do Professor titular da disciplina de Oftalmologia da faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, Remo Susanna Jr., que ministrou a palestra “Quatro maneiras fáceis para evitar a cegueira – Uma nova visão sobre o glaucoma”. Por fim, um jantar encerrou a noite.

Em sua palestra, Susanna Jr., relembrou que desde 2001 o número de cegos em todas as estatísticas publicadas é de 15% (em pacientes tratados em vários lugares no mundo) nos últimos 15, 20 anos de tratamento. Uma das causas é a não realização de trabalhos baseados na vida real e ao fato que muitas pesquisas não são transladadas para a clínica diária dos pacientes”, avaliou. Para o especialista, o glaucoma é simples de ser tratado, basta um diagnóstico correto.

No caso de dúvida, usar as regras básicas de conduzir pacientes com suspeitas de glaucoma e uma vez tendo glaucoma, tratá-lo adequadamente.

Ao lado, Nestor Sequeiros fala sobre a entrada da Mundipharma na oftalmologia e seu portfólio de medicamentos para glaucoma.

Acima, Nestor Sequeiros, Remo Susanna Jr. e Cleomar Aliane, debatem com os convidados a importância do correto diagnóstico para o sucesso do tratamento em pacientes glaucomatosos.

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Fotos: Douglas Daniel

PUBLIEDITORIAL JULHO/AGOSTO 2016 universovisual 57

eventos

“Um dos principais erros é deixar de lado as evidências claras de que o pico de pressão é um dos fatores mais importantes da progressão da doença e também um dos parâmetros que menos se detecta e menos se trata. É necessário que se tome todos os cuidados com os pacientes glaucomatosos para que esse pico seja detectado e tratado adequadamente. Uma vez feito isso, o próximo passo é monitorar o paciente cautelosamente, e finalmente, educar o paciente a usar a medicação adequadamente”, explicou.

“Nesse aspecto, a entrada da Mundipharma no mercado nacional, da forma como entrou, colocando um forte apoio nas ações de divulgação e conhecimento médico e na promoção de novos conhecimentos é de grande importância, não só para o Brasil, como para todo o mundo”, finalizou.

Líder no tratamento da dor, anuncia a compra do portfólio de glaucoma da farmacêutica MSD, conhecida como Merck nos Estados Unidos e Canadá. A negociação envolveu todos os medicamentos indicados para a doença, totalizando 6 soluções oftalmológicas (colírios), que é considerada a segunda causa mais comum de cegueira no mundo. Dados da Organização Mundial da Saúde revelam que são registrados 2,4 milhões de novos casos anualmente, somando 60 milhões de pessoas em todo o mundo e uma estimativa de 1 milhão de brasileiros acima de 40 anos sofrendo da doença. Para Sequeiros, da Mundipharma, esta aquisição é uma entrada estratégica para o setor de oftalmologia global com uma forte base de comprovados e confiáveis produtos. “Em números, o mercado de glaucoma deve crescer por volta de 11% em 2016 e queremos reposicionar o portfólio de forma mais competitiva”, explicou.

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PROGRAMA CUIDAR

C

riado em 2016, o programa tem como objetivo ampliar o acesso à saúde aproximando nossos medicamentos de um número cada vez maior de pacientes, incentivando a adesão ao tratamento prescrito pelos médicos.

Poderá participar qualquer paciente que receber de seu médico a receita contendo a prescrição de um medicamento distribuido pela Mundipharma devidamente cadastrado no programa.

Funcionamento do programa Com a prescrição de um produto participante do Programa Cuidar, o paciente poderá fazer a sua adesão pelo site. Para agilizar a adesão, é importante que o paciente tenha em mãos seu CPF, receita médica e o CEP de sua residência.

Após a adesão ao programa, o paciente já está liberado para usufruir dos descontos nas farmácias credenciadas.

Mais informações no site www.programacuidar.com

PUBLIEDITORIAL JULHO/AGOSTO 2016 universovisual 59

eventos

SOBRE A MUNDIPHARMA

A

Mundipharma é uma farmacêutica que entrega produtos de alta qualidade, alinhados com os valores de inovação e compromisso com os pacientes, que representam a empresa. Tem como missão aliviar o sofrimento das dores causadas pelo câncer e outras enfermidades e melhorar substancialmente a qualidade de vida das pessoas tratadas.

A Mundipharma está dedicada a trazer novos tratamentos e oferecer opções preventivas em áreas como a dor, oncologia, doenças respiratórias, artrite reumatoide e antisséptico de cuidados pessoais.

PUBLIEDITORIAL 60 universovisual JULHO/AGOSTO 2016

dicas da redação

Na rota dos grandes vinhos LAMBERTO PERCUSSI

N

o fundo, produzir grandes vinhos é um processo relativamente simples. Basta encontrar um grande território, ou ‘terroir’, como preferem os franceses, adequar as castas, ajustar os ‘clones’ das videiras, plantar e colher reiteradas vezes – para compreender como aquele ‘ecossistema’ trabalha – e pronto.”

O café há algum tempo vinha perdendo seu protagonismo, na região de Espírito Santo do Pinhal e a família Brito, proprietária das Fazendas Santa Ignez e Santa Maria, na divisa entre os Estados de São Paulo e Minas Gerais, inquietava-se à procura de uma nova cultura para tentar devolver, àquela amada região e sua gente, um pouco do bem que dali receberam!

Estudos solicitados pelo governo de Minas Gerais e realizados em conjunto com a Universidade de Bordeaux, na França, apontavam para a viabilidade da implantação de vinhedos naquela área, como alternativa para a produção do café. Por volta de 2004, depois de extensa pesquisa

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e uma minuciosa análise das características do solo das fazendas, surgiram as premissas para iniciar uma produção experimental e tentar produzir vinhos de qualidade.

Em 2006 foram plantadas as primeiras vinhas de Syrah, Cabernet Sauvignon, Cabernet Franc, Merlot, Pinot Noir e Petit Verdot. Sauvignon Blanc, Chardonnay e Viognier, para representar as castas brancas, até completar os primeiros 50 hectares da região. Respeitando as características de cada parte do terreno, os vinhedos foram divididos segundo os microclimas ali existentes, criando assim 12 parcelas bastante distintas.

Poucos anos depois, em 2011, floresceram os Syrah ‘Vista da Serra’ e ‘Vista do Chá’, aclamados por especialistas e apreciadores no Brasil e mundo afora! Vinhos francos, verdadeiros, de personalidade e caráter únicos, que refletem muito fielmente as características dos terrenos de onde vieram. Evoluindo a cada safra, conquistaram prêmios importantes – no Palais des Grands Crus, em Paris e o cobiçado Decanter World Wine Awards – além

Foto: Tuca Reines

de espaço nas melhores Cartas de Vinho do país e nas adegas dos apreciadores.

As primeiras safras revelaram também um branco único. Fresco, afiado, equilibrado e com excelente permanência em boca, o Guaspari Sauvignon Blanc comprovou a vocação da região para a produção de brancos – além dos tintos – de qualidade.

Não foi pouca coisa para um território completamente novo e sem nenhuma tradição para a vitivinicultura, e na esteira dos primeiros ‘Crus’ de Syrah e do peculiar Sauvignon, acaba de nascer um novo Syrah, o Vale da Pedra.

Produzido pela mesma equipe de profissionais responsáveis e proveniente de videiras mais jovens, em áreas distintas da propriedade, o Vale da Pedra vem para dar continuidade ao Projeto e atender a uma demanda mais casual, acessível e democrática do mercado consumidor.

Seu nome é uma referência aos granitos que afloram nos vinhedos da vinícola e expressam a força e a alma do terroir da Guaspari. Remete às características geológicas da

região, marcada por formações rochosas e terreno granítico, a uma altitude de 1.125 metros na Serra da Mantiqueira.

Seguindo o mesmo caminho dos ‘irmãos mais velhos’, o Vale da Pedra é produzido no inverno, quando as videiras deste hemisfério sul, normalmente, descansam, transferindo a vindima do período chuvoso para o seco, aumentando a amplitude térmica e favorecendo a maturação mais gradual das uvas.

De acordo com os Brito e sua equipe, ainda há muito que realizar... Em breve, mais um Sauvignon Blanc virá complementar a família “Vale da Pedra”. Na sequência, novos cortes em estilo Bordalês e outros varietais, atualmente em fase de experimentação, deverão chegar ao mercado e a novíssima região de Espírito Santo do Pinhal, em plena Serra da Mantiqueira, deverá consolidar sua ‘impressão digital’ na vitivinicultura do Brasil e do mundo, para sorte dos apreciadores do bom vinho! ■ VINÍCOLA GUASPARI www.vinicolaguaspari.com.br

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DATA

LOCAL

INFORMAÇÕES

60º Congresso Brasileiro de Oftalmologia

03 a 06

Goiânia/GO

www.cbo2016.com.br

XXVII Congresso da Sociedade Cearense de Oftalmologia

20 a 22

Fortaleza/CE

www.sco.med.br

XXXVI Congresso do Hospital São Geraldo

27 a 29

Belo Horizonte/MG

www.hospitalsaogeraldo.com.br/ congresso

Simpósio Internacional do Banco de Olhos de Sorocaba

27 a 29

Hospital Oftalmológico de Sorocaba – Sorocaba/SP

sinbos@bos.org.br

NOVEMBRO

II Congresso Ibero-Americano de Oftalmologia

23 a 25

Buenos Aires – Argentina

www.iberoamericanodeoftalmologia.com

19º Congresso de Oftalmologia e 18º Congresso Auxiliar de Oftalmologia da USP

29/11 a 03/12

Centro de convenções Rebouças – São Paulo/SP

www.congressooftalmologiausp.com.br

OUTUBRO

SETEMBRO

EVENTO

NOV / DEZEMBRO

agenda 2016

64 universovisual JULHO/AGOSTO 2016

anunciantes desta edição

Ophthalmos Tel./Fax (11) 3488 3788 Página 27

Abbott SAC 0800 55 8689 Página 49 Johnson & Johnson Tel. 0800 728 8281 Páginas 16 e 17

Alcon SAC 0800 707 7993 Fax (11) 3732 4004 Página 31

Optolentes Tel. (51) 3358 1700 Fax (51) 3358 1701 Página 9 Latinofarma Tel. (11) 4612 0338 3ª capa

AMP Tel. 0800 13 6006 Página 51

Bausch & Lomb Tel. 0800 702 6464 Meia capa, 2ªcapa, 4ª capa e páginas 34 e 35

Look Vision Tel. (11) 5565 4233 Página 39

Med Tec Tel. (21) 2224 9561 Página 43 Congresso CBO www.cbo2016.com.br Página 65

Cooper Vision Tel. (11) 3527 4100 Fax (11) 3527 4113 Página 21

66 universovisual JULHO/AGOSTO 2016

Mundipharma SAC 0800 038 6040 Página 61

Rocol/HV Tel. (11) 3549 2855 Fax (11) 3287 9295 Página 47

Topcon Tel. (407) 996 3774 Página 37

Zeiss Tel. 0800 770 5556 Páginas 5 e 25