Refratometria Médica & Prescrição de Lentes - Universo Visual (Edição 99) by Universo Visual

REFRATOMETRIA MÉDICA & PRESCRIÇÃO DE LENTES SUPLEMENTO INTEGRANTE DA REVISTA UNIVERSO VISUAL EDIÇÃO 100 - JULHO 2017

PAULO SCHOR

Refratometria médica

e seus “segredos” F

ui desafiado a chamar especialistas que despertassem o interesse por refração, e não me surpreendi com a qualidade e a diversidade de informações novas que essas entrevistas aqui relatadas contêm. Cada profissional expõe de modo claro seus “segredos” e nos presenteia com um ensinamento que fará nossa curva de aprendizado na arte da refração ser mais curta. O eterno Prof. Harley Bicas discorre sobre princípios da óptica fisiológica chamando atenção de que temos um excelente aberrômetro dentro do esquiascópio. Meu xará Paulo Gelman traz para a prática o princípio de Scheiner. O amigo André Jorge foi extremamente feliz ao dar tamanha importância à pupila. O querido Mauro Plut ensina sobre “desacomodação” durante o exame. Já Fernanda Krieger, de quem sempre fui e sou fã, fala sobre o dia a dia da troca dos óculos e prescrições necessárias. O mestre Ricardo Uras lembra das limitações da tecnologia pura, e o Marcus Safady cita as evoluções tecnológicas

realmente úteis. Finaliza a série a supercompetente Christine Morello Abbud, que expande o conceito da refração para toda nossa prática. A leitura despreocupada e calma de cada entrevista, mais de uma vez, revela pormenores que fazem toda a diferença no dia a dia às vezes tão corrido da clínica. Ter o maior domínio possível da refração nunca foi tão importante como agora. Desde os transplantes lamelares até as lentes de foco estendido, passando pelos anéis e lasers que modelam as interfaces oculares, temos a mudança da vigência da luz como fato em comum. Entender seu comportamento teórico e prático permite transformar as imagens borradas em figuras nítidas, dando satisfação e consequente qualidade de vida a nossos pacientes. Espero que gostem! Boa leitura. Paulo Schor Editor clínico

REFRATOMETRIA MÉDICA & PRESCRIÇÃO DE LENTES ESTE SUPLEMENTO É PARTE INTEGRANTE DA REVISTA UNIVERSO VISUAL, EDIÇÃO 100 - JULHO 2017

SUMÁRIO Apresentação

este suplemento especial da revista Universo Visual (edição 95) publicamos diversas entrevistas com renomados profissionais da Oftalmologia Brasileira, com o intuito de trazer informações atualizadas e pertinentes sobre o tema Refratometria Médica & Prescrição de Lentes. Todos os aspectos aqui discutidos a respeito de Refração Ocular Objetiva, Refração Ocular Subjetiva, Prescrição e Adaptação de Lentes e Evolução - os quais foram abordados com muita propriedade pelos especialistas participantes desta publicação - foram criteriosamente pautados pelo professor-chefe do Departamento de Oftalmologia e Ciências Visuais da Unifesp/EPM, Paulo Schor, também responsável por abrir esta publicação com um editorial especialmente escrito para este projeto. Esperamos que gostem do resultado deste trabalho, que nos deu imensa satisfação em produzi-lo.

Importância do exame manual da retinoscopia

Princípios utilizados na refração objetiva e tipos de autorrefratores

Sempre dilato? O modo correto de se utilizar colírios, as vantagens e limitações da refração subjetiva em pupilas grandesa

Eventualmente não dilato. Quando é possível obter resultados confiáveis sem cicloplegia

Dicas de consultório

Publisher – fbitelman@universovisual.com.br

Fatores subjetivos implicados na prescrição de lentes

Expediente

A polêmica da determinação das distâncias dos centros ópticos

Publisher e editor Flavio Mendes Bitelman Editora executiva Marina Almeida Repórter Flavia Lo Bello Diretora de arte Ana Luiza Vilela Gerente comercial Jéssica Borges Assistente comercial Cristiana Brito Gerente administrativa Juliana Vasconcelos Impressão Ipsis Gráfica e Editora S.A Circulação Este suplemento é parte integrante da

Automação e personalização das medidas nas ópticas

Flavio Bitelman

Revista Universo edição 100. Nenhuma parte desta edição (texto ou imagens) pode ser utilizada ou reproduzida sem autorização prévia e por escrito da Jobson Brasil. Jobson Brasil Rua Cônego Eugênio Leite, 920 - São Paulo/ SP – 05414-001 Tel. 11 3061-9025 marina.almeida@universovisual.com.br www.universovisual.com.br

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Por que e quando pedir ao paciente para retornar à consulta após prescrição de óculos

Essilor participa do IX Congresso Nacional da Sociedade Brasileira de Oftalmologia (SBO) e premia oftalmologista Entre os dias 6 e 8 de julho a Essilor participou do IX Congresso Nacional da Sociedade Brasileira de Oftalmologia-SBO, que aconteceu em Recife. A empresa marcou presença com a apresentação da Eye Protect System™, inovação desenvolvida pela Essilor International que ajuda a proteger o olho da luz azul nociva. Durante o Congresso também aconteceu a entrega da 45ª edição do Prêmio Varilux de Oftalmologia, que premiou estudo científico reali-

zado em 2016. Nesse ano a premiação teve como vencedor o doutor Celso Marcelo da Cunha, na Categoria Incentivo à Pesquisa Clínica – Refração, com o trabalho “Correção Óptica e Evolução da Hipermetropia”. Nos três dias de evento, a Essilor produziu, em parceria com a SBO, uma série de entrevistas e vídeos informativos para o público sobre os diversos temas discutidos pelos especialistas, incluindo orientações e novidades nas áreas de catarata, glaucoma, retina e refração.

CONFIRA ALGUNS REGISTROS DO EVENTO!

Stand da Essilor contou com demonstração de novas tecnologias

A mesa do Prêmio Varilux, formada pelos médicos (da esquerda para a direita): Dr. Durval Valença; Dr. Teófilo Freitas, Dr. Armando Crema, Dr. Marcelo Ventura, Dr. Francisco Cordeiro, Dr. Paulo Saunders

Eugenio Drummond - Diretor Geral da Essilor Brasil com o Dr. Celso Marcelo da Cunha, vencedor do Prêmio Varilux 2016 na Categoria Incentivo à Pesquisa Clínica – Refração

Da esquerda para a direita, em pé: João Diniz, Dr. Armando Crema e Marcelo Diniz. Da esquerda para a direita, sentados: Dr. João Alberto Holanda de Freitas e Dr. Marcelo Ventura

O Dr. Armando Crema, Presidente da Sociedade Brasileira de Oftalmologia

Espaço Essilor no IX Congresso Nacional da SBO, realizado em Recife

Troféu do Prêmio Varilux de Oftalmologia de 2016

Profissionais durante o evento, que ocorreu entre os dias 6 e 8 de julho

www.essilor.com.br - SAC Essilor 0800 727 2007

FOTOTOXICIDADE: COMO PROTEGER OS Efeitos prejudiciais da luz ultravioleta (UV) e azul-violeta se manifestam de forma diferente no olho humano. macular relacionada à idade (DMRI). Este artigo destaca os perigos em potencial da exposição à luz UV e A luz é parte do espectro eletromagnético, que varia de ondas de rádio a raios gama. A luz visível não é inerentemente diferente de outras partes do espectro eletromagnético, exceto que o olho humano pode detectar ondas visíveis. A luz pode ser classificada em diferentes categorias dependendo de seu comprimento de onda, nem todas são visíveis ao olho humano. O olho humano consegue ver luz com comprimentos de onda que variam de 380-780 nm (também conhecido como espectro visível).1 Comprimentos de onda menores que 380nm são classificados como luz ultravioleta (UV) enquanto comprimentos de onda maiores que 780 nm são classificados como luz infravermelha. RADIAÇÕES UV: DEFINIÇÃO E TRANSMISSÃO Luz ultravioleta é classificada em UV-C (100-280 nm, comprimento de onda curto), UV-B (280-315 nm, comprimento de onda médio) e UV-A (315-380 nm, comprimento de onda longo).1, 2 O sol é a maior fonte de luz UV. UV-C é efetivamente filtrada pela camada de ozônio e atmosfera da Terra. UV-A e UV-B penetram na atmosfera da Terra e atingem a superfície. Alguns fatores comuns podem afetar a transmissão de radiação UV do sol para a superfície da terra, como: posição do sol, latitude, altitude, quantidade de nuvens e camada de ozônio. OS COMPONENTES BENÉFICOS E PREJUDICIAIS DA LUZ AZUL O comprimento de onda próximo à UV-A é chamado de luz azul. Luz azul (também conhecida como visível de alta energia ou HEV) tem comprimentos de onda de aproximadamente 380-500 nm. A maior parte da luz azul é transmitida pela córnea e pelo cristalino para chegar à retina. Luz azul é vital para a realização de várias funções visuais, incluindo percepção de objetos de cores diferentes e contraste em nosso ambiente. Luz azul-turquesa, cujo comprimento de onda fica perto da luz verde, ajuda a regular nosso ciclo circadiano, que por sua vez mantém e regula funções não visuais como a memória, humor e equilíbrio hormonal.10 Comprimentos de onda azul-violeta ficam perto da luz UV e portanto têm energia mais alta (sendo inversamente proporcional ao comprimento de onda). O excesso de azul-violeta é considerado perigoso para a retina humana se exposta por um longo período, pois irradia mais energia do que a azul-turquesa e outros tipos de luz visível.

LESÕES DO SEGMENTO ANTERIOR DEVIDO À EXPOSIÇÃO UV Luz ultravioleta (principalmente UV-B) é absorvida pela córnea e anexos oculares (pálpebras, conjuntiva). Absorção crônica de luz UV-B pela córnea pode levar à fotoceratite.11 Absorção da luz UV pela conjuntiva pode causar condições como o pterígio.13 DANO À RETINA DEVIDO À EXPOSIÇÃO À LUZ AZUL-VIOLETA Diferente da luz UV, luz azul não é tão prontamente absorvida pelas estruturas anteriores do olho e cristalino e pode, portanto, atingir a parte posterior do olho, causando danos à retina, especialmente quando os mecanismos de filtragem de luz violeta do olho humano se enfraquecem.17, 18 Degeneração macular é a forma mais grave de dano à retina devido ao efeito cumulativo da exposição à luz azul.17, 18 Pacientes albinos têm maior risco de desenvolver dano à retina, pois o pigmento melanina que impede que a maior parte da luz UV-A e azul-violeta prejudicial entre na íris é deficiente (ou ausente) nestes pacientes. Em 2008, pesquisadores no Paris Vision Institute dividiram o espectro de luz visível em várias faixas de 10 nm e examinaram o efeito de várias horas de exposição a cada banda em células do epitélio pigmentar da retina de suínos. Seus dados mostraram que bandas específicas de luz azul-violeta de comprimentos de onda variando de 415455nm foram mais prejudiciais a estas células da retina.1, 21 Também se sabe que telas digitais (TVs, computadores, laptops, smartphones e tablets), luzes fluorescentes, flashes de solda e telas com iluminação de fundo de LED emitem luz azul. Portanto é possível que a exposição excessiva a estes dispositivos durante um período possa aumentar o risco de dano aos olhos. Entretanto, também foi sugerido que, apesar de telas com retroiluminação de LED serem ricas em luz azul-violeta elas têm baixos níveis de irradiância, portanto seu principal efeito pode ser de dano à retina de curto prazo (ex. cansaço dos olhos) ao invés de permanente. POPULAÇÕES PREVENÇÃO

RISCO

REQUISITOS

O olho humano tem mecanismos próprios para filtrar luz UV e azul-violeta prejudicial à córnea, cristalino e retina. Entretanto a experiência mostra que estes mecanismos

OLHOS DAS RADIAÇÕES NOCIVAS Exposição cumulativa à luz azul-violeta foi ligada ao desenvolvimento de degeneração azul-violeta e resume algumas das medidas de proteção/prevenção comumente prescritas. nem sempre fornecem proteção adequada contra os efeitos prejudiciais da luz UV e azul-violeta. Foi relatado que aos 65 anos a habilidade do olho humano de se proteger contra luz UV e azul é reduzida pela metade.20 Várias populações têm maior risco de ter tendência a dano ocular. Trabalhadores em áreas externas expostos à luz do sol por períodos prolongados têm mais tendência a sofrer com efeitos prejudiciais da luz UV e azul-violeta. Isto inclui várias ocupações como operários de construção, fazendeiros e motoristas de caminhão. Se envolver em atividades como solda a arco, cura de tintas/corantes, trabalho em ambientes que são fortemente iluminados com luzes fluorescentes/luz branca fria interna e também onde a luz azul é usada para desinfetar equipamentos em hospitais e laboratórios pode levar a danos na retina devido ao efeito cumulativo da luz azul-violeta. Além disso, com o uso cada vez maior de lâmpadas fluorescentes compactas em casas,23, 24 a exposição à luz azul aumentou ainda mais significativamente nos últimos anos. Abaixo listamos algumas das medidas preventivas normalmente prescritas.

Atividades externas • Limite a exposição ao sol prolongada sempre que possível. • Use chapéus de abas largas quando estiver no sol. • Considere o uso de óculos com lentes filtrantes para UV e luz azul nociva. • Para soldadores a proteção adequada é vital, pois a constrição da pupila em resposta a atingir o arco é lenta demais para bloquear o pico inicial de radiação.

Atividades internas • Reduzir exposição à luz azul mantendo dispositivos digitais fora do quarto para proteger o ritmo circadiano. • Limitar o uso de eletrônicos: faça pausas frequentes em seu uso para reduzir a fadiga visual e minimizar o efeito cumulativo da luz azul que atinge a retina. Estudos sugerem que 60% das pessoas passam mais de 6 horas por dia em frente a um dispositivo digital. • Use filtros em óculos que filtrem a luz azul-violeta e a UV prejudiciais. • Use lâmpadas halógenas para reduzir a iluminação branca fria interna.

CONCLUSÃO A luz azul tem efeitos benéficos e prejudiciais. Enquanto a luz azul-turquesa regula o ritmo circadiano, a luz azulvioleta afeta a retina cumulativamente e, portanto, pode estar ligada à degeneração macular. É vital que o olho esteja adequadamente protegido contra os efeitos prejudiciais da luz UV e azul-violeta. Lentes oftálmicas adequadas ao trabalhar no sol e evitar o uso excessivo de dispositivos que sejam fontes ricas em azul-violeta podem ajudar a reduzir os efeitos perigosos da luz azul-violeta no olho.

É VITAL QUE O OLHO ESTEJA ADEQUADAMENTE PROTEGIDO CONTRA OS EFEITOS PREJUDICIAIS DA LUZ UV E AZUL-VIOLETA.

Artigo publicado no Points de Vue, International Review of Ophthalmic Optics, www.pointsdevue.com, setembro de 2016. 1. Applications. Thomson Brooks/Cole 2005.

ISBN 0-534- 46226-X.// ISO 20473:2007(E) International Standards - Optics and Photonics- Sppectral Bands. 2. Margrain TH, Boulton M, Marshall J, Sliney DH. “Do blue light filters confer protection against age-related macular degeneration? Prog Retin Eye Res 2004;23: 523-31. 3. Smick K et al. Blue light hazard: New knowledge, new approaches to maintaining ocular health. Report of a roundtable sponsored by Essilor of America. March 16, 2013, NYC, NY 4. Heiting G: Ultraviolet (UV) radiation and your eyes. http://www.allaboutvision. com/sunglasses/spf.htm. 5. Karl Citek, et al: The eye and solar ultraviolet radiation: New understanding of the hazards, costs, and prevention of morbidity. Report of a Roundtable June 18, 2011, Salt Lake City, UT, USA. 6. Scotto J, Cotton G, Urbach F, Berger D, Fears T: Biologically effective ultraviolet radiation: Surface measurements in the United States, 1974 to 1985. Science 1988;239:762-764. 7. Gies P, Roy C, Toomey S, MacLennan R,

Watson M: Solar UVR exposures of primary school children at three locations in Queensland. Photochemical and Photobiology 1998;68:78-83. 8. Blumthaler M, Ambach W, Ellinger, R: Increase in solar UV radiation with altitude. Journal of Photochemistry and Photobiology B: Biology 1997;39:130-134. 9. McKenzie RL, Olof Bjorn L, Bais A, Ilyasd, M: Changes in biologically active ultraviolet radiation reaching the Earth’s surface. Photochemical and Photobiology 2003;2:5-15. 10. Taylor HR, West SK, Rosenthal FS, Mufioz B, Newland HS, Emmett EA: Corneal changes associated with chronic UV irradiation. Archives of Ophthalmology 1989;107: 1481-4. 11. Cullen AP: Photokeratitis and other phototoxic effects on the cornea and conjunctiva. International Journal of Toxicology 2002;1:455-464. 12. Yam JC, Kwok AK. Ultraviolet light and ocular diseases. International Ophthalmology 2014;34:383-400. 13. Rene S. Rodriguez-Sains, MD. The sun, the eyelids, and the eye. The Skin Cancer Foundation Journal 2005;23;36-37.

14. Hamada S, Kersey T, Thaller VT. Eyelid

basal cell carcinoma: non-Mohs excision, repair, and outcome. British Journal of Ophthalmology 2005;89:992-994. 15. Taylor, HR. Effect of ultraviolet radiation on cataract formation. New England Journal of Medicine 1988;319:1429-33. 16. Yuan Z, Reinach P, Yuan J: Contrast sensitivity and color vision with a yellow intraocular lens. American Journal of Ophthalmology 2004;138:138-140. 17. Margrain TH, Boulton M, Marshall J, Sliney DH. “Do blue light filters confer protection against age-related macular degeneration? Progress in Retinal and Eye Research 2004;23: 523-31. 18. Glazer-Hockstein C, Dunaief JL. Could blue light-blocking lenses decrease the risk of age- related macular degeneration? Retina 2006;26:1-4. 19. Marquioni-Ramellaa MD, Suburo AM: Photo-damage, photo-protection and age-related macular degeneration. Photochemical & Photobiology Science 2015;14:1560-1577. 20. Tomany SC, Cruickshanks KJ, Klein R, Klein BE, Knudtson MD. Sunlight and the

10-year incidence of age-related maculopathy: the Beaver Dam Eye Study. Archives of Ophthalmology 2004;122:750-7. 21. Arnault E, Barrau C, Nanteau C, et al: Phototoxic action spectrum on a retinal pigment epithelium model of age-related macular degeneration exposed to sunlight normalized conditions. PLoS ONE 2013;8:e71398. 22. Okuno T, Saito H, Ojima J. Evaluation of blue-light hazards from various light sources. Developmental Ophthalmology 2002;35:104-12. 23. McKinsey & Company. Lighting the way-Perspectives on the global lighting market. 2nd edition report. Aug 2012. 24. McGoldrick, Joline. Multiscreening and simultaneous media use: Unlocking the golden age of digital advertising. Forbes. March 2014. 25. Schmidt SY, Peisch RD: Melanin concentration in normal human retinal pigment epithelium. Regional variation and age-related reduction. Investigative Ophthalmology & Visual Science 1986;27:1063-1067. 26. World health statistics. WHO, 201

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HARLEY EDISON AMARAL BICAS

REFRAÇÃO OCULAR OBJETIVA

Importância do exame manual da

retinoscopia N

a opinião de Harley Edison Amaral Bicas, professor titular sênior de Oftalmologia da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da USP e professor colaborador da Residência de Oftalmologia do Hospital Oftalmológico do Interior Paulista, Araraquara - SP, o maior erro e, surpreendentemente, ainda muito comum, é o de não se usar a cicloplegia para a medida da refração ocular. “Esse erro é equivalente ao de se tentar medir a altura de uma pessoa quando ela se acha agachada, ou dançando frevo...”, diz, salientando que, de fato, o olho tem mecanismos de

variação (aumento) de seu poder dióptrico (a acomodação) para ajustar, sobre a retina, imagens de objetos de atenção visual. O médico esclarece que, por definição, a medida da refração ocular exige que esse mecanismo esteja em repouso (acomodação zero). “Por analogia, para medir a altura da pessoa, pede-se que ela fique em pé e parada. No caso da acomodação, a principal regulagem é a de um sistema autônomo (o parassimpático) que, por sua própria natureza, não se submete a comandos voluntários”, afirma, ressaltando que se torna, então, necessário ini-

bi-lo farmacologicamente, pelo processo da cicloplegia. a medida da refração ocular, uma condição sem a qual Conforme explica o professor, a falta da cicloplegia a prática cotidiana da oftalmologia não pode ser bem é, portanto, um erro de princípios, de definição sobre realizada. “A retinoscopia não é o único procedimento como se deva chegar ao valor da refração ocular, um pelo qual se mede a refração ocular, mas fornece inforerro de qualidade (e, por decorrência, de quantidade mações que o refrator automático, por exemplo, deixa que, frequentemente, pode chegar a várias dioptrias). passar”, destaca. Adicionalmente, o especialista esclarece que o exame “Mas existem outros erros de quantidade dependentes das variáveis comprometidas no método utilizado para da refração ocular objetiva com um instrumento simples a medição”, aponta. Entre eles, o oftalmologista destaca como o retinoscópio, que pode ser facilmente transportacomo principais os erros de avaliação da distância entre do, assegura independência de outros fatores, tornando-se o examinador e o examinado e os erros de avaliação da exequível, com simplicidade, em situações sem os recursos distância da lente ao vértice da córnea (aproximadamen- normais de um consultório. “Por exemplo, se se dispuser te igual à distância vértice a ser usada no posicionamento apenas da técnica do refrator automático, como proceder quando esse aparelho se danificar ou perder a calibração? das lentes corretoras). “No primeiro caso, quanto maior a distância, menor Como agir, num ‘apagão’ de energia elétrica?”, questiona. o erro. Por exemplo, para a distância assumida como um metro, um erro de 10 cm para mais (1,10 m) ou para Diagnóstico de alterações ópticas menos (0,90 m) equivalerá, respectivamente, a 0,09 D Conforme salienta o oftalmologista, a rapidez com ou 0,11 D de erro na avaliação da refratometria”, explica que o valor da refração ocular objetiva pode ser obtido é Bicas. Ele revela que se a distância assumida, entretanto, for de 50 cm, o mesmo erro, para mais (0,60 m) ou para menos (0,40 m), equivalerá Na falta da cicloplegia é, portanto, a diferenças de 0,33 D ou 0,50 D, respectivamente. No segundo caso, a um erro de princípios, de definição sobre como importância do erro assumido para se deva chegar ao valor da refração ocular, um a distância vértice é tanto maior erro de qualidade (e, por decorrência, quanto maior for o valor da ametropia. “Por exemplo, se a distância de quantidade que, frequentemente, pode em que a lente deve ser posta é de chegar a várias dioptrias) 14 mm e for colocada a 13 mm ou a 15 mm, o erro de avaliação de uma hipermetropia de +3 D é menor do que 0,01 D. Já para uma miopia de -12 D, esse erro é de a maior vantagem do refrator automático, o que pode ser 0,21 D e para uma de -20 D, o erro é de 0,75 ou 0,80 D.” importante em uma clínica de grande movimento. “Mas a refratometria objetiva pelo retinoscópio não requer um tempo tão maior que possa justificar a mudança de uma Valores refratométricos Para o médico, a maioria das consultas oftalmoló- técnica a outra. Em conclusão, o refrator automático é gicas é determinada por queixas de “má visão” e/ou de muito útil, mas não pode ser considerado imprescindíastenopia, ambas causadas por defeitos refratométricos vel”, afirma. Quanto ao exame manual da retinoscopia e o diag(ametropias) ou perdas da capacidade de ajustamento acomodativo (presbiopia), cujas resoluções dependem de nóstico de alterações ópticas, como ceratocone, por “simples” prescrições ópticas (óculos ou lentes de contato) exemplo, ele diz que a medida objetiva tradicional da ou, eventualmente, cirurgias “refrativas”. “Os diagnósticos refratometria ocular é baseada na iluminação da retina e tratamentos de alguns outros problemas oftalmológicos por um feixe luminoso, movimentando-se esse feixe de (estrabismos, ambliopias, anisiconia) são muito depen- um lado a outro em diferentes direções (na horizontal, dentes dos valores refratométricos encontrados, assim da direita para a esquerda e vice-versa; na vertical, de como um delicado conhecimento de suas composições é cima abaixo e vice-versa; ou em direções oblíquas) para necessário para a escolha da lente intraocular substitutiva se observar como se comporta o movimento do feixe refletido pela retina quando lentes são antepostas ao olho. do cristalino na cirurgia de catarata”, completa. De acordo com Bicas, por esse trânsito da luz, atraEle diz que na base de todas essas providências está

ocular é composta por dois exames. O primeiro é o objetivo, realizável pela retinoscopia (equivalente à esquiascopia), ou pelo refrator automático. “O refrator automático dá o valor da refração ocular (R), enquanto pela retinoscopia chega-se ao da lente (L) que corrige esse valor (R) em uma distância (a chamada distância vértice, comumente a da posição das lentes convencionais dos óculos).” Ele diz que o conhecimento dessa diferença é importante, quer para a prescrição de óculos, quer para a de lentes de contato. O segundo exame é o subjetivo, cujo resultado é obtido através de respostas do examinado quanto à qualidade das imagens retínicas formadas por diferentes lentes, ou combinações de lentes. “O exame subjetivo é um refinamento da justeza da medida refratométrica objetiva e, por isso mesmo, começa a partir dela”, avalia o médico, esclarecendo que, por outro lado, o exame subjetivo nem sempre pode ser feito pela falta (ou pela não fidedignidade) das informações requeridas. “Assim, o exame objetivo é o fundamental (básico, inicial) e, muitas vezes, o único a ser feito”, opina. O médico informa que, de qualquer modo, para que os resultados sejam fidedignos, tanto os do exame objetivo (pela retinoscopia, ou pelo refrator automáA rapidez com que o valor da tico), quanto os do subjetivo (tomado como refinamento do objetivo) refração ocular objetiva pode ser obtido é a devem ser obtidos, necessariamenmaior vantagem do refrator automático, te, sob cicloplegia. “Não é uma o que pode ser importante em uma clínica questão de ‘escola’ ou de ‘escolha’, mas de definição sobre o próprio de grande movimento caráter da medida”, analisa. Para o oftalmologista, sem esse cuidado, acomodações residuais (“espasmos” Ele afirma que nessa equação, n é o índice de refração do acomodativos), irredutíveis por quaisquer métodos que humor aquoso e corpo vítreo. “Seu valor pode variar (por não sejam os de paralisação do corpo ciliar, comproexemplo, por diabetes), mas pode ser considerado constante metem gravemente o resultado da refratometria ocular. enquanto se realiza um exame refratométrico”, acrescenta. “Subcorreções de hipermetropias ou supercorreções de Segundo o especialista, o comprimento axial longitu- miopias são as consequências mais comuns da má dedinal do olho (a), embora também possa variar ao longo terminação da refratometria ocular”, alerta. “Enfim, é fundamental reafirmar-se a necessidade do tempo, não muda durante o exame. Assim, o único fator para o qual se tem que tomar cuidado, de acordo da medida da refração ocular total (ou verdadeira), com ele, é o do poder dióptrico do olho (E), não só pelas isto é, a realizada sob cicloplegia”, continua Bicas, enpossíveis flutuações acomodativas, como pelo eventual fatizando que a partir dela, considerando a idade da “travamento” da acomodação em um estado espástico. pessoa e suas queixas ou sinais apresentados, é que “Daí, o requerimento implícito de se assegurar um rela- o médico poderá se decidir com segurança sobre a xamento completo do corpo ciliar para o exame refrato- prescrição óptica a ser feita. “Em suma, uma boa refratometria (diagnóstica) é indispensável para uma boa métrico pela cicloplegia”, revela. prescrição (terapêutica), mas uma dessas providências não deve ser confundida com a outra”, finaliza o esResultados fidedignos O professor enfatiza, ainda, que a refratometria pecialista. l vessando estruturas oculares na “ida” (incidência) e na “volta” (reflexão), podem ser observadas alterações da transparência desses meios (opacidades, localizadas ou difusas) e assimetrias com que o feixe refletido é percebido pelo observador, tanto em sua forma (não retilíneo e/ou com bipartição) quanto em seu movimento (“tesoura”). “Obviamente, o refrator automático mostra números que indicam um ceratocone. Mas pela retinoscopia o examinador tem, a mais, a percepção das distorções dele decorrentes e onde elas se localizam”, avalia. Em contrapartida, comenta o especialista, pelas medidas das curvaturas da córnea, o refrator automático fornece indicações sobre a natureza do astigmatismo (corneal, intraocular ou misto) e sugere o tipo da ametropia (axial ou refringencial). “Por tudo isso, gostaria de ressaltar que, primeiro, a refração ocular (V) não é a medida do poder dióptrico do sistema óptico ocular (E), cuja recíproca é a distância focal da imagem desse sistema (f), mas a da diferença entre esse valor e o da ‘distância dióptrica’ (D) do olho, mais conhecida por sua recíproca, o comprimento axial longitudinal do olho (a): V = D – E = (n/a) – (n/f)”, explica o médico.

PAULO GELMAN VAIDERGORN

Princípios utilizados na refração objetiva e tipos de

autorrefratores O

médico oftalmologista Paulo Gelman Vaidergorn, assistente pós-graduado da Clínica Oftalmológica do HC-FMUSP, diz que com o progresso tecnológico a pressão para informatizar e automatizar o consultório é muito forte e, embora os refratores automáticos possam auxiliar o oftalmologista, as informações que eles fornecem não são infalíveis. “A fim, portanto, de bem utilizar a refração automatizada, vale o mesmo conceito que se aplica na manual (esquiascopia), ou seja, complementá-la com uma anamnese cuidadosa, na qual se indaga ao paciente o motivo da consulta, sua queixa e expectativas”, revela. Ele afirma que quantos mais forem os dados obtidos, maior a chance de se chegar a uma prescrição correta e que atenda às necessidades do paciente. “Neste sentido, sua idade, ocupação, comorbidades e óculos já utilizados podem trazer conhecimentos decisivos ao receitar - ou, conforme o caso, deixar de”, salienta o oftalmologista, ressaltando que é importante lembrar que a refração automática provê uma medida objetiva (ou avaliação preliminar) do erro refracional, que deverá, sempre que possível, ser

refinada com os informes do paciente no Greens ou armação de prova. Para o especialista, talvez o fator de erro mais comum na refração automática dinâmica (não cicloplegiada) se relacione à tendência de, em pacientes jovens (com grande capacidade acomodativa), fornecer resultados hipocorrigidos nos hipermétropes e valores aumentados nos míopes. “Isto é particularmente verdadeiro naqueles examinados pela primeira vez, ainda não usuários de lentes corretivas. Opacidades de meios e irregularidades corneanas podem também e com frequência fornecer dados imprecisos”, explica Gelman.

CMY

Scheiner, optômetro e esquiascopia

Segundo o oftalmologista, os princípios utilizados nos refratores automáticos são, basicamente, o de Scheiner, que consiste em apresentar ao olho dois feixes de luz provenientes de pontos luminosos distantes. “No emétrope eles se encontrarão sobre a retina, fazendo com que apenas um ponto de luz seja observado, enquanto no míope se cruzarão antes de chegarem à retina, e no hipermétrope,

atrás dela, de modo que, em ambas as situações, o paciente referirá ver dois pontos”, declara. Outro princípio, de acordo com o médico, é o do optômetro, o qual se baseia em colocar, na frente do olho, um objeto e, entre este e o plano focal anterior, uma lente convergente de valor conhecido. “Conforme se varia a distância do objeto em relação à lente, a busca da vergência correta para que o foco do objeto fique sobre a retina determina o erro refracional do olho”, esclarece o especialista. Por fim, ele ressalta que os atuais refratores fazem uso do tradicional princípio da esquiascopia: ao emitir um feixe luminoso através da pupila e detectar sua reflexão do fundo do olho (divergentes nos hipermétropes, convergentes nos míopes e paralelos nos emétropes) fica possível determinar a refração do paciente. “Atualmente é empregada a luz infravermelha (invisível ao olho) e um microcomputador processa as informações em fração de tempo”, complementa. Segundo Gelman, por sua praticidade e facilidade Anuncio_LojaNova_FINAL.pdf 1 10/4/16ultimamente 18:15 de uso, tem-se preconizado a utilização

de autorrefratores portáteis como auxiliares úteis em programas de screening de erros refracionais, especialmente em crianças. “Embora o método possa ser fiel ao apontar o erro astigmático, vários estudos mostram nítida tendência à miopização dos valores dióptricos esféricos obtidos, fato relacionado à grande capacidade acomodativa nesta faixa etária”, informa, salientando que, nesse sentido, tanto os refratores automáticos portáteis como os de mesa podem exibir semelhante tendência, “e é por esta razão que alguns autores preconizam associar a cicloplegia nestes casos”, afirma. “Útil como é, a refração automatizada, por si só, não substitui por completo a tradicional esquiascopia e posterior interação com o paciente no Greens”, continua o médico. Para ele, o oftalmologista que quiser tirar o máximo proveito do aparelho e receitar com segurança deve, em princípio, utilizar os dados por ele fornecidos e refiná-los na refração subjetiva. “Poderá, assim, obter as informações necessárias para melhor prescrever e proporcionar satisfação aos pacientes”, conclui o especialista. l

ANDRÉ AUGUSTO HOMSI JORGE

REFRAÇÃO OCULAR SUBJETIVA

Sempre

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ara se realizar uma boa refração ocular subjetiva, André Augusto Homsi Jorge, coordenador da Especialização do Hospital Oftalmológico do Interior Paulista (HOIP), Araraquara - SP, diz que, primeiramente, é preciso lembrar que o conceito de exame subjetivo pressupõe colaboração do paciente. “Portanto, o primeiro fator a ser levado em conta é se o paciente é bom informante. Tal condição é fundamental para iniciarmos uma boa refratometria subjetiva”, destaca o médico. Ele enfatiza que, caso o paciente demonstre dificuldades ou limitações no entendimento do exame (ou simplesmente não informe de maneira confiável), é melhor fazer uma boa refratometria objetiva que, quando bem realizada e com algum grau de treinamento e experiência por parte do examinador, oferece informações com suficiente nível de precisão acerca da ametropia. “É o caso de crianças pequenas - geralmente abaixo dos quatro ou cinco anos - e pacientes com deficiência cognitiva”, completa. Um segundo aspecto de fundamental importância, de acordo com o oftalmologista, é o fato de que o sistema óptico ocular possui mecanismo de ajustamento focal (acomodação) que altera a qualquer momento o poder

refracional do olho (justamente o que se pretende medir na refratometria). “Ainda que existam escolas que defendam a utilização de métodos para ‘controlar’ (anular) a acomodação ocular durante o exame, devemos lembrar aqui que este é um fenômeno autônomo (controlado pelo sistema nervoso parassimpático) e, portanto, insubordinado a controles voluntários, ficando, assim, fora do controle do paciente e do examinador”, afirma. André Jorge esclarece que o inadequado relaxamento do músculo ciliar (na chamada refratometria dinâmica) propicia, via de regra, diagnósticos de miopia quando ela inexiste, ou de graus maiores de miopia quando ela existe ou de graus menores de hipermetropia do que o real. “O único modo de se obter adequado relaxamento do músculo ciliar (eliminando-se, assim, o fator de erro de medida - acomodação) é por meio da paralisia da acomodação (cicloplegia), obtida por drogas parassimpaticolíticas, que são (além de cicloplégicas) também midriáticas”, destaca o médico. Outro fator importante, segundo o especialista, diz respeito ao adequado uso dos equipamentos envolvidos na refratometria subjetiva. “Geralmente utilizamos o refrator de Greens por sua agilidade, praticidade e por nos oferecer

e presbiopia. “No entanto, após cicloplegia, encontramos no teste subjetivo para longe +2,00 DE e concluímos que o que receitamos para perto (+1,50 DE) não é adição e sim parte da hipermetropia do paciente”, diz, enfatizando que o diagnóstico (agora correto) é de hipermetropia e este paciente ainda não pode ser considerado présbita. É importante, também, de acordo com o especialista, chamar a atenção para o fato de que a midríase medicamentosa pode desencadear uma crise de glaucoma agudo em olhos com predisposição anatômica (ângulo iridocorneal oclusível). “Para evitarmos esta desagradável e grave iatrogenia, é recomendável uma avaliação na lâmpada de fenda antes de pingar o colírio cicloplégico/midriático”, orienta André Jorge, explicando que atualmente a cicloplegia é obtida por soluções tópicas de ciclopentolato e tropicamida, ambos a 1%. “A atropina, cicloplégico mais potente e de prolongado tempo de ação, não é mais utilizada para o exame de refração desde que os clássicos trabalhos de Bicas & Nóbrega (na década de 70) demonstraram que a cicloplegia obtida pelo ciclopentolato é praticamente tão efetiva quanto, com a vantagem de não permanecer por O único modo de se obter adequado vários dias.” relaxamento do músculo ciliar Para evitar os efeitos colaterais, particularmente do ciclopentolato (eliminando-se, assim, o fator de erro de (comuns quando utilizamos sobremedida - acomodação) é por meio da paralisia dose desse medicamento), o médico da acomodação (cicloplegia), obtida por recomenda a instilação de uma única gota no saco conjuntival (precedida drogas parassimpaticolíticas, que são (além de por colírio anestésico, para diminuir cicloplégicas) também midriáticas o desconforto causado pelo ardor). “Hoje sabemos que uma gota de ciclopentolato (quando bem pingada) e o que receitaremos para perto nada mais será do que sua é suficiente, na grande maioria dos casos, para a obtenção hipermetropia total ou parte dela”, avalia, salientando que de adequada cicloplegia”, afirma, salientando que ainda se o que o paciente necessita para perto (determinado pelo que seja um bom cicloplégico, o ciclopentolato não é um teste subjetivo dinâmico para perto) é mais do que o valor bom midriático. Já a tropicamida, segundo o oftalmolode sua hipermetropia total (encontrado na refratometria gista, oferece boa midríase, porém cicloplegia mais fugaz e subjetiva estática testada para longe), então o oftalmo- menos profunda (deixando maior acomodação residual). logista está diante de paciente com presbiopia, uma vez “Em minha rotina utilizo uma gota de ciclopentolato asque terá que receitar para perto um grau maior que sua sociada (após cinco minutos) a uma gota de tropicamida (para melhorar a midríase) em pacientes de até 30 anos”, diz. hipermetropia total (portanto, uma adição). Acima dos 30 anos, considerando que a amplitude de “Exemplificando, vamos imaginar um paciente de 39 anos que nos chega queixando-se exclusivamente de dificul- acomodação já é menor e que estes pacientes são, quase dade visual para perto. Ao medirmos sua acuidade visual, invariavelmente, profissionais em plena atividade laboral, constatamos que ela está normal para longe e um pouco ele recomenda a utilização de duas a três gotas de tropicareduzida para perto. Ao fazermos uma refratometria dinâ- mida (uma gota a cada cinco minutos), droga muito menos mica nesse paciente, encontramos plano para longe e uma relacionada a efeitos colaterais do que o ciclopentolato. Na ‘adição’ de +1,50 DE para perto, que traz ao paciente uma opinião do especialista, é muito importante fazer o exame leitura confortável”, relata, esclarecendo que se o médico en- de refratometria durante o pico de ação das drogas cicloplécerrar o exame por aqui, terá um diagnóstico de emetropia gicas (40 minutos para o ciclopentolato e 20 a 30 minutos faz-se mandatório um teste subjetivo para perto, sendo necessário, para isso, contar com a reserva acomodativa do paciente. “Nestas situações, procedo rápido teste subjetivo dinâmico (para longe) e depois testo a necessidade de mais grau positivo para perto (para saber quanto o paciente necessitará para conseguir ler com conforto)”, declara, salientando que este grau positivo encontrado a mais para perto só pode ser considerado adição se o paciente for realmente présbita. “Nos pré-présbitas este valor encontrado para perto é ainda menor ou igual à hipermetropia total (obtida sob cicloplegia) e, por isso, não pode ser considerado adição”, revela. Dessa maneira, ele afirma que após o teste subjetivo para perto (dinâmico) é necessário proceder a cicloplegia até mesmo para que se tenha um diagnóstico correto. “Nas situações em que o grau encontrado no teste dinâmico para perto for menor ou igual à hipermetropia total (encontrada na refratometria sob cicloplegia testada para longe), estaremos diante de paciente ainda sem presbiopia

para a tropicamida). “Alguns colegas consideram a cicloplegia obtida pela tropicamida insuficiente para adequada refratometria, porém, na minha experiência prática, em pacientes acima de 30 anos (quando a utilizo isoladamente) proporciona satisfatória paralisia da acomodação, desde que se tenha o cuidado de examinar o paciente durante seu pico de ação (entre 20 e 30 minutos).”

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Pupilas grandes

De acordo com André Jorge, a vantagem da refratometria subjetiva sob cicloplegia/midríase, conforme dito anteriormente, está na adequação da medida, seja pela impossibilidade de ajustamento focal (cicloplegia), seja pela diminuição da profundidade de foco (midríase). “Contudo, na presença de astigmatismos irregulares, a midríase artificial dos cicloplégicos levará a imprecisões ou até mesmo incorreções na determinação do grau cilíndrico e do eixo”, destaca, esclarecendo que isso ocorre porque, nessas situações, a dilatação da pupila permitirá que aberrações ópticas, que normalmente não influenciariam em condições normais de abertura pupilar, passem a interferir na refração do paciente. O oftalmologista revela que tal influência (artificial) será tanto maior quanto maior for a irregularidade do astigmatismo (de localização geralmente corneal) e quanto maior for o diâmetro pupilar. Portanto, nestes casos, recomenda-se, além da refratometria estática (sob cicloplegia), precisa e necessária para a determinação do componente esférico da refração, a refratometria sem midríase (não por ser dinâmica, no sentido de permitir a acomodação, mas por não promover midríase), que determinará o grau cilíndrico e o eixo em condições mais próximas das fisiológicas e do dia a dia do paciente. “São exemplos dessas situações: pós-operatórios de cirurgias refrativas (ceratotomia radial, PRK ou LASIK), ectasias corneais, como o ceratocone, cicatrizes corneais em geral ou qualquer outra situação que leve a astigmatismos irregulares ou excesso de aberrações de alta ordem”, relata. É importante destacar, de acordo com o médico, que uma boa refratometria, ou seja, uma medida precisa da ametropia do olho, é condição necessária, mas não suficiente, para a adequada prescrição óptica. Ele comenta que para prescrever corretamente é necessário conhecer, além da refratometria, a idade do paciente (e, assim, suas necessidades visuais e sua tolerância acomodativa) e seus sintomas e sinais (queixas de baixa acuidade visual, se para longe e/ou para perto, astenopia, desvios oculares, etc.). “Portanto, apesar da crescente tecnologia que envolve nossa especialidade, devemos reconhecer a ainda fundamental importância de uma cuidadosa anamnese e de um adequado exame oftalmológico”, finaliza André Jorge. l

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onforme explica o oftalmopediatra Mauro Plut, oftalmologista da Unifesp-EPM e do Hospital Israelita Albert Einstein, antes de começar a fazer a refração subjetiva, o médico faz a refração objetiva – realizada com a esquiascopia e/ou autorrefrator. “Essa primeira parte do exame, sendo bem-feita, permite que o examinador inicie o seu exame sabendo de antemão qual a refração do paciente”, aponta o especialista, enfatizando que a boa cicloplegia ou o bom controle da acomodação também são necessários para se encontrar o grau efetivo do paciente, evitando hipo ou hipercorreções. Além desses fatores, ele revela que é necessário que o médico perceba o nível de colaboração do paciente. O oftalmologista destaca que a melhor maneira de encontrar a refração correta é sob cicloplegia, com absoluto controle da acomodação. “Isso é de primordial importância em crianças, nos casos em que a refração é fundamental para o alinhamento ocular - esotropias, exotropias ou outros desvios - ou ainda em pacientes que serão submetidos a cirurgia refrativa”, afirma, esclarecendo que acima dos 40 anos de idade, a refração pode ser feita sem cicloplegia. “Entretanto, o examinador precisa

se lembrar de que a acomodação pode estar diminuída, porém não extinta, e deve, portanto, tomar os devidos cuidados para evitar prescrever lentes a mais ou a menos que o necessário”, orienta. De acordo com o especialista, resultados confiáveis sem cicloplegia podem ser obtidos nos casos em que a acomodação é ausente ou diminuída. “Em indivíduos afácicos ou pseudofácicos, evidentemente a cicloplegia não é necessária”, observa. O médico ressalta que quando a acomodação é menor, geralmente acima dos 40 anos, com técnicas como “fogging” ou fazendo o paciente fixar um foco de luz para longe – enquanto o oftalmologista examina o olho contralateral -, há condições de se realizar bom exame da refração. “Em pacientes jovens, que já foram examinados anteriormente sob cicloplegia, eventualmente a refração subjetiva dinâmica pode ser realizada”, complementa. Em relação ao que pode ser adicionado à refração subjetiva sem colírios, o oftalmopediatra diz que o “fogging” é muito útil nesses casos. “Eu, particularmente nesses casos, uso a projeção de optotipos com fundo verde e vermelho para evitar hipercorreções nos pacientes míopes”, conclui Plut. l

Este artigo tem apoio educacional HOYA

CELSO MARCELO CUNHA Membro do Departamento de Refração da SOBLEC (Sociedade Brasileira de Lentes de Contato, Córnea e Refratometria) e médico consultor da HOYA BRASIL

Lentes progressivas solares HOYA

s usuários de lentes progressivas (LP), com frequência, querem também ter óculos solares com visão nítida para longe e perto. Os présbitas amétropes não têm boa visão em todas essas distâncias de foco com óculos solares comuns ou com lentes monofocais com seu poder de longe. No verão, quando os olhos ficam muito mais expostos à irradiação UV, a boa visão e a proteção ocular tornam-se importantes. Acrescentando-se a isso o fato, de que não se pode esquecer de que essa população tem maior incidência de catarata e DMRI, e, nesse sentido as irradiações UV são os maiores fatores de risco. Logo, o uso de lentes progressivas solares é fundamental para manter o melhor rendimento visual em todas as distâncias e os óculos solares são importantes para a preservação da boa saúde ocular. Agora, a questão que se insere é: os pacientes présbitas deveriam usar a mesma receita para fazer LP incolores e solares? Um recente estudo apresentado durante o Congresso da SOBLEC, realizado em março de 2017 em São Paulo, demonstrou a maior satisfação dos pacientes com LP solares personalizadas para esse fim. Cada projeto de LP tem seu próprio design e forma mapas com seus campos, sua potência de astigmatismo induzido (AI – também chamado aberrações periféricas) e seus equilíbrios binoculares distintos. Mesmo com o uso da revolucionária surfaçagem de forma livre, nos últimos 10 anos, alguns conceitos ainda estão presentes, como a teoria de Minkwitz, que indiretamente se relaciona à

presença de maior AI com o aumento da adição, então, quanto mais adição se tem numa LP, mais AI e menores são os campos de visão intermediária e de perto. É claro que existem certas atenuações a essa teoria, dependendo da evolução de cada LP. Os usuários de LP solares, por necessitarem pouco do campo de perto, podem beneficiar-se desses projetos personalizados propostos no estudo reportado, pois foram propostas algumas alterações em relação às LP incolores, tais como redução da adição (-0.50 D) e consequente ampliação dos campos de longe e intermediário, mais utilizados nesses óculos. O uso de lentes com campo longe maiores como a HOYALUX LIFESTYLE V+ CLARITY, pode ampliar ainda mais esse benefício. Completando a personalização, as lentes são tingidas em tonalidades decrescentes, pois os raios solares são mais inoportunos aos olhos, comumente, vindo de direções superiores. No estudo reportado, 84% dos usuários ficaram satisfeitos com a LP solar personalizada. Em resumo, as lentes foram sugeridas quatro ajustes para essas LP: 1- Lentes personalizadas que priorizam o campo de visão de longe (HOYALUX LIFESTYLE V+ CLARITY). 2- Redução da adição em 0,50 D. 3- Centralização da Cruz de montagem 2 mm mais baixa que o centro pupilar. Com esses ajustes sugeridos, os usuários de LP solares se sentirão mais satisfeitos com seus novos óculos, e estarão protegidos dos excessos de radiações UV. l

TOMÁS SCALAMANDRÉ MENDONÇA

Dicas de

CONSULTÓRIO A

refração objetiva é realizada por retinoscopia ou refrator automático. Conforme explica o oftalmologista Tomás Scalamandré Mendonça, professor da Disciplina de Oftalmologia da UNIFESP/EPM, estas informações mais os dados da refração em uso são muito importantes. “Se o paciente tiver idade e nível intelectual para colaboração é a refração subjetiva que permite afinar o resultado. Pode ser feita tanto com cicloplegia (estática) ou sem (dinâmica). Em pacientes colaborativos é a refração subjetiva que determinará o resultado final”, diz. Segundo o especialista, é importante esclarecer ao paciente o objetivo das perguntas que lhe serão feitas e quão importantes serão suas respostas. “Antes de iniciar a avaliação, ressaltar que o exame objetivo é preciso e bastante próximo do final, mas que é a sua informação que permitirá um resultado melhor”, observa, apontando que pacientes têm tempo de resposta e colaboração diferentes. “Não raro, queixam-se que não gostam deste tipo de interrogatório e que se sentem inseguros ao responder. Cabe ao examinador tranquilizá-los, esclarecendo que sempre será possível chegar a um resultado satisfatório com a sua ajuda.” Para Mendonça, o médico não deve se precipitar e sempre precisa se certificar de que o paciente está entendendo bem o teste. “Há pacientes, por colaboração fraca ou pela qualidade da visão, que não conseguem diferenciar mudanças mínimas nas lentes e o examinador não deve estressá-los, exigindo uma escolha a qualquer custo”, comenta. Ele salienta que se a escolha entre duas lentes muito próximas está muito difícil, aumenta-se o intervalo entre

as lentes. “Exames muito prolongados induzem o paciente a responder sem nexo para terminar logo. Em respostas muito desencontradas, verificar se a lente do refrator não embaçou.” Para ele, mesmo depois de uma avaliação subjetiva bem realizada, se a informação não foi confiável, devese acreditar na retinoscopia e prescrever o que encontrou. Cilindro cruzado: por que realizar?

De acordo com o professor, o cilindro cruzado de Jackson é um tipo específico de lente cilíndrica (tórica) composto de um cilindro positivo e um cilindro negativo de igual poder com os seus eixos em ângulos retos um do outro. Seu equivalente esférico é zero. Ele diz que se trata de uma ferramenta poderosa e importantíssima para afinar a refração, muito mais útil que o cilindro simples. Avalia se existe ou não astigmatismos pequenos, afere o valor do cilindro e seu eixo. “É muito mais preciso que realizar o exame de astigmatismo simplesmente mudando as lentes cilíndricas e rodando o seu eixo. Não deve ser usado para avaliar de modo grosseiro se existe astigmatismo grande”, avalia. Para iniciar a avaliação com o cilindro cruzado, o médico enfatiza que o paciente deve estar com a refração que permita a melhor visão possível. Se o examinador estiver em dúvida, deve-se acrescentar -0,25 DE para melhorar a visão do paciente. “É sempre melhor ter o esférico ligeiramente hiper-corrigido em miopia ou hipo-corrigido em hipermetropia para iniciar a aferição. Se, ao contrário, a visão estiver ligeiramente borrada, as respostas serão mais imprecisas, mais difíceis para o paciente”, destaca, reiterando que uma vez observadas estas condições, deve-se iniciar

pela pesquisa do eixo, posicionando as marcas + (em branco) e – (em vermelho) equidistantes do eixo pesquisado, ou seja, a alavanca que move o cilindro (em refratores tipo Bausch&Lomb) está no eixo pesquisado. Ele explica que o examinador, então, gira o cilindro cruzado e pede para o paciente escolher como ficou melhor. “Como as lentes cilíndricas dos refratores utilizados no Brasil são sempre negativas, o cilindro deve sempre ser girado para o lado vermelho e nova pesquisa realizada no novo eixo”, afirma, salientando que quando o paciente não conseguir distinguir entre as duas opções, o eixo está correto. Posiciona-se, então, o cilindro cruzado para que ao ser girado as marcas + ou – coincidam com o eixo escolhido. “Se a escolha foi pelo – (vermelho), aumenta-se o cilindro da refração, e se foi pelo + (branco), diminui-se. O valor está correto quando as duas opções forem semelhantes”, completa, esclarecendo que feito isso, afere-se novamente o grau esférico, agora escolhendo o menor grau de miopia ou o maior de hipermetropia que possibilitem a melhor visão. Como e por que realizar “fogging”

Conforme ressalta o oftalmologista, na refração cicloplegiada o grau esférico é facilmente determinado, pois a acomodação está paralisada e qualquer mudança no poder da lente é percebida pelo examinando. Ele diz que em pacientes jovens, crianças ou adolescentes, a acomodação muito potente pode interferir no resultado final do exame. Assim é comum que estes pacientes prefiram lentes muito diferentes do seu grau real. “Por exemplo, uma criança de sete anos, cujo exame sob cicloplegia mostrou hipermetropia de +3,00 DE em exame dinâmico, irá preferir refração plana, por compensar facilmente este grau de hipermetropia. Ou seja, para ver bem não necessita de refração alguma”, analisa. O professor destaca, ainda, que se o paciente já fez exame sob cicloplegia e voltou para avaliação dinâmica subjetiva, este deve ser o ponto de partida. “Com ambos os olhos abertos, coloca-se no refrator graduação com 2,00 dioptrias a menos de miopia ou a mais de hipermetropia ao encontrado na avaliação inicial”, relata. Ele informa que isso irá possibilitar acuidade visual de 0,1. Quando o paciente consegue ler este optotipo, que pode demorar algum tempo, muda-se para o seguinte, de tamanho menor. “Se ele não conseguir ler, muda-se em um olho para lentes 0,25 abaixo passo a passo até que isto seja conseguido”, acrescenta. O especialista revela que quando os novos optotipos são lidos, repete-se o mesmo procedimento até que a visão desejada seja alcançada. “Volta-se a borrar este olho com lente positiva e o procedimento é repetido no outro olho. Encontrado o valor para ambos os olhos, estes são testados simultaneamente. Deste modo é possível encontrar a maior hipermetropia ou menor miopia tolerada”, salienta o oftalmologista.

Refração balanceada

Segundo Mendonça, depois de examinar cada olho em separado, é necessário saber se a refração encontrada ficará confortável em visão binocular. Ele diz que em pacientes com refração semelhante em ambos os olhos a aceitação é sempre muito boa. “Anisometropia é sempre um problema a ser enfrentado pelo refracionista. Pacientes com anisometropia natural, anisometropia induzida por correção cirúrgica (como na monovisão) ou que tiveram sua anisometropia ‘curada’ cirurgicamente estão propensos a ter problemas com uso de correção, que vão desde desconforto em visão binocular até diplopia”, analisa o médico. Ele afirma que a anisometropia geralmente é axial, ou seja, a refração é diferente, mas ambas as córneas possuem a mesma curvatura. “A correção cirúrgica corneal da anisometropia deixa o paciente isométrope, mas a curvatura corneal agora é diferente. Esta diferença deixa as imagens retinianas aniseicônicas que pode causar diplopia”, continua o especialista, exemplificando: um professor universitário de 52 anos apresentava miopia de -3,00 em OD e -9,00 em OE. As ceratometrias eram semelhantes, em torno de 43,00. Foi submetido a correção total de ambos os olhos. Ficou emétrope em OD e com -1,00 em OE, as a ceratometria agora tinha 40,00 em OD e 35,50 em OE. Esta aniso-ceratometria causou uma anisoiconia importante, incapacitando a fusão de imagens de tamanhos tão diferentes. O oftalmologista revela que o resultado foi diplopia permanente e incurável. “Este é um alerta: nem sempre o melhor resultado para cada olho é bom para a visão binocular. Por isso, o exame de refração deve ser sempre terminado com o exame da visão binocular”, orienta, esclarecendo que o balanço ou equilíbrio da refração pode ser feito com o teste de dissociação prismática. “No refrator, usa-se o prisma de Risley. Após feita a refração, coloca-se usualmente quatro dioptrias prismáticas vertical em frente a um dos olhos e isto causa diplopia vertical”. “Às vezes é preciso sacrificar a qualidade da imagem de um olho em benefício do conforto”, acrescenta. Com relação à miopia na infância, o médico afirma que até muito pouco tempo pouco se sabia ou se fazia para prevenir ou impedir aumento de miopia em crianças e adolescentes. Ele destaca que numerosos estudos têm sido publicados e atualmente muitos oftalmologistas em vários países estão usando colírios de atropina em concentrações muito baixas, que não causam midríase importante ou deficiência de acomodação, com resultados promissores. “É um novo horizonte que se abre nessa cruzada contra o aumento da incidência de miopia nos países desenvolvidos pela mudança de hábito entre as crianças: pouca vida ao ar livre, pouca exposição ao sol e excesso do uso de equipamentos eletrônicos para comunicação e diversão”, finaliza Mendonça. l

Este artigo tem apoio educacional ZEISS

PROF. DR. RENATO AMBRÓSIO JR. Professor da Pós-graduação em Oftalmologia da UNIFESP, PUC-RIO e SBO; Diretor de Córnea e Cirurgia Refrativa do Instituto de Olhos Renato Ambrósio (Rio de Janeiro)

Refração Digital Personalizada Um novo patamar de qualidade para prescrição de óculos

refratometria consiste no exame essencial e mais básico, mas não menos importante, para o médico oftalmologista. Com isso, o exame de refração e a prescrição de óculos estão entre as primeiras habilidades que devem ser adquiridas pelo médico residente em Oftalmologia. De fato, a grande maioria dos tratamentos realizados na nossa especialidade médica dependem da refração para promover a melhor reabilitação visual possível para o paciente. Classicamente, o exame de refração consiste em duas fases, sendo a primeira fase a de medidas objetivas e a segunda fase, a do exame ou teste subjetivo. Tipicamente, a aquisição de informações objetivas de refração ocular pode se dar por meio da esquiescopia ou retinoscopia em faixa, ou por meio de sistemas de auto-refração computadorizada. Em seguida, os testes subjetivos para refinamento da refração e prescrição de lentes corretoras podem ser realizados com a caixa de lentes e armação de prova ou, mais comumente em nosso meio com o aparelho refrator ou Greens. Esta prática vem sendo usada há mais de um século, de acordo com os trabalhos pioneiros de Donders, Jackson, Copeland e outros. Tradicionalmente, a refração é realizada para o tratamento dos erros refrativos ditos como esfero-cilíndricos (miopia ou hipermetropia e astigmatismo). Entretanto, esta avaliação apresenta limitações pois não consideram a totalidade das aberrações ópticas do sistema óptico ocular.

Apesar de proporcionar, na grande maioria dos casos, excelente acuidade visual medida em alto contraste principalmente em condições de iluminação não baixas, a presença de distorções ópticas “para-axiais” afeta de alguma forma a qualidade da imagem formada na retina. Desde o final do século XX, quando os microcomputadores passaram a ser cada vez mais disponíveis em nosso dia-a-dia, observa-se uma acelerada evolução tecnológica relacionada com a propedêutica ou exames complementares em Oftalmologia. Destacam-se os exames de topografia de córnea e aberrometria ocular,1 bem como a tomografia de córnea.2,3 Enquanto toda evolução tecnológica apenas prova seu valor quando demonstra aumentar a segurança e/ou eficácia dos tratamentos que oferecemos aos nossos pacientes, devemos estar atentos para este acelerado e constante desenvolvimento. De fato, trata-se de verdadeiro desafio para o oftalmologista ficar atualizado em todo este contexto. Aberrometria Ocular

A análise da frente de onda (wavefront) ou exame de aberrometria ocular surge no cenário da oftalmologia no final do século XX como uma evolução da refração tradicional esfero-cilíndrica.1,4,5 Desde a primeira publicação de Liang,6 na análise do wavefront o feixe luminoso é descrito como uma figura geométrica da propagação de luz como um movimento rápido de partículas de energia (fótons) que viajam de forma ondulada.(Figura 1). Esta frente de

Figura 1 – Óptica Geométrica com propagação do wavefront. wavefront.

Figura 2 – Pirâmide dos Polinômios de Zernike.

Figura 3 – i.Profiler plus® da ZEISS

Figura 4 – Análise i.Scription da qualidade óptica com os parâmetros populacionais

Figura 5 – Display com informações básicas de ambos os olhos.

Figura 6 – PSF com simulação da visão com lentes tradicionais e com i.Scription de ambos os olhos.

Este artigo tem apoio educacional ZEISS

onda (wavefront) é decomposta em funções matemáticas como os Polinômios de Zernike (Figura 2), que tornou-se a mais popular pois permite que os clássicos termos esferocilíndricos sejam entendidos como as aberrações ópticas de ordem baixa (desfoco [miopia ou hipermetropia] e astigmatismo). As aberrações de ordens mais elevadas, que só podem ser apreciadas com o exame do wavefront, tipicamente são relacionadas com os feixes de luz “para-axiais” e são importantes para a qualidade da visão. Esta avaliação pode explicar como um paciente apresenta sintomas e queixas visuais mesmo com a acuidade visual de alto contraste está boa, o que pode ocorrer em diversas situações clínicas distintas, como em casos de ceratocone, catarata em estágios iniciais ou mesmo após cirurgias refrativas.4,5 Diversos sistemas para a análise da frente de onda foram desenvolvidos para a Oftalmologia, podendo ser classificados de acordo com o seu padrão de funcionamento como de óptica de saída (Sensor Shack-Hartmann) e os sistemas de óptica de entrada (Aberrômetro de Tscherning e os sistemas de Ray Tracing de pontos individuais e de esquiescopia em fenda rotacional). O sensor de Shack-Hartmann é o mais comumente utilizado na clínica oftalmológica. A análise da frente de onda é um exame complementar, que deve ser realizado quando uma análise mais detalhada da óptica do olho é necessária. O discernimento e reconhecimento da necessidade de indicar qualquer exame complementar são aspectos fundamentais e tão importantes quanto a capacidade do clínico de avaliar e interpretar seu resultado. Tradicionalmente, uma das maiores indicações mais importantes está relacionada com a correção visual a laser na córnea, para a criação de algoritmos personalizados com excimer laser. Entretanto, além do planejamento de Cirurgia Refrativa, a aberrometria se mostrou como um exame complementar que traz informações bastante relevantes para diversas questões clínicas do dia-a-dia.4,5 Por exemplo, a refratometria de casos complexos como o ceratocone pode ser altamente otimizada com esta abordagem. Sistema ZEISS de Refração Digital Personalizada

O i.Profiler plus® (Figura 3) é um instrumento recentemente introduzido no Brasil pela ZEISS que foi desenvolvido para gerar dados que possibilitam uma refração mais precisa e detalhada para prescrição de óculos com as lentes i.Scription®. O i.Profiler plus incorpora multi-funcionalidades inclundo a aberrometria com sensor de Shack-Hartmann e um topógrafo de Placido corneano similar ao ATLAS 9000. O sistema é automatizado com sistema de tracking 3D para aquisição automática do exame de forma rápida, precisa e confortável para o paciente. Diversas informações são geradas além da autorefração, incluindo o diâmetro pupilar e as análises de qualidade visual. Com

uma comparação estatística das medidas obtidas e valores de referência populacionais, é possível fazer um screening sobre a qualidade óptica do paciente, o que é fundamental para guiar o exame subjetivo (Figura 4). Os dados de ambos os olhos podem ser apresentados de forma objetiva que permite rápida interpretação clínica. Na Figura 5, observam-se os dados com as imagens de Placido e do sensor de Shack-Hartmann de ambos os olhos. A partir destes dados, diversos displays podem ser gerados com os mapas de topografia axial e tangencial e de wavefront total ou de alta ordem. A avaliação objetiva da qualidade visual é possível com o cálculo da função de espalhamento do ponto (PSF – point spread function). A Figura 6 traz o exemplo clínico do pool de casos internacionais de um paciente de 62 anos que se beneficiou com a lente i.Scription, melhorando a acuidade visual corrigida de 20/30 obtida com as lentes tradicionais para 20/20 com as lentes i.Scription. A experiência internacional mostra que estas lentes “otimizadas” pelo wavefront trazem benefício que pode ser percebido por mais de 70% dos pacientes em relação à qualidade da visão. O sistema ou unidade de refração digital da ZEISS é integrado por um servidor para roteamento wireless das informações obtidas pelo exame i.Profiler plus, um iPad para controle, um refrator digital e a tela de projeção de alta definição. A partir dos dados da aberrometria, a refração é otimizada dentro da estratégia subjetiva para possibilitar a melhor visão possível com os óculos. Devemos entender que a correção das aberrações de alta ordem é essencialmente limitada pela distância vértice entre o olho e a lente. Entretanto, com o alinhamento que é determinado pelo i.Terminal na ocasião da montagem dos óculos, é possível otimizar a performance das lentes que são confeccionadas com sistema “free-form” da ZEISS. Trata-se de uma verdadeira evolução na refração clínica e uma verdadeira oportunidade para oferecer um serviço premium para o paciente. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Wilson SE, Ambrosio R. Computerized corneal topography and its importance to wavefront technology. Cornea 2001;20:441-54. 2. Ambrosio R, Jr., Belin MW. Imaging of the cornea: topography vs tomography. J Refract Surg 2010;26:847-9. 3. Ambrosio R, Jr., Valbon BF, Faria-Correia F, Ramos I, Luz A. Scheimpflug imaging for laser refractive surgery. Curr Opin Ophthalmol 2013;24:310-20. 4. Ambrósio Jr R, Netto M, Wilson S. Análise da Frente de Onda (Wavefront). 2 ed. Rio de Janeiro: Cultura Médica; 2003. 5. Maeda N. Wavefront technology in ophthalmology. Curr Opin Ophthalmol 2001;12:294-9. 6. Liang J, Grimm B, Goelz S, Bille JF. Objective measurement of wave aberrations of the human eye with the use of a Hartmann-Shack wave-front sensor. J Opt Soc Am A Opt Image Sci Vis 1994;11:1949-57. 7. Ambrósio Jr R, Caldas DL, Silva RSd, Pimentel LN, Valbon BF. Impacto da análise do “wavefront” na refratometria de pacientes com ceratocone. Revista Brasileira de Oftalmologia 2010;69:294-300. l

FERNANDA TEIXEIRA KRIEGER

PRESCRIÇÃO DE LENTES

Fatores subjetivos implicados

na prescrição de lentes C

onforme explica a médica oftalmologista Fernanda Teixeira Krieger, editora da Revista de Estrabismo e Oftalmologia Pediátrica e coordenadora de Projetos do Instituto Strabos, para fazer uma prescrição correta das lentes aos pacientes, dados como idade, refração, doenças oculares e sistêmicas sempre devem ser considerados. Ela ressalta que escutar com atenção o paciente para saber exatamente a queixa que ele apresenta é fundamental para uma prescrição adequada. “Ou seja, qual a necessidade ou a indicação para o uso dos óculos. Por exemplo, se é para trabalhar diante do computador, desenhar ou

pintar, bordar, dirigir, assistir filmes, enxergar a lousa na escola, estudar em casa, ou praticar esportes”, relata a especialista. Ela enfatiza que cada uma destas situações exigirá distintas abordagens e soluções. “Pessoas com mesma idade e refração semelhante, porém com necessidades diferentes, usarão lentes e óculos distintos. Lentes para quem trabalha o dia todo ao ar livre são diferentes daquelas usadas por aqueles que trabalham o dia todo em computador”, aponta, salientando que para a prática de esportes, deve-se avaliar o tipo de esporte, frequência, duração e a demanda visual durante a atividade física.

“A distância que as lentes serão utilizadas é também dos para perto e para longe, óculos bifocais ou progresimportante. Por exemplo, se a leitura se dará a uma sivos. “Deve-se conversar e esclarecer adequadamente distância de 30 a 35 cm, ou a 60 a 70 cm, ou ambas, as ao paciente cada uma destas opções e juntos chegarem distâncias devem ser igualmente consideradas”, escla- à melhor solução”, declara. Ela enfatiza que quando o rece Fernanda. No computador, ela diz, deve-se saber paciente já usa óculos, deve-se saber há quanto tempo a que distância dos olhos está o computador e outros os usa, dados sobre outros óculos anteriores, e identiobjetos na mesa de trabalho que precisam ser vistos ficar qual o problema com os óculos atuais - se deseja com nitidez. “O mesmo se aplica para aqueles pacientes que necessitam de óculos para bordar, pintar Pessoas com mesma idade e refração ou desenhar, ou outras atividades semelhante, porém com necessidades para perto”, acrescenta. De acordo com a médica, ca- diferentes, usarão lentes e óculos distintos. racterísticas da personalidade do paciente são também de funda- Lentes para quem trabalha o dia todo ao ar livre mental importância. Ela revela que são diferentes daquelas usadas por aqueles que pacientes sensíveis a mudanças, de- trabalham o dia todo em computador talhistas ou conservadores devem ser cautelosamente avisados sobre o que esperar do novo par de óculos. “A menos que as mudanças efetivamente melhorem sua novas lentes porque as atuais estão riscadas ou deseja acuidade visual, tais modificações devem ser evitadas”, somente trocar a armação são situações diferentes daalerta a oftalmologista, salientando que antes de as len- quela em que o paciente quer a troca por motivos de tes serem prescritas, um teste com armação de provas visão. Se a queixa é visual, deve-se saber desde quando: por um determinado tempo na sala de espera, onde o se recente ou desde o início do uso dos óculos. “Averipaciente deambula pelo consultório, auxilia, na grande guar também como foi a adaptação inicial aos óculos maioria dos casos, a detectar aqueles que irão usufruir atuais e, principalmente, comparar a visão e refração melhor da nova prescrição e os que não irão. “Nestes encontradas com os óculos que usa”, completa. casos, além das orientações e do teste com armação de provas, seria interessante indicar, primeiramente, Cuidados na prescrição somente um par de óculos”, afirma. Conforme explica a especialista, crianças apresenAlém disso, comenta a especialista, é importante tam características distintas dos adultos, principalmencaracterizar tal mudança como estável. Para ela, mui- te as menores e aquelas que usam óculos para o desentos casos devem ser reavaliados em curto, mas sufi- volvimento da visão (ambliopia) ou para a correção de ciente intervalo de tempo para nova refração antes da um desvio ocular (estrabismo). “A orientação objetiva prescrição definitiva. “Nestes casos também devem ser e segura dos pais as deixará tranquilas, condição priponderadas alterações na curva base de qualquer lente mordial no êxito do tratamento e do uso dos óculos”, e no desenho das lentes progressivas. Pacientes muito analisa, ressaltando que a orientação nestes casos deve agitados podem não se adaptar bem com mais de um abordar dados de anatomia e fisiologia ocular, assim par de óculos, que devem ser trocados constantemente”, como a história natural dos vícios de refração. “Podeavalia, esclarecendo que o mesmo deve ser considerado ríamos concluir que a decisão da melhor lente é funpara pacientes desatentos, que frequentemente perdem damentalmente bilateral, baseada em dados objetivos os óculos. “Aqueles com pouca tolerância à luz solar do exame oftalmológico, e de dados subjetivos, obtidos terão alívio com lentes fotossensíveis e antissolares”, pelo médico ao ouvir atentamente as queixas do pacienrecomenda. Outro aspecto que deve ser levado em con- te e/ou seus familiares.” sideração, na opinião de Fernanda, é se os óculos serão De acordo com Fernanda, indicar óculos sem que usados de maneira constante ou não, e as diferentes op- haja necessidade é um dos erros mais comuns na presções que existem devem ser abordadas com o paciente. crição dos óculos. “Por exemplo, para um paciente com Segundo a oftalmologista, para présbitas que estão algum erro de refração, mas com queixas somente para iniciando o uso de correção, deve-se contemplar todos perto, indicar óculos progressivos ou bifocais. Isto é os tipos de adição: óculos só para perto, óculos separa- particularmente problemático em présbitas jovens”,

a conferência dos óculos e retornar à consulta após um tempo variável do uso dos óculos, em geral em torno de um mês. “Desta forma, novas dúvidas serão esclarecidas e a adaptação checada e controlada”, destaca. Outro aspecto importante, de acordo com a especialista, é esclarecer sobre verdades e mitos em relação ao uso de óculos. “Por exemplo, há a crença de que se deve usar constantemente os óculos para ‘não forçar a vista’, ou para não perder a visão, ou ainda para evitar algumas doenças oculares como o glaucoma”, comenta. Por outro lado, ela salienta que alguns pacientes acreditam que o uso constante dos óculos os fará dependentes dos mesmos, e os olhos ficarão “fracos” com o passar do tempo. “Outros acham que o uso constante dos óculos fará com que a ametropia regrida ou desapareça.” Além de todos esses aspectos relevantes sobre a prescrição dos óculos, a oftalmologista enfatiza que a escolha do material da lente e orientações para a escolha da armação são áreas de responsabilidade do oftalmologista. “Dados sobre as principais caracteEm relação às armações, esclarecer sobre rísticas das lentes devem ser abortamanho, peso, segurança, material, dados com todos os pacientes. Elas são: resistência ou segurança, peso, formato, tamanho da ponte e palhetas que espessura, qualidade óptica, proteapoiam sobre o nariz. Investigar a presença ção contra raios UV e resistência aos de alergia a metal, principalmente a níquel riscos.” Ainda, orientar sobre as vantagens e desvantagens dos revestimentos ou acabamentos adicionais, forem bem posicionados, o paciente deverá elevar ou como por exemplo, antirreflexo. “Lentes progressivas não devem ser pequenas para permitir as zonas difeabaixar o queixo para enxergar bem”, orienta. Além do desconforto em sempre precisar buscar o rentes de visão”, aconselha, ressaltando que nas altas melhor foco movimentando a cabeça, a oftalmologista ametropias, é aconselhável reduzir o tamanho das lentes diz que dores cervicais e cefaleias muito provavelmen- para evitar as aberrações periféricas. “Em relação às te surgirão em decorrência desse mau posicionamento armações, esclarecer sobre tamanho, peso, segurança, da cabeça para enxergar. Ela revela que muitos pacien- material, formato, tamanho da ponte e palhetas que tes sentem-se culpados por não se adaptarem às lentes apoiam sobre o nariz. Investigar a presença de alergia progressivas, quando na realidade as lentes não foram a metal, principalmente a níquel”, acrescenta. Em crianças, Fernanda afirma que as armações deconfeccionadas adequadamente. “Ou seja, o problema está nas lentes e não no paciente”, destaca. Dessa manei- vem ser de plástico ou acetato, maleáveis, sem parafusos ra, Fernanda afirma que uma adequada orientação no nas dobradiças, palhetas de silicone, hastes revestidas momento da prescrição sobre todos os aspectos relacio- de plástico macio, ponteira de silicone ou bandas elástinados ao uso dos óculos é essencial. “Esclarecer sobre o cas para manter os óculos na posição correta. “Crianças, motivo ou finalidade do uso dos óculos, como e quando em geral, possuem cílios longos que podem tocar as eles devem ser usados, o que esperar das novas lentes e lentes se tal aspecto não for adequadamente consideproblemas que possam surgir devem ser detalhadamente rado”, esclarece, destacando um ponto importante a ser observado para ajuste correto: o tamanho da ponte de discutidos com cada paciente antes da prescrição.” acordo com o tamanho do nariz. “Assim, os óculos não escorregarão e a criança não olhará por cima deles”, Após prescrição dos óculos A médica enfatiza que o paciente deverá voltar para finaliza a médica. l aponta. Ou ainda, ela diz, os pacientes míopes présbitas que estão acostumados a retirar os óculos para leitura de perto e estão satisfeitos com esta opção. “Nestes casos, a indicação de óculos para perto ou lentes progressivas ou bifocais seria certamente desastrosa”, complementa. Para a médica, grandes mudanças nas lentes, principalmente nas ametropias cilíndricas, são outra fonte de erros e queixas pelos pacientes. “Mudanças em determinados tipos de pacientes, ou não considerar as necessidades e características dos pacientes, também podem trazer problemas, como apontado anteriormente”, informa a especialista. Em relação às lentes progressivas, ela esclarece que é preciso orientar bem o paciente sobre como elas funcionam e são desenhadas. “Explicar sobre a necessidade de centralização correta dos centros ópticos para longe e para perto. Se não

RICARDO URAS

ADAPTAÇÃO DAS LENTES

A polêmica da determinação das distâncias dos

centros ópticos P

ara Ricardo Uras, professor adjunto do Departamento de Oftalmologia da Unifesp/EPM e membro efetivo da Sociedade Brasileira de Lentes de Contato (SOBLEC), a boa adaptação das lentes prescritas depende, obviamente, de uma prescrição correta, aviamento da receita pela óptica, com a menor margem de erro possível e uma fase de adaptação por parte do cliente às lentes corretoras. “O oftalmologista precisa ter equipamentos e local adequados para um bom exame de refração, que poderá ser em um olho sadio, cujo único problema é vício de refração, ou em olhos que também podem ter alguma patologia médica”, destaca o especialista. De acordo com o médico, uma boa anamnese refracional e clínica é imprescindível. “Devemos entender muito bem a principal queixa do paciente na sua atividade de trabalho ou no lazer. A prescrição de óculos pode ser muito simples, rápida e com precisão, mas também pode ser muito difícil e demorada”, revela, salientando que a cicloplegia, na maioria das vezes, ajuda (e muito) para se chegar a uma ótima prescrição. O oftalmologista diz que considera importantíssimo ter no consultório um esquiascópio, caixa de lentes com armação de prova, testes para visão binocular, um bom projetor de optotipos (bem calibrado), tabelas de perto bem variadas (não esquecer que nem todos os pacientes têm AV = 1 para perto e para

longe) e pupilômetro. “Também é importante a ‘máquina de fazer esquiascopia’, o refrator automático, vulgarmente chamado de ‘autorrefrator’. E não podemos deixar de ter a nosso alcance a lâmpada de fenda e o lesômetro de boa qualidade”, completa. Uras enfatiza que a “arte” da prescrição de óculos é exercida em todas as faixas etárias, desde o nascimento até as doenças da senilidade, passando pela fase inicial da presbiopia. “Muito bem. Já conseguimos fazer uma boa refração e com a respectiva prescrição. E agora? Com a nossa prescrição pode-se gastar de 100 a 10.000 reais aproximadamente, situação esta que aumenta muito a nossa responsabilidade”, afirma o oftalmologista. Segundo o especialista, não é raro algumas armações escolhidas pelos pacientes “colocarem por água abaixo” o trabalho do oftalmologista. “É responsabilidade da óptica não permitir uma escolha de armação inadequada para a refração prescrita”, alerta Uras, esclarecendo que a prescrição de lentes progressivas, que geralmente são as mais difíceis de ser executadas, necessita sempre também de uma boa explicação dos inconvenientes e vantagens dessas lentes. “Devemos explicar muito bem, principalmente as aberrações naturais que sempre existem e que nunca desaparecem. Apenas com o tempo aprendemos a conviver com elas”, conclui o médico. l

MARCUS VINICIUS ABBUD SAFADY

Automação e personalização

das medidas nas ópticas P

ara o médico oftalmologista Marcus Vinicius Abbud Safady, diretor da Clínica de Olhos Avenida Rio Branco (RJ), a prescrição de lentes multifocais é um capítulo importante da refratometria médica. Ele enfatiza que o crescimento da população présbita em uma taxa maior que a população em geral, uma maior solicitação do sentido da visão no mundo de hoje com as várias tecnologias disponíveis, além de uma maior penetração desse tipo de lente no Brasil em relação ao resto do mundo, faz desse tema um ponto importante na prática diária do oftalmologista. “O médico oftalmologista brasileiro já é reconhecido internacionalmente como provavelmente o que melhor pratica a refração ocular”, assegura o especialista. Ele diz que para uma boa adaptação com lentes multifocais, uma refração realizada corretamente é muito importante, entretanto, apenas o primeiro passo para um bom resultado final. Em relação às medidas anatômicas do paciente, o oftalmologista revela que é imprescindível que uma delas

seja realizada pelo médico, pois sua interpretação será fundamental para uma boa adaptação final. “Estamos falando da DNP (ou distância nasopupilar). A medição da DNP de longe e perto dá ao refracionista a situação da convergência ocular do paciente, a qual irá nortear a montagem das lentes, em conjunto com as outras medidas”, explica Safady. “Sabemos que a descentração do campo de visão de perto utilizada pelos fabricantes na fabricação de suas lentes é de 2,5 mm, que é uma média populacional”, aponta, salientando que no caso de pacientes que possuem uma convergência dos eixos visuais diferente de 2,5 mm (para mais ou para menos), a utilização da área de perto não será ideal, gerando queixas de visão ruim para perto e sintomas de astenopia. “Portanto, a medição da DNP para longe e perto para conhecer a convergência do paciente é fundamental para uma boa orientação de montagem e deve ser realizada pelo médico”, orienta. Ele esclarece que no caso de pacientes que têm a convergência para perto diferente de 2,5 mm, a orientação é que a

Lentes computadorizadas multifocais

Exemplo de um paciente que tem 4,0mm de convergência para perto. A posição do circulo preto é a posição inicial de leitura no centro do texto. Repare que os dois eixos visuais encontram-se em pontos não ideais da área de perto. Quando os olhos se movem para o inicio da linha (posição amarela) o olho direito atinge uma área ainda pior de qualidade ótica enquanto que o olho esquerdo utiliza uma área de melhor qualidade ótica. Na situação de final da linha (posição vermelha) , é o olho direito que utiliza uma área de melhor qualidade ótica enquanto que olho esquerdo migra para um ponto de pior qualidade . Essa variação de qualidade de visão a cada momento da leitura, provoca uma variação da acomodação visual em cada olho na tentativa de melhorar a qualidade de imagem, levando a um processo continuo que provoca astenopia e queixas de visão irregular. A solução nesses casos, é a orientação de montagem da cruz na posição “DNP de perto + 2,5mm” ( posição azul). Dessa maneira os eixo visuais estarão no centro da área de perto no início da leitura (meio da linha) e trabalharão sempre na área ideal de perto quando se moverem do inicio ao fim da linha de leitura.

cruz de montagem da lente deve ser colocada em uma DNP que será igual à DNP de perto encontrada +2,5 mm. “Dessa maneira, mantemos o eixo visual ‘chegando’ no centro da zona de perto das lentes, com uma utilização ergonômica ideal”, destaca, ressaltando que o fato da cruz de montagem não coincidir com a DNP de longe não é um problema importante, pois a zona de longe das lentes multifocais tem uma área de estabilidade óptica muito mais ampla.

De acordo com o especialista, uma vez realizada uma refração correta e analisada a convergência do paciente, o segundo passo importante para uma boa adaptação em lentes multifocais é a atuação do óptico. “É um trabalho que complementa o do médico e é fundamental para um bom resultado final”, afirma Safady. Já na escolha da armação, diz o oftalmologista, a orientação do óptico é importante no sentido de dirigir o paciente para opções com dimensões, forma e estrutura mais indicadas para uma lente multifocal. O médico revela que armações pequenas, muito curvas ou muito flexíveis não são ideais, pois geram limitações e interferências na utilização das lentes. “Vários são os parâmetros que são importantes para uma boa adaptação. Entre os quais, podemos destacar a altura pupilar, o ângulo pantoscópico, a curva da armação e a distância vértice”, informa, enfatizando que existem hoje novas tecnologias em tomada de medidas que aumentaram em muito a precisão dessas medidas e, consequentemente, uma melhor utilização das lentes. “São processos nos quais o hábito visual do paciente é melhor detectado, proporcionando uma montagem das lentes o mais próximo do ideal ergonômico para cada caso”, comenta o médico. Ele destaca que em algumas situações a armação escolhida pelo paciente não apresenta as medidas ideais de utilização dos campos de visão. “Esse tipo de tecnologia permite que se explore o melhor possível da lente para cada paciente, com a adaptação das áreas de visão em cada caso, melhorando o resultado final”, revela. O oftalmologista diz que atualmente muito se fala de “lentes computadorizadas”, “lentes digitais” e outras terminologias similares, as quais, em tempos de avanço tecnológico, são termos que, a princípio, garantem qualidade final ao produto. “Porém, no caso de lentes multifocais, são somente um detalhe da fabricação. A tecnologia digital, com a surfaçagem das lentes sendo gerenciada por computador, veio, sem dúvida, aprimorar a fabricação das lentes”, aponta o médico. Entretanto, ele afirma que o mais importante continua sendo o projeto da superfície progressiva. “É ele que determinará o conforto e a qualidade da visão do usuário”, acrescenta. Para Abbud, os avanços trazidos pela tecnologia digital permitem que um bom projeto de superfície seja aplicado de uma maneira mais exata na fabricação da lente. Em casos em que o projeto não tem uma boa qualidade óptica, ele diz que o resultado final da lente não será ideal mesmo se produzida com tecnologia digital. “Portanto, é imprescindível que o médico conheça a origem da lente, tenha informações sobre seu projeto estrutural e suas características ópticas, para poder escolher a melhor opção para cada paciente”, finaliza o oftalmologista. l

CHRISTINE MAE MORELLO ABBUD

EVOLUÇÃO

Por que e quando pedir ao paciente para retornar à consulta após

prescrição de óculos

e acordo com a oftalmologista Christine Mae Morello Abbud, médica assistente e chefe do Setor de Estrabismo do Departamento de Oftalmologia e Otorrinolaringologia da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo (FMRP-USP), as prescrições ópticas exigem cuidados distintos dependendo das queixas, da necessidade da prescrição e da faixa etária do paciente. “Uma

prescrição óptica justifica-se para melhorar a acuidade visual, aliviar astenopia, para correção parcial ou total de desvios oculares e também para prevenção e tratamento da ambliopia”, relata. Para a especialista, estas justificativas terão cuidados distintos dependendo da idade do paciente. “Os adultos, abordados anteriormente, têm necessidades específicas. Não menos importantes, mas sem a urgência do tra-

tamento da ambliopia”, destaca a médica. Ela salienta inadequada comprometerá o uso dos óculos”, avalia, que ao abordar a criança, a anamnese é dirigida aos esclarecendo que o cuidado, portanto, em orientar o responsáveis que trazem a queixa da criança e cabe ao que existe no mercado, o que é indicado para cada faixa oftalmologista diagnosticar outras causas silenciosas, etária, direciona os pais para escolhas adequadas e não como anisometropias, ambliopias, microtropias, opa- os deixará reféns exclusivos do vendedor da óptica. A especialista destaca que para crianças pequenas cidades de meios, etc. “Como em toda boa consulta, a orientam-se armações flexíveis, sem material metálico anamnese bem dirigida baliza a conduta”, completa. Christine enfatiza que as prescrições nas crianças que exponha a riscos, palhetas de silicone, altura adedevem ter enfoque especial, principalmente nas mais quada, lentes orgânicas e bandas elásticas. Para crianças novas, dentro do período plástico do desenvolvimen- maiores, sugerem-se armações em acetato, com altura to visual pelo risco de ambliopia. “Lembrando que a ajustada para um bom aproveitamento escolar, dobraambliopia ocorre em 2,5% a 4,0% da população, e a diças seguras, hastes revestidas por plástico macio e reversibilidade só é possível se a duração do distúr- lentes orgânicas. “Os adolescentes transitam pelo mosbio for limitada e se o tratamento for instituído ainda truário adulto e, dependendo da ametropia, poderão se dentro do período crítico”, afirma a especialista. Ela beneficiar com armações mais estéticas se já tiverem esclarece que cabe ao oftalmologista o papel de diag- amadurecimento e cuidado com elas”, explica. A oftalmologista revela que algumas prescrições nosticar, tratar e divulgar a prevenção da ambliopia mais complexas com prismas, descentrações e bifocais entre as autoridades competentes. Segundo Shaw e cols., o estrabismo é responsável especiais nem sempre são confeccionadas facilmente por 45% dos casos de ambliopia; estrabismo e anisometropia por 35%; anisometropia isolada por 17% e outras formas de privação por 3%. Muitas vezes, frente a um diagnóstico, O estrabismo é, portanto, a maior causa de ambliopia. “Quando exis- fornecemos tantas informações e orientações te o desvio, normalmente a família simultâneas aos pais (óculos, cuidados, procura atendimento, o que pode oclusão, patologia), que, mesmo quando ajudá-la no tratamento de possível ambliopia. Idealmente todas as capacitados e orientados, não conseguem crianças, mesmo assintomáticas, assimilar e esclarecer todas as dúvidas em deveriam ser submetidas à refra- uma mesma consulta tometria estática até em torno dos três anos”, orienta a oftalmologista. Ela informa que as anisometropias isoladas são silenciosas e, com bom rendimento visual de maneira correta. “Quando conhecemos bons servido olho dominante, dificilmente a criança se queixa- ços que o fazem, orientar de forma ética os pais dessas rá. “Sem um exame precoce de rotina, anisometropias opções ajuda na boa adaptação”, declara, destacando possíveis não são diagnosticadas na melhor idade para que no exame de crianças, muitas vezes o médico está tratamento, podendo comprometer o prognóstico e a fazendo a primeira prescrição e, portanto, a preocuparecuperação visual”, alerta a médica. ção com a adaptação, aferição do grau prescrito e com a verificação da escolha adequada da armação impõem um retorno dos óculos para conferência. “Se na conPreocupação com a adaptação dos óculos Segundo Christine, quando a família traz a queixa, sulta que resultou esta prescrição a criança não obteve ela já está relativamente preparada para acolher uma acuidade visual simétrica no teste de lentes, a preocuprescrição. Se o diagnóstico é feito em uma consulta pação com o retorno da criança após breve período de de rotina, a aceitação da prescrição pela família nem adaptação se faz ainda mais necessária, para aferirmos sempre é tranquila. Ela ressalta que cabe ao oftalmo- a acuidade visual corrigida.” Porém, caso mantenha-se assimétrica e afastadas logista orientar a adesão ao tratamento, como também esclarecer sobre lentes, armações ideais e seguras para outras causas, a especialista diz que se deve iniciar e cada idade. “A boa adaptação depende desta escolha. monitorar o tratamento da ambliopia. “Muitas vezes, Uma prescrição correta montada em uma armação frente a um diagnóstico, fornecemos tantas informações

tratamento e ao superarem as dificuldades diárias do bom uso da correção óptica e oclusão prescrita. “Pacientes estrábicos, crianças e adultos, com diplopia, muitas vezes recebem prescrições especiais com prismas ou descentrações. Estes também necessitam de seguimento e retornos próximos para aferição e avaliação da melhora dos sintomas”, orienta a médica. Ela enfatiza que alguns destes pacientes necessitam de correções prismáticas distintas para longe e para perto. De acordo com a oftalmologista, estas correções devem ser testadas exaustivamente com armações de prova e, Periodicidade no acompanhamento do algumas vezes, prescritas uma de cada vez, aguardando o “feedback” da adaptação. “É possível prescrever paciente Conforme explica Christine, cada patologia terá prismas em multifocais, mas são casos que devem ser seu tempo de tratamento e periodicidade de segui- analisados e indicados com atenção redobrada, pelo mento. Anisometropias com acuidade visual corrigida risco do investimento, dificuldade de confecção adeassimétrica impõem retornos curtos após a prescri- quada e falha na adaptação”, observa. Saindo do universo dos pacientes estrábicos, mas no ção e adaptação dos óculos. “Estes retornos têm como objetivo aferir acuidade visual após breve período de seguimento de pacientes jovens, a médica aponta que adaptação e iniciar o tratamento da ambliopia com não é incomum encontrar adolescentes com astigmatismos irregulares ou com mudanças rápidas das ametropias anteriores e da acuidade visual. “Estes pacientes com suspeita de ceratocone nos Pacientes estrábicos, crianças e adultos, abordagens diferentes, com diplopia, muitas vezes recebem prescrições impõem avaliação topográfica e, por vezes, especiais com prismas ou descentrações. retornos novos para repetir refração e definir a melhor prescrição, Estes também necessitam de seguimento seja de óculos e/ou lentes de contae retornos próximos para aferição e avaliação to, quando necessário. Prescrições da melhora dos sintomas estas que podem ter mudanças em curtos intervalos, merecendo seguimento próximo”, salienta, esclarecendo que estes são alguns exemoclusão se esta acuidade se mantiver assimétrica”, as- plos mais frequentes de pacientes orientados a retornar segura. Com relação aos estrabismos, a oftalmologista após prescrição de óculos. Na opinião da especialista, a orientação e a abertuesclarece que estes são em grande parte associados a prescrições ópticas e à ambliopia pela forte supressão. ra para retornar frente a qualquer evolução inesperada “A monitorização da oclusão, do desenvolvimento adedevem nortear a boa relação médico-paciente. “Estas quado da acuidade visual e de ajustes de prescrições queixas devem sempre ser bem acolhidas pelo médico. impõe retornos em curtos intervalos e por longos pe- O paciente que retorna está depositando novamente sua confiança naquele profissional escolhido. Cabenríodos”, afirma. Ela declara que os pais dos pacientes estrábicos de- do sempre nossa melhor conduta e esclarecimentos”, vem ter esta consciência do longo percurso de acom- analisa. Para ela, a rotina clínica do médico exige um panhamento e do risco de perdas se interromperem o aprendizado e aperfeiçoamento diários. Aprendizado tratamento durante o período plástico de desenvolvi- este que ultrapassa o conhecimento técnico que habilita mento. “Na verdade, a adesão, comprometimento diário o profissional ao exercício da profissão, agrega princíe entendimento garantem a parceria médico-família e pios morais e éticos, experiência pessoal, habilidade e grande parte do sucesso do tratamento”, avalia a espe- sensibilidade no trato com pacientes. “Esta boa rotina é cialista, salientando que, contrária à filosofia imediatista que nos gratifica e impulsiona a ter o bem-estar do paatual vigente, esta conscientização acontece ao longo do ciente como nosso maior objetivo”, conclui Christine. l e orientações simultâneas aos pais (óculos, cuidados, oclusão, patologia), que, mesmo quando capacitados e orientados, não conseguem assimilar e esclarecer todas as dúvidas em uma mesma consulta”, relata a médica. Ela diz que este entendimento é essencial para uma boa adesão e, muitas vezes, estas e novas dúvidas só serão sanadas em retornos próximos. “Portanto, dependendo das causas da prescrição haverá necessidades distintas de retornos para seguimento mais próximo do paciente”, acrescenta.