Volumen 1 número 4 octubre diciembre 2015 by Urgentia

Volumen 1 - Número 4 - Octubre - Diciembre 2015

Intoxicación por antidepresivos tricíclicos. Furosemida en la unidad de cuidado intensivo. Estado del Arte.

Vasculitis mesentérica en paciente con lupus eritematoso sistémico. Disfunción miocárdica por sepsis: reporte de un caso y revisión de la literatura. Valor pronóstico del receptor del activador del plasminógeno tipo urokinasa (suPAR) en pacientes con sepsis atendidos en un servicio de urgencias. Sistema de gestión y evaluación en tiempo real mediante el uso de Google Drive de las actividades académicas en un programa de medicina de urgencias en Colombia: Modelo EMJA.

Cra. 18 C# 118-96, Of. 202 “ Pbx : (57) 300 545 95 28 “ (57) 1 619 6698

ISSN : 2422 - 3379 (en línea)

Urgentia, R. Int. Med. Emergencias, Volumen 1 Nº 4, octubre – diciembre de 2015

www.urgentiajournal.com

Volumen 1 - Número 4 - Octubre - Diciembre 2015

Intoxicación por antidepresivos tricíclicos. Furosemida en la unidad de cuidado intensivo. Estado del Arte.

Vasculitis mesentérica en paciente con lupus eritematoso sistémico. Disfunción miocárdica por sepsis: reporte de un caso y revisión de la literatura.

Contenido

Valor pronóstico del receptor del activador del plasminógeno tipo urokinasa (suPAR) en pacientes con sepsis atendidos en un servicio de urgencias. Sistema de gestión y evaluación en tiempo real mediante el uso de Google Drive de las actividades académicas en un programa de medicina de urgencias en Colombia: Modelo EMJA.

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Comité editorial Editor General Alejandro Avila Alvarez, MD. Especialista en medicina de urgencias. Fundación Santa fe de Bogotá. Bogotá, Colombia.

Editores Asociados Atilio Moreno Carrillo, MD, MsC. Medicina Interna. Fellowship en medicina de emergencia. Director científico. Clínica VIP Centro de medicina internacional. Bogotá-Colombia.. Juan Carlos Cortes Millán, MD. Especialista en medicina de urgencias. Especialista en medicina familiar. Clínica chía. Chía. Docente Universidad El Bosque. Bogotá, Colombia. Carlos Fernando Valencia, MD. Especialista en medicina de urgencias. Clínica Chía, Chia. Organización para excelencia en la salud (OES). Bogotá-Colombia. Enlace para Colombia de ACEP 2015-2017.

Comité científico Alejandro Bejarano Zuleta, MD. Pontificia Universidad Javeriana. Fundación Valle del Lili, centro médico Imbanaco, Cali, Colombia. Andrés Olaya Acosta, MD. Universidad de Antioquia. Clínica del Country, Bogotá D.C., Colombia. Camilo E. Gutiérrez, MD. Boston University School of Medicine. Boston Medical Center, Boston, E.U.A. Christian Arbeláez, MD, MsC. Harvard University School. Brigham and Women's Hospital, Boston, E.U.A. David Rodríguez Lima, MD. Universidad del Rosario. Clínica de Marly. Hospital Militar Central. Bogotá D.C., Colombia. Elkin José Beltrán Carrascal, MD. Pontificia Universidad Javeriana. Hospital Universidad del norte, Barranquilla, Colombia. Elsayed Zied, MD. Universidad del Canal de Suez, Ismailía, Egipto. Fernando David Miñán Arana, MD. Universidad católica de Santiago de Guayaquil. Hospital Abel Gilbert Pontón, Guayaquil, Ecuador. Fernando López Osma, MD. Tufts University School of Medicine. Maine medical center, Portland, Maine, E.U.A. Francisco Holguín Rueda, MD. Shock Trauma/University of Maryland Medical Center. Fundación Santa Fe de Bogotá, Bogotá D.C., Colombia. Gerardo Puentes, MD. Pontificia Universidad Javeriana. Fundación Santa Fe de Bogotá, Bogotá D.C., Colombia. Gustavo René Piñero, MD. Universidad Nacional del Sur. Hospital Municipal de Bahía Blanca, Buenos Aires, Argentina. Haldun Akoğlu, MD. Universidad de Marmara. Facultad de Medicina de la Universidad de Mármara, Estambul, Turquía. Hugo Ricardo Espejo, MD. Pontificia Universidad católica de Ecuador. Hospital Carlos Andrade Marín, Quito, Ecuador. John Heyworth, MD. Southampton University Hospitals NHS Trust, London. UK.

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José Leonardo Pérez, MD. Universidad del Rosario. Fundación Cardioinfantil, Bogotá D.C., Colombia. Julián Salavarrieta, MD. Universidad del Rosario. Fundación Santa Fe de Bogotá, Bogotá D.C., Colombia. Juan A. González Sánchez, MD, FACEP. Universidad de Puerto Rico. Escuela de Medicina Universidad de Puerto Rico, San Juan. Puerto Rico. Leonar Aguiar Martínez, MD. Pontificia Universidad Javeriana. Hospital Universitario San Ignacio, Bogotá D.C., Colombia. Luis Felipe Duque Sierra, MD. Universidad CES de Medellín. Hospital San Juan de Dios E.S.E. Santiago de Arma de Rionegro, Antioquia. Colombia. Manuel Quintana Díaz, MD. Universidad Autónoma de Madrid. Hospital Universitario La Paz. Idi PAZ, Madrid, España. Nelly Castellanos, MsC. Universidad de Montreal, Quebec, Canadá. Nicolás Pineda Viviani, MD. Universidad San Sebastián. Hospital San Juan de Dios. Clínica santa María. Santiago, Chile. Norberto Navarrete, MD, MsC (C). Universidad del Rosario. Hospital Simón Bolívar, Bogotá DC., Colombia. Rafael Patiño Orozco, PhD, Postdoc (c). Universidade Federal da Bahia. Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, Brasil. Oscar Aljure. University of Miami. Jackson Memorial Hospital, Miami, E.U.A. Salvador Menéndez, MD, MsC (C). Universidad del Rosario. Fundación santa fe de Bogotá, Bogotá D.C., Colombia. Teresa Tono Ramírez, MD, MsC, PhD. Universidad de california, UCLA. Organización para la Excelencia de la Salud, Bogotá D.C., Colombia. Yuri Forlán Bustos Martínez, MD. Universidad del Rosario, Bogotá D.C., Colombia. Editorial ................................................................................................................................................................. 4

Contents

Contenido Artículos originales Sistema de gestión y evaluación en tiempo real mediante el uso de Google Drive de las actividades académicas en un programa de medicina de urgencias en Colombia: Modelo EMJA ……........................................... 5 Carlos Fernando Valencia Canastero, Christian Arbelaez, Leonar Giovanny Aguiar, Albert Alejandro Ávila Álvarez Valor pronóstico del receptor del activador del plasminógeno tipourokinasa (suPAR) en pacientes con sepsis atendidas en un servicio de urgencias........................................ González-Peña O., Borobia, A.M., Durán, E., Martinez-Virto, A., Quintana, M Artículos de revisión Intoxicación por antidepresivos tricíclicos ............................................................. Álvaro Andrés Montenegro Apraez, Mario Fernando López Calvache, Albert Alejandro Ávila Álvarez Furosemida en la unidad de cuidado intensivo. Estado del Arte …....................... Angélica Cendales, David Rodríguez Lima

Management system and real-time evaluation using Google Drive academic activities in emergency medicine program in Colombia: Model EMJA ……....................... 5 Carlos Fernando Valencia Canastero, Christian Arbelaez, Leonar Giovanny Aguiar, Albert Alejandro Ávila Álvarez Prognostic value of soluble urokinase plasminogen activator receptor (suPAR) in patients with sepsis attended at an emergency department..................................... González-Peña O., Borobia, A.M., Durán, E., Martinez-Virto, A., Quintana, M

Tricyclicanti depressants poisoning ...........

Álvaro Andrés Montenegro Apraez, Mario Fernando López Calvache, Albert Alejandro Ávila Álvarez Furosemide in the intensive careunit. State of the Art.…............................................. Angélica Cendales, David Rodríguez Lima

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Reporte de caso Vasculitis mesentérica en paciente con lupus eritematoso sistémico. Reporte de un caso Cristian Páez, Gabriel Herrera, Laura Castilla, David RodríguezLima

Disfunción miocárdica por sepsis: reporte de un caso y revisión de la literatura .............. 36 María Fernanda Cárdenas Montesino, David Rodríguez Lima, Jerson Quitián Moreno

Mesenteric vasculitis in patients with systemic lupus erythematosus. Case report Cristian Páez, Gabriel Herrera, Laura Castilla, David RodríguezLima

Myocardial dysfunction due to sepsis: a case report and literature review .............................. 36 María Fernanda Cárdenas Montesino, David Rodríguez Lima, Jerson Quitián Moreno

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Intoxicación por antidepresivos tricíclicos.

Primer año de una revista internacional de medicina de urgencias y emergencias

Furosemida en la unidad de cuidado intensivo. Estado del Arte.

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Albert Alejandro Ávila Álvarez – (Especialista en medicina de urgencias, Fundación Santa fe de Bogotá.

Bogotá, Colombia)

Editorial Urgentia, revista internacional de medicina de emergencias, llega con este número a su primer cumpleaños consolidándose como una publicación influyente en el contexto internacional de la especialidad. Actualmente en Latinoamérica la especialidad de medicina de urgencias y emergencias esta expandiéndose y consolidándose, razón por la cual se cuenta con un limitado número de revistas exclusivas en el campo de las urgencias. El principal objetivo al crear la revista fue entonces brindar un espacio en el cual los expertos en urgencias, a través de sus manuscritos, den a conocer sus avances y experiencias en el manejo adecuado de los servicios y los pacientes, y de esta forma impactar a los médicos en formación y a las demás especialidades que laboran en los departamentos de urgencias. Para cumplir este objetivo se organizó un equipo de edición, y un comité científico y de pares con la participación internacional de especialistas de distintas áreas relacionadas con la medicina de urgencias, conformada actualmente por 29 miembros de 12 países. Este carácter internacional estimuló la participación de médicos y residentes permitiendo que Urgentia cuente en su primer año con la publicación de trabajos de Colombia, Argentina, Ecuador y España. Adicionalmente, como muestra del apoyo al empoderamiento académico de la especialidad, Urgentia publicó las memorias en forma de artículos de revisión del III simposio de medicina de urgencias organizado por los residentes de

la especialidad de medicina de urgencias de la universidad de Antioquia realizado en Medellín, Colombia. Hoy en día se puede constatar el resultado de los esfuerzos organizados para dar lugar a la consolidación de Urgentia. Actualmente la Revista está presente en la Web (http://www. urgentiajournal.com) y a través la aplicación Issuu (compatible con IOS y Android) que permite su visualización en dispositivos móviles de forma gratuita. En el año 2015, Urgentia recibió 3,200 subscripciones y hasta el 31 de diciembre de 2015 registraba aproximadamente 50,000 visitas a sus manuscritos desde Latinoamérica, Norteamérica, Europa y África. Este progresivo éxito en el interés suscitado por la Revista entre los autores y lectores nos ha llevado a introducir cambios en la Revista con el fin de hacer más variado su contenido y ampliar su difusión. Lograr estas metas no hubiera sido posible sin el apoyo continuo del Comité científico y los autores, los cuales nos envían de forma creciente sus manuscritos con artículos de gran calidad. El grupo editorial agradece a todos sus lectores, autores y pares científicos que han contribuido a la consolidación de Urgentia como una revista internacional de medicina de urgencias y espera seguir avanzado de la mano de ustedes para llevar a Urgentia a los más altos estándares.

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Sistema de gestión y evaluación en tiempo real mediante el uso de Google Drive de las actividades académicas en un programa de medicina de urgencias en Colombia: Modelo EMJA

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Intoxicación por antidepresivos tricíclicos. Furosemida en la unidad de cuidado intensivo. Estado del Arte.

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Carlos Fernando Valencia Canastero – (Médico y Cirujano. Universidad Militar Nueva Granada. Especialista en Medicina de

Urgencias. Pontificia Universidad Javeriana. Clínica Chía. Chía Colombia. Gestor de Proyectos - Área de Innovación Organización para la Excelencia de la Salud (OES). Enlace oficial para Colombia ACEP 2015-2017). Christian Arbelaez – (Director asistente, residencia en Medicina de Emergencias afiliada a Harvard. Docente asistente de Medicina, escuela de Medicina de Harvard. Departamento de Medicina de Emergencias, Brigham and Women's Hospital. Embajador para Colombia de ACEP). Leonar Giovanny Aguiar – (Médico y Cirujano Universidad Nacional de Colombia Bogotá, Colombia. Especialista en Medicina Interna. Director programa de especialidad Medicina de Urgencias. Docente. Pontificia Universidad Javeriana. Bogotá, Colombia). Albert Alejandro Avila Alvarez – (Especialista en Medicina de Urgencias. Pontificia Universidad Javeriana Bogotá, Colombia. Emergenciólogo, Instituto de Servicios Médicos de Emergencia y Trauma, Hospital Universitario, Fundación Santa Fe de Bogotá, Bogotá, D.C., Colombia).

Informacion de contacto: Carlos Fernando Valencia. Email: fernandovalencia140@gmail.com

Información de artículo

Resumen

Key words:

Cada día es más evidente la necesidad de crear modelos que faciliten objetivar la evaluación y creación de actividades académicas en las especializaciones médicas, fundamentado en la premisa de lograr alinear este tipo de formación a la tendencia mundial de acreditación de calidad en la educación, para lo cual el presente artículo muestra al gremio médico los resultados de un modelo creado para mejorar las actividades académicas en la formación de los especialistas en medicina de urgencias en una universidad colombiana, y como los sistemas de información disponibles hoy en día a través de plataformas cómo Google Drive, abren un mundo por explotar en la educación médica.

Medicina de Emergencia, Educación, Google Drive, ACGME, Evaluación Educacional. Palabras claves: Emergency Medicine, Education, Google Drive, ACGME, Educational Measurement.

Abstract It is increasingly clearneed to create models that facilitate the objectification in the evaluation and development of academic activities in the medical specialties, base don the premise of achieving this type of training aligned to the global trend of accreditation of quality in education, for which the present article shows the medical profession the results of a model designed to improve the academic activities in the training of specialists in emergency medicine at a Colombian university, and how information systems available today across platforms as Google Drive, open up a world to explode in medical education.

Introducción Cada día son más comunes los cambios en los sistemas de difusión de la información en los procesos académicos, donde las herramientas proporcionadas por internet cambiaron en muchos aspectos los sistemas de educación tradicionales; hasta hace una década los sistemas de evaluación en los programas de especialización medica se daban únicamente por medios escritos o por evaluaciones dadas de forma subjetiva; con el fortalecimiento de los sistemas de acreditación en salud se llegó a la sistematización de los procesos de calidad médica, enfocados en tener un sustento escrito que permitan trabajar hacia la excelencia en salud 1. ACGME (Accreditation Council for Graduate Medical Education) es con seguridad el único modelo de acreditación en formación médica de postgrado; el cual fue adoptado por el Colegio Americano de Médicos de Emergencias y a la Asociación americana de Medicina de Emergencias, convencidos en estructurar los lineamientos para la formación de los especialistas en emergencias 2. Desafortunadamente para la medicina de emergencias la certificación por ACGME solo estaba ofertada para programas en universidades de Estados Unidos, y hasta hace pocos años se cuenta

con una entidad para programas fuera de este país como es ACGME Internacional, entidad que busca promover la certificación de programas de postgrado en el mundo, contando en el ramo de la medicina en emergencias con 3 programas certificados en latitudes distintas a la Norteamericana, todos estos ubicados en Singapur 3. Ante el exponencial crecimiento de la medicina de emergencias en el mundo, se hace necesario un crecimiento enfocado en la calidad y el mejoramiento continuo de la especialidad, en donde los sistemas propios de cada programa son los puntos de referencia para poder eventualmente conseguir una certificación por parte de ACGME; motivo por el cual el programa de medicina de urgencias de la Pontifica Universidad Javeriana en búsqueda de una mejor especialidad, ideo un modelo de evaluación en tiempo real para los espacios académicos incluidos dentro del programa. El modelo que se presenta a continuación, busca estandarizar los espacios académicos dentro de las especializaciones médicas, buscando crear durante todo el proceso de formación unos criterios universales para el desempeño del residente durante los escenarios académicos.

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por parte de sus residentes, pero sin tener un concepto objetivo sobre el desempeño de los mismos. EMJA no es otra cosa que un modelo de gestión para las actividades académicas en un programa de posgrado médico, basado en la utilización de la nube en internet bajo el modelo de Google Drive; concebido bajo 4 pilares fundamentales: la organización, la evaluación, la descentralización de la información y la retroalimentación; pilares que pretenden objetivar la forma de evaluación de las actividades en especializaciones médicas, consecución de datos y estadísticas que permitan crear acciones de mejoramiento que finalmente lleven a una estandarización y unificación de los procesos de formación académica en el campo de la medicina de urgencias y emergencias (figura 1). Pilares del Módulo EMJA Organización

Figura 1. Pilares del Módulo EMJA.

Definición EMJA (Emergency Medicine Javeriana) es el resultado de un proyecto de grado de un residente de último año del programa de medicina de urgencias de la Universidad Javeriana, quien durante su búsqueda de literatura sobre sistemas de acreditación en calidad para programas de especialización médica, encontró que en el mundo ACGME era la única entidad que dada unas pautas definidas sobre los lineamientos para este tipos de programas, pero que no se contaba con un modelo de objetivación sobre la calidad de las actividades académicas dentro de una especialidad. Sumado al hecho de que históricamente los programas de especialización médica, cuentan con unos componentes importantes de sus actividades que se fundamentan en presentaciones magistrales

Para la ejecución de EMJA es necesario que se creen módulos temáticos durante las actividades académicas de posgrado, que involucren la consulta con expertos en el tema a tratar; quienes en conjunto con las directivas del programa seleccionan los títulos de las distintas exposiciones a asignar dentro de las sesiones académicas, exposiciones que quedan bajo la responsabilidad de un residente del programa, el cual con antelación conoce la fecha y el tiempo disponible para la presentación, y en caso que sea residente de primer año la asignación de un tutor que con el objeto de incentivar la educación médica en los residentes, este sea un par de último año de residencia. Por otra parte, EMJA enfatiza en la importancia de la realización de actas de cada sesión académica las cuales se firman por el director del programa y el jefe de residentes asignado; tanto el cronograma como las actas de cada sesión académica quedan disponibles en google Drive para la divulgación y conocimiento de los asistentes al módulo y residentes de la especialidad. Evaluación EMJA utiliza la plataforma de Google Drive para la realización, divulgación y evaluación de las exposiciones acordadas para los módulos temáticos de la especialidad, en donde se tienen en cuenta 5 factores de evaluación; (dominio del tema, calidad de las diapositivas, actualidad, pertinencia y calidad de la bibliografía, uso y manejo del tiempo de presentación y capacidad explicativa del expositor) (figura 2); los cuales son evaluados de acuerdo a un

Dominio del tema Calidad de las diapositivas Actualidad, pertinencia y calidad de la bibliografía Uso y manejo del tiempo de presentación Capacidad explicativa del expositor Organización de la exposición

Figura 2. Variables de evaluación en Google Drive, Módulo EMJA.

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sistema numérico de 1 a 5. Esta evaluación se realiza en tiempo real y permite que el acceso a la evaluación se pueda hacer desde un dispositivo móvil con acceso a internet, computador o Tablet, lo que facilita que la evaluación se haga en tiempo real, para que finalmente el expositor pueda contar al poco tiempo de la finaliza-

ción de su presentación con el concepto final de los asistentes a su charla, también facilita que el programa pueda dar una calificación de la producción de cada residente en este tipo de actividades con fines académicos (figura 3).

Figura 3. Matriz de Evaluación de las exposiciones magistrales en el escenario académico de la especialidad, Utilizando la Plataforma Google Drive.

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trían a una tabla de datos en Excel incluida en el Drive, en el que cada residente podía consultar su desempeño a medida que avanzaba el módulo, y para asegurar la confidencialidad de la información el nombre de cada residente fue omitido y remplazado por su documento de identidad. Descentralización de la información

Charla

Total evaluaciones día

evaluación final

Figura 4. Porcentajes de evaluación de los módulos en EMJA.

Al poseer una forma de evaluación, el sistema permite la creación de una tabla de evaluación global de las sesiones académicas en curso dentro de la especialidad. Para el caso puntual de la calificación a cada residente, se decidió que la evaluación final del módulo fuera dividida en 3 parámetros, 40% para el consolidado de evaluaciones de cada día académico, 40% para el concepto de la exposición, y un 20% otorgado en una evaluación final escrita del módulo (figura 4). Todas estas calificaciones nu-

En este aspecto lo que EMJA busca es universalizar la producción académica surgida desde las actividades académicas de la especialidad, utilizando la plataforma de Google Drive para la creación de bibliotecas virtuales que contengan todas las exposiciones dadas durante cada módulo temático, junto con los artículos utilizados para las evaluaciones de cada sesión. Esta biblioteca queda con acceso desde cualquier dispositivo móvil, Tablet o teléfono celular, lo que permite que la producción académica forjada por el programa y sus residentes este siempre a su servicio (figura 5). Otro aspecto no menos importante del modelo, es la estandarización en cada sesión de presentaciones no médicas que buscan brindar al programa un concepto holístico en la formación del especialista en urgencias y emergencias, además de buscar crear un espacio de crecimiento personal en campos y temas no médicos. Retroalimentación EMJA no sólo se constituye en un modelo de evaluación de actividades académicas, también crea un banco de información del des-

Figura 5. Muestra de la Biblioteca final del módulo de pediatría disponible en Google Drive.

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empeño académico del programa que permite emitir conclusiones y resultados de cada módulo propuesto por la especialidad, así como tener datos cronológicos del desempeño de los residentes, bajo los parámetros propuestos para la evaluación de las presentaciones y evaluaciones, aspectos que facilitan crear estrategias de mejoramiento colectivas e individuales. Adicionalmente, como estrategia de retroalimentación la realización de presentaciones magistrales por parte de docentes expertos en el tema en discusión crea un punto de referencia para el crecimiento no solo académico sino personal al tener incluidos en su espíritu EMJA los temas no médicos Historia y Metodología La creación del modelo EMJA (Emergency Medicine Javeriana), surge de la necesidad de objetivar la producción académica dentro de la especialidad, hallando en el sistema Google Drive un método acorde para llevar a cada residente los sistemas de evaluación. Considerado que Google Drive permite 15 gigabytes de espacio gratuito, y su compatibilidad con sistemas IOS y Android, se buscó bajo esta plataforma crear un modelo de evaluación de charlas y actividades médicas en tiempo real, que permitiera que cada asistente a las actividades establecidas por la especialidad pudiera desde su teléfono inteligente evaluar la conferencia, acción que por otra parte le diera al expositor una retroalimentación en tiempo real de su desempeño en la actividad (figura 6). El sistema nace el 8 de marzo del 2012 con una tabla de evaluación para los temas propuestos por la especialidad, en el que en conjunto con los profesores del programa y los residentes de la misma, se seleccionaron unos parámetros de evaluación para cada conferencia impartida en los escenarios de la residencia; estos fueron: dominio del tema, calidad de las diapositivas, actualidad, pertinencia y calidad de la bibliografía, uso y manejo del tiempo de presentación y capacidad explicativa del expositor; ítems que serían calificados con un sistema numérico de 1 a 5, siendo 1 (Malo), 2 (Regular), 3 (Aceptable), 4 (Bueno), 5 (Excelente). El modo de socialización de esta tabla de evaluación se realizó por medio electrónico, enviando una invitación por correo a cada uno de los asistentes a la actividad académica; este correo contenía un link que los llevaba a la tabla realizada en el Drive, tabla que para cada sesión contaba con el nombre de cada asistente, con el objeto que calificara en este espacio de acuerdo al sistema de evaluación propuesto.

9 Antes de considerar la estandarización del modelo para todas las actividades académicas de la especialidad, se realizaron 4 pilotos en 4 sesiones académicas distintas con el fin de lograr confiabilidad en el sistema, familiaridad con el método de evaluación por parte de los asistentes y optimización de la evaluación. Optimizado el sistema de evaluación, el siguiente paso fue aplicarlo en un módulo completo dentro de los espacios académicos de la especialidad, siendo el módulo de toxicología el primero en ser evaluado en su totalidad. Bajo este escenario se llevaron a cabo 9 sesiones de forma ininterrumpida, contando cada una de ellas con 3 exposiciones magistrales sobre temas toxicológicos, un tema no médico y una revisión de revistas de impacto donde se exponían los abstracts de las revistas de medicina de emergencias de más alto impacto. Para lograr una mejor estructuración de las actividades académicas se hizo necesario la realización de un cronograma para el modulo, en el que con antelación se asignaba el residente encargado de cada exposición, el tiempo para la misma y la fecha de presentación. El modelo EMJA se ejecutó de forma constante durante las 9 sesiones del módulo, teniendo como evaluadores a residentes que asistían al programa y a los docentes que coordinaban la actividad; esto permitió por primera vez en el programa tener una evaluación de un módulo académico, de las exposiciones impartidas por los residentes y de los resultados de cada sesión por separado. Sin embargo, este módulo de toxicología demostró que la calificación pública con el nombre de cada evaluador llevaba a calificaciones elevadas por parte de los residentes del mismo semestre del expositor. Con respecto al concepto de los docentes y los otros residentes, sumado al hecho que la nota de la exposición dada en el modelo EMJA significaba para el residente que exponían un porcentaje de la nota final del módulo. Una vez terminado el módulo quedó claro que el modelo no solo permitía la evaluación concurrente de las actividades académicas del programa vía on line, sino que otorgaba al programa la oportunidad de crear una biblioteca virtual con las actividades que se daban durante el espacio académico, además de crear cronogramas previos al inicio de cada módulo, actas de cada una de las sesiones académicas, sin obviar la estandarizar de un componente académico global para la sesión de medicina de emergencias, donde se toquen temas inherentes al módulo, revisión de la actualidad de las revistas de la especialidad y un componente no médico, que enriquecía de forma indudable en proceso de formación. Para la finalización del módulo se consideró la creación de una sesión de rendición de cuentas por parte del jefe de residentes, espacio en el que se exponía al programa en pleno los resultados del módulo extraídos del sistema de evaluación en línea por Google Drive, desenlaces que mostraban el resultado general durante las 9 sesiones, desempeño por semestre de residencia, y comportamiento por cada uno de los parámetros de evaluación. Para terminar con la presentación del nuevo cronograma para el próximo módulo académico de la especialidad y la presentación de un docente invitado experto en el tema del módulo que se clausuraba, es importante resaltar que para esta fecha cada uno de los asistentes al módulo de toxicología se les envió por mail un link que los llevaba a una carpeta que contenía fecha por fecha todas las charlas impartidas durante el modulo con el articulo base de cada una de ellas.

Figura 6. Interacción entre Google Drive, el Modelo EMJA y la creación de bibliotecas virtuales de las sesiones académicas.

Considerando el sesgo que se tuvo en la evaluación de estas sesiones, se decidió que para el próximo módulo de evaluación en aras de la optimización del proceso de evaluación, se optaría por asignar un número a cada residente para la calificación, con el objeto que el expositor no supiera el nombre del evaluador y dividir la tabla entre el concepto de los residentes y los docentes; además de otorgar un peso para el concepto de los residentes frente a los docentes, siendo el 50% de la evaluación la nota dada por los residentes y el 50% restante el concepto de los docentes. Este cambio claramente mejoró el sesgo de calificación demostrado en el módulo previo, y permitió mantener la biblioteca

10 virtual, las actas de las sesiones, el profesor invitado, y la jornada de rendición de cuentas. Con la finalidad de complementar las actividades académicas se pasó de revisar las revistas de mayor impacto en medicina de emergencias a revisar las revistas médicas con mayor relevancia de acuerdo a su factor de impacto, sin un fin distinto a traer la literatura mundial a los contextos académicos de la especialidad. Con la información y la experiencia acumulada en la evaluación de 2 módulos completos de actividades del programa de medicina de urgencias de la Universidad Javeriana, y con la seguridad de la pertinencia de objetivar las actividades académicas de un programa de posgrado médico, se procedió a la configuración del 3 cronogramas de actividades en donde el tema a tocar seria Patología quirúrgica, para lo cual se buscó a un cirujano docente del programa para la selección de los temas a tratar y en plenaria con la especialidad se asignaron los tema de acuerdo a la preferencia de cada residente, asegurando que absolutamente todos los estudiantes del programa participaran con una charla, dado que esta haría parte de su evaluación del módulo. Por otra parte y como resultado de la sesión de rendición de cuentas se retiró del cronograma la revisión de las revistas de impacto y en lugar de estas se incorporó una revisión por parte de los estudiantes de medicina de ultimo año que rotan en la especialidad bajo los lineamientos de EMJA; en lugar que tener 3 charlas magistrales se decidió tener en la sesión 2 exposiciones magistrales impartidas por residentes, una revisión por parte de un estudiante de último año rotante por la especialidad, un caso clínico de los temas dados en la sesión bajo la dirección de un residente, finalizando con la presentación de un tema no médico (figura 7). Para el último módulo se consideró importante incluir dentro de las sesiones académicas del programa un día en donde las exposiciones fueran dadas solo por docentes sobre temas de interés para el especialista de urgencias, dado que la estandarización de las actividades académicas basadas únicamente en

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exposiciones de residentes usualmente ocasiona desgaste y no permiten extrapolar su forma de presentación frente a personas con formación de estándares más altos. Esta consideración que quedó incluida en el último módulo del modelo EMJA que fue neurociencias, en el que se recopilaron todas las enseñanzas de los módulos previos, pero se incorporó el día docente y el envío de la calificación de la exposición al residente responsable por vía Email a los 5 minutos de finalizada su charla con la nota de cada componente evaluado. Resultados Desde el nacimiento de la idea denominada como EMJA en 2012 en referencia al espacio de donde surgió, se tomaron 4 sesiones como pilotos para evaluar los detalles necesarios para su implementación en serie. Hecho lo anterior, EMJA se llevó a cabo durante 35 semanas en un lapso de 8.75 meses, en donde se dictaron un total de 162 exposiciones magistrales, 132 de ellas dadas por residentes y 17 por docentes, sumado a 17 exposiciones por estudiantes de último año, todas estas repartidas en 4 módulos temáticos de la siguiente forma: toxicología (9 sesiones: 22 charlas), pediatría (9 sesiones; 17 charlas), cirugía (7 sesiones: 14 charlas) y neurociencias (6 sesiones;12 charlas) (figura 8-9). Con respecto a las distintas actividades propuestas bajo el espíritu de EMJA en todo este proceso se tuvieron 13 profesores invitados, 30 temas no médicos, 13 casos clínicos, con lo que se llegó a consolidar 4 módulos en la biblioteca virtual en Google Drive con 162 charlas surgidas en la especialidad disponibles en todo momento en línea para el programa (tabla 1). En promedio en cada sesión se impartieron 4,5 charlas, todas ellas de un tiempo máximo de 60 minutos, con una encuesta final de autoevaluación utilizando el módulo de encuestas de Google Drive con un porcentaje de aceptación del módulo por parte de todos los integrantes de la especialidad del 100% (tabla 2).

Figura 7. Actividades Propuestas para las actividades académicas en la especialidad en medicina de urgencias fundamentados en el modelo EMJA.

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Figura 8. Actividades realizadas durante el periodo de implementación de EMJA en la especialidad de medicina de urgencias de la universidad Javeriana

Finalizando la evaluación de los cuatro módulos temáticos bajo una metodología común, se logró evaluar el comportamiento histórico de los residentes durante cerca de 8 meses de forma consecutiva; encontrado que el comportamiento global del programa durante estos 8 meses fue en promedio de 4.35, teniendo su comportamiento más bajo en el módulo de pediatría (figura 10). Con referencia a los ítems propuestos para

evaluar en las presentaciones, se encontró que las mayores fortalezas son dominio del tema, actualidad, pertinencia y actualidad de la bibliografía junto con organización de la exposición (figura 11). Analizando el comportamiento por semestres de residencia, se encontró que los semestres de mejor desempeño general son los de segundo semestre del segundo año y el 1 semestre de 3

MÓDULOS EVALUADOS EN MODELO EMJA

Figura 9. número de sesiones realizadas durante los 4 módulos en donde se utilizó la metodología EMJA en la especialidad de medicina de urgencias de la universidad Javeriana.

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Tabla 1. Consolidado de las actividades realizadas durante la implementación de actividades académicas en la especialidad de medicina de urgencias con el modelo EMJA Módulos

Sesiones

Charlas

Profesores invitados

Temas no médicos

Toxicología

Casos clínicos

Tema de discusión

Médicos internos

Pediatría

Neurociencias

total

Tabla 2.

Número total de charlas

162

Numero de charlas por residentes

132

Numero de charlas por docentes

Numero de charlas por estudiantes

Numero de bibliotecas en Drive

Numero de evaluaciones

Numero de semanas

Pilotos

Promedio de charlas sesión

4.6

Encuesta de autoevaluación

Sesión de rendición de cuentas

año de residencia, y que a medida que se avanza en la residencia el comportamiento en las actividades académicas de los residentes mejora de forma paulatina teniendo su máximo ascenso posterior a la realización de rotaciones como cuidados intensivos y reanimación. Es importante señalar que los residentes de

Revistas de impacto 8

Cirugía

Consolidado del modelo EMJA durante el espacio de implementación en la especialidad de medicina de urgencias de la universidad Javeriana

Día docente

3 año segundo semestre tienen un descenso en su desempeño tal vez dado por la menor exposición a estas actividades del programa por el componente de rotaciones fuera de la universidad que no permiten su presencia en todas las actividades académicas del programa (figuras 12-13). Limitantes Partiendo de la premisa de que EMJA se acopla con las herramientas de Google Drive, es necesario que las personas con las cuales se comparte la información posean una cuenta con google, para la correcta divulgación de todas las acciones de EMJA. Otro limitante importante a resaltar, es la renuencia al inicio del proceso, a que se evalúen este tipo de actividades, dado que la cultura de formación médica ha tenido históricamente dentro de su esencia un componente de subjetividad para las actividades académicas de los programas de posgrados; sumado al hecho que en el punto donde los evaluadores son al mismo tiempo compañeros de residencia, los conceptos en la evaluación tienden ser sobrevalorados con respecto al resto de evaluadores, lo que hace necesario ocultar a los evaluadores en las tablas de calificación para intentar mejorar la neutralidad de la calificación. Finalmente, al ser este modelo único en su estilo al utilizar las herramientas de Google Drive con la tendencia actual de sistematización de los procesos de formación médica de calidad en posgrados, sus modificaciones se dan en la medida de la experiencia con cada módulo evaluado.

Figura 10. Desempeño de los residentes del programa en medicina de urgencias en los 4 módulos de evaluación con EMJA.

Urgentia, R. Int. Med. Emergencias, 1(4) : 5-16, octubre – diciembre, 2015

Dominio del tema

Calidad de las diapositivas

Actualidad, pertinencia y calidad de la bibliografía

Uso y manejo del tiempo de presentación

Capacidad explicativa del expositor

Organización de la exposición Promedio Figura 11. Desempeño de los residentes del programa en medicina de urgencias con los criterios de evaluación de las exposiciones según EMJA.

Discusión Aunque los procesos de formación médica en posgrado no son nuevos en el ejercicio médico, un importante número de acciones de mejoramiento se encuentran en la formación de pregrado en medicina, y si bien entidades como ACGME han trabajado por el mejoramiento y estandarización de la formación médica especializada, la creación desde programas emergentes como la medicina de urgencias y emergencias de modelos que buscan una mejor academia, fortalecen la necesidad de un cambio en el proceso de formación médica enfocado hacia los sistemas de calidad y acreditación en salud, acciones que no llevan a otro puerto distinto que a la excelencia en salud. Conceptos Básicos

• Los procesos de formación en las especialidades médicas re-

quieren en el mundo criterios de acreditación para su formación, con el único fin de universalizar unos estándares mínimos de calidad.

Figura 12. Consolidado global del desempeño de los residentes por semestres en los módulos evaluados con EMJA.

• Las especialidades emergentes como es el caso de la medi-

cina de urgencias y emergencias deben tener dentro de sus objetivos estratégicos la representación a mediano plazo en la literatura medica • La utilización de las aplicaciones disponibles en internet, adaptadas a las necesidades de la formación médica son un campo por descubrir • El modelo EMJA espera ser el pilar para una mejor y universal formación para los especialistas en medicina de urgencias y emergencias • El cambio del paradigma de la subjetividad en la evaluación del médico en formación en las distintas especialidades médicas, son conceptos que deben ser revaluados si se desea la consecución de programas de formación unificada y de excelencia.

Urgentia, R. Int. Med. Emergencias, 1(4) : 5-16, octubre â&#x20AC;&#x201C; diciembre, 2015

Figura 13. DesempeĂąo de los residentes por semestres en los mĂłdulos evaluados con EMJA.

Urgentia, R. Int. Med. Emergencias, 1(4) : 5-16, octubre – diciembre, 2015

Tabla 3. Consolidado de los módulos discriminados por sesiones e indicadores propuestos Toxicología Sesión

Dominio del tema

Calidad de las diapositivas

Actualidad, pertinencia y calidad de la bibliografía

Uso y manejo del tiempo de presentación

Capacidad explicativa del expositor

Organización de la exposición

4.8

4.3

4.8

4.3

4.4

4.5

4.2

4.5

4.1

4.6

4.3

4.4

4.5

4.6

4.4

4.5

4.4

4.2

4.3

4.5

4.4

4.3

4.7

4.4

4.8

4.2

4.0

4.2

4.1

4.7

4.6

4.7

4.6

4.5

3.9

4.7

Total

4.4

4.3

4.4

4.3

4.4

Pediatría Sesión

Dominio del tema

Calidad de las diapositivas

Actualidad, pertinencia y calidad de la bibliografía

Uso y manejo del tiempo de presentación

Capacidad explicativa del expositor

Organización de la exposición

4.0

3.9

4.1

3.9

3.8

4.0

4.4

4.1

4.6

4.5

4.1

4.5

4.3

4.0

4.1

4.3

4.2

4.0

3.9

4.2

4.1

3.9

4.1

4.6

4.3

4.6

4.5

4.6

3.8

4.0

4.1

3.8

3.7

3.8

4.2

4.0

4.2

4.0

4.1

4.8

4.6

4.7

4.6

4.4

4.0

4.1

4.4

Total

4.2

4.3

4.2

4.1

4.3

Cirugía Sesión

Dominio del tema

Calidad de las diapositivas

Actualidad, pertinencia y calidad de la bibliografía

Uso y manejo del tiempo de presentación

Capacidad explicativa del expositor

Organización de la exposición

4.4

4.2

4.3

4.2

4.3

4.5

4.7

4.8

4.4

4.5

4.4

4.5

4.1

4.2

4.3

4.2

4.3

4.4

4.3

4.4

4.5

4.3

Total

4.4

Urgentia, R. Int. Med. Emergencias, 1(4) : 5-16, octubre – diciembre, 2015

Continuación tabla 3. Neurociencias Sesión

Dominio del tema

Calidad de las diapositivas

Actualidad, pertinencia y calidad de la bibliografía

Uso y manejo del tiempo de presentación

Capacidad explicativa del expositor

Organización de la exposición

4.3

4.4

4.3

4.2

4.3

4.4

4.5

4.3

4.2

4.4

4.1

4.2

4.3

4.2

4.3

4.6

4.5

4.8

4.7

4.9

Total

4.4

4.5

Bibliografía 1. Institute of Medicine. Crossingthe Quality Chasm: A New Health System for the 21st Century. Washington, DC: National Academies Press; 2001. 2. Swing SR, Clyman SG, Holmboe ES, Williams RG. Advancing resident assessment in graduate medical education. J Grad Med Educ 2009; 1: 278-86.

3. Panzer RJ, Gitomer RS, Greene WH, Webster PR, Landry KR, Riccobono CA; Increasing demands for quality measurement; JAMA. 2013 Nov 13; 310(18): 1971-80.

Urgentia, R. Int. Med. Emergencias, 1(4) : 17-22, octubre – diciembre, 2015

www.urgentiajournal.com

Prognostic value of soluble urokinase plasminogen activator receptor (suPAR) in patients with sepsis attended at an emergency department

Volumen 1 - Número 4 - Octubre - Diciembre 2015

ISSN : 2422 - 3379 (en línea)

Intoxicación por antidepresivos tricíclicos. Furosemida en la unidad de cuidado intensivo. Estado del Arte.

Cra. 18 C# 118-96, Of. 202 “ Pbx : (57) 300 545 95 28 “ (57) 1 619 6698

González-Peña O. – (Emergency Department. La Paz University Hospital, Madrid (SPAIN). Borobia, A.M. – (Emergency Department. La Paz University Hospital, Madrid (SPAIN). Clinical Pharmacology Department.

La Paz University Hospital, Madrid (SPAIN). School of Medicine, Autónoma University of Madrid, IdiPAZ, Madrid (SPAIN). Durán, E. – (Biochemistry Department. La Paz University Hospital, Madrid (SPAIN). Martínez-Virto, A. – (Emergency Department. La Paz University Hospital, Madrid (SPAIN). School of Medicine, Autónoma University of Madrid, IdiPAZ, Madrid (SPAIN). Quintana, M. – (Emergency Department. La Paz University Hospital, Madrid (SPAIN). School of Medicine, Autónoma University of Madrid, IdiPAZ, Madrid (SPAIN). Author for correspondence: Alberto M. Borobia. Servicio de Urgencias. Servicio de Farmacología Clínica. Hospital Universitario La Paz. Paseo de la Castellana 261, 28046, Madrid. E-mail: aborobia@gmail.com

Información de artículo

Abstract

Key words:

Objective: validation of Soluble urokinase plasminogen activator receptor (suPAR) as a prognosis biomarker in patients attended for sepsis in an Emergency Department.

Sepsis, Inflammatory markers, SIRS, soluble urokinase plasminogen actívator receptor (suPAR) Palabras claves: Sepsis, Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica, receptor de activación del plasminogenourokinasa soluble (suPAR)

Methods: patients diagnosed of severe inflamatory response syndrome (SIRS), sepsis and septic shock at the La Paz University Hospital (HULP) emergency department (ED) were eligible for the study. The study was approved by the hospital etical committee [CEIC] and all patients signed a written consent. Clinical, analitical, and microbiological data, as well as a serum sample to measure the suPAR level, were collected in the first 6 hours since diagnosis. Windows 15 SPSS program was used for statistical analysis. Chi-square test (or Fisher exact test) and Student-T or ANOVA (or Mann-Whitney U-test, or Kruskal-Wallis test) were applied to evaluate the prognosis usefulness of suPAR, C-reactive protein (CRP), procalcitonine (PCT) and lactate. A Receiver Operating Characteristic (ROC) Curve of Sensibility against [1-Specificity] was created in order to decide whether suPAR plasmatic level could determine the global survival rate in these patients. Results: 36 patients were enrollled (6,1% with SIRS, 69,7% with sepsis, and 24,2% with septic shock) with a median age of 69,1+15,0 years old. 12 patients (33,3%) were admitted at the Intensive Care Unit (ICU). 10 patients (27,8%) died during the first 30 days. Plasma suPAR levels (ng/mL) in the group of patients who died were 8,6 + 3,8 versus 6,1 + 2,5 in the surviving group. CRP levels (mg/L) were 185,5 + 109,1 versus 121,22 + 137,7. PCT levels (ng/mL) were 16,7 + 7,2 versus 12,8 + 4,1. Lactate levels (mmol/L) were 4,6 + 3,9 versus 2,5 + 1,3. Only plasmatic suPAR levels showed statistical relationship with mortality during the first 30 days. The ROC curve for suPAR plasmatic values showed an Area Under the Curve (AUC) of 0,717 (95% CI 0,517-0,917, p=0.046). The best sensibility-specificity balanced cut-off point for predicting mortality was 6,9 ng/mL (70% sensibility and 65,4% specificity). Conclusions: a single suPAR plasmatic level measure is an independent biomarker with an acceptable predictive value in septic patients with different stages of disease severity. Its routinary use in the daily clinical practice could improve sepsis management and avoid progression to more severe stages of the disease.

Resumen Objetivo: validación de suPAR como biomarcador pronostico en pacientes sépticos en un Servicio de Urgencias Hospitalario. Materiales y métodos: pacientes: se incluyeron pacientes con SIRS, sepsis y shock séptico diagnosticados en el SU del Hospital Universitario La Paz (HULP). Se recogieron variables clínicas, analíticas y microbiológicas, así como una muestra para la determinación de suPAR en las 6 primeras horas desde el diagnostico. Este estudio ha sido aprobado por el CEIC del HULP y todos los pacientes firmaron su consentimiento informado. Análisis estadístico: Se empleó el programa SPSS versión 15 para Windows. Se utilizó el test Chi-cuadrado (o el test exacto de Fisher) y la T de Student o el ANOVA (o la U de MannWhitney o el test de Kruskal-Wallis) para evaluar la utilidad pronóstica del suPAR, PCR, PCT y lactato. Se generó una curva ROC (Receiver Operating Characteristic) de sensibilidad versus 1-especificidad para determinar si el nivel plasmático de suPAR podía discriminar supervivencia global en pacientes sépticos en el SUH.

Urgentia, R. Int. Med. Emergencias, 1(4) : 17-22, octubre – diciembre, 2015

Resultados: se incluyeron un total de 36 pacientes (6,1% con SRIS, 69,7% con sepsis y 24,2% en shock séptico) con una media de edad de 69.1 ± 15.0 años. Diez pacientes (27,8%) murieron en los primeros 30 días, y 12 (33,3%) ingresaron en la Unidad de Cuidados Intensivos. Los niveles de suPAR para los pacientes exitus son de 8.6 ± 3.8 (ng/ml)y en los no exitus 6,1 ± 2.5(ng/ml), los niveles de PCR para los éxitus fueron de 185.5 ± 109.1 (mg/l) y para los no éxitus 121.22 ± 137.7(mg/l), los valores de PCT para los éxitus fueron 16.7 ± 7.2 (ng/ml)y para los no éxitus 12.8 ± 4.1 (ng/ml), los niveles de lactato para los éxitus fueron de 4,6 ± 3.9 (mmol/l) y para los no exitus de 2,5 ± 1,3 (mmol/l). Únicamente los niveles de suPAR se asociaron a mortalidad en los primeros 30 días. La curva ROC de valores de suPAR presentó un AUC de 0.717 (95% CI: 0.517-0.917, p = 0.046). El punto de corte con mejor balance de sensibilidadespecificidad para discriminar mortalidad en pacientes sépticos en el SUH fue de 6,9 ng/mL (sensibilidad de 70% y especificidad de 65,4%). Conclusión: una única determinación de suPAR en un SUH es un biomarcador independiente con un buen valor predictivo en pacientes sépticos en diversos estadios de gravedad. La implementación rutinaria de esta determinación en la práctica clínica habitual podría mejorar el manejo de la sepsis en los SUH y reducir la progresión de SRIS a sepsis o shock séptico.

Introduction Sepsis is an inflammatory response of a host to infection (suspected or documented), and when uncontrolled may result in severe sepsis (acute organ dysfunction) or Septic shock (sepsis with fluids infussion refractory hipotensión)1. The documented incidence of sepsis worldwide is 1.8 million each year, but this number is confounded by a low diagnostic rate and difficulties in tracking sepsis in many countries. Surviving Sepsis estimate that with an incidence of 3 in 1000 the true number of cases each year reaches 18 million, and with a mortality rate of almost 30% it becomes a leading cause of death worldwide3,4. The incidence is set to rise as the population ages, the elderly being worse affected3. Sepsis costs on average US$22 000 per patient, and its treatment therefore has a great impact on hospitals' financial resources, with US$16.7 billion each year being spent in the USA alone3. The cost of treating an ICU patient with sepsis is six times greater than that of treating a patient without sepsis3. In Spain, an anual incidence of 14,1/10.000 inhabitants has been reported, being máximum in patients older than 84 years old (230,8/10.000). Microorganisms more often involved in our media were Streptococcus sp., Staphylococcus sp., Escherichia coli y Candida sp. Overall mortality was 33%, but it was even greater in patients with more than one organ dysfunction, or with liver dysfunction, or in patients with cancer. The annual spent on treating severe sepsis was estimated in 70 millions euros in the Madrid Community2. More than 170 molecules has been investigated as likely diagnostic or prognostic biomarkers for sepsis. Some of them has been already validated and its use has become routinary, for instance C-reactive protein (CRP), procalcitonine (PCT) or lactate. Early recognition of evolution prognostic markers (biological or whatever they are) could be really useful in the emergency department (ED) to decide earlier interventions and final admission destination for patients with sepsis, which may help on decreasing the associated morbi-mortality of this disease. Recently a new molecule has been suggested as one of these biomarkers. The soluble urokinase-type plasminogen activator receptor (suPAR) is a cell membrane protein formed by 3 different dominiums which can be found on several immunologically active cells as monocytes and activated T lymphocytes, and also on endothelial cells, keratinocytes, fibroblasts, plain musclecells, megakaryocytes, and some tumoral cells. The soluble form can be found on plasma, urine, blood, serum or cerebrospinal fluid in different concentrations pending on the immune system activation level. That is why suPAR levels has been linked to severity in various infective diseases13-18. However its value as an early prognostic marker for sepsis in the ED has not been well defined yet. Some studies have compared suPAR levels with other blood biomarkers levels5-10 or with severity indexes as APACHE II5,12 or SOFA. However, in the ED media, these indexes are not commonly used, and the

implementation of a biomarker with prognostic value should be extremely useful in this media, even more if it is a simple, fast, single and reproductible measure. Objectives The ultimate aim of this study is to check suPAR level as an early prognostic factor (when it is measured within the first 6 hours) for patients with sepsis, severe sepsis, or septic shock in the ED, and determine the best mortality discriminating level for these patients. Methods This is an observational study with prospective follow up of adults patients (aged 18 years or older) attended at the La Paz Universitary Hospital ED during the year 2013, and diagnosed of sepsis, severe sepsis, or septic shock (as per the ACCP/SCCM criteria [Crit. Care Med. 1992] 20 ) during the first 6 hours after arrival. Patients aged less than 18 year-old, who did not sign informed consent, or with previously known Human Immunodeficiency Virus (HIV) infection were excluded. Demographic data, past medical history, previous medications (specially antibiotics), clinical findings, blood, radiological and microbiological tests (requested under criteria of the attending doctor), and patient’s final destination (Medical Ward, Intensive Care Unit, discharge, or death). Main investigation variable was mortality rate in the 30 days period after diagnosis. All patients enrolled had their blood tested (Haematology, Biochemistry and coagulation tests as decided by the treating doctor) and measurement of CRP, PCT and lactate was done in all cases. Two plasma aliquots were collected and stored in a freezer at -20º Celsius for further testing for suPAR levels. All blood samples were collected during the first 6 hours since arrival, and once diagnosis of sepsis, severe sepsis or septic shock was achieved. In all patients, suPAR levels were measured with the suPARnostic ® Standard ELISA Assay (Viro Gates (r)) technique. The study was approved by the Hospital Ethical Committee (CEIC) and all patients signed the written informed consent prior to their enrollment. Statistical analysis: a descriptive analysis of data was performed, showing categoric variable as absolute value and percentage. Cuantitative variable were shown as mean + standart desviation (SD), or median (range). For cuantitative variable, univariate analysis was made using T-student, and for categoric (or its non parametric equivalent) was made using Chi-square. A Receiver Operating Characteristic (ROC) Curve was created to calculate the death predicitive value of suPAR (largest specificity point with a mínimum sensibility of 70%). Positive (PPV) and negative (NPV) predicitive value, and positive and negative likelyhood ratio were estimated for this suPAR value.

Urgentia, R. Int. Med. Emergencias, 1(4) : 17-22, octubre – diciembre, 2015

Table 1. Clinical profile of patients attending ER with sepsis Media

Age (years)

69,1

15,0

Sex (womans %)

58,3

Temperature (ºC)

36,8

1,6

Cardiac frecuency (lpm)

101,8

19,5

RF (rpm)

19,6

5,1

SAT (mmHg)

94,7

DAT (mmHg)

Table 2. Clinical, analitical and biomarkers results in patients with sepsis attending to mortality. Comparación de variables clínicas, analíticas y biomarcadores en pacientes sépticos según mortalidad  Media (DS)

Éxitus (N=10)

No éxitus (N=26)

Significancia (p)

White cells (célls/mL)

11820 (4839)

13660 (2058)

0,447

SAT (mmHg)

95,3 (18,4)

94,5 (22,2)

0,922

20,9

DAT (mmHg)

55,2 (8,2)

57,7 (11,7)

0,553

56,9

10,8

RP (rpm)

22,1 (4,5)

18,6 (4,9)

0,069

Hb (gr/dL)

13,0

2,5

White cells (célls/mL)

13150,0

6,4

CF (lpm)

107,4 (14,7)

99,5 (21,0)

0,287

Plateles (célls/mL)

262414,0

114,3

suPAR (ng/mL)

8,7 (3,8)

6,1 (2,5)

0,018

Glucose (g/dL)

121,1

41,1

PA (%)

59 (28,3)

82 (25)

0,050

Urea (mg/dL)

86,2

58,1

Albúmin (g/dL)

3,0

0,4

PCT (ng/mL)

16,7 (7,2)

12,8 (4,1)

Na (mEq/L)

137,7

8,7

CRP(mg/L)

185,5 (109,1)

121,2 (137,7)

0,197

7,3

0,2

Lactate (mmol/L)

4,6 (3,9)

2,5 (1,3)

0,209

SatO (%)

68,3

24,0

pO2 (mmHg)

42,3

18,0

pCO2 (mmHg)

38,4

9,1

PCR (mg/L)

139,6

131,9

Lactate (mmol/L)

3,3

2,7

PCT (ng/mL)

13,8

5,2

PA (%)

76,1

27,5

suPAR(ng/mL)

6,8

3,1

A multivariate logistic regresion model was made including all the variable which have shown to be predictive for mortality in septic patients (even if no statistical significance was noted on univariate analysis) as well as the suPAR values. Using binary logistic regresión, suPAR levels were used to calculate death probability. Statistical software SPSS 15 for Windows (spanish version) was employed for these purposes, and a p < 0,05 was found to be statistically significative. Results 36 patients were enrolled in the study, with a mean age of 69 + 15,0 years old. Clinical data are shown on table 1. Cases were classified as sepsis, severe sepsis, or septic shock following ACCP/SCCM18 criteria, as previously reported. 6,1% of patients had the diagnosis of sepsis, 69,7% had severe sepsis, and 24,2% had septic shock. 10 out of 36 patients (28%) died in the first 30 days after diagnosis (whichever the reason was), and 33,3% were admitted at the Intensive Care Unit. Clinical data and blood tests results in both the survival and the non-survival groups are shown in table 2. Statistically significative diferences were found on the suPAR levels between both groups, being higher on the non-survival

0,055

The values are expressed as mean(SD).

one (8,7ng/ml ± 3,8ng/ml vs 6,1ng/ml ± 2,5ng/ml, p = 0,018). Neither any other sepsis related biomarkers, nor demographic, nor clinical findings, reached statistical significance in the univariate analysis. The ROC curve built to determine the best balanced cut-off point of suPAR levels in order to predict mortality is shown in figure 1. It has an area under the curve (AUC) of 0.717 (95% CI: 0.517-0.917, p = 0.046). Best balanced cut-off point of suPAR levels was 6,9 ng/mL (Sensibility 70%, Specificity 65%). SuPAR levels death prediction profit is shown in table 3. Known sepsis prognostic factors and any other which reached a p < 0,1 in univariate analysis were included in a multivariate logistic regresión model. As it is shown in table 4, prothrombine activity, respiratory rate and suPAR levels are maintained in the model (p = 0.013). The mortality forecast likelyhood curve according to suPAR levels is shown in figure 2.

Table 3. Mortality forecast rentability of suPAR equal or larger than 6.9 ng/mL suPAR > = 6,9 ng/mL Sensibility

70%

Specifity

65%

PPV

44%

NPV

85%

LRP

2,02

LRN

0,46

Urgentia, R. Int. Med. Emergencias, 1(4) : 17-22, octubre â&#x20AC;&#x201C; diciembre, 2015

Table 4. Stepwise logistic regression Variable

95% CI

Significance

SuPAR

1.408

0.956-2.076

0.084

Respiratory rate

0.967

0.934-1.001

0.055

Prothrombine activity

1.247

0.971-1.602

0.084

Discussion Sepsis is an increasingly common entity in our environment and is an important cause of morbidity and mortality, especially in patients who go to an ED, and in which is often difficult to determine the prognosis in the short-medium term19. Determining this prognosis early could prevent the development of serious complications and premature deaths. In recent years numerous working groups have tried to answer questions about markers that allow to discriminate the septic patients at high risk of death, developing multiple scales of severity and studies of biomarkers (f.i., CRP, lactate, or PCT among others). Recently the suPAR has been proposed as biomarker able to discriminate septic patients at high risk of death. The data available in the literature are disparate, since the published series involve a limited number of patients. Serum levels of suPAR significantly higher in those patients who died were apparent in a study of 151 patients with criteria of SIRS (systemic inflammatory response syndrome)20. Another study which recruited 141 patients with pneumococcal pneumonia showed that suPAR serum levels were higher in comparison with 31 healthy volunteers. In addition, serum levels of the deceased were greater than the survivors 21. There are multiple studies that attempt to test its usefulness as a predictive marker in cases of sepsis, most of them in ICU20-22, with the peculiarities of patients admitted to this type of units5, 21. However, limited outcomes exist in hospital ED, where it is justified to study the role that this new molecule (suPAR) may play in early stages of sepsis, well on an individual basis, as in combination with other biomarkers, clinical parameters and severity scales. A heterogeneous population of patients10, which limit its results to medical patients with a suspected infection, was investigated in a study conducted in an ED. However, their data show clearly that suPAR levels are not related to the presence and severity of (bacterial) infection, in line with previous reports8, 13, 16, 24. In fact, the results of other studies5,20,21,22 have suggested that suPAR serum concentrations are directly related to the presence and severity of organ dysfunction. Our study demonstrates that suPAR values

Sensibility

ROC curve

Specificity Figure 1.

Prognosed probability

Figure 2. Death probability attending to suPAR results.

are higher in patients with severe sepsis and septic shock that in patients with sepsis (SIRS) (table 2). Bearing in mind that the first hours are crucial and that they define the morbidity and mortality of septic patients, being these â&#x20AC;&#x153;Golden hoursâ&#x20AC;? the target of the greater part of international consensus and action guides, and that, on the other hand, is the ED specialist who can act earlier in the septic patient, there are not many studies focussed in the ED of early biomarkers of sepsis. Hence the importance of our study aimed at the early identification of a biomarker that helps the ED doctor to identify patients at greater risk of evolving from a septic picture to severe sepsis and septic shock, with a morbidity and mortality progressively higher. This is also a common problem. In ED sepsis, severe sepsis and septic shock represent 15% of treated patients, so it is necessary to ascertain the severity as soon as possible for a quick performance, establishing early treatment and further location of these patients. Classically PCT and CRP have been used for several years in hospitals for the diagnosis and follow-up of sepsis in critical patients. Some studies compared the levels of PCT with CRP levels in septic patients, suggesting that the former can be a more reliable marker than the latter 25, 26. A study determined that PCT had 97% of sensitivity and 78% specificity in the diagnosis of sepsis, while another study reported that PCT levels could be low or undetermined in the early stage of the disease 27, 28. On the other hand, it has been noted that the PCT levels can be high in conditions not related to infection 29. In addition, studies on CRP have demonstrated that it has no differential power with respect to sepsis, severe sepsis and septic shock 30. In our study, CRP and PCT levels do not reach statistically significant difference between deceased and survived groups. The analysis revealed that none of the 2 parameters could be used as a prognostic marker. This implies an increase in the importance of the diagnosis using other biomarkers as the suPAR. We have observed a statistically significant difference in levels of suPAR in relation to mortality of septic patients, with a NPV of 85% and a PPV of 44%, meaning that 85% of patients with a serum concentration of less than 6.9 ng/mL will not die because of the the infectious process. For this reason has been chosen the cut-off point where there is more specificity and sensitivity, not only the greater specificity one as other authors 4 -7, due to the more useful application in ED of the biomarker with a proper NPV, identifying low-risk patients.

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With our study we can conclude that a single determination of suPAR, within six hours of evolution of the infection at the ED, is an independent marker with a good negative predictive value in septic patients in various stages of severity. The routine use of this determination in daily clinical practice could improve the management of sepsis in the ED by reducing progression to severe sepsis or septic shock. More studies with larger sample size, in order to prospecti-

vely validate a semiqualitative tests measuring suPAR as prognostic tool in the septic patient in the ED, should be developed. Financing: suPARnostic® Standard ELISA Assay was funded by ViroGates® and provided by Rafer Technological Innovation for Laboratory. Interest conflict: authors disclosure not to have any interests conflict in the study.

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Volumen 1 - Número 4 - Octubre - Diciembre 2015

ISSN : 2422 - 3379 (en línea)

Intoxicación por antidepresivos tricíclicos. Furosemida en la unidad de cuidado intensivo. Estado del Arte.

Vasculitis mesentérica en paciente con lupus eritematoso sistémico. Disfunción miocárdica por sepsis: reporte de un caso y revisión de la literatura.

Intoxicación por antidepresivos tricíclicos

Cra. 18 C# 118-96, Of. 202 “ Pbx : (57) 300 545 95 28 “ (57) 1 619 6698

Álvaro Andrés Montenegro Apraez – (Residente de Medicina de Urgencias. Pontificia Universidad Javeriana. Hospital Universitario

San Ignacio. Bogotá, Colombia).

Mario Fernando López Calvache – (Médico Cirujano Universidad de Caldas. Manizales, Colombia).

Albert Alejandro Ávila Alvarez – (Especialista en Medicina de Urgencias. Pontificia Universidad Javeriana. Emergenciólogo. Fundación Santa Fe de Bogotá. Bogotá, Colombia).

Generalidades Los antidepresivos tricíclicos (ADT) son medicamentos usados para el tratamiento de un amplio espectro de patologías como la depresión, el dolor neuropático, la migraña, la enuresis, el déficit de atención y los trastornos de pánico 1. La intoxicación por este tipo de sustancias se presenta en 2 escenarios diferentes: • Los pacientes escolares o pre escolares por debajo de los 5 años, que generalmente las ingieren accidentalmente en el hogar 2. • Los adolecentes y adultos que ingieren los ADTde manera voluntaria, muchos de ellos usan estos medicamentos para el manejo de trastorno del animo, quienes a su vez presentan alto riesgo suicida. El grupo farmacológico de antidepresivos constituye la segunda causa más frecuente de intoxicación, y dentro de este grupo son los ADT los que mayor morbimortalidad pueden producir secundario a la importante toxicidad cardiovascular y neurológica que generan 3. Algunos estudios realizados en pacientes con depresión, evidencian un mayor descenlace fatal cuando se genera una sobredosis de ADT frente a otros medicamentos anti depresivos como los inhibidores de la recaptación de noradrenalina y serotonina. Por este motivo se debe tener en cuenta este riesgo asociado a la sobredosis de ADT, cuando se contempla su formulación en la práctica clínica 4. Epidemiología La intoxicación por ADT es relativamente común en los Estados Unidos, según el Sistema de Vigilancia de la exposición a sustancias tóxicas, en el año 2004 se registraron 7.430 intoxicaciones por amitriptilina, 185 por desipramina, 1288 por doxepina, 819 por imipramina, 1152 por nortriptilina y 26 por protriptilina, así como 1152 por otros antidepresivos tricíclicos. Dentro de estas exposiciones, el 9% correspondió a intoxicaciones en niños menores de 6 años de edad y hasta en el 32% las exposiciones se consideraron no intencionales, sin embargo la gran mayoría son consideradas como eventos voluntarios con fines suicidas 5. En Colombia, no se encontraron publicaciones en las principales bases de datos acerca del número de intoxicaciones relacionadas con ADT, sin embargo se conoce que su prescripción para el manejo de la depresión en adultos, durante la consulta de atención primaria se constituye en la alternativa más costoefectiva al igual que la fluoxetina 6. Así mismo se destaca en el estudio de Machado y cols que los ADT son uno de los medicamentos antidepresivos más formulados, este estudio resalta una muestra de 9881 pacientes colombianos, de los cuales el 31.8% fueron manejados con un ADT 7.

Farmacodinamia Los efectos de los ADT son variados y esquemáticamente se pueden dividir en 3 grupos de acuerdo a los receptores estimulados/ bloqueados: A. Inhibidores de la recaptación de neurotransmisores (norepinefrina, serotonina y dopamina). B. Bloqueo de receptores: adrenérgico (alfa 1), dopaminérgico, histaminérgico y muscarínicos. C. Bloqueo de los canales rápidos de sodio y rectificadores tardíos de potasio 1. Farmacocinética Generalmente la concentración sérica pico se alcanza entre las 2 a 8 horas de la administración del medicamento, sin embargo en el escenario de una intoxicación la biodisponibilidad del medicamento puede variar por el efecto anticolinérgico de estas sustancias, donde se produce retardo del vaciamiento gástrico y, por lo tanto, retraso en la absorción del fármaco. Sin embargo, en la mayoría de los casos de intoxicación por ADT, el cuadro clínico aparece rápidamente y la mayoría de las muertes se producen en las primeras horas 8. Los ADT tienen una alta liposolubilidad, atraviesan la barrera hematoencefálica 1 y además presentan un alto volumen de distribución (10-20 L/kg). En algunos tejidos la concentración del fármaco es de 10-100 veces la concentración sanguínea 9. Estas características explican el porqué medidas como la diuresis forzada o la hemodiálisis son inefectivas para el tratamiento de este tipo de intoxicación 1. El metabolismo de los ADT involucra enzimas microsomales hepáticas, en el caso de amitriptilina e imipramina, sufren un proceso de desmetilación al formar aminas secundarias, que son metabolitos farmacológicamente activos. Posteriormente se produce una reacción de conjugación, a la forma de glucurónidos inactivos que finalmente son excretados por el riñón. Los ADT y sus metabolitos son secretados en pequeñas cantidades en la bilis y pueden ser reabsorbidos desde el intestino antes de ser excretados por los riñones 3. Mecanismos de cardiotoxicidad de los antidepresivos tricíclicos Los antidepresivos tricíclicos producen un efecto inhibitorio sobre los canales rápidos de sodio, retardando la fase 0 de la despolarización de las fibras del Haz de His, de Purkinje y del miocardio ventricular, este efecto se traduce en una prolongación del intervalo QRS en el electrocardiograma; este hecho se ha propuesto como uno de los mecanismos por los cuales la intoxicación por ADT puede producir arritmias, debido a que este efecto facilita el desarrollo de reentradas secundario a un retraso desigual de la conducción.

24 Por otra parte el bloqueo de salida de potasio de la célula miocárdica, prolonga la fase 3 del potencial de acción que resulta en un aumento de la duración del intervalo QT, este hecho asociado a una mayor producción de potenciales precoces, incrementa el riesgo de arritmias ventriculares10. Así mismo el movimiento intracelular de sodio durante la fase 0 del potencial de acción, está estrechamente acoplado con la liberación del calcio intracelular almacenado en el retículo sarcoplásmico. Por lo tanto, la alteración de la entrada de sodio dentro de la célula miocárdica puede alterar la contractilidad celular debido a una disminución en la liberación de calcio intracelular, lo cual genera un efecto inotrópico negativo 3. Aunque los antidepresivos tricíclicos están escasamente relacionados con arritmia ventricular como Torsades de pointes, existen reportes de casos de asociación de intoxicación de antidepresivos tricíclicos y este tipo de arritmias sobre todo asociado a pacientes con factores de riesgo cardiovascular y quienes además usan antipsicóticos 11. Mecanismos de neurotoxicidad de los antidepresivos tricíclicos Los ADT generan un bloqueo de la recaptación de serotonina y norepinefrina en la hendidura sináptica del sistema nervioso central (SNC), aumentando la excitabilidad neuronal y disminuyendo el umbral convulsivo, lo que predispone a la aparición de convulsiones. Esta asociación entre intoxicación por ADT y convulsiones fue estudiada por Agop y cols, mediante un estudio en el que se revisaron 1561 historias clínicas de pacientes pediatricos quienes fueron víctimas de alguna intoxicación, en donde se determinó que las convulsiones solo se presentaron en el 1.6% de los casos, sin embargo hasta el 42% fue asociado a intoxicación por ADT 12. Los pacientes con intoxicación con ADT pueden presentar clínica de delirium, y aunque no se conoce con exactitud cuál es la fisiopatología de este síndrome, probablemente esté relacionado a un inbalance de neurotransmisores en el SNC, donde la disminución de las concentraciones de la acetilcolina tiene el papel más determinante en la fisiopatología propuesta 13. Por otra parte estos pacientes pueden presentar también depresión del estado de conciencia debido al efecto antihistamínico sobre la corteza reticular activante, lo que genera estados de somnolencia, estupor, confusión o coma dependiendo de la dosis 14. Cuadro clínico Los síntomas usualmente inician 30 a 40 minutos después de la ingesta, pero pueden ser más tardíos debido al retardo del vaciado gastrointestinal secundario al efecto anticolinérgico. El cuadro clínico inicial se caracteriza por alteración de la conciencia, que variará desde agitación y delirio hasta somnolencia, estupor o coma, inicialmente puede haber hipertensión, pero también normo o hipotensión secundario al bloqueo de los receptores alfa 1 adrenérgicos, condición que puede evolucionar a choque refractario 1. Una manifestación característica es la taquicardia sinusal estable que se puede presentar hasta en un 85% de los pacientes, este hallazgo aunque es muy frecuente, no suele requerir tratamiento y puede durar hasta 7 días posterior a la intoxicación. Las convulsiones son la manifestación neurológica más grave, se presentan en el 10 a 20% de los casos dependiendo de los grupos etáreos analizados (más frecuente en la edad pediátrica). Generalmente son crisis tónico-clónicas generalizadas y únicas, aunque también se puede presentar casos de status epiléptico. Otras manifestaciones clínicas incluyen la hipertermia, midriasis, mucosas secas, disminución del peristaltismo y retención urinaria 1.

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Diagnósticos diferenciales Los diagnósticos diferenciales a tener en cuenta son:

• Intoxicación por anticolinérgicos y antihistamínicos. • Intoxicación por otros medicamentos de uso psiquiátrico (fenotiazinas: clorpromazina, promazina).

• Intoxicación por antiarrítmicos principalmente del grupo I 3. Dosis tóxica Los ADT tienen un estrecho margen terapéutico y se han documentado serias complicaciones con dosis relativamente bajas. En general se considera que dosis superiores a 5 mg/kg son dosis tóxicas, y dosis entre 10-20 mg/kg pueden dar lugar a toxicidad grave. Se han reportado casos letales con dosis mayores de 25 mg/kg 2. Según la guía de práctica clínica de la Asociación Americana del Centro de Control, refiere que aunque no está claramente establecida la dosis umbral tóxica, se recomienda la derivación de los pacientes asintomáticos a servicios de urgencias en 2 escenarios: una cantidad que exceda la dosis máxima usual terapéutica y una cantidad que sea igual o mayor a la dosis tóxica menor reportada en la literatura. Basado en lo anterior se ha propuesto que la dosis tóxica mínima para ADT sea: 5 mg/kg con excepciones de los siguientes medicamentos (desipramina, nortriptilina, trimipramina y protriptilina) en donde se considerará que la dosis tóxica mínima sea: 2.5 mg/kg 5. Utilidad del electrocardiograma Los ADT generan bloqueo sobre los canales rápidos de sodio y los rectificadores tardíos de potasio de las células miocárdicas, lo que produce ensanchamiento del QRS y prolongación del QT, convirtiéndose en un riesgo potencial para el desarrollo de arritmias cardiacas. Por lo que se considera que todo paciente que ingrese al servicio de urgencias con sospecha de intoxicación por ADT se le debe realizar un electrocardiograma al ingreso. Además, un 85% de los casos con intoxicación por ADT presentan alteraciones electrocardiográficas como QRS mayor de 100 milisegundos, relación R/S en aVR > 0.7 mm, onda R > 3 mm en aVR, onda S > 3 mm en la derivación DI 1. Estos cambios electrocardiográficos son importantes como orientación diagnóstica, cuando la etiología no sea clara, sin embargo la mayor utilidad del electrocardiograma esta dado porque en múltiples estudios se ha determinado que alteraciones en el QRS de los pacientes pueden predecir la presencia de complicaciones neurológicas o cardiovasculares (convulsión-arritmias), por ejemplo en el estudio de Liebelt y cols se determinó que la presencia de onda R mayor de 3 mm en la derivación aVR se asocia a complicaciones como arritmias o convulsiones, con una sensibilidad del 81%, así mismo la presencia de una relación R/S mayor a 0.7 mm en la misma derivación presenta una sensibilidad para la predicción de estas complicaciones en un 75% y en un 82% cuando se toma en cuenta un ensanchamiento del QRS mayor de 100 msg 15. En otros estudios han tomado en cuenta otros puntos de corte en el electrocardiograma para determinar una mejor predicción de complicaciones asociado a la Intoxicación por ADT, como en el estudio de Boehnert, y Lovejoy, en donde se tomó una muestra de 49 pacientes con intoxicación por ADT, y se estudiaron los pacientes con ensanchamiento del QRS mayor de 160 msg, encontrando en este subgrupo de pacientes un incremento en la especificidad para la predicción de arritmias (incremento de la predicción diagnóstica del 50%) cuando se compara con el corte tradicional de 100 msg16. Estudios complementarios La utilidad de medir la concentración de ADT en sangre no es buena, debido a que valores muy bajos pueden estar presentes en pacientes muy graves, esto depende del momento de la toma,

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Esta apreciación fue comprobada en el estudio de Mark T. y cols 16 en el que se comparó el ensanchamiento del QRS y los niveles de ADT en sangre como medida para determinar la presencia de complicaciones cardiovasculares o neurológicas, realizando un estudio prospectivo con 49 pacientes en el que se determinó que existe una mayor probabilidad de convulsiones o arritmias en los pacientes que presentaban un QRS mayor de 100 msg, sin que los niveles de sangre pudieran predecir este tipo de complicación. Sin embargo los estudios que permiten determinar los niveles en sangre de ADT, pueden ser de utilidad para confirmar el diagnóstico ante un paciente con cuadro clínico compatible y etiología no clara. Aunque se deberá tener en cuenta que la prueba tiene falsos positivos cuando el paciente ha tomado: carbamazepina, difenhidramina, fenotiazinas y fenitoina, lo que limitaría la interpretación de esta prueba 1. Otros exámenes que se deberán solicitar dependen del contexto clínico del paciente, si presenta alteración de la conciencia sin una causa clara, se deberán solicitar electrolitos, glucemia, función renal, transaminasas, hormonas tiroideas, TAC de cráneo y gasometría, de esta manera se planteará la posibilidad de diagnósticos diferenciales.

intoxicación por ADT, es recomendada por algunos autores y es dependiente del tiempo de ingesta y solo debe realizarse si su beneficio supera los riesgos (bronco aspiración) 1. Debido a que los modelos in vitro demuestran que el carbón activado permite adsorber grandes cantidades de ADT 18 su uso suele ser la conducta más generalizada al momento de contemplar las medidas de descontaminación. En el estudio de Bosse y cols 19 se compararon 3 formas de descontaminación en 51 pacientes que presentaron intoxicación con ADT al ingreso al servicio de urgencias, las medidas de descontaminación evaluadas fueron: uso de carbón activado, lavado gástrico seguido de carbón activado e inicio de carbón activado seguido de lavado gástrico más una nueva dosis de carbón activado. En los grupos evaluados no se encontraron diferencias estadísticamente significativas en los desenlaces clínicos. Por otra parte en el estudio de Hulten y cols.20 en donde se realizó un trabajo prospectivo aleatorizado en 77 pacientes que cursaban con intoxicación por ADT, en quienes se evaluó la eficacia del uso de lavado gástrico más una dosis de carbón activado versus lavado gástrico no se encontraron diferencias estadísticamente significativas en los grupos cuando se evaluaron los picos de concentración del medicamento, vida media del medicamento o el área bajo la curva de la concentración del medicamento. Destacan una leve tendencia de síntomas tóxicos prevalentes en el grupo de control, sin embargo la diferencia no fue estadísticamente significativa.

Manejo inicial - ABC

Manejo farmacológico

la cantidad ingerida del antidepresivo y la aplicación medidas de descontaminación.

de las

En todo paciente que ingrese al servicio de urgencias con sospecha de intoxicación por antidepresivos tricíclicos se procurará la monitorización de los signos vitales y la vigilancia electrocardiográfica contínua debido a las complicaciones cardiovasculares asociadas. Se considerará establecer la protección de la vía aérea definitiva si hay marcada alteración de la conciencia (Glasgow menor o igual a 8) o deterioro rápidamente progresivo del estado de conciencia, dado que en este escenario es muy probable que se pierdan los reflejos de protección de la vía aérea, y se genere neumonía aspirativa, sobre todo cuando se usan medidas de decontaminación como el lavado gástrico o el uso de carbón activado 17. Así mismo se considerará un acceso definitivo a la vía aérea en casos de falla respiratoria y como medida para prevenir la acidosis respiratoria asociada, debido a que este hecho puede inhibir la conductancia a través de los canales rápidos de sodio y predisponer a mayores complicaciones 3. Otras medidas generales que se considerarán serán el suministro de oxígeno, si hay desaturación, o el uso de líquidos endovenosos según el estado de hidratación y las variables macro hemodinámicas. Medidas de descontaminación En la intoxicación por ADT, contemplar la inducción del vómito no tiene utilidad y puede considerarse deletéreo en un paciente que puede cursar con alteración del estado de conciencia y riesgo de bronco aspiración. Actualmente se cuenta con reportes de casos y estudios no controlados en los cuales se suministró jarabe de ipecacuana para inducir el vómito en pacientes que cursaban con intoxicación por ADT con el fin de disminuir la absorción del medicamento, sin embargo en estos estudios no se pudo comprobar la identidad de los fragmentos de medicación recuperados, ni la cantidad recuperada, esto en asociación con reporte de efectos adversos como resultado de la administración del jarabe de ipecacuana hace que esta conducta sea cuestionable y no recomendada en la práctica clínica 5. El lavado gástrico y el carbón activado pueden considerarse como medidas de descontaminación dentro de la primera hora posterior a la ingestión, pero hasta el momento no hay evidencia de que la realización de estas medidas mejore los resultados 3. La realización de lavado gástrico en algunos pacientes con

Bicarbonato de sodio: se ha propuesto que el bicarbonato de sodio puede presentar efectos benéficos en los pacientes con intoxicación por ADT debido a que produce un pH alcalino y proporciona una carga de sodio que permite aumentar la conductancia eléctrica a través de los canales rápidos de sodio miocárdicos 3. En general se han publicado diversos estudios que han reportado efectos benéficos como resolución de la prolongación del complejo QRS, corrección de la hipotensión y reversión exitosa de arritmias así como retorno a la circulación espontánea después del colapso cardiovascular 21. La meta del pH es llegar a valores entre 7,45-7,55 22 y suministrar en los siguientes casos: • Complejo QRS mayor a 100 mseg y en pacientes que se encuentren sintomáticos. • Pacientes con hipotensión o arritmias. • Pacientes con acidemia (pH < 7,1) 21. La dosis recomendada es: 1-2 mEq/kg intravenosa o intraósea lenta. Solución hipertónica: aunque no existe amplia evidencia de cuál es el papel de la solución hipertónica en el tratamiento del paciente intoxicado con ADT, existe un reporte de caso en donde se sugiere que la carga de sodio puede ser de utilidad en revertir la toxicidad cardiovascular secundaria a los ADT 23. Puede considerarse su uso si el paciente presenta un complejo QRS ensanchado a pesar del uso de bicarbonato o si existe hipotensión refractaria o arritmias; sin embargo su roll aún permanece indefinido y existen potenciales riesgos como sobrecarga hídrica o hipernatremia iatrogénica, que se deberá contemplar antes de iniciar su suministro en la práctica clínica3. Sulfato de magnesio: el sulfato de magnesio se ha indicado en casos en los que el paciente cursa con arritmias secundarias a la intoxicación con ADT y no han resuelto con las medidas iniciales 21 sin embargo aun no hay estudios comparativos de calidad que permitan definir su eficacia frente a otros anti arrítmicos. También se contemplará su uso, si el paciente presenta taquicardia ventricular polimórfica (torsade de pointes), que no responde a bicarbonato de sodio. La dosis usada es 25-50 mg/kg intravenosa o intraósea en 10-20 min (máximo 2 gramos). Se recomienda evitar los medicamentos antiarritmicos de clase IA y

26 IC por bloquear los canales de sodio y eventualmente empeorar los resultados clínicos. Antes de contemplar el uso de antiarrítmicos se debe hacer énfasis en la corrección de la hipotensión, acidosis e hipoxia, debido a que esto reduce los efectos cardiotóxicos de los ADT 3. Lidocaína y fenitoína: aunque lidocaína y fenitoina se consideran medicamentos capaces de bloquear los canales de sodio al igual que los ADT, existen modelos experimentales que muestran que el tiempo de bloqueo de los canales de sodio es menor cuando se suministra fenitoina o lidocaína en presencia de un ADT, cuando se compara el tiempo de bloqueo de estos canales en presencia de solo ADT. Esto probablemente sea explicado porque lidocaína o fenitoina puedan realizar una modulación alostérica del sitio de unión de los ADT. Los estudios realizados en humanos se limitan a series de casos en los cuales se usó para revertir los efectos cardiovasculares secundarios a la intoxicación por ADT, sin embargo se requieren más estudios para determinar las indicaciones y la dosis precisa. Por lo anterior se recomienda usar estos medicamentos en el contexto de un paciente con intoxicación por ADT asociado a cardiotoxicidad (arritmias e hipotensión) refractaria al manejo con bicarbonato de sodio o solución hipertónica, o en situaciones en las cuales el uso de estos medicamentos pueda ser contraproducente (alcalosis e hipernatremia) 24. Control de las convulsiones: para el control de las convulsiones en el paciente con intoxicación con ADT se recomienda el uso de diazepam 5 a 10 mg IV (niños dosis 0.2-0.5 mg/kg) y repetir cada 5 minutos si es necesario 1. Se debe anotar que aunque la fenitoina no se ha comparado en estudios controlados y aleatorizados contra las benzodiacepinas en pacientes con sobredosis de ADT, la evidencia disponible indica que el beneficio del uso de la fenitoina en ese contexto sólo proviene de estudios de casos esporádicos. Sin embargo como existen dudas con respecto a la seguridad de este medicamento en pacientes con este tipo de intoxicación, su uso se debería evitar 21. Control de las arritmias: para el control de las arritmias se considera que no debería utilizarse medicamentos antiarritmicos de la clase IA o IC, ya que tienden a incrementar la toxicidad cardiovascular o neurológica. Con respecto a la lidocaína, a la fecha no hay consenso sobre lo conveniente o inconveniente de su uso 1, como se anotó previamente podría considerarse su

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suministro en pacientes con signos de cardiotoxicidad refractario al manejo convencional. Tratamientos extracorpóreos Múltiples estudios concluyen que los ADT no son dializables y en general no se recomienda el tratamiento extracorpóreo en la intoxicación por antidepresivos tricíclicos. Los tricíclicos son moléculas pequeñas (entre 200 y 400 Da) y por lo tanto pueden atravesar cualquier hemofiltro o hemodializador, a pesar de su alta unión a proteínas; además la alta distribución en los tejidos corporales puede generar efectos de “rebote” luego de cualquier sesión extracorpórea por lo cual no es probable que tenga un beneficio clínico la eliminación extracorpórea y se recomienda que no se utilice en la intoxicación por ADT 25. Terapia de emulsión lipídica intravenosa (TELI) El uso de la terapia lipídica ha surgido como una alternativa para el manejo de intoxicaciones por anestésicos locales, sin embargo, existen reportes de caso que confirman el beneficio de esta terapia en el manejo por intoxicaciones con antidepresivos tricíclicos en el contexto de pacientes con evidencia de cardiotoxicidad e inestabilidad hemodinámica secundaria 26,27. Según el reporte de caso de Blaber, en un paciente de 36 años, en quien se determino intoxicación por ADT, se realizo manejo de soporte convencional con mejoría parcial de la inestabilidad, sin embargo posterior a la aplicación de terapia lipídica se recupero el ritmo sinusal y disminuyó el ensanchamiento del QRS, así mismo se evidenció elevación del PH hasta parámetros fisiológicos 27. La explicación de la efectividad de la terapia lipídica está en relación con la teoría de la disipación, en la que se considera que la infusión de una gran concentración de lípidos a nivel intravascular genera una fase lipídica que induce la unión con el toxico (agentes principalmente lipofílicos), esto crea una brecha de fase acuosa en el plasma y de esta manera evita su unión en los tejidos diana 28. Una alternativa a esta teoría sugiere que la terapia lipídica mejora la biodisponibilidad de ácidos grasos libres, mejorando de esta manera la transferencia intramitocondrial de acilcarnitinas, facilitando de ese modo el metabolismo regulado por la fosforilación oxidativa y disminuyendo así la cardiotoxicidad 27.

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Volumen 1 - Número 4 - Octubre - Diciembre 2015

ISSN : 2422 - 3379 (en línea)

Intoxicación por antidepresivos tricíclicos.

Furosemida en la unidad de cuidado intensivo. Estado del Arte

Furosemida en la unidad de cuidado intensivo. Estado del Arte.

Cra. 18 C# 118-96, Of. 202 “ Pbx : (57) 300 545 95 28 “ (57) 1 619 6698

Angélica Cendales – (Residente III año Cirugía General. Pontificia Universidad Javeriana. Bogotá D.C., Colombia). David René Rodriguez Lima – (Médico Emergenciólogo Intensivista. Departamento Medicina Critica. Clínica de Marly.

Hospital Militar Central. Bogotá D. C., Colombia).

Informacion de contacto David René Rodríguez Lima. Correo electrónico: drrodriguezl@hotmail.com

Información de artículo

Resumen

Palabras claves:

El uso de diuréticos en cuidado intensivo es frecuente, de estos el mas usado es la furosemida, hasta el 70% de los pacientes en condición critica la reciben durante su estancia hospitalaria, sin embargo la evidencia para su uso sigue siendo controversial y con desenlaces clínicos variados, en este artículo se revisa la evidencia actual de su uso en pacientes con lesión renal aguda y falla cardiaca.

Diuréticos. cuidado intensivo. furosemida. lesión renal aguda. falla cardíaca.

Dada la evidencia disponible es probable que los pacientes que tengan adecuada respuesta a la furosemida tengan una manifestación menos severa de su enfermedad de base, mas que un impacto real en su evolución clínica. Hacen falta estudios aleatorizados de adecuado poder estadístico para evaluar cual es el verdadero impacto de el uso de furosemida en el paciente critico.

Key words:

Abstract

Diuretics. intensive care. furosemide. acute kidney injury. heart failure.

The use of diuretics in intensive care is common, the most widely used is furosemide, up to 70% of patients in critical condition receive during their hospital stay, but the evidence for their use remains controversial and clinical outcomes varied, in this article the current evidence of its use in patients with acute kidney damage and heart failure is reviewed. Given the available evidence it is likely that patients have adequate response to furosemide have a less severe manifestation of the underlying disease, rather than a real impact on their clinical course. Randomized studies are needed to adequately to assess what is the real impact of the use of furosemide in the critical patient.

Introducción La furosemida es un ácido débil, predominantemente excretado por el riñón, cuyo mecanismo de acción es inhibir el cotransportador Na+/K+/2Cl- (NKCC2) ubicado en la membrana apical de las células de la porción ascendente del asa gruesa de Henle, inhibiendo la reabsorción de sodio y cloro. La furosemida se encuentra en un 98% unida a proteínas y solo una pequeña fracción es secretada a los túbulos en el glomérulo. Es la excreción urinaria de este medicamento, y no la concentración plasmática, la que determina el efecto diurético. Una reducción en la fracción unida a proteínas, por causas como hipoalbuminemia o medicamentos como la warfarina o fenitoína, reduce la secreción tubular de la furosemida y por tanto su efecto diurético1. Otras acciones de la furosemida, son la activación del sistema nervioso simpático y del sistema renina-angiotensina-aldosterona, a través de un mecanismo dependiente de volumen y también un estímulo directo. Lo anterior, puede ser contraproducente, dado que al disminuir la tasa de filtración glomerular aumenta la absorción de sodio, disminuyendo el efecto diurético2. Los efectos adversos de la furosemida son usualmente reversibles. Puede ocasionar alteraciones electrolíticas, como hipokalemia o hipomagnesemia, así como alteraciones en el balance ácido base con alcalosis metabólica. También puede ocurrir elevaciones de la creatinina y BUN. Como sulfonamida, puede ocasionar reacciones de hipersensibilidad que se manifiestan como

rash o nefritis intersticial. Por último, y no menos importante, es la ototoxicidad inducida por estos medicamentos, que incluso puede llevar a la pérdida auditiva permanente3. El uso de diuréticos de asa en el cuidado agudo de los pacientes ha sido objeto de múltiples estudios cínicos y observacionales, teniendo en cuenta que es uno de los medicamentos mas frecuentemente utilizados en la unidad de cuidado intensivo. Se realizó una búsqueda en la base de datos de MEDLINE a partir del año 2000 con el fin de identificar los estudios clínicos y observacionales más relevantes en el uso de la furosemida en la falla renal aguda y falla cardíaca aguda en la unidad de cuidado intensivo (UCI). Falla renal aguda La falla renal aguda es una entidad frecuentemente encontrada en los pacientes en estado crítico. A pesar de los avances en cuidado intensivo, 67% de los pacientes presentarán algún grado de injuria renal aguda (IRA), y de estos, 6% van a requerir terapia de reemplazo renal, con una alta morbimortalidad asociada4,5. Estudios epidemiológicos han demostrado que la presencia de oliguria en un paciente con IRA está asociada a una mayor mortalidad6. De manera que los diuréticos son frecuentemente empleados para mantener o aumentar el gasto urinario, siendo los diuréticos de asa los mas frecuentemente utilizados4. A pesar de esto, no es claro el beneficio del uso de diuréticos, como la

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furosemida, en los pacientes con IRA; en términos de mortalidad, recuperación de la función renal, requerimiento de terapia de reemplazo renal, entre otros. Teóricamente, los pacientes con IRA pueden beneficiarse del uso de furosemida por varias razones. Primero, mantiene el volumen urinario evitando la obstrucción tubular por detritos y epitelio denudado. Segundo, se ha demostrado que reducen la demanda de oxígeno en el asa ascendente de Henle, en su porción medular, al bloquear el cotransportador Na+/K+/Cl-, protegiendo las células renales de la isquemia, por lo que atenúa la severidad del daño renal en modelos animales. Tercero, aumenta la perfusión renal al inducir la ciclooxigenasa y producir prostaglandinas vasodilatadoras (PGI2 y PGE2)4,5,7,8. Por último, los diuréticos de asa, al aumentar el gasto urinario, permiten un mejor manejo de la sobrecarga hídrica, la cual es frecuentemente encontrada en pacientes admitidos a una unidad de cuidado intensivo (UCI). Estudios clínicos han demostrado que un balance de líquidos positivo se correlaciona con mortalidad9,10. En el 2002, Mehta et al realizó un estudio prospectivo, con una cohorte de 552 pacientes con IRA en cuidado intensivo. A 59% de estos pacientes se les suministraron diuréticos, siendo el mas frecuente la furosemida (62%). En el análisis multivariado, ajustando por variables de confusión y con puntuación de propensión, se encontró que el uso de diuréticos estuvo asociado con mayor mortalidad intra hospitalaria y pobre recuperación de la función renal (OR 1.77; IC 95% 1.14-2.76)11. Dos años después, Uchino et al publica los resultados de un estudio prospectivo multicéntrico realizado en varios países, con 1743 pacientes que cumplían criterios de IRA o que se encontraran en terapia de reemplazo renal (TRR). Emplearon tres tipos de análisis multivariado con puntajes de propensión. En este estudio, 60.8% de los pacientes recibieron terapia con diuréticos y la furosemida fue el diurético más empleado (98.3%). Concluyeron que el uso de diuréticos no se asoció, de forma estadísticamente significativa, a un aumento en la mortalidad (OR 1,2 IC 95% 0.96-1.5 p = 0.10), incluso después de ajustar por variables de confusión5. Grams et al. empleó los datos de 306 pacientes con injuria pulmonar aguda, del estudio prospectivo Fluid and Catheter Treatment Trial (FACTT). En este estudio, una dosis alta de furosemida se asoció de forma negativa con mortalidad, sin embargo, esta asociación dejo de ser significativa al ajustar por balance de líquidos10. Levi et al. en una cohorte de 132 pacientes, realizó un análisis univariado y por subgrupos, encontrado que en los pacientes con shock séptico, el uso de furosemida se asoció con mayor probabilidad de desarrollar IRA (OR 5.5 IC 95% 1.16-26.02)12. Poukkanen et al obtuvo similares resultados de una cohorte de pacientes con sepsis severa13. Son escasos los estudios clínicos que evalúan el papel de la furosemida en el manejo y prevención de la injuria renal aguda. Shilliday et al aleatorizó 92 pacientes con IRA en 3 grupos: torasemida, furosemida (3 mg/kg cada 6 horas por 21 días o hasta obtener recuperación o muerte) y placebo. No hubo diferencias estadísticamente significativas en cuanto a la recuperación de la función renal (17%, 28%, 23% p = 0.56), requerimiento de diálisis (36%, 31%, 40% p = 0.87) y mortalidad (70%, 66%, 50% p = 0.24) en los 3 grupos, respectivamente. Sin embargo, los pacientes que no presentaron oliguria tuvieron una menor mortalidad comparado con los pacientes oligúricos (43% vs 69% p = 0.01). Sin embargo, este análisis no fue ajustado por severidad de los pacientes ni por la severidad de la falla renal6. Cantarovich et al realizó un estudio prospectivo, aleatorizado, doble ciego con 338 pacientes en TRR. Fueron asignados en dos grupos, furosemida (25 mg/kg/día IV o 35 mg/kg/día oral) y placebo. No hubo diferencia estadísticamente significativa en cuanto mortalidad y a recuperación de la función renal14. Van der Voort el al. en 2009, publicó los resultados de un estudio clínico aleatorizado, doble ciego, realizado en la unidad

de cuidado intensivo de un hospital universitario. El objetivo del estudio era determinar el beneficio del uso de la furosemida en infusión continua (0.5mg/kg/hr) en pacientes ventilados después de recibir TRR. Ingresaron al estudio 71 pacientes. La recuperación de la función renal, al momento del alta, no fue estadísticamente diferente entre el grupo de furosemida y el grupo de placebo (84% vs 93% p = 0.43), así como la mortalidad (36% vs 32% p = 0.8) (15). Mahesh et al aleatorizó 50 pacientes sometidos a revascularización miocárdica, en dos grupos (furosemida en infusión continua y placebo) con la intención de evaluar el papel de la furosemida en prevenir la injuria renal aguda en este tipo de pacientes, sin encontrar diferencia estadísticamente significativa (RR 1.1 IC 95% 0.6-2.2 p = 0.99)16. Una revisión sistemática realizada por Bellomo et al, mostró los resultados de 5 estudios prospectivos aleatorizados que evaluaban la utilidad de los diuréticos de asa en el manejo de la injuria renal aguda. El uso de los diuréticos de asa no se asoció con disminución de la mortalidad (OR 1.28 IC 95% 0.89-1.84 p = 0.18) o recuperación de la función renal (OR 0.88 IC 95% 0.59-1.31 p = 0.5). Sin embargo, si se encontró asociación con menor tiempo de TRR y disminución espontáneamente de los niveles de creatinina (OR 2.6 IC 95% 1.4-4.9 p = 0.004). Los resultados de este estudio no pueden ser tan fácilmente extrapolados a los pacientes críticos, dado que sólo 2 de los estudios incluidos se trataban de población en UCI17. Ho et al publicó en 2006 un meta análisis que evaluaba el beneficio de la furosemida en prevenir o tratar la injuria renal aguda. Incluyeron 9 estudios clínicos con 849 pacientes. Tres estudios usaron furosemida para prevenir y 6 estudios para tratar la falla renal aguda. No hubo una reducción significativa de la mortalidad (RR 1.1 IC 95% 0.92-1.33 p = 0.28), riesgo de requerir TRR o en la proporción de pacientes con oliguria persistente; en los pacientes que recibieron furosemida vs placebo. Tampoco hubo diferencia en mortalidad, en cuanto a si los pacientes recibieron furosemida para prevenir o tratar la IRA (RR 2.10 IC 95% 0.67-6.63 p = 0.20)18. Conclusiones Gran parte de los estudios clínicos reportan un aumento del gasto urinario con el uso de la furosemida6,10,14–17, sin embargo no se ha demostrado beneficio en términos de mortalidad, recuperación de la función renal, o requerimiento de TRR, en los pacientes con injuria renal aguda. La furosemida en IRA sigue siendo ampliamente utilizada por intensivistas en el mundo19. Es probable que los pacientes que respondan a la furosemida, aumentando el gasto urinario, tengan una forma menos severa de IRA, mas que el medicamento impactando en la severidad de la injuria1. Por lo que se hace necesario la realización de un estudio clínico aleatorizado con un poder estadístico adecuado que evalúe progresión de la injuria renal, necesidad de TRR, recuperación de la función renal e incluso mortalidad. Falla cardíaca aguda Desde La falla cardiaca aguda (FCA) es una de las enfermedades con mayor morbimortalidad en la población mayor de 65 años2. Los diuréticos se han convertido en uno de los pilares del tratamiento, dada la utilidad en el manejo de la sobrecarga hídrica, que ocasiona congestión pulmonar y sistémica, aliviando la sintomatología asociada rápidamente. Dado lo anterior, 88% de los pacientes recibe diuréticos, el más frecuente, la furosemida administrada de forma intravenosa20. Sin embargo, a pesar del uso masivo de este tipo de medicamentos, la evidencia para determinar la mejor terapia en términos de dosis, administración (intermitente vs infusión), vía de administración (oral vs intravenosa); es escasa.

30 Una revisión de Cochrane en el 2005 evaluaba 8 estudios clínicos, con 254 pacientes. Comparaban la infusión continua vs intermitente de furosemida en pacientes con falla cardíaca descompensada. En los pacientes con infusión continua el gasto urinario fue significativamente mayor que en los pacientes con administración intermitente. Menos efectos adversos, como pérdida auditiva y tinitus, se dieron en los pacientes con infusión continua (RR 0.06 IC 95% 0.01-0.44 p = 0.005), así como mortalidad de cualquier causa (RR 0.52 IC 95% 0.38-0.71 p < 0.0001)21. Thomson et al realiza un estudio prospectivo aleatorizado evaluando la efectividad de la furosemida en infusión vs intermitente en 56 pacientes con falla cardiaca congestiva. El gasto urinario promedio fue superior en los pacientes con infusión continua vs intermitente, aunque no estadísticamente significativo (p = 0.086). Los pacientes con infusión continua tuvieron una menor elevación de la creatinina plasmática que en el grupo de pacientes con furosemida intermitente (p = 0.035)22. Posteriormente, se publica un estudio observacional retrospectivo, que analizaba los datos del registro ADHERE de 62866 paciente hospitalizados recibiendo furosemida. Aquellos pacientes que recibieron una dosis baja de furosemida (< 160 mg) tuvieron menor mortalidad intrahospitalaria (OR 0.86 IC 95% 0.76-0.96, p = 0.007); así como menos efectos adversos renales, aumento de la creatinina (OR 0.68 IC 95% 0.63-0.74 p < 0.0001) y disminución del a filtración glomerular; que los pacientes que los pacientes que recibieron dosis altas (≥ 160 mg). Estos resultados fueron estadísticamente significativos y se mantuvieron así después de realizar el análisis de propensión20. El estudio ALARM-HF realizado por Yilmaz et al reclutó 4953 paciente en varios centros de 9 países. Pacientes con una dosis alta de furosemida (> 1 mg/kg) tuvieron una mortalidad del 13%, comparado con 9% de los pacientes con dosis baja (< 1 mg/kg) (p = 0.002). Sin embargo, después de realizar el pareamiento por puntajes propensión, dejó de ser estadísticamente significativo23. En respuesta a la incertidumbre en cuanto a la dosis y administración de la furosemida, en 2011 se publica en el New England Journal of Medicine los resultado del estudio DOSE. Se trata de un estudio clínico prospectivo, aleatorizado, doble ciego. Se asignaron 308 pacientes con FCA a 4 estrategias: furosemida en infusión, furosemida en bolo cada 12 horas, furosemida a dosis altas (2.5 veces la dosis oral previa) o furosemida a dosis bajas (el equivalente a la dosis oral que el paciente venia tomando). El objetivo era evaluar la valoración global de los síntomas por parte del paciente y el cambio en la creatinina sérica en 72 horas en estos 4 grupos. En el grupo de furosemida en bolo vs en infusión, no hubo diferencias estadísticamente significativas en cuanto a la valoración global de síntomas y el cambio

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del nivel de creatinina sérica. De igual manera en e grupo de pacientes con furosemida a dosis altas vs dosis bajas. El grupo de paciente recibiendo dosis alta tuvo un mayor gasto urinario y alivio de la disnea, a cambio de deterioro de la función renal de forma transitoria (23% vs 14% a las 72 horas, sin diferencias a los 60 días)24. Un meta análisis realizado por Wu et al en 2014, pretendía evaluar la seguridad en la administración de diuréticos de asa en infusión vs intermitente en pacientes con FCA. Incluyeron en el análisis 10 estudios clínicos aleatorizados con 518 pacientes. Encontraron que la infusión continua se asoció con mayor perdida de peso comparado con el diurético intermitente, siendo esta diferencia estadísticamente significativa. Sin embargo, no hubo diferencias en gasto urinario, mortalidad y ototoxicidad entre los 2 grupos25. Como alternativas a la terapia con diuréticos en los pacientes con FCA se han propuesto múltiples intervenciones entre esas, la ultrafiltración. Un meta análisis reciente reúne la evidencia que comparaba la ultrafiltración con la furosemida, concluyendo que la ultrafiltración tiene mejores resultados que los diuréticos en términos de pérdida de peso y pérdida de líquido a las 48 horas, de form a estadísticamente significativa. Sin embargo, los eventos adversos entre ambos grupos no fueron significativamente diferentes26. Conclusiones No hay evidencia que el uso de furosemida en pacientes con FCA disminuya la mortalidad, sin embargo si tiene impacto en términos de mejoría en la diuresis y disminución de síntomas congestivos. La infusión continua de furosemida parece tener mayor efectividad en términos de mayor volumen urinario que la furosemida suministrada de forma intermitente, y no necesariamente se va a asociar con mayores efectos adversos como la ototoxicidad o deterioro de la función renal. Por lo que un suministro a una tasa constante del medicamento a los túbulos renales puede ser un determinante para una respuesta diurética efectiva, una infusión continua al presentar concentraciones mas estables, sin picos ni valles, debe estar asociado a menos efectos adversos2. No hay estudios clínicos, con adecuada calidad epidemiológica, que evalúen mortalidad en estos diferentes modos de administración. Por lo que se necesitan estudios adicionales que involucren un mayor numero de pacientes con un mayor seguimiento con el fin de sacar conclusiones en términos de mortalidad.

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Vasculitis mesentérica en paciente con lupus eritematoso sistémico

Volumen 1 - Número 4 - Octubre - Diciembre 2015

ISSN : 2422 - 3379 (en línea)

Intoxicación por antidepresivos tricíclicos. Furosemida en la unidad de cuidado intensivo. Estado del Arte.

Reporte de un caso Cra. 18 C# 118-96, Of. 202 “ Pbx : (57) 300 545 95 28 “ (57) 1 619 6698

Cristian Páez – (Interno Hospital Universitario Fundación Santa Fe de Bogotá, Universidad de los Andes. Bogotá, Colombia). Gabriel Herrera – (Especialista en Cirugía General. University of Pittsburg. Hospital Universitario Fundación Santa Fe de Bogotá, Colombia). Laura Castilla – (Residente Segundo Año de Cirugía General. Pontificia Universidad Javeriana. Hospital Universitario San Ignacio. Bogotá, Colombia). David René Rodríguez Lima – (Especialista en Medicina de Emergencias y Cuidado Intensivo. Universidad de Rosario. Clínica de Marly. Hospital Militar Central. Bogotá, Colombia). Información de artículo

Resumen

Palabras claves:

Introducción: el lupus eritematoso sistémico (LES) es una enfermedad autoinmune en la cual se genera daño a múltiples órganos y sistemas, tiene una alta incidencia en la población hispanoamericana. Es más frecuente en mujeres que en hombres en una relación 4.6:0.6, sin embargo, en hombres es más agresiva, con un curso rápidamente progresivo y letal.

Lupus eritematoso sistémico. ciclofosfamida. vasculitis mesentérica. pancreatitis autoinmune. Key Works: Lupus Erythematosus systemic. Cyclophosphamide Vasculitis Pancreatitis

La vasculitis mesentérica lúpica es rara y se reporta en alrededor del 0.2 a 9.7% de los casos de adultos con LES. Debe tenerse un alto grado de sospecha clínica en todos los pacientes con LES que presenten dolor abdominal asociado a emesis, elevación de amilasa y enzimas hepáticas. Durante los estudios de rutina, se debe contar con imágenes diagnósticas para evidenciar las complicaciones de esta entidad. El manejo se basa en un diagnóstico temprano e inicio de pulsos de corticoesteroides, ante no respuesta, es útil adicionar ciclofosfamida. No es claro que pacientes se benefician demanejo quirúrgico. Se presenta un caso de un paciente hombre de 25 años con diagnóstico recientede LES que debutó con lesiones en piel, artritis, ANAS positivos, y dolor abdominal, con un curso clínico malo, escasa respuesta a laprimera y segunda línea de manejo asociado a infecciones oportunistas, pancreatitis y vasculitis abdominal generalizada que lo lleva a la muerte.

Introducción

Caso Clínico

El LES es una enfermedad inflamatoria crónica de causa desconocida que puede afectar cualquier órgano. Una alteración en la respuesta inmune, especialmente la producción de anticuerpos antinucleares (ANAS), es la característica principal de esta enfermedad. Los pacientes se pueden presentar con una gran variedad de características clínicas, desde leve compromiso inflamatorio articular y cutáneo hasta complicaciones graves y en ocasiones fatales, que involucran el riñón, el sistema nervioso central, el sistema hematológico o tracto gastrointestinal. El compromiso gastrointestinal en LES es frecuente, ocurre entre el 25 a 40% de los pacientes 1. Muchos de estos síntomas son inespecíficos, y pueden reflejar compromiso por la enfermedad o efecto de la medicación para su tratamiento. En ocasiones el compromiso gastrointestinal puede ser severo como en la vasculitis mesentéricalúpica con isquemia intestinal y perforación, y tiene una mortalidad hasta del 50% 2. La vasculitis mesentérica en pacientes con LES es rara. En Asia se presenta con una prevalencia entre 2,2% a 9,7% 34 y en América la prevalencia parece ser mucho menor entre 0,2% a 0,9% 5. Se presenta un caso de un paciente masculino de 25 años, con dolor abdominal y diagnóstico de vasculitis mesentéricalúpicaque es llevado a colectomia parcial, manejo con abdomen abierto y terapia inmunosupresora. Como complicación desarrolla candidemia sistémica. Existe controversia en la literatura acerca del manejo de este tipo de pacientes, cuál debe ser la terapia inmunosupresora de elección y las indicaciones de cirugía.

Paciente de 25 años con diagnóstico reciente de LES que debuta con lesiones purpúricas en miembros inferiores, poli artritis y ANAS positivos. Ingresa por presentar clínica de 3 semanas de evolución de dolor abdominalepigástrico y en hipocondrio derecho asociado a náuseas y fiebre. En los últimos días se acompaña de ictericia con perfil hepático alterado dado por hiperbilirrubinemia a expensas de la directa y amilasa elevada, se hace diagnóstico de ingreso de posible hepatitis autoinmune. Se inicia manejo con metilprednisolona a dosis altas y se realiza biopsia hepática con cambios vacuolares en los hepatocitos sin evidencia de infiltración de células inflamatorias y con perfil inmunológico negativo para hepatitis. Paciente con persistencia de dolor abdominal y respuesta inflamatoria, taquicardia, hipotensión, falla renal, polipnea y deterioro de la oxigenación. Se inicia soporte ventilatorio, vasopresores y terapia dialítica. Se realiza tomografía de abdomen que documenta moderada cantidad de líquido libre de distribución peri esplénica, peri hepática, interasas, en ambas goteras parietocólicas y en la pelvis, páncreas reportado como normal (figura 1). Por alteración del perfil hepático y respuesta inflamatoria se sospecha colangitis, se realiza colangioresonancia. En esta se observa signos de compromiso inflamatorio intestinal, moderada cantidad de líquido librecon contenido hemorrágico peritoneal, engrosamiento irregular y heterogéneo de paredes de asas delgadas y colon (figura 2). Se lleva a laparoscopia diagnóstica que muestra esteatosis grasa sin evidencia de compromiso pancreático se convierte a laparotomía exploratoria, evidenciando contaminación de cavidad y distensión de asas intestinales (figura 3).

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Se toman muestras para cultivo de líquido peritoneal y se deja en abdomen abierto con terapia VAC. Continuo deterioro clínico significativo con requerimiento de terapia dialítica, incremento desoporte vasopresor y ventilatorio, se lleva a lavado abdominal quirúrgico, encontrando páncreas e hígado de apariencia dura con lesiones en parche, esteatonecrosis del meso colon y lesiones diseminadas en todo el hemicolon derecho asociado a cambios isquémicos en elángulo hepático. Se decide realización de hemi colectomía derecha másileostomía más Hartmann largo, se envía a patología (figura 4). Reporte de cultivos de líquido peritoneal positivos para levaduras de tipo Cándida tropicalis y K. pneumoniae BLEE (+). Mala evolución clínica, se decide inicio de ciclofosfamida, sin respuesta, paciente con disfunción orgánica múltiple, no respuesta a manejo instaurado, finalmente muere. Discusión

Figura 1. Colangioresonancia magnetica de abdomen que muestra integridad del pancreas.

Figura 2. Colangioresonancia magnetica de abdomen que muestra cambios inflamatorios del mesenterio.

El LES es una entidad que afecta muchos sistemas, especialmente el tracto gastrointestinal en alrededor del 8-40% de pacientes 6. De los cuales pueden presentar pancreatitis, pseudoobstrucción intestinal, gastropatía por perdida de proteínas y la vasculitis mesentérica. Esta última entidad es muy rara en pacientes con LES, alrededor de 0.2 - 9.7% de pacientes la padecen y su mortalidad es mayor al 50% de los casos 7. Aunque no es muy bien estudiada, se cree que los pacientes presentan factores que predisponen la aparición de dicha entidad, tales como: Infecciones bacterianas que cambian la flora intestinal, infecciones por citomegalovirus, medicamentos como los antiinflamatorios no esteroideos, cierto tipo de alimentos y medicamentos herbales 8. Su mecanismo fisiopatológico es mediado por depósitos de complejos inmunes en vasos intestinales que llevan a trombosis de la pared intestinal y a perforación de la misma 9. La localización más afectada es intestino delgado y colon, cuya presentación es de forma difusa con ulceración de la pared 10. Su principal sintomatología es el dolor abdominal difuso, distensión abdominal, náuseas, emesis y diarrea 11. Es muy frecuente encontrar elevación de enzimas pancreáticas, pero es raro la elevación de perfil hepático, y se cree que es secundaria a LES o a la respuesta inflamatoria que este genera 12. Por otro lado, dado que es una entidad con dolor abdominal inespecífico y que en alrededor del 30% de los casos se presentan con abdomen agudo 13, es indispensable para su estudio la realización de imágenes diagnosticas como lo es, la tomografía

Figura 3. Corte coronal de Tomografía Axial Computarizadade abdomen que muestra inflamación de las paredes del intestino y liquido libre en cavidad peritoneal.

Esteatonecrosis de tejido graso del meso. Isquemia de flexura hepatica del colon.

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Figura 4. Corte histologico que muestra vasculitis, con areas de necrosis fibrinoide, e invasión de la pared del vaso por levaduras (candida).

de abdomen, donde podemos ver congestión de los vasos mesentéricos, adelgazamiento de la pared abdominal y dilatación de un segmento intestinal, en ocasiones se puede presenciar afectación a nivel pancreático. El tratamiento es basado en terapia inmunosupresora 12, obteniendo como primera línea de manejo farmacológico el uso de corticoesteroides, como pulsos de 0.5 -1 mg/kg/día 14. En caso de no presentar una adecuada respuesta, se usa como segunda línea la terapia con ciclofosfamida 3 a dosis de 1mg/kg/dosis cada 15 días, que no se debe contraindicar ni posponer el inicio de la misma a pesar de infecciones micóticas y de la función renal que presente el paciente. Esta puede ir acompañada de azatioprina o micofenolato. Aunque no es claro los criterios para

llevar al paciente a procedimiento quirúrgico, es indispensable individualizar cada paciente y según sea el caso, requiere intervención debido a los signos y síntomas generados por las complicaciones que éste desencadena. Conclusión La vasculitis mesentérica lúpica es una complicación rara de pacientes con LES, su manejo se basa en terapia inmunosupresora con esteroides y ciclofosfamida, el momento de intervención quirúrgica no es claro, sin embargo la evolución clínica y la sospecha de alguna complicación mecánica intraabdominal (perforación, obstrucción o isquemia intestinal) deben hacer considerar al clínico paso a cirugía.

D B C A

Figura 5. Parénquima hepático con preservación de la arquitectura. Se identifican las estructuras normales de la triada portal sin evidencia de inflamación o daño. Marcada colestasis intracanalicular a nivel lobulillar con formación de tapones biliares de localización principal en zonas 3 y 2 acompañado de infiltrado lobulillar moderado y hepatocitos balonizados. A: B: C: D:

Conducto biliar. Rama arteria hepática. Rama vena porta. Colestasis.

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Disfunción miocárdica por sepsis: reporte de un caso y revisión de la literatura Myocardial dysfunction due to sepsis: case report and literature review

Volumen 1 - Número 4 - Octubre - Diciembre 2015

ISSN : 2422 - 3379 (en línea)

Intoxicación por antidepresivos tricíclicos. Furosemida en la unidad de cuidado intensivo. Estado del Arte.

Cra. 18 C# 118-96, Of. 202 “ Pbx : (57) 300 545 95 28 “ (57) 1 619 6698

María Fernanda Cárdenas Montesino – (Médico interno de Medicina, Universidad de los Andes, Hospital Universitario

Fundación Santa Fe de Bogotá, Bogotá, Colombia).

David René Rodríguez Lima – (Emergenciólogo intensivista, Universidad del Rosario, Clínica de Marly, Hospital militar

central. Bogotá, Colombia).

Jerson Quitián Moreno – (Internista cardiólogo, Hospital Universitario Fundación Santa Fe de Bogotá, Bogotá, Colombia).

Información de artículo

Resumen

Palabras claves:

En los pacientes con sepsis severa o choque séptico, el compromiso multiorgánico es en muchas ocasiones inevitable; la reanimación volumétrica, el uso temprano de antibióticos y el control del foco infeccioso han demostrado disminución de la morbilidad y mortalidad. Sin embargo, un grupo de pacientes persiste con signos de hipoperfusión a pesar de una reanimación agresiva y adecuada, presentando disminución del gasto cardiaco, elevación de las presiones de llenado ventricular, y de biomarcadores de lesión miocárdica asociado a cambios ecocardiográficos.

sepsis. choque séptico. disfunción miocárdica. Ecocardiograma. Key words: sepsis. septic shock. myocardial dysfunction. echocardiography.

Se describe el caso de un paciente de 49 años con infección retroviral, en choque séptico debido a ulcera duodenal perforada por citomegalovirus. Requirió laparotomía más drenaje de peritonitis generalizada y anastomosis latero-lateral. Su evolución clínica fue desfavorable dada por signos de bajo gasto a pesar de reanimación convencional. Se realizó ecocardiograma transtorácico con evidencia de compromiso de la función ventricular izquierda, y biomarcadores de lesión miocárdica elevados; considerándose disfunción miocárdica asociada a sepsis, se dio manejo con levosimendan por 24 horas, con mejoría de la función ventricular en ecocardiograma realizado 48 horas después.

Abstract In patients with severe sepsis or septic shock, multiorgan dysfunction is frecuent; fluid resuscitation, early antibiotic use and control of infection decreased morbidity and mortality. A group of patients persists with shock despite an aggressive and appropriate resuscitation, presenting decreased cardiac output, elevated ventricular filling pressures, and biomarkers of myocardial injury associated with echocardiographic changes. Here, we report a 49-year-old patient with retroviral infection in septic shock due to cytomegalovirus perforated duodenal ulcer. It required laparotomy and peritonitis drainage. Unfavorable clinical course with signs of low output despite conventional resuscitation. Echocardiography shown compromised left ventricular function and elevated biomarkers of myocardial injury; he promptly developed myocardial dysfunction associated with sepsis, levosimendan treatment was given for 24 hours, with improvement of ventricular function in echocardiography 48 hours later.

Introducción El comportamiento fisiopatológico de la sepsis implica una serie de cambios hemodinámicos constituidos a nivel microvascular, neurohumoral, en la precarga, postcarga y gasto cardiaco, en el que si no hay un adecuado control del proceso infeccioso resultará en sepsis severa y choque séptico que puede progresar hasta la muerte. Es importante tener en cuenta que existen múltiples factores no modificables que influyen en el desenlace de los pacientes con sepsis tales como la edad, genética, comorbilidades de base y factores ambientales1,2, sin embargo la identificación temprana de los pacientes con infección, el uso de antibióticos adecuados y manejo por un grupo medico especializado ha demostrado disminución de la mortalidad. La disfunción miocárdica es un hallazgo común en pacientes que cursan con cuadros sépticos, y se asocia a una alta tasa de mortalidad cercana al 50%, incluso con una adecuada reanimación y estabilización hemodinámica inicial del paciente1,3. En la actualidad no existen criterios estandarizados para el diag-

nóstico de disfunción miocárdica por sepsis, se han identificado determinados cambios cardíacos que orientan al médico para su sospecha, búsqueda y oportuno manejo. La disfunción miocárdica hace alusión a las alteraciones funcionales reversibles de cavidades cardiacas derechas e izquierdas que van a afectar el gasto cardiaco, y por la perfusión sistémica en pacientes con sepsis severa. Las alteraciones cardiacas son potencialmente reversibles, su diagnóstico oportuno con estudios como la ecocardiografía y los biomarcadores de lesión miocárdica ha demostrado tener impacto en el desenlace de estos pacientes4. Caso clínico Paciente masculino de 49 años de edad con antecedente de infección por VIH diagnosticado hace 7 años sin información al ingreso acerca de carga viral o conteo de CD4 sin tratamiento, consultó por cuadro clínico de dos meses de deterioro de estado general, astenia, adinamia hasta postración en cama,

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Figura 1. Ecocardiograma en eje largo, dilatación del ventrículo izquierdo, compromiso de fracción de eyección.

pérdida de peso, episodios intermitentes de diarrea sin moco e hiporexia. 20 días previo a la consulta, episodios intermitentes de hematoquezia que ha aumentado progresivamente asociado a franca rectorragia y deposiciones líquidas fétidas sin fiebre, ni otra sintomatología asociada. Estuvo hospitalizado 15 días antes por cuadro actual en Montería donde realizaron endoscopia de vías digestivas altas por sospecha de candidiasis esofágica, sin embargo, según familiar únicamente se encontró gastritis. Adicionalmente, requirió transfusión de glóbulos rojos por anemización. Al examen físico de ingreso se encontró paciente en regular estado general, deshidratado, con desnutrición, con taquicardia e hipotensión, afebril, sin signos de dificultad respiratoria, mucosas pálidas, muguet en cavidad oral, abdomen sin signos de irritación peritoneal, en región anal lesiones ulceradas en el eje a las 6, de fondo irregular que se extendían hasta región ano-rectal con sangrado en capa, fisura profunda hasta el nivel de los esfínteres que se extiende proximal a la línea dentada y esfínter hipotónico, extremidades con llenado capilar menor de dos segundos, sin edema. Se encontró entonces, paciente con hipotensión de etiología mixta: inducida por sepsis de probable origen gastrointestinal e hipovolemia por pérdidas gastrointestinales y hemorragia de vías digestivas bajas en el contexto de un paciente con VIH sin control, por lo que se inició reanimación dirigida por metas con cargas de cristaloides para optimizar su volumen circulante efectivo, se insertó catéter venoso central yugular interno derecho y se solicitaron paraclínicos con sospecha de infección por gérmenes oportunistas. En los paraclínicos de ingreso evidencia de anemia normocítica, normocrómica severa, leucopenia, linfopenia, trombocitopenia y tiempos de coagulación prolongados. Se tomaron hemocultivos, coprocultivos y se inició manejo antibiótico de amplio espectro. Requirió transfusión de glóbulos rojos y plasma fresco congelado junto con reposición de electrolitos. Hubo mejoría en cifras tensionales y frecuencia cardiaca, sin embargo gasto urinario con tendencia a oliguria-anuria por lo que se iniciaron bolos de albumina. Además, presentó picos febriles que inicialmente cedieron a medicamentos antipiréticos pero que luego persistían a pesar de los medicamentos.

Los cultivos continuaron sin aislamiento de agente patógeno, IgM y carga viral para citomegalovirus positiva por lo que se sospechó enteritis por citomegalovirus. Endoscopia de vías digestivas altas mostró úlcera gástrica de aproximadamente 1,5 cm pared anterior antro gástrico. Posteriormente, presentó cifras tensionales bajascon presión venosa central normal y oliguria, además, con persistencia de hematoquezia, por lo que requirió soporte vasopresor con norepinefrina, y traslado a la unidad de cuidados intensivos. Se realizó tomografía axial computarizada abdominal en la que se encontró neumoperitoneo y engrosamiento de colon ascendente y descendente. Fue llevado a laparoscopia diagnóstica encontrándose enteritis severa, perforación de intestino delgado en íleon distal a 20 cm de la valvula ileocecal, borde antimesentérico de 5 mm y peritonitis purulenta secundaria que requirió drenaje mas resección de intestino delgado y anastomosis latero lateral. Se tomaron muestras para cultivo de liquido peritoneal que reportó Escherichiacoli BLEE positivo. Presentó posteriormente, deterioro de su estado general, dificultad respiratoria, hipoxemia severa y caída de los índices de oxigenación por lo que requirió ventilación mecánica invasiva, y se realizó ecocardiograma que mostró tamaño ventricular izquierdo normal con función sistólica levemente disminuida con fracción de eyección de 46%, hipoquinesia del septum anterior especialmente del septum distal que compromete el ápex y el tercio distal de la pared ínfero-posterior (figura 1), además, radiografía de tórax con signos de sobrecarga con derrame pleural bilateral, presión venosa central elevada, troponina positiva que ascendió progresivamente, considerándose infarto agudo de miocardio tipo 2. Se dio manejo con inotropia, inicialmente con dobutamina sin embargo con taquicardia sinusal y episodios de fibrilación auricular, por lo que se decide inicio de levosimendan, se deja infusión a 0,2 mcg/ kg/min por 24 horas con adecuada tolerancia y mejoría clínica en parámetros de perfusión. Con estas medidas evolución adecuada, extubación sin complicaciones, mejora la modulación de respuesta inflamatoria sistémica, se suspendió soporte vasopresor, y se trasladado a unidad de cuidados intermedios. Se realiza ecocardiograma de control con mejoría evidente de la función ventricular con disminución de diámetros de fin de

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Figura 2. Ecocardiograma control eje largo, ventrículo izquierdo mejoría de diámetros de fin de sístole y diástole, equivalente a recuperación de fracción de eyección.

sístole y diástole (figura 2), dado la reversibilidad de los hallazgos en comparación a ecocardiograma inicial, sin intervenciones diferentes al manejo de la sepsis, se considera que el paciente curso con disfunción miocárdica por sepsis. Discusión En el choque séptico, las alteraciones hemodinámicas están en constante cambio de acuerdo a las fases en las que se encuentra la enfermedad5. Durante la fase temprana se encuentra un bajo flujo dado por hipovolemia, con la expansión volumétrica el gasto cardiaco aumenta, permitiendo una mejor perfusión tisular. En la siguiente fase, se encuentra un estado hiperdinámico en el que el gasto cardiaco va a seguir aumentado, mientras que la resistencia vascular periférica va a disminuir. Durante la tercera fase, ocurrirá un importante descenso en el gasto cardiaco con aumento en la resistencia vascular sistémica 3. De acuerdo a lo encontrado en la literatura, es durante este proceso que el organismo bajo condiciones específicas que alteran su respuesta al proceso inflamatorio, no va a tener la capacidad de mantener un adecuado gasto cardiaco, con la consecuente hipoperfusión tisular, acidosis metabólica, falla multiorgánica y finalmente la muerte1,3. El sistema cardiovascular es uno de los principales afectados por la sepsis y la disfunción miocárdica representa una de las mayores complicaciones dadas a partir de una compleja interacción entre el hospedero y el huésped. Múltiples cambios cardiacos a nivel funcional se han identificado; la disfunción sistólica del ventrículo izquierdo o “miocardiopatía isquémica” hace parte de los principales hallazgos en estos pacientes, la cual puede estar asociada a la disfunción ventricular o presentarse de forma aislada1,4,6. Además, puede presentarse en etapas tempranas de la enfermedad, incluso antes de la instauración del choque séptico. Ésta se identifica por la disminución de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo; debido a alteraciones en la contractilidad, independientemente de los cambios en la precarga. Sin embargo, existe una relación entre la función sistólica ventricular izquierda y la postcarga. Es por esto que cuando se administra norepinefrina logrando la corrección de la postcarga en el ventrículo izquierdo, podrían desenmascarar una miocardiopatía séptica, lo que favorecería su hallazgo y manejo1,3,7. Mientras la fracción de eyección del ventrículo izquierdo va en descenso, el ventrículo aumenta de tamaño, pos-

teriormente se dilata, alterando la relajación ventricular con una consecuente disminución del volumen a final de la diástole. Esta se compensará inicialmente con mayor distensibilidad durante la diástole pero la lesión miocárdica será mayor que los mecanismos de defensa del organismo1,3. Por otro lado, la disfunción sistólica en el ventrículo derecho se encuentra sin depender de la disfunción sistólica ventricular izquierda, a pesar de la relación que existe entre la función sistólica de ambas cavidades para obtener un gasto cardiaco adecuado, en este caso va a tener mayor impacto la función pulmonar del paciente para evitar complicaciones concomitantes 4,8. Entonces, el aumento de presiones de llenado en la aurícula derecha junto con la disfunción sistólica del ventrículo derecho genera el estímulo necesario para que el retorno venoso sistémico descienda y así proteger la circulación pulmonar. Es por esto que al evaluar las presiones arteriales pulmonares no se encuentran alteraciones y las funciones en cavidades izquierdas no cambiarán, por lo menos mediante este mecanismo1,4. Sin embargo, ninguno de estos mecanismos de defensa fisiológico asegura un desenlace satisfactorio, ya que la disfunción miocárdica por sepsis, como se expuso previamente, es el resultado de una compleja interacción multisistémica. A nivel molecular, en el estado hiperdinámico del choque séptico existe una disminución marcada de los receptores cardiacos dihidropiridina, lo que ocasiona una repolarización cardiaca más corta y por ende, una contracción miocárdica alterada2,7,9. El óxido nítrico produce una vasodilatación que altera los volúmenes de precarga, postcarga, microcirculación y perfusión cardiaca, además, genera depresión miocárdica por mecanismos que aún no son claros. Mientras que la contribución de las citoquinas para la depresión miocárdica en sepsis es definida principalmente por TNF-alfa, IL-1 e IL-6. En conjunto con los receptores tipo TOLL que en condiciones normales inducen la respuesta inmune innata e inflamatoria para el control de la enfermedad, pero que se ha visto relacionada con disfunción miocárdica por mecanismos no definidos con certeza1,2,9. Respecto a los cambios metabólicos, hay una distribución dispareja del flujo sanguíneo coronario por lo que va a haber una mayor entrega de oxígeno en el tejido más perfundido. En la sepsis, la disfunción mitocondrial ocasiona una inhibición de

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citocromo c oxidasa, lo que interrumpe la fosforilación oxidativa llevando a depleción energética miocárdica1. Sin embargo, no se ha demostrado que este fenómeno genere disfunción miocárdica necesariamente. Otro mecanismo ya conocido es el estrés oxidativo que va a presentarse por un alteración entre los mecanismos de protección antioxidante y la producción de especies de oxígeno reactivo1,2. Se han encontrado también, posibles asociaciones entre la progresión de la enfermedad y la disminución de respuesta de los adrenorreceptores miocárdicos a las catecolaminas que están aumentadas en estos pacientes y apoptosis de neuronas y células de la glía en los centros autonómicos cardiacos en choque séptico 8,9. Sin embargo, varios de los mecanismos fisiopatológicos descritos no han sido demostrados. Es por esto que el manejo en sepsis y todas sus complicaciones no ha mostrado los resultados esperados, y en la actualidad radica en guías basadas en recomendaciones. Lo anterior ha desencadenado un mayor esfuerzo para identificar estos procesos oportunamente y brindar la oportunidad de un mejor desenlace a los pacientes. La ecocardiografía ha demostrado ser una herramienta diagnóstica no invasiva de gran valor en las unidades de cuidado intensivo para obtener información acerca de la función cardiaca4,5,6,7. Mediante ecocardiografía transesofágica se ha encontrado una incidencia de disfunción sistólica ventricular izquierda que vas desde el 38% hasta el 59% entre el primer día versus el quinto día posterior al ingreso, con choque séptico instaurado, respectivamente.Sin embargo, la verdadera incidencia de este fenómeno aún no es conocida con certeza. El catéter de arteria pulmonar junto con otros métodos diagnósticos que cuantifican gasto cardiaco también pueden ser usados en ciertas condiciones1,5. Los hallazgos mediante los múltiples métodos ecocardiográficos, se han convertido en

un importante criterio para orientar el manejo y pronóstico del paciente. El uso de inotrópicos en pacientes con disfunción miocárdica por sepsis es aún tema de debate sin embargo el agente sensibilizador de calcio, levosimendan, en pequeños estudios ha demostrado disminución de la mortalidad y mejoría en parámetros hemodinámicos en comparación a dobutamina10. Se están desarrollando varios estudios con mayor número de pacientes que intentan determinar el papel de levosimendan en pacientes con sepsis severa. El paciente del caso presentado es un ejemplo del componente multifactorial que se encuentra en la sepsis. A pesar de la reanimación óptima y estabilización inicial lograda, la recuperación fue tórpida y la modulación de la respuesta inflamatoria sistémica estuvo constantemente comprometida. Finalmente, el adecuado control del cuadro clínico de consulta, uso de inotrópicos, en este caso levosimendan permitió un resultado adecuado. Conclusiones La disfunción miocárdica es un determinante de desenlaces clínicos en los pacientes con sepsis severa que no responden al manejo inicial. No existen criterios diagnósticos estandarizados, sin embargo siempre se debe sospechar este diagnóstico en sujetos con infección severa, disfunción biventricular y biomarcadores de lesión miocárdica positivos. El manejo se baja en reanimación volumétrica inicial, uso temprano y adecuado de antibióticos, soporte de la falla orgánica múltiple y uso de inotrópicos, en este caso se administró levosimendan como inotrópico, con mejoría en parámetros de perfusión y resolución completa en los hallazgos ecocardiográficos iniciales.

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