Universidad Surcolombiana NIT. 891.180.084-2
FACULTAD DE SALUD INSCRIPCIÓN DIPLOMADO MANEJO AVANZADO DE HERIDAS Y OSTOMIAS B-2014 1.
DATOS GENERALES:
_______________________ Primer Apellido
______________________ Segundo Apellido
_______________________ Nombre (s)
Lugar y fecha de nacimiento: ___________________________________________________ Documento de Identidad:
___________________________________________________
Dirección correspondencia: ___________________________________________________ Correo Electrónico:
___________________________________________________
Teléfonos:
fijo: __________________ móvil: _______________________
2.
TITULO PROFESIONAL Y/O ESPECIALIDAD OBTENIDO:
TITULO ______________________________ Universidad___________________________ Ciudad___________________ Año ________
TITULO ______________________________ Universidad___________________________ Ciudad___________________ Año ________
TITULO ______________________________ Universidad___________________________ Ciudad___________________ Año ________
3.
EXPERIENCIA PROFESIONAL (ÚLTIMOS CARGOS O EMPLEOS)
CARGO _____________________________ Entidad _______________________________ Período ______ a ______ CARGO _____________________________ Entidad _______________________________ Período ______ a ______ Fecha Inscripción:
________________________
Factura N° ______________
FIRMA :
__________________________________________
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