ALKOHOLIZM - REDUKCJA PICIA CZYLI ALTERNATYWNA FORMA POMOCY. NALMEFEN (SELINCRO) AUTOR: MARCIN ZAGAŃSKI.
Redukcja picia i szkód będących następstwem używania alkoholu jako ALTERNATYWNA FORMA POMOCY oraz CEL TERAPEUTYCZNY w oparciu o właściwości FARMAKOTERAPII - ROLA NALMEFENU W dotychczasowym modelu i formach leczenia uzależnienia od alkoholu redukcja szkód oparta na oddziaływaniach farmakologicznych nie istniała. A jeśli by jej szukać na siłę, to tylko w postaci podskórnych implantów występujących pod znaną nazwą Esperal(disulfiram), wycofanych w 2009 z powodu szkodliwości, a także nieskuteczności. Sam termin „redukcja szkód" (harm reduction) budził - jeszcze nie tak dawno - wiele kontrowersji w tematyce narkotykowej, a w lecznictwie uzależnień alkoholowych postrzegany był jako żart i kpina z ugruntowanej wiedzy na temat terapii alkoholików.
Pełna abstynencja? Arbitralny pogląd, że alkoholik nie jest wstanie zapanować nad swoim piciem w żaden inny sposób, jak tylko przez abstynencję powiewał na sztandarach poradni uzależnień, ośrodków odwykowych, a także na oddziałach szpitalnych. Z kolei relacja terapeutyczna opierała się na zasadzie: „Jeśli nie pijesz - możesz tu być, lecz jeśli zapijesz - idź, bo jeszcze nie osiągnąłeś swojego dna”. Tę groteskową kondycję lecznictwa uzależnień od alkoholu ukazuje rozmowa dwóch alkoholików w legendarnym filmie „Żółty szalik”: - No, jak Pan się ratuje? - A co znaczy ratuje? - No, w takich sytuacjach… Wie Pan - ostatecznych… Co, jakiś zakład? - Aaa, stamtąd też mnie wypędzili! - Jak to? - Szwejka wyrzucono z domu wariatów za głupotę, a mnie z odwyków za pijaństwo. Możliwe, że w wyniku niskiej skuteczności programów leczenia, a być może za sprawą kilku psychoterapeutów zza oceanu, takich jak choćby Andrew Tatarsky, Mark Sehl czy Wiliam R. Miller, promujących skuteczność psychoterapii redukcji szkód w leczeniu alkoholizmu, a także relację terapeutyczną opartą na otwartości, szacunku, partnerstwie oraz akceptacji tzw. “porażek” uzależnionego pacjenta, polski świat lecznictwa odwykowego niejako “uchylił się” na zmiany… I tak nagle godny rozważenia stał się fakt - dość oczywisty choć 1
niedostrzegalny - że każda forma ograniczenia picia prowadzi do redukcji szkód z piciem związanych.
Stygmat alkoholika. Empatia w terapii. W ciągu ostatnich kilku lat promowany jest nurt terapii motywacyjnej - opartej na założeniu wzmacniania motywacji do zmiany, zaproponowany przez Wiliama R. Millera. Miller proponuje całkowicie odmienny od obecnego sposób terapii z klientem uzależnionym. W swoich założeniach skupia się na motywacji, która w jego przekonaniu jest kluczem do zmiany. Podkreśla wpływ stylu pracy terapeuty na motywację klienta. Uważa, że aby zachęcić klienta do zmiany zachowań związanych z piciem alkoholu, terapeuta musi postępować zgodnie z przedstawionymi strategiami: skupiać się na silnych stronach klienta, zamiast na jego słabościach, szanować autonomię i decyzje klienta, nie stygmatyzować klienta określeniami “alkoholik”, “uzależniony”, budować partnerstwo terapeutyczne, stosować empatię, a nie autorytet i siłę, unikać sporów i konfrontacji, wspierać poczucie skuteczności i optymizmu. W swoich założeniach Miller powraca do nurtów psychologii humanistycznej, w których budowanie głębokiej autentycznej relacji i podążanie za klientem ma kluczowe znaczenie. Wielokrotnie podkreśla, że to klient jest ekspertem i wie najlepiej, co jest dla niego dobre. Miller akceptuje redukcje szkód wzmacniając wszelkie próby ograniczenia picia przez klienta. Jest również pełen otwartości na wszelkie inne oddziaływania mogące przysłużyć się celom klienta.
Psychoterapia uzależnień w Polsce. W czasie propagowania terapii motywacyjnej model leczenia alkoholizmu w Polsce nadal skonstruowany jest w sposób bardzo konfrontacyjny. Głównym założeniem terapii jest uzyskanie i utrzymanie całkowitej abstynencji, oraz przyznanie się do bezsilności i utraty kontroli nad piciem. Niestety, jego skuteczność jest niska. Wiele osób nie akceptuje go, bądź też nie jest w stanie sprostać jego oczekiwaniom. Łamiąc abstynencję skazuje się często na przerwanie leczenia.
Alternatywa: NALMEFEN (SELINCRO) - farmaceutyczne wspomaganie alkoholizmu Powstaje więc alternatywa dla przestarzałego modelu leczenia alkoholizmu, który dominuje w polskich realiach odwykowych. W wyniku badań nad skutecznością psychoterapii, “świat psychologiczno-terapeutyczny” zaczął zbliżać się do “świata medycznego”- uznając farmakologię za istotne wsparcie procesu terapeutycznego, a nie jak dotąd, za protezę zwalniającą pacjenta z odpowiedzialności za własne leczenie. Od ponad roku na polskim rynku farmaceutycznym dostępny jest NALMEFEN występujący pod handlową nazwą SELINCRO - nowy lek stosowany w leczeniu uzależnienia od alkoholu. Lek ten uzupełnia skromną listę preparatów dopuszczonych do leczenia uzależnienia od alkoholu 2
AKOMPROZAT NALTREXON, a także DISULFIRAM w postaci doustnej - jednak różni się od swoich poprzedników zastosowaniem i chyba to właśnie czyni go NOWYM. Celem terapeutycznym dotychczasowych leków (akomprozat, naltroxen) było wspomaganie abstynencji jak również procesu psychoterapii. Kliniczne działanie nalmefenu ma wpływać na znaczne zmniejszenie ilości wypijanego alkoholu, a co za tym idzie, redukcję szkód związaną z piciem poprzez ograniczenie „dni ciężkiego picia”(tzw. heavy drinking days, HDD).
Jak działa NALMEFEN (SELINCRO) Mechanizm działania nalmefenu oparty jest na blokowaniu receptorów opiatowych wykazujących związek z układem nagrody, który to z kolei w dużej mierze odpowiada za picie. Osoba pijąca alkohol pobudza receptor nagrody, co powoduje euforyczne doznania, ale jednocześnie pobudzany jest receptor opioidowy, czego skutkiem jest drażliwość, obniżenie nastroju, rozdrażnienie. Stan ten staje się napędem do tego, by pić dalej w celu przywrócenia euforii. Tak też tworzy się błędne koło picia. Nalmefen blokuje receptor opiatowy - napęd do dalszego picia, zmniejszając również euforię spowodowaną piciem. Pomaga w redukcji spożycia alkoholu poprzez oddziaływanie na pewne procesy zachodzące w mózgu, odpowiedzialne za odczuwanie potrzeby ciągłego picia. Lek Selincro (Nalmefen) nie zmienia świadomości, a jego zażywanie nie niesie za sobą ryzyka uzależnienia. Jak każdy lek, preparat ten może powodować działania niepożądane, chociaż nie u każdego one wystąpią. Z ulotki leku można dowiedzieć się, że działania niepożądane zgłaszane po podaniu leku Selincro były głównie łagodne lub umiarkowane, występowały na początku leczenia i trwały przez kilka godzin do kilku dni. Najczęstsze działania niepożądane to nudności, zawroty głowy, bezsenność, bóle głowy. Należy również pamiętać, że Selincro nie zapobiega wystąpieniu intoksykacyjnego działania alkoholu. Jeśli pacjent kontynuuje leczenie lekiem Selincro lub wznawia leczenie po przerwie, prawdopodobnie nie wystąpią u niego działania niepożądane. W niektórych przypadkach pacjentowi może być trudno odróżnić działania niepożądane od objawów związanych ze zmniejszeniem spożycia alkoholu.
Przyjmowanie leku SELINCRO Kolejna nowość związana z lekiem Selincro w stosunku do preparatów już zarejestrowanych i używanych w leczeniu alkoholizmu to sposób przyjmowania leku. Wartość terapeutyczna leków akomproazat i naltroxen zależy od regularności ich zażywania. W przypadku nalmefenu (selincro) to klient/pacjent decyduje, kiedy chce lub potrzebuje zażyć lek. Producent informuje, że zalecana dawka to jedna tabletka w dniach, w których w ocenie pacjenta, istnieje ryzyko wypicia alkoholu. Pojawia się więc alternatywa dla dotychczasowego stylu picia, oraz konsekwencji z nim zawiązanych, a także możliwość kontroli nad spożyciem alkoholu. 3
Nalmefen (selincro) - procedura poprzedzająca leczenie. Zalecenia. Aby rozpocząć terapię lekiem Selincro należy zwrócić się do lekarza (rodzinnego, psychiatry). Należy poinformować lekarza o wszelkich współistniejących chorobach, na przykład depresji, napadach padaczkowych, chorobie wątroby lub nerek, oraz o lekach stosowanych w ostatnim okresie. Jeżeli stan somatyczny oraz psychiczny pozwala na uczestnictwo w leczeniu nalmefenem, pacjent proszony jest o prowadzenie rejestru dziennych dawek spożycia alkoholu (samoocena dokonywana przez zainteresowanego pacjenta) w okresie dwóch tygodni - jest to procedura, która poprzedza przyjęcie leku i będzie ona powtarzana w trakcie terapii nalmefen celem monitorowania efektów terapii. Po dwóch tygodniach pacjent ponownie spotyka się z lekarzem celem omówienia listy dziennych dawek spożycia alkoholu i ustalenia dalszej strategii leczenia
Psychoterapia - warunek stosowania nalmefenu. Producent zaznacza, że lek stosuje się u uzależnionych pacjentów, którzy podjęli kontakt terapeutyczny: “Należy wyraźnie podkreślić, że stosowanie któregokolwiek z omawianych niżej leków bez interwencji psychospołecznych nie jest zalecane” (1). Znaczy to, że optymalna terapia nalmefenem nieodłącznie wiąże się ze wsparciem psychologicznym. Przed przyjęciem pierwszych dawek koniecznie trzeba wykluczyć występowanie w organizmie pacjenta opioidów (są one składnikiem niektórych leków na kaszel, grypę, narkotycznych leków przeciwbólowych). Preparatu nalmefen nie można stosować u osób u których występują nasilone objawy abstynencyjne, i które wymagają detoksykacji (odtrucie alkoholowe). “Jeśli pacjent wraz z lekarzem prowadzącym zdecydowali, że natychmiastowym celem leczenia jest abstynencja (całkowite zaprzestanie picia alkoholu), pacjent nie powinien przyjmować leku Selincro, ponieważ lek Selincro stosowany jest w celu redukcji spożycia alkoholu.” (2) Warto wtedy rozważyć inne leki - AKOMPROZAT, NALTREXON wspomagające proces abstynencji.
Dla kogo zatem jest NALMEFEN (SELINCRO): Z informacji producenta wynika, że lek Selincro jest stosowany w celu redukcji spożycia alkoholu u dorosłych pacjentów z uzależnieniem od alkoholu i wciąż dużym spożyciem alkoholu utrzymującym się 2 tygodnie po pierwszej konsultacji z lekarzem. Duże spożycie alkoholu definiuje się jako picie ponad 60 g czystego alkoholu na dobę w przypadku mężczyzn oraz ponad 40 g czystego alkoholu na dobę w przypadku kobiet. Na przykład: •
butelka wina (750 ml; 12% vol.) zawiera około 70 g alkoholu,
•
butelka piwa (330 ml; 5% vol.) zawiera około 13 g alkoholu. 4
Nietrudno zatem zauważyć, że nalmefen może znaleźć swoje terapeutyczne zastosowanie w bardzo szerokim spektrum odbiorców regularnie korzystających z alkoholu - u osób spełniających kryteria diagnostyczne uzależnienia, pijących szkodliwie, a nawet u rzadkich użytkowników alkoholu, których picie wiąże się z destruktywnymi konsekwencjami. Z kolei u osób uzależnionych od alkoholu, które utrzymują abstynencję, lek może być pomocny w momencie wystąpienia nawrotu, choć nie przeprowadzono jeszcze badań klinicznych z zastosowaniem leku nalmefen na grupie osób uzależnionych od alkoholu utrzymujących abstynencje przez dłuższy okres.
NALMEFEN (SELINCRO) - lek dla alkoholików zdeterminowanych i uważnych Uważam jednak, że lek Selincro przede wszystkim przeznaczony jest dla osób które CHCĄ zmienić styl swojego picia, zredukować szkody związane z piciem i odzyskać kontrolę nad własnym funkcjonowaniem. Ci, którzy szukają w tym leku “magicznej różdżki”, za pomocą której ich picie stanie się bezkonsekwencyjne i beztroskie - poczują rozczarowani. Zawód czeka również osoby, które preparat nalmefen potraktują jako pigułkę na alkoholizm. Każde spożywanie alkoholu niesie za sobą konsekwencje, których rozmiar zależny jest od ilości, długości oraz sposobu picia, a alkoholizm to nie tylko choroba picia, ale także choroba myślenia, odczuwania i funkcjonowania, choroba która poprzez swój postępujący charakter zajmuje najważniejsze sfery życia pijącego i żadna znana mi tabletka tego nie zmieni. Terapia nalmefenem nie wymaga od pacjenta abstynencji, jednak na pewno wymaga zaangażowania, uważności i pełnej odpowiedzialności własnej. Terapia ta odchodzi od dotychczasowego modelu leczenia uzależnienia od alkoholu, w którym to dyrektywny terapeuta prowadzi za rękę bezbronnego pacjenta do bezwzględnej abstynencji, po drodze tocząc nieustanną walkę z mechanizmami uzależnienia bezwolnego biedaka. W tym przypadku to pacjent sprawia, decyduje i wybiera mając do dyspozycji wsparcie i doświadczenie terapeuty. Farmakoterapia w postaci leku Selincro otwiera kolejne możliwości i poszerza wachlarz oferty przeznaczonej dla osób, które chcą zredukować picie alkoholu, a co za tym idzie szkody wywoływane piciem. Badania kliniczne tego preparatu pokazują również że redukcja szkód może stać się realnym celem terapii, jak również alternatywą dla dotychczasowych programów terapeutycznych. autor: Marcin Zagański (1) “Farmakoterapia w Psychiatrii i Neurologii” Tom 29, zeszyt 3-4, s.135. Instytut Psychiatrii i Neurologii. Grudzień 2013. (2) Przypis z internetu: http://www.lundbeck.com/upload/pl/files/pdf/ulotki/Selincro_PIL.pdf
5