modernpharma_2012_11_web by Vadym Derckach

№ 11/2012

Журнал «Современная фармация»® № 11 / ноябрь 2012 Журнал «Современная Фармация»®

Медицинский редактор: ШТРЫГОЛЬ Сергей Юрьевич, зав. кафедрой фармакологии Национального фармацевтического университета, д.м.н., профессор Главный редактор: Мамедова Светлана , канд. фармакологии фарм. наук, Национальный фармацевтический Медицинский редактор: ШТРЫГОЛЬ Сергей Александровна Юрьевич, зав. кафедрой Национального фармацевтического университет университета, д.м.н., профессор Руководитель отдела маркетинга рекламы: ГРИНЕНКО Наталья Юрьевна Главный редактор: РЕДЬКИН РусланиГригорьевич, канд. фарм. наук, старший научный сотрудник ГУ «Институт проблем эндокринной патологии им. В.Я. Данилевского НАМН Украины» Учредитель и издатель: «Pride Pharma» LTD Почтовый адрес редакции: Украина, 61072, г.ГРИНЕНКО Харьков, ул. Тобольская, 42, оф. 631 Руководитель отдела маркетинга и рекламы: Наталья Юрьевна Переписка Учредитель сиредакторами: издатель: «Pridepublicpharmacy@gmail.com Pharma» LTD Отдел рекламы и подписки: +38 (057) 780-70-77 Почтовый адрес редакции: Украина, 61072, г. Харьков, пр. Ленина, 58 Издание является специализированным и адресовано специалистам здравоохранения. Материалы, помеченные Переписка с редакторами: editor.modern.pharmacy@gmail.com знаком “ “, предоставлены фармкомпаниями и предназначены для профессиональной деятельности медицинских рекламы и подписки: +38 (057) 780-70-77 иОтдел фармацевтических работников. Правовой режим информации, изложенной в специализированном издании Материалы, помеченные знаком « », публикуются «намероприятиях, правах рекламы». Ответственность за содержание,Законом достоверность и орили при распространении на специализированных в первую очередь определяется Украины фографию рекламных материалов несет№рекламодатель. Редакция г.может не разделять мнение авторов публикаций. Редакция «О научно-технической информации» 3322-XII от 25.06.1993 не несет ответственности за сообщения информационных агентств, размещенных в номере. Перепечатка материалов журнала Ответственность за содержание, достоверность и орфографию рекламных материалов несет рекламодатель. «Современная фармация» только по согласованию с редакцией. Редакция может не разделять мнение авторов публикаций и не несет ответственности за сообщения информационных агентств, в номере. Перепечатка по материалов «Современная фармация» только Юстиции по согласованию Все права размещенных защищены. Издание распространяется подписке. журнала Издание зарегистрировано в Министерстве Украины. свидетельство: серия КВ №18433-7233Р от 15.12.2011 г. сРегистрационное редакцией. Все права защищены. Издание зарегистрировано Министерстве юстиции Украины. Регистрационное Отпечатано в типографии ООО «Типография Мадрид»,в61002, Харьков, ул. Ольминского, 18. Цена договорная. свидетельство: серия КВ №18433-7233Р от 15.12.2011 г. Формат 210×295, полноцвет. Периодичность – 1 номер в месяц. Тираж 7 000 экземпляров. Отпечатано в типографии Полиграфический центр “Домино” ФЛП Филимянов С.Ф. Св-во про держ. реєстр. © «Pride Pharma» LTD №22740010001005925 від 30.09.05 р. тел.: (057) 731-25-09, 731-25-49 г. Харьков, ул. Квитки-Основьяненко, 11 Цена договорная. Формат 210x295, полноцвет. Периодичность — 1 номер в месяц. Тираж 7 000 экземпляров. Подписной индекс издания в любом отделении Укрпочты — 89952 © «Pride Pharma» LTD РЕДАКЦИОННЫЙ СОВЕТ ЧЕКМАН Иван Сергеевич, член-кор. НАН Украины и НАМН Украины, зав. кафедрой фармакологии с курсом клинической фармакологии Национального медицинского университета им. А.А.Богомольца, д.м.н., профессор ГОРЧАКОВА Надежда Александровна, д.м.н., профессор кафедры фармакологии и клинической фармакологии Национального медицинского университета им. А.А. Богомольца ПАРНОВСКИЙ Борис Людомирович, зав. кафедрой организации и экономики фармации Львовского Национального медицинского университета имени Данила Галицкого, д.фарм. н., профессор

КЕЧИН Игорь Леонидович, д.м.н., профессор кафедры госпитальной терапии №1 Запорожского государственного медицинского университета ГЛАДЫШЕВ Виталий Валентинович, зав. кафедрой технологии лекарств Запорожского государственного медицинского университета, д. фарм. н., профессор ВОЛОХ Дмитрий Степанович, зав. кафедрой организации и экономики фармации Национального медицинского университета им. А.А. Богомольца, д. фарм. н., профессор, заслуженный работник здравоохранения Украины

ЗИМЕНКОВСКИЙ Андрей Борисович, зав. кафедрой клинической фармации, фармакотерапии и медицинской стандартизации Львовского Национального медицинского университета имени Данила Галицкого, д.м.н., профессор

СОКОЛОВА Людмила Владимировна, декан фармацевтического факультета Тернопольского государственного медицинского университета имени И.Я. Горбачевского, заведующая курсом технологии лекарств, кандидат фарм. наук, доцент

КАБАЧНЫЙ Владимир Иванович, зав. кафедрой физической и коллоидной химии, заслуженный изобретатель Украины, д.фарм. н., профессор действительный член EUROPÄISCHE AKADEMIE der NATURWISSENSCHAFTEN

ТРОХИМЧУК Виктор Васильевич, заведующий кафедрой организации и экономики фармации, декан фармацевтического факультета Одесского национального медицинского университета, д.фарм. н., профессор

ПРИСЯЖНЮК Петр Васильевич, декан фармацевтического факультета Буковинского государственного медицинского университета, кандидат хим. наук, доцент ДАВТЯН Лена Левоновна, зав. кафедрой фармацевтической технологии и биофармации Национальной медицинской академии последипломного образования имени П.Л. Шупика, д.фарм.н., профессор ПОНОМАРЕНКО Николай Семенович, зав. кафедрой организации и экономики фармации Национальной медицинской академии последипломного образования имени П.Л. Шупика, д.фарм. н., профессор КВАСНИЦКАЯ Галина Мирославовна, заслужений работник фармации Украины, директор Тернопольского областного производственно-торгового аптечного объединения МАРЧИШИН Светлана Михайловна, зав. кафедрой фармакогнозии с курсом медицинской ботаники Тернопольского государственного медицинского университета имени И.Я. Горбачевского

СОДЕРЖАНИЕ

№ 11 / ноябрь 2012

Пульс времени: новости и события Качество — главный приоритет 10 Компрессионный трикотаж TONUS ELAST (Латвия) — красота и здоровье ваших ног! 06

OOO «Гледфарм ЛТД» получил третий в Украине сертификат GDP 14 Украинец потребляет лекарств в среднем на 60 долларов в год 14

Consilium 16

Принципы терапии бактериального вагиноза и вагинального кандидоза у беременных

Атеросклероз в ишемической болезни сердца. Гиполипидемическая терапия

Современные методы лечения заболеваний хряща и суставов

Натур modern... Напиток, лекарство, яд … 44 Когда усталость превращается в болезнь 39

Лекарство и закон Інтелектуальна власність: «друге дихання» маркетингових стратегій в умовах обмеженої реклами 53 Недобросовісна реклама у конкурентній боротьбі: можливі ризики та практичні рекомендації 56 За інформацією прес-служби Асоціації «Оператори ринку медичних виробів» (АОРМВ) 49

Накладено найбільший в історії АМКУ штраф за оманливу рекламу лікарського засобу

Арсенал знаний ЭНАФРИЛ®: эффективная антигипертензивная комбинация 63 Пищевая добавка глутамат натрия друг или враг для организма человека? 59 66

Бронхит — актуальная фармакотерапия

Обнаружен способствующий распространению болезни Паркинсона белок

Еврокомиссия одобрила препарат для лечения кашля курильщика компании Новартис

Современные пути коррекции дисбиоза ЖКТ

Фармопека в терапии воспалительныхзаболеваний поверхности глаз

Качество — главный приоритет

Компрессионный трикотаж TONUS ELAST (Латвия) — красота и здоровье ваших ног!

OOO «Гледфарм ЛТД» получил третий в Украине сертификат GDP

Украинец потребляет лекарств в среднем на 60 долларов в год

Аналитика • Пульс времени: новости и события • Современная фармация • № 11 / ноябрь 2012

Качество — главный приоритет Процесс производства гомеопатических препаратов для многих кажется чем-то мистическим, связанным с особыми ритуалами. Прочитав эту статью, вы сможете больше узнать о современном гомеопатическом производстве, на примере компании «Биологише Хайльмиттель Хеель ГмбХ» (Biologische Heilmittel Heel GmbH) и убедиться в соответствии высоким требованиям контроля качества и безопасности изготавливаемой продукции. Лекарственное сырье — зона повышенного внимания Препараты компании «Хеель» содержат растительные, минеральные и животные компоненты (суис-органные). «Хеель» закупает лекарственное сырье только у самых надежных поставщиков, проводя одновременно и собственную проверку поступающих материалов. Сырье для приготовления растительных компонентов должно быть обязательно свежим, компания «Хеель» не использует концентратов. Кроме того, в процессе приготовления тинктур с растениями обращаются очень бережно, не перетирают и не измельчают в порошок, используют «мягкую» транссудацию. Это делается для того, чтобы максимально сохранить свойства лекарственных веществ, извлекаемых из сырья. Источником сырья для суис-органных компонентов являются животные, выращенные по сертифицированной технологии, обеспечивающей защиту от специфических патогенов, и под постоянным ветеринарным контролем, который гарантирует соблюдение всех гигиенических требований Федерального министерства сельского хозяйства Германии.

Никакого волшебства — наука и техника Приготовление матричной основы для лекарственных препаратов — это следующая ступень после выбора сырья. На предприятиях «Хеель» из растительных компонентов готовят растворы (тинктуры), минеральные компоненты преобразуют в порошок (тритураций), каждый компонент по отдельности разводят с этиловым спиртом (1 часть активной субстанции на 9 частей спирта), после чего встряхивают. Затем все компоненты перемешивают и снова встряхивают. Этот процесс называется гомеопатическим потенцированием. Процесс гомеопатического потенцирования исходных субстанций проводится в отдельном помещении, называемом «аптекой», в котором вручную (для небольших объемов) и при помощи специальной машины (для более крупных заказов) проводится последовательное разведение и потенцирование согласно принципам

Аналитика • Пульс времени: новости и события • Современная фармация

Полученная субстанция из «аптеки» передается в соответствующие цеха, в которых и выпускаются готовые лекарственные препараты. Во всех помещениях производства соблюдаются строгие правила микробиологической безопасности. Стандарты качества очень высоки и касаются как рабочего пространства и технических условий, так и квалификации сотрудников. Например, производство расположено в чистых помещениях определенного класса, а различные этапы производства разделены. Все этапы производства, включая открытие контейнеров, происходят в чистых комнатах, доступ к которым возможен только через воздушный занавес и только в специальной защитной одежде. Высокоемкие фильтры уменьшают число твердых частиц в воздухе, а сама комната находится под повышенным давлением потока воздуха, так что за час весь объем воздуха в комнате сменяется 20 раз. Между чистыми комнатами различных классов оборудованы тамбуры, в которых поддерживается давление на 10–15 Па ниже, чем в самих комнатах. Это сделано для того, чтобы при открытии двери воздух из комнаты устремлялся наружу, а загрязненный воздух не попадал внутрь. Через регулярные интервалы времени чистота воздуха проверяется на наличие частиц и бактериальное

Каждая единица готовой продукции проходит череду тестов, перед тем как попасть в упаковку. Так инъекционные формы осматриваются на наличие посторонних частиц, которые могли попасть в ампулу в процессе фасовки. При малейшем несоответствии требованиям продукция мгновенно отбраковывается. При изготовлении суппозиториев тщательно проверяют такие свойства, как гомогенности структуры, температура точки плавления и прочность на разрыв. Тем самым обеспечивается стабильное качество лекарственных средств. Для гарантии качества проводится еще один тест, перед выдачей разрешения контрольно-аналитической лаборатории на реализацию готовой продукции: отбираются отдельные образцы товара и еще раз контролируются технологические параметры и фармакологические свойства продукции. И только после положительного результата прохождения всех тестов препарат готов к прода же. Таким образом, на полки аптеки поступает фармацевтическая продукция, отвечающая самым высоким требованиям и стандартам.

•

Чистота — залог качества

осеменение. Все поверхности в чистых комнатах гладкие и легко поддаются очистке. К специальным требованиям, предъявляемым к сотрудникам, относятся регулярное прохождение тренингов по производству, гигиене и микробиологии. Наибольший уровень стерильности, разумеется, обеспечивается при выпуске ампулированных препаратов. Запаянные стерильные ампулы поступают от поставщика, затем на специальной машине расплавляются, наполняются готовым раствором для инъекций, и тут же запаиваются. После этого все готовые ампулы помещаются в автоклав. Длительность, температура и давление, при которых проходит стерилизация, тщательно контролируются и регистрируются встроенными в автоклав датчиками. Более 100 миллионов ампул в год, которые выпускаются компанией “Биологише Хайльмиттель Хеель ГмбХ”, сделали ее настоящим лидером на рынке производителей гомеопатических препаратов в инъекционной форме. Сходные процессы проходят на линиях выпуска капель и спреев, таблеток, мазей и ректальных суппозиториев. На каждом этапе производства, от совместного потенцирования всех компонентов препарата до поступления готовой массы на линии розлива (для жидких форм), таблеточные прессы или линии для мазей, препарат сопровождает постоянный контроль над всеми процессами и качеством препарата.

№ 11 / ноябрь 2012

гомеопатии. Каждый раз после процесса потенцирования и разведения содержание исходного вещества уменьшается в 10 раз, приобретая при этом уникальные лечебные свойства, которыми отличаются гомеопатические лекарства. Сегодня техническая сторона процесса разведения и потенцирования регламентирована Гомеопатической фармакопеей Германии (ГФГ) и Европейской фармакопеей. Все процессы производства препаратов Хеель соответствуют строжайшим нормативам GMP и FDA .

Контроль — основной компонент успеха Сегодня фармацевтические технологии подразумевают одновременное соответствие двум важнейшим критериям: качеству производимой продукции и безопасности для здоровья потребителя. Именно поэтому, контролю качества и безопасности препаратов отводится главное место в производстве.

ПРОГРАМА Час

ФАРМБІЗНЕС: ВИСНОВКИ 2012 – ОЧІКУВАННЯ 2013 Підсумкова конференція ЮК «Правовий Альянс»

Малий зал

Великий зал

13.00 – 14.00

Реєстрація. Привітальна кава

13.00 - 14.00

Meeting press: Прес-конференція, час для інтерв’ю, коментарі

14.00 – 14.40

РЕГУЛЯТОРНИЙ СЕКТОР

РЕКЛАМА І ПРОМОЦІЯ

Ольга Баула, Радник Віце-Прем’єр-Міністра України охорони здоров’я України

Олексій Бежевець, адвокат, партнер ЮК «Правовий Альянс», МВА

Ілля Костін, адвокат, партнер ЮК «Правовий Альянс» Наталія Лавренова, адвокат, старший юрист ЮК «Правовий Альянс», медіатор Каріна Бабанли, юрист ЮК «Правовий Альянс» 14.40 – 15.30

15.30 – 15.45



Пілотний проект. Фальсифікація ЛС. Граничні надбавки. Клінічні дослідження. Реєстрація ЛЗ. Реєстрації МІБП. Тотальна GMP-зація. Контроль якості. Ліцензування імпорту. Декларування цін. Вироби медичного призначення - в полі зору регулятора

Яна Карцева, Альянс»  15.45 – 16.45



адвокат, юрист ЮК «Правовий

Питання митного очищення лікарських засобів і виробів медичного призначення. Як працює Митний кодекс України - резюме та очікування після 6 місяців його роботи

18.30 – …



Реклама лікарських засобів – інтерактивний аналіз на реальних прикладах



Промоція і реклама в мережі Інтернет

Віктория Пташник, адвокат, асоційований партнер ЮК «Правовий Альянс» Лідія Санжаровська-Гурлач, Альянс»

юрист

ЮК

«Правовий



Антимонопольні розслідування на фармринку в РФ. Чого чекати в Україні в наступному році?



Результати вивчення АМКУ фармринку. Чи є шанс вижити?

Митні суперечки в суді

Кава-пауза ДЕРЖАВНІ ЗАКУПІВЛІ

ІНТЕЛЕКТУАЛЬНА ВЛАСНІСТЬ

Михайло Ульянов, експерт в сфері державних закупівель

Ілля Костін, адвокат, партнер ЮК «Правовий Альянс»

Олександр Бондар, юрист ЮК "Правовий Альянс" 

18.00- 18.30

Андрій Горбатенко, адвокат, Радник ЮК «Правовий Альянс»

КОНКУРЕНЦІЯ

Євген Щеглов, старший юрист ЮК «Правовий Альянс»

17.00 – 18.00

Промоція лікарських засобів та обмеження для фармацевтичних і медичних працівників

Кава-пауза МИТНИЦЯ

16.45 – 17.00



Ключові зміни та тенденції у сфері державних закупівель. Чого слід очікувати?

Олександр Брагарник, «Правовий Альянс»

повірений

ЮК



Інтелектуальна власність: «друге дихання» маркетингових стратегій в умовах обмеженої реклами



Патенти. Патентна чистота. Моніторинг ІВ

Євген Живодерніков, Заступник генерального директора, SMD Фармацевтичний ринок України. Структура, учасники, тенденції Коктейль

патентний

Аналитика • Пульс времени: новости и события • Современная фармация • № 11 / ноябрь 2012

Компрессионный трикотаж TONUS ELAST (Латвия) — красота и здоровье ваших ног! Предприятие TONUS ELAST создано в 1995 году, как производство, которое служит красоте и здоровью. Ну, а как еще назвать ту продукцию, которая здесь выпускается уже около двадцати лет! Это не лекарство, но лечит, не косметика, но украшает, не спорт, но возвращает силу. TONUS ELAST выпускает более 100 наименований изделий медицинского назначения. А это эластичные бинты и повязки, корректоры осанки, бандажи, корсеты, изделия из неопрена, компрессионный трикотаж, белье для беременных женщин и кормящих матерей, реабилитационные бюстгальтеры, протезы молочной железы и компрессионные рукава. Словом, все то, что в определенные моменты становится жизненно необходимым человеку. Для одних продукция TONUS ELAST — помощь и поддержка после травмы, другие должны длительно пользоваться ею, а третьи, стремясь быть не только здоровыми, но и красивыми, не обходят вниманием белье специальной линии “body-forming” и изделия из неопрена для занятий спортом. Компрессионный трикотаж (гольфы, чулки, колготки) — основной и наиболее действенный способ лечения при хронической венозной недостаточности, когда сохранить упругость вен особенно важно. И для этого продукция просто незаменима. Буквально за считанные годы благодаря усилиям и упорству работников, компании удалось встать на ноги, построить производство и обрести стабильность, которая стала фундаментом для дальней-

шего роста. Что же касается специалистов TONUS ELAST, то они во многом уникальны, костяк профессионалов создавался не один год. Руководство компании вложило много сил и средств, чтобы подготовить людей к работе на современном оборудовании, обучить уникальным технологиям. Предприятие выросло, обустроилось. Только производственные площади занимают более трех тысяч квадратных метров. Действуют четыре цеха, построен дополнительный склад готовой продукции. Открыт филиал в Москве, представительства в Казахстане, Великобритании и Украине. Продукцию предприятия в широком ассортименте представляют фирменные магазины в Риге, Лиепае, Вильнюсе, Кутаиси, Минске, Алматы, Тбилиси, Бухаресте и в Москве. Высокое качество изделий во многом определяется уровнем технического оснащения цехов. Поставщики оборудования — это такие авторитетные европейские фирмы, как COMEZ, RIUS, MERZ, MATEK, JAKOB MÜLER, JUKI. О том, что все эти годы предприятие успешно развивалось, наглядно свидетельствуют дипломы, призы, грамоты. Сегодня можно смело говорить, что TONUS ELAST — один из лидеров в производстве и продажах изделий медицинского назначения на фармацевтическом рынке. Клиентами фирмы являются более 100 оптовых компаний по всему миру. Латвийские изделия находят широкое применение в травматологии, ортопедии, хирургии и

гинекологии, а так же в посттравматическом и послеоперационном восстановлении. Особое место в линейке изделий медицинского назначения, производства TONUS ELAST занимает компрессионный трикотаж. Потому, что варикозной болезнью страдает более 30% взрослого населения и с каждым годом это количество увеличивается, а заболевание молодеет. У парикмахеров, хирургов, учителей, продавцов, офисных работников варикоз считается профессиональной болезнью, ибо они вынуждены подолгу стоять или сидеть на одном месте. Вне зависимости от профессии, повышенному риску подвержены те люди, которые много времени проводят в поезде, в самолете, в автобусе, за рулем автомобиля и те, кто страдает избыточным весом. Варикозная болезнь может угрожать, если Вам часто приходится поднимать тяжести или в Вашем рационе снижено содержание сырых овощей и фруктов. Высока вероятность возникно-

Аналитика • Пульс времени: новости и события • Современная фармация

Компрессионныеколготки, гольфы, чулки и моночулки (с застежкой на талии) производства TONUS ELAST при регулярном применении обеспечивают стабильный лечебный эффект. Сложная технология вязки компрессионного изделия моделирует анатомическую форму ноги и учитывает все особенности распределения давления. Распределенное (градуированное) давление, максимальное в области щиколотки и, постепенно, с заданной точностью, ослабевает по направлению к бедру. Компрессионный трикотаж производства TONUS ELAST создает давление на нижние конечности, которое препятствует накоплению жидкости в тканях и межтканевых структурах, способствует нормальной циркуляции крови, улучшению ее оттока, и при этом образует компенсирующий «каркас», который поддерживает ослабленные сосудистые стенки и клапанные структуры. Таким образом, снимается лишняя нагрузка на вены, улучшается отток венозной крови, благодаря чему значительно снижается риск расширения вен и образования тромбов.

Компрессионные изделия производства TONUS ELAST, полностью соответствуют самому строгому европейскому стандарту для компрессионных изделий — RAL-GZ 387. В соответствии с этим стандартом компрессионный трикотаж делится на компрессионные классы, каждому соответствует определенное давление. Это давление, создаваемое компрессионным трикотажем, должно измеряться в мм. рт. ст., а не в Denах ( т. к. ДЕН - это всего лишь плотность нитей, а не показатель компрессии). Для каждого компрессионного класса существуют свои определенные показания.

•

тельных признаков варикозного расширения вен необходимо начать применение компрессионных медицинских изделий. Если Вы предпочитаете использовать эластичные бинты, помните, что только правильно наложенный бинт распределяет давление по ноге должным образом, а в течение дня повязку необходимо несколько раз перематывать. Подобных проблем не возникает при применении специального медицинского компрессионного трикотажа производства TONUS ELAST, ведь он прост в применении, удобен в носке и имеет высокие эстетические качества. Поставив рядом понятия «здоровье» и «красота» TONUS ELAST создает коллекции своих изделий, которые не только лечат, но и украшают.

№ 11 / ноябрь 2012

вения этой болезни у беременных и у женщин, которые принимают гормональные контрацептивы. Многие легкомысленно считают, будто варикоз — всего лишь эстетический дефект. Однако, варикозные вены не безобидны, даже если не доставляют беспокойства. Вопреки сложившимся представлениям, варикозная болезнь вен — серьезное хроническое заболевание, которое носит необратимый характер. Главная ее опасность — прогрессирование и возникновение осложнений, которые могут лишить трудоспособности и привести к инвалидности. Как правило, болезнь начинается «с малого» — едва заметных сине-фиолетовых капиллярных сеточек, легкой отечности ног и протекает почти бессимптомно. Потом начинают беспокоить тяжесть в ногах, ночные судороги икроножных мышц. Следующий этап — хорошо заметные расширенные вены, отеки, не проходящие после отдыха. Следующий этап развития болезни — трофическая язва. Но наиболее грозным осложнением варикозной болезни является образование тромбов, что приводит к воспалению, а в некоторых случаях, когда тромб отрывается, может привести к летальному исходу… Потому лучший способ борьбы с болезнью — ее своевременные лечение и профилактика. Компрессионная терапия в комплексном лечении заболеваний вен занимает ключевое место. Она показана при любой стадии венозной недостаточности, независимо от ее причины и методов лечения. Она является действенным, безопасным, надежным способом профилактики, оздоровления и лечения. Эффект от применения компрессионных изделий очевиден — уменьшается диаметр вен, спадают отеки, уходит ощущение тяжести, улучшается кровоток, устраняется венозный застой. Важно помнить, что при проявлении даже самых незначи-

Аналитика • Пульс времени: новости и события № 11 / ноябрь 2012

•

Современная фармация

•

Медицинские профилактические изделия (степень компрессии до 18мм. рт. ст). Рекомендуются для профилактики варикозного расширения вен в период нагрузок и беременности, для профессий группы риска, для лиц с предрасположенностью к варикозному заболеванию вен и страдающих избыточным весом, при тяжести, усталости в ногах, отеках ног к вечеру Лечебно-профилактические изделия І класса компрессии (от 18- до 21 мм. рт. ст.) при начальной стадии варикозной болезни, и для лиц длительно пребывающих в положении стоя или сидя, для профессий группы риска, в до- и послеродовой

период, при возникновении отеков и тяжести в ногах к концу дня, для лиц с предрасположенностью к варикозному заболеванию вен и страдающих избыточным весом, при капиллярных «сеточках», «звездочках», «паутинках» на коже ног Лечебно-профилактические изделия ІІ класса компрессии (от 23- до 32 мм. рт. ст.) Предназначены для лечения варикозного расширения вен III и IVстепени (без трофических нарушений), для лечения и профилактики тромбозов и эмболии глубоких вен нижних конечностей, состояний после склеротерапии и хирургического лечения, в до- и послеродовой период, для лиц с избыточным весом Лечебно-профилактические изделия ІII класса компрессии (от 34- до 46 мм. рт. ст.) Предназначены для лечения лимфостаза нижних конечностей, при поражении глубоких вен, а также при возникновении осложнений варикозной болезни, в том числе при появлении трофических язв, в до- и послеоперационный период Лечебно-профилактические изделия ІV класса компрессии (от 49мм. рт. ст. и более) Предназначены для лечения глубоких лимфостазов ІII и ІV степени, а так же при врожденных аномалиях венозной системы, наличии так называемой «слоновости»

Компрессионные изделия от компании TONUS ELAST пользуются большим спросом и доверием, их покупают и заказывают люди из многих стран СНГ, а также стран Европы и мира. Немаловажно, что, не уступая по качеству лучшим европейским изделиям, они намного доступнее по цене. Предприятие постоянно совершенствует технологии производства, использует новейшие материалы и оборудование, для того, чтобы в изделиях TONUS ELAST Вы всегда ощущали красоту и здоровье Ваших ног!

Преимущества медицинского компрессионного трикотажа TONUS ELAST При вязании изделий используется современное оборудование, рекомендованное стандартом RAL-GZ 387 Уровень компрессии изделий и ее градуированность задается в строгом соответствии с медицинскими требованиями Изделия проходят обязательный контроль на градуированное распределение компрессии, что подтверждается чеками Волокно LYKRA с двойной обкруткой придает изделиям высокую прочность Плоские швы обеспечиваю комфорт при носке Зона пятки и мыска дополнительно усилена, что продлевает срок службы изделий Изделия устойчивы к воздействию различных мазей и кремов, которые могут быть дополнительно использованы при лечении варикозного расширения вен

Правила здоровых ног от TONUS ELAST Никогда не сидите «нога за ногу», затрудняя кровоток Держите в норме свой вес Не стойте и не сидите подолгу неподвижно, разминайте ноги Ешьте богатую клетчаткой пищу и свежие овощи Чаще совершайте пешеходные прогулки и поднимайтесь по лестнице пешком Делайте контрастный душ для ног Чаще ходите босиком Во время отдыха поднимайте ноги на стул и подкладывайте под них валик

Компрессионные изделия TONUS ELAST спрашивайте в аптеках и будьте здоровы!

№ 11 / ноябрь 2012

•

Современная фармация

•

Пульс времени: новости и события

•

Новости

OOO «Гледфарм ЛТД» получил третий в Украине сертификат GDP

ООО «Гледфарм ЛТД» с радостью и гордостью сообщает всем партнерам и клиентам компании о том, что компания успешно прошла процедуру инспектирования на соответствие правилам GDP ЕС (Good Distribution Practice, Надлежащая практика дистрибуции) и рекомендациям PIC/S и получила соответствующий сертификат. Таким образом, ООО «Гледфарм ЛТД» стала третьей компанией в Украине, получившей сертификат GDP. ООО «Гледфарм ЛТД» входит в состав Группы компаний «Кусум». Группа компаний «Кусум» является вертикально-интегрированной компанией и занимается разработ-

кой, производством и дистрибуцией лекарственных препаратов. В состав Группы также входят два современных завода — ООО «Кусум Фарм» (Украина) и ООО «Кусум Хелтхкер ПВТ. ЛТД» (Индия), и научно-исследовательский центр. Оба завода компании работают в соответствии с правилами GMP ЕС (Good Manufacturing Practice, Надлежащая производственная практика) и рекомендациями PIC/S, что подтверждено сертификатами. Очень важно, чтобы качественные лекарственные препараты, произведенные на заводах компании «Кусум» в соответствии с правилами ЕU GMP, не изменяли

своих свойств в процессе дальнейшей транспортировки и хранения. Поэтому было принято решение инвестировать средства и привести работу компании ООО «Гледфарм ЛТД» в соответствие с правилами GDP. Этот долгий путь, потребовавший напряженной работы всего коллектива склада, а также других подразделений компании, успешно пройден. Основой успеха компании является качество, эффективность и безопасность выпускаемой фармацевтической продукции, высокий уровень стандартов в бизнесе и высокий уровень сервиса для конечных потребителей.

Украинец потребляет лекарств в среднем на 60 долларов в год Потребление лекарств на душу населения в Украине составляет 60 долларов в год. Об этом заявил председатель Гослекслужбы Алексей Соловьев на открытии семинара международной Системы сотрудничества фармацевтических инспекций (PIC/S) для GMP инспекторов 3 октября. На фармрынке Украины продается 22 тысячи наименований, форм и дозировок лекарственных средств. Потребление на душу населения составляет 60 долларов в год. Средняя стоимость упаковки лекарств иностранного производства в 2011 году равна 5 долларам США, отечественного — 1 доллару», — сказал А. Соловьев. О н п р ои н ф орм и р ов а л , ч т о в 2011 году емкость фармрынка Украины составляла 3,3 миллиарда долларов за 1,4 миллиарда реали-

зованных упаковок лекарств. В номенклатуре лекарств, присутствующих на украинском рынке, отечественные препараты составляют треть. Отечественная фармпродукция доминирует в натуральном выражении, то есть в упаковах, однако уступает в денежном», — констатировал председатель Гослекслужбы. Соловьев также сообщил, что за последнее десятилетие объемы продаж на фармрынке выросли в 10 раз. По его словам, основным драйвером роста является продажа через аптеки. В частности, в 2011 году через аптеки было реализовано 1 миллиард 200 миллионов упаковок лекарств на сумму 2 миллиарда 900 миллионов долларов. Кроме того, председатель Гослекслужбы также сообщил, что в денежном выражении рецептурные и безрецептурные препараты распределены фактически в равных долях, а в натуральном на рецептурные приходится треть рынка.

По материалам: zn.ua

Принципы терапии бактериального вагиноза и вагинального кандидоза у беременных

Атеросклероз в ишемической болезни сердца. Гиполипидемическая терапия

Современные методы лечения заболеваний хряща и суставов

Т.Ю. A Пестрикова Молодцова Н.Ю.

Дальневосточный государственный медицинский университет Женская консультация №1. г. Хабаровск

Лекция • Consilium • № 11 / ноябрь 2012

•

Современная фармация

Принципы терапии бактериального вагиноза и вагинального кандидоза у беременных

Вагинальный кандидоз (ВК), являющийся инфекционным поражением нижнего отдела женских половых органов дрожжеподобными грибами рода Candida, прочно занимает 2-е место в структуре вагинальных инфекций у женщин [3, 8]. При этом у 50% женщин возникают повторные эпизоды заболевания, а 20% страдают хроническим рецидивирующим кандидозом [8]. Попытки оптимизации лечения рецидивирующего вагинального кандидоза (РВК) предусматривают точную диагностику возбудителя инфекции, увеличение продолжительности курса терапии, а также снижение количества и уровня побочных реакций, вызванных применением этиотропных лекарственных средств. Несмотря на значительные успехи в организации лечебного процесса и медицинского наблюдения женщин репродуктивного возраста, до сих пор остается актуальной проблема лечения вагинитов у беременных. С развитием дисбиотических изменений микробиоценоза влагалища связано возникновение ряда осложнений во время беременности, родов и послеродового периода. Эти состояния в 2–6 раз увеличивают риск развития таких осложнений, как преждевременное прерывание беременности, преждевременное излитие околоплодных вод, хориоамнионит, внутриутробное инфицирование плода, рождение детей с низкой массой тела, послеродовые гнойно-септические заболевания [1].

В связи со снижением иммунологической реактивности во время беременности и на фоне инфицирования, а также из-за невозможности применения высокоэффективных препаратов группы триазолов (флуконазол) из-за опасности их эмбриотоксического влияния на плод и малой эффективности препаратов группы имидазолов (миконазол, клотримазол), частота рецидивов при применении последних составляет 18–20% [1, 3]. Особенно трудны в лечении сочетанные формы влагалищных дисбиозов — вагинальный кандидоз и бактериальный вагиноз. Поэтому необходимо продолжать поиски и пути совершенствования методов лечения бактериального вагиноза (БВ) и вагинального кандидоза (ВК) у беременных. Одной из задач настоящего исследования являлась оценка эффективности комплексного применения Вобэнзима и Тержинана в терапии бактериального вагиноза и вагинального кандидоза у бе-

Длительность курса терапии во всех группах составила 10 дней. Все беременные предъявляли жалобы на наличие творожистых выделений из половых путей различной степени выраженности, дискомфорт и зуд во влагалище. Специальное обследование производили через 3 и 7 дней с момента начала терапии и через 1 мес после окончания курса лечения. Уже через 3 дня после начала терапии у пациенток группы А отмечено увеличение количества лактофлоры, причем более выраженное, чем у беременных других групп. Из данных, приведенных в табл. 1 и 2, следует, что комплексный метод лечения БВ и ВК, включающий в себя Вобэнзим, следует

Результаты лечения беременных с БВ и ВК

Таблица 1

Терапевтический эффект Время исследования

исчезновение ключевых клеток Через 3 дня после начала лечения

исчезновение отрицательный Candidaаминовый клеток тест

увеличение количества лактоформы

группа А абс./%

25 80,65±7,10

22 70,97±8,15

25 80,65±7,10

14 45,16±8,94

группа В абс./%

21 67,74±5,67

17 54,84±8,94

22 70,97±8,16

9 29,03±8,15

группа С абс./%

18 58,06±8,86*

13 41,94±8,86*

22 70,97±8,16

6 16,13±6,61*

группа В абс./%

25 80,65±7,10*

22 70,97±8,15

26 83,87±6,61*

13 41,94±8,86

группа С абс./%

23 74,19±7,86**

15 48,39±8,98***

24 77,42±7,51**

12 38,71±8,75

Через 1 мес после лечения группа А абс./%

31 100

группа В абс./%

29 93,55±4,41

23 74,19±7,86**

30 96,77±3,18

24 77,42±7,51**

группа С абс./%

24 77,42±7,51**

22 70,62±8,15***

29 93,55±4,41

19 61,29±8,75***

Примечание: *ρ>0,05; **ρ<0,01; ***ρ<0,001

Таблица 2

Динамика изменения клинических симптомов у беременных с БВ и ВК До лечения

Через 3 дня после начала лечения

Через 7 дней после начала лечения

Через 1 мес. после лечения

группа А абс./%

17 54,84±8,94

8 25,81±7,86*

0 0

группа В абс./%

18 58,06±8,86

16 51,61±8,98*

6 19,35±7,10*

2 6,45±4,41

группа С абс./%

17 54,84±8,94

15 48,38±8,97*

8 25,81±7,86**

4 12,90±6,02*

группа А абс./%

22 70,97±8,15

10 32,26±8,40

0 0

группа В абс./%

19 61,29±8,75

16 51,51±8,98

4 12,90±6,02*

2 6,45±4,41

группа С абс./%

24 77,42±7,51

18 58,06±8,86*

8 25,81±7,86**

6 19,35±7,10*

группа А абс./%

16 51,61±8,98

9 29,03±8,15

0 0

группа В абс./%

18 58,06±8,86

15 48,39±8,98

7 22,58±7,51**

2 6,45±4,41

группа С абс./%

20 64,52±8,59

17 54,83±8,94*

12 38,71±8,75***

4 12,90±6,02

Клинические симптомы Отек ткани

Эритема

•

19 61,29±8,75*

Consilium

31 100

•

31 100

Современная фармация

31 100

•

группа А абс./%

Лекция

Через 7 дней после начала лечения

№ 11 / ноябрь 2012

ременных. При выборе Вобэнзима (Mucos Pharma GmbH) в качестве лекарственного средства терапии бактериального вагиноза учитывали его известные свойства — противовоспалительное, иммуномодулирующее, повышение эффективности антимикробных препаратов с одновременным снижением частоты их побочных действий, в том числе дисбиотических проявлений [2, 4–7]. Вобэнзим содержит энзимы растительного (папаин 90 F.I.P.-Ед., бромелаин 225 F.I.P.-Ед.) и животного происхождения (трипсин 360 F.I.P.-Ед., химотрипсин 300 F.I.P.-Ед., панкреатин 345 Р.Е.Р.-Ед.). Также препарат содержит рутин (50 мг). Для анализа результатов проведенного лечения нами были выделены 3 группы беременных, в каждую из которых вошли по 31 пациентке: группа А — получившие курс комплексной терапии Тержинан (1 свеча на ночь), Вобэнзим (3–4 таблетки 3 раза в день); группа В — получившие лечение Тержинаном (1 свеча на ночь вагинально); группа С — получившие лечение Полижинаксом (1 свеча на ночь вагинально).

Лейкорея

Примечание: *ρ>0,05; **ρ<0,01; ***ρ<0,001

Иммуноглобулин – это глобулярный белок (lg), который выделяется особыми клетками нашего организма (В-лимфоцитами) и участвует в формировании иммунного ответа. В организма человека встречается 5 классов иммуноглобулинов: G, M, A, E, D. Друг от друга они отличаются составом аминокислот, структурой, распространенностью и некоторыми функциями. Основная функция иммуноглобулина — поддерживать иммунитет, с помощью выявления и уничтожения чужеродных клеток, вирусов, микроорганизмов. По-другому иммуноглобулины могут называться антитела.

Таблица 3

Результаты бактериального посева из влагалища у беременных с БВ и ВК (абс/%) Группы пациенток Виды микроорганизмов А, n=31

B, n=31

C, n=31

Staphylococcus epidermidis

3/9,68±4,41

9/29,03±8,15*

14/45,16±8,94***

Staphylococcus aureus

6/19,35±7,10*

12/38,71±6,06***

Streptococcus faecalis

8/25,81±7,86**

Streptococcus β-haemolyticus

2/6,45±4,41

3/9,68±5,31

5/16,13±6,61

Corynebacterium spp.

1/3,23±3,18

3/9,68±5,31

Escherichia coli

1/3,23±3,18

7/22,58±7,51*

9/29,03±8,15**

Klebsiella pneumoniae

4/12,90±6,02*

6/19,35±7,10*

Proteus spp.

–

4/12,90±6,02*

№ 11 / ноябрь 2012

•

Современная фармация

•

Consilium

•

Лекция

НА ЗАМЕТКУ

Примечание: *ρ>0,05; **ρ<0,01; ***ρ<0,001

Таблица 4

Показатели местного иммунитета у беременных с БВ и ВК после энзимотерапии (иммуноглобулины в содержимом влагалища, M ± m) Иммуноглобулины (г/л) Группы беременных lgA

lgM

lgG

До лечения

0,052±0,006

0,054±0,004

0,020+0,001

0,21±0,001

Группа А, n=31

0,064±0,002

0,058±0,002

0,26±0,003

Группа В, n=31

0,043±0,0012***

0,028±0,04***

0,019±0,001***

0,20±0,001***

Условная норма микроценоза у беременных до 16 нед. гестации, n=67

0,071±0,001

0,062±0,006

0,28±0,011

Примечание: *ρ>0,05; **ρ<0,01; ***ρ<0,001

S lgA

считать более эффективным, что подтверждается клинико-лабораторными данными и отдаленными результатами. Так, клиническое улучшение через 3–5 дней после начала лечения в виде исчезновения обильных белей, зуда, дискомфорта, гиперемии и отечности слизистой оболочки влагалища, наличия лейкоцитоза отмечено у женщин в группе А в 83,87% (26) наблюдений, в группе В — 67,74% (21), в группе С — 51,61% (16). С целью оценки эффективности методов лечения БВ и ВК нами проведено культуральное исследование влагалищного отделяемого у пациенток после проведенного курса терапии (табл. 3). В результате применения Вобэнзима с Тержинаном полностью исчезли такие инфекционные агенты, как кандиды, гарднереллы, протеи. Кроме того, рекомендуемый метод оказывает выраженное антибактериальное воздействие также на золотистый стафилококк, грамположительные и грамотрицательные кокки и другую флору. В некоторых случаях применение Тержинана с Вобэнзимом привело к исчезновению из влагалища таких микроорганизмов, как энтерококк и эпидермальный стафилококк, особенно в высоких титрах, что говорит о широком спектре антибактериального действия рекомендуемого нами комплексного метода лечения. С целью всесторонней оценки методов лечения БВ и ВК у беременных обследуемых групп мы провели оценку некоторых показателей местного иммунитета (табл. 4). Было установлено, что концентрация секреторного IgA увеличивается до нормы после лечения БВ и ВК с применением Вобэнзима в группе А, тогда как у беременных группы В данный показатель становится даже меньше, чем он был до лечения. На наш взгляд, это связано с побочным свойством антимикробных средств угнетать им-

Выводы 1. Вобэнзим в сочетании с Тержинаном является эффективным

Лекция • Consilium • Современная фармация

методом лечения бактериального вагиноза и сочетания вагинального кандидоза и бактериального вагиноза во 2-м и 3-м триместрах беременности. Эффективность проводимого комплексного лечения составила 100%. Клиническое выздоровление у наблюдаемых групп женщин отмечено нами уже на 3-е сутки терапии. По окончании лечения не было зарегистрировано такого осложнения, как ВК, и рецидивов БВ в дальнейшем. 2. Во влагалищном секрете беременных, получивших комплексное лечение, отмечена достоверная тенденция к увеличению концентрации иммуноглобулинов класса А (в том числе секреторного), IgG и снижению уровней IgM. 3. Использование Вобэнзима и Тержинана для лечения беременных с дисбиотическими нарушениями влагалищной экосистемы позволило добиться снижения таких осложнений беременности, как гестоз (осложнения нормально протекающей беременности, характеризующиеся расстройством ряда органов и систем организма), обострение пиелонефрита, а также уменьшить заболеваемость ОРВИ, частоту обострений тонзиллита, хронической внутриутробной гипоксии плода и инфекционных осложнений послеродового периода.

•

и С (22,58%). После 22 нед беременности данное осложнение наблюдалось только у пациенток группы С (19,35%). Преждевременные роды произошли только у женщин группы В (6,45%) и С (9,68%). Преждевременный разрыв плодных оболочек имел место только у беременных подгрупп В и С (9,68 и 16,13% соответственно). В 3–4 раза реже у родильниц из группы А отмечены разрывы шейки матки (6,45% в сравнении с 19,35 и 25,81% в группах С и В соответственно). В послеродовом периоде БВ встречались только в группах В и С (12,90 и 35,48% соответственно). Со стороны плода и новорожденного отмечены такие осложнения, как хроническая внутриутробная гипоксия плода у женщин группы В (6,45%) и С (16,13%). В группах В и С диагностированы конъюнктивит новорожденных (19,35 и 29,03% соответственно), омфалит (в 6,45 и 12,90%), пиодермия (3,23 и 16,13%). У беременных, которым проводилось лечение с применением Вобэнзима, таковых осложнений отмечено не было. Таким образом, анализ данных объективного наблюдения, клинико-лабораторных методов исследования выявил преимущества предлагаемого комплексного метода лечения сочетанных форм влагалищного дисбиоза у беременных.

№ 11 / ноябрь 2012

мунитет. Показатели IgА, IgG и IgМ достигают почти условной нормы в группе пациенток, где проводилось лечение Вобэнзимом. Тенденция к нормализации показателей местного иммунитета отмечена и в группе В, но выражена в значительно меньшей степени. Особого внимания заслуживает вопрос о частоте возникновения рецидивов после различных методов терапии БВ и ВК, определяющую роль в возникновении которых играет иммунитет. В группе беременных, пролеченных Вобэнзимом с Тержинаном, не было отмечено ни бактериального вагиноза после окончания лечения, ни рецидива БВ в течение беременности. При этом в группах В и С БВ после проведенного лечения отмечен в 12,9 и 19,35% наблюдений, а БВ — 6,45 и 12,90% соответственно. Чтобы оценить отдаленный эффект изучаемых нами способов лечения БВ и ВК, у всех пациенток прослежено дальнейшее течение беременности и родов. У пациенток, у которых одним из составляющих компонентов лечения был Вобэнзим, такие осложнения беременности, как обострение хронического пиелонефрита, ОРВИ, водянка беременных наблюдались значительно реже, чем в группах беременных, не получавших Вобэнзим. Угроза прерывания беременности достоверно чаще отмечена у беременных групп В (29,03%)

Литература 1. Акопян Т.Э. Бактериальный вагиноз и вагинальный кандидоз у беременных.М., 1996; 1–58. 2. Антибиотики и системная энзимотерапия: новые возможности повышения эфективности лечения. Сборник рефератов научных статей. СПб.: Издательский Дом СПб МАПО, 2006. 3. Курдина М.И. Вульво-вагинальный кандидоз. М., 2005. 4. Мирзабалаева А.К., Климко Н.Н., Яробкова Н.Д. Вобэнзим в комплексном лечении актиномикозов органов брюшной полости и малого таза у женщин. Проблемы медицинской микологии. 1999; 1(1): 45–50. 5. Молодцова Л.Ю. Эффективность «Вобэнзима» в лечении бактериального вагиноза и вагинального кандидоза у беременных: Автореферат диссертации канд. мед.наук. Иркутск, 2001; 26. 6. Системная энзимотерапия. Опыт и перспективы. Под ред. В.И.Кулакова, В.А.Насоновой, В.С.Савельева. СПб.: Интер-Медика, 2004; 264. 7. Системная энзимотерапия в гинекологии: Пособие для врачей. Под ред. В.И. Кулакова. М., 2002; 24. 8. Sobel J.D., Ohmit S.E., Schuman P., Klein R.S., Mayer K., Duerr A., Vazquez J.A., Rampalo A. The evolution of Candida species and fluconazole susceptibility among oral and vaginal isolates recovered from human immunodeficiency virus (HIV)-seropositive and at-risk HIV-seronegative women. J Infect Dis. 2001; 15;183(2): 286-93.

АТЕРОСКЛЕРОЗ В ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА.

ГИПОЛИПИДЕМИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ A Оксана Золотарева

Сердечно-сосудистая патология является основной причиной заболеваемости и смертности в Украине. Согласно статистических данных население Украины за последние 10 лет сократилось на 3,5 млн. человек. Уровень кардиоваскулярной смертности в структуре общей составляет 63 %. Ежегодно от сердечно-сосудистых заболеваний умирает почти 500 тыс. человек. В процентном отношении — распространенность заболеваний системы кровообращения составляет 37,3 %, заболеваемость — 10,8 %, инвалидность — 24,3 %, смертность — 66,6 %. Одной из основных причин развития ишемической болезни сердца является атеросклеротическое поражение коронарных сосудов. В масштабных эпидемиологических исследованиях была показана отчетливая корреляция между концентрацией уровня холестерина в крови и уровнем смертности от ИБС.

№ 11 / ноябрь 2012

•

Современная фармация

•

Consilium

•

Inter collegas

Подобно тому, как бывает болезнь тела, бывает также болезнь образа жизни. Демокрит Абдерский

Факторы риска развития и прогрессирования атеросклероза, ИБС* Модифицируемые факторы

Таблица 1

Немодифицируемые факторы

Курение Вне зависимости от количества

Пол Мужской

Избыточная масса тела Окружность талии: у мужчин >102 см, у женщин >88 см

Возраст Мужчины >45 лет Женщины >55 лет или с ранней менопаузой

Нарушение липидного обмена ОХС >5 ммоль/л (190мг/дл) ХС ЛНП ≥3,0 ммоль/л (115 мг/дл) ТГ ≥2 ммоль/л (180мг/дл) ХС ЛВП <1 ммоль/л (40 мг/дл)

Наследственность Раннее начало ИБС или ИМ у ближайших родственников у мужчин <55 лет, у женщин <65 лет

Артериальная гипертензия АД >140/90 мм рт.ст. или прием антигипертензивных препаратов

Расовая принадлежность Лица негроидной расы

Нарушенная толерантность к глюкозе, СД Глюкоза натощак ≥7 ммоль/л (125 мг/дл) Гиподинамия Нерациональное питание * Рекомендации Европейского сообщества (1988 г.)

Атеросклероз — это хроническое полиэтиологическое заболевание артерий эластического и мышечно-эластического типа, в основе которого лежат метаболические нарушения, чаще изменения липидного (холестеринового) обмена, приводящие к образованию очагов липидной инфильтрации, отложению во внутренней оболочке сосудов циркулирующих липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) после их окисления и ацетилирования, разрастания соединительной ткани в стенках артерий с последующим образованием фиброзных бляшек. В результате происходит деформация и сужение просвета сосуда вплоть до облитерации. В этиологии атеросклероза выделяют модифицируемые и немодифицируемые факторы (табл. 1).

Функции липопротеинов Липопротеины

Функция

Таблица 2

• Consilium •

В настоящее время доказана многофакторность атеросклероза. В процессе атерогенеза помимо липидов участвуют также компоненты иммунной системы и неспецифического воспалительного ответа. Это установлено на основании изучения связей лейкоцитарной системы с компонентами липидного обмена, установлена связь медиаторов аллергии с аполипопротеинами В (апоВ), триглицеридами и ЛПВП. С точки зрения патогенетического лечения атеросклероза возможность влиять на процессы атерогенеза появляются при условии одновременного воздействия на все звенья патогенеза, т.е. липидный, неспецифический

Современная фармация

Патогенез атеросклероза

•

Многочисленные исследования подтверждают влияние нарушений липидного спектра крови на развитие атеросклеротического поражения сосудов, выраженность и скорость прогрессирования которых зависит от содержания и баланса липидов в организме. Для

Появление и накопление в сосудистой стенке таких модифицированных продуктов привлекает макрофаги, что запускает каскад воспалительных реакций и других повреждений артериальной стенки, являющихся основой патогенеза атеросклероза.

№ 11 / ноябрь 2012

Причины повышения уровня холестерина в крови: недостаток физических упражнений; неправильное питание; высокое артериальное давление; диабет; избыточный вес; возраст; мочевая кислота в крови; наследственные заболевания.

развития атеросклеротического процесса имеет значение не только повышение уровня холестерина, но и соотношение между различными липопротеинами плазмы крови. В большинстве случаев именно значительное содержание ЛПНП — наиболее значимый фактор дислипопротеинемии, ведущей к атеросклеротическому поражению сосудов и обусловленным им сердечно-сосудистым заболеваниям. Клиническое значение имеют следующие основные классы липопротеинов: ЛПВП (α-липопротеины), ЛПНП (β-липопротеины), ЛПОНП (пре-β-липопротеины), хиломикроны. При повышенной концентрации ЛПНП в плазме крови возрастает их транспорт внутрь интимы артериальной стенки, где липопротеины связываются с протеогликанами. Это делает ЛПНП чувствительными к различным биохимическим влияниям, в том числе окислению, ферментированию, неферментному гликированию, агрегации, формированию иммунных комплексов.

Inter collegas

Был открыт метаболический каскад генов, связанный с метаболическим синдромом, воспалением и атеросклерозом через аллергический иммунный ответ. В результате проведения генного сетевого анализа факторов атерогенеза был сформулирован липидно-лейкоцитарный генный модуль — это система элементов с устойчивыми функциональными связями.

Место синтеза

Хиломикроны

Транспорт триглицеридов от пищеварительного тракта к печени

Образуются в результате всасывания липидов в кишечнике

ЛПОНП

Осуществляют перенос свободных жирных кислот и триглицеридов, циркулирующих в плазме к тканям

Синтезируются печенью

ЛПНП

Транспорт циркулирующего в плазме холестерина

Образуются в результате метаболизма ЛПОНП

ЛПВП

Транспорт холестерина от периферических органов и тканей ( в т.ч. из коронарных сосудов) в печень, где ХС пре- Синтезируются в печени вращается в желчные кислоты и выводится из организма

воспалительный и иммунный компоненты. Данная точка зрения была подтверждена проведенным исследованием PROSPECT (2009 — 2011 гг.), в котором участвовали пациенты, перенесшие острый коронарный синдром (ОКС) и успешное чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ). В качестве биомаркеров прогрессирования атеросклероза оценивали динамику С-реактивного белка (СРБ), липопротеина (а), интерлейкина (ИЛ) 6, фактора некроза опухоли α (ФНОα), матриксных металлопротеиназ (ММП) и растворимого протеина sCD40L, высокий уровень которого ассоциируется с повышенной частотой рецидива сердечно-сосудистых осложнений; а в качестве метаболических констант уровни липидов, глюкозы крови, инсулина и гликозилированного гемоглобина.

№ 11 / ноябрь 2012

•

Современная фармация

•

Consilium

•

Inter collegas

Клинические проявления

Атеросклеротическое поражение сосудов длительное время развивается и протекает клинически бессимптомно. Диагностировать данный период можно на основании биохимического состава крови (липидограмма) и функции сосудов.

Атеросклероз сосудов

Клинические проявления

Поражение коронарных артерий

ИБС, стенокардия, инфаркт миокарда Давящие загрудинные боли, одышка, сердцебиение

Поражение восходящей части аорты или ее дуги

Симптоматическая гипертония Значительное повышение систолического при нормальном или, редко, сниженном диастолическом давлении

Поражение транскраниальных сосудов шеи

Отмечаются головная боль, головокружение, шум в ушах. При переходе из горизонтального положения в вертикальное или при резких поворотах головы могут возникать обморочные состояния. Нередко при физической работе отмечается слабость и болевые ощущения в верхних конечностях

Поражение брюшного отдела аорты и подвздошных артерий

Отмечается синдром перемежающей хромоты, ослабление пульсации набедренных и подколенных артерий

Медикаментозная коррекция Атеросклероз и ассоциированные с ним заболевания сердечно-сосудистой системы (ИБС) являются многофакторной патологией, поэтому необходимо воздействовать на все факторы и детерминанты риска на уровне общества и отдельного человека. Лечение атеросклероза основано на патогенетических механизмах развития данного заболевания. Последние исследования в области лечения атеросклероза продемонстрировали необходимость поиска и применения системных препаратов, обладающих полипотентностью, т.е. способностью действовать одновременно в разных направлениях, влияя на различные звенья патогенеза атеросклероза (табл. 3). Такими свойствами обладает группа статинов, применение которых способствует нормализации липидного профиля, снижению уровня СРБ, цитокинов, ФНОα, sCD40L, ингибированию синтеза ММП. Кроме того, практически доказано, что статины обладают способностью восстанавливать функцию эндотелия, причем указанное свойство проявляется уже на фоне приема малых доз и в течение первых месяцев лечения. Так же статины обладают противоишемическим эффектом.

Гиполипидемические препараты Препарат

Форма выпуска

Дозировка

Таблица 3

Механизм действия

Пор.; таб., 0,05 г.; 1,7% р-р натрия никотината в амп. по 1 мл

Подавляет мобилизацию СЖК из жировой ткани, уменьшает образование в печени ЛПОНП, снижает содержание в крови триглицеридов. Уменьшает образование и содержание в крови ЛПНП и ХС; активирует систему фибринолиза; повышает уровень ХС ЛПВП

Фибраты Безафибрат Фенофибрат

синтез ТГ, включающихся в состав ЛПОНП, Таб., 0,2 г №50.; По 0,2 г х 3 р/д Уменьшают увеличивают активность липопротеинлипазы, которая таб. Ретард, 0,4 г расщепляет ЛПОНП; увеличивают активность рецепторов, захватывающих ЛПНП из крови, могут снижать активность Капс., 0,1 г , №50 По 0,1г х 2 р/д ГМГ-КоА-редуктазы и синтез ХС

Статины Вазилип

Аторис

Роксера

Ловастатин

Таб., п/о, 10; 20 или 40 мг, № 14 или 28 штук.

Нач.ds 10мг х 1 р/д max ds 40 мг

Способствуют нормализации липидного профиля, снижению уровня СРБ, цитокинов, ФНОα, sCD40L, ингибированию синтеза ММП. В основе гиполипидемического Нач.ds и противовоспалительного действия статинов лежит Таб., п/о, х 1 р/д способность блокировать фермент ГМГ-КоА-редуктазу 10, 20 или 40 мг 10мг max ds 80 мг и предупреждать образование мевалоновой кислоты, которая является промежуточным продуктом эндогенноТаб., п/о, Нач.ds го синтеза ХС, способствует активаци ядерного фактора 5, 10, 20 5–10мг х 1 р/д транскрипции NF-kB, ответственного за развитие воспаили 40 мг max ds 40 мг лительного ответа. Обладают способностью восстанавли№ 30 или 60 вать функцию эндотелия, обладают противоишемическим Таб. по 0,1 г, 0,2 г Нач.ds эффектом 40мг х 1 р/д и 0,4 г max ds 80 мг

Препараты ПНЖК

Доппельгерц® Капс. № 30 актив Омега-3

Подавление синтеза ТГ и ЛПНП в гепатоцитах, ускорение их выведения и увеличение экскреции желчи. Антиагрегантное действие основано на снижении выработки тромбоксана А тромбоцитами, повышении уровня тканевого активатора плазминогена и улучшении текучести оболочки эритроцитов. Противовоспалительное действие обусловлено встраиванием в фосфолипидный слой клеточных мембран моноцитов, лейкоцитов, эндотелиальных клеток, что снижением выработки медиаторов восПо 1 капс./сут. сопровождается паления, уменьшением адгезии лейкоцитов к эндотелиальной стенке. Встраивание омега-3 ПНЖК в клеточные мембраны кардиомиоцитов изменяет трансмембранный ток ионов Ca2+ и Na+, что сопровождается стабилизацией электрического потенциала мембраны и предупреждает нарушения ритма в условиях ишемии миокарда. Влияют на синтез простагландинов, регулирующих сосудистый тонус и препятствующих вазоконстрикции сосудов под влиянием катехоламинов, что обуславливает умеренный гипотензивный эффект

•

Никотиновая кислота

Consilium

Нач.ds 50мг после ужина ds увеличивают по схеме до 3г/сут

Никотиновая кислота

•

5г х 2 р/д max ds 15гх2 р/д

Современная фармация

Пор. в пак. по 5 г; таб., 1 г

•

Колестипол

Связываются в кишечнике с желчными кислотами, образуя комплексы. В результате затрудняется обратное всасывание желчных кислот и увеличивается их выведение из организма с каловыми массами. В печень возвращается меньшее количество желчных кислот, следовательно, возрастает потребность в увеличении синтеза ХС в гепатоцитах и количества рецепторов, захватывающих ХС из крови. Не влияют на уровень триглицеридов

4–24 г/сут в 2–4 приема

№ 11 / ноябрь 2012

г/9 г по 9 г Холестирамин 4 в пак. № 30

Inter collegas

Секвестранты желчных кислот (анионообменные смолы)

Таблица 4

Антитромбоцитарные препараты Препарат

Форма выпуска

Дозировка

Механизм действия

Ацетилсалициловая кислота Уменьшает агрегацию, адгезию тромбоцитов и тромбообп/о, во фл. По Кардиомагнил Таб., за счет подавления синтеза тромбоксана А2 в № 30 или 100 75–150 мг/сут разование тромбоцитах Таб. 0,1 г Противоспалительный эффект связан с необратимой ингиАспекард По 0,1 г/сут № 100 бицией циклооксигеназы-1 за счет реакции ацетилирования

№ 11 / ноябрь 2012

•

Современная фармация

•

Consilium

•

Inter collegas

Блокаторы IIα/IIIβ

Действие препарата — избирательно ингибирует связывание аденозиндифосфата с рецепторами тромбоцитов, вследствие чего угнетается активация комплекса гликопротеинов IIb/IIIa и снижается способность тромбоцитов к агрегации Является сильным ингибитором агрегации тромбоцитов, По вызываемой аденозиндифосфатом, и он также ингибирует Таблетки, Тиклопидин 0,25 г х 2 раза агрегацию, вызванную коллагеном, адреналином, арахидо0,25 г в день новой кислотой, тромбином и тромбоцитным активирующим фактором Антикоагулянт непрямого действия, производное кумарина. Табл., 1 мг, Внутрь в дозе Подавляет синтез витамин К-зависимых факторов свертываВарфарин 2,5 мг, 3 мг, 2–10 мг/сут ния крови (II, VII, IX и X) и антикоагулянтных протеинов C и S 5 мг в печени Таб. (др.), Является конкурентным ингибитором аденозиндезамина0,025 и 0,075 г; По 0,025 г х фермента, расщепляющего аденозин, способен тормоДипиридамол 0,5% р-р в амп. 3 раза в сутки зы— зить агрегацию тромбоцитов и препятствовать образованию по 2 мл (0,01 г) тромбов в сосудах

Таблетки, Клопидогрель п/о № 10 в блистере

По 75 мг препарата (1 таблетка) 1 раз в день

Антитромбоцитарные препараты В патогенезе развития осложнений ИБС ведущую роль играют нарушения целостности атеросклеротической бляшки и тромбоз коронарной артерии. Разрыв бляшки является триггерным механизмом для образования насыщенного тромбоцитами тромба, на поверхности которого расположен слой активированных тромбоцитов. Заключительным механизмом активации тромбоцитов является экспрессия рецепторов гликопротеина IIB/IIIA (GP IIB/ IIIA) на поверхности тромбоцита. При участии фибриногена они образуют межтромбоцитарные мостики и стимулируют образование тромбоцитарных агрегатов и трактов. Это, в свою очередь, может привести к окклюзии коронарной артерии. Таким образом, патогенетически обоснована и должна быть обязательным компонентом антитромбоцитарна я терапия.

На сегодняшний момент в мировой практике известны и применяются три группы антитромбоцитарных препаратов (табл. 4): 1. Ингибиторы циклооксигеназы (аспирин), под действием которых в тромбоцитах уменьшается или полностью блокируется синтез индукторов агрегации тромбоцитов — простагландинов G2 и Н2 и тромбоксана А2. 2. Тиенопиридины (тиклопидин, клопидогрель), механизм действия которых связан с блокадой АДФ-индуцированной агрегации тромбоцитов и активацией GP IIB/IIIA рецепторов тромбоцитов. 3. Ингибиторы GP IIB/IIIA рецепторов тромбоцитов (абциксимаб, эптифибатид, тирофибан).

Антиангинальные препараты Основной этиологический фактор развития ИБС — это системный атеросклероз, приводящий

к закупорке коронарных артерий и в результате этого — к нарушению коронарного кровообращения. Основным патофизиологическим следствием нарушения коронарного кровообращения и непосредственной причиной развития приступа стенокардии является несоответствие количества необходимого миокарду кислорода и поступающего по коронарным артериям, что возникает при повышении потребности миокарда в кислороде. Этому способствуют повышение силы и/или частоты сердечных сокращений, повышение артериального давления. Для устранения этого несоответствия используют антиангинальные средства (табл. 5), которые обладают следующим механизмом действия: 1. Улучшают доставку кислорода вследствие интенсификации коронарного кровообращения за счет расширения коронарных сосудов. Этим механизмом действия обладают миотропные

Антиангинальные препараты Препарат

Форма выпуска

Дозировка

Таблица 5

Механизм действия

Пропранолол

Блокаторы кальциевых каналов Таб., 5 и 10 мг

По 5–10 мг х 1 р/д

Таб., 20, 40 и 60 мг

По 1 таб. х 2 раза в сутки

2,9 мг Нитрогранулонг Таб., № 10

По 1–2 таб. х 2–3 р/д, max до 12 таб/сут

Амло Леркамен

Нормодипин

Снижают проникновение ионов кальция через мембраны в клетки гладкомышечного слоя сосудов и сердечной мышцы, снижают тонус стенок сосудов, что приводит к 10 мг х 1 р/д, Таб., 10 и 20 мг По вазодилатации, вследствие чего отмечается снижение max до 20 мг артериального давления без развития рефлекторной тахикардии. Способствуют уменьшению выраженности ишемии миокарда за счет расширения периферических и коронарных артерий и артериол, вследствие чего улучПо 5 мг х 1 р/д, Таб., 5; 10 мг max до 10 мг шается снабжение миокарда кислородом и уменьшается нагрузка на сердце за счет снижения общего сосудистого сопротивления

• Consilium

Атенолол

•

Коронал

Оказывают антиангинальное, антигипертензивное, противоаритмическое действие, приводят к нормализации артериального давления и улучшению работы сердечно-сосудистой системы. Блокаторы синаптических и Таб.,5 мг № 28 внесинаптических β 1-адренорецепторов, предотвращают связывание катехоламинов с рецепторами. Снижают Таб., п/о,005 повышенное артериальное давление в состоянии покоя, и 0,01 г физической нагрузке и при стрессе. Снижают тонус соТаб. п/о 5 судов, уменьшают сосудистое сопротивление, улучшают или 10 мг диастолическое наполнение, снижают потребность миокарда в кислороде, уменьшают риск развития приступов при стенокардии, обеспечивают гемодинамическую разТаб., 25, 50 грузку сердца, способствуют нормализации высвобождеили 100мг ния оксида азота (NO) в эндотелии сосудов. Оксид азота один из факторов, регулирующих сосудистый тонус, он обладает сильным вазодилатирующим эффектом, приводит к уменьшению явления вазоконстрикции и препятствует повышению артериального давления. Снижают образование ренина, однако, не изменяет его активность Таб., 0,01 г, 0,04 г и 0,08 г в плазме крови, способствуют нормализации сердечного (10, 40 и 80 мг); По 20 мг (0,02 г) ритма за счет снижения атриовентрикулярной прово0,1% р-р в амп. 3-4 раза в день, димости, повышения порога фибрилляции желудочков, по 5 мл; капс.- max до 640 мг угнетают патологический автоматизм сердца, повышадепо по 0,08 г ют толерантность к физическим нагрузкам, улучшают (80 мг) качество жизни, обладают цитопротективным действием, снижают агрегацию тромбоцитов, оказывают антитромботический эффект. Не оказывают влияния на концентрацию глюкозы в крови, не изменяют липидный спектр

Современная фармация

Бисопролол

По 2,5–5 мг/сут max до 20 мг По 2,5–5 мг х 1 раз в сутки, max до 10 мг По 0,005–0,01 г/сут По 2,5–5 мг х 1 раз в день, max до 20 мг По 25–50 мг х 1 раз в день, max до 200 мг

•

Небилет

Таб.,2,5, 5 и 10 мг

№ 11 / ноябрь 2012

Конкор

Inter collegas

β-адреноблокаторы

Нитраты Кардикет

Механизм действия связан с высвобождением оксида азота, который в гладкомышечном слое сосудов активирует гуанилатциклазу и увеличивает уровень цГМФ, что приводит к расслаблению гладких мышц. Влияние оксида азота на прекапиллярные сфинктеры и артериолы менее выражено, чем влияние на артерии и вены. Способствуют снижению давления в малом круге у пациентов с легочной гипертензией. Расширяют периферические артерии и вены. При этом наблюдается депонирование в периферической сосудистой сети крови, за счет чего снижается венозный возврат к сердцу, уменьшается конечное диастолическое давление, уменьшается объемное наполнение левого желудочка

Препараты для нормализации метаболических процессов Форма выпуска

№ 11 / ноябрь 2012

•

Современная фармация

•

Consilium

•

Inter collegas

Препарат

Дозировка

Механизм действия

Таблица 6

Триметазидин (Предуктал MR)

Таб., 35 мг № 60

По 1 таб. х 2 раза в сутки

Ингибирует фермент β-кетоацил-КоА-тиолазу, что ведет к частичному угнетению окисления жирных кислот и компенсаторной активации окисления глюкозы. В результате усиливается синтез АТФ при снижении потребности миокарда в кислороде. Стимулирует процесс обновления фосфолипидов в клетках, обеспечивая защиту мембран от ишемического повреждения. Уменьшает степень выраженности внутриклеточных электролитных нарушений, предотвращая развитие клеточного ацидоза, устраняет перегрузку ишемизированной клетки ионами кальция

L-карнитин

Сироп, 100 мл По 5мл х 3 р/д во флак. По 250-500мг Таб., 0,25 г х 2-3 р/д

Обладает анаболическим, антигипоксическим и антитиреоидным действием, а также стимулирует регенеративную активность тканей, улучшает аппетит и активирует жировой обмен

ЭТО ИНТЕРЕСНО

Египетские фараоны страдали от атеросклероза

Ученые, исследовавшие полсотни мумий, пришли к выводу, что египетские фараоны и представители знати страдали от атеросклероза и других сердечно-сосудистых заболеваний. Как сообщает портал ScienceNOW, авторы работы изучали 52 мумии, возраст которых составлял от 1981 года до нашей эры до 340 года нашей эры. Останки анализировались при помощи компьютерной томографии, кроме того, исследователи опирались на результаты аналогичных более ранних исследований. Останки 44 древних египтян содержали хорошо различимые сосудистые ткани, и 45% этих мумий несли явные признаки сердечно-сосудистых заболеваний. Около 20% изученных египтян, обладавших характерными изменениями сосудов, умерли в возрасте до 40 лет, а 60% на момент смерти были моложе 60 лет, уточняет газета Los Angeles Times.

коронарорасширяющие препараты (дипиридамол, папаверин). За счет низкой реактивности пораженных атеросклерозом артерий антиангинальное действие выражено слабо. Наиболее выраженным коронарорасширяющим действием обладает дипиридамол в связи с угнетением фермента аденозиндезаминазы, в результате чего снижается распад эндогенного сосудорасширяющего агента аденозина. 2. Снижают потребность миокарда в кислороде вследствие снижения работы сердца за счет расширения периферических сосудов и/или прямого действия на миокард. Таким механизмом действия обладают органические нитраты, антагонисты кальция и бета-блокаторы.

Механизм действия нитратов заключается в следующем: вызывают депонирование крови в венозном русле, уменьшают венозный возврат к сердцу, конечно-диастолическое давление, напряжение стенки желудочков и вследствие этого снижают преднагрузку на сердце. Расширяя артериолы большого круга кровообращения, понижают общее периферическое сопротивление, АД и сопротивление току крови, что приводит к уменьшению постнагрузки на сердце.

Мероприятия по модификации образа жизни

Диетотерапия

Доля насыщенных жирных кислот (ЖК) должна составлять <10% общей энергетической ценности рациона. Насыщенные ЖК следует заменять полиненасыщенными ЖК Потребление трансненасыщенных ЖК нужно свести к минимуму. В процессе приготовления пищи желательно не использовать их вовсе. Доля трансненасыщенных ЖК естественного происхождения должна составлять <1% общей энергетической ценности рациона Суточное потребление поваренной соли необходимо снизить до <5 г Суточное потребление волокон, содержащихся в цельнозерновых злаках, фруктах и овощах, должно составлять 3045 г Суточное потребление фруктов должно составлять 200 г Суточное потребление овощей должно составлять 200 г Рыбу в рацион следует включать хотя бы дважды в неделю, причем один раз нужно употреблять рыбу жирных сортов

Борьба с избыточной массой тела

Поддержание массы тела (ИМТ <25 кг/м2)

Отказ от курения, ограничение потребления алкоголя

Алкоголь и никотин негативно сказываются на состоянии сосудов и работе сердца

Повышение физической активности

Помогает улучшить работу сердца и снабжение сердечной мышцы кислородом, способствует снижению веса, предотвращает развитие гипертонии и диабета

Устранение стрессовых ситуаций и переутомления

Помогает отрегулировать деятельность нервной и эндокринных систем и наладить нормальный обмен веществ организма

Inter collegas • Consilium • Современная фармация

Основной механизм кардиопротекторного действия заключается в том, что метаболические препараты селективно ингибируют 3-кетоацил-КоАтиолазу — ключевой фермент b-окисления свободных жирных кислот и повышают активность пируватдегидрогеназы — ключевого фермента окисления глюкозы. В результате происходит снижение использования липидных субстратов для выработки АТФ и увеличение потребления глюкозы. Профилактика атеросклероза и ИБС должна быть направлена на снижение частоты осложнений заболевания и предупреждение его прогрессирования. Развитие атеросклероза и ишемической болезни сердца можно замедлить с помощью модификации образа жизни, полного или частичного устранения факторов риска. Согласно Европейской хартии здорового сердца первичная профилактика атеросклеротического поражения сосудов, прежде всего, предполагает:

•

Метаболические препараты

№ 11 / ноябрь 2012

Антагонисты кальция непосредственно связываются с потенциалзависимыми кальциевыми каналами преимущественно трех типов — L, T и N, препятствуя поступлению ионов кальция внутрь клетки. В результате выраженного замедления трансмембранного кальциевого тока происходит расслабление гладких мышц и уменьшение сократимости миокарда (равномерно во всех отделах), снижение активности синусного водителя ритма и уменьшение скорости проведения импульса в атриовентрикулярном узле. Антиангинальный эффект β-адреноблокаторов проявляется вследствие того, что они блокируют симпатические влияния на сердце и предупреждают эффект циркулирующего в крови адреналина. Вследствие этого β-адреноблока-торы предупреждают вызываемые стрессом или физической нагрузкой тахикардию, повышение сердечной сократимости и подъем артериального давления. Таким образом, β-адреноблокаторы снижают потребность миокарда в кислороде.

№ 11 / ноябрь 2012

•

Современная фармация

•

Consilium

•

Фармакотерапия

Современные методы лечения заболеваний хряща и суставов Левченко A Светлана врач-хирург

Как часто мы пытаемся не обращать внимание на собственный организм... Умеренная боль в суставах? Скоро пройдет... Неприятный хруст или щелчки? Какие мелочи... Сустав припух? Разве? Незаметно, а, значит, вовсе не стоит нашего внимания! Между тем все это — первые сигналы больших неприятностей, это первые симптомы артроза. Артроз — одно из самых распространенных заболеваний в мире, при котором постепенно разрушаются хрящевые прослойки в суставах или между позвонками, вследствие чего пораженные суставы начинают «хрустеть», болеть, а в запущенных случаях в них ограничиваются движения, что значительно понижает качество жизни человека. По статистике артрозом болеют около 15% всех жителей нашей планеты. Чаще всего это заболевание проявляется после 30 лет, а уже к 60 годам от артроза страдает почти каждый! Женщины страдают вдвое чаще, нежели мужчины. И если вы думаете, что хруст в коленях или боли в тазобедренном суставе безобидны и возникают от переутомления — вы ошибаетесь. Со временем боли будут усиливаться, подвижность сустава ограничится, а если запустить артроз, то велика вероятность полной неподвижности и инвалидности. Как видите, с артрозом не шутят. И чем раньше его выявить, тем меньшими последствиями для вас может обернуться это заболевание. Следует помнить, что артроз — не воспалительное заболевание, и ничего общего с разного рода артритами — инфекционными воспалениями суставов — не имеет. Ни один из перечисленных симптомов ни в коем случае нельзя игнорировать. Боль, хруст или припухлость сустава — повод обратиться к врачу.

Симптомы артроза

zz Ноющая боль в суставе. Она усиливается во время хождения по лестнице, при различных нагрузках на больной сустав. zz Хруст и ломота в суставе. Хруст поначалу не сильный, но со временем при отсутствии лечения его будут слышать и окружающие. Ломота, тянущие боли в суставе проявляется при переохлаждении. zz Появление припухлости. Этот симптом характерен для еще одного заболевания суставов — артрита (воспаления сустава). Но при артрозе припухлость возникает лишь при обострениях и сопровождается ноющей, а не острой болью. Она довольно заметна и доставляет немалые неудобства.

Как и у многих других болезней, причин появления артроза очень много. Несмотря на то, что артроз считается возрастным заболеванием, возникает он и у молодежи. Вызвать артроз могут: zz травмы суставов (посттравматический артроз); zz наследственный фактор; zz длительная статическая нагрузка на сустав; zz как было уже сказано, возрастные изменения в структуре суставного хряща; zz избыточный вес, который в разы увеличивает нагрузку на суставы, в особенности суставы нижних конечностей. zz Нарушения обмена веществ (сахарный диабет, заболевание желез внутренней секреции), который приводит к сбоям в синтезе хрящевой ткани; zz плоскостопие — смещает центр тяжести и повышает нагрузку на суставы; zz проблемы с сосудами нижних конечностей, которые усложняют питание хрящевой ткани.

Фармакотерапия •

ключающейся в деполимеризации белково-полисахаридных комплексов с образованием более мелких соединений, которые покидают хрящ. При этом также нарушается функция хондроцитов, они синтезируют менее стабильные протеогликаны, физиологические свойства хряща утрачиваются, что сопровождается образованием в хряще эрозий и трещин. Активное изучение хондропротекторов было начато в 80-х годах XX столетия. С тех пор хондропротекторы претерпели серьезную эволюцию от препаратов первого поколения, представленных экстрактами хряща животного происхождения (артепарон, румалон, афлутоп, мукартин), которые крайне ограниченно используются в нынешней медицине ввиду их низкой эффективности и плохой переносимости пациентами через второе поколение, представленное более очищенными и совершенными низкомолекулярными аминосахарами (глюкозамином) и высокомолекулярными полисахарами (хондроитин сульфатом и гиалуроновой кислотой) к наиболее эффективным комбинированным препаратам третьего поколения, сочетающим в себе полисахариды и НПВП. Многочисленные исследования ученых подтвердили исключительно хорошую переносимость протеогликанов, отсутствие их токсичности. Побочные явления — тяжесть в эпигастрии и тошнота, кожный зуд, крапивница, диарея — встречаются очень редко, всего в 1–7% случаев (для сравнения, ча-

Consilium

Цель Базисной терапии — стабилизировать процесс, остановить дегенеративные изменения в хрящевой ткани. Разгрузка пораженных суставов — в зависимости от того, какие суставы поражены, ограничение длительной ходьбы, ношения тяжестей, спуски и подъемы по лестнице. Больному следует пользоваться палкой, костылями, ходунками. Возможно, следует задуматься о смене профессии, если нынешняя деятельность связана с длительной ходьбой, стоянием на ногах и прочим отрицательным влиянием на суставной хрящ. Нормализация массы тела — у большинства больных она, к сожалению, увеличена, и ее нормализация в значительной степени снижает нагрузку на пораженные суставы, а, значит, и замедляет прогрессирование дегенеративных изменений хрящевой ткани. Улучшение метаболизма хряща и микроциркуляции в костной ткани: 1. Лечение хондропротекторами Хондропротекторы — это лекарственные средства, улучшающие метаболизм хряща, замедляющие или предупреждающие его разрушение. Основными хондропротекторами являются глюкозамин и хондроитин сульфат. Они являются естественными компонентами суставного хряща, входят в состав протеогликанов и гликозаминогликанов хрящевой ткани. Важнейшим моментом развития остеоартроза является формирование протеогликановой недостаточности, за-

•

I. Базисная терапия

Современная фармация

1. Предотвращение дальнейшего прогрессирования дегенеративных процессов в хряще («базисная терапия»). 2. Уменьшение боли в суставах и реактивного воспаления. 3. Улучшение функции суставов.

•

Лечебная программа:

стота побочных явлений при применении НПВП — около 30–40%) При пероральном приеме глюкозамин хорошо всасывается (глюкозамин сульфат — до 80%, глюкозамин гидрохлорид — до 95% за счет лучшей растворимости), после прохождения печени в кровь поступает около 20–25% препарата. Однако следует учитывать важный момент: глюкозамина сульфат в хондропротекторах необходимо стабилизировать, и если в качестве стабилизатора препарат содержит натрия хлорид — его не рекомендуется принимать людям, страдающим артериальной гипертензией и заболеваниями сердечно-сосудистой системы. В таком случае следует выбрать препарат, в котором глюкозамина сульфат стабилизирован калия хлоридом. Давайте рассмотрим различные препараты-хондропротекторы. Из препаратов первого поколения сохранил некоторую конкурентноспособность афлутоп. Препарат регулирует обмен веществ в ткани хряща, нормализует биосинтеза в ней коллагена и гиалуроновой кислоты, а также подавляет активность гиалуронидазы и других ферментов, которые участвуют в разрушении межклеточного матрикса, и тормозит синтез медиаторов воспаления, в связи с чем проявляет выраженное противовоспалительное и обезболивающее действие, которое становится ощутимым на 8–10 день лечения. На курс лечения необходимо минимум 20 инъекций (2 упаковки препарата). Однако, положительный эффект применения афлутопа зачастую сопровождается выраженными побочными реакциями: ощущением жжения в месте инъекции, усилением болевого синдрома, дерматитами. Препараты второго поколения можно разделить на 3 групы: zz Препараты, содержащие глюкозамина гидрохлорид — артрон флекс, флекс-а-мин Глюкозамин; глюкозамина сульфат — дона;

№ 11 / ноябрь 2012

Лечение артроза

№ 11 / ноябрь 2012

•

Современная фармация

•

Consilium

•

Фармакотерапия

zz Препараты, в состав которых входит хондроитин сульфат натрия — артрон хондрекс, хондроитин-фитофарм, хондроксид, мукосат, структум; zz Препараты гиалуроновой кислоты: гиалган, адант, хиалубрикс.

Препараты глюкозамина стимулируют регенерацию хрящевой ткани, проявляют противовоспалительное действие и некоторую анальгезирующую активность. Артрон флекс выпускается в таблетках по 750 мг, флекс-а-мин Глюкозамин по 1000 мг — в капсулах. В среднем на курс лечения как тем, так и другим препаратом необходимо 3 упаковки №60. Назначение терапии препаратом дона требует особого внимания со стороны врача, так как в порошке содержатся фруктоза и натрий, что может вызвать нежелательные побочные реакции у некоторых пациентов. Также следует отметить, что лекарственная форма в виде саше с порошком не очень удобна в применении. На курс лечения необходимо до 80 таких порошков (4 упаковки). Препараты хондроитина стимулируют синтез глюкозаминогликанов, нормализуют обмен гиалина, стимулируют регенерацию тканей хряща и суставной сумки. Также они проявляют выраженный обезболивающий эффект и уменьшают воспаление. Хондроксид выпускается в таблетках по 250 мг (на курс лечения необходимо 8 упаковок № 60), артрон хондрекс — в таблетках по 750 мг, структум – в капсулах по 500 мг (на курс лечения как первым так и вторым препаратом требуется 3–4 упаковки № 60). Мукосат стоит в этой линейке препаратов особняком, так как

применяется он только инъекционно, что предполагает определенные неудобства в самостоятельном лечении; на курс лечения необходимо около 30 инъекций, (3 упаковки препарата). Возможно проявление побочных действий: тошноты, рвоты, кожных высыпания и ощущения жжения в месте инъекции. Однако как правило результатом лечения является устойчивый положительный эффект, который сохраняются на протяжении долгого времени, поэтому мукосат является препараотм выбора многих врачей. Особое место среди хондропротекторов занимают препараты гиалуроновой кислоты, так как эти препараты вводятся непосредственно в пораженные суставы. При остеоартрозе очень часто поражаются именно коленные суставы, и к назначению хондропротекторов необходимо подходить дифференциированно: при полиостеоартрозе, множественных поражениях суставов наиболее целесообразным является системное назначение хондроитина и глюкозамина, а при локальных формах заболевания лучший эффект дадут препараты гиалуроновой кислоты. Это вещество обладает уникальными вязко–эластичными свойствами, действует как великолепный любрикант и поглотитель механических сотрясений, и главное — оно используется хондроцитами в процессе синтеза протеогликанов гиалинового хряща. На рынке Украины препараты гиалуроновой кислоты представленны препаратами гиалган, адант, хиалубрикс. Эти препараты улучшают подвижность суставов, оказывают умеренный анальгезирующий эффект. Одним из главных положительных эффектов является стимуляция синтеза собственной, близкой к нормальной, гиалуроновой кислоты синовиоцитами пораженного сустава. Форма выпуска препаратов — инъекционная, однако их применение проводится по удобной схеме, 1 раз в неделю,

и достаточно коротким курсом: 5 инъекций гиалгана и аданта и 3 — хиалубрикса. Кроме того, есть сведения, что эффект, полученный от лечения адантом, сохраняется в течении длительного времени — от 6 месяцев до 1 года. Хондропротекторы 3-го поколения – это по сути комбинированные препараты, сочетающие в своем составе хондроитина сульфат, глюкозамина сульфат или гидрохлорид, а также нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). Такой комплекс действующих веществ взаимодополняет и потенцирует фармакологические эффекты препаратов: zz эффект от применения комбинированных препаратов сохраняется в течение 2–3 месяцев после завершения терапии zz комбинация глюкозамина сульфат + НПВП (ибупрофен, кетопрофен, диклофенак, индометацин, напроксен, пироксикам, ацетилсалициловая кислота, ацетаминофен) исключительно эффективна в анальгезирующем аспекте. При этом учеными достоверно установлено, что сочетание глюкозамина сульфата и ибупрофена обладает синергизмом, благодаря чего болевой синдром купируется при меньшей дозе ибупрофена (анальгезирующий эффект обеспечивает в 2,4 раза меньшая доза ибупрофена). zz сочетание глюкозамина гидрохлорид + диклофенак натрия снижает токсичность последнего в 10 раз, а также значительно уменьшает степень проявления побочных эффектов, в особенности гастрои нефротоксичности. При этом наблюдается выраженное потенцирование противовоспалительного эффекта диклофенака, что, при сохранении высокого уровня фармакологической активности, позволяет снизить его дозу в 2 раза.

Метод лечения искусственной синовиальной жидкостью основан на том, что при остеоартрозе отмечается дефицит синовиальной жидкости, кроме того, изменяются ее реологические свойства, она не выполняет свои функции протектора и амортизатора, что усугубляет микротравматизацию суставного хряща. Эти проблемы в определенной мере устраняются применением искусственной синовиальной жидкости. Лечение искусственной синовиальной жидкостью показано во всех

Фармакотерапия • Consilium •

Вместо 15% раствора ПВП можно использовать гемодез — 6% раствор ПВП. В качестве заменителей синовиальной жидкости широко применяются препараты гиалуроновой кислоты, чаще всего ее натриевой соли (Синвиск, Остенил, Синокром, Ферматрон). Терапевтический эффект гиалуроната натрия связан с «восполнением вязкости» внутрисуставной жидкости пораженного сустава. Кроме того, действие гиалуроната натрия базируется на эффекте «пускового механизма» — непосредственно восстанавливает способность сустава вырабатывать гиалуронан и, таким образом, возвращает его в состояние биохимического равновесия, которое сохраняется в течение нескольких месяцев. Как показывают накопленные клинические материалы, при применении Гиалуроната натрия имеют место следующие моменты: zz восстанавливает синовиальное равновесие: повышает вязкость синовиальной жидкости, востанавливая ее смазывающие, ударопоглащающие и фильтрующие свойства; zz защищает суставной хрящ от механического и химического повреждения: восстанавливает защитное покрытие на внутренней поверхности сустава и повышает связывание свободных радикалов; zz воспаление синовиальной оболочки уменьшается и ее защитные функции восстанавливаются.

Современная фармация

Принципиально отличными от вышеперечисленных препаратов по своему составу и механизму действия, однако сходными в фармакологических свойствах, являются гомеопатические препараты траумель С и цель Т. Они проявляют противовоспалительное, анальгетическое, хондропротекторное, регенерирующее действие, которое базируется на активации защитных сил организма и нормализации нарушенных функций за счет веществ растительного, минерального и животного происхождения, входящих в их состав. Оба препарата выпускаются в лекарственных формах удобных для применения как у детей, так и взрослых: мазь, таблетки и раствор для инъекций. Данные лекарственные средства с успехом применяются в комплексном лечении артрозов, а курс терапии составляет до 5 недель.

Ингибиторы протеаз подавляют портеолитические ферменты, вызывающие протеолиз и разрушение хряща, и тем самым тормозят дегенерацию хрящевой ткани, сдерживают выход из нее протеогликанов. Показаниями для применения этих препаратов при артрозе являются выраженный болевой синдром и явления реактивного воспаления тканей сустава. Применяются трасилол (контрикал) и гордокс. Они ингибируют действие трипсина, химотрипсина, катепсинов, лизосомальных протеолитических ферментов. Внутрисуставно вводится 25 000ЕД трасилола или гордокса, курс лечения составляет 2–5 инъекций с интервалами 2–3 дня. Так как через несколько часов после введения может наступить обострение болей и экссудативных явлений, то ингибиторы протеаз целесообразно вводить вместе с небольшим количеством гидрокортизона (0,002–0,005г), а за 1ч до введения препаратов надо сделать внутримышечную инъекцию 1–2мл димедрола. Курсы внутрисуставного введения ингибиторов протеолитических ферментов необходимо повторять 2 раза в год. 3. Применение искусственных заменителей внутрисуставной жидкости

стадиях остеоартроза при наличии сопутствующего синовиита. Искусственная синовиальная жидкость бывает следующих видов: zz 15% водный раствор поливинилпирролидона (ПВП); zz 15% раствор ПВП + гиалуроновая кислота (ПВП – гиалуронат); zz 15% раствор ПВП + артепарон.

•

zz содержащие хондроитин сульфат и глюкозамина гидрохлорид (артрон комплекс, терафлекс, хондроитин комплекс); z z сочетания хондроитина и глюкозамина с МСМ (метилсульфонилметаном) (артрон триактив — метилсульфонилметана в составе лекарства — это природный источник диетической серы, благодаря ей создается дополнительная поддержка эластичности и гибкости соединительной ткани); zz комплекс хондроитина сульфата и глюкозамина сульфата с НПВП: ибупрофеном, натрия диклофенаком и др. (терафлекс адванс, мовекс — благодаря содержанию НПВП в своем составе, оба препарата проявляют жаропонижающее, обезболивающее, противовоспалительное действие; выраженено уменьшают утреннюю скованность суставов).

2. Внутрисуставное введение ингибиторов протеолитических ферментов

№ 11 / ноябрь 2012

Хондропротекторы третьего поколения можно условно разделить 3 группы в зависимости от состава:

Замедление разрушения суставного хряща в комплексе с про-

Фармакотерапия • Consilium • Современная фармация • № 11 / ноябрь 2012

цессами восстановления биохимического равновесия синовиальной жидкости приводят к быстрому снятию болевых симптомов и регрессу явлений ограниченной подвижности в суставе. Полезное действие гиалуроната натрия проявляется постепенно в течение курса и сохраняется в течение нескольких месяцев. После прохождения полного курса из 5 инъекций симптомы обычно снимаются на срок от 6 до 12 месяцев. 4. Метаболическая терапия Метаболическая терапия направлена на улучшение обменных процессов в суставном хряще, и в виде монотерапии не оказывает существенного влияния на течение артроза, но как компонент комплексной терапии играет положительную роль. В качестве метаболической терапии хорошо зарекомендовали себя рибоксин, натрия аденозинтрифосфат, фосфаден (аденил), пиридоксальфосфат, калия оротат, анаболические стероиды. 5. Улучшение микроциркуляции в субхондральных отделах костей и в синовии Для улучшения микрофиркуляции применяются антиагреганты: курантил (дипиридамол), трентал (агапурин), теоникол (ксантинола никотинат) 6. Антиоксидантная терапия Антиоксиданты подавляют процессы перекисного окисления липидов, уменьшают образование свободных радикалов и тем самым тормозят процессы деструкции хряща. Применяются следующие средства: витамин Е (токоферола ацетат), Орготеин (супероксиддисмутаза) 7. Физиотерапевтическое лечение Этот вид терапии является важным компонентом базисного лечения остеоартроза, так как значительно улучшает метаболизм хряща, замедляет его разрушение, положительно влияет на микроциркуляцию в костях, синовиальной оболочке, околосуставных тканях.

Физиотерапевтическое лечение хорошо купирует болевой синдром и явления синовиита.

II. Уменьшение боли в суставах и лечение реактивного синовиита 1. Применение НПВП Нестероидные противовоспалительные средства являются компонентом всех схем лечения артроза, однако при лечении ими следует помнить о возможности развития побочных действий и противопоказаниях к их назначению. Применяют НПВП сравнительно недолго (в течении 5-7 дней), пока беспокоят боли. НПВП хорошо проникают в разные ткани и жидкости организма, в том числе в синовиальную жидкость. Особенно активно идет этот процесс у производных индола (индометацин) и оксикамов (Пироксикам = Федин, мелоксикам=Мовалис, М-кам, ревмоксикам). Также широко применяются производные диклофенака натрия (Вольтарен, Ортофен). Однако следует помнить, что длительный прием препаратов этой группы способствует дегенерации хрящевой ткани и только пироксикам и вольтарен лишены дистрофического влияния на хрящ. Стойкий обезболивающий эффект оказывают препараты нимесулида (Нимегезик). Критерием выбора препарата является хоро-

шая и быстрая всасываемость в пищеварительном тракте независимо от приема пищи, быстрое распределение в тканях и биологических жидкостях организма. Также важно то, что лекарственное средство не кумулируется в организме и не оказывает токсического действия. Результаты клинических исследований подтвердили хорошую переносимость препарата: прием дозы, в 2 раза превышающей терапевтическую, не вызывал развития побочных эффектов со стороны пищеварительного тракта. 2. Аппликации болеутоляющих и противовоспалительных мазей на область сустава Мазевые препараты производятся, как правило, на основе НПВП, фитопрепаратов или гомеопатических средств. Способ применения — аппликации на в области пораженного сустава обеспечивает быстрое проникновение действующих веществ непосредственно к пораженным тканям, а также лег-

1. Покровский В. И. Малая медицинская энциклопедия — Советская энциклопедия, 1996. — Т. 4. — 577 с. — ISBN 5-225-02819-5 2. МКБ-10: Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем. В 3-х т. (в 4 книгах). — 10-е изд. — Казань: Медицина, 2003. — 2438 с. — ISBN 5-225-03268-0 3. 1 2 3 4 Корж H. А., Филиппенко В. А., Дедух Н. В. Остеоартроз — подходы к лечению // Вісник ортопедії травматології та протезування. — 2004. — № 3. — С. 75–79. 4. WHO Disease and injury country estimates. World Health Organization (2009). Архивировано из первоисточника 20 августа 2011. Проверено 11 ноября 2009. 5. Беневоленская Л. И., Бржезовский М. М. Эпидемиология ревматических болезней. — М.: Медицина, 1988. — 237 с. — ISBN 5-225-01653-7 6. Коваленко В. Н., Борткевич О. П. Остеопороз. Практическое руководство. — К.: Морион, 2003. — 448 с. 7. Rebecca J. Frey. Osteoarthritis: Encyclopedia of Medicine (англ.). CNET. Проверено 25 ноября 2007. 8. 1 2 3 4 Берглезов М. А., Угнивенко В. И., Надгериев В. М. Комплексное лечение больных с тяжелыми нарушениями функции нижних конечностей в амбулаторных условиях. Пособие для врачей. — М.: ЦИТО, 1999. — 28 с. 9. Косинская Н. С. Дегенеративно-дистрофические поражения костно-суставного аппарата. — Л.: Медгиз. — 1961. — 196 с. 10. Lequesne M. et al. // Scand. J. Rheumatol. — 1987. — Suppl. 65. — P. 85–89. 11. Бурмакова Г. М., Нацвлишвили З. Г. Применение препарата Реписан при лечении больных остеоартрозом коленных суставов // Вестник травматологии и ортопедии им. Н. Н. Приорова. 2005, № 3. С. 52–53 12. Рейнберг С. А. Рентгенодиагностика заболеваний костей и суставов. Медицина, 1958. Т 1. С. 366 13. Епифанов В. А. Лечебная физическая культура и спортивная медицина. Учебник. М.: Медицина, 1999. 304 с. 14. Zhang W, Moskowitz RW, Nuki G, et al. OARSI recommendations for the management of hip and knee osteoarthritis, Part II: OARSI evidencebased, expert consensus guidelines.// Osteoarthritis Cartilage. 2008 Feb;16(2):137–162. 15. Уровень доказательных данных: Ia — мета-анализ рандомизированных контролируемых испытаний, Ib — рандомизированные контролируемые испытания, IV — мнение экспертов; ES — величина терапевтического эффекта, представляет собой стандартизованную разность средних, то есть средняя разность между основной и контрольной группой, делённая на величину стандартного отклонения разности; ES=0,2 — маленькая величина эффекта, ES=0,5 — умеренная, ES>0,8 — большая. ОА — остеоартрит, КС — коленные суставы, ТС — тазобедренные суставы, НПВС — нестероидные противовоспалительные средства 16. Голикова Н М, Вялько В. В., Угнивенко В. И. Лазерная и внутрисуставная инъекционная терапия в комплексном лечении больных с деформирующим артрозом. // Профилактическая и лечебная работа поликлиник на новом этапе перестройки. Тез. докл. V-й Межполиклинической конференции. Поликлиническая и лечебная работа на новом этапе перестройки. М.: 1988. С. 60–62. 17. Вялько В. В., Берглезов М. А., Угнивенко В. И. Низкоэнергетические лазеры в травматологии и ортопедии М.: 1998. 83 с. 18. Угнивенко В. И., Паршикова М. В., Жиляев А. А. Восстановление стереотипа ходьбы методом многоканальной электростимуляции мышц у больных с тяжелыми дистрофическими поражениями нижних конечностей // Тез. докл. VI съезда травматологов и ортопедов России. Нижний Новгород, 1997. С. 880 19. Lane N. E., Michel B., Bjorkengren A., et al. The risk of osteoarthritis with running and aging: A 5-year longitudinal study. J Rheumatol, март 1993; 20(3):461-8. 20. Sandmeier R.H. Osteoarthritis and Exercise: Does Increased Activity Wear Out Joints? The Permanente Journal / Fall 2000 / Vol. 4, № 4 21. «Также при беременности возникают болевые ощущения при естественном наборе веса. Сильную боль, отекание, опухание, воспаление сустава может вызвать поднятие тяжести. Больным уже с первой стадии не рекомендуется поднимать груз более 2 кг» // Алексеева Л. И. Основные достижения в лечении отеоартроза. Качество жизни. Медицина, № 3, 2003 С. 34–38 22. Остеоартроз угрожает. Статьи на тему здоровья и медицины: «Остеоартроз угрожает» 23. Гурьев В. Н. Двусторонний косартроз и его оперативное лечение. Таллин: Валгус, 1975, 275 с. 24. Берглезов М. А., Угнивенко В. И., Надгериев В. М. Диагностика и лечение диспластического коксартроза в амбулаторных условиях Заболевание и повреждение тазобедренного сустава. Научно-практическая конференция. Рязань, 2000.

• Consilium •

Литература

Современная фармация

Чтобы не допустить появления артроза суставов, необходимо минимизировать статическую нагрузку на суставы. Откажитесь от постоянного ношения высоких каблуков, не сидите, положив ногу на ногу, чередуйте положения стоя и сидя. Избавьтесь от лишнего веса, если таковой имеется. Похудению порадуются и суставы, и сосуды нижних конечностей. Постарайтесь не поднимать тяжести. «Разгружайте» суставы после рабочего дня — примите положение лежа, сделайте несколько раз упражнение «велосипед». Летом устраивайте отпуск и своим суставам — больше плавайте, делайте подводную гимнастику. Не болейте!

Фармакотерапия

Профилактика артроза

•

болезни, недопустить разрушение хрящевой ткани и тем самым — избежать появления тяжелых последствий этого заболевания, позволить человеку жить полноценной жизнью. Увы, вылечить артроз до конца невозможно. В наших силах только приостановить течение болезни, не дать разрушиться суставному хрящу. Лечение артроза обязательно должно быть комплексным, всесторонним, объединять в себе несколько видов. В особо запущенных случаях артроза суставов, когда сустав становится неподвижным, а хрящевая ткань разрушена, прибегают к хирургическому вмешательству. В крайне тяжелых случаях возможно даже протезирование суставов. Но гораздо лучше и дешевле до такого состояния не доходить.

№ 11 / ноябрь 2012

кость использования и дозировки. Нанесение мази на кожу позволяют свести к минимуму отрицательное воздействие НПВП на желудочно-кишечный тракт. С успехом применяются индометациновая, бутадионовая мази, вольтарен или диклофенак — гель, никофлекс, финалгон, траумель-гель. Комбинация мазей с аппликациями димексида позволяет значительно усилить их обезболивающий и противовоспалительный эффект. К сожалению, на сегодняшний день нет рецептов полного излечения от артроза, но не следует обреченно считать этот диагноз приговором! Своевременное лечение, начатое на ранних стадиях развития болезни, периодическое повторение курсов терапии позволяет свести к минимуму негативные симптомы

Возможные побочные действия

Основные фармакологические эффекты

Иследуемый показатель

+ +

+ + +

Противовоспалительный

Анальгезирующий

Хондроитин фитофарм Хондроксид +

Структум +

Комбинированные

+ +

Нарушение вкусовых ощущений

Шум в ушах

Нарушения в нервной системе (сонливость, головная боль, безсонница, потеря сознания)

Аллергические реакции (дерматит, покраснение кожи, крапивница) +

Регенерирующий

Репаративный

Гомеопатические

+ +

Адант

Хиалубрикс

Имунокорригирующий

Гиалуроновая кислота

Артрон комплекс

Название препарата

Мовекс

Противоэксудативный

Жаропонижающий

Хондростимулирующий

Артрон флекс

Нормализация вязкости и эластичности соединительной ткани

Флекс-а-мин Глюкозамин

Хондропротекторный

Эффект

Глюкозамина сульфат Дона

Хондроитин сульфат натрия

Мукосат

Фармакотерапия

Терафлекс

Глюкозамина гидрохлорид

Артрон хондрекс

Препараты для лечения артрозов

•

Хондроитин комплекс

Consilium

Артрон триактив

•

Терафлекс Адванс

Современная фармация

Траумель С

•

Цель Т

№ 11 / ноябрь 2012

1-е поколе-ние Алфлутоп

•

–

•

–

Современная фармация

Consilium

* П

П *

Период лактации

– П

–



Пенициллины 

– –

–

– П

– –

П

–

Антигипертензивные

– П

–

Диуретики

П П

НПВП



 П П

Хлорамфеникол

Глюкокортикостероиды П

Э Э

–

Гиалуроновая кислота

–

Э

–

– –

Э Э

Хондроитин

–

Глюкозамин

Соли Mg, Cu, Mn, Zn, Se



Э Э

– –

Э Э Э Э

Витамин А, С Э



–

Антиагреганты

!О

 

–

 –

Антикоагулянты

Фибринолитики

№ 11 / ноябрь 2012

–

Тетрациклины –

–

– !О

Местноанестезирующие

Со стороны ССС: АГ, сердечная недостаточность

Анафилактический шок

Беременность

Взаимодействия

Э

–



•

–



П



П



Фармакотерапия

НВ



Э



П



Э



!О









Изменения в системеме кроветворения



Нарушение функции печени



Нарушение функции почек

Ангионевротический отек

Нарушение в ЖКТ (тошнота, боль в животе, метеоризм) +

Выпадение волос

Усиление болевого синдрома

Нарушение органов зрения

НВ

!О

Особые указания

Ограничения по возрасту

Иследуемый показатель

НВ

Недостаточность функции почек

Заболевания соединительной ткани

НВ

Недостаточность функции печени

Сахарный диабет

!О

Диета с контролируемым содержанием Na

!О

Непереносимость фруктозы

!О

Аллергия на молюсков

Аутоимунные заболевания

18 лет

15 лет

12 лет +

Дети 6-12 лет

Дети 3-6 лет

Дети 1-3 года

Флекс-а-мин Глюкозамин *

Артрон флекс

Новорожденные

Эффект

Глюкозамина сульфат Дона

Артрон хондрекс П

Хондроитин сульфат натрия

Хондроитин фитофарм +

–

Хондроксид П

–

Структум +

Гиалуроновая кислота

Адант +

Хиалубрикс П

Артрон комплекс

Комбинированные

Название препарата

Фармакотерапия

Терафлекс

Глюкозамина гидрохлорид

Мукосат

•

Хондроитин комплекс

Consilium

Артрон триактив

•

Терафлекс Адванс

Современная фармация

Мовекс П

–

!О

–

Гомеопатические

Траумель С

•

Цель Т

№ 11 / ноябрь 2012

1-е поколе-ние Алфлутоп

Управление транспортными средствами

+ совмещение, применение возможно

понижает действие препарата

усиливает действие препарата

по назанчению врача, когда польза превышает риск

понижается потребность в препарате

№ 11 / ноябрь 2012

•

Современная фармация

•

Consilium

•

Фармакотерапия

* не рекомендуется в связи с отсутствием или недостаточностью данных

П НВ

– не установлено Э повышается эффективность совместной терапии

+ !О

СПИД

Лейкемия

Не превышать рекомендованную дозу

Астма на фоне приема ацетилсалициловой кислоты

Туберкулез

Хроническая сердечная недостаточность

Нарушения кроветворения

Заболевания органов зрения

!О

Заболевания ЖКТ

Аллергологический анамнез

Примечания: ! О применять с осторожностью — возможны побочные реакции П противопоказано

 

Тромбофлебиты

Фенилкетонурия

Кровотечения и склонность к ним

!О

Употребление алкоголя

Применение дезинфицирующих средств

!О

Употребление сахара

Напиток, лекарство, яд ...

Когда усталость превращается в болезнь

Заботиться о своем здоровье — жизненная необходимость! Здоровье для человека — это самое главное, и, тем не менее, люди в большинстве случаев небрежно к нему относятся, хотя легче поддерживать здоровье, чем его восстанавливать, когда оно сильно пострадало. И как следствие этого — повышенный интерес к лекарственной терапии, которая будет преобладать в ближайшем будущем. Однако нередко у больных, занимающихся самолечением с лекарствами, возникает «конфликт», так как, люди, не отдают себе отчет в том, что синтетические лекарственные средства аллергизируют организм, вызывают вредные побочные действия. У каждого лекарственного вещества существуют показания и противопоказания, которые проявляются, когда не учтены раз-

личия реакций человеческого организма. Лекарственные осложнения бывают у лиц с повышенной чувствительностью к тому или иному лекарственному веществу. Рассмотрим с этой точки зрения всем хорошо знакомый напиток — кофе. Кофейные бобы — это семена кофейного дерева, родиной которого считается Эфиопия. Название его связывают с арабским «кафва», что означает «вино». Оба напитка возбуждают и вызывают пристрастие. Другой вариант —

от арабского «кауэ» — «сила, энергия», возможно — от названия провинции Каффа в Эфиопии, в которой и сейчас встречаются заросли дикорастущего кофе. По старой легенде, возбуждающее действие бобов кофе людям «открыли» козы, которые, поев их, прыгали и резвились всю ночь, не испытывая потребности во сне. Правильно приготовленный кофе

Фитотерапия • Натур modern... • Современная фармация

«Пить или не пить кофе?» Вот какой вопрос! Всегда существует вероятность того, что, наливая в чашку традиционный ароматный напиток, вы в который раз усомнитесь в том, есть ли кофе вредным для вашего организма. И правильно сделаете!

•

Напиток, лекарство, яд… Н.Б. Гаврилова

№ 11 / ноябрь 2012

Орловецкая A Н.Ф. А.Е. Гарбуз

Фитотерапия • Натур modern... • Современная фармация • № 11 / ноябрь 2012

обладает божественным вкусом и ароматом, что составляет еще одно его несомненное достоинство. Сейчас кофейное дерево — одна из самых распространенных тропических культур. Главный поставщик кофе на мировой рынок — Бразилия. В Эфиопии сохранились большие заросли дикого аравийского кофе, предка самого ценимого вида «арабика». «Огромную услугу оказал нам кофе из зерен дикого кофейного куста. Двух стаканов его было достаточно, чтобы не спать ночь, быть в хорошем настроении и исполнять обязанности сторожевого», — писал в своих воспоминаниях о путешествии по Эфиопии академик И.И. Вавилов. Оказывается, кофе может быть в трех обличьях: напитка, лекарства и яда. Кофе и яд! Казалось бы, неправдоподобное сочетание. И все-таки известно, что есть люди, которым становится дурно от одного запаха кофе, а маленькая чашечка напитка может вызвать беспокойство, страх, сердцебиение, головную боль, подъем артериального давления, бессонницу, шум в ушах. С ядовитостью синильной кислоты токсичность кофе не сравнима, но все же... Применялся ли первоначально кофе как напиток или как лекарство, сказать трудно. Изобретение

напитка датируется по-разному — от IX до XII в. Первые упоминания о кофе встречаются в летописях в 575 г. На востоке этот напиток был возведен в культ. А в 1511 году в Мекке этот напиток был проклят, так как духовенство было встревожено, несоблюдением обрядов: многие мусульмане просиживали дневной и вечерний намаз в кофейнях, игнорируя устоявшиеся веками традиции. А если доверять легенде, что архангел Гавриил лечил кофе занемогшего Магомета, то эту дату надо передвинуть в VII в. Европу кофейный напиток завоевал в XVII в. Первая кофейня в Европе была открыта в 1646 г в Венеции. В России моду на кофе ввел Петр І, указав подавать его на собраниях (1696 г). Как лекарство отвар из сырых зерен применяли при разных заболеваниях — отравлениях, коликах, подагре, женских болезнях, перемежающейся лихорадке. Последнее особенно понятно — в это же время в Европе познакомились с противолихорадочным действием хинной корки, а кофейное и хинное деревья состоят в родстве и принадлежат к семейству мареновых — Rubiaceae. С древних времен кофе использовали как лекарственное средство. Арабский врач и алхимик Разес еще в 1000 г до н.э. описал в своих ра-

ботах целебные свойства напитка «бинчум», то есть кофе. В 1665 году один из придворных врачей прописал царю Алексею Михайловичу такой рецепт: «Вареный кофе, персами и турками знанный и обычный после обеда… необыкновенным является лекарством против вздутий, насморка и главоболений». Рассказывают, что в ХVIII веке король одной из стран решил окончательно определиться с вопросом, является ли вредным кофе. По неизвестным причинам были приговорены к смертной казни два брата-близнеца. Король заменил казнь пожизненным заключением, при этом «милость» имеет свои правила. Братья находились в строгой изоляции под присмотром врачей. Одному из них ежедневно давали по три чашки чаю, другому — такое же количество кофе. Король так и не узнал о результатах собственного эксперимента, погибнув в бою. Не удовлетворили своего интереса и врачи, оставив один за другим этот мир. Только на 83-м году жизни умер один из братьев, тот, который «просидел» на чайной диете. Ненадолго пережил его и тот, который ежедневно должен был пить кофе. При этом следует отметить, что кофе давали заключенному регулярно, небольшими дозами, и в определенное время. И главное, что заключенного не пытались напоить чрезмерно, как это делают некоторые наши современники, тем самым пытаясь продлить возбуждающий эффект напитка. Известны случаи отравления кофе в Копенгагене (Дания), связанные с практикой угощать хозяевами почтальонов или отравления сирийскими женщинами римлян особо приготовленным, так называемым, геджаским кофе. В Швеции дважды, в 1816 и в 1822 гг., запрещали кофе, считая его вредным. Во Франции, очевидно, тоже побаивались кофе. Когда Вольтеру сказали, что кофе — яд, мудрый и ироничный писатель ответил:

Фитотерапия • Натур modern... • Современная фармация

результат употребления больших порций кофе. Кофейная пыль может вызывать аллергическое поражение кожи и слизистых оболочек. Похоже, что кофе — это пища, лекарство или яд в зависимости от того, кто его пьет. Даже малая толика его может принести вред, равно как большая — пользу или, во всяком случае, быть безвредной. Важно знать, кому рекомендовать пить кофе или принимать кофеин, а не отказываться от них. Как и с другими лекарственными веществами, здесь необходимо найти истинные показания. Кофе — старинное пищевое и лекарственное средство, не обладающее особой токсичностью, и поэтому с ним вопрос можно решить довольно просто. Чувствуешь, что он вредит — не пей, взбодрит, не чересчур — уменьшай дозу, не можешь без него обходиться — призадумайся, не становишься ли кофеманом.

•

И.И. Мечников, занимавшийся проблемой долголетия, пишет об особе, выпивавшей в течение многих лет до 40 чашек кофе в день и дожившей до 114 лет. Одним нравится запах, вкус кофе, но если его нет, они не чувствуют себя плохо, другие же страдают от его отсутствия, что наводит на мысль об известной зависимости, напоминающей потребность в наркотических средствах. Так же разнообразна и нередко парадоксальна реакция организма на кофеин, считающийся основным активным началом кофе. Хотя отождествлять действие кофе и кофеина нельзя — в кофейном напитке около 300 биологически активных веществ. Кофеин обвиняют в том, что он поражает желудочно-кишечный тракт, плохо влияет на зрение и даже стимулирует рост новообразований. Есть мнение, что некоторые сюрреалистические полотна —

№ 11 / ноябрь 2012

«Да, яд, но исключительно медленно действующий, поскольку я сам умираю от него более полувека». Со времен Вольтера ведутся споры о вреде и пользе кофе, кофеин содержащих напитков и продуктов, которые население употребляет в большом количестве. Полезно ли это? И в ответ с каждым годом появляется еще больше исследований, посвященных детальному изучению действия кофе на организм человека. Большим противником кофе был С. Ганеман — основоположник гомеопатического метода лечения, высказавший свои взгляды в статье «Практические наблюдения о влиянии кофе на здорового человека». На его родине первая кофейня появилась в 1671 г. в Гамбурге. Здание Лейпцигской кофейни, открытой в 1694 г., сохранилось до наших дней. Кофейни стали своего рода культурными центрами, где собирались актеры, музыканты, поэты. Стал постепенно очевиден и вред, приносимый чрезмерным потреблением кофе, которым особенно увлекались женщины. Эти события не без юмора отразил в стихах Лейпцигский поэт Пикандер, на слова которого И. С. Бах написал свою «Кофейную кантату». Вместе с тем большинство людей после чашки кофе чувствуют прилив сил, улучшение настроения, увеличение работоспособности, приятное возбуждение. Люди, сладко спящие после кофе, тоже не такая уж редкость. Современный английский журнал «Новости медицины» сообщает, что кофеин из восьми чашек кофе в день не может причинить вреда здоровью.

Содержание кофеина в различных видах кофе и в напитках Вид кофе

Кофе в зернах Кофе растворимый Кофе с цикорием

Концентрация, мг/кг

Вид напитка

Концентрация, мг/кг

280–1050

Кока-кола

140–180

Пепси-кола

100–120

12–17

Чашка кофе

66–150

Фитотерапия • Натур modern... • Современная фармация • № 11 / ноябрь 2012

В книге «Осложнения фармакотерапии» фармаколог И. С. Чекман пишет: «Еще И.П. Павлов указывал, что при сильном типе нервной системы определенная доза кофеина повышает эффект раздражительного процесса, при слабом же понижает его, заводя за предел работоспособности клетки. Поэтому не только у злостных потребителей больших количеств напитков, содержащих кофеин, но также у лиц со слабым типом нервной системы повышенные дозы кофеина способствуют развитию общего беспокойства, раздражительности, психомоторного возбуждения, ощущения шума в ушах, искр или «летающих мушек» в поле зрения, расстройству сна, головной боли...». Такова научная подоплека различной чувствительности к кофеину. Следует помнить, что кофеин способствует повышению образования мочевой кислоты, поэтому его не рекомендуют принимать при подагре, заболеваниях печени, гастритах с повышенной кислотностью, при заболеваниях почек и поджелудочной железы, хотя установлен факт, что у людей, которые выпивают кофе 2–3 раза в день, риск образования камней в желчном пузыре на 45% ниже. Кофе неблагоприятно влияет на всасывание железа. Так, чашка кофе уменьшает всасывание железа из мясного блюда на 39% (чашка чая — на 64%). Употребление кофе влияет и на обмен витаминов группы В. Установлено снижение выведения витамина В1 (на 45,5%) после

употребления кофе, что связывают с антивитаминным действием не кофе, а ортодифенолов, входящих в состав кофе. Растворимый кофе таким действием не обладает. Установлено неблагоприятное влияние употребления кофе и на течение доброкачественных опухолевых заболеваний молочной железы и матки. При этом за последние 40 лет выявлена закономерность: у людей, которые выпивают кофе более 4 раз в день, рак толстой кишки на 24% реже, чем у тех, кто обходится без кофе. Кофеин потенциально опасен в период беременности. Для него отмечена возможность проникновения через плаценту (около 10% от материнской дозы) и перехода в организм младенца с молоком матери. При этом возможна кумуляция в организме новорожденных. Следует помнить, что детям кофе вообще не рекомендуется. Только в школьном возрасте разрешается некрепкий кофе, желательно с молоком. Не стоит забывать о том, что многие газированные напитки, которые так любят маленькие дети, содержат кофеин, причем не натуральный, а синтетический. Если ре-

бенок выпьет маленькую бутылку газировки, то в его организме окажется 43 мг кофеина, а если литр — 130 мг, что уже и для взрослого человека может оказаться существенным. При таких дозировках может возникнуть спазм сосудов глаза у детей. Таким образом, вопрос не столько в кофе, сколько в том, когда и в каком количестве его пить. Правильно приготовленный кофе обладает божественным вкусом и ароматом, что составляет еще одно его несомненное достоинство. Употребление кофе чрезмерно и несвоевременно вряд ли будет полезным для вашего организма. Полезно выпить чашечку кофе перед работой, хорошо бы повторить это после сытного обеда. Положительное действие имеет кофе лишь в том случае, когда его употребляют в умеренном количестве.

Литература 1. Дериведмедь Л.В. Взаимодействие лекарств и эффективность фармакотерапии / Л.В. Дериведмедь, И.М. Перцев, Е.В. Шуванова, И.А. Зупанец, В.Н. Хоменко; под ред. проф. И.М. Перцева. Х.: Изд. Мегаполис, 2001. — 784 с. 2. Дроговоз С.М. Фармакология на ладонях / С.М. Дроговоз. — Х.: ПП Плеяда, 2007. — 112 с. 3. Кемпиннскас В.В. Лекарство и человек — победы, надежды, опасности, поражения / В.В. Кемпиннскас. —М.: Знание, 1984. — 96 с. 4. Ковальов В.М. Фармакогнозія з основами біохімії рослин: підручник / В.М. Ковальов, О.І. Павлій, Т.І. Ісакова; за ред. проф В.М. Ковальова. — Х.: Прапор, вид-во НФаУ, 2000. — 704 с. 5. Ловягин А. Н. Современный фармацевтический справочник: 2000. Сведения о наиболее эффективных лекарственных препаратах / А.Н. Ловягин. — Донецк: ООО ПКФ «БАО», 2004. — 1088 с. 6. Машковский М.Д. Лекарственные средства: пособие для врачей / М.Д. Машковский. — Изд. 15- е, перераб., испр. и доп. — М.: Новая волна, 2006. — 1206 с. 7. Харкевич Д.А. Фармакология / Д.А. Харкевич. — 5-е изд. — М.: Медицина, 1996. — 545 с. 8. www.cofee.ru 9. www.cofeenews.ru 10. www.mednovosti.ru 11. www.cofeeclub.ru

Когда усталость

Мамедова A Светлана канд. фарм. наук НФаУ

№ 11 / ноябрь 2012

•

Современная фармация

•

Натур modern...

•

Фитотерапия

превращается в болезнь Повышенная утомляемость, общая слабость, хроническая усталость и недомогание — наиболее частые жалобы, которые появляются у нас в месяце ноябре. Эти симптомы могут быть следствием того, что мы редко видим солнце, уходим на работу в темноте и приходим тоже в темноте, а до лета еще далеко. Однако наше состояние обычно значительно улучшается после адекватного отдыха и несложных реабилитационных мероприятий. Однако, если это состояние связано с психосоматическими расстройствами в организме, то речь уже идет об одном из наиболее распространенных в психиатрии заболеваний — астении. Утомляемость — самая распространенная жалоба, с которой пациенты обращаются к врачам, и в то же время она является основным симптомом астенических расстройств. Астеническое состояние развивается постепенно, вне связи с необходимостью мобилизации организма, длится месяцы и годы, не восстанавливается после отдыха и требует оказания пациенту медицинской помощи. Проблема астенических состояний как клиническом, так и терапевтическом аспекте является одной из самых фундаментальных в психиатрии. Это объясняется прежде всего чрезвычайной распространенностью этих расстройств, которая в общей популяции, по данным разных исследователей, колеблется от 10 до 45%. Астения проявляется повышенной утомляемостью, ослаблением или утратой способности к длительному физическому или умственному напряжению, немотивированными перепадами настроения, нередко — депрессивным состоянием, сексуальными расстройствами, снижением аппетита, памяти, внимания, повышенной чувствительностью и т.д. Каждый из этих симптомов в отдельности может быть связан с множеством различных заболеваний, однако в комплексе они характерны именно для астенического синдрома. Различают органическую и функциональную астению, что необходимо учитывать при назначении фармакотерапии (табл. 1). Астеничес кие расстройства часто приводят к значитель ному снижению работоспособности, нарушают привычную жизнедеятельность, а иногда выступают фоном, на котором формируются другие более тяжелые психические или соматические нарушения. Наряду с повышенной утомляемостью и истощаемостью они включают такие проявления, как раздражительная слабость, гиперестезия, вегетативные нарушения, расстройства сна (трудности засыпания, поверхностный сон). Клиническая типология астенических расстройств определяется ее двумя вариантами: гиперстенической астенией, характеризующейся

Астения (греч. Asthenia — бессилие) или состояние нервно-психической и физической слабости — симптомокомплекс, характеризующийся состоянием общей слабости, повышенной утомляемостью и впечатлительностью, неустойчивостью настроения и ощущением непроходящего беспокойства без достаточной мотивации, чувством усталости.

сверхвозбудимостью сенсорного восприятия с повышенной восприимчивостью нейтральных в норме внешних раздражителей (непереносимостью звуков, света и т.д.), возбудимостью, повышенной раздражительностью, нарушениями сна и др. и гипостенической астенией, основными элементами которой являются снижение порога возбудимости и восприимчивости к внешним стимулам с вялостью, повышенной слабостью, дневной сонливостью. Хотя больные и описывают астению как повышенную утомляемость, научное определение астенического состояния требует отграничения его от простой утомляемости. В отличие от утомляемости (обозначаемой иногда как донозологическая астения — физиологическое состояние, которое следует за интенсивной и продолжительной мобилизицией организма, как правило, возникает быстро и исчезает после отдыха, не требует медицинской помощи), астеническое состояние представляет собой патологию, появляется постепенно и не связано с необходимостью мобилизации организма, длится ме-

Классификация астенических состояний Органическая

Функциональная

Органическая астения, доля которой во всех астенических состояниях оценивается в 45%, развивается на фоне хронических, часто прогрессирующих органических (неврологических), психических и соматических заболеваний. К ним относятся инфекционные, эндокринные, гематологические, неопластические, гепатологические, неврологические, психические (прежде всего шизофрения, злоупотребление психоактивными веществами) и другие болезни.

Основные препараты, применяемые для лечения астении 1. Cобственно антиастенические средства: сальбутиамин (Энерион), цитруллина малат (Стимол); 2. Тонизирующие средства — адаптогены: экстракты элеутерококка, женьшеня, лимонника, аралии, заманихи, левзеи, родиолы розовой. 3. Ноотропы 4. Общеукрепляющие средства: витамины и витаминно-микроэлементные комплексы 5. Антидепрессанты (при наличии депрессии)

При астенических состояниях нередкими проявлениями являются колебания в массе тела, которая может выражаться как в ее повышении, так и в чрезмерном понижении, что может приводить к дополнительным негативным последствиям для всех органов и систем организма. Также на фоне астенического синдрома может наблюдаться повышение, либо понижение артериального давления и, в случае, если пациент и без этого является гипоили гипертоником, данный аспект патологического состояния может значительно ухудшить протекание его основного заболевания. В связи с этим необходимо постоянно проводить контроль АД у таких групп лиц.

• Натур modern... • Современная фармация

1. Антиастенические средства. Энерион является синтетическим соединением, близким по своей структуре к тиамину (витамину В1). Будучи липофильным соединением, он легко всасывается и прони кает через гемато-энцефалический барьер, обладая выраженным срод ством к тканям голов ного мозга и избирательно активируя центры головного мозга, обеспечивающие под держание естественного уровня активности мозга: проис ходит нормализация деятельности лимбико-ретикулярного комплекса,

•

В отличие от органической функциональная (реактивная) астения, составляющая 55% в общей структуре астений, характеризуется прежде всего принципиальной обратимостью, т. к. возникает вслед или в качестве компонента ограниченных во времени патологических состояний. К их числу относятся острая астения, возникающая как реакция на острый стресс или значительные перегрузки на работе; хроническая астения, появляющаяся после родов (послеродовая астения), перенесенных инфекций (постинфекционная астения) или в структуре синдрома отмены, кахексии и др. Отдельно в связи с чрезвычайной значимостью проблемы выделяется психиатрическая астения, при которой в структуре функциональных пограничных психических расстройств (тревога, депрессия, инсомния и пр.) выявляется астенический симптомокомплекс.

Фитотерапия

Психические нарушения (депрессия, циклотимия, неврозы) и различные реактивные состояния (стресс, переутомление, послеродовой период, состояние после инфаркта, алкогольная абстиненция и т.д.).

№ 11 / ноябрь 2012

Хронические прогрессирующие инфекционные, эндокринные, неврологические, онкологические, гематологические заболевания, нарушения функции пищеварительного тракта органической природы, нарушения иммунной системы

сяцы и годы, не восстанавливается после отдыха и требует медицинского вмешательства. Донозологическая астения часто возникает после чрезмерных физических, психических или умственных нагрузок, при неправильном чередовании работы и отдыха, систематическом недосыпании, адаптации к новым климатическим условиям и др. В отличие от этого появление астенических расстройств обусловлено более разнообразными и часто связанными с другой имеющейся патологией причинами. Сам симптомокомплекс астенического состояния как патологического истощения после нормальной активности, снижения энергии при решении задач, требующих усилия и внимания, или генерализованного снижения способности к действию, состоит из трех составляющих: проявления собственно астении; расстройства, обусловленные лежащим в основе астении патологическим состоянием; нарушения, вызванные реакцией личности на болезнь.

Таблица 1

Фитотерапия • Натур modern... • Современная фармация • № 11 / ноябрь 2012

изменения в функ ционировании которого являются ключевыми при развитии астении у человека. При применении препарата улучшается координация движений, внимание, спо соб ность к запоминанию, повышается устойчивость к развитию мышеч ной астении и воздействию стрессовых факторов в целом. Он улучшает субъективное само ч увствие, память, сон, уменьшает выражен ность тревожно-депрессивных прояв лений и вегетативных расстройств. Кроме того, препарат уменьшает выражен ность метеотропных вегетативных ре а кций. Эффективность его у пациентов с астенией была доказана в результате клинических плацебо-контролируемых исследований. Стимол может быть рекомендован при астении у различных категорий больных, в том числе и у беременных с астеническим синдромом, при головной боли напряжения (спастическое состояние интракраниальных мышц и мышц шеи), для улучшения самочувствия при простудных заболеваниях и пищевых токсикоинфекциях. Препарат успешно применялся как регулятор метаболизма при астеническом синдроме на фоне лечебного голодания, при синдроме усталости у ликвидаторов аварии на ЧАЭС, а также как корректор астенического синдрома у больных с психовегетативным синдромом на фоне хронической артериальной гипотензии и при алкогольном абстинентном синдроме. 2. Тонизирующие средства (на основе женьшеня, родиолы, различные бальзамы и др.), повышая общий тонус, недостаточно влияют на основные звенья патогенеза астении — регуляцию энергообеспечения нейронов, нормализацию нарушенного баланса высших психических, вегетативных и двигательных функ ций. Полезны при развитии астении на фоне хронической гипотензии. За счет акти-

вирующего воздействия на ЦНС могут вызывать нарушения сна и повышенную возбудимость, что необходимо учитывать при выборе препарата. 3. Ноотропы. В основе терапевтического действия ноотропных препаратов лежит несколько механизмов: улучшение энергетического состояния нейронов (усиление синтеза АТФ, антигипоксический и антиоксидантный эффекты); активация пластических процессов в ЦНС за счет усиления синтеза РНК и белков; усиление процессов синаптической передачи в ЦНС; улучшение утилизации глюкозы; мембраностабилизирующее действие. В медицинской практике нашли широкое применение ноотропные препараты на основе

пирацетама (мемозам, тиоцетам, олатропил), винпоцетина (кавинтон, винпоцетин-КВ), кислоты гамма-аминоглобулиновой и ее производных (нообут, ноофен, пантокальцин, пантогам). 4. Эф фект от употребления витаминов и различных вит а м и н н о - м и к р оэ л е м е н т н ы х комплексов является неспецифическим, их применение может быть це лесообразным в качестве дополнительной терапии при сочетании астении с признаками гиповитаминоза, анемии и др. Существует большое разнообразие комплексаных поливитаминных препаратов: Декамевит, Квадевит, Комплевит, группы Витрум, Милтриум, Центрум, Биовиталь, Доппельгерц энерготоник, Активал и др. Чем же они отличаются друг от друга? Препараты содержат все необходимые витамины, йод, селен, 14–15 микро- и макроэлементов.

Необходимо помнить, что малые дозы растительных адаптогенов способны оказывать прямо противоположный большим дозам эффект на ЦНС. Например: однократный прием 10 капель спиртового раствора экстракта элеутерококка вызывает сильную заторможенность в течение дня, но прием того же растительного средства в дозе 25 капель дает выраженный активизирующий эффект. Спиртовой экстракт родиолы розовой вызывает заторможенность в дозе 2-5 капель и активацию в дозе от 10 капель и выше. Аралия маньчжурская вызывает торможение в дозах до 6 капель и резкую активацию от 7 капель и выше.

Фитотерапия • Натур modern... • Современная фармация •

Практически идентичны по своему качественному и количественному составу комплексы Витрум Милтриум, Центрум. Комплекс Активал похож на эту группу по составу, однако дополнительно содержит рутин, глицин, янтарную кислоту, миоинозит и неко то рые другие метаболически активные факторы. В состав Биовиталя и Геровитала входят, помимо ряда витаминов, боярышник и пустырник (эти препараты не содержат минералов, кроме железа, имеющегося в Биовитале). Большой пере чень фитокомпонентов, помимо витаминов и некоторых микроэлементов, содер жит Доппельгерц энерготоник, куда входят омела, зверобой, дудник, боярышник, валериана, хмель, померанец, эфирные масла шалфея, мелиссы, розмарина и некоторые другие специфические компоненты. Регулирующим эффектом в отношении сосудистой и нервной системы обладает Квадевит благодаря наличию комплекса витаминов, минералов, рутина, глутаминовой кислоты, метионина и фитина. Преимущественно антиоксидантной активностью обладают поливитамины Витрум лайф, Три-Ви, Три-Ви плюс, Триовит, Аевит. Находят применение монокомпонентные препараты антиоксидантов. 5. Нейро- и психотропные препараты (в частности, антидепрессанты, снотвор ные) могут быть рекомендованы только при выраженных сопутствующих депрес сивных проявлениях или нарушениях сна, но не служат

на режим сна, питания, снизить количество времени проводимого перед экраном телевизора или монитором компьютера. Умеренные занятия спортом помогут также улучшить общее состояние организма. В качестве диеты рекомендуется пища, богатая протеинами (мясо, бобовые), что способствует повышению активности головного мозга; хлеб грубого помола, сыр, бананы — источники триптофана, который, в свою очередь, синтезирует серотонин — гормон, повышающий настроение; продукты, богатые витаминами группы В (яйца, печень), что способствует улучшению памяти, повышению концентрации внимания; овощи и фрукты, активно витаминизирующие организм: плоды шиповника, рябины черноплодной, облепихи, черная смородина, цитрусовые, яблоки, овощные салаты, фруктовые соки, витаминные чаи. Достижению положительного эффекта в максимально быстрые сроки способствует также своевременное обращение к специалисту. Если длительная усталость, раздражительные состояния, рассеянность, ухудшение памяти и т.д. не прекращаются даже после отдыха и с течением времени только усиливаются, нужно немедленно обратиться к врачу, который проведет необходимые исследования и назначит оптимальную терапию в зависимости от возможного наличия основного заболевания и общего состояния организма.

№ 11 / ноябрь 2012

Термин «ноотропы» (от греч. «ноос» — мышление, разум и «тропос» — стремление) был впервые предложен в 1972 г. после внедрения в медицинскую практику пирацетама.

средством лечения пациентов с астенией как таковой. Применение антидепрессантов должно быть диффенцированным. В зависимости от психоэмоциональной активности выделяют антидепрессанты — седатики, антидепрессанты — стимуляторы и антидепрессанты сбалансированного действия. Антидепрессанты с преимущественно седативным действием показаны при лечении депрессий, сопровождающиеся тревогой, страхом, возбуждением, к ним относятся: эсциталопрам (ципралекс), алпразолам, амитриптилин, доксепин, миансерин, флувоксамин, тримипрамин. Антидепрессанты — стимуляторы (имипрамин, флуоксетин) назначают при депрессиях с заторможенностью, чувством тоски, явлениями психической анестезии. Антидепрессантами сбалансированного действия являются кломи прамин, мапротилин, сертралин, тианептин. В начале лечения не следует одновременно с атидепрессантами назначать на длительное время анксиолитические средства, снотворные, тимоизолептики (стабилизаторы настроения) и нейролептики. И, конечно же, наряду с медикаментозной коррекцией астенического синдрома, пациентам с астенией следует прежде всего обратить внимание на коррекцию образа жизни. Обратить внимание

При нервном перевозбуждении, бессоннице, гипертензии растительные адаптогены противопоказаны. Растительные адаптогены не следует применять при повышенной нервной возбудимости, бессоннице, повышенном артериальном давлении, нарушениях в работе сердечно-сосудистой системы. Прием адаптогенов показан в осеннее-зимний период и не рекомендуется в жаркое время года. Растительные адаптогены следует принимать утром (однократный прием в течение суток) или в первой половине дня (при приеме препарата 2–3 раза в день).

Інтелектуальна власність: «друге дихання» маркетингових стратегій в умовах обмеженої реклами Недобросовісна реклама у конкурентній боротьбі: можливі ризики та практичні рекомендації За інформацією прес-служби Асоціації «Оператори ринку медичних виробів» (АОРМВ) Накладено найбільший в історії АМКУ штраф за оманливу рекламу лікарського засобу

Фармацевтична сфера є надзвичайно специфічною, оскільки лікарські засоби — це соціально значуща продукція, окрім того, ця для неї характерна низька еластичність попиту. Лише невелика кількість сфер бізнесу стикаються із таким впливом держави, як сфера виробництва та продажу лікарських засобів. Цей вплив вбачається, в першу чергу, у величезній кількості регуляторних процедур і все більщ зростаючому тиску з боку центральних органів виконавчої влади. Іноді така політика держави аргументується високим ступенем соціальної важливості ліків, але, нерідко, умови, що встановлюються державними органами є достатньо жорсткими і обмежують свободу суб’єктів фармацевтичного ринку настільки, що це призводить до набагато більш істотних негативних наслідків, ніж ті, до запобігання яким ця держава прагнула, коли вводила такі умови.

Необхідно додержуватися балансу інтересів держави, суб’єктів господарювання на цьому ринку та громадян як енд-юзерів лікарських засобів, не забуваючи, що врештірешт від стабільних позицій кожного із вищеперерахованих суб’єктів залежить добробут та безпека інших. «Розумна» регуляторна політика держави, якій не властиве «затягування пасків» — це запорука не лише успішного функціонування всього фармацевтичного ринку, але й безпеки його споживачів. У зв’язку зі стрімким розвитком фармацевтичної промисловості в цілому, і конкуренції між «діючими особами»-виробниками лікарських засобів, що стає все сильнішою та інтенсивнішою, — правила гри на фармацевтичному ринку жорсткішають день за днем. Головним завданням будь-якого суб’єкту комерційної діяльності є висування свого продукту на ринок, та, відповідно, отримання

максимальних прибутків від його продажу. Проте такі прагнення усюди і завжди мають бути обмежені. Оскільки неконтрольована без будь-яких обмежень політика фармацевтичної компанії може призвести як до порушень прав громадян, які є безпосередніми споживачами фармацевтичної продукціїї, так і зачіпаючи інтереси інших господарюючих суб’єктів, призвести до порушень у сфері захисту економічної конкуренції. В умовах, коли держава посилює свій вплив, діючи під гаслом «усі засоби добрі» фармацевтичні компанії, продовжуючи боротьбу за свого споживача, шукають відповідь на питання: «Що ж ще не заборонено законом?» Отже, розглянемо, які ж засоби «добрі» та що саме законом вже заборонено. Літо-2012 ознаменувалося прийняттям одразу декількох ключових для фармацевтичної сфери нормативно-правових актів.

Законодательство • Лекарство и закон •

Марія Смуток, младший юрист ЮК «Правовий Альянс»

№ 11 / ноябрь 2012

A Ілля Костін, партнер ЮК «Правовий Альянс»

Современная фармация

•

Інтелектуальна власність: «друге дихання» маркетингових стратегій в умовах обмеженої реклами

Законодательство

№ 11 / ноябрь 2012

•

Современная фармация

•

Лекарство и закон

•

Значення цих актів стало визначальним для багатьох найбільших виробників лікарських засобів, як іноземних, так і вітчизняних, оскільки справило безпосередній вплив на порядок здіійснення ними своєї діяльності. Зокрема, прийняття документів, що будуть розглянуті нижче, призвело до появи принципово нових правил для маркетингу в галузі обігу лікарських засобів, обмежень стосовно співпраці фармкомпаній з лікарським корпусом, медичними представиниками і кінцевими споживачами ліків. Розглянемо найбільш значущі законодавчі «новели», з прийняттям яких фармринок здригнувся, а його учасники взялися до пошуку оптимальних правомірних шляхів його подальшого функціонування та розвитку. Так, 6 червня 2012 року Міністерством охорони здоров’я України було видано Наказ №422 «Про деякі питання заборони рекламування лікарських засобів». Цим Наказом були, зокрема, затверджені Критерії, що застосовуються при визначенні лікарського засобу, рекламування якого заборонено.

Таким чином, із дня офіційного оприлюдення цього Наказу, в Україні під час реєстрації конкретного лікарського засобу вирішується також питання про дозвіл/заборону його рекламування — відповідна інформація за результатами прийнятого рішення розміщується на офіційному сайті Міністерства. У відповідній графі реєстру лікарських засобів, присвяченій конкретному препарату, тепер вказується відповідь на питання «чи дозволено рекламування?» Рішення про заборону рекламування лікарського препарату приймається Міністерством охорони здоров’я України на підставі рекомендацій Державного експертного центру за наявності хоча б однієї з наступних умов: продаж лікарського засобу здійснюється лише за рецептом лікаря. лікарський засід містить наркотичні, психотропні речовини та прекурсори. застосування лікарського засобу може спричинити синдром звикання, про що вказано в інструкції для медичного застосування, окрім лікарських

засобів для зовнішнього (місцевого) застосування. лікарський засіб застосовується виключно для лікування жінок в період вагітності та годування грудьми. лікарський засіб застосовується виключно для лікування дітей до 12 років. лікарський засіб застосовується для лікування: туберкульозу; венеричних захворювань; оособливо небезпечних інфекційних захворювань; ВІЛ/СНІДу; раку та інших пухлинних захворювань; хронічного безсоння; діабету; ожиріння (в тому числі засоби, призначені для зниження маси тіла); імпотенції (еректильна дисфункція).

В цілому 326 різновидів ліків, що відпускаються без рецепту, потрпили у цей перелік як заборонені до рекламування, оскільки Міністерство вбачає у їхніх характеристиках наявність вищевказаних умов. Крім того, слід пам’ятати, що можливості «дозволеної» реклами не безмежні і вона також зазнає хоча і виправданий, але все-ж-таки контроль з боку державних органів. Зокрема, увагу Антимонопольного комітету України вже не вперше привертають рекламні слогани дейких виробників лікарських засобів. І варто зазначити, іноді зовсім не безпідставно. Очевидним є те, що не лише неетично, а й протизаконно приписувати своєму препарату властивості, яких він насправді не має і дію, яку насправді не виконує. Це класичний спосіб введення споживача в оману. Не називаючи імен і паролів, скажимо лише, що «деякі» популярні та не дуже препарати, а точніше їхні виробники вже відплатили за надмірні фантазії стосовно реальної дії своїх продуктів на стан

Таким чином, на підставі вищевикладних правових норм. Можна стверджувати, що літо цього року «подарувало» фармкомпаніям нові правила гри на ринку, які недивлячись на гостру дискусію навколо них, виконувати доведеться усім. У зв’язку з цим виникає питання «а що далі?».

Законодательство • Лекарство и закон • Современная фармация

Логічно припустити два варіанти розвитку подій. Перший — компанії припинять боротьбу за покупця і перейдуть до тактики утримання позицій. Або другий — все-ж-таки вдаватимуться до активних конкурентних дій, діятимуть «на межі»? На нашу думку, вірогідніше останнє, хоча це й пов’язано з появою нових ризиків. Які ж методи і засоби боротьюи за свого споживача залишаються у компаній? Реклама та промоція обмежені максимально. Передбачаємо їхній рух шляхами прихованої реклами, реклами через інтернет, як менш врегульовані та контрольовані дії, а також інші варіанти. Ми пропонуємо також звернутися до засобів захисту інтелектуальної власності. Старий, перевірений і дієвий механізм конкуренції, просунення своїх товарів та створення перешкод конкурентам. Механізми захисту прав інтелектуальної власності є дієвими не лише для іоваційних лікарських засобів, але й для генериків. Останнє є трохи незвичним, бо яка іноваційність може бути у генеричних препаратів?! Безперечно, іноваційні препарати окрім захисту бренда, торгівельної марки мають ще й патентний захист речовини, складу, способів отримання, застосування, і нарешті ексклюзивність данних. Тоді як генеричні копії не мають нічого? Мають. Одна і та ж речовина може мати величезну кількість способів синтезу, очистки; одна і та ж композиція може бути отримана (очищена, кристалізована) різними шляхами, так само як шахова партія може містити безліч ходів та комбінацій. До того ж, ці інструменти дієві як для рецептурних, так і для безрецептурних лікарських засобів. Для перших роль торгівельних марок не суттєва, тоді як патенти для рецептурних препаратів є ключовою складовою інтелектуальної

•

дати медичні і фармацевтичні працівники під час здійснення ними професійної діяльності не мають права: 1. одержувати від суб’єктів господарювання, які здійснюють виробництво та/або реалізацію лікарських засобів, виробів медичного призначення, їх представників неправомірну вигоду; 2. одержувати від суб’єктів господарювання, які здійснюють виробництво та/або реалізацію лікарських засобів, виробів медичного призначення, їх представників зразки лікарських засобів, виробів медичного призначення для використання у професійній діяльності (крім випадків, пов’язаних з проведенням відповідно до договорів клінічних досліджень лікарських засобів або клінічних випробувань виробів медичного призначення); 3. рекламувати лікарські засоби, вироби медичного призначення, у тому числі виписувати лікарські засоби на бланках, що містять інформацію рекламного характеру, та зазначати виробників лікарських засобів (торговельних марок); 4. на вимогу споживача під час реалізації (відпуску) лікарського засобу не надавати або надавати недостовірну інформацію про наявність у даному аптечному закладі лікарських засобів з такою самою діючою речовиною (за міжнародною непатентованою назвою), формою відпуску та дозуванням, зокрема приховувати інформацію про наявність таких лікарських засобів за нижчою ціною.

№ 11 / ноябрь 2012

здоров’я споживачів. Так, любителі «витонченої словесності» стають об’єктами особливо прискіпливої уваги АМКУ, який стоїть на варті добробуту та безпеки споживачів, коли намагаються привласнити препарату можливість «вилікувати», «усунути» захворювання тощо. Хоча насправді цей лікарський засіб лише полегшує деякі прояви захворювання, знімає симптоми та ін. Виходячи з цього, необхідно порадити усім фармвиробникам бути якомога акуратнішими і, обираючи рекламний слоган, орієнтуватися виключно на фармакологічні властивості препаратів, що випускаються. Та й звісно, у подібних випадках, бажано вдаватися до допомоги кваліфікованих юристів, що практикують у сфері антимонопольного, конкурентного та інших суміжних галузей права, які зможуть захистити Ваш бізнес та привести рекламу у відповідність до норм діючого законодавства України. Але й це ще не все. Можливості фармацевтичних компаній із просування своєї продукції на ринку скоротили ще й в іншому аспекті. 4 липня 2012 року парламетарі ухвалили Закон України № 5036 «Про внесення змін до основ законодавства України про охорону здоров’я щодо встановлення обмежень для медичних і фармацевтичних працівників при здійснення ними своєї професійної діяльності». Прийнявши вищеназваний Закон, Верховна Рада України постановила доповнити Розділ X Основ законодавства України про охорону здоров’я статтею 78-1, що містить не відомі раніше українській правотворчості, обмеження, встановлені для медичних і фармацевтичних працівників під час здійснення ними професійної діяльності. Отже, цей Закон набрав чинності 1 серпня 2012 року і саме з цієї

Законодательство • Лекарство и закон • Современная фармация • № 11 / ноябрь 2012

власності, що дозволяє ефективно вести конкурентну боротьбу. Для безрецептурних лікарських засобів роль торгової марки суттєво зростає, оскільки пацієнт отримує більше свободи у виборі бренду, торгівельної марки, країни походження. Клінічні продажи, також не залишаться поза межами дії механізмів захисту інтелектуальної власності, недивлячись на те, що вибір пацієнта майже повністю залежить від рішення лікаря. Але останній в свою чергу не може закуповувати контрафактні ліки, чи з порушенням торгівельної марки чи патенту. Більше того, міфи про тривалість судових проваджень розвіяні існуючими прикладами з нещодавньої судової практики. Захмарна вартість судових процесів і неможливість виконання рішень суду — також не більш ніж «місцева легенда», вигідна тим, хто «вирішує» питання. Коріння цієї легенди знаходимо у перших роках становлення України як держави, у недоліках нормативної бази, у відсутності кваліфікованих спеціалістів в галузі інтелектуальної власності.

Як результат, очевидний конфлікт у сфері інтелектуальної власності потерпав у судах, а блискавично виграний судовий процес стикався із неможливістю ефективного виконання рішення суду. Коротко охарактеризувати ситуацію з інтелектуальною власністю можна одним словом — «необізнаність». Це стосується і вітчизняних виробників, і представництв іностранних компаній в Україні, і навіть, головних офісів іноземних компаній. Необізнаність і відсутність належної координації дій стосовно інтелектуальної власності і маркетингових стратегій призводять до повної незахищенності інтелектуальної власності на оригінальні препарати, особливо в частині патентного захисту. Можливо, кожна компанія може самостійно підвищити поінформованість, звернувшися до безкоштовних і відкритих джерел данних або до комерційних провайдерів і отримати якісний результат за прийнятну вартість? Проте, як виявляється, відкритість джерел інформації є досить умовною і обмеженою, а вартість комерційних результатів скоріше виправдана іміджем і маркетинговою політикою, ніж споживчею цінністю цих результатів. Патентне відомство і комерційні провайдери патентноінформаційних послуг зайняті пропагандою своїх комерційних успіхів набагато більше, ніж усуненням недоліків інформаційного забезпечення суб’єктів ринку. Для кожного виду інтелектуальної власності патентне відомство веде, як мінімум, три джерела інформації, що потребує від користувача немалих зусиль під час пошуку та аналізу результатів, до того ж ці джерела замість взаємного доповнення створюють дублювання та плутанину. Комерційні провайдери пропонують фрагментарні масиви

застарілих даних, але із зручним, сучасним і стильним інтерфейсом. Зваживши усі плюси та мінуси використання інструментів інтелектуальної власності під час просування фармацевтичних препаратів, ми упевнелися в ефективності і перспективності такого підходу. Саме тому той, хто вже сьогодні починає таким чином адаптувати свої маркетингові мікси, буде завтра, як мінімум, на один крок попереду конкурентів Так, серед основ, які слід впровадити компаніям в свої маркетингові стратегії, можна виділити комплексний аудит усіх об’єктів інтелектуальної власності компанії, проведення постійного моніторінга стану прав інтелектуальної власності, що дозволяє своєчасно виявляти і попереджати порушення, як з боку третіх осіб, так і можливі порушення прав третіх осіб самою компанією, що теж є чималим ризиком в її діяльності, а також ведення активної претензійної роботи у випадку, якщо буде виявлено порушення прав інтелектуальної власності компанії. З цього явно видно, що питанням захисту прав інтелектуальної власності компанії, для якої ця власність дійсно є важливою, повинні займатися професіонали цієї сфери, які знають що треба робити для захисту клієнта, і навіщо це потрібно робити. Потенційна же вигода для компаній є очевидною. IPспеціалісти «коштують» дорого не випадково. Їх робота — це запорука успішного функціонування будь-якого брендованого бізнесу або виробництва, в якому присутні будь-які об’єкти права інтелллектуальной власності. Скупий платить двічі. А той, хто знайшов IP-радника не платить взагалі, — він лише вкладає у своє стабільне сьогодення і процвітаюче майбутнє. Висновки робіть самі! Успіхів! www.legalalliance.com.ua

у сфері реклами. У той момент, коли конкурент включить до змісту реклами оманливу інформацію та почне її поширення, він одночасно порушить приписи двох окремих законодавчих актів — ст. 151 Закону України «Про захист від недобросовісної конкуренції» та ст. 10 Закону України «Про рекламу». Стаття 151 «Поширення інформації, що вводить в оману» Закону України «Про захист від недобросовісної конкуренції» з’явилась у чинному законодавстві у першій половині січня 2009 року та стала однією з найбільш обговорюваних у юридичній спільноті новел конкуренційного законодавства України. Для цілей практичного застосування наведених законодавчих змін починаючи з 2009 року Антимонопольний комітет України (надалі — «АМКУ»), як державний орган зі спеціальним статусом, визначає роботу з виявлення та припинення недобросовісної конкуренції у вигляді поширення інформації, що вводить в оману, одним з найбільш пріоритетних напрямів своєї діяльності. При цьому 2012 рік відрізняється особливою активністю АМКУ у зазначеному напрямку. Серед пріоритетів поточного року визначено посилення роботи з виявлення та припинення порушень зако-

Законодательство • Лекарство и закон

а іноді й агресивних засобів рекламування. В гонитві за попитом споживачів рекламодавці не рідко порушують принципи чесної та добросовісної конкуренції: неправомірно використовують найменування та торгівельні марки інших виробників, застосовують недостовірну, необ’єктивну порівняльну рекламу, прибігають до дискредитації конкурентів. Проте найбільш поширеним серед методів досягнення неправомірних переваг у конкуренції залишається поширення інформації, що вводить в оману. За своєю суттю поширення інформації, що вводить в оману, може виражатись у повідомленні суб’єктом господарювання, у тому числі у рекламі (недобросовісній рекламі), неповних, неточних, неправдивих відомостей, зокрема внаслідок обраного способу викладення, замовчування окремих фактів чи нечіткості формулювань, що вплинули або можуть вплинути на наміри споживачів щодо придбання (замовлення), реалізації, (виконання, надання) рекламованих товарів, робіт, послуг. Поширення інформації, що вводить в оману, визначається порушенням законодавства у сфері захисту економічної конкуренції, так само, як і недобросовісна реклама є порушенням законодавства

•

В умовах сьогодення реклама носить не тільки суто інформативний характер, але й активно застосовується суб’єктами господарювання у якості одного з найпоширеніших та найефективніших методів ведення конкурентної боротьби. Насиченість інформаційного простору різноманітною як за змістом так і за формою інформацією змушує конкурентів вдаватись до якомога більш креативних,

Современная фармация

Лідія Санжаровська-Гурлач, юрист ЮК «Правовий Альянс

•

A Вікторія Пташник, адвокат, асоційований партнер ЮК «Правовий Альянс»

№ 11 / ноябрь 2012

Недобросовісна реклама у конкурентній боротьбі: можливі ризики та практичні рекомендації

№ 11 / ноябрь 2012

•

Современная фармация

•

Лекарство и закон

•

Законодательство

Штрафи за поширення інформації

Рік накладання штрафу

Розмір штрафу, грн.

Загальний опис порушення

2010 рік

1 000 000,00

Поширення компанією «Х» оманливої інформації щодо фармакологічних властивостей лікарського засобу.

2011 рік

1 680 000,00

Поширення компанією «Y» оманливої інформації щодо можливості грошового виграшу.

2012 рік

400 000,00

Поширення компанією «Z» оманливої інформації щодо споживчих властивостей продукту харчування.

2012 рік

100 000,00

Поширення компанією «W» оманливої інформації щодо умов отримання позики на придбання автомобіля, квартири, інших об’єктів.

нодавства про захист від недобросовісної конкуренції, включаючи поширення недобросовісної реклами.

Діяльність АМКУ в боротьбі з недобросовісною рекламою: статистика Протягом останніх трьох років практичної реалізації ст. 151 Закону України «Про захист від недобросовісної конкуренції» порушення у вигляді поширення інформації, що вводить в оману, стало найбільш поширеним серед всіх проявів недобросовісної конкуренції. Так, у 2011 році випадки поширення оманливої інформації склали 87% всіх припинених органами АМКУ порушень у вигляді недобросовісної конкуренції: З кожним роком кількість виявлених та припинених органами АМКУ порушень у вигляді поширення інформації, що вводить в оману, зростає більш ніж у 1,5 рази: Одночасно зі зростанням кількості виявлених порушень у вигляді поширення інформації, що вводить в оману, зростають й загальні розміри застосованих штрафів: Штрафи за поширення інформації, що вводить в оману, застосовуються у розмірі до 5% доходу (виручки) від реалізації продукції (товарів, робіт, послуг) за останній звітний рік, що передував року, в якому накладається штраф, та в окремих випадках можуть вираховуватись у десятках тисяч і навіть мільйонах гривень

Практичні рекомендації Для уникнення можливого введення споживачів в оману та розповсюдження недобросовісної реклами Юридична компанія «Правовий Альянс» рекомендує рекламодавцям проводити комплексний аналіз реклами, включаючи: аналіз кожної складової змісту реклами на наявність неповних, неточних та неправдивих відомостей; аналіз сприйняття кожної складової змісту рекламі у наведеному контексті; аналіз загального враження від реклами. При безпосередньому здійсненні комплексного аналізу рекомендовано звернути особливу увагу на наступні складові та характеристики реклами, зокрема: 1. Незначущі твердження Не кожне перебільшення, замовчування, неточність наведеної у рекламі інформації може ввести споживачів в оману. Допустимими до перебільшення є незначущі твердження, що не стосуються, зокрема, здоров’я, безпеки, експлуатаційних якостей чи ціни товару та очевидно не можуть вплинути на рішення споживача придбати або скористатись рекламованим товаром. Прикладом таких допустимих перебільшень є твердження, які неможливо об’єктивно виміряти та яким не завжди повірить споживач: «Шоколадні цукерки смачні», «Це найкращий сир у світі» тощо

2. Чітко висловлені твердження Для розуміння, чи містить реклама потенційно оманливі відомості, необхідно встановити ступінь чіткості та безпосередності наданої інформації. Наприклад, твердження «батарейки працюють мінімум 50 годин» або «цукерки на 98% позбавлені жиру» або відповідають дійсності, або ні. За відсутності належного підтвердження наведених даних реклама носить недобросовісний характер. 3. Неповна інформація Неправомірною є реклама, в якій випущено важливу інформацію, що може змінити зрозумілу для споживача сутність. Наглядним прикладом може слугувати реклама курятини, в якій стверджується, що дві порції курячої грудинки містять менше жирів, ніж, скажемо, бургер. Як наслідок, споживач отримує оманливе враження, що їсти підсмажені курячі грудинки корисніше для здоров’я, ніж бургери, що насправді не відповідає дійсності. 4. Прихована інформація Не може вважатись правдивою реклама, що містить буквально вірні повідомлення, але має й певну приховану інформацію. Прикладом такої реклами може виступати реклама лікарського засобу, в якій зазначено, що препарат не містить конкретних шкідливих речовин, які, як виявляється, і так не використовуються та заборонені на ринку лікарських засобів. Така реклама створює

В результаті законодавчих змін, що були внесені наприкінці липня минулого року до ст. 14 Закону України «Про захист економічної конкуренції», суб’єкти господарювання отримали можливість звертатись до АМКУ за наданням висновків, чи вводить в оману реклама, яка перебуває на стадії розробки або знаходиться в обігу. Відповідні висновки АМКУ надаються суб’єктам господарювання у формі рекомендаційних роз’яснень щодо відповідності їхніх дій положенням ст. 151 Закону України «Про захист від недобросовісної конкуренції» та покликані забезпечити запобігання потенційним порушенням у вигляді поширення інформації, що вводить в оману, та підвищити передбачуваність застосування відповідного законодавства у сфері захисту економічної конкуренції.

Окрім наведеного, станом на сьогодні зацікавлені особи мають можливість ініціювати розслідування АМКУ щодо відповідності реклами конкурента чинному законодавству. Дане нововведення може стати як позитивним фактором у практиці застосування, так і черговим засобом нечесної боротьби з конкурентами. В будь-якому випадку, перед тим як вводити в обіг рекламу, незважаючи на те, чи будете Ви звертатися до АМКУ за отриманням рекомендаційних роз’яснень чи ні, необхідно детально проаналізувати всю інформацію, що міститься в ній, на відповідність вимогам конкуренційного законодавства, та переконатися, що загальне враження від реклами не здатне ввести споживача в оману. Пам’ятайте, що відповідальність за недобросовісну рекламу, як правило, нестиме її замовник.

Законодательство • Лекарство и закон • Современная фармация

Отримання висновків АМКУ щодо відповідності реклами вимогам законодавства

Наведені нововведення мають позитивні аспекти, проте й не позбавлені окремих недоліків у практичному застосуванні. Однозначним плюсом новели законодавства є поява такої можливості в цілому, що теоретично може знизити ризик невиконання суб’єктами господарювання вимог законодавства у сфері захисту від недобросовісної конкуренції. При цьому на практиці існують й певні недоліки вказаної процедури, якими, зокрема, є: 1. рекомендаційний характер висновків АМКУ щодо кваліфікації дій; 2. тривалий строк розгляду заяв стосовно надання висновку АМКУ щодо кваліфікації дій (1 місяць); 3. позбавлення заявника можливості змінювати чи уточнювати текст реклами, що аналізується. В разі змін чи уточнень реклами заявнику потрібно подавати нову заяву.

•

живач знав хто є виробником товару (в результаті певної репутації виробника на ринку тощо) або про негативні властивості товару. 7. Загальне враження від реклами Для виявлення нечітких тверджень та опосередковано переданої інформації, що вводить або може ввести споживачів реклами в оману, слід зважати, зокрема, на контекст інформації, мову, аудіальні, візуальні та інші комплексні засоби, застосовані в рекламному повідомленні. Наприклад, якщо в рекламі апельсинового соку в упаковці зазначено: «Це чистий пастеризований сік, оскільки його виготовлено із апельсинів» та надано зображення соку, що вичавлюється із апельсину прямо в картонну упаковку, у споживача може скластись враження, що даний сік виготовляється безпосередньо із свіжовичавлених апельсинів без жодної обробки.

№ 11 / ноябрь 2012

хибне враження споживачів, що препарат менш шкідливий за інші лікарські засоби, та надає рекламодавцю неправомірні переваги у конкуренції. 5. Розкриття уточнюючої інформації Недобросовісною є реклама, що містить нечітку уточнюючу інформацію та як наслідок вводить або може ввести споживача в оману. Мета зазначення в рекламі уточнюючої інформації — роз’яснити або обмежити зміст основної інформації. Тому такі уточнення мають бути зрозумілими та помітними. Однак, на практиці, уточнююча інформація, як правило, наводиться рекламодавцями маленькими, незрозумілими літерами, зазначається далеко від інформації, що уточнюється, а іноді й взагалі там, де споживач її не побачить. 6. Недобросовісний спосіб викладення реклами, замовчування суттєвих фактів Обраний спосіб викладення інформації також може виявитися проявом недобросовісної реклами. Так, наприклад, повідомлення про високу якість, ефективність та безпеку товару із замовчуванням інформації про виробника або окремих негативних властивостей товару може справити позитивне враження на споживача реклами, якого б могло не бути, якби спо-

www.legalalliance.com.ua

Законодательство • Лекарство и закон • Современная фармация • № 11 / ноябрь 2012

За інформацією прес-служби Асоціації «Оператори ринку медичних виробів» (АОРМВ) 09 листопада 2012 року, провідні компанії-оператори ринку медичних виробів повідомили про створення Асоціації «Оператори ринку медичних виробів» (АОРМВ) — першого в Україні професійного об’єднання імпортерів, дистриб’юторів та інших учасників ринку медичних виробів з метою захисту професійних інтересів членів Асоціації та забезпечення підтримки вільної конкуренції на ринку медичних виробів. Нагадаємо, що про намір об’єднатися в Асоціацію, оператори ринку медичних виробів вперше заявили в вересні цього року в межах І Українського Форуму операторів ринку виробів медичного призначення, який відвідало більш ніж 100 учасників ринку з різних куточків України. Каталізатором цього процесу не в останню чергу стали події та зміни в чинному законодавстві, які зумовили необхідність консолідації представників ринку для ефективного механізму захисту інтересів ринку в умовах посилення державного тиску. Наразі АОРМВ об’єднує 7 компаній, що виступили її засновниками. Серед них Фогт Медікал Логістік, МТК Максимед, Ігар, Аван-Медика, Калина компанія з розвитку бізнесу та Watsons. Президентом Асоціації був обраний Павло Харчик, Директор «Калина компанія з розвитку бізнесу». Також, із сьогоднішнього дня розпочато прийом заявок на оформлення членства в Асоціації. Членами Асоціації можуть стати оператори ринку медичних виробів (імпортери, дистриб’ютори, аптечні заклади, торгові мережі та ін.). З набуттям статусу члена АОРМВ компаніїчлени отримують можливість: отримувати моніторинг змін до законодавства, що регулює діяльність операторів ринку медичних виробів; спілкуватися та обмінюватися досвідом з колегами; брати участь у роботі Асоціації, її засіданнях, робочих групах тощо; отримувати методичну та інформаційну допомогу з боку Асоціації;

звертатися до Асоціації за захистом спільних інтересів представників рикну та сприянням в розвитку підприємництва в Україні; отримувати інформацію про тенденції та перспективи розвитку ринку виробів медичного призначення в Україні; спільно з іншими членами Асоціації аналізувати проблемні питання, які виникають в процесі діяльності операторів ринку медичних виробів; відстоювати свої права в органах виконавчої влади; користуватися знижками на оплату участі у заходах Асоціації та її партнерів щодо налагодження зв’язків між представниками компаній та розширення їх бізнесу. Крім того, повідомляється, що наразі Асоціація «Оператори ринку медичних виробів» проводить відбір партнерів на 2013 рік за напрямками: ринкові дослідження друкований засіб масової інформації інтернет-видання Офіційним юридичним радником Асоціації «Оператори ринку медичних виробів» є ЮК «Правовий Альянс». Усіх зацікавлених у співпраці запрошуємо звертатися до Секретаріату Асоціації. Щодо умов набуття членства та за іншою додатковою інформацією стосовно діяльності Асоціації «Оператори ринку медичних виробів» звертайтеся, будь ласка, до Виконавчого директора Асоціації Дар’ї Дорощук за тел. +38 044 360 63 26 або електронною поштою doroshchuk@amomd.com

• Современная фармация

При цьому звертаючись до суду, ПАТ «Фармак» може бути обрана різна тактика захисту: оскаржувати наявність відповідного порушення взагалі або сконцентруватися на розмірі штрафу, визначеного органами АМКУ. В той же час варто пам’ятати, що Законом України «Про захист економічної конкуренції» встановлено, що за кожний день прострочення сплати штрафу стягується пеня у розмірі 1,5% від суми штрафу. Причому зупинення нарахування пені встановлено лише на час розгляду чи перегляду господарським судом справи про визнання недійсним рішення органів АМКУ. Тобто тривалість такого зупинення визначається виключно періодом часу, протягом якого фактично здійснювався зазначений розгляд чи перегляд і в цей період не включається час знаходження матеріалів справи у суді, коли згадані розгляд чи перегляд не здійснювалися. Враховуючи значний розмір накладеного штрафу, ПАТ «Фармак» слід бути дуже обережним, щоб не потрапити під зобов’язання сплати, крім штрафу, ще й величезної пені.

•

Як стало відомо, тимчасова адміністративна колегія Антимонопольного комітету України (надалі — АМКУ) наклала на національну фармацевтичну компанію — ПАТ «Фармак» найбільший в історії штраф за розповсюдження оманливої реклами лікарського засобу «Амізон» — 7,6 млн. грн. Ще донедавна найбільшим вважався штраф у розмірі 1 млн грн, накладений у 2010 році на австрійську фармацевтичну компанію «Boehringer Ingelheim RCV GmbH & Co KG» за трансляцію на українських телеканалах реклами препарату «Лазолван». Тоді АМКУ звернув увагу на недостатньо точне формулювання «Кашель вилікує вам, звільнить подих — Лазолван». На думку контролюючого органу, це створювало враження про повне лікування гострих та хронічних захворювань дихальних шляхів (грипу, простуди, гострого та хронічного бронхіту, пневмонії), тоді як насправді засіб — муколітичний, вживається для полегшення відхаркування мокротиння та секретолітичної терапії, що всього на всього зменшує простудні симптоми. Цього разу увага органу АМКУ була привернута до формулювання «9 з 10 українців обирають саме «Амізон». Як встановили органи АМКУ, відповідне неправдиве формулювання було вміщене до реклами (відео ролику) лікарського засобу «Амізон» та поширене на телевізійних каналах України. Як результат, у глядачів (вони ж потенційні споживачі) могло скластися оманливе враження, що 90% — це відсоток від усієї кількості українців, що є споживачами препарату «Амізон». Насправді, як повідомляє прес-центр АМКУ, відповідно до маркетингового дослідження, на яке посилається ПАТ «Фармак», 90% — це лише та кількість людей, що хворіли на грип, застуду та кашель, і при цьому використовували лікарський засіб «Амізон». Відсоток усіх споживачів, які приймали препарат «Амізон», за інформацією того ж маркетингового дослідження становив лише 6,2%. Безумовно даний штраф є найбільшим з накладених коли-небудь на фармацевтичних виробників, й, одночасно, найбільшим з накладених за розповсюдження інформації, що вводить в оману. Як свідчить практика, компанії, на які накладаються подібні штрафи, як правило, не сплачують подібні штрафи добровільно, а намагаються оскаржити їх в судовому порядку. Законодавство про захист економічної конкуренції надає для цього 2 місяці.

№ 11 / ноябрь 2012

Коментує Вікторія Пташник, адвокат, партнер ЮК «Правовий Альянс»

Лекарство и закон

•

Законодательство

Накладено найбільший в історії АМКУ штраф за оманливу рекламу лікарського засобу

www.legalalliance.com.ua

ЭНАФРИЛ®: эффективная антигипертензивная комбинация

Пищевая добавка глутамат натрия друг или враг для организма человека?

Бронхит — актуальная фармакотерапия

Обнаружен способствующий распространению болезни Паркинсона белок Еврокомиссия одобрила препарат для лечения кашля курильщика компании Новартис

Современные пути коррекции дисбиоза ЖКТ

Фармопека в терапии воспалительныхзаболеваний поверхности глаз

покрова, утолщению внутренней оболочки и ухудшению питания стенки сосуда в целом, что способствует увеличению риска развития атеросклеротических поражений сосудов у человека даже при нормальном уровне артериального давления. А при сочетании этих двух факторов — АГ и гиперхолестеринемии вероятность развития ИБС повышается в несколько раз. При длительно протекающей АГ происходит увеличение массы сердечной мышцы, а в дальнейшем к ее переутомлению, дистрофии и сердечной слабости — развивается сердечная недостаточность. АГ лежит в основе и хронических заболеваний сердца и головного мозга, почек. И даже сейчас, когда в арсенале специалистов имеется обширное количество мощных антигипертензивных препаратов средняя продолжительность жизни

пациентов среднего возраста, страдающих артериальной гипертензией не превышает 20–30 лет.

ВОЗ рекомендует принимать за норму артериальное давление менее 140/90 мм.рт. ст. В Украине повышенное артериальное давление встречается у 22,6% населения в возрасте 35–64 года.

В аптечку аптекаря • Арсенал знаний • Современная фармация

Артериальная гипертензия (АГ) является важнейшей медико-социальной проблемой. У 30% взрослого населения развитых стран мира определяется повышенный уровень артериального давления и у 12–15 % — наблюдается стойкая артериальная гипертензия. Это заболевание является частой причиной развития жизненно опасных острых заболеваний сердца (инфаркт миокарда) и мозга (инсульт), в том числе и у лиц трудоспособного возраста. Около 50% всех случаев смерти от сердечно-сосудистых заболеваний приходится на долю артериальной гипертензии. Высокое артериальное давление нередко становится ведущим звеном в развитии ишемической болезни сердца (ИБС). АГ сопровождается постоянным напряжением сосудистой стенки, что приводит к повреждению ее защитного эндотелиального

•

Гипертоническая болезнь, гипертония, просто «повышенное давление» — так в быту чаще всего называют заболевание, которое специалисты классифицируют как артериальная гипертензия. По определению Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) и международного общества по борьбе с артериальной гипертензией это заболевание диагностируется в случае наличия у пациента стойкого повышения артериального давления до уровня 140/90 мм рт. ст. и выше. Она бывает первичной, когда причину точно установить не удается и вторичной, обусловленной чаще всего заболеваниями эндокринных органов, почек, реже, врожденной патологией сосудов, что предполагает различные подходы в адекватном выборе терапии.

№ 11 / ноябрь 2012

ЭНАФРИЛ®: эффективная антигипертензивная комбинация

АГ приводит также к развитию серьезных сосудистых осложнений со стороны жизненно важных органов: мозга, почек, глаз. Многообразие механизмов развития заболевания определяет сложность лечения и требует индивидуального подхода. В настоящее время на фармацевтическом рынке Украины достаточно много доступных по цене гипотензивных препара-

В аптечку аптекаря • Арсенал знаний • Современная фармация • № 11 / ноябрь 2012

тов, которые эффективно помогают снизить артериальное давление и поддерживать его на нормальном уровне. Сегодня миллионы украинцев, страдающих АГ, вполне могут рассчитывать на долгую продуктивную жизнь, естественно, при условии серьезного ее восприятия. Необходимо отметить, что именно многообразие механизмов АГ представляет сложность в коррекции данной нозологии и, что немаловажно, требует индивидуального подхода. Учитывая все вышеизложенное, для достижения максимально эффективной терапии путем воздействия на различные звенья патогенеза заболевания, наиболее актуальным на сегодняшний день является применение комбинированных лекарственных препаратов. В связи с этим, наиболее эффективно, на сегодняшний день, зарекомендовало себя сочетанное применение ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) и диуретиков. Благодаря своим свойствам иАПФ в течение нескольких десятилетий являются одними из основных средств антигипертензивной терапии у больных АГ, а эффективность, безопасность, а также кардио-, васкуло- и ренопротекторные эффекты препаратов этой группы подтверждены результатами многочисленных исследований. Принципиальное отличие иАПФ от других антигипертензивных средств состоит в том, что их фармакологические эффекты обусловлены воздействием на ренин-ангиотензиновую систему. К несомненным преимуществам иАПФ относят не только высокую антигипертензивную эффективность, но и способность снижать частоту случаев развития инфаркта миокарда у больных с дисфункцией левого желудочка и уровень смертности больных с сердечной недостаточностью, а также улучшать прогноз у больных с АГ в сочетании с сахарным диабетом.

Одним из наиболее эффективных и актуальных препаратов данного ряда является эналаприл, относящийся к группе ИАПФ, блокирует образование мощного вазоконстриктора ангиотензина II, что приводит к расширению периферических артерий, способствует накоплению брадикинина, а также активации синтеза простагландинов, оказывающих сосудорасширяющее действие. По сравнению с каптоприлом (первым из ИАПФ, введенным в клиническую практику), сила и продолжительность антигипертензивного действия эналаприла больше. Выделяют следующие сердечно– сосудистые эффекты иАПФ: системная артериальная вазодилатация (уменьшение посленагрузки на левый желудочек) без развития рефлекторной тахикардии; венозная вазодилатация (увеличение емкости венозной системы, уменьшение преднагрузки); предотвращение дилатации желудочков (кардиопротекция); обратное развитие гипертрофии желудочков (кардиопротекция) и стенки артерий и артериол; коронарная вазодилатация; подавление реперфузионных желудочковых аритмий (кардиопротекция); уменьшение задержки натрия и воды, увеличение содержания калия. Высокая эффективность комбинации эналаприла и тиазидных диуретиков при лечении АГ установлена в ходе экспериментальных и клинических исследований. Диуретики тиазидного ряда, угнетая реабсорбцию натрия в канальцах почек, обусловливают мочегонный эффект и связанное с этим уменьшение объема циркулирующей крови. Снижение содержания натрия в сосудистой стенкеуменьшаетеечувствительность к действию прессорных агентов. Все это обеспечивает дополни-

Имеются данные целого ряда исследований, выявивших положительное влияние эналаприла на прогноз больных АГ. Опыт лечения АГ с помощью различных иАПФ показывает, что гипотензивное действие развивается у 50–75% больных с различными формами АГ (независимо от активности ренина плазмы крови). Комбинация с другими препаратами повышает эффективность иАПФ до 75–90%. Антигипертензивна я эффективность эналаприла подтверждена в многочисленных клинических исследованиях: HANE (АГ, 868 б–х, 48 нед., 1997 г.) — рандомизированное двойное слепое в параллельных группах сравнение гидрохлортиазида (215 б–х), атенолола (215 б–х), нитрендипина (218 б–х) и эналаприла (220 б–х). Целевое АД достигнуто к 8 неделе: в группе атенолола у 63,7%, в группе эналаприла у 50%, в группе гидрохлортиазида и нитрендипина — у 44,5%. К 48-й неделе эффективность была 48,0, 42,7, 35,4 и 32,9% соответственно. Достоверно чаще больные прекращали применение нитрендипина (28 б–х, р=0,001). SLIP (АГ, 931 б–х, 6 мес., 1993 г.) — рандомизированное в параллельных группах сравнение верапамила SR и эналаприла. Монотерапии было достаточно в 65,1% случаев. Оба препарата значимо снижали АД и уровни общего холестерина, триглицеридов и липопротеидов низкой плотности.

ÅÍÀÔÐÈË Enafrilum

² â³äñòóïèòü òèñê áåç ñèë, êîëè º íàø “Åíàôðèë”!

Інформація для фахівців охорони здоров`я. Перед застосуванням ознайомтеся з інструкцією. Виробник: ТОВ " Стиролбіофарм" Україна 84610, Донецька обл., м. Горлівка вул. Горлівської дивізії, 97 телефон "Гарячої лінії"— 0800505280

САМОЛІКУВАННЯ МОЖЕ БУТИ ШКІЛДИВИМ ДЛЯ ВАШОГО ЗДООРОВ`Я

В аптечку аптекаря • Арсенал знаний • Современная фармация • № 11 / ноябрь 2012

тельный гипотензивный эффект. Добавление гидрохлоротиазида увеличивает продолжительность гипотензивного эффекта эналаприла до 24 ч. Именно такая комбинация представлена в препарате Энафрил, в состав 1 таблетки которого входит 10 мг эналаприла малеата и 12,5 мг гидрохлортиазида. Препарат разработан отечественной фармкомпанией «Стиролбиофарм» ОАО «Концерн «Стирол» совместно с ГНЦЛС с учетом новейших технологий. Необходимо отметить, что лекарственное средство производится на основе зарубежных субстанций эналаприла малеата («Medefarma EST», Швейцария; «S & D Chemical LTD», Англия) и гидрохлоротиазида («Farmachem SA», Швейцария) в условиях производства, соответствующего требованиям GMP. С учетом комбинированного состава эффект препарата Энафрил обусловлен снижением общего периферического сопротивления сосудов. Частота сердечных сокращений и сердечный выброс практически не изменяются. Эналаприл, входящий в состав препарата, умеренно расширяет вены, понижая давление в правом предсердии и в легочных капиллярах. Объем циркулирующей крови, как правило, не изменяется. Почечный кровоток усиливается, повышается скорость клубочковой фильтрации, что может рассматриваться как положительный фактор при гипертонической болезни. Прямого влияния на тонус легочных сосудов комбинированный препарат не оказывает. Отмечается также обратное развитие гипертрофии миокарда левого желудочка, особенно при длительном лечении препаратом. После перорального приема препарата максимальная концентрация эналаприла в плазме крови достигается в течение приблизительно 1 ч. Абсолютная биодоступность эналаприла составляет 40–60%, а прием пищи не влияет на его

абсорбцию в пищеварительном тракте. Гидрохлоротиазид хорошо абсорбируется в пищеварительном тракте (60–80%) и аккумулируется в эритроцитах. Оба действующих вещества препарата Энафрил экскретируются преимущественно почками. Полученные результаты экспериментальных доклинических исследований (фармакологической активности и токсичности) и ограниченных клинических испытаний свидетельствуют о полной биоэквивалентности препарата Энафрил его зарубежным аналогам. Энафрил хорошо переносится больными, не вызывает патологических изменений показателей лабораторных исследований. На основании результатов проведенных клинических испытаний препарат Энафрил в форме таблеток рекомендован к широкому применению (Попов С.Б., 1999). Режим дозирования Энафрила устанавливают индивидуально. Обычно средняя доза составляет 1 таблетку 1 раз в сутки независимо от времени приема пищи. При недостаточном гипотензивном эффекте суточную дозу повышают до 2 таблеток однократно. Продолжительность лечения зависит от эффективности терапии и обычно составляет 20–30 дней. Необходимо помнить, что Энафрил противопоказан при тяжелых нарушениях функции почек (клиренс креатинина меньше 30 мл/мин), включая анурию, острую почечную недостаточность, тяжелое прогрессирующее поражение почек и диабетическую нефропатию;

при повышенной чувствительности к компонентам препарата; гиперкалиемии (уровень калия в плазме крови превышает 5,5 ммоль/л); в период беременности и кормления грудью. При одновременном назначении Энафрила с другими антигипертензивными препаратами, барбитуратами, средствами для наркоза наблюдается усиление гипотензивного эффекта, что требует регулярного контроля уровня АД. При одновременном назначении Энафрила с нестероидными противовоспалительными препаратами и натрия хлоридом гипотензивный эффект может уменьшаться. Энафрил — современный отечественный препарат, предназначенный для лечения АГ и застойной сердечной недостаточности. У многих пациентов лечение комплексным препаратом ЭНАФРИЛ более эффективно, чем терапия каждым из его компонентов в отдельности. И, конечно же, необходимо помнить, что строгое выполнение рекомендаций врача, имеет важнейшее значение при лечении АГ, так как оно должно быть пожизненным. Отказ больного от лечения, прекращение приема препарата, уменьшение самостоятельно его дозы приводит к снижению или отсутствию эффекта от лечения. Если Вам поставили диагноз артериальная гипертензия, не стоит паниковать, ведь с Энафрил у Вас есть шанс ее стойко нормализовать следуя советам лечащего врача и избежать грозных осложнений АГ. Дело за Вами!

В аптечку аптекаря • Арсенал знаний • Современная фармация

В беседе с корреспондентом нашего журнала исследователь подчеркнула, что глутаминовая кислота (глутамат ) — это аминокислота, которая играет важную роль в жизнедеятельности организма: участвует в белковом и углеводном обмене, стимулирует окислительно-восстановительные процессы, способствует обезвреживанию и выведению из организма аммиака, повышает устойчивость к гипоксии. Она способствует также синтезу ацетилхолина и АТФ, переносу ионов калия. Как часть белкового компонента миофибрилл, играет важную роль в деятельности скелетной мускулатуры. Кроме того, она является нейромедиатором, стимулирующим передачу возбуждения в ЦНС. И если глутамат вводить как вкусовую добавку в продукты питания, естественный его баланс в организме нарушается и происходят серьезные сбои.

•

В Украине глутамат натрия (Е621) стал легальной пищевой добавкой только в 2000 году после постановления Кабмина № 342 от 17 февраля, согласно которому его внесли в перечень разрешенных в Украине пищевых добавок. За последние 10 лет заболеваемость населения болезнями желудочно-кишечного тракта среди детей и взрослых возросла. На сегодня в Украине 40% взрослого и 10% детского населения имеют проблемы с пищеварительным трактом. Основными причинами, ведущими к данным проблемам со здоровьем, является низкий уровень физической активности, особенности пищевого поведения, рост в рационе жирных, высококалорийных продуктов и легкоусвояемых углеводов, а также широкое и бесконтрольное использование в пищевой промышленности и в сети предприятий общепита (столовые, кафе, рестораны) пищевых добавок, прежде всего, глутамата натрия. Ученый Института биологии Киевского национального университета имени Тараса Шевченко Татьяна Михайловна Фалалеева под руководством профессора Татьяны Владимировны Береговой максимально глубоко исследовала воздействие глутамата на живой организм, в частности, на желудок млекопитающего, в рамках своей докторской диссертации.

№ 11 / ноябрь 2012

Пищевая добавка глутамат натрия друг или враг для организма человека?

Так где же мы можем встретить пищевую добавку глутамат натрия? В каких продуктах питания? Производное глутаминовой кислоты глутамат натрия — усилитель вкуса (Е621) сейчас добавляют практически во все продукты питания, изготавливаемые промышленным способом: в консервы, колбасы, чипсы и сухарики для пива. Он — непременная состав-

В аптечку аптекаря • Арсенал знаний • Современная фармация • № 11 / ноябрь 2012

ляющая продукции фаст-фудов. Его очень любят в китайской, японской, корейской кухнях: несколько кристаллов — и блюдо заиграло радугой оттенков вкуса… Но это и страшный враг, если употреблять его регулярно и в больших количествах, утверждает Фалалеева Татьяна Михайловна. Сами по себе белые кристаллы чистого глутамата натрия безвкусны, однако удивительным образом влияют на наши вкусовые рецепторы и обманывают мозг, подавая сигналы: «Вкусно, вкусно, вкусно…». Залежавшаяся на прилавке супермаркета курица в сочетании с глутаматом превращается на гриле в деликатес. Напичканные соевым белком и мясо-костной мукой колбасы поражают полнотой вкуса. И мы уже начинаем кривиться, попробовав колбасу, сделанную по классическому рецепту — она кажется какой-то пресной. Все это — Он, глутамат натрия. Он вырвался из китайских ресторанов и начал победное шествие по планете. Из ингредиента экзотической кухни он стал способом «замыливать глаза» (точнее, языки) потребителей и выдавать им всякую гадость под видом деликатеса. Глутамат стал ингредиентом большого бизнеса, и именно поэтому обрел сильных покровителей: они способны повлиять даже на Всемирную организацию здравоохранения, ко-

торая против глутамата не имеет ничего. Это притом, что исследование Татьяны Фалалеевой — далеко не первый «звонок» о последствиях употребления глутамата натрия. Раскажите, пожалуйста, о Ваших научных результатах. — В ходе экспериментов на крысах применялись две якобы безопасные дозы: так называемая «европейская» — 1 грамм и «китайская» — 2 грамма, — рассказывает Татьяна Михайловна. — Глутамат натрия вводился различным группам испытуемых крыс ежедневно в течение 10, 20 и 30-ти дней, что соответствовало «человеческим» 30, 60-ти и 90 дням. Вводимые дозы соответствовали плотному обеду в китайском ресторане или в популярной сети ресторанов быстрого питания. В течение первых 10-ти дней эксперимента никаких изменений в организмах крыс и в их поведении не наблюдалось. Но ежедневное введение глутамата натрия крысам даже в безопасных для здоровья человека дозах (15 и 30 мг/кг), что соответствует 1 и 2 граммам на средне статистического человека, в течение 20-ти и 30-ти дней приводило к поражению слизистой оболочки желудка, что проявлялось в развитии кровоизлияний, эрозий и язв, к увеличению секреции соляной кислоты. Как утверждает Татьяна Фалалеева, полученные ею результаты опровергают заключение Всемирной организации здравоохранения о безвредности приема глутамата натрия в качестве пищевой добавки до 3-х граммов в день. Опасна доза даже в 1 грамм (для взрослого человека) в случае длительного (свыше 2 месяцев) ежедневного употребления. Ну а ежедневное употребление 2-х и более граммов этого органического соединения в течение двух и более месяцев провоцирует целый букет болезней: повышенную кислотность, а затем и кислотозависимые заболевания.

Возникает вопрос, как предотвратить развитие указанных патологий современному человеку? Наш Институт длительное время занимается разработкой средств профилактики негативного влияния глутамата на человека. Одним из них может быть лактулоза, дисахарид, который не расщепляется в тонкой кишке человека и животных, а в толстой кишке с помощью ферментов лактобацилл и бифидобактерий, подвергается ферментативному гидролизу, в результате чего образуются короткоцепочечные жирные кислоты (молочная, пропионовая, уксусная, масляная). То есть, лактулоза проявляет свойства пищевых волокон, что позволяет использовать ее как модель для изучения влияния пищевых волокон и их метаболитов на функции пищеварительного тракта. Как источник лактулозы нами был использован препарат «Медулак» компании World Medicine, содержащий лактулозу в концентрации 667 mg / ml. Было показано, что введение лактулозы уменьшало базальную желудочную секрецию у крыс на 40% (р<0,05). Лактулоза (Медулак) осуществляла также профилактическое и лечебное воздействие на эрозивно-язвенные поражения в желудке крыс, вызванные стрессом. Таким образом, лактулоза (Медулак) является перспективным средством для разработки и внедрения в практику средством профилактики побочного действия пищевой добавки глутамата натрия. Полученные нами экспериментальные данные позволяют рекомендовать для профилактики негативного влияния пищевой добавки глутамата натрия (Е621) применять лактулозу (Медулак) в пребиотических дозах (5–15 мл натощак с утра и перед сном), особенно у людей с гиперсекрецией соляной кислоты.

актуальная фармакотерапия Куприянова A Ольга НФаУ

Арсенал знаний

При хронической форме заболевания, как правило, самолечение категорически исключено, а вот легкая форма хронического бронхита вполне поддается лечению с помощью безрецептурных препаратов. В арсенале провизора столько различных препаратов для лечения кашля, что порой нелегко сделать правильный выбор среди всего их многообразия. Конечно, прежде всего, следует посоветовать посетителю обратиться к врачу — только доктор сможет точно выявить причину кашля, исключить возможность серьезных заболеваний и назначить адекватное лечение. Если же это по каким-либо причинам невозможно, рекомендации провизора в отношении симптоматического лечения острого бронхита должны основываться на безупречном знании этиологии и патогенеза этого заболевания. Этиология. Бронхит зачастую возникает в тот момент, когда человек переносит какое-либо серьезное вирусное заболевание, особенно часто при этом страдают люди с ослабленным иммунитетом. Основной причиной развития бронхита является попадание вирусов и ин-

№ 11 / ноябрь 2012

•

Современная фармация

С первыми дождями и ветрами начинается сезон заболеваний органов дыхания. В осеннее время бронхит довольно распространенное заболевание. Влажность воздуха постоянно повышена, а из-за дефицита йода и железа ослабевает иммунитет, что является провоцирующими факторами.

•

Optimum medicamentum — лучшее лкарство

Бронхит —

фекций непосредственно в бронхи. При этом начинается воспалительный процесс, который поражает слизистую оболочку всех дыхательных путей, из-за чего и возникают затруднение дыхание, болезненные ощущения в груди и кашель. Помимо этого провоцирующими факторами могут быть: табакокурение; гайморит; ринит; воспаление аденоидов. Патогенез. Острый бронхит, в основном, вызывается такими факторами, как вирусы или химические, физические факторы воздействия, которые при попадании в организм повреждают эпителиальные клетки слизистой оболочки бронхов и вызывают их гибель, что создает благоприятные условия для проникновения в ткани бронхов бактериальной флоры. В результате воздействия этих факторов повреждается и воспаляется слизистая оболочка бронхов, резко повышается секреция слизи, возбуждая при этом кашлевой рефлекс. Являясь защитным механизмом, направленным на вы-

ведение раздражающего фактора, бронхиальный секрет со временем приобретает высокую вязкость и теряет способность быстро выводится из бронхов. Это приводит к развитию патологических процессов, сопровождающихся кашлем и усиленным образованием мокроты. Бактериальная флора обычно присоединяется к вирусному поражению дыхательных путей со 2–3 дня болезни. Повторные эпизоды острого бронхита (2–3 раза в год и более на фоне респираторных вирусных инфекций) определяются как рецидивирующий бронхит. Если раздражающие факторы оказывают длительное влияние на эпителий бронхов, происходит дистрофия и гибель реснитчатых клеток стенок бронхов, атрофия слизистой оболочки — возникает хронический бронхит.

Симптомы бронхита Заболевание обычно начинается с сухого кашля, который может быть сильным, особенно ночью, и может тем самым лишать страдающего этой болезнью нормального сна и отдыха. Через несколько дней сухой кашель переходит во влажный кашель, который может сопровождаться небольшим повышением температуры, усталостью, головными болями. Жар, недомогание, состояние усталости и апатии могут

Лечение острого бронхита Лечение бронхита должно быть направлено на устранение симптомов, ухудшающих качество жизни пациента (кашель, высокая температура, одышка), а также на предотвращение осложнений. С этой целью используют широкий перечень безрецептурных препаратов от кашля (отхаркивающие препараты, муколитики) и НПВС (парацетамол, ибупрофен). Бронхолитики и антибактериальные средства должны применяться только по назначению врача! Прежде всего, при остром бронхите и в случае обострения хронического необходимо соблюдать некоторые общие рекомендации: в качестве согревающего противокашлевого средства при-

Этиологическое лечение острого бронхита при отсутствии осложнений не проводится, поскольку основной причиной заболевания являются вирусы, поэтому применение антибиотиков не целесообразно. Более того, доказано, что профилактическое назначение антибиотиков отрицательно сказывается на процессе выздоровления. Однако гнойный характер мокроты, наличие воспалительных изменений в крови свидетельствует о вероятном присоединении бактериальной инфекции и требует назначения антибиотиков. Показанием к назначению антибактериальных средств является также неэффективность симптоматической терапии в течении 2–3 дней и тяжелое течение бронхита. Используют преимущественно

Optimum medicamentum — лучшее лкарство • Арсенал знаний

•

меняется растирание теплым камфорным маслом; соблюдать повышенную влажность воздуха, для предупреждения пересыхания слизистой и обострения приступов кашля; в холодном климате важно обращать внимание на температуру тела и одежду: необходимо подбирать одежду по погоде, чтобы не переохладиться, а в случае пропотевания принимать душ и обязательно менять влажную одежду на сухую; курильщикам настоятельно рекомендуется резко уменьшить количество сигарет, чтобы не усугублять состояние при кашле и способствовать скорейшему заживлению воспаленных бронхиальных путей; употреблять большое количество теплой жидкости; соблюдать постельный режим.

Современная фармация

пройти всего через несколько дней, но кашель может длиться и несколько недель. У некоторых людей кашель может тянуться до нескольких месяцев, так как заживление воспаления бронхиальных путей — медленный процесс. Следует отличать острый бронхит аллергической этиологии, который проявляется схожими симптомами, но требует иного подхода к лечению. Его основным отличием является навязчивый, приступообразный кашель, преимущественно в ночное время, легко провоцируемый нагрузкой, эмоциональными расстройствами. Чаще всего кашель сухой. В отличие от хронического бронхита даже спустя длительное время отсутствуют патологические изменения со стороны сердечно-сосудистой системы, пищеварительной и других систем. Отмечается раздражительность, вялость.

•

Симптомы бронхита при благоприятном течении постепенно (к 4-му дню) уменьшаются и за 1–2 недели исчезают полностью, однако кашель может продолжаться до месяца и даже дольше.

средства широкого спектра действия: защищенные пенициллины (амоксициллин/клавулановая кислота, ампициллин/сульбактам), респираторные фторхинолоны (левофлоксацин, спарфлоксацин), аминопенициллины (амоксициллин, ампициллин), макролиды (азитромицин, кларитромицин), цефалоспорины 1–2 поколения (цефазолин, цефуроксим). При неэффективности могут использоваться цефалоспорины 3 поколения (цефотаксим, цефтриаксон). Лечение проводят в течение 7–14 дней. При отсутствии эффекта необходима смена антибиотика. В случае доказанной аллергической этиологии применяют антигистаминные препараты (супрастин, диазолин, тавегил, лоратадин, дезлоратадин, цетиризин). Их применяют внутрь, внутримышечно и в аэрозолях.

№ 11 / ноябрь 2012

НА ЗАМЕТКУ

Действие

Препараты

Подорожник — Plantago major (полисахариды, слизи)

Антисептическое, противовоспалительное, спазмолитическое, обволакивающее и отхаркивающее действие

Сироп (Эвкабал, От кашля д-ра Тайсса) Сок подорожника

Трава тимьяна — Herba Thymi (флавоноиды, тимолол)

Бронхолитическое, секретолитическое, антибактериальное

Сироп (Эвкабал, Бронхипрет, Бронхостоп)

Плющ обыкновенный — Hedéra hélix — (сапонины)

Отхаркивающее, муколитическое, спазмолитическое. Облегчает отделение мокроты, улучшает дыхание

Сироп (Пектолван Плющ, Геделикс, Гербион) Капли (Геделикс) Раствор (Проспан) Таблетки растворимые шипучие (Проспан)

Корни алтея — Althaéa officinális (слизь, пектиновые вещества)

Отхаркивающее, муколитическое, противовоспалительное

Таблетки (Мукалтин) Сироп (Алтейка, Алтемикс) Капли грудные с анисовым маслом Таблетки жевательные (Алтейка)

Симптоматическое лечение острого бронхита направлено на облегчение кашля, снижение температуры тела в случае лихорадки и, при необходимости, снятие бронхоспазма.

№ 11 / ноябрь 2012

•

Современная фармация

•

Арсенал знаний

•

Optimum medicamentum — лучшее лкарство

БАВ

Препараты для лечения кашля Противокашлевые средства (кодеин, глауцин, бутамират и их комбинации) при остром бронхите могут назначаться только в том случае, если навязчивый непродуктивный кашель мешает спать или доставляет значительный дискомфорт. В таких случаях возможно применение либексина, который не угнетает дыхание, не вызывает привыкания и лекарственной зависимости, обладает местноанестезирующей и бронхолитической активностью. Можно также использовать препараты на основе глауцина (Глаувент, Бронхолитин), не подавляющие кашлевой центр и оказывающие спазмолитическое действие. Препараты с L -клоперастином (Привитус) действуют путем селективного ингибирования кашлевого нервного центра, не сопровождающегося угнетением дыхательных центров. Препарат положительно влияет на патологии, сопровождающиеся бронхоспазмом и воспалением. Не влияет на состав и вязкость бронхиального секрета и на про-

ЭТО ВАЖНО ! Для эффективного отхождения мокроты обязательно обильное теплое питье — всевозможные травяные чаи (липовые, с малиной, медом), молоко с медом и щелочной минеральной водой, различные — не менее полутора литров в сутки. цесс отхождения мокроты. Однако, в лечении заболеваний респираторного тракта традиционной приверженностью пациентов пользуются препараты на основе растительных компонентов. И это совершенно оправданно! Ведь растительные лекарственные средства, наряду с доказанной эффективностью, имеют также и высокий профиль безопасности, что обусловлено их натуральным составом. Зачастую, представленные на фармацевтическом рынке Украины препараты имеют в своем составе растения, широко произрастающие в этом регионе, которые с давних времен применяются в фитотерапии респираторных заболеваний, как, например, чабрец и подорожник,

входящие в состав сиропа Эвкабал. В связи с этим такие компоненты не вызывают аллергии и прекрасно оказывают свое лечебное воздействие на организм! Также отхаркивающие средства растительного происхождения представлены препаратами на основе корней солодки, алтея, девясила, травы термопсиса, чабреца, мать-и-мачехи, душицы и их комбинаций). Благодаря содержанию различных БАВ (алкалоиды, терпены, сапонины, эфирные масла и др.), они усиливают перистальтику бронхиол за счет стимуляции гастропульмонального рефлекса, способствуют продвижению мокроты из нижних отделов дыхательных путей в верхние и ее

Сироп 2% (Парален Карбоцистеин, Муколик) Сироп 5% (Парален Карбоцистеин, Флюдитек, Флуифорт)

Дети от 1 месяца (2% сироп) и от 15 лет (5 % сироп)

Взрослым и детям старше 6 лет — по 200 мг 2–3 р/сутки; детям в возрасте от 2 до 6 лет — по 200 мг 2 р/сутки или по 100 мг 3 р/сутки, Детям до 2 лет применяют 50 мг 2–3 р/сутки.

С рождения (гранулы для сиропа растворимые, раствор для инъекций)

Ацетилцистеин Таблетки шипучие 100, 200 (АЦЦ, Ацестад), 600 мг (АЦЦ Лонг, Фдуимуцил) Таблетки 200, 600 мг (Ацетал) Порошок растворимый 100, 200, 600 мг (Ацетал, АЦЦ) Гранулы для сиропа раств.100, 200, 600 мг (Ацетал, Флуимуцил); 20мг/мл Таблетки АЦЦ детский Раствор инъекц 100 мг/мл (Флуимуцил, Ацетилцистеин)

С 3 лет (сироп, элексир)

Амброксол Таблетки 30 мг (Флавамед, Бронховал) Сироп 15 мг/5 мл (Амбролитин, Медокс) Раствор для инфузий 7,5 мг/мл Раствор для ингаляций (Лазолван, Муколван) Капли 7,5 мг/мл (Медокс) Пастилки 15 мг (Лазолван) Таблетки сосательные 20 мг (Лазолгин)

эвакуации. Некоторые из них, например, комбинированный сироп Эвкабал, усиливают к тому же секрецию бронхиальных желез и перистальтику мелких бронхов, за счет синергического действия экстрактов подорожника и чабреца, которое реализуется благодаря способности флавоноидов чабреца разжижать густой вязкий секрет и повышать двигательную активность реснитчатого эпителия бронхов; фитонциды и фенолы подорожника, в свою очередь, также способствуют разжижению брон-

Взрослым 30 мг 2-3 раза в день; при длительном лечении — по 1 таблетке 2–3 раза в день. Детям в виде сиропа (15 мг амброксола в 5 мл) в следующих дозах: до 2 лет — по 2,5 мл 2 раза в день, от 2 до 5 лет — по 2,5 мл 3 раза в день, старше 5 лет - по 5 мл 2-3 раза в день

хиального секрета, усилению его эвакуации реснитчатым эпителием, уменьшению выраженности катаральных явлений в дыхательных путях, к тому же оказывают противомикробное действие и защищают слизистую оболочку от раздражения. Необходимо отметить, что для достижения максимального эффекта терапии важно выбрать рациональную лекарственную форму. Жидкие лекарственные формы наиболее физиологичны, удобны в применении и достаточно эффективны. Среди всех пероральных

С рождения (сироп, раствор для инфузий)

лекарственных форм они обладают наивысшей биологической доступностью. Наиболее востребованы для лечения бронхитов (особенно в педиатрической практике) сиропы, обладающие приятным вкусом и запахом, позволяющим замаскировать горечь активного лекарственного вещества. Сахар, входящий в состав этой лекарственной формы, кроме корригирующего действия при условии высокого содержания обеспечивает устойчивость сиропов к микробной контаминации. Травяные сиропы

•

Взрослым — по 0,016 г 3-4 раза в день; для детей от 3 до 4 лет — по 0,002 г (2 мг), от 5 до 14 лет — по 0,004 г (4 мг) 3 раза в день.

№ 11 / ноябрь 2012

Драже 8 мг Таблетки 8 мг (Солвин) Сироп, эликсир 4мг/5мл (Солвин) Капли 8 мг/мл

Современная фармация

•

Бромгексин

Optimum medicamentum — лучшее лкарство

Для взрослых — 750 мг 3 раза в сутки; после достижения эффекта — 1,5 г/сут в 3–4 приема. Детям в возрасте от 1 мес до 2,5 лет — по 50 мг 2 раза в сутки, от 2,5 до 5 лет — по 100 мг 2 раза в сутки, старше 5 лет — по 200–250 мг 3 раза в сутки.

Карбоцистеин

•

Режим дозирования

Арсенал знаний

Вещество, препарат

Особенности применения в детском возрасте

Optimum medicamentum — лучшее лкарство •

Препараты

Показания

Муколитик+ β 2-адреномиметик+ адреномиметик

Инстарил Экспекторант, Бронхорил (сальбутамол+бромгексин+фенил эфрин)

Острый и хронический бронхит с образование вязкой мокроты и бронхообструкцией

Муколитик+ β 2-адреномиметик+ отхаркивающее

Аскорил (бромгексин+ сальбутамол+ гвайфенезин) Джосет, Азмарил (сальбутамол, бромгексин, гвайфенезин, ментол) Седорил АСГ (сальбутамол, амброксол, гвайфенезин)

Острые и хронические (в стадии обострения) заболевания органов дыхания, сопровождающиеся кашлем или бронхообструкцией

Муколитик+ β 2-адреномиметик+ отхаркивающее+ противоаллергическое

Ренсрил Экспекторант (амброксол+ тербуталин+гвайфенезин+ хлор-фенирамин+ментол)

Острые и хронические заболевания дыхательных путей, которые сопровождаются затруднением выведением вязкого секрета. Снятие и профилактика бронхоспазма при заболеваниях, что усложняются бронхообструктивным синдромом

Адреномиметик+ отхаркивающее+ противоаллергическое

Трайфед Экспекторант, Трайфемол (псевдоэфедрин+ гвайфенезин+трипролидин)

Кашель при ОРВИ, гриппе, бронхите

Пульмолор (амброксол+лоратадин)

Симптоматическая терапия острых и хронических заболеваний дыхательных путей со спастическим и аллергическим компонентом, связанных с нарушением бронхиальной секреции и снижением продвижения слизи

Муколитик+ противоаллергический

№ 11 / ноябрь 2012

•

Современная фармация

•

Арсенал знаний

Комбинация ЛВ

также хорошо снимают раздражение и першение при ларингите и фарингите. Данный эффект хорошо наблюдается при применении сиропа Эвкабал, за счет способности растительных муцинов подорожника уменьшать раздражение слизистой оболочки трахеи и бронхов, а при их атрофических изменениях — снижать интенсивность сухого непродуктивного кашля. Настойки оказывают быстрое действие, относительно удобны в применении и отличаются достаточно длительным сроком хранения. Удобство дозирования обеспечивает прием лекарственных препаратов в форме капель: эта лекарственная форма отличается также компактностью и стабильностью. Общим недостатком жидких лекарственных форм является ограниченный срок хранения после вскрытия флакона и вероятность неточного дозирования. Таблетки остаются одной из наиболее популярных твердых лекарственных форм благодаря удобству приема и хранения, а также высокой точности дозирования и нейтральному вкусу. Однако та-

ЭТО ВАЖНО ! Необходимо помнить, что антипиретик можно применять не более 4 раз в сутки и не ранее чем через 4–5 часов после предыдущего приема. блетки обладают наименьшей биодоступностью среди пероральных средств; в некоторых случаях пациент может испытывать неудобство при их приеме (например, детский возраст). Гранулы для приготовления растворов обладают всеми достоинствами жидких лекарственных форм, в готовом виде обладают приятным вкусом и запахом, при этом имеют высокую стабильность и длительность хранения. Леденцы и пастилки также имеют приятный вкус, удобны в применении и нередко обладают дополнительным местным эффектом (анальгезирующим, противовоспалительным, противомикробным и др.).

Большая группа препаратов от кашля представлена комбинированными средствами в виде различных лекарственных форм — сиропы (Эвкабал, Доктор кашель, Пекторал, Кофол, Линкас), экстракты (Пектолван Фито), настойки (Бронхофит), гранулы (Инсти), капли (Исупрет, Бронхипрет), таблетки (Исупрет, Бронхипрет), леденцы, пастилки (Кукасил, Бронхомед, Трависил). Однако, следует отметить, что в лечении заболеваний респираторного тракта применение лекарственных препаратов в виде ингаляций продолжает оставаться одним из наиболее эффектив-

Optimum medicamentum — лучшее лкарство • Арсенал знаний • Современная фармация

Основными веществами, на основе которых представлен перечень лекарственных препаратов на фармацевтическом рынке в Украине, являются: карбоцистеин, бромгексин и ацетилцистеин. Карбоцистеин нормализует вязкость и эластичность слизи, приводит к снижению ее количества, потенцируется деятельность ресничек эпителия бронхов, а также стимулирует регенерацию слизистой оболочки. Бромгексин. Механизм муколитического действия бромгексина связан с деполимеризацией мукопротеиновых и мукополисахаридных волокон отделяемого бронхов, что приводит к уменьшению вязкости мокроты. Бромгексин способен стимулировать образование сурфактанта — поверхностно-активного вещества липидобелково-мукополисахаридной природы, которое синтезируется в клетках альвеол в норме, но при патологии его биосинтез нарушается. Бромгексин оказывает также слабое противокашлевое действие. Амброксол представляет собой активный метаболит бромгексина синтетического производного алкалоида вазицина. Амброксол проявляет действие, аналогичное бромгексину, однако превосходит последний по скорости наступления эффекта и клинической эффективности.

Ацетилцистеин, являясь производным L-цистеина, содержащего в своей молекуле реактивные сульфгидрильные труппы, оказывает прямое муколитическоее действие: свободные SH-группы лекарственного средства разрушают дисульфидные связи кислых мукополисахаридов бронхиальной слизи. В результате происходит деполимеризация макромолекул мукопротеидов, бронхиальная слизь становится менее вязкой и адгезивной. Бронхолитики применяют только в случае развития бронхоспазма. К группе бронхолитиков для лечения острого бронхита относятся: 1. Стимуляторы β2-адренорецепторов (сальбутамол, тербуталин, формотерол, фенотерол). Эти препараты характеризуются высокой селективностью в отношении β2-адренорецепторов, в том числе бронхиальных, и длительным действием. Снижают тонус гладкомышечного слоя бронхов, способствуя увеличению их просвета, высвобождению гистамина, тем самым устраняя бронхоспазм. Показаниями к применению препаратов данной группы являются заболевания бронхолегочной системы, сопровождающиеся бронхоспазмом. 2. М-холинолитики (ипратропия бромид). Ингаляционные М-холинолитики уменьшают бронхообструктивный синдром при хроническом обструктивном бронхите и других бронхолегочных заболеваниях. При обострениях ХОБЛ ингаляционные М-холинолитики равны или превосходят по эффективности β2-адреномиметики. 3. H1-антигистаминные средства Фенспирид (Бронхомакс, Инспирон, Эреспал) блокирует гистаминовые H1-рецепторы, является антагонистом медиаторов воспаления (серотонина, гистамина, брадикинина), оказывает папаверинопо-

•

бальзам показан к применению даже у самых маленьких и нежных пациентов — детей с 3-х месяцев, для которых очень важно мягкое и при этом эффективное действие лекарственных средств! При наличии густой, вязкой, труднооткашливаемой мокроты откашливание значительно затруднено. В этом случае необходим прием мукоактивных препаратов, которые способствуют разрушению молекул гликопротеидов мокроты и тем самым снижают вязкость мокроты, обеспечивая ее эвакуацию из трахеобронхиального дерева.

№ 11 / ноябрь 2012

ных, в том числе для разжижения трудноотделяемой мокроты, является ингаляционный путь. Его эффективность столь высока, что даже несколько процедур обеспечивает быстрое очищение бронхов и восстановление их нормальной работы. Влияние теплого воздуха с мельчайшими частицами лекарственного средства на слизистую оболочку органов респираторного тракта обеспечивает целый ряд терапевтических эффектов — снижается выраженность першения, сухости и раздражения в горле, улучшается легочное кровообращение, происходит разжижение вязкой мокроты и уменьшается кашель. Ингаляции способствуют восстановлению функциональной активности реснитчатого эпителия путем увлажнения бронхиальной стенки и рефлекторного раздражения рецепторов. Растирания также являются эффективной формой для лечения заболеваний дыхательных путей, в особенности глубокой локализации, за счет способности эфирных масел хорошо всасываться при наружном применении и поступать в системный кровоток, попадая в органы и ткани, в том числе в легкие, откуда частично выделяться при дыхании. С этой задачей эффективно справляется Эвкабал бальзам, на основе масел эвкалипта и хвои сосны, уникальность которого основана на возможности использования как в ингаляционных процедурах, так и для наружного применения, таким образом, эффект, возникающий при ингаляции препарата, усиливается при приеме теплой ванны с данным лекарственным средством. Улучшение тканевого кровообращения вследствие приема теплой ванны с эфирными маслами способствует усиленному потоотделению и выведению токсинов через кожу. Препарат не содержит ментола, который может оказывать выраженное аллергическое действие. В связи с этим Эвкабал

Optimum medicamentum — лучшее лкарство • Арсенал знаний • Современная фармация • № 11 / ноябрь 2012

добное спазмолитическое действие. В высоких дозах уменьшает продукцию противоспалительных агентов. Широкое применения нашли комбинированные препараты для лечения острого обструктивного бронхита. Использование комбинаций препаратов различных фармакологических групп за счет синергического действия повышает эффективность бронхолитической терапии заболеваний, сопровождающихся повышением тонуса бронхиальной мускулатуры и гиперсекрецией слизи, а также позволяет использовать ЛС в более низких дозах, чем при монотерапии. Развитие лихорадки в пределах 38–38,5°С является защитной реакцией организма и в фармакологической коррекции при условии удовлетворительного самочувствия не нуждается. При необходимости препаратом выбора для снижения

температуры является парацетамол, признанный ВОЗ наиболее безопасным и достаточно эффективным средством. Если прием парацетамола противопоказан или же не эффективен, альтернативой являются препараты на основе ибупрофена. Питание во время заболевания должно быть легким и сбалансированным, обязательно включать свежие фрукты и овощи, жирную морскую рыбу, постное мясо. Содержание белков должно быть несколько выше обычного. Очень полезны продукты, содержащие витамины А и С, а также цинк. При этом необходимо избегать большого количества жиров и углеводов, ограничить потребление алкоголя и кофе. Лучшей профилактикой бронхита, как и многих других заболеваний, является полноценное питание и здоровый образ жизни — занятия спортом, закаливание. В некоторых случаях с целью укрепления иммунитета и повышения сопротивляемости организма могут быть показаны витаминные и адаптогенные препараты. Необходимо избегать переутомления и воздействия

вредных факторов (пыли, токсических веществ, сигаретного дыма и др.). Людям, подверженным частым заболеваниям органов респираторной системы, очень полезны специальные дыхательные упражнения (дыхательная гимнастика), которые без труда можно найти в сети Интернет. Время летнего отдыха желательно проводить на морском берегу или хотя бы за городом. Несмотря на то, что бронхиты являются достаточно распространенными заболеваниями и часто протекают как осложнение острых респираторных заболеваний, при появлении первых симптомов необходимо обратиться к врачу для проведения дополнительных исследований. Необходимо помнить, что ряд симптомов может заметить только врач путем аускультации! Нередко при неправильном лечении бронхит может вызвать грозные осложнения, угрожающие здоровью и даже жизни.

Литература 1. Воробьева З.В. Хронический необструктивный бронхит (клинико-физиологические и морфологические сопоставления) / З.В. Воробьева // Функциональная диагностика. — 2011. — № 3.— С. 53–60. 2. Куценко М.А., Острый бронхит / М.А. Куценко, И.А. Баранова // Медицинский совет. — 2010. — № 9–10. — С. 51–56. 3. Одиреев А.Н. Влияние табакокурения на мукоцилиарную систему у больных хроническим необструктивным бронхитом / А.Н. Одиреев, С.Д. Чжоу, Ц. Ли, А.В. Колосов // Бюллетень физиологии и патологии дыхания. — 2010. — № 37. — С. 28-33. 4. Славнова О.А. Применение комплексного лечения хронического пылевого бронхита / О.А. Славнова, Е.А. Лепко // Здравоохранение Российской Федерации. — 2011.— № 5. — С. 5–5. 5. Стасева И.М. Место препаратов растительного происхождения в терапии хронического бронхита / И.М. Стасева // Медицинский совет. — 2012. — № 2. — С. 40–42. 6. Трофименко И.Н. Сравнительная характеристика системного воспаления у больных хронической обструктивной болезнью легких и хроническим необструктивным бронхитом / И.Н. Трофименко, Е.В. Батунова, Б.А. Черняк // Сибирский медицинский журнал (г. Иркутск). — 2010. — Т. 97, № 6. — С. 76–78. 7. Якимова С.С. Острый бронхит в амбулаторной практике особенности терапии / С.С. Якимова // Медицинский совет. — 2012. — № 2. — С. 32–35. 8. Darkes M.J.M. Clarithromycin extended-release tablet: a review of its use in the managment of respiratory tract infections / M.J.M Darkes, C.M Perry // Am J Respir Med. — 2003. — V.2. — P.175–201. 9. Wit J.J.S. Infectious bronchitis virus variants: a review of the history, current situation and control measures / J.J.S. Wit., H.M.J.F. van der Heijden., J.K.A. Cook // Avian Pathology. — 2011. — V. 40, № 3. — P. 223–235.

www.esparma.com.ua

Найрiднiшi пiд захистом природи 

Ïîêðàùóє äèõàííÿ



Çìåíøóє ñïàçì áðîíõiâ



Ïðîòèâiðóñíà òà ïðîòèìiêðîáíà àêòèâíiñòü

Р.П. МОЗ України № UA /5753/01/01 від 03.01.2012 р. Інформація для медичних та фармацевтичних працівників. Склад та лікарська форма: 100 г емульсії містять: олії евкаліптової 10 г, олії хвойної 3 г. Заявник: Еспарма ГмбХ, Німеччина. Виробник: Ліхтенхельдт ГмбХ, Німеччина. Фармакотерапевтична група: протикашльові засоби в комбінації з єкспекторантами. Показання для застосування: для полегшення симптомів застудних захворювань дихальних шляхів з надлишковим утворенням мокротиння. Протипоказання: підвищена чутливість до будь-якого з компонентів препарату, бронхіальна астма, коклюш, псевдо круп, схильність до судом, порушення цілісності шкіри та інші. Особливі застереження: дітям віком від 3 місяців до 2 років препарат можна наносити тільки на спину. Інгаляції дітям з 3 років проводити тільки під наглядом дорослих, температура води для інгаляцій повинна бути не вище 70 °С. Побічні ефекти: алергічні реакції, подразнення шкіри та слизових, бронхоспазм та інші. Повна інформація про лікарський засіб містися в інструкції для медичного застосування.

 Âiäõàðêóâàëüíà òà ìóêîëiòè÷íà äiÿ  Ïðîòèçàïàëüíèé åôåêò  Àíòèñåïòè÷íà äiÿ Р.П. МОЗ України № UA /5754/01/01 від 03.01.2012 р. Інформація для медичних та фармацевтичних працівників. Склад та лікарська форма: 100 г сиропу містять екстракту подорожника гостролистого 3 г, екстракту чебрецю 15 г. Заявник: Еспарма ГмбХ, Німеччина. Виробник: Фарма Вернігероде ГмбХ, Німеччина. Фармакотерапевтична група: засоби, що застосовуються при кашлі, та застудних захворюваннях. Показання для застосування: запальні захворювання дихальних шляхів. Відхаркувальний засіб для симптоматичного лікування продуктивного кашлю. Підтримуючий засіб при коклюші. Протипоказання: підвищена чутливість до компонентів препарату, непереносимість фрукози, гастроезофагеальна рефлюксна хвороба, гастрит з підвищеною кислотністю та інші. Побічні ефекти: можливі шлунково-кишкові розлади, реакції гіперчутливості та інші. Повна інформація про лікарський засіб містися в інструкції для медичного застосування. Представництво в Україні: 02002, Київ, вул. Р. Окіпної, 117, info@esparma.com.ua

№ 11 / ноябрь 2012

•

Современная фармация

•

Арсенал знаний •

Новости

Обнаружен способствующий распространению болезни Паркинсона белок Американским ученым в ходе экспериментов на крысах удалось доказать, что неправильно свернутый белок под названием альфа-синуклеин участвует в распространении болезни Паркинсона. Результаты работы исследователей, проведенной под руководством Вирджинии Ли (Virginia Lee) из университета Пенсильвании, опубликованы в журнале Наука (Science). Из исследований, проведенных ранее другими группами ученых, было известно, что неправильно свернутый белок под названием альфа-синуклеин может передаваться от нейрона к нейрону и способен вызывать гибель клеток. Альфа-синуклеин относится к семейству синуклеинов — белков, обнаруженных в нервной ткани и ряде опухолей. Кроме того, он является одним из компонентов телец Леви — патологических белковых обра-

зований, появляющихся в нейронах пациентов с болезнью Паркинсона. Тельца Леви, как и альфа-синуклеин, связаны с еще несколькими видами деменций. Гипотеза, согласно которой причиной массовой гибели нейронов, наблюдающейся при болезни Паркинсона, может быть передающееся от одной нервной клетки к другой вещество, распространилась в 2008 году. Тогда стали известны результаты эксперимента, согласно которому характерное для этого заболевания поражение обнаружилось у нервной ткани плода, пересаженной пациентам с паркинсонизмом. В ходе последующих исследований было доказано, что неправильно свернутый альфасинуклеин может передаваться от одного нейрона к другому и способен вызывать гибель клеток. Чтобы узнать, причастен ли альфа-синуклеин к распро-

странению заболевания, Ли и ее коллеги ввели этот белок в мозг здоровых мышей. В течение шести месяцев после инъекции мыши стали проявлять характерные для паркинсонизма признаки, их состояние постоянно ухудшалось. Введение неправильно свернутого белка в ткани, содержащие большое количество производящих дофамин нейронов, вызвало гибель этих нервных клеток, что также является одним из признаков болезни Паркинсона. После гибели дофамин-продуцирующих нервных клеток в тканях началось формирование телец Леви. Ученые установили, что образование телец Леви происходило и в нейронах, расположенных в соседней с местом инъекции областью. Это доказывает, что альфа-синуклеин передается от одной нервной клетки к другой. По мнению авторов работы, теперь в лечении болезни Паркинсона может появиться еще один вид терапии, направленный на предотвращение распространение альфа-синуклеина в мозге. По материалам: www.medportal.ru

Еврокомиссия одобрила препарат для лечения кашля курильщика компании Новартис Еврокомиссия разрешила к применению на территории ЕС препарата для лечения хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ), более известной как кашель курильщика, Сибри Бризхейлер (Seebri Breezhaler), разработанного швейцарской фармацевтической компании Новартис (Novartis). Препарат предназначен для применения один раз в день. Клинические испытания показали значительное улучшение функции легких в течение первых 4 часов после утреннего применения по сравнению с плацебо. Этот эффект сохранялся в течение 24 часов в течение 52 недель. Как отметили в Новартис, препарат будет доступен в ряде европейских стан уже к концу 2012 г. По прогнозам аналитиков Дойче Банк (Deutsche Bank), в пиковый период объем продаж Сибри Бризхейлер составит около 500 млн. долл. США. По материалам: www.pharmavestnik.ru

Нормальная микрофлора кишечника

Отдел ЖКТ

В желудочно-кишечном тракте человека находится огромное количество бактерий, исчисляемое триллионами и представленное 500 видами с общей биомассой около 2,5–3 кг. Видовой и количественный состав мик-

Ротовая полость

рН=6,8–7,4

Преимущественно стрептококки, стафилококки, актиномицеты, эубактерии, лактобактерии, фузобактерии

Желудок

рН=1,5–2

Преимущественно лактобактерии, кокки, грибы, пилорический хеликобактер

Тонкая кишка, проксимальные отделы

рН=5,6–7,9

Преимущественно лактобактерии, аэробные и анаэробные кокки

Тонкая кишка, дистальные отделы

рН=7–8

Преимущественно лактобактерии, кокки, бифидобактерии, бактероиды

Толстая кишка

рН=8,5–9

Преимущественно бифидобактерии, бактероиды, лактобактерии, энтерококки, эубактерии, фузобактерии, эшерихии, клостридии, протей, грибы

Optimum medicamentum — лучшее лекарство • Арсенал знаний •

Дисбиоз кишечника, как правило, не является самостоятельным заболеванием. Во врачебной практике дисбиоз чаще сам выступает в качестве начального этапа формирования многих заболеваний или же усугубляет течение основного патологического процесса. Под термином «дисбиоз кишечника» понимают: количественное и качественное изменение состава нормальной микрофлоры кишечника, возникающее под влиянием на макро- или микроорганизм разных факторов экзогенного или эндогенного характера и приводящее к появлению клинических нарушений состояния макроорганизма.

робных популяций в разных отделах ЖКТ неоднороден. Каждый отдел ЖКТ представляет собой микроэкологическую саморегулирующуюся систему, все компоненты которой (макроорганизм + микрофлора) находятся в состоянии симбиоза, поддерживая в этой системе динамическое равновесие — эубиоз. Распределение представителей нормальной микрофлоры в ЖКТ, зависит от физических (температура, влажность, содержание кислорода), а также химических (pH среды) факторов (рис. 1).

Современная фармация

A Лина Овсиенко

•

На сегодняшний день дисбиозы кишечника являются весьма актуальной медико-социальной проблемой. Эпидемиологические исследования свидетельствуют о том, что практически 90 % мирового населения человечества в той или иной степени имеют различные нарушения состава микрофлоры.

№ 11 / ноябрь 2012

Современные пути коррекции дисбиоза ЖКТ

Рис. 1. Распределение представителей нормальной микрофлоры в ЖКТ

Optimum medicamentum — лучшее лекарство • Арсенал знаний • Современная фармация • № 11 / ноябрь 2012

Анаэробы облигатные

Аэробы

факультативные

Бифидобактерии

Кишечная палочка

Клебсиеллы

Лактобактерии

Стафилококки

Кампилобактерии

Клостридии

Стрептококки (энтерококк, гемолизирующий стафилококк)

Серации

Бактероиды

Энтеробактер

Фузобактерии

Цитробактер

Анаэробные кокки

Дрожжеподобные грибы

Вейлонеллы

Протей

Пептококки Пептострептококки Пропионибактерии Эубактерии

В основном представители микрофлоры кишечника включают 3 семейства: Bacteroidaceae, состоящее из 3 родов: Leptotrichia, Fusobacterium, Bacteroides; Actinomycetaceae, в состав которого входят роды Actinomyces, Bifidobacterium, Bacterionema, Rothia; Lactobacillaceae, включающее род Lactobacillus. Процесс становления микрофлоры кишечника начинается с момента рождения ребенка и завершается только к школьному возрасту, когда ее показатели становятся близки к микрофлоре взрослого человека.

Представители нормальной микрофлоры Анаэробы — микроорганизмы, которые развиваются и размножаются в среде, не содержащей свободный кислород. Различают облигатные (строгие, обязательные) и факультативные (необязательные) анаэробы. Облигатные анаэробы погибают при наличии свободного кислорода в окружающей среде, а факультативные — способны существовать и размножаться как в кислородной, так и в бескислородной среде. К факультативным

Таблица 1

Представители нормальной микрофлоры ЖКТ

анаэробам относятся кишечная палочка, иерсинии, стафилококки, стрептококки, шигеллы и др. бактерии. Аэробы — микроорганизмы, хорошо развивающиеся лишь при свободном доступе кислорода. Соотношение анаэробы/аэробы в кишечнике составляет 10:1 (норма). Наиболее значимые представители вышеперечисленных микроорганизмов приведены в табл. 1. Среди большого разнообразия микроорганизмов в кишечнике различают: защитную, сапрофитную и условно-патогенную микрофлору. К защитной флоре относятся: бифидобактерии, лактобациллы,

пропионовокислые бактерии, полноценные кишечные палочки. Сапрофитная флора представлена преимущественно энтерококками, дрожжами, эпидермальным стафилококком. Условно-патогенная микрофлора представлена стафилококками, некоторыми видами энтеробактерий, дрожжеподобными грибами, гемолитическими стрептококками, спороносными анаэробами и др. К патогенным микробам относят: шигеллы, сальмонеллы, отдельные виды эшерихий и условно-патогенные микроорганизмы, которые приобрели болезнетворные свойства.

Состав микрофлоры кишечника в норме (В.М.Бондаренко и соавт. М.,1998) Наименование микроорганизмов

Таблица 2

КОЕ/г фекалий

Бифидобактерии

108–1010

Лактобактерии

106–1010

Общее количество E.coli

106–108

Бактероиды

107–109

Пептококки и пептострептококки

105–106

Стафилококки (гемолитичекие, плазмокоагулирующие)

Не более 103

Стафилококки (негемолитические, коагулазоотрицательные 4 10 –105 и др.) Эубактерии

109–1010

Клостридии

103–105

Стрептококки

105–107

Дрожжеподобные грибы

Не более 103

Условно-патогенные энтеробактерии и неферментирующие Не более 103–104 грамотрицательные палочки

Этиология и патогенез Причин, вызывающих дисбиоз, на сегодняшний день довольно много. Ниже представлен ряд эк-

Этиологические факторы дисбиоза кишечника

Таблица 3

Эндогенные факторы

Экзогенные факторы

Хронические заболевания ЖКТ (особенно с секреторной недостаточностью) Стойкие дискинезии ЖКТ Врожденные и приобретенные аномалии ЖКТ Иммунодефицитные состояния Тяжелые хронические инфекции Заболевания обмена веществ, в частности, сахарный диабет Онкологические заболевания Аллергические заболевания Бактериальные инфекции, пищевая токсикоинфекция, гельминтозы Беременность Возраст (пожилой, младенческий)

Долгосрочные диеты, неполноценное питание (недостаток белка, витаминов, пищевых волокон, избыток консервированных рафинированных продуктов и т.д.) Прием антибактериальных препаратов (особенно при длительной терапии и препаратами широкого спектра действия), а также прием наркологических, местноанестезирующих, желчегонных и препаратов, изменяющих моторику слизистых и нарушающих образование муцина Злоупотребление алкоголем Воздействие на организм бытовых и промышленных загрязнителей Избыточное ультрафиолетовое облучение Резкая смена климатических поясов Физический и эмоциональный стресс Регулярное употребление солевых слабительных препаратов и раздражающего действия

Optimum medicamentum — лучшее лекарство • Арсенал знаний

Наиболее тяжелые формы дисбиозов (плохо поддающиеся лечению) из вышеперечисленных факторов вызывает антибиотикотерапия (особенно длительная, бесконтрольная). Из этого следует сделать вывод, что при лечении антибиотиками обязательно следует проводить мероприятия по защите нормальной кишечной микрофлоры. Патогенез такого процесса, как дисбиоз, включают в себя следующие стадии: резко уменьшается количество «нормальных» видов микроорганизмов в их естественных местах обитания; резко уменьшается число «нормально обитающих» микробов за счет увеличения патогенных микробов (то есть тех, которым

•

зогенных и эндогенных факторов, которые могут приводить к нарушению нормальной микрофлоры кишечника (дисбиозу) (табл. 3).

Современная фармация

переваривают белки, углеводы, участвуют в гидролизе клетчатки); синтез аминокислот и белков; участие в обмене микроэлементов (способствует их всасыванию через стенку кишечника); регуляция обмена нуклеиновых и желчных кислот, холестерина, жиров, белков, углеводов, гормонов, оксалатов; детоксикация экзогенных и эндогенных субстратов (природный энтеросорбент); участие в процессах уничтожения атипичных (мутантных) клеток организма, которые могут стать опухолевыми (противоканцерогенная функция), а также аллергенов; повышение иммунной реактивности организма.

•

В последние годы стали более жесткие требования к наличию условно-патогенной флоры. Считается, что 103 — это уже пограничная зона любой условно-патогенной флоры.

№ 11 / ноябрь 2012

В клинической практике установлены критерии, по которым можно судить о состоянии микрофлоры кишечника (табл. 2). Колониеобразующая единица (КОЕ) — одна живая микробная клетка, из которой вырастает колония по другим определениям — видимая колония микроорганизмов, выросшая из одной клетки или из группы клеток. Определение КОЕ теоретически позволяет определить концентрацию (количество) микроорганизмов в единице объема. Многочисленные свойства нормальной микрофлоры желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) обеспечивают ряд важных системных регулирующих функций в организме человека, таких как: защитная (защита организма от колонизации условно-патогенными и патогенными бактериями, то есть представители нормальной микрофлоры подавляют постороннюю микрофлору, которая регулярно попадает в организм (с водой или же пищей); синтез витаминов (В1, В2, В6, К, фолиевая, никотиновая кислота и др.); ферментативная (ферменты представителей нормофлоры

Optimum medicamentum — лучшее лекарство • Арсенал знаний • Современная фармация • № 11 / ноябрь 2012

присущи выраженные микробные качества по выработке ими токсических веществ); происходит «заселение» кишечной микрофлорой верхних отделов тонкого кишечника — то есть тех мест, где она в норме не встречается; развитие выраженной патогенности у микрофлоры, переместившейся вверх по тонкому кишечнику.

Клиническая картина при дисбиозе кишечника Первичные клинические проявления, которые заставляют человека обратиться за помощью к врачу или провизору: снижение или отсутствие аппетита, диарея, запоры (либо чередование диарей и запоров), метеоризм, урчание в животе, тошнота, рвота, боль в животе (тупая или схваткообразная) как самостоятельная так и при пальпации, изменение каловых масс (кашицеобразный или жидкий кал с твердой первой порцией его, иногда с примесью слизи; при запоре — «овечий кал» с примесью слизи и гнилостным или кислым запахом каловых масс). Вследствие дисбиоза могут появляться следующие состояния и заболевания: гастриты, дуодениты, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки; гипо- и гиперхолестеринемия; болезни суставов и соединительной ткани (ревматоидный артрит и др.); болезни водно-солевого обмена (подагра, кахексия и др.); нарушение менструального цикла; мочекаменная болезнь; различные поражения печени; гиповитаминоз; аллергические проявления (бронхиальная астма, атопические дерматиты и др.); злокачественные опухоли желудка, толстой кишки, груди; кариес;

снижение эффекта гормональных контрацептивов; эндо- и суперинфекции различной локализации. Актуальные направления в коррекции дисбиоза кишечника диетотерапия; устранение действия экзо- и эндогенных факторов, вызвавших и поддерживающих нарушение микробиоценоза (хронические воспалительные процессы различной локализации, образ жизни и характер питания, онкологические заболевания и т.д.); ограничение колонизации слизистой ЖКТ условно-патогенной микрофлорой (селективная деконтаминация); абсорбция и удаление токсических веществ из просвета ЖКТ; восстановление функциональной активности органов ЖКТ (кислотность желудочного сока, моторно-эвакуаторная активность кишечника; оптимизация функции гепатобилиарной системы и т.д.); коррекция вторичных нарушений питания; назначение биопрепаратов (про-, пре- и симбиотиков), создающих и поддерживающих оптимальные условия, способствующие восстановлению микробиоценоза, и выполняющих заместительные функции; витаминотерапия; фитотерапия. Для устранения избыточного бактериального обсеменения кишечника применяются: кишечные антисептики широкого спектра действия (интетрикс, энтерофурил, (нифуроксазид), фталазол, нитроксолин, и др.); бактериофаги (вирусы бактерий, обладающие способностью избирательно разрушать клетки

болезнетворных микроорганизмов) — «cтафилококковый бактериофаг», «клебсиеллезный бактериофаг», «коли-протейный бактериофаг», «пиобактериофаг». После курса антибактериальной терапии обязательно необходимо использовать энтеросорбенты, для удаления из кишечника убитых микроорганизмов и их токсинов, а также продуктов естественного обмена, желчных кислот, медиаторов воспаления, аллергенов, биологически активных веществ, продуктов перекисного окисления и др. Основные группы сорбентов: на основе углеродсодержащих веществ (сорбекс, активированный уголь, карбовит, карболонг и др.); полимерные из синтетического и природного сырья (полисорб П, микросорб П, энтеросгель, полифепан); сорбенты природного происхождения (фильтрум СТИ); кремниевые сверхвысокодисперсные (силикс); комбинированные (лактофильтрум). Коррекцию вторичных нарушений пищеварения проводят ферментными препаратами. Ферментные препараты используют с заместительной целью для нормализации процессов моторносекреторной функции и всасывания, а, следовательно, и обменных процессов. При недостаточности желудочных желез используют препараты, содержащие пепсин (ацидин-пепсин (бетацид), абомин, пепсин). При недостаточности поджелудочной железы применяют ферменты преимущественно животного происхождения, содержащие панкреатин. Панкреатические энзимы, содержащие амилазу, липазу, трипсин показаны при острой диарее, при которой, как правило, снижается функция поджелудочной

Про- и пребиотики В дальнейшем (или параллельно) проводят восстановление микрофлоры, включающее в себя применение средств коррекции нарушений микробиоценоза кишечника. Их включение в программы терапии различных заболеваний преследует такие основные цели:

Средств коррекции нарушений микрофлоры кишечника достаточно много, постоянно появляются их новые разновидности и подвиды. В современной отечественной и зарубежной литературе общеупотребимыми являются

НА ЗАМЕТКУ Короткоцепочечные жирные кислоты являются основным источником питания эпителия кишки, способствуя его регенерации и росту и нормализации функций слизистой оболочки кишечника; улучшают всасывание электролитов и воды; участвуют в адаптации толстой кишки к его содержимому; влияют на моторику желудочно-кишечного тракта (снижают тонус желудка и замедляют эвакуацию, препятствуют забросу толстокишечного содержимого в тонкую кишку, в высоких концентрациях ингибируют моторику толстой кишки). Молочная кислота подавляет рост и колонизацию слизистой оболочки патологической микрофлорой, препятствуя адгезии ненор мальной микрофлоры к кишечному эпителию, способствует восстановлению нормального состава кишечной микрофлоры.

Optimum medicamentum — лучшее лекарство • Арсенал знаний

Важным механизмом действия пробиотиков является антагонистический эффект в отношении ненормальных штаммов кишечной микрофлоры, обусловленный действием метаболитов нормальных бактерий, основными из которых являются короткоцепочечные жирные кислоты и молочная кислота. Короткоцепочечные жирные кислоты являются основным источником питания эпителия кишки, способствуя его регенерации и росту и нормализации функций слизистой оболочки кишечника; улучшают всасывание электролитов и воды; участвуют в адаптации толстой

•

Пробиотики

Современная фармация

1. Улучшение клинического течения основного заболевания — снижение выраженности и длительности существования клинических симптомов, улучшение ближайших и отдаленных результатов лечения, профилактика осложнений, снижение частоты рецидивирования хронических заболеваний. 2. Повышение эффективности других методов лечения (за счет восстановления чувствительности рецепторного аппарата кишечника). 3. Профилактика побочных эффектов фармакотерапии. 4. Повышение качества жизни пациентов.

•

железы. Это такие препараты как панкреатин, креон, мезим, мезимфорте, панцитрат, ликреаз. Ферментные препараты, содержащие ферменты поджелудочной железы и желчные кислоты (панзинорм), показаны при энтерите со значительной стеатореей (выделение избыточного количества жира с каловыми массами), при патологии поджелудочной железы и печени (сочетается стимулирующее и заместительное действие), при гипомоторной дискинезии кишечника. Они показаны и при задержке стула. Ферментные препараты, содержащие панкреатин, желчные кислоты и гемицеллюлозу, показаны при задержке стула (фестал, энзистал, дигестал, полизим, катазим-форте). Препараты для симптоматической терапии. С целью уменьшения перистальтики кишечника лишь в исключительных случаях (опасность задержки патогенных микробов и их токсинов!) назначают лоперамид (имодиум, лопедиум). Указанные противодиарейные средства, как правило, показаны лишь в отдельных случаях при синдроме раздражения толстого кишечника (т.н. «медвежья болезнь»). При болях — спазмолитики (ношпа, дуспаталин).

№ 11 / ноябрь 2012

Применение противодиарейных средств (лоперамид) и спазмолитиков должно быть осторожным, так как они снижают перистальтику кишечника, а это уменьшает выведение из просвета кишечника микроорганизмов и их токсинов.

следующие определения препаратов из этой группы: эубиотики и пробиотики — содержат живые микроорганизмы, симбиотики — содержат комбинацию из нескольких видов живых микроорганизмов, пребиотики — содержат стимуляторы роста облигатных микроорганизмов, синбиотики — содержат живые микроорганизмы и пребиотики, пробиотические комплексы, представляющие собой рациональную комбинацию из перечисленных выше компонентов и средств из др. групп (сорбентов, витаминов, микроэлементов).

Optimum medicamentum — лучшее лекарство •

транслокацию бактерий во внутреннюю среду. Механизм действия пробиотиков обусловлен также конкуренцией за нутриенты (даже кратковременное лишение только одного питательного субстрата, необходимого для жизнедеятельности определенного вида кишечной микрофлоры, приводит к подавлению его роста). Важная роль в механизме действия пробиотиков отводится стимуляции иммунного ответа слизистой оболочки ЖКТ и других органов. Известно, что некоторые виды бактерий индуцируют сильный иммунный ответ организма «хозяина», а другие являются слабо иммуногенными или неиммуногенными. Данные литературы

Современная фармация

Торговое название

Лекарственная форма

Состав

Лацидофил

Lactobacillus rhamnosus R0011, Lactobacillus acidophilus R0052

Лактовит форте

Капсулы, Lactobacillus plantarum, Lactobacillus порошок phermentum, фолиевая кислота, д/перор. цианокобаламин суспензии

• № 11 / ноябрь 2012

свидетельствует, что обогащение кишечной микрофлоры пробиотиками может усилить иммунные реакции. Это обеспечивается в основном благодаря вышеуказанному «хоминг-эффекту», а также предотвращению колонизации слизистой оболочки желудочно–кишечного тракта патогенными и условно-патогенными бактериями и в результате косвенной, адъювантноподобной стимуляции врожденных и приобретенных иммунных функций. Ниже представлена краткая характеристика биопрепаратов, зарегистрированных на территории Украины (табл. 4, 5, 6, 7).

Таблица 4

Препараты на основе лактобактерий

•

Арсенал знаний

кишки к ее содержимому; влияют на моторику желудочно-кишечного тракта (снижают тонус желудка и замедляют эвакуацию, препятствуют забросу толстокишечного содержимого в тонкую кишку, в высоких концентрациях ингибируют моторику толстой кишки). Молочная кислота подавляет рост и колонизацию слизистой оболочки патологической микрофлорой, препятствуя адгезии ненормальной микрофлоры к кишечному эпителию, способствует восстановлению нормального состава кишечной микрофлоры. Пробиотики не только предотвращают колонизацию слизистой оболочки патогенами, но и способствуют стабилизации эпителиальнго барьера, предотвращая

Капсулы

Возможность назначения детям/ беременным С грудного возраста/+

Принимают с небольшим количеством прохладной воды во время еды

С грудного возраста/+

Следует принимать перед едой и запивать охлажденной кипяченой водой

Препараты на основе бифидобактерий Лекарственная форма

Особенности применения

Возможность назначения детям/ беременным

Таблица 5

Торговое название

Состав

Бифидумбактерин Бифидумбактерин сухой Бифидумбактерин форте Пробиофор

Лиофилизат живых бифидобактерий

Порошок Детям всех (пробиофор — возрастных капсулы+ групп/+ порошок)

Бификол сухой

Лиофильно высушенная микробная масса совместно выращенных живых, антагонистически активных штаммов бифидобактерий и кишечной палочки

Лиофилизат Недопустимо растворение для С 6-ти месяцев/– в горячей воде и длительное приготовления хранение в растворенном виде раствора

Бифиформ

Бифидобактерии (Bifidobacterium longum), Энтерококки (Enterococcus faecium)

Капсулы

С 2-х лет/+

Особенности применения

Недопустимо растворение в горячей воде и длительное хранение в растворенном виде

Не следует запивать горячими напитками и принимать одновременно с алкоголем

Bifidobacterium bifidum, Bifidobacterium lactis, Lactococcus lactis

Линекс

Lactobacillus acidophilus, Lactobacillus bifidus, Streptococcus faecium

Капсулы

Ацидолак

Lactobacillus acidophillus, лиофилизированные бактерии Bifidobacterium

Порошок для орального С 2-х лет/– применения

Не рекомендуется растворять препарат в горячей воде (выше 40 °С) и хранить в растворенном виде

Пробилак

Lactobacillus Acidophilus, Lactobacillus Сasei, Bifidobacterium Lactis

Капсулы

С 2-х лет/+

Не рекомендуется запивать препарат гарячими напитками или принимать одновременно с алкоголем

Суспензия

С грудного возраста/–

Недопустимо разводить препарат горячим молоком или водой и хранить его в разбавленном состоянии

Лактобациллы и лактококки, Мультипробиотик бифидобакерии, Симбитер пропионовокислые ацидофильный бактерии, уксуснокислые бактерии

Порошок д/орал. сусп

Другие лекарственные препараты-пробиотики Торговое название

Состав

Лекарственная форма

Возможность назначения детям/ беременным

Таблица 7

Особенности применения

Биоспорин

Лиофил. масса B. subtilis, B. licheniformis

Лиофил. масса

С 3-х месяцев/+

Недопустимо растворение горячей водой и длительное хранение в растворенном виде

Колибактерин сухой

Лиофилизат живых бактерий E. coli

Порошок д/оральных растворов

С 6-ти месячного возраста/+

Недопустимо растворение горячей водой и длительное хранение в растворенном виде

Энтерожермина

Споры полирезистентного штамма Bacillus clausii

Суспензия д/перорального применения

С возраста 28 дней/+

Разводят в подслащенной воде, молоке, чае или апельсиновом соке

Энтерол

Сахаромицеты буларди

Капсулы/порошок для орального применения

Порошок — с грудного возраста, капсулы — с 6 лет / -

Не следует принимать одновременно с антигрибковыми средствами при их пероральном или комплексном применении

Симбиофлор 2

Escherichia coli

Капли/суспензия

С 6-ти месячного возраста/+

Только после предварительного курса лечения препаратом ПроСимбиофлор, длительное время не хранить в открытом виде.

Про-симбиофлор

Escherichia coli, Enterococcus faecalis

Капли, суспензия

С грудного возраста/–

Не хранить долго открытым флакон

Пробиовит

Bacillus coagulans 40x106, витамины В1, В2, B6, никотинамид

Порошок для приготовления сиропа для перорального применения

С месячного возраста/+

Не рекомендуется запивать препарат горячими напитками или принимать одновременно с алкоголем

Optimum medicamentum — лучшее лекарство

С грудного возраста/+

Не следует запивать горячими напитками и употреблять одновременно с алкоголем. При приеме натощак рекомендуется запивать небольшим количеством жидкости

Лактомун

•

С рождения/+

Неиспользованное содержимое саше хранить не более 1 сут в холодильнике. Растворить в молоке или фруктовом соке комнатной температуры, оставить на 10 мин, тщательно перемешать и выпить, желательно во время еды

Арсенал знаний

Особенности применения

•

Возможность назначения детям/ беременным

Современная фармация

Лекарственная форма

Состав

•

Торговое название

Таблица 6

№ 11 / ноябрь 2012

Многокомпонентные пробиотические препараты

Optimum medicamentum — лучшее лекарство • Арсенал знаний • Современная фармация № 11 / ноябрь 2012

•

Содержание лактобактерий (в норме) в желудочно-кишечном тракте человека. В желудке лактобактерии практически отсутствуют (102–103 КОЕ/мл желудочного сока). В тонкой кишке имеется небольшое количество лактобактерий, располагающихся в пристеночном слое (103–104 КОЕ/мл кишечного сока). В толстой кишке лактобактерий значительно больше (106–107 КОЕ/г фекалий), они представлены видами: Lactobacillus acidophilus, Lactobacillus casei, Lactobacillus bulgaricus, Lactobacillus plantarum, Lactobacillus salivarius, Lactobacillus reuteri, Lactobacillus rhamnosus и другими. Содержание бифидобактерий (в норме) в желудочно-кишечном тракте человека. В тонкой кишке (дистальные отделы) содержится 108–109 КОЕ в 1 мл кишечного содержимого. В толстой кишке содержание бактерий — 1011–1012 КОЕ в 1 г фекалий. Также широко используются в клинической практике диетические добавки к пище для нормализации кишечной микрофлоры (табл. 8).

Пребиотики — вещества немикробного происхождения, способствующие стимуляции роста и/или метаболической активности нормальной микрофлоры кишечника. Типичными представителями пребиотиков являются соединения, относящиеся к классу низкомолекулярных углеводов — полисахариды, олигосахариды, белковые (гликопентиды, лактоглобулины), которые широко распространены в природе. Из препаратов-пребиотиков можно выделить: хилак, хилак форте (пребиотики метаболического типа); лактулоза (дуфалак, нормазе, нормолакт, медулак, лактувит) — синтетическое производное лактозы. Синбиотики содержат как пробиотики, так и пребиотики. Пребиотики и пробиотики нельзя противопоставлять друг другу. Наиболее оптимальным является их сочетанное применение. При этом пребиотики усиливают терапевтичесткое действие пробиотиков, способствуют лучшему выживанию пробиотичестких штаммов в кишечнике.

Основными представителями этой группы (иммобилизированные на сорбенте пробиотика) являются: Бифилакт-экстра (B. bifidum); Бифидумбактерин форте (Bifidobacterium bifidum). Но не следует воспринимать указанные биопрепараты как равнозначные и абсолютно безопасные. Так, результаты многочисленных экспериментальных и клинических наблюдений показали, что вызвать длительные качественные и количественные изменения микрофлоры кишечника взрослого иммунокомпетентного человека трудно. Даже использование пробиотиков обычно не приводит к стойкому изменению того или другого микробиологического показателя. В экспериментах введение бактерий вело к изменению состава микрофлоры на короткое время, но первичный состав вскоре возобновлялся. Легче поддается изменению микрофлора у детей на этапе неонатальной колонизации, у которых состав микрофлоры проще, чем у взрослых. Недостаточная эффективность многих пробиотиков предопределена инактивацией действующей

Диетические добавки к пище, зарегистрированные в Украине Диетическая добавка

Таблица 8

Состав

БиоГая

Lactobacillus reuteri Protectis.

"ЛАКТУСАН"

Лактулоза, лактоза

ЛАКТОФИЛЬТРУМ-ЭКО

Лигнин гидролизный, лактулоза

ЛАКТИАЛЕ

Lactobacillus casei, Lactobacillus rhamnosus, Streptococcus thermophylus, Bifidobacterium breve, Lactobacillus acidophylus, Bifidobacterium longum, Lactobacillus bulgaricus

ЛЕКРАН

Bifidobacterium bifidum, Lactobacillus acidophilus. Streptococcus thermophilus, экстракт клюквы, витамин С

ЛАЦИУМ

Bifidobacterium bifidum, Bifidobacterium lactis (2 штамма), Enterococcus faecium, Lactobacillus acidophilus (2 штамма), Lactobacillus paracasei, Lactobacillus plantarum, Lactobacillus rhamnosus, Lactobacillus salivarius

ЛИНБИ

Bifidobacterium animalis subsp. lactis Bb12

ПРЕМА

Lactobacillus rhamnosus LGG

АПИБАКТ

бифидобактерии, лактобациллы, пропионовокислые бактерии, лактококки, стрептококки, уксуснокислые бактерии, экстракт прополиса

РОТАБИОТИК

Actobacillus bulgaricus, Streptococcus thermophilus, Lactobacillus acidophilus, Bifidobacterium ssp. (Bifidobacterium bifidum, Bifidobacterium longum, Bifidobacterium infantis); инулин

Optimum medicamentum — лучшее лекарство • Арсенал знаний • Современная фармация

патогенным микробам в организме пациента. В то же время микроорганизмы должны быть стойкими к действию антибиотиков, кислоты и желчи, чтобы достичь предполагаемой зоны колонизации. Многочисленные данные литературы дают возможность утверждать, что отмеченным требованиям практически в полной мере отвечают так называемые биоэнтеросептики, микроорганизмы которых не принадлежат к индигенной кишечной флоре и элиминируются из кишечника самостоятельно. Среди таких препаратов в Украине зарегистрированы дрожжевые грибы Saccharomyces boulardii (препарат Энтерол-250). К тому же, среди большого количества бактериальных препаратов, в т.ч. и биоэнтеросептиков, только два пробиотика успешно прошли многоцентровые, рандомизированные, плацебоконтролированные испытания, а, следовательно, являются брендами. Это упомянутый уже Энтерол-250, в состав которого входят Saccharomyces boulardii производства Biocodex (Франция) и Lactobacillus rhamnosus GG. Их эффективность подтверждена ВОЗ, Европейским сообществом педиатров и гастроэнтерологов (ESPGHAN), независимым центром национальных управлений здравоохранения (NICE), международным объединением лучших достиже-

•

ная антибиотикотерапия, однако смертность при сепсисе, вызванном лактобациллами, достигала 39 %. Кроме этого, у пациентов с лактазной недостаточностью и аллергией к молоку возможны нежелательные явления в качестве ответа на недостаточно хорошо «очищенный» от компонентов производственного сырья пробиотик. Следует предостеречь читателей и от восприятия представителей нормальной микрофлоры как абсолютно безопасных, безвредных для человека микроорганизмов. На сегодняшний день описано много случаев, когда представители нормальной микрофлоры вызывали развитие у человека тех или иных патологических состояний, а именно представители нормальной микрофлоры являются причиной развития синдрома избыточного роста бактерий, они способны вызывать сепсис, продукты их метаболизма, которые всасываются в кровь, являются токсическими для организма и поэтому ухудшают течение фулминантного гепатита. Нормальной микрофлора может быть только тогда, когда она не только соответствует норме по качественному и количественному составу, но и находится в отведенных ей природой местах человеческого организма, при условии нормального функционирования иммунной системы. Таким образом, поиск микроорганизмов, которых можно использовать в качестве пробиотиков, является длительным и сложным процессом. Состав пробиотика прежде всего должен быть безопасным. Микроорганизм не может быть патогенным, и особое внимание необходимо обращать на возможность развития инфекции в иммунодефицитных лиц. Очень нежелательно, чтобы культура, входящая в состав пробиотика, содержала плазмиды антибиотикорезистентности, поскольку гены, ответственные за эту особенность, могут быть переданы

№ 11 / ноябрь 2012

субстанции препарата под воздействием кислотного (в желудке), желчного (в двенадцатиперстной кишке) и ферментативного барьера (все отделы тонкой кишки). Но и после достижения пробиотическим микроорганизмом толстой кишки колонизация происходит не всегда. В толстой кишке пробиотическую культуру могут «недружественно» встретить, во-первых, оппортунистическая микробиота, во-вторых, резидентная нормобиота пациента, в-третьих, его местная иммунная система. Антагонизм между нормобиотой и оппортунистической микрофлорой, как известно, формируется в результате выделения антимикробных пептидов, конкуренции за источники питания и места адгезии в толстой кишке. Как преодолеть указанные препятствия? При избыточном росте оппортунистической микробиоты для достижения клинического эффекта пробиотического препарата необходима предыдущая или одновременная селективная деконтаминация кишечника. С этой целью традиционно используют биологические или синтетические энтеросептики. Проблема использования пробиотиков зависит как от их клинической эффективности, так и безопасности. Многие производители пробиотических продуктов декларируют их антибиотикорезистентность, призывая тем самым назначать пробиотик как часть «сервисной терапии» при проведении антибактериального лечения. В то же время антибиотикорезистентность пробиотического штамма может противоречить требованиям лекарственной безопасности. Необходимо помнить, что у некоторых пациентов пробиотический штамм иногда становится патогенным возбудителем. Были случаи, когда пробиотические лактобациллы вызывали бактериемию у больных с выраженными иммунодефицитными состояниями. Этим пациентам была необходима мощ-

Optimum medicamentum — лучшее лекарство • Арсенал знаний • Современная фармация • № 11 / ноябрь 2012

ний в медицине (MERC MANUAL). Но самым популярным в мире на сегодняшний день является именно S. boulardii от Biocodex (Энтерол-250). Это — единственный пробиотик в мире с генетической антибиотикорезистентностью, доказанной антидиарейной эффективностью, с успехом использующийся в течение многих лет в 102 странах. Прежде всего важным позитивным качеством этого пробиотика является то, что использование Энтерол-250 возможно параллельно с антибактериальной терапией. Генетическое отличие дрожжей предотвращает возможность перехода плазмид с фактором антибиотикорезистентности к возбудителям острых кишечных инфекций. Кроме того, они имеют значительное антагонистичное влияние на патогенную и условно-патогенную флору, базирующееся на естественных свойствах грибов. Попав в ЖКТ, сахаромицеты начинают усиленно размножаться, поскольку температура 37 °С является оптимальной для их роста. Кислота желудка не действует на S. boulardіі, они не перевариваются и при ежедневном приеме сохраняют жизнеспособность во всех отделах пищеварительной системы. S. boulardii не проникают в системный кровоток и мезентериальные лимфатические узлы. К тому же дрожжевые грибы не колонизируют кишечник, и последний освобождается от них спустя 3–4 дня после прекращения лечения. Энтерол-250 не только проявляет биологическое защитное и восстанавливающее действие по отношению к нормальной кишечной флоре, в частности, бифидобактерий, но также оказывает выраженное этиопатогенетическое антидиарейное действие. Благодаря генетической резистентности к антибиотикам Энтерол незаменим при антибиотикотерапии, снижая риск развития антибиотикоассоциированной диареи в 2,5–4 раза.

Витаминотерапия является составной частью коррекции дисбиоза и необходима, прежде всего, из-за нарушения эндогенного синтеза витаминов. Поэтому ее проводят с заместительной целью. Витамины уменьшают дистрофические процессы в очагах и тканях, улучшают моторно-секреторную функцию пищеварительного тракта, регенерацию. В первую очередь показаны те витамины, дефицит которых развивается уже на ранних стадиях дисбиоза. Это витамин группы В (В1, В6 и т.д.) — внутримышечно. В период ремиссии показаны поливитамины внутрь (супрадин, мультитабс, центрум, олиговит и др.). Фитотерапия одна из самых важных составляющих комплексного лечения дисбиоза. Широким спектром бактерицидного действия обладают такие растения как: эвкалипт, календула, зверобой, береза и т.п. При дрожжевых грибах — овес, морковь, гвоздика. Растительные средства антидиарейного действия — лапчатка прямостоячая, змеевик, подорожник и т.д. При длительных диареях и метеоризме хорошо зарекомендовали себя отвар кожуры граната с ромашкой аптечной и мятой перечной. Растительные средства антимикробного, противовоспалительного и вяжущего действия: кора дуба, корневища лапчатки, змеевика и др. Диета для лиц, страдающих дисбиозом, должна разрабатываться в индивидуальном порядке. Между тем, существует ряд основных принципов лечебного питания, которых следует придерживаться всем, без исключения, больным.

В случае диареи: ограничить наличие в рационе специй, пряностей, соли и других продуктов, вызывающих брожение в желудке; запекать пищу или готовить ее на пару; отказаться от употребления в пищу жирного мяса, рыбы, всевозможных солений и маринадов, копченостей, колбас, консервов, молочных продуктов, овощей, грибов и фруктов; избегать употребления в пищу кондитерских изделий.

В случае запора следует пополнить свой ежедневный рацион продуктами, стимулирующими работу кишечника. В частности, необходимо: обогатить свой рацион свежими овощами и кисломолочными продуктами; отваривать пищу в воде или готовить ее на пару; включить в ежедневное меню каши и хлебобулочные изделия; отказаться от употребления в пищу жареных яиц, жирной рыбы и мяса, манки, риса, чеснока, редьки, лука, грибов, репы; избегать употребления алкогольных напитков, какао, кофе, киселя и крепкого чая. избегать употребления в пищу кондитерских изделий. Из вышесказанного следует, что сохранение и поддержание нормальной микрофлоры кишечника является определяющим для здоровья человека. Своевременная диагностика и правильная коррекция дисбиоза кишечника, как правило, ведет к восстановлению его микробного пейзажа и купированию симптомов болезни.

Находясь в постоянном контакте с внешней средой, поверхность глаза часто вовлекается в различные патологические состояния, треть из которых связана с инфекциями. Заболеваемость конъюн ктивитами, кератитами и блефаритами постоянно растет, что связано с ухудшением экологии, увеличением количества лиц, пользующихся контактными линзами, широким распространением компьютерной техники.

Конъюнктивит (от лат. conjunctivus) — воспаление слизистой оболочки глаза – конъюнктивы — на различные воздействия, характеризующаяся гиперемией и отеком слизистой оболочки, отеком и зудом век, отделяемым с конъюнктивы, образованием фолликулов или сосочков на конъюнктиве; иногда сопровождается поражением роговицы с нарушением зрения. Возникновению конъюнктивитов способствует доступность сли-

Заболевания конъюнктивы являются самой распространенной патологией среди воспалительных заболеваний в офтальмологии — около 30%. Коньюктива — соединительная оболочка глаза, которая покрывает внутреннюю поверхность век и наружную поверхность склеры. Нормальная конъюнктива гладкая, влажная, розовая, прозрачная; ее секрет напоминает слезу. Выполняя защитную функцию, конъюнктива век и глазного яблока, постоянно подвергается воздействиям частицами пыли, движением воздуха, термическим и химическим воздействиям. Яркий свет также раздражает конъюнктиву. При воспалительных состояниях конъюнктива становится мутной, шероховатой, могут образоваться рубцы. Основное место среди заболеваний соединительной оболочки глаза занимают коньюктивиты.

Optimum medicamentum — лучшее лкарство •

Арсенал знаний

•

зистой оболочки глаза воздействию различных факторов окружающей среды: бактерий и вирусов, физических и химических раздражителей. Загрязненный воздух, пыль, плохо проветриваемые помещения, напряженная зрительная нагрузка при плохом освещении, не корригированные очками оптические недостатки глаза, заболевания ЛОР-органов, ОРВИ, нарушение обмена веществ, неблагоприятные экологические, производственные, социально-экономические факторы также способствуют развитию конъюнктивитов. В зависимости от этиологических факторов и особенностей клинической картины в настоящее время различают: 1) конъюктивиты экзогенного происхождения: zz инфекционные (вызываемые вирусами, бактериальные, грибковые, паразитарные); zz конъюктивиты, вызываемые физическими и химическими агентами; zz аллергические экзогенные конъюктивиты.

Современная фармация

НФаУ

•

Мамедова A Светлана канд. фарм. наук

№ 11 / ноябрь 2012

Фармопека в терапии воспалительных заболеваний поверхности глаз

Optimum medicamentum — лучшее лкарство • Арсенал знаний • Современная фармация • № 11 / ноябрь 2012

2) конъюктивиты эндогенного происхождения: zz при общих заболеваниях; zz аутоаллергические конъюктивиты. Все этиологические формы конъюктивитов характеризуются рядом общих признаков: отеком и гиперемией конъюктивы, наличием слизистого или гнойного отделяемого. По характеру течения различают острый и хронический конъюктивиты. При остром конъюктивите внезапно возникают рези или боли сначала в одном, затем в другом глазу. Развиваются конъюктивальная инфекция глазного яблока и отек конъюктивы. Появляются обильное слизисто-гнойное отделяемое, выраженная гиперемия, возможно повышение температуры, головная боль и общая слабость. Длительность острого конъюктивита колеблется от 5–6 дней до 2–3 недель. Хронический конъюктвит развивается постепенно. Больные предъявляют жалобы на неприятные ощущения, чувство инородного тела в глазу. Конъюктива век слегка гиперемирована, разрыхлена.

Как распознать конъюктивит? Возбудителями бактериальных коньюнктивитов чаще всего являются стафилококки, пневмококки, стрептококки, кишечная палочка, гонококки, палочки дифтерии и Коха, хламидии и др. Данный вид конъюктивита характеризуется выраженной светобоязнью, слезотечением. Конъюнктива покрасневшая, отечна, с точечными кровоизлияниями, беспокоит резь и чувство песка в глазах. В ряде случаев могут возникать гнойные инфильтраты, язвы роговицы. Чтобы выяснить, какой микроб конкретно является возбудителем острого гнойного конъюнктивита, следует провести

Общие рекомендации для пациентов и меры профилактики острых инфекционных конъюнктивитов zz если симптомы конъюнктивита сохраняются в течение 2 дней, обязательно следует проконсультироваться у врача-офтальмолога; zz при возникновении симптомов конъюнктивита у одно го из членов семьи исключить пользование общим мылом, общим полотенцем; zz при возникновении симптомов конъюнктивита в одном глазу не касаться здорового глаза немытыми руками; zz при наличии отделяемого следует пользоваться отдельной подушкой и ежедневно менять наволочку; zz лицам, находившимся в контакте с больным конъюнктивитом, с профилактической целью рекомендуется в течение 2-3 дней закапывать в глаза 30% раствор сульфацил-натрия; zz перед применением глазных капель для удаления гнойного или слизисто-гнойного отделяемого тщательно промывать конъюнктивальную полость раствором фурацилина 1:5000 или перманганата калия 1:5000; zz При длительном применении комбинированных глазных капель, содержащих кортикостероиды, высока вероятность развития глаукомы (повышения внутриглазного давления), присоединения вторичной инфекции, перфорации роговицы; zz Глазные капли, содержащие кортикостероиды, можно применять.

бактериологическое исследование гнойного отделяемого.

Адекватная фармакотерапия При воспалительных заболеваниях поверхности глаза основными типами терапии в зависимости от этиологии заболевания являются антибактериальная, противовирусная и противогрибковая. В большинстве случаев приходится комбинировать, по крайней мере, две из них из–за частого присоединения к вирусной инфекции вторичной бактериальной инфекции. И почти всегда требуется дополнительная терапия противовоспалительными, противоаллергическими регенераторными, иммуномодулирующими или регенераторными препаратами. Для местной фармакотерапии бактериального конъюктивита рекомендуют применять глазные капли и мази следующих фармакологических групп: zz антибиотики широкого спектра действия — тобримед (тобрамицин 0,3%); флоксимед, ципромед (ципрофлоксацин 0,3%), флоксал

(офлоксацин 0,3%), нормакс (норфлоксацин 0,3%). zz антисептики — офтадек (декаметилендиметилментоксикарбонилметиламмония дихлорид 0,02%), циделон (декаметоксин, цинка сульфат); zz комбинированные глазные капли, содержащие антибактериальные препараты и кортикостероиды — комбинил-Дуо (дексаметазон, ципрофлоксацин), неладекс (дексаметазон, неомицин, полимиксин В), гаразон (бетаметазон, гентамицин), декса-гентамицин (дексаметазон, гентамицина сульфат), дексона (дексаметазон, неомицин), макситрол (дексаметазон, неомицин, полимиксин В), софрадекс (дексаметазон, грамицидин, фрамицетин) и др. Выбор конкретного препарата зависит, конечно же, от вида возбудителя, его чувствительности к данному лекарственному средству и степени тяжести заболевания. В

Вам следует немедленно обратиться к врачу! Возможно у вас глаукома либо другое серьезное заболевание органа зрения!

Да У Вас выраженный отек век, гиперемия конъюктивы, температура тела 38 0С?

Нет У Вас имеются проявления аллергии, кожный зуд?

Вероятно у Вас аллергический конъюктивит. Необходима консультация офтальмолога!

Да

Нет Вероятно у Вас бактериальный конъюктивит. Необходима консультация офтальмолога! Рекомендуется применение : антибиотиков — флоксимед, флоксал, нормакс, ципромед; антисептиков — офтадек, циделон; комбинированных препаратов — комбинил-дуо, неладекс, гаразон, декса-гентамицин, дексона, макситрол, софрадекс.

подавляющем большинстве случаев при бактериальном конъюнктивите возможно местное лечение с использованием глазных капель и мазей. По активности сульфаниламиды уступают современным антибиотикам, обладают большей токсичностью, поэтому примене-

Да

Вероятно у Вас вирусный конъюктивит. Необходима консультация офтальмолога! Следует немедленно обратиться к врачу! Рекомендуется применение: препаратов интерферона — офтальмоферон; противовирусных — зовиракс, виролекс; антисептиков — офтадек, циделон; в качестве комплексного препарата — окулохеель.

ние этих препаратов сократилось. Однако сульфаниламиды используют при непереносимости антибиотиков или устойчивости к ним микробной флоры. Следует иметь в виду, что антибактериальная активность сульфаниламидов резко снижается в присутствии высоких концентраций параами-

Арсенал знаний

Отмечается повышение температуры тела, воспаление ЛОР-органов?

Да

•

Нет

Современная фармация

Данные симптомы сочетаются с постоянной или приступообразной головной болью, усиливающимся слезоточением, снижением остроты зрения, чувством светобоязни?

•

Да

№ 11 / ноябрь 2012

Жалобы возникли вследствие появления слизистого отделяемого из глаз, чувства жжения, покраснения глаз, некомфортного состояния – чувства «песка» в глазу?

•

Optimum medicamentum — лучшее лкарство

Алгоритм фармацевтической опеки при различных формах конъюктивита

нобензойной кислоты (ПАБК), т.е. при большом количестве гнойного отделяемого (поскольку механизм действия сульфаниламидов связан с конкурентным антагонизмом с ПАБК). На сегодняшний день сульфаниламиды практически не используются в качестве монотерапии, для эффективности фар-

Торговое название

Форма выпуска

Возможность назначения Беременным

Детям

Капли гл., 5мл

Флоксал (офлоксацин 0,3%)

Капли гл.,5мл

С осторожностью

С 1 года

Нормакс (норфлоксацин 0,3%)

Капли гл., 5мл

Противопоказано

До 12 лет противопоказано

Ципромед (ципрофлоксацин 0,3%)

Капли гл., 5мл

С осторожностью

С 1 года

Антисептики Офтадек (декаметилен-диметил-ментокси-карбонил-метиламмония дихлорид Капли гл., 5 мл По назначению врача + 0,02%) Циделон (декаметоксин, цинка сульфат) Капли гл, 5 мл + + Комбинированные глазные капли, содержащие антибактериальные препараты и кортикостероиды Комбинил-Дуо (ципрофлоксацин, дексаметазон)

Капли гл/уш., 5 мл

Противопоказано

До 12 лет противопоказано

Неладекс (дексаметазон, неомицин, полимиксин В)

Капли гл/уш., 5 мл

По назначению врача

Гаразон (бетаметазон, гентамицин)

Капли гл/уш., 5 мл

Противопоказано

До 12 лет пртивопоказано

Декса-гентамицин (дексаметазон, гентамицина сульфат)

Капли гл., 5 мл

По назначению врача

Дексона (дексаметазон, неомицин)

Капли гл/уш., 5 мл

По назначению врача

Макситрол (дексаметазон, неомицин, полимиксин В)

Капли гл., 5мл

По назначению врача

Софрадекс (дексаметазон, грамицидин, фрамицетин)

Капли гл/уш, 5 мл

По назначению врача

№ 11 / ноябрь 2012

•

Современная фармация

•

Флоксимед (ципрофлоксацин 0,3%)

По рекомендации врача. Грудное вскармливание на период лечения С осторожностью препаратом следует прекратить.

•

Антибиотики

Арсенал знаний

Optimum medicamentum — лучшее лкарство

Характеристика

_ По назначению врача +

Противовирусные препараты Офтальмоферон (интерферон, дифенгидрамин) Зовиракс Виролекс

Капли гл., 10 мл

Мазь гл, 4,5г Крем гл, 5г

По назначению врача

Капли гл, 0,45 мл

По назначению врача

Препараты комплексного действия Окулохеель

Аллергические реакции, кожная сыпь; при эндобронхиальном введении— жжение за грудиной. Пртивопоказано при гиперчувствительности к перпарату. Повышенная чувствительность к компонентам препарата Длительное использование глазных капель может приводить к повышению внутриглазного давления с последующим повреждением зрительного нерва, Возможно чувство жжения, присутствия инородного тела в глазу, сухость, светобоязнь. Аллергические реакции: зуд, припухлость век, покраснение конъюнктивы Предназначен только для местного применения. Нельзя вводить субконъюнктивально или в переднюю камеру глаза. Возможно чувство жжения; при использовании глазной мази - гиперемия, отечность. Системные реакции: повышение внутриглазного давления, повреждение зрительного нерва, снижение остроты зрения, При длительности применения препарата более 2 недель, а также у пациентов с указанием на открытои закрытоугольную глаукому в анамнезе рекомендуется регулярно контролировать внутриглазное давление. Возможны аллергические реакции, чувство жжения. Препарат не предназначен для инъекций. В случае местного применения неомицина одновременно с системным применением аминогликозидных антибиотиков необходимо контролировать общую концентрацию препарата в сыворотке крови. Возможно повышение внутриглазного давления, катаракта, аллергические реакции. Не допускается одновременное применение других аминогликозидов. Длительность применения препарата не должна превышать 7 дней, кроме случаев явной положительной динамики заболевания, т.к. длительное использование глюкокортикоида, входящего в состав Софрадекса, может маскировать скрыто протекающие инфекции, а длительное использование противомикробных ингредиентов препарата - способствовать возникновению устойчивой микрофлоры.

Optimum medicamentum — лучшее лкарство • Арсенал знаний

Во время лечения следует избегать воздействия прямого солнечного света. Возможны тошнота, снижение аппетита, гломерулонефрит, дизурия, головная боль, головокружения, снижение АД, аритмии, кожный зуд, крапивница. Раствор в виде глазных капель не предназначен для внутриглазных инъекций. При использовании др. офтальмологических ЛС интервал между их введением должен составлять не менее 5 мин. Возможны аллергические реакции, зуд, жжение, легкая болезненность и гиперемия конъюнктивы, тошнота, редко - отек век, светобоязнь, слезотечение, ощущение инородного тела в глазах.

•

Не следует вводить субконъюнктивально или в переднюю камеру глаза. Следует носить солнцезащитные очки (из-за возможного развития светобоязни) и избегать длительного воздействия яркого света. Возможно ощущение жжения и дискомфорта в глазах, гиперемия, зуд и сухость конъюнктивы, светобоязнь, слезотечение. Редко - головокружение.

Современная фармация

Флоксимед можно применять только местно. Нельзя вводить препарат субконъюнктивально или прямо в переднюю камеру глаза. В период лечения препаратом не рекомендуется ношение мягких контактных линз. При использовании жестких контактных линз следует снять их перед закапыванием и вновь одеть через 15–20 мин после инстилляции препарата.

•

Особенности применения, побочные эффекты

№ 11 / ноябрь 2012

лекарственных препаратов

Противопоказан пациентам с тяжелыми аллергическими заболеваниями Крем Зовиракс не рекомендуется наносить на оболочки полости рта, глаз или влагалища, поскольку он может вызвать раздражение. Особенно следует избегать попадання крема в глаза. Препарат хорошо переносится пациентами.

Optimum medicamentum — лучшее лкарство • Арсенал знаний • Современная фармация • № 11 / ноябрь 2012

макотерапии их комбинируют с антибиотиками. Препараты группы фторхинолонов достаточно часто применяются при лечении конъюнктивитов благодаря широкому спектру действия, относительно низкой токсичности и хорошим фармакокинетическим свойствам, в т.ч. высокой биодоступности. Они хорошо проникают сквозь неповрежденный эпителий роговицы в ткани глаза. При системном применении хорошо проходят через гематоофтальмический барьер во внутриглазную жидкость. Также фторхинолоны активны в отношении микроорганизмов (грамотрицательных и некоторых грамположительных) и бактерий с внутриклеточной локализацией. Отмечено, что резистентность бактерий развивается относительно медленно. Но, учитывая отрицательное влияние фторхинолонов на ткани растущего хряща, необходимо ограничивать применение этих ЛС у детей и подростков. Вирусный коньюнктивит часто бывает связан с острым респираторным заболеванием, начинается остро, отмечаются слезотечение, покраснение и отек конъюнктивы, иногда появляются точечные кровоизлияния. Отделяемое скудное, слизистого характера. Обнаруживаются высыпания мелких фолликулов на нижней переходной складке конъюнктивы. Коньюнктивит обычно возникает на одном глазу и через 1—3 дня переходит на второй, причем процесс на втором глазу протекает в более легкой форме. В большинстве случаев вирусные конъюктивиты сопровождаются общими симптомами: недомогание, головная боль, снижение работоспособности, аппетита, увеличение и болезнен-

Фармацевтическая опека при применении препаратов для симптоматического лечения конъюнктивитов zz Глазные капли, применяемые для лечения вирусного конъюнктивита, не следует применять более 10 дней. zz Глазные капли, содержащие антибиотики, не рекомендуется применять при банальной инфекции из-за опасности развития резистентных штаммов микроорганизмов. zz Лицам, пользующимся контактными линзами, при применении глазных капель линзы обязательно след ует снимать! zz При приеме антиаллергических капель могут иногда возникать нарушения зрения (затуманивание, двоение в глазах), поэтому при использовании этих препаратов не рекомендуется водить автомобиль. zz При длительном применении комбинированных глазных капель, содержащих кортикостероиды, высока вероятность развития глаукомы (повышения внутриглазного давления), присоединения вторичной инфекции, перфорации роговицы. zz Глазные капли, содержащие кортикостероиды, можно применять только по рекомендации врача! ность подчелюстных лимфатических узлов, возможна лихорадка с повышением температуры. В фармакотерапии вирусных конъюктивитов предпочтение отдается совместной терапии препаратами интерферона (офтальмоферон), противовирусных глазных мазей (зовиракс, виролекс). Также в качестве комплексной терапии рекомендуется применение гомеопатического препарата широкого спектра действия окулохеель (Еuрhrаsіа D5, Сосhlеаrіа оfficіnаlіs D5, Pilocarpus D5 , Есhіnасеа D5). Особое значение имеет восстановление иммунного статуса пациента, поскольку вирусное поражение коньюктивы, как правило, связано с ослаблением защитных сил организма. Применение поливитаминов с микроэлементами в сочетании с растительными средствами стимуляции иммунитета пойдут только на пользу и ускорят выздоровление. Итак, ассортимент препаратов для лечения воспалительных забо-

леваний поверхности глаз широко представлен на отечественном фармацевтическом рынке, а обширная информационная база позволяет провизору-первостольнику проводить квалифицированные консультации, учитывая индивидуальные особенности каждого посетителя аптеки. Необходимо помнить также о том, что банальный, на первый взгляд, запущенный конъюктивит может привести к таким патологиям, как глаукома, кактаракта и даже к полной слепоте! Именно поэтому, для определения правильного диагноза, и, соответственно, проведения квалифицированной терапии, нужна своевременная консультация специалиста!

Литература 1. 2. 3. 4. 5.

Глазные болезни / Под ред Г. Д. Жабоедова., Н. М. Сергиенко.— Киев.— 1999.— 307 с. Компендиум 2011 — лекарственные препараты / Под ред. В. Н. Коваленко, А. П. Викторова.— К.: Морион, 2011. Современные лекарства безрецептурного отпуска / Под ред. А. Л. Трегубова.— М.: ООО «Гамма-С. А.», 1999.— 362 с. Фармацевтическая опека / Под ред. В. П. Черныха, И. А. Зупанца, В. А. Усенко.— Х.: Золотые страницы, 2002.— 264 с. Фармацевтические и медико-биологические аспекты лекарств / Под ред. И. М. Перцева, И. А. Зупанца.— Х.: Изд-во НФАУ, 1999.— В 2 т.— Т. 1.— 464 с., Т. 2.— 448 с.

Ми піклуємося про кожного Комплексні біологічні препарати* з Німеччини

www.heel.ua * Препарати, що містять надмалі дози натуральних компонентів (рослинних, тваринних, мінеральних)

Healthcare designed by nature