Redes de atenção à saúde no SUS by Valéria Ashkar

REDES DE ATENÇÃO À SAÚDE NO SUS O pacto pela saúde e redes regionalizadas de ações e serviços de saúde

Copyright © by Gilson Carvalho, Helvécio Miranda Magalhães Júnior, Joellyngton Medeiros, José Veloso Souto Júnior, Lenir Santos, Luiz Odorico Monteiro de Andrade, Nilo Brêtas Júnior e Silvio Fernandes da Silva Direito desta edição IDISA - CONASEMS - 2008

Capa Bruna Mello Projeto gráfico e editoração Valéria Ashkar Ferreira Revisão Ana Paula Gomes

FICHA CATALOGRÁFICA ELABORADA PELO Sistemas de Bibliotecas da UNICAMP / Diretoria de Tratamento da Informação Bibliotecário: Helena Joana Flipsen - CRB-8ª / 5283

R247

Redes de atenção à saúde no SUS : o pacto pela saúde e redes regionalizadas de ações e serviços de saúde / Gilson Carvalho... [et al.] ; organizador: Silvio Fernandes da Silva. -Campinas, SP : IDISA : CONASEMS, 2008. 202p.

ISBN 978-85-61240-01-1 1.Sistema Único de Saúde (Brasil) 2. Saúde pública. I. Carvalho, Gilson. II. Silva, Silvio Fernandes da. III. Título. CDD - 614.0981 Índice para Catálogo Sistemático 1. Sistema Único de Saúde (Brasil) 2. Saúde pública

614.0981 614

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REDES DE ATENÇÃO À SAÚDE NO SUS O pacto pela saúde e redes regionalizadas de ações e serviços de saúde

Organizador SILVIO FERNANDES DA SILVA

Autores: Gilson Carvalho Helvécio Miranda Magalhães Júnior Joellyngton Medeiros José Veloso Souto Júnior Lenir Santos Luiz Odorico Monteiro de Andrade Nilo Brêtas Júnior Silvio Fernandes da Silva

CONASEMS Conselho Nacional de Secretarias Municipais de Saúde

Instituto de Direito Sanitário Aplicado

Conselho Editorial Publicações CONASEMS-IDISA Gastão Wagner de Souza Campos Gilson Carvalho Helvécio Miranda Magalhães Júnior Lenir Santos Luiz Odorico Monteiro de Andrade Nelson Rodrigues dos Santos Silvio Fernandes da Silva

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“É o conceito de integralidade da assistência à saúde que conforma o sistema de saúde como uma rede de serviços e relações. A integralidade é resultado da visão sistêmica da vida, a qual compreende que somos totalidades integradas, cujas propriedades essenciais sempre serão do todo, uma vez que nenhuma das partes as possui isoladamente”. SUS: O espaço da gestão inovada e dos consensos interfederativos

PREFÁCIO

O atual estágio de desenvolvimento do Sistema Único de Saúde (SUS), em seus vinte anos, exige, do conjunto dos atores envolvidos nessa bela construção brasileira de inclusão social, desenvolvimento humano e produção de saúde, uma detida análise de sua conjuntura e seus desafios. Partindo de uma matriz analítica focada na implantação real dos princípios constitucionais do SUS, pode-se observar que a universalidade, como primeiro princípio, foi assumida e vem sendo exercitada de forma progressiva e com fortes evidências. Basta citar a expansão da atenção primária com base no modelo da atenção à saúde da família, o programa de prevenção e controle da aids, o sistema nacional de transplantes e, mais recentemente, a implantação e expansão do SAMU. Trata-se de serviços ou componentes do sistema de atenção que estão permanentemente abertos e à disposição de toda a população usuária, independentemente da origem, incluindo a parcela da população brasileira que também tem acesso ao mundo da saúde suplementar. O segundo princípio, a integralidade, e os demais, como a igualdade, vêm encontrando mais dificuldades para se afirmar e fazer sentido para o conjunto mais expressivo dos cidadãos, principalmente para aqueles que utilizam exclusivamente o SUS para suprir o conjunto de suas necessidades. No caso da integralidade, para nos deter mais especificamente nesse princípio, trata-se de uma busca permanente de condições 7

Redes de atenção à saúde no SUS

estruturais e de funcionamento do SUS, com o objetivo de atender integralmente às necessidades na área da saúde, boa parte das vezes expressa em demandas dos usuários, de diferentes recortes, expressões e exigências de resposta do sistema. Vem ficando cada vez mais claro que o debate sobre a integralidade tem dois eixos distintos, mas interligados. O primeiro é a própria discussão conceitual, por dentro do tema, que trata exatamente de sua dimensão. Isso tem sido feito, atualmente, na maioria dos países que possuem sistemas de saúde de recorte universal e público. No caso da Espanha, a definição clara de integralidade exigiu, por sua relevância para o sistema nacional de saúde, até um decreto real, para não deixar dúvidas sobre o tema entre os espanhóis. Considerando que a busca por atendimento integral tende ao infinito, sendo produzida historicamente e variando de acordo com o tempo e a região, torna-se necessário estabelecer com clareza do que se está falando ao se buscar o atendimento integral. Será que a integralidade prevista na Constituição Federal e nas leis infraconstitucionais do SUS, e defendida pelo movimento sanitário brasileiro ao longo dos anos, deve significar usar qualquer tecnologia propedêutica ou terapêutica, sem nenhum critério baseado em evidências científicas? Será que essa não é uma reivindicação mais do complexo produtivo da saúde do que realmente dos usuários? Enfim, debater o tamanho dessa integralidade, sua efetividade para todos, com o padrão de financiamento que tem o SUS brasileiro, é muito importante e não pode ser submerso por dogmatismos ultrapassados e por uma visão simplista da realidade. Ao contrário de uma primeira reação improvisada, não se trata de limitar o acesso a patamares 8

Prefácio

tecnológicos básicos, como as velhas prescrições de cesta básica das reformas dos anos 90, mas de calibrar a utilização de todas as tecnologias disponíveis com base na real necessidade e com a prudência necessária a um bom resultado, sem inflacionar os custos do sistema de atenção. Tomada a decisão de que determinada tecnologia está disponível no SUS, que o seja para todos, e não somente para aquela parcela que tem acesso ao Judiciário. O outro lado do problema é como, a partir do que foi discutido conceitualmente e onde não houver polêmica, implantar esse estruturante princípio, marca brasileira conquistada e que precisa de todos os cuidados para sua viabilização. Nesse sentido é que ganha corpo o debate contemporâneo sobre redes de atenção à saúde, como a profunda reflexão que os municípios brasileiros estão colocando à disposição de todos, para debate qualificado nesta publicação. Ter redes significa, na prática, ter possibilidade de integralidade. Mesmo no complexo da atenção básica que, pelas características, possibilita sua presença, ainda que em diferentes formatos, na totalidade dos municípios brasileiros, já há a necessidade de acoplar uma rede superposta que dê o devido suporte ao cuidado primário, possibilitando sua qualificação e resolubilidade, como no campo do apoio diagnóstico. Entretanto, quando se necessita subir os degraus da tecnologia, como as especialidades, os serviços de referência e os procedimentos de maior densidade tecnológica, - que exigem, por questões de escala, composição interna e ofertas disponíveis - a presença de redes articuladas é a única solução para o atendimento dos cidadãos, 9

Redes de atenção à saúde no SUS

independentemente da origem e de que serviços primários ou aporte adicional de procedimentos eles demandaram, permitindo, assim, o acesso ao que for necessário ao seu cuidado integral. Essa tese fica reforçada pelas características dos municípios brasileiros, que, na imensa maioria, são de pequeno porte e têm poucas chances de possuir em seu território, se não a totalidade, boa parte da oferta de serviços de saúde, de vários níveis tecnológicos. E, mesmo nos grandes centros, fica cada vez mais clara a importância da organização e da boa gestão das redes de atenção para otimizar a resposta sistêmica às demandas do primeiro nível de atenção, evitando-se superposição e competição de serviços, como ainda é muito comum. É com essa importância que o CONASEMS vê esse debate, com base nos princípios constitucionais a serem buscados, como aliás o próprio conceito de redes, e também como forma de dar concretude ao caminho de implantação do Pacto pela Saúde, tão bem pensado e pactuado pelas três esferas de gestão do SUS e que precisa ser vitalizado também pela possibilidade concreta de implantação das redes de atenção à saúde no SUS do Brasil. Bom debate a todos, e que a integralidade efetiva e com qualidade crescente seja a marca do nosso SUS em seus próximos vinte anos!

Helvécio Miranda Magalhães Júnior Secretário municipal de Saúde de Belo Horizonte Presidente do CONASEMS

AUTORES

GILSON CARVALHO: médico pediatra e de saúde pública, doutor em saúde pública (FSP/USP), ex-secretário municipal de Saúde de São José dos Campos, ex-secretário nacional de Saúde do Ministério da Saúde.

HELVÉCIO MIRANDA MAGALHÃES JÚNIOR: médico, especialista em clínica médica e epidemiologia, doutor em saúde coletiva pela UNICAMP, secretário municipal de Saúde de Belo Horizonte, presidente do CONASEMS (2007-2008).

JOELLYNGTON MEDEIROS: tecnólogo, sanitarista, especialista em economia da saúde (UPF/ENSP/IPEA), ex-secretário municipal de Saúde de Matriz de Camaragibe (AL) (1990-1997), ex-presidente do COSEMS/AL, ex-diretor do CONASEMS (1993-1997), ex-chefe de gabinete da SES/AL (1999).

JOSÉ VELOSO SOUTO JÚNIOR: médico pela UNIMONTES, exdiretor regional de Saúde da regional de Montes Claros (MG), expresidente do COSEMS/MG, ex-secretário municipal de Saúde de Francisco Dumont, Rubelita, Coronel Murta, Rio Pardo de Minas, Januária e Montes Claros (MG).

LENIR SANTOS: advogada, especialista em direito sanitário pela USP, foi procuradora da UNICAMP, ex-chefe de gabinete da Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo, fundadora e atual coordenadora de projetos do Instituto de Direito Sanitário Aplicado (IDISA), consultora, palestrante e conferencista em direito sanitário, autora de diversas obras

Redes de atenção à saúde no SUS

e artigos, citando-se a recente obra, "SUS: o espaço da gestão inovada e dos consensos interfederativos (2007, IDISA/CONASEMS)", escrito em coautoria, e coordenadora do I Curso de Especialização em Direito Sanitário UNICAMP-IDISA (2008).

LUIZ ODORICO MONTEIRO DE ANDRADE: médico sanitarista, doutor em saúde coletiva pela UNICAMP, professor adjunto da Faculdade de Medicina da UFC, secretário municipal de saúde de Fortaleza desde 2005, ex-secretário municipal de saúde dos municípios de Icapuí, Quixadá, Sobral, ex-presidente do CONASEMS (2003-2005), co-autor de SUS: o espaço da gestão inovada e dos consensos interfederativos (2007, IDISA/CONASEMS) que também se refere ao tema tratado neste livro.

NILO BRÊTAS JÚNIOR: odontólogo, sanitarista, coordenador da Assessoria Técnica do CONASEMS.

SILVIO FERNANDES DA SILVA: médico, cirurgião pediátrico e sanitarista, doutor em saúde pública (FSP/USP), ex-secretário municipal de Saúde de Londrina (1993-1996 e 2001-2006), ex-presidente do CONASEMS (2005-2006).

SUMÁRIO

APRESENTAÇÃO .......................................................................................15 Silvio Fernandes da Silva

PARTE I Redes no SUS: marco legal e propostas de adequação I.1

A ORGANIZAÇÃO DO SUS SOB O PONTO DE VISTA CONSTITUCIONAL: REDE REGIONALIZADA E HIERARQUIZADA DE SERVIÇOS DE SAÚDE .......................................23 Lenir Santos e Luiz Odorico Monteiro de Andrade

I.2

O QUE SÃO REDES?......................................................................................29 Lenir Santos

I.3

REDE INTERFEDERATIVA DE SAÚDE .....................................................35 Lenir Santos e Luiz Odorico Monteiro de Andrade

PARTE II Redes de atenção à saúde: conceito, modelo e diretrizes II.1 REDES DE ATENÇÃO À SAÚDE: IMPORTÂNCIA E CONCEITOS ................................................................................................69 Silvio Fernandes da Silva e Helvécio Miranda Magalhães Júnior

II.2 REDES DE ATENÇÃO À SAÚDE: MODELOS E DIRETRIZES OPERACIONAIS.................................................................87 Silvio Fernandes da Silva

Redes de atenção à saúde no SUS

PARTE III Redes no contexto de implementação do Pacto pela Saúde III.1 O PACTO PELA SAÚDE: OPORTUNIDADE PARA APERFEIÇOAMENTO DAS REDES DE ATENÇÃO À SAÚDE NO SUS........................................................................................103 Silvio Fernandes da Silva, José Veloso Souto Júnior e Nilo Brêtas Júnior

III.2 DESAFIOS PARA O APERFEIÇOAMENTO DAS REDES DE ATENÇÃO À SAÚDE NO SUS NO CONTEXTO DA IMPLEMENTAÇÃO DO PACTO PELA SAÚDE.....................................117 Silvio Fernandes da Silva

III.3 REDES DE ATENÇÃO À SAÚDE NO SUS: FINANCIAMENTO E ALOCAÇÕES ..................................................137 Gilson Carvalho e Joellyngton Medeiros

PARTE IV Aperfeiçoando as redes regionalizadas de atenção à saúde e implantando o Pacto: diretrizes operacionais IV.1 PACTO PELA SAÚDE E REDES REGIONALIZADAS DE ATENÇÃO: DIRETRIZES OPERACIONAIS PARA IMPLANTAÇÃO...........................................................................................151 Silvio Fernandes da Silva

APRESENTAÇÃO Implantando o Pacto pela Saúde e aperfeiçoando as redes de atenção do SUS Silvio Fernandes da Silva

A importância do aperfeiçoamento das redes de atenção à saúde tem ocupado uma posição de maior destaque na agenda do SUS. Isso é muito positivo e oportuno. É importante lembrar que o SUS deve se organizar em redes, conforme determina a Constituição, portanto esse tema esteve presente, de forma explícita ou implícita, na agenda da reforma sanitária desde o início. Exemplos disso são a integração e a unificação do fragmentado sistema de saúde da era pré-SUS, o surgimento de milhares de sistemas e redes municipais de saúde a partir da década de 1970, a consolidação - ainda que incipiente - de territórios de saúde em municípios, regiões e estados, como espaços de reorganização de serviços de saúde e de planejamento compartilhado, e o estabelecimento de normas e fluxos para regular e orientar a assistência ao usuário e a promoção da saúde, entre outros. Houve avanços importantes, no entanto pode-se dizer que é consenso considerar que nossas redes atuais estão ainda distantes do que seria desejável. Muito há por ser feito para integrar e articular sistemicamente as ações e 15

Redes de atenção à saúde no SUS

melhorar efetivamente a qualidade da atenção à saúde do usuário. Esta publicação tem como objetivo trazer reflexões e contribuições adicionais, visando à implementação e ao aperfeiçoamento das redes de atenção à saúde (RAS) no SUS. Alguns pressupostos orientaram sua elaboração. O primeiro é o de que as redes de atenção à saúde atualmente existentes, que apresentam fortalezas e debilidades e são ainda desarmônicas do ponto de vista sistêmico, são subprodutos do processo histórico de construção do SUS. Fazem parte do que alguns autores denominam “SUS real”, um sistema de saúde decorrente de uma das mais importantes reformas setoriais do Estado brasileiro, que alcançou significativos avanços, mas que ainda convive com dificuldades importantes para sua concretização. Essas dificuldades se expressam principalmente pelo financiamento público insuficiente e por outras questões não resolvidas, inerentes à descentralização, à estruturação e à gestão do trabalho em saúde, ao pacto federativo, à legislação complementar, entre outros fatores. Essa situação gera problemas na gestão, na configuração de modelos de atenção e, naturalmente, lacunas assistenciais importantes. Em virtude disso, na busca de solução para seus problemas, os usuários transitam de um ponto a outro do sistema de saúde da forma que entendem mais adequada, ou que tem maior possibilidade de dar as respostas que lhes parecem mais convenientes ao seu sofrimento. O caminhar dos usuários e a legitimação dos acessos em virtude das demandas geradas conformam as redes do SUS real. 16

Apresentação

O segundo pressuposto decorre do primeiro: não é possível construir RAS mais adequadas para o SUS sem superar os obstáculos conjunturais e estruturais que dificultam maiores avanços nas políticas de saúde. Isso, em essência, pressupõe que desenhos de novas RAS para o SUS fracassarão se constituírem meramente prescrições “ideais” de como os diferentes serviços e pontos da rede devem ser organizados, articulados e regulados. Qualquer mudança nas redes de atenção à saúde deve ser estratégica, explorando as oportunidades e fortalezas presentes no contexto. As redes devem se conformar às diferentes realidades regionais, para atender os critérios indispensáveis de factibilidade e viabilidade necessários ao processo. E, finalmente, o terceiro pressuposto é o de que o Pacto pela Saúde, na condição de agenda prioritária para o avanço do SUS, deve constituir o eixo estruturante para o aperfeiçoamento das RAS. Diferentemente das NOBs e das NOAS, o Pacto pela Saúde não é - ou não deve ser - normativo. Pressupõe participação de novos sujeitos no processo de decisão - nos municípios e regiões de saúde - para que a construção de agendas de aperfeiçoamento dos sistemas de saúde seja mais coerente com as realidades regionais. Essas agendas, evidentemente, têm que considerar as prioridades nacionais estabelecidas no pacto pela vida e estar adequadas com os princípios do SUS e com as diretrizes do pacto de gestão - componentes do Pacto pela Saúde. As pactuações regionais prevêem, no entanto, elaboração descentralizada de diagnósticos e análises situacionais das regiões de saúde e criação de novas instâncias de decisão, com a constituição dos colegiados de gestão regional. Nesse contexto, o 17

Redes de atenção à saúde no SUS

Pacto é uma boa oportunidade para a inclusão da agenda das redes de atenção à saúde na elaboração dos planos de ação regionais e estaduais. Em síntese, consideramos que as RAS são uma ferramenta estratégica para a construção do Pacto pela Saúde. Considerando esses pressupostos, na parte I destacamse os aspectos dos dispositivos legais do SUS que o configuram como uma rede de serviços operada por entes autônomos entre si, conforme determinam a Constituição e a Lei Orgânica da Saúde. Ou seja, as redes de saúde no SUS são, antes de tudo, um dispositivo constitucional que precisa ser obedecido. Ainda nessa parte, abordam-se aspectos teórico-conceituais inerentes às redes, uma estratégia em crescimento no complexo mundo globalizado, notadamente no que se refere a organizar serviços sociais, contrapondo-se aos modelos de planejamento burocráticos e centralizados. Nessa parte, trata-se ainda de um tema da maior importância para a harmonização nas relações de governo, visando operar as redes do SUS: a rede interfederativa de saúde. Parte-se do pressuposto de que, na gestão compartilhada entre as esferas de governo, ou seja, nos espaços inerentes à gestão intergovernamental do SUS, há necessidade de novos arranjos políticos que fortaleçam o papel dos colegiados, a construção de consensos, a definição de responsabilidades e a implementação das políticas regionais. Na configuração desses arranjos, os autores se referem aos elementos necessários para a operacionalização da rede interfederativa de saúde e destacam que existem insuficiências no marco jurídico que precisam ser supridas. Torna-se fundamental, também, suprir o que denominam vácuo normativo, para atribuir eficácia à 18

Apresentação

administração e ao planejamento das redes de atenção à saúde, e propõem-se formas de fazê-lo. Na parte II, apresenta-se uma abordagem teóricoconceitual das redes de atenção à saúde, com destaque para a importância de sua criação, e das diretrizes e modelos operacionais utilizados para sua implementação. A inegável superioridade dos sistemas e serviços de saúde organizados em rede, quando comparados com os sistemas fragmentados, e os requisitos indispensáveis a serem atendidos na modelagem de uma rede de saúde são abordados nessa parte. São informações que contribuem para construir uma imagem-objetivo a ser utilizada em processos de mudança, que certamente deverá ser ressignificada no confronto com a realidade encontrada nas regiões de saúde, no permanente processo de construção do SUS. A parte III tem como enfoque o aperfeiçoamento das redes de atenção à saúde (RAS) no contexto da implementação do Pacto pela Saúde. Após rápida abordagem acerca do Pacto e da avaliação de sua implementação, identificam-se interfaces entre ele e a estratégia de execução das redes. Proposições de como aproveitar as oportunidades existentes na agenda do Pacto e superar os principais desafios da implementação da proposta trazem a abstração de construção das redes para o desafio concreto de construção do SUS. Destaques sobre a necessidade de coerência interna na formulação e implementação das políticas, sobre os desafios inerentes ao suporte às regiões de saúde e sobre a importância da implementação da agenda incompleta do SUS levam a reflexão acerca de como aperfeiçoar redes de atenção à saúde no SUS a uma importante conclusão: o aperfeiçoamento 19

Redes de atenção à saúde no SUS

das RAS depende de alguns consensos prévios entre os gestores das três esferas de governo sobre as prioridades da agenda do SUS. Em outras palavras, diante das múltiplas variáveis envolvidas, não se pode perder a direcionalidade nas estratégias de aperfeiçoamento do SUS. O êxito das RAS depende disso. Também nessa parte é analisada a interferência dos modos de financiamento do SUS na organização dos serviços de saúde, em particular na consolidação das redes de atenção à saúde. Tanto o montante de recursos quanto as formas de alocação, se forem adequadas e aperfeiçoadas, podem contribuir para a construção de uma governança mais condizente com esse propósito. A última parte, IV, com a consideração das anteriores, trata da operacionalização das redes de atenção nas regiões de saúde. A proposição de como fazer é realizada seqüencialmente para: a) o fortalecimento da atenção básica - coordenadora do cuidado e ordenadora da rede -; b) organização da rede regional, sempre a partir da atenção básica; e c) fortalecimento do sistema de regulação e da gestão regional. As propostas de formulação apresentadas não são normas a ser seguidas, podendo-se dizer que são prescritivo-estratégicas, como exige a complexa implementação do SUS, e são o produto de abstrações inerentes ao que deve ser feito, confrontadas com os diferentes aspectos que compõem a realidade existente nos municípios e regiões de saúde.

PARTE I REDES NO SUS: MARCO LEGAL E PROPOSTAS DE ADEQUAÇÃO

I.1

A organização do SUS sob o ponto de vista constitucional: rede regionalizada e hierarquizada de serviços de saúde Lenir Santos Luiz Odorico Monteiro de Andrade

O SUS, nascido com a Constituição de 1988, na mesma época em que se começa a aprofundar o desenvolvimento das tecnologias da informação, foi gestado sob o formato de rede de serviços. É o que está previsto na Constituição, no artigo 198. Os artigos 198 e 200 dispõem especialmente sobre o sistema público de saúde, cunhando o nome desse sistema de único, em razão da unificação de todas as ações e serviços públicos de saúde em um só sistema, a ser executado por muitos entes políticos autônomos. Bastariam essas duas características, ser único, ao mesmo tempo em que se é descentralizado, para impor a esse sistema um modelo de rede na qual todos os envolvidos se interconectam e simultaneamente se mantêm como unidade - mas há outro elemento integrador que foi adicionado ao sistema de saúde: a integralidade da assistência à saúde do indivíduo (art. 198, II, da CF e art. 7º, II, da Lei nº 8.080/90). Sem uma rede de serviços, não será possível garantir a integralidade da atenção à saúde. Somente uma rede dará conta desse encargo. 23

Redes de atenção à saúde no SUS

A partir desses três elementos - unicidade do sistema, a ser conduzido por entes descentralizados e autônomos, os quais têm o dever de garantir ao indivíduo a integralidade de sua saúde, mediante um conjunto de ações e serviços de saúde interdependentes em especialidades, complexidades, conhecimentos, tecnologias -, impõe-se uma rede de saúde regionalizada e hierarquizada. Na realidade, é o conceito de integralidade da assistência à saúde da pessoa que conforma o sistema de saúde como uma rede de serviços e relações. Na integralidade somos totalidades, cujas propriedades essenciais sempre serão do todo, uma vez que nenhuma das partes as possui isoladamente (Fritjof 1

Capra, 2006).

A partir daí, todo o sistema tem que manter essa configuração, o que passará a exigir dos entes federativos uma série de atos político-administrativos que possam dar consistência ao mandamento constitucional, tanto quanto tornar realidade uma verdadeira rede de serviços, operada por entes autônomos entre si, mas interdependentes na prestação de serviços de saúde. Há que se ressaltar que, sendo o país uma federação da qual faz parte o município, com poderes políticos e competência para cuidar da saúde, é preciso resolver o intrincado problema de se ofertar serviços de saúde - cuja complexidade é uma escala crescente de tecnologias, especialidades e conhecimentos capazes de garantir ao cidadão a integralidade de sua saúde, em

Fritjof Capra, A teia da vida. São Paulo: Cultrix, 2006.

Parte I

cada município, lembrando suas diferenças sociais, econômicas e demográficas. Essa é a razão de a Constituição, no artigo 198, ter disposto que “as ações e os serviços públicos de saúde integram uma rede regionalizada e hierarquizada e constituem um único sistema, organizado de acordo com as seguintes diretrizes: [...]” uma vez que nenhum município por si só será capaz de garantir ao seu munícipe todas as suas necessidades de saúde, devendo buscar a integralidade da atenção à saúde dentro do sistema de saúde. A partir dessa integração de serviços de entes políticos, há a imperiosa necessidade de esses entes criarem um sistema de permanente interlocução sobre a gestão do SUS. Por isso, o próprio texto constitucional apontou para a concertação interfederativa e, nessa mesma linha, há vários dispositivos da Lei nº 8.080/90 demonstrando a necessidade de os entes federativos decidirem mediante consenso muitos aspectos da gestão do SUS. Vejamos alguns desses dispositivos legais: a) a avaliação técnica e financeira do SUS em todo o território nacional é ação conjunta da União com os estados, Distrito Federal e municípios; b) o planejamento e o orçamento do SUS têm caráter ascendente, da base local à esfera federal, o que impõe a articulação entre esferas de governo; c) a construção do plano de saúde, sendo participativa, contando com a atuação da comunidade, implica responsabilidade do ente federado para com sua população, que não poderá ser olvidada pela direção central do SUS; d) exige-se a participação do município no planejamento e na organização de rede regionalizada e integrada, nos termos do artigo 18, II, da Lei nº 8.080/90; e) o Sistema Nacional de Auditoria deve ser operado mediante ação conjunta dos estados e municípios com a União (art. 16, XIX). 25

Redes de atenção à saúde no SUS

Por conclusivo, podemos afirmar que o SUS é um sistema público inovador exigente de uma operacionalidade burocrática compatível com o conceito de rede a qual requer a adoção de instrumentos integradores, intercambiáveis, uma vez que todos os entes políticos no SUS, devem estar em permanente interação. E para encerrar este tópico, citamos obra de nossa autoria SUS: o espaço da gestão inovada e dos consensos 2

interfederativos : Aliás, os princípios e as diretrizes do SUS, sua forma de organização e gestão e seu financiamento estão todos alinhados a uma nova concepção de administração pública, tão bem tratada por Odete Medauar na obra O direito administrativo em evolução. As transformações do Estado ressaltadas pela autora, a partir da década de 90 do século XX e do início do século XXI, estão expressas na concepção do Sistema Único de Saúde, nascido com a Constituição de 1988 e disciplinado pela Lei nº 8.080, em 1990. Podemos afirmar que o SUS traz em seu bojo todos os 3

elementos que caracterizam a nova administração pública, conforme quadro ao lado:

SUS: O espaço da gestão inovada e dos consensos interfederativos. Campinas: ConasemsIdisa. 2007. 3 Odete Medauar, O direito administrativo em evolução, 2ª ed. São Paulo: RT, 2003, p. 134.

Parte I

MODERNA ADMINISTRAÇÃO PÚBLICA

ORGANIZAÇÃO DO SUS

Descentralização administrativa de órgãos centrais para regionais e locais

No SUS isso é uma realidade, conforme determina o art. 198, I, da CF e o art. 7º, IX, da Lei nº 8.080/90

Participação do cidadão na tomada de decisões públicas

Conferências e conselhos de saúde (art. 198, III, da CF e Lei nº 8.142/90)

Ampliação da parceria públicoprivada

A saúde prevê a participação do setor privado, de forma complementar, em seu sistema público. Dos serviços públicos, 50% são contratados ou conveniados do setor privado (art. 199, § 1º, da CF e art. 24 da Lei nº 8.142/90)

Ampliação da regulação, fiscalização e controle do setor privado, que tem liberdade para atuar em sua área

Competência conferida pelo art. 197 da CF aos entes públicos, para regular, fiscalizar e controlar as ações e os serviços públicos e privados de saúde, por serem considerados de relevância pública

Valorização do cidadão usuário dos serviços públicos

Os conselhos gestores existentes nos serviços de saúde seguem essa linha de valorização do usuário. Há também algumas leis sobre os direitos do paciente, como no estado de SP e no Pacto pela Saúde 2006

Transparência da gestão

A Lei nº 8.689, de 27/7/93, no art. 12, exige que o gestor da saúde apresente nas casas legislativas, em audiência pública e trimestralmente, relatório de gestão parcial. O relatório de gestão anual é outro instrumento de transparência da gestão

Financiamento multilateral, exigindo compartilhamento das responsabilidades e decisões consensuais

No SUS existem as comissões intergestores, que discutem de forma compartilhada aspectos da gestão do sistema

Participação de outros entes no controle do serviço público

Participação do Ministério Público nas questões de saúde de forma cada vez mais freqüente. Isso implica novas formas de controle que não apenas a dos tribunais de contas O art. 198 da CF descreve o SUS como uma rede regionalizada de serviços. O SUS exige interação, consenso, interligação

Rede de serviços em que ocorre multiplicidade de entes públicos, que interagem interligando-se sem hierarquia, mas de forma interdependente

Redes de atenção à saúde no SUS

BIBLIOGRAFIA CAPRA, Fritjof. A teia da vida. São Paulo: Cultrix, 2006. MEDAUAR, Odete. O direito administrativo em evolução, 2ª ed. São Paulo: RT, 2003, p. 134. SANTOS, Lenir e Andrade, Luiz Odorico Monteiro de. SUS: O espaço da gestão inovada e dos consensos interfederativos. Campinas: Conasems-Idisa, 2007.

I.2

O que são redes? Lenir Santos

A sociedade hoje está configurada como uma sociedade em rede, conforme o título de um dos livros da trilogia A Era da 4

Informação, de Manuel Castells. A tecnologia da informação, iniciada no final do século XX, vem promovendo uma revolução e introduzindo profundas e drásticas mudanças sociais, com a transformação de toda a economia no mundo e fortes reflexos para o Estado. Isso resulta em um sistema de interdependência das economias ou de segmentos de economias no mundo todo, que vem funcionando como uma unidade em tempo real (Castells, 5

1999).

O sistema de rede de organizações tem como elemento decisivo a utilização das tecnologias de informação; o desenvolvimento destas permite a difusão das relações, em que campo for; a rede pode, nos dias de hoje, ser implementada em todos os tipos de organizações. Nas relações econômicas, em que ela mais acontece, a rede permite a diminuição de custos e a crescente penetração nos mercados, objetivando sempre resultados econômicos superiores, ou, melhor dizendo, aumento dos lucros e a concentração descentralizada de poder econômico.

4 5

Manuel Castells, Sociedade em rede. São Paulo: Paz e Terra, 1999. Op. cit., p. 40.

Redes de atenção à saúde no SUS

No mundo globalizado, aparentemente sem fronteiras pela internacionalização da produção, as empresas operam de acordo com uma visão plana de seus processos produtivos - o que lhes permite contratar um profissional na Argentina para produzir na fábrica de Santiago do Chile, entregar o produto no Iraque e receber no Brasil -, construindo-se, assim, uma rede de serviços e processos que possibilita à empresa ser mais econômica e, dessa forma, obter mais lucro. Aqui, as redes são organizadas e operadas por diversos entes privados, que se congregam em torno de um fim comum: o baixo custo, a internacionalização da produção e o lucro. A complexidade do mundo globalizado, dotado de alta tecnologia e acesso a informação, impõe aos próprios Estados soberanos a necessidade de abrir mão de parcela de sua soberania e independência em nome da resolução de problemas de interesse comum que, de maneira isolada, nenhum deles seria capaz de resolver, como é o caso da União Européia. Na área pública, há anos tenta-se estruturar redes de serviços como uma forma de garantir a efetividade das políticas públicas, uma vez que já se comprovou à exaustão que o modelo burocrático, estático, compartimentado, hierárquico e formal de Estado não é capaz de sustentar esses direitos operando serviços, na maioria das vezes, com desperdício de tempo e recursos, gerando dificuldades em sua expansão e acesso. Vê-se, pois, que na área pública não se poderá fugir do formato de redes de serviços sociais, sob pena de não se garantir os direitos que se pretende proteger. Só que a lógica e o fundamento da rede na administração pública não são o lucro, e 30

Parte I

sim a efetividade da garantia de direitos sociais. A necessidade de interligar serviços tem o objetivo de melhorar sua eficiência e diminuir custos; expandir o acesso; interligar as políticas sociais intersetoriais, sempre com vistas à obtenção de ganhos na qualidade, eficiência, economicidade e atingimento de seus fins. Entendemos que a interdependência de determinadas ações e serviços requer que sejam inaugurados novos paradigmas para sua organização, coibindo o desperdício de recursos públicos pela falta de eficiência e de racionalidade. Sonia Fleury traduz em um artigo

essa nova

necessidade de organizar em redes os serviços sociais (todos juntos, em nome de um bem comum): “Segundo Moura (1997), a abordagem de redes, como expressão dos novos arranjos organizacionais que emergem na atualidade, indica o esgotamento da capacidade de integração das instituições representativas tradicionais, da eficácia das organizações burocráticas e do modelo de planejamento centralizado”. Contudo, rede não é o simples ajuntamento de serviços ou organizações - requer a adoção de elementos que dêem sentido a esse entrelaçamento de ações e processos. Há de se garantir uma institucionalidade, uma organicidade à rede e governança com o fim de potencializar seus recursos e meios. Na organização de uma rede, todos devem reconhecer suas dependências e interdependências, não havendo espaço para poderes centralizados, imposições, desníveis de mando.

Sonia Fleury, “El desafio da gestíon de las redes de políticas”, Revista Instituciones y Desarollo, 17, dez., 2002. Disponível em: <www.ebape.fgv.br/academico/asp/dsp_professor .asp?cd_pro=36>. Acesso em 01/03/2008.

Redes de atenção à saúde no SUS

Todos devem, juntos, construir condições para operar serviços, sistemas, organizações. Na realidade, na rede, à medida que seus componentes abrem mão de determinados poderes isolados - insuficientes para, por si sós, garantir a efetividade dos direitos sociais -, emerge uma nova capacidade de gestão e administração pública: aquela que se fundamenta no consenso, na negociação. É crucial que as correlações de forças na rede sejam centradas na partilha do poder decisório, e que os entes coresponsáveis, em razão da interdependência que sabem existir e que reconhecem explicitamente, tenham determinadas garantias que evitem a insegurança dos envolvidos. Isso requer a definição explícita das regras que darão suporte a essa relação interorganizacional, como: quem são os participantes, quais os recursos envolvidos, as responsabilidades, os objetivos comuns e específicos, coordenação compartilhada e demais elementos constitutivos de uma rede de serviços. Na rede, tem que haver cooperação e coordenação; todos colaboram e atuam ao mesmo tempo e para o mesmo fim. Na coordenação, há um sentido de ordem, de proporção, de ligação de coisas sempre unidas (Morais Silva, 1987). Numa rede, deve haver tanto esse sentido de ordem, de proporção ou ligação, como também cooperação durante todo o processo, o agir. Entretanto, não podemos deixar de reconhecer que as redes de serviços na arena pública, além de vantagens, encerram alguns riscos. É preciso que seus organizadores atentem para os pontos fracos, a fim de evitá-los mediante ações saneadoras permanentes. 32

Parte I

AS REDES NA ARENA PÚBLICA VANTAGENS

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Democratização do conhecimento Descentralização integrada Processos administrativos horizontais Cooperação Surgimento de novas lideranças Planejamento integrado Reconhecimento das dependências e interdependências Conhecimento das múltiplas realidades Respeito às diversidades socioculturais Fortalecimento contra pressões externas Aumento da eficiência administrativa e técnica Otimização de recursos Negociação/consenso Valorização das relações de confiança Solidariedade e compartilhamento RISCOS

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Descentralização concentrada Fragmentação da autoridade Desinteresse diante de novas informações e conhecimentos Perda de controle dos processos Perda da autonomia política dos mais fracos Individualismo e personalismo Conflitos permanentes Negociação infindável Cooptação dos mais fracos Acomodação diante das negociações Falta de capacidade gerencial para novas atribuições Excesso de controles diante da complexidade do sistema de rede Desequilíbrio de poder

Não apenas o mundo privado vem se organizando sob o formato de rede. Também o Estado, e em especial a administração pública contemporânea, reconhece a necessidade de atuar como se fora um Estado-rede, um Estado negociador-consensual. 33

Redes de atenção à saúde no SUS

Os serviços sociais públicos necessitam estar organizados em rede sob pena de os direitos sociais não se efetivarem a contento. As dificuldades das redes na árena pública devem ser superadas em razão da necessidade de se garantir maior eficiência aos serviços públicos e, na maioria da vezes, o formato de rede é um imperativo necessário à sua eficiência e melhoria do acesso.

BIBLIOGRAFIA CASTELLS, Manuel. Sociedade em rede. São Paulo: Paz e Terra, 1999. FLEURY, Sonia. “El desafio da gestíon de las redes de políticas”, Revista Instituciones y Desarollo, 17, dez., 2002. Disponível em: <www.ebape.fgv.br/academico/asp/dsp_professor.asp?cd_pro=36>.

SILVA, Antonio de Moraes. Novo Dicionário compacto da Língua Portuguesa. Ed. Confluência. Cacém : Portugal, 1987.