La Telemedicina e il nuovo orizzonte tecnologico
ECG
Valeria Donati UniversitĂ Iuav di Venezia 2008 | 2009
Introduzione
Si sente sempre più spesso parlare di Telemedicina ovvero quella branca del settore medicale che si occupa dello sviluppo di applicazioni che coinvolgono l’uso dei nuovi dispositivi di comunicazione. I progressi più significativi della Telemedicina si stanno vedendo ultimamente con l’introduzione in mercato delle nuove tecnologie mediche on mobile. I cellulari di ultima generazione permettono infatti di raccogliere ed eleborare dati consentendo, attraverso l’uso di un numero telefonico unico e personale, di superare il problema legato alla privacy dei pazienti. La questione della tutela dei dati sensibili ha frenato molto lo sviluppo delle applicazioni medicali sul web. Internet non è sempre uno spazio sicuro per far transitare e archiviare dei dati sensibili. Un altro aspetto che la Telemedicina può favorire è il primo soccorso di chi vive lontano dagli ospedali e dai centri abitati. Quando ci sono emergenze relative alla salute, pochi secondi possono fare la differenza. Con l’aiuto
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Uso corrente delle tecnologie
di cellulari “intelligenti” e di dispositivi di primo soccorso applicati ad essi si potrebbero salvare molte vite. Ai paesi poveri vengono inviati strumenti medicali per la diagnosi e la cura dei pazienti ma spesso il vero problema è l’assenza di personale medico in grado di farli funzionare. Con l’avvento di internet alcune piccole operazioni a distanza sono state rese possibili. La vita ha ritmi sempre più veloci e la tecnologia a mio avviso ha il compito di aiutare l’uomo nella sua quotidianità. In questo libricino tratterò alcuni nuovi devices che permettono di condividere informazioni sulla salute superando i limiti imposti dalla distanza fisica. Nel primo capitolo verranno introdotti software e dispositivi molto recenti sviluppati nel campo della Telemedicina e dell’Informatica. Nel secondo capitolo saranno analizzate le tecnologie da loro impiegate. Nel terzo capitolo si parlerà dei possibili futuri che coinvolgono questo particolare settore del design medicale.
Come funzionano queste tecnologie
Possibili futuri
Bibliografia
Declaration of originality
Ho consegnato questo documento per l’appello d’esame del 17/04/2009 del corso Interaction Design Theory 2 (Telecomunicazioni) tenuto da Gillian Crampton Smith con Philip Tabor alla Facoltà di Design e Arti, Università Iuav di Venezia. Per tutte le sequenze di parole che ho copiato da altri fonti, ho: a) riprodotte in corsivo, inoltre b) messo virgolette di citazione al loro inizio e fine, inoltre c) indicato, per ogni sequenza, il numero della pagina o lo URL del sito web della fonte originale. Per tutte le immagini che ho copiato da altri fonti, ho indicato: a) l’autore e/o proprietario, inoltre b) il numero della pagina o lo URL del sito web della fonte originale. Dichiaro che tutte le altre sequenze e immagini di questo documento sono state scritte ocreate esclusivamente da me. 14/03/2009
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Uso corrente delle tecnologie
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Possibili futuri
Bibliografia
Indice
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Indice
Uso corrente delle tecnologie
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Dichiarazione di originalitĂ
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Indice
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Uso corrente delle tecnologie avanzate
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Possibili futuri della Telemedicina
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Bibliografia
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Possibili futuri
Bibliografia
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Possibili futuri
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Uso corrente delle tecnologie avanzate
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Bibliografia
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La cartella clinica informatizzata
Le cartelle cliniche informatizzate, chiamate tecnicamente Electronic Health Record (EHR), in italiano FSE (fascicolo sanitario elettronico), sono una registrazione in formato digitale della salute del paziente. Una EHR viene compilata attraverso l’interfaccia di un software dedicato. In mercato esistono molti software prodotti da diverse società. Ogni cartella clinica è formata da più EMRs (Electronic medical records). Un EMR è praticamente un referto clinico che viene inserito dal medico che visita il paziente. In una cartella clinica digitale vi sono informazioni sulla provenienza, l’età e il sesso del paziente ma anche la sua storia medica, le allergie, i vaccini, i risultati di analisi di laboratorio, le immagini radiologiche e i conti pagati per ogni cura. In un ospedale ogni figura professionale compila il campo della cartella clinica di sua competenza. La possibilità di racchiudere all’interno delle EHR anche immagini radiologiche in formato digitale comporta moltissimi vantaggi. Infatti le radiografie, le Tac e le Risonanze Magnetiche sono stampate
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Uso corrente delle tecnologie
su pellicole molto grandi e quindi scomode da trasportare. Nei casi in cui un medico ha necessità urgente di consultare un esame clinico che si trova in un luogo diverso, bisogna aspettare i tempi di tasporto perdendo molto tempo prima di poter prendere le opportune decisioni sulla cura. Le cartelle cliniche informatizzate contenendo testo digitale riducono la difficoltà di leggere diagnosi che sono state scritte a mano su un foglio di carta, spesso illegibili e causa di errori medici. Una cartella clinica digitale viene archiviata su un server database, diventando accessibile a tutti gli utenti che ne hanno diritto attraverso l’uso di una password. Gli utenti sono in genere medici, pazienti e società assicuratrici. L’introduzione delle EHR è frenata da un grande problema: la tutela della privacy dei pazienti. I network su cui viaggiano i dati sono, a parere di investigatori, poco sicuri e non esiste ancora una strategia opportuna per fronteggiare il problema. Una altra grande carenza delle EHR è la loro interfaccia, che i medici trovano ancora poco intuitiva.
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Possibili futuri
Bibliografia
*www.medicalrecords.com
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*www.google.com/ehr
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Bibliografia
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Il cerotto con sensore RFID
Il cerotto si attacca sulla pelle come un qualsiasi altro cerotto ma contiene sensori in grado di misurare il livello di temperatura, pressione, il battito cardiaco, il livello glicemico, le reazioni allergiche e altri dati rilevanti per la diagnosi e la cura del paziente. Gli elementi raccolti possono essere spediti sia su cellulari che funzionano con radiofrequenza sia su laptop o Pda che possiedono tecnologia wireless. Il cerotto permettere ai medici di monitorare i pazienti operati nelle 24 ore successive all’intervento chirurgico. Le persone tenute sotto controllo da questo piccolo device hanno la libertà di tornare a casa propria pur rimanendo sotto osservazione medica. Anche il paziente, grazie a questo dispositivo, è in grado di monitorare la sua condizione fisica autonomamente e ogni volta che desidera. Ovviamente il cerotto Rfid è pensato per funzionare in tutti quei casi clinici in cui il paziente per rimanere sotto osservazione avrebbe bisogno di essere ricoverato, occupando posti
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Uso corrente delle tecnologie
letto riservati a malati più gravi. Si tratta di un’applicazione utilizzabile nei casi di post-intervento in cui l’operazione chirurgica non porta al malato complicazioni gravissime. Il cerotto è stato brevettato da un’azienda di Washington, a dimostrazione che la ricerca americana in questo campo si sta muovendo a ritmi velocissimi. A differenza di quanto avviene in Italia. Penso che il prodotto possa rilevarsi molto utile per abbattere i costi di ricovero ospedaliero. Esistono dei progetti medicali in cui i chip RFID vengono impiantati direttamente sotto la pelle. A mio parere si tratta di applicazioni troppo invasive sia a livello fisico che psicologico. Credo che il cerotto, offrendo un livello di invasività inferiore, sia molto più vendibile e apprezzabile dall’utente che deve farne uso.
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Bibliografia
*www.mwponline.co.uk
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*www.iconocast.com
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Applicazioni medicali per IPhone
La Telemedicina non poteva non coinvolgere l’IPhone, le cui caratteristiche lo rendono un mezzo di comunicazione unico nel suo genere. Il tanto ambito telefono multimediale contiene al suo interno: fotocamera digitale, schermo multi-touch, dispositivo bluethoot, modulo Gps integrato, fotocamera da 2 megapixel, registrazione video con risoluzione 640×480 pixel a 30fps, modulo Wi-Fi, accelerometro, sensore di prossimità e sensore di luce ambientale. Sono attualmente in via di svilupo e prototipazione moltissime applicazioni medicali che sfruttano le capacità dell’IPhone. Questo sta avvenendo soprattutto negli Stati Uniti dove la ricerca sulla Telemedicina muove i passi più velocemente rispetto all’Europa. Molto lavoro si sta facendo anche in India e in Cina dove i giganti dell’Information Technology e le varie case farmaceutiche hanno iniziato da qualche anno gandi collaborazioni. Ultimamente è stata realizzata un’applicazione per IPhone che consente di rilevare,
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registrare ed inviare al medico curante i valori relativi alla propria pressione sanguigna, collegando un particolare misuratore di pressione dal braccio del paziente all’IPhone. Il prototipo è stato presentato in una conferenza tenuta dalla Apple il 18 marzo 2009 a San Francisco. Il software permette al paziente di visualizzare, con una grafica chiara ed intuitiva, l’andamento della sua pressione in un determinato arco di tempo. MyLife è un’altra applicazione, sempre per IPhone, che memorizza i dati della propria storia clinica e di quella dei membri di una stessa famiglia permettendo di condividerli a distanza con il dottore. All’interno di MyLife ci sono campi di testo in cui si possono inserire note circa consigli medici ottenuti durante la visita e anche eventuali domande da fare in una visita successiva. In questa applicazione è anche presente una sezione in cui l’utente può memorizzare la data di inizio della cura che sta facendo e il suo termine, un avviso sonoro gli indicherà a
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Bibliografia
*www.images.google.it
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*www.img.skitch.com
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che ora prendere la medicina. Per quanto riguarda l’aspetto del software che si interfaccia con il medico le funzionalità sono moltissime. Egli può uploadare nel profilo utente di ogni suo paziente le rispettive immagini radiologiche, i risultati di analisi cliniche e altri tipi di referti potendoli aggiornare ogni volta che il paziente ne invia di nuovi e ogni volta che si eseguono nuovi esami. Credo che questo software possa rivelarsi molto utile nei casi in cui un medico ha bisogno del parere dei suo colleghi. Inviare referti attraverso il cellulare per mostrarli ad altri medici diventerebbe un azione velocissima. Insomma, con l’introduzione delle applicazioni medicali on mobile si possono finalmente inviare dati al proprio dottore in qualunque momento se ne ha bisogno, senza preoccuparsi di non trovarlo. Uno dei fattori più problematici che riguarda la trasmissione dei dati sensibili via web è il problema della tutela della privacy. I nuovi cellulari sono in grado di svolgere funzioni che prima
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erano eseguite esclusivamente dal computer. Essendo legati ad un numero di telefono unico e personale sono molto più sicuri rispetto ad un’applicazione web in cui gli hacker possono riuscire ad infiltrarsi.
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Bibliografia
*www.theapplelounge.com
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www.maclife.com
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I database nelle cartelle cliniche informatizzate
Per inserire informazioni medicali all’interno di un EMR (electronic medical record) di cui una EHR è composta bisogna possedere un software dedicato, un computer e far parte di un network comune. Diversi reparti ospedalieri come anche un singolo studio medico dovrebbero possedere uno o più computer per svolgere questa funzione di inserimento ed essere collegati ad una rete internet in grado di spedire i dati al database. Attraverso l’interfaccia del software il medico inserisce i referti e gli esami che ha eseguito. Essi vengono inviati in rete alla banca dati comune che si trova su un server remoto. All’interno della banca dati ogni utente è indicato con un codice identificativo unico ed irripetibile. Richiamando questo codice, un altro medico, in una zona diversa del mondo, può aprire dal suo computer la cartella clinica che ha bisogno di consultare. Il database si trova nel server. Un server è un hardware che offre un servizi ad altri computer. Il database è un potente archivio
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informatico che memorizza le informazioni su disco in modo che queste possano essere recuperate facilmente. Il client è colui che ne fa uso. Bisogna immaginare un database come una vera e propria banca dati. Al suo interno i singoli elementi sono divisi per argomenti attraverso diverse tabelle. Tali argomenti sono ulteriormente suddivisi in categorie o campi. Esistono vari tipi di strutture per costruire un database: ad albero (struttura gerarchica); a grafo ( struttura di tipo reticolare); database che utilizza tabelle e connessioni tra di esse (struttura relazionale); database “Object Oriented” che si base sulla programmazione a oggetti. Attualmente la tipologia più utilizzata è quella relazionale, che si è diffusa a partire dagli anni settanta. Gli utenti che hanno accesso al database possono inserire, eliminare, ricercare, ordinare e modificare i dati contenuti al suo interno. Progettare un database è un lavoro che richiede una certa esperienza e professionalità, il fatto che esso funzioni
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Primo step: archiviazione referti clinici.
Ospedale Roma
Ospedale Pechino
rete
rete
SERVER Ospedale Tokio
Ospedale Mosca
rete
rete
rete
rete
Ospedale Londra
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Ospedale Monaco
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bene dipende moltissimo da come è stato strutturato in fase iniziale. In primis bisogna definire il suo scopo: che tipo di dati deve contenere e come essi devono essere collegati tra loro. Individuare le tabelle e i relativi campi, collegandoli nel modo opportuno allo scopo. Se la progettazione inziale è corretta e logica l’estrazione dei dati avverrà più velocemente. Uno dei problemi maggiori di un archivio informatico è la sua sicurezza. Il rischio che un sistema informatico venga violato è in continuo aumento. Credo che le informazioni mediche siano beni importantissimi e per questo vadano custoditi nel modo più efficace. Nel caso delle EHR i dati contenuti sono detti sensibili, sono dati che non devono essere resi pubblici. Bisogna quindi stabilire chi può accedervi e chi no. La fase più delicata per accedere ad un database è l’autenticazione dell’utente. Essa avviene tramite una password personale conosciuta soltanto da lui. Ogni medico e ogni paziente avranno una propria password.
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Se essa è corretta il sistema dà l’autorizzazione consentendo all’utente di entrare. Normalmente si predispone un database di livelli di sicurezza multipli. Diversi strati di sicurezza che tutelano i dati. Oltre alla password si deve porre il server in un luogo il più sicuro possibile, predisponendo una sorveglianza. Si deve anche istallare un apposito software di protezione contro attacchi di hackers. Credo che archiviare i referti in una locazione comune, e quindi non direttamente sul disco del computer ospedaliero, comporti un enorme risparmio economico e maggior sicurezza. Il software in grado di proteggere il computer da attacchi esterni deve essere istallato soltanto sul server remoto, e non su tutti i singoli computer che fanno parte del network. Penso che la diffusione delle EHR sia ostacolata dal fatto che ancora non esiste un software ufficiale adottato da tutti gli enti di cura dei vari paesi.
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Secondo step: richiesta dati remoti. 5-Il sistema di sicurezza sul server verifica l’autenticità della password e invia il referto al computer dell’ospedale Tokyo.
internet
3-Il referto viene archiviato sul server.
1-L’ospedale di Roma si collega in rete e inserisce un referto.
4-L’ospedale di Tokyo inserisce la password e chiede l’autenticazione per poter accedere al database e consultare il referto eseguito a Roma. internet
2-Il referto viene spedito in rete al database che si trova sul server remoto.
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Tecnologia RFID nel cerotto post-operatorio
Il termine RFID è una sigla che sta per Radio Frequency Identification. Si tratta di una tecnologia che serve per identificare automaticamente persone oggetti ed in alcuni casi anche animali. Un RFID è formato da tre elementi; un tag, un reader e un host. Il tag è l’etichetta che si appone all’oggetto. È qui che sono contenute tutte le informazioni ad esso relative e che lo identificano in modo univoco. Esso possiede un ID unico al mondo. Tutti i dati possono essere letti grazie a un’antenna che riceve e trasmette i segnali radio dà e verso il reader Rfid. Il chip e l’antenna, insieme formano il tag Rfid e sono tenuti insieme su un supporto fisico. Il reader è il dispositivo, fisso o portatile, deputato alla lettura del tag Rfid, in grado di convertire le onde radio del tag in un segnale digitale che può essere trasferito su un computer. Per comunicare fra loro il tag e il reader devono essere sintonizzati alla stessa frequenza. Normalmente i Tag hanno domensioni molto piccole, simili a quelle
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di un francobollo. In commercio è possibile trovarne anche di più grandi. I dispositivi RFID possono funzionare con diverse frequenze, ognuna si adatta ad applicazioni differenti. Più la frequenza è alta più aumenta la distanza di lettura e la quantità di dati inviabili. Esistono tre tipi di tag: attivi, semiattivi e passivi. I tag attivi, sono alimenti a batteria, ed offrono una maggiore portata al segnale radio e una maggiore distanza di lettura. Un tag semiattivo ha una fonte di alimentazione che non serve però ad alimentare i circuiti radio, ma funzioni aggiuntive come sensori di temperatura o di movimento, come nel caso di quelli presenti neI cerotto. I tag passivi non hanno alcuna fonte di alimentazione interna e traggono l’energia direttamente dal reader. Nei cerotti post-operatori è integrato un modulo RFID che trasmette i dati rilevati dal sensore di pressione o di temperatura ad un cellulare predisposto. Quando il medico riceve i dati sul proprio cellulare può decidere di spedirli su un database per
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Reader / Antenna Chip
Zona di ricezione
Antenna
Trasmissione dati
RFID Tag Zona di ricezione
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archiviarli. Dal cerotto al cellulare fino ad arrivare all’archivio informatico. Credo che questo dispositivo extracutaneo sia uno strumento utilissimo anche per aggiornare le EHR di cui si è parlato nelle pagine precedenti. Immaginiamo che un paziente che si trova in casa venga monitorato dal cerotto RFID il quale rileva un aumento di pressione e lo trasmette sul cellulare del medico. Il medico potrebbe registrare i dati inviandoli alla cartella clinica digitale del paziente. Credo che l’introduzione in mercato di questo tipo di dispositivo riscontri dei problemi di carattere culturale e psicologico. Infatti l’uomo ha bisogno del contatto diretto con il proprio medico perchè questo contatto lo rende più tranquillo. Non credo sia facile sentirsi sicuri se davanti a sè non si ha il medico a cui affidare le proprie paure e i propri dubbi, soprattutto se di mezzo c’è la salute. Inoltre credo che ci sia un grande bisogno di insegnare ai nuovi medici il funzionamento di queste tecnologie, in modo intuitivo e pra-
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tico. Si rischia di andare avanti con la ricerca tecnologicaa favore della medicina dimenticando di coinvolgere gli utilizzatori. Bisognerebbe promuovere questi dispositivi a livello pubblico cercando di spiegare pro e contro del loro utilizzo sia ai medici che ai pazienti. Il cerotto RFID è stato prodotto nel 2007 e non è stato pubblicizzato quasi per niente.t
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Cerotto con sensore RFID
Antenna Network
Radiofrequenze
Server remoto
Microsensore di temperatura che trasmette i dati al sensore RFID
*www.comefunziona.net
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Multi-touch e il suo utilizzo nell’IPhone
L’Iphone utilizza un monitor Multi-touch che a differenza di un touchscreen normale dà la possibilità all’utente di interagire con il monitor usando più dita contemporaneamente. Il monitor Iphone è formato da materiali capacitivi che consentono di localizzare il punto di pressione del dito grazie all’interruzione di un fascio continuo di elettroni. Sotto lo schermo trasparente di materiali capacitivi dobbiamo immaginare una griglia di assi, ogni punto della griglia quando è toccato genera un segnale, questo segnale viene inviato al processore interno al telefono. L’IPhone riceve il segnale ed è in grado di determinare le coordinate esatte del punto di contatto con il monitor ed eventuali movimenti e sfioramenti che avvengono contemporaneamente in altri punti dello schermo. In altre parole i segnali captati vanno dal touchscreen al processore sotto forma di impulsi elettrici, il software dell’IPhone li interpreta derivando la posizione, la dimensione e la forma dell’area cliccata . Nel
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caso di movimenti sullo schermo il processore calcola la differenza tra punto iniziale del tocco e punto finale. All’interno dell’IPhone vi è uno software in grado di capire che tipo di gesto l’utente sta facendo e relazionare il gesto all’applicazione che si sta usando. I materiali capacitivi non sono sensibili al tocco di stylus e di altri dispositivi, per selezionare bisogna utilizzare unicamente il dito. Un multi-touch è il risultato dell’unione di uno schermo, cioè un dispositivo output e il sistema che rileva il contatto con lo schermo stesso identificandone la posizione, quindi un dispositivo input. Credo che la popolarità dell’Iphone sia dovuta al suo utilizzo intuitivo. Puntare il dito per selezionare un icona o per navigare da una applicazione ad un’altra è un gesto innato. Penso che il sistema multi-touch faciliti l’interazione tra utente e dispositivo anche se a lungo andare questa interazione diventa faticosa e logorante per la mano e per il dito che deve continuamente esercitare una pressione.
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Lo schermo registra il tocco .
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Vengono calcolate le esatte coordinate della zona di pressione.
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Possibili futuri della Telemedicina
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Ipotesi di nuovi dispositivi medici da applicare ai cellulari
La Telemedicina sta compiendo passi da gigante nel settore che coinvolge i dispositivi mobile. Ipotizzo che in futuro si possa collegare al proprio cellulare un defibrillatore. Facciamo l’esempio di una persona che si trova in pericolo di vita, ed è lontana da qualsiasi centro abitato o ospedale. Il suo cuore si sta per fermare, lei non è in grado di usare un defibrillatore autonomamente ma ne ha bisogno. Un soccorritore al suo arrivo può intervenire attaccando un defibrillatore al cellulare e salvargli la vita. Con un sistema operativo intelligente il cellulare è in grado di analizzare le condizioni dell’organismo ed attivare le scariche. Immagino inoltre che in mercato si possa vendere insieme ai cellulari un kit di autodiagnosi e primo soccorso, con vari strumenti tra cui termometro e misuratore di pressione. Si potrebbe progettare un cellulare in grado di scattare delle radiografie ed inviarle in real time al medico. Un’altra possibile applicazione potrebbe essere quella di rilevare la tossicità
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dell’aria in un determinato ambiente, applicando al cellulare un rilevatore adatto. Se per esempio è in corso un incendio le persone coinvolte possono captare tramite cellulare il grado tossicità dell’aria e comunicarlo alle ambulanze per farle arrivare attrezzate per il soccorso. Un’altra ipotesi è quella di poter estrarre dal cellulare un piccolo sensore in grado di captare il fiato, soffiandoci dentro si potrebbero diagnosticare sintomi di intossicazione, avvelenamento o stati febbrili magari ricevendo in real time cause e consigli di primo soccorso da un software intelligente.
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Rianimazione tradizionale, eseguita con massaggio cardiaco manuale da un soccorritore.
Rianimazione eseguita con defibrillatore applicato al cellulare.
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Conclusioni e Bibliografia
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Conclusioni
Spero con questa ricerca di aver portato l’attenzione del lettore su un campo del design che nel nostro paese purtroppo fa fatica ad emergere. Spesso si pensa che il ruolo del designer sia soltanto relegato ai campi di applicazione tradizionali: il web, la grafica editoriale, il design di prodotto, il design di interni, la costruzione delle interfacce, e così via. Credo che un designer si debba spingere oltre. Il settore del medicale è sicuramente considerato da molti creativi un campo noioso e poco creativo. Credo che si debba pensare alla creatività non soltanto in termini di divertimento nell’eseguire e fruire un prodotto. A mio modesto parere la creatività è trovare soluzioni differenti indipendentemente dal campo del design in cui ci si trova a lavorare. Penso che ci sia un enorme lavoro da fare in termini di re-design e design dell’interazione sia all’interno degli ospedali, delle case farmceutiche, delle cliniche private e di tutti i centri di diagnosi e cura del malato sia all’interno di
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spazi privati come le abitazioni. Pensiamo a tutti i dispositivi elettronici di automedicazione e di autodiagnosi che abbiamo nelle nostre case. Moltissimi hanno interfacce incomprensibili. La salute dell’uomo è un aspetto importantissimo della società. I designer in questo campo hanno un ruolo fondamentale. Non si può pensare di rendere migliore l’interazione utentedispositivo senza l’intervento di un designer. Per utente intendo il medico, l’infermiere, il paziente, il comune cittadino che si ammala e si cura in casa propria. Credo che la Telemedicina e la ricerca stiano compiendo passi enormi per valorizzare la cura del malato ed incrementare la qualità della vita di ogni singolo cittadino. I cellulari sono in grado di svolgere compiti che qualche anno fa erano impensabili, e per me è meraviglioso pensare alla loro applicazione in campo medico.
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Bibliografia
Fonti di ricerca
Ron White (2007). Il computer. Come è fatto e come funziona, Mondadori Informatica. Autori vari (2006), Encicplopedia Universale, Rizzoli Larousse.
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www.howstuffworks.com www.comefunziona.net www.mdtmag.com www.bioblog.it en.wikipedia.org it.wikipedia.org www.sanihelp.it www.apple.com www.doctorsgadgets.com www.springerlink.com www.heartit.com www.rfiditalia.com www.lexter.it www.mwponline.co.uk - www.img.skitch.com
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