2014
Manual De Procedimientos De Enfermer铆a
FUNDAMENTOS DE ENFERMERIA Estudiante: Ver贸nica Pereyra Profesores: Prof. Lic. Anastasia Bilanski. Prof. Lic. Maria Mansilla.
Manual de Procedimientos de Enfermería
“La observación indica cómo está el paciente, la reflexión indica que hay que hacer, la destreza practica indica cómo hay que hacerlo, pero la formación y la experiencia son necesarias para saber cómo observar y que observar, que pensar y como pensar”.
Florence Nightigale
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Indice Indice _______________________________________________________________ 3 Introducción __________________________________________________________ 4 Objetivos ____________________________________________________________ 5 Lavado De Manos ______________________________________________________ 6 Tendido De Camas _____________________________________________________ 8 Signos vitales ________________________________________________________ 10 Examen físico ________________________________________________________ 17 Mecánica Corporal ____________________________________________________ 19 Posiciones anotómicas_________________________________________________ 20 Higiene y confort _____________________________________________________ 22 Oxigenoterapia_______________________________________________________ 25 Songa Nasogástrica ___________________________________________________ 27 Sonda Vesical ________________________________________________________ 29 Acceso Venoso Periférico ______________________________________________ 32 Administración de medicamentos _______________________________________ 34 Líquidos y electrolitos corporales ________________________________________ 38 Plan De Hidratación Parenteral __________________________________________ 39 Calculo De Goteo _____________________________________________________ 40 Balance Hídrico ______________________________________________________ 41 Precauciones De Aislamientos __________________________________________ 42 Conclusión __________________________________________________________ 44 Bibliografía __________________________________________________________ 45
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Introducción En la elaboración de este manual, pretendo describir las técnicas y procedimientos que los enfermeros realizan con más frecuencia en el cuidado de los pacientes, los mismos que fui aprendido a lo largo de todo este, mi primer año de estudiante de la carrera de Licenciada en Enfermería. Este manual es un instrumento de información en donde describo en forma secuencial y cronológica, las técnicas y procedimientos que deben seguirse a la hora de brindar cuidados enfermeros. Los mismos están regulados y avalados por las autoridades correspondientes y fundamentados en la ciencia. Aunque la mayoría de estas técnicas y procedimientos, son más comunes en la práctica de enfermería, describí algunos otros en donde la enfermera es colaboradora necesaria junto con otros profesionales de la salud. Este manual va a estar abierto a continuas modificaciones y nuevos aportes, para que sea un documento en permanente actualización, con las nuevas experiencias que vaya adquiriendo en mi aprendizaje, mi autoevaluación y deseo de mejorar continuamente.
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Objetivos El objetivo de este manual no solo es explicar la estructura y formato de las técnicas y procedimientos, sino también describir las ventajas y desventajas de la aplicación de cada uno, así como también los insumos empleados en los mismos y los cuidados posteriores que realiza enfermería, todo con el objetivo final de mejorar la calidad de los cuidados enfermeros. Aunque el siguiente manual de técnicas y procedimientos cuenta solo con los procedimientos básicos, estos son de suma importancia, es imprescindible conocerlos y saber aplicarlos a la hora de la práctica. Contar con un manual propio me va permitir acceder con facilidad a cada una de las técnicas y procedimientos en momentos de duda, y así poder seguir los pasos de los mismos en forma estructurada y ordenada para poder realizarlos de manera correcta.
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Lavado De Manos Lavado de las manos: Es la limpieza activa, química y mecánica de las manos y antebrazos, que se realiza antes y después de realizar una actividad de enfermería. La higiene de las manos es imprescindible, tanto en la vida diaria como en la atención de los pacientes, es la manera más fácil y económica con la que contamos para evitar la propagación de microorganismos (gérmenes, virus y bacterias), entre el personal de salud y el paciente, y de un paciente a otro.
Ventajas Disminuir los microorganismos presentes en la piel. Evitar la infección o reinfección del paciente. Prevenir la diseminación de infecciones.
Recursos materiales: Jabón Agua Toallas de papel Procedimiento
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TIPO DE LAVADO DE MANOS Existen diferentes tipos de lavados de manos: Social: es el que habitualmente realizamos en casa, con agua y jabón, antes de cocinar, después de ir al baño etc. Clínico: realizado habitualmente por todos los profesionales de salud, es con Jabón antiséptico de 40-60 segundos. Quirúrgico: se realiza en los quirófanos, antes de realizar los procedimientos quirúrgicos, con Jabón antiséptico tanto las manos, como los antebrazos, también se utiliza un cepillo, para una higiene más profunda. Seco: con alcohol en gel, entre lavados clínicos.
Los 5 Momentos Del Lavado De Manos
1. Antes del contacto con el paciente. 2. Antes de realizar una técnica aséptica. 3. Después del riesgo de exposición a fluidos corporales. 4. Después del contacto con el paciente. 5. Después del contacto con el entorno del paciente.
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Tendido De Camas Un perfecto arreglo de cama es imprescindible, ya que un paciente hospitalizado, permanece gran parte de su tiempo en cama, por lo que un tendido de cama brinda confort, seguridad, y una mejor estabilidad física y emocional al paciente. Es importante verificar frecuentemente que las sabanas estén limpias, secas y sin arrugas. Su arreglo va a depender siempre de los normas de cada centro de salud.
Ventajas: Proporciona comodidad y bienestar al paciente. Proporcionar un ambiente limpio y cómodo para que el usuario duerma, descanse y se recupere. Fomentar hábitos higiénicos en el paciente. Al evitar pliegues y arrugas en las sabanas se previenen lesiones en la piel del paciente. Facilita la movilización del paciente.
Precauciones a tener en cuenta: Lavarse las manos antes y después de realizar los tendidos de las
camas. Realizar el arreglo de la cama siempre que se pueda de a dos personas. Frenar las ruedas de la cama. Evitar sacudir las sabanas al momento de tenderlas. Utilizar guantes para quitar las sabanas sucias. No apoyar las sabanas sucias en el suelo.
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Tipos De Tendido De Cama Cama Abierta: la cama se encuentra ocupada, aunque el paciente no se en cuentre en ella, se la puede arreglar en el momento que el paciente se encuentre deanbulando o en otro sector.
Cama
Ocupada: se encuentra ocupada, y al momento del arreglo el paciente se encuentra en la cama, es conveniente arreglarla de a dos.
Cama Cerrada: ésta se encuentra desocupada. Se arregla una vez que el paciente ha sido dado de alta y queda lista para ser ocupada por un nuevo paciente.
Cama Quirúrgica: preparada para recibir a un paciente que ha sido intervenido quirúrgicamente, no lleva almohada, se tiene tambien preparada una manta para tapar al paciente.
Mitra: las mitras de las esquinas de las camas, les dan un aspecto más prolijo y ordenado a las camas.
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Signos vitales Los signos vitales: son los indicadores del estado de salud, estas medidas indican la efectividad de las funciones corporales circulatorias, respiratoria, nerviosa y endocrina. Son los parámetros medibles que reflejan el estado fisiológico del paciente. Son una manera rápida y eficaz de controlar el estado de un paciente o de identificar problemas y evaluar la respuesta a una intervención. Los signos vitales son una parte de la base de datos que el enfermero recoge durante la valoración. El enfermero valora los signos vitales siempre que un paciente entra en una institución de salud. Los signos vitales se incluyen en una valoración física completa, o se obtiene individualmente para valorar el estado de un cliente.
Los signos vitales que enfermería toma con más frecuencia son:
Tensión arterial. Temperatura. Frecuencia respiratoria. Pulso Saturación de oxigeno.
TENSIÓN ARTERIAL: (T.A) La presión arterial, es la fuerza sobre las paredes de una arteria que ejerce la sangre bombeada a presión desde el corazón. La tensión arterial o sistémica, es la resistencia de las paredes arteriales al paso de la sangre. La tensión arterial en el sistema de arterias del organismo, es un buen indicador de la salud cardiovascular. La tensión arterial se registra con la lectura sistólica (contracción) antes que la diastólica (relajación). La diferencia entre la tensión sistólica y la diastólica es la presión del pulso. La tensión arterial refleja las interrelaciones del gasto cardiaco, la resistencia vascular periférica, el volumen sanguíneo, la viscosidad sanguínea y la elasticidad de las arterias. Página 10 de 45 Verónica Pereyra. 1° año de Lic. En Enfermería
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Se mide con un tensiómetro y un estetoscopio, el tensiómetro aneroide, (el que usa todo estudiante de enfermería) aunque también están los tensiómetros digitales.
Factores que influyen en la Tensión arterial:
Edad Estrés Raza Medicaciones Variación diurna Sexo
Parámetros: Tensión arterial
Normotenso
Sistólica
Diastólica
100/140 mmgh
60/85 mmgh
TEMPERATURA: (T) La temperatura es el <<calor>> o el <<frío>> de una sustancia. La temperatura corporal es la diferencia entre la cantidad de calor producida por los procesos corporales y la cantidad de calor perdida al ambiente externo. Está controlada principalmente por el hipotálamo. Para que la temperatura corporal permanezca constante y dentro de unos límites aceptables, debe mantenerse la relación entre el calor producido y el calor perdido.
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Calor producido – Calor perdido = Temperatura corporal.
Las zonas de medición de la temperatura más comunes son:
Factores que afectan temperatura corporal.
Oral Rectal Axilar Membrana timpánica Esofágica, etc.
la
Edad Ejercicio Valor hormonal Ritmo cardiaco Estrés Entorno.
Parámetros.
Temperatura corporal Hipotermia Normotermia Subfebril Fiebre Hipertermia
- de 35.9°C 36°C a 37. 4°C 37.5°C a 37.9°C 38°C a 39°C + de 40°C
FRECUENCIA RESPIRATORIA (F.R) La respiración es el mecanismo que utiliza el organismo para intercambiar gases entre la atmosfera y la sangre. De eso depende la supervivencia humana, de la capacidad del oxigeno para alcanzar las células del organismo y para eliminar el dióxido de carbono de las células. La respiración es el mecanismo que utiliza el organismo para intercambiar gases entre la atmosfera y la sangre. La F.R es el numero de respiraciones que que corta el movimiento ritmico entre inspiración y expiración. Página 12 de 45 Verónica Pereyra. 1° año de Lic. En Enfermería
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La respiración implica: Ventilación: movimiento de gases dentro y fuera de los pulmones. Difusión: movimiento de gases y dióxido de carbono entre los alvéolos y los glóbulos rojos. Perfusión: distribución de glóbulos rojos hacia y desde los capilares pulmonares. La velocidad, la profundidad y el ritmo de los movimientos de ventilación indican la calidad y eficiencia de la ventilación. El análisis de la eficiencia respiratoria requiere la integración de los datos de valoración de los tres procesos. Los procesos son interdependientes.
Factores que influyen en la respiración:
Ejercicio Dolor agudo Ansiedad Fumar Posición del cuerpo Medicaciones Lesión neurológica Función de la hemoglobina
Parámetros Edad
Velocidad
Recién Nacido
30 – 60 x’
Niño Pequeño
25 – 32 x’
Niño
20 – 30 x’
Adolecente
16 – 19 x’
Adulto
12 – 20 x’
Definiciones: Bradípnea: inferior a 12 Auneico: normal entre 12 y 20 Taquipnea: superior a 20 Hiperpnea: superior a 25 Apnea: cuando la respiración se suspende por algunos segundos.
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PULSO El pulso es el número de contracciones del corazón contados en un minuto, palpado con los dedos índices y medio, en las diferentes arterias del cuerpo. El pulso es un indicador del estado circulatorio. Los impulsos eléctricos originados en el nódulo sinoauricular, recorren el músculo cardiaco para estimular la contracción cardiaca. Con cada eyección de volumen sistólico, las paredes de la aorta se distienden, creando una onda del pulso que se desplaza rápidamente hacia el extremo distal de las arterias.
Cuando una onda del pulso alcanza una arteria periférica, puede notarse palpando la arteria contra el hueso o músculo que hay debajo de ella. El número de sensaciones de pulso que se produce en un minuto es el ritmo del pulso.
Existen diferentes áreas del cuerpo donde tomar el pulso:
Temporal. en la sien. Femoral. en la ingle. Carótida. en el cuello. Apical. Corazón. Humeral parte interna de brazo. Radial. en la muñeca. Cubital. en la muñeca. Poplítea detrás de las rodillas. Tibial posterior. lado interno del Tobillo. Pedío en el pie.
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En una evaluación del pulso debe determinarse:
Frcuencia: numero de latidos por minuto
Ritmo: regular e irregular
PUSO
Intencidad: suave o fuerte Tension: flexibilidad arterial Amplitud: espacio entre un latido y otro
Factores que influyen en las velocidades del pulso:
Ejercicio. Temperatura. Emociones. Drogas. Hemorragia. Cambios de posturas. Afecciones respiratoria.
Parámetros PULSO Bradicardia
- de 60
Normocardio
60 a 100
Taquicardia
+ de 100
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SATURACIÓN DE OXIGENO La oxigenación se refiere a la cantidad de oxígeno en un medio. En sangre se lo usa como sinónimo con saturación, que describe el grado de capacidad de transporte de oxígeno de la hemoglobina. La saturación es la medición de oxigeno en sangre a nivel tisular, que se realiza a través del oximetro o comúnmente llamado saturometro, otra forma de medirlos seria a través de gases arteriales (se obtienen por análisis de laboratorio) El oximetro: es un aparato digital médico que mide de manera indirecta la saturación de oxígeno de la sangre de un paciente, no directamente a través de una muestra de sangre. Como funciona: Dentro de los glóbulos rojos esta la hemoglobina, que es el vehículo del oxígeno a los tejidos. Saturación de Oxígeno (SaO2) es la relación % entre la concentración de hemoglobina oxigenada (HbO2) y la hemoglobina reducida (HbR). Éste parámetro denota la cantidad de O2 que pasa desde los alveolos a la sangre y se disuelve en los tejidos y líquidos corporales. Ventajas: Proporciona una monitorización instantánea y continua. No invasivo ni doloroso. Facilidad de uso. Económicamente accesible. Portátil y manejable.
Parámetros
Saturación Hipoxemia
- de 95%
Normal
95% a 100%
Hiperxemia
+ de 100%
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Examen físico El Examen Físico es la exploración que se practica a toda persona a fin de reconocer las alteraciones o signos producidos por la enfermedad, valiéndose de los sentidos y de instrumentos como: termómetro, estetoscopio, y saturometro entre los más utilizados. Forma parte de la valoración que hace un enfermero con los pacientes. Esta puede ser: Encéfalo caudal: quiere decir que se sigue un orden determinado, empezando por la cabeza y siguiendo por el resto del cuerpo. Sistemas o aparatos: Es una revisión total de cada sistema orgánico. Ej.: sistema reproductivo, aparato digestivo etc. La valoración está formada por: Entrevista: (anamnesis): se entrevista al paciente y/o la familia. Recolección de datos: se recogen datos descriptivos, concisos y completos, no incluye deducciones o afirmaciones interpretativas, en recolección se obtienen dos tipos de datos: Datos objetivos: observaciones o mediciones realizadas por quien obtiene los datos (enfermera), por exploración física. Datos subjetivos: son las percepciones que los pacientes sobre sus problemas de salud Examen físico: se lleva a cabo después de realizar la entrevista, para poder verificar los datos obtenidos. Un examen físico comprende:
Auscultación: Palpación: Olfacción: Observación: Percusión:
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Auscultación: consiste en escuchar los sonidos del organismo, por medio del estetoscopio, como los ruidos cardiacos, respiratorios,
Palpación: Empleo de las manos y los dedos para recoger información mediante el tacto de ciertas características de las estructuras corporales, por debajo de la piel como: Tamaño Consistencia Movilidad.
Observación: En la observación se detectan características físicas normales y anormales, al observar estas caracteristicas se deben considerar factores como edad, sexo.
Percusión: Es golpear un cuerpo con la punta de los dedos produciendo vibraciones que dieron ondas sonoras para determinar tamaño, límites, consistencia o presencia de líquidos en cavidades. Las ondas sonoras se oyen como tonos de percusión (resonancia):
Olfación: Los olores producidos por el cuerpo también brindan información acerca del estado de salud de los pacientes.
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Mecánica Corporal La mecánica corporal estudia el equilibrio y movimiento de los cuerpos aplicado a los seres humanos, siendo la disciplina que trata del funcionamiento correcto y armónico del aparato musculo-esquelético en coordinación con el sistema nervioso.
Objetivos: Aumentar o restablecer la capacidad corporal de un individuo o de cualquier parte de su cuerpo para realizar actividades funcionales. Mejorar su aspecto físico, evitar o disminuir desequilibrios psicofísicos. favorecer su independencia hasta donde sea posible. Alinear segmentos corporales cada 2 o 3 hrs para prevenir úlceras p/p Evitar lesiones mecánicas del aparato musculo-esquelético. Utilizar los músculos mayores (muslos y piernas), en lugar de los menores (espalda), los grandes tardan menos en fatigarse que los pequeños.
Ventajas:
Disminuir el gasto de energía muscular Mantener una actitud funcional y nerviosa Prevenir complicaciones musculo-esqueléticas Ofrecer comodidad y seguridad. Servirse del propio peso para contrarrestar el peso del paciente, requiere menos energía en el movimiento.
Para un enfermero es importante cuidarse físicamente para así poder cuidar a los pacientes de forma correcta,
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Posiciones anotómicas Las posiciones anatómicas son las posturas corporales que adopta el paciente en la cama o en la que es colocado por el personal de enfermería con un alineamiento corporal adecuado para brindar el máximo de comodidad, aliviar dolores y facilitar la aplicación de diversos tratamientos. Las más usadas son: Supina o decúbito dorsal. Decúbito lateral derecho e izquierda. Decúbito ventral Ginecológica. Litotomía. Fowler. Semi Fowler. Trendelemburg. Ortopneico. Sim.
Supina O Cubito Dorsal: el paciente se encuentra sobre su espalda, con los brazos a los costados del cuerpo y las piernas extendidas. Ventajas: favorece la relajación.
Decúbito Lateral Derecho E Izquierdo: el paciente reposa sobre el lateral derecho o izquierdo de su cuerpo.
Decúbito Ventral O Prona: El paciente apoya el tórax, el abdomen y las piernas sobre la cama, con los brazos a los costados del cuerpo flexionados y las palmas de las manos hacia arriba y la cabeza lateralizada. Ventajas: para cirugías lumbares.
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Ginecológica o litotomía: el paciente se encuentra acostado en decúbito supino con las extremidades inferiores flexionadas y elevadas generalmente sobre soportes. Ventajas: exploraciones ginecológicas, partos y sondaje vesical.
Fowler: El paciente se encuentra sentado en la cama de manera que el tronco forma con las piernas un ángulo de 90°. Ventajas: para dificultad respiratoria
Semi Fowler: semi sentado con la cabecera de la cama elevada en un ángulo de 45°. Ventajas: para sondaje nasogastrico.
Genupectoral O Mahometana: El paciente se encuentra apoyado sobre sus rodillas manteniendo el pecho en contacto con la cama y con la cabeza lateralizada. Ventajas: para procedimientos rectales.
Trendelemburg: En decúbito supino sobre la cama, con una inclinación de 45º, con la cabeza más baja que los pies. Ventajas: para regular la tensión baja.
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Higiene y confort El confort del paciente implica una serie de medidas destinadas a proporcionar bienestar físico y mental. Cuando el paciente no puede realizar por si mismo su higiene, el personal de enfermería lo ayudará a hacerlo hasta tanto recobre la capacidad de autodependencia, es imprescindible cuidar su privacidad al momento se realizar la higiene.
Las ventajas de baño en cama: Eliminar de la piel y las mucosas restos de sudoración, secreciones, gérmenes y desechos orgánicos. Brindar frescura, comodidad y relajación estimulando el tono muscular a través de ejercicios activos o pasivos. Estimular la circulación sanguínea en forma general y particular a través de los masajes. Antes de realizar el baño: Explicarle al paciente el procedimiento Llevar el equipo completo a la unidad del paciente Evitar las corrientes de aire Aislar al paciente con el biombo. Bajar las barandas de la cama. Realizar lavado de manos y utilizar guantes. Preservar la privacidad del paciente, exponiéndolo solamente la zona a higienizar. En el baño se deberá seguir la siguiente secuencia: siempre de la zona más limpia a la más sucia.
Ojos ,Cara, Cabeza Manos, brazos axilas Cuello Tórax y abdomen Piernas y pies Espalda Perineo y región anal.
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Materiales para realizar el baño:
Una toalla grande Dos toallas medianas Palangana Chata Un biombo Solución jabonosa Solución fisiológica y gasa Impermeable Torundas de algodón Ropa de cama limpia Guantes Jarra de agua tibia Bolsas para residuos Bolsa para ropa de cama sucia. Los ojos se limpian con algodón húmedo, desde el ángulo interno al externo. Secándolos también con gasas distintas, la cara se lava con agua tibia. Para el lavado de la cabeza el paciente se coloca decúbito dorsal y con la cama horizontal, a la altura de los hombros se coloca una palangana sobre la cama. Se enrolla el toallón junto con el impermeable y se lo sujeta al cuello del paciente. La parte del impermeable que queda libre se introduce dentro de la palangana formando una canaleta. Una vez terminado el lavado se retira la palangana, se envuelve la cabeza con el toallón, se retira el impermeable y se
acondiciona nuevamente la cama. En los miembros superiores se comienza lavando las manos en forma alternada dejándolas sumergidas en la palangana con agua mientras se lava y enjuaga el brazo. El secado debe ser cuidadoso especialmente en axilas y espacios interdigitales. En el tórax, el cuello y el abdomen tener en cuenta los pliegues mamarios e inguinales. Si existen heridas quirúrgicas no se debe mojar los apósitos.
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Con los miembros inferiores se procede en forma similar a los superiores. Para lavar la espalda y los glúteos se coloca al paciente en decúbito lateral y se agregan masajes con movimientos circulares y firmes para aliviar la presión del colchón y activar la circulación sanguínea.
Higiene perianal en hombres: se coloca al paciente en decúbito dorsal con las rodillas flexionadas,
Higiene perianal en mujeres: se coloca al paciente en decúbito dorsal con las rodillas flexionadas,
colocar la chata, el lavado se efectúa de arriba hacia abajo, por arrastre, evitar volver sobre lo ya limpio, se retrae el prepucio para una higiene más completa, cambiando cada vez que se utiliza el apósito húmedo. Una vez terminado el baño, se retira el equipo y se acomoda al paciente
y las piernas levemente abiertas, colocar la chata, el lavado se efectúa de arriba hacia abajo por arrastre, sin volver sobre lo ya limpio, separando los labios vaginales, para una higiene más profunda, cambiando cada vez que se utiliza el apósito húmedo. Una vez terminado el baño, se retira el equipo y se acomoda al paciente
Una vez terminado el baño, se retira reacondicionando la unidad. Se debe registrar el procedimiento y las observaciones realizadas en la hoja de enfermería.
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Oxigenoterapia La oxigenoterapia es una medida terapéutica que consiste en la administración de oxígeno a concentraciones mayores que las que se encuentran en aire del ambiente, con la intención de tratar o prevenir los síntomas y las manifestaciones de la hipoxia. El oxígeno utilizado en esta terapia es considerado un fármaco en forma gaseosa.
Ventajas: Tratar la hipoxia y evitar la hipoxia tisular. Disminución del trabajo pulmonar. Disminución del trabajo del miocardio. Administrar al paciente la concentración de oxígeno necesaria y prescrita para mejorar su estado respiratorio. Prevenir lesiones debidas a un déficit de oxigeno. Administración Debe administrarse de forma correcta, ya que este es considerado un medicamento más. Se debe tener en cuenta para su administración que sea, dosificada, continuada, controlada, humidificada y temperada.
Dispositivos de administración: Cánula nasal: o bigotera para oxigeno de bajo flujo, hasta 3L sin humidificar, mas de 3L y hasta 5L con humidificador. Máscara de nebulización: comúnmente para administrar medicamentos. Máscara de venturi: con regulador para administrar con mayor precisión. Máscara de reservorio: mas concentración de oxigeno directo. Humificador: lleva entre 150cc y 200cc de agua destilada.
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Procedimiento Realizar lavado de manos. Preparar el material necesario. Informar al paciente y familia de la necesidad de administrar oxígeno y las precauciones de seguridad relacionadas con la utilización de oxígeno Solicitar la colaboración del paciente y familia. Colocarse los guantes. Aspirar las secreciones si fuera necesario. Conectar humidificador y comprobar el nivel de agua destilada. Conectar el sistema a utilizar y comprobar que el oxígeno fluye. Colocar al paciente en la postura más adecuada, semi-fowler. Comprobar periódicamente el dispositivo de aporte de oxígeno para asegurar que se administra la concentración de oxígeno prescrita. Comprobar la eficacia y efectividad de la oxigenoterapia, valorando color de piel y mucosas, frecuencia respiratoria y valores de la gasometría. Recoger el material. Retirarse los guantes. Realizar lavado de manos. Registrar en la documentación de enfermería: procedimiento, motivo, fecha y hora de inicio, volumen, incidencias y respuesta del paciente. La selección de uno de los métodos de administración depende del estado del paciente y de la causa de la hipoxia. Las cantidades bajas o moderadas de oxigeno se pueden administrar a los pacientes mediante cánula nasal. Las concentraciones bajas pueden administrarse por la mascarilla de Venturi.
Parámetros Oxigenoterapia Bajo flujo Alto flujo
Hasta 3 litros Entre 4 y 8 litros Entre 9 y 15 litros
Sin humidificar Humidificado
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Songa Nasogástrica La introducción de la sonda nasogástrica es un procedimiento que consiste en el paso de la sonda hasta el estómago, introducida por vía nasal. Este tubo tiene una luz hueca que permite tanto la extracción de secreciones gástricas como la introducción de soluciones al estómago. La sonda es un tubo de material plástico más o menos flexible que normalmente se coloca vía nasal, aunque también puede ser colocada vía oral. Estas pueden ser de distintos materiales como el polivinilo, silicona o poliuretano. Las sondas son de diferentes calibres las sondas más utilizadas son la de tipo LEVIN. Ventajas:
Eliminación de secreciones gástricas. Eliminación de gas acumulado. Administración de medicación. Nutrición e hidratación del paciente. Administración de alimentación enteral. Realizar lavados gástricos. Aspirar el contenido gástrico para: Prevenir bronco aspiración en pacientes intubados. Descomprimir o retirar el aire o líquido del estómago.
Bandeja de colocación: Sonda nasogástrica Levin: diámetro externo o calibre correcto. Guantes Lidocaína Jeringa Estetoscopio Cinta adhesiva para fijar la sonda Tijera Bolsa de drenaje Vaso con agua Toalla o compresa
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Procedimiento: Lavarse las manos Preparar el equipo y llevarlo a la unidad del paciente. Explicarle al paciente el procedimiento a realizar. Colocar al paciente en posición Fowler. Lubricar la sonda con la lidocaína para facilitar su deslizamiento e introducirla por un orificio nasal hasta la úvula. Pedirle al paciente que coloque la cabeza en posición natural y que trague pequeños sorbos de agua mientras se hace progresar la sonda. Sugerirle que respire profundamente por la nariz, se relaje y trague para facilitar el pasaje de la sonda a través de la glotis hacia el estómago. Una vez alcanzada la primera marca circular de la sonda (45 cm) comprobar si ya está en el estómago. Fijar al puente de la nariz. De acuerdo con el objetivo que se requiera: Conectar al extremo proximal a una bolsa colectora. Colocar el goteo de alimento. Administrar el medicamento en bolo. Dejar al paciente cómodo, retirar el equipo y registrar en la hoja de enfermería y de balance.
Cuidados de enfermería Mantener limpia la parte externa de la sonda. Limpiar a diario con una gasa humedecida con agua tibia y jabón. Infundir entre 5 a 10 ml de agua, según la edad del paciente, tras la administración de cada comida o medicación. Comprobar la posición correcta de la sonda, tomado como referencia las marcas de la misma sonda. Cambiar la sonda siempre que este obstruida y se hayan probado antes las medidas adecuadas para desobstruirla. Cerrar siempre el conector de la sonda cuando no se administre alimentación, agua o medicación.
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Sonda Vesical El sondeo vesical consiste en introducir una sonda dentro de la vejiga para facilitar la salida de la orina retenida por diferentes causas, siendo recogida en una bolsa colectora. Las sondas que se utilizan son tubos huecos de goma graduados, según la escala francesa en los números 14, 16, 18, 20, 22 y 24 (a medida que aumenta la escala se incrementa el diámetro). Las sondas más utilizadas para el uso permanente en los pacientes son las de tipo Foley. Estás pueden tener doble vía, una para drenaje de orina y otra para inflar el balón con líquido. O triple vía, una para drenaje de orina, otra para lavado continuo y la tercera para inflar el balón. El insuflado del balón permite que una vez introducida la sonda en la vejiga, no pueda retroceder por el canal uretral. La uretra tiene su origen en la vejiga y se extiende a lo largo del pene en el hombre, mientras que en la mujer se abre por encima del orificio vaginal. A corta distancia de su origen, la uretra está rodeada por un haz de fibras musculares que se llaman esfínteres urinarios externo y que controla en gran parte el inicio de la micción. Ventajas: Vaciado vesical cuando hay retención urinarias. Control de diuresis: Recogida de muestras estériles. Irrigar la vejiga. Controlar el volumen de orina residual. Prevenir la distensión de la pelvis o heridas abdominales por la vejiga distendida. Permitir la cicatrización de las vías urinarias
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Bandeja de colocación de sonda vesical: Sonda vesical Foley calibre correcto según paciente. Bolsa colectora. Lidocaína Guantes Guantes estériles Campo estéril Gasas estériles Jeringa de 10cc. Agua destilada Chata Agua y jabón Pervinox Cinta hipoalargénica. Biombo. Procedimiento en mujeres: Explicarle al paciente el procedimiento a realizar y preservar la intimidad del mismo colocando el biombo. Colocar al paciente en una posición adecuada (decúbito supino). Realizar el lavado de manos y colocarse los guantes. Realizar el lavado perineal con agua y jabón. Retirarse los guantes, lavarse las manos y colocarse los guantes estériles. Delimitar la zona genital con el campo estéril. Lubricar la sonda y la uretra con lidocaína en gel. Con una gasa se entreabren los labios menores con el dedo pulgar y medio de la mano y se mantienen separados para visualizar el meato urinario. Considerando que la uretra femenina mide de 3 a 5 cm, se introduce la sonda suavemente 15 cm. Con un ligero movimiento de rotación. Si la sonda está en la vejiga, el drenaje de orina será inmediato y aparecerá en la tubuladura de la bolsa colectora. Si el sondeo es permanente, una vez que comienza a salir orina se infla en balón con la cantidad de líquido dependiendo del calibre de sonda. Fijar la sonda al muslo y asegurar la bolsa colectora por debajo del nivel de vejiga. Dejar al paciente cómodo, retirar el equipo y registrar el procedimiento en la hoja de enfermería.
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Procedimientos en hombres: Explicarle al paciente el procedimiento a realizar y preservar la intimidad del mismo colocando el biombo. Colocar al paciente en una posición adecuada (posición ginecológica). Realizar el lavado de manos y colocarse los guantes. Realizar el lavado perineal con agua y jabón. Retirarse los guantes, lavarse las manos y colocarse los guantes estériles. Delimitar la zona genital con el campo estéril. Lubricar la sonda y la uretra con lidocaína en gel. Tomar el pene con una gasa y ponerlo en forma vertical. (puede ser necesario colocar lidocaína directamente en el meato urinario). Como la uretra, masculina mide aproximadamente 20 cm de largo, desde su origen en la vejiga hasta la cobertura externa del glande, introducir la sonada hasta que se sienta un tope (próstata). En ese momento inclinar el pene hacia abajo y seguir introduciendo la sonda suavemente hasta que llegue a vejiga. Si la sonda está en vejiga, el drenaje de orina será inmediato y aparecerá en la tubuladura de la bolsa colectora. Si el sondeo es permanente, una vez que comienza a salir orina se infla en balón con la cantidad de líquido dependiendo del calibre de sonda. Fijar la sonda al muslo y asegurar la bolsa colectora por debajo del nivel de vejiga. Dejar al paciente cómodo, retirar el equipo y registrar el procedimiento en la hoja de enfermería. Cuidados de enfermería Los enfermeros debemos seguir una serie de procedimientos, para impedir una infección a la que está expuesto todo paciente con sonda vesical. Observar periódicamente la permeabilidad de la sonda. Fijar el tubo del drenaje a la pierna del paciente calculando la movilidad de la misma para evitar tirones. Lavar la sonda una vez al día con agua y jabón y aclararla con suero fisiológico. Lavar bien los restos acumulados en el catéter cerca del meato urinario, girar este sobre su eje longitudinal para evitar adherencias. Limpieza diaria de la zona perineal.
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Acceso Venoso Periférico Venoclisis: Se conoce con el término de Venoclisis a aquella inyección de inserción lenta que puede contener medicamentos, suero, sangre o cualquier otra sustancia que el paciente en cuestión o tratamiento requiera, por vena. Es un procedimiento invasivo que consiste en la colocación de un catéter en una vena periférica para realizar el tratamiento intravenoso, administración de medicación o sustancias con fines diagnósticos.
Ventajas:
Rápida administración de medicamentos. Rápida administración de plan de hidratación. Transfusiones de sangre. Mantener un acceso venoso con fines terapéuticos, diagnósticos y en caso de emergencia.
Bandeja contenedora de Venoclisis: Guantes desechables no estériles. Lazo de látex. Solución a infundir. Tubuladura (guía macro o micro). Catéter periférico (calibre 14 a 24). Tela adhesiva o Tegader. Algodón con alcohol. Descartador. Llave de tres vías prolongador.
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Procedimiento: Lavado de manos Explicarle al paciente el procedimiento a realizar. Verificar el sitio de punción Colocar el lazo Solicitar al paciente que abra y cierre la mano. Realizar asepsia Tomar el catéter con el bisel hacia arriba. Perforar la piel en un ángulo no menor a 30°. Verificar el retorno de sangre y retirar el lazo. Retirar el mandril. Descartar el mandril. Colocar la guía ya purgada. Fijar la tubuladura. Verificar el retorno colocando el Baster por debajo del nivel del acceso venoso por un momento. Regular el goteo de suero. Retirar el material sobrante y dejar al paciente cómodo. Rotular el Tegader con los datos del profesional y la fecha que se realizó el procedimiento. Lavado de manos. Registrar el la hoja de enfermería todo el procedimiento realizado al paciente.
Cuidados de enfermería: Se debe tener en cuenta que teniendo un correcto cuidado de enfermería del AVP se evitarán complicaciones tales como: Infiltración: Causado por extravasación de líquidos. Flebitis: Causado por la mala asepsia o colocación de medicación en bolo o irritante. Permeabilidad Irritación local Deterioro de catéter Posible transmisión de infecciones Trombosis venosa
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Administración de medicamentos La administración de medicamentos son actividades de enfermería que se realiza bajo prescripción médica, las cuales el enfermero debe enfocarlas a reafirmar los conocimientos y aptitudes necesarias para aplicar un fármaco al paciente, así mismo debe evaluar los factores fisiológicos, y las variables individuales que afectan a la acción y absorción de la droga, los diversos tipos de prescripciones y vías de administración.
Los medicamentos: Son utilizados para el diagnóstico, tratamiento, alivio, curación y la prevención de enfermedades, tanto agudas como crónicas. Los medicamentos están disponibles en una gran variedad de formas o preparaciones, su forma determina la forma de administración del mismo. Estos pueden ser comprimidos, capsulas, elixires y supositorios. La composición del medicamento está diseñada para favorecer la absorción y metabolización. A la hora de administrar medicación hay que tener en cuenta los 5 correctos. Los 5 correctos:
Tipos de medicación:
Paciente correcto Farmaco correcto Dosis correcta Vía correcta Hora correcta
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Vías de administración Vía Enteral: (natural) los medicamentos son absorbidos por la vía gastro- intestinal, mucosas etc. Ventajas: fácil de usar, cómoda y menos agresiva. Desventajas: no puede utilizarse si el paciente tiene, nauseas, vómitos o diarrea, si no está consciente o tiene mala absorción. Oral Sublingual Rectal Vía Parenteral: (artificial) es la administración, de soluciones, fármacos, sangre o sus derivados directamente al torrente sanguíneo. Ventajas: La vía parenteral es la más rápida y la que consigue una mayor eficacia del medicamento. Desventajas: Se requiere una formación específica para realizar la administración por esta vía, es necesario utilizar material específico, tiene un mayor riesgo de infección, es imposible recuperar el fármaco ya administrado y sólo pueden administrarse fármacos solubles. Las vías son: Intradérmica Subcutánea Endovenosa Intramuscular ENTERALES: Vía oral: ingresa por la boca para ser absorbido por el estomago o intestino.
Vía sublingual: se deposita debajo de la lengua, se evita el paso hepático.
Vía aérea (spray): ingresa por la boca hasta las mucosas y pulmones.
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Vía nasal: se introduce dentro de la mucosa nasal, por gotas o spray.
Vía oftálmica: se administran pomadas o colirios para tratar problemas oculares.
Vía ótica: la medicación se introduce en el conducto auditivo.
Vía tópica: sobre la piel en forma de crema, pomada, talco, gel o espuma.
Vía rectal: el medicamento se introduce en el cuerpo a través del recto.
Vía vaginal: se introduce por el canal vaginal, para tratamientos localizados.
PARENTERAL En la inyección intradérmica: la aguja penetra solo en la piel (dermis) en un ángulo de 10º a 15° paralelo al eje longitudinal del antebrazo, al inyectar, aparecerá una pequeña pápula en el punto de inyección que desaparece espontáneamente en 10 - 30 minutos. En la inyección subcutánea: la aguja penetra muy por debajo de la piel, el ángulo de inyección con respecto a la piel debe ser de 35° a 45º.
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En la inyección intramuscular: la aguja penetra en un tejido muscular, en un ángulo de 90°. Existen diferentes zonas musculares donde aplicar la inyección intramuscular, en los cuadrantes externos superiores de los glúteos, el musculo deltoides de los brazos, entre otros. En la inyección intravenosa: se introduce la aguja a través de la piel en una vena, en un ángulo de 25°, se utiliza tanto para extracción de sangre, como para PHP y administración de medicamentos de forma rápida.
Farmacocinetica de los medicamentos: “es el movimiento de la medicacion dentro del cuerpo humano”
Administración: es la introducción el medicamento al organismo. Absorción: el organismo absorve el medicamento, de forma rapida o lentamente. Distribución: el medicamento es distribuido a los tejidos y organos asta llegar a su lugar de accion especifica. Circulación: al llegar al torrente snguineo, la sangre lo transporta por todo el organismo. Metabolización: una ves que alcanza su punto de acción, se metaboliza en una foema menos activa, para excretarse con facilidad. Excreción: una ves metabolizada, sale del organismo a través de los diferentes organos excretores, su composición determina el organo que lo excretara.
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Líquidos y electrolitos corporales Los líquidos y electrolitos corporales son fundamentales en el funcionamiento del cuerpo y mantenimiento de la homeostasis. La homeostasis es el equilibrio en un medio interno, como por ejemplo nuestro cuerpo. Los mecanismos homeostáticos actúan mediante procesos de retroalimentación y control. Cuando se produce un desequilibrio interno por varias causas, estos procesos se activan para restablecer el equilibrio. Para que las células de nuestro cuerpo puedan vivir y funcionar correctamente tienen que mantenerse en un ambiente constante, tanto en su interior celular como en el líquido extracelular. El agua es el principal componente del cuerpo humano, es el solvente en el cual están disueltos y se transportan, las sales, los nutrientes y los desechos corporales. Compartimiento de líquidos corporales: Los líquidos del cuerpo pueden ubicarse en diferentes compartimientos corporales, estos son: Intracelular: El 42% se encuentra en el peso corporal de las cuales el 30% se localiza dentro de la célula. Extracelular: Líquido entre la célula. Ejemplo: espacio plasmático. Transcelular: Líquido encontrado en los espacios cefalorraquídeo, gastrointestinal, pleural, sinovial y peritoneal. Electrolitos: Los electrolitos son sustancias cuyas moléculas se dividen en iones cuando se colocan en agua. Los iones son partículas cargadas eléctricamente ya sean positivas o negativas, que actúan de conductor eléctrico.
Electrolitos Tipo Iones positivos (cationes)
Iones negativos (aniones)
Nombre Sodio Potasio Calcio Magnesio Bicarbonato Cloruro Fosfato Proteínas
Valores 135 a 145 meq/l 3,5 a 5,5 meq/l 9 a 11 mg/dl 1,5 a 2,5 meq/l 22 a 26 meq/l 46 a 106 meq/l 2,8 a 4,5 mg/dl 6 a 8 gr/l
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Plan De Hidratación Parenteral El objetivo principal del PHP es mantener el equilibrio del nivel electrolítico corporal. Para este fin se utilizan diferentes tipos de soluciones. Una solución: es una cantidad concreta de sustancia solida disuelta en un volumen conocido de otro líquido. Las formas de administración de estas soluciones es mediante: Goteo Perfusión continúa regulada por bomba de administración. Tipos de soluciones: Hipotónicas: Posee menor concentración de electrolitos que el plasma sanguíneo, ejemplo: agua destilada. Isotónicas: Igual concentración de electrolitos que el plasma sanguíneo, ejemplos: Dx 5% y S/F al 0,9%. Hipertónica: mayor concentración de solutos que el plasma sanguíneo, ejemplos: Dx 10%, 25% y 50% y S/F 10%. Baster: Son los envases que contienen solución fisiológica, dextrosa, etc., para infusión intravenosa. Estos están compuestos de agua, electrolitos y distintas sustancias como la glucosa, que son fuente de carbono y energía. La capacidad de estos frascos varían entre 500cc a 1000cc. En ellos pueden disolverse medicamentos. Al colgar cada uno de estos Baster el profesional debe rotular indicando el contenido del mismo, fecha, nombre del responsable, datos del paciente, cama y el goteo prescripto.
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Calculo De Goteo Es tarea fundamental del profesional de enfermería ejecutar cada una de las indicaciones médicas. Para ello, el enfermero debe saber interpretar, analizar y llevar acabo dichas indicaciones. Con respecto a los cálculos de goteo de soluciones a administrar existen formas automáticas de regularlo utilizando tablas estandarizadas. Base de cálculo: Pasar el tiempo de horas a minutos. 1 hora ____________ 60 minutos. 24 horas __________1440minutos. Formula macro - micro. Macro Goteo_________20 = 1ml Micro Goteo _________60 = 1ml 1 Macro Gota =3 Micro Gotas Calculo de goteo macro Cantidad solución x facto goteo macro= cantidad de gotas por minuto Tiempo en minutos Calculo de goteo micro Cantidad solución x factor goteo micro = cantidad de gotas por minuto Tiempo en minutos
CALCULO DE GOTAS
Cantidad De frascos 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Horas De Duració n 24 hs 12 hs 8 hs 6 hs 4,45 hs 4 hs 3,30 hs 3 hs 2,40 hs 2,25 hs
Goteo Por Minuto Macro Micro 7 gts 14 gts 21 gts 28 gts 35 gts 42 gts 49 gts 56 gts 63 gts 70 gts
21 gts 42 gts 63 gts 84 gts 105 gts 126 gts 147 gts 168 gts 189 gts 210 gts
Líquido que pasa 60 min.
Líquido que pasa en 24 hs.
21 cc 42 cc 63 cc 84 cc 105 cc 126 cc 147 cc 168 cc 189 cc 210 cc
500 cc 1000 cc 1500 cc 2000 cc 2500 cc 3000 cc 3500 cc 4000 cc 4500 cc 5000 cc
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Balance Hídrico Se lo define como un estado de equilibrio del sistema biológico en el cual la entrada de líquido al organismo se iguala al total de salida. Cuando estas se igualan se la denomina balance neutro.
Los balances pueden ser: Balance hídrico positivo: cuando el ingreso es superior al egreso. Balance negativo: cuando los egresos son superiores a los ingresos. Balance neutro: cuando la entrada de liquido al organismo, es igual al total de salida. Desequilibrio: Son alteraciones de la ingesta como consecuencia por vómito, diarrea, drenajes, temperatura alta y sudoración. Un ejemplo de planilla de enfermería donde se anotan los ingresos y egresos del paciente:
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Precauciones De Aislamientos Aislamiento: se define así a un sistema que combina distintas técnicas de barrera (elementos de protección personal y prácticas específicas) aplicadas durante la atención a los pacientes. Las ventajas: evitar la transmisión intrahospitalaria de infecciones, tanto entre pacientes, como en el personal y los visitantes. Tipos de precauciones de aislamiento: Precauciones estándar o universales: para reducir el riesgo de transmisión de patógenos presentes en la sangre y fluidos corporales Precauciones respiratorias aéreas: tanto por diseminación de gotas generadas en la vía aérea, gotas evaporadas (ej. Nebulizaciones) que contienen microorganismos y que permanecen suspendidas en el aire por largos períodos de tiempo ó partículas de polvo que contienen microorganismos infectantes, estos pueden dispersarse ampliamente por corrientes de aire y pueden ser inhalados. Higiene de manos. Barbijo Puerta cerrada Visitas restringidas. Precauciones de contacto: el más importante y frecuente modo de transmisión de infecciones hospitalarias, se divide en 2 subgrupos: transmisión de contacto directa y transmisión de contacto indirecta. Contacto directo, involucra la transferencia directa o física de microorganismos Contacto indirecto involucra el contacto con un objeto intermediario contaminado. Higiene de manos. Uso de guantes. Uso de batas. Visitas restringidas.
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Precauciones por gotas: Se define como la transmisión causada por gotas es una forma de transmisión de contacto Sin embargo, las son generadas desde una persona, durante tos, estornudo, el habla, o durante la realización de determinados procedimientos como aspiración. Lavado de manos. Uso de guantes. Uso de barbijo. Visitas restringidas.
Normas de bioseguridad: Para que haya una eficiente clasificación de los desechos hospitalarios se adopto una utilización universal de colores de las bolsas y recipientes, de acuerdo al tipo y grado de peligrosidad del residuo que se esté manejando. La OMS es la que ha normalizado un código de colores para tal caso, no solo para la clasificación, disposición sino también para el almacenamiento final de los desechos, el cual es universalmente reconocido. Normas internacionales para la eliminación de basuras por medio de bolsas de colores: Color Verde: Desechos ordinarios, no reciclables. Color Rojo: Desechos que impliquen riesgo biológico, desechos anatomopatologicos. Color Negro: Papel, cartón y similares, depósitos de vidrio.
Descartador: Recipiente de paredes resistentes con tapa, especiales para reciclar objetos cortopunzantes, agujas, ampollas de medicamentos y otros que representan cierto grado de peligrosidad.
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Conclusión Luego de haber hecho un recorrido por todo lo aprendido a lo largo de este año, para la elaboración de este manual, no solo de prácticas y procedimientos, sino también de teorías, me doy cuenta que en enfermería todos los procedimientos son importantes y requieren de un perfeccionamiento diario, desde los que se dicen difíciles, hasta los supuestamente más fáciles y comunes, como por ejemplo el lavado de manos. Fue lo primero que me enseñaron, me sorprendió que a algo tan común (en ese momento para mí) se le diera tanta importancia, pero después de estudiar sus fundamentos científicos, tome conciencia de su importancia. No hay un solo procedimiento que no requiera de un perfecto lavado de manos, porque como cita el slogan de la Organización Mundial de la Salud (OMS), “Una atención limpia es una atención más segura”. Y para eso nos preparamos, no solo para brindar cuidados al paciente, sino también seguridad y confianza, y no solo para el paciente, sino también a su familia y comunidad.
Verónica Pereyra
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Bibliografía Potter, P.A. (1996). Fundamentos de Enfermería. Teoría y Práctica. 3
Ed. Mosby. España. Capitulo 14 “valoración enfermera” Potter/Perry –Fundamentos de enfermería. Capitulo 31 “signos vitales” Potter/Perry –Fundamentos de enfermería. Capitulo 34 “administración de medicamentos” Potter/Perry – Fundamentos de enfermería. Kosier, B. (2005). Fundamentos de Enfermería 2 Vol. 7 Ed. Editorial Paltex. Du Gas, B.W. (1986). Tratado de Enfermería Práctica 4ta Ed. Interamericana. México. Apuntes tomados en clase de Fundamentos de Enfermería, dictados por los Profesores Licenciados, Anastasia Bilanski , María Mansilla y Oswaldo Palma http://www.sadi.org.ar (asociación argentina de infectología) “Imágenes extraídas de internet”
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