Caso Clinico. Emanuel Gonzales. EINA II by Victor Eder Velásquez Machuca

Presentación de caso clínico de paciente niño integral.

EINA II

Paciente: Emanuel Gonzales Villarubia

Víctor Velásquez Machuca

HISTORIA CLINICA INTEGRAL DEL NIÑO

Nº HC: 25286 PACIENTE : Emanuel Gonzales Villarrubia. EDAD: 06 años OPERADOR: Victor Velásquez Machuca TUTOR: Dra. Luz Mautino

H HIISSTTO ORRIIAA CCLLIINNIICCAA IINNTTEEG GRRAALL D DEELL NNIIÑÑO O I.

ANAMNESIS E INTERROGATORIO

1. DATOS DE FILIACIÓN

Nombre del Paciente

Emanuel Gonzales Villarrubia

Apelativo

Manuelito.

Edad

06 años

Sexo

Masculino

Fecha de Nacimiento

16 / 11 / 2006

Lugar de Nacimiento

Lima

Domicilio Actual

Urb. Maranga Calle 180.

Distrito

San Miguel.

Grado

inicial.

N.° de hermanos

04 hermanos mayores

Persona responsable

Emanuel Gonzales

Parentesco

Padre

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2. MOTIVO DE LA CONSULTA

2.1. REFERIDO POR EL PADRE

“ Los dientes de mi hijo tienen muchas manchas negras y no se ven bien”.

2.2. REFERIDO POR EL OPERADOR

EL niño presenta caries múltiples, en algunos casos compromete estética anterior. 3. ANTECEDENTES DE SALUD

3.1. ANTECEDENTES FAMILIARES.

Algún miembro de la familia sufrió o sufre de:

Diabetes

(no)

Corazón

(no)

Hepatitis

(no)

Cáncer

(no)

Asma

(no)

Tuberculosis

(no)

Alergias

(no)

HIV

(no)

Epilepsia

(no)

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3.2. ANTECEDENTES DEL NIÑO.

Tipo de paciente:

Bebe

( )

Niño

(X)

Adolescente

( )

Especial

( ) Otros

( )

3.2.1. Prenatales: De la madre durante el embarazo.

Edad de la madre durante la gestación: 42 años

Tomó vitaminas No ( ) Si ( X ) Ca ( ) Acido fólico ( ) Fierro ( ) Otros ( )

Tomó antibióticos No (X) Si ( ) ¿Cuál? No recuerda Tiempo…………

3.2.2. Natales (Del parto)

Eutósico(si) termino

Distósico(no)

(no) Cesárea (no)

Prematuro

(no)

Programada (no)

A término

(si)

Post-

Emergencia(no) APGAR

N°……………. ¿Presentó alguna anomalía al nacer? Si ( /) No ( x )

3.2.3. Postnatales

Alimentación:

Lactancia: Diurna ( / ) Nocturna ( / ) Ambas ( X ) Tipo Materna

(0)

Desde que nació hasta su 14meses

Mixta

(07)

Desde 07 meses hasta 14 meses

¿Uso endulzante?: Azúcar( / ) Miel (/ ) NO (X)

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Alimentación mixta:

Prefiere alimentos

Sólidos ( / )

Blandos (X )

Mastica bien: Si ( X ) No ( )

Ingiere alimentos licuados: Si ( X ) No ( )

Necesita agua para pasar los alimentos: Si (x) No ( )

3.2.4. Enfermedades de la infancia: Respiratoria

(/)

Fiebre reumática

(/)

Anemia

(/)

Cardiacas

(/)

Dermatológicas

(/ )

Alergias

(/)

Convulsiones

(/)

Hematológicas

(/)

Virales

(/)



Otras enfermedades:-----------------------------------------------



¿Ha recibido tratamiento medicado para alguna enfermedad? Si ( / ) No (x)



¿Cuál? -----------------------------------------------------------------



¿Cuánto tiempo?----------------------------------------------------



¿Ha estado/ a hospitalizado alguna vez? Si ( ) No ( x )



¿Tratamientos especializados? Psicológicos ( / )



Especifique -----------------------------------------------------------



Otro tipo de tratamiento ¿Cuál?........................ Duración:………………..



Vacunas completas Si ( x ) No ( )

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Neurológico ( )

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3.3. TIPO DE PACIENTE: CONDUCTA PSICOSOCIAL

3.3.1. DEL NIÑO.

Especial

( )

Introvertido ( ) Agresivo

Colaborador

(X)

Extrovertido ( X )

No colaborador

Ansioso

()

( )

3.3.2. DE LOS PADRES.

Castigan( ) Determinan límites ( x) Sobreprotegen ( ) Amonestan ( ) Especifique: ----------------------------------------------------------

3.4. DEL ESTADO DE SALUD ESTOMATOLÓGICO DEL NIÑO.

TRATAMIENTOS ODONTOLÓGICOS ANTERIORES.

De caries ( )

De extracciones

Usó anestesia local( )

( )

Traumatismos ( ) Otros ( )

Usó flúor ( ) Tipo: acidulado

Experiencia previa Agradable ( )

Desagradable ( ) Indiferente ( )

Primera visita al odontólogo.

3.4.1. HÁBITOS De higiene oral Se cepilla los dientes Si ( X )

No ( ) ¿Cuántas veces al día?

02 Con pasta

dental ( X ) Supervisado al cepillarse Si ( ) No ( x ) Usa en enjuagatorios Si ( ) No ( X ) Nocivos Respiración: Nasal( X ) Bucal………… Mixta……...…… Interpone la lengua……………. Rechina los dientes( ) Succión labial

( ) Succión digital ( ) Cual………..

Queilofagia( / ) Onicofagia ( ) ¿Uso chupón? NO

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RESUMEN E INTERPRETACIÓN

Paciente varón niño de 06 años de edad refiere lesiones cariosas

multiples,

comprometiendo

estética

anterior,

colaborador y extrovertido, no ha recibido tratamientos odontológicos anteriores.

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II.

EXAMEN CLÍNICO GENERAL

Ectoscopia: ABEG, ABEN, ABEH Peso: 27 kg

Talla: 125 m

Temperatura: 37 ºC

Piel y anexos: piel con pigmentaciones blanquecinas, ligeramente deshidratadas, cabellos bien implantados.

Tejido Celular Subcutáneo: regular bien distribuido.

1. EXAMEN CLÍNICO REGIONAL 1.1 EXTRAORAL Cráneo

Braquicéfalo

(No)

Mesocéfalo

( Si )

Dolicocéfalo

(No)

Cara

Braquifacial

(No )

Mesofacial

( Si )

Dolicofacial

(No)

Perfil (A-P) :

Cóncavo

(no)

Recto

( no)

Convexo

(si )

Facies

Simétrico

( Si )

Asimétrica

(No)

Respiración :

Nasal

(SI)

Bucal

(no)

Mixta

(No)

Ganglios

Submaxilares

(No)

Cervicales

(No)

R. Auriculares

(No)

Apertura: Normal

( Si )

Limitada

(No)

Crujidos

(No)

A.T.M.

: :

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1.2 INTRAORAL

LABIOS

: Coloración rosada oscura, anchos, simétricos, continuos, gruesos e hidratados.

CARRILLOS

: Presencia de línea alba. Presencia de papila salival. Rosado coral.

FRENILLOS

: Frenillo labial superior con inserción media.

PALADAR Duro : Mucosa rosada, poco profundo, rugas palatinas marcadas. Blando: Rosado con buena irrigación, funcional. OROFARINGE

: Úvula única móvil y centrada.

LENGUA

: Ausencia de saburra, simétrica, delgada, móvil.

PISO DE BOCA

: Deprecible, glándulas salivales funcionales.

GÍNGIVA Encía libre: rosada coral, textura lisa, presenta inflamación leve generalizada. Encía adherida: Sin patología, vascularizada, eritematosa, inflamación localizada asociada a placa SALIVA

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: Suficiente, traslucida, serosa.

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DIENTES: Examen descriptivo pieza por pieza 

Pieza 55: surcos profundos, corona conservada, leve pigmentación amarillenta en fosa central.



Pieza 54: corona conservada, lesión cariosa profunda a nivel oclusal distal, coloración parda con bordes oscuros.



Pieza 53: corona conservada, impermeable, de color blanco.



Pieza 52: corona disminuida verticalmente, lesión cariosa proximal mesial, de coloración oscura, lesión cariosa a nivel palatino, de coloración parda y cavidad mediana.



Pieza 51: corona conservada, color blanco, impermeable.



Pieza 61: corona conservada, ligero desgaste a nivel incisal, manchas blancas en vestibular.



Pieza 62: corona conservada, manchas blancas a nivel incisal vestibular.



Pieza 63: corona conservada, impermeable, color blanco, ligero desgaste en cúspide incisal.



Pieza 64: surco central profundo, mancha negra a nivel oclusal distal, lesión cavitada que barca hasta dentina.



Pieza 65: corona conservada, lesiones cavitadas múltiples moderadas hasta nivel de dentina, a nivel proximal, pigmentación parda, ausencia de esmalte; mancha oscura a nivel ocluso distal.



Pieza 75: lesiones cavitadas medianamente profundas a nivel oclusal, hasta

dentina,

color

oscuro

con

bordes

blancos

esmalte

desmineralizado. 

Pieza 74: lesión cavitada en esmalte a nivel ocluso mesial y ocluso distal, pigmentaciones oscuras por debajo de esmalte.



Pieza 73: corona conservada, sin lesiones aparentes, ni manchas blancas.

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

Pieza 72: corona conservada, sin lesión aparente, ausencia de manchas blancas.



Pieza 71: corona uniforme, anatomía correspondiente, sin manchas blancas.



Pieza 41: pieza en proceso de erupción, presenta ¼ de corona clínica, ausencia de lesiones.



Pieza 82: corona conservada, sin lesiones aparentes, color blanco.



Pieza 83: corona clínica conservada, sin lesiones aparentes, color blanco.



Pieza 84: perdida de continuidad en esmalte, de coloración oscura, de profundidad considerable a nivel ocluso distal, y medianas a nivel ocluso proximal.



Pieza 85: lesión cariosa amplia y profunda, coloración oscura a nivel oclusal lingual, con bordes de lesión de color blanco, corona presente pero sin integridad, hacia dentina.

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RESUMEN E INTERPRETACIÓN

Paciente Emanuel Gonzales V. de 06 años, presenta lesiones cariosas multiples y profundas, tanto en el sector posterior como anterior, presencia de manchas blancas en algunas piezas, debido a la escaza higiene bucal que presenta a pesar de referir higiene por cepillado de 02 veces al dia.

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ANÁLISIS DE MODELOS DE ESTUDIO

EN OCLUSIÓN



PLANO VERTICAL Over bite 30%



PLANO HORIZONTAL Over jet 01 mm



RELACIÓN MOLAR Escalón mesial bilateral.



PLANO TRANSVERSAL Linea media; ( ) coincidente ( ) desv. Der. ( X ) Desv, Izq. Mordida cruzada posterior: NO PRESENTA

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II.

VISTA OCLUSAL

SUPERIOR

INFERIOR

FORMA DE ARCO

(X) Ovoidea

(X ) Ovoidea

( ) Triangular

( ) Cuadrática Derecha

( ) Cuadrática Izquierda

( ) Clase I

( ) Clase II

( ) Clase III

( ) Recto

( X ) Esc. Mesial

( X ) Esc. mesial

( ) Esc. Distal

( ) Esc. distal

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FORMA DE PALADAR

INSERCIÓN DE FRENILLO LINGUAL

(x ) Profundo

(X) Normal

( ) Mediano

( ) Corto

( ) Cuadrática INSERCION DE FRENILLOS

INSERCION DE FRENILLOS

Labial

( ) alto

(X) medio

( X ) medio

( ) bajo

Laterales

( ) alto

(X) medio

RESUMEN E INTERPRETACIÓN

Se observa escalón mesial bilateral, a su vez un apiñamiento leve a nivel mandibular, buena forma horizontal del maxilar y mandíbula, lo cual favorece a un buen desarrollo óseo / dental.

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INDICE DE PLACA BACTERIANA (CONTROL)

Indice de higiene de O’leary: 32.8%

ÍNDICE DE HIGIENE ORAL (GREENE Y VERMILLION)

SUPERIOR

INFERIOR

Índice de placa blanda:

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10/6= 1.6

Bajo 0.0 a 0.6

( No )

Regular 0.7 a 1.8

(SI)

Alto 1.9 a 3

( NO)

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PRIMER FACTOR DE RIESGO :

(Moderado)

ODONTOGRAMA

TOTAL DE PIEZAS CARIADAS

TOTAL DE PIEZAS OBTURADAS

EXPERIENCIA DE CARIES TOTAL : Experiencia de Caries:

SEGUNDO FACTOR DE RIESGO

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Bajo

0a2

(alto)

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RESUMEN E INTERPRETACIÓN El paciente niño presenta un alto historial de afectacion de caries, debido a una inadecuado habito de higiene, a consecuencia de una inadecuada informacion y control de parte de sus padresl, debemos instruir al niño a sus padres sobre preservacion e importancia de la higiene bucal en problemas posteriores.

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EXAMENES COMPLEMENTARIOS

ANALISIS: Microbiológico(no)

Dietético (no) Fotográfico(si)

Análisis de modelos de estudios:

Nance ( / )

Tanaka ( / )

Johnson ( / )

Moyers ( / )

RADIOGRÁFICOS: Panorámica (si) Oclusal (no) Peri apical (no) Postero anterior (no)

OTROS:

Cefalometrica (no)

Telerradiografía lateral (no) Bite Wing (no)

Interconsulta médica (no) Hematología (no) Psicología

Ficha dietética

(si)

(no)

Análisis dietético (si) Consejo dietético (si)

Riesgo estomatológico (si)

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DIAGNÓSTICO GENERAL

Sin enfermedad sistémica actual.

II.

DIAGNÓSTICO ESTOMATOLÓGICO RIESGO MODERADO

1. TEJIDOS BLANDOS:  Gingivitis leve generalizada asociada a placa más no a factores iatrogénicos  Placa bacteriana presente.

2. TEJIDOS DUROS

a. Manchas blancas generalizadas por desmineralización. b. Caries dental  Superficiales: Pza 64(oclusal), 74(oclusal)  Moderadas: pza 54 (oclusal distal); 52(vestibular proximal y palatino); 75(oclusal).  Profundas: pza 65( oclusal), 85(oclusal, pulpitis irrevesible); 84(oclusal, pulpitis irreversible). c. Exfoliacion fisiológica: pieza 71.

3. OCLUSIÓN Escalón mesial bilateral.

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VISTA DE FRENTE

VISTA DE FRENTE Tez trigueña. Presenta cabeza tipo mesocéfalo, braquifacial

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Presenta cabello corto, negro, buena inserción, abundante, con cejas poco pobladas. Presenta ojos de color negro y simétricos. Nariz centrada Labios de color rosado coral, delgados, simétricos poco humectados. LINEA MEDIA Presenta simetría con respecto a la línea media

VISTA LATERAL

33%

33 %

VISTA LATERAL

 Paciente niño con perfil A-P convexo.  Tejido celular subcutáneo regular bien distribuido.

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 Pabellón auricular de inserción casi al limite del tercio medio.  Mentón redondeado.  Cabello lacio, abundante y de buena implantación. LOS TRES TERCIOS: Existe relativa simetría entre los tercios DOS TERCIOS INFERIORES: El tercio superior representa un 33.3% y el tercio inferior representa el 66.6% de los dos tercios inferiores. TERCIO INFERIOR: Las proporciones del tercio inferior se presentan de forma armónica en una relación de 1 a 2.

INTERPRETACIÓN Y RESUMEN

Paciente Emanuel Gonzales, presenta un perfil ligeramente convexo, cabello color negro, lacio ,bien implantado, de raza mestisa, color de piel trigueña, con simetria facial frontal y de perfil.

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VISTA FRONTAL DE LOS DIENTES EN MÁXIMA INTERCUSPIDACIÓN

 La línea media hacia el lado izquierdo.  Encía adherida eritematosa, lisa e inflamada.  Encía libre de color rosado oscuro.  Dientes de color blanco amarillento, con lesiones

cariosas y

manchas blancas.

 Overbite: 30%  Overjet: 01 mm

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VISTA OCLUSAL SUPERIOR (MAXILAR)

 Forma de la Arcada es ovalada. TEJIDOS BLANDOS

 Paladar Duro es

profundo, rosa pálido, presencia de rugas palatinas prominentes, presenta rafe medio y papila incisal marcados.

 Las encías son rosadas pálidas TEJIDOS DUROS

 Número de piezas deciduas: 10.  Número de piezas permanentes: 00  Ausencia de piezas: 00

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VISTA OCLUSAL INFERIOR (MANDIBULAR)

 La forma de la arcada es trapezoidal TEJIDOS BLANDOS

 El piso de boca está bien irrigado, bien humectado  El frenillo lingual presenta una inserción media.  La saliva es transparente y abundante.  La encía es de color rosado coral en cuyo borde adherido es un rojo eritematoso. TEJIDOS DUROS

 Número de piezas deciduas: 09  Número de piezas permanentes: 01  Ausencia de piezas: 01.

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INTERPRETACIÓN Y RESUMEN  Después de realizar el analisis de la fotografias intraorales podemos decir que el paciente presenta lesiones cariosas multiples, manchas blancas generalizadas por desmineralización. Caries dental superficiales: Pza 64(oclusal), 74(oclusal); moderadas: pza 54 (oclusal distal); 52(vestibular proximal y palatino); 75(oclusal); profundas: pza 65( oclusal), 85(oclusal, pulpitis irrevesible); 84(oclusal, pulpitis irreversible). Exfoliación fisiológica: pieza 71.

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FICHA DIETÉTICA ALIMENTO

DESAYUNO

EXTRAS

HORA

1ER DIA

2DO DIA

7:00 am.

Leche con cocoa con 3 cucharaditas de azúcar

1 taza de 1 taza de leche con MILO con 3 cocoa con 3 cucharaditas cucharaditas de azúcar. de azúcar 2 Panes con 2 Panes con 2 panes mantequilla queso conjamonada 1 galleta 01 frugos. chocosoda 01 chocolate.

10:00 am. Ají de gallina Sopa fideos

ALMUERZO

EXTRAS

CENA

3ER DIA

Sopa de pollo

4TO DIA 01 taza de avena con 03 cucharaditas de azúcar. 2 Panes con queso 1 galleta marquesita

Sopa de pollo.

Tallarines Refresco de verdes limón con Te con 3 03 cucharaditas cucharaditas de azúcar de azúcar.

con Arroz con Arroz pollo pollo frito Jugo de Anís con 3 naranja con cucharaditas 3cucharaditas de azúcar de azúcar

6:00 pm.

01 piqueos

1 cuates salado 1 papitas Lays

7:30 pm.

Arroz con Arroz con Arroz con garbanzo pollo frito pollo Ají de gallina Leche con Jugo de Te con 03 03 papaya con cucharaditas cucharaditas 3cucharaditas de azúcar. de azúcar. de azúcar

2:30 pm.

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ANÁLISIS DIETÉTICO FORMA

1ER DIA

2DO DIA

1 galleta 01 chocolate chocosoda

SÓLIDOS

TOTAL

4 :

PROMEDIO DE EXPOSISCIONES :

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4TO DIA

1 galleta marquesita

 -Jugo de papaya con 3cuchara ditas de azúcar  Jugo de naranja con 3cuchara ditas de azúcar  1 taza de leche con cocoa con 3 cucharadi tas de azúcar

 -Leche con 03 cucharad itas de azúcar.  Te con 3 cucharad itas de azúcar  1 taza de MILO con 3 cucharad itas de azúcar.

 Leche con cocoa con 3 cucharadita s de azúcar  Refresco de limón con 03 cucharadita s de azúcar.

LÍQUIDOS

TOTAL

3ER DIA

 Te con 03 cuchara ditas de azúcar.  Anís con 3 cuchara ditas de azúcar  01 taza de avena con 03 cuchara ditas de azúcar.

14 Exposiciones 14 / 4 = 3.5 Exposiciones de azúcar

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NIVEL DE EXPOSICIÓN

TERCER FACTOR DE RIESGO

(0a3)

Bajo

(No)

( >3 a 4 )Moderado

(Si)

( >4) Alto

(No)

3.5

(MODERADO)

CONSEJO DIETÉTICO Habiendo estudiado y evaluado el estado de salud del paciente Emanuel Gonzales, y obteniendo datos complementarios como son la ficha dietética se realiza a la mama la sugerencia de reducir gradualmente la cantidad de carbohidratos y azucares consume al día, ya que es uno de los factores principales predisponentes a caries y enfermedad periodontal por la gran cantidad de patógenos que alberga. En este caso es de vital importancia reducir el consumo de carbohidratos, ya que debido al estado de higiene del paciente, es susceptible a desarrollar una enfermedad periodontal generalizada.

DETERMINACIÓN DEL RIESGO ESTOMATOLÓGICO

PRIMER FACTOR: Indice de Greene y Vermillon =

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1.6

moderado

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RESUMEN E INTERPRETACION DEL ANÁLISIS RADIOGRÁFICO



Pieza 55 con imagen radiolucia a nivel oclusal, muy cerca a pulpa dentaria, a nivel radicular presenta pieza dentaria 15 en formación; pieza 54 con imagen radiolúcida a nivel oclusal, próxima a pulpa dentaria, pieza 14 en proceso de desarrollo y formación.



Pieza 65 con imagen radiolúcida a nivel oclusal mesial, próxima a pulpa dentaria, pieza 64 con imagen radiolúcida a nivel oclusal superficial, compatible con lesión cariosa.

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

Pieza 84 con imagen radiolúcida a nivel oclusal, próxima a pulpa, compatible con lesión cariosa; pieza 83 con desgaste a nivel coronal oclusal dista, compatible con lesión cariosa profunda.



Pieza 74 con lesión cariosa ocluso mesian profunda, probablemente este afectando a pulpa dentaria de pieza decidua; pieza 75 con corona relativamente conservada, lesión aparente a nivel oclusal mesial.

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Sin enfermedad sistémica actual.

DIAGNÓSTICO ESTOMATOLÓGICO RIESGO MODERADO

 TEJIDOS BLANDOS: a. Gingivitis leve generalizada asociada a placa. b. Presencia de placa bacteriana.  TEJIDOS DUROS

a. TRASTORNOS DE FORMACION DENTARIA: i. No presenta. b. CARIES DENTAL

i. LESIONES CARIOSAS

1. Superficiales: Pza 64(oclusal), 74(oclusal) 2. Moderadas: pza 54 (oclusal distal); 52(vestibular proximal y palatino); 75(oclusal). 3. Profundas: pza 65( oclusal), 85(oclusal, pulpitis irrevesible); 84(oclusal, pulpitis irreversible).

ii. EXFOLIACION FISIOLOGICA:

1. Pieza 71 en proceso de exfoliación fisiología.

 OCLUSIÓN a. Escalon mesial bilateral.

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Una de las características principales del paciente es ser colaborador a pesar de ser introvertido, su madre hace bastante hincapié en el niño en la parte preventiva aunque este no es del todo receptivo con ella, más si con el operador, por ello es que el pronóstico ante el tratamiento es bueno.

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FASE PREVENTIVA a. Medidas preventivas y educativas en relación a la higiene y la dieta. Motivación y Educación. IHO b. Fisioterapia oral Técnica de cepillado e hilo dental. profilaxis. Controles. c. Asesoramiento dietético Realizar análisis y consejo dietético. d. Aplicación de gel fluorado acidulado.

II.

FASE CORRECTIVA 1. OPERATORIA. 

Aplicación de gel fluorado acidulado en todas las piezas.

2. Restauraciones con resina en piezas 

piezas 64(oclusal), 74(oclusal), pza 54 (oclusal distal);

52(vestibular

proximal

palatino);

75(oclusal), 65( oclusal), 85(oclusal, pulpitis irrevesible); 84(oclusal, pulpitis irreversible). 3. Evaluación protética en piezas: 

Piezas 53, evaluar posible corona con matriz de celuloide.



Pieza 54, 64, 84 y 85 requieren fase de tratamiento protésico, incrustación de resina.

4. Tratamientos pulpares: 

Pieza 54 ( Pulpotomía), pieza 65 (pulpotomía), pieza 85 (pulpotomía) y pieza 84 (pulpotomía).

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III.

MANTENIMIENTO. Evaluación periódica de la higiene dental, cada 4 meses. Aplicación de gel acidulado Control de restauraciones.

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