Os múltiplos sintomas da Doença de Parkinson e os dif erentes medicamentos para o seu tratamento
s a s o R
é s o J a i r a M ologista r u e N
Tratamento da DPI no H.S. João
Tratamento da DPI no H.S. Jo達o
Alertas Não há uma doença de Parkinson
Não há um protótipo da doença
Diagnóstico nem sempre é fácil
Tratamento da DPI no H.S. João
Doença(s) de Parkinson MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
PARKINSONISMO ACINÉSIA E BRADICINÉSIA E pelo menos mais 1 dos seguintes: 1.
RIGIDEZ
2.
TREMOR DE REPOUSO (4-6 Hz)
3.
ALTERAÇÃO DA POSTURA E DOS REFLEXOS POSTURAIS
Tratamento da DPI no H.S. João
Sintomas não motores na D. Parkinson
(Prof. Manfredi Saginario)
Alteração do olfacto Dores Alterações disautonómicas: Hipotensão ortostática Bexiga neurogénica Disfunção eréctil Obstipação Alterações psiquiatricas: Anedonia Apatia Fadiga Ansiedade Depressão Bradifenia Psicose e alucinações Alterações cognitivas: Disfunção frontal executiva Demência Alterações do sono: Fragmentação do sono Redução do sono REM Sonolência diurna Acinesia / tremor nocturno Pernas inquietas Mov. Periódicos do sono)
Tratamento da DPI no H.S. João
Alteração do olfacto Primeiro sintoma da D. Parkinson
Tratamento da DPI no H.S. João
Dores Pela rigidez, bradicinesia, nos off – responde à dopa Osteo-articular – analgésicos, massagem, reforço muscular Dor radicular- parestesias - gabapentina Caímbras / distonia em off – tto dopaminérgico, toxina botulinica Discinésias e acatisia– ajuste do tratamento dopaminérgico
Tratamento da DPI no H.S. João
“Freezing” e instabilidade postural Quedas
Surge ao virar, passar espaços apertados, situações de stress, ao iniciar a marcha e chegar ao destino Sintoma de progressão de doença Não há terapêuticas eficazes Ajuste da terapêutica dopaminérgica. Fisioterapia para treino de marcha (tipo soldado),uso de ajudas externas - objectos, pé, tiras escuras Tratamento da DPI no H.S. João
Doença de Parkinson Tratamento Medidas Gerais Tratamento dos sintomas motores Medicamentoso Cirúrgico Tratamento dos sintomas não motores Experimental: Transplantes Células estaminais Factores neurotróficos Tratamento da DPI no H.S. João
Não há tratamento preventivo na D.Parkinson.
Não há um tratamento único Depende: Manifestações clínicas Estadio da doença Idade do doente Comorbilidades Tolerância Expectativas do doente
Tratamento - Menu “à la carte”
Tratamento da DPI no H.S. João
Locais de actuação dos fámacos usados na D. Parkinson Substancia Negra
selegilina
Amantadine* levodopa MAO-B
bromocriptine pergolide pramipexole ropinirole apomorphine GABA
DA
carbidopa benserazide entacapone
Agonistas dopaminergicos
ACh
Estriato
Tratamento da DPI no H.S. João
baclofeno trihexiphenidilo
Levodopa – Madopar®, Sinemet®
Fármaco mais eficaz para os sintomas parkinsónicos Necessita de transportador activo, inibidor da descarboxilase (benserazide, carbidopa), para ser absorvido no intestino e passar a BHE. Efeitos adversos: nauseas, hipotensão postural, arritmias, discinésias, flutuações motoras, aumento da libido, euforia, alt. sono. Tratamento da DPI no H.S. João
Anticolinérgicos Eficaz essencialmente no tremor e no jovem Artane® -Trihexifenidilo: 2-15 mg/day Akineton® - Benzotropine: 1-8 mg/day Efeitos adversos: Boca seca, sedação, delirio, confusão, alucinações, obstipação,retenção urinária.
Tratamento da DPI no H.S. João
Amantadine - Parkadina® Discinésias, tremor, bradicinesia, rigidez Efeitos adversos. edema dos membros inferiores, hipotensão e estados confusionais, alucinações
Tratamento da DPI no H.S. João
Selegilina - Jumex®, Xilopar® Inibe a degradação da dopamina Efeitos adversos: insónia, alucinações. Interacções com antidepressivos
Tratamento da DPI no H.S. João
Inibidor da COMT- COMTAN® Potencia a acção periférica da dopa Deve ser usada nas flutuações motoras Efeitos adversos: diarreia/obstipação Associação: de Levodopa,inibidor da descarboxilase (carbidopa) e entacapone - STALEVO® Doentes de novo e nas flutuações motoras
Tratamento da DPI no H.S. João
Agonistas dopaminérgicos
Bromocriptina (Parlodel®) Cabergoline Lisuride Pergolide (Permax®) Pramipexole (Mirapex®) Ropinirole (Requip®) Piribedilo (Trivastal®) Apomorphine injectable
T1/2
Dosage (monoterapia)
6h 65+ h 2-4 h 12-27 h 8h 4h 8h 40 m
7.5-30 mg/dia 2-5 mg/dia 1-5 mg/dia 1.5-12 mg/dia 1-4.5 mg/dia 3-24 mg/dia 50-300mg/dia 1-10 mg/dia
Tratamento da DPI no H.S. João
Efeitos adversos dos agonistas dopaminérgicos Nauseas, Vómitos Tonturas, hipotensão postural Cefaleias Vertigens Sonolência Discinésias Confusão Quadros alucinogéneos Fibrose pulmonar, valvular e retroperitoneal nos derivados ergotamínicos (pergolide e carbegolina) Tratamento da DPI no H.S. João
Apomorfina Agonista D1/D2 (s.c., i.v., sublingual, intranasal, rectal) Eficaz nos “off” 2-10 mg s.c.; caneta Flutuações frequentes, não predictivas Bomba de apomorfina s.c. Efeitos adversos: nauseas, vomitos, hipotensão Dispendioso. Alternativa: Cirurgia de DBS
Tratamento da DPI no H.S. João
Complicações não motoras Alterações psiquiatricas Alucinações e psicose: 20 a 30% Eliminar sedativos, narcóticos, anticolinérgicos, amantadina. Redução ou retirar agonistas e inibidor da COMT, retirar as formulações retard <dose de levodopa em cada toma associação de neurolépticos atípicos (clozapina, quetiapina…………..) Donezepil, rivastigmina
Tratamento da DPI no H.S. João
Complicações não motoras Alterações psiquiatricas Depressão primária (surge entre 25-40%) Tratamento: psicoterapia, SSRI, amitriptilina, ECT, estimulação trancraneana DBS do núcleo angulado ou do cortex límbico
Depressão dos períodos off Tratamento: dopa de libertação controlada Diminuir os intervalos de dopa Agonistas dopaminérgicos Inibidores da COMT Amantadina
Tratamento da DPI no H.S. João
Fadiga 50% casos de PD - Factor mental e Factor físico 2% dos casos – sintoma inicial de PD Correlação com receptores D1,severidade da DP, depressão, alteração do sono e da medicação. Tratamento: exercício aeróbico, metilfenidato, amantadina.
Tratamento da DPI no H.S. João
Complicações não motoras Problemas neuropsiquiátricos: Alterações cognitivas Retirar fármacos que possam dar estados confusionais e não alterações cognitivas. 30% demência de tipo subcortical. Sem afasia. Surge nas fases avançadas e tardias de DP. Tratamento: rivastigmina.
Tratamento da DPI no H.S. João
Disfunção autonómica Perda de peso – falta de aporte e excesso de gasto energético, disfagia, anorexia, má absorção Antiacidos, bloqueadores H2, inibidores da bomba de protões, domperidona, refeições pequenas e frequentes Obstipação alimentos com fibras, laxantes, hidratação, exercício fisico Problemas urinários anticolinergicos ,oxibutinina, tolterodina, alfa agonista, vitC Alterações genésicas - disfunção erectil, alt. Ejaculação e orgasmo, diminuição de secrecção vaginal lubrificantes, proteses penianas, injecções intracavernosas de vasodilatadores, apomorfina, sildenafil Hipotensão ortóstatica Meias de contensão elástica, hidratação, consumo de sais, evitar grandes temperaturas e consumo de alcool, fluodrocortisona 0.3mgx2, midodrine – 5mgx3, desmopressina noturna Hiper-hidrose toxina botulinica tipo A Sialorreia aplicação tópica sublingual2x/dia de gotas DPI no H.S. oftalmológicasTratamento de atropina ada 1%, toxina tipo AJoão ou B nas parótidas, chicklets
Alterações do sono
Insónia e fragmentação do sono (dores, caimbras, nocturia) tto: zolpidem, amitriptilina Pesadelos e parasónias - trazadone Alteração do sono REM - clonazepam,gabapentina Pernas inquietas – dar agonistas à noite. Sonolência diurna – Modafinil, (atenção aos agonistas, dopa) Movimentos periódicos do sono – clonazepam Medidas não farmacológicas
Tratamento da DPI no H.S. João
Reduzir TV Internet Leitura
Controlar Peso, Dieta, Tabaco, Álcool
Pelo menos 2 vezes por semana Golf, Lida da casa, Jardinagem, Flexibilidade articular, Ioga, Ex. de resistência moderada
Pelo menos 3 vezes por semana Marcha, Jogging, Natação, Ciclismo, Aeróbica, Remo, Tenis, Vela, Basquetebol, Equitação McArdle et al
Pirâmide de actividade física Tratamento da DPI no H.S. João
D. Parkinson avançada Esquemas terapêuticos multiplos Complicações motoras Discinésias Intolerância à medicação Efeitos adversos da medicação
Cirurgia DBS-STN
Diminui complicações motoras e discinésias e a off-distonia
Diminui a medicação
Diversos resultados
Diminui efeitos adversos e intolerância Melhora a qualidade de vida: física, familiar, social, laboral
Tratamento da DPI no H.S. João
Candidatos a cirurgia de Parkinson doença com pelo menos 5 anos de evolução idade inferior a 70 anos incapacidade apesar de esgotadas todas as alternativas de tratamento médico (complicações motoras) boa resposta à levodopa ausência de demência, depressão severa ou alterações importantes do comportamento RM encefálica normal Sem comorbilidades
Tratamento da DPI no H.S. João
Complicações da Cirurgia ParKinson imediatas ou a curto prazo Mortalidade < 1% Morbilidade – 2 a 3% Complicações imediatas são raras: Hemorragia intracerebral, Infecção, Deslocamento do eléctrodo Fracturas ou avarias do sistema de neuroestimulação Rejeição do sistema de DBS rarissimo Discinésias exuberantes
Tratamento da DPI no H.S. João
Complicações da Cirurgia ParKinson a longo prazo Apatia Disartria Blefarospasmo Instabilidade de marcha e equilíbrio
Maiores dificuldades – Inserção profissional – familiar e social
Tratamento da DPI no H.S. João
Qualidade de vida
Tratamento da DPI no H.S. Jo達o