AUTORISATION PARENTALE Je soussigné(e) ................................................................................................... demeurant à ...................................................................................................... .............................................................................................................................
agissant en qualité de : * père - mère - tuteur - tutrice
de l’enfant
(Nom - Prénom) ………………………………………........ ………………………………………........ Né(e) le .............. / .............. / .................. déclare : - Autoriser le moniteur accompagnateur du stage auquel participe mon enfant, à prendre, en cas de maladie ou d’accident, toutes mesures d’urgence prescrites par le médecin, y compris l’hospitalisation. (Je m’engage à régler ou rembourser les frais médicaux occasionnés)
- Autoriser mon enfant à prendre les transports en commun mis à disposition par la municipalité. - Autoriser le moniteur accompagnateur à photographier mon enfant sachant que ces photos pourront être utilisées à des fins informatives sur les activités sportives proposées par la mairie du Pontet, dans des supports de diffusion tels que : presse, Internet, affiches et prospectus. - Mon enfant est allergique à : ............................................................................................................................. Fait à Le Pontet, le ....................…………… Signature
* (Barrer les mentions inutiles)
MAirie du Pontet
Stages sportifs
VACANCES D’HIVER 2015 Pour les enfants de 8 a 13 ans
MULTISPORTS
accueil de 7h45 à 17h45 au Gymnase de Fargues
INFORMATIONS SERVICE DES SPORTS
04 90 31 66 42
SEMAINE DU 23 AU 26 FEVRIER 2015 ET SEMAINE DU 2 AU 6 MARS 2015 Educateurs sportifs : Semaine 1 : Nico, Philippe, Michel, Olivier, David Semaine 2 : Ahmed, Michaël, Jean-Pierre , Joël, Patrice Activités des semaines : football, basket, athlétisme, bowling, ping pong, badminton, jeux d’opposition, tennis, volley ball, hand ball, patinoire, piscine. 5 JOURS - Tarif Pontétien 55 € / Tarif non Pontetien 75 € Le prix du stage comprend toutes les activités ainsi que le repas de midi et le gouter. (paiement uniquement par chèque à l’ordre du Trésor Public)
FICHE D’INSCRIPTION STAGES SPORTIFS Semaine du 23 au 26 février 2015 - 5 jours Semaine du 2 au 6 mars 2015 - 5 jours
Cocher la case
Nom ................................................................................................................... Prénom ………………………………………….......................………………...................... Date de naissance .............. / .............. / .................. Adresse………………………………………….......................………………........................ ………………………………………………………………….................................................. Téléphone du domicile
Téléphone portable
L’enfant peut-il rentrer seul à son domicile ? *OUI - NON Signature du responsable légal
SORTIE LUGE AU MONT VENTOUX Assurance individuelle accident Certificat Médical ou licence club Cotisation Autorisation parentale 1 enveloppe timbrée * (Barrer les mentions inutiles)