Manual para padres de Familia by vimosximena

2016

Trastorno de Deficiencia de Atenci贸n Manual para Padres Normas, estructura y rutina en un hogar de un tdah

Ximena Vimos Benalc谩zar POLIESTUDIOS 10/02/2016

Trastorno de Deficiencia de Atención 2016

1.-Índice

1.-Índice ................................................................................................................................................. 2 2.-Introducción ...................................................................................................................................... 3 3.-Conceptos claves en el TDAH ............................................................................................................ 3 Trastorno ........................................................................................................................................... 3 Deficiencia ......................................................................................................................................... 3 Atención ............................................................................................................................................ 3 Hiperactividad ................................................................................................................................... 4 Comportamiento ............................................................................................................................... 4 Diagnóstico ........................................................................................................................................ 4 Impulsividad ...................................................................................................................................... 4 Comorbilidad ..................................................................................................................................... 4 Síntomas ............................................................................................................................................ 4 Tratamiento....................................................................................................................................... 4 Procedimiento ................................................................................................................................... 5 Estrategia........................................................................................................................................... 5 ¿Qué es el TDAH? .............................................................................................................................. 5 SINTOMAS ......................................................................................................................................... 6 Los síntomas en el desarrollo ............................................................................................................ 7 4.- Diagnostico adecuado ...................................................................................................................... 9 5.-Comorbilidades del TDAH ............................................................................................................... 14 Factores asociados al aumento de comorbilidad en TDAH1: .......................................................... 15 Trastornos comórbidos asociados al TDAH según el DSM-5 .......................................................... 15 6.-Procedimientos para el Diagnóstico ............................................................................................... 18 7.-Claves para iniciar el tratamiento ................................................................................................... 19 8.-Estrategias de apoyo en la escuela ................................................................................................. 20 Un ambiente estructurado .............................................................................................................. 21 Un ambiente predecible.................................................................................................................. 22 Un ambiente adecuado para el aprendizaje ................................................................................... 22 9.- Estrategias de apoyo en el área social ........................................................................................... 23 2

Trastorno de Deficiencia de Atención 2016 11.-Tips de manejo de crisis ................................................................................................................ 25 12.- Webgrafìa ..................................................................................................................................... 25

2.-Introducción

El presente trabajo es un compendio de información, el trastorno de deficiencia de atención es uno de los problemas psiquiátrico más importante que afectan a los niños en edad escolar, el manual tiene como objetivo principal guiar a los Padres de Familia sobre la detección temprana del TDAH, los cuidados que se deben brindar y sobre todo una visión clara sobre el problema para lograr una mejor comprensión y sensibilización. Durante mucho tiempo se han realizado diagnósticos del TDAH, pero en la actualidad o solo se diagnostica, también se busca guiar principalmente a la familia del niño con TDAH con el propósito de poder obtener mejores resultados en base a estrategias que beneficiaran al niño y su desarrollo social. Con el presente manual se pretende actualizar las novedades diagnosticas, tratamientos y estrategias que servirán de pilar fundamental para obtener mejores resultados y que guie el trabajo de futuras investigaciones.

3.-Conceptos claves en el TDAH Trastorno Alteración en el funcionamiento de un organismo o de una parte de él o en el equilibrio psíquico o mental de una persona.

Deficiencia Anormalidades de la estructura corporal y de la apariencia y a la función de un órgano o sistema, cualquiera que sea su causa; en principio las deficiencias representan trastornos a nivel de órgano.

Atención La atención es la capacidad que tiene alguien para entender las cosas o un objetivo, tenerlo en cuenta o en consideración. Desde el punto de vista de la psicología, la atención no es un concepto único, sino el nombre atribuido a una variedad de fenómenos. Tradicionalmente, se ha considerado de dos maneras distintas, aunque relacionadas. Por una parte, la atención como una cualidad de la percepción hace referencia a la función de la atención como filtro de los estímulos ambientales, 3

Trastorno de Deficiencia de Atención 2016 decidiendo cuáles son los estímulos más relevantes y dándoles prioridad por medio de la concentración de la actividad psíquica sobre el objetivo, para un procesamiento más profundo en la conciencia. (NIETO, 2002) Por otro lado, la atención es entendida como el mecanismo que controla y regula los procesos cognitivos; desde el aprendizaje por condicionamiento hasta el razonamiento complejo.

Hiperactividad Se designa con el término de hiperactividad a aquella conducta que despliega un individuo y que se caracteriza por el exceso de actividad que la misma manifiesta. Aunque por supuesto la hiperactividad puede darse en cualquier persona, generalmente, suele utilizarse para describir una conducta muy propia en los niños y que consiste como dijimos en la imposibilidad de permanecer quietos. (ARGUETA FRANCO, 2014)

Comportamiento El comportamiento es la manera en la cual se porta o actúa un individuo.

Diagnóstico El diagnóstico (del griego diagnostikós, a su vez del prefijo día-, "a través", y gnosis, "conocimiento" o "apto para conocer") alude, en general, al análisis que se realiza para determinar cualquier situación y cuáles son las tendencias. Esta determinación se realiza sobre la base de datos y hechos recogidos y ordenados sistemáticamente, que permiten juzgar mejor qué es lo que está pasando. (SANZ, 2002)

Impulsividad La impulsividad/reflexividad es un estilo cognitivo, término usado en psicología. Es la predisposición a reaccionar de forma inesperada, rápida, y desmedida ante una situación externa que puede resultar amenazante, o ante un estímulo interno propio del individuo, sin tener una reflexión previa ni tomar en cuenta las consecuencias que pueden provocar sus actos. (YAMPUFE, 2014)

Comorbilidad La presencia de uno o más trastornos (o enfermedades) además de la enfermedad o trastorno primario.

Síntomas Alteración del organismo que pone de manifiesto la existencia de una enfermedad y sirve para determinar su naturaleza

Tratamiento El término tratamiento hace referencia a la forma o los medios que se utilizan para llegar a la esencia de algo, bien porque ésta no se conozca o porque se encuentra alterada por otros elementos.

Trastorno de Deficiencia de Atención 2016

Procedimiento Un procedimiento es un conjunto de acciones u operaciones que tienen que realizarse de la misma forma, para obtener siempre el mismo resultado bajo las mismas circunstancias

Estrategia Serie de acciones muy meditadas, encaminadas hacia un fin determinado.

¿Qué es el TDAH? Se trata de un trastorno de carácter neurobiológico originado en la infancia que implica un patrón de déficit de atención, hiperactividad y/o impulsividad, y que en muchas ocasiones está asociado con otros trastornos comórbidos

Es fundamental para el diagnóstico de TDAH evaluar que estos síntomas nucleares que hemos comentado (déficit de atención, hiperactividad e impulsividad) se presenten: 1. desde una edad temprana: antes de los 12 años1. 2. con una intensidad y frecuencia superior a la normal para la edad y la etapa de desarrollo del niño.

Trastorno de Deficiencia de Atención 2016 3. que deterioren o interfieran de forma significativa en el rendimiento del niño en dos o más de los ámbitos de su vida: escolar o laboral, familiar y social. 1-2 4. no ser causados por otro problema médico, un tóxico, una droga u otro problema psiquiátrico.3 Pese a que pueda existir sospecha clínica en niños de menos de 6 años el diagnóstico de TDAH requiere haber superado esta edad. Además, es frecuente que el TDAH se reconozca en los niños cuando comienza la educación primaria, coincidiendo con dificultades en el rendimiento escolar y la presentación de disfunciones sociales. (NIETO, 2002) Debido a la complejidad del TDAH, no puede identificarse una sola causa. Se considera que es un trastorno heterogéneo con diferentes subtipos, resultado de las distintas combinaciones de los diversos factores de riesgo que actúan conjuntamente. Sin embargo, sí que se ha identificado que las causas del TDAH se deben a factores principalmente genéticos y ambientales (prenatales, perinatales, y posnatales). Se consideran factores ambientales del TDAH (entre otros): los traumatismos craneoencefálicos en la infancia, las infecciones del sistema nervioso central, la prematuridad, la encefalopatía hipóxicoisquémica, el bajo peso al nacimiento o el consumo de tóxicos como el alcohol o el tabaco en el embarazo. (YAMPUFE, 2014) El TDAH tiene una heredabilidad del 76% (es decir, que en una población media, el 76% de los factores vinculados con el TDAH están relacionados con los genes, y el resto a factores no genéticos). Los estudios han demostrado que los familiares de personas con TDAH tienen un riesgo cinco veces mayor que las personas sin antecedentes familiares de TDAH.

SINTOMAS

Los síntomas de TDAH encajan en tres grupos:   

Falta de atención (desatención) Hiperactividad Comportamiento impulsivo (impulsividad)

Algunos niños con TDAH tienen principalmente el tipo de trastorno de falta de atención. Otros pueden tener una combinación de tipos. 6

Trastorno de Deficiencia de Atención 2016 Aquellos niños con el tipo de trastorno de falta de atención son menos perturbadores y es más probable que no se les diagnostique el TDAH porque pasan desapercibidos. Síntomas de falta de atención: 1. No logra prestar atención cuidadosa a los detalles o comete errores por descuido en el trabajo escolar. 2. Tiene dificultad para mantener la atención en tareas o juegos. 3. Parece no escuchar cuando se le habla directamente. 4. No sigue instrucciones y no logra terminar el trabajo escolar, los deberes u obligaciones en el lugar de trabajo. 5. Tiene dificultad para organizar sus tareas y actividades. 6. Evita o le disgusta comprometerse en tareas que requieran esfuerzo mental continuo (como las tareas escolares). 7. Con frecuencia pierde juguetes, tareas escolares, lápices, libros o herramientas necesarias para las tareas o actividades. 8. Se distrae fácilmente. 9. Se muestra a menudo olvidadizo en las actividades diarias. Síntomas de hiperactividad: 1. 2. 3. 4. 5.

Juega con las manos o los pies o se retuerce en su asiento. Abandona su asiento cuando lo que se espera es que se quede sentado. Corre y trepa excesivamente en situaciones inapropiadas. Tiene dificultad para jugar en forma silenciosa. A menudo habla excesivamente, está "en movimiento" o actúa como si fuera "impulsado por un motor".

Síntomas de impulsividad: 1. 2. 3. 4. 5.

Emite respuestas antes de que termine de escuchar la pregunta. Tiene dificultades para esperar su turno. Se entromete o interrumpe a los demás (irrumpe en conversaciones o juegos). Es agresivo. Tiende a perderse o abandona el aula de clases.

Los síntomas en el desarrollo Algunos autores consideran que la impulsividad podría ser considerada como la esencia del TDAH, mientras que la hiperactividad y la falta de atención serían manifestaciones de la impulsividad en las esferas motora y cognitiva, respectivamente (se entiende por impulsividad un estilo de respuesta inapropiadamente rápido, prematuro, fácilmente cambiante y, por tanto, no persistente, pobremente controlado, regido por la inmediatez, que afecta la conducta). Esta sintomatología tiene consecuencias en el desarrollo del niño y provoca alteraciones sociales, afectivas y de aprendizaje en la escuela, que se van manifestando en las distintas etapas de desarrollo: En la época pre-escolar existen alteraciones del comportamiento. 7

Trastorno de Deficiencia de Atención 2016 En la edad escolar se mantienen las alteraciones del comportamiento, problemas académicos, problemas de interacción social, que acaban generando problemas de autoestima. En la adolescencia estos problemas se mantienen y aparecen otros nuevos asociados a los anteriores. Éstos están relacionados con los nuevos retos que esta edad plantea, así van apareciendo problemas con las drogas, problemas legales y, en ocasiones, lesiones y accidentes. Finalmente, durante la edad adulta, a los anteriores problemas se asocian los problemas de tipo laboral. Los niños con TDAH que no reciben un tratamiento correcto suelen alcanzar en la edad adulta trabajos o profesiones por debajo de su capacidad. En aquellas personas, niños y adultos, en los que exista sospecha de TDAH es esencial realizar un buen diagnóstico psicológico y neuropsicológico (Bosch et al., 2004). Finalmente, debemos pensar que aunque puede ser un verdadero desafío educar a un niño con TDAH, es importante recordar que los niños que padecen este trastorno no son "malos", no "intentan hacerse ver" ni se portan mal a propósito. Los niños diagnosticados con TDAH tienen dificultades para controlar su comportamiento, a no ser que reciban medicación y/o tratamiento conductual. Pruebas y exámenes Con demasiada frecuencia, los niños difíciles son clasificados incorrectamente como niños que sufren de Trastorno con Déficit de Atención con Hiperactividad y, por otro lado, muchos niños que verdaderamente sí lo padecen permanecen sin diagnóstico. En cualquiera de los casos, a menudo se pasan por alto las dificultades relacionadas con el aprendizaje o los problemas de estado de ánimo. La Academia Estadounidense de Pediatría (American Academy of Pediatrics, AAP) ha publicado las pautas para dar mayor claridad a este asunto. El diagnóstico está basado en síntomas muy específicos que deben estar presentes en más de un escenario: Los niños deben tener al menos 6 síntomas de atención o 6 síntomas de hiperactividad e impulsividad, con algunos síntomas presentes antes de la edad de 7 años. Los síntomas deben estar presentes durante al menos 6 meses, ser observados en dos o más escenarios y no ser causados por otro problema. Los síntomas deben ser tan graves que causen dificultades significativas en muchos escenarios, incluyendo el hogar, la escuela y las relaciones con los compañeros. En los niños mayores, el TDAH está en remisión parcial cuando aún tienen los síntomas, pero ya no se ajustan a la definición completa del trastorno. El niño debe someterse a una evaluación por parte del psicólogo y neurólogo si se sospecha TDAH y puede abarcar: Cuestionarios para los padres y profesores (por ejemplo, Conners, Burks). Evaluación psicológica del niño y de la familia, incluyendo un examen de coeficiente intelectual y pruebas psicológicas. 8

Trastorno de Deficiencia de Atención 2016 Evaluación mental, nutricional, física, psicosocial y del desarrollo completas.

4.- Diagnostico adecuado

El TDAH es un trastorno heterogéneo y por lo tanto difícil de diagnosticar. De ahí la importancia de que se acuda a un profesional sanitario cualificado para realizar el diagnóstico (psiquiatra de niños y adolescentes o de adultos, neuropediatra, neurólogo o pediatra) que cuente con una amplia experiencia en el diagnóstico del Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad.

El diagnóstico clínico del TDAH Los profesionales médicos deben realizar una historia clínica, compuesta principalmente por: anamnesis (mediante entrevistas) y exploración física. La anamnesis Se trata de una entrevista clínica en la que el paciente (y en el caso de los menores, también los padres) proporcionan información sobre: Historia perinatal El embarazo, el parto, los primeros meses de vida… Esta información resulta importante debido a que se han asociado complicaciones como el consumo de alcohol, tabaco o drogas durante el embarazo con el TDAH. Presencia de otros trastornos psiquiátricos Tanto en el paciente como en sus familiares. Se intenta descartar de esta forma un posible caso de TDAH u otro trastorno en los padres. Síntomas Cuándo se detectaron por primera vez, cuánto duran, en qué ocasiones se producen, cómo le afectan a nivel funcional. También se evalúa si existe acuerdo sobre los síntomas entre ambos padres, la comunicación entre el niño y los padres, los factores traumáticos…

Trastorno de Deficiencia de Atención 2016 Antecedentes familiares Se trata de un estudio relativo a los trastornos de los antecedentes familiares del paciente. Principalmente, se centra en la investigación sobre casos de trastornos psiquiátricos en genera l en la familia, y más concretamente en casos de TDAH. Esta parte de la entrevista clínica es importante debido a la evidencia científica demostrada de los factores genéticos en el desarrollo del Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad. En el caso del adulto que no ha sido diagnosticado en su infancia, resulta más complicado realizar este estudio puesto que se debe remontar a mucho tiempo atrás para evaluar su comportamiento a lo largo del tiempo, y en muchas ocasiones el paciente puede no recordarlo con claridad. Exploraciones físicas Estas exploraciones son imprescindibles para descartar la presencia de cualquier enfermedad que pueda explicar los síntomas que presenta el paciente o que pueda contribuir a su presencia. Por ejemplo, se debe descartar en casos de síntomas de déficit de atención, que el paciente no presente problemas de audición. Comorbilidades Debido a la alta probabilidad de padecer trastornos comórbidos asociados al TDAH, el especialista deberá evaluar si el paciente presenta síntomas de algún otro trastorno psiquiátrico y realizar las pruebas oportunas en caso de que haya sospecha de alguna comorbilidad (diagnóstico diferencial). Esto también llevará a determinar en el caso de que se presenten varios trastornos, entre los cuales se encuentre el TDAH, cuál de ellos es el trastorno principal y el que será prioritario a la hora de plantear el tratamiento. Evaluación psicopedagógica Una vez realizada la historia clínica, se investiga si existen trastornos del aprendizaje y se evalúa el rendimiento académico del niño a lo largo del tiempo. Para realizar esta evaluación es fundamental la participación de los profesores o el equipo de orientación escolar.

Escalas de Diagnóstico de TDAH Las escalas ayudarán a identificar los síntomas nucleares y también para valorar su intensidad. Se pueden usar de forma complementaria en el diagnóstico del TDAH, pero nunca deben sustituir a la historia clínica. También pueden resultar especialmente útiles para medir la evolución del trastorno, a través de la percepción de padres y profesores respecto a los síntomas y/o el tratamiento. Estas escalas por lo general funcionan a través de entrevistas estructuradas y semi-estructuradas y ayudan a la hora de realizar el diagnóstico o detectar posibles comorbilidades. 10

Trastorno de Deficiencia de Atención 2016 En el diagnóstico del TDAH los especialistas pueden utilizar por lo tanto varios instrumentos en función de las características, sintomatología, comorbilidades o afectación que muestre el paciente: - Escalas específicas para el TDAH - Escalas de psicopatología general - Entrevistas estructuradas y semi-estructuradas - Pruebas de inteligencia y neuropsicológicas - Evaluación psicopedagógica - Exploraciones complementarias El diagnóstico del TDAH se debe adaptar a las condiciones de cada uno de los pacientes que se evalúa. Es decir, que en cada caso ha de valorarse las pruebas que han de llevarse a cabo para conseguir realizar un diagnóstico apropiado. Algunos de los métodos que hemos mencionado, son fundamentales, como la historia clínica, y otros son facultativos, en función de las necesidades de cada caso. Este es el principio de un tratamiento individualizado.

El diagnóstico del TDAH según el DSM-V Criterios diagnósticos para el Trastorno de Déficit de Atención e Hiperactividad: A-1) Inatención Seis (o más) de los siguientes síntomas se han mantenido durante al menos 6 meses en un grado que no concuerda con el nivel de desarrollo y que afecta directamente las ACTIVIDADES sociales y académicas/laborales: *Para adolescentes mayores y adultos (a partir de 17 años de edad), se requiere un mínimo de 5 síntomas. -

No suele prestar atención a los detalles. Comete errores frecuentemente en el colegio, el trabajo u otras actividades. Le cuesta mantener la atención en tareas o actividades de tipo lúdico. Parece que no escucha cuando se le habla. No suele finalizar las tareas o encargos que empieza y no suele seguir las instrucciones que se le mandan, sin ser por un comportamiento negativista o por una incapacidad para comprender las instrucciones. Le resulta complicado organizar tareas y actividades. evitar realizar tareas que le suponen un esfuerzo mental sostenido (actividades escolares o tareas domésticas). Pierde objetos frecuentemente (ejercicios, lápices, libros, juguetes). Se distrae con cualquier estímulo irrelevante. Es descuidado en las actividades de la vida diaria.

A-2) Hiperactividad e Impulsividad

Trastorno de Deficiencia de Atención 2016 Seis (o más) de los siguientes síntomas se han mantenido durante al menos 6 meses en un grado que no concuerda con el nivel de desarrollo y que afecta directamente las actividades sociales y académicas/laborales: * Para adolescentes mayores y adultos (a partir de 17 años de edad), se requiere un mínimo de 5 síntomas. Hiperactividad      

Suele mover en exceso las manos y los pies o no se está quieto en el asiento. No suele permanecer sentado en las situaciones en las que se espera que lo esté. Suele correr o saltar en exceso en situaciones en las que no es apropiado hacerlo. Tiene dificultades para realizar actividades o juegos tranquilos. Suele estar en movimiento y actuar como si tuviese un motor en marcha continuamente. Suele hablar en exceso.

Impulsividad    

Suele dar respuestas precipitadas antes de que se hayan terminado de formular las preguntas. Le cuesta esperar su turno y respetar las colas. Suele correr o saltar en exceso en situaciones en las que no es apropiado hacerlo. Suele interrumpir a los demás y entrometerse en las actividades de otros.

B) Algunos de estos síntomas que causaban alteraciones estaban presentes antes de los 7 años. C) Algunas alteraciones provocadas por los síntomas se presentan en dos o más ambientes (escuela, casa, trabajo, etc.). D) Deben existir pruebas de que hay un problema clínicamente significativo del funcionamiento social y académico o laboral. E) Los síntomas no están presentes exclusivamente en el transcurso de un trastorno generalizado del desarrollo, esquizofrenia o cualquier otro trastorno psicótico, y no se explican mejor por otro trastorno.

El diagnóstico del TDAH según CIE-10 Criterios diagnósticos CIE-10 para el Trastorno Hipercinético Déficit de atención (al menos 6 durante 6 meses): Frecuente incapacidad para prestar atención a los detalles junto a errores por descuido en las labores escolares y en otras actividades. Frecuente incapacidad para mantener la atención en las tareas o en el juego. 12

Trastorno de Deficiencia de Atención 2016 A menudo aparenta no escuchar lo que se dice. Imposibilidad persistente para cumplimentar las tareas escolares asignadas u otras misiones. Disminución de la capacidad para organizar tareas y actividades. A menudo evita o se siente marcadamente incómodo ante tareas tales como los deberes escolares que requieren un esfuerzo mental mantenido. A menudo pierde objetos necesarios para unas tareas o actividades, tales como material escolar, libros, etc. Fácilmente se distrae ante estímulos externos. Con frecuencia es olvidadizo en el curso de las actividades diarias. Hiperactividad (al menos 3 durante 6 meses): Con frecuencia muestra inquietud con movimientos de manos o pies o removiéndose en el asiento. Abandona el asiento en la clase o en otras situaciones en las que se espera que permanezca sentado. A menudo corretea o trepa en exceso en situaciones inapropiadas. Inadecuadamente ruidoso en el juego o tiene dificultades para entretenerse tranquilamente en actividades lúdicas. Persistentemente exhibe un patrón de actividad motora excesiva que no es modificable sustancialmente por los requerimientos del entorno social. Impulsividad (al menos 1 durante 6 meses): Con frecuencia hace exclamaciones o responde antes de que se le hagan las preguntas completas. A menudo es incapaz de guardar un turno en las colas o en otras situaciones de grupo. A menudo interrumpe o se entromete en los asuntos de otros. Con frecuencia habla en exceso sin contenerse ante las consideraciones sociales. Además se debe cumplir que: El inicio del trastorno no es posterior a los siete años. Los criterios deben cumplirse en más de una situación. Los síntomas de hiperactividad, déficit de atención e impulsividad ocasionan malestar clínicamente significativo o una alteración en el rendimiento social, académico o laboral. 13

Trastorno de Deficiencia de Atención 2016 No cumple los criterios para trastorno generalizado del desarrollo, episodio maníaco, episodio depresivo o trastorno de ansiedad. Es fundamental recordar que no sólo la presencia de los criterios es importante a la hora de definir el diagnóstico, sino que debemos especificar si los síntomas que presenta son de intensidad alta, moderada o leve, si interfieren en su vida diaria de forma intensa o no, si existe impacto en el entorno del sujeto, si existen alteraciones psicológicas, si presenta necesidades educativas, etc. Todos estos criterios diagnósticos, junto con la información remitida por los padres y el centro escolar y la observación directa de la funcionalidad del niño, darán al profesional de la salud mental las herramientas para establecer el diagnóstico de déficit de atención e hiperactividad y poder así comenzar con la intervención y el tratamiento más indicado para el caso.

5.-Comorbilidades del TDAH

El Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad puede presentarse junto con otros trastornos psiquiátricos asociados. Estos trastornos son lo que llamamos trastornos comórbidos. Cuando nos encontramos con un TDAH con comorbilidades se complica el diagnóstico, empeora la evolución y puede que exista una menor respuesta al tratamiento: (COMMONS, 2016)

Se complica el diagnóstico Si se juntan varios trastornos, a la hora de realizar el diagnóstico es más difícil saber cuáles son los síntomas principales, cuales son causados por un trastorno o por otro, y cuál es el trastorno principal. Por eso es de vital importancia acudir a un especialista que pueda hacer las pruebas clínicas oportunas para hacer un diagnóstico certero. 14

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Empeora la evolución Cuando se juntan varios trastornos, también su evolución se hace más difícil. En estos casos, no sólo nos enfrentamos a los síntomas propios de un trastorno, si no a un conjunto de síntomas añadidos que acentúan los problemas propios del TDAH y que, además, requieren tratamientos diferentes. El abordaje se complica y las mejoras son más difíciles de alcanzar. (COMMONS, 2016)

Puede disminuir la respuesta al tratamiento Cuando se presenta un caso de TDAH con trastornos asociados, nos enfrentamos a diversos síntomas y patologías que requieren tratamientos específicos. Si no se tratan los otros trastornos asociados correctamente, puede verse disminuida la respuesta al tratamiento del TDAH.

Factores asociados al aumento de comorbilidad en TDAH1: - diagnóstico tardío - bajo cociente intelectual (CI) - bajo nivel educativo y cultural En algunos casos la comorbilidad puede ser el resultado de un TDAH no detectado a tiempo y que no ha sido tratado de forma adecuada. Por lo que es importante tener en cuenta que una detección precoz disminuye el riesgo de aparición de trastornos comórbidos. (COMMONS, 2016)

Trastornos comórbidos asociados al TDAH según el DSM-5 Es importante tener en cuenta que sólo podemos hablar de trastorno cuando las manifestaciones de éste se presentan con mayor frecuencia que las observadas en niños de su edad y con su mismo grado de desarrollo.

Trastorno Negativista Desafiante (TND) Presentan cóleras frecuentes, pataletas, rechazan las órdenes de los adultos, se niegan a cumplir las peticiones que se les hacen, molestan a la gente de su entorno, se muestran muy susceptibles cuando se les molesta y le echan la culpa de sus errores a los demás. Pueden ser rencorosos y 15

Trastorno de Deficiencia de Atención 2016 vengativos. En España se estima que entre un 9,7% y el 16,5% de los escolares padecen este trastorno2. Entre la población con TDAH, la prevalencia de comorbilidad con TND está entre el 40% y 50%.3 (COMMONS, 2016)

Trastorno de Conducta Disocial (TC) Suelen ser bastante protestones, con una conducta un poco chula, amenazan e intimidan a los demás. Se meten en peleas y pueden tener conductas crueles con los demás o con animales. En la época adolescente pueden saltarse las clases, escaparse de casa y dormir fuera de casa sin consentimiento. El procentaje de población con TDAH que puede padecer un trastorno disocial es del 40%-50%3.

Trastorno Depresivo Se caracteriza por un estado depresivo crónico, que se manifiesta la mayor parte del día la mayoría de los días. En niños y adolescentes, pueden estar irritables y presentar mínimo dos los siguientes síntomas: pérdida o aumento del apetito, falta de energía, baja autoestima, dificultades para concentrarse, insomnio o hipersomnia. Los síntomas de la depresión pueden fácilmente confundir al observador, puesto que la agitación se puede confundir con hiperactividad y el retraso psicomotor con la falta de atención. La prevalencia de este trastorno es de un 26,8%.4

Trastorno de Ansiedad Presenta inquietud o impaciencia, cansancio frecuente, problemas para concentrarse irritabilidad, tensión muscular o alteraciones del sueño (dificultad para conciliar el sueño, sensación de falta de descanso al despertar). Los trastornos de ansiedad más frecuentes en personas con TDAH son: ansiedad por separación, trastorno de angustia, trastorno obsesivo compulsivo (TOC), ansiedad generalizada. El trastorno de ansiedad tiene una prevalencia de 34% en niños con TDAH pasando a un 40% en la población adulta con TDAH5.

Trastorno del Aprendizaje

Trastorno de Deficiencia de Atención 2016 Interfiere significativamente en el rendimiento escolar o en las actividades de la vida cotidiana que exigen habilidades para la lectura, escritura, cálculo matemático y desarrollo del lenguaje narrativo. Afecta también a la productividad y fluidez en el desarrollo de tareas que requieran organización. Presentan un vocabulario muy limitado, mala construcción de las frases y conjugan mal los tiempos verbales. Los niños con TDAH que presentan mayor nivel de déficit de atención tienen más problemas asociados a trastornos de aprendizaje, que los que son hiperactivos-impulsivos. Se estima que afecta al 20% de los niños con TDAH.5 (COMMONS, 2016)

Trastorno del Espectro Autista (TEA) Presentan problemas de interacción social, problemas de comunicación y un patrón repetitivo de conductas6. Según un estudio, el 33% de los niños con TEA presentan síntomas de TDAH de tipo inatento, el 26% de tipo combinado (déficit de atención e hiperactividad/impulsividad), el otro 41% no presenta comorbilidad.7 (MAILCHIMP, 2007)

Trastorno por Uso de Substancias (TUS) Tener TDAH aumenta el riesgo de desarrollar un trastorno por consumo de sustancias adictivas. Además el TDAH se ha asociado con un inicio más temprano del abuso de sustancias, con un mayor número de diagnósticos comórbidos de TUS y con mayores dificultades para mantener la abstinencia tras las desintoxicaciones. Resulta complicado identificar a los pacientes con abuso de sustancias que también padecen TDAH, por que a menudo se asocian a otros trastornos psiquiátricos que se solapan con muchos de los síntomas del TDAH. Se ha estimado que un 52% de pacientes diagnosticados con TDAH presentan un trastorno por uso de substancias.8 (COMMONS, 2016)

Trastorno Bipolar El niño o adolescente con Trastorno Bipolar, se caracteriza por haber padecido más de dos episodios en los que su estado de ánimo y nivel de actividad parecen alterados. Cambios de humor extremos, aumento del nivel de energía, pensamiento acelerado, disminución del sueño, síntomas psicóticos como alucinaciones o delirios. Existe un solapamiento entre los síntomas del TDAH y del Trastorno Bipolar en niños, por lo que el diagnóstico es bastante controvertido. La prevalencia de este trastorno asociado al TDAH es del 10% siendo más frecuente en los niños.9 (MAILCHIMP, 2007)

Trastorno de Deficiencia de Atención 2016

Trastorno de Tics (Tourette) Se caracteriza por movimientos o vocalizaciones involuntarias de forma rápida y recurrente, no rítmica que comienza repentinamente y en apariencia carece de finalidad. El estrés aumenta su frecuencia de reproducción y desaparecen durante el sueño. Este trastorno crea un gran malestar y deterioro de las relaciones sociales. La mitad de los niños con TDAH presentan tics transitorios o crónicos10. Un 11% de los niños con TDAH padece este tipo de trastorno asociado.

6.-Procedimientos para el Diagnóstico Para establecer el juicio diagnóstico final, es necesario recabar información de las diferentes fuentes que rodean e intervienen en el niño y realizar observaciones sistemáticas de sus conductas y la valoración retrospectiva de su comportamiento desde las edades más tempranas. La evaluación del TDAH debe incluir: Un examen médico completo para evaluar la salud general del niño y descartas problemas de tipo visual, auditivo, anemias o la falta de componentes vitales para su salud. Una evaluación psicológica profesional para tener una idea clara de la condición emocional del niño, incluyendo pruebas de capacidad intelectual y de desarrollo cognitivo. Una evaluación familiar para la cual se utilizan las escalas de comportamiento. Una evaluación escolar que incluya la historia académica y de comportamiento del niño en el aula. El diagnóstico se basará en el cumplimiento de los criterios del DSM-V, que son los criterios diagnósticos establecidos por la Academia Americana de Psiquiatría (1994) o los criterios de la CIE10 (1992) reconocidos y establecidos por la OMS. Como se ha indicado, existen dos sistemas de clasificación para los trastornos psiquiátricos: CIE-10 (Organización mundial de la Salud, 1992) y DSM-V (American Psychiatric Association, 1994). Estos dos manuales son las guías de referencia que los profesionales de la salud mental toman para establecer el diagnóstico del Trastorno según los criterios diagnósticos clínicos. Las diferencias entre ambos sistemas son muy importantes para entender por qué el TDAH se puede llamar también Trastorno Hipercinético, porqué se diagnóstica más en algunos países que otros (los criterios de inclusión y exclusión varían entre una guía y otra), porqué se puede llegar a tratar a unos niños sí y otros no, porqué hay algunas diferencias de prevalencia entre los estudios, etc.

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7.-Claves para iniciar el tratamiento

El tratamiento del TDAH debería ser multimodal e individualizado, teniendo en cuenta al paciente y a su familia. El objetivo del tratamiento multimodal es disminuir los síntomas al mismo tiempo que se reducen las complicaciones derivadas del trastorno y el impacto negativo que puede tener en la vida de los pacientes y de su entorno. (MAILCHIMP, 2007) El tratamiento multimodal del TDAH implica tres acercamientos: - tratamiento farmacológico – tratamiento cognitivo-conductual – tratamiento psicoeducativo (padres y profesores) De ahí que el tratamiento multimodal también se conozca como tratamiento combinado, ya que requiere varios enfoques y la implicación de diferentes profesionales. Según los resultados de los estudios realizados, el tratamiento farmacológico sería el método más efectivo para reducir los síntomas nucleares del TDAH (déficit de atención, hiperactividad e impulsividad)1, y el tratamiento psicológico (conductual y psicoeducativo) ayudaría fundamentalmente a la mejoría de las funciones ejecutivas2 (habilidades cognitivas como empezar tareas, organizarse, planificar cosas…). Y es que se ha demostrado que educar al paciente y a la familia sobre el trastorno, adaptar el entorno a las necesidades de cada persona y mejorar las habilidades de abordaje de los pacientes, padres y educadores, pueden ayudar a obtener buenos resultados en el tratamiento del TDAH, cuando se combina con una intervención farmacológica. (MAILCHIMP, 2007)

Tratamiento farmacológico.- Una de las terapias disponibles para el tratamiento del TDAH es la farmacológica. Forma parte de lo que conocemos como tratamiento multimodal en el que se combinan los fármacos prescritos por un especialista experto en el trastorno con una terapia psicológica conductual y la psicoeducación. El tratamiento farmacológico del TDAH debe ponerlo un médico especialista y realizarse de manera individualizada, teniendo en cuenta las necesidades y circunstancias de cada paciente y de su familia. 19

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Tratamiento psicológico.- El tratamiento psicológico del TDAH tiene como objetivo ayudar a pacientes y familia a manejar los síntomas del trastorno y el impacto que éstos puedan tener en su vida diaria. La intervención psicológica se debe realizar en el paciente y su entorno familiar. En función de las necesidades del paciente y las condiciones individuales se creará un plan de tratamiento personalizado. (MAILCHIMP, 2007) Según la Guía de Práctica Clínica sobre el TDAH en niños y Adolescentes hay dos terapias que han demostrado evidencia científica para el TDAH: la terapia conductual y la cognitiva. También recomienda la terapia cognitivo-conductual como tratamiento inicial cuando se den las situaciones siguientes:     

TDAH leve Impacto mínimo del TDAH en la vida del niño Los padres y los profesores discrepan mucho sobre la frecuencia de los síntomas. Los padres rechazan el tratamiento con medicación. En los niños que sean menores de 5 años.

Tratamiento Psicopedagògico.-

El tratamiento psicopedagógico del TDAH es un recurso muy importante para responder adecuadamente a las necesidades educativas específicas que puedan tener los alumnos con TDAH, procurando comprender los procesos de enseñanza y aprendizaje en el contexto escolar y extraescolar. El objetivo de este tratamiento es conseguir que el alumno aprenda de una forma más efectiva. Como ya hemos visto, el TDAH no sólo afecta a la conducta, sino que también afecta a nivel cognitivo. Esto quiere decir, que debemos ayudar al niño con TDAH a que compense esta dificultad a través de diversas habilidades. La enseñanza de estas habilidades es lo que entendemos por tratamiento psicopedagógico. (ARGUETA FRANCO, 2014)

8.-Estrategias de apoyo en la escuela

Los alumnos con TDAH suelen presentar un rendimiento escolar inferior al que se espera por su capacidad. Además, entre los afectados por este trastorno, es frecuente encontrar dificultades en el aprendizaje de las áreas instrumentales: lenguaje y matemáticas. Suelen mostrar un déficit en el 20

Trastorno de Deficiencia de Atención 2016 desarrollo de habilidades sociales y emocionales, lo que puede dificultar la relación con sus compañeros. (MAILCHIMP, 2007) A continuación proponemos una serie de pautas como respuesta educativa enfocada a adecuar el contexto académico a las necesidades de los alumnos y a sus diferencias en la forma de aprender a través de medidas organizativas y metodológicas que el profesor pueda poner en práctica en la clase. Es importante, además, mantener una comunicación frecuente y fluida con la familia de los alumnos con TDAH, para asegurar que se lleva a cabo un trabajo común y coherente, que resulte eficaz.

Un ambiente estructurado Los alumnos con TDAH aprenden con más facilidad cuando la lección está cuidadosamente estructurada debido a la dificultad que tienen para organizar antes de actuar. En muchas ocasiones pueden no recibir las instrucciones completas aunque lo parezca, por lo que te recomendamos poner en práctica lo siguiente: Adelanta la organización: Prepara a los alumnos para las lecciones y actividades que se van a llevar a cabo, explicando el orden en el que se va a desarrollar cada elemento a lo largo del día. Revisa lecciones anteriores: Revisa los contenidos de la lección que se vieron por última vez, haciendo hincapié en los temas que más dificultades causaron y respondiendo de nuevo a algunas de las preguntas que surgieron durante esa clase. Proporciona materiales de apoyo: Esto es realmente útil para apoyarles a la hora de realizar deberes y también para que puedan profundizar en lo que se ha estudiado. Simplifica las instrucciones: Cuanto más sencillas y cortas sean las instrucciones y las tareas que se le den a los niños con TDAH más probabilidades hay de que completen lo que se les ha pedido y hagan una gestión efectiva del tiempo. Avisar sobre las novedades: Si hay cualquier cambio en el horario de clases o alguna variación en la rutina debes resaltarlo varias veces y asegurarte de que se han enterado. Horarios visibles: Habilitar en el aula un espacio para colocar el horario semanal y permitir que lo consulten siempre que sea necesario. Listado de errores frecuentes: Entrégale al alumno con TDAH un folio donde por asignatura anotéis los errores que suele cometer, para que a la hora de hacer deberes, por ejemplo, pueda revisarlos y no los cometa de nuevo. Listado de materiales para hacer los deberes: Esto le ayudará a organizarse y le facilitará el poder revisar que tiene las cosas necesarias para realizar todas las tareas. 21

Trastorno de Deficiencia de Atención 2016 Cuadernos de colores: Organiza con el alumno con TDAH el material de cada asignatura a principio de curso. Establece un cuaderno para cada asignatura o una pegatina de color en cada cuaderno, que le ayude a organizarse mejor. Fechas de entrega y exámenes: Es muy útil reservar siempre un mismo espacio en la pizarra para anotar las fechas de entrega de tareas o de exámenes, dando tiempo para que ellos lo anoten también.

Un ambiente predecible Es importante tener en cuenta que para un estudiante con TDAH el cambio de una asignatura, tarea o clase a otra resulta especialmente complicado, por lo que cuanto más predecible sea lo siguiente, más facilidad tendrá para adaptarse.

Se predecible: La estructura y estabilidad son elementos muy importantes para los niños con TDAH, muchos de ellos no se adaptan bien al cambio. Por ello puedes explicar las cosas de forma muy segmentada, con pasos muy concretos, que dejen muy claro lo que se espera de ellos y las consecuencias por no realizarlo. Establece expectativas de aprendizaje: Explícale a los alumnos qué es lo que se espera que aprendan durante la clase. De esta forma estableces unas metas alcanzables y medibles desde un principio. Establece expectativas de comportamiento: Deja claro cómo deben comportarse los estudiantes mientras desarrollan las actividades o se les explica la lección. Indica los materiales necesarios: Es mejor que identifiques los materiales que son necesarios (por muy evidentes que puedan parecer) a que ellos tengan que ir descubriendo o deducir qué es lo que necesitan. Destaca los puntos clave: Cuando entregues tareas a los niños subraya o resalta las palabras más relevantes para facilitar que los niños con TDAH no pierdan el foco sobre lo que hay que hacer. Si estáis leyendo un enunciado en la clase, puedes hacer un ejercicio para identificar los elementos más importantes de la tarea. Avisos: Puede resultar muy útil que avises a los alumnos de que una lección está a punto de acabar. Puedes avisar con 5-10 minutos de antelación el tiempo que queda antes del cambio, para que se vayan preparando. También puedes avisar al principio de la clase el tiempo que se va a empeñar en cada lección.

Un ambiente adecuado para el aprendizaje

Trastorno de Deficiencia de Atención 2016 Siéntale en primera fila: Al estar más cerca de la pizarra y del profesor se distraerá menos y le será más fácil mantener la atención. Evita apartarle o aislarle en un rincón de la clase porque puede afectar negativamente a su autoestima y puede favorecer conflictos con sus compañeros. Evita ponerle en evidencia: Procura no hacer diferencias entre estudiantes con TDAH y sin él, puesto que esto podría causar rechazo por parte de los compañeros. Por supuesto, evita siempre usar el sarcasmo o la crítica. Utiliza materiales audiovisuales: El empleo de medios diferentes (vídeo, proyector, audio…) facilita que los alumnos en general, y especialmente los que tienen TDAH presten más atención. Puedes combinarlo con trabajos en grupo para incentivar el compañerismo. Control de la agenda: Este control debes realizarlo a diario, para asegurarte de que han apuntado todas las tareas, y también que han metido en su mochila todos los materiales necesarios para realizarlas. En el caso de adolescentes, hay que realizar este control de una forma más sutil, para no dañar su autoestima. Comprueba el rendimiento: Debes estar pendiente del comportamiento de los alumnos para detectar posibles muestras de frustración. Proporciona más explicaciones a estos alumnos para que comprendan el contenido de la lección y sean capaces de realizar las tareas y resolver los problemas. Facilita que corrijan sus propios errores: Explica en cada tarea cómo identificar y corregir los errores, y proporciona un tiempo razonable para que puedan revisar su trabajo. Recuérdales elementos especialmente complicados o excepciones que deben tener en cuenta. No limites el tiempo de los exámenes: Los exámenes con tiempo limitado pueden perjudicar notablemente a los niños con TDAH, debido a la presión del examen y del tiempo, es posible que no lo puedan completar satisfactoriamente. Puede ser de gran ayuda que permitas que los niños con TDAH dispongan de más tiempo o puedes facilitar para ellos otro formato de evaluación, a través del cual les resulte más sencillo demostrar su conocimiento. Ordenar el pupitre: Reserva 5 minutos al día para que los alumnos organicen sus pupitres y mochilas, para que tengan los materiales necesarios a mano, y sea más fácil pasar de una asignatura a otra, evitando distracciones.

9.- Estrategias de apoyo en el área social

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Como es frecuente que los niños con TDA/H tengan problemas para relacionarse con otros niños debemos: 1. Enseñarles destrezas sociales, es decir, cómo llevarse bien con otras personas. Por ejemplo: saludar y despedirse cuando llega o se va de algún lugar, dar las gracias, respetar los turnos, compartir, pedir ayuda, saber decir no, aprender a aceptar un no por respuesta,… 2. Ayudarlos cuando tengan conflictos sociales. Por ejemplo, si pega a otro niño porque no le dejan un juguete, podemos intervenir explicándole in situ que si quiere que los demás jueguen con ellos o les dejen sus juguetes, ellos deben hacerlo también y que la solución no es pegar. 3. Enseñarles otras habilidades que los niños consideran importantes, como habilidades deportivas y reglas de juego de mesa. Por ejemplo, si sus compañeros juegan al fútbol y le han tachado del “malo” y por eso no quieren jugar con él, sería positivo dedicarle un tiempo los fines de semana a enseñarle como lanzar la bola, correr,… en definitiva, ayudarle a que mejore un poco su manera de jugar. 4. Promover que cree lazos de amistad con otros niños. Por ejemplo, podemos estar más atentos a las relaciones con otros padres a la salida del colegio, ya que así favoreceremos una posible relación entre los niños. También es positivo favorecer que pueda ir de vez en cuando a casa de algún compañero e invitar a otros niños a casa. O si vemos que en parque “ha congeniado” con otro niño, tener presente que las visitas al parque serán una buena inversión y no solo algo para hacer cuando nos viene bien a nosotros. (YAMPUFE, 2014) 10.-Estrategias de apoyo en casa

Los padres pueden y deben tener estrategias que ayuden y faciliten que su hijo aprenda a regularse y autocontrolarse. Para ello hay que centrarse en trabajar principalmente en torno a los siguientes puntos:

Estructuración del ambiente: hábitos, rutinas, organización, planificación, horarios, órdenes, normas. 24

Trastorno de Deficiencia de Atención 2016 Externalización de la información: carteles, fotos, dibujos, relojes, contadores, señales acústicas. Internalización de los procesos: guía externa de la conducta, pensar en voz alta, repetirse la orden, modelado cognitivo , autoinstrucciones trabajar con la imaginación ( el pasado y el futuro)

11.-Tips de manejo de crisis Reforzar las conductas positivas de los niños con TDAH puede ser muy eficaz para la mejora de la conducta, así como para motivarles. De esta forma le hacemos saber con exactitud qué es positivo y por qué lo es inmediatamente después de que haya realizado bien una tarea o se haya comportado bien durante cierto tiempo. El aprendizaje de nuevas conductas no es inmediato, aprenderlas puede exigir paciencia y requerir alabanzas durante cierto tiempo hasta que el niño adopte el comportamiento con regularidad. Esta característica es inherente al trastorno por déficit de atención, y es importante ser consciente del vínculo que existe entre el déficit de atención y la dificultad para aprender las normas. (NIETO, 2002) ¿Porqué son importantes los comentarios positivos? Mejora de confianza del niño y de su capacidad para controlar la conducta. Mejora de su autoestima. Ayuda al niño a relacionar la acción o la conducta correcta con alabanzas. Aumento de las probabilidades de que el niño repita la acción o conducta positiva.

12.- Webgrafìa https://www.google.com.ec/search?q=tdah&biw=1366&bih=606&tbm=isch&tbo=u&source=univ& sa=X&sqi=2&ved=0ahUKEwi5p77rsO7KAhXLGB4KHZ0LAQ0QsAQIMg

http://www.definicionabc.com/salud/hiperactividad.php https://es.wikipedia.org https://www.google.com.ec/?gfe_rd=cr&ei=Av67VrfqPOSw8web8YWAAQ&gws_rd=ssl# q=definicion+de+trastorno http://www.tdahytu.es