Forum sur la répression des ravageurs forestiers 2010
Inscrivez-vous d'ici le 5 novembre et participez aux tirages incitatifs!
Du 30 novembre au 2 décembre 2010 Château Cartier 1170, Chemin Aylmer Gatineau (Quebec) J9H 7L3 Canada
Renseignements concernant l'inscription : Mary Humphries 613-258-8241
FORMULAIRE D’INSCRIPTION
RENSEIGNEMENTS PERSONNELS Nom : Ville :
Adresse : Province/État :
Code postal :
Pays :
Organisation :
Téléphone (bureau) :
Courriel :
Téléc. :
INSCRIPTION
Options 1. Le Forum complet (mardi, mercredi et jeudi)
Frais 200 $ - Jusqu'au 5 nov. 2010 250 $ - Après le 5 nov. 2010
Toutes les séances (y compris le buffet « Science et technologie à la carte »)
Oui
Cochez la case si vous prévoyez assister au buffet « Science et technologie à la carte »
Non
2. Buffet « Science et technologie à la carte » uniquement (mercredi, 18 h) Remplir cette section si vous prévoyez assister uniquement à cette partie du Forum.
40 $
Total partiel :
$
3. Événement spécial uniquement (jeudi)
Remplir cette section si vous prévoyez assister uniquement à cette partie du Forum. 60 $
Toutes les séances, déjeuners et pauses-santé
Paiement total à verser :
$
Besoins particuliers (alimentation ou accès) :
Présentateurs d'affiches lors du Forum (sans frais pour les participant(e)s au Forum) Titre de l'affiche scientifique :
Auteur(s) :
Faites parvenir un résumé de l'affiche par courriel, en format Microsoft Word, à : Sandy Knight (sandy.knight@RNCan-NRCan.gc.ca) avant le 5 novembre 2010 pour vous assurer qu'il figure dans le programme du Forum. Modalités de paiement : chèque (à l'ordre de la Forêt modèle de l'Est de l'Ontario) ou carte de crédit (remplir la section suivante)
Faire parvenir :
Par téléc : 613-258-8363 Par courrier : Forum sur la répression des ravageurs forestiers a/s Forêt modèle de l'est de l'Ontario C.P. 2111 Kemptville (Ontario) K0G 1J0
Information sur la carte de crédit : Numéro de la carte : Date d'expiration : Nom figurant sur la carte : Signature :
Les reçus seront postés à la réception du paiement.
VISA
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