Falen van de bloedsomloop COLUMN

DUIKEN VAN TOP TOT TEEN FALEN BLOEDSOMLOOP

Bij ongevallen met dodelijke afloop zijn de oorzaken meestal slechts zelden tot een gemeenschappelijke noemer te herleiden. Een van de moeilijk te diagnosticeren oorzaken, maar vaak voorkomende trigger, is een falen van de bloedsomloop. Een nog onbekend gevaar.

Foto: Shutterstock

Verstoring van de bloedsomloop als gevolg van het inhouden van de adem bij het opstijgen

Luchtpijp

Linkerlong Aorta

Rechterlong

Hart

200

Arteriële bloeddruk

Je adem inhouden tijdens het opstijgen leidt tot uitzetting van de longen (links en midden). Dit drukt de onderste en bovenste vena cava (midden) samen. De bloeddruk zakt. Dit is drastisch weergegeven op de onderste curve hier rechts: De deuk in de curve is het bloeddrukgedrag in een originele registratie van een testpersoon waarbij dit onbedoeld gebeurde. Bij de proefpersoon scheurde de long niet, maar trad wel de bloedsomloopstoornis op met verminderd bewustzijn. Dit kan dodelijk zijn onder water.

100

0

Dodelijke ongevallen tijdens het duiken komen gelukkig maar zelden voor. En als een dergelijk ongeval zich dan voordoet, is de uitkomst van de autopsie in de meeste gevallen

‘dood door verdrinking’. Verdrinking is vaak een complex proces en het resultaat van verschillende ongunstige factoren die elkaar versterken, zoals paniek, vermoeidheid, overmoed en materiaalstoringen. Verbazingwekkend genoeg worden dodelijk gewonde duikers meestal gevonden met intacte en complete uitrusting. Er blijkt dan geen poging te zijn gedaan om de loodgordel af te werpen of het trimvest op te blazen. In een groot aantal gevallen vindt een fatale gebeurtenis plaats in de opstijgfase, vaak in het bereik van tien meter of op geringere diepte. Uiteindelijk blijft de oorzaak van verdrinking echter meestal onverklaard. Verdrinken tijdens het duiken gaat vaak gepaard met een voorafgaande paniek. Bij paniek en de bijbehorende noodopstijging houden veel duikers hun adem in, in plaats van uit te ademen zoals wordt geleerd. Dit kan leiden tot hyperinflatie van de longen, wat kan leiden tot pneumothorax, arteriële gasembolie of beide. In feite worden sommige van de dodelijke duikongevallen veroorzaakt door een dergelijke overinflatie. Maar omdat er bij de meeste dodelijke duikongevallen geen lichamelijke oorzaken of verwondingen worden gevonden, moeten het andere mechanismen zijn die tot verdrinking leiden. Om de relaties te begrijpen, is een korte excursie naar de anatomie en fysiologie van de bloedsomloop noodzakelijk.

ABC BLOEDSOMLOOP

Alle organen die hierbij van belang zijn, bevinden zich in de ribbenkast. Deze ruimte wordt aan de zijkanten omgeven door de ribben zelf, aan de voorkant door het borstbeen en aan de achterkant door de wervelkolom. Door deze constructie biedt het aan de borstorganen een goede bescherming, maar is in mobiliteit zeer beperkt. De borstorganen omvatten de rechter- en linkerlong en het hart dat zich tussen de longen bevindt en de grote bloedvaten die van en naar het hart leiden. Het hart is de motor van de bloedsomloop: een pomp die het bloed onvermoeibaar via de hoofdslagader naar de slagaders van het lichaam transporteert. Het bestaat eigenlijk uit twee harten, de rechter en de linker, die op hun beurt elk bestaan uit een voorkamer en een hoofdkamer van het hart. Het rechter- en linkerhart zijn functioneel in serie geschakeld. Dat betekent: het rechterhart pompt het bloed naar het linkerhart.

ZO WERKT HET

Het linkerhart pompt zuurstofrijk bloed door de slagaders naar alle organen in het lichaam. Hierbij wordt de zuurstof uit het bloed gehaald en komt kooldioxide als afvalstof in het bloed terecht. Dit bloed stroomt nu via aderen terug naar het hart. De afzonderlijke aderen verenigen zich op hun weg om steeds grotere aderen te vormen, totdat ze uitmonden in de onderste en bovenste vena cava (holle aders). Door deze twee grote bloedvaten stroomt al het bloed terug naar het rechterhart. Dit pompt het bloed door de bloedvaten van de longen, waar de kooldioxide wordt afgegeven en zuurstof wordt opgenomen, en uiteindelijk naar het linkerhart. De kringloop is gesloten.

EFFECT ADEM INHOUDEN

Het linkerhart kan dus alleen bloed naar de organen pompen als het bloed uit het rechterhart aangeleverd krijgt. Het rechterhart kan alleen bloed doorgeven, als het zelf wat ontvangt. De toevoerleidingen, de vena cava, zijn dunwandig (in tegenstelling tot de slagaders, die een sterke spierwand hebben) en daardoor gemakkelijk samen te drukken. Als je je adem inhoudt wanneer je opstijgt, zet de lucht in de longen uit en neemt de druk in de borst toe als de omgevingsdruk daalt. Hierdoor drukken de opgeblazen longen zo hard op de vena cava en het rechter atrium, dat de hoeveelheid veneuze bloed uit het lichaam sterk verminderd wordt of niet meer terug kan stromen naar het hart. Het gevolg is dat het rechterhart geen pompvolume beschikbaar heeft, en dus het linkerhart geen bloed meer heeft om uit te pompen. Dus het hart klopt leeg. Als gevolg hiervan zakt de arteriële bloeddruk. De daarmee gepaard gaande onvoldoende toevoer naar de hersenen leidt tot slaperigheid of zelfs bewusteloosheid van de duiker, wat leidt tot verdrinking.

TRAINING

Zoals zo vaak het geval is, en zeker bij het duiken, zijn het juist kleine oorzaken die een groot en in sommige gevallen fataal effect hebben. Maar weten wat er gebeurt en de onderlinge verbanden begrijpen, kan duikers helpen hun sport te beoefenen zonder complicaties. In het theoretisch gedeelte van de duikopleiding is het daarom enorm van belang dat de nadruk wordt gelegd op het al lang bekende principe van 'nooit je adem inhouden tijdens een opstijging' omdat, zoals is aangetoond, zelfs kleine drukverschillen tot een dramatische afloop kunnen leiden. In de praktijkopleiding moeten alle duikers en vooral duikinstructeurs zich ervan bewust zijn dat een duik altijd eindigt aan de oppervlakte en dat je aandacht moet blijven besteden aan je duikbuddy totdat deze ook de oppervlakte van het water bereikt. Het gebied tussen tien meter diep tot het wateroppervlak, is het meest cruciale gebied vanwege de relatief sterkste drukverandering - vooral voor het optreden van de hierboven beschreven circulatiestoring.

CLAUS-MARTIN MUTH Anesthesist en arts op de spoedeisende hulp in het ziekenhuis van Ulm.

TIM PIEPHO Hoofd van de afdeling anesthesie in een ziekenhuis in Trier.

Tijdens de duikopleiding is het enorm van belang dat de nadruk wordt gelegd op het al lang bekende principe van 'nooit je adem inhouden tijdens een opstijging'.