TERMO DE AUTORIZAÇÃO DE USO DE IMAGEM
Neste ato, eu___________________________________________________________, nacionalidade _______________________, estado civil ________________, residente à Av./Rua _____________________________________________, nº._____, município de ____________________________________________/São Paulo, AUTORIZO o uso de minha imagem em todo e qualquer material entre fotos e vídeo, para ser utilizada em produção de vídeo documentário ou vídeo reportagens de alunos da Universidade Paulista, campus Vergueiro, Rua Apeninos 267, Paraíso, SP, para fins acadêmicos, permitindo a divulgação para o público geral no site da universidade, de seus parceiros ou em mídias sociais. A presente autorização é concedida a título gratuito, abrangendo o uso da imagem em todo território nacional e no exterior, nas seguintes formas: mídia eletrônica (videoteipe, televisão, cinema, programa para rádio, entre outros), sem que nada haja a ser reclamado a título de direitos ou a qualquer outro.
São Paulo, _____ de ______________ de 2017.
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(assinatura)