Células madre y medicina

células madre y medicina regenerativa nuevos aspectos científicos y éticos

Por _ Dr. Patricio Ventura-Juncá, Profesor de la Facultad de Medicina UC | venturaj@med.puc.cl

Desde 2006, un equipo

interdisciplinario de estudio ha desarrollado una línea de investigación sobre los dilemas actuales relacionados con el inicio de la vida. El último de sus proyectos aborda las expectativas y puntos éticos más relevantes en el desarrollo de la medicina regenerativa.

Microfotografía de células madre.

Hay varios tipos de células madre (CM), todas caracterizadas por su capacidad de autorregeneración, potencial de diferenciación y, eventualmente, regeneración de tejidos2. Se pueden distinguir tres tipos: por un lado están las células madre embrionarias (CME) que provienen del llamado macizo celular interno (MCI) del embrión en su etapa pre implantatoria. Son capaces de multiplicarse indefinidamente en el laboratorio (in vitro) y de ser manipuladas biológicamente para diferenciarse en células de los diversos tejidos del organismo3. Por eso se les denomina pluripotenciales. Por otra parte, están las células madre adultas (CMA) que se encuentran en diversos tejidos del organismo y son capaces de formar y regenerar líneas celulares de un determinado tejido o tejidos. Por eso se denominan multipotentes. Es el caso de las CM hematopoyéticas y mesenquimáticas. También es posible obtenerlas de la sangre del cordón umbilical. El cultivo de CMA in vitro es más difícil y la posibilidad de que éstas se transdiferencien en células de otros tejidos es compleja. Sin embargo, esto se ha logrado en determinados casos como la transdiferenciación en células hepáticas 4 y nerviosas5. Con esto se abre un campo más amplio para las CMA en la medicina regenerativa. En tercer lugar encontramos las células madre inducidas. Shia Yamanaka, en 2006, logró un descubrimiento señero en la historia de la Biología al lograr reprogramar células somáticas (diferenciadas) al estado pluripotencial a través de la introducción de genes específicos. Por eso se les denomina «células pluripotenciales inducidas» (IPS en inglés)6 . Esto es semejante a lo que ocurre en la clonación, en que un óvulo al cual se le reemplaza su núcleo por el núcleo de «Con las IPS se abre un amplio camino para el futuro de la medicina regenerativa (...) Es significativo que el creador de Dolly haya renunciado a la clonación de seres humanos para obtener CME y haya adoptado el camino descubierto por Yamanaka».

una célula somática, se reprograma al estado no solo pluripotencial, sino que al estado primario, totipotencial, con la capacidad de formar un organismo completo, como ocurrió en el caso de Dolly. La producción y uso de CME despertó un gran interés científico y público por dos razones fundamentales. Una científica y otra ética. La evidencia de que éstas son células pluripotenciales, es decir, que tienen la capacidad de llegar a formar todos los tejidos del organismo abre la posibilidad de que con ellas se puedan regenerar tejidos enfermos o dañados en patologías que, hasta la fecha, no tienen un tratamiento efectivo7, 8. Esto generó gran interés en los medios y en la opinión pública, ante la expectativa de que con ellas se pudiera tratar y, eventualmente, curar una gran diversidad de enfermedades, en su mayoría crónicas e incurables, como el Alzheimer, el Parkinson y la Esclerosis Lateral Amiotrófica. Simultáneamente, surgió un debate ético a raíz de que la obtención de las CME implicaba la destrucción de embriones humanos. Si bien desde hace décadas la ciencia ha demostrado que un nuevo organismo humano comienza con la fecundación9, 10, 11 , y que por una lógica conceptual elemental, un organismo humano es un ser humano, hay una discusión ética y antropológica en cuanto a si el ser humano en esta etapa de desarrollo es moralmente relevante y posee el derecho a la inviolabilidad de su vida en forma semejante a etapas

posteriores12, 13, 14, 15 . Otra forma de expresar la discusión es si el ser humano es desde su inicio una persona

humana16, 17, 18 . Por esta razón han habido varios intentos de producir CME sin destruir embriones19 , los cuales han sido complejos y en su mayoría no han logrado un consenso y resultados plenamente satisfactorios20 . El paso más significativo dado en este campo ha sido la obtención de IPS, las cuales demostraron tener características muy semejantes a las CME con la gran ventaja ética de soslayar la necesidad de usar y destruir embriones u óvulos y, desde el punto de vista científico, al provenir del mismo paciente, no hay rechazo. Con las IPS se abre una amplio camino para el futuro de la medicina regenerativa, en que ciencia y ética coinciden. Es significativo que Ian Wilmut, el creador de Dolly, haya renunciado a la clonación de seres humanos para obtener CME y haya adoptado el camino descubierto por Yamanaka en su investigación21 . El avance científico más reciente en cuanto a reprogramación y medicina regenerativa es la reprogramación directa de una célula somática a células de otros tejidos. En ratones se ha conseguido a través de la técnica de reprogramación, producir

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células cardíacas22 y nerviosas23 a partir de células de la piel. Con esto se evita no solo el uso de embriones, sino que también el paso por la etapa de célula pluripotencial que tiene el riesgo de producir tumores24 .

Los nuevos problemas éticos: no solo el embrión

Sin duda que el problema del uso de embriones humanos para la obtención de CME ha sido central en el debate. Pero hoy aparecen otros problemas éticos que implican a todos los tipos de CM, los cuales están relacionados con los requisitos científi cos y éticos para iniciar tratamientos en humanos. Esto ha sido impulsado principalmente por las expectativas creadas en la población sobre su potencial efecto curativo. En esto han infl uido, en algunos casos, los mismos investigadores en entrevistas realizadas en medios de comunicación y las interpretaciones de periodistas acerca de estos avances. Como bien lo expresó Stephenson: «Los medios han incentivado la creencia de que las CME poseen virtualmente un poder ilimitado de restauración y que representan un remedio universal para casi todas las enfermedades»25 . Como resultado hay dos situaciones que se relacionan: por un lado, pacientes con enfermedades graves que no encuentran tratamiento con la medicina estándar, buscan soluciones alternativas entre las que destaca la esperanza creada por el uso de CM. Y por otro lado, surgen a nivel mundial clínicas no reguladas que ofrecen tratamientos con CM para las más diversas enfermedades, fuera de ensayos clínicos, es decir, sin un protocolo autorizado de acuerdo a los requerimientos aceptados universalmente por la comunidad científi ca26, 27 . Hoy día hay cientos de pacientes aquejados de enfermedades sin tratamiento o incurables que son objeto de ofrecimientos con expectativas desmedidas, riesgos impredecibles, desinformación y eventual explotación económica por parte de estas instituciones28. A esto se le ha denominado «turismo con células madre». El número de estas clínicas va en aumento. Su forma de atraer a los pacientes es a través de sus sitios web, con lo que evaden las regulaciones que existen en países desarrollados que no admitirían la publicidad por medios escritos. Éstas se encuentran en países como Rusia, Santo Domingo, Barbados, China e India, en los que hay pocas regulaciones para el control de estos tratamientos29

Los principales medios de comunicación escritos comentan sus ofertas y resultados de manera muchas veces optimista, infl uyendo en la percepción de los pacientes30 . Esto ha suscitado la preocupación de científi cos y bioeticistas que señalan los graves problemas científi cos y éticos que subyacen a esta situación, poniendo en peligro el prestigio de la investigación con CM y la seguridad de los pacientes31, 32 . En un artículo publicado en la revista

origEn y caractErÍsticas dE las cÉlulas madrE EmBrionarias (cmE)

Embrión producido por fecundación in vitro

extracción de células pluripotenciales del mci implica destrucción del embrión

Embrión producido por clonación

Macizo Celular interno [mci]

Blastocisto cme

Se dividen in vitro por largo tiempo sin diferenciarse

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Science, se estudió las características de nueve instituciones en diversas partes del mundo que ofrecían tratamientos con CM para un espectro de enfermedades muy diversas33 . En su mayoría eran de tipo neurológico (Parkinson, esclerosis lateral amiotrófi ca, lesiones de la médula espinal, autismo, depresión), pero la variedad incluía infarto del miocardio, diabetes, SIDA, Cáncer e impotencia. Las CM utilizadas eran fundamentalmente CMA del propio paciente, del cordón umbilical o fetal. El costo de los tratamientos era alrededor de los USD 20.000 (sin incluir los costos de viaje y estadía). El número de pacientes tratados llegaría a varios miles y con resultados que serían, en algunos casos, espectaculares. Lau y col.34 estudiaron los ofrecimientos de tratamientos con CM de 19 clínicas, la forma como se presentaban y la evidencia clínica existente para los tratamientos ofrecidos. Los resultados mostraron que los ofrecimientos de tratamientos son muy variados y presentados en forma optimista. No había información precisa del tipo de CM utilizada, de su origen y de la forma como se las administraba. Tampoco se entregaba información sobre si estos tratamientos fueron evaluados por expertos. Así, los datos que reciben los pacientes por internet son incompletos y pueden aumentar las expectativas del público sin fundamentos sólidos. En cuanto a riesgos y benefi cios, todas las clínicas comunicaban mejoría en los pacientes tratados, pero no mencionaban los peligros. El tema ha sido abordado por sociedades científi cas. Éstas han propuesto regulaciones que orienten a los pacientes, médicos y gobiernos sobre cómo evaluar la seriedad de estos ofrecimientos35, 36 . Se trata de un tema complejo, pues no siempre el progreso médico se ha hecho sobre la base de ensayos clínicos controlados. El caso más típico es el del progreso de la cirugía. Por lo que siempre se requiere de un protocolo clínico aprobado por expertos y un comité de ética. La relevancia del problema está ilustrada en que se han comunicado graves consecuencias producto de estos tratamientos en instituciones no reguladas: la aparición de tumores y, en algunos casos, muertes37, 38 . Se ha señalado que las regulaciones solo tendrán efecto si, en un mundo globalizado, se logra establecer normas y criterios a los cuales adhieran todos los países39. Esto irá en benefi cio tanto del prestigio de la investigación con CM como de la protección de los pacientes.

Las cme mantienen la pluripotencialidad

Cultivadas en forma especial y con ingeniería genética se pueden diferenciar en todas las células de los tejidos del organismo Células nerviosas

Células cardíacas

Células pancreáticas

Otras células

La promesa de la medicina regenerativa

Transplante de células y tejidos sanos a pacientes con enfermedades graves o incurables: Parkinson, Alzheimer y leucemia, entre otras. «Hoy aparecen otros problemas éticos que implican a todos los tipos de CM, los cuales están relacionados con los requisitos científi cos y éticos para iniciar tratamientos en humanos».

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