oftalmologoaldia.com
A CREATIVE LATIN MEDIA PUBLICATION / CUARTA EDICIÓN, JULIO 2024, VOLUMEN 124
Tratamiento de las moscas volantes: ventajas, inconvenientes y técnicas p.8
¿Es bueno su nomograma? p.14
Personalizar las consultas con IA p. 28
Carta Editorial 2
COMITÉ EDITORIAL CLÍNICO
Eduardo Viteri Coronel, MD. Editor Clínico Jefe
Laura Malkin-Stuart Editora en Jefe
Mauricio Uribe, MD. Editor Fundador, Colombia M. Bowes Hamill, MD. Profesor Asociado, Cullen Eye Institute Baylor College Of Medicine.
José Manuel Rojas Z., MD. Profesor Asociado, Universidad de Costa Rica. San José de Costa Rica, Costa Rica.
Héctor Forero, MD. Director de la Clínica de ojos Forero Bogotá, Colombia. Magda Gil O., MD. Sub-Especialista en Glaucoma. Jefe de Glaucoma Hospital de San José, Bogotá, Colombia.
Andrés Cárdenas H., MD. Cirujano Oculoplástico. San Salvador, El Salvador. Fernando Colombo R., M.D. Sub-Especialista en Cirugía de Párpados, Órbita y Vías Lagrimales. Centro Médico Docente la Trinidad. Caracas, Venezuela.
Andrés Rosas., MD. Cirujano Refractivo Director Científico de Exilaser Bogotá, Colombia
El consejo editorial de Review of Ophthalmology en Español invita a nuestros lectores a escribir a los correos lmalkinstuart@clatinmedia.com y jchajin@clatinmedia.com sus casos clínicos o experiencias científicas que consideren de interés para compartir con nosotros. Por favor indicarnos, lugar de contacto, número telefónico y correo electrónico.
Impresión El Tiempo Casa Editorial
Eduardo Viteri Coronel, MD
Editor Clínico Jefe
Review of Ophthalmology en Español eviteri@humanavision.com
A lo largo de la historia, la tendencia natural de los seres humanos a progresar y superar desafíos ha sido una fuerza motriz en numerosos campos del conocimiento, y la oftalmología no es la excepción. Este impulso innato hacia la mejora continua se refleja claramente en los impresionantes avances que hemos presenciado en nuestra disciplina.
En esta edición, te presentamos un artículo que destaca cómo la utilización de nomogramas te puede ayudar a mejorar de manera continua y significativa los resultados en cirugía refractiva. La implementación de nomogramas en la práctica clínica no solo facilita el proceso de toma de decisiones, sino que también contribuye a reducir las complicaciones postoperatorias y a aumentar la satisfacción del paciente. También encontramos “paradigmas emergentes” en los programas educativos y académicos, como lo explica el Dr. Jorge Valdez en su artículo “Profesionalización docente en la educación oftalmológica”. Las nuevas tendencias y tecnologías de enseñanza y aprendizaje no obligan a establecer programas de desarrollo docente para mejorar y actualizar las competencias de los educadores, por lo cual se ha reactivado el Consejo Panamericano de Profesores Universitarios en Oftalmología.
La mejora debe involucrar también la personalización de la consulta diaria. En nuestro auxilio llega la Inteligencia Artificial y otras opciones de tecnología inteligente, que no deben verse como una amenaza a nuestros puestos de trabajo sino como herramientas que podemos aplicar en áreas más allá del análisis de imágenes, como son la gestión y formación de nuestros recursos humanos o la comunicación con nuestros pacientes.
En el aspecto clínico nuestros colaboradores exponen alternativas de manejo de varios retos que enfrentamos a diario en el manejo de pacientes. El Dr. Alejandro Navas resalta los avances y la relevancia clínica de la membrana amniótica en el tratamiento de afecciones corneales.
Con respecto al controvertido tratamiento de las “moscas volantes”, síntoma muchas veces menospreciado, Michelle Stephenson comparte el cambio de actitud de algunos cirujanos de retina con respecto al tratamiento de “miodesopsias que degradan la visión” para ayudar a personas que muchas veces están significativamente afligidas.
Para concluir, es fundamental que como oftalmólogos mantengamos una mente abierta y una actitud proactiva hacia la mejora continua. La evolución constante de nuestra disciplina nos brinda oportunidades invaluables para perfeccionar nuestras habilidades y adoptar nuevas tecnologías que mejoren la calidad de vida de nuestros pacientes.
Carta Editorial 3
Laura Malkin-Stuart
Editora en Jefe Review of Ophthalmology en Español
¡Bienvenidos a nuestra cuarta edición de Review of Ophthalmology en Español! Nos inspira y complace ver cómo nuestra audiencia disfruta cada vez más de los diferentes canales de lectura de Review.
Nuestra versión webApp sigue creciendo. Si no has probado esta versión de nuestra revista, te animamos a que lo hagas y compartas tu experiencia. ¿Cuáles son las ventajas? No necesitas bajar ninguna aplicación, simplemente entra a la página de oftalmologoaldia.com y encontrarás la versión WebApp correspondiente a cada edición para una lectura dinámica desde tu móvil. Hoy en día la tecnología nos ofrece estas alternativas maravillosas que se ajustan a nuestro día a día, y que nos permiten la oportunidad de poder estar permanentemente actualizados.
Queremos agradecer la participación de todos los autores de esta edición, como el Dr. Alejandro Navas, con su artículo sobre el tratamiento con membrana amniótica; así como los editores Andrew Beers, Michelle Stephenson y Liz Hunter, quienes nos ofrecen perspectivas innovadoras sobre temas cruciales como la inteligencia artificial en la personalización de consultas, el tratamiento de las moscas volantes y la evaluación de nomogramas. En la columna de nuestra plataforma de social learning de ATENEA, el Dr. Jorge Eugenio Valdez García nos comparte su visión sobre los desafíos que enfrenta la educación médica en este momento y comparte un mapa de acción con su visión siempre vanguardista y clara.
También agradecemos a todos los oftalmólogos que se acercaron a nuestro booth en el reciente IV Congreso Internacional de PanCornea en Lima, Perú, durante el mes de junio.
En las siguientes semanas podrán acercarse a nuestro equipo de la Revista Review en el XLI Congreso Nacional e Internacional de Oftalmología, que se llevará a cabo del 14 al 17 de agosto en Colombia, y en el Congreso de ESCRS, que se celebrará del 6 al 10 de septiembre en Barcelona.
Como siempre, quedamos a disposición de todos ustedes y pendientes de que compartan con nosotros sus comentarios y casos clínicos.
Nuestra querida revista 20/20 cumple 30 años. El mirar hacia atrás produce todo tipo de emociones: vértigo, nostalgia, orgullo, incredulidad ante el paso del tiempo, pero ante todo, un profundo sentimiento de agradecimiento por las grandes amistades cultivadas.
A CREATIVE LATIN MEDIA PUBLICATION / CUARTA EDICIÓN,
Editora en Jefe: Laura Malkin-Stuart
Editor Clínico en Jefe (En Español): Dr. Eduardo Viteri
Editores (En Español): Juan Pablo Chajin
Editor Clínico en Jefe (México): Dr. Raúl Suárez
Editora en jefe (México): Elizabeth Olguín
Editor Europa: Nicholas Plotnicoff
Editor Europa: Laura Mercado
Editor Brasil / Universo Visual: Dr. Marcos Ávila
Jefe de Producción: Alejandro Bernal
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Ilustración Portada: Walter Muñoz
Ilustración basada en el artículo:
Tratamiento de las moscas volantes: ventajas, inconvenientes y técnicas
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NOTICIAS
06. La artritis reumatoide conduce a un mayor riesgo de catarata y glaucoma
07 Chat GPT prueba suerte en la evaluación de imágenes
ARTÍCULOS
08 Tratamiento de las moscas volantes: ventajas, inconvenientes y técnicas
PorMichelleStephenson,editoracolaboradora
14 ¿Es bueno su nomograma?
PorLiz Hunter, editora sénior
20 Tratamiento con membrana amniótica
Por Dr.AlejandroNavas
ESPECIAL ATENEA
22 Profesionalización docente en la educación oftalmológica
Por Dr.JorgeValdez
PRODUCTOS
24 Nidek
SECCIONES PATROCINADAS GRUPO COLORS
26 Avance en la cirugía de retina: la revolución del sistema Merlin en visualización quirúrgica
Por: Dr.MunirEscafyJoséLuísQuemba OFTALMÓLOGO DIGITAL
28 Personalizar las consultas con IA PorAndrewBeers, editorasociado
Noticias
La artritis reumatoide conduce a un mayor riesgo de cataratas y glaucoma
La artritis reumatoide se ha relacionado con un mayor riesgo de cataratas y glaucoma, aunque inicialmente parezcan no estar relacionados. Varios estudios han señalado posibles asociaciones causales entre estas condiciones.
Aunque aparentemente no están relacionados, numerosos estudios han señalado posibles asociaciones causales que existen entre las cataratas, el glaucoma y la artritis reumatoide. Sin embargo, no está claro si la artritis reumatoide es realmente una afección subyacente que influye directamente y que aumenta los riesgos de cataratas o glaucoma. En un nuevo análisis genético, los investigadores del estudio investigaron la relación de estas condiciones en poblaciones europeas y del este de Asia.1
Se recogieron estadísticas resumidas del estudio de asociación del genoma completo (GWAS) para la catarata de 372.386 individuos y el glaucoma de 377.277 individuos de la población europea. Los datos resumidos de la AR en esta población se derivaron de un metaanálisis de 97.173 muestras de GWAS. La población de estudio de Asia Oriental comprendió 212.453 individuos para cataratas y glaucoma y 22.515 individuos para AR.
Entre ocho y 56 polimorfismos de un solo nucleótido adecuados para la investigación, dependiendo de la condición. Tras el análisis, los investigadores del estudio revelaron que la AR tenía un mayor riesgo de cataratas y glaucoma en la población europea. La AR solo mostró una asociación positiva con la catarata en la población de Asia oriental. Los autores “creen que el estrés oxidativo y la inflamación local son responsables de estas asociaciones causales”, y amplían esta afirmación en su discusión. Cabe señalar que los análisis de RM inversa sugirieron que la catarata y el glaucoma no tenían ningún efecto causal sobre la AR.
Caracterizada por cambios inflamatorios en la membrana sinovial de las articulaciones y artritis erosiva, la artritis reumatoide ha ganado más recientemente una atención cada vez mayor debido al estrés oxidativo, que se cree que es un factor clave en el desarrollo de la afección. Tanto las mitocondrias como la sangre de los pacientes con AR han exhibido niveles elevados de especies reactivas de oxíge-
no, que es un biomarcador prominente del estrés oxidativo. Posteriormente, estas especies pueden causar daños en el cartílago articular ya sea directa o indirectamente, lo que lleva a la degradación de los proteoglicanos y a la inhibición de su síntesis. La patogénesis de la catarata también está relacionada con el estrés oxidativo, con un desequilibrio en el estado redox del cristalino impulsado por este estrés y que contribuye al desarrollo. Además, el estrés oxidativo acelera la pérdida de células epiteliales del cristalino, que también es un factor crítico en el desarrollo de cataratas.
Pasando a otros aspectos de la enfermedad, la AR también implica la inflamación local como elemento central en su desarrollo. Los factores inflamatorios y las quimiocinas del factor de necrosis tumoral, las interleucinas y la metaloproteinasa de la matriz están regulados al alza en los macrófagos sinoviales y en los subconjuntos de células dendríticas en pacientes con AR. Con esta regulación al alza, los mediadores inflamatorios conducen a la degradación del cartílago, la erosión ósea y el desarrollo acelerado de la AR. La inflamación también juega un papel fundamental en la patogénesis del glaucoma. Los mismos factores inflamatorios del factor de necrosis tumoral, dos interleucinas diferentes y la metaloproteinasa de la matriz pueden promover la muerte de las células ganglionares de la retina, un sello distintivo del desarrollo del glaucoma.
Los autores tienen la esperanza de que sus resultados puedan “ofrecer orientación en la prevención temprana de cataratas y glaucoma en pacientes con AR y proporcionar alguna evidencia de la inflamación inducida por AR en enfermedades oftálmicas”.
Fuente:
Teng M, Wang J, Su X, et al. Asociaciones causales entre la artritis reumatoide, la catarata y el glaucoma en poblaciones europeas y de Asia oriental: un estudio bidireccional de aleatorización mendeliana de dos muestras. PLoS UNO. 2024; 19:3:E0299192.
Noticias
ChatGPT prueba suerte en la evaluación de imágenes
Recientemente, investigadores han incursionado en la utilización del programa de inteligencia artificial ChatGPT para la evaluación de imágenes oftálmicas.
Los investigadores utilizaron un conjunto de datos disponible públicamente de fotos clínicas de casos oftálmicos de OCTCases, una plataforma de educación médica con sede en el Departamento de Oftalmología y Ciencias de la Visión de la Universidad de Toronto, junto con imágenes clínicas multimodales y preguntas de opción múltiple. De los 137 casos, 136 tenían preguntas de opción múltiple.
Junto a los 136 casos se incluyeron en el análisis un total de 429 preguntas de opción múltiple y 448 imágenes. Las preguntas fueron respondidas con una precisión del 70 por ciento en general (n = 299). El rendimiento del chatbot fue el mejor en las preguntas de retina (77 por ciento de aciertos) y el peor en las preguntas de neurooftalmología (58 por ciento de aciertos). Se observó un rendimiento intermedio en las categorías de oncología ocular (72 por ciento correcto), oftalmología pediátrica (68 por ciento correcto), uveítis (67 por ciento correcto) y glaucoma (61 por ciento correcto). Además, ChatGPT fue significativamente mejor para responder preguntas que no estaban basadas en imágenes (82 por ciento) frente a las basadas en imágenes (65 por ciento).
Ampliando este último punto, los investigadores, escribiendo en JAMA Ophthalmology,1 quería probar esta destreza en el campo oftalmológico. Para ello, transmiten que las capacidades de procesamiento de imágenes son, en este momento, menos robustas en subespecialidades de nicho. A pesar de esta deficiencia, los resultados aquí respaldan el potencial de ChatGPT para interpretar relativamente los hallazgos de muchas modalidades de imágenes oftálmicas, dicen los investigadores.
De manera similar al análisis deficiente de imágenes de oftalmología pediátrica, ChatGPT tuvo el peor desempeño en la subespecialidad de neurooftalmología. Los autores explican que esto puede deberse a las modalidades de imagen generalmente utilizadas para la neurooftiz frente a la retina, que fue la categoría con mejor rendimiento. Como la categoría de retina consistía en gran medida en imágenes de OCT
macular y fondo de ojo, “es plausible que la versión actual del chatbot pueda estar mejor equipada para interpretar las modalidades de imágenes oftálmicas más utilizadas” en comparación con la mayor proporción de imágenes de OCT RNFL y GCC de neurooftalmología, escribieron.
Este puede ser el primer estudio que utiliza ChatGPT para interpretar imágenes oftálmicas, pero el chatbot ya se ha utilizado en el campo oftálmico para otros fines. En un estudio anterior, que lo comparó con 125 preguntas de opción múltiple basadas en texto utilizadas por los aprendices para prepararse para la certificación de la junta de oftalmología, la versión anterior de ChatGPT respondió correctamente el 46 por ciento de estas preguntas. Dos meses después, esta medida alcanzó una precisión del 84 por ciento. Como reflejo de esta mejora, los autores plantean: “Dado que se trata de una nueva adición a la plataforma del chatbot, anticipamos que su rendimiento en preguntas basadas en imágenes puede aumentar considerablemente con el tiempo, como se observó anteriormente en nuestros análisis de preguntas basadas en texto”.
Si bien el rendimiento de ChatGPT en esta investigación logró una precisión moderada, el gran modelo de aprendizaje sigue siendo inferior a los sistemas de IA publicados anteriormente diseñados para detectar o diagnosticar patologías de la retina a partir de imágenes oftálmicas, como escaneos OCT e imágenes de fondo de ojo. Sin embargo, la incorporación de algoritmos de IA más robustos en el chatbot puede mejorar aún más sus capacidades multimodales.
Los autores advierten que con esta gran tecnología cada vez más extendida, “es imperativo enfatizar su adecuada integración dentro de los contextos médicos”. Sin embargo, miran hacia un futuro en el que “a medida que la precisión del chatbot aumenta con el tiempo, puede desarrollar el potencial de informar la toma de decisiones clínicas en (entornos de atención oftalmológica) a través del análisis en tiempo real de los casos oftalmológicos”.
Referencia
1. Mihalache A, Huang RS, Popovic MM, et al. Precisión de la interpretación de imágenes oftálmicas clínicas por parte de un chatbot de inteligencia artificial. JAMA Ophthalmol. 29 de febrero de 2024.
Review of Ophthalmology
Tratamiento de las moscas volantes: ventajas, inconvenientes y técnicas
(Este artículo fue traducido, adaptado e impreso con autorización exclusiva del grupo de revistas de Review de Jobson Medical Information. Su reproducción está prohibida).
Por Michelle Stephenson, editora colaboradora
Algunos cirujanos de retina están modificando su postura sobre el tratamiento de las moscas volantes en determinados pacientes sintomáticos.
Las moscas volantes son una queja frecuente de pacientes de todas las edades, a menudo causadas por la miopía en pacientes más jóvenes, y el desprendimiento vítreo posterior en personas mayores. Hasta hace poco, las moscas volantes vítreas no se consideraban algo que debiera tratarse, y los pacientes se limitaban a sobrellevarlas lo mejor que podían. Aquí, los especialistas en retina debaten el tema, a veces controvertido, acerca del tratamiento real de estas molestas, pero a veces debilitantes, opacidades.
Cambio de actitudes
1. El cuerpo vítreo intacto de una niña de 9 meses sigue unido al segmento anterior tras la disección de la esclerótica, la coroides y la retina. El peculiar estado gelatinoso de este cuerpo vítreo mantiene su forma, a pesar de estar sobre una toalla quirúrgica y expuesto al aire ambiente.
“Históricamente, los oftalmólogos desestimaban las moscas volantes, y yo fui uno de esos médicos durante mucho tiempo”, afirma el Dr. Jerry Sebag, FACS, científico jefe del Doheny Eye Institute/UCLA, en Pasadena. “Esto se debía a la falta de comprensión del origen de las quejas de los pacientes y a la falta de capacidad de medir clínicamente las cosas para caracterizar la afección como leve, moderada o grave. No disponíamos de esas herramientas y, por tanto, debíamos determinar si una persona que alegaba molestias por moscas volantes tenía razón o exageraba. Hace unos 15 años, empecé a escuchar a estos pacientes y empecé a creerles”.
”Me di cuenta de que tenemos que empezar a considerar las moscas volantes como una enfermedad en algunas personas”, añade el Dr. Sebag. “Muchas personas tienen moscas volantes sin consecuencias; sin embargo, también hay muchas personas debilitadas por las opacidades que inducen las moscas volantes. Moscas volantes es un término que se utiliza mal; se utiliza erróneamente para referirse a estructuras dentro del ojo, pero las moscas volantes no son estructuras, sino un fenómeno visual creado por opacidades dentro del vítreo. Cuando utilizamos ultrasonidos para obtener imágenes de las estructuras internas del ojo que causan el fenómeno visual de las moscas volantes, empleamos el término ‘ecodensidad’”, añade.
Para aclarar aún más las cosas, el Dr. Sebag acuñó el término “miodesopsia que degrada la visión” para referirse a los pacientes que
Figura
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presentan moscas volantes vítreas clínicamente significativas.1 “Este término no se suelta fácilmente de la lengua, pero seguro que suena como una enfermedad. Y eso es lo que se necesita para estimular el cambio de paradigma en nuestra percepción, que debe producirse si queremos ayudar a las personas que están afligidas, en muchos casos gravemente”, afirma el Dr. Sebag.
En colaboración con ingenieros acústicos de Nueva York y el Dr. Alfredo Sadun, del Doheny Eye Institute, de Pasadena, el Dr. Sebag desarrolló unos parámetros que ahora utiliza de forma rutinaria para evaluar a los pacientes que se quejan de moscas volantes. El primer parámetro mide la densidad del vítreo mediante ultrasonido cuantitativo.2 “El ultrasonido solía ser un bastión para evaluar el ojo, pero desde el surgimiento de la tomografía de coherencia óptica la gente tiende usarla en lugar del ultrasonido para obtener imágenes de las estructuras internas del ojo. La OCT es excelente para la retina, pero deficiente para evaluar el vítreo, por lo que el ultrasonido ha llenado ese vacío. Hemos trabajado con ingenieros acústicos para desarrollar modos de cuantificar las imágenes de ultrasonido para evaluar la gravedad de los cambios estructurales dentro del cuerpo vítreo que causan el fenómeno visual de las moscas volantes”, añade.
El otro parámetro útil era para medir la sensibilidad al contraste.3,4 “Aunque esto está disponible desde hace muchos años, los oftalmólogos no suelen hacer esa prueba de forma rutinaria. En su lugar, nos
Figura 2. La biomicroscopía preestablecida del cristalino del ojo izquierdo de un paciente con desprendimiento vítreo posterior muestra la corteza vítrea posterior (flechas negras) separada del polo posterior (el disco óptico y los vasos sanguíneos retinianos se ven a la izquierda). La configuración “sigmoidea” del cuerpo vítreo colapsado se debe a los efectos de la gravedad sobre el cuerpo vítreo superior, haciendo que descienda inferiormente.
Review of Ophthalmology
Figura 3. El ultrasonido B-scan demuestra un desprendimiento vítreo posterior y ecodensidades vítreas centrales. Ambos interfieren en la transmisión de fotones a la retina, lo que provoca una degradación de la sensibilidad al contraste debido a la dispersión de la luz.1 La gran ecodensidad de la parte superior de esta imagen podría ser susceptible de vitreolisis con láser YAG, mientras que el resto de densidades y la corteza vítrea posterior probablemente se traten mejor mediante vitrectomía.
basamos en la agudeza visual para mensurar la salud ocular de la persona. Aunque es útil para evaluar algunas enfermedades, no sirve para evaluar el impacto visual de las opacidades vítreas. Sin embargo, la sensibilidad al contraste es muy útil para medir el impacto de las opacidades vítreas en la visión y para explicar por qué la gente está tan fastidiada”, dice el Dr. Sebag.
Tratamiento
Según la doctora Jennifer I. Lim, directora del Servicio de Retina de University of Illinois Health, existen dos escuelas de pensamiento sobre el tratamiento quirúrgico de las moscas volantes. La primera es una vitrectomía central en la que se extraen el gel vítreo y cualquier opacidad visible. La segunda es la vitrectomía completa con la creación de un DVP. “Realizo vitrectomías completas e induzco un DVP, si no hay uno ya”, dice.
La Dra. Lim menciona que las moscas volantes se originan en algunos pacientes muy miopes o con otras anomalías vítreas, por degeneración y licuefacción del vítreo. “En el otro grupo de pacientes, en los que se ha producido el DVP, las moscas volantes se deben al colapso del gel vítreo y a las opacidades en el interior del gel”, explica. “Las moscas volantes pueden ser el resultado de la liberación de tejido/sangre/pigmento a medida que el vítreo se separa de la retina subyacente y también pueden ser el resultado de un desgarro retiniano o de un desprendimiento de retina, si se produce durante el DVP del paciente. Por supuesto, los riesgos de inducir un desgarro retiniano son mayores cuando se crea un DVP quirúrgicamente, especialmente en ojos muy miopes con retinas finas. Sin embargo, si no se induce un DVP, con el paso del tiempo, ese paciente acabará desarrollando un DVP y, cuando lo haga, desarrollará moscas volantes, además de correr el riesgo de sufrir un desgarro retiniano o un desprendimiento de retina en ese momento. Por eso me gusta crear el DVP en el quirófano, donde está muy controlado, y luego no tener que preocuparme de que el paciente se someta a un DVP en el futuro y vuelva a tener moscas volantes.”
El Dr. Sebag lo ha estudiado y ha descubierto que solo se produce en el 14,1% de las personas que se han sometido a una vitrectomía limitada sin inducción intraoperatoria de DVP.5 Ninguno de esos casos desarrolló desgarros ni desprendimientos de retina.
La Dra. Lim añade: “una vez que navegamos por los aspectos psicosociales y de exploración física, es un procedimiento razonable. Estoy muy satisfecha de que a mis pacientes les vaya bien”. Esto incluye tanto a los pacientes mayores con DVP como a los más jóvenes que sólo tienen el vítreo licuado y a los que les molestan mucho las moscas volantes. Algunos de ellos – que tienen moscas volantes en ambos ojos –, después de operarse un ojo, quieren operarse también el otro porque están muy contentos de no tener moscas volantes. Tengo pacientes que llevan varios años operados y están bastante satisfechos con el resultado.”
Si un paciente tiene cataratas y moscas volantes vítreas, realizo un caso combinado y le pido a un cirujano del segmento anterior que remueva la catarata. A continuación, realizo la vitrectomía para las moscas volantes.
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El procedimiento de elección del Dr. Sebag es la vitrectomía limitada. “Dejo intactos 3 o 4 mm de vítreo gelatinoso detrás del cristalino para mitigar la formación de cataratas; si el paciente no tiene DVP, no se lo induzco quirúrgicamente para minimizar los riesgos de desgarros y desprendimientos retinianos, pero también para limitar el aumento de los niveles de oxígeno intravítreo que se produce tras la vitrectomía”, dice. “Es el aumento de O2 en el vítreo lo que provoca los cambios en el cristalino que dan lugar a la formación de las cataratas. Así, la vitrectomía limitada se desarrolló en reconocimiento del hecho de que la vitrectomía para las moscas volantes debía ser lo más segura posible. Para aumentar el perfil de seguridad, evité inducir un DVP y esperaba que, como resultado, la incidencia de desgarros y desprendimientos de retina fuera menor. Resulta que esto solo ocurre en el 1,5% de los casos, lo que significa que la vitrectomía limitada es segura en un 98,5%”, afirma.
En 2018, publicó un estudio de 195 sujetos que fueron tratados con vitrectomía limitada.6 Este estudio obtuvo un alta tasa de éxito, según lo determinado por ultrasonido cuantitativo y la medición de la sensibilidad al contraste. “Con respecto a esto”, dice el Dr. Sebag, “en 139 casos consecutivos que antes de la operación presentaban una degradación media de la sensibilidad al contraste del 91% en comparación con los controles, la sensibilidad al contraste se normalizó en todos los casos una semana después de la vitrectomía limitada, y se mantuvo durante meses y años”. La cirugía de cataratas solo fue necesaria en el 16,9% de los casos, y los desprendimientos de retina solo se produjeron en el 1,5% de los casos.
“Además, los pacientes se quedaron muy contentos; también documentamos que el ultrasonido cuantitativo era significativamente mejor en esta serie de pacientes”, añade el Dr. Sebag. “Las tasas de complicaciones fueron muy aceptables. Este estudio demostró que la vitrectomía limitada fue muy eficaz y segura”.
Los estudios también han demostrado que, después de la vitrectomía limitada en pacientes descontentos tras la cirugía de cataratas con implantación de LIO multifocal, la sensibilidad al contraste mejoró, a pesar de la lente intraocular multifocal.7 Por lo tanto, el Dr. Sebag recomienda la evaluación vítrea en pacientes descontentos con la pseudofaquia multifocal, y que se considere la vitrectomía limitada para estos pacientes.
Figura 4. Las opacidades del cuerpo vítreo proyectan sombras sobre la retina (imagen a la izquierda) que los pacientes perciben como “moscas volantes”. Éstas se desplazan con el movimiento de la cabeza y las sacadas oculares, mostrando una dinámica de movimiento característica (“retraso” y “rebote”) debido a las propiedades viscoelásticas del vítreo. Tras una vitrectomía limitada, el vítreo central está limpio (imagen a la derecha), cesan los síntomas de moscas volantes y se normaliza la sensibilidad al contraste.6-8
Figura 5. Imagen del anillo de Weiss mediante ultrasonido (a la izquierda) y fotografía de fondo de ojo (centro). La imagen de la derecha muestra el anillo de Weiss dentro de la corteza vítrea posterior desprendida.
Review of Ophthalmology
Ha realizado más de 300 vitrectomías limitadas en todo tipo de pacientes. “Hasta ahora, la vitrectomía limitada ha resultado más rentable que el tratamiento de la ambliopía, la cirugía de cataratas y la reparación del desprendimiento de retina”8, afirma.
La vitreolisis con láser YAG (YLV) es una alternativa a la vitrectomía porque la cirugía no es para todo el mundo. “A pesar de haber sido muy escéptico respecto a la YLV en el pasado, he abierto mi mente a la posibilidad de que ejerce su rol en ciertos casos”, dice el Dr. Sebag. “Si bien la YLV lleva años realizándose en todo el mundo, no ha sido adoptada por la comunidad de cirugía vitreorretiniana. La están haciendo oftalmólogos generales, y me pregunto si podría ser adoptada por la comunidad vitreorretiniana y quizá realizarse con mayor precisión y eficacia si se pudiera demostrar que es efectiva en un subgrupo de individuos.”
Cree que la YLV tendrá cierto éxito, pero no en todos los pacientes. “La razón es que hay más de una causa para la miodesopsia que degrada la visión y las moscas volantes vítreas”, señala. “La principal causa es el DVP que suele darse en individuos de edad avanzada. Creo que para esos individuos el láser YAG no resultará eficaz, excepto para el subconjunto de personas que tienen un anillo de Weiss incómodo o una opacidad vítrea central particularmente prominente, para los que la YLV podría ser eficaz, al menos subjetivamente por la evaluación del cuestionario y, quizás, también por las mediciones de sensibilidad al contraste.”
Cree que los pacientes con vitreopatía miópica, que es la segunda causa principal de moscas volantes vítreas y de miodesopsia que degrada la visión,9 pueden ser buenos candidatos para el tratamiento con láser YAG. “Estas personas tienden a ser más jóvenes y no tienen DVP, por lo que esos pueden ser los individuos que deben ser tratados con láser YAG. Actualmente, estamos realizando un ensayo clínico prospectivo de YLV y esperamos comunicar los resultados en un futuro no muy lejano”, afirma.
El futuro
Actualmente, se están estudiando otras tecnologías para el tratamiento de las moscas volantes vítreas. “Los láseres de picosegundo y femtosegundo pueden resultar más eficaces que el láser YAG, sobre todo si el tratamiento puede localizarse con una guía de imagen 3D de la energía láser”, dice el Dr. Sebag. “Eso también ayudaría a la YLV, pero con láseres más potentes, probablemente podremos ablacionar las opacidades en lugar de simplemente romperlas, que es lo que ocurre ahora con el láser YAG. La vitreolisis farmacológica también puede desempeñar un papel
importante en la descomposición química de los agregados de colágeno que se encuentran en el cuerpo vítreo y que provocan las sombras que dan lugar al fenómeno visual de las moscas volantes y a la degradación de la sensibilidad al contraste. Me entusiasma la posibilidad de desarrollar fármacos e inyectarlos en el cuerpo vítreo para tratar las moscas volantes vítreas y la miodesopsia que degrada la visión.
“Tras la reciente experiencia con los anti-VEGF”, prosigue el Dr. Sebag, “todos nos sentimos cómodos inyectando fármacos en el cuerpo vítreo, por lo que no sería tan difícil conseguir que la comunidad aceptara la vitreolisis farmacológica como paradigma de tratamiento de la miodesopsia que degrada la visión. Necesitamos desarrollar los fármacos adecuados y utilizarlos a la dosis adecuada, por lo que hay que trabajar mucho en ese sentido.”
En la Universidad de Gante (Bélgica) se está desarrollando otro método que utiliza nanopartículas diseñadas específicamente para adherirse a las opacidades del cuerpo vítreo que causan las moscas volantes y la miodesopsia que degrada la visión10. “Tras inyectar las nanopartículas, se utiliza un láser de baja energía para tratar el cuerpo vítreo – que no tiene que estar dirigido porque las nanopartículas se adhieren químicamente a las opacidades y absorben preferentemente la energía del láser – creando nanoburbujas localizadas que rompen las membranas y los agregados de colágeno que causan las moscas volantes y la miodesopsia que degrada la visión”, explica el Dr. Sebag. “Se ha desarrollado in vitro y se ha probado en conejos in vivo 10 Se ha demostrado que los niveles de energía láser que se requieren son 1.000 veces inferiores a los que se utilizan actualmente para la YLV. Me gustaría que se desarrollara más para el tratamiento de pacientes con moscas volantes vítreas”.
Además, existe un enfoque óptico. “Si comprendiéramos la óptica y la física de cómo interactúa la luz con las estructuras del cuerpo vítreo que causan las moscas volantes e inducen la miodesopsia que degrada la visión11 , tal vez podría corregirse con un aparato óptico que contrarrestara los efectos adversos de la dispersión de la luz que degradan la sensibilidad al contraste”. Si neutralizamos eso, quizá podamos disminuir los síntomas y reducir el impacto mediante un tratamiento óptico”, afirma el Dr. Sebag.
El Dr. Sebag concluye: “No es frecuente encontrarse con una necesidad médica insatisfecha, en la que el simple hecho de abrirse la mente y el corazón no solo abre nuevas vías diagnósticas y terapéuticas, sino que resuena en los pacientes”. Se sienten ignorados, despreciados, a veces incluso insultados, por el enfoque que hemos adoptado hasta ahora. Pero, como siempre ocurre con el aumento del conocimiento y la buena ciencia, nos armamos con las herramientas que nos ayudarán a comprender la difícil situación de nuestros pacientes y nos permitirán desarrollar mejores formas de evaluar lo que les ocurre, así como maneras más eficaces y seguras de tratarlos.”
La Dra. Lim no tiene intereses económicos que revelar.
El Dr. Sebag tiene intereses de propiedad intelectual en las patentes del ultrasonido cuantitativo y la terapia con nanoburbujas.
Edición
Review of Ophthalmology 13
Referencias:
1. Sebag J. Vitreous and vision degrading myodesopsia. Prog Retinal Eye Res 2020;100847.
2. Mamou J, Wa CA, Yee KM, et al. Ultrasound-based quantification of vitreous floaters correlates with contrast sensitivity and quality of life. Invest Ophthalmol Vis Sci 2015;56:1611-1617.
3. Garcia G, Khoshnevis M, Yee KM, Nguyen-Cuu J, Nguyen JH, Sebag J. Degradation of contrast sensitivity following posterior vitreous detachment. Am J Ophthalmol 2016;172:7-12.
4. Garcia G, Khoshnevis M, Nguyen-Cuu J, et al. The effects of aging vitreous on contrast sensitivity function. Graefe’s Arch Clin Exp Ophthalmol 2018;256:919-925.
5. Boneva SK, Nguyen JH, Gui W, et al. Recurrent floaters following limited vitrectomy for vision degrading myodesopsia. Retina 2023;43:1114-1121.
6. Sebag J, Yee KMP, Nguyen JH, Nguyen-Cuu J. Long-term safety and efficacy of limited vitrectomy for vision degrading myodesopsia resulting from vitreous floaters. Ophthalmology Retina 2018;2:881-887.
7. Nguyen JH, Yee KMP, Nguyen-Cuu, et al. Vitrectomy improves contrast sensitivity in multifocal pseudophakia with vision degrading myodesopsia. Am J Ophthalmol 2022;244:196-204.
8. Rostami B, Nguyen-Cuu J, Brown G, et al. Cost-effectiveness of limited vitrectomy for vision degrading myodesopsia. Am J Ophthalmol 2019;204:1-6.
9. Nguyen JH, Nguyen-Cuu J, Mamou J, et al. Vitreous structure and visual function in myopic vitreopathy causing vision degrading myodesopsia. Am J Ophthalmol 2021;224:246-253.
10. Sauvage F, Nguyen VP, Li Y, et al. Laser-induced nanobubbles safely ablate vitreous opacities in vivo. Nature Nanotechnology 2022;17:552-559.
11. Paniagua-Diaz A, Nguyen JH, Artal P, Sebag J. Light scattering by vitreous of humans with Vision Degrading Myodesopsia from floaters. Invest Ophthalmol Vis Sci 2024 (In Press).
Review of Ophthalmology
¿Es bueno su nomograma?
(Este artículo fue traducido, adaptado e impreso con autorización exclusiva del grupo de revistas de Review de Jobson Medical Information. Su reproducción está prohibida).
Por Liz Hunter, editora sénior
Para mejorar los resultados, los cirujanos refractivos deben tener en cuenta estas variables clave e incorporar los datos compartidos de otros. Esto es lo que dicen los cirujanos.
La precisión en la cirugía refractiva es un objetivo primordial tanto para el cirujano como para el paciente. “Como cirujanos refractivos, siempre hemos tenido la presión de obtener un resultado exacto”, afirma el Dr. Andrew I. Caster, cirujano refractivo en Beverly Hills, California. “Siempre les hemos dicho a los pacientes que existe cierto grado de variabilidad y que un determinado porcentaje va a necesitar un retoque. Sin embargo, la responsabilidad de mantener ese número de retoques lo más bajo posible siempre ha recaído en nosotros.”
Los nomogramas pueden ayudar a predecir mejor los resultados de la cirugía refractiva corneal y pueden minimizar la necesidad de mejoras. Estas ecuaciones pueden ajustarse en función de diversos factores, como el láser, los datos demográficos del paciente, el cirujano y el entorno, por citar algunos. Y aunque muchos cirujanos en los primeros días de la cirugía refractiva pueden haber confiado en hojas de cálculo realizadas en Excel para sus nomogramas personales, ahora pueden aprovechar el software de nomogramas que sintetiza los datos de más cirujanos y los hace accesibles a los demás.
Hemos hablado con algunos cirujanos refractivos sobre la necesidad de los nomogramas, las variables que deben tenerse en cuenta a la hora de realizar ajustes y cómo están influyendo los nomogramas compartidos en los resultados.
El papel de los nomogramas
Los sistemas láser disponibles en el mercado tienen en cuenta sus propias especificaciones técnicas, así como la técnica quirúrgica, el entorno del quirófano y los datos demográficos del paciente.1
“En los procedimientos médicos, se establecen cálculos y procesos para producir un resultado deseado”, afirma el doctor Kevin M. Miller, del Stein Eye Institute, de la Universidad de California, en Los Ángeles. “Sin embargo, los resultados obtenidos a menudo difieren de los deseados porque existen diferencias biológicas y ambientales de una persona a otra, de un lugar a otro y de una máquina a otra. Un ejemplo es la variabilidad en la cicatrización de heridas de un individuo a otro. Un nomograma tiene en cuenta los resultados reales de un procedimiento y modifica las entradas de los cálculos y procesos, o los propios cálculos y procesos, en un bucle de retroalimentación sin fin que impulsa el sistema hacia el resultado deseado con cada iteración”.
Los nomogramas también evolucionan constantemente a medida que cambian las técnicas y la tecnología. “Cuando empecé a realizar LASIK, allí por 1996, escribí mi propio programa para nomogramas, pero solo hacía un análisis lineal”, recuerda el Dr. Caster. “Ahora los nuevos programas hacen análisis binomiales, por lo que son más precisos”.
Los nomogramas no pueden desarrollarse sin un seguimiento diligente de los resultados, afirma la Dra. Lisa McIntire, directora general de Speck Eye Care, en Austin (Texas). “Al principio, los mejores cirujanos – los que obtenían los mejores resultados y hacían el mejor trabajo – hacían el seguimiento de sus resultados en una hoja de cálculo de Excel”, explica. “Y digo los mejores, porque no todos lo hacían. No todo el mundo hacía un seguimiento de los resultados, y no todo el mundo lo hace hoy en día, y esa es la
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verdad. No todo el mundo lo hace. Es la mejor manera de obtener los mejores resultados, pero requiere más tiempo y esfuerzo. Hay que contratar a alguien para que cargue los datos en estos nomogramas y utilizar el tiempo de los técnicos para dar estos pasos adicionales o quizás hacerlo uno mismo. Pero creo que es de la máxima importancia, a medida que tratamos de normalizar y mejorar universalmente los resultados en todo nuestro sector, que realmente nos responsabilicemos de estas normas más estrictas.”
El Dr. Miller afirma que los cirujanos introducen esos resultados en un nomograma y este ajusta las entradas para obtener los resultados deseados. “Aun sabiendo que los láseres mejoran con cada generación sucesiva, siempre habrá variables que hagan que un láser sea diferente de otro, y que los resultados con el mismo láser difieran de una parte del mundo a otra”, afirma.
Variables a tener en cuenta
No hay una única forma correcta de diseñar un nomograma; cuantas más variables incluya un cirujano en la ecuación, más probabilidades de éxito tendrá el resultado.
La base de cualquier nomograma de cirugía refractiva debe incluir las variables de los valores de refracción manifiestos: esfera, cilindro y eje.
“En el caso de la cirugía refractiva (LASIK, PRK, SMILE), la entrada principal a un láser es el error refractivo del paciente”, dice el Dr. Miller. “Los cirujanos introducen los errores esférico y cilíndrico y el eje del cilindro, y estas entradas constituyen la base principal del tratamiento. El diámetro de la zona óptica y el espesor del flap, en el caso de LASIK y SMILE, son datos secundarios. Ahora bien, si un cirujano introduce el defecto de refracción “directamente” sin ningún ajuste, lo más probable es que el láser que utilice produzca un resultado ligeramente distinto del esperado. Cuanto mayor es el error refractivo, especialmente el error cilíndrico, mayor es la probabilidad de un error de resultado”.
La mayoría de los láseres son muy precisos y producen exactamente lo mismo cada vez que se disparan, continúa. “Sin embargo, esto puede no ser cierto si un láser está descalibrado o la temperatura y la humedad de la sala de tratamiento están fuera de rango”, dice el Dr. Miller. “Como existen variaciones biológicas y ambientales, aunque se introduzca la misma corrección para 100 ojos distintos con exactamente el mismo defecto de refracción, una vez realizados los tratamientos se observará variabilidad en los resulta-
Los programas informáticos de nomogramas compartidos, como éste de SurgiVision (ampliado para mostrar los detalles), se actualizan constantemente con datos y pueden personalizarse con distintas variables. Aquí, el software muestra al cirujano la cantidad a programar y el resultado previsto, así como los resultados de los ojos más recientes que operó. (Cortesía del Dr. Kevin M. Miller).
Ejemplo del software de nomograma refractivo IBRA, que muestra el plan de tratamiento propuesto para que el cirujano lo programe en función del nomograma elegido y el resultado previsto. (Cortesía del Dr. Mitra Nejad).
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Un grupo de investigadores construyó siete nomogramas para ojos tratados con LASIK por astigmatismo miópico y descubrió que los nomogramas 5, 6 y 7 detectaban diferencias astigmáticas significativas. Concluyeron que sus nomogramas sugerían mejoras menores frente a los resultados reales observados. Clique en la imagen para ampliarla.
dos, tanto en términos de exactitud como de precisión. Así que, para mejorar los resultados, el cirujano tiene que observar el error resultante medio, determinar cuánto se ha desviado y averiguar cómo ajustar las entradas o los cálculos del tratamiento para obtener el resultado deseado”.
El Dr. Caster añade que los nomogramas pueden contrarrestar esas situaciones en las que un láser no es del todo preciso. “Por ejemplo, con el EX500 (Alcon) que utilizo, el láser funciona un poco frío en el extremo inferior del rango de miopía y funciona un poco caliente en el rango superior”, dice.
“Todos los láseres tienden a ser bastante precisos en el tratamiento de errores esféricos bajos, pero a errores esféricos y cilíndricos más altos, tienden a empezar a beneficiarse de los ajustes del nomograma”, dice el Dr. Miller. “Esto es especialmente cierto en el caso de errores en cilindros altos”.
En un análisis retrospectivo,1 un grupo de investigadores construyó siete nomogramas basados en la esfera, el cilindro y el eje de 150 ojos consecutivos tratados con LASIK por astigmatismo miópico (Tabla 1)
Todos los nomogramas detectaron diferencias sutiles en el componente esférico (p<0,0001). Los nomogramas 5 y 7 (utilizando vectores de potencia) y 6 (considerando los desplazamientos de eje) detectaron diferencias astigmáticas significativas (nomograma 5, p<0,001; nomograma 6, p<0,05; nomograma 7, p<0,005 para el astigmatismo principal, p=0,1 para el astigmatismo oblicuo). Los investigadores observaron suaves diferencias clínicamente relevantes (~ 0,5 D) en la esfera o el astigmatismo entre los nomogramas; las diferencias de ~ 0,25 D en las propuestas de esfera o cilindro no eran infrecuentes, y concluyeron que todos
los nomogramas sugerían mejoras menores frente a los resultados reales observados.
La ubicación de su consultorio también influye en los nomogramas. “Los láseres modernos ofrecen excelentes resultados en ensayos clínicos para una amplia gama de defectos refractivos; sin embargo, la técnica quirúrgica y el entorno operativo, incluida la humedad ambiental, la altitud y otros factores, pueden afectar los resultados”, afirma el Dr. Y. Ralph Chu, del Chu Vision Institute, en Bloomington (Minnesota). “Para LASIK y PRK, la plataforma de láser excimer es sensible a la humedad ambiental y a los niveles de hidratación del lecho estromal. Es importante tener en cuenta el lugar en el que se encuentra el consultorio quirúrgico, como la altitud y el nivel de humedad, a la hora de analizar un nomograma quirúrgico.
“Si al cirujano le gusta realizar una ablación en un lecho estromal seco o con una ligera humedad en el lecho, también es importante a la hora de evaluar un nomograma”, prosigue. “Cuando se utiliza un láser de femtosegundo para crear ablaciones, como en el procedimiento SMILE, el láser de femtosegundo depende menos de la humedad ambiental y del entorno. Si bien el seguimiento de los resultados es importante, porque cada láser tiene sus propias características específicas; las condiciones ambientales son menos relevantes cuando se examina el desarrollo de nomogramas durante el procedimiento SMILE.”
Otro factor que debe tenerse en cuenta al elaborar un nomograma es la edad del paciente. “Esto se debe a que las características de cicatrización cambian a medida que los pacientes envejecen”, afirma el Dr. Chu. “El consenso general es que los pacientes más jóvenes pueden tener una tendencia ligeramente superior a la regresión del efecto refractivo en comparación con los pacientes de más edad. Los pacientes más jóvenes también tienden a tolerar los defectos de refracción residuales debido a su capacidad de acomodación. Los pacientes mayores pueden preferir una ligera subcorrección hacia la miopía, debido a la necesidad de mejorar
la profundidad de enfoque para la lectura. Esto no depende del cirujano ni del láser; son variables específicas del paciente las que se tienen en cuenta a la hora de elaborar un nomograma”.
La Dra. McIntire dice que hay que ser consciente de no minusvalorar en exceso a los pacientes jóvenes. “Es fácil hacerlo porque su acomodación sigue intacta”, dice. “Podemos utilizar esto un poco a nuestro favor cuando hagamos nuestro procedimiento. Todos los nomogramas lo tienen en cuenta; suelen dar un trato ligeramente más desfavorable a una persona joven que a una mayor que ha perdido su capacidad de acomodación. La razón de esto es que la persona joven es capaz de acomodarse, por lo que verá bien y se acomodará automáticamente a lo que haya, quizás sea -0,25 o menos de miopía residual. Con el tiempo, a medida que el epitelio empiece a remodelarse, el efecto será más duradero. No lo haríamos en alguien de 40 años o présbita porque no puede acomodarse y no va a estar contento con la respuesta de que su epitelio se va a remodelar; solo quiere ver.
“Además, la persona de 40 años tiene menos tiempo para vivir con ese tratamiento, porque lo más probable es que en los próximos 15 o 20 años esa persona se someta a una cirugía de sustitución del cristalino y su refracción se solucione con un nuevo procedimiento”, prosigue. “Mientras que un joven de 18 años podría tener 40 años de vida con este procedimiento, por lo que le damos un poco más de margen de maniobra agregando algunos puntos negativos”.
El Dr. Caster también realiza ajustes en función de la edad. “En el caso de un miope joven, mi objetivo es sobrecorregirlo para que sea un poco hipermétrope porque, en primer lugar, no va a poner objeciones a ser un poco hipermétrope, y hay una tendencia a derivar hacia la miopía con el paso de los años”, dice. “En un paciente mayor, voy a tirar más o menos para plano en el ojo para lejos. En pacientes hipermétropes, definitivamente, me gusta dejarlos planos o sólo un toque en el lado hipermétrope, porque he descubierto que estos pacientes odian ser miopes en el ojo para lejos. No hay que corregirles en exceso, eso no suele gustarles”.
Un estudio retrospectivo de 345 ojos miopes LASIK2 tratados con Nidek EC-5000 evaluó las variables que más probablemente contribuyen a las mejoras. Midió la corrección refractiva de los pacientes, la curvatura corneal mediante el topógrafo Alcon EH-290, la edad del paciente y el tamaño de la zona óptica y de transición de la ablación con láser excimer Nidek, y descubrió que la variable más significativa que contribuía a las mejoras era una zona óptica de 6,5 mm con una zona de transición de 7,5 mm. La zona óptica más pequeña se asoció
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a una menor sobrecorrección refractiva tras la cirugía LASIK (media para la zona óptica de 5,5 mm, +0,71 +/0,29 D; media, para la zona óptica de 6,5 mm, +1,27 +/0,50 D, prueba t emparejada p<0,0001). Las córneas preoperatorias más inclinadas tenían una mejor probabilidad de mejora (media de la muestra 44,48 +/1,47 D y media de las mejoras 45,30 +/- 1,65 D, p=0,01, prueba de la muestra independiente).
Los nomogramas también tienen que tener en cuenta la técnica quirúrgica, incluso en el mismo láser, dice el Dr. Miller. “Supongamos que dos cirujanos utilizan el mismo láser. “El cirujano “A” levanta el colgajo y en cinco segundos está haciendo la ablación. El cirujano “B” es un poco más lento. Levantan el colgajo, admiran la belleza del lecho estromal y lo secan con muchas esponjas y, en general, tardan 30 segundos antes de proceder a la ablación; es decir, cinco segundos frente a 30 segundos. Después de 30 segundos, el cirujano “B” secará bastante el lecho estromal corneal, por lo que cada pulso del láser va a eliminar más tejido. Si ambos cirujanos introducen -3 D de corrección esférica, el cirujano “B” podría estar realizando en realidad una corrección de -4 D para cuando la córnea esté seca. Por lo tanto, el nomograma de ese individuo en el mismo láser podría tener que introducir menos tratamiento para lograr el resultado deseado.”
La mayoría de los nomogramas empiezan a producir información útil después de unos 30 casos. “Pero si uno hace 30 casos, pero ninguno de ellos tiene una esfera alta o un cilindro alto, es posible que tenga que acumular muchos cientos de casos antes de obtener un beneficio para estos ojos”, aconseja el Dr. Miller.
Nomogramas compartidos
Los cirujanos con los que hemos hablado afirman que los nomogramas disponibles en las plataformas láser han mejorado desde los primeros tiempos del LASIK, pero no son perfectos.
“A medida que maduran las tecnologías láser, estos dispositivos mejoran las correcciones que deseamos, pero nunca serán perfectos”, afirma el Dr. Miller. “Algunos láseres funcionan a mayor temperatura y arrancan más tejido por pulso. Algunos láseres funcionan en entornos en los que la humedad es más alta, lo que significa que, a medida que el rayo láser viaja a través del aire, la humedad del aire roba parte de la energía. La humedad y la temperatura de la sala de tratamiento, la altitud, el hecho de que los pacientes lleven perfume o no... son factores que los fabricantes de láseres no pueden compensar totalmente”.
El Dr. Caster anima a los médicos a que elaboren su propio nomograma específico para cada cirujano y lo
comparen con los nomogramas compartidos, pero inclinándose por los nomogramas compartidos porque implican muchos más datos. “Cada tipo de láser tendrá su propio nomograma que será diferente, y cada láser individual dentro de un tipo funciona de forma ligeramente distinta entre sí”, afirma. “Por eso un buen nomograma personal será mejor que el nomograma compartido; pero el nomograma personal va a sufrir, a menos que el médico sea realmente preciso en la recogida de los datos postoperatorios y no tenga a demasiadas personas perdidas en los exámenes de seguimiento porque están contentas”.
A pesar del valor de los nomogramas personales, no muchos cirujanos refractivos están desarrollando sus propios nomogramas personales porque sería técnicamente difícil hacerlo, según el Dr. Miller. “La mayoría suelen utilizar servicios comerciales de nomogramas”, afirma. “Los nomogramas comerciales dan al cirujano acceso a los datos de cientos o miles de cirujanos que utilizan el mismo dispositivo láser. Esto facilita la transición al uso de un nuevo dispositivo. El cirujano se beneficia de la experiencia colectiva de todos con ese láser concreto. Con el tiempo, el cirujano añade datos para su propio sitio y el nomograma se mejora para su uso particular. También hay que recordar que el mismo láser cambia con el tiempo. Un láser de hace seis meses funcionará de forma diferente que el mismo láser 10 años después. Puede que la óptica esté un poco sucia, que haya una mancha en algún espejo o que la cavidad del láser esté más fría. Los nomogramas están diseñados para adaptarse a estos cambios”.
Los nomogramas comerciales son exclusivos de la plataforma láser y del tamaño de la zona óptica. “El programa que utilizo es SurgiVision, creado por el Dr. Guy Kezirian”, explica el Dr. Caster. “Está disponible para los láseres de Alcon, entre otros. Creo que es un programa muy bueno, pero hay que tener cuidado para utilizarlo correctamente. Por ejemplo, con una corrección más alta, utilizo la zona óptica más pequeña. Para las correcciones inferiores, utilizo una zona óptica más amplia. Acabo con dos fórmulas diferentes: una para las correcciones inferiores y otra para las superiores. Cuando los datos se cruzan, los dos nomogramas obtienen, en realidad, resultados diferentes. Hay que tener criterio para usarlo”.
El Dr. Caster también realiza procedimientos SMILE y utiliza el servicio de nomograma Zeiss Visulyze. “Con el nomograma de Zeiss me dijeron que empezara aumentando todo un 10%”, dice. “Este es el nomograma que parece funcionar y eso es lo que han demostrado mis datos. Así que mis datos acaban de confirmar esa regla general. Parece un poco más sencillo del lado de SMILE con el nomograma”.
La Dra. McIntire también está familiarizada con SurgiVision, así como con IBRA (Análisis refractivo basado en Internet), ambas en los láseres de Alcon. “Su uso está bastante extendido y al fabricante del láser le interesa que los cirujanos hagan un buen trabajo con su láser, por lo que les proporciona acceso a estos diferentes nomogramas”, afirma.
“No he encontrado una diferencia perceptible en mis resultados cuando utilizo una frente a otra”, prosigue la Dra. McIntire. “Si el cirujano tiene unos estándares establecidos en su clínica, debería poder obtener resultados fiables con cualquiera de ellas. Creo que ambas son muy sólidas, y hay una gran cantidad de datos en ambas plata-
Edición no° 4. Volumen 124
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formas. Lo más importante es que la información que se introduce en estos algoritmos esté normalizada. Alguien puede ser capaz de conseguir cuatro o cinco o, quizás, más refracciones que hagan que una persona vea 20/20; pero, si la única directriz en la consulta es introducir la refracción que hace que el paciente vea 20/20, eso no crea un proceso estandarizado para la recogida de datos. Hay mejores formas de hacerlo”.
La Dra. McIntire utiliza la refracción binocular equilibrada. “A veces, los pacientes pueden ver 20/15, a veces 20/10, en cuyo caso 20/20 es bastante borroso para ellos”, dice. “El equilibrio binocular evita que se utilicen en exceso y consigue una refracción muy sólida, repetible y precisa, que varios técnicos o médicos diferentes podrían emular para obtener el mismo resultado. Hay muchos métodos para utilizar el foróptero y conseguir una refracción manifiesta, y este lleva un poco más de tiempo, pero es sólido, es repetible. Esos datos se introducirían en la refracción manifiesta en IBRA o SurgiVision. Pedirá información de datos demográficos y el nombre del paciente, la edad, la curvatura de la córnea, y dará un lugar para informar si hay otra patología ocular.
“Querrá saber lo mismo antes y después de la operación, por lo que deberá introducir la refracción y la agudeza visual mejor corregida y, a continuación, el target, porque el target no siempre es plano”, continúa. “Los planos se pueden ver bien de lejos, sin gafas, pero a veces la gente quiere ver de cerca sin corrección. Todo ello ayuda a proporcionar al algoritmo la información que necesita para decir al cirujano ‘para obtener este resultado, esto es lo que tienes que programar en el láser’. Va a ser un poco más o menos de lo que la refracción es solo en función de todas las demás variables. Si llega un cirujano nuevo para utilizar una de estas plataformas, no tiene ningún dato histórico personal que le diga ‘así es como funciona mi láser’. Lo que el programa hará en su lugar es crear un resultado generalizado. Dirá: ‘basándonos en todos estos cientos de miles de procedimientos que han realizado otros cirujanos en otros lugares, este es un buen punto de partida’. A medida que el cirujano introduzca más datos, acabará basándose en los propios resultados del cirujano para ajustar su nomograma.”
El siguiente paso más importante son los datos postoperatorios. “De nuevo, si los técnicos sólo comprueban la línea 20/20, no es suficiente”, afirma la Dra. McIntire. “Lo ideal sería realizar otra refracción de equilibrio binocular postoperatoria a todos, unas semanas después de la cirugía, y utilizarla para los datos postoperatorios. Con el tiempo y el volumen estos nomogramas ayudarán a cada cirujano y a cada láser a calibrar los matices de una máquina a
otra, ya que no todas son exactamente iguales, sino bastante parecidas. Así que si todo lo que quieres conseguir es ‘bueno’, entonces están bastante cerca, pero si quieres ‘excelente’, y quieres una excelencia repetible y fiable, entonces estos números se vuelven realmente importantes”.
La inteligencia artificial va a desempeñar un papel más importante en el desarrollo de los nomogramas. “Creo que el futuro del desarrollo de los nomogramas está en la inteligencia artificial”, afirma el Dr. Chu. “La capacidad de recopilar datos a través de múltiples plataformas y múltiples cirujanos en diferentes entornos y analizar esas variables para proporcionar información automatizada en tiempo real para guiar el tratamiento es el futuro del desarrollo de los nomogramas”. La integración de mediciones clínicas como la evaluación topográfica también formará parte del futuro”.
En un estudio se observó que el modelo de aprendizaje automático AdaBoost funcionaba muy bien en la predicción de los nomogramas de esfera, cilindro y eje de astigmatismo para SMILE, con unos errores cuadráticos medios de 0,1378, 0,1166 y 5,17, para los nomogramas de esfera, cilindro y eje de astigmatismo, respectivamente3. En el análisis de 3.034 ojos, la característica con mayor importancia fue la refracción manifiesta preoperatoria para todos los nomogramas, y para los nomogramas de esfera y cilindro específicamente, el cirujano fue la siguiente característica más importante en los resultados.
Independientemente del programa informático o del nomograma personalizado que decida utilizar, el Dr. Caster subraya que todo se reduce a la recopilación de datos y al sentido común. “Es difícil obtener buenos datos”, afirma. “En primer lugar, los pacientes contentos suelen venir menos y suelen abandonar, por lo que su nomograma va a estar sesgado hacia los pacientes más infelices. Hay que dedicar mucho tiempo a cada refracción que se vaya a utilizar en el análisis del nomograma y hay que esforzarse en ello. En general, hay que utilizar análisis de nomogramas, pero también hay que usar el sentido común al examinar los resultados. Si el nomograma te dice algo que tu experiencia te dice que no es correcto, entonces miraría mi experiencia pasada y lo tendría en cuenta”.
El Dr. Caster no ha revelado ninguna información.
El Dr. Chu es consultor de Zeiss.
La Dra. McIntire y el Dr. Miller no han revelado información alguna.
Referencias:
1. Arba Mosquera S, de Ortueta D, Verma S. The art of nomograms. Eye and Vision 2018; 5,1-13.
2. Feltham MH, Wolfe RJ. Some variables to consider to avoid the need for LASIK surgical enhancements. Clin Exp Optom 2000;83:2:76-81.
3. Park S, Kim H, Kim L. et al. Artificial intelligence-based nomogram for small-incision lenticule extraction. BioMed Eng OnLine 2021;20:38.
Noticiero ALACCSA-R
Tratamiento con membrana amniótica
Este artículo salió en el Noticiero ALACCSA – R # 64 mayo – junio que se publicó con el permiso de ALACCSA – R. Su reproducción está prohibida. Para más información sobre el Noticiero visite la página web www.alaccsa.com
Dr. Alejandro Navas - dr.alejandro.navas@gmail.com
Dr. Alejandro Navas
dr.alejandro.navas@gmail.com
La aplicación de membrana amniótica en el tratamiento de diversas condiciones corneales ha demostrado resultados clínicos prometedores. En casos de defectos epiteliales persistentes, estudios han reportado una notable mejoría en la reepitelización y cierre de las lesiones, incluso en pacientes con respuestas inadecuadas a tratamientos convencionales. La membrana amniótica ha mostrado ser especialmente efectiva en quemaduras oculares, donde ha acelerado la epitelización, reducido la inflamación y mejorado la comodidad del paciente, comparada con terapias estándar. Además, en úlceras corneales, la membrana amniótica ha promovido la cicatrización de heridas y ha reducido el riesgo de complicaciones como perforaciones corneales.
En pacientes con daño corneal debido a trauma o enfermedades degenerativas, el uso de membrana amniótica ha llevado a una mejoría significativa en la regeneración del tejido corneal y la restauración de la función visual. En casos de deficiencia de células troncales limbares, la membrana amniótica ha demostrado ser una alternativa efectiva al trasplante de células limbares, con resultados satisfactorios en la estabilidad del epitelio corneal y la mejora de la visión.
Los extractos de membrana amniótica son una forma cada vez más utilizada de aplicar los beneficios de la membrana amniótica en el tratamiento de la córnea. Los métodos de preparación de extractos de membrana amniótica varían, pero se centran en obtener extractos ricos en factores de crecimiento, proteínas antiinflamatorias y antiangiogénicas. Uno de los métodos más comunes es la pulverización de la membrana amniótica seguida de la obtención de extractos líquidos o secos. Estudios han comparado diferentes técnicas de pulverización y han encontrado que ciertos métodos, como la pulverización con inhibidores de proteasas, pueden aumentar la concentración de factores de crecimiento como el factor de crecimiento de hepatocitos. Además, la adición de soluciones salinas balanceadas y el proceso de centrifugación repetida pueden mejorar la eficacia de los extractos, aumentando la concentración de factores beneficiosos para la cicatrización y regeneración corneal. Otros métodos incluyen la homogeneización que ha demostrado que puede preservar la integridad de los componentes bioactivos de la membrana amniótica, manteniendo así su eficacia terapéutica.
En general, los métodos de preparación de extractos de membrana amniótica continúan siendo objeto de investigación para optimizar su eficacia clínica y garantizar la estabilidad de los componentes bioactivos a lo largo del tiempo y las condiciones de almacenamiento. Esta información resalta los avances y la relevancia clínica de la membrana amniótica en el tratamiento de afecciones corneales, así como los esfuerzos en curso para mejorar los métodos de preparación de extractos de membrana amniótica para su aplicación terapéutica.
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Profesionalización docente en la educación oftalmológica
El Dr. Jorge Valdez, director de educación de ATENEA, nos comparte esta columna que retoma la evolución de la educación oftalmológica y su enfoque en nuevas metodologías de aprendizaje.
Jorge Valdez
La educación médica ha experimentado una evolución significativa desde el informe Flexner del siglo XX, adaptándose a los avances científicos y pedagógicos. En la actualidad, la formación en oftalmología se enfrenta al reto de integrar nuevas metodologías de enseñanza, como el aprendizaje basado en la ciencia, en problemas y en competencias, con el objetivo de mejorar la práctica clínica, que sigue siendo la piedra angular de la enseñanza médica. A pesar de las innovaciones como la capacitación en ambientes simulados y el uso de tecnologías avanzadas, la formación clínica de calidad requiere un componente esencial: la profesionalización de los docentes.
Los programas de especialidad médica tienen como objetivo formar médicos en una especialización estrechamente entrelazada con un contexto profesional. Progresivamente, los médicos experimentan mayor complejidad y responsabilidad bajo la supervisión de tutores e instituciones aprobadas para tales fines. Los programas de residencias médicas deben considerar el establecimiento y adhesión a buenas prácticas y políticas en la profesionalización docente, ya que estas son parte fundamental de un programa educativo de calidad.
Las competencias representan el paradigma emergente en los programas educativos y académicos. El concepto de formación basada en competencias implica un cambio del viejo paradigma de simplemente enseñar a los estudiantes, a un enfoque donde se demuestra que los alumnos pueden realizar lo que se espera de ellos. La “competencia” no es solo la capacidad de hacer algo, sino de hacerlo bien. En general, se acepta que las competencias son habilidades complejas que integran conocimientos, habilidades cognitivas, habilidades psicomotrices y actitudes; capacidad para resolver problemas o realizar tareas dentro de un rango de estándares de calidad; y capacidades contextualizadas en escenarios reales y dinámicos.
La competencia se refiere no solo a los conocimientos básicos o a las habilidades instrumentales, sino también a las habilidades interpersonales y sistémicas necesarias para el aprendizaje a lo largo de toda la vida. Esta transformación requiere cambios tanto en el modelo educativo como en los programas de desarrollo del profesorado. En este sentido, se ha descrito la
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competencia general de los profesores de medicina, la cual se conceptualiza como la capacidad para proporcionar a los estudiantes una formación y actualización que responda eficazmente a las demandas sociales de atención médica, educación e investigación.
El papel del docente ya no se reduce a la transmisión de sus conocimientos a los alumnos. Hoy, el proceso educativo es bidireccional: el maestro enseña y aprende, y concurre con el alumno en la búsqueda del conocimiento. Es, ciertamente, facilitador del aprendizaje, pero también es supervisor, retro informador, evaluador, orientador, incentivador, vigilante, promotor de la innovación, modelo y ejemplo.
Las principales funciones rectoras de los docentes incluyen el diseño o rediseño de currículos y programas, la organización de métodos, prácticas y recursos didácticos, la coordinación de procesos educativos, la promoción del profesionalismo, el diseño e implementación de instrumentos de evaluación, y la participación en la generación de conocimiento científico.
La necesidad de programas de desarrollo docente para mejorar las prácticas pedagógicas en la educación médica es sentida por todas las instituciones de educación superior. El desafío es mejorar y actualizar las competencias de los educadores tan rápido como las tendencias de aprendizaje emergentes. Los programas educativos deben preparar a los profesores, líderes y administradores para innovar y proponer programas que se perciban y evalúen como relevantes.
En este sentido, hemos reactivado en la Asociación Panamericana de Oftalmología el Consejo Panamericano de Profesores Universitarios en Oftalmología, que tiene como objetivo la promoción de la educación médica, la investigación y la atención al paciente en oftalmología en la región panamericana.
El camino hacia la profesionalización docente en la educación oftalmológica es desafiante pero indispensable. Al invertir en la formación continua de nuestros educadores y adaptar nuestros métodos pedagógicos a las necesidades cambiantes del siglo XXI, aseguramos una atención médica de alta calidad y una formación robusta para las futuras generaciones de oftalmólogos. La colaboración y el compromiso de las instituciones educativas y los profesionales de la salud son clave para alcanzar estos objetivos y mejorar significativamente la educación y práctica oftalmológica en nuestra región.
Les extendemos una cordial invitación para unirse a nuestra comunidad y explorar todas las oportunidades de aprendizaje y colaboración que ATENEA ofrece. Visítenos en ateneavision.com
NIDEK recibe la aprobación de la marca CE para el nuevo sistema de inyección de LIO precargado
NIDEK CO., LTD., líder mundial en el diseño, fabricación y distribución de equipos oftálmicos y optométricos, anunció que recibió la marca CE para la inyección de LIO precargada NP-1/NP-1C.
Este sistema El NP-1/NP-1C se encuentra disponible en Japón, otras partes de Asia y ahora en Europa.
El NP-1/NP-1C es un sistema de inyección completamente precargado con una lente acrílica blanda hidrofóbica asférica diseñada para una implantación de LIO más suave y segura. El nuevo inyector NP-1/NP-1C está desarrollado para una entrega suave y controlada de la lente. Este sistema permite un proceso simple de dos pasos que implica llenar el material viscoelástico y presionar el émbolo para una operación rápida y fácil. El anillo doble de silicona en el émbolo garantiza una resistencia óptima y constante, lo que permite una administración de LIO estable, consistente y segura.
"Los comentarios de los cirujanos han sido muy po sitivos, especialmente sobre la suave inserción de la LIO y la disponibilidad del rango ampliado de potencia de la LIO con el mismo sistema de colocación". dice Motoki Ozawa, presidente y director ejecutivo de NI DEK CO., LTD. "Estamos orgullosos de que ahora esté disponible el sistema monofocal precargado ideal para mantener la confianza del cirujano y del paciente".
Producto certificado Clase IIb CE 0344.
Edición no° 4. Volumen 124
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Avances en la Cirugía de Retina: La Revolución del Sistema Merlin en Visualización Quirúrgica
Introducción
En el campo de la cirugía de retina, los sistemas de visualización son cruciales para el éxito de los procedimientos. Estos sistemas se dividen en dos categorías principales: sistemas de contacto y sistemas de no contacto. Cada tipo tiene sus propias características, ventajas y desventajas que influencian la elección del cirujano y el resultado final de la cirugía.
Caso de Estudio: Sistema Merlin de Volk
Experiencia del Dr. Munir Escaf
Dr. Munir José Escaf Vergar Oftalmólogo/retinologo
El sistema de visualización en retina Merlin de la marca Volk es un dispositivo avanzado utilizado en cirugía vitreorretinal para mejorar la visualización durante procedimientos quirúrgicos en la retina. El Dr. Munir Escaf, con varios años de experiencia en el uso de este
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sistema, ha identificado varias ventajas significativas en comparación con otros sistemas de contacto y no contacto de marcas como Haag-Streit, Topcon y Zeiss.
Ventajas del sistema Merlin
1. Imágenes Claras y Detalladas: Proporciona una visualización clara y detallada del fondo del ojo, crucial para cirugías delicadas.
2. Ópticas de Alta Calidad: Permiten a los cirujanos observar las estructuras retinianas con precisión, reduciendo el riesgo de complicaciones.
3. Facilidad de Uso y Diseño Ergonómico: Mejora la eficiencia y la comodidad del cirujano durante los procedimientos.
Tipos de lentes del sistema Merlin
El sistema Merlin incluye tres tipos principales de lentes, fáciles de intercambiar y cada una diseñada para diferentes necesidades quirúrgicas:
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1. Lente ACS Gran Angular: Proporciona una visualización de 102º/120º, permitiendo una vitrectomía central y periférica con gran facilidad.
2. Lente ACS de Pequeño Diámetro: Ofrece una visualización de 95º/112º, ideal para pacientes con ojos pequeños o frentes prominentes, evitando choques entre piezas quirúrgicas y la lente.
3. Lente ACS de Medio Campo: Proporciona mayor magnificación y detalle del polo posterior, con un campo de 80º/95º y un aumento de 0.7X, ideal para maniobras maculares.
Sistema de ensamblaje rotatorio y ROLS
Reinverter
El sistema Merlin cuenta con un sistema de ensamblaje rotatorio que permite acomodar el foco y la lente en la posición más cómoda posible, mejorando la maniobrabilidad. Además, la unidad de posicionamiento facilita la transición entre el segmento posterior y el anterior de manera sencilla.
La pieza ROLS Reinverter proporciona alineación e inversión de imagen automatizada, conectándose con la unidad de posicionamiento para mejorar la precisión y el balance quirúrgico.
Ventajas del sistema Merlin según el
Dr. Munir Escaf
El Dr. Munir Escaf destaca que el sistema Merlin de Volk ofrece mayor comodidad, maniobrabilidad y versatilidad entre los sistemas de visualización de no contacto en cirugía vitreorretinal. Su diseño avanzado, junto con las ópticas de alta calidad y las funcionalidades adicionales, lo convierten en una herramienta esencial para mejorar los resultados quirúrgicos y la eficiencia operativa.
Caso práctico: Mejorando la eficiencia y la calidad quirúrgica
En una serie de procedimientos realizados por el Dr. Munir Escaf, se observó que el uso del sistema Merlin no solo redujo el tiempo quirúrgico, sino que también mejoró la precisión de las maniobras maculares. La facilidad de intercambio de lentes permitió una rápida adaptación a diferentes etapas de la cirugía, mejorando la fluidez del procedimiento.
Innovaciones tecnológicas
El sistema Merlin incorpora tecnologías avanzadas que facilitan el trabajo del cirujano y mejoran la experiencia del paciente. La calidad de imagen proporcionada por las ópti-
cas de alta resolución permite una visualización precisa de las estructuras retinianas, lo que es crucial para la identificación y tratamiento de patologías complejas.
Conclusión
En conclusión, el sistema de visualización en retina Merlin de Volk, respaldado por la experiencia del Dr. Munir Escaf, se destaca como una herramienta superior en la cirugía vitreorretinal. Su capacidad para proporcionar imágenes claras y detalladas, combinada con su facilidad de uso y diseño ergonómico, mejora significativamente la eficiencia y los resultados quirúrgicos.
La elección del sistema de visualización adecuado en cirugía de retina es crucial para el éxito del procedimiento. Los sistemas de no contacto, como el Merlin, ofrecen ventajas significativas en términos de maniobrabilidad, eficiencia y seguridad del paciente. Al adoptar estas tecnologías avanzadas, los cirujanos pueden mejorar notablemente los resultados quirúrgicos y la calidad de vida de sus pacientes.
El Dr. Munir Escaf concluye que el sistema Merlin es, sin duda, una opción preferida para los cirujanos vitreoretinales que buscan optimizar sus técnicas y resultados quirúrgicos, reafirmando su posición como líder en la innovación y eficiencia en cirugía de retina.
Referencia:
1. Redactor: Dr Munir José Escaf Vergar Oftalmólogo/Retinologo Colombia.
2. Adaptación: José Luis Quemba Clavijo Coordinador de Marketing y Publicidad de Grupo Colors
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Personalizar las consultas con IA
(Este artículo fue traducido, adaptado e impreso con autorización exclusiva del grupo de revistas de Review de Jobson Medical Information. Su reproducción está prohibida).
Es posible que pueda mejorar la gestión de su consulta con lo último en IA y tecnología inteligente.
La inteligencia artificial parece ser el futuro de muchas industrias y disciplinas. Naturalmente, a muchas personas les preocupa que la tecnología se apodere de sus puestos de trabajo; sin embargo, la IA bien utilizada tiene aplicaciones útiles. En el caso de la oftalmología, la investigación en tecnología de IA se ha inclinado más hacia las aplicaciones clínicas, como el análisis de imágenes de pacientes y el diagnóstico, pero el campo es mucho más amplio. Los médicos jóvenes que están a punto de abrir su consultorio, así como los médicos ya establecidos que desean cambiar su forma de hacer las cosas, pueden aplicar esta tecnología y otras soluciones inteligentes para mejorar posiblemente la experiencia de sus pacientes, gestionar mejor a su personal e incluso agilizar la codificación médica.
Panorama de la gestión
Cualquiera que maneje su propia consulta o gestione una gran clínica sabe que no es tarea fácil. El doctor John Berdahl, oftalmólogo en Vance Thompson Vision, en Sioux Falls (Dakota del Sur), comparte su visión sobre el panorama actual para dirigir y gestionar una consulta. Los problemas que plantea podrían abordarse mediante la aplicación de nuevos sistemas de IA.
Por Andrew Beers, editor asociado
Alchemy Vision ofrece más de 100 vídeos y recursos para la formación de colaboradores del área oftalmológica. Los centros pueden gestionar las habilidades y técnicas que aprenden su equipo y establecer expectativas para los nuevos miembros en formación. (Cortesía de Alchemy Vision).
“La medicina sigue consistiendo fundamentalmente en ir al encuentro de la persona en su momento de vulnerabilidad. Es un negocio de personas”, dice el Dr. Berdahl. “Debemos tener al personal adecuado en nuestro equipo, tenemos que encontrarnos con los pacientes donde estén y tenemos que ser el profesional adecuado para dirigirlos”.
Averiguar cómo gestionar y crear el “equipo adecuado” puede depender del tamaño del consultorio. El Dr. Berdahl menciona que hay una teoría empresarial que explica las limitaciones de la gestión de un equipo a gran escala. El antropólogo británico Robin Dunbar sugirió que aproximadamente 150 relaciones es el límite cognitivo para los seres humanos (también conocido como el número de Dunbar1); otros datos sugieren que cuando se desglosan las relaciones a nivel emocional, entonces los seres humanos poseen la capacidad cognitiva para mantener cientos de relaciones.1,2 Sin embargo, no todos los equipos de los consultorios cuentan con miembros de la familia y/o mejores amigos, por lo que puede ser difícil cuando se dirige un equipo de 100 o más miembros.
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“O bien hay que dividirse en grupos adicionales o poner una nueva capa de gestión”, propone el Dr. Berdahl. “Esto se puede ver en la cultura amish y también en algunas estructuras empresariales. Sé que Gore, de GORE-Tex, también lo hace. El reto de añadir capas es que puede añadir burocracia; y es mucho más difícil ser un líder que está en medio, donde uno tiene que intentar hacer el trabajo para quien quiera que sea su jefe y cuidar del equipo que tiene debajo. No suele tener el mismo nivel de autoridad que el líder de la organización.
“Creo que la clave está en asegurarse de que los líderes que se designan son capaces de motivar a su equipo”, prosigue el Dr. Berdahl. “Conocen a su equipo, y se les ha capacitado para tomar buenas decisiones en nombre de la organización y cuidar muy bien de su equipo”.
Ahora bien, es importante contar con un equipo bien formado de cirujanos, técnicos y personal de recepción, para garantizar que las operaciones se desarrollen sin problemas; sin embargo, algunos puestos pueden ser más difíciles de cubrir que otros. “Creo que los técnicos son probablemente los más difíciles de encontrar porque tienen un conjunto de conocimientos más limitado”, dice el Dr. Berdahl. “Hay escasez de cirujanos en todo el país, sobre todo en determinadas subespecialidades. Así, los asistentes y el personal de recepción tienen una reserva más amplia de la que abastecerse. Pero creo que algo que los consultorios pierden de vista es que la principal razón por la que alguien quiere trabajar ahí es si es un gran lugar para trabajar, y eso se basa en cómo se trata la gente entre sí, y empieza en la cúpula con los cirujanos.”
del puesto. Así, en lugar de evaluar a cientos de candidatos para un único puesto, RRHH puede descartar a determinados candidatos.
Formación y retención
Existen varios métodos de formación que los oftalmólogos pueden emplear en su consultorio. Una herramienta virtual que puede mejorar la formación sin necesidad de IA es Alchemy Vision. Su sitio web ofrece tres paquetes de suscripción: Essential, Professional y Premium. El Essential ofrece más de 40 vídeos de formación que cubren las competencias básicas para una consulta oftalmológica, y el programa describe las expectativas del puesto. Además, se avisará a los nuevos miembros del personal para que no pierdan de vista sus asignaciones de cursos durante la formación.
El paquete Professional ofrece más de 100 vídeos de formación junto con conferencias y una biblioteca de recursos de estudio. Un componente único que se ofrece es un sistema de insignias y una tabla de clasificación para involucrar a los nuevos miembros del personal mediante un método de gamificación. Esto permite a los miembros obtener logros a medida que avanzan en el proceso de formación.
con Beamery
¿Cómo puede la IA conseguir que entre más personal? TalentGPT
Beamery es una suite de recursos humanos en línea que permite a los directivos contratar, conectar y gestionar a su personal. No se trata de una tecnología específica para oftalmología; las aplicaciones de Beamery pueden ayudar a los médicos a encontrar a los candidatos que mejor se adapten a su entorno de trabajo.
En 2023, Beamery anunció en un comunicado de prensa que había lanzado TalentGPT, una experiencia de adquisición y gestión de talento que utiliza IA generativa. Según Beamery, los usuarios pueden generar nuevas descripciones de puestos de trabajo enfocadas en contratación en función de las competencias que el usuario considere necesarias para su entorno laboral. Por ejemplo, después de que el RRHH haya añadido a Beamery a todos y cada uno de los miembros de la plantilla y sus competencias, TalentGPT puede evaluar qué funciones deben cubrirse y qué competencias deben cumplirse. El programa de IA que permite que esto ocurra es una combinación de la IA propia de Beamery, el GPT-4 de OpenAI y otros modelos de grandes lenguajes.
Otra función de dotación de personal que ofrece TalentGPT es una reserva de candidatos basada en las necesidades de la empresa. Una vez generada la descripción del puesto, TalentGPT ofrecerá sugerencias de candidatos en función de si cumplen o no los criterios necesarios. Cada candidato se clasifica mediante un sistema de cinco estrellas que indica hasta qué punto se ajusta a la descripción
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El paquete Premium incluye todo lo anterior, pero está más orientado al paciente. Este nivel de suscripción empuja a los miembros del personal a dominar el modelo de Soluciones Alchemy Vision Centradas en el Paciente, cuyo objetivo es mejorar la experiencia del paciente y aumentar los ingresos de la consulta.
Comunicación con los pacientes
Phone COA y Lumata Health son dos programas que pueden ayudar en la comunicación con el paciente. Es importante informar a los pacientes en la medida de lo posible, tanto en el preoperatorio como en el postoperatorio. “Utilizamos tecnologías para ayudar a los pacientes a obtener información puntual por mensajes de texto sobre lo que van a experimentar a lo largo de su tratamiento de cataratas, glaucoma, LASIK”, comenta el Dr. Berdahl.
• Phone COA. Según la empresa, Phone COA es un “socio virtual para la gestión de consultas oftalmológicas”. Un equipo de técnicos virtuales se pone en contacto con los pacientes de una consulta y captura su información antes de la cita. La información proporcionada puede ayudar a precargar y preseleccionar los historiales y facilitar una transición fluida entre los sistemas EHR.
• Lumata Health. Este programa se centra en el postoperatorio de oftalmología. De forma similar a la idea presentada por el Dr. Berdahl, Lumata
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La codificación médica Nym no requiere intervención humana. Como se ilustra aquí, los médicos facilitan los primeros pasos hacia la codificación médica completando el EMR del paciente. Luego, cuando el médico esté preparado, podrá agilizar el proceso de codificación enviando el EMR al software de codificación de Nym. Nym funciona con los principales sistemas EMR, pero no todos son compatibles. Nym cumple la HIPAA.
Health se asegura de que los pacientes con retinopatía diabética, degeneración macular, glaucoma y otras patologías oculares, sigan su régimen, les recuerde las próximas visitas y se comprometan entre ellas, poniéndose en contacto con ellos a través de mensajes de texto o llamadas telefónicas. Según su sitio web, Lumata Health puede reducir el número de ausencias en un 30%.
Codificación asistida por IA
La codificación médica puede agilizarse contratando a un codificador médico para que realice la tarea; sin embargo, no todo el mundo tiene presupuesto para otro miembro del personal. Ahí es donde entra Nym. Nym es un motor de codificación médica de IA que evalúa el EMR de un paciente, codifica los historiales y envía los códigos directamente a facturación. Según la empresa, el motor de Nym ha mantenido una precisión de codificación superior al 95%, pero no es perfecto. Aquí es donde hay que vigilar la tecnología de IA.
En una publicación del blog de Nym, Hudson Schertz entrevista a la Dra. Amy F. Ho, y aborda la complejidad del lenguaje clínico. Un ejemplo proporcionado en el post era sobre el uso de la abreviatura “O.D.” En medicina de urgencias significa “sobredosis”, pero en oftalmología significa “oculus dexter”. Aunque Nym puede alcanzar una precisión de codificación del 95%, estos son los tipos de casos en los que se necesita un control manual, ya que el motor no podrá descifrar correctamente la abreviatura, a menos que se escriba.
Futuros programas de IA
Modernizing Medicine crea soluciones específicas para el EMR de la especialidad dirigidas a oftalmólogos. La tecnología que emplean actualmente es la amplificación de la inteligencia (similar a la IA); sin embargo, en lugar de completar la tarea, el programa ofrece una visión sobre las mejores formas de abordarla. Ahora, Modernizing Medicine se prepara para implantar su propia tecnología de IA en su software.
Según un comunicado de prensa de marzo de 2024, Modernizing Medicine lanzará un modelo de IA para ayudar con la documentación, la colaboración con el paciente y el procesamiento de reclamaciones. La documentación asistida por IA ayudará a los oftalmólogos a tomar notas detalladas durante las citas de los pacientes. La colaboración con el paciente asistida por IA utilizará la tecnología para enviarle mensajes con el fin de mejorar los tiempos de respuesta de la consulta, para una mejor experiencia del paciente, afirma la empresa. Se trataría de un autoservicio para el paciente en el que podría reservar o reprogramar citas, responder a preguntas rutinarias y gestionar facturas sin necesidad de una comunicación telefónica constante entre el consultorio y su paciente. Por último, el procesamiento de reclamaciones asistido por IA ayudará a marcar las denegaciones, lo que Modernizing Medicine cree que contribuirá a reducir la carga del personal.
La tecnología de IA es increíblemente útil, pero los expertos dicen que hay que tener cuidado. “Tenemos que asegurarnos de que la utilizamos adecuadamente, para que no se limite a generar volúmenes de información que en realidad no nos son útiles”, afirma el Dr. Berdahl. Es de esperar que, en el futuro, los consultorios puedan ser más ágiles con la ayuda de la tecnología asistida por IA.
El Dr. Colvard es cirujano en el Colvard-Kandavel Eye Center, en Los Ángeles, y profesor clínico de oftalmología en la Facultad de Medicina Keck, de University of Southern California.
El Dr. Charles es el fundador de Charles Retina Institute, en Germantown, Tennessee.
El Dr. Berdahl no tiene intereses económicos que revelar.
Referencias:
1. Lindenfors P, Wartel A, Lind J. ‘Dunbar’s number’ deconstructed. Biol Lett 2021;17:5:20210158.
2. McCormick TH, Salganik MJ, Zheng T. How many people do you know?: Efficiently estimating personal network size. J Am Stat Assoc 2010;105:489:59-70.
Directorio 32
BASCOM PALMER EYE INSTITUTE - GLOBAL CENTER FOR OPHTHALMIC EDUCATION, UNIVERSITY OF MIAMI
/p. 13
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